Социальный портрет ученика

ФИО ученика:
___________________________________________________________________
___________________________________
Д а т а р о ж д е н и я м е с я ц , ч и с л о , г о д :
________________________________________________________________
Ш к о л а , к л а с с :
___________________________________________________________________
______
И И Н :
___________________________________________________________________
_____________________
Успеваемость:______________________________________________________
___________________________________________________________________
_______________________________________________________
Д о п о л н и т е л ь н ы е к р у ж к и и з а н я т и я :
___________________________________________________________________
___
Дисциплина:________________________________________________________
__________________
___________________________________________________________________
___________________________________
З д о р о в ь е :
___________________________________________________________________
___________________________________
П о в е д е н и е :
___________________________________________________________________
___________
___________________________________________________________________
___________________________________
В з а и м о о т н о ш е н и е в к л а с с е :
___________________________________________________________________
___________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________
Состав семьи (количество в семье людей, ФИО, дата рождения, школа, класс,
полностью):
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
_____________________
Ф И О о т ц а :
___________________________________________________________________
________________
Д а т а р о ж д е н и я , г о д , м е с я ц ,
число______________________________________________________________
___
И И Н :
___________________________________________________________________
______________________
Должность:_________________________________________________________
_________________________
С о т
тел._______________________________________________________________
______________________
Ф И О м а т е р и :
___________________________________________________________________
__
Д а т а р о ж д е н и я , ч и с л о , м е с я ц ,
год________________________________________________________________
_
И И Н :
___________________________________________________________________
______________________
Должность:_________________________________________________________
_________________________
С о т .
тел._______________________________________________________________
______________________

Если не живет с родителями, указать причину:

___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___
Р о д с т в е н н а я с в я з ь
___________________________________________________________________
________
Ф М О :
___________________________________________________________________
________________
Д а т а р о ж д е н и я , ч и с л о , м е с я ц ,
год:_______________________________________________________________
__
И И Н :
___________________________________________________________________
______________________
Должность:_________________________________________________________
_________________________
Есть ли собственная квартира, дом, машина?
______________________________________
К о л и ч е с т в о к о м н а т в
квартире:___________________________________________________________
_____________
Есть ли комната ученика, где выполняет
задания?_____________________________________
В з а и м о о т н о ш е н и е р е б е н к а в с е м ь е :
_______________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________
С а м о к о н т р о л ь
ребенка:___________________________________________________________
________
С о ц и а л ь н о е п о л о ж е н и е ?
_________________________________________________
С о с т о и т л и в с п и с к е г р у п п а р и с к а ?
___________________________________________________
Социальный статус (полная, неполная, отчим, мачеха, многодетная, сирота):
___________________________________________________________________
А д р е с п р о ж и в а н и я ( У к а з ы в а е т е
полностью):_______________________________________________
__________________________________________________________________
_________________________________

Социальный педагог ______________________ Л.А.Саденова

Классный руководитель ______________________