ИННОВАЦИИ В КЛИНИЧЕСКОЙ ЛАБОРАТОРНОЙ ДИАГНОСТИКЕ

Нормоценоз. Бактериальный вагиноз. Комплексная лабораторная

диагностика бактериального вагиноза: современное состояние
проблемы
Д.м.н., проф. Л.В. КУДРЯВЦЕВА1*, к.б.н. А.Е. ГУЩИН2

1
Клинико-диагностическая лаборатория и испытательный Центр продукции ФГБУ «Поликлиника №1» УД Президента РФ;
2
Лаборатория молекулярной диагностики и эпидемиологии инфекций органов репродукции ФБУН ЦНИИ эпидемиологии
Роспотребнадзора, Москва

Normocenosis. Bacterial vaginosis. Comprehensive laboratory diagnosis of bacterial

vaginosis: state-of-the-art
L.V. KUDRYAVTSEVA1*, A.E. GUSHCHIN2

1
Polyclinic One, Department for Presidential Affairs of the Russian Federation; 2Laboratory for Molecular Diagnosis and Epidemiology
of Reproductive Organ Infections, Central Research Institute of Epidemiology, Russian Inspectorate for the Protection of Consumer Rights
and Human Welfare, Moscow

В статье рассмотрены вопросы состояния микроэкологии влагалища здоровых женщин репродуктивного возраста —
нормоценоз в различные фазы менструального цикла. Возможные состояния микроэкологии влагалища на протяжении
жизни женщины (пубертат, менопауза, беременность). Рассмотрены эндо- и экзогенные факторы, приводящие к на-
рушению микрофлоры влагалищного биотопа — бактериальному вагинозу, а также методы диагностики, в том числе
комплексная диагностика, лечение и профилактика бактериального вагиноза.
Ключевые слова: нормоценоз, бактериальный вагиноз, диагностика.

The paper considers the vaginal environment in healthy women of reproductive age — normocenosis in different phases of
the menstrual cycle; possible vaginal microenvironments through female life (puberty, menopause, pregnancy). Endo- and
exogenous factors that can lead to microflora impairment in the vaginal biotope — bacterial vaginosis, as well as methods for
diagnosis, including those for comprehensive diagnosis, treatment, and prevention of bacterial vaginosis, are viewed.
Key words: normocenosis, bacterial vaginosis, diagnosis.

Микробиоценоз — единая экологическая си- единую экосистему женского организма — биотоп

стема, представляющая собой различные органы и
полости человека (кожа, слизистая желудочно-ки-
шечного тракта, влагалище и др.) с присущей им
микрофлорой, образовавшейся в результате контак-
та этих органов и тканей с окружающей средой и на-
ходящейся в состоянии постоянного динамического
равновесия с изменяющимися условиями внешней
среды. Это, в свою очередь, и весьма чувствительная
индикаторная система, способная реагировать раз-
личными качественными и количественными изме-
нениями микроорганизмов, входящих в ее состав, в
ответ на любые физиологические и патологические
сдвиги в состоянии макроорганизма и тем самым
препятствовать инвазии патогенных и условно-па-
тогенных микроорганизмов в органы и ткани.
Слизистая влагалища женщин репродуктивно-
го возраста с присущей ей микрофлорой образует
влагалища. Внутри этой экосистемы вагинальная
среда контролирует состояние микрофлоры, а ми-
крофлора в свою очередь оказывает воздействие на
вагинальную среду [1—3].
Нормальная микрофлора влагалища женщин
репродуктивного возраста подразделяется на обли-
гатную (резидентная, индигенная), факультативную
и транзиторную.
К облигатной микрофлоре относятся микро-
организмы, постоянно входящие в состав нормаль-
ной микрофлоры влагалища женщин репродук-
тивного возраста (непатогенные — комменсалы,
сапрофиты и условно-патогенные). Представители
факультативной микрофлоры достаточно часто,
но не всегда присутствуют во влагалище здоровых
женщин репродуктивного возраста. К транзитор-
ной микрофлоре относятся случайно занесенные в

© Л.В. Кудрявцева, А.Е. Гущин, 2013 *e-mail: L.Kudryavceva@vipmed.ru

ЛАБОРАТОРНАЯ СЛУЖБА, 1, 2013 3

 ИННОВАЦИИ В КЛИНИЧЕСКОЙ ЛАБОРАТОРНОЙ ДИАГНОСТИКЕ
генитальный тракт женщины из окружающей среды
непатогенные, условно-патогенные и патогенные
микроорганизмы. Участвуя в метаболизме организ-
ма хозяина, нормальная микрофлора препятствует
не только проникновению во влагалищный биотоп
патогенных бактерий, но и бесконтрольному ро-
сту и развитию условно-патогенных бактерий. При
нормальном состоянии микроэкологии влагалища
патогенные микроорганизмы не способны к дли-
тельному пребыванию в нем и не вызывают разви-
тия патологического процесса.
В случае нарушения микроэкологии гениталь-
ного тракта, которое может происходить при воз-
действии на организм женщины разнообразных
неблагоприятных внешних (экзогенных) или вну-
тренних (эндогенных) факторов, таких как стрессо-
вые ситуации, снижение иммунного статуса, гормо-
нальные нарушения, лечебные мероприятия и т.д.,
создаются и поддерживаются условия, приводящие
к снижению колонизационной резистентности во
влагалище по отношению к заселению его патоген-
ными и условно-патогенными микроорганизма-
ми. В результате этого может произойти внедрение
транзиторной патогенной микрофлоры или допол-
нительное внедрение условно-патогенных микро-
организмов, представителей нормальной микро-
флоры влагалища женщин репродуктивного возрас-
та, в слизистую оболочку его стенки с последующей
транслокацией в мочевыводящие пути, цервикаль-
ный канал и другие органы и ткани [4—7].
Антибактериальная терапия, с успехом исполь-
зуемая для профилактики и лечения инфекционных
заболеваний, в то же время может привести к на-
рушению как микроэкологии влагалища, так, соб-
ственно, и любого биотопа макроорганизма, напри-
мер толстой кишки, или способствовать усилению
степени уже существующих нарушений микроэко-
логии.
Инфекционно-воспалительные заболевания
женских половых органов занимают особое место
в структуре общей заболеваемости. Их значимость
обусловлена тем, что эти заболевания затрагивают
органы и ткани, относящиеся к репродуктивной си-
стеме, а следовательно, могут оказывать непосред-
ственное влияние на репродуктивную функцию.
В настоящее время не вызывает сомнения и тот
факт, что бактериальный вагиноз (БВ) может стать
не только причиной неприятных выделений из вла-
галища, но и фактором риска, а зачастую и одной из
причин возникновения тяжелой патологии женских
половых органов, а также осложнений беременно-
сти и родов. Исследования многих авторов пока-
зали, что БВ может привести: в гинекологической
практике — к эндометриту, сальпингоофориту; вос-
палительным послеоперационным осложнениям,
а также кольпитам и неопластическим процессам
шейки матки; бесплодию; увеличению риска зара-
4 ЛАБОРАТОРНАЯ СЛУЖБА, 1, 2013
жения венерическими заболеваниями (низкий ре-
доксипотенциал тканей и высокий уровень рН), а в
акушерской практике — к хориоамниониту, после-
родовому эндометриту, преждевременным родам,
рождению детей с низкой массой тела.
По данным многочисленных эпидемиологи-
ческих исследований, среди инфекционно-воспа-
лительных заболеваний женских половых органов
все большее значение приобретают воспалитель-
ные процессы, этиологическим агентом которых
выступают условно-патогенные бактерии и грибы
(U. urealyticum, Bacteroides spp., Corynebacterium spp.,
Candida spp. и др.), являющиеся составной частью
нормальной микрофлоры влагалища. Отсутствие
специальной картины воспаления, вялое, а зача-
стую бессимптомное течение осложняют диагно-
стику этих заболеваний, что может способствовать
хронизации процесса и развитию осложнений [8—
12]. Обнаружение отдельных видов этих микроорга-
низмов в составе вагинальной микрофлоры не по-
зволяет дать объективную оценку состояния микро-
биоценоза и решить вопрос о необходимости прове-
дения этиотропной терапии. Только исследование
морфологических, биологических и биохимических
свойств микроорганизмов, а также количествен-
ные исследования, определяющие соотношение
этих микроорганизмов, в полной мере позволяют
оценить состояние микробиоценоза влагалищного
биотопа.
Нормоценоз
Современные представления о составе микро-
флоры влагалища, ее качественные и количествен-
ные характеристики основаны в первую очередь на
данных микробиологического исследования секре-
та влагалища и смывов с его слизистой оболочки.
Совершенствование способов культивирования
различных видов микроорганизмов на искусствен-
ных питательных средах, методов выделения чистой
культуры и ее идентификации привело к изменению
мнения о составе микрофлоры влагалища и крите-
риях нормы.
Было установлено, что наряду с лактобактери-
ями в составе нормальной микрофлоры влагалища
могут присутствовать и условно-патогенные микро-
организмы. Появление в клинической микробио-
логической практике в начале 70-х годов ХХ ве-
ка техники анаэробного культивирования привнес-
ло существенные изменения в понятие «нормоце-
ноза» влагалищного биотопа. Совершенствования
анаэробной, а чуть позже и микроаэрофильной тех-
ник культивирования бактерий с их последующей
идентификацией позволило заметно расширить
спектр микроорганизмов, выявляемых при изуче-
нии микрофлоры влагалища.
В настоящее время не вызывает сомнения тот
факт, что нормальная микрофлора влагалища у здо-
ровых женщин репродуктивного возраста характе-
ризуется большим разнообразием видов бактерий,
жизнедеятельность которых во многом зависит от их
способности к адгезии на клетки эпителия влагали-
ща и возможности их конкуренции между собой за
места обитания и продукты питания. Микрофлора
влагалища здоровых женщин репродуктивного воз-
раста строго индивидуальна и может даже в состоя-
нии нормы подвергаться изменениям в зависимости
от фазы менструального цикла. Кроме того, поня-
тие «нормы» может быть различным для разных воз-
растных, этнических групп и даже географических
зон [13—17].
Микроэкология влагалища во многом обуслов-
лена эмбриональным происхождением и гисто-
морфологическим строением. Влагалище покрыто
многослойным неороговевающим плоским эпите-
лием, который не содержит желез. Делящиеся клет-
ки базального слоя эпителия созревают в процессе
их продвижения к просвету влагалища. Процессы
физиологического созревания эпителиоцитов, их
слущивания и толщина поверхностного слоя под-
вержены циклическим изменениям в ответ на дей-
ствие половых гормонов.
Эпителий влагалища, выполняя защитную
функцию, обеспечивает в первую очередь его устой-
чивость к воздействию патогенных факторов, таких
как бактерии, вирусы и грибы. Важным показателем
устойчивости вагинального эпителия к воздействию
экзо- и эндогенных факторов является количество
гликогена, который содержится преимущественно в
поверхностных эпителиальных клетках. Поскольку
эти клетки постоянно слущиваются и подвергаются
цитолизу, гликоген высвобождается, обеспечивая
питательный субстрат для нормальной микрофлоры
влагалища. Гликоген также способствует регенера-
ции тканей, является важным углеводным компо-
нентом организма, принимает участие в выработ-
ке иммунных тел. Количество гликогена в клетках
вагинального эпителия колеблется у одной и той
же женщины не только в различные фазы менстру-
ального цикла, но и на протяжении всей ее жизни
(пубертат, менопауза, беременность). Установле-
на взаимосвязь между содержанием гликогена в
верхних слоях эпителия, транссудате влагалища и
гормональной функцией яичников. Максимальное
накопление гликогена приходится на момент овуля-
ции [13].
Таким образом, возможные гормональные из-
менения на протяжении менструального цикла и
жизни женщины (пубертат, менопауза, беремен-
ность) определяют интенсивность ферментативных
процессов во влагалище и оказывают влияние на со-
стояние его микрофлоры.
Следует отметить, что помимо эндокринной
системы и взаимодействий на уровне бактерий —
представителей нормальной микрофлоры влага-
ЛАБОРАТОРНАЯ СЛУЖБА, 1, 2013
лищного биотопа (определенные виды микроор-
ганизмов способны доминировать над другими и
продукты их метаболизма могут служить факторами
ограничения общей популяции бактерий, входящих
в состав нормальной микрофлоры влагалища), на
микробиоценоз влагалища оказывают воздействие
нервная и иммунная системы, которые действуют
как единое целое. Нарушение в одном из этих зве-
ньев неизменно приводит к определенным сдвигам
в слаженной функции всего комплекса, в результате
чего происходит нарушение микроэкологии вла-
галища, которое может в дальнейшем привести к
развитию воспалительных процессов генитального
тракта.
В норме влагалище у новорожденных девочек в
первые часы жизни стерильно. К концу первых су-
ток после рождения происходит его колонизация
аэробными и факультативно-аэробными микро-
организмами. Через несколько дней в вагинальном
эпителии происходит накопление гликогена, кото-
рый является идеальным субстратом роста лакто-
бактерий, и в вагинальной микрофлоре у новорож-
денных девочек начинают преобладать лактобакте-
рии. Гормоны яичников, стимулируя рецепторную
активность вагинального эпителия, также способ-
ствуют активной адгезии лактобактерий на его по-
верхности. Лактобактерии, в свою очередь, расще-
пляют гликоген с образованием молочной кислоты.
Это приводит к сдвигу рН вагинального содержимо-
го в кислую сторону (до 3,8—4,5) и ограничению ро-
ста и размножения микроорганизмов, чувствитель-
ных к кислой среде.
Через 3 нед после рождения у девочек происхо-
дит полное метаболизирование материнских эстро-
генов. Эпителий становится тонким. Содержание
гликогена в нем уменьшается. Это приводит к сни-
жению количества микрофлоры, прежде всего лак-
тобактерий, а также к снижению уровня органиче-
ских кислот, которые продуцируются этими бакте-
риями. В результате снижения уровня органических
кислот происходит повышение рН вагинальной
среды с 3,8—4,5 до 7,0. В микрофлоре начинают до-
минировать строго анаэробные бактерии.
Начиная со 2-го месяца жизни и весь пубер-
татный период вплоть до активации овариальной
функции происходит снижение общего количества
микроорганизмов во влагалище у девочек по срав-
нению с периодом новорожденности [18].
В пубертатном периоде, с момента активации
овариальной функции, в организме у девушек по-
являются «собственные» эндогенные эстрогены,
под влиянием которых в клетках эпителия влага-
лища накапливается гликоген и происходит фор-
мирование так называемого эстраген-стимулиро-
ванного эпителия. На поверхности эпителиоцитов
влагалища увеличивается число рецепторных участ-
ков, предназначенных для адгезии лактобактерий.
5
 ИННОВАЦИИ В КЛИНИЧЕСКОЙ ЛАБОРАТОРНОЙ ДИАГНОСТИКЕ
Увеличивается и толщина эпителиального слоя.
С этого момента лактобактерии вновь становятся
доминирующими микроорганизмами во влагалище
и в последующем сохраняют это положение на про-
тяжении всего репродуктивного периода у женщин.
Метаболизм лактобактерий способствует стабиль-
ному сдвигу рН вагинальной среды в кислую сторо-
ну до 3,8—4,5 [19]. В вагинальной среде повышается
окислительно-восстановительный потенциал, и это
создает неблагоприятные условия для роста и раз-
множения строго анаэробных микроорганизмов.
У здоровых женщин репродуктивного возраста
эстрогены воздействуют на эпителий влагалища в
фолликулярную, лютеиновую и секреторную фазы.
В связи с этим частота высеваемости и количество
строго анаэробных и большинства аэробных пред-
ставителей нормальной микрофлоры влагалища
выше в пролиферативной фазе, чем в секреторной.
Поэтому наибольшую информацию о количествен-
ном и качественном составе микрофлоры можно
получить на 2—14-й день менструального цикла
[20]. Наименьшее количество микроорганизмов во
влагалище определяется в период менструации [17].
Уровень лактофлоры при этом остается постоян-
ным.
Физиологические и биохимические изменения в
генитальном тракте во время беременности приводят
к тому, что микрофлора влагалища становится более
однородной. В течение беременности концентрация
гликогена во влагалище у женщин увеличивается.
Создаются благоприятные условия для жизнедея-
тельности лактобактерий, количество которых во
влагалище беременных женщин значительно выше,
чем небеременных [21—23]. В то же время происхо-
дит снижение количества бактероидов и других не-
спорообразующих строгих анаэробов [24], а также
аэробных бактерий [16]. Эти изменения достигают
пика в III триместре беременности [25], что в после-
дующем снижает вероятность контаминации плода
условно-патогенными микроорганизмами при его
прохождении через родовые пути матери [26].
Во время родов происходит первичная конта-
минация плода, в норме стерильного до рождения,
микрофлорой влагалища матери. Состав микрофло-
ры влагалища роженицы в последующем определя-
ет состав микрофлоры конъюнктивы, желудочного
аспирата, кожных покровов новорожденного, ко-
торая идентична микрофлоре родового канала ма-
тери, а риск развития инфекционного процесса у
новорожденных находится в прямой зависимости от
степени обсемененности околоплодных вод [26, 27].
Состояние микрофлоры влагалища матери ока-
зывает существенное влияние на формирование
микробиоценоза кишечника ребенка и на характер
течения периода новорожденности.
После родов в микрофлоре влагалища рожени-
цы происходят существенные изменения — как ка-
6 ЛАБОРАТОРНАЯ СЛУЖБА, 1, 2013
чественные, так и количественные. Эти изменения
могут быть связаны со значительным снижением
уровня эстрогенов, особенно в III триместре бере-
менности, возможностью травматизации влагалища
и его контаминацией кишечной микрофлорой во
время родов. В послеродовом периоде во влагалище
существенно увеличивается количество неспоро-
образующих грамотрицательных строгих анаэро-
бов — Bacteroides spp. и грамотрицательных факуль-
тативно-анаэробных бактерий — E. coli, а также
происходит снижение уровней лакто- и бифидобак-
терий. Нарушения нормальной микрофлоры влага-
лища в послеродовом периоде могут способствовать
развитию инфекционных осложнений в матке и ее
придатках. Изменения микрофлоры влагалища у
рожениц являются транзиторными, и к 6-й неделе
послеродового периода микрофлора влагалища вос-
станавливается до нормы.
При наступлении менопаузы в генитальном
тракте существенно снижаются уровни эстрогенов
и, соответственно, гликогена. Снижаются количе-
ства лакто- и бифидобактерий. В этот период у жен-
щин рН вагинальной среды приобретет нейтраль-
ные значения. Качественный состав микрофлоры
становится скудным. Понижается общий уровень
бактерий. В микрофлоре влагалища женщины в со-
стоянии менопаузы начинают преобладать облигат-
но-анаэробные бактерии [27, 28].
Микрофлора влагалища здоровых женщин ре-
продуктивного возраста включает широкий спектр
микроорганизмов — факультативных и облигатных
анаэробов, микроаэрофилов (табл. 1).
Чаще всего выявляют микроаэрофильные, про-
дуцирующие Н2О2 (71—100%), реже анаэробные
(5—30%) грамположительные палочки — предста-
вители рода Lactobacillus [19].
Среди представителей облигатных анаэробов с
высокой частотой (30—90%) обнаруживают группу
Peptostreptococcus, включающую в себя всех членов
рода, ранее известных как Peptococcus (за исключе-
нием P. niger) и все грамположительные анаэробные
кокки, ранее идентифицированные как Gaffkya an-
aerobia.
Грамположительные палочки, строгие анаэро-
бы — Bifidobacterium spp. выявляются у здоровых
женщин с частотой равной 12%, Clostridium spp. — в
10—25% случаев. В редких случаях (0—5%) обна-
руживают представителей рода Mobiluncus [20, 25,
29, 30]. Типичными представителями нормальной
микрофлоры генитального тракта женщин репро-
дуктивного возраста являются Propionibacterium spp.
(P. acnes), которые могут быть выделены с частотой
до 25%. Грамотрицательные строго анаэробные
палочковидные бактерии, такие как Bacteroides spp.
(B. urealyticum, B. frsgillis, B. ovatus, B. distasonis,
B. unuformis, B. coccae, B. multiacidus), выявляются у
9—13% женщин, Fusobacterium spp. — у 14—40%, Por-
Таблица 1. Видовой состав микрофлоры влагалища женщин репродуктивного возраста
Виды микроорганизмов Частота выделения, % Способность вызывать заболевания
Микроаэрофильные бактерии:
Lactobacillus spp. 71—100 –
L. fermentum
L. crispatus
L. jensenili
L. gasseri
L. acidophilus
L. plantarum
L. brevis
L. delbruckii
L. salivarius
G. vaginalis 6—60 +
M. gominis 2—15 +
U. urealyticum 6—7 +
M. fermentans 2—5 –
Облигатно-анаэробные грамположительные бактерии:
Lactobacillus spp. 5—30 –
Bifidobacterium spp. 12 –
B. bifidum
B. breve
B. adolescentis
B. longum
Clostridium spp. 10—25 +
Propionibacterium spp. 25 –
P. acnes 5 +
Mobiluncus spp. 5 +
Peptostreptococcus spp. 30—90 +
P. asaccharoliticus
P. magnus
P. prevotii
P. tetradius
Облигатно-анаэробные грамотрицательные бактерии:
Bacteroides spp. 9—13 +
B. utealyticum
B. fragilis
B. vulgatus
B. ovatus
B. distasonis
B. uniformis
B. caccae
B. multiacidus
Prevotella spp. 60 +
P. bivia
P. disiens
Porphyromonas spp. 31 +
P. asaccharolitica
Fusobacterium spp. 14—40 –
F. nucleatum
Veilonella spp. 11—14 –
Факультативно-анаэробные грамположительные бактерии:
Сorynebacterium spp. 30—40 –
C. aquatum
C. minutissium
C. equi
C. xerosis
C. bovis
C. enzymicum
Ckutsheri 8—10 Возбудитель оппортунистических инфекций
Staphylococcus spp. 62 +
S. epidermidis
S. saprophyticus

Окончание табл. на след. стр.

ЛАБОРАТОРНАЯ СЛУЖБА, 1, 2013 7

 ИННОВАЦИИ В КЛИНИЧЕСКОЙ ЛАБОРАТОРНОЙ ДИАГНОСТИКЕ
Таблица 1. Видовой состав микрофлоры влагалища женщин репродуктивного возраста. Окончание.
Streptococcus spp. 30—40
S. viridans
E. fecalis
E. faecium
S. agalactiae 10—20
Enterobacteriaceae 50—30
E. coli
Enterobacter spp.
Klebsiella spp. 2—10
Proteus spp.
P. aerugenosa
Дрожжеподобные грибы рода Candida:
C. albicans 15—20
C. tropicalis
Tourolopsis glabrata
phyromonas spp. — у 31%, Prevotella spp. присутствуют
во влагалище у женщин репродуктивного возраста в
60% случаев. Значительное место отводится Pr. bivia
и Pr. disiens — уникальным микроорганизмам жен-
ского генитального тракта, роль которых приравни-
вается к роли B. fragillis в кишечнике [3, 20, 31, 32].
B. fragillis выделяют из половых путей здоровых жен-
щин репродуктивного возраста, по данным разных
авторов, в 5—12% случаев [14, 25, 33].
Микроаэрофилы во влагалище здоровых жен-
щин репродуктивного возраста помимо лактобак-
терий представлены G. vaginalis. По данным разных
авторов, G. vaginalis встречается в 6—60% случаев
[14, 16, 25].
Среди факультативно-анаэробных микроор-
ганизмов часто выделяют каталазопозитивные,
коагулазонегативные S. epidermidis и новобиоцин-
резистентные S. saprophyticus (62%), Streptococcus
spp. (стрептококки группы viridans — «зеленящие,
альфа или гамма, гемолитические, стрептококки
серологической группы В (Str. agalactie) и стреп-
тококки серологической группы D — энтерокок-
ки), непатогенные коринебактерии (C. minutissum,
C. equi — новое название Rodococcus equi, C. aquati-
cum, C. xerosis) присутствуют у 30—40%. E.coli, по
разным данным, выделяют у 5—30% женщин [15,
26, 32]. Прочие энтеробактерии (Klebsiella spp.,
Citrobacter spp., Enterobacter spp.) встречаются менее
чем у 10% здоровых женщин репродуктивного воз-
раста. Для нормоценоза характерно присутствие
M. gominis и U. urealyticum, которые встречаются у
2—15% сексуально активных женщин, в то время
как M. fermentas определяются достаточно редко
[22].
Дрожжеподобные грибы рода Сandida: C. albi-
cans, C. tropicalis и Torulopsis glabrata (ранее Сandida
glabrata) выявляются во влагалище здоровых жен-
щин репродуктивного возраста в 15—20% случаев.
C. albicans — наиболее характерный вид, определя-
емый у 80—90% женщин, влагалище которых коло-
низировано грибами рода Сandida.
8 ЛАБОРАТОРНАЯ СЛУЖБА, 1, 2013
+
Заболевания органов дыхания, менингиты,
септицемия у новорожденных
+
+
Определяемое влагалища в норме содержит
108—1012 КОЕ/мл микроорганизмов, при этом фа-
культативно-анаэробные бактерии составляют 103—
105 КОЕ/мл, анаэробные 105—109 КОЕ/мл [5, 18, 22]
(табл. 2). На фоне всего видового многообразия ве-
дущее место в микробиоценозе влагалища занимают
микроаэрофильные лактобактерии, число которых
может достигать 109 КОЕ/мл [34, 35]. Колонизируя
слизистую влагалища, лактобактерии участвуют в
формировании экологического барьера и обеспечи-
вают тем самым резистентность вагинального био-
топа. Защитные свойства лактобактерий реализуют-
ся по-разному: за счет антагонистической активно-
сти, способности продуцировать лизоцим, перекись
водорода и адгезивных свойств. Однако основным
механизмом, обеспечивающим колонизационную
резистентность вагинального биотопа, является
способность лактобактерий к кислотообразованию.
Молочная кислота — продукт метаболизма лакто-
бактерий. Она образуется в процессе деструкции
гликогена вагинального эпителия лактобактерия-
ми и определяет кислую реакцию рН вагинального
содержимого, которое в норме составляет 3,8—4,5.
Лактобактерии продуцируют молочную кислоту в
количествах, достаточных для создания выражен-
ной кислой среды вагинального отделяемого, и тем
самым препятствуют размножению ацидофобных
бактерий.
Таким образом, определяющим фактором со-
стояния вагинального микробиоценоза являет-
ся лактофлора, ее концентрация и совокупность
свойств [24, 36, 37].
Бифидобактерии, входя в состав микробиоцено-
за влагалища, как и бактерии рода Lactobacillus, от-
носятся к флоре Додерлейн. У здоровых женщин ре-
продуктивного возраста они выявляются с меньшей
частотой в концентрациях 103—107 КОЕ/мл. Как и
лактобактерии, они относятся кислотопродуциру-
ющим микроорганизмам и участвуют в поддержа-
нии во влагалище низких значений рН. Бифидобак-
терии адгезируются на поверхности эпителиальных
Таблица 2. Степень бактериальной обсемененности влагалища у женщин репродуктивного возраста
Микроорганизмы
Микроаэрофильные бактерии:
Lactobacillus spp.
G. vaginalis
M. gominis
U. urealyticum
M. fermentas
Облигатно-анаэробные грамположительные бактерии:
Lactobacillus spp.
Bifidobacterium spp.
Clostridium spp.
Propionibacterium spp.
Mobiluncus spp.
Peptostreptococcus spp.
Облигатно-анаэробные грамотрицательные бактерии:
Bacteroides spp.
Prevotella spp.
Porphyromonas spp.
Fusobacterium spp.
Veilonella spp.
Факультативно-анаэробные грамположительные бактерии:
Сorynebacterium spp.
Staphylococcus spp.
Streptococcus spp.
Enterobacteriaceae
Дрожжеподобные грибы рода Candida
клеток влагалища, способны продуцировать бакте-
риоцины, лизоцим, спирты, что также обеспечивает
им участие в создании и поддержании колонизаци-
онной резистентности во влагалище по отношению
к условно-патогенным и патогенным микроорга-
низмам. Бифидобактерии синтезируют аминокис-
лоты и витамины, которые активно используются
организмом хозяина в его метаболизме.
Пептострептококки являются третьей составля-
ющей частью флоры Додерлейн. Количество анаэ-
робных кокков в вагинальном отделяемом составля-
ет 103—104 КОЕ/мл несмотря на то что пептостреп-
тококки являются частью нормальной микрофлоры
влагалища, их часто обнаруживают при септических
абортах, трубно-яичниковых абсцессах, эндоме-
тритах и других тяжело протекающих инфекциях
женских половых органов. В ассоциации с други-
ми анаэробными бактериями пептострептококки в
большом количестве случаев выделяют при БВ.
Пропионобактерии — комменсалы человече-
ского организма. За счет вырабатываемых ими ор-
ганических кислот эти бактерии могут участвовать
в поддержании колонизационной резистентности
влагалища. Обладают иммуностимулирующими
свойствами. Выделяются в количествах, не превы-
шающих в норме 104 КОЕ/мл [26, 38].
В норме количественный уровень порфиромо-
носов, вейлонелл и фузобактерий не превышает
103 КОЕ/мл, а бактероидов и превотелл 104 КОЕ/мл
[39].
Патогенные свойства строго анаэробных грам-
отрицательных бактерий связаны с их фермента-
ЛАБОРАТОРНАЯ СЛУЖБА, 1, 2013
Количество (КОЕ/мл)
107—109
106
103
103
До 103
107—109
103—107
До 104
До 104
До 104
103—104
103—104
До 104
До 104
До 103
До 103
104—105
103—104
104—105
103—104
104
тивными свойствами. Так, у B. fragilis выявлены
гиалуронидаза, коллагеназа, фибринолизин, им-
муноглобулинпротеазы, гепариназа и сиалидаза.
B. fragilis обладают и другими факторами патогенно-
сти, например капсульным полисахаридом. Кроме
того, бактероиды группы «fragilis» способны к про-
дукции каталазы, что позволяет им противостоять
действию Н2О2, вырабатываемой лактобактериями.
Различные протеазы и коллагеназы были найдены
у бактерий рода Porphyromonas. Протеазы и фибри-
нолизин выявлены также у различных видов рода
Prevotella. Fusobacterium necrophorum обладают спо-
собностью синтезировать гемолизин и факторы
агрегации тромбоцитов.
У бактероидов, фузобактерий, а также у анаэ-
робных стрептококков и гарднерелл была выявлена
высокая способность к продукции фосфолипазы
А2, которая, в свою очередь, способна активировать
продукцию простагландинов путем освобождения
арахидоновой кислоты из ее эфирной формы. У бе-
ременных женщин бактериальные протеазы и липа-
зы могут воздействовать на хорионамниотическую
оболочку, приводя ее к разрыву. Нарушение целост-
ности хорионамниотической оболочки в совокуп-
ности с увеличением концентрации простагланди-
нов в амниотической жидкости способно иниции-
ровать преждевременные роды [40, 41].
Органические кислоты, продуцируемые грам-
отрицательными анаэробами, а также бактериями
рода Mobiluncus, в частности янтарная кислота, ин-
гибируют функциональную активность полинукле-
арных нейтрофилов, с чем связывают малое количе-
9
 ИННОВАЦИИ В КЛИНИЧЕСКОЙ ЛАБОРАТОРНОЙ ДИАГНОСТИКЕ
ство последних или их полное отсутствие в выделе-
ниях из влагалища при БВ.
Количество G. vaginalis нередко достигает
106 КОЕ/мл в вагинальном отделяемом. G. vagina-
lis обладают выраженной способностью к адгезии
на поверхности эпителиоцитов влагалища. Кроме
того, G. vaginalis могут продуцировать токсические
биопродукты, к которым относятся муколитические
ферменты и гемолизин, являющийся также лейко-
токсическим фактором.
Во влагалище здоровых женщин коринебакте-
рии обнаруживаются в количестве 104—105 КОЕ/мл.
Генитальные микоплазмы и стафилококки
встречаются в количестве не более 104 КОЕ/мл [42,
43].
Количество стрептококков в вагинальном от-
деляемом значительно варьирует и, по разным дан-
ным, составляет 104—105 КОЕ/ мл.
Инфицирование новорожденных S. agalactiae
может произойти во время родов при прохождении
через родовые пути матери в случае преждевремен-
ного разрыва плодных оболочек или при акушерских
манипуляциях, сопровождающих сложные роды.
Инфицирование новорожденных стрептококками
этого вида может также происходить позднее при
контаминации госпитальными штаммами. Стреп-
тококки этого вида способны вызывать тяжелые за-
болевания органов дыхания, менингиты, септице-
мии, нередко приводящие к летальному исходу [16,
25]. Зеленящие стрептококки могут быть причиной
постоперационных воспалительных осложнений.
Энтерококки часто обнаруживаются при воспали-
тельных заболеваниях мочеполовой системы.
Энтеробактерии — E. coli, Proteus spp., Klebsiella
spp., а также P. aerugenosa встречаются в количестве
103—104 КОЕ/мл и могут быть этиологическим аген-
том урогенитальных инфекционных заболеваний
[28, 44, 45].
Грибы рода Candida определяются в количестве
до 104 КОЕ/мл, не вызывая патологических процес-
сов. Количество дрожжеподобных грибов может по-
вышаться при беременности. Это связывают с тем,
что при физиологической супрессии клеточного
иммунитета, происходящей у беременных женщин
и направленной на исключение возможности от-
торжения развивающегося плода, создаются благо-
приятные условия для роста и размножения дрож-
жеподобных грибов. Кроме того, C. albicans облада-
ют способностью прикрепляться к эпителиоцитам
влагалища при помощи специальных поверхност-
ных структур, а также вырабатывать глиотоксин,
который способен нарушать жизнеспособность и
функцию человеческих лейкоцитов. С другой сто-
роны, было обнаружено что C. albicans могут выра-
батывать, так называемый, антинейссериа-фактор,
который способен подавлять размножение и коло-
низацию влагалища N. gonorrhoeae [45].
10
Таким образом, нормальная микрофлора влага-
лища является динамичной популяцией различных
микроорганизмов с преобладанием в ней молочно-
кислых бактерий, формирующей колонизационную
резистентность влагалищного биотопа, выполня-
ющей защитную, ферментативную, витаминообра-
зующую, иммуностимулирующую функции.
Ряд представителей нормальной микрофлоры
влагалища принадлежат к группе условно-патоген-
ных микроорганизмов, в генотипе и фенотипе кото-
рых заложена потенция возбудителей инфекцион-
ных заболеваний. Условно-патогенные микроорга-
низмы — представители нормальной микрофлоры
влагалища, тесно взаимодействуя между собой и с
клетками вагинального эпителия, также создают и
поддерживают высокую колонизационную рези-
стентность влагалищного биотопа, но иногда могут
стать причиной воспалительных процессов уро-
генитального тракта. Ввиду того что микрофлора
влагалища помимо защитной функции выполняет и
ряд других важных функций, перечисленных выше,
ее обычно рассматривают как индикатор состояния
влагалища [14, 23, 43, 46].
Бактериальный вагиноз
Инфекционно-воспалительные заболевания
женских половых органов, этиологическим агентом
которых являются патогенные бактерии, вирусы,
грибы, передаваемые половым путем, и условно-
патогенная микрофлора влагалища представляют
серьезную медицинскую и социальную проблему в
акушерстве и гинекологии [47—50].
До определенного времени любой воспалитель-
ный процесс во влагалище, при котором не опреде-
лялся этиологический агент воспаления, относился
к неспецифическим вагинитам. В 1955 г. H. Gardner
и C. Dukes описали синдром нарушения микро-
флоры влагалища у пациенток с так называемым
неспецифическим бактериальным вагинитом, при
котором наблюдались снижение количества мо-
лочно-кислых бактерий и колонизация слизистой
влагалища новыми, неизвестными ранее микроор-
ганизмами, которые получили название Haemophilus
vaginalis. В 1963 г. этот микроорганизм был переиме-
нован в Corinebacterium vaginitis, а в 1980 г. ему при-
своили имя Gardnerella vaginalis в честь H. Gardner,
который впервые выделил и описал эти бактерии.
Это привело к появлению термина «гарднереллез»,
подразумевая, что этиологическим агентом тако-
го состояния является G. vaginalis. Однако позднее
было установлено, что G. vaginalis выявляется не
только у пациенток с неспецифическими вагинита-
ми, но и у приблизительно 40% здоровых женщин
репродуктивного возраста и что G. vaginalis не един-
ственный возбудитель гарднереллеза [40, 51—53].
В 1984 г. на 1-м Международном симпозиуме по
вагинитам (Стокгольм, Швеция) после сопостав-
ЛАБОРАТОРНАЯ СЛУЖБА, 1, 2013
ления и анализа всех клинических, микроскопиче-
ских и микробиологических данных, накопленных
за последнее десятилетие, было сформулировано
современное название гарднереллеза — БВ. Это, в
свою очередь, и определило дальнейшее интенсив-
ное изучение различных аспектов эпидемиологии,
этиологии, патогенеза, клиники, а также подходов к
диагностике, лечению и профилактике БВ.
Номенклатура БВ:
1892 г. — неспецифический вагинит
1955 г. — вагинит, вызванный Haemophilus vaginalis
1963 г. — вагинит, вызванный Corynebacterium va-
ginitis
1980 г. — вагинит, вызванный Gardnerella vaginalis
1984 г. — БВ
БВ — комплекс клинико-лабораторных призна-
ков, характеризующих состояние нижних отделов
половой системы женщин репродуктивного воз-
раста, при котором наблюдается количественный
и качественный дисбаланс микрофлоры в составе
микробиоценоза влагалища с чрезмерным преоб-
ладанием облигатных анаэробных, факультативно-
анаэробных и микроаэрофильных условно-пато-
генных бактерий, уменьшением или полным отсут-
ствием лактобактерий, сопровождающийся в ряде
случаев появлением выделений из влагалища с не-
приятным запахом на фоне отсутствия воспалитель-
ной реакции во влагалище, как клинической, так и
морфологической [51, 54].
Поскольку при БВ во влагалищном отделяемом
выявляют в большом количестве смешанную поли-
морфную микрофлору (гарднереллы, пептококки,
пептострептококки, бактероиды, мобилюнкусы,
микоплазмы и т.д.) и небольшое количество ваги-
нального эпителия, что, как правило, связано с рез-
ким снижением или зачастую полным отсутствием
лактобактерий, доминирующих в норме в вагиналь-
ной экосистеме, можно предположить, что в данном
случае ни один из известных видов бактерий не от-
ветственен за возникновение БВ. В связи с этим в
научной литературе все еще дискутируется вопрос:
«Бактериальный вагиноз — это состояние или все-
таки заболевание?» [40, 55].
Эпидемиология бактериального вагиноза
Эпидемиология БВ в настоящее время во мно-
гом остается неясной. С одной стороны, высокая
частота обнаружения G. vaginalis у здоровых жен-
щин позволяет рассматривать эти микроорганиз-
мы как составную часть нормальной микрофлоры
влагалища. В пользу эндогенного происхождения
БВ свидетельствуют следующие факты: высокая ча-
стота обнаружения G. vaginalis у женщин, использу-
ющих внутриматочные спирали и пероральные кон-
трацептивы, а также высокая частота обнаружения
G. vaginalis и развитие клинических симптомов БВ у
беременных женщин, в послеродовом, послеаборт-
ЛАБОРАТОРНАЯ СЛУЖБА, 1, 2013
ном и менопазуальном периодах, что, вероятно,
связано с напряжением адаптационных возможно-
стей макроорганизма [9, 56]. С другой стороны, в
пользу полового пути передачи БВ свидетельству-
ют следующие факторы: одновременное выделение
G. vaginalis из половых путей женщин, страдающих
БВ, и от их сексуальных партнеров, высокая частота
реинфекций у излеченных женщин, половые пар-
тнеры которых не лечились одновременно, досто-
верные случаи выявления БВ у женщин после поло-
вых контактов с мужчинами, у которых обнаружены
G. vaginalis [57, 58].
Отсутствие единого мнения по вопросу о путях
передачи БВ, по-видимому, связано с тем, что одной
передачи микроорганизмов недостаточно для того,
чтобы вызвать БВ. Скорее всего, для его развития
необходимо наличие в том числе и предрасполага-
ющих факторов, таких как: использование антибак-
териальных препаратов, длительное использование
внутриматочных или пероральных контрацепти-
вов, перенесенные ранее воспалительные заболе-
вания урогенитального тракта, нарушение гормо-
нального статуса, сопровождающееся нарушением
менструального цикла, преимущественно по типу
олигоменореи или аменореи, изменение состояния
местного иммунитета, воздействие малых доз иони-
зирующего излучения, стрессовые воздействия на
организм и т.д.
В ряде отечественных и зарубежных работ было
показано, что частота обнаружения БВ во многом
зависит от контингентов обследованных женщин.
Она составляет 17—19% в клиниках планирования
семьи, 24—37% среди лиц, находящихся на лечении
в клиниках венерических заболеваний, 15—37% —
у беременных женщин и 61—87% среди пациенток
с патологическими белями. У женщин, прожива-
ющих на территории с повышенным радиационным
фоном, БВ встречается в 62% случаев [54, 59—61].
Этиология бактериального вагиноза
Этиология БВ тесно связана с микроорганизма-
ми — представителями микробиоценоза влагалищ-
ного биотопа.
В настоящее время достаточно хорошо изучен
характер микрофлоры влагалища при БВ и спектр
микроорганизмов, участвующих в его развитии
(табл. 3).
Так, при БВ происходит резкое снижение коли-
чества или полное отсутствие лактобактерий, проду-
цирующих Н2О2, увеличение количества G. vaginalis и
анаэробных бактерий (Mobiluncus spp., Prevotella spp.,
Bacteroides spp., Fusobacterium spp., Peptostreptococcus
spp., а также увеличение количества капнофилов, та-
ких как M. hominis, U. urealyticum. Кроме того, при БВ
увеличивается количество не продуцирующих Н2О2
анаэробных лактобактерий, что в свою очередь при-
водит к возникновению определенных симптомов
11
 ИННОВАЦИИ В КЛИНИЧЕСКОЙ ЛАБОРАТОРНОЙ ДИАГНОСТИКЕ
Таблица 3. Видовой и количественный состав микрофлоры влагалища у женщин с БВ
Микроорганизмы
Микроаэрофильные бактерии:
Lactobacillus spp.
G. vaginalis
M. gominis
U. urealyticum
Облигатно-анаэробные грамположительные бактерии:
Lactobacillus spp.
Mobiluncus spp.
Peptostreptococcus spp.
Облигатно-анаэробные грамотрицательные бактерии:
Bacteroides spp.
Prevotella spp.
Fusobacterium spp.
Факультативно-анаэробные грамположительные бактерии:
Staphylococcus spp.
Streptococcus spp.
Enterococcus fecalis
Enterococcus
БВ. Снижение концентрации факультативных лак-
тобактерий способствует уменьшению количества
молочной кислоты, снижению кислотности влага-
лищного содержимого и росту анаэробов.
Обнаружение при БВ небольшого количества
грибов рода Candida обусловлено, по-видимому,
преобладанием в количественном отношении бак-
териальной флоры, которая является достаточно
сильным антагонистом для мицетов из-за продук-
ции разнообразных бактериоцинов, без которых
выживание бактерий в условиях конкуренции не-
возможно.
Появление в клинической лабораторной прак-
тике молекулярно-биологических методов диагно-
стики, позволяющих выявлять в том числе плохо
культивируемые и некультивируемые микроорга-
низмы позволило до некоторой степени расширить
наше представление об этиологии БВ.
Так, с помощью молекулярно-биологических
методов диагностики был идентифицирован новый
облигатно-анаэробный микроорганизм — Atopobium
vaginae. В процессе изучения этого микроорганизма
было выдвинуто предположение, что именно с ним
связаны случаи неэффективности терапии при БВ
метронидазолом и высокая вероятность рецидивов
после проводимой антибактериальной терапии.
Патогенез бактериального вагиноза
Патогенез БВ до сих пор до конца неизвестен.
В настоящее время констатируется полиэтиологич-
ность БВ на фоне резкого снижения или полного от-
сутствия лактобактерий. Существуют две основные
модели развития БВ. Согласно одной из них — мо-
дели «истощения лактобацил», первичным событием
или пусковым механизмом является снижение по
неизвестным пока причинам, перекисьпродуциру-
ющих лактобацилл, что создает условия для значи-
12
Частота выделения, % Количество, КОЕ/мл
0—11 До 104
90—100 107—108
50—80 104 и более
10—30 104 и более
0—35 До 104
8—35 и до 50 104 и более
29—95 104 и более
53—97 105 и более
До 80 105 и более
104 и более
45—65 Более 105
5—25
тельного размножения присутствующих в биотопе
условно-патогенных факультативно-анаэробных и
анаэробных микроорганизмов. Другая модель «пер-
вичного патогена» предполагает инфицирование и
массивное размножение одним или несколькими ви-
дами условно-патогенных факультативно-анаэроб-
ных и анаэробных микроорганизмов, а также вытес-
нение ими пероксидпродуцирующих лактобацилл и
развитие клинического синдрома. Вполне возможно,
что процессы, описываемые двумя этими моделями,
происходят взаимно направленно [62].
В сложной цепи патогенеза воспалительных за-
болеваний женских половых органов существенная
роль отводится иммунным реакциям организма.
Снижение неспецифической резистентности у па-
циенток с воспалительными заболеваниями жен-
ских половых органов является одной из причин
воспалительного процесса рецидивирующего те-
чения, торможения регенерации и восстановления
функции пораженных органов [52, 63, 64].
Основная роль в возникновении БВ отводится
нарушениям микробиоценоза влагалища, происхо-
дящим в результате воздействия как экзогенных, так
и эндогенных факторов [40, 53, 59, 65].
К предрасполагающим факторам, ведущим к
развитию БВ, относятся:
— использование антибактериальных препара-
тов;
— длительное использование пероральных или
маточных контрацептивов;
— перенесенные ранее воспалительные заболе-
вания урогенитального тракта;
— нарушение гормонального статуса, сопро-
вождающееся нарушением менструального цикла,
преимущественно по типу олигоменореи или аме-
нореи;
— изменение состояния местного иммунитета;
ЛАБОРАТОРНАЯ СЛУЖБА, 1, 2013
 — воздействие малых доз ионизирующего из-
учения;
— стрессовые воздействия на организм.
Главными причинами развития патологическо-
го процесса во влагалище следует считать эндокрин-
ные расстройства, изменения состояния местного
иммунитета (снижение содержания иммуноглобу-
лина IgА, циркулирующих иммунных комплексов,
С3-компонента комплемента, повышение иммуно-
глобулина IgG), бессистемную антибактериальную
терапию, перенесенные или сопутствующие воспа-
лительные заболевания женских половых органов,
постоянное воздействие малых доз ионизирующе-
го излучения, частые спринцевания, применение
контрацептивов (пероральных, внутриматочных,
спермицидов), хирургические и диагностические
вмешательства [52, 60]. Кроме того, выявлено, что
у 83% пациенток, страдающих БВ, имеются пище-
вые, медикаментозные и смешанные аллергические
реакции, свидетельствующие о снижении некото-
рых адаптивных механизмов и напряженности в
иммунной системе. Поскольку у 50—55% женщин,
страдающих БВ, выявляется дисбактериоз кишеч-
ника (нарушение микроэкологии кишечника),
можно говорить о едином дисбиотическом процес-
се в организме с доминирующим проявлением либо
в генитальной, либо в пищеварительной системах
[40, 51].
Клинические проявления бактериального
вагиноза
Клиническая картина БВ характеризуется от-
сутствием воспалительной реакции, присущей ин-
фекционно-аллергическим заболеваниям анало-
гичной локализации, этиологическими агентами
которых могут быть как условно-патогенные, так
и патогенные микроорганизмы, при колонизации
которыми отмечаются лейкоцитоз с инфильтрацией
слизистой.
В ряде случаев у пациенток с БВ не выявляют
никаких объективных и субъективных симптомов.
При наличии симптоматики пациентки предъ-
являют жалобы на выделения с неприятным запа-
хом — чаще умеренные, иногда обильные. Как пра-
вило, такие жалобы пациентки предъявляют в 50%
случаев. Выделения при БВ серовато-белого цвета,
гомогенные, имеют специфический «рыбный» за-
пах, который может быть постоянным либо перио-
дически отсутствовать, появляясь во время менстру-
ации и полового акта. Длительность существования
этих симптомов может исчисляться годами. При
длительно текущем процессе выделения приобре-
тают желтовато-зеленую окраску, становятся более
густыми, нередко напоминают творожистую мас-
су, обладают свойствами пениться, слегка тягучие
и липкие, равномерно распределяются по стенкам
влагалища.
ЛАБОРАТОРНАЯ СЛУЖБА, 1, 2013
В отношении таких клинических признаков,
как зуд, диспареуния и дизурия, нет единого мне-
ния. Одни авторы считают, что эти симптомы не ха-
рактерны для БВ, а другие выявили их у 15,9—22,9%
пациенток. Нередко женщины с БВ предъявляют
жалобы на продолжительные и более обильные
менструации, боли внизу живота, выделения из по-
ловых путей желтого цвета и др. [52, 60, 66].
Особенностью БВ является отсутствие призна-
ков видимого воспаления (отека, гиперемии) стенок
влагалища. Слизистая оболочка обычного розового
цвета. Кольпоскопическая картина характеризуется
наличием дистрофических изменений и сочетанием
с патологическими процессами шейки матки.
Бактериальный вагиноз и беременность
Состояние микрофлоры влагалища беременной
оказывает влияние на течение беременности, родов
и впоследствии на состояние здоровья новорожден-
ного, поскольку от состояния микрофлоры влагали-
ща роженицы зависит формирование микробиоце-
ноза кожи и слизистых оболочек новорожденного, а
также течение периода новорожденности.
Во время беременности под влиянием гормо-
нов желтого тела происходит значительное утол-
щение промежуточного слоя эпителия влагалища,
продуцирующего гликоген, и тем самым создаются
благоприятные условия для жизнедеятельности мо-
лочнокислых бактерий. Их количество значитель-
но повышается, что в свою очередь способствует
уменьшению количества условно-патогенных бак-
терий — бактероидов и других неспорообразующих
облигатно анаэробных, а также аэробных грампо-
ложительных кокковидных и грамотрицательных
палочковидных бактерий. Исключение составляют
дрожжеподобные грибы, уреаплазмы и микоплаз-
мы, которые при низких значениях рН находят
благоприятные условия для существования. Эти
изменения достигают пика в III триместре бере-
менности, что в последующем снижает вероятность
контаминации плода условно-патогенными микро-
организмами при его прохождении через родовые
пути. Во время родов происходит первичная конта-
минация организма новорожденного, в норме сте-
рильного до рождения, вагинальной микрофлорой.
В состав групп высокого риска развития БВ вхо-
дят беременные женщины имеющие:
— сопутствующие воспалительные заболевания
половых органов;
— нарушение микробиоценоза толстой кишки
(дисбактериоз);
— в анамнезе длительное использование до бе-
ременности внутриматочных контрацептивов;
— в анамнезе во время беременности длитель-
ный прием антибактериальных препаратов;
— в анамнезе самопроизвольное прерывание бе-
ременности (выкидыш);
13
 ИННОВАЦИИ В КЛИНИЧЕСКОЙ ЛАБОРАТОРНОЙ ДИАГНОСТИКЕ
— в анамнезе мертворождение.
Частота выявления БВ у беременных, относя-
щихся к группам высокого риска, достигает 35—37%
[10, 18].
Наличие БВ при беременности может привести
к следующим осложнениям:
— воспалительные заболевания органов малого
таза;
— хориоамнионит;
— внутриутробное инфицирование плода;
— преждевременный разрыв плодных оболочек;
— преждевременные роды;
— послеродовой эндометрит.
Осложнения бактериального вагиноза
В большинстве случаев БВ у женщин может до-
статочно длительно существовать в компенсирован-
ном состоянии и только в 10% случаев его наличие
приводит к развитию осложнений.
Возможные осложнения БВ, как правило, под-
разделяют на две большие группы:
1) осложнения БВ при беременности и родах;
2) осложнения БВ у женщин репродуктивного
возраста.
Осложнения БВ при беременности и родах:
— послеродовая инфекция после самопроиз-
вольного или искусственного прерывания беремен-
ности;
— инфицирование плодных оболочек и амни-
отической жидкости, разрыв плодных оболочек и
преждевременное излитие околоплодных вод, пре-
ждевременное прерывание беременности или пре-
ждевременные роды;
— внутриутробное инфицирование плода;
— гипотрофия новорожденных;
— послеродовой эндометрит.
Осложнения БВ у женщин репродуктивного
возраста:
— воспалительные заболевания органов малого
таза;
— трубное бесплодие;
— инфекционные осложнения после гинеколо-
гических операций;
— инфекционные заболевания мочевого тракта;
— цервикальная интраэпителиальная неопла-
зия;
— эндоцервицит.
Диагностика бактериального вагиноза
В настоящее время диагностика БВ основывает-
ся на данных клинического обследования и резуль-
татах лабораторных методов диагностики [40, 51, 53,
59].
Предварительный диагноз БВ может быть по-
ставлен непосредственно во время гинекологиче-
ского осмотра. Основными клиническими прояв-
лениями БВ являются гомогенные выделения из
14
влагалища, пенистые, слегка тягучие, белого или
серого цвета с неприятным запахом. Длительность
существования этих симптомов может исчисляться
годами. При длительно текущем процессе выделе-
ния приобретают желтовато-зеленоватую окраску,
становятся более густыми, нередко напоминают
творожистую массу, равномерно распределяются
по стенкам влагалища без выраженного его воспа-
ления. Количество белей варьирует от умеренных до
весьма обильных. В среднем количество белей со-
ставляет 20 мл в сутки.
Во время проведения гинекологического осмо-
тра необходимо помнить о возможном бессимптом-
ном течении БВ. В этом случае у пациенток полно-
стью отсутствуют клинические проявления БВ и ди-
агноз может быть поставлен только по результатам
лабораторных исследований.
Дифференциальный диагноз проводится с кан-
дидозом и трихомониазом. При кандидозе, как
правило, отмечают сильную гиперемию вульвы и
влагалища, а при трихомониазе — поверхностную
очаговую гиперемию вульвы и ярко-красные пятна
на слизистых оболочках шейки матки и стенках вла-
галища.
Во время гинекологического осмотра проводят
дополнительные диагностические тесты — крите-
рии Амсела (Amsel). Наличие трех из четырех пере-
численных признаков позволяет поставить диагноз
БВ непосредственно во время гинекологического
осмотра.
Критерии Амсела:
— специфический характер влагалищных выде-
лений;
— наличие в мазке из влагалища «ключевых кле-
ток» (микроскопическое исследование нативного
мазка из влагалища);
— рН влагалищных выделений более 4,5 (рН-
метрия);
— положительный аминотест (тест с 10% рас-
твором КОН).
pH-метрия и аминотест с 10%-м раствором КОН
относятся к так называемым скрининговым мето-
дам диагностики.
Определение рН вагинального отделяемого
В норме водородный показатель вагинального
отделяемого, характеризующий его кислотность,
составляет 3,8—4,5.
В процессе метаболизма лактобактерий при рас-
щеплении гликогена эпителия влагалища образу-
ется молочная кислота. При нарушении механизма
метаболизма лактобактерий происходит их гибель и
сдвиг pH влагалищных выделений в сторону щелоч-
ной реакции (более 4,5), которая приводит к росту
анаэробных бактерий.
Определение рН вагинального содержимого
проводится с помощью различных модификаций
ЛАБОРАТОРНАЯ СЛУЖБА, 1, 2013
рН-метров или с использованием универсальной
индикаторной бумаги (лакмусовая бумажка), кото-
рые вводятся во влагалище или помещаются непо-
средственно в каплю влагалищных выделений, на-
несенных на предметное стекло.
Во избежание ошибок в клиническом диагнозе
обследование на БВ не проводят во время менстру-
ации, в течение 2—3 дней после полового сношения
(сперма может изменять рН вагинального отделяе-
мого), а также на фоне использования антибактери-
альных и гормональных препаратов. Чувствитель-
ность и специфичность этого метода составляют 89
и 85% соответственно [67—69].
Аминотест
Вагинальное содержимое в 50% случаев имеет
запах «тухлой рыбы», который является результатом
выработки диаминов в процессе реакции декарбок-
силирования аминокислот облигатными анаэроб-
ными бактериями. Соли этих соединений превра-
щаются в летучие амины при щелочном значении
рН.
Запах «тухлой рыбы», вызываемый алкилирова-
нием влагалищного содержимого, свидетельствует
о наличии летучих аминов, таких как кадаверин,
триметиламин, путресцин, тирамин, изобутиламин,
являющихся продуктами жизнедеятельности неспо-
рообразующих анаэробных бактерий. Вместе с тем,
G. vaginalis, выделяемые при БВ, не продуцируют
эти соединения. Поэтому в случае полного домини-
рования G. vaginalis в составе вагинального микро-
биоценоза аминотест будет отрицательным.
При проведении аминотеста в каплю вагиналь-
ного содержимого, нанесенного на хорошо обезжи-
ренное предметное стекло, вносится равное количе-
ство 10% раствора КОН. При положительном ами-
нотесте определяется запах «тухлой рыбы».
Тест на наличие специфического запаха субъек-
тивен, поскольку его результаты подвержены иска-
жению в связи с индивидуальными особенностями
личного восприятия процедуры непосредственным
исполнителем. Тем не менее чувствительность и
специфичность этого диагностического теста со-
ставляют 79 и 97% соответственно [67].
Микроскопическое исследование
Микроскопическое исследование с целью вы-
явления «ключевых клеток» проводится непосред-
ственно во время гинекологического осмотра. Ма-
зок из влагалища наносится на хорошо обезжирен-
ное предметное стекло, равномерно распределяется
тонким слоем на его поверхности, накрывается по-
кровным стеклом и просматривается с использо-
ванием световой микроскопии при увеличении в
400 раз. Чувствительность микроскопического
метода диагностики составляет 93%, а специфич-
ность — 70%.
ЛАБОРАТОРНАЯ СЛУЖБА, 1, 2013
Кроме диагностики БВ микроскопический ме-
тод имеет важное диагностическое значение в вы-
явлении относительно редких в репродуктивном
возрасте женщины состояний вагинальной микро-
экологии: цитолитического вагиноза, промежуточ-
ной формы микробиоценоза, вагинальной эпители-
альной атрофии (последняя характерна для менопа-
узы).
Формирование «ключевых клеток» происходит
в случае увеличения колонизации G. vaginalis и по-
следующей их адгезии на клетки вагинального эпи-
телия. «Ключевые клетки» представляют собой от-
торгшиеся от эпителиальной выстилки интактные
или литически измененные клетки, колонизирован-
ные G. vaginalis. G. vaginalis покрывают всю поверх-
ность эпителиальных клеток в виде облака или ву-
али, а в наиболее клинически выраженных случаях
заполняют собой все межклеточное пространство.
Однако следует помнить, что выявление «клю-
чевых клеток» при микроскопическом исследова-
нии влажного неокрашенного мазка увеличивает
вероятность получения ложноположительного ре-
зультата, так как часто «ложноключевые клетки»
(эпителиальные клетки с адгезированными на них
лактобактериями) отождествляют с истинными, что
ведет к гипердиагностике БВ.
Более достоверную информацию можно полу-
чить при микроскопическом исследовании ваги-
нальных мазков, окрашенных по методу Грама,
когда «ключевые клетки» легко дифференцировать
с «ложноключевыми клетками». Кроме того, отно-
шение микроорганизмов к окрашиванию по Граму
имеет большое диагностическое значение.
Окраска по Граму относится к сложному спо-
собу окраски. При сложных способах окраски на
мазок воздействуют двумя красителями, из которых
один является основным, а другой — дополнитель-
ным. Кроме красящих веществ при сложных спо-
собах окраски используют различные обесцвечива-
ющие вещества: спирт, кислоты и т.д.
Особенностью окраски по Граму является не-
одинаковое отношение микроорганизмов к краси-
телям трифенилметановой группы: генциановому,
метиленовому или кристаллическому фиолетовому.
Микроорганизмы, входящие в группу грамположи-
тельных, например стафилококки, стрептококки,
дают прочное соединение с указанными красите-
лями и йодом. Окрашенные микроорганизмы не
обесцвечиваются при воздействии на них спиртом,
вследствие чего при дополнительной окраске фук-
сином грамположительные микроорганизмы не из-
меняют первоначально принятый фиолетовый цвет.
Грамотрицательные микроорганизмы (бактерои-
ды, фузобактерии и др.) образуют с генциановым
кристаллическим или метиленовым фиолетовым и
йодом легко разрушающиеся под действием спирта
соединения, в результате чего они обесцвечиваются
15
 ИННОВАЦИИ В КЛИНИЧЕСКОЙ ЛАБОРАТОРНОЙ ДИАГНОСТИКЕ
Таблица 4. Критерии оценки вагинальных мазков, окрашенных по методу Грама
Lactobacillus
грамположительные палочки (грамвариабельные палочки) и Bacteroides
среднее количество грамотрицательные палочки
среднее количество
Балл 0 для >30 Балл 0 для 0
Балл 1 для 15—30 Балл 1 для <1
Балл 2 для 14 Балл 2 для 1—4
Балл 3 для 1 Балл 3 для 5—30
Балл 4 для 0 Балл 4 для >30
и затем окрашиваются фуксином, приобретая крас-
ный цвет.
Мазки исследуют с помощью световой микро-
скопии при увеличении в 1000 раз с использованием
масляной иммерсии. Качественная оценка микро-
флоры влагалища включает дифференциацию всех
морфотипов по их тинкториальным свойствам и
морфологическим признакам. Различают морфоти-
пы лактобактерий, фузобактерий, бактероидов, мо-
билункусов, лептотрихий, вейлонелл, гарднерелл, а
также грамположительных кокков, колиформных
палочек, дрожжевых грибов. В мазке могут быть об-
наружены трихомонады и другие паразиты.
Оценку микроскопической картины проводят
по критериям Шпигеля (Spigel) в модификации
Ньюжента (Nagent) (табл. 4).
При просмотре не менее 10 полей зрения под-
считывают среднее количество бактерий, принадле-
жащих к разным морфотипам. Каждому количеству
бактерий определенного морфотипа присваивается
определенный балл. Далее баллы суммируют и ана-
лизируют с использованием специальной стандарт-
ной шкалы:
— сумма баллов 0—3 соответствует нормоцено-
зу;
— сумма баллов 4—6 соответствует промежуточ-
ной форме;
— сумма баллов более 7 соответствует БВ.
Микроскопическое исследование мазков из
влагалища позволяет оценить:
— состояние вагинального эпителия (преобла-
дают клетки поверхностного, промежуточного или
парабазального слоя);
— исключить или подтвердить наличие «ключе-
вых клеток» (поверхностные эпителиальные клетки,
густо покрытые адгезированными на них мелкими
грамвариабельными палочками, скрывающими гра-
ницы клетки) или «ложноключевых клеток» (повы-
шенная адгезия на эпителиальных клетках грампо-
ложительных палочек, чаще всего лактобактерий);
— лейкоцитарную реакцию (наличие, степень
выраженности, проявления фагоцитоза, его завер-
шенность);
16
Морфотипы
Gardnerella изогнутые грамвариабельные палочки
среднее количество
Балл 0 для 0
Балл 1 для <5
Балл 2 для 5+
— состав микрофлоры (количественная и каче-
ственная оценка по морфотипам и тинкториальным
свойствам).
В нашей стране с учетом современных дости-
жений клинической бактериологии и знаний ин-
фекционной патологии женских половых органов
для оценки микроскопической картины вагиналь-
ного мазка в 1994 г. Е.Ф. Кира была разработана
оригинальная классификация микроскопической
характеристики биоценоза влагалища, в которой
представлена микроскопическая характеристика
четырех типов микробиоценоза влагалища и соот-
ветствующие каждому типу нозологические формы.
Нормоценоз — типичное состояние нормального
биотопа влагалища (рис. 1).
Вагинальный эпителий представлен клетками
поверхностных слоев, реже встречаются клетки
промежуточного слоя (соотношение может ме-
няться в зависимости от фазы менструального цик-
ла, у беременных много промежуточных клеток);
«ключевые» клетки отсутствуют, иногда встречают
«ложноключевые» клетки; лейкоцитарная реакция
отсутствует или слабо выражена — единичные лей-
коциты в поле зрения; общее количество микроор-
ганизмов умеренное или большое; доминирующий
морфотип — лактобактерии, другие морфотипы
Рис. 1. Нормоценоз (микроскопия мазка, окрашенного
по Граму).
ЛАБОРАТОРНАЯ СЛУЖБА, 1, 2013

Рис. 2. Бактериальный вагиноз (микроскопия мазка,
окрашенного по Граму).
Рис. 3. «Ключевые» клетки (микроскопия мазка, окра-
шенного по Граму).
Рис. 4. Цитолитический вагиноз (микроскопия мазка,
окрашенного по Граму).
либо отсутствуют, либо их количество исчисляется
единичными микробными клетками в редких полях
зрения.
Промежуточный тип
Часто наблюдается у здоровых женщин репро-
дуктивного возраста, редко сопровождается субъек-
тивными жалобами и клиническими проявлениями.
ЛАБОРАТОРНАЯ СЛУЖБА, 1, 2013
Вагинальный эпителий представлен поверх-
ностными клетками; «ключевые клетки» единич-
ные; количество лейкоцитов не более 10 в поле зре-
ния; общее количество микроорганизмов умерен-
ное или большое; доминируют морфотипы строгих
анаэробов и гарднереллы в сочетании с умеренно
сниженным титром лактобактерий.
Дисбиоз влагалища — бактериальный вагиноз
(рис. 2).
Вагинальный эпителий представлен клетками
поверхностных слоев, редко встречаются промежу-
точные клетки, часто — «ключевые» клетки (рис 3.);
лейкоцитарная реакция, как правило, отсутствует;
общее количество микроорганизмов массивное,
реже — большое; преобладают морфотипы строгих
анаэробов и гарднереллы, лактоморфотипы отсут-
ствуют или определяются как единичные не во всех
полях зрения.
Эпителиальные клетки в подавляющем боль-
шинстве подвергнуты цитолизу; в мазке преоблада-
ют элементы деструкции клеток — детрит, обнажен-
ные ядра поверхностных и промежуточных клеток;
лейкоциты отсутствуют или их количество не пре-
вышает 10 в поле зрения; микрофлора в большом
количестве, представлена морфотипами типичных
лактобактерий (рис. 4).
Вагинит (рис. 5)
Вагинальный эпителий преимущественно по-
верхностных слоев, но может быть много проме-
жуточных и даже парабазальных клеток (пропор-
ционально степени тяжести клинического течения
заболевания); лейкоцитарная реакция от умеренной
(10—15 лейкоцитов в поле зрения) до резко выра-
женной (30—50 и более лейкоцитов в поле зрения);
общее количество микроорганизмов умеренное или
большое; доминируют морфотипы лактобактерий,
присутствуют дрожжевые клетки, фрагменты псев-
домицелия с бластоспорами (рис. 6).
Вагинальный эпителий преимущественно по-
верхностных слоев, присутствуют «ключевые» эпи-
телиальные клетки; умеренная или выраженная
лейкоцитарная реакция; общее количество микро-
организмов массивное или большое; доминиру-
ют морфотипы строгих анаэробов и гарднереллы,
присутствуют дрожжевые клетки и/или фрагменты
псевдомицелия гриба; лактоморфотипы отсутству-
ют или видны единичные в поле зрения.
Неспецифический вагинит (рис.7)
Вагинальный эпителий представлен поверх-
ностными и промежуточными клетками, при вы-
раженном воспалительном процессе встречаются
парабазальные клетки; наблюдается в разной степе-
ни лейкоцитарная реакция (более 10 лейкоцитов в
поле зрения); общее количество микроорганизмов
умеренное; лактобактерии отсутствуют или их ко-
личество резко снижено (до единичных в поле зре-
ния); преобладают морфотипы условно-патогенных
17
 ИННОВАЦИИ В КЛИНИЧЕСКОЙ ЛАБОРАТОРНОЙ ДИАГНОСТИКЕ
Рис. 5. Кандидозный вагинит (микроскопия мазка, окра-
шенного по Граму).
Рис. 7. Неспецифический вагинит (микроскопия мазка,
окрашенного по Граму).
микроорганизмов — колиформные палочки или
грамположительные кокки.
При обнаружении гонококков, трихомонад, ми-
целия, псевдогиф, спор выставляется соответствую-
щий этиологический диагноз — гонорея, трихомо-
ниаз, микотический (грибковый) вагинит.
Вагинальная эпителиальная атрофия (рис. 8).
В зависимости от степени атрофии слизистой
оболочки влагалища эпителий представлен различ-
ным соотношением числа промежуточных и параба-
зальных клеток, по мере нарастания атрофии увели-
чивается число парабазальных и базальных клеток;
количество лейкоцитов обычно не превышает 10 в
поле зрения; микрофлора практически отсутствует;
можно встретить единичные лактоморфотипы или
морфотипы условно-патогенных микроорганизмов
в редких полях зрения.
Бактериологическое исследование
Бактериологический метод диагностики до на-
стоящего времени остается золотым стандартом при
18
Рис. 6. Сочетание бактериального вагиноза и кандидозно-
го вагинита (микроскопия мазка, окрашенного по Граму).
Рис. 8. Вагинальная эпителиальная атрофия (микроско-
пия мазка, окрашенного по Граму).
изучении микроценозов различных биотопов макро-
организма и в диагностике бактериальных инфекций.
Широкий спектр микроорганизмов, играющих
роль в формировании микробиоценоза влагалища,
а также в возникновении инфекционных процессов
в нем требует проведения дифференциации и иден-
тификации микроорганизмов. Определение родо-
вой, видовой и типовой их принадлежности явля-
ется наиболее трудоемким и ответственным этапом
бактериологического исследования, которое осно-
вывается, в первую очередь, на основании изучения
целого комплекса свойств микроорганизмов: мор-
фологических, тинкториальных, культуральных,
ферментативных и антигенных. При идентифика-
ции микроорганизмов работают только с чистой
культурой микроорганизма, поскольку присутствие
посторонних микроорганизмов может исказить ре-
зультаты исследования и послужить поводом для
ошибочного заключения. Бактериологическое ис-
следование проводится в несколько этапов, требует
не только приготовления большого количества пи-
ЛАБОРАТОРНАЯ СЛУЖБА, 1, 2013
тательных сред, реактивов, диагностикумов, особых
условий культивирования, но и наличия специально
подготовленных врачей-бактериологов, что делает
этот метод исследования весьма дорогостоящим.
Важным фактором, значительно влияющим на
успех бактериологической диагностики БВ, явля-
ется корректный способ взятия и транспортировки
биологического материала. Так, взятие биологиче-
ского материала должно всегда осуществляться до
начала лечения биотерапевтическими или анти-
бактериальными препаратами или не ранее чем че-
рез 10 дней после окончания их приема, а также до
начала проведения других местных терапевтических
вмешательств. Накануне взятия биологического ма-
териала пациентка не должна иметь половую связь.
Для сохранения бактерий в жизнеспособном
состоянии in vitro и предотвращения их гибели во
время транспортировки биологического материала
исследуемый материал транспортируется в специ-
альных транспортных средах в максимально корот-
кие сроки. В настоящее время бактериологи рас-
полагают большим арсеналом коммерческих уни-
версальных транспортных сред, которые способны
сохранять в жизнеспособном состоянии весь спектр
культивируемых микроорганизмов.
В зависимости от цели исследования, которая
определяется в необходимости проведения точной
количественной оценки микрофлоры или возмож-
ностью ограничиться ориентировочным (полуко-
личественным) методом, вагинальное отделяемое
высевается на питательные среды двумя методами:
1) взятие вагинального отделяемого произво-
дится с помощью калиброванной петли диаметром
3 мм или ложечки Фолькмана, затем биологический
материал погружается в 1 мл жидкой транспортной
среды, далее готовятся серийные разведения из рас-
чета 10:1 (объем/масса) и затем по 0,1 мл высевают
на различные селективные питательные среды;
2) взятие вагинального отделяемого произво-
дится микробиологическим тампоном и засевается
на среду обогащения (тиогликолевая среда) и на
половину чашки Петри с селективной питательной
средой с последующим рассевом методом истоще-
ния.
Степень роста бактериальной флоры определя-
ется в первом случае в пересчете на 1 мл вагинально-
го отделяемого (в КОЕ/мл), а во втором случае, при
полуколичественной оценке используются четыре
уровня (градации) микробного обсеменения:
— со среды обогащения, при росте бактериаль-
ной флоры только на жидкой питательной среде;
— скудный рост, при росте бактериальной фло-
ры на плотной питательной среде в количестве до 10
колоний микроорганизмов одного вида;
— умеренный рост, при росте бактериальной
флоры на плотной питательной среде в количестве
от 10 до 100 колоний микроорганизмов одного вида;
ЛАБОРАТОРНАЯ СЛУЖБА, 1, 2013
— обильный рост, при росте бактериальной
флоры на плотной питательной среде в количестве
более 100 колоний микроорганизмов одного вида.
Несмотря на его высокую стоимость и сложность
проведения, бактериологическое исследование
остается наиболее достоверным этапом в диагно-
стике бактериальных инфекций. Кроме того, этот
метод на сегодняшний день остается единственным
в части изучения антибиотикочувствительности
бактериальной флоры, что необходимо при подборе
адекватной антибактериальной терапии при бакте-
риальных инфекциях, вызванных антибиотикоре-
зистентными штаммами [40, 52, 53].
При БВ проведение бактериологического ис-
следования ввиду его длительности и высокой сто-
имости нецелесообразно и экономически не выгод-
но. Поскольку в большинстве случаев при лечении
БВ назначаются препараты нитроимидазольного
ряда (метронидазол, тинидазол и т.д.), к которым у
анаэробной микрофлоры не развивается резистент-
ности, нет необходимости в определении антибио-
тикочувствительности, которая может быть выпол-
нена только бактериологическим методом. В дан-
ном случае возможно использование комбинации
методов лабораторной диагностики, выполнение
которых возможно в более короткие сроки, и их
суммарная стоимость гораздо ниже, чем у бактери-
ологического метода, а чувствительность и спец-
ифичность превышают его показатели.
Молекулярно-биологические методы диагностики БВ
Долгое время применение молекулярно-био-
логических методов, в частности метода ПЦР, для
диагностики БВ многими специалистами воспри-
нималось скептически, несмотря на то что для диа-
гностики других инфекционных заболеваний они
постепенно вытесняли микроскопический, имму-
нологический и даже бактериологический методы.
Высокая аналитическая чувствительность молеку-
лярно-биологических методов, столь важная ха-
рактеристика для выявления патогенных микроор-
ганизмов, затрудняет клиническую интерпретацию
результатов при выявлении условно-патогенных
микроорганизмов, которые в норме в небольших
количествах могут присутствовать в урогенитальном
тракте человека. Даже искусственное занижение
чувствительности ПЦР-теста, позволяющее отсечь
из рассмотрения случаи с низкой концентрацией ус-
ловно-патогенных микроорганизмов, не повышает
его информативности, поскольку при БВ значение
имеет не просто абсолютное повышение количества
анаэробной и факультативно-анаэробной флоры, а
преобладание ее по отношению к количеству лак-
тобактерий. Поэтому применяемый в клинической
лабораторной диагностике тест на основе ПЦР для
качественного выявления G. vaginalis нельзя рассма-
тривать в качестве теста для диагностики БВ и тем
19
 ИННОВАЦИИ В КЛИНИЧЕСКОЙ ЛАБОРАТОРНОЙ ДИАГНОСТИКЕ
более опираться на его результаты при принятии ре-
шения о назначении лечения. С появлением метода
ПЦР в реальном времени, возможности молекуляр-
но-биологической диагностики инфекций, вызван-
ных условно-патогенной флорой, и в частности БВ,
значительно расширились. Метод позволяет прово-
дить количественную оценку ДНК микроорганиз-
мов, а также выявлять сразу несколько мишеней в
одной реакции (мультиплексная ПЦР в реальном
времени). На основе такой модификации метода
ПЦР было предложено несколько вариантов диа-
гностики БВ, в основе которых лежит количествен-
ное определение G. vaginalis и A. vaginae и которые в
комбинации имеют высокое предсказательное зна-
чение для БВ [70—73]. Кроме того, A. vaginae являет-
ся не только высокоспецифическим маркером БВ,
но обладает видовой устойчивостью к метронидазо-
лу, и его выявление требует корректирования про-
токола лечения пациентов [74—76]. В отечествен-
ной практике был предложен метод на основе ПЦР
в реальном времени, позволяющий определять не
только количество G. vaginalis и A. vaginae, но и вы-
являть Lactobacillus spp, а также общую бактериаль-
ную массу в качестве маркера качества получения
материала для исследования [77]. На основе значе-
ний определяемых концентраций были установле-
ны их соотношения, соответствующие состояниям:
«бактериальный вагиноз», «промежуточное состоя-
ние микрофлоры», «дисбиоз неустановленной этио-
логии», а также состояние «нормоценоз».
Комплексная лабораторная диагностика
бактериального вагиноза
В настоящее время клиническая практика рас-
полагает достаточно большим перечнем методов
лабораторной диагностики, позволяющим оценить
в той или иной мере состояние микроэкологии вла-
галищного биотопа. Но, к сожалению, ни один из
этих методов не позволяет достоверно поставить
диагноз БВ.
Скрининговые методы БВ (определение рН ва-
гинального отделяемого и аминотест) весьма субъ-
ективны.
Микроскопическое исследование вагиналь-
ного отделяемого позволяет оценить состояние
слизистой влагалища, исключить воспалительный
процесс и наличие «ключевых клеток», но, к со-
жалению, не дает возможности в полном объеме
оценить качественные и количественные характе-
ристики условно-патогенной бактериальной фло-
ры, прежде всего микроаэрофильной — G. vaginalis,
M. hominis, U. urealyticum. Кроме того, при проведе-
нии микроскопического исследования не исклю-
чены проблемы, связанные с гипердиагностикой, в
случае определения «ложноключевых клеток». Хотя
бактериологическое исследование и позволяет по-
лучить наибольшую информацию о количествен-
20
ных и качественных взаимоотношениях микрофло-
ры во влагалищном биотопе, но, к сожалению, не
дает ответа на самый главный вопрос — воспаление
есть или нет? Кроме того, даже при проведении это-
го метода исследования невозможно в полном объ-
еме оценить состояние микрофлоры влагалища из-
за наличия в ее составе некультивируемых и трудно
культивируемых микроорганизмов.
Появление в клинической практике молекуляр-
но-биологических методов диагностики до некото-
рой степени расширило наше представление о ми-
кробиоценозе влагалища. Использование этих ме-
тодов позволило верифицировать микроорганизмы
непосредственно в вагинальном отделяемом, минуя
такие сложные этапы бактериологического иссле-
дования, как культивирование и выделение чистой
культуры. Кроме того, молекулярно-биологические
методы диагностики позволили решить самую боль-
шую проблему бактериологического метода — бы-
струю и качественную идентификацию анаэробных
и микроаэрофильных микроорганизмов непосред-
ственно в биологическом материале. Для проведе-
ния этих методов диагностики не требуется наличия
специальных транспортных сред и создания особых
условий хранения биологического материала. Кро-
ме того, время проведения молекулярно-биологи-
ческих методов сопоставимо по скорости с микро-
скопическим исследованием и составляет 4,5—5 ч.
Единственным недостатком этих методов при диа-
гностике БВ является невозможность при их прове-
дении получения информации о состоянии слизи-
стой влагалища и наличии или отсутствии воспали-
тельной реакции в нем.
В связи с этим с целью совершенствования диа-
гностики БВ, получения наибольшей информации
о состоянии слизистой влагалища и его микро-
флоры, сокращения сроков проведения исследо-
вания и его стоимости необходимо использование
комбинации методов лабораторной диагностики,
таких как микроскопическое исследование и моле-
кулярно-биологические методы. В этом случае при
проведении микроскопического исследования мы
получаем информацию о состоянии слизистой вла-
галища, наличии или отсутствии «ключевых клеток»
и воспалительного процесса, при проведении моле-
кулярно-биологических методов — соответственно
информацию о качественных и количественных
характеристиках анаэробной и микроаэрофильной
бактериальной микрофлоры (табл. 5).
Лечение бактериального вагиноза
Несмотря на то что БВ не относится к острым
заболеваниям, назначаемая при этом терапия яв-
ляется чрезвычайно важным и ответственным мо-
ментом не только потому, что пациентки годами
мучаются выделениями, не получая соответству-
ющей помощи, а еще и в целях профилактики ин-
ЛАБОРАТОРНАЯ СЛУЖБА, 1, 2013
Таблица 5. Комплексное лабораторное исследование состояния биотопа влагалища
Результат микроскопического
исследования
Наличие единичных лейкоцитов и еди-
ничных «чистых» клеток соответственно
фазе менструального цикла; доминиро-
вание лактобактерий, отсутствие грам-
флоры, спор, мицелия, псевдогифов
Лейкоциты в небольшом количестве,
полное отсутствие в исследуемом
материале микрофлоры при неизменен-
ных эпителиоцитах
«Ключевые клетки» отсутствуют или
единичные, умеренный лейкоцитоз (15—
25 лейкоцитов в поле зрения), возраста-
ние количества сопутствующей грамва-
риабельной полиморфной бактериаль-
ной флоры
«Ключевые клетки» в большом количе-
стве, лейкоциты в умеренном количе-
стве, присутствие бактериальной флоры
в виде монокультуры или в различных
морфо- и видовых сочетаниях
Большое количество лейкоцитов, макро-
фагов, эпителиальных клеток, выражен-
ный фагоцитоз, морфологический пей-
заж воспалительного процесса на фоне
полного отсутствия лактобактерий и от-
сутствия явно выраженного этиотропно-
го возбудителя
При обнаружении специфического этио- ДНК T. vaginalis или ДНК Candida spp.
логического агента: трихомонад, мице-
лия, псевдогифов, спор грибов — вы-
ставляется соответствующий этиологи-
ческий диагноз, трихомониаз, микотиче-
ский (грибковый) вагинит
Результат ПЦР-исследования Заключение Рекомендации
ДНК G. vaginalis и/или ДНК A. vaginae Нормоценоз Лечение не требуется
отсутствуют или их количество суще-
ственно меньше количества ДНК
Lactobacillus spp. На основании значе-
ний параметров состояние «бактериаль-
ный вагиноз» не установлено
ДНК G. vaginalis и/или ДНК A. vaginae Промежуточное Наблюдение (повторное
отсутствуют или их количество суще- состояние микро- исследование через 1—
ственно меньше количества ДНК флоры 2 мес)
Lactobacillus spp. На основании значе-
ний параметров состояние «бактериаль-
ный вагиноз» не установлено
Количество ДНК G. vaginalis и/или ДНК Промежуточное Местное лечение препа-
A. vaginae близко к количеству ДНК состояние микро- ратами, содержащими
Lactobacillus spp., но не превышает по- флоры аскорбиновую или мо-
граничного значения. Значения параме- лочную кислоту
тров соответствуют состоянию «проме-
жуточный тип микрофлоры»
Количество ДНК G. vaginalis и/или ДНК БВ Этиотропное лечение
A. vaginae практически равно или превы- (антибактериальная тера-
шает количество ДНК Lactobacillus spp. пия, направленная в ос-
Значения параметров соответствуют со- новном против анаэроб-
стоянию «бактериальный вагиноз» ной флоры)
Количество ДНК Lactobacillus spp. сни- Неспецифический Проведение дополни-
жено относительно общего количества вагинит тельного бактериологиче-
бактерий, при этом ДНК G. vaginalis и/ ского исследования с
или ДНК A. vaginae отсутствуют или их идентификацией бакте-
количество существенно меньше коли- риального возбудителя и
чества ДНК Lactobacillus spp. Значения определением его анти-
параметров соответствуют состоянию биотикочувствительности
«дисбиоз неуточненной этиологии»
Специфический Этиотропное лечение
вагинит

фекционно-воспалительных заболеваний и их ос- Исходя из представлений, что БВ является не-

ложнений.
Успешное лечение БВ зависит от правильной и
своевременной диагностики БВ и проведения пато-
генетически обоснованной терапии. Цель лечения
БВ — восстановить нормальную микрофлору вла-
галища, задержать рост микроорганизмов, не свой-
ственных этому микробиоценозу.
В настоящее время предлагается много ме-
тодик для коррекции вагинальной микрофлоры.
Несмотря на их многочисленность, поиски эф-
фективного метода лечения ведутся и по сей день.
Поскольку БВ долго рассматривался как неспец-
ифический вагинит, а H. Gardner и C. Dukes еще
в 1955 г. причиной вагинита назвали Haemophylus
vaginalis, то и предложенные методы лечения были
направлены против этого микроаэрофильного ми-
кроорганизма. При этом использовали перорально
тетрациклин и интравагинально содержащий серу
крем.
воспалительным, но все же инфекционным процес-
сом, многие практические врачи используют для его
лечения, прежде всего антибактериальные препара-
ты с различными механизмами действия.
Последующие исследования показали, что при-
менение таких антибактериальных препаратов, как
тетрациклин, ампициллин, эритромицин, офлок-
сациллин эффективно лишь в 14—54% случаев.
При применении офлаксоциллина только в 43%
случаев наступало излечение. Для лечения женщин
с БВ в клиниках также было предложено использо-
вание β-лактамных антибиотиков, например, ком-
плекс амоксициллина и клавулоновой кислоты,
где последняя играет роль ингибитора β-лактамаз-
резистентных штаммов бактерий, таких как, напри-
мер, Bacteroides fragilis. Препарат назначался по 2 г
в сутки в течение 7 дней. Схема лечения предусма-
тривала совмещение введения препарата путем при-
ема per os и внутримышечно. Суточная доза препа-

ЛАБОРАТОРНАЯ СЛУЖБА, 1, 2013 21

 ИННОВАЦИИ В КЛИНИЧЕСКОЙ ЛАБОРАТОРНОЙ ДИАГНОСТИКЕ
рата при приеме внутрь не должна была превышать
1,5 г (3 раза в сутки перед едой). При внутримышеч-
ном введении доза рассчитывалась таким образом,
чтобы количество клавулоновой кислоты не превы-
шало 200 мг на инъекцию и 1200 мг в сутки.
Широкое применение в лечении инфекцион-
ных заболеваний урогенитального тракта нашли
также метронидазол и клиндамицин [52, 60, 64].
Метронидазол относится к группе антибактериаль-
ных препаратов, содержащих имидазольное кольцо.
В течение многих лет препарат применялся в лече-
нии трихомонадной инфекции, при лямблиозе и
амебиазе. Проникая внутрь микробной клетки, ме-
тронидазол превращается в активную форму, свя-
зывается с ДНК и блокирует синтез нуклеиновых
кислот. Известно, что применение метронидазола в
различном режиме эффективно и при БВ.
Пероральное применение метронидазола в до-
зах от 500 мг 3 раза в сутки в течение 5—7 дней ведет
к излечению заболевания у 90% пациенток. Назна-
чение 2 г метронидазола однократно также высоко-
эффективно, как и 5—7 дневные курсы в 80—90%
случаях, однако столь большую дозу метрони-
дазола можно применять лишь у ограниченного
контингента женщин, не отягощенных сопутству-
ющей патологией. Поскольку в различных иссле-
дованиях было установлено, что A. vaginae обладает
повышенной устойчивостью к метронидазолу, то
применение его при БВ, ассоциированным с A. va-
ginae, может приводить либо к отсутствию эффек-
та лечения, либо к развитию рецидивов. В связи с
этим необходимо применять альтернативные схе-
мы лечения.
Клиндамицин представляет собой хлорирован-
ное производное линкомицина и имеет преимуще-
ство перед последним, поскольку обладает большей
антибактериальной активностью и легче адсорбиру-
ется из кишечника. Препарат связывается с рибосо-
мами и ингибирует синтез белка. Он активен в от-
ношении облигатно-анаэробных микроорганизмов.
Перорально препарат назначают по 300 мг 2 раза
в сутки в течение 7 дней. Период полувыведения
клиндамицина составляет 3 ч. Результаты исследо-
ваний эффективности клиндамицина показали, что
у 91% пациенток с БВ наблюдалось клиническое
выздоровление.
Среди частых осложнений при применении для
лечения БВ вышеизложенных препаратов следует
отметить кандидозный вульвовагинит (6—16%). Для
его профилактики необходимо назначать антифун-
гальные препараты: нистатин по 2000 мг в сутки в
течение 5 дней или флуконазол 1 таблетка (150 мг)
внутрь одновременно с началом лечения. Однако
пероральный прием препаратов может осложняться
развитием псевдомембранозного колита, диареей.
Учитывая то, что наряду с высокой эффективно-
стью при пероральном применении данных тера-
22
певтических средств наблюдается большое число
нежелательных побочных реакций, многие клини-
цисты отдают предпочтение местному влагалищно-
му пути введения препаратов при БВ. В результате
многочисленных исследований установлено и до-
казано, что влагалищный путь лечения БВ не усту-
пает по эффективности, а иногда даже превосходит
пероральную терапию [51, 52, 78]. Данный путь те-
рапии является более предпочтительным, так как
при местной аппликации препарат вносится непо-
средственно в нишу, колонизированную возбудите-
лями БВ, чем достигается высокая эффективность
использования малых доз антибактериального пре-
парата, с одной стороны, а с другой — исключается
системное воздействие на здоровые ткани и снижа-
ется возможность развития системных побочных
реакций. Эти преимущества позволяют применять
местное лечение у беременных и кормящих женщин
[59, 61].
Альтернативным и достаточно эффективным
препаратом для лечения БВ, а также вагинального
кандидоза является метрогил плюс. Этот препарат
стал широко применяться в последние годы для ле-
чения БВ и сопутствующих ему заболеваний, так как
является комбинированным препаратом для интра-
вагинального применения, эффективность которо-
го обусловлена наличием в его составе двух компо-
нентов: метронидазола и клотримазола. Метрони-
дазол активен в отношении простейших: Entamoeba
histolytica, Giardia lamblia, Trichomonas vaginalis, а так-
же грамотрицательных анаэробов: Bacteroides fragilis,
Fusobacterium spp., Prevotella (Prevotella bivia, Prevotella
buccae, Prevotella disiens), Gardnerella vaginalis, и не-
которых грамположительных микроорганизмов:
Clostridium perffringens, Clostridium difficile, Peptococcus
spp., Peptostreptococcus spp. Клотримазол оказывает
фунгицидное и бактерицидное действие. Тормо-
зит биосинтез эргостерола, регулирующего про-
ницаемость клеточной стенки микроорганизмов.
В малых концентрациях действует фунгистатиче-
ски, а в больших — фунгицидно. В фунгицидных
концентрациях взаимодействует с пероксидазами и
митохондриальными ферментами, в результате чего
происходит увеличение концентрации перекиси во-
дорода до токсического уровня, что также ведет к ги-
бели грибов. Обладает высокой активностью в отно-
шении грибов: Blastomyces dermatitidis, Candida spp.,
Coccidioides immitis, Cryptococcus neoformans, дермато-
фитов (Trichophyton mentagrophytes, Microsporum canis,
Epidermophyton foccosum), Histoplasma capsulatum,
Paracoccidioides brasiliensis, Sporothrix schenckii; про-
стейших: Trichomonas vaginalis; грамположитель-
ных бактерий: Streptococcus spp., Staphylococcus spp.,
Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas
aeruginosa, Proteus mirabilis. Клинические испытания
препарата проводились при лечении большого ко-
личества больных, страдающих цервиковагинитами
ЛАБОРАТОРНАЯ СЛУЖБА, 1, 2013
и вульвовагинитами, вызванными простейшими,
грибами, условно-патогенной микрофлорой. Была
доказана эффективность препарата метрогил плюс,
отмечалась высокая частота полных выздоровлений
с исчезновением клинических симптомов и нор-
мализацией результатов микроскопического и бак-
ЛИТЕРАТУРА
1. Ленцер А.А., Ленцер Х.П. Актуальные проблемы микроэколо-
гии человека. В кн.: Аутофлора человека в норме и патоло-
гии и ее коррекция. Горький 1988: 10—14.
2. Свичева А.М., Башмакова М.А. Микробиоценозы влагалища
и их регуляция. Тез. докл. науч. конф. «Дисбактериозы и эу-
биотики» М 1996: 33.
3. Larsen B. Vaginal flora in health and disease. Clin Obstet Ginecol
1993; 36 (1): 107—211.
4. Айламазян Э.К., Рябцева И.Т. Неотложная помощь при экс-
периментальных состояниях в гинекологии. СПб: Гиппо-
крат 1992: 176.
5. Никонов А.П., Анкирская А.С., Нисилевич Ф.Ф. Акуш и гинек
1993; 3: 20—23.
6. Gravett M.G., Eschenbach D.A., Spigel-Brown C.A., Holmes K.K.
Rapid diagnosis of amniotic fluid infection by gasliquid chroma-
tography. N Engl J Med 1982; 306 (12): 725—728.
7. Watts D.H., Eschenbach D.A., Kenny G.E. Early postpartum endo-
metrities: the role of bacteria, general mycoplasmas and Chlamid-
ia trachomatis. Obstet Gynecol 1989; 73: 52—60.
8. Баранов А.Н. Журн акуш и жен бол. Спец. выпуск 1995: 14.
9. Мартикайнен З.Н. Коринебактерии, обнаруженные при
кольпитах и пуерперальных осложнениях. Клин лаб диагн
1995; 4: 45—48.
10. Hiller S.L., Krohn M.A., Rabe L., Klebanoff S.J., Eschenbach D.A.
The normal vaginal flora, H2O2-producing Lactobacilli and bacte-
rial vaginosis in pregnant women. Clin Infect Dis 1993; 16 (Sup-
pl.): 273—281.
11. Holst E., Wathne B., Mardh P.A. Bacterial vaginosis: microbiologi-
cal and clinical findings. Eur J Clin Microbiol 1987; 6: 536—541.
12. Spiegel C.A., Amsel R., Eshenbach D. Anaerobic bacteria in non-
specific vaginitis. N Engl Med 1980; 303: 271.
13. Летучих А.А. Лечение и профилактика кольпита. Акуш ги-
нек 1995; 7: 65—68.
14. Ларсен Б. Микрофлора родовых путей в норме. Репродук-
тивное здоровье. Пер. с англ. Общие инфекции Т. 1. М: Ме-
дицина 1988: 17—45.
15. Batlett J.G., Moon N.E., Goldstein P.R. Cervical and vaginal bacte-
rial flora: ecologic niches in the female lower genital tract. Am J
Obstet Ginecol 1987; 130: 658—661.
16. Galask R.P., Larsen B., Ohm M.S. Vaginal flora and it is role in
disease entities. Clin Obstet Ginecol 1976; 19 (1): 61—81.
17. Overmann B.A. The vaginal as en ecologyc system. Current ander-
standin and clinical applications. J Nurse Midwifery 1993; 38 (3):
146—151.
18. Hurley R., Stanley V.C., Leask B.G., de Louvois J. Microflora of
the vagina during pregnancy. Soc Appl Bacteriol Simp Ser 1974;
30 (0): 155—185.
19. Hillier S.L., Krohn M.A., Rabe L.K., Klebanoff S.L., Eschenbach
D.A. The normal vaginal flora, H2O2-prodacing lactobacilli and
bacterial vaginosis in pregnant women. Clin Infect Dis 1993; 16
(suppl): 273—281.
20. Ohashi A. Clinicobacteriological study on microbial flora in the
vaginal microbial flora according to the menstrual cycle. J Ap Ass
Infect Dis 1980; 54 (7): 321—330.
ЛАБОРАТОРНАЯ СЛУЖБА, 1, 2013
териологического методов диагностики. Препарат
вводят интравагинально. Рекомендуемая доза со-
ставляет 5 г (один полный аппликатор) 2 раза в сут-
ки (утром и вечером), курс лечения — 5 дней, при
необходимости курс лечения можно повторить че-
рез 2 нед.
21. Акопян Т.Э. Бактериальный вагиноз и беременность. Акуш и
гинек 1996; 6: 3—5.
22. Bartlett J.G., Polk B.F. Bacterial flora of the vagina: quantitative
study. Rev Infect Dis 1984; 6: S67—S72.
23. Oleen-Burkey M.A., Hiier S.L. Pregnancy complications associ-
ated with bacterial vaginosis and ther estimated costs. Infect Dis
Obsted Gynecol 1995; 3: 149—157.
24. Brown W.J. Variations in the vaginal bacterial flora: a preliminary
report. Ann Intern Med 1982; 96: 6: (2): 931—934.
25. Moberg P., Eneroth P., Harlin J. Cervical bacterial flora in infertile
and pregnant women. Med Microbiol Immunol 1978; 165: 139—
142.
26. Ross J.M., Needhem J.R. Genital flora during pregnancy and
colonization of the newborn. J Roy Souc Med 1980; 73 (2):
105—110.
27. Hill G.B. Microbiology of bacterial vaginosis. Am J Obstet Gyne-
col 1993; 169: 450—454.
28. Golbacre M.J., Watt B. Vaginal microbial flora in normal young
women. Br. Med J 1979; 1: 1450—1453.
29. Berg A.O., Heidrich F.E., Fihn S.D. Establiching the cause of geni-
tourinary symptoms in women in a family practice: comparison
of clinical examination and comprehensive microbiology. JAMA
1984; 251: 620—625.
30. Harrnmann R., Kronibus A., Lang N., Werner H. Quantitative sta-
dies on the vaginal flora of asymptomatic women and patients with
vaginitis and vaginosis. Zbl Bakt Hyg 1987; 265: 451—461.
31. Brown W.J., Sautter R.L., Pickrum H.M. Sequential quantitative
evaluation of vaginal flora regularly menstruating normal women.
J Clin Microbiol 1980; 11: 479—484.
32. Paavonen J. Physiology and ecology of the vagina. Scand J Infect
Dis 1980; 40: 31—35.
33. Blackwell A.L., Phillips I., Fox A.R., Barlow D. Anaerobic vaginisis
(non-specific vaginitis): clinical, microbiological, and therapeutic
findings. Lancet 1983: 1379—1382.
34. Corbach S.L., Menda K.B., Thadepalli H., Keith L. Anaerobic mi-
croflora of the cervix healthy women. Am J Obstet Ginecol 1973;
117: 1053—1055.
35. Eshenbach D.A., Davick P.R., Williams B.L. Prevalence of hydro-
gen peroxide-producing Lactobacillus species in normal women
and women with bacterial vaginosis. J Clin Microbiol 1989; 27:
251—225.
36. Соловьева И.В. Характеристика микрофлоры влагалища в
норме и патологии. Дис. ... канд. мед. наук. М 1987.
37. Skarin A., Sylwan J. Vaginal lactobacilli inhibiting growth of
Gardnerella vaginalis, Mobiluncus and other bacterial species
cultured from vaginal content of women with bacterial vaginosis.
Acta Pathol Microbiol Immun 1987; 94: 399—403.
38. Коршунов В.М., Кафарская Л.И., Багирова М.Ш. Изучение
влияния «Солкотриховата» на вагинальную микрофлору у
больных с папилломавирусной инфекцией в ассоциации
с цервикальной интраэпителиальной неоплазией. ЖМЭИ
1994; 5: 13—17.
39. Mehta A., Talwalkar J., Shetty C.V. Microbial flora of the vagina. J
Microbiol Ther 1995; 23: 1—7.
23
 ИННОВАЦИИ В КЛИНИЧЕСКОЙ ЛАБОРАТОРНОЙ ДИАГНОСТИКЕ
40. Коршунов В.М. Володин Н.Н., Ефимов Б.А., Сарксов С.Э. Ми-
кроэкология влагалища. Коррекция микрофлоры при ваги-
нальных дисбактериозах. М 1999; 80 с.
41. Hillier S.L., Martius J., Krihn M. A case-control study of chorio-
amnionic infection ad histologic chorioamnionitis in ptematurity.
N Engl J Med 1988; 319: 972—980.
42. Furr P.M., Taylor-Robinson D. Prevalece and significance of Mu-
coplasma hominis and Ureaplasma urealyticum in the ures of non-
veneral disease population. Epidemiol Infect 1987; 98: 353—359.
43. McCormack W.M. The genital mycoplasmas. I N Engl J Med 1980;
301: 1063—1067.
44. Redonodo-Lopes V., Cook R., Sobel J.D. Emerging role lactobacilli
in the control and maintenance of the vaginal bacterial microflora.
Rew Infect Dis 1990; 12: 856—872.
45. Назарова Е.К., Гиммельфарб Е.И., Созаева Л.Г. Дисбактерио-
зы влагалища: этиология, патогенез, клиника, лабораторная
диагностика. М 2000; 7.
46. McCormack W.M. The genital mycoplasmas. I N Engl J Med 1980;
302: 1003—1010.
47. Hiller S., Holmes K.K. Bacterial vaginosis. In: Holmes K.K.,
Mardh P.A., Sparling P.F., Weisner P.J. Sexually transmitted dis-
eases. 2 nd. New York: McGraw-Hill 1990; 547—560.
48. Holmes K.K., Spiegel C., Amsel R. Nonspecific vaginisis. Scand J
Infect Dis 1981; 26: S110—S114.
49. Levison M.E., Carman L.C., Carrington E.R., Kayo D. Quantitative
microflora of the vagina. Am J Obstet Ginecol 1977; 127: 80—85.
50. Wilkins M., Thin R.N., Tabaqchall S. Quantitative bacteriology of
the vaginal flora in genital disease. J Med Microbiol 1984; 18 (2):
217—231.
51. Байрамова Г.Р. Клинические особенности и эффективность
раличных методов терапии бактериального вагиноза: Дис. ...
канд. мед. наук. М 1992.
52. Тютюнник В.Л. Патогенез, диагностика и методы лечения
бактериального вагиноза. Фарматека 2005; 2 (98): 20—24.
53. Thomason J.L., Gelbard S.M., Scaglione N.J. Bacterial vaginosis:
current rewiew with indications for asymptomatic therapy. Am J
Obstet Gynecol 2001; 165 (4): 1210—1217.
54. Verboon-Maciolek M.A., Gerards L.J., Stoutenbeek P., van Loon
A.M. Congenital infection: diagnostic serology of the mother not
always definitive. Ned Tijdschr Geneeskd 2001; 145 (4): 153—156.
55. Malazy O.T., Shariat M., Heshmat R., Majlesi F. et al. Vulvovagi-
nal candidiasis and its related factors in diabetic women. Taiwan J
Obstet Gynecol 2007; 46 (4): 399—404.
56. Spiegel S.A., Eshenbach D., Amsel R., Holmes K.K. Curved an-
aerobic bacxteria in bacterial (nonspecific) vaginosis and their re-
sponse to antimicrobial therapy. J Infect Dis 1983; 148: 817—822.
57. Amsel R., Totten P.A., Spiegel C.A., Chen K.S. Nonspecific vagini-
tis: diagnostic criteria and microbial and epidemiologic assotia-
tions. Am J Med 1983; 74: 14—22.
58. Chapin-Robertson K. Use of molecular diagnostics in sexually
transmitted diseases. Critical assessment. Diagn Mcrobiol Infect
Dis 1993; 16 (2): 173—184.
59. Акопян Т.Э. Бактериальный вагиноз и вагинальный канди-
доз у беременных (диагностика и лечение): Дис. ... канд. мед.
наук. М 1996.
24
60. Кира Е.Ф. Бактериальный вагиноз. СПб 2001; 364.
61. Wathne В., Hoist E., Hovelius B. Erytromycin versus metronida-
zolein the treatment of bacterial vaginosis. Acta Obstet Gynecol
Scand 1999; 72 (6): 470—471.
62. Srinivasan S., Fredricks D. The Human Vaginal Bacterial Biota
and Bacterial Vaginosis. Interdisciplinary Perspectives on Infec-
tious Diseases 2008, Volume 2008.
63. Meizoso T., Rivera T., Fernandez-Acenero M.J. et al. Intrauterine
candidiasis: report of four cases. Arch Gynecol Obstet 2008; 24
(4): 77—79.
64. Playford E.G., Sorrell T.C. Optimizing therapy for Candida infec-
tions. Semin Respir Crit Care Med 2007; 28 (6): 678—688.
65. Khosravi A.R., Eslami A.R., Shokri H., Kashanian M. Zataria mul-
tiflora cream for the treatment of acute vaginal candidiasis. Int J
Gynaecol Obstet 2008; 7 (5): 75—80.
66. Sobel J.D. Vulvovaginitis — when Candida becomes a problem.
Dermatol Clin 1998; 16 (1): 763—768.
67. Муравьева В.В. Микробиологическая диагностика бактери-
ального вагиноза у женщин репродуктивного возраста: Дис.
... канд. мед. наук. М 1997.
68. Eschenbach D.A. Bacterial vaginosis: emphasis on upper genital
tract complications. Obstet Ginecol Clin North Am 1989; 16:
53—610.
69. Eschenbach D.A. Hystoty and review of bacterial vaginosis. Am J
Obstet Gynecol 1993; 169 (2): 441—445.
70. Verhelst R., Verstraelen H., Claeys G. et al. Cloning of 16S rRNA
genes amplified from normal and disturbed vaginal microflora
suggests a strong association between Atopobium vaginae, Gard-
nerella vaginalis and bacterial vaginosis. BMC Microbiol 2004; 4:
16.
71. Fredericks D.N., Fiedler T.L., Marrazzo J.M. Molecular Identifi-
cation of Bacteria Associated with Bacterial Vaginosis. N Engl J
Med 2005; 353: 1899—1911.
72. Trama J.P., Pascal K.E., Zimmerman J., Self M.J. еt al. Rapid
detection of Atopobium vaginae and association with organisms
implicated in bacterial vaginosis. Mol Cell Probes 2008; 22 (2):
96—102.
73. Menard J.P., Fenollar F., Henry M. et al. Molecular Quantification
of Gardnerella vaginalis and Atopobium vaginae Loads to Predict
Bacterial Vaginosis. Clin Infect Dis 2008; 47: 33—43.
74. Ferris M.J., Masztal A., Martin D.H. Use of species-directed 16S
rRNA gene PCR primers for detection of Atopobium vaginae in
patients with bacterial vaginosis. J Clin Microbiol 2004; 42 (12):
5892—5894.
75. Backer E., Verhelst R., Verstraelen H. et al. Antibiotic susceptibility
of Atopobium vaginae. BMC Infect Dis 2006; 6: 51.
76. Polatti F. Bacterial vaginosis, Atopobium vaginae and nifuratel.
Curr Clin Pharmacol 2012; 7 (1): 36—40.
77. Шипулина О.Ю., Романюк Т.Н., Скачкова Т.С., Сафонова А.П.,
Гущин А.Е. Разработка и валидация тест-систем семейства
Флороценоз для диагностики состояния микробиоценоза
влагалища. Молекулярная диагностика-2010. Материалы
конф. т. III, с. 292—298.
78. Centers for Disease Control: Sexually transmitted diseases.
MMWR. 1998; 28 (4): 61—63.
ЛАБОРАТОРНАЯ СЛУЖБА, 1, 2013