КАРДИОТОНИЧЕСКИЕ И КАРДИОСТИМУЛИРУЮЩИЕ СРЕДСТВА

1. Классификация препаратов, применяемых при сердечной недостаточности.

Сердечная недостаточность (СН) – патологическое состояние, при котором сердце утрачивает

способность обеспечивать адекватное кровоснабжение органов и тканей.
 ПРЕПАРАТЫ, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ПРИ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
Это лекарственные средства, применяемые при сердечной или сердечно-сосудистой недостаточности, которые улучшают работу сердца и устраняют
венозный застой.

1. Инотроп-позитивные медикаменты 1. Ингибиторы Na/K-АТФ-азы - сердечные гликозиды, или стероидные

кардиотоники (strofantină, corglicon, digoxină, digitoxină)
2. Кардиостимуляторы: dopamino- и beta-адреномиметики: dopamină,
dobutamină, izoprenalină, dopexamină, epinefrină.
3. Ингибиторы фосфодиэстеразы-III (синтетические, негликозидные,
нестероидные кардиотоники):
3.1 биперидины: amrinonă, milrinonă, enoximonă, loprinonă
3.2 Метилксантины: aminofilină, teofilină, sulmazol, fenoximon, pimobendan
4. Препараты, повышающие чувствительность к кальцию сократительных
белков: - levosimendan
Средства, снижающие пред- и пост-нагрузку (непрямые
кардиотоники)
2. Вазодилататоры A. По принадлежности к группе
Мускулотропные вазодилататоры: nitroglicerină, hidralzină, minoxidil,
nitroprusiat de sodiu, izosorbid di- şi mononitrat
Альфа-адреноблокаторы: fentolamină, prazosină, terazosină, doxazosină
Блокаторы Ca-каналов: nifedipină, amlodipină, nicardipină, verapamil,
diltiazem.
Ингибиторы АПФ: saralazină, captopril, enalapril, lizinopril, fozinopril,
trandalapril etc
Антагонисты рецептора ангиотензина II: losartan, irbesartan, valsartan etc.
Разные группы: bendazol, papaverină, magneziu sulfat etc.
B. По влиянию на сосуды

3. Диуретики
4. Препараты из разных групп:
Артериодилататоры: hidralazină, minoxidil, diazoxid, verapamil, diltiazem,
nifedipină, amlodipină, felodipină, nicardipină, nisoldipină, isradipină etc
Венодилататоры: nitroglicerină, izosorbid dinitrat şi mononitrat.
Артерио- и венодилататоры: nitroprusiat de natriu, prazosină, doxazosină,
fentolamină, captopril, enalapril, lizinopril, ramipril, cvinalapril, spiralapril,
losartan, valsartan, irbesartan, bendazol etc.
furosemid
acid etacrinic
hidroclorotiazidă
spironolactonă
triamteren
indapamid
xipamid etc
Бета-адреноблокаторы: atenolol, metoprolol, talinolol, bisoprolol, nebivolol,
carvedilol, propranolol etc.
2. Классификация инотроп-положительных препаратов.

Инотроп-позитивные медикаменты Ингибиторы Na/K-АТФ-азы - сердечные гликозиды

(strofantină, corglicon, digoxină, digitoxină)
Кардиостимуляторы: dopamino- и beta-
адреномиметики: dopamină, dobutamină,
izoprenalină, dopexamină, epinefrină.
Ингибиторы фосфодиэстеразы:
- Биперидины: amrinonă, milrinonă, - enoximonă.
- Метилксантины: aminofilină, teofilină
Препараты, повышающие чувствительность к
кальцию сократительных белков: - levosimendan
3. Сердечные гликозиды. Источники получения. Классификация сердечных гликозидов по
растворимости и продолжительности действия.

Сердечные гликозиды (glykys - сладкий) – вещества растительного происхождения, обладающие

избирательным тонизирующим действием на декомпенсированный миокард, применяющиеся для
лечения сердечной недостаточности (СН).

Источники получения:
 Классификация сердечных гликозидов по растворимости и продолжительности действия.

Сердченые гликозиды Продолжительность Кумулирование Растворимость Метод Показания

действия применения

Strofantină короткая (латентность 7-10 Малое (+) Водорастворимые В/в Острая

Corglicon минут, продолжительность 4-6 сердечная
часов) недостаточность

Digoxină средняя (латентность 15-30 Среднее (++) Средняя липофильность Внутрь, в/в Острая и
β-metildigoxină мин. при в/в, 4-6 часов при хроническая
Lanatozida C применении внутрь, сердечная
продолжительность 10-12 недостаточность
часов)

Digitoxină длительная (латентность 8-12 Большое (++++) Высокая липофильность Внутрь Хроническая
Acetildigitoxină часов, продолжительность 2-3 сердечная
дня) недостаточность

Сердечные гликозиды имеют ряд особенностей в действии:

• проявляют свой эффект в полной мере только на больном сердце (на здоровое действуют в токсических дозах);
• имеют малую широту терапевтического действия
• эффект наступает «скачкообразно» при введении в организм полной эффективной доз
4. Механизм кардиотонического действия сердечных гликозидов. Влияние сердечных
гликозидов на показатели работы сердца (инотроп-положительный, батмотроп-
положительный, дромотроп-отрицательный, хронотроп-отрицательный, тонотроп-
положительный) и механизмы этих явлений. Изменения электрокардиограммы (ЭКГ) при
применении сердечных гликозидов в терапевтических дозах.
Эффект
Инотроп-позитивный
Тонотроп-положительный эффект
Проявления и механизмы эффекта
 Проявляется во всем сократительном миокарде,
особенно выражено в левом желудочке;
- ↑ сила и скорость сокращения;
- ↓ продолжительность изоволюметрического
сокращения и выброс желудочков;
- ↑ время диастолического наполнения;
- сердце лучше опорожняется;
- ↓ теледиастолическое давление и объем.
- ↑ тонус миокарда;
→↓ размеров сердца и потребность в кислороде;
- инотропно-положительное действие
пропорционально дозе
 В некоторых случаях инотропно-
положительный эффект СГ может быть даже
противопоказан:
A. При субаортальном стенозе
- причиной системных гемодинамических
нарушений является обструкция выброса крови из
левого желудочка;
- применение СГ приводит к обструкции в большей
степени, что вызывает еще бОльшую обструкцию,
которая еще больше уменьшает систолический
объем.
B. При выраженном митральном стенозе с
нормальной ЧСС или брадикардией
- развивается сердечная недостаточность вследствие
↓ диастолического наполнения левого желудочка.
- СГ ↑ сократимость правого желудочка, что
приводит к дальнейшему повышению давления в
легочной артерии
Поэтому у таких пациентов он показан только при
правожелудочковой недостаточности или при
тахисистолической форме трепетания предсердий с
дефицитом пульса
↑ тонуса миокарда;
- обусловлен положительным инотропным
действием.
Терапевтическое преимущество
Систола становится сильнее и короче
- гемодинамическая польза очевидна при сердечной
недостаточности.
- кардиостимуляция миокарда обусловлена
наличием сократительного резерва, что объясняет
низкую эффективность, когда значительная часть
волокон миокарда изменена из-за ишемии (при
наличии ишемической болезни сердца) или в
терминальной фазе сердечной недостаточности.
- последствия инотроп-положительного действия
можно разделить на:
A. Антероградные эффекты:
- улучшение периферического кровообращения и
оксигенации тканей;
- увеличение почечного кровотока и диуреза;
- уменьшение объема крови.
B. Ретроградные эффекты:
- уменьшение легочного стаза с улучшением
гемодинамики
- уменьшение одышки и увеличение жизненной
емкости
- устранение печеночного застоя и гепатомегалии;
- снижение венозного давления;
- уменьшение отеков и массы тела.
ЭКГ-проявления:
- ↓ продолжительность комплекса QRS;
- ↑ амплитуда R-волны.
- Более показателен при тоногенной дилатации
миокарда;
- уменьшаются размеры сердца
(перкуссионно и рентгенологически);

Хронотроп-отрицательный эффект
Дромотроп-негативный эффект
Батмотроп-позитивный эффект
Проявляется брадикардией;
- в терапевтических дозах характерен эффект
парасимпатического характера, являясь значительно
ослабленным при введении атропина и отсутствуя у
пациентов с пересаженным сердцем;
- ↓ ЧСС обусловлено:
(а) кардио-кардиальным рефлексом, обусловленным
возбуждением чувствительных нервных окончаний с
↑ тонуса блуждающего нерва;
б) механо- или барорецепторный рефлекс
синоатриальной зоны, обусловленный ↑ работы ЛЖ
и давлением в аорте с ↑ тонуса вагуса;
Хронотроп-отрицательное действие СГ не
проявляется в клинических ситуациях,
сопровождающихся повышением симпатического
тонуса и снижением парасимпатического тонуса
(лихорадка, тиреотоксикоз), но без сердечной
недостаточности.
Снижение проводимости, в частности, через АВ-
узел:
- замедление проводимости и повышение
торможения функции АВ-узла;
- на этом уровне потенциал действия развивается
медленнее, имеет большую амплитуду и удлиняется
рефрактерный период.
Механизм этого эффекта обусловлен усилением
вагусного влияния и прямой влияния на узел.
Дромотроп-отрицательное действие
неблагоприятно при:
- прогрессирующей АВ-блокаде, когда
атриовентрикулярная проводимость может еще
больше замедлиться, провоцируя случаи синдрома
Моргана-Адамса-Стокса;
- синдроме WPW, когда СГ способствуют передаче
импульса по вспомогательному пути проводящей
системы, вызывая пароксизмальную тахикардию.
На уровне предсердия терапевтические дозы
вызывают уменьшение продолжительности
потенциала действия и эффективного рефрактерного
- улучшается внутрисердечная гемодинамика и
коронарный кровоток
- ↑ продолжительность диастолы;
- ↓ симпатических компенсаторных механизмов,
которые становятся неэффективными при сердечной
недостаточности;
- ↓ потребность сердца в кислороде. Проявляется:
- ↑ интервалом R-R или P-P;
- ↑ интервалом T-P.
Вышеперечисленные эффекты способствуют:
- улучшению внутрисердечной и системной
гемодинамики за счет снижения частоты
сокращений желудочков и соответствующего
сердечного выброса.
Дромотроп-отрицательный эффект полезен при:
- трепетании предсердий, фибрилляции предсердий;
- сердечной недостаточности, сопровождающейся
фибрилляцией предсердий;
- тахиаритмиях, пароксизмальных наджелудочковых
тахикардиях.
На ЭКГ это проявляется:
- ↑ интервал P-Q.
Обычно нежелателен и проявляется в виде
благоприятствования эктопическому автоматизму;
- в состоянии больного, гипервозбудимого
 периода, увеличивая частоту, при которой
предсердные волокна могут быть возбуждены.
Это непрямое действие, опосредованное
ацетилхолином, объясняет, почему дигиталики
могут увеличивать частоту предсердных разрядов
при фибрилляции или трепетании предсердий.
Изменения электрокардиограммы (ЭКГ) при применении сердечных гликозидов в терапевтических дозах.
миокарда, со сниженным потенциалом покоя и
который спонтанно деполяризуется в диастолу,
дигиталики иногда способны корректировать
патологическое состояние, восстанавливая
поляризацию, улучшая потенциал действия и
проводимость, уменьшая автоматизм;
- в миокарде желудочков терапевтические дозы
могут вызывать незначительное уменьшение
эффективного рефрактерного периода;
- токсические дозы способны вызывать
эктопические предсердные или желудочковые
аритмии путем ускорения спонтанной
диастолической деполяризации или поздней
постдеполяризации. Это действие непосредственно
на миокард.
5. Влияние сердечных гликозидов на системную и региональную гемодинамику, ЦНС,
почки, дыхательную систему и желудочно-кишечный тракт.

ДЕЙСТВИЕ СГ НА СЕРДЦЕ И ГЕМОДИНАМИКУ

Нормальное сердце Сердечная недостаточность

Действия Гемодинамические Действия Гемодинамические
модификации модификации
- стимуляция - не влияет на - стимуляция - заметное увеличение
сердечных сердечный выброс или сердечных сердечного выброса;
сокращений; снижает его; сокращений; - снижает АД;
- - повышает АД; - артериолодилатация; - снижение системного
артериолоконстрикция; - венозный стаз; - системная венозного давления;
- системная - портальный венодилатация; - выраженное
веноконстрикция; венозный стаз; - печеночная уменьшение венозного
- печеночная - брадикардия. венодилатация; стаза;
веноконстрикция; - снижение - устранение
- вагальная симпатического тонуса. тахикардии.
стимуляция.

ЭФФЕКТЫ СЕРДЕЧНЫХ ГЛИКОЗИДОВ ПРИ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

Параметры функций При сердечной Эффект сердечных

недостаточности гликозидов
Сердце
Систола Слабая Сильная и короткая
Диастола Уменьшается Растет
Размеры сердца Увеличиваются Уменьшаются (нормализуются)
Систолический объем Уменьшается Увеличивается
Минута-объем Уменьшается Увеличивается
ЧСС Тахикардия Уменьшается
Проводимость сердца Увеличена Уменьшается
Теледиастолическое давление Увеличено Уменьшается
Сердечные шумы Уменьшены Становятся более звучными
Коронарное кровообращение Уменьшено Нормализуется
Метаболизм миокарда Нарушен (анаэробный, лактат) Налаживается
Эффективность работы сердца Уменьшена Увеличивается
Системная гемодинамика
Венозное давление Увеличено Нормализуется
АД Увеличено, иногда уменьшено Нормализуется
ОЦК Увеличен Нормализуется
Периферическое сосудистое Увеличено Нормализуется
сопротивление
Органы и системы
Давление в легочной артерии Увеличено (риск отека легкого) Нормализуется
Головной мозг Симптомы гипоксии, Нормализуется
энцефалопатии
Печень Увеличено (венозный стаз) Нормализуется
Кишечник Нарушение функции (стаз) Нормализуется
Почки Уменьшение потока крови и Нормализуется
фильтрации с олиго- и анурией
Интерстициальная жидкость Стаз с появлением отеков Уменьшение отеков
6.Фармакокинетика сердечных гликозидов (дигитоксина, дигоксина и строфантина).

Параметры Характеристика фармакокинетических процессов

Всасывание - кишечная абсорбция происходит путем диффузии, в меньшей степени путем активного транспорта, поэтому зависит от
липофильности вещества;
- биодоступность дигоксина и ланатозида С изменяется в зависимости от кислотности желудочного сока, подвижности
кишечника, состояния слизистой оболочки, связи с другими препаратами. Так, предполагается, что:
а) при повышенной кислотности инактивируется больше дигоксина и биодоступность снижается;
б) при сниженной моторике биодоступность максимальна, а при повышенной перистальтике она снижается;
в) при сердечной недостаточности снижение кишечного кровообращения и отек слизистой оболочки значительно снижают
всасывание дигоксина;
г) в пищеварительном тракте СГ могут вступать в соединение с активированным углем, антацидами, слизями, что снижает
их биодоступность.
Распределение - происходит относительно медленно, в течение 4-8 часов;
- дигиталики в больших пропорциях связываются в тканях;
- распределение в миокарде, где концентрация в 15-30 раз выше, чем в плазме, происходит относительно быстро (Т0,5 к
дигоксину ≈ один час);
- более высокие концентрации, чем в плазме, создаются в сердечной мускулатуре (16/1), печени, почках;
- СГ практически не проникают в соединительную и жировую ткань, поэтому концентрация строфантина и, в меньшей
степени, дигоксина в крови при аналогичных условиях выше у пациентов с ожирением. Дозирование дигоксина у тучных
людей основано на идеальной массе тела.
- Кажущийся объем распределения высок из-за концентрации в тканях.
- При почечной недостаточности он становится меньше. Vd = 400 л (6,3 л/кг) для дигоксина и 40 л (0,6 л/кг) для
дигитоксина.
- Плазменная концентрация (Cpl) важна для достижения терапевтического и токсического эффекта.
- Существует приблизительная корреляция между Cpl и терапевтическим и токсическим эффектами дигиталиков.
- Терапевтическая Cpl дигитоксина составляет 10-25 нг/мл, а токсическая Cpl выше 28 нг/мл.
- В то же время Cpl дигоксина составляет 0,8-2 нг/мл, а токсический Cpl выше 1,6 нг/мл (чаще > 2,5 нг/мл).
Метаболизм - происходит в печени путем: последовательного расщепления углеводного компонента до высвобождения стероидного
агликона;
- образование дегидроредуцированных метаболитов, которые не являются активными;
- стероидный агликон затем подвергается эпимеризации (присоединение оксирильной группы) с последующей сульфо- и
глюкуроноконъюгацией. Эпимеры и конъюгаты практически неактивны;
- дигитоксин метаболизируется до полярных метаболитов. Небольшая часть (7-10%) превращается в дигоксин путем
гидроксилирования углерода 12 агликона;
- дигоксин, менее растворимый в липидах, метаболизируется в небольшой пропорции - 25-30%.
- Строфантин G, имеющий полярную молекулу, не метаболизируется, а строфантин K, менее полярный, чем G,
 метаболизируется частично.
Выведение - Почечная элиминация является основным средством очищения для малорастворимых в жирах молекул строфантина,
коргликона. Она происходит через гломерулярную фильтрацию и канальцевую секрецию;
- дигитоксин выводится в неизмененном виде с мочой примерно на 32%;
- дигоксин - 72% после в/в введения и 54% - после перорального приема.
- Системный клиренс дигоксина = 4,5 л/час; почечный - 3,5 л/час (70% от общего); у дигитоксина Cls = 0,2 л/час.
- Неренальный клиренс включает: метаболизм, желчевыделение, возможно, кишечную секрецию и выведение через стул.
- Коэффициент элиминации представляет собой количество препарата, которое выводится за 24 часа от общего количества
в организме. Для дигитоксина он составляет 7 - 10 %, дигоксина - 20 - 35 %, строфантина - 60 - 70%.
7. Показания, побочные эффекты и противопоказания к применению сердечных гликозидов.
Показания
Сердечные гликозиды преимущественно
используются при сердечной недостаточности с
систолической дисфункцией:
- Хроническая застойная сердечная
недостаточность с фибрилляцией предсердий
(важны инотропно-положительный,
хронотропно-отрицательный и дромотропно-
отрицательный эффекты);
- Хроническая застойная сердечная
недостаточность с синусовым ритмом, классы
III и IV (с более слабым эффектом в классе II);
- Фибрилляция и трепетание предсердий (важен
дромотропно-отрицательный эффект);
- Пароксизмальная предсердная или
функциональная тахикардия, не реагирующая
на седативные препараты и другие маневры
вагальной стимуляции;
- Острая сердечная недостаточность с
синусовым ритмом (эффективность не была
точно подтверждена).
- Сердечная недостаточность у людей с
ишемической болезнью сердца (практически
показана только в случаях острого инфаркта
миокарда с фибрилляцией предсердий или
суправентрикулярной тахиаритмией, а также
при тяжелой сердечной недостаточности с
сильно расширенным левым желудочком).
Побочные эффекты
- Кардиальные нарушения (разнообразные
нарушения проводимости и ритма сердца
аритмии – желудочковая экстрасистолия,
атриовентрикулярная блокада разной степени,
чрезмерное замедление желудочкового ритма
при фибрилляции предсердий, ускоренный
атриовентрикулярный ритм, наджелудочковая и
желудочковая тахикардия, мерцание
предсердий, фибрилляция желудочков,
частичный или полный предсердно-
желудочковый блок, мерцание желудочков,
корытообразное снижение сегмента ST на ЭКГ).
- Экстракардиальные нарушения:
Желудочно- кишечные: анорексия, дискомфорт
и боли в животе, диспепсические явления
(тошнота, рвота, диарея).
Психоневрологические: головная боль,
утомляемость, слабость, бессонница,
спутанность сознания, боль и парестезии в
конечностях, беспокойство, апатия, делирий,
галлюцинации, редко судороги.
Зрительные: выпадение полей зрения,
нарушение цветового восприятия.
Другие: усиление легочной вентиляции в ответ
на гипоксию, редко гинекомастия.
Противопоказания
Сердечные гликозиды противопоказаны при:
- брадикардии, частичной или полной АВ-
блокаде;
- констриктивном или диффузном перикардите;
- остром миокардите;
- гипертрофических пороках сердца;
- желудочковой тахикардии;
- амилоидоз сердца (болезнь Бери-Бери).
Стероидные кардиотоники следует применять с
осторожностью при:
- сердечной недостаточности, связанной с
тромбозом коронарных сосудов;
- сердечной недостаточности, связанной со
стенокардией или сердечно-легочной
недостаточностью;
- гипокалиемии, гиперкальциемии,
гипомагниемии;
- печеночная недостаточность;
- почечная недостаточность;
- изолированный митральный стеноз;
- стеноз аорты;
- недостаточность аортального и митрального
клапанов;
- у пожилых людей;
- у новорожденных и недоношенных детей; у
детей.
8. Принципы дозирования гликозидов, фазы насыщения и поддержания. Методы дигитализации. Понятие о коэффициенте элиминации.

Принципы дозирования гликозидов, фазы насыщения и поддержания.

Принципы дозирования Механизмы реализации
A. Ударная доза или фаза дигитализации (фаза насыщения) Большие дозы сердечных гликозидов, необходимые для достижения
терапевтической концентрации в миокарде и оптимального
терапевтического эффекта при минимальных побочных эффектах.

1. Быстро - в течение 24-36 часов Ударная доза делится на 3-4 приема (чем больше доза делится, тем
меньше вероятность интоксикации);

2. Средний - на 3 дня Ударная доза подразделяется:

- в первый день ½ атакующей дозы в 3 - 4 приема;
- на второй день ¼ атакующей дозы + количество, выведенное за первые
24 часа;
- на третий день ¼ атакующей дозы + количество, выведенное во второй
день.

3. Медленно - в течение 5 - 7 дней - Ударная доза делится на равные или постепенно уменьшающиеся дозы.
B. Поддерживающая доза - дозы гликозида, необходимые для усиления и поддержания лечебного
эффекта, равные количеству гликозида, выведенного за 24 часа
- Dподд = Dударная х коэффициент элиминации (%) или Dподд = 3,58 х
Cl + 93
C. Принципы использования - быстрая - предпочтительна при мерцательной аритмии,
пароксизмальной тахикардии, остром отеке легких;
- средняя или медленная - в менее экстренных ситуациях при
хронической декомпенсированной сердечной недостаточности;
- чем медленнее дигитализация, тем ниже риск передозировки и
побочных реакций;
- В настоящее время, чаще всего из сердечных гликозидов, дигоксин
применяется как парентерально, так и энтерально путем медленной
дигитализации;
- Это предполагает начало лечения с поддерживающих доз (0,125-0,75
мг), соответствующих степени сердечной недостаточности, с
достижением насыщения через 5-7 дней; × 1,5 дня = - время достижения
постоянной концентрации составляет около 6 дней (плато достигается за
 4 полупериода - 4 6 дней);
- явления декомпенсации возникают через 4 - 5 дней (более 3 Т) после
отмены дигоксина у полностью дигитализированных пациентов.

Тактика дозирования сердечных гликозидов.

Эффект СГ наступает при введении полной терапевтической дозы (ПТД дигитоксина -2мг) = суммарное количество препарата, оказавшегося в
организме больного при достижении оптимального терапевтического эффекта.
• СГ имеют низкий Терапевтицеский Индес и узкую ШТД (ПТД составляет 60% дозы токсической).
• Индивидуальная чувствительность к СГ находится в широких пределах.
Чувствительность к СГ зависит от
• гипо- или гиперкалиемии; гипомагне-, гиперкальциемии;
• нарушения КОС;
• ишемии миокарда; миокардит;
• заболевания щитовидной железы и органов дыхания;
• почечная и/или печеночная недостаточность (дигитоксин);
• сопутствующая лекарственная терапия;
• функциональный класс СН.
Поэтому есть опасность передозировки, с другой стороны введение низких доз сводит к минимуму терапевтическое действие

Коэффиициент элиминации
Величину суточной экскреции характеризует коэффиициент элиминации – количество СГ, выводимых из организма за сутки в % от вводимой дозы.
 КЭ строфантина – 40-60%
 КЭ дигоксина – 20-35%.
 КЭ дигитоксина – 7-10 %.

Особенности использования сердечных гликозидов

Физиологическое или патологическое состояние Особенности сердечных гликозидов

У пожилых людей - Достигает более высоких концентраций в плазме крови из-за функции
почек
- Поэтому пожилым людям рекомендуются более низкие дозы (≈ 50%);
У детей - Миокард менее чувствителен к дигиталикам, и Т0,5 дигоксина
короче, чем у взрослых, поэтому требуются более высокие дозы (в
расчете на кг массы тела);
- новорожденные, особенно недоношенные, имеют повышенную
чувствительность миокарда и более длительный Т0,5, т.е. полезные
 дозы также низкие;
Диарея, синдромы мальабсорбции, отек слизистой оболочки - Может снижать всасывание сердечных гликозидов, в частности
кишечника при сердечной недостаточности дигоксина;
Почечная недостаточность - способствует накоплению дигоксина и уабаина, что требует снижения
дозы;
- при почечной недостаточности дигоксин назначают в низких дозах
(0,125 мг/сут) и более медленно. Коррекция дозы проводится в
зависимости от концентрации креатинина в сыворотке крови
Острая ишемия миокарда (в большей степени особенно в первые - Повышают риск сердечных аритмий;
48 часов после инфаркта), гипоксия, ацидоз
При гипотиреозе - Побочные реакции на дигиталики встречаются чаще, из-за
уменьшения объема распределения и повышения чувствительности
миокарда - используются более низкие дозы, а пациентам с
гипертиреозом требуются повышенные дозы;
Гиперпаратиреоз, миелома, длительный постельный режим - Способствует развитию эктопических аритмий, повышая уровень
кальция в крови;
Электрический шок - При приеме дигиталиков высок риск развития серьезных аритмий,
поэтому прием препарата следует прекратить за несколько дней до
кардиоверсии;
Гипокалиемия и гипомагниемия - Обычно вызванное злоупотреблением диуретиками, может
способствовать возникновению эктопических аритмий даже при
относительно низких дозах дигиталиков.
Интенсивная терапия диуретиками, а также сочетание с
кортикостероидами, карбеноксолоном, амфотерицином В, вызывают
гипокалиемию и требуют осторожности;
Гиперкалиемия, вызванная калийсберегающими диуретиками, - Способствует дигиталисному блоку
использование суксаметония
В/в введение препаратов Ca++ - Противопоказан, поскольку вызывает гиперкальциемию и
благоприятствует развитию тяжелых эктопических аритмий.
Кальциемия может быть увеличена паратиреоидным гормоном,
высокими дозами витамина D;
Тяжелые сердечные аритмии - Может возникать у дигитализированных пациентов при
использовании β-адреномиметиков, эпинефрина, изопреналина,
высоких доз сальбутамола и др.
(такие комбинации противопоказаны);
Бета-адреноблокаторы и антагонисты Ca++, применяемые вместе с - Усиливают брадикардический эффект и снижают АВ-проводимость
дигиталиками вплоть до атриовентрикулярной блокады;
Хинидин и верапамил - Уменьшают почечный клиренс дигоксина;
У пациентов с массой тела < 60 кг - Дозы СГ снижаются на 1/4 -1/3, а при ожирении не увеличиваются в
соответствии с массой тела (СГ накапливаются в мышцах и меьше в
жировой ткани), а в соответствии с идеальным весом в этом возрасте;
Вероятность развития аритмии - При применении СГ особенно высока на ранних стадиях инфаркта
миокарда; прогрессирование миокардиальной недостаточности;
коронаросклероза, возможно, вследствие перегрузки миокарда. В этих
случаях дозы СГ могут вызвать тахиаритмию;
Толерантность к сердечным гликозидам - встречается в 15% случаев;
- может быть абсолютной (встречается при СГ и других
кардиотониках) и относительной (может быть быть в некоторых
группах СГ);
Лечение, в случае резистентности к ГК, может проводиться с
помощью:
- оксигенобаротерапии, повышающая симпатоадреналовый тонус;
- вазодилататоры + диуретики;
- нестероидные кардиотоники.

Взаимодействие сердечных гликозидов с другими медикаментами

Препараты, с которыми взаимодействуют Эффект Механизм

сердечные гликозиды

Препараты алюминия (антациды) Уменьшается всасывание Связывают сердечные гликозиды

Сосудосуживающие препараты Уменьшается всасывание Уменьшает циркуляцию крови

Неомицин Уменьшается всасывание Повреждает слизистую оболочку кишечника

Тетрациклины, холестирамин Уменьшается всасывание Образуют неактивные соединения

Слабительные Уменьшается всасывание Усиливают перистальтику и выведение через

кишечник
Хинидин, нестероидные Повышают концентрацию в плазме крови и Заменяют СГ в соединениях с белками плазмы и
противовоспалительные препараты, тканях тканей
сульфаниламиды, фенобарбитал, непрямые
антикоагулянты, верапамил
Фенобарбитал, фенилбутазон, другие Уменьшают эффект Индуцируют микросомальные ферменты и
противоэпилептические средства повышают метаболизм (дигитоксин)

Рифампицин, изониазид, этамбутол Снижает действие дигитоксина Увеличивают гидроксилирование дигитоксина

Глюкокортикоиды, диуретики, амфотерицин Усиливают токсическое действие Гипокалиемия

B
Катехоламины Усиливают токсическое действие Повышают чувствительность миокарда

Гипотензивные средства Усиливают токсическое действие Уменьшают экскрецию СГ

(антигипертензивные)
Анаболики, витамины B6, B12, E, Bc, C, B1 Усиливают лечебный эффект Усиливают анаболические процессы
9. Интоксикация сердечными гликозидами. Клиническая картина и лечение.

Параметры Характеристика параметров

Причины интоксикации - Лечение без надлежащего присмотра;
- прием больших доз, способствующих
накоплению;
- сочетание с препаратами, усиливающими
сердечные эффекты дигиталиков
(симпатомиметики, препараты кальция);
- гипокалиемические состояния;
- диета с высоким содержанием углеводов,
частое в/в введение глюкозы;
- длительное лечение салуретиками и
глюкокортикоидами;
- гипомагниемия;
- наличие таких заболеваний, как тяжелая
сердечная недостаточность, печеночная
недостаточность, почечная недостаточность,
старческая болезнь сердца и т.д.
Частота побочных эффектов в ряду
кардиотоников может быть представлена
следующим образом: дигитоксин >
ацетилдигитоксин > деацетиллантозид С >
ланатозид С > дигоксин > строфантин.
Передозировка и токсичность дигиталиков - одна
из наиболее распространенных побочных
реакций, угрожающих жизни, и встречается в 10-
29% случаев случаев применения дигиталиков
Степень клинических проявлений Легкая степень: на первом месте могут быть
пищеварительные проявления (тошнота,
анорексия), за ними следуют сердечные
проявления (желудочковые экстрасистолы,
синусовая брадикардия). Этот порядок не всегда
сохраняется.
Средняя степень: рвота, недомогание, головная
боль, частые желудочковые экстрасистолы.
Тяжелая степень: нарушения зрения (желтое
или зеленое зрение), диарея, спутанность
сознания, AV-диссоциация,
суправентрикулярные тахиаритмии,
желудочковая тахикардия, брадиаритмии.
Клиническая картина
Сердечно-сосудистые нарушения - брадикардия, АВ-блокада, предсердные и желудочковые
экстрасистолы, тахиаритмии, снижение сократительной способности, снижение коронарного
кровотока с приступами стенокардии;
Диспепсические расстройства - тошнота, рвота, анорексия, гиперсаливация, дискомфорт и боль в
животе;
Офтальмологические симптомы - нарушение зрения (хроматические цвета, предметы видятся
желтыми или зелеными);
Неврологические расстройства - (мышечная) слабость, возбудимость, галлюцинации, бессонница,
головная боль, депрессия, афазия и т.д.;
Менее распространенные симптомы - аллергические реакции, тромбоцитопения, дисрегуляция
гемопоэза, гинекомастия
 Лечение
- прекращение приема сердечных гликозидов и диуретиков;
- препараты, препятствующие всасыванию сердечных гликозидов из желудочно-кишечного тракта,
показаны, если вещество было введено per os или участвует в энтерогепатической циркуляции:
медицинский уголь, карбозем, Medicas E, танин, холестирамин, вазелиновое масло;
- для устранения гипокалиемии и гипокалиегистии: калия хлорид или калия оротат, содержащий
очень мало калия (3 г препарата растворяют в 1 л р-ра 10% глюкозы; внутривенно в 250-500 мл
инфузии), панангин (10-30 мл внутривенно в инфузии), аспаркам;
- устранение нарушений ритма: лидокаина гидрохлорид (1-2мл сол.10% в/в); фенитоин (50-100мг
внутривенно); пропранолол (5мг внутривенно медленно - 1мг/мин); верапамил, атропин; глюкозо-
ассоциированные К+ препараты, инсулин и Mg++;
- инактивация и элиминация сердечных гликозидов: димеркаптол - содержит SH-группы, которые
реактивируют Na+, K+ - АТФазу, (5-10 мл р-ра 5% внутримышечно или подкожно); гепарин (20 000
ЕД внутривенно); специфические антитела антидигоксин "Дигибинд" - 40мг связывает 0,6мг
гликозида, вводится медленной инъекцией в течение 30 мин;
- снижение избытка кальция: этилендиаминтетраацетат (ЭДТА, трилон Б) (3-4г в объеме 150-200 мл,
внутривенная инфузия); цитрат натрия (50-250 мл р-р 2%, внутривенная инфузия);
- конкурентные антагонисты СГ, могут быть назначены специфические антидигоксиновые антитела
(дигибинд)
10. Негликозидные кардиотоники (синтетические, нестероидные). Классификация, механизмы
действия, эффекты, показания, противопоказания и побочные реакции.

Классификация Механизм действия

А. по химической структуре в: Препараты, способные неселективно или
(а) производные ксантина: teofilina, aminofilina; селективно ингибировать фосфодиэстеразу
(b) производные дипиридина: amrinona, миокарда (тип III) → уменьшают инактивацию
milrinona; цАМФ и увеличивают его цитоплазматическую
(c) производные имидазола: enoximona, концентрацию → приток кальция в
fenoximona, piroximona; кардиомиоциты и высвобождение кальция из
(d) производные бензимидазола: sulmazol, внутриклеточных запасов → ↑ концентрация
pimobendan, adibendan. ионизированного Са++ → способствует
взаимодействию актина с миозином и повышает
B. по сродству к фосфодиэстеразе: сократимость миокарда.
(a) неселективные: производные ксантина:
teofilina, aminofilina;
(b) селективные: производные дипиридина:
amrinona, milrinona;
производные имидазола: enoximona, fenoximona,
piroximona;
производные бензимидазола: sulmazol,
pimobendan, adibendan.

Производные дипиридина

Параметры Amrinona, milrinona

Механизм действия Ингибирующие фосфодиэстеразу
дипиридиновые соединения суммируют
инотропно-положительные и
сосудорасширяющие свойства.
1. Селективно ингибируют фосфодиэстеразу III
типа в миокарде, предотвращая катаболизм
цАМФ, который накапливается в цитоплазме с
увеличением доступности кальция для
сократительного процесса.
2. Антагонизм к аденозину - метаболиту,
который высвобождается в повышенных
концентрациях при сердечной недостаточности,
снижая сократительную способность миокарда и
угнетая атриовентрикулярную проводимость.
Эффекты - Инотропно-положительное действие в
относительно высоких дозах. Кратковременный
прием при сердечной недостаточности
увеличивает сердечный выброс, повышает
фракцию выброса и снижает давление
наполнения желудочков. Эффект зависит от
дозы;
- практически не изменяется частота сердечных
сокращений;
- потребление кислорода миокардом
увеличивается при нормальной работе сердца.
При сердечной недостаточности, поскольку
препарат уменьшает размер желудочка и снижает
 напряжение стенок желудочка, потребление
кислорода снижается;
- артериолярная вазодилатация с уменьшением
системного периферического сопротивления, т.е.
уменьшение пост-нагрузки и, в меньшей степени,
венодилатация с уменьшением пред-нагрузки;
- благоприятно влияет на почечное
кровообращение, увеличивая почечный кровоток
и скорость гломерулярной фильтрации
Показания - Острая сердечная недостаточность, в случаях,
когда они не отвечают в достаточной степени на
дигиталики, диуретики или вазодилататоры.
- Хроническая декомпенсированная сердечная
недостаточность (кратковременно из-за
побочных реакций)
Режим дозирования - Амринон вводится в/в, обычно в течение 48
часов, но может меняться.
- Начальная болюсная доза составляет 0,75 мг/кг
в течение 2-3 мин, возможно повторение еще раз
через 30 мин.
- Поддержание осуществляется путем инфузии 5-
10 мкг/кг/мин.
- Дозы не должны превышать 10 мг/кг за 24 часа.
- Можно начинать сразу и с в/в инфузии 30
мкг/кг в течение первых 2-3 часов, затем
корректировать дозу в зависимости от реакции.
- Милринон
- Вводят в ударной дозе 0,05 мг/кг в течение 10
минут,
- поддерживающая доза - 0,000375-0,00075
мг/кг/мин, до 1,13 мг/кг/24 часа.
Противопоказания - кардиомиопатия;
- тяжелые обструктивные вальвулопатии
(митральный или аортальный стеноз);
- аневризма желудочка;
- некомпенсированная гиповолемия;
- выраженная гипотензия;
- суправентрикулярные аритмии с быстрым
желудочковым ритмом;
- острый инфаркт миокарда;
- относительно - беременность и грудное
вскармливание.
Побочные реакции - суправентрикулярные и желудочковые
аритмии;
- гипотония;
- тромбоцитопения;
- диспепсические расстройства: тошнота, рвота,
боли в животе, анорексия;
- редко: лихорадка, боль в груди, головная боль,
токсическое поражение печени, аллергические
реакции и др.
Параметры Metilxantinele
Механизм действия - Оказывают неселективное действие на
фосфодиэстеразы, в том числе на миокардиальную
III типа;
- блокируют аденозиновые (пуринергические)
рецепторы с антагонизмом эффектов аденозина в
миокарде и сосудах;
- вазодилатация за счет увеличения цАМФ в
гладкой мускулатуре при снижении
внутриклеточного кальция.
Применение ограничено из-за побочных реакций.

Эффекты - слабый инотроп-положительный;

- хронотропно-положительные с значительной
тахикардией;
- повышение потребление кислорода миокардом;
- вазодилатация, преимущественно вен, с
уменьшением пре- и
пост-нагрузки.

Показания - острая сердечная недостаточность с

повышенным легочным сопротивлением (только
внутривенно);
- брадикардия с автриовентрикулярной блокадой

Побочные реакции - выраженные побочные эффекты (тахикардия,

сердцебиения, аритмии, тошнота, рвота,
гипергликемия, церебральная гипоксия и т.д.),
которые зависят от дозы.
11. Кардиостимуляторы (альфа, бета- и бета-адреномиметики, дофаминомиметики).
Классификация, механизмы действия, эффекты, показания, противопоказания и побочные
реакции

Классификация Механизм действия

1) alfa-beta-adrenomimeticele: - epinefrina,
efedrina, dopamina;
2) beta-adrenomimeticele neselective:
- izoprenalina, orciprenalina;
3) beta-1-adrenomimeticele:
- dobutamina
4) dopaminomimeticele:
- dopamina, dopexamina, ibopamina
Влияет на сердце через бета-1 и дофаминовые
рецепторы → стимуляция аденилатциклазы и
образование цАМФ. → активирует
специфические протеинкиназы и запускает
открытие кальциевых каналов → приток кальция
в кардиомиоциты → высвобождение кальция из
внутриклеточных запасов → ↑ концентрация
ионизированного Ca → способствует
взаимодействию актина с миозином и
повышению сократимости миокарда
 Фармакология добутамина

Параметры Характеристика добутамина

Фармакодинамика - производное синтеза дофамина, стимулирующее
преимущественно β1-рецепторы и, возможно, α1-
рецепторы в миокарде.
- инотропно-положительный эффект (через β1- и
α1-рецепторы)
- хронотропно-положительный эффект - развитие
слабой тахикардии (только через β1-рецепторы).
- В концентрации 2,5-10 мкг/кг/мин в условиях
нормального кровообращения препарат оказывает
следующие эффекты: стимулирует сокращение
сердца, вызывает умеренную тахикардию;
усиливает атриовентрикулярную проводимость;
незначительно повышает артериальное давление.
Эффективность при сердечной недостаточности - выраженное увеличение сердечного выброса;
- снижение давления наполнения левого
желудочка;
- умеренная тахикардия (даже при высоких дозах);
- снижение периферического сопротивления;
- снижение сопротивления легочной артерии и
легочного капиллярного давления.
- Улучшаются гемодинамические показатели,
пораженные при левожелудочковой
недостаточности,
- снижает симпатический тонус, компенсаторно
повышенный при сердечной недостаточности,
- диурез повышается в результате увеличения
сердечного выброса и
почечного кровотока.
- коронарный поток увеличивается, вторично по
отношению к увеличению сердечного выброса и
снижению давления наполнения левого желудочка.
- потребление кислорода миокардом увеличивается
в меньшей степени.
- При инфаркте миокарда добутамин улучшает
соотношение между потреблением и расходом
кислорода в сердце.
Показания и режим дозирования - острый инфаркт миокарда;
- кардиогенный шок;
- кардиохирургические вмешательства;
- острая сердечная недостаточность несердечного
происхождения (нарушение перфузии крови после
травмы, операции, сепсиса, гиповолемии, когда
артериальное давление > 70 мм рт. ст.) и при
декомпенсированной хронической сердечной
недостаточности
- Вводится в/в путем непрерывной инфузии,
обычные дозы - 5-20 мкг/кг/мин. Перфузию
начинают с низкой дозы - 2 мкг/кг/мин,
постепенно увеличивая под контролем
Побочные реакции - тахикардия,
- приступы стенокардии
- гипертония.
12. Сравнительная характеристика стероидных, нестероидных и кардиостимулирующих кардиотоников.

Параметры ALFA, BETA – şi BETA – adrenomimeticele Сердечные гликозиды (стероидные)

(кардиостимулирующие кардиотоники)
ЧСС Тахикардия Брадикардия
Систолический объем увеличивается или не изменяется увеличивается

Минута-объем увеличивается из-за тахикардии увеличивается из-за систолического объема

Периферическое сопротивление Растет Не изменяется

АД Растет Нормализуется
Проводимость Растет Уменьшается
Метаболические процессы Преобладают катаболические процессы преобладают анаболические процессы
(вторичный эффект), рациональное
использование АТФ, усиливается
фосфорилирование, более эффективное
использование глюкозы, увеличивается
количество гликогена, усиливаются
репаративные процессы

Потребление кислорода Растет Уменьшается

Коэффициент эффективности работы Уменьшается Увеличивается

Эффекты нестероидных кардиотоников

Производные дипиридина - Инотропно-положительное действие в относительно высоких дозах.

Кратковременный прием при сердечной недостаточности увеличивает
сердечный выброс, повышает фракцию выброса и снижает давление
наполнения желудочков. Эффект зависит от дозы;
- практически не изменяется частота сердечных сокращений;
- потребление кислорода миокардом увеличивается при нормальной
работе сердца. При сердечной недостаточности, поскольку препарат
 уменьшает размер желудочка и снижает напряжение стенок желудочка,
потребление кислорода снижается;
- артериолярная вазодилатация с уменьшением системного
периферического сопротивления, т.е. уменьшение пост-нагрузки и, в
меньшей степени, венодилатация с уменьшением пред-нагрузки;
- благоприятно влияет на почечное кровообращение, увеличивая
почечный кровоток и скорость гломерулярной фильтрации
Metilxantinele - слабый инотроп-положительный;
- хронотропно-положительные с значительной тахикардией;
- повышение потребление кислорода миокардом;
- вазодилатация, преимущественно вен, с уменьшением пре- и
пост-нагрузки.
- -
13. Препараты, повышающие чувствительность сократительных белков к ионам кальция.
Механизм действия, эффекты, показания, противопоказания и побочные реакции.

Препараты, повышающие чувствительность к кальцию сократительных белков: - levosimendan

Levosimendan
- соединяется с тропонином С в присутствии Са++ со
стабилизацией структуры тропонина С, удлиняя время
взаимодействия актина и миозина;
- образуются новые места взаимодействия
сократительных белков, т.е. повышается
сократительная способность кардиомиоцитов, при
этом не увеличивается приток Са++ в клетки, а также
повышаетсябь риск развития аритмий;
- в высоких дозах препарат может ингибировать
фосфодиэстеразу;
- способствует открытию АТФ-зависимых К+ каналов
в периферических сосудах с их расширением;
- Ингибирует высвобождение эндотелина-1
- инотропно-положительная;
- хронотропно-положительные с выраженной
тахикардией;
- увеличение потребления кислорода миокардом;
- сосудорасширяющее действие с уменьшением пред-
и пост-нагрузки;
- коронародилатация.
- хроническая декомпенсированная сердечная
недостаточность;
- сердечная недостаточность при инфаркте миокарда.
- Вводится в/в путем инфузии в течение 6-24 часов.

- усталость, головная боль;

- гипотония, головокружение;
- тошнота;
- гипокалиемия;
- сердечные аритмии (при высоких дозах).

Параметры
Механизм действия
Эффекты

Показания

Побочные реакции
14. Средства, снижающие пре- и постнагрузку при сердечной недостаточности. Классификация. Принцип действия

Средства, снижающие пред- и пост-нагрузку (непрямые

кардиотоники)
Вазодилататоры C. По принадлежности к группе
Мускулотропные вазодилататоры: nitroglicerină, hidralzină, minoxidil,
nitroprusiat de sodiu, izosorbid di- şi mononitrat
Альфа-адреноблокаторы: fentolamină, prazosină, terazosină, doxazosină
Блокаторы Ca-каналов: nifedipină, amlodipină, nicardipină, verapamil, diltiazem.
Ингибиторы АПФ: saralazină, captopril, enalapril, lizinopril, fozinopril,
trandalapril etc
Антагонисты рецептора ангиотензина II: losartan, irbesartan, valsartan etc.
Разные группы: bendazol, papaverină, magneziu sulfat etc.
D. По влиянию на сосуды
Артериодилататоры: hidralazină, minoxidil, diazoxid, verapamil, diltiazem,
nifedipină, amlodipină, felodipină, nicardipină, nisoldipină, isradipină etc
Венодилататоры: nitroglicerină, izosorbid dinitrat şi mononitrat.
Артерио- и венодилататоры: nitroprusiat de natriu, prazosină, doxazosină,
fentolamină, captopril, enalapril, lizinopril, ramipril, cvinalapril, spiralapril, losartan,
valsartan, irbesartan, bendazol etc.
Диуретики furosemid
acid etacrinic
hidroclorotiazidă
spironolactonă
triamteren
 indapamid
xipamid etc
Препараты из разных групп: Бета-адреноблокаторы: atenolol, metoprolol, talinolol, bisoprolol, nebivolol,
carvedilol, propranolol etc.
Эффективность вазодилататоров при сердечной недостаточности
Артериодилататоры Венодилататоры Артерио- и венодилататоры
- уменьшает пост-нагрузку; - уменьшает пред-нагрузку; - уменьшает пред- и пост-нагрузку;
- особенно эффективны при сердечной - приносит пользу, особенно при сердечной - устраняет застойные явления и одышку;
недостаточности с высоким систолическим недостаточности с высоким давлением - увеличивает сердечный выброс и может
давлением в желудочках и низкой частотой наполнения левого желудочка, уменьшая устранить усталость, характерную для
сокращений, когда они увеличивают сердечный застойные явления и снимая одышку; застойной сердечной недостаточности;
выброс и снимают усталость; - эффективность выше при сердечной - может улучшать внутрисердечную
- более эффективны при: недостаточности с ишемической болезнью гемодинамику за счет снижения потребления
(а) сердечной недостаточности с клапанной сердца. кислорода, особенно при сердечной
регургитацией; недостаточности с ишемической болезнью
б) сердечной недостаточности с повышенным сердца.
периферическим сопротивлением;
в) сердечной недостаточности с гипертензией.

АРТЕРИОДИЛАТАТОРЫ ПРИ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

Группы Особенности препаратов
Hidralazina - Уменьшает пост-нагрузку за счет артериодилатации;
- увеличивает систолический объем;
- уменьшает систолическую нагрузку на желудочки;
- при митральной недостаточности уменьшает регургитацию;
- возможно, оказывает умеренное прямое инотропно-положительное
действие;
- не влияет на тонус вен;
- усиливает почечный кровоток более эффективно, чем другие
вазодилататоры, за исключением ингибиторов АПФ, поэтому может
применяться у пациентов с СН и нарушенной функцией почек, когда они
не переносят ингибиторы АПФ;
- в комбинации с изосорбида динитратом снижает летальность и может
дополнительно улучшать гемодинамику у пациентов, уже принимающих
ингибиторы АПФ в обычных дозах, дигоксин и диуретики;
 - чаще используется в комбинации с нитратами, ингибиторами
симпатического тонуса и диуретиками
- рекомендуемые дозы гидралазина - 10-25 мг 3 раза/сут, которые могут
быть увеличены до 100 мг 3 раза/сут при хорошей переносимости;
- внутривенное введение гидралазина приветствуется у беременных
женщин в экстренных ситуациях, когда большинство вазодилататоров
противопоказаны.
Антагонисты кальция - являются эффективными артериодилататорами с уменьшением пост-
нагрузки;
- блокаторы кальциевых каналов первого поколения - верапамил,
дилтиазем и нифедипин не только стабильно не уменьшают симптомы
при систолической СН, но могут даже ухудшать состояние и увеличивать
летальность за счет отрицательного инотропного эффекта или
рефлекторных нейрогормональных влияний.
- Дигидропиридины второго поколения - амлодипин, фелодипин и др. с
более избирательным действием на сосуды и уменьшенным
отрицательным инотропным эффектом более полезны при СН.
- Блокаторы кальциевых каналов не являются препаратами первой линии
у пациентов с СН, но могут использоваться у пациентов с гипертонией
(более выраженное уменьшение пост-нагрузки) или когда другие
вазодилататоры не эффективны или противопоказаны (ингибиторы АПФ,
гидралазин, блокаторы ангиотензиновых рецепторов и т.д.).
- Антагонисты кальция могут быть эффективны при диастолической СН
(гипертония или гипертрофическая кардиомиопатия).
- Верапамил и дилтиазем снижают ЧСС при увеличении диастолического
времени наполнения и тем самым способны расслаблять желудочки и
уменьшать PTDV???.
- Антагонисты кальция могут быть использованы для оказания
неотложной помощи при СН, сопровождающейся суправентрикулярной
тахикардией, если не сохраняется тяжелая систолическая дисфункция и
синдром WPW (дополнительные пути).
 ИНГИБИТОРЫ АПФ ПРИ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
Параметры Особенности препаратов
Механизм действия Ингибиторы АПФ ингибируют образование AgII с устранением
следующих эффектов:
- вазоконстрикция, обусловленная стимуляцией рецепторов
ангиотензина;
- задержка солей за счет повышения секреции альдостерона и влияния на
внутрипочечную гемодинамику;
- стимуляция выброса катехоламинов с риском развития аритмий, с
гиперплазией сосудов, гипертрофией и усилением апоптоза
кардиомиоцитов.
Другие механизмы:
- Снижается инактивация брадикинина, что способствует образованию
NO, cGMP и вазодилатирующих простагландинов, которые реализуют
вазодилатацию и препятствуют пролиферации кардиомиоцитов и
сосудистых гладкомышечных клеток, что в конечном итоге влияет на
гемодинамику и ремоделирование желудочков.
Клиническая эффективность - расширяет артерии с уменьшением PTDV и пост-нагрузки, способствуя
увеличению СО, МО и фракции выброса;
- расширяет вены с уменьшением пред-нагрузки, снижая давление в
легочной артерии и PTDV;
- ЧСС не увеличивается даже при гипотонии, вероятно, за счет снижения
симпатического тонуса.
Эффективность ингибиторов АПФ при СН объясняется двумя
действиями:
(а) первичным - быстрым (ранним) за счет блокирования действия
циркулирующих нейрогормонов;
б) вторичным - поздним, обусловленным ингибированием локальных
эффектов нейрогормонов.
Первичное действие
- проявляется уже при приеме первых доз;
- возникают системная вазодилатация, увеличение диуреза, инотропно-
отрицательный и слабый антиаритмический эффекты;
- в этих случаях наблюдается быстрое уменьшение одышки и симптомов
стаза, но может сопровождаться чрезмерным снижением АД;
- наступает в первые 2 недели и вызывает улучшение состояния
пациента, после чего наступает все более выраженное вторичное

Показания и режим дозирования
действие.
Вторичное действие:
- обусловлено торможением действия системы РААС на уровне органов-
мишеней с уменьшением их повреждения, предотвращая развитие
необратимых изменений;
- Этот эффект ингибиторов АПФ определяет их наиболее существенную
эффективность - уменьшение прогрессирования СН, улучшение качества
жизни и снижение летальности.
- В настоящее время ингибиторы АПФ показаны при СН любой степени
тяжести и даже при бессимптомной дисфункции ЛЖ;
- лечение начинают с низких доз (обычно в 2 раза ниже
антигипертензивных), так как у некоторых пациентов АД может резко
снижаться, особенно на фоне гиповолемии;
Начальные дозы:
БЕТА-АДРЕНОБЛОКАТОРЫ ПРИ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
Параметры Характеристика
Механизм действия A. Блокируя бета-1-адренорецепторы:
- уменьшают апоптоз кардиомиоцитов;
- снижают их сверхэкспрессию и развитие дилатационной
кардиомиопатии
- могут предотвратить ремоделирование желудочков за счет влияния на
экспрессию генов и обновление внеклеточного матрикса;
- может повышать энергетическую толерантность;
- ингибируют перекисное окисление липидов.
B. Обладают способностью прямо или косвенно расширять сосуды за
счет:
- альфа-адреноблокирующего действия (карведилол, целипролол);
- миотропного действия;
- образования NO (небиволол).
C. Обладают антиоксидантными свойствами.
Клиническая эффективность - снижают частоту внезапной смерти за счет уменьшения риска
фатальных аритмий;
- влияют на структуру и функцию левого желудочка, уменьшая степень
дилатации и увеличивая фракцию выброса;
- предотвращает ремоделирование желудочков;
- уменьшает симптомы СН;
- повышают толерантность к физической нагрузке;
- улучшают некоторые показатели функции желудочков;
- снижают потребность в госпитализации и летальность при СН.
Показания - у пациентов с СН II-III функционального класса и фракцией выброса
менее 35%, в качестве дополнения к основной терапии (диуретики и
ингибиторы АПФ);
- СН у пациентов с идиопатической дилатационной кардиомиопатией;
- СН при гипертрофической кардиомиопатии.
Принцип утилизации - Лечение следует начинать с малых доз, обычно с одной десятой от
обычной дозы;
- дозу увеличивают очень медленно (в течение нескольких недель) под
тщательным наблюдением;
- особая осторожность у пациентов с тяжелой формой СН;

ДИУРЕТИКИ, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ПРИ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

Параметры
Группы применяемых диуретиков
Клиническая эффективность
Выбор диуретика при хронической СН
Характеристика преимущества диуретиков
В лечении СН могут использоваться диуретики следующих групп:
а) петлевые диуретики: фуросемид, этакриновая кислота, буметанид,
пиретанид, торасемид;
б) тиазидные диуретики: гидрохлоротиазид, циклотиазид, политиазид,
циклопентиазид, бутизид, метилтиазид и т.д.;
(в) нетиазидные диуретики: клопамид, хлорталидон, индапамид,
ксипамид, метолазон;
г) конкурентные антагонисты альдостерона: спиронолактон,
канренон;
(e) неконкурентные антагонисты альдостерона: триамтерен,
амилорид.
Диуретики:
- уменьшают объем внеклеточной жидкости;
- снижают теледиастолическое давление в желудочках;
- не снижают сердечный выброс, особенно при тяжелой СН с
повышенным PDTVS;
- систолический объем и минутный объем могут уменьшаться только при
стабильном и выраженном натрийурезе, быстром снижении VSC;
- эффективно устраняет симптомы стаза;
- улучшает толерантность к физической нагрузке;
- не увеличивает выживаемость у пациентов с СН (за исключением
спиронолактона в низких дозах).
Монотерапия диуретиками может вызвать гиповолемию с активацией
нейрогуморальных систем и прогрессирование СН. По этим причинам
диуретики, скорее всего, не следует назначать пациентам с умеренной
СН без признаков задержки жидкости.
- На ранних стадиях (I класс NYHA) диуретики не рекомендуются;
- при II, иногда III (или IIА) стадиях - тиазидные (при условии
сохранения функции почек);
- в III-IV стадиях - петлевые диуретики или их комбинации: петлевые
диуретики + ингибиторы карбоангидразы, петлевые диуретики + тиазиды
или петлевые диуретики + К+-сберегающие диуретики.
Через 2 недели активной диуретической терапии развивается
метаболический алкалоз. В этих условиях эффект тиазидов и петлевых
диуретиков снижается. Тогда рекомендуются ингибиторы карбогидразы,
диуретическое действие которых в этих условиях усиливается.
Ацетазоламид показан по 250 мг 3 раза/сут с 3-4-го дня и может быть
полезен по двум причинам:
(а) немедленный диуретический эффект;
б) подкисление рН крови, восстанавливающее действие активного
диуретика.
Калийсберегающие препараты, ассоциированные с петлевыми
диуретиками, предотвращают электролитные и гормональные
нарушения, усиливают действие диуретиков за счет подкисления среды.
В тяжелых случаях рационально комбинировать петлевые диуретики с
тиазидами или родственными препаратами (метолазон), а также сочетать
два петлевых диуретика с антагонистами альдостерона и ацетазоламидом
(3 дня каждые 2 недели).

При СН диуретики могут назначаться в две фазы: активную и

поддерживающую.

В активной фазе:
- цель - вывести лишнюю жидкость, накопившуюся в организме (отек);
- увеличивается диурез (на 0,8-1 л мочи за 24 часа больше, чем
потребляется жидкости);
- снижается масса тела (на 0,5-1,5 кг/сут);
- дозы мочегонных средств в этом случае зависят от клинического
состояния и могут быть разными, но достаточными для достижения
поставленной цели;
- начинать с низких доз диуретиков (гидрохлоротиазид - до 50 мг,
фуросемид -20-40 мг, этакриновая кислота - 50 мг, буметанид - 1 мг),
которые при необходимости могут быть увеличены;
- рационально использовать диуретики на фоне ингибиторов АПФ, с
потенцированием эффектов и уменьшением побочных реакций.

Поддерживающая фаза:
 - Продолжается после достижения оптимальной дегидратации;
- объем потребляемой жидкости не должен превышать объем мочи
(оптимально выводить на 200 мл больше);
- масса тела должна оставаться стабильной;
- Главное на этом этапе - использовать подобранные дозы диуретика в
день для поддержания диуреза и массы тела (рекомендуется 12,5-25 мг
гидрохлоротиазида в день, а не более высокие дозы раз в 3-5 дней и т.д.).
Группы диуретиков
Петлевые диуретики - рекомендуются фуросемид, буметанид и торасемид;
- этакриновая кислота, из-за ототоксичности, применяется при
чувствительности к сульфаниламидам или развитии интерстициального
нефрита после приема предыдущих препаратов;
- Эффективность этих препаратов зависит от почечного кровотока и
интенсивности секреции в проксимальных канальцах;
- фуросемид и буметанид являются препаратами короткого действия;
- при приеме внутрь биодоступность фуросемида варьирует (40-70%),
поэтому для оценки эффективности может потребоваться увеличение
дозы;
- буметанид и торасемид имеют более стабильную биодоступность -
около 80%;
- при СН, как правило, для достижения нормоволемии необходимо
длительное применение петлевых диуретиков;
- у пациентов с симптомами задержки жидкости начинать лечение с 40
мг фуросемида 1-2 раза/сут, постепенно увеличивая дозу до достижения
достаточного диуреза (снижение массы тела на 0,5-1,5 кг/сут);
- при СН или прогрессирующей почечной недостаточности начинать с
более высоких доз;
- необходим систематический мониторинг электролитов и показателей
функции почек, особенно у пациентов с почечной недостаточностью и
при быстром увеличении диуреза у тяжелобольных пациентов;
- после устранения задержки жидкости дозу диуретика снижают до
минимальной, необходимой для поддержания нормоволемии;
- электролитные нарушения или азотемия могут прогрессировать до
восстановления нормального объема крови;
- гипокалиемия может быть скорректирована препаратами калия или
калийсберегающими диуретиками;
- дозу диуретиков следует снижать только в случае прогрессирования

Тиазидные диуретики и родственные группы
Калийсберегающие диуретики
почечной недостаточности и при ухудшении состояния пациента.
- эффективны в качестве монотерапии, преимущественно при легкой
степени СН;
- Поскольку они действуют в дистальных канальцах, они не могут
предотвратить компенсаторную реабсорбцию натрия и воды в более
проксимальных секторах.
- Тиазиды неэффективны, если скорость гломерулярной фильтрации
ниже 30 мл/мин;
- при сочетании с петлевыми диуретиками наблюдается потенцирующий
эффект каждого диуретика, что очень важно для рефрактерности к
препаратам
- конкурентные антагонисты альдостерона - спиронолактон, эплеренон,
канренон.
- Блокирует рецепторы альдостерона в почечных канальцах,
надпочечниках, сердце и артериях;
- блокирует активность альдостерон-синтазы, что приводит к снижению
синтеза альдостерона, а также 5-альфа-редуктазы, снижая образование
альфа-альдостерона, который обладает большей активностью, чем бета-
альдостерон;
- слабы как диуретики и используются в основном для потенцирования
действия других диуретиков, а также для снижения потерь калия и
магния;
- эплеренон является более селективным препаратом, чем
спиронолактон, с меньшим потенциалом развития гинекомастии;
- спиронолактон в низких дозах способствует увеличению выживаемости
пациентов с СН, вероятно, не за счет диуретического эффекта;
- конкурентные антагонисты альдостерона устраняют такие эффекты
альдостерона, как:
(а) задержка натрия и выведение калия и магния;
б) гипертрофия кардиомиоцитов;
в) пролиферация фибробластов и повышенный синтез коллагена в
сердце, с развитием диффузного интерстициального фиброза;
г) повышенный синтез коллагена в артериях, с утолщением артерий и
развитием периваскулярного фиброза.
- При СН обнаруживается вторичный гиперальдостеронизм,
обусловленный:
(а) активации системы РАА с увеличением секреции альдостерона;
б) снижением печеночного кровотока с уменьшением поглощения и
инактивации альдостерона в печени.
Конкурентные антагонисты альдостерона рекомендуются при
хронической СН, III-IV функциональный класс по NYHA (при
неэффективности тройной комбинации ингибиторы АПФ + петлевые
диуретики + сердечные гликозиды).
Комбинация спиронолактона с ингибиторами АПФ, в отличие от одного
ингибитора АПФ, способствовала:
- снижению риска внезапной смерти;
- снижению частоты госпитализаций;
- улучшению степени СН.
Рекомендуемые дозы спиронолактона составляют 12,5 - 25 мг/сут.
При более высоких дозах повышается риск гиперкалиемии, особенно у
людей, принимающих ингибиторы АПФ.
Во время лечения необходимо тщательно контролировать уровень
электролитов в крови.