Гингивит

Форма: катаральный, гипертрофический, язвенный. Течение: острое, хроническое,

обострившееся, ремиссия.

Тяжесть процесса: легкий, средней тяжести, тяжелый. Распространенность процесса:

локализованный, генерализованный.
Этиология.
Ключевыми звеньями в этиологии воспалительных заболеваний периодонта являются
следующие:
1. Бактериальные патогены.
Основной причиной гингивита является микрофлора. Считают, что 80-90% случаев гингивита
вызвано деятельностью микроорганизмов зубного налета. Состав зубного налета и его
периодонтопатогенность изменяются со временем, главным образом в связи с тем, что по мере
увеличения объема зубных отложений создаются условия, благоприятные для жизнедеятельности
анаэробных бактерий (грамотрицательные палочки, бактероиды, спириллы, спирохеты).
Воспаление десны развивается с увеличением в зубных отложениях доли анаэробов, поэтому
считают, что гингивит является болезнью «старого», созревшего за 1-5 суток налета.
2. Факторы полости рта.
Одним из основных условий, способствующих развитию патологии периодонта, является
нарушение (снижение, повышение) функциональной нагрузки на периодонт. Это нарушение
прикуса, адентия, кариозное разрушение зубов, нарушение функции жевания, вредные привычки
и т.д. Состояние периодонта определяют и мягкотканные образования пред- дверия полости рта
(уздечки губ, щечные тяжи, глубина преддверия полости рта).
Развитию локальной патологии периодонта могут способствовать различные ретенционные
факторы (нарушение прикуса, ортодонтические конструкции, плохо полированные пломбы,
кариозные полости в пришеечной области и на проксимальных поверхностях, пломбы,
заполняющие межзубной промежуток).
Повреждения периодонта могут быть вызваны действиями самого хозяина (хроническая
аутотравма). Это может быть механическая травма периодонта при неправильной чистке зубов и
неправильном очищении межпроксимальных пространств.
3. Общие факторы.
К общим факторам относятся проблемы иммунитета, изменение гормонального фона, различные
соматические заболевания, вредные привычки. Эти факторы снижают резистентность хозяина и
обуславливают особенности патогенеза патологии периодонта.
Патогенез инфекционного воспаления тканей периодонта изучался на курсе профилактики
стоматологических заболеваний и кафедре терапевтической стоматологии.
Диагностика гингивита
Основанием для установления диагноза служат данные анамнеза заболевания и жизни, а также
объективного исследования. Стоматологическое обследование ребенка с заболеванием тканей
периодонта проводится по общепризнанным правилам. Важными данными для диагностики
гингивитов у детей являются:
Жалобы и анамнез заболевания. Необходимо выяснить жалобы и их динамику, проводимое
ранее лечение и его эффективность. Необходимо выяснить характер ухода за полостью рта и
установить уровень мотивации пациента к лечению. Большинство заболеваний периодонта
являются хроническими, поэтому непосредственное участие пациента в лечении - важный фактор
успеха.
Анамнез жизни. Различные симптомы болезней периодонта могут быть обусловлены приемом
некоторых лекарственных препаратов, проявляться при наличии соматических заболеваний. В
связи с этим при сборе анамнеза целесообразно расспросить пациента и его родителей о наличии
соматических заболеваний (сахарный диабет, заболевания крови, дерматозы) и приеме
лекарственных препаратов (нифедепина, циклоспорина А, гидантоиновых препаратов).
Внешний осмотр. Следует обратить внимание на функции челюстно-лицевой области, т.к. их
нарушение может изменить систему защиты периодонта. Клинические наблюдения указывают на
связь между ротовым дыханием или недостаточным смыканием губ и

гингивитом. Ротовое дыхание и нарушенная архитектоника губ приводит к высушиванию тканей

десны, что сопровождается сужением сосудов и снижением резистентности тканей периодонта.
Нарушение функции жевания может привести к изменению нагрузки на периодонт.
Осмотр полости рта.

При внутриротовом обследовании обращают внимание на факторы, способствующие

формированию микробной бляшки (кариозные полости, плохо полированные пломбы,
неудовлетворительные пломбы в пришеечной области и на проксимальных поверхностях,
аномалии прикуса), а также на состояние мягкотканых образований преддверия полости рта
(уздечки губ, щечные тяжи, высота прикрепленной десны).
Оценка состояния десны.
Оценивая состояние десны, обращают внимание на ее цвет, размеры, форму, плотность,
кровоточивость.
Одним из ранних симптомов гингивита является увеличение скорости секреции десневой
жидкости и изменение ее клеточного состава, отмечаются миграция лейкоцитов,
появление в ней сывороточного белка. Технические сложности исследования жидкости не
позволяют диагностировать гингивит на ранней стадии.
Второй ранний симптом гингивита - кровотечение из десневого желобка, которое появляется
раньше других видимых изменений на десне. Степень кровоточивости десны и легкость, с которой
она провоцируется, зависят от тяжести и длительности воспалительного процесса, интенсивности
действия провоцирующих факторов.
Клиническим симптомом гингивита является изменение цвета десны. При остром
воспалительном процессе и десквамации эпителия десна имеет красный цвет. Цианотичный
оттенок свидетельствует о застойных явлениях в венозном русле и характерен для длительного
воспалительного процесса. Изменение цвета десны может ограничиться межзубным сосочком
или распространиться на десневой край и затем на прикрепленную десну.
При гингивите изменяется консистенция десны, которая в зависимости от типа воспаления
становится либо рыхлой, отечной (катаральный гингивит), либо плотной л даже бугристой
(гиперпластический гингивит). Консистенция десны зависит от наличия экссудата, степени
увеличения ее соединительной ткани. При отеке поверхность десны становится гладкой,
блестящей, натянутой, исчезает типичный вид «апельсиновой корочки». Такой вид имеет десна и
при десквамации эпителия.
Изменяется контур десны. Десневые сосочки, увеличиваясь в объеме за счет отека или
гиперплазии соединительной ткани, теряют обычный остроконечный контур и становятся
шарообразными, образуя десневые («ложные») карманы. При рецессии десны меняется
положение десневого края по отношению к шейкам зубов.
Перечисленные симптомы в большей или меньшей степени присутствуют при любом типе
воспалительного процесса (катаральном, гиперпластическом, язвенном). Сопутствующими
симптомами при гингивите могут быть боль постоянная или во время чистки зубов, дискомфорт в
полости рта, неприятный запах.
Для оценки состояния десны используют десневые и периодонтальные индексы с учетом возраста
ребенка.
Дифференциально-диагностическим рентгенологическим признаком гингивита в отличие от
периодонтита является отсутствие деструкции костной ткани межзубных перегородок
альвеолярного отростка.
Клинические проявления заболеваний периодонта у детей имеют отличия от подобных состояний
у взрослых. Обусловлено это тем, что патологические процессы развиваются у детей в
морфологически и функционально незрелых тканях, способных неадекватно реагировать на
причинные факторы.
У детей дошкольного возраста гингивиты встречаются реже, чем у подростков и взрослых.
Причины этого различия полностью неизвестны. Однако исследования показали, что у детей с
клинически здоровой десной в зубном налете спирохеты и бактероиды присутствуют не
регулярно, хотя их часто обнаруживают у взрослых. Выявлены отличия в иммунологическом
ответе при повреждении десны: у детей в клеточном инфильтрате доминируют Т-лимфоциты, а

у взрослых - В-лимфоциты. Эпителий прикрепления у временных зубов является более толстым,

чем у постоянных зубов. В связи с этим он менее проницаем для бактериальных токсинов, и более
стоек к воспалению.
Термин «гингивит прорезывания» используют, чтобы описать наиболее интенсивную форму
воспаления десны при прорезывании постоянного зуба. В области прорезывающегося
постоянного зуба возникает большой риск накопления микробной бляшки, поскольку очищение
зуба затруднено или болезненно, что ведет к развитию воспалительной реакции.

Но не всегда степень воспаления десны пропорциональна накоплению микробной бляшки, что

указывает на другие факторы, провоцирующие воспаление десны. В течение стадии
прорезывания зуба установлены признаки дегенерации эпителия на границе между зубным и
оральным эпителием. С этим связывают наличие уязвимой зоны эпителиального барьера, более
проницаемой для токсинов микробной бляшки. Другой важный фактор - эпителий
прорезывающегося зуба (редуцированный эпителий эмали) может отделиться от эмали с
образованием ниши для патогенных бактерий. В связи с этим создается риск более глубокого
повреждения тканей. Субгингивальная локализация микробной бляшки объясняет упорное
течение гингивита,
который при прорезывании зуба часто более трудно вылечить, чем при полном прорезывании
зуба.
Острый гингивит. Острое воспаление десны может быть вызвано травмой щетиной зубной щетки
при чистке зубов, острым предметом, воздействием высокой температуры.
Причиной острого воспаления десны могут стать ятрогенные факторы: повреждение
электрическим током при выполнении физиотерапевтических процедур, острые химические
повреждения десны могут быть вызваны нитратом серебра, препаратами, содержащих
мышьяковистый ангидрид.
Клиническая картина острого воспаления зависит от повреждающего фактора, интенсивности и
длительности его воздействия. Воспаление проявляется локализованной гиперемией, отеком
десны, спонтанным кровотечением. Участки поражения (эрозии, язвы, зоны некроза) резко
болезненны.
Лечение острого гингивита заключается в устранении причинного фактора и проведении
симптоматической терапии (анальгезирующие препараты, антисептики, средства,
способствующие эпителизации). Важная роль принадлежит тщательной гигиене полости рта. В тех
случаях, когда в результате острого воспаления десны контроль образования зубного налета
затруднен, целесообразно использовать хлоргексидин для полоскания полости рта.
Острое воспаление десны может быть симптомом общего заболевания вирусной (острый
герпетический гингивостоматит) или аллергической природы. Дифференциальную диагностику
острого гингивита следует провести с язвенно-некротическим гингивитом.
Хронический простой маргинальный гингивит. Наиболее часто встречается в детском возрасте и
обусловлен, как правило, плохой гигиеной полости рта. О взаимосвязи неудовлетворительной
чистки зубов и возникновением гингивита свидетельствуют экспериментальные и клинические
наблюдения. Доказано, что если в течение 24 часов или нескольких дней не удалять зубной налет,
то он становится причиной развития хронического
воспаления десны. Поэтому хронический гингивит часто называют «грязным» гингивитом.
Заболевание начинается незаметно для пациента и проявляется кровоточивостью десен
преимущественно при чистке зубов. Нередко пациенты перестают чистить зубы для
предотвращения кровоточивости, что ведет к быстрому ухудшению состояния десны. Так как
начало и развитие заболевания не сопровождается болью, пациент обычно не обращается к
врачу за лечением.
При осмотре отмечается изменение цвета десны. Межзубные сосочки и краевая десна
гиперемированы с цианотичным оттенком, отечные. При зондировании десневого желобка
отмечается кровоточивость. Зубодесневое прикрепление не нарушено. На рентгенограмме нет
изменений в костной ткани альвеолярного отростка.
Лечение заключается в устранении (минимизации) этиологического фактора (зубного налета) и
возможных факторов риска заболевания. Важным компонентом лечения является мотивация
пациента к поддержанию гигиены полости рта на хорошем уровне. Стоматолог подбирает
пациенту индивидуальные средства гигиены, обучает ребенка и родителей методу

чистки зубов. В план лечения наряду с обеспечением хорошего уровня домашней индивиду-
альной гигиены полости рта пациента входит профессиональное удаление всех видов зубных
отложений. Содержание курса профессиональной гигиены, количество посещений, необходимое
для достижения цели, определяются индивидуальными особенностями пациента (уровнем его
мотивации к проведению гигиены полости рта и гигиеническими навыками, количеством зубных
отложений, состоянием периодонта).

В комплекс лечебных мероприятий наряду с механическим удалением микробного налета может

быть включена антимикробная терапия (0,05% раствор хлоргекседина биглюконата, триклозан,
0,01% раствор мирамистина, элюдрил, оросепт). Антисептики могут применяться в виде
полосканий, аппликаций. Некоторые антисептики (триклозан, хлоргексидин, экстракты лечебных
трав) входят в состав зубных паст. При достаточном участии пациента в терапевтических
мероприятиях и выполнении требований регулярной гигиены полости рта происходит полное
выздоровление десны.
Гиперпластический гингивит. В развитии этой формы гингивита большое значение имеет
длительность воздействия этиологического фактора на фоне предрасполагающих
местных и общих причин.
Хронический гиперпластический гингивит является наиболее распространенной формой
гингивита в препубертатный (от 8-9 до 13-14 лет) и пубертатный период (от 13-14 до 18-20 лет) в
связи с влиянием гормонов развивающейся половой системы на эпителий десны в этом возрасте.
Эпидемиологические исследования показали, что у девочек максимального пика гингивит
достигал на 2-3 года раньше, чем у мальчиков. У девочек в период полового созревания
происходит повышенная экскреция эстрогенов и низкая продукция прогестерона, что создает
условия для стимуляции пролиферативных процессов в организме, в том числе и в десне.
Гиперплазия десны при гормональных изменениях наблюдается, как правило, на фоне плохой
гигиены полости рта. Степень увеличения размеров десны может быть различной и зависит от
травмирующих факторов (аномалии прикуса, нависающие пломбы, ортодонтические аппараты).
Различают две клинические формы гиперпластического гингивита: отечная и фиброзная.
Отечная (экссудативная) форма сопровождается симптомами катарального воспаления. Пациенты
обращаются с жалобами на увеличение размеров десны и кровоточивость. При осмотре
выявляется увеличенная в размере и гиперемированная десна, часто с цианотичным оттенком,
мягкая при пальпации. При легком зондировании десневого желобка отмечается кровоточивость.
Экссудативная форма гиперпластического гингивита характеризуется рецидивирующим
обострением воспалительного процесса в области десневых сосочков и края десны. Такие
изменения часто соответствуют фазам менструального цикла.
Различают три степени гипертрофии (Е.В. Удовицкая и др., 1985 г.):
1 степень - межзубные сосочки имеют округлую форму, краевая десна - валикообразную,
выступают в преддверие полости рта,
2 степень - межзубные сосочки покрывают половину высоты коронки зубов;
3 степень - разросшаяся десна перекрывает экватор зубов и может достигать их окклюзионной
поверхности.
При фиброзной форме пациентов беспокоит необычный вид десны. Наблюдается валикообразное
разрастание сосочков и десневого края на вестибулярной поверхности. Межзубные сосочки и
маргинальная десна розового цвета, плотные при пальпации. Кровоточивость не характерна.
Степень гипертрофии также определяют по уровню покрытия поверхности зубов (до 1/3; до 1/2 ;
более 1/2).
Дифференцировать отечную форму хронического гипертрофического гингивита необходимо с
хроническим катаральным гингивитом. После проведенного курса лечения последнего и
ликвидации воспалительных явлений, десневые сосочки приобретают нормальную величину, при
гипертрофическом ─ остаются увеличенными.
Дифференциальными признаками гиперпластического гингивита являются наличие десневого
кармана и сохранение целостности зубодесневого прикрепления, отсутствие деструктивных
изменений в костной ткани.

Наряду с гормональной дисфункцией причиной гиперплазии десны может быть длительное

лечение противосудорожными препаратами производными гидантоина (дифенин). Дифенин-
индуцированный гингивит чаще наблюдается у детей, чем у взрослых. Гиперплазия начинается с
межзубных сосочков и охватывает преимущественно вестибулярные участки десен передних
зубов.
При этом гиперплазия десны не зависит от дозы препарата, длительности приема, концентрации в
слюне. Выявлена высокая корреляция между степенью разрастания десны и уровнем основного
фактора роста фибробластов.

Большинство авторов признают существование корреляции между дифенин-индуцированным

разрастанием тканей десны и уровнем гигиены полости рта. Взаимосвязь между зубным налетом
и дифенин- индуцированным разрастанием тканей десны подтверждает тот факт, что у пациента,
не имеющего зубов, разрастание тканей десны практически никогда не развивается.
Дифенин-индуцированное разрастание тканей десны проявляется через 2-3 недели после начала
приема дифенина, достигая пика через 18-24 месяца. Начальным проявлением заболевания
служат безболезненные разрастания межзубных сосочков. Чаще поражаются
вестибулярные и фронтальные сегменты десны. Поражение вначале носит локализованный
характер. Если нет воспаления, десна имеет розовый цвет, плотную консистенцию и не кровоточит
при зондировании.
Дифенин-индуцированное разрастание тканей десны приводит к возникновению эстетических
проблем, трудностей при жевании, нарушениям речи, задержке прорезывания зубов, травме и
вторичному воспалению.
Гиперплазия десны может быть вызвана иммунодепрессантами (циклоспорин А) и
коронарорасширяющими препаратами (нифедипин).
Разрастание маргинальной десны и межзубных сосочков наряду с признаками воспаления
характерны для гингивита, вызванного недостаточностью витамина С (скорбутический
(цинготный) гингивит). Заболевание может наблюдаться у детей с аллергией на фруктовые соки
или не употребляющих продукты, содержащих витамин С. Улучшение гигиены полости рта и
применение аскорбиновой кислоты значительно улучшают состояние десен.
Заболевания крови сопровождаются изменениями в полости рта. При остром лейкозе
наблюдается гиперплазия десневого края. Нередко симптомы поражения появляются в полости
рта раньше клинических признаков основного заболевания, что заставляет больных обращаться к
стоматологу.