Содержание

Раздел I

Инструменты для труда

Глава 1 3

Трехмерный хирург-травматолог

Глава 2 21

Останови кровотечение!

Глава 3 42

Ваш набор для сосудистой хирургии

Раздел II

Брюшная полость

Глава 4 64

Аварийная лапаротомия

Глава 5 87

Полые органы

Глава 6 101

Поврежденная печень – мастер ниндзя

Глава 7 120

«Вынимаемые» твердые органы

Глава 8 141

Раненая хирургическая душа

Глава 9 162

«Биг-Ред» и «Биг-Блю»

Травма сосудов брюшной полости

1
 Раздел III

Грудная клетка

Глава 10 184

Риск дважды понести уголовную ответственность за одно и то же преступление –

торакоабдоминальные повреждения

Глава 11 195

Реальная торакотомия при травме

Глава 12 213

Грудная клетка: внутри и снаружи

Глава 13 226

Травма сосудов грудной клетки для общего хирурга

Раздел IV

Шея и конечности

Глава 14 246

Шея: сафари в стране тигров

Глава 15 265

Простое решение при травме периферических сосудов

Эпилог 288

Радость хирургии травмы

2
 Глава 1
Трехмерный хирург-травматолог

Эксперт – это человек, который совершил

всевозможные ошибки в очень узкой области
Нильс Бор
Первое, на что обращаете внимание при входе в брюшинную полость, это
кровотечение из огромной мерзкой дыры в правой доле печени. Очень
странно. Вы были в точно такой же ситуации неделю назад. Вам даже не
нужно взглянуть на монитор – вы итак знаете, что систолическое давление
должно быть 60. Вспоминая случай на прошлой неделе, вы быстро
тампонируете печень для остановки кровотечения. Однако в этот раз
поврежденная печень продолжает кровоточить через тампоны. Оно должно
было остановиться. Оно остановилось на прошлой неделе. Что не так? В чем
разница? Вы используете прием Прингла, но он не помогает. Металлический
голос анестезиолога предупреждает вас, что систолическое давление
пациента сейчас ниже критического уровня. Он умирает. Что происходит?
Что сейчас делать?

Вы остаетесь удивительно спокойным для хирургического резидента,

обучающегося лишь три или четыре года. Причина проста: вы точно знаете,
что будет потом. Вскоре загорятся огни в виртуальной хирургической
лаборатории, и симуляция будет приостановлена. С помощью вращающейся
голограммы поврежденной печени и печеночных вен, впадающих в заднюю
полую вену, ваш инструктор объясняет вам, что было не так и почему. Такой
метод обучения хирургии с использованием симуляторов быстро становится
основой хирургического тренинга. С помощью симулятора можно научиться
оперировать, но вы пропускаете что-то очень важное.

3
Когда вы работаете на симуляторе, оперируете в большой
экспериментальной лаборатории или работаете в операционной с хорошим
преподавателем, вы обучаетесь тактическому аспекту операции. Вы учитесь
выбирать из нескольких технических опций и делать свой выбор в особых
операционных условиях. Большая часть вашего хирургического тренинга
посвящена оперативной тактике в случаях плановой и экстренной хирургии.
Лишь когда вы начинаете оперировать самостоятельно, вы знакомитесь с
двумя другими аспектами любой хирургической операции: стратегия и
руководство бригадой.

Стратегический аспект операции – это рассмотрение всех целей, средств и

альтернатив. Если вы оперируете с обучающим ассистентом, то ваш учитель
обычно решает за вас стратегический аспект. Пока вы поглощены
мобилизацией левого изгиба ободочной кишки, ваш учитель уже взвешивает
за и против выполнения быстрой лапаротомии «damage control» 1 и
требующей много времени радикальной реконструкции. Если вы работаете
самостоятельно, то стратегический аспект внезапно ложится на ваши плечи.
Вы больше не концентрируете свое внимание исключительно на дырах в
толстой кишке - вам нужно рассмотреть функцию «картина в целом».

1
Damage control surgery – это хирургическая тактика, заключающаяся в выполнении экстренных
операций сокращенного объема с последующим переводом пострадавшего в отделение реанимации для
проведения интенсивного лечения. Через некоторое время (от нескольких часов до нескольких суток),
после коррекции грубых физиологических расстройств, пациента снова оперируют с целью полного
устранения имеющихся анатомических нарушений. В буквальном переводе «damage control surgery»
означает «операция для прекращения повреждения (вреда, ущерба)». Слово «повреждение» здесь следует
понимать в широком смысле (поражение или расстройство функции организма).
4
Третьим аспектом любой операции является руководство бригадой. Быть
хирургом означает быть уверенным в том, что работа членов бригады
скоординирована и направлена на достижение одной цели. Вы не должны
считать, что ваша операционная сестра знает, что делать дальше, только
потому что она умная и опытная. Вы должны сообщить точный план.
Анестезиолог также не обладает экстрасенсорными способностями и не
может предугадать ваш план, если вы о нем не сообщите. Игнорирование
бригадного аспекта в ходе операции по поводы травмы – это самая грубая
ошибка, которую вы можете сделать.

Для эффективной хирургии раненных пациентов вам необходимо стать

трехмерным хирургом, который всегда находится в трех измерениях
(тактическом, стратегическом и бригадном) и который контролирует процесс
и оценивает опции.

Сначала включите мозги, а потом беритесь за нож

Стратегическое обдумывание необходимо до того, как вы сделаете разрез.

Например, примите во внимание «черную дыру» хирургии, термин, который
вы никогда не слышали, хотя сталкиваетесь с ним каждый день. Черная дыра
– это период времени с момента поступления пациента в операционную до
рассечения кожи. Это обязательный логистический интервал, в ходе которого

5
пациента двигают, определяют правильное положение и подготавливают, но
ничего не делают для остановки внутреннего кровотечения.

Если вы решили провести этот временной интервал черной дыры около

раковины, то, в конце концов, у вас будут чистые ногти на пальцах рук, но
когда вы войдете в операционную, то увидите, что пациента неправильно
положили, операционная сестра подготовила не то поле, а хирургическая
бригада работает неслаженно. Вы можете проиграть сражение, не выпустив
ни одной пули. Во избежание этого, оставайтесь всегда с вашим пациентом и
используйте черную дыру для эффективной подготовки.

Пациента правильно положили? Хирургическая бригада знает, какое

хирургическое поле подготавливать и какие нужны инструменты? Нужны ли
руководящие указания анестезиологам? Вы не можете решить эти вопросы,
находясь около раковины. Идите и мойте руки только тогда, когда вы
уверены, что все готово.

Если пациент в шоке, то не тратьте время на обработку рук. Каждая секунда

на счету. Просто наденьте халат и перчатки, хватайте нож и быстро
погружайтесь в грудную клетку или брюшную полость.

Стерильность – это роскошь при остром геморрагическом шоке.

Положение пациента и определение хирургического поля – это показатели

вашего стратегического видения. Всегда готовьтесь к наихудшему сценарию.
При травме торса, как правило, нужен доступ к обеим сторонам диафрагмы и
паховой области. В худшем случае хирургическое поле простирается от
подбородка до колен между заднеподмышечными линиями. Отведите обе
руки, чтобы у анестезиологов был полный доступ к верхним конечностям.

6
При изолированной травме конечности включите всю поврежденную
конечность в хирургическое поле для выполнения манипуляции и
подготовьте неповрежденную нижнюю конечность для забора подкожной
вены. Для разреза в шейном отделе подготовьте всю грудную клетку, потому
что верхнее средостение является продолжением шеи.

Будьте всегда готовы к наихудшему сценарию

Основы тактического мышления

Научитесь думать о любой операции как о последовательности хорошо

определенных этапов, однако запоминание этапов не достаточно. Вам нужно
вникнуть в хирургическую операцию, изучив ключевую манипуляцию и
волчьи ямы на каждом этапе.
7
Ключевая манипуляция – это единственное наиболее важное техническое
действие на оперативном этапе. Ключевой манипуляцией при мобилизации
поврежденной селезенки является рассечение селезеночно-почечной связки и
вход в правильную плоскость между селезенкой и почкой. Зачастую
ключевая манипуляция заключается в выявлении привратника, структуры,
которая служит проводником к диссекции или открывает правильную
тканевую плоскость. Привратником сонной артерии в шейном отделе
является общая лицевая вена. Ее выявление и разделение и есть ключевая
манипуляция. При мобилизации правого изгиба ободочной кишки ключевой
манипуляцией является выявление плоскости между правой стороной
поперечной ободочной кишки и двенадцатиперстной кишкой.

Волчья яма – это большая ловушка, которая подстерегает вас на каждом

операционном этапе. Выбор неправильного торакотомического разреза или
его выполнение в неправильном межреберном промежутке является большой
ловушкой. Безуспешный проксимальный контроль до погружения в гематому
представляет собой другой пример классической ловушки.

Знание ключевой манипуляции и волчьей ямы на любом оперативном этапе

отличает профи от «хочу быть, как…»2 . Это знание позволяет вам
независимо выполнять манипуляцию и при накоплении опыта поделиться им
с другими.

Необходимо знать ключевую манипуляцию и волчью яму на любом

оперативном этапе

2
"Хочу быть, как ..." от англ. wannabe. Характеристика фанатичного поклонника или поклонницы
какой-либо знаменитости - популярного музыканта, серфера, артиста и т.п., - которые стремятся походить на
своего кумира одеждой, прической, поведением и т.п. Слово появилось в 1980-е и первоначально
относилось к поклонницам поп-звезды Мадонны [Madonna wannabes, Madonna].
8
Обычная тактическая дилемма

Вы когда-нибудь слышали о «тщетных усилиях»? Тщетные усилия – это

повторное неэффективное действие. Это одна из наиболее распространенных
ошибок неопытного хирурга. Например, представьте, что вы пытаетесь
контролировать кровотечение с помощью гемостатического шва. Вы
накладываете шов и завязываете стежок, но кровотечение продолжается. Вы
пытаетесь снова, но ничего не получается. Вы снова делаете стежок. Может
быть, на этот раз сработает. Не находясь рядом с вами в операционной, мы
может сказать вам, что, вероятнее всего, не сработает. Это тщетные усилия.
Очень часто тщетные усилия более заметны хирургической бригаде, чем вам.
Как их избежать?

Нужно свыкнуться с мыслью о том, что в настоящем мире хирургические

манипуляции не всегда срабатывают. Даже самому технически одаренному
хирургу не всегда все удается. Вы должны научиться принимать
техническую неудачу эффективно, а не эмоционально. Если манипуляция не
срабатывает, то не воспринимайте это как личную неудачу. Остановитесь и
рассмотрите имеющиеся опции.

Во-первых, рассмотрите необходимость безуспешного действия.

Действительно ли оно необходимо? Для остановки кровотечения необходим
шов? Возможно, оно остановится с помощью временного нажима и терпения.
Другая опция заключается в повторной попытке и обращении за помощью.
Если вам посчастливилось иметь поддержку, используйте ее. У более
опытного хирурга больше шансов решить проблему. Осознанная
необходимость в помощи и обращение за ней (будь вы резидент или бывалый
хирург-травматолог) есть правильное решение.

А что, если вы полагаетесь только на себя, и обращение за помощью

исключено? Тогда вам необходимо рассмотреть альтернативные методики
или другой вариант решения проблемы. Если ваша изначально выбранная

9
методика не срабатывает, то вы должны использовать другую, которая
сработает.

Как насчет того, чтобы попробовать еще раз? Как правило,

повтор безуспешной манипуляции имеет смысл только в
том случае, если вы меняете тактику: лучшее выделение, лучший угол, более
длинный проводник для иглы, игла большего размера или более умный
ассистент. Такое изменение тактики увеличивает ваши шансы на успешное
выполнение следующей попытки. Повтор безуспешной манипуляции без
изменения тактики – это ошибка, потому что такой повтор всегда обречен на
неудачу. Это точное определение тщетных усилий, которых необходимо
избегать.

Помните об этих четырех опциях в случае технического провала. Это ваши

билеты на выход из затруднительных и опасных ситуаций. Эффективно
работающие хирурги не воспринимают техническую неудачу как личное
оскорбление. Они быстро оценивают ситуацию и находят альтернативное
решение.

Избегайте тщетных усилий, учитесь принимать техническую неудачу.

10
Тактическая гибкость

Независимо от вашего имеющегося опыта, вы оказываетесь в ситуациях,

когда ваш запас стандартных методик просто не может решить проблему, и
это заставляет вас найти новое решение. Тактическая гибкость – это
способность находить новые решения в необычных оперативных ситуациях.
Это приобретенный навык, который вы можете развить, если научитесь
мыслить нестандартно.

При столкновении с незнакомой проблемой задайте себе следующие

вопросы:

■ Оказывался ли я в подобной ситуации в другом контексте? При

выполнении плановой операции? При других травмированных органах или
анатомической области?

■ Могу ли я модифицировать или адаптировать стандартную методику в

данной ситуации?

■ Как насчет решения части проблемы?

■ Могу ли я на некоторое время оставить проблему нерешенной и вернуться

к ней позже?

■ Какая минимально допустимая опция может решить проблему? Подойдет

ли дренирование раны (и создание контролируемого свища)? Могу ли я
лигировать сосуды вместо их репарации?

В сложной ситуации старайтесь упростить проблему. Оцените повреждения

и решите, какие поврежденные органы необходимо лечить и какие - быстро
удалить (или резецировать) и, таким образом, удалить из уравнения.
Упростите по возможности реконструкции. Чем меньше шовных линий вы

11
сделаете, тем лучше. В хирургии травмы срабатывают простые решения, а
сложные решения неожиданно приводят к обратным результатам.

Упростите сложные тактические решения

Ключевое стратегическое решение

Любая хирургическая операция по поводу травмы представляет собой ряд

воспроизводимых этапов. Вы получаете доступ к поврежденной полости,
контролируете кровотечение с помощью временных средств, а затем
исследуете полость для определения повреждений.

Оценка и доступ

временный контроль кровотечения

исследование

решение: радикальная реконструкция, damage control

Сейчас вы сталкиваетесь с ключевым решением, и вам необходимо сделать

выбор между радикальной реконструкцией и операцией damage control.
Радикальная реконструкция означает резекцию или реконструкцию
травмированных органов и надлежащее закрытие полости. Damage control –
это остановка кровотечения с помощью временных средств и временное
закрытие полости с плановым последующим лечением при более
благоприятных обстоятельствах. Вам необходимо очень быстро принять

12
решение. Не надо внезапно спасать пациента в середине операции, потому
что пациент выходит из строя.

Как вы выбираете хирургическую манипуляцию? Рассмотрите ключевые

факторы: характер поражения, объем повреждения, физиология и система.

■ Что такое характер повреждения?

Например, при значительном повреждении печени вы осознаете

необходимость тампонирования, т.е. ваш выбор – это damage control.
Подобным образом, повреждение крупных брюшных сосудов сочетается с
перфорациями кишечника, и обычно требует быстрых спасательных
манипуляций, потому что к тому моменту, когда вы заканчиваете работу с
поврежденной подвздошной артерией, пациент уже не в состоянии перенести
резекцию кишечника и выполнение анастомоза.

■ Что такое общий объем травмы пациента?

Загляните в травмированный живот: как много органов вам необходимо

лечить? Как много работы? Что насчет грудной клетки? Боли в конечностях?
Для выполнения реконструкции может потребоваться два часа, но при травме
головы и расширенном правом зрачке у вас нет времени. Общий объем
травмы пациента – это сочетание повреждений, их относительной
неотложности, а также объема работы (и времени), требуемой для их
лечения. Трата драгоценного времени на радикальную реконструкцию
неопасных для жизни травм брюшной полости при наличии больших
сомнений, касающихся повреждений головы, грудной клетки или шейного
отдела, - очень большая ошибка.

■ Что такое физиология пациента?

Цифры, которые вы видите на мониторе анестезиолога, не имеют для вас

большого значения, потому что вам нужен «моментальный снимок»
кровяного давления пациента или насыщения кислородом. Вас интересует
13
влияние травмы на физиологию со временем. Мгновенно появляющиеся
цифры, которые вы видите на мониторе, значат очень мало. Более подробно в
следующем разделе.

■ Какую роль играют система и обстоятельства?

Вы опытный хирург-травматолог, работающий в травматологическом центре

или общий хирург, оперирующий в палатке в Африке? Сколько у вас крови?
Насколько хорош ваш анестезиолог? Данные обстоятельства нужно
учитывать при принятии решения. Damage control – это стабилизирующее
звено в хирургии травмы, позволяющее вам компенсировать неопытность и
ограниченные ресурсы.

Damage control – это стабилизирующее звено в хирургии травмы

Решение о манипуляции сокращенного объема и физиологический

предел

Если в настоящий момент кровяное давление пациента 120/70 с хорошим

насыщением кислородом, анестезиолог вам не раз скажет, что состояние
пациента стабильное. А если пациент был в шоке за час до операции и
потерял весь объем циркулирующей крови, перед тем как был получен
контроль над кровотечением? Вы собираетесь произвести резекцию
кишечника и выполнить анастомоз. Если вы ответите «да», то, пожалуйста,
скажите, что вы шутите. Эта кажущаяся «стабильность» пациента в
действительности является продолжением ужасного физиологического
удара, и систематическая воспалительная реакция собирается вскоре
произвести взрыв на полную мощь. Кишечник и брюшная стенка вздуются,
оксигенация снизится, и пациенту понадобятся массивная инфузионная
терапия и возможно даже инотропная поддержка. Вам необходимо
произвести спасательные манипуляции и направить пациента в ПИТ
НЕМЕДЛЕННО! На ваше решение должна повлиять собственная оценка
14
кумулятивного физиологического повреждения, а не цифры на экране
монитора.

В литературе, посвященной damage control, много дискуссий по поводу

«летальной триады» гипотермии, коагулопатии и ацидоза. Эти три
физиологических нарушения отмечают границы физиологического предела
человека, за которыми следуют необратимый шок и смерть. Внутренняя
температура ниже 32°С в ходе лапаротомии при травмах считается
фатальной. К сожалению, в практической хирургии травмы летальная триада
вам не поможет. Если у вас правильная стратегическая оценка ситуации, то
вы остановите кровотечение до того, как наступит физиологический предел
человека. Вытеснение из грудной клетки внутренней температурой 33°С, pH
6.9 и доведенным до отчаяния анестезиологом - это неправильное
понимание ситуации. Вам нужно было покинуть грудную клетку задолго до
этого.

Не используйте летальную триаду в качестве проводника к контролю

кровотечения

15
Вместо летальной триады вам следует полагаться на ряд едва различимых
сигналов восприятия, показывающих развитие враждебного
физиологического состояния.

Интраоперционные сигналы развития враждебного физиологического

состояния
Отек слизистой оболочки кишечника
Вздутие средней кишки
Темные серозные поверхности
Ткани, холодные на ощупь
Уплотненная вздутая брюшная стенка
Диффузное выделение из хирургических ран

Отек и расширение тонкой кишки являются относительно ранними

предвещающими симптомами, в то время как диффузное выделение из
операционной раны – поздним.

Опытные хирурги-травматологи принимают решение о выполнении

манипуляции damage control в считанные минуты с момента входа в
брюшную полость и иногда даже до выполнения разреза. Они часто
определяют характер повреждения и физиологию, которые, исходя из их
опыта, практически всегда требуют damage control. Более подробно об этом в
главе, посвященной торакоабдоминальным повреждениям.

Как благоприятно провалится ваше принятое решение?

Если вы выбираете радикальную реконструкцию, то обычно существует

более одного варианта ее выполнения. Типичная дилемма заключается в
выборе между более короткой и простой реконструкцией и более длительной
реконструкцией.

16
Выбирая между несколькими техническими решениями, рассмотрите не
только то, как хорошо ваша определенная опция сработает, но и то, что более
важно, как эта опция благополучно провалится. Что произойдет при
негерметичности анастомоза? Что, если селезенка после реконструкции
начнет опять кровоточить?

Существует огромная разница между негерметичной шовной линией на

толстой кишке и безуспешной панкреатикоеюностомией. С первым
осложнением можно легко справиться за счет проксимального отведения, а
второе осложнение является более серьезным, которое нелегко вылечить.
Молодой здоровый пациент с изолированной травмой кишечника переживет
негерметичность гастроинтестинальной шовной линии, а тяжелораненый
пациент с полиорганной недостаточностью не переживет.

Выбирайте радикальную реконструкцию с благоприятным провалом

Управление бригадой

Представьте, что вы противостоите недоступной дыре в подвздошной вене

глубоко в тазу. Ваш пациент пребывает в глубоком шоке. Обильное
кровотечение. В вашей бригаде одна медсестра. В зависимости от вашего
следующего указания сестра принесет вам ваш личный проводник для иглы,
обладающий идеальным углом для следующих 2-3 стежков, баллон Фогарти,
который освободит ваш палец от прижимания кровоточащего сосуда, или
устройство для аутогемотрансфузии. Что важнее? Одна сестра и три
устройства, необходимые одновременно, - это ваш выбор.

Постоянно переоценивайте ваши приоритеты и вашу бригаду,

приспосабливайтесь к ситуации и идите на компромиссы. Часто можно
слышать, что отличные хирурги «могут оперировать ножом и вилкой».
Действительно ли вам необходим специальный зажим, который вы

17
попросили? Можете ли вы обойтись менее оптимальным, но имеющимся у
вас под рукой зажимом? Что вам потребуется через 5 минут? А через 10?

Для того, чтобы операция прошла гладко и скоординировано,

предугадывайте следующий ход в игре. Как правило, операционная сестра
должна быть, по меньшей мере, на один шаг впереди в любой момент
операции. Когда вы обнажаете поврежденный сосуд, у операционной сестры
уже должны быть зажимы для проксимального и дистального контроля.
Медицинская сестра должна, по крайней мере, опережать на два шага ход
операции и быть уверенной в том, что катетер Фогарти и шовный материал,
которые вам понадобятся для тромбэктомии и реконструкции, наготове.
Вам, хирургу, необходимо, по меньшей мере, быть на три хода впереди,
рассматривая варианты выполнения реконструкции. Как и в шахматах, чем
лучше игрок, тем дальше он предвидит ход игры.

Опережайте ход операции

Постоянно поддерживайте диалог с анестезиологами через простыню,

которую они называют «гематоэнцефалическим барьером», и делитесь с
ними информацией, которая им необходима для того, чтобы предвидеть ход
операции. Помните о том, что вы работаете в одной из потенциально
травмированных полостей, и единственный ключ к разгадке того, что что-то
идет не так в другой полости, находится в руках только у анестезиолога.
Научитесь слушать монитор во время работы и улавливать любое необычное
движение или звук по другую сторону «гематоэнцефалического барьера».
Иногда самое важное расположено вне поля зрения. Если вы не можете это
увидеть, вы можете научиться чувствовать это.

Частые изменения в хирургическом плане – это характерный признак

хирургии травмы, и на вас лежит ответственность за то, чтобы члены
операционной бригады были в курсе, когда план выполнения операции

18
внезапно меняется. Избегайте сюрпризов и сообщайте о своих принятых
решениях, касающихся тактики и стратегии. Возьмем, к примеру, простую
транспортировку пациента, которому необходима операция «damage control»,
в ПИТ хирургического отделения. Если ваша бригада не в курсе того, что вы
намерены провести операцию сокращенного объема, то вы окажитесь в
нелепой ситуации: вы молниеносно выполняете лапаротомию damage control
лишь для того, чтобы провести практически столько же времени в ожидании
койки.

В отличие от шахмат, хирургия травмы представляет собой динамический

процесс. В шахматах фигуры просто стоят и ждут вашего хода.
Хирургическая операция по поводу травмы постоянно движется вперед,
нравится вам это или нет, сталкивая вас с быстро меняющимися ситуациями.
Если вы эффективный трехмерный хирург, вы принимаете решение о
тактике, стратегии и руководстве бригадой, и манипуляции проходит гладко
и эффективно.

Ключевые моменты

■ Стерильность – это роскошь при остром геморрагическом шоке

■ Будьте всегда готовы к наихудшему сценарию

■ Необходимо знать ключевую манипуляцию и волчью яму на любом

оперативном этапе

■ Избегайте тщетных усилий, учитесь принимать техническую неудачу.

■ Упростите сложные тактические решения

■ Damage control – это стабилизирующее звено в хирургии травмы

■ Не используйте летальную триаду в качестве проводника к контролю

кровотечения

■ Выбирайте радикальную реконструкцию с благоприятным провалом

19
■ Опережайте ход операции

20
 Глава 2
Останови кровотечение!
Каждый раз, когда вы сталкиваетесь с обильным кровотечением, помните:
это не ваша кровь!

~ Рафаэль Адар, MD, FACS

В 1989 г. в ходе обсуждения статьи о поражениях печени Dr. Francis Carter

Nance из Нового Орлеана заметил:

“ Я предлагаю собственную классификацию поражений, согласно которой

следует смотреть не на пораженный орган, а на врача-резидента у
операционного стола… Если он смотрит на рану и зевает, а затем передает ее
лечение младшему резиденту, то… все будет в порядке. Вероятность
выживаемости отличная. Если врач-резидент смотрит на поражение и у него
текут слюнки, это означает, что ему придется наложить швы и действительно
оказать помощь пациенту. Уровень смертности высоким не будет, и он будет
хорошо смотореться на конференции по заболеваемости и смертности. Если
резидент покрывается потом, это означает, что ему понадобится наложить
много швов, возникнет осложнение, и ему придется оправдываться на
конференции по заболеваемости и смертности, и, возможно, его будут
склонять на разные лады. А уж если резидент кричит и вызывает врача, мы
знаем, что исход пациента будет плохой”.

(Ann Surg 1990; 211: 673-674)

Когда вы оперируете пациента, истекающего кровью, все сводится к

простому вопросу: сможете ли вы остановить кровотечение до того, как у
пациента закончится кровь? Успех обеспечат не ваши навыки обращения с
зажимом, а, скорее, ваше самообладание и управление бригадой. Умение
остановить кровотечение не заключается в овладении клевыми
манипуляциями. Оно заключается в способности быстро выбирать

21
соответствующие кровоостанавливающие методы и применять их один за
другим, дисциплинированным, эффективным образом. Вот как это сделать.

Выбор кровоостанавливающего метода

Не набрасывайтесь рефлексивно на кровоточащий сосуд с первым

попавшимся зажимом. Вместо этого приучайте себя относиться к каждому
кровотечению как к проблеме, требующей эффективного метода решения.
Всегда есть несколько альтернатив. Ваша задача состоит в том, чтобы
подобрать тот метод, который подходит именно в вашей ситуации.
Следовательно, первым правилом остановки кровотечения является выбор
простейшего, самого целесообразного кровоостанавливающего метода.

Начните с простейшего
кровоостанавливающего метода

Какие у вас альтернативы? Если у вас имеется некоторый хирургический

опыт, ваш список должен начаться с “ ничего не предпринимай”. Это
зачастую является наилучшим выбором, потому что надежда на внутренний
механизм гемостаза срабатывает на удивление хорошо при определенных
типах легкого кровотечения, такого как поверхностное просачивание крови
из твердых органов. Далее в вашем списке альтернатив, наверное, следуют
электрокаутер и перевязка сосудов, а затем вы постепенно подходите к
применению гемостатических швов, тампонированию, тампонаде резиновым
баллоном, и заканчиваете формальной репарацией сосудов. Вы не наложите
гемостатический шов, пока более простые методы либо не сработали, либо
не подошли. Поэтому вторым основным принципом являются поэтапные
ответные меры.

22
 Остановка кровотечения – это
поэтапные ответные меры

Если первый выбранный вами метод не сработал, постепенно переходите к

другим. Опытный хирург быстро фокусируется на 2-3 альтернативных
кровоостанавливающих методах, пригодных в данной ситуации. Из такого
метода поэтапного ответа вытекает важное следствие: пока вы применяете
один кровоостанавливающий метод, продумайте ваш следующий шаг и
подготовьте альтернативу, в случае, если выбранный вами метод не
сработает. Почему это важно?

Чем сложнее ваш следующий кровоостанавливающий метод, тем больше

времени потребуется на его подготовку. При столкновении с обильным
кровотечением из недоступного места, подготовка альтернативного метода
является критическим шагом. Если выбранный вами метод не сработал, и вы
не подготовили немедленную альтернативу, вы здорово влипли.
Кровоостанавливающий метод, который вы держите наготове, случайностью
не является. Требуется тщательное планирование и хорошее знание
оборудования или инструментов, которые вам понадобятся, а также то, где
их можно найти.

Держите наготове альтернативный метод

остановки кровотечения

Временная и окончательная остановка кровотечения

Временная остановка – это все равно, что пальцем затыкать дыру в

протекающем ведре. Окончательная остановка – это ремонт ведра. При
обильном кровотечении временная остановка всегда является первым шагом,

23
так как она позволяет оценить ситуацию и применить соответствующий
окончательный кровоостанавливающий метод.

Временные методы должны быть быстрыми, эффективными и

атравматическими. В определенных ситуациях, особенно если источник
кровотечения либо недоступен, либо не поддается контролю, выбранный
вами метод временной остановки (такой как тампонирование или тампонада
резиновым баллоном) может оказаться окончательным методом из-за
отсутствия лучшей альтернативы. Если вы временно тампонировали серьезно
поврежденную печень, и она перестала кровоточить, не удаляйте тампоны.
Вам удалось эффективно остановить кровотечение – этого достаточно.
Двигайтесь дальше.

Достижение временной остановки

Мануальное или пальцевое давление является отличным первым выбором.

Остановите кровотечение из разрыва кардии с помощью вашего пальца.
Зажмите мезентериальный кровоточащий сосуд между большим и
указательным пальцами. Сдавите кровоточащую яремную внутреннюю вену
вашим пальцем. Вставьте палец в кровоточащую рану в паховой области.

24
Пусть ваш ассистент зажмет поврежденную печень между ладонями обеих
рук. Использование рук является очень быстрым, инстинктивным, абсолютно
атравматическим и очень эффективным методом.

Классическая ошибка новичка состоит в том, что он хватает зажим и

пытается вслепую им воспользоваться в луже крови. Из этого никогда ничего
не выйдет. Сосудистые зажимы являются эффективными в случаях, когда
определенный сосуд был иссечен и выделен, а не тогда, когда он втянулся
обратно в ткань или едва заметен. Использование зажима вслепую – это
признак паники. Вам не только не удастся успешно остановить кровотечение,
но заодно вы нанесете ятрогенную травму. Необдуманное использование
зажима в области нисходящей грудной аорты может запросто привести к
разрыву межреберной артерии. Зажим, примененный в спешке на надчревной
аорте, может перфорировать пищевод. Зажим артерии конечности вслепую в
луже крови раздавит соседний нерв или повредит близлежащую вену. Если
только вы необычайно талантливы, то вам не удастся перфорировать
пищевод или раздавить срединный нерв собственным пальцем.

Палец сильнее зажима

Временное тампонирование является хорошей альтернативой при

диффузном кровотечении поверхностей или полостей. Оно также
освобождает ваши руки. Однако за счет тампонирования невозможно
остановить обильное артериальное кровотечение.

25
Давление на питательную ножку является еще одной альтернативой. Есть ли
у поврежденного органа свободно доступная сосудистая ножка? У селезенки,
почки и легкого есть, также как и у кишки. Одна их двух сосудистых ножек
печени легкодоступна, и ее можно быстро зажать между большим и
указательным пальцами или наложить эластический зажим, известный прием
Прингла. Подобным образом, если вы мобилизуете селезенку или почку, вы
можете быстро сдавить ножку с помощью собственных пальцев или зажима.
Скручивание легкого служит простым и эффективным методом остановки
кровотечения, как вы узнаете далее (Глава 11).

Временная остановка кровотечения выигрывает вам время. Вы сможете на

секунду передохнуть, восстановить кровообращение в сжимающей руке,
оценить обстановку и принять решение о вашем следующем шаге.

Определите, есть ли у кровоточащего органа сосудистая ножка

Мелкая проблема или БОЛЬШИЕ НЕПРИЯТНОСТИ?

Теперь, когда вы смогли временно остановить кровотечение, и кровь больше

не заливает ваше операционное поле, вы пришли к главному тактическому
решению при остановке кровотечения: различие между мелкой проблемой и
БОЛЬШИМИ НЕПРИЯТНОСТЯМИ.

Мелкая проблема представляет собой кровотечение, которое вы в состоянии

остановить с помощью прямого гемостатического метода, такого как зажим,
сшивание, или резекция поврежденного органа. Кровотечение из
поврежденной селезенки относится к мелкой проблеме, также как и разрыв
периферической доли легкого или незначительное повреждение печени.
Большинство ситуаций, касающихся кровотечения, относятся к данной
категории.

26
БОЛЬШИЕ НЕПРИЯТНОСТИ – совсем другая ситуация, при которой
комплексная или недоступная травма угрожает жизни вашего пациента.
Серьезная травма печени является прототипом БОЛЬШИХ
НЕПРИЯТНОСТЕЙ. Другими примерами являются кровотечение из
подвздошной вены или задней межреберной артерии глубоко в нижнем
отделе грудной клетки.

Разница между мелкой проблемой и БОЛЬШИМИ НЕПРИЯТНОСТЯМИ

состоит в сочетании уровня кровотечения и доступности кровоточащего
сосуда. Некоторые разорванные мезентериальные сосуды периферического
отдела могут кровоточить обильнее, чем внутренняя гематома в основе
мезентерия. Тем не менее, кровоточащие периферические мезентериальные
сосуды являются мелкой проблемой, потому что они доступны и с ними
можно легко справиться. Кровотечение из корня мезентерия представляет
собой БОЛЬШИЕ НЕПРИЯТНОСТИ, так как оно подразумевает
необходимость восстановления недоступного верхнего мезентериального
сосуда.

Верхняя брюшная аорта отличается трудным доступом и контролем,

следовательно, гематома над брыжейкой ободочной кишки всегда является
БОЛЬШОЙ НЕПРИЯТНОСТЬЮ, независимо от того, как сильно она
кровоточила. Свободное кровотечение из ретропеченочных вен является
БОЛЬШОЙ НЕПРИЯТНОСТЬЮ не только потому, что оно нескончаемое, но
и потому, что вам к нему не подобраться. Возможность доступа зависит от
положения пациента и от применяемого вами разреза. К примеру,
повреждение заднего отдела грудной стенки может быть недоступно
посредством переднелатеральной торакотомии, но может быть
легкодоступно посредством заднелатеральной торакотомии.

Научитесь различать между мелкой проблемой и

БОЛЬШИМИ НЕПРИЯТНОСТЯМИ

27
Мелкие проблемы и БОЛЬШИЕ НЕПРИЯТНОСТИ требуют разного типа
мышления и разных хирургических доступов. Вам можно сразу же
справиться с мелкой проблемой за счет немедленного применения
гемостатических методов до тех пор, пока кровотечение не остановится.
Один из этих методов, вероятно, сработает, и кровопотеря будет
ограниченной.

Если вы броситесь справляться один на один с БОЛЬШИМИ

НЕПРИЯТНОСТЯМИ, вы проиграете. У пациента вследствие большой
кровопотери очень снижено артериальное давление. Хирургическая бригада
не имеет ни малейшего представления о тяжести ситуации или о том, как вы
планируете с ней справиться. Обнажение нехорошее. 10-12 единиц крови,
которые потребуются пациенту, все еще находятся в банке крови.
Сосудистые инструменты, которые понадобятся вам, находятся за пределами
операционной. Другими словами, значительный перевес не на вашей
стороне, и ваш пациент умрет еще до того, как вы начнете. Лобовая атака (та,
что вы использовали при мелкой проблеме) будет подобна прыжку без
парашюта. Если вы ничего не сделаете, чтобы сбалансировать этот перевес,
конец наступит еще до начала. Итак, что же делать? Ответ на этот вопрос
может вас удивить.

28
Как только вы добились временного контроля – ОСТАНОВИТЕСЬ! Не
поддавайтесь искушению немедленно приступить к окончательной остановке
кровотечения. Вместо этого распланируйте и оптимизируйте вашу аттаку:

 Сообщите бригаде анестезиологов о том, что вы готовитесь к

большой кровопотере, поторопите их с объемозамещением и
получите как минимум 8-10 единиц крови наряду с
высокочастотным инфузионным аппаратом.

 Подготовьте и подключите прибор для аутотрансфузии.

 Распорядитесь о том, чтобы операционная бригада открыла и

подготовила коробки с сосудистыми инструментами и
инструментами для торакотомии. Пусть операционная сестра
зарядит иглодержатели несколькими полипропиленовыми нитями
(обычно 3:0-5:0).

 По мере возможности определите 2-3 последующих

кровоостанавливающих метода. Понадобится ли вам
дополнительное оборудование, такое как катетер Фолея или катетер
Фогарти? Придется ли вам мастерить тампонаду резиновым
баллоном?

 Оцените возможности вашей операционной бригады. Способны ли

они справиться с предстоящей мгновенно меняющейся ситуацией?
Стоит ли вам подключить дополнительный медперсонал?

 Сделайте обнажение лучше за счет удлинения разреза с помощью

ранорасширителя с кремальерой или за счет перестановки ваших
ассистентов.

Пока подготовительные работы продвигаются вперед, не возитесь с

временной остановкой кровотечения. Оставьте в покое тампоны,
поддерживайте мануальное давление и не сдвигайте зажимы.
29
 Не возитесь – будьте твердым как скала

Стойте спокойно и терпеливо, держа вашу руку на кровоточащем сосуде, и

ждите готовности вашей бригады, реанимации пациента и прибытия
соответствующих инструментов и помощи. Вы тщательно подготовили вашу
атаку. Теперь ведите ваш бой в благоприятных условиях.

Когда вы имеете дело с БОЛЬШИМИ НЕПРИЯТНОСТЯМИ, не

поддавайтесь искушению продолжать что-либо делать. Трагедия
обескровливания заключается в том, что ваша бригада ожидает от вас
“каких-либо действий”. Они вовсе не ожидают остановки операции на
полпути. Тем не менее, настаивайте на полной готовности, даже если на это
уйдет немало времени. Нам иногда приходилось держать руку на
кровоточащем сосуде в течение 15 минут и дольше, в то время как
операционная бригада завершала полное приготовление к бою, а пациента
реанимировали. Терпение, готовность и планирование дадут вам огромное
тактическое преимущество и значительно улучшат шансы вашего пациента.

Мы даже не может передать, как важно отличать мелкую проблему от

БОЛЬШИХ НЕПРИЯТНОСТЕЙ. Возможно, это решение является самым
важным решением в ходе операции. Зачастую это решение субъективно и
зависит от вашего опыта и самоуверенности. Ситуация, которую хирург с
ограниченным травматологическим опытом оценивает как БОЛЬШИЕ
НЕПРИЯТНОСТИ, может оказаться мелкой проблемой для опытного
коллеги. Тем не менее, если у вас сложилось впечатление, что ситуация
достойна организованной атаки, вы не ошибетесь, если подойдете к ней, как
к БОЛЬШИМ НЕПРИЯТНОСТЯМ.

Всегда проявляйте
чрезмерную осторожность

30
Отдельные кровоостанавливающие методы

Введение в тампонирование

Тампонирование является одним из самых недооцененных и плохо

обучаемых методов в травматологической хирургии. Для вас оно также
является одним из лучших орудий против БОЛЬШИХ НЕПРИЯТНОСТЕЙ.
Хирурги склонны думать о тампонировании как об интуитивном навыке и
редко утруждают себя обучением правильному тампонированию. В конце
концов, вам не обязательно быть гениальным хирургом, чтобы заткнуть
кровоточащую печень лоскутками марли - а вот и не так!

Первое правило тампонирования заключается в его раннем выполнении.

Поскольку тампонирование рассчитано на свертывание крови, постольку оно
будет эффективным, только если у пациента все еще хорошо свертывается
кровь. Тампонирование в качестве последнего средства, когда у пациента
развилась коагулопатия, и он истекает кровью, является напрасным.

Тампонируйте сразу!

Существуют два основных метода тампонирования. Тампонирование

снаружи – это все равно, что делать сэндвич. Тампонирование изнутри – это
наполнение полости.

31
Тампонируйте снаружи за счет накладывания лапаротомических прокладок
на поврежденный орган снаружи, чтобы сблизить разорванные поверхности
ткани. Для достижения эффективного гемостаза вам необходимо создать два
противоположных вектора давления, которые сожмут поврежденную ткань,
находящуюся между ними. В противном случае ваше тампонирование не
сработает. Эффективное тампонирование – это сэндвич, а не рулет.

Этот метод чаще всего используется при поврежденной печени. Хороший

сэндвич вокруг печени состоит из двух слоев лапаротомических прокладок
(выше и ниже, или кпереди и кзади), сближающих разорванные поверхности
ткани. Эти слои, в свою очередь, поддерживаются брюшной стенкой,
диафрагмой или прилегающими брюшными органами, такими как желудок

32
или толстая кишка. Вам не удастся сделать хороший сэндвич, повесив два
куска хлеба в воздухе. Ваш сэндвич должен иметь механический смысл.

Тампонирование изнутри заключается в наполнении расщелины или сильно

кровоточащей полости абсорбирующей марлей. Наполнение, состоящее из
развернутого рулона марли, давит наружу на стенки поврежденной
паренхимы.

Ваш метод тампонирования должен соответствовать форме повреждения.

Если вы имеете дело с большой кровоточащей поверхностью или
множественными повреждениями твердого органа, то в таком случае
тампонируйте снаружи. При тампонировании кровоточащей расщелины,
такой как глубокая промежностная рана открытого перелома таза,
тампонируйте изнутри. При серьезных повреждениях печени, таких как
звездчатый разрыв купола правой доли, вам часто приведется применять оба
метода.

Тампонирование снаружи или изнутри действует в противоположном

направлении

Третье правило тампонирования заключается в исключении чрезмерного

тампонирования. Пока вы мастерите ваш сэндвич вокруг поврежденной
печени, уделите особое внимание уровню кровяного давления пациента. Если
оно резко падает, и анестезиолог начинает нервничать, ваши тампоны,
возможно, сдавливают нижнюю полую вену и уменьшают венозный отток к
сердцу. Осторожно удалите несколько тампонов и заново оцените ситуацию.

33
 Чрезмерное тампонирование – плохая идея
Четвертое (и
последнее) правило эффективного тампонирования – будьте параноиком.
Всегда есть угроза того, что ваше тампонирование не сработает. Однако
обычно требуется время, чтобы это выяснить. Лапаротомические прокладки
обладают необыкновенной абсорбирующей способностью, и пациент
возможно под ними продолжает истекать кровью. Если позволяет
физическое состояние пациента, займитесь на несколько минут чем-либо
другим, а затем вернитесь к месту тампонирования и повторно рассмотрите
его с особой тщательностью. Начинает ли в углах скапливаться кровь? Как
медленно пропитываются прокладки? Если вы не уверены, отогните самый
поверхностный слой сэндвича и взгляните на глубокие слои. Становятся ли
они розовыми и влажными? Если так, то вам необходимо разобрать ваш
сэндвич на части, потому что ваш гемостаз не эффективен. Никогда не
рассчитывайте на то, что коагулирующая способность организма пациента
компенсирует неэффективное тампонирование. Лучше остановить
кровотечение до того, как вы покинете операционную, а не спустя два часа (и
12 единиц крови).

Что делать, если ваше тампонирование не действует? Во-первых, удалите

пропитанные тампоны один за другим и внимательно заново осмотрите
поврежденный участок. Вы сделали хороший сэндвич, прочно
поддерживаемый окружающими структурами? Или вы смастерили сэндвич,
плавающий в воздухе без какой-либо поддержки? Следует ли вам добавить
тампонов? Как это лучше сделать: изнутри или снаружи? Присутствует ли в
поврежденном участке кровоточащий артериальный сосуд? Если таковой
присутствует, вам следует немедленно справиться с ним с помощью другого
гемостатического метода. Можете сделать что-либо еще, чтобы остановить
кровотечение? Добавить местнодействующее гемостатическое средство?
Слепой гемостатический шов? Тампонируйте заново и ждите, пока вы не

34
будете уверены в том, что вы добились эффективной остановки
кровотечения.

Переживайте по поводу тампонирования,

словно вы параноик

Накладывание слепого гемостатического (8-образного) шва

При кровоточащем сосуде, который либо невидим, либо втянулся обратно в

ткань, применяйте слепой гемостатический шов. Кровоточащий сосуд
невиден, и вы не можете его ни зажать, ни перевязать, но вы представляете,
где он расположен. Имея большой опыт накладывания слепых
гемостатических швов в элективной и экстренной хирургии вы, возможно,
уверены в своих способностях. Скорее всего, вы ошибаетесь. Вот несколько
полезных советов:

 Убедитесь в том, что анатомическая ситуация соответствует слепому

гемостатическому шву. Если кровотечение происходит возле
необнаженного крупного сосуда, всегда предполагайте, что
кровоточит крупный сосуд, и обнажайте его.

35
 Используйте монофиламентную нить, которая будет скорее
скользить сквозь ткань, а не распиливать ее. Как ни странно, ключ к
успеху заключается не в нити, а в размере иглы. Выбирайте самую
крупную иглу, соответствующую ситуации.

 Сделайте ваш первый стежок как можно ближе к участку

кровотечения. Цель этого стежка состоит не в остановке
кровотечения, а в том, чтобы хорошо захватить ткань для того, чтобы
вы смогли ее приподнять, слегка потянув нить вашей недоминантной
рукой. Теперь вы видите, с какой стороны вашего первого стежка
кровоточит сосуд. Ваш следующий шов будет гемостатическим. Он
будет правильно направлен и, следовательно, эффективным.

 Если кто-нибудь когда-либо обучал вас слепому гемостатическому

шву, то вам, наверное, известно, что ваша задача состоит в том,
чтобы в конце получилась 8-образная конфигурация, проходящая под
сосудом проксимальнее и дистальнее кровоточащего участка. В
теории это звучит хорошо, но на практике вы не можете быть всегда
увереным, в каком направлении расположен кровоточащий сосуд.
Поэтому этот шов и называют слепым. Не огорчайтесь, если вам
потребуется больше стежков. Вполне нормально наложить 3-4 стежка
вместо двух, при условии, что стежки расположены близко друг к
другу и они эффективны. Мы называем такой 4-стежковый шов “16-
образным”.

 Часто подергивание слепого шва останавливает кровотечение. Теперь

вам следует решить, будете ли вы использовать его только в качестве
временного гемостатического метода, или завяжете его в качестве
долговременного. Если вы решите его завязать, не забудьте оставить
длинные концы на случай, если вы впоследствии решите его удалить.

36
При наложении слепого шва, распланируйте вашу следующую
альтернативу гемостаза. Опыт нам подсказывает, что если вам не удалось
остановить кровотечение с помощью четырех стежков, вам вряд ли удастся
его остановить с помощью этого шва. Не тратьте усилия впустую.
Попробуйте другую альтернативу.

Первым гемостатическим стежком

захватываем ткань

Пережатие аорты

Пережатие аорты является одной из традиционных героических

манипуляций в травматологической хирургии. Применяйте ее либо в
дополнение к реанимации пациента в критическом состоянии, либо для
достижения общей проксимальной остановки при обширной травме
сосудов брюшной области. Маловероятно, что вам удастся выучить, как
правильно остановить кровотечение из брюшной аорты выше чревного
ствола, пробуя выполнить эту манипуляцию впервые в животе, полном
крови. Учите и применяйте этот метод на практике в выборочных
ситуациях.

Пережимайте аорту обдуманно, не рефлексивно. Использование данного

метода при реанимации временно изменяет показатели монитора для
контроля кровяного давления ценой развития общей висцеральной
ишемии.

37
 Как и при любом обильном кровотечении, самый лучший легкодоступный
инструмент – это ваша рука. Оттяните желудок книзу и прямо войдите в
малый сальник в бессосудистом участке. Почувствуйте аорту,
пульсирующую непосредственно книзу и справа от пищевода, и прижмите
ее к позвоночнику. Если вы пережимаете аорту в качестве реанимационной
манипуляции, то мануального давления зачастую вполне достаточно. Если
же вы преследуете цель формальной остановки кровотечения, то
продолжайте выполнять трансабдоминальное пережатие аорты над
чревным стволом. Ключевым анатомическим решением при пережатии
аорты над чревным стволом является зажим самого нижнего отдела
грудной аорты, но через брюшной отдел. Поскольку аорта проходит между
диафрагмальными ножками, она покрыта плотной невральной и фиброзной
тканью. Именно на этом участке аорты сложно сделать хороший захват
зажимом без рассечения вокруг аорты. Лучше всего подняться выше в
нижний отдел грудной клетки.

Пережимайте нижний отдел грудной аорты через брюшную полость.

Если есть время, мобилизуйте левую латеральную долю печени рассечением

левой треугольной связки. Это улучшит вашу рабочую зону, но этого
недостаточно для получения доступа к аорте. Тупым образом открывайте
38
малый сальник правее малой кривизны желудка и вводите ретрактор Deaver в
отверстие. Ретракция желудка и двенадцатиперстной кишки слева открывает
забрюшинное пространство и под ним правую ножку диафрагмы.

Пальпируйте пульсирующую аорту над верхней границей поджелудочной

железы для того, чтобы вы правильно могли ориентироваться. Тупым
образом выполните отверстие в забрюшинном пространстве; затем с
помощью вашего пальца или тупоконечных ножниц Mayo разделите две
конечности правой ножки диафрагмы для обнажения передней стенки
нижнего отдела грудной аорты.

С помощью пальцев вашей левой руки освободите место с обеих сторон

аорты, достаточное для размещения зажима. Это и есть необходимое
рассечения. Возьмите аортальный зажим, и разместите его правильно с
39
помощью пальцев вашей левой руки, выполняющих роль проводника.
Выполняйте пережатие и проверяйте пульсацию на дистальном отделе
аорты.

Аортальный зажим склонен к впадению в рану. Охватите его тесьмой и

фиксируйте тесьму к хирургической простыне над нижним отделом грудной
клетки пациента для иммобилизации зажима. У вас все получилось.

Ключевые моменты

■ Начните с простейшего кровоостанавливающего метода

■ Остановка кровотечения – это поэтапные ответные меры

■ Держите наготове альтернативный метод остановки кровотечения

■ Палец сильнее зажима

■ Определите, есть ли у кровоточащего органа сосудистая ножка

■ Научитесь различать между мелкой проблемой и БОЛЬШИМИ

НЕПРИЯТНОСТЯМИ

■ Не возитесь – будьте твердым как скала

■ Всегда проявляйте чрезмерную осторожность

40
■ Тампонируйте сразу!

■ Тампонирование снаружи или изнутри действует в противоположном

направлении

■ Чрезмерное тампонирование – плохая идея

■ Переживайте по поводу тампонирования, словно вы параноик

■ Первым гемостатическим стежком захватываем ткань

■ Пережимайте нижний отдел грудной аорты через брюшную полость

41
 Глава 3

Ваш набор для сосудистой хирургии

Человеческие существа, почти уникальные в своей способности учиться

на чужом опыте, также замечательны своим очевидным нежеланием
делать это.

̴ Дуглас Адамс

Представьте, что вы готовитесь выполнить реконструкцию по поводу

огнестрельного ранения в бедренную артерию. У 29-летнего пациента
артериовенозный свищ чуть ниже паховой области справа. Вы испытываете
сильное волнение и слышите звук при аускультации. Это именно то, что
наши резиденты называют «классный случай».

У вас небольшая проблема: нет ангиограммы поврежденной области. Вы

понимаете, что у вас нет ни гепарина, ни монофиламентной нити. У вас даже
нет соответствующего сосудистого зажима. Ваш классный случай быстро
становится кошмаром. Как бы вы себя чувствовали, если единственными
сосудистыми инструментами у вас были хлопковые нити в прямых иглах и
пара необработанных неэластичных зажимов. Можно ли представить, что вы
хватаете скальпель и беретесь за поврежденный сосуд? Именно так в 1897 г.
поступил Д.Б Мерфи, изумительный хирург из Чикаго. Он фиксировал
бедренный артериовенозный свищ, вооруженный лишь глубокими знаниями
анатомии, годами практики в области сосудистых реконструкций в
лаборатории и мужеством. Операция заняла 2.5 часа и прошла гладко без
осложнений.

Более ста лет спустя в вашем распоряжении в случае серьезной травмы

сосудов огромный ряд сосудистых инструментов. Однако вы не должны
концентрироваться на разорванной подколенной артерии и забывать о том,
что она принадлежит тяжелораненому пациенту, у которого также имеются

42
перелом таза, травматическое легкое и возможно внутричерепное
кровотечение.

В этой главе вы ознакомитесь с главными принципами, которыми вы

руководствуетесь, когда лицом к лицу сталкиваетесь с травмой сосуда.
Предполагаем, что вам известны основные методики сосудистой хирургии.
Мы покажем вам, как адаптировать их в случае травмы. Во-вторых, мы
представляем полезный набор технических опций при выполнении damage
control и радикальной реконструкции поврежденных сосудов. Помните, что
хороший результат при травме сосудов скорее зависит от абстрактного
мышления и правильной расстановки приоритетов, чем от клевых штуковин
и элегантных движений. Всегда имейте в виду ваш сосудистый набор в
последующих главах, когда научитесь справляться с особыми травмами
сосудов.

Последовательность и приоритеты

Как и при любой другой операции по поводу травмы, избегайте

«захватывающих открытий», когда имеете дело с серьезными
повреждениями сосудов, и следуйте хорошо определенной
последовательности этапов.

Временный контроль кровотечения

Доступ с возможностью увеличения операционного поля

Окончательный контроль
43
Решение

Протез

Шунт

При кровотечении и ишемии, двух проявлений травмы сосудов,

наблюдаются различные приоритеты. Кровоточащая сонная артерия
представляет собой непосредственную угрозу для жизни пациента, и вы
должны контролировать кровотечение СЕЙЧАС ЖЕ! По-другому дело
обстоит при ишемии ноги из-за поверхностной травмы бедренной артерии,
когда у вас в запасе несколько часов для спасения ноги. Вот почему при
кровотечении необходимо первичное исследование раненного пациента, а
при ишемии такой необходимости нет.

При кровотечении и ишемии приоритеты не одинаковы

Контроль наружного кровотечения

Добейтесь первичного контроля наружного кровотечения с помощью

нажатия пальцем или рукой. При наличии возможности быстро переложите
эту ответственность на ассистента и подготовьте руку как часть
операционного поля. Ваш ассистент продолжает контролировать
кровотечение, пока вы выполняете разрез проксимальнее руки ассистента для
обнажения травмированного сосуда.

44
Используйте катетер-баллон, если источник кровотечения находится
глубоко, а рана узкая (например, пулевое ранение), особенно в переходных
зонах между туловищем и конечностями, таких как паховая область,
надключичная ямка, подмышечная ямка или шея. В этих местах остановка
кровотечения рукой менее эффективна. Поместите катетер-баллон Фолея в
кровоточащий участок, раздувайте баллон до тех пор, пока кровотечение не
остановится, а затем зажимом закройте главное отверстие катетера. Если
рана широкая, и катетер выскакивает, для его фиксации аппроксимируйте
края раны вокруг катетера с помощью стежка.

Баллонная тампонада контролирует наружное кровотечение в

переходных зонах

Перед началом

Не приступайте к обнажению сосуда, если точно не знаете общего объема

травмы пациента. Сколько времени прошло с момента травмы? Сколько
крови потерял пациент? Насколько экстренным является ушиб головного
мозга? Что насчет перелома конечности, которую вы оперируете? Вы
должны учесть всю эту информацию при принятии решения или вы
закончите потрясающую реконструкцию сосудов - мертвому пациенту.

45
 Вы должны знать общий объем травмы пациента и физиологию

Правильная последовательность манипуляций важна при травме

периферических сосудов, т.к. при травмах конечностей также повреждены
кости, нервы и мягкая ткань. Как правило, придание правильного положения
отломкам кости выполняется перед реконструкцией сосуда. Фиксация
переломов включает в себя такие забавные манипуляции, как постукивание
молотком, вскрытие полости кости долотом и перемещение костей, а также
другие ловкие приемы, которые шовная линия 5:0 не очень хорошо
выдерживает. Таким образом, если ишемия конечности не критическая, и
плановая ортопедическая манипуляция не занимает много времени
(например, наружная фиксация), позвольте хирургу-ортопеду придать
правильное положение отломкам кости до обнажения сосуда. Если же
ишемия конечности является критической, или рана обильно кровоточит, то
сначала ваша очередь. Контролируйте поврежденную артерию, установите
временный шунт и выполните фасциотомию с целью повышения
толерантности конечности к ишемии. Пусть хирург-ортопед придаст
правильное положение отломкам кости, и только тогда выполняйте
радикальную реконструкцию сосуда на стабильной конечности.

Придайте правильное положение отломкам кости, а затем выполняйте

реконструкцию артерии

Ангиография

Предоперационная ангиография не подходит для пациента с нестабильной

гемодинамикой или обильным кровотечением. Если пациент стабилен,
сделайте ангиографию, особенно в том случае, когда вы не знаете
местоположения повреждения. Возьмем, к примеру, пациента с
множественными огнестрельными ранениями или несколькими переломами
46
одной конечности. Как вы узнаете, где находится повреждение без дорожной
карты? При одиночном проникающем ранении все проще, т.к. можно найти
повреждение с помощью ограниченного обнажения и можно не проводить
ангиографию.

В зависимости от вашего опыта и местных обстоятельств у вас три варианта

выполнения ангиографии:

1. Проведение ангиографии методом одиночного изображения в

отделении экстренной медицинской помощи (быстро превращается в
утерянное искусство).

2. Формальное исследование, проведенное в помещении, где расположен

ангиограф, или в операционной (эндоваскулярное вмешательство
предотвращает необходимость в открытой реконструкции).

3. Интраоперационная ангиография посредством катетеризации

выделенной артерии (наилучшие результаты получают при пережатии
притока до введения красителя).

Проводите ангиографию, если пациент стабилен

Опережающая фасциотомия

Рассмотрите выполнение фисциотомии до реконструкции сосуда, а не тогда,

когда повышение давления в какой-либо анатомической полости клинически
очевидно. Когда оперируете ишемическую конечность, зачастую вам
известно, что формальная реконструкция займет время. Безопаснее всего –
выполнение опережающей фасциотомии.

Реконструкция подколенной артерии – это хороший пример. Независимо от

опыта, реконструкции подколенной артерии всегда занимают больше
времени, чем вы предполагали. Суровая природа данных травм и

47
недостаточность коллатералей вокруг колена фактически гарантирует то, что
вы не закончите операцию без фасциотомии. Будьте разумны. Выполните
фасциотомию до реконструкции сосуда.

Мы выполняем 4-х футлярную фасциотомию с применением методики

двойного разреза. Сделайте латеральный разрез приблизительно шириной в
два пальца латеральнее края большеберцовой кости. Открывайте фасцию все
время книзу к лодыжке; затем определите и рассекайте межмышечную
перегородку, разделяя передний и латеральный футляры. Избегайте
повреждения латерального малоберцового нерва, расположенного в
непосредственной близости от головки малоберцовой кости. Затем
выполняйте разрез приблизительно на ширину одного пальца кзади от
медиального края диафиза большеберцовой кости. Данный разрез
выполняется не в целях повреждения подкожной большой вены ноги,
поэтому будьте осторожны. С помощью каутера отделите камбаловидную
мышцу от медиального аспекта большеберцовой кости для уменьшения
давления на глубокий задний футляр.

Выполняйте фасциотомию до реконструкции подколенной артерии

Доступ с возможностью расширения операционного поля и ключевые

ориентиры

Основной принцип исследования сосуда заключается в выполнении разреза с

возможностью увеличения операционного поля. Это означает, что вы можете
продлить разрез проксимальнее или дистальнее вдоль той же оси, что и при
первичном разрезе. Яркими примерами могут служить разрезы нижней
конечности вдоль медиального аспекта ноги. Посредством данных разрезов
рассечения поверхностного бедренного, подколенного и большеберцового
сосудов можно легко соединить.

48
В верхней конечности доступ к подключичному, подмышечному и
плечевому сосудам тоже должен иметь возможность расширения. Избегайте
доступов, не имеющих возможности увеличения операционного поля, таких
как задний доступ к подколенным сосудам или чресподмышечный доступ к
подмышечной артерии, т.к. они ограничивают ваши опции.

При диссекции поврежденных сосудов легко заблудиться. Сломанные кости,

кровоточащая мышца и порванные сосуды – это минное поле, даже для
опытного сосудистого хирурга. Безопасная диссекция на вражеской
территории зависит от использования ключевых анатомических ориентиров,
которые помогают вам ориентироваться и определять вашу мишень. На
нижней конечности ключевыми ориентирами являются кости (бедренная и
большеберцовая), потому что нервно-сосудистый пучок расположен как раз
кзади от них. Если вы нашли задний аспект бедренной или большеберцовой
кости, значит, вы нашли бедренную или заднюю большеберцовую артерию.
Малая грудная мышца – это ключевой ориентир при поиске подмышечных
сосудов, также как и срединный нерв при выделении плечевой артерии. В
этой книге вы найдете множество примеров использования ключевых
49
анатомических ориентиров, т.к. они очень вам помогут в том случае, если вы
оказались в беде на незнакомой территории.

Необходимо знать ключевые анатомические ориентиры

Проксимальный контроль и анатомические барьеры

Что такое окончательный сосудистый контроль? Это точное размещение

сосудистых зажимов (или других анатомических средств окклюзии) поперек
путей притока и оттока поврежденного сосуда. Проксимальный контроль
является ключом. Вход в гематому без первичного получения
проксимального контроля вдали от места повреждения – это глупая ошибка,
которая часто приводит к чрезмерной кровопотере, суете, панике, ятрогенной
травме, а иногда к обескровливанию.

Не допускайте того, чтобы ваша диссекция превратилась в «миссию найти и

уничтожить». Получите проксимальный контроль за пределами гематомы,
которая окружает повреждение. Начните с нетронутой территории, где
тканевые поверхности в норме, и постепенно продвигайтесь к
поврежденному сегменту.

Опытные хирурги выходят за анатомические границы для получения

проксимального контроля. Да, вы угадали, - следующая ключевая концепция.
Многие анатомические структуры служат барьерами для увеличения
гематомы. Примите во внимание паховую связку при проникающих ранениях
паховой области. Ниже связки вы найдете только кровь, пот и слезы, а над
связкой вы находитесь на девственной территории, где можно легко
изолировать и контролировать наружную подвздошную артерию. Перикард
также является барьером для распространения медиастинальной гематомы, а
диафрагма блокирует распространение срединной забрюшинной гематомы.
Переходите на другую сторону анатомического барьера и легко найдете
проксимальный контроль.
50
Практичным решением для получения проксимального контроля в
конечностях, о котором часто забывают в огне сражений, является
применение пневматического жгута в области плеча или проксимального
бедра. Он останавливает кровь и упрощает диссекцию. Как только вы
изолировали и пережали поврежденные сосуды, выпустите воздух из жгута.

Получите проксимальный контроль за пределами гематомы

Дистальный контроль

Насколько важен дистальный контроль? Все зависит от обстоятельств.

Обычно проксимальный контроль не осушает операционное поле, потому
что кровотечение из дистального сосуда продолжает вас огорчать. Пациент
не будет обескровлен, но вы не сможете спокойно выполнить реконструкцию
сосуда.

Что касается аорты и ее проксимальных ветвей (например, подключичная и

общая подвздошная артерии), то проксимальное пережатие выполняется
лишь для того, чтобы обильное кровотечение сделать менее обильным. Вы
все еще не можете хорошо видеть повреждение, и пациент с большой
скоростью теряет кровь. Вам нужно получить дистальный контроль.
Сделайте это по возможности за пределами гематомы. Если такой

51
возможности нет, то получите доступ к повреждению при проксимальном
контроле и получите дистальный контроль в области гематомы. Обычно
дистальный контроль затруднителен на дистальной внутренней сонной
артерии, подключичной артерии и магистральных венах таза.

Для получения дистального контроля в области гематомы выберите

методику, которая имеет смысл с точки зрения тактики. Вы можете быстро
рассечь дистальный сосуд и наложить на него зажим? Применить
специальный сосудистый зажим? Установить в путь оттока
внутрипросветный катетер-баллон (обычно катетер-баллон Фогарти
подсоединен к 3-ходовому крану)? Последняя методика, обычно
используемая в элективной сосудистой хирургии, позволяет вам получить
дистальный контроль без диссекции дистального сосуда.

Используйте внутрипросветный катетер-баллон при проблематичном

дистальном контроле

Исследование поврежденного сосуда

Вашей безопасной плоскостью для диссекции вдоль артерии является

периваскулярная плоскость непосредственно на артериальной стенке. Вы
безопасно пройдете от неповрежденной территории к поврежденному
сегменту, не разрывая сосуда и не повреждая ветвей. Вы знаете, что
находитесь на безопасной плоскости, когда видите жемчужно-белую
артериальную стенку с vasa vasorum на ней.

52
При входе в гематому определите повреждение, быстро ответив на три
вопроса:

■ Какие сосуды повреждены? Артерия, вена или и то и другое?

■ Насколько сильно все поражено? Разрыв или полное рассечение?

■ Где вы? Есть ли поблизости крупные ветви, суставы или другие

структуры?

Вы не можете оценить повреждение аорты с помощью наружного осмотра.

Особенно это касается тупой травмы, когда артерия может казаться снаружи
неповрежденной и при этом внутри скрывать разорванную интиму. Вы
должны открыть артерию и определить степень повреждения интимы. За
исключением нескольких случаев, ваша артериотомия будет продольной.
Убедитесь в том, что вы видите всю длину поврежденной интимы.

После того, как вы определили повреждение, удалите омертвевшие части на

поврежденной стенке до здоровой ткани. Не идите на компромисс, если
интима выглядит «практически нормальной» или «с незначительным
ушибом», потому что ваш пациент заработает ранний послеоперационный
тромбоз. Здесь нет «серой зоны» - интима либо здорова, либо нет.

53
 Определите степень поражения сосуда

Разработка рабочей зоны

Помните о том, что вы открываете поврежденный сосуд не для того, чтобы

на него взглянуть. Вы собираетесь с ним работать, и вам необходима рабочая
зона. Лапаротомия или торакотомия автоматически предоставляет вам
открытую полость, которая является вашей рабочей зоной. В конечностях и
шее нет готовых полостей и вам необходимо их подготовить.

Разрабатывайте вашу рабочую зону поэтапно. Сначала делайте разрез. Затем

углубляйтесь в подкожную основу и рассекайте глубокую фасцию. Вводите
ранорасширитель с кремальерой и продолжайте диссекцию для изоляции
невро-сосудистого пучка с помощью ключевых ориентиров. В ходе работы
постоянно оценивайте вашу появляющуюся рабочую зону. Достаточная
длина разреза? Следует ли вам переместить ранорасширитель с кремальерой
в более глубокую плоскость? Следует ли угол раны сжать рукой? Достаточно
ли у вас места на обеих сторонах артерии для того, чтобы без труда ее
сшить? Можете ли вы оттянуть к себе сосуд (сделать его более
поверхностным), мобилизуя его? Чем больше вы вкладываете в оптимизацию
вашей рабочей зоны, тем больше времени вы сэкономите в ходе
реконструкции. Если вас зовут ассистировать в случае травмы сосуда, то
ваше первое действие – это увеличение разреза и оптимизация рабочей зоны.

Постепенно разрабатывайте и оптимизируйте вашу рабочую зону

Ключевое стратегическое решение

Пришло время для принятия стратегического решения – выбор между

манипуляцией damage control и радикальной реконструкцией сосуда.
Достаточно простая концепция, но часто очень сложное решение.

54
Сначала рассмотрите тип требуемой реконструкции. Существуют два вида
формальных реконструкций сосудов: простая и сложная. Простая
реконструкция – это одиночная короткая шовная линия, которую можно
быстро наложить, даже при неблагоприятных обстоятельствах. Если такая
латеральная реконструкция подойдет, выполняйте ее.

Сложная реконструкция – это сосудистый анастомоз (или анастомозы).

Анастомоз конец-в-конец, пластика сосудов заплатой и протезирование
представляют собой сложные реконструкции. Они требуют время для
подготовки и выполнения. А есть ли оно у вас? Во-первых, рассмотрите
физиологию пациента. Нет смысла в протезировании пациенту с
коагулопатией, который будет кровоточить из шовных линий. Пациенту
место в палате интенсивной терапии. Его необходимо согреть и
реанимировать, но только не на операционном столе, на котором он потеряет
еще больше крови, и на котором у него будет прогрессировать гипотермия.
Вам нужно выполнить операцию сокращенного объема для остановки
кровотечения.

Во-вторых, рассмотрите дополнительные факторы. Пациент нестабилен или

обильно кровоточит в другой полости? Если «да», то damage control – это
ваш выбор. У вас есть необходимый опыт? Вы можете оказать
соответствующую помощь? Все ли необходимые сосудистые инструменты
под рукой? Если вы хоть раз ответили «нет», то снова выбирайте damage
control.

Сделайте выбор между сложной реконструкцией сосуда и damage control

Методики damage control в сосудистой хирургии

Существуют две основные методики damage control при травме сосудов:

перевязка сосудов и установка шунта.

55
Перевязка сосудов

Перевязка поврежденного сосуда зачастую не требует большого ума.

Наружная сонная артерия, чревная ось и внутренняя подвздошная артерия
представляют собой очевидные примеры артерий, которые можно безопасно
перевязывать. Другие артерии, такие как подключичная или плечевая, можно
перевязывать с низким риском развития ишемии конечности. Если вы
вынуждены временно остановить кровотечение, но планируете выполнить
реконструкцию сосуда позже, не перевязывайте его – вместо этого
используйте временный шунт.

Наиболее крупные вены можно перевязывать без возникновения осложнений

или с допустимыми осложнениями (такими как отек ноги). В прошлом
считали, что реконструкция подколенной вены влияет на результат
реконструкции подколенной артерии, но эту священную корову уже давно
забили. Существуют даже работы, в которых сообщается об успешной
перевязке воротной вены, хотя это одна из немногих висцеральных вен,
которые вам следует реконструировать, если сможете. Помните, что
перевязывание сосуда – это не признание поражения, а признак
здравомыслия.

Перевязывание сосудов – это не признание поражения

Временные шунты

Если у вас небольшой опыт работы в области сосудистой хирургии или вы

оперируете в суровых условиях, временный шунт может быть наилучшим
выбором. Устанавливайте шунт в том случае, когда физиология пациента
является препятствующей, когда ортопедическая регулировка костей
предшествует артериальной реконструкции или когда у вас недостаточно
ресурсов для выполнения сложной реконструкции.

56
Не важно из чего изготовлен шунт. Используйте все, что имеется в наличии.
Мы успешно применяли использованные куски назогастральных зондов,
аспирационных катетеров, шунты для сонной артерии и силастиковые T-
трубки. Мы предпочитаем шунт Argyle (педиатрическая плевральная
дренажная трубка), потому что регулярно ее используем в хирургии сонной
артерии, и она удобна в обращении. Однако есть один из наиболее
удивительных случаев успешного шунтирования, которые нам когда-либо
приходилось видеть: военный хирург использовал сегмент назогастральной
трубки для шунтирования рассеченной бедренной артерии в паховой
области.

Установите шунт, соблюдая хорошо определенную последовательность

этапов. Начните с очищения путей притока и оттока поврежденной артерии с
помощью катетера Фогарти, если таковой имеется. Если же нет, то
осторожно промойте проксимальный и дистальный концы рассеченной
артерии для выхода сгустков и сразу же удалите зажимы для проверки ретро-
и антеградного кровотока. Выбирайте шунт самого большого диаметра,
который подойдет сосуду, и обрезайте его до желаемой длины. Осторожно
поместите его сначала в дистальный конец артерии, а затем в проксимальный
(т.к. ретроградный кровоток контролировать легче, чем антеградный). Теперь
фиксируем шунт на месте. Самая простая методика заключается в
57
фиксировании шунта к проксимальному и дистальному концам артерии с
помощью шелковых лигатур. Однако это травмирует артериальную стенку и
впоследствии потребует дополнительной санации артерии над лигатурной
линией при удалении шунта. Мы предпочитаем накладывать две петли
вокруг шунтированной артерии и слегка удерживать ее с помощью большой
металлической клипсы или турникета Rummel. Теперь оцените дистальную
перфузию, послушав допплеровский сигнал на протяжении артерии. Вы
справились.

Несостоятельность шунта вскоре после установки происходит по одной из

нескольких причин:

■ несоответствующий путь притока (проксимальное повреждение или

остаточный тромб)

■ рискованный путь оттока (остаточный сгусток или миграция шунта в

дистальное артериальное русло)

■ обструкция шунта (перегиб из-за чрезмерной длины или слишком плотных

лигатур)

■ смешение шунта (в результате быстро увеличивающейся гематомы)

Очистите пути притока и оттока перед установкой шунта

Методики радикальной реконструкции

У вас есть три варианта выполнения радикальной реконструкции: анастомоз

конец-в-конец, пластика сосудов заплатой и протезирование. Анастомоз
конец-в-конец кажется отличным выбором, потому что для его наложения
требуется прямая шовная линия. К сожалению, с опытом вы будете
использовать эту методику реже, чем вы думаете. У молодых пациентов
концы разорванных артерий оттянуты на удивительное расстояние и

58
образуют большой промежуток. Неопытный хирург потратит много времени
на мобилизацию обоих концов разорванной артерии, героически стараясь
соединить их вместе. Это влечет за собой дополнительную диссекцию и
пожертвование артериальными ветвями. Несмотря на все старания, в
результате зачастую наблюдают значительное натяжение анастомоза конец-
в-конец, и все необходимо переделывать (в этом раз с помощью
протезирования). Следовательно, в сосудистой хирургии наилучшим
выбором при полном разрыве артерии часто является протезирование.

Разрыв артерии = протезирование

Пластику сосудов заплатой необходимо всегда держать в уме, особенно если,

по меньшей мере, половина окружности артерии не повреждена или если
сосуд небольшой. Мы редко реконструируем разрыв плечевой или
подколенной артерии без использования небольшой венозной заплаты,
потому что даже поперечно ориентированная латеральная реконструкция
сужает просвет таких небольших сосудов.

Перед началом реконструкции введите катетер Фогарти в проксимальный и

дистальный концы, а затем промойте сосуд гепаринизировнным
физраствором. Катетер Фогарти не только удалит сгустки, но и расширит
спастический сосуд, облегчив вам выполнение реконструкции.

Системный гепарин имеет запятнанную репутацию в сосудистой хирургии,

вызывая страх возникновения кровотечения в прилегающей травмированной
мягкой ткани или в отдаленных повреждениях. Однако при изолированной
артериальной травме, особенно если ваша реконструкция займет время,
используйте системный гепарин для защиты дистальной микроциркуляции.
Реконструкции подколенной артерии – это хорошие примеры, когда
системный гепарин имеет смысл.

59
Вам нужно реконструировать поврежденные вены? Это роскошь, а не работа.
Если повреждение вены требует сложной реконструкции, то не стоит
беспокоиться. Эти реконструкции технически более сложные, чем
артериальные реконструкции, при этом наблюдается низкий процент
длительной состоятельности. В них иногда нет необходимости. Если у
пациента есть другие повреждения, заслуживающие внимания, если
пациенту была нанесена значительная физиологическая травма или если
пациент пробыл в операционной долгое время, то лигируйте поврежденную
вену без колебаний.

Если вы решились на комбинированную реконструкцию артерии и вены,

сначала необходимо выполнять венозную реконструкцию, т.к.
тромбированную вену нельзя эффективно очистить. Не забывайте об
интерпозиции жизнеспособной мягкой ткани между венозной и артериальной
реконструкциями для предотвращения фистулы.

Венозная реконструкция – это роскошь, а не работа

Протезирование

Выбор материала для протезирования вызывает самые большие

противоречия в сосудистой хирургии. Никто не будет рассматривать
применение синтетического протеза ниже колена или дистальнее плеча, т.к.
сосуды слишком малы; 4-мм синтетические протезы просто не работают.
Данное противоречие направлено на бедренную артерию. Сторонники
венозных протезов обращают внимание на то, как хорошо эти протезы
работают, хотя нет доказательств, подтверждающих, что они работают лучше
синтетических протезов у молодых пациентов с неповрежденным путем
оттока. Сторонники синтетических протезов подчеркивают то, как хорошо
эти протезы выходят из стоя, потому что при наличии инфекции и
обнажения венозные протезы высыхают и разрушаются, что приводит к

60
внезапному кровотечению. Синтетический протез выходит из строя
постепенно, образуя псевдоаневризму. Следующим преимуществом
синтетического протеза является целесообразность. Наше личное
предпочтение мы отдаем синтетическому протезу для реконструкции
бедренной артерии. Правда заключается в том, что абсолютно не важно,
какой материал вы используете, а важно то, как хорошо вы его используете.

Защита протеза – это основной принцип сосудистой хирургии. При

планировании вашей реконструкции помните о том, что протез в
травмированном и зараженном участке приводит к катастрофе. Вам следует
устанавливать протез через очищенный участок и укреплять его лоскутом на
сосудистой ножке. Соображения по поводу защиты протеза могут диктовать
последовательность операционных этапов: реконструкция кишечника и
промывание брюшины до реконструкции абдоминальных сосудов;
дезинфицирование мягких тканей перед установкой протеза в поврежденную
конечность. Иногда вам придется экспромтом придумывать нетрадиционное
экстра-анатомическое проведение протеза во избежание зараженной среды
или обширного дефекта мягких тканей.

Сосудистая хирургия – это, главным образом, искусство обращения с

молодыми артериями, мягкими, гибкими и легко переносящими
вазоконстрикцию. Помните об этих естественных свойствах, когда
устанавливаете протез. Техника прошивания артерии «изнутри-наружу»,
которой так добросовестно обучают в элективной сосудистой хирургии, не
подходит при травме сосудов. Вы не поднимете интимальный лоскут
здоровой артерии даже при направлении «снаружи-внутрь». Таким образом,
работайте в любом наиболее удобном направлении, но всегда относитесь с
большим уважением к артериальной стенке, потому что она вам не простит
неправильного проведения иглы или резкого отдергивания шва в сторону.
Игла должна всегда проходить перпендикулярно артериальной стенке.

61
Не повредите артерию своими сосудистыми инструментами. Проведите
катетер Фогарти лишь несколькими сантиметрами выше или ниже места
повреждения и избегайте чрезмерного раздувания, чтобы не обнажать
здоровую интиму. Приближайте бранши сосудистого зажима осторожно
(«лишь два щелчка»), чтобы не повредить артерию.

Самая опасная ловушка в хирургии молодых артерий – это несоответствие

размеров. Очень легко установить слишком маленький протез в артерию с
вазоконстрикцией. Впоследствии вы поймете, что сконструировали
горлышко бутылки, которая приводит к раннему выходу из строя. Это часто
наблюдается в аорте и подвздошных артериях у молодых людей. В виду того,
что аорта при вазоконстрикции впоследствии увеличится, выбирайте протез
большего размера, чем необходим в настоящий момент.

Хирургия при травме сосудов – это искусство обращения со здоровыми

артериями

Ключевые моменты

■ При кровотечении и ишемии приоритеты не одинаковы

■ Баллонная тампонада контролирует наружное кровотечение в переходных

зонах

■ Вы должны знать общий объем травмы пациента и физиологию

■ Придайте правильное положение отломкам кости, а затем выполняйте

реконструкцию артерии

■ Проводите ангиографию, если пациент стабилен

■ Выполняйте фасциотомию до реконструкции подколенной артерии

■ Необходимо знать ключевые анатомические ориентиры

62
■ Получите проксимальный контроль за пределами гематомы

■ Используйте внутрипросветный катетер-баллон при проблематичном

дистальном контроле

■ Определите степень поражения сосуда

■ Постепенно разрабатывайте и оптимизируйте вашу рабочую зону

■ Сделайте выбор между сложной реконструкцией сосуда и damage control

■ Перевязывание сосудов – это не признание поражения

■ Очистите пути притока и оттока перед установкой шунта

■ Разрыв артерии = протезирование

■ Венозная реконструкция – это роскошь, а не работа

■ Хирургия при травме сосудов – это искусство обращения со здоровыми

артериями

63
 Глава 4

Аварийная лапаротомия

Плевать на мины! Полный вперед!

Адмирал Дэвид Г. Фэррагат

Как правило, на тренингах по хирургии вы проводите много времени в

операционной с каутером в руке, весело направляя заблудившихся
эритроцитов, пока ваш учитель ненавязчиво открывает правильные тканевые
плоскости с помощью прямоугольного зажима, вездесущего наконечника
отсасывающей трубки или тренированного пальца, делая вид, что это вы
оперируете. То, как вы рассекаете ткань, завязываете узлы, выполняете
ретракцию или закрываете брюшную полость, - все это часть технической
стороны общей хирургии.

Хирургия травмы – это не ускоренная версия элективной хирургии. Она

требует другой техники и, что наиболее важно, другого склада ума. В этой
главе мы покажем данные различия на примере знакомой операции,
эксплоративной лапаротомии, и переведем ее на технический язык хирургии
травмы. Быстрый переход от стремительных грубых манипуляций,
выполняемых с целью получения доступа, к тщательной диссекции –
отличительная черта лапаротомия по поводу травмы. Это все равно, что
танцевать на настоящем минном поле, играя в DOOM TM3
на вашем лэптопе.
Усекли?

Последовательность хирургических манипуляций

3
DOOM TM (англ. рок, обреченность, т.ж. гибель) — здесь культовая компьютерная
игра, выпущенная компанией id Software 10 декабря 1993 года, один из наиболее известных и
популярных продуктов в жанре «шутер от первого лица».

64
Любая лапаротомия по поводу травмы выполняется с соблюдением
одинаковой методической отработанной оперативной последовательности.

Доступ и выделение

Временная остановка кровотечения

Обследование

Решение: радикальная реконструкция, damage control

Ключевым решением в данном алгоритме является выбор между

радикальной реконструкцией и damage control. Чем раньше вы примете
решение, тем лучше для пациента.

Получение доступа

Входите в брюшную полость через длинный срединный разрез, техасское

название которого «хей-дидл-дидл, давай к середине». 4 Чем менее стабилен
пациент, тем быстрее вам нужно нырять. Берите скальпель и смело
разрезайте кожу и подкожную ткань. Если вы хватаетесь за
диатермокоагулятор для систематического поджаривания подкожных
кровоточащих сосудов у пациента с систолическим давлением 60, то вы,
вероятно, ошиблись при выборе профессии и вам следует рассмотреть вопрос
о ее смене. Пациент с пониженным артериальным давлением – это пациент с

4
От англ. Hey diddle diddle, right down the middle – детский стишок из популярного
англ. сборника «Песенки матушки Гусыни» «Hey Diddle, Diddle!»

65
периферической вазоконстрикцией. Вы тратите время на какое-то
просачивание, в то время как стремительное внутрибрюшное кровотечение
не стихает двумя сантиметрами ниже наконечника диатермокоагулятора.
Звучит очень глупо.

Разрез начинаем ниже мечевидного отростка грудины, огибаем пупок и

заканчиваем над лобком. У опытного хирурга в запасе три длинных и точных
разреза для входа в брюшную полость. Первым движением рассекаем кожу и
входим в подкожную ткань. После второго движения ножа оказываемся на
белой линии живота. Развиваем способность измерять глубину подкожной
клетчатки и «чувствовать» приземление на фасцию без ее рассечения.
Третьим и последним движением ножа разделяем белую линию для
визуализации предбрюшинной клетчатки.

Научитесь выполнять рассечение, как настоящий профи. Если вы делаете

пять или шесть движений ножом, это нормально, но вы еще не готовы для
прайм-тайма5.

Ключевой манипуляцией является рассечение по средней линии, в самом

тонком месте брюшной стенки, где вход в брюшную полость осуществляется
очень быстро. Это называется «получение средней линии». Хорошим

5
амер. тлв. (prime time) лучшее эфирное время
66
маркером средней линии является перекрест волокон переднего влагалища
прямой мышцы живота. Если видите мышцу под фасциальным разрезом,
берите медиальнее.

Теперь о преимуществе малоизвестного анатомического факта. У

большинства пациентов брюшина выше пупка либо очень тонка, либо имеет
дефект. В этой области находится слишком тонкая брюшинная клетчатка, что
идеально подходит для входа в брюшную полость. Забудьте об искусной
манипуляции, которой зачастую обучают в элективной хирургии и которая
заключается в поднятии брюшины двумя парами пинцетов и выполнении
надреза для выпуска воздуха. Просто опустите палец в этот дефект брюшины
непосредственно над пупком, и вы окажитесь в брюшной полости.

С помощью пары тяжелых ножниц выполните рассечение брюшины вместе с

покрывающей ее предбрюшинной клетчаткой. Используйте недоминантную
руку для опущения кишечника с целью его защиты от ножниц. Найдите
серповидную связку печени и разделите ее зажимами для получения доступа
к правому верхнему квадранту. Вы в животе. Настала время для рок-н-ролла.

Входите в живот с помощью трех движений ножа и одного

натренированного пальца

Будьте осторожны!

67
Основной ловушкой в ходе экстренной лапаротомии является ятрогенное
повреждение. Левая латеральная доля печени, тонкая кишка и мочевой
пузырь подвержены опасности в верхней, средней и нижней частях разреза.
Если это не ваш день, или если вы особенно одарены, то можете повредить
все три органа одним смелым движением.

Если у пациента перелом таза, то вход в тазовую гематому обычно считается

ошибочной манипуляцией. Выполните верхний срединный разрез,
осторожно войдете в брюшную полость и увеличьте разрез книзу ниже пупка
под визуальным контролем.

Вход в брюшную полость через ранее выполненный лапаротомический

разрез может сэкономить время, но немыслим для гипотоника. Безопасной
методикой является увеличение разреза над старым рубцом до девственной
территории и вход в брюшную полость там, где спайки менее очевидцы.
Затем открывайте старый рубец по частям, когда вы убедились, что нижняя
поверхность является чистой и убрали с дороги кишечные петли. Даже если
вы благополучно выполнили разрез, все еще существует вероятность
натолкнуться на сращения кишечных петель с передней брюшной стенкой.
Когда эти спайки оказываются плотными или множественными, вы
чувствуете себя немного глупо, выполняя тщательный адгезиолизис, в то
время как анестезиолог вводит пациенту с пониженным давлением пакет за
пакетом крови. Есть ли более быстрый путь? Да, есть.

68
При наличии множественных старых рубцов креативным решением будет не
вход через срединную линию, а выполнение двустороннего подреберного
разреза (также известного как двойной разрез по Кохеру или «крыша»).
Выполнение и закрытие разреза занимает больше времени, но вы потратите
еще больше, обходя проблематичные срединные спайки.

Держитесь подальше от старых рубцов

Однажды в брюшной полости

Если взглянете в открытую брюшную полость, то все, что вы сможете

увидеть, - это спагетти из кишечных петель, плавающих в бассейне крови и
сгустков. Сначала необходимо добиться временной остановки кровотечения
и удалить кровь, чтобы видеть происходящее.

Ключевой манипуляцией является извлечение кишечника. Быстро соберите

маленькие кишечные петли за пределами брюшной полости по направлению
к вам и (вправо и выше). Не пихайте лапаротомические прокладки в
открытую брюшную полость без извлечения кишечника. Это все равно, что
бросать бумажные салфетки в тарелку с супом. Бесполезная трата времени.
Извлечение кишечника превращает кровавое месиво в контролируемую
рабочую зону, позволяющую вам видеть, что происходит. Быстро удалите
кровь и добейтесь временного гемостаза.

69
 Быстро извлекайте кишечник

Выбирайте методику временного гемостаза в зависимости от механизма

повреждения. При тупой травме начинайте с эмпирического
тампонирования. Вручите своему ассистенту большой брюшной крючок для
поднятия брюшной стенки каждого квадранта по очереди и быстро
тампонируйте брюшную полость. Начинайте с правого верхнего квадранта:
заведите левую руку над куполом печени, потяните ее слегка к себе и
выполняйте тампонирование над вашей рукой, а затем ниже печени.
Тампонируйте правую околоободочную борозду. Переходите на левую
сторону и заведите недоминантную руку над селезенкой, потянув ее
осторожно на себя, а затем тампонируйте над вашей рукой над селезенкой и
левой долей печени. Сделайте сэндвич, тампонируя медиальнее селезенки.
Двигайтесь по направлению к околоободочной борозде, а затем к тазу.
Тампонируйте их. Все это время кишечник остается извлеченными из
брюшной полости. Если происходит скопление крови в извлеченном
кишечнике, источником является брыжейка. Займитесь ею немедленно. В
ходе тампонирования, пока ваша недоминантная рука приподнимает и
защищает печень и селезенку, определите любое очевидное повреждение и
планируйте доступ с учетом тактильной оценки.

70
Эмпирическое тампонирование брюшной полости не останавливает основное
артериальное кровотечение. Оно дает вам время на организацию вашей
работы и разделяет брюшную полость на несколько отдельных зон, которые
вы можете систематически исследовать. Тампонирование хорошо работает
при тупой травме, потому что наиболее вероятными источниками
кровотечения являются печень, селезенка и брыжейка. Кровотечение из
поврежденных твердых органов можно временно остановить с помощью
местного давления, а повреждения брыжейки легко обнаружить в
извлеченных кишечных петлях.

При тупой травме начинайте с эмпирического тампонирования

При проникающем ранении лучше всего начинать с кровоточащего сосуда.

Осмотрите брюшную полость и определите источник кровотечения. Вы
сможете использовать необходимый, а не слепой метод выбора временной
остановки кровотечения. Тампонируйте кровоточащий твердый орган или
забрюшинную гематому. Надавите рукой на свободно кровоточащий сосуд.
Пережмите брыжеечный кровоточащий сосуд. Некоторые хирурги
выполняют эмпирическое тампонирование в случаях проникающей травмы,
как и при тупой травме. Мы предпочитаем точно видеть источник
кровотечения, которое немедленно останавливаем.

При обильном кровотечении рассмотрите возможность пережатия аорты.

Давление, оказываемое рукой на надчревную аорту через отверстие в малом
сальнике, намного безопаснее и также эффективно, как и при обычном
пережатии. Переложите ответственность за пережатие аорты на правую руку
вашего ассистента.

71
 При проникающем ранении извлеките кишечник и займитесь
кровоточащим сосудом

Изучение поля боя

Как только получен временный контроль основного источника кровотечения,

немедленно исследуйте брюшную полость. Поперечная ободочная кишка
проходит посередине вашего разреза, и ее брыжейка разделяет брюшную
полость на два висцеральных отдела. В надбрыжеечном отделе находятся
печень, желудок и селезенка, в подбрыжеечном – тонкая кишка, ободочная
кишка, мочевой пузырь и женские половые органы.

Систематически исследуйте брюшную полость. Не важно, с чего вы

начинаете, если вы соблюдаете линейную последовательность, которая

72
охватывает все содержимое двух отделов. Эта последовательность является
стандартной и воспроизводимой. Вы изучаете ее в резидентуре и регулярно
повторяете при выполнении операций, во сне (и в суде).

Начните исследование с отдела ниже брыжейки. Поднимите поперечную

ободочную кишку сверху и осмотрите кишку от связки Трейтца книзу до
прямой кишки (или от прямой кишки до связки Трейтца).

Двумя парами рук – вашими и вашего ассистента – пробегитесь по каждой

петле кишечника в соответствующем порядке для исследования с обеих
сторон, при этом обратите особое внимание на брыжейку. Очень часто не
заметны повреждения задней части поперечной ободочной кишки, а также ее
правого и левого изгибов. При выявлении перфорации кишечника
выполняйте контроль с помощью мягкого зажима для кишечника. Обычно
вы почувствуете запах перфорации ободочной кишки до того, как вы ее
увидите. Не забудьте осмотреть мочевой пузырь и женские половые органы в
тазовой области.

Оттяните книзу поперечную ободочную кишку для изучения отдела над

брыжейкой. Осмотрите и пальпируйте печень и желчный пузырь, а также
пальпируйте правую почку. Затем осмотрите желудок вплоть до
эзофагогастрального соединения и двенадцатиперстной кишки (включая то,
что можно встретить в дуоденальной петле). Для полной визуализации
двенадцатиперстной кишки необходимо выполнить манипуляцию по Кохеру
73
и опустить связку Трейтц. Пальпируйте выпуклую поверхность селезенки и
левой почки. Не забудьте осмотреть правый и левый купол диафрагмы и
обратить внимание на любое повреждение, а также на то, является ли
диафрагма плоской или выпячивается в брюшную полость.

Затем осмотрите сальниковую сумку. Пока ваш ассистент поддерживает

желудок и поперечную ободочную кишку, разводя их для натяжения
большого сальника, направляйтесь к левой стороне сальника (она обычно
содержит меньше сосудов) и сделайте в ней тупое отверстие. Это даст вам
возможность взглянуть на заднюю стенку желудка, а также на тело и хвост
поджелудочной железы.

Осмотрите надбрыжеечный и подбрыжеечный отделы

Итак, вы осмотрели брюшную полость. Под ней забрюшинное пространство,

отдельный висцеральный отдел, все еще прячется в темноте.

Осмотр забрюшинного пространства

74
Для доступа к забрюшинным структурам вам необходимо зайти за
внутрибрюшинные органы. Доступ ко всему забрюшинному пространству
невозможен. Таким образом, ключевым принципом является ограниченный
доступ к соответствующим забрюшинным структурам с помощью
медиальной ротации вышерасположенных внутрибрюшинных органов.
Решите, какую забрюшинную структуру вы хотите осмотреть,
руководствуясь клиническим подозрением на то, что она может быть
повреждена. Ваше клиническое подозрение основано на траектории
поражающего снаряда или на наличии заднебрюшинной гематомы.
Например, любая гематома или кровяное пятно вокруг дуоденальной петли
требует мобилизации второй части двенадцатиперстной кишки и головки
поджелудочной железы. Проникающее ранение восходящей и нисходящей
ободочной кишки требует мобилизации всей поврежденной стороны кишки
для исследования не только ее задней стенки, но и прилегающего
мочеточника. Как убрать внутрибрюшинные органы, чтобы осмотреть
нижерасположенное забрюшинное пространство? Путем медиальной
висцеральной ротации.

Эксплоративная ревизия заднебрюшинного пространства должна быть

нацеленной и ограниченной

75
Левосторонняя медиальная висцеральная ротация по Mattox

Наименее доступной зоной забрюшинного пространства является срединный

сектор над брыжейкой ободочной кишки, который включает в себя
надпочечную аорту и ее ветви. Если вы подойдете к надпочечной аорте
спереди, вам нужно будет пересечь желудок и поджелудочную железу, а
затем пробираться сквозь плотную соединительную ткань и нервные
сплетения, окружающие аорту. Манипуляция по Mattox позволяет выполнить
доступ простым поднятием левосторонних органов брюшной полости с
задней брюшной стенки и перекатить их вправо.

Начинайте с мобилизации нижнего отдела нисходящей ободочной кишки,

как при колэктомии. Потяните левую кишку на себя, определите и выполните
разрез по белой линии Toldt. Быстро мобилизуйте нисходящую ободочную
кишку снизу к ее левому изгибу. Двигайтесь кверху вдоль той же самой
линии, которая идет латеральнее селезенки.

Такое движение способствует ротации селезенки, поджелудочной железы и

левой почки в медиальном направлении относительно срединной линии.
Поскольку ваша рука движется снизу наверх и медиально за левосторонними
органами, ваша плоскость расположена непосредственно на мышцах задней
брюшной стенки.

76
В большинстве случаев, требующих данной манипуляции, заднебрюшинная
гематома оказывает значительную помощь при выполнении диссекции.
Вследствие латерального распространения нарастающая гематома поднимает
левосторонние органы брюшной полости с задней брюшной стенки, позволяя
выполнить манипуляцию тупо и быстро.

Нарастающая центральная гематома выполняет диссекцию за вас

Вы знаете, что находитесь в правильной плоскости, т.к. можете

почувствовать заднюю брюшную стенку кончиками пальцев во время
выполнения тупой диссекции позади внутренних органов с помощью вашей
руки. Продолжайте медиальную ротацию вплоть до отверстия диафрагмы.
Затем можно рассекать левостороннюю диафрагмальную ножку латерально и
выполнять тупую диссекцию вокруг аорты с помощью пальца для получения
доступа к дистальному отделу грудной аорты Т6. Это быстрый и легкий
способ проксимального контроля аорты без открытия грудной клетки.
Выполненная манипуляция по Mattox дает доступ как к брюшной аорте, так и
к большинству ее ветвей, включая чревную, верхнюю брыжеечную, левую
почечную и левую подвздошную артерии.

77
Если вашей мишенью является аорта или ее передние ветви, выполняйте
ротацию левой почки наряду с другими левосторонними органами. Если же
вы оставите почку в покое и разработаете вашу плоскость кпереди от нее, то
вы ограничите доступ к переднелатеральному участку аорты. Левая почечная
вена и артерия лежат у вас на пути, и повреждению подвергается левый
мочеточник. Однако если ваша мишень – это левая почка или почечные
сосуды, то оставьте почку на месте.

Почувствуйте заднюю брюшную стенку кончиками пальцев

Если вы выполняете манипуляцию по Mattox впервые, то обнаружите (снова)

несоответствие между аккуратно выполненными иллюстрациями и суровой
реальностью. Только не говорите, что вас не предупреждали. После
пережатия проксимального участка аорта превращается в непульсирующую
вялую трубку, которую трудно найти в большой забрюшинной гематоме.
Ситуацию ухудшает толстый слой периаортальной ткани, который нужно
разделить для доступа к периаортальной плоскости. Мы советуем вам
получить доступ к данной плоскости на подпочечном уровне, где ее легко
определить, а затем подняться к надпочечному участку аорты. У молодых

78
пациентов с пониженным АД после получения травмы аорта сужена и
значительно меньше, чем вы предполагаете.

Очень часто происходит повреждение селезенки при быстрой медиальной

висцеральной ротации, поэтому требуется тщательная ревизия селезенки
после окончания манипуляции. Авульсия левой нисходящей поясничной
вены в ходе мобилизации левой почки – еще один пример классической
ловушки. Предательски изменчивая вена отходит от левой почечной вены и
пересекает левый латеральный участок аорты ниже левой почечной артерии.
Если вы планируете работать на аорте вокруг уровня левых почечных
сосудов, то было бы неплохо определить, перевязать и разделить
поясничную вену во избежание авульсии при ретракции мобилизованной
левой почки.

Правосторонняя медиальная висцеральная ротация

Выполняем правостороннюю медиальную висцеральную ротацию в три

этапа. Каждый успешно пройденный этап постепенно улучшает ваш доступ к
забрюшинному пространству.

Первый этап – это классическая манипуляция по Кохеру, заключающаяся в

мобилизации дуоденальной петли и головки поджелудочной железы.
Определите двенадцатиперстную кишку и латеральнее нее рассекайте
париетальную брюшину. Заведите вашу руку за двенадцатиперстную кишку
и головку поджелудочной железы и начинайте их поднимать, продолжая
мобилизацию дуоденальной петли из общего желчного протока кверху к
верхней брыжеечной вене книзу. Правый изгиб ободочной кишки
расположен над нижней частью дуоденальной петли и, возможно, вам
придется выполнить его мобилизацию. Теперь вы можете отогнуть
дуоденальную петлю и головку поджелудочной железы медиальнее и
увидеть нижнюю полую вену и правые ворота почки. Проявите осторожность

79
во избежание повреждения гонадной вены, т.к. на этом уровне она впадает в
нижнюю полую вену.

Второй этап правосторонней медиальной висцеральной ротации – это

расширенный доступ по Кохеру, в результате которого становится
доступным осмотру забрюшинное пространство. После выполнения
манипуляции по Кохеру рассекайте париетальную брюшину книзу к белой
линии Toldt, латерально от восходящей ободочной кишки. Необходимо
заметить, что эта белая линия является непосредственным продолжением
вашего ранее выполненного разреза вокруг дуоденальной петли. Полностью
мобилизуйте восходящую ободочную кишку и загните ее медиально. В
результате применения расширенного доступа по Кохеру становятся
доступными осмотру вся подпеченочная нижняя полая вена, правая почка и
ворота почки, а также правые подвздошные сосуды.

80
Выполняйте правостороннюю медиальную висцеральную ротацию в три
этапа

Тритий этап, как вы уже догадались, - супер-расширенный доступ по Кохеру,

самый расширенный из всевозможных доступов к забрюшинным структурам,
расположенным справа от средней линии. Это прием Кателя-Браша, который
основан на анатомическом наблюдении о том, что брыжейка тонкой кишки
прикреплена к задней брюшной стенке по короткой косой линии («белая
линия»), идущей кверху и наискось от слепой кишки к связке Трейтц.

Для выполнения приема Кателя-Браша выполните расширенный доступ по

Кохеру; затем рассекайте париетальную брюшину вокруг слепой кишки.
Теперь отведите тонкую кишку вправо и кверху, а затем рассекайте по линии
прикрепления брыжейки тонкой кишки к париетальной брюшине от
медиальной стороны слепой кишки к связке Трейтц, удивительно короткое
расстояние. Сейчас вы сможете тонкую кишку и восходящую ободочную
кишку вывести из брюшной полости в передний отдел грудной клетки.
Удивительное зрелище!

81
Прием Кателя-Браша начинается с общего желчного протока и заканчивается
на связке Трейтц. Его выполнение дает панорамный обзор всего
забрюшинного пространства под брыжейкой и доступ к подпочечной аорте и
нижней полой вене, а также к почечным артериям, венам и подвздошным
сосудам по обе стороны. Данный прием также обеспечивает доступ к третьей
и четвертой частям двенадцатиперстной кишки и верхним брыжеечным
сосудам. Мы строго рекомендуем тщательно это изучить, понять и
запомнить, потому что это и есть ключ к выполнению доступа при наиболее
сложных ранениях брюшной полости.

Основной ловушкой при выполнении правосторонней медиальной

висцеральной ротации является повреждение верхней брыжеечной вены у
корня брыжейки. После отсечения восходящей ободочной кишки в месте ее
соединения с брюшиной, она висит лишь на брыжейке. При неосторожном
рывке правая ободочная вена отрывается от верхней брыжеечной вены, что
приводит к неожиданному кровотечению из корня брыжейки.

82
 Прием Кателя-Браша: от общего желчного протока до связки Трейтц

Выбор хирургического профиля

Теперь наступило время решить, какой хирургический профиль

соответствует вашему пациенту: радикальная реконструкция или damage
control (глава 1).

Модели повреждений, указывающие на необходимость выполнения

damage control

Cочетанные травмы крупных сосудов и полых органов брюшной полости

Проникающее ранение «души хирурга» (см. глава 8)

Серьезное повреждение печени

Перелом таза с нарастающей гематомой таза

Повреждения, требующие хирургического вмешательства в другие полости

(грудная клетка, голова, шея)

Временное закрытие брюшной полости

83
Закрытие брюшной полости после лапаротомии damage control зависит от
того, что вы лично предпочитаете и чему вас научили в институте. Особая
методика не так важна, как эффективное сдерживание раздутых органов
брюшной полости и защита открытого кишечника.

Сдерживайте и защищайте органы брюшной полости с помощью

временного закрытия брюшной полости

Сегодня мы предпочитаем вакуумную повязку. Это быстрая, легкая и

бесшовная методика. Она защищает висцеральные органы без повреждения
фасции и кожи, а также дает возможность для скопления внутрибрюшной
жидкости. Наиболее важно то, что она создает физический барьер между
брюшной стенкой и висцеральной массой. Этот барьер препятствует
образованию спаек между кишкой и брюшной стенкой и расширяет
временной интервал для возможности окончательного закрытия брюшной
полости.

Вакуумная повязка – это сэндвич. Первый слой – широкий лист полиэтилена,

покрывающий внутренние органы брюшной полости и аккуратно
подвернутый между кишкой и брюшной стенкой. Затем первый слой
покрывают двумя хирургическими полотенцами, аккуратно размещенными
под брюшной стенкой со всех сторон. Это средний слой сэндвича,
впитывающий брюшную жидкость.

84
Затем кладем две силиконовые дренажные трубки на полотенца и выводим
их через два отдельных надреза. Покрываем рану широкой стерильной
пленкой из полиэстера, завершающей наш верхний слой сэндвича.
Соединяем дренажи Y-образным коннектором и подсоединяем к аспиратору.
Готово.

Иногда мы все еще используем мягкий пустой пакет из-под внутривенных

растворов для временного закрытия брюшной полости. Пакет раскрывают,
разрезая шов, и затем стерилизуют. Мы фиксируем его к коже по краю раны
непрерывным швом монофиламентной нитью, сохраняя апоневроз для
окончательного закрытия. Это методика занимает больше времени, чем
вакуумная повязка, однако является недорогим и атравматическим
сдерживанием внутренних органов брюшной полости.

85
Мы мало можем рассказать вам о том, чего вы еще не знаете об
окончательном закрытии срединного лапаротомического разреза. Правильная
методика состоит в выполнении больших близкорасположенных стежков без
натяжения. Мы выполняем массовое закрытие (все слои) с помощью
непрерывного шва монофиламентной нитью, начиная с обоих концов и
направляясь к середине. Кардинальной ошибкой является закрытие под
натяжением. Если вы пытаетесь сдержать вспухший или раздутый кишечник,
то пациенту будет лучше с временным закрытием. Возьмите за правило
свободное сопоставление фасции с расчетом на последующее вздутие
брюшной стенки без фасциального некроза и расхождения.

Ключевые моменты

■ Входите в живот с помощью трех движений ножа и одного

натренированного пальца

■ Держитесь подальше от старых рубцов

■ Быстро извлекайте кишечник

■ При тупой травме начинайте с эмпирического тампонирования

■ При проникающем ранении извлеките кишечник и займитесь

кровоточащим сосудом

86
■ Осмотрите надбрыжеечный и подбрыжеечный отделы

■ Эксплоративная ревизия заднебрюшинного пространства должна быть

нацеленной и ограниченной

■ Нарастающая центральная гематома выполняет диссекцию за вас

■ Почувствуйте заднюю брюшную стенку кончиками пальцев Выполняйте

правостороннюю медиальную висцеральную ротацию в три этапа

■ Прием Кателя-Браша: от общего желчного протока до связки Трейтц

■ Сдерживайте и защищайте органы брюшной полости с помощью

временного закрытия брюшной полости

Глава 5

Полые органы

Если то, о чем я говорю, несет в себе оттенок высокомерия и тщеславия,

то позвольте мне публично признаться в том, что эта книга возникла из
печального созерцания многих хирургических ошибок, которые я лично
совершил.

̴ Гарольд Барроуз, награжден орденом Британской империи

Pitfalls of Surgery6, 2-ое издание
Лондон, Bailliere, Tindall and Cox, 1925 г
В хирургическом тренинге самый замечательный опыт исправления ошибок
вы получаете на конференциях по разбору летальных случаев и осложнений,
т.к. вы неохотно поднимаетесь и объясняете несострадательной аудитории
то, как вы пропустили входное отверстие пулевого канала в
двенадцатиперстной кишке. Исходя из собственного опыта, можем сказать,
что никакие извинения не звучат особо убедительно, поэтому не будьте

6
англ. «Ловушки хирургии»
87
слишком обходительны с поврежденной кишкой. Она зачастую скрывает в
себе мерзкие ловушки.

Неотложные проблемы

Самое первое, что вам необходимо сделать, - это остановить кровотечение и

сдерживать утечку содержимого кишечника или мочи. Кишка не сильно
кровоточит, в отличие от брыжейки. Если кровоточащий сосуд ретрагировать
между листами брыжейки, то все, что вы сможете увидеть, - это нарастающая
гематома. Вместо того чтобы тратить время на определение кровоточащего
сосуда, просто надавите на этот участок. Мы обычно пользуемся либо рукой
ассистента, либо корнцангом, осторожно сжимая поврежденный сегмент
брыжейки между кольцеобразными браншами.

Если кровоточащий разрыв находится у корня брыжейки, то остерегайтесь

ловушки. Никогда не спешите. Не пережимайте и не ушивайте вслепую
кровоточащий сосуд, т.к. можете повредить верхний брыжеечный сосуд или
одну из его основных ветвей. Классическим примером является тупой разрыв
проксимальной ветви верхней брыжеечной вены, который может произойти в
результате травмы при падении или ятрогенной травмы, если резко потянуть
мобилизованную правую кишку. Вы столкнетесь с обильным венозным
кровотечением или быстро нарастающей гематомой у основания брыжейки.
Слепое пережатие может привести к рассечению и лигированию верхней
брыжеечной вены.
88
Будет правильно, если вы заведете руку за брыжейку и защипнете
кровоточащий участок между большим и указательным пальцами. Это
остановит кровотечение. Теперь осторожно открывайте серозную оболочку,
точно оцените повреждение и устраните его. При тупом разрыве вам
придется работать с боковым отверстием в верхней брыжеечной вене.

Используйте эластичные кишечные зажимы для остановки просачивания из

желудка или перфораций кишечника. Отверстие в желудке или кишке можно
временно ушить с помощью нескольких больших зигзагообразных стежков,
которые остановят кровотечение слизистой. Тампонируйте перфорацию
мочевого пузыря для временной остановки.

Кровотечение у корня брыжейки – это ловушка

Пропущенные повреждения

Уделяйте особое внимание пяти зонам, где при беглом осмотре отверстие в
кишке зачастую пропускают:

89
Пропуск перфорации желудка влечет за собой наиболее быстрые
последствия. Поскольку желудок является наиболее васкуляризованным
участком кишки, постольку пропуск отверстия означает то, что вы вернетесь
в операционную через пару часов и найдете желудок размером с арбуз,
наполненный кровью и сгустками. Подобно кровоточащей язве желудка,
наиболее проблематичные и легко пропускаемые повреждения желудка
расположены высоко на малой кривизне или в задней стенке рядом с
кардией. Мобилизуйте большую кривизну желудка путем разделения
большого сальника. Вскройте малый сальник и поднимите большую
кривизну так, чтобы была хорошо видна вся задняя стенка.

Помимо очень тщательной ревизии (глава 4), две предпринятые вами меры
безопасности помогут избежать пропуска повреждения ЖКТ:

1. Постройте траекторию нанесения раны. Эта траектория должна быть

линейной и иметь смысл. Пули и лезвия ножа не исчезают бесследно
лишь для того, чтобы возникнуть из ниоткуда в другой части желудка.
Вы должны соединить все точки. Если траектория нанесения раны не

90
 понятна или не имеет смысла, то, скорее всего, вы пропустили
повреждение.

2. Будьте внимательны, если найдете нечетное число отверстий в кишке.

Касательное ранение, конечно, бывает, и иногда пуля перфорирует
лишь одну стенку. Однако такое встречается очень редко.
Следовательно, при нечетном числе отверстий немедленно выполняйте
повторный осмотр и ищите пропущенную перфорацию. Единственным
исключением является колотая рана передней стенки желудка, которая
встречается относительно часто.

При ревизии кишки вы должны переживать, как параноик. В виду того,

что большая часть кишки расположена в забрюшинном пространстве или
покрыта сальником и околотолстокишечной клетчаткой, очень легко
пропустить незначительную перфорацию кишечника. Даже легче, чем вы
думаете. Не оставляйте на кишке подсерозную гематому, какой бы малой
и невинной она ни казалась. Иссекайте ее свод путем открытия
вышерасположенной брюшины. Очень часто кажущиеся невинными
поверхностные пятна скрывают перфорацию. Если ранящий предмет
прошел близко к правой или левой кишке, то мобилизуйте ее и тщательно
осмотрите заднюю стенку.

Очень часто повреждения пропускают в мочеточнике. Если траектория

пули проходит недалеко от мочеточника, мобилизуйте требуемую сторону
кишки, найдите мочеточник и отслеживайте его проксимально и
дистально, чтобы убедиться в том, что он не поврежден. Внутривенный
метиленовый синий краситель поможет идентифицировать повреждение
мочеточника, которое не является очевидным.

Траектории пули являются линейными и должны иметь смысл.

Выбор методики реконструкции

91
Теперь, когда вы готовы к реконструкции повреждений, выбирайте
хирургический профиль (глава 1). Вы собираетесь выполнить радикальную
реконструкцию или работать в режиме damage control? В связи с
желательностью сохранения желудочно-кишечной целостности, угрозу для
пациента представляет контаминация брюшной полости, проблема, которую
практически мгновенно можно временно решить. Вам не надо производить
формальную резекцию и реконструкцию для предотвращения попадания
содержимого кишечника в брюшную полость.

Damage control для кишечника

Самый быстрый способ предотвращения просачивания при перфорации (и

одновременного достижения гемостаза) – быстро ушить перфорацию
однослойным непрерывным швом или в более редких случаях использовать
линейный сшивающий аппарат. Часто при работе в режиме damage control
можно столкнуться с множеством отверстий, расположенных в нескольких
местах вдоль кишки, при этом физиология пациента и повреждения не
позволяют вам терпеливо латать дыру за дырой. Вам необходима быстрая и
эффективная остановка просачивания. Наиболее распространенные варианты
достижения такой остановки:

■ Изоляция кишки линейным сшивающим аппаратом проксимальнее и

дистальнее перфорированного сегмента или перевязка хлопковой тесьмой
без резекции.

■ Резекция кишечника без анастомоза – это хорошее решение, если

повреждение включает в себя кровоточащую брыжейку. Если вам
приходится резецировать значительную часть кишечника пациенту in
extremis, то быстрее всего получится прохождение линейным
сосудосшивающим аппаратом по брыжейке вблизи кишечной стенки.
Если остаточное просачивание персистирует из линии, пройденной

92
 сшивающим аппаратом, наложите непрерывный шов монофиламентной
нитью.

■ Частичная резекция желудка с использованием сшивающего аппарата

без реконструкции по поводу серьезного повреждения желудка – это
третья опция. Экстренная гастрэктомия с использованием сшивающего
аппарата представляет собой поэтапную манипуляцию: резекция в ходе
первичной лапаротомии damage control и реконструкция при
последующей повторной операции.

В ходе лапаротомии damage control избегайте по возможности наружных

стом. После операции брюшная стенка отекает, и стома часто сдавливается
или становится ишемической. Создание стомы затрудняет радикальное
закрытие брюшной полости.

Можно остановить утечку содержимого кишечника без резекции

Урологическая манипуляция damage control

93
Риск инфицирования при попадании мочи в брюшную полость намного
меньше, чем при попадании кишечного содержимого. Если времени нет, и
вам надо покинуть брюшную полость, перевяжите рассеченный мочеточник
и планируйте чрескожную нефростомию, если пациент выживет. Если нет
времени на реконструкцию поврежденного мочевого пузыря, просто
тампонируйте его и положитесь на катетер-баллон Фолея для дренирования –
субоптимальное, зато приемлемое решение в экстренных ситуациях.

Если есть несколько минут, интубируйте поврежденный или рассеченный

мочеточник проксимально, используя для этого имеющийся тонкий катетер
(такой как педиатрическая питательная трубка). Прикрепите трубку к
мочеточнику и выводите ее через брюшную стенку. Оставьте в покое
дистальный мочеточник. Утечки его содержимого не произойдет.

Самая большая ошибка, которую можно совершить при работе с

поврежденным мочеточником, - это мобилизация и рассечение мочеточника
при попытке улучшить идентификацию повреждения. Вы рискуете
кровоснабжением поврежденного мочеточника и усложняете последующую
реконструкцию. Если не собираетесь его реконструировать, то просто
отведите мочу и не теребите мочеточник.

Закрывайте повреждение мочевого пузыря быстрым непрерывным швом. Не

надо многослойной формальной реконструкции, если вас поджимает время.
Вполне достаточно одного слоя. И хотя такое закрытие всегда является
наилучшей опцией, оно невозможно при очень больших дефектах. В таких
редких случаях вы можете выбрать методику damage control: интубируйте
оба мочеточника и плотно тампонируйте открытый мочевой пузырь для
достижения гемостаза.

Дренирование – отличная опция damage control для мочеточника

Методики радикальной реконструкции

94
Желудок и дистальный отдел пищевода

Реконструируйте перфорации желудка наложением шва или с помощью

сшивающего аппарата. В редких случаях большая деструкция желудка
требует частичной гастрэктомии.

Кардия – это часть желудка, наиболее сложная для визуализации и

реконструкции, особенно у тучных пациентов. Сначала оптимизируйте
доступ. Разрез увеличен, насколько это возможно? Ретрактор правильно
работает? Следует ли использовать омнитраг? Приподнята ли голова
пациента? Затем мобилизуйте эзофагогастральное соединение так, как будто
вы собираетесь выполнять ваготомию. Мы понимаем, что то, о чем мы
сейчас говорим, быстро превращается в «потерянное искусство», но в данной
ситуации – это ключевая манипуляция. Отведите левую треугольную связку
печени и левую латеральную долю, откройте париетальную брюшину над
пищеводом по белой линии и охватите пищевод своим пальцем. Это даст вам
хороший доступ к повреждению.

Иногда приходится разрабатывать креативное техническое решение при

повреждении проксимального отдела желудка. Если нельзя перекрутить
дистальный отдел пищевода и кардию для получения доступа к
повреждению, потому что оно находится сзади, открывайте переднюю

95
стенку желудка продольно рядом с кардией, затем определите и
реконструируйте высокую заднюю перфорацию желудка.

Повреждения дистального (брюшного) отдела пищевода требуют такой же

мобилизации эзофагогастрального соединения и тщательного определения
повреждения. Если вы оперируете в режиме damage control, и у вас нет
времени на тщательную диссекцию и реконструкцию, то вставьте дренажную
трубку в открытый пищевод и выведите через брюшную стенку, создавая
контролируемый свищ. Такое эффективное временное решение оставит дверь
открытой для последующей реконструкции.

Мы реконструируем простой разрыв дистального отдела пищевода

наложением однослойного шва после осторожной санации перфорации, и мы
всегда дренируем эту зону. Можно использовать кардию желудка в качестве
серозной заплаты (заплата Thal) для укрепления реконструкции. Очень редко
вам встретятся серьезные травмы с повреждением эзофагогастрального
соединения и требующие резекции дистального отдела пищевода и
проксимального отдела желудка – проксимальной гастрэктомии. Обычно у
таких пациентов множественные сочетанные травмы и они нуждаются в
операции damage control. Сделайте поперечный разрез желудка и
используйте линейный сшивающий аппарат, сохраняя как можно больше
дистального отдела желудка. Поднимите проксимальную часть
поврежденного желудка и мобилизуйте ее вдоль малой и большой кривизны
до пищевода. Разделите мобилизованный пищевод как можно ниже и
удалите поврежденную часть проксимального отдела желудка. Фиксируйте
открытую культю пищевода к диафрагме для предотвращения ретракции в
грудную клетку и установите закрытую дренажную трубку в просвет. Такое
решение damage control оставит пациента с дистальным остатком желудка и
дренируемой открытой культей пищевода.

96
Получите доступ к повреждениям проксимального отдела желудка
путем мобилизации эзофагогастрального соединения.

Тонкая кишка

Перед реконструкцией отверстия в тонкой кишке убедитесь в том, что края

перфорации здоровы и происходит хорошая утечка кишечного содержимого.
Если кишечная стенка голубоватого цвета или травмирована, обработайте ее.
Это особенно важно при ранениях высокоскоростными пулями, когда
повреждение ткани вокруг отверстия может быть обширным. Здравый смысл
указывает на выполнение реконструкции кишечных перфораций в
поперечном направлении, а не в продольном во избежание сужения просвета.
Соединение прилегающих отверстий в один единый разрыв сэкономит время
и поможет вам избежать проблем. Отверстия на брыжеечной границе кишки
могут быть коварными. Осторожно мобилизуйте прилегающую брыжейку и
отчетливо увидите весь дефект до того, как начнете его ушивать.

Вас ожидают трудности при повреждениях самого проксимального дефекта

тощей кишки вокруг связки Трейтц. Ключевой манипуляцией является
мобилизация связки и освобождение проксимального сегмента тощей кишки.
В редких случаях может возникнуть необходимость в использовании приема
Кателя-Браша (глава 4) для доступа к четвертой части двенадцатиперстной
кишки и ее выведения в проксимальный сегмент тощей кишки.

Реконструируйте кишечник с помощью наиболее удобной для методики.

Один из нас предпочитает однослойный непрерывный шов для закрытия
сегмента ЖКТ (включая желудок), в то время как другой – двухслойную
методику. Обе методики надежны, если их правильно применять, и тогда вы
получите сосудистую шовную линию без натяжения. Если необходима
резекция кишки, то сохраните длину кишки и минимизируйте количество
шовных линий. Чем меньше шовных линий, тем лучше.
97
 Сохраните длину кишки и сведите к минимуму количество шовных
линий

Толстая кишка и прямая кишка

Если можно закрыть разрыв толстой кишки простым наложением шва,

закрывайте его. Никакая контаминация брюшины не должна отговорить вас
от простой первичной реконструкции. А что, если поврежденный сегмент
толстой кишки необходимо резецировать? При правостороннем или
поперечном повреждении ответ прост: выполняйте правостороннюю
колэктомию и соединяйте конец подвздошной кишки с поперечной
ободочной кишкой. Такой надежный анастомоз не огорчит вас.
Правосторонние повреждения кишки более интересны (и более
противоречивы). Вы должны выбрать между колокостомией или закрытием
дистального сегмента ободочной кишки по типу кармана Хартмана с
выведением проксимального сегмента, как при колостомии. Расширенная
правосторонняя колэктомия и илеоколостомия в нисходящей ободочной
кишке – хорошая альтернатива, но редко используется, т.к. отнимает много
времени.

Последние годы стало модным выполнение резекции и соединение

неподготовленной левосторонней ободочной кишки. Многие хирурги
говорят об этом. Лишь немногие из них это выполняют, и некоторые, правда,
потом сожалеют о выполненной манипуляции. Мы относимся к последней
группе хирургов. При обширном повреждении левосторонней ободочной
кишки мы предпочитаем резекцию и колостомию. Иногда мы можем
выполнять колокостомию при изолированном повреждении ободочной
кишки у молодого стабильного пациента, который перенесет утечку
кишечного содержимого. Однако мы никогда не станем ее выполнять
пациенту с массивным повреждением, пожилому и слабому, или которому

98
были выполнены другие реконструкции, которые могут давать утечку. Таким
случаем является взрывная комбинация реконструкций левой ободочной
кишки и левой почки, когда просачивание из шовной линии ставит под
угрозу другую реконструкцию.

Многие хирурги говорят о колокостомии при травме

и лишь немногие ее выполняют.

При повреждении интраперитонеальной прямой кишки действуйте так, как

при перфорации левой ободочной кишки. Раньше лечение травмы
экстраперитонеальной прямой кишки представляло собой тщательно
спланированный «обряд», заключающийся в полном отведении,
реконструкции повреждения, промывании дистальной культи прямой кишки
и пресакральном дренировании. Современный метод намного проще:

1. Попробуйте идентифицировать повреждение с помощью ригидного

ректоскопа. Реконструируйте повреждение, если только оно
легкодоступно. Если у вас есть подозрения на повреждения прямой
кишки, но вы не можете их подтвердить, выполняйте эмпирическое
отведение кала. Временная колостомия доставляет неприятности.
Пропущенное повреждение нижнего сегмента прямой кишки может
быть фатальным.

2. Выполняйте колостомию на выведенной петле сигмовидной кишки.

Если все правильно сконструировать на уровне кожи, то получите
полное отведение. Некоторые хирурги используют линейный
сшивающий аппарат для закрытия кишки дистальнее колостомы, или
же можно просто наложить на сигмовидную кишку
полипропиленовый шов и фиксировать его к фасции.

99
 3. Не орошайте культю прямой кишки и не устанавливайте
пресакральной дренажной трубки. В них нет необходимости.

Отведите кал от экстраперитонеальных повреждений прямой кишки.

Повреждения мочевого пузыря и мочеточника

Мы можем выразить наш совет одним словом «Нет!». Если есть

возможность, попросите уролога выполнить радикальную реконструкцию
поврежденного мочевого пузыря или мочеточника. Уролог лучше
разбирается в различных технических опциях и может выбрать наиболее
подходящую для конкретного случая. Более того, уролог вылечит любое
осложнение и будет вести длительное наблюдение. По возможности мы
придерживаемся данного принципа, даже при внутрибрюшинных
повреждениях. Если же уролога нет, то damage control – это всегда
правильное решение.

Ключевые моменты

Кровотечение у корня брыжейки – это ловушка

Траектории пули являются линейными и должны иметь смысл.

Можно остановить утечку содержимого кишечника без резекции

Дренирование – отличная опция damage control для мочеточника

Получите доступ к повреждениям проксимального отдела желудка путем

мобилизации эзофагогастрального соединения.

Сохраните длину кишки и сведите к минимуму количество шовных линий

Многие хирурги говорят о колокостомии при травме, и лишь немногие ее

выполняют.

100
Отведите кал от экстраперитонеальных повреждений прямой кишки.

Глава 6

Поврежденная печень - мастер ниндзя

Ни один план не переживает встречи с противником.

~ Фельдмаршал Хельмут фон Мольтке

Если хирургия травмы – это контактный вид спорта, то сильно

поврежденная печень – это мастер ниндзя, злой и хитрый противник,
схватка с которым является смертельной. Когда вы лицом к лицу
сталкиваетесь с массивным кровотечением из печени, взгляните на часы в
операционной, а затем на бригаду анестезиологов, неистово сливающих
продукты крови в быстрое инфузионное устройство. У вас есть окно
приблизительно 20 минут и ориентировочно 8-10 единиц крови для
остановки кровотечения. И все. Потратите больше времени – потеряете
больше крови, примете ошибочное решение или сделаете неправильный
выбор методики. И мастер ниндзя опять побеждает.

Временная остановка кровотечения

Войдя в брюшную полость, быстро взгляните на нижнюю поверхность

печени и проведите рукой над верхней поверхностью печени с обеих
сторон серповидной связки. Если есть значительное повреждение печени,
то вы увидите или почувствуете его. В этот момент возникает
непреодолимое желание начать реконструкцию повреждения – не делайте
этого! Очевидное повреждение печени зачастую является лишь одним из
нескольких источников кровотечения и необязательно наиболее опасным.
Необходимо противостоять естественному стремлению первично заняться

101
кровоточащей печенью до проведения быстрого осмотра остальной
брюшной полости.

Вашей первичной целью при кровоточащей печени является остановка

кровотечения. Существуют три варианта временной остановки
кровотечения: компрессия рукой, временное тампонирование и прием
Прингла. Особой операционной ситуации соответствует тот или иной
вариант.

■ Если ваш ассистент через операционный стол осуществляет

компрессию, сжимая поврежденную долю между ладонями, то это
отличный способ временного контроля кровотечения из сильно
поврежденной доли. Это также позволяет начать мобилизацию печени
вокруг сжимающих рук.

■ Временное тампонирование – это хорошее первичное действие,

особенно если вы не уверены в том, что печень является основным
источником кровотечения. Быстро сожмите поврежденную долю в
сэндвич, созданный лапаротомными тампонами, которые размещены над
и под долей (глава 2). Вы вскоре вернетесь для более тщательного осмотра
и окончательной остановки кровотечения.

■ Если же печень кровоточит, несмотря на временное тампонирование,

рассмотрите пережатие печеночно-дуоденальной триады, хорошо
известного приема Прингла. Сделайте отверстие в бессосудистой части
малого сальника слева от печеночно-дуоденальной триады, вставьте палец
в малый сальник и осторожно защипните печеночно-дуоденальную триаду
между большим и указательным пальцами. Если прием срабатывает и
кровотечение останавливается, то замените свои пальцы на большой
сосудистый зажим, турникет Rummel или (если нет ни того, ни другого)
на эластичный кишечный зажим. Засеките время. Никто точно не знает,
как долго печеночно-дуоденальная триада у пациента с травмой может

102
оставаться пережатой до возникновения ишемического повреждения, но у
вас, по меньшей мере, есть 30-45 минут, а может и больше. Удалите
зажим как можно быстрее.

Иногда ваша манипуляция для достижения временного гемостаза не

срабатывает, и кровотечение продолжается. За исключением технической
ошибки (такой как неэффективное тампонирование или неправильно
выполненный прием Прингла), существуют три возможные причины
продолжающегося кровотечения:

■ Тампоны не останавливают артериальное кровотечение. Вам

необходимо пережать пути притока крови.

■ Если кровотечение из печени похоже на артериальное, несмотря на

пережатие путей притока, печеночная артерия может иметь аномальное
отхождение. Попробуйте пережать надчревную аорту.

■ Если темная кровь хлещет из глубокой впадины за печенью, то вы

имеете дело с повреждением ретропеченочного отдела нижней полой
вены (НПВ). Если вы не уверены, то попросите анестезиолога на
мгновение отключить пациента от дыхательного аппарата. Если
кровотечение уменьшается, то ваши подозрения подтверждаются, и вы
вместе с вашим пациентом в большой беде. Рассекайте серповидную

103
связку, хватайте ее зажимом и осторожно отводите кзади и влево. Это
наклонит печень кзади и может временно остановить кровотечение, а вы
тем временем рассматриваете имеющиеся варианты и планируете атаку.

Для временной остановки кровотечения из печени используйте руку,

тампон или зажим.

Мобилизуйте поврежденную долю

За исключением периферического и переднего разрыва печени, вы не

можете оценить или реконструировать печень до тех пор, пока не
мобилизуете поврежденную долю к срединной линии, что очень похоже
на мобилизацию поврежденной селезенки. Для мобилизации левой доли
разделите серповидную связку между зажимами, а затем освободите ее
вплоть до диафрагмы, открывая рыхлую волокнистую соединительную
ткань обнаженной зоны печени. Затем разделяйте треугольную связку и
увеличивайте разрез до передних и задних венечных связок. Будьте
осторожны с диафрагмальной веной, которая находится недалеко от
ваших ножниц.

104
Точно так же заведите вашу руку за правую долю и мобилизуйте ее к
срединной линии, что растянет треугольную связку и позволит вам
выполнить безопасное разделение. Продолжайте мобилизацию путем
освобождения передней венечной связки (избегайте повреждения
печеночной капсулы и правого купола диафрагмы), а затем задней
венечной связки. Ваша цель – это мобилизация всей правой доли к
срединной линии.

Выполняйте мобилизацию свободно, но при этом будьте осторожны:

печеночные вены и нижняя полая вена ждут неосторожного движения, а
малые добавочные вены, впадающие в нижнюю полую вену, легко
разрываются при неосторожном движении.

Мобилизуйте поврежденную долю, чтобы иметь с ней дело лицом к

лицу.

Здесь поджидает вас смертельная опасность. Обильные потоки темной

крови из глубокого разрыва в печени или за печенью, вероятно,
объясняются повреждением печеночных вен. В такой ситуации
мобилизация печени – это путь к катастрофе. Вы освобождаете
содержимое, и к тому времени, когда вы поймете свою ошибку, пациент

105
 уже будет обескровлен из-за неконтролируемого венозного кровотечения.
Таким образом, если у вас есть какие-либо подозрения на наличие
повреждений печеночной вены, не мобилизуйте печень.

Маленькая проблема или БОЛЬШАЯ НЕПРИЯТНОСТЬ?

Нигде различие между маленькой проблемой и БОЛЬШОЙ

НЕПРИЯТНОСТЬЮ (глава 2) не играет такой важной роли, как при травме
печени. Маленькие проблемы – это повреждения печени, с которыми можно
справиться с помощью прямой простой манипуляции: диатермия, наложение
шва или местное гемостатическое средство. Повреждение доступно и
кровопотеря не существенна. Большинство повреждений печени относятся к
данной категории.

БОЛЬШАЯ НЕПРИЯТНОСТЬ – это серьезное повреждение с обильной

кровопотерей, когда вам грозит потеря пациента. Определение маленькой
проблемы или БОЛЬШОЙ НЕПРИЯТНОСТИ – это ключевое стратегическое
решение при травме печени.

Сразу же принимайтесь за несерьезные повреждения. Если поверхностный

разрыв не кровоточит, оставьте его. При медленном просачивании прямая
компрессия в течение нескольких минут зачастую останавливает
кровотечение. Ваши попытки остановить кровотечение должны быть
пропорциональны серьезности повреждения (глава 2).

При более глубоких разрывах пусть ваш ассистент защипнет края

повреждения, настроит каутер на функцию KILL и прижигает кровоточащую
поверхность, концентрируя внимание на разорванных краях печеночной
капсулы. Поднесите каутер к концу аспирационной трубки для достижения
большего эффекта. Используйте аргоноплазменный коагулятор, если таковой
имеется, для тщательного поджаривания сырой поверхности. Применяйте
местное гемостатическое средство, если вы знакомы с элективной хирургией.

106
Затем рассматривайте возможность выполнения гепаторафии. Для того
чтобы швы держались, вам необходимы практически неповрежденная
капсула и более или менее линейный разрыв, который можно сопоставить
край-к-краю. Мы обычно ушиваем разрывы печени хромированной нитью 0
и тупоконечной большой иглой, создавая ряд горизонтальных матрацных
швов. Хромированный шов проходит через паренхиму печени, а большая
изогнутая игла способствует хорошему захвату ткани.

При БОЛЬШОЙ НЕПРИЯТНОСТИ вы оперируете в режиме damage control.

Ключом к успеху является ваше умение остановить операцию и организовать
атаку на повреждение, а не уходить все дальше и дальше, выполняя
героические манипуляции на теряющем кровь пациенте (глава 2). Далее в
этой главе описаны методики, которые мы нашли наиболее полезными в
битвах с БОЛЬШОЙ НЕПРИЯТНОСТЬЮ, вызванной повреждением печени.

Необходимо определить, с чем вы имеете дело: с маленькой проблемой

или БОЛЬШОЙ НЕПРИЯТНОСТЬЮ

«Тампонирование плюс»

Тампонирование – это методика, которую вы используете чаще всего при

тяжелом повреждении печени. Если вы рано тампонировали печень для
107
 временной остановки кровотечения, и кровотечение остановилось, то вы
добились гемостаза. Удаление тампонов на данном этапе будет ошибкой.

Когда вы не уверены в том, что вам удалось добиться гемостаза с

помощью тампонирования, особенно если вы были вынуждены удалить
тампоны из-за кровотечения, но не нашли ни одного кровоточащего
артериального сосуда, рассмотрите возможность выполнения
тампонирования плюс, безотлагательной послеоперационной ангиографии
с селективной эмболизацией в качестве гемостатического
вспомогательного средства. Это манипуляция является рискованной для
пациента в критическом состоянии и включает в себя использование
ресурсов, которые могут быть вам недоступны. Однако, если данная
манипуляция возможна в вашем учреждении, селективная эмболизация
кровоточащих артериальных сосудов, расположенных глубоко в печени,
может спасти жизнь пациенту. Очень важно принимать решение быстро.
Принимайте решение о проведении ангиографии во время повторного
тампонирования печени, а не тремя часами позже.

Не забывайте о том, что ангиографическая эмболизация является

дополнением к эффективному тампонированию, но не заменяет небрежно
выполненный гемостаз. Если вы не тампонировали печень
соответствующим образом, то ангиографическая эмболизация не спасет
пациента.

Рассмотрите возможность проведения ангиографической

эмболизации в качестве дополнения к тампонированию.

Глубокие швы, наложенные на печень

Глубокие швы, наложенные на печень, имеют плохую репутацию. Они

приводят к некрозу ткани, находящейся в области шовной линии, вызывая

108
инфекцию или «лихорадку печени» без инфекции. Не позволяйте дурной
славе лишить вас эффективного оружия в борьбе с мастером ниндзя,
особенно если у вас нет большого опыта лечения поврежденной печени или
вам необходимо быстро выпутаться из этой ситуации. Живой пациент с
некрозом печени лучше мертвого.

Глубокие швы можно накладывать на печень, если капсула не повреждена, и

тогда швы будут держаться. Завязывать шов нужно осторожно, как будто вы
пытаетесь завязать шов на куске замороженного масла. Если паренхима
печени под швом побледнела, это значит, что шов плотно завязан. Выбирайте
шовную конфигурацию, которая наиболее соответствует особым
анатомическим случаям: горизонтальный (или иногда вертикальный)
матрацный шов, 8-образный шов или простой транспеченочный, а также
шов, укрепленный или неукрепленный сальником. Вне зависимости от
выбранной вами конфигурации для хорошего захвата печеночной ткани игла
должна всегда двигаться перпендикулярно поверхности печени, а не под
наклоном.

Ловушкой при глубоких швах, наложенных на печень, является ранее

послеоперационное кровотечение. Поскольку поврежденная печень отекает,
постольку швы могут прорезать отекшую паренхиму, при этом теряется
гемостатический эффект, и начинается повторное кровотечение.

Глубокие швы, наложенные на печень, – это не преступление

Гепатотомия с селективным лигированием сосудов

Это удобная методика для контроля кровотечения из глубокой раны в

печени, особенно если вы опытный хирург. Если вы видите артериальное
кровотечение из глубокой раны, то не пытайтесь закрыть глубокий разрыв, а
откройте его шире и начинайте преследовать по горячим следам скрытый

109
кровоточащий артериальный сосуд. Другими словами, для безопасности
направляйтесь в самый центр опасности.

С помощью приема Прингла рассекайте печеночную капсулу каутером для

увеличения разрыва. Затем открывайте паренхиму в направлении
повреждения посредством пальцевого разделения (или тупого
металлического инструмента). Вы углубляетесь в печень и осторожно
вставляете в разрыв пару узких ретракторов Deaver для улучшения доступа.
При использовании данной методики паренхима печени распадается между
вашими пальцами, а проточные структуры остаются нетронутыми, и их
можно контролировать (с помощью лигатур, швов или металлических
гемостатических клипс) и разделять для увеличения разрыва и более
глубокого погружения. Мы предпочитаем шовное лигирование всех сильно
кровоточащих сосудов, т.к. шовные лигатуры не спадают при дальнейшей
работе в этой зоне. Если вы используете металлические гемостатические
клипсы, то используйте два клипсы на каждую проточную структуру
(двойное клипирование) для предотвращения их скольжения. Иногда
поврежденная крупная внутридолевая вена требует латеральной
реконструкции с использованием пропиленовой нити 5:0.

110
Гепатотомия с селективным лигированием сосудов является точной
концепцией, однако ее применение в реальности менее точное, что
подтверждает предшествующее описание. Она включает в себя
значительную кровопотерю, требует много времени и может привести к
ятрогенному повреждению главного печеночного протока или воротной
вены. Выполняйте гепатотомию только после того, как атака спланирована, а
пациент реанимирован и может перенести дополнительную кровопотерю.
Если у вас нет большого опыта лечения травмы печени, то наложение
глубоких швов на печень может быть более простой альтернативой.

Про гепатотомию с селективным лигированием проще рассказать, чем

выполнить

Сальник на сосудистой ножке

После выполнения гепатотомии пальцевым разделением и селективного

лигирования сосудов у вас остается мертвое пространство. Заполнение этого
пространства сальником – хорошая идея. То же самое относится к глубоким
швам, наложенным на печень, где сальниковый лоскут может помочь
достичь гемостаза. В действительности, при работе с поврежденной печенью
большой сальник – это один из ваших лучших друзей.

Если у вас есть время, мобилизуйте большой сальник из поперечной

ободочной кишки вдоль белой линии. Выберите здоровую часть, как
правило, из правой стороны, и разделите ее путем разделения сальника
продольно к большой кривизне желудка. Подведите лоскут сальника к
поврежденной печени и фиксируйте его к капсуле печени несколькими
свободными стежками. Другим вариантом является помещение сальникового
лоскута в разрыв, что заполняет пространство. Затем сопоставляем края
разрыва и накладываем несколько свободных стежков на печень над
сальниковым лоскутом. Некоторые хирурги используют сальник для
111
тампонирования вместо лапаротомических прокладок или марлевых
тампонов.

Заполните большой паренхимный дефект сальником

Тампонада резиновым баллоном

Когда имеете дело с колотым ранением печени, которое может иногда

включать обе доли, помните о тампонаде резиновым баллоном, очень
изобретательном и в то же время простом решении очень сложной проблемы.
Альтернативой является расширенная трактотомия для достижения
гемостаза.

112
Если проток широкий (2 см в диаметре и более), то мы используем трубку
Blakemore. Устанавливаем трубку в проток так, чтобы гастральный баллон,
раздуваемый за выходным отверстием раневого канала печени, служил
якорем для предотвращения смещения трубки. Затем осторожно раздуваем
эзофагеальный баллон в протоке до прекращения кровотечения.

Если проток слишком узкий или слишком короткий для трубки Blakemore, то
мы делаем баллон из красного резинового катетера или дренажа Penrose.
Завяжите один конец дренажной трубки двумя узлами из шелковой нити.
Привяжите другой конец к катетеру, создавая баллон в форме сосиски.
Проверьте герметичность баллона путем введения физраствора через
красный резиновый катетер и его пережатия. Если устройство работает,
введите его в проток и выведите другой конец катетера через надрез в
брюшной стенке, как дренажную трубку. Раздувайте баллон и смотрите, как
останавливается кровотечение, словно по волшебству. Фиксируйте красный
резиновый катетер к коже и убедитесь, что конец пережат.

Вы можете безопасно удалить баллон у постели пациента через 24-48 ч.

Сначала выпустите воздух из устройства, но не удаляйте устройство еще в
течение 6-8 ч. Если нет клинических признаков кровотечения, то удаляйте
баллон, как дренажную трубку.

113
 Тампонада резиновым баллоном – это классное решение сложной
проблемы

Хирургическая обработка раны

Если существенная часть доли печени разрушена и сильно кровоточит, то

целесообразно провести хирургическую обработку раны. Пусть ваш
ассистент надавит рукой на неповрежденную паренхиму печени около той
зоны, которую вы хотите резецировать. Если долю правильно мобилизовать,
то зачастую ваш ассистент сможет охватить поврежденную часть, сведя к
минимуму кровопотерю во время резекции.
Включите каутер на максимальную мощность и используйте его для
определения линии резекции, которая проходит вне поврежденной зоны на
здоровой печеночной ткани. Всегда производите резекцию не на
поврежденной зоне, где сосуды не повреждены и не ретрагированы; никогда
не производите резекцию на поврежденной ткани. Это ключевой момент в
хирургической санации.
Выполните пальцевое разделение (методика «раздавливания») и селективное
лигирование вдоль выбранной вами линии резекции. Самым простым
примером использования этой методики служит резекция левой латеральной
доли вдоль линии к левой серповидной связке печени. Некоторые хирурги
применяют линейный сшивающий аппарат при выполнении
неанатомической резекции печени.
Подобно гепатотомии и селективному лигированию сосудов, хирургическая
санация занимает время и связана с большой кровопотерей. Не пытайтесь ее
выполнять пациенту, который быстро умирает на операционном столе.
Планируйте атаку и реанимируйте пациента перед тем, как выполнять
манипуляцию.
Выполняйте хирургическую санацию на здоровой ткани печени

114
Другие методики
Литература по травматологии изобилует различными методиками,
разработанными изобретательными хирургами, имеющими дело с
повреждениями печени. К примеру, рассасывающаяся сетчатая лента.
Плотно обматывая «рулоном» рассасывающейся сетки поврежденную долю,
сторонники данной методики достигают эффективной тампонады и избегают
необходимого тампонирования. Мы считаем данную методику
обременительной и не применяем ее.
Лигирование печеночной артерии все еще упоминается в литературе по
травматологии как эффективная гемостатическая методика. Некоторые
хирурги используют данную методику для остановки артериального
кровотечения, которое не останавливается другими методами. Мы не
используем эту методику уже многие годы.
А как насчет дренирования поврежденной печени? Это в какой-то степени
противоречивая тема. Некоторые из нас выполняют дренирование при
серьезных повреждениях печени с помощью закрытой дренажной трубки, а
некоторые практически никогда к данной методике не прибегают.

Повреждение ретропеченочного отдела НПВ

Бьющая ключом темная кровь из глубокого отверстия в печени или позади
печени, или вокруг печени обычно означает повреждение либо
ретропеченочного отдела НПВ, либо печеночных вен. Такие случаи редкие,
короткие и брутальные. Чаще всего в результате – пациенты,
обескровленные на операционном столе, и доведенный до отчаяния хирург.
Ретропеченочный отдел НПВ – это наименее доступная сосудистая
структура в брюшной полости. Нельзя получить к ней доступ и определить
повреждение до тех пор, пока не остановлено кровотечение. Классическая
методика артериовенозного шунтирования (Schrock) – это один из наиболее
сложных «технических трюков» в хирургии по поводу травмы. Вы найдете
шикарные картинки, демонстрирующие данную методику, в любой большой
115
книге по травматологии, только не в этой. Почему? Да потому что данная
методика в реальной жизни очень редко работает. В действительности, даже
при выполнении артериовенозного шунтирования самыми опытными руками
наблюдаются печальные результаты.
Вместо бесполезного героизма включите здравый смысл. Ретропеченочный
отдел НПВ – это система с низким давлением, поддающаяся сдерживанию и
тампонаде. Следовательно, наилучшим действием будет сдерживание
повреждения, а не попытка его реконструкции. При повреждении
ретропеченочного сегмента НПВ кровотечение свободное лишь в том
случае, когда повреждена одна или более одной сдерживающей структуры.
Этими структурами являются поддерживающие связки печени (отмечающие
границы «безлесного участка»), правый купол диафрагмы и сама печень.
Ваши реальные действия при повреждении ретропеченочного отдела НПВ:
■ Оставьте в покое стабильную ретропеченочную гематому. Не мобилизуйте
печень и не пытайтесь открывать гематому. Просто переходите на другие
повреждения (и радуйтесь своей удаче).
■ Если кровь бьет ключом из глубокой дыры в паренхиме печени, то
заткните дыру. Тампонируйте ее лапаротомической прокладкой, сальником
или резиновым баллоном. Просто заткните дыру.
■ Не открывайте «ящик Пандоры» (глава 10). Отверстие в правом куполе
диафрагмы, кровоточащее в грудную клетку у пациента c проникающим
торакоабдоминальным ранением, может скрывать повреждение
ретропеченочного отдела НПВ. Просто закройте дыру и не мобилизуйте
печень.
■ При кровотечении из-за печени попробуйте определить, где находится
источник: ниже или позади печени. Повреждения ниже печени
(параллельный или надпочечный сегменты) доступны для прямой
реконструкции. Сложно, но выполнить можно.
■ Если поддерживающие связки печени разорваны, то наилучшим решением
для остановки кровотечения будет тампонирование этой зоны, быстрое и
116
плотное. При ограниченном разрыве связок вы сможете восстановить их
функцию с помощью тампонирования. При массивном разрыве, зачастую
наблюдаемом при сильном повреждении печени, битва обычно проиграна до
того, как вы начнете тампонировать.
Следует ли вообще рассматривать возможность выполнения атриовенозного
шунтирования. В действительности, шунтирование возможно, но при очень
специфических обстоятельствах. Вам необходимы две бригады опытных
хирургов, которые могут симультанно работать в брюшной полости и
грудной клетке, соответствующее оборудование, а кровотечение следует
временно остановить во время планирования атаки.
Методика включает в себя срединную стернотомию, кисетный шов в правом
ушке предсердия с помощью пропиленовой нити 3:0 и турникета Rummel,
выделение наддиафрагмального отдела НПВ внутри перикарда с помощью
тесьмы на другом турникете Rummel. Мы используем эндотрахеальную
трубку, размер 9, пережатую проксимально, с боковым отверстием в 17 см
от конца трубки. Мы устанавливаем шунт с кривизной трубки спереди так,
чтобы конец трубки не оказался в печеночных венах. Хирурги,
оперирующие в брюшной полости, устанавливают шунт так, чтобы
предотвратить вытеснение шунта через повреждение. Баллон на трубке
предотвращает необходимость в выделении надпеченочного отдела НПВ в
брюшной полости. Шунт не дает полностью сухое поле, но дает вам
возможность увидеть повреждение и получить к нему доступ.
При повреждении ретропеченочного отдела НПВ реконструируйте
сдерживающие структуры – не будьте героем

«Дурной зеленый глаз»

По очевидным причинам повреждения желчных протоков зачастую связаны
с травмой печени, и при выходе желчи меньше преимуществ, чем при
фонтанирующем кровотечении. Какие у вас варианты damage control и
радикальной реконструкции при повреждении желчных протоков?
117
Перфорированный желчный пузырь можно реконструировать, дренировать
или удалить. Радикальное решение – это редкий, почти вымерший вид
операции – открытая холецистэктомия. Отделение желчного пузыря от
печени пациенту с коагулопатией не лучшая манипуляция в этой книге.
Вместо этого, либо реконструируйте разрыв с помощью наложения
однослойного рассасывающегося шва, либо дренируйте желчный пузырь
холецистостомной трубкой, проходящей через дно органа и закрепленной
кисетным швом.
Damage control при повреждениях общего желчного протока – это наружное
дренирование. Если же вы хотите быстро выпутаться, то установите канюлю
в проксимальный проток и выведите дренажную трубку через брюшную
стенку. Лигирование или пережатие клипсами общего желчного протока у
пациента в отчаянном положении – это допустимый вариант damage control,
однако при выполнении последующей операции потребуется сложная
реконструкция. Если вы не видите дыры, из которой просачивается желчь, то
дренирование в кармане Моррисона – это достаточно хорошая идея. С
просачиванием можно справиться позже посредством эндоскопической
ретроградной холангиопанкреатографии (ERCP) и эндоскопического
стентирования.
Если вы отчетливо видите повреждение, а общий желчный проток
достаточно широк для установки T-трубки, то это хороший вариант damage
control. Однако у большинства молодых людей с травмой общий желчный
проток узкий и хрупкий, и установка в него T-трубки может привести к
послеоперационной стриктуре.
Радикальная реконструкция повреждений внепеченочных желчных протоков
зависит от размера повреждения. Реконструируйте простой разрыв
(частичное рассечение) наложением рассасывающегося шва и наружным
дренированием. И хотя это не является обязательным, мы устанавливаем Т-
трубку в общий желчный проток, если он достаточно широк для установки,
по меньшей мере, трубки 8 French. Если вы решили использовать T- трубку,
118
то всегда проводите ее через отдельную холедохотомию, а не через
поврежденную зону во избежание стриктуры.
Радикальная реконструкция полного или почти полного рассечения желчного
протока выполняется посредством Y-образной гепатикоеюностомии по Roux.
До ее выполнения холецистэктомия улучшит доступ и выделение
поврежденного протока.

При травме желчного протока дренирование – это вариант damage

control.

Ключевые моменты

►Для временной остановки кровотечения из печени используйте руку,

тампон или зажим.

►Мобилизуйте поврежденную долю, чтобы иметь с ней дело лицом к лицу.

►Необходимо определить, с чем вы имеете дело: с маленькой проблемой

или БОЛЬШОЙ НЕПРИЯТНОСТЬЮ

►Рассмотрите возможность проведения ангиографической эмболизации в

качестве дополнения к тампонированию.

►Глубокие швы, наложенные на печень, – это не преступление

►Про гепатотомию с селективным лигированием проще рассказать, чем

выполнить

►Заполните большой паренхимный дефект сальником

►Тампонада резиновым баллоном – это классное решение сложной

проблемы

►Выполняйте хирургическую санацию на здоровой ткани печени

119
►При повреждении ретропеченочного отдела НПВ реконструируйте
сдерживающие структуры – не будьте героем

►При травме желчного протока дренирование – это вариант damage control.

Глава 7

«Вынимаемые» твердые органы

У всякой проблемы всегда есть решение —

простое, удобное и, конечно, ошибочное.

~ Г. Л. Менкен

Несмотря на принадлежность к разным системам органов, селезенка, почка и

дистальный отдел поджелудочной железы имеют много общего. С точки
зрения хирурга-травматолога, это близкие родственники, потому что они
«вынимаемые».

Рассмотрим основное различие между поврежденной селезенкой и

кровоточащей печенью. У селезенки имеется одна доступная сосудистая
ножка, к которой можно быстро получить доступ и остановить кровотечение.
У печени две сосудистые ножки (одна в печеночно-дуоденальной связке, а
другая позади печени, где печеночные вены впадают в НПВ), и только к
одной из них можно легко получить доступ. Полная остановка кровотечения
из сосудов печени – «хитроумное» дело. У травмированного пациента с
кровотечением это «не вынимаемый» орган.

Мы всегда считали нелепым рассмотрение в одной главе головки

поджелудочной железы и ее дистального отдела (тела и хвоста). По мнению
хирургов-травматологов, это разные органы. Дистальный конец
поджелудочной железы можно легко резецировать, в то время как над
головкой поджелудочной железы придется поработать.

120
Селезенка, почка и дистальный отдел поджелудочной железы – это
«вынимаемые» твердые органы брюшной полости. Они могут обильно
кровоточить до тех пор, пока вы до них не добрались. Однако после
остановки кровотечения из сосудистой ножки кровотечение мгновенно
останавливается. Ключом к остановке кровотечения из сосудов является
мобилизация каждого органа и поднятие к срединной линии. В отличие от
«вынимаемых» органов, резекция «не вынимаемых» твердых органов, таких
как печень или головка поджелудочной железы, - недопустимый технический
прием в случае травмы, за исключением тех случаев, когда повреждение
выполнило основную часть резекции за вас.

На первый взгляд, размещение под одной крышей трех твердых органов,

относящихся к различным системам органов, может показаться вам
странным. Будьте терпеливы, и тогда ваше понимание и уровень комфорта
при работе с такими повреждениями возрастут.

Селезенка, почка и хвост поджелудочной железы – это «вынимаемые»

органы

Селезенка

Мобилизация

Если видите или подозреваете повреждение селезенки, то вашим первым

действием должна быть мобилизация селезенки к срединной линии. Вы не
сможете провести ни соответствующего осмотра, ни реконструкции, не имея
селезенки под рукой. Мобилизация селезенки – ключевая манипуляция,
которая открывает двери к левому верхнему квадранту. Это выводит
селезенку и дистальный отдел поджелудочной железы из темных впадин
брюшной полости в выполненный вами разрез и обнажает левую почку.
Поскольку мобилизация селезенки – это основная манипуляция в хирургии,

121
постольку ее выполнение, быстрое, вслепую и в луже крови – это прямо
противоположно тому, что изображено на рисунках.

Мобилизуйте селезенку для открытия двери, ведущей к левому верхнему

квадранту

Возможно, вы раньше никогда не слышали о том, что в реальности (в

отличие от виртуального мира хирургического атласа) существуют два вида
селезенки: подвижная и застрявшая.

У подвижной селезенки растянутые селезеночно-печеночная и селезеночно-

диафрагмальная связки, и нет сращений с брюшной стенкой. Положив не
доминантную руку на выпуклость селезенки и потянув к середине, вы
можете подтянуть селезенку к себе, практически к срединной линии. Вам все
еще необходимо разрезать селезеночно-печеночную связку кзади селезенки,
но это легко, т.к. вы выполняете разрез практически по срединной линии, а
не высоко в левом верхнем отделе брюшной полости.

Застрявшая селезенка – это, как вы догадались, селезенка, которая застряла.

Для того чтобы мобилизовать ее к срединной линии, вам необходимо
122
преодолеть два препятствия. Первое препятствие – это спайки между
селезеночной капсулой и брюшной стенкой, которые не позволят вам
провести руку к выпуклости селезенки. Если спаечный процесс не
выраженный, или если нет кровотечения, то вы можете потратить время и
резко разделить спайки ножницами или каутером. Однако если вы работаете
в луже крови, то делайте все необходимое, чтобы убрать спайки с дороги с
помощью пальцев, ножниц или и того и другого. Повреждение селезеночной
капсулы не имеет значения, т.к. в любом случае вы удаляете селезенку.

Вторым препятствием при застрявшей селезенке является короткая и твердая

селезеночно-печеночная связка. Положите не доминантную руку на
селезенку так, чтобы кончики ваших пальцев находились на мембране кзади
и латеральнее селезенки. Осторожно потяните селезенку на себя, тем самым
вы натянете связку. Работая в луже крови, зачастую вы не можете ее видеть,
однако вы можете ее легко почувствовать. Над кончиками ваших пальцев
сделайте ножницами надрез связки. Увеличьте надрез резко (ножницами) или
тупо (пальцами) кверху и вокруг селезенки. Как селезеночно-печеночная, так
и селезеночно-диафрагмальная связка не имеют сосудов, и их разделение
позволит вам мобилизовать селезенку к срединной линии.

Пальпируйте левую почку и тупо разработайте плоскость позади селезенки и

перед почкой, мобилизуя селезенку и хвост поджелудочной железы кверху в
рану. Ловушкой, особенно при наличии массивного кровотечения, тут

123
является прохождение за левой почкой и обнаружение почки, случайно

мобилизованной к срединной линии.

Если селезенка мобилизована и находится у вас в руке, остановка

кровотечения уже не является проблемой. Защипните сосудистую ножку
селезенки, что включает как желудочно-селезеночную связку (содержащую
короткие желудочные сосуды) кпереди, так и ворота селезенки кзади. В
качестве альтернативы используйте эластичный кишечный зажим или
большой сосудистый зажим по всей ножке, если у вас есть более срочное
дело. Назовите это « использование приема Прингла на селезенке».

Изредка, особенно во время сложного ночного дежурства, вы можете

поймать себя на том, что пристально с недоверием глазете на ужасно
124
разорванную селезенку. Поврежденный орган так увеличился и прилип к
брюшной стенке и диафрагме, что о быстрой разработке плоскости кзади не
может идти речи. В этом случае вашим единственным выбором является
атака селезенки спереди. Самый быстрый способ остановки кровотечения из
селезеночной артерии – вход в малый сальник через большой сальник и
отделение артерии вдоль верхней границы поджелудочной железы. Другой
вариант – напрямик к воротам. Осторожно потяните на себя желудок, чтобы
натянуть желудочно-селезеночную связку и разделить ее между зажимами.
Сразу же позади нее вы найдете сосуды ворот селезенки. Пережмите их и
только тогда начинайте диссекцию для освобождения и мобилизации
деваскуляризованной селезенки.

Делайте что угодно, чтобы мобилизовать селезенку к срединной линии

Удалить или реконструировать?

Сейчас вам предстоит принять ключевое стратегическое решение,

касающееся травмы селезенки: удалить или реконструировать?
Спленэктомия или спленорафия?

Ответив на четыре следующих вопроса, вы сможете принять решение:

1. Каков общий объем травмы пациента? Шок, серьезные сочетанные

повреждения в брюшной полости или за ее пределами – все это
показания к быстрому отправлению селезенки в мусорное ведро.

2. Возраст пациента? Очень важно сохранить селезенку детям.

Спленорафию лучше выполнять детям, т.к. у детской селезенки
плотная капсула, которая хорошо держит швы.

3. Какова степень повреждения? Есть ли вероятность того, что

реконструкция будет работать? Повреждены ли ворота органа, что

125
 может значительно затруднить реконструкцию? Вызовет ли
реконструкция дополнительную кровопотерю? Никогда не принимайте
решения, пока селезенка in situ. Всегда мобилизуйте селезенку к
срединной линии и осматривайте повреждение, держа селезенку в
руках.

4. Какой у вас опыт реконструкции селезенки? Приходилось ли вам ранее

выполнять реконструкцию, или эта ситуация «прочитал – сделал»?
Можно ли реконструировать повреждение методикой, которой вы
хорошо владеете?

Прежде чем начинать реконструкцию селезенки, примите во внимание

общий объем травмы, возраст, степень повреждения и опыт.

Выполнение спленэктомии

Несмотря на впечатление, которое у вас сложилось от прочтения литературы

по травматологии за прошлое десятилетие, спленэктомия – это не
преступление. Зачастую это самое безопасное и наиболее подходящее
решение. Очень эффективной методикой сохранения селезенки является
банка с формалином.

126
Если вы уже мобилизовали селезенку и держите ее в руке, то выполнить
спленэктомию будет просто. Пережмите и разделите сосуды ворот селезенки
кзади или сбоку, что наиболее удобно. Ключевой технический принцип –
оставаться вблизи селезенки, и, таким образом, вы не повредите ни хвост
поджелудочной железы, ни желудок. Для увеличения скорости пережмите
проксимальную сторону линии резекции. Если установите зажим со стороны
селезенки, то потратите время, т.к. это в любом случае займет время.
Последовательно пережимайте и разделяйте желудочно-селезеночную
связку, стараясь не приближаться к большой кривизне желудка.
Селезеночно-кишечная связка остается единственным местом фиксации.
Пережимайте ее и разделяйте, и селезенка удалена.

Теперь собирайте зажимы один за другим и лигируйте сосуды, которые те

пережимали. Вы можете принять решение о выполнении двойного
лигирования или шовного лигирования сосудов ворот селезенки. Повторно
осмотрите большую кривизну желудка для уверенности в том, что вы
случайно не защипнули стенку желудка. Многое написано о ятрогенном
повреждении хвоста поджелудочной железы в ходе спленэктомии. Такое
опасение очень преувеличено. Если вы думаете, что можете повредить
поджелудочную железу в ходе удаления селезенки, то оставьте закрытую
аспирационную трубку в ложе селезенки.

Наконец, проверьте гемостаз. Удалите всю кровь и сгустки в селезеночном

углублении. Возьмите плотно скрученный лапаротомический тампон и
направляйтесь в самую глубокую часть селезеночного углубления,
осторожно катите тампон на себя к срединной линии, над областью,
включающей в себя хвост поджелудочной железы и большую кривизну
желудка. Если вы нашли кровоточащий сосуд, то прекращайте катать тампон
и займитесь сосудом.

127
 Оставайтесь около селезенки

Реконструкция поврежденной селезенки

Если вы решили реконструировать селезенку, то используйте самое простое

техническое решение, которое будет работать. Выбирайте из ограниченного
меню методик реконструкции, которые срабатывали у вас в прошлом.
Немногие хирурги имеют опыт использования различных методик
реконструкции селезенки. Какие в действительности у вас есть варианты
реконструкции?

Местная компрессия (с помощью руки или тампона) действует при

поверхностных разрывах и разрывах капсулы. Ваше любимое местное
гемостатическое средство также может помочь. Аргоноплазменный
коагулятор, если таковой имеется, творит чудеса при большой сырой
поверхности или глубоком разрыве.

128
Поскольку капсула селезенки у взрослого человека плохо держит швы,
накладывайте шов монофиламентной нитью, который плавно скользит сквозь
ткань при наличии некого валика или поддержки. Наша предпочтительная
методика – непрерывный шов монофиламентной нитью при использовании
прямой иглы между двумя полосками Teflon по обеим сторонам разрыва.
Некоторые хирурги используют сальник в качестве опоры.

Сильно поврежденный или безжизненный полюс селезенки может

потребовать выполнения ограниченной резекции. Для остановки
кровотечения ваш ассистент должен сдавить рукой селезенку над
планируемой линией резекции. Периодическое ослабление давления,
оказываемого рукой, покажет вам нахождение кровоточащих сосудов. И,
129
таким образом, вы можете выполнить шовное лигирование или применить
аргоноплазменный коагулятор. Затем вы можете ушить открытую «культю»
селезенки матрацным швом между двумя полосками Тeflon. Если селезенка
скорее плоская, чем выпуклая, то можно использовать линейный сшивающий
аппарат с высотой скрепки 4.8 мм. Поднесите сшивающий аппарат к линии
поперечного разреза и осторожно закройте его так, чтобы не повредить
капсулу. Включите сшивающий аппарат и удалите ткань селезенки
дистальнее линии наложения скрепок.

Не надо упорно продолжать, если реконструкция не получается. И не надо

надеяться на то, что механизм свертывания у пациента остановит
просачивание. «Если не сухо, то реконструкция не работает». Взрослым
пациентам мы выполняем спленэктомию, если не удается выполнить
реконструкцию с первой попытки. Если вы глубоко верите в то, что
реконструкция – это все еще наилучшая опция для вашего пациента, то
попробуйте второй раз. Третья попытка – это игра с огнем.

Мы предложили вам ограниченное меню методик реконструкций селезенки,

которые мы используем в нашей практике. Простите, что вас огорчили. У нас
небольшой опыт выполнения формальной гемисплеэктомии или
использования рассасывающейся сетки. Мы считаем, что это ненужные
рискованные трюки. В ситуациях, когда возникает необходимость в данных
методиках, мы предпочитаем заблуждаться по части осторожности и
выполнять спленэктомию.

Не надо упорно продолжать, если спленорафия не работает

Дистальный отдел поджелудочной железы

Осмотр

130
Вы можете бегло осмотреть тело и хвост поджелудочной железы через
малый сальник путем выполнения отверстия в большом сальнике слева
(глава 4). Однако если вы видите или подозреваете повреждение, то вам
нужен широкий доступ. Ваш ассистент должен потянуть желудок кверху, а
поперечную ободочную кишку - книзу, а вы тем временем отделяете
большой сальник от поперечной ободочной кишки вдоль белой линии для
открытия малого сальника по всей ширине. При любом признаке
повреждения открывайте заднюю стенку брюшины над поврежденной
областью. То, что вы считаете невинной маленькой гематомой или
поверхностным разрывом, зачастую может оказаться серьезным
повреждением, когда вы снесете крышу и столкнетесь с повреждением лицом
к лицу.

При значительном повреждении, и особенно если вы собираетесь

резецировать дистальный отдел поджелудочной железы, самым быстрым
способом тщательного осмотра тела и хвоста (включая задний аспект
железы) является мобилизация поджелудочной железы из ее ложа.
Мобилизуйте селезенку и продолжайте разрабатывать плоскость позади
хвоста и тела поджелудочной железы до тех пор, пока она не будет выведена
131
медиальнее в хирургический разрез. Дистальная панкреатэктомия без
спленэктомии – это сложная манипуляция, подходящая главным образом для
определенной ситуации. Мы не рекомендуем и не используем ее на
пациентах с травмой.

Посмотрите на поджелудочную железу спереди, но мобилизуйте ее слева

Решение

Поврежден проток? Существует ключевой вопрос при осмотре

поврежденной поджелудочной железы. Иногда вы сразу же видите, что
поджелудочная железа рассечена, и вы можете определить поврежденный
проток в глубокой ране. Однако зачастую вы не можете определить
повреждение, полагаясь только на подозрение и пальпацию. И что тогда?

Стабильному пациенту без других серьезных повреждений вы можете

попытаться выполнить ужасную манипуляцию. Введите 20 мл контрастного
вещества в желчный пузырь через иглу и катетер и молитесь о том, чтобы
жидкость заполнила проток поджелудочной железы в ретроградном
направлении через ампулу. Сторонники данной методики утверждают, что их
132
методика срабатывает в половине случаев. Согласно нашему опыту, она
редко срабатывает. Ввиду полной нецелесообразности мы не рекомендуем
другие опции, такие как ампутация хвоста поджелудочной железы для
поиска протока или абсурдная дуоденотомия с целью катетеризации соска.

Мы предпочитаем здравый смысл и используем целесообразный метод. Если

при осмотре выявлено глубокое повреждение с поражением протока, то без
колебаний выполняйте дистальную панкреатэктомию, даже не подтвердив
поражения протока. Если есть небольшие подозрения или необходимость
быстро выпутаться из подобной ситуации, то мы оставляем дренажную
трубку, прилегающую к повреждению, и выполняем как можно быстрее
эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию (ERCP) после
операции, осознавая, что иногда нам потребуется вернуться и выполнить
дистальную панкреатэктомию.

Вам не нужны фотографии, чтобы работать с поврежденной

поджелудочной железой

Гемостаз и дренирование

Damage control при повреждениях тела и хвоста поджелудочной железы – это

гемостаз и дренирование. Тампонируйте малый сальник для остановки
кровотечения. Дренирование превращает повреждение из потенциально
неконтролируемого кровотечения из поджелудочной железы в
контролируемый свищ, который не вызывает опасений и который можно
вылечить позже.

Радикальное лечение большинства повреждений дистального отдела

поджелудочной железы не многим отличается от damage control. Остановите
кровотечение из поверхностных разрывов и ушибов с помощью местных
гемостатических средств. Не накладывайте швы на капсулу поджелудочной

133
железы, если не хотите проблем. Оставьте большую дренажную трубку (или
две), прилегающую к повреждению, как можно раньше покормите пациента,
после чего удалите трубку. Это все, что вам необходимо сделать при
повреждениях поджелудочной железы без поражения протока.

При наличии очевидного повреждения протока или большого подозрения на

повреждение, которое нельзя подтвердить, выполняйте дистальную
панкреатэктомию.

Если вы случайно нашли проток поджелудочной железы, то лигируйте его.

Если нет, то не тратьте время на его поиск. Поднимите селезенку и
поджелудочную железу к срединной линии, возьмите линейный сшивающий
аппарат, проведите его через тело поджелудочной железы и селезеночные
сосуды, и стреляйте. Удалите дистальный отдел поджелудочной железы и
селезенку и закройте культю поджелудочной железы. Останавливайте любое
кровотечение из сосудов селезенки с помощью гемостатического шва. Один
из нас обычно накладывает на линию, пройденную сшивающим аппаратом,
шов нерассасывающейся монофиламентной нитью 3:0; другой никогда этого
не делает. Не забудьте оставить закрытую дренажную трубку в ложе
поджелудочной железы.

134
 Damage control для дистального отдела поджелудочной железы – это
гемостаз и дренирование

Почки

Доступ и сосудистый контроль

В ходе лапаротомии поврежденная почка выглядит, как латеральная

ретроперитонеальная (околопеченочная) гематома (глава 9). Займитесь
обильно кровоточащей почкой у нестабильного пациента. Быстро
мобилизуйте сосудистую ножку и остановите кровотечение, точно также как
при работе с поврежденной селезенкой.

Левосторонняя или правосторонняя медиальная висцеральная ротация (глава

4) дает вам быстрый доступ к поврежденной почке. Рассекайте фасцию
Герота латерально и поднимайте почку из ее ложа. Теперь вы можете
защипнуть ворота своими пальцами и осторожно разместить сосудистый
зажим для остановки кровотечения. Поражает очевидное сходство с
селезенкой.

135
 Мобилизуйте обильно кровоточащую почку к срединной линии

Если вам необходимо открыть периферическую гематому у стабильного

пациента, то вы можете остановить кровотечение из сосудов почки у их
истока с помощью манипуляции «перевязывание сосудов по ходу
кровотока». Благодаря данной манипуляции вы получаете проксимальный
контроль до входа в гематому, но ценой кропотливой диссекции. Первым
делом выполняем доступ к инфраренальному отделу аорту. Поднимите
тонкую кишку и потяните ее кверху и вправо. Опустите связку Трейтц и
откройте заднюю стенку брюшины над аортой. Во-первых, определите левую
почечную вену, пересекающую аорту спереди книзу нижней границы
поджелудочной железы и выделите ее с помощью петли. Это первая из
четырех петель. Очень осторожно отведите назад левую почечную вену (без
отрыва надпочечной, левой гонадальной и поясничной вен, которые отходят
от нее) и получите доступ к левой почечной артерии, отходящей от аорты
кзади и кверху левой почечной вены. Сделайте вторую петлю вокруг нее.

136
Образование петель сложнее с правой стороны. Вы должны сначала
определить и сделать петлю вокруг короткой правой почечной вены; затем
рассекайте окно между ней и НПВ для наложения петли на правую почечную
артерию, т.к. она появляется из-за НПВ. Все это требует времени и на пути
вас поджидают потенциальные ловушки. Мы считаем такую манипуляцию
неоправданной и редко ее используем. Можно легко обойтись без нее, если
вы не забудете быстро мобилизовать поврежденную почку к срединной
линии, как селезенку.

Какие существуют варианты damage control при повреждении почки? Одним

из вариантов является отсутствие эксплоративного вмешательства в почку.
Если периферическая гематома стабильна и не нарастает, то оставьте ее в
покое. Если вы видите просачивание, но нет обильного кровотечения через
отверстие в фасции Герота, то тампонируйте почку. Помните о том, что
выход мочи менее опасен, чем выход содержимого кишечника (глава 4).

Если почка обильно кровоточит, а реконструкция не является возможной,

или если имеется повреждение сосудов ворот органа в сочетании с другими
угрожающими жизни повреждениями, то быстрая нефрэктомия спасет жизнь
пациенту. Поднимите кверху мобилизованную почку, определите артерию и
вену, выполните шовное лигирование артерии и перевяжите вену. Затем
137
пересекайте мочеточник между лигатурами и бросайте почку в мусорную
корзину.

При рассмотрении имеющихся вариантов никогда не забывайте о

контралатеральной почке. Вы проделаете дополнительную работу и
приложите дополнительные усилия для сохранения почки, если знаете, что у
пациента нет другой функционирующей почки. Если не проводилась
предоперационная визуализация для подтверждения того, что почка
функционирует на другой стороне, то что вам следует делать?

Внутривенная урография на операционном столе для подтверждения наличия

функционирующей контралатеральной почки – это один из вариантов,
который занимает время и в результате получается скорее вызывающая
раздражение непонятная картинка, а не удовлетворительный снимок.
Наилучшим вариантом является пальпация другой почки. Если вы
чувствуете, что она нормального размера и консистенции, и у пациента
наблюдается образование мочи, несмотря на зажим, пережимающий
поврежденную почку, то риск послеоперационной дисфункции почки очень
мал.

Пальпируйте контралатеральную почку

Существует широкий спектр вариантов реконструкции, начиная от

применения местных гемостатических средств и заканчивая
экстракорпоральной реконструкцией с аутотрансплантацией. Мы можем дать
вам самый хороший совет: не используйте их. Позовите уролога для
реконструкции почки. У опытного уролога больше шансов добиться хороших
результатов. Уролог будет наблюдать пациента и вылечит любые
осложнения.

138
Реконструкция поврежденных сосудов почки (тупая травма или
проникающее ранение) выполняется редко и является более сложной, чем то,
что описано в литературе по травматологии. С правой стороны проникающее
ранение ворот органа – это, как правило, ранение хирургической души, самое
разрушительное сочетанное повреждение в хирургии по поводу травмы
(глава 8). Близость ворот почки к НПВ означает то, что проникающее
ранение включает как почечную артерию, так и НПВ, или другие
прилегающие структуры, такие как панкреатикодуоденальный комплекс.
Повреждение короткой правой почечной вены – это в основном боковое
отверстие в НПВ, при котором наиболее важной манипуляцией является
остановка угрожающего жизни кровотечения, а не спасение почки. При
травме с левой стороны без колебаний лигируйте почечную вену, если она
повреждена проксимальнее ее гонадального и надпочечного ответвления.
Манипуляция по Mattox (глава 4) дает вам отличный доступ к левой
почечной артерии.

Если имеете дело с ишемической почкой после тупой травмы у стабильного

пациента, то ваше решение реваскуляризовать почку зависит от времени,
прошедшего с момента повреждения, наличия функционирующей
контралатеральной почки, общего объема травмы пациента и имеющегося
опыта. Многие из этих повреждений подлежат эндоваскулярному
стентированию. Никогда не рискуйте жизнью пациента ради спасения почки.

Если вы реконструируете поврежденную почечную артерию, проведите

перфузию в периодическом режиме за счет введения охлажденного
гепаринизированного физраствора и выбирайте наипростейшую методику
реконструкции. Если артерию можно реконструировать конец-в-конец, то
реконструируйте. Чаще всего вам придется вставлять протез.
Предпочтительным протезом, вероятно, является большая подкожная вена
бедра. Однако наиболее быстрый способ реконструкции – это использование
6-мм кондуита ePTFE. Фиксируйте его к почечной артерии (дистальный
139
анастомоз), т.к. это способствует лучшему доступу к задней стенке
анастомоза. Выберите удобное положение на латеральном участке
инфраренальной аорты, остановите кровотечение с помощью бокового
зажима и выполните небольшую аортотомию. Урежьте протез и фиксируйте
проксимальный анастомоз к аортотомии конец-в-бок.

Не убейте пациента при попытке спасти почку

Ключевые моменты

►Селезенка, почка и хвост поджелудочной железы – это «вынимаемые»

органы

►Мобилизуйте селезенку для открытия двери к левому верхнему квадранту

►Делайте что угодно, чтобы мобилизовать селезенку к срединной линии

►Прежде чем начинать реконструкцию селезенки, примите во внимание

общий объем травмы, возраст, степень повреждения и опыт

►Оставайтесь около селезенки

►Не надо упорно продолжать, если спленорафия не работает

►Посмотрите на поджелудочную железу спереди, но мобилизуйте ее слева

►Вам не нужны фотографии, чтобы работать с поврежденной

поджелудочной железой

►Damage control для дистального отдела поджелудочной железы – это

гемостаз и дренирование

►Мобилизуйте обильно кровоточащую почку к срединной линии

►Пальпируйте контралатеральную почку

►Не убейте пациента при попытке спасти почку

140
 Глава 8

Раненая хирургическая душа

Иллюстраторы медицинских книг – оптимисты.

~ Мэтью Дж. Уолл-младший, д.м.н.

Трудно представить более страшное зрелище в ходе лапаротомии по поводу

проникающего ранения, чем большая гематома или сильное кровотечение из
верхнего правого квадранта под печенью. Если это то, что вы видите, то вы
имеете дело с самой худшей из травм. Мы называем такие повреждения
«раненой хирургической душой». Согласно традиции нашей больницы,
душой у травмированного пациента мы считаем сферическую зону, размером
не больше серебряного доллара, расположенную в головке поджелудочной
железы. Это так называемые душевные травмы, т.к. они чаще приводят к
летальному исходу, чем какой-либо другой тип травмы брюшной полости.

Огнестрельное ранение хирургической души вызывает самое большое

уважение у хирургов-травматологов, потому что оно зачастую приводит к
интраоперационному обескровливанию. Сначала вы можете увидеть
141
стабильную или нарастающую гематому, которая не выглядит особенно
зловещей. Однако как только вы ее откроете и увидите серьезную травму
сосудов, демоны сорвутся с привязи, и пациент будет обескровлен у вас на
руках. Другой неприятный сюрприз поджидает вас в том случае, когда
новичок сует эксплоративный палец в раненую душу только для того, чтобы
столкнуться со стремительным кровотечением, когда зондирующий палец
убран. Почему эти повреждения такие проблематичные?

Сначала рассмотрите анатомию сосудов данной зоны. В хирургической душе

объединяются воротная вена, верхние брыжеечные сосуды,
панкреатикодуоденальная аркада, НПВ и правая почечная сосудистая ножка.
Поскольку некоторые сосуды расположены непосредственно друг над
другом, постольку при проникающем ранении обычно поражено более
одного крупного сосуда. Теперь рассмотрим доступность. Шейка
поджелудочной железы расположена над местом слияния воротной вены и
проксимальными верхними брыжеечными сосудами. Головка
поджелудочной железы и петля двенадцатиперстной кишки (в этой главе
обозначены как панкреатикодуоденальный комплекс) покрывают НПВ и
правую почечную сосудистую ножку. Таким образом, ни к одному из
сосудов нет легкого доступа. Ситуация развивается по самому
неблагоприятному сценарию. Дисциплинированный доступ с учетом
приоритетов – это единственная ваша надежда.

Текущие проблемы

Вашим первым приоритетом при ранении души является остановка

кровотечения. Всегда допускайте, что причина кровотечения заключается в
повреждении более одного крупного сосуда до тех пор, пока не будет
доказано обратное. Основные источники кровотечения в области
хирургической души расположены в трех уровнях: глубоком, среднем и
поверхностном.

142
1. Глубокий уровень включает в себя НПВ и правую почечную
сосудистую ножку. Вы увидите быстро нарастающую правостороннюю
ретроперитонеальную гематому или активное кровотечение из ворот
правой почки. Тампонируйте или надавите рукой. Не открывайте ее.

2. Средний уровень включает в себя ретропанкреатические сосуды:

верхнюю брыжеечную артерию, верхнюю брыжеечную вену и
воротную вену. Секрет временной остановки кровотечения
заключается в быстрой мобилизации с применением манипуляции по
Кохеру (глава 4). Если кровотечение наблюдается из корня брыжейки
книзу (в нижней части) поджелудочной железы, то остановите его,
заведя левую руку за корень брыжейки и защипнув его между большим
и указательным пальцами. Если источник кровотечения расположен за
поджелудочной железой, то надавите рукой на весь
панкрекатикодуоденальный комплекс. Выполните временную
остановку кровотечения из печеночно-дуоденальной связки, защипнув
воротную триаду (глава 6).

143
 3. Поверхностный уровень включает в себя поврежденный
панкреатикодуоденальный комплекс. Повреждение головки
поджелудочной железы может являться источником активного
артериального кровотечения из панкреатикодуоденальных сосудов. И
здесь снова самым быстрым способом временной остановки
кровотечения является манипуляция по Кохеру, которая дает вам
возможность пережать руками весь панкреатикодуоденальный
комплекс или выделить его с помощью дренажной трубки Пенроуза.

Некоторые ранения души свободно кровоточат в брюшную полость, в то

время как другие представляют собой стабильную гематому. Остановка
свободного кровотечения – это дело первостепенной важности. Никогда не
открывайте стабильную гематому до тех пор, пока не остановите свободное
кровотечение и не организуете свою атаку.

Пережатие надчревной аорты – это полезное дополнение в случае травмы.

Двойное пережатие надчревной и инфраренальной аорты (для контроля
ретроградного кровотока) помогает уменьшить кровотечение из

144
поврежденных верхних брыжеечных сосудов и воротной вены, но не может
осушить хирургическое поле.

Все это хорошо и прекрасно, когда сидишь дома и читаешь (или пишешь) об
этом. Однако профессиональным термином, определяющим то, что вы
встречаете в реальной жизни, является многоочаговое кровотечение, быстрое
кровотечение из множественных источников, которое сложно остановить.
Менее профессиональный термин - кровавое месиво. У вас не будет времени
посетить сайт www.bloodymess.org для консультации. Вы должны остановить
кровотечение НЕМЕДЛЕННО, сочетая тампонирование, манипуляцию по
Кохеру, давление рукой и осторожное пережатие.

Как только вы добились временной остановки кровотечения, прекращайте

операцию и организуйте атаку на повреждение. Не принимайтесь за дело, не
имея соответствующих инструментов, достаточного количества пакетов
крови в операционной, устройства для аутогемотрансфузии, быстрого
инфузера, оптимального доступа и компетентной помощи. Кровотечение из
раненой души переводит БОЛЬШИЕ НЕПРИЯТНОСТИ (глава 2) на новый
уровень – ОГРОМНЫЕ ПРОБЛЕМЫ.

Ранения души кровоточат из более одного поврежденного сосуда

Улучшение доступа

Ключевой манипуляцией при ранении души является наиболее широкий

доступ по Кохеру (глава 4). При кровотечении из глубокого уровня (НПВ и
правая почка) увеличьте доступ по Кохеру до правосторонней медиальной
висцеральной ротации путем мобилизации правой ободочной кишки и тяните
печень кверху для создания рабочего пространства вокруг околопеченочной
НПВ. Если поражены ворота правой почки, мобилизуйте правую почку из

145
фасции Герота и вращайте ее медиально, что поможет вам остановить
кровотечение из ворот.

Используйте прием Кателя-Браша (глава 4) для получения самого широкого

доступа к хирургической душе. Эта манипуляция открывает третью и
четвертую части двенадцатиперстной кишки, дает доступ к проксимальной
верхней брыжеечной артерии и верхней брыжеечной вене, т.к. они выходят
из-под шейки поджелудочной железы, а также дает некоторый доступ к
ретропанкреатической воротной вене.

Используйте прием Кателя-Браша для доступа к хирургической душе

146
Повреждение наддвенадцатиперстнокишечной воротной вены обычно
связано с серьезным повреждением печени и представляет собой гематому в
печеночно-дуоденальной связке. Прием «Двойной Прингл» - это
рекомендованная учебной литературой методика радикальной
реконструкции повреждения воротной триады, включая
наддвенадцатиперстнокишечную часть воротной вены. Начинайте с приема
по Кохеру. Затем, подойдя с правой стороны, накладывайте сосудистый
зажим непосредственно над верхней границей двенадцатиперстной кишки.

Размещайте второй сосудистый зажим через воротную триаду, как можно

выше к воротам печени. Это позволит вам открыть серозную оболочку
печеночно-дуоденальной связки и осторожно выполнить диссекцию для
определения повреждения. К сожалению, печеночно-дуоденальная связка
зачастую слишком короткая для размещения двух зажимов. Хорошей
альтернативой является пережатие поврежденной зоны левой рукой во время
диссекции, выполняемой правой рукой, над и под повреждением.

Всегда осматривайте все три элемента воротной триады, потому что их

близость увеличивает вероятность повреждения более одной структуры.
Удар ножом обычно приводит к разрыву воротной вены и подлежит
латеральной реконструкции. Огнестрельные ранения, в свою очередь,
приводят к серьезному разрушению (обычно в сочетании с повреждением
печени), требующему сложной реконструкции, такой как заплата или

147
интерпозиция протеза, что вряд ли осуществимо в условиях суровой
реальности многоочагового кровотечения.

Damage control при комплексном повреждении

наддвенадцатиперстнокишечной части воротной вены – лигирование. Это
реалистичная опция, которая гарантирует выживаемость, если печеночная
артерия не повреждена. Если же повреждены воротная вена и печеночная
артерия, то мы рекомендуем реконструировать одну из них.

Лигирование – это damage control при повреждении воротной вены

Повреждения ретропанкреатических сосудов (место слияния верхней

брыжеечной и селезеночной вен, а также ретропанкреатической части
верхней брыжеечной артерии) являются особенно летальными, потому что
вы не можете получить к ним доступ. Рассечение поджелудочной железы
через шейку открывает данные повреждения. Некоторые находят эту
методику полезной и спасательной, в то время как другие избегают
разделения шейки поджелудочной железы за исключением тех случаев, когда
повреждение уже выполнило диссекцию самостоятельно.

Выполните рассечение поджелудочной железы, пережмите левой рукой

кровоточащий панкреатикодуоденальный комплекс для временной остановки
кровотечения. Используйте прием Кателя-Браша для оптимизации доступа к
комплексу со всех сторон. Быстро создайте ретропанкреатический туннель
путем открытия печеночно-дуоденальной связки и ее тупого рассечения
слева, кпереди общего желчного протока и кзади шейки поджелудочной
железы. Рассекайте шейку поджелудочной железы каутером над вашим
пальцем, но не используйте инструменты, которые необходимо проталкивать
в туннель (зажимы или сшивающие аппараты), т.к. они могут увеличить
повреждение ретропанкреатической части воротной вены. Рассечение
поджелудочной железы лицом к лицу сталкивает вас с поврежденной
148
магистральной веной книзу, что дает вам возможность для ее реконструкции.
Останавливайте кровотечение на краях рассеченной поджелудочной железы
(или из прилегающих кровоточащих сосудов) только после остановки
кровотечения из поврежденной воротной вены.

При наличии возможности выполняйте латеральную реконструкцию

ретропанкреатических вен. Если вам удалось лигировать (или ушить)
воротную вену и оставить в живых пациента, то сделайте глубокий вдох и
поздравьте себя.

Рассекайте поджелудочную железу для получения доступа к месту

слияния воротной вены

Корень брыжейки

Защипните кровоточащий корень брыжейки между большим и указательным

пальцами, поднимите поперечную ободочную кишку кверху и потяните
тонкую кишку книзу влево. Это натянет брыжейку тонкой кишки. Сделайте
поперечный разрез серозной оболочки корня брыжейки и осторожно
выполните диссекцию в брыжеечной гематоме для выявления верхней
брыжеечной артерии и верхней брыжеечной вены, определите повреждение и
выполните селективное пережатие.

149
Если повреждение находится ниже границы с поджелудочной железой,
оптимизируйте доступ путем мобилизации связки Трейтц или использования
полного приема Кателя-Браша. Верхняя брыжеечная артерия рассечена, что
позволяет вам выполнить селективное размещение зажимов. Никогда не
размещайте зажимы вслепую у корня брыжейки – это путь к катастрофе.
Реконструкция верхней брыжеечной артерии будет обсуждаться в
следующей главе. Реконструируйте поврежденную верхнюю брыжеечную
вену, если можете; а если нет, то лигируйте. Неизбежным последствием
лигирования воротной вены или верхней брыжеечной вены является
массивная секвестрация жидкости и отек средней кишки, что, в свою
очередь, приводит к чрезвычайно строгим послеоперационным требованиям
к дозировке жидкости и невозможности закрыть брюшную полость. В
действительности, как было уже нами упомянуто в данной главе, нашему
пациенту с раненой душой выполнялось лигирование верхней брыжеечной
вены. С помощью вакуумной повязки в первый послеоперационный день
было дренировано 16(!) литров серозной жидкости из брюшной полости. Не
забывайте о том, что пациенту может грозить венозная гангрена кишки, и
поэтому всегда выполняйте повторный осмотр для подтверждения
жизнеспособности кишки.

150
 Слепое пережатие у корня брыжейки – это путь к катастрофе

Панкреатикодуоденальный комплекс

В некоторых наиболее захватывающих книгах по травматологии описаны

методики реконструкции панкреатикодуоденального комплекса. Представлен
широкий спектр всевозможных резекций и реконструкций. Большой восторг
у нас вызывают оптимистичный рисунок обоих краев рассеченной
поджелудочной железы, охваченных Y-образной кишечной петлей по Roux.
Это доказывает, что печатная полоса может выдержать все. Пациент, к
сожалению, не может.

Выполняйте самые простые манипуляции, избегайте акробатических трюков

и придерживайтесь ограниченного меню простых опций. В этой главе вы не
найдете подробного описания всех возможных методик реконструкции.
Вместо этого, мы дадим вам очень ограниченное меню простых и
безопасных методик, которые работают на нас. Три основных принципа,
которыми вы должны руководствоваться при выполнении доступа к
повреждению проксимального участка поджелудочной железы и
двенадцатиперстной кишки:

1. Дренируйте все шовные линии в двенадцатиперстной кишке и все

значимые повреждения поджелудочной железы.

2. Подготовьте доступ для энтерального питания дистальнее

двенадцатиперстной кишки. При несерьезных повреждениях подойдет
зонд. При серьезных – еюностомия дает пациенту важный
«питательный безопасный клапан».

3. При выборе методики реконструкции рассмотрите не только то, как

хорошо ваша определенная опция сработает, но и то, что более важно,
как эта опция благополучно провалится (глава 1).
151
 Выбирайте методику реконструкции, принимая во внимание то, как
благополучно она провалится

Повреждения двенадцатиперстной кишки

Можете ли вы закрыть поврежденную двенадцатиперстную кишку без

натяжения? В большинстве случаев радикальная реконструкция разрыва
двенадцатиперстной кишки представляет собой простой латеральный шов.
Как и при незначительных повреждениях тонкой кишки, ориентируйте свою
шовную линию поперечно, даже если разрыв продольный, во избежание
сужения просвета. Если разрыв слишком длинный для поперечной
реконструкции без натяжения, выполняйте продольную реконструкцию.
Выбор методики накладывания шва зависит от личных предпочтений. Мы
обычно накладываем однослойный непрерывный шов в обратном
направлении.

Проблематичными повреждениями являются повреждения внутри петли

двенадцатиперстной кишки на панкреатической части стенки, где затруднена
точная визуализация разрыва. Как и в других ситуациях, когда поврежденная
задняя стенка структуры недоступна, рассмотрите возможность открытия
двенадцатиперстной кишки и реконструкции повреждения изнутри.

Защищайте любую реконструкцию двенадцатиперстной кишки с помощью

выключения привратника, если это не прямая короткая шовная линия. Это
хороший совет для тех случаев, когда шовные линии длинные,
множественные, поздние или кажутся слабыми. Некоторые хирурги
уменьшают давление на реконструкции двенадцатиперстной кишки либо за
счет латеральной дуодеоностомиии, либо за счет ретроградной интубации
трубкой из проксимальной тощей кишки как части трехдренажной системы,
которая также включает гастростомию и еюностомию. Обычно
дуоденостомию трубкой мы не выполняем, однако наружно дренируем все
152
реконструкции двенадцатиперстной кишки закрытым отсасывающим
дренажом.

Что если двенадцатиперстная кишка почти рассечена? В первой, третьей и

четвертой частях вы можете осторожно очистить стенку двенадцатиперстной
кишки до здоровой ткани, а затем наложить анастомоз конец-в-конец. При
очень ограниченной подвижности легче всего начинать ушивать со стороны
поджелудочной железы и вести шовную линию по окружности
двенадцатиперстной кишки из просвета. Однако в петле двенадцатиперстной
кишки сращение поджелудочной железы и близость ампулы обычно
препятствуют дуоденодуоденостомии.

Наиболее универсальным вариантом реконструкции больших дефектов

двенадцатиперстной кишки является образование Y-образной петли тощей
кишки по Roux для реконструкции дефекта или восстановления целостности
ЖКТ. Имейте в виду, что реконструкция с образованием Y-образной петли
по Roux занимает время и подходит только стабильным пациентам без каких-
либо других кровоточащих повреждений. Поскольку при серьезной травме
двенадцатиперстной кишки практически всегда наблюдаются другие
повреждения, постольку в большинстве случаев мы используем методику
образования Y-образной петли по Roux при последующих реконструкциях и
очень редко в ходе первичной операции.

Не существует хороших вариантов damage control при серьезных

повреждениях второй части двенадцатиперстной кишки. Если вам
необходимо быстро выпутаться, то сопоставьте края большого дефекта
вокруг наружного дренажа для превращения открытой двенадцатиперстной
кишки в контролируемый свищ. Этот вариант должен использоваться в
самом крайнем случае, т.к. всегда лучше выполнять реконструкцию
повреждения двенадцатиперстной кишки.

Реконструируете недоступные повреждения двенадцатиперстной кишки

153
 изнутри

Повреждения поджелудочной железы

Какие существуют варианты damage control при повреждениях головки

поджелудочной железы? При некровоточащих повреждениях быстрым и
простым вариантом является наружное дренирование, которое превращает
даже значительный разрыв протока в контролируемый свищ поджелудочной
железы, у которого удивительно благоприятное течение.

Кровотечение из повреждений проксимального отдела поджелудочной

железы требует тщательной оценки. После мобилизации
панкреатикодуоденального комплекса манипуляцией по Кохеру остановите
кровотечение за счет местного давления, гемостатических швов или
тампонирования. Если поврежден не весь панкреатикодуоденальный
комплекс, то массивное кровотечение из повреждения проксимального
отдела поджелудочной железы всегда связано с повреждением крупного
сосуда.

Не копайтесь в поджелудочной железе! Согласно классическим учебникам,

необходимо определить наличие основного повреждения протока
поджелудочной железы. В реальности все происходит иначе.
Интраоперационный осмотр повреждения лишь в редких случаях дает ответ,
и вам уже знакомо отсутствие у нас энтузиазма по поводу выполнения
панкреатографии (глава 7). Правда заключается в том, что наличие или
отсутствие повреждения протока, вероятно, не имеет значения, т.к.
наружный дренаж хорошо работает в обоих случаях.

Не копайтесь в поджелудочной железе - дренируйте ее!

154
Тот, кому нравится играть с динамитом, придерживается традиционной
концепции сохранения ткани поджелудочной железы. Это равнозначно
выполнению панкреатикоеюностомии на нормальной культе поджелудочной
железы, очень рискованного анастомоза, даже при наилучших элективных
обстоятельствах. Рассмотрим, к примеру, существующие варианты при
разрыве шейки поджелудочной железы, когда железа рассечена передне-
задним ударом в спину. Самой безопасной радикальной реконструкцией
повреждения является закрытие проксимальной культи после резекции
дистального отдела поджелудочной железы или ушивание открытой
дистальной культи. Анатомическая реконструкция означает очищение культи
и пропускание нормального мягкого остатка поджелудочной железы в Y-
образную петлю кишечника по Roux вблизи ушитой головки поджелудочной
железы и кишечной шовной линии. Если такой метод не кажется вам
безопасным, то мы с вами согласимся. Несмотря на восторженное описание в
учебниках и частое обсуждение, современные доклады хирургов (в отличие о
того, что хирурги говорят) указывают на то, что данный метод используется
очень редко. Очевидно, многие хирурги получили печальный урок и поняли,
что копание в поджелудочной железе приводит к печальным последствиям.
Мы предпочитаем закрывать культю поджелудочной железы и дренировать.

Избегайте панкреатикоеюностомию при травме

Сочетанные повреждения

Кровоточащие пациенты с сочетанными травмами поджелудочной железы и

двенадцатиперстной кишки не умирают от выхода содержимого
двенадцатиперстной кишки – они умирают от кровопотери. Итак, остановите
кровотечение и быстро выпутывайтесь из ситуации. Если можете быстро
закрыть двенадцатиперстную кишку, то закрывайте ее. В противном случае
применяйте комбинацию наружного дренирования и лигирования для

155
предотвращения выхода содержимого двенадцатиперстной кишки, желчного
пузыря и поджелудочной железы. Возвращайтесь к последующей
реконструкции, если пациент выдержит.

Выключение привратника желудка – это эффективная методика временного

отведения содержимого желудка из панкреатикодуоденального комплекса.
Будучи хирургами Университетского медицинского колледжа Baylor, мы
склонны к выполнению этой элегантной манипуляции, которой нас научил
Джордж Л. Джордан-младший, знающий толк в ее выполнении. Мы
рекомендуем применение данной манипуляции для защиты шовных линий
поджелудочной железы при сочетанных повреждениях
панкреатикодуоденального комплекса, когда двенадцатиперстную кишку
можно закрыть, и ампула не повреждена.

После реконструкции повреждения двенадцатиперстной кишки определите

привратник желудка и выполните продольную гастротомию на передней
поверхности полости рядом с привратником. Через гастротомию
пальпируйте пальцем кольцо привратника, захватите его зажимом Babcock и
потяните на себя. Ушивайте кольцо привратника прочным швом (размер
шовного материала 0) с помощью большой иглы, делая большие стежки. Мы

156
используем монофиламентную нить. Однако, несмотря на шовный материал,
через 2-4 недели привратник желудка открывается. На самом деле, с тем же
результатом можно пройтись линейным сшивающим аппаратом вдоль
привратника.

После закрытия привратника поднимите петлю проксимального отдела

тощей кишки и выполните гастроеюностомию. Последним этапом данной
манипуляции является обеспечение проходимости тощей кишки для
энтерального питания. Операция не является ульцерогенной, и ваготомия в
нее не входит. Ахиллесовой пятой выключения привратника является
гастроэнтеростомия, т.к. несет большой риск отсутствия функции. Во
избежание данной проблемы некоторые хирурги предпочитают выполнять
выключение привратника без гастроэнтеростомии, полагаясь на дистальное
энтеральное питание до открытия привратника.

Выполняйте выключение привратника для защиты сложных шовных

линий двенадцатиперстной кишки

157
Последний сокрушительный удар

Операция Уипла – это последний сокрушительный удар при травме брюшной

полости. Выполняйте ее как последнее средство при поврежденном
панкреатикодуоденальном комплексе, при невозможной реконструкции
ампулы или в том случае, когда более простые решения не сработают. Часто
говорят, что выполнение операции Уипла следует рассматривать тогда, когда
повреждение уже выполнило за вас основную часть диссекции. В этом и
заключается большой парадокс данной операции: истекающий кровью
пациент с поврежденным панкреатикодуоденальным комплексом слишком
слаб, чтобы ее перенести; а стабильный пациент, который сможет ее
перенести, зачастую в ней не нуждается. Таким образом, если есть
возможность, то выбирайте другие методики, какими бы несовершенными
они не были.

Три важных отличия операции Уипла по поводу травмы и операции Уипла

по поводу рака: диссекция крючковидного отростка, удаление желчного
пузыря и поэтапная реконструкция.

158
■ В ходе резекции по поводу травмы не отсекайте крючковидный отросток
от верхней брыжеечной вены и верхней брыжеечной артерии. Оставьте
большую его часть прилегающей к верхней брыжеечной вене путем его
разделения по частям и ушивания непрерывным швом для достижения
гемостаза. Это значительно упрощает один из сложных этапов диссекции.

■ Подумайте еще раз, прежде чем удалять травмированному пациенту

желчный пузырь. Тонкий и хрупкий общий желчный проток может заставить
вас использовать желчный пузырь при реконструкции желчного протока и
тонкой кишки.

■ Наиболее важное отличие заключается в том, что операция Уипла по

поводу травмы – это поэтапная манипуляция. В ходе первичной операции
damage control остановите кровотечение и произведите резекцию, а не
реконструкцию. Не проходите сшивающим аппаратом желудок, тощую
кишку и культю поджелудочной железы. Оставьте общий желчный проток
лигированным или дренированным. При повторной операции накладывайте
анастомоз. Только при очень благоприятных обстоятельствах мы проходим
сшивающим аппаратом культю дистального отдела поджелудочной железы
или ушиваем ее, однако не соединяем ее с кишкой (или с желудком) во
избежание рискованного анастомоза у критически больного пациента.

Если вынуждены выполнить операцию Уипла по поводу травмы, то

выполняйте ее поэтапно

Выводы

Мы надеемся, теперь вы поняли, почему повреждения хирургической души

заслуживают отдельной главы. Стратегическое измерение ранения души
является прямым, т.к. с самого начала было очевидно, что вы должны
оперировать в режиме damage control и выскочить из живота как можно

159
быстрее. Проблема раненой души заключается в тактической сложности. Вам
необходимо упростить тактическое решение (глава 1). Задайте себе вопрос о
том, какие элементы проблемы можно быстро исключить. Взгляните на
глубокий уровень кровотечения из НПВ и сосудистой ножки правой почки.
Вы действительно хотите выполнить сложную реконструкцию этой
кровоточащей почечной сосудистой ножки в контексте многоочагового
кровотечения? Конечно, нет. С другой стороны, быстрая нефрэктомия
откроет дорогу к повреждению НПВ.

Вы собираетесь прицепить культю поджелудочной железы к кишке, когда

пациент получает 34-ую единицу крови? Должно быть, вы шутите! Быстрая
дистальная панкреатэктомия, однако, может улучшить доступ к левой
стороне ретропанкреатической воротной вены.

Эти примеры показывают вам, как упростить тактические решения. Всегда

ищите самое простое решение при особых повреждениях и принимайтесь за
дело. У пациента с раненой душой единственная надежда на хирурга,
который думает о лигировании, резекции, дренировании и шунтировании, но
никак не о спиральном венозном трансплантате и Y-образных
панкреатикоеюностимий по Roux.

Всегда ищите способы упрощения тактического решения

Ключевые моменты

►Ранения души кровоточат из более одного поврежденного сосуда

►Используйте прием Кателя-Браша для доступа к хирургической душе
►Лигирование – это damage control при повреждении воротной вены

►Рассекайте поджелудочную железу для получения доступа к месту слияния

воротной вены

160
►Слепое пережатие у корня брыжейки – это путь к катастрофе

►Выбирайте методику реконструкции, принимая во внимание то, как

благополучно она провалится

►Реконструируете недоступные повреждения двенадцатиперстной кишки

изнутри

►Не копайтесь в поджелудочной железе - дренируйте ее!

►Избегайте панкреатикоеюностомию при травме

►Выполняйте выключение привратника для защиты сложных шовных

линий двенадцатиперстной кишки

►Если вынуждены выполнить операцию Уипла по поводу травмы, то

выполняйте ее поэтапно

►Всегда ищите способы упрощения тактического решения

161
 Глава 9

"Биг-Ред"7и «Биг-Блю»8

Травма сосудов брюшной полости

При входе в брюшную полость было обнаружено около 2-3 литров крови,
включая жидкость и сгустки. Кровь удалили. Определили траекторию
прохождения пули с учетом повреждения верхней медиальной
поверхности селезенки. Затем вошли в забрюшинное пространство, где
была большая забрюшинная гематома в области поджелудочной железы.
После этого показалось, что источник кровотечения находится в правой
стороне, и при осмотре был выявлен выход вправо через нижнюю полую
вену, через верхний полюс правой почки, нижнюю часть правой доли
печени в правую латеральную стенку тела…Полюс нижней полой вены
пережали кровоостанавливающим зажимом… При осмотре
забрюшинного пространства была выявлена большая гематома по
срединной линии. Селезенку мобилизовали, а также левую ободочную
кишку. Выполнили забрюшинный доступ к структурам срединной линии.
Поджелудочная железа оказалась поврежденной в средней части, а
источник кровотечения находился в аорте. Кровотечение остановил
доктор Малькольм О. Перри, надавив на артерию пальцем. Как только
выявили повреждение, верхнюю брыжеечную артерию сразу же отсекли
от аорты… и пережали маленьким изогнутым зажимом DeBakey. Кверху
аорту пережали прямым зажимом DeBakey, а книзу – зажимом Potts. В
этот момент основное кровотечение остановилось… Вскоре … частота
пульса была 40, а через несколько секунд – ноль. К этому времени пульса в
аорте не было.

~ Протокол операции Ли Харви Освальда

7
Товарный знак коричной жевательной резинки производства компании "Уильям Ригли джуниор"
8
Прозвище компании "ИБМ" [International Business Machines Corp.] (связано с синим цветом
логотипа)
162
 Parkland Memorial Hospital 24.11.63

Цитировано в отчете Комиссии Уоррена: отчет президентской комиссии об

убийстве президента Дж. Ф. Кеннеди

St Martin’s Press, 1992

Ни один из авторов никогда не был так потрясен большой сложностью и

суровой природой травмы сосудов живота, как автор этого сухого протокола
операции, в котором описано то, как Дж. Том Шайерз и его бригада из
госпиталя Parkland противостояли множественным повреждениям сосудов в
животе Ли Харви Освальда. В протоколе приводятся основные признаки
травмы сосудов живота: массивное кровотечение из недоступных мест,
множественные сочетанные повреждения и очень узкое окно возможности
для спасения пациента. Вы не только видите кровотечение, но часто и
слышите его. В виду того, что пациент истекает кровью, у вас вряд ли будет
время на сбор более опытных коллег, которые бы помогли вам остановить
кровотечение. Вам необходимо пристегнуть ремень безопасности и взлетать.

«Правила вхождения в контакт»

Повреждение сосудов живота представляет собой свободное

внутрибрюшинное кровотечение, забрюшинную гематому или чаще всего
сочетание и того и другого. В любом случае, это всегда БОЛЬШИЕ
НЕПРИЯТНОСТИ, и ключом к успеху является временная остановка
кровотечения, после которой следует хорошо спланированная атака.
Расположение гематомы диктует выбор хирургического доступа.

163
 Хирургический доступ к забрюшинной гематоме

Гематома Открывать? Проксимальный Ключевая

контроль манипуляция

Проникающее Тупая
ранение травма

Срединная да да Надчревной Манипуляция по

надбрыжеечная отдел аорты Mattox

Срединная да да Инфраренальный Открытие

подбрыжеечная отдел аорты инфраренального
отдела аорты или
правосторонняя
висцеральная
ротация

Латеральная Выборочно нет Пережатие ворот Мобилизация

периферическая органа или почки
перевязывание
сосудов по ходу
кровотока

Тазовая да нет Дистальный Установка

отдел аорты/НПВ зажимов

Срединная надбрыжеечная гематома

Все срединные надбрыжеечные гематомы необходимо открывать. Если у

пациента шок, или вы видите активное кровотечение из надбрыжеечной
зоны, то надавите рукой на надчревную аорту (глава 2). Если у пациента
стабильная гемодинамика, то начинайте манипуляцию по Mattox.
Медиальная висцеральная ротация позволит вам получить проксимальный
контроль нижней грудной аорты за счет рассечения левого купола
диафрагмы (глава 4). Всегда получайте дистальный контроль над
164
бифуркацией аорты, т.к. без него обратный кровоток усложнит доступ к
повреждению.

Повреждения парависцерального сегмента аорты между чревной и

почечными артериями несут высокий риск летального исхода. Они всегда
связаны с повреждениями прилегающих структур. Кровопотеря, как правило,
большая, остановить кровотечение не просто, а реконструкция требует
пережатия надчревной аорты. По этим причинам постарайтесь не выполнять
смертельной реконструкции, если можете.

Если вы должны использовать синтетический интерпозиционный

трансплантат, то вы, очевидно, бежите наперегонки со временем развития
ишемии почек, и шансы на выживание у пациента не велики. Выбирайте
трансплантат пористый Dacron, который немного превышает диаметр аорты,
потому что у молодого пациента в состоянии шока наблюдается
вазоконстрикция. Однако в виду отсутствия альтернативы, без колебаний
вшивайте трансплантат даже при выходе содержимого кишечника. При таких
повреждениях нет эффективных вариантов damage control. У пациента лишь

165
одна надежда на быструю радикальную реконструкцию аорты и damage
control по поводу сочетанных травм.

Постарайтесь избегать латеральных реконструкций повреждений

надпочечной аорты

Проникающее ранение проксимального отдела почечной артерии, как

правило, представляет собой боковое отверстие в аорте. Первичная остановка
кровотечения и доступ были описаны ранее. Реалистичные варианты
радикальной реконструкции почечных сосудов и damage control были
описаны в главе 7.

Повреждения чревного ствола или его ветвей происходят редко, но всегда

приводят к летальному исходу. Обычно вы видите повреждение желудка
либо с нарастающей гематомой позади желудка, либо с обильным
артериальным кровотечением позади и над малой кривизной желудка. Это
одна из самых сложных и нежеланных травм брюшной полости.

Если вам удастся остановить кровотечение в проксимальном отделе чревного

ствола за счет медиальной висцеральной ротации, то это вам не поможет
увидеть или остановить кровотечение из его ветвей. Более того, оперативные
обстоятельства могут вынудить вас пойти в атаку на кровоточащий сосуд с
переднего фронта. В такой сложной ситуации не существует стандартных
готовых решений. У нас срабатывала следующая методика: наложение
больших гемостатических стежков толстым шовным материалом (таким как
полипропилен 0) на малый сальник над малой кривизной желудка и
ушивание вплоть до остановки кровотечения.

166
Другой полезной альтернативой является рассечение желудка путем
применения линейного сшивающего аппарата с ножом через тело, что
мгновенно дает доступ к сосудистому повреждению кзади. Если пациент
выживет, то выполняйте гемигастрэктомию в ходе повторной операции.
Рассечение в начале чревного ствола, покрытого толстым слоем
периаортальной ткани, нереально для истекающего кровью пациента.

Повреждение проксимального участка верхней брыжеечной артерии – это

еще одно ничего не прощающее повреждение, которое выглядит как
срединная надбрыжеечная гематома. Повреждение верхней брыжеечной
артерии над поджелудочной железой в основном представляет собой
переднее отверстие в надпочечной аорте. Останавливайте кровотечение слева
с помощью манипуляции по Мattox и пережатия аорты над и под ее
ответвлением. Затем вы можете получить доступ к поврежденной верхней
брыжеечной артерии либо сбоку, либо спереди путем выполнения отверстия
в малом сальнике и отведения верхней границы поджелудочной железы
книзу. Такие повреждения обычно связаны с повреждением поджелудочной
железы и прилегающей кишки. Зачастую наилучшим вариантом при
повреждении проксимального отдела верхней брыжеечной артерии является
лигирование, за которым следует ретроградная реконструкция.

167
Остановка кровотечения из ретропанкреатического отдела верхней
брыжеечной артерии достигается благодаря разделению поджелудочной
железы (глава 8). Повреждение верхней брыжеечной артерии ниже
поджелудочной железы выглядит как крупная гематома у корня брыжейки.

Вариант damage control при повреждениях верхней брыжеечной артерии –

это использование временного шунта. Несмотря на то, что эту манипуляцию
мы не выполняем, есть сообщения о том, что она работает. Лигирование
проксимального участка верхней брыжеечной артерии пациенту с
пониженным артериальным давлением и вазоконстрикцией – это не очень
хороший вариант, т.к. приводит к ишемии кишки. Так как же следует
реконструировать верхнюю брыжеечную артерию?

Главное – использовать наиболее подходящий метод и держаться подальше

от поврежденной поджелудочной железы, потому что выход содержимого
поджелудочной железы и артериальная шовная линия не совместимы. Для
выполнения ретроградной реконструкции из подбрыжеечной аорты вам
необходим доступ сбоку или к заднему аспекту артерии. Вы можете
получить доступ к верхней брыжеечной артерии ниже поджелудочной
железы, а также слева путем разделения связки Трейтц и мобилизации
четвертой части двенадцатиперстной кишки.

168
В качестве альтернативы выполняйте полную манипуляцию по Кателю-
Брашу и поднимите тонкую кишку кверху для получения хорошего доступа к
заднему аспекту верхней брыжеечной артерии. Если вы не уверены в том, как
выполнить данную манипуляцию, то можете выполнить рассечение более
дистального сегмента верхней брыжеечной артерии (значит, меньшего
сегмента) у основания брыжейки.

Реконструируйте поврежденную верхнюю брыжеечную артерию с помощью

6-мм кольцевидного трансплантата ePTFE от дистального участка аорты до
правой общей подвздошной артерии. Использование данной методики имеет
положительные стороны: методика не требует пережатия аорты,
трансплантат можно легко покрывать сальником, и методика технически
проста.

Реконструируйте верхнюю брыжеечную артерию вдали от поврежденной

двенадцатиперстной кишки

Срединная подбрыжеечная гематома

Мобилизуйте тонкую кишку вправо, а поперечную ободочную кишку

потяните кверху. Хорошо осмотрите забрюшинную гематому,
поджидающую вас в тени. Если большая часть гематомы располагается слева
от брыжейки тонкой кишки, то вы, вероятно, имеете дело с повреждением
инфраренальной аорты, доступ к которому можно получить через срединную
линию. Однако если большая часть гематомы располагается справа и давит
на восходящий отдел ободочной кишки кзади, то вы, очевидно, имеете дело с
повреждением НПВ, и вам следует выполнять правостороннюю медиальную
висцеральную ротацию.

169
Доступ к повреждению подбрыжеечной аорты такой же, как и при разрыве
аневризмы аорты. Если есть время, то установите ранорасширитель с
кремальерой и организуйте хирургическое поле, мобилизовав кишку и убрав
ее с дороги. Ятрогенное повреждение левой почечной вены или НПВ - это
классическая ловушка при проксимальном контроле инфраренальной аорты.
Во избежание данной ловушки обратите внимание на форму и точное
расположение гематомы. Это дистальная гематома, расположенная вдали от
корня брыжейки ободочной кишки? Если так, то риск случайного
повреждения левой почечной вены невелик. Мобилизуйте связку Трейтц,
отведите четвертую часть двенадцатиперстной кишки латеральнее и войдите
в безопасную периаортальную плоскость. С помощью тупого рассечения
пальцами создайте место для зажима по обеим сторонам аорты. Однако если
гематома поднимается выше, скрывая связку Трейтц, то лучше остановить
кровотечение из надчревной аорты через малый сальник над желудком,
прижав рукой аорту к позвоночнику или пережав ее через правый купол
диафрагмы (глава 2).

Достигнув проксимального контроля на месте, входите в гематому и с

помощью тупого рассечения осторожно продолжайте манипуляцию, избегая
левой почечной вены. Для определения повреждения выполняйте дистальное

170
рассечение периаортальной плоскости. Сместите зажимы ниже почечных
артерий для остановки проблематичного ретроградного кровотечения из
дистальной аорты или из поясничных артерий и начинайте реконструкцию.

При гематоме, расположенной под брыжейкой ободочной кишки,

остерегайтесь ятрогенного повреждения вены

К сожалению, при повреждении инфраренальной аорты мы не можем вам

предложить даже хороших вариантов damage control. В экстренных
ситуациях мы попытались устанавливать дренажную трубку в качестве
временного шунта, но ни один пациент не выжил. Однако в 1945 г. C.E.
Holzer из Цинциннати при большом дефекте брюшной аорты в результате
огнестрельного ранения применил трубку из виталлия, фиксированную
тесьмой. Пациент выжил и отправился домой с установленной трубкой.
Другой отчаянной мерой в чрезвычайных ситуациях является ушивание
поврежденной инфраренальной аорты и билатеральные фасциотомии, за
которыми следует экстраанатомическая реваскуляризация, если пациент
переживает физиологическую травму.
171
Какие существуют варианты радикальной реконструкции? Если разрыв
небольшой и простая латеральная реконструкция является возможной, то
хватайте быка за рога и устанавливайте короткий 14-мм синтетический
интерпозиционный шунт. Поскольку аорта у здоровых молодых пациентов
мала и легко рвется, то попытки наложить заплату или анастомоз конец-в-
конец зачастую приводят к неудовлетворительному результату. Мы советуем
приберечь слезы на потом и сразу же приступить к установке
интерпозиционного шунта Dacron.

Всегда покрывайте сальником сосудистую шовную линию под брыжейкой

ободочной кишки. Наша предпочтительная методика заключается в
мобилизации большого сальника из поперечной кишки вдоль белой линии,
открытии брыжейки ободочной поперечной кишки слева от средней
ободочной артерии и в проведении мобилизованного сальника через данное
отверстие в отдел под брыжейкой ободочной кишки для покрытия
аортальной реконструкции.

Если видите кровоточащее отверстие в поясничной мышце, то БУДЬТЕ

ОСТОРОЖНЫ! Это обманчиво простое повреждение – одна из ловушек, не
упомянутых в книгах. Чтобы вы ни делали, не копайтесь в мышце в поисках
источника. В этих случаях источником кровотечения зачастую является
восходящая поясничная вена или поясничная артерия. Отнеситесь к
повреждению не как к небольшому кровоточащему сосуду внутри мышцы, а
как к недоступному боковому отверстию в аорте или НПВ. Вместо прямой
атаки выбирайте другую гемостатическую методику: закройте отверстие
местным гемостатическим средством, используйте катетер-баллон Фогарти
или тампонируйте марлей. Чтобы вы ни делали, не пытайтесь найти
кровоточащий сосуд. Ваш маленький кровоточащий сосуд мгновенно
превратится в крупномасштабную катастрофу.

Не ищите кровоточащий сосуд в поясничной мышце

172
Нижняя полая вена

Большая темная гематома позади правой ободочной кишки – признак

повреждения НПВ. Это уникальная ситуация в хирургии по поводу травмы,
когда вы можете намеренно превратить контролируемую ситуацию в
неконтролируемую катастрофу. Тампонада забрюшинного пространства
может остановить кровотечение. Затем вы открываете повреждение,
освобождаясь от тампонады, с реальным риском ухудшить ситуацию. Вам бы
лучше знать то, что вы делаете.

Подготовьтесь к БОЛЬШИМ НЕПРИЯТНОСТЯМ (глава 2), после чего

открывайте гематому путем выполнения правосторонней медиальной
висцеральной ротации. Сначала вас поприветствует бурный поток темной
крови, затем добейтесь временной остановки кровотечения, прижав пальцами
НПВ к позвоночнику над и под повреждением. Быстро передавайте работу
ассистенту и освобождайте руки для реконструкции. Давление, оказываемое
пальцами, является эффективным, но ограничивает ваше рабочее
пространство. Мы предпочитаем использовать плотно скрученные
лапаротомные прокладки, фиксированные кольцевыми зажимами. Следите
за кровяным давлением пациента на мониторе и спрашивайте анестезиолога.
173
Если пациент выходит из строя, в то время как кровотечение из НПВ
остановлено, надавите на аорту как на гемодинамическое вспомогательное
средство.

Ключевой манипуляцией при реконструкции магистральных вен является

определение краев разрыва. Невозможно четко увидеть повреждение во
время активного кровотечения из НПВ. Вы ищите край повреждения – если
не весь, то хотя бы его часть. Найдите интиму, осторожно захватите край
разрыва длинным кровоостанавливающим зажимом Babcock и поднимайте
край для визуализации прилегающего сегмента. Используйте другой зажим и
так же поднимайте край. Поскольку вы систематически разрабатываете свой
путь, постольку вы сможете определить всю окружность разрыва, а затем
остановить кровотечение одним или двумя сосудистыми зажимами. В
особенности, используется боковой зажим Satinsky.

174
Другой прием - наложение полипропиленового шва на конец разрыва и его
завязывание во время закрытия отверстия пальцем. Осторожно потяните
концы швов книзу и кверху, при этом края венозного повреждения
натянутся, как резиновая лента или как струна скрипки. Медленное движение
пальца, который закрывает отверстие, позволяет вам сделать сразу один
стежок на относительно бескровном поле. Реконструкция завершена.

Если повреждение НПВ является задним и недоступным, или если разрывов

несколько, то определение краев будет более сложным. Если вы можете
видеть кровоточащее отверстие, но не можете определить края или
применить боковой зажим, то в этом случае может помочь установка
большого катетера-баллона Фолея (с 30-мл баллоном) в просвет и его
раздувание.

Гематома за петлей двенадцатиперстной кишки или над ней свидетельствует

о повреждении полой вены вокруг или над почечными венами. Установите
ранорасширитель Deaver над нижней поверхностью печени, потяните для
компрессии недоступной надпочечной НПВ и одновременно отведите печень
кзади для обеспечения ограниченного рабочего пространства. Откройте
175
правый латеральный и задний аспекты околопочечной НПВ мобилизацией
правой почки к срединной линии. Подобным образом вы можете безопасно
разделить проксимальную левую почечную вену для улучшения доступа к
левой стороне НПВ. Даже при выполнении таких манипуляций технически
сложно контролировать НПВ в области почечных вен или выше.

При травме НПВ хватайте края раны

Какие существуют варианты реконструкции? Если разрыв прямой и

легкодоступный, то выполняйте латеральную реконструкцию. Если
повреждение требует сложной реконструкции, пациент стабилен, и у вас
имеется необходимый опыт, то у вас есть большой соблазн поупражняться в
гимнастических трюках. К сожалению, такая благоприятная комбинация
сложного повреждения полой вены у стабильного пациента без каких-либо
других повреждений – это «редкая птица», практически не встречаемая в
природе. Классическим примером гимнастических трюков, иллюстрацию
которых вы часто видите в книгах и атласах, является реконструкция задней
стенки НПВ изнутри через продольную переднюю венотомию. Описаны
многие другие методики реконструкции сложных повреждений полой вены,
такие как вставки, синтетические протезы, заплаты и другие. Все это описано
в литературе, называемой научной фантастикой. Может быть, эти методики
срабатывали у кого-то и где-то, но у вас они не сработают. Мы настоятельно
рекомендуем – и еще раз подчеркиваем – не пользоваться методиками из
научной фантастики. Если не можете выполнить простую латеральную
реконструкцию инфраренальной НПВ, то лигируйте ее!

Постарайтесь реконструировать активно кровоточащую надпочечную полую

вену. Однако если пациент в тяжелом состоянии, то рассмотрите
возможность применения варианта damage control. Тампонирование может
сработать – оно недавно сработало у нас. Лигирование – это другой вариант,

176
но нужно учесть, что почки могут принять на себя удар. Однако это лучше,
чем обескровливание пациента на операционном столе.

Очень важен один момент: если вы видите стабильную надпочечную

гематому ниже печени, не трогайте ее. Оставьте ее в покое и тампонируйте
ее. Не трогайте скунса.

Лигируйте НПВ, если латеральная реконструкция не работает

Тазовая гематома

Если у вас имеются особые подозрения на повреждение подвздошных

артерий, не открывайте тазовую гематому пациенту с тупой травмой и
переломом таза. Вы только навредите. Если вы видите разорванную
гематому у такого пациента, то лучше всего приступить к быстрому
тампонированию таза, что остановит кровотечение венозных кровеносных
сосудов. Затем быстро выполняйте временное закрытие брюшины и
ангиографию для селективной эмболизации кровоточащих артериальных
сосудов, как правило, небольших ответвлений внутренних подвздошных
артерий.

177
У пациента с проникающим ранением тазовая гематома означает
повреждение подвздошной артерии, если не диагностировано ничего
другого. Вы должны открыть повреждение и реконструировать его. Если
повреждение находится справа, мобилизуйте слепую кишку. Если слева,
мобилизуйте сигмовидную кишку. Если вы не уверены и подозреваете
билатеральное повреждение, то полный прием Кателя-Браша дает вам
широкий доступ к подвздошным сосудам и дает вам широкий диапазон
опций. Теперь вам необходимо остановить кровотечение из сосудов таза.
Проксимальный контроль, очевидно, недостаточен. Может быть, вы забыли
про внутренние подвздошные артерии, но про вас они не забыли. К ним
сложно получить доступ. Итак, что делать?

178
Используется технический принцип «перемещение зажимов». Начинайте с
глобального контроля на девственной территории за гематомой и
пережимайте проксимальную общую подвздошную артерию вместе с веной.
Самый легкий способ достижения дистального контроля - попросить
ассистента установить большой ранорасширитель Deaver над нижней частью
открытой лапаротомной раны и прижать ранорасширителем наружные
подвздошные сосуды к лобковой кости. Теперь открывайте заднюю
париетальную брюшину или тазовую брюшину и выполняйте тупое
рассечение пальцем для доступа к разорванному сосуду. После открытия
гематомы перемещайте зажимы все ближе и ближе к повреждению,
установив их на подвздошную артерию и вену. Изначально ваш контроль
глобальный и отдаленный. Поскольку вы постепенно подступаете к
источнику кровотечения проксимальнее и дистальнее, постольку пережатие
становится более выборочным. В заключение, изолируйте и контролируйте
внутреннюю подвздошную артерию или вену с помощью сосудистого
зажима, изогнутого под углом, бокового зажима Satinsky, внутрипросветного
катетера-баллона Фогарти или любого другого метода, который у вас
срабатывает.

Перемещение зажимов – это общий технический принцип, применяемый в

любой ситуации, когда поврежденная артерия разделяется и глубокая ее
179
ветвь либо не видна, либо недоступна. Контроль кровоточащей бедренной
артерии в паховой области, повреждений сонной артерии в шее и
проникающего ранения апертуры грудной клетки – это очевидные примеры
того, как перемещение зажимов может спасти положение, а пациенту –
жизнь.

Если повреждена бифуркация аорты или полой вены, или если вы не уверены
в том, с какой стороны находится источник кровотечения, может быть, вам
придется выполнять полную изоляцию сосудов таза. Начните с приема
Кателя-Брааша для получения широкого доступа к сосудистой сетке таза,
затем приступайте к пережатию (или компрессии) дистальной аорты и
устанавливайте два ранорасширителя Deaver для компрессии дистальных
наружных подвздошных артерий и вен. Теперь входите в гематому и
начинайте перемещать зажимы к повреждениям (сначала на одной стороне, а
потом на другой). Не забывайте о том, что мочеточник проходит над
бифуркацией общей подвздошной артерии, и будет лучше для пациента, если
вы не рассечете ему мочеточник.

Постепенно перемещайте зажимы к повреждению подвздошных артерий

и вен

Травму места соединения общих подвздошных вен особенно сложно

контролировать из-за отсутствия доступа, т.к. она расположена за правой
общей подвздошной артерией. Если вы не можете получить доступ для
наложения гемостатического шва, то наилучшим вариантом будет
рассечение вышележащей правой общей подвздошной артерии между
зажимами, что даст вам доступ к поврежденному месту соединения. Если
пациент выживает, реконструируйте рассеченную артерию или установите
временный шунт.

180
Какие существуют варианты реконструкции подвздошных вен и артерий? К
моменту остановки кровотечения, у пациента обычно обильная кровопотеря
и сочетанные травмы других брюшных органов, как правило, таких как
ободочная кишка, мочевой пузырь или тонкая кишка. Поинтересуйтесь у
анестезиолога и оцените масштаб физиологической травмы.

Чаще всего ситуацию можно решить с помощью damage control, о котором

так много написано. Если артерия требует лишь простой латеральной
реконструкции, выполняйте ее. При обширном повреждении временный
шунт – это классический и эффективный вариант damage control.

Другой альтернативой является ушивание поврежденной подвздошной

артерии, выполнение фасциотомии и наблюдение за ногой в хирургической
палате интенсивной терапии. Если пациент выживает, и наблюдается
ишемическое повреждение ноги, выполняйте бедренно-бедренное
шунтирование для восстановления перфузии. Если пациент не стабилен и его
нельзя транспортировать в операционную, то шунтирование можно
выполнить даже у кровати пациента в хирургической ПИТ. Транспортировка
может быть сложной, а условия неудобными, но операция возможна, и мы ее
выполнили. Другой вариант damage control – это установка катетера-баллона
181
Фолея в кровоточащее пулевое отверстие глубоко в тазу для остановки
кровотечения из внутреннего подвздошного участка, недоступного для
прямого контроля.

Что касается радикальной реконструкции поврежденной подвздошной

артерии, то мы советуем не тратить драгоценное время на попытки
мобилизации рассеченной артерии для наложения анастомоза конец-в-конец,
потому что он редко работает. Вместо этого используйте синтетический
интерпозиционный шунт.

Очень часто при травме подвздошных сосудов происходит выход кишечного

содержимого, который вызывает дилемму, потому что содержимое
кишечника и синтетические шунты – это не очень хорошая комбинация. В
действительности, вы зачастую можете столкнуться с таким вопросом на
экзаменах до того, как вы столкнетесь с этой ситуацией в операционной. Что
вам следует делать? Для экзаменаторов, да и для вашей безопасности,
наилучший ответ – это лигирование артерии и бедренно-бедренное
шунтирование после закрытия брюшной полости. Однако в реальной жизни
мы определяем степень контаминации. При ограниченном выходе
содержимого тонкой кишки следует фиксировать кишку, промыть этот
участок, установить синтетический интерпозиционный шунт и покрыть его
сальником. Если поврежденная подвздошная артерия плавает в фекалиях, то
не нужна поисковая система «Google», чтобы понять: лигирование наряду с
экстраанатомическим шунтированием – это единственная реалистичная
опция.

Не мешкайте при повреждениях подвздошной вены. Они ничего не прощают

и приводят к летальному исходу. Если вы остановили кровотечение, и ваш
пациент все еще жив, то вы уже истратили львиную долю удачи. Не надо
ничего портить попытками выполнения сложных реконструкций. Если
можете фиксировать повреждение простой латеральной реконструкцией, то
выполняйте ее. Если нет, то лигируйте вену без колебаний. Подвздошные
182
вены неподвижны, поэтому при попытке закрытия большого дефекта может
возникнуть натяжение реконструкции. Вместо одного маленького отверстия,
вы сделаете два больших. Следующим стежком вы увеличите количество
отверстий до четырех, и прежде чем вы поймете свою ошибку, игра будет
закончена. Вы проиграли. Наилучшим вариантом является лигирование
вены.

При повреждении подвздошной артерии шунтирование и лигирование –

это варианты damage control

Ключевые моменты

►Реконструируйте верхнюю брыжеечную артерию вдали от поврежденной

двенадцатиперстной кишки

►При гематоме, расположенной под брыжейкой ободочной кишки,

остерегайтесь ятрогенного повреждения вены

►Не ищите кровоточащий сосуд в поясничной мышце

►При травме НПВ хватайте края раны

►Лигируйте НПВ, если латеральная реконструкция не работает

►Постепенно перемещайте зажимы к повреждению подвздошных артерий и

вен

►При повреждении подвздошной артерии шунтирование и лигирование –

это варианты damage control

183
 Глава 10

Риск дважды понести уголовную ответственность за одно и то же

преступление -

торакоабдоминальные повреждения

Битва – это явление, которое всегда имеет место между двумя картами.

~ Анонимный британский офицер, 1914 г.

С чего начинать – живот или грудная клетка?

Вы в операционной. Готовитесь оперировать 17-летнего парня в состоянии

тяжелого шока. Его история очень знакома: он шел по улице по своим делам,
когда двое парней приблизились к нему и выстрелили в левую половину
грудной клетки. Эти же двое парней регулярно появляются на улицах
(особенно, ночью в выходные дни) и стреляют в людей, которые потом
заявляют, что просто шли по своим делам. Обычное рентгеновское
исследование грудной клетки и брюшной полости показало пулю в
надчревье. Итак, пуля вошла в левую половину грудной клетки и прошла
через диафрагму в живот. Дренажная трубка, которую вы установили слева,
активно дренирует кровь, в то время когда живот заметно растянут, а
давление резко упало. С чего вы начнете? Грудная клетка или живот?

Если вы не уверены в том, с чего начинать, то в этом вы не одиноки.

Некоторые из наиболее отчаянных битв в хирургии травмы происходят
между животом и грудной клеткой. В ходе обучения вы, очевидно, слышали
о торакоабдоминальных повреждениях на конференциях по хирургической
летальности и осложнениям, но если вы попытаетесь найти информацию о
них в литературе по травматологии, то вас ждет маленький сюрприз. В
современных учебниках по травматологии нет ни единой главы,
посвященной торакоабдоминальной травме. Почему? Что такое
торакоабдоминальные травмы? И что их делает такими особенными?
184
Тур по «ничейной земле»

Торакоабдоминальная область, также известная как внутригрудная часть

брюшной полости, - это уникальная анатомическая область, которая
начинается от реберного края до срединно-ключичной линии кпереди, 6-го
межреберья сбоку и конца лопатки кзади. Область включает в себя органы
брюшной полости и грудной клетки по обеим сторонам диафрагмы.

Торакоабдоминальная область включает в себя пять отделов: правая и левая

плевральные полости, средостение, верхняя брюшинная полость и верхнее
забрюшинное пространство. Пока вы работаете в одном отделе, можете
причинить много вреда другому. Согласно обычному сценарию, хирург и вся
бригада фокусируют свое внимание на изначально выбранном отделе и
игнорируют другие. Также помните о том, что абдоминальная сторона
торакоабдоминальной области включает в себя, по меньшей мере, доступные
участки аорты, НПВ и верхнего отдела ЖКТ.

Торакоабдоминальная область включает в себя пять отделов.

185
Стратегические соображения

Около двух третьих пациентов с проникающими торакоабдоминальными

ранениями успешно вылечивают дренированием грудной клетки и
последующей лапаротомией (или лапароскопией). Ориентировочно, одной
трети пациентов потребуется оперативное вмешательство как в области
грудной клетки, так и в брюшной полости. Именно в таких случаях вас
ожидают ловушки.

Торакоабдоминальные повреждения – это наиболее распространенная форма

многополостного повреждения, когда вы имеете дело с кровотечением из
более одного отдела. Это не очень хорошая ситуация даже для опытного
хирурга. Если у раненого пациента кровотечение из одного источника
(такого как селезенка или легкое), то у вас широкий выбор эффективных
решений данной проблемы. Однако когда у пациента несколько источников
кровотечения одновременно, практически нет ни одного эффективного
решения. Почему? Потому что существует серьезная физиологическая
травма. Множественные источники кровотечения приводят к быстрому
обескровливанию, а несколько открытых полостей тела – к гипотермии. Вы
вынуждены решать несколько проблем в различных зонах операционного
поля. Работы много. Времени не достаточно. Вы должны очень быстро
принять решение о переходе в режим damage control. На какой стадии вы
можете принять такое решение?

Вы, должно быть, удивитесь, когда узнаете, что траектория пули может
помочь вам перейти в режим damage control на ранней стадии. Прохождение
пули через стволовую срединную линию у пациента с пониженным
артериальным давлением представляет угрозу его жизни, потому что
основной нервно-сосудистый пучок у человека (аорта, полая вена и
позвоночник) – это срединная структура. В связи с этим существует большая
вероятность повреждения сердечно-сосудистой системы, а, следовательно, и
летального исхода. Прохождение пули через торакоабдоминальную
186
срединную линию у пациента с пониженным артериальным давлением
должно вас сразу заставить подумать о damage control (и вероятности
повреждения сердца), даже до того, как вы выполните рассечение.
Прохождение пули через стволовую срединную линию мы называем
трансаксиальным повреждением.

При торакоабдоминальном огнестрельном ранении пуля может многое

рассказать. Именно поэтому хирурги, имеющие опыт лечения пациентов с
проникающим ранением, по возможности выполняют обычное рентгеновское
исследование грудной клетки и брюшной полости перед тем, как отправиться
в операционную. Эти снимки с металлическими маркерами на входном и
выходном отверстиях расскажут вам о том, что вас ждет, и дадут вам
ориентиры.

Пуля может многое рассказать

Какая полость первая?

Когда вы принимаете решение о том, что открывать первым (живот или

грудную клетку), вы сталкиваетесь с одной из классических дилемм в
хирургии травмы. Здесь нет никаких правил, которые бы вам помогли. Даже

187
при наличии большого опыта работы в травматологии почти в 1/3 случаев вы
начнете с менее экстренной полости, в основном из-за того, что отделяемое
по дренажам зачастую вводит в заблуждение. У некоторых пациентов
отделяемое показывает внутрибрюшное кровотечение, проникающее в
грудную клетку через отверстие в диафрагме. В других случаях
установленная не в том месте, извитая или нефункционирующая дренажная
трубка создает ложное впечатление о прекращении кровотечения. Вот
некоторые рекомендации для принятия решения о том, с чего начинать:

■ Вам следует переживать по поводу отделяемого по дренажам, как

параноик, потому что оно зачастую вводит вас в заблуждение. Попросите
одного из членов бригады вести мониторинг отделяемого в ходе операции.

■ После установки дренажной трубки сделайте рентгеновский снимок в

отделении экстренной медицинской помощи для того, чтобы убедиться в
том, что дренированная сторона грудной клетки действительно освобождена.

■ Тампонада сердца должна вызывать у вас большое сомнение.

■ Выполняйте фокусированное УЗИ. Несмотря на очевидные ограничения,

фокусированное УЗИ зачастую расскажет вам о том, действительно ли это
тампонада сердца или много крови в животе.

■ Не входите в азарт. Подсчитайте разумно свои шансы на успех. При

правостороннем торакоабдоминальном проникающем ранении наиболее
вероятным источником кровотечения является печень, поэтому начинайте с
лапаротомии, и это зачастую будет хорошим решением.

Самый важный совет, который мы вам можем вам дать - поддерживайте

тактическую гибкость. Статистика показывает, что часто вы начинаете в
одной полости, в то время как источник кровотечения находится в другой.
Помните об этом и компенсируйте это своей бдительностью и тактической
гибкостью. Активно ищите что-либо подозрительное на другой стороне

188
диафрагмы, например, постепенно выступающий вперед купол диафрагмы и
закрывающий ваше операционное поле. Будьте всегда готовы к изменению
плана в ходе операции и быстрому погружению на другой стороне
диафрагмы.

И снова большую роль здесь играет хорошее управление бригадой. Говорите

с анестезиологом. Зачастую едва заметное физиологическое нарушение или
изменчивость являются единственным признаком кровотечения на другой
стороне диафрагмы.

Признаки кровотечения на другой стороне диафрагмы

Необъяснимая гипотензия

Несоответствующая ответная реакция на IV жидкости и кровь

Постепенное увеличение давления в дыхательных путях (признак

гемо/пневмоторакса)

Повышенное венозное центральное давление (признак тампонады)

Будьте всегда тактически гибким

Открытие перикарда

При подозрении на тампонаду перикарда в ходе лапаротомии самым

быстрым способом выяснения ситуации является трансдиафрагмальная
перикариотомия. Начинайте с разделения левой треугольной связки для
мобилизации левой латеральной доли печени, которую обычно можно
отвести вправо. Определите диафрагму по срединной линии кпереди от
эзофагогастрального соединения и захватите ее зажимами Alis. Будьте
осторожны и не повредите диафрагмальную вену. Выполняйте рассечение
диафрагмы и вышерасположенного перикарда между зажимами Alis до тех
пор, пока вы не увидите жидкость, выходящую из перикарда. Если жидкость
189
светлая, закрывайте отверстие швом с использованием монофиламентной
нити. Если же жидкость с примесью крови, то выполняйте срединную
стернотомию или левостороннюю переднюю торакотомию (глава 11).

Мобилизуйте левую латеральную долю для трансдиафрагмальной

перикардиотомии

Реконструкция диафрагмы

Применяйте лапароскопию для диагностики повреждения диафрагмы у

асимптоматичных пациентов с торакоабдоминальными проникающими
ранениями. Лапароскопия – это отличный способ найти повреждения левой
стороны диафрагмы или передней части правой стороны диафрагмы. Если у
пациента нет функционирующей дренажной трубки на соответствующей
стороне, то раздутие живота может вызвать напряженный пневмоторакс при
наличии отверстия в диафрагме. Следовательно, подготовьте грудную клетку
и живот и обложите простынями операционное поле. Держите наготове
набор для дренирования до того, как начтете раздувать брюшную полость.
При соответствующем пневмоперитонеуме и приподнятой голове вы
получаете хороший обзор левой стороны диафрагмы и частичный (передний)
вид правой стороны. При повреждении диафрагмы выполняйте
эксплоративную лапаротомию, потому что для исключения повреждения
190
полых органов нельзя полагаться на лапароскопию. Некоторые хирурги
реконструируют диафрагму лапароскопически, если с момента получения
травмы прошло несколько часов, и пациент остается асимптоматичным.

Реконструкция острого разрыва диафрагмы, как правило, является простой.

Если орган грудной клетки поражен грыжей, то уменьшите ее и тогда
увидите, перфорирован он или нет. Если у вас возникают проблемы с
уменьшением грыжи, то сделайте небольшой разрез диафрагмы для
увеличения дефекта и решения данной проблемы. Когда вы готовы закрывать
разрыв, захватите края длинными зажимами Alis и потяните их к себе. Для
выведения жидкости из плевральной или перикардиальной полости над
повреждением применяйте отсасывающую трубку. Посмотрите на
отделяемое по дренажам. Отделяемое прозрачное или оно может рассказать
вам о том, что пациент ел на ужин? Если грудная клетка значительно
загрязнена, или если вы удалили много крови и сгустков, открывайте
грудную клетку для доступа к плевральной полости. При выраженной
контаминации плевральной полости очищение требуемой половины грудной
клетки через дефект диафрагмы – это ключевая хирургическая манипуляция.
Если выполнение данной манипуляции небезопасно и неэффективно, не

выполняйте ее.

191
Закрывайте разрыв диафрагмы швом из нерассасывающегося материала. На
короткие разрывы мы накладываем непрерывные швы, а на длинные –
простые узловые швы. Некоторые хирурги предпочитают горизонтальные
матрацные швы или даже двухслойную реконструкцию. Ключевой принцип:
оставляйте края швов длинными и используйте их в качестве рычагов,
потянув к себе диафрагмальный дефект. Края диафрагмального дефекта
заворачиваются, поэтому если вы потянете за стежок перед наложением
следующего, то получите правильное сопоставление краев. Делайте большие
стежки для предотвращения кровотечения из диафрагмальных сосудов на
плевральной стороне диафрагмы.

А что делать, если дефект большой и вы не можете сопоставить его края

простым швом? При периферическом разрыве диафрагмы, который иногда
наблюдаются при серьезной тупой травме, и стабильном состоянии пациента,
вы можете фиксировать разорванную диафрагму к ребру, обычно к первому
или второму ребру над уровнем первичного разрыва. Если такая фиксация не
является возможной, а дефект слишком большой для первичной
реконструкции, то нерассасывающаяся сетка – это быстрое и простое
решение.

Если вам необходимо быстро выпутаться из ситуации, или если

операционное поле инфицировано, то реконструкция с применением
192
синтетической нерассасывающейся сетки не возможна. Несмотря на
отсутствие серьезной причины для закрытия большого дефекта диафрагмы
при работе в режиме damage control, неудачная попытка его закрытия
приведет к необходимости закрывать дефект гораздо большего размера при
повторной операции. Мышечные края дефекта быстро сокращаются,
постепенно увеличивая разрыв. Это можно предотвратить благодаря
применению рассасывающейся сетки в качестве временного физического
барьера между брюшной полостью и грудной клеткой. Если поле чистое при
повторной операции, то рассасывающуюся сетку можно заменить
постоянной нерассасывающейся.

При реконструкции диафрагмы потяните ее к себе

Открытие ящика Пандоры

Подумайте дважды (или даже трижды) пред тем, как решите мобилизовать
печень у пациента с торакоабдоминальной травмой. Возможно, вы
открываете ящик Пандоры. У пациента с правосторонней
торакоабдоминальной травмой, при которой большой объем темной крови
поступает из медиального отверстия в диафрагме, вероятно, имеется
повреждение ретропеченочного отдела полой вены, в результате чего кровь
поступает в грудную клетку через диафрагмальный дефект. Вхождение в
брюшную полость для мобилизации печени и закрытия отверстия снизу – это
смертельная ошибка. Если в действительности вы имеете дело со стабильным
повреждением ретропеченочного отдела полой вены, то стабильность вы
теряете и ситуация превращается в неконтролируемое венозное
кровотечение. Очень скоро вы уже будете пытаться вернуть зубную пасту
обратно в тюбик.

Вы поступите правильно, если не будете мобилизовать печень и

приближаться к «безлесному участку». Вместо этого возвращайтесь в
193
грудную клетку и просто закрывайте заднее диафрагмальное отверстие
наложением пары больших стежков. Это простое решение восстановит
стабильность, будет держать ящик Пандоры закрытым и предотвратит
катастрофическое кровотечение.

Никогда не открывайте ящик Пандоры

Ключевые моменты

►Торакоабдоминальная область включает в себя пять отделов

►Пуля может многое рассказать

►Будьте всегда тактически гибким

►Мобилизуйте левую латеральную долю для трансдиафрагмальной

перикардиотомии

►При реконструкции диафрагмы потяните ее к себе

►Никогда не открывайте ящик Пандоры

194
 Глава 11

Реальная торакотомия при травме

Жизнь приятна. Смерть спокойна. То, что причиняет проблемы – это

переход.

~ Исаак Азимов

Представьте, что вы играете в новую компьютерную игру. Действие

происходит в более пяти владениях или территориях. Пока вы изучаете одно
владение, реальное действие может разворачиваться в другом. Каждое
владение имеет отдельный портал, и при выборе неправильного портала для
определенной игры у вас возникают трудности с возвращением в начало.
Игру делает еще более интересной то, что на каждой территории свой сюжет.
Ко всему прочему, игра быстрая и короткая – без повторов.

Начинаете подумывать о том, что играть не хотите? Простите, но это не игра

и у вас нет выбора. Это торакотомия по поводу травмы, операция, которая
зачастую начинается хорошо, но быстро превращается в хирургические
американские гонки, особенно если вы общий хирург, который не часто
заходит в грудную клетку. Действие может происходить в одном или более
пяти висцеральных отделов (две плевральные полости, перикардиальная
полость, грудной проток и заднее средостение), доступ к каждому из которых
можно получить через соответствующий разрез. Несколько
патофизиологических механизмов могут работать симультанно:
кровотечение, гипоксия, тампонада сердца, напряженный пневмоторакс и
аэроэмболия. При этом, у каждого механизма свой собственный темп.
Уловили?

Где резать?

Выбор правильного разреза может стать вашим наиболее важным

стратегическим решением при выполнении торакотомии по поводу травмы.
195
Неправильный разрез может превратить простой случай в технический
кошмар.

Для пациента с нестабильной гемодинамикой и необходимостью в

экстренной операции правильным разрезом является переднебоковая
торакотомия через 4-ое межреберье на поврежденной стороне. Быстрое
рассечение открывает вам возможность использования нескольких
вариантов. Вы можете увеличить разрез через грудину к другой стороне
грудной клетки или войти в брюшную полость, не меняя положения
пациента. Однако гибкость в цене. Если переднебоковая торакотомия
позволяет вам получить доступ ко всем частям ипсилатерального легкого, то
доступ к кровоточащему сосуду глубоко в задней грудной стенке или к
задней медиастинальной структуре в действительности может быть не
возможен.

При проникающем ранении правой нижней половины грудной клетки с

гемотораксом рассмотрите в первую очередь возможность вхождения в
брюшную полость. Печень в основном занимает правую
торакоабдоминальную область, и поэтому, является наиболее вероятным
источником обильного кровотечения (глава 10).

Если пациент нестабилен, то начинайте с переднебоковой торакотомии

Срединная стернотомия – это хороший разрез при колотом ранении

предсердия, т.к. дает вам полный доступ к сердцу и магистральным сосудам
верхнего средостения. Самое большое преимущество – это возможность
увеличения разреза. Вы можете увеличить разрез до брюшной полости, шеи
или вдоль ключицы. Срединная стернотомия также дает доступ к корню
легкого, однако доступ к периферии легкого ограничен, а заднее средостение
недоступно.

196
Если у пациента наблюдается активное кровотечение из проникающего
ранения грудного протока, то в случае неправильного разреза вы попадаете в
большую ловушку. Ваше решение должно строиться на знании реального
положения дел, касающихся источника кровотечения. Если пациент
поступает в шоковом состоянии с большим гемотораксом, то вы, как
правило, начинаете с переднебоковой торакотомии, но, вероятно,
обнаруживаете, что реконструировать повреждение через данный разрез не
возможно. Вы вынуждены быстро увеличить разрез (или сделать новый),
чтобы получить доступ к кровоточащему сосуду.

Если у пациента нет активного кровотечения в плевральную полость, то

срединная стернотомия – это хороший разрез при правосторонних и
срединных ранениях грудного протока, который дает доступ к безымянной
артерии и ее ветвям. Однако трудно получить доступ к левой подключичной
артерии кпереди, потому что артерия является интраплевральной и задней.
Таким образом, при проникающем ранении над и под левой ключицей вам
необходимо получить проксимальный контроль подключичной артерии через
высокую правостороннюю переднелатеральную торакотомию в третьем
межреберье (над срединно-ключичной линией), при этом учтите, что вы не
можете реконструировать артерию через очень ограниченный разрез. Вам
придется получить доступ к поврежденной подключичной артерии через
отдельный разрез (глава 13).

197
Классический доступ в виде люка – это творческая комбинация срединной
стернотомии, левосторонней переднелатеральной торакотомии и рассечения
левой ключицы. Для открытия верхнего средостения требуется значительная
ретракция, при этом существует высокий риск возникновения
послеоперационной каузалгической боли в результате растяжения плечевого
сплетения и других нервов. Такое открытие мы никогда не выполняем,
потому что можно получить тот же самый доступ благодаря использованию
двух или трех составляющих доступа в виде люка, при этом летальность
будет намного меньше.

У стабильных пациентов сюрпризов меньше. Вам известна ваша мишень из

предоперационной визуализации, и эта мишень диктует вам выбор доступа.
Увеличение разреза до другого висцерального отдела, как правило, не
рассматривается. Доступ к задним медиастинальным структурам, таким как
аорта или пищевод получают через заднелатеральную торакотомию на
уровне, соответствующему повреждению. В действительности, заднебоковая
торакотомия дает такой хороший доступ в грудной стенке, легкому и
средостению, что один из нас иногда выполняет ее пациентам с активным
кровотечением, особенно если проникающее ранение кзади и низко.

При повреждении грудного протока тщательно выбирайте доступ

Переднелатеральная торакотомия
198
Положите пациента на спину и разведите обе руки. Подложите скрученную
простынь под лопатку, чтобы немного приподнять и повернуть к середине
оперируемую сторону грудной клетки. Двухпросветная эндотрахеальная
трубка, быстро установленная компетентным анестезиологом, имеет большое
техническое преимущество. Работать вокруг компрессионного ателектаза все
равно что прогуливаться в парке, в отличие от мучительного прокладывания
пути вокруг ритмично раздуваемого баллона.

Делайте смелый разрез в 4-ом межреберье. У мужчин это ниже срединно-

ключичной линии. Женщинам отведите молочную железу кверху и сделайте
разрез в подгрудной складке. Избегайте большую грудную мышцу и
выполняйте рассечение под ней.

Рассматривайте данную операцию как торакальный эквивалент лапаротомии

по поводу травмы. Работайте быстро и осторожно. Это не лучшее время для
выполнения малоинвазивной манипуляции и охоты на блуждающих
эритроцитов с помощью вашего грозового жезла. Просто хватайте нож и
направляйтесь к грудной клетке. Выполняйте рассечение в форме слегка
изогнутой кверху кривой от грудинной границы до срединной подмышечной
линии, включая межреберье. Сбоку вы вскоре столкнетесь с законом
убывающего плодородия: чем больше вы увеличиваете разрез, тем больше
мышц вам приходится рассекать, при этом доступ становится хуже.
199
Опытный хирург входит в грудную клетку тремя смелыми ударами ножа:
первым ударом разделяет кожу и подкожную ткань, вторым – грудную
фасцию, грудную мышцу кпереди и зубчатую мышцу сбоку; третий удар
представляет собой короткий разрез в межреберных мышцах, с помощью
которого вы попадаете в плевральную полость.

Хватайте нож и ныряйте в грудную клетку

После того как вы сделали окно в плевральной полости, найдите любые

спайки между легким и грудной стенкой. Если же путь свободен, то возьмите
ножницы Mayo и смело разрезайте межреберные мышцы вдоль линии
разреза. Введите реберный расширитель в разрез, при этом ручка направлена
к подмышечной впадине. В противном случае ручка будет вам мешать, когда
вы будете увеличивать разрез через грудину. Осторожно открывайте
реберный расширитель для создания вашего рабочего пространства.

200
При необходимости увеличивайте ваш разрез до другой половины грудной
клетки путем рассечения грудины с помощью пилы Gigli, маятниковой пилы
или трепанационной фрезы. При рассечении грудины слева направо
увеличивайте разрез кверху к 3-му межреберью и оставайтесь над правым
соском, что улучшит доступ к структурам верхнего средостения, в
особенности, к бифуркации безымянной артерии.

При переднебоковой торакотомии ловушкой является безуспешное

определение и лигирование рассеченных концов внутренней грудной
артерии. У пациента с пониженным артериальным давлением и
вазоконстрикцией эта коварная артерия редко кровоточит. После закрытия
грудной клетки вскоре она даст о себе знать. Если вы не завязали
рассеченные концы, то гарантируете своему пациенту быстрое возвращение в
операционную.

Не забывайте о внутренней грудной артерии, потому что она не забывает

про вас

Однажды в грудной клетке

При выполнении торакотомии по поводу травмы вы не сможете

воспользоваться преимуществами двухпросветной трубки, а анестезиолог по
вашей просьбе не сможет поднять легкое. При раздутом легком вы сначала
видите только ритмично раздуваемый баллон и кровь вокруг него. Для
осмотра грудной клетки вы должны мобилизовать легкое.
Ключевая манипуляция – это рассечение нижней легочной связки.
Осторожно положите вашу свободную руку ниже нижней доли легкого и
потяните ее кверху, чтобы натянуть нижнюю легочную связку и разделить ее
ножницами. Помните о том, что связка заканчивается у нижней легочной

201
вены, и разрыв легочной вены может привести к преждевременному
завершению операции. Теперь вы можете отвести легкое и работать вокруг
него.

Мобилизуйте легкое путем рассечения нижней легочной связки

Удалите кровь и попросите анестезиолога на какой-то момент прекратить

раздувание легкого, и быстро оцените ситуацию. Где источник
кровотечения? У вас есть подозрения на тампонаду перикарда? Вы нашли
медиастинальную гематому? Источником алой крови, скопившейся в
грудной клетке, зачастую являются кровоточащие сосуды грудной стенки, в
то время как источником смешанной крови и пузырей – легкое. Струи
темной крови – это признак повреждения корня легкого. Медиастинальная
гематома указывает на возможное повреждение магистральных сосудов.
Выпяченный напряженный перикард вызван тампонадой, если ничего
другого не диагностировано. Добейтесь временной остановки кровотечения
тампонированием грудной стенки, пережатием рукой корня обильно
кровоточащего легкого или открытием перикарда для устранения
тампонады. После достижения временной остановки кровотечения
определите, с чем вы имеете дело: с БОЛЬШИМИ НЕПРИЯТНОСТИЯМИ
или маленькой проблемой (глава 2).
202
Вас беспокоит другая половина грудной клетки? Конечно, стоит
побеспокоиться, потому что вы ее не видите. При любых сомнениях по
поводу кровотечения в другой плевральной полости (к примеру,
подозрительная траектория или необъяснимая гипотензия) должны заставить
вас провести руку кпереди к перикарду для создания окна в другой половине
грудной клетки. Кровь льется из окна? Вы можете вычерпать кровь и
сгустки, когда проводите руку в боковые углубления плевральной полости?
Если да, то вам следует осмотреть другую половину грудной клетки.
Следующим этапом оптимизируйте ваше рабочее пространство. Разрез
соответствующий или необходимо улучшить доступ? Трепанационной
фрезой можете разделить реберный хрящ 4-го ребра у верхнего конца
разреза, что приведет к более широкому раскрытию реберного расширителя.
Нет времени - открывайте реберный расширитель настолько, насколько вам
необходимо, даже если почувствуете реберный хруст. Это не элективная
торакотомия, и вам, несмотря ни на что, необходим соответствующий
доступ. Если доступ несоответствующий, то вашим козырем про запас,
конечно, является clam-shell доступ через грудину. Однако данный доступ
имеет высокий риск осложнений.
Возможно, вам захочется что-то изменить, когда легкое ритмично
увеличивается у вас под носом. Вы можете попросить анестезиолога
уменьшить дыхательный объем, что позволит вам работать вокруг легкого,
или протолкнуть эндотрахеальную трубку в контралатеральный бронх.
Такое «проталкивание» легче осуществлять справа, хотя правая верхняя доля
может оставаться невентилируемой. Слева сложно в слепую проталкивать
трубку в главный бронх. Замена эндотрахеальной трубки на двухпросветную
в ходе операции сложна и опасна. Рассматривайте возможность выполнения
замены только в крайнем случае, когда больше ничего не срабатывает.
Оптимизируйте ваше рабочее пространство и поднимите легкое, если
можете

203
Открытие перикарда

Неопытный хирург совершает классическую ошибку, оставляя перикард

неоткрытым из-за того, что тот снаружи выглядит нормально. То, что вы
видите снаружи, и то, что можете увидеть изнутри, - это разные вещи.
Нормально выглядящая околосердечная сумка может легко скрывать
тампонаду. В ходе левосторонней переднелатеральной торакотомии
отведите левое легкое кзади для доступа к левому латеральному аспекту
перикарда. Защипните его пальцами, приподнимите кверху и сделайте
ножницами надрез кпереди от диафрагмального нерва. Если вы увидите
кровь, поступающую из отверстия, широко откройте перикард осторожными
движениями слегка открытых ножниц параллельно диафрагмального нерва и

выведите сердце в открытую грудную клетку.

При обнаружении крови в околосердечной сумке в ходе правосторонней

торакотомии немедленно увеличивайте разрез до clam-shell. Вы не можете
провести соответствующий осмотр и реконструировать поврежденное
сердце с правой стороны.
Закрытый перикард – это загадка. Откройте его!

Остановка кровотечения из корня легкого

204
Массивное кровотечение при повреждении центральных отделов легкого
требует быстрого контроля корня. Пережатие корня – это «оружие судного
дня», потому что данную манипуляцию пациенты в состоянии шока
переносят плохо. Если вы можете остановить кровотечение любым другим
способом, таким как давление рукой, гемостатический шов или быстрая
резекция поврежденного сегмента, то не пережимайте корень.

Вы даже не можете охватить корень до тех пор, пока легкое не

мобилизовано путем разделения нижней легочной связки. Попросите
анестезиолога на мгновение прекратить вентиляцию легких и соберите в
свободную руку частично раздутое легкое, словно букет цветов.
Используйте зажим Satinsky вокруг всего корня, стараясь избегать
повреждения диафрагмального нерва, который находится на опасно близком
расстоянии. Для пережатия корня легкого требуются обе руки: одной рукой
вы держите открытый зажим, а другой – направляете бранши вокруг корня.
Пережатие корня при ограниченном рабочем пространстве, которое дает
переднелатеральная торакотомия, может быть опасным, потому что
зачастую вы не видите то, что делаете. Есть более простой способ. Вы

205
можете повернуть легкое вокруг корня – поворот легкого вокруг корня на
180°. Не пытайтесь фиксировать открытый зажим вокруг корня, а просто
хватайте мобилизованное легкое обеими руками, держа верхушку верхней
доли и основание нижней. Теперь поверните легкое на 180° так, чтобы
верхушка верхней доли упиралась в диафрагму. Основание легкого теперь
находится там, где несколько секунд назад находилась верхушка.
Кровотечение мгновенно прекращается. Возможно, возникнет
необходимость в помещении лапаротомных прокладок в верхнюю
плевральную полость, чтобы легкое находилось в перевернутом положении.
Такая быстрая и простая манипуляция особенно имеет смысл в ходе
торакотомии в отделении экстренной медицинской помощи, когда доступ и
рабочие условия не являются соответствующими.

Поверните легкое для быстрой остановки кровотечения из корня без

использования зажима

Пережатие аорты

206
Нисходящая грудная аорта спавшаяся и без пульса. Ее легко спутать с
прилегающей дряблой трубкой без пульса – пищеводом. Пережатие
пищевода нисколько не улучшит гемодинамику пациента.
Пережатие нисходящей грудной аорты в ходе экстренной переднебоковой
торакотомии выполняется в основном посредством пальпации, а не
визуализации. Отведите левое легкое кпереди, проведите рукой по задней
грудной стенке от боковой поверхности до середины и почувствуйте
вогнутость задней части ребер в том месте, где они образуют дугу около
позвоночника. Первой трубчатой структурой, которую вы почувствуете
кончиками ваших пальцев, будет аорта. Вы можете либо прижать ее к
позвоночнику, либо пережать зажимом, освободив себе руку для другой
работы.

Ключом к успешному пережатию является открытие париетальной плевры.

Если медиастинальная плевра над аортой остается невредимой, то зажим
будет соскальзывать без захвата сосуда.
Сделайте отверстие в париетальной плевре по обеим сторонам аорты
пальцем или ножницами Mayor. Все, что вам необходимо, - это
ограниченное открытие, достаточное для размещения зажима, по обеим
сторонам мобилизованного трубчатого органа. Рассечение большего размера

207
может привести к разрыву межреберного сосуда или даже повредить аорту,
что усугубит дело.
Вы не можете пережимать аорту над неповрежденной париетальной
плеврой

«Турбо» версия
Турбо версия торакотомии при травме – это рекомендуемая реанимационная
торакотомия, героическая операция, обычно начинающаяся в
противошоковой комнате и при успешном выполнении всегда
заканчивающаяся в операционной. Для начала реанимационной торакотомии
вам потребуются лишь установка эндотрахеальной трубки, твердая рука и
ясная голова.
Отведите в сторону левую руку пациента, чтобы она вам не мешала.
Попросите ассистента обработать йодом левую половину грудной клетки и
начинайте выполнять разрез. Если стерильность здесь не имеет смысла, то
ваша безопасность очень важна. В основном, в ходе реанимационной
торакотомии используются острые инструменты и иглы. Главное правило:
на операционном поле иметь лишь одну пару рук, и эта пара рук должна
быть вашей. Случайные порезы очевидны и представляют опасность для
организованного беспорядка в ходе реанимационной торакотомии, а у
пациентов с проникающим ранением зачастую наблюдаются
трансмиссионные болезни. Не убейте себя и не пораньте коллегу при
попытке спасти пациента.
Реанимационная торакотомия – это классическая манипуляция damage
control. После открытия грудной клетки лишь пять манипуляций
выполняются в отделении экстренной медицинской помощи.

Пять этапов торакотомии в отделении экстренной медицинской помощи

Рассечение нижней легочной связки для мобилизации легкого

208
Открытие перикарда и использование сшивающего аппарата или наложение
шва для закрытия сердечного разрыва
Выполнение прямого массажа сердца
Пережатие легочного корня или поворот обильно кровоточащего легкого на
180°.
Пережатие грудной аорты
Если пациент выживает, то все остальные манипуляции выполняются в
операционной. Если организованная электрическая активность не
восстановлена в течение разумного периода времени, то признайте
поражение и остановитесь. Не надо заставлять бригаду работать, если
смысла в этом нет. Несмотря на то, что вы талантливый и опытный хирург, у
вас не будет много выживших после реанимационной торакотомии.

При выполнении реанимационной торакотомии позаботьтесь о вашей

личной безопасности и безопасности бригады

Срединная стернотомия

209
Сделайте вертикальный разрез по срединной линии, начиная в 2 см от
надгрудинной ямки и заканчивая 3-4см ниже мечевидного отростка.
Углубите разрез до передней плоской костной пластинки, придерживаясь
срединной линии. Определите верхнюю границу рукоятки и пальцем тупо
разработайте ретростернальную плоскость сверху вниз. Затем переходите к
нижней части разреза и открывайте белую линию живота книзу от
мечевидного отростка для тупой разработки той же плоскости снизу.

Попросите анестезиолога на мгновение прекратить вентиляцию, разделите

грудину по срединной линии с помощью вертикальной грудинной пилы.
Фиксируйте конец пилы под грудиной и потяните верикально для поднятия
кости, которая рассекается с уменьшенным риском ятрогенной травмы
подгрудинных структур. Используйте каутер для предотвращения
просачивания из рассеченных краев кости. Применяйте грудинный
ретрактор и постепенно открывайте его так, чтобы грудина не хрустела.

210
Вы ищите левую безымянную вену, привратника грудной апертуры. Она
пересекает передний аспект верхнего средостения, с которой вы должны
иметь дело при рассечении грудной апертуры. В случае травмы определяйте,
пережимайте, разделяйте и лигируйте вену.
Левая безымянная вена - это привратник верхнего средостения

Закрытие грудной клетки

Как и при лапаротомии по поводу травмы вы должны выбирать между
радикальным и временным закрытием грудной клетки. В любом случае
установите дренажи в прооперированную плевральную полость или в
средостение и тщательно осмотрите грудную клетку для выявления
межреберных, мышечных и внутренних грудных кровоточащих сосудов.
Когда следует рассматривать временное закрытие? Этот вариант подходит
для тех случаев, когда вы бежите наперегонки с резко ухудшающейся
физиологией пациента или когда вы намерены вернуться в грудную клетку
для удаления тампонов или выполнения радикальных реконструкций.
Временное закрытие грудной клетки означает сопоставление только кожи
211
для герметичного закрытия, при этом вы не сопоставляете ребра и мышцы
грудной стенки. Вы можете быстро закрыть кожные края либо с помощью
наложения непрерывного шва монофиламентной нитью, либо с помощью
бельевых зажимов. В редких случаях, когда сердце опухшее и отечное и
невозможно закрытие кожи после выполнения срединной стернотомии, мы
временно пришиваем пустой пластиковый пакет из-под внутривенных
растворов к кожным краям, в то время как грудина остается открытой. Это
торакальный эквивалент закрытию с использованием пластикового пакета,
которое было описано в главе 4.
Закрытие раны после переднебоковой торакотомии с сопоставлением лишь
кожных краев имеет один большой недостаток: при таком закрытии
наблюдается кровотечение. При выполнении разреза вы обычно разделяете
значительную массу мышц грудной стенки в латеральной части разреза.
Если вы не сопоставите эту мышечную массу, то будет наблюдаться
непрекращающееся просачивание, которое может привести к значительной
кровопотере, особенно если пациент страдает коагулопатией.
Формальное закрытие переднебоковой торакотомии выполняется просто.
Сопоставляем ребра с помощью наложения околореберных швов, после чего
выполняем послойное закрытие мышц грудной стенки, фасции и кожи. При
закрытии доступа clam-shell постарайтесь точно выполнить сопоставление
разделенной грудины с помощью стернальной проволоки.

Ключевые моменты
►Если пациент нестабилен, то начинайте с переднебоковой торакотомии
►При повреждении грудного протока тщательно выбирайте доступ
►Хватайте нож и ныряйте в грудную клетку
►Не забывайте о внутренней грудной артерии, потому что она не забывает
про вас
►Мобилизуйте легкое путем рассечения нижней легочной связки

212
►Оптимизируйте ваше рабочее пространство и поднимите легкое, если
можете
►Закрытый перикард – это загадка. Откройте его!
►Поверните легкое для быстрой остановки кровотечения из корня без
использования зажима
►Вы не можете пережимать аорту над неповрежденной париетальной
плеврой
►Позаботьтесь о вашей личной безопасности и безопасности бригады при
выполнении реанимационной торакотомии
►Левая безымянная вена - это привратник верхнего средостения

Глава 12
Грудная клетка: внутри и снаружи

Правильное суждение рождается с опытом, а опыт приходит от

неправильного суждения
~ Артур К. Бэль-младший, MD
Вы внутри правой половины грудной клетки в результате торакотомии по
поводу огнестрельного ранения нижнего отдела спины. Вы рады видеть, что
легкое не кровоточит. Алая кровь идет из входного отверстия пулевого
канала в грудной клетке, возможно из межреберной артерии. Все выглядит
как простой случай, требующий наложения гемостатического шва. Затем вы
стараетесь подобраться к кровоточащему сосуду, расположенному глубоко в
недоступных углублениях за диафрагмой, и вас постепенно озаряет – все,
оказывается, не так просто.
Если легкое ритмично раздувается вам в лицо, то вы едва ли можете видеть
кровоточащий сосуд. Даже если вы его увидите, то добраться до него через
переднелатеральную торакотомию сложно, иногда невозможно. И когда вы
все же добираетесь до кровоточащего сосуда и пытаетесь наложить 8-
213
образный шов, то обнаруживаете, что сделать хорошего стежка иглой не
можете, потому что постоянно упираетесь в ребра. Межреберное
пространство не достаточно большое для полного прохождения иглы. Добро
пожаловать в высшую лигу!
Вы столкнулись с повреждением, которое, как правило, недооценивают, -
одним из «скрытых монстров» в хирургии травмы. Конечно, монстр не
единственный. На самом деле, это целый зоопарк. Примерами могут
служить повреждение около эзофагогастрального соединения (глава 5),
кровоточащее отверстие в поясничной мышце (глава 9) и тупая травма
сосудов нижних конечностей ниже колена (глава 15). Они не такие опасные,
как поврежденная печень или огнестрельное ранение хирургической души, и
на первый взгляд могут казаться простыми. Однако если вы беретесь за
них, то обнаруживаете, что дела обстоят куда серьезнее, чем вы
предполагали. Скрытые монстры травмы атакуют ваше хирургическое
творчество и воображение, заставляя вас прибегать к нетрадиционным
решениям.

Кровотечение из грудной стенки

Межреберная и внутренняя грудная артерии активно кровоточат, т.к. имеют

двунаправленное кровоснабжение. Для достижения эффективного гемостаза
вам необходимо контролировать артерию с обеих сторон. Кровоточащий
сосуд грудной клетки – это не тот сосуд, который находится под вашим
разрезом и смотрит на вас, когда вы открываете грудную клетку. Это очень
коварное и недоступное повреждение, расположенное в грудной клетке
очень высоко или очень низко. Кровоточащий сосуд едва заметен.
В первую очередь выполняйте временную остановку кровотечения.
Необходима быстрая оценка ситуации: вы видите бьющий ключом сосуд?
Вы имеете дело с определенной артерией (в случае проникающего ранения)
или с диффузным просачиванием из обширного повреждения мышц грудной
214
клетки (в случае тупой травмы). Прилегающие ребра сломаны? Более одного
источника кровотечения? В зависимости от ваших находок, пережимайте
кровоточащий сосуд пальцем, зажимом или выполняйте временное
тампонирование.
Затем оптимизируйте ваш доступ. Если источник кровотечения расположен
слишком низко или высоко на грудной стенке, то, вероятно, для доступа к
нему вам придется сделать новый более низкий (высокий) разрез. Трюк
заключается в передвижении на два межреберья кверху или книзу через тот
же кожный разрез и входе в грудную клетку через более соответствующее
межреберье, что позволяет вам лучше контролировать повреждение. В
некоторых случаях вам придется выполнить новый кожный разрез.

Теперь выбирайте соответствующую гемостатическую методику. Если

кровоточащий сосуд находится справа от вас, то просто пережимайте и
выполняйте шовное лигирование. Обычно эта методика подходит для
внутренней грудной артерии, т.к. она проходит перпендикулярно ребрам и к
ней легко получить передний доступ. Дело обстоит сложнее с рассеченной
межреберной артерией. Зачастую она расположена между окружающими
межреберными мышцами и требует слепого наложения гемостатического 8-
образного шва.
Секрет успеха заключается не только в выборе правильного размера иглы,
но и в правильном направлении иглы, которое должно быть параллельно, а

215
не перпендикулярно прилегающим ребрам. Для перпендикулярного
направления большой иглы не достаточно места между ребрами, и поэтому
следует направлять иглу параллельно ребрам для прохождения межреберья.

Что делать, если гемостатический шов не работает? В этом случае может

помочь маленькая тактическая хитрость. Рассмотрите возможность
использование гемостатических металлических клипс. Если прилегающие
ребра раздроблены на несколько фрагментов, то в качестве альтернативы
быстрая резекция фрагмента, прилегающего к кровоточащему сосуду, может
дать вам необходимое пространство для выполнения манипуляции.
Если ничего из вышеперечисленного не получается, то берите
монофиламентную нить и большую иглу и накладывайте шов полностью
вокруг ребра кверху от кровоточащего межреберного сосуда, лигируя
нервно-сосудистый пучок en masse и прижимая его к ребру. Выполняйте это
проксимальнее и дистальнее источника кровотечения. Послеоперационная
межреберная невралгия допустимая плата за манипуляцию, спасшую
пациенту жизнь.

216
Баллонная тампонада – это другая методика, к которой прибегают в крайнем
случае и которая срабатывает при обильном кровотечении из
крупнокалиберных огнестрельных ран. Введите катетер-баллон Фолея в
пулевой канал снаружи в грудную клетку, раздувайте баллон и сильно
потяните для тампонирования кровотечения. Пережимайте катетер-баллон
Фолея зажимом для поддержания тракции на катетер и пришивайте зажим к
коже для предотвращения случайного смещения. Оставьте этот катетер в
натяжении на несколько дней для тромбоза поврежденной артерии. Мы
также тампонировали кровоточащие огнестрельные каналы глубоко в задней
грудной стенке местными гемостатическими средствами или воском, что
очень похоже на тампонирование позвоночной артерии в шее (глава 14).
Самой печальной ситуацией является диффузное кровотечение из
множественных источников в результате обширного повреждения грудной
стенки и множественных переломов ребер. Остановить кровотечение не
удается, и вы быстро понимаете, что вашим единственным выходом является
остановка кровотечения из очевидных артериальных сосудов,
тампонирование поврежденной грудной стенки и damage control. Зачастую
такие повреждения приводят к летальному исходу.
Ушивайте межреберные кровоточащие сосуды параллельно ребрам

Поврежденное легкое

217
Несмотря на очевидную разницу с точки зрения анатомии, кровоточащее
легкое удивительно похоже на поврежденную печень. И в том и другом
случае вы имеете дело с периферическими повреждениями и используете
различные гемостатические методики, в то время как центральные
повреждения (около корня) – это очень плохая новость. При повреждении
как легкого, так и печени хирурги выполняют остановку кровотечения из
прикорневых сосудов и неанатомическую сегментарную резекцию, но
остерегаются выполнения обширной резекции (лобэктомии при
повреждении печени и пневмонэктомии при повреждении легкого).
Трактотомия – это наиболее используемая методика при проникающих
сквозных ранениях легкого, которая изначально была заимствована из
раздела «травма печени».
Вы можете ушивать поверхностные разрывы легкого, но вашим наиболее
эффективным оружием при кровоточащем легком является неанатомическая
резекция с применением сшивающего аппарата. Как она выполняется?

Определите точное расположение повреждения и используйте линейный

сшивающий аппарат с ножом для быстрого открытия междолевой щели,
если она сомкнута. Теперь хорошо осмотрите поврежденный сегмент
легкого и планируйте вашу линию резекции. Ваша цель – удаление
поврежденной ткани с наименьшим объемом окружающей здоровой
паренхимы. Перед началом подготовьте все сшивающие аппараты и
полипропиленовые нити 3:0 или 4:0. Попросите анестезиолога быстро
218
раздуть поврежденное легкое. Используйте либо широкий линейный
сшивающий аппарат (60 мм или 90 мм) или несколько раз применяйте
линейный сшивающий аппарат с ножом для удаления поврежденной
паренхимы. Если пройденная сшивающим аппаратом линия резекции
продолжает кровоточить или является негерметичной, то накладывайте
непрерывный шов монофиламентной нитью.
Трактотомия легкого – это изящная манипуляция с сохранением легкого при
проникающих ранениях, которые слишком глубоки для резекции с
использованием сшивающего аппарата. Главный принцип заключается в
открытии канала для доступа к кровоточащим сосудам изнутри. Другими
словами, вы соединяете канал с поверхностью легкого путем разделения
ткани между ними.

Вставьте одну браншу линейного сшивающего аппарата (мы предпочитаем

использовать сосудистую кассету) в пулевой канал, а другую браншу
используйте на выбранной вами поверхности. Закройте сшивающий аппарат
и стреляйте, при этом раневой канал должен быть широко открытым. Теперь
тщательно ищите кровоточащие сосуды и выполняйте селективное шовное
лигирование полипропиленовой нитью 4:0. Не закрывайте канал.

219
Если у вас нет линейного сшивающего аппарата с ножом, то вы можете
выполнить такую же трактотомию между двумя длинными аортальными
зажимами, установленными на ткани над раневым каналом. После
селективного шовного лигирования кровоточащих сосудов в открытом
канале накладывайте обвивной шов полипропиленовой нитью 4:0 на каждый
аортальный зажим перед тем, как их удалить.
Трактотомия легкого так хорошо работает, что вам следует рассмотреть
возможность ее выполнения даже при глубоких проникающих ранениях,
которые не являются сквозными (т.е. без выходного отверстия). Вставьте
палец в раневой канал и определите длину паренхимы, которую необходимо
пересечь для выполнения выходного отверстия. Если длина короткая, то
используйте сшивающий аппарат в качестве «оружия» для выполнения
выходного отверстия, продвигая по каналу до тех пор, пока конец не
появится из другой стороны легкого. Часть канала будет ятрогенной, но
канал есть канал, и он подлежит трактотомии. Оставьте его открытым и
выполняйте шовное лигирование отдельных кровоточащих сосудов.
Трактотомия легкого – это простое решение сложной проблемы

БОЛЬШИЕ НЕПРИЯТНОСТИ с легким

Центральные повреждения легкого смертельны из-за сложности, связанной с

остановкой кровотечения и реконструкцией. Они представляют собой
220
классический пример БОЛЬШИХ НЕПРИЯТНОСТЕЙ (глава 2), когда
планирование вашей атаки и управление бригадой до того, как вы начнете
быстро и энергично действовать, могут играть важную роль.
При обильном кровотечении из повреждения около корня легкого быстро
мобилизуйте легкое, соберите его в свободную руку и защипните
кровоточащий корень между большим и указательным пальцами. Сходство с
приемом Прингла налицо. Теперь планируйте свою атаку: улучшайте доступ
и при возможности вставляйте эндотрахеальную трубку в
контралатеральный бронх, возьмите полный набор сосудистых
инструментов и устройство для аутогемотрансфузии.

На этом этапе ваши возможности главным образом зависят от механизма

повреждения. Если при простых колотых ранах вы защипнете поврежденный
корень, то этого может быть достаточно для остановки кровотечения и
получения требуемого обзора, которые необходимы для экстренной
латеральной реконструкции с использованием полипропиленовой нити 5:0.
Можно отметить нехитрое сходство с повреждением воротной вены в
печеночно-дуоденальной связке. В обоих случаях вы имеете дело с
разорванной системой с низким давлением (но с высокой скоростью тока
крови) в очень ограниченной анатомической зоне, недостаточной для
нормального выполнения манипуляции или удобного пережатия.
Защипните корень легкого между большим и указательным пальцами.

221
Центральное огнестрельное ранение – это плохая новость. Повреждение
более обширное. Для достижения гемостаза вы зачастую должны пережать
корень, а иногда и резецировать долю (или даже все легкое). Теоретически
привлекательной опцией при повреждениях корня является остановка
кровотечения из сосудов изнутри перикарда, потому что она основана на
принципе анатомических барьеров (глава 3).
Если вы открываете перикард кпереди и параллельно диафрагмального
нерва, то вы работаете на неповрежденной девственной территории, что
очень похоже на работу над паховой связкой при огнестрельной ранении
паховой области. Однако для этого требуются время и хорошее знание
интраперикардиальной анатомии, что не очень подходит для общего
хирурга-травматолога, который сталкивается с центральным повреждением
легкого у пациента, быстро истекающего кровью. На практике огнестрельная
рана около корня легкого означает экстренную лобэктомию или, в крайних
обстоятельствах, пневмонэктомию.
Пневмонэктомия с использованием сшивающего аппарата – это простая
хирургическая манипуляция с точки зрения техники, но разрушительная с
точки зрения физиологии, поэтому выполняйте данную манипуляцию только
в качестве последнего средства. Истекающие кровью пациенты с травмой не
переносят резкого удаления легкого.
Пневмонэктомия останавливает кровотечение, но зачастую вызывает острую
правожелудочковую недостаточность, нарушение гемодинамики и приводит
к очень высокой летальности.
Если, несмотря на все попытки, вам ничего не остается, как удалить легкое,
используйте 90-мм линейный сшивающий аппарат, заряженный сосудистой
кассетой, через весь корень. Технический принцип заключается в наиболее
дистальном направлении сшивающего аппарата и оставлении места,
необходимого для укрепления шовной линии. Осторожно закройте
сшивающий аппарат через весь корень, стреляйте и удаляйте легкое.
Возьмите оба края прошитой культи зажимами Allis и только тогда снимайте
222
сшивающий аппарат. Всегда наблюдается остаточное кровотечение из линии
резекции, пройденной сшивающим аппаратом. Останавливайте его
наложением шва монофиламентной нитью.
Выполняйте пневмонэктомию с использованием сшивающего аппарата
только в качестве последнего средства

Грудной отдел пищевода

Доступ к повреждению верхнего и среднего грудного отдела пищевода через

правостороннюю заднелатеральную торакотомию в 4ом межреберье. Доступ
к нижнему грудному отделу пищевода через левостороннюю торакотомию в
6-7ом межреберье.
При перфорации пищевода вариант damage control – это проксимальное
дренирование для превращения свободной перфорации в контролируемый
свищ. Самой большой ошибкой является создание безнадежного кармана
пищевода над повреждением, так называемой «гнойной сосиски», которая
является источником сепсиса и которая медленно убивает пациента.

Дренируйте перфорацию крупной дренажной трубкой, введенной через

перфорацию до проксимального отдела пищевода и фиксируемой на месте.
Если у вас есть пищеводная T-трубка, то используйте ее. По возможности
сопоставьте края отверстия вокруг дренажа. Всегда помните о том, что

223
дренировать плевральную полость необходимо отдельной дренажной
трубкой. Воспользуйтесь этим вариантом damage control, когда вам
необходимо быстро выпутаться из ситуации, когда повреждение слишком
большое для сопоставления без натяжения или операция выполняется с
опозданием (спустя 12 ч. с момента получения травмы), или наблюдается
острое воспаление плевральной полости, что делает первичное закрытие
небезопасным.
Перфорация пищевода – это отверстие в кишке. Если вы решили его
закрыть, то всегда начинайте с тщательной санации и определения краев
дефекта слизистой оболочки так, как если бы вы работали с любой другой
частью ЖКТ. Не мобилизуйте пищевод из его ложа, потому что вы нарушите
кровоснабжение и ставите под угрозу выполнение реконструкции.
Закрывайте перфорацию двумя слоями (слизистая оболочка и мышца) и
дренируйте плевральную полость.
Покрывайте реконструкцию тканью на сосудистой ножке. В зависимости от
оперативных обстоятельств это может быть межреберный мышечный лоскут
Thal, лоскут, выкроенный из дна желудка (глава 5), или сальниковый лоскут.
В условиях экстренности перикардиальные или плевральные лоскуты имеют
плохую васкуляризацию, поэтому их не используйте. Подготовьте доступ
для раннего энтерального питания.
Дренирирование перфорации пищевода – это вариант damage control.

Главные дыхательные пути

Близкое расположение главных дыхательных путей, пищевода и легких
фактически гарантирует вам то, что изолированную травму внутригрудной
трахеи или главного бронха вы практически не встретите. Повреждение
главных дыхательных путей обычно занимает второе место после
кровотечения, потому что фонтанирующая кровь опаснее сброса воздуха.

224
Damage control вариант при внутригрудных повреждениях трахеи – это
установка эндотратрахеальной трубки в область повреждения для
предотвращения массивного сброса воздуха. При повреждении главного
бронха вариантом damage control является установка эндотрахеальной
трубки в контралатеральный бронх (глава 11). Сброс воздуха из меньших
дыхательных путей можно изначально лечить с помощью дренажной трубки,
последующей резекции пораженной доли.
Если в ходе торакотомии по поводу травмы вы сталкиваетесь с прямым
разрывом трахеи или главного бронха, то ушивайте его с помощью
наложения однорядного узлового рассасывающегося шва. При повреждении
дыхательных путей не используйте нерассасывающийся шовный материал,
потому что его использование приводит к образованию гранулемы и
последующему стенозу. При всех остальных повреждениях, требующих
сложной реконструкции, лучше всего противостоять желанию справиться с
ними самостоятельно и обратиться за помощью к опытному торакальному
хирургу.
Ушивайте прямые разрывы главных дыхательных путей с помощью
наложения рассасывающегося шва

Ключевые моменты
►Ушивайте межреберные кровоточащие сосуды параллельно ребрам
►Трактотомия легкого – это простое решение сложной проблемы
►Защипните корень легкого между большим и указательным пальцами
►Выполняйте пневмонэктомию с использованием сшивающего аппарата
только в качестве последнего средства
►Дренирирование перфорации пищевода – это вариант damage control
►Ушивайте прямые разрывы главных дыхательных путей с помощью
наложения рассасывающегося шва

225
 Глава 13
Травма сосудов грудной клетки для общего хирурга

Дорога к сердцу - это лишь 2-3 см по прямой линии, однако для хирурга
это путешествие заняло почти 2400 лет.
~Г.М. Шерман
Повреждения сердца и магистральных сосудов грудной клетки для вас
означают лишние сложности. Если вы общий хирург, то магистральные
сосуды грудной клетки – это не ваша естественная среда обитания. Будет
лучше, если вы обратитесь к кардио-торакальному хирургу. При тупых
травмах аорты обращение к вашему коллеге – это хорошая идея, потому что
вы имеете дело со стабильной гематомой. Есть время для проведения
ангиографии, рассмотрения различных вариантов (включая
эндоваскулярную реконструкцию) или транспортировки пациента в другую
больницу. По-другому дело обстоит при проникающей травме, когда у
пациента активное кровотечение и зачастую шоковое состояние. Вам
необходимо сделать глубокий вдох и погружаться. Звонок по телефону
кардиохирургу – это не допустимая реанимационная манипуляция при
тампонаде сердца.
В настоящей главе рассматривается травма сердечно-сосудистой системы с
точки зрения общего хирурга. С большинством травм сердца и
магистральных грудных сосудов можно справиться с помощью простых
принципов и методик. Если вы быстро получили доступ к повреждению и
понимаете что к чему, то у вас есть хороший шанс спасти пациента.

Доступ к кровоточащему сердцу

Случайная встреча с колотым ранением сердца – это зачастую самый
стоящий опыт, который можно получить резиденту отделения хирургии. Он
заключается в быстрой и простой манипуляции, возвращающей к жизни
пациента, который несколько минут назад был фактически мертв. Не
226
позволяйте этому приятному опыту ввести вас в заблуждение. Повреждения
сердца могут быть чрезвычайно опасны и летальны. Они бывают двух
разновидностей: простые и сложные.
Простое повреждение сердца – это небольшой доступный разрыв, зачастую
колотое ранение. Исход операции определяется тем, как быстро вы
разломаете грудную клетку и освободите сердце от тампонады. Такие
пациенты не умирают от потери крови, и реконструкция сердца, как
правило, является простой.
Сложные повреждения – это множественные недоступные обширные
повреждения или повреждения коронарных артерий. Освобождение сердца
от тампонады – это лишь первый этап в напряженной борьбе. Сложные
ранения сердца – это БОЛЬШИЕ НЕПРИЯТНОСТИ (глава 2), которые
влекут за собой очень высокий процент смертности, даже при выполнении
манипуляции самыми опытными руками.
Как получить доступ к поврежденному сердцу? Если вы начали с
реанимационной торакотомии, то открывайте перикард продольно, кпереди
от диафрагмального нерва. Освобождайте сердце от тампонады и
мобилизуйте его в операционное поле. К повреждениям правой стороны
правого желудочка или правого предсердия нельзя получить доступ через
левостороннюю переднелатеральную торакотомию, поэтому увеличивайте
разрез в области грудины.
Если пациент не in extremis, то рассматривайте возможность выполнения
срединной стернотомии. Такой разрез занимает немного больше времени, а
доступ к заднему повреждению сердца кпереди является более сложным. В
большинстве случаев повреждения сердца мы предпочитаем выполнять
левостороннюю переднелатеральную торакотомию, особенно в случае
огнестрельного ранения, при котором, как правило, повреждены другие
грудные структуры. Мы оставляем срединную стернотомию на случай
колотого ранения предсердия у относительно стабильных пациентов.

227
 Выполняйте левостороннюю переднелатеральную торакотомию при
огнестрельных ранениях сердца

Временная остановка кровотечения

Войдя в перикард, быстро удалите кровь и сгустки, определите место

повреждения и выберите методику временной остановки кровотечения.
Использование пальца вашего ассистента – это отличный выбор первичного
средства, при этом других вариантов у вас нет.

В ходе реанимационной торакотомии в противошоковой комнате временное

соединение разрыва с помощью кожного сшивающего аппарата – это клевый
трюк, потому что сшивающий аппарат намного надежнее иглы.
Контролируйте более обширные ранения введением через отверстие и
раздуванием катетера-баллона Фолея. Используйте боковой зажим Satinsky
для остановки кровотечения из разрыва правого предсердия.

228
Если повреждение обширное или недоступное, то вы можете прибегнуть к
использованию временной окклюзии пути притока. Если вы пережимаете
верхнюю и нижнюю полую вену, то сердце будет пустым и остановится. Это
даст вам пару минут (не больше!) для ушивания разрыва на сухом поле. Если
вы не кардиохирург, то самой простой окклюзии пути притока можно
добиться, прижав рукой правое предсердие к сердцу в латерально-
медиальном направлении так, чтобы предсердие не заполнялось. Прибегайте
к окклюзии пути притока лишь в том случае, когда другого выбора у вас нет.
Сердце остановить легко, а вот заставить его работать снова намного
сложнее. При холодном фибриллирующем сердце окклюзия пути притока
будет последней манипуляцией.

Окклюзия пути притока – это ваше последнее оружие при травме сердца

Восстановление сердечной деятельности

При неэффективном сокращении сердца начинайте прямой массаж сердца.

Если доступом является срединная стернотомия, то сожмите сердце
ладонями (без большого пальца). При левосторонней торакотомии ваше
рабочее пространство ограничено, поэтому одной рукой прижимайте сердце
к грудине. Восстанавливайте сердце посредством комбинации прямого
массажа, пережатия нисходящей грудной аорты, эпинефрина (1 мг) для
достижения фибрилляции желудочков и кардиоверсии с помощью
электродов, которые прикладывают непосредственно к сердцу при мощности
10-30 Дж.

Что делать в первую очередь, если кровоточащее сердце не работает

эффективно? Следует ли сначала ушивать разрыв? Не терпится, конечно,
быстро закрыть разрыв сердца до того, как оно начнет перед вами танцевать,
но для этого потребуется время, и ваша реконструкция может разойтись при
компрессии сердца и введении инотропов. Эпинефрин – это враг

229
миокардиальной шовной линии, потому что он вызывает сильные
сокращения и швы прорывают мышцу. Если вы ушиваете разрыв, а затем
восстанавливаете работу сердца, то когда сердце вновь заработает, вы будете
вынуждены укреплять шовную линию или даже вновь накладывать шов.

Восстановить работу сердца после реконструкции может быть сложно. На

пациентах с выраженным ацидозом положительно отразится болюсное
введение бикарбоната натрия до дефибрилляции. Важное значение имеет
наружное промывание теплым физраствором для согрева сердца
непосредственно перед прикладыванием электродов. Используйте инотропы
только в том случае, если больше ничего не работает.

Эпинефрин – это враг миокардиальной шовной линии

Реконструкция простых повреждений сердца

Закрывайте простой разрыв нерассасывающейся монофиламентной нитью

4:0. Ушивать сокращающийся миокард сложнее, чем вы представляете
благодаря оптимистичным иллюстрациям. Вы не только работаете на
движущемся объекте, но и имеете дело с мышцей, которая очень легко
рвется.

Некоторые хирурги используют тефлоновые прокладки для укрепления

шовной линии. Мы реконструируем разрыв желудочка простыми узловыми
230
швами. Ваши стежки на сердечной мышце должны быть глубокими, но не
должны проходить через всю толщу мышцы. Сложность заключается не в
наложении шва, а в его завязывании. Если вы будете завязывать узлы
слишком туго, то в результате получите разорванный миокард и отверстие
больше предыдущего.

Если пациент пожилой или миокард отечный или рыхлый, то мы

накладываем горизонтальный матрацный шов и укрепляем его прокладками.
Частичная окклюзия пути притока за счет давления рукой на правое
предсердие снижает давление в желудочках и служит полезным дополнением
при ушивании миокарда.

Поскольку давление в правом предсердии низкое, то зачастую вы можете

временно контролировать разрыв предсердия частичной окклюзией с
помощью зажима Satinsky, а затем ушивать его непрерывным швом так, как
вы бы ушивали магистральную вену. Довольно легкое непроникающее
ранение миокарда зачастую постоянно кровоточит и требует реконструкции
шва, как при проникающем ранении.

При ушивании ранений сердца проблематичным является завязывание

швов

Сложные ранения сердца

Если вы не можете ушить повреждение сердца несколькими простыми

стежками, то ситуация плоха, и существует большая вероятность того, что
пациент с ней не справится. Таким примером может служить ранение задних
отделов сердца. Для доступа к отверстию в задних отделах сердца вам
необходимо мобилизовать сердце, но сердце зачастую выражает свой
протест, развивая желудочковую экстрасистолию или останавливаясь. В
действительности поднятие сердца – это еще один способ достижения

231
окклюзии пути притока. Помните об этом, когда работаете на сердце при
наличии отверстия в задних отделах, и поднимайте его осторожно с
перерывами.

Техническим решением при разрыве рядом с коронарной артерией является

глубокий горизонтальный матрацный шов, проходящий под артерией. Будьте
особенно осторожны при завязывании швов, потому что сегмент S-T
меняется или новые волны Q на мониторе ЭКГ могут заставить вас удалить
стежок и сделать его снова. Повреждение самой коронарной артерии обычно
является дистальным, потому что пациенты с рассечением проксимального
участка коронарного сосуда, как правило, при поступлении уже мертвы. При
разрыве сердца и рассечении дистальной коронарной артерии вашей
реалистичной опцией является лигирование сосуда и реконструкция
отверстия, допуская неизбежную ишемию соответствующего сегмента
миокарда.

Тампонада сердца, вызванная повреждением интраперикардиальных

магистральных сосудов, как правило, смертельна. В редких случаях, когда
тампонада сердца встречается у живых пациентов, успех зависит от вашего
умения быстро диагностировать повреждение, временно остановить

232
кровотечение пальцем или зажимом Satinsky и выполнить простую
латеральную реконструкцию. Проще сказать, чем сделать.

В атласах и учебниках по травматологии вы часто встречаете описания

методик героической реконструкции поврежденной коронарной артерии:
реконструкции миокардиального дефекта заплатой или сложной
реконструкции интраперикардиальных магистральных сосудов. Все это
возможно только в случае наличия кардио-торакального хирурга и
реанимационной бригады. Однако все это из области научной фантастики,
если пациент с проникающим ранением сердца поступает среди ночи и его
оперирует дежурный хирург-травматолог.

Используйте быстрые и простые варианты реконструкции сложных

повреждений сердца.

Грудной проток

Как осматривать медиастинальную гематому

Срединная стернотомия дает хороший доступ к верхнему средостению.

Медиастинальная гематома выглядит как огромный кусок красного желе над
перикардом, который кровоточит и мешает обзору анатомии. Такое красное
желе обычно означает обширное повреждение сосуда в грудном протоке,
которое вам необходимо найти и реконструировать.

233
Осмотр верхнего средостения удивительно похож на осмотр шеи (см.
следующую главу). Оба варианта напоминают поход через минное поле под
обстрелом снайперов. Для безопасного рассечения и во избежание проблем
вам придется передвигаться по безопасной тропе от одного ключевого
анатомического ориентира к другому.

Войдя в грудную клетку, определите верхнюю границу перикарда. Если вам

встречается вилочковая железа, то разделяйте ее между двумя зажимами и
лигируйте. Вы ищите левую безымянную вену. Это привратник средостения,
так же как и вена лица в шее. Разделение и лигирование левой безымянной
вены открывает кверху верхнее средостение и дает доступ к верхнему
отделу аортальной дуги и ее ответвлениям.

Диссекция медиастинальной гематомы никогда не была легкой. Если вы

заблудились, то для ориентира можно открыть перикард. Перикард служит
анатомическим барьером, блокирующим рост медиастинальной гематомы,
так же как и паховая связка блокирует рост гематомы паховой области (глава
3). Открыв перикард, вы можете по аортальной дуге подняться кверху к
гематоме для определения сосудов грудного протока.

234
После определения и разделения левой безымянной вены вашей следующей
остановкой при соблюдении правил безопасности в средостении будет
бифуркация безымянной вены, медиастинальный эквивалент бифуркации
сонной артерии в шее. Вашим ключевым ориентиром является правый
блуждающий нерв, т.к. он пересекает кпереди проксимальную правую
подключичную артерию. Безуспешное определение нерва в средостении
влечет за собой те же последствия, что и в шее – ятрогенную травму.

Соблюдайте правила безопасности, когда имеете дело с гематомой

верхнего средостения

235
Вашим следующим приоритетом является проксимальный и дистальный
контроль кровоточащего сосуда. Сосуды верхнего средостения расположены
в двух уровнях: поверхностные вены и глубокие артерии. И снова
удивительное сходство с шеей. Останавливайте кровотечение из венозного
повреждения и фиксируйте отверстие. Если простая латеральная
реконструкция не подходит, то лигируйте вену без раздумий.

При рассечении проксимальной левой сонной артерии вы должны

определить и сохранить левый блуждающий нерв, т.к. он спускается книзу
между сонной артерией и левой подключичной артерией, пересекает кпереди
аортальную дугу и в качестве ответвления дает гортанный нерв.
Проксимальный контроль левой подключичной артерии обсуждается в этой
главе далее.

Никогда нельзя просто входить в медиастинальную гематому, полученную в

результате тупой травмы. У пациента со стабильной гемодинамикой чаще
всего тупая травма артерии в верхнем средостении – это повреждение
безымянной артерии, представляющее собой стабильную гематому
(расширенное верхнее средостение). Тупой вход в гематому – самая большая
ошибка, которую вы можете совершить. Повреждение представляет собой
разрыв ответвления безымянной артерии от аортальной дуги. Другими
словами, вы имеете дело с боковым отверстием в аорте. Не нужно особой
фантазии, чтобы представить, что случится, если вы без подготовки войдете
в гематому. Правильный доступ кратко описан в следующем разделе
настоящей главы.

Что насчет дистального контроля повреждений грудного протока? Как

правило, доступ, который дает срединная стернотомия, не достаточен для
дистального контроля сонной и подключичной артерий. Срединная
стернотомия, однако, примечательна тем, что разрез можно увеличить до
шеи или выполнить вдоль ключицы. Если вы направляетесь к шее, то для

236
доступа к сонной артерии разделяйте подподъязычные мышцы книзу рядом с
их соединением с грудиной.

При тупой травме никогда не выполняйте тупого погружения в

средостение

Радикальная реконструкция и варианты damage control

В верхнем средостении вы практически никогда не столкнетесь с

изолированной проникающей травмой одного сосуда. Травмы всегда
сочетанные. Пережатие безымянной или сонной артерии несет значительный
риск инсульта. Таким образом, не шутите с повреждениями грудного выхода
и используйте самые простые и быстрые решения, которые дадут
приемлемый результат. В большинстве случаев это синтетический
интерпозиционный шунт. Мы скорее отдадим предпочтение Dacron, чем
ePTFE, потому что это более мягкий шунт и при его использовании
наблюдается меньшее кровотечение из отверстий, оставляемых иглой.
Нормальные артерии грудного выхода являются очень хрупкими, и
ушивание таких артерий напоминает ушивание мокрой папирусной бумаги.

237
Варианты damage control в грудном протоке очень ограничены. Лигирование
поврежденной артерии, конечно же, является вариантом damage control, при
этом необходимо учитывать риск инсульта. Временный внутрипросветный
шунт теоретически привлекателен и был дважды использован одним из
наших коллег, но длительной выживаемости не наблюдалось.

Единственной особой методикой реконструкции сосудов в грудном протоке

является реконструкция тупого повреждения безымянной артерии
«шунтирование с выключением органа». Если вы не кардиоторакальный
хирург, то вряд ли вы будете оперировать такое повреждение, потому что у
пациентов стабильная гемодинамика и ненарастающая гематома. Вам,
однако, необходимо знать технический принцип.

Реконструкция «шунтирование с выключением органа» начинается с доступа

к восходящей аорте изнутри перикарда и последующего дистального
контроля дистальной безымянной артерии, правой подключичной артерии и
правой сонной артерии. Хирург намеренно избегает вхождения в гематому
вокруг безымянной проксимальной артерии. Частичная окклюзия зажимом
Satinsky на восходящую аорту позволяет хирургу пришить 12-мм шунт
Dacron конец-в-бок к этому сегменту аорты с боковым зажимом.
Безымянную артерию затем рассекают проксимальнее ее бифуркации, и
дистальный анастомоз (дистальной безымянной артерии) завершен. Только
теперь на аорту вокруг бифуркации безымянной артерии накладывают
второй зажим для частичной окклюзии. Вошли в гематому и боковое
отверстие в исключенном сегменте аортальной дуги закрываем швами,
укрепленными тефлоном.

Используйте шунт Dacron для реконструкций артерий в грудном

протоке

Непарная вена
238
При проникающем ранении грудной клетки повреждение непарной вены
необходимо рассматривать вкупе с повреждениями прилегающих
центральных дыхательных путей, пищевода или сосудов грудного протока. К
сочетанной травме добавляем сложность работы с повреждением непарной
вены. Доступ через срединную стернотомию чрезвычайно сложен, а иногда
даже сложен доступ через правостороннюю переднелатеральную
торакотомию, требующую увеличения разреза через грудину. Повреждение
сложно определить, потому что то, что мы видим, - это всего-навсего
отверстие в правом заднем средостении, из которого льется венозная кровь.
Если повреждение определено, то пережимайте и выполняйте шовное
лигирование вены, а затем тщательно ищите сочетанные повреждения
прилегающего бронха или пищевода.

Подключичные сосуды

Перед тем как начать приключение вокруг подключичных сосудов сделайте

остановку для оценки его необходимости. Вы оперируете по поводу
кровотечения или ишемии? При неблагоприятных обстоятельствах (н-р,
суровые условия, отсутствие опыта, другие серьезные травмы) вы можете
отложить операцию. При кровотечении из пулевого канала вставьте в него
катетер-баллон Фолея и раздувайте баллон (глава 2). Если это остановит
кровотечение, то в экстренной операции нет необходимости. Если рука
ишемизирована, то простая фасциотомия предплечья может выиграть
драгоценное время. Эндоваскулярные стенты или стент-графты
представляют собой эффективную альтернативу хирургической
реконструкции повреждений подключичной артерии в случае отсутствия
кровотечения.

Если вы решили приступить к выполнению операции, то необходимы

правильное положение и обкладывание операционного поля пленкой.
Положите валик вертикально вдоль грудного отдела позвоночника, чтобы
отвести плечи назад. Поддерживайте голову и поверните ее в
239
противоположную сторону для вытягивания шеи. Подготавливайте и
обкладывайте пленкой грудную клетку рукой, не задействованной в
подготовке, так чтобы изначально рука была на стороне пациента, а затем
при необходимости ее можно было отвести. Вы можете получить доступ к
подключичным сосудам через надключичный разрез или разрез у основания
ключицы. Выбор разреза зависит от оперативных обстоятельств и вашего
опыта.

Если вы не уверены в том, что повреждение расположено вдоль

подключичной артерии или если у вас нет опыта получения доступа к
подключичной артерии, то самым безопасным способом достижения
проксимального контроля является доступ через грудную клетку.
Выполняйте высокую (3-е межреберье) левостороннюю переднелатеральную
торакотомию для доступа к повреждению левой подключичной артерии или
срединную стернотомию, если повреждение находится справа.

Для доступа к некровоточащему повреждению подключичной артерии с

минимальной гематомой или без гематомы вокруг ключицы мы
предпочитаем надключичный разрез. Сделайте разрез шириной в палец
параллельно ключице и увеличивайте его от грудинной ямки сбоку до
дистальной трети кости. Размер разреза приблизительно 8-10 см. Рассекайте
подкожную мышцу шеи и устанавливайте ранорасширитель с кремальерой в
рану. Теперь вам придется пройти через два слоя мышц.

240
Первый слой включает в себя ключичную головку грудино-ключично-
сосцевидной и лопаточно-подъязычный мышцы латеральнее. Разрезайте обе
мышцы как можно ближе к ключице, а затем перемещайте ваш
ранорасширитель в более глубокую плоскость для открытия раны. Если
видите внутреннюю яремную вену, определите ее боковую границу и
отведите ее к середине от греха подальше. Теперь вы можете оценить и
изолировать подключичную вену, но артерия скрывается слоем ниже за
передней лестничной мышцей.

За разделенной грудино-ключично-сосцевидной мышцей определите

лестничную жировую ткань и тщательно мобилизуйте ее от латеральной
стороны к медиальной для поиска диафрагмального нерва. На левой стороне
вам необходимо определить грудной проток, потому что он входит в
соединение левой подключичной и внутренней яремной вен. Если он
поврежден, то лигируйте его полипропиленовой нитью 6:0, если нет, то
оставьте его в покое.

Ключевым анатомическим ориентиром при выполнении доступа к

подключичной артерии является диафрагмальный нерв за скоплением
жировой ткани. При выполнении доступа к подключичной артерии
необходимо знать, что это единственная структура, которую вам необходимо
сохранить любой ценой, даже если анатомия этому не способствует.
241
Подключичная артерия пересекает переднюю лестничную мышцу сверху
вниз снаружи внутрь. Изолируйте нерв с помощью петли и осторожно
отведите в сторону. Теперь разрезайте переднюю лестничную мышцу как
можно ниже. Мы разделяем мышцу по частям ножницами, а не
коагулятором, потому что она не кровоточит и близко расположена к
плечевому сплетению.

Лишь тонкая периартериальная фасция остается между вами и

подключичной артерией. Рассекайте ее для определения безопасной
параадвентициальной плоскости (околоваскулярной) и выделяйте артерию.
Щитовидно-шейный артериальный ствол прямо напротив вас и, как правило,
лежит у вас на пути. Разделяйте и лигируйте его. Это поможет вам
мобилизовать подключичную артерию. Точно определите позвоночную и
внутреннюю грудную артерии, которые являются первыми ответвлениями
сосуда, для предотвращения их случайного повреждения.

242
 Диафрагмальный нерв – это ключ к подключичной артерии

Как всегда, все становится значительно живее, когда подключичная артерия

кровоточит. Нарастающая гематома заполняет подключичную ямку, что
затрудняет даже пальпацию ключицы. При таких неблагоприятных
обстоятельствах мы предпочитаем проходить через основание ключицы, т.к.
это самый быстрый и простой маршрут.

Выполняйте ваш разрез непосредственно на ключице для доступа к

медиальной второй трети кости. Сделайте линию на передней поверхности
кости посредством электрокаутера. Теперь используем распатор для снятия
надкостницы с ключицы по кругу. Разделяйте ключицу как можно
латеральнее с помощью трепанационной фрезы или пилы, а затем захватите
медиастинальный фрагмент бельевым зажимом и выдергивайте его из
основания. С помощью электрокаутера отсекайте головку ключицы от
грудины. При разделении подключичной мышцы около ключицы вы
сталкиваетесь с предлестничным пространством, заполненным жировой
тканью, где проходит диафрагмальный нерв, и вам известно, как отсюда
добраться до артерии.

243
Для дистального контроля подключичной артерии может возникнуть
необходимость в пережатии проксимальной подмышечной артерии. Если
ключица не повреждена, то пережимайте подмышечную артерию через
отдельный подключичный разрез. Однако если вы удалили ключицу, то
разрез можно выполнять латеральнее дельтопекторальной борозды для
доступа к подключичной артерии.

Варианты damage control при поврежденной подключичной артерии –

лигирование или временное шунтирование. Оба варианта работают.
Лигирование обычно хорошо переносится в том случае, когда повреждение
не разрушило главные коллатеральные пути вокруг плеча. Благоразумно
добавить сюда фасциотомию предплечья.

Если вы знаете путь вокруг поврежденной подключичной артерии, и нет

необходимости в damage control, то выполняйте реконструкцию. За
исключением разрыва, который требует простой латеральной реконструкции,
мы снова советуем непосредственно использовать интерпозиционный шунт.
Мобилизация мягкой и хрупкой подключичной артерии для получения
достаточной длины, необходимой для реконструкции конец-в-конец,
практически никогда не работает. Мы изолируем поврежденный сегмент,
пережимаем его, определяем повреждение и выполняем проксимальную и
дистальную тромбэктомию катетером Фогарти, а затем устанавливаем 8-мм
интерпозиционный шунт Dacron. Мы не протезируем ключицу после
завершения реконструкции сосуда, но покрываем реконструкцию здоровой
мышечной или мягкой тканью.

При кровотечении входите через основание ключицы

Нисходящая грудная аорта

244
У пациента с тупой травмой нисходящей грудной аорты, как правило,
стабильная гемодинамика и ненарастающая медиастинальная гематома.
Помните о том, что если пациент не стабилен, то источник кровотечения
практически всегда находится в другом анатомическом отделе, обычно ниже
диафрагмы.

И снова, если вы не кардиохирург, то вам не надо экспериментировать в

левой половине грудной клетке лицом к лицу с тупой травмой аорты. Однако
будьте знакомы с общими техническими принципами реконструкции.
Эндоваскулярное лечение – это эффективная альтернатива хирургической
реконструкции таких повреждений. Несмотря на то, что данная методика
находится в процессе изучения, в ближайшие годы она может стать
предпочтительной.

Классическую тупую травму аорты, расположенную дистальнее бифуркации

подключичной артерии, реконструируют через левостороннюю
заднелатеральную торакотомию в 4-ом межреберье при вентиляции одного
легкого. Основной патофизиологической проблемой является центральная
гипертензия, вызванная пережатием проксимальной аорты. В вашем
распоряжении фармакологические агенты, пассивное шунтирование и
атриофеморальное шунтирование в условиях ИК (обычно АИК без
использования гепарина).

Техническая сложность данной операции вызвана близостью аортального

разрыва к началу подключичной артерии. Плевра над проксимальной левой
подключичной артерией открыта, и артерию выделяют тупой диссекцией. С
помощью комбинации острой и тупой диссекции хирург затем выделяет
аорту между левой подключичной и левой сонной артериями, создавая
пространство, достаточное для размещения зажима. Ключевой манипуляцией
является разработка плоскости между нижней поверхностью аортальной дуги
и легочной артерией. Дистальный контроль достигается выделением
дистальной грудной аорты над диафрагмой.
245
После пережатия входят в гематому и выполняют тщательную продольную
аортотомию, которая позволяет хирургу определить степень повреждения и
сделать выбор между первичной реконструкцией (приблизительно 15%
случаев) и интерпозицией шунта Dacron.

Ключевые моменты
►Выполняйте левостороннюю переднелатеральную торакотомию при
огнестрельных ранениях сердца
►Окклюзия пути притока – это ваше последнее оружие при травме сердца
►Эпинефрин – это враг миокардиальной шовной линии
►При ушивании ранений сердца проблематичным является завязывание
швов
►Используйте быстрые и простые варианты реконструкции сложных
повреждений сердца.
►Соблюдайте правила безопасности, когда имеете дело с гематомой
верхнего средостения
►При тупой травме никогда не выполняйте тупого погружения в
средостение
►Используйте протез Dacron для реконструкций артерий в грудном протоке
►Диафрагмальный нерв – это ключ к подключичной артерии
►При кровотечении входите через основание ключицы

Глава 14

Шея: сафари в стране тигров

Идите прямо в сердце опасности, ибо там вы найдете безопасность

~ Старая китайская поговорка

Раненая шея – это анатомическая «страна тигров», группа жизненно важных

срединных структур, плотно прилегающих друг к другу и имеющих на
каждой из сторон нейроваскулярный пучок. За крупной гематомой
скрывается хрупкая анатомия, которая ждет от вас неверного шага. Даже у
246
хирургов с элективным опытом работы в шейном отделе возникают
проблемы при быстро нарастающей шейной гематоме, закрывающей
ключевые ориентиры и искажающей анатомию. Для того чтобы не
заблудиться в поврежденной шее, воспользуйтесь тропой безопасности,
хорошо определенной последовательностью движений от одного ключевого
анатомического ориентира к другому. Такая тропа поможет вам не
заблудиться и не приведет к ятрогенной травме.

Тропа безопасности

грудино-ключично-сосцевидная мышца

внутренняя яремная вена

лицевая вена

сонная артерия

Идите по тропе безопасности при исследовании шеи

Перед началом

Всегда сами размещайте пациента. Неправильное положение пациента может

превратить обычное исследование шеи в чертовое сафари. Положите под
плечи валик и используйте подголовник, чтобы повернуть голову в другую
сторону. Верхнее средостение – это продолжение шеи (глава 13), и, таким
образом, ваше операционное поле простирается от сосцевидного отростка до
верхнего отдела брюшной полости и включает в себя как шею, так и грудную
клетку. Никогда не приступайте к исследованию шеи, не имея под рукой
247
полного набора сосудистых инструментов. Не забудьте подготовить место на
ноге для возможного забора вены.

Выполнение разреза

Разрез для исследования шеи проходит вдоль передней границы грудино-

ключично-сосцевидной мышцы. Вы можете увеличить его от сосцевидного
отростка до яремной вырезки, хотя, как правило, менее расширенного
доступа достаточно. Если вам необходимо увеличить разрез до яремной
вырезки, то вы можете столкнуться с повреждением грудного протока, где
проксимальный контроль достигается в грудной клетке. При приближении к
углу нижней челюсти ведите линию разреза кзади во избежание встречи с
краевой нижнечелюстной ветвью лицевого нерва.

Первым слоем, с которым вы столкнетесь под кожей, является платизма.

После ее разделения края разреза открываются, и вы ищите переднюю
границу грудино-ключично-сосцевидной мышцы, которая является вашим
первым ориентиром на тропе безопасности, что нелегко в поврежденной шее
с нарастающей гематомой.

248
Наиболее часто встречаемой ловушкой является разрез, выполненный
слишком кзади. Если после рассечения фасции вы сталкиваетесь с
продольными мышечными волокнами, то выполняйте рассечение кпереди.
Придерживаться передней границы грудино-ключично-сосцевидной мышцы
важнее, чем придерживаться срединной линии при лапаротомном разрезе.
Если ассистент выполняет расширение раны, то разрез открывается
самостоятельно.

Придерживайтесь передней границы грудино-ключично-сосцевидной

мышцы

Разрабатывайте ваше рабочее пространство

Освобождайте переднюю границу грудино-ключично-сосцевидной мышцы,

потянув ее на себя и установив ранорасширитель с кремальерой ниже
мышцы для поддержания раны в открытом состоянии. Вы выполняете
рассечение в срединной фасции шеи, слое рыхлой волокнистой
соединительной ткани ниже отведенной назад грудино-ключично-
сосцевидной мышцы. Вам необходимо определить внутреннюю яремную
вену, которая является вашим следующим ориентиром на тропе
безопасности.

249
Внутренняя яремная вена – это наиболее часто повреждаемая сосудистая
структура в шее. Временно останавливайте кровотечение из сосуда пальцем
или малым боковым сосудистым зажимом и временно реконструируйте
наложением шва полипропиленовой нитью 5:0. Не бойтесь лигировать вену,
если реконструкция не является простой. При повреждении внутренней
яремной вены придерживайтесь ее передней границы, что приведет вас к
следующему ориентиру на тропе безопасности – к лицевой вене.

Лицевая вена – это привратник вены, ключевой ориентир, который

необходимо определить, пережать и лигировать для открытия дороги к
бифуркации сонной артерии. Лигирование и разделение также позволяет вам
продолжить разработку вашего рабочего пространства для перемещения
ранорасширителя с кремальерой в более глубокий слой так, чтобы он убрал
со своего пути внутреннюю яремную вену. Теперь вы находитесь
непосредственно на верхушке сонной артерии. У большинства пациентов
лицевая вена является удобным маркером уровня бифуркации сонной
артерии.

250
При наличии большой гематомы будет правильным, если вы потратите
необходимое время на диссекцию лицевой вены, даже если вы спешите.
Помните о том, что у некоторых пациентов 2-3 малые вены вместо одной
крупной лицевой вены, и их всех необходимо определить и разделить вдоль
передней границы внутренней яремной вены. Вы попадете в классическую
ловушку, если перепутаете внутреннюю яремную вену с лицевой веной и
лигируете ее, что усложнит диссекцию. Мы обсудили тропу безопасности
через поврежденную шею. Пришло время приступать к следующему этапу
операции: определению и реконструкции повреждений.
Лицевая вена – это привратник шеи

Поврежденная сонная артерия

Контроль

При повреждении сонной артерии применяется главный принцип

достижения проксимального контроля до входа в гематому, который
означает изоляцию сосуда на девственной территории проксимальнее
гематомы. Иногда для получения безопасного проксимального контроля
возникает необходимость в увеличении вашего разреза до углубления
грудины или даже в срединной стернотомии. Внутри влагалища сонной
артерии находите, определяйте и защищайте блуждающий нерв. Выделяйте
251
общую сонную артерию с помощью турникета Rummel и продолжайте
диссекцию к области повреждения.

Что насчет дистального контроля? Зачастую он является проблематичным,

потому что гематома шеи обычно увеличивается к углу нижней челюсти
(глава 3). Следовательно, получение дистального контроля вне гематомы не
возможно. Вместо этого подготовьтесь к достижению дистального контроля
в гематоме. Если готовы, то можете контролировать ретроградное
кровотечение из внутренней и наружной сонных артерий с минимальной
кровопотерей. Безопасной плоскостью вдоль сонной артерии или любой
другой артерии, которая защищает от повреждения, является
периадвентициальная плоскость (глава 3). После получения доступа к
повреждению вы сталкиваетесь с ретроградным кровотечением из
внутренней и наружной сонных артерий. Сначала пальцем добейтесь
временной остановки кровотечения. Затем либо пережимайте дистальную
артерию, либо устанавливайте в путь оттока внутрипросветный катетер-
баллон Фогарти, подсоединенный к 3-ходовому крану. Помните о том, что
подъязычный нерв пересекает проксимальную внутреннюю сонную артерию,
а блуждающий нерв расположен кзади от нее. Вы попали в самое сердце

252
страны тигров, поэтому оставайтесь на безопасной периадвентициальной
плоскости и выполняйте скорее тупое рассечение неопределенных структур,
чем острое. Радикальный контроль бифуркации сонной артерии означает
пережатие всех трех сосудов: общей, внутренней и наружной сонных
артерий.

После остановки кровотечения из сонной артерии поинтересуйтесь у

бригады анестезиологов насчет артериального давления пациента (должно
быть, по меньшей мере, 100 мм рт.ст.) во время пережатия сонной артерии. У
вас должны возникнуть сомнения, если обратный кровоток из сонной
артерии не быстрый.

Оставайтесь на периадвентициальной плоскости сонной артерии

Упрощенные варианты реконструкции сонной артерии

Сонная артерия у молодого здорового взрослого человека удивительно

мягкая и гибкая. Она не выносит насилия. Если не будете осторожны, то в
результате будете иметь разорванную артерию, или реконструкция будет
представлять собой полную неразбериху, и вы будете вынуждены ее
переделывать.

Для реконструкции сонной артерии существует множество клевых трюков, в

том числе такие изощренные манипуляции, как транспозиция
мобилизованной наружной сонной артерии для ее соединения с дистальной
внутренней сонной артерией. Мы советуем вам использовать самые простые
методики и забыть о клевых трюках, потому что за их использование ваш
пациент расплатится инсультом. Воспользуйтесь самыми простыми и
быстрыми способами реваскуляризации головного мозга.

Существуют ли варианты damage control при повреждении сонной артерии?

Несомненно. У нас не было личного опыта установки временных шунтов в
253
области сонной артерии, но они имеют смысл. Если у пациента крайне
тяжелое состояние или угрожающие жизни сочетанные повреждения, то
лигирование – это действующая опция. Если вы собираетесь приступить к
лигированию, то помните о разнице между общей и внутренней сонными
артериями. Зачастую лигирование общей сонной артерии хорошо
переносится, потому что внутренняя сонная артерия снабжается
ретроградным кровотоком из наружной сонной артерии. Лигирование
внутренней сонной артерии, особенно у гипотензивных пациентов, несет
значительный риск инсульта. Вы можете пойти на риск ради спасения жизни
пациента. Лигирование – это ваша единственная реалистичная опция при
наличии недоступных повреждений внутренней сонной артерии в зоне III.
Одни хирурги лигируют внутреннюю сонную артерию в том случае, если у
пациента серьезное неврологическое расстройство (кома), а другие
реконструируют ее, не зависимо от неврологического состояния пациента. В
любом случае прогноз очень плохой.

Какие существуют варианты радикальной реконструкции? В редких случаях

при отчетливом разрыве (обычно колотая рана) возможна простая
латеральная реконструкция или анастомоз конец-в-конец. В большинстве
случаев для реконструкции сонной артерии мы используем синтетический
шунт или заплату. Вену мы используем редко, т.к. для ее забора и подготовки
требуется больше времени, и нет разумных причин для ее использования.

Приступайте к исследованию повреждения. В поврежденной области

открывайте артерию продольно для определения полной длины
повреждения. Осторожно санируйте ушибленный или поврежденный сегмент
для получения здоровой артериальной стенки с нормальной интимой на всех
сторонах артериального дефекта. В момент определения повреждения
планируйте наперед.

Точно определяйте повреждение сонной артерии

254
Вашим следующим шагом является тромбэктомия для очищения путей
притока и оттока. Осторожно вводите катетер-баллон Фогарти №3 в
проксимальном и дистальном направлении. Не проводите катетер дистальнее
бифуркации более чем на 2-3 см, потому что ее разделение через сифон
сонной артерии приведет к ошеломляющим результатам. Промойте
проксимальный и дистальный концы поврежденной артерии
гепаринизированным физраствором и приступайте к реконструкции. При
установке интерпозиционного шунта сначала выполняйте дистальный
анастомоз, в особенности, если вы выполняете соединение с внутренней
сонной артерией над бифуркацией. Сложно работать на задней стенке
дистального анастомоза, когда проксимальный анастомоз уже выполнен.

Что следует делать, если отсутствует ретроградный кровоток из дистальной

внутренней сонной артерии? Ответ противоречив. Мы предпочитаем
лигировать артерию из страха превратить ишемический инсульт в
геморрагический. Некоторые хирурги реконструируют артерию, не обращая
внимания на отсутствие ретроградного кровотока.

Если у вас имеется опыт элективной хирургии сонной артерии и вы знаете,

как правильно установить шунт и работать около него, то рассмотрите
именно этот вариант. Установка шунта – это отличное решение, особенно
если ретроградный кровоток из сонной артерии слабый, или реконструкция
займет время. Введите шунт через просвет интерпозиционного протеза до
установки и на месте выполните полный дистальный и большую часть
проксимального анастомоза с шунтом.

Повреждение сонной артерии в зоне III встречается редко и в идеале его

необходимо определить перед операцией, когда вашими контрольными
вариантами являются либо катетер-баллон Фолея, установленный в раневой
канал, либо ангиографическая окклюзия.

255
А что если вы сталкиваетесь с высоким повреждением сонной артерии в ходе
экстренного эксплоративного исследования? Вы не можете получить доступ
к дистальной сонной артерии без оптимизации вашего разреза. При наличии
непрекращающегося ретроградного кровотока у вас нет времени на
изощренные манипуляции, такие как подвывих челюсти. В этом случае
лучше использовать наипростейшую альтернативу – сильного и
решительного ассистента, вооруженного соответствующим
ранорасширителем. Увеличьте разрез до сосцевидного отростка, установите
раносрасширитель в верхний угол раны и попросите вашего ассистента
сильно надавить, что даст вам несколько необходимых миллиметров. Если
этого окажется не достаточно, то для получения необходимого пространства
разделяйте заднее брюшко двубрюшной мышцы.

Если все, что вы видите, - это кровоточащее отверстие внутренней сонной

артерии, то лигирование артерии является вашей единственной реалистичной
опцией. Просто-напросто, повреждение расположено слишком высоко для
реконструкции. Если не достаточно места для лигирования или применения
металлической клипсы, то рассмотрите вариант установки катетера-баллона
Фогарти в кровоточащее отверстие и его раздувания. Фиксируйте две
металлические клипсы на катетере ближе к баллону и отрезайте катетер

256
проксимальнее, оставляя постоянно раздутый баллон внутри артерии. Может
быть, это не самое элегантное решение в этой книге, но оно работает.

Лигирование сонной артерии – это не преступление

Кровотечение из кости

Вы когда-нибудь видели кровотечение из отверстия в кости? Это то, как

выглядит повреждение позвоночной артерии в открытой шее. В эпоху
либеральной ангиографии вы бы практически этого не увидели, потому что
предпочтительным лечением повреждений позвоночной артерии являлась
ангиография, а не хирургия. Иногда вы обнаруживаете, что каротидное
влагалище не повреждено, однако наблюдается явное артериальное
кровотечение из отверстия в околопозвоночных мышцах сбоку кзади. Для
ориентировки найдите тела шейных позвонков и тогда вы поймете, что
источником кровотечения является область поперечных отростков. Если вы
снимаете надкостные мышцы распатором сбоку, то получаете незабываемый
вид бурного кровотечения из отверстия в кости, которая является
поперечным отростком поврежденного шейного позвонка.

Несколько оригинальных методик, описанных для случая экзотического

повреждения, являются точным показателем того, что многие творческие
хирурги находят данное повреждение чрезвычайно сложным. Для открытия
поврежденной артерии в костном канале требуется техническое мастерство
даже при наилучших обстоятельствах. Мы, конечно же, не считаем эти
257
методики применимыми к кровоточащему пациенту, и вам не советуем.
Проксимальный контроль поврежденной артерии у основания шеи не
останавливает ретроградное кровотечение из головного мозга.

И снова наилучшим решением является наипростейшее решение. Закрытие

кровоточащего отверстия воском работает, как по волшебству. Если в вашем
учреждении имеется ангиограф, то послеоперационная ангиография с
эмболизацией поврежденной позвоночной артерии – это еще один вариант.

Используйте воск для закрытия отверстия в позвоночной артерии

Пищевод

Существует два маршрута к шейному отделу пищевода: медиальнее или

латеральнее каротидного влагалища. Медиальный маршрут представляет
собой естественное продолжение исследования сонной артерии и, вероятно,
является наиболее знакомым вам маршрутом.

258
Перед тем как войти в пищевод попросите анестезиолога установить
крупный назогастральный зонд, который поможет вам найти пищевод
пальпацией зонда на вражеском операционном поле. Пищевод слегка смещен
влево от срединной линии, поэтому эксплоративное исследование легче
начинать в шее слева. Отведите вбок содержимое каротидного влагалища и
входите в плоскость между нем и трахеей. Вы найдете пищевод кзади трахеи
и кпереди от позвоночника. Для полного доступа к пищеводу необходимо
определить и разделить три структуры, пересекающие пищевод: лопаточно-
подъязычный мускул, среднюю щитовидную вену и нижнюю щитовидную
артерию. Возвратный гортанный нерв редко определяется в поврежденной
шее.

Следующий маршрут к пищеводу, проходящий латеральнее сонной артерии,

называется доступом «задняя дверь», который используется в случае, когда

259
большая гематома в каротидном влагалище закрывает анатомию. Отведите
структуры каротидного влагалища к середине, а не вбок. Входите в
плоскость между каротидным влагалищем и шейным отделом позвоночника
для поиска пищевода. Ваше рабочее пространство ограничено, но существует
небольшая вероятность причинения ятрогенной травмы.

Доступ к поврежденному пищеводу через парадную или заднюю дверь

Повреждения пищевода нелегко определить, потому что у пищевода нет

серозной оболочки. Если вы не уверены в наличии повреждения, то
попросите анестезиолога дотянуть назогастральный зонд до уровня вашего
рассечения, заполнить операционное поле физраствором, а назогастральную
трубку – воздухом. Наблюдайте за появляющимися пузырями.

В процессе исследования пищевода самое волнительное не то, что вы можете

видеть и чувствовать, а то, что вы не можете. Повреждена ли другая сторона
пищевода? Есть ли повреждение задней стенки пищевода? При
ограниченном доступе очень легко пропустить повреждение. Если у вас есть
подозрения на наличие отверстия, которое вы не видите, то вам предлагаются
следующие варианты:

■ Контралатеральное исследование шеи через отдельный доступ зачастую

является вашим самым безопасным выбором.

■ Интраоперационная эзофагоскопия для поиска повреждения изнутри

просвета.

■ Мобилизуйте пищевод тупой разработкой плоскости между пищеводом,

трахеей кпереди и передними продольными связками кзади. Обхватите его
пальцем (или дренажом Penrose) и исследуйте контралатеральный и задний
аспекты. Однако данная манипуляция сложнее того, что мы вам описываем,
особенно если вы пытаетесь ее выполнить через правосторонний шейный
260
доступ. Если вы не достаточно опытны в хирургии пищевода, то не
используйте этот вариант. Вы можете нанести ятрогенную травму пищеводу
и возвратным гортанным нервам, а также деваскуляризовать трахею.

Независимо от выбранного вами варианта, ключевой тактический принцип

заключается в проверке скрытых аспектов пищевода до завершения
исследования.

Думайте о скрытых аспектах пищевода

После определения повреждения пищевода тщательно определите степень

повреждения. Повреждения слизистой оболочки зачастую более обширные,
чем очевидные мышечные повреждения. Выполняйте консервативную
санацию раны для получения здоровых краев со всех сторон и
реконструируйте ее с использованием одного или двух слоев. Мы отдаем
предпочтение однослойной реконструкции посредством наложения шва
рассасывающейся монофиламентной нитью. Точное определение и
тщательное сопоставление краев дефекта слизистой оболочки без натяжения
важнее числа слоев.

Всегда изолируйте вашу реконструкцию пищевода от других шовных линий.

Если вы также реконструировали сонную артерию или трахею, то помните о
том, что чаще всего расходится реконструкция пищевода. Не позволяйте
этому случится. Выполняйте интерпозицию хорошо васкуляризованного
здорового мышечного лоскута между пищеводом и любыми прилегающими
шовными линиями. Мышечные лоскуты, лопаточно-подъязычные мускулы
или стернальную головку грудино-ключично-сосцевидной мышцы отсекайте
от ближайших нижних соединений и накладывайте шов.

Какие существуют опции damage control при повреждении шейного отдела

пищевода? Поскольку целью является предотвращение неконтролируемой

261
негерметичности пищевода, постольку вариантом damage control будет
наружное дренирование. Если повреждение недоступно (например, высоко в
подглоточнике или кзади от него), то просто дренируйте его. Если нет
дистальной обструкции, то свищ будет быстро закрыт.

Если вы не можете надежно закрыть дефект, потому что он слишком

большой, операция была отложена, или вы вынуждены прибегнуть к damage
control, то либо дренируйте, либо временно выводите орган на поверхность
тела в качестве латеральной эзофагостомии. Это особенно важно, когда вы
имеете дело с сочетанными травмами пищевода и трахеи, и когда две
рискованные шовные линии могут привести к беде. Реконструкция
дыхательных путей и отведение пищевода могут быть безопасным
вариантом.

Быстрым и легким вариантом damage control, который работает на нас,

является установка аспирационной трубки в дефект, накладывание кисетного
шва на стенку пищевода вокруг трубки и выведение через кожу. Какой бы
вариант damage control вы не выбрали, помните о том, что неконтролируемая
негерметичность пищевода означает медиастинит или смерть, а
контролируемый свищ означает более длительный период госпитализации и
хороший шанс на выздоровление.

Быстро выпутывайтесь из ситуации путем создания контролируемого

пищеводного свища

Гортань и трахея

Существует два типа повреждения верхних дыхательных путей: небольшие и

большие. Реконструируйте небольшие разрывы гортани и трахеи узловыми
швами рассасывающейся монофиламентной нитью 3:0, при этом узлы

262
снаружи. При реконструкции дыхательных путей никогда не накладывайте
нерассасывающиеся швы.

Из-за отсутствия части хряща большие дефекты нельзя просто сопоставлять

без натяжения. Для получения хороших результатов мы настоятельно вам
рекомендуем как можно раньше обратиться за помощью к отоларингологу. У
него больше опыта работы с верхними дыхательными путями, и, в конце
концов, он справится с любыми осложнениями.

При повреждении верхних дыхательных путей существует несколько

вариантов damage control. Вы можете ввести эндотрахеальную трубку в
поврежденную зону для устранения возврата воздуха, а впоследствии
реконструировать повреждение. Другим вариантом является трахеостомия.
При элективных обстоятельствах введение трахеостомной трубки через
дефект трахеи, полученный в результате травмы, не очень правильная
манипуляция. Однако она допускается в качестве варианта damage control,
если у пациента опасные для жизни повреждения, или если вы один на один
сталкиваетесь с сочетанной травмой.

Чресшейные повреждения

Какой следует использовать доступ при проникающем ранении, которое

пересекает шею. При чресшейном повреждении может возникнуть
необходимость в двустороннем эксплоративном исследовании. Исключение
повреждения на одной стороне пищевода или трахеи посредством
интраоперационной эндоскопии, если она технически осуществима, является
обременительным.

263
Для исследования чресшейного проникновения мы предпочитаем U-
образный доступ, шейный эквивалент clam-shell торакотомии. Если вы
тратите несколько минут на разработку верхнего кожного лоскута в
плоскости глубже подкожной мышцы шеи (как и при тиреоидэктомии), то вы
получаете максимальный доступ к обеим сторонам шеи, что очень похоже на
поднятие капота для проверки двигателя. Это наилучший вариант доступа.

Приподнимите «капот» шеи с помощью U-образного разреза

Завершение

Хорошо осмотрите края вашего разреза для поиска поверхностных

кровоточащих сосудов. В шее небольшой мышечный кровоточащий сосуд
может легко привести к послеоперационной нарастающей гематоме и к
необходимости в экстренном повторном эксплоративном вмешательстве.
Осмотрите ваши шовные линии и убедитесь в то, что они отделены
жизнеспособной мышцей.

Мы настоятельно вам рекомендуем выполнять дренирование при любом

эксплоративном исследовании шеи по поводу травмы с помощью закрытой
аспирационной трубки. Наиболее часто в шее пропускают небольшую
перфорацию пищевода. Ваш дренаж превратит потенциальную катастрофу в
незначительную проблему. При дренировании шовной линии пищевода

264
выведите вашу дренажную трубку кпереди, не пересекая над сонной
артерией, потому что известно, что дренажи разрушают ее. Единственный
слой, который вам необходимо сопоставить глубоко в коже, - это платизма.
Затем закрывайте кожу, и вы успешно завершили ваше сафари в стране
тигров.

Ключевые моменты

► Идите по тропе безопасности при исследовании шеи

► Придерживайтесь передней границы грудино-ключично-сосцевидной

мышцы

► Лицевая вена – это привратник шеи

► Оставайтесь на периадвентициальной плоскости сонной артерии

► Точно определяйте повреждение сонной артерии

► Лигирование сонной артерии – это не преступление

► Используйте воск для закрытия отверстия в позвоночной артерии

► Доступ к поврежденному пищеводу через парадную или заднюю дверь

► Думайте о скрытых аспектах пищевода

► Быстро выпутывайтесь из ситуации путем создания контролируемого

пищеводного свища

► Приподнимите «капот» шеи с помощью U-образного разреза

Глава 15

Простое решение при травме периферических сосудов

Сделай так просто, как возможно, но не проще этого.

~ Альберт Эйнштейн

Если вы думаете, что знаете, как выглядит кровавое месиво, то при виде
струящейся крови из паховой области вы измените свое мнение. Пациент в
шоке, большая часть крови потеряна на месте получения травмы или около
265
парамедика, пережимающего кровоточащую паховую область и
пытающегося тем самым спасти жизнь. Поскольку это наиболее
впечатляющее проникающее ранение, постольку легко забыть о приоритетах,
совершить грубые ошибки и потерять пациента посреди хаоса.

В настоящей главе мы постараемся заполнить пробел, разделяющий

красочные иллюстрации сосудов, которые вы можете найти в книгах, и
суровую реальность в операционной, где пациент истекает кровью и все, что
вы можете видеть в операционном поле, - это травмированная мышца и
огромная гематома. Заполнение пробела чрезвычайно важно для хирургов,
которые не работают с периферическими сосудами каждый день, а вызваны
для остановки кровотечения и реконструкции случайного артериального
повреждения. Необходимо помнить о том, что поврежденная артерия всегда
является частью раненого пациента, а общий объем травмы пациента
зачастую диктует доступ к повреждению сосуда.

Остановка кровотечения из паховой области

Временно останавливайте кровотечение из паховой области местным

давлением, оказываемым энергичным ассистентом, или катетером Фолея,
установленным в проток. Раз вы в операционной, то вам необходим
проксимальный контроль и у вас имеется три варианта его достижения:

♦ Лапаротомия: если есть экстренные показания, то идите в брюшную

полость и контролируйте наружную подвздошную артерию в тазу.

♦ Забрюшинный доступ: получайте доступ к наружной подвздошной артерии

через косой разрез нижнего отдела брюшной полости приблизительно 2 см
над и параллельно паховой связке. Разрезайте апоневроз наружной и
внутренней косой и открывайте transversus abdominis и поперечную фасцию
для доступа к предбрюшинной жировой клетчатке. Осторожно отведите
кверху сальниковую сумку и получите доступ к наружной подвздошной

266
артерии. Данный доступ помогает избежать лапаротомии, но требует
времени, поэтому его редко выполняют кровоточащему пациенту.

♦ Вертикальный разрез паховой области: самый простой способ достижения

проксимального контроля кровотечения из паховой области.

Это хорошие новости. Плохая новость заключается в том, что даже при
проксимальном контроле пациент продолжает кровоточить, хотя не обильно.
Если ретроградный кровоток не очень оживленный, и вы можете определить
ключевые структуры, то для доступа к бедренным сосудам используйте
сочетание острого и тупого рассечения. Тупое рассечение является более
безопасным на вражеской территории. Вы стараетесь не повредить
бедренный нерв, и вы не можете рассечь его пальцем.

Если вы не видите того, что делаете из-за оживленного ретроградного

кровотечения, то применяйте методику перемещения зажимов (глава 9).
Источником персистирующего ретроградного кровотечения зачастую
является глубокая бедренная артерия, которую следует найти и
контролировать. Если вам это удалось сделать, то можете вздохнуть с
облегчением, потому что вы победили одну из кобр в хирургии травмы.

Получите проксимальный контроль кровотечения в паховой области

267
Быстрый обзор бедренного треугольника

Вы, очевидно, познакомились с бедренным треугольником во время

посещений паховой области в ходе элективных сосудистых манипуляций.
Сделайте вертикальный кожный надрез над пульсом бедренной артерии, если
он имеется. Если нет, то выполняйте разрез посередине между лонным
бугорком и передней верхней подвздошной осью. Приблизительно одна
треть разреза должна располагаться над паховой складкой. Сейчас не время
для колебаний или малоинвазивной хирургии.

Не так просто получить доступ к бедренным сосудам в «зоне боевых

действий». Вам необходимо определить и рассечь два фасциальных слоя:
широкую фасцию и влагалище бедренной артерии. Выполняйте продольное
рассечение широкой фасции для входа в клетчатку бедренного треугольника
и вводите ранорасширитель с кремальерой. Ваш лучший друг во враждебной
паховой области – паховая связка, которую опытный хирург очень быстро
определяет. Пальпируйте пальцем жировое содержимое треугольника.
Нащупайте пульс, а в случае его отсутствия – трубчатую структуру в
клетчатке. При отсутствии пульса вы часто сталкиваетесь с мышцей ниже
широкой фасции. Это означает, что вы зашли далеко в бок над

268
подвздошнопоясничной мышцей и вам следует выполнять разрез
медиальнее.

Паховая связка – ваш единственный друг во враждебной паховой

области.

Затем открывайте влагалище бедренной артерии для определения бедренной

артерии. Переместите ранорасширитель с кремальерой в более глубокий
уровень или используйте еще один раносрасширитель. В
периадвентициальной плоскости оставайтесь на верхушке артерии. Если вы
возьмете медиальнее, то можете столкнуться с потоком темной крови из
бедренной вены. Если же возьмете вбок, то можете повредить бедренный
нерв.

Изолируйте и контролируйте общую подвздошную артерию и ее ветви.

Общую и поверхностную бедренные артерии можно легко определить и
выделить в проксимальной и дистальной частях разреза, в то время как
изоляция глубокой бедренной артерии может быть затруднительна для
хирургов, опыт работы которых в паховой области исчисляется несколькими
часами. Латеральная бедренная огибающая вена является самой
предательской веной в паховой области. Она пересекает проксимальную
269
глубокую бедренную артерию кпереди в промежностном углу между
глубокой и поверхностной бедренной артерией. Если вы попытаетесь
получить доступ к глубокой бедренной артерии путем ее открытия, то вскоре
столкнетесь с обильным венозным кровотечением из поврежденной вены.
Такую неприятную ситуацию гораздо проще избежать, чем справиться с ней.
Не рассекайте глубокую бедренную артерию. Это легко и просто!

Начало глубокой бедренной артерии отмечено резким изменением диаметра

общей бедренной артерии. Возьмите петлю и пропустите один конец от
латеральной стороны к медиальной под общей бедренной артерией над
бифуркацией. Возьмите другой конец петли и пропустите его от медиальной
стороны к латеральной ниже бифуркации. Если поднимите оба конца, то
обнаружите, что вы аккуратно изолировали глубокую бедренную артерию
без ее рассечения.

270
 Не рассекайте глубокую бедренную артерию

Доступ в паховую область является более сложным при наличии гематомы

порядочного размера. Мы называем такую паховую область вражеской, и вы
увидите почему, когда столкнетесь с ней. Анатомия искажена, ткани залиты
кровью, а выпяченная гематома смотрит на вас с вызовом.

Здесь мы вам откроем нашу маленькую профессиональную тайну. Забудьте о

бедренных сосудах! Вместо этого, сфокусируйтесь на поиске паховой связки.
Кажется бредовой идеей, но такая идея работает. Паховая связка – это
анатомический барьер (глава 3), и если вы найдете нижний конец связки и
перережете его, то окажетесь в девственном нижнем забрюшинном
пространстве. Теперь вы легко можете найти наружные подвздошные
сосуды непосредственно над паховой областью.

271
Существует, правда, менее разрушительный способ пережатия бедренных
сосудов над паховой связкой. Возьмите тупые ножницы Mayo и сделайте
отверстие в паховой связке приблизительно 1-2 см над и параллельно ее края.
Установите узкий и глубокий ранорасширитель для поддержания открытого
состояния. Вы оказываетесь в забрюшинном пространстве, свободном от
гематомы, без разделения паховой связки. Теперь вы можете использовать
данное отверстие для легкой пальпации и безопасного пережатия наружной
подвздошной артерии над паховой областью. Все это клево, но если вас
поджимает время, и паховая область активно кровоточит, то без колебаний
рассекайте паховую связку. Это не слишком большая цена за достижение
соответствующего проксимального контроля.

Контролируйте общую бедренную артерию посредством паховой связки

Рассмотрите имеющиеся варианты

Как и при любой другой операции по поводу травмы вам необходимо

выбрать хирургический профиль. Примите во внимание общий объем травмы
пациента и физиологию, а также операционные обстоятельства (глава 1). Вы
оперируете в университетском травматологическом центре или в

272
импровизированном полевом госпитале в зоне боевых действий? Как легко
вы справляетесь с сосудами? Взвесьте все за и против и выберите вариант
реконструкции.

Вариантами damage control при повреждении бедренных сосудов является

временное шунтирование или лигирование. Временное шунтирование общей
или поверхностной бедренной артерии – это отличный вариант damage
control для поддержания дистальной перфузии. Мы настоятельно
рекомендуем сначала выполнить фасциотомию для дополнительной защиты
ноги в случае безуспешного шунтирования на ранней стадии (глава 3). В
очень редких случаях, когда шунтирование не возможно, лигирование
бедренной артерии – это эффективная альтернатива. В действительности, вы
можете лигировать поверхностную бедренную артерию у здорового
молодого пациента с низким риском потери конечности, причем
коллатеральное кровообращение через глубокую бедренную артерию в
норме. В большинстве случаев damage control шунтирование является
лучшем вариантом.

При работе в режиме damage control реконструируйте бедренную вену лишь

в том случае, когда вы можете отделаться простой латеральной
реконструкцией. Без сомнений лигируйте вену, если повреждение требует
чего-то более сложного.

Шунтирование + фасциотомия – damage control решение при

повреждениях бедренной артерии

Важным принципом является сохранение по возможности глубокой

бедренной артерии. Ваша возможность реконструировать бифуркацию
зависит от вашего опыта сосудистой хирургии и технических приемов. При
обширном повреждении бифуркации используется хорошо известный трюк,
который заключается в соединении культей поверхностной и глубокой
273
бедренных артерий бок-в-бок для создания короткого общего артериального
ствола перед установкой интерпозиционного шунта. Это избавит вас от
обременительного имплантирования глубокой бедренной артерии в шунт.

Если задняя стенка поврежденной бедренной артерии не имеет повреждений,

то выполняйте реконструкцию наложением заплаты. Если же артерия
рассечена, то выполняйте интерпозицию синтетического шунта или
подкожной вены с другой ноги. При соприкосновении артериальных и
венозных шовных линий накладывайте между ними жизнеспособный
мышечный лоскут для предотвращения артериовенозного свища. В отличие
от многих хирургов, мы вставляем интерпозиционные шунты в бедренную
вену.

Как бы вы не реконструировали бедренные сосуды, планируйте вашу

реконструкцию с покрытием мягкой тканью. Если вы не можете укрыть
артериальную реконструкцию хорошо васкуляризованной мягкой тканью
(например, отсутствие натяжение портняжной мышцы над реконструкцией),
то позовите того, кто с этим справится. Открытая шовная линия – это бомба с
часовым механизмом, которая взорвется вам в лицо.

Открытая сосудистая шовная линия – это бомба с часовым механизмом

274
Поверхностная бедренная артерия

Не удивительно, что в большинстве хирургических атласов нельзя найти

описания доступов к поверхностной бедренной артерии, потому что они
редко применяются в элективной хирургии. Вот как они выполняются.

Немного согните и поверните ногу пациента кнаружи, поддерживая ее

валиками. При работе над коленом избегайте деформации вашего рабочего
пространства. Сделайте продольный разрез над передней границей
портняжной мышцы, увеличивая его до повреждения в проксимальном
направлении, осторожно рассекайте кожу, чтобы случайно не повредить
подкожную вену. Открывайте поверхностную фасцию и определяйте
портняжную мышцу, привратника поверхностной бедренной артерии.
Отведите портняжную мышцу либо кпереди (в верхней или средней части
бедра), либо кзади (в средней или нижней части бедра) путем введения в
рану ранорасширителя с кремальерой. Ваша цель – фиброзное покрытие
гунтерова канала, белая фасция непосредственно под портняжной мышцей
между аддуктором и медиальной широкой мышцей бедра. Открывайте ее и
перед вами - нейроваскулярный пучок. Осторожно освободите
поверхностную бедренную артерию от прилегающей вены и обратите особое
внимание на подкожный нерв, который является частью нейроваскулярного
пучка и который легко подвержен повреждению. Как при любом
повреждении сосуда, начинайте рассечение на девственной территории
проксимальнее повреждения и продолжайте выполнять рассечение
дистальнее поврежденного сегмента.

275
Какие имеются варианты реконструкции? Вы можете выбрать шунтирование,
если вам необходимо быстро выпутаться из ситуации или если вы приняли
решение (совместно с хирургом-ортопедом) о придании правильного
положения отломкам кости до артериальной реконструкции. Обычно это
неплохая идея, потому что шунтирование нестабильной подвижной
конечности – это то, чего вам по возможности следует избегать. Если
поверхностная бедренная артерия рассечена, то используйте
интерпозиционный шунт.

Портняжная мышца – привратник поверхностной бедренной артерии

Легкий способ реконструкции подколенной артерии

Обращайтесь с подколенной артерией с уважением, которое она заслуживает.

Это наименее доступный сосуд в нижней конечности, и коллатерального
276
кровотока вокруг колена не достаточно для поддержания жизнеспособности
нижней конечности, если кровоток в подколенной артерии нарушен. Даже
сегодня при травме подколенной артерии существует самый высокий
процент потери конечности среди всех повреждений сосудов конечностей.

Всегда начинайте реконструкцию подколенной артерии с фасциотомии, даже

если вы пробивной малый. Если нет сочетанных травм, которые могут
кровоточить, вводите гепарин, обладающий системным действием. Многие
реконструкции подколенной артерии безуспешны из-за сгустков в
дистальной микроциркуляции, а не из-за технических недочетов.

Обращайтесь с подколенной артерией с большим уважением

Безопасным и здоровым маршрутом к повреждению подколенной артерии

является срединный доступ. Сделайте разрез в нижней части бедренной
кости вдоль пальпируемой борозды между медиальной широкой мышцей
бедра и портняжной мышцей. Пальпируйте заднюю границу бедренной
кости, рассекайте глубокую фасцию кзади и мгновенно окажетесь в
клетчатке подколенной ямки. Введите палец и пальпируйте пульс
подколенной артерии, прижав ее к заднему аспекту бедренной кости. Задний
край кости представляет собой ключевой анатомический ориентир для
определения подколенных сосудов над и под коленом. Теперь определяйте,
рассекайте и выделяйте подколенную артерию над коленом. Три основные
ловушки, в которые вы можете угодить при ее рассечении: повредить плотно

277
прилегающую подколенную вену, рассечь подкожный нерв и перепутать
вену и артерию.

Найдите подколенную артерию непосредственно за бедренной костью

Получите доступ к дистальному сегменту подколенной артерии через

отдельный разрез, который проходит приблизительно в 1 см за границей
большеберцовой кости от уровня колена непосредственно кзади срединного
бедренного мыщелка.

И снова остерегайтесь повреждения подкожной вены, которая расположена

от вашего разреза кзади. При рассечении глубокой фасции отрывается
клетчатка дистальной подколенной ямки, где вы можете найти
нейрососудистый пучок непосредственно за бедренной костью. Первой
структурой, которую вы встретите, будет подколенная вена. Вам необходимо
осторожно выполнить рассечение артерии, не задев вену.

278
Это касалось проксимального и дистального контроля. А как вы собираетесь
реконструировать повреждение, которое все еще спрятано за коленом? Вы
можете выбрать сложный или простой путь.

Сложный путь – это традиционный полный подколенный доступ, тот самый,

который вам следует описывать на экзамене, потому что это как раз то, что
экзаменаторы хотят услышать. Его суть заключается в соединении
медиальных разрезов над и под коленом и разделении сухожилий
заднемедиальных мышц (портняжной, тонкой, полуперепончатой,
полусухожильной), а также разделении крепления медиальной головки
икроножной мышцы. На практике, хватайте электрокаутер и начинайте
разрушение между проксимальным и дистальным разрезами, сносите все
сухожилия, которые встречаются у вас на пути к подколенной артерии.
Звучит, как «миссия найти и уничтожить». Так и есть. К моменту завершения
вид будет не самый хороший, но вы можете получить доступ к артерии и
реконструировать ее.

Существует более простая альтернатива. Вместо выделения поврежденной

артерии шунтируйте ее и исключите поврежденный сегмент. Вы уже
обхватили петлей и подготовили проксимальный и дистальный сегменты
подколенной артерии. Повреждение подколенной вены не имеет никакого
значения. Вам не надо ее реконструировать, чтобы добиться хороших
результатов. Вам не надо приносить в жертву еще одну священную корову.
Вашим наиболее целесообразным решением будет забор сегмента подкожной

279
вены из другого бедра, который следует перевернуть и использовать в
качестве интерпозиционного шунта между проксимальной и дистальной
подколенной артерией, при этом поврежденный сегмент удаляется.

Тупым разделением создайте межмыщелковый туннель между

проксимальным и дистальным разрезами. Выполняйте продольную
артериотомию в проксимальной подколенной артерии над коленом,
фиксируйте ретроградную вену конец-в-бок, а затем выполняйте двойное
лигирование дистальнее анастомоза для исключения поврежденного
сегмента. Пропустите пульсирующий шунт через туннель и фиксируйте его в
месте вскрытия просвета дистальной подколенной артерии под коленом.
Затем лигируйте артерию проксимальнее дистального анастомоза и
завершайте исключение поврежденного сегмента. Тучным пациентам с
глубокой артерией легче рассекать проксимальную и дистальную
подколенную артерию, ушивать концы исключенного сегмента, а затем
фиксировать шунт конец-в-конец.

Самое большое преимущество данной методики заключается в простоте. Вам

вовсе не нужно иметь дело с поврежденным сегментом. Единственной
причиной разделения связок и получения доступа к подколенной ямке
является кровотечение из поврежденного сегмента, несмотря на исключение.
С такой ситуацией вы вынуждены сталкиваться.

Шунтируйте и исключайте поврежденный сегмент подколенной артерии

280
Под коленом

Реконструкция большеберцовой артерии пациенту с тупым «буферным»

повреждением, включающим в себя перелом большеберцовой и
малоберцовой костей, представляет собой опыт, который, вероятно, живо
запечатлевается в вашей памяти. Только представьте себе, что большую
часть вашего ночного дежурства вы пытаетесь объединить две спастические
макаронины в супе крови, сломанных костей и порванных мышц. Ответив на
три следующих вопроса, вы сможете сделать этот опыт менее
травматическим как для вас, так и для вашего пациента.

1. Действительно ли существует необходимость в этой эскападе?

Достаточно одной из трех артерий ноги, открытой вплоть до ступни.
Обычно учат тому, что пациентам с тупой травмой требуется два
открытых сосуда. Все это байки. Помните: если одна из трех артерий
кровоточит, то необходимо выполнять не открытие и лигирование, а
ангиографическую окклюзию кровоточащего сосуда (за исключением
случаев, когда отсутствует ангиограф).

2. Есть ли у вас необходимая информация для безопасного путешествия?

Начинать эксплоративное исследование сосуда ниже колена без точных
данных ангиографического исследования поврежденного сегмента –
это все равно, что начинать ралли-марафон «Дакар» без карты.
Постарайтесь получить ангиограмму. Если вы вынуждены бежать в
операционную, то начинайте открывать подколенную артерию ниже
колена и выполнять ангиографию на операционном столе.
Субоптимальная ангиограмма может заставить вас выполнять
длительное эксплоративное исследование артерии, которая на самом
деле спазмирована, но не повреждена.

3. Откуда начинать? Подколенная ямка ниже колена – отличное начало,

потому что здесь вы всегда можете найти артерию, даже если у вас

281
 небольшой опыт в сосудистой хирургии. Это девственная территория,
сосуды крупные. Вы можете определить нейрососудистый пучок и
следовать ему в дистальном направлении.

Отведите медиальную головку икроножной мышцы кзади, открывайте

край камбаловидной мышцы и отделяйте ее от подколенных сосудов.
Просуньте палец под мышцу и отделите ее от большеберцовой кости, что
даст вам необходимое пространство для введения в рану ранорасширителя
с кремальерой. Берите дистальнее к ране, отделяя камбаловидную мышцу
от заднего аспекта большеберцовой кости. Ищите переднюю
большеберцовую вену, которая служит маркером бифуркации передней
большеберцовой артерии. Продолжайте в дистальном направлении,
найдите бифуркацию большеберцово-малоберцового ствола в задней
большеберцовой и малоберцовой артериях, из которых большеберцовая
артерия является более поверхностным сосудом.

282
Открывайте переднюю большеберцовую артерию в срединной и нижней
части ноги через переднюю фасциотомию. Вводите ранорасширитель с
кремальерой между передней большеберцовой мышцей и длинным
разгибателем большого пальца и найдите нейрососудистый пучок глубже
между мышцами на межкостной мембране.

Прежде чем приступить к эксплоративному исследованию сосуда ниже

колена рассмотрите возможность использования проксимального
пневматического турникета над коленом. Ничего не разочаровывает так,
как попытка определения и изолирования малых и хрупких сосудов
нижней части ноги при наличии активного кровотечения, не говоря уже о
повышенном риске ятрогенного повреждения других элементов
нейрососудистого пучка.

Какую артерию вам следует реконструировать? При наиболее

недоступной артерии ищите самое простое решение и учитывайте
покрытие мягкой тканью. В большинстве случаев это означает
реконструкцию задней большеберцовой артерии. Если нога серьезно
повреждена, будьте готовы потратить какое-то время на поиск
дистального конца рассеченного сосуда, который найти не так-то просто.
Зачастую наилучшим вариантом реконструкции является
интерпозицинный шунт, при использовании ретроградной подкожной
вены с другой лодыжки.

Достаточно одной открытой большеберцовой артерии

Подмышечная артерия

Для быстрого доступа к проксимальной подмышечной артерии вам

необходимо пройти через большую грудную мышцу. Отведите руку в
сторону и сделайте подключичный разрез от середины ключицы до

283
дельтопекторальной борозды. Такой маршрут через грудную мышцу
представляет собой доступ, который можно увеличивать. Вы можете его
увеличить в дистальном направлении вдоль дельтопекторальной борозды.
Разделение дельтовидной мышцы и большой грудной мышцы наряду с
отведением головной вены вбок открывает ключично-грудную фасцию,
содержащую нейрососудистый пучок. Последующее дистальное
увеличение разреза вдоль борозды между двуглавой и трехглавой
мышцами даст вам доступ к проксимальной плечевой артерии.

Ведите разрез к грудной фасции, разделяйте ее, а затем расширяйте

волокна большой грудной мышцы путем введения в мышцу закрытых
ножниц Mayo и их открытия перпендикулярно волокнам для выполнения
отверстия. Книзу вы найдете малую грудную мышцу, а медиальнее -
ключично-грудную фасцию. Открывайте ключично-грудную фасцию и
выполняйте рассечение в подмышечной клетчатке для нахождения
подмышечной вены, привратника подмышечной ямки. Артерия
расположена глубоко и выше нее. Для оптимизации вашего рабочего
пространства уберите с дороги малую грудную мышцу путем отведения ее
в сторону или разделения ее верхнего соединения с клювовидным
отростком. Для безопасной мобилизации подключичной артерии вам
требуется сначала определить, затем пережать и разделить
грудоакромиальную артерию, одну из единственных артериальных ветвей

284
в теле, к которым вы получаете доступ сразу после открытия
материнского сосуда.

Вариантами damage control при повреждении подмышечной артерии

являются шунтирование и реже лигирование и фасциотомия. Обильные
коллатерали вокруг плеча предотвратят критическую дистальную
ишемию в большинстве случаев разрывов подмышечной артерии. Однако
реконструкция (с использованием подкожной вены полученной из бедра),
если она возможна, является наилучшим вариантом.

Выполняйте доступ к подмышечной артерии через большую грудную

мышцу, а не вокруг нее

Плечевая артерия

Плечевая артерия – это наиболее часто повреждаемая артерия в теле

человека и определенно одна из наиболее доступных. Получайте доступ к
проксимальной артерии через медиальный верхний разрез руки вдоль
борозды между двуглавой и трехглавой мышцами. Такой разрез
представляет собой доступ, который можно увеличивать, потому что его
можно увеличить как в проксимальном направлении в
дельтопекторальную борозду, так и в дистальном через локтевую ямку в

285
предплечье. Рассекайте глубокую фасцию на медиальной границе
двуглавой мышцы, стараясь избегать ятрогенного повреждения
медиальной подкожной вены руки, т.к. она появляется из фасции в
нижней части разреза. Отведение двуглавой мышцы кпереди обнажит
нейрососудистый пучок, спрятанный во влагалище плечевой артерии.
Первой структурой (и вашим ориентиром), которую вы встретите, будет
срединный нерв. Осторожно отведите его, чтобы он не мешал вам на
вашем пути.

Дистальное увеличение срединного разреза руки выполняется через S-

образный разрез через пространство кпереди от локтевого сустава
дистальнее кожной складки. Дистальная плечевая артерия и ее
бифуркация расположены непосредственно под сухожилием двуглавой
мышцы вблизи срединного нерва.

Вариантами damage control при повреждении плечевой артерии является

лигирование и фасциотомия, которая хорошо переносится, особенно при
286
повреждении средней или дистальной части руки выше ответвления
глубокой плечевой артерии. Вариант радикальной реконструкции – это
шунтирование с использованием подкожной вены, полученной над
лодыжкой.

Ключевые моменты

►Получите проксимальный контроль кровотечения в паховой области

►Паховая связка – ваш единственный друг во враждебной паховой

области

►Не рассекайте глубокую бедренную артерию

►Контролируйте общую бедренную артерию посредством паховой

связки

►Шунтирование + фасциотомия – damage control решение при

повреждениях бедренной артерии

►Открытая сосудистая шовная линия – это бомба с часовым механизмом

►Портняжная мышца – привратник поверхностной бедренной артерии

►Найдите подколенную артерию непосредственно за бедренной костью

►Шунтируйте и исключайте поврежденный сегмент подколенной

артерии

►Достаточно одной открытой большеберцовой артерии

►Выполняйте доступ к подмышечной артерии через большую грудную

мышцу, а не вокруг нее

287
 Эпилог

Радость хирургии травмы

Данная книга стоила мне много времени и забот.

Я писал ее медленно и могу сказать, что я прожил ее до того, как

написал.

Феликс Лежар “Руководство по неотложной хирургии»

Перевод с французского, 6 издание

Нью-Йорк, Вуд, 1910

Настоящая книга – это реальная попытка как можно ближе подойти к

обучению хирургии травмы in vivo, используя принципы, методики и
трюки, которыми мы каждый день делимся с нашими резидентами в
операционной. Единственный и самый важный принцип, которому мы
обучаем, - всегда придерживайтесь более простого варианта, потому что
в хирургии травмы работают простые решения. Закончив обучение, вы
быстро обнаружите, что сложные методики и изощренные манипуляции
придуманы для красивых иллюстраций и зачастую приводят к смерти
пациента. Чем хуже себя чувствует пациент, тем проще и быстрее должна
быть оперативная методика.

Можно ли научиться оперировать по книге? Некоторые эксперты

заявляют, что это также бесполезно, как попытка обучиться кун-фу
посредством интернета. Мы не согласны. Многое из того, что мы делаем и
чему мы обучаем в операционной исходит из мудрости и опыта старых
мастеров, которых мы даже никогда не видели. С помощью печатной
страницы они охватывают поколения и континенты и направляют нашу
руку в сложный момент. Их мудрые советы, основанные на практическом
288
опыте, потрясающе работают на нас. И хотя мы все еще здесь и с нами не
сложно связаться (asherh@bcm.tmc.edu и kmattox@bcm.tmc.edu), мы надеемся, что
советы, которые мы предлагаем в «Top Knife», окажутся такими же
полезными.

Мы считаем, что хирургия травмы – это область, приносящая большое

удовлетворение, задача, решать которую всегда интересно, источник
профессиональной гордости и радости. Стратегическое мышление,
технические трюки и выброс адреналина… Однако самой большой
мотивацией является пациент с серьезной травмой. Независимо от
выбранной вами специализации, мы верим в то, что вы всегда окажетесь
рядом с серьезно раненным пациентом, чья жизнь находится в ваших
руках.

Ашер Хиршберг и Кеннет Мэттокс

Отделение хирургии имени Майкла Дебейки
Медицинский колледж Бейлор
Больница общего профиля Бен Тауб
Хьюстон, Техас
Август 2004

289