Ped3(2010)_Ped3(2010).qxd 20.09.
10 14:37 Page 33
На ситуацию, возникающую вокруг больного ребен-
ка, иногда влияют отношения, которые складываются у
родителей с медицинским персоналом. Уважение к
знаниям лечащего врача и доверие ко всем его на-
значениям не только делают мать незаменимым со-
трудником в лечебном процессе, но и создают атмо-
сферу надежды, веру в скорый благополучный исход
болезни. Ребенок чувствует настроение родителей, по-
лучающих необходимое руководство по его лечению.
У него у самого улучшается настроение и общее со-
стояние, когда о нем заботятся родители, верящие не
только в отдаленный успех, но и осознающие правиль-
ность всего того, что ему назначается.
Литература
1. Куртанова Ю.Е. Внутренняя картина болезни детей с
различными соматическими заболеваниями. Вопросы пси-
хического здоровья детей и подростков. 2003; 3 (2): 16–21.
2. Личность пациента и болезнь. Под ред. В.Т.Волкова. Томск,
1995.
О рациональном выборе фармакотерапии
при заболеваниях, сопровождающихся кашлем
И.М.Косенко
Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия
Б
олезни органов дыхания являются серьезной
проблемой в связи с широкой распространен-
ностью (особенно среди детского населения) и
наносимым ими экономическим ущербом как отдель-
ным лицам, так и обществу в целом. При этом стреми-
тельно расширяющийся набор лекарственных препа-
ратов, используемых при данных заболеваниях, созда-
ет объективные трудности в выборе адекватной такти-
ки терапии [1].
Слизистая оболочка дыхательных путей постоянно
подвергается высушивающему действию вдыхаемого
воздуха. Защиту от него осуществляет трахеобронхи-
альный секрет, образование которого относится к обя-
зательным условиям нормального функционирования
дыхательной системы. Он покрывает поверхность сли-
зистой оболочки респираторного тракта, увлажняет и
защищает клетки эпителия. Трахеобронхиальный сек-
рет имеет сложный состав и представляет собой смесь
секрета бокаловидных клеток, клеток Кларка и подсли-
зистых желез, транссудата плазмы, секретируемых
местно белков, продуктов метаболизма подвижных
клеток и вегетирующих микроорганизмов, легочного
сурфактанта и клеточных элементов – альвеолярных
макрофагов и лимфоцитов. В физиологических усло-
виях трахеобронхиальный секрет содержит иммуно-
глобулины и неспецифические факторы защиты (ли-
зоцим, трансферрин, опсонины и др.) и поэтому обла-
дает бактерицидным эффектом [2, 3].
По физико-химической структуре трахеобронхи-
альный секрет – многокомпонентный коллоидный
раствор, который состоит из двух фаз: жидкой (золь) и
гелеобразной, нерастворимой. Гель имеет фибрилляр-
ную структуру и образуется преимущественно за счет
синтезированных местно макромолекулярных глико-
протеиновых комплексов муцинов, сцепленных ди-
сульфидными мостиками. Золь покрывает апикальные
поверхности мукоцилиарных клеток. В жидком слое
толщиной 5 мкм реснички мерцательного эпителия
совершают постоянные колебательные движения и пе-
редают свою кинетическую энергию наружному слою
геля. Благодаря ритмичному «биению» ресничек слой
густой слизи как бы «скользит» в бронхах и трахее по
более жидкому слою в проксимальном направлении (в
сторону гортани, а в носу – по направлению к глотке).
оториноларингология и пульмонология
3. Исаев Д.Н. Психосоматические расстройства у детей. Ру-
ководство для врачей. СПб.: Питер, 2000.
4. Березовский А.Э., Крайнова Н.Н., Бондарь Н.С. Самосознание
психически больных. Материалы к спецкурсу. Самара, 2001.
5. Велегжанна Г.Г. Часто болеющий ребенок в семье. Материа-
лы II Всероссийской научной конференции «Психологические
проблемы современной российской семьи». В 3 частях. Часть 1.
Под ред. В.К.Шабельникова, А.Г.Лидерса. М., 2005; с. 234–9.
6. Никифорова Г.С. Психология здоровья. СПб.: Изд-во СПбГУ,
2000.
7. Николаева В.В. Влияние хронической болезни на психику.
М.: Изд-во МГУ, 1987.
8. Психология семьи и больной ребенок. Учебное пособие.
Хрестоматия (Составители: О.В.Защиринская, И.В.Добря-
ков). СПб.: Речь, 2007.
9. Иванова Е.В. Смысл болезни в контексте семейных взаимо-
отношений (на примере атопических дерматитов у детей).
Вестн. Московского ун-та. Серия 14. Психология. 1993; 1: 31–8.
10. Пичугин В. Почему болеют дети? Как воспитать
стремление к здоровью. Газета «Здоровье детей». 2010; 5.
Этот процесс – мукоцилиарный транспорт (клиренс)
– является важнейшим механизмом, обеспечивающим
очищение респираторного тракта, что является одним
из основных механизмов системы местной защиты и
обеспечивает барьерную, иммунную и очистительную
функции дыхательной системы [4]. Очищение дыха-
тельных путей от чужеродных частиц и микроорга-
низмов происходит благодаря оседанию их на слизи-
стых оболочках и последующему выведению вместе с
трахеобронхиальным секретом. Этот механизм осо-
бенно важен при гиперпродукции слизи, наблюдае-
мой, например, при большинстве острых респиратор-
ных инфекций.
Скорость мукоцилиарного транспорта у здорового
человека колеблется от 4 до 20 мм в 1 мин. В норме за
сутки транспортируется от 10 до 100 мл трахеоброн-
хиального секрета, который, попадая в глотку, прогла-
тывается. Скорость выведения трахеобронхиального
секрета из нижних дыхательных путей зависит не
только от функциональной активности мерцательного
эпителия, но и от реологических свойств самого сек-
рета. В нормальных условиях трахеобронхиальный
секрет характеризуется низкой вязкостью и хорошей
текучестью. Эти параметры зависят от пропорции во-
ды и входящих в его состав гликопротеинов, состоя-
щих из гидрофильных кислых сиаломуцинов (55%),
гидрофобных нейтральных фукомуцинов (40%) и
сульфомуцинов (5%). Повышение вязкости секрета мо-
жет быть обусловлено нарушениями водно-электро-
литного тока через слизистую оболочку (например,
при дегидратации и муковисцидозе), а также воспале-
нием, сопровождающимся гиперпродукцией бокало-
видными клетками бедной сиаломуцинами густой сли-
зи [1].
Нарушение мукоцилиарного транспорта – один из
основных факторов патогенеза воспалительных рес-
пираторных заболеваний. При воспалении изменяется
качественный состав секрета: увеличивается синтез
нейтральных и снижается продукция кислых муцинов,
уменьшается содержание воды. Секрет становится вяз-
ким, что значительно ухудшает его текучесть (чем вы-
ше вязкость слизи, тем ниже скорость ее продвижения
по респираторному тракту). Этому способствует и воз-
никновение между молекулами муцинов дисульфид-
| приложение consilium medicum | педиатрия | № 3 | 2010 | 33
Ped3(2010)_Ped3(2010).qxd 20.09.10 14:37 Page 34
оториноларингология и пульмонология
ных мостиков и водородных, электростатических свя-
зей. Усиливается эффект гидрофобности с увеличени-
ем адгезивности. При хронических заболеваниях про-
исходит гиперплазия бокаловидных клеток, увеличи-
вается не только их количество, но и площадь распро-
странения; отмечается гиперпродукция секрета. Кроме
того, в результате воспаления развиваются функцио-
нальные или структурные нарушения мерцательного
эпителия. Все это обусловливает нарушение мукоци-
лиарной активности: перистальтические движения
мелких бронхов и «мерцание» реснитчатого эпителия
крупных бронхов и трахеи не в состоянии обеспечить
адекватный дренаж бронхиального дерева [2–5]. За-
стой бронхиального содержимого приводит к наруше-
нию функции легких. Продуцируемый при острых и
хронических болезнях органов дыхания вязкий секрет
может вызвать бронхиальную обструкцию вследствие
скопления слизи в дыхательных путях. В тяжелых слу-
чаях вентиляционные нарушения сопровождаются
развитием ателектазов. Реже при пороках развития
бронхов или легких или врожденной патологии рес-
нитчатого эпителия нормальная эвакуация трахео-
бронхиального секрета оказывается нарушенной
изначально.
Увеличение вязкости трахеобронхиального секрета
способствует повышенной адгезии патогенных мик-
роорганизмов на слизистых оболочках респираторно-
го тракта; уменьшение концентрации секреторного
иммуноглобулина А, интерферона, лактоферрина, ли-
зоцима (основных компонентов местной защиты)
приводит к снижению противовирусной и противо-
микробной защиты, что в совокупности создает благо-
приятные условия для размножения инфекционных
агентов, которые оказывают неблагоприятное воздей-
ствие на слизистые оболочки дыхательных путей. Сле-
довательно, нарушение дренажной функции бронхи-
ального дерева может привести не только к вентиля-
ционным нарушениям, но и к снижению местной им-
мунологической защиты дыхательных путей с высо-
ким риском развития затяжного течения воспалитель-
ного процесса и способствовать его хронизации [1, 2,
5–8].
Когда мукоцилиарный клиренс становится не-
эффективным, включаются дополнительные механиз-
мы очищения бронхов [1].
Основная рефлекторная, защитно-приспособитель-
ная реакция организма, предназначенная для выведе-
ния из дыхательных путей инородных веществ (как
инфекционного, так и неинфекционного генеза)
и/или патологически измененного трахеобронхиаль-
ного секрета, – это кашель. Он предназначен для вос-
становления проходимости дыхательных путей. При
раздражении чувствительных окончаний n. vagus, рас-
положенных в органах дыхания, происходит передача
нервных импульсов в кашлевой центр продолговатого
мозга. В результате его возбуждения формируется от-
ветная реакция – глубокий вдох, а затем синхронное
сокращение мышц гортани, бронхов, грудной клетки,
живота и диафрагмы при закрытой голосовой щели с
последующим ее открытием и коротким, форсирован-
ным толчкообразным выдохом [2, 4, 9, 10].
Защитную функцию кашель может выполнять толь-
ко при определенных реологических свойствах тра-
хеобронхиального секрета. В физиологических усло-
виях он играет лишь вспомогательную роль в процес-
сах очищения дыхательных путей, так как основными
механизмами санации являются мукоцилиарный кли-
ренс и перистальтика мелких бронхов. При воспали-
тельных заболеваниях, когда перистальтические дви-
жения мелких бронхов и деятельность реснитчатого
эпителия крупных бронхов и трахеи не обеспечивают
необходимого дренажа, кашель становится единствен-
ным эффективным механизмом санации трахеоброн-
хиального дерева. Появление у ребенка кашля должно
рассматриваться как проявление несостоятельно-
сти физиологических механизмов санации тра-
хеобронхиального дерева [6, 11, 12].
34 | педиатрия | № 3 | 2010 | приложение consilium medicum |
Самые частые причины кашля – патологические из-
менения в органах дыхания (воспаление, инородное
тело и др.). Он является одним из первых и наиболее
важных симптомов при заболеваниях дыхательной си-
стемы. Подавляющее большинство случаев острого
кашля обусловлено респираторными вирусными ин-
фекциями, причем инфекционно-воспалительный
процесс может локализоваться как в верхних, так и в
нижних дыхательных путях [10, 11]. Однако в ряде слу-
чаев кашель может быть связан с заболеваниями дру-
гих органов и систем (центральной нервной системы
– ЦНС, органов средостения и др.). Он может отме-
чаться при невротических реакциях, психоэмоцио-
нальном напряжении и стрессе. При заболеваниях
сердца, пищевода, ЛОР-органов в результате раздраже-
ния периферических рецепторов n. vagus может воз-
никать рефлекторный кашель [1, 6, 12].
Интенсивность и характер кашля у детей варьируют в
зависимости от этиологического фактора, периода забо-
левания и индивидуальных особенностей организма. Де-
тальная характеристика кашля (частота, интенсивность,
тембр, периодичность, болезненность, продуктивность,
характер мокроты, время появления и его продолжитель-
ность и др.) наряду с уточнением анамнеза и адекватной
оценкой результатов клинического обследования позво-
ляет установить правильный диагноз и назначить адек-
ватную терапию [9, 11–14].
Лечение кашля у детей, безусловно, следует начинать
с устранения его причины. При установлении причи-
ны возникновения кашля в первую очередь должно
проводиться этиотропное или патогенетическое лече-
ние основного заболевания. При эффективном лече-
нии болезни, сопровождающейся кашлем, он также ис-
чезает. Противокашлевая терапия показана лишь в тех
случаях, когда кашель не выполняет свою защитную
функцию, т.е. не способствует очищению дыхательных
путей [4, 9–11].
Эффективность терапии прежде всего зависит от
правильного и своевременно установленного диагно-
за заболевания. Для определения возможной причины
кашля при сборе анамнеза необходимо обращать вни-
мание на [3]:
• наследственность: наличие в семье больных аллер-
гическими заболеваниями позволяет заподозрить
возможный аллергический характер кашля;
• аллергоанамнез: причиной сохранения длительно-
го кашля может быть наличие аллергенов в окруже-
нии ребенка;
• хронические заболевания носоглотки, бронхоле-
гочные заболевания в семье;
• гастроэнтерологические заболевания, особенно
эзофагиты, гастриты, дуодениты, гастроэзофаге-
альный рефлюкс;
• туберкулезный анамнез – необходимо обследовать
ребенка на возможность инфицирования;
• наличие в семье других детей, посещающих дет-
ские учреждения, что приводит к более частым
респираторным заболеваниям;
• курение родителей и, возможно, самого пациента
нередко приводит к развитию кашля, особенно в
утренние часы;
• эффект проводимой терапии: важно выяснить, ка-
кие препараты и как долго назначались для лече-
ния кашля. Низкая эффективность лечения может
быть связана с неправильным диагнозом, непра-
вильно подобранной дозой лекарства.
Патологический секрет дыхательных путей, выде-
ляемый при кашле или отхаркивании, называют мок-
ротой. Продуктивный кашель связан с образовани-
ем жидкой мокроты. Разнокалиберные влажные хрипы
свидетельствуют о наличии секрета в просвете брон-
хов. Проводные хрипы возникают при скоплении сек-
рета в верхних дыхательных путях и исчезают при от-
кашливании или изменении положения тела ребенка.
Неэффективный, непродуктивный сухой ка-
шель, когда ребенок не может полностью откашлять
мокроту, может быть связан с бронхоспазмом, повы-
Ped3(2010)_Ped3(2010).qxd 20.09.10 14:37 Page 35
Лекарственные средства, используемые при кашле у детей [12]
Противокашлевые Муколитические
центрального периферического
действия действия
наркотические ненаркотические
Кодеин Бутамират Преноксдиазин Бромгексин
Этилморфин Глауцин Леводропропизин Амброксол
Димеморфан Окселадин Ацетилцистеин
Пентоксиверин Карбоцистеин
Декстрометорфан Протеолитичес-
кие ферменты
шенной вязкостью мокроты или сниженной мукоци-
лиарной активностью ресничек бронхиального дере-
ва, слабым кашлевым рефлексом у грудных детей, сла-
бостью дыхательной мускулатуры.
В начале острых респираторных заболеваний кашель,
как правило, сухой, непродуктивный или малопродук-
тивный, не приводящий к эффективному отхождению
мокроты и субъективно ощущающийся как мучитель-
ный, изнуряющий, навязчивый. Его особенностью яв-
ляется то, что такой кашель не приводит к эвакуации
скопившегося в дыхательных путях секрета и не осво-
бождает рецепторы слизистой оболочки респиратор-
ного тракта от раздражающего воздействия. При этом
не происходит полноценного очищения дыхательных
путей, что значительно утяжеляет течение заболевания.
Непродуктивный, или малопродуктивный, кашель ухуд-
шает качество жизни ребенка, приводит к нарушению
сна и тяжело переносится как самим пациентом, так и
окружающими. Такая симптоматика при острой респи-
раторной инфекции обычно имеет место в первые дни
болезни, и основная задача так называемой противо-
кашлевой терапии – перевести кашель из сухого, непро-
дуктивного, во влажный, продуктивный. Это в конечном
счете и приводит к восстановлению проходимости ды-
хательных путей, устранению раздражения слизистой
оболочки, прекращению кашлевого рефлекса.
Как правило, на 3–4-й день заболевания происходит
увлажнение кашля, увеличение объема бронхиального
секрета, но эвакуация его в этот период уже нарушена
вследствие повреждения мукоцилиарного эпителия.
Следовательно, при неосложненном течении острого
респираторного заболевания характер кашля меняет-
ся, что требует дифференцированного подхода к его
лечению [11].
Необходимо подчеркнуть, что у детей (особенно
раннего возраста) кашель чаще всего обусловлен по-
вышенной вязкостью бронхиального секрета, наруше-
нием «скольжения» мокроты по бронхиальному дере-
ву, недостаточной активностью мерцательного эпите-
лия бронхов и сокращения бронхиол. Немалую роль
играет недостаточный синтез сурфактанта, особенно
выраженный в первые месяцы жизни. Поэтому основ-
ной целью терапии является разжижение мокроты,
снижение ее адгезивности и увеличение тем самым
эффективности кашля, т.е. эффективность противо-
кашлевой терапии заключается, по сути, в усилении
кашля при условии перевода его из сухого непродук-
тивного во влажный продуктивный [4, 7, 15].
Среди препаратов, влияющих на частоту, интенсив-
ность и характер кашля, в зависимости от фармакоди-
намики выделяют противокашлевые, отхаркивающие
и муколитические лекарственные средства (см. табли-
цу). При этом рациональное их применение требует
строго дифференцированного подхода к каждой кли-
нической ситуации. Выбор конкретных лекарствен-
ных средств зависит от клинических и патогенетиче-
ских особенностей заболевания, индивидуальных осо-
бенностей ребенка, а также от фармакологических ха-
рактеристик самих препаратов [1, 4, 7, 9, 13, 14].
К противокашлевым препаратам относят ле-
карственные средства центрального (наркотические и
оториноларингология и пульмонология
Отхаркивающие Комбинированные
рефлекторного резорбтивного
действия действия
Гвайфенезин, трава Натрия йодид Солутан
термопсиса, Калия йодид Аскорил
корень алтея, Натрия гидро- Стоптуссин
корень солодки, карбонат
корень истода, Терпингидрат Туссин плюс
лист подорожника, Бронхолитин и др.
лист мать-и-мачехи,
трава чабреца и др.
ненаркотические) и периферического действия. В ос-
нове механизма действия противокашлевых лекарст-
венных средств лежит подавление кашлевого рефлек-
са. При этом эффект достигается или за счет снижения
чувствительности рецепторов чувствительных окон-
чаний n. vagus, представленных в органах дыхания,
или в результате угнетения кашлевого центра продол-
говатого мозга [16, 17]. Очевидно, что у детей необхо-
димость в подавлении кашля с использованием истин-
ных противокашлевых препаратов возникает крайне
редко, применение их, как правило, не оправдано.
Врач должен не подавлять кашель, а уметь им управ-
лять. Недопустимо одновременное назначение проти-
вокашлевых и муколитических препаратов из-за воз-
можного развития синдрома «заболоченных бронхов»
[4, 15].
Показаниями к применению противокашлевых ле-
карственных средств являются те клинические состоя-
ния, при которых отмечается сухой, частый кашель,
приводящий к рвоте, нарушению сна и аппетита
(«мучительный», «истощающий» кашель). Поэтому при
гриппе, остром ларингите, трахеите, бронхите, сухом
плеврите и других заболеваниях органов дыхания, со-
провождающихся «истощающим» непродуктивным ка-
шлем, применение противокашлевых препаратов мо-
жет быть целесообразным. В то же время противокаш-
левые препараты, независимо от их механизма дей-
ствия, противопоказаны при легочных кровотечениях,
бронхообструктивных состояниях и во всех случаях
гиперпродукции трахеобронхиального секрета [12].
Комбинированные препараты содержат 2 и бо-
лее компонента, некоторые из них включают противо-
кашлевый препарат (Стоптуссин и др.), бронхолитик
(Солутан), жаропонижающие и/или антибактериаль-
ные средства. Эти препараты надо назначать только по
строгим показаниям, нередко они противопоказаны
детям раннего возраста. Кроме того, в некоторых ком-
бинированных препаратах содержатся противопо-
ложные по своему действию медикаментозные сред-
ства или субоптимальные дозы действующих веществ,
что снижает их эффективность. Но, разумеется,
имеются и вполне оправданные комбинации лекарст-
венных средств.
Отхаркивающие (секретомоторные) сред-
ства длительное время были основными препаратами,
применяемыми при заболеваниях, сопровождающихся
кашлем. Секретомоторные препараты усиливают фи-
зиологическую активность мерцательного эпителия и
перистальтические движения бронхиол, способствуя
продвижению мокроты из нижних отделов дыхатель-
ных путей в верхние и ее выведению. Этот эффект
обычно сочетается с усилением секреции бронхиаль-
ных желез и некоторым уменьшением вязкости мокро-
ты. Условно препараты этой группы делят на 2 подгруп-
пы: рефлекторного и резорбтивного действия.
Средства рефлекторного действия (препараты тер-
мопсиса, истода, алтея и других лекарственных расте-
ний, терпингидрат и др.) при приеме внутрь оказы-
вают умеренное раздражающее действие на рецепто-
ры слизистой оболочки желудка, что возбуждает рвот-
ный и кашлевой центры продолговатого мозга с разви-
| приложение consilium medicum | педиатрия | № 3 | 2010 | 35
Ped3(2010)_Ped3(2010).qxd 20.09.10 14:37 Page 36
оториноларингология и пульмонология
тием гастропульмонарного рефлекса. В результате уси-
ливается перистальтика бронхиол и активизируется
продвижение мокроты из нижних отделов дыхатель-
ных путей. Действующим началом отхаркивающих
средств растительного происхождения являются алка-
лоиды и сапонины, которые способствуют регидрата-
ции слизи за счет увеличения транссудации плазмы,
усилению моторной функции бронхов и отхаркива-
нию за счет перистальтических сокращений бронхи-
альной мускулатуры, повышению активности мерца-
тельного эпителия. Ряд препаратов обладает также ре-
зорбтивным эффектом: содержащиеся в них вещества
выделяются через дыхательные пути и вызывают уси-
ление секреции слюнных и бронхиальных желез, что
увеличивает жидкий (нижний) слой секрета и, соот-
ветственно, косвенно повышает активность мерца-
тельного эпителия. Эффект некоторых препаратов
связан со стимулирующим воздействием на рвотный и
дыхательный центры (термопсис). У детей раннего
возраста эти препараты нужно применять с большой
осторожностью, так как избыточная стимуляция рвот-
ного и кашлевого центров может привести к аспира-
ции, особенно если ребенок имеет поражение ЦНС. К
средствам рефлекторного действия относят также
препараты с преобладающей рвотной активностью
(апоморфин, ликорин), оказывающие в малых дозах
отхаркивающий эффект. Многие препараты этой
группы входят в состав комбинированных лекарствен-
ных средств (фитосборы, микстуры и др.) [15].
Препараты резорбтивного действия (йодид натрия
и калия, натрия гидрокарбонат и др.), всасываясь в же-
лудочно-кишечном тракте, затем выделяются слизи-
стой оболочкой бронхов, вызывая непосредственное
разжижение (гидратацию) мокроты, увеличивая ее ко-
личество и облегчая отхаркивание. В определенной
мере они также стимулируют моторную функцию мер-
цательного эпителия и бронхиол. Особенно активно
влияют на вязкость мокроты препараты йода, которые
также стимулируют расщепление белков мокроты при
наличии лейкоцитарных протеаз. При применении
отхаркивающих средств резорбтивного действия
значительно увеличивается объем мокроты. Кроме то-
го, они (особенно йодиды) достаточно часто вызы-
вают аллергические реакции и, как правило, непри-
ятны на вкус. Поэтому в последние годы препараты
данной группы используют все реже.
При назначении отхаркивающих лекарствен-
ных средств необходимо выполнять следующие
условия [18]:
• больной должен дополнительно к физиологиче-
ской норме выпивать еще 15–20% жидкости на па-
тологические потери;
• больному нельзя назначать препараты, обезвожи-
вающие его организм (например, мочегонные, сла-
бительные и др.);
• больному нельзя назначать препараты, тормозя-
щие кашлевой рефлекс и накапливающие бронхи-
альный секрет в дыхательных путях, и Н1-блокато-
ры I поколения, которые сгущают мокроту.
Кроме того, используя отхаркивающие средства, не-
обходимо учитывать, что, во-первых, действие этих пре-
паратов непродолжительно, необходимы частые прие-
мы малых доз (каждые 2–3 ч); во-вторых, повышение ра-
зовой дозы вызывает тошноту и в ряде случаев рвоту; в-
третьих, лекарственные средства этой группы могут
значительно увеличить объем бронхиального секрета,
который маленькие дети не в состоянии самостоятельно
откашлять, что приводит к значительному нарушению
дренажной функции легких и реинфицированию [4].
Так как муколитический и отхаркивающий эффекты
указанных препаратов недостаточны, поиск новых эф-
фективных средств, улучшающих отхождение мокроты,
привел к созданию нового класса препаратов – муко-
литиков (секретолитиков). Основной терапевтиче-
ский эффект муколитических лекарственных средств
заключается в воздействии на гель-фазу трахеобронхи-
ального секрета и эффективном разжижении мокроты
36 | педиатрия | № 3 | 2010 | приложение consilium medicum |
без существенного увеличения ее количества. Поэтому
показаниями для их применения являются клинические
состояния, сопровождающиеся кашлем с густой, вязкой,
трудноотделимой мокротой. Муколитические препара-
ты в подавляющем большинстве случаев являются опти-
мальными при лечении болезней органов дыхания у де-
тей [2]. Муколитическая терапия является важной со-
ставной частью комплексного лечения различных
бронхолегочных заболеваний, но следует учитывать,
что применение муколитических средств требует до-
статочной гидратации больного, особенно в сочетании
со щелочными ингаляциями [4,11], и должно сопровож-
даться использованием методов кинезитерапии (мас-
саж, постуральный дренаж, дыхательная гимнастика).
Выбор муколитической терапии определяется ха-
рактером поражения респираторного тракта. Муколи-
тики широко используют в педиатрии при лечении за-
болеваний нижних дыхательных путей, как острых
(трахеиты, бронхиты, пневмонии), так и хронических
(хронический бронхит, бронхиальная астма, врожден-
ные и наследственные бронхолегочные заболевания, в
том числе муковисцидоз). Назначение муколитиков
показано и при болезнях ЛОР-органов, сопровождаю-
щихся выделением слизистого и слизисто-гнойного
секрета (риниты, синуситы) [11].
Существенное значение имеют возрастные особен-
ности реагирования дыхательных путей на инфек-
ционно-воспалительный или аллергический процесс.
В частности, в неонатальном периоде высокая частота,
затяжное и осложненное течение респираторной па-
тологии обусловлены анатомо-физиологическими
особенностями новорожденного. Одним из причин-
ных факторов может явиться дефицит образования и
выброса сурфактанта, в том числе качественный его
дефицит. Кроме того, отсутствие кашлевого рефлекса у
детей первых дней и недель жизни достаточно часто
требует принудительного отсасывания слизи из верх-
них и нижних дыхательных путей, что может привести
к травмированию и инфицированию слизистых обо-
лочек. Особенностями физиологических реакций де-
тей первых трех лет жизни являются выраженная ги-
перпродукция и повышение вязкости слизи в сочета-
нии с отеком слизистой оболочки бронхов, что вто-
рично нарушает мукоцилиарный транспорт, вызывает
обструкцию бронхов, способствует развитию инфек-
ционного воспаления. Таким образом, при проведении
комплексной терапии у детей с респираторной пато-
логией необходимо учитывать возраст ребенка. У де-
тей первых трех лет жизни муколитики, как правило,
являются препаратами выбора.
Некоторые из препаратов этой группы имеют не-
сколько лекарственных форм, обеспечивающих раз-
личные способы доставки лекарственного вещества
(оральный, ингаляционный, эндобронхиальный и др.),
что чрезвычайно важно в комплексной терапии болез-
ней органов дыхания у детей [11].
Первыми муколитическими препаратами были про-
теолитические ферменты (трипсин, химотрипсин, ри-
бонуклеаза, дезоксирибонуклеаза и др.), которые
уменьшают как вязкость, так и эластичность мокроты,
обладают противоотечным и противовоспалительным
действием. Эти препараты практически не приме-
няются в пульмонологии, что связано не только с вы-
сокой стоимостью, но и с опасностью развития брон-
хоспазма, кровохарканья, аллергических реакций, де-
структивных процессов в легочной ткани. Исключени-
ем является рекомбинантная дезоксирибонуклеаза-
альфа (дорназа альфа), которую назначают больным
муковисцидозом.
Определенным прорывом в разработке препаратов,
влияющих на вязкость мокроты и обладающих выра-
женным отхаркивающим действием, было создание
синтетических муколитиков (ацетилцистеина, карбо-
цистеина, бромгексина, амброксола).
Муколитические препараты различаются по меха-
низму действия и, соответственно, по эффективности
в различных клинических ситуациях.
Ped3(2010)_Ped3(2010).qxd 20.09.10 14:37 Page 37
Ацетилцистеин – активный муколитический пре-
парат. Высокая эффективность обусловлена уникаль-
ным тройным действием препарата: муколитическим,
антиоксидантным и антитоксическим. Механизм его
действия заключается в разрыве дисульфидных связей
кислых мукополисахаридов мокроты, что приводит к
их деполяризации и уменьшению вязкости слизи. Так-
же препарат способствует разжижению гноя. Кроме
того, участвуя в синтезе глутатиона, ацетилцистеин по-
вышает защиту клеток от повреждающего воздействия
продуктов свободнорадикального окисления, которое
свойственно интенсивной воспалительной реакции и
играет ключевую роль в патогенезе многих заболева-
ний респираторной системы (бронхиальная астма,
пневмония, бронхиты, хроническая обструктивная бо-
лезнь легких и др.) [4, 15, 19, 20].
Вместе с тем отмечено, что при длительном приеме
ацетилцистеина может снижаться продукция лизоци-
ма и секреторного IgА [9]. При одновременном на-
значении ацетилцистеина с тетрациклином, ампицил-
лином и амфотерицином В возможно их взаимодей-
ствие и уменьшение терапевтической эффективности.
Препарат эффективен при приеме внутрь, при эндо-
бронхиальном и сочетанном введении. Парентераль-
но применяют 3% раствор. Следует с осторожностью
назначать препарат пациентам с бронхообструктив-
ным синдромом, так как в 30% случаев отмечается уси-
ление бронхоспазма. Показания к применению аце-
тилцистеина – острые, рецидивирующие и хрониче-
ские заболевания респираторного тракта, сопровож-
дающиеся образованием вязкой мокроты, в том числе
при наличии гнойного воспалительного процесса –
острые и хронические бронхиты, пневмония, брон-
хоэктатическая болезнь, муковисцидоз, другие хрони-
ческие заболевания респираторного тракта. Возможно
использование препарата при проведении бронхоско-
пии, для удаления вязкого секрета из дыхательных пу-
тей при посттравматических состояниях и послеопе-
рационных вмешательствах. В оториноларингологии
также широко используют выраженное муколитиче-
ское действие препарата при гнойных синуситах для
лучшего оттока содержимого из пазух носа [4, 15, 21].
Карбоцистеин также разрушает дисульфидные
связи мукополисахаридов мокроты. Кроме того, улуч-
шение реологических параметров трахеобронхиаль-
ного секрета происходит благодаря восстановлению
активности секреторных клеток, что приводит к нор-
мализации количественных соотношений кислых и
нейтральных сиаломуцинов в составе секрета. Норма-
лизуется количество бокаловидных клеток (особенно
в терминальных бронхах) и, следовательно, снижается
продукция бронхиальной слизи; восстанавливается
структура слизистой оболочки трахеобронхиального
дерева; нормализуется вязкость и эластичность секре-
та. Все это приводит к стимуляции моторной функции
мерцательного эпителия и способствует улучшению
мукоцилиарного транспорта. На фоне приема карбо-
цистеина восстанавливается уровень секреторного IgA
и число сульфгидрильных групп слизи. Следовательно,
препарат не только улучшает мукоцилиарный кли-
ренс, но и является мукопротектором, защищает рес-
нитчатый эпителий дыхательных путей [3]. Важно под-
черкнуть, что карбоцистеин действует на все вовле-
ченные в патологический процесс отделы респира-
торного тракта как на уровне бронхов, так и на уровне
носоглотки, придаточных пазух носа и среднего уха
[22]. Необходимо учитывать, что карбоцистеин потен-
цирует эффективность теофиллина и антибактериаль-
ных препаратов (цефуроксима, джозамицина). При
его применении одновременно с атропиноподобны-
ми средствами возможно ослабление терапевтическо-
го эффекта. При одновременном приеме с глюкокор-
тикоидами наблюдается синергизм действия на дыха-
тельные пути [3, 23]. Препарат выпускается в лекарст-
венных формах для приема внутрь (капсулы, таблетки,
сироп). Показания к применению карбоцистеина –
острые и хронические бронхиты, бронхиальная астма,
оториноларингология и пульмонология
коклюш, бронхоэктатическая болезнь, синуситы, оти-
ты, подготовка пациента к бронхологическому обсле-
дованию.
Бромгексин – производное алкалоида визина, обла-
дает муколитическим и отхаркивающим действием.
Муколитический эффект связан с деполимеризацией
кислых полисахаридов отделяемого и стимуляцией
секреторных клеток слизистой оболочки бронхов, вы-
рабатывающих секрет, содержащий нейтральные по-
лисахариды. В результате деполимеризации мукопро-
теиновых и мукополисахаридных волокон происхо-
дит уменьшение вязкости мокроты. Препарат оказыва-
ет и слабое противокашлевое действие. Практически
все исследователи отмечают более слабый фармаколо-
гический эффект бромгексина по сравнению с препа-
ратом нового поколения, являющимся активным мета-
болитом бромгексина, – амброксолом. Применяют
бромгексин при острых и хронических бронхитах,
острой пневмонии, хронических бронхообструктив-
ных заболеваниях [15].
Амброксол является метаболитом бромгексина и
обладает выраженным муколитическим и отхаркиваю-
щим эффектами. Он нормализует функции изменен-
ных серозных и мукозных желез слизистой оболочки
бронхов, способствует уменьшению ее кист и активи-
рует продукцию серозного компонента. Улучшение
функции слизистых желез особенно важно у больных
с хроническими заболеваниями легких, для которых
характерны гипертрофия бронхиальных желез с обра-
зованием кист и уменьшением числа серозных клеток.
Амброксол стимулирует выработку ферментов, рас-
щепляющих связи между мукополисахаридами мокро-
ты. Таким образом, препарат способствует продукции
качественно измененного секрета. Амброксол также
оказывает незначительное противокашлевое действие,
что имеет большое значение в лечении целого ряда па-
тологий, где нежелательно стимулировать кашлевой
рефлекс.
Важной особенностью амброксола является его спо-
собность увеличивать содержание сурфактанта в лег-
ких, блокирование его распада, усиление синтеза и
секреции сурфактанта в альвеолярных пневмоцитах
2-го типа. Это в свою очередь нормализует реологиче-
ские показатели мокроты, уменьшая ее вязкость и адге-
зивные свойства, и непосредственно стимулирует дви-
жение ресничек и препятствует их слипанию, способ-
ствуя эвакуации мокроты [4, 16]. Сурфактант – важней-
ший фактор, поддерживающий поверхностное натя-
жение в альвеолах и улучшающий растяжимость лег-
ких. Он выстилает в виде тонкой пленки внутреннюю
поверхность альвеол и обеспечивает стабильность
альвеолярных клеток в процессе дыхания, защищает
их от неблагоприятных факторов. Являясь гидрофоб-
ным пограничным слоем, сурфактант облегчает обмен
неполярных газов, оказывает противоотечное дей-
ствие на мембраны альвеол. Он способствует регули-
рованию реологических свойств бронхолегочного
секрета, улучшению его «скольжения» по эпителию,
участвует в обеспечении транспорта чужеродных ча-
стиц из альвеол до бронхиального отдела, где начина-
ется мукоцилиарный транспорт, способствуя, таким
образом, выделению мокроты из дыхательных путей.
Оказывая положительное влияние на сурфактант, ам-
броксол опосредованно повышает мукоцилиарный
транспорт и в сочетании с усилением секреции глико-
протеидов (мукокинетическое действие) дает выра-
женный отхаркивающий эффект. Имеются указания на
стимуляцию синтеза сурфактанта у плода, если ам-
броксол принимает мать [13, 15]. Клинические иссле-
дования позволили доказать активность препарата
при профилактике респираторного дистресс-синдро-
ма и пульмонального шока.
Известно о противовоспалительном и иммуномоду-
лирующем действии амброксола. Установлено, что
препарат стимулирует местный иммунитет, способ-
ствуя увеличению активности тканевых макрофагов и
повышению концентрации секреторного IgА, а также
| приложение consilium medicum | педиатрия | № 3 | 2010 | 37
Ped3(2010)_Ped3(2010).qxd 20.09.10 14:37 Page 38
оториноларингология и пульмонология
Алгоритм выбора лекарственных препаратов при кашле.
Кашель
Сухой, навязчивый, Малопродуктивный,
мучительный, болезненный, но не навязчивый и не
нарушающий сон и аппетит нарушающий сон и аппетит
Противокашлевые Отхаркивающие
лекарственные средства лекарственные средства
оказывая подавляющее действие на продукцию моно-
нуклеарами медиаторов воспаления (интерлейкина-1
и фактора некроза опухоли-α) [5, 24], усиливает есте-
ственную защиту легких, увеличивая макрофагальную
активность. Амброксол обладает также противоотеч-
ным действием, что особенно важно при лечении вос-
палительных заболеваний легких [14, 25].
В последние годы на основании результатов экспе-
риментальных работ показано, что амброксол подав-
ляет деградацию гиалуроновой кислоты под воздей-
ствием гидроксирадикалов, ингибирует перекисное
окисление липидов, подавляет синтез супероксидного
аниона активированными нейтрофилами и снижает
секрецию эластазы и миелопероксидазы этими клет-
ками, оказывая антиоксидантное воздействие. Ам-
броксол может снижать протеолитическую актив-
ность оксидантов и подавлять их повреждающее дей-
ствие на фагоциты. Отмечено, что амброксол значи-
тельно снижает синтез фактора некроза опухоли-α,
интерлейкина-1-β, интерлейкина-6 альвеолярными
макрофагами, стимулированными липополисахари-
дом. В результате снижается синтез супероксидного
аниона, перекиси водорода и оксида азота. Аналогич-
ные данные были выявлены в отношении клеток
бронхоальвеолярного лаважа, полученных у больных
c хронической обструктивной болезнью легких
(ХОБЛ). Таким образом, оправдано применение ам-
броксола не только как муколитика, но и в качестве
лекарственного средства, обладающего антиокси-
дантным эффектом [26–31].
Возможность использования муколитических
средств, в частности амброксола, у больных c ХОБЛ
представляет особый интерес. В настоящее время от-
харкивающие и муколитические препараты не входят
в рекомендации по лечению ХОБЛ. Исключение со-
ставляет ацетилцистеин, применяемый не в качестве
отхаркивающего или муколитического, а в качестве
антиоксидантного средства. Тем не менее в клиниче-
ской практике данные препараты широко применяют.
Продолжающиеся исследования, по-видимому, внесут
ясность в этот вопрос [32].
В отличие от ацетилцистеина амброксол не прово-
цирует бронхообструкцию, что особенно важно при
использовании ингаляционных форм препарата. Бо-
лее того, была показана способность амброксола по-
давлять высвобождение гистамина, лейкотриенов и
цитокинов из лейкоцитов и тучных клеток, что спо-
собствует, по-видимому, уменьшению бронхиальной
гиперреактивности [33]. Показано статистически до-
стоверное улучшение показателей функции внешне-
го дыхания у больных с бронхообструкцией и умень-
шение гипоксемии на фоне приема амброксола. Это,
а также противовоспалительный и иммуномодули-
рующий эффекты позволяют более широко приме-
нять его у пациентов с гиперреактивностью дыха-
тельных путей, в первую очередь при бронхиальной
астме [16].
Особого внимания заслуживает факт потенцирова-
ния амброксолом действия антибиотиков. Известно,
что успех антибактериальной терапии зависит не
только от чувствительности патогенного микроорга-
38 | педиатрия | № 3 | 2010 | приложение consilium medicum |
низма, но и от концентрации препарата в очаге инфек-
ции. Этот фармакологический аспект особенно важен
при лечении бактериальных инфекций дыхательной
системы. Сочетание амброксола с антибиотиками, без-
условно, имеет преимущество перед использованием
одного антибиотика [4, 7, 16]. Показано, что амброксол
способствует увеличению концентрации антибиоти-
С густой, вязкой, плохо ков (амоксициллина, цефуроксима, эритромицина,
отходящей мокротой
доксициклина) в альвеолах, слизистой оболочке брон-
хов и трахеобронхиальном секрете, что улучшает
течение заболевания при бактериальных инфекциях
дыхательных путей.
Муколитические Была также показана способность амброксола пред-
лекарственные средства
отвращать развитие бронхолегочных заболеваний
при оперативных вмешательствах на органах грудной
клетки и верхних отделов желудочно-кишечного
тракта.
Амброксол применяют при острых и хронических
болезнях органов дыхания, включая бронхиальную
астму, бронхоэктатическую болезнь, респираторный
дистресс-синдром у новорожденных. Препарат можно
использовать у детей любого возраста, даже у недоно-
шенных. Возможно применение у беременных жен-
щин во II и III триместре беременности. В педиатриче-
ской практике в последние годы при выборе муколи-
тических препаратов амброксолу отдается предпочте-
ние, что обусловлено его высокой терапевтической
эффективностью и высокими показателями безопас-
ности [4, 15, 23].
Итак, амброксол обладает следующими свойствами:
• разжижает застойную вязкую мокроту, уменьшает
количество и вязкость секрета; ускоряет транспорт
слизи благодаря увеличению частоты движений
ворсинок реснитчатого эпителия;
• повышает проникновение антибиотиков в очаги
инфекции в дыхательных путях;
• стимулирует образование эндогенного сурфак-
танта;
• предупреждает обострения хронических заболева-
ний легких;
• обладает профилактическим действием в отноше-
нии развития бронхолегочных заболеваний при
оперативных вмешательствах на органах грудной
клетки и верхних отделов желудочно-кишечного
тракта.
К препаратам амброксола, наиболее часто исполь-
зуемым в педиатрии, относится Амбробене® («Ratiop-
harm», Германия). Этот препарат имеет широкий вы-
бор лекарственных форм: сироп (не содержит сгусти-
телей и консервантов, может применяться с рожде-
ния, прилагается мерный стаканчик), таблетки (при-
меняются с 6 лет), капсулы ретард №10 и №20 по 75
мг (применяются с 12 лет), раствор для приема
внутрь и ингаляций, а также для эндобронхиального
введения (по 40 и 100 мл, может применяться с рож-
дения), раствор для инъекций. Разнообразие форм
выпуска позволяет выбрать наиболее удобную форму
в зависимости от возраста и клинической ситуации.
Так, у детей младшего возраста препарат можно ис-
пользовать в виде сиропа и раствора, у детей с 6 лет
Амбробене® может применяться в таблетках. Исполь-
зование ингаляций позволяет создать высокие кон-
центрации препарата непосредственно в очаге вос-
паления (при отсутствии системного действия). При-
менение капсул ретард особенно оправдано при хро-
нических болезнях органов дыхания и у забывчивых
подростков, так как эту лекарственную форму можно
применять у детей с 12 лет 1 раз/сутки. Отмечается
хорошая переносимость препарата больными любо-
го возраста, нежелательные лекарственные реакции
отмечают редко, поэтому препарат разрешен к при-
менению у новорожденных, у женщин с 4-го месяца
беременности. Таким образом, Амбробене® – эффек-
тивный муколитический препарат с выраженным от-
харкивающим действием, рекомендуемый для лече-
ния детей и подростков с острыми и хроническими
заболеваниями дыхательных путей.
Ped3(2010)_Ped3(2010).qxd 20.09.10 14:37 Page 39
Длительность курса лечения муколитиками зависит
от характера и течения заболевания: при острых ин-
фекциях дыхательных путей составляет от 3 до 14
дней, при хронических заболеваниях – от 10 дней до
2–3 нед с повторными курсами лечения несколько раз
в год.
Общими противопоказаниями для назначения муко-
литических препаратов являются язвенная болезнь же-
лудка и двенадцатиперстной кишки в фазе обострения,
а также состояния, при которых отмечается легочное
кровотечение. Как уже указывалось ранее, недопусти-
мо одновременное использование противокашлевых
и муколитических препаратов.
Суммируя представленные сведения, для практиче-
ского использования можно предложить следующий
алгоритм выбора препаратов, влияющих на кашель
(см. рисунок) [12].:
Противокашлевые лекарственные средства по-
казаны только в тех случаях, когда заболевание сопро-
вождается непродуктивным, частым, мучительным, бо-
лезненным кашлем, приводящим к нарушению сна и
аппетита.
Отхаркивающие лекарственные средства пока-
заны в тех случаях острых и хронических воспали-
тельных заболеваний органов дыхания, когда кашель
малопродуктивный не сопровождается наличием гу-
стой, вязкой, трудноотделимой мокроты.
Муколитические препараты показаны при забо-
леваниях органов дыхания, сопровождающихся про-
дуктивным кашлем с густой, вязкой, трудноотделимой
мокротой. Выбор препарата зависит от конкретной
клинической ситуации.
Таким образом, при выборе лекарственных препара-
тов для лечения заболеваний, сопровождающихся ка-
шлем, необходимо учитывать не только этиологию и
патогенез заболевания, его клинические проявления,
механизмы действия используемых лекарственных
оториноларингология и пульмонология
средств и их возможные нежелательные эффекты, но и
индивидуальные особенности пациента (возраст, пре-
морбидный фон и др.). Такое рациональное использо-
вание современных фармакологических препаратов и
способов их доставки позволяет существенно повы-
сить эффективность проводимого лечения.
Литература
1. Острые респираторные заболевания у детей: лечение и
профилактика. Научно-практическая программа. М., 2002.
2. Щеплягина Л.А. Лечение кашля – аргументы и факты. Пе-
диатрия (прил. к журналу «Consilium Medicum»). 2009; 4:
29–32.
3. Геппе Н.А., Снегоцкая М.Н. Место мукорегуляторов в тера-
пии бронхолегочных заболеваний у детей. Фарматека.
2004; 17: 35–9.
4. Зайцева О.В. Рациональный выбор муколитической тера-
пии в лечении болезней органов дыхания у детей. Рус. мед.
журн. 2009; 17 (19): 1217–22.
5. Dulfano MJ, Adler KB. Phisical properties of sputum. Amer Rev
Resp Dis – 1975; 112: 341.
6. Физиология дыхания. Отв. ред. И.С.Бреслав, Г.Г.Исаев. СПб.:
Наука, 1994.
7. Самсыгина Г.А., Зайцева О.В., Корнюшин М.А. Бронхиты у
детей. Отхаркивающая и муколитическая терапия. М.,
1999.
8. Chalumeneau M, Salannave B, Assathiany R et al. Connaisance
et application par des pediatrers de ville de la conference de con-
sensus sur les rhinopharyngites aigues de ienfant. Arch Pediatr
2000; 7 (5): 481–8.
9. Коровина Н.А., Захарова И.Н., Заплатников А.Л., Овсяннико-
ва Е.М. Кашель у детей. Противокашлевые и отхаркиваю-
щие лекарственные средства в педиатрической практике
(пособие для врачей). М.: Посад, 2000.
10. Овчаренко С.И. Кашель: этиология, диагностика, подхо-
ды к лечению. Пульмонология (прил. к журналу «Consilium
Medicum»). 2006; 1: 22–4.
Ped3(2010)_Ped3(2010).qxd 20.09.10 14:37 Page 40
оториноларингология и пульмонология
11. Зайцева О.В., Локшина Э.Э. Лечение кашля у детей с ост-
рыми респираторными заболеваниями. Педиатрия (прил. к
журналу «Consilium Medicum»). 2009; 1.
12. Захарова И.Н., Коровина Н.А., Заплатников А.Л. Тактика
выбора и особенности применения противокашлевых, от-
харкивающих и муколитических лекарственных средств в
педиатрической практике. Рус. мед. журн. 2003; 12 (1):
40–3.
13. Геппе Н.А., Малахов А.Б. Муколитические и противокаш-
левые средства в практике педиатра (лекция). Детский
доктор. 1999; 4: 42–5.
14. Хертл М. Кашель и чиханиье. В кн.: Дифференциальная
диагностика в педиатрии. В 2-х т. (пер. с нем.). Новоси-
бирск: Академ-пресс, 1998.
15. Зайцева О.В. Лечение кашля у детей. Педиатрия (прил. к
журналу «Consilium Medicum»). 2009; 3: 76–80.
16. Захарова И.Н., Дмитриева Ю.А. Эффективность муколи-
тических препаратов при кашле у детей. Педиатрия
(прил. к журналу «Consilium Medicum»). 2009; 3: 72–7.
17. Снимщикова И.А., Медведев А.И., Красников В.В. Кашель у
детей: современный взгляд на проблему. Трудный пациент.
2004; 9 (2): 42–6.
18. Михайлов И.Б. Основы фармакотерапии детей и взрос-
лых. Руководство для врачей. М.: АСТ; СПб.: Сова, 2005.
19. Волков И.К. Антиоксидантная терапия при хрониче-
ских заболеваниях легких у детей. Педиатрия (прил. к жур-
налу «Consilium Medicum»). 2007; 1: 43–4.
20. Симонова О.И. Муколитическая терапия в педиатрии:
мифы и реальность. Педиатрич. фармакол. 2009; 6 (2):
72–5.
21. Геппе Н.А., Снегоцкая М.Н., Никитенко А.А. Ацетилцисте-
ин в лечении кашля у детей. Педиатрия (прил. к журналу
«Consilium Medicum»). 2007; 2: 43–7.
22. Овчаренко С.И. Муколитические (мукорегуляторные)
препараты в лечении хронической обструктивной болезни
легких. Рус. мед. журн. 2002; 10 (4): 153–7.
Принципы лечения острых респираторных
вирусных инфекций и гриппа у детей
в амбулаторных условиях
А.Л.Заплатников, Н.А.Коровина
Российская медицинская академия последипломного образования МЗ РФ, Москва
О
сновными возбудителями острых респиратор-
ных заболеваний (ОРЗ) у детей являются респи-
раторные вирусы. ОРЗ вирусной этиологии на-
зывают острыми респираторными вирусными инфек-
циями (ОРВИ). На долю ОРВИ приходится до 70–95%
всех острых инфекций верхних дыхательных путей.
ОРВИ независимо от этиологических особенностей
имеют очень много общего как в эпидемиологии, па-
тогенезе, так и в клинической симптоматике.
Этиология
Основные этиологические агенты ОРВИ:
– аденовирусы;
– риновирусы;
– вирусы респираторно-синтициальной инфекции
(РС-инфекция);
– вирусы гриппа и парагриппа, коронавирусы;
Следует также отметить, что ОРВИ у детей могут
быть вызваны и энтеровирусами – вирусами ECHO и
Коксаки (тип А и В).
Патогенез
Несмотря на разнообразие этиологических факто-
ров, патогенез большинства ОРВИ в целом характери-
зуется едиными механизмами.
40 | педиатрия | № 3 | 2010 | приложение consilium medicum |
23. Дронова О.И. Хроническая обструктивная болезнь лег-
ких: акцент на муколитики. Рус. мед. журн. 2007; 15 (18).
24. Bianci et al. Ambroxol inhibits interleukin 1 and tumor necro-
sis factor production in human mononuclear cells. Agents Action
1990; 31 (3/4): 275–9.
25. Su X, Wang I, Song Y, Bai C. Ambroxol inhibited proinflammatory
cytokines, reduced lung inflammation and accelerated recovery
from LPS-induced ALI. Intensive Care Med 2004; 30 (1): 133–40.
26. Stetinova V, Herout V, Kvetina J. In vitro and in vivo antioxi-
dant activity of ambroxol. Clin Exp Med 2004; 4 (3): 152–8.
27. Zhao SP, Guo QL, Wang RK, Wang E. Oxidative and anti-oxidative
effects of ambroxol on acute hydrochloric acid induced lung injury in
rats. Zhong Nan Da Xue Bao Yi Xue Ban 2004; 29 (5): 586–8.
28. Ottonello L, Arduino N, Bertolotto M et al. In vitro inhibition of
human neutrophil histotoxicity by ambroxol: evidens for a multi-
step mechanism. Br J Pharmacol 2001; 140 (4): 736–42.
29. Cho Y, Jang YY, Han ES, Lee CS. The inhibitory effect of ambro-
xol on hypochlorous acid-induced tissue damage and respiratory
burst of phagocytic cells. Eur J Pharmacol 1999; 383 (1): 83–91.
30. Jang YY, Song JH, Shin YK et al. Depressant effects of ambroxol
and erdosteine on cytokine synthesis, granule enzyme release,
and free radical production in rat alveolar macrophages activa-
ted by lipopolysaccharide. Pharmacol Toxicol 2003; 92 (4):
173–9.
31. Teramoto S, Suzuki M, Obga E et al. Effects if ambroxol on spon-
taneous or stimulated generation of reactive oxygen species by
bronchoalveolar lavage cells barvested from patients with or wit-
hout chronic obstructive pulmonary diseases. Pharmacol 1999;
59 (3): 135–41.
32. Аверьянов А.В. Муколитики при хронической обструк-
тивной болезни легких: о чем не пишут в клинических ре-
комендациях. Cons. Med. (Болезни органов дыхания). 2010;
12 (3): 19–23.
33. Gibbs BF, Schmutzler W et al. Ambroxol inhibits the release of
histamine, leukotrienes and cytokines from human leukocytes
and mast cells. Inflamm Res 1999; 48: 86–93.
Продолжительность инкубационного периода со-
ставляет от 2 до 5 сут (в среднем 2–3 сут). Инфициро-
вание респираторными вирусами сопровождается
взаимодействием возбудителей с рецепторами эпите-
лиоцитов слизистой оболочки верхних дыхательных
путей. Вирусы проникают внутрь эпителиоцитов, вы-
свобождают свой геном и перенастраивают работу ин-
фицированной клетки. В результате этого клеточные
ферменты задействуются в синтезе вирусных белков,
что приводит к образованию дочерних вирионов. При
этом в инфицированной клетке нарушаются физиоло-
гические механизмы жизнедеятельности, нарастают
метаболические изменения. Процесс первичной ви-
русной репликации заканчивается высвобождением
дочерних вирионов из инфицированной клетки. Об-
разовавшиеся вирионы проникают в еще неповреж-
денные эпителиоциты слизистой оболочки дыхатель-
ных путей, а также поступают в сосудистое русло. Раз-
вивающаяся при этом вирусемия клинически про-
является симптомами продромального периода забо-
левания (недомогание, озноб, головная боль и др.). Ви-
русемия, как правило, носит кратковременный харак-
тер и не приводит к генерализации, но при определен-
ных условиях может способствовать дальнейшему рас-
пространению инфекции.