Академический Документы
Профессиональный Документы
Культура Документы
УРОЛОГИЯ
Часть 3
Учебное пособие
для студентов медицинских вузов
Челябинск - 2012
Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального
образования «Челябинская государственная медицинская академия» Министерства
здравоохранения и социального развития Российской Федерации
ХИРУРГИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ
УРОЛОГИЯ
Часть 3
Под редакцией
профессора В.Н. Бордуновского
доктора медицинских наук В.А. Бычковских
Челябинск - 2012
УДК 616.6 (075.8)
ББК-56. 9Я 73 Ц71
Рецензенты:
В.А. Привалов - зав. кафедрой общей хирургии ЧелГМА, заслуженный
деятель науки, д.м.н., профессор
И.А. Андриевских - зав. кафедрой госпитальной хирургии ЧелГМА, д.м.н.,
профессор
1. МОЧЕКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ………………………………………………5
2. ГИДРОНЕФРОЗ……………………………………………………………..33
3. АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ……………….61
4. НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ ИНФЕКЦИОННО – ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ
ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОЧЕК (ПИЕЛОНЕФРИТ)……………………………119
5. ДОБРОКАЧЕСТВЕННАЯ ГИПЕРПЛАЗИЯ ПРОСТАТЫ……………...170
6. ОПУХОЛИ ПОЧКИ……………………………………………………….194
7. ОПУХОЛИ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ……………………………………….217
8. ОПУХОЛИ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ…………………………….230
9. ОПУХОЛИ ЯИЧКА………………………………………………………..242
10.ОПУХОЛИ ПОЛОВОГО ЧЛЕНА………………………………………..259
11.НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ…………………………………………..267
11.1. ПОЧЕЧНАЯ КОЛИКА……………………………………………..267
11.2. ОСТРАЯ ЗАДЕРЖКА МОЧИ……………………………………...282
11.3. ГЕМАТУРИЯ………………………………………………………..296
11.4. АНУРИЯ……………………………………………………………..307
12.ТРАВМЫ ОРГАНОВ МОЧЕПОЛОВОЙ СИСТЕМЫ…………………..313
12.1. ПОВРЕЖДЕНИЕ ПОЧЕК………………………………………….313
12.2. ПОВРЕЖДЕНИЕ МОЧЕТОЧНИКА……………………………….334
12.3. ПОВРЕЖДЕНИЕ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ…………………………344
12.4. ПОВРЕЖДЕНИЕ МОЧЕСПУСКАТЕЛЬНОГО КАНАЛА……….357
12.5. ПОВРЕЖДЕНИЕ ОРГАНОВ МОШОНКИ И ПОЛОВОГО
ЧЛЕНА……………………………………………………………….376
13.ОТВЕТЫ К ТЕСТОВЫМ ЗАДАНИЯМ…………………………………..384
14.СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ………………………………………………….389
МОЧЕКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ (МКБ)
Классификация
Этиология
Теории камнеобразования
Матричная теория (десквамация эпителия в результате развития
инфекционного заболевания мочевыделительной системы).
Коллоидная теория (переход защитных коллоидов из липофильной формы
в липофобную, что создаѐт благоприятные условия для патологической
кристаллизации).
Ионная теория (в результате недостаточности протеолиза мочи в условиях
изменѐнного значения рН)
Теория преципитации и кристаллизации (образование камней в
перенасыщенной моче при интенсивном процессе кристаллизации).
Ингибиторная теория (нарушение баланса ингибиторов и промоторов,
поддерживающих метастабильность мочи).
Таким образом, во всех теориях отмечается нарушение метастабильности
мочи и перенасыщенности мочи камнеобразующими веществами.
Клиническая картина
Симптомы мочекаменной болезни зависят от выраженности нарушения
оттока мочи из почки. Одним из наиболее выраженных и частых проявлений
МКБ является почечная колика, наиболее характерным симптомом которой
являются приступообразные боли в поясничной области. (См. раздел
неотложная урология).
Приступ болей возникает внезапно, обычно связан с физическим
напряжением, ходьбой, тряской, обильным приѐмом жидкости. Боли появляются
в пояснице с одной стороны, могут распространяться на соответствующую
половину живота. Боли могут продолжаться в течение нескольких часов и даже
дней, периодически обостряясь. Больные ведут себя беспокойно, не находя
положения тела, при котором уменьшились бы болевые ощущения. Вслед за
болями появляются тошнота, рвота, рефлекторная задержка стула, иногда
поллакиурия. Приступ почечной колики сопровождают общие симптомы -
слабость, головная боль, сухость во рту, озноб и др. Продолжительность
почечной колики различная, после отхождения камней, солей боль
прекращается. Чем ниже опускается камень по мочеточнику, тем сильнее
выражены дизурические расстройства.
Гематурия появляется вследствие пиеловенозного рефлюкса в
форникальной зоне в результате резкого повышения внутрилоханочного
давления, усиливается к концу дня при движениях. При почечной колике,
полном нарушении оттока мочи гематурия исчезает и возобновляется после
восстановления проходимости мочевых путей.
Дизурия возникает при расположении камней в юкставезикальном и
интрамуральном отделах мочеточника. Вследствие рефлекторных влияний
бывает поллакиурия, а во время почечной колики – даже острая задержка мочи.
Лейкоцитурия как признак инфицирования мочевых путей наблюдается в
90% случаев при мочекаменной болезни. Во время приступа почечной колики
нередко возникает озноб, повышается температура тела. Появление мутной
мочи – симптом восстановления проходимости мочеточника. Мочекаменная
болезнь может привести к гнойным осложнениям в почках, которые не
купируются антибактериальной терапией и являются показанием для
экстренного хирургического вмешательства.
Отхождение камней, как правило, сопровождается почечной коликой,
однако может быть без болевых ощущений. Способность к самостоятельному
отхождению во многом зависит от размера и локализации камня, а также
анатомо-функционального состояния верхних мочевых путей. При длительном
нахождении камня в мочеточнике без тенденции к отхождению прогрессивно
ухудшается функциональное состояние мочевых путей и почки, вплоть до еѐ
гибели.
Бессимптомное течение камней почек наблюдается редко (3—10%
наблюдений).
Особенности симптоматики при различной локализации камня
Если камень находится в почке, появляется тупая, ноющая боль в области
поясницы. Возможно появление крови в моче. Характерна связь боли с
движением, изменением положения тела.
Если камень находится в мочеточнике, боль из поясничной области
смещается в область паха, может отдавать в бедро или половые органы. При
расположении камня в нижней части мочеточника больной испытывает частые
позывы к мочеиспусканию.
Если камень полностью перекрыл мочеточник, то давление мочи в
почке резко увеличивается, что вызывает приступ почечной колики.
Если камень находится в мочевом пузыре, больной испытывает боль
внизу живота, отдающую в промежность и половые органы. Боль может
усиливаться при мочеиспускании и движении. Другое проявление - учащѐнные
позывы к мочеиспусканию. Позывы могут проявляться при ходьбе, тряске,
физической нагрузке. Во время мочеиспускания может отмечаться симптом
«прерывания струи» - ток мочи неожиданно прерывается и возобновляется
только после перемены положения тела.
Диагностика
Необходимо детализировать жалобы и уделить внимание следующим
особенностям анамнеза: длительность и характер мочекаменной болезни
(односторонний, двусторонний, рецидивный), эпизоды камнеотхождения,
эпизоды гематурии и еѐ характер, возможная наследственность по заболеванию,
предшествующие методы лечения (консервативные и хирургические),
сопутствующие заболевания (эндокринные, желудочно-кишечного тракта,
травмы крупных костей и суставов и т. д.).
При отсутствии почечной колики и хронической почечной
недостаточности состояние больного может быть удовлетворительным.
Пациенты с почечной коликой, обусловленной отхождением камня, жалуются на
интенсивную приступообразную боль в пояснице, тошноту, рвоту, озноб,
субфебрильную температуру тела. При локализации камня в нижней трети
мочеточника пациенты испытывают императивные позывы на мочеиспускание,
иррадиацию болей в паховую область.
Бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек отмечается у
больных с сопутствующей анемией при тяжѐлом двустороннем процессе,
осложнѐнном хроническим пиелонефритом и почечной недостаточностью.
Депигментация кожи голеней и стоп может указывать на A-авитаминоз,
перенесѐнную пеллагру. У молодых пациентов (моложе 45 лет) может
наблюдаться артериальная гипертензия (почечная гипертензия). Для больных с
уратным литиазом характерна избыточная масса тела.
Пальпация почек проводится бимануально. Обычно почки не
прощупываются. Нижний полюс почки, особенно правой, может пальпироваться
при крупных коралловидных камнях. При пионефрозе почка увеличена в
размерах, эластической консистенции, с неровной поверхностью. При пальпации
области почек и при сотрясении поясничной области нередко отмечается
болезненность. Положительный симптом поколачивания может
свидетельствовать о наличии камня в почке.
Мочеточник, даже при наличии в нѐм камня, безболезнен. При уретерите и
периуретерите болезненность может определяться при пальпации в местах
физиологического сужения мочеточников - в точках Турне. Верхняя болевая
точка, соответствующая пиелоуретеральному соустью, при пальпации брюшной
стенки определяется на уровне пупка в 3-4 см справа или слева от него. Средняя
точка Турне находится на пересечении l. biiliaca с линией, проведѐнной из
верхней болевой точки к tuberculum pubicum. Надавливание на брюшную стенку
в этой точке вызывает болезненность при расположении камня у среднего
физиологического сужения - выше подвздошных сосудов. И, наконец, нижняя
болевая точка Турне, соответствующая третьему физиологическому сужению
мочеточника - перед интрамуральным отделом - определяется только при
бимануальной, ректальной или вагинальной пальпации.
Лабораторная диагностика
Клиническими анализами крови могут быть выявлены анемия
почечного генеза или обусловленная почечной недостаточностью. В активную
фазу калькулѐзного пиелонефрита отмечаются лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной
формулы влево. Имеет значение оценка рН мочи, относительная плотность еѐ по
общему анализу мало показательна ввиду однократности исследования.
Лейкоциты в общем анализе мочи свыше 10 в поле зрения свидетельствуют о
воспалительном заболевании почек и мочевых путей. Обычное количество
лейкоцитов тем не менее не исключает наличие пиелонефрита. Эритроциты в
моче, как правило, свежие, - патогномоничны для мочекаменной болезни.
Кристаллы солей могут быть эпизодическими и нередко зависят от характера
питания. Неоднократные, месяцами появляющиеся в моче кристаллы мочевой
кислоты в сочетании с низким рН свидетельствуют о мочекислом диатезе,
фосфаты кальция и магния при рН 7,0 и выше - о фосфатурии, оксалаты кальция
- об оксалурическом диатезе. Однако это ещѐ требует получения
дополнительных данных: о содержании мочевой кислоты в сыворотке крови и в
суточной моче, степени оксалурии, структуре и составе мочевых конкрементов.
Бактериологические посевы мочи и определение чувствительности флоры к
антибактериальным препаратам дают возможность проводить этиотропное
лечение калькулѐзного пиелонефрита, являющегося одной из причин рецидивов
камнеобразования. Особенно это касается калькулѐзного пиелонефрита при
коралловидных камнях, где возбудителем заболевания чаще всего являются
протей и палочка сине-зелѐного гноя.
Суммарная функция почек определяется уровнем мочевины и
креатинина в сыворотке крови. При сочетании калькулѐзного пиелонефрита с
хроническим гломерулонефритом, у некоторых больных с нефролитиазом
единственной почки или с двусторонними камнями, осложнѐнными ХПН,
проводится определение парциальных функций почек.
Обструкция мочевых путей конкрементом вызывает нарушение
фильтрации, постепенно, особенно при наличии пиелонефрита, присоединяются
снижение секреции и реабсорбции. При хроническом течении это
свидетельствует о поражении канальцев, что свойственно пиелонефриту. Проба
Зимницкого является самым физиологичным исследованием способности почек
концентрировать мочу. Снижение относительной плотности мочи, монотонность
показателей свидетельствуют о нарушениях функции почек.
Биохимические обменные исследования включают определение в
сыворотке крови и в суточной моче кальция, неорганического фосфора,
мочевой кислоты и магния. Желательно исследование в моче оксалатов,
аминокислот (цистина).
Повышение уровня кальция (гиперкальциемия), снижение уровня
фосфора и магния в сыворотке крови – признаки нарушенного метаболизма,
которые рассматриваются как факторы риска рецидивного камнеобразования и
требуют исключения почечной формы гиперпаратиреоидизма.
Гиперурикемия и гиперурикурия, называемая за рубежом
гиперурикозурией, свидетельствуют о нарушенном синтезе мочевой кислоты,
что имеет место при мочекислом диатезе, подагре, почечной недостаточности и
некоторых других заболеваниях.
Гиперфосфатурия может быть проявлением фосфатурического диатеза,
врождѐнного или приобретѐнного вследствие первичных заболеваний желудка
или центральной нервной системы. Чаще же - фосфатурия ложная (с рН 8,0 и
выше), что зависит от щѐлочеобразующих бактерий - протейной флоры мочи.
Гипомагниемия и гипомагниурия могут иметь место у части больных с
оксалатным уролитиазом.
Гипероксалурия (свыше 100 мг в сутки) свидетельствует об
оксалурическом диатезе.
Цистинурия выявляется при сравнительно редко дифференцируемом
цистиновом диатезе, при котором образуются камни, состоящие из сернистых
соединений аминовой кислоты.
Исследование уровня гормонов (кальцитонин и паратгормон) проводится
при диагностике гиперпаратиреоидизма, особенно у больных с коралловидными,
двусторонними и рецидивными камнями при повышенном уровне кальция
сыворотки крови.
Бактериологическое исследование (посев) мочи позволяет
идентифицировать микрофлору мочи и определить титр бактериурии.
Качественные и количественные анализы мочевых камней проводят с
помощью инфракрасной спектрофотометрии. Анализ элементарного и фазового
состава мочевого камня – обязательный элемент современной диагностики МКБ,
поскольку знание химической структуры камня, патогенеза заболевания и
возникших в организме метаболических нарушений позволяет выработать
адекватную медикаментозную консервативную терапию.
Лучевая диагностика
УЗИ почек позволяет судить:
прямом представлении о камне в почке и предпузырном отделе
мочеточника;
косвенном представлении о расширении ЧЛС, проксимального и
дистального отдела мочеточника.
УЗИ позволяет оценить отѐк паренхимы, выявить очаги гнойной
деструкции и индекс резистентности почечных артерий.
Крупные камни отражают сильные эхосигналы, и позади камня образуется
коническая или цилиндрическая тень в зависимости от вида сканирования (рис.
2). Мелкие камни, особенно не выявляемые рентгенологически, обнаружить при
УЗИ сложнее. Существовало мнение о том, что при УЗИ можно выявить камни
не менее 1 см в диаметре, затем - не менее 6 мм. В последние годы в связи с
появлением ультразвуковых аппаратов второго поколения возможности этого
метода увеличились (рис. 3 и 4). Особенно хорошо дифференцировать
рентгенонеконтрастные камни с опухолью лоханки, так как их в связи с разной
структурой отличают неодинаковые эхосигналы. Ультразвуковая картина
камней почек характеризуется наличием более эхогенного по сравнению с
окружающей средой эхоплотного участка, а также - акустической тени
дистальнее камня. Особенно информативно определяются камни при
расширении чашечно-лоханочной системы. Преимущество ультрасонографии в
диагностике мочекаменной болезни заключается и в возможности еѐ применения
при почечной недостаточности, при рентгенонегативном уролитизае, а также в
дифференциальной диагностике рентгенонегативных конкрементов и
папиллярных опухолей лоханки почки.
Ведущая роль в распознавании уролитиаза принадлежит
рентгенологическому исследованию. Оно начинается с обзорного
рентгеновского снимка почек и мочевых путей (рис. 5). Нередко тень камня
мочеточника накладывается на кости таза и маскируется ими, пока конкремент
не сместится в нижний отдел мочеточника и, выйдя за пределы костей таза,
станет определяемым. Кроме того, камни могут быть рентгенонеконтрастными
или малоконтрастными, что зависит от их химического состава. Конкременты,
состоящие из фосфатов, карбонатов и особенно оксалатов кальция ввиду
сравнительно высокой относительной молекулярной массы хорошо задерживают
рентгеновские лучи, и они отчѐтливо видны на рентгенограммах. Камни,
состоящие из мочевой кислоты и еѐ солей (ураты), из аминокислот
(цистиновые), а также «молодые», «мягкие» фосфатные камни не всегда видны
на обзорных рентгенограммах, так как имеют низкую относительную
молекулярную массу и рентгеновские лучи плохо или почти не задерживают.
Для того чтобы тень конкремента стала видимой, на небольшой плѐнке
производится прицельный снимок почки или мочеточника, во время которого
рентгеновские лучи концентрируются на более ограниченном участке и лучше
задерживаются камнем. Конкременты нижнего отдела мочеточника приходится
дифференцировать с тенями флеболитов в брюшной полости, имеющих
характерную округлую форму с просветами и участками обызвествления в
органах таза.
Экскреторная урография может служить косвенным подтверждением
нахождения камня в мочеточнике, вызывавшего его обтурацию (рис. 6). На
внутривенных урограммах можно видеть дефект наполнения лоханки или
мочеточника за счѐт камня. Показаниями к экскреторной урографии являются:
камень ((данные УЗИ и обзорного снимка), размеры которого не позволяют
рассчитывать на самостоятельное отхождение, рентгенонегативный камень,
уретерогидронефроз, двусторонний нефролитиаз, рецидив заболевания, любые
патологические изменения в противоположной почке при одностороннем
нефролитиазе, сомнения в генезе почечечной колики и т. д.
Рис. 2. Ультрасонограмма. Камень лоханки правой почки (обозначен стрелкой).
Размеры конкремента 1,4x0,8 см. Видна звуковая «дорожка» дистальнее камня.
Полостная система не расширена.
Лечение
Показания к госпитализации
Показания к экстренной госпитализации: Некупирующаяся почечная
колика, особенно вызванная конкрементом мочевыводящих путей более 5 мм;
Острый пиелонефрит (подозрение), осложнивший обструкцию мочеточника
камнем; Обструкция обоих мочеточников или нарушение оттока мочи из
единственной почки, вызванные камнем и приводящие к острой почечной
недостаточности.
Плановая госпитализация показана для оперативного лечения или
дообследования, которое невозможно выполнить в амбулаторных условиях.
Немедикаментозное лечение
При рецидивирующих камнях, в т. ч. оксалатных, рекомендации
следующие:
снижение потребления кальция до 800-1200 мг/сут.;
снижение потребления животных белков, особенно богатых
пуринами;
снижение потребления поваренной соли;
снижение потребления продуктов, содержащих щавелевую кислоту и
другие оксалогены;
потребление калия должно быть высоким;
приѐм жидкости должен обеспечивать образование, по меньшей
мере, 2 л мочи в сутки.
В комплексе с лекарственными препаратами для консервативной терапии
уролитиаза показано дифференцированное применение фитотерапии, лечебной
физкультуры, различных физиотерапевтических процедур (амплипульс-терапия,
локальная вибротерапия, ультразвуковая стимуляция и т. д.).
Санаторно-курортное лечение показано при мочекаменной болезни как в
период отсутствия камня, так и при наличии камня. Оно допустимо при
маленьких почечных камнях, если их размеры и форма и состояние верхних
мочевыводящих путей позволяют надеяться на самостоятельное отхождение
камней. Рекомендуются следующие бальнеологические курорты: Железноводск,
Ессентуки, Кисловодск, Трускавец, Боржоми, Янган-Тау и т. д.
Медикаментозная терапия
1. Спазмолитики и спазмоанальгетики применяют в качестве терапии,
направленной на устранение приступа почечной колики.
Спазмоанальгетики улучшают отхождение мелких конкрементов,
уменьшают отѐк тканей при длительном стоянии конкремента. Учитывая,
что воспалительные изменения обычно сопровождаются болью и
лихорадкой, целесообразно в ряде случаев комбинировать спазмолитики с
нестероидными противовоспалительными препаратами. Наиболее часто
применяют такие препараты, как но-шпа (дротаверин) и баралгин.
2. Растительные препараты (канефрон, цистон, цистенал, фитолизин)
назначают больным мочекаменной болезнью с учѐтом их диуретического,
противовоспалительного и спазмолитического эффектов.
3. Препараты для растворения (литолиза) мочевых камней.
Лекарственному литолизу подвергаются уратные камни. Принимая во
внимание, что уратные камни возникают на фоне снижения pH мочи (pH
5,0-5,5), то для их растворения необходимо повысить pH мочи (pH 6,2-6,8),
что достигается приѐмом цитратных смесей (блемарен, уралит У,
магурлит).
4. Лекарственные препараты, направленные на коррекцию
биохимических изменений в крови и моче. Для коррекции пуринового
обмена применяют препарат, уменьшающий образование мочевой
кислоты, - аллопуринол. Аллопуринол ингибирует фермент
ксантиноксидазу. В организме этот фермент участвует в реакции
превращения гипоксантина в ксантин и ксантина в мочевую кислоту.
Применение ингибитора ксантиноксидазы позволяет уменьшить
образование мочевой кислоты. Кроме того, аллопуринол понижает
содержание мочевой кислоты в сыворотке крови, тем самым предотвращая
отложение еѐ в почках и тканях. На фоне приѐма аллопуринола выделение
мочевой кислоты уменьшается, а выделение предшественников мочевой
кислоты, таких как гипоксантин и ксантин, повышается. Показаниями к
применению препарата являются: гиперурикемия при подагре; уратный
уролитиаз; другие виды уролитиаза в случае выявления гиперурикемии;
заболевания, сопровождающиеся усиленным распадом нуклепротеидов.
5. Тиазиды снижают содержание кальция в моче, что приводит к
уменьшению перенасыщения оксалатами и фосфатами кальция. Тиазидные
диуретики (гипотиазид, индапамид) подавляют реабсорбцию ионов натрия
и хлора в проксимальных канальцах почек.
6. Для стимуляции самостоятельного отхождения камней нижней трети
мочеточника, а также после дистанционной уретеролитотрипсии и
дистанционной цистолитотрипсии доказано эффективное использование α-
адреноблокаторов, которые избирательно и конкурентно блокируют
постсинаптические α-1А-адренорецепторы, находящиеся в гладкой
мускулатуре предстательной железы, мочевом пузыре, простатической
части уретры, а также α-1D-адренорецепторы, преимущественно
находящиеся в детрузоре. Это приводит к снижению тонуса гладкой
мускулатуры шейки мочевого пузыря, простатической части уретры и
улучшению функции детрузора, что в конечном итоге и способствует
отхождению камня.
7. Антибактериальные и нестероидные противовоспалительные
препараты применяются для терапии острого или хронического
калькулѐзного пиелонефрита. Наиболее часто рекомендуются
фторхинолоны (левофлоксацин, офлоксацин, ципрофлоксацин),
цефалоспорины (цефуроксим, цефазолин, цефтриаксон), аминогликозиды
(гентамицин, амикацин, неомицин), карбапенемы (тиенам) и т. д.
Проведение антибактериальной терапии у больных МКБ возможно только
при сохранѐнном оттоке мочи, учитывая возможность развития
бактериотоксического шока.
ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ
Причины гидронефроза
Предусматривает деление гидронефроза на две группы: первичный,
или врождѐнный, развивающийся вследствие какой-либо аномалии
лоханки, мочеточника, врожденная аномалия расположения почечной
артерии и еѐ ветвей сдавливающих мочеточник и паренхимы почки
(дискинезия мочевых путей); вторичный, или приобретѐнный, как
осложнение какого-либо заболевания (мочекаменная болезнь, уретероцеле,
опухоль почки, лоханки, мочеточника, мочевого пузыря, предстательной
железы, опухоли шейки матки, метастазы в лимфоузлы забрюшинны,
повреждение спинного мозга, повреждения мочевых путей).
Гидронефроз может быть: открытым, закрытым, интермиттрующим, а
каждый из них в свою очередь – асептичным или инфицированным.
Анатомические препятствия разделяют на пять групп:
- находящиеся в мочеиспускательном канале и мочевом пузыре;
- расположенные по ходу мочеточника, но вне его просвета;
- вызванные отклонением в положении и ходе мочеточника;
- существующие в просвете самого мочеточника или в полости
лоханки;
- располагающиеся в стенке самого мочеточника или лоханки.
Этиология и патогенез
Повышенное внутрилоханочное давление нарушает функцию почек,
но эти нарушения ещѐ обратимы и после устранения обструкции функция
почки восстанавливается. При более длительном нарушении оттока мочи в
почке развиваются органические изменения, которые рассматриваются как
обструктивный интерстициальный нефрит. При этом после устранения
обструкции функция почки восстанавливается лишь частично.
Клиника
Гидронефроз часто развивается бессимптомно и проявляется при
вспышке инфекции, травме или случайно обнаруживается при пальпации
брюшной полости. Симптомов, характерных только для гидронефроза нет.
Наиболее часто отмечается боль в поясничной области разной
интенсивности, постоянного ноющего характера, а ранней стадии – в виде
приступов почечной колики. Приступы сопровождаются тошнотой, рвотой,
вздутием живота и повышением артериального давления. Часто больные
отмечают уменьшение количества мочи перед приступами и во время них
и увеличение еѐ количества после приступа. В далеко зашедших стадиях
гидронефроза острая боль не характерна. Повышение температуры во
время приступов боли, возможно, только при инфицированном
гидронефрозе, что объясняется возникновением пиеловенозного рефлюкса.
Важным симптомом при большом гидронефрозе является прощупывание в
подреберье опухолевидное образование. Гематурия (микро- и
макроскопическая) – редкий, иногда единственный симптом, чаще
наблюдаемый в начальных стадиях гидронефроза. В терминальной стадии
заболевания функция почки резко нарушается. Признаки почечной
недостаточности появляются главным образом при двустороннем
процессе. При малейшем подозрении на гидронефроз необходимо
применить методы диагностики, подтверждающие диагноз, определяющие
причину возникновения гидронефроза, выясняющие стадию его развития.
Диагностика
1. Ультразвуковое исследование УЗИ. Даѐт возможность
определить размеры лоханки и чашечек – степень их расширения и
толщину паренхимы, выявить или исключить конкременты (рис.3,4).
А Б
Рис. 3. Эхограмма. Стеноз лоханочно-мочеточникового сегмента и гидронефроз:
А – каликоэктазия; Б – пиелоэктазия.
А Б
Рис. 5. Эхограмма правой почки на фоне медикаментозной
полиурии: на 20-й минуте – максимальная дилатация чашечно-
лоханочной системы; Б – эходоплерограмма: повышение
индексов пульсации и резистентности.
А Б
Рис. 8. А – эхограмма правой почки, умеренная пиелоэктазия.
Начальная стадия гидронефроза. Толщина почечной
паренхимы соответствует нормативным показателям;
Б – эходоплерограмма. Нарушения органного кровотока отсутствуют.
Рис. 13. Гидронефроз 2 стадии, добавочный сосуд левой почки. Гидронефроз 1 стадии,
перекручивание и искривление правого мочеточника. Отсроченная внутривенная
урограмма с ретроградной уретеропиелограммой слева. Определяется снижение
выделения контрастного вещества с обеих сторон. Справа умеренная
пиелокаликоэктазия, мочеточник контрастирован на всем протяжении, искривлен
вокруг продольной оси на уровне верхней и средней третей. Слева –
пиелокаликоэктазия. Мочеточник не прослеживается. Уретральный катетер
распологается на уровне тела L2 позвонка, теней, подозрительных на камни, не
вывлено. В лоханочно-мочеточниковом сегменте определяется дефект наполнения в
виде полоски шириной до 0,3 см.
Рис. 14. Гидронефроз 1 стадии правой почки. Перегиб мочеточника в верхней трети.
Внутривенная урограмма с ретроградной уретеропиелограммой справа. Чашечно-
лоханочная система почек заполняется контрастным веществом своевременно,
одинаково с обеих сторон. Слева чашечно-лоханочная система и мочеточник не
изменены. Справа – слабовыраженная пиелоэктазия. Мочеточник контрастирован до
уровня тела L4 позвонка, ниже он четко не прослеживается. На ретроградной
уретеропиелограмме справа определяется перегиб мочеточника на уровне тела L4
позвонка.
Рис. 15. Гидронефроз 2 стадии левой почки. Внутривенная урограмма на 20-й минуте
с ретроградной уретеропиелограммой слева в двух проекциях. На внутривенной
урограмме чашечно-лоханочная система левой почки значительно расширена. На
левосторонней ретроградной уретеропиелограмме определяется сужение лоханочно -
мочеточникового сегмента на протяжении 2 см. ниже сужения мочеточник не изменен.
Рис. 16. Гидронефроз 2 стадии. Мегауретер справа. На внутривенных урограммах и
правосторонней ретроградной уретеропиелограмме определяется
уретеропиелокаликоэктазия. Мочеточник удлинен, расширен до 1,5 см в диаметре.
Сужений и теней, подозрительных на камни, не выявлено.
Рис. 21. Уретерогидронефроз 2 стадии правой почки. Камень нижней трети правого
мочеточника. Нефростома. На антеградных пиелоуретерограммах определяется
уретеропиелокаликоэктзазия за счет наличия протяженного (до 4 см) сужения на
уровне тел С 1 -С 2 позвонков и конкремента в нижней трети мочеточника, размерами
2,0х1,2 см. внутренний конец нефростомы расположен в лоханке.
11. Магнитно – резонансная томография (рис. 23). При стенозе
ЛМС ГН применяют две разновидности исследования – МР-ангиографию и
МР-урографию. Выделяют две основные модификации МР-урографии: без
контрастирования и с применением гадолинийсодержащих контрастных
веществ – гадодиамида, гандопентетовой кислоты. МР-урография
высокоинформативна при обструктивных процессах в ВМП (ГН и
уретерогидронероз). Используя различные режимы при контрастной МР -
урографии, можно получить изображение почек, почечных сосудов и даже
мочевых путей изнутри (виртуальная уретерореноскопия). Сочетание
неконтрастной и контрастной МР-урографии с введением малых доз
контрастного вещества максимально повышает информативность
исследования.
В
Рис. 23. Мультиспиральная компьютерная томография почек. А, Б – поперечные
срезы; В – трехмерная реконструкция. Стеноз лоханочно-мочеточникового сегмента,
гидронефроз слева 3А стадии. Стрелками указаны почечные артерии.
А Б В
Рис. 26. Мультиспиральные компьютерные томограммы почек: А – карта схема; Б –
вид из лоханки на суженный лоханочно-мочеточниковый сегмент (указано стрелкой);
В – перегиб прилоханочного отдела мочеточника (вид из мочеточника).
А Б
В Г
Рис. 27. Мультиспиральные компьютерные томограммы: А – поперечный срез:
контрастирование паренхимы правой почки; Б – трехмерная реконструкция,
паренхиматозная фаза: значительный дефект паренхимы правой почки; В –
многоплоскостная реконструкция изображения: выраженное расширение лоханки
правой почки, мочеточник не определяется; Г – трехмерная реконструкция верхних
мочевых путей: гигантский гидронефроз справа, мочеточник не определяется.
Лечение
В первую очередь лечение должно быть направлено на устранение
причины, вызвавшей развитие гидронефроза, в случае необходимости –
уменьшение размеров лоханки и сохранение почки. Среди различных
методов оперативного лечения наиболее распространены
реконструктивные, органосохраняющие операции.
Показанием к пластическим операциям являются те стадии одно- и
двустороннего гидронефроза, при которых функция паренхимы в
достаточной степени сохранена, а причина вызвавшая болезнь може т быть
устранена.
Подготовка больного к операции имеет весьма существенное
значение, особенно в тех случаях, когда предстоит вмешательство при
осложнении пиелонефритом или почечной недостаточностью одно -, а тем
более двустороннего гидронефроза или при трансформации в гидронефроз
единственной почки. Помимо общеукрепляющих мероприятий,
направленных на улучшение функции лѐгких и сердечно-сосудистой
системы, следует особое внимание обращать на улучшение функции
печени и на борьбу с воспалительным процессом, с пиелонефритом;
применением соответствующих возбудителю антибиотиков или
химиопрепаратов воспалительный процесс должен быть сведѐн до
минимума. Это обеспечит благоприятное течение послеоперационного
периода, предупредит возможные серьезные осложнения.
Признаки почечной недостаточности являются серьѐзным
препятствием к производству радикальной реконструктивной операции. У
подобных больных необходимо использовать все средства по ликвидации
или уменьшению проявлений этого тяжѐлого осложнения: желудочно-
кишечный лаваж, соответствующая диета. В тех случаях, когда
консервативные мероприятия неэффективны, может быть показанным
перитонеальный диализ или гемодиализ.
Реконструктивно-пластические операции.
Наиболее распространѐнные доступы к почке при реконструктивных
операциях по поводу ГН – люмботомический (подреберный) и
торакотомный (межреберный) или лапароскопические и
ретроперитонеоскопические операции из мини-доступа, которые в
последнее время широко применяются при этой патологии.
При доступах в межреберьях возможность операций на почке
значительно расширяется за счѐт лучших пространственных характеристик
операционной раны.
При достаточной длине мочеточника чаще всего выполняют
модифицированную операцию Андерсена-Хайнса.
Операция Андерсена-Хайнса. Начинают резекцию лоханки и
верхней трети мочеточника коротким разрезом скальпелем с
крючковидным лезвием №11 вдоль одной из ранее намеченных линий.
Продолжают резекцию, разрезая лоханку ножницами между
швамидержалками. Изменѐнный ЛМС, прилоханочный отдел мочеточника
и изменѐнную часть лоханки удаляют (рис.29).
Врожденный гидронефроз
Врожденный гидронефроз – расширение почек или чашечно-
лоханочной системы плода, диагностируемое во время пренатального
(дородовый период) ультразвукового исследования ребенка в утробе.
Пренатальное УЗИ плода – метод, диагностируемый различные аномалии
плода у 1% беременных женщин, из которых 20-30% аномалии
мочеполовой системы, 50% из которых проявляются гидронефрозом. При
отсутствии данного метода исследования аномалии мочеполовой системы
могут вовремя не диагностироваться, и затем после рождения и в более
позднем возрасте манефистируются, как пиелонефрит, мочекаменная
болезнь, или даже терминальная стадия почечной недостаточности.
Степень и формирование гидронефроза может зависеть от стадии
беременности и основополагающих причин. При ультразвуковом
исследовании мочевой пузырь и почки плода можно обнаружить на 15
неделе гестационного срока, более детельно рассмотреть почки и их
структуру на 18-20 неделе. Плацента функционирует как гемодиализ для
плода, поддерживающая гомеостаз (постоянство) соли и воды. Однако
почки плода начинают производить гипотоническую мочу между пятой и
девятой неделями беременности, увеличивая количество мочи во время
беременности. Недоразвитие любого участка мочеполовых путей может
способствовать развитию транзиторной или постоянной частичной или
полной обструкции мочевых путей, ведущих к расширению проксимальной
собирательной системы, что в конечном счете проявляется антенатальным
гидронефрозом. Данный обструктивный процесс может являться не
патологией, а результатом нормального развития. Если присутствует
значительная и постоянная обструкция мочевых путей, может
повреждаться почечная ткань, являясь результатом различной степени
кистозной дисплазии почек или нарушением почечной функции.
Большинство аномалий мочевыделительной системы, диагностируемые в
пренатальном периоде, представляются гидронефрозом или дилатацией
верхних мочевых путей. Считается что врожденный гидронефроз является
результатом обструкции мочевых путей, однако, расширение чашечно -
лоханочной системы почек может быть результатом необструктивного
процесса, таких как, мочеточниково-мочепузырный рефлюкс, мегауретер.
Обструктивный процесс, особенно двусторонний, наносит большой вред
развитию почек и моча продуцируемая почками, является основным
компонентом амниотической жидкости, необходимой для нормального
развития лѐгочной системы плода и жизнедеятельности плода в целом.
Дифференциация обструктивного или необструктивного поражения почек
является чрезвычайно важным в определении исхода у плода.
Классификация
I. Аномалии почечных сосудов. Аномалии артериальных стволов.
1. Аномалии количества и положения почечных сосудов:
а) добавочная почечная артерия;
б) двойная почечная артерия;
в) множественные артерии.
2. Аномалии формы и структуры артериальных стволов:
а) аневризмы почечных артерий (одно- и двусторонние);
б) фибромускулярный стеноз почечных артерий.
3. Врожденные артериовенозные фистулы.
4. Врожденные изменения почечных вен:
а) аномалии правой почечной вены: множественные вены, впадение вен
яичка в почечную вену справа;
б) аномалии левой почечной вены: кольцевидная левая почечная вена,
ретроаортальная левая почечная вена, экстракавальное впадение левой
почечной вены.
II. Аномалии количества почек:
а) аплазия;
б) удвоение почки – полное и неполнрое;
в) добавочная, третья почка.
III. Аномалии величины почек: гипоплазия.
IV. Аномалии расположения и формы почек.
1. Дистопия почек:
а) односторонняя (грудная, поясничная, подвздошная, тазовая);
б) перекрестная.
2. Сращение почек:
а) одностороннее (L-образная почка);
б) двустороннее (симметричное – подковообразная, галетообразная
почки; асимметричное - L- и S-образные почки).
V. Аномалии структуры почки.
1. Диспластическая почка (рудиментарная, карликовая почка).
2. Мультикистозная почка.
3. Поликистоз почек:
а) поликистоз взрослых;
б) поликистоз детского возраста.
4. Парапельвикальная киста, чашечные и лоханочные кисты.
5. Чашечно-медуллярные аномалии:
а) мегакаликс, полимегакаликс;
б) губчатая почка.
VI. Сочетанные аномалии почек:
а) с пузырно-мочеточниковым рефлюксом;
б) с инфравезикальной обструкцией;
в) с пузырно-мочеточниковым рефлюксом и инфравезикальной
обструкцией;
г) с аномалиями других органов и систем – половой, костно-мышечной,
сердечно-сосудистой, пищеварительной.
Симптоматика
Аневризм почечных артерий. Артериальная гипертензия расценивается
как специфический признак, сопутствующий этой аномалии, в 60-85%.
Гипертензия имеет стойкий бескризовый характер, резистентна к гипотензивной
терапии. Из других симптомов отмечают гематурию и эритроцитурию.
Осложнения: тромбоз аневризмы с последующим рассеиванием эмболов
и образованием почечных инфарктов или полной окклюзии почечной артерии,
артериальной гипертензии, обструктивной уропатии.
Для диагностики используют:
ультразвуковое сканирование;
компьютерную томографию;
радиоизотопные;
Лечение
Зависит от размеров и локализации аневризмы и заключается в пластике
артерии, резекции одного из полюсов почки или нефрэктомии.
Фибромускулярный стеноз почечной артерии – результат избыточного
развития фиброзной и мышечной тканей в стенке почечной артерии. Может
быть одно- и двусторонним, локализуется в средней и дистальной трети артерии.
Иногда поражаются сегментарные и добавочные почечные артерии.
Наблюдается преимущественно у женщин молодого и среднего возраста.
Ведущий клинический симптом – гипертензия. Характерно высокое
диастолическое давление и низкое пульсовое. Отмечается высокий уровень
эритроцитов и гемоглобина вследствие стимуляции клетками
юкстагломерулярного комплекса почки эритропоэза.
Для фибромускулярного стеноза почечной артерии характерны:
- одностороннее запаздывание контрастирования чашечно-лоханочной
системы;
- смещение почки в ортостазе более чем на два поясничных позвонка;
- отсутствие функции одной из почек;
- наличие отпечатков на мочеточнике, связанных с прохождением
коллатеральных сосудов.
Большое значение для диагностики вазоренальной гипертензии в последние
годы придается фармакорадиологической пробе с каптоприлом, позволяющей
оценить функциональную значимость поражения почечной артерии.
Почечная ангиография: на ангиограммах видно сужение в средней и дистальной
третях магистральной артерии в виде «нитки бус» (рис.3).
Рис. 3. Лигитальная субстракционная аортография в
ортостазе. Фибромускулярный стеноз правой
почечной артерии, нефроптоз справа.
Лечение
Оперативное. При поражении дистальных отделов почечной артерии
целесообразно выполнять резекцию стенозированного участка почечной артерии
с наложением анастомоза конец в конец. При более распространенном процессе
после иссечения измененного участка дефект артерии следует замещать
аутотрансплантатом.
Особого внимания заслуживает метод баллонной дилатации
фибромускулярного стеноза, который может быть использован при
непротяженном сужении как паллиативное вмешательство при
противопоказаниях к операции, как метод лечения рецидивирующего стеноза, а
также в случаях функциональных нарушений контралатеральной почки у
больных с односторонним стенотическим поражением почечной артерии.
Врожденные артериовенозные фистулы. При этой патологии возникает
так называемая фистульная почечная венная гипертензия. Наиболее часто
встречается идиопатическое варикозное расширение вен семенного канатика
у мужчин и варикоз вен яичникового сплетения – у женщин. При увеличении
венозного давления в почке в моче появляется белок. Основная роль в
диагностике данной патологии принадлежит исследованиям сосудов – серийной
аортографии и селективной почечной венографии. На аортограммах признаком
фистульного кровотока является изображение паренхимы почки или почечной
вены в раннюю артериальную фазу (рис.4). На венограммах патология
проявляется деформацией венозных стволов, венозной коллатерализацией.
Лечение. Резекция почки и суперселективная эмболизация почечной
артерии спиралью Гиантурко. Нефрэктомию выполняют по строгим показаниям
и в исключительно редких случаях, когда почечное кровотечение становится
опасным для жизни больного.
Врожденные изменения почечных вен. Врожденные изменения почечных
вен можно разделить на аномалии количества, формы и расположения,
структуры.
Аномалии количества. К аномалиям количества относятся добавочная
почечная вена и множественные вены почек. Доавочные вены – это
сохранившиеся вены первичной почки, которые обычно подвергаются
обратному развитию в эмбриональный период (рис. 5).
Как и добавочная почечная артерия, добавочная почечная вена,
перекрещивая мочевые пути, может привести к нарушению оттока мочи из
почки и развитию гидронефроза.
Основными методами распознавания добавочной почечной вены и
множественных вен почек являются экскреторная урография, венокавография,
почечная венография.
Рис.4. Правосторонняя суперселективная Рис.5. Удвоение правой почечной вены
почечная артериография, артериовенозная
фистула.
Диагностика
В диагностике определенную ценность имеют лабораторные исследования.
Можно выявить протеинурию, цилиндронурию, эритроцитурию и отличить
венозный застой в почке от других заболеваний со сходными проявлениями, в
частности от гломерулонефрита, туберкулеза почки, заболеваний крови, печени
и др.
Ангиография (рис.9): - позволяет не только выявить сужение почечной
вены или ее ветвей, но и выяснить этиологию стеноза. Для этого необходимо
соблюдать следующую последовательность почечной ангиографии: первый этап
– брюшная аортография в ортостазе; второй этап – почечная венография и
венотонометрия в орто- и клиностазе.
Лечение. Может быть консервативным (гемостатистическая терапия) и
оперативным (наложение проксимального тестикулосафенного или
тестикулоилиакального анастомоза, анастомоз между почечной и нижней полой
венами, аутотрансплантация почки).
Клинические проявления аномалий почек
Аномалии количества. К этим аномалиям относят одно- или
двустороннюю аплазию почки, удвоенную почку, а также добавочную почку
(рис. 10-13).
Врожденная единственная почка в функциональном состоянии более
деятельна и приспособлена к различным отрицательным факторам. Характерная
особенность заболеваний солитарной почки – яркое проявление клинических
симптомов. При пиелонефрите возможны частые вспышки температуры, на фоне
которых усиливается болевой симптом. Лейкоцитурия и бактериурия носят
упорный характер. Быстрее возникают симптомы хронической почечной
недостаточности (ХПН). Специфичным для пиелонефрита солитарной почки
является прогрессирующее снижение ее фильтрационной функции, уменьшение
диуреза (олигурия). Тяжесть симптомов пиелонефрита особенно усугубляется
при сочетании аплазии с пузырно-мочеточниковым рефлюксом в единственную
почку.
Характерной особенностью нефролитиаза в солитарной почке является
частое возникновение острой почечной недостаточности (ОПН) и анурии.
Туберкулезное поражение единственной почки характеризуется
прогрессирующим течением, быстрым развитием хронической почечной
недостаточности. Иногда отмечается патологическая подвижность единственной
почки, что клинически проявляется болью на стороне солитарной почки,
усиливающейся при физической нагрузке, подвижным пальпируемым
образованием. Возможно наличие гематурии. Существенной особенностью
гидронефроза солитарной почки является прогрессирующее развитие ХПН.
Таким образом, специфичным для заболевания солитарной почки при аплазии
другой считают ярко выраженную симптоматику основного заболевания, частое
присоединение пиелонефрита, быстрое и прогрессирующее развитие ХПН.
Наиболее точным и достоверным методом диагностики аплазии является
почечная ангиография (рис. 14, 15).
Рис. 8. Правосторонняя селективная Рис. 9. Левосторонняя селективная почечная
почечная венограмма в ортостазе у венограмма. Стеноз левой почечной вены.
Больного с нефроптозом
Рис. 27. Варианты гомо- Рис. 28. Подковообразная Рис. 29. Галетообразная
латеральной дистопии почка (схема). почка (схема).
почки (схема).
Аномалии расположения и формы почек
Дистопия почек. Дистопия почек формируется в результате нарушений
процесса онтогенеза, когда почка перемещаясь из полости таза в поясничную
область, останавливается на любом этапе своего «восхождения». При этом
процесс ротации остаѐтся незавершѐнным (рис. 27). Основным признаком
дистопированной почки является уровень отхождения от аорты почечной
артерии – уровень II поясничного позвонка является признаком поясной
дистопии. Односторонюю дистопию принято называть гомолатеральной.
Различают тазовую, крестцово-подвздошную, поясничную, торакальную
дистопию. Реже встречается перекрестная гетеролатеральная дистопия с
различными вариантами сращения почек (рис.28-32). Наиболее частыми видами
односторонней дистопии является поясничная дистопия, тазовая и подвздошная
дистопии (рис. 33-35).
Для клинического проявления характерна боль, опухолевидное
образование в животе, диспептические расстройства. Наибольшие трудности
для диагностики и лечения представляет тазовая дистопия почки (рис.36). У
женщин она располагается между маткой и прямой кишкой. Типичным
симптомом является боль внизу живота. Возможно появление симптомов
сдавления соседних органов и сосудов. При сдавлении мочевого пузыря
возможны стойкие дизурические явления.
Рис. 33. Поясничная дистопия правой Рис. 34. Подвздошная дистопия правой почки.
почки. Экскреторная урограмма. Экскреторная урограмма.
Рис. 35. Тазовая дистопия единственной почки. а-экскреторная урограмма.
б-ретроградная пиелограмма.
Аномалии мочеточников
Врождѐнные пороки развития мочеточников – сравнительно частая
патология. Они составляют 22% пороков развития мочевой системы и 4.2%
заболеваний органов мочевой системы. Одни пороки развития мочеточников
выявляют случайно при обследовании, другие сопровождаются расстройством
функций почек, способствуют мочевому стазу и фиксации инфекции в почках.
Наиболее часто диагностируют врождѐнное расширение или сужение
мочеточника. Многочисленные аномалии количества, формы, расположения и
строения мочеточника приводят к нарушению оттока мочи из почки.
Уродинамика нарушается не только при наличии анатомически выраженных
препятствий. Практически при всех пороках развития, даже если не удаѐтся
отметить препятствий к оттоку мочи, выражены функциональные нарушения
проходимости верхних мочевых путей.
Классификация пороков развития мочеточников отличаются друг от друга
несущественными деталями. В основу большинства из них положены внешние
признаки: количество мочеточников, их форма, калибр.
На II Всесоюзном съезде урологов (1978) была принята следующая
классификация аномалий мочеточников.
Аномалии количества
Аплазия (агенезия) мочеточника. Встречается у 0,2% больных с аномалией
почек и мочевыводящих путей. Этот порок развития не совместим с жизнью.
Аплазия мочеточника – результат отсутствия развития мочеточникового ростка.
Если аномалия сопровождается пузырно – мочеточниковым рефлюксом в слепо
заканчивающийся мочеточник, он может расширяться до значительных
размеров. В нем скапливается и задерживается инфицированная моча и может
развиваться гнойный процесс.
Диагностика
1. Экскреторная урография. Позволяет установить отсутствие функции одной
из почек.
2. Цистоскопия. Обнаруживают полное отсутствие половины мочепузырного
треугольника. Отверстие мочеточника может распологаться на обычном
месте, но быть точечным, резко суженным. При длительном наблюдении
отмечается отсутствие сокращений отверстия. Оно может иметь вид
слепого углубления, что определяется при введении в него катетера, или
слепо заканчиваться на любом уровне.
3. Цистография.
4. Почечная ангиография.
При рубцевании периферического отверстия образуется замкнутая
полость, напоминающая кисту или опухоль брюшной полости, которые
сопровождаются болью в паховой и подвздошной области, дизурическими
расстройствами, лихорадкой интермиттирующего типа, явлениями хронической
интоксикации. В моче содержится большое количество лейкоцитов, протеина,
бактерий, микрогематурия.
Удвоение мочеточника. Одна из наиболее часто встречающихся аномалий
мочеточника. Возникновение этой аномалии обусловлено одновременным
ростом двух мочеточников из двух мочеточниковых ростков нефрогенной
бластемы либо расщеплением единственного мочеточникового ростка. Двум
мочеточникам на стороне поражения соответствует две лоханки, которые
являются коллекторами мочи для различных полюсов почки. При удвоении оба
мочеточника обычно проходят в одном фасциальном ложе. Отмечается полное и
неполное их удвоение. При неполном удвоении оба мочеточника направляются
от лоханки вниз к мочевому пузырю и на различном расстоянии сливаются в
один (рис.47,48). Иногда мочеточники сливаются у самого мочевого пузыря,
инрамурально или даже в области отверстия. Один из мочеточников впадает в
другой, и соединение их происходит под острым углом (рис.49).
Клиника
При удвоенном мочеточнике характерных симптомов не наблюдается.
Клиническая картина проявляется по мере развития осложнений. Болевой
синдром локализуется в пояснице и подвздошных областях живота. Возможно
проявление дизурических расстройств, ночное и дневное недержание мочи,
неудержание мочи.
Диагностика
1. Основным методом диагностики является экскреторная урография.
Основные рентгенологические признаки: отсутствие верхних чашечек в
нижней лоханке, смещение ее вниз, кнаружи или ротация вокруг
продольной оси, деформация краниальных чашек, наличие большой
немой зоны между краем лоханки и полюсом почки, возникновение
тубулярных пиелоренальных рефлюксов в зоне верхних чашек, наличие
двух лоханок и двух мочеточников.
Лечение
1. Консервативная противовоспалительная терапия проводится когда
удвоение мочеточника осложнилось пиелонефритом. Безуспешное
консервативное лечение – является одним из показаний к оперативному
вмешательству.
2. Оперативное лечение. Применяют при таких осложнениях порока
развития как камнеобразования, пиелонефрит, уретерогидронефроз одной или
обеих половин удвоенной почки, выраженные пузырно-мочеточниковый и
межмочеточниковый рефлюксы, эктопия одного из отверстий удвоенного
мочеточника, уретероцеле (рис.51).
Утроение мочеточников (рис.52). Крайне редкая аномалия. Клиническое
течение этой аномалии, симптоматика, диагностика, принципы лечения такие
же, как и при удвоении верхних мочевыводящих путей.
Диагностика
1. Экскреторная урография. На отсроченных снимках удается добится
четкого изображения мочевыводящих путей.
3. Ретроградная пиелография.
4. Цистография.
Клиника
Клиническая картина характеризуется повышением температуры тела,
постоянной или периодической пиурией, частое мочеиспускание, гематурия,
императивные позывы на мочеиспускание, боль в области мочевого пузыря.
Может возникнуть парадоксальная ишурия. Отмечается синдром интоксикации,
особенно у маленьких детей проявляющийся (рвотой, анорексией, запором или
диареей), а также прогрессирующей анемией и гипотрофией.
Диагностика
1. Экскреторная урография. Виден дефект наполнения в мочевом пузыре,
располагающийся в центре или базальном отделе мочевого пузыря,
шейке, проксимальной части мочеиспускательного канала. При
двусторонних уретероцеле дефект наполнения имеет очертания двух
овальных образований, занимающих боковые отделы мочевого пузыря
и сливающихся в центре его (рис.55). При удовлетворительной
концентрационной способности почки, соответствующей уретероцеле,
на рентгенограмме видны признаки уретерогидронефроза с этой
стороны (рис.56).
Классификация
1 стадия – функция почки сохранена, сократительная активность
мочеточника нормальная, иногда отмечаются небольшая гиперкинезия,
незначительное расширение мочеточника.
2 стадия – функция почки умеренно снижена, базовое давление в
мочеточнике повышено, наблюдаются гиперкинезия (при выраженной инфекции
– гипокинезия) и увеличение диаметра мочеточника до 1,5см (особенно в
дистальном отделе) с заметным его удлинением; в обструктивном мочеточнике
может возникнуть антиперистальтика.
3 стадия – функция почек значительно снижена, наблюдаются снижение
моторной активности мочеточника по всем параметрам, асинхронность
сокращений; мочеточник резко расширен, достигает диаметра 2см и более,
значительно удлинѐн с петлеобразными изгибами.
4 стадия – функция почки резко снижена или полностью отсутствует,
сократительная активность мочеточника также отсутствует; рентгенологически
отмечается картина далеко зашедшего уретерогидронефроза.
Классификация
I стадия – скрытая, или компенсированная (ахалазия мочеточников).
II стадия – возникновение мегалоуретера по мере прогрессирования
процесса.
III стадия – развитие уретерогидронефроза.
Клиника
Клиническая картина объясняется отсутствием патогмоничных симптомов
для этого порока развития и поздней диагностикой. Нейромышечная дисплазия
мочеточников протекает в скрытой форме. Общее состояние ребѐнка
удовлетворительное. Характерно «двухфазное» мочеиспускание (через короткий
интервал времени после первого мочеиспускания ребѐнок может выпустить
повторную большую порцию мочи – до 200-250мл). «Двухфазное»
мочеиспускание объясняется тем, что вскоре после опорожнения мочевого
пузыря он быстро заполняется мочой, скопившейся в расширенных извитых
мочеточниках. В мочеточниках может скапливаться до 500-600мл зловонной
мочи. Отмечается нарастающая интоксикация и ХПН. У маленьких детей
интоксикация может быть выраженной с развитием мозговых явлений (судороги,
коматозное состояние). При двустороннем процессе на первый план выступают
признаки ХПН: жажда, полиурия, иногда с явлениями парадоксального
недержания мочи в мочевыводящих путях, сухость и бледность кожных
покровов, анемия. В скрытой, или компенсированной стадии заболевания
отсутствует характерная клиническая картина, что приводит к значительным
диагностическим трудностям и ошибочной лечебной тактике.
Во II стадии болезни у детей появляется тупая боль в животе, общая
слабость, быстрая утомляемость, головная боль. Обнаруживается стойкая
пиурия. В III стадии дети становятся вялыми, отстают в развитии от
сверстников. Появляются жалобы на головную боль, боль в животе, в
поясничной области на высоте акта мочеиспускания. Последний симптом может
свидетельствовать о наличии ПМР. Повышается содержание остаточного азота в
крови.
Диагностика
1. Экскреторная урография. На экскреторных урограммах видны резко
расширенные извитые мочеточники при сравнительно небольшой
лоханке (рис.60).
2. Микционная цистоуретерография. На рентгенограммах видны
заполненные контрастным веществом расширенные мочеточники
(рис.61).
3. Цистоскопия. При цистоскопии определяется диффузная гиперемия
стенки мочевого пузыря. Отверстие аномального мочеточника широкое,
почти не сокращается. При хромоцистоскопии индигокармин
выделяется из него поздно, вялой струей.
4. Динамическая нефросцинтиграфия. Позволяет уточнить стадию
заболевания и оценить функциональные возможности пораженного
мочеточника. Гидроуретеронефротическая трансформация неизбежно
приводит к развитию ХПН (рис.62).
Рис.70. Уретероэнтеропексия по
Н.А.Лопаткину – А.Ю.Свидлеру. а,
б – погружение мочеточника под
серозную оболочку кишки.
Диагностика
1. Экскреторная или инфузионная урография
2. Цистоскопия, хромоцистоскопия
3. Уретерография
4. Вагинография
Лечение
1. Нефруретерэктомия
2. Геминефроуретерэктомия
3. Уретеро-уретероанастомоз
4. Пиелоуретероанастомоз
5. Неоцистоуретеростомия
При полной анатомической и функциональной гибели соответствующей почки
или ее сегмента целесообразно произвести нефрэктомию или
нефроутерэктомию.
ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ
ПИЕЛОНЕФРИТ
Классификации пиелонефрита
Единой классификации пиелонефрита нет. Настоящая классификация
удобна для применения в клинической практике (рис.1).
Классификация пиелонефритов
Рис.1.
Пиелонефрит односторонний
или двусторонний
Первичный Вторичный
Острый Хронический
Эпидемиология
Частота острого пиелонефрита в России составляет 0,9-1,3 млн
случаев ежегодно. В США ежегодно регистрируется 250тыс. заболеваний
острым пиелонефритом, 100 тыс. случаев из которых требуют экстренной
госпитализации в урологический стационар. Среди взрослого населения
заболеваемость составляет 100 человек на 100 тыс. Женщины молодого,
среднего возраста и девочки страдают острым пиелонефритом в 5 раз чаще
мужчин этого же возраста. У мужчин частота заболеваемости острым
пиелонефритом увеличивается с возрастом, что обусловлено
возникновением инфравезикальной обструкции и других нарушений
уродинамики.
Этиология
Острый пиелонефрит – неспецифический инфекционно-
воспалительный процесс, что говорит об отсутствии специфического
возбудителя данного заболевания. Наиболее частый возбудитель инфекций
мочевыводящих путей и пиелонефрита – кишечная палочка. Реже
встречаются другие грамотрицательные бактерии, стафилококки и
стрептококки (табл.1).
Таблица 1
Этиологическая структура уроинфекций
Амбулаторные больные Стационарные больные
Отделения Отделения
Этиология Острая ин- Хроническая общего
фекция, % инфекция, % профиля, интенсивной
терапии, %
%
Е. coli 90 75 42 24
Proteus spp. 5 8 6 5
Klebsiella / Enterobacter <1 6 15 16
Enterococcus spp. <1 3 15 23
Staphyllococcus spp. <1 3 7 5
Streptococcus spp. 2 <1 <1 <1
P. aeruginosa <1 <1 7 17
Другие грамотрицательные 3 5 8 10
микроорганизмы
Патогенез
Основные пути проникновения инфекции в почки:
гематогенный
восходящий, (уриногенный) по просвету мочеточника
восходящий по стенке мочевыводящих путей.
При гематогенном пути микробная флора проникает через почечные
клубочки в просвет канальцев, а затем в интерстициальную ткань почек.
Проникая из мочевых путей в ткань почки, возбудитель первично
локализуется в медуллярном веществе. Относительно медленный
кровоток, низкое содержание кислорода, низкая рН среды и ее высокая
осмолярнось, местное образования аммония – угнетает фагоцитоз и
ингибирует активность комплемента, нарушая локальную
иммунологическую защиту в мозговом веществе почек, допуская создание
плацдарма для внутрипочечного расселения бактерий.
При урогенном пути (рис.1) из нижележащих отделов мочевой системы
микробная флора может распространяться вверх как по стенке
мочеточника, так и по просвету мочеточника. Независимо от пути
проникновения возбудитель инфекции, попав в интерстициальную ткань
почки, вызывает развитие в ней воспалительного процесса (рисунок 2).
В патогенезе особое внимание уделяется предраспологающим
факторам которые приводят к нарушению уродинамики.
Лоханочно-почечные рефлюксы
Тубулярные Форникальные
•Восходящий
Пузырно-мочеточниковый рефлюкс
Предрасполагающие факторы
1. Нарушения уродинамики:
-рефлюксы на различных уровнях мочевыделительной системы (пузырно -
мочеточниковый, мочеточниково-лоханочный и др.);
-дисфункция мочевого пузыря («нейрогенный мочевой пузырь» при
сахарном диабете, радикулите);
-функциональная недостаточность сфинктера (после беременности иногда
изменяются угол наклона мочевого пузыря и функция сфинктера –
развивается недержание мочи);
-аденома предстательной железы;
-нарушения сократительной способности верхних мочевых путей,
приводящие к уростазу, ослаблению и угасанию уродинамики у пожилых
больных;
-мочекаменная болезнь (в том числе при подагре);
-опухоли мочевых путей;
-нефроптоз, дистопия почек, гиперподвижность почек;
-педункулит (воспалительно-склеротичекий процесс в клетчатке почечного
синуса, в воротах почки);
-нарушения анатомического строения почек (удвоение и др.);
-беременность;
-быстрое похудание;
-недостаточное потребление жидкости (дегидратация);
-олигурия (острая почечная недостаточность, сердечная недостаточность).
2. Нарушения почечной гемодинамики:
-атеросклеротическое поражение почечных артерий;
-васкулиты при гломерулонефрите;
-гипертоническая и диабетическая ангиопатия;
-нарушения, вызванные гипотермией (местное охлаждение).
3. Экстраренальные внепочечные очаги:
-аднексит и другие инфекции в малом тазу (часто эндометрит после
аборта);
-холецистит;
-пневмония;
-сепсис.
4. Иммунодефицитные состояния:
-лечение цитостатиками;
-лечение преднизолоном;
-дефекты клеточного и гуморального иммунитета;
-инволютивные неспецифические иммунодефициты;
-нарушения иммунитета при сахарном диабете.
5. Методы обследования и лечения:
-катетеризация мочевого пузыря;
-введение рентгенконтрастного вещества (нарушение гемо- и
уродинамики);
-оперативные вмешательства на мочевых путях, половых органах, органах
малого таза (в том числе аденомэктомия, операции на мочевом пузыре) ;
-применение осмотически активных веществ в больших дозах
(полиглюкин, реополиглюкин, гемодез – повреждают канальциевые
структуры);
-применение нефротоксических антибиотиков (аминогликозиды и другие –
способствуют нарушению уродинамики).
6. Факторы, увеличивающие загрязнение в области уретры:
-недержание кала;
-атрофические изменения слизистых;
-старческое слабоумие (несоблюдение правил личной гигиены);
-половой акт;
-выпадение матки;
-недержанием мочи любого происхождения;
7. Дополнительные факторы у пожилых:
-несостоятельность эпителия мочевыводящих путей;
-уменьшение образования слизи;
-ослабление местного иммунитета;
-нарушение микроциркуляции;
Клиническая картина
Острый пиелонефрит чаще протекает как общий тяжелый
инфекционный процесс. Клиническая картина острого пиелонефрита
разворачивается в течении нескольких часов или в течении одного дня.
Очень часто пациенты отмечают. Что заболевание началось после от
перенесенной простуды. Последовательность возникновения новых
симптомов зависит от пути проникновения инфекции в почку.
При восходящем уриногенном пути, на смену дизурическим
явлениям, сопровождающим острый цистит, появляются боли в
поясничной области, а только затем присоединяются общие симптомы
заболевания.
При гематогенном пути проникновения инфекции острый
пиелонефрит сначала проявляется общими симптомами:
-озноб
-подъем температуры тела по вечерам достигает 39-40°С и снижается к
утру до 37,5-38°С
-обильное потоотделение
-головная боль
-боль в мышцах и суставах
-тошнота, рвота
-общее недомогание, сухость во рту
-тахикардия
Причина боли (в поясничной области, в подреберье) заключается в
растяжении фиброзной капсулы почки ее увеличенной и отечной
паренхимой, иногда причина боли – воспалительные изменения в почечной
капсуле и паранефрии. Выраженность боли различна, от ощущения
тяжести, неловкости, дискомфорта до интенсивных, нестерпимых болевых
ощущений. Иногда боль из поясничной области распространяется в
подвздошную, боковую области, подреберье. При необструктивном
пиелонефрите болевой синдром достаточно интенсивный, однако бо ли
тупые и носят постоянный а не приступообразный характер. В пользу
почечной природы болевого синдрома свидетельствует положительный
симптом поколачивания и симптом Тоффило (больной, лежа на спине,
подтягивает за голень согнутую в колене ногу, в поясничной области
появляется боль, усиливающаяся при вдохе).
Синдром интоксикации у большинства больных выражен острым
пиелонефритом. Источником интоксикации служит очаг инфекции
(воспаленная почка). При остром пиелонефрите интоксикация проявляется
тошнотой, рвотой, дегидратацией организма, общей слабостью,
наблюдающимися на фоне потрясающих ознобов и гектической
лихорадкой.
Диагностика
Для диагностики острого пиелонефрита необходимо учитывать ряд
особенностей. В первую очередь это срочность установления диагноза,
тяжесть состояния пациента, сложность установления стадии развития
воспалительного процесса (гнойного), а также выявления обструкции
мочевых путей. Необходимо знать, что патогенез болезни не всегда
соответствует ее клиническим проявлениям. Что приводить к серьѐзным
тактическим ошибкам.
Ключевую роль играет анамнез заболевания. Необходимо узнать
время начала заболевания, характер температурных реакций, наличие
озноба, тошноты, рвоты и общей слабости, которые отражают синдром
общей интоксикации организма.
В анамнезе обращают внимание на наличие гнойных очагов в
организме (фурункул, гайморит, пульпит, отит, остеомиелит,
инфицированные раны и др.), а также на перенесенные инфекционные
заболевания (грипп, ангина, пневмония, холецистит и др.).
При сборе анамнеза необходимо уделить внимание на наличие в
прошлом эпизодов почечной колики и отхождения конкрементов,
расстройства мочеиспускания, травмы, перенесенные раннее
воспалительные заболевания нижних мочевых путей и половой сферы.
Объективный осмотр отражает стадию пиелонефрита, а также
наличие обструкции мочевых путей.
Пальпацию живота при подозрении на наличие острого пиелонефрита
необходимо проводить в горизонтальном положении больного. Положение
больного на спине, с согнутыми в коленях ногами, без подушки над
головой, что позволяет достичь максимального расслабления мышц
передней брюшной стенки. Бимануальную пальпацию поясничной области
производят одновременно ладонями и четырьмя пальцами обеих рук.
Обнаружение напряжения мышц передней брюшной стенки может быть
одним из симптомов перехода серозного воспаления почки в гнойный. При
бимануальной пальпации почечной области может определяться
болезненность на стороне поражения. Диагностическое значение имеет
определение болевых точек сзади на уровне перекреста нижнего края XII
ребра с длинными разгибателями спины, спереди – верхние
мочеточниковые точки, на три пальца справа или слева от пупка. При
выявлении болей при бимануальной пальпации, не рекомендуется
проверять симптом поколачивания (сильнейшая боль).
Лабораторная диагностика
В анализах крови: гиперлейкоцитоз, увеличение количества
нейтрофилов, увеличение СОЭ, анемия, анизоцитоз, пойкилоцитоз,
полихроматофилия. Возможно снижение альбумино-глобулиновой
коэффициент, усиление лактатдегидрогеназы, трасаминазы,
лейцинаминопептидазы, повышение уровня щелочной фосфатазы,
мочевины, креатинина и остаточного азота.
В анализах мочи: лейкоцитурия, протеинурия, эритроцитрурия,
бактериурия, повышение удельного веса мочи, цилиндрурия.
Посев мочи с определением возбудителя и его чуствительности к
антибактериальным препаратам.
Интрументальная диагностика
1. Ультразвуковое исследование.
Могут быть выявлены: увеличение почки, расширение чашечек и
лоханки, ограничение подвижности почки, деформация контура почки,
уменьшение ее линейных размеров и толщины паренхимы. При
апостематозном пиелонефрите картина может быть такой же, как при фазе
серозного воспаления. Однако подвижность почки чаще уменьшается или
отсутствует, периферические границы теряют четкость, слабее
дифференцируются корковый и мозговой слои, иногда выявляются
бесформенные структуры с неоднородной эхогенностью (рис.3,4).
При невозможности
проведения мочеточникового
катетера выше места окклюзии
показана пункционная
чрескожная нефростомия.
Катетер не проходит
выше места окклюзии
Немедикаментозное лечение:
Постельный режим
Диета (исключить острую, копченую, соленую пищу,
алкоголь)
Фитотерапия (отвары трав, фиточай, ПОЛ-ПАЛА)
Физиотерапия (низкоинтенсивное лазерное излучение,
магнитотерапия)
Медикаментозное лечение:
А) Антибактериальная терапия (один из перечисленных препаратов):
амоксициллин/клавуланата 1,2г × 3 раза в сутки в/в или 1г х 2 раза в
сутки
амоксициллин/сульбактам 1,5г × 3-4 раза в сутки в/в, в/м
цефтриаксон 1,0 × 1 раз/ сут в/в в/м,
цефотаксим 1,0 ×2 раза\сут в\в, в\м,
ципрофлоксацин табл. 500 мг × 2 раза
Б) Противовоспалительная терапия:
НПВП 3-5 дней
В) Инфузионная дезинтоксикационная терапия:
глюкозо-солевые растворы в\в в объеме более 1200 мл
реамберин 400 мл в\в кап
При вторичном пиелонефрите первоначально необходимо восстановить
отток мочи из почки (катетеризация, стентирование мочеточника,
пункционная нефростомия), затем проводить консервативную терапию.
Рис. 14, 15. Декапсуляция почки. Под капсулой почки видны множество апостем.
в
Рис.16. Мультиспиральная компьютерная томография. Абсцесс верхнего
полюса правой почки (а,б). Чрезкожное дренирование абсцесса (в).
Этиология. Патогенез.
Независимо от расположения первичного гнойного очага в организме
в почку инфекция проникает гематогенным путем. Воспалительные
инфильтраты распрстраняются по межуточной перивенозной ткани,
выходя на поверхность почки в субкапсулярное пространство. Это
приводит к появлению гнойничков на поверхности почки. односторонний
апостематозный пиелонефрит возникает в результате обструкции верхних
мочевых путей. Почка, пораженная апостематозным пиелонефритом,
увеличенная, застойно-полнокровная, через фиброзную капсулу
просвечивается большое количество мелких гнойничков. При
прогрессировании процесса, гнойнички сливаются, образуя абсцесс или
карбункул. При распрстранении процесса на околопочечную клетчатку
развивается гнойный паранефрит.
Клиника
Клиника заболевания зависит от наличия и степени нарушения
пассажа мочи. Характерны общая слабость, боли во всем теле,
понижение аппетита, тошнота, иногда рвота, сухой язык, частый пульс,
соответствующий температуре тела, потрясающий озноб с последующим
повышением температуры до 39-40°С и проливными потами, боли в
области почки, появляются симптомы раздражения брюшины,
напряжения мышц передней брюшной стенки. Возможно развитие
экссудативного плеврита, если инфекция распространяется по
лимфатическим путям. Состояние больного тяжѐлое, на поздних стадиях
нарушается функция почек. Развивается почечно-печѐночный синдром с
желтухой.
Диагностика
Диагноз обосновывается лабораторными и рентгенологическими
данными: высоким лейкоцитозом крови со сдвигом лейкоцитарной
формулы влево, бактериурией, лейкоцитурией.
На обзорной урограмме обнаруживается искривление позвоночника в
сторону заболевания и отсутствие тени поясничной мышцы на этой
стороне. Размеры почек увеличены. При поражении верхнего сегмента
почки определяется выпот в плевральную полость.
Экскреторная урография при дыхании больного или на высоте вдоха и
выдоха определяет ограничение подвижности пораженной почки, функция
ее снижена. В более поздней стадии апостематозного пиелонефрита и при
нарушении пассажа мочи эти симптомы выражены больше, резко
нарушена функция пораженной почки, выявляется значительная
бактериурия и лейкоцитурия. Нарушение функции пораженной почки
можно установить при экскреторной урографии и хромоцистоскопии.
На ренограммах отмечается нарушение васкуляризации, секреции и
экскреции.
Лечение
Хирургическое лечение заключается в декапсуляции почки, вскрытии
гнойников, дренирования паранефрального пространства, а при
нарушенном пассаже мочи – наложение пиело- или нефростомы.
В ряде случаев возникает необходимость в удалении пораженной
почки.
КАРБУНКУЛ ПОЧКИ
Карбункул почки – одна из форм острого пиелонефрита, при которой
гнойно-некротический патологический процесс развивается на
ограниченном участке коркового слоя почки (рис. 22).
Этиология. Патогенез
Чаще всего карбункул почки возникает вследствие закупорки
крупного конечного сосуда почки микробным эмболом, проникшим из
очага воспаления в организм (фурункула, мастита, остеомиелита и др.) с
током крови. При этом нарушается кровообращение на ограниченном
участке коркового слоя почки, что приводит к его ишемии и некрозу, в
дальнейшем проникшие сюда микроорганизмы вызывают гнойно-
воспалительный процесс. Карбункул может также развиться вследствие
слияния мелких гнойничков при апостематозном пиелонефрите, сдавления
конечного сосуда коркового слоя почки гнойно-воспалительным
инфильтратом. Карбункул может быть одиночным или множествен ным, он
имеет различную величину, локализуется чаще в корковом слое почки, но
иногда распространяется и на мозговой слой. Карбункул приподнят над
поверхностью почки, содержит большое количество мелких гнойничков.
В более поздних стадиях происходит гнойное расплавление
карбункула. Воспалительный процесс в паранефральной клетчатке может
ограничиться лейкоцитарной инфильтрацией, но может привести к
гнойному ее расплавлению. При благоприятном течении происходит
рассасывание инфильтрата с образованием на его месте соединительной
ткани.
Клиника
Проявления карбункула почти сходны с клинической картиной
других форм гнойного пиелонефрита. Основные признаки – резкая общая
слабость, высокая температура тела гектического характера с
потрясающим ознобом и проливными потами, олигоурия, снижение
артериального давления. Местные симптомы: напряжение мышц
передней брюшной стенки и поясницы, резко положительный симптом
Поколачивания, иногда четко пальпируется увеличеннаяи болезненная
почка, но эти местные симптомы выявляются не всегда. Отмечается
высокий лейкоцитоз со сдвигом лекоцитарной формулы влево.
Диагностика
Диагноз труден в связи с тем, что при одиночном карбункуле почки
функция пораженной почки долго не нарушается, а изменения в моче
отсутствуют. Наиболее ценным в диагностике карбункула почки являются
рентгенологические, изотопные и ультразвуковые методы исследования.
1. УЗИ: характерно выбухание ее внешнего контура,
неоднородность гипоэхогенных структур, отсутствие дифференциации
между корковым и мозговыми слоями (рис.23).
2. Обзорная + экскреторная урография. На обзорном снимке
мочевых путей можно обнаружить увеличение размеров сегмента почки,
очаговое выбухание внешнего ее контура, исчезновение контура
поясничной мышцы на стороне поражения. На экскреторных урограммах
или ретроградной пиелограмме выявляются либо сдавление
чашечек или лоханки, либо ампутация одной или нескольких чашечек.
Рис. 24. Карбункул правой почки. Аномалия развития. Поясничная дистопия левой
почки. Обзорная, внутривенная урограммыы с прицельной урограммой справа. Правая
почка увеличена в размерах за счет образования в области нижневнутреннего сегмента
почки, размером 7,0х5,0 см. левая почка нормальных размеров, расположена на
уровне тел L1 -L4 позвонков. Теней, подозрительных на камни не выявлено.
Чашечнолоханочная система контрастируется своевременно, одинаково с обеих
сторон. Справа определяется деформация нижней группы чашек. Лоханка и верхняя
треть мочеточника оттеснены кверху и медиально, средня я треть мочеточника
расширена, ниже мочеточник не изменен. Слева чашечно -лоханочная система не
расширена, ротирована, мочеточник контрастирован. Контур поясничной мышцы
справа не прослеживается, слева – четкий.
Лечение
Проводится массивная антибактериальная терапия, но она не
может привести к излечению, так как лекарственные препараты не
попадают в очаг поражения из-за нарушения в карбункуле почки
кровообращения. В первые 2-3 дня заболевания проводится хирургическое
лечение – декапсуляция почки, иссечение карбункула и дренирование
околопочечной клетчатки. Одновременно восстанавливают нарушенный
пассаж мочи. При множественных карбункулах почки, разрушивших всю
паренхиму почки и функционирующей противоположной почке показана
нефрэктомия, особенно у лиц пожилого и старческого возраста.
АБСЦЕСС ПОЧКИ
Абсцесс почки
Этиология
Абсцесс почки развивается вследствие гнойного расплавления
паренхимы в воспалительном инфильтрате. В одних случаях в окружности
фокуса нагноения развивается ограничивающая его от здоровых тканей
грануляция, в других – процесс распространяется на окружающую
околопочечную жировую клетчатку, приводя к развитию гнойного
паранефрита, в третьих – абсцесс опорожняется в почечную лоханку, что в
частых случаях приводит к излечению.
Клиника
Клиника зависит от наличия и степени нарушения пассажа мочи.
Гектически повышается температура тела, наблюдается озноб, пот,
головная боль, рвота, учащается пульс и дыхание, выраженный лейкоцитоз
с преобладанием нейтрофилеза. Отсутствие гиперлейкоцитоза –
неблагоприятный признак, указывающий на пониженную реактивность
организма.
Диагностика
Диагноз основывается на пальпации увеличенной болезненной почки,
положительном симптоме поколачивания, наличии бактериурии и пиурии,
которая может быть значительной при прорыве абсцесса в почечную
лоханку.
Инструментальная диагностика:
1. УЗИ: выявляются гипоэхогенные структуры, с уровнем
жидкости и капсулы абсцесса (рис.19). При выходе гнойного процесса за
пределы фиброзной капсулы почки сопровождается картиной
неоднородной эхоструктуры с преобладанием эхонегативных компонентов.
Внешние контуры их неровные и нечеткие.
Эпидемиология
Некроз почечных сосочков встречается у 1% больных урологического
профиля и более чем у 3% больных пиелонефритом, при этом у женщин в
2 раза чаще, чем у мужчин.
Этиология. Патогенез.
Причины приводящие к некрозу почечных сосочков:
-изменения в сосудах мозгового вещества с нарушением кровотока в
них
-нарушение кровоснабжения почечного сосочка в результате
сдавления сосудов в связи с отеком, воспалительными и
склеротическими изменениями как внутри, так и вне почки
-нарушения оттока мочи из верхних мочевыводящих путей с
возникновением внутрилоханочной гипертензии
-гнойно-воспалительные процессы в мозговом слое почки
-эндогенное и экзогенное воздействие токсинов на почечную
паренхиму
-изменения состава крови
Одной из причин развития некротического папиллита - своеобразное
кровоснабжение почечного сосочка. Оно осуществляется за счет прямых
ложных сосудов, отходящих от эфферентных артерий юкстамедуллярных
гломерул и спиральных артерий (от междольковых и дуговых). При
нарушениях в системе кровообращения развивается ишемия в области
почечного сосочка, которая сопровождается развитием некроза. Этому
также способствует то обстоятельство, что диаметр сосудов по
направлению к вершине сосочка уменьшается. Это приводит к повышению
вязкости крови в сосудах почечного сосочка.
В развитии некроза почечных сосочков играют роль и лоханочно -
почечные рефлюксы. Их развитию способствует лоханочная гипертензия.
В результате синус и интерстициальная ткань почки инфильтрируется
мочой, нарушается кровообращение в почке и развивается почечная
ишемия.
Развитию некроза почечных сосочков может способствовать
обструкция мочевыводящих путей. При этом моча скапливается в лоханке,
растягивает ее и сдавливает почечную ткань. Это приводит к сдавлению
сосудов почки. наступает ишемия и создаются благоприятные условия для
развития инфекции. Кроме того, в результате обструкции моча проникает в
жировую клетчатку, вызывает ее воспаление, склероз, венозную
гиперемию. Все это усугубляет ишемию почечной паренхимы.
Клиника
Течение заболевания может быть острым и хроническим.
Клинические признаки некроза почечных сосочков многообразны, но
не специфичны. Они нередко характерны для других заболеваний почек и
верхних мочевыводящих путей.
Наиболее частые симптомы это:
-почечная колика
-гематурия
-ноющие боли в поясничной области
-лейкоцитурия
Эти симптомы нельзя считать характерными для данного
заболевания, но наличие их заставляет думать о некрозе почечных
сосочков.
Единственным характерным симптомом для некроза почечных
сосочков является «отхождение с мочой некротических масс».
Выделяющиеся массы серые, мягкой консистенции, слоистого строения,
нередко содержат комочки солей извести.
Гематурия – один из наиболее частых симптомов некротического
папиллита. Она может быть как самостоятельным симптомом, так и
встречается в комплексе с другими симптомами и носит чаще тотальный
безболевой характер.
Диагностика
Лабораторная диагностика: - позволяет выявить лейкоцитоз, сдвиг
лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ, лейкоцитурия,
бактериурия.
Инструментальная диагностика:
1. Ультразвуковая диагностика: могут быть видны деструктивные
изменения в сосочках, изъеденность их контуров, деформация
сводов форниксов, кольцевидные тени и проникновение
контрастного вещества в паренхиму почки по типу тубулярных
рефлюксов.
2. Обзорная рентгенограмма: виден инкрустированный солями
некротизированный сосочек треугольной формы.
3. Экскреторная урография: признаки острого пиелонефрита – атония
чашечек и лоханок, их деформация.
4. Ретроградная пиелография проводится по показаниям, так она
легко приводит к экстравазации контрастного вещества с
инфицированной мочой в паренхиму путем лоханочно-почечных
рефлюксов.
5. Уретеропиелоскопия: удается увидеть деструкцию сосочка и
гематурию из зоны форникса.
УЗИ, КТ и МРТ малоинформативны в постановке диагноза некроза
почечных сосочков.
Характерные рентгенологические признаки некроза почечных
сосочков:
тень конкремента треуголной формы с зоной разрежения в центре
мелкие тени кальцификатов в сосочко-форникальной зоне чашечек
смазанные, как бы изъеденные контуры сосочка и свода
нечеткие контуры верхушки сосочка, эрозия с увеличением его
размеров, сужение и удлинение свода
кольцевидная тень вокруг секвестрированного сосочка (симптом
«сосочковой петли»)
образование в сосочке канала (свища)
полость в центре почечной пирамиды, соединяющаяся с чашкой
посредством канала (свища)
отторгнувшийся сосочек; образование на его месте выемки с
неровными контурами в дистальной части пирамиды; наличие
дефекта наполнения в чашечке или лоханке (чаще треугольной
формы); при окклюзии лоханки или мочеточника некротизированным
сосочком наблюдается калико-пиелоэктазия
ампутация чашечек за счет отека, перифокального воспаления в
области их шеек или же обусловленная окклюзией отторгнувшимся
сосочком; контуры чашечек неровные, сосочки деформированы
затекание контрастного вещества в почечную паренхиму при
тотальном медуллярном некрозе (симптом «пламени костра»)
множественные дефекты наполнения лоханки и чашечек,
напоминающие опухоль лоханки или конкремент.
Лечение
Лечение больных некрозом почечных сосочков должно быть
патогенетическим. Оно направлено на ликвидацию причины (если она
установлена), вызвавшей некротические изменения в мозговом веществе
почки, а также на борьбу с мочевой инфекцией, почечной
недостаточностью, гематурией, гипертермией и интоксикацией.
Прогноз при своевременно начатом лечении благоприятный, так
как после отхождения некротических масс происходит эпителизация
раневой поверхности и восстановление функции почек.
ЭМФИЗЕМАТОЗНЫЙ ПИЕЛОНЕФРИТ
Эпидемиология
Все документированные случаи были у взрослых пациентов.
Наличие сахарного диабета у пациентов юношеского возраста не
относят к факторам риска. Женщины поражаются чаще, чем мужчины.
Этиология. Патогенез
Эмфизематозный пиелонефрит вызывается газообразующими
штаммами микроорганизмов. Основными возбудителями
эмфизематозного пиелонефрита является: P.aeruginosa, B.paracoli,
P.vulgaris и E.coli.
Патогенез изучен плохо. Так как заболевание обычно встречается
у больных сахарным диабетом, очевидно что высокая концентрация
глюкозы в тканях служит субстратом для микроорганизмов, которые
способны вырабатывать двуокись углерода путем ферментации сахара.
В патогенезе эмфизематозного пиелонефрита выделяют 4
основных фактора:
1. Наличие газообразующей флоры
2. Высокий уровень глюкозы в почечной ткани
3. Нарушение микроциркуляции в почечной паренхиме
4. Недостаточный иммунный ответ
Клиника
Главные симптомы острого эмфизематозного пиелонефрита:
-сильные боли в поясничной области
-выраженная интоксикация (лихорадка, озноб, аэроколия, порой с
явлениями перитонизма)
-при пальпации поясничной области определяется крепитация
-пневматурия
-боль в животе
-тошнота, рвота и диарея
Частота встречаемости клинических симптомов и характерные
результаты лабораторных исследований при остром пиелонефрите
представлены в табл. 4.
Таблица 4
Диагностика
Диагностика эмфизематозного пиелонефрита базируется на
данных объективного осмотра (клиническая картина острого
пиелонефрита в совокупности с выраженной интоксикацией),
результатах рентгенологического и бактериологического исследований.
1. Обзорная урография. Можно обнаружить скопление газа в
чашечно-лоханочной системе или в паранефральной клетчатке.
2. УЗИ почек. Сильные фокальные эхо-сигналы, предполагающие
наличие интрапаренхиматозного газа.
3. КТ – наиболее точный метод выявления газа.
Классификация КТ с различными классами острого эмфизематозного
пиелонефрита:
класс 1 – газ обнаруживается лишь в чашечно-лоханочной системе
(эмфизематозный пиелит)
класс 2 – газ обнаруживается в поченой паренхиме
класс 3А – проникновение газа или образование абсцесса под
собственной капсулой почки
класс 3В – проникновение газа или образование абсцессов в
паранефральной клетчатке
класс 4 – двусторонний эмфизематозный пиелонефрит.
Лечение
Тяжелое течение заболевания требует принятия неотложных мер.
Необходимо начать внутривенную инфузионную, антибактериальную
терапию, коррекцию сахара крови. Следует ликвидировать обструкцию
мочевыводящих путей, определить функцию контрлатеральной почки, та к
как в 10% случаев отмечается билатеральное поражение почек.
КСАНТОГРАНУЛЕМАТОЗНЫЙ ПИЕЛОНЕФРИТ
Эпидемиология
Этиология не известна, но вокруг почечных чашечек и абсцессов в
почечной паренхиме отмечают скопление ксантомных клеток, макрофагов,
нагруженных липидами. Развивается гранулематозное воспаление,
захватывающее в итоге всю почку, которое может распространять ся на
околопочечную и забрюшинную клетчатку. При бактериологическом
исследовании гранулематозной ткани чаще выделяют Proteus mirabilis и
Escherichia coli.
Клиника
Типичный пациент с ксантогранулематозным пиелонефритом –
женщина средних лет с длительно текущей рецидивирующей инфекцией
мочевых путей и камнями в почках. Ксантогранулематозный пиелонефрит
развивается, как правило, на фоне гидронефроза, чаще всего при
мочекаменной болезни.
Характерны: длительная лихорадка, анорексия, потеря массы тела и
упорные боли в боку. При осмотре можно выявить напряженность мышц
поясничной области.
Диагностика
Лабораторная диагностика:
-анемия, лейкоцитоз, снижение функции печени, повышение
активности щелочной фосфатазы, бактериурия.
Инструментальная диагностика:
1. Обзорная урография: кальцификация почки или коралловидный
камень
2. Экскреторная урография: пораженная почка не визуализируется,
либо отмечается очень слабое контрастирование
3. Почечная артериограмма: видны скошенные и суженные
интралобарные артерии, вокруг множественных
неваскулизированных масс
4. КТ. Выявляются обширные выбухания или дольчатость почки,
часто с расширением в субкапсулярное пространство. В почке
визуализируют очаги пониженной эхогенности, расширенные
чашечки и абсцессы.
Лечение
Лечение оперативное: - нефрэктомия.
ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ
ЭТИОЛОГИЯ
К установленным факторам риска развития доброкачественной гиперплазии
относятся возраст и нормальное функциональное состояние яичек. Известно, что
у мужчин, подвергнутых кастрации до достижения половой зрелости, ДГПЖ не
развивается. Фармакологическое снижение уровня тестостерона до
посткастрационных значений приводит к значительному уменьшению размеров
предстательной железы при ДГПЖ. Раса, национальность, генетические
факторы, особенности питания, сексуальная активность, курение, а также такие
заболевания, как сахарный диабет, артериальная гипертензия и поражения
печени не являются этиологическими факторами ДГПЖ.
ПАТОГЕНЕЗ
Как уже упоминалось выше, ДГПЖ представляет собой узловую
гиперплазию клеток простаты. Вопрос о том, где именно начинается процесс
гиперплазии - в эпителии или строме на сегодняшний день остается открытым
(хотя многие авторы придерживаются точки зрения, что первичные изменения
затрагивают строму, а последующие эпителиальные изменения индуцируются
стромой). Преимущественным местом начала развития гиперплазии является
переходная зона и периуретральная область. Именно здесь формируются мелкие
узелки, которые. можно обнаружить у мужчин уже в возрасте 40 лет, крупные
узлы образуются обычно после 70 лет. Длительное время может происходить
просто увеличение узелков в количестве, и только по прошествии определенного
(иногда довольно длительного) времени происходит их постепенный рост в
размерах. При этом соотношение стромального (фиброзно-мышечного) и
железистого компонентов может быть различным. Результаты ряда
исследований показали, что при ДГПЖ соотношение между стромой и
эпителием достигает 4:1 и даже 5:1. Это позволило многим авторам
называть ДГПЖ "стромальной болезнью". В то же время была выявлена
следующая закономерность - чем больше узлы (и размер простаты), тем
большую часть в них занимает эпителиальный компонент. Поэтому некоторые
исследователи выделяют несколько видов узлов гиперплазии: с низким, средним
и высоким содержанием стромы. Возможно, разное строение приводит к
отличающимся эффектам препаратов разных групп у пациентов со схожими
симптомами и размерами железы.
При развитии узлов в пределах переходной зоны формируются так
называемые латеральные (боковые) доли; при локализации процесса
преимущественно в периуретральной области развивается средняя доля (рис. 1,
2).
Рис. 1. Формсимрование средней и боковых долей ДГПЖ.
ОСЛОЖНЕНИЯ
Прогрессирование инфравезикальной обструкции приводит к повышению
давления в мочевом пузыре, нарушению оттока мочи из почек и верхних
мочевых путей, возникновению пузырно-мочеточниковых и почечных
рефлюксов, пиелонефрита.
Мочеточники расширяются, удлиняются, становятся извилистыми,
развивается уретерогидронефроз и хроническая почечная недостаточность
(ХПН).
По данным Карпенко В. С. и Богатова О. П. (1981) ХПН отмечается у
28,7% больных ДГПЖ. Одной из ведущих причин развития ХПН у больных
ДГПЖ является обструктивная уропатия, которая наиболее часто развивается в
результате двухстороннего сдавления мочеточников гиперплазированной
тканью (особенно при подпузырном росте узлов) и/или сдавления устьев
мочеточников гипертрофированным детрузором. Кроме того, нарушение
пассажа мочи из верхних мочевых путей может быть обусловлено не только
механическим препятствием к оттоку мочи, но и динамической или
функциональной обструкцией мочеточников в связи с расстройством их
кинетики на фоне дисфункции мочевого пузыря. По данным Люлько А.В. и др.
(1984) расширение верхних мочевых путей и мочеточников (рис. 3) встречается
у 66,4% больных ДГПЖ и у 92,6% больных с длительной задержкой мочи при
этой патологии. Дилатация верхних мочевых путей наблюдается у 6% больных
при отсутствии остаточной мочи в мочевом пузыре.
При ДГПЖ II стадии расширение чашечно-лоханочной системы
выявляется уже у 64%, тогда как в III стадии практически у всех больных.
Нарушение функции почек при ДГПЖ I стадии наблюдается у 18%, больных.
ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ
Клинические проявления
Симптомы рака почки чрезвычайно разнообразны и делятся на ренальные и
экстраренальные. К ренальным симптомам относятся боль, гематурия и
пальпируемое образование. Однако данная клиническая картина свойственна
далеко зашедшему опухолевому процессу и наблюдается лишь у 8% больных.
Сочетание боли и гематурии возможно также при нефролитиазе.
Дифференциально-диагностическим признаком при этом является
последовательность развития симптомов. Так, при нефролитиазе возникает
почечная колика с последующим появлением крови в моче. При опухоли почки
колика развивается на фоне тотальной безболевой макрогематурии вследствие
обтурации мочеточника сгустком крови.
Лечение
Выбор тактики лечения больных раком почки зависит от точности
стадирования, определения распространенности заболевания, общего состояния
больного. Необходимо подчеркнуть, что до настоящего времени основным и
единственно радикальным методом лечения больных этим заболеванием
является оперативное вмешательство. Оно показано и выполняется всем
больным при опухолях ограниченных почкой, т.е. Т1-Т2 при отсутствии
общепринятых хирургических показаний.
Размеры опухоли, ее локализация в ряде случаев позволяют выполнить
органосохранное оперативное вмешательство. По данным большинства авторов
5-летняя выживаемость после органосохранных операций, в среднем, составляет
80-85%.
Радикальная нефрэктомия является основным видом лечения больных
раком почки. Выполнение этой операции у больных в стадии Т 3-Т4 требует
оценки конкретной клинической ситуации, т.к. в этих случаях повышается риск
оперативных осложнений, снижается радикализм операции, требуется
назначение адъювантного лечения.
Радикальная нефрэктомия - операция, при которой почку удаляют в едином
блоке с паранефральной клетчаткой и фасциями, а также осуществляют
лимфаденэктомию. При операции должны быть соблюдены 2 требования:
абластичность и радикальность.
При нефрэктомии по поводу опухоли почки необходимо:
- раннее лигирование почечных сосудов (сначала артерию, затем вену) до
каких-либо вмешательств на почке. Соблюдение этого правила предупреждает
миграцию опухолевых клеток в ток крови и тем самым интраоперационное
метастазирование;
- удаление почки единым блоком с паранефральной клетчаткой и
окружающими фасциями. Что служит профилактикой рецидива опухоли в ложе
удаленной почки.
- удаление регионарных лимфатических
узлов (рис.10.). Различают факультативную,
систематическую и расширенную
лимфаденэктомию. Факультативная
лимфаденэктомия ограничивается удалением
лимфатических узлов, расположенных рядом с
почечной ножкой. При систематической
лимфаденэктомии удаляют регионарные
лимфатические узлы от ножек диафрагмы до
бифуркации аорты. Расширенная
Рис.10. Границы лимфаденэктомия включает удаление реги-
лимфаденэктомии при раке
левой почки. онарных и юкстарегионарных
(параилиакальных, прекруральных) лимфатических узлов. При солитарных
(единичных) метастазах почки оперативное лечение проводится если есть
возможность удаления пораженной почки. В последующем проводится
оперативное (лучевое) лечение локализованного метастаза. Удаление почки,
пораженной опухолью при распространенном метастатическом процессе,
показано в следующих ситуациях: при наличии болевого синдрома, гематурии,
угрозе распада опухоли. В этих случаях операция может ликвидировать или
значительно уменьшить вышеуказанные симптомы, что улучшит качество жизни
больного.
Удаление опухоли позволит создать благоприятный фон для проведения
последующей химиоиммунотерапии.
При распространенном метастатическом процессе проводится
химиоиммунотерапия, паллиативное и симптоматическое лечение, направленное
на улучшение качества жизни.
Варианты органосохраняющего хирургического лечения при раке почки
включают энуклеацию и резекцию почки. Различают следующие виды резекции
почки: клиновидную резекцию, резекцию полюса (плоскостная резекция),
геминефрэктомию и экстракорпоральную резекцию с аутотрансплантацией
почки (рис.11,12,13.). В 2001г предложена еще одна разновидность резекции -
фронтальная резекция. При любом виде резекции необходимо соблюдение
следующих общих принципов: контроль за почечными сосудами, минимальное
время ишемии, удаление опухоли в пределах здоровых тканей, герметичное
ушивание вскрытой собирательной системы почки, тщательный гемостаз и
укрывание дефекта почечной паренхимы мышечно-фасциальным, жировым или
брюшинным лоскутами ксенобрюшиной. Выбор вида
органосохраняющего лечения зависит от размеров,
локализации и расположения опухоли к воротам почки.
Показания к органосберегательному
хирургическому лечению:
1. Абсолютные:
- опухоль анатомически или функционально
единственной почки; - синхронный рак обеих почек; -
Рис.11. Линия
тяжелая почечная недостаточность предстоящей
резекции почки
2. Относительные:
Наличие заболевания контралатеральной почки:
- нефролитиаз; - рецидивирующий пиелонефрит; -
почечная недостаточность
средней тяжести; - обструкция
лоханочно- мочеточникового
сегмента; пузырно-
ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ
Лечение
Основным методом лечения поверхностного рака мочевого пузыря является
трансуретральная резекция (ТУР) мочевого пузыря. В среднем рецидив опухоли
после ТУР в течение 3-х лет встречается у 45 -
55% больных.
Большинство этих опухолей остаѐтся
поверхностными и местное прогрессирование
и метастазирование встречается не более чем
у 10% больных. Эти данные подтверждают
первостепенную значимость
трансуретральной хирургии в лечении
Рис.6. Схема ТУР-мочевого пузыря. поверхностного рака мочевого пузыря (рис.6.).
Вопрос о применении ТУР в лечении инвазивного рака мочевого пузыря
(особенно в стадии Т2-Т3а) остаѐтся открытым. Однако уже сегодня ясно, что
ТУР при инвазивном раке может применяться с целью остановки кровотечения,
паллиативного лечения больных, которым по тем или иным причинам не может
быть выполнена радикальная операция, а также с целью точной
морфологической установки диагноза, для определения последующей тактики
лечения.
Осложнения ТУР-резекций
Перфорация стенки мочевого пузыря может привести к развитию
перитонита или инфицированных затеков с последующим нагноением клетчатки
таза.
При внебрюшинной перфорации лечение может быть консервативным -
дренирование катетером в течение 4-6 суток и использование антибиотиков.
При внутрибрюшинной перфорации должна быть немедленно выполнена
лапаротомия с ушиванием дефекта стенки мочевого пузыря и дренированием
постоянным катетером.
В послеоперационном периоде может развиться гематурия вследствие
отхождения струпа. Обычно установка 3-х ходового катетера Foley, промывание
мочевого пузыря и назначение гемостатиковпозволяет справиться с этой
проблемой. При выраженной гематурии со сгустками показана эндоскопическая
ревизия мочевого пузыря с коагуляцией кровоточащих сосудов.
После выполнения ТУР необходимо тщательное наблюдение за больным для
своевременного выявления рецидива опухоли. Обычно контрольную
цистоскопию проводят каждые 3 месяца в течение первых 2 лет наблюдения,
затем каждые 6 месяцев до 5 лет включительно.
ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ
Клиника
Симптомокомплекс рака предстательной железы имеет множества
различных проявлений, тем не менее, он связан с тремя основными
проявлениями болезни. Во-первых, симптомы обструкции шейки мочевого
пузыря (учащенное и затрудненное мочеиспускание, вялая струя,
чувство неполного опорожнения мочевого пузыря); во-вторых, симптомы
болезни, вызванные распространением опухоли (гематурия и боль в
поясничной области); в третьих, симптомы, связанные с наличием отдаленных
метастазов (боли в костях таза, потеря массы тела). Условно симптомы рака
предстательной железы можно разделить на характерные для ограниченного
заболевания и для местно-распространѐнного опухолевого процесса.
Симптомы обструкции мочевого пузыря при раке предстательной
железы встречаются довольно часто. Это связано с тем, что основной
контингент больных встречается в возрасте за 60 лет и нередко у них
имеется сопутствующая доброкачественная гиперплазия предстательной
железы. Выраженность симптомов обструкции (вялая струя, затрудненное
мочеиспускание и т.д.) напрямую связана со степенью сдавления
опухолью мочеиспускательного канала. Сама по себе обструкция мочевого
пузыря может вызвать и сопутствующую симптоматику - рецидивирующее
воспаление мочевых путей, которое может проявляться также
болезненным частым мочеиспусканием. В зависимости от величины
сдавления может возникнуть хроническая задержка мочи.
Симптомы раздражения мочевых путей (учащенное мочеиспускание,
невозможность сдержать мочеиспускание), возникают в результате
нестабильности самого детрузора в результате обструкции. Все описанные
симптомы могут быть вызваны вовлечением в опухолевый процесс
тазовых нервов и мочеиспускательного треугольника.
Прорастание опухоли в окружающие ткани может вовлечь и сосудисто-
нервный пучок, проходящий вдоль боковой поверхности простаты, что в
свою очередь может сказаться на потенции больного. Вовлечение в
опухолевый процесс промежуточного или надлобкового нерва чаще всего
вызывает боли в промежности. Местно-распространенный рак
предстательной железы может прорасти в дистальный отдел прямой
кишки и сдавить еѐ просвет. В подобных случаях заболевание будет
проявляться запорами, тенезмами кровотечениями, выведением слизи из
прямой кишки, вплоть до толстокишечной непроходимостью.
В России до 70% больных раком предстательной железы обращаются к
врачу уже в 3-4 стадии заболевания, при наличии метастазов. Основной
симптом, который заставляет больного обращаться к врачу - это боли,
которые появляются при метастазах в кости. Локализация болей обычно
соответствует локализации метастазов, за исключением конечностей, где
боли, могут быть проводниковыми из-за сдавления нервных корешков при
метастатическом поражении позвоночника. Боли имеют тенденцию
постепенно усиливаться. Особенно резкие боли возникают при
патологических переломах, например шейки бедра. Метастазы в
позвоночнике могут привести к сдавлению спинного мозга, что в свою
очередь может вызвать параплегию.
У некоторых больных клинические проявления заболевания
определяются метастазами в лимфатические узлы. На первых порах
увеличиваются запирательные и внутренние подвздошные лимфатические
узлы, которые по мере роста опухоли вовлекают в процесс окружающие
органы и ткани - уретру, мочевой пузырь, мочеточники. Соответственно и
клиническое проявление болезни определяется степенью вовлечения
перечисленных органов в опухолевое поражение. Сдавление или
прорастание мочеточников, может вызвать обструкцию мочеточников, что в
свою очередь может привести к анурии. Состояние больного постепенно
ухудшается, наступает кахексия, дизурия, кровотечения.
Диагностика
Определяющим методом диагностики рака ПЖ является ее биопсия и
гистологическое исследование биоптатов. Остальные методы диагностики МРТ,
КТ, динамическая остеосцинтиграфия, являются уточняющими и позволяют
установить стадию заболевания.
В настоящее время оптимальный диагностический
процесс раннего, а потому своевременного выявления
рака предстательной железы включает:
I. Пальцевое исследование простаты (рис.2.).
II. Определение уровня простатического
специфического антигена (ПСА). Рис.2 Пальцевое
ректальное исследование.
III. Ультразвуковое исследование (трансабдоминальное
и трансректальное) простаты (рис.3.).
IV. Полифокальное биопсия предстательной железы.
Пальцевое исследование прямой кишки - самый
простой, дешевый и безопасный метод диагностики
рака предстательной железы. Однако результаты
исследования во многом определяются размерами
опухоли и еѐ локализацией. В результате пальпации
Рис.3. УЗ-картина опухоли
предстательной железы. врач может выявить следующие симптомы опухоли
предстательной железы.
1. Асимметричная предстательная железа.
2. Плотной или деревянистой консистенции части предстательной
железы. Плотность может определяться в виде отдельных узлов, либо
различной величины инфильтратов, вплоть до перехода их на стенки таза.
3. Неподвижность железы вследствие сращения еѐ с окружающими тканями.
4. Пальпируемые семенные пузырьки.
5. Выраженность междолевой борозды.
Простат-специфический антиген имеет большое значение не только для
диагностики, но лечения и прогноза рака предстательной железы. ПСА
является сериноподобной фосфатазой, которая локализуется в цитоплазме
эпителиальных клеток простаты и секретируется как в неизмененных ее клетках,
так и в клетках рака и ДГПЖ.
Диагностическое значение уровней ПСА
0-4 нг/мл - норма
4-10 нг/мл – подозрение на рак простаты
10-20 нг/мл – высокий риск рака простаты
20-50 нг/мл – риск диссеминированного рака простаты
50-100 нг/мл – высокий риск метастазов в лимфоузлы и отдаленные
органы
>100 – всегда метастатический рак простаты
Из незлокачественной патологии предстательной железы простатиты
острые или хронические могут приводить к значительному повышению ПСA.
Однако наибольшее значение определения ПСА безусловно имеет для
диагностики рака предстательной железы. Следует отметить, что из трех
основных исследований: определения ПСА, ректального и ультразвукового
исследования предстательной железы - определение простато-специфического
антигена имеет наименьшее количество ложно-отрицательных результатов и
наибольшую специфичность. Увеличение уровня ПСA, при больших
значениях (около 20 нг/мл и выше) является высокоспецифичным даже при
нормальных показателях ректального пальцевого исследования простаты.
Поэтому при высоких цифрах ПСA биопсия предстательной железы должна
проводится обязательно. Уровень ПСA более 50 нг/мл указывает на
экстракапсулярную инвазию в 80% случаев и поражение регионарных
лимфатических узлов у 66% больных.
Основным для клиницистов является осознание возможности выявления с
помощью ПСA субклинических форм рака простаты без признаков
экстракапсулярной инвазии (стадии Т1 и Т2), когда возможно выполнение
радикальной простатэктомии.
Помимо первичной диагностики рака простаты, определение ПСА широко
применятся в следующих случаях:
1. После радикальной простатэктомии через несколько недель ПСА перестает
определяться. Регулярные контрольные исследования (каждые 3 месяца)
позволяют своевременно выявить рецидив заболевания в случае повышения
ПСА. Если же показатели ПСА нормальны и нет клинических симптомов
болезни, то исключаются другие исследования.
2. У больных, получавших лучевую терапию, отмечается значительное
снижение уровня ПСА в сыворотке крови, что свидетельствует об эффективном
лечении. В то же время, повышение ПСА говорит о малой чувствительности
опухоли к проводимому лечению, либо о рецидиве заболевания.
3. Целесообразно определять ПСА у больных, получающих терапию
антиандрогенами. Повышение уровня ПСА говорит о прогрессировании
заболевания и о необходимости сменить характер лечения.
Экскреторная урография позволяет оценить функцию почек и
уродинамику верхних мочевых путей. Двухсторонний уретерогидронефроз
может быть следствием сдавления тазовых отделов мочеточников опухолью.
При полной обструкции мочеточника происходит отключение почки и тень
рентгенконтрастного вещества на стороне сдавления отсутствует. Экскреторная
урография показана при диссеминированном раке простаты и дает возможность
выявить: костные метастазы; одно- или двухсторонний гидронефроз; эктазии
мочеточников; камни, дивертикулы, трабекулярность мочевого пузыря.
Лечение
Выбор метода лечения рака простаты полностью зависит от стадии
процесса (локализованный Т1-2 или распространенный Т3-4). При
локализованном процессе возможно применение следующих методов лечения:
бдительное наблюдение (watchful-waiting)
радикальная простатэктомия
дистанционная лучевая терапия
брахитерапия
трансректальная высокоинтенсивная фокусированная ультразвуковая абляция
предстательной железы
лапароскопическая радикальная простатэктомия, включая применение
робототехники
криотерапия
андрогенная блокада
Радикальная простатэктомия основной метод лечения больных
локализованным раком предстательной железы, состоящая в полном удалении
предстательной железы вместе с семенными пузырьками и окружающей
клетчаткой. Существенное значение для выполнения радикальной
простатэктомии имеет возраст пациента. Как правило, он не должен превышать
70 лет, а ожидаемая продолжительность жизни должна быть не менее 10 лет.
При отборе больного на это вмешательство, важное значение имеет уровень
ПСА в сыворотке крови. Более благоприятный прогноз имеют больные, у
которых этот показатель не превышает 20 нг/мл.
Степень дифференцировки опухоли имеет важное значение для выбора
тактики лечения и последующего прогноза заболевания. Чаще используется
система оценки гистологической градации опухоли по Gleason. Чем выше индекс
по Gleason, тем хуже прогноз заболевания. Радикальная простатэктомия
выполняется из позадилобкового или трансперинеального доступа. До удаления
предстательной железы обычно выполняется тазовая лимфаденэктомия со
срочным гистологическим исследованием удаленных лимфоузлов. В случае
обнаружения метастатического процесса в удаленных лимфоузлах удаление
предстательной железы не проводится.
Для лечения местно-распространенных форм заболевания используют в
основном консервативные методы (гормонотерапия и дистанционная лучевая
терапия). Больным метастатическим раком показана гормонотерапия. При
выраженном болевом синдроме, обусловленном поражением костей, а также
патологических переломах возможно назначение бисфосфонатов.
ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ
ОПУХОЛИ ЯИЧКА
Опухоли яичка составляют от 1 до 3 % всех злокачественных
новообразований у мужчин. При этом частота заболевания опухолями яичка за
18 лет возросла с 1,9 до 5,7 на 100 000 населения.
Этиология этого заболевания во многом еще пока неизвестна. К факторам,
способствующим возникновению опухолей яичка, относят, прежде всего,
крипторхизм, при котором возможность поражения опухолью возрастает в 40—
60 раз, дисгормональную деятельность желез внутренней секреции, гипоплазию,
эктопию и атрофию яичка, травму, воспалительные заболевания. Опухолями
яичка заболевают мужчины преимущественно в молодом возрасте 20—40 лет.
При этом в литературе редко описываются наблюдения по опухолям яичка у
детей. А между тем опухоли яичка у детей составляют 2,5 % от общего числа
больных со злокачественными заболеваниями, исключая гемобластозы. У
взрослых опухоли яичка встречаются приблизительно у 1 % мужчин,
страдающих злокачественными новообразованиями.
Классификация
Во многих странах, в том числе и в России, используется классификация,
предложенная Международным противораковым союзом. При пользовании
классификацией по системе TNM обязательно гистологическое подтверждение
диагноза.
Для оценки T, N и М категорий необходим минимум исследований, а при
невозможности их проведения используются символы Tx, Nx и Mx.
Т категории: клиническое обследование и орхофуникулэктомия (которая в
данном случае считается биопсией);
N категория: клиническое и рентгенологическое обследование, включающее
УЗИ и урографию;
М категория: клиническое и рентгенологическое исследование и биохимические
тесты.
TNM классификация
Т — первичная опухоль
Tx — невозможно оценить распространенность первичной опухоли:
Т0 — опухоль не определяется.
T1 — опухоль ограничена собственно яичком.
Т2 — опухоль, распространяющаяся за пределы, tunica albuginea.
ТЗ — опухоль, распространяющаяся на оболочки яичка или придаток.
Т4 — опухоль, распространяющаяся на семенной канатик и/или стенку
мошонки.
Т4а — прорастание в семенной канатик.
Т4б — прорастание в стенку мошонки.
М — отдаленные метастазы
Mx — невозможно определить наличие отдаленных метастазов.
M0 — признаков отдаленных метастазов нет.
Ml — имеются отдаленные метастазы.
МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ
Классификация опухолей яичка ВОЗ
I. Герминогенные опухоли (развивающиеся из семенного эпителия).
А. Опухоли одного гистологического типа: 1) семинома, 2)
сперматоцитарная семинома, З) эмбриональный рак, 4) опухоль желточного
мешка (эмбриональный рак инфантильного типа), 5) полиэмбриома, б)
хорионэпителиома, 7) тератома: а) зрелая, б) незрелая, в) со злокачественной
трансформацией.
Б. Опухоли более чем одного гистологического типа: 1) эмбриональный рак и
тератома (тератокарцинома), 2) хорионэпителиома и другие виды (уточнить
какие), З) другие комбинации (уточнить какие).
II. Опухоли стромы полового тяжа
А. Хорошо дифференцированные формы: 1) опухоли из клеток Лейдига,
2) опухоли из клеток Сертоли, 3) гранулезоклеточные опухоли.
Б. Смешанные формы (уточнить какие).
В. Не полностью дифференцированные опухоли.
III. Опухоли и опухолеподобные поражения, содержащие герминативные клетки
и элементы стромы полового тяжа.
А. Гонадобластома.
Б. Другие.
IV. Другие смешанные опухоли: а) карциноид.
V. Опухоли лимфоидной и кроветворной тканей.
VI. Вторичные опухоли.
VII. Опухоли прямых канальцев, сети яичка, придатка, семенного канатика,
капсулы, поддерживающих структур и рудиментарных образований.
А. Аденоматоидная опухоль.
Б. Мезотелиома.
В. Аденома.
Г. Рак.
Д. Меланотическая нейроэктодермальная опухоль.
Е. Опухоль Бреннера.
Ж. Мягкотканные опухоли: 1) эмбриональная рабдомиосаркома,
2) другие.
VIII. Неклассифицируемые опухоли.
IХ. Опухолеподобные поражения.
Клиника
Опухоль яичка на первых порах чаще всего протекает бессимптомно, и
заболевание в подобных случаях выявляется как неожиданная находка.
Скорость развития ее весьма неопределенна. По мере роста опухоли появляются
неприятные ощущения в яичке, а затем и умеренная болезненность. Наличие
болей на фоне увеличения яичка нередко ведет к установлению неправильного
диагноза и длительному неоправданному лечению. Обычно устанавливается
диагноз — острый орхит. Рекомендуемая при этом физиотерапия, как правило,
приводит к быстрому росту опухоли.
Из местных проявлений опухоли следует отметить уплотнение яичка,
которое может быть длительное время единственным симптомом заболевания.
Особенно сложно бывает разобраться в характере изменений в яичке после
корригирующих операций по поводу крипторхизма. У подобных больных
уплотнение, деформация и величина яичка бывают часто изменены задолго до
заболевания.
Преждевременное половое созревание мальчиков встречается при
опухолях яичка, исходящих из интерстициальных (лейдиговских) клеток.
Припухлость, болезненность грудных желѐз у больных опухолью яичка
встречается от 5 до 50 % случаев.
Гипоплазия и атрофия яичка являются одним из тех факторов, которые
предрасполагают к возникновению опухолевого процесса. Они чаще всего
сопутствуют крипторхизму, возникают после травмы, перенесѐнного орхита или
вследствие вывиха яичка у новорождѐнных детей. Возможность образования
злокачественной опухоли в гипоплазированном яичке больше, чем в
нормальном. При появлении признаков увеличения яичка, не укладывающегося
в клинику воспалительного процесса, у больных гипоплазией показана
пункционная биопсия. При получении сомнительных результатов необходима
орхиэктомия с тщательным гистологическим исследованием удалѐнного
препарата.
Клиническое проявление метастазов определяется их локализацией и
величиной. Чаще метастазы выявляются в лѐгких, забрюшинных лимфатических
узлах, печени, медиастинальных лимфатических узлах, головном мозге, почках,
желудочно-кишечном тракте, костях, надпочечниках, брюшине, селезѐнке. При
метастазах в забрюшинные лимфоузлы наиболее часто больные предъявляют
жалобы на боли в животе или пояснице, соответственно расположению зон
регионарного метастазирования. Величина метастазов не всегда соответствует
интенсивности болей, хотя определѐнная зависимость между ними и существует.
По мере роста метастазов боли принимают постоянный характер, и
последующая симптоматика определяется тем, какой орган сдавливает
опухолевый узел. Нарушение оттока по нижней полой вене и блокада
метастазами лимфатических путей приводит к отѐкам нижних конечностей.
Сдавление мочеточников вначале вызывает олигурию, а затем и анурию. При
больших забрюшинных метастатических узлах не исключается возможность
возникновения явлений частичной кишечной непроходимости. Наиболее
частыми симптомами при забрюшинных метастазах являются боль, нередко
напряжение мышц брюшной стенки и пальпируемая опухоль.
Клиническое проявление метастазов опухолей яичка в легкие практически
не отличается от такового при опухолях других локализаций. Первоначально,
пока метастазы небольших размеров, состояние больного не меняется и
характерных признаков заболевания нет. По мере роста опухолевых узлов
появляются слабость, утомляемость, затем присоединяются кашель,
болезненность в трудной клетке, повышается температура.
Увеличение надключичных лимфатических узлов чаще всего выявляется
самими больными, которые их прощупывают раньше, чем они становятся видны
при осмотре. Клиническое проявление метастазов в лимфатических узлах
средостения во многом напоминает клиническую картину метастазов в легкие.
Жалобы обычно появляются с того момента, когда опухолевые узлы начинают
сдавливать окружающие органы и ткани. Помимо общей слабости,
недомогания, возможного повышения температуры появляются кашель,
одышка, боли за грудиной.
Метастазы в печень чаще имеют множественный характер. Как правило,
при этом имеются метастазы в лимфатические узлы и легкие, поэтому
клиническое проявление печеночной «патологии» наслаивается на симптомы со
стороны упомянутых органов. В зависимости от величины опухолевых узлов
печень увеличивается, становится бугристой, плотной, болезненной. Нередко на
этой стадии заболевания появляется и асцит.
Клиническое проявление опухолей яичка нередко связано с
гормональными нарушениями, которые выражаются в появлении гинекомастии,
ослабления половой функции, феминизации или преждевременном половом
созревании. При опухолях яичка наступают гормональные нарушения, однако
степень изменений во многом определяется гистологическим строением опухоли
и стадией заболевания.
Диагностика
Несмотря на то, что яичко легко доступно осмотру и необходимому
обследованию, к сожалению, многие пациенты поступают в стационар с уже
имеющимися метастазами. При отсутствии онкологической настороженности,
несмотря на доступность и простоту установления правильного диагноза,
допускаются ошибки. Особенно большой вред больному приносит неправильно
устанавливаемый диагноз орхит или орхиэпидидимит, так как при этом очень
часто назначается всевозможная физиотерапия, под влиянием которой, в течение
короткого времени значительно увеличивается опухоль и появляются метастазы.
При осмотре больного с опухолью яичка в первую очередь обращают
внимание на мошонку. В зависимости от величины опухоли в той или иной
степени определяется асимметрия ее. При расположении яичка в паховом канале
опухоль определяется в паховой области. Сдавление нижней полой вены и
блокирование регионарных лимфатических путей метастазами приводит к
отекам нижних конечностей, расширению подкожных вен брюшной стенки.
Признаки феминизации, которые встречаются у больных с сертолиомой,
выражаются в отсутствии волосяного покрова на лице и груди, а в области лобка
волосы растут по женскому типу. У больных с лейдигомой отмечается
преждевременное половое созревание, ускоренное развитие скелета и мышц,
рост волос на лобке, что особенно бросается в глаза при осмотре детей. При
пальпации пораженное опухолью яичко плотное, иногда бугристое, чаще
безболезненное, при этом оно необязательно должно быть увеличенным.
Больших размеров опухоль достигает чаще у больных с семиномой.
Большое значение в установлении правильного диагноза и степени
распространения опухолевого процесса имеет пальпация зон регионарного
лимфооттока. Регионарные лимфатические узлы яичка располагаются по ходу
аорты и нижней полой вены на уровне отхождения почечных и нижней
брыжеечной артерий. При больших метастазах над аортой или нижней полой
веной на уровне пупка и несколько выше определяется опухолевый узел,
бугристый, умеренно болезненный. Из отдаленных лимфатических узлов
метастазами чаще всего поражаются надключичные, чаще с левой стороны.
Очень редко опухолевые узлы встречаются в подмышечной области. При
пальпации необходимо тщательное обследование грудных желез. Гинекомастия
у больных с опухолями яичка встречается довольно часто: от 5 до 50 % и
является показателем наступающих значительных гормональных изменений в
организме больного.
Из лабораторных методов диагностики, которые имеют большое
практическое значение, и нашли всеобщее признание, следует отметить
определение хорионического гонадотропина (ХГ) и а-фетопротеина. Повышение
ХГ отмечается у всех больных с хорионэпителиомой яичка, а также у больных с
опухолью неоднородного строения, но содержащей элементы
хорионэпителиомы. У больных с семиномой повышение ХГ отмечается в 10 %
случаев. Предполагается, что ХГ является продуктом жизнедеятельности
примитивных опухолевых клеток. Поэтому нормализация гонадотропинов после
лечения указывает на нежизнеспособность всех клеток опухоли, в то время как
стойкое повышение содержания гормона может расцениваться как признак
неполного излечения.
Не меньшее практическое значение имеет определение ХГ для
дифференциальной диагностики семиномы с несеминомными опухолями яичка,
что имеет принципиальное значение при определении метода лечения и
прогноза заболевания. В случае выявления повышения ХГ у больного с
семиномой яичка имеется веское основание усомниться в правильности
гистологического исследования опухоли и соответственно в правильности
проводимого лечения. α-Фетопротеин — специфический белок, который
содержится в сыворотке крови плода человека и животных. После рождения
печень прекращает синтез и секрецию γ-глобулина. Однако его синтез
возобновляется у больных опухолями яичка, печени и яичников, что послужило
основой для использования определения α-фетопротеина для диагностических
целей. α-Фетопротеин исчезает из сыворотки больных после успешного лечения
и появляется вновь при возникновении метастазов. Это позволяет использовать
определение α-фетопротеина для контроля за ходом болезни и эффективностью
лечения. Однако следует отметить, что ухудшение состояния больного,
появление новых метастазов может и не сопровождаться появлением в крови α-
фетопротеина, так как тератобластомы яичка отличаются чрезвычайным
полиморфизмом, а α-фетопротеин, по-видимому, синтезируется определенными
клеточными элементами — производными энтодермы желточного мешка,
которые могут и не составлять основную массу опухоли, и прогрессирование
заболевания может происходить за счет гистологических структур, не
вырабатывающих а-фетопротеин. Если отрицательная реакция на α-фетопротеин
не всегда позволяет судить о состоянии больного, то обнаружение его в
сыворотке крови всегда означает присутствие клеток тератобластомы. Таким
образом, определение ХГ и α-фетопротеина имеет большое значение для
диагностики и лечения больных с опухолью яичка. Ценность упомянутых
методов исследования в том, что они помогают установить диагноз на ранних
стадиях заболевания, выявить появление метастазов до их клинического
проявления, определить эффективность проводимого лечения, составить прогноз
заболевания и в отдельных случаях уточнить гистологическое строение опухоли.
Завершающим этапом диагностики опухолей яичка чаще всего является
цитологическое исследование пунктата из него. Основная задача, которая
решается цитологическим исследованием пунктата яичка — дать однозначное
заключение, имеется у больного опухоль или нет. Последующее гистологическое
исследование удаленного препарата даст более точные сведения о строении
опухоли.
При проведении биопсии должны соблюдаться определенные правила.
1. Биопсия может быть произведена только в том случае, если исчерпаны
все другие методы исследования (лабораторные, цитологические), а диагноз не
установлен.
2. Биопсию целесообразно производить у больных с неоперабельной
опухолью.
З. Гистологическое исследование должно выполняться в операционном
блоке, чтобы при положительном ответе больному сразу же выполнить
орхифуникулэктомию.
4. Во время биопсии на семенной канатик следует наложить мягкий зажим.
Опухоли яичка чаще всего метастазируют в забрюшинные лимфатические
узлы, которые являются регионарными, и в легкие, затем, в порядке уменьшения
их частоты, в печень, медиастинальные лимфатические узлы, головной мозг,
почки и т.д. Основным путем метастазирования является лимфогенный.
Механизм его объясняется следующим образом. Белочная оболочка яичка очень
плотна, мало растяжима и препятствует росту опухоли. В связи с повышением
тканевого давления злокачественные клетки попадают в многочисленные
лимфатические щели, по которым проникают в регионарные лимфатические
узлы. Сюда лимфа поступает по лимфатическим сосудам, которые идут от яичка
в составе семенного канатика в количестве 3—8 стволов. С появлением
метастазов в забрюшинных лимфатических узлах опухолевые клетки с током
лимфы попадают в кровеносную систему и в первую очередь оседают в легких.
Основными методами диагностики метастазов в указанной зоне являются
экскреторная урография, кавография, компьютерная и ультразвуковая
топография.
Исследование забрюшинного пространства чаще всего начинается с
экскреторной урографии (рис.1.). Диагностика метастазов основана на смещении
или сдавлении мочеточников и почки. Увеличенные лимфатические узлы
смещают мочеточник, как правило, на уровне средней и верхней трети его
длины. По мере роста метастазов увеличивается смещение мочеточника. При
больших метастазах возможно смещение обоих
мочеточников и их сдавление, что в свою очередь
приводит к гидронефрозу, нарушению функции
почек, вплоть до анурии.
Большую информацию по диагностике
забрюшинных метастазов можно получить при
кавографии, особенно при опухолях правого
яичка. Кавография выполняется в двух проекциях.
На ней выявляется смещение и сдавление нижней
Рис.1. Экскреторная урография. полой вены, вплоть до полного ее блока (рис.2.).
Дислокация левого мочеточника.
Исследование можно повторять несколько раз,
что очень важно для контроля за результатами лечения. При небольших
метастазах ценные сведения о состоянии регионарных лимфатических узлов
можно получить при лимфографии. Основное ее
достоинство заключается в том, что на
лимфограммах мы имеем рентгенологическое
изображение непосредственно самих
лимфатических узлов, в то время как на уро- и
Рис.3. УЗ-картина опухоли яичка. кавограммах выявляются косвенные признаки
наличия метастазов. Кроме того, для лимфографии не
имеет значения сторона поражения. Недостатком же ее
является то, что полностью пораженные метастазами
лимфатические узлы на лимфограммах не выявляются.
Профилактика
Одной из наиболее реальных мер профилактики новообразований яичка
является своевременная оперативная коррекция крипторхизма. При различного
рода недоразвитии яичка, а также травме в анамнезе необходимо диспансерное
наблюдение.
ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ
М - отдаленные метастазы
MX- недостаточно данных для оценки наличия метастазов
M0 - метастазов нет
М1 - отдалѐнные метастазы
Диагностика
Осмотр пациента с опухолью
полового члена должен включать
оценку следующих признаков:
Диаметр первичного очага и подозрительных областей
Расположение первичного очага
Количество опухолей
Макроскопическая характеристика типа роста опухоли
Взаимоотношение опухоли с другими структурами (подслизистый слой,
белочная оболочка, уретра, губчатое и пещеристое тела)
Цвет и границы образования
Размер полового члена
Целью проведения цитологического или гистологического исследования
является не только морфологическое подтверждение диагноза, но и определение
степени дифференцировки опухоли. Это позволяет определить группы риска в
отношении региональной лечебной стратегии. Материал для исследования
можно получить при помощи инцизионной биопсии, тканевой биопсии,
аспирационной биопсии или соскоба.
Эксцизионную биопсию можно использовать и в качестве консервативного
подхода, при небольших опухолях крайней плоти или других легкодоступных
участков.
Визуальные методы можно использовать для оценки глубины опухолевой
инвазии, особенно в отношении инфильтрации кавернозных тел. Однако, УЗИ
полового члена иногда трудно интерпретировать, и оно не позволяет обнаружить
микроскопическую инфильтрацию. Магнитно-резонансная томография (МРТ)
может использоваться при несостоятельности УЗИ.
Для выявления поражений регионарных лимфоузлов используется
физикальный осмотр, тонкоигольная аспирационная биопсия под
ультразвуковым контролем.
Рак полового члена метастазирует главным образом только по
лимфатической системе, причем по механизму эмболизации, а не
лимфатической пенетрации. Отдаленные метастазы встречаются очень редко и
являются результатом сосудистой диссеминации. Как правило, распространение
развивается по стадиям: сначала поражаются паховые лимфоузлы, затем
тазовые, и в последнюю очередь появляются отдаленные метастазы.
Поиск отдаленных метастазов необходимо проводить только у больных с
подтвержденным поражением регионарных лимфоузлов. Для выявления
метастазов в тазовые и/или забрюшинные лимфоузлы может использоваться КТ.
Также выполняется рентгенография органов грудной клетки. Сканирование
костной системы рекомендуется только в симптоматических случаях.
Лечение
Хирургическое лечение, заключающееся в ампутации полового члена,
широком иссечении опухоли или циркумцизии, не требует длительного
пребывания больного в стационаре. Оно может носить как радикальный, так и
паллиативный характер с целью санации первичного очага при распадающихся
опухолях и/или для предотвращения осложнений со стороны первичной опухоли
(задержка мочеиспускания, сепсис и др.). Осложнения при этом методе лечения
минимальны и выражаются, в основном, во вторичном заживлении
операционной раны.
Техника операции. На половой член накладывается жгут. Отступя от опухоли
на 3 см, круговым разрезом рассекается кожа и подтягивается кверху.
Обнажаются кавернозные тела. Уретра пересекается на 1-2 см дистально
предполагаемого пересечения кавернозных тел. После этого пересекаются
кавернозные тела. Лигируются сосуды. Ушивается каждое кавернозное тело
отдельно. Для избежания стриктуры, уретра надсекается вдоль на 1 см в трех
местах и сшивается с кожей. Получаемые результаты от хирургического лечения
убеждают, что этот метод, как самостоятельный, приемлем только у больных
пожилого возраста с тяжелыми сопутствующими заболеваниями и при
небольших поверхностных образованиях до 1 см в диаметре.
Регионарные метастазы рака полового члена малочувствительны ко всем
видам консервативной терапии. Поэтому единственным радикальным
воздействием на них является комбинированное лечение - химио- или
химиолучевая терапия в сочетании с удалением пахово-бедренных
лимфатических узлов по Дюкену.
Операция выполняется с обеих сторон, техника ее заключается в следующем.
Разрез кожи начинается на 5 см выше средины пупартовой связки и
продолжается на 15 см вниз к вершине скарповского треугольника. Кожа
отсепаровывается в стороны. По краям образовавшейся раны рассекается
жировая клетчатка вместе с широкой фасцией бедра. В нижнем углу раны
пересекается большая подкожная вена бедра. Вся клетчатка вместе с
лимфатическими узлами мобилизуется, Vena saphena перевязывается у места
впадения в бедренную вену и все удаляется единым блоком. При наличии
метастазов в лимфатических узлах пахово-бедренной области целесообразно
удаление следующего коллектора лимфаоттока, т.е. удаление лимфатических
узлов и клетчатки с подвздошных сосудов. Для этого дополнительно делается
разрез параллельно пупартовой связки.
В последние годы в связи с появлением эффективных химиопрепаратов
(блеомицин, винбластин, цисплатин и др.) лекарственная терапия нашла
довольно широкое применение, как самостоятельный метод, так и в комбинации
с другими видами лечения. Химиотерапию обычно назначают при раке полового
члена в I-II стадиях. В поздних стадиях при массивных метастазах в
лимфатические узлы или висцеральные органы химиотерапия неэффективна.
В настоящее время наиболее приемлемым методом лечения, особенно у
больных с большими опухолями и регионарными метастазами следует считать
комбинированное лечение. Оно включает в себя предоперационное облучение
и/или лекарственную терапию с последующим оперативным пособием.
Показанием к комбинированному лечению служит наличие распространенных
форм заболевания. Предоперационная терапия направлена на уменьшение
размеров опухоли и предотвращение рецидива заболевания.
При I стадии лечение должно быть, прежде всего, консервативным и
органосохраняющим. При фимозе лечение начинается с рассечения крайней
плоти или циркумцизии. Затем назначается лучевая терапия на первичный очаг и
зоны регионарного метастазирования в комбинации с химиотерапией
(блеомицин, винбластин, цисплатин). Возможны и другие варианты сочетания
методов лечения. Например, лучевая или химиотерапия вместе с
криодеструкцией или лазерным воздействием. У больных со II стадией
заболевания лечение имеет свои существенные особенности. На первичный очаг
проводится консервативная терапия, на метастазы, в связи с их малой
чувствительностью ко всем видам лечения, комбинированное, обязательно
включающее в себя операцию Дюкена.
При III стадии рака полового члена методом выбора является
комбинированное лечение. Однако при небольших размерах первичной опухоли
можно пытаться сохранить орган (если опухоль соответствует Т1-Т2). При
больших размерах опухоли (Т3) после предоперационной химио-лучевой
терапии показана ампутация полового члена с операцией Дюкена. Больным с IV
стадией заболевания показана паллиативная терапия, которая может включать в
себя и ампутацию полового члена в связи с распадом опухоли, возможным
кровотечением и нагноением.
ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ
НЕОТЛОЖНАЯ УРОЛОГИЯ
ПОЧЕЧНАЯ КОЛИКА
Почечная колика – внезапно возникшая, сильная, приступообразная боль
в области почки (поясничной области) или по ходу мочеточника, вызванная
острой обструкцией верхних мочевых путей.
Этиология
Этиология почечной колики разнообразна. Чаще всего она возникает в
результате внезапного нарушения оттока мочи из верхних мочевых путей
(почечных чашек, почечной лоханки, мочеточников). Но она может быть
вызвана и другими этиологическими факторами, основные из которых:
обструкция мочеточника сгустком крови
опухоль почечной лоханки
некроз почечных сосочков
сдавление устья мочеточника опухолью мочевого пузыря
обструкция мочеточника казеозными массами при туберкулезе
нефроптоз
перегибы мочеточника, приводящие к его стенозу и периуретериту
болезнь Ормонда и другие заболевания, приводящие к сдавлению извне
инфаркт почки
Патогенез
Патогенез почечной колики весьма сложный. Традиционное объяснение
патогенеза почечной колики основывается на повышении интралюминарного
давления в чашечно-лоханочной системе (ЧЛС) вследствие обструкции
мочеточника. При этом появляется растяжение стенок ЧЛС и раздражение
нервных окончаний в подслизистом слое. В ответ на это раздражение гладкие
мышцы в стенке мочеточника сокращаются с целью протолкнуть камень. Если
камень неподвижен и попытки протолкнуть его безуспешны, развивается спазм
этих мышц. Длительное изотоническое сокращение ведѐт к повышению
продукции молочной кислоты, которая раздражает медленный тип А и быстрый
тип С волокон. Генерированные афферентные импульсы достигают ТhXI-LI
сегментов спинного мозга и соответствующих центров центральной нервной
системы. Эта боль может иметь отражѐнную проекцию в соседние органы,
имеющие общие источники иннервации (ЖКТ, мочеполовые органы).
Вследствие обструкции и ишемии в почке образуются биологически активные
субстанции, преимущественно простагландин Е2, простациклин, тромбоксан А2,
ангиотензин II и антидиуретический гормон. Эти субстанции обеспечивают
вазоконстрикцию и воспаление. Примерно после одного часа односторонней
обструкции мочеточника начинается снижение мочеточникового давления. Эта
защитная реакция обеспечивается снижением клубочковой фильтрации,
венозной и лимфатической реабсорбцией мочи (пиеловенозные и
пиелолимфатические рефлюксы). Направлена эта реакция против атрофии
паренхимы почки.
Вследствие возникновения препятствия к оттоку мочи, спазма
мочеточников чаще всего возникает полное прекращение мочевыведения из
почечной лоханки. Наступает задержка или затруднение оттоку мочи, в то время
как мочеобразование продолжается. В результате возникает перерастяжение
чашек почечной лоханки и мочеточника выше препятствия, нарушается
кровообращение в почке, развивается значительный интерстициальный отек,
проявляющиеся гипоксией. Таким образом, расстройство динамики
мочевыведения из почки и верхних мочевых путей нарушает почечную
гемодинамику. Почечная ткань сдавливается, ее питание ухудшается.
Перерастяжение или сдавление нервных окончаний в почке, лоханке и
мочеточнике приводит к возникновению приступообразных, преимущественно
односторонних болей в пояснице.
Мышечный спазм почечной лоханки, чашек и особенно мочеточника в
ответ на препятствие еще больше повышает давление в мочевых путях, чем
усугубляет почечную гемодинамику.
Предрасполагающие факторы способствующие возникновению приступа
почечной колики:
физические напряжения
бег
прыжки
длительное стояние
подвижные игры
езду по плохой тряской дороге и т.п.
Клиническая картина
Почечная колика обычно начинается в поясничной области с той или иной
стороны, иррадиирует в нижние отделы живота, паховую область, половые
органы. Выраженность болевого синдрома зависит от болевого порога человека,
а также от скорости возникновения и степени повышения гидростатического
давления в проксимальном отделе мочеточника и почечной лоханке.
Интенсивность боли зависит от степени и уровня обструкции, но ни в коем
случае от размеров камня.
Клиника почечной колики в типичных случаях достаточно характерна.
Среди кажущегося полного здоровья внезапно появляется сильнейшая
приступообразная боль в одной из сторон поясничной области (реже – в
животе). Она сразу достигает такой интенсивности, что больные не в состоянии
ее терпеть, ведут себя беспокойно, непрерывно меняют положение тела, мечутся
в постели в выборе положения при котором наступило бы облегчение. «Если
больной на люстре – знай, что у него «почечная колика» - эта шутка урологов
верна.
Больного тошнит, иногда появляется рвота, вздутие живота, задержка
стула и газов. Возможно даже напряжение мышц передней брюшной стенки,
хотя это и не характерно. Вскоре появляются «мочевые симптомы», -
учащенные позывы к мочеиспусканию, сопровождающиеся болью, резью в
уретре. В отдельных случаях наблюдается рефлекторная задержка мочи. Эти
симптомы бывают тем выраженнее, чем ниже находится в мочеточнике
препятствие для оттока мочи. Температура тела чаще нормальная, однако, при
наличии инфекции мочевых путей, возможно, ее повышение.
Клинически выделяют 3 фазы развития почечной колики:
1. Острая фаза, или начало. Часто болевой синдром возникает
рано утром или ночью, заставляя пациента проснуться. Боль обычно
постоянная, имеет склонность к усилению. Интенсивность боли
постепенно нарастает, достигая максимума в течение 1-2 ч. В ряде случаев
наиболее выраженный болевой синдром формируется через 5-6 часов с
момента появления первых болевых ощущений.
2. Постоянная фаза. В определенный момент боль достигает
максимальной интенсивности, а затем может носить постоянный характер.
Период длительной максимальной боли называют постоянной фазой
почечной колики. Эта фаза обычно длится 1-4 ч, но в некоторых случаях
может продолжаться более 12ч. Именно в эту фазу доставляется
большинство пациентов в экстренные урологические стационары.
3. Уменьшение боли. В течение этой заключительной фазы
интенсивность боли уменьшается, и пациенты, наконец, чувствуют
облегчение. Уменьшение боли может произойти спонтанно в любое время
после возникновения почечной колики. В случае снижения интенсивности
болевого синдрома больной может заснуть, особенно если ему вводились
сильные болеутоляющие лекарственные средства. После пробуждения
пациент замечает, что боль исчезла. Эта заключительная фаза обычно
длится 1,5-3ч.
Диагностика
«Стоит лишь войти в помещение, где находится больной с почечной
коликой, чтобы составилось правильное представление о характере
заболевания». Специфично расположение руки на поясничной области
соответствующей стороны: большой палец лежит на поясничной области, а
четыре остальных пальца кисти расположены на передней брюшной стенке.
При локализации камня в прилоханочном отделе мочеточника наибольшая
интенсивность боли определяется чаще всего в поясничной области и
подреберье. Если камень располагается на границе верхней и средней трети
мочеточника, боли более выражены в области пупка и иррадиируют в нижние
отделы живота. При локализации камня в нижней трети мочеточника боль
обычно иррадиирует преимущественно в надлобковую область и
передневнутреннюю поверхность бедра. Если камень располагается в
юкставезикальном отделе мочеточника, то боль у мужчин иррадиирует в область
мошонки, а у женщин – в область половых губ. При локализации камня в
интрамуральном отделе мочеточника, возникает стойкая дизурия,
сопровождающаяся иррадиацией болей в головку полового члена и уретру. Чем
ниже расположен камень, тем чаще наблюдается иррадиация болей в половые
органы, бедро, резче выражены дизурические явления (рис.1).
При пальпации в момент приступа отмечается резкая болезненность в
поясничной области и соответствующей половине живота и нередко умеренное
напряжение мышц. При этом, как правило, симптомов раздражения брюшины не
наблюдается. Симптом поколачивания по поясничной области на стороне
приступа (симптом Пастернацкого) почти всегда положительный. Иногда при
глубокой пальпации живота прощупывается увеличенная, напряженная и
болезненная почка. В межприступный период отмечается болезненность при
пальпации живота в трех точках Турне, соответствующих трем основным
сужениям мочеточника.
При развитии почечной колики наблюдается брадикардия. Часто
встречается артериальная гипертензия, возникновение которой связано с
активацией ренин-ангиотензиновой системы в ответ на ишемию почки.
Патогенез
Патогенез острой задержки мочи достаточно сложен. Основное
патогенетическое звено острой задержки мочи – внезапное перерастяжение
мочевого пузыря. Схема патогенеза представлена на рис. 2.
Клиническая картина
Клиническая картина острой задержки мочи достаточно специфична.
Больные ведут себя очень беспокойно, жалуются на сильные боли в надлонной
области, мучительные, нестерпимые позывы к мочеиспусканию, ощущения
распирания внизу живота. Интенсивность к мочеиспусканию постоянно
увеличивается. Больные стонут от боли, принимая различные положения с
надеждой помочиться. Чтобы ослабить давление мышц передней брюшной
стенки на перерастянутый мочевой пузырь больные садятся на корточки.
Некоторые давят на область мочевого пузыря, пытаясь выдавить из себя
скопившуюся мочу, мужчины сжимают половой член для уменьшения
интенсивности позывов к мочеиспусканию. У некоторых больных можно
наблюдать парадоксальную ишурию, когда больной не может самостоятельно
помочиться, а моча непроизвольно выделяется по каплям через уретру. При
острой задержке мочи часто возникают боли в промежности, в прямой кишке,
пациентов беспокоят постоянные позывы к дефекации. Иногда у пациентов
развивается парез кишечника со вздутием живота.
Часто к вышеописанным симптомам, присоединяется тупая боль в
поясничной области с одной или обеих сторон, повышение температуры
тела, ознобы, что свидетельствует о присоединении пиелонефрита.
При осмотре у больных астенического телосложения определяется
симптом «пузырного шара» - под кожей надлонной области четко
контурируется переполненный мочевой пузырь. При большом объеме мочи в
мочевом пузыре его верхняя граница достигает уровня пупка и выше.
При пальпации живота в проекции мочевого пузыря определяется
болезненность, сочетающаяся с усилением позыва к мочеиспусканию. Для
определения границ мочевого пузыря выполняют его перкуссию. Перкуссию
проводят от пупка сверху вниз по средней линии, палец плессиметр кладут
параллельно лобку.
Диагностика Необходимо тщательно собрать анамнез заболевания.
Нужно выяснить, как пациент мочился до возникновения острой задержки мочи,
какого цвета была моча, принимал ли пациент препараты, способствующие
острой задержки мочи.
Лечебные мероприятия. Первоочередным мероприятием должно стать
срочное опорожнение мочевого пузыря путем его катетеризации.
Противопоказания к катетеризации у мужчин: острый уретрит и
эпидидимоорхит, простатит, абсцесс простаты, травма уретры.
При катетеризации мочевого пузыря выделяют ряд принципиальных
условий, которые необходимо соблюдать:
1. Катетеризацию необходимо начинать с эластичных, лучше
клювовидных катетеров типа Мерсье, Тимана.
2. Никогда не следует вводить катетер грубо, применяя насилие.
3. Снизить риск повреждения уретры позволит использование катетеров
более толстого диаметра (Ch 18-22).
Послеоперационный Опиоиды Ишемия детрузора, Медикаменты Анальная
период дегенерация аксонов стимуляция через
Холинолитики пудендальный нерв
Иммобилизация
Боль Анальный
спинальный рефлекс
ДГПЖ
Перерастяжение
мочевого пузыря
Травма α-адренергическая Парасимпатическая стимуляция
активность
Лечебная тактика
В первую очередь необходимо создать отток мочи из нижних мочевых
путей. Необходимо помнить! – катетеризация мочевого пузыря при остром
простатите, абсцессе простаты противопоказана. В данном случае выполняют
троакарную цистостомию. Далее производят вскрытие абсцесса простаты, что
обеспечит купирование воспалительного процесса. Вскрытие абсцесса
простаты осуществляют прямо-кишечным и промежностным доступами.
Патогенез
Появление крови в моче у женщин возможно и за счет менструации. Это
следует помнить и обязательно уточнять. Когда имеется подозрение на примесь
крови из женских половых органов, сомнения может разрешить исследование
мочи, полученной из мочевого пузыря путем катетеризации.
От гематурии следует отличать уретроррагию – состояние, при котором
наблюдается выделение крови из мочеиспускательного канала, вне акта
мочеиспускания. Иногда вещества, принятые внутрь при лечении или питании,
а также образовавшиеся в процессе обмена веществ, выделяясь почками, так
меняют цвет мочи, что ее можно принять за кровавую. К таким веществам
относятся сантонин, медикаменты, содержащие салициловую кислоту,
амидопирин, чай с листом сены и др.
Моча может принимать красный цвет и делаться подозрительной на
кровавую при так называемой гемоглобинурии – наличии в моче свободного
гемоглобина. Это наблюдается, когда внутри сосудов происходит гемолиз
(разрушение эритроцитов) и свободный гемоглобин поступает в мочу.
Гемоглобинурия может наступать при переливании несовместимой крови,
воздействии сильных ядов (мышьяковистый водород, сероводород, змеиный яд
и др.), при некоторых инфекционных заболеваниях (скарлатина, тиф, дифтерия,
сифилис и др.), тяжелых ожогах, контузиях, резком переохлаждении,
длительных маршах и др. При гемоглобинурии моча принимает рубиново-
красный цвет, эритроциты в ней отсутствуют.
Красно-бурая окраска мочи, которую также можно принять за кровавую,
наблюдается при миоглобинурии, за счет накопления в моче красного-бурого
пигмента. Этот пигмент образуется при сдавлении большого количества мышц
в результате попадания людей под завалы. Молекула миоглобина подобна
молекуле гемоглобина, но в 3 раза меньше ее. При большой потере
внутрисосудистой жидкости, наблюдающейся при синдроме размозжения,
происходит сгущение крови, значительное количество пигмента
профильтровывается в канальцы, откуда он частично выводится с мочой в
мочевой пузырь, а частично откладывается в канальцах, блокируя их и вызывая
почечную недостаточность. При микроскопическом исследовании в таких
случаях в моче находят коричнево-бурый пигмент – миоглобин.
Макрогемтурия может наблюдаться и при некоторых заболеваниях крови
– скорбуте, болезни Верльгофа и др., она может также возникнуть как
осложнение при лечении антикоагулянтами.
Интенсивная гематурия может возникать в послеоперационном периоде –
после нефролитотомии, реже – пиело- и уретеролитотомии, после резекции
почки и мочевого пузыря, аденомэктомии, трансуретральной резекции аденомы
предстательной железы, опухолей мочевого пузыря.
Клиника
Примесь крови в моче иногда бывает значительной, и тогда, свертываясь,
она образует различной формы сгустки. При свертывании крови в
мочеточниках сгустки могут принимать вид «червячков». Если кровь
свертывается в мочевом пузыре, то сгустки имеют вид бесформенных
образований в виде кусочков, «лепешек». Бесформенные сгустки более
характерны для кровотечения из мочевого пузыря. Однако не исключается при
этом кровотечение из почки с образованием сгусков уже в мочевом пузыре.
Топической диагностике кровотечения из верхних мочевых путей помогают
боли, возникающие в области почки на той стороне, где произошла закупорка
просвета мочеточника сгустком.
Примесь крови в моче может происходить в различных фазах
мочеиспускания – в начале, конце или на протяжении всего акта. Если моча
окрашивается кровью только в начале мочеиспускания (в 1-й порции), а
последующие ее порции без видимой крови, то говорят о начальной, или
инициальной гематурии. Окрашивание кровью только последних порций мочи
называют конечной, или терминальной гематурией. Если же кровь равномерно
окрашивает всю струю мочи – тотальная гематурия.
Инициальная (начальная) форма гематурии свидетельствует о
локализации патологического процесса в периферической части
мочеиспускательного канала. Локализация патологического процесса в тех же
отделах может вызвать и терминальную гематурию. В таких случаях кровь в
мочу поступает потому, что в конце мочеиспускания происходит значительное
сокращение мышц промежности и мочевого пузыря. Нередко при инициальной
гематурии происходит и самостоятельное выделение крови из наружного
отверстия мочеиспускательного канала. Это бывает при повреждении уретры,
при полипах и папилломах висячей части уретры, при карункулах у женщин.
Прежде чем собирать у больного мочу, необходимо тщательно осмотреть
наружное отверстие мочеиспускательного канала. Сгустки крови в виде сухой
корочки, окружающие губы наружного отверстия уретры у мужчин, или
свисающие сгустки крови из женской уретры могут указывать на интенсивную
геморрагию или уретроррагию.
Терминальная гематурия является одним из основных симптомов
заболевания шейки мочевого пузыря, заболевания предстательной железы,
семенного бугорка, при камнях и опухолях мочевого пузыря. Она возникает
тогда, когда в конце акта мочеиспускания резко сокращается детрузор. В
результате этого при поражении шейки мочевого пузыря или заднего отдела
уретры возникает травма этих отделов, что и приводит к выделению крови. Эта
форма гематурии одинаково часто наблюдается как у мужчин, так и у женщин.
Тотальная гематурия представляет серьезную проблему в отношении
правильного распознавания основных причин ее возникновения. Она может
быть при выделении крови из мочевого пузыря, мочеточников, почечных
лоханок или самих почек. Интенсивность окрашивания мочи кровью может
быть различной.
В зависимости от степени кровотечения моча может иметь слегка
розовую окраску, цвет мясных помоев или буро-коричневый цвет. Тотальная
гематурия часто сопровождается образованием различных по форме и величине
сгустков крови.
Диагноз
О степени анемизации и об объеме кровопотери можно судить по
анализам крови, а также по содержанию гемоглобина в моче больного. Чем
больше гемоглобин кровянистой мочи приближается к гемоглобину крови, тем
больше кровопотеря. Интенсивность гематурии проявляется признаками
анемизации – бледностью кожных покровов, холодным потом, общей
слабостью, головокружением, тахикардией, снижением артериального
давления.
В диагностике используют рентгенологические и радиоизотопные
исследования, компьютерная томография, ультразвуковое сканирование,
цистоскопия, трансуретральная уретеропиелоэндоскопия.
Лечение
Немедикаментозное:
Полный покой, постельный режим.
Диета (исключить острую, копченую, соленую пищу, алкоголь), фитотерапия
(отвары крапивы).
При продолжающейся гематурии, низком гематокрите, снижении гемоглобина
и количества эритроцитов в периферической крови производят переливание
эритроцитарной массы, свежезамороженной плазмы и плазмозаменителей.
Медикаментозное:
А) Гемостатическая терапия:
этамзилат, амп. 2 мл. × 3 раза в\м 5 дней,
Оперативное лечение:
- эпицистотомия при массивном кровотечении и гемотампонаде мочевого
пузыря.
Синдром Альпорта – клинический вариант наследственного нефрита,
сочетающегося с невритом слухового нерва и у некоторых больных с
патологией глаз. Наиболее характерным признаком в начальном периоде
является мочевой синдром, преимущественно гематурия, реже протеинурия и
лейкоцитурия. Первые клинические симптомы могут появляться в любом
возрасте, но чаще встречаются в дошкольном и младшем школьном возрасте.
Болень Фабри. Относится к лизосомальным болезням накопления. Из-за
недостаточности α-галактозидазы А происходит накопление тригексозида –
галактозилгалактозилглюкозилцерамида. Синдром наследуется как признак,
сцпленный с Х-хромосомой, особенно выражен у лиц мужского пола. Смерть
наступает от почечной недостаточности, в возрасте 30-40 лет. У женщин –
гетерозигот болезнь протекает легче. Гломерулярные поражения проявляются
протеинурией, гематурией и липидурией. Также присутствуют канальцевые
нарушения (полиурия, полидипсия), почечный канальцевый ацидоз. Имеют
место нарушения зрения, патология сердечно-сосудистой системы,
неврологические и психические расстройства.
Геморрагический васкулит Шенлейна-Геноха. Микро- или
макрогематурия – главный клинический признак поражения почек при
геморрагическом васкулите. Диагноз ставится на основании наличия
экстраренальных симптомов – геморрагическая сыпь, суставной или
абдоминальный синдром. Боль чаще возникает в околопупочной области,
эпигастрии, правой подвздошной и подреберной областях, симулируя острую
хирургическую патологию, почечную колику и т.п.
IgA нефропатия (болезнь Берже). – самая частая форма острого
гломерулонефрита. Макро- или микрогематурия возникает через 1-2 суток
после ангины, желудочно-кишечной инфекции, вакцинации. Гематурия
продолжается в течении 2-5 суток. У некоторых больных может развиваться
нефритический синдром, гиперазотемия, артериальная гипертензия.
Постинфекционный гломерулонефрит. Для данного заболевания
характерна специфическая картина. Возникает олигурия вплоть до анурии,
отеки, артериальная гипертензия, отдышка. Развернутая клиническая картина
наряду с макрогематурией и отеками характеризуется – слабостью, головной
болью, потерей аппетита, тошнотой и рвотой, болью в пояснично-фланковых
областях. При объективном осмотре отмечается увеличение размеров сердца,
брадикардия, застойные явления в легких. Характерна умеренная
гиперазотемия, снижение скорости клубочковой фильтрации, лейкоцитурия и
цилиндурия. Наряду с гематурией обнаруживается умеренная протеинурия.
Острый лекарственный интерстициальный нефрит (ОЛИН). К его
развитию приводят многие лекарственные препараты., чаще всего антибиотики
из группы пенициллина (пенициллин, ампициллин, оксациллин, метициллин),
цефалоспорины, тетрациклины, противотуберкулезные (рифампицин,
этамбутол) и др., а также нестероидные противовоспалительные препараты.
Первый признак ОЛИН – повторная волна лихорадки после проведенного
курса антибактериальной терапии, часто в сочетании с эозинофилией,
кожными высыпаниями. Отмечается снижение скорости клубочковой
фильтрации, повышение уровня креатинина; олигурия редко, чаще отмечается
полиурия. В первую очередь отмечается снижение относительной плотности
мочи. Из лабораторных показателей характерны анемия, повышение СОЭ,
гиперпротеинемия, гипергаммаглобулинемия. Возможны признаки
аллергической реакции: лихорадка, кожные высыпания, артралгии,
лекарственный гепатит и др.
Критерии диагностики ОЛИН:
-временная связь с приемом лекарств
-умеренный мочевой синдром с протеинурией, не превышающий
2г/сут, преобладание эритроцитов в осадке мочи
-неолигурическая ОПН разной степени выраженности, не
сопровождающаяся гиперкалийемией и артериальной гипертонией
-большая частота разнообразных канальцевых расстройств, среди
которых в 100% случаев встречается концентрационный дефект
-белковые сдвиги в виде увеличения СОЭ, гиперпротеинемии и
гипергаммаглобулинемии
-анемия
-внепочечные проявления в виде лихорадки, кожного синдрома, а
также поражения печени
Простая киста почки – редкая причина гематурии. Механизм гематурии
заключается в сдавлении венозных стволов и развитием венозной гипертензии
в почке. Макрогематурия возникает при разрыве форникальных вен.
Отмечается тупая боль в подреберье или поясничной области, пальпируемая
опухоль, изредка тотальная гематурия.
Рак почки. Гематурия у больных раком почки наблюдается в 50-65%
случаев и почти одинаково часто на всех стадиях болезни. Гематурия возникает
из-за деструкции сосудов вследствие опухолевого роста, прорастания опухоли в
чашечно-лоханочную систему, в некоторых случаях гематурия – следствие
венной гипертензии почки. Часто тотальная безболевая гематурия – первый и
единственный признак заболевания.
Почечные артериовенозные фистулы. Имеют вторичный генез и
возникают вследствие различных инвазивных манипуляций (биопсия почки,
открытые и эндоскопические операции на почке), травм, опухолей и
воспалительных заболеваний почек.
Тромбоз почечных вен. Чаще всего тромбоз почечных вен возникает у
больных раком почки при прорастании опухолевого тромба в почечную вену.
Различают хронический и острый тромбоз почечной вены. Клинические
проявления почечного тромбоза почечной вены зависят от этиологии окклюзии
и реакции организма на почечную венную гипертензию. Наряду с
макрогематурией острый тромбоз проявляется внезапно развивающейся острой
болью в поясничной области, олигурией, снижением клубочковой фильтрации
с нарастающей азотемией. При лабораторном исследовании обнаруживается
лейкоцитоз, признаки метаболического ацидоза и повышение сывороточной
активности лактатдегидрогеназы. Хронический вариант протекает
малосимптомно: беспокоят тупые боли, наблюдается микрогематурия и
постепенно развивается нефритический синдром.
Почечная колика. В большинстве случаев гематурия носит
микроскопический характер. Правильной диагностике способствует достаточно
характерная клиническая картина.
Геморрагическая форма острого цистита. Гематурия сочетается с
частым, болезненным мочеиспусканием, императивными позывами, болями
внизу живота. Заболевание чаще встречается у молодых женщин.
Эндометриоз мочевого пузыря. Данная локализация эндометриоза
встречается достаточно редко. Симптомы заболевания часто очень схожи с
симптомами при рецидивирующем цистите. Гематурия сопровождается
учащенными болезненными мочеиспусканиями, ургентным недержанием мочи,
боли в надлонной области. Выявить эндометриоз позволяет цистоскопия –
выявляют очаги эндометриоза. Гистологическое исследование подтверждает
диагноз.
Конкременты мочевого пузыря. Гематурия сопровождается
дизурическими явлениями, болевым синдромом. Боль в надлонной области
возникает в результате активных физических нагрузок, двигательной
активности. Часто боли иррадиируют в головку полового члена, прямую кишку,
промежность. Классический симптом заболевания – «эпизод макрогематурии
после тряской езды».
Шистосоматоз. Гематурия возникает через 10-12 недель после
инфицирования. Гранулематозное воспаление мочевого пузыря вызывает
дизурические явления. При вовлечении в патологический процесс дистальных
отделов мочеточников могут появляться боли в поясничной области различной
интенсивности – от незначительной тупой боли до почечной колики. в крови в
большинстве случаев определяется эозинофилия. При цистоскопии
обнаруживаются шистосоматозные бугорки, инфильтраты и язвы.
Опухоль мочевого пузыря. Гематурия при опухоли мочевого пузыря –
самый частый и ранний симптом заболевания. Интенсивность гематурии
различна. Гематурия может быть как тотальной так и терминальной.
Терминальная гематурия возникает при локализации опухоли в шейке
мочевого пузыря, и ущемление опухоли в конце акта мочеиспускания приводит
к возникновению гематурии. В большинстве случаев гематурия безболевая.
Могут наблюдаться: дизурия, боли в надлонной области, клинические признаки
острой задержки мочи.
Аденома простаты. Гематурия может носить как микро- так и
макроскопический характер. Гематурия может быть инициальной, тотальной и
терминальной. Гематурия возникает в результате развития венозной
гипертензии в сосудах малого таза и варикозным расширением вен шейки
мочевого пузыря. В редких случаях наблюдается тампонада мочевого пузыря
сгустками крови.
АНУРИЯ
Анурия – полное прекращение поступления мочи в мочевой пузырь. При
этом больной не мочится и не испытывает позывов к мочеиспусканию. Анурия
является, как правило, признаком почечной недостаточности.
Различают три основные формы анурии:
1. преренальную 4. аренальная анурия
2. ренальную 5. рефлекторная
3. постренальную
При двух первых формах моча почками не вырабатывается. При
постренальной форме мочеобразование происходит, но моча в пузырь не
поступает из-за препятствия в верхних мочевых путях.
Допочечную и почечную форму называют ещѐ секреторной анурией, а
послепочечную – экскреторной. Если удаляется единственная врождѐнная или
единственная функционирующая почка, то развивается так называемая
аренальная анурия.
Этиология
Преренальная анурия возникает при тяжелых формах
сердечнососудистых заболеваний с выраженной сердечной недостаточностью.
Ренальная анурия развивается при заболеваниях почек. Это, как правило,
далеко зашедшие хронический нефрит, пиелонефрит, туберкулез почек,
гипертоническая болезнь с тяжелыми изменениями в почках. Наблюдается она
также при отравлении уксусной эссенцией, этиленгликолем и др. Почечная
анурия может развиваться и после обширных ожогов, тяжелых операций,
вследствие переливания несовместимой крови, после септических абортов и т.
п. В основе почечной анурии лежат первичные поражения клубочкового и
канальцевого аппарата почек. С введением в клиническую практику
сульфаниламидных препаратов описаны случаи анурии, наступающей
вследствие закупорки канальцев кристаллами сульфаниламидов.
Постренальная анурия возникает вследствие появления препятсвия оттоку
мочи из единственной или из обеих почек. Наиболее частой причиной в этих
случаях является мочекаменная болезнь. Мочевые камни заполняют почечные
лоханки, места переходов лоханки в мочеточник. Вследствие закупорки
мочевыводящих путей моча в пузырь не поступает. Постренальная анурия
может развиться и при обильном отхождении мочевых солей. Обтурацию
мочеточников могут вызвать сдавление их опухолью, рубцами, случайным
наложением на мочеточник лигатур во время операции и др.
Особое место занимает аренальная форма анурии, обусловленная
отсутствием почек. Отсутствие почек может быть врожденным (такие
младенцы после рождения погибают через несколько дней) или в результате
случайного удаления почек.
Клиника
Общим признаком для всех разновидностей анурии является отсутствие
мочи в мочевом пузыре. Больные не мочатся и не испытывают позывов на
мочеиспускание. При опросе таких больных иногда удается установить, что
они уже не мочатся несколько дней. Вначале общее состояние больных может
не нарушаться. Однако, уже через несколько дней, появляется сонливость,
адинамия, жажда, сухость во рту.
При осмотре и обследовании больных мочевой пузырь пустой.
Катетеризация подтверждает отсутствие мочи в нем. Уже через 3-4 дня
появляются признаки почечной недостаточности, которая характеризуется
нарушением основных функций почек – выведения из организма продуктов
обмена (шлаков), расстройством электролитного баланса, изменениями со
стороны крови, нарушением водного равновесия и др. быстро нарастают
заторможенность, сонливость, безразличие, снижение двигательной
активности, слабость, головные боли, отеки, учащение пульса. Отмечается
резкое колебание артериального давления (подъемы сменяются его
падением), сердечные тоны приглушены, дыхание затруднено, наблюдается
одышка, в легких прослушивается влажные хрипы. На губах и крыльях носа
нередко появляются высыпания. Многие больные жалуются на боли в
животе и поясничной области, повышение температуры тела. Боли в
животе нередко сопровождаются тошнотой и даже рвотой. У отдельных
больных наблюдается увеличение печени, желтуха. Указанные признаки
почечной недостаточности встречаются в различных сочетаниях и постепенно
нарастают.
Диагноз
В анализах крови отмечается уменьшение количества эритроцитов,
резкое снижение содержания гемоглобина. Биохимические исследования
показывают увеличение содержания азотистых шлаков. Возрастает количество
калия, развивается ацидоз. Целью диагностики при анурии является не только
установление ее наличия, но и выявление причин возникновения. Это и
определяет лечебную тактику. Здесь большую помощь может оказать
правильно собранный анамнез. Весьма информативным является рентгеновское
исследование.
На обзорном рентгеновском снимке нередко удается выявить тени
конкрементов в проекции почек и мочеточников. При катетеризации
мочеточников выявляется наличие непроходимости их, а на ретроградных
пиелоуретерограммах – изменения в мочеточниках и почках, способные
вызвать анурию. Выделительная урография больным с анурией и подозрением
на нее противопоказана.
Большое диагностическое значение имеют радиоизотопные методы
исследования, ультразвуковое сканирование.
Лечение
Больные с анурией нуждаются в тщательном гигиеническом уходе. Тело
их необходимо протирать сначала влажной, а затем сухой простыней, делать
теплые ванны. Рекомендуется пить щелочные воды (боржоми). Пища должна
содержать преимущественно углеводы (картофельное пюре, сахар, мед,
сливочное и растительное масло). Таким больным следует резко ограничить
мясную пищу.
Независимо от причины анурии в первые часы ее развития вводят 300 мл
20%-ного раствора маннитола, 200 мл 20%-ного раствора глюкозы, лазикс, 150
мл 5%-ного раствора гидрокарбоната натрия, 1 мл 5%-ного раствора
тестостерона-пропионата.
Затем лечебные мероприятия проводят в зависимости от установленной
причины анурии. При шоке и снижении артериального давления проводят
противошоковые мероприятия, при кровопотере – гемотрансфузии, при
переливании несовместимой крови – обменные переливания, при отравлениях –
промывание желудка и введение специфических антидотов, при обезвоживании
– трансфузию жидкостей.
Очень важно не перегружать организм излишней жидкостью. При анурии
количество вводимой жидкости не должно превышать 400-500 мл за сутки
плюс количество жидкости выведенной из организма при дыхании,
потоотделении, рвоте, поносе. При постренальной форме показана
катетеризация мочеточников, в крайних случаях – наложение пиело- или
нефростомы.
При аренальной и тяжелой форме ренальной анурии следует поспешить с
переводом больного в лечебное учреждение, имеющее «искусственную почку».
ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ
ПОВРЕЖДЕНИЕ ПОЧЕК
Повреждения почки могут быть закрытыми (подкожными) и открытыми.
Закрытые повреждения почек чаще всего возникают в результате дорожно-
транспортных происшествий, падений, спортивного травматизма,
криминальных нападений. Дорожно-транспортные происшествия – главная
причина почти половины закрытых травм почек.
Причина открытых повреждений почек – огнестрельные ранения и
ранения, нанесенные холодным оружием. Открытые поврежедения отличаются
большей тяжестью и меньшей предсказуемостью характера травмы. Пули,
обладающие высокой кинетической энергией, вызывают массивное разрушение
почечной паренхимы, а часто и других органов.
Таблица 1
Классификация травм почки
(The Organ Injury Scaling Committee of the American Association for the
Surgery of Trauma)
Степень Тип Характеристика
I Ушиб Микро- или макрогематурия, в ходе урологического
обследования признаков иных повреждений почек не
обнаружено
Гематома Субкапсулярная, не нарастающая, без разрыва почечной
паренхимы
II Гематома Не нарастающая околопочечная гематома
Разрыв Глубина разрыва паренхимы < 1 см без экстравазации
мочи
III Разрыв Глубина разрыва паренхимы > 1 см без экстравазации
мочи
IV Разрыв Разрыв почки с повреждением коркового и мозгового
слоя и ЧЛС
Повреждение Ранение почечной артерии или вены с признаками
Сосудов кровотечения
V Разрыв Размозжение почки
Повреждение Отрыв почечной ножки
сосудов
Диагностика
Лабораторная диагностика: В первую очередь производится выполнение
общего анализа мочи, подсчет гематокрита и определение концентрации
креатинина в сыворотке крови.
Исследование гематокрита является методом оценки объема кровопотери.
Отслеживание динамики показателей красной крови у пострадавших с травмой
почки – один из критериев выбора тактики лечения.
Исследование концентрации креатинина в течение первых 1-2 ч после
получения травмы отражает почечную функцию до возникновения
повреждения. Поэтому увеличение концентрации креатинина будет
подтверждением существующей ранее патологии почек.
Инструментальная диагностика:
1. Ультрасонография. Ультразвуковое исследование позволяет
быстро, неинвазивно, без лучевой нагрузки и использования
рентгенконтрастных средств обнаружить скопления жидкости в брюшной
полости, разрывы почки, субкапсулярные кровоизлияния (рис.1), забрюшинные
гематомы, очаговые изменения в поврежденном органе.
2. Цистоскопия и хромоцистоскопия. Позволяют выявить сторону
повреждения и установить степень нарушения пассажа мочи по появлению
крови из устья мочеточника и по отсутствию выделения индигокармина. При
хромоцистоскопии определяют наличие контрлатеральной почки, что
необходимо знать на случай необходимости удаления поврежденного органа.
Рис. 1. Субкапсулярная гематома.
Рис. 12. Внутрипочечная гематома Рис. 13. Компьютерная томограмма. Ушиб почки.
нижнего полюса правой почки. Нефрографическая фаза. В левой почке
определяется участок слабого контрастирования.
Клиническая картина
Патогномоничные признаки и симптомы повреждения мочеточника
отсутствуют, поэтому на основании результатов объективного осмотра можно
лишь заподозрить травму мочеточника.
Признаки повреждения мочеточника:
гематурия
боли в поясничной области
повышение температуры тела
припухлость поясничной области
Гематурия не обязательный симптом повреждения мочеточника и
наблюдается лишь у половины пострадавших. Часто признаки повреждения
мочеточника обнаруживают лишь в послеоперационном периоде (до70%),
(рис. 1).
О повреждении мочеточника стоит задуматься в случае наличия
продолжительной паралитической кишечной непроходимости, субфебрильной
температуры тела, боли в пояснице или животе, длительного выделения
жидкости по страховым дренажам.
При повреждении мочеточника во время гинекологических операций в
послеоперационном периоде возникает боль в поясничной области, иногда
подтекание мочи через влагалище, развиваются явления системного воспаления
ПОДОЗРЕНИЕ НА
ТРАВМУ
МОЧЕТОЧНИКА
- Установка
стента, - Локализация
экскреторная
урография Верхняя треть: уретропиелонеоанастоматоз
через 6 нед. -
При Средняя треть: анастоматоз «конец в конец» ±
нормальной psoas hitch (выкраивание широкого и длинного
рентгенологиче лоскута из мочевого пузыря с его достаточной
ской картине – мобилизацией и фиксацией к m. psoas)
удаление
стента Нижняя треть: реимплантиция мочеточника в
мочевой пузырь
Рис.
- 1. Тактика при повреждении на ятрогенное повреждение мочеточника.
Диагностика
Диагностика основывается на описанных выше симптомах, а также на
данных специальных методов исследования.
1. Ультрасонография. Можно обнаружить косвенные признаки
повреждения мочеточника: - мочевые затеки, дилатация собирательной
системы почки.
2. Цистоскопия. Выделение крови из устья повреждѐнной стриктуры.
3. Экскреторная урография (рис.2-3). Травма мочеточника на
экскреторных урограммах может проявляться признаками обструкции верхних
мочевых путей. Абсолютный признак травмы мочеточника – экстравазация
контрастного вещества за пределы органа. При отсутствии экстравазации
показано выполнение отсроченных снимков через 30-60 мин после
внутривенного введения контрастного вещества.
Рис. 11. Операция И.М. Деревянко. а- линия выкраивания лоскута из мочевого пузыря; б –
лоскут отброшен кверух; в – пересаживаемый мочеточник обернут лоскутом в виде
полуманжетки; г - ушивание раны мочевого пузыря; д – мочеточник пересажен в пузырь.
Этиология. Патогенез.
В 90% случаев причиной травм мочевого пузыря являются дорожно-
транспортные происшествия. Разрывы мочевого пузыря встречаются лишь у
10% пострадавших с повреждениями костей таза, однако у 83% пострадавших с
разрывами мочевого пузыря обнаруживаются те или иные поврежедения
тазовых костей. Разрывы мочевого пузыря часто сопровождают переломы
крестца, подвздошных костей, ветвей лобковых костей, разрывы лобкового
симфиза и крестцово-подвздошного сочленения. Тем не менее около 25%
внутрибрюшинных разрывов мочевого пузыря наблюдаются у пострадавших
без повреждений костей таза.
При дорожно-транспортных происшествиях часто разрыв мочевого
пузыря возникает вследствие выбрасывания из автомобиля или компрессии
полного мочевого пузыря ремнем безопасности. Другие причины повреждений
мочевого пузыря – падения, производственные травмы (часто связанные со
сдавлением), удары в нижнюю часть живота.
Степень наполнения мочевого пузыря играет ключевую роль в
возникновении травмы: чрезвычайно легкий удар может привести к серьезному
разрыву. В то время как ранения пустого мочевого пузыря возникают
значительно реже и требуют приложения особой разрушительной силы.
Сочетанные внутри- и внебрюшинные разрывы мочевого пузыря
встречаются в 2-20% случаев.
Разрывы мочевого пузыря в сочетании с повреждением простатического
или перепончатого отделов уретры наблюдаются у 10-29% пациентов мужского
пола.
Классификация
Повреждения мочевого пузыря классифицируют с учетом характера
повреждения и его локализации:
1. Разрыв мочевого пузыря – открытый
2. Разрыв мочевого пузыря – закрытый
Разрывы внебрюшинные
Разрывы внутрибрюшинные
Разрывы мочевого пузыря смешанные
Разрывы мочевого пузыря сочетанные (повреждение костей, органов)
Степень повреждения:
- ушиб
- неполное (непроникающее стенки мочевого пузыря или повреждение)
- полное (проникающее повреждение стенки мочевого пузыря)
- отрыв мочевого пузыря от мочеспускательного канала
Варианты разрыва мочевого пузыря представлены на рисунке 1.
А Б
Рис. 1. А – внутрибрюшинный разрыв; Б – внебрюшинный разрыв. Стрелкой обозначена
область приложения травмирующего фактора.
Клиническая картина
Наиболее частые симптомы повреждения мочевого пузыря –
макрогематурия (82%) и болезненность при пальпации живота. К другим
признакам повреждения мочевого пузыря относят:
-невозможность самостоятельного мочеиспускания
-наличие гематомы передней брюшной стенки
-вздутие живота.
При внутрибрюшинных разрывах боль первоначально появляется в
надлонной области, а затем распространяется по всему животу. Если в мочевом
пузыре содержится моча, то при перкуссии живота над лоном определяется
тимпанический звук, а в боковых отделах живота – его притупление, что
обусловлено наличием свободной жидкости в брюшной полости. При
пальцевом исследовании прямой кишки часто обнаруживается нависание ее
передней стенки. Отсутствие мочеиспускания обусловлено тем, что моча
изливается в брюшную полость. При тампонаде дефекта мочевого пузыря
сальником или петлями кишечника возможно самостоятельное
мочеиспускание.
Важное значение в диагностике повреждений мочевого пузыря имеет
проба Зельдовича. После катетеризации мочевого пузыря и эвакуации мочи из
его полости в мочевой пузырь вводят жидкость в объеме 300-400 мл, а затем
вновь определяют количество жидкости, излившейся из мочевого пузыря по
катетеру наружу. Несоответствие объемов введенной иэвакуированной
жидкости свидетельствует в пользу разрыва мочевого пузыря.
У пациентов с внутрибрюшинным разрывом мочевого пузыря поздно
обратившихся в клинику (через 15-20 часов) - развивается клиническая
картина мочевого перитонита. На смену беспокойному поведению приходит
слабость, сонливость. Присутствует лихорадка, симптомы раздражения
брюшины, повышение концентрации креатинина в сыворотке крови.
При внебрюшинных разрывах с одновременным переломом костей таза
частые симптомы – постоянные бесплодные позывы к мочеиспусканию.
Отмечается быстрое набухание нижнего отдела передней брюшной стенки,
обусловленное пропитыванием мочой подкожной жировой клетчатки.
Перкуссия мочевого пузыря не позволяет установить его границы. Быстро
развивающиеся осложнения сопровождаются высокой лихорадкой,
лейкоцитозом, увеличенной СОЭ.
Диагностика
Диагностика травм мочевого пузыря основывается на сборе анамнеза
(механизм травмы), объективном осмотре, катетеризации мочевого пузыря,
инструментальных методах обследования в частности цистоскопии,
экскреторной урографии с нисходящей цистографией, ретроградной
цистографии, КТ-цистографии.
1. УЗИ. Позволяет определить косвенные признаки: наличие
жидкости в брюшной полости, отсутствие увеличения объема мочевого пузыря
при трансуретральном введении жидкости во время УЗИ.
2. Цистоскопия. Как метод диагностики применяется редко. Это
связано с опасностью внесения инфекции и превращения непроникающих
разрывов в проникающие. Кроме того, цистоскопия при свежих проникающих
разрывах мочевого пузыря чаще всего невыполнима из-за невозможности
наполнить мочевой пузырь (добиться прозрачной среды).
3. Экскреторная урография с нисходящей цистографией (рис.2).
Несмотря на широкое применение, имеет ряд недостатков. На нисходящей
цистограмме не всегда обеспечивается достаточная степень контрастирования,
и, кроме того, экскреторная урография неприемлема при снижении функции
почек вследствие травматического шока и падения артериального давления
ниже фильтрационного, что часто встречается при травме костей таза с
разрывом мочевого пузыря.
4. Ретроградная цистография – основной метод повреждений
мочевого пузыря! (рис. 2-9). По катетеру в мочевой пузырь вводят не менее
250-300 мл 10-15% контрастного водорастворимого вещества с антибиотиком
широкого спектра действия. Диагноз разрыва очевиден, когда введенная в
полость мочевого пузыря контрастная жидкость определяется за пределами
органа. В 10% случаев разрывы мочевого пузыря диагностируются только на
цистограммах, выполненных после опорожнения мочевого пузыря.
Непосредственный рентгенологический признак внутрибрюшинного разрыва
мочевого пузыря – наличие контраста в брюшной полости. Определяются
четкие боковые границы, вогнутый и неровный верхний контур мочевого
пузыря за счет излития контраста в брюшную полость. Признак
интерстициального разрыва мочевого пузыря – обнаружение дефекта стенки
мочевого пузыря, часто соответствующего по локализации области перелома
костей таза. Но без экстравазации контраста за пределы органа. При простом
внебрюшинном разрыве обнаруживаются затеки контрастированной мочи в
паравезикальную клетчатку. При сложном внебрюшинном разрыве мочевого
пузыря экстравазаты мочи помимо паравезикальной клетчатки могут
распространятся на мошонку, бедро, переднюю брюшную стенку, половой
член, запирательное отверстие.
Рис. 2. Внутрибрюшное повреждение Рис. 3. Внебрюшинный разрыв мочевого пузыря.
мочевого пузыря. Восходящая цисто- Нисходящая цистограмма. Определяется параве-
грамма. Мочевой пузырь расположен зикальный затек контрастного вещества
обычно с ровными боковыми конту- «облаковидной» формы.
рами. Верхняя стенка мочевого
пузыря вогнутая, за счет массивного
затека контрастного вещества в
брюшную полость, создающего
горизонтальные уровни.
Рис. 7. Рис. 8.
Рис.7. Внебрюшинное повреждение мочевого пузыря. Восходящая цистограмма. Мочевой
пузырь вытянутой формы, смещен влево. В области верхушки мочевого пузыря определяется
затек контрастного вещества.
Рис. 8. Сочетанное повреждение мочевого пузыря с повреждением задней уретры
(внутрибрюшное и внебрюшное). Нисходящая цистограмма. Мочевой пузырь уменьшен в
размерах, деформирован, оттеснен влево. Контур верхней стенки мочевого пузыря вогнутый
за счет наличия затека контрастного вещества в брюшную полость. Определяется затек
контрастного вещества в паравезикальную клетчатку и мошонку.
Рис. 9. Внебрюшинный разрыв мочевого пузыря. Восходящая цистограмма в боковой
проекции с цистограммой в прямой проекции после опорожненя мочевого пузыря. Мочевой
пузырь деформирован и смещен кпереди за счет затека контрастного вещества в
паравезикальную клетчатку, преимущественно по задней стенке. После опорожнения
мочевого пузыря контрастное вещество в околопузырной клетчатке сохраняется. В мочевом
пузыре – уретральный катетер.
Лечение
Выбор лечебной тактики определяется характером повреждения
мочевого пузыря и сочетанными травмами других органов и систем.
При ушибе мочевого пузыря проводится консервативная терапия.
Назначают гемостатические препараты, антибиотики, инфузионную терапию.
Больные должны соблюдать постельный режим. Лечение проводят на фоне
постоянного контроля за изменениями в моче.
При интерстициальном (неполном) разрыве мочевого пузыря также
ограничиваются консервативным лечением, которое складывается из
назначения гемостатиков, антибиотиков, анальгетиков. Для предупреждения
двухэтапного разрыва рекомендуется на 7-10 дней в мочевой пузырь
устанавливать постоянный катетер.
При внутрибрюшинном разрыве производят нижнесрединную
лапаротомию. Выполняют ревизию органов брюшной полости и мочевого
пузыря. Брюшную полость осушают от излившейся мочи, предпочтительна
санация брюшной полости 0,02% водным раствором хлогексидина. Рану
мочевого пузыря ушивают двухрядным кетгутовым швом, обращая особое
внимание на необходимость наложения внутреннего ряда швов (рис. 14).
Рис. 14. Наложение двухрядного шва на стенку мочевого пузыря.
Этиология
Этиология повреждений мочеиспускательного канала разнообразна.
Среди травм мочеполовой системы повреждения мочеиспускательного канала у
мужчин состовляют в мирное время 15%, а в условиях военных действий
достигают 30%. У женщин повреждения мочеиспускательного канала
встречаются значительно реже.
Причины повреждений мочеиспускательного канала представлены в
таблице 1.
Таблица 1
Частота различных причин повреждений
мочеиспускательного канала
Причина %
Травма:
-автомобильная 47,9
-сельскохозяйственная 5,3
-железнодорожная 1,4
Конный спорт 0,9
Сдавление 10
Падение на промежность 13,8
Огнестрельные ранения и другие 3,9
открытые повреждения
Аденомэктомия 11,7
Врачебные манипуляции 3
Другие причины 2,1
Патогенез
В патогенезе разрывов мочеиспускательного канала важную роль играют
не только характер и обширность травмы, но и выраженность мочевой
инфильтрации, неизбежно развивающейся при проникающем ранении стенки.
Небольшие по объему экстравазаты мочи могут подвергнуться вторичной
резорбции. Но значительный объем мочевых затеков (200 мл или больше)
может привести к некрозам тканей и развитию гнойно-воспалительного
процесса. Мочевые затеки при повреждениях задней уретры распространяются
в полости малого таза над уровнем мочеполовой диафрагмы; при повреждении
переднего отдела мочеиспускательного канала мочевые затеки
распространяются на промежность, мошонку, бедра и переднюю брюшную
стенку.
Классификация
Повреждения уретры делят на закрытые и открытые.
Закрытые повреждения подразделяют на:
а) ушибы
б) неполные разрывы (повреждены не все слои стенки)
в) полные разрывы (повреждены все слои стенки)
г) перерывы уретры
д) размозжение уретры
Открытые повреждения подразделяют на:
а) ушибы
б)касательные и слепые ранения без повреждения всех слоев стенки
в) касательные и слепые ранения с повреждением всех слоев стенки
г) перерыва уретры
д) размозжение
В зависимости от локализации травмы выделяют повреждения переднего
отдела (висячего, мошоночного, промежностного отделов губчатой части) и
заднего (мембранозного и простатического отделов). Также выделяют
осложненные и неосложненные.
Клиническая картина
Общее состояние пострадавших с травмами мочеиспускательного канала
достаточно вариабельно и зависит от характера повреждения, наличия
повреждений других органов, и времни прошедшего с момента получения
травмы.
Основные клинические симптомы повреждения мочеиспускательного
канала:
уретроррагия
острая задержка мочи
образование гематом в области травмы
боль
болезненные позывы на мочеиспускание
Наличие уретроррагии исключает все попытки введения инструмента в
уретру! до тех пор, пока мочеиспускательный канал не подвергнут
рентгенологическому исследованию или иным методам медицинской
визуализации.
Острая задержка мочи не всегда возникает сразу после получениятравмы.
У некоторых пострадавших при первой попытке мочеиспускания выделяется
небольшое количество геморрагической мочи, после чего выделение мочи
прекращается. При неполных интерстициальном и наружном разрывах уретры
задержки мочи не будет вовсе. В этом случае признаком повреждения уретры
станет инициальная гематурия.
При субдиафрагмальной травме уретры характер гематомы в ряде
случаев позволяет оценить степень поврежедения анатомических структур
промежности. Наличие гематомы и мочевых затеков полового члена указывают
на целостность фасции Бука (рис. 2, А).
Диагностика
Диагностика повреждений мочеиспускательного канала складывается из
тщательного сбора анамнеза, объективного осмотра и применения
дополнительных лабораторных и инструментальных методов диагностики.
При объективном осмотре обращают внимание на наличие ран в области таза,
промежности, половых органов. Необходимо осмотреть наружное отверстие
мочеиспускательного канала на предмет наличия уретроррагии. Часто о
состоявшемся кровотечении из уретры свидетельствуют лишь следы крови на
белье пострадавшего. При острой задержке мочи пальпируется переполненный
мочой мочевой пузырь.
Важно провести пальцевое ректальное исследование. При
супрадиафрагмальных разрывах мочеиспускательного канала у больных с
переломами костей таза гематома приподнимает вверх мобильную
предстательную железу (рис. 3), делая недоступной ее для осмотра.
Рис. 3. Пальцевое ректальное исследование у
пострадавших с супрадиафрагмальными разрывами
уретры.
ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ
Закрытые повреждения
Частота закрытых повреждений мошонки составляет 9-13% по
отношению ко всем повреждениям мочеполовых органов. Закрытые
повреждения возникают при ударах, падении на твердые предметы, сдавлении
мошонки. При этом яички и другие ее органы часто не повреждаются, так как в
момент травмы обычно происходит непроизвольное сокращение мышц,
поднимающих яички.
Клиника
Ушиб яичка сопровождается резкой болью, нередко болевым шоком,
развитием гематомы мошонки. В этом случае наблюдаются значительное
увеличение размеров мошонки, отек и синюшность ее покровов. Яичко
увеличено в размере, уплотнено и болезненно при пальпации. В течение 2-3
недель после травмы гематома рассасывается. При поверхностном ушибе яичко
возвращается к нормальным размерам, при более глубоком повреждении может
наступить его атрофия.
При направленном и сильном ударе возможно смещение яичка в паховый
канал, под кожу живота, промежности и бедра (вывих яичка).
Глубокие кровоизлияния подразделяются на экстравагинальные и
интравагинальные.
При экстравагинальных кровоизлияниях излившаяся кровь не проникает
глубже влагалищной оболочки яичка. Размеры гематомы могут быть
различными, она не имеет четких границ. В одних случаях кровоизлияние
небольшое и прощупывается на ограниченном участке семенного канатика, в
других – геморрагическая инфильтрация распространяется от яичка до
наружного отверстия пахового канала. Такие кровоизлияния возникают при
повреждениях элементов семенного канатика и оболочек яичка,
расположенных кнаружи от влагалищной оболочки. При этих кровоизлияниях
удается прощупать яичко.
Интравагинальные кровоизлияния называют травматическим гематоцеле.
Этот вид кровоизлияния возникает при повреждениях яичка или его
влагалищной оболочки. При осмотре и ощупывании такое кровоизлияние
может быть принято за водянку оболочек яичка. Типичное гематоцеле
возникает вследствие разрыва оболочек яичка при их водянке (рис.1).
Открытые повреждения
Открытые повреждения или ранения мошонки и ее органов преобладают
в военное время.
По механизму нанесения, характеру ранящего предмета и повреждения
тканей различают резаные, колотые, рваные, ушибленные, размозженные
огнестрельные и другие ранения мошонки.
Клиника
Особенности строения кожи мошонки и ее кровоснабжения ведут к
выраженному расхождению и подворачиванию краев раны, к кровотечениям и
образованию обширных кровоизлияний, распространяющихся на переднюю
брюшную стенку, половой член, промежность, клетчаточные пространства таза.
Особенно значительны кровотечения и кровоизлияния при ранениях области
корня мошонки с повреждением семенного канатика. Кровотечения из
яичковой артерии обычно ведут к значительной кровопотере и могут угрожать
жизни раненого.
При ранениях мошонки нередко возникают травматические орхиты и
эпидидимиты вследствие ушиба органов ранящим снарядом. Огнестрельные
ранения мошонки ведут к выпадению в рану одного или обоих яичек. Ранение
самого яичка может сопровождаться шоком, выпадением паренхимы яичка,
последующий некроз которой ведет к его атрофии. Ранения мошонки и ее
органов оказывают неблагоприятное эмоциональное и психическое воздействие
на пострадавшего. Поэтому, начиная с доврачебной и кончая этапом
специализированной медицинской помощи, должен соблюдаться принцип
максимального анатомического сохранения и функционального восстановления
поврежденных органов.
Диагностика
Диагностика открытых повреждений мошонки обычно проста. Больше
внимания требует своевременное распознавание сочетанных повреждений
близлежащих органов: уретры, мочевого пузыря и др. легко распознается
повреждение яичка, выпавшего в рану мошонки. Обширная геморрагическая
инфильтрация обычно затрудняет или делает невозможной пальпацию яичек,
находящихся в мошонке. При огнестрельных, особенно осколочных ранениях
мошонки показано рентгенологическое исследование для выявления
локализации инородных тел.
Лечение
Доврачебная помощь заключается в наложении давящей асептической
повязки, проведении простейших противошоковых мероприятий, применении
таблетированных антибактериальных средств.
На этапе первой врачебной помощи при необходимости заменяют
повязку, проводят остановку кровотечения путем лигирования сосудов. Вводят
обезболивающие препараты, антибиотики, столбнячный анатоксин.
При первичной хирургической обработке ран мошонки экономным
иссечением краев раны удаляют явно нежизнеспособные ткани и инородные
тела. Проводят окончательную остановку кровотечения, удаляют излившуюся
кровь и ее сгустки. Осуществляют ревизию органов мошонки. Выпавшее в рану
неповрежденное яичко очищают от загрязнения, обмывая теплым раствором
хлорида натрия, хлоргексидина, фурациллина. После завершения обработки
раны такое яичко погружают в мошонку. Рану мошонки дренируют и ушивают.
После первичной хирургической обработки огнестрельной раны мошонки на
рану швы не накладывают.
В случаях полного отрыва отрыва мошонки проводят одно- или
двухэтапные операции формирования мошонки.
Первый этап двухмоментной операциизаключается в погружении
каждого яичка в проделанные со стороны раны подкожные карманы на
передневнутренней поверхности бедер (рис.6). и в первичной хирургической
обработке раны с обязательным ее дренированием.
Гидронефроз
1 2 3 4 5
1 1,2,4 2-4 2 1-4
Опухоли почки
1 2 3 4 5
1, 3, 5 1, 2 1, 2, 5 2 2-4
Опухоли яичка
1 2 3 4 5
1 2, 5 3 1 1
19. Джавад-Заде М.Д., Шимкус Э.М. хирургия аномалий почек. – Баку, 1977.
– 348с.
41. Терновой С.К., Лляев Ю.Г., Синицын В.Е. и др. Диагностические воз-
можности и клиническое использование MP-урографии // Медицинская
визуализация. — 2001. — № 2. — С. 12-11.
42. Чеснокова Н.П., Михайлов А.В., Понукалина Е.В., Моррисон В.В. и др.
Инфекционный процесс — М.: Издательство «Академия естествознания»,
2006.
47. Щетинин В.В., Курбатов Д.Т., Жаданова О.А., Дубский С.А. Роль эхо-
графии и компьютерной томографии в диагностике острого пиелонеф-
рита // Медицинская визуализация. — 2005. — № 1. — С. 62-66.