1. Обезболивание при хирургических стоматологических вмешательствах у детей.

Показания к выбору местного обезболивания. Особенности выполнения техники

местного обезболивания у детей.
Обезболивание: местное, общее
Виды МА:
• Аппликационный
• Инфильтрационный
• Интралигаментарный
• Септальная
• Проводниковая
• Внутрикостная
• Стволовая

По длительности действия МА:

1.Короткое: артикаин, новокаин
2.Средней: лидокаин, мепивакаин, тримекаин, прилокаин
3.Длительное: этидокаин, бупивакаин.
Препарат выбора- мепивакаин.

По химической структуре:
А) эфирные- новокаин, дикаин, анестезин
Б) амидные- лидокаин, мепивакаин, артикаин
Лидокаин- вызывает аллергические реакции
Мепивакаин- малоаллергичен, минимальное вазодилатирующее действие , длительность
20-40 минут.
Противопоказания к использованию МА: аллергические реакции, недостаточность
систем метаболизма и выведения, возрастные ограничения
Абсолютные п/п к использованию вазоконстрикторов: СД, глаукома, тиреотоксикоз,
декомпенсированные формы сердечно-сосудистой системы (пароксизмальная тахикардия).
Применение вазоконстрикторов п/п у детей до 5 лет. Старше 5 лет- вазоконстрикторы в
разведении 1:200000
Дозировки:
1 год- 0,25мл
2 года- 0,3-,0,4 мл
3 года- 0,-0,5 мл
4 года- 0,5мл
5 лет- 0,6мл
6 лет-0,6-0,8мл
7 лет-0,8-1мл
8-14 лет-1-1,5мл
Проведение анестезии у детей:
o Правило 10 (сумма возраста и сумма номера зуба не должна превышать 10-
инфильтрационная анестезия)
o Возраст и проводниковое обезболивание

o Мандибулярная анестезия

o Аппликационная анестезия

o Инфильтрационная анестезия
Показания к аппликационному обезболиванию:
– обезболивание места вкола иглы перед инъекционной анестезией;
– экстракция подвижных временных зубов с резорбированными корнями при их
физиологической смене;
– удаление небольших доброкачественных новообразований на слизистой оболочке
полости рта (папиллома, локальный гипертрофический гингивит и др.).
Анестетик наносят на предварительно высушенную слизистую оболочку полости рта-
10%-ный аэрозоль лидокаина, 1–2%-ный раствор пиромекаина.
Показания к инфильтрационному обезболиванию:
– удаление всех молочных зубов на верхней челюсти;
– вскрытие поддесневых и подслизистых абсцессов;
– удаление небольших доброкачественных опухолей и опухолеподобных образований
слизистой;
– хирургическая обработка ран;
– пластика уздечек губ и языка.

Показания к проведению проводниковой анестезии:

– удаление временных и постоянных зубов на верхней и нижней челюстях;
– цистотомия и цистэктомия;
– хирургическая обработка ран;
– шинирование при переломах челюстей;
– лечение зубов (при неэффективности других методов анестезии);
– удаление новообразований и др.
Туберальная: на уровне 2 моляра вкалывают в СО , направление иглы вверх, назад
Подглазничная: при временном прикусе- м/у молярами, постоянный- м/у премолярами
Небная анестезия: вкол иглы производят на середине расстояния от шейки последнего
зуба до небного шва, отступая на 0,5 мм от линии А или в угол между небным и
альвеолярным отростками верхней челюсти
Резцовая анестезия: вкол иглы производят за резцовым сосочком
Мандибулярная анестезия может проводиться тремя способами:
– вкол иглы в латеральный скат крылочелюстной складки на уровне жевательной
поверхности нижних последних моляров;
– если нет зубов, вкол иглы проводится в латеральный скат между средней и нижней
третью крылочелюстной складки;
– пальпируется указательным пальцем ретромолярная ямка, вкол иглы проводится на
середине ногтя хирурга в латеральный скат крылочелюстной складки.
У детей до 5 лет точка укола находится чуть ниже жевательной поверхности зубов
нижней челюсти, а у детей старше 5 лет эта точка располагается несколько выше уровня
жевательной поверхности зубов нижней челюсти.
2. Операция удаления зуба у детей. Абсолютные и относительные показания в детском
возрасте к удалению молочных и постоянных зубов. Особенности выполнения техники
удаления молочного зуба.
При удалении временных зубов следует учитывать особенности строения челюсти
(маленькие размеры, нежная костная ткань альвеолярного отростка и слизистой оболочки,
покрывающей его) и временных зубов (не выражена шейка, широкое расположение
корней и наличие зачатков постоянных зубов под или между ними).
Этапы:
1.Наложение щечек щипцов на зуб;
2.Смыкание щечек щипцов;
3.Ротация и люксация
4.Извлечение зуба из альвеолы (тракция)
Особенности удаления временных зубов:
1.круговую связку не разрушают, после наложения щипцов щечки их далеко не
продвигают;
2.чрезмерных движений при удалении не делают;
3.Корни моляров широко расходятся в стороны и при расшатывании могут поломаться.
Поэтому для удаления таких зубов лучше использовать элеватор;
4.кюретаж альвеолы не проводят;
5.Для удаления используют детские щипцы;
6.Края альвеолы после удаления зуба сжимают осторожно.
Показания:
I. Показания к удалению зубов во временном прикусе (до 6 лет):
•временные зубы, с которыми ребенок родился и которые препятствуют естественному
вскармливанию;
•острые одонтогенные заболевания (гнойный периостит, остеомиелит, абсцесс, флегмона,
лимфаденит);
•неэффективное лечение хронического гранулирующего периодонтита;
•рассасывание корня больше чем на 1/2 его длины и подвижность зуба II—IIIстепени;
•удаление вследствие травмы или травматическая дистопия резцов при наличии
резорбции корней;
•перелом коронки на уровне шейки или верхней трети корня при его резорбции.
II. Показания к удалению зубов в сменном прикусе (от 6 до 11 лет):
•острые одонтогенные заболевания (гнойный периостит, абсцесс, флегмона, лимфаденит);
•острый или хронический одонтогенный остеомиелит челюстей;
•острый пульпит и периодонтит временных моляров у детей 9-10лет при наличии зачатков
постоянных зубов;
•неэффективность лечения хронического периодонтита временных и постоянных зубов;
•распространение очага воспаления на межкорневую перегородку постоянных или
временных многокорневых зубов;
•наличие временного зуба или его корня, когда постоянный уже прорезался;
•замедленная резорбция корней временного зуба, мешающая своевременному
прорезыванию постоянного;
•все виды травматических переломов корня временного зуба и перелом корня постоянного
при невозможности использования его под штифтовый зуб;
•перелом коронки зуба, если корень его находится в стадии рассасывания;
•удаление временного зуба вследствие травмы;
•расположенные в линии перелома челюсти временные и постоянные зубы.
3. Осложнения во время и после операции удаления временных и постоянных зубов у
детей, врачебная помощь, профилактика осложнений. Показания и цели протезирования
зубного ряда у детей различного возраста после удаления зуба.
Местные осложнения: 1. Во время удаления:
•отлом коронки (если ее сразу не изъять изо рта, она может попасть при вдохе в
дыхательные пути и, как следствие, развиться механическая асфиксия);
•перелом альвеолярного отростка;
•ранение близлежащих мягких тканей;
•повреждение фолликула постоянного зуба;
•перелом зуба-антагониста;
•вывих или удаление рядом расположенного зуба;
•перелом челюсти;
•вывих челюсти (обычно передний);
•проталкивание корня зуба в верхнечелюстную пазуху;
•отлом бугра верхней челюсти;
•случайная перфорация верхнечелюстной пазухи.
2. После удаления:
•ранние кровотечения (чаще связанные с заболеваниями крови или опухолями,
расположенными в челюсти) и поздние, причиной которых может быть чрезмерное
содержание сосудосуживающих веществ в анестезирующем растворе, что приводит через
2-3ч к стойкому расширению кровеносных сосудов и кровотечению; не проведенное
врачом сдавливание краев альвеолы;
•отсутствие сгустка крови в лунке вследствие несоблюдения ребенком рекомендаций
относительно поведения после удаления зуба и т.п.;
•развитие воспалительных процессов (альвеолит, остеомиелит и т.п.);
•неврологические нарушения — неврит, парестезии соответствующей половины нижней
губы и зубов.
4. Профилактика гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области у
детей. Анатомо-физиологические особенности строения челюстно-лицевой области у
детей, влияющие на развитие гнойно-воспалительных процессов лица и шеи. 3адачи
профилактики. Цели санитарного просвещения населения.
Анатомо-физиологические особенности:
• фасции и апоневрозы, ограничивающие анатомические пространства в челюстно-
лицевой области, менее плотные, чем у взрослых, тканевой барьер, препятствующий
распространению инфекции, несовершенен;
• жировая клетчатка рыхлая (при поверхностных гнойно-воспалительных заболеваниях
отмечается выраженная асимметрия лица и резкий отек ПЖК, при глубоких флегмонах
возникают функциональные нарушения жевания, глотания и речи);
• лимфатическая система функционально неполноценна, болевая реакция ярко выражена,
стенки сосудов хорошо проницаемы и чувствительны к инфекции;
• экссудат становится гнойным на 2-3-и сутки от начала заболевания, хорошее
кровоснабжение тканей лица способствует быстрому распространению инфекции;
• в то же время хорошая васкуляризация тканей лица способствует быстрому выведению
токсинов, транспортировке кислорода, гормонов и других факторов защиты к очагу
поражения, все это направлено на уменьшение воспаления.
• преобладание симптомов общей интоксикации над местными проявлениями восп.
процесса;
• склонность процессов к генерализации
Закономерности течения воспалительных процессов челюстно-лицевой области
обусловлены возрастными, социально-биологическими и социально-гигиеническими
преморбидными факторами. Среди социально-биологических факторов следует выделить
такие:
1. Низкий уровень физического развития ребенка. Социально-экономические и
экологические условия настоящее время не способствуют здоровью детей и их родителей.
2. Неблагоприятное течение периода новорожденности и первого года жизни. Лишь 30 %
детей в возрасте 6 мес кормят грудным молоком. Большинство из них рано переводят на
смешанное и искусственное вскармливание, что влияет отрицательно на дальнейшее
развитие организма ребенка.
3. Питание является одним из основных факторов, влияющих на состояние здоровья.
4. У детей, которые часто болели острыми пли хроническими воспалительными
заболеваниями дыхательного аппарата, пищеварительной и мочевыделительной систем,
чаще всего развиваются воспалительные процессы челюстно-лицевой области.

5. Лимфадениты у детей и подростков. Особенности

развития лимфатической системы у детей. Источники
инфицирования лимфатических узлов. Клиническая
классификация лимфаденитов. Этиология, патогенез,
клиническая картина острого лимфаденита у детей. Лечение
и профилактика.
Особенности.
Рост и развитие тканевых структур лимфатических узлов
происходит до 812 лет. На первой стадии их развития —
эмбриональной — накапливаются клеточные элементы —
эндотелиальные, ретикулярные и лимфоцитарные; вторая
стадия (от рождения до 3-4 лет) — развитие лимфоидной
ткани, характеризующееся преобладанием элементов
лимфоцитарного ряда; третья (от 4 до 8 лет) стадия —
интенсивное развитие ретикулоэндоте-лиальных структур
— образование пазух; четвертая (от 8 до 12 лет) —
формирование капсулы и трабекул,завершение структурного
формирования узлов. У
Классификация.
1. По топографо-анатомическому:
а) по глубине расположения — поверхностные и глубокие;
б) по локализации — подчелюстные, начелюстные,
подподбородочные, позадичелюстные, щечные, околоушные
и т.п.
2. По пути проникновения:
а) одонтогенные;
б) неодонтогенные
3. По остроте воспаления:
а) острые — серозные, гнойные;
б) хронические — гиперпластические, гнойные и
обострившиеся хронические.
Этиология. Лимфадениты в челюстно-лицевой области у
детей крайне редко бывают первичными заболеваниями.
Они сопутствуют одонтогенным, стоматогенным
заболеваниям, заболеваниям ЛОР-органов, ОРЗ, ОРВИ,
детским инфекционным заболеваниям и в этих случаях
рассматриваются как один из симптомов основного
заболевания. Лимфаденит может быть вызван
переохлаждением, травмой, плановой вакцинацией.
Возбудителем острых лимфаденитов лица и шеи чаще всего
является патогенный стафилококк, значительно реже — в
ассоциации со стрептококком и разнообразными
анаэробами.
Клиника. Наиболее часто поражаются
поднижнечелюстные, подподбородочные, щечные,
околоушные и шейные.
Острый серозный лимфаденит. Повышением температуры
тела до 37,3–37,8 °С, с постепенным ухудшением общего
состояния больного. Клинически определяется припухлость
в локализованной зоне поражения, которая может
распространяться на соседние участки. Кожа над
припухлостью собирается в складку, цвет ее в начале
болезни не изменен. При пальпации увеличенный
лимфатический узел плотноэластической консистенции,
малоболезненный, подвижный, с гладкой поверхностью. В
полости рта выявляются одонтогенные очаги инфекции
(периодонтит, альвеолит, периостит и др.), а при
неодонтогенных лимфаденитах очаг инфекции может
находиться на коже лица, слизистой оболочке полости рта, в
миндалинах.
Острый гнойный лимфаденит. Температура тела
повышается до 37,5–39,0 °С. Появляются недомогание,
озноб, нарушение аппетита, сна. Асимметрия лица за счет
припухлости приобретает четкие контуры, кожные покровы
гиперемированы, напряжены, болезненны. Окружающие
лимфатический узел ткани инфильтрируются —
развивается периаденит. Узел становится ограниченно
подвижным, плотноэластической консистенции, при
пальпации появляется симптом флюктуации. При
расплавлении капсулы лимфатического узла и
проникновении гнойного экссудата в окружающую узел
клетчатку развивается аденофлегмона. Сдвиг со стороны
периферической крови выражается умеренным
лейкоцитозом и нейтрофилезом, ускорением СОЭ до 35–40
мм в час.
Лечение.
Тактика лечения серозного лимфаденита: обычно сначала
используют консервативное лечение — компрессы с 5 %
раствором димексида, в котором растворяют
противовоспалительные медикаментозные средства,
повязки с мазью Вишневского, УВЧ.
Основной метод лечения гнойных форм лимфаденитов —
хирургический. Разрезы кожи и подкожной жировой
клетчатки, а также капсулы лимфатического узла должны
быть одной длины, Направление разрезов кожи проводят с
учетом естественных складок и линий "безопасных"
разрезов. Санация очага воспаления: 1) удаление
паренхимы лимфатического узла кюретажной ложкой 2)
обязательное дренирование раны резиновым выпускником;
3) наложение на рану повязки с гипертоническим раствором
натрия хлорида или 5 % раствором ДМСО.
После вскрытия абсцесса назначают физпроцедуры —
электрофорез ферментов, УВЧ, магнитотерапию, гелий-
неоновое облучение, УФО. + антибактериальные препараты,
анигистаминные, нпвс.
6. Лимфадениты у детей и подростков. Особенности
развития лимфатической системы у детей. Источники
инфицирования лимфатических узлов. Клиническая
классификация лимфаденитов. Этиология, патогенез,
клиническая картина хронического лимфаденита у детей.
Лечение и профилактика.
Хронический одонтогенный лимфаденит.
Клиника: незначительная асимметрия лица за счет
новообразования в участке поражения с неизмененной
кожей над ним. Пальпаторно определяется плотное, нерезко
болезненное, ограниченно подвижное, не спаянное с кожей
образование округлой или овальной формы, в центре его
можно обнаружить флюктуацию. Открывание рта
свободное. Определяется "причинный" зуб с измененной в
цвете коронковой частью (разрушенной или
пломбированной). Иногда на момент обращения этот зуб
уже удален.
Хронический неодонтогенный лимфаденит.
Этиология: -воспалительные процессы в лимфатических
узлах челюстно-лицевой области и шеи
-это острые респираторные вирусные инфекции (грипп,
пневмонии, ангины, отиты, риниты) и инфекционные
болезни.
По характеру хронического воспаления они бывают
гиперпластические и гнойные.
Клиника. При хроническом гиперпластическом
лимфадените определяются в соответствующей
анатомической области одно или больше образований
мягко-или плотноэластической консистенции, с четкими
границами, незначительно ограниченной подвижностью,
практически безболезненные, не спаянные с кожей;
последняя может иметь синюшный оттенок .Общее
состояние ребенка не нарушено. При обострении
хронического воспаления лимфоузел увеличивается,
 становится болезненным, кожа над ним изменяется в цвете
— становится гиперемированной. При дальнейшем
развитии воспаления лимфоузел размягчается и его
паренхима может полностью расплавиться, сохраненной
остается только капсула лимфоузла — образуется
"мешочек" с гноем.
Профилактика предусматривает обязательную и
своевременную санацию полости рта, ЛОР-органов,
повышение противоинфекционной резистентности
организма больного.

Диагноз Этиология, Клиника диагностика Лечение

патогенез диф. диагностика
Классификация
Вопрос 7 Этиология: Клиника: общ. Лечение:
смешанная Состояние нарушено комбинированное:
Абсцессы и флегмоны микрофлора с незначительно,
у детей 1. Хирургическое
преобладанием выражены симптомы
– вскрытие,
Абсцесс – Strept. , Staph., E. интоксикации (слабость,
эвакуация
ограниченное гнойное Coli. головная боль,
гнойного
расплавление мягких повышение температуры
экссудата,
тканей. тела, снижение
аппетита), асимметрия дренирование
Среди раны
Т.Г. Робустова (2000) по за счет коллатерального
возбудителей 2.
анатомо- околочелюстных отека и инфильтрации,
топографической гиперемия кожи, Консервативн
флегмон и ое –
локализации
абсцессов ведущая повышение местной антибиотики,
подразделяют роль принадлежит температуры.
одонтогенные абсцессы Пальпаторно: плотный симптоматиче
стафилококкам,
и флегмоны на четыре ское – НПВС,
69%. У детей в 80- болезненный десенсибилиз
группы: 90% случаев ограниченный
инфильтрат, кожа в ирующее,
1. 1 Абсцессы и флегмоны абсцессы и убщеукрепля
тканей, прилегающих флегмоны складку не собирается,
ющее, физио
к верхней челюсти: одонтогенной положительный
симптом флюктуации, (УВЧ, СВЧ)
природы
могут быть свищи. Местно – диализ
а) поверхностные - возникают в раны антисептич.
подглазничная, щечная, результате Над участком гнойника повязки с
скуловая области; б) распространения
часто появляется гипертоническим р-
глубокие - подвисочная инфекции из гиперемия кожи. При ром.
и крыловидно-небная апикальных очагов глубоком расположении
ямки; в) вторичные - во время
гнойника
височная область, обострения (крылочелюстном и
область глазницы. хронических
окологлоточном
периодонтитов
2. 2. Абсцессы и флешопы временных и пространстве,
тканей, прилегающих постоянных зубов, крыловидных и
к нижней челюсти: подвисочной ямках и
нагноения
др.). воспалительные
радикулярных изменения со стороны
а) поверхностные - кист; они
поднижнечелюстной, сопровождают кожных покровов
подбородочный отсутствуют.
острый и
треугольники; 6) хронический
глубокие - крыловидно- остеомиелит,
нижнечелюстное, развиваются как
окологлоточное, осложнение
подъязычное острого
пространства; в) периостита
вторичные - челюстей.
позаднчелюстная
область, передние
области и пространства
шеи.
3. 3. Абсцессы и флегмоны
языка.
4. 4. Распространенные
флегмоны лица и шеи.
5. В зависимости от
источника инфекции
гнойно-
воспалительные
процессы челюстно-
лицевой области и
шеи Ю.И. Вернадский
(1985) разделяет на 8
групп: одонтогенные -
причиной их
возникновения
являются гангренозные
зубы и их корни;
интраоссальные -
возникают вследствие
периоститов,
остеомиелитов,
затрудненного про-
резывания зубов
мудрости, гайморитов,
кист и др.;
гингивальные - их
развитие связано с
наличием пародонтита,
гингивита;
мукостоматогенные -
обусловлены наличием
стома-титов, глосситов;
саливаторные -
возникают в результате
сиалодохитов,
сиалоаденитов;
тонзиллярно-
глоточные;
риногенные,
отогенные.

Вопрос 8 Абсцессы и Этиология: Флегмоны. Клиника: Хирургическое

флегмоны у детей смешанная острое начало с лечение:
микрофлора с повышения подразумевающее
Флегмона – острое преобладанием температуры до 39-40, оперативную
гнойное разлитое Strept. , Staph., E. общ.состояние средней обработку очага
воспаление подкожной,
Coli. тяжести или тяжелое. воспаления,
межмышечной и
межфасциальной 1. Выделяют Жалобы: боли в очаге, очищение раны от
клетчатки. Этиология одонтогенный слабость, потливость, гноя,
как у абсцесса. путь озноб, адинамия,
установку дренажа
возникновения нарушение сна и аппетита. для его оттока,
По характеру экссудата флегмоны — в Внешний осмотр: резкая
выделяют: асимметрия за счет
этом случае
разлитого болезненного
• Гнойную форму инфекция инфильтрата. При
• Гнойно- попадает через нарастании воспаления – Консервативное
дефекты боли пульсирующие. лечение:
геморрагическу
ю твердых или Клиническая картина •
мягких тканей, специфична по зонам
• Гнилостную десенсибилизиру
краевого локализации флегмоны.
• Газовую (некроз ющая терапия;
перидонтита, Местные симптомы:
тканей, мышц пульпита. зависят от их локализации. •
как «вареное Для всех флегмон, которые дезинтоксикацио
мясо» - бледные, 2. Остеогенные расположены нные препараты;
не кровоточат, в флегмоны поверхностно (под кожей), •
возникают на характерно наличие антибактер.
ткани лечение
образуются фоне разлитой припухлости,
остеомиелита, плотной и болезненной (назначаются две
пузырьки газа) и более группы
Аденофлегмона - это значительно при пальпации, разлитой антибиотиков, в
разлитое гнойное осложняют гиперемии кожи, при этом зависимости от
воспаление клетчатки, лечение кожа в складку не тяжести
возникающее в основного собирается, она протекания
результате заболевания. напряжена, блестит; лицо заболевания);
асимметрично. При
распространения 3. Также •
глубоком расположении
инфекции по инфекционный флегмон (в иммуностимулят
протяжению из агент может крыловидночелюстном и оры;
пораженного попадать в окологлоточном • общеукрепляющие
лимфатического узла. толщу тканей пространстве, в толще препараты.
гематогенным, языка и т.д.) изменение
лимфогенным кожи и асимметрия лица
путем. отсутствуют, либо
незначительно выражены. Лечение
Для всех флегмон аденофлегмон —
челюстно-лицевой области хирургическое
характерно: -в той или (вскрытие флегмоны,
иной степени нарушения дренирование) в
подвижности челюсти, сочетании с
даже к тризму; -нарушение антибиотикотерапие
и резкая болезненность й и физиотерапией
акта жевания, глотания, Если клинически и
особенно при локализации лабораторно
флегмоны 5 в крыловидно- установлен
челюстном пространстве
специфический
или в субмассетериальном
характер
пространстве, а также в
тех случаях, когда аденофлегмоны,
вовлекается в воспаление после операции
жевательная мускулатура; проводят
-нарушение артикуляции специфическое
языка и дыхания; речь антибактериальное
больного становится лечение.
невнятной, сиплой или
хриплой вследствие отека
стенок полости рта,
трахеи, голосовых связок;
-нарушение
слюноотделения: слюна
становится вязкой,
тянущиеся, трудно
сплевывается.
Аденофлегмоны - бывают
в возрасте 3-7 лет на почве
гнойного расплавле-ния
капсулы одного или
нескольких
лимфатических узлов,
чаше всего — в
подчелюстной области,
реже — в подбородочной
или околоушной. В связи с
присущей детям
повышенной реакцией на
инфекционных
возбудителей,
аденофлегмоны протекают
у них более тяжело, чем у
большинства взрослых: с
самого начала ребенок
плохо спит или же совсем
лишается сна,
беспокойный, плохо ест,
температура тела у него
повышается до 39-40 °С
Объективно — кожа в зоне
аденофлегмоны
напряжена,
гиперсмирована, лоснится,
в складку не собирается.
Пальпаторно определяется
размягчение в
центральной части
 инфильтрата Лейкоцитоз у
детей достигает 9000-
13,000, СОЭ
увеличивается до 10-20
мм/ч. Особенно
тяжело клинически
протекают аденофлегмоны
у детей на почве
нагноения лимфатических
узлов в толще паренхимы
околоушных слюнных
желез, так как на пути
гнойного экссудата,
«стремящегося»
прорваться наружу, всегда
стоит капсула железы и
плотная околоушная
жевательная фасция
Остеогенные флегмоны
возникают из-за
одонтогенного
остеомиелита, их
называют
остеофлегмонами
Основным наиболее
специфичным симптомом,
отличающим
остеофлегмону от
одонтогенной флегмоны,
является симптом
расшатанности группы
зубов, который
наблюдается при
остеофлегмоне, а так же
остеофлегмона
сопутствует острому
остеомиелиту челюсти.
Остеофлегмона возникают
остро, развиваются
быстро, сопровождаясь
при более поверхностном
расположении
выраженной отечностью и
инфильтрацией мягких
тканей. Кожные покровы -
блестящие, натянуты.
Четких границ гиперемии,
отечности и инфильтрации
не определяется. При
глубоком расположении
отечность и гиперемия
выражены умеренно. Лок-
ся в области жевательных
мышц - воспалительная
контрактура, вблизи
окологлоточного
пространства и в самом
пространстве - нарушается
акт глотания, при
локализации в области
корня языка — дыхание.
Общие неспецифические
симптомы выражены в
значительной степени.

Приложение 1
Особенности клинического течения абсцессов и флегмон
у детей связаны с анатомофизиологическими
особенностями тканей лица:
1) околочелюстные мягкие ткани характеризуются меньшей
плотностью фасций и апоневрозом, которые ограничивают
то или иное анатомическое пространство,
2) рыхлая подкожная жировая и межмышечная клетчатка
3) неполноценностью тканевого барьера, что способствует
распространению инфекционновоспалительного процесса
на новые тканевые структуры;
4) функциональной незрелостью лимфатической системы
(часто поражения ЛУ)
5) кровоснабжение лица по сравнению с другими участками
организма лучше, что имеет свои положительные (быстрее
выводятся токсины из очага воспаления) и отрицательные
(скорее распространения инфекции) стороны, сосуды у
детей также более проницаемы, чувствительны к инфекции,
поэтому такие симптомы воспаления, как отек,
инфильтрация тканей, имеют выраженные клинические
проявления
6) значительные болевые реакции
7) быстрое формирование гнойного очага (в течение 2-3
суток)
8) поверхностно расположенные абсцессы и флегмоны
сопровождаются резким отеком подкожной жировой
клетчатки, а глубокие - нарушением функции жевания,
глотания и речи
Приложение 2 ( к 7-10 вопросу )
Комплексное лечение абсцессов и флегмон включает
хирургическое и медикаментозное.
1. Определение причины воспалительного процесса
(одонтогенный или неодонтогенные) и ее устранения.
2. Вскрытие очага воспаления с учетом его локализации,
расположениея веточек лицевого нерва, естественных
складок лица, шеи и создание условий для оптимального
оттока экссудата.
3. Определение бактериограмы после вскрытия очага
воспаления имеет смысл только тогда, когда ответ из
бактериологической лаборатории можно получить на 2-3
день после вскрытия.
4. Дренирования. Нет необходимости ежедневно менять
дренаж, если он введен в фокус воспаления и полноценно
выполняет свою функцию. Извлекают дренаж лишь тогда,
когда по нему нет выделений из раны. В том случае, когда
воспаление вызвано не банальной микрофлорой, а
анаэробной или другими сочетаниями микроорганизмов,
целесообразно использовать трубчатые перфорированные
дренажи, позволяющие применять диализ раны
лекарственными растворами. Активный диализ раны и
сорбенты применяют в случае осложнения течения раневого
процесса.
5. Добиться очищения раны следует при первичной санации
(вскрытия) очага воспаления, то есть отсасывания
экссудата.
6. Медикаментозное лечение ран с учетом фаз раневого
процесса:
1 фаза - преобладание процессов альтерации и экссудации
(лечебные препараты должны иметь высокую
осмотическую активность, обеспечивать интенсивный отток
экссудата из глубины раны в повязку, антибактериальное
действие на возбудителя инфекции, способствовать
отслойке и расплавлению некротизированных тканей и
эвакуации раневого содержимого);
2 фаза - преобладание процессов пролиферации.
7. Раны после вскрытия абсцессов и флегмон заживают
вторичным натяжением.
Применение физиотерапевтических методов лечения имеет
свои особенности, а именно: - В серозной стадии
воспаления оно эффективно только в начале ее. В связи с
тем, что у детей эта фаза очень короткая, то назначение
данного вида лечения в поздние сроки способствует
переходу серозной стадии в гнойную; - Следует учитывать,
что использование физиотерапевтических методов
эффективно лишь при условии адекватного оттока из очага
воспаления.
8. Общее медикаментозное лечение предусматривает
антибактериальную терапию, антигистаминные препараты,
дезинтоксикационные средства, иммуностимуляторы,
витаминотерапию, антиоксиданты, противогрибковые
препараты и симптоматическую терапию - анальгетики,
антипиретики.
9. Основные принципы комплексного лечения гнойно-воспалительных заболеваний у
детей. Неотложная хирургическая помощь в условиях поликлиники при
воспалительных заболеваниях мягких тканей у детей.
Комплексное лечение включает в себя хирургическую и консервативную терапию, их
комбинацию в различном объёме. В зависимости от поставленного диагноза и общего
состояния пациента необходим различный объем вмешательств.
1. Хирургическая помощь в полном объеме. Хирургический способ лечения больных
с острыми нагноительными процессами остается незаменимым и в настоящее время -
это вскрытие гнойного очага и всех затеков, эффективное дренирование, создание
благоприятных условий для их заживления. Зуб, явившийся причиной
воспалительного заболевания, подлежит удалению. Как правило, удаление
"причинного" зуба и вскрытие очага скопления гноя проводят в один прием. В случае,
если состояние больного тяжелое, отмечается подъем температуры тела до 39 "С,
"причинный" зуб разрушен и ожидается травматичное его удаление, зуб удаляют
после стихания симптомов воспаления (отсроченное удаление "причинного" зуба).
Сохранению подлежат постоянный однокорневой сформированный "причинный" зуб
при условии немедленного пломбирования корневого канала с последующей
операцией резекции верхушки корня после стихания воспаления.
2. Антибактериальная терапия. Рациональный подход к антимикробной терапии
основывается на выделении, идентификации и определении чувствительности
микроорганизмов к препаратам. Чем выше чувствительность, тем эффективнее
лечение. До получения результатов антибиотикограммы назначают синтетические
антибиотики широкого спектра действия - линкомицин, кефзол, гентамицин,
оксациллин, ампиокс-натрий, эритромицин, нетромицин, цефазолин, цефалексин,
сульфаниламиды. Принципы классического применения антибиотиков:
· выбор антибиотика в соответствии с чувствительностью микроорганизмов;
· высокая концентрация антибиотика в крови и очаге воспаления для достижения
бактериостатиче-ского или бактерицидного эффекта.
После определения чувствительности микроорганизмов к антибиотикам проводят
окончательную коррекцию антибактериальной терапии. В то же время необходимо
подчеркнуть опасность, особенно в детском возрасте, комбинаций антибиотиков,
вызывающих ото-, гепато- и нефротоксическое действие (стрептомицин, канамицин,
антибиотики неомицинового ряда и др.).
Как правило, антибиотики вводят внутримышечно. В специализированнных
стационарах практикуют также подведение антибиотиков к зоне воспаления
непосредственно в рану с помощью диализа, катетеризации вен и лимфогенно.
3. Детоксикационная и симптоматическая терапия. При лечении больного с
гнойновоспалительным процессом проводят детоксикационную терапию - назначают
обильное питье, а при тяжелом течении вводят внутривенно гемодез, изотонический
раствор натрия хлорида, 5 % раствор глюкозы, реополиглюкин. В комплекс лечебных
мероприятий входит также симптоматическая терапия - борьба с болью,
сопутствующими функциональными нарушениями органов и систем.
4. Гипосенсибилизирущая терапия. Больным назначают препараты, обладающие
антигистаминным и антисеротониновым действием, препараты кальция внутрь, а в
тяжелых случаях внутримышечно. Воздействие на иммунную систему включает в
себя иммунозаместительную терапию, иммуностимуляцию и устранение
ингибирующих иммунологическую реактивность факторов. Иммунотерапия
представляет собой пассивное иммунозаместительное воздействие, т.е. введение в
организм ребенка готовых антител, например антитоксической сыворотки,
антистафилококковых сывороток, препаратов гамма-глобулинов.
К иммунотерапевтическим воздействиям относят также выведение из организма
иммунных комплексов и ингибирующих факторов, которые связывают антитела,
введенные с заместительной целью, или блокируют эффект иммунокорригирующих
препаратов. С этой целью проводят гемодиализ, гемосорбцию, иммуносорбцию,
плазма-и лимфаферез.
5. Общеукрепляющее лечение. Повышение защитных сил организма больного
ребенка осуществляется посредством регулярного введения плазмы, сывороточного
альбумина, антистафилококкового гамма-глобулина. Это одновременно и
пластический материал, и полноценное питание, биологический стимулятор и
готовые антитела. Все эти препараты оказывают также хорошее детоксикационное
действие, ускоряют выздоровление.
Для повышения эффективности антибактериальной терапии, стимуляции защитных
сил организма, усиления репаративных процессов используют следующие препараты:
галаскороин, пентоксил, метацил, а также бактериальный полисахарид продигиозан,
который не оказывает антибактериального действия, но вызывает перестройку ряда
систем организма - стимулирует фагоцитарную функцию, активирует факторы
гуморального иммунитета, усиливает деятельность гипофизарно-надпочечниковой
системы.
6. Витаминотерапия. Гнойная инфекция вызывает также выраженный гиповитаминоз.
Особенно резко проявляется недостаточность витаминов группы В и С. В связи с
этим широко практикуют назначение витаминизированных коктейлей внутрь, в
тяжелых случаях - парентерально, что положительно влияет на улучшение тканевого
дыхания, снижает проницаемость сосудистых стенок, улучшает условия репарации
тканей, снижает уровень интоксикации организма.
7. Местное лечение. Для местного лечения гнойных ран в 1-й фазе раневого процесса
(экссудация) рекомендуются средства с выраженным дегидратационным,
некролитическим, антибактериальным, обезболивающим действием. Например мази
с полиэтиленоксидами, содержащие антибактериальный компонент Особенно
эффективны мази на гидрофильной основе: "Левомеколь", Сульфамеколь сушат
рану,"Левосин", 10 % мазь мафе-нид-ацетата, 5 % диоксидиновая и йодопириновая
мази, азолы на водорастворимой основе в форме пенных аэрозолей - "Диоксизоль",
"Сульйодовизоль". Для промывания ран и дренажей используют различные растворы
антисептиков (хлоргексидин, хлорофиллипт, эк-терицид, димексид, калия перман-
ганат, перекись водорода), протеолитические ферменты (химотрипсин, химопсин,
трипсин).
Во 2-й фазе раневого процесса (пролиферация). Цель воздействия – способсвовать
росту грануляций и подавить оставшуюся инфекцию. Широко используют мазь
Вишневского, винилин, метилурациловую мазьаэрозоли: "Винизоль", "Олазоль",
"Левовинизоль", "Сульйодовизоль", "Диоксизоль", "Гипозоль", "Траумель С".
В 3-й фазе раневого процесса (эпителизация) местно, как правило, используют т
кератопластические средства для ускорения эпителизации – Актовегин, Солкосерил,
Метилурацил и физиотерапевтические процедуры (тепловые прогревания,
электрофорез ферментов и др.) для предотвращения образования гипертрофических и
келоидных рубцов. Больным с различными гнойными процессами в околочелюстных
мягких тканях показаны физиотерапевтические процедуры: токи УВЧ, УФО,
электрофорез линкомицина, ГБО, магнито- и лазеротерапия.
Значительная часть больных с острыми воспалительными процессами без
выраженных признаков общей реакции не нуждается в госпитализации и находится
на амбулаторном лечении, однако детям с острыми воспалительными процессами и
выраженным общим проявлением воспалительной реакции необходимо
специализированное комплексное лечение в условиях стационара. Такой же тактики
следует придерживаться при лечении всех детей с острыми гнойными
воспалительными процессами ЧЛО, а в младшей возрастной группе (до 5 лет) в
обязательном порядке.
В период реконвалесценции должна быть предусмотрена преемственность
мероприятий, проводимых врачами специализированных стационаров, детских
поликлиник и врачей участков.
В реабилитационном периоде необходимы наблюдение детей, у которых после
перенесенного заболевания сформировались какие-либо анатомо-физиологические
нарушения (дефекты зубного ряда, прикуса, недоразвитие костей и мягких тканей и
т.д.) с целью ликвидации этих нарушений.
Неотложная хирургическая помощь в условиях поликлиники при воспалительных
заболеваниях мягких тканей ЧЛО у детей
При оказании хирургической помощи детям необходимо адекватное обезболивание.
Удаление причинного зуба, вскрытие и дренирование неглубоко расположенных
абсцессов возможно под инфильтрационной или проводниковой анестезией. Однако для
осуществления хирургического вмешательства в полном объеме оптимальным является
общее обезболивание, показания к которому возрастают тем больше, чем меньше
возраст ребенка и тяжелее его общее состояние. Наличие анестезиологической помощи
в поликлинике расширяет возможность оказания помощи детям с воспалительными
заболеваниями мягких тканей ЧЛО.

Воспалительные заболевания мягких тканей ЧЛО протекают с

явлениями интоксикации организма. Выраженность симптомов интоксикации
будет являться показанием к госпитализации ребенка в стационар. У детей
младшей возрастной группы (до 5 лет) они наиболее выражены, поэтому
показания к госпитализации таких детей необходимо расширить. Наличие
симптомов, связанных с раздражением ЦНС (судороги, менингеальные
симптомы, высокая температурная реакция, неадекватная патологическому
процессу, тошнота, рвота и т. д.), являются показанием к госпитализации ребенка.

Показания к госпитализации детей со стоматологическими заболеваниями.

1. Заболевания, требующие обширного хирургического вмешательства по поводу

флегмон, остеомиелита, фурункулов, карбункулов, флебитов вен и шеи.
2. Заболевания, при которых необходимо проведение антибактериальной терапии
(помимо хирургического, общеукрепляющего и физиотерапевтического лечения).
3. Пострадавшие с переломами костей челюстно-лицевой области, с ранениями мягких
тканей лица, шеи и полости рта, сопровождающимися нарушениями общего состояния
пациентов.
4. Врожденные аномалии развития и деформации, требующие осуществления
исправляющих и косметических операций.
10. Основные принципы комплексного лечения гнойно-воспалительныx заболеваний у
детей. Особенности антибактериальной химиотерапии у детей и подростков при
лечении гнойного воспаления челюстно-лицевой области.
Принципы комплексного лечения – см.вопрос №9.
Особенности антибактериальной химиотерапии у детей и подростков при лечении
гнойного воспаления челюстно-лицевой области.
Рациональный подход к антимикробной терапии основывается на выделении,
идентификации и определении чувствительности микроорганизмов к препаратам.
Чем выше чувствительность, тем эффективнее лечение. До получения результатов
антибиотикограммы назначают синтетические антибиотики широкого спектра
действия - линкомицин, кефзол, гентамицин, оксациллин, ампиокс-натрий,
эритромицин, нетромицин, цефазолин, цефалексин, сульфаниламиды. Принципы
классического применения антибиотиков:
· выбор антибиотика в соответствии с чувствительностью микроорганизмов;
· высокая концентрация антибиотика в крови и очаге воспаления для достижения
бактериостатиче-ского или бактерицидного эффекта.
После определения чувствительности микроорганизмов к антибиотикам проводят
окончательную коррекцию антибактериальной терапии. В то же время необходимо
подчеркнуть опасность, особенно в детском возрасте, комбинаций антибиотиков,
вызывающих ото-, гепато- и нефротоксическое действие (стрептомицин, канамицин,
антибиотики неомицинового ряда и др.).
Как правило, антибиотики вводят внутримышечно.
Дозировка рассчитывается в соответствии с возрастом ребенка в расчете на 1 кг массы
тела.
Чаще всего назначаются 2-3 препарата.
Антибиотики, используемые при гнойном воспалении ЧЛО у детей (не дичь, взято из
лекции Д.Ю Харитонова):
Пероральные бактериостатические АБ:
1. Макролиды
Кларитромицин 15мг\кг 2р\сут, Сумамед 10мг\кг 1р\сут, Макропен 40мг\кг 3р\сут.
2. Линкозамиды
Линкомицин 30-60мг\кг 3р\сут
Пероральные бактерицидные АБ

1. Цефалоспорины
1 поколение: Цефалексин (Кнфлекс) 45мг\кг 3р\сут.
2 поколение: Цеклор (Цефаклор) 20-40мг\кг 2-3р\сут.
3 поколение: Цефилексин (Супракс) 8мг\кг 1-2р\сут.

2. Фторхинолоны
Офлоксацин 7,5мг\кг 2р\сут.
Пероральные бактерицидные ингибиторзащищенные:
Амоксициллин 20-40мг\кг 3р.сут.
Ампициллин-Сульбактам 50мг\кг 2р\сут.

11. Периостит челюстных костей у детей. Причины развития. Клиника острого и

хронического периостита Дифференциальная диагностика с другими
заболеваниями. Лечение, методика хирургического лечения. Показания к
госпитализации ребенка с острым гнойным периоститом.
Диагноз Этиология, Клиника, диагностика Лечение
патогенез
Острый серозный Распространение Боль в зубе во время 1.Лечение/удаление
периостит инфекции из накусывания, болезненная зуба.
пульпы или припухлость щеки и
периодонта по челюсти. Асимметрия лица 2.Периостотомия
лимфатическим и за счет отека мягких тканей 3.Дренирование
венозным сосудам вокруг болезненного раны
 на окружающую утолщения надкостницы 4.АБ,
зуб костную ткань, челюсти. В "причинном" зубе антигистаминные
а затем и диагностируется препараты,НПВС
надкостницу периодонтит.
5.ФТ
Коронка зуба обычно с
глубокой кариозной
полостью, изменена в цвете;
перкуссия- положительная.
Переходная складка
альвеолярного отростка
вокруг "причинного" зуба
сглажена с вестибулярной
стороны, инфильтрирована,
болезненна, слизистая
оболочка гиперемированна,
отечна. Увеличены л/у.
Диф.:острый и
обострившийся хронический
гранулирующий
периодонтит,гнойный
периостит.

Острый гнойный Гнойный экссудат Жалобы на боль в области 1.Проводниковая

периостит скапливается с «причинного» зуба, которые анестезия/общее
образованием могут иррадиировать в висок, обезболивание
поднадкостничных ухо, на асимметрию лица.
абсцессов. 2.Удаление
В полости рта появляются причинного зуба
Происходит
процесс гибели гиперемия и отечность СО,
надкостницы, её сглаженность переходной 3. Периостотомия-
складки в области 1-2 зубов, разрез делают на
расплавление и протяжении трех
дальнейшее определяется флюктуация.
«Причинный» зуб мб под зубов, рассекая
лакунарное
пломбой или разрушенный, слизистую оболочку
рассасывание с и надкостницу по
образованием изменен в цвете, перкуссия
узур. Экссудат «причинного» зуба переходной складке
положительна, а рядом до кости.
проникает под
слизистую стоящих зубов – На твердом нёбе:
оболочку безболезненна. При треугольной или
пальпации-утолщение овальный слизисто-
челюсти с вестибулярной надкостничного
стороны. лоскут.
На НЧ: ограничение 4.Дренирование
открывания рта за счет раны 3-4 суток.
болезненного отека тканей
щечной и подчелюстной 5.АБ,
областей; антигистаминные
препараты,НПВС
Явления интоксикации.
6.ФТ
Диф.:хронические
периодонтиты, лимфадениты,
остеомиелит, нагноившиеся
фолликулярные и
радикулярные кисты
челюстей
Хронический Невылеченный Изменение конфигурации Вскрытие
периостит воспалительный лица за счет увеличения инфильтрата в
процесс в участка челюсти. Пальпация участке
(простой, периодонте через пораженного участка увеличенной
оссифицирующий)
10-14 сут от слабоболезненная или надкостницы до
начала безболезненная. СО над кости под общим
заболевания. сглаженной переходной или проводниковым
складкой в участке обезболиванием.
деформации — с Рану дренируют
цианотичным оттенком. резиновой полоской
 Пальпаторно определяется и промывают
утолщение альвеолярного антисептиками.
отростка. "Причинный" зуб с Дренирование
пломбой, коронка его серого осуществляется в
цвета, частично или течение 5-7 сут.
полностью разрушена.
Rg: при простом периостите
определяется тень
периостального утолщения
кости по краю челюсти, а при
оссифицирующем
(продолжительность
заболевания свыше 2-3 мес)
— участок вновь
образованной кости, где
можно различить отдельные
слои, иногда — вертикальную
исчерченность.
Диф.: с фиброзной
остеодисплазией и
остеобластокластомой
челюстей, продуктивной и
продуктивно-деструктивной
формами хронического
остеомиелита, туберкулезом.

*Основаниями для госпитализации ребенка в стационар являются значительное

нарушение общего состояния, выраженные местные клинические признаки периостита и
наличие в анамнезе аллергических реакций или сопутствующих хронических
заболеваний.
№12 Острый одонтогенный остеомиелит
Этиология: чаще наблюдается на нижней челюсти из-за
осложнения кариозного процесса в молочных молярах и
первого постоянного моляра в возрасте 7-12 лет. В развитии
данного состояния принимают аллергические,
нейродистрофические процессы, снижение иммунитета и
вирулентность микрофлоры,а так же растущий детский
организм с его особенностями строения.
Патогенез: возникает гиперемия костного мозга, возникают
гнойные полости сливающиеся между собой. Возникает
тромбофлебит в прилегающих сосудах, это и провоцирует
возникновение сначала серозного,а затем гнойного процесса
в периосте и мягких тканях. Таким образом поражение
костных структур может быть представлено серозно-
гнойным или гнойно-некротическим воспалением.
Клиника: плохое самочувствие, головная боль, слабость,
повышение температуры тела. Возможен озноб. Состояние
может быть тяжелым, средней тяжести,
удовлетворительным. Часто имеется снижение содержания
гемоглобина и числа эритроцитов, особенно при диффузных
поражениях челюстей, а так же ─ лейкоцитоз, сдвиг
лейкоцитарной формулы влево и повышение СОЭ. Боль
может иррадиировать в ухо, висок, затылок, глаз.
«Причинный» зуб подвижен и резкоболезненнен при
перкуссии. Наблюдается расшатывание и рядом стоящих
интактных зубов, причем перкуссия их также болезненна.
Из зубо-десневых карманов вытекает гной. Десна и
переходная складка отечны и болезненны при пальпации.
Коллатеральный отек мягких тканей лица, а иногда и
шеи,болезенно при пальпации. РЛ увеличены и болезненны.
Запах изо рта. При внешнем осмотре - асимметрия.
Симптом Венсана(парестезия в области губы/подбородка).
Диагностика: на ренгене видны хронические очаги
инфекции, смягчение трабекулярного рисунка.
Диф.д: периостит, хронический остеомиелит, острый
периодонтит, нагноившиеся одонтогенные кисты,
злокачественные опухоли, абсцессы и флегмоны.
Лечение: удаление причинного зуба, вскрытие гнойного
очага(периостотомия) часто с двух сторон с
дрениерованием. Шинирование зубов.
НПВС,антибиотики,антигистаминные.
Дезинтоксикационная терапия.
№13 Хронический остеомиелит
Этиология: чаще у ослабленных детей с хроническими
очагами инфекции и длительной сенсебилизации. А так же
при позднем обращении, неправильном лечении. В
хроническую форму переходит в течении 2-3 нед.
Патогенез: в основе хронического воспаления кости лежат
деструктивные процессы в костном веществе,
заключающиеся в расплавлении костных элементов и
образовании участков некроза.
Классификация и клиника:
Деструктивная форма чаще до 7 лет. Является исходом
острого диффузного остеомиелита. Основной источник
инфекции при хроническом одонтогенном остеомиелите
челюсти – это временные и постоянные моляры. Состояние
удовлетворительное. Умеренные боли в области челюсти,
повышение температуры тела до субфебральной по вечерам,
подвижность зубов. Через 7-10 дней от начала заболевания
острые воспалительные явления купируются, местная
клиническая картина улучшается. Но при внешнем осмотре
отмечается инфильтрация мягких тканей в области
пораженной челюсти, болезненная или слабоболезненная
при пальпации. Увеличены и болезненны РЛ. Имеется
выраженное утолщение кости. В полости рта подвижные
зубы, лунки удаленных зубов не зажили, из них выбухают
грануляции. При зондировании лунок можно обнаружить
крупные или мелкие секвестры, погибшие зачатки
постоянных зубов. В крови имеется умеренный лейкоцитоз,
лимфоцитоз, ускорение СОЭ. На рентгене - секвестры,
погибшие зачатки постоянных зубов. Кость не однородна.
Продуктивная форма чаще это первичнохронический
одонтогенный. Общее состояние в стадии ремиссии, как
правило, не нарушено. Характерны периоды обострения
процесса, характеризующиеся увеличением припухлости,
возникновением болей в челюсти или зубах, утолщением
челюсти, периоды ремиссии, когда боли и признаков
воспаления нет. С каждым последующим обострением
увеличивается утолщение кости, которое является главным
симптомом заболевания. В полости рта имеются
«причинные» зубы, утолщение альвеолярного отростка,
пальпация по переходной складке безболезненна. Местно
определяется утолщение челюсти, безболезненное при
пальпации, хронический лимфаденит. Свищей на коже и в
полости рта нет. На рентгене - избыточные энд- и
апериостальные образование костного вещества, секвестры
не определяются. В пораженном участке челюсти
определяется чередование очагов разрежения со
смазанными нечеткими границами и зон остеосклероза
(мраморный рисунок кости).
Продуктивно-деструктивная формапроцессы продукции
и деструкции уравновешены. Имеются секвестры, свищи с
гнойным отделяемым, подвижные зубы, активное
построение костной ткани в виде слоистого
напластывания(симптом луковицы).
Диф.д.: см. острый
Лечение: НПВС, антигистаминные, антибиотики, а также
хирургическое лечение (вскрытие абсцессов, флегмон) в
период обострения процесса. При угрозе патологического
перелома производят шинирование челюстей. Санация
хронических очагов инфекции. Секвестрэктомия.
№14 Острый и хронический гематогенный остемиелит
Этиология: Под гематогенным остеомиелитом
подразумевается инфекционный воспалительный процесс,
поражающий сперва костный мозг, а затем и все другие
элементы кости. Наличие первично гнойных очагов,
скрытые инфекционные очаги. Чаще золотистый
стафилококк.
Патогенез: очаг обраузется внутри кости, лишая ее
внутреннего питания, затем распространяется к переферии,
отслаивая надкостиницу и лишая внешнего питания, затем
через надкостницу в мягкие ткани.
Клиника: Преобладает изолированное поражение верхней
челюсти. На нижней челюсти обычно поражается
мыщелковый отросток (зона роста). Нередко отмечается
сочетанное поражение лицевых костей и других костей и
внутренних органов. Поражение зон роста костной ткани
подтверждает тромбэмболическую теорию гематогенного
остеомиелита. Первые признаки заболевания проявляются
беспокойством или вялостью, отказом от пищи, плохим
сном, жидким стулом, повышением температуры. Развитие
заболевания происходит крайне быстро. Обычно через
сутки от начала заболевания температура достигает 38,5-
39,5° С, появляются симптомы резкой интоксикации:
бледность, цианотичность кожи, у детей первых месяцев
жизни развивается адинамия. Появляются припухлость и
инфильтрация мягких тканей в полости рта.
Гематогенный остеомиелит верхней челюсти возникает
чаще в первый месяц жизни, нередко до 1 года, очень редко
3—7 лет. Часто начинается внезапно среди полного
здоровья с резкого повышения температуры тела до 39-40
°С. Отек мягких тканей щечной и подглазничной области.
Затрудненно носовое дыхание. Воспаление может перейти в
абсцессы и флегмоны. Гиперемия и отек слизистой по
переходной складке и на небе.
Гематогенный остеомиелит нижней челюсти или в виде
изолированного очага, или в сочетании с поражениями
других костей лицевого скелета и опорнодвигательного
аппарата. Чаще у новорожденных или от 1-12мес. Развитие
общих симптомов заболевания происходит быстро.
Температура 38,5° С, резкая интоксикация и болевой
синдром. Отказ от пищи, возбуждение. На нижней челюсти
характерно медленное развитие местных симптомов
заболевания. Частая локализация - мыщелковый отросток.
Отек околоушно-жевательной области, болезненность,
гиперемия кожи, нарушение слуха, ограничение открывания
рта. При самостоятельном вскрытии гнойника имеется
гноетечение из наружного слухового прохода. Рентегн на 3
день заболевания – диффузная деструкция кости.
Диф.д.: см выше.
Лечение: срочная госпитализация в отделение интенсивной
терапии. периостотомия, вскрытие абсцессов с более
длительным дренированием до 5-6дн.
Антибиотики,НПВС,антигистаминные,
дезинтоксикационные средства, антикоагулянты,
иммунотерапия, переливание крови.
Частые осложнения: пневмония, миокардит, абсцесс
перегородки носа, гибель мыщелкового отростка нижней
челюсти, атрофия зрительного нерва и гибель глазного
яблока, задержка роста костей, анкилоз ВНЧС, гибель
зачатков зубов, пороки развития зубов. При множественных
сочетанных поражениях костей лицевого скелета и других
отделов скелета гематогенный остеомиелит может
закончиться летально, вследствие развившихся осложнений
и генерализации гнойно-септического процесса

Диагноз, Этиология, Клиника, диагностика, диф. Лечение

классификация патогенез диагностика
15. Хронический Врождённый, Обострение- увеличенная, Обострение- а/б,
паренхиматозный цитомегаловирус, умеренно болезненная слюнная НПВС, антигист.
паротит нарушение железа, болевые ощущения При
(сиалоаденит) клеточного могут усиливаться при еде, абсцедировании -
иммунитета, повышение температуры тела, раскрытие
гипотиреоз ухудшение аппетита и сна. гнойных очагов
Ремиссия -железа увеличенная, хирургическими
бугристая(гнойное методами.
расплавление-> рубцы), плотная, Ремиссия- дисп.
безболезненная, прозрачная или учёт, профилакт.
мутноватая слюна, мб курс- 2 раза/год:
гипосаливация. Устье протока недельные курсы
расширенное, СО вокруг него 1% раствора
цианотичная, пастозная, с пилокарпина: 3
отпечатками зубов. Выводной раза в сутки за 30
проток под СО щеки мин до еды по 8
пальпируется в виде тяжа. капель;
Сиалография (кардиотраст, внутрипротоковое
верографин- водные р-ры йод. введение
содерж орган. соед-й; протеолитических
околоушная СЖ- лобно-носовая, ферментов 5-7
боковая проекции; подНЧ- инстилляций 1-2
боковая) неравномерность мл раствора
контрастирования железистой фермента,
ткани, сиалоэктазии, участки электрофорез
расширения протоков, калия
нечеткость контуров их йодида(муколитик)
разветвлений. Паренхима Удаление железы,
железы имеет вид грозди рассечение
винограда. Шаровидные выводного
периферические эктазии. протока.
Диф- другие сиалоадениты,
опухоли желёз, мягких тканей,
абсцессы, флегмоны,
псевдопаротит Герценберга
16 Фильтрирующийся Продромальный период (после Осложнения-
Эпидемический РНК-вирус, род 1-2 дня инкуб.периодада) бак.паротит,
паротит Paramyxovims. -слюнная железа увеличивается, абсцессы,
Болеют чаще дети за мочкой уха появляется боль флегмоны,
от 3 до 15 лет. при пальпации (симптом серозный
Инкуб Филатова). Возможны менингит, орхит,
период-18сут (3- первичные поражения нервной эпидидимит,
35). Заразный системы и поджелудочной оофорит, острый
период 3-10 сут от железы. панкреатит.
начала заб-я. Период выраженных Лечение-
клинических проявлений постельный
 увеличение околоушной режим, симптом.;
слюнной железы. Кожа над ней УВЧ, УФО;
напряженная, блестящая, карантин 21 день.
бледная по сравнению с Вакцинация-1 год,
окружающей кожей. По ревакцинация- 6
периферии отек менее плотный, лет
чем в центре, ткани
тестообразной консистенции.
При надавливании на нее ямки
не остается. Для эпидемического
паротита характерны такие
болевые точки:
1)впереди козелка уха на стороне
поражения;
2)верхушка сосцевидного
отростка;
3)вырезка нижней челюсти;
4)угол нижней челюсти
(симптом Хетчкока).
Гиперемия СО вокруг устья
выводного протока слюнных
желез (симптом Мурсона).
Саливация снижена, вязкость
слюны увеличена, но слюна
прозрачная
Диф- другие паротиты, абсцесс
окол.-жеват. области
17 Слюнно- Чаще 10-12 лет, Чаще в переднем и среднем Хирургический-
каменная болезнь подчелюстные отделах протока. Асимметрия перемещение
(калькулёзный железы- проток S- подчелюстной области за счет мягких тканей дна
сиалоаденит) образный, опухолевидного образования в полости рта
В зависимости от длинный; проекции слюнной железы. кверху, перевязка
местоположения неравномерный по Открывание рта свободное. СО протока позади
конкремента ширине; проходит вокруг устья протока камня, рассечение
выделяют: ниже, чем гиперемирована. Устье мб стенки протока
1.СКБ с открывается его расширенным. Слюна вдоль камня,
локализацией устье прозрачная или с примесью извлечение, снятие
камня в гноя. Если камень расположен в лигатуры с
выводном железе, то пальпаторно протока, рана не
протоке (пе- определяется увеличенная, с ушивается.
реднем, среднем, гладкой поверхностью слюнная Маленький
заднем отделе). железа. Проток имеет вид тяжа, размер- массаж на
2.СКБ с ткани вокруг него фоне
локализацией инфильтрированы. Камень в спазмолитических
камня в протоке можно обнаружить при средств
паренхиме бимануальной пальпации в
железы. направлении от железы к
3.Хроническое протоку, чтобы не протолкнуть
воспаление конкремент в железу. Застой
слюнных желез слюны-> гнойный субмаксиллит.
после Чаще у детей камни
самостоятельного нерентгеноконтрастны->УЗИ-
выведения или гиперэхогенная зона (камень) с
оперативного "дорожкой поглощения" за ним.
удаления У детей старшего возраста при
конкремента. локализации конкремента в
задних отделах протока можно
сделать контрастную
сиалографию- дефект
наполнения с четкими
контурами позади конкремента.
18.Классификация заболеваний ВНЧС:
- по этиологии:
1. врождённые пороки развития
2. приобретённые пороки:

-воспалительные (артриты)
 -дистрофические (артрозы, вторичный деформирующий остеоартроз, анкилоз)

-воспалительно-дистрофические (артрито-артрозы)
- по течению заболевания:
1. острые
2. хронические
3. хронические в обострении
Анкилоз: фиброзный, костный

Врождённый, приобретённый

Воспалительный, травматический

Заболевания ВНЧС

Первично-костные Функциональные

-врождённые патологии -юношеские дисфункции (подвивых, вывих, болевой

синдром)

-травма ВНЧС -первичный хронические воспалительные дегенеративные

заболевания ВНЧС
-воспалительные заболевания (остеоартроз,
вторичный деформирующий остеоартроз,
анкилоз, неоартроз, анемоз)
Острый артрит
Этиология: острая травма или хроническая травма (травматический артрит),
инфекционный – острый бактериальный или реактивный (асептический), гематогенный,
воспалительные заболевания ЧЛО, хирургические вмешательства
Клиника: боль при движении НЧ, иррадиирует в ухо, ограничение открывания рта,
асимметрия лица, отек, гиперемия, болезненность при пальпации
На R: околосуставной остеопороз, равномерное уменьшение костных балок в единице
объема и разрежение структуры кости, незначительное сужение суставной щели
Диф.диагностика: острый отит, абсцесс околоушной области, острый паротит, острый
лимфаденит.
Диагностика: ОАК (лимфоцитоз, повыш.СОЭ), ОАМ, R, осмотр
Лечение:
-покой для сустава (иммобилизация, механически щадящая диета)
-аб, НПВС (вольтарен, индометацин, ибопрофен)
-антигистаминные (димедрол, супрастин)
-седативные по необходимости
-ФТ: электрофорез с новокаином, электрофорез ДМСО (диметилсульфоксил), фонофорез с
гидрокортизоном, диадинамические токи, лазер
-местно: аппликации 20% димексида с гидрокортизоном, анальгином; компрессы с 5%
ДМСО
-ферменты – для профилактики рубцов +ФТ
Хронический артрит
Клиника: скованность сустава, боль усиливается при движении, появление «хруста»,
асимметрия лица от смещения подбородка, при бимануальной пальпации через наружный
слуховой проход выявляется трение
На R: расширение суставной щели (экссудация при воспалении) или равномерное сужение
(преобладает пролицерация)
Диф.диагностика: острый артрит, синдром болевой дисфункции сустава, невралгия
тройничного нерва
Лечение:
-устранение хронических травм (сошлифовывание бугров)
-изготовление капп при снижении окклюзионной высоты
-рациональное протезирование
-НПВС
-местно: мази с димексидом, Вольтарен
-при ухудшении движения: вводят внутрисуставно лидазу или гидрокортизон
-ФТ: фонофорез гидрокортизона, электрофорез калия йодида, лазер, магнитотерапия,
парафиновые аппликации

19. Вторичный деформирующий остеоартроз – хроническое заболевание костей ВНЧС,

развивается после остеоартрита
Этиология: после воспаление ВНЧС вследствие родовой травмы или гематогенного
остеомиелита новорождённого
Патогенез: Воспаление приводит к разрушению костных структур, в процессе заболевания
подвергшаяся частичной деструкции костная ткань мыщелкового отростка теряет
механическую прочность. Обычная функциональная нагрузка оказывается для нее
чрезмерной. Это служит главной причиной патологической перестройки кости и
деформации сустава. Под влиянием постоянно действующих функциональных нагрузок
создаются условия для возникновения травматической компрессии, вследствие чего
головка нижней челюсти погружается в подлежащие ткани, увеличиваются поперечные
размеры сочленяющейся поверхности отростка, а рост его в длину прекращается.
Мыщелковый отросток как центр роста нижнечелюстной кости не теряет способности к
продукции кости, однако этот процесс проявляется патологическим костеобразованием.
При вторичном деформирующем остеоартрозе истинного костного сращения
сочленяющихся поверхностей не наблюдается.
Клиника: Первым выраженным симптомом деформирующего остеоартроза у детей
является задержка роста нижней челюсти, особенно заметная при заболевании одного
сустава. Асимметрию нижнего отдела лица обычно впервые обнаруживают посторонние
люди, которые редко видят ребенка. Родители замечают деформацию поздно или
случайно. При одностороннем недоразвитии половины нижней челюсти на стороне
больного сустава по сравнению со здоровой стороной укорочены ветвь и тело нижней
челюсти. В результате этого подбородок смещен в сторону пораженного сустава. Здоровая
половина тела челюсти уплощена, растянута между правильно расположенным углом
нижней челюсти и смещенным в пораженную сторону подбородком. На недоразвитой
половине нижней челюсти имеется избыток мягких тканей щеки, поэтому контуры этой
половины лица округлые. Ткани щеки на непораженной стороне растянуты. Эта половина
лица выглядит растянутой и плоской. Ротовая щель располагается косо. Угол рта на
стороне, противоположной пораженному суставу, смещён вниз.
При одностороннем недоразвитии половины нижней челюсти формируется
патологический перекрестный прикус. Альвеолярная дуга нижней челюсти сужена,
премоляры и моляры пораженной стороны наклонены в язычную сторону. Альвеолярные
отростки не контактируют между собой, в результате чего происходит их компенсаторный
избыточный рост. Альвеолярный отросток верхней челюсти иногда опускается вместе с
зубами до уровня переходной складки слизистой оболочки нижней челюсти. В переднем
отделе челюстей соотношение альвеолярных отростков по типу глубокого перекрытия. С
развитием ребенка отставание роста одной половины нижней челюсти становится все
более заметным. С годами возникает тяжелая вторичная деформация всех отделов верхней
челюсти и скуловой кости. При заболевании обоих ВНЧС недоразвитыми оказываются
обе половины нижней челюсти симметрично. У таких детей подбородок за счет
укорочения ветвей и тела смещается кзади и устанавливается прогнатическое
соотношение челюстей с глубоким прикусом. Изменение внешнего облика ребенка
особенно заметно в профиль: верхняя челюсть и нос резко выдаются над недоразвитой
нижней третью лица («птичье лицо»).
Сокращение объема движений в суставе происходит медленно, годами и заканчивается
полной неподвижностью нижней челюсти. Ослабление движений в суставе или их
отсутствие определяется при сравнительном пальпаторном исследовании головок нижней
челюсти через наружные слуховые проходы. Наряду с деформацией лицевых костей у
детей с ВДОА ВНЧС наблюдаются искривление шейного отдела позвоночника и
нарушение тонуса мышц (мимических, жевательных и шейных). Недоразвитие и
неподвижность нижней челюсти создают условия для западения языка и надгортанника,
что приводит к нарушению внешнего дыхания и легочной вентиляции. Эти нарушения
становятся особенно выраженными при расслаблении мышц во время физиологического
сна. Во сне дети сильно храпят, временами наступает асфиксия и ребенок пробуждается.
Дети не могут спать лежа на спине, а при выраженной деформации нижней челюсти спят
сидя.
При R ВНЧС у больных с ВДОА можно выделить следующие стадии.
Первая стадия — стадия остеоартрита — является началом заболевания и продолжается
до нескольких месяцев. В этой стадии происходят воспаление и гибель костного вещества:
гнойное расплавление костных структур, некроз кости, погибает часть суставного хряща.
Эта стадия плохо изучена хирургами и рентгенологами, так как у многих детей остается
нераспознанной.
Вторая стадия — стадия разрушения головки нижней челюсти и начальной репарации. На
рентгенограммах мыщелковый отросток теряет равномерный структурный рисунок и
уплощается, головка разрушается. Поверхность отростка становится плоской, а после
гематогенного остеомиелита может деформироваться и повторять контуры суставного
бугорка. Одновременно четко выявляется продукция кости в виде отдельных костных
выростов, исходящих из края нижнечелюстной вырезки.
Между мыщелковым отростком и височной костью на всем протяжений прослеживается
светлая линия суставной щели. Вторая стадия продолжается 2—3 года. У некоторых детей
с остеоартрозом, развившимся после гематогенного остеомиелита, заболевание может
завершиться в этой стадии. В таких случаях движения нижней челюсти сохраняются, и
ребенок может производить вертикальные движения, открывая рот на 2—3 см.
Третья стадия — стадия выраженной репарации. На рентгенограммах выявляется
обширная сплошная зона костеобразования и можно наблюдать деформацию височной
кости: уменьшение глубины нижнечелюстной ямки височной кости и сглаживание
суставного бугорка. Линия суставной щели теряет изгиб, становится неравномерной и по
форме все более приближается к прямой линии. Этот период заболевания может
продолжаться 5—7 лет. Расширение зоны костеобразования вызывает все большую утрату
функции сустава.
Четвертая стадия — полная потеря сочленяющимися поверхностями конгруэнтности —
является конечной стадией заболевания и характеризуется полной неподвижностью
челюсти. На рентгенограммах выявляется сплошная зона костеобразования, близко
расположенная к основанию черепа. Суставная линия полностью теряет изгибы,
свойственные рельефу височной кости, и приближается к прямой линии. Структура
костных разрастаний становится грубой за счет выраженных склеротических изменений.
Эта стадия развивается у большинства детей в пубертатном периоде.
Диагноз ВДОА устанавливают на основании двух рентгенологических признаков:
сохранности непрерывной светлой щели между сочленяющимися поверхностями и
деформации мыщелкового отростка за счет выраженного костеобразования.
Диагностика: Клинические методы — опрос и тщательный сбор анамнеза, исследование
лицевых признаков — недоразвития нижней челюсти и вторичных деформаций костей
лица, состояния прикуса, объема движения нижней челюсти (наличие движений ВНЧС —
вертикальных, сагиттальных, трансверсальных); характера окклюзионных нарушений
(сужение зубной дуги, аномалия положения зубов, изменения альвеолярных отростков,
тип прикуса), обусловленных органической патологией ВНЧС, давностью заболевания,
возрастом, в котором установлены начало заболевания и его причина (врожденное,
родовая травма, травма сустава, гематогенный остеомиелит).
Специальное рентгенологическое исследование ВНЧС — ортопантомография,
томография, КТ и МРТ
Диф.диагностика: фиброзный и костный анкилозы
Лечение: проводится с момента постановки диагноза и продолжается до завершения
формирования зубочелюстной системы ребенка.
Цели и этапы лечения:
-устранение анатомических нарушений и восстановление движений ВНЧС
(хирургический
этап),
-профилактика тяжелых деформаций других лицевых костей
-перемещение и удержание НЧ в центральном положении, коррекция формы зубных
рядов, нормализация их взаимоотношения (ортодонтический этап),
-профилактика тяжелых деформаций других лицевых костей
-удержание нижней челюсти в центральном положении (этап диспансерного наблюдения),
-исправление контуров нижней трети лица (хирургический этап).
Методы хирургического лечения:
1. Остеотомия ветви нижней челюсти со скелетным вытяжением. В пределах верхней
трети
ветви нижней челюсти удаляют деформированные части венечного и мыщелкового
отростков и
все костные разрастания, НЧ придают правильное положение посредством скелетного
вытяжения, фиксируют шиной.
2. Костная пластика ветви НЧ с созданием дистальной опоры на ранее оперированной
стороне.
3. Остеотомия ветви нижней челюсти и одномоментная пластика ВОТС с
применением
трансплантатов или эндопротезов. Производят остеотомию ветви нижней челюсти с
удалением
костный разрастаний и венечного отростка, челюсть перемещают в правильное
положение, а дефект костной ткани в дистальном отделе ветви и суставной головки
замещают заранее сформированным трансплантатом или эндопротезом. Однако
результаты алло- и аутогенной костной трансплантации в отдаленном периоде не всегда
удовлетворительны, в основном, из-за значительной резорбции трансплантатов и
регенератов. Эндопротезирование лишь временно решает проблему недостатка костной
ткани.
4. Наложение компрессионно-дистракционных аппаратов. (Часто возникает
необходимость применения метода компрессионно-дистракционного остеосинтеза при
значительном недоразвитии нижней челюсти у детей).
После хирургического лечения проводится активное ортодонтическое лечение, цель
которого обеспечить фиксацию нижней челюсти в правильном соотношении с верхней без
ограничения
движений; выработать миостатический рефлекс жевательной и мимической мускулатуры
при новом положении челюсти; устранить деформации зубо-альвеолярных дуг;
нормализовать окклюзию, предотвратить развитие вторичных деформаций челюстей.
Диспансерное наблюдение за детьми с вторичным деформирующим остеоартрозом
ведется до
окончательного физиологического роста.

20. Вывих — это полное стойкое смещение суставных концов костей.

Травматические вывихи ВНЧС можно подразделить на острые и хронические (привычный
вывих). Острые травматические вывихи ВНЧС подразделяются на:
• односторонние и двусторонние;
• передние, задние, боковые.
Следует отметить, что задние и боковые вывихи ВНЧС, как правило, сопровождаются
переломами костей. Обычно острые травматические передние вывихи нижней челюсти, в
отличие от острых вывихов в других суставах, редко сопровождаются разрывом
связочного аппарата и капсулы ВНЧС. Это обусловлено тем, что капсула ВНЧС спереди
более тонкая и легко растягивается. Сзади же она значительно утолщена. Однако при
передних вывихах нижней челюсти имеет место растяжение капсулы ВНЧС, что в
некоторых случаях может сопровождаться кровоизлиянием в полость сустава и
окружающие мягкие ткани. В чистом виде чаще всего возникают передние острые
травматические вывихи ВНЧС. Двусторонний вывих возникает обычно вследствие удара в
область нижней челюсти, при крике, зевоте, при удалении или лечении зуба и т.п.
Клинически при этом рот открыт, и больной самостоятельно закрыть его не может.
Впереди козелков ушных раковин определяется западение, а головки мыщелковьх
отростков нижней челюсти пальпируются под скуловой дугой. Речь больного невнятная,
имеется обильное слюнотечение, выраженный болевой синдром. Наблюдаются «щелчки»
и девиация НЧ при хроническом процессе.
Рентгенологически при переднем вывихе головка мыщелкового отростка нижней челюсти
расположена кпереди от суставного бугорка, а переломов костной ткани нет. Назначают
аксиографию (происходит резкое увеличение угла суставного пути)
Лечение заключается во вправлении вывиха ВНЧС. Положение больного — сидя с
хорошим упором для головы, нижняя челюсть находится на уровне локтевых суставов
хирурга. После обезболивания (анестезия по Берше-Дубову или наркоз) хирург
накладывает большие пальцы рук на жевательные зубы нижней челюсти и совершает
давление книзу, а затем кзади. О вправлении вывиха свидетельствует «щелчок» и
смыкание зубов. При этом следует быть очень осторожным, чтобы больной не
травмировал пальцы хирурга. После вправления вывиха показана иммобилизация нижней
челюсти на 7-10 дней (лигатурное связывание зубов) для предупреждения в дальнейшем
растяжения связочного аппарата ВНЧС и привычного вывиха и щадящая диета. В первые
сутки после травмы показано применение холода по схеме. В последующем —
физиотерапия (тепловые процедуры) для быстрейшего купирования воспалительного
процесса, НПВС, антигистаминные, препараты Кальция.
21. Костный анкилоз ВНЧС - патологическое костное сращение мыщелкового отростка с
височной костью у детей развивается в результате остеоартрита после гибели суставного
хряща и разрастания костной ткани.
Причины остеоартрита, исход которого анкилоз: родовая травма, гематогенный
остеомиелит, внутрисуставной перелом.
Деструктивно - продуктивные процессы в мыщелковом отростке при развитии истинного
анкилоза, во многом напоминают картину вторичного деформирующего остеоартроза, но
принципиальным отличием является полная гибель суставного хряща, что ведет к
костному сращению между поверхностями сустава.
Костный анкилоз развивается в детском и юношеском возрасте. Фиброзный анкилоз у
детей
практически не встречается. Это обусловлено тем, что в детском возрасте головки нижней
челюсти покрыты тонким гиалиновым хрящом, суставной диск представлен коллагеновой
соединительной тканью, а бугорок и суставная ямка выстланы надкостницей и лишены
хрящевого покрытия. В результате этого процесс разрушения элементов сустава
происходит гораздо быстрее, чем у взрослых, и между соприкасающимися оголенными
суставными поверхностями быстро возникает костное сращение.
Клинические симптомы
1) Деформация лицевого скелета
2) Задержка роста нижней челюсти на стороне пораженного сустава
3) Избыток мягких тканей щеки на больной стороне
4) Смещение подбородка в сторону больного сустава
5) Здоровая половина тела нижней челюсти уплощена
6) Мягкие ткани щеки на здоровой половине нижней челюсти растянуты
7) Ротовая щель расположена косо, угол рта на здоровой стороне смещен книзу
8) Перекрестный прикус (лингвоокклюзия) при одностороннем поражении, дистальная
глубокая резцовая окклюзия при двухстороннем поражении ВНЧС
9) Ограничение движения нижней челюсти
10) Неподвижность челюсти наступает через 1-2 года от начала заболевания.
Рентгенологическая картина
-Полное сращение деформированного суставного отростка и суставной впадины (полное
отсутствие суставной щели)
-Резко выраженная деформация мыщелкового отростка
-Укорочение и деформация ветви челюсти
Лечение анкилоза у детей и подростков аналогично лечению вторичного деформирующего
остеартроза: оперативное вмешательство, ортодонтическое пособие.
После хирургического лечения проводится активное ортодонтическое лечение, цель
которого обеспечить фиксацию нижней челюсти в правильном соотношении с верхней без
ограничения
движений; выработать миостатический рефлекс жевательной и мимической мускулатуры
при новом положении челюсти; устранить деформации зубо-альвеолярных дуг;
нормализовать окклюзию, предотвратить развитие вторичных деформаций челюстей.
Диспансерное наблюдение за детьми с вторичным деформирующим остеоартрозом
ведется до
окончательного физиологического роста.
22. Функциональные суставно-мышечные заболевания в детском возрасте:
-юношеские дисфункции (подвивых, вывих, болевой синдром)
-первичный хронические воспалительные дегенеративные заболевания ВНЧС (артриты,
деформирующий юношеский артроз)
Юношеская дисфункция сустава.
Этиология и патогенез. При перерастяжении оболочки капсулы сустава и
экстракапсулярных связок, регулирующих движения нижней челюсти сначала это
состояние компенсируется эластичностью связок. Однако незрелые ткани связочного
аппарата и суставной капсулы не в состоянии компенсировать такое перенапряжение
длительное время их первоначальная длина не восстанавливается, так как они состоят из
неэластичной фиброзной СТ. Связочный аппарат ВНЧС у подростков приходит в
состояние постоянного перерастяжения в результате быстрого роста скелета. Суставная
головка при опускании нижней челюсти выходит из суставной ямки – развивается
дистензионный привычный подвывих или полный вывих, что влечет за собой постоянную
повышенную механическую нагрузку на сустав. Дистензионные вывихи в юношеском
возрасте всегда проявляются смещением суставной головки вперед в отличие от
травматических вывихов ВНЧС, при которых могут наблюдаться боковые смещения
или смещения кзади. Декомпенсация функций связочного аппарата сустава ускоряется
при кратковременной чрезмерной нагрузке на сустав (откусывание большого куска,
твердой пищи) или при длительной перегрузке. Возникновению функциональных
заболеваний ВНЧС у детей и подростков могут способствовать инфекционные
заболевания, нарушения окклюзии, общая патология СТ, которые ослабляют связочный
аппарат. Воспаление суставной капсулы и связочного аппарата еще больше изменяет их
тонус, развиваются стойкие функциональные расстройства в суставе. У ребенка
наблюдается привычный вывих, чрезмерный размах движений, вызывая повышенную
нагрузку, способствует развитию в нем воспалительно-дистрофического процесса. С
годами воспалительно-дистрофический процесс распространяется с суставного хряща на
кость с воспалительными очагами в субхондральной замыкательной пластинке суставной
головки.
Клиническая картина дистензионного вывиха.
Основная жалоба: появление суставного шума в виде «щелчка» и бокового смещения
нижней челюсти при максимальном открывании рта.
При осмотре в момент открывания рта наблюдаются боковые смещения нижней челюсти
(девиация), в сторону здорового сустава. При расстройстве функций двух суставов
боковые смещения могут отсутствовать при совпадении амплитуды движений обоих
суставов. В других случаях при открывании рта отмечаются волнообразные движения, так
как челюсть смещается сначала в сторону сустава с наименьшей амплитудой движений, а
затем в сторону сустава с полным вывихом. Отмечается увеличение экскурсии суставной
головки НЧ при минимальном ее опускании (50-70 мм между резцами).
При пальпации ВНЧС определяется чрезмерная экскурсия суставных головок вперед и
вниз, в результате чего указательные пальцы врача проваливаются в пустые суставные
впадины.
При рентгенологическом исследовании в состоянии сомкнутых зубных рядов изменений
не регистрируется (возможно уменьшение заднего отдела суставной щели). При
максимальном открывании рта на томограммах ВНЧС определяется смещение суставной
головки кпереди и вверх, в результате чего головка видна на переднем скате бугорка, что
свидетельствует о полном вывихе сустава.
На электромиограммах регистрируется повышение силовой характеристики жевательных
и височных мышц. На фонограммах выявляются отдельные высокоамплитудные и
кратковременные колебания, которые соответствуют симптому «щелчка».
Аксиографическое исследование позволяет определить величину угла суставного пути и
его траекторию. Диагноз привычный подвывих или вывих ВНЧС устанавливается на
основании двух рентгенологических признаков: уменьшение заднего отдела суставной
щели, расположение суставной головки кпереди от вершины суставного бугорка (при
максимально опущенной нижней челюсти) и аксиографического исследования - резкое
увеличение угла сагиттального суставного пути (в норме 33 градуса).
Лечение. Лечение свежих вывихов производят под местной анестезией, при застарелых
вывихах применяют общее обезболивание. Вправление свежего вывиха обычно
происходит легко. Больного усаживают на низкий табурет, прислонив затылочную часть
головы к стене с таким расчетом, чтобы нижняя челюсть находилась на уровне локтевого
сустава опущенной руки врача. Врач, находясь спереди от больного, укладывает 1 пальцы,
обернутые салфетками, на жевательные поверхности моляров, а остальными снаружи и
снизу захватывает тело челюсти. Надавливая 1 пальцем книзу, а остальными - приподняв
подбородочный отдел кверху, он смещает челюсть назад. В результате головка челюсти
перемещается книзу по переднему скату и, достигнув бугорка, соскальзывает по заднему
скату в суставную впадину, что сопровождается характерным щелчком и рефлекторным
плотным смыканием зубов. Во избежаниеприкусывания пальцев врачу следует в момент
вправления челюсти быстро переместить их с жевательной поверхности зубов кнаружи.
После вправления вывиха нижнюю челюсть фиксируют пращевидной повязкой на 10-12
дней.
В комплексе лечения привычного вывиха так же рекомендуется:
1. Ограничение открывания рта: щадящая диета; шапочка Померанцевой-Урбанской
на ночь; аппарат Петросова; изотонические упражнения для улучшения
координации движений нижней челюсти.
2. Физиолечение: магнито-терапия, электрофорез с 3-6% раствором калия йодида,
компрессы с 10% ДМСО, атак же полуспиртовые).
3. Противовоспалительная лекарственная терапия: нестероидные
противовоспалительные препараты (нимулид, найз, мовалис: 100 мг 2 раза в день
после еды в течение 5-7 дней).
4. Хондропротекторы (хондроксид, структум по 250 мг 2 раза в день длительное
время).
Обязательно лечение курсами через три месяца в течение года. При привычном вывихе
показано оперативное лечение больного (ушивание капсулы сустава)

Юношеский артроз является конечной стадией функциональной патологии ВНЧС и

выявляется позднее, у молодых лиц - 17-25 лет. Различают склерозирующий и
деформирующий остеоартроз.
При склерозирующем остеоартрозе наблюдается склероз в поверхностных и
глубжележащих слоях губчатой кости элементов сустава. Клиника его достаточно скудна:
больные отмечают нерезко выраженные боли в области сочленения. Чаще заболевание
выявляется при рентгенологическом обследовании ВНЧС - изменения в виде уплотнения
костных краев суставной поверхности головки, ямки и бугорка.
Деформирующий артроз
Клиническая картина деформирующего артроза зависит от объема и степени деформации
костных элементов сустава и проявляется в виде постоянной боли в месте сочленения,
усиливающейся при движении челюсти.
Диагноз устанавливается на основании рентгенологических данных - значительное
снижение
суставной щели, деформация суставной головки с уплощением суставной поверхности,
утолщение субхондральной замыкательной пластинки до 3 мм, наличие костных
разрастаний по передней суставной поверхности, уплощение формы суставной ямки и
сглаживание суставного бугорка.
Принципы лечения те же, что и при хроническом артрите в стадии ремиссии.
Комплекс консервативного лечения остеоартроза включает:
1. Немедикаментозные методы лечения:
-лечебная физкультура для увеличения объема движений, укрепления мышц и связок
-трудотерапия
-средства ортопедической коррекции (зубные протезы, окклюзионные шины)
2. Медикаментозная терапия:
-анальгетики (тайленол, парацетамол, эффералган, трамал)
-негормональные противовоспалительные средства (НПВС)
-нимесулид, мелоксикам, ксефокам, комбинированный препарат артротек
-внутрисуставное введение глюкокортикостероидов (дипроспан, кеналог)
-хондропротекторы (румалон, артрон, структум и др.). Важно, что терапия
хондропротекторами наиболее эффективна на ранних стадиях заболевания, поэтому
целесообразно начинать ее уже в подростковом возрасте при постановке диагноза
остеоартроза.
3. Физиотерапия:
-СВЧ терапия
-магнитотерапия
-ультрафонофорез гидрокортизона или НПВС
-аппликации лечебных грязей, парафина, озокерита
-бальнеотерапия
-внутритканевая электростимуляция

В тяжёлых случаях деформирующего артроза показано хирургическое лечение,

заключающееся в моделировании головки НЧ путем удаления деформирующих частей и
пластике диска.
Дети с функциональными формами поражения ВНЧС должны находиться на
диспансерном учете. Средняя продолжительность наблюдения в условиях
диспансеризации 4-5 лет.

Болевой синдром дисфункции ВНЧС встречается почти у 70% населения и связан с

суставными, мышечными проблемами и нарушениями связочного аппарата.
Суставные нарушения, приводящие к болевому синдрому:
1. Смещение диска (с восстановлением или без восстановления положения диска).
2. Компрессия диска.
Диск выполняет функцию амортизатора между суставной головкой и впадиной во время
функции ВНЧС. Этиология смещений диска: травма сустава, приводящая к резкому
смещению
суставной головки кзади; потеря резцового пути.
Клиника смещений диска: наблюдается гиперподвижность НЧ (в норме расстояние между
резцами при открывание рта 40-50 мм); увеличивается объём латеральных движений
нижней челюсти (в номе смещение средней линии на 10-15 мм.
При смешении диска с восстановлением положения наблюдается: щелчок при открывании
и закрывании рта на одной и той же стадии; смещение нижней челюсти в больную
сторону. После щелчка НЧ устанавливается в центральную позицию зигзагообразно;
болевой синдром при этой патологии не характерен; ограничения объема движений
нижней челюсти нет; деформация диска - в 30% случаев.
При смещении диска без восстановления положения: щелчка нет; отмечается боль, когда
при открывании; ограничено открывание рта.
Выделяют две стадии смещения диска без восстановления положения:
1. Острая стадия: сильная боль при движении; заметное ограничение открывания рта;
шумы в суставе отсутствуют; прямая линия отклонения нижней челюсти в больную
сторону;
ограничение движения нижней челюсти в здоровую сторону.
2. Хроническая стадия: шумов в суставе нет; легкое ограничение открывания рта со
смещением нижней челюсти в больную сторону; легкое ограничение движения нижней
челюсти в
здоровую сторону; в анамнезе шумы в суставе; деформации диска в 77% случаев.
Лечение:
1. Снятие болевого синдрома (найз 100 мг 2 раза в день после еды; 5-10 дней);
2. Фиксация высоты прикуса до реципрокного щелчка в суставе с помощью
репонирующей каппы (в случае смещения диска с восстановлением положения).
Изготавливается гладкая каппа на нижнюю челюсть, каждый зуб верхней челюсти
должен иметь контакт с каппой. Каппу носят в течение 2 недель по 24 часа в сутки,
зубы чистят, не закрывая рта. Каппу не назначают, если щелчок определяется
далеко от окклюзии.
3. Если имеется болевой синдром, то показано хирургическое удаление диска или
пластика связок.
Компрессия диска (сдавление диска в верхнем суставном пространстве-синдром Костена)
связана со снижением высоты прикуса вследствие удаления зубов, множественных
реставраций, неправильного протезирования, ортодонтического лечения.
Наблюдается болевой синдром (100% случаев); головные боли и шум в ушах; пациенты,
как правило, связывают ухудшение состояния с определенным моментом. На томограмме
сустава - сужение заднего суставного пространства.
Лечение: снятие болевого синдрома (нимесулид, найз); изготовление декомпрессионной
шины (1 нед); восстановление высоты прикуса ортодонтическим или ортопедическим
методом.
Мышечные нарушения, приводящие к болевому синдрому - это дисфункция жевательных
мышц, которая заключается в следующих проявлениях: тризм жевательных мышц;
дискоординация во время функции; болевой синдром.
Этиология: Височные и жевательные мышцы стабилизируют положение ВНЧС в покое и
обеспечивают его функцию. Нарушения функции мышц всегда возникает на фоне
психологического стресса, депрессии. Имеют значение морфологические нарушения
зубочелюстной системы (снижение высоты прикуса, окклюзионные интерференции,
аномалии окклюзии).
Клиника болевого синдрома дисфункции при мышечных проблемах: боль и тризм мышц
во время функции и в покое; бруксизм; дискоординация в движениях мышц; повышение
активности мышц даже в покое; болезненность и спазм мышц при пальпации.
Лечение:
Перед планированием лечения, для снятия мышечного спазма, пациентам назначается
комплекс миорелаксационных мероприятий: массаж жевательной мускулатуры,
электронейростимуляция жевательных мышц (ДЭНАС-терапия), миогимнастические
упражнения по принципу биологической обратной связи. Также возможно применение
лазеротерапии (гелий-неоновый лазер на область ВНЧС и жевательных мышц) и
фармакотерапии (седативные препараты, транквилизаторы, слабые миорелаксанты).
Показано снятие болевого синдрома, применение слабых антидепрессантов; щадящая
диета, разгрузка жевательных мышц; изотонические упражнения для мышц; изготовление
окклюзионной шины.
23. Одонтогенные кисты челюстных костей от временных и постоянных зубов у
детей и подростков. Этиопатогенез различных видов кист, классификация.
Клиническая картина нагноившихся и не нагноившихся радикулярных кист
постоянных зубов у детей и подростков. Диагностика. Лечение.
Одонтогенные кисты - доброкачественные опухолеподобные образования, представляющее
собой полость, выстланную соединительнотканной оболочкой и заполненное жидкостью.
По генезу различают:
1) Одонтогенные кисты делятся на: радикулярные (апикальные, латеральные,
сублериостальные, резидуальные), фолликулярные, парадентальные (при
затрудненном прорезывании третьих моляров) и эпидермоидные.
2) Неодонтогенные кисты подразделяются на: носонебные (резцового канала), глобуло-
максиллярные и носоальвеолярные (носогубные).
Радикулярные кисты развиваются из эпителиальных островков Маляссе. При воздействии
воспалительного процесса, происходит пролиферация эпителиальных клеток с
последующим образованием кисты. Кисты склонны к медленному, экспансивному росту,
вызывая при этом атрофию челюстной кости. При длительно существующей кисте
возможно формирование костного дефекта и прорастание кисты в мягкие ткани.
Клиника: как правило, обнаруживают в области «периодонтитного» или ранее леченого
зуба, а так же зуба подвергавшегося травме, реже в области удаленного зуба (резидуальная
киста).
Для начального периода характерным является отсутствие каких либо клинических
симптомов, за исключением симптомов характерных для периодонтита (при его
обострении). Растет медленно, может разрушать кортикальную пластинку челюстных
костей. Нервно-сосудистый пучок на нижней челюсти оттесняется кистой по мере ее
роста, в патологический процесс не вовлекается. Редко вызывают деформацию лица.
Осмотр: сглаженность или выбухание переходной складки округлой формы с четкими
границами.. Кожа и покрывающая кисту слизистая оболочка в цвете не изменяются.
Регионарные лимфатические узлы не увеличиваются. При пальпации костная ткань над
кистой прогибается, при резком истончении определяют так называемый пергаментный
хруст (симптом Дюпюитрена), в случае отсутствия кости — флюктуацию. При наличии
значительного дефекта кости челюсти под слизистой оболочкой пальпируется костное
окно. Может наблюдаться конвергенция коронок рядом расположенных зубов.
Перкуссия "причинного" зуба безболезненна (вне обострения)
Нагноение радикулярной кисты сопровождается признаками воспаления: повышением
температуры тела, болью, припухлостью, гиперемией слизистой оболочки в области
кисты и другими симптомами. Нагноение радикулярной кисты в основном протекает по
типу одонтогенного восполительного заболевания (периоститы реже остеомиелита)
сопровождаться регионарным лимфаденитом, гнойно-воспалительными процессами в
мягких тканях.
Рентген: участок разрежения костной ткани округлой или овальной формы с четкими
границами. В кистозную полость обращен корень причинного зуба, периодонтальная щель
отсутствует.
Лечение радикулярных кист хирургическое – цистотомия, цистэктомия. В случае
сохранения причинного зуба необходимо провести пломбирование корневого канала до
апекса не рассасывающимся пломбировочным материалом.
Цистэктомия это радикальная операция, заключающаяся в полном удалении оболочки
кисты с последующим ушиванием операционной раны наглухо.
Показаниями к цистэктомии являются:
1) киста небольших размеров, расположенная в пределах 1-2 интактных зубов,
2) обширная киста нижней челюсти, при которой отсутствуют зубы в ее зоне и сохранено
достаточной толщины (до 1 см) основание челюсти,
3) киста больших размеров на верхней челюсти, не имеющая зубов в этом участке, с
сохраненной костной стенкой дна полости носа
4) киста прилегающая к верхнечелюстной пазухе или оттесняющая ее без явлений
воспаления пазухи.
Методика операции. Производят разрез с вестибулярной поверхности альвеолярного
отростка трапециевидной, угловой или дугообразной формы. Выкраивают слизисто-
надкостничный лоскут с основанием обращенным к переходной складке. Латеральные
границы лоскута должны быть не менее 0,5 см от границ кистозной полости.
Производится трепанация наружной кортикальной пластинки, вылущивается оболочка
кисты, резецируются верхушки зубов обращенные в косную полость, сглаживаются
острые края. Костный дефект заполняется остеотропным препаратом или кровяным
сгустком. Лоскут укладывается на прежнее место и ушивается наглухо.
Цистотомия это метод оперативного лечения, при котором резецируется наружная стенка
кисты и прилегающая к ней кортикальная пластинка челюсти, имеющуюся
внутрикостную полость сообщают с преддверием рта.
Показания к цистотомии:
1) Больные с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, когда нежелательна или
невозможна длительная травматичная (радикальная) операция.
2) обширные кисты нижней челюсти с резким истончением основания челюсти,
3) детский возраст, в виду невозможности полного вылущивания оболочки кисты без
травмирования зачатков зубов.
4) киста в области которой располагается несколько интактных зубов, оттесняющая
гайморову пазуху.
Методика операции. Выкраивают дугооблазный слизисто-надкостничный лоскут с
основанием, обращенным к переходной складке. Удаляется наружная стенка челюсти по
наибольшему диаметру кисты. Иссекается наружная стенка кистозной оболочки. Острые
края сглаживаются. Слизисто-надкостничный лоскут укладывают в полость кисты и
тампонируется йодоформной турундой.

24. Одонтогенные кисты челюстных костей от временных и постоянных зубов у

детей и подростков. Фолликулярные кисты у детей различного генеза. Причины,
особенности клинической и рентгенологической картины. Хирургическое лечение
одонтогенных кист от временных зубов.
Фолликулярная киста развивается вследствие порока развития зубообразовательного эпителия.
Источником развития кисты является зачаток сверхкомплектного зуба или сформировавшийся
ретинированный зуб.
У детей фолликулярные кисты чаще локализуются в области нижних больших коренных
зубов или верхних клыков
Клиника: первичным клиническим признаком обычно бывает медленное и безболезненное
увеличение кости в объеме, задержка прорезывания постоянного зуба, отсутствие резорбции
корней временного зуба. Деформированный участок кости покрыт неизменной по цвету слизистой
оболочкой. При больших размерах кисты костная стенка челюсти истончается и при пальпации
появляется симптом "пергаментного хруста". У детей иногда этот симптом отсутствует, что можно
объяснить эластичностью костной ткани растущих челюстей. При нагноении кисты развивается
клиника острого гнойного периостита.
Патологическая анатомия. наличие однокамерной полости заполненной прозрачной
жидкостью желтого цвета с кристаллами холестерина. В полость кисты обращена коронка
непрорезавшегося зуба, Оболочка которой прикрепляется строго по шейке «причинного»
зуба.
Рентгенологически - очаг деструкции костной ткани округлой формы, с четкими, ровными
контурами, содержащий зуб или зачаток зуба. Контуры очага склерозированы. Характерной
особенностью является отсутствие компактной пластинки фолликула зуба, а также дистопия,
смещение и поворот зуба. При остром воспалении и нагноении кисты участок разрушения кости
округлой формы и контуры его теряют четкость.
Дифференциальную диагностику следует проводить с кистами челюстей и кистозными
формами опухолей челюстных костей
Лечение цистэктомия, вместе с содержимым; если фолликулярная киста прорастает в
верхнечелюстную пазуху, проводят цистэктомию в сочетании с гайморотомией.
25. Одонтогенные кисты челюстных костей от временных и постоянных зубов у
детей и подростков Классификация одонтогенных кист у детей. Причины,
клиническая картина, диагностика и лечение кисты Серра, гематомы фолликула.
Киста прорезывания (гематома прорезывания). Появление кисты связано с прорезыванием зуба.
Гематома, возникает из-за того, что зуб не может прорвать слизистую оболочку и тем самым
травмирует десну, разрывает кровеносные сосуды
Клиника: Ребенок жалуется на наличие образования на альвеолярном отростке на месте
отсутствующего молочного или постоянного зуба; образование округлой формы, мягкое,
безболезненное, синюшного цвета, покрытое измененнойв цвете слизистой ; может
пальпироваться прорезывающийся зуб.
Рентгенологически: очаг деструкции костной ткани с четкими границами вокруг коронки
прорезывающегося зуба.
Дифференциальная диагностика проводится с кистами челюстей и кистозными
формами опухолей челюстных костей.
Лечение – могут саморазрешаться, либо цистотомия. При этом в полости кисты имеется жидкость
желтого цвета с примесью крови. Иногда (при травме кисты) полость кисты заполнена кровяным
сгустком (гематома). В дальнейшем необходимо наблюдение до полного прорезывания зуба.

26. Травмы челюстно-лицевой области у детей. Родовая травма – понятие,

проявления в челюстно-лицевой области. Повреждения мягких тканей лица и шеи у
детей. Классификация повреждений челюстно-лицевой области. Принципы
комплексного обследования ребенка с травмой. Этиология, клиническая картина и
лечение ушибов, ссадин и царапин челюстно-лицевой области в детском возрасте.

• повышенного механического давления на ткани лица со стороны стенок родового

канала. Наименее растяжимой его частью является тазовое кольцо, в котором
головка плода испытывает наибольшее давление. По этой причине прохождение
тазового кольца становится «фактором риска» в отношении повреждений тканей
челюстно-лицевой области у плода.
• крупные размеры плода
• ригидность стенок родового канала.
• «затяжное течение родов» (вероятность травматического повреждения связана с
удлинением времени, в течение которого ткани плода находятся под действием
повышенного давления при так называемом)
• ускоренное прохождение плода по родовому каналу (при «стремительных» родах
головка плода не успевает в полной мере адаптировать свою форму к размерам
тазового кольца и уменьшить действующую на нее силу давления).
• травматичные способы родовспоможения
• вакуум-экстракция
 • медикаментозная стимуляция
Последствия родовой травмы: - переломы; - нарушение роста поврежденной стороны
челюсти, - ограничение функции ВНЧС; - деформации лицевого скелета; - анкилоз ВНЧС.
Классификация травм ЧЛО
1. Механические повреждения верхней, средней и нижней трети зон лица
1) По локализации:
А. Травма мягких тканей с повреждением
а) языка
б) слюнных желез
в) крупных сосудов
г) крупных нервов
Б. Травмы костей:
а) нижней челюсти
б) верхней челюсти
в) скуловых костей
г) костей носа
д) двух костей и более
2) По характеру ранения: сквозные, слепые, касательные, проникающие в полость рта, не
проникающие в полость рта, проникающие в верхнечелюстную пазуху и полость носа
3) По механизму повреждения: а) пулевые; б) осколочные; в) шариковые; г) стреловидные
элементы
А. Огнестрельные: пулевые, осколочные, шариковые, стреловидными элементами.
4.Комбинированные поражения
1) лучевые; 2) отравления химическими веществами.
5.Ожоги
6.Отморожения
Ушибом называют закрытое механическое повреждение тканей или органов без
нарушения их анатомической целостности. Ушибы, ссадины, разрывы мягких тканей ЧЛО
у детей всегда сопровождаются выраженными отеками и внутритканевыми
кровоизлияниями-гематомами. При гематоме происходит отслойка кожи или подкожно-
жировой клетчатки, на месте скопления крови и лимфы обнаруживается флюктуация.
Место приложения силы имеет в первые сутки после травмы синюшный цвет, а затем
приобретает желтовато-зеленый оттенок. Пальпация области повреждения всегда
болезненна. Последствия ушибов не требуют специального лечения, отеки и очаги
кровоизлияния самостоятельно довольно быстро рассасываются. Мелкие поверхностные
повреждения кожи лица, не проникающие через всю толщу кожных покровов (ссадины,
царапины), после обработки антисептической мазью, настойкой йода или раствором
бриллиантового зеленого заживают очень быстро, эпителизируются под струпом без
нагноения.
27. Повреждения мягких тканей лица и шеи у детей Классификация ран челюстно-
лицевой области. Укушенные раны челюстно-лицевой области. Особенности
первичной хирургической обработки, профилактика столбняка и бешенства в
детском возрасте.
28. Повреждения мягких тканей лица шеи у детей. Раны языка, неба, губ.
Особенности первичной хирургической обработки, профилактика столбняка в
детском возрасте.

Ушибы характеризуются повреждением подкожной жировой клетчатки и мимических

мышц без разрыва кожи. Это сопровождается кровоизлиянием и выраженным
посттравматическим отеком тканей.
Ушибы характеризуются повреждением подкожной жировой клетчатки и мимических
мышц без разрыва кожи. Это сопровождается кровоизлиянием и выраженным
посттравматическим отеком тканей.
Поверхностные гематомы возникают при повреждении сосудов, расположенных в
подкожножировой клетчатке, глубокие – в толще мышечной ткани, глубоких клетчаточных
пространствах, под надкостницей костей лицевого скелета.

Свежая гематома, проявляясь через кожу, имеет багрово -синий или синий цвет (“синяк”).
В результате распада эритроцитов в зоне гематомы образуется гемосидерин и гематоидин,
обусловливающие изменения цвета гематомы в зеленый, а затем в желтый.

Гематомы в области мягких тканей лобной области, носа и щек имеют темносинюю или
сине-багровую окраску. Такие повреждения небольшого размера на 2-3 день приобретают
желтоватый цвет и на 6-8 день исчезают. Большие гематомы ( больше 3см в диаметре)
становятся зеленоватыми на 3-4- день, а на 5-6 сутки желтеют. Полностью рассасываются
на 12-14 день. В области кожи губ гематома имеет сине-багровый цвет, на 3-4 сутки
частично становится зеленоватой, а на 5-6 сутки желтеет. На слизистой оболочке губ
гематомы бывают темно красного цвета и рассасываются на 8-10 день не изменяя цвета,
становясь менее интенсивной окраски.
Гематома в области век сопровождается выраженным отеком окологлазничной области,
первоначальный сине-багровый цвет на 3-4-день приобретает по периферии полоски
зеленого цвета, которые распространяются к центру. На 4-5 день после травмы появляется
желтый цвет, за исключением центра гематомы. Полное рассасывание заканчивается к 14-
16 дню после травмы.

Лечение: В первые 2-е суток после ушиба показан холод, а при наличии полости
гематомы – эвакуация ее. В последующем хороший эффект дают тепловые процедуры (
УВЧ, диадинамические токи), а также электромагнитотерапия и лучи низкоинтенсивного
лазера.

Ссадины — это повреждение поверхностного слоя кожи (эпидермиса). Возни-кают от

трения кожи с грубой твердой поверхностью, обычно при падении ребенка (доска,
асфальт). При ссадинах на поврежденной поверхности наблюдается кровоточивость из
капилляров в виде росы или капель.
Лечение: обработать кожу антисептическим средством (3% раствором перекиси водорода,
0,1% раствором иодинола, 0,05-0,1% водным раствором хлоргексидина биглюконата), а
поврежденную поверхность смазать раствором 1% бриллиантового зеленого или 5%
настойкой йода, Хороший эффект дает неоднократная обработка ссадины раствором калия
перманганата 1:10 с перерывом в 5-7 мин. Заживление ссадин происходит под корочкой
(струпом).
Ушибленные раны чаще возникают от действия тупых предметов с небольшой
травмирующей поверхностью, сдавления, растягивания и сильного трения участков кожи,
близко прилегающих к кости.При поверхностной ране повреждаются кожа и подкожно-
жировая клетчатка. Глубокие раны характеризуются повреждением мышц, сосудов,
нервов, протоков слюнных желез. Раны лица могут быть проникающими в полость рта,
носа, верхнечелюстную пазуху; сочетаться с повреждением других органов (ЛОР-органы,
глаза, мозговой череп). Ушибленные раны имеют неровные разможженные края. Форма
таких ран может быть вариабельной. При повреждении сосудов чаще на дне раны могут
возникнуть гематомы. При повреждении тупым предметом мягких тканей в выступающих
областях лица (нос, скуловая область, подбородок, надбровные дуги) вид ушибленной
раны становится похож на резанную.
Резаные раны- могут быть получены опасной бритвой, лезвием безопасной бритвы,
ножом, осколками стекла и другими режущими предметами. Для резаной раны
характерны острые, гладкие края. Края раны хорошо сближаются, указывая на форму
разреза. За счет сокращения поврежденной мимической мускулатуры рана значительно
зияет, края ее подворачиваются. Такое состояние называют «ложным дефектом». Глубокие
резаные раны клинически проявляются повреждением сосудов и нервов, слюнных желез и
их выводных протоков. Поверхностные резаные раны повреждают кожу и подкожно-
жировую клетчатку.
Колотые раны имеют входное отверстие, при сквозных – входное и выходное. Колотые
раны образуются от действия шила, гвоздя, иглы, спицы, шампура и прочих колющих
предметов. При этом происходит расщепление, раздвигание и сдавление тканей. При
повреждении мышц и сокращении их могут образовываться карманы, превышающие
размеры наружной раны.
Колото-резаные раны представляют собой сочетанное повреждение. характерное как для
колотой, так и для резаной раны в следствие воздействия предметов, которые имеют
острый конец и режущий край – нож, ножницы и пр. В такой ране различают основной и
дополнительный раневые каналы. Основной разрез на коже соответствует ширине клинка
на уровне погружения его в ткани, дополнительный - связан с извлечением из раны.
Концы раны при двусторонней заточке лезвия острые, при односторонней – один конец
раны может быть закруглен или иметь П-образную форму (в зависимости от формы
обушка ранящего предмета).
Рубленые раны отличаются обширностью повреждений, их особенности зависят от
остроты рубящего оружия, его веса и силы, с которой наносится травма. К рубящим
орудиям относят топоры, тяпки и пр. Если лезвие острое, то рана напоминает по своему
характеру резаную. Затупленнные края оружия приводят к разрывам тканей и
кровоподтекам (разможжениям) краев. Рубленые раны нередко сопровождаются
повреждениями костей лицевого скелета.
Укушенная рана. Характерными признаками для укушенных ран являются повреждения
в виде двух дуг. При повреждении зубами одной челюсти наблюдаются множественные
ссадины, кровоподтеки, раны, имеющие форму дуги, треугольную, линейную. Следы
действия резцов имеют продолговатую форму, клыков- округлую. При укусе всеми
фронтальными зубами по краям следа-отпечатка имеются воронкообразные углубления
(след клыков).
В зависимости от вида и степени контакта укушенного ребенка с животным
различают:
1. Ослюнение кожных покровов в участке ссадин.
2. Ослюнение поврежденных кожных покровов и неповрежденной слизистой оболочки.
3. Укусы легкие — одиночные, неглубокие, конечностей и туловища.
4. Укусы средней тяжести — поверхностные, одиночные укусы и царапины кисти (за
исключением пальцев), ослюнение поврежденных слизистых покровов.
5. Укусы тяжелые — любые укусы головы, лица, шеи, пальцев рук, обширные укусы. К
тяжелым также относят любые укусы, нанесенные хищниками (лиса, волк, енотовидная
собака, барсук, куница).

Хирургическая обработка раны может быть первичной (первичная ранняя — до 36 ч,

отсроченная — до 48 ч, поздняя — после 72 ч) и вторичной — проведенной второй раз.
Этапы хирургической обработки раны челюстно-лицевой области такие:
1) асептическая и антисептическая обработка операционного поля
2) обезболивание (местное, общее)
3) окончательная остановка кровотечения;
4) ревизия раны;
5) послойное ушивание раны из глубины.

Обработка: раствор фурацилина, марганцевокислого калия (1:5000), 2 % раствор

перекиси водорода, риванола, микроцида, диоксиди-на, мирамистина, йодовидона,
йодобака, эктерицида, поверхностно-активные вещества (рокал, катамин АБ).
При наличии кровоточащего сосуда необходимо наложить кровоостанавлива-ющий
зажим и провести электрокоагуляцию или лигировать его. При кровотечении из раны с
большой площадью поверхности применяют тампоны, пропитанные растворами перекиси
водорода, тромбина с адреналином, капрофером, или гемостатические салфетки.
Дополнительно сверху на тампон кладут пузырь со льдом. В последнее время для
прекращения кровотечения широко используют гемостатические губки
Проводят ревизию раны, при которой уточняют размеры последней, ход раневого канала
и степень повреждения тканей и органов по ходу его, наличие инородных тел.
Определяют все нежизнеспособные ткани — раздавленные, синюшного цвета, мелкие и
лишенные кровоснабжения лоскуты тканей, неспособные прижиться, и те, которые нужно
экономно иссечь.
Раны без дефекта тканей ушивают послойно, из глубины, плотно, не оставляя мест для
формирования гематом и "карманов" с раневым содержимым, которые в по-следующем
являются угрозой нагноения. При ранах, проникающих в ротовую полость, сначала
ушивают слизистую оболочку изнутри, а затем мышцы, подкож-ную жировую клетчатку и
кожу — снаружи. Относительной гарантией заживления первичным натяжением является
адекватное дренирование раны в течение 2-3 сут.
Для улучшения условий заживления используют физиотерапию (лазерное облучение,
ультразвук)

Проведение первичной хирургической обработки укушенных ран лица имеет свои

особенности. Во-первых, сразу после укуса нужно тщательно обработать рану 10 %
раствором хозяйственного мыла от периферии к центру. Во-вторых, обычно это раны с
рваными и размозженными краями, поэтому их нежизнеспособные слои нужно иссечь. В-
третьих, укушенные раны после проведения хирургической обработки нужно дренировать
в течение 5-7 сут (они все заведомо 100 % инфицированы), за исключением неглубоких и
мелких ран. Кроме того, хирурги вместе с рабиологами должны определить показания
относительно проведения антирабической вакцинации,поскольку вирус бешенства
распространяется периневрально со скоростью 3-5 мм в час и при неправильно избранной
тактике к прививке ребенок может погибнуть.

Иммунизация против столбняка.

Прививочные препараты.
Для активной иммунизации против столбняка, а также с целью экстренной профилактики
этой инфекции применяют столбнячный анатоксин (в виде монопрепарата и в составе
ассоциированных вакцин), противостолбнячную сыворотку и противостолбнячный
человеческий иммуноглобулин.
Анатоксин столбнячный очищенный адсорбированный жидкий (АСанатоксин).
Препарат состоит из очищенного столбнячного анатоксина. адсорбированного на геле
гидроксида алюминия. В 1 мл содержит 20 единиц связывания (ЕС) анатоксина.
Представляет собой суспензию желто-белого цвета, разделяющуюся в неподвижном
состояниии на прозрачную надосадочную жидкость и рыхлый осадок, полностью
разбивающийся при встряхивании. АС-анатоксин хранят в сухом темном месте при
температуре 6±2°С. Препарат, подвергшийся замораживанию, применению не подлежит.
Сыворотка противостолбнячная очищенная концентрированная жидкая (ПСС) —
это содержащая специфические иммуноглобулины белковая фракция сыворотки крови
лошадей, гипериммунизированных столбнячным анатоксином или токсином, очищенная и
концентрированная одним из методов пептического переваривания. Препарат
представляет собой прозрачную или слегка опалесцирующую бесцветную или с
желтоватым оттенком без осадка жидкость. Форма выпуска — ампулы по 2, 3. 5 мл,
содержащие одну профилактическую дозу (3000 МЕ) для экстренной профилактики
столбняка; ампулы по 10 и 20 мл, содержащие 10000, 20000 50000 МЕ — для лечения
столбняка. В коробке 5 ампул сыворотки (маркировка — синий цвет) и 5 ампул по 1 мл
сыворотки, разведенной 1:100, для определения чувствительности человека к лошадиному
белку (маркировка красным цветом). Сыворотку хранят в сухом темном месте при
температуре 5±3°С. Сыворотки, подвергшиеся замораживанию и оттаиванию, но не
изменившие физические свойства, годны к применению.
Иммуноглобулин человеческий противостолбнячный (ПСЧИ). Гомологичный
противостолбнячный иммуноглобулин представляет собой раствор гамма-глобулиновой
фракции крови людей-доноров, иммунизированных столбнячным анатоксином. Введение
одной дозы ПСЧИ (250 МЕ) обеспечивает на протяжении 3 недель защитный уровень
антитоксина в сыворотке крови, что значительно превышает период сохранения
гетерологичных антитоксинов лошадиной сыворотки.
Активная (плановая) иммунопрофилактика. Иммунизации против столбняка подлежат
дети с 3-х месячного возраста и подростки совместно с прививками против дифтерии и
коклюша (см. календарь иммунизации против дифтерии), а также взрослые, ранее не
прививавшиеся против столбняка или прививавшиеся более 10 лет назад. Для
иммунизации детей используются ассоциированные 46 препараты, содержащие
столбнячный анатоксин (АКДС, АДС, АДС-М), для иммунизации взрослых применяют
АС-анатоксин и АДС-М-анатоксин.
Экстренная профилактика столбняка показана при:
• травмах с нарушением целостности кожных покровов и слизистых;
• отморожениях и ожогах;
• внебольничных абортах;
• родах вне медицинских учреждений;
• гангрене или некрозе тканей любого типа, абсцессах, флегмонах, трофических язвах
• проникающих повреждениях желудочно-кишечного тракта;
• укусах животными;
Профилактика столбняка подразделяется на неспецифическую и специфическую.
Неспецифическая профилактика столбняка заключается в первичной хирургической
обработке раны.
Выбор средств специфической профилактики столбняка проводят на основании
результатов РПГА и других методов, указывающих на количество столбнячного
антитоксина в крови. При концентрации антитоксина 0,1 МЕ/мл и более специфическая
профилактика не проводится (категория А). Если титр антитоксина составляет 0,01-0,1
МЕ/мл — показано введение ревакцинируюшей дозы 47 анатоксина — 0,5 мл (категория
Б). При титре антитоксина в крови менее 0,01 МЕ/мл (категория В) пострадавшему вводят
20 ЕС столбнячного анатоксина, а затем другим шприцем в другой участок тела
противостолбнячный человеческий иммуноглобулин (ПСЧИ), в дозе 250 МЕ или ПСС в
дозе 3000 МЕ (активнопассивная иммунизация). В ситуации, когда невозможно
определение столбнячного антитоксина, при выборе тактики иммунопрофилактики
ориентируются на данные прививочного анамнеза.

Иммунопрофилактика бешенства. Прививочные препараты.

Для проведения прививок против бешенства применяют вакцины и иммуноглобулины.
Вакцина антирабическая культуральная ипактивированная сухая (Рабивок-
Внуково-32). Препарат представляет собой ослабленный вирус бешенства,
инактивированный УФ-лучами, активность 0,5 МЕ, содержит канамицин и следы бычьего
сывороточного альбумина. Выпускается в ампулах по 3 мл (1 доза), хранится в сухом
темном месте при температуре 6±2°С, срок годности 1 год 6 месяцев.
Вакцина антирабическая культуральная очищенная инактивированная
концентрированная сухая. Препарат готовится как "Рабивак", но обладает большей
активностью (не менее 2,5 МЕ), что позволяет сокращать курс иммунизации в 4 раза.
Антирабические иммуноглобулины. Наряду с вакцинами, при тяжелых повреждениях
применяется антирабический иммуноглобулин гомологичный и гетерологичный.
Гомологичный иммуноглобулин готовится из плазмы доноров, вакцинированных
антирабическими вакцинами. Гетерологичный иммуноглобулин получают из сыворотки
крови гипериммунизированных лошадей.

Безусловными показаниями к экстренному введению антирабических препаратов

являются:
• все укусы, царапины, ослюнение кожных покровов и слизистых явно бешеными,
подозрительными на бешенство или неизвестными животными, включая хищных птиц;
• ранение предметами, загрязненными слюной или мозгом бешеных или подозрительных
на бешенство животных (вскрытие трупов, разделка туш и т.д.);
• укусы через одежду, если она проколота или разорвана зубами, или укусы через тонкую
или вязаную одежду;
• укусы, царапины, ослюнение, нанесенные здоровыми животными, если в течение 10-
дневного наблюдения эти животные заболели, погибли или исчезли;
• укусы, нанесенные неизвестными полевыми грызунами в местностях, неблагополучных
по бешенству;
• укусы или ослюнение, нанесенные человеком, больным бешенством.

В условиях стационара выполняется вакцинация следующим категориям пострадавших: •

тяжело укушенным; • лицам, проживающим в сельской местности; • прививающимся
повторно; • имеющим в анамнезе заболевания нервной системы.
ПХО укушенной раны:
1. Края раны обработать р-ром Люголя,
2. Рана – 20% мыльный раствор (3 раза), 3% раствор
перекиси водорода (3 раза)
3. Р-р фурацилина 1:5000 (смыть перекисью)
4. Частичное ушивание раны
5. Антирабическая вакцинация – КоКАВ, АИГ
Вакцинация
После укуса животного:
1 Выяснение прививочного анамнеза
2 Выяснение обстоятельств возникновения травмы
3 Введение вакцины по схеме, консультация врача –
рабиолога
КоКАВ – 1мл, в/м, схема: 0-3-7-14-30-90 На 10й день
регистрируют судьбу животного, если животное живо
,вакцинацию заканчивают. Ограничение питания: сладкое,
красное, кофе.
Если ребенок не привит, то после укуса первая прививка от
столбняка, на следующий день -от бешенства.

29) Повреждения временных и постоянных зубов у детей.

Классификация (по ВОЗ, 1997). Этиология, клиническая
картина, диагностика и лечение неполного вывихи
временных и постоянных зубов. Виды шинирующих
конструкций, применяемых в детском возрасте.
Классификация повреждений:
Класс 1. Ушиб зуба с незначительными структурными
повреждениями(трещины эмали)
Класс 2. Неосложненный перелом коронки.
Класс 3. Осложненный перелом коронки.
Класс 4. Полный перелом коронки зуба.
Класс 5. Коронково-корневой продольный перелом.
Класс 6. Перелом корня зуба.
Класс 7. Неполный вывих зуба.
Класс 8. Полный вывих зуба.
В некоторых классах выделяются 2-3 типа травм:
1 тип- травма зуба с незаконченным ростоим корня зуба
2 тип- с несформированной верхушкой корня
3 тип- с полностью сфомированной корневой системой.
Причины:
- удар по зубу
-откусывание жесткой пищи подвижным зубом
-нарушение техники удаления зуба и неаккуратное
применение зубоврачебных щипцов и элеваторов
-вредные привычки
Различают неполный, полный и вколоченный вывих зуба.
Класс 7. Неполный вывих зуба.
При этой травме повреждаются ткани, окружающие зуб.
Включает в себя: сотрясение, подвывих, интрузивный
вывих, экструзивный вывих, боковой вывих.
Класс 7, тип 1. Сотрясение или ушиб зуба.
Под сотрясение зуба понимается травма окружающих его
тканей.
Поражение: отек периодонта
Жалобы: боли при накусывании на зуб
Осмотр: твердые ткани зуба без патологических изменений.
Пальпация: подвижность зуба отсутствует
Перкуссия: слабоболезненна
ЭОД: в пределах нормы
Рентген: без патологических изменений.
Лечение: вывести зуб из окклюзии, щадящая диета,
диспансерное наблюдение.
Класс 7, тип 2. Подвывих зуба.
Поражение: частичный разрыв периодонта
Жалобы: подвижность зуба, боль при накусывании
Осмотр: твердые ткани без патологических изменений,
небольшая экструзия зуба, кровоточивость из десневой
бороздки.
Пальпация: подвижность 1-2 степени.
Перкуссия: болезнена
ЭОД: снижена вплоть до полного ее отсутствия.
Лечение: шинирование, щадящая диета. При гибели
пульпы- эндодонтическое лечение. Диспансерное
наблюдение.
Класс 7, тип 3. Интрузивный(вколоченный) вывих.
Поражение6 ушиб и разрыв периодонта, ушиб альвеолы,
разрыв пульпы, разрыв десны.
Жалобы: зуб после травмы выглядит короче других, боль в
месте травмы, боль в зубе отсутствует.
Осмотр6: укорочение зуба за счет погружения в мягкие
ткани вплоть до полного исчезновения коронки. Твердые
ткани зубов не повреждены. Цвет зуба сначала не изменен,
в дальнейшем изменяется.
Пальпация: подвижность отсутствует
Пркуссия: слабоболезнена
ЭОД:
снижена или отсутствует
Рентген: вколачивание зуба, повреждение ростковой зоны,
перелом альвеоды, отсутствие периодонтальной щели.
Варианты лечения:
а) при незначительном внедрении и сохранении
жизнеспособности пульпы, зуб сам перемещается на место
по мере формирования корня. Щадящая диета.
б) медленная репозиция, выдвижение зуба с помощью
ортодонтического лечения(эджуайс-техника) с
последующим эндодонтическим лечением.
в)одномоментная репозиция- выдвижение зуба с помощью
хирургических щипцов, шинирование, эндо лечение.
Иммобилизация или фиксация зубов осуществляется
следующими способами:
1. Лигатурное связывание зубов (простое лигатурное
связывание, непрерывное в виде восьмерки, связывание
зубов по Баронову, Обвегезеру, Фригофу и др.). Лигатурное
связывание зубов показано, как правило, в постоянном
прикусе при наличии устойчивых, рядом стоящих зубов (2-3
в обе стороны от вывихнутого).
2. Шина-скоба (проволочная или ленточная).
Изготавливается (изгибается) шина из нержавеющей
проволоки от 0,6 до 1,0 мм. толщиной или стандартной
стальной ленты и фиксируется к зубам (по 2-3 в обе
стороны от вывихнутого) при помощи тонкой (0,4 мм)
лигатурной проволоки. Шина-скоба показана в постоянном
прикусе, как правило, при наличии достаточного количества
устойчивых рядом расположенных зубов.
3. Шина-каппа. Изготавливается, как правило, из
пластмассы в одно посещение, непосредственно в полости
рта больного после репозиции зубов.
4. Назубно-надесневые шины. Показаны в любом прикусе
при отсутствии достаточного количества опорных, в том
числе и рядом стоящих зубов. Изготавливаются из
пластмассы с армированной проволокой, лабораторным
путем после снятия оттиска и отливки модели челюсти.
5. Использование композиционных материалов, с помощью
которых производят фиксацию к зубам проволочных дуг
или других шинирующих конструкций.
30)Повреждения временных и постоянных зубов у детей.
Этиология, клиническая картина, диагностика и лечение
полного вывиха временных и постоянных зубов. Лечение в
молочном, сменном и постоянном прикусах. Операция
реплантация в детском возрасте.
Класс 8. Полный вывих зуба.
Поражение: Разрыв пульпы, разрыв периодонта, потеря
зуба, повреждение кости альвеолы.
Осмотр: отсутствие зуба или зуб удерживается только
круговой связкой
Лечение: успех реплантации вывихнутого зуба зависит от
продолжительности нахождения зуба вне альвеолы и
условий хранения зуба, степени инфицированности полости
рта и корня зуба.
Среда хранения зуба:
-специальные боксы для хранения зубов
-физиологический раствор поваренной соли
-молоко-свежее, холодное
-слюна
-водопроводная вода
Этапы лечения:
Осмотр зуба на наличие кариеса, целостность корня.
-помещение зуба в физиологический раствор, смывание с
его поверхности загрязнений
-удаление остатков мягких тканей с поверхности корня.
-эндодонтическое лечение зуба, пломбирование корневого
канала.
-помещение зуба в раствор антибиотиков на 5-10 минут
-ревизия лунки, удаление сформировавшегося сгустка
крови, при переломе альвеолярной стенки- репозиция
отломков или удаление осколков.
-реплантация зуба
-шинирование зуба эджуайз-техникой на 4-8 недель( шины-
скобы, паяной шины или пластмассовой каппы, фиксация
по Шельгорну)
-общая антибиотикотерапия в течение 7-10 дней
-диспансерное наблюдение
31. Повреждения костей лицевого скелета у детей. Особенности переломов костей
в детском возрасте. Переломы нижней челюсти у детей (причины травмы,
клиническая картина, диагностика, лечение, методы постоянной иммобилизации у
детей, сроки заживления переломов).
Диагноз: Переломы НЧ
Этиология: падение с высоты, удар.
Клиника: При переломе НЧ без смещения боль в области перелома, открывание рта
обычно умеренно ограничено болезненностью, нарушения прикуса нет. При переломах
по типу «зеленой ветки» надкостница удерживает фрагменты челюсти как в футляре.

Со смещением: боль в области перелома, ограничение открывания рта; наличие

болезненного отека тканей околоушно-жевательной области; асимметрия лица за счет
смещения челюсти в сторону перелома; болезненность на стороне перелома при
надавливании на подбородок(симптом нагрузки); смещение средней линии нижней
челюсти в больную сторону с нарушением прикуса (перекрестный прикус).
Диагностика устанавливается на основании анамнеза, клинического осмотра
и рентгеновских снимков(нарушение непрерывности кости)
Лечение: межчелюстное шинирование: проволочными назубными лигатурами;
проволочными лигатурами на металлических шинах с зацепными петлями; шиной-каппой
из быстротвердеющей пластмассы; проволочными лигатурами на альвеолярных винтах;
резиновыми тягами на альвеолярных винтах;
2) шинирование нижней челюсти: проволочными назубными лигатурами; проволочными
лигатурами на гладкой шине-скобе; или шиной-каппой из быстротвердеющей пластмассы;
3) применение различных трейнеров (накусочная шина-каппа из силикона), придающих
нижней челюсти правильное положение и разгружающей мыщелковые отростки.
При выраженных смещениях отломков показано оперативное лечение под общим
обезболиванием. Такое лечение заключается в проведении открытой репозиции
и металлоостеосинтезе, т. е. — в обнажении кости в области перелома через разрез
на коже или на слизистой в полости рта, сопоставлении и сближении отломков и фиксации
их лигатурной проволокой или металлическими пластинами на шурупах.
Сроки заживления 3-4 недели.

32. Повреждения костей лицевого скелета у детей. Переломы суставного отростка

нижней челюсти у детей. Механизмы перелома, клиническая картина, особенности
лечения у детей. Осложнения (ранние и поздние). Особенности лечения переломов
нижней челюсти при беззубых челюстях у детей младшего возраста.
Этиология: Падение с высоты, удар.

Клиника: боль в области перелома, ограничение открывания рта; повреждение кожных

покровов, кровотечение, наличие болезненного отека тканей околоушно-жевательной
области; асимметрия лица за счет смещения челюсти в сторону перелома; болезненность
на стороне перелома при надавливании на подбородок(симптом нагрузки)
Диагностика: устанавливается на основании анамнеза, клинического осмотра
и рентгеновских снимков(нарушение непрерывности кости)
Лечение: шинирование нижней челюсти: проволочными назубными лигатурами;
проволочными лигатурами на гладкой шине-скобе; или шиной-каппой
из быстротвердеющей пластмассы;
применение различных трейнеров (накусочная шина-каппа из силикона), придающих
нижней челюсти правильное положение и разгружающей мыщелковые отростки.
Лечение у детей с беззубыми челюстями проводится с помощью шины Порта.
Хирургическое лечение проводилось под интубационным наркозом. Оно заключалось в
ревизии мыщелкового отростка нижней челюсти, его репозиции или реплантации с
последующим металлостеосинтезом. В качестве фиксатора использовались: титановая
лигатура, титановые минипластины фирмы «Конмет» (Россия) и фирмы «Магглп»
(Германия), спица Киршнера. Применялись три вида хирургических доступов —
подчелюстной, зачелюстной и предушный. Межчелюстная фиксация в первые две недели
послеоперационного периода обеспечивалась назубными шинами с зацепными петлями,
либо альвеолярными винтами.

Осложнения: Нагноение костной раны в первые 3-7 дней

после травмы.
Этиология: Инфицирование гематомы, которая
находится между отломками кости. Инфицирование
гематомы происходит обычно из одонтогенных очагов
хронической инфекции (периодонтиты, пародонтит,
гингивит, перикоронит и др.).
Клиника: отёк, боль в области перелома, повышение
температуры тела, ухудшение общего состояния
Лечение хирургическое.
Замедленная консолидация отломков нижней
челюсти.
Этиология: еэффективное закрепление отломков челюсти, иммобилизацию отломков
при неправильном их стоянии (не устранено смещение), интерпозицию мягких тканей
между отломками, трофические расстройства в отломках в связи с повреждением
нижнего

луночного нерва. Этому также будет способствовать

авитамиоз, диабет, инфекционные заболевания,
наследственная предрасположенность
Клиника: к концу 3 недели можно выявить небольшую
припухлость мягких тканей в области перелома, у
больных с неосложненным остеогенезом сохраняется
подвижность отломков.
Лечение: стимуляция защитных сил организма,
медикаментозная оптимизация репаративного
остеогенеза с учетом его стадийности.
Ложный сустав (псевдоартроз).
Этиология: - поздняя и недостаточно эффективная иммобилизация отломков нижней
челюсти,
- неправильное стояние костных фрагментов,
- внедрение мышцы между концами отломков,
- патологический перелом челюсти,
- развитие воспалительного процесса в области концов костных отломков,
- неадекватная общая терапия.

Клиника: костные отломки подвижны, это вызывает

значительные трудности при пережевывании пищи.
Лицо деформировано, прикус нарушен. При
открывании рта определяется самостоятельное
смещение каждого из отломков. Симптом
патологической подвижности отломков
положительный. На рентгенограмме отчетливо видна
замыкательная пластинка на концах переднего и
заднего костных фрагментов
Лечение только оперативное. Иссекают рубцы и
фиброзную спайку между отломками.
Склерозированные концы костных фрагментов
отсекают до обнажения кровоточащей зоны. Костный
дефект восполняют трансплантатом (по показаниям),
сопоставляют отломки под контролем прикуса и
фиксируют их, используя методы хирургического
остеосинтеза, показанные в конкретной клинической
стадии.
Консолидация отломков в неправильном
положении.
Этиология: неадекватно выбранный метод иммобилизации,
- погрешности ведения больного или нарушение им лечебного режима,
- позднее обращение больного за помощью и, следовательно, несвоевременное ее
оказание.

Клиника: западание тканей на здоровой стороне,

смещение подбородка в сторону перелома,
припухлость на стороне перелома. При пальпации
утолщенный участок костной ткани в данной облати.
Лечение хирургическое.

33. Повреждения костей лицевого скелета у детей. Переломы верхней челюсти у

детей. Причины, классификация, клиническая картина, диагностика, особенности
лечения в детском возрасте. Признаки сочетания перелома верхней челюсти с
переломом основания черепа.
34. Повреждения костей лицевого скелета у детей. Перелом костей носа, причины,
клиническая картина, лечение. Переломы скуловой кости у детей (клиническая
картина, лечение).

35. Повреждения костей лицевого скелета у детей. Травматический остеомиелит

костей лицевого скелета (причины, патогенез, диагностика, клиническая картина,
лечение, осложнения, профилактика).
Травматический остеомиелит.
Этиология: - позднего оказания специализированной помощи больному с переломом
челюсти и связанного с эим длительного инфицирования костной ткани, попадания
содержимого полости рта в щель открытого перелома через рану слизистой оболочки
альвеолярной части нижней челюсти,
- значительного скелетирования концов костных фрагментов, что ухудшает
кровообращение и трофику тканей в зоне перелома,
- наличия зубов (корней) в щели перелома, а также расположенных рядом с ней зубов с
хроническими одонтогенными очагами инфекции,
- неправильной тактики врача по отношению к зубам в щели перелома,
- недостаточно эффективной иммобилизации отломков челюстей или ее отсутствия,
- снижения иммунологической реактивности организма и при наличии тяжелых
сопутствующих заболеваний,
- несоблюдения лечебного режима больным и при неудовлетворительном гигиеническом
состоянии полости рта

Клиника: Остраястадия может развиться через 3 - 4 или

5 - 7 дней и позднее от начала травмы. Состояние
больного в этот период значительно ухудшается,
повышается температура тела, появляется потливость,
слабость, усиливается боль в области перелома,
возникает неприятный запах изо рта. В
околочелюстных тканях постравматический отек не
только не уменьшается, а значительно увеличивается.
Формируется абсцесс. Положительный симптом
Венсана.
Лечение больного в острой стадии травматического
остеомиелита предполатает вскрытие гнойников и
удаление зуба из щели перелома, проведение
антимикробной, дезинтоксикационной,
десенсибилизирующей, общеукрепляющей и
симптоматической терапии. Обязательна
эффективная иммобилизация отломков челюсти.
В подострой стадии погибшая костная ткань
начинает отграничиваться от здоровой, то
есть формируется секвестр. Процесс этот
заканчивается в хронической стадии. При
зондировании тканей через свищевой ход можно
обнаружить шероховатую поверхность мертвой кости.
Живая кость всегда покрыта слоем мягких тканей.
Длится 7-10 дней
Лечение в этот период предполагает предупреждение
обострения воспалительного процесса, стимуляцию
защитных сил организма с целью ускорения
формирования секвестров и оптимизации условий для
образования костной мозоли: витаминотерапия,
аутогемотерапия, дробное переливание плазмы крови,
общее УФО, УВЧ-терапия, рациональное питание
(пища должна содержать достаточное количество
белков, углеводов и жиров).
В хронической стадии травматического остеомиелита
лицо больного несколько деформировано за счет
припухлости. Последняя обусловлена утолщением
челюсти по нижнему краю и наружной поверхности
вследствие образовавшейся секвестральной коробки
(костной мозоли). Это можно установить при
пальпации тела нижней челюсти. Альвеолярная часть
челюсти в зоне перелома также утолщена. Клинически
можно установить тугоподвижность отломков.
Лечение больного в хронической стадии предполагает
удаление секвестра внеротовым, реже -
внутриротовым доступами. Оптимальными сроками
для секвестрэктомии являются 3-4 недели после
перелома, чаще - 5-6 недель.При внеротовом доступе
секвестрэктомии ткани рассекают до кости по старому
рубцу, иссекая его вместе со свищем. В наружной
стенке секвестральной капсулы формируют окно,
достаточное для удаления секвестра.

36.Абсолютные и относительные показания и противопоказания общего

обезболивания детям при хирургических стоматологических вмешательствах. Виды
общего обезболивания, применяемые в детской хирургической стоматологической
практике.
Абсолютные показания к наркозу:
1)заболевания ЦНС, протекающие со снижением интеллекта (олигофрения, болезнь
Дауна);
2) ДЦП;
3) медикаментозная полиаллергия;
4) повышенный рвотный рефлекс.

Относительные показания:
• экстренные операции по поводу травмы,
• острые воспалительные заболевания внутри и вне полости рта — периостит,
лимфаденит, абсцесс, флегмона
• сопутствующие заболевания (бронхиальная астма, астмоидный бронхит)

Противопоказания:
1.Острые заболевания верхних дыхательных путей, или обострение хронических;
2.Острые заболевания паренхиматозных органов (печени и почек), или обострение
хронических; 3. Некомпенсированный сахарный диабет, рахит;
4. Заболевания сердечно-сосудистой системы в стадии декомпенсации;
5. Повышенная температура тела (инфекционные заболевания, вирусные инфекции и т.п.);
6. Полный желудок (не ранее, чем через 4 часа после еды);
7. Затруднение носового дыхания (для назофарингеального наркоза);
8. Острые стоматиты, в т.ч. вирусные;
9. Аномалии конституции, связанные с гипертрофией вилочковой железы;
10. Геморрагические диатезы (например, гемофилия)

Виды:
I. Ингаляционный наркоз:
1)аппаратно- масочный (назофарингеальный)
2) эндотрахеальный или интубационный:
а)назотрахеальный;
б)оротрахеальный;
в) трахеальный
II. Неингаляционный наркоз:
1) внутривенный;
2) внутримышечный;
3) прямокишечный.

III. Смешанный наркоз: достигается при введении в организм нескольких анестетиков как
ингаляционным, так и неингаляционным путем.
IV. Нейролептаналгезия: для обеспечения потери болевой чувствительности (аналгезии)
вводят сильный аналгетик, а также нейролептик, вызывающий безразличие к
окружающему. Из нейролептиков чаще всего используется дроперидол, а из аналгетиков –
фентанил

Препараты:
-Фторотан, наркотан, закись азота, эфир – ингаляционный
-Кетамин, колипсол- в/в наркоз
-Пропофол, рокофол- “гипнотики”, вызвают сон.

Подготовка: понятие “наркозного риска” (чем меньше обследований, тем больше риск),
лабораторное исследование, осмотр и сбор анамнеза.

Выбор метода обезболивания:

-возраст ребенка
-продолжительность вмешательства
-локализация патологического очага
-лабильность психики ребёнка
-сопутствующие заболевания
-предстоящая кровопотеря и травматичность операции
37. Коррекция психоэмоционального напряжения у детей перед хирургическим
вмешательством. Значение премедикациии и ее виды. Схема премедикации в детской
амбулаторной хирургической стоматологии.
Премедикация (предварительная медикаментозная подготовка) является обязательным
компонентом анестезиологического пособия. Назначаемая до начала анестезии,
премедикация направлена на блокаду автономных рефлексов блуждающего нерва,
обеспечения седативного и анксиолитического эффектов (снятие тревожного состояния),
более гладкого вводного наркоза.

В зависимости от того, какая ставится цель премедикации, процедура может быть

специфической или неспецифической. Первая направлена на предупреждение обострения
хронических патологий до, в период и после хирургического вмешательства.
Неспецифическая премедикация – это процедура, которую проходят все пациенты перед
общей анестезией.
Неспецифическая премедикация, стандартная схема: за 20-40 минут до вмешательства
Анальгин+Димедрол+Атропин
Анальгин 50%-2мл в\м (0,1мл на год жизни)

Димедрол 1%-1мл в\м (0,1 мл на год жизни)

Атропин 0,1%-1мл в\м (0,05 мл на год жизни)
Если присутствует соматическая патология, лабильная психика, возможно добавление
других препаратов, что будет представлять собой специфическую премедикацию,
направленную на конкретную патологию.

Антихолинэргические препараты премедикации

Если планируется использование во время анестезии препаратов, обладающих
холинэргическим действием (сукцинилхолин, фторотан) или инструментальное
раздражение дыхательных путей (интубация трахеи, бронхоскопия), необходимо помнить,
что имеется риск возникновения брадикардии с возможной последующей гипотензией и
развитием нарушений сердечного ритма. В этом случае, назначение в премедикацию
антихолинэргических препаратов (атропин, метацин, гликопирролат, гиосцин) является
обязательным. Если в план анестезии не включены холинэргические препараты, то
назначением атропина перед операцией можно пренебречь, однако, у анестезиолога всегда
должна быть возможность его введения, при необходимости, во время анестезии. 1.
Антихолинэргические свойства препарата атропина позволяют эффективно блокировать
вагальные рефлексы и снизить секрецию слизистой дыхательных путей (у атропина этот
эффект менее выражен, чем у гликопирролата и гиосцина). Атропин может быть введен
внутривенно непосредственно перед вводным наркозом; если используется тиопентал
натрия, атропин можно ввести в смеси с ним. Этот метод удобен как быстрым
достижением эффекта, так и позволяет избежать отрицательного психо-эмоционального
влияния на ребенка внутримышечной инъекции и неприятных ощущений, связанных с
сухостью во рту. В экстренных случаях, при отсутствии венозного доступа, стандартная
доза атропина разведенная в 1 мл физиологического раствора обеспечивает достижение
быстрого эффекта при внутритрахеальном введении. Необходимо помнить, что время
начала действия атропина у детей первого года жизни более длительное, и для достижения
быстрого положительного хронотропного эффекта, атропин необходимо вводить как
можно раньше. Противопоказаний для использования атропина у детей очень мало. К ним
можно отнести заболевания сердца, сопровождающиеся стойкой тахикардией,
индивидуальную непереносимость, что встречается достаточно редко. Атропин у
новорожденных вводится в дозе 0,02 мг/кг внутримышечно за 30 минут до вводного
наркоза или внутривенно непосредственно на операционном столе. Сочетание атропина с
калипсолом в дозе 0,5-1,0 мг/кг внутримышечно или внутривенно может использоваться
как вариант индукции в общую анестезию. 2. Метацин вызывает меньшую тахикардию,
сильнее подавляет секрецию слюнных и бронхиальных желез и лучше расслабляет
гладкую мускулатуру бронхов. 3. Гиосцин (скополамин) - левый изомер атропина. В
отличие от него оказывает более выраженное центральное холинолитическое действие,
что проявляется в тормозящем влиянии на ЦНС.
Барбитураты
Барбитураты (пентобарбитал, фенобарбитал) оказывают седативное, снотворное и
противосудорожное действие. Обычно назначают как снотворное детям старшего возраста
накануне операции. Барбитураты не назначаются младенцам до 6 месяцев, так как
скорость метаболизма этой группы препаратов у них значительно ниже, чем у взрослых.
Седативные и анксиолитические препараты

Назначение седативных препаратов и наркотических анальгетиков большинством

неонатальных анестезиологов признается нецелесообразным по двум основным
причинам: 1. У новорожденных отсутствуют психоэмоциональные реакции связанные с
отрывом от родителей; 2. Наркотические анальгетики могут служить причиной
дыхательной депрессии новорожденных, особенно недоношенных, вплоть до апноэ.
Диазепам (реланиум, седуксен) является одним из наиболее часто используемым
средством для премедикации у детей. Оказывает минимальное влияние на сердечно-
сосудистую систему и дыхание, обладает выраженным седативным, анксиолитическим и
противосудорожным эффектами. Мидазолам (дормикум, флормидал) - водорастворимый
бензодиазепин с более быстрым началом и менее коротким периодом действия, чем
диазепам. Позволяет быстро и эффективно успокоить ребенка и предотвратить
психоэмоциональный стресс, связанный с отрывом от родителей. Пероральное назначение
мидазолама в дозе 0,5-0,75 мг/кг (с вишневым сиропом) обеспечивает седативный эффект
и снимает тревожное состояние к 20-30 минуте. Внутривенная доза для премедикации
составляет 0,05-0,1 мг/кг, внутримышечно - 0,08-0,2 мг/кг. Более высокие дозы
мидазолама могут вызвать дыхательную депрессию.

Нейролептики
Из многочисленных препаратов данной группы в педиатрической анестезиологии
довольно широко используется дроперидол (дегидробензперидол). Дроперидол в дозе
0,15-0,2 мг/кг вызывает так называемый нейролептический синдром, характеризующийся
полным покоем, безразличием к окружающим, отсутствием активных движений,
вегетативной стабилизацией. Как психотропное средство в плане премедикации
дроперидол уступает бензодиазепинам.
Наркотические анальгетики
Наркотические анальгетики достаточно редко включаются в премедикацию, т.к. их
использование сопряжено с развитием таких побочных эффектов, как тошнота, рвота,
головокружение. Морфин может вызвать значительную респираторную депрессию у детей
первого года жизни. Меперидин (промедол) обладает слабым седативным эффектом, но, в
тоже время, может служить причиной рвоты. Исследования интраназального
использования суфентанила (капли) для премедикации, показали их высокую
эффективность, однако часто приводят к респираторной депрессии, требующей
соответствующей терапии.

Ненаркотические анальгетики
Кетамин (кеталар, калипсол) - единственный препарат из группы ненаркотических
анальгетиков используемый в педиатрической анестезиологии. Обладает мощным
аналгетическим и седативным эффектами. Вводится в комбинации с бензодиазепинами
или нейролептиками для купирования таких побочных эффектов кетамина, как
тахикардия, гипертензия, гипертонус, галлюцинации.
По нашим данным, премедикация атропином, кетамином с дроперидолом или диазепамом
оказывается эффективной в 94-96% случаев и неудовлетворительной только у 0,8% детей.
Блокаторы Н-1 и Н-2 рецепторов - препараты премедикации К блокаторам Н-1 рецепторов
относится группа препаратов (димедрол, супрастин, тавегил) предупреждающих развитие
аллергических реакций связанных с высвобождением гистамина.
Включение антигистаминных средств в премедикацию показано при отягощенном
аллергоанамнезе ребенка. Из препаратов используемых в анестезиологии, значительным
гистамин высвобождающим действием обладают некоторые мышечные релаксанты (d-
тубокурарин, атракуриум бесилат, мивакуриум гидрохлорид и др.), морфин,
йодсодержащие рентгенконтрастные препараты, крупномолекулярные соединения
(полиглюкин и др.). Для профилактики развития аспирационной пневмонии (при
попадании в дыхательные пути желудочного сока обьемом 25 мл с рН 2,5), в
премедикацию назначаются блокаторы Н-2 рецепторов (циметидин, ранитидин),
основным фармакологическим эффектом которых является угнетение секреции
желудочного сока и повышение его рН >
Препараты премедикации обычно вводят внутримышечно за 30-40 мин. до операции.
Данная медикаментозная подготовка обеспечивает выраженный седативный эффект у
эмоционально возбужденных детей.
ВВЕДЕНИЯ ПРЕПАРАТОВ ДЛЯ ПРЕМЕДИКАЦИИ

Препараты для прмедикации можно вводить через рот, внутримышечно, внутривенно,

интраназально и ректально. Введение препаратов для премедикации через рот Первый
путь наиболее приемлем если в распоряжении анестезиолога имеются пероральные
формы ("коктейли"), в состав которых входит наркотический аналгетик (фентанил),
бензодиазепиновый транквилизатор (мидазолам) и атропин. Подобные формы делаются на
основе фруктовых сиропов, что придает им приятный вкус и запах. Недостатком
пероральной премедикации является вероятность тошноты и рвоты, особенно у детей с
патологией желудочно-кишечного тракта. При операциях на органах верхнего отдела
брюшной полости предпочтительнее другие пути введения. Таблетированные формы
(снотворные) назначаются в основном детям старшего возраста и взрослым перед сном
накануне операции. Введение препаратов для премедикации внутримышечно Достаточно
распространен внутримышечный путь введения, который практически всегда гарантирует
рассчитанный эффект премедикации. Препараты при внутримышечном введении быстро
всасываются, особенно у детей младшего возраста. Шок и выраженная гиповолемия
приводят к значительному снижению перфузии мышечной ткани и замедлению скорости
абсорбции препаратов из места введения, поэтому в этих случаях целесообразнее
использовать внутривенный путь. Отрицательный момент - внутримышечные инъекции
достаточно болезненные и, естественно, негативно воспринимаются детьми. Введение
препаратов для премедикации внутривенно Предпочтение внутривенному введению
отдается если уже имеется венозный доступ, в экстренных случаях, когда необходимо
усилить эффект премедикации. Необходимо помнить, что большинство препаратов
внутривенно вводятся медленно, в разведении. Введение препаратов для премедикации
интраназально Некоторые препараты хорошо всасываются через слизистую носовых
ходов, что послужило основанием для разработки и внедрения интраназальных форм для
премедикации в виде капель (фентанил, суфентанил, мидазолам). По данным различных
исследователей эффект премедикации при интраназальном введении достигается
достаточно хороший, однако, как показывает практика, большинство детей предпочитает
пероральное введение препаратов интраназальному. Введение препаратов для
премедикации ректально Ректальное введение препаратов, как в виде микроклизм
(пентобарбитал, метогекситал, мидазолам, атропин и др.), так и виде суппозиториев,
особенно удобно использовать у детей в возрасте до 3-х лет, т.к. дети более старшего
возраста относятся достаточно отрицательно к ректальному введению. Скорость
достижения эффекта при ректальном введении точно предсказать достаточно трудно из-за
различной скорости абсорбции.

38. Экстренная и неотложная помощь в детской хирургической стоматологии.

Асфиксия – классификация, причины. Обтурационная асфиксия во время
стоматологического лечения (восстановление проходимости дыхательных путей у
детей, реанимационные мероприятия).
Дислокационная асфиксия - вследствие западения языка при смещении отломков нижней
челюсти, Переместившийся кзади корень языка оказывает давление на надгортанник и
закрывает вход в гортань. Неотложная помощь: пострадавшего следует уложить на бок (на
сторону повреждения) или лицом вниз так, чтобы рот и нос его не касались жесткой
основы (земли, носилок и др.). При возможности следует прошить язык шелковой
лигатурой в горизонтальной плоскости его и зафиксировать концы нитей вокруг шеи.
Стенотическая асфиксия развивается вследствие отека голосовых связок и тканей
подсвязочного пространства или сдавления задних отделов гортани гематомой.
Установление и устранение ее возможны лишь в клинических условиях после
соответствующего обследования.
Клапанная асфиксия возникает при разрыве мягкого неба или задней стенки глотки, когда
во время вдоха присасывается свисающий лоскут мягких тканей и в виде клапана
перекрывает доступ воздуха через голосовую щель в трахею и бронхи. В таких случаях
больных с клапанной асфиксией следует транспортировать в положении на боку (на
стороне повреждения) или в положении сидя с опущенным вниз лицом. Радикальная
помощь заключается в подшивании лоскута мягких тканей в правильном положении или
отсечении его при невозможности сохранения. Производит ее хирург-стоматолог.
Аспирационная асфиксия развивается вследствие попадания в трахею и бронхи рвотных
масс, сгустков крови, содержимого полости рта. Оказание помощи заключается в
наложении трахеостомы и санации трахеобронхиального дерева с профилактической
целью.
Обтурационная асфиксия возникает вследствие закрытия верхних дыхательных путей
инородным телом, рвотными массами, кровяным сгустком. Удаление их из ротоглотки
пальцем, тампоном обеспечивает свободное прохождение воздуха и устраняет асфиксию.
Прошивание языка не только не предотвращает асфиксию, но и способствует
проскальзыванию инородного тела ниже, в гортань и трахею.
Неотложная помощь: - если ребенок без сознания и не дышит, попытаться освободить
дыхательные пути; - если ребенок в сознании, успокоить его и уговорить не сдерживать
кашель; - как можно скорее вызвать реанимационную бригаду.
Прием Геймлиха (для детей старше 1 года): - находясь сзади сидящего или стоящего
ребенка, обхватить его руками вокруг талии, надавить на живот (по средней линии между
пупком и мечевидным отростком) и произвести резкий толчок вверх до 5 раз с интервалом
в 3 сек; - далее осмотреть ротовую полость и, если инородное тело видно – извлечь его; -
при отсутствии эффекта повторить приемы до прибытия бригады скорой помощи; - если
инородное тело не обнаружено, решение вопроса о трахеотомии.

39. Экстренная и неотложная помощь в детской хирургической стоматологии.

Анафилактический шок у детей – причины, клиническая картина, лечение.
I этап. Уложить больного с приподнятым ножным концом, обеспечить проходимость
ВДП. Прекратить поступление аллергена (прекратить инъекцию, промыть водой, обколоть
место введения 0,1% раствором адреналина 0,1 мл/год жизни в 5,0 мл изотонического
раствора. В/м- 0,1% раствором адреналина 0,05-0,1 мл/год жизни (не более 1,0 мл), р-р
преднизолона 5 мг/кг веса в мышцы дна полости рта, а/гист (1% р-р димедрола 0,1 мл на
год жизни или супрастин). Обеспечить контроль за состоянием пульса, дыхания и АД.
Вызвать реанимационную бригаду.
II этап. Попытаться обеспечить доступ к вене и ввести в/в струйно - 0,1% раствором
адреналина 0,05-0,1 мл/год жизни в 10 мл изотон. р-ра натрия хлорида; преднизолон 2-4
мг/кг или гидрокортизон 4-8 мг/кг или дексометазон 0,3-0,6 мг/кг; начать проведение в/в
инфузионной терапии физраствором или р-ром Рингера из расчета 20 мл/кг в течение 20-
30 мин. При отсутствии стабилизации гемодинамики повторно вводится реополиглюкин
или полиглюкин в дозе 10 мл/кг капельно 20-30 капель в мин. Если АД низкое вводить
адреналин каждые 10-15 минут до улучшения состояния (0,05-0,1 мл/год жизни 0,1 % р-ра,
суммарная доза до 5 мг).
III этап. При бронхоспазме и др. расстройствах дыхания – удалить накопившийся секрет
из трахеи и ротовой полости, оксигенотерапия, ввести 2,4% р-р эуфиллина 0,5-1,0 мл/год
жизни (не более 10 мл) в/в струйно на 20 мл изотон. р-ра. При появлении стридорозного
дыхания и отсутствии эффекта от комплексной терапии обеспечить проходимость ВДП
путем коникотомии или трахеостомии.
Профилактика анафилактического шока: - точно собранный аллергологический анамнез;
- при выявлении любого вида аллергии поставить пробу в области предплечья
внутрикожно на расстоянии 10 см друг от друга делают 2 инъекции – 0,1 мл физ. р-ра или
воды для инъекций и 0,1 мл анестетика в разведении 1:100 в физ р-ре. Наблюдают в
течение 20-30 мин при появлении гиперемии в области введения – применение
противопоказано. В кабинете необходимо иметь набор для неотложной помощи при АШ.
Диагноз Этиология Клиника Лечение
Вопрос 40 Источник роста – Округлое образование с Хирургическое.
соединительная четкими границами на Иссечение опухоли
Фиброма ткань. Сразу после широком основании, реже радикальное в
рождения ИЛИ под на ножке, пределах здоровых
воздействием плотноэластической тканей.
механических, консистенции.
термических, Поверхность – гладкая
 химических блестящая или бугристая,
раздражителей. цвет СО/на языке –
желтовато-сероватый.
Локализация – СО губ,
щек, неба, по линии
смыкания зубов, на языке.
Вопрос 40 Источник роста – Бледно-розовая опухоль в Радикальные методы:
многослойный виде единичных/ Электрокоагуляция
Папиллома
эпителий. множественных Перевязка ножки
Дизонтогенетические разрастаний округлой/ опухоли у основания
нарушения, вирусы, овальной формы, Хирургическое
травмы, острые и располагающихся на узкой (иссечение
хронические ножке/широком основании. папилломы вместе с
воспалительные Пальпация – подслизистым слоем)
процессы, безболезненна,
температурные эластическая
раздражители. консистенция. При
Возникает в ороговении – белесоватая
различные окраска, плотная
возрастные периоды. консистенция. Медленный
рост, редко бывают
крупные. Локализация –
СОПР.

Папилломатоз Хроническая травма, Множественные Электрокоагуляция

воспаление, сосочковые выросты,
неопластические сливаются между собой,
процессы. Источник- цвет соответствует
многослойный окружающей СО или
плоский эпителий. бледнее её. Пальпация
болезненная, консистенция
мягкая
Вопрос 41 дизэмбриоплазии, Капиллярная гемангиома 1. Инвазивные
когда на фоне чаще всего располагается методы:
Гемангиома
физиологического на щеках, шее, затылке,
А) Склерозирующая
ангиогенеза виске, реже — на других
отщепленные областях лица. По терапия
ангиобластические внешнему виду это Б) Фототермолиз
элементы начинают интенсивно-розового или
пролиферировать в красно-синюшного цвета В)
эмбриональный плоское пятно с четкими Диатермокоагуляция
период или после границами. При Г) Эмбол через
рождения ребенка. надавливании резко бедренную артерию
бледнеет, а после
прекращения давления Д) Хирургическое
приобретает первичный иссечение.
цвет. Симптом –
Неинвазивная
исчезновения окраски.
терапия:
Кавернозные гемангиомы-
А) Гормональные
симптом наполнения-
препараты(преднизол
запустевания (сжатия и
он)
наполнения), кожа над
поверхностно Б) Пропранолол(В-
расположенной адреномиметик
кавернозной гемангиомой неселективный),
красного или синюшного атенолол(селективны
цвета, а при глубокой ее й, не действует на
локализации может не бронхи)
изменяться. Усиление
сосудистого рисунка кожи
над опухолью — важный
симптом глубоких
кавернозных гемангиом.
Смешанная гемангиома
имеет бугристую
поверхность, покрытую
багрово-синюшной или
 красной кожей,
безболезненная и горячая,
мягкоэластической
консистенции. Симптом
наполнения-запустевания
положительный. Часто
представлена кавернами и
гроздьевидными
гемангиоматозными
участками.
Вопрос 42 опухоль 1.капиллярные каппилярные-
дизэмбриогенетическ лимфангиомы- хирургическое
Лимфангиома
ого происхождения, безболезненная, иссечение опухоли.
доброкачественная, тестообразной консистенции, Кистозные/
развивается из возвышающаяся над поликистозные-
По лимфатических окружающими тканями цистотомия(может
морфологическ сосудов. опухоль. Не имеет четких быть этапная)
ому строению: границ, может давить на
окружающие ткани и служить
Капиллярно- причиной деформации
кавернозные костей. Иногда наблюдается
Кавернозные сосудистый рисунок вен.
2.кистозные лимфангиомы-
Кистозные ассиметрия контуров лица,
Кистозно- безболезненность,
мягкоэластическая
кавернозные
консистенция, кожа над
образованием бледная.
Обычно занимает 2-3
По степени анатомических участка,из-за
роста: этого может нарушаться
функция органов.
Ограниченные
Патогномоничный
Диффузные симптом – нестабильность
Поверхностные размеров, быстрый рост,
склонность к воспалению
Глубокие

По
локализации: в
обл. лица, шеи,
ПР.

Вопрос 43 в результате Локализуются железы Лечения железы

дизонтогенеза и Серра в области слизистой Серра не требуют, так
Кисты Серра
выявляются до 1 года оболочки альвеолярных как подвергаются
отростков верхней и инволюции на 1-м
нижней челюстей. году жизни, но могут
Представляют собой сохраняться и в более
образование округлой старшем возрасте.
формы на широком
основании желтовато-
белесоватого цвета
размером от 0,2x0,2 до
0,5x0,5 см, плотноватой
консистенции,
безболезненное при
пальпации. Количество их
может быть от 1 до 3, 4, 5.
Располагаться могут на
альвеолярном отростке
одной или обеих челюстей.

Вопрос 43 врожденное вне воспаления - мягкое, цистэктомия

образование, эластичное образование
Срединная
развивающееся из округлой формы, не
киста остатков спаянное с кожей и
нередуцированного окружающими тканями,
щитовидно-язычного имеющее тесную связь с
протока, который при подъязычной костью.
нормальном развитии Диагностируется обычно
плода в конце 4-ой не ранее 2-3-летнего
недели возраста. При глотании
внутриутробного образование смещается
развития закрывается, только вверх. Растет
оставляя в области медленно, часто
корня языка слепое воспаляется и
отверстие. нагнаивается
Вопрос 43 врожденное локализуются в средней цистэктомия, т.е.
образование, трети шеи в области удаление кисты
Боковая киста
исходящее из "сонного" треугольника, вместе с оболочкой;
эпителиальных кпереди от кивательной при воспалении
остатков жаберного мышцы. Клинически кисты вначале -
аппарата второй образование мягкое, купирование
жаберной щели или безболезненное, округлой воспалительного
третьего глоточного формы, не спаянное с процесса.
кармана и (или) кожей и окружающими
зобно-глоточного тканями, различного
протока. размера (от 3-4 см и более).
Кожа над ним в цвете не
изменена. Однако боковые
кисты шеи имеют
склонность к нагноению,
симулируя в этом случае
клинику абсцесса или
флегмоны боковой
поверхности шеи. После
вскрытия кисты или
самостоятельного прорыва
гноя может
сформироваться боковой
свищ шеи.
Вопрос 43 Относятся к порокам Наружное их устье имеет хирургическое, для
развития первой вид воронкообразного облегчения
Предушные жаберной щели углубления, которое обнаружения границ
кисты
(глоточного кармана). располагается впереди кисты и свища в
основания большого устье во время
завитка ушной раковины. операции вводят
При надавливании на раствор метиленового
область козелка уха из синего.
устья свища выделяется
слизистое содержимое.
Свищевой ход идет между
хрящами завитка и козелка
ушной раковины кзади и
медиально. Доходит до
хрящевого отдела
наружного слухового
прохода, где может слепо
заканчиваться или
открываться на коже
хрящевого отдела
наружного слухового
прохода. Иногда свищ
закрывается затвердевшей
пробкой из этой массы и
нагнаивается, в результате
чего вокруг развивается
воспаление с
перихондритом наружного
слухового прохода,
формированием абсцесса
под кожей впереди козелка.
Вопрос 43 Приобретенная- Небольшое, около 1 см в Полное вылущивание
вследствии диаметре, шаровидное оболочки кисты.
Ретенционная накопления образование, Возможна
киста
секрета,имеющего расположенное под цистотомия,
жидкую слизистой оболочкой. При цистэктомия или
консистенцию, в повреждении оболочки из цистосиалоаденэктом
капсуле или протоке кисты выделяется тягучая ия.
секреторного органа. прозрачная жидкость,
Врожденные- при после чего киста временно
внутриутробном спадается, а затем вновь
развитии не наполняется.
сращиваются стенки
потоков желез.
Вопрос 43 травма, закупорка полукруглая форма, хирург., удаление
протока. гладкая поверхность и новообразования с
Атерома- это
всегда связано с кожей, не участком спаянной с
ретенционная
берущейся в складку в атеромой кожи. При
киста сальной
месте выхода выводного нагноении проводят
железы кожи. протока сальной железы. вскрытие абсцесса и
Содержимое — капли сала, лечат как гнойную
кристаллы холестерина, рану, а затем, в фазе
ороговевшие клетки наполнения
эпителия, детрит. новообразования, его
Новообразование может удаляют в пределах
нагнаиваться. Под здоровых тканей.
действием левомеколя
может уменьшаться в
размерах.
Вопрос 43 образуются из Кисты представляют собой лечение не требуется,
эпителиальных небольшие (1-3 мм) желто- так как кисты
Жемчужины
включений(остатки белые бугорки вдоль атрофируются и
Эбштейна
эпителиальной ткани) нёбного шва, особенно исчезают вскоре
вдоль линии слияния часто располагающиеся в после устранения их
нёбных пластинок. месте соединения твердого содержимого.
и мягкого нёба. При
гистологическом
исследовании
обнаруживается, что
данные кисты заполнены
кератином.

Вопрос 44 врожденное Наружное отверстие свища Лечение срединных

образование, по находится обычно ниже тела свищей шеи
Срединный
механизму подъязычной кости, ближе к хирургическое -
свищ шеи иссечение свища на
возникновения ничем средней линии шеи. Кожа
не отличающееся от вокруг устья свища всем протяжении с
срединной кисты мацерирована, резекцией части тела
шеи, во многих гиперемирована, иногда подъязычной кости
случаях свищ рубцово изменена. При
пальпации определяется тяж,
образуется вторично,
ведущий к телу подъязычной
при нагноении
кости. Свищ может быть
срединной кисты шеи полным (от кожи на шее до
"слепого" отверстия языка) и
неполным, внутренним или
наружным (от кожи на шее
или от корня языка до тела
подъязычной кости). При
полном свище введенная на
шее 1% метиленовая синь
изливается из "слепого"
отверстия языка в полость
рта. Для уточнения диагноза
и составления плана
оперативного вмешательства
возможно проведение
контрастной фистулографии.

Вопрос 44 врожденное Лечение боковых

Боковой свищ образование, Различают полные и свищей шеи
шеи исходящее из тех же неполные боковые свищи хирургическое -
эмбриональных шеи. иссечение свища на
зачатков, что и киста. • При полном свище он всем протяжении.
Образуется чаще продолжается от кожи Для успешного
всего вторично, в боковой поверхности проведения операции
результате нагноения шеи до небной в свищ до операции
кисты, но может быть миндалины или вводят 1% раствор
и первично- боковой поверхности метиленового синего.
врожденным глотки. При неполном
заболеванием. В этом • Неполный свищ слепо иссечении свища
случае клинически он заканчивается в возможен рецидив
проявляется мягких тканях шеи. заболевания.
значительно раньше Из устья свища, которое
кист, иногда в первые расположено впереди
месяцы жизни кивательной мышцы в
ребенка средней и нижней трети ее,
периодически выделяется
жидкость, содержащая
слущенный эпителий и
лимфоидные элементы. Кожа
вокруг устья мацерирована,
гиперемирована, часто
рубцово изменена. Для
уточнения диагноза и
составления плана
хирургического лечения -
проведение контрастной
фистулографии (впереди
кивательной мышцы, можно
ввести 1% раствор
метиленовой сини, который
может выливаться в области
небной миндалины – свищ
полный).
Вопрос 44 обнаруживаются Локализуются свищи чаще в Лечение свищей
обычно сразу же предушной области, обычно околоушной области
Врожденные
после рождения впереди основания завитка хирургическое -
свищи
ребенка, заболевание ушной раковины. Иногда иссечение свищей на
околоушной
носит свищи сочетаются с всем протяжении,
области добавочными рудиментами
наследственный часто с участком
характер ушной раковины. При хрящевой основы
пальпации из свища наружного слухового
выделяется салоподобная прохода, что
масса в небольшом значительно
количестве. При пальпации и
усложняет операцию.
зондировании можно
Ее целесообразно
определить, что свищевые
ходы от устья на коже проводить в
направляются кзади до дошкольном возрасте
хрящевого отдела наружного (4-5 лет).
слухового прохода. Иногда
свищевой ход открывается в
наружный слуховой проход.
Свищи склонны к
воспалению, в результате
чего кожа вокруг устья свища
гиперемирована,
мацерирована.
Вопрос 45 врожденное округлой формы, цистэктомия
дизонтогенетическое эластичное,
Дермоидная образование, в безболезненное при
киста
результате порока пальпации, не спаянное с
развития эктодермы; кожей и окружающими
локализуются чаще тканями. Кожа и слизистая
всего по линиям над ним в цвете не
сращения (дно ПР по изменены. Растет
средней линии, под медленно, обнаруживаются
языком, у корня и у детей старшего возраста.
крыльев носа, верхне- Оболочка дермоидной
наружный край кисты представлена
 орбиты) дермой, имеет волосяные
луковицы, сальные и
потовые железы; внутри
содержат кожное сало,
волосы, слущенный
эпидермис, примесь
серозной жидкости,
кристаллы холестерина.

Вопрос 45 врожденное Локализуются Лечение

дизонтогенетическое преимущественно в эпидермоидных кист
Эпидермоидная
образование области переднего отдела хирургическое -
киста
эктодермальной дна полости рта. удаление образования
природы, Клинически представляют вместе с оболочкой
образующееся из собой мягкое, (цистэктомия)
отшнуровавшегося безболезненное
эпителия в период образование, не спаянное с
смыкания жаберных кожей и окружающими
дуг тканями. Кожа над кистой
в цвете не изменена.
Оболочка эпидермоидной
кисты тонкая и покрыта
многослойным плоским
эпителием (эпидермисом).
Содержимое кисты -
жидкость желтого цвета с
кристаллами холестерина и
слущенными клетками
эпителия (чешуйки
кератина). Для уточнения
диагноза возможно УЗИ,
пункционная биопсия, а
также контрастная
цистография.
Эпидермоидную кисту
следует дифференцировать
в первую очередь с
ранулой и (или) кистой
подчелюстной слюнной
железы, а также с
кистозной формой
лимфангиомы
Вопрос 46 Пролиферация Заболевание имеет Лечение врачом-
злокачественных следующие периоды: онкологом,
Острый лейкоз
клеток крови и начальный, полного гематологом. Местно
замещение развития, ремиссии, обеспечатить гигиену
нормальных листков обострения, полости
кроветворения. терминальный. Начальный рта,обработка
период(1-3мес) слизистой
характеризуется «малыми» антисептиком,
симптомами: обезболивание
утомляемость, слабость, аппликационным
снижение аппетита и анестетиком,
активности, повышение аппликации
восприимчивости к ОРВИ протеолитических
и детским инфекциям. ферментов,
Период полного развития: кератопластические
интоксикация, препараты.
гипертермия, анемия,
множественные
поверхностные
кровоизлияния от
мелкоточечных до
крупных, кровотечения
различной локализации,
увеличение лимфоузлов,
печени, селезенки,
пастозность, рыхлость
слизистой, легкая
 травмируемость и
повышенная
кровоточивость, эрозии и
язвы на слизистой
оболочке, некроз
различных участков
слизистой ротовой
полости. Все это
сопровождается
выраженным болевым
синдромом и неприятным
запахом изо рта. Анализ
крови: анемия,
тромбоцитопения
лейкопения/
гиперлейкоциоз, наличие
бластных клеток,
лейкемический провал.

Вопрос 46 1. Генетическая первично поражается Химиотерапия – это

предрасположенность лимфатическая система, а лечение
к поражение нелимфоидных лекарственными
Ходжкинская лимфогранулематозу, органов происходит путем препаратами
лимфома наследственность метастазирования. (цитостатиками),
Безболезненное которые блокируют
2. Вирус Эпштейна–
увеличение лимфатических деление или убивают
Барр (инфекционный
узлов, чаще всего шейных опухолевые клетки.
мононуклеоз)
– не спаянных между
После химиотерапии
3. Вирус собой и с окружающими
Иммунодефицита тканями, с образованием проводится лучевая
терапия (облучение)
Человека (Синдром грубых пакетов,
пораженных зон.
приобретенного безболезненные. Изредка
иммунодефицита) увеличиваются селезёнка и
печень. Вовлечение
4. Воздействие экстранодальных структур
химических веществ может проявляться
и канцерогенов на опухолью, выпотом, болью
организм. или нарушением функции
прилегающих различных
органов и ведущих к ним
сосудов. Одновременно
могут проявляться общие
симптомы- слабость, зуд,
бледность.
Вопрос 46 точной причины нет. Общие симптомы: химиотерапия
Снижение * высокая температура (выше ,лучевая терапия,
иммунитета, 38°C), [симптом "В"] аллогенная
гепатиты, * ночное потение [симптом трансплантация
Т-клеточная
инфекционные "В"] стволовых клеток.
лимфома
* потеря веса (больше 10 % за
неходжкина заболевания,
шесть месяцев) [симптом
химиотерапия,
"В"]
ожирение, пожилой * утомляемость,
возраст, химические слабость,отсутствие
вещества и радиация. аппетита, болезненное
самочувствие
Специфические симптомы: *
припухшие лимфатические
узлы: они не болят, их можно
прощупать, и они как бы
спаяны между собой
* боли в животе,
расстройство желудка (может
быть понос или запор), рвота
и потеря аппетита.
* болят кости и суставы: если
поражены кости
* головные боли, нарушение
зрения, рвота натощак,
паралич черепно-мозговых
нервов : если поражена
 центральная нервная система
* частые инфекции: т.к.
снижен уровень здоровых
белых клеток крови
* бледная кожа: низкий
уровень красных клеток
крови (анемия) * склонность
к точечным кровоизлияниям
на коже (петехии): низкий
уровень тромбоцитов

Вопрос 46 *Вирусы ( Эпштейна – 1. Увеличение л/узлов – 1) Лучевая терапия;

Барра, герпеса, ВИЧ, подвижные, не спаяны с 2) Химиотерапия
гепатита, Helicobacter окружающими тканями, 3) Оперативное лечение
pylori) безболезненны при 4) Трансплантация
В-клеточная
* Воздействие пальпации, затем образуются стволовых клеток
лимфома канцерогенов и конгломераты
неходжкина мутагенов 2. Гипертермия,
* Прием цитостатиков интоксикации
* Радиация 3. Потливость, астения.
(химиотерапия) 4. Симптомы, связанные с
* Иммуносупрессия поражением органов
* Генетические
заболевания
* Аутоимунные
заболевания

Вопрос 47 Полиэтиологическая, По гистологическому Иссечение в пределах

особую роль играют строению выделяют три здоровых тканей с
Эпулис местные формы эпулиса: сохранением по
раздражающие фиброматозный, возможности рядом
факторы, приводящие ангиоматозный, стоящих зубов.
к хроническому гигантоклеочный.
воспалению Ангиоматозный: темно-
красное образование с
выраженным буроватым
оттенком округлое или
эллипсовидное бугристое
образование мягкой или
упругоэластичной
консистенции.
Образование
безболезненное, на
широком основании,
покрыто эпителием, легко
кровоточит. Размер
вариабелен от нескольких
миллиметров до
значительной величины.
При фиброматозном
гладкая поверхность,
покрыт белесоватой
слизистой. При
гигантоклеточном
бугристая поверхность и
синюшный цвет. Наиболее
типичная локализация –
десна, покрывающая
фронтальный участок
альвеолярного отростка.
По мере разрастания
эпулиса соседние зубы
могут смещаться.
Рентгенологические
изменения наблюдаются
при длительном течении и
представлены очаговым
остеопорозом, границы
деструкции нечеткие.
Открывание рта обычно
 свободное, общее
состояние не нарушено,
региогарные лимфоузлы не
пальпируются либо
увеличены и
безболезненны.
Вопрос 47 Первичная остеогенная В начале развития опухоли Лечение.
опухоль с обязательным жалоб мало. Иногда может Хирургическое :
наличием остеокластов появиться боль в зубах , экскохлеация,
Остеобластокла и остеобластов и которые находятся в зоне резекция челюсти с
эмбриональным типом поражения, или выявляется аутоостеопластикою.
стома
кровоснабжения. В нарушение прорезывания Лучевая терапия
этиологии постоянных зубов. С малоэффективна с
значительную роль ростом опухоли, который возможными
играет травма кости происходит медленно, рецидивам
или инфекция. появляется боль во время
жевания .
Клиника . Чаще болеют
женщины в возрасте от 11
до 20 лет с поражением
нижней челюсти в области
моляров. Слизистая
оболочка над опухолью
долго не меняет цвет.
Клинико -
рентгенологические
формы:
• ячеистая,
• литическая ( в
детском и
юношеском
возрасте),
• кистозная
Часто присоединяется
воспалительный процесс.
Пункция обнаруживает
жидкость с примесью
крови без холестерина.
Ячеистая (у детей очень
редко): напоминает
кистозную форму, но
поверхность челюсти чаще
бугристая. Rg:
характеризуется
маленькими полостями,
разделенных между собой
перегородками и четко
отделены от здоровой
ткани .
Кистозная форма (в 60%
случаев
остеобластокластомы) .
Растет медленно.
Rg: обнаруживается очаг
разрежения кости с зоной
склероза вокруг, четко
отделяет опухоль от
здоровой ткани.
Литическая - наиболее
агрессивная, встречается
уу 10-15 % случаев. Для
нее характерен быстрый
экспансивный рост.
Наблюдается боль в
челюсти, смещение и
подвижность зубов.
Rg: выявляются нечеткие
контуры костной ткани.
Вопрос 48 Довольно редко На НЧ чаще поражается хирургическое
поражают челюсти, область премоляров и (полное иссечение
Хондросаркома
значительно чаще они моляров, проявляется в первичной опухоли
наблюдаются в костях виде утолщения челюсти, вместе с метастазами
таза, ребрах. симптома Венсана, - резекция челюсти в
Хондросаркоме чаще расшатывания и выпадения пределах здоровых
всего предшествует зубов. На верхней челюсти тканей единым
хондрома. Точные хондросаркомы блоком с
причины первичной локализуются в области окружающими
хондросаркомы до резцов, клыка и на твердом мягкими тканями).
сих пор неясны и небе. Затрудненное Для профилактики
неизвестны. носовое дыхание, носовые рецидивов наиболее
кровотечения, экзофтальм. оптимальна
При прорастании опухоли электрорезекция, в
в крыло-небную ямку - некоторых случаях
тризм. Поражение ВНЧС проводится лучевая
приводит к ограничению предоперационная
подвижности челюсти, терапия.
смещению подбородка в
здоровую сторону, болям
при жевании. Возможны
головные и зубные боли.
При пальпации - твердая,
бугристая опухоль, над ней
выражен сосудистый
рисунок слизистой.
Метастазирование в
основном гематогенно - в
легкие.

Вопрос 48 Злокачественная Начальная стадия- Комплексное:

опухоль. Источник- бессимптомное течение. радикальное
Остеогенная
костная ткань По мере прогрессирования хирургическое
саркома
опухоли- зуд в области удаление- резекция
десневого края, боль в поражённой челюсти,
интактных зубах, лучевая терапия,
расшатывание зубов, химиотерапия
быстропроходящая
парестезия в области
разветвления
подглазничного или
подбородочного нерва,
болевой симптом,
гипертрофия участка
челюстной кости,
болезненность при
пальпации, отечность
мягких тканей и
расширение подкожных и
подслизистых
вен,повышение t тела до 40
Вопрос 48 Злокачественная Гипертрофия тканей в Консервативное,
опухоль, области поражения, комбинированное
Саркома Юинга
исключительно в расшатывание зубов, -лучевая и
детском возрасте, спонтанная боль, химиотерапия
источник роста – повышение температуры (чувствительна к
челюстная кость. 39-40*, симптомы противоопухолевым
интоксикации. Лейкоцитоз, и излучению). Исход
вторичная анемия, >СОЭ. – стойкое излечение
Кожа и СО над опухоли и метастазов
образованием
гиперемированы,
температурят.
Волнообразное течение
(обострение-ремиссия),
симулирует остеомиелит.
Множественные метастазы
мб в первые месяцы
заболевания. На Rg: очаг
 деструкции костной ткани

49. Эмбриональное развитие лица и челюстных костей. Возможные причины нарушения

эмбрионального развития ЧЛО.
Внутриутробное развитие состоит из:
1) эмбрионального периода – первые 8 недель
2) беременности
3) плодового периода – с 9 недели – до родов
По классификации Карнеги, основанной на изучении внешнего и внутреннего строения,
эмбриональный период подразделяется на 23 стадии
Стадия 1-8: размер 0 – 1,5 мм, с 0 по 18 день.
Стадия 9: 1,5 – 2,5 мм; от 1 до 3 пар сомитов; 20 дней. Впервые появляются сомиты,
имеется щечно-глоточная мембрана, первый глоточный карман, ушной диск
Стадия 10: 1,5 – 2,5 мм; от 4 до 12 пар сомитов; 20 дней. Начинают сливаться нервные
валики, определяются верхнечелюстной отросток и вторая жаберная щель
Стадия 11: 2,5 – 4,5 мм; от 12 до 20 пар сомитов; 22 дня. Закрывается ростральный
нейропор, появляется третья дуга, разрывается щечно-глоточная мембрана
Стадия 12: 3,5 мм; от 21 до 29 пар сомитов; 26 дней. Закрывается каудальный нейропор, и
появляются зачатки верхних конечностей. Определяется шейный синус
Стадия 13: 4 – 6 мм; 30 или более пар сомитов; 28 дней. Развиваются зачатки четырех
конечностей. Развиты 4-я и 6-я дуги, видна носовая плакода
Стадия 14: 5 – 7 мм; 32 дня. Формируется глазной бокал
Стадия 15: 7 – 9 мм; 33 дня. Появляется твердое небо, сформирована обонятельная ямка
Стадия 16: 8 – 11 мм; 37 дней. Возникает основание стремени, бугорки ушной раковины,
формируется носослезная борозда
Стадия 17: 11 – 14 мм; 41 день. Появляются лучи пальцев кисти, имеется выбухание
нижней носовой раковины
Стадия 18: 13 – 17 мм; 44 дня. Появляются лучи пальцев стопы. Становятся различимы
хоаны
Стадия 19: 16 – 18 мм; 48 дней. Изменения на последующих стадиях менее выражены
Стадия 20: 18 – 22 мм; 51 день. Определяется медиальный угол глазной щели, завершается
слияние бугорков ушной раковины
Стадия 21: 22 – 24 мм; 52 дня. Небные отростки разделены языком
Стадия 22: 23 – 28 мм; 54 дня. Небольшое количество специфических изменений
Стадия 23: 27 – 31 мм; 57 дней. Венечно-крестцовая длина эмбриона достигает около 30
мм, его возраст составляет около 8 недель с момента овуляции; небные складки
ориентированы в горизонтальное положение
Плод: с 9 по 40 неделю. В плечевой кости происходит образование костного мозга
Производные глоточных дуг:
1 – верхнечелюстной отросток (премаксилла, ВЧ, скула), хрящ Меккеля (НЧ), наковальня,
молоточек. Жевательные мышцы, переднее брюшко двубрюшной мышцы, челюстно-
подъязычная мышца, мышца, напрягающая барабанную перепонку, мышца, опускающая
небную занавеску. 3 ветвь тройничного нерва
2 – Подъязычный хрящ, стремя, шиловидный отросток, шилоподъязычная связка, малый
рог и верхняя часть тела подъязычной кости. Стременная, шило-подъязычная мышцы,
заднее брюшко двубрюшной мышцы, ушная мышца, мимические мышцы лица. Лицевой
нерв
3 – Большой рог и нижняя часть тела подъязычной кости, шилоглоточная мышца.
Языкоглоточный нерв
4 – Перстне-щитовидная мышца, мышца, поднимающая небную занавеску, констрикторы
глотки. Верхний гортанный нервы
4 и 5 – Щитовидный, перстневидный, черпаловидный, рожковидный и клиновидный
хрящи гортани
5 – Внутренние мышцы гортани. Возвратный гортанный нерв
Причины возникновения врожденных пороков лица:
Экзогенные:
 • Антропогенное воздействие среды обитания (тяжелые металлы, соли, органические
соединения)
• Профессиональные вредности родителей
• Неблагоприятные материальные, социальные, бытовые условия
Эндогенные:
o Вредные привычки родителей
o Гинекологические заболевания матери
o Возраст родителей
o Неблагоприятный акушерский анамнез
o Резус-конфликт
o Генетические факторы
o Заболевания матери в первый триместр

50. Врожденные пороки развития лица и шеи, их виды. Классификация.

Классификация:
Врожденные пороки развития лица:
1. Расщелина верхней губы. Может быть одно- и двусторонней, срединной;
частичной или полной; в сочетании с деформацией кожно-хрящевого отдела
носа или без; с расщелиной альвеолярного отростка или без; сквозная или
скрытая
2. Расщелина неба – полная (твердое и мягкое) или частичная (только твердое, или
мягкое); срединная, одно- и двусторонняя, сквозная или подслизистая; в
сочетании с расщелиной губы или без
3. Косая расщелина лица (колобома)
4. Микро и макростомия
5. Прогнатия - чрезмерное выступание верхней челюсти с сильным наклоном
вперед передних зубов. Одна из распространенных аномалий.
6. Микрогнатия - недоразвитие верхней челюсти, обусловлена недоразвитием
альвеолярного отростка или основания верхней челюсти.
7. Микрогения - недоразвитие нижней челюсти. Популяционная частота 0,2-1,1 на
1000 рождений.
8. Прогения – чрезмерное выступание НЧ
9. Макро и микрохейлия
Врожденные пороки развития органов ПР и глотки:
1. макроглоссия
2. микроглоссия
3. низкое прикрепление уздечки губы
4. короткая уздечка языка
5. мелкое преддверие полости рта
Пороки развития зубов:
1) аномалии числа, размеров и формы: полная или частичная адентия,
сверхкомплексные и сросшиеся зубы, микро – или макродентия; аномалии формы
коронки, корня или всех отделов зуба;
2) нарушения структуры зубов: аплазия, гипоплазия и дисплазия эмали, а также
дентина;
3) аномалии положения: ретенция и полуретенция зуба; зубы вне дуги или
повернуты по оси;
4) нарушения сроков прорезывания
Аномалии слюнных желез: аплазия, гипоплазия, атрезия протоков, наружные слюнные
свищи.
Врожденные пороки ушных раковин: деформации, увеличение, расщелины и
околоушные придатки; предушные фистулы – слепые ходы с выводными отверстиями у
основания восходящей части завитка впереди козелка или мочки.
Синдромы жаберных дуг.
 Синдром 1-ой жаберной дуги: одностороннее недоразвитие лицевых тканей
(челюстей, скуловой кости, жевательных мышц, больших слюнных желез, косой
прикус), макростомия, аплазия передней трети ушной раковины.
Синдром 1-ой и 2-ой жаберной дуг: признаки аномалада 1-ой жаберной дуги,
аплазия ушной раковины, атрезия слухового прохода.
Врожденные пороки развития шеи.
1. Короткая шея – укорочение за счет уплощения тел позвонков и/или
межпозвонковых хрящей.
2. Врожденная мышечная кривошея– укорочение грудноключично -
сосцевидной мышцы с очаговым фиброзом.
3. Крыловидная шея (pterygiumcolli) – продольные складки на боковых
поверхностях шеи с переходом на плечо (синдром Шерешевского-Тернера)
4. Срединные кисты и свищи
5. Боковые кисты шеи
6. Околоушные кисты и свищи
7. Дермоидные кисты – образования в местах костных швов на лице и шее;
различают дермоидные и эпидермальные кисты;
Врожденные костно – мышечные деформации головы, лица:
1. Ассиметрия лица
2. Сдавленное лицо
3. Долихоцефалия
4. Плагиоцефалия
5. Краниостеноз
6. Краниофациальный дизостоз (Болезнь Крузона)
7. Гипертелоризм //гипотелоризм - увеличение или уменьшение расстояния между
внутренними краями глазниц
8. Макроцефалия
9. Челюстно-лицевой дизостоз
10. Окуломандибулярный дизостоз
51. Врожденные аномалии развития слизистой оболочки полости рта- короткая
уздечка верхней губы. Этиология, клиника, диагностика, оперативное лечение.
Аномалии уздечек губ и языка по классификации относят к врожденным порокам
развития отдельных анатомических образований челюстно-лицевой области и полости
рта.
Этиология
Как правило, порок развития заключается в том, что уздечки короткие или аномально
(низко или высоко) прикреплены.
Жалобы: эстетический недостаток -наличие диастемы между центральными резцами
верхней челюсти, наличие воспалительно-дистрофических явлений в пародонте
центральных резцов.
1 тип – морфологически укороченная уздечка. Уздечка верхней губы толстая, мощная,
треугольной формы и короткая. Нижний полюс ее вплетается в резцовый сосочек на небе
или в межзубной сосочек между центральными резцами. В толще уздечки определяется
плотный соединительно-тканной тяж, фиксированный к кости по средней линии.
Подвижность верхней губы при этом ограничена. Диастема при таком типе уздечки, как
правило, широкая, свыше 3 мм.

2 тип – низкое прикрепление уздечки . уздечка верхней губы короткая, тонкая, иногда
прозрачная, в виде дубликатуры слизистой, которая прикрепляется к гребню
альвеолярного отростка между центральными резцами. Диастемы при таком типе уздечки,
как правило, неширокие - 2-3 мм

Диагностика –осмотр, функциональная проба.

Функциональная проба
Верхнюю губу поднимают вверх к носу.

Появление ишемии в области десневого сосочка между центральными резцами вследствие

натяжения уздечки считается положительной пробой и показанием к операции.
Аномалия развития верхней губы приводит к неправильному положению центральных
резцов, травмированию резцового сосочка при еде и разговоре и вызывает развитие
хронического воспаления в этой области.
Лечение – хирургическое.
Сроки: стандартно - после прорезывания постоянных резцов в 6-7 лет, при наличии
дополнительных факторов сроки подбираются индивидуально.
В тех случаях, когда уздечка верхней губы тонкая, короткая и низко прикреплена, можно
применять наиболее простой метод пластики уздечки верхней губы путем "пересадки"
основания уздечки к переходной складке. Во время операции под местной анестезией или
наркозом, нижний полюс уздечки верхней губы V-образным разрезом отсекают от гребня
альвеолярного отростка между 11 и 21 зубами и после оттягивания верхней губы,
"пересаживают" выше на 1,0 - 1,5 см. Соединительно-тканной тяж в глубине раны под
уздечкой рассредотачивают. Во время этой операции возможна частичная френулэктомия,
т.е. иссечение нижнего соединительно-тканного полюса уздечки. Рана на слизистой
верхней губы ушивается, а на альвеолярном отростке укрывается йодоформной марлей.
Перемещение встречных треугольных лоскутов по А.А Лимбергу (Z-пластика)

Проводится под местным инфильтрационным обезболиванием. Техника операции: при

максимально оттянутой и вывернутой губе уздечку рассекают по гребню на всем
протяжении, на скатах уздечки делают 2 дополнительных разреза(один на альвеолярном
отростке, другой на губе). Лоскуты мобилизуются, перемещаются, рана ушивается
кетгутовыми швами.
В случае если ширина диастемы больше 4 мм, а также, если ребенку больше 12 лет
(в постоянном прикусе), во время операции пластики короткой уздечки верхней
губы показано проведение линейной компактостеотомии или даже остеотомии
между 11 и 21 зубами с целью ослабления плотного небного шва и ускорения
сроков последующего ортодонтического лечения.

52. Врожденные аномалии развития слизистой оболочки полости рта- короткая

уздечка языка. Этиология, клиника, диагностика, лечение.

Укороченная уздечка языка - это врожденный порок развития, ограничивающий

подвижность языка и часто ведущий к функциональным и анатомическим изменениям в
зубочелюстной системе ребенка.
Хорошилкина Ф.Я. (1965) выделяет 5 видов уздечек, ограничивающих подвижность
языка:
1)тонкие, прозрачные уздечки, ограничивающие его подвижность в связи с
незначительной его протяженностью;
2)тонкие, полупрозрачные уздечки, прикрепленные близко к кончику языка и
имеющие незначительную протяженность (при поднятии кончика языка в его центре
образуется желобок);
3)уздечки, представляющие собой плотный, короткий тяж, прикрепленный близко к
кончику языка (при выдвижении языка его кончик подворачивается, а спинка выбухает,
при этом затруднительно или невозможно выполнить облизывание верхней губы, так как
ограничение подвижности языка обусловлено фиксацией его кончика
соединительнотканным тяжем, под которым располагается тонкая дубликатура слизистой
оболочки);
4)тяж уздечки выделяется, но сращен с мышцами языка (наблюдается у детей при
врожденной расщелине губы и неба);
5)тяж уздечки малозаметен и его волокна переплетаются с мышцами, ограничивая
подвижность языка.
Клинически в детском возрасте в ЧЛХ А.К. Корсак, 2000)
целесообразно выделять 2 типа короткой уздечки языка:
1)уздечка языка короткая, тонкая, прозрачная в виде дубликатуры слизистой без
включения крупных сосудов и соединительнотканных тяжей (при выдвижении язык
раздвоен, ребенок не может достать кончиком небо, облизать губы);
2)уздечка языка короткая, толстая, мощная, непрозрачная, в толще ее имеются
соединительнотканные тяжи, крупные сосуды (кончик языка раздвоен во время функции,
подвижность его ограничена).

Этиология – врожденный порок развития.

Жалобы: на затруднение акта сосания, функции глотания и речи (произношение звуков р,
л, с, шипящих и др.).
Следствие патологии – различные аномалии прикуса.
Клинические проявления:

Уздечка языка короткая, толстая и мощная, в толще уздечки имеются

соединительноканные тяжи. Все это ограничивает подвижность языка.
Нарушение акта сосания у новорожденных.

Нарушение артикуляции звуков речи у детей 2-3 летнего возраста.

Диагностика – осмотр, сбор жалоб, функциональная проба.
Функциональная проба

Больного просят при открытом рте достать кончиком языка до слизистой щек и красной
каймы верхней и нижней губы. Если больной не может этого сделать, проба считается
положительной.
Лечение – хирургическое.
Показания: нарушение акта сосания у новорожденных и нарушение артикуляции звуков
речи у детей 2-3 летнего возраста.
Сроки: период новорожденности и дети 3-4 летнего возраста.
Способы:

1. Перемещение встречных треугольных лоскутов по А.А Лимбергу (Z-пластика)

2. Пластика поперечным рассечением - применяется при значительном укорочении
уздечки языка, когда пластика встречными треугольными лоскутами не дает
желаемого результата.
Техника: при максимально поднятом кверху языке производится поперечное
рассечение уздечки, линия разреза принимает форму ромба, затем края с боков
сшиваются в продольном направлении.

53. Врожденные аномалии развития слизистой оболочки полости рта- мелкое

преддверие полости рта. Этиология, клиника, диагностика, лечение.
Мелкое преддверие полости рта встречается у детей в возрасте от 6 до 14 лет в
7%случаев. Преддверие полости рта считается мелким, если расстояние от основания
десневых сосочков фронтальных зубов до переходной складки составляет менее 5 мм.
Клинически, при аномалийно высоком прикреплении мягких тканей к альвеолярному
отростку нижней челюсти во фронтальном отделе, определяется выраженное натяжение
94
десны в области фронтальных зубов, что вследствие хронической травмы может привести
к воспалению десневых сосочков, обнажению шеек или корней фронтальных зубов, на
нижней челюсти, глубоким зубо-десневымкарманам. Мелкое преддверие полости рта в
58,9%
случаев (А.К. Корсак, 1995) может сочетаться с аномалией положения отдельных зубов,
тесным положением фронтальных зубов на нижней челюсти, глубоким прикусом.
У детей с мелким преддверием полости рта при наличии очагового гингивита,
рецессии десны или маргинального периодонтита показана вестибюлопластика, которая
проводится после прорезывания постоянных фронтальных зубов и формирования их
корней.
Перед оперативным вмешательством (вестибюлопластикой) детям с аномалиями
положения зубов и прикуса необходимо проконсультироваться с врачом-ортодонтом.При
мелком преддверии полости рта(3-4см) и нормальном состоянии тканей периодонта,
отсутствии патологии со стороны положения зубов и прикуса вестибюлопластика не
проводится, так как глубина преддверия у детей и прикрепленной десны с возрастом
увеличиваются за счет роста альвеолярного отростка нижней челюсти в высоту.
Существует множество методик проведения вестибюлопластики и их модификаций
«открытого» и «закрытого» типа. Недостатком «открытой» вестибюлопластики в
большинстве случаев является высокая вероятность рецидива заболевания, вследствие
грубого рубцевания мягких тканей.
В детском возрасте чаще применяются методики вестибюлопластики «закрытого»
типа, при которых раны после углубления преддверия полости рта закрываются местными
тканями: вестибюлопластика с использованием встречных треугольных лоскутов по
Лимбергу, Y-пластикапреддверия, вестибулопластика по Кручинскому - Артюшкевичу
(1985) и др.
Сущность вестибюлопластики с применением встречных треугольных лоскутов по
Лимбергу (А.С.Артюшкевич, 1981) заключается в выкраивании двух больших встречных
треугольных лоскутов на слизистой нижней губы. По ходу уздечки нижней губы от
альвеолярного отростка, не доходя 0,5 см до красной каймы нижней губы, делают
основной разрез, дополнительные боковые разрезы проводят под углом 70-80градусов,
лоскуты мобилизуют и взаимно перемещают, мягкие ткани и мышцы подбородка
смещают книзу не менее, чем на 10 мм, рану наглухо ушивают.
При проведении вестибюлопластики «открытого» типа, после углубления
преддверия полости рта, на слизистой нижней губы или на альвеолярном отростке нижней
челюсти остаются открытые раневые поверхности, которые заживают вторичным
натяжением.
Слизистую оболочку нижней губы рассекают полуовальным или трапециевидным
разрезом от 43 до 33 зубов, отступив от переходной складки в области центральных резцов
на 10-15
95
мм, отслаивают фартукообразный лоскут с основанием у переходной складки, смещают
высоко прикрепленные ткани подбородка книзу на требуемую глубину, слизистый лоскут
укладывают на альвеолярный отросток нижней челюсти и фиксируют швами, тампоном
или ортодонтическим пелотом. Рана на слизистой нижней губы частично ушивается и
частично заживает вторичным натяжением.
В послеоперационном периоде необходимо применение пластинки на нижнюю
челюсть с вестибюлярным пелотом в течение 2-3месяцев, а также массах преддверия
полости рта.

54. Врожденные расщелины лица: понятие о причинах и механизмах их образования.

Частота и виды врожденных расщелин.
Под термином «врожденный порок развития» следует понимать стойкие изменения органа
или тканей организма, выходящие за пределы небольших отклонений от нормы их
строения, которые сопровождаются функциональными нарушениями.

К экзогенным причинам возникновения врожденных пороков развития человека

относятся: физические факторы (механические, термические, радиационные); химические
факторы (гипоксия, неполноценное питание, гормональные дискорреляции, тератогенные
яды); биологические факторы (вирусы, бактерии и их токсины, простейшие); психические
факторы.
К эндогенным причинам возникновения врожденных пороков развития человека
относятся: наследственность (изменения наследственных структур – мутации);
биологическая неполноценность половых клеток (эндокринные заболевания,
«перезревание» половых клеток); возраст родителей.

Патогенез врожденных пороков развития лица можно представить следующим образом: в

возрасте около 2-х недель между передним мозговым пузырем и сердечным выступом на
головном конце эмбриона появляется выпячивание эктодермы – первичная ротовая ямка.
К концу 3-й недели, постепенно углубляясь, она достигает передней кишки (эндодермы) и
соединяясь с ней образует начало пищеварительного тракта. По бокам головного конца
эмбриона образуется два углубления – первая и вторая жаберные щели. Между
жаберными щелями образуются жаберные или глоточные дуги. К концу первого месяца
внутриутробного развития из жаберных дуг формируется пять бугров или отростков
эктодермы: один лобный или носолобный, два верхнечелюстных и два нижнечелюстных
из которых в последующем формируются все ткани лица (к концу 10-11 недели
внутриутробного развития). Этот период эмбриогенеза называют «критическим
периодом» возникновения пороков развития лица и челюстей, причем 3-6 недели
считаются самыми опасными, так как в случае несращения этих бугров между собой
возникают расщелины лица, верхней губы и неба.
По этиологическому принципу различают три группы врожденных пороков развития:1)
наследственные; 2) экзогенные; 3) мультифакторные.
 По данным экспертов Всемирной организации здравоохранения (1999), около 7%
живорожденных детей имеют врожденные пороки и уродства черепно-лицевой области.
Среди врожденных черепно-лицевых деформаций около 30% приходится на
краниосиностозы.

Классификация:
1. Врожденные системные аномалии формообразования мягких тканей и костей лица:
- синдром 1-2-ой и 1-ой жаберных дуг;
- челюстно-лицевой дизостоз (синдром Франческетти);
- черепно-лицевой дизостоз (синдром Кроузона);
- черепно-ключичный дизостоз;
- Синдром Робена и т. д.
2. Врожденные пороки развития отдельных анатомических образований челюстно-
лицевой области:
- врожденные расщелины губы и неба;
- пороки развития языка;
- пороки развития носа;
- аномалии уздечек губ и языка;
- мелкое преддверие полости рта и т.д.
3. Аномалии и пороки развития зубов (адентия, ретенция и т.п.).
4. Зубочелюстные аномалии (аномалии прикуса).

55. Колобомы(поперечная расщелина лица, косая расщелина лица, врожденные

синдромы с вовлечением челюстно-лицевой области).

Поперечная расщелина лица — это порок развития челюстно-лицевой области,

представляющий собой дефект мягких тканей в области угла рта и щеки в виде удлинения
ротовой щели.
Дефект формируется за счёт нарушения сращения верхнечелюстного и нижнечелюстного
отростков, из которых формируются соответственно верхняя и нижняя челюсти, а также
ткани губ и щёк
Поперечная расщелина лица может иметь различную степень выраженности (в тяжелых
случаях может продолжаться до ушной раковины), может быть полной и неполной,
односторонней и двусторонней.

Косая расщелина лица-тяжелая врожденная патология, возникающая в результате

несращения носолобного и верхнечелюстного бугров в период эмбрионального развития.
Может быть: Полная, Неполная
Односторонняя ,двусторонняя
Клиника: Начинается от верхней губы и продолжается по направлению к нижнему веку и
верхненаружнему краю орбиты. Если неполная: затрагивает только ткани верхней губы,
далее по ходу расщелины, определяется недоразвитие мягких и твердых тканей лица в
виде втянутой борозды от верхней губы до нижнеглазничного края орбиты

Для синдрома 1-2 жаберных дуг характерна выраженная одно- или двусторонняя
асимметрия лица за счет недоразвития всех мягких и твердых тканей соответствующей
половины лица и ушной раковины, либо ее полного отсутствия. Недоразвитие верхней
и нижней челюстей, порок развития ушной раковины, среднего и внутреннего уха,
глухота, наличием кожно-хрящевых дивертикулов в предушной области.

Синдром Пьера-Робена- тот врожденный дефект встречается достаточно редко: у 1 из

30000 живорожденных. Характеризуется недоразвитием нижней челюсти, расщелиной
неба и глоссоптозом. У больных детей нарушаются жизненно важные функции организма
— дыхание и глотание.

Синдром Франческетти-Коллинза или челюстно-лицевой дизостоз чаще имеет

наследственный характер и характеризуется двусторонним недоразвитием скуловых
костей, верхней и нижней челюсти, ушных раковин; антимонголоидным направлением
глазных щелей; недоразвитием век (колобомой); недоразвитием верхнечелюстных пазух;
аномалиями зубов и прикуса.

Синдром Вандер-Вуда характеризуется наличием врожденных симметричных свищей

слизистых желез нижней губы в сочетании с врожденными расщелинами верхней губы и
неба. Лечение: пластика верхней губы и неба в обычные сроки, а также операция
иссечения врожденных свищей нижней губы в дошкольном возрасте.

Синдром Крузона характеризуется почти нормальным или несколько уменьшенным и

деформированным мозговым черепом; укорочением основания черепа; резким
недоразвитием верхней челюсти, глазниц, скуловых костей.

Синдром Гольденхара - — наследственная односторонняя гипоплазия лица с

преимущественным поражением ушной раковины, глаз, носа, зубов,
позвоночника. При этом вторая половина лица имеет абсолютно нормальный вид.
Классическими симптомами заболевания являются: недоразвитие в процессе
эмбриогенеза нижней челюсти, резкое нарушение симметрии лица, деформация
наружного уха и глаза, нарушение строения позвонков шеи. Возможно полное отсутствие
ушной раковины или органа зрения. У больных формируются дермоидные кисты в глазах,
развиваются отклонения в работе сердечно-сосудистой, мочеполовой систем и желудочно-
кишечного тракта.

Эктодермальная дисплазия- это генетическое нарушение развития эктодермы,

характеризующееся пороками развития таких эктодермальных структур как кожа, волосы,
зубы и потовые железы. Клиника- редкие волосы (атрихоз/гипотрихоз), зубы
неправильной формы (например, конической) или отсутствие зубов (анодонтия/
гиподонтия) и либо пониженное потоотделение, либо отсутствие потоотделения в
результате отсутствия потовых желез (ангидроз/гипогидроз),

Синдром Аперта — это генетическое заболевание, проявляющееся пороками развития

черепа (высокий череп, широко расставленные глаза), рук и ног (сращение пальцев кистей
и стоп, дополнительные пальцы на кистях и стопах).
o Деформация черепа: череп вытянут в высоту, глаза широко расставлены, нос
расширен, прикус неправильный (верхние зубы сильно выставлены вперед).
o Умственная неполноценность
o Гипертензионно-гидроцефальный синдром
o Нарушение дыхания, возникающее в результате недоразвития верхней челюсти.

Для синдрома Сильвера-Рассела характерны задержка роста с рождения, асимметрия

скелета, искривление V пальцев, специфические черепно-лицевые микроаномалии Форма
лица напоминает треугольник, при котором лоб выпуклый, а размеры нижней челюсти и
рта значительно уменьшены. Это называется псевдогидроцефалия. Губы узкие, а уголки
слегка опущены (эффект «рот карпа»). Небо высокое, в некоторых случаях может быть с
расщелиной.
Диагноз Этиология Клиника Лечение
Вопрос 56-57 1 Наследственная 1. Расщепление тканей 1. Адгезия верхней
предрасположенность верхней губы. губы, возраст 3 мес.
Врожденная
2. Укорочение срединного Правило 4х «десяток»:
расщелина 2. Заболевания
фрагмента верхней губы. m-4кг, Hb >100гр/л,
верхней губы вирусного генеза,
3. Деформация кожно-
СОЭ <10мм/ч, возраст
(одно- или перенесенные
двусторонняя). хрящевого отдела не выше 10 недель.
матерью в первом
носа(уплощение крыла
• Полная триместре (краснуха, носа, смещение кончика в
А) Мобилизация (
цитомегаловирус) здоровую сторону). отслаивание,
• Неполная
истончение тканей для
3. Отягощенная Нарушения: Сосания,
а) без большей подвижности)
деформации экологическая и Речи, Дыхания
– тупо/остро кожу, ПЖк
кожно-хрящевого радиационная • Скрытая расщелина -
отдела носа и мышцу друг от друга
обстановка в обл. видимого дефекта
б) с проживания тканей не Б) Послабляющие
деформацией женщины в момент существует, нет разрезы (при
кожно-хрящевого беременности нарушения
целостности кожи и необходимости)
отдела носа
4. Хронические слизистой верхней В) Ушивание круговой
• Скрытая губы, сбоку от
заболевания и прием фильтрума имеется мышцы, ПЖК и кожи.
ЛС с тератогенным вертикальная После адгезии сохранен
действием на их фоне рубцовая полоска
тонкой кожи в виде
косметический
5. Вредные привычки бороздки, под недостаток (нос
матери, травмы которой не искривлен, губа
определяется «вздернута»)
круговая мышца
 рта (проявляется 2. Хейлопластика,
часто лишь во возраст 6-8мес.
время функции Компенсированное
(улыбка, плач и
т.п.), когда по обе общее состояние и
стороны от лабораторные
бороздки показатели.
появляются
мышечные валики) (По Лимбергу, Миларду
Укорочение губы -суть методов
при скрытой хейлопластики в
расщелине линейном освежении
небольшое (1-2 кожных краев расщелины
мм), деформация верхней губы с
кожно-хрящевого последующим сшиванием
отдела носа краев раны между собой в
малозаметна. вертикальном
• Неполная направлении)
расщелина-
несращение тканей
3. Ринопластика,
сбоку от корригирующие
фильтрума не операции. Возраст
достигает нижнего более 12 лет,
отдела наружного завершен рост
носового хрящевого отдела
отверстия, имеется
участок кожи и носа.
подлежащих
тканей,
соединяющий обе
части верхней губы
в виде "мостика".
Срединный отдел
верхней губы
укорочен, красная
кайма как бы
втянута в
расщелину;
деформация носа
от малозаметной
до ярко
выраженной. При
односторонней
расщелине - крыло
носа на стороне
расщелины
растянуто,
уплощено,
основание его
смещено кнаружи и
книзу, кончик носа
не симметричен и
смещен в сторону
расщелины.
Ноздря с "больной"
стороны
расширена.
• Полная расщелина -
не срастаются все
ткани верхней губы
от красной каймы
до нижнего
носового хода.
Срединный отдел
верхней губы
всегда укорочен, а
красная кайма
втянута в
расщелину. Во всех
случаях имеется
деформация
кожно-хрящевого и
костного отделов
носа.

Вопрос 58-59 Этиология см. выше Расщелина этап - костная аутоплас-

распространяется АО ВЧ и тика расщелины
Врожденные проходит обычно через
альвеоляр-ного отростка
расщелины второй резец, между
(8—10 лет);
альвеолярного первым и вторым зубом, Терапия антибиотиками,
отростка (одно- или между вторым и гипосенсибилизирующая,
и третьим зубом. АО ВЧ не общеукрепляющая.
только расщеплен, он
двусторонние) деформирован из-за Перевязки, снятие швов,
нарушения мышечного логоте-рапия,
• Неполные
равновесия. На "здоровой" физиотерапия, ЛФК.
• Полные стороне АО как бы Психокоррекция,
выпрямляется в переднем ортодон-донтическое
отделе, а меньший аппаратное лечение
фрагмент АО часто
Под общим обезболиванием с
смещается кнутри и кзади тщательной тампонадой
из-за отсутствия небного полости рта и глотки
контрфорса. С возрастом,
произведен разрез слизистой
после прорезывания зубов, по краям расщелины АО,
в области расщелины лоскуты с краев дефекта
выявляется все возможные отслоили так, чтобы на
аномалии со стороны всем протяжении обнажить
зубов.
костные фрагменты АО ВЧ,
Расщелина с 2х сторон слизистую откинули внутрь
распространяется на АО в дефекта, ушили между собой
области вторых резцов, викрилом выворотными
расщепляется на 3 части. швами так, чтобы узлы
Центральная часть выворачивались в полость
определяется как носа. Мелко измельченную
самостоятельное губчатую кость с гранулами
анатомическое трикальцийфосфата (в
образование, задние соотношении 1:1) плотно
отделы которого переходят утрамбовали в
в сошник (основание приготовленном ложе и
сошника с двух сторон не укрыли лоскутом слизистой
срастается с небными прикрепленной десны,
отростками ВЧ и свободно выкроенным на боковом
выступает в расщелину) фрагменте АО. По краям
Протрузия межчелюстной расщелины и остаточные
кости (часто дефекты в переднем отделе
поворачивается вокруг твердого неба укрыли с
оси); срединная часть помощью небных лоскутов
расщепленной верхней Лоскут отслоили от кости,
губы фиксирована к ней и к мобилизовали путем
перегородке носа. Боковые рассечения надкостницы и
фрагментыАО ВЧ переместили медиально. На
смещаются к средней большом фрагменте
линии и кзади, т.е. ВЧ альвеолярного отростка
сужается. горизонтальный разрез
провели от края расщелины
Нарушения: Сосания, до второго бокового резца,
Речи, Дыхания слизистую с небной стороны
мобилизовали, затем
тщательно освежили края
слизистой прикрепленной
десны и слизистую с небной
стороны и ушили их между
собой викрилом.

Вопрос 60-61 Этиология (см.выше) • Скрытая расщелина I- период очень ранних и

МН: расщеплены ранних сроков пластики неба
Врожденные по средней линии (от 1 года до 3 лет);
расщелины только мышцы
мягкого неба при II - период средних сроков
неба:
сохранении пластики неба (от 3 лет до 6
Врожденные целостности лет, т.е. до школы);
расщелины костных структур и III - период поздних сроков
мягкого неба слизистой пластики неба ( старше 7-8
оболочки полости лет).
• Скрытые рта и носа
Основные задачи:
• Неполная расщелина
• Неполные 1. Ушить расщелину неба на
МН: передняя
• Полные граница всем протяжении
расщелины не (уранопластика).
доходит до линии 2. Удлинить мягкое
"а", т.е. до заднего небо(велопластика).
края твердого неба.
Врожденные • Полная расщелина 3. Сузить средний отдел
расщелины глотки.
МН: несращение
мягкого и его доходит до
твердого неба линии "а" и часто Радикальная операция по
продолжается Лимбергу: Под
• Скрытые дальше в виде
эндотрахеальным наркозом
• Неполные скрытой
• Полные расщелины 1. Разрез вдоль дефекта -
твердого неба, что Освежение краев расщелины
можно определить неба и образование слизисто-
пальпаторно. надкостничных лоскутов в
пределах тв неба,
используемых для закрытия
Расщелины мягкого и тв. расщелины. Гидропрепаровка.
неба: Мобилизация
1. Расщепление тканей 2. Освобождение сосудисто-
неба. нервных пучков, выходящих
из больших небных отверстий,
2. Укорочение мягкого
и мобилизация слизистой
неба.
носа для удлинения мягкого
3. Расширение среднего неба. Дополнительные
отдела глотки. разрезы: по АО и окологлот.
пространство.
• Скрытая
3. Сужение среднего отдела
расщелина
глотки
твердого и (мезофарингоконстрикция) за
мягкого неба: по счет интерламинарной
средней линии остеотомии и перемещения к
определяется средней линии мышц мягкого
втянутая неба и боковых отделов
бороздка, глотки путем тампонады
окологлоточных пространств.
увеличивающаяся
при 4. Смещение всех
мобилизованных тканей кзади
произношении
(ретротранспозиция неба).
звука "а"
(сокращение 5. Ушивание расщелины неба
(фиссурорафия) на всем
расщепленных протяжении (на мягком небе в
мышц неба), СО 3 слоя: СО, мышца, СОПР).
над бороздкой
Лечение в 2 этапа:
голубоватого
цвета 1. Задняя палатопластика
3-6 мес. (закрытие
(истончение
дефекта мягкого неба)
тканей).
Пальпация: 2. Щадящая
определяется уранопластика 9-18
мес. Или 1 операция
несращение
по Лимбергу (старше
небных отростков 18 мес)
верхней челюсти
А.) Вестибуло- и
по средней периостопластика до
линии, имеется 2х лет
раздвоение
Б.) Первичная костная
кончика язычка пластика 6-7 лет
на небе в виде
В.) Остеотомия ВЧ/НЧ
"ласточкина 15-18 лет
хвоста".
• Неполная тв. Неба:
передняя граница Методы пластики неба: по
расщелины не В.И.Заусаеву, Б.Д.Кабакову,
доходит до Ф.М.Хитрову, М.Д.Дубову и др.
резцового Заканчивают операцию чаще
отверстия или всего тем, что рану на небе
резцового сосочка. укрывают йодоформной
марлей, которую фиксируют
• Полная расщелина заранее изготовленной
тв. и мягкого неба: небной защитной пластинкой
передняя граница
расщелины
достигает
резцового
отверстия.
Основание
сошника не
соединяется с
небными
отростками ВЧ по
средней линии и
свободно
выступает в
расщелину неба,
хорошо видны
носовые раковины,
со кот-х
гипертрофирована
 и цианотична
(хронич.
воспаление в
носоглотке).
Возможно
врожденное
недоразвитие ВЧ с
нарушением
прикуса.
Нарушаются функции
дыхания, сосания,
глотания, а далее, по
мере развития
ребенка, нарушаются
функции речи, слуха,
жевания, обоняния и
др.

Приложение: Диспансерное наблюдение, реабилитация

Основные задачи территориального центра диспансеризации:
• выявление и ведение учета детей с наследственной и врожденной патологией
ЧЛО на основании эпидемиологического обследования территории;
• постановка первичного диагноза;
• организация комплексного лечения больных;
Диспанс Вид Ведущие специалисты
ерная порока
группа развития
Педиатр Детский Ортодонт Логопед
челюстно
-лицевой
хирург
I Изолиро Грудное Пластика Наблюден
ванная вскармливание губы в 3 ие
расщели —6 мес
на (и все
верхней виды IVa,
губы IVб)
II Изолиро Обучение мате- Пластика Наблюден Постановка внешнего дыхания с 6—8-
ванная ри грудному неба в ие, месячного возраста. Окончательная постановка
расщели вскармливанию возрасте лечение по речи в возрасте 4—5 лет
на (возможно при 1 года - 2 индивидуа
мягкого неполной рас- лет льным
неба щелине) показания
м
III Расщели Обучение матери Пластика Наблюден Постановка внешнего дыхания и произношения
на искусственному неба в 2 ие, большинства звуков речи до операции.
мягкого вскармливанию. —4- лечение Окончательная постановка речи после операции
и Предупреждение летнем при
твердого респираторных возрасте появлении
неба заболеваний признаков
(частичн задержки
ая или роста
полная) верхней
челюсти
IVa Полная Обучение матери Пластика Ортодонти То же
односто искусственному неба в 2 ческое
ронняя вскармливанию в этапа: I лечение с
расщели первые 1—5 — 2—3 периода
на губы, дней. года, II — новорожде
альвеоля Предупреждение 3—5 лет. нности.
рного и лечение Костная По
отростка респираторных пластика индивидуа
, неба заболеваний альвеоляр льным
ного показания
отростка м, начиная
— в 8— с 2,5—3-
 10 лет летнего
возраста и
до
формиров
ания
прикуса
постоянны
х зубов,
необходим
о лечение
у
ортодонта
IVб Полная То же Пластика Ортодонти То же
двусторо неба в 2 ческое
нняя этапа: I лечение в
расщели — 2—3 условиях
на губы, года, II — роддома,
альвеоля 3—5 лет. начиная с
рного Костная первых
отростка пластика дней
, неба альвеоляр после
ного рождения,
отростка затем до
— в 8— формиров
10 лет ания
прикуса
постоянны
х зубов.
По
индивидуа
льным
показания
м — до 18
—20-
летнего
возраста
• мониторинг детей с данным пороком (первичный и на этапах реабилитации);
• МКГ;
• внедрение новых методов диагностики и лечения;
• повышение квалификации врачей и среднего медицинского персонала;
• медицинская, психолого-педагогическая, юридическая и социальная
реабилитация детей.

Диспансеризация детей с врожденными пороками

лица и челюстей строится на эффективном
сочетании профилактических и лечебных
мероприятий, проводимых в период роста
ребенка. Работа всех специалистов должна быть
организована в одном специализированном
лечебном учреждении и проводиться как единое
целое.

№62 Устранение послеоперационных деформаций у

детей с врожденными расщелинами лица.
Хирургические методы лечения деформаций прикуса.
Возрастные показания. Методики.
К хирургическим методам лечения зубочелюстных
деформаций и аномалий прикуса относятся:
- удаление зубов и зачатков зубов;
- обнажение коронок ретинированных зубов;
- пластика коротких уздечек губ и языка;
- вестибюлопластика;
- компактостеотомия и декортикация челюсти;
- реконструктивные операции на костях лицевого скелета
(ост0еотомия, костная пластика, пластика височно-
нижнечелюстного сустава)
Один из методов хирургического лечения зубочелюстных
деформаций и аномалий прикуса - удаление зубов по
ортодонтическим показаниям. С этой целью широко
применяют удаление первых премоляров на верхней
челюсти при вестибюлярном положении 13 и 23 зубов и
недостатке места для них в зубном ряду. Достаточно часто
удаляют сверхкомплектные, дистопированные зубы, зубы,
имеющие уродливую форму. При тесном положении зубов и
дефиците места более 3 мм также могут удаляться зубы,
расположенные вне зубного ряда. Молочные зубы удаляют,
если они препятствуют прорезыванию постоянных зубов.
Широко известен метод последовательного, серийного
удаления молочных зубов по Хотцу с целью нормализации
формы зубных рядов и прикуса. При мезиальном прикусе
или тенденции к нему у детей достаточно часто прибегают к
удалению зачатков 38 и 48 зубов. При тесном положении
фронтальных зубов на нижней челюсти в некоторых
случаях удаляют зачатки 44 и 34 зубов и т.д.
При ретенции постоянных зубов возможно проведение
операции обнажения коронки ретинированного зуба с
последующим вытяжением его ортодонтическим путем.
Аппаратурному ортодонтическому лечению нередко
предшествуют операции пластики коротких уздечек губ и
языка, а также вестибюлопластика.
Однако у детей старшего возраста и подростков, после
окончания активного роста челюсти эти операции часто уже
малоэффективны или вовсе не эффективны. В этом возрасте
с целью снижения механической сопротивляемости кости и
ускорения ее перестройки в процессе ортодонтического
аппаратурного лечения достаточно часто требуются
операции компактостеотомии. Цель операции заключается в
нарушении целостности и непрерывности компактного слоя
кости, покрывающей тело и альвеолярный отросток
челюсти. В ответ на механическую травму в кости
развивается воспаление (желательно асептическое), которое
сопровождается деминерализацией кости в зоне
воспаления. Пик деминерализации костной ткани наступает
к 12-14 дню после операции, что следует учитывать при
проведении аппаратурного лечения. Имеется несколько
методик компактостеотомии.
Линейная компактостеотомия (А.Т. Титова, 1975) на
верхней челюсти заключается в том, что после отслойки
слизисто-надкостничного лоскута с вестибюлярной стороны
на альвеолярном отростке челюсти проводят линейную
горизонтальную остеотомию кортикальной пластинки
челюсти выше проекции корней зубов, возможно даже с
некоторым иссечением кортикальной пластинки в области
скуло-альвеолярного гребня. Затем от линии
горизонтальной остеотомии вниз фиссурным бором
проводят остеотомию кортикальной пластинки в межзубных
промежутках. Лоскут укладывают на место и рану ушивают.
В случае тяжелой деформации верхней челюсти
аналогичную операцию можно провести и со стороны неба.
Ортодонтическое лечение начинают через 12-14 дней.
Решетчатая компактостеотомия (А.Т. Титова, 1975)
проводится чаще всего на нижней челюсти в области тела и
угла ее. Однако она может проводиться и на верхней
челюсти. Во время операции, после скелетирования
челюсти, бором или хирургической фрезой делают
множество отверстий (углублений) в кортикальной
пластинке челюсти до губчатого вещества. Рану после
операции зашивают. Ортодонтическое лечение начинают
также через 12-14 дней после операции.
Наиболее простая - линейная, чрезслизистая
компактостеотомия (Г.В. Кручинский), техника которой
заключается в следующем. Скальпелем проводят
вертикальные разрезы слизистой и надкостницы
альвеолярного отростка челюсти в проекции между
корнями зубов. Затем через имеющиеся разрезы фиссурным
бором вслепую проводят линейную вертикальную
остеотомию кортикальной пластинки челюсти. Раны на
альвеолярном отростке после операции укрывают
йодоформной марлей. Через 12-14 дней, когда в кости
наиболее выражены процессы деминерализации, начинают
аппаратурное ортодонтическое лечение.
К более сложной относят операцию "декортикации"
челюсти, когда после скелетирования кости в нужном
участке удаляется кортикальная пластинка челюсти. Раны
после операции зашивают наглухо и через 2 недели
начинают ортодонтическое лечение.
Мы считаем, что в детском возрасте (до 15 лет) решетчатую
и линейную компактостеотомию, а также "декортикацию"
челюсти после отслойки лоскутов и обнажения кости
проводить не следует, так как это достаточно травматичное
оперативное вмешательство с отслойкой надкостницы, а
значит и с нарушением зоны апериостального роста
челюсти. В детском возрасте в постоянном прикусе
наиболее оправдана линейная чрезслизистая
компактостеотомия как наименее травматичная, но не менее
эффективная.
Следует подчеркнуть, что реконструктивные операции на
костях лицевого скелета проводятся, когда замедляется (12-
14 лет) или останавливается (17-18 лет) рост костей
лицевого скелета. Большинство челюстно-лицевых
хирургов все же оперирует этих больных после 17-18 лет, за
исключением больных с костными заболеваниями височно-
нижнечелюстного сустава, когда операция на костях
проводится по функциональным показаниям в любом
возрасте, сразу же после постановки диагноза.

63. Остеотомии верхней челюсти. Возрастные показания. Методики проведения

64. Остеотомии верхней и нижней челюсти. Возрастные показания.
Методики проведения
Двучелюстная остеотомия – операция одновременно на нижней и верхней челюсти,
позволяет добиться эстетически выгодных пропорций лица как спереди, так и в профиль,
устранить асимметрию. Операция на одной челюсти – это только исправление
функционала, на двух – функционала и эстетики.
Показания к проведению операции:
• нарушение смыкания зубных рядов, которое не может быть исправлено
ортодонтически;
• выраженные диспропорции лица, имеющие эстетическое значение.
Противопоказания:
• неготовность зубных рядов к проведению операции (недостаточная ортопедическая
или ортодонтическая) подготовка;
• заболевания внутренних органов, препятствующие проведению операции или
наркоза.
Этапы лечения:
1) Ортодонтический этап - на подготовку уходит около девяти месяцев.
2) Хирургический этап
Операция проводится под общей анестезией. Вмешательство выполняется внутриротовым
доступом, что позволяет не оставлять рубцов. В соответствии с планом лечения,
наносятся пропилы на верхней и нижней челюсти, фрагменты мобилизуются и
устанавливаются нужное положение. Далее челюсти фиксируются титановыми
минипластинами.
В послеоперационном периоде в той или иной степени развивается отек лица, который в
основном уходит за 3 недели. В течение двух-трех недель проводится межчелюстная
фиксация – резиновые тяги не позволяют открывать рот. Прием жесткой пищи ограничен.
ВЧ: Хирургическое лечение при выраженной деформации показано в возрасте старше 15-
17 лет. Проводится остеотомия верхней челюсти выше альвеолярного отростка в
направлении от нижнего края грушевидного отверстия к крыловидному отростку.
Отделённый фрагмент передвигают кпереди и фиксируют назубными шинами с
межчелюстным вытяжением.
НЧ: Горизонтальная остеотомия ветви нижней челюсти осуществляется через типичный
поднижнечелюстной разрез (разрез параллельный телу нижней челюсти на 2 см ниже, с
целью сохранения краевой ветви лицевого нерва). Кость рассекают горизонтально на
границе верхней и средней трети ветви нижней челюсти. Нижнюю челюсть
устанавливают в правильное соотношение с верхней челюстью и фрагменты скрепляют
костными швами или титановыми мини-пластинами. На верхнюю и нижнюю челюсть
накладывают проволочные шины с зацепными петлями и межчелюстной тягой на 45 дней.
Вертикальная остеотомия ветви нижней челюсти. В 1953 г. Траунер предложил L-
образную остеотомию. После такой остеотомии образуются большой и малый фрагменты.
Большой помещая кнутри от малого фрагмента. Соприкасающиеся части фрагментов
освобождают от кортикального слоя и фиксируют костными проволочными швами.
Распространена в настоящее время межкортикальная остеотомия по методу Dal Pont.
Бором распиливается внутренняя кортикальная пластинка, а затем наружная кортикальная
пластинка за 38-м и 48-м зубами, далее остеотомом расщепляется нижняя челюсть и
смещается в нужном направлении. Фрагменты кости фиксируются костными швами.
Нижняя челюсть фиксируется в правильном положении при помощи шин с межчелюстной
тягой.
При резко выраженной микрогнатии с нарушением прикуса и функциональными
расстройствами проводят оперативное вмешательство, удлиняющее нижнюю челюсть.
Методики удлинения нижней челюсти можно разделить на две группы:
• удлинение путём пластической остеотомии;
• удлинение путём вертикальной остеотомии с подсадкой костного трансплантата.
Существует много разных видов пластической остеотомии (горизонтальная, вертикальная,
косая, дугообразная и др.).
Заслуживает внимание ступенеобразная остеотомия ветви (А.А. Лимберг, В.А. Рудько).
Применяется ступенчатая остеотомия в области тела челюсти с продольным
расщеплением кости (А.Ф. Иванов) и сохранением (рис. 15-38) сосудисто-нервного пучка
(О.А. Свистунов).