МИНИСТЕРСТВО ВЫСШЕГО И СРЕДНЕГО СПЕЦИАЛЬНОГО

ОБРАЗОВАНИЯ РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН

Зокиров Фарход Истамович

Область знаний: 500000 - “Здравоохранение и социальное обеспечение”

Область образования: 510000 — «Здравоохранение»

«БЫСТРАЯ ПЕРИВИЧНАЯ ЩЦЕНКА И ШОК »

Учебно-методическое пособие

по предмету

“Акушерство и гинекология”

Направление образования:

Акушерство и гинекология - 5510400

Самарканд 2023

1
УДК 618.56-005.1

ББК

Рецензенты:
Зокирова Нодира Исламовна –профессор кафедры Акушерства и
гинекологии №1 СамГМУ, д.м.н.
Ахмедов Фарход Кахраманович- доцент кафедры Акушерства и
гинекологии №1 Бухарского Государственного Медицинского института,
д.м.н.

Составители:
Зокиров Ф.И. – ассистент кафедры Акушерства и гинекологии ФПДО
СамГМУ, PhD
Данное учебно-методическое пособие для резидентов магистратуры, клинических
ординаторов и слушателей последипломного образования содержит подробное изложение
теоретических основ геморрагического шока, а также иллюстрированный материал для
наглядного освоения метода. Для оказания качественной медицинской помощи в
ситуациях, связанных с акушерскими кровотечениями, необходимы обширные знания
клинической эпидемиологии, этиопатогенеза акушерских состояний и осложнений,
современных диагностических и лечебных подходов в ведении пациентов. Важным
является также междисциплинарный подход, предполагающий вовлечение в процессы
принятия решений не только акушеров-гинекологов, но и врачей других специальностей,
оказывающих помощь беременным, роженицам и родильницам.
В учебно-методическом пособии представлены клинические случаи и
диагностические алгоритмы для обучения резидентов магистратуры, клинических
ординаторов и слушателей последипломного образования.

Учебно-методическое пособие утверждено на заседании Ученого

Совета Самаркандского государственного медицинского университета.

«___» ____________ 2023 год, Протокол №

Секретарь Ученого Совета: У.У.Очилов

2
 ОГЛАВЛЕНИЕ
Введение 5
Цели и план обучения 6
Актуальность, определение 8
Предлежание плаценты 8
Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты 13
Предкурсовой вопросник 19
Ключи ответов на предкурсовой вопросник 20
Разбор клинического случая 1: вагинальное кровотечение в 21
поздние сроки беременности
Ключ к задачам 22
Разбор клинического случая 2: вагинальное кровотечение в 26
поздние сроки беременности
Ключ к задаче 28
Занятие по практическим навыкам 1: переливание крови 31
Вопросник по оценке знаний 40
Ключ ответов на вопросник по оценке знаний 41
Список использованной литературы 43

3
 СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
АД-артериальное давление

АГ-артериальная гипертензия

ДАД-диастолическое артериальное давление

ЗРП-задержка роста плода

ИВЛ-искусственная вентиляция легких

КС-кесарево сечение

КТ-компьютерная томография

КТГ-кардиотокография

МРТ-магнитно-резонансная томография

ОРДС-острый респираторный дистресс синдром

ПИТ-палата интенсивной терапии

ПР-преждевременные роды

ПОНРП-преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты

ПЭ-преэклампсия

РДС-респираторный дистресс-синдром

РКИ-рандомизированное контролируемое исследование

САД-систолическое артериальное давление

ТМА-тромботические микроангиопатии

УЗИ-ультразвуковое исследование

ХАГ-хроническая артериальная гипертензия

ЦВД-центральное венозное давление

ЧСС-частота сердечных сокращений

4
 ВВЕДЕНИЕ

Акушерские кровотечения наряду с артериальной гипертензией и

инфекционными осложнениями продолжают оставаться одной из печально
известной «триады» причин материнской смертности как в развитых, так и в
развивающихся странах.
Акушерские кровотечения занимают 1-е место среди причин
материнской смертности. Основными осложнениями массивной кровопотери
являются респираторный дистресс-синдром (РДС) взрослых, шок, синдром
диссеминированного внутреннего свертывания крови (ДВС синдром), острое
повреждение почек, потеря фертильности и некроз гипофиза (синдром
Шихана).
Учебно-методическое пособие содержит информацию о причинах
геморрагического шока и его симптомах, а также о том, какие меры
необходимо принимать для его диагностики и лечения. Она также содержит
рекомендации по профилактике акушерских кровотечений и
предотвращению их осложнений.
Особое внимание уделено описанию методов диагностики и лечения
геморрагического шока, а также описанию возможных осложнений и
последствий для женщины.
Учебно-методическое пособие написано доступным языком и содержит
практические советы и рекомендации для специалистов, работающих в
области акушерства и гинекологии. Она поможет врачам более эффективно
диагностировать и лечить акушерские кровотечения, а именно
геморрагический шок, а также предотвращать его осложнения, содержит
очень много разновидностей тестовых вопросов, клинических ситуаций и
кейсов.
В целом, учебно-методическое пособие «Быстрая первичная оценка и
шок» является полезным ресурсом для специалистов, работающих в области
акушерства и гинекологии, резидентов магистратуры и клинических
ординаторов и поможет им более успешно решать проблемы акушерских
кровотечений.

5
 ЦЕЛИ ОБУЧЕНИЯ

1. Описывать процесс быстрой оценки женщин детородного возраста,

обращающихся с жалобами.
2. Выявлять характерные симптомы и признаки шока, описывать
надлежащую терапию.

ПЛАН ОБУЧЕНИЯ

СОДЕРЖАНИЕ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ МАТЕРИАЛЫ/СРЕДСТВА

Цель обучения 1: Описать процесс быстрой оценки женщины детородного
возраста, обратившейся с жалобами.
Быстрая первичная
оценка:
 Дыхательные пути Справочное руководство:
и дыхание Оказание помощи при
 Кровообращение осложненном течении
 Вагинальное Виды деятельности: беременности и родов, C-1
кровотечение по C-3
 Отсутствие  Лекция (и)
сознания или  Обсуждение Демонстрационная
судороги графика: Быстрая
 Высокая первичная оценка
температура
 Боль в животе

Цель обучения 2: Выявить характерные симптомы и признаки шока, описать

надлежащую терапию.
Шок: Виды деятельности: Справочное руководство:
 Признаки и Оказание помощи при
симптомы  Лекция (и)
 Обсуждение осложненном течении
Экстренная и беременности и родов, S-1
особая терапия  Демонстрация и
практика по S-5
 Анализ крови на
свертываемость (моделирование) Демонстрационная
 Определение и  Оценка навыков в графика: Терапия шока
лечение причины (смоделированной
 Переоценка ситуации
Дальнейшая  Контролируемая
 Занятие по практике
терапия практика в
клинике навыков 1.1: Терапия шока
 Оценка навыков с Учебное Руководство 1.1:
6
 Терапия шока
Контрольный список 1.1:
пациентом в Терапия шока
клинике
 Оценка знаний
(Модуль 1: Вопросник по оценка
Быстрая знаний, лист для ответов и
Первичная Оценка Ключ: Модуль 1: Быстрая
и Шок) Первичная Оценка и Шок
Клиническое
моделирование 1.1: Терапия
шока (гиповолемический и
септический шок)

ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ ШОК
Актуальность
Проблема акушерских кровотечений (АК) является острой и актуальной,
так как сопряжена с высокими показателями материнской смертности (МС).
Согласно данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), АК
являются причиной 25-30 % всех материнских смертей. МС является
ключевым индикатором статуса здоровья женщин репродуктивного возраста
и показателем работы системы здравоохранения страны, отражающим как
доступность, так и качество пренатальной и акушерской помощи.
Акушерские кровотечения наряду с артериальной гипертензией и
инфекционными осложнениями продолжают оставаться одной из печально
известной «триады» причин материнской смертности как в развитых, так и в
развивающихся странах.
Акушерские кровотечения занимают 1-е место среди причин
материнской смертности. Основными осложнениями массивной
кровопотери являются респираторный дистресс-синдром (РДС) взрослых,
шок, синдром диссеминированного внутреннего свертывания крови (ДВС

7
 синдром), острое повреждение почек, потеря фертильности и некроз
гипофиза (синдром Шихана).

Геморрагический шок.
Геморрагический шок – это состояние, связанное с острым наружным
или внутренним кровотечением из половых органов женщины,
выражающиеся в резком снижении объема циркулирующей крови,
сердечного выброса и тканевой перфузии вследствие декомпенсации
защитных механизмов или реакцией. Проще можно сказать, что
гемморрагический шок – это особая клиническая категория, которая
представляет собой совокупность последовательных патологических
процессов, возникающих при острой кровопотере.
Выделяют следующие стадии гемморрагического шока:
I ст. – кризис макроциркуляции
IIст. – кризис микроциркуляции
IIIст.- кризис гемостаза
I фаза – происходит централизация кровообращения. Включает в себя
следующие звенья:
1) уменьшение емкости сосудистого русла путем вазоконстрикции;
2) перемещение крови из внутренних органов в кровеносное русло;
3) перемещение тканевой жидкости в сосудистое русло;
4) увеличение минутного объема за счет усиленной работы сердца,
учащенное дыхание.
I фаза может иметь место в среднем при кровопотере 20% от ОЦК.
Клиника. АД снижается на 20% и более; пульс по 120 уд\мин; сердечный
выброс увеличивается; ЦВД < 70 мм вод.ст.; наблюдается I степень
дыхательной недостаточности УДД 25 р\мин; рн крови 7,5 – 7,3; сознание
ясное; диурез 30-40 мл\ч жажды нет. 1-я фаза продолжается ещё 18-20 часов
после того как женщину вывели из гемморрагического шока.
II фаза: 1) нарастает несоответствие между ОЦК объёмом сосудистого
русла; происходит децентрализация кровообращения.
2) гипоксия; гипоксемия

8
3) изменение направленности энергетических процессов в сторону
анаэробного гликолиза
4) нарушение проницаемости сосудистой стенки
5) паралич сосудистой стенки
6) застой крови (депонирование крови)
7) выпотевание иоидной части крови в ткани
8) развитие ДВС.
Клиника II фазы.
Общий ОЦК снижается до 40%, АД снижается до 40%, ЦВД – 40 мм. вод.
ст. ; пульс 120-140 уд\мин слабый, происходит спазм сосудов.
Рн 7,25 – 7,15; рСО2 60 мм. в. с.; рО2 85-75%. Диурез 10-15 мл\ч. Жажда.
III фаза – декомпенсированный необратимый шок. Кровопотеря – 50% от
ОЦК. Дальнейшее нарушение микроциркуляции: капилляростаз, потеря
плазмы, агрегация форменных элементов крови, нарастание метаболического
ацидоза.
Клиника. Систолическое АД падает ниже критического уровня, пульс
учащается до 140 уд\мин и выше. Усиливаются расстройства внешнего
дыхания, отмечается крайняя бледность или мраморность кожных покровов,
холодный пот, резкое похолодание конечностей, анурия, ступор, потеря
сознания. Существенными признаками является повышение показателя
гематокрита и снижение объёма плазмы.
Диагностика.
Нельзя оценивать тяжесть шока, базируясь только на цифрах АД или
количества теряемой крови при наружном кровотечении. Об адекватности
гемодинамики судят по комплексу следующих симптомов и показателей: 1)
цвет и температура кожных покровов, особенно конечностей; 2) пульс; 3)
величина АД; 4) «шоковый индекс»; 5) почасовый диурез; 6) уровень ЦВД;
7) показатель гематокрита: 8) КОС; 9) надавливание на локоть – при этом
остается белый оттенок - это свидетельствует о поражении сосудов.
Цели и основные задачи лечения.
1. Остановка кровотечения.
2. Восстановление ОЦК.
3. Коррекция нарушенных обменных процессов
4. Борьба с шоком
Порядок действий при массивной кровопотере у родильниц:
9
 1. Обеспечить адекватную подачу О2 (ИВЛ).
2. Оценка важнейших жизненных показателей – пульс, АД, ЧДД, на их
основе определение степени тяжести кровопотери и ее объем.
3. Одновременно пунктировать и катетеризировать вену, взять кровь для
определения Rh; Hb; Ht; эритроцитов, тромбоцитов, КЩС, общего
белка, фибриногена; перелить в течении 30-60 мин 1 л СЗП.
4. Повторно оценив степень гиповолемии, добавить к переливанию
растворы кристаллоидов в объеме 1-2 л до повышения АД и его
стабилизации.
5. При сохранении гипокоагуляции, кровоточивости, продолжить
вливание СЗП до 2 литров.
6. Катетеризация мочевого пузыря.
7. При отсутствии стабилизации гемодинамики пунктировать и
катетеризировать центральную вену и начать переливание коллоидных
растворов.
8. При общем объеме кровопотери более 2 л или 30% ОЦК,
нестабильности показателей гемодинамических, нарастающей
бледности конъюктив начать переливание эритроцитов.
9. Предельно сократить время транспортировки больной в
специализированное лечебное учреждение.
Количество инфузионных растворов, необходимых для выведения из
геморрагического шока зависит от объема кровопотери. Учитывая
депонирование и инвестирование крови, объем вливаемых жидкостей должен
превышать объем предполагаемой кровопотери: при потере крови = 1000мл –
в 1,5 р; при потере = 1500 т- в 2р; при более массивной кровопотере в 2,5 р.
Чем раньше начинается возмещение кровопотери, тем меньшим количеством
жидкости удается достичь стабилизации состояния. Обычно эффект от
лечения является благоприятным, если в первые 1-2 ч восполняется около
70% потерянного объема.
При восполнении ОЦК и ликвидации гиповолемии необходимо учитывать
количественное соотношение вливаемых сред, объемную скорость и
длительность переливания.
Если в течение первых 1-2 часов восполняется 70% потерянного объема
крови, то следует надеяться на благоприятный исход.
В процессе терапии критериями эффекта лечения являются окраска кожных
покровов и их температура, пульс, артериальное давление, центральное
венозное давление (ЦВД), почасовой диурез, показатели гематокрита, КОС
крови.
После восстановления ОЦК и остановки кровотечения лечение больной
продолжается.
ИНФУЗИОННО-ТРАНСФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ
ПАТОЛОГИЧЕСКОЙ
КРОВОПОТЕРЕ
10
 Величина Общий объем
кровопотери переливания Кровезаменители и объем гемотрансфузии

(% от массы (% от (% от кровопотери)
тела) кровопотери)
Кровезаменители: рефортан, стабизол,
0,6-0,8 80-100
кристаллоидные растворы и их сочетания
Кровезаменители те же, гемотрансфузия 50-
0,8-1,0 130-150
60
Кровезаменители те же, допустим рефортан,
1,0-1,5 150-180 стабизол в сочетании с другими растворами,
альбумин, гемотрансфузия 70-80
Кровезаменители те же, дополнительно –
плазма, альбумин, фибриноген, при
1,5-2,0 180-200
снижении его концентрации в крови,
гемотрансфузия 90-100
Кровезаменители те же, показано введение
плазмы, альбумина, фибриногена,
Свыше 2,0 Более 250
гемотрансфузия 110-120. Прямое
переливание крови

БЫСТРАЯ ПЕРВИЧНАЯ ОЦЕНКА

Когда у женщины детородного возраста возникают проблемы, быстро
оцените ее состояние для определения тяжести заболевания.

Быстрая первичная оценка

Дифференциальная
Оцените Опасные признаки
диагностика
Проходимость Имеется ли: цианоз Тяжелая анемия
дыхательных (синюшность) одышка Сердечная
путей и дыхание Обследуйте: недостаточность
кожу: бледность Пневмония
легкие: свистящее дыхание Астма
или хрипы
Кровообращение Обследуйте:
(признаки кожу: холодная и влажная
шока) пульс: частый (110 в минуту
или более) и слабый
артериальное давление: низкое
11
 (систолическое ниже 90 мм
рт.ст.)
Вагинальное Спросите: имеет ли место Аборт
кровотечение беременность и если да, то Внематочная
(в ранние или какой срок беременностибыли беременность
поздние сроки ли недавно роды родилась ли Пузырный занос
беременности или плацента Преждевременная
после родов) Обследуйте: отслойка нормально
вульву: величину расположенной
кровотечения, задержку плаценты
плаценты, видимые разрывы; Разрыв матки
матку: атония; Предлежание плаценты
мочевой пузырь: целостность Атония матки
Не проводите Разрывы шейки матки и
влагалищное влагалища
исследование в этом Задержка плаценты
случае Выворот матки
Уровень сознания Спросите: Эклампсия
или имеет ли место Малярия
наличие судорог беременность и если да, то Эпилепсия
какой срок беременности Столбняк
Обследуйте:
артериальное давление:
высокое (диастолическое 90
мм рт. ст. или выше)
температура: 38°С или выше
Опасное Спросите: Инфекции
повышение есть ли слабость, сонливость мочевыводящих
температуры имеется ли частое, путей
болезненное Малярия
мочеиспускание Метрит
Обследуйте: Абсцесс таза
температура: 38°С или выше Перитонит
бессознательное состояние Инфекция молочной
шея: ригидность железы
легкие: поверхностное Осложнения после
дыхание, уплотнение аборта
легочной ткани Пневмония
живот: резкая болезненность
влагалище: гнойные
выделения
молочная железа:
болезненность
Боль в животе Спросите: Киста яичника
12
 имеет ли место Аппендицит
беременность и если да, то Внематочная
какой срок беременности беременность
Обследуйте: Возможны срочные или
артериальное давление: преждевременные роды
низкое (систолическое ниже Амнионит
90 мм рт.ст.) Преждевременная
пульс: частый (110 в минуту отслойка
или более) плаценты
температура: 38°С или выше Разрыв матки
матка: беременная матка

Кроме того, женщина заслуживает немедленного внимания, если у нее

есть любой из нижеперечисленных признаков:
 видимые слизистые выделения с примесью крови в случае
пальпируемого
 повышения тонуса матки;
 разрыв плодных оболочек;
 бледность;
 слабость;
 обморок;
 сильная головная боль;
 нарушение зрения;
 рвота;
 высокая температура;
 одышка.
Такая женщина должна быть принята вне очереди, и лечение должно
быть начато немедленно.

Обеспечение быстрой первичной оценки

Быстрое начало лечения требует немедленной ориентации в
специфических проблемах и быстрых действий. Это может быть достигнуто
 подготовкой всего персонала, включая служащих, охрану, швейцаров
или телефонистов, действовать по согласованному плану («ургентный
звонок», призыв о помощи), когда в больницу привозят женщину с
акушерскими осложнениями или патологией беременности, или когда
больница заранее предупреждена о том, что везут такую женщину;
 обучением персонала всех уровней лечебным и неотложным
мероприятиям для обеспечения их готовности к оказанию помощи;
обеспечением свободы доступа к оборудованию (ключи в доступном

13
 месте), нахождением оборудования в рабочем состоянии (ежедневные
проверки) и умением персонала пользоваться им;
 разработкой методик и протоколов (и обучением, как ими
пользоваться) для выявления действительно экстренных случаев и
умения действовать незамедлительно;
 четким определением того, какие женщины в приемном отделении –
даже из тех, кто пришел на обычный осмотр – требуют
незамедлительного внимания со стороны медицинских работников и
потому должны обслуживаться вне очереди (принятием решения о том,
что женщина в родах или у беременной женщины имеются проблемы,
которые упоминались в Таблица - 1, и она должна быть немедленно
осмотрена медицинскими работниками);
 согласованием схем, по которым женщины в критическом состоянии
могут обслуживаться бесплатно, по крайней мере, временно (схемы
местного страхования, фонды управления здравоохранения для
оказания неотложной помощи).

Беседы с женщинами и их семьями

Обычно беременность – это время радости и ожидания. И в то же время
она, конечно, может быть временем беспокойства и тревоги. Эффективное
проведение бесед с женщиной и ее семьей может помочь укрепить
уверенность и доверие женщины к тем людям, которые следят за ее
состоянием.
У женщин с осложненным течением беременности могут возникнуть
трудности при общении с работниками здравоохранения в объяснении своих
проблем. Задачей всей команды медицинских работников является
уважительное общение с женщиной с тем, чтобы успокоить ее.
Сфокусированная на женщине помощь означает, что работники
здравоохранения и весь персонал медицинских учреждений
 уважают достоинство женщины и ее право на конфиденциальность;
 внимательно и ответственно подходят к нуждам женщины;
 уважительно и без осуждения относятся к тем решениям, которые
принимает женщина и ее семья в отношении ее лечения;

Понятно, что нельзя соглашаться с небезопасным поведением женщины

или ее решениями, которые могут привести к запоздалому обращению за
помощью. Однако, недопустимо показывать свое неуважение к женщине или
безразличие к тем медицинским проблемам, которые явились результатом ее
неправильного поведения. Объясните женщине ее проблемы и дайте
консультативные советы уже после того, как с осложнениями удалось
справиться, а не до или во время разрешения проблемы.
Права женщин
Работники здравоохранения должны знать те права, которыми наделены
женщины при получении медицинских услуг:
14
  Каждая женщина, получающая лечение, имеет право на информацию о
 своем здоровье.
 Каждая женщина имеет право обсуждать все, что ее волнует в том
окружении, в котором она чувствует себя наиболее уверенно.
 Женщина должна знать заранее о той процедуре, которую ей должны
провести.
 Процедуры должны проводиться в такой обстановке (например,
родовая палата), в которой учитывается право женщины на
конфиденциальность.
 При пользовании услугами учреждения, женщина должна чувствовать
себя комфортно, насколько это возможно.
 Женщина имеет право выражать свое мнение относительно тех услуг,
которые ей предоставляются.

Когда работник здравоохранения разговаривает с женщиной о ее

беременности или об осложнениях, он/она должен использовать
общедоступную лексику и базовую технику ведения разговора. Это поможет
работнику установить искренние, внимательные и доверительные отношения
с женщиной. Если женщина доверяет работнику и чувствует, что он/она
искренне переживает за нее, она, скорее всего, вернется рожать в это
учреждение или, при возникновении каких-либо осложнений, обратится
сюда немедленно.

Техника ведения разговора

Разговаривайте в спокойной, тихой манере и уверьте женщину, что
разговор конфиденциален. Внимательно относитесь к культурным или
религиозным моментам и уважайте ее взгляды. Кроме того, работники
здравоохранения должны
 убедить женщину и ее семью говорить откровенно и подробно обо
всех событиях, предшествовавших осложнению;
 выслушивать то, что говорит женщина и члены ее семьи, особенно
то, что их волнует, стараться не перебивать;
 уважительно относиться к чувству стыдливости, закрывая дверь
или шторы вокруг стола, где проводится осмотр;
 дать женщине понять, что ее слушают и понимают;
 использовать подтверждающие жесты или мимику, такие как,
например, кивок или улыбку;
 отвечать на вопросы женщины прямо, в спокойной и
обнадеживающей манере;
 объяснить, какие шаги следует предпринять для того, чтобы
справиться с ситуацией или осложнениями;
 попросить женщину повторить вам ключевые моменты вашего
разговора, для того чтобы убедиться в ее понимании.

15
Если женщина должна подвергнуться хирургической процедуре,
объясните ей суть
этой процедуры и риски, связанные с ней, и помогите уменьшить
чувство тревоги.
Женщины, которые сильно нервничают, тяжелее переносят саму
операцию и период
восстановления после нее.
За более подробной информацией относительно оказания
эмоциональной
поддержки в экстренных случаях обратитесь к странице A-7.
Эмоциональная и психологическая поддержка
Кризисные ситуации часто очень волнуют всех, кто в них вовлечен, и
вызывают
эмоции, которые могут иметь серьезные последствия.
Эмоциональные и психологические реакции
То, как каждый член семьи реагирует на кризисную ситуацию, зависит
от
• семейного статуса женщины и ее взаимоотношений со своим
партнером;
• социальной ситуации женщины/пары, их культурных и религиозных
традиций, верований и ожиданий;
• личностных качеств вовлеченных людей, особенностей и качества
социальной, практической и эмоциональной поддержки;
• сути, тяжести проблемы и прогноза, а также качества и доступности
услуг
здравоохранения.
Общие реакции на акушерские кризисные состояния или смерть
включают в себя

16