Диагностика в ортодонтии: жалобы и

анамнез
Автор: Birte Melsen

Введение
Основная жалоба пациента, с которой он обращается к ортодонту, зачастую
отличается от объективной картины, выявленной при осмотре клиницистом. Как
говорит Bowman (2005): Вас никогда не спрашивали пациенты- «Можно ли
исправить только этот торчащий зуб? (Рис.2.1).
Рис. 2.1(1,2) Пациент был направлен стоматологом общей практики для коррекции
выступающего правого латерального резца. Очевидно, что невозможно корректировать
положение резца, не обращая внимания на другие проблемы, такие как скученность и
глубокий прикус.

Или они спрашивают: «Нужно ли ставить брекеты на все зубы?» Независимо от

причины обращения, пути решения проблемы могут обсуждаться только в составе
комплексного проблемного листа (Таб.2.1).

Проблемный лист Решение

Внешний осмотр
Прямой профиль с верхним Выравнивание латерального резца зуба после
правым латеральным резцом,
дистализации 23 и 24 зубов
лежащим на нижней губе
Функциональный анализ
Травматическая окклюзия в
области резцов Интрузия верхних резцов и проклинация нижних
Нижняя челюсть заблокирована в резцов для уменьшения глубокого прикуса.
заднем положении с глубоким Координация между структурным положением и
резцовым перекрытием привычным смыканием.
Мышечное напряжение
Обследование полости рта
Отсутствуют 17,27 зубы Принять во внимание
Периодонтит 16,15 зубов Удаление 16,15 зубов
Рекомендации по гигиене полости рта и
Генерализованные рецессии десны
мотивация к ее улучшению
Неровность и скученность верхних
Дистализация 14,13,12
и нижних резцов
Выравнивание по высоте и интрузия верхних и
Глубокий травмирующий прикус
нижних резцов

Таб 2.1 Главная жалоба – «Мой передний верхний зуб торчит вперед и задевает нижнюю
губу. Становится только хуже».

Проблемный лист в ортодонтии является чем-то вроде диагноза. Тогда как диагноз
в других медицинских областях включает в себя информацию относительно
этиологии, патогенеза или прогноза заболевания, для ортодонтии это не
характерно, так как симптомы и признаки, связанные с определенной аномалией
прикуса, могут иметь абсолютные разные причины. Например, увеличенный
оверджет может свидетельствовать о скелетном несоответствии (прогнатия
верхней челюсти или ретрогнатия нижней) или же о несоответствии на
дентоальвеолярном уровне. Проблемный же лист, наоборот, является сводкой
объективных признаков, полученных из опроса, осмотра и анализа
диагностических данных.

Составление проблемного листа – опрос – основная жалоба

Перед составлением проблемного листа пациенту необходимо дать возможность
рассказать своими словами о причинах, которые привели его на консультацию. Дав
пациенту высказаться, ортодонт сможет лучше оценить значимость проблемы для
пациента. Proffit иAckerman (2000) рекомендуют использовать при этом
специальную анкету для родителей, приводящих своих детей на лечение. Для
взрослых пациентов предпочтительнее беседа с несколькими открытыми
вопросами, чем готовый вопросник. То, как пациент рассказывает о своей
проблеме, говорит о том, что, по его мнению, важнее: эстетика или функция.
Ортодонту не следует оказывать давления на пациента во время беседы.
В тех случаях, когда патологические изменения развивались постепенно, лучше
попросить пациента принести свои старые фотографии, по которым можно оценить
его улыбку. Постепенные изменения, визуализирующиеся на фотографиях,
разъясняют пациенту ход развития патологии, а также дополняют рассказ о
возможных последствиях, способных возникнуть в случае отказа от лечения
(Рис.2.2).
Рис.2.2 (1-5) Серия фотографий пациента, нуждающегося в реабилитации окклюзии,
которые наглядно демонстрируют постепенное ухудшение прикуса. Пациент регулярно
посещал семейного стоматолога, но был направлен к ортодонту только после последнего
визита.

Если пациент был направлен стоматологом общей практики или другим

специалистом, важно знать об отношении направляющих докторов к
ортодонтическому лечению. Как стоматолог представил проблему пациенту?
Почему пациента направили именно сейчас, а не раньше? Дал ли семейный
стоматолог какие-нибудь комментарии? Появился ли у семьи «новый» стоматолог?
Если да, то почему пациент решил поменять лечащего врача?

Когда пациент выразил свое отношение к проблеме, ортодонт может приступать к

сбору необходимой информации для предложения вариантов её решения.

Состояние здоровья
Изменения, происходящие с окклюзией, могут повлиять на общее здоровье
организма. Следовательно, тщательный сбор анамнеза необходимо как для
выяснения возможной причины патологии, так и для прогноза реакции тканей на
ортодонтическое лечение. Пациенты могут считать, что общее состояние здоровья
никак не влияет на состояние их зубов, но информация о перенесенных
заболеваниях, таких как ювенильный идиопатический артрит или травма мягких
или твердых тканей, может прояснить этиологию патологий прикуса. Заболевания
обмена веществ или длительный прием медикаментов также могут оказывать
влияние. В таком случае пригодится анкета о состоянии здоровья, так как
повторяющиеся вопросы могут показаться несущественными, когда задаются
устно (Рис.2.3).
Рис. 2.3. История болезни.
Продолжение рис. 2.3.

Факторы риска периодонтита неоднократно изучались, а мультифакторная

этиология этого заболевания является общепризнанной (Papapanou 1990; Van Dyke
and Sheilish 2005). Роль общего состояния организма в развитии болезней
пародонта обсуждалась Genco and Loe (1993) в обширном исследовании,
акцентирующем внимание на влияние диабета и курения. Lalla et al. (2000) также
изучали механизмы влияния диабета на разрушение периодонта, и согласно Taylor
et al. (1998a, b), которые сравнивали пациентов, больных диабетом, и здоровых
людей, шансы на прогрессирующую убыль костной ткани у группы с диабетом по
отношению к здоровым был 4.2.
Курение — еще один фактор риска, всегда значимый при анализе причин развития
заболеваний пародонта. Мета-анализ показывает, что шансы на развитие
заболеваний периодонта увеличивается у курильщиков до 2.82 с 95%
доверительным пределом 2.36-3.39 (Papapanou and Lindhe 2003). Точный механизм
влияния курения неизвестен. Он может быть непрямым, к примеру, курильщики
обычно субтильнее, чем некурящие, и, следовательно, имеют меньшую плотность
костной ткани; также у курильщиков, как правило, хуже уровень гигиены полости
рта. С другой стороны, курение также может оказывать прямой эффект за счет
табачного дыма (Johnston 1994).

Другими системными факторами риска являются заболевания иммунной системы,

такие как инфекция, вызванная вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) или
медикаменты, приводящие к супрессии иммунной системы.

Осмотр
Обследование пациента включает в себя внешний осмотр, оценку жевательной
функции, осмотр полости рта и должно обязательно дополняться данными
фотографий, диагностических моделей и рентгенограмм.

По результату осмотра должны быть записаны только точные данные и в

определенном порядке (Вставка .2.1).

Внешний осмотр:

 Лицо
 Улыбка - линия улыбки
 Профиль
 Губы
 Срединная линия: носа, зубов ВЧ, зубов НЧ, подбородка

Функции полости рта:

 Путь открывания
 Максимальное открывание
 Боковые движения
 Височнонижнечелюстные суставы (ВНЧС)
 Жевательные мышцы
 Подвижность языка
 Смыкание губ
 Тип дыхания
  Тип глотания

Внутриротовой осмотр:

 СОПР
 Состояние зубов
Отсутствующие зубы
Структурные аномалии
Реставрации
Патологическая стираемость

Состояние пародонта:

 Патологические карманы
 Рецессии

Анализ гипсовой модели:

 Пространственные аномалии - отклонения - ротация

 Окклюзионные - сагитальные - вертикальные - трансверзальные

Анализ свободного места:

 на ВЧ
 на НЧ

Форма альвеолярного отростка:

 на ВЧ
 на НЧ

Цефалометрический анализ

Вставка 2.1 Клинический осмотр.

Внешний осмотр
Сначала осматриваем лицо анфас на предмет заметной асимметрии. Оценивается
соотношение расстояний между глазами, носом и ртом, все отклонения
записываются (Рис.2.4).
Рис. 2.4 Лицо пациента, соответствующее критериям гармоничности, вид спереди.
Расстояние между уголками глаз соответствует ширине носа. Симметричность лица
можно оценить, проведя вертикальные линии через медиальный и латеральный уголки
глаза.

Расстояние между внутренним и наружным уголками глаз в гармоничном лице

соотносится с шириной носа, в то время как межзрачковое расстояние равно
ширине рта (См. рис.2.4). Вертикальные пропорции оцениваются как анфас, так и в
профиль. Разделение лица на трети может быть приемлемо в качестве нормы для
белых европейцев (Рис. 2.5).
Рис. 2.5 Вертикальные пропорции лица анфас и в профиль. Демонстрируемые пропорции
считаются идеальными для белых европейцев.

Точные детальные измерения не столь значимы. «На вкус и цвет товарищей нет»,
результаты анализа гармоничности лица субъективны, и точными данными можно
руководствоваться только как ориентирами. В сагиттальной плоскости лицо может
быть охарактеризовано как прямое, выпуклое или вогнутое, основываясь на нормах
для белых европейцев (Рис.2.6).
Рис. 2.6 Виды профиля, описывающие разные соотношения челюстей. Выпуклый профиль
обычно соответствует классу II, тогда как вогнутый профиль может говорить нам о III
классе. В обоих случаях причиной может быть неправильная позиция верхней или нижней
челюсти. Прямой профиль может быть следствием как бимаксиллярной протрузии, так и
ретрузии. (Из Proffit и Ackerman (2000). Взято с разрешения Elsevier.

Наклон плоскости нижней челюсти можно оценить, прикладывая прямой

инструмент к краю челюсти (Рис. 2.7).
Рис.2.7 Оценка наклона нижнечелюстной плоскости.

Антропометрические нормы, предложенные для каждой этнической группы,

характеризуются большими стандартными отклонениями и низкой
повторяемостью (Farkas and Kolar 1987; Farkas 1994), кроме того, многие пациенты
не могут быть отнесены только к одной расе.

Большинство методов анализа мягких тканей описывают двухмерные снимки

профиля или фас, и хотя как мягкие, так и твердые ткани могут быть
проанализированы трехмерно, двухмерные снимки всё еще доминируют в
ежедневной практике (Arnett and Bergman 1993a,b).
Внеротовые фотографии
Так как оценка внешности пациента в целом приобретает все возрастающее
значение для планирования лечения, очень важно, чтобы внеротовые фотографии
были информативными. Положение пациента, фотографа и источника света
относительно друг друга должны соблюдаться с определенными показателями.
Идеальное расстояние от объектива до пациента 100 см. Если дистанция
уменьшается, то изображение искажается (Рис. 2.8).

Рис. 2.8 (1) Фокусное расстояние для внеротовых фотографий должно быть 1,5-2 м.
Продолжени. (2) Фотографии лица анфас, снятые с короткого расстояния, приводят к
серьезным искажениям изображения.

Фотографии лица должны охватывать область шеи и верхнюю часть грудной

клетки. Задний фон должен быть однотонным, лучше светлым; хотя многие
ортодонты предпочитают голубой или черный фон, так как он дает возможность
избежать проблем с наложением тени. Пациент должен стоять прямо, его губы
расслаблены. При сниженном тонусе губ, когда в расслабленном состоянии рот
приоткрыт, необходимо сделать дополнительную фотографию, попросив пациента
сомкнуть губы с напряжением. Уши должны быть видны на фотографиях.

По высоте объектив должен располагаться на уровне Франкфуртской горизонтали,

по сагиттали - посередине лица.
Для фотографий анфас пациент должен смотреть на верхний край объектива.
Расположение камеры выше или ниже этого уровня ведет к искажению
изображения (Рис. 2.9).

Рис. 2.9 Влияние техники выполнения внеротовых фотографий на получившиеся

изображения: (1) объектив расположен на 10 см выше уровня глаз пациентки, (2) на
правильной высоте, (3) на 10 см ниже.

Свет вспышки должен падать сверху объекта (на 12 часов) для правильного
распределения теней (Рис.2.10).

Рис.2.10 (1-3) Различное распределение тени в зависимости от направления вспышки.

На фотографиях профиля пациент смотрит прямо, но можно попросить его слегка
повернуть голову, чтобы были видны ресницы противоположной стороны лица
(Рис.2.11).

Рис. 2.11 Естественное положение головы.

Свет должен падать по косой, чтобы вспышка направлялась со стороны носа. Свет,
направленный сверху, отбрасывает тень ниже головы (Рис.2.12),
Рис.2.12 Правильное положение объектива, но неправильное направление вспышки (1-3).
Фотографии профиля.

а свет, направленный снизу, приведет к появлению тени сверху. Боковое

освещение приведет к тени под лицом и выраженной носогубной складке (Рис.
2.13).
Рис.2.13 Боковое освещение приводит к тому, что одна сторона выглядит более резкой.

Следовательно, неправильное освещение приводит к неудовлетворительным

изображениям.

Вид сбоку под 45°особенно полезен при оценке деформаций средней части лица, а
также для оценки положения носа (Рис.2.14).
Рис.2.14 Вид сбоку под 45°в расслабленном положении.

Для всех изображений лучше использовать вспышку низкой мощности.

При оценке внеротовых фотографий важно учитывать расовую принадлежность и

возраст пациента. Hellman (1921) описал разницу профилей различных рас; так,
для белых европейцев характерна задняя инклинация, а для азиатов и африканцев –
передняя инклинация. Эти черты не являются патологиями, но характеристиками
различных этнических групп. Возраст также важен, так как и толщина, и длина губ
зависят от возраста (Рис.2.15) (Akgul and Toygar 2002).
Рис. 2.15 Выступание губ зависит как от их толщины, так и степени протрузии зубов. С
возрастом степень обнажения верхних зубов уменьшается в связи с изменениями,
происходящими с тканях верхней губы: (1) 10 летний возраст, (2) 30 лет, (3) 40 лет и (4) 50
лет.

Различные компьютерные программы могут помочь с моделированием возможных

изменений при составлении плана лечения. Но пока что их точность и надежность
недостаточна для внедрения в ежедневную практику для диагностики и
планирования (Sameshima et al.1997; Schultes et al. 1998; Kazandjian et al. 1990; Lu et
al.2003).

Оценка функции жевания

Для исключения любой необъективности функция жевания оценивается перед
регистрацией прикуса. Полноценное исследование ВНЧС и жевательных мышц
является важнейшей частью клинического обследования. Диагностические
критерии для исследования дисфункции височно-нижнечелюстного сустава
(Research Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders (RDC) широко
используются для установления проблем у пациентов с дисфункцией ВНЧС (Le
Resche et al. 1988; Dworkin et al. 2002) и будут обсуждаться в следующих
статьях на нашем сайте.
Обследование ротовой полости должно начинаться с оценки движений нижней
челюсти. Любая асимметрия при открывании рта должна обращать на себя
внимание. Оцениваются степень открывания рта и боковые движения, разница
между центральным соотношением нижней челюсти и привычным смыканием.
Состояние физиологического покоя описывается как уменьшенное, нормальное
или увеличенное.

ВНЧС обследуют на предмет щелканья и крепитации. Следует обращать внимание

на боль при пальпации передних, боковых или задних отделов сустава, а также
жевательных мышц. Неправильное глотание или измененное давление языка
должны быть включены в проблемный лист, так же, как и дыхательные привычки и
признаки парафункций, такие как бруксизм.

Внутриротовое обследование
Исследование ротовой полости начинается с осмотра слизистой оболочки. Любые
подозрительные образования необходимо исследовать дополнительно или
направить пациента к специалисту. Затем заполняется зубная формула, в которую
вносятся число зубов, пломб, коронок, кариозные полости, зубы с сомнительным
прогнозом или несостоятельными реставрациями. Обследование полости рта
обычно дополняется данными рентгенографии, такими как прикусные снимки или
ортопантомограмма, а также сведениями от стоматолога общей практики,
ведущего пациента.

Обследование зубных рядов включает себя оценку аномалий числа или формы
зубов, аномалий прорезывания, таких как дистопия, транспозиция, остановившееся
прорезывание и анкилоз, аномалий положения, включая наклон, ротации и
экструзию. Аномалии положения или окклюзии изучаются во время клинического
обследования или изучения диагностических моделей, так как на интерпретацию
внутриротовых фотографий влияет проекция, в которой они сделаны (Рис. 2.16 и
2.17).
Рис.2.16 Влияние позиции фотокамеры на получившееся изображение.
Рис.2.17 (1,2) «Фотодонтия». Изменение угла камеры влияет на оценку типа смыкания
зубов.

Далее исследуется состояние периодонта – наличие налета, камня, признаков

воспаления, патологических карманов и убыли костной ткани, все эти
патологические состояния должны быть зафиксированы в периодонтальной карте.
Уровень костной ткани оценивается также по рентгенограмме и записывается в
карту (Рис. 2.18).

Рис.2.18 Пародонтальная карта пациента с тяжелой степенью потери прикрепления

связки, отражающая состояние десны и уровень костной ткани, измеренных с язычной и
щечной сторон.

Любые изменения мягких тканей, которые могут нарушить целостность

маргинальной десны, например, высоко прикрепленная уздечка губы или
слизистые тяжи, должны быть отмечены. Также оценивается толщина
кератинизированной десны и её биотип, особенно у пациентов с очень тонкой
слизистой.
Изучение диагностических моделей – форма дуги
По моделям изучается форма зубных дуг, отдельно верхней, отдельно нижней.
Более подробно в следующих статьях.

Анализ прикуса
Прикус регистрируется в трех плоскостях пространства, на гипсовых и
виртуальных моделях (Рис. 2.19).(Tomassetti et al.2001; Santoro et al. 2003; Zilberman
et al. 2003;Quimby et al. 2004).

Рисунок 2.19 (1) Шесть стандартных отображений.

(2) Анализ симметрии на верхней челюсти.
(3) Расположение окклюзионных контактов.
(4) Срез, демонстрирующий инклинацию резцов.

Кроме практических преимуществ, таких как возможность длительного хранения и

восстановления с помощью них информации о пациенте, модели можно передать.
Это особенно важно для междисциплинарного подхода, когда у коллег есть доступ
к любой информации о пациенте, включая фотографии, модели и рентгенограммы.

В сагиттальной плоскости окклюзия по-прежнему описывается по классификации

Энгля, несмотря на то, что она неоднократно критиковалась за свои недостатки
(Tang and Wei 1993; Liu and Melsen 2001). При оценке смыкания по молярам
необходимо рассматривать его еще и с язычной стороны (в дополнение к
классификации по Энглю). С этой плоскости можно дифференцировать дистальное
соотношение, вызванное мезиальной ротацией моляров, от скелетного II класса.
Относительно оценки окклюзии в вертикальной и трансверзальной плоскостях
споров гораздо меньше. Диаграмма Венна, разработанная Ackerman и Profit (1970),
описывает возможные комбинации аномалий прикуса. Диаграмма может быть
рекомендована в качестве памятки по оценке окклюзии (Рис.2.20).

Рис.2.20 Диаграмма Венна, разработанная Аккерманом и Профитом. Диаграмма

демонстрирует возможное сочетание патологий прикуса в трех плоскостях. (Профит 2000.
С разрешения Elsevier).

Оценка места
Необходимость в создании места в зубном ряду должна быть записана в
проблемный лист с указанием на наличие скученности или, наоборот, трем. Оценка
места у взрослых пациентов происходит не как описывается в большинстве
учебников, ориентируясь на длину исходного зубного ряда, а ориентируясь на
окклюзиограмму, визуализирующую форму зубного ряда в конце лечения
(Рис.2.21).
Рис.2.21 Наложение окклюзиограммы и боковой телерентгенограммы. Показана будущая
форма зубного ряда, соответствующая мезиодистальным размерам зубов, для оценки
необходимого места.

Полезным является измерение соотношения мезиодистальных размеров нижних и

верхних резцов.

Цефалометрический анализ
У взрослых пациентов цефалометрический анализ проводится по той же методике,
что и у растущих пациентов. Тем не менее, его основной целью является решение о
необходимости удаления или создании места в зубном ряду, или же единственным
выходом будет ортогнатическая хирургия.
Все методы цефалометрического анализа характеризуются средней или низкой
воспроизводимостью из-за возможных неточностей при выборе ориентиров
(Baumrind and Frantz 1971). Снимок у взрослого пациента будет использоваться
только для некоторых измерений, таких как оценка соотношения положения
верхней и нижней челюстей (SNA, SNB, SN-Pg), инклинация верхней (NSL/NL) и
нижней челюсти (NSL/ML). Эти данные могут быть дополнены измерениями
наклона резцов, хотя все дальнейшие измерения обычно имеют большие
погрешности, так как все четыре резца накладываются друг на друга. Возможности
обычной цефалометрии достаточно ограничены, что показал Wylie et al. (1987),
когда сравнил пять различных методов анализа и пришел к выводу, что разные
методы анализа приводят к разным выводам относительно необходимости
хирургического лечения для одного и того же пациента. Наклоны резцов лучше
оценивать на «срезах» каждого отдельного резца на виртуальной модели (Рис.
2.22).

Рис.2.22 Срез виртуальной модели через верхние резцы.

Появление конусно-лучевой компьютерной томографии изменило процесс

диагностики лицевого отдела черепа. Сравнение данных, полученных из
двухмерных снимков, даже хорошего качества, и полученных по результатам
конусно-лучевой томографии, показывает, что трехмерные снимки дают гораздо
более значимую информацию (Mah and Hatcher 2005; Redmond et al.2005) (Рис.
2.23).

Рис.2.23 (1) Конусно-лучевая томограмма пациента с открытым прикусом вследствие

травмы. У пациента имелись боли в области ВНЧС.
(2) Томограмма ВНЧС в прямой проекции выявила перелом в области правого сустава и
медиальное смещение мыщелка. Это не было заметно на обычной рентгенограмме.

Традиционная цефалометрия может помочь в установлении этиологии патологии

прикуса и, так как тип роста у взрослых пациентов не может быть изменен,
помогает в определении необходимости ортогнатической хирургии. Тем не менее
наложение телерентгенограммы и окклюзиограммы играет важную роль в
прогнозировании целей лечения и необходимых движений зубов.

Окончательный проблемный лист

В окончательном проблемном листе должны быть только точные данные. Профит
(Профит и Аккерман, 2000) предложили располагать проблемы в порядке
важности, но можно использовать и стандартную последовательность. Таким
образом, можно легко увидеть, где есть отклонения и где нет. Как только
проблемный лист закончен, ортодонт должен предложить предварительный план
для решения каждой задачи, или указать, какие признаки являются приемлемыми, а
какие не представляется возможности исправить, и они останутся без изменений
(См. таблицу 2.1).

Проблемный лист не является подробной карточкой пациента; он должен включать

истинные проблемы и ощутимые отклонения от нормы. Лист начинается с
описания основной жалобы пациента: «Мои зубы перемещаются, и мне не
нравится, что они выступают» или «Мне не нравятся промежутки между моими
передними зубами», - и другие подобные выражения, записанные со слов пациента.
Далее следуют данные объективного обследования, данные фотографий и
рентгенографии. Важно, чтобы проблемы располагались в определенной
последовательности (См. вставку 2.1), тогда отсутствие комментариев в каких-то
пунктах будет означать отсутствие аномалий.

Итоговая версия целей лечения, согласованная с пациентом, представляется затем в

форме трехмерной иллюстрации, объединяющей телерентгенограмму и
окклюзиограмму. Эту схему необходимо показать стоматологу, который будет
отвечать за ортопедическую часть лечения (См. рис.2.21).

Показания к лечению
Показания к лечению добавляются в проблемный лист и оцениваются с точки
зрения экономической целесообразности. Обсуждая план лечения с пациентом,
необходимо отметить важность ретенционного периода после окончания фазы
активного лечения и рассказать, что нужно сделать для предотвращения
дальнейшего ухудшения прикуса. (Это обсуждается в главе 19). Проводилось
ортодонтическое лечение или нет, возрастные изменения будут происходить в
любом случае. Поэтому результат ортодонтического лечения не может быть
стабильным и должен поддерживаться при помощи ретенционного аппарата.
Таким образом будет достигаться биологическая и механическая стабильность.
Биологическая стабильность достигается за счет оптимизации окклюзионной
нагрузки путем замены неудовлетворительных реставраций после окончания
лечения. Механическая ретенция будет обсуждаться в следующих статьях.

Презентация проблемного листа пациенту – вершина

айсберга
Самое главное в лечении взрослого пациента – это обсуждение с ним его
проблемного листа. Это нелегкое задание – объяснить, что, то, что сам пациент
воспринимает как легкую проблему, на самом деле может являться симптомом
гораздо более сложной комплексной ситуации. Например, узнав, что такая
маленькая жалоба как диастема или выступающие резцы, может быть признаком
серьезного нарушения прикуса, пациент может отреагировать по-разному. Он
может отрицать проблему и просить легкого и быстрого решения. В случае
скученности это может заключаться в удалении, а в случае глубокого прикуса,
снижения высоты резцов - установка накладок на боковые зубы, что позволит
резцам прорезываться еще больше. При лечении взрослых пациентов может быть
выбран компромиссный вариант, как рекомендует Zachrisson (2004a,b), но в таком
случае, пациенту необходимо объяснить рамки поставленных целей и прогноз
влияния такого частичного лечения на прикус.

Женщина 48-ми лет обратилась с болью и абсцессом в области верхнего левого

первого моляра во время отпуска. Ей была назначена интенсивная
антибиотикотерапия и рекомендовано обратиться к своему стоматологу по
возвращении домой. Когда она рассказала о своей проблеме, то добавила, что у нее
есть мост, который периодически расцементировывается: «Кстати, раз уж я здесь,
не могли бы Вы зафиксировать мост на другой стороне, а то он уже несколько раз
разбалтывался?». Кроме этих жалоб, пациентка была полностью довольна
состоянием своих зубов. Когда её спросили о других имеющихся жалобах, она
сказала, что у нее частые головные боли, но она связывает их со стрессом на
работе.

Внешний осмотр: лицо симметрично, имеется бимаксиллярная протрузия и

отсутствие смыкания губ (Рис.2.24).

Рис. 2.24 Внеротовые фотографии 48-летней пациентки, обратившейся по поводу боли. (1-
3) У пациентки имеется бимаксиллярная протрузия и неполное смыкание губ.

Функциональный анализ выявил травматическую окклюзию в области первых

премоляров с двух сторон и девиацию нижней челюсти влево при закрывании рта.
Это привело к слегка асимметричному смыканию и асимметричному положению
мыщелков, что подтвердилось на рентгенограмме в виде большой разницы между
задними контурами правой и левой ветвей нижней челюсти (Рис.2.24(10)). При
пальпации - напряжение височных мышц с обеих сторон.

Рис. 2.24 (10) Наложение контуров боковой телерентгенограммы, демонстрирующее

асимметричность уровней задних границ нижней челюсти справа и слева, как возможный
признак вынужденного смыкания.

В полости рта: уже перед проведением дальнейшей диагностики было очевидно,

что проблема гораздо серьезнее, чем ожидала пациентка. В правом верхнем моляре
с абсцессом, из-за которого она испытывала боль, два корневых канала были
неравномерно заполнены. Зубы нельзя было спасти. Что касается второй жалобы,
расшатанного моста, рентгенограмма показала, что под коронкой 24 зуба имелась
кариозная полость, переходящая на корень значительно глубже уровня костного
края (Рис. 2.24 (4)).
(4) Дентальные рентгенограммы с двумя гранулемами 16 зуба и глубокой кариозной
полостью у 24 зуба.

Продолжение. (5-9) Внутриротовые фотографии, показывающие нейтральное смыкание

по первым молярам, скученность на обеих челюстях и травматическую окклюзию в
области первых нижних премоляров, находящихся в перекрестном прикусе.
На основании клинического и функционального обследования, рентгенографии,
данных телерентгенограммы и диагностических моделей, установленных в
артикулятор, был составлен проблемный лист. Кроме основных жалоб в
проблемный лист были включены признаки, которые пациентка не хотела
исправлять, и те, которые не могли быть исправлены (см.таб.2.2).

Проблемный лист Решение

Внешний осмотр
Бимаксиллярная протрузия, отсутствие Уменьшение протрузии за счет закрытия
смыкания губ в покое места от удаления 16,24,34,44
Функциональный анализ
Травматическая окклюзия в области 34,44 Удаление 34,44
Вынуждение смыкание с одной стороны Координация между необходимым
Напряжение мышц положением и привычным смыканием
Осмотр полости рта
Отсутствует 25 зуб
Закрытие пространств
Безнадежные зубы 16 и 24
Рецессии десны
Оставить как есть
Убыль кости в обл. 34,44 зубов
Удаление 34,44
Прободение кости в области корней 13,23
Лингвальный корневой торк 13,23
Неправильные положения и скученность
Выравнивание после удаления
зубов на обеих челюстях

Таблица 2.2 Основная жалоба – «У меня болит верхних правый моляр и расшатался мост
слева».

Комментарии пациентки после изучения проблемного листа:

 Внеротовые данные: отсутствие смыкания губ. Пациентку это не беспокоит.

У нее уже долгое время не смыкаются губы из-за бимаксиллярной
протрузии, но ей нравится её улыбка, и она не хочет ничего менять
(Рис.2.24).
 Функция: травматическая окклюзия в области премоляров с обеих сторон,
что привело к выраженной подвижности и убыли костной ткани с щечной
стороны 34 и 44 зубов, хотя и без потери прикрепления. Когда пациентка
жевала, эти зубы слегка отклонялись в щечную сторону. Отсюда и
специфический способ жевания, выработанный пациенткой, для избегания
травматизации. Это может даже в какой-то степени объяснить ее головные
боли. Но пациентка отказывалась связывать головные боли с прикусом, и
посчитала неразумным включать головные боли в список проблем с зубами.
Рентгенограмма подтвердила, что нижняя челюсть смешается ассиметрично
в привычном смыкании. Пациентка сказала на это, что она жила с таким
прикусом много лет и будет решать проблему только тогда, когда та станет
острой. А пока она избегает проблем путем специфического жевания.
  Состояние зубов: осмотр выявил большое количество вылеченных
кариозных полостей, и кроме полости в 24 зубе, активных проблем не было.
25 зуб отсутствовал и был замещен мостовидным протезом; 16 зуб не
подлежал лечению. Кроме пломб по I и II классу много зубов имели
пришеечные композитные пломбы в дефектах, вызванных слишком
агрессивной чисткой. Пациентку не беспокоило неправильное положение
зубов, но она хотела заместить утраченный зуб.
 Состояние пародонта: в целом состояние пародонта было хорошее, но
имелись генерализованные рецессии десны. Травматическая окклюзия в
области первого нижнего премоляра привела к потери кости с щечной
стороны, и, соответственно, подвижности зубов в этой области. На верхней
челюсти травматическая окклюзия привела к язычному наклону клыков с
прободением кортикальной пластинки в области верхушек корней 13 и 23
зубов. Это проявлялось в виде боли во время сморкания при прикосновении
к корням клыков. Пациентка прокомментировала, что она просто не будет
трогать эти места. Проблема убыли костной ткани и рецессий десны не
могла быть решена из-за того, что имеющиеся пломбы покрывали цемент
корня. Следовательно, оставалось только заменить их на новые.
 Окклюзия: У пациентки было нейтральное соотношение по молярам,
бугорковое смыкание по клыкам, скученность на верхней и нижней челюсти,
особенно во фронтальном отделе нижней челюсти. После составления
проблемного листа: пациентке были оглашены возможные варианты
лечения, , включая удаление первых премоляров на нижней челюсти с
последующим выравниванием для облегчения травматической окклюзии.
Это также будет способствовать выравниванию скученности. Тем не менее,
пациентка сказала, что она живет с такими зубами очень долго, и смысла
убирать скученность нет, а сама мысль ношения брекетов неприемлема для
нее. Единственным желанием было заместить отсутствующий зуб.

С помощью 3D VTO (Visual Treatment Objective) – программы трехмерной

визуализации конечного результата лечения, пациентке было наглядно
продемонстрировано, что после удаления 16 зуба, место предпочтительнее закрыть
за счет встречного движения второго моляра, первого премоляра и клыка, чем
замещать его мостом (Рис.2.24 (11)).
Продолжение. (11) 3D VTO (Visual Treatment Objective) – трехмерная визуализация
конечного результата лечения, с наложение контуров телерентгенограммы и
окклюзиограммы.

Это также позволит убрать скученность и лингвальный торк клыков. С

противоположной стороны место от удаления 24 зуба также поможет
выравниванию скученности в переднем отделе. При удалении двух первых нижних
премоляров на нижней челюсти с серьезной убылью костной ткани пациентка
закончит лечение с нейтральным соотношением по молярам с обеих сторон, без
скученности и уменьшенной протрузией. Изменение торка верхних резцов также
входило в план лечения на верхней челюсти. Пациентке были разъяснены
краткосрочный и долгосрочный прогнозы результатов лечения, плюсы и минусы
при варианте только протезирования и комбинированного ортодонтического и
ортопедического лечения, обсуждены сроки лечения и видимость аппаратуры. По
плану первая часть лечения осуществлялась на частичной системе и брекеты во
фронтальном отделе нужно было установить только на последние 3 месяца
лечения. Пациентка одобрила такой план.
Лечение началось с удаления 16 и 24 зубов, которые не подлежали лечению. 24 зуб
отпилили от мостовидного протеза с опорой на 24 и 26, и брекет был зафиксирован
прямо на коронку. После тщательной чистки и рекомендаций по уходу, нижние
первые премоляры были удалены для самопроизвольной коррекции скученности в
переднем отделе в течение нескольких месяцев (Рис.2.24 (12-14)).
Продолжение. (12-14) Вторые верхние моляры справа перемещались мезиально с
одновременным вращением в дистальном направлении после удаления 16 и 24 зубов. Для
коррекции торка клыков, находящихся в перекрестном прикусе, использовались
частичные дуги одновременно с двух сторон. 34 и 44 зубы были удалены и выравнивание
и закрытие места производилось с помощью полной дуги.

Закрытие места после удаления 16 зуба осуществляли тягой с нёбной стороны, так
как система сил, созданная между плечом рычага в области второго моляра и
передним сегментом, привела к сочетанию дистальной ротации и мезиального
перемещения. Был увеличен лингвальный корневой торк клыка. Слева промежуток
от удаления 24 закрывали, используя умеренную опору (анкораж типа В по
Burstone 1982). С этой стороны также был увеличен торк клыков. Ортодонтическое
лечение завершилось с нейтральным соотношением по клыкам без промежутков
или скученности. После этого пациентка была направлена к ортопеду со
сплинтами, удерживающими положение нижней челюсти, постепенно менявшееся
в лучшую сторону после удаления нижних премоляров, которые были в
травматической окклюзии. У пациентки также исчезли головные боли.
Жевательные поверхности зубов, которые не подходили под откорректированную
окклюзию, были отреставрированы. Таким образом, была достигнута полная
реабилитация после лечения, длившегося меньше 2 лет, без какого-либо риска для
зубов или периодонта. Рецессии десневого края не претерпевали никакого лечения,
так как мукогингингивальная хирургия не показана при наличии большого
количества композитных пломб, которые были поставлены с целью закрытия
дефектов от агрессивной чистки зубов (Рис.2.24 (15-21)).
Окончание. (15-21) Фотографии после лечения.

Лечение было комплексным и междисциплинарным. В команду входили

гигиенист, ортодонт и ортопед, который также являлся гнатологом во время
установки нижней челюсти в правильную позицию перед окончательным
протезированием.

Касательно экономических соображений, комбинированное лечение имело выгоду

для пациентки в сравнении с тем планом, который она хотела первоначально.
Пациентка хотела заместить отсутствующие зубы, что предполагало установку
двух мостовидных протезов или трех имплантатов. Качество костной ткани
пациентки скорее всего потребовало бы аугментации, если бы такой план лечения
был выбран. С помощью междисциплинарного лечения, который состоял из
ортодонтического этапа длиной в 18 месяцев с последующей ортопедической
реабилитацией, длившейся 6 месяцев, пациентка потратила меньше денег без
угрозы для здоровья зубов. Лечение было направлено на устранение причины
проблем, а не облегчение симптомов.