ВМ 412 Аммаманжолов А.Ж.

кандидат  ветеринарных  наук  

ветеринарный  врач  –  нефролог  
СВК  «Свой  Доктор»  
Войтова  Лемара  Юрьевна  
2016  
 
Уролитиаз  (  Мочекаменная  болезнь)  
Синдром  уролитиаза  –  возникновение  семейных,  
врожденных  или  приобретенных  
патофизиологических  факторов,  которые  в  сочетании  
прогрессивно  повышают  риск  преципитации  
выводимых  метаболитов  в  моче  с  образованием  
уролитов*.  
 
Факторы  риска  развития  уролитиаза:  порода,  пол,  
возраст,  анатомические  и  функциональные  патологии  
мочевыводящего  тракта,  патологии  метаболизма,  
ИМВС,  рацион,  рН  мочи,  водный    гоместаз  организма.  
 
 
*Jody  P.  Lulich,  Carl  A.  Osborne.    BSAVA  Manual  Canine  and  Feline  Nephrology  and  
Urology  2nd  Edition.  2014.    
 Клинические  признаки,  сопровождающие  
образование  уролитов:  
—  -­‐  гематурия  
—  -­‐  боль  в  животе  
—  -­‐  манифестация  инфекций  мочевых  путей.  

 
             Односторонняя  обстуркция  верхних/
проксимальныхх  отделов  мочевыводящих  путей  
может  проходить  бессимптомно  у  животного  
 Некоторые  факты  
—  Моча  –  естественная  жидкая  среда,  предназначенная  
для  удаления  продуктов  обмена  веществ  в  
растворенном  виде.  
 
—  При  некоторых  состояниях  минералы  (  продукты  
жизнедеятельности)  могут  осаждаться  с  образование  
кристаллов.  Если  кристаллы  сохраняются  длительное  
время  в  моче,  они  могут  агрегировать  и  образовывать  
камни.  
 
         Необходимое  условие  для  формирования  
кристаллов  в  моче  –  перенасыщение  мочи  
компонентами  этих  кристаллов.  
 
—  «Стабильное  состояние»  –  физико  –  химическое  
состояние,  которое  не  позволяет  образовываться  
кристаллам  

—  «Метастабильное  состояние»  -­‐  физико  –  

химическое  состояние,  при  котором  возможно  
образование  кристаллов,  но  их  агрегации  
недостаточно,  чтобы  она  привела  к  образованию  
камне.  

—  «Нестабильный  раствор»  -­‐  раствор,  в  котором  

возможно  формирование  уролитов  
 Единичное обнаружение
кристаллов в осадке мочи не
означает, что у пациента
уролитиаз!
Общий  фактор  для  образования  всех  
типов  камней  –  коцентрация  мочи.  

 Увеличение  потребления  воды  в  

целях  повышения  диуреза  будет  
общей  стратегией  для  
предотвращение  образование  
камней  всех  типов.  
 Струвит  =  магния-­‐аммония  фосфат  =    
трипельфосфат  
Фактор  риска  для  образования  струвитов  –  щелочная  раекция  
мочи  (  рН  >  7)  (Lulich,2011)  
Струвитные  уролиты  (размер  более  3  мм)-­‐  
рентгеноконтрастны  
У  кошек  струвиты  в  95  %  случаев  образуются  в  отсутствии  
инфекций,  что  может  быть  связано  с  изменением  физико-­‐
химических  параметров  мочи,  таких  как  рН,  концентрация,  
минеральная  насыщенность  магнием  и  фосфором  (Hostulter,2005).  
Увеличение  потребление  клетчатки  может  способствовать  
формированию  у  кошек  струвитных  уролитов  (Lekcharoensuk,2001).  
Чаще  всего  заболевание  возникает  в  возрасте    
от  4  до  7  лет,  средний  возраст  5,75    лет  (Thumchai,1996)  
Особенности  струвитного  уролитиаза  у  собак  
В  редких  случаях  у  кошек  и  чаще  всего  у  собак    струвиты  
могут  образовываться  после  развития  инфекции  
мочевыводящих  путей  уреазопродуцирующими  
микроорганизмами-­‐    
Staphylococcus  intermedius,  Proteus  spp,    
E.coli,  Pseudomonas  spp.,  Klebsiella  spp.,  
Enterococcus,  Mycoplasma.      (Palma,2013)  
Уреаза  преобразует  мочевину  в  аммиак  
Чаще  струвиты  образуются  у  самок,  чем  у  самцов,  так  как  
суки  более  предрасположены  к  ИМП  
95  %  струвитных  уролитов  у  собак  обнаруживаются  в  
дистальных  отделах  МВС,  только  5  %  -­‐  в  почечной  лоханке,  
мочеточниках.  
30%  всех  уролитов  проксимальных  отделов  МВС  у  собак  -­‐  
струвиты  
 
 Кальция  оксалат  
—  Для  образования  уролитов  кальция    оксалата  моча  должна  быть  
пересыщена  ионами  кальция  и  оксалата,  чтобы  степень  
перенасыщенности  была  одинаковая.    
—  Оксалаты  формируются  в  кислой  моче  до  нейтрально,  они  
рентгеноконтрастны.  
—  Оксалатные  уролиты  в  97  –  98  %  случаях  встречаются  в  
дистальных  отделах  МВС  (Gisselman,2009).  
—  Один  из  самых  мощных  ингибиторов    
образования  и  роста  кристаллов    
кальция  оксалата  -­‐  ион  лимонной    
кислоты,  содержание  которого    
повышено  в  щелочной  моче.  
 
 Кальция  оксалат  
—  Чаще  образуются  у  самцов,  чем  у  самок,  в  соотношении  2:1  у  
собак,  1,5  :  1  у  кошек  (Gisselman,2009).  

—  Высокий  риск  образования  оксалатных  уролитов  у  

стерилизованных  животных  и  особей,  страдающих  
ожирением  (Lekcharoensuk,2000;  Houston,  2003)  

—  Породная  предрасположенность  отмечена  у  

цвергшнауцеров,  мительцнауцеров,    йоркширских  терьеров,  
лхасских  апсо,  ши-­‐тцу,  папийонов,  бишон  –  фризе  и  др.  
Среди  кошек  –  рэгдолл,  британская,  гавана,  шотландская  
вислоухая,  персидская  и  др.  

—  Растворимость  оксалатов  не  зависит  от  рН  мочи,  но  ацидоз  
и  ацидурия  способствуют  формированию  камней  этого  
типа  за  счет  увеличения  кальция  с  мочой.  
гидронефроз  в  левой   нефролитиаз  в  правой  
почке  у  кошки   почке  у  кошки  
 Ураты  
Ураты  (  чаще  всего  урат  аммония)      
состоят  из  солей  мочевой  кислоты,    
продуктов  обмена  пуринов.      
 
Образуются  в  среде  от  кислой  до  нейтральной.  В  
основном  рентгенонегативны  
 
Породная  предрасположенность  –  самцы  далматинов.  
Также  есть  генетическая  мутация  у  английского  бульдога,  
русского  черного  терьера  
 
У  собак    уратный  уролотиаз  может  образовываться  как  
следствие  заболеваний  печени,  в  частности,  портальных  
сосудистых  аномалий.  Это  в  первую  очередь  
йоркширский  терьер,  цвергшнауцер,  ирландский  
волкодав,  австралийская  овчарка,  мальтийская  болонка,  
керн-­‐терьер.  
Подтвержденный  
уратный  уролит.  
См.  видео  
 Цистины  
—  Цистиновый  уролитиаз    связан  с  цистинурией,  
вызванной  генетически  обусловленным  нарушением  
реабсорбции  цистина  в  почечных  канальцах.    
—  В  основном  камни    формируются  у  самцов  в  возрасте  
3-­‐5  лет,  у  самок  практически  не  встречаются.    
—  Породная  предрасположенность:    
такса,    
английский  бульдог,    
йоркширский  терьер,    
ирландский  терьер,    
чихуа-­‐хуа.    
—  Уролиты  формируются  в  кислой  моче.    
—  Данные  уролиты  –  рентгенонеконтрастны.  
 
Кот,  самец,  кастр,   Конкремент  в  
scotish  strite,  6  лет.   почечной  лоханке  
 Если  хирург  достал  из  
мочевыделительной  
системы  уролит,  СРОЧНО  
отберите  его  у  хирурга  и  
отдайте  на  исследование  
уролита!  
 Тактика    терапевтического  лечения  
уролитиаза  струвитного  типа  
1.  Использование    коммерческих  рационов  для  растворения  
струвитов  (  Purina  UR,  Hill’s  s/d,  Royal  Canin  Urinary  SO  High  
Dilution  ).  
Цель  диеты:  снижение  рН  мочи,  уменьшение  потребления  
минералов,  снижение  концентрации  мочи,  повышение  
потребления  воды,    снижение    концентрации  мочевины  
(  только  у  собак,  так  как  мочевина  –  субстрат  бактериальной  
уреазы)  
 
2.  При  наличии  уреазо-­‐продуцирующих  бактерий  необходимо  
антибактериальное  лечение,  которое  трактуется  
результатами  бак  посева.  Бак  посев  рекомендовано  
повторять  каждые  4  недели  в  процессе  растворения  камней  
и  спустя  1  –  2  недели  поле  антибиотикотерапии,  так  как  
бактерии  могут  высвобождаться  в  процессе  растворения  
камней.  
 Тактика    терапевтического  лечения  
уролитиаза  струвитного  типа  
 
3.  Контроль  уменьшение  уролита  каждые  4  недели  
(  УЗИ,  рентген),  значение  рН  мочи  должно  быть  
кислым,  удельный  вес  мочи  должен  быть  низким  
(  <1,015  у  собак  и  <1,035  у  кошек).  При  отсутствии  
уменьшения  в  течение  8  недель  -­‐  хирургическое  
лечение,  так  как  скорее  всего,  уролиты  состоят  не  из  
струвитов.  Уролиты  в  почках  обычно  растворяются  
медленнее,  чем  в  мочевом  пузыре.  
 
4.  Противопоказанием  для  применения  диеты  для  
растворения  струвитов  -­‐  почечная  недостаточность,  
сердечная  недостаточность,  гипертензия.  
 
 
Факторы,  определяющие  принятие  решение  о  
терапевтическом  лечении  уролитиаза  
струвитного  типа,  нежели  хирургическом  
1)  Половая  принадлежность  –  самки  (  только  у  собак)  
2)  Кристаллы  струвитов  в  осадки  мочи  
3)  Признаки  инфекции  мочевыводящих  путей  (собаки)  
4)  Предшествующие  эпизоды  струвитного  уролитиаза  
5)  Камни,  имеющие  типичную  овальную  или  
пирамидальную  форму  с  плавными  очертаниями  на  
рентгенограмме  
6)  Пациенты,  имеющие  противопоказания  к  общей  
анестезии  
 Тактика  лечения  уролитиаза  
оксалатного  типа  
Растворение  уролитов  кальция  оксалата  
лекарственными  препаратами  не  представляется  
физиологически  возможным.    
 
Такие  уролиты  требуют  хирургического  
вмешательства  и  последующей  профилактики  
(  рацион  с  повышенных  содержанием  жиров,  фосфора,  
калия,  магния):  
 1.Диетические  корма  (  Purina  NF  canine,  Purina  UR  
feline),  которые  снижают  относительное  
перенасыщение  мочи  по  оксалату  кальция  
2.  Повышение  потребления  воды  (  без  добавления  
соли  в  рацион!)  
 
 Тактика  лечения  уролитиаза  
оксалатного  типа  
Рекомендуемый  удельный  вес  мочи  у  кошек  –  1.035  –  
1.040,  у  собак  –  до  1.020.  
 
Если  коррекция  питания  безуспешна,  то  можно  
применять  тиазидные  диуретики    
*ингибируют  реабсорбцию  натрия  в  дистальных  
канальцах  =>  увеличивают  почечную  реабсорбцию  
кальция  =>  снижения  кальция  в  моче*    
и  КАТЕГОРИЧЕСКИ  НЕЛЬЗЯ  петлевые  диуретики,  так  
как  они  увеличивают  кальциурез.  
Гидрохлортиазид  2  мг/кг  кажые  12  часов  у  собак  
(Lulich,  2001)    
 
После  удаления  уролитов  контроль  каждые  2  –  4  
недели  в  течение  3  месяцев,  далее  2  раза  в  год  
Тактика  лечения  уратных  уролитов.  
-­‐ диетотерапию    с  низким  содержанием  белка    
(  Purina  NF  Canine)/  пуринов,      
-­‐  применение  ощелачивающих  мочу  веществ  (  цитрат  калия  в  
дозе  45-­‐75  мг/кг  2  раза  в  день),  если  рН  мочи  <7.  Идеальная  рН  
мочи  –  7,5,  при  более  высоких  рН    могут  образовываться    
фосфаты  кальция.  
-­‐  применение  ингибиторов  ксантиноксидазы  (  аллопуринол  15  
мг/кг  перорально  каждые  12  часов).  Аллопуринол  
метаболизируется  в  печени,  поэтому  не  рекомендован  к  
применению  при  портосистемных  шунтах  
-­‐  повышенное  потребление  воды  
-­‐  оперативное  лечение.  
Тактика  лечения  уратных  уролитов.  
Для  кошек  рекомендовано  оперативное  
вмешательство  –  цистотомия.    
У  собак  при  наличии  сосудистых  аномалий  –    
устранение  сосудистого  дефекта  хирургически,  
что  может  привести  к  спонтанному  растворению  
уратных  камней  (McCue,2009).  
У  собак  уратные  конкременты,  образование    
которых  не  связано  с  портальными    
сосудистыми  аномалиями,  теоретически    
могут  быть  растворены  (  успех  30-­‐  45  %)  за  3,5    
месяца  (Bartges,  1999).  
 
 Тактика  лечения  цистинового  
уролитиаза.  
Рри  цистиновых  камнях    необходимы:    
q лечебные  диеты,  с  ограничением  белка,  влияющие  на  pH  
мочи  (PurinaNF  Canine)    ,    
 
q применяются  пеницилламин  D  или  альфа-­‐меркапто-­‐
пропионил-­‐глицин  (тиопронин)  -­‐  15  мг/кг  каждые  12  часов.    
 
q При  необходимости  применяют  ощелачивание  мочи  
калия  цитратом  (  75  мг/кг  каждые  12  часов  перорально).  
 
q   при  возможности  прибегают  к  оперативному  лечению.  
 
Острая  задержка  мочеиспускания  (ОЗМ)  
 -­‐  невозможность  опорожнения  наполненного  
мочевого  пузыря,  что  отличает  данное  состояние  
от  анурии  —  полном  прекращении  поступления  
мочи  в  мочевой  пузырь.  
 
 
 ОЗМ,  обусловленная  препятствию  оттока  
мочи  по  уретре,  наблюдается  при:    
v обтурации  уретры  камнем  или  инородными  
телами  
v стриктурах  уретры,  
v гиперплазии  и  раке  предстательной  железы,    
v абсцессе  простаты,    
v разрыве  уретры,    
v заболеваниях  центральной  нервной  системы,  
сопровождающихся  нарушением  нервной  
регуляции  мышечного  тонуса  мочевого  пузыря  и  
сфинктеров  уретры.  
 Клинические  признаки  постренальной  ОПН    
(постренальной  азотемии,  или  обструктивной  уропатии,    
или  острой  задержки  мочи)  
1)  большой,  наполненный,  болезненный  мочевой  
пузырь  
2)  Затруднение  мочеиспускания  
3)  Может  присутствовать  абдоминальная  боль  и  
увеличение  живота  
4)  Может  присутствовать  асцит  
 
 Гиперкалиемия  при  ОПН  =  ОЗМ  
 
Олигурические  пациенты  с  ОПН  находятся  в  группе  
риска  по  гиперкалиемии.    
 
Концентрация  калия  в  сыворотке  больше,  чем  6,5-­‐  
7,0  ммоль/л  может  вызвать  нарушение  сердечной  
деятельности  (  брадикардию,  асистолию,  
фибриляцию)  и  электрокардиографические  
изменения  .      
 
Легкая  гиперкалиемия  -­‐  введение  растворов  без  
калия,  форсированный  диурез.  
 
 Выраженная  гиперкалиемия:    
 
-­‐   бикарбонат  натрия,    
-­‐  глюкоза  (болюсно)  и  
инсулин    (0,1  -­‐  0,25  МЕ/кг  в/в),  
-­‐   10%  глюконат  кальция  (0,5  -­‐  
1,0  мл/кг  в/в  в  течение  10  -­‐  15  
минут)  
Значимые  изменения  ЭКГ:  
заострение  зубца  Т,  
удлинение  интервала  PR,  
расширение  комплекса  
QRS,  исчезновение  зубца  Р  
При  острой  задержке  мочи  КАТЕГОРИЧЕСКИ  
ЗАПРЕЩЕНО    в  инфузионной  терапии  
использовать  растворы,  содержащие  хоть  
какое-­‐то  количество  калия!  
УРОЛОГИЧЕСКИЕ  нарушения  ДОЛЖНЫ  
подозреваться  у  ЛЮБОГО  пациента  в  
КРИТИЧЕСКОМ  состоянии,    
так  как  почти  все  органы  организма  могут  
быть  поражены  при  нарушении  функции  
мочевыделительной  системы  
Ультразвуковая  картина  обструкции  уретры.  
Классическая  картина  

УРЕТРА  
 Катетеризация  
Катетеризация  мочевого  пузыря  с  последующим  
отведением  мочи  позволяет  оценить:  
—  наличие  анатомической  обструкции    
—  уровень  анатомической  обструкции  
—  остаточный  объем  мочи.  
 
Уретральный  катетер  может  с  легкостью  быть  введен  
даже  при  наличии  мелких  уролитов,  при  некоторых  
повреждениях  мягких  тканей.  
НО!  Возможность  катетеризации  не  полностью  
исключает  анатомическую  обструкцию.    
 
 Возможные  осложнения    при  катетеризации  
мочевого  пузыря  
1.  Ятрогенная  инфекция  мочевыделительной  
системы  
Профилактика:  
-­‐  асептическая  установка  и  уход  за  катетером  
-­‐  после  удаления  катетера  провести  бак  посев  мочи  путем  
цистоцентеза  
-­‐  НЕ  промывать  полость  мочевого  пузыря  растворами  
антибиотиков  
-­‐  корректная  антибиотикотерапия  
 
2.  Травмы  или  разрывы  уретры    
НЕЛЬЗЯ  для  катетеризации  мочевого  пузыря  
рутинно  использовать  подключичный  
катетер!  Несмотря  на  то,  что  у  него  самый  
маленький  диаметр,  он  ТРАВМАТИЧЕН  
Клинический  пример  кота  с  ОЗМ  –  б/х  крови  
Клинический  пример  кота  с  ОЗМ  –  ОКА  
 ОАМ  кота    
(  метис,  кастрир,  2,5г)  
на  2  –ой  день  после  
катетеризации  
Ведение  пациента  с  острой  задержкой  мочи  
(разработано  совместно  с  Атанасовой  С.Г)  
1)  Постановка  в/в  катетера    
 
2)  Взятие  анализов  крови    
(ОКА,  БХА  –  минимум  креатинин,  мочевина,  газы  крови  и  
электролиты).  
 *  При  невозможности  взятия  газов  крови  или  анализов  на  
электролиты  -­‐  стоит  рассмотреть  возможность  контроля  
гиперкалиемии  по  ЭКГ.  
 
3)  Седация  –  Пропофол  2-­‐4мг/кг.    
*  Без  седирования  постановка  уретрального  катетера  ведет  к  
травматизации  уретры  ,  приводит  к  развитию  стриктур  и  
разрыву  уретры!  
При  невозможности  постановки  в/в  катетера  (агрессия)  –  
седировать  в/м  Медитин  15мкг/кг    
(0,05-­‐0,1мл  на  кошку)  
Ведение  пациента  с  острой  задержкой  мочи  

4)  Катетеризация  мочевого  пузыря    уретральным  

катетером.    
Если  по  какой-­‐либо  причине  катетеризация  осуществляется  
подключичным  катетером,  то  для  кота  его  необходимо  подрезать  на  
несколько  сантиметров  для  уменьшения  травматизации  стенки  
мочевого  пузыря  
 
5)Взятие  общего    анализа  мочи.    
Если  моча  красного  цвета,  то  рекомендовано  взять  следующую  
порцию  мочи  (  анализ  мочи  возможен  даже  после  инфузии,  так  как  
первично  важно  количество  клеток  почечного  эпителия  ,  цилиндров,    
лейкоцитов).  
 
6)  Если  есть  возможность  –  госпитализация  в  ОРИТ  
 
Ведение  пациента  с  острой  задержкой  мочи  
7)  Глюкометрия  (периферия,  ухо).    
 
8)  Контроль  АД  после  седации  .  Среднее  не  менее  60  мм.рт.ст.  
 
9)  Инфузионная  терапия  –  Натрия  хлорид  0,9%,  
Рекомендованная скорость 3 - 5мл/кг/час в/в  
Не  рекомендованы  НИКАКИЕ  РАСТВОРЫ,  которые  содержат  
КАЛИЙ,  хоть  в  минимальном  количестве  (СТРОГО!!!)    
Если  животное  не  дегидратировано,  то  возможно  введение  
раствора  Маннитола  (500  -­‐1000  мг/кг  в  сутки),  так  как  
осмотические  диуретики,  как  и  Допамин  (  3  -­‐  5  мкг/кг/мин)  
увеличивает  клубочковую  фильтрацию  и  увеличивает  диурез.  
 
10)  При  необходимости  более  агрессивное  купирование  
гиперкалиемии  
 Ведение  пациента  с  острой  задержкой  мочи  
—  Спазмолитики  –  Папаверин  0,05мл/кг  вм  2  раза  в  сутки  
 
—  Антибиотикотерапия  –  Амоксициллин+  клавулановая  
кислота/  энрофлоксацин(  если  есть  необходимость  –  
лейкоцитоз  и  лейкоцитурия)  
 
—  Стабилизаторы  мембран  –  Дицинон  0,1  мл/кг  вы  (в  
разведении  до  2  мл)  2  раза  в  сутки  
 
—  Преднизолон  3мг/кг  в/в  однократно  обязательно,  далее  
по  показаниям  1  –  2  мг/кг/сут.  
 
—  Блокаторы  Н2  гистаминовых  рецепторов  –  Квамател  
1мг/кг  в/в  1  раз  в  сутки  
 
 
Ведение  пациента  с  острой  задержкой  мочи  
—  Антиэметики  –  Маропитант  (Серения  )  0,1  мл/кг  подкожно  1  
раз  в  сутки  первые  3  дня.    Это    дополнительная  анальгезия.  
 
—  Телмисартан  (Микардис)  –  1,5  -­‐  2  мг  /кг  массы  тела  1  раз  в  
сутки  на  14-­‐  21    день,  отменять  только  при  отсутствии  
макропротеинурии  (  белок  0,3  и  менее)    в  последующем  
анализе  мочи.    Нефропротектор  

—  Максимально,  по  возможности,  все  инъекции  делать  

внутривенно.  

—  Коррекция  КОС  по  результатам  газов  крови  (  ацидоз?  

Гидрокарбонат  натрия?  в  разведении  с  Натрия  Хлоридом  0,9%  
в  отношении  не  менее  1:2.  )  
Ведение  пациента  с  острой  задержкой  мочи  
—  При  подозрении  на  анурию  или  олигурию  -­‐  к  
мочевому  катетеру  подсоединить    мочеприемник  и  
проводить  подсчет  мочи      

—  Термометрия  каждые  4  часа  

—  Оценка  общего  состояния  каждые  4  часа  

—  Коррекция  назначений  ежедневно!  

—  Диета  согласно  результатам  анализа  мочи  или  для  

начала  Purina  CN.    
 Мы  РУТИННО  не  промываем  мочевой  
пузырь,  не  делаем  диализ  мочевого  пузыря  или  что  
там  еще  могут  придумать  врачи  НИКАКИМИ  
РАСТВОРАМИ  ,  так  как  данной  манипуляцией    мы  
создаем  условия  для  развития  инфекции  мочевого  
пузыря  или  обратного  рефлюкса  мочи  в  почечную  
лоханку.  
 
Промывание  мочевого  пузыря    NaCl  o.9  %  в  объеме  
не  более  10  мл  возможен  только  при  условии,  что  нет  
оттока  мочи,      
ИЛИ    
оценены  все  риски  и  целесообразность  данной  
процедуры  выше,  чем  возможные  последствия  
СПАСИБО  за  внимание!  
Вопросы?