УЛЬТРАЗВУКОВОЕ

ИССЛЕДОВАНИЕ СОСУДОВ
ГОЛОВНОГО МОЗГА.

ЛИТЕРАТУРА:
В.Г. ЛЕЛЮК, С.Э. ЛЕЛЮК «УЛЬТРАЗВУКОВАЯ АНГИОЛОГИЯ»
2007;
Г.И. КУНЦЕВИЧ «УЛЬТРАЗВУКОВЫЕ МЕТОДЫ В ИССЛЕДОВАНИИ
ВЕТВЕЙ ДУГИ АОРТЫ» 2006;
Ю.М. НИКИТИН «УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДОППЛЕРОВСКАЯ
ДИАГНОСТИКА В КЛИНИКЕ» 2004.
Н.В. ТЕМЕРОВА, кмн, КрасГМУ.
Хосе М. Вальдуэза, Стефан Й. Шрайбер at al. 2012.
 Возможности методик ультразвуковой
диагностики восхищают.

 Ультразвуковое
исследование сосудов
демонстрируют пульсацию самой жизни.

 Никакойдругой метод не является столь

точным и непосредственным, причем УЗИ
проводится без малейшего вторжения в
организм человека.

Хосе М. Вальдуэза, Стефан Й.

Шрайбер at al. 2012.
 Показания к исследованию сосудов:

1. Наличие в анамнезе нарушений мозгового

кровообращения (преходящих, острых,
хронических).

2. Наличие факторов риска цереброваскулярных

заболеваний (курение, гиперлипидемия,
ожирение, артериальная гипертензия, сахарный
диабет, наследственность).

3 Наличие систолического шума при

аускультации сосудов.

4. Признаки поражения других артериальных

бассейнов при системном характере
сосудистых процессов.
 Показания к исследованию сосудов:

5. Синдром головной боли.

6. Наличие асимметрии или отсутствие пульса и

артериального давления на одной из верхних
конечностей.

7. Наличие патологии окружающих органов и

тканей, опухолевидного образования в области
шеи, являющиеся потенциальным источником
экстравазальных воздействий.
 Цели УЗИ артериальной и венозной систем головного
мозга на экстра- и интракраниальном уровнях:

 Выявление ранних (доклинических) признаков

системной сосудистой патологии;

 Выявление аномалий развития сосудов,

артериальных и венозных аневризм,
артериовенозных мальформаций, соустий,
вазоспазма, нарушений венозной циркуляции.

 Мониторинг и оценка эффективности лечения;

ОСНОВЫ
АРТЕРИАЛЬНОЙ
АНАТОМИИ.
Общий вид строения артерий дуги аорты и
основания мозга

1-правая подключичная артерия

2-ОСА
3-НСА
4-ПА
5-ОА
6-передние мозговые артерии
7-задние мозговые артерии
8-СМА
9-каротидный сифон
10-каротидный канал
11-большое затылочное отверстие
12-ВСА
13-левая подключичная артерия
14-дуга аорты
15-плечеголовной ствол
 ВНУТРЕННЯЯ СОННАЯ АРТЕРИЯ
(ВСА)

 ВСА делится на экстракраниальный и

интракраниальный отделы.

 Экстракраниальный отдел имеет два

отрезка – синус (расширенная начальная
часть артерии) и шейный отдел (от синуса
до входа в череп).
 ВСА

 Интракраниальный отдел делится на

три отрезка – внутрикостный
(каменистый, проходит внутри
пирамиды височной кости), сифон
(пещеристый, в полости черепа, делает
S-образный изгиб, дает первую ветвь –
глазную артерию) и мозговой.
 Мозговой отрезок ВСА
ВСА проходит через твердую мозговую
оболочку, попадает в субарахноидальное
пространство, откуда начинается самый
короткий отрезок до места деления ее на
среднюю (СМА) и переднюю (ПМА)
мозговые артерии.
В ПА различают четыре основных сегмента:
V1 – от устья до входа в костный канал, образованный
поперечными отростками шейных позвонков.

V2 – от VI до II шейного позвонка.
V3 – от II шейного позвонка до большого
затылочного отверстия.
V4 – до образования основной артерии.
 ВИЛЛИЗИЕВ КРУГ.

НЕЙРОХИРУРГИЧЕСКИЙ АТЛАС

На основании головного мозга располагается система артерий в виде

многоугольника - Виллизиев круг.
 ВИЛЛИЗИЕВ КРУГ

 Виллизиев круг образуется из сонных

(передний бассейн) и позвоночных
(задний бассейн) артерий.

вк
 Виллизиев круг

Передняя
соединительная артерия

ПМА

СМА

Задняя
соединительная артерия
ЗМА

ОА
 Варианты строения ВК
отсутствие Основные варианты строения
передней Виллизиева круга. а - «классический»
соединительной тип; б - отсутствие передней
соединительной артерии; в -
отсутствие одной задней
соединительной артерии; г -
отсутствие передней и одной задней
соединительной артерии; д - задняя
трифуркация (отхождение задней
мозговой артерии от внутренней
сонной); е -задняя трифуркация при
одновременном отсутствии передней
соединительной артерии; ж -
отсутствие всех соединительных
артерий; з - отсутствие обеих задних
соединительных артерий; и -
передняя трифуркация (отхождение
обеих передних мозговых артерий от
внутренней сонной артерии одной
стороны); к - отсутствие основной
артерии; л - гипоплазия задней
мозговой артерии (Р1); м - неполное
удвоение передней мозговой
артерии.
Классический тип – 5 - 30 – 20%.
 Методика исследования

 Методика исследования сосудистой

системы мозга, как экстракраниальных,
так и интракраниальных отделов,
предполагает совокупный анализ
состояния артерий и вен,
обеспечивающих мозговую
циркуляцию.
 Обязательный объем исследования ЭК
отделов БЦА включает:

 Дистальный отдел плечеголовного ствола;

 Общие сонные артерии на всем протяжении;
 Внутренние сонные артерии до входа в
полость черепа;
 Наружные сонные артерии в проксимальном
отделе;
 Позвоночные артерии в сегментах V1, V2 и
V3.
 При выявлении патологии, являющейся потенциальным источником
системных нарушений, исследуется надблоковая (глазная) артерия.
Дополнительный объем исследований

Проведение компрессионных проб для

оценки функциональной состоятельности
коммуникантных (соединительных) артерий
Виллизиева круга и выявление источников
коллатеральной компенсации при
стеноокклюзирующей патологии
брахиоцефальных артерий на
экстракраниальном уровне – проводится
только в специализированных клиниках!
 Методика исследования
экстракраниальных отделов
> Технология исследования сонных
артерий включает сканирование в трех
плоскостях – двух продольных
(передней и задней) и поперечной.
> Использование трех плоскостей сводит
к минимуму риск диагностической
ошибки.
> Используется датчик линейного
формата с частотой 5 - 10 МГц.
Методика исследования плечеголовного
ствола.

Положение пациента - лежа на спине.

Голова повернута влево.
Подбородок максимально поднят.
Датчик располагается под углом 30-40◦
по отношению к ключице и на 1 см
выше грудино-ключичного сочленения
в области яремной вырезки.
Исследование общей сонной артерии
(ОСА).

1. Датчик располагается по переднему

или заднему краю кивательной мышцы
(трансмускулярный доступ).
2. Исследование через просвет ВЯВ.

Анатомические ориентиры: доли

щитовидной железы, бифуркация
на уровне перешейка.
ВАРИАНТЫ РАСПОЛОЖЕНИЯ ВСА и НСА

Варианты строения НСА – различные,

но наиболее часто встречается
«рассыпной» тип, при котором
артерия в устье делится на несколько
стволов примерно равного диаметра.
Исследование ВСА и НСА
 Для визуализации этих
артерий получают
изображение бифуркации
ОСА (дистальный отдел с
более широким диаметром).
 Для исследования ВСА
датчик поворачивают в
латеральном направлении.
 Для исследования НСА – в
медиальном направлении
(позиционный критерий).
 Исследование ВСА и НСА
(критерии отличия):
1 Позиционный
2 Разница диаметров (ВСА имеет
больший диаметр, над устьем
имеется физиологическое
расширение - каротидный синус)
3 НСА имеет периферические
ветви, а ВСА нет.
4 Различия спектральных и
аудиологических характеристик
кровотока.
 Характеристики кровотока -
критерии отличия.

ВСА НСА

Спектр с закругленным систолическим пиком, Спектр с высоким острым

высокой диастолической составляющей, систолическим пиком, низкой
аудиологически звук «дующий». диастолической составляющей,
аудиологически звук «стреляющий».
 Исследование
височной и затылочной
артерий.

 НСА делится на ветви, которые осуществляют

кровоснабжение лица и шеи.
 Первая ветвь НСА: верхняя щитовидная артерия,
идущая в каудальном направлении, к щитовидной
железе.
 Височная и затылочная артерии исследуются по
клинической необходимости.
 Глоточную, язычную, лицевую, ушную и пр. ветви НСА
оценить не представляется возможным.
 ВСА И НСА
критерии отличия.
 В сложных случаях для
дифференциации артерий проводят
перкуторную пробу (перкуссия по
стволу поверхностной височной
артерии с последовательной локацией
просветов артерий).
 Эта проба сопровождается появлением
дополнительных сигналов при локации
НСА.
Исследование позвоночных артерий
(ПА).

Голова пациента лежит ровно, плоскость

сканирования ориентирована под углом 90◦ по
отношению к продольной оси сосуда и к
поверхности шеи.
Подбородок максимально поднят вверх..
Сканирование начинают на уровне С3-С4.
Анатомическим ориентиром для V2 служат
гипоэхогенные тени от тел поперечных
отростков шейных позвонков.
 Строение стенки
артерии

1 - ЭНДОТЕЛИЙ ИНТИМЫ

2 – СОЕДИНИТЕЛЬНАЯ ТКАНЬ
(ЭЛАСТИЧЕСКИЕ И
КОЛЛАГЕНОВЫЕ ВОЛОКНА)

3 – МЕДИА

4 - АДВЕНТИЦИЯ
Комплекс интима-медиа (КИМ,ТКИМ, ВКИМ и пр.)

Интима – эхогенность умеренная,

сопоставима с окружающими сосуд тканями.
Поверхность ровная.

Медиа- эхогенность низкая, сопоставима

с просветом сосуда.

Адвентиция – эхогенность высокая.

 Измерение ВКИМ в ОСА

Измерения ВКИМ (ТИМ) проводят на

1-1,5 см
проксимальнее бифуркации по задней
стенке общей сонной артерии.
 Измерение ВКИМ
(величина комплекса
интима-медиа)

Границу ВКИМ оценивают

между линиями,
соответствующими
внутреннему краю адвентиции
и наружному краю интимы.
 Измерение ВКИМ

Величина КИМ в норме составляет

менее 0,9 мм.
 Верхняя граница нормальной
величины комплекса интима-медиа.

Мужчины До 40 лет – 0,7 мм

От 40 до 50 лет – 0,8 мм
Старше 50 лет – 0,9 мм

Женщины До 45 лет – 0,7 мм

От 45 до 60 лет – 0,8 мм
Старше 60 лет – 0,9 мм

Рогоза А.Н. и соавт. 2008

Показатели комплекса интима-медиа в
артериях нижних конечностей в норме
КИМ (мм)
Артерии
min-max M±m
ОБА 0,6-0,8 0,62±0,18
ПБА 0,4-0,6 0,48± 0,06
ПКА 0,4-0,5 0,42± 0,08
ЗББА 0,28-0,4 0,33± 0,05

ПББА 0,28-0,4 0,34± 0,04

Тихонова Л.А., 2005

 Измерение ВКИМ

 В норме толщина комплекса интима –

медиа ОСА одинакова на всем
протяжении.
 При изменениях в стенке оценка
толщины комплекса проводится в зоне
максимального визуального утолщения
при ориентации плоскости
сканирования параллельно продольной
оси сосуда.
ОБЩАЯ СОННАЯ АРТЕРИЯ
ПОКАЗАТЕЛИ КРОВОТОКА

ДИАМЕТР 6,3 ± 0,9 (4,7 ± 9,7) мм

Vps - 96 ± 25 (50 -169)

Ved - 26 ± 6 (6 - 43)

RI - 0,72 ±0,07 (0,55 - 0,9)

PI -1,72 ± 0,5 (0,91 – 3,33)

ВНУТРЕННЯЯ СОННАЯ АРТЕРИЯ
ПОКАЗАТЕЛИ КРОВОТОКА

ДИАМЕТР - 4,5 ± 0,6 (3-6,3)

Vps - 61,9 ± 14,2 ±(32-100)

Ved - 20,4 ± 5,9 (9-35)

RI - 0,67 ±0,07(0,5 - 0,84)

PI -1,41 ±0,5 (0,8 – 2,82)

 НСА
ПОКАЗАТЕЛИ КРОВОТОКА.

ДИАМЕТР - 4,1 ± 0,6 (2,8-6)

Vps - 83 ± 17 (45-136)
Ved - 17 ± 5 (9-28)

RI - 0,79 ± 0,05 (0,65 - 0,9)

PI – 2,17 ± 0,51 (1,3 – 3,46)
ПОЗВОНОЧНЫЕ АРТЕРИИ
ПОКАЗАТЕЛИ КРОВОТОКА.

ДИАМЕТР - 3,3 ± 0,5 (1,9 – 4,4)

Vps - 41,3 ± 10,2 (20 - 61)
Ved - 12,1 ± 3,7 (6 - 27)

RI - 0,7 ± 0,07 (0,56 - 0,86)

PI – 1,5 ± 0,49 (0,6 – 3,00)
Транскраниальное дуплексное
сканирование.
 Показания к
ТКДС
 Выявленная стенооклюзирующая
патология экстракраниальных отделов;

 Выявление косвенных признаков

поражения интракраниальных артерий;

 Наличие признаков острой или

хронической ишемии мозга без четко
установленных причин ее развития;
 Показания
к ТКДС
 Синдром головной боли;

 Наличие системного сосудистого

заболевания, являющегося
потенциальным источником развития
нарушения мозгового кровообращения
(артериальная гипертония, сахарный
диабет и др.)

 Наличие патологии вещества головного

мозга.
 Методика
ТКДС
 Методика ТКДС включает
исследование вещества головного
мозга в В-режиме и исследование
кровотока в крупных
интракраниальных артериях и венах с
использованием эффекта Допплера.
 Так как визуализация стенки сосудов
невозможна, вся информация о состоянии
просвета сосуда, его геометрии оценивается
по характеру изменений цветовой
картограммы потока крови в сосуде.
 Доступы для транскраниального
исследования

Акустические «окна» для

Толщина кости в темпоральной области
составляет от 0,07см (хорошая
визуализация) до 0,6см (сложная
визуализация).
интракраниального исследования.
- транстемпоральное
- трансфораминальное
- трансорбтальное
 Методика
ТКДС
 ТКДС проводится векторным (секторным)
датчиком с частотой 1 – 2,5 МГц (2 МГц).
 Доступы: основные – транстемпоральный
(височный) через чешую височной кости и
субокципитальный через большое затылочное
отверстие (трансфораминальный) .
дополнительные – трансорбитальный через
верхнюю глазничную щель и
трансокципитальный через чешую
затылочной кости, над затылочным бугром.
Структуры головного мозга

7 – ножки мозга
 Исследование необходимо начинать с
ориентировочного сканирования в В-
режиме с визуализацией структур
головного мозга, оценивая наличие или
отсутствие патологических образований
в них.
ОПУХОЛИ ГОЛОВНОГО МОЗГА

 ОБЪЕМНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ МОЗГА

– ЭТО ЗОНЫ ИЗМЕНЕННОЙ
ЭХОГЕННОСТИ – СНИЖЕННОЙ ИЛИ
ПОВЫШЕННОЙ, ОДНОРОДНОЙ ИЛИ
НЕОДНОРОДНОЙ СТРУКТУРЫ.
Опухоль головного мозга
 Транстемпоральный доступ
 Анатомическим ориентиром для
средней мозговой артерии, сифона
ВСА, передней мозговой артерии
является пирамида височной кости,
имеющая высокую эхогенность.
 Анатомическим ориентиром для задней
мозговой артерии и вены Розенталя
служат ножки мозга – средний мозг.

1 – лобные доли
2 – межполушарная щель
3 – височные доли
4 – СМА
5 – ПМА
7 – ножки мозга
8 – ЗМА
9 – мозжечок
10- затылочные доли
Артерии основания мозга –
виллизиев круг.
Позвоночные и основная артерии
Показатели кровотока в артериях
основания мозга в норме
Количественная оценка кровотока
Венозная система
головного мозга
 Венозная
система
головного мозга
 Структурными единицами венозной системы
головного мозга являются:
 посткапиллярные венулы
 венулы
 венозные синусы
 магистральные вены
Вены делятся на две венозные системы
разной локализации – поверхностных и
глубоких вен.
 Система
поверхностных
вен
 Система
поверхностных вен
представлена сетью
1 – верхний сагиттальный синус, 2 – прямой синус, 4 –
в паутинной
поперечный синус, 5 – сигмовидный синус, 6 – затылочный оболочке больших
синус. полушарий.
 Она принимает
основную массу
крови от коры и
белого вещества.
 Отток из нее
1 – поперечный синус, 3 – происходит в синусы
прямой синус, 4 – вена Галена, твердой мозговой
5 – нижний сагиттальный
синус, 9 – сигмовидный синус,
оболочки.
10 – верхний каменистый
синус, 11 – пещеристый синус,
13 – внутренняя вена мозга.
 Система
глубоких вен
головного
мозга

7 – внутренняя вена мозга

(вена Розенталя)
8 - большая вена мозга (вена
Галена)

Система глубоких вен располагается в веществе головного мозга и

представлена группами венозных стволов, собирающих кровь от
прозрачной перегородки, подкорковых узлов, зрительных бугров и
других отделов мозгового ствола, включая мозжечок.
 Система
глубоких вен
головного мозга

2 – прямой синус, 2 – прямой синус,

13 – внутренняя
мозговая вена

К числу наиболее крупных из системы

глубоких относятся внутренние мозговые
вены (вены Розенталя).
Симметричные внутренние мозговые
вены, соединяясь между собой, образуют
большую вену мозга (вену Галена).
Вена Галена имеет ряд притоков и
впадает в прямой синус, который
является основным коллектором
венозной крови.
 Между системами поверхностных и
глубоких вен существуют
многочисленные связи за счет прямых
вен-анастомозов и синусных
анастомозов.
 Из обеих систем основная масса крови
через венозные синусы поступает во
внутреннюю яремную вену.
 Венозная система головного мозга.

1 – поверхностная височная вена,

2 – лицевая вена, 3 – передняя
яремная вена, 4 – внутренняя
яремная вена (верхняя луковица),
5 – наружная яремная вена, 6 -
внутренняя яремная вена (нижняя
луковица), 7 – правая
подключичная вена, 8 – ствол
плечеголовной вены, 9 – верхняя
полая вена.

В горизонтальном положении тела основная масса крови

(2/3) из вен мозга поступает во ВЯВ, а 1/3 в НЯВ.
 1 – внутренняя яремная вена, 2 –
лицевая вена,3 – наружная
яремная вена, 4 – затылочная
вена. 5 – задняя ушная вена, 6 –
сигмовидный синус, 7 –
поперечный синус, 8 - верхний
сагиттальный синус, 9 – верхняя
глазная вена, 10 – эмиссарные
вены

Дополнительными путями венозного оттока из полости черепа являются система

наружной яремной вены и позвоночные венозные сплетения.
 Позвоночные вены и
сплетения

Между системой внутренней яремной

вены и позвоночным венозным
сплетением имеются множественные
анастомозы.
По ним осуществляется
перераспределение венозного оттока из
полости черепа при поражении
внутренних яремных вен и при
изменении положения тела.
В горизонтальном положении тела отток
осуществляется преимущественно в
систему внутренней яремной вены, а в
вертикальном в систему позвоночных
вен.
4 – внутренняя яремная вена (на уровне верхней
луковицы), 5 – позвоночное сплетение, 7 – позвоночные
вены.
 Оценка венозного кровотока методом ТКДС
является сложной задачей из-за низких
скоростей потоков крови в интракраниальных
венах, вариабельности их строения и
расположения.

 У большинства пациентов локации доступно

ограниченное количество вен и синусов
мозга.
 Возможность локации вен и синусов мозга.

 1 – вена Розенталя – 84 – 100%;

 2 – вена Галена – 64 – 100%;
 3 – средняя мозговая вена – 21 – 96%;
 4 – прямой синус – 60 – 100%.
 Возможность локации вен и синусов мозга

 5 –верхний и нижний сагиттальный

синус – 3 – 53%;
 6 – зону слияния синусов – 53%;
 7 – поперечный синус – 24%;
 8 – сигмовидный и нижний каменистый
по 10%;
 9 – пещеристый – 24%.
 Методика
ТКДС.
 Локация основных венозных
коллекторов осуществляется через
височное окно.
 Ориентирами для средней мозговой вены
является пирамида височной кости и СМА,
идущая параллельно.
 Вена Розенталя проходит параллельно
ЗМА.
 Анатомическим ориентиром при ее
локации являются ножки мозга.
 Ориентирами для вены Галена и
прямого синуса являются таламусы и III
желудочек мозга.
2 –передние рога
боковых желудочков;
3 – прозрачная
перегородка;
4 – III желудочек;
5 – таламусы.
Глубина и угол локации вен и синусов
мозга.
Показатели кровотока в венах мозга и синусов
мозга.
 Кровоток в венах и синусах
мозга

 Во всех венах и синусах,

осуществляющих отток крови от
головного мозга, кровоток имеет
монофазный псевдопульсирующий
характер.
 Степень псевдопульсации (при
отсутствии нарушений) минимальна и
обусловлена передаточной пульсацией
с вещества головного мозга.
 Кровоток в венах и
синусах мозга

Допплеровский спектр
характеризуется практически
полным отсутствием
спектрального окна и
равномерным спектральным
распределением.

При количественной оценке показателей венозного кровотока определяется

максимальная скорость кровотока, соответствующая фазе диастолы и
усредненная по времени максимальная и средняя скорости кровотока.
 Методика
исследования
экстракраниальных
вен
Сканирование внутренних яремных проводится
в двух плоскостях – продольной и поперечной,
наружных яремных вен – только в продольной.

В норме просветы вен почти полностью

компрессируются, поэтому для получения
качественной информации о состоянии
просвета и гемодинамики исследование
проводится через толстый слой геля –
«гелевую подушку», либо трансмускулярно.

При исследовании ВЯВ голова пациента

должна быть расположена ровно, без
переразгибания и напряжения мышц шеи.
Расположение ВЯВ и НЯВ

Характер расположения ЯВ:

внутренняя - латеральнее и
кпереди от ОСА, наружная –
кзади от нее, параллельно
сегменту VI позвоночной
артерии.
В норме просвет гипоэхогенный (реже
анэхогенный), эхогенность стенки несколько
превышает эхогенность окружающих
тканей, дифференциация на слои
отсутствует.
При значительном снижении кровотока
определяется эффект спонтанного
эхоконтрастирования – неравномерное
повышение эхогенности просвета.
 Показатели линейной скорости
кровотока во ВЯВ определяют в
области нижней луковицы при задержке
дыхания, чтобы нивелировать
колебания от фаз дыхания.
 Измерение
диаметра
Количественная оценка диаметра
выполняется на уровне нижней луковицы,
на 2 – 3 см проксимальнее ее устья.

Площадь ВЯВ в горизонтальном

положении составляет 1,06 ± 0,37см².
Асимметрия размеров ВЯВ наблюдается
в 87% случаев (правая больше).
Допустимой считается асимметрия
размеров контрлатеральных вен менее
30%.
Диаметры яремных вен и показатели
кровотока в них.
 Исследование позвоночных вен
 Оценка суммарного оттока от
позвоночника производится по ПВ.
 Позвоночные вены лоцируются по ходу
позвоночной артерии в костном канале
и в проксимальном сегменте, вплоть до
устья.
 Вена располагается выше артерии.
 Исследование позвоночных вен

 Диаметр ПВ ограничен отверстиями в

поперечных отростках.
 В норме диаметр одинаковый во всех
межпозвоночных промежутках и
составляет 1,63 ± 0,48 мм.
 При выходе из костного канала диаметр
увеличивается и у устья составляет 3,5 –
4,0 мм.
 Показатели кровотока в
экстракраниальных венах

Показатель Правая Левая ПВ

ВЯВ ВЯВ С5-С6

V ps, см/сек 22,4 ± 7,5 23 ± 9,6 11,7 ± 6,4

(20 - 25) (20 - 26) (9,8 - 13,5)
 С БЛАГОДАРНОСТЬЮ
ОТ
ПОТОМКОВ!

ХРИСТИАН
АНДРЕАС
ДОППЛЕР
(1803-1853)
Продолжение следует…