Социальный портрет ученика

1. ФИО ученика:
______________________________________________________________________________________________________
2. Дата рождения месяц, число, год:
________________________________________________________________
3. Школа, класс: _________________________________________________________________________
4. ИИН: ________________________________________________________________________________________
5. Успеваемость:______________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
6. Дополнительные кружки и занятия:
______________________________________________________________________
7. Дисциплина:__________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
8. Здоровье:
______________________________________________________________________________________________________
9. Поведение: ______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
10. Взаимоотношение в классе:
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
11. Состав семьи (количество в семье людей, ФИО, дата рождения, школа, класс,
полностью):
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
____________
12. ФИО отца:
___________________________________________________________________________________
Дата рождения, год, месяц,
число_________________________________________________________________
ИИН: _________________________________________________________________________________________
 Должность:__________________________________________________________________________________
Сот тел._____________________________________________________________________________________
13. ФИО матери: _____________________________________________________________________
Дата рождения, число, месяц,
год_________________________________________________________________
ИИН: _________________________________________________________________________________________
Должность:__________________________________________________________________________________
Сот. тел._____________________________________________________________________________________

14. Если не живет с родителями, указать причину:

______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
Родственная связь ___________________________________________________________________________
ФМО: ___________________________________________________________________________________
Дата рождения, число, месяц,
год:_________________________________________________________________
ИИН: _________________________________________________________________________________________
Должность:__________________________________________________________________________________
15. Есть ли собственная квартира, дом, машина? ______________________________________
16. Количество комнат в
квартире:________________________________________________________________________
17. Есть ли комната ученика, где выполняет задания?
_____________________________________
18. Взаимоотношение ребенка в семье: _______________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
19. Самоконтроль
ребенка:___________________________________________________________________
20. Социальное положение? _________________________________________________
21. Состоит ли в списке группа риска? ___________________________________________________
22. Социальный статус (полная, неполная, отчим, мачеха, многодетная, сирота):
___________________________________________________________________
23. Адрес проживания (Указываете
полностью):_______________________________________________
___________________________________________________________________________________________________

Социальный педагог ______________________ Л.А.Саденова

Классный руководитель ______________________