У хворого 66 років, під час фізичного навантаження з’явився інтенсивний біль за

грудниною. Біль тривав 10 хвилин та зник в стані спокою.

Питання:
1. Які питання треба поставити хворому для деталізації болю?
2. Який механізм виникнення болю у даного пацієнта?
3. Опишіть вірогідний об’єктивний статус хворого (загальний стан, свідомість, колір
шкіри, положення, дані огляду та пальпації передсерцевої ділянки).
1.- Необходимо выяснить их локализацию (за грудиной, в левой половине грудной клетки, в
области левожелудочкового толчка),
-условия появления (физическая нагрузка, эмоциональные переживания, в покое),
-характер и интенсивность (ноющие, колющие, острые, тупые, сжимающие, жгучие,
давящие),
-продолжительность (постоянные, приступообразные),
-иррадиацию (без иррадиации, с иррадиацией в левую подлопаточную области, левое плечо,

-нижнюю челюсть слева, область шеи и в правую половину грудной клетки),

-сопровождающие их ощущения (тяжесть, давление за грудиной, ощущение тоски и страха
смерти),
-частота возникновения болей (1 раз в месяц, в неделю, ежедневно, несколько раз в день),
-поведение больного во время болевого приступа (останавливается, «замирает» на месте,
ведет себя спокойно),
-какие медикаменты облегчают приступ.
2. Что происходит с сердцем при физ нагрузке в данном случаем: Когда
атеросклеротическая бляшка сужает просвет артерии, кровоснабжающей сердце,
уменьшается приток крови, богатой кислородом, к сердечной мышце. Начинается
кислородное голодание, развивается ишемия. Интенсивная работа сердца становится
невозможной, и сердце подает сигнал бедствия, развивается болевой приступ –
стенокардия.
При стенокардии болевой приступ возникает при физической нагрузке, эмоциональном
стрессе, выходе из теплого помещения на холод, после приема пищи, ночью во время сна.
-Локализуются они обычно за грудиной, носят давящий, сжимающий характер, имеют
левостороннюю иррадиацию (рука, плечо, лопатка, нижняя челюсть), сопровождаются
чувством страха смерти. Продолжительность таких болей от нескольких секунд до
нескольких минут (максимум 15 минут), купируются после приема нитроглицерина и при
прекращении физической нагрузки.
-Часто біль виникає внаслідок гострої недостатності коронарного кровообігу, яка призводить
до ішемії міокарда.
-Біль пов’язаний з фізичною роботою, хвилюванням зменшується після прийому
нітрогліцерину.
- Біль стенокардичного характеру в більшості випадків спостерігається у хворих з
атеросклерозом коронарних артерій серця, але може виникнути і при запальних судинних
захворюваннях –ревматичному васкуліті, сифілітичному мезаортиті, вузликовому
периартеріїті, а також при
аортальних вадах серця, важкій анемії.
3. Осмотр: при интенсивных болях кожные покровы бледные, отмечается потливость,
особенно кожи лба. Больные ведут себя спокойно, стараются "затаиться", характерна
вынужденная адинамия. На улице больные останавливаются и, чтобы скрыть свое
состояние, делают вид, что рассматривают витрины («симптом витрины»). Часто во время
приступа больные кладут сжатый кулак на область сердца («симптом кулака»). При
хронической ИБС больные постоянно ощущают боли в области большой грудной мышцы
слева («симптом орденской колодки»).
Пальпация: повышение болевой чувствительности в зонах Захарьина-Геда, которая может
сохраняться в течение нескольких часов после исчезновения болевого приступа.
I класс. Больной хорошо переносит обычные физические нагрузки. Приступы стенокардии
возникают только при нагрузке высокой интенсивности. Мощность пороговой погрузки
составляет 125 Вт и более, определяемой с помощью ВЭП.
Задача 2.
Хворий Л., 40 років, скаржиться на задишку, головний біль, запаморочення, біль в
ділянці серця при фізичному навантаженні. В анамнезі - діагностований аортальний стеноз.
Об’єктивно: стан задовільний. Шкіра бліда. Верхівковий поштовх посилений.
Питання:
1. Які питання треба поставити хворому для деталізації скарг на задишку та
запаморочення?
2. Який механізм виникнення болю у даного пацієнта?
3. З чим пов’язані скарги на запаморочення, непритомність?
4. Опишіть властивості верхівкового поштовху, які Ви очікуєте визначити у хворого.
1. при розпитуванні хворого необхідно вияснити, за яких обставин вона виникає. Так,
-при початкових стадіях серцевої недостатності задишка виникає лише при фізичному
навантаженні, піднятті по східцях (або вгору) та при швидкому ході.
-В подальшому вона виникає навіть при незначному збільшенні фізичної активності, при
розмові, після їжі, під час ходи.
-При запущеній серцевій недостатності задишка спостерігається постійно навіть у спокої.
Задишка при серцевій недостатності обумовлена рядом факторів, які викликають
збудження дихального центру.
Від задишки відрізняються приступи ядухи (русс. УДУШЬЕ), які мають назву серцевої астми.
Приступ ядухи розвивається раптово в стані спокою або через деякий час після фізичного чи
емоційного напруження, нерідко вночі, під час сну. Інколи приступ виникає на фоні існуючої
задишки. При виникненні приступу серцевої астми хворий скаржиться на гостру нестачу
повітря, у нього виникає клекочуче дихання, пінисте харкотиння з домішками крові.
Выяснить при каких условиях проявляются обмороки и головокружения (при физ нагрузке,
или без)
2. Больных беспокоят периодические загрудинные, давящие, сжимающие боли,
возникающие при физической нагрузке. Они напоминают стенокардию, но часто без
иррадиации. Возникают они из-за повышения систолического сдавления коронарных сосудов
и ухудшения коронарного кровообращения.
3. Уменьшение мозгового кровообращения в следствии с малым сердечным
выбросом.
Обморок при физической нагрузке развивается вследствие того, что сердечный выброс не
может адекватно увеличиться при физической активности. Обморок без физической нагрузки
развивается вследствие измененных реакций барорецепторов или желудочковой
тахикардии.
4. В норме верхушечный толчок находится на 1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной
линии в пятом межреберье.
При осмотре и пальпации области сердца верхушечный толчок смещен влево, иногда вниз
до 6-го межреберья. Он разлитой, высокий и очень сильный, приподнимающийся.
Определяется систолическое дрожание грудной клетки над аортой - систолическое
"кошачье мурлыканье"

Задача 3.
Пацієнтка, 26-років, звернулась до лікарні зі скаргами на раптове виникле
серцебиття та сильну задишку та кашель. Вона повідомила, що в минулому вже відчувала
кілька епізодів серцебиття, які часто тривали день-два, але ніколи не мали такої задишки.
В анамнезі гостра ревматична лихоманка у віці 14 років.
Об'єктивно: Пацієнтка займає вимушене положення – сидить з опущеними на підлогу
ногами. Вона кашляє, виділяючи незначну кількість пінистого мокротиння з рожевим
відтінком. Шкіра обличчя бліда, рум'яні щоки, шкіра губ с синюшним відтінком. Частота
пульсу становить від 110 до 130 ударів на хвилину; пульс нерегулярний асиметричний. АТ
92/65 мм рт. При пальпації прекардіальної ділянки верхівковий поштовх пальпується в V
міжребер'ї на 1,5 см досередини від середньоключічної лінії. Там же визначається
діастолічне тремтіння грудної клітки при пальпації.
Питання:
1. Яке вимушене положення займає пацієнтка?
2. Який тип задишки більш характерний для пацієнтів з кардіальною патологією?
3. Як називається обличчя, описане у пацієнтки?
4. Напишіть алгоритм проведення пальпації верхівкового поштовху.
5. Оцініть локалізацію верхівкового поштовху у пацієнтки.
6. Назвіть симптом, який був виявлений у хворої при пальпації грудної клітки у вигляді
діастолічного тремтіння.

1. Положення «ортопное» у хворих з вираженою лівошлуночковою недостатністю - вимушене

положення, при якому зменшується задишка. Хворий сидить з опущеними ногами, рот
відкритий, задишка в спокої. У такій позі зменшується венозний повернення крові до серця,
розвантажується мале коло кровообігу, зменшується задишка. • ортопное - напівсидяче або
сидяче положення, яке зменшує тяжкість задишки при недостатньому кровообігу;
2. основі задишки при кардіальної патології лежить:
-зменшення ударного об'єму
-застій крові в малому колі кровообігу
-гіпоксія органів і тканин
-метаболічний ацидоз
-збудливість дихального центру
-особливістю серцевої задишки є її посилення в горизонтальному положенні хворого, що
змушує його перебувати в сидячому і напівсидячому положенні
-характеризується порушенням дихання в обидві фази (вдиху і видиху) і носить назву
змішаної

3."Facies mitralis" - характерний рум'янець з ціанотичним відтінком на тлі блідих щік у хворих з
мітральним стенозом. Facies mitralis (мітральні пороки) на тлі блідості чітко проявляється
ціаноз губ, щік, кінчика носа, мочок вух.

4. Для визначення верхівкового поштовху долоню правої руки кладуть на ліву половину
грудей обстежуваного (у жінок попередньо відводять ліву молочну залозу вгору і праворуч)
основою кисті до груднини, а пальцями до пахвової ділянки між III і VI ребрами (орієнтовна
пальпація). Відчувши поштовх верхівки серця, його локалізацію уточнюють пальпацією
кінчиками трьох зігнутих пальців, поставлених перпендикулярно до поверхні грудної клітки в
місці, де попередньо був зафіксований поштовх (уточнювальна пальпація). Якщо верхівковий
поштовх займає значну ділянку, тоді визначають його межу, шукаючи крайню ліву і нижню
точку пульсуючої ділянки, яку і вважають місцем знаходження верхівкового поштовху.

В нормі верхівковий поштовх локалізується у п'ятому міжребер'ї, на 1—1,5 см досередини від

лівої серединно-ключичної лінії. Вказана локалізація верхівкового поштовху відзначається в
положенні стоячи. В положенні лежачи на лівому боці верхівковий поштовх на 2—3 см і
більше зміщується ліворуч, а у положенні на правому боці — на 1—1,5 см праворуч.
Зміщення верхівкового поштовху виразніше і частіше спостерігається в осіб астенічної
конституції.

Стійкі зміщення верхівкового поштовху незалежно від положення тіла спостерігаються за

наявності змін у серці або в органах, які його оточують. Так, у разі гіпертрофії лівого
шлуночка серця верхівковий поштовх зсувається ліворуч до передньої і навіть до середньої
пахвової лінії та одночасно вниз. У хворих з аномалією положення серця — розміщенні його
справа (декстрокардія) — верхівковий поштовх визначається у п'ятому міжребер'ї, на 1—1,5
см досередини від правої серединно-ключичної лінії.

5. В норме верхівковий поштовх пальпується в V міжребер'ї на 1,5 см досередини від

середньоключічної лінії
у пациента скорее всего Патологические состояния, при которых верхушечный толчок
смещается влево и вниз: (на уровне VI-VII межреберий) – состояния, сопровождающиеся
значительной дилатацией и гипертрофией левого желудочка (недостаточность клапанов
аорты, стеноз устья аорты).

6. Тремтіння грудної клітки ( «котяче муркотіння») відзначається над верхівкою серця під час
діастоли при мітральному стенозі і над аортою - під час систоли при стенозі гирла аорти.
Механізм цього феномена можна пояснити утворенням вихрових струмів крові при
проходженні через звужений отвір мітрального або аортального клапанів.
Задача 4.
Хвора В., 72 років, скаржиться на задишку й серцебиття при незначному фізичному
навантаженні, набряки на гомілках, відчуття тяжкості в правому підребер’ї, зниження
апетиту, слабкість. Об’єктивно: стан середнього ступеня тяжкості, акроцианоз, набряки ніг.
Верхівковий поштовх пальпується в V міжреберному проміжку на 2 см вліво від лівої
середньоключичної лінії.
Питання:
1. Які скарги хворої є специфічними для ураження серцево-судинної системи?
2. Опишіть механізм виникнення кожної зі скарг.
3. Які особливості «серцевої» задишки Ви знаєте?
4. Що таке «акроцианоз»? Механізм його виникнення.
5. Дайте характеристику «серцевим» набрякам.
6. Як перевіряють наявність набряків?
7. Чим утворений «верхівковий» поштовх? Які його властивості Ви знаєте?
8. Дайте оцінку верхівковому поштовху хворої. Яких даних не вистачає?

1. Задышка, сердцебиение, отеки на икрах

2. Одышка
В большинстве случаев одышка связана с гипоксией или гипоксемией. Низкое
содержание кислорода вызывает раздражение дыхательного центра в головном
мозге, в результате этого появляется чувство нехватки воздуха, дыхание
непроизвольно учащается.
Тахикардия (сердцебиение (?))
Повышение автоматизма синусового узла, который в норме задает правильный ритм
работы сердца.
Отек на икрах
Венозная гиперемия – состояние повышенного кровенаполнения органа или ткани,
обусловленное затрудненным оттоком крови по венам.
3. При болезнях сердца, сопровождающихся сердечной недостаточностью, отёки
появляются чаще к концу дня, особенно при длительном пребывании больного в
вертикальном положении. Помимо изменения внешнего вида конечностей, больной
может также обратить внимание на затруднения при обувании, особенно в вечернее
время, или одевании кольца на палец руки.
4. Акроцианоз – постоянный безболезненный симметричный цианоз рук, ног или лица,
вызванный спазмом мелких сосудов кожи в ответ на охлаждение.
Спазмы сосудов в кожных артериях и артериолах вызывают синюшное изменение
 цвета, в то время как компенсаторная дилатация посткапиллярных венул вызывает
потоотделение. Также происходит шунтирование артериовенозного субпапиллярного
сплетения. Постоянное сужение сосудов прекапиллярного сфинктера создает
локальную гипоксическую среду, высвобождая аденозин в капиллярное русло.
Спазмы сосудов заставляют аденозин проникать в капиллярное русло, где он
расширяет сосуды посткапиллярных венул. Такие различия в тональности сосудов
создают противоточную систему обмена, которая пытается удерживать тепло. Тогда
обильное потоотделение может быть вызвано перегруженной системой противотока.
В дополнение к аденозину, другие гормоны могут способствовать развитию
акроцианоза, например, повышать уровень серотонина в крови.
5. Отеки развиваются вследствие увеличения тока жидкости из внутрисосудистого
пространства в интерстиций или уменьшения перемещения воды из интерстиция в
капилляры лимфатических сосудов. Механизм их появления включает следующие
факторы:
 Увеличение гидростатического давления в капиллярах
 Уменьшение онкотического давления плазмы
 Повышение проницаемости капилляров
 Обструкцию лимфатической системы
При сердечной недостаточности отек распределяется по обеим нижним конечностям
и лучше всего заметен при надавливании на передний край нижней части берцовой
кости. Если в тканях имеется избыточная жидкость, после надавливания на тканях
ноги останется след в виде вмятины, который постепенно исчезнет. Жидкость может
также собираться в брюшной полости, и повышенное венозное давление в кишечнике
способно вызывать расстройства в работе желудочно-кишечного тракта.
6. Начальные отёки на ногах и пояснице можно легко обнаружить при пальпации: двумя-
тремя пальцами нажимают на мягкие ткани в области внутренней поверхности
большеберцовой кости (там, где под кожей расположена костная «площадка»), и при
наличии отёков образующаяся ямка исчезает через 2—3 мин. Подобные ямки на
голени образуются при надавливании в том случае, если масса тела увеличилась не
менее чем на 10—15%.
 Слабую степень отёчности обозначают термином «пастозность». Для неё
характерны едва заметные отёки нижних конечностей, практически не
оставляющие ямки при нажатии.
 Крайняя выраженность генерализованного отёка подкожной жировой клетчатки
— анасарка. При этом отёки обнаруживают на любом участке тела, даже на
передней грудной стенке, что можно выявить при надавливании стетоскопом в
процессе аус культации.
7. Верхушечный толчок образуется во время систолы желудочков, когда происходит
наибольшее приближение сердца к грудной стенке и уплотняется мышца сердца. Это
приводит к появлению видимого глазом и ощущаемого пальпаторно ограниченного
выпячивания грудной стенки, локализованного в V межреберье слева. В норме
верхушечный толчок располагается в V межреберье, на 1–2 см кнутри от срединно-
ключичной линии. Усиление верхушечного толчка свидетельствует о гипертрофии
миокарда ЛЖ, а его смещение влево и увеличение площади (разлитой верхушечный
толчок) - о дилатации ЛЖ. При концентрической гипертрофии миокарда ЛЖ (без его
дилатации) верхушечный толчок усиленный и концентрированный, при
эксцентрической гипертрофии — усиленный и разлитой. Смещения средостения, в
том числе верхушечного толчка, могут быть обусловлены также экстракардиальными
причинами. Исключением являются случаи смещения сердца при кифосколиозе,
воронкообразной или килевидной грудной клетке, высоком стоянии правого купола
 диафрагмы. Сердечный толчок, визуализируемый в области под грудиной и в области
четвертого и пятого межреберья слева парастернально свидетельствует о
расширении ПЖ, но возможен и при тяжелой митральной недостаточности. Этот
феномен объясняется подъемом сердца и его смещением вперед за счет
увеличенного левого предсердия.
8. Не хватает оценки силы и ширины верхушечного толчка. Но по нашим данным можно
сказать: увеличение размеров сердца (кардиомегалия) связано с расширением камер
сердца и гипертрофией миокарда. В результате верхушечный толчок смещается
влево и вниз. Дополнительная оценка должна показать следующую характеристику:
разлитой, ослабленный.

Задача 5.
Пацієнт К., 56 років, скаржиться на напади пекучого болю в гомілках при швидкій
ходьбі на відстань приблизно 500 м, особливо в холодну пору року. Напад триває 5 - 10
хвилини, та зникає при припинені фізичного навантаження. Вважає себе хворим близько
одного року. Палить 40 цигарок за добу. Мати хворого померла 2 роки тому від гострого
інфаркту міокарда. Об’єктивно: пацієнт активний, свідомість ясна, ріст 174 см, вага 98 кг.
Тілобудова гіперстенічна. Шкіра та видимі слизові оболонки звичайного кольору, чисті.
Набряків немає. Грудна клітка симетрична, еластична, без видимих деформацій та
випинань, виражений волосяний покрив. Верхівковий поштовх пальпується в V м/р на 0,5
см назовні від лівої середньо-ключичної лінії високий, обмежений.
St. localis: шкіра на ногах холодна на дотик, бліда, волосся на гомілках – відсутнє.
Питання:
1. Розрахуйте та оцініть ІМТ хворого.
2. З якою причиною пов’язаний біль у гомілках.
3. Як називається симптом «відсутність росту волосся на гомілках»?
4. Про що свідчать дані отримані під час пальпації передсердної ділянки пацієнта?

1. Розрахуйте та оцініть ІМТ хворого.

ІМТ=98/1,74*1,74=32,34

В зависимости от ИМТ дается оценка весу пациента:

 ИМТ менее 25 — вес в пределах нормальных значений;

 от 25 до 30 — есть небольшой избыток массы, предожирение;
 от 30 до 34,9 — первая степень ожирения;
  от 35 до 39,9 — вторая степень;
 от 40 до 44,9 — третья степень;
 свыше 45 — четвертая степень.
В приведенном выше примере имеется ожирение первой степени.

Причины ожирения первой степени

В основе ожирения первой степени лежит, как правило, снижение физической активности
при сохранении прежнего рациона питания. Человек привык к определенной пище, она
насыщает его. При этом по какой-то причине он стал меньше двигаться или уменьшилась
скорость обменных процессов. Нутриенты (питательные вещества) поступают, как и ранее, а
их расходование сократилось. В таком случае излишки начинают откладываться в организме
в виде жира.

Нужно обязательно искать причину, по которой запустился процесс откладывания жира. При
ожирении 1 степени это могут быть:

 переедание (алиментарное, то есть пищевое ожирение);

 нарушения гормональной системы (синдром Кушинга, болезнь Хашимото,
заболевания щитовидной железы, гипоталамо-гипофизарной системы, нарушение
деятельности поджелудочной железы и усвоения/выработки инсулина и т. п.);
 генетическая предрасположенность;
 нарушения и заболевания органов пищеварения;
 СПКЯ — синдром поликистозных яичников, частая причина и одновременно
сопутствующее заболевание, которое провоцирует ожирение 1 степени у женщин;
 прием некоторых лекарств (например, контрацептивов, системных глюкокортикоидов);
 психогенное, компульсивное переедание;
 стрессы, недосып, чрезмерная сонливость.
Симптомы ожирения начальной стадии

Чаще всего ожирение 1 степени рассматривается как косметическая проблема. Каких-то

выраженных патологических признаков пациент не отмечает или они проявляются при каких-
то определенных условиях. Например:

 легкая одышка при поднятии по лестнице в умеренно интенсивном темпе, при беге,
физических нагрузках;
 повышенная утомляемость;
 сонливость;
 умеренные психоэмоциональные нарушения — сниженное настроение, плохой
аппетит (иногда сменяющийся буквально «волчьим»);
 эпизодическое появление нарушения питания или зацикленности на теме еды.
Ожирение первой степени может быть стабильным или прогрессирующим. Первое означает,
что, повысившись по какой-то причине, вес более не растет, но и не снижается. Чаще всего
 это случается по каким-то болезненным причинам, но человек при этом поддерживает
прежнюю физическую активность. Отложившийся жир остается, а новый не накапливается,
потому что человек держит баланс между поступлением и расходованием питательных
веществ.

Прогрессирующее ожирение постепенно (с разной скоростью у разных людей) переходит во

2-ую и последующие стадии.

Лечение ожирения 1 степени

Лечить ожирение 1 степени должен врач. Чтобы выявить причины заболевания, нужно не
только оценить ИМТ, но и пройти обследование, в которое входят:

 осмотр эндокринолога и диетолога;

 анализы крови — липидограмма, глюкоза натощак, печеночные пробы, анализы на
уровни мочевой кислоты, креатинина, гормонов щитовидной железы, витамина D,
железа (профиль на анемию);
 ЭКГ;
 УЗИ.
Записаться на прием
По результатам обследования эндокринолог или диетолог смогут оценить риск развития
связанных с ожирением патологий — гипертонии, заболеваний сердца, суставов, жирового
перерождения печени и т. д. Врач подберет адекватную схему лечения ожирения первой
степени, которая состоит из нескольких взаимосвязанных процессов.

1. Немедикаментозное лечение ожирения 1 степени

o Индивидуальный подбор и коррекция диеты в соответствии с принципами здорового
питания. Ограничить энергетически насыщенную пищу: жиры, сладости, выпечку,
фастфуд, алкоголь. Средние цифры суточной калорийности при 1 степени ожирения
— до 1500 ккал/сут. при ожирении первой степени у женщин, до 1800 ккал — для
мужчин. Принимать пищу нужно часто, дробно, маленькими порциями (с кулак)
каждые 3 часа. Нельзя есть позднее, чем за 3 часа до сна.
o Перед каждым приемом пищи рекомендуется выпивать 200 мл воды.

o Рекомендуется интенсивная физическая нагрузка — не менее 150 минут в неделю:

плавание, ходьба, легкий бег, упражнения с гантелями, на тренажерах.
o Психотерапия, поведенческая терапия.
2. Медикаментозное лечение ожирения первой степени
o Назначается людям при ИМТ больше 30, если обследование не выявило риск
развития сердечно-сосудистых заболеваний, сахарного диабета, дислипидемии.
o При ИМТ от 27 до 30 лекарства назначают при высоком риске развития
перечисленных выше заболеваний.
3. Хирургическое лечение ожирения
o При ожирении 1 степени хирургическое лечение, как правило, не показано.
Использование методов быстрого похудения, рекламируемых различными «школами» и
самоучками-нутрициологами, самостоятельная коррекция диеты чреваты усугублением
проблемы. Появление быстрого результата не является показателем качественного
избавления от лишнего веса. Чем резче человек худеет, тем быстрее снижается уровень
лептина — гормона, регулирующего энергетические процессы и снижающего аппетит. Через
некоторое время уровень лептина снова повысится, что может привести к перееданию и
повторному набору массы тела.

2. З якою причиною пов’язаний біль у гомілках.

Облитерирующий атеросклероз

Облитерирующий атеросклероз – болезнь, возникающая при утолщении стенок

артериальных сосудов из-за отложений липидов и холестерина, которые формируют
атеросклеротические бляшки, вызывающие постепенное сужение просвета артерии и
приводящие к ее полному перекрытию.

3. Як називається симптом «відсутність росту волосся на гомілках»?

Переднелатеральная алопеция ног

4. Про що свідчать дані отримані під час пальпації передсердної ділянки пацієнта?
Верхушечный толчок образуется во время систолы желудочков, когда происходит
наибольшее приближение сердца к грудной стенке и уплотняется мышца сердца. Это
приводит к появлению видимого глазом и ощущаемого пальпаторно ограниченного
выпячивания грудной стенки, локализованного в V межреберье слева. В норме верхушечный
толчок располагается в V межреберье, на 1–2 см кнутри от срединно-ключичной линии.
Усиление верхушечного толчка свидетельствует о гипертрофии миокарда ЛЖ, а его
смещение влево и увеличение площади (разлитой верхушечный толчок) - о дилатации ЛЖ.
При концентрической гипертрофии миокарда ЛЖ (без его дилатации) верхушечный толчок
усиленный и концентрированный, при эксцентрической гипертрофии — усиленный и
разлитой. Смещения средостения, в том числе верхушечного толчка, могут быть
обусловлены также экстракардиальными причинами. Исключением являются случаи
смещения сердца при кифосколиозе, воронкообразной или килевидной грудной клетке,
высоком стоянии правого купола диафрагмы. Сердечный толчок, визуализируемый в
области под грудиной и в области четвертого и пятого межреберья слева парастернально
свидетельствует о расширении ПЖ, но возможен и при тяжелой митральной
недостаточности. Этот феномен объясняется подъемом сердца и его смещением вперед за
счет увеличенного левого предсердия.