Вопросы нейрохирургии в оториноларингологии.

Отоневрология. Отонейрохирургия.
• Отоневрология - это наука, которая изучает симптомы и синдромы,
возникающие при нарушении иннервации ЛОР-органов, в следствии
поражения периферических, а особенно центральных отделов
вестибулярного, слухового, обонятельного и вкусового анализаторов, а также
чувствительной и двигательной иннервации глотки и гортани.
• Отоневрология, как наука  берет свое начало от рождения Института
нейрохирургии, основанным академиком Н.Н.Бурденко. В 1932 году не было
ни компьютерной томографии ни других современных методов обследования
черепа и головного мозга. Тем не менее, потребность в точном диагнозе,
определении локализации  патологического процесса, выявлении степени
компенсации  заболевания всегда существовала.  Для решения этих вопросов
и было предназначено  созданное направление общей невропатологии –
общая и частная отоневрология.
Основные вопросы:

• Нарушение обоняния, вкуса. Нарушение иннервации мышц глотки и

гортани.
• Вестибулярные нарушения.
• Слуховые нарушения.
• Невринома слухового нерва.
• Назальная и ушная ликворея.
• Головокружение.
• Травма пирамиды височной кости.
• Кохлеарная имплантация.
• Головная боль и синуситы.
 Нарушение обоняния, вкуса. Нарушение
иннервации мышц глотки и гортани
• Аномалии вкуса, называемые дисгевзиями, подразделяются на агевзию, гипогевзию,
диссоциированную гипогевзию, парагевзию и фантагевзию. Агевзия — потеря одного из основных
вкусовых ощущений. Дисгевзия — ослабление вкусовых ощущений. Ослабление только одного из
основных вкусовых ощущений называют диссоциированной гипогевзией. Парагевзией называют
ошибочное восприятие одного вкусового ощущения вместо Другого. Фантагевзия — наличие
патологического, обычно металлического, вкуса во рту.
• Больные с синдромом Рамзая Хунта (herpes oticus) или с параличом Белла могут жаловаться на
снижение вкусовых ощущений. Невринома слухового нерва может вначале сопровождаться лишь
потерей вкусовых ощущений на соответствующей стороне, а нарушение слуха и паралич лицевого
нерва развиваются позже. 
• Сенсорные дисфункции гортани: к этим дисфункциям относятся гиперестезия, парестезия и гипестезия
слизистой оболочки и подслизистых структур.
• Параличи и парезы гортани относятся к нейромускулярной патологии этого органа. Они могут возникать
в результате органических поражений двигательных нервов, иннервирующих внутренние мышцы
гортани, или носить функциональный характер при различных нервно-психических расстройствах.
Параличи и парезы гортани делят на миогенные, нейрогенные и психогенные.
Вестибулярные нарушения

• проявления вестибулярных нарушений начинаются, как правило, с головокружений и

тошноты. Сразу или впоследствии к ним может присоединяться довольно обширный
список симптомов в виде нистагма (непроизвольного подергивания глазного яблока),
нарушения равновесия, рвоты. Под воздействием изменений в вестибулярной системе,
человек может отметить непривычный ритм дыхания, учащение или, напротив,
снижение частоты пульса и сердцебиения. Некомфортные ощущения в организме
приводят также к колебаниям в показаниях артериального давления, потоотделение
может заметно усиливаться, отмечается неприродный (слишком бледный или же с
покраснением) тон кожи шеи и лица. Симптомы могут носить постоянный характер,
однако, как правило, они настигают больного внезапно, приступами. Интервалы между
обострениями могут быть постоянными или произвольными. Достаточно часто
признаки вестибулярных нарушений настигают человека во время резкой смены
положения головы и тела в целом. Это может быть головокружение при приседаниях,
тошнота после поворота корпуса, неприятные ощущения после прыжков.
Слуховые нарушения
• Тугоухость (брадиакузия) — ослабление слуха, при котором, однако , со­храняется возможность
речевого общения .
• Шумы в ухе или в ушах, шумы в голове иногда оказываются объективными, действительно
существующими, они могут быть пульсирующими или вибрирующими шумами; слышит их не только
больной, но может услышать и обследующий обычно с помощью фонендоскопа .
• Реже встречаются миофасцикулярные, обычно вибрационные, объективные шумы, возникающие
вследствие миофасцикулярных подергиваний мышц среднего уха — мышцы , напрягающей
барабанную перепонку (m. tensor tympani) и мышцы стремечка (m. stapedius).
• Шум в одном ухе чаще является следствием поражения среднего уха или внутреннего уха,
улитковой части VII I черепного нерва (периферический шум). В большинстве случаев такой шум
невибрационный и слышит его лишь сам пациент ; такой шум принято называть субъективным.
• Шум высокой тональности часто ука­зывает на поражение улитковой части слухового нерва ; низкий
шум — обычно проявление мезотимпанита , болезни Меньера ; шум, меняющийся во время
дыхательных движений , проявление поражения слуховой (евстахиевой) трубы.
• Поражение структур слухового анализатора , расположенных в ЦНС , обу­словливает субъективный
центральный шум, который чаще имеет относи­тельно высокую тональность и расценивается
больным как шум в голове с обеих сторон или не имеющий четкой локализации.
• Гиперакузия — извращенное восприятие звуков, при котором относи­тельно слабые звуки
воспринимаются ка к чрезмерно интенсивные .
Невринома слухового нерва

• Невринома слухового нерва – онкологическое заболевание, проявляющееся тугоухостью и

симптомами вестибулярной дисфункции. Новообразование не угрожает жизни больного, но
существенно снижает скорость восприятия звуковой информации. Эта опухоль развивается из
клеток миелиновой оболочки восьмой пары черепно-мозговых нервов.
• Невринома — плотный узел с неровной, бугристой поверхностью, окруженный соединительной
тканью. Внутри ее находятся сосуды, жировики, кисты с жидкостью, поля фиброза. Опухолевая ткань
серого цвета с желтыми и буро-коричневыми участками. Это жировые включения и следы старых
гематом. Синюшный оттенок новообразования обусловлен венозным застоем. Микроскопически
невринома состоит из веретенообразных полиморфных клеток, которые образуют «полисадные»
структуры с участками скопления гемосидерина, окруженными фиброзными волокнами. Опухоль по
периферии содержит мощную сосудистую сеть. Ее центральные участки кровоснабжаются из
одиночных сосудов или сосудистых клубков.
Назальная и ушная ликворея
• Ликворея – это истечение ликвора (цереброспинальной жидкости, обеспечивающей питание и
обмен веществ в головном мозге). В норме ликвор находится между оболочками головного мозга и
костями черепа, а также в желудочках головного мозга (его полостях) и в пространстве между
спинным мозгом и костями позвоночника. Условия для его истечения создаются при переломах
черепа или позвоночника и нейрохирургических операциях, сопровождающихся разрывом твердой
мозговой оболочкой, прочно сращенной с костями черепа.
• В зависимости от проявлений выделяют две формы ликвореи:
- явную - ликвор (цереброспинальная жидкость, обеспечивающая питание и обмен веществ в
головном мозге) выделяется из носа и ушей;
- скрытую (носовую) - явление ликвореи скрыто, так как ликвор постоянно проглатывается и не
может быть обнаружен.
• В зависимости от места истечения ликвора выделяют следующие формы ликвореи:
- назальную - ликвор истекает из носа (связана с повреждением костей черепа в области передней
черепной ямки, чаще всего в решетчатой пазухе);
- ушную - ликвор истекает из ушей (связана с переломом пирамиды височной кости);
• В зависимости от причины возникновения ликвореи выделяют две ее формы:
- первичную ликворею — возникает сразу после травмы, операции;
-вторичную ликворею — возникает через промежуток времени в результате образования свища.
Головокружение
• Головокружение — ощущение мнимого вращения в разных плоскостях са­мого себя или окружающих предметов.
Однако на практике термин понима­ется шире и включает все состояния , проявляющиеся признаками наруше­ния
пространственной ориентации, за которую отвечают три сенсорных ста­билизирующих системы: вестибулярная,
зрительная и соматосенсорная (проприоцептивная), которые имеют связи между собой и действуют сочетанно , как
бы отчасти перекрывая друг друга.
• Головокружение принято делить на системное и несистемное . Системное головокружение проявляется ложным
ощущением вращательного или прямолинейного движения окружающих предметов или собственного тела. При не­
системном головокружении характерны чувство укачивания , зыбкости окру­жающего пространства . Ка к при
системном , так и при несистемном голово­кружении обычно возникает чувство утраты равновесия , "потери почвы "
под ногами, тошнота , иногда рвота, другие вегетативные расстройства (бледность покровных тканей, гипергидроз ,
брадикардия , гиперперистальтика кишеч­ника , общая слабость и пр.).
• Головокружение может быт ь физиологическим или патологическим . Фи­зиологическое головокружение возникает
при функциональной недостаточ­ности сенсорных стабилизирующих систем, в частности в тех случаях, когда
вестибулярный аппарат подвергается чрезмерному непривычному возбужде­нию , например при морской болезни.
• Вестибулярное головокружение может возникать при поражении любого отдела вестибулярного анализатора
(лабиринта , преддверной части VII I че­репного нерва , вестибулярных ядер в стволе мозга, соответствующих зон ко­
ры височной доли, а также связей между этим и структурами). Вестибулярное головокружение обычно системное и
характеризуется ощущение м кажущего­ся вращения собственного тела или окружающего пространства вокруг одной
из осей трехмерного пространства, иногда ощущением "качания на волнах".
• Пери­ферическое головокружение часто сочетается с расстройством функций VIII че­репного нерва: снижением слуха
и глумом в ухе. При этом обычен горизон­тальный нистагм, выраженность которого адекватна степени выраженности
головокружения.
• Центральное головокружение обычно уступает по степени выраженности пе­риферическому . Тем не менее при
центральном головокружении возможны следующие проявления расстройства функций мозговых структур,
относящих­ся к ЦНС : атаксия, дисфункция каудальной группы черепных нервов, прояв­ления внутричерепной
гипертензии, в частности отек дисков зрительных нер­вов.
• С вестибулярным головокружением и сопутствующими ему нистагмом и вегетативными расстройствами обычно
сочетается вестибулярная атаксия.
Травма пирамиды височной кости

• В области височной кости находится слуховая зона полушарий большого мозга.

Прослеживается связь с гравитационным аппаратом, наружной и внутренней слуховой
трубкой, следовательно, ее повреждение приводит к нарушению координации
движений и остроты слуха.
• Самым явным признаком является симптом Бэттла — экхимоз в заушной области,
сопровождающийся кровотечением из наружного слухового прохода. Кровотечение
исходит из полости среднего уха через деформированную барабанную перепонку или
из поврежденных сосудов евстахиевой трубы на линии перелома. Помимо крови
нередки случаи вытекания цереброспинальной жидкости из слухового прохода.
• Слизистые оболочки, выстилающие слуховой проход и барабанную полость, снабжены
чувствительными нервами и образуют барабанное сплетение. При защемлении
проводящих волокон нервной ткани в 20 % случаев возможны парезы лицевых нервов,
а также нейросенсорная тугоухость. Полный паралич мимических мышц лица может
проявиться спустя некоторое время.
Кохлеарная имплантация
• Кохлеарная имплантация — операция по протезированию слуха с вживлением
специального устройства, которое берет на себя функции волосковых клеток улитки
(структуры внутреннего уха).
• Кохлеарный имплантат — миниатюрное двухкомпонентное устройство, изготовленное
из биологически нейтральных материалов. Два компонента имплантата — это:
1) Приемник акустических сигналов, который устанавливается подкожно и электродная
цепочка, вживляемая через барабанную полость в улитку.
2) Речевой процессор, устанавливаемый снаружи, вне тела пациента. В процессор входят
микрофон, микропроцессор и передающие устройство, посылающее сигналы на приемник.
После имплантации внешние звуки, поступающие на микрофон, преобразовываются в
данные, которые затем с помощью электродной цепи трансформируются в импульсы,
понятные нервной системе человека.
Головная боль и синуситы

• Патологические реакции, протекающие при воспалении носовых пазух, не имеют

прямого воздействия на головной мозг. Несмотря на это, головная боль появляется
при данном заболевании всегда, хоть степень ее интенсивности и локализация
бывают разными.
• Процессы, из-за которых при синуситах болит голова:
- активность патогенных микроорганизмов – бактерии и вирусы выделяют яды,
которые становятся причиной интоксикации. В ответ тело запускает защитные
механизмы, что проявляется в виде повышения температуры и цефалгии;
- отечность слизистой на фоне воспалительного процесса – ткани увеличиваются в
объеме и блокируют ходы. В пазухах повышается давление, вызывая головную боль;
- повышенная восприимчивость к внешним раздражителям – чувствительность
воспаленных тканей усиливается, поэтому любое воздействие приводит к ответной
реакции в виде болезненности;
- застойные процессы в носовых пазухах – активность патогенной микрофлоры
приводит к формированию в полостях гнойного секрета. Он давит на стенки
окружающих тканей, провоцируя характерные неприятные ощущения.
 Список использованной литературы:
• Клиническая неврология. А.С.Никифоров, А.Н.Коновалов, Е.И.Гусев 2002 г.
• Ромоданов А.П., Мосийчук Н.М., Холопченко Э.И. - Атлас топической
диагностики заболеваний нервной системы – 1979 г.
• Бер М., Фротшер М. - Топический диагноз в неврологии по Петеру Дуусу –
2012 г.
• Введение в отоневрологию. Циммерман Г.С.
• Горохов А. "Отонейрохирургия: руководство для врачей"
Спасибо за внимание!