Министерство здравоохранения Российской Федерации

ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ
РОССИЙСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ПОСЛЕДИПЛОМНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

. УТВЕРЖДЕНО
Решением Ученого совета
ГБОУ ДПО РМАПО
Минздрава России

« 21 » декабря 2015 г.,

Протокол № 4

А.А. КУБАНОВ, Д.В. ПРОШУТИНСКАЯ, Т.А. СЫСОЕВА

АКНЕ

Учебно-методическое пособие

Москва
 2015
УДК 616.5:616.97
ББК 55.81 55.83
А 404

Кубанов А.А., Прошутинская Д.В. , Сысоева Т.А. Акне: учеб.-метод. пособие

/А.А. Кубанов, Д.В. Прошутинская, Т.А. Сысоева; ГБОУ ДПО «Российская
медицинская академия последипломного образования» – М.: ГБОУ ДПО
РМАПО, 2015. – 40 с. ISBN 978-5-7249-24-63-4

Цель учебного пособия – ознакомить специалистов с различными

клиническими формами и особенностями течения акне, а также современными
методами его лечения. Содержание учебно-методического пособия
соответствует содержанию образовательной программы высшего
образования – подготовки кадров высшей квалификации в ординатуре и
дополнительной профессиональной программы переподготовки врачей по
специальности «Дерматовенерология» 31.08.32 (раздел 3 «Неинфекционные
болезни кожи», Тема 3.20 «Болезни сальных и потовых желез»).
В учебно-методическом пособии подробно освещены вопросы
дифференциальной диагностики акне, в первую очередь с акнеформными
дерматозами. Дано описание различным клиническим вариантам акне в
детском и подростковом возрасте. Отдельная глава посвящена современным
патогенетически обоснованным методам терапии, в том числе системными
ретиноидами.
Данное учебно-методическое пособие разработано сотрудниками кафедры
дерматовенерологии, микологии и косметологии РМАПО с участием Учебно-
методического управления академии в соответствии с системой стандартов по
информации, библиотечному и издательскому делу и предназначено для
врачей-дерматовенерологов, врачей общей практики, педиатров, а также
слушателей циклов повышения квалификации врачей по специальности
«Дерматовенерология».
УДК 616.5:616.97
ББК 55.81 55.83
Табл.4. Ил.10. Библиогр.: 15назв.
Рецензенты:

2
ISBN 978-5-7249-24-63-4 ©ГБОУ ДПО РМАПО, 2015

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ИЛ - 1, ИЛ – 8, ИЛ – 12 - интерлейкин 1,8,12
ПАПА-синдром (PAPA- syndrome): пиогенностерильный артрит, пиодермия,
акне гангренозные
САФО-синдром (SAPHO-syndrome): синовит, пустулез ладонно-подошвенный,
гиперостоз, остеит
СОЭ – скорость оседания эритроцитов
DHEA – дегидроэпиандростерон

3
 СОДЕРЖАНИЕ

Введение 5
Глава1. Этиология и патогенез акне 6
Контрольные вопросы и задания 9
Глава 2. Классификация акне 10
Контрольные вопросы и задания 11
Глава 3. Клиническая картина высыпаний при различных
формах акне 11
Контрольные вопросы и задания 21
Глава 4. Диагностика и дифференциальная диагностика акне и
акнеформных дерматозов 21
Контрольные вопросы и задания 27
Глава 5. Лечение акне 28
Контрольные вопросы и задания 33
Клинические наблюдения 34
Ситуационные задачи 37
Заключение 41
Глоссарий 43
Список литературы 44
Основная 44
Дополнительная 44

4
 АКНЕ.
(ПК4,ПК5,ПК6, ПК8,ПК9).

ВВЕДЕНИЕ.

Акне (угри) – одно из наиболее распространенных хронических

рецидивирующих заболеваний кожи, поражающее преимущественно лиц
молодого возраста. Распространенность дерматоза среди подростков составляет
от 50 до 95%, при этом более трети больных страдают средне-тяжелыми и
тяжелыми клиническими формами акне. Около 85% пациентов отмечают дебют
заболевания в возрасте между 12 и 25 годами. Однако, в настоящее время
возрастает количество больных как с дебютом заболевания до 12 лет, так и с
поздними акне, впервые возникшими или персистирующими в возрасте 30-40
лет.
Заболевание вносит значительный негативный вклад в психо-
эмоциональную сферу больного, социальную адаптацию, нередко
сопровождаясь развитием дисморфофобии и других психических нарушений.
Несмотря на кажущуюся простоту и ясность диагноза, многообразие
клинических форм акне с присутствием таких форм, как детские и
неонатальные угри, экскориированное акне молодых девушек, предполагает
расширение круга дифференциальной диагностики для исключения других
акнеформных дерматозов.
Терапия акне направлена на устранение патогенетических факторов.
Наружной терапии отводится ведущая роль в лечении акне легкой и средней
степени тяжести. Целым рядом исследований показана высокая эффективность
топических ретиноидов в качестве средств, оказывающих антикомедогенный и
противовоспалительный эффект, и топических антибактериальных средств,
направленных на уменьшение микробной колонизации. В то же время,
тяжелые формы папуло-пустулезных акне, конглобатные акне требуют

5
проведения своевременной системной терапии. К последней относятся
препараты из группы системных ретиноидов. Лечение указанными средствами
проводится строго по показаниям и под контролем врача-дерматолога с
регулярным проведением определенных лабораторных исследований. Однако,
возможность развития ряда побочных эффектов при применении системных
ретиноидов нередко является причиной немотивированного отказа как со
стороны пациента, так и со стороны врача в их назначении. В настоящее время
разработан алгоритм лечения акне с учетом клинической формы и степени
тяжести, что способствует повышению эффективности терапии и,
соответственно, качества жизни пациента.
Таким образом, специалисты, занимающиеся лечением больных акне,
должны быть ориентированы в многообразии клинических форм заболевания, а
также располагать соответствующими знаниями для лечения тяжелых форм
заболевания.

Глава 1. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ АКНЕ

Акне представляет собой хроническое рецидивирующее заболевание
кожи, являющееся результатом гиперпродукции кожного сала и закупорки
гиперплазированных сальных желез с последующим их воспалением.
Несколько десятилетий назад одним из ведущих факторов в развития этого
дерматоза рассматривались Propionibacterium acnes, чем было обусловлено
широкое применение топических и системных антибактериальных препаратов
при акне.
В настоящее время установлено, что акне – мультифакториальный
дерматоз, в патогенезе которого ключевую роль играют четыре
патогенетических звена: нарушение продукции и состава кожного сала,
фолликулярная эпидермальная гиперпролиферация, присутствие и
размножение в сальных железах и их протоках Propionibacterium acnes,
воспаление.

6
 Итак, первое звено патогенеза – избыточная продукция кожного сала то
есть себорея. Гиперпродукция себума возникает на фоне различных
эндокринных нарушений. Сальные железы являются мишенью для полового
гормона тестостерона, который при участии 3-β - гидроксид-дегидрогеназы и
17-β – гидростероид-дегидрогеназы образуется из «слабого» андрогена
дегидроэпиандростерона (DHEA). На поверхности себоцитов имеются
рецепторы к тестостерону, взаимодействуя с которыми при участии 5-α-
редуктазы, тестостерон метаболизируется в более активный андроген –
дегидротестостерон. Последний непосредственно влияет на увеличение
продукции кожного сала и формирование себореи. Таким образом, изменения
гормонального статуса как физиологические, так и патологические влекут за
собой изменение регуляции секреции сальных желез. В то же время, следует
учитывать генетическую детерминированность чувствительности андрогенных
рецепторов и активности 5-α-редуктазы.
Помимо регуляции секреции кожного сала, андрогены оказывают
влияние на митотическую активность клеток эпидермиса волосяного
фолликула, принимая участие в следующем звене патогенеза акне -
фолликулярной эпидермальной гиперпролиферации или гиперплазии.
Под влиянием половых стероидных гормонов, в первую очередь
андрогенов, в эпителии верхней части волосяного фолликула происходят
изменения с формированием гиперкератоза, что способствует образованию
пробки в его устье. В свою очередь это приводит к скоплению в нижней части
фолликула кератиновых масс, избытка кожного сала и различных бактерий.
Затем последовательно происходит расширение верхней части волосяного
фолликула и как результат образование первичного очага акне -
микрокомедона. Микрокомедон, содержащий кератин, кожное сало, бактерии
продолжает расширяться, что приводит к разрыву стенки фолликула и
инициации воспалительного процесса. Помимо андрогенной стимуляции,
регулирующими процесс пролиферации кератиноцитов в волосяном
фолликуле являются линоленовая кислота и интерлейкин - 1α (ИЛ - 1α).
7
Линолевая кислота является эссенциальной жирной кислотой в коже.
Показано, что у больных акне концентрация ее понижена. Либо изначально
нормальное содержание линолевой кислоты может быть снижено за счет
увеличенной продукции кожного сала. Сниженный уровень линолевой
кислоты способствует фолликулярной гиперпролиферации кератиноцитов и
синтезу провоспалительных цитокинов.
Микрокомедоны клинически не проявляются. При прогрессировании
патологических изменений происходит формирование воспалительных очагов
или комедонов. Считается, что воспаление развивается в ответ на присутствие
и активное размножение бактерий, в первую очередь Propionibacterium
acnes, являющихся третьим патогенетическим звеном в развитии акне. На
сегодняшний день установлена также роль ряда других сапрофитных
микроорганизмов: Staphylococcus epidermidis, грибов рода Pityrosporum.
Исследованиями было показано, что воспалительные изменения присутствуют
даже на доклинической стадии, то есть в микрокомедонах. При этом
повышенная экспрессия интерлейкина -1(ИЛ-1) в очагах была отмечена как в
присутствии Propionibacterium acnes, так и без них. Активное же размножение
бактерий, выработка ими ферментов липаз, протеаз, хемотактических
факторов, присутствие свободных жирных кислот и радикалов свободного
кислорода способствует поддержанию воспалительного процесса как внутри
сально-волосяного фолликула, так и при его разрыве внутри дермы. Таким
образом, третьим неотъемлемым патогенетическим звеном акне является
воспаление. Первыми на воспалительные изменения внутри комедона и
выход его содержимого в дерму реагируют CD4+ лимфоциты, затем
нейтрофилы и макрофаги. Следствием активации иммунокомпетентных клеток
является запуск каскада иммунных реакций с повышенной секрецией
провоспалительных цитокинов ИЛ - 1, ИЛ – 8, ИЛ – 12 и фактора некроза
опухоли – α. Кроме того, повышенная выработка этих цитокинов
стимулируется взаимодействием Propionibacterium acnes с толл-подобными

8
рецепторами на моноцитах и полиморфноядерных клетках, окружающих
фолликул.
Резюме. Патогенез акне многофакторный и сложный. Основными
звеньями его являются:
- повышенная секреция кожного сала,
- нарушение кератинизации в эпидермисе волосяного фолликула,
- наличие Propionibacterium acnes,
- воспаление.

Контрольные вопросы и задания:

1. Дайте определение акне.
2. Перечислите основные звенья патогенеза акне.
3. Опишите метаболизм образования дегидротестостерона.
4. К какому стероидному гормону чувствительны андрогенные рецепторы
сальных желез?
5. Какие факторы влияют на митотическую активность клеток эпителия
волосяного фолликула?
6. Какие бактерии участвуют в патогенезе акне?
7. Чем обусловлено воспаление при акне?
8. С какими рецепторами взаимодействуют Propionibacterium acnes?
9. Перечислите интерлейкины, секреция которых повышается в очагах акне.

9
 Глава 2. КЛАССИФИКАЦИЯ АКНЕ
Существует большое количество классификаций акне. Основной
является классификация по МКБ 10. Хотя, в этой классификации нет четкого
распределения акне по патогенетическим вариантам, возрастам, клинической
картине - она наиболее часто используется в повседневной практике, в
статистической обработке заболеваемости.
Классификация по МКБ 10.
L70 Угри
L70.0 Угри обыкновенные [acne vulgaris]
L70.1 Угри шаровидные
L70.2 Угри осповидные
L70.3 Угри тропические
L70.4 Детские угри
L70.5 Acne excariee des jeunes filles
L70.8 Другие угри
L70.9 Угри неуточненные

Наиболее подробной для освоения различных форм заболевания в сочетании с

возрастными особенностями, с формами течения акне считается клиническая
классификация, предложенная Plewig и Kligman (Plewig, G, Kligman, AM.
Classification of acne vulgaris. in: Acne and Rosacea. Springer-Verlag, Berlin; 1993.)
1. Юношеские угри (acne juveniles):
а) комедоны (acne comedonica);
б) папулопустулезные угри (acne papulopustulosa);
в) узловатокистозные угри (acne nodulocystica);
г) молниеносные угри ( acne fulminans).
2. Угри взрослых (acne adultorum):
а) поздние угри (acne tarda);

10
 б) инверсные угри (acne inversa; hidradenitis suppurativa);
в) «bodybuilding acne»;
г) конглобатные или нагроможденные акне ( acne conglobata);
д) pyoderma faciale.
3. Угри детского возраста (childhood acne):
а) угри новорожденных (acne neonatorum);
б) угри детей (acne infantum).
4. Угри, вызванные экзогенными причинами (acne venenata, cosmetic
acne, contact acne).
5. Угри, вызванные механическими факторами (acne mechanica).
6. Акнеиформные высыпания.

Резюме. В главе изложены основные классификации акне, используемые в

практике врача-дерматовенеролога.
Контрольные вопросы и задания:
1.Перечислите основные классификации акне.
2. В какие разновидности акне относятся к группе акне взрослых?
3. Какие акне вызваны экзогенными причинами?
4. Какие разновидности акне относятся к акне детского возраста?

Глава 3. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ВЫСЫПАНИЙ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ

ФОРМАХ АКНЕ.
Клиническая картина акне зависит от возраста пациента, степени
воспалительных изменений в коже, наличию осложнений акне. По степени
тяжести и распространенности воспалительного процесса акне подразделяются
на легкие, средние и тяжелые формы течения (табл. 1).
Таблица 1
Степени тяжести течения акне

Невоспалительные Комедональные акне Легкая

формы степень
11
 Поверхностные Легкие папулопустулезные акне
воспалительные
формы
Воспалительные Папулопустулезные акне, Средняя
формы единичные узлы степень
Глубокие Тяжелые узловатые акне
воспалительные Конглобатные акне Тяжелая
формы степень

Среди тяжелых воспалительных форм выделяют формы с особой

локализацией, глубокие, некротические формы, а также редкие синдромы с
внекожной симптоматикой (Суворова К.Н., 2003г) (табл. 2)
Таблица 2

Тяжелые деструктивные формы и редкие синдромы

Агрессивные Конглобатные акне

деструктив Узловатокистозные акне
ные кожные Триада фолликулярной окклюзии (конглобатные
поражения акне, инверсные акне, абсцедирующий и
подрывающий перифолликулит головы)
Акне-тетрада (конглобатные и инверсные акне,
склерозирующий и подрывающий
перифолликулит затылка, пилонидальные синусы
и сакральный дерматит)
Инверсные акне
Молниеносные акне
Твердый персистирующий отек лица при акне
Акне-келоид - Acne keloidalis
Синдромы САФО-синдром (SAPHO-syndrome): синовит,
акне с пустулез ладонно-подошвенный, гиперостоз,
внекожной остеит
симптомати ПАПА-синдром (PAPA- syndrome):
кой пиогенностерильный артрит, пиодермия, акне
гангренозные
Акне при болезни Крона

Кроме того, акне различаются по возрасту возникновения высыпаний

(Суворова К.Н., 2003г) (табл.3).
12
 Таблица 3
Возраст возникновения акне и продолжительность течения акне.
Возрастные Частота Возрастной Длительность
типы период
себорейных
акне
Неонатальные 20-50% Неонатальный С 5-7-го дня жизни,
акне несколько недель, до 3-6
месяцев

Детские акне Редко Грудной, С 3-6-го месяца;

ранний несколько месяцев-лет; до
детский 5 лет

Юношеские 60- Школьный, С 8-10 до 20 лет;

акне 100% подростковый, многолетнее
юношеский прогредиентное течение

Акне взрослых 5-11- зрелый Течение хроническое,

20% возраст многолетнее, при
пожилой некоторых
формах острое
Усиление или дебют
после 20 лет

Клиническая картина акне новорожденных чаще проявляется

единичными или множественными поверхностными папуло-пустулами, реже
закрытыми и открытыми комедонами и милиумами. Возникают у 20 - 50%
детей на фоне гормонального криза новорожденных и в большинстве случаев
самостоятельно регрессируют без следа.
Детские акне наблюдаются редко. Они могут быть продолжением
персистирующих акне новорожденных или возникать впервые во втором
полугодии жизни и существовать до 3-4, реже до 5 лет. Причина появления
акне в этот период жизни не всегда ясна, в младенческом возрасте нет
физиологических причин формирования акне. Часто акне в этом возрасте
связано с гиперандрогенемией. Гиперпродукция андрогенов может возникнуть,

13
например, при врожденной гиперплазии коры надпочечников,
вирилизирующих опухолях и др. Таким образом, для этой возрастной
категории пациентов обязательной является консультация эндокринолога.
Клинически младенческие и детские акне чаще проявляются сочетанием
воспалительных и невоспалительных высыпаний, реже только комедонами.
Степень воспалительных акне может варьировать от поверхностных
папулопустулезных до тяжелых конглобатных форм. Известно о
неблагоприятном прогностическом значении детских акне. У лиц, перенесших
акне в младенчестве, в пубертатном возрасте могут развиваться тяжелые
формы заболевания (рис. 1).

Рис. 1 Детские акне

Юношеские акне начинаются в препубертатный период с единичных

комедонов, чаще локализованных в области центральной части лица (нос, лоб,
подбородок).
В подростковом возрасте акне является самым частым кожным поражением,
которое отмечают у 90% мальчиков и 80% девочек в возрасте от 14 до 18 лет.
Пик частоты акне у девочек наблюдается 14-16 лет, а у мальчиков в 16-17 лет.
Считают, что юношеские акне обычно перестают появляться после 22-23 лет,
но у некоторых пациентов отмечается персистирующая форма акне
(постъювенильные акне), а у ряда пациентов – «поздние акне», или «акне
взрослых».

14
 У основной части пациентов, находящихся в пубертатном периоде, акне
носит физиологический, ограниченный характер и легкую степень тяжести.
Процесс проявляется умеренной себореей, закрытыми и открытыми
комедонами, а также единичными милиарными полушаровидными и
коническими папулопустулами, которые регрессируют без рубцовых
изменений. (рис. 2)

Рис. 2 Юношеские акне

Примерно в 15-20% случаев юношеских акне тяжесть течения заболевания
более выражена, что доставляет пациентам глубокие переживания и
физические страдания, требует специального медикаментозного лечения,
адекватного тяжести заболевания, косметического ухода и побуждает
пациентов обратиться к врачу. Эти случаи относят к разряду «клинических
акне».

15
 При средней степени тяжести процесс характеризуется множественными
комедонами, папулопустулами, индуративными узловыми элементами, которые
могут сопровождаться формированием рубцов, поствоспалительных пятен.
Акне тяжелой степени проявляются, наряду с комедонами, глубокими
воспалительными узлами. Количество таких воспалительных элементов может
варьировать от единичных до множественных, сливающихся между собой в
инфильтрированные очаги с формированием фистул и свищевых ходов, а затем
разрешающихся тяжелыми, чаще атрофическими рубцами. Для
диагностирования у пациента акне тяжелой степени и назначения адекватного
степени воспаления лечения достаточно одного конглобатного элемента.

Рис. 3 Юношеские акне, средняя степень тяжести

16
 Рис.4 Юношеские акне, тяжелая степень
Акне взрослых могут быть продолжением высыпаний, существовавших с
пубертатного возраста, или возникать через несколько лет после окончания
юношеских акне, а в некоторых случаях, чаще у женщин, начало заболевания
может приходиться на зрелый возраст (поздние акне).
Поздно появляющиеся акне, впервые возникающие у взрослых, вызывают
особый интерес специалистов. К позднему типу относят «постпубертатные»
акне и все другие формы с дебютом или усилением активности после 20 лет.
Раньше считали начало акне с 3-го или 4-го десятилетия жизни редким
явлением. Однако уже в 30-ые годы ХХ века сообщали, что 15% из числа
пациентов с «клиническими» акне, появившимися в пубертатном периоде,
продолжают нуждаться в лечении до 25 лет, а небольшой процент до 40 лет. По
мнению Landow K. et al, не следует рассматривать акне как состояние,
лимитированное искусственной границей 20-летнего юношеского возраста.
Е.А. Аравийская и др. (1998) указывают, что проявление «угревой болезни»
наблюдаются у 5% женщин и 3% мужчин в возрасте 40-49 лет, а у некоторых
«физиологические» акне существуют до 60 лет. В связи с этим все чаще
употребляется термин «акне взрослых» (acne adultorum), хотя нет четкого

17
согласия о том, с какого возраста относить пациентов к этой группе, и в каком
возрасте должно закончится естественное течение «физиологических» акне.

У женщин акне могут входить в симптомокомплекс гиперандрогенной

дерматопатии, наряду с гирсутизмом, гиперандрогенной алопецией,
повышенным салоотделением, acanthosis nigricans, себорейным дерматитом и
другими симптомами. Гиперандрогенные акне у больных женского пола
появляются при синдроме поликистоза яичников, врожденной гиперплазии
коры надпочечников, вирилизирующих опухолях яичников и надпочечников,
гиперинсулинемии и инсулинорезистентности, болезни Иценко-Кушинга,
гипоталамическом синдроме пубертатного периода и т.д. Таким образом,
необходимо дифференцировать акне, развившиеся в условиях
физиологического пубертата и акне, связанные с патологическими
гиперандрогенными состояниями.
Инверсные акне проявляются глубокими воспалительными узлами,
разрешающихся, особенно на поздних стадиях, рубцовыми изменениями
(табл.4). Высыпания локализуются в подмышечных и паховых складках, кожей
под молочными железами, на ягодицах. Возникновение этой формы акне у
части больных связывают с метаболическим синдромом,
инсулинорезистентностью, курением.
Таблица 4
Клинические варианты инверсных акне.
Инверсные акне Клиническая картина
формы
Аксилярно-маммарная Кисты, узлы, рубцы – чаще у женщин с
повышенным индексом массы тела
(метаболическим синдромом)
ягодичная Папулы, фолликулиты, комедоны – чаще
курящие женщины, начало в
подростковом возрасте
Тяжелый Кисты в подмышечных впадинах,
«фолликулярный» заушных складках, туловище – чаще у
мужчин
18
 Клинические проявления триады и тетрады фолликулярной
окклюзии.
Клиническая картина акне-триады включает узловые глубокие воспалительные
элементы, локализованные: 1. в подмышечных/паховых складках; 2. на коже
волосистой части головы; 3. в зонах обычной локализации акне.
Элементы могут сливаться с образованием свищевых ходов, фистул и всегда
разрешаются рубцами.
Акне-тетрада содержит все признаки акне-триады, а также пилонидальную
кисту копчика.
Молниеносные акне возникают у лиц мужского пола и характеризуются
резким началом, когда на фоне существующих акне-элементов возникают
крупные конглобатные элементы с некротическими корками и кровянисто-
гнойным отделяемым. Наблюдается повышение температуры тела, боли в
крупных суставах (в 20% случаев в кресцово-подвздошных), потеря аппетита,
веса. При обследовании обнаруживают повышение СОЭ, лейкоцитоз, низкий
гемоглобин, повышение С-реактивного белка, увеличение печени и селезенки.
Индуративный отек лица (твердый персистирующий отек) при акне
представляет собой редкое осложнение акне. Патогенез не изучен. Развивается
чаще у пациентов мужского пола с различной степенью тяжести акне (от
легкой до тяжелой) и проявляется плотным, безболезненным, симметричным
отеком, занимающим чаще центральную часть лба, носа, подбородка, щек,
крайне редко отек распространяется на окологлазничную область, веки. Отек
без терапии может существовать длительное время (от нескольких месяцев до
нескольких лет). Общее самочувствие, показатели лабораторных и
инструментальных исследований не изменяются.

19
 Рис.5 Ттвердый персистирующий отек при акне (до лечения)

Рис.6 Твердый персистирующий отек при акне (после лечения отека)

20
 Резюме: Таким образом, акне — клинически и патогенетически
гетерогенная группа поражений сальных желез обструктивного и
воспалительного характера, проявляющаяся множественным образованием
комедонов и воспалительных элементов в типичных себорейных зонах лица,
спины, области декольте, а также в нетипичных – шея, подмышечные и
паховые складки.

Контрольные вопросы и задания:

1. Какие клинические признаки характерны для акне средней степени

тяжести?
2. Какие клинические признаки характерны для акне тяжелой степени
тяжести?
3. Опишите клиническую картину младенческих акне.
4. Перечислите варианты инверсных акне.
5. Какие лабораторные показатели изменяются при молниеносных акне?
6. Какие клинические проявления характерны для акне-триады и акне-
тетрады?
7. Опишите клиническую картину индуративного отека лица при акне.
8. Какие клинические признаки характерны для неонатальных акне?
Перечислите степени тяжести акне.
9. Какие деструктивные формы акне вы знаете?
10. Перечислите синдромы с внекожной симптоматикой при акне.

Глава 4. ДИАГНОСТИКА И ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

АКНЕ И АКНЕФОРМНЫХ ДЕРМАТОЗОВ

С клинической точки зрения, а также для подбора адекватной

патогенетической терапии важно исключать ятрогенные и артефициальные
акнеподобные высыпания или аггравацию существующих акне.

21
 1. Медикаментозные акнеформные дерматозы:
- Галогеновые акне (бромакне, йодакне, хлоракне).
- Гормональные акне (кортикостероидные, акне при применении
андрогенов, тиреоидных гормонов).
- Допинговые акне (при применении анаболических средств и
витаминов В1, В6, В12).
- Акне, связанные с другими медикаментозными интоксикациями:
• цитостатики и иммунотропные средства (азатиоприн,
циклоспорин, соли золота),
• противосудорожные препараты (барбитураты, фенитоин),
• препараты вальпроевой кислоты,
• противотуберкулезные препараты (изониазид, рифампицин),
• прочие (хлоралгидрат, литий).
2. Артифициальные - механические, травматические, психогенные.
3. Масляные (в том числе профессиональные, смоляные и дегтярные).
4. Косметические.
Медикаментозные акне (спровоцированные лекарственными средствами)
чаще наблюдаются при приеме гормональных контрацептивов, содержащих
только прогестины, стероидных и нестероидных анаболических средств, а
также системных кортикостероидов. Если медикаментозное лечение со
стимулирующим акне действием (чаще всего применение кортикостероидов,
циклоспорина А) нельзя отменить, как, например, у пациентов после
трансплантации почки, то должно проводиться наружное лечение местными
патогенетическими средствами.
При стероидных акне, которые вызываются преимущественно системным
применением кортикостероидов, возникают папуло-пустулезные высыпания,
локализующиеся в типичных случаях на спине (плечах), но могут быть и на
лице. Комедонов и рубцов чаще нет. Развитие стероидных акне связано с
гиперандрогенемией в ответ на системную кортикостероидную терапию.
22
Такие акнегенные препараты, как фенобарбитал, литий, изониазид, хинин,
тиоурацил. витамин В12 при появлении акне желательно отменить. Наружное
лечение должно соответствовать типу высыпаний при акне.
Серьезным, экзогенно индуцированным типом акне является хлоракне.
При этом комедоны образуются после вдыхания или местного воздействия
веществ, содержащих хлор. Чаще всего поражаются область ушей, лоб,
затылок, реже область гениталий, ноги и ягодицы. Наряду с комедонами могут
быть также кисты, которые разрешаются с образованием рубцов и
гиперпигментаций. К наиболее частым химическими веществами,
приводящими к развитию хлоракне относятся палихлорированный бифенил
(РСВ). полихлорированный дибензофуран (PCDF), такие загрязненные
хлорфенолом вещества как тетрахлордибензодиоксин и хлорбензол. Тяжелые
несчастные случаи на производстве с высвобождением хлоракнегенных
веществ могут приводить к появлению хлоракне в пораженной области.
Лечение зависит от степени тяжести и типа высыпаний. Необходимо
длительное, часто на протяжении всей жизни, наблюдение. Для лечения
рекомендуются местные ретиноиды.
Артифициальные акне.
Acne mechanica возникают в результате длительного трения или
давления на кожу у лиц, предрасположенных к фолликулярным реакциям,
обычно на фоне легкой формы акне. Такие воздействия могут оказывать на
кожу твердые головные уборы и лобные повязки («хиппи-акне»), тугие
воротники, грубые шарфы, лямки, одежда из грубой ткани, музыкальный
инструмент («акне скрипача»). Механические акне локализуются на лбу, спине,
плечах, лице, где появляются папулы, пустулы, комедоны.
Летние акне (Майорка-акне) появляются на освещаемых солнечными
лучами участках, в том числе на плечах, при гиперинсоляции и применении
средств от загара.
Тропические акне. Они представляют собой распространенные акне,
преимущественно на закрытых местах и участках кожи, в зонах
23
фиксированного трения на туловище и бедрах, в виде крупных нагноившихся
узлов. Возникают у лиц предрасположенных к акне, оказавшихся в тропиках
(описывались у солдат).
Экскориированные акне («экскориированные акне молодых девушек»,
невротические акне-экскориации).
Механические воздействия могут быть связаны с собственными
манипуляциями пациентов. Ранее считалось, что к этому заболеванию склонны
девушки, однако в настоящее время оно нередко обнаруживается и у молодых
мужчин, ориентированных на успех и карьерный рост. Чаще всего эти
пациенты страдают акне легкой степени тяжести, однако каждый новый акне-
элемент воспринимается очень болезненно, поэтому выдавливается,
расцарапывается или удаляется с помощью различных приспособлений. Как
правило, наиболее часто поражаются периферические участки лица.
Происходит плавный переход экскориированных акне в заболевание с
выраженным невротическим компонентом. Часто у этих пациентов
обнаруживают реактивную депрессию.
Косметические акне. Косметические, или так называемые помадные акне,
вызываются, провоцируются и поддерживаются аппликацией жировых основ,
которые входят и состав косметических средств ухода за кожей. Такие
вещества, как uзопропилмиристат, масло какао, ланолин, некоторые
растительные масла, такие синтетические жиры, как бутилстеарат, стеариловый
спирт и масляная кислота являются наиболее комедогенными.
Акнеформные дерматозы. Группа заболеваний, характеризующихся
наличием высыпаний, сходных с высыпаниями при угревой болезни, однако
имеющих в основе другие этиологические и патогенетические механизмы.
Грамотрицательный фолликулит. Ятрогенное состояние, связанное с
нерациональным применением наружных средств с антибиотиками.
Выделяются два типа фолликулитов: 1 - папулопустулезный, клинически
напоминающий поверхностные фолликулиты, и 2 тип - сопровождающийся
образованием глубоких узлов. Наиболее типичной является периоральная и
24
околоносовая локализация. Причиной развития этого заболевания является
длительное, бесконтрольное использование местной антибиотикотерапии в
лечении акне. В результате нерациональной антибиотикотерапии формируется
резистентность микрофлоры кожи и происходит увеличение количества
патогенных грамотрицательных микроорганизмов Enterobacteriaceae, Proteus,
Pseudomonas. Для исключения этого осложнения акне необходим посев
микрофлоры с высыпаний и из носоглотки.
Демодекозный фолликулит. Актуальной является дифференциальная
диагностика акне от демодекозного фолликулита. Различают первичный и
вторичный демодекоз. Вторичный демодекозный фолликулит развивается у
пациентов с кожными болезнями (розацеа, периоральный дерматит, акне).
Большинство исследователей считают, что фолликулярные клещи не являются
причиной истинных акне. Клиническое сходство основано на наличие при
демодекозе воспалительных папулезных и поверхностных пустулезных
элементов на лице. Очень редко демодекс вызывает глубокие пустулы и узлы с
рубцеванием (в случае попадания клеща в дерму и образования гранулемы).
Отличия между дерматозами прослеживаются в разном возрасте больных,
особенно в дебюте, так как демодекс почти не обнаруживается у детей и
подростков. Основными клиническими различиями являются: отсутствие
выраженных комедонов и, как правило, отсутствие глубоких воспалительных
элементов при демодекозе, склонность демодекс-фолликулитов к асимметрии и
группировке, обязательным для диагноза является лабораторное обнаружение
клеща.

25
 Рис. 7 Демодекозный фолликулит.
Розацеа. Акне, чаще у взрослых, необходимо дифференцировать с
папуло-пустулезным подтипом розацеа. Папуло-пустулезная розацеа
характеризуется стойкой эритемой в центральной части лица и папуло-
пустулами на ее поверхности. В анамнезе эпизоды «приливов», клинически -
телеангиэктазии в области щек, носа, подбородка и лба. Отмечается отсутствие
вовлечения в воспалительный процесс периорбитальных участков. Папуло-
пустулы при розацеа чаще не оставляют рубцов.
Периоральный дерматит (розацеаподобный дерматит) – возникает в
любом возрасте, в том числе у детей и подростков. Его развитие связывают с
рядом причин, в том числе, нерациональным использованием гормональных
мазей (стероидный периоральный дерматит), косметических средств,
повышенной чувствительностью к химическим веществам в зубных пастах,
индивидуальной сенсибилизацией к условно патогенной флоре в полости рта,
носоглотке, на коже. Клинически это проявляется возникновением мелких
папулезных высыпаний около рта, век и на других участках лица на
эритематозном фоне.

26
 Рис.9 Периоральный дерматит.
В главе приведены основные акнеформные дерматозы и изложены основные
критерии дифференциально-диагностического поиска. Перечислены
медикаментозные, механические и другие провоцирующие и стимулирующие
акне факторы.
Контрольные вопросы и задания:

1. Какие системные лекарственные средства могут провоцировать акне?

2. Перечислите местные лекарственные/косметические средства, которые
обладают комедогенными свойствами.
3. Какие имеются основные дифференциально-диагностические критерии акне
и демодекозного фолликулита?
4. Клинические дифференциально-диагностические критерии акне и
периорального дерматита Вы знаете?
5. С какими заболеваниями необходимо дифференцировать
папулопустулезную форму акне?
6. Какие системные препараты могут вызывать акнеформные дерматозы?
7. Каким провоцирующим фактором вызваны Acne mechanica?

27
 Глава 5. ЛЕЧЕНИЕ АКНЕ

Учитывая сложный многофакторный механизм развития акне, лечение

этого дерматоза должно воздействовать на все звенья патогенеза и
преследовать своей целью нормализацию кератинизации фолликулов,
снижение активности сальных желез, уменьшение популяции P. acnes,
противовоспалительный эффект. Современный подход к лечению акне
подразумевает назначение терапии в зависимости от клинической формы и
степени тяжести заболевания. Дифференцированный подход к выбору метода в
зависимости от клинических проявлений основывается на выделении
комедональных, папулопустулезных, конглобатных акне. При оценке степени
тяжести принято выделять легкую, среднюю и тяжелую. Для оценки степени
тяжести акне в настоящее время используется классификация, основанная на
подсчете невоспалительных и воспалительных элементов. К невоспалительным
относятся закрытые и открытые комедоны, к воспалительным - папулы,
пустулы, узлы. Папулы представляют собой воспалительные элементы
диаметром менее 5 мм, пустулы – воспалительные элементы диаметром менее 5
мм с видимым гнойным содержимым, узлы – воспалительные элементы
диаметром более 5 мм. Существует несколько методов оценки тяжести акне-
высыпаний. Одни из них предлагают пользоваться качественной оценкой
невоспалительных и воспалительных элементов: нет, мало, в большом
количестве. Другие методики предполагают подсчет количества элементов.
При этом, под легкой степенью тяжести подразумевается наличие на коже лица
до 10 комедонов и папулопустул, под средней – более 10 папулопустул и менее
5 узлов, под тяжелой – наличие множественных узлов (конглобатов).
Исходя из вышесказанного, рассмотрим лечение четырех вариантов акне:
1. Комедональные акне;
2. Папулопустулезные акне легкой и средней степени тяжести;
3. Папулопустулезные акне тяжелые / узловатые акне средней степени
тяжести;
28
 4. Тяжелые узловатые акне (конглобатные акне).
В соответствии с современными требованиями для каждого метода
лечения должен быть применим тот или иной уровень силы рекомендации.
Принято выделять высокий, средний и низкий уровни.
А. Комедональные акне.
Препараты с высоким уровнем силы рекомендаций. Нет.
К препаратам со средним уровнем силы рекомендаций при
комедональных акне относятся топические ретиноиды (адапален).
Адапален 0,1%, гель, крем, обладает противовопалительным и
выраженным комедонолитическим (воздействует на открытые и закрытые
комедоны) действием. Предполагается, что при местном применении он
нормализует дифференцировку фолликулярных эпителиальных клеток и
кератинизацию, предотвращая образование микрокомедонов. Гель или крем
равномерно наносят тонким слоем, не втирая, на пораженную поверхность
кожи, предварительно очищенную и высушенную, 1 раз в сутки, не менее чем
за 1 час перед сном. При необходимости использования других средств для
лечения угревой сыпи адапален применяют вечером, а другие средства —
утром. Продолжительность курса лечения определяется дерматологом.
Терапевтический эффект начинает проявляться через 1–2 нед, стойкое
улучшение обычно наблюдается через 8–12 нед.
К препаратам с низким уровня силы рекомендаций – бензоила
пероксид и азелаиновая кислота.
Бензоила пероксид. Обладает антибактериальным и кератолитическим
действием. Активен в отношении Propionibacterium acnes. Снижает содержание
липидов и жирных кислот в кожном сале, обладает умеренным
десквамативным эффектом, уменьшая появление комедонов и акне.
Выпускается в форме геля 2,5-5-10%. Применяют 2 раза в сутки наружно, на
тщательно очищенную кожу, наносят точечно на элементы. Терапевтический
эффект развивается после 4 недель лечения, стойкое улучшение - после 3
месяцев лечения.
29
 Азелаиновая кислота. Выпускается в форме 15% геля и 20% крема.
Оказывает противомикробное действие как на поверхности кожи, так и в
сальных железах, обладает противовоспалительным эффектом. Крем
равномерно и тщательно втирают 2 раза в сутки на предварительно очищенные
участки кожи и лица и, при необходимости, шеи и верхней части груди,
пораженные угревой сыпью. Препарат следует регулярно применять в течение
всего курса лечения. Длительность курса составляет в среднем 2–4 месяца. При
необходимости его можно продлить до 6 месяцев. Улучшение наступает в
среднем через 2–4 недели после начала лечения. При необходимости
повторного курса лечения рекомендуют сделать перерыв на 1–2 месяца.

Топические антибиотики, антиандрогенные препараты, системные

ретиноиды не показаны для лечения этого типа акне.

Б. Папулопустулезные акне легкой и средней степени тяжести.

К препаратам с высоким уровнем силы рекомендаций при
папулопустулезных акне легкой и средней степени тяжести относятся
комбинированные препараты адапалена и бензоила перкосида.
Адапален (0,1%) + бензоилпероксид (2,5%), гель наносится легким
прикосновением равномерно на пораженные участки кожи 1 раз/сут перед
сном, предварительно очистив и высушив кожу. Курс лечения составляет от 2
до 4 недель. Повторный курс лечения возможен после консультации с врачом.
Продолжительность лечения должно устанавливаться врачом на основании
динамики клинической картины заболевания. При необходимости курс лечения
может составлять несколько месяцев.
К препаратам со средним уровнем силы рекомендаций при
папулопустулезных акне легкой и средней степени тяжести относятся
азелаиновая кислота, топические ретиноиды, бензоила пероксид.
В случае распространенных папулопустулезных высыпаний средней
степени тяжести возможно назначение системных антибиотиков внутрь в
сочетании с топическими ретиноидами или комбинированными препаратами

30
адапалена и бензоила перкосида. Препаратами выбора являются: доксициклин,
капсулы, 100-200 мг в сутки перорально в течение 4-8 недель или тетрациклин,
таблетки, 1,0 г в сутки перорально в течение 4- 8 недель.
К препаратам с низким уровнем силы рекомендаций относятся
топические комбинированные средства эритромицина и третиноина,
комбинированные препараты изотретиноина и эритромицина, перорально цинк.
Не рекомендуется при папулопустулезных акне легкой и средней степени
тяжести монотерапия антибактериальными препаратами для наружного
применения, ультрафиолетовая терапия, лечение системными
антиандрогенными препаратами или изотретиноином.

В. Тяжелые папулопустулезные акне.

К препаратам с высоким уровнем силы рекомендаций при тяжелых
папулопустулезных акне относится системный изотретиноин.
Изотретиноин - стереоизомер полностью транс-ретиноевой кислоты
(третиноина). Установлено, что улучшение клинической картины тяжелых
форм акне связано с подавлением активности сальных желез и гистологически
подтвержденным уменьшением их размеров. Кроме того, доказано
противовоспалительное действие изотретиноина на кожу. В соответствии с
инструкцией по применению лекарственного средства Государственного
реестра лекарственных средств, лечение изотретиноином следует начинать с
дозы 0.5 мг/кг массы тела/сут. Показано, что частота ремиссии и профилактика
рецидивов оптимальны при использовании курсовой дозы 120 -150 мг/кг (на
курс лечения), поэтому продолжительность терапии у конкретных больных
меняется в зависимости от суточной дозы. Сроки терапии составляют 4-12
месяцев. При наличии побочных эффектов лечение можно продолжить в
меньшей дозе, однако проводить его дольше. Изотретиноин противопоказан
беременным из-за выраженного тератогенного эффекта. Женщинам
детородного возраста он назначается на фоне эффективной контрацепции. В
процессе лечения пациентам проводятся клинико-лабораторные исследования:

31
клинические анализы крови и мочи, биохимический анализ крови с
исследованием АСТ, АЛТ, триглицеридов, холестерина, билирубина,
креатинина. Указанные исследования проводят до начала лечения, через 1
месяц после начала терапии, затем 1 раз в три месяца. Наступление
беременности возможно только по прошествии двух месяцев с момента
окончания терапии изотретиноином, поскольку препарат является
потенциальным тератогеном. Наиболее часто отмечающимися побочными
действиями при терапии изотретиноином являются хейлит, сухость кожи,
шелушение, реже – алопеция, конъюнктивит, головная боль, артралгии.
Большинство побочных действий зависят от дозы. При назначении
рекомендованных доз соотношение пользы и риска, учитывая тяжесть
заболевания, приемлемо для больного. Побочные явления носят обратимый
характер и регрессируют при коррекции дозы или отмене препарата. Побочные
явления со стороны кожи и слизистых оболочек возникают часто, носят
обратимый характер и корректируются при помощи наружных увлажняющих
средств.
К препаратам со средним уровнем силы рекомендаций при тяжелых
папулопустулезных акне относятся системные антибиотики в комбинации с
адапаленом или с комбинированными препаратами адапалена и бензоила
пероксида или в комбинации с азелаиновой кислотой.

К препаратам с низким уровнем силы рекомендаций при тяжелых

папулопустулезных акне относятся системные антиандрогенные препараты
в комбинации с системными антибиотиками, в комбинации с наружной
терапией, системные антибиотики в комбинации с бензоила пероксидом.
Не рекомендуется при тяжелых папулопустулезных акне наружная
терапия без системного лечения, системные антибиотики в качестве
монотерапии, системные антиандрогенные препараты в качестве монотерапии,
ультрафиолетовая терапия.
Г. Узловатые/конглобатные акне.

32
 К препаратам с высоким уровнем силы рекомендаций при
конглобатных акне относится системный изотретиноин в качестве
монотерапии.
К препаратам со средним уровнем силы рекомендаций при
конглобатных акне относятся системные антибактериальные препараты в
комбинации с азелаиновой кислотой.
К препаратам с низким уровнем силы рекомендаций при
конглобатных акне относятся системные антиандрогенные препараты в
комбинации с системными антибиотиками, системные антибактериальные
препараты в комбинации с адапаленом или с бензоила пероксидом.
Не рекомендуется при конглобатных акне топическая монотерапия,
системные антибактериальные препараты в качестве монотерапии, системные
антиандрогенные препараты в качестве монотерапии, ультрафиолетовая
терапия.
Резюме. На основании опыта авторов и данных международных
соглашений по терапии акне в главе приводятся наиболее эффективные и
патогенетически обоснованные способы лечения различных форм высыпаний с
учетом степени тяжести патологического процесса.

Контрольные вопросы и задания:

1. Перечислите воспалительные и невоспалительные высыпания при акне.
2. Дайте классификацию акне в зависимости от степени тяжести.
3. Перечислите методы лечения при комедональных акне.
4. Что относится к топическим ретиноидам?
5. Перечислите основные наружные препараты, применяемые для лечения акне.
6. Антибактериальные препараты каких групп применяются для системной
терапии акне?
7. К какой фармакологической группе препаратов относится изотретиноин?
8. В какой дозировке следует начинать лечение изотретиноином?

33
 КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ.
Больной С., 16 лет.
Обратился с жалобами на распространенные высыпания на коже лица,
груди, спины.
An. morbi. Впервые элементы в виде черных точек и гнойничков
появились около года назад. По рекомендации дерматолога по месту
жительства получал внутрь доксициклин в суточной дозе 200 мг в течение 20
дней, наружно в течение нескольких месяцев лосьон с содержанием
эритромицин-цинкового комплекса, 5% бензоил пероскид в форме геля. На
фоне лечения отмечалась незначительная положительная динамика с регрессом
отдельных гнойничковых элементов. Одновременно продолжали появляться
новые высыпания.
An. vitae. Аллергический анамнез не отягощен.
Наследственный анамнез: у отца в юности отмечались
шаровидные угри.
St. Localis. На момент осмотра кожный патологический процесс носил
распространенный характер с поражением лица, груди, спины. Был представлен
папуло-пустулами и множественными конглобатными элементами розовато-
синюшного цвета в количестве более 10 элементов на половине лица, что
соответствовало тяжелым узловатым акне (конглобатные акне) или в
соответствии с междунароной классификацией болезней Х пересмотра (МКБ-
Х) – Шаровидным угрям. Также отмечались множественные атрофические
рубцы.
Установлен диагноз по МКБ-Х шаровидные угри (L 70.4)
Учитывая распространенность кожного процесса и прогрессирующее
течение заболевания с формированием рубцов, было принято решение о
назначении пациенту системной терапии изотретиноином.
Предварительно были проведены общий анализ крови: Hb – 130 г/л,
эритроциты 4,3 х 12
10 /л, лейкоциты 6,2 * 109/л, СОЭ 5 мм/ч, палочкоядерные
нейтрофилы 1 %, сегментоядерные нейтрофилы 53 %, эозинофилы 1%,
34
базофилы 0—1 %, лимфоциты 39 %, моноциты 6 %; общий анализ мочи: цвет
соломенно-желтый, прозрачность полная, запах нерезкий, pH 6,7, плотность
1,015 г/л, белок отсутствует, глюкоза отсутствует, эритроциты отсутствуют,
лейкоциты единичные в поле зрения, соли отсутствуют, бактерии отсутствуют;
биохимический анализ крови: Аланин-аминотрансфераза 18,5 МЕ/л, Аспартат-
аминотрансфераза 26,1 МЕ/л, глюкоза 4,8 ммоль/л, триглицериды 0,59 ммоль/л,
холестерин общий 5 ммоль/л, билирубин общий 6,5 мкмоль/л, креатинин 55
мкмоль/л.
Учитывая вес больного 60 кг, из расчета 0,5 мг на кг массы тела, лечение
начали с суточной дозы 30 мг в режиме 20 мг вечером, 10 мг утром в течение 1
месяца. Были даны рекомендации избегать пребывания под прямыми
солнечными лучами в период лечения и регулярно использовать увлажняющие
наружные средства для губ и кожи.
При повторном осмотре через месяц лечения отмечалась положительная
динамика.
An. morbi. Лечение переносит хорошо. Количество высыпаний уменьшилось,
но продолжают появляться новые элементы.
St. Localis. Количество папуло-пустулезных и конглобатных элементов менее
10. На красной кайме губ выраженная сухость, трещины, шелушение. На коже
в периоральной области, на боковых поверхностях шеи и на кистях легкая
эритема, шелушение, что расценено как проявления дерматита.
В повторном биохимическом анализе крови без патологических
изменений.
Диагноз: шаровидные угри (L 70.4), дерматит, вызванный другими
веществами, принятыми внутрь (L27,8).
Рекомендации: В связи с появлением признаков дерматита на фоне приема
изотретиноина, суточная доза изотретиноина была снижена до 20 мг. По
поводу дерматита была назначена кортикостероидная мазь, смягчающий крем.
В течение недели описанные признаки дерматита регрессировали. Учитывая
положительную динамику в течении патологического кожного процесса,
35
больному было рекомендовано продолжить прием изотретиноина в суточной
дозе 20 мг. Лечение в указанной дозе проводилось в течение последующих 7
месяцев. Суммарная доза препарата составила 5 500 мг. За этот период в
соответствии с инструкцией пациент ежемесячно наблюдался дерматологом.
Больному дважды с периодичностью один раз в три месяца был проведен
биохимический анализ крови. В последнем, перед посещением, было
обнаружено повышение уровня общего билирубина до 21 мкмоль/л.
St. Localis. На месте регрессировавших папуло-пустулезных и конглобатных
элементов сохранялись множественные атрофические рубцы.
Диагноз Постакне. Рубцовые состояния кожи (L90.5)
В связи с повышением уровня билирубина до 21 мкмоль/л, но выраженной
положительной динамкой кожного процесса, лечение изотретиноином было
продолжено, но его доза была снижена до поддерживающей - 10 мг в сутки.
Пациент направлен на консультацию к гастроэнтерологу.
Заключение гастроэнтеролога: у пациента отмечается повышение уровня
общего билирубина на фоне лечения изотретиноином. Рекомендован прием
гепатопротектора (фосфатидилхолин) по 1 капсуле 3 раза в день в течение
одного месяца. При повторном обследовании биохимические показатели в
пределах нормы.
Лечение продолжено в дозе 10 мг в течение последующих 2-х месяцев.
Достигнута доза 6500 мг. Учитывая полный регресс высыпаний, отсутствие
прогрессирования заболевания, общую продолжительность лечения 12 месяцев,
было принято решение о прекращении терапии изотретиноином. В будущем
рекомендованы косметические процедуры по устранению рубцов.

36
 Рис. 9. Пациент С., через месяц после начала лечения изотретиноином.

Рис. 10. Пациент С., после курса терапии изотретиноином.

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ.
Ситуационная задача 1.
На прием к детскому дерматологу обратились родители с ребенком,
мальчиком в возрасте 3-х недель, c жалобами на высыпания на коже лица.
An.morbi: со слов родителей, на 14-й день жизни заметили у ребенка
появление множественных ярко-розовых элементов на коже лба, крыльев носа,
щек. Педиатром был поставлен диагноз атопический дерматит. Рекомендована
гипоаллергенная диета для матери. В течение недели на фоне соблюдения

37
мамой гипоаллергенной диеты положительной динамики не отмечатся.
Появляются новые элементы.
An.vitae: ребенок от I беременности, протекавшей без патологии, I срочных
родов. Ребенок находится на естественном вскармливании.
Наследственный и аллергический анамнез не отягощены.
St.localis: кожный патологический процесс носит локализованный характер с
поражением лица в области лба, щек, крыльев носа. Представлен
множественными ярко-розовыми милиарными папулами, единичными
пустулами.

Вопросы к задаче: установите диагноз заболевания, определите тактику

терапии.
Ответ: Диагноз: угри новорожденных (неонатальные угри). Учитывая
благоприятное течение заболевания с самопроизвольным регрессом
высыпаний, терапия в большинстве случаев не требуется. При выраженном
прогрессировании заболевания с появлением пустулезных элементов возможно
назначение наружных средств с содержанием эритромицина.
Ситуационная задача 2.
На прием к дерматологу обратился 17-летний юноша с жалобами на
выраженные высыпания на лице и туловище.
An.morbi: со слов пациента, высыпания на лице впервые стали появляться
в возрасте 12 лет. Постепенно патологический процесс распространился на
грудь и спину. Самостоятельно пользовался наружными косметическими
средствами для жирной кожи. Около года назад обратился к дерматологу. Был
поставлен диагноз угри. По рекомендации специалиста получал внутрь
доксициклин в суточной дозе 100 мг в течение 4-х недель, наружно
комбинированные препараты адапалена и бензоила перкосида в течение 3-х
месяцев. Несколько раз пациенту была проведена механическая чистка. На
фоне лечения отмечалась незначительная положительная динамика. В течение
последних двух месяцев отмечалось выраженное прогрессирование
38
заболевания с появлением крупных узлов, формированием атрофических
рубцов.
An.vitae: рос и развивался в соответствие с возрастом. Из перенесенных
заболеваний ветряная оспа, ОРВИ. Хронические заболевания отрицает. У отца
в анамнезе конглобатные угри, самопроизвольно регрессировавшие с
образованием рубцов.
St.localis: кожный патологический процесс носит распространенный характер с
поражением лица, груди, лба. Представлен множественными открытыми и
закрытыми комедонами, папуло-пустулами, синюшно-багровыми узлами,
атрофическими рубцами. Кожа сальная, блестящая.

Вопросы к задаче: установите диагноз заболевания, определите тактику

терапии.
Ответ: диагноз: конглобатные угри. Учитывая прогрессирующее течение
заболевания, неэффективность антибактериальной терапии, топических
препаратов, обоснованно применение системно изотретиноина.

Ситуационная задача 3.
На приеме пациентка 25 лет с жалобами на высыпания на коже лица,
спины.
An.morbi: Высыпания впервые возникли в подростковом возрасте, пациентка
лечилась самостоятельно, используя косметические средства для жирной кожи.
Полгода назад, без установленного провоцирующего фактора, произошло
распространение процесса на большую площадь, появилось значительное
количество воспалительных высыпаний на коже щек и спины. Пациентка к
врачам не обращалась, самостоятельно в течение последнего месяца
использовала точечно на воспалительные элементы дифферин гель 1 раз в
сутки на ночь без эффекта.

39
An.vitae: росла и развивалась в соответствие с возрастом. Хронические
заболевания отрицает. Менструальная функция: цикл 35-45 дней, по 3дня,
скудные, безболезненные. Б-0, Р-0. Аллергоанамнез отрицает.
St.localis: процесс носит распространенный островоспалительный характер. На
коже лица (больше щеки) и верхней части спины множественные папуло-
пустулы, полушаровидные и конические с гнойным содержимым, размером до
0,5см, закрытые и открытые комедоны, поствоспалительные пятна бордового
цвета.
Тактика обследования пациентки
Ответ: Необходимо рекомендовать обследование у эндокринолога
Тактика лечения и особенности применения адапалена для лечения акне
Ответ: Необходимо назначить антибактериальную системную терапию
(доксициклин 100 мг 2 раза в день 14 дней), местная терапия бензоил пероксид
5% 1 раз в день утром, 0,1% адапален на ночь в течении 3 мес, затем
поддерживающая терапия.

Ситуационная задача 4.
На приеме женщина 50 лет с жалобами на высыпания на коже лица,
умеренный зуд в области высыпаний.
An.morbi: Высыпания возникли 2 месяца назад, после поездки на Средиземное
море. Обратилась к дерматологу по месту жительства - поставлен диагноз
фолликулит – назначен гель, содержащий 1% клиндамицина фосфат 2 раза в
день в течении 10 дней. Высыпания на коже частично регрессировали, однако,
на фоне терапии свежие высыпания появлялись вновь.
An.vitae: В анамнезе хронический гастрит, последнее обострение 3 месяца
назад, к врачам не обращалась. Менструальная функция: цикл 28-30 дней, по
4дня, скудные, безболезненные. Б-2, Р-2. Аллергоанамнез отрицает.
St.localis: процесс носит ограниченный асимметричный островоспалительный
характер. Кожа лица с жирным блеском. На коже щек (больше справа)
сгруппированные полушаровидные папулы красноватого цвета, единичные
40
папуло-пустулы, размером до 0,3см, единичные открытые комедоны.
Установите тактику обследования, предположительный диагноз.
Рекомендуется обследование на демодекс, при обнаружении клеща Demodex-
диагноз демодекозный фолликулит. Себорея.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ.

В пособии освещен один из наиболее часто встречающихся на

дерматологическом приеме дерматоз – акне.
Акне — клинически и патогенетически гетерогенная группа поражений
сальных желез обструктивного и воспалительного характера, проявляющаяся
образованием множественных комедонов и воспалительных элементов в
себорейных зонах лица, спины, области декольте. Основными звеньями
патогенеза являются повышенная секреция кожного сала, нарушение
кератинизации в эпидермисе волосяного фолликула, наличие Propionibacterium
acnes и воспаление. В развитии заболевания также имеют значение
эндокринные и генетические нарушения.
Современной является классификации акне по возрасту пациентов и
клиническим формам заболевания. Акне - это мультидисциплинарная
проблема, охватывающая не только дерматовенерологов и косметологов, но и
гинекологов – эндокринологов, особенно при обследовании пациенток и
исключения системной патологии. Сложности психологической адаптации
пациентов с акне, а также развитие таких форм как невротические акне-
экскориации требуют помощи психиатров. При проведении
дифференциального диагноза необходимо исключить косметические,
ятрогенные, инфекционно-паразитарные и вызванные химическими
веществами акне и акнеподобные высыпания.

41
 Лечение акне на современном этапе проводится четко в соответствии со
степенью тяжести заболевания и представляет собой алгоритм, основанный на
методах доказательной медицины.
Исходы акне:
• Естественный физиологический регресс с началом взрослого
возраста, бесследное исчезновение акне легкой и умеренной степени
тяжести
• Рубцовые постакне после регрессии акне, кероз, себорея
• Персистируюшие юношеские акне (постювенильные акне) до 25 (30)
лет
• Формирование идиопатических акне при конституциональной
(генетической) рецепторной форме периферической
гиперандрогении
• Экзогенное провоцирование и ухудшение акне косметическими
акнегенными средствами, медикаментами, физическими
воздействиями.
• Формирование нейрогенных экскориированных акне на фоне
себорейных акне
• Непрерывное течение с переходом в акне взрослых или ремиссия до
начала акне взрослых, продолжающихся на 4-5-6 декаде жизни
(поддерживают эндокринные или периферические факторы).
• Обострения пременструальных акне при циклическом повышении
уровня прогестерона (относительно эстрогенов) в течение ряда лет у
молодых женщин.
Для проведения своевременной диагностики заболевания, обследования
пациента, а также подбора адекватных методов терапии важно подробное
освещение в учебной литературе этой проблемы.

42
 ГЛОССАРИЙ
Аггравация (от лат. aggravatio — отягощение, утяжеление) — преувеличение
больным какого-либо симптома или болезненного состояния.
Особенно склонны к аггравации лица, страдающие психопатией,
истерией, ятрогенией.
Артифициальные акне - акне, вызванные искусственно, самим пациентом.
Гиперандрогенная дерматопатия - симптомокомплекс, проявляющийся
признаками гиперандрогенемии на коже (гирсутизм,
гиперандрогенная алопеция. акне).
Гирсутизм - это избыточный рост терминальных волос у женщин по мужскому
типу. Терминальные — темные, жесткие и длинные волосы, в отличие
от пушковых, которые слабоокрашены, мягкие и короткие. Мужской
тип оволосения характеризуется появлением волос на подбородке,
верхней части груди (в области грудины), верхней части спины и
живота. Появление терминальных волос в нижней части живота,
нижней части спины, около сосков, на руках и ногах является
нормальным явлением. Речь о гирсутизме идет только по отношению
к женщинам.
Милиумы - небольшие белые угри являются круглыми точечными
образованиями белого или желтого оттенка, которые четко выходят за
поверхность гладкого эпителия.
Нигроидный акантоз (пигментососочковая дистрофия кожи) -
гиперпигментация в области складок шеи, ореол молочных желез, на
локтях, коленях.
Пролиферация (от лат. proles — отпрыск, потомство и fero — несу) —
разрастание ткани организма путём размножения клеток делением.
Себум (Sebum, кожное сало) – секрет, выделяемый сальными железами. В
состав входят жирные кислоты и эфиры. Под воздействием бактерий
они разлагаются на насыщенные жирные кислоты — олеиновая,
пальмитиновая, стеариновая и др.
Enterobacteriaceae, Proteus, Pseudomonas - патогенные грамотрицательных
микроорганизмы, являются этиологическим фактором
грамотрицательного фолликулита.
Pityrosporum - (Malassezia furfur) - липофильный дрожжеподобный вид,
являющийся представителем нормобиоты кожи человека.
Propionibacterium acnes - анаэробная грамположительная бактерия.
Staphylococcus epidermidis - грамположительная бактерия, сапрофит на
поверхности кожи микроорганизмов грибов рода
43
 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Основная
1. Кубанов А.А., Акимов В.Г. Дифференциальная диагностика и лечение
кожных болезней – М: Миа, 2009 - 129 -132с.
2. Руководство по дерматокосметологии. / Под ред. Е.Р. Аравийской, Е.В.
Соколовского. Санкт-Петербург, Издательство Фолиант, 2008. – 632 с.: ил.
3. Дерматология Фицпатрика в клинической практике: в 3т // Клаус Вольф,
Лоуэлл А. Голдсмит, Стивен И. Кац и др.; пер. С англ.; общ. ред. акад. А.А.
Кубановой. – М.: Издательство Панфилова: Бином. Лаборатория знаний,
2012. – Т.1. – 868с.
4. Акне и акнеформные дерматозы. А.В. Самцов. Москва -2009. С.287

Дополнительная
1. Детская дерматология/ Пер. с нем. под ред. АА. Кубановой, А.Н. Львова. –
М.: Издательство Панфилова; БИНОМ. Лаборатория знаний, 2013. – с. 648:
ил.
2. Дерматовенерология. Национальное руководство./ Под редакцией Ю.К.
Скрипкина, Ю.С. Бутова, О.Л. Иванова. Москва, «Гэотар-Медиа», 2011.-
1021 с.
3. Детская дерматология. Цветной атлас и справочник./ K.Ш. Кэйн и др. Пер.
с англ. под редакцией О.Л. Иванова, А.Н. Львова.- М:. Издательство
Панфилова, Бином, Лаборатория знаний, 2011. – 496 с.: ил.
4. Cуворова К.Н.//Гиперандрогенные акне у женщин.Москва-Новосибирск,
Издат. « Экор » 2000.-С.12-27
5. Ахтямов С.Н., Сафарова Г.Г. Вульгарные акне: вопросы этиологии и
патогенеза.// Российский журнал кожных и венерических болезней-1998.-
№5.- С. 54-58
6. Богданова Е.А., Телунц А.В. Гирсутизм у девочек и молодых женщин// М.-
2002.- С.1-21
7. Федеральные клинические рекомендации по ведению больных акне.
Москва- 2013.
8. H.P.M. Golnik, B. Dreno. Pathophysiology and management of acne. JEADV,
2015; 29(Suppl.4):1-2.
9. European Evidence-based (S3) Guidelines for the treatment of Acne/ JEADV
2012, V.26, Suppl.1
10. Acne. Causes and Practical Management./ F. William Danby – Wiley Blackwell,
2015.
11. Plewig G., Kligman A.M. // Acne and rosacea . Berlin/2005
44
 КУБАНОВ Алексей Алексеевич
ПРОШУТИНСКАЯ Диана Владиславовна
СЫСОЕВА Татьяна Александровна

Акне

Учебно-методическое пособие

Редактор

Подписано в печать … Формат 60×90 1/16

Печать … Бумага …
Усл. печ. л…
Тираж … экз.
Заказ № …

Российская медицинская академия последипломного образовании

ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России
Ул. Баррикадная, д. 2/1, стр. 1, Москва, 123995
Электронный адрес www.rmapo.ru
E-mail: rmapo@rmapo.ru

45
 РЕЦЕНЗИЯ НА УЧЕБНОЕ ПОСОБИЕ
"АКНЕ",
авторы: А.А.Кубанов, Д.В.Прошутинская, Т.А.Сысоева.

Учебное пособие посвящено одному из самых распространенных и негативно

влияющих на качество жизни подростков и лиц молодого возраста как акне.
Авторами освещяются вопросы дифференциальной диагностики акне, в первую
очередь с акнеформными дерматозами. Дано описание различным
клиническим вариантам акне в детском и подростковом возрасте с
клиническими примерами. Отдельная глава посвящена современным
патогенетически обоснованным методам терапии, в том числе системными
ретиноидами, что сделано с позиции доказательной медицины (представлена
сила рекомендаций). Пособие хорошо иллюстрировано фотографиями. Однако
при ознакомлении с пособием возникли следующие замечания:
1. Требует расшифровки сила рекомендаций (по аналогии как это делается в
клинических рекомендациях / руководствах) + необходимы ссылки на
основании чего тому или иному лечебному воздействию присваивается сила
рекомендаций. Может быть добавить уровень доказательности (по
Оксфордской классификации, если применимо).
2. Во всех примерах применение лекарственных средств должно быть
регламентировано инструкцией Государственного реестра лекарственных
средств (http://grls.rosminzdrav.ru), при этом желательно брать инструкции на
оргинальные препараты.
3. Ссылки на коммерческие справочники (РЛС, Видаль) не допустимы.
Замечания не носят приниципиального характера и после их учета пособие
может быть рекомендовано к печати и использованию для реализации
образовательных программ ВПО (ординатура, аспирантура) и ДПО.

Заведующий кафедрой клинической фармакологии и терапии РМАПО,

д.м.н., проф. Сычев Д.А.
21.12.15

46