Терапия слизь 2

ОХЕУННЫЕ ОТВЕТЫ НА ГОС ПО ТЕРАПИИ
ЗАБОЛЕВАНИЯ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ РТА

1. Заболевания слизистой оболочки рта: классификация, методы диагностики,
тактика стоматолога при выявлении заболеваний слизистой оболочки рта.
КЛАССИФИКАЦИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ СОПР
Классификация заболеваний СОПР имеет большое значение в практической работе врача,
так как позволяет правильно ориентироваться в многообразии нозологических форм
болезней, что способствует правильной диагностике, выбору обоснованной терапии и
проведению профилактических мероприятий. В основу классификаций закладываются
различные признаки – клиническое течение, характер морфологических изменений,
глубина поражения и др. Наиболее широкое применение получили классификации,
основанные на этиологических факторах и патогенезе заболеваний (классификации
Боровского Е.А., Машкиллейсона А.А. и другие описаны в учебной литературе).
Ниже представлен фрагмент международной классификации заболеваний слизистой
оболочки полости рта и проявлений общих заболеваний на СОПР (ICD-DA 1994 WHO), в
который включена патология, наиболее часто встречающаяся в полости рта.
Раздел I
Некоторые инфекционные и паразитарные болезни
Туберкулез (А 18–22)
А 18 Туберкулез других органов
А 18.8 Туберкулез других уточненных органов
А 18.8 Х Полость рта
Другие бактериальные болезни (А30–43)
А 36 Дифтерия
А36.VX Проявления в полости рта
А 38 Скарлатина
Исключен: стрептококковый гингивостоматит (К 05.00)
А 38.XX Проявления в полости рта
Инфекции, передающиеся преимущественно половым путем (А 50–58)
Исключена: болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека [ВИЧ] (В20–В24)
А 50 Врожденный сифилис
А 50.0 Ранний врожденный сифилис с симптомами
А 50.0X Пятна на слизистой оболочке полости рта
А 51 Ранний сифилис
А 51.2 Первичный сифилис других локализаций
А 51.2X Проявления в полости рта
А 51.3 Вторичный сифилис кожи и слизистых оболочек
А 51.3X Проявления в полости рта
А 52 Поздний сифилис
А 52.7 Другие симптомы позднего сифилиса
А 52.70 Гумма тканей полости рта
А 52.71 Перфорация нёба сифилитическая
А 54 Гонококковая инфекция
А 54.8 Другие гонококковые инфекции
А 54.8Х Гонококковый стоматит
Другие болезни, вызванные спирохетами (А 65–69)
А 69 Другие инфекции, вызванные спирохетами
А 69.0 Некротизирующий язвенный стоматит
Водяной рак
Фузоспирохетозная гангрена
Нома
Гангренозный стоматит
А 69.1 Другие инфекции Венсана
А 69.10 Острый некротический язвенный гингивит (фузоспирохетозный гингивит)
(гингивит Венсана)
А69.11 Ангина Венсана
Вирусные инфекции, характеризующиеся поражением кожи и слизистых оболочек (В
00–08)
В 00 Инфекции, вызванные вирусом герпеса (herpes simplex)
Исключена: герпетическая ангина (В 08.5 Х)
В 00.2 Герпетический гингивостоматит и фаринготонзиллит
В 00.2Х Герпетический гингивостоматит
В 01 Ветряная оспа (varicella)
В 01.8 Ветряная оспа с другими осложнениями
В 01.8Х Проявления в полости рта
В 02 Опоясывающий лишай (herpes zoster)
В 02.8 Опоясывающий лишай с другими осложнениями
В 05.8 Корь
В 05.8 Корь с другими осложнениями
Пятна Коплика
В 06.8 Краснуха (Немецкая корь)
В 06.8 Краснуха с другими осложнениями
В 08 Другие вирусные инфекции, характеризующиеся поражениями кожи и
слизистых оболочек, не классифицированные в других рубриках
В 08.5 Энтеровирусный везикулярный фарингит
Герпетическая ангина
Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека ВИЧ (В20–24)
Микозы (В35–48)
В 37 Кандидоз
Включены: кандидоз
монилиаз
В 37.0 Кандидозный стоматит
В 37.00 Острый псевдомембранозный кандидозный стоматит
В 37.01 Острый эритематозный (атрофический) кандидозный стоматит
В 37.02 Хронический гиперпластический кандидозный стоматит
В 37.03 Хронический эритематозный (атрофический) кандидозный стоматит
[Протезный стоматит в результате кандидозной инфекции]
В 37.04 Кожно-слизистый кандидоз
В 37.05 Кандидозная гранулема полости рта
В 37.06 Ангулярный хейлит
В 37.08 Другие уточненные проявления в полости рта
В 37.09 Проявления в полости рта неуточненные
Раздел II
Новообразования
Злокачественные новообразования
Злокачественные новообразования губы, полости рта и глотки (С 00–14)
Злокачественные новообразования мезотелия и мягких тканей (С46–49)
С 46 Саркома Капоши
С 46.1 Саркома Капоши мягких тканей
С 46.1Х Проявления в полости рта
С46.2 Саркома Капоши нёба
Злокачественные новообразования лимфоидной, кроветворной и родственных им
тканей (С 81–96)
С 91–95 Лейкоз
Проявления в полости рта
Доброкачественные новообразования
Доброкачественные новообразования рта и глотки (D 10)
Раздел III
Болезни крови, кроветворных органов и отдельные нарушения
с вовлечением иммунного механизма
Пищевые анемии (D 50–53)
D 50 Железодефицитная анемия
D 50.0 Железодефицитная анемия вторичная вследствие потери крови
(хроническая)
D 50.0Х Проявления в полости рта
D 51 Витамин В12-дефицитная анемия
D 51.VХ Проявления в полости рта
D 52 Фолиево-дефицитная анемия
D 53 Другие пищевые анемии
Гемолитические анемии (D 55–59)
Нарушения свертываемости крови, пурпура и другие геморрагические состояния
(D65–69)
Раздел IV
Болезни эндокринной системы, расстройства питания
и нарушения обмена веществ
Болезни щитовидной железы
Е 07 Другие болезни щитовидной железы
Е 07.9 Болезнь щитовидной железы неуточненная
Е 07.9Х Проявления в полости рта
Сахарный диабет
Е 14 Сахарный диабет неуточненный
Е 14.ХХ Проявления в полости рта
Другие виды недостаточности питания (Е 50–61)
Е 50 Недостаточность витамина А
Е 50.8 Другие проявления недостаточности витамина А
Е 51 Недостаточность тиамина
Е 51.1 Бери–Бери
Е 52 Недостаточность никотиновой кислоты (пеллагра)
Е 52.ХХ Проявления в полости рта
Е 53 Недостаточность других витаминов группы В
Е 53.0 Недостаточность рибофлавина
Е 53.0 Х Проявления в полости рта
Е 55 Недостаточность витамина D
Е 55.0 Рахит активный
Е 56 Недостаточность других витаминов
Е 58 Алиментарная недостаточность кальция
Раздел XI
Болезни органов пищеварения
Болезни полости рта, слюнных желез и челюстей (К 00–14)
К 12 Стоматит и родственные поражения
Исключены: очаговая эпителиальная гиперплазия (В 07.Х2)
 герпетическая ангина (В 08.5Х)
 гнойный вегетирующий стоматит (L 08.0Х)
 острый гангренозный (А 69.0)
 аллергический стоматит (L 23.0)
 кандидозный (В 37.0)
 «ватного валика» контактный (К 12.14)
 вызванный вирусом Коксаки, БДУ (В 34.1)
 эпизоотический ящур (D 08.8)
 фузоспирохетозный (А 69.0)
 медикаментозный (Т 36–50)
 микотический (В 37.0)
 никотиновый (К 13.24)
 везикулярный с экзантемой (В 08.4)
 стрептококковый гингивостоматит (К 05.00)
 везикулярный вирусный стоматит [лихорадка Индианы] (А 92.8Х)
К 12.0 Рецидивирующие афты полости рта
К 12.00 Рецидивирующие (малые) афты
Афтозный стоматит, Язвенное поражение [Canker sore], Афты Микулича, Малые
афты, Рецидивирующие афтозные язвы
К 12.01 Рецидивирующий слизисто-некротический периаденит
Рубцующийся афтозный стоматит, Афты Сеттона, Большие афты
К 12.02 Герпетиформный стоматит [герпетиформная сыпь]
Исключены: герпетиформный дерматит (L 13.0Х)
герпетический гингивостоматит (В00.2Х)
К 12.03 Афты Беднара
К 12.04 Травматическое изъязвление
Исключены: травматические изъязвления языка (К 14.01)
изъязвление языка, БДУ (К 14.09)
К 12.08 Другие уточненные рецидивирующие афты полости рта
К 12.09 Рецидивирующие афты полости рта неуточненные
К 12.1 Другие формы стоматита
К 12.10 Стоматит артефициальный
К 12.11 «Географический» стоматит
Исключен: «географический» язык (К 14.1)
К 12.12 Протезный стоматит
Исключены: протезный стоматит в результате кандидоза (В 37.03)
травматическое изъязвление от протеза (К 12.04)
К 12.13 Папиллярная гиперплазия нёба
К 12.14 Контактный стоматит
стоматит «ватного валика»
К 12.18 Другие уточненные формы стоматита
К 12.19 Стоматит неуточненный
К 13 Другие болезни губ и слизистой оболочки полости рта
К 13.0 Болезни губ
Исключены: актинический хейлит (L 56.8Х)
арибофлавиноз (Е 53.0)
К 13.00 Ангулярный хейлит (хейлоз)
Трещина спайки губ (заеда) НКДР
Исключена: трещина спайки губ (заеда) вследствие:
 кандидоза (В 37.0)
 недостаточности рибофлавина (Е 53.0)
К 13.01 Гландулярный хейлит апостематозный

К 13.02 Эксфолиативный хейлит
К 13.03 Хейлит БДУ
К 13.04 Хейлодиния
К 13.08 Другие уточненные болезни губ
К 13.09 Болезнь губ неуточненная
К 13.1 Прикусывание щеки и губ
К 13.2 Лейкоплакия и другие изменения эпителия полости рта, включая язык
Исключены: кандидозная лейкоплакия (В 37.02)
очаговая эпителиальная гиперплазия (В 07.Х2)
фрикционный кератоз (К 06.22)
функциональный кератоз (К 06.22)
волосатая лейкоплакия (К 13.3)
К 13.20 Лейкоплакия идиопатическая
К 13.21 Лейкоплакия, связанная с употреблением табака
Исключены: никотиновый лейкокератоз нёба (К 13.24)
нёбо курильщика (К 13.24)
К 13.22 Эритроплакия
К 13.23 Лейкодема
К 13.24 Нёбо курильщика (никотиновый стоматит) (никотиновый лейкокератоз нёба)
К 13.28 Другие изменения эпителия
К 13.29 Неуточненные изменения эпителия
К 13.3 Волосатая лейкоплакия
К 14 Болезни языка
К 14.0 Глоссит
Исключен: атрофический глоссит (К 14.42)
К 14.00 Абсцесс языка
К 14.01 Травматическое изъязвление языка
К 14.08 Другие уточненные глосситы
К 14.09 Глоссит неуточненный
К 14.1 «Географический» язык
Доброкачественный мигрирующий глоссит
Эксфолиативный глоссит
К 14.2 Срединный ромбовидный глоссит
К 14.3 Гипертрофия сосочков языка
К 14.30 Обложенный язык
К 14.31 «Волосатый язык»
Черный «волосатый» язык
Черный «ворсинчатый» язык
Исключены: волосатая лейкоплакия (К 13.3)
волосатый язык вследствие приема антибиотиков (К 14.38)
К 14.32 Гипертрофия листовидных сосочков
К 14.38 Другая уточненная гипертрофия сосочков языка
«Волосатый» язык вследствие приема антибиотиков
К 14.39 Гипертрофия сосочков языка неуточненная
К 14.4 Атрофия сосочков языка
К 14.5 Складчатый язык
Морщинистый язык
Бороздчатый язык
Расщепленный язык
Исключен: расщепленный язык врожденный
К 14.6 Глоссодиния
К 14.8 Другие болезни языка
К 14.80 Зубчатый язык (язык с отпечатками зубов)
К 14.81 Гипертрофия языка
Исключена: макроглоссия врожденная (Q 38.2Х)
К 14.82 Атрофия языка
Исключена: атрофия сосочков языка (К 14.4)
К 14.88 Другие уточненные болезни языка
Болезни язычной миндалины
К 14.9 Болезнь языка неуточненная
Раздел XII
Болезни кожи и подкожной клетчатки
Буллезные нарушения (L 10–13)
Исключен: Доброкачественный семейный пемфигус (болезнь Хейли–Хейли)
(Q 82.80)
L 10 Пузырчатка (пемфигус)
L 10.0 Пузырчатка обыкновенная
L 10.0Х Проявления в полости рта
L 10.1 Пузырчатка вегетирующая
L 10.2 Пузырчатка листовидная
L 10.5 Пузырчатка медикаментозная
L 10.8 Другие виды пузырчатки
L 12 Пемфигоид
L 12.0 Буллезный пемфигоид
L 12.1 Рубцующийся пемфигоид
Включен: доброкачественный пемфигоид слизистой оболочки
L 13 Другие буллезные изменения
L 13.0 Герпетиформный дерматит
Включена: болезнь Дюринга
Исключен: герпетиформный стоматит (К 12.02)
Дерматит и экзема (L 23.24)
L 23 Аллергический контактный дерматит
L 23.2 Аллергический контактный дерматит, вызванный косметическими
средствами
L 24 Простой раздражающий контактный дерматит
Исключен: контактный стоматит (К 12.14)
L 24.VХ Проявления в полости рта
Папулосквамозные нарушения
L 40 Псориаз
L 43 Лишай плоский
L 43.1 Лишай плоский буллезный
L 43.2 Лишаевидная реакция на лекарственные средства
При необходимости идентифицировать лекарственное средство используют
дополнительный код внешних причин (раздел ХХ)
L 43.8 Другой плоский лишай
L 43.80 Папулезные проявления в полости рта
L 43.81 Ретикулярные проявления
L 43.82 Атрофические и эрозивные
L 43.83 Типичные бляшки
L 43.88 Проявления в полости рта уточненные
L 43.89 Проявления в полости рта неуточненные
Крапивница и эритема (L51)
L 51 Эритема многоформная
L 51.0 Небуллезная эритема многоформная
L 51.1 Буллезная эритема многоформная
Включен: синдром Стивенса–Джонсона
L 51.9 Эритема многоформная неуточненная
Раздел XIII
Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани
Системные поражения соединительной ткани (М 30–35)
М 32 Системная красная волчанка
Исключена: дискоидная красная волчанка (L93.0)
М 32.VX Проявления в полости рта
Раздел XIX
Травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин
S 00-S 15
T 00-T 95
Внешние причины заболеваемости и смертности Х 62-Х 77
Y 40-Y 82
ДИАГНОСТИКА
Поставить правильный диагноз у пациентов с заболеваниями СОПР можно только на
основании тщательного клинического обследования с учетом состояния всего организма.
Методы диагностики:
1. Опрос.
1.1. Жалобы.
1.2. Анамнез жизни (с учетом сопутствующих заболеваний и аллергологического
анамнеза).
1.3. Анамнез заболевания (длительность, с чем связано начало или обострение,
характер течения, рецидивы, сезонность).
2. Осмотр.
2.1. Внешний осмотр (проявление заболевания в челюстно-лицевой области и
других частях организма).
2.2. Осмотр полости рта.
2.2.1. Общее обследование полости рта:
 запах изо рта;

 слюна;
 гигиена полости рта.
2.2.2. Детальное обследование полости рта:
 красная кайма губ, углы рта, слизистая оболочка губ;

 преддверие полости рта и слизистая оболочка щек;
 язык, подъязычная область, дно полости рта;
 мягкое и твердое нёбо, глотка;
 десна;
 зубы.
Описание элемента поражения проводят в определенной последовательности:

1.Локализация (со ссылкой на органы и ткани полости рта).
2.Вид (папула; эрозия и т. п.).
3.Размер.
4.Окраска.
5.Рельеф (гладкая, шероховатая, зернистая).
6.Границы (четкие, нерезко выраженные, ровные, фестончатые, зубчатые).
7.Отношение к окружающим тканям (плюс-минус ткань).
8.Налет, его вид. Можно ли снять налет. Если снимается – характер
открывшейся поверхности.
9.При описании эрозии, язвы – дно и края (покатые, подрытые).
10.Фоновые изменения (гиперемия, гиперкератоз).
11.Консистенция краев и основания (инфильтрат в основании).
12.Болезненность.
Кроме этого, для дифференциальной диагностики заболеваний необходимо
учитывать:
 распространенность элементов, их количество;

 симметричность;
 моно- или полиморфизм;
 расположение элементов по отношению друг к другу;
 склонность к слиянию;
 симптом Кебнера (возникновение свежих первичных элементов, свойственных
данному заболеванию, на месте раздражения кожи или слизистой оболочки любым
экзогенным фактором).
3. Дополнительные методы обследования и лабораторная диагностика:

 цитологическое исследование (мазок-отпечаток, мазок-перепечаток, мазок-соскоб,
осадок промывной жидкости);
 гистологическое и микробиологическое исследования (специфические заболевания,
гнойные процессы, для уточнения причины поражения слизистой оболочки, определение
чувствительности микрофлоры к антибиотикам);
 аллергологические пробы (накожная, скарификационная, внутрикожная, мукозные,
сублингвальная, пероральная провокационная) и клеточные тесты (реакция лейкоцитоза,
реакция агломерации лейкоцитов, дегрануляции тучных клеток (РТДК), реакция
базофилов по Шекли, серологические реакции, реакции миграции лейкоцитов (РТМЛ) и
др.);
 люминесцентная диагностика (в лучах Вуда);
 реография и полярография;
 иммунологические методы исследования (непрямая и прямая реакции
иммунофлюоресценции (РИФ));
 биохимические данные (кровь, слюна).
На основании проведенного обследования формулируют диагноз согласно принятой

классификации.
ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ

РТА
Лечение каждого пациента с заболеваниями СОПР и проявлениями общих болезней
на слизистой полости рта требует от врача-стоматолога индивидуального подхода.
Осуществлять качественное и эффективное лечение возможно только после
окончательной постановки диагноза, что нередко требует дополнительного обследования
и консультации с врачами-интернистами в специализированных лечебных учреждениях
(кожно-венерологическом диспансере, инфекционной больнице и др.).
В лечении выделяют три основных направления:
1. Этиологическое.
2. Патогенетическое.
3. Симптоматическое.
Каждое из которых может осуществляться двумя путями:

А. Общее.
Б. Местное.
К сожалению, этиология многих заболеваний, проявляющихся на слизистой оболочке
полости рта, до конца не изучена. Имеющиеся данные о механизме их развития позволяют
проводить, преимущественно патогенетическое и симптоматическое лечение.
Общее лечение, как правило, осуществляется при заболеваниях, сопровождающихся
значительными изменениями соматического состояния организма. В этих случаях лечение
назначает и контролирует врач-интернист (венеролог при сифилисе; дерматолог при
многоформной экссудативной эритеме; фтизиатр при туберкулезе и т. д.).
В компетенции врача-стоматолога находится оказание неотложной помощи,
назначение обезболивающих, антигистаминных препаратов, антибиотиков и других
противомикробных средств при лабораторно подтвержденном диагнозе (например,
язвенно-некротическом гингивите). Препараты, прием которых требует контроля
функции жизненно важных органов (иммунокорректоры, гормоны, цитостатики и др.),
следует назначать только при согласовании и наблюдении врачами общего профиля.
Стоматологу отводится ведущая роль в проведении местного лечения, которое
осуществляется по двум основным направлениям:
1. Создание благоприятных условий в полости рта для скорейшего разрешения

элементов поражения и предупреждения их повторного появления.
2. Непосредственное воздействие на очаги поражения на СОПР.
Выделяют следующие лечебно-профилактические мероприятия:
1. Профилактика:
 мотивация, обучение гигиене полости рта с последующим контролем и коррекцией;

 устранение вредных привычек (курение, кусание губ, щек и др.);
 устранение профессиональных вредностей;
 удаление зубных отложений, полировка;
 использование фторидов;
 рациональное питание.
2. Терапевтическое лечение:
 лечение кариеса и его осложнений, некариозных поражений;

 устранение ятрогенных факторов (замена некачественных пломб и др.).
3. Хирургическое лечение:
 устранение очагов фокальной инфекции (удаление зубов, резекция верхушек корней

и т. д.);
 корректирующие операции (пластика преддверия, уздечек и др.);
 восстановление нарушенных функций СОПР (противовоспалительные стероидные
и нестероидные мази);
 непосредственное удаление элементов поражений (при онкологии и др.).
4. Ортопедическое лечение:
 рациональное протезирование;
 устранение ятрогенных факторов.
5. Поддерживающая терапия (диспансерное наблюдение)
Вышеперечисленные действия врача-стоматолога, нередко позволяют устранить

причину заболевания, предотвратить возможные осложнения, однако, во многих случаях
дополнительно требуется медикаментозное воздействие на элементы поражения в полости
рта.
Местное медикаментозное лечение включает:
 обезболивание;
 антисептическую обработку;
 очистку поверхности элементов от налетов (механическую, ферментативную);
 воздействие на этиологические факторы (антибиотикотерапия, противовирусная);
 восстановление нарушенной функции СОПР (противовоспалительное лечение);
 восстановление целостности поврежденной СОПР (эпителизирующие препараты).
Лекарственные вещества применяются в различных формах: растворах, суспензиях,

мазях, аэрозолях. Рассмотрим некоторые из наиболее часто используемых препаратов.
1. Местно-анестезирующие вещества
Rp.: Aeros. Lidocaini 10% 80ml
D.S. Для аппликационной анестезии слизистой оболочки полости рта.
Rp.: Aeros.“Peryl-spray” 45ml
Rp.: Tab. “Strepsils plus” № 20
D.S. Рассасывать 1 таблетку в полости рта 4–5 раз в день.
Rp.: Anaesthesini 1,0
Ol. Persicorum 20ml
M.D.S. Для поверхностного обезболивания слизистой оболочки рта.
2. Средства для антисептической обработки полости рта
Rp.: “Eludril” 90ml
D.S. Для полоскания полости рта.
Rp.: Tab. “Sebidini” № 20
D.S. Для рассасывания в полости рта 3–4 таблетки в день. (Антисептиком в этих
препаратах является хлоргексидин).
Rp.: Sol. Chlorhexidini bigluconatis 0,05% 100ml
Rp.: Sol. Aethonii 0,5% 100ml
D.S. Для антисептической обработки полости рта.
Rp.: Sol. Vagotili 36% 50ml
D.S. Для аппликаций на элементы поражения в полости рта.
Rp.: Sol. Wokadini 1% 50ml
(содержит повидон-йод).
Rp.: Aeros. Hexorali 0,2% 40ml
D.S. Для антисептической обработки полости рта (содержит гексетидин).
Кроме вышеуказанных, применяют и другие хорошо известные препараты для
антисептической обработки: «Октенесепт», препараты растительного происхождения
(сальвин, ромашка, шалфей и др.).
3. Ферментные препараты
Rp.: Ung. Iruxoli 10,0
D.S. Для смазывания слизистой оболочки полости рта.
Rp.: Chymotrypsini crystallisati 0,01
D.t.d № 6
S. Для аппликаций. Содержимое флакона растворить ex tempore в 10мл
изотонического раствора натрия хлорида.
Rp.: Lisocymi 0,1
D.t.d. № 10
S. Для аппликаций на слизистую оболочку полости рта.
Rp.: Desoxyribonucleasi 0,01
D.t.d. № 10
S. Растворить содержимое флакона в 5мл изотонического раствора натрия хлорида.
Применять в виде аппликаций.
4. Противовирусные препараты
Rp.: Unq. Acicloviri 5% 5,0
D.S. Смазывать слизистую оболочку полости рта 4–5 раз в день.
Rp.: Unq. “Zovirax” 4,5
Rp.: Unq. “Virolex” 5,0
Rp.: Unq. Oxolini 0,25% 10,0
5. Противогрибковые препараты
Rp.: Unq. Nystatini 15,0
D.S. Смазывать губы и углы рта 3–4 раза в день.
Rp.: Ung. Levorini 30,0
D.S. Для аппликаций на слизистую оболочку полости рта.
Rp.: Unq. Clotrimazoli 1% 20,0
Rp.: Unq. Canesteni 1% 20,0
6. Противовоспалительные препараты
6.1. Нестероидные
Rp: Ung. Butadioni 5% 20,0
Rp.: Gel “Pansoral” 12,0
Rp.: Aeros. “Tantum verde” 30 ml
6.2. Стероидные
Rp.: Unq. Prenacidi 0,25% 10,0
Rp.: Unq. Prednisoloni 0,5% 5,0
Rp.: Unq. Hydrocortisoni 0,5% 15,0
Rp.: Unq. Phthorocorti 0,1% 15,0
Многие из вышеперечисленных препаратов других групп также обладают
выраженным противовоспалительным действием. Например, ваготил, гексорал,
стрепсилс, ферментные препараты и препараты растительного происхождения.
7. Средства, способствующие эпителизации
Rp.: Ung. Solcoseryli 20,0
D.S. Для аппликаций при эрозивно-язвенных поражениях слизистой оболочки
полости рта.
Rp.: Carotolini 100 ml
Rp.: Sol. Retinoli acetatis oleosae 3,4 % 10 ml
В заключение следует подчеркнуть важность регулярных профилактических
осмотров пациентов с заболеваниями слизистой оболочки полости рта, целью которых
является поддержание гигиенических навыков, устранение вредных привычек, лечение
зубов и периодонта, что способствует снижению частоты рецидивов и тяжести течения
заболеваний, проявляющихся на слизистой оболочке полости рта.
2. Классификация заболеваний слизистой оболочки рта. План обследования.

Особенности обследования больных с заболеваниями слизистой оболочки рта.
Основные и дополнительные методы диагностики.
Поставить правильный диагноз у пациентов с заболеваниями СОПР можно только на
основании тщательного клинического обследования с учетом состояния всего организма.
Методы диагностики:
1. Опрос.
1.1. Жалобы.
1.2. Анамнез жизни (с учетом сопутствующих заболеваний и аллергологического
анамнеза).
1.3. Анамнез заболевания (длительность, с чем связано начало или обострение,
характер течения, рецидивы, сезонность).
2. Осмотр.
2.1. Внешний осмотр (проявление заболевания в челюстно-лицевой области и
других частях организма).
2.2. Осмотр полости рта.
2.2.1. Общее обследование полости рта:
 запах изо рта;

 слюна;
 гигиена полости рта.
2.2.2. Детальное обследование полости рта:
 красная кайма губ, углы рта, слизистая оболочка губ;

 преддверие полости рта и слизистая оболочка щек;
 язык, подъязычная область, дно полости рта;
 мягкое и твердое нёбо, глотка;
 десна;
 зубы.
Описание элемента поражения проводят в определенной последовательности:

1.Локализация (со ссылкой на органы и ткани полости рта).
2.Вид (папула; эрозия и т. п.).
3.Размер.
4.Окраска.
5.Рельеф (гладкая, шероховатая, зернистая).
6.Границы (четкие, нерезко выраженные, ровные, фестончатые, зубчатые).
7.Отношение к окружающим тканям (плюс-минус ткань).
8.Налет, его вид. Можно ли снять налет. Если снимается – характер
открывшейся поверхности.
9.При описании эрозии, язвы – дно и края (покатые, подрытые).
10.Фоновые изменения (гиперемия, гиперкератоз).
11.Консистенция краев и основания (инфильтрат в основании).
12.Болезненность.
Кроме этого, для дифференциальной диагностики заболеваний необходимо
учитывать:
 распространенность элементов, их количество;

 симметричность;
 моно- или полиморфизм;
 расположение элементов по отношению друг к другу;
 склонность к слиянию;
 симптом Кебнера (возникновение свежих первичных элементов, свойственных
данному заболеванию, на месте раздражения кожи или слизистой оболочки любым
экзогенным фактором).
3. Дополнительные методы обследования и лабораторная диагностика:
 цитологическое исследование (мазок-отпечаток, мазок-перепечаток, мазок-соскоб,

осадок промывной жидкости);
 гистологическое и микробиологическое исследования (специфические заболевания,
гнойные процессы, для уточнения причины поражения слизистой оболочки, определение
чувствительности микрофлоры к антибиотикам);
 аллергологические пробы (накожная, скарификационная, внутрикожная, мукозные,
сублингвальная, пероральная провокационная) и клеточные тесты (реакция лейкоцитоза,
реакция агломерации лейкоцитов, дегрануляции тучных клеток (РТДК), реакция
базофилов по Шекли, серологические реакции, реакции миграции лейкоцитов (РТМЛ) и
др.);
 люминесцентная диагностика (в лучах Вуда);
 реография и полярография;
 иммунологические методы исследования (непрямая и прямая реакции
иммунофлюоресценции (РИФ));
 биохимические данные (кровь, слюна).
На основании проведенного обследования формулируют диагноз согласно принятой

классификации.
3. Планирование лечебно-профилактических мероприятий у

стоматологического пациента с заболеванием слизистой оболочки рта.

А. Общее.
Б. Местное.




и т. д.);

рта.
 воздействиена этиологические факторы (антибиотикотерапия, противовирусная);

мазях, аэрозолях. Рассмотрим некоторые из наиболее часто используемых препаратов.
1. Местно-анестезирующие вещества
Rp.: Aeros. Lidocaini 10% 80ml
Rp.: Aeros.“Peryl-spray” 45ml
Rp.: Tab. “Strepsils plus” № 20
D.S. Рассасывать 1 таблетку в полости рта 4–5 раз в день.
Rp.: Anaesthesini 1,0
Ol. Persicorum 20ml
M.D.S. Для поверхностного обезболивания слизистой оболочки рта.
2. Средства для антисептической обработки полости рта
Rp.: “Eludril” 90ml
Rp.: Tab. “Sebidini” № 20
D.S. Для рассасывания в полости рта 3–4 таблетки в день. (Антисептиком в этих
препаратах является хлоргексидин).
Rp.: Sol. Chlorhexidini bigluconatis 0,05% 100ml
Rp.: Sol. Aethonii 0,5% 100ml
D.S. Для антисептической обработки полости рта.
Rp.: Sol. Vagotili 36% 50ml
D.S. Для аппликаций на элементы поражения в полости рта.
Rp.: Sol. Wokadini 1% 50ml
(содержит повидон-йод).
Rp.: Aeros. Hexorali 0,2% 40ml
D.S. Для антисептической обработки полости рта (содержит гексетидин).
Кроме вышеуказанных, применяют и другие хорошо известные препараты для
антисептической обработки: «Октенесепт», препараты растительного происхождения
(сальвин, ромашка, шалфей и др.).
3. Ферментные препараты
Rp.: Ung. Iruxoli 10,0
Rp.: Chymotrypsini crystallisati 0,01
D.t.d № 6
S. Для аппликаций. Содержимое флакона растворить ex tempore в 10мл
изотонического раствора натрия хлорида.
Rp.: Lisocymi 0,1
D.t.d. № 10
S. Для аппликаций на слизистую оболочку полости рта.
Rp.: Desoxyribonucleasi 0,01
D.t.d. № 10
S. Растворить содержимое флакона в 5мл изотонического раствора натрия хлорида.
Применять в виде аппликаций.
4. Противовирусные препараты
Rp.: Unq. Acicloviri 5% 5,0
Rp.: Unq. “Zovirax” 4,5
Rp.: Unq. “Virolex” 5,0
Rp.: Unq. Oxolini 0,25% 10,0
5. Противогрибковые препараты
Rp.: Unq. Nystatini 15,0
D.S. Смазывать губы и углы рта 3–4 раза в день.
Rp.: Ung. Levorini 30,0
Rp.: Unq. Clotrimazoli 1% 20,0
Rp.: Unq. Canesteni 1% 20,0
6. Противовоспалительные препараты
6.1. Нестероидные
Rp: Ung. Butadioni 5% 20,0
Rp.: Gel “Pansoral” 12,0
Rp.: Aeros. “Tantum verde” 30 ml
6.2. Стероидные
Rp.: Unq. Prenacidi 0,25% 10,0
Rp.: Unq. Prednisoloni 0,5% 5,0
Rp.: Unq. Hydrocortisoni 0,5% 15,0
Rp.: Unq. Phthorocorti 0,1% 15,0
Многие из вышеперечисленных препаратов других групп также обладают
выраженным противовоспалительным действием. Например, ваготил, гексорал,
стрепсилс, ферментные препараты и препараты растительного происхождения.
7. Средства, способствующие эпителизации
Rp.: Ung. Solcoseryli 20,0
Rp.: Carotolini 100 ml
Rp.: Sol. Retinoli acetatis oleosae 3,4 % 10 ml
В заключение следует подчеркнуть важность регулярных профилактических
осмотров пациентов с заболеваниями слизистой оболочки полости рта, целью которых
является поддержание гигиенических навыков, устранение вредных привычек, лечение
зубов и периодонта, что способствует снижению частоты рецидивов и тяжести течения
заболеваний, проявляющихся на слизистой оболочке полости рта.
4. Декубитальная язва. Этиология, клиника, диагностика, лечение,

профилактика.
Клинические особенности: определяющее значение для дифдиагностики этих
заболеваний имеет анамнез (недавнее протезирование, травма и т. п.), а также быстрое
улучшение при устранении причины (не пользоваться протезом).
Локализация: «протезное» ложе либо места вероятного травмирования: СО щек,
язык, твердое и мягкое нёбо.
Типичный элемент: при протезном стоматите острый воспалительный процесс
СОПР, с жалобами на боль, жжение, сухость локализуется строго по форме «протезного»
ложа или его краям. При продолжении пользования протезом могут возникать на фоне
гиперемированной, отечной слизистой оболочки эрозии и язвы. Проявление
травматических язв очень многообразно из-за множества причин, их вызывающих. Но,
чаще всего, они имеют плоскую неправильную форму, на фоне отечной
гиперемированной слизистой; покрыты серым, серо-белым налетом; мягкие при
пальпации, болезненны. Предшествовать появлению язвы могут гематома, ссадина, эрозия
и т. п.
При хронической травме (декубитальная язва) края и дно язвы уплотнены,
окружающие ткани отечны, синюшны, дно бугристое, покрыто желто-белым налетом. При
пальпации слабо болезненна.
Дополнительные методы исследования: при декубитальной язве иногда возникает
необходимость в гистологическом исследовании (картина хронического
неспецифического воспаления).
Дифференциальная диагностика:
 сифилис;
 туберкулез;
 афтаБеднара;
 химические и термические ожоги.
5. Эрозивно-язвенные поражения СОПР. Диагностика, особенности

клинической картины. Тактика врача-стоматолога в профилактике и
лечении.
КАКАЯ ТО ЕРЕСЬ!!
«ЭРОЗИВНО-ЯЗВЕННЫЕ» ПОРАЖЕНИЯ СОПР
 рецидивирующие афты полости рта (афты Микулича) (К 12.00);

 рецидивирующий слизисто-некротический периаденит (афты Сеттона) (К 12.01);
 герпетиформный стоматит (К 12.02);
 афты Беднара (К 12.03);
 травматические изъязвления (К 12.04);
 туберкулез (А 18). Проявления в полости рта (А 18.8Х);
 сифилис первичный (А 51.2). Проявления в полости рта (А 51.2Х);
 сифилис вторичный (А51.3). Проявления в полости рта (А 51.3Х);
 острый некротический язвенный гингивит (гингивит Венсана) (А 69.10);
 лейкоз (С 91-95). Проявления в полости рта;
6. Рецедивирующий афтозный стоматит. Этиология, клиника. Лечение и

профилактика.
Рецидивирующие (малые) афты (К 12.00)
Этиология не выяснена. Известны вирусная, инфекционно-аллергическая, аутоиммунная,
трофоневротическая теории.
Клинические особенности: афты Микулича – одно из самых частых заболеваний,
составляющее 5 % от всех заболеваний СОПР. Среди взрослых болеют чаще женщины.
Течение заболевания – хроническое с разной частотой рецидивов. При рецидивах может
незначительно нарушаться общее состояние (субфебрильная температура), возможен
регионарный лимфаденит. Элементов поражения обычно мало (1–5 шт.).
Локализация в полости рта: переходная складка, боковые поверхности языка, уздечка
языка, слизистая оболочка губ и щек.
Динамика элемента: процесс начинается с появления резко ограниченного
гиперемированного пятна, овальной или округлой формы, которое через 8–16 часов
эрозируется и покрывается фибринозным налетом. Спустя 2-4 дня некротические массы
отторгаются, а еще через 2-3 дня афта разрешается. Несколько дней на ее месте держится
застойная гиперемия.
Типичный элемент на СОПР: афта (1–3 шт.) округлой или овальной формы, размером до
1см, располагается на фоне гиперемированного пятна (ободок гиперемии), мягкая на
ощупь, болезненная, покрыта не снимающимся фибринозным серовато-белым налетом,
при насильственном удалении которого эрозивная поверхность начинает кровоточить.
 герпетический гингивостоматит;
 многоформная эритема;
 травматические изъязвления;
 вторичный сифилис;
 острый некротический язвенный гингивит.
Рецидивирующий слизисто-некротический
периаденит (К 12.01)
Клинические особенности: имеет сходное с афтами Микулича клиническое течение, но
протекает со значительным нарушением общего состояния (температура тела повышается
до 38–39°С). Афты рубцуются медленно в течение 1–2 месяцев. Практически у всех
больных выявляются заболевания ЖКТ.
Локализация в полости рта: элементы поражения возникают на неороговевающей
слизистой оболочке, особенно часто на мягком нёбе, миндалинах, слизистой оболочке губ
и щек, языке.
Динамика элемента поражения: на СОПР появляются 1–2 гиперемированных пятна,
которые через 1–3 ч приподнимаются над окружающей слизистой оболочкой,
уплотняются, через 1–2 дня изъязвляются и покрываются фибринозным налетом.
Заживают долго, разрешаются образованием рубцов.
Типичный элемент: глубокая кратерообразная язва до 2-х см в диаметре, округлой или
неправильной формы, с венчиком гиперемии вокруг, края приподняты, уплотнены, при
пальпации в основании незначительный воспалительный инфильтрат. Поверхность
покрыта серым фибринозным налетом. Язва болезненная.
Дополнительные методы исследования:

гистологическое (в препарате картина некроза и неспецифического воспаления);
микробиологическое (для дифференциальной диагностики).
 онкологические заболевания;
 первичный сифилис;
 туберкулез;
 травматические изъязвления;
 афты Беднара.
7. Опоясывающий лишай. Этиология, клиника, лечение и профилактика.
Заболевание вызывается вирусом опоясывающего герпеса (herpes zoster), который у

детей вызывает ветряную оспу. Поэтому в анамнезе — обязательно перенесенная в
детстве ветряная оспа. Заболевание развивается преимущественно в холодное время
года, в основном у взрослых и пожилых людей. Может проявляться как
самостоятельное заболевание, а чаще сопровождает и осложняет течение
общесоматических заболеваний (нефрит, пневмония, болезней крови), которые
создают иммунодефицитный фон. Развитию опоясывающего лишая способствуют
также травматические повреждения в зоне высыпаний.
Жалобы и анамнез. Заболевание имеет острое начало, но из анамнеза удается
выяснить, что нередко высыпаниям за 1–4 суток предшествовали недомогание,
головная боль, озноб, повышение температуры до 38–39 °С, невралгии или парестезии.
Для диагностики опоясывающего лишая важно определить характер жалоб — боль
очень сильная, режущая, жгучая, по ходу ветвей нерва. Она может возникать до
появления клинического поражения слизистой оболочки или кожи.
Внешний осмотр. Заболевание может проявляться на коже подбородка, шеи, лба,
волосяной части головы, затылка, щеки по ходу ветвей нервов; сопровождается
увеличением регионарных лимфатических узлов.
Проявления в полости рта. На СОПР «излюбленная» локализация элементов
поражения — твердое нёбо, щека, губы, язык. На коже и СОПР появляется одно или
несколько набухших эритематозных пятен, локализующихся по ходу веток
тройничного нерва (только с одной стороны). Через несколько часов (иногда суток)
на пятнах образуется группа пузырьков. Высыпания односторонние, сопровождаются
необычайно сильной жгучей болью и регионарным лимфаденитом, вскрываются с
образованием эрозий, которые в течение 2–4 недель заживают. Эрозии могут иметь
вытянутую форму, покрыты налетом, болезненны, заживают без рубцов. Боли
невралгического характера могут сохраняться и после ликвидации высыпаний.
Дополнительные методы исследования. Для подтверждения вирусной природы
заболевания возможно проведение цитологического исследования содержимого
пузырьков.
Дифференциальная диагностика. При дифференциальной диагностике
опоясывающего лишая и герпетического гингивостоматита имеет значение характер
жалоб, возможное возникновение боли до клинических проявлений на слизистой
оболочке, а также характер распространения элементов поражения на СОПР.
Опоясывающий лишай также необходимо дифференцировать от герпангины,
хронического афтозного стоматита.
ЛЕЧЕНИЕ – ОБЩАЯ СХЕМА
8. Герпетический гингивостоматит. Диагностика, лечение, профилактика.

Герпетический гингивостоматит вызывается вирусом простого герпеса (herpes simplex).
Герпетический гингивостоматит имеет хронический рецидивирующий характер течения с
различной частотой рецидивов. Факторы, способные спровоцировать рецидив:
переохлаждение, травма СОПР, переутомление, ослабление организма, неправильный
гигиенический уход за полостью рта. Заболевание контагиозно для лиц, ранее не
инфицированных вирусом. В течении заболевания выделяют 4 периода: продромальный,
разгар болезни (высыпания), угасание (эпителизация) и клинического выздоровление
(реконвалесценция).
Жалобы и анамнез. В зависимости от выраженности интоксикации и местных
проявлений в полости рта болезнь может протекать в легкой, средней и тяжелой степени.
В период разгара болезни температура тела может быть субфебрильной или
повышаться до 38–39 °С.
При сборе анамнеза важно выяснить, появлялись ли ранее подобные поражения на СОПР,
а также герпетические высыпания на красной кайме губ и коже приротовой области.
Внешний осмотр. Для герпетической инфекции характерно поражение красной каймы
губ, кожи приротовой области и крыльев носа. Отмечается регионарный лимфаденит
(лимфоузлы увеличены, болезненны при пальпации, не спаяны с окружающими
тканями).
Проявления в полости рта. Элементы поражения в полости рта локализуются чаще
всего на кончике и боковых поверхностях языка, слизистойоболочке щек, губ,
переходной складке, нёбе. На фоне гиперемии слизистойоболочки образуются
множественные элементы поражения (от 2–3 до 10–15,размером 1–5 мм), которые
проходят несколько стадий развития: пятно – пузырек с прозрачным серозным
содержимым – пузырек с мутным (фибринозным) содержимым – участок некроза
эпителия по типу папулы – эрозия – афта – пятно. Часто элементы сгруппированы,
сливаются и образуют эрозивныеучастки с неровными краями, покрытые некротическим
налетом, болезненны.Высыпания нередко рецидивируют, и при осмотре в полости рта
определяются элементы, находящиеся на разных этапах клинического и морфологическо-
го развития. Необходимо помнить о возможном ложном полиморфизме при тяжелых
формах болезни. Диагностируется катаральный гингивит (отмечается гиперемия,
отекдесневого края, кровоточивость), который при тяжелой форме может переходить в
язвенно-некротический: появляется гнилостный запах изо рта, обильное
слюноотделение с примесью крови.
Дополнительные методы исследования. Для подтверждения вирусной природы
заболевания возможно проведение цитологического исследования содержимого
герпетических пузырьков. Характерно обнаружение в мазках многоядерных гигантских
клеток с внутриядерными вкраплениями.
Дифференциальная диагностика. Важно различать герпетический гингивостоматит и
хронический рецидивирующий афтозный стоматит (табл. 1), т. к. эти заболевания имеют
сходное течение и характер проявлений.
Для дифференциальной диагностики важно выявление регионарного лимфаденита и
гингивита, хотя эти признаки косвенны, т. к. лимфаденит может быть и при афтозном
стоматите, а распространенность болезней периодонта у взрослого населения Беларуси
близка к 100 %. Более важно различать элементы поражения слизистой оболочки, которые
различаются по количеству, размеру и форме, а также наличию пузырька в стадиях
трансформации элемента при герпетическом гингивостоматите. Необходимо помнить,
что афтозный стоматит — это заболевание только СОПР, тогда как при герпетическом
гингивостоматите возможно поражение красной каймы губ и кожи.
При дифференциальной диагностике герпетического гингивостоматита и
опоясывающего лишая имеет значение характер боли, возможное ее возникновение до
клинических проявлений на слизистой оболочке, а также характер распространения
элементов поражения на СОПР.
При тяжелых формах герпетический гингивостоматит может напоминать
многоформную экссудативную эритему, т. к. возможно возникновение ложного
полиморфизма элементов поражения — состояния, при котором на слизистой оболочке
присутствуют различные элементы (например, пузырек – афта). Отличием истинного
полиморфизма от ложного является то, что при истинном полиморфизме элементы
являются первично разными, а при ложном — этапами трансформации одного элемента
(например, появление новых пузырьков при тяжелой форме герпетического
гингивостоматита на фоне не разрешившихся афт).
9. Пузырчатка. Клиническая картина, диагностика и дифференциальная

диагностика.
Пузырчатка представляет собой злокачественное заболевание, ею болеют лица обоего

пола, преимущественно старше 35 лет. Этиология пузырчатки до сих пор не установлена.
Существует ряд теорий вирусного, бактериального, эндокринного, неврогенного,
энзимного, токсического, наследственного происхождений, а также теория задержки
солей. Наиболее распространена на сегодняшний день теория аутоиммунного генеза
пузырчатки.
Жалобы и анамнез. Характерно медленное начало болезни и длительное хроническое
течение с появлением новых элементов поражения. Чаще заболевание впервые
проявляется на СОПР, но затем в процесс вовлекаются кожа и красная кайма губ.
Внешний осмотр. Клинически заболевание проявляется образованием на
невоспаленной коже и слизистых оболочках пузырей, развивающихся в результате
акантолиза и распространяющихся без адекватного лечения на весь кожный покров.
Проявления в полости рта. Слизистая оболочка полости рта поражается при всех
формах пузырчатки, кроме листовидной. Чаще других форм встречается обыкновенная
(вульгарная) пузырчатка, значительно реже — вегетирующая. Элементы поражения
локализуются преимущественно в дистальных отделах СОПР: ретромолярном участке
щек, на мягком нёбе, нижней поверхности языка, дне полости рта и в глотке.
Начинается заболевание с появления белесоватых пятен, на основе которых вскоре
развиваются акантолитические, невоспалительного характера пузыри с тончайшей
покрышкой. Они моментально вскрываются с образованием эрозий, так что практически
увидеть пузыри на СОПР не удается. При обследовании пациентов обычно на фоне
нормальной слизистой оболочки выявляются округлые, некровоточащие эрозии ярко-
красного цвета. Могут быть покрыты остатками покрышки пузыря (легко снимается)
либо по периферии видны обрывки эпителия. Эрозии сильно болезненны, склонны к
периферическому росту и слиянию. При вегетирующей пузырчатке на СОПР в зоне эрозий
могут возникнуть разрастания, напоминающие сосочковые грануляции. На этих
участках эрозированая слизистая оболочка гипертрофирована и испещрена
извилистыми бороздками. При благоприятных условиях эрозии через 3–6 недель
эпителизируются. Однако обычно без адекватной кортикостероидной терапии
эпителизация выражена слабо или совсем отсутствует. Скорейшей эпителизации
эрозий на слизистой оболочке полости рта способствует тщательная санация полости
рта. Больные пузырчаткой должны находиться на диспансерном учете.
Дополнительные методы исследования.
1. Симптом Никольского(важный диагностический признак), который очень легко
вызывается на слизистой оболочке. Симптом Никольского может проявляться в трех
вариантах: 1) если потянуть обрывок покрышки пузыря, происходит отслаивание
верхних слоев эпителия на визуально здоровой СОПР или на коже; 2) потирание здоровой
на вид кожи или СОПР, а также поскабливание тупым инструментом между участками с
пузырями, эрозиями приводят к отторжению поверхностных слоев эпидермиса (или
эпителия) в этом месте и образованию сплошного пузыря или эрозии; 3) потирание
абсолютно здоровых на вид участков кожи или СОПР, расположенных далеко от
очагов поражения и никогда не содержащие пузырные высыпания, вызывает легкую
травматизацию верхних слоев. Однако при изолированном поражении слизистой
оболочки полости рта одного положительного симптома Никольского для установления
диагноза мало, т. к. подобный клинический симптом может отмечаться и при лекарствен-
ных стоматитах. В связи с этим диагноз пузырчатки необходимо подтверждать
результатами цитологического и иммунофлуоресцентного исследований.
2. Цитологическое исследование материала из свежих эрозий или со дна пузыря.
Характерным и основным морфологическим изменением при пузырчатке является
внутриэпителиальное образование пузыря в результате акантолиза, т. е. расплавления
межклеточных мостиков в нижних отделах шиповатого слоя. Клетки этого слоя
разъединяются, и между ними появляются щели, а затем пузыри. Дно таких пузырей, как
и поверхность образующихся после их разрыва эрозий, выстлано преимущественно
акантолитическими клетками (клетки Тцанка). Это эпителиальные клетки, которые по
размеру меньше обычных, круглой формы, с одним большим или несколькими
гиперхромными рыхлыми ядрами с вакуолями и темно-синего цвета цитоплазмой.
3. Иммунофлюоресцентный метод позволяет обнаруживать в сыворотке крови больных
пузырчаткой антитела типа IgG к межклеточному веществу шиповатого слоя эпидермиса
(при непрямой реакции иммунофлюоресценции (РИФ)) и отложения IgG в области
межклеточного вещества и оболочек клеток шиповатого слоя (при прямой РИФ).
Дифференциальная диагностика. При дифференциальной диагностике пузырчатки и
пемфигоида имеет значение длительность сохранения пузыря, глубина поражения после
вскрытии пузыря, размер поражения, болезненность, размер элементов поражения,
кровоточивость эрозий, а также характер поражения кожи. При дифференцировании
пузырчатки от аллергического контактного стоматита важное значение имеет
выявление возможного аллергена (новая зубная паста, помада, сигареты и т. п.), а также
характер течения заболевания. Многоформную экссудативную эритему отличает характер
течения болезни, проявления болезни на коже, полиморфизм элементов поражения на
СОПР (табл. 4).
При дифференцировании вульгарной пузырчатки от лекарственного стоматита на
слизистой оболочке рта учитываются следующие факторы. Его возникновение связано
с приемом того или иного медикамента. И он сопровождается гиперэргической
воспалительной реакцией, эозинофилией крови. Медикаментозный стоматит может
начинаться с эритемы, на которой в дальнейшем формируется пузырь, а может сразу
появиться пузырь, который быстро вскрывается, в результате чего образуется эрозия,
не отличимая от эрозий, возникающих при пузырчатке. Симптом Никольского
отрицательный.
10.Пузырчатка. Клинические проявления, принципы лечения. Взаимодействие с
врачами-дерматологами.
Пузырчатка представляет собой злокачественное заболевание, ею болеют лица обоего
пола, преимущественно старше 35 лет. Этиология пузырчатки до сих пор не установлена.
Существует ряд теорий вирусного, бактериального, эндокринного, неврогенного,
энзимного, токсического, наследственного происхождений, а также теория задержки
солей. Наиболее распространена на сегодняшний день теория аутоиммунного генеза
пузырчатки.
Жалобы и анамнез. Характерно медленное начало болезни и длительное хроническое
течение с появлением новых элементов поражения. Чаще заболевание впервые
проявляется на СОПР, но затем в процесс вовлекаются кожа и красная кайма губ.
Внешний осмотр. Клинически заболевание проявляется образованием на
невоспаленной коже и слизистых оболочках пузырей, развивающихся в результате
акантолиза и распространяющихся без адекватного лечения на весь кожный покров.
Проявления в полости рта. Слизистая оболочка полости рта поражается при всех
формах пузырчатки, кроме листовидной. Чаще других форм встречается обыкновенная
(вульгарная) пузырчатка, значительно реже — вегетирующая. Элементы поражения
локализуются преимущественно в дистальных отделах СОПР: ретромолярном участке
щек, на мягком нёбе, нижней поверхности языка, дне полости рта и в глотке.
Начинается заболевание с появления белесоватых пятен, на основе которых вскоре
развиваются акантолитические, невоспалительного характера пузыри с тончайшей
покрышкой. Они моментально вскрываются с образованием эрозий, так что практически
увидеть пузыри на СОПР не удается. При обследовании пациентов обычно на фоне
нормальной слизистой оболочки выявляются округлые, некровоточащие эрозии ярко-
красного цвета. Могут быть покрыты остатками покрышки пузыря (легко снимается)
либо по периферии видны обрывки эпителия. Эрозии сильно болезненны, склонны к
периферическому росту и слиянию. При вегетирующей пузырчатке на СОПР в зоне эрозий
могут возникнуть разрастания, напоминающие сосочковые грануляции. На этих
участках эрозированая слизистая оболочка гипертрофирована и испещрена
извилистыми бороздками. При благоприятных условиях эрозии через 3–6 недель
эпителизируются. Однако обычно без адекватной кортикостероидной терапии
эпителизация выражена слабо или совсем отсутствует. Скорейшей эпителизации
эрозий на слизистой оболочке полости рта способствует тщательная санация полости
рта. Больные пузырчаткой должны находиться на диспансерном учете.
Лечение. Основными средствами лечения пузырчатки являются кортикостероидные пре-
параты: преднизолон, триамцинолон, дексаметазон. Их применение приводит к полному
исчезновению клинических проявлений болезни. Но такое лечение должно проводиться
беспрерывно, невзирая на достигнутую ремиссию. Начинают его с ударных доз
кортикостероидов(50-80 мг преднизолона или 8-10 мг дексаметазона в сутки на
протяжении 10-15 дней) и продолжают, пока не прекратится появление новых высыпаний.
После этого суточную дозу постепенно снижают, доводя до индивидуальной
поддерживающей дозы: 10-15 мг преднизолона или 1,0-0,5 мг дексамстазона. Такую
поддерживающую дозу больной принимает на протяжении неопределенного периода
времени. Назначают также большие дозы аскорбиновой кислоты (до 1-3 г в сутки);
пантотената кальция, витамина В5 - 50 мг в сутки, кальция хлорида — до 2-3 г в сутки;
параллельно назначают панангин, оротат калия - в обычных дозах; нистатин - по 500 000
ЕД 4-5 раз в сутки в течение 2 недель, ретаболил внутримышечно — 1 мл 5 % масляного
раствора 1 раз в 3-4 недели (курс — 8-10 инъекций) или неробол внутрь — по 5 мг 2 раза
в сутки в течение 10 дней (каждый месяц).
Для угнетения аутоиммунных механизмов наряду с кортикостероидами назначают
метотрисксат — по 35-50 мг 1 раз в неделю.
Местное лечение направлено на предупреждение вторичной инфекции, уменьшение боли
и стимуляцию эпителизации. С этой целью назначают антисептические, антимикробные,
противокандидозные, анальгезирующие средства в виде частых полосканий, орошений,
аппликаций, аэрозоля (хлорхинальдин, стопангин, цитраль, этоний, искусственный
лизоцим, мефенаминат натрия, эктерицид, клотримазол, натрия гидрокарбонат, препараты
лекарственных растений).
Для очищения эрозий от налета применяют протеолитические ферменты с антибиотиками
(аппликации, аэрозоль), а после этого, с целью стимуляции эпителизации, эрозии
обрабатывают винилином, масляным раствором уснината натрия с анестезином,
эмульсией сангвиритрина и другими средствами в сочетании с кортикостероидными
мазями (фторокорт, флуцинар и др.) или с аэрозольными орошениями растворами
кортикостероидных средств. В период ремиссии обязательна санация полости рта.
11.Эритема многоформная. Особенности клинических проявления,

дифференциальная диагностика.
Многоформная экссудативная эритема (МЭЭ) — остро развивающееся заболевание,
характеризующееся полиморфными высыпаниями на коже и слизистых оболочках,
циклическим течением и склонностью к рецидивам, преимущественно в осенне-весенний
период. Болеют лица молодого и среднего возраста, обоего пола. Этиология окончательно
не изучена. Наиболее вероятен аллергический генез заболевания. При инфекционно-
аллергической форме выявляется аллергическая реакция на бактериальные аллергены —
стафилококковый, стрептококковый, кишечную палочку. При токсико-аллерги-ческой
форме аллергенами являются лекарственные средства (сульфаниламиды, амидопирин,
барбитураты, тетрациклин и др.). Определенное значение имеет фокальная инфекция.
Жалобы и анамнез. Характерно внезапное острое начало заболевания, с нарушением
общего состояния; температура тела повышается до 38–39 °С, возникает головная боль,
недомогание, часто боли в горле, мышцах, суставах. Через 1–2 дня на этом фоне
появляются высыпания на коже, слизистой оболочке полости рта, красной кайме губ.
Клиническая картина МЭЭ на СОПР тяжелее по течению и субъективным ощущениям.
Слизистая оболочка полости рта поражается примерно у 1/3 больных; изолированное
поражение слизистой оболочки полости рта наблюдается примерно у 5 % больных.
Общие симптомы стихают в течение 3–5 дней. Высыпания исчезают в течение 3 и более
недель.
Внешний осмотр. Элементы поражения локализуются на коже тыла кистей и стоп,
разгибательных поверхностях предплечий, голени, локтевых и коленных суставов.
Высыпания образуются в виде отечных, резко ограниченных пятен или папул розового
цвета, слегка возвышающихся над уровнем окружающей кожи. Они быстро
увеличиваются в размерах до 2–3 см, центральная часть их западает и принимает
синюшный оттенок, а периферия сохраняет розово-красный цвет («кокарда»). В
центральной части этого элемента может возникнуть субэпидермальный пузырь,
наполненный серозным, реже геморрагическим, содержимым. Высыпания начинают
заживать через 8–10 дней (пузыри подсыхают с образованием корочек, пятна
бледнеют и исчезают на 10–20 день, оставляя после себя пигментацию).
При поражении слизистой оболочки полости рта элементы поражения могут
локализоваться на красной кайме губ и коже приротовой области.
Проявления в полости рта. Болезнь характеризуется истинным полиморфизмом:
одновременно можно наблюдать пятна, папулы, везикулы, пузыри, эрозии, корки.
Элементы поражения локализуются на всей СОПР, но чаще в преддверии полости рта, на
губах, дне полости рта, слизистой оболочке щек и нёба. Заболевание местно начинается с
внезапного появления разлитой или ограниченной эритемы, особенно на губах. Через 1–2
дня на этом фоне образуются пузыри, которые через 2–3 дня вскрываются, а на их месте
— болезненные эрозии. Эрозии могут сливаться в сплошные очаги, захватывая
значительную часть слизистой оболочки полости рта и губ. Эрозии сильно болезненны,
покрываются фибринозным налетом, при снятии которого обнажается кровоточащая
поверхность. По краю некоторых эрозий в первые дни после вскрытия пузырей можно
видеть серовато-белые обрывки эпителия, которые являются остатками покрышек
пузырей. Симптом Никольского отрицательный. У некоторых больных МЭЭ может
проявляться лишь одиночными, ограниченными малоболезненными, эритематозными
или эритематозно-буллезными высыпаниями. На поверхности эрозий, расположенных на
красной кайме губ, образуются разной толщины кровянистые корки, затрудняющие
открывание рта. Заживление очагов поражения на СОПР длится 3–5 недель, без
рубцевания.
Дополнительные методы исследования. Для уточнения диагноза проводят
аллергологическое (иммунологические методы: тесты дегрануляции базофилов, тест
бласттрансформации лимфоцитов и цитопатический эффект цитологическое (для
исключения пузырчатки — отсутствие акантолитических клеток в мазках-отпечатках)
исследования и анализ крови (для многоформной эритемы характерны лейкоцитоз, сдвиг
формулы влево, увеличенная СОЭ).
Дифференциальная диагностика. Необходимо дифференцировать многоформную
эритему от аллергического контактного стоматита, для которого также может быть
характерен истинный полиморфизм элементов поражения. В дифференциальной
диагностике важное значение имеет выявление возможного аллергена (новая зубная
паста, помада, сигареты и т. п.), а также характер течения заболевания (табл. 3).
Синдром Стивенса–Джонсона представляет собой тяжелейший вариант экссудативной
эритемы, протекающий со значительным ухудшением общего состояния. Заболевание
начинается остро, с тяжелой лихорадки, которая продолжается длительное время.
Обильные высыпания появляются одновременно на большинстве слизистых оболочек и
коже. Слизистая оболочка рта, губ, языка отечна, имеются вялые пузыри, пузырьки,
эрозии, язвы. Образующиеся после вскрытия пузырей эрозии сливаются в обширные
кровоточащие поражения, покрытые серо-грязным налетом. Поражается очень большая
поверхность слизистой оболочки рта, что делает почти невозможным прием пищи. Губы
покрываются кровянисто-гнойными корками. Кожные высыпания — отечные пятна,
бляшки насыщенно-красного цвета, вялые крупные пузыри диаметром 3–5 см и более —
захватывают большую поверхность тела.
Симптом Никольского часто положительный. Поражаются внутренние органы, чаще
всего ЖКТ. Процесс отягощается поражением глаз (конъюнктивит, кератит) и
регионарным лимфаденитом.
12.Эритема многоформная. Дифференциальная диагностика, лечение.

Взаимодействие с врачами-дерматологами.
Дифференциальная диагностика. Необходимо дифференцировать многоформную
эритему от аллергического контактного стоматита, для которого также может быть
характерен истинный полиморфизм элементов поражения. В дифференциальной
диагностике важное значение имеет выявление возможного аллергена (новая зубная
паста, помада, сигареты и т. п.), а также характер течения заболевания (табл. 3).
Дифдиагностика пузырных поражений полости рта
Герпетический Лишай Сифилис
Пузырчат Многоформн Аллергическ
Признак гингивостомат опоясыва вторичны
ка ая эритема ий стоматит
ит ю-щий й
Течение, Хроническо Хроническое, Острое, Острое Острое Хроническ
анамнез е рецидивир., ветряная ое
перенесен ОГС оспа
Локализац Дистальные Губы, По ходу Губы, Любая Нёбо,
ия отделы переходная ветвей преддверие, дужки,
полости рта складка, язык, N. trigem. язык, нёбо миндалины
щека , язык
Характер Яркокрасны Множество Мучительно Обширные, Легко
Неправильно
эрозий, язв е, мелких с болезненные, сливающиес кровоточащ
й формы с
обширные, полициклическ мелкие с яс ие, склонны
инфильтрато
сливающиес ими полициклическ неровными к слиянию, мв
я с ровными очертаниями и ими границами, болезненны
основании и
границами, венчиком очертаниями покрыты узким
болезненны гиперемии фибринозны венчиком
вокруг, м налетом, гиперемии,
болезненны болезненны слабоболезне
нны
Венчик Нет; Есть Нет; слизистая Нет; Может Узкий, резко
гиперемии и слизистая оболочка разлитая или быть; отграничен
фоновые оболочка не отечна, ограниченна слизистая от здоровой
изменения изменена гиперемирован я эритема оболочка СО
а СО отечна,
гиперемиров
ана
Симптом Положитель Отрицательны Отрицательны Отрицательн Отрицатель Отрицательн
Никольского ный й й ый ный ый
Полиморфиз Нет Может быть Нет Истинный Может быть Может быть
м ложный истинный ложный
Цитологичес Акантолити Гигантские Гигантские Эпителиаль Эозинофилы Бледная
кое чес-кие многоядерные многоядерные ные, клетки трепонема
исследовани клетки клетки клетки крови
е
Возраст Старше 35 Любой Любой До 30 лет Любой Молодой
лет
ЛЕЧЕНИЕ – ОБЩАЯ СХЕМА +

Лечение МЭЭ предусматривает выяснение имустранение фактора сенсибилизации. С этой
целью проводят комплекс мер, которые исключают возможность контакта с аллергеном
или значительно его ослабляют. Обязательна санация очагов хронической инфекции в
пищеварительном тракте, носоглотке, пародонте, периодонтеи др. Непосредственно
повлиять на состояние сенсибилизированного организма и СОПР возможно проведением
специфической или неспецифической десенсибилизации.
Для лечения инфекционно-аллергической формы МЭЭ специфическую десенсибилиза-
цию проводят микробными аллергенами, к которым выявлена гиперчувствительность.
Начинают с подпороговых доз (1:64000 -1:32000), постепенно увеличивая ихдо
нормальных титров.Введение проводят при нормальной переносимости через 3 суток. В
результате в организме вырабатываются блокирующие AT к аллергену, образуется
антиаллергический иммунитет. С этой целью проводят специфическую терапию
стафилококковым анатоксином по схеме: 0,1; 0,3; 0,5; 0,7; 1,0; 1,0; 1,2; 1,5; 1,7; 2,0 мл с
интервалом 3—4 суток. Вводят анатоксин в область внутренней поверхности плеча на
расстоянии 10—15 см от локтевого сустава.
В случае невозможности определения аллергена проводят неспецифическую
десенсибилюирующую терапию, которую следует начинать с так называемой
деспургационной очистительной диеты. В зависимости от состояния больного
целесообразно назначать препараты кальция (кальция хлорид — 10мл 10% раствора
внутривенно кальция глюконат — по 0,5 г 3-4 раза в день), антигистаминные препаратьт
аллсргодил, клсмастин, кларитин, тинсет, учитывая хронобиологию их действия, ударная
доза приема приходится на 20—21 час (фенкарол, тавегил, пипольфен, димедрол и др.),
гистаглобулин (посхеме)и тиосульфат натрия 30% раствор по 40 мл через день, 10-12
введений на курс лечения.
Тяжелое течение болезни является прямым показанием к назначению кортикостероидов
(преднизолон по 20—30 мг в сутки в течение 5—7 дней или же триамцинолон или
дексаметазон).
Полезно провести курс лизоцима (по 100—150 мг 2 раза в сутки, 15—20 инъекций).
Достаточно быстро нормализуется тяжелое состоянием снижаются количество и
степеньрецидивов при приеме декариса (по 150 мг в течение 3 суток подряд) или другого
иммуностимулирующего средства (тималин, вилозен, поллен, иммунал, гропринозин и
др.).
При высокой температуре, с целью угнетения вторичной микрофлоры целесообразно
вводить антибиотики широкого спектра действия с обязательным назначением витаминов
С, Вр В2,Р в терапевтических дозах.
Местное лечение проводят, придерживаясь принципов терапии язвенно-некротических
прцессов СОПР — орошение растворами антисептиков(этоний, эктерицид), растворами,
повышающими иммунобиологическую сопротивляемост ь СОПР (лизоцим, интерферон,
искусственный лизоцим), препараты, расщепляющие некротические ткани и
фибринозный налет (ферменты трипсин, химотрипсин, териллитин, проназа, ДНК-аза).
Эти средства назначают как самостоятельно, так и в комбинациях с антибиотиками в
форме растворов, эмульсий, ротовых ванночек, повязок и др. На разных этапах развития
воспалительных явлений используют противовоспалительные препараты и средства,
стимулирующие процесс эпителизации.
Особенностью лечения МЭЭ является использование препаратов, оказывающих местное
противоаллергическое действие (димедрол, тималин, кортикостероидные средства), в
виде аппликаций, или же аэрозоля.
13.Лейкоплакия. Этиология, методы диагностики.

Лейкоплакия — хроническое заболевание слизистой оболочки полости рта или красной
каймы губ, сопровождающееся повышенным ороговением эпителия и воспалением
собственно слизистой оболочки. Возникает, как правило, в ответ на хроническое
экзогенное раздражение.
Заболевание наблюдается преимущественно у людей среднего и старшего возраста,

чаще у мужчин после 40 лет. Последние данные свидетельствуют о постепенном
сглаживании разницы в частоте заболевания между мужчинами и женщинами.
Лейкоплакия является факультативным предраком. Размеры пораженного участка, его
локализация и другие клинические особенности вариабельны. Наиболее часто она
локализуется на нижней поверхности языка и его краях, дне полости рта, альвеолярной
слизистой оболочке, губах, мягком небе, ретромолярном треугольнике и неподвижной
части десны нижней челюсти. Поверхность пораженного участка может быть гладкой и
гомогенной, тонкой, складчатой, бородавчатой, зернистой или пятнистой, цвет —
белесоватым, серым или бурым.
Жалобы и анамнез. Жалобы отсутствуют при плоской форме, могут быть жалобы на
чувство стянутости СОПР или мешающей ткани (при
веррукозной форме), болезненность (при наличии эрозий или язв). Собирая анамнез,
необходимо выяснить наличие следующих этиологических факторов:
1. Хроническая механическая травма: грубая пища, плохо припасованные

съемные протезы, недоброкачественные пломбы, края разрушенных зубов, аномалии
положения отдельных зубов, вредные привычки.
2. Химические раздражители: бытовые (спиртные напитки, курение, жевание
табака, бетеля, употребление наса, острая и пряная пища); производственные (смола,
бром, йод у лиц, занимающихся нефтепереработкой, работой с дегтем, в производстве
кислот, щелочей, минеральных удобрений).
3. Гальванизм (наличие металлических пломб, коронок).
4. Термические факторы: горячая пища, курение.
5. Метеорологические факторы: инсоляция, холодный ветер, низкая влажность

атмосферы.
6. Инфекции: сифилис, кандидоз.
7. Эндогенные причины являются фоном и способствуют развитию

лейкоплакии: патология ЖКТ (хронические энтериты, гастриты, колиты, холециститы),
недостаток или нарушение обмена витаминов А, В, гормональные дисбалансы.
Лейкоплакия идеопатическая. Лейкоплакия, связанная

с употреблением табака
Диагноз «лейкоплакия, связанная с употреблением табака», основывается на наличии
привычки курения в анамнезе, в отличие от идеопатической лейкоплакии данная форма
заболевания имеет более высокий риск малигнизации.
Выделяют следующие формы лейкоплакии по клиническим проявлениям:
– плоская (простая);
– веррукозная;
– эрозивно-язвенная.
Дополнительные методы исследования. Из дополнительных методов обследования

применяют стоматоскопию. Выявляется утолщение слоя эпителия с хроническим
воспалительным процессом подлежащей ткани, при веррукозной форме —
возвышающееся наслоение эпителия с сосочковыми разрастаниями, которые чередуются
с обычным кератозом. Люминесцентное исследование позволяет выявить беловато-
голубое свечение при плоской форме. Малоинтенсивное свечение с желтоватым оттенком
с переходом в фиолетовый характерно для возвышающейся формы лейкоплакии,
фиолетовое — для веррукозной и коричневое — для эрозивно-язвенной формы. В
цитограмме при лейкоплакии отмечается обильное количество эпителиальных клеток по
сравнению со здоровым участком. Повышена десквамация ороговевших эпителиальных
безъядерных и ядросодержащих клеток. Для подтверждения диагноза необходимо
провести гистологическое исследование. Выявляется утолщение эпителиального покрова
без выраженного акантоза. Слой поверхностных клеток состоит из 6–8 рядов.
Поверхностные клетки тесно прилегают друг к другу, ядра в них гиперхромны, вытянуты,
протоплазма плотная, однородная, эозинофильная.
Дифференциальная диагностика. Плоскую форму лейкоплакии необходимо
отличать от типичной формы красного плоского лишая (КПЛ) (табл. 6). При КПЛ
различают характерный морфологический элемент, полигональные папулы, которые
объединяются и создают так называемый кружевной рисунок, располагаются
симметрично. Также при КПЛ присутствуют поражения на коже (сгибательные
поверхности предплечий, передняя поверхность голени, поясница) в виде зудящих
синюшно-розовых папул с вдавлением в центре. Важное диагностическое значение также
имеет наличие изоморфной реакции и положительного симптома Кебнера при КПЛ.
Характерная локализация КПЛ — ретромолярная область, красная кайма губ.
Типичным для красной волчанки является поражение кожи лица и ушных раковин,
наличие значительной эритемы и очагов атрофии. В лучах Вуда типичная форма красной
волчанки опалесцирует снежно-белым или снежно-голубым свечением.
Типичную форму лейкоплакии при локализации на нижней губе следует
дифференцировать с ограниченным гиперкератозом красной каймы губ, который
встречается у людей молодого и среднего возраста. При лейкоплакии ороговение
распространяется на зону Клейна и слизистую оболочку красной каймы губы. При
ограниченном гиперкератозе красной каймы губы выявляется невозвышающийся участок
уплотненного эпителия, поверхность которого покрыта плотными чешуйками. Этот
участок окружен тонким белым валиком.
Веррукозную форму лейкоплакии следует отличать от гиперпластической формы
кандидоза, который представляет собой беловато-серые пленки, плотно спаянные с
подлежащей слизистой оболочкой. Однако такие пленки возможно снять механически,
после чего обнажается яркая, эрозивная, кровоточащая поверхность. Также в диагностике
помогает цитологическое исследование, при котором выявляются большое количество
псевдомицелия грибов и почкующиеся клетки.
Эрозивно-язвенную форму следует дифференцировать с эрозивно-язвенной формой
красного плоского лишая, при котором вокруг эрозии или язвы имеются узелковые
высыпания, также присутствующие и на кожных покровах.
Эрозивно-язвенную форму необходимо отличать от папулезных высыпаний при
вторичном сифилисе. Тщательно собранный анамнез и возраст пациентов имеют
диагностическое значение. От эрозированных
папул соответствующая форма лейкоплакии отличается отсутствием воспалительного
венчика по периферии, а также тем, что при поскабливании сифилитических папул
покрывающий их серо-белый налет удаляется и образуется мясо-красная эрозия, в
отделяемом из которой обнаруживаются бледные трепонемы.
Таблица 6
Дифференциальная диагностика гиперкератотических изменений СОПР
Красный плоский
Диагноз Лейкоплакия Красная волчанка Вторичный сифилис
лишай
Элементы Неправильной Полигональные Ярко красные Большие папулы
поражения формы бляшки, небольшие папулы эритематозные округлой или
белесые, с беловато- пятна с участками овальной формы,
шероховатой перламутрового ороговения и эрозирующиеся при
поверхностью, цвета; сливаются атрофическим соскабливании
возвышающиеся между собой центром
над уровнем
слизистой оболочки
Локализация Слизистая оболочка Слизистая Красная кайма и Миндалины, небные
щек ближе к углам оболочка щек в слизистая оболочка дужки, мягкое небо,
рта по линии задних отделах, губ, щек по линии язык, слизистая
смыкания, спинка боковые
языка, красная поверхности и смыкания, реже — оболочка губ, щек,
кайма чаще нижней спинка языка, небо, язык десен
губы красная кайма губ
Границы очага Неровные четкие Четкие Четкие Резко очерчены
поражения
Пальпация При плоской и При типичной Болезненная, очаг Мало болезненная,
веррукозной форме — поражения очаги плотные
формах — безболезненная, уплотнен
безболезненная, при остальных —
при эрозивно- болезненная; очаги
язвенной — средней плотности
болезненная; очаги
плотные
Реакция Отсутствует, при При экссудативно- По периферии Папулы окружены
окружающих эрозивно-язвенной гипере-мической, очага гиперкератоза узким
тканей форме — слабое эрозивно-язвенной имеется яркий гиперемированным,
воспаление и буллезной ободок гиперемии резко ограниченным
формах выражена венчиком, основание
гиперемия и инфильтрировано
отечность
Патогистология Гиперкератоз, Гиперкератоз, Очаговый гипер- и В сосудах стромы —
паракератоз, паракератоз, паракератоз, выраженный эндо-,
акантоз, гранулез; в гранулез, чередующийся с мезо-, периваскулит,
строме — неравномерный атрофией эпителия; диффузный
инфильтрат, отек, акантоз, в строме в строме — инфильтрат стромы
расширение — диффузный диффузный и
кровеносных и инфильтрат лимфоцитарный
лимфатических инфильтрат
сосудов
Наибольшую трудность представляет эрозивно-язвенная форма лейкоплакии при

локализации на красной кайме губ. Ее нужно дифференцировать с эрозивно-язвенной
формой красной волчанки, где на фоне обычно ярко выраженного воспаления возникают
трещины, эрозии, язвы, покрытые серозно-кровянистыми корками. Эрозии как и при
лейкоплакии окружены гиперкератозом, но по периферии очага отмечается выраженная
атрофия. Характерная триада симптомов для красной волчанки — кератоз, эритема и
атрофия.
Также эрозивно-язвенную форму лейкоплакии следует отличать от преканцерозного
хейлита Манганотти, при котором эрозия располагается только в пределах красной каймы
губ, а именно на нижней губе. Воспалительная реакция и гиперкератоз отсутствуют.
Эрозия окружена плотно прилегающими к ней корками темно-красного цвета, при
удалении которых образуется кровоточащая поверхность.
Важно дифференцировать лейкоплакию с хроническим прикусыванием слизистой
оболочки щек, так как хроническая травма может являться причиной лейкоплакии. Для
разделения этих заболеваний необходимо учитывать форму элементов поражения, их
возвышение над уровнем слизистой оболочки, сохранность блеска очага поражения,
отделение фрагментов слизистой при поскабливании, фоновые изменения.
Идеопатическая веррукозная лейкоплакия отличается от волосатой лейкоплакии
характером и размером разрастаний слизистой оболочки и цветом очагов поражения.
14.Лейкоплакия. Клиническая картина, лечение, профилактика.
Жалобы и анамнез. Жалобы отсутствуют при плоской форме, могут быть жалобы на
чувство стянутости СОПР или мешающей ткани (при
веррукозной форме), болезненность (при наличии эрозий или язв). Собирая анамнез,
необходимо выяснить наличие следующих этиологических факторов:
1. Хроническая механическая травма: грубая пища, плохо припасованные

съемные протезы, недоброкачественные пломбы, края разрушенных зубов, аномалии
положения отдельных зубов, вредные привычки.
2. Химические раздражители: бытовые (спиртные напитки, курение, жевание

табака, бетеля, употребление наса, острая и пряная пища); производственные (смола,
бром, йод у лиц, занимающихся нефтепереработкой, работой с дегтем, в производстве
кислот, щелочей, минеральных удобрений).
3. Гальванизм (наличие металлических пломб, коронок).
4. Термические факторы: горячая пища, курение.
5. Метеорологические факторы: инсоляция, холодный ветер, низкая влажность

атмосферы.
6. Инфекции: сифилис, кандидоз.
7. Эндогенные причины являются фоном и способствуют развитию

лейкоплакии: патология ЖКТ (хронические энтериты, гастриты, колиты, холециститы),
недостаток или нарушение обмена витаминов А, В, гормональные дисбалансы.
Внешний осмотр. Без особенностей.

Проявления в полости рта. Плоская форма: главным клиническим признаком
лейкоплакии является бляшка — перламутрово-белый или мелоподобный элемент,
который имеет четкие, зазубренные или размытые границы и шероховатую поверхность.
Плоская форма встречается наиболее часто. Эта форма не вызывает субъективных
ощущений и обнаруживается случайно. Выявляется ограниченное белесоватое пятно с
четкими границами. Иногда имеется несколько бляшек различной формы, которые не
возвышаются над уровнем слизистой оболочки и не снимаются даже при интенсивном
поскабливании. Чаще всего плоская лейкоплакия локализуется на слизистой оболочке щек
в углах рта и по линии смыкания зубов и на красной кайме нижней губы, реже — на языке,
дне полости рта и небе. При локализации на слизистой оболочке в углах рта в 85 %
наблюдается симметричность поражения. Форма всего очага напоминает треугольник,
основание которого обращено к углу рта, а вершина — в ретромолярное пространство. В
ретромолярном пространстве участки ороговения имеют неровные контуры, как правило,
располагаясь ближе к переходным складкам преддверия рта. На слизистой оболочке
боковой поверхности языка бляшки имеют вытянутую форму, на твердом небе —
подковообразную (по протяжению альвеолярного отростка, на слизистой оболочке дна
полости рта преимущественно образуются ограниченные участки поражения,
напоминающие иногда широкие полосы или сплошные пятна). На слизистой оболочке губ
участки гиперкератоза представлены напоминающими папиросную бумагу
ограниченными бляшками или отдельными полосками.
Веррукозная форма обычно является дальнейшей стадией развития плоской лейкоплакии.
К этому приводят местные раздражители: травма острыми краями зубов и протезов,
прикусывание участков лейкоплакии, курение, употребление горячей и острой пищи,
микротоки. Различают бляшечную и бородавчатую формы веррукозной лейкоплакии.
Характерно более выраженное ороговение, при котором наблюдается более значительное
возвышение этих участков над уровнем неизмененного эпителия, окружающего очаг
поражения. Пациенты обычно жалуются на чувство шероховатости и стянутости
слизистой оболочки, неловкость при жевании и разговоре.
Бляшечная форма лейкоплакии представлена молочно-белыми, иногда соломенно-
желтоватыми бляшками, равномерно возвышающимися над окружающей слизистой
оболочкой и имеющими четкие края. Усиление помутнения пораженного участка и потеря
специфического перламутрового блеска свидетельствует о прогрессирующем кератозе.
Последующее изменение цвета элементов поражения и приобретение ими коричневого
оттенка указывает на возможную злокачественность. Толщина возвышающихся участков
кератоза неодинакова и колеблется от значительного напластования до едва
улавливаемого при обычном осмотре. При выраженной толщине лейкоплакического очага
он становится плотным на ощупь, и взять его в складку невозможно.
Бородавчатая форма веррукозной лейкоплакии имеет вид плотных бугристых
образований, резко возвышающихся над окружающей слизистой оболочкой и
выступающих в полость рта выпячиваний. Окружающая пораженный участок оболочка
шероховата. Чаще бородавчатая лейкоплакия локализуется в передних отделах щеки,
губы, иногда языка, редко — твердого неба. Клинически: участок кератоза в одном или
нескольких местах выступает над уровнем слизистой оболочки, образуя на ней плотное
возвышение типа бородавки с широким основанием в количестве от 1–2 до 5–6. Они
располагаются одиночно на небольшом расстоянии друг от друга или компактно-гнездно.
При пальпации элементы поражения плотные, безболезненные, не спаяны с
окружающими тканями.
Эрозивно-язвенная форма является осложнением простой или веррукозной
лейкоплакии. Характерно, кроме кератоза, наличие эрозий, язв, трещин, которые под
действием раздражителей увеличиваются в размерах, трудно эпителизируются и часто
рецидивируют, всегда сопровождаются возникновением болевых реакций. Эрозивно-
язвенная форма представляет наибольший риск малигнизации среди других форм
лейкоплакии (по статистике — 21,4 %). Признаками злокачественности являются
уплотнение основания эрозии или язвы, разрастание ткани по периферии очага, быстрое
увеличение в размерах элемента поражения, усиление ороговения веррукозных элементов,
отсутствие тенденции к заживлению эрозий, изменение в цвете (побурение).
Все формы лейкоплакии потенциально способны озлокачествляться, при этом

наибольший риск малигнизации представляют собой поражения, локализующиеся на
языке. Длительность течения лейкоплакии до ее возможной малигнизации весьма
индивидуальна и зависит от формы лейкоплакии. Наиболее потенциально опасны
веррукозная и эрозивно-язвенная форма лейкоплакии. Таким образом, у одних больных
лейкоплакия может существовать десятилетиями и не малигнизироваться, у других —
быстро трансформируется в рак. По данным Е. В. Боровского, А. Л. Машкиллейсона,
лейкоплакия наиболее часто озлокачествляется в сроки 1–5 лет от начала заболевания.
Общие принципы лечения лейкоплакии

Прежде всего, необходима тщательная санация ротовой полости. Следует выявить и
устранить все раздражающие факторы, провести лечение кариеса и его осложнений,
систематически удалять зубной налет и камень, провести рациональное протезирование
(цельнолитые конструкции протезов, использование благородных металлов, съемные
пластиночные протезы из бесцветной пластмассы и др.) Очень важно своевременно
устранить гальваноз ротовой полости, обусловленный пломбами из амальгамы и
разноименными металлами зубных протезов. Необходимо устранить курение, увлечение
горячей и острой пищей (диета). Общее обследование должно быть направлено на
выявление и устранение патологии ЖКТ, эндокринной патологии, метаболических
расстройств.
Объем местного лечения зависит от формы лейкоплакии. Патогенетическое лечение
предусматривает устранение гиперкератоза, а также нормализацию процесса
кератинизации эпителия. Возможно применение медикаментозных,
физиотерапевтических и хирургических методов лечения. При эрозивно-язвенной форме
лейкоплакии первоочередной задачей является восстановление целостности эпителия.
При необходимости проводят обработку язвенных поверхностей с целью их очищения
протеолитическими ферментами. Используют противовоспалительные
(кортикостероидные мази «Синалар», «Лоринден», «Фторокорт», преднизолоновая мазь и
др.) и кератопластические средства (витамины А, Е; препараты растительного
происхождения: масло облепихи, мазь календулы, прополис, солкосерил и др.).
При эрозивно-язвенной и веррукозной формах лейкоплакии, если консервативного
лечения недостаточно (в течение 10–14 дней не наблюдается тенденция к заживлению
очагов), применяют хирургические методы лечения: криообдувание или криодеструкцию,
традиционное хирургическое удаление очага. При подтверждении подозрений на
малигнизацию сразу же проводят обследование и делают радикальную операцию в
условиях онкодиспансера.
В последние годы среди физических методов лечения лейкоплакии накоплены
наблюдения по достаточно широкому использованию криотерапии: криообдувание
парожидкостной струей азота при начальных стадиях лейкоплакии, криодеструкция.
Криовоздействие длительностью
10 секунд вызывает некроз эпителиального слоя, а при экспозиции 60 секунд некроз
распространяется на подслизистую основу. После оттаивания сначала возникает отек
слизистой оболочки, затем элементы поражения превращаются в некротическую ткань,
после отторжения которой (6–8 суток) наступает эпителизация слизистой оболочки.
Общее лечение предусматривает назначение значительных доз витаминов группы А,
В, С (5–10 капель ретинола ацетата 3 раза в день, 0,05 г никотиновой кислоты 3 раза в день
или 20–30 мг бромистого тиамина в сутки на протяжении 1–2 месяцев).
Прогноз наиболее благоприятный при начальной и плоской формах лейкоплакии.
Все больные с лейкоплакией должны находиться под постоянным диспансерным
наблюдением и делать профилактику 2 раза (при плоской форме лейкоплакии), 4–6 раз в
год (при веррукозной и эрозивно-язвенной формах).
Профилактика — санация полости рта; отказ от вредных привычек; своевременное
лечение соматической патологии; применение средств индивидуальной защиты СОПР от
воздействия вредных производственных факторов.
15.Поражения слизистой оболочки рта белого цвета: плоский лишай. Этиология,

методы диагностики.
Плоский лишай представляет собой узелковое хроническое заболевание, возникающее
на коже и видимых слизистых оболочках, для которого характерно высыпание мелких
ороговевших папул. Кожа, красная кайма губ, слизистая оболочка полости рта и гениталий
поражаются в различном сочетании. Изолированное поражение слизистой оболочки
полости рта и красной каймы губ среди всех больных плоским лишаем варьирует в
пределах 17–78 %. Плоский лишай — распространенное заболевание, поражающее
приблизительно 0,5–2,5 % всего населения. Чаще болеют женщины в возрасте 40–60 лет,
хотя плоский лишай может встречаться в молодом возрасте и среди мужчин (по данным
мировой литературы, это лица творческих профессий). Являясь хроническим
заболеванием, плоский лишай имеет различную активность течения. Различают острую и
хроническую стадии заболевания. Для острой характерно появление свежих элементов
поражения, вовлечение в процесс новых участков, появление изоморфной реакции —
феномена Кебнера. В хронической стадии симптом Кебнера отрицательный.
Этиология точно не известна. Существуют нервная, вирусная, токсико-аллергическая
теории. Провоцирующими факторами в возникновении заболевания являются
соматические заболевания, стрессовые ситуации, прием тетрациклинов, салицилатов и
др., факторы окружающей среды. Усугубляют течение плоского лишая в полости рта
курение, алкоголь, острые края зубов, неполноценные протезы, явление гальванизма,
контактные аллергические реакции на протезные (пластмасса, металл) или
пломбировочные (амальгама, пластмасса, композиты) материалы. Значительное место в
этиологии заболевания принадлежит клеточному иммунитету. Возникновение плоского
лишая на слизистой оболочке рта, длительность его течения, устойчивость к
терапевтическим воздействиям в определенной степени зависят от хронических
заболеваний, ослабляющих защитные свойства организма и резистентность слизистой
оболочки рта
к травме. Основная роль среди фоновых заболеваний принадлежит патологии желудочно-
кишечного тракта, печени, сосудистой и эндокринной системы.
Жалобы и анамнез. Обычно жалобы предъявляют на дискомфорт в полости рта,
иногда отмечают ощущение шероховатости и стянутости СОПР, при эрозивных
поражениях возможна болезненность. Течение заболевания хроническое, торпидное с
периодами обострений.
Внешний осмотр. На коже плоский лишай проявляется в виде папул красно-бурого
или розово-фиолетового цвета, плотной консистенции, с восковидно блестящей
поверхностью, полигональными контурами и пупкообразным вдавлением в центре.
Элементы поражения располагаются на сгибательных поверхностях предплечий и
запястий, спине, пояснице, чаще симметрично, сопровождаются зудом.
Поражения чаще наблюдаются на СОПР, чем на коже. Необходимо помнить, что
плоский лишай может проявляться изолированно в полости рта без элементов поражения
на коже. Выделяют следующие клинические формы плоского лишая: типичную
(сетчатую), экссудативно-гипереми-ческую, эрозивно-язвенную, буллезную,
гиперкератотическую, атрофическую (атипичную) (Т. Г. Мак-Кольмоит, 1997; Е. В.
Боровский, 1984;
А. Л. Машкилейсон, 1995). Остается открытым вопрос о существовании инфильтративной
(инфильтративно-перегландулярной) формы (А. Л. Маш-килейсон, Е. И. Абрамова, 1995).
Крайне редко встречается пигментная форма (Mc Carthy, Shklar, 1964; Laskaris et al., 1981).
В зарубежной литературе описаны 7 клинических форм поражения полости рта при
плоском лишае: папулезная, ретикулярная, эрозивная, буллезная, гипертрофическая,
атрофическая, пигментированная.
Локализация в полости рта. Поражения обычно симметричны и располагаются
чаще в дистальных отделах щек, ретромолярной области, на дорсальной и латеральной
поверхности языка, на красной кайме нижней губы. Реже поражается небо, дно полости
рта и слизистая оболочка альвеолярного отростка. Поражение десен проявляется в виде
десквамативного гингивита.
Проявления плоского лишая СОПР имеет специфические особенности. Чаще всего
наблюдается типичная (45 %), в 2 раза реже экссудативно-гиперемическая (25 %) и
эрозивно-язвенная (23 %) и крайне редко буллезная (3 %), атипичные (4 %),
гиперкератотическая формы поражений. Экссудативно-гиперемическая и эрозивно-
язвенная формы не только имеют торпидное течение, частые длительные рецидивы,
которые чередуются с короткими ремиссиями, сопровождаются выраженными
субъективными ощущениями, но и крайне трудно поддаются лечению.
Типичная (папулезная) форма характеризуется образованием мелких (1–2 мм в
диаметре) голубовато-перламутровых папул, расположенных на неизмененной слизистой
оболочке. Папулы склоны к слиянию, при этом образуют различные узоры в виде кружев,
сетки, дуг. Папулы чаще располагаются в дистальных отделах щек и по линии смыкания
зубов, но могут быть в любом отделе полости рта. Очаги поражения могут находиться
симметрично. Слизистая оболочка вокруг высыпаний не изменена. На дорсальной
поверхности языка элементы поражения имеют вид крупных одиночных папул белого
цвета диаметром до 1 см. На красной кайме губ слившиеся папулы звездчатой формы или
в виде сплошной шелушащейся полосы. Поражается нижняя губа. Эта форма протекает
бессимптомно либо может беспокоить чувство стянутости, сухости, шероховатости,
незначительная болезненность при приеме горячей пищи. Исследование в лучах Вуда:
папулезные высыпания на губах имеют голубовато-белое или голубое свечение, на
слизистой — белое.
При гиперкератотической форме плоского лишая (бляшечный тип) на фоне типичных

для плоского лишая высыпаний образуются сплошные сильно выраженные очаги
ороговения с резкими границами. Локализуются на спинке языка, щеках. Данная форма
чаще встречается у курящих женщин и напоминает лейкоплакию.
При экссудативно-гиперемической форме (ретикулярная, ретикулярные проявления
в полости рта) папулы располагаются на отечной и гиперемированной слизистой
оболочке. Папулы теряют четкость своих очертаний в зависимости от степени воспаления.
В процессе обратного развития рисунок вновь появляется. При этой форме выражены
болевые ощущения, особенно при приеме пищи.
При эрозивно-язвенной форме (атрофические и эрозивные проявления в полости рта)
выявляются различных размеров эрозии, реже язвы на гиперемированной и отечной
слизистой оболочке, вокруг которых располагаются типичные для плоского лишая
папулы. Эрозии неправильной формы, покрытые фибринозным налетом, легко
кровоточат, чрезвычайно болезненны, также могут быть единичными, небольшими,
малоболезненными. Эта самая тяжелая из всех форм, трудно поддающаяся лечению,
может быть злокачественной (1 %). Эрозивно-язвенная и гиперкератотическая формы
плоского лишая отнесены в группу факультативных предраков. Признаками
злокачественного плоского лишая являются уплотнение в основании поражения и
внезапное бурное усиление ороговения. Должны настораживать врача длительно
незаживающие и неподдающиеся лечению эрозии с выраженным гиперкератозом вокруг.
Особой разновидностью эрозивно-язвенной формы плоского лишая на слизистой
оболочке рта является синдром Гриншпана (1963), представляющий собой сочетание
эрозивно-язвенной формы с сахарным диабетом и гипертонией. При этом течение
плоского лишая зависит от выраженности гипертензии и уровня сахара в крови.
Буллезная форма (буллезный плоский лишай) наряду с типичными узелковыми
высыпаниями сопровождается появлением пузырей с плотной покрышкой размером от
булавочной головки до фасоли. Пузыри сохраняются на слизистой оболочке от нескольких
часов до нескольких суток. Эрозии на их месте довольно быстро эпителизируются.
Атипичная форма (атрофические и эрозивные проявления в полости рта) возникает
на слизистой оболочке верхней губы и соприкасающейся с ней слизистой оболочке
верхней десны, где обычно возникают симметрично расположенные очаги ограниченной
гиперемии, на поверхности которых определяется слабо выраженное помутнение
эпителия. Верхняя губа слегка отечна. Данная форма характеризуется атрофией
нитевидных сосочков языка.
Описанные формы плоского лишая могут трансформироваться одна в другую, а
также в сторону прогресса или регресса по мере нарастания или уменьшения тяжести
фоновых заболеваний и раздражающих местных факторов.
Дополнительные методы исследования. Диагноз обычно основывается на
клинической картине. В сомнительных случаях для подтверждения диагноза выполняют
биопсию и гистологическое исследование. Патогистологическая картина эпителия
слизистой оболочки полости рта при плоском лишае разнообразна: гипер- и паракератоз,
часто очаговый гранулез, акантоз, вакуольная дистрофия клеток базального слоя. При
эрозивно-язвенной форме определяется некроз эпителия, при буллезной —
субэпителиальные полости.
Также исследование можно проводить методом прямой иммуно-флюоресценции и
люминесценции (беловато-желтое свечение в лучах Вуда при типичной форме плоского
лишая).
Дифференциальная диагностика. Дифференциальный диагноз проводится с
лихеноидной реакцией (после устранения причины исчезает), лейкоплакией,
сифилитическими папулами, пузырчаткой, красной волчанкой, многоформной эритемой,
буллезным пемфигоидом, кандидозом.
Для дифференциальной диагностики с лейкоплакией имеет значение поражение
кожи, размер, форма и цвет элементов поражения, их возвышение над уровнем слизистой
оболочки, наличие воспаления.
Для дифференциальной диагностики с вторичным сифилисом имеет значение
характер поражения кожи, размер папул, их плотность при пальпации, регионарный
лимфаденит, серологическая диагностика.
16.Плоский лишай. Методы лечения и профилактики.
Лечение. Полиэтиологичность плоского лишая СОПР, многообразность патогенеза,
разнообразие клинических форм создают определенные трудности в лечении этого, порой
весьма тяжелого заболевания. Основным направлением лечения остаются
патогенетическая терапия и коррекция общей патологии организма. Лечение является
комплексным. Установив диагноз, необходимо обследовать больного для выявления
заболеваний желудочно-кишечного тракта, эндокринной патологии, в первую очередь
сахарного диабета, сосудистой патологии и др. Адекватная терапия сопутствующих
заболеваний значительно повышает эффективность комплексного лечения, особенно
эрозивно-язвенной формы.
У всех больных необходимо провести тщательную санацию полости рта.
Сошлифовываются острые края зубов и протезов, проводится рациональное
протезирование для обеспечения полноценного акта жевания. Недопустимо во рту
наличие разнородных металлов. Нельзя забывать, что и золото может быть причиной,
вызывающей плоский лишай СОПР («золотой» лихен). Больным рекомендуется щадящая
диета с исключением горячей, грубой, острой и пряной пищи, отказ от курения и алкоголя.
Медикаментозная терапия зависит от формы заболевания и делится на местную и общую
(табл. 4). Общая терапия проводится совместно с врачами общего профиля.
Таблица 4
Лечение плоского лишая
Этапы Средства лечения Способ применения Цель использования Механизм действия
Типичная форма
Местное лечение Коррекция гигиены полости рта, санация полости рта, Предупреждение осложнений, прогрессирования заболевания
устранение гальваноза, механических травматических
факторов, протезирование
Масляный 3,4%-ный Аппликации 2–3 раза в день Нормализация функции Стимулирование регенерации
раствор ретинола по 15–20 мин на участки эпителиальных клеток, эпителиальных клеток
ацетата поражения предотвращение
прогрессии явлений
гиперкератоза
Настои шалфея, Ротовые теплые ванночки Устранение или Противовоспалительное и
ромашки ослабление влияния антисептическое действие
вторичной микрофлоры
Общее лечение: –
транквилизаторы 0,0005 г фенозепама, 2 Внутрь с min дозы Устранение чувства
мг сибазона, 2 мг по 1/2 таблетки на ночь напряжения, волнения,
реланиума, 2 мг страха при невротических
седуксена и др. расстройствах, стрессовых
ситуациях
седативные средства Бромиды, новопассит, 5–10 мл 3 раза в день; курс Лечение невротических –
настойка пустырника, лечения — 1 месяц, всего состояний
валерианы, корень 2–3 курса
пиона
витаминотерапия Витрум, ундевит и др. По 1 драже 2 раза в день в Улучшение обменных –
течение 2–3 месяцев процессов, повышение
сопротивляемости
организма
иммуномоделирующая 1 мг ликопида 1 раз в За 30 мин до еды в течение – –
терапия день; 6–8 таблеток 14 дней сублингвально;
иммудона в день курс — 20 дней
консультация – – Выявление сопутствующих Профилактика и лечение заболеваний
специалистов заболеваний ЖКТ, сердечно-сосудистой системы,
(невропатолог, неврозов
гастроэнтеролог,
кардиолог)
Экссудативно-гиперемическая форма
Местное лечение:
обезболивание Ротовые ванночки
3–5%-ный р-р Устранение болезненных Понижают или полностью подавляют
тримекаина, 2%-ный р-р ощущений возбудимость нервных окончаний и
лидокаина, 2%-ный р-р Аппликации 3–5 мин тормозят возбуждение по нервным
пиромексина, 5–20%-ная волокнам
взвесь анестезина в масле
(оливковое, персиковое,
глицерин)
антисептики 0,2%-ный р-р гексорала Ротовые ванночки Устранение или ослабление Оказывают бактериостатическое,
(топангин), 0,5%-ный р-р влияния вторичной противовоспалительное действие,
хлоргексидина, 0,05%- микрофлоры на стимулируют фагоцитоз
ный р-р перекиси поврежденную слизистую
водорода оболочку рта
кортикостероиды 0,5%-ная Аппликации по 15–20 мин Уменьшение воспаления и Снижают проницаемость капилляров,
преднизолоновая мазь, отечности слизистой уменьшают отек
1%-ная оболочки рта
гидрокортизоновая мазь
эпителизирующая Масляный р-р вит. А, Аппликации по 15–20 мин Ускорение эпителизации –
терапия каротолин слизистой оболочки рта
Общее лечение:
витаминотерапия Мильгамма По 1 драже 3 раза в день в Аналгезирующее, Обезболивающий и антиаллергический
течение 1 месяца. 1 месяц антиаллергическое эффекты обусловлены витаминами В1 и
перерыв. Курс лечения — 6 действие, усиление В12. Тиамин препятствует гликозированию
месяцев. кровоснабжения, ускорение белка, обладает антиоксидантной
регенерации нервной ткани активностью, регулирует проведение
нервного импульса, влияя на передачу
возбуждения. Витамин В12 способствует
кровоснабжению органов, регулирует
белковый, углеводный и жировой обмены.
500 мг компламина По 2 таблетки 3 раза в день – Участвует в окислительно-восста-
(ксантинола никотината) после еды, по мере новительных процессах, влияет на
улучшения дозу снижают до углеводный, белковый, жировой
1 таблетки 3 раза в день. Курс обмен и водно-солевой баланс,
лечения — 2 месяца. активизирует гликоген-образующую
1%-ный р-р никотиновой Инъекции под элементы Усиление кровотока в и дезинтоксикационную функцию
кислоты поражения (0,5–1 мл, на курс капиллярах, улучшение печени, эритропоэз, фибринолиз,
10 инъекций). клеточного метаболизма в расширяет сосуды
тканях, коллатерального
кровообращения.
0,5 г никотинамида По 1 таблетке 3 раза в день. То же –
Курс — 1,5 месяца.
коррекция 400 мг трентала По 1 таблетке 3 раза в день. Спазмолитическая Угнетает фосфодиэстеразы,
микроциркуляции Курс — 1 месяц. активность, расширение способствует накоплению цАМФ в
сосудов, улучшение форменных элементах крови,
микроциркуляции. клетках гладкой мускулатуры
сосудов.
Андекамин В/м по 20–40 ЕД через день, Улучшение кровоснабжения Способствует рассасыванию
на курс — 15–20 инъекций. и нормализация папулезных элементов.
проницаемости сосудов.
Аскорутин По 2 таблетки 3 раза в день. Уменьшение экссудации, Регулирует проницаемость стенок
Курс — 1 месяц, всего 2–3 повышение сосудов, участвует в синтезе
курса сопротивляемости организма гормонов коры надпочечников,
повышает общую сопротивляемость
организма, стабилизирует
содержание катехоламинов,
оказывает противосклеротическое
действие
антигистаминная 0,1 г диазолина; 0,5 г По 1 таблетке 3 раза в день, Гипосенсибилизирующее и Блокирует Н-рецепторы тканей, чем
терапия фенкарола; 0,001 г курс — 14 дней. противовоспалительное препятствует взаимодействию с
тавегила. действие ними гистамина. Снижается
10 мг кларитина. По 1 таблетке 1 раз в день. проницаемость капилляров,
180 мг телфаста. По 1 таблетке 1 раз в день. сужаются расширенные гистамином
10 мг зиртека (во флаконе По 1 таблетке 1 раз в день (по капилляры и вены, уменьшается
10 мл) 20 капель 1 раз в день) отечность тканей
антисептическая 0,5–1%-ный р-р перекиси Ротовые ванночки Устранение или ослабление При соприкосновении с тканями
обработка водорода, 0,2%-ный р-р влияния вторичной пероксидаза разлагается с
гексорала (топангина), микрофлоры на образованием атомарного
0,06%-ный р-р поврежденную СОПР кислорода, который является
хлоргексидина сильным окислителем и оказывает
антисептическое,
противовоспалительное действие
ферменты 0,05 г лизоцима Аппликации по 5 мин, Устранение или ослабление Оказывает бактериолитическое и
троекратное применение. влияния вторичной противовоспалительное действие,
микрофлоры на стимулирует фагоцитоз.
поврежденную СОПР.
Ируксол (мазь) Аппликации по 15–20 мин Ускорение эпителизации, Содержит протеолитический
очищение раны от налета. фермент клостридилпептидазу,
Нормализация обменных очищает раны, способствует
процессов в СОПР эпителизации. Участвует в
окислительно-восстановительных
процессах, влияет на углеводный,
белковый, жировой обмен и водно-
солевой баланс, активирует
гликогенобразующую и
дезинтоксикационную функции
печени, усиливает кровоток в
капиллярах
кортикостеро- 0,5%-ная преднизолоновая Аппликации по 15–20 мин Уменьшение воспаления и Снижает проницаемость
идная терапия мазь, локоид отечности СОПР капилляров, уменьшает отек.
Тормозит синтез простагландинов,
облегчает и укорачивает фазу
альтерации
эпителизирующая 3,4%-ный масляный Аппликации по 15–20 мин. Ускорение эпителизации. Принимает активное участие в
терапия раствор вит. А (ретинола окислительно-восстановительных
ацетат). процессах из-за большого
количества ненасыщенных связей в
его молекуле, стимулирует
регенерацию эпителия,
предотвращает устойчивость
слизистых оболочек к инфекциям.
Каротолин. Аппликации по 15–20 мин. – Каротолин — масляный раствор
мякоти плодов шиповника —
содержит токоферолы,
ненасыщенные жирные кислоты,
каротин, фловоноиды, пектин и др.,
способствует заживлению язв и
эрозий.
Солкосерил (желе, мазь), Аппликации по 15–20 мин. Ускорение эпителизации Улучшает обменные процессы,
дентальный солкосерил. эрозий и язв. ускоряет регенерацию тканей при
эрозиях, язвах, ранах.
Аэрозольные препараты Аппликации по 15–20 мин Ускорение эпителизации Обезболивание
(олазоль, пропосол, эрозий и язв
левовинизоль)
Общее лечение: 0,0005 г фенозепама, 2 мг Внутрь с min дозы Устранение чувства Угнетает возбудимость подкорковых
седативная сибазона, 2 мг реланиума, 5 по 1/2 таблетки на ночь. напряжения, волнения, страха областей (лимбическая система,
терапия мг рудотеля и др. при невротических таламус, гипоталамус), которые
Новопассит 5 мл 3 раза в день расстройствах, стрессовых ответственны за эмоциональные
ситуациях реакции. Взаимодействуя с
бензодиазепиновыми рецепторами,
которые структурно связаны с
рецепторами ГАМК,
транквилизаторы усиливают
процессы торможения в тех системах
мозга, где нейромедиатором
является ГАМК
витаминотера-пия Аскорбиновая кислота 1 г/сут Уменьшение экссудации, Регулирует проницаемость стенок
повышение сосудов, участвует в синтезе
сопротивляемости организма гормонов коры надпочечников,
окислительно-восстановительных
процессах, стимулирует содержание
катехоламинов, оказывает
противосклеротическое действие,
повышает общую сопротивляемость
организма
противовоспали-тельная Глюкокортикостероиды Внутрь по схеме; курс Противовоспалительное и Действуют на все фазы
терапия (преднизолон, лечения — 1–2 месяца. противоаллергическое воспаления: снижают
гидрокортизон, действие. проницаемость капилляров и
дексаметазон, клеток, уменьшают отек,
триамцинолон и др.). всасывание токсичных веществ из
очага воспаления, оказывают
выраженное антигистаминное
действие, угнетают активность
гиалуронидазы, тормозят синтез
простагландинов, стабилизируют
мембрану лизосом, уменьшают
фазу альтерации, подавляют
лимфопоэз. В малых дозах
стимулируют эритропоэз,
увеличивают образование
нейтрофилов и тромбоцитов.
Делагил (хингамин). По 1 таблетке 2 раза в день; Противовоспалительное Кроме противомалярийного
курс — 10 дней, затем действие. действия, делагил тормозит синтез
переходят на инъекции нуклеиновых кислот, активность
делагила под элементы некоторых ферментов, иммунные
поражения. процессы.
625 мг амоксиклава По 1 таблетке 2 раза в день; Антибактериальное Блокирует синтез пептидогликана
курс лечения — 5 дней действие оболочки микробных клеток и
беталактамазы
антигистамин-ная 0,1 г диазолина; 0,5 г По 1 таблетке 2 раза в день, Неспецифическое Блокируют Н1-гистаминовые
терапия фенкарола; 0,001 г курс лечения — 10–14 дней. десенсибилизирующее и рецепторы. Снижается
тавегила. противовоспалительное проницаемость капилляров,
10 мг кларитина. По 1 таблетке 1 раз в день. действие сужаются расширенные
180 мг телфаста. По 1 таблетке 1 раз в день. гистамином капилляры и вены,
10 мг зиртека (во флаконе По 1 таблетке 1 раз в день уменьшается отечность тканей
10 мл) (20 капель 1 раз в день)
гипосенсибилизирующая Гистаглобулин (содержит Подкожно по 2–3 мл через Неспецифическое При введении препарата
терапия гистамин и глобулин 3 дня. Курс — 8–10 десенсибилизирующее вырабатываются антигистаминные
человеческий) инъекций действие. Назначается при антитела и повышается
повышенном содержании способность сыворотки
гистамина в крови инактивировать свободный
гистамин
прессии антигенов HLA-1 на мембранах
гепатоцитов и HLA-2 на холангоцитах.
Хепель По 1 таблетке 3 раза в день Гепатопротективное, Активизирует дезинтоксикационные
под язык противовоспалительное функции печени
действие
консультации – Уменьшение тяжести Воздействие на патогенез заболевания
специалистов заболевания,
(невролог, предупреждение рецидивов
гастроэнтеролог,
кардиолог,
эндокринолог)
физиолечение – Ускорение эпителизации, ослабление влияния вторичной
микрофлоры на поврежденную слизистую оболочку. Стимулирование
заживления эрозии. Воздействие на элементы гелиево-неоновым
лазером
криодеструкция Жидкий азот – Удаление очага поражения, воздействие на длительно незаживающую
эрозию
Гиперкератотическая форма*
Криодеструкция Жидкий азот – Удаление очагов Под воздействием жидкого азота
гиперкератоза с целью происходят криодеструкция и
профилактики последующее отторжение бляшки
малигнизации
* Проводится общее лечение тех форм, с которыми сочетается гиперкератотическая форма. Хирургическое
лечение проводится при сочетании с другими формами плоского лишая. Показано хирургическое иссечение —
удаление с использованием лазерного скальпеля.
Профилактика. В первую очередь необходимы диета и отказ от вредных привычек. Для

предупреждения рецидивов и повышения защитных сил организма рекомендуются
повторные курсы витаминотерапии, введение гистоглобулина. Хороший результат дает
антигемотоксическая терапия: препараты мукоза-композитум и коинзим-композитум в
инъекциях. Препарат мукоза-композитум можно использовать для поддерживающей
терапии, он стимулирует иммунитет, улучшает эпителизацию слизистой оболочки.
Особое внимание следует уделять дентальной патологии. Решающее значение в лечении
имеет успешное лечение соматической патологии и функциональных нарушений
деятельности нервной системы.
23.Тактика стоматолога при планировании лечения лейкоплакии, проявлений

плоского лишая на слизистой оболочке рта. Сотрудничество с профильными
специалистами. Роль курения в развитии поражения слизистой оболочки рта.
ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ БЕЛЫХ ПОРАЖЕНИЙ

Общие принципы лечения белых поражений СОРП (лейкоплакии, плоского
лишая) базируются на всестороннем представлении о биологических и
патофизиологических процессах, процессах, происходящих в СОПР.
Успех лечения обеспечивается комплексной терапией, которая предусматривает
воздействие на причинный фактор, патогенетические механизмы развития болезни и
устранение симптомов.
Поскольку поражение СОПР часто развивается на фоне соматических заболеваний,
необходимо наряду с этиологическим, патогенетическим, симптоматическим лечением
проводить оздоровление всего организма в целом.
Общее лечение проводится с привлечением врачей других специальностей: терапевта,
эндокринолога, аллерголога, иммунолога и др
Местное лечение включает: этиологическое, патогенетическое, симптоматическое.
Этиологическое лечение предусматривает устранение травмирающих,раздражающих
факторов. Используются антимикробные средства: антисептики, противовирусные,
противогрибковые препараты. Противогрибковое лечение способствует в некоторых
случаях трансформации негомогенной лейкоплакии в гомогенную.
Патогенетическое лечение направлено на устранение воспаления, восстановление
целостности и функций СОПР. В качестве патогенетических средств используются
ферменты, кератолитические средства, стероидные и нестеродиные
противоввоспалительные препараты, средства для эпителизации и регенерации СОПР.
Симптоматическое лечение – устранение боли, тревожного состояния с помощью
обезболивающих и успокаивающих средств.
Хирургическое лечение применяется для иссечения бородавчатых разрастаний, долго не
заживающих язв.
Физиотерапетические методы используются для улучшения трофики тканей (вакуум-
фонофорез, ультрафонофорез, лазеротерапия).
Пациенты с лейкоплакией и плоским лишаем должны находиться на диспансерном
наблюдении.
Роль стоматолога в профилактике онкологических заболеваний возрастает в связи с

распространенностью предраковых болезней СОПР, к которым относятся лейкоплакия и
плоский лишай.
О признаках озлокачествления этих заболеваний свидетельствуют объективные данные и
специальные исследования. Клинически это проявляется изъязвлением, уплотнением в
очаге поражения, образованием узелков и красным цветом СО между ними. Для
подтверждения диагноза проводятся:
1. Цитологический анализ препаратов-отпечатков.
2. Биопсия участков поражения (материал на биопсию надо брать в 4-х местах,
захватывая только эпителий)
3. Радиоиндикационное исследование (критерий – накопление радиоактивного
вещества в очаге поражения в пределах Ro ± 5 % ед. и выше)
Стоматологу очень важно оценить клиническую ситуацию, своевременно выявить и
устранить травмирующие факторы (острые края зубов, нерациональные пломбы,
протезы и др.).
Стоматолог должен мотивировать пациента к здоровому образу жизни, отказу от
вредных привычек (накусывание СО, курение, прием алкоголя, слишком горячей и
острой пищи), обращать внимание пациента на тщательный уход за ротовой полостью,
своевременное соблюдение гигиены.
Особое значение в развитии лейкоплакии придают курению, при котором происходит
комплексная механическая, химическая, термическая травма СОРП. Курение
рассматривается как фактор риска неоплазии. Именно в процессе курения появляются
полициклические углеводородные канцерогены. В развитии лейкоплакии могут
принимать участие грибы рода Candida.
Выделяют лейкоплакию курильщика (Таппейнера), которая в отличие от других форм
может исчезать самостоятельно и довольно быстро при устранении раздражителя (отказе
от курения).
Клинически обычно у злостных курильщиков никотиновый стоматит проявляется
изменением СО твердого неба, которая приобретает белесоватый или серо-белый цвет
без выраженного гиперкератоза. Возможна складчатость поверхности, особенно при
вовлечении в процесс мягкого неба. На фоне бледной СО нередко появляются
небольшие узелки с красными точками на верхушках — увеличенные мелкие железы с
зияющими протоками. Они придают поверхности твердого неба вид булыжной
мостовой. При курении процесс повышенной кератинизации распространяется на СО
щек с формированием очагов в передних отделах в виде треугольника, расположенного
основанием к углу рта. Может поражаться язык, особенно его спинка.
24.Поражения слизистой оболочки рта белого цвета: кандидоз. Классификация,

методы диагностики.
КЛАССИФИКАЦИЯ
Микозы (В 35–48):
В 37.0 Кандидозный стоматит
В 37.00 Острый псевдомембранозный кандидозный стоматит
В 37.01 Острый эритематозный (атрофический) кандидозный стоматит
В 37.02 Хронический гиперпластический кандидозный стоматит
В 37.03 Хронический эритематозный (атрофический) кандидозный стоматит
(протезный стоматит в результате кандидозной инфекции)
В 37.06 Ангулярный хейлит
Кандидозный стоматит
Это грибковое заболевание СОПР. Вызывается дрожжеподобными грибами —
сапрофитами полости рта (C. albicans, C. pseudotrohicalis,
C. tropicalis, C. crusei, C. quilliermondi), которые при снижении защитных сил организма и
барьерной функции слизистой оболочки ротовой полости становятся патогенными.
Состояние сниженной иммунологической реактивности может быть обусловлено
действием антибиотиков, кортикостероидов и цитостатических средств, развитием
злокачественных новообразований, заболеваниями крови, патологией органов
пищеварения, эндокринными заболеваниями и другой патологией.
Для возникновения кандидоза важную роль играют местные факторы ротовой
полости: увлажненность, нарушение pH среды в кислую сторону, плохая гигиена полости
рта и протезов, преимущественно углеводистый характер пищи, сосание сахаристых
продуктов, наличие кариозных полостей, заболевания периодонта, различных стоматитов.
К кандидозу приводит хроническая травма слизистой оболочки рта острыми краями зубов,
некачественными протезами, разрушенными коронками зубов. Снижение резистентности
слизистой оболочки рта вследствие хронической травмы также приводит к более легкому
проникновению в нее грибов рода Candida. Установлено аллергизирующее действие
протезов из акриловых пластмасс при длительном их контакте со слизистой оболочкой
рта. Кроме того, грибы рода Candida хорошо растут на поверхности съемных протезов из
акриловых пластмасс, поддерживая хроническое воспаление слизистой оболочки под
протезом.
Жалобы и анамнез. Проявления кандидоза слизистой оболочки рта разнообразны и
зависят от возраста больного, состояния иммунной системы, наличия сопутствующих
заболеваний, приема лекарственных препаратов и др. В анамнезе выявляются заболевания
ЖКТ, сахарный диабет, длительный прием антибиотиков, кортикостероидов,
цитостатиков, иммунодефицитные состояния. Заболевание может иметь острое или
хроническое течение. Пациенты обычно предъявляют жалобы на боль (при острых
процессах), жжение слизистой оболочки, сухость в полости рта,
извращение вкуса, неприятный «сладкий» запах изо рта.
Внешний осмотр. Часто кроме СОПР поражаются углы рта и кожа околоротовой
области. Отмечается гиперемия красной каймы и кожи, трещины с серо-белым налетом.
Проявления в полости рта.
Острый псевдомембранозный кандидоз (candidosis acuta). Одна из наиболее часто
встречающихся форм стоматита. Болеют грудные дети и ослабленные взрослые
(сопутствует общесоматическим заболеваниям — сахарному диабету, заболеваниям
крови, гиповитаминозам, злокачественным новообразованиям и др.). Возбудитель
молочницы — Candida albicans. Кроме аутоинфекции, заражение может происходить через
сосок матери, загрязненную соску и посуду. При остром псевдомембранозном кандидозе
на фоне слегка гиперемированной слизистой оболочки появляется белый налет,
напоминающий «творожистые массы», скопление которого на разных участках
неодинаково. Налет легко снимается, обнажая гладкую, слегка отечную,
гиперемированную поверхность. В тяжелых случаях обнаруживается плотный налет,
который соскабливается с трудом, обнажая эрозивную кровоточащую поверхность.
Поражаться могут все участки слизистой оболочки, чаще небо, язык, губы, щеки.
Слизистая оболочка слегка гиперемирована. При отсутствии лечения процесс переходит в
острую атрофическую форму.
Острый атрофический кандидоз (candidosis acuta atrophica). Пациенты
предъявляют жалобы на сухость в полости рта, болезненность при приеме пищи и
разговоре, жжение и извращение вкуса. Слизистая оболочка резко гиперемирована,
огненно-красного цвета, сухая, резко болезненна. Слизистая оболочка языка атрофична,
сосочки сглажены. Язык ярко-красного цвета, гладкий, на боковых поверхностях —
отпечатки зубов. Налет на языке и слизистой оболочке полости рта отсутствует, но может
сохраняться в глубине складок языка. Красная кайма губ гиперемирована, отечна, покрыта
тонкими серыми чешуйками, местами слизистая мацерирована, могут появиться трещины
и эрозии.
Хронический гиперпластический кандидоз (candidosis chronica
hyperplastica). Пациенты предъявляют жалобы на боль при приеме кислой, острой пищи
на сухость в полости рта, извращение вкуса. На гиперемированной СОПР появляются
плотно спаянные бляшки, образующие неровную поверхность («булыжная мостовая»).
Бляшки серо-белого цвета, плотно спаяны с подлежащими тканями, при поскабливании
не снимаются. При насильственном удалении обнажают кровоточащие эрозии. Налет
чаще располагается на спинке языка. Излюбленное место — ромбовидная ямка. Наличие
бляшек на слизистой оболочке полости рта и языке, их спаянность с подлежащими
тканями свидетельствуют о фиксации гриба и врастании мицелия.
Хронический атрофический кандидоз (candidosis chronica atrophica). При данной
патологии пациенты предъявляют жалобы на боль и жжение в полости рта при приеме
пищи, сухость в полости рта. Поражение чаще возникает на слизистой оболочке
протезного ложа. Слизистая оболочка ярко-красного цвета, гиперемирована, отечна.
Имеется незначительное количество легко снимающегося налета на слизистой оболочке
протезного ложа; под ним — гиперемированный участок. В полости рта ярко выраженная
сухость. В углах рта — эрозии, покрытые белым, легко снимающимся налетом, тонкими
и мягкими чешуйками перламутрового цвета. Эрозия сухая, слабомокнущая, корочки
нежные. Язык гладкий, сосочки атрофированы, видны отпечатки зубов. Эта триада
(воспаление неба, языка и углов рта) характерна для атрофического кандидозного
стоматита.
Ангулярный хейлит. Может сопутствовать любой из перечисленных выше форм
кандидоза полости рта или развиваться самостоятельно. Заболевание встречается у лиц,
имеющих глубокие складки в углах рта у пожилых людей, теряющих зубы, при
использовании съемных протезов. У детей с ангулярным хейлитом нередко отмечаются
привычка сосать большой палец, частое облизывание и покусывание губ, пристрастие к
жевательной резинке. Другими причинами ангулярного хейлита могут быть бактерии,
авитаминоз.
Клиническая картина представлена эритемой и трещинами в обоих углах рта, можно
заметить легко снимаемый налет. Поражения могут быть болезненными при раскрытии
рта и движении губ.
Заболевание склонно к хроническому рецидивирующему или персистирующему
течению. Со временем вокруг трещин развивается инфильтрация, сама трещина
углубляется, ее края утолщаются. Желтоватые корки появляются при вторичном
инфицировании бактериями.
Диагностика. Диагноз кандидоза СОПР устанавливают по данным анамнеза,

клиническому течению болезни и результатам лабораторных исследований
(микроскопическое исследование соскоба с поверхности слизистой рта),
микробиологического, культурального исследований (выделение грибов > (500–1000)
КОЕ; норма до 100 КОЕ), результатов клинического анализа крови, исследования
содержания глюкозы в сыворотке крови. Забор материала для исследования необходимо
проводить натощак до чистки зубов и полоскания рта либо через 4–5 ч после приема пищи
или полоскания рта. В полости рта условнопатогенные грибы рода Candida присутствуют
в незначительных количествах в виде округлых (молодых) или удлиненных (зрелых)
клеток. В норме грибы рода Candida в препарате-соскобе обнаруживаются в виде
единичных дрожжеподобных клеток. При кандидозе выявляют скопление почкующихся и
непочкующихся клеток и тонкие ветвящиеся нити псевдомицелия. Нити образуются за
счет удлинения клеток и их расположения в длинные цепочки, которые называют
псевдомицелием. Острое течение заболевания сопровождается преобладанием клеточных
форм, округлых, частично почкующихся. При хроническом течении выявляются
преимущественно нити псевдомицелия и цепочки из округлых удлиненных почкующихся
клеток.
С целью экспресс-диагностики кандидоза проводят инкубацию грибов Candida с
эпителиальными клетками в соотношении 1 : 100 в течение 1,5–2 часов в термостате. При
адгезии 16 и больше клеток гриба на одной эпителиальной клетке диагностируют
кандидоз. При кандидозе внутрикожная аллергологическая проба с полисахаридным
антигеном разных грибов положительная.
25.Кандидоз полости рта. Роль экзогенных и эндогенных факторов в развитии

кандидоза. Дифференциальная диагностика.
Это грибковое заболевание СОПР. Вызывается дрожжеподобными грибами
сапрофитами полости рта (C. albicans, C. pseudotrohicalis,
C. tropicalis, C. crusei, C. quilliermondi), которые при снижении защитных сил организма и
барьерной функции слизистой оболочки ротовой полости становятся патогенными.
Состояние сниженной иммунологической реактивности может быть обусловлено
действием антибиотиков, кортикостероидов и цитостатических средств, развитием
злокачественных новообразований, заболеваниями крови, патологией органов
пищеварения, эндокринными заболеваниями и другой патологией.
Для возникновения кандидоза важную роль играют местные факторы ротовой полости:
увлажненность, нарушение pH среды в кислую сторону, плохая гигиена полости рта и
протезов, преимущественно углеводистый характер пищи, сосание сахаристых продуктов,
наличие кариозных полостей, заболевания периодонта, различных стоматитов. К
кандидозу приводит хроническая травма слизистой оболочки рта острыми краями зубов,
некачественными протезами, разрушенными коронками зубов. Снижение резистентности
слизистой оболочки рта вследствие хронической травмы также приводит к более легкому
проникновению в нее грибов рода Candida. Установлено аллергизирующее действие
протезов из акриловых пластмасс при длительном их контакте со слизистой оболочкой
рта. Кроме того, грибы рода Candida хорошо растут на поверхности съемных протезов из
акриловых пластмасс, поддерживая хроническое воспаление слизистой оболочки под
протезом.
Дифференциальная диагностика. Острый псевдомембранозный кандидоз следует
дифференцировать с десквамативным глосситом, при котором на спинке языка
появляются участки десквамации эпителия, постоянно мигрирующие по спинке языке и
окруженные венчиком слущивающегося эпителия, а также с лейкоплакией и красным
плоским лишаем. При последних белесоватые пленки и узелки на поверхности слизистой
оболочки образуются вследствие гиперкератоза, и поэтому снять их при поскабливании
невозможно.
Проводят дифференциальную диагностику кандидоза и мягкой лейкоплакии, или
белого губчатого невуса, при котором поражение локализуется преимущественно по
линии смыкания зубов и на слизистой оболочке губ. Цвет слизистой оболочки при мягкой
лейкоплакии в области поражения беловато-серый, ее поверхность шероховатая,
неровная, имеются множественные мелкие поверхностные эрозии (ссадины).
Окончательный диагноз ставят на основании данных бактериоскопического
исследования.
Острый атрофический кандидоз следует отличать от аллергической реакции на
пластмассу съемных протезов. Важную роль в этом случае играет клиническое
наблюдение за динамикой изменения слизистой оболочки рта после элиминации протеза
и проведения бактериоскопического исследования.
При дифференциальной диагностике с лейкоплакией и плоским лишаем необходимо
учитывать жалобы, анамнез, наличие и характер поражения кожи, характер элементов
поражения в полости рта (при кандидозе белые элементы представляют собой налет,
который можно удалить при поскабливании).
Следует обратить внимание, что кандидоз полости рта часто сопутствует другим
заболеваниям (плоский лишай, складчатый язык, красная волчанка). При атипичном
течении установленного поражения СОПР необходимы дополнительные методы
исследования с целью выявления или исключения сопутствующего кандидоза.
26.Принципы лечения и профилактики кандидоза полости рта.
Лечение. Комплекс лечебно-профилактических мероприятий планируется после

бактериологических тестов, подтверждающих наличие грибов рода Candida в количестве
колоний более 500. Для нормализации состояния полости рта у пациента необходимо
провести следующие мероприятия:
 профессиональная гигиена полости рта;

 исключение антибиотикотерапии;
 устранение всех выявленных местных факторов риска в полости рта: реставрации
зубов, коррекции съемных и несъемных протезов;
 соблюдение режима питания (ограничение количества углеводов);
 ведение здорового образа жизни (устранение вредных привычек);
 медикаментозная терапия.
Медикаментозная терапия кандидоза полости рта может быть местная (табл. 2) и

общая. В большинстве случаев назначают местную терапию. Препараты для данной
терапии делят на антисептики и антимикотики.
Необходимо объяснить больному, что любой препарат для местного лечения должен
как можно дольше оставаться в полости рта. Таблетки следует разжевывать и долго
держать кашицу во рту, но лучше приготовить из них суспензию. Растворы и суспензии
дольше задерживаются в полости рта, если назначать не орошения, а компрессы с
пропитанной ими ватой. Рекомендуется использовать любые противогрибковые мази с
предпочтением 2%-ного содержания активного вещества, нанесенные между двумя
слоями ваты и помещенные за щеку (сэндвич-аппликация по Ю. В. Сергееву).
Таблица 2
Лекарственные препараты для местного применения
Препарат Схема назначения
Антисептики
Триацид (0,5%-ный р-р) Ирригации или аппликации в течение 30–
Хлоргексидин (0,12%-ный р-р) 60 с 2 раза в день после приема пищи,
Гекситидин (0,1%-ный р-р) чередовать каждую неделю
Бриллиантовая зелень или метиленовая синька (1–2%-ный
водный р-р)
Люголь (р-р) или бура в глицерине (10–15%-ный р-р)
Сангвиритрин (1%-ный водный р-р)
Настойка йода (5–10 капель на 1 стакан воды)
Борная кислота (2%-ный р-р)
Антимикотики
Нистатин (водная суспензия 100 000 Ед/мл (готовится Ирригация 5–10 мл в течение 1 мин или
экстемпорально), 4%-ная мазь) аппликации 4 раза в день
Леворин (водная суспензия 20 000 Ед/мл) Ирригация 10–20 мл в течение
1 мин 2–4 раза в день
Низорал (мазь или гель) Аппликации 4–6 мл 2 раза в день
Амфотерицин или амфоглюкамин (суспензия Ирригация 1 мл суспензии 4 раза в сутки в
100 000 Ед/мл (готовится экстемпорально), мазь) течение 3–4 дней или аппликации
Клотримазол или канестен (1%-ный р-р или мазь) Аппликации 4 раза в день в течение 4–5
дней
При ангулярных хейлитах средством выбора являются препараты, содержащие

противогрибковое, антибактериальное средство и одновременно кортикостероидные
гормоны: тридерм, лоринден С, пимафукорт, микозолон, кандид Б.
Продолжительность лечения острых форм местными антимикотиками составляет
обычно 2–3 недели, антисептиками — несколько дольше. Общей рекомендацией является
лечение до исчезновения жалоб и клинических проявлений, а затем еще в течение 1
недели.
К недостаткам местной терапии относится неравномерное распределение препарата
по поверхности слизистой, что создает условия для сохранения резервуара инфекции.
Общее лечение кандидоза (табл. 3) полости рта проводится совместно с врачами
общего профиля.
Внутрь назначают противогрибковые препараты нистатин или леворин по 100 000 Ед
4–6 раз в день после еды в течение 10 дней. Суточная доза должна быть не менее 400 000
Ед. Таблетки рекомендуется размельчить и, положив под язык, сосать, так как они плохо
всасываются в желудочно-кишечном тракте. Леворин лучше назначать в виде
трансбуккальных (защечных) таблеток.
Таблица 3
Показания к системной терапии кандидоза слизистой полости рта
Критерий Показания
Клиническая форма Хронический гиперпластический
Предрасполагающие Сахарный диабет, иммунодефицит (ВИЧ-инфекция, опухоли)
состояния
Особенности течения Хроническое многолетнее течение любой локализации, сочетание с
кандидозом кожи и ногтей
Предшествующая терапия Неэффективность местной терапии, частые рецидивы после местной
терапии, предшествующее рациональное назначение системных
препаратов
Амфоглюкамин назначают внутрь по 200 000 Ед 2 раза в день после еды. При тяжелых
и упорно протекающих формах кандидоза слизистой оболочки рта используют
амфотерицин В из расчета 250 Ед на 1 кг массы тела (на курс до 2 000 000 Ед).
Из всех системных антимикотиков при кандидозе предпочтение отдается
флюконазолу ввиду его большей эффективности и безопасности.
Механизм действия флюконазола основан на специфическом угнетении системы
цитохрома Р450 грибов, в результате чего нарушается синтез эргостерола, повышается
проницаемость клеточной мембраны, и клетка гриба гибнет. Флюконазол обладает
активностью против большинства видов грибов рода Candida, за исключением C. krusei и
C. glabrata. После приема внутрь он хорошо абсорбируется в желудочно-кишечном тракте.
Прием пищи не влияет на всасываемость. Флюконазол хорошо проникает во все
биологические среды и ткани организма. Может применяться в качестве монотерапии или
в сочетании с амфотерицином. Взрослым назначают 100 мг/сут 10 дней или 150 мг 1 раз в
3 дня в течение 7–10 дней.
При частых рецидивах возможна пульс-терапия флюконазолом по 150 мг в неделю.
Профилактика. Существенная роль принадлежит соблюдению хорошей гигиены
полости рта и протезов, своевременному выявлению дефектов протезирования съемными
и несъемными протезами, лечению кариозных поражений.
27.Характеристика противогрибковых препаратов для общего и местного
лечения кандидоза полости рта.
Медикаментозная терапия кандидоза полости рта может быть местная (табл. 2) и
общая. В большинстве случаев назначают местную терапию. Препараты для данной
терапии делят на антисептики и антимикотики.
Необходимо объяснить больному, что любой препарат для местного лечения должен
как можно дольше оставаться в полости рта. Таблетки следует разжевывать и долго
держать кашицу во рту, но лучше приготовить из них суспензию. Растворы и суспензии
дольше задерживаются в полости рта, если назначать не орошения, а компрессы с
пропитанной ими ватой. Рекомендуется использовать любые противогрибковые мази с
предпочтением 2%-ного содержания активного вещества, нанесенные между двумя
слоями ваты и помещенные за щеку (сэндвич-аппликация по Ю. В. Сергееву).
Лекарственные препараты для местного применения
Препарат Схема назначения
Антисептики
Триацид (0,5%-ный р-р) Ирригации или аппликации в течение 30–
Хлоргексидин (0,12%-ный р-р) 60 с 2 раза в день после приема пищи,
Гекситидин (0,1%-ный р-р) чередовать каждую неделю
Бриллиантовая зелень или метиленовая синька (1–2%-ный
водный р-р)
Люголь (р-р) или бура в глицерине (10–15%-ный р-р)
Сангвиритрин (1%-ный водный р-р)
Настойка йода (5–10 капель на 1 стакан воды)
Борная кислота (2%-ный р-р)
Антимикотики
Нистатин (водная суспензия 100 000 Ед/мл (готовится Ирригация 5–10 мл в течение 1 мин или
экстемпорально), 4%-ная мазь) аппликации 4 раза в день
Леворин (водная суспензия 20 000 Ед/мл) Ирригация 10–20 мл в течение
1 мин 2–4 раза в день
Низорал (мазь или гель) Аппликации 4–6 мл 2 раза в день
Амфотерицин или амфоглюкамин (суспензия Ирригация 1 мл суспензии 4 раза в сутки в
100 000 Ед/мл (готовится экстемпорально), мазь) течение 3–4 дней или аппликации
Клотримазол или канестен (1%-ный р-р или мазь) Аппликации 4 раза в день в течение 4–5
дней
При ангулярных хейлитах средством выбора являются препараты, содержащие

противогрибковое, антибактериальное средство и одновременно кортикостероидные
гормоны: тридерм, лоринден С, пимафукорт, микозолон, кандид Б.
Продолжительность лечения острых форм местными антимикотиками составляет
обычно 2–3 недели, антисептиками — несколько дольше. Общей рекомендацией является
лечение до исчезновения жалоб и клинических проявлений, а затем еще в течение 1
недели.
К недостаткам местной терапии относится неравномерное распределение препарата
по поверхности слизистой, что создает условия для сохранения резервуара инфекции.
Общее лечение кандидоза (табл. 3) полости рта проводится совместно с врачами
общего профиля.
Внутрь назначают противогрибковые препараты нистатин или леворин по 100 000 Ед
4–6 раз в день после еды в течение 10 дней. Суточная доза должна быть не менее 400 000
Ед. Таблетки рекомендуется размельчить и, положив под язык, сосать, так как они плохо
всасываются в желудочно-кишечном тракте. Леворин лучше назначать в виде
трансбуккальных (защечных) таблеток.
Таблица 3
Показания к системной терапии кандидоза слизистой полости рта
Критерий Показания
Клиническая форма Хронический гиперпластический
Предрасполагающие Сахарный диабет, иммунодефицит (ВИЧ-инфекция, опухоли)
состояния
Особенности течения Хроническое многолетнее течение любой локализации, сочетание с
кандидозом кожи и ногтей
Предшествующая терапия Неэффективность местной терапии, частые рецидивы после местной
терапии, предшествующее рациональное назначение системных
препаратов
Амфоглюкамин назначают внутрь по 200 000 Ед 2 раза в день после еды. При тяжелых
и упорно протекающих формах кандидоза слизистой оболочки рта используют
амфотерицин В из расчета 250 Ед на 1 кг массы тела (на курс до 2 000 000 Ед).
Из всех системных антимикотиков при кандидозе предпочтение отдается
флюконазолу ввиду его большей эффективности и безопасности.
Механизм действия флюконазола основан на специфическом угнетении системы
цитохрома Р450 грибов, в результате чего нарушается синтез эргостерола, повышается
проницаемость клеточной мембраны, и клетка гриба гибнет. Флюконазол обладает
активностью против большинства видов грибов рода Candida, за исключением C. krusei и
C. glabrata. После приема внутрь он хорошо абсорбируется в желудочно-кишечном тракте.
Прием пищи не влияет на всасываемость. Флюконазол хорошо проникает во все
биологические среды и ткани организма. Может применяться в качестве монотерапии или
в сочетании с амфотерицином. Взрослым назначают 100 мг/сут 10 дней или 150 мг 1 раз в
3 дня в течение 7–10 дней.
При частых рецидивах возможна пульс-терапия флюконазолом по 150 мг в неделю.
КРАТКО
МЕСТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ. АНТИМИКОТИКИ
- Нистатин – водная суспензия 100 000 ЕД/мл. Взрослым назначают
полоскания 5-10 мл в течение 1 минуты 4 раза в день.
- Леворин – водная суспензия 20 000 ЕД/мл. Полоскание 10-20 мл 2-4 раза в
день.
- Натамицин – суспензия 2,5% пимафуцина. Взрослым назначаются
аппликации 1 мл 4-6 раз в сутки.
- Амфотерицин – суспензия 1000 000 ЕД/мл. Аппликации взрослым 1 мл 4 раза
в сутки.
- Клотримазол – раствор 1%. Аппликации 1 мл 4 раза в сутки.
28.Аллергический контактный стоматит. Этиология, клиника, диагностика,
дифференциальная диагностика, лечение.
Аллергический контактный дерматит — реакция замедленного типа на различные

аллергены. Может быть вызван химическими веществами, медикаментами, средствами
косметики, материалами зубных протезов (пластмасса, металл, амальгама), пищевыми
продуктами и др.
Жалобы и анамнез. В связи с разнообразием клинических проявлений данного
заболевания важно тщательно собрать анамнез (имелись ли подобные поражения раньше;
с чем пациент связывает возникновение заболевания; применял ли какие-либо новые
препараты, средства гигиены и т. п.). Контактная аллергия проявляется через 7–14 дней
после первого контакта с аллергеном. Общее состояние, как правило, удовлетворительное.
Внешний осмотр. Элементы поражения могут локализоваться на красной кайме губ, коже
приротовой области.
Проявления в полости рта. Элементы поражения проявляются в виде эритематозных,
петехиальных и везикулярных высыпаний на фоне гиперемированной, отечной слизистой
оболочки. Могут образовываться пузыри, эрозии, язвы. Элементы поражения
локализуются чаще в местах возможного контакта с аллергеном (протезное ложе, язык,
губа и т. п.). Значительное улучшение наблюдается при устранении аллергена.
Катаральный и катарально-геморрагический стоматиты (гингивит, глоссит) являются
наиболее частыми формами поражения СОПР при аллергии. Они могут возникать
при использовании любых медикаментозных препаратов. Больные жалуются на жжение,
зуд, сухость во рту, боль при употребле нии пищи. Общее состояние больных при этом,
как правило, не ухудшается.
Объективно отмечаются гиперемия и отек СОПР, на боковых поверхностях языка и
щеках по линии смыкания зубов четко проявляются отпечатки зубов. Язык
гиперемирован, ярко-красного цвета. Сосочки могут быть гипертрофированы
(малиновый язык) или атрофированы (лакированный язык). Одновременно может
протекать катаральный гингивит. В некоторых случаях на фоне катарального
стоматита появляются геморрагическая сыпь, энантемы, чаще на участках твердого и
мягкого нёба.
Эрозивные поражения СОПР возникают на фоне отека и гиперемии в области губ,
щек, боковых поверхностей языка, твердого нёба. При этом наблюдаются эрозии
различной величины, болезненные, покрытые фибринозным налетом. Эрозии могут
сливаться между собой, образуя сплошную эрозивную поверхность. Язык при этом
обложен налетом, отечен. Десневые межзубные сосочки гиперемированы, отечны,
кровоточат при прикосновении. Подчелюстные лимфатические узлы увеличены,
болезненны. Общее состояние ухудшается: повышенная температура, недомогание,
отсутствие аппетита.
Язвенно-некротические поражения СОПР аллергической природы неоднородны. Процесс
может локализоваться на твердом нёбе, языке, щеках. Иногда он может быть диффузным,
с вовлечением не только СОПР, но и небных миндалин, задней стенки глотки, а иногда и
всего желудочно-кишечного тракта. Язвы покрыты некротическим распадом бело-
серого цвета. Больные жалуются на сильную боль во рту, затрудненное открывание рта,
боль при глотании, повышение температуры тела.
Дополнительные методы исследования:
1. Специфические аллергологические, кожно-аллергические пробы (скарификационная,
гистаминовая, с бактериальными аллергенами, реакция лейкоцитолиза).
2. Гемограмма (эозинофилия, лейкоцитоз, лимфопения).
Дифференциальная диагностика. Аллергический контактный стоматит необходимо
дифференцировать от герпетического гингивостоматита, пузырчатки, многоформной
эритемы.
Общая схема лечения пациента с поражением слизистой оболочки может быть
представлена следующим образом:
- лечение кариеса, его осложнений, некариозных поражений;
- устранение ятрогенных факторов.
- устранение очагов фокальной инфекции;
- корректирующие операции (пластика преддверия, уздечек и др.);
- восстановление нарушенных функций СОПР;
- непосредственное удаление элементов поражения (при онкологии и др.).
- рациональное протезирование;
- устранение ятрогенных факторов.
4. Поддерживающая терапия (диспансерное наблюдение).
В лечении выделяют три основных направления: этиологическое, патогенетическое и
симптоматическое, — каждое из которых может осуществляться двумя путями (общее
и местное). Стоматологу отводится ведущая роль в проведении местного лечения.
Местное лечение включает:
1. Обезболивание.
2. Антисептическая обработка.
3. Очистка элементов поражения от налета (механическая, ферментная).
4. Воздействие на этиологические факторы (антибиотики, противовирусные средства).
5. Восстановление нарушенной функции СОПР (противовоспалительное лечение).
6. Восстановление целостности поврежденной СОПР (эпителизирующие препараты).
При лечении СОПР необходимо учитывать этиологию и патогенез заболевания,
целесообразность назначения лекарственных препаратов. Часто наблюдается
одновременное развитие патологических процессов на слизистой оболочке рта и коже,
что необходимо учитывать при лечении.
Местноанестезирующие средства. При лечении заболеваний СОПР из препаратов
этой группы средства аппликационной анестезии применяются чаще. К средствам
терминальной анестезии прибегают для выключения чувствительности СОПР перед
лечебными вмешательствами и для уменьшения жжения, боли, а также при поражениях
СОПР различной этиологии, которые сопровождаются катаральными, эрозивными или
язвенно-некротическими изменениями. Проводят обезболивание в виде аппликаций или
орошения и применяют для этой цели масляные растворы анестезина, 1%-ную
пиромикаиновую мазь; аэрозоли лидокаина (10 %), «Peryl-sprey», таблетки «Strepsils plus»
и др.
Антисептики. Достаточно широко распространены при лечении заболеваний СОПР
антисептики разных групп. Обработку СОПР антисептиками проводят перед и в течение
лечения или диагностики (хирургическая обработка язв, эрозий, биопсия и др.). Для
орошения или полоскания полости рта используют различные антисептические
растворы: Chlorheхidini bigluconatis 0,05 %, Aethonii 0,05 %, Vagotili 36 %, перманганат
калия 0,01–0,10 %, Wokadini 1 %, Aeros. hexorali 0,2 % и др. Применяют также препараты
растительного происхождения (сальвин, ромашка, шалфей).
Ферментные препараты. Очень важный этап при местном лечении заболеваний СОПР
— очистка элементов поражения от налета. Необходимость данного этапа обусловлена
подготовкой СО к использованию лечебных препаратов для воздействия на
этиологические факторы (т. е. антибиотиков, противовирусных, противовоспалительных
препаратов). Удаление некротического налета производится при помощи шпателя или
ватных тампонов, пропитанных антисептиком. Эффективно использование для этой цели
ферментных препаратов. Механизм терапевтического действия протеолитических
ферментов многогранен: оказывают некролитическое и антитоксическое действие,
способны сокращать экссудативную фазу воспаления, снижать
антибиотикорезистентность гнойной микрофлоры. Ферментные препараты: Ung.
Iruxoli, Chymotrypsini crystallisati, Lisocymi, Desoxyribonucleasy и др.
Противомикробные препараты используются в виде полосканий, аппликаций либо
парентерально. Выбор противомикробных средств обусловливается этиологией
заболевания, особенностями клиники и характером течения заболевания с учетом
чувствительности к ним макро- и микроорганизмов. Антибиотики являются основными
препаратами для лечения бактериальных инфекционных заболеваний. Применяют
антибиотики по строгим показаниям с учетом чувствительности организма и
аллергических состояний. Для лечения и профилактики заболеваний вирусной природы
используют противовирусные препараты по схеме лечения конкретного заболевания. При
этом необходимо учитывать, что рабочее время их ограничено — они эффективны только
в первые 2–3 суток заболевания, поэтому применять их нужно как можно раньше,
чтобы предупредить проникновение вируса в другие клетки и ограничить
распространение поражения. Независимо от количества элементов поражения
противовирусными средствами обрабатывают всю поверхность СОПР. Противовирусные
препараты: Aciclovir 5 %, Zovirax, Virolex, 0,25%-ная оксолиновая, бонофтоновая мази и
др. — действие которых направлено на блокирование репродукции вирусов в клетках и на
элиминацию их из организма.
Эпителизирующие препараты предохраняют слизистую оболочку от раздражений,
оказывают неспецифическое противовоспалительное действие, стимулируют
регенерацию соединительной ткани. К ним относятся солкосериловая, метилурациловая
мази, каротолин, винилин, масляные растворы витаминов А, Е, масло шиповника.
В заключении следует подчеркнуть важность регулярных профилактических осмотров
пациентов с заболеваниями слизистой оболочки полости рта, целью которых является:
- мотивация, обучение гигиене полости рта с последующим контролем и коррекцией;
- устранение вредных привычек;
- устранение профессиональных вредностей;
- удаление зубных отложений, полировка;
- использование фторидов;
- рациональное питание.
29.Ангулярный хейлит. Этиология, клиника, дифференциальная диагностика.

Ангулярный хейлит. Может сопутствовать любой из перечисленных выше форм
кандидоза полости рта или развиваться самостоятельно. Заболевание встречается у лиц,
имеющих глубокие складки в углах рта у пожилых людей, теряющих зубы, при
использовании съемных протезов. У детей с ангулярным хейлитом нередко отмечаются
привычка сосать большой палец, частое облизывание и покусывание губ, пристрастие к
жевательной резинке. Другими причинами ангулярного хейлита могут быть бактерии,
авитаминоз.
Клиническая картина представлена эритемой и трещинами в обоих углах рта, можно
зетить легко снимаемый налет. Поражения могут быть болезненными при раскрытии рта
и движении губ.
Заболевание склонно к хроническому рецидивирующему или персистирующему течению.
Со временем вокруг трещин развивается инфильтрация, сама трещина углубляется, ее края
утолщаются. Желтоватые корки появляются при вторичном инфицировании бактериями.
Хронический атрофический кандидоз(candidosis chronica atrophica) встречается часто у
людей, которые пользуются съемными пластиночными протезами и характеризуется
покраснением, отеком, сухостью и жжением СОс выделением вязкой тягучей слюны.
Довольно частой формой хронического атрофического кандиоза является кандидозный
хейлит(cheilitis candidosa) - поражение всей поверхно-сти губ или ее угловой части
(кандидозная зае =да). Кандидозный хейлит характеризуется отеком, гиперемией,
истончением, сухостью красной каймы, некоторым углублением поперечно
расположенных бороздок, образованием и отторжением с поверхности губ чешуек
разнойвеличины.
Для кандидозной заеды характерны мацерация кожи в области угла рта, наличие
трещин,покрытых белым налетом, а также жжение иболезненность при открывании рта.
Диагностика. Диагноз кандидоза СОПР устанавливают по данным анамнеза, клиническо-

му течению болезни и результатам лабораторных микробиологических исследований.
Иногда необходима консультация других специалистов. Необходимо предостеречь, что
кандидозы расцениваются как маркеры разных стадий ВИЧ-инфекции. Важным в
постановке диагноза кандидоза является цитологическое исследование налета, в котором,
кроме слущенных клеток эпителия, лейкоцитов, остатков пищи и разных ассоциаций
микроорганизмов, выявляют значительное количество псевдомицелия или клеток гриба.
При остром кандидозе встречается значительное количество клеток гриба, которые
делятся, при хроническом — преобладают нити псевдомицелия.
С целью экспресс-диагностики кандидоза проводят инкубацию грибов Candida с

эпителиальными клетками в соотношении 1:100 в течение 1,5-2 часов в термостате
(а.с.1093323)..При адгезии 16 и больше клеток гриба на одной эпителиальной клетке
диагностируют кандидоз.
При кандидозе внутрикожная аллергологичсская проба с полисахаридным антигеном

разных грибов положительна. Для этой же цели используют диагностический аллерген
дрожжеподобного гриба C.albicans, действующим началом которого являются
высокомолекулярные гликостероиды клеточной стенки гриба.
Дифференциальная диагностика. Кандидоз дифференцируют от некоторых кератозов

(лейкоплакия, красный плоский лишай), синдрома Фордайса, экзематозного,
актинического, эксфолиативного хейлитов, стрептококкового или стафилококкового
ангулярного хейлита, сифилитической заеды, папулезных сифилидов, афтозного
стоматита, дссквамативного глоссита.
30.Волосатая лейкоплакия. Клиника, дифференциальная диагностика, лечение.

Предполагается вирусная природа заболевания (вирус Эпштейна–Барр). Болезнь
возникает при иммунодефицитных состояниях.
Жалобы и анамнез. Заболевание имеет хроническое бессимптомное течение.
Возможны жалобы на дискомфорт.
Внешний осмотр. Без особенностей. Могут выявлятся признаки сопутствующих
болезней (иммунодефицит).
Проявления в полости рта. Элементы поражения могут локализоваться на боковых
поверхностях языка, спинке и корне языка (реже — дно полости рта, слизистая оболочка
щек, ретромолярная область). Выявляется ограниченный участок утолщенной слизистой
оболочки опалово-белого цвета с нечеткими границами размером от нескольких
миллиметров до 3 см и более (вся боковая поверхность языка). В очаге поражения видны
белые тонкие полосы, располагающиеся параллельно друг другу, образованные мелкими
волосистыми папилломами. Не удаляются при поскабливании.
Дополнительные методы исследования. Используют различные дополнительные
методы для уточнения диагноза:
 электронная микроскопия или метод гибридизации (обнаружение вирусных частиц);

 диагностика иммунодефицитных состояний (ВИЧ);
 микробиологический (для исключения кандидозного стоматита);
 гистологический.
Дифференциальная диагностика. Дифференцировать волосатую лейкоплакию

необходимо с лейкоплакией идиопатической, кандидозным стоматитом (хроническим
гиперпластическим), гипертрофией сосочков языка.
Идеопатическая веррукозная лейкоплакия отличается характером и размером
разрастаний слизистой оболочки и цветом очагов поражения.
При гиперпластическом кандидозе волосатую лейкоплакию симулирует плотный
налет, который возможно удалить при поскабливании.
В отличие от гипертрофии сосочков языка при волосатой лейкоплакии (локализация
на спинке языка) непосредственно увеличивается слизистая оболочка, тогда как
нитевидные сосочки сохраняют нормальное строение даже в области очага лейкоплакии.
Волосатая лейкоплакия — доброкачественное бессимптомное поражение. Лечение
обычно не требуется. Иногда его проводят из эстетических соображений, а также у
больных, у которых поражение вызывает тревогу. Методом выбора является назначение
ацикловира в дозе 400–800 мг
4 раза в сутки в течение 1 месяца или более. С успехом применяют также валацикловир в
дозе 500–1000 мг 2 раза в сутки в течение 1–2 месяцев или фамцикловир в дозе 250 мг 3
раза в сутки в течение 1 месяца. Волосатая лейкоплакия при лечении высокоактивными
антиретровирусными препаратами обычно подвергается обратному развитию.
Общие принципы лечения лейкоплакии

Прежде всего, необходима тщательная санация ротовой полости. Следует выявить и
устранить все раздражающие факторы, провести лечение кариеса и его осложнений,
систематически удалять зубной налет и камень, провести рациональное протезирование
(цельнолитые конструкции протезов, использование благородных металлов, съемные
пластиночные протезы из бесцветной пластмассы и др.) Очень важно своевременно
устранить гальваноз ротовой полости, обусловленный пломбами из амальгамы и
разноименными металлами зубных протезов. Необходимо устранить курение, увлечение
горячей и острой пищей (диета). Общее обследование должно быть направлено на
выявление и устранение патологии ЖКТ, эндокринной патологии, метаболических
расстройств.
Объем местного лечения зависит от формы лейкоплакии. Патогенетическое лечение
предусматривает устранение гиперкератоза, а также нормализацию процесса
кератинизации эпителия. Возможно применение медикаментозных,
физиотерапевтических и хирургических методов лечения. При эрозивно-язвенной форме
лейкоплакии первоочередной задачей является восстановление целостности эпителия.
При необходимости проводят обработку язвенных поверхностей с целью их очищения
протеолитическими ферментами. Используют противовоспалительные
(кортикостероидные мази «Синалар», «Лоринден», «Фторокорт», преднизолоновая мазь и
др.) и кератопластические средства (витамины А, Е; препараты растительного
происхождения: масло облепихи, мазь календулы, прополис, солкосерил и др.).
При эрозивно-язвенной и веррукозной формах лейкоплакии, если консервативного
лечения недостаточно (в течение 10–14 дней не наблюдается тенденция к заживлению
очагов), применяют хирургические методы лечения: криообдувание или криодеструкцию,
традиционное хирургическое удаление очага. При подтверждении подозрений на
малигнизацию сразу же проводят обследование и делают радикальную операцию в
условиях онкодиспансера.
В последние годы среди физических методов лечения лейкоплакии накоплены
наблюдения по достаточно широкому использованию криотерапии: криообдувание
парожидкостной струей азота при начальных стадиях лейкоплакии, криодеструкция.
Криовоздействие длительностью
10 секунд вызывает некроз эпителиального слоя, а при экспозиции 60 секунд некроз
распространяется на подслизистую основу. После оттаивания сначала возникает отек
слизистой оболочки, затем элементы поражения превращаются в некротическую ткань,
после отторжения которой (6–8 суток) наступает эпителизация слизистой оболочки.
Общее лечение предусматривает назначение значительных доз витаминов группы А,
В, С (5–10 капель ретинола ацетата 3 раза в день, 0,05 г никотиновой кислоты 3 раза в день
или 20–30 мг бромистого тиамина в сутки на протяжении 1–2 месяцев).
Прогноз наиболее благоприятный при начальной и плоской формах лейкоплакии.
Все больные с лейкоплакией должны находиться под постоянным диспансерным
наблюдением и делать профилактику 2 раза (при плоской форме лейкоплакии), 4–6 раз в
год (при веррукозной и эрозивно-язвенной формах).
Профилактика — санация полости рта; отказ от вредных привычек; своевременное
лечение соматической патологии; применение средств индивидуальной защиты СОПР от
воздействия вредных производственных факторов.
31.Принципы лечения и профилактики заболеваний губ.

Хейлит — воспаление красной каймы, СО и кожи губ. Под этим термином объединяют
самостоятельные заболевания губ разной этиологи и,а также их поражения как симптом
других заболеваний СОПР, кожи,нарушения обмена и др. К самостоятельным относят
эксфолиативный, гландулярный, аллергический-контактный, метеорологический и
актинический хейлиты; к симптоматическим — атопический, экзематозный, хейлиты,
сопровождающиеся макрохейлисй, и др.
32.Глоссалгия, клиника, дигностика, дифференциальная диагностика.
Принципы лечения.
Глоссалгия (glossalgia), или глоссодиния, парестезии языка, глоссопироз —
заболевание, характеризующееся жжением, покалыванием, реже болью различных
участков слизистой оболочки языка без видимых местных изменений. Несколько реже,
чем в языке, подобные ощущения возникают на губах, твердом небе или по всей слизистой
оболочке рта. В таких случаях заболевание называют стомалгией (stomalgia) или
парестезиями слизистой оболочки губ, полости рта, синдромом ротового жжения.
Среди больных глоссалгией преобладают женщины старше 40 лет, мужчины болеют в
5—6 раз реже. Возникновение заболевания больные обычно связывают с травмой
инородным предметом, острыми краями зубов, протезами, раздражающей пищей.
Глоссалгии могут предшествовать постановка протезов, удаление зуба или другая
операция в полости рта, психические травмы. Глоссалгия (стомалгия) может начаться и
без видимых причин.
Этиология и патогенез. В настоящее время есть основания считать глоссалгию
(стомалгию) полиэтиологическим заболеванием. В патогенезе главная роль принадлежит
патологии вегетативной нервной системы, которая поддерживается раздражением нервно-
рефлекторной цепи на различных ее уровнях. Эти нарушения носят чаще
функциональный, реже органический характер.
Глоссалгия наиболее часто развивается на фоне заболеваний желудочно-кишечного
тракта и печени, сосудистых поражений, заболеваний центральной и периферической
нервной системы, эндокринных нарушений. Общие заболевания, ведущие к нарушению
нервной системы, обусловливают снижение порога восприятия раздражений, что
способствует развитию глоссалгии.
Реже глоссалгия возникает при органических поражениях центральной нервной
системы (арахноидит-энцефалит, нарутения мозгового кровообращения, нейросифилис и
др.). Некоторые специалисты рассматривают глоссодинию как вис-церорефлекторный
бульбарный синдром.
Таким образом, по современным представлениям, глоссалгия (стомалгия) — один из
симптомов многих общих заболеваний (чаще всего нервной системы), а местные
раздражители способствуют ее проявлению, усилению неприятных ощущений,
рецидивированию.
Клиническая картина. Больные жалуются на постоянное или периодическое жжение,
саднение, пощипывание в языке («на язык как будто посыпали перец»), чувство утомления
после разговора, реже на боли в языке и парестезии. При стомалгии подобные ощущения
возникают в других участках слизистой оболочки рта. Более 30 % больных жалуются на
сухость в полости рта. Неприятные ощущения усиливаются после разговора, от волнения,
к вечеру. Характерно, что во время приема пищи они исчезают. Локализуются неприятные
ощущения чаще всего на кончике и боковых поверхностях языка, реже — на спинке или у
корня языка. Участок этих ощущений точных границ не имеет, локализация его может
меняться. Без лечения заболевание с различной интенсивностью длится месяцы — десятки
лет, может исчезать, даже на длительный срок, затем возвращаться или, реже, исчезать
вовсе.
При глоссалгии (стомалгии) объективные изменения слизистой оболочки отсутствуют
или незначительны (отечность, обложенность, гипертрофия отдельных сосочков,
варикозные расширения вен языка). Они часто проявляются у пожилых людей и, в
подавляющем числе случаев, не сопровождаются глоссалгией. Поверхностная
чувствительность болезненной зоны может снижаться. Саливация, как правило,
понижается.
Психический статус большинства больных с глоссалгией имеет черты,
свидетельствующие о скрытой или явной психической депрессии. Больные, как правило,
повышенно возбудимы, с тревожно-мнительным характером, склонны фиксировать свое
внимание на незначительных неприятных ощущениях и чрезмерно углубляться в болезнь
(астенодепрес-сивный и астеноипохондрический синдромы). Подавляющее большинство
из них страдает канцерофобией или боязнью других тяжелых заболеваний, имеет другие
симптомы невроза (кардиалгия, спастический колит, плохой сон и др.). У больных легко
развивается ятрогения после неосторожного высказывания врача. Больные подолгу
рассматривают язык в зеркале и принимают желобоватые сосочки или язычную
миндалину за опухоли и язвы. К сожалению, мнение больного иногда подтверждает врач-
стоматолог или онколог. Это приводит к ошибочному диагнозу и лечению, психической
травме, ухудшению состояния больного.
Дифференциальная диагностика. Глоссалгию (стомалгию) необходимо отличать от
органических заболеваний языка или других участков полости рта, боли в результате
травмы, невралгии, неврита, одонтогенных болей. Следует также выделять глоссалгию как
проявление синдрома патологического прикуса (синдрома Костена) и шейного
остеохондроза, деформирующего спондилеза шейного отдела позвоночника. Основное
отличие от органических поражений (воспалительных процессов, опухолей) состоит в
отсутствии при глоссалгии объективных изменений в языке или в незначительных
проявлениях, не соответствующих выраженности субъективных ощущений. Кроме того,
надо исключить боль как результат острой или хронической травмы, часто микротравмы.
Боль и жжение в таких случаях довольно постоянны и локализуются всегда в одном и том
же месте. С устранением травмирующего фактора боли проходят.
Невралгия отличается от глоссалгии резкими кратковременными приступами боли,
которые почти всегда носят односторонний характер и локализуются в зоне,
соответствующей иннервации определенной ветви тройничного или языкогло-точного
нерва. Вне приступов боли обычно нет. Болям обычно сопутствуют вазомоторные
нарушения, судорожные подергивания мышц лица. Наличие провоцирующей, «курковой
зоны», прикосновение к которой вызывает приступ, свойственно невралгии, но не
глоссалгии.
Для неврита характерны локализация боли, строго соответствующая пораженному
нерву, и одновременно выпадение чувствительности в этой зоне. Так, при неврите
язычного нерва боль односторонняя и локализуется в передних двух третях языка. В этой
же области частично или полностью выпадает поверхностная чувствительность, что
проявляется в чувстве онемения и парестезии, иногда понижении или извращении вкуса.
Боли при неврите усиливаются при движении языка, приеме пищи.
Лечение. Терапия включает санацию полости рта, этиологическое, патогенетическое и
симптоматическое воздействие. Санацию полости рта следует начинать сразу же при
обращении больного к стоматологу. Необходимы проведение рационального
протезирования, замена неполноценных протезов, создание нормальной высоты прикуса,
исключение разнородных металлов при гальванизме.
Одновременно следует проводить обследование, а затем лечение выявленных
заболеваний у других специалистов: терапевта, невропатолога, психиатра, гинеколога,
эндокринолога и др.
Патогенетическое воздействие включает применение лекарственных средств и
лечебных мероприятий с целью нормализации гомеостаза, воздействия на
периферические и центральные звенья болевого синдрома, а также на сопутствующие
нервно-психические расстройства. С этой целью применяют внутрь препараты брома,
валерианы, малые транквилизаторы (элениум, тазепам, феназепам и др.), витамины
группы В в виде инъекций. Назначают тримекаиновые блокады язычного нерва (6—10
блокад 1 % раствором тримекаина через день или ежедневно, чередуя стороны) или
инъекции в эту же область по той же схеме (1 мл 1 % раствора тиамина бромида с 1 мл 1
% раствора тримекаина).
Хороший эффект получен от лечения парестезии слизистой оболочки рта препаратами
железа (гемостимулин, ферроплекс, феррокаль и др.).
Как симптоматическое лечение используют местноанесте-зирующие средства в виде
аппликаций и ротовых ванночек (5—10 % анестезин на масле, 1 % раствор цитраля в
персиковом масле, 1—2 % растворы тримекаина и пиромекаина и др.),
кератопластические средства (витамин А, масло шиповника и др.), средства, усиливающие
слюноотделение.
С определенным успехом применяют физиотерапию: гальванизацию верхних шейных
симпатических узлов, массаж воротниковой зоны, электросон и др. Назначения больному
сильнодействующих средств и физиотерапии врач-стоматолог должен согласовать с
лечащим врачом.
На протяжении всего лечения достаточное внимание должно быть уделено психотерапии.
Ряд авторов с успехом применяли гипноз, иглорефлексотерапию, гирудотерапию
33.Географический язык. Этиология, клиника, дифференциальная диагностика.
Это воспалительно-дистрофическое заболевание. Многочисленные исследования
свидетельствуют о патогенетической связи его с заболеваниями ЖКТ. Гистологически
выявляются утолщение эпителиального пласта, дистрофические изменения большинства
эпителиальных клеток, в подлежащей ткани – стойкое расширение сосудов,
периваскулярные инфильтраты.
Клинические особенности: хроническое бессимптомное течение. Иногда могут
быть жалобы на слабую боль при употреблении раздражающей, горячей пищи, чувство
покалывания, жжения. Наиболее часто встречается при заболеваниях ЖКТ, кроветворной
системы, экссудативных диатезах.
Проявления в полости рта: процесс начинается с появления на каком-либо участке
языка зоны беловато-серого цвета, обусловленного отторжением поверхностных слоев
эпителия. После его полного отторжения обнажается участок десквамации ярко-красного
цвета, окруженный серым ободком из нитевидных сосочков, покрытых неотторгнувшимся
эпителием. В зоне десквамации сохраняются только грибовидные сосочки. Характерно то,
что участки поражения постоянно меняют свою форму и размеры, перемещаясь по языку.
Различают мигрирующую и фиксированную формы десквамативного глоссита.
Диагностика. Проводится на основании клинических признаков и характера течения.
Дифференцируют от вторичного рецидивного сифилиса. Также от десквамации языка при
авитаминозах В2, В6, В12, аллергических состояниях, вирусных инфекциях,
ромбовидного глоссита.
Лечение. Специфическое лечение не разработано. При болях и жжении
рекомендуются помимо санации полости рта легкие антисептические полоскания,
аппликации кератопластических средств (масляный раствор витамина А, масло
шиповника, 1% цитраль на масле и др.), внутрь поливитамины. Хорошие результаты дает
лечение кальция пантотенатом (по 0,1-0,2 г 4 раза в день в течение месяца). Некоторый
положительный эффект наблюдается при применении новокаиновых блокад в область
язычного нерва. При выраженной болезненности целесообразно назначить местные
обезболивающие средства. Обязательно выявление сопутствующих заболеваний.
Указанное лечение направлено на устранение или уменьшение болезненных ощущений,
снижение числа рецидивов, но до сих пор мы не располагаем средствами, полностью
устраняющими возможность рецидивов. Прогроз для жизни благоприятный,
малигнизация исключена.
 вторичный сифилис;
 красный плоский лишай;
 лейкоплакия идиопатическая;
 недостаточность витаминов группы В.
34.Принципы лечения и профилактики заболеваний языка.
Заболевания языка в значительной мере связаны с его анатомическими особенностями,
функцией и разнообразными связями с органами и системами больного человека. Среди
заболеваний СОПР они составляют большую группу.
В большинстве случаев язык поражается при заболеваниях СОПР,которые вызываются
смешанной инфекцией. Возбудителями заболеваний чаще бывают стафилококки,
стрептококки, фузоспириллярный симбиоз, дрожжеподобные грибы, вирусы. Изменении
языка оченьчасто наблюдаются при системных заболеваниях организма, причем при
некоторых они являются обязательным симптомом общего заболевания. Недаром
считают, что состояние СО языка —это зеркало, которое отражает ряд общих нарушений
в организме.
Большой группой представлены заболевания языка, протекающие обособленно, без
поражений СО других отделов полости рта: десквамативный глоссит (географический
язык), черный (волосатый) язык, складчатый язык, ромбовидный глоссит, неврогенные
заболевания языка.

А. Общее.
Б. Местное.




и т. д.);

рта.
 воздействие на этиологические факторы (антибиотикотерапия, противовирусная);

мазях, аэрозолях.
ДЕСКВАМАТИВНЫЙ ГЛОССИТ
Не требует какого-то особенного местного лечения. Целесообразны санация полости
рта, исключение различных раздражителей, слабощелочные полоскания, гигиенический
уход за полостью рта. При ощущении жжения рекомендуют аппликации на язык раствора
цитраля, 5—10 % взвеси анестезина в масляном растворе витамина Е, 0,1 % р-ра
мефенамината натрия. Показана гипосенсибилизирующая терапия. При необходимости
для лечения соматических заболеваний привлекают специалистов другого профипля
ВОЛОСАТЫЙ ЯЗЫК
Лечение. Проводят санацию полости рта, Рекомендуют кератолитические средства —
смазывание спинки языка 5—10% раствором салицилового спирта, 5 % раствором
резорцина. Хороший результат дают инъекцииО,5—1,0 мл 0,2% р-рахлорида кальция в
комбинации с 1—2 % раствором новокаина; эффективна криодсетрукция - орошение
жидким азотом в течение 15—20 с, что способствует отторжению гиперплазированных
сосочков.
РОМБОВИДНЫЙ ГЛОССИТ
Лечение. Плоская форма лечения не требует.Бугристая и папилломатозная формы при
склонности к прогрессированюо и малигнизации подлежат оперативному лечению или
рентгенотерапии.
СКЛАДЧАТЫЙ ЯЗЫК
Лечения складчатый язык не требует. Показана профилактика осложнений, санация и
тщательная гигиена полости рта.
35.ВИЧ-инфекция. Поражения полости рта при ВИЧ-инфекции.
ВИЧ-инфекция – заболевание, вызываемое вирусом иммунодефицита человека,
характеризующееся медленным течением, поражением иммунной и нервной систем,
последующим развитием на этом фоне оппортунистических инфекций и новообразований,
приводящих к летальному исходу.
ВИЧ по ряду биологических свойств и антигенной структуре относится к семейству
ретровирусов, подсемейству лентивирусов – «медленных вирусов». Характерной чертой
ретровирусов является наличие в их составе уникального фермента, который синтезирует
ДНК на матрице РНК.
Вирус нестоек во внешней среде. При воздействии температуры +56°С в течение 30
минут достигается его полная инактивация. При температуре +100°С вирус погибает в
течение 1 минуты. Хлорсодержащие дезинфектанты в обычно применяемых
концентрациях (1-3% раствор хлорамина, 3% раствор хлорной извести) инактивируют
вирус в течение 10-20 минут. Ацетон, эфир, этиловый или изопропиловый спирты также
быстро инактивируют вирус. В то же время ВИЧ устойчив к действию ультрафиолетового
и гамма-излучения в дозах, обычно применяемых при стерилизации.
Оптимальной для проявления биологической активности вируса является рН 7,0-8,0;
при снижении или повышении рН среды активность ВИЧ снижается. В нативном
состоянии в крови на предметах внешней среды ВИЧ сохраняет заразную способность до
14 дней, в высушенных субстратах – до 7 суток.
ВИЧ поражает клетки-мишени организма, поверхность которых снабжена белком-
рецептором CD4. К ним относятся Т-лимфоциты-хелперы, моноциты-макрофаги,
нейроглиальные клетки ЦНС, лимфоэпителиальные клетки кишечника, эндотелиоциты и
др.
Специфически адсорбируясь на поверхности клеток, ВИЧ сливается с их мембраной и,
освободившись от оболочки, проникает внутрь, где освобождается вирусная РНК. С
помощью вирусной ревертазы, или обратной транскриптазы, вирусная РНК
“переписывается” в ДНК, после чего с помощью интегразы вирусная ДНК “встраивается”
в ДНК клеточного генома.
Первостепенное патогенетическое значение имеет прямое цитопатическое действие
ВИЧ, приводящее к прогрессирующей гибели Т-лимфоцитов-хелперов. Это делает
человека беззащитным – и не столько от экзогенных, сколько от эндогенных инфекций.
Взаимодействие СD4-рецепторов с вирусными gp 120 может «запустить» и
аутоиммунные реакции, при этом чужеродными воспринимаются не только
инфицированные, но и интактные клетки. Ослабляется и цитотоксическая активность
CD8+ лимфоцитов, в норме уничтожающих инфицированные вирусом клетки хозяина.
Неполноценность иммунного ответа сказывается не только на активизации разных
инфекционных агентов, но и «растормаживает» систему сдерживания опухолевого роста.
Это важнейшее звено патогенеза так называемого онко-СПИДа, обусловливающее
развитие саркомы Капоши, В-клеточных лимфом и других новообразований.
Существенным фактором патогенеза ВИЧ-инфекции является неполноценность не
только клеточного, но и гуморального иммунитета. Специфические антитела к антигенам
ВИЧ циркулируют в крови на всем протяжении многолетнего инфекционного процесса,
однако они в значительной мере лишены вируснейтрализующих свойств. Антитела
активно образуются и к многочисленным возбудителям оппортунистических инфекций,
но на определенном этапе процесс антителообразования истощается, что способствует
дальнейшему прогрессированию иммунной недостаточности.
В течении ВИЧ-инфекции можно выделить несколько стадий, постепенно
переходящих одна в другую.
1. Острая ВИЧ-инфекция
Первичная реакция организма на внедрение ВИЧ проявляется выработкой антител. От
момента заражения до выработки антител в титре, достаточном для лабораторного
определения, обычно проходит в среднем от 3-х недель до 3-х месяцев. Однако у 10%
инфицированных антитела обнаруживаются только через 6 месяцев и позднее. Этот
период называется "сероконверсионным окном". Выработка антител к ВИЧ в организме
проявляется клиническими симптомами.
Относительно чаще развивается так называемый мононуклеозоподобный синдром,
напоминающий клинику инфекционного мононуклеоза. Основные признаки: острый
тонзиллит и фарингит, повышение температуры тела, протекающее с познабливанием и
потливостью. Характерны миалгии, артралгии, головные боли. При объективном
обследовании отмечаются полилимфоаденопатия, гепатоспленомегалия, возможны
краснухо- или кореподобные высыпания.
Первичные проявления могут также протекать в виде гриппоподобного варианта, либо
энцефалопатических реакций, где ведущими симптомами являются головная боль,
повышение температуры тела и увеличение лимфатических узлов. Продолжительность
острой ВИЧ-инфекции – от нескольких дней до нескольких недель, заканчивается
спонтанно. Антитела к ВИЧ появляются только к завершению острой фазы или позже,
поэтому на практике этот диагноз ставится, как правило, ретроспективно.
2. Бессимптомная ВИЧ-инфекция
Характеризуется отсутствием каких-либо клинических проявлений и симптомов.
Диагноз устанавливается на основании данных эпидемиологического анализа и
лабораторных исследований. Продолжительность течения бессимптомной стадии, по
данным различных авторов, исчисляется годами.
3. Синдром генерализованной лимфоаденопатии
Может рассматриваться как клинический тест ВИЧ-инфекции, если поражается не
менее двух лимфоузлов в двух разных областях (внепаховых, т.к. паховый лимфаденит
малоинформативен) и лимфоаденопатия сохраняется более 3-х месяцев.
Наиболее часто поражаются лимфоузлы, расположенные по задней поверхности
грудинно-ключично-сосцевидной мышцы, над- и подключичные и подмышечные. Более
чем в 50% случаев реагируют подподбородочные, поднижнечелюстные, околоушные
группы узлов. При пальпации они мягкие, подвижные, не напряжены, безболезненны,
увеличены до размера более 1см в диаметре у взрослых и более 0,5см у детей.
Генерализованная лимфоадеопатия свидетельствует об активации В-лимфоцитарного
звена и оценивается как стадия кратковременного неустойчивого равновесия между
инфекционным процессом и сдерживающими его развитие защитными механизмами.
4. СПИД-ассоциированный комплекс (САК)
Протекает на фоне умеренного иммунодефицита с содержанием CD4+T-лимфоцитов
<400/мм3. Характерными признаками для САК являются:
потеря массы тела 10% и более;
немотивированная длительная лихорадка и диарея;
профузные ночные поты;
синдром хронической усталости.
Появляются грибковые, вирусные, бактериальные поражения кожи и слизистых
оболочек (кандидоз полости рта, герпес, опоясывающий лишай, волосатая лейкоплакия,
пиодермии, фурункулез). Часто встречаются заболевания верхних дыхательных путей,
локализованная саркома Капоши, поражения периферической нервной системы.
5.Терминальная стадия - собственно СПИД
Развивается при уровне CD4+T-лимфоцитов <200/мм3. Характеризуется появлением
оппортунистических заболеваний, индикаторных для СПИДа. Это угрожающие жизни
инфекции и злокачественные новообразования, которые имеют генерализованную форму
и необратимое течение: пневмоцистная пневмония, кишечный криптоспоридиоз,
токсоплазмоз мозга, кандидоз пищевода, бронхов, трахеи, легких, внелегочный
криптококкоз, гистоплазмоз, атипичные микобактериозы, прогрессирующая
энцефалопатия и др. (эти заболевания включены в специальный перечень).
В Республике Беларусь регистрации подлежат все случаи ВИЧ-инфекции. Диагноз
СПИД можно ставить только по критериям ВОЗ, которые предполагают наличие одного
или более индикаторных заболеваний, исключение других причин иммунодефицита и
лабораторное подтверждение ВИЧ-инфекции.
Классификация поражений полости рта, связанных с ВИЧ-инфекцией (принята на

заседании Контрольного центра ЕЭС по оральным проблемам ВИЧ-инфекции,
Амстердам, 30-31 августа 1990 г.)
Группа 1. Поражения, часто связанные с ВИЧ-инфекцией
 кандидоз:
- эритематозный;
- гиперпластический;
- псевдомембранозный;
Примечание: с Candida albicans часто бывает связан ангулярный хейлит.
 волосатая лейкоплакия;
 ВИЧ-гингивит;
 ВИЧ-некротизирующий гингивит;
 ВИЧ-периодонтит;
 саркома Капоши;
 лимфома не-Ходжкина.
Группа 2. Поражения, реже связанные с ВИЧ-инфекцией
 атипичные изъязвления;
 заболевания слюнных желез:
- сухость рта, связанная со снижением слюноотделения;
- одностороннее или двустороннее опухание основных слюнных желез;
 тромбоцитопеническая пурпура;
 вирусные инфекции (кроме вызываемых вирусом Эпштейн-Барра):
- цитомегаловирусная инфекция;
- инфекция, вызываемая вирусом простого герпеса;
- инфекция, вызываемая папилломавирусом (бородавкообразные поражения):
- остроконечные кондиломы;
- очаговая гиперплазия эпителия;
- вульгарные бородавки;
1. вирус ветряной оспы - опоясывающего лишая:
- опоясывающий лишай;
- ветряная оспа.
Группа 3. Поражения, вероятно связанные с ВИЧ-инфекцией
 бактериальные инфекции (исключая гингивит / периодонтит):
- Actinomyces israelii;
- Enterobacter cloaceae;
- Escherichia coli;
- Klebsiella pneumoniae;
- Mycobacterium avium intracellulare;
- Mycobacterium tuberculosis;
 болезнь кошачьих царапин;
 реакции на лекарственные препараты (ульцеративная, мультиформная
эритема, лихеноидная);
 обострение атипичного периодонтита;
 грибковые инфекции (кроме кандидоза):
- Aspergillus flavus;
- Cryptococcus neoformans;
- Geotrichum candidum;
- Histoplasma capsulatum;
- Mucoraceae;
 меланотическая гиперпигментация;
 неврологические нарушения:
- паралич лицевого нерва;
- невралгия тройничного нерва;
 остеомиелит;
 синусит;
 подчелюстной целлюлит;
 плоскоклеточная карцинома;
 токсический эпидермолиз.
КАНДИДОЗ
Кандидоз полости рта встречается у 75% пациентов со СПИД-ассоциированным
комплексом и СПИДом. Субъективные ощущения могут отсутствовать или появляются
жалобы на сухость во рту, ощущение жжения, боли в сосочках языка, чувство стягивания
слизистой губ. Клинические проявления заболевания варьируют в зависимости от формы
поражения.
Псевдомембранозный (дифтерийный) кандидоз ранее был известен как острое
заболевание, однако при ВИЧ-инфекции эта форма поражения может существовать
месяцами. Клинически характеризуется наличием белого или желтоватого налета на
гиперемированной слизистой оболочке полости рта. При соскабливании налет снимается,
обнажая кровоточащую поверхность.
Эритематозная (атрофическая) форма проявляется эритематозными
макулярными бляшками, которые чаще локализуются на небе и спинке языка, реже – на
слизистой оболочке щек. Поражения языка обычно локализуются по средней линии, при
этом отмечается атрофия нитевидных сосочков. Цвет пораженной слизистой оболочки
варьирует от светло-розового до багряно-красного, налет отсутствует. Эритематозный
кандидоз при ВИЧ-инфекции имеет, как правило, хроническое течение.
Хронический гиперпластический кандидоз – наиболее редко встречающаяся
форма кандидоза у ВИЧ-инфицированных больных, которую обычно связывают с
табакокурением. Элементы поражения локализуются на слизистой оболочке щек, обычно
билатерально, плотно соединены с подлежащей тканью.
В дополнение к интраоральным поражениям может развиться ангулярный хейлит.
При диссеминации процесса на внутренние органы с развитием висцеральных
поражений (слизистой пищевода, бронхов) кандидоз рассматривается как СПИД-
ассоциированное заболевание.
Диагноз кандидоза ставится на основании клинических симптомов и обнаружении
грибов в мазках. В дополнение может применяться культуральный метод исследования, а
в затруднительных случаях – биопсия.
ВОЛОСИСТАЯ (ВОЛОСАТАЯ) ЛЕЙКОПЛАКИЯ
Волосистая (волосатая) лейкоплакия чаще обнаруживается на боковых

поверхностях языка, иногда может переходить на всю спинку и даже корень языка.
Поверхность слизистой оболочки неровная и покрыта разрастаниями, напоминающими
волоски. Они имеют длину от нескольких мм до 2-3 см. Очаги поражения имеют
сморщенную, как бы «гофрированную» поверхность с нечеткими границами.
Характерной особенностью является плотное прикрепление к основанию и отсутствие
воспалительной реакции, что подтверждено гистологическими исследованиями. При
локализации на слизистой оболочке щек поражение может иметь плоскую форму.
Очень редко встречается поражение дна полости рта, ретромолярного пространства,
мягкого неба. Течение заболевания обычно бессимптомное.
Для постановки окончательного диагноза при этих поражениях требуется
подтверждение наличия вирусных частиц герпетического типа методом электронной
микроскопии или обнаружение вируса Эпштейн-Барра с помощью метода гибридизации.
Диагноз волосистой лейкоплакии является индикатором иммунодефицита и
рассматривается как достаточное подтверждение того, что у ВИЧ-инфицированного
пациента разовьется СПИД.
БОЛЕЗНИ ПЕРИОДОНТА
ВИЧ-гингивит проявляется в виде краевой гингивальной эритемы, которая

возникает остро, внезапно. Локализуется, в основном, во фронтальном участке зубного
ряда и сопровождается спонтанным десневым кровотечением. Клинические признаки
могут исчезнуть через 3-4 недели, но затем заболевание рецидивирует. Врача должно
насторожить несоответствие между интенсивностью воспаления и местными
этиологическими факторами (эритема может развиваться при относительно хорошей
гигиене полости рта, либо отсутствует положительная динамика состояния десны после
устранения зубного налета и местных факторов риска).
ВИЧ-некротизирующий гингивит начинается внезапно (реже постепенно) с
кровоточивости десен при чистке зубов, боли, неприятного запаха изо рта. Десна
становится ярко-красной, отечной, маргинальная десна и межзубные сосочки
некротизируются, приобретая желто-серый цвет. Симптомы могут ослабевать через 3-4
недели, но часто наблюдаются рецидивы. У некоторых ВИЧ-инфицированных
некротизирующий гингивит имеет выраженное деструктивное течение, что приводит к
развитию некротизирующего периодонтита. Это состояние связывают с глубокой
иммунной супрессией. Отмечается потеря мягких тканей, быстрое разрушение
периодонтальной связки и кости, приводящее к глубокому кратерообразному
межальвеолярному некрозу, иногда обнажающему альвеолярную кость и образующему
секвестры. Эти повреждения вызывают острую боль, которую пациенты описывают как
локализованную в челюсти глубокую, сильную боль.
ВИЧ-периодонтит представляет любое деструктивное заболевание периодонта с
потерей костной ткани, образованием карманов, подвижностью зубов, но без признаков
изъязвления, некроза. Чаще у ВИЧ-инфицированных наблюдается
быстропрогрессирующая форма периодонтита, характеризующаяся неравномерной
генерализованной деструкцией тканей периодонта и кости. Эффективность лечения
значительно ниже, чем у здоровых пациентов.
НОВООБРАЗОВАНИЯ
Саркома Капоши
Саркома Капоши всегда протекает по типу системного заболевания. В большинстве
случаев сначала поражается кожа, а затем слизистая оболочка полости рта. Кожные
поражения чаще локализуются на туловище, руках, голове и шее, в отличие от
локализации на ногах при классической саркоме Капоши. На лице излюбленной
локализацией является кожа носа. В полости рта поражения преимущественно
локализуются на твердом небе и деснах.
У ВИЧ-инфицированных начало болезни острое, внезапное. Характеризуется
появлением эритематозных пятен ярко-красной, багровой, фиолетовой окраски с
геморрагиями. В более поздних стадиях элементы темнеют, увеличиваются в размерах,
могут возвышаться, разделяться на дольки и изъязвляться. Изъязвления в полости рта
встречаются более часто, чем на коже. На десне поражения могут проявляться в виде
эпулиса. В терминальной стадии характерна диссеминация процесса.
По гистологической структуре саркому Капоши относят к сосудистым опухолям.
Лимфома не-Ходжкина
При ВИЧ-инфекции угнетение клеточного иммунитета сопровождается
повышением активности В-клеток. Клинически лимфома не-Ходжкина проявляется
появлением плотного, эластичного, красноватого или слабо-фиолетового набухания,
которое может изъязвляться. Наиболее частая локализация поражений – десна и слизистая
оболочка твердого и мягкого неба. Для окончательного диагноза необходимо
гистологическое исследование.
ВИРУСНЫЕ ИНФЕКЦИИ
Простой герпес
Вирус простого герпеса вызывает первичное или рецидивирующее заболевание.
При острой инфекции в продромальном периоде отмечаются лихорадка, недомогание,
увеличение лимфатических узлов. Через 1-2 дня появляются элементы поражения на
любом участке слизистой оболочки полости рта, красной кайме губ, кожных покровах.
Везикулы быстро вскрываются с образованием болезненных эрозий. Вирус может быть
выделен из содержимого везикул. Заживление наступает через 10-14 дней. В дальнейшем
заболевание может рецидивировать, что провоцируется инсоляцией, респираторными
инфекциями, травмой, стрессом и ослаблением иммунитета. В условиях
прогрессирующего иммунодефицита у ВИЧ-инфицированных герпетическая инфекция
протекает тяжелее:
1. часто наблюдаются интраоральные и генитальные поражения;
2. отмечаются частые рецидивы и обширные сливные поражения;
3. в полости рта высыпания чаще локализуются на деснах и небе;
4. часто присоединяется вторичная инфекция;
5. отмечается резистентность к проводимой терапии.
Опоясывающий герпес
Заболевание начинается с появления жгучих нестерпимых болей невралгического
характера по ходу ветвей тройничного нерва. В пораженной зоне нарушается
чувствительность. Через несколько дней в этой области появляются односторонние
везикулярные высыпания. Локальные изменения сопровождаются выраженной
температурной реакцией и развитием общей интоксикации. После вскрытия везикул
образуются эрозии, покрытые фибринозным налетом. Заживление наступает через 2-3
недели, но боль может сохраняться в течение нескольких месяцев. На фоне глубокого
иммунодефицита возможно развитие язвенно-некротической формы болезни. У ВИЧ-
инфицированных возможны рецидивы заболевания, а также сочетание с саркомой
Капоши.
Папиломавирус человека
Вызывает развитие папиллом, бородавок, кондилом и локализованной
эпителиальной гиперплазии. Как правило, это узелковые поражения, имеющие четкие
границы, возвышающиеся над поверхностью слизистой оболочки и покрытые
сосочковыми разрастаниями. Наиболее частая локализация – комиссуры губ, десна,
твердое небо, язык. Эпителиальная гиперплазия чаще располагается на слизистой
оболочке щек. Характерна резистентность этих поражений к различным видам
хирургического иссечения.
Цитомегаловирусная инфекция
Цитомегаловирусная инфекция проявляется неспецифическими, долго
незаживающими обширными болезненными изъязвлениями, которые могут
локализоваться в любой области слизистой оболочки полости рта. Появление поражений
связано с тяжелой иммунной супрессией, когда количество CD4+T-лимфоцитов менее
100 мм3.
ИДИОПАТИЧЕСКИЕ ПОРАЖЕНИЯ
Рецидивирующие афты
Единичные или множественные рецидивирующие, четко очерченные язвы
слизистой оболочки полости рта, покрытые фибринозным налетом и окруженные
эритематозным ореолом. Язвы обычно локализуются в пределах слизистой оболочки,
однако у ВИЧ-инфицированных больных они могут поражать надкостницу.
Атипичные изъязвления
Данные поражения могут обнаруживаться в любой области слизистой оболочки
полости рта. Язвы обычно имеют кратерообразную форму, глубокие, покрыты
фибринозным налетом.
Заболевания слюнных желез
В течение всех стадий ВИЧ-инфекции может встречаться одно- или двустороннее
увеличение слюнных желез за счет их инфильтрации, сопровождающееся ксеростомией.
36.Поражения полости рта при ВИЧ-инфекции. Тактика врача-стоматолога при

диагностике ВИЧ-инфекции. Организация оказания медицинской помощи
ВИЧ-инфицированным. Профилактика ВИЧ-инфекции.
МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ

Диагностика ВИЧ-инфекции основана на сопоставлении эпидемиологических,
клинических и лабораторных данных.
1. Анамнез. Первостепенное значение имеет сбор эпиданамнеза, установление
принадлежности обследуемого к группам повышенного риска заражения.
2. Анализ клинической симптоматики. Разнообразные клинические проявления ВИЧ-
инфекции имеют общие особенности – упорное течение и устойчивость к терапии. Врача
должны насторожить: указание на недавно перенесенное острое заболевание с гриппо-
мононуклеозоподобным синдромом вне эпидемии, продолжительная лихорадка неясного
генеза, увеличение лимфоузлов разных групп, нарастающее похудание, упорная диарея,
тяжелые пневмонии, затяжные гнойно-воспалительные заболевания, волосатая
лейкоплакия, саркома Капоши в молодом возрасте.
3. Лабораторные тесты. Все существующие тесты можно разделить на две группы:
непрямые (определяющие наличие в организме человека не самого вируса, а антител к
нему), и прямые (определяющие наличие в организме определенных белков,
составляющих неотъемлемую часть вируса, таких как белки вирусной оболочки или
вирусная РНК).
В практическом здравоохранении наиболее часто используется обнаружение
вирусоспецифических антител в сыворотке крови методом твердофазного
иммуноферментного анализа (ИФА, английская аббревиатура – ELISA). Этот метод
наиболее прост и доступен для массового обследования, однако он не исключает
возможность ложноположительных реакций. Поэтому первичный ИФА-положительный
результат требует обязательной проверки с использованием другой серии тест-систем
(референс-диагностика). При получении при этом отрицательного результата анализ
повторяют третий раз. Дважды отрицательный результат рассматривается как
окончательный. Получение повторно ИФА-положительного результата требует
экспертного подтверждения методом иммуноблотинга (определение антител к отдельным
антигенам вируса), который дает высокоспецифичные результаты. Для того чтобы
пациент был классифицирован как ВИЧ-инфицированный, у него должны быть получены
дважды положительные результаты исследования в иммуноферментном анализе,
подтвержденные положительным результатом в реакции иммуноблотинга: ИФА++, ИБ+.
Результаты исследований передаются лабораторией со строгим соблюдением
конфиденциальности в эпидотдел РЦП СПИД, который определяет тактику дальнейшей
информации о серопозитивном пациенте.
Следует помнить, что в течение достаточно длительного времени (в среднем до 3-х, а
иногда до 6 месяцев и более) ВИЧ-инфицированные лица остаются серонегативными,
нераспознанными потенциальными источниками заражения, поскольку титр антител в
сыворотке крови в этот период еще низкий. Антигенные маркеры ВИЧ обнаруживаются в
крови значительно раньше, чем антитела: их циркуляция продолжается до 8 недель.
Однако такие тест-системы для скрининговых исследований пока недоступны в связи с
существенным увеличением стоимости. Истиной в последней инстанции могут явиться
прямые вирусологические методы исследования – выделение ВИЧ в культуре клеток, но
в связи с очень высокой стоимостью эти методы не применяются в практической
медицине.
Стадию заболевания, тактику лечения и прогноз можно определить по уровню CD4+ Т-
лимфоцитов, сотношению CD4+/CD8+ и вирусной нагрузке (количество копий РНК ВИЧ
в единице объема крови).
ЛЕЧЕНИЕ
Несмотря на бурный прогресс в области изучения патогенеза ВИЧ-инфекции,
следует признать невозможность излечения от этого заболевания в ближайшие
десятилетия. Современные лекарственные средства и мероприятия, используемые для
лечения, следующие:
1. Этиологические, специфически воздействующие на репликацию вируса –
азидотимидин (зидовудин, ретровир), ламивудин, абакавир и др.
2. Патогенетические, корректирующие иммунные нарушения (иммуномодуляторы:
левомизол, тимозин, Т-активин; иммунозаменители: зрелые лимфоциты, костный мозг).
3. Симптоматические, направленные на устранение оппортунистических инфекций
и неопластических процессов. Симптоматическая терапия проводится по нозологическим
принципам.
ВИДЫ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ

Амбулаторная стоматологическая помощь ВИЧ-инфицированным оказывается в
медучреждениях по месту жительства либо по месту работы. Некоторая часть ВИЧ-
инфицированных может обращаться к частнопрактикующим врачам. С учетом этого
каждый стоматолог должен быть готов к оказанию медицинской помощи этой категории
пациентов.
Следует помнить, что статус ВИЧ-инфицированного не влияет на план лечения.
Однако стоматолог, поставленный перед необходимостью лечить такого пациента, должен
проконсультироваться с его лечащим врачом для более полного ознакомления с
состоянием ВИЧ-инфицированного и согласования плана лечения.
Необходимое внимание следует уделить профилактике заболеваний полости рта:
гигиеническому обучению пациентов, использованию препаратов фтора для местного
применения в виде зубных паст и полосканий.
Рекомендуется назначение антибактериальных препаратов до лечения
(метронидазол внутрь в течение недели, полоскания полости рта раствором
хлоргексидина).
Лечение ВИЧ-гингивита, ВИЧ-периодонтита должно включать рациональную
индивидуальную гигиену полости рта, проведение профессиональной гигиены и
обязательную, дополнительную общую антибиотикотерапию. Дополнительно к
системному назначению антибиотиков рекомендуют использовать полоскания
хлоргексидином до и после проведения периодонтальной терапии (в течение трех дней), а
также назначать пациентам антибактериальные препараты в виде геля, полосканий.
Местная анестезия должна быть инфильтрационной или интралигаментарной. У
пациентов с нарушением свертываемости крови не рекомендуется проводниковая
анестезия.
Для профилактики возможных осложнений эндодонтического лечения
рекомендуется назначение антибиотиков и нестероидных препаратов. Биологические
методы лечения неэффективны, так как рассчитаны на хорошую общую и местную
резистентность организма.
При оказании стоматологической помощи больным ВИЧ-инфекцией в сочетании с
туберкулёзом, который распространяется капельным путём, рекомендуется отложить
процедуры до назначения пациентам противотуберкулёзного лечения, по крайней мере, в
течение 2-3 недель.
При системном лечении кандидоза полости рта назначается кетоканазол,
флюконазол, нистатин в течение 10-14 дней, местно используется суспензии нистатина,
клотримазоловая, миконазоловая, нистатиновая мази.
Вирусная инфекция подразумевает системное лечение с использованием
ацикловира, местно рекомендуется аппликации мазью ”Зовиракс”.
Саркома Капоши лечится традиционной терапией и хирургическим путем.
Стоматолог может осуществлять инъекции химиопрепаратов в место поражения.
При лечении ВИЧ-инфицированного пациента важно соблюдать правила врачебной
этики. Недопустимо пренебрежительное или осуждающее отношение к этим больным.
Необходимо соблюдать врачебную тайну и не разглашать сведения о наличии у лица ВИЧ
или заболевания СПИД, в противном случае врач может нести уголовную
ответственность.
ПРОФИЛАКТИКА
Часто наблюдающиеся поражения полости рта у ВИЧ-инфицированных больных
говорят о том, что никто из медиков не подвергается такой опасности заражения как
стоматологи. Стоматологов, имеющих контакт со слюной и кровью больных, относят к
одной из основных групп профессионального риска заражения ВИЧ-инфекцией среди
медицинских работников. При повреждении кожи рук они могут быть инфицированы в 5-
10 раз чаще других групп населения.
В условиях все большего распространения ВИЧ-инфекции среди населения занос
вируса иммунодефицита человека в медицинские учреждения является повседневной
реальностью. Поэтому каждый пациент должен рассматриваться как потенциальный
носитель ВИЧ.
При работе в стоматологическом кабинете следует обратить внимание на
соблюдение особых требований.
1. Перед приемом:
1. Обязательная гигиеническая дезинфекция рук.
2. Поскольку при проведении стоматологических манипуляций возможен контакт с
кровью, тканями, биологическими жидкостями пациента, необходимо использовать
индивидуальные средства защиты: обязательны халат, маска, защитные очки или
экран, перчатки. При проведении манипуляций с вероятностью обильного
загрязнения (например, при хирургических вмешательствах) необходимо надевать
нарукавники, влагонепроницаемый фартук.
3. Медицинские работники с травмами (ранами) на руках, экссудативным поражением
кожи, мокнущими дерматитами отстраняются на время заболевания от
медицинского обслуживания больных, контакта с предметами ухода за ними.
Ссадины, царапины и прочие мелкие повреждения заклеиваются лейкопластырем
4. Оптимальная подготовка рабочего места предполагает использование только
необходимых для работы средств.
5. Если материалы, из которых изготовлены отсасывающие приборы и шланги, плохо
поддаются дезинфекции, или есть опасность разбрызгивания крови, их следует
закрыть пленкой.
2.Во время приема:
1. Соблюдать меры предосторожности при выполнении манипуляций с режущими и

колющими инструментами (иглы, скальпели, ножницы и т.п.).
2. Все манипуляции следует проводить очень аккуратно, чтобы свести к минимуму
образование капель, брызг и аэрозолей. Этому способствует использование
коффердама, слюноотсоса, пылесоса, а также соблюдение правил эргономики.
3. Работая в перчатках, нельзя прикасаться ими к предметам, находящимся за
пределами рабочего места врача (ручкам шкафчиков, дверей, личным вещам,
медицинской документации и т.д.). При необходимости нужно пригласить
медсестру для подачи инструментов, лекарств.
3.После приема:
1. Врач снимает перчатки, проводит гигиеническую дезинфекцию рук.
2.Весь медицинский инструментарий (а также посуда, белье, аппараты и др.) сразу после
использования подлежит дезинфекции в соответствии с Приказом МЗ РБ №66 от 2 апреля
1993г. и с другими нормативными документами. Режимы обеззараживания аналогичны
применяемым в отношении профилактики заражения гепатитами В, С, D.
3. Удаляемые при операциях части органов, костей, зубы, коронки зубов, использованные
при оказании медпомощи материалы (инструменты однократного применения, бинты,
вата, гипс, воск и т.д.) обеззараживаются согласно Приказу МЗ РБ №66 от 2 апреля 1993г.
с последующей утилизацией.
МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ПРОФИЛАКТИКА ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО

ЗАРАЖЕНИЯ ВИЧ МЕДРАБОТНИКОВ
Известно, что любые меры профилактики снижают, но не исключают полностью
риска профессионального заражения инфекционными агентами. Применительно к вирусу
иммунодефицита человека приобретает особую значимость вопрос химиопрофилактики
возможного профессионального заражения.
Медикаментозная профилактика проводится при попадании большого количества
крови или биологической жидкости на раневую поверхность или слизистые. Назначается
200мг азидотимидина (АЗТ) каждые четыре часа в течение трех дней, затем 200мг
препарата каждые шесть часов в течение 25 дней.
Прием АЗТ следует назначать в течение 24 часов после аварии, предпочтительно
через 1-2 часа, ибо пациент может быть источником заражения. Если результат
обследования пациента отрицательный, химиопрофилактика прекращается. Перед
приемом препарата проводится забор крови медработника для проверки на
серонегативность. В дальнейшем через 6 месяцев проводится обследование медработника
на его сероконверсию, причем в этот период ему рекомендуется тщательно отмечать все
признаки нездоровья, воздержаться от донорства, соблюдать безопасный секс, женщинам
избегать беременности.
Препарат АЗТ находится в Центрах профилактики СПИД (областных и
республиканском).

Терапия слизь 2

Загружено:

Сведения о документе

Авторское право

Доступные форматы

Поделиться этим документом

Поделиться или встроить документ

Параметры публикации

Этот документ был вам полезен?

Это неприемлемый материал?

Авторское право:

Доступные форматы

Терапия слизь 2

Загружено:

Авторское право:

Доступные форматы

ОХЕУННЫЕ ОТВЕТЫ НА ГОС ПО ТЕРАПИИ

ЗАБОЛЕВАНИЯ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ РТА

К 13.01 Гландулярный хейлит апостематозный

 запах изо рта;

2.2.2. Детальное обследование полости рта:

 красная кайма губ, углы рта, слизистая оболочка губ;

Описание элемента поражения проводят в определенной последовательности:

 распространенность элементов, их количество;

3. Дополнительные методы обследования и лабораторная диагностика:

На основании проведенного обследования формулируют диагноз согласно принятой

ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ

Каждое из которых может осуществляться двумя путями:

1. Создание благоприятных условий в полости рта для скорейшего разрешения

2. Непосредственное воздействие на очаги поражения на СОПР.

Выделяют следующие лечебно-профилактические мероприятия:

 мотивация, обучение гигиене полости рта с последующим контролем и коррекцией;

 лечение кариеса и его осложнений, некариозных поражений;

 устранение очагов фокальной инфекции (удаление зубов, резекция верхушек корней

5. Поддерживающая терапия (диспансерное наблюдение)

Вышеперечисленные действия врача-стоматолога, нередко позволяют устранить

Лекарственные вещества применяются в различных формах: растворах, суспензиях,

2. Классификация заболеваний слизистой оболочки рта. План обследования.

 запах изо рта;

2.2.2. Детальное обследование полости рта:

 красная кайма губ, углы рта, слизистая оболочка губ;

Описание элемента поражения проводят в определенной последовательности:

 распространенность элементов, их количество;

3. Дополнительные методы обследования и лабораторная диагностика:

 цитологическое исследование (мазок-отпечаток, мазок-перепечаток, мазок-соскоб,

На основании проведенного обследования формулируют диагноз согласно принятой

3. Планирование лечебно-профилактических мероприятий у

Каждое из которых может осуществляться двумя путями:

1. Создание благоприятных условий в полости рта для скорейшего разрешения

2. Непосредственное воздействие на очаги поражения на СОПР.

Выделяют следующие лечебно-профилактические мероприятия:

 мотивация, обучение гигиене полости рта с последующим контролем и коррекцией;

 лечение кариеса и его осложнений, некариозных поражений;

 устранение очагов фокальной инфекции (удаление зубов, резекция верхушек корней

5. Поддерживающая терапия (диспансерное наблюдение)

Вышеперечисленные действия врача-стоматолога, нередко позволяют устранить

Лекарственные вещества применяются в различных формах: растворах, суспензиях,

4. Декубитальная язва. Этиология, клиника, диагностика, лечение,

5. Эрозивно-язвенные поражения СОПР. Диагностика, особенности

 рецидивирующие афты полости рта (афты Микулича) (К 12.00);

6. Рецедивирующий афтозный стоматит. Этиология, клиника. Лечение и

Дополнительные методы исследования:

Заболевание вызывается вирусом опоясывающего герпеса (herpes zoster), который у

8. Герпетический гингивостоматит. Диагностика, лечение, профилактика.

9. Пузырчатка. Клиническая картина, диагностика и дифференциальная

Пузырчатка представляет собой злокачественное заболевание, ею болеют лица обоего

11.Эритема многоформная. Особенности клинических проявления,

12.Эритема многоформная. Дифференциальная диагностика, лечение.

ЛЕЧЕНИЕ – ОБЩАЯ СХЕМА +

13.Лейкоплакия. Этиология, методы диагностики.

Заболевание наблюдается преимущественно у людей среднего и старшего возраста,

1. Хроническая механическая травма: грубая пища, плохо припасованные

3. Гальванизм (наличие металлических пломб, коронок).

4. Термические факторы: горячая пища, курение.

5. Метеорологические факторы: инсоляция, холодный ветер, низкая влажность

6. Инфекции: сифилис, кандидоз.

7. Эндогенные причины являются фоном и способствуют развитию

Лейкоплакия идеопатическая. Лейкоплакия, связанная

Дополнительные методы исследования. Из дополнительных методов обследования

Наибольшую трудность представляет эрозивно-язвенная форма лейкоплакии при