Вы находитесь на странице: 1из 80

КИРОВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

КАФЕДРА НЕВРОЛОГИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ

ЗАДАЧА 1

Больной 45 лет, жалуется на постоянную головную боль в


затылочной области и двоение в глазах. В течение последних двух месяцев
у него периодически отмечалось повышение температуры тела до
субфебрильных цифр с ознобом и потливостью по ночам. (проявления
продромального периода)
Неврологически: сознание ясное. Выраженная ригидность мышц
шеи, двусторонний положительный симптом Кернига,
слабоположительные симптомы Брудзинского.(менингиальные симптомы)
В позе Ромберга неустойчив с отклонением вправо. Ограничение
движений правого глазного яблока кнаружи, снижение роговичного
рефлекса справа. Слабость мышц левой носогубной складки. Снижение
слуха на левое ухо. Чувствительных, двигательных и рефлекторных
расстройств на туловище и конечностях не определяется.
Люмбальная пункция: ликворное давление 300 мм вод. ст., ликвор
мутноватый, слегка опалесцирующий. Белок 0,644 г/л, цитоз 847
лимфоцитов, 13 нейтрофилов; сахар 1,74 ммоль/л, хлориды 69 ммоль/л.
При стоянии в течение 10 минут на поверхности ликвора образовалась
фибриновая сетка.
Под влиянием лечения состояние больного улучшилось: отмечено
уменьшение интенсивности головной боли, регрессировала симптоматика
со стороны черепных нервов.

Контрольные вопросы:
1. Оцените показания ликвора.
давление – повышено , цвет в норме прозрачный бесцветный,
белок повышен. Лимфоцитарный и нейтрофильный цитоз, сахар
снижен (2,8 – 3,9 ммоль\л), хлориды снижены (120-128 ммоль/л)
2. Ваш предположительный диагноз Туберкулёзный менингит, острая
стадия. С поражением Правой гемисферы мозжечка ,
3(глазодвиг),7(лицевой),8(вестибуло-кохл) пары чмн.
Топический: воспаление оболочек гм

3. Какие дополнительные методы исследования необходимо провести


Выявить первичный очаг, лекарственная чувствительность
микобактерий.
Консультация фтизиатра, рентгенография органов грудной клетки; бак
териоскопия ликвора(выделение микобактерий методом посева);
4. Лечебная тактика ведения больного в остром и отдаленном периоде.
Строгий постельный режим
Противотуберкулезный препарат -изониазид,
Химиотерапия(изониазид рифампицин пиразинамид этамбутол)
повторные люмбальные пункции и лазикс для разгрузки внутричерепного
давления;
глюкокортикоиды для предотвращения слипчивого пахименингита и
связанных с ним осложнений
препараты влияющие на мозговое кровообращение (курантил)
Синдром общемозговых и менингеальных симптомов, инфекционно-
токсический синдром, синдром вовлечения черепных нервов на основа-
нии мозга; синдром клеточно-белковой диссоциации в ликворе.
КИРОВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
КАФЕДРА НЕВРОЛОГИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ

ЗАДАЧА 2

Больная, 40 лет, поступила в неврологическое отделение в тяжелом


состоянии. Больная сонлива, при раздражении открывает глаза, но речевой
контакт отсутствует. На внешние раздражители (свет, звуки, осмотр врача)
отвечает гримасой боли, закрыванием глаз, отдергиванием конечностей.
Из анамнеза болезни (при расспросе родственников) установлено,
что в течение 10 лет больную беспокоили приступы головных болей в
одной половине головы, начинающиеся постепенно со зрительных
ощущений мелькания точек, вспышек света перед глазами.(АУРА
МИГРЕНИ) Приступ сопровождался тошнотой, рвотой, головокружением
и длился от нескольких часов до 2-3 суток. Во время приступа появлялось
обостренное обоняние, все раздражало. Иногда в этот период появлялось
онемение и слабость в левой руке; речь становилась нечеткой,
прерывистой; больная уединялась и старалась уснуть. Цефалгии
уменьшались или проходили при раннем приеме (в самом начале
приступа) крепкого горячего чая, цитрамона (1-2 таблетки), после сна.
Последний приступ принял необычно тяжелый, затяжной характер (3
суток), сопровождался многократной рвотой, не приносящей облегчение.
Возникло стойкое онемение и слабость в левой руке, дизартрия. Больная
стала сонливой, заторможенной, мало контактной.
При осмотре: состояние тяжелое; в речевой контакт не вступает,
лицо бледное. АД – 135/85 мм.рт.ст., пульс 82 уд. в 1 мин. Легко выражена
ригидность мышц затылка и симптом Кернига. Мелкоразмашистый
нистагм в обе стороны. Легко сглажена левая носогубная складка.
Сухожильные рефлексы оживлены, с четким акцентом слева.
Патологические рефлексы Бабинского, Россолимо слева.

Вопросы:
1. Определить патогенетический вариант цефалгий.
спазм артерий(выпаение полей зрения)- выделение брадикинина, гистамина
простагландинов- расширение артерий(переполнение кровью сосудов мозг
оболочек- боль. Отек сосудистой стенки(повышение проницаемости). Регресс
изменений.
2. Поставить предварительный диагноз. Определить уровень сознания
больной. Мигренозный статус. Общая дегигратаци,кома 1.
3. В чем причина утяжеления состояния больной во время приступа?
Длительно существующая мигрень с частыми приступами ведет к атрофии
вещества мозга. Отсутствие комплексной терапии уже имею-щейся мигрени.
4. Дополнительные методы обследования.
МРТ и КТ головного мозга (будут видны участки повреждения гол.мозка
вследствие длительной ишемии)
Ультразвуковая доплерография(исключение сосудистых мальформаций)
5. Лечение и профилактика пароксизмов головной боли и описанного со-
стояния больной.
Лечение – ненаркотические анальгетики (АСК в самом начале приступа до
1000мг), парацетамол (макс 4г/сут) Эффективен Аскофен П (АСК и
парацетамол+кофеин).
Противорвотное – метоклопрамид (церукал)
Фармакологические средства, используемые для профилактики мигрени,
включают несколько групп:
· ß-адреноблокаторы (пропранолол, метопролол) и средства, обладающие α-
адреноблокирующим эффектом (дигидроэргокриптин);
· блокаторы кальциевых каналов (верапамил);
· НПВС (ибупрофен);
· антидепрессанты: трициклические антидепрессанты (амитриптилин);
· антиконвульсанты (вальпроевая кислота)
· Исключение стресса, конфликтов, пищи, провоцирующей приступы (какая,
шоколад,сыр, алкоголь, жирное)
Триптаны сумматриптан агонист серотонина.
КИРОВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
КАФЕДРА НЕВРОЛОГИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ

ЗАДАЧА 3

Больной, 18 лет, доставлен в приемный покой районной больницы.


С его слов- во время купания в реке нырнул на мелководье, ударился
головой о дно. Сознание не терял. Самостоятельно выбраться на
поверхность воды не смог из-за слабости в конечностях; доставлен в
больницу товарищами.
Объективно: состояние больного тяжелое. Уровень сознания-
умеренное оглушение. Одышка до 30 дыхательных движений в
минуту; грудная клетка не совершает дыхательных экскурсий.
Артериальное давление- 90/50 мм рт. ст.; отмечается тахикардия 90-
100 ударов в минуту. Острая задержка мочи.
Неврологически: менингеальные симптомы не определяются.
Черепно-мозговая иннервация без особенностей. Двусторонние боли
в зоне иннервации С7-С8 сегментов. Анестезия всех видов
чувствительности по проводниковому типу ниже уровня С 8-
сегмента. Вялый парез в руках, выраженный преимущественно в
кистях, вялая плегия в ногах. Мышечный тонус в руках снижен; в
ногах- атония. Рефлексы с рук снижены, D=S; с ног рефлексы не
вызываются.
Проведено обследование: на обзорной краниографии- без
патологии. Обзорная спондилография шейного отдела позвоночника
не выявила костно-деструктивных изменений на протяжении пяти
верхних шейных позвонков; нижележащие отделы не
визуализируются из-за наложения плечевых суставов.

1. Ваш предварительный диагноз.


Зарытая Позвоночно-спинальная травма . Вывих с6-с7 позвонков.
Сдавление спинного мозга. Спинальный шок.
2. Ваша трактовка результатов МР-томографии. (вывих С6-с7
позвонков. Смещение С7 кзади вызывает сдавление спинного мозга)
3. Тактика лечения.
Мочевой катетер( профилактика инфекции хлоргексиди)
назогастральный зонд + н2 блокаторы фамотидин

Оперативное лечение: передняя декомпрессия позвоночного канала,


удаление фрагментов диска с6-с7 позвонков, вправление вывиха.
Наложение жесткого воротника типа Шанца
Борьба с отеком мозга (салуретики – лазикс),
борьба с микроциркуляторными нарушениями –
антиагреганты(клопидогрель), улучшение нервно-мышечной передачи
(прозерин), антибиотики,
восстановление окислительно-восстановительных процессов
(актовегин, церебролизин)
профилактика и лечение осложнений (ддых.сист – ивл, трахеостомия,
оксигенотерапия, приподнятый головной конец; ссс – нестабильность
ад, тэла, тромбоз – лфк, массаж, эластическое бинтование; задержка
мочеиспускания – катетеризация, промывание мочевого пузыря
антисептиками, уросептики и антибиотики; профилактика
пролежней).
5. Ваш прогноз относительно характера изменения мышечного тонуса
и рефлексов у данного больного через несколько недель лечения.
Прогноз положительный. Мышечный тонус может восстановиться
путем долгих тренировок. Рефлексы могут восстановиться. (?)

Синдром поперечного поражения спинного мозга на уровне шейно- го


утолщения; травматический ушиб спинного мозга; синдром смешанного
тетрапареза (вялого – в руках и спастического – в ногах) и проводниковой
тетраанестезии; синдром дыхательной недостаточности (слабость
дыхатель- ных мышц и поражение центра диафрагмы С4-мегмента),
синдром острой за- держки мочеиспускания. Синдром «спинального
шока».
КИРОВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
КАФЕДРА НЕВРОЛОГИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ

ЗАДАЧА 4

Больная С., 55 лет. Утром после пробуждения обнаружена слабость в


правых конечностях, онемение правой половины тела. Слабость постепенно
нарастала, присоединились речевые расстройства. Больная машиной «Скорой
помощи» доставлена в стационар.
Из анамнеза выяснено, что у больной ишемическая болезнь сердца,
стенокардия. 6 месяцев назад у пациентки отмечалась преходящая слабость в
правых конечностях, которая быстро прошла самостоятельно.
При осмотре: больная в сознании, на вопросы не отвечает, произносит
отдельные нечленораздельные слоги. Инструкции выполняет. АД 140/90 мм. рт.
ст. Со стороны внутренних органов патологии не выявлено.
Неврологически: зрачки симметричные, фотореакция сохранена.
Сглаженность правой носогубной складки. Девиация языка влево. Отсутствуют
активные движения в правых конечностях, наблюдается спастическое
повышение тонуса в руке и ноге справа. Сухожильные рефлексы выше справа.
Патологические стопные знаки Бабинского, Россолимо справа. Правосторонняя
гемигипестезия. Менингеальных симптомов нет.
На глазном дне неравномерное сужение и извитость артерий, вены
полнокровны, диски зрительных нервов розовые, контуры их четкие; при
периметрии – правосторонняя гомонимная гемианопсия.

Контрольные вопросы:
1. Ваш предположительный диагноз.
2. Какие дополнительные методы исследования необходимо провести
для уточнения диагноза.
3. Ваше лечение.

1. ЦВБ. ОНМК по ишемическому атеротромботическому типу в бассейне


левой средней мозговой артерии: левосторонний
гемипарез,правосторонняя гемигипестезия,моторная афазия.

2. МРТ или КТ исследование головного мозга(анализ зоны ишемии),


ультразвуковая допплеро- графия сосудов головного мозга;
коагулограмма; липидный спектр крови, са-хар крови.
3. Госпитализация. Гипотензивная терапия (БКК- верапамил)
Кавинтон (улучшает мозговое кровообращение) внутривенно капельно,
церетон (ноотроп) в/м, мексидол (антиоксидант) в инъекциях, кортексин
(ноотроп). Антикоагулянты(гепарин) антиагреганты( АСК)
нейропротекторы( винпоцетин)
КИРОВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
КАФЕДРА НЕВРОЛОГИИ, НЕЙРОХИРУРГИИ И МЕДГЕНЕТИКИ

ЗАДАЧА 5

Больной Б., 42 лет, при поступлении в неврологическую клинику


предъявляет жалобы на постоянные ноющие боли и снижение
чувствительности в правой руке и на правой половине грудной клетки
(полукуртка), слабость и похудание правой кисти.
Из анамнеза болезни известно, что болевые ощущения и нарушение
чувствительности появились постепенно уже в течение 15 лет, без видимой
причины. Наблюдался и лечился неоднократно с диагнозом: шейно-
грудной остеохондроз, но заболевание постепенно прогрессировало в виде
появления слабости и похудания руки.
Объективно: состояние удовлетворительное, сознание ясное. Сложен
непропорционально, форма черепа башенная, высокое небо, кифосколиоз
грудного отдела позвоночника (дизрафические признаки). Множественные
послеожоговые рубцы (из-за снижения чувствительности) в области
правого плеча. ЧМН без патологии. Определяется снижение болевой и
температурной чувствительности в области правого уха, угла нижней
челюсти справа, правого плечевого пояса, грудной клетки справа до
уровня реберного края и правой руки. Отмечается грубая деформация,
увеличение размеров и ограничение движений в правом плечевом суставе
(нейродистрофический сустав Шарко). Кожа в правой половине грудной клетки
и руке цианотична, кисть слегка отечна, деформирована по типу
«обезъяньей лапы». Атрофия мышц плечевого пояса, правой лопатки.
Сухожильные рефлексы с левой руки снижены, мышечный тонус низкий.
Сила правой кисти снижена до 3 баллов. Сухожильные рефлексы с нижних
конечностей оживлены, тонус и сила в ногах в норме, выявляются
непостоянные патологические знаки Бабинского и Россолимо.
Общие анализы крови и мочи без патологии.

Контрольные вопросы:

1. Ваш диагноз? Основные критерии диагностики данного заболевания?


Сирингомиелия грудного отдела позвоночника с2-V7.хроническая
торакалгия. Шейно-грудной остеохондроз

(поражаются задние рога – болевая и температурная чувствительность,


передние рога – мушечные атрофии, боковые канатики - цианоз кожи)
хроническое заболевание, характеризующееся образованием полостей в
спинном и продолговатом мозге с развитием обширных зон выпадения
болевой и температурной чувствительности.
2. Дополнительные методы обследования, необходимые для
подтверждения диагноза?
МРТ (полости в спинном мозге, локализация и размер кисты),
электронейромиография, консультация мед.генетика и нейрохирурга
3.Лечение данного больного.
Нехирургическое лечение:
витаминотерапия (группа В, А, D, E, K);
препараты, улучшающие питание нервной ткани (ноотропы);
иглорефлексотерапия: улучшение восстановления тканей человека путем
рефлекторного раздражения специальных точек на коже тоненькими
иглами по специальной схеме;
массаж;
лечебная физкультура;
необходимость беречь кожу от ожогов и обморожений, а также травм.
Хирургическое лечение: рассечение центрального канала спинного мозга и
улучшение дренирования ликвора (цереброспинальная жидкость,
обеспечивающая питание и обмен веществ в головном мозге).купирование
болевого синдрома
КИРОВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
КАФЕДРА НЕВРОЛОГИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ

ЗАДАЧА 6
Больной 30 лет. При поступлении в стационар предъявляет жалобы
на подъем температуры тела до 39˚С, озноб, головную боль, ломящие боли
в области поясницы, икроножных мышцах. Указанные симптоматика
развилась через 2 недели после работ по расчистке лесополосы.
На фоне антибактериальной терапии температура тела снизилась, но
через 5 дней вновь поднялась до 40ºС, появились менингеальные
симптомы. Кроме этого, возникла слабость в мышцах шеи, верхнего
плечевого пояса, охриплость голоса, поперхивание при еде.
При осмотре: общее состояние средней тяжести, температура тела
37ºС, умеренное оглушение, умеренно выражены симптомы Кернига и
ригидность мышц затылка. Выявляется отклонение языка влево, парез
мягкого неба слева, снижение тонуса и силы мышц шеи и верхнего
плечевого пояса. Симптом «отвислой головы». Сухожильные рефлексы с
рук угнетены, с ног – равные, живые.
Ликвор: бесцветный, прозрачный, давление лежа 220 мм. вод. ст.
Белок 0,89 г/л, цитоз 240 клеток в 1 мм 3 (лимфоциты). Сахар ликвора 2,8
ммоль/л; хлориды- 108 ммоль/л.

Контрольные вопросы:

1. Ваш предположительный диагноз.

Топический: передние рога серого вещества верхнешейных


сегментов СМ, мотонейронов двигательных ядер 9,10,11,12 ЧМН

Клинический: острый Клещевой энцефалит полиомиелитическая форма


характерны периферические парезы верхних конечностей и параличи
мышц шеи с сидромом «свислой головы», реже наблюдаются парезы
нижних конечностей и туловища.

2. Какие дополнительные методы исследования необходимы для


подтверждения диагноза?
Иммуноферментный анализ ликвора на антитела к клещевому энцефалиту
(титр больше 1:80).
Оак
Выделение вируса на культуре ткани

3. Лечение данного больного.


Гамма-глобулин титрованный против вируса КЭ
Рибонуклеаза(противовирусное)
Интерферон
Дезинтоксикационная терапия
Преднизолон
Пироцетам улучш кровоток в сосудах
4. Профилактика данного заболевания. Профилактика –
вакцинация, одежда с закрыванием частей тела, опрыскивание
средствами

Синдром энцефалита (общеинфекционные симптомы, общемозго-


вые и менингеальные симптомы, очаговая мозговая симптоматика,
воспалительные изменения в ликворе); в анамнезе «лесной фактор».
КИРОВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
КАФЕДРА НЕВРОЛОГИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ

ЗАДАЧА 7

Больная, 37 лет, жалуется на боли в поясничном отделе


позвоночника, иррадиирующие по наружной поверхности правой ноги,
усиливающиеся при физической нагрузке, кашле, чихании(симптом
дежерина). Кроме того, беспокоит онемение передненаружной
поверхности голени, слабость тыльного сгибания правой стопы.
Боли беспокоят в течение шести месяцев. Курсы терапии без
эффекта.
Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Грудная
клетка правильной формы. Обе половины ее одинаково участвуют в акте
дыхания. Перкуторно над легкими ясный легочный звук. В легких
везикулярное дыхание, хрипов нет. Частота дыхания - 14 в минуту.
Границы сердца не смещены, не расширены. Тоны сердца ясные, ритм
правильный. Шумы отсутствуют. Частота сердечных сокращений- 68 в
минуту. АД 120/90 мм рт. ст. Пульс - 68 в минуту, ритмичный,
нормального наполнения и напряжения. Язык чистый, влажный. Зев
чистый. Миндалины обычные. Живот нормальной формы, мягкий, при
пальпации безболезненный. Стул не нарушен. Мочеиспускание
нормальное.
Менингеальных знаков нет. Обоняние и зрение не нарушены.
Движения глаз в полном объеме. Глазные щели D=S. Нистагма нет. Зрачки
D=S. Чувствительных и мимических нарушений на лице нет.
Слух не нарушен. Фонация и глотание в норме. Язык по средней линии.
Имеется легкая слабость тыльного сгибания большого пальца правой
стопы. Сухожильные и периостальные рефлексы на руках D=S.
Сухожильные и периостальные рефлексы на ногах: коленные D=S, правый
ахиллов рефлекс снижен. Гипестезия в зоне иннервации L5-S1 корешков
справа. Движения в поясничном отделе позвоночника ограничены.
Болезненность при пальпации остистых отростков L4-S1 позвонков.
Cимптом Ласега справа положителен под углом 60 градусов, слева -
отрицательный. В позе Ромберга устойчива. Координаторные пробы
выполняет удовлетворительно.

Контрольные вопросы:
1. Укажите топический очаг поражения нервной системы.
Синдром хронической радикулопатии корешков L5, S1 справа (ир-
радиирующая боль и симптомы выпадения – парез и гипестезия в зоне
корешков).

2. Сформулируйте клинический диагноз.


Дорсопатия:Остеохондроз поясничного отдела с грыжа диска позвонков
L5 и S1 радикулопатия S1 справа

3. Методы исследования, необходимые для уточнения диагноза.


Рентгенография поясничного отдела позвоночника, МРТ поясничного
отдела позвоночника.

4. Лечение данной больной.


 назначаются нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) в виде таблеток или
- в острых случаях - в виде уколов.
назначают седативные (успокаивающие) средства в течение 1-3 недель
при необходимости производят новокаиновые блокады
применяется мануальная терапия, тракционное лечение (вытяжение позвоночника) и в
особых случаях - оперативное вмешательство.
рекомендуется применения фиксирующих устройств - корсетов, воротников, повязок и т.д.
применяют лечебную гимнастику, рефлексотерапии, массаж.
хондропротекторы (препараты для восстановления хрящевой ткани(хондролон)
препараты, улучшающие состояние сосудов (ангиопротекторы), аскорутин
витамины, в первую очередь группы В, препараты кальция, улучшающие состояние
костной ткани.
При отсутствии эффекта от консервативной терапии и подтверждении
компрессии корешков – консультация нейрохирурга, решение вопроса о
хирургическом лечении
КИРОВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
КАФЕДРА НЕВРОЛОГИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ

ЗАДАЧА 8

Больная М., 65 лет, в течение 3 лет заметила появление


эмоциональной неустойчивости, слюнотечения, изменения походки,
снижения памяти на текущие события. Трудно стало начать движение;
падала, пытаясь остановиться. Около 1 года присоединилось также
дрожание конечностей в покое и при волнениях.
Из анамнеза жизни: ЧМТ, нейроинфекций не было. Работала
учителем около 40 лет.
Объективно: походка шаркающая: лицо гипомимично; взгляд
застывший; сальность лица. Ходит в застывшей позе с согнутыми руками и
подогнутыми ногами. При ходьбе наблюдаются ретро-, латеро- и
пропульсии. Речь тихая, монотонная. Мышечный тонус повышен по
пластическому типу, определяется феномен «зубчатого колеса». Тремор
головы, пальцев рук в виде «счета монет», ног. Выявляются
положительные рефлексы орального автоматизма (хоботковый, рефлекс
Маринеску-Радовичи, Карчикяна, Аствацатурова, Янишевского).
Сухожильные рефлексы оживлены, D=S. В позе Ромберга слегка
пошатывется, при выполнении координаторных проб тремор не
усиливается.

Контрольные вопросы:
1. Диагноз: болезнь паркинсона дрожательно-регидная форма 3
стадия(хен яр)
Ваш диагноз и дифференциальный диагноз? В первую очередь следует
дифференцировать болезнь Паркинсона от синдрома паркинсонизма. При
постэнцефалитическом паркинсонизме есть острое инфекционное поражение ЦНС в
анамнезе. При осмотре выявляются глазодвигательные расстройства; могут
наблюдаться спастическая кривошея, торсионная дистония, которые никогда не
выявляются при болезни Паркинсона. Посттравматический паркинсонизм возникает
как следствие тяжелой черепно-мозговой травмы, иногда повторной. Часто
встречаются вестибулярные расстройства, нарушение интеллекта и памяти, очаговые
симптомы вследствие поражения вещества головного мозга. Для диагностики
токсического паркинсонизма имеют значение анамнез (сведения о работе в контакте с
марганцем или его окислами, прием нейролептиков, контакт с другими токсинами),
обнаружение их метаболитов в биологических жидкостях.

При сосудистом паркинсонизме дрожание и ригидность сочетаются с другими


признаками сосудистого поражения мозга или возникают после острых нарушений
мозгового кровообращения. Выявляются очаговые неврологические симптомы в виде
пирамидной недостаточности, выраженные псевдобульбарные симптомы. Имеются
инструментальные признаки сосудистого заболевания, по данным нейровизуализации
выявляются очаговые поражения вещества мозга.

При изучении мозгового кровотока методом однофотонной эмиссионной КТ могут


определяться зоны сниженного кровотока в базальных ганглиях. Результаты
позитронно-эмиссионной томографии позволяют установить снижение метаболизма в
стриатуме.

2. Какие методы исследования помогут в уточнении диагноза? ри


изучении мозгового кровотока методом однофотонной эмиссионной КТ могут
определяться зоны сниженного кровотока в базальных ганглиях. Результаты
позитронно-эмиссионной томографии позволяют установить снижение
метаболизма в стриатуме.
3. Ваше лечение.
Агонисты дофаминовых рецепторов (бромокриптин)
Противовирусный и противопаркинсомический (амантадин)
Антихолинэстеразные препараты (циклодол)
Препараты леводопы -Леводопа (Допафлекс)-100 мг 4 раза в день

Акинетико-ригидный синдром ( двигательные расстройства,


проявляющиеся бедностью и замедлением активных движений и
своеобразным повышением мышечного тонуса.) прогрессирующего
характера. Син-
дром неустойчивости.

.
КИРОВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
КАФЕДРА НЕВРОЛОГИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ

ЗАДАЧА 9

Больную Б., 28 лет, в течение 5 лет беспокоят периодические


диффузные головные боли, сопровождающиеся ощущением сердцебиения,
колющими болями в области сердца, головокружением, ощущением
затрудненного вдоха, повышенной тревожностью, чувством
неопределенного страха «перед каким-то серьезным заболеванием».
В анамнезе: в 6 лет сотрясение головного мозга.
После психо-эмоционального перенапряжения, физических нагрузок
или без видимых причин периодически отмечается резкое ухудшение
состояния в виде приступов подобной симптоматики, длящихся от
нескольких минут до 1-2 часов. Во время приступа больная ощущает
дрожь в теле, озноб. При осмотре выявляется бледность кожных покровов,
АД = 160/100 мм рт. ст., пульс = 100 в минуту, ритмичный. Повышение t
тела до 37,5 градусов. Сознание больной не нарушено. После приступа
больная испытывает резкую общую слабость; имеет место обильное
учащенное мочеиспускание светлой мочой; иногда позывы на дефекацию.

Контрольные вопросы:

1. Ваш диагноз (топический При преобладании тонуса симпатической


нервной системы (симпатикотония) и клинический). Вегетативный криз
(паническая атака)
2. Дополнительные методы исследования.
Опросник состояния вегетативной нервной системы, шкала (тест)
тревожности пациентов. Консультация невролога (психиатра).
Исключить соматические заболевания.
3. Лечение больной в приступ и в межприступный период.
Во время приступа парентерально седуксен, реланиум( производные
бензодиазепина) внутримышечно.
Альфа и бетта адреноблокаторы (пропранолол)
Вне приступа –персен – седативные
Антидепрессанты (диазепам)
Снотворные препараты мелаксен
Лфк нормализация образа жизни

Синдром психовегетативной дистонии, синдром панических атак,


гипервентиляционный синдром, генерализованная тревожность.
КИРОВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
КАФЕДРА НЕВРОЛОГИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ

ЗАДАЧА 10

Больная, 18 лет, обратился к поликлинику с жалобами на слабость в


конечностях, нарушение глотания, утрату звучности голоса, появляющиеся
и усиливающиеся во второй половине дня, а также после физической
нагрузки – продолжительной ходьбы, длительной беседы.
Заболевание ни с чем не связывает; начало постепенное. В анамнезе
жизни: частые ОРВИ, пневмония, хронический аллергический ринит. При
осмотре, проводившемся утром, объективной неврологической
симптоматики не выявлено; больной взят под наблюдение.
Через 1,5 месяца после перенесенного острого респираторного
заболевания симптоматика резко наросла: появилось двоение в глазах;
поперхивание при еде, невозможность прожевывания и глотания пищи,
выраженная слабость, особенно в проксимальных отделах конечностей.
При обследовании – общее состояние удовлетворительное. Сознание
ясное. Менингиальных симптомов нет. Частичный птоз век, более
выраженный справа, диплопия, не доводит правое глазное яблоко
кнаружи. Наблюдается дисфония с гнусавым оттенком голоса; слабое
напряжение мягкого неба при фонации; значительно снижены небный и
глоточный рефлексы. Чувствительных нарушений нет. Легкая гипотония
мышц конечностей; трофика мышц в норме. Сухожильные рефлексы не
изменены. Сила мышц верхних и нижних конечностей снижена до 3
баллов.
Больная госпитализирована в неврологическое отделение, начато
лечение, но симптоматика неуклонно прогрессировала: нарастал
тетрапарез; перестала глотать жидкую и твердую пищу; появилась
одышка, цианоз. (проявления криза)Это потребовало экстренной помощи
больной.

Контрольные вопросы:
1. Ваш предварительный диагноз Миастения генерализованная форма.
Миастенический криз.
2. Патогенез основных патологических симптомов и возможные
этиологические факторы заболевания. Патогенез – аутоиммунное
заболевание ( в данном случае частые болезни) Аутоантитела
вытесняют ацетилхолин в мионевральных соединениях, блокируя
нервно-мышечную передачу. Возможный этиологический фактор –
гиперплазия тимуса или его опухоль
3. Дополнительные методы обследования. Прозериновая проба ( резкое
уменьшение симптоматики через 30-60 минут после введения 1-2 мл ).05%
р-ра прозерина подкожно), изменения на
электронейромиографии(уменьшение потенциала,патологическая
утомляемость мышц),
Нейровизуализация вилочковой железы
Кт мрт средостения(тиома)
4. Какое осложнение заболевания произошло у больной. Миастенический
криз (генерализованный паралич мышц с бульбарным синдромом
5. Лечение осложнения и заболевания в целом. При кризе – срочно в\в
прозерин(антихолинэстеразное средство) 0,5-1 мл 0,05% и в/м по2-3мл через
2- 3 часа. При неэффективности ИВЛ или трахеостомия. Лечение заболевания
– коррекция дефицита ацетилхолина (прозерин) и подавление аутоиммунного
процесса.
Оротат калия(анаболическое средство )
Возможна тимэктомия.
Иммуноглобулин преднизолон цитостатики(циклофосфамид)
КИРОВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
КАФЕДРА НЕВРОЛОГИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ

ЗАДАЧА 11

Больной С., 28 лет. С 20 лет отмечает, что стало трудно подниматься


по лестнице, преодолевать неровности почвы; перестал бегать, развилась
быстрая утомляемость при ходьбе. Постепенно появилась скованность в
ногах, стало трудно начинать движение, отрывать ноги от пола;
деформировались стопы.
При обследовании родственников – у отца(аутосомно-доминантное,
аутосомно-рецессивное, связано с х хромосомой типы наследования)
выявлена аналогичная деформация стоп, но двигательная активность
снижена незначительно.
Объективно: сознание ясное, интеллект сохранен. Поражения
черепно-мозговых нервов не выявлено. Тонус, сила в руках не нарушены;
сухожильные рефлексы с рук равные, живые. Мышечный тонус нижних
конечностей высокий, сгибательные контрактуры коленных суставов.
Сухожильные рефлексы с ног высокие, выявляются патологические
рефлексы Бабинского, Оппенгейма, Россолимо, Гордона, Шеффера,
Бехтерева-Менделя, Жуковского. Клонус стоп. Стопа деформирована
(стопа фридрейха): высокий свод стопы. Чувствительность не нарушена.
Походка спастико-паретическая. Координаторные пробы (поза Ромберга,
пальце-носовая проба) выполняет уверенно.

Контрольные вопросы:

1. Ваш диагноз наследственная спастическая параплегия


Штрюмпеля
Топика: ( двустороннее поражение пирамидных путей в боковых
и передних канатиках спинного мозга)
2. Какие дополнительные методы исследования помогут
уточнить характер процесса?
КТи МРТ спинного мозга с углубленным рассмотрением пирамидных трактов ,
ДНК-диагностика, генетический анализ,
3. Ваше лечение и рекомендации по профилактике заболевания.
Лечение симптоматическое: препараты, снижающие мышечный тонус
(мидокалм, баклофен), витамины, метаболические препараты: пирацетам)
общеукрепляющая терапия, физиотерапия (парафиновые аппликации на
нижние конечности), массаж, иглорефлексотерапия, ЛФК
Профилактика:консультации генетика, антенатальная определение пола
плода?
КИРОВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
КАФЕДРА НЕВРОЛОГИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ
ЗАДАЧА 12

На прием обратилась женщина 32 лет с жалобами на постоянные


сжимающие головные боли, вследствие чего вынуждена ежедневно
«горстями» пить анальгетики. Головные боли возникают чаще во второй
половине дня, могут провоцироваться эмоциональными переживаниями, а
также связаны с бессоницей, также мучающей больную. Снижен общий
фон настроения, «все не в радость».
Из анамнеза выяснено, что больная из интеллигентной семьи,
получила заботливое воспитание. Имеет семью, но все домашнее
хозяйство ведет сама. В текущем году было много переживаний из-за
болезни старшего сына. Стала раздражительна, нередко плачет. Снизилась
память и производительность труда. Кажется, что придираются на работе,
что вызывает нередкие «стычки» с начальником. С трудом сдерживает
себя на работе, зато бурно («без необходимости») реагирует дома.
Нарушился сон – плохо засыпает, сон поверхностный («все слышит»).
Последнее время стали беспокоить головные боли описанного характера.
При осмотре – женщина правильного телосложения, пониженного
питания. Легкий экзофтальм с обеих сторон, зрачки расширены, округлой
формы. Движения глазных яблок в полном объеме. Лицо симметрично.
Двигательный парезов нет. Тремор пальцев вытянутых рук. Легкое
интенционное дрожание при выполнении координационных проб. В позе
Ромберга устойчива. Сухожильные рефлексы высокой амплитуды с обеих
сторон. Патологических симптомов не выявляется.
АД 140/80 мм рт ст слева и 125/70 мм рт ст справа. Пульс 88 уд/мин.
В беседе лицо и груди покрываются красными пятнами. Гипергидроз
ладоней и стоп.
На краниограммах патологии не выявлено. На глазном дне
соотношение калибра артерий и вен 2:3. ЭХО-ЭГ – смещения срединных
структур не выявлено, ширина 3-го желудочка 6 мм. общие анализы крови
и мочи без патологии.

Контрольные вопросы:
1. Ваша оценка расстройств состояния у больной.
2. Каков патогенетический механизм головной боли.
3. Лечебная тактика у данной больной.

1.хронические Головные боли напряжения на фоне астенодепрессивного


синдрома.
2. Патогенетический механизм головной боли напряжения: головная боль
напряжения возникает вследствие перенапряжения цилиарной мышцы
глаза, мимических мышц лица, мышц скальпа (волосистой части головы),
шеи, плеч, спины, что приводит к переутомлению и усталости этих мышц,
накоплению в них молочной кислоты и возникновению чувства боли.
Имеет значение также и нарушение местного кровотока в мышцах и мозге,
возникающее вследствие сдавления сосудов головы спазмированными
мышцами. Причиной возникновения самого этого мышечного
перенапряжения считается острый или хронический стресс, тревога (что и
наблюдается у больной), депрессия, чрезмерное нервно-психическое или
физическое напряжение, неудобную позу, чрезмерную зрительную
нагрузку, недосыпание, духоту, гипогликемию и др.
3. Лечебная тактика: консультация психотерапевта,
Антидепрессанты,противотревожные (альпразолам)
анальгетики(парацетамол),
миорелаксанты(тизанидин)
антиконвульсанты(карбамазепин)
КИРОВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
КАФЕДРА НЕВРОЛОГИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ
ЗАДАЧА 13

Больная 18 лет жалуется на головные боли преимущественно в левой


затылочной области, головокружение, тошноту, рвоту, шаткость походки.
Больной себя считает в течение полугода, когда появилась головная
боль. Примерно 1 месяц назад появились головокружение, шаткость
походки, нечеткость речи. Находилась на лечении в неврологическом
отделении, где был выставлен диагноз: рассеянный энцефаломиелит.
Проведенное лечение не привело к улучшению состояния.
Общее состояние средней тяжести. Телосложение астеническое.
Грудная клетка правильной формы. Обе половины ее одинаково участвуют
в акте дыхания. Перкуторно над легкими ясный легочный звук. В легких
везикулярное дыхание, хрипов нет. Частота дыхания 16 в минуту.
Границы сердца не смещены, не расширены. Тоны сердца ясные, ритм
правильный. Шумы отсутствуют. Частота сердечных сокращений -56 в
минуту. АД 110/70 мм рт. ст. . Язык чистый, влажный. Зев чистый.
Миндалины обычные. Живот нормальной формы, мягкий, при пальпации
безболезненный.
Сознание- умеренное оглушение. Менингеальные знаки: ригидность
затылочных мышц + 2 см; симптомы Кернига, Брудзинского
отрицательны. Обоняние и зрение не нарушены. Движения глаз в полном
объеме. Глазные щели D=S. Горизонтальный нистагм I cт. Зрачки D=S.
Чувствительность лица не нарушена. Носогубные складки симметричны.
Слух не нарушен. Фонация и глотание сохранены. Язык по средней линии.
Тонус мышц снижен в левых конечностях. Сухожильные и периостальные
рефлексы D=S. Патологические рефлексы отсутствуют. Чувствительность
на туловище и конечностях сохранена. В позе Ромберга неустойчива
(падает влево). Координаторные пробы выполняет с интенционным
дрожанием и мимопопаданием левыми конечностями; отмечается
дисметрия слева.

Контрольные вопросы:
1. Укажите топический очаг поражения нервной системы.
2. Сформулируйте клинический диагноз.
3. Методы исследования, необходимые для уточнения диагноза.
4. Лечение данной больной.
1. Очаг поражения: левое полушарие мозжечка (так как при поражении
одного из полушарий мозжечка симптомы проявляются на стороне
поражения, у данной больной слева)
2. Объемное образование головного мозга. Опухоль (предположительно)
левого полушария мозжечка
3. Рентгенография черепа (прямые и косвенные признаки опухолевого
роста), радиосцинтиграфия (неравномерное накопление
радиофармацевтического препарата), КТ (прямые признаки опухоли –
формирование зоны измененной рентгеновской плотности, что
соответствует узлу опухоли, косвенные признаки – деформация структур
головного мозга)
4. Хирургическое удаление опухоли, лучевая терапия, после операции
назначаются препараты, направленные на восстановление нарушенных
функций головного мозга и регресс развившихся ранее неврологических
расстройств: Дегидратанты: салуретики (лазикс); осмотические диуретики
(маннитол)
Ингибиторы протеолиза: контрикал (гордокс, трасилол);
Антиоксиданты: эмоксипин, альфа-токоферола ацетат
Антигипоксанты: цитохром С, рибоксин
Регуляторы агрегантного состояния крови: средства, обладающие
антиагрегантными (трентал) и дезагрегантными свойствами
(реополиглюкин)
Антипиретики - реопирин, аспирин, литические смеси, парацетамол
Вазоактивные препараты - эуфиллин, кавинтон, сермион;
Нормализаторы обмена нейромедиаторов и стимуляторы репаративных
процессов: L-дофа (наком, мадопар), ноотропы (ноотропил, пирацетам
Витамины: витамин В1 ( 2-3 мг), витамин В6; витамин С
Средства, снижающие иммунную реактивность организма по отношению к
антигенам нервной ткани: дипразин, димедрол
КИРОВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
КАФЕДРА НЕВРОЛОГИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ
ЗАДАЧА 14

Больная в, 53 лет, доставлена в стационар машиной скорой помощи с


жалобами на слабость в левых конечностях, онемение левой половины тела,
снижение зрения на правый глаз. Данная симптоматика развилась остро в
течение 2-3 минут, на фоне появления головных болей и головокружения.
Анамнез заболевания – 3 месяца назад у больной был эпизод внезапного
появления слабости в левых конечностях, которая самостоятельно без лечения
регрессировала в течение 3 часов.
При осмотре: сознание ясное. На вопросы отвечает адекватно. В легких
дыхание везикулярное. Тоны сердца приглушены, аритмичны. Пульс 30 уд/мин.
АД 130/90 мм. рт. ст.
Неврологически: зрачки симметричные, фотореакции живые. Движения
глазных яблок в полном объеме. Больная хуже зажмуривает левый глаз,
сглаженность левой носогубной складки, девиация языка влево. Левосторонний
гемипарез. Сухожильные рефлексы слева повышены. Левосторонняя
гемигипестезия.
На глазном дне неравномерное сужение артерий, их извитость, диски
зрительных нервов – слева розовый с четкими контурами, справа – побледнение
диска.
На фоне лечения у больной произошел полный регресс неврологической
симптоматики к вечеру того же дня.

Контрольные вопросы:

1. Ваш предположительный диагноз.


2. Какова локализация поражения?
3. Какие дополнительные методы обследования необходимы для
подтверждения диагноза.
4. Ваше лечение.
1,2. Цереброваскулярная болезнь. Транзиторная ишемическая атака в бассейне
правой средней мозговой артерии: регрессировавшие левосторонний гемипарез,
левосторонняя гемигипестезия, левосторонняя легкая недостаточность 7,12 пар
ЧМН.
3. КТ головного мозга, мониторирование ЭКГ, дуплексное сканирование
брахиоцефальных сосудов, транскраниальная доплерография.
4. До уточнения диагноза как транзиторной ишемической атаки -
мероприятия базисной и дифференцированной терапии как при
атеротромбическом инсульте, дальнейшее лечение с акцентом
направленности на мероприятия первичной профилактики острого
нарушения мозгового кровобращения.
Лечение при атеротромбическом инсульте: антиагреганты, гемодилюция
(низкомолекулярные декстраны, одногруппная свежезамороженная
плазма), ангиопротекторы (аскорутин, этамзилат), нейропротекторы
(эмоксипин, пирацетам, цитохром С)
Первичная профилактика ОНМК: диета с низким содержанием жира, увеличение
физической активности, липидоснижающие препараты (статины), аспирин-
кардио
КИРОВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
КАФЕДРА НЕВРОЛОГИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ
ЗАДАЧА 15

Больная 16 лет жалуется на сильные диффузные головные боли,


тошноту, многократную рвоту.
Больной себя считает в течение полугода, когда появилась головная
боль. Примерно 1 месяц назад появились головокружение, шаткость
походки, нечеткость речи.
Общее состояние средней тяжести. Телосложение астеническое.
Грудная клетка правильной формы. Обе половины ее одинаково участвуют
в акте дыхания. Перкуторно над легкими ясный легочный звук. В легких
везикулярное дыхание, хрипов нет. Частота дыхания - 16 в минуту.
Границы сердца не смещены, не расширены. Тоны сердца ясные, ритм
правильный. Шумы отсутствуют. Частота сердечных сокращений -52-56 в
минуту. АД 110/70 мм рт. ст. Язык чистый, влажный. Зев чистый.
Миндалины обычные. Живот нормальной формы, мягкий, при пальпации
безболезненный.
Сознание- умеренное оглушение. Отмечается вынужденное
положение головы (подбородок прижат к грудной клетке).
Положительный симптом Кернига с обеих сторон. Обоняние и зрение не
нарушены. Движения глаз в полном объеме. Глазные щели D=S.
Горизонтальный нистагм I cт. Зрачки D=S. Чувствительность лица не
нарушена. Носогубные складки симметричны. Слух не нарушен.
Отмечаются дисфагия и дизартрия, периодическая икота. Диффузная
мышечная гипотония. Сухожильные и периостальные рефлексы D=S.
Патологические рефлексы Бабинского с обеих сторон. Чувствительность
на туловище и конечностях сохранена. Координаторные пробы
выполняет с интенционным дрожанием и мимопопаданием обеими
конечностями.
Для уточнения диагноза больной была выполнена люмбальная
пункция: ликворное давление- ликвор вытекает струей, после чего
отмечено прекращение истечения ликвора. Состояние больной резко
ухудшилось: глубокая кома, остановка дыхания, падение АД до 40/0 мм рт.
ст.

Контрольные вопросы:
1. Укажите топический очаг поражения нервной системы.
2. Сформулируйте клинический диагноз.
3. В чем причина резкого ухудшения состояния больной ?
4. Тактика диагностики и лечения данной больной.
1. Очаг поражения: червь мозжечка и продолговатый мозг
2. Объемное образование головного мозга. Опухоль (предположительно)
червя мозжечка (именно червя мозжечка, потому что есть проявления
мозжечковой атаксии и она не полушарная, так как проблемы с
координацией одинаковы с обеих сторон). Дислокация головного мозга.
3. Причина ухудшения: у больной имелись признаки повышения
внутричерепного давления (вынужденная поза – подбородок приведен к
груди, улучшает отток жидкости), имелись все признаки бульбарного
синдрома (значит дислокация ГМ уже началась), люмбальная пункция
была вообще противопоказана. После проведения люмбальной пункции
произошло опущение миндалин мозжечка через большое затылочное
отверстие в позвоночный канал, при этом миндалинами мозжечка
произошло сдавление каудальных отделов продолговатого мозга, где
расположены дыхательный и сосудодвигательный центры.
4. Диагностика: обзорная краниография, МРТ
Лечение: снижение внутричерепного давления – декомпрессивная
трепанация черепа или дренирование желудочковой системы головного
мозга; устранение причины дислокации – нейрохирургическое удаление
опухоли мозжечка
КИРОВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
КАФЕДРА НЕВРОЛОГИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ

ЗАДАЧА 16

Больную, 65 лет, в течение 5 лет с частыми обострениями беспокоят


боли в области правой половины лица, приступообразного характера,
высокой интенсивности, не снимающиеся обычными анальгетиками.
Приступы болей сопровождаются сердцебиением, общей потливостью,
нарушением аппетита, подъемом артериального давления. В периоды
ухудшения состояния больная предпочитает не разговаривать,
отказывается от приема пищи, не может расчесываться и умываться,
вследствие чего она имеет неопрятный вид и значительно похудела (на 15
кг за последние 5 лет). Заболевание началось постепенно после
незначительного переохлаждения, когда появились приступообразные
боли в области зубов верхней челюсти, в связи с чем больная активно
лечилась у стоматолога, но без положительного эффекта. Напротив,
больная отмечала усиление и учащение приступов болей, которые
становились невыносимыми, мучительными, сопровождались
эмоциональными всплесками, чувством страха, тревоги за собственную
жизнь, вплоть до суицидальной попытки после значимого психо-
эмоционального стресса (смерть мужа), произошедшего 2 года назад.
В анамнезе жизни: гипертоническая болезнь II стадии, хронический
отит, хронический гайморит, ИБС.
Объективно: общее состояние удовлетворительное, сознание ясное.
Во время приступов болей – застывает, на лице появляется болевая
гримаса, выступают слезы. Больная плаксива, раздражительна.
Менингиальных симптомов нет. Движения глазных яблок в полном
объеме. Легкая гипестезия на лице справа. В области правого крыла носа
выявляется зона, прикосновение к которой влечет болевой пароксизм.
Сухожильные рефлексы равномерно оживлены. Двигательных и
координаторных нарушений нет.
Краниография без патологии. На глазном дне: гипертоническая
ангиопатия. Общие анализы крови и мочи в норме.

Контрольные вопросы:
1) Ваш диагноз?
2) Дифференциальный диагноз?
3) Возможные дополнительные методы исследования?
4) Лечения и профилактика заболевания?
1. Диагноз: невралгия второй ветви тройничного
нерва(верхнечелюстной)
2. Диф. диагноз: зубная боль – лечение у стоматолога без положительного
эффекта; периодическая мигренозная невралгия (пучковая головная боль,
кластерная невралгия, невралгия Хортона) встречается обычно у мужчин,
начинается в молодом возрасте. Обострения возникают и прекращаются
спонтанно, болевые пароксизмы продолжаются до 1 ч (как правило,
ночью), сопровождаются выраженными вегетативными нарушениями в
верхнем и среднем сегментах лица (вегетативная буря), синдромом
Горнера, потением кожи лба, моторным возбуждением. Глаукома гаймарит
оттит
3. Доп.методы: МРТ и МРА (магнитно-резонансная ангиография)
позволяет увидеть чем вызвана компрессия нерва
4. Лечение: карбамазепин( противосудорожное). Обычно применяется
следующая схема лечения. В первые 2 дня суточная доза составляет 200 мг
(по 1/2 таблетки утром и вечером, потом в течение 2 дней — 400 мг/сут (в
2 приема утром и вечером), затем — 600 мг (по 1 таблетке утром, в обед и
вечером).  Спазмалитики миорелаксанты
Профилактика: ведение здорового образа жизни, избегать
переохлаждений, особенно области лица, адекватное лечение
сопутствующих заболеваний
КИРОВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
КАФЕДРА НЕВРОЛОГИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ
ЗАДАЧА 17

Больной Д., 14 лет. Поступил в клинику неврологии с жалобами на


слабость в руках, ногах, невозможность ходить.
Родился от 5-ой беременности, протекавшей удовлетворительно, без
асфиксии. Ходить начал с 11 месяцев, говорить с 1 года. До 5 лет
отклонений в развитии не было замечено.
В 5 лет мать заметила, что у мальчика изменилась походка: стал
переваливаться при ходьбе, быстро уставал, часто падал. В 9 лет появилась
слабость в руках. С 11 лет мальчик перестал самостоятельно ходить.
Отец и мать здоровы. Трое старших мальчиков умерли от
«параличей конечностей», были обездвиженными в 15, 16 и 17 лет; две
младшие сестры здоровы. Среди других родственников подобного
заболевания не отмечается.
При осмотре: больной пониженного питания, кожа бледная, сухая.
Тоны сердца приглушены, пульс ритмичный, 72 уд/мин., АД 110/70 мм. рт.
ст. Отчетливая атрофия мышц проксимальных отделов конечностей, мышц
туловища, плечевого и тазового пояса. Выраженная псевдогипертрофия
икроножных мышц. Активные движения в ногах резко ограничены из-за
контрактур в коленных и голеностопных суставах и резкой мышечной
слабости. Самостоятельно не садится, не встает. Активные движения в
руках ограничены в проксимальных отделах, сила резко снижена.
Сухожильные рефлексы на руках и ногах отсутствуют. Интеллект снижен,
критика к своему состоянию отсутствует.

Контрольные вопросы:
1. Ваш предположительный диагноз
2. Каков характер двигательного дефекта
3. Какие дополнительные методы исследования могут уточнить
диагноз
4. Ваше лечение данного больного
5. Ваши рекомендации по профилактике данного заболевания.
1. Прогрессирующая мышечная дистрофия Дюшена
2. Восходящий тип мышечной слабости, вялый периферический
тетрапарез
3. Электромиография: снижение амплитуды и длительности
двигательных единиц
Креатинфосфокиназа в сыворотке крови: значительное повышение
Биопсия мышц: диффузная гибель мышечных волокон
Лабараторно-генетическое исследование: определение генетической
мутации
 дыхательные пробы (исследование жизненной емкости легких),
ЭКГ, УЗИ сердца. Эти методы не используются для установления
диагноза, но необходимы для выявления патологических
изменений со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой
систем для того, чтобы скорригировать имеющиеся нарушения.

4. Лечение: симптоматическое – физиотерапия, активные и пассивные


упражнения, хирургическое лечение контрактур, кортикостероиды
(замедляют прогрессирование мышечной слабости)
Глюкокортикостероиды – преднизолон
5. Генетическое исследование родителей во время планирования
беременности для выявления дефектных генов
КИРОВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
КАФЕДРА НЕВРОЛОГИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ
ЗАДАЧА18
Больная, 52 лет, жалуется на боли в шейном отделе позвоночника, с
иррадиацией в левую руку, онемение I - III пальцев левой руки.
ANAMNESIS MORBI.
Считает себя больной около года, когда появились
вышеперечисленные жалобы. Курсы консервативной терапии
(анальгетики, сосудистые препараты) без заметного эффекта.
ANAMNESIS VITAE.
ПЕРЕНЕСЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ: туберкулез легких (на данный
момент снята с учета у фтизиатра). Аллергологический анамнез не
отягощен. Гемотрансфузии в анамнезе отсутствуют. Наследственность не
отягощена. Черепно-мозговые травмы, переломы, в анамнезе
отсутствуют.
STATUS PRAESENS.
Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Настроение
ровное. Положение активное. Телосложение нормостеническое. Кожные
покровы чистые, физиологической окраски. Тургор сохранен. Подкожно-
жировая клетчатка развита умеренно. Периферических отеков нет.
Периферические лимфоузлы не увеличены. Щитовидная железа не
увеличена. Симптомы Грефе, Мебиуса, Кохера, Штельвага отрицательны.
Суставы не изменены. Грудная клетка правильной формы. Обе половины
ее одинаково участвуют в акте дыхания. Перкуторно над легкими ясный
легочный звук. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧАСТОТА
ДЫХАНИЯ 16 в минуту. Границы сердца не смещены, не расширены.
Тоны сердца ясные, ритм правильный. Шумы отсутствуют. АД 100/70 мм
рт.ст. ПУЛЬС 78 в минуту, ритмичный, нормального наполнения и
напряжения. Язык чистый, влажный. Зев чистый. Миндалины обычные.
Живот нормальной формы, мягкий, при пальпации безболезненный.
Мышечная защита не выражена. Печень не увеличена. Селезенка не
пальпируется. Почки не пальпируются, область их безболезненна.
Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. Стул не нарушен.
Мочеиспускание нормальное.
STATUS NEUROLOGICUS
Сознание ясное. Менингеальные знаки отрицательны. Обоняние и
зрение не нарушены. Движения глаз в полном объеме. Глазные щели D=S.
Нистагма нет. Зрачки D=S. Чувствительность лица не нарушена.
Носогубные складки симметричны. Слух не нарушен. Фонация и глотание
сохранены. Язык по средней линии. Тонус мышц нормальный. Сила мышц
в правой руке не изменена, в левой кисти снижена до 3-х баллов.
Сухожильные и периостальные рефлексы D=S. Патологические рефлексы
отсутствуют. В позе Ромберга устойчива. Координаторные пробы
выполняет уверенно. Чувствительность на туловище сохранена,
отмечается гипестезия в зоне иннервации С6-С7 корешков слева.

Вопросы:
1. Укажите топический очаг поражения.
2. Клинический диагноз.
3. Дополнительные методы обследования для подтверждения диагноза.
4. Лечение данной больной.
5. Прогноз заболевания.
1. Очаг поражения: корешки спинного мозга С6-С7 слева
2. Диагноз: Синдром компрессии корешков спинного мозга С6-С7 слева
3. Рентгенография, МРТ шейного отдела позвоночника, электромиография
4. Анальгетики (седалгин-нео), миорелаксанты (мидокалм), антигипоксант
(актовегин), ноотроп (кавинтон), физиотерапия (магнитотерапия, массаж),
мануальная терапия. Если консервативное лечение без положительного
эффекта, то хирургическое вмешательство.
5. Прогноз: для жизни – благоприятный, для работы – благоприятный при
ограничение нагрузки, соблюдении режим труда/отдыха, выполнения врачебных
рекомендаций
КИРОВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
КАФЕДРА НЕВРОЛОГИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ

ЗАДАЧА 19
Больной Б., 44 лет, водитель автобуса. В течение 10 лет беспокоят
боли в области поясницы, усиливающиеся при длительном сидении, к
концу рабочей смены.
Резкое ухудшение отметил 2 недели назад, когда во время работы
(менял колесо) внезапно почувствовал острую пронизывающую боль в
области поясницы. Самостоятельно разогнуться не мог. Доставлен домой,
где был осмотрен невропатологом.
Объективно: движения в поясничном отделе позвоночника
невозможны из-за боли, резкий генерализованный дефанс
паравертебральных мышц, сухожильные рефлексы живые, симметричные.
Резко положительны симптомы Нери, Дежерина, Ласега с 2-х сторон.
Под влиянием назначенного лечения через 2-3 дня состояние
улучшилось: интенсивность болей в пояснице уменьшилась, увеличилась
двигательная активность – передвигался, слегка наклонившись вперед;
садился осторожно, опираясь сначала на локоть правой руки, а затем на
обе кисти, выдвигая левую ногу вперед.
Через неделю после неловкого движения (запнулся) на фоне общего
уменьшения болей в спине больной отметил усиление болей в левой ноге,
простреливающего характера, иррадиирующие в V палец, а также
ощущение онемения, покалывания по задней поверхности в ноги.
Объективно: сгибание в области поясницы резко ограничено;
выявляется сглаженность поясничного лордоза; сколиоз выпуклостью
вправо. В поясничном отделе отмечается тоническое напряжение мышц
спины в виде «валиков» по обе стороны от позвоночника при пальпации
каменистой плотности. Сохраняется положительный симптом Дежерина,
Ласега слева под углом 20. Отсутствует левый ахиллов рефлекс.
Гипалгезия слева по задней поверхности бедра, голени и по наружному
краю стопы.

Контрольные вопросы:
1. Ваш предположительный диагноз (топический и клинический с
указанием формы заболевания).
2. Дополнительные методы исследования.
3. Лечение данной патологии.
1. Диагноз: Компрессионная радикулопатия корешка S1 слева.
2. Рентгенография, МРТ поясничного отдела позвоночника,
электромиография
3. Лечение: ограничение физической нагрузки, иммобилизация поясницы,
НПВС и обезболивающие препараты (пироксикам, диклофенак,
ибупрофен), миорелаксанты (тизанидин, мидокалм), ЛФК, мануальная
терапия, в стадии ремиссии – хирургическое лечение.

КИРОВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ


КАФЕДРА НЕВРОЛОГИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ

ЗАДАЧА 20
Больная, 59 лет, предъявляет жалобы на снижение слуха и шум в
правом ухе, головные боли по утрам, стреляющие боли в правой половине
лица продолжительностью от нескольких секунд до нескольких минут,
шаткость при ходьбе с тенденцией к отклонению вправо, охриплость
голоса.
ANAMNESIS MORBI.
В течение нескольких лет страдает от болей в лице. Лечилась по
поводу «невралгии тройничного нерва» без особого эффекта.
Последние 6 месяцев стала отмечать шум и снижение слуха на правое
ухо, головные боли по утрам. Позднее появилась шаткость при
ходьбе.
ANAMNESIS VITAE.
ПЕРЕНЕСЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ: ОРЗ, грипп, хронический
панкреатит.
STATUS PRAESENS.
Общее состояние удовлетворительное. Ясное сознание.
Телосложение нормостеническое. Кожные покровы чистые,
физиологической окраски. Тургор сохранен. Подкожно-жировая
клетчатка развита умеренно. Периферических отеков нет.
Периферические лимфоузлы не увеличены. Щитовидная железа не
увеличена. Грудная клетка правильной формы. Обе половины ее
одинаково участвуют в акте дыхания. Перкуторно над легкими ясный
легочный звук. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧАСТОТА
ДЫХАНИЯ 18 в минуту. Границы сердца не смещены, не расширены.
Тоны сердца ясные, ритм правильный. Шумы отсутствуют. АД 140/90 мм
рт.ст. ПУЛЬС 78 в минуту, ритмичный, нормального наполнения и
напряжения. Язык чистый, влажный. Зев чистый. Миндалины обычные.
Живот нормальной формы, мягкий, при пальпации безболезненный.
Мышечная защита не выражена. Печень не увеличена. Селезенка не
пальпируется. Почки не пальпируются, область их безболезненна.
Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. Стул не нарушен.
Мочеиспускание нормальное.
STATUS NEUROLOGICUS
Сознание ясное. Менингеальные знаки отрицательны. Обоняние и
зрение не нарушены. Движения глаз в полном объеме. Глазные щели D=S.
Мелкоразмашистый горизонтальный нистагм. Зрачки D=S. Гипестезия
правой половины лица. Носогубные складки симметричны. Глухота
справа. Мягкое небо справа провисает, язычок отклоняется влево. Язык по
средней линии. Правосторонняя мышечная гипотония. Сухожильные и
периостальные рефлексы D=S. Сила мышц не изменена; патологических
рефлексов нет. В позе Ромберга неустойчива с тенденцией отклонения
вправо. Координаторные пробы выполняет с интенцией и
мимопопаданием справа. Адиадохокинез справа. Чувствительность на
туловище и конечностях сохранена.
При осмотре больной сурдологом выявлена глухота справа,
исчезновение правого лабиринтного рефлекса.

Вопросы:
1. Ваш предварительный диагноз.
2. Диагностические методы для подтверждения диагноза.
3. Методы лечения данной больной.
1. Диагноз: Объемное образование головного мозга. Невринома
слухового нерва справа (вестибулярная шваннома)
2. МРТ, рентгенография височных костей
УЗИ обнаруживает патологические изменения мягких тканей в зоне роста
опухоли.
Биопсия – удаление части опухоли с целью проведения гистологического
исследования новообразования.

3. Микрохирургическое удаление опухоли, стереотаксическая


радиохирургия (если не получилось удалить всю опухоль целиком,
Эта техника базируется на облучении опухоли точно направленным
пучком радиоактивного излучения высокой мощности, вызывающим
гибель опухоли, без повреждения окружающих тканей
Диуретик- верошпирон
Нпвс ибупрофен
Цитостатики метотрексат
Химиотерапия
КИРОВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
КАФЕДРА НЕВРОЛОГИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ

ЗАДАЧА 21

Больная Е., 25 лет. Весной перенесла «простудное» заболевание,


сопровождающееся общим недомоганием, болью в конечностях,
субфебрильной температурой. Через 7 дней на фоне улучшения состояния
заметила онемение, «чувство ползания мурашек» и слабость в ногах. В
течение следующей недели слабость в ногах нарастала до
обездвиженности, присоединилась слабость в руках. В покое больную
беспокоили сильные боли в конечностях.
При осмотре невропатологом выявлено: тетрапарез, более
выраженный в проксимальных отделах конечностей, сопровождающийся
атрофиями мышц рук и ног, с отсутствием сухожильных рефлексов.
Болезненна пальпация нервных стволов, положительны симптомы Лассега
и Нери. Больная была госпитализирована в неврологическое отделение.
Через 2 дня после госпитализации на фоне проводимого лечения у
больной появились поверхностное дыхание, одышка до 30 в минуту,
тахикардия до 105 уд/мин., поперхивание при еде. При осмотре также
выявлено отсутствие глоточного рефлекса, амимия лица.
Для дальнейшего лечения больная переведена в отделение
реанимации.
Контрольные вопросы:
1. Ваш предположительный диагноз и прогноз Прогноз - Фаза
нарастания симптоматики в течение 7 – 15 дней сменяется фазой
плато (стабилизации процесса), продолжительностью 2 – 4 недели, а затем
начинается восстановление, длящееся от нескольких недель до месяцев (иногда
до 1 – 2 лет). 

•Полное восстановление происходит в 70% случаев. 


•Грубые остаточные парезы конечностей и нарушения чувствительности
сохраняются у 5 – 15% больных. 
•В 5 – 10% случаев синдром рецидивирует, часто после завершения курса лечения,
или же провоцируется респираторной или кишечной инфекцией. 
Диагноз - Острая воспалительная демиелинизирующая
(постинфекционная) по-линевропатия Гийена-Барре, восходящий паралич
Ландри с тетрапарезом, дыхательная недостаточность, бульбарный
паралич.

2.Какие дополнительные исследования можно провести для


уточнения диагноза
Исследование цереброспинальной жидкости (повышение белка), элек-
тронейромиография с определением скорости распространения
импульса по нервам
3. Показания для перевода больной в отделение реанимации
Перевод в реанимационное отделение – респираторная помощь (инту-
бация или трахеостома, искусственная вентиляция лёгких), зондовое пита-
ние, обездвиженность пациента.

4.Неотложная помощь при лечении данной патологии.


ИВЛ, подавление аутоиммунного воспаления иммуносупрессорами –
огромные дозы кортикостероидов(преднизолон,бетаметазон)витамины
грВ,тиоктовая
кислота,гепатопротекторы(берлитион),антихолинэстеразные(прозерин,гала
нтамин),массаж,гимнастика,
 Назначение иммуноглобулина класса G. Он вводятся внутривенно в течение 5 дней
по 0,4 г/кг. Среди побочных эффектов – головные боли, гипертермия, тошнота. В
результате лечения улучшаются дыхательные функции.
 Мембранный плазмаферез. Часть плазмы крови пациента (около 40 мл/кг)
замещается раствором хлорида или реополиглюкином. Обычно проводят 4-6 сеансов
через день. Благодаря плазмаферезу уменьшается выраженность парезов и
длительность ИВЛ. Побочные эффекты – аллергия, гемолиз, электролитный дисбаланс.
Синдромы острых инфекционно-воспалительных нарушений; син- дром
чувствительных и двигательных нарушений в дистальных отделах ко-
нечностей; восходящий паралич Ландри ( распространение пареза – ноги-
руки- дыхательные мышцы туловища- бульбарная группа мышц); синдром
дыхательной недостаточности.
КИРОВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
КАФЕДРА НЕВРОЛОГИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ

ЗАДАЧА 22

Больная, 19 лет, заболела остро: возник озноб, повышение


температуры тела до 38,5º С, появились боли в мышцах, суставах, общая
слабость, рвота. К этому присоединилась диффузная распирающая
головная боль. Госпитализирована в стационар.
Объективно: состояние тяжелое. Глубокое оглушение, ответы
односложные, дезориентирована в месте и времени. Держится за голову,
старается лежать на боку с запрокинутой назад головой, ноги приведены к
животу. На осмотр реагирует болевой гримасой. Частота дыхания 30 в
мин. АД 100/60 мм. рт. ст. Пульс 120 уд/мин. Гипертермия 39,0º С.
Неврологический статус: ригидность мышц шеи (+ 8 см), резко
выраженные двусторонние симптомы Кернига, Брудзинского. Общая
гиперестезия: раздражают звуки, яркий свет. Сухожильные рефлексы
угнетены, тонус мышц снижен. Патологических симптомов не выявлено.
При рентгенограмме черепа патологии не выявлено. На глазном дне
окулистом установлена отечность дисков зрительных нервов,
стушеванность границ, насыщение сосудов глазного дна. Общий анализ
крови: гемоглобин 145 г/л, лейкоциты 14,5 х 10 9 (эозинофилы- 0,
палочкоядерные- 10 %, сегментоядерные- 74 %, лимфоциты- 10 %,
моноциты 6 %), СОЭ 42 мм/час. Общий анализ мочи без патологии.

Вопросы:
1. Ваш предварительный диагноз.
Предварительный диагноз «острый менингит тяжелое тчение».
Топический: воспалене оболочек голового мозга
2. Какие дополнительные исследования следует предпринять,
ожидаемые результаты методик.
Уточнение диагноза исследованием ликвора (клеточно-белковая дис-социация);
посев крови и ликвора на флору и определение чувствительности к
антибиотикам.
3. Лечение данной больной.
Назначение бактерицидной дозы антибиотиков, проходящих через ге-
матоэнцефалический барьер, широкого спектра действия (ампициллин,
гентамицин, цефтриаксон). Коррекция терапии после уточнения возбудителя.
Дезинтоксикационная терапия (инфузии 5% раствора глюкозы, полиглюкин). В
тяжёлых случаях – кортикостероиды (дексаметазон). Витамины группы В
Симптоматическая терапия
Борьба с отеком мозга лазикс 0,5 на кг
Вазоактивные препараты эуфиллин
Нейропротекторы пирацетам

Синдром острый инфекционно-токсический симптомокомплекс; синдром


общемозговых нарушений и менингеальных симптомов;
КИРОВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
КАФЕДРА НЕВРОЛОГИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ

ЗАДАЧА 23
Больной, 25 лет, грузчик, доставлен в приемный покой районной
больницы из дома бригадой «скорой помощи» в бессознательном
состоянии.
Со слов родных, после рождения «закричал не сразу», «отхаживали».
В дальнейшем развивался с отставанием на 1 триместр: стал ходить с 1,5
лет, говорить – после 2-х лет. В школе учился плохо. После окончания 9
классов пошел работать разнорабочим. Два года тому назад перенес
закрытую черепно-мозговую травму с преходящей слабостью правых
конечностей. Через 6 месяцев после черепно-мозговой травмы появились
редкие приступы генерализованных судорог тонико-клонического
характера с прикусыванием языка, пеной изо рта и упусканием мочи;
после приступа головная боль, рвота, оглушенное состояние в течение 10
минут. Частота припадков 1 раз в квартал на фоне приема фенобарбитала
0,1 на ночь. В день обращения у больного возникло 4 вышеописанных
приступа с интервалом 5 минут. После последнего припадка в сознание не
приходил. Накануне пришел из гостей поздно ночью, сильно выпивши.
При осмотре: общее состояние больного тяжелое. Контакта с
больным нет, на физиологические раздражители не реагирует, глаза не
открывает; дыхание 26 в минуту, ритмичное, храпящее из-за скопления
слюны и пены во рту. АД= 140/90 мм рт. ст., пульс 60 уд/мин. Температура
тела 37,5С. Со стороны внутренних органов патологии не выявлено.
В неврологическом статусе: менингеальные симптомы отсутствуют.
Зрачки широкие, равные, фотореакция зрачков снижена, корнеальные
рефлексы сохранены. Лицо симметрично. Самопроизвольных движений
нет. Диффузная гипотония; сухожильные рефлексы снижены. Реакция на
болевое раздражение отсутствует.
Общий анализ крови: гемоглобин= 145%. Лейк=8,4х109 ,СОЭ= 16
мм/час. Общий анализ мочи без патологии. Глюкоза крови=5,2 ммол/л,
мочевина=6,2 ммол\Л. Электролиты сыворотки крови: К+=4,4 ммол/л, Са+
+
=2,2 ммол/л.
Анализ цереброспинальной жидкости: бесцветная, прозрачная;
давление= 220 мм вод. ст.; цитоз= 3 лимф. в 1 мм 3 , белок=0,17 г/л;
сахар=2,6 ммол/л, хлориды= 112 ммол/л.
Больной переведен в реанимационное отделение для наблюдения и
интенсивной терапии.

Контрольные вопросы.
1.Диагноз состояния больного и его причины.
Причины – тяжелые роды, ЧМТ, провоцирующий фактор длля эпи.статуса
– алкоголь)
Диагноз - Остаточные явления закрытой ЧМТ – ушиба головного мозга.
Эпилепсия симптоматическая, с генерализованными судорожными тонико-
клоническими припадками. Эпилептический статус.

2.Какие целесообразны дополнительные обследования.


Запись биотоков мозга (эпилептиформные разряды), ЭЭГ,
нейровизуализация головного мозга (исключить текущее органическое
поражение), биохи- мический профиль (электролиты плазмы, сахар,
мочевина, печёночные пробы, КЩР), коагулограмма.
3.Доклинические лечебные мероприятия и уход и лечение в стационаре.
Доклинически – переложить пациента на мягкое место или подложить что-
нибудь мягкое, расстегнуть воротник, повернуть голову набок, вызвать
СМП
Перевод в реанимацию, купирование судорожных приступов при па-
рентеральном введении антиконвульсантов (релиум, седуксен,
диклофенак; в/м магнезия, ГОМК(Гамма-оксимасляная кислота),
тиопентал натрия), с помощью пролонгированного наркоза, с
миорелаксантами.
При купировании статуса – подбор противоэпилептических препаратов
фенобарбитал, филепсин, конвулекс) а также подбор ноотропов,
витаминов группы В, вазоактивные препараты(винпацетин)
4.Дальнейшие меры профилактики и лечения.
Исключить алкоголь, соблюдение диеты (мало мяса, мало соли),
исключить эмоц. И физ. Нагрузки, прогулки перед сном, сон 8-10 часов

Эпилептический синдром генерализованных тонико-клонических


судорожных приступов, эпилептический статус.
КИРОВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
КАФЕДРА НЕВРОЛОГИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ
ЗАДАЧА 24

Больной М., 30 лет, обратился в поликлинику по месту жительства с


жалобами на диффузную головную боль, головокружение, тошноту.
Со слов родственников, больной в день обращения в поликлинику
утром по дороге на работу упал, ударившись затылком о лед. Была
кратковременная потеря сознания, тошнота, общая слабость. В течение дня
беспокоила головная боль, сонливость.
При осмотре: общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы
бледные. Сердечные тоны приглушены. Пульс 66 ударов в минуту.
Артериальное давление 120/80 мм рт ст.
В неврологическом статусе: сознание ясное. Больной не помнит
момента падения, не может рассказать о предшествующих травме
событиях. Менингеальных симптомов не выявлено. Со стороны черепно-
мозговой иннервации: зрачки равные, фотореакции живые. Движения
глазных яблок в полном объеме. Горизонтальный нистагм при крайних
отведениях глазных яблок. Парезов, параличей не выявлено. Сухожильные
рефлексы равные, умеренно оживлены. Чувствительных и координаторных
нарушений не выявлено. Легкая неустойчивость в позе Ромберга.

Контрольные вопросы:
1. Ваш предположительный диагноз?
2. Какие дополнительные методы исследования необходимо провести
в поликлинике?
3. Где должен лечиться больной с данной патологией?
4. Лечебная тактика ведения больного в остром и отдаленном
периодах?
1. Диагноз: Закрытая черепно-мозговая травма. Сотрясение головного мозга.
2. Ренгтенография черепа (для убеждения, что не повреждены костные
структуры черепа)
3. Больной лечится амбулаторно дома
4. Лечение: строгий постельный режим, анальгетики, мягкие
седативные средства препараты улучшающие мозговой кровоток
винпоцети
КИРОВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
КАФЕДРА НЕВРОЛОГИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ

ЗАДАЧА 25

Больная М., 45 лет, по профессии маляр, поступила в


неврологическую клинику с жалобами на пульсирующую головную боль в
правой затылочной области, распространяющуюся до виска, темени и
надбровной области, головокружение, шум в правом ухе, снижение слуха
на правое ухо, ощущение «мелькания мушек», «тумана» перед глазами.
Из анамнеза болезни: в течение 6 лет, особенно в осенне-зимнее
время, отмечалось периодическое появление данных симптомов
продолжительностью от нескольких минут до нескольких часов,
провоцирующихся переохлаждением, стрессовыми ситуациями,
физической нагрузкой, при тряской езде в транспорте. Клинические
проявления резко усиливались при поворотах головы вправо. В
межприступный период симптоматика полностью регрессировала.
Последнее ухудшение состояния в виде появления постоянных головных
болей, головокружения, зрительных и слуховых нарушений наблюдалось в
течение недели после интенсивной физической нагрузки на работе и
посещения бани.
Объективно: общее состояние больной средней тяжести. Сознание
ясное. Больная правильно ориентирована в себе, пространстве и времени.
Бледность кожных покровов. Общий обильный гипергидроз. Акроцианоз
кистей и стоп. Пульс 82 уд/мин, АД на правой руке 170/90 мм рт. ст., на
левой руке – 120/80 мм.рт.ст. Со стороны внутренних органов патологии
не выявлено.
В неврологическом статусе: среднеразмашистый горизонтальный
нистагм при взгляде вправо, диплопии нет, снижение слуха на правое ухо.
Походка атактичная. В позе Ромберга больная неустойчива с тенденцией
падения вправо. ПНП справа выполняет с промахиванием и интенционным
дрожанием. СПР живые, симметричные. Двигательных и чувствительных
нарушений нет. Дефанс мышц подзатылочной области, паравертебральной
и трапециевидной мышц справа. Ограничен наклон и поворот головы
вправо.

Контрольные вопросы:
1. Обосновать клинический диагноз заболевания.
2. Стадии основного неврологического синдрома, их патогенез.
3. Методы обследования, уточняющие этиологию заболевания.
4. Дифференциальный диагноз.
5. Основные методы лечения.
1. Синдром позвоночной артерии (снижение высоты межпозвонкового
диска, уменьшение межпозвонкового отверстия и подвывих в
межпозвонковых суставах, сдавление межпозвоночной артерии)
(Остеохондроз или шейная миелопатия)
2. две стадии синдрома вертебральной артерии функциональная и
органическая. Функциональная стадия кохлеарные нарушения(ощущение
неустойчивости, покачивания) или системных головокружений)
Органическая стадия(транзиторная ишемия ствола мозга с локализацией
в зоне перекреста пирамид)
3. * Rg- исслед шейного отдела позвоночного столба в основных и
дополнительных проекциях
* УЗ доплерогграфия исследование кровотока по системе
вертебрально-базиллярных артерий обнаруживает резкое затруднение
или нарушение артериального кровотока;
 МРТ ГМ – помогает выявить причину нарушения кровотока и
место сдавления артерии;
 МРТ шейного отдела позвоночника
4. Диф дз:
* Сирингомиелия (хр забол НС, при кот в веществе спинного мозга образуются
полости)
* туберкулезный спондилит (хроническое, инфекционное поражение
позвоночника, которое характеризуется появлением боли и нарушением функции
в пораженных позвонках)
*Остеомиелит (редко)
*Болезнь Бехтерева (анкилозирующий спондилоартрит; Воспалительные
изменения в межпозвонковых суставах вызывают их сращение (анкилоз))

5. *Периодическое ношение специального ортопедического корсета


*Мануальная терапия и массаж воротниковой зоны
*Иглорефлексотерапия очень эффективна для уменьшения интенсивности
болевого синдрома, а также устранения головокружения, дискомфорта в
области сердца.
*Физиотерапия: магнитотерапия, электрофорез с анальгезирующими
препаратами, фонофорез с гидрокортизоном, динамические токи.
*После устранения болевого синдрома больному подбирается комплекс
упражнений лечебной физкультуры для укрепления мышечного корсета.
*Медикаментозная терапия больше направлена на лечение заболевания,
которое привело к возникновению синдрома позвоночной артерии.
- неопиодные анальгетики – для лечения болей слабой интенсивности
(Спазмалгон),
-НПВС – сильные боли (ксефокам). Иногда назначаются средства,
улучшающие мозговой кровоток (Кавинтон, Циннаризин).
+ Антидепрессант (редукция депрессии =облегчение боли) (рексетин)
- Периферические миорелаксанты (при развитии болезненного мышечного
спазма) (Мидокалм)
- Стимуляторы периферического кровотока ( для предотвращения
дисциркуляторных нарушений в спинном мозге): Актовегин; Кавинтон,
антиагреганты (пентоксифиллин, трентал). Продолжительность
использования стимуляторов периферического кровотока составляет 15-20
дней.
- Метаболическая терапия (улучшение трофики в пораженных
межпозвонковых дисках и стимуляция процессов ремиелинизации
спинномозговых корешков) - препараты хрящевой ткани (хондролон),
витамины В1, В6, В12.
КИРОВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
КАФЕДРА НЕВРОЛОГИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ

ЗАДАЧА 26
Больной, 32 лет, доставлен в приемный покой травматологической
больницы. Около часа назад был избит неизвестными, терял сознание.
При поступлении предъявляет жалобы на головную боль в лобной
области, тошноту, рвоту.
Объективно: состояние средней тяжести. Умеренное оглушение.
Везикулярное дыхание; тоны сердца приглушены, ритмичны, ЧСС= 78
ударов в минуту, артериальное давление- 150/ 90 мм рт. ст. Живот мягкий,
безболезненный.
Неврологический статус: Ригидность затылочных мышц + 2 см,
двусторонние положительные симптомы Кернига. Сглаженность левой
носогубной складки. Убедительных чувствительных нарушений не выявлено.
Левосторонний центральный гемипарез (4 балла). Сухожильные и
периостальные рефлексы S>D, рефлекс Бабинского слева. В правой
лобнотеменной области отмечены две ушибленные раны с повреждением
апоневроза волосистой части головы.
При обзорной краниографии определяется линейный перелом правой
теменной и лобной кости.
В ходе компьютерной томографии головного мозга признаков
острой гематомы не выявлено, однако имеется гиподенсный очаг в полюсе
правой лобной доли головного мозга, вызывающий признаки
положительного масс-эффекта. Больному была выполнена первичная
хирургическая обработка ран волосистой части головы; назначено лечение:
строгий постельный режим, дегидратационная, сосудистая, нооотропная
терапия.
На 3 сутки после госпитализации состояние больного ухудшилось:
уровень сознания изменился до глубокого оглушения, усилилась головная
боль, прогрессирует гемипарез. В связи с ухудшением состояния
выполнена люмбальная пункция: ликворное давление- 300 мм вод. ст.,
ликвор с примесью крови. Через 2 часа после выполнения пункции
уровень сознания больного- сопор. Дыхание Чейна-Стокса, глубокие
вздохи, зевота. Периодические приступы децеребрационной ригидности.
Положительные оболочечные симптомы. Зрачки средней величины, не
реагирующие на свет. Левосторонняя гемиплегия с гиперрефлексией,
двусторонние положительные рефлексы Бабинского.
Контрольные вопросы:
1 1. Ваш предварительный диагноз.
2. Ваша оценка тактики лечения данного больного, возможные
ошибки.
3. Какова причина нарастающего ухудшения состояния больного.
2 4. Необходимое лечение и прогноз дальнейшего развития клинической
картины.
1. ЧМТ, открытая, изолированная, среднетяжелой степени тяжести. Ушиб
ГМ средней степени тяжести, субарахноидальное кровоизлияние.
2. Лечебные мероприятия включают следующие направления: 1) улучшение
мозгового кровотока; 2) улучшение энергообеспечения мозга; 3)
стабилизация гемоэнцефалического барьера; 4) дегидратирующая
терапия; 5) метаболическая терапия; 6) противовоспалительная терапия.
*госпитализация в неврологический стационар
* внутривенные инфузии реополиглюкина, кавинтона, производных
ксантина (эуфиллин, теоникол) под контролем гематокрита.(для
улучшения микроциркуляции. Улучшение микроциркуляции является
условием для усиления энергообеспечения мозга и предотвращения его
гипоксии. )
* Глюкоза в виде поляризующей смеси для усиления энергообеспечения
ГМ
* эуфиллин и папаверин вв – стабилизирующее действие на ГЭБ
* гипосенсибилизирующие препараты (димедрол, пипольфен, супрастин в
инъекциях, тавегил, препараты кальция) – тк при ушибе ГМ происходит
прорыв ГЭБ в зоне повреждения, а нервная ткань-чужеродна для иммуно-
компетентной системы
* салуретики (лазикс) – дегидратация
* При массивном субарахноидальном кровоизлиянии по показаниям
включают гемостатическую антиферментную терапию
* АБ ШИРОКОГО СПЕКТРА ДЕЙСТВИЯ – т.к. субарахноидальное
кровоизлияние и открытые раны на голове!
* метаболическая терапия – ноотропы (церебролизин, глиатилин)
* вазотропные препараты, улучшающие церебральную микроциркуляцию
* используют аналгетики, седативные и снотворные препараты.
* Могут возникнуть показания к назначению противосудорожных средств
(фенобарбитал.).
3. Ухудшение из-за того,что не назначили АБ. Развился
лептоменингит(восп мягких мозг оболочек)
4. Продолжаем то же+ АБ! (Цефтриаксон+ апициллин), вит гр В
??? трепанация черепа, удаление гематомы с наружной декомпрессией и
постановкой дренажа). Режим постельный .
КИРОВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ КАДЕМИЯ
КАФЕДРА НЕВРОЛОГИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ

ЗАДАЧА 27

Больной, 44 лет, жалуется на боли в поясничном отделе


позвоночника, онемение промежности, отсутствие движений в стопах,
недержание мочи и кала.
Заболел остро два дня назад, когда после подъема тяжести
почувствовал резкую боль в пояснице и стопах. Спустя несколько часов
присоединились онемение в промежности и невозможность
самостоятельного мочеиспускания. Был госпитализирован в
неврологический стационар, где назначен курс консервативной терапии.
Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Грудная
клетка правильной формы. Обе половины ее одинаково участвуют в акте
дыхания. Перкуторно над легкими ясный легочный звук. В легких
везикулярное дыхание, хрипов нет. Частота дыхания - 14 в минуту.
Границы сердца не смещены, не расширены. Тоны сердца
ясные, ритм правильный. Шумы отсутствуют. Частота сердечных
сокращений- 68 в минуту. АД 120/90 мм рт. ст. Пульс - 68 в минуту,
ритмичный, нормального наполнения и напряжения. Язык чистый,
влажный. Зев чистый. Миндалины обычные. Живот нормальной формы,
мягкий, при пальпации безболезненный. Зияние сфинктера ануса.
Самостоятельное мочеиспускание невозможно. Мочевой пузырь наполнен;
отмечается периодическое непроизвольное выделение мочи отдельными
каплями.
Менингеальных знаков нет. Обоняние и зрение не нарушены.
Движения глаз в полном объеме. Глазные щели D=S. Нистагма нет. Зрачки
D=S. Чувствительных и мимических нарушений на лице нет.
Слух не нарушен. Фонация и глотание в норме. Язык по средней линии.
Невозможность активных движений обеих стоп. Сухожильные и
периостальные рефлексы на руках D=S. Сухожильные и периостальные
рефлексы на ногах: коленные D=S, ахилловы рефлексы отсутствуют с
обеих сторон. Анестезия всех видов чувствительности на уровне стоп,
промежности и ягодиц.

Контрольные вопросы:
1. Укажите топический очаг поражения нервной системы.
2. Сформулируйте клинический диагноз.
3. Методы исследования, необходимые для уточнения диагноза.
4. Лечение данного больного.
1. Очаг поражения – конский хвост
2. Дз: дорсопатия : Остеохондроз поясничного отдела позвоночника,
массивная срединная грыжа межпозвонкового диска ( синдром
копрессионной радикуломиелоишемии(множественное
повреждение корешков конского хвоста))
3. *Rg поясничного отдела позвоночника в двух проекциях
* МРТ
*КТ
* миелография с водорастворимым рентгеноконтрастным
веществом (омнипак), введение в позвоночный канал
осуществляется путем люмбальной пункции. Применяется лишь
при невозможности проведения МРТ позвоночника.
4. * Иммобилизация поврежденного участка позвоночника(корсет)
* Лечебная физкультура
* Обезбол - неопиоидные анальгетики (спазмалгон). При более
выраженных болях - НПВС (ксефокам, найз, нимесил)
* + Антидепрессант (редукция депрессии =облегчение боли)
(рексетин)
* Периферические миорелаксанты (при развитии болезненного
мышечного спазма) (Мидокалм)
* Стимуляторы периферического кровотока ( для предотвращения
дисциркуляторных нарушений в спинном мозге
* Метаболическая терапия (улучшение трофики в пораженных
межпо-звонковых дисках и стимуляция процессов
ремиелинизации спинномозговых корешков)
* препараты хрящевой ткани (румалон, хондролон), витамины В1,
В6, В12.
* Через 4-5 дней – УФО в эритемной дозе, начиная с 2-3 биодоз и
увеличивая интенсивность на 1 биодозу при последующих
облучениях.
* диадинамические, синусоидальные модулированные и
интерференционные токи
* Магнитотерапия.
* + Лазеротерапия
* Массаж
* В стадии намечающейся ремиссии применяют грязелечение
(торфяная грязь)
* контрастные ванны, подводный душ-массаж, плавание в
бассейне, посещение сауны, повторные курсы массажа,
мануальная терапия.
* Хирургическое лечение (экстр?)
КИРОВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
КАФЕДРА НЕВРОЛОГИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ

ЗАДАЧА 28
Больной Г., 63 лет. Заболел 5 месяцев назад, когда стала беспокоить
головная боль затылочной локализации, сопровождавшаяся тошнотой,
иногда рвотой, преимущественно в утренние часы.
Несколько раз по утрам отмечалось преходящее онемение в
конечностях продолжительностью несколько минут, во время разговора
несколько раз останавливался на 1-2 секунды, а затем вновь продолжал
начатую фразу.
С того же времени отмечается прогрессирующее ухудшение памяти,
речевые нарушения (лобные нарушения). За месяц до госпитализации
появилось дрожание в правых, а затем в левых конечностях. За неделю до
поступления головные боли стали постоянными, усилились речевые
расстройства, появилась слабость в правых конечностях.
При поступлении состояние больного удовлетворительное, АД
130/90 мм рт ст, пульс 72 удара в минуту. В сознании, контактен,
ориентирован, несколько эйфоричен, критика к своему состоянию
снижена. Общемозговых и менингеальных симптомов нет. Снижен правый
корнеальный рефлекс, сглажена правая носогубная складка, легкий
правосторонний гемипарез без изменения мышечного тонуса.
Сухожильные рефлексы выше справа. Симптом Бабинского справа.
Отмечены элементы моторной афазии.
За время наблюдения в отделении состояние больного постепенно
ухудшилось: стал вялым, сонливым, перестал контролировать тазовые
функции, наросли речевые расстройства, появилась астазия-абазия
(нарушение стояния и ходьбы), повысился мышечный тонус по спастическому
типу, симптомы Бабинского с 2-х сторон. Грубые хватательные рефлексы,
икота и зевота.
Анализы крови и мочи в пределах нормы. Сахар крови 6,9 ммоль/л.
на рентгенограмме черепа костно-деструктивные изменения не
определяются. Глазное дно: диски зрительных нервов увеличены в
размерах, насыщены, извиты вены дна.

Контрольные вопросы:
1. Ваш предположительный диагноз.
Объемный процесс головного мозга. Предположительно опухоль левой
лобной доли головного мозга с гипертензионным синдромом.

2. Укажите дополнительные методы исследования для


подтверждения диагноза.
Нейровизуализация головного мозга –магнитно- резонансная томография
эхоэнцелография,МРТ(наличие контрастной зоны), Ангиография: метод
позволяет с помощью введения в вену контрастного вещества (видимого на рентген-
снимках) оценить размеры и степень кровоснабжения опухоли. .

3. Тактика лечения.
Подлежит хирургическому лечению у нейрохирурга. Для предупре-
ждения дислокации и вклинении головного мозга – маннитол 1-1,5 г/кг
веса внутривенно капельно с последующим введением в/м лазикса (;
дексаметазон; фуросемид в табл. по 1 три раза в день.
Нпвс
Гкс преднизолон
Лучевая и химиотерапия
Синдром нарастающих общемозговых нарушений; эпилептический
синдром, лобный психопатологический синдром; правосторонний
гемипарез, элементы моторной афазии; синдром нарастающего сдавления
мозга с 2- сторонней симптоматикой.
КИРОВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
КАФЕДРА НЕВРОЛОГИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ

ЗАДАЧА 29
Больной, 62 лет, обратился на прием к невропатологу с жалобами
на головные боли в лобно-височных областях, возникающие
преимущественно в вечернее время. Около месяца назад родственники
отметили изменения в его поведении: больной стал неадекватен,
неопрятен, стал отвечать невпопад, «заговариваться» (лобная психика).
Время от времени больной жаловался на сильные головные боли.
Указанные расстройства поведения прогрессировали, однако в течение
последней недели больной стал заторможен, односложно отвечал на
вопросы, иногда мочился в постель.
Из анамнеза жизни известно, что больной в течение многих лет
злоупотреблял алкоголем, неоднократно получал черепно-мозговые
травмы. Отчетливого эпизода черепно-мозговой травмы в течение
последнего месяца не отмечено.
Объективно: состояние больного тяжелое. Везикулярное дыхание.
Тоны сердца приглушены, ритмичны, ЧСС= 54-58 ударов в минуту. Живот
мягкий, болезненный в правом подреберье.
Неврологический статус. Глубокое оглушение. Дезориентировка
больного в месте и времени с сохранением ориентировки в собственной
личности. Менингеальных симптомов не выявлено. Зрачки D>S
(характерный симптом субдуральной гематомы – односторонний мидриаз),
несколько сглажена левая носогубная складка. Исследование
чувствительности невозможно из-за неадекватности больного.
Убедительных силовых нарушений не отмечено, но в пробе Барре левые
конечности опускаются быстрее. Рефлексы S>D, рефлекс Бабинского
слева.
При осмотре окулиста выявлен выраженный двусторонний застой
дисков зрительных нервов.

Контрольные вопросы:
1. Ваш предварительный диагноз. Объемный процесс головного
мозга.Предположительно хроническая субдуральная гематома правого
полушария головного мозга (на фоне хронического алкоголизма и
указания на черепно-мозговую травму).
3
4 2. Дополнительные методы исследования для уточнения диагноза.
Нейровизуализация (КТ) головного мозга.

3. Тактика лечения и его детальная характеристика.


Направление больного к нейрохирургу для дренирования гематомы.
Для предупреждения дислокации и вклинения мозга – дегидратация
(лазикс
5 в/м или внутривенно(азикс внутривенно 20-60 мг 1 раз в день); Схема лечения включает:
антифибринолитические препараты (аминокапроновую кислоту, викасол, апротинин),
нифедипин или нимодипин для профилактики вазоспазма, маннитол для предупреждения
отека мозга, симптоматические средства (противосудорожные, анальгетики, седативные,
противорвотные).

Синдромы общемозговых нарушений; психопатологический син-


дром лобного поведения; синдром пирамидного гемипареза слева.
Прогрес-
сирующее течение.
КИРОВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
КАФЕДРА НЕВРОЛОГИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ

ЗАДАЧА 30

Больная Б., 18 лет. На фоне нормальной температуры и хорошего


самочувствия внезапно появилась головная боль, рвота, двоение в глазах,
снизилась острота зрения (самые частые первые симптомы).
Продолжительность неврологических нарушений составляла 1,5-2 недели,
с полным восстановлением нарушенных функций.
Через 2,5 месяца состояние вновь ухудшилось: возникла слабость и
онемение левых конечностей. Быстрое прогрессирование заболевания
характеризовалось присоединением четких очаговых признаков
поражения: парез взора кверху и вправо, паралич правого лицевого нерва
по периферическому типу, ограничение подвижности мягкого неба,
поперхивание при еде, левосторонний гемипарез и гемигипестезия. Под
влиянием терапии состояние значительно улучшилось – стала вновь
самостоятельно ходить, продолжала учиться.
Через 9 месяцев наступило очередное обострение, при котором
определялись выраженный псевдобульбарный синдром, тетрапарез и
нарушение функций тазовых органов.
На глазном дне выявилось битемпоральное побледнение дисков
зрительных нервов при остроте зрения 1,0 на оба глаза. Вибрационная
чувствительность не превышает 3-7 сек. В цереброспинальной жидкости
изменений не выявлено

Контрольные вопросы:
1. Ваш диагноз Рассеянный склероз (при этом заболевании
наблюдаются множественные поражения белого вещества цнс)
цереброспинальная форма ремитирующее течение
2. Отличия паралича лицевого нерва по центральному и по
периферическому типу Перифирический паралич - внезапно возникший
перекос лица, плохое смыкане глазной щели и застревние пищи между десной и щекой
при жевании. На стороне поражения сглажена носогубная складка, угол рта опущен и
из него вытекает слюна. Веки на стороне паралича раскрыты из-за пареза круговой
мышцы глаза. Лобные складки на стороне поражения сглажены, бровь не поднимается
Центральный паралич -  поражается лишь нижняя половина лица (сглажена
носогубная складка) и сохраняется функция верхней части мимической мускулатуры.
Как правило, центральный паралич лицевого нерва сочетается с гемипарезом или
гемиплегией.
3. Каковы отличия бульбарного и псевдобульбарного синдромов
Бульбарный паралич. Группа симптомов, обусловленных сочетанным
поражением корешков или ядер XII, IX и X пар черепных нервов. Бульбарный
паралич проявляется у больного нарушением глотания и расстройством
артикуляции (дизартрия, охриплость или носовой оттенок голоса, а в тяжелых
случаях полная анартрия и афония). ыражается в поперхивании твердой
пищей, попадании ее в гортань, а жидкой пищи в нос. Нередко больные
совершенно не могут глотать (афагия). Бульбарный паралич включает все
признаки периферического паралича (атрофии, фибриллярные и
фасцикулярные подергивания, реакция перерождения). При нем нередко
наблюдаются дыхательные нарушения и расстройства сердечной
деятельности. может быть симметричным и асимметричным в зависимости от
степени страдания сторон.
Псевдобульбарный паралич. для возникновения псевдобульбарного
паралича необходимым условием является двустороннее поражение
кортиконуклеарных путей.  группа симптомов, обусловленных надъядерным
поражением XII, IX и X пар черепных нервов. Псевдобульбарный паралич
протекает по типу центрального (отсутствие атрофии, фибриллярных
подергиваний и реакции перерождения). Симптомы при нем проявляются
всегда симметрично в отличие от бульбарного паралича. Как и при бульбарном
параличе, больные жалуются на расстройства глотания и артикуляции. Однако
последние обычно выражены менее интенсивно, чем при бульбарном
параличе, не сопровождаются нарушением дыхания и сердечной деятельности.
псевдобульбарный паралич в зависимости от уровня поражения надъядерных
путей сопровождается рефлексами орального автоматизма. 
4. Какие дополнительные методы исследования необходимы для
постановки диагноза МРТ головного мозга и грудного отдела спинного
мозга(визуализация множественных очажков иммун- ного воспаления
белого вещества мозга)., изменения в спинномозговой жидкости
( плеоцитоз, повышение содержания основного белка миелина),
изменения в иммунограмме ( igG, повышение циркулирующих
иммунных комплексов), изменения вызванных зрительных потенциалов
5. Ваше лечение.
Лечение обострения – пульс-терапия метипред вв капельно через день
по схеме 1000-750-750-500-500 мг, далее преднизолон 1мг/кг через день
с постепенным снижением дозы)
ПИТРС (препараты изменяющие течение рас.склероза) интерфероны
(ребиф, бетаферон), копаксон ( 20 мг ежедневно длительно)
селективные иммуносупрессоры ( финголимод), моноклональные АТ
(натализумаб)
Симптоматическая терапия.
Лечение у невролога, консультация в Центре больных рассеянным
склерозом.

Ремитирующее течение с 3-мя обострениями: 1.синдромом глазодви-


гательных нарушений и амблиопии; 2.синдромом гемигипестезии и
гемипа- резом слева, а также стволовым поражением (с вовлечением
корешков III, VII, IX-X черепных нервов); 3.синдромом псевдобульбарного
паралича, тет- рапареза и гиперрефлекторным мочевым пузырём
КИРОВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
КАФЕДРА НЕВРОЛОГИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ

ЗАДАЧА 31

Больная 25 лет, служащая, более 10 лет страдает редкими –


частотой 1 раз в 1-2 месяца – приступами головной боли,
локализующимися преимущественно в левой половине головы.
Каждый приступ головной боли имеет стереотипный вид,
развивается медленно и постепенно. Вначале возникает тоскливое
настроение, вялость, начинает «покалывать», ныть левый висок. Затем
появляется «мерцание» в левом глазу ярких точек, кругов, цветных
зигзагов; периодически появляется ощущение «более контрастного яркого
зрения», легкого головокружения, чувства подташнивания. (мигренозная
аура) Иногда в этот период появляется онемение или чувство «бегания
мурашек» в правой руке. Все начинает раздражать – сильный звук, яркий
свет, особенно запах. (провокаторы)Стремится уединиться и попытаться
заснуть. Спустя 20-30 минут после начала зрительных ощущений
возникает левосторонняя головная боль пульсирующего характера,
которая постепенно усиливается до степени нестерпимой, мучительной. На
высоте головной боли возникает рвота (иногда повторная). Боли
усиливаются при движении, необходимо лечь. Иногда во время приступа
возникают боли в животе, жидкий стул. Длительность интенсивной
головной боли составляет несколько часов, после этого головная боль
меняет свою окраску - становится более «разлитой», тупой, тяжелой и
начинает медленно убывать. В конце приступа больной, измученный
головной болью, засыпает и пробуждается «выздоровевшим» – до
следующего пароксизма. Между приступами головной боли никаких
жалоб больной не предъявляет.

Контрольные вопросы.

1.Ваш предположительный диагноз.


Мигрень с аурой с частыми приступами.
2.Патогенез приступов головной боли
Спазм интракрани-альных сосудов – ишемия головного мозга – боль
возникает из-за рез-кое их расширение, атония стенки сосудов и отек участка
головного мозга
3. 3. Лечение
Лечение – ненаркотические анальгетики (АСК в самом начале приступа
до 1000мг), парацетамол (макс 4г/сут) Эффективен Аскофен П (АСК и
параце-тамол+кофеин).
Противорвотное – метоклопрамид (церукал)
Фармакологические средства, используемые для профилактики мигрени,
включают несколько групп:
· ß-адреноблокаторы (пропранолол, метопролол) и средства, обладающие
α-адреноблокирующим эффектом (дигидроэргокриптин);
· блокаторы кальциевых каналов (верапамил);
· НПВС (ибупрофен);
· антидепрессанты: трициклические антидепрессанты (амитриптилин);
· антиконвульсанты (вальпроевая кислота)
· Исключение стресса, конфликтов, пищи, провоцирующей приступы
( шоколад,сыр, алкоголь, жирное)
Триптаны сумматриптан агонист серотонина.
КИРОВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
КАФЕДРА НЕВРОЛОГИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ

ЗАДАЧА 32

Больная М., 24 года. Считает себя больной в течение 3-х лет, когда
внезапно появилось двоение перед глазами. Лечилась у невропатолога и
окулиста без точного диагноза. На фоне общеукрепляющей терапии
симптоматика регрессировала через 2 недели. Спустя 3 года перенесла
простудное заболевание, после чего появилось пошатывание при ходьбе и
слабость в ногах.
Объективно: состояние удовлетворительное. Соматической
патологии не выявлено. Менингеальных симптомов нет. Определяется
среднеразмашистый горизонтальный нистагм; грубый интенционный
тремор в верхних конечностях при пальце-носовой пробе. В позе Ромберга
падает назад. Нижний спастический парапарез с высокими сухожильными
рефлексами, клонусами стоп, патологическими стопными знаками.
Задержка мочеиспускания. Отсутствуют брюшные рефлексы.
На глазном дне патологии не выявляется. Поля зрения в норме.

Контрольные вопросы:
1. Ваш диагноз
2. Какие неврологические синдромы выявляются у больной
3. Какие дополнительные методы исследования могут быть
проведены
4. Лечение больной.

1. Рассеянный склероз. Ремиттирующее течение(волнообразное).


Цереброспинальная форма(множеств пораж двигательн,
вестибулярн, зрительной систем.)
2. Триада Шарко: нистагм, интенционный тремор, скандированная
речь(еще нет); зрительные нарушения(двоение перед глазами),
мозжечковые нарушения( интенционный тремор, неустойчивость в
позе ромберга) нар чувствительности, пирамидные сп, исчезновение
брюшных рефлексов
3. *МРТ(многоочагов поражение белого вещва гол и спин мозга)
* исслед СМЖ: плеоцитоз, повыш содержания миелина,
олигоклональные IgG;
*Иммунограмма: повыш IgG, улеличение ЦИК
*тест горячей ванны
4. Лечение обострения
* Плазмаферез
* Пульс-терапия: Метипред вв капельно через день по схеме 1000
мг-750-750-500-500, затем: преднизолон 1 мг/кг через день с
постепенны сниж дозы
* ПИТРС: В-интерфероны(ребиф,авонекс,бетаферон), Глатирамера
ацетат(Копаксон 20 мг ежедневно п/к), Иммуносупрессоры(гиления),
моноклональные антитела(тисабри)
*Симптоматическая терапия: повыш утоляемость- амантадин;
уменьш спастичности – баклофен, тизанидин; при болях и
пароксизмальных расстройствах – карбамазепин; при задержке мочи
– а-АБ - теразозин
КИРОВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
КАФЕДРА НЕВРОЛОГИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ

ЗАДАЧА 33

Больная, 29 лет, предъявляет жалобы на отсутствие месячных в течение 9


месяцев, выделение молозива из молочных желез, умеренные головные боли,
сужение полей зрения (больная натыкается на предметы, расположенные по
бокам).
Больна в течение 6 месяцев, когда прекратились месячные, в дальнейшем
стало выделяться молозиво.
Больная обращалась к гинекологу, лечилась по поводу нарушения
менструального цикла без особого эффекта.
В последние 1,5 месяца появились головные боли и сужение полей зрения.
Из перенесенных заболеваний можно выделить острые респираторные
заболевания, пневмонию, аппендэктомию в 25 лет.
Беременность одна, роды одни, без осложнений.
В соматическом статусе- без патологии.
Неврологический статус: сознание ясное, менингеальных знаков нет.
Координация не нарушена. Зрачки D=S, фотореакция сохранена. Движения
глазных яблок в полном объеме. Лицо симметрично. Глотание, фонация,
артикуляция не нарушены. Чувствительность сохранена, тонус мышц
физиологический, парезов нет. Сухожильные и периостальные рефлексы живые,
одинаковы, патологических знаков нет.
На обзорной краниограмме определяется порозность спинки и увеличение
размеров турецкого седла.
При осмотре окулиста выявлена битемпоральная гемианопсия, частичная
атрофия дисков зрительных нервов обоих глаз.

Контрольные вопросы:
1. Ваш предварительный диагноз.
2. Дополнительные методы исследования для подтверждения диагноза.
3. Тактика и методы лечения.
1. Дз: Объемный процесс ГМ, предположительно -Аденома гипофиза,
пролактинома гипофиза
2. Диагностикка:
*Rg черепа
* Эхоэнцефалоскопия
*Радиосцинтиграфия (злокач опухоль-в-во распростр неравномерно;
доброкач -равномерно)
*МРТ
* Анализ на гормоны
*ОАМ(уровень кортизола)
*ОАК, БХ крови
троекратное определение уровня содержания пролактина в плазме больше 2 нг/мл

3. Лечение: прием агонистов дофамина (бромокриптин, каберголин) и


аналогов сандостатина удается добиться уменьшения размера
опухоли, снизить уровень пролактина в крови и уменьшить
проявления болезни. аналоги соматостатина (октреотид),
антагонисты серотонина, ингибиторы продукции кортизола.
удаление АГ через нос (трансназальным доступом)
КИРОВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
КАФЕДРА НЕВРОЛОГИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ

ЗАДАЧА 34

Больной 16 лет, учащийся 11 класса. Поступил в неврологическое


отделение на обследование в связи с приступами.
Из анамнеза известно, что в дошкольном возрасте наблюдались
сноговорения, снохождения, которые в дальнейшем не повторялись. За
последние 3 года у юноши возникают приступы, возникающие обычно в
душном помещении (провоцирует обмороки), при виде крови и
протекающие с потерей сознания. При детализации характера припадков
установлено, что они начинаются с ощущения дурноты, вялости, резкой
слабости в ногах, ощущения «подкашивания ног»; в глазах «темнеет»,
весь покрывается липким потом, бледнеет, теряет сознание и
расслабленно падает. После падения больной через несколько секунд
приходит в себя, сразу ориентируется, испытывает «неудобство за свою
слабость», отмечает сердцебиение. Встает и, несмотря на общую слабость,
может продолжать путь или предыдущую деятельность. Помогает при
этом питье «крепкого чая» или кофе. Длительность приступа до 1 минуты
– от предвестника до прихождения в себя. Приступы повторяются редко: 1
раз в полгода, но за последние 2 месяца они участились до 1 раза в месяц.
Связывает учащение приступов с перегрузкой в школе, из-за чего перестал
гулять: « все время занимается, чтобы примерно учиться».
При осмотре астенического телосложения. Рост 175 см, вес 57 кг.
Отмечает «бурный рост» с 15 лет: вытянулся на 15 см. АД= 110/60, пульс
65 уд/мин., ритмичный. Со стороны внутренних органов без патологии.
Неврологически: контактен, ориентирован, подробно рассказывает
о своих ощущениях перед приступом. В неврологическом статусе
общемозговых и очаговых симптомов не выявлено. Отмечается
лабильность пульса, гипергидроз кистей и стоп. Яркий скорый
дермографизм. При резком переходе в положение стоя - иногда
кратковременное головокружение, потемнение в глазах; пульс 120 уд/мин,
АД= 120/80 мм рт. ст. с постепенным снижением параметров.

Контрольные вопросы.
1.Определите характер приступа у больного и его причины и патогенез.
Синдром вегетативной дистонии с синкопальными (обморочными)
приступами у паци-ента в пубертатном периоде.
Патогенез - Быстрое уменьшение мозгового кровотока до 20 мл/100г ткани/
мин., и снижение уровня оксигенации крови приводит к возникновению синкопе.
Длительная и выраженная вазодилатация (вследствие стресса – вид крови)
может способствовать снижению АД и приводить к возникновению
рефлекторных синкопе.
2.Охарактеризуйте ночные феномены в детском возрасте у данного
больного.
Эти парасомнии (нежелательные действя во время сна) возникает при «неправильном»
пробуждении из медленноволнового сна, когда сознание и активность мышц
рассогласованы (мышцы проснулись, а мозг еще нет). Для детей может являться
вариантом нормы
3.Проведите дифференциальный диагноз пароксизмов.
Нейрогенные синкопе – по анамнезу – повторные случаи при
определенных ситуациях. Провоцирет – стресс, духота. Предобморочное
состояние выражено ярко – слабость, головокружение, тошнота,
дискомфорт. Продолжительностьь кратковременно. Обморок – бледность,
потливость, снижение ад, брадикардия После обморока – гиперемия и
влажность кожи.
Ортостатический синкопе по анамнезу – гипотензия, постельный режим,
антигипертенз. препараты. Провоцирет – резкий переход в вертикальное
положение. Предобморочное состояние – отсутствует.
Продолжительностьь кратковременно. Обморок без изменений чсс и
вегетативных реакций. Послеобморочное соостояние – отсутствует
Кардиогенный по анамнезу – ИБС, пороки сердца, аритмии. Провоцирет –
нет или резкая нагрузка, перемена положения тела. Предобморочное
состояние – чаще отсутствует, возможна боль одышка, перебои в работе
сердца. Продолжительностьь относительно проддолжительный. Обморок с
цианозом и аритмией . Послеобморочное соостояние – слабость, цианоз,
боль за грудиной
Цереброваскулярный по анамнезу – неврологические заболевания.
Провоцирует – ничего или резкое запрокидывание/наклон головы.
Предобморочное состояние – чаще отсутствует, м.б. головные боли,
слабость головокружение. Продолжительностьь относительно
продолжителен. Обморок с акроцианозом, неврологической
симптоматикой. Послеобморочное соостояние – головная боль, боль в шее,
дизартрия, парезы
Диф. Диагноз следует проводить в первую очередь с патологией ССС (по
результатам ЭКГ) с эпилепсией, гипогликемическими обмороками,
истерией, интоксикациями по данным анамнеза, результатам обследований
4.Первая помощь при приступе; профилактические мероприятия.
Первая помощь -  уложить человека на любой бок;
 обеспечить приток свежего воздуха;
 расстегнуть воротник и одежду;
 голова должна быть немного ниже уровня туловища;
 ноги нужно немного приподнять и уложить;
 для приведения в сознание нужно воспользоваться нашатырным спиртом (дать
вдохнуть) или холодной водой (обрызгать);
 если не определяются пульс и дыхание, это – не обморок, нужно вызвать «Скорую»
и приступить к проведению реанимационных мероприятий.
КИРОВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
КАФЕДРА НЕВРОЛОГИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ

ЗАДАЧА 35

Больная, 49 лет. Жалобы на боли в шее, распространяющиеся в затылок,


головокружение, шум в ушах, ощущение «мелькания мушек» в глазах.(синдром
позвоночной артерии)
Перечисленные жалобы возникают резко, обычно после неловкого поворота
головы, запрокидывания головы назад.
ANAMNESIS VITAE.
В течение 10 лет больная страдает распространенным остеохондрозом с
периодическими обострениями болей в шее и между лопатками.
STATUS PRAESENS.
Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Настроение ровное.
Положение активное. Телосложение нормостеническое. Кожные покровы чистые,
физиологической окраски. Тургор сохранен. Подкожно-жировая клетчатка развита
умеренно. Периферических отеков нет. Периферические лимфоузлы не увеличены.
Щитовидная железа не увеличена. Симптомы Грефе, Мебиуса, Кохера, Штельвага
отрицательны. Суставы не изменены. Грудная клетка правильной формы. Обе
половины ее одинаково участвуют в акте дыхания. Перкуторно над легкими ясный
легочный звук. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧАСТОТА ДЫХАНИЯ
14 в минуту. Границы сердца не смещены, не расширены. Тоны сердца ясные, ритм
правильный. Шумы отсутствуют. ЧСС 76 в минуту. АД 130/90 мм рт.ст. ПУЛЬС 76 в
минуту, ритмичный, нормального наполнения и напряжения. Язык чистый, влажный.
Зев чистый. Миндалины обычные. Живот нормальной формы, мягкий, при пальпации
безболезненный. Мышечная Защита не выражена. Печень не увеличена. Селезенка не
пальпируется. Почки не пальпируются, область их безболезненна. Симптом
Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. Стул не нарушен. Мочеиспускание
нормальное.
STATUS NEUROLOGICUS
Состояние удовлетворительное, сознание ясное. Менингеальных симптомов нет.
Зрачки D=S, фотореакция сохранена, движения глазных яблок в полном объеме.
Горизонтальный мелкоразмашистый нистагм при крайних отведениях глазных яблок.
Лицо симметрично. Глотание, фонация, артикуляция не нарушены, язык по средней
линии. Мышечный тонус диффузно снижен. Парезов нет. Сухожильные и
периостальные рефлексы живые, D=S; патологических знаков нет. Чувствительность не
нарушена. В позе Ромберга пошатывается без четкой латерализации. Пальце- носовая
проба с легкой интенцией с обеих сторон. Син- дром гипоперфузионной стволово-мозжечковой
недостаточности. Движения в шейном отделе резко ограничены из-за болей и мышечного
напряжения.
При спондилографии шейного отдела позвоночника определяется выраженный
унковертебральный (унковертебральный - костные наросты) артроз.

Вопросы:
1. Выделите симптомы, сгруппируйте их в синдромы, определите топический очаг
поражения нервной системы. Синдром шейного остеохондроза с рефлекторной цервикокраниалги-
ей; вертеброгенный нейрососудистый синдром позвоночной артерии. Син- дром гипоперфузионной
стволово-мозжечковой недостаточности
2. Предварительный диагноз. Дорсопатия:Шейный остеохондроз, с
синдромом рефлекторной цервико- краниалгии, синдромом позвоночной
артерии в фазе обострения.
Топический: боли в шее- раздражение корешков шейного сплетения

Головокружение шум -8 пара чмн


Мелькание мушек затылочная доля
Атаксия гипотония- мозжечок
Кровоснабжение позвоночными артериями и основной артерией
4. Дополнительные методы исследования для подтверждения диагноза.
Рентгеновская спондилография в положении сгибания и разгибания шеи
(нестабильность позвонков), МРТ позвоночника в шейном отделе и
МРТангиография позвоночной артерии, ультразвуковая допплерография
позво- ночных артерий на шее и интракраниально.

4. Тактика лечения. .
Фиксация шейных позвонков жёстким воротником; препарат
улучшающий кровооб (танакан), фезам, пластырь с лидокаином на зону
боли, внутривенно капельно Препарат, активизирующий обмен веществ
в тканях, улучшающий трофику и стимулирующий процесс
регенерации.( актовегин,)
КИРОВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
КАФЕДРА НЕВРОЛОГИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ

ЗАДАЧА 36

Больной К., 50 лет, поступил в неврологическую клинику с


жалобами на слабость в руках и ногах, чувство онемения и покалывание в
них, боли в шее в покое, усиливающиеся при движениях, периодически
возникающие непреодолимые позывы на мочеиспускание.
Заболел постепенно в течение 12 лет, когда периодически
беспокоили боли в шее. Лечился 1-2 раза в год амбулаторно (НПВС,
физиолечение) с улучшением. Последние 4 года отметил постепенное
появление слабости в ногах и руках, парестезии них. Сначала симптомы
возникали периодически, а затем постоянно. Заболевание
прогрессировало. В течение 1 года присоединились тазовые нарушения.
Объективно: общее состояние удовлетворительное, со стороны
внутренних органов без патологии. АД – 110/70 мм.рт.ст., ЧСС=72 уд. в
мин. Неврологический статус: сознание ясное. ЧМН: без патологии.
Походка паретичная. СПР оживлены D=S, клонусы стоп. Положительный
симптом Россолимо верхний и нижний с обеих сторон, симптом
Бабинского с 2-х сторон. В верхней пробе Барре – руки опускаются. Сила
верхних конечностей снижена до 3 баллов, преимущественно в сгибателях,
где отмечается также умеренное повышение мышечного тонуса. Сила
нижних конечностей снижена до 2,5 – 3 баллов. Преимущественно в
разгибателях наблюдается умеренная гипертония. Снижена вибрационная
и мышечно-суставная чувствительность на верхних и нижних конечностях.
Гипалгезия с уровня С7. Брюшные рефлексы снижены, быстро
истощаются D=S. В позе Ромберга с открытыми глазами устойчив, с
закрытыми глазами – пошатывается. ПНП выполняет с промахиванием с
обеих сторон, без интенционного тремора. Императивные позывы на
мочеиспускание.
Рентгенография шейного отдела позвоночника: снижена высота
межпозвонковых дисков С4-С5, С5-С6, С6-С7; задние остеофиты тел
позвонков С5, С6, С7; сужение позвоночного канала на этом уровне.
Люмбальная пункция: ликвор бесцветный, прозрачный, вытекает под
давлением 120 мм.вод.ст., цитоз – 3/3, белок – 0,3 г/л.

Контрольные вопросы:
1. Установить топический диагноз поражения нервных структур.
2. Обосновать предварительный клинический диагноз.
3. Дифференциальный диагноз.
4. Необходимые дополнительные методы обследования.
5. Тактика лечения.

1. С4-С7 (?)
2. Дорсопатия: Остеохондроз шейного отдела позвоночника. Шейная
спондилогенная миелопатия (разв вследствие сдавления СМ и его
сосудов(компрессия спинальной артерии))
3. Диф дз: * Сирингомиелия (хр забол НС, при кот в веществе спинного мозга
образуются полости)
* туберкулезный спондилит (хроническое, инфекционное поражение
позвоночника, которое характеризуется появлением боли и нарушением
функции в пораженных позвонках)
*Остеомиелит (редко)
*Болезнь Бехтерева (анкилозирующий спондилоартрит; Воспалительные
изменения в межпозвонковых суставах вызывают их сращение (анкилоз))

4. * Rg- исслед шейного отдела позвоночного столба в основных и


дополнительных проекциях
* УЗ доплерогграфия исследование кровотока по системе вертебрально-
базиллярных артерий обнаруживает резкое затруднение или нарушение
артериального кровотока;
 МРТ ГМ – помогает выявить причину нарушения кровотока и место
сдавления артерии;
 МРТ шейного отдела позвоночника
5. *Периодическое ношение специального ортопедического корсета
*Мануальная терапия и массаж воротниковой зоны
*Иглорефлексотерапия очень эффективна для уменьшения интенсивности
болевого синдрома, а также устранения головокружения, дискомфорта в области
сердца.
*Физиотерапия включает в себя такие методы, как магнитотерапия, электрофорез
с анальгезирующими препаратами, фонофорез с гидрокортизоном, динамические
токи.
*После устранения болевого синдрома больному подбирается комплекс
упражнений лечебной физкультуры для укрепления мышечного корсета.
*Медикаментозная терапия больше направлена на лечение заболевания, которое
привело к возникновению синдрома позвоночной артерии.
- неопиодные анальгетики – для лечения болей слабой интенсивности
(Спазмалгон),
-НПВС – сильные боли (ксефокам.). Иногда назначаются средства, улучшающие
мозговой кровоток (Кавинтон, Циннаризин).
+ Антидепрессант (редукция депрессии =облегчение боли) (рексетин)
- Периферические миорелаксанты (при развитии болезненного мышечного спазма)
(Мидокалм )
- Стимуляторы периферического кровотока ( для предотвращения
дисциркуляторных нарушений в спинном мозге): Актовегин
- Метаболическая терапия (улучшение трофики в пораженных
межпозвонковых дисках и стимуляция процессов ремиелинизации
спинномозговых корешков) - препараты хрящевой ткани (румалон, хондролон),
витамины В1, В6, В12.
6. КИРОВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
КАФЕДРА НЕВРОЛОГИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ

ЗАДАЧА 37

У больного П., 21 года, после переохлаждения на рыбалке появилось


общее недомогание повышение температуры до 37,5, ломота и боли в
конечностях. Принимал жаропонижающие препараты (аспирин,
парацетамол). Температура нормализовалась, но постепенно, на
протяжении 5-7 дней появилась и нарастала слабость сначала в ногах, а
затем и в руках. Параллельно с этим усилились боли в конечностях,
“простреливающего” характера, и в мышцах туловища; чувство онемения
и парестезии имели восходящий характер.
При осмотре: сознание ясное, общемозговых и менингеальных
симптомов нет; черепно-мозговая иннервация без особенностей. Больная
не ходит. Сила мышц нижних конечностей – 1-2 балла; верхних
конечностей – до 3 баллов; сухожильные рефлексы отсутствуют; атрофия
мышц рук и ног, более выраженные в проксимальных отделах
конечностей. Болезненна пальпация нервных стволов, икроножных мышц,
положительные симптомы Ласега и Нери.
Больной был госпитализирован в неврологическое отделение, но в
связи с ухудшением состояния через 3 дня переведен в отделение
реанимации. У больного наблюдалось поверхностное дыхание, одышка до
32 в минуту, тахикардия до 105 уд./мин., поперхивание при еде, снижение
звучности голоса, дизартрия. При осмотре: гипомимия лица; отсутствие
глоточного рефлекса; обездвиживание.

Контрольные вопросы:
1) Ваш предполагаемый диагноз (топический и клинический)?
2) Какие дополнительные методы необходимо провести для уточнения
диагноза?
3) Дифференциальный диагноз сходных состояний?
4) Неотложная помощь и дальнейшее лечение данного заболевания?
5) Каков прогноз в плане восстановления двигательной функции и
выздоровления?

1. Синдром Гийена-Барре (острая демиелинезирующая


полирадикулонейропатия) , восходящий паралич Ландри, вялая
тетраплегия, бульбарный синдром.
2. Диагн: ЭМГ(Замедление скорости распространения возбуждения
по нервам конечностей), Исследование ЦСЖ(повыш ур
белка,цитоз), Иммунологические исследования,
3. Диф дз: Двусторонний паралич Белла, болезнь Лайма, ВИЧ-
инфекция,Асептический менингит, Myastenia gravis, Ботулизм,
Острая миопатия, Энцефалит Западного Нила, Полиомиелит
4. Леч: Госпитализация,
*Симптоматическая терапия: мониторинг дыхания, сердцебиения и
кровяного давления. В случае нарушения дыхания пациента
обычно подключают к аппарату искусственной вентиляции легких
и следят за ним на предмет развития осложнений, которые могут
включать нарушения сердечных сокращений, инфекции,
образование тромбов и высокое или низкое кровяное давление.
Антигистаминные средства супрастин
Антихолиэстеразные препараты прозерин
Кортикостероиды преднизолон
*На острой стадии –иммунотерапия(замещение плазмы для
удаления антител из крови/ вв введение иммуноглобулина.)
Наиболее эффективно при его проведении через 7-14 дней после
появления симптомов.
*Массаж, реабилитация
5. Прогноз: У 90% пац – улучш состояния на 90%, Полностью
парализованные пац – могут полностью восстановиться(12-18 мес),
5%-больные остаются полностью обездвиженными; Частота
рецидивов – 2%
КИРОВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
КАФЕДРА НЕВРОЛОГИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ

ЗАДАЧА 38

Больная В., 42 лет, считает себя больной в течение последних трех


месяцев, когда стала отмечать головную боль, усиливающуюся в ночное и
утреннее время, особенно при попытке встать с постели, при перемене
положения головы. Стала отмечать чувство дурноты в транспорте;
заметила, что плохо понимает обращенную к ней речь. На фоне нарастания
головной боли стала пропускать буквы в словах, не могла написать письмо
родителям (отметила, что не понимает смысла написанного).
При поступлении отмечено: сильная головная боль диффузного
характера, выраженный менингеальный синдром, ригидность 6 см.,
симптом Кернига 100 градусов, болезненность при движении глазных
яблок, больная не всегда понимает обращенную речь, затрудняется в
подборе слов. Выявлены горизонтальный нистагм при взгляде вправо,
аграфия, акалькулия, апраксия, снижение силы в правой руке, четкая
правосторонняя пирамидная недостаточность, расстроены глубокие виды
чувствительности справа.
Люмбальная пункция: давление 300 мм водн. ст., ликвор
прозрачный, цитоз 1 клетка, белок 0,165 г/л, реакция Панди
положительная. Анализы крови и мочи без особенностей. Глазное дно:
диски зрительных нервов бледно-розовые, границы их стушеваны, больше
слева, артерии узковаты, вены расширены, кровенаполнены. На
рентгенограмме черепа выражены пальцевые вдавления, порозность
спинки турецкого седла. На ЭХО-ЭГ выявляется смещение срединных
структур мозга слева направо на 6 мм.

Контрольные вопросы:
1. Ваш предварительный диагноз?
2. Дополнительные методы обследования для подтверждения
диагноза.
3. Какова тактика лечения?

1. Подозрение на объемный процесс, предположительно Опухоль


височной доли слева (сенсорная афазия Вернике)
2. Диагност:МРТ(объемн процесс в лев височн доле),ЭЭГ
3. Лечение:химиотерапия. Оперативное лечен – трепанация черепа с
удаление опухоли с наружной декомпрессией.
Послеоперац:дегадратанты-салуретики(лазикс),
диуретики(маннитол)антиоксиданты(эмоксипин),
антиагреганты(аспирин, трентал), антипиретики(парацетамол,
реопирин), витам гр В,С, антиконвульсанты(фенобарбитал,
карбамазепин)
КИРОВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
КАФЕДРА НЕВРОЛОГИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ

ЗАДАЧА 39

Больная, 59 лет, поступила в неврологическое отделение с жалобами


на слабость в конечностях, похудание мышц рук, непроизвольные
подергивания в мышцах плечевого пояса и руках, нарушение глотания и
речи.
Больной себя считает около 3 лет, когда постепенно появились и
стали прогрессивно нарастать слабость и похудание мышц верхних
конечностей, особенно в кистях; затем присоединилась слабость в ногах.
Около 1,5 лет назад отмечает появление нарушений глотания, сначала
твердой, а затем и жидкой пищи, поперхивание при еде, а также речевые
расстройства.
В анамнезе: гипертоническая болезнь II стадии около 10 лет;
шейный остеохондроз, наследственность не отягощена.
Объективно: общее состояние удовлетворительное, сознание ясное.
Больной трудно выговаривать сложные слова и предложения; речь
нечеткая, смазанная. Определяется свисание небной занавески справа;
язычок мягкого неба отклонен влево; отсутствуют небный и глоточный
рефлексы. Выявляется гипотрофия мышц языка, особенно справа;
фасцикуляции и девиация языка вправо. Сухожильные рефлексы на руках
и ногах симметрично оживлены. Сила верхних конечностей снижена до 3
баллов, атрофия мышц верхних конечностей, преимущественно
дистальных отделов; положительный кистевой рефлекс Россолимо. Сила
нижних конечностей снижена до 4 баллов; тонус в ногах повышен.
Выявляются положительные симптомы Бабинского, Россолимо, Гордона.
В мышцах верхней половины туловища и верхних конечностей
наблюдаются фибриллярные и фасцикулярные подергивания. В позе
Ромберга больная устойчива. Чувствительных и тазовых нарушений нет.

Контрольные вопросы:
1) Ваш диагноз (топический и клинический)?
2) Дифференциальный диагноз?
3) Дополнительные методы исследования?
4) Лечение и прогноз заболевания
1. Боковой Амиотрофический Склероз.Цереброспинальн
форма(поражение двигат, пирамидной сист)
2. Диф дз:рассеянный склероз, сирингомиелия, разл органич поражения
НС(хр менингомиелит, пострадиационная миелопатия)
 3. Диагностика: МРТ головного и спинного мозга – метод является весьма
информативным и позволяет выявлять атрофию моторных отделов головного мозга, а
также дегенерацию пирамидных структур.
 Цереброспинальная пункция – обычно присутствует повышенное или нормальное
содержание белка.

 Нейрофизиологические обследования – транскраниальная магнитная стимуляция


(ТКМС), электромиография (ЭМГ), электронейрография (ЭНГ).

 Молекулярно-генетический анализ – исследование гена, который отвечает за


кодирование Супероксиддисмутазу-1.

 Биохимическое исследование крови – выявляет повышение креатинфосфокиназы


(фермент, который образуется при распаде мышечной ткани), незначительное
повышение печеночных ферментов (АСТ, АЛТ), накопление шлаков в крови
(креатинин, мочевина).

3. Леч:отсрочить летальн. исход


Рилутек (Рилузол) –Принцип его действия заключается в блокировке глутамата
в мозге, улучшая этим работу Супероксиддисмутазы-1.

РНК-интерференция – довольно перспективный метод лечения данного


заболевания, создатели которого были награждены Нобелевской премией.
Методика основана на блокировке синтеза патологического белка в самих
нервных клетках, что препятствует их последующей гибели.

Трансплантация стволовых клеток – исследования показывают, что при


трансплантации стволовых клеток в ЦНС наблюдается предотвращение смерти
нервных клеток, улучшается рост нервных волокон и восстанавливаются
нейронные связи.

Миорелаксанты – устраняют подергивания и мышечные спазмы (Сирдалуд,


Мидокалм, Баклофен).

Ретаболил (Анаболики) – способствуют увеличению мышечной массы.

Антихолинэстеразные препараты (Пиридостигмин, Калимин,



Прозерин) – препятствуют быстрому разрушению в нервно-
мышечных синапсах ацетилхолина.
 Витамины группы В (Нейровитан, Нейрорубин), витамины С, Е, А –
данные препараты улучшают проведение нервных импульсов по
волокнам.
Прогноз при наличии бокового амиотрофического склероза
неблагоприятен. Пациент умирает буквально через несколько месяцев или
лет после начала заболевания, 
КИРОВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
КАФЕДРА НЕВРОЛОГИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ

ЗАДАЧА 40
Больная, 48 лет, жалуется на слабость в ногах (больше в левой),
ощущение стягивания в ногах, онемение правой нижней конечности,
опоясывающие боли в левой половине грудной клетки по краю реберной
дуги. Указанные жалобы беспокоят около 3 лет с постепенным
нарастанием симптоматики. Онемение началось с дистальных отделов
правой ноги и поднимается вверх.
Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Грудная
клетка правильной формы. Обе половины ее одинаково участвуют в акте
дыхания. Перкуторно над легкими ясный легочный звук. В легких
везикулярное дыхание, хрипов нет. Частота дыхания - 14 в минуту.
Границы сердца не смещены, не расширены. Тоны сердца ясные, ритм
правильный. Шумы отсутствуют. Частота сердечных сокращений - в
минуту. АД 120 / 80 мм рт. ст. Пульс ритмичный, нормального
наполнения и напряжения. Язык чистый, влажный. Зев чистый.
Миндалины обычные. Живот нормальной формы, мягкий, при пальпации
безболезненный.
Менингеальные знаки отрицательны. Обоняние и зрение не
нарушены. Движения глаз в полном объеме. Глазные щели D=S. Нистагма
нет. Зрачки D=S. Чувствительность лица не нарушена. Носогубные
складки симметричны. Слух не нарушен. Фонация и глотание сохранены.
Язык по средней линии. Тонус мышц в ногах повышен по спастическому
типу, больше слева. Сила мышц в руках не изменена; в ногах- снижена
справа до 4 баллов; слева- до 2 баллов. Сухожильные рефлексы на ногах
повышены, D<S. Патологические рефлексы Бабинского, Оппенгейма с
обеих сторон. Гипестезия поверхностной чувствительности справа;
глубокой- слева по проводниковому типу ниже уровня Th8 сегмента.

Контрольные вопросы:

1. Укажите топический очаг поражения нервной системы.


2. Сформулируйте клинический диагноз.
3. Методы исследования, необходимые для уточнения диагноза.
4. Лечение данной больной.
1. Опухоль Th8, синдром Броун -Секара слева (симптомокомплекс,
наблюдаемый при поражении половины поперечника спинного
мозга: на стороне поражения отмечают центральный паралич (или
парез) и утрату мышечно - суставной и вибрационной
чувствительности, на противоположной — выпадение болевой и
температурной чувствительности )
2. Диагностика: МРТ,КТ, миелография
3. Леч: оперативное вмешательство(декомпрессия СМ, его сосудов и
корешков)

НОВЫЕ ЗАДАЧИ!!!!!!!!!!!!!!!!!

Больной л 20 лет,желтуха правое подреберье с 15 лет


Окулист кольцо бурого цвета

1. Диагноз: болезнь вильсона- коновалова.


(наследственное заболевание, при котором происходит хроническая
интоксикация организма медью вследствие нарушения её транспорта
и накопления.)
2. Патогенез
Генетический дефект(аутосомно-рец)
Нарушение функции АТФазы которая учавствует в синтезе
церрулоплазмина и элиминации меди из ткани
Отложение меди в органах печень мозг роговица почки и другие
Избыток меди: Блок субфебрильных групп в окислительных
ферментах нарушение О-В функций в клетках
Экстрапирамидные расстройства: ригидность мышц туловища
коечностей,глотки
3. Сходная клиническая картина с
Малая хорея
Дегенеративные подкорковые заболевания
Рассеянный склероз
Поражения НС на фоне хронической печеночной недостаточности
Диагностика
Снижение в сыворотке церрулоплазмина гипопротеинемия
гиперкупрурия
Повышение аммиака в крови изменеие печеночных проб
Повышение экскреции меди с мочой
4. Лечение
Тиоловые препараты(выводят медь) унитол 5%-5мл
Препараты цинка снижают всасывание меди в кишечнике
Гепатопротекторы
Купирование гиперкинезов антиконвульсанты (препараты вальпроевой
кислоты)
Нейролептики (галоперидол)
диета

Больной Ф 35 лет в 23,27 разлитая головная боль лечился АБ


1. Генерализованный тонико- клонический приступ
ЦВБ ОНМК по геморрагическому типу: субарахноидальное
кровоизлияние Вследствие разрыва аневризмы аорты.
2. Доп обследование:
Транскраниальная доплерография(увеличение скорости кровотока)
Пункция(кровь)
КТ,ангиография
3. Лечение
Базисная терапия нормализация дыхания регуляция ссс
Поддержание водно-электролитного баланса
Уменьшение отека мозга-лазикс
Противосудорожные карбамазепин
При рвоте церукал
Оперативное лечение (выключение аневризмы удаление сгустков )
2 метода открытый( краниотомия пережатие аневризмы клипсой) и
эндоваскулярный (имплантация микроспиралей через бедренную
артерию
Нимодипин — антагонист кальция с преимущественным влиянием на
тонус сосудов головного мозга. Обладает сосудорасширяющей,
ноотропной, нормотимической и антимигренозной активностью.

Больная Н 56 лет давление повысилось 150/90 до 180/200


Глубокое оглушение ад 200/115
1 диагноз ЦВБ онмк по геморрагическому типу паренхиматозное
излияние в лобно-теменную область справа.
2. Обследование
Транскраниальная доплерография(увеличение скорости кровотока)
Пункция(кровь)
КТ,ангиография(очаг кровоизлияния)
3. Лечение
Пит
Базисная терапия нормализация дыхания регуляция ссс
Поддержание водно-электролитного баланса
Уменьшение отека мозга-лазикс
Противосудорожные карбамазепин
При рвоте церукал

Лечение при атеротромбическом инсульте: антиагреганты,


гемодилюция (низкомолекулярные декстраны, одногруппная
свежезамороженная плаз-ма), ангиопротекторы (аскорутин,
этамзилат), нейропротекторы (эмокси-пин, пирацетам, цитохром С)