Введение

В общем виде военная медицина может быть определена как теория и

практика здравоохранения (медицинского обеспечения) Вооруженных Сил в
условиях мирного и военного времени. Военная медицина представляет со-
бой систему научных знаний и среду практической деятельности, которые
имеют своей целью укрепление и сохранение здоровья личного состава Воо-
руженных Сил, предупреждение и лечение заболеваний, а во время войн
также и боевых поражений, что, в конечном итоге, направлено на поддержа-
ние на должном уровне боеспособности военнослужащих. Такая направлен-
ность целей военной медицины обусловила ее возникновение и развитие «на
стыке» обширных областей человеческих знаний - медицины и военного де-
ла. Поэтому общие законы медицины и военной науки служат общетеорети-
ческой основой для выявления и определения специфических для военной
медицины закономерностей, методических подходов и задач.
Составные части военной медицины:
— военно-медицинская наука;
— военно-медицинская организация;
— военно-медицинская практика.
Военная медицина как теория и практика здравоохранения Вооружен-
ных Сил возникла с появлением постоянной (особенно регулярной) армии.
На современном этапе военная медицина представляет собой сложный
и разветвленный комплекс знаний во всех разделах теоретической, профи-
лактической и клинической медицины, связанных между собой общностью
объекта. Последний может быть определен как жизнедеятельность личного
состава Вооруженных Сил в условиях мирного и военного времени и осо-
бенности военной патологии, изучаемые в целях изыскания эффективных пу-
тей, способов и средств поддержания или восстановления надлежащего здо-
ровья военнослужащих, обеспечивающего высокую степень их боеспособно-
сти.
1. Военная медицина до начала XX века
Зарождение государственной военной медицины в России относится к
XVII веку, и свое законодательное оформление получила в реформах Петра I.
Наиболее ранней формой проявления государственной заботы о раненых и
«увечных» на войнах до конца XVII века была практика выдачи «денег на
лечение ран». На эти деньги раненые должны были искать помощь у ремес-
ленников-лекарей, испокон веков сопровождавших Московскую рать. При-
3
ютом раненым воинам обычно служили монастыри. Первые упоминания о
«полковом лекаре» относятся к 1615 г. Постепенно медицинское обеспечение
армии было возложено на Аптекарский приказ, первоначально созданный (в
конце XVI века) для наблюдения за медицинским обеспечением царского
двора. В 1654 году при Аптекарском приказе впервые в России создана ме-
дицинская школа для подготовки «природных русских лекарей» за казенный
счет, которые затем направлялись преимущественно в стрелецкие полки.
Согласно установившимся к концу XVII века положениям, медицин-
ское обеспечение войск на поле боя осуществляли ротные и полковые лека-
ри, а также группа медицинских чинов. После сражения собранных раненых
доставляли в район войсковых обозов, а затем в обозах - к месту раскварти-
рования их полков. Таким образом, возникли отдельные элементы военно-
медицинской организации и системы медицинского обеспечения русской ар-
мии.
В первой четверти XVIII века, в связи с созданием Петром I постоян-
ной регулярной армии, в России окончательно складываются все элементы
государственной военной медицины. Аптекарский приказ реорганизуется
сначала в Аптекарскую канцелярию (1707 г.), а затем в Медицинскую колле-
гию (1721 г.). Одновременно открывается ряд постоянных военных госпита-
лей, первым из которых был Московский генеральный госпиталь, учрежден-
ный в 1707 г. (ныне Главный военный клинический госпиталь Вооруженных
Сил Российской Федерации имени Н.Н. Бурденко).
Обязательной составной частью каждого регулярного полка и дивизии
становятся полковые и дивизионные лазареты (госпитали). С 1711 г. впервые
штатным расписанием было закреплено содержание медицинских чинов. С
1707 г. для систематической подготовки кадров отечественных лекарей при
Московском генеральном госпитале, а позднее и при некоторых других гос-
питалях были открыты постоянные госпитальные (медико-хирургические)
школы.
В царствование Петра I издается ряд официальных документов, уста-
навливающих организационные формы медицинского обеспечения войска в
мирное и военное время, а также права и обязанности должностных лиц ме-
дицинской службы русской регулярной армии.
В 1736 г. главное должностное лицо полевой медицинской службы, ге-
нерал-штабсдоктор русской армии П.З. Кондоиди стал инициатором созда-
ния первого в России полевого (подвижного) госпиталя на 6000 мест, кото-
рый перевозился на 2000 повозках.
В русско-турецкой войне 1768 - 1774 гг. вследствие возникновения
эпидемии чумы в русской армии был учрежден лазарет для больных «моро-
вой язвой» (прообраз первого инфекционного полевого госпиталя).
В 1798 г. на базе медико-хирургических училищ создаются Санкт-
Петербургская и Московская медико-хирургические академии, (вторая про-
существовала до 1842 г.).
Только в начале XIX века в России произошло разделение военного и
гражданского медицинских управлений. В 1812 г. в составе Военного мини-
4
стерства учреждается Медицинский департамент, который вскоре возглавил
видный организатор военной медицины главный военно-медицинский ин-
спектор русской армии Яков Васильевич Виллие.
В XIX веке в Европе создаются массовые армии. Изменения способов
ведения войны, наличие транспорта привело к тому, что после 1812 года ле-
чение раненых и больных на месте стало заменяться элементами эвакуацион-
ной системы. Среди наиболее талантливых представителей военной медици-
ны первой половины XIX века следует назвать М.Я. Мудрова (1776 - 1801),
автора «Слова о пользе и предметах военной гигиены, или Науки сохранять
здоровье военнослужащих», И.Г. Энегольма (1760 - 1838), написавшего
«Карманную книгу военной гигиены, или Замечания о сохранении здоровья
русских солдат». Весьма велика роль авторов первых фундаментальных ру-
ководств по военной медицине Р.С. Четыркина (1797 - 1865) и особенно А.А.
Чаруковского (1798 - 1848), создавшего капитальный труд «Военно-походная
медицина». С 1823 г. официальным печатным органом Медицинского депар-
тамента Военного министерства является «Военно-медицинский журнал».
Совершенствование эвакуаторной системы в русской армии связано с
учреждением в 1829 г. штатных полевых подвижных госпиталей на 200 мест
с санитарным транспортом (50 линеек). С 1833 г. при всех постоянных воен-
ных госпиталях стал содержаться в мирное время мобилизационный запас
медицинского имущества, обеспечивающий укомплектование в военное вре-
мя нескольких военно-временных полевых госпиталей.
В Крымской войне 1853 - 1856 гг. впервые русские солдаты были
снабжены перевязочными средствами для оказания первой помощи на поле
боя (каждый третий из них имел 4 аршина тканых бинтов, компресс и кор-
пию).
Значительный вклад в развитие военной медицины внес Н.И. Пирогов.
В 1847 г. он впервые применил серный эфир для обезболивания при оказании
хирургической помощи раненым. Также впервые им применена «налепная
алебастровая (гипсовая) повязка» для надежной транспортной иммобилиза-
ции при огнестрельных переломах трубчатых костей.
Н.И. Пирогов впервые выступил горячим поборником использования
женского труда (сестер милосердия) в полевых военно-лечебных учреждени-
ях. Также по его инициативе была организована «эвакуационная служба».
Продолжая дело Пирогова, С.П. Боткин заложил основы военно-
полевой терапии. Свое понимание задач и специфики работы военного врача
Боткин изложил в 1864 г. на конференции Медико-хирургической академии
в докладе на тему «О приспособлении академического преподавания к по-
требностям военного быта». Он говорил: «Некоторые думают, что для воен-
ного врача особенно важны сведения хирургические, но, по моему мнению,
это ошибочно: военный врач настолько же должен быть знаком с хирургией,
как и с внутренними болезнями. Во всех войсках смертность от внутренних
болезней всегда преобладает, в военное время хирургические больные уве-
личиваются, но и тут появляющиеся от скучивания людей различные эпи-
демические формы опустошают ряды солдат несравненно сильнее, чем не-
5
приятельские выстрелы. Военный врач должен быть настолько хирургом и
терапевтом, насколько он должен быть натуралистом, ибо без хорошего
знания естественных наук немыслима разумная гигиена солдат, а эта по-
следняя наука, в состав которой должны войти изучение быта солдатского
во всех возможных его фазах, должна быть первым основанием главнейшей
деятельности военного врача... Особенность военной медицины состоит в
особенности быта солдат».
Развивая идеи Н.И.Пирогова, С.П.Боткин считал основной и самой
важной задачей военного врача предупреждение болезней — профилактику.
Участвуя в медицинском обеспечении обороны Севастополя в период
Крымской войны 1853-1856 гг., Боткин столкнулся с проблемой медицин-
ского обеспечения Русской армии. Отмечая существенные недостатки в ор-
ганизации лечебного дела Боткин пытался улучшить организацию эвакуации
больных и раненых. С.П. Боткин считал целесообразным приблизить квали-
фицированную (в современном его понимании) помощь к фронту.
Отражением процесса реорганизации армии России и ее медицинской
службы на рубеже XIX - XX веков служат официальные документы: «Поло-
жение о врачебных заведениях на военное время» (1869), «Положение о по-
левом управлении войск в военное время» (1876), «Инструкция для охране-
ния здоровья воинских чинов действующей армии» (1876), «Инструкция о
мерах предупреждения развития заразных заболеваний» (1877). Опыт орга-
низации работы военно-медицинской службы в войне с Турцией был обоб-
щен в фундаментальном труде Н.И. Пирогова «Военно-врачебное дело и ча-
стная помощь на театре войны в Болгарии и в тылу действующей армии в
1872 - 1878 гг.» (1879). 19 августа 1805 г. создан госпиталь в г. Минске для
нижних чинов. Сейчас это 432 Главный военный клинический медицинский
центр Вооруженных Сил Республики Беларусь, которому в 2005 году испол-
нилось 200 лет.
2. Отечественная военная медицина в начале XX века
Русско-японская война (1904 - 1905 гг.) потребовала дальнейшего со-
вершенствования организационного оформления военно-медицинской служ-
бы. В этот период стала шире применяться само- и взаимопомощь, обеспе-
ченная выделением с 1904 г. на снабжение каждого солдата и офицера инди-
видуального «асептического» (перевязочного) пакета. Более стройной стала
система эвакуации раненых с этапа на этап, их сортировка, с одновременным
оказанием определенного объема медицинской помощи. В штат медицин-
ской службы были введены подвижные и полустационарные противоэпиде-
мические формирования: дезинфекционные, санитарно-гигиенические и во-
енные железнодорожные дезинфекционные отряды, санитарно-наблюдатель-
ные посты и карантинно-дезинфекционные пункты. Впервые в армии вво-
дится штатная должность врача-гигиениста.
С 1908 г. были введены обязательные занятия с военными врачами по
решению «санитарно-административных и санитарно-тактических задач».
Основные цели и форма этой подготовки излагались в «Наставлениях для са-
6
нитарно-тактических занятий военных врачей» (1911), «Кратком курсе сани-
тарной тактики» (1911), «Основах санитарной тактики» (1914).
Однако только с 1909 г. в число предметов, преподаваемых в Военно-
медицинской академии, были включены некоторые военные и военно-
медицинские дисциплины с весьма ограниченным числом учебных часов.
К началу 1914 года сохранялась практика разрыва процесса лечения
раненых и больных с их эвакуацией. Эвакуация проводилась по принципу
«во что бы то ни стало», что не позволяло осуществлять планомерные лечеб-
ные мероприятия. В 1916 г. хирург-консультант, профессор Военно-
медицинской академии В.А. Оппель, работавший на фронтах I Мировой вой-
ны, четко сформулировал идею этапного лечения, которая нашла отражение
в «Инструкции по организации хирургической помощи раненым на фронте»,
составленной профессором Н.А. Вельяминовым.
В это же время дальнейшее развитие получила идея профилизации и
специализации госпиталей. Н.Н. Бурденко, работавший хирургом - консуль-
тантом фронтов в 1915 г., выделил в составе лечебных учреждений специа-
лизированный лазарет для лечения раненых в голову, в грудь, в живот.
С 1915 г. были введены обязательные прививки против брюшного ти-
фа, холеры во всех частях военного ведомства.
В 1918 г. в качестве самостоятельного отдела Главное военно-
санитарное управление Красной Армии вошло в состав Народного Комисса-
риата здравоохранения СССР. В это же время в связи с тем, что Красная Ар-
мия перешла к типовым штатам войсковых частей, медицинская служба так-
же начала приобретать стройную типовую структуру. В каждом полку пола-
галось иметь полковой перевязочный отряд; в стрелковой бригаде - перевя-
зочный отряд, дезинфекционный отряд и военно-санитарный транспорт (50
санитарных двуколок); в стрелковой дивизии - 2 полевых подвижных госпи-
таля (ППГ), эпидемический отряд (по сути, инфекционный госпиталь) на 60
коек и военно-санитарный транспорт, имевший 50 санитарных двуколок.
Кроме того, в дивизии и бригаде были введены лазареты на 60 коек.
Впервые был введен армейский эвакуационный пункт (АЭП), который
развертывался на железнодорожной станции в составе приемника на 100 ко-
ек, приданных ему ППГ, ближайших стационаров гражданских лечебных уч-
реждений. Здесь оказывалась квалифицированная медицинская помощь, ле-
чились контингенты, не подлежащие дальнейшей эвакуации.
Фронтовое звено медицинской службы было представлено головным
эвакуационным пунктом (ГЭП) с теми же функциями, что и АЭП.
К июлю 1920 года сеть военно-лечебных учреждений располагала
397496 койками.
Пропускная способность табельной обмывочно-дезинфекционной тех-
ники к этому времени достигла 1000 человек в сутки.
На фронтах была организована подготовка санитаров, санитаров-
носильщиков, лекарских помощников, медицинских сестер.
В создание медицинской службы Красной Армии внесли большой
вклад выдающиеся ученые - военные медики Н.П. Кравков, В.В. Оппель,
7
В.П. Осипов, В.Н. Тонков, Г.И. Турнер, Г.В. Хлопин, В.Н. Шевкуненко, С.С.
Гирголав и др.
Большая роль в деле организации медицинского обеспечения армии и в
разработке теоретических основ советского военного здравоохранения в пер-
вые годы после гражданской войны принадлежит З.П. Соловьеву. Это он был
инициатором внедрения в систему медицинского обеспечения Красной Ар-
мии и Флота принципов единства профилактической и лечебной работы, раз-
вития диспансерного метода. Важное значение он придавал подготовке воен-
но-медицинских кадров.
В 1929 году существовавшие до этого в Военно-медицинской академии
курсы общей и санитарной тактик были преобразованы в первую в стране
кафедру военных и военно-санитарных дисциплин. В 1931 - 1933 гг. создана
кафедра военно-полевой хирургии, первым начальником которой стал В.А.
Оппель, а также кафедры военно-химического дела и военной гигиены.
В это время в качестве теоретической основы организации лечебно-
эвакуационного обеспечения войск на войне утвердилось учение об этапном
лечении раненых и больных.
В 1930 г. был создан Научно-исследовательский испытательный сани-
тарный институт, который сыграл видную роль в разработке функциональ-
ных комплектов медицинского имущества и другого полевого медицинского
оснащения.
Расширению общемедицинского и военно-медицинского кругозора во-
енно-медицинских кадров способствовало издание с 1929 г. журнала «Воен-
но-санитарное дело».
С 1928 г. официально регламентировало организацию медицинского
обеспечения войск в военное время на основе принципа этапного лечения
«Руководство по санитарной эвакуации в РККА». В 1933 г. оно заменяется
проектом «Устава военно-санитарной службы РККА», в котором четко опре-
делены принципы этапного лечения (своевременность, преемственность и
последовательность лечения раненых и больных, приближение к фронту ква-
лифицированной медицинской помощи), определен объем медицинской по-
мощи, оказываемой на этапах медицинской эвакуации. Однако принцип эва-
куации «по назначению» в то время еще не получил должного организацион-
ного оформления.
Создание в 1935 г. медико-санитарного батальона (МСБ) явилось важ-
ной вехой в совершенствовании организации медицинской службы соедине-
ния, повысившей ее маневренность. МСБ объединил в себе имевшиеся ранее
в дивизии перевязочный, эвакуационный и эпидемический отряды. Оказание
помощи раненым в период боев у озера Хасан (1938 г.) подтвердило высокую
эффективность работы МСБ. Большую ценность для приобретения боевого
опыта медицинской службы имела ее работа в действующей армии на реке
Халхин-Гол и во время советско-финской войны. Полученный опыт реализо-
ван в ряде официальных документов: «Наставления по санитарной службе
Красной Армии», «Указания по военно-полевой хирургии» и др. В 1941 г.
был введен «Сборник положений об учреждениях санитарной службы воен-
8
ного времени», в которых, кроме всего прочего, штатом определялся про-
филь каждого из медицинских отделений.
Большое внимание накануне Великой Отечественной войны стали уде-
лять подготовке кадров. В 1939 - 1940 гг. были дополнительно созданы Куй-
бышевская военно-медицинская академия и Военно-морская академия. Под-
готовка военных врачей велась и на военных факультетах при некоторых ме-
дицинских институтах. Военных фельдшеров стали готовить специально
сформированные военно-фельдшерские училища.
Для обсуждения научно-практических и организационно-методических
вопросов медицинского обеспечения боевых действий войск в июне 1940 г.
создается совещательный орган при начальнике Военно-санитарного управ-
ления РККА - Ученый медицинский совет.
3. Великая Отечественная война и военная медицина
С началом Великой Отечественной войны организационная перестрой-
ка Красной Армии существенно затронула и ее медицинскую службу. При
этом значительно упростилась ее структура, полевые формирования стали
менее громоздкими, а органы управления в большей степени отвечали усло-
виям маневренных боевых действий. В последующем реальные боевые усло-
вия и опыт медицинской службы стимулировали оптимизацию медицинского
обеспечения войск.
Видную роль в накоплении и последующем обобщении опыта военной
медицины в Великой Отечественной войне был призван сыграть Военно-
медицинский музей Красной Армии, созданный в 1942 г. С его помощью и
был создан известный многотомный труд «Опыт советской медицины в Ве-
ликой Отечественной войне 1941-1945 гг.». В томах 21-24, 27-30 обощен
большой опыт работы терапевтов в период войны, освещены новые разделы
и напрвления военно-полевой терапии.
Только во втором периоде войны оказалось возможным полностью
реализовать в системе медицинского обеспечения действующей армии прин-
ципы единой военно-полевой медицинской доктрины и этапного лечения с
эвакуацией по назначению.
Унифицированные полевые подвижные госпитали (ППГ) переформи-
ровываются в хирургические (ХППГ) на 200 коек и терапевтические (ТППГ)
на 100 коек. Путем придания специализированных групп усиления ХППГ
профилизировался. В госпитальных базах фронта (ГБФ) создаются все типы
специализированных лечебных учреждений со сроком лечения до 60 суток.
Принятые меры значительно улучшили все важнейшие показатели ле-
чебно-эвакуационной работы медицинской службы Красной Армии, что и
позволило добиться возврата в строй более 70% раненых и больных.
Нельзя не остановиться особо на вопросах становления и развития те-
рапевтической помощи в годы Великой Отечественной войны.
При ретроспективной оценке событий следует отметить, что работа те-
рапевтов в начальном периоде войны проходила в особо трудных и неблаго-
приятных условиях. Кроме определяющих обстановку военных факторов
9
этого периода (внезапность нападения противника, вынужденное отступле-
ние наших войск, огромные людские и материальные потери и др.), оказание
помощи затруднялось и тем, что к началу войны четкой системы организации
терапевтической помощи больным и раненым еще не было. В этой связи по-
казательно, что начальник Главного военно-санитарного управления (ГВСУ)
Красной Армии дивизионный врач Е.И. Смирнов в 1941 г. дважды выступал
с докладом «Роль врача-терапевта в полевой санитарной службе» на заседа-
нии Московского и Ленинградского научных обществ терапевтов. В этом
докладе, в частности, говорилось: «Давным-давно стучится в двери медицин-
ских учреждений нашей страны военно-полевая терапия. Нужно ее пустить,
открыть ей двери, познакомиться с ней повнимательней...». Добавим, что
приказом Наркома обороны СССР от 09.05.41 г. были введены должности
главных терапевтов фронтов, армейских терапевтов, инспекторов терапевтов
фронтового эвакопункта (ФЭП) и местного эвакопункта. Таким образом, и
идеологически, и организационно было положено начало созданию системы
организации терапевтической помощи, но историей не было отпущено вре-
мени для развертывания и завершения этой работы. На 6-м Пленуме УМС
при начальнике ГВСУ (28.08.42 г.) в своем докладе «Итоги годовой работы и
дальнейшие задачи санитарной службы Красной Армии в Великую Отечест-
венную войну» Е.И. Смирнов заявлял: «И, наконец, последний программный
вопрос, подлежащий обсуждению на нашем пленуме, касается совершенно
нового раздела военной медицины - военно-полевой терапии. Я не могу не
приветствовать эту молодую полевую службу. Она возглавляется как в Цен-
тре, так и на фронтах людьми, которые чрезвычайно много сделали для того,
чтобы завоевать на поле брани подобающее место военно-полевой терапии».
В основу организации терапевтической помощи были положены следующие
последовательно осуществляемые мероприятия:
— введение терапевтических должностей во все звенья санитарной
(медицинской) службы;
— создание учреждений, предназначенных для оказания квалифициро-
ванной и специализированной терапевтической помощи: терапевтического
полевого подвижного госпиталя, инфекционного полевого подвижного гос-
питаля, терапевтического эвакогоспиталя (ТЭГ); в штатной структуре госпи-
таля для легкораненых было предусмотрено отделение для легкораненых;
— включение в штаты хирургических госпиталей (хирургический по-
левой подвижный госпиталь, хирургический эвакогоспиталь, госпиталь для
легкораненых, сортировочные госпитали) должностей терапевтов.
В декабре 1942 г. приказом Наркома Обороны в структуру госпиталь-
ных баз армии и флота был введен штатный ТППГ, имевший клиническую
лабораторию, рентгеновский и физиотерапевтический кабинеты. Такой гос-
питаль обычно укомплектовывался квалифицированными кадрами.
Очевидно, что для согласованной работы создаваемой системы тера-
певтической помощи требовалось полноценное профессиональное руково-
дство деятельностью соответствующих этапов медицинской эвакуации, а
также единство взглядов и подходов к основным вопросам этиологии и пато-
10
генеза заболеваний, их диагностики, профилактики, лечения и экспертизы.
Успешное решение этих ответственных задач было обеспечено тем, что к ру-
ководству терапевтической службой были привлечены высококвалифициро-
ванные кадры: 30 видных профессоров страны и более 200 докторов и канди-
датов медицинских наук. Среди многотысячного отряда терапевтов было не-
мало опытных практических врачей. Главным терапевтом Красной Армии
был назначен (19.09.41 г.) М.С. Вовси. Главными терапевтами фронтов рабо-
тали видные клиницисты: В.Х. Василенко, Б.Е. Вотчал, Э.М. Гельштейн,
П.И. Егоров, Б.И. Ильинский, Н.А. Куршаков, Н.С. Молчанов, С.А. Поспе-
лов, Г.А. Самарин и др. На должности армейских терапевтов также отбира-
лись высококвалифицированные перспективные интернисты, из которых
многие в дальнейшем приобрели известность (Л.М. Георгиевская, А.И. Гер-
манов, А.Г. Гукасян, Е.Б. Закржевский, А.А. Кедров, Л.М. Рахлин, Б.А. Ов-
чинников, М.И. Теодори, П.И. Шилов, В.Б. Фабер и др.). В руководстве тера-
певтической службы были крупные фтизиатры (В.А. Равич-Щербо, Д.Н.
Яновский и др.) и инфекционисты (С.В. Висковский, И.Д. Ионин, Г.П. Руд-
нев и др.). На учрежденную новую должность главного терапевта Военно-
Морского флота был определен (29.09.42 г.) А.Л. Мясников, исполнявший ее
до 1946 г. Главными терапевтами флотов работали Г.А. Смагин (Балтийский
флот), М.А. Ясиновский (Черноморский флот), Б.Н. Рубинштейн (Северный
флот). На флотах регулярно консультировали видные военно-морские тера-
певты: профессоры Н.И. Лепорский, А.А. Нечаев, И.Т. Теплов, К.А. Щука-
рев.
Крупные интернисты, возглавившие работу терапевтов на фронтах, в
армиях, в госпитальных базах, планомерно занимались повышением уровня
лечебной работы, внедряли в практику новые методы диагностики, лечения и
профилактики заболеваний, осуществляли профессиональное усовершенст-
вование врачей, занимались научно-исследовательской работой.
Среди исследований кардиологического направления в годы войны
особое место занимают работы по изучению гипертонической болезни. В ре-
зультате проведенных исследований была установлена роль голодания в
этиологии «блокадной» гипертонии наряду с длительным нервно-
психическим напряжением; высказаны интересные гипотезы об особенно-
стях ее патогенеза (филогенетически обусловленная дискоординация корко-
вых и гипоталамических механизмов регуляции АД); выявлен ряд сущест-
венных своеобразных черт клинической картины наблюдавшейся гиперто-
нии, в частности раннее (в числе самых первых симптомов) возникновение
нейроретинита, упорный, резистентный к лечению характер недостаточности
кровообращения, выраженные изменения мочи (протеинурия, гематурия). В
целом болезнь протекала тяжелее обычного, быстрее прогрессировала, раз-
вивалась у лиц относительно молодого возраста.
Что касается болезней органов дыхания, то до второй мировой войны в
литературе не было систематизированных сведений о частоте и структуре ле-
гочных заболеваний в войсках во время боевых действий. И лишь с первых
месяцев Великой Отечественной войны эти данные стали учитываться и ана-
11
лизироваться. Болезни легких (без туберкулеза) занимали второе место по
частоте в общей структуре внутренних болезней. По данным С.А. Поспелова
(1953 г.), первое место среди заболеваний органов дыхания занимала острая
пневмония (49,3%), второе - группа хронических неспецифических болезней
легких (42,5%), автор отметил число случаев с вялым, ареактивным течени-
ем. Изучение пневмоний проводилось широко и на высоком научном уровне.
Разрабатывались клинические критерии прогнозирования течения болезни,
клинические исследования гармонично сочетались с разносторонним изуче-
нием патогенеза и патоморфологии пневмоний (А.И. Абрикосов, И.В. Давы-
довский). В трудных условиях Ленинградского (Э.М. Гельштейн) и Волхов-
ского (Н.С. Молчанов) фронтов были впервые изучены особенности течения
пневмоний на фоне алиментарной дистрофии (отсутствие выраженной лихо-
радки, лейкоцитоза и др.), что имело важнейшее значение для улучшения ди-
агностики и лечения этого наиболее частого и опасного осложнения (заболе-
вания), развивающегося у истощенных больных. Несмотря на все трудности
военного времени, летальность от пневмоний не превысила в среднем дово-
енного уровня, а на 4-м году войны на некоторых фронтах она понизилась в 3
- 4 раза по сравнению с соответствующими показателями первого года войны
(Н.Г. Рабинович, 1963 г.).
Во время войны необычайно часто развивалась недостаточность крово-
обращения у больных хроническим бронхитом, пневмосклерозом, эмфиземой
легких. Эту форму в годы войны чаще обозначали термином «кардиопульмо-
нальная недостаточность» (реже – «легочное сердце»), и пациенты с этой па-
тологией составляли в среднем 8 - 9% от всех госпитализированных терапев-
тических больных. Рассматриваемая проблема неоднократно обсуждалась на
представительных врачебных конференциях (армейских, фронтовых и др.), и
ее комплексное изучение способствовало улучшению диагностики и исходов
лечения у больных с легочным сердцем.
Конкретные и в немалой степени новые результаты были также полу-
чены при изучении туберкулеза легких (В.А. Равич-Щербо, Н.А. Шмелев,
Б.М. Хмельницкий и др.), болезней почек (М.С. Вовси, Н.А. Куршаков, А.Г.
Гукасян, В.Г. Молотков, Г.П. Шульцев и др.), болезней органов пищеварения
(Г.И. Бурчинский, А.Л. Мясников, С.А. Поспелов и др.)
Обратимся к еще одному новаторскому направлению научно-практи-
ческих исследований терапевтов - изучению и разработке проблемы заболе-
ваний внутренних органов у раненых и контуженных. Уже в последние годы
один из основных инициаторов этих исследований - Н.С. Молчанов по этому
поводу писал: «В основу изучения были положены идеи, высказанные в свое
время основоположниками отечественной медицины Н.И. Пироговым и С.П.
Боткиным, и учение великого русского физиолога И.П. Павлова о целостно-
сти организма и его взаимоотношениях с внешней и внутренней средой».
Соответствующие наблюдения проводились с первых месяцев войны
на всех этапах медицинской эвакуации, начиная с медсанбата и полевого
подвижного госпиталя, кончая эвакуационным госпиталем фронта и тыла
страны. Работы обычно велись комплексно, в них наряду с терапевтами уча-
12
ствовали хирурги, невропатологи, патологоанатомы; в некоторых исследова-
ниях принимали участие и представители теоретической медицины: физио-
логи, патофизиологи, биохимики и др.
Значительное число работ было посвящено наиболее часто встречаю-
щимся легочным осложнениям. Н.С. Молчанов разработал клинико-морфо-
логическую группировку болезней легких и рабочую классификацию пнев-
моний у раненых (1943 г.), которая с небольшими дополнениями использует-
ся и в настоящее время. Был впервые описан синдром гипергидратации лег-
ких при травме (В.Г. Штефко, С.А. Рейнберг, 1943 г.), образно обозначенный
как «легочное болото» (соответствует термину «влажное легкое»). Для про-
филактики пневмоний у раненых в грудь и в голову стали широко применять
вагосимпатическую блокаду по А.В. Вишневскому с отчетливыми положи-
тельными результатами.
Новые данные были получены и при изучении системы кровообраще-
ния. Так, у молодых лиц, раненых в череп и позвоночник, выявляли при
электрокардиографии изменения коронарного кровотока (А.Я. Губергриц,
Н.И. Гращенков, Н.С. Молчанов); подробно описаны изменения гемодина-
мики при травматическом шоке (М.С. Вовси, Т.С. Истаманова), «кардио-
пульмональный синдром», осложнявший тяжелую торакальную травму. Су-
щественные факты были установлены при изучении изменений почек и орга-
нов пищеварения у раненых, а также при изучении нарушений функции ор-
ганов кровообращения, дыхания и др., развивающихся после контузии (Б.П.
Кушелевский, Н.И. Махвиладзе).
Таким образом, в годы Великой Отечественной войны впервые были
получены обширные, хорошо систематизированные материалы, свидетельст-
вующие о частом развитии у раненых как общих генерализованных реакций
(шок, сепсис, гнойно-резорбтивная лихорадка), так и органных патологиче-
ских процессов (собственно болезней внутренних органов). Об интенсивно-
сти изучения этой проблемы говорит тот факт, что еще в годы войны по во-
просам посттравматической висцеральной патологии опубликовано более
400 работ.
Благодаря самоотверженной работе многочисленного отряда терапев-
тов, среднего и младшего медицинского персонала, а также проводившимся
организационно-методическим мероприятиям и научным исследованиям, на-
конец, благодаря принятой системе этапного лечения с эвакуацией по назна-
чению, деятельность терапевтической службы была достаточно результатив-
ной. Так, процент возвращающихся в строй после лечения больных воинов из
года в год увеличивался; летальность от внутренних болезней в последний
год войны стала значительно ниже, чем в первый. Как указывает Е.И. Смир-
нов, всего за годы войны «вернулись в свои части и продолжали сражаться с
врагом 90,6%, или более 6,5 миллиона, солдат и офицеров, попавших в гос-
питали с различными заболеваниями» (Смирнов Е.И. Фронтовое милосердие,
М. Воениздат, 1991 г.). Известно, что за годы войны хирурги добились не-
обычайно высокого процента возвращения в строй раненых (72,6%); в это
выдающееся достижение определенный вклад внесли и терапевты, работав-
13
шие в хирургических госпиталях. Напомним слова Е.И. Смирнова: «Можно
смело утверждать, что созданием специальной терапевтической службы со-
ветские врачи улучшили дело лечения не только больных, но и раненых».
Война явилась тяжелым физическим, моральным и профессиональным испы-
танием для врачей всех специальностей, но вместе с тем она обогащала опы-
том, развивала мужество, закаляла нравственно. Приобретаемый опыт и зна-
ния у многих врачей будил и развивал интерес к научным исследованиям. И,
по-видимому, вполне закономерно, что из молодых терапевтов-фронтовиков
в последующие годы вышли известные клиницисты: академики РАМН Л.Т.
Малая, К.Р. Седов, члены-корреспонденты РАМН З.А. Бондарь, Е.В. Гем-
бицкий, профессора Н.А. Ардаматский, Г.И. Бурчинский, П.И. Шилов, Г.П.
Шульцев, М.Л. Щерба, А.Я. Ярошевский и др. Из войсковых (корабельных)
врачей и курсантов военных лет также выросло немало видных отечествен-
ных терапевтов: академик РАМН А.П. Голиков, профессора Е.Е. Гогин, И.П.
Замотаев, А.В. Лирман, Л.М. Клячкин, Ф.В. Курдыбайло, М.С. Кушаковский,
В.А. Лисовский, И.В. Мартынов, А.Н. Сененко, В.П. Сильвестров, В.С. Смо-
ленский, А.В. Сумароков, А.И. Хазанов и многие другие.
4. Военная медицина после Великой Отечественной войны
Основные направления развития военной медицины после Великой
Отечественной войны связаны с принципиальными изменениями в способах
ведения войн.
Содержание данного этапа развития военной медицины обусловлено
революционными преобразованиями в военном деле, появлением новых ви-
дов оружия, совершенствованием организационной структуры войск. При
этом можно утверждать, что произошло полное перевооружение военно-
медицинской службы на основе новейшей медицинской техники. В круп-
нейшем госпитале республики – 432 Главном военном клиническом меди-
цинском центре Вооруженных Сил Республики Беларусь созданы специали-
зированные центры и лаборатории.
В основе всех мероприятий военно-медицинской службы по-прежнему
лежит профилактическое направление, являющееся основой здравоохране-
ния. Высокий уровень лечебно-профилак-тических, санитарно-
гигиенических и противоэпидемических мероприятий в Вооруженных Силах
обусловил снижение заболеваемости и трудопотерь, улучшение основных
показателей состояния здоровья личного состава.
Организационные основы построения территориальной системы меди-
цинского обеспечения Вооруженных Сил Республики Беларусь предусматри-
вают, прежде всего, автономность обеспечения войск в мирное и военное
время, эффективность и экономичность их обеспечения на основе рацио-
нального использования всех региональных медицинских средств.

14
 Глава 1. Задачи и содержание военно-полевой
терапии
Оценка накопленного человечеством опыта убедительно сви-
детельствует о том, что все войны закономерно характеризовались
высоким уровнем санитарных потерь больными, значительно пре-
вышающим размеры потерь ранеными. Поэтому внимание врачей
всех времен и тем более передовых ученых-клиницистов последних
двух столетий постоянно привлекала идея изучения особенностей
возникновения и течения заболеваний внутренних органов в воен-
ное время, а также создания системы, обеспечивающей оказание
терапевтической помощи больным и раненым. В значительной сте-
пени эти проблемы были решены в ходе Великой Отечественной
войны. Результаты деятельности медицинской службы в это время
общеизвестны. Впервые в истории в условиях небывалой по мас-
штабам и напряженности войны были достигнуты исключительно
высокие показатели деятельности терапевтической службы. Одним
из обстоятельств, обеспечивших успешность решения стоявших
перед медицинской службой задач, в эти годы следует считать за-
вершение разработки теоретических и организационных основ во-
енно-полевой терапии (ВПТ), как самостоятельной науки.
Разработка новых видов оружия, особенно массового пораже-
ния, увеличение масштабов санитарных потерь и изменение их
структуры неуклонно повышают значение организации терапевти-
ческой помощи больным и раненым. Эти обстоятельства и обу-
славливают актуальность изучения военно-полевой терапии, кото-
рая начинается с этой вступительной главы. Цель ее - создание у
слушателей представления о предмете ВПТ, ее истории, содержа-
нии, задачах.
1.1. Задачи военно-полевой терапии, ее содержание и
особенности
Военно-полевая терапия - клиническая военно-медицинская
дисциплина, изучающая патологию внутренних органов, возни-
кающую от применения боевого оружия, заболевания внутренних
органов, возникающих в условиях боевой деятельности войск, и
разрабатывающая организационные формы оказания терапевтиче-
ской помощи больным и раненым в различных условиях деятель-
ности войск.
15
 В основу ВПТ положены общие принципы единой военно-
полевой медицинской доктрины:
— единство взглядов в понимании причин возникновения и
механизмов развития заболеваний, а также методов их лечения;
— преемственность и последовательность в обследовании и
лечении больных и раненых на этапах эвакуации;
— краткая, четкая, последовательная документация.
Основные задачи ВПТ следующие:
— разработка, научное обоснование, систематическое усо-
вершенствование и внедрение в практику рациональных организа-
ционных форм оказания терапевтической помощи пораженным,
больным и раненым в различных условиях боевой деятельности
войск;
— изучение этиологии, патогенеза, клиники заболеваний,
обусловленных воздействием на организм средств массового пора-
жения (ядерного, химического и других видов оружия) и разработ-
ка методов их диагностики, профилактики и лечения;
— изучение особенностей возникновения, клинического тече-
ния, исходов и лечения соматических заболеваний в условиях бое-
вой деятельности войск, анализ заболеваемости и разработка ком-
плекса мероприятий, направленных на уменьшение заболеваемости
и укрепление здоровья личного состава;
— дальнейшее совершенствование методов диагностики,
профилактики и лечения заболеваний внутренних органов у ране-
ных, контуженых, обожженных и при политравматических пораже-
ниях;
— изучение заболеваний, связанных с воздействием на орга-
низм военнослужащих неблагоприятных факторов военного труда:
электромагнитных волн различных диапазонов, компонентов ра-
кетных топлив, ионизирующей радиации и т. п.;
— разработка вопросов военно-врачебной экспертизы и реа-
билитации больных и пораженных терапевтического профиля.
Современные боевые операции характеризуются большой ма-
невренностью. Поэтому перед военно-полевой терапией ставится
следующая задача: обеспечить квалифицированную терапевтическую
помощь в условиях маневренной войны при применении противни-
ком разных видов оружия, в условиях действия различных видов и
родов войск. При том необходимо учитывать специфику театра во-
енных действий (лесисто-болотистая местность, наличие химических
16
предприятий, объектов ядерной энергетики), возможности противни-
ка использовать различные виды оружия и многие другие факторы.
Все это влияет на организационные формы оказания терапев-
тической помощи на этапах медицинской эвакуации и определяет
ее задачи и объем, которые изменяются в зависимости от характера
и хода боевой операции. Эти трудности усугубляются на передо-
вых этапах эвакуации тем, что для установления диагноза здесь мо-
гут быть использованы в основном данные субъективного и обыч-
ного объективного обследования больного, простейшие инструмен-
тальные исследования с ограниченным применением дополнитель-
ных методов. На каждом этапе медицинской эвакуации необходи-
мо не только поставить диагноз, но и определить лечебно-
эвакуационный прогноз, т. е. установить тот этап медицинской эва-
куации, где лечение окажется наиболее эффективным, а сроки его
— оптимальными. Устанавливая диагноз заболевания на передо-
вых этапах эвакуации, врач должен назначить больному лечение,
учитывая целесообразность и возможность его проведения в той
обстановке, в которой будет проходить эвакуация заболевшего.
ВПТ состоит из следующих разделов:
— организационные вопросы терапевтической помощи в во-
енное и мирное время;
— клиника, диагностика, этапное лечение поражений ионизи-
рующими излучениями;
— клиника, диагностика, этапное лечение поражений боевы-
ми отравляющими веществами, компонентами ракетных топлив,
техническими жидкостями;
— клиника, диагностика, этапное лечение заболеваний внут-
ренних органов, вызываемых травматическими повреждениями,
ожогами;
— особенности течения заболеваний внутренних органов у
военнослужащих в мирное и военное время;
— военно-профессиональная патология.
ВПТ занимает определенное место среди других общемеди-
цинских и военно-медицинских дисциплин. Наиболее тесно и непо-
средственно она связана с общей терапией, радиологией, токсико-
логией, профпатологией, военно-полевой хирургией, военной эпи-
демиологией, военной гигиеной, организацией и тактикой меди-
цинской службы, инфекционными болезнями.

17
 Курс ВПТ включает важный раздел – организацию терапевти-
ческой помощи в мирное и военное время, который является со-
ставной частью общей организационной структуры медицинского
обеспечения войск, знание которой дается в рамках курса органи-
зации тактики медицинской службы как науки. Сложившиеся фор-
мы этапного лечения раненых и больных развились в зависимости
от достижений клиники, возможностей диагностики и лечения, т. е.
от общего уровня развития терапии.
Изучение лучевых поражений немыслимо без знаний основ
радиологии, с которыми вы познакомитесь на другой кафедре уни-
верситета. Однако область профессиональных интересов военно-
полевых терапевтов - клиника, диагностика, лечение и профилак-
тика радиационных поражений.
Базируясь на общих закономерностях токсикологии, ВПТ изу-
чает только ту часть вопросов, которая имеет отношение к клинике
и лечению пораженных боевыми отравляющими веществами, ком-
понентами ракетных топлив, техническими жидкостями.
Для военно-полевых хирургов важно знание общепатологиче-
ской основы травмы. Интересы и роль ВПТ в этой области продик-
тованы интернистскими аспектами травмы, необходимостью диаг-
ностики и лечения общих синдромов и органопатологических из-
менений, типичных для травматической болезни.
Объединяя в себе различные области знания, ВПТ остается
качественно однородным предметом только потому, что имеет от-
ношение к диагностике, лечению и профилактике внутренних бо-
лезней в специфических условиях боевой деятельности войск или
военного труда. Особенностью ВПТ является то, что, требуя от во-
енного терапевта глубоких знаний клиники внутренних болезней,
она рассматривает его действия в обстановке, когда врач, распола-
гая минимальными диагностическими возможностями, должен в
кратчайшие сроки принимать и реализовывать далеко идущие ре-
шения по медицинскому обеспечению значительного числа боль-
ных и пораженных. У ВПТ есть свои задачи, свои области прило-
жения, свои методы организации, диагностики, лечения, однако ее
развитие немыслимо вне развития терапии вообще. Изучение кли-
ники внутренних болезней в медицинском высшем учебном заве-
дении происходит по спирали с возрастанием сложности задач. Ме-
сто ВПТ находится в рамках завершающего витка терапевтического

18
образования, т. е. в рамках госпитальной терапии, или как ее иначе
называют - больничной, практической терапии.
При подготовке военных врачей кафедра ВПТ использует
клиники, амбулаторно-поликлиническую систему (войсковая амбу-
латория), опыт тактико-специальных учений, при необходимости
эксперимент. Специфика методов исследования ВПТ как науки со-
стоит в изучении опыта прошлых войн и современных военных
конфликтов.
1.2. Основные этапы развития военно-полевой терапии.
Роль отечественных ученых в ее становлении
Рассматривая ВПТ как самостоятельную научную дисциплину
и предмет преподавания, имеющую свои задачи и методы исследо-
вания, следует, однако подчеркнуть, что ее организационное
оформление произошло на многие десятки лет раньше, чем военно-
полевой хирургии. Столь значительный разрыв по времени в ста-
новлении и упрочении двух важнейших разделов военной медици-
ны был обусловлен, прежде всего, характером войн и особенностя-
ми патологии военного времени, а также неравномерным прогрес-
сом в изучении проблем диагностики, оказания помощи и лечения
различных категорий пострадавших в ходе боевых действий.
Однако логика развития научных знаний способствовала тому,
что организационное оформление ВПТ подготавливалось в течение
длительного периода лучшими представителями отечественной ме-
дицины.
Первый этап — этап зарождения военно-полевой терапии —
длился с начала XIX века до 40-х годов XX века. На протяжении
всего XIX столетия многие отечественные врачи обращались к
проблеме оказания своевременной помощи больным на театре во-
енных действий. Они изучали заболеваемость в войсках, указывали
на плохую организацию лечения больных, подчеркивали необхо-
димость улучшения терапевтической помощи заболевшим и повы-
шения в этом аспекте качества подготовки военного врача.
Основоположник отечественной терапии Матвей Яковлевич
Мудров еще в начале XIX века последовательно и убедительно
подчеркивал огромное значение военной терапии или, как он ее на-
зывал, «армейской клиники». Наиболее полно это прозвучало в его
работе «О пользе и предметах военной гигиены или науки сохра-

19
нять здравие военнослужащих» (1808 г.) и книге «Терапия болезней
в лагерях и госпиталях наиболее бывающих» (1809 г.).
Видный военный врач Аким Алексеевич Чаруковский в книге
«Военно-походная медицина» (1836 г.) уже четко указывал на зна-
чение особенностей патогенеза, клиники, профилактики и лечения
заболеваний, наиболее часто встречающихся в армии. К этому же
времени относятся работы профессора Военно-медицинской акаде-
мии К.К. Зейдлица, посвященные анализу заболеваемости в дейст-
вующей армии и некоторым сторонам оказания терапевтической
помощи. Он впервые подчеркнул важное значение медицинской
сортировки больных, улучшения эвакуационного дела, повышения
мобильности полевых госпиталей.
В развитии ВПТ определенная роль принадлежит выдающе-
муся ученому и общественному деятелю, основателю первой Рос-
сийской научной терапевтической школы С.П. Боткину. Никогда не
занимая руководящих должностей в медицинской службе русской
армии, он был активным участником Крымской войны (1853 - 1856
гг.) и русско-турецкой войны (1877-1878 гг.). При этом он имел
возможность непосредственно наблюдать и оценивать организацию
медицинского обеспечения войск и деятельность военно-лечебных
учреждений, оказывал помощь лечащим врачам. Актуальные во-
просы военной медицины нашли отражение в его труде «Письма из
Болгарии 1877 г.», изданном в 1893 г., где С.П. Боткин с большой
убедительностью подчеркивал, что, поскольку в войсках смерт-
ность от внутренних болезней преобладает и различные эпидемии
опустошают ряды солдат гораздо сильнее, чем неприятельские вы-
стрелы, военный врач должен быть знаком с внутренними болезня-
ми не в меньшей мере, чем с хирургическими. Эта его убежден-
ность и твердая позиция о роли и месте терапии в военной медици-
не реализуется в обосновании принципов построения системы кли-
нической подготовки военных врачей. Улучшение военно-госпи-
тального дела он напрямую связывал с акцентом внимания на тера-
певтических аспектах военной медицины.
Значительный вклад в развитие теории и практики военно-
полевой терапии внес гениальный ученый и великий хирург Нико-
лай Иванович Пирогов. Его деятельность характеризовалась удиви-
тельной широтой и многообразием интересов. В определенной сте-
пени можно даже считать, что Н.И. Пирогов создал основы ВПТ. В
частности о его интересах в вопросах внутренней медицины свиде-
20
тельствуют темы докладов в кружке видных врачей Петербурга,
начиная с 1843 года. К их числу следует отнести доклады «О ту-
беркулезном перитоните», «Альбуминурия при эклампсии», «Лече-
ние ревматизма», «Об эпидемии сибирской язвы», «О болезнях
сердца и последовательных от того страданиях легких, печени и
почек», «О ревматических воспалениях», «О воспалениях оболочек
сердца» и др. Конечно же, не случайно в 1866 году Н.И. Пирогов в
«Началах общей военно-полевой хирургии» выдвинул положение о
том, что травма поражает целый организм гораздо больше и глуб-
же, чем это себе представляют. В этой связи военная медицина
особенно обязана Н.И. Пирогову созданием одного из важнейших
её разделов - военной терапии, включая и терапевтическое обеспе-
чение раненых. В своем научном труде «Военно-врачебное дело»
он, в частности, подчеркивал: «Еще с большими трудностями, чем
диагноз, соединено лечение внутренних болезней в госпиталях на
театре войны. Это лечение гораздо разнообразней и требует более
индивидуализированного подхода к больным со стороны врача, чем
наружные повреждения». Взгляды Н.И. Пирогова на раненого как
на «хирургического больного» привели к созданию комплексной
терапии раненых, полностью оправдавшей себя в последующих
войнах.
Придерживаясь хронологической последовательности, следу-
ет отметить, что заметную роль в развитии и становлении ВПТ иг-
рали видные врачи, участники русско-японской и первой мировой
войн Е.С. Земницкий, М.И. Аринкин, М.В. Черноруцкий, В.Н.
Глинчиков, Н.Н. Савицкий, Н.И. Рогоза.
Во время первой мировой войны впервые возникла проблема
оказания терапевтической помощи пораженным отравляющими
веществами (ОВ). В 1915 году в результате первой газобалонной
атаки англо-французских позиций у реки Ипр одномоментно полу-
чило отравление около 15 тыс. человек. Из них 5 тыс. умерло сразу.
Всего в ходе первой мировой войны было 1,3 млн. пораженных OB,
в том числе в русской армии 65 тыс. человек. В последующем OB
были применены итальянскими фашистами в Абиссинии. Меди-
цинская служба всех армий, в т.ч. русской, не была подготовлена к
диагностике и лечению этой патологии. Русским терапевтам В.И.
Глинчикову и Н.Н. Савицкому принадлежит первое классическое
описание клиники поражений боевыми отравляющими веществами
(БОВ).
21
 Представленный краткий обзор развития этого важнейшего
раздела военной медицины отчётливо свидетельствует о том, что
видные представители российской медицинской науки сделали не-
мало в области изучения и обобщения уровня и структуры заболе-
вания военнослужащих во время войны и описания новых в то вре-
мя нозологических форм. Это обстоятельство могло бы стать осно-
вой для создания специального раздела военной медицины - ВПТ.
Однако этого не произошло по ряду причин. Прежде всего,
была еще не совершенна вся система лечебно-эвакуационного
обеспечения войск, слабо была организована система лечения
больных как в медицинских пунктах, так и в госпиталях. Низкий
уровень организации терапевтической помощи больным и их лече-
ние в действующей армии был обусловлен в значительной степени
отсутствием единого руководства медицинским обеспечением
войск, подчиненностью медицинской службы русской армии раз-
ным ведомствам, отстранением врачей от организационно-
административной деятельности. Еще С.П. Боткин писал о безобра-
зиях в лечебных учреждениях фронта: «Из дивизии обыкновенно
привозим всего больше тифозных и тяжелых больных, некоторые
даже умирали дорогой, а дивизионный начальник против мнения
врачей пришел к убеждению, что мясо солдату вредно, перестал
кормить их мясом, и не обращал никакого внимания на увеличив-
шуюся болезненность и смертность в своей части. Не признает над
собой никакой власти, никаких медицинских советов». Об этом же
свидетельствует и художественная литература. В.В. Вересаев пи-
шет: «В армии больные - это парии. Также несли они тяжелую
службу, также пострадали, может гораздо тяжелее и непоправимее,
чем иные раненые, но все относятся к ним пренебрежительно и да-
же как будто свысока: они такие неинтересные, закулисные, так
мало подходят к ярким декорациям войны» («Записки врача»).
Коренные качественные изменения в системе медицинского
обеспечения войск, в том числе в развитии и становлении ВПТ,
произошли, начиная со времен Гражданской войны. Они были обу-
словлены началом строительства армии нового типа и реализацией
мер, направленных на организационное и правовое упрочнение во-
енно-медицинской службы в структуре Красной Армии.
Военно-медицинская наука стала интенсивно изучать влияние
на организм человека различных условий военного труда. Профи-
лактическая направленность здравоохранения страны и военной
22
медицины обусловили возникновение нового научного направле-
ния по изучению вопросов диагностики эпидемических форм забо-
леваний у военнослужащих. Большой вклад в решение указанных
проблем внесли ученые ВМедА П.Р. Петров, П.П. Гончаров, Н.И.
Гольштейн, П.И. Егоров, П.Н. Савицкий, П.С. Молчанов.
Таким образом, уже до начала Великой Отечественной войны
была подготовлена прочная научная, теоретическая база для даль-
нейшего развития важнейших аспектов ВПТ и быстрого внедрения
результатов исследования в практику военно-медицинской службы.
Однако далее создания предпосылок дело не пошло. Одной из при-
чин такого положения было то, что терапевтическим разделом ле-
чебного процесса Красной Армии руководили нештатные консуль-
танты-терапевты при начальнике лечебно-эвакуационного управле-
ния Главного военно-санитарного управления (ГВСУ). Несмотря на
всю очевидность порочности этого принципа, такое руководство
осуществлялось и в период боевых действий на озере Хасан, реке
Халхин-Гол и в период советско-финляндской войны.
Опыт организации терапевтической помощи, накопленный во
время этих кампаний был незначительным, т. к. в общей структуре
санитарных потерь заболевания занимали относительно небольшую
долю.
Тем не менее, этот опыт окончательно убедил в необходимо-
сти совместной работы хирургов и терапевтов при лечении ране-
ных и послужил полезной основой для совершенствования органи-
зационно-штатной структуры медицинской службы и принципов
лечебно-эвакуационного обеспечения войск. В связи с этим умест-
но заметить, что о все возрастающей роли терапевтов на различных
этапах эвакуации неоднократно указывал замечательный военно-
полевой хирург Н.А. Ахутин. В частности он писал: «Сейчас для
нас совершенно ясно, что в войсковом районе нам нужны терапев-
ты не столько в качестве помощников хирурга, сколько, прежде
всего, в качестве полноценных терапевтов, специалистов, умеющих
в трудных условиях стационара дивизионного медицинского пунк-
та (ДМП) лечить пневмонии у тяжелораненых в живот и грудь, хо-
рошо знающих уход за тяжелыми больными».

23
 1.3. Военно-полевая терапия в годы Великой
Отечественной войны и ее дальнейшее развитие
Второй этап развития военно-полевой терапии пришелся на
годы Великой Отечественной войны. В последние предвоенные го-
ды со всей полнотой встала задача организационного оформления
военно-полевой терапии. На заседаниях терапевтических обществ
Москвы и Ленинграда в мае 1941 года начальник ГВСУ Е.И. Смир-
нов четко сформулировал цели и задачи нового раздела военной
медицины:
— изучение влияния специфических условий боевой деятель-
ности войск на состояние бойцов и командиров;
— разработка единых принципов диагностики, медицинской
сортировки, лечения и эвакуации пострадавших терапевтического
профиля;
— разработка рациональных форм организации терапевтиче-
ской помощи на этапах медицинской эвакуации.
Е.И. Смирнов писал: «Различие школ и направлений в обста-
новке мирного времени обычно ни в какой мере не ухудшает исхо-
да заболевания, т. к. больной находится в течение всего времени в
одном лечебном учреждении у одних и тех же врачей. В условиях
полевой санитарной службы множество школ не может быть допу-
щено, должна существовать школа с единым направлением, вклю-
чающая все лучшее.
К сожалению, хирурги мало занимаются терапией, и мы счи-
таем поэтому, что там, где имеется хирург, должен быть и терапевт.
Лечение раненого должно осуществляться не только хирургом, но в
такой же степени и терапевтом».
Далее следует вывод: «Со всей очевидностью вытекает необ-
ходимость создания самостоятельной дисциплины - военно-поле-
вой терапии. Эту дисциплину надо создать, теоретически ее углу-
бить, широко пропагандировать».
Перу Е.И. Смирнова принадлежит замечательная книга:
«Война и военная медицина».
Таким образом, был чрезвычайно остро поставлен вопрос о
необходимости создания стройной системы организации терапев-
тической помощи раненым и больным, о повышении роли терапев-
та в общей системе лечебно-эвакуационного обеспечения войск.

24
 В мае 1941 года был утвержден «Сборник положений об уч-
реждениях санитарной службы военного времени». Этим приказом
были впервые предусмотрены должности главных терапевтов
фронтов, а также армейских терапевтов. На эти должности назна-
чаются профессора В.Х. Василенко, Э.М. Гельштейн, Н.А. Курша-
ков, П.И. Егоров, Н.С. Молчанов.
19 августа 1941 года главным терапевтом Красной Армии на-
значается профессор М.С. Вовси, остававшийся на этом посту до
1949 года. И все же, как отмечал М.С. Вовси «В Отечественную
войну мы пришли еще без сложившихся организационных форм
военно-полевой терапии и принципов построения лечения терапев-
тических больных на войне».
Эти задачи пришлось решать уже непосредственно в ходе
войны.
С трудностями, но была создана система оказания терапевти-
ческой помощи на всех этапах медицинской эвакуации, которая за-
ключалась в организации лечения на дивизионных пунктах, в тера-
певтических полевых подвижных госпиталях, терапевтических эва-
когоспиталях. Все это обеспечивало оказание квалифицированной
помощи в войсковом, армейском, фронтовом, тыловых районах.
Возникала постоянная необходимость в создании специаль-
ных полевых госпиталей и специальных отделений для сосредото-
чения и лечения пострадавших терапевтического профиля. В этой
связи в декабре 1941 года были созданы армейские госпиталя для
легкораненых, в которых предусматривалось развертывание 200
штатных коек для больных.
В декабре 1941 года были созданы штатные лечебные учреж-
дения терапевтического профиля - терапевтические полевые под-
вижные госпитали (ТППГ), включенные в состав госпитальных баз
армии. В созданных лечебных учреждениях имелись клинические
лаборатории, рентгеновские и физиотерапевтические кабинеты.
При наличии квалифицированных специалистов в некоторых арми-
ях ТППГ профилизировали.
В последствии были сформированы более мощные по своим
лечебным возможностям терапевтические эвакуационные госпита-
ли (ТЭГ на 400 коек с профилизацией отделений).
Эти меры немедленно сказались на качестве оказания лечеб-
ной помощи больным. Численность лиц, возвращенных в строй по-
сле болезни, неуклонно увеличивалась, а летальность уменьшилась
25
в 3 раза по сравнению с начальным периодом войны. К 1944 году
процент возврата в строй переболевших достигал 90%.
Важной составной частью усилий, направленных на дальней-
шее развитие теории и практики ВПТ, являлась научно-исследова-
тельская работа. С первых дней войны началось интенсивное изу-
чение структуры заболеваемости в действующей армии, особенно-
сти течения различных болезней и разработка обоснованных реко-
мендаций, направленных на улучшение организационных форм,
оказание терапевтической помощи больным и раненым на этапах
медицинской эвакуации. В короткие сроки были изучены такие за-
болевания как алиментарная дистрофия, острая форма гипертони-
ческой болезни, бронхиолит, инфекционный капилляротоксикоз,
весенне-летний энцефалит и др.
Практически новым разделом, изученным терапевтами в пе-
риод войны были внутренние болезни раненых. При этом были ус-
тановлены частота и структура этих болезней, особенности возник-
новения и течения, разработаны методические рекомендации по
профилактике и лечению.
Новой страницей военно-полевой терапии были проблемы
функциональных и морфологических нарушений различных орга-
нов и систем у контуженных и обожженных, при синдроме дли-
тельного сдавливания.
Результаты научно-практической работы терапевтов обобща-
лись на фронтовых и армейских конференциях, в сборниках трудов.
В обсуждении и решении актуальных проблем ВПТ большая роль
принадлежала пленумам ученого медицинского совета при началь-
нике ГВСУ Красной Армии. На VI пленуме обсуждалась проблема
«Болезни нарушения питания». На VII пленуме всесторонне рас-
смотрена проблема шока у раненых.
Для развития ВПТ огромное значение имел XIII Всесоюзный
съезд терапевтов в Ленинграде (1947 г.). С основным докладом
«Внутренняя медицина в период Великой Отечественной войны»
выступил М.С. Вовси. В решениях съезда подчеркивалась необхо-
димость сосредоточения усилий терапевтов на обобщении опыта
ВОВ и расширении комплексных работ с хирургами.
Таким образом, период ВОВ - наиболее важный этап в разви-
тии ВПТ – этап, характеризующийся созданием стройной системы
оказания терапевтической помощи больным и раненым.

26
 Огромный опыт терапевтов нашел всестороннее и достаточно
полное отражение в 21 — 24, 27 — 30 томах издания «Опыт совет-
ской медицины в Великой Отечественной войне 1941—1945 го-
дов».
1.4. Военно-полевая терапия и опыт современных
«локальных» войн
Третий этап развития военно-полевой терапии проходил в
условиях реальной возможности использования оружия массового
поражения.
Вторая мировая война завершилась применением нового
ядерного оружия в Японии. При этом погибло и было поражено
ионизирующим излучением более 110000 человек. Человечество
столкнулось с новым видом оружия массового поражения, а воен-
но-полевая терапия с новой формой патологии внутренних органов
— лучевой болезнью. Проведенные функциональные разработки
позволили в 1986 году во время трагедии в Чернобыле с достаточ-
ной эффективностью применить накопленный опыт для спасения
жизней пострадавших.
Возникшие после войны глубокие качественные изменения в
военном деле, появление в арсенале современных видов ракетно-
ядерного, химического и других видов оружия, - сказались не толь-
ко на содержании и условиях деятельности медицинской службы,
но и задачах ВПТ. Содержание этих изменений заключается в том,
что в отличие от Великой Отечественной войны возникла новая,
качественно отличная и ранее не изученная категория — боевая те-
рапевтическая патология (БТП). К этому следует добавить увели-
чение разрушительной силы т. н. обычного оружия. Опыт Вьетнама
показал, что последнее по своим поражающим свойствам зачастую
приближается к оружию массового поражения. Это, прежде всего,
оружие объемного взрыва, высокоточное оружие, токсические, хи-
мические вещества в результате разрушений промышленных хра-
нилищ.
В 60 — 80 годах ХХ века были развиты направления, связан-
ные с исследованием военно-профессиональной патологии и со-
вершенствованием лечебно-профилактической работы в войсках;
плодотворно развивалась система диспансеризации солдат и офи-
церов, что не замедлило сказаться на качестве работы войсковой
медицинской службы.
27
 С конца 80-х — начала 90-х годов XX века начинается четвер-
тый — современный период развития военно-полевой терапии. Он
ознаменовался ростом технических аварий, главной из которых
явилась авария на Чернобыльской АЭС, по масштабам и экологи-
ческим последствиям превзошедшая последствия ядерных бомбар-
дировок японских городов. В это же время происходит и коренное
изменение военной доктрины, связанное прежде всего с уменьше-
нием потенциальной возможности развязывания войны с примене-
нием оружия массового поражения, нарастанием конфронтации
между отдельными странами и целыми регионами, приводящей к
возникновению локальных конфликтов.
Так, в условиях локальных войн, возникновения катастроф и
аварий необходимой задачей является разработка системы оказания
терапевтической помощи с учетом регионального и территориаль-
ного принципов. Эти принципы учитывают наличие возможных ис-
точников аварий и катастроф, локализацию в конкретном регионе
лечебных учреждений, реальность создания штатных и нештатных
мобильных групп оказания помощи в очагах поражения, возмож-
ные пути эвакуации.
В случаях возникновения острых поражений при разрушении
химических и ядерных объектов потребуется сокращение этапно-
сти терапевтической помощи и приближение ее к очагу санитар-
ных потерь.
Важной задачей военно-полевой терапии на современном эта-
пе является разработка методов диагностики, профилактики и кор-
рекции военно-профессиональных заболеваний, связанных с воз-
действием на организм военнослужащего малых доз агентов хими-
ческого и физического происхождения.
Еще большее значение, чем в годы Великой Отечественной
войны, приобретает проблема висцеральной патологии у раненых,
что связано с ростом удельного веса боевых травм, возникающих в
результате взрывных поражений. В связи с этим становится акту-
альной разработка, совершенствование и внедрение в практику ме-
тодов ранней диагностики повреждений внутренних органов (со-
трясения, ушибы сердца, посттравматическая миокардиодистро-
фия, реактивный перикардит, ушиб легкого и др.) и их лечения.
Следует, однако, отметить, что вновь появившиеся задачи не
делают менее актуальными традиционные направления научно-
практических исследований, связанных с разработкой новых мето-
28
дов диагностики и лечения острых поражений ионизирующими из-
лучениями и боевыми отравляющими веществами, изучением осо-
бенностей течения соматических заболеваний терапевтического
профиля в военное время.
1.4.1. Опыт медицинского обеспечения боевых действий в
Демократической Республике Афганистан
Развитие военно-полевой терапии в послевоенные годы было
связано не только с изучением последствий применения оружия
массового поражения. Необходимость медицинского обеспечения
«локальных» военных конфликтов с особой остротой вновь поста-
вила вопрос о совершенствовании организации и содержания тера-
певтической помощи в действующей армии. Наиболее иллюстра-
тивны результаты деятельности военно-полевых терапевтов в этом
направлении во время десятилетней войны в Афганистане. Полу-
ченный опыт обобщен в большом числе публикаций, материалах
научно-практических конференций.
Было показано, что оказание медицинской помощи раненым и
больным осуществлялось с учетом величины и структуры санитар-
ных потерь, характера современной боевой травмы и висцеральной
патологии, особенностей пребывания и ведения боевых действий в
условиях горно-пустынной местности и жаркого климата и в целом
отвечало современным требованиям.
Условия деятельности личного состава 40-й армии, находив-
шейся на территории Афганистана в течение почти 10 лет, характе-
ризовались рядом особенностей, оказавших влияние на величину и
структуру боевых и небоевых санитарных потерь, в том числе и на
уровень заболеваемости в войсках, частоту возникновения и кли-
ническое течение висцеральной патологии у раненых и заболев-
ших. Наиболее важными из них являются:
1. Применение огнестрельного оружия нового поколения, ве-
дение минной войны, что приводило к появлению ранений с вовле-
чением обширных областей, множественных и сочетанных ранений
с увеличением числа тяжелых и крайне тяжелых степеней.
2. Значительные физические и психоэмоциональные нагрузки,
приводящие к перенапряжению адаптационных механизмов.
3. Значительная полиантигенная нагрузка.
4. Белковая и витаминная недостаточность, обезвоживание.

29
 Указанные особенности условий боевой деятельности военно-
служащих в Афганистане формировали напряженную деятельность
адаптационно-защитных механизмов, в определенной степени су-
жения их возможности в случаях воздействия на организм экстре-
мальных факторов (ранения, инфекции, климатические факторы).
Санитарные потери в 40-й армии составили более 450 тыс. ра-
неных и больных, из них ранеными - около 50 тыс. и больными -
более 400 тыс. человек. Безвозвратные потери терапевтического
профиля — 501 человек.
В структуре терапевтической заболеваемости соматические
заболевания составили 36,5%, инфекционные — 63,5%. В связи со
значительным количеством больных число развернутых коек тера-
певтического профиля составляло в разные годы 72 — 89% от чис-
ла всех коек.
В структуре терапевтической патологии (без инфекционных
болезней) наиболее часто встречались заболевания органов дыха-
ния, второе место занимали болезни сердечно-сосудистой системы
и третье — пищеварительной системы. Особую проблему состави-
ли реактивные артриты. В классе болезней органов дыхания веду-
щей нозологической формой были острые пневмонии (26%), в
классе болезней сердечно-сосудистой системы — нейроциркуля-
торная дистония (НЦД), артериальная гипертензия и в классе бо-
лезней пищеварительной системы – функциональная диспепсия,
хронический гастрит и язвенная болезнь желудка и двенадцатипер-
стной кишки. Большая часть больных (84 - 95%) госпитализирована
в первые двое суток, что было обусловлено, прежде всего, исполь-
зованием авиационных транспортных средств. Окончательный ди-
агноз устанавливался при поступлении у 65 - 95% больных, а на
вторые сутки пребывания в стационаре - в 84 - 97% случаях. Сред-
няя продолжительность лечения по основным классам и нозологи-
ческим формам существенно не отличалась от показателей на тер-
ритории СССР.
Исходы лечения больных в медицинских частях и лечебных
учреждениях 40-й армии в целом можно отнести к хорошим. Так,
возвращено в строй 99,2%, уволено из ВС 0,3%, умерло 0,5% (в Ве-
ликой Отечественной войне — 87,8%, 8,6%, 3,7% соответственно).
В целом летальность от терапевтических заболеваний находилась в
пределах средних значений по Вооруженным Силам СССР и реги-

30
стрируемых в лечебных учреждениях Министерства здравоохране-
ния СССР.
Безусловно, такие благоприятные результаты лечения были
обусловлены:
1. быстрым оказанием квалифицированной и специализиро-
ванной помощи, с использованием для эвакуации вертолетов и са-
молетов;
2. возможностями оказания этих видов терапевтической по-
мощи в медицинских частях и учреждениях, включавших совре-
менные средства и методы диагностики (иммунологические, эндо-
скопические, ультразвуковые и др.), лечения и реабилитации (экст-
ракорпоральная детоксикация, гипербарическая оксигенация, им-
муномодуляция и др.);
3. возросшим уровнем профессиональной подготовки тера-
певтов.
Ведущее место в структуре санитарных потерь терапевтиче-
ского профиля составили инфекционные больные (45 - 70%). Впер-
вые военно-медицинской службе пришлось решать задачи, обу-
словленные высокой эпидемической инфекционной заболеваемо-
стью, вызываемой одновременно несколькими возбудителями, с
тяжелым течением на фоне значительного напряжения защитно-
адаптационных механизмов.
В структуре инфекционной заболеваемости наиболее высокий
удельный вес имели вирусный гепатит (40 - 50%), шигеллезы и
другие острые кишечные инфекции (14 - 20%), брюшной тиф и па-
ратифы (10 - 27%). Из паразитарных инфекций наиболее актуаль-
ными были малярия (3 - 5%) и амебиаз (3 - 11%).
Достаточно часто встречались такие тяжелые бактериальные
инфекции, как дифтерия, менингококковая инфекция, холера и дру-
гие. Сочетанные инфекции составляли до 5% от числа всех лечив-
шихся больных.
В первые годы войны в Афганистане у значительной части
больных отмечалось тяжелое течение инфекционной патологии,
нередко сопровождавшейся тяжелыми хирургическими осложне-
ниями и высокой летальностью (от 0,2 - 0,3% при вирусном гепати-
те до 2,0 - 3,3% при брюшном тифе и 21% — при дифтерии), что
обусловливалось поздней диагностикой или поздней госпитализа-
цией.

31
 Следует отметить, что лечение инфекционных больных осу-
ществлялось в основном терапевтами широкого профиля, в связи с
чем проводилась большая работа по углублению и расширению
знаний и практических навыков в области инфекционной патоло-
гии.
Важный итог войны в Афганистане — разработка проблемы
висцеральной патологии у раненых. Изменения внутренних орга-
нов у них формировались с высокой частотой и имели, как правило,
сочетанный характер. Так, изменения органов дыхания наблюда-
лись у 32,2%, кровообращения — 45,8%, мочевыделения — у
61,5% и пищеварения — у 54,4% раненых, заболевания 2-х и более
органов и систем встречались более чем у половины раненых. Из-
менения внутренних органов наблюдались в большинстве случаев
уже в первые - вторые сутки, но развернутая картина поливисце-
ральной патологии проявлялась на 7 - 10 сутки. Разрешение висце-
ральных изменений к моменту выписки из госпиталей наблюдалось
лишь у 52% раненых.
Ведущая роль в определении исходов ранений принадлежала
патологии органов дыхания и, в частности, острой пневмонии,
явившейся непосредственной причиной летальных исходов у 14%
из числа умерших раненых.
Важно подчеркнуть, что острая пневмония вместе с группой
легочных синдромов, патогенетически связанных с травмой, по-
служили причиной развития острой дыхательной недостаточности
и респираторного дистресс-синдрома взрослых (РДСВ) у 15,1% ра-
неных. Значимость острой дыхательной недостаточности (ОДН) и
РДСВ подчеркивается тем, что в структуре летальных исходов у
раненых, умерших в 1 - 2 сутки, РДСВ послужил непосредственно
причиной смерти в 38,2% случаев. Этиологическими факторами
РДСВ и ОДН были кровопотеря, шок, жировая эмболия легких и
др. Следует отметить, что острая пневмония с высокой частотой
развивалась при минно-взрывной травме (МВТ). В отличие от
пневмоний, возникающих при ранениях и травмах другого генеза,
пневмонии у раненых с МВТ характеризовались быстрым развити-
ем клинической симптоматики, формированием ОДН и (или)
РДСВ.
Опыт работы терапевтов в хирургических отделениях показал
важность ранней (с поля боя) профилактики, ранней диагностики и
лечения заболеваний легких у раненых. Безусловно, большую по-
32
мощь в этом должны оказывать критерии прогноза развития легоч-
ной патологии у раненых.
Изменения органов кровообращения диагностировались в
среднем у 45,8% раненых и включали ушиб и сотрясение сердца,
травматический инфаркт миокарда, перикардит. Наиболее часто
выявлялись признаки миокардиодистрофии. Примерно 30% от всех
случаев поражения органов кровообращения приходилось на за-
крытые повреждения сердца, главным образом, ушиб сердца. Зна-
чимость ушиба сердца подчеркивается тем, что при МВТ эта пато-
логия развивается вследствие дистантного воздействия повреж-
дающих факторов. Ушиб сердца послужил непосредственно при-
чиной смерти у 6,5% раненых, получивших взрывную травму. Од-
ним из факторов развития острой сердечной недостаточности у ра-
неных на фоне ушиба сердца была трансфузионная терапия, прово-
дившаяся адекватно кровопотере, но без учета повреждения сердца.
Оптимальный объем инфузионной терапии, отработанный в усло-
виях Афганистана, в этих случаях оказывался избыточным и вызы-
вал перегрузку левого желудочка.
Изменения органов мочевыделения регистрировались у 61,5%,
в то же время острая почечная недостаточность явилась непосред-
ственной причиной смерти в 6,5% случаев из числа раненых, по-
ступивших в состоянии шока. Вовлечение других органов и систем
в патологический процесс также имело закономерный характер, но
было менее значительным в формировании исходов ранений.
Анализ работы терапевтов в Афганской войне позволил отме-
тить и ряд недостатков. Главным образом они были связаны с не-
достаточной подготовкой терапевтов, как по организационным, так
и по клиническим вопросам. Прежде всего, следует обратить вни-
мание на недостаточные знания диагностики основных нозологиче-
ских форм инфекционных болезней в медицинском пункте полка
(МПП) и отдельном медицинском батальоне (ОМедБ), вопросов
профилактики, ранней диагностики и лечения висцеральных ос-
ложнений у раненых. К сожалению, зачастую оставался вне поля
зрения вопрос об этиологической расшифровке острых пневмоний,
реактивных артритов.
Таким образом, медицинская помощь больным терапевтиче-
ского профиля была организована на современном уровне и оказы-
валась в оптимальные сроки. Афганская война подтвердила пра-
вильность отечественной доктрины военно-полевой терапии, осно-
33
ванной на опыте Великой Отечественной войны и достижениях со-
временной медицины. На протяжении всех девяти лет войны про-
исходило постоянное совершенствование системы специализиро-
ванной терапевтической помощи, активное внедрение современных
методов обследования и интенсивной терапии. Широкое использо-
вание авиационного транспорта для эвакуации больных позволило
оказывать сложные виды специализированной помощи в короткие
сроки после заболевания и ранения. Крупное достижение — созда-
ние научно-обоснованной системы реабилитационного лечения с
включением в эту систему военных санаториев на территории Рос-
сии.
1.4.2. Опыт медицинского обеспечения боевых действий войск
в районе вооруженного конфликта в Чеченской республике
Уроки Афганистана не прошли даром, и в период ведения бое-
вых действий в Чеченской Республике (1999 – 2001 гг.) количество
больных было сопоставимо с числом раненых (47% всех санитарных
потерь). Правда, в 1994 - 1996 гг. больных было значительно больше
в связи с высокой заболеваемостью вирусным гепатитом.
В структуре санитарных потерь (раненые и больные) обраща-
ет на себя внимание относительно высокий удельный вес больных,
составивший в среднем 27,2% от общей величины потерь. Причем,
в различные периоды операции доля больных колебалась от 18,4 до
43,2%. Минимальными показателями (18,4%) характеризуется пе-
риод наиболее напряженных боев (30.12.94 - 20.01.95 г.), макси-
мальными значениями (43,2%) — завершающий этап операции.
Основной задачей терапевтической службы Вооруженных Сил в
условиях локальных вооруженных конфликтов остается совершенст-
вование профилактических, лечебно-диагностических и реабилита-
ционных мероприятий в целях повышения боеспособности войск,
сокращение заболеваемости болезнями внутренних органов и висце-
ральных осложнений у раненых. К сожалению, в условиях боевой
деятельности войск соматическая заболеваемость военнослужащих
остается высокой. По данным литературы, среди заболеваний внут-
ренних органов в Чеченской Республике преобладали болезни орга-
нов дыхания (54%), органов пищеварения (26,5%) и органов крово-
обращения (10,8%). Уровень других заболеваний внутренних органов
в сумме не превышал 8,7%. Наиболее высокая заболеваемость отме-
чалась среди военнослужащих первого года службы. По ряду нозоло-
34
гических форм выявляется сезонная зависимость. Часто выявляв-
шийся дефицит массы тела у больных с соматической патологией за-
кономерно приводил к утяжелению течения болезни и увеличению
продолжительности лечения. Основная масса военнослужащих свя-
зывала свои заболевания с переохлаждением, неполноценным пита-
нием, неудовлетворительными условиями размещения, большой фи-
зической и эмоциональной нагрузкой.
Заслуживает особого внимания анализ заболеваемости лично-
го состава, тем более, что доля больных в структуре санитарных
потерь составила, в среднем, около трети. Причем по мере сниже-
ния активности боевых действий в зоне конфликта она закономерно
возрастает и, в конечном счете, не столько ранения, сколько болез-
ни определяют содержание и характер работы медицинской служ-
бы.
Анализ опыта медицинского обеспечения войск в локальных
конфликтах последних десятилетий показывает, что весьма значи-
тельный удельный вес в структуре пораженных составляет, так на-
зываемая, категория лиц, временно утративших боеспособность.
Речь идет, прежде всего, о пораженных психогенного профиля. Так,
во время арабо-израильской войны (1973 г.) на каждые 100 случаев
боевых потерь приходилось 40 - 50 случаев психической травмы. В
период операции «Буря в пустыне» (1992 г.) такую травму получи-
ли до 30% офицеров и солдат иракской армии. Около 20% военно-
служащих армии США, эвакуированных из зоны боевых действий,
имели расстройства психики. Эти пораженные не относятся к кате-
гории санитарных потерь и не учитываются в статистике раненых и
больных, поскольку большинство из них может быть возвращено в
строй в течение суток после применения соответствующих средств
и методов психотерапевтического воздействия.
Среди всех обследованных военнослужащих, принимавших
участие в боевых действиях, практически здоровые лица (не предъ-
являвшие жалобы на состояние здоровья) составили 29,2%. У ос-
тальных военнослужащих (70,8%) отмечались астено-депрессивные
и психотические реакции различной степени выраженности, тре-
бующие мероприятий психологической и фармакологической кор-
рекции.
Прогностическая оценка уровня боеспособности военнослу-
жащих (до начала боевых действий) осуществлялась в отношении
батальона специального назначения Уральского военного округа,
35
который формировался на основе жесткого профессионального от-
бора. Тем не менее астено-депрессивные реакции (высокий уровень
тревожности, отсутствие мотивации профессиональной деятельно-
сти) отмечались у 31,6% обследованных.
Анализ психического и психофизиологического состояния во-
еннослужащих в ходе боевых действий проводился в подразделе-
ниях, которые выводились из боя на непродолжительный отдых и
затем вновь выполняли боевую задачу. У 26% военнослужащих вы-
явлены реактивные состояния, резко снижающие их боеспособ-
ность.
Общепризнанный критерий эффективности системы медицин-
ской помощи раненым – показатель летальности (1,5%) оказался
намного ниже по сравнению с соответствующими данными по дру-
гим военным конфликтам (Афганистан – 4%, США во Вьетнаме –
2,5% и т. д.).
Следует отметить некоторые организационные аспекты ока-
зания помощи больным в период первой и второй антитеррористиче-
ских операций в Чеченской Республике.
В войсках достаточно четко функционировала система раннего
выявления больных. Первая врачебная помощь оказывалась в меди-
цинских пунктах полков и медицинских ротах соединений. В медицин-
ских батальонах и медицинских отрядах специального назначения
(МОСН) осуществлялась квалифицированная медицинская помощь.
Следует отметить, что они были максимально приближены к боевым
порядкам. В кампанию 1999 - 2001 гг. медицинские батальоны, пере-
мещаясь вслед за войсками, произвели 6 - 8 развертываний.
Госпитальная база объединенной группировки была пред-
ставлена системой госпиталей Северо-Кавказского военного округа
(СКВО), усиленных специалистами из центра, прежде всего из Воен-
но-медицинской академии и Главного военного клинического госпи-
таля им. Н.Н. Бурденко.
Наибольшая нагрузка ложилась на госпитали первого эшелона
— Моздок, Владикавказ, Буйнакск. Большая часть больных заверша-
ла лечение в этих госпиталях. Лишь при перегрузке госпиталей пер-
вого эшелона или при наличии особых показаний больные направля-
лись в госпитали СКВО и центра.
Следует подчеркнуть, что в локальных военных конфликтах
система эвакуации раненых и больных, этапность оказания помощи
существенно отличается от крупномасштабных войн. Прежде всего,
36
это выражается в максимальном сокращении этапов эвакуации и при-
ближении специализированной медицинской помощи к боевым по-
рядкам.
В первую антитеррористическую (1994-1996 гг.) операцию в
Чеченской Республике существовала трехэтапная система эвакуации:
медицинский пункт — МОСН — госпитальная база. Промежуточ-
ным пунктом, выполняющим роль эвакуационно-сортировочного
госпиталя, являлись МОСН, расположенный в окрестностях Грозно-
го (аэропорт «Северный»), и медицинская рота, а впоследствии гос-
питаль в Ханкале.
Имело место раннее разделение терапевтического контингента:
военнослужащие с соматическими и неврологическими заболева-
ниями направлялись в МОСН, пациенты с инфекционной и дерма-
товенерологической патологией — в Ханкалу.
Больные со сроками лечения до 15 суток проходили лечение в
войсковом районе, а со сроками лечения до 30 суток эвакуировались,
в основном, вертолетами в госпитали первого эшелона.
Наличие в МОСН рентгенологического оборудования позволя-
ло достаточно четко проводить дифференциальный диагноз и сорти-
ровку больных с пневмонией и острым бронхитом. В то же время, от-
сутствие эндоскопической и ультразвуковой аппаратуры не позволяло
проводить дифференциальный диагноз пациентов с язвенной болез-
нью и гастритами, ИБС и нейроциркуляторной астенией (НЦА), что
приводило к неоправданной загрузке госпиталей непрофильными
больными.
В период второй антитеррористической операции 1999 -
2001 гг. была реализована двухэтапная система эвакуации: больные
из войскового района эвакуировались вертолетами непосредственно в
госпитали первого эшелона, что существенно сократило сроки лече-
ния и уменьшило количество больных с тяжелыми формами терапев-
тической патологии.
В Вооруженных Силах Республики Беларусь в период ведения
боевых действий такой вид эвакуации раненых и больных, к сожале-
нию, не предусмотрен.
Поток больных в значительной степени зависел от характера
боевых действий. В период активных боевых действий он уменьшал-
ся, а в период относительного затишья увеличивался. Максимальное
количество больных имело место в период блокирования Грозного,
минимальное - в период активной фазы операции в Грозном.
37
 В то же время, в период антитеррористической операции
1999 - 2001 гг., в отличие от кампании 1994 - 1996 гг., эта законо-
мерность была выражена нечетко, и среднесуточное поступление
больных было относительно стабильным. 97,4% больных после лече-
ния были возвращены в строй. Причины единичных летальных ис-
ходов терапевтического контингента (0,2%) — тяжелые отравления
антифризом, суррогатами алкоголя, инфекционный эндокардит,
крупозная пневмония.
В структуре больных, поступавших на этапы эвакуации в 1999 -
2001 гг., преобладали инфекции желудочно-кишечного тракта
(16,7%), заболевания органов дыхания (20,5%) (прежде всего пневмо-
нии) и болезни кожи и подкожной клетчатки (21,1%).
В целом терапевтическая заболеваемость в войсках объединен-
ной группировки в этот период была сопоставима с патологией
мирного времени. Так, заболеваемость пневмониями, острыми ки-
шечными инфекциями была ниже, чем в частях СКВО, не прини-
мавших участия в боевых действиях. Повышение заболеваемости ви-
русным гепатитом А возникло вследствие водной вспышки инфекции
лишь в одной мотострелковой бригаде. Проведение вакцинации лич-
ного состава этой бригады вакциной против гепатита А позволило
резко снизить заболеваемость в течение 3 мес.
Основная проблема терапевтической патологии в период бое-
вых действий в Чеченской Республике — проблема острой пневмо-
нии. Заболеваемость пневмонией повышалась с ноября по февраль.
Болели преимущественно солдаты первого года службы. Каждый
третий заболевший имел дефицит массы тела. Преобладали легкие и
среднетяжелые формы заболевания (49 и 42% соответственно) с пре-
имущественным поражением нижних долей легких. Из особенностей
течения заболевания следует отметить скудность физикальной сим-
птоматики, невыраженную лихорадку и отсутствие в большинстве слу-
чаев лейкоцитарной реакции крови.
Особенности клинического течения пневмоний у военнослужа-
щих, ведущих боевые действия, позволяют считать, что заболевание
возникает преимущественно на фоне ослабления системы иммуногене-
за в результате влияния конституциональных особенностей и факторов
боевой обстановки.
Осложнениями тяжелых форм заболевания (9%) были инфек-
ционно-токсический шок, парапневмонический плеврит, инфекцион-
но-токсический миокардит, нефрит. Деструктивные стафилококковые
38
пневмонии встречались редко, как правило, у лиц с сопутствующими
гнойничковыми заболеваниями кожи. При лечении пневмоний ис-
пользовались бензилпенициллин, цефалоспорины III генерации, а в
отдельных случаях имипенем.
1.4.3. Краткая характеристика свойств современных средств
вооружения
Современные конфликты характеризуются отсутствием
сплошной линии фронта, типовых крупномасштабных боевых опе-
раций, а также постоянного и непосредственного соприкосновения
противоборствующих сторон; массированным применением как
противопехотных минных боеприпасов, так и орудий, ракет класса
«земля—земля», «воздух—воздух», современного стрелкового
оружия.
Большую опасность представляют боеприпасы объемного
взрыва второго и третьего поколения с метановым зарядом. При
срабатывании этого боеприпаса давление во фронте ударной волны
на расстоянии 120—250 м достигает 0,42 кг/см2.
Действие ударной волны в этом случае приводит к кровоиз-
лияниям в головном мозге, легких, к разрывам паренхиматозных
органов, тяжелым тепловым поражениям и глубоким ожогам.
Утяжеление боевой патологии характерно для всех локальных
войн последних десятилетий.
Война в Афганистане, события в Боснии, Хорватии, Сербии,
Абхазии, Чечне, всплеск вооруженных противостояний в разных
странах мира вызвали обеспокоенность медицинской общественно-
сти.
Врачи гражданского здравоохранения все чаще сталкиваются
с современной боевой хирургической патологией, в которой веду-
щую роль играют не пулевые и не осколочные ранения, а много-
факторные поражения, наносимые боеприпасами взрывного дейст-
вия.
1.4.4. Современная система медицинского обеспечения войск
1. Все локальные войны и вооруженные конфликты 2-й поло-
вины ХХ века проходили с применением только обычного ору-
жия с использованием высокоточных и высокотехнологичных сис-
тем. Особую опасность для войск и населения представляют по-
следствия разрушения химических производств и объектов атомной
энергетики. Разработаны средства вооружения на новых физиче-
39
ских принципах (нелетального действия), временно снижающие
боеспособность войск.
2. Современным локальным войнам и вооруженным конфлик-
там свойственна общая тенденция к увеличению их продолжитель-
ности, поэтому интенсивность боевых действий неравномерна и
циклична.
3. Наряду с группировкой ВС активно используются силы и
средства других силовых министерств и ведомств, а также сугубо
гражданских министерств (компаний, гражданских лечебных учре-
ждений).
1.5. Кафедры военно-полевой терапии
Послевоенное развитие ВПТ в значительной мере было связа-
но с работой коллективов кафедр ВПТ. Впервые вопросы ВПТ ста-
ли преподаваться на кафедре военно-химического дела Военно-
медицинской академии в 1931 году. В 1936 году на ее базе была ор-
ганизована новая кафедра — патологии и терапии OB, которой до
1947 года руководил профессор П.Н. Савицкий. В 1943 году на ко-
мандном факультете ВМедА им С.М. Кирова начал читаться пол-
ный курс ВПТ. На всех факультетах академии он был введен Н.С.
Молчановым в 1946 году. С 1947 года ВПТ стала преподаваться во
всех медицинских институтах страны. Только в 1955 году была
создана отдельная кафедра ВПТ в академии. Ее последовательно
возглавляли профессора Ивановский, Закржевский, Гембицкий,
Алексеев. Наконец, в 1965 году создаются кафедры ВПТ вновь от-
крытых Военно-медицинских факультетов (Томский, Горьковский,
Куйбышевский, Саратовский). В 1995 году создана кафедра воен-
но-полевой терапии военно-медицинского факультета в Минском
государственном медицинском институте (в 2001 году переимено-
ван в Белорусский государственный медицинский университет).
В 1995 г. на базе военной кафедры Минского государственно-
го медицинского института и 71 интернатуры медицинского соста-
ва создан Военно-медицинский факультет (ВМедФ). Одной из че-
тырех кафедр в его составе стала кафедра военно-полевой терапии.
С момента создания кафедры ее возглавляет доктор медицин-
ских наук профессор, полковник медицинской службы Бова Алек-
сандр Андреевич.
В течение первого года существования кафедры разработаны
программы следующих учебных циклов: ВПТ и внутренние болез-
40
ни (для курсантов и слушателей ВМедФ), военная токсикология и
ВПТ (для студентов МГМИ), первичная специализация и усовер-
шенствование по терапии (для врачей и медсестер), первичная спе-
циализация и усовершенствование среднего медперсонала по ос-
новным специальностям терапевтического профиля. В 1996 г. со-
стоялся первый набор в клиническую ординатуру. С 1997 г. стали
проводиться занятия с врачами-стажерами.
В настоящее время коллектив кафедры проводит учебные за-
нятия в рамках как пред-, так и последипломной подготовки. На
кафедре проходят обучение студенты БГМУ, курсанты и слушате-
ли ВМедФ, врачи и средний медперсонал Министерства обороны
Республики Беларусь. Среди других задач кафедры — курация ра-
боты терапевтических отделений 432 Главного военного клиниче-
ского медицинского центра по вопросам диагностики и лечения,
организация научной работы среди курсантов и слушателей
ВМедФ, руководство научной работой врачей госпиталя, проведе-
ние воспитательной работы со студентами, курсантами и слушате-
лями в процессе обучения, поддержание и развитие межкафедраль-
ных связей, участие в работе терапевтических обществ г. Минска, в
научных конференциях и съездах. Профессор Бова А.А. в 2001 году
на Республиканском Пленуме терапевтов избран заместителем
председателя Республиканского научного общества терапевтов. Это
— признание военной терапевтической школы Беларуси.
Успешно идёт процесс подготовки и издания учебно-
методической литературы. За 12 лет работы кафедры вышли в свет
более 30 учебных пособий. В 2003 г. издан учебник «Военно-
полевая терапия» с грифом Министерства образования Республики
Беларусь, а в 2005 г. издан учебник «Военная токсикология и ток-
сикология экстремальных ситуаций», также имеющий гриф Мини-
стерства образования республики.
В январе 2008 г. в Государственном реестре НИОКТР зареги-
стрирована тема научной работы кафедры «Особенности клиниче-
ских проявлений легочной патологии у лиц с недефференцирован-
ной дисплазией соединительной ткани». В настоящее время со-
трудники кафедры разрабатывают протоколы диагностики и лече-
ния патологии внутренних органов у раненных, пораженных боль-
ных в военное время.

41
Глава 2. Организация, медицинская сортировка и
объем терапевтической помощи пораженным и
больным в условиях боевой деятельности войск
Созданная в период Великой Отечественной войны (1941 –
1945 гг.) стройная система оказания терапевтической помощи сыг-
рала, как известно, важную роль в улучшении результатов лечения
больных и раненых и обеспечила возврат в строй 90,6% больных и
72,3% раненых.
Рассматривая принципы организации терапевтической помо-
щи в условиях современной войны, следует руководствоваться ос-
новополагающими концептуальными установками, регламенти-
рующими деятельность военно-медицинской службы. К ним в пер-
вую очередь относятся представления о величине и структуре сани-
тарных потерь терапевтического профиля, зависящих от таких фак-
торов, как поражающие свойства средств ведения войны, состояние
здоровья и уровень заболеваемости личного состава, климато-
географические условия театра боевых действий, санитарно-эпиде-
миологическое состояние региона и др.
Принято считать, что в обозримом будущем вооруженные
конфликты и локальные войны будут вестись с применением толь-
ко обычного оружия, включая его новые виды (например, примене-
ние боеприпасов объемного взрыва американскими войсками во
время боевых действий в Афганистане в 2002 г. и Ираке в 2003 г.).
При этом оружие массового поражения рассматривается как фактор
сдерживания распространения и расширения военного конфликта.
Вместе с тем допускается, что в условиях неблагоприятного разви-
тия вооруженной борьбы для одной из сторон, оружие массового
поражения может оказаться крайним средством выхода из критиче-
ски опасной ситуации. Вполне понятно значение этого вывода для
медицинской службы.
В то же время наличие в военных арсеналах ряда стран запа-
сов ядерного, химического и других видов оружия массового пора-
жения, стремление других стран к обладанию этим оружием не по-
зволяют сегодня полностью исключить возможность применения
некоторых видов данного оружия в боевых действиях, в том числе
в локальных войнах и вооруженных конфликтах. Наряду с этим не-
обходимо учитывать, что применение современных видов обычно-
го оружия (высокоточное, лазерное, боеприпасы объемного взрыва,
42
зажигательные смеси) приведет к возрастанию уровня санитарных
потерь терапевтического профиля за счет увеличения количества
закрытых повреждений головного мозга и внутренних органов, хи-
мических и термических поражений при объемных взрывах и по-
жарах, возрастания числа реактивных состояний. Кроме этого не-
обходимо иметь в виду, что при применении обычного оружия, а
также в результате диверсионных акций возможно разрушение
объектов ядерной энергетики, химических предприятий и транс-
портных емкостей, содержащих токсичные химические вещества
(ТХВ), с возникновением массовых поражений личного состава, за-
грязнением значительных территорий радионуклидами и стойкими
химическими веществами как в зоне боевых действий, так и в ты-
ловых районах.
Таким образом, в условиях современной войны сохраняется
актуальность боевой терапевтической патологии, ее существенная
роль в структуре санитарных потерь, в связи с чем возрастает зна-
чение организации терапевтической помощи больным и поражен-
ным в действующей армии. С вероятным применением средств
массового поражения значение организации терапевтической по-
мощи больным и пораженным еще более возрастет и усложнится,
что определяется в значительной мере величиной и структурой са-
нитарных потерь.
2.1. Характеристика боевой терапевтической патологии
Санитарные потери терапевтического профиля подразделяют-
ся на 2 группы:
1. Боевые (пораженные с боевой терапевтической патологией).
2. Небоевые.
К боевой терапевтической патологии относятся:
1. Чистые формы радиационных поражений.
2. Поражения отравляющими веществами.
3. Поражения бактериологическим оружием.
4. Закрытые травмы головного мозга (контуженые).
5. Психогении военного времени (острые реактивные состоя-
ния).
6. Пораженные продуктами горения в очагах применения на-
палма и очагах пожаров.
7. Комбинированные поражения.

43
 К небоевым санитарным потерям терапевтического профиля
относятся:
1. Больные соматические, инфекционные, неврологические,
психические, кожно-венерологические.
2. Больные хирургического профиля (раненые, обожженные),
имеющие заболевания внутренних органов.
Среди особенностей санитарных потерь терапевтического
профиля в современных условиях необходимо отметить, с одной
стороны, их возрастание, а с другой — преобладание боевых форм
поражений (острая лучевая болезнь, поражения отравляющими ве-
ществами и бактериологическим оружием), т. е. боевой терапевти-
ческой патологии. Соматические заболевания будут возникать при-
близительно с такой же частотой, как в период ВОВ и в последую-
щих локальных войнах. Наряду с этим, систематического участия
терапевтов потребуют диагностика и лечение соматических заболе-
ваний у раненых и обожженных.
В структуре боевой терапевтической патологии наибольший
удельный вес составят острая лучевая болезнь и поражения ФОВ.
Значительная часть санитарных потерь будет приходиться на пора-
женных с острыми реактивными состояниями вследствие психо-
травмирующего воздействия оружия массового поражения. При
проведении боевых действий на территории с крупными промыш-
ленными комплексами возможно возникновение большого числа
отравленных высокотоксичными ядохимикатами, техническими
жидкостями, компонентами ракетных топлив, ядовитыми дымами и
монооксидом углерода. Возможно появление малоизвестных форм
боевой терапевтической патологии в результате применения про-
тивником новых средств поражения (лазерное, новые разновидно-
сти бактериологического оружия как результат генной инженерии с
микроорганизмами и др.).
Во всех предыдущих войнах терапевтические контингенты
были представлены преимущественно небоевыми санитарными по-
терями. Боевые действия последних десятилетий в локальных вой-
нах и вооруженных конфликтах показывают, что существенный
процент санитарных потерь стали составлять боевые санитарные
потери терапевтического профиля, в частности закрытые травмы
головного мозга (контузии). Так, если в период Великой Отечест-
венной войны такие пораженные составляли 3,5%, то в период вой-
ны в Афганистане — уже 32,6%, а в период боевых действий в
44
Чечне – 33,5%. При применении вероятным противником оружия
массового поражения за операцию продолжительностью 16—20 су-
ток санитарные потери терапевтического профиля от поражения
ядерным оружием могут составить до 25%, остаточной радиацией –
до 4%, химическим оружием – до 6%, биологическим оружием – до
4%, пострадавшие с острыми реактивными состояниями – до 6% от
численности войск.
Количество больных в действующей армии зависит от целого
ряда факторов и в значительной степени варьирует при различных во-
енных конфликтах. Прежде всего, оно зависит от распространенности
инфекционных болезней.
Пожалуй, лишь в Великую Отечественную войну число ране-
ных превышало число больных благодаря четкой и жесткой системе
противоэпидемических мероприятий. Потеря больными составила
35% всех санитарных потерь.
Анализ структуры санитарных потерь в локальных войнах и
вооруженных конфликтах показывает, что во время боевых дейст-
вий в Афганистане процент санитарных потерь от ранений, ожогов,
травм, отморожений составил 11,4%, а от заболеваний – 88,6%, в
том числе 63,5% — от инфекционных. За время вооруженного кон-
фликта в Чечне санитарные потери распределились следующим об-
разом: раненые составили 63,3%, больные – 36,7%.
Уровень и структура инфекционной заболеваемости в локаль-
ных военных конфликтах зависят, в первую очередь, от эпидемиче-
ского статуса региона и характера боевых действий и, естественно, от-
личаются от аналогичных обобщенных показателей периода ВОВ.
Инфекция вновь напомнила о себе в период войны в Афгани-
стане, где потери больными вирусным гепатитом, брюшным тифом,
дизентерией, малярией существенно превышали число раненых (89%
всех санитарных потерь).
Уровень и структура инфекционной заболеваемости личного
состава войск в локальных войнах и вооруженных конфликтах оп-
ределяются:
1) медико-географической характеристикой района боевых дей-
ствий (наличие неблагоприятных природных и климатических факто-
ров, время года, наличие природных очагов инфекционных заболева-
ний, инфекционной заболеваемости местного населения и т. д.);
2) состоянием санитарно-гигиенического и противоэпидемиче-
ского обеспечения войск (обеспеченность личного состава продоволь-
45
ственным и вещевым имуществом, доброкачественной водой; степень
разрушения жилого фонда, объектов санитарно-гигиенического пред-
назначения; выполнение профилактических прививок по эпидемио-
логическим показаниям);
3) характером и продолжительностью боевых действий.
На основании характеристик эпидемического статуса необхо-
димо выделить два типа регионов возможных боевых действий:
— первый тип — регионы за пределами границ Республики
Беларусь с субтропическим, тропическим, горно-пустынным, пу-
стынным климатом, эндемичные по инфекциям, не встречающим-
ся в местах постоянной дислокации войск;
— второй тип — регионы с климатом и инфекционной нозоло-
гией, аналогичными местам постоянной дислокации войск.
Регионы первого типа характеризуются высокой инфекцион-
ной заболеваемостью личного состава по причинам снижения им-
мунологической резистентности организма в связи с нахождением в
необычных климатических условиях, а также наличия эндемичных
очагов инфекционных заболеваний, к которым у личного состава
отсутствует естественная резистентность.
Санитарные потери от инфекционных болезней в данных ре-
гионах будут намного превышать таковые от ранений и болезней со-
матического профиля.
Число инфекционных больных превосходило количество ране-
ных в американских войсках:
— в годы второй мировой войны на Тихоокеанском ТВД — в 4
раза;
— во Вьетнаме — в 5 раз;
— в Корее - в 6—8 раз.
За годы войны в Афганистане (1979 – 1989 гг.) санитарные потери
советских войск составили:
— ранеными — 53 753;
— больными — 411 015 (из них более 80% инфекционными), т. е.
около 85% всех санитарных потерь.
В структуре инфекционной заболеваемости наряду с ростом
количества обычных инфекций получают распространение нозоло-
гические формы, характерные для данной территории: малярия,
брюшной тиф, амебиаз, дизентерия Григорьева-Шига, холера, чума,
лихорадка Паппатачи, клещевой возвратный тиф, везикулезный
риккетсиоз и др.
46
 Течение инфекционных заболеваний в данных регионах харак-
теризуется увеличением количества тяжелых форм и летальности.
В период афганской войны общая летальность от инфекцион-
ных заболеваний в 1983 г. достигла 0,49%, в 12,5 раз превысив сред-
нюю по Вооруженным Силам. Опыт афганской войны и других ло-
кальных войн в регионах подобного типа диктует необходимость уси-
ления медицинской службы группировки войск силами и средствами
для оказания медицинской помощи инфекционным больным.
Регионы второго типа характеризуются обычной для данной
территории инфекционной заболеваемостью личного состава с уве-
личением в структуре доли острых кишечных инфекций (ОКИ) и ви-
русного гепатита А (ВГА).
Заболеваемость не является массовой, однако при позиционном
характере боевых действий в летне-осенний период года возможны до-
вольно крупные вспышки этих инфекций.
В период обеих чеченских кампаний суммарный вклад в ин-
фекционную заболеваемость личного состава группировки войск
ВГА, острой дизентерии и других ОКИ возрастал до 90% и более.
Динамика заболеваемости этими инфекциями выглядит сле-
дующим образом: в начале боевых действий отмечается подъем забо-
леваемости ОКИ, с увеличением продолжительности конфликта на-
растает количество случаев ВГА.
На уровень заболеваемости ВГА существенное влияние оказыва-
ет вакцинация личного состава. Во вторую чеченскую кампанию
своевременная вакцинация личного состава позволила более чем в 2
раза снизить уровень заболеваемости данной инфекцией.
Другие инфекционные болезни представлены в структуре
ОРЗ, ангиной, детскими инфекциями, единичными случаями менин-
гококковой инфекции, лептоспироза, псевдотуберкулеза, дифтерии,
которые в сумме составляют около 10%. В общей структуре сани-
тарных потерь объединенной группировки войск в Чеченской Рес-
публике инфекционные заболевания составили: в 1994 - 1996 гг. —
14,3%, в 1999 - 2001 гг. — 13,2%.
Загрузка госпитальных коек инфекционными больными в ре-
гионах второго типа складывается из двух примерно равных состав-
ляющих:
1) больные из частей постоянной дислокации, находящихся в
зоне обслуживания госпиталя;
2) больные из воинского контингента, перемещенного из других
47
 регионов в район боевых действий. В результате поток инфекцион-
ных больных возрастает вдвое по сравнению с мирным временем.
Эвакуация инфекционных больных нерациональна, поскольку:
— требует выделения отдельного транспорта и его дезинфекции;
— приводит к рассеиванию инфекции по стране;
— выводит из района боевых действий военнослужащих, пер-
спективных к быстрому возврату в строй.
Таким образом, организация медицинской помощи инфекцион-
ным больным в локальных войнах и вооруженных конфликтах строит-
ся в зависимости от эпидемиологического типа региона планируемых
боевых действий.
В южных регионах с необычным для личного состава климатом
и высокой эпидемической напряженностью санитарные потери от
инфекционных болезней будут значительно превышать среднерас-
четные (35% всего количества больных) и могут составить до 85%
всех санитарных потерь. Поэтому необходимо усиление группи-
ровки войск силами и средствами для оказания медицинской помощи
инфекционным больным с обеспечением количества коек из рас-
чета 20—30 на 1000 личного состава.
В регионах на территории Республики Беларусь санитарные по-
тери группировки войск от инфекционных болезней будут близкими
к среднерасчетным. Однако, накладываясь на инфекционную заболе-
ваемость частей постоянной дислокации, могут приводить к времен-
ной перегрузке инфекционного отделения Государственного учреж-
дения «432 ордена Красной Звезды главный военный клинический
медицинский центр Вооруженных Сил Республики Беларусь» (432
ГВКМЦ ВС РБ) и специализированных больничных коек (СБК) Ми-
нистерства здравоохранения Республики Беларусь. В этой связи воз-
можен маневр силами и средствами для оказания медицинской помо-
щи инфекционным больным путем переключения части потока ин-
фекционных больных на другие военно-медицинские организации,
например медицинский отряд (специального назначения)
(МО(СН)), что потребует их соответствующего усиления.
Анализ соотношения боевых и небоевых санитарных потерь в
современных локальных войнах и вооруженных конфликтах пока-
зывает, что при ранениях и травмах оно составляет около 3:1, в то
время как соотношение боевых и небоевых санитарных потерь те-
рапевтического профиля – около 1:3.

48
 Соматические заболевания во время крупномасштабной вой-
ны, как показывают расчеты, будут возникать приблизительно с та-
кой же частотой как в современных локальных войнах. Динамика
санитарных потерь от соматических заболеваний терапевтического
профиля за период боевых действий в Демократической Республи-
ке Афганистан (рис. 1) свидетельствует, что их удельный вес в об-
щей структуре санитарных потерь составлял около 10—11%.
80000
14500
68306
70000 63751
57711 59666 12500
60000

47300 42077 10500

50000 39253 40089
40599 61,7
68,0 62,9 34391
37219 32478 37223
40000 31790 68,7 57,6
8500
23421
30000 16912 27757 62,9
53,2 68,4 6500
6621
20000 11,47 6163 25244
5324 5534 5652 10,33 67,8
5187 11,26 8,68 8,27
1394 4500
10000 3198 4230
10,05 1042 3826
0 10,28 2500
1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988

Инфекционные болезни, всего Санитарные потери, всего

Соматические болезни, всего

Рис. 1 Динамика санитарных потерь от заболеваний терапевтического

профиля во время войны в ДРА (1980-1988 гг.).
Нижние ряды цифр – показатели удельного веса соматических и инфекционных заболева-
ний в структуре общих санитарных потерь (%). Левая шкала – общие санитарные потери,
потери от инфекционных болезней, правая – потери от соматических болезней терапевти-
ческого профиля.
Сопоставление показателей санитарных потерь от соматиче-
ских и инфекционных болезней по годам войны обнаружило между
ними определенную взаимосвязь. Так, кривая динамики по сомати-
ческим заболеваниям совпадала с таковой по инфекционным бо-
лезням. Указанная взаимосвязь особенно заметна между болезнями
органов пищеварения, дыхания, мочевыделения и была менее вы-
ражена при болезнях органов кровообращения, костей, мышц и
суставов. Это было обусловлено срывом адаптации на фоне пост-
инфекционной астении и ростом в результате этого как первичной
соматической заболеваемости, так и частоты обострений хрониче-
49
ских болезней. Эту особенность современных локальных войн не-
обходимо также учитывать при оценке предполагаемых санитар-
ных потерь терапевтического профиля.
При сравнении структуры санитарных потерь от соматических
заболеваний терапевтического профиля в годы боевых действий в
Демократической Республике Афганистан (1980—1988 гг.) и во
время Великой Отечественной войны (1941 - 1945 гг.) (табл. 1) об-
ращает внимание превалирование у военнослужащих в период бое-
вых действий в Афганистане заболеваний органов дыхания. Веду-
щими по распространенности в 1941 - 1945 гг. были болезни орга-
нов пищеварения. Удельный вес болезней органов кровообращения
существенно не отличался. Данные различия обусловлены разни-
цей в условиях ведения боевых действий, возрастным составом во-
еннослужащих и наличием у них (в период Великой Отечественной
войны) ряда хронических заболеваний внутренних органов, прежде
всего органов пищеварения. Таким образом, медицинской службе
при планировании медицинского обеспечения современных ло-
кальных войн и вооруженных конфликтов необходимо учитывать
не только климато-географические особенности театра военных
действий, но и качественный состав военнослужащих.
Таблица 1
Структура санитарных потерь от соматических болезней
терапевтического профиля
в ДРА и в Великую Отечественную войну (в%)

Годы
Классы болезней
1980-1988 1941-1945
Болезни крови и органов кроветворения 0,07 0,30
Болезни эндокринной системы 0,72 12,61
Болезни системы кровообращения 12,14 16,35
Болезни органов дыхания 36,16 20,08
Болезни органов пищеварения 20,86 35,14
Болезни органов мочевыделения 12,07 7,87
Болезни костно-мышечной системы 14,85 3,56
Отравления 1,75 1,52
Воздействия экстремальных факторов 1,38 —
Прочие — 2,57
К особенностям боевой терапевтической патологии в совре-
менной войне следует отнести:

50
 — одномоментность возникновения большого количества са-
нитарных потерь терапевтического профиля в действующей армии
и в тылу страны;
— опасность для окружающих некоторых форм поражений;
— комбинированный характер поражений (лучевая болезнь,
поражения отравляющими веществами, токсинами в сочетании с
хирургической патологией);
— преобладание тяжелых поражений, быстрое прогрессиро-
вание тяжести некоторых поражений;
— нуждаемость большого числа пораженных и больных в не-
отложной помощи, в том числе в восстановлении утраченных или
поддержании нарушенных жизненно важных функций, т. е. в про-
ведении мероприятий реанимации и интенсивной терапии. Среди
пораженных ионизирующими излучениями в неотложных меро-
приятиях первой врачебной помощи нуждается половина, а среди
пораженных фосфорорганическими ОВ (ФОВ) и ботулотоксином
— более двух третей, причем в последних двух группах поражений
эта помощь должна быть оказана в первые два часа;
— частое возникновение ранних и поздних осложнений, уг-
рожающих жизни;
— необходимость длительного стационарного лечения для
большинства больных и пораженных;
— высокий процент инвалидизации и смертельных исходов;
— недостаточная изученность патогенеза, клиники, диагно-
стики и методов лечения основных видов боевой терапевтической
патологии в связи с отсутствием ее в условиях мирного времени;
— развитие у значительного числа больных и пораженных из
очагов массовых потерь острых реактивных состояний, психоза,
депрессии, ушибов, сотрясений головного и спинного мозга;
— необходимость участия в лечении больных и пострадавших
с боевой терапевтической патологией различных специалистов (те-
рапевт-радиолог, терапевт-токсиколог, хирург, ЛОР, невролог, пси-
хиатр, окулист, дерматолог и других).
Детализируя вышеизложенные положения, следует отметить,
что абсолютное преобладание боевых форм поражения в случае
применения оружия массового поражения приведет к тому, что они
составят 80—90% от общего числа санитарных потерь терапевти-
ческого профиля.
Санитарные потери терапевтического профиля составят:
51
 а) от ядерного оружия — до 60% пораженных;
б) от химического оружия – до 90% пораженных;
в) от огнестрельного оружия — до 10% пораженных;
г) острые реактивные состояния – 0,1—0,2% в сутки от лично-
го состава;
д) больные – 0,1—0,2% в сутки от личного состава.
В оказании медицинской помощи по жизненным показаниям
будут нуждаться не менее 30% больных с тяжелыми формами ост-
рой лучевой болезни (ОЛБ), 60—70% из общего числа пораженных
OB. Большие контингенты пораженных будут относиться к катего-
рии бесперспективных в силу тяжести патологического процесса.
Удельный вес таких больных еще больше возрастает при примене-
нии нейтронного оружия, сверхмалых калибров ядерного оружия.
Работа терапевтов усложнится также в связи с тем, что часто
будет возникать необходимость оказания помощи больным, тре-
бующим изоляции, представляющим опасность для окружающих
(реактивные состояния, инфекционные больные, инкорпорация ра-
диоактивных веществ, загрязнение OB).
Следует также иметь в виду то, что во много раз возрастает
роль терапевта в диагностике и лечении патологии внутренних ор-
ганов у раненых и обожженных. Известно, что в годы Великой
Отечественной войны лечение висцеральных осложнений у ране-
ных составляло до 50% всего рабочего времени терапевтов в звене
медико-санитарный батальон — госпиталь. В связи с неизмеримо
большим удельным весом травмы в современной войне даже при
применении обычного оружия необходимость в помощи терапевтов
значительно возрастает. По данным профессора Кириллова М.М.
при механической и термической травме мирного времени 35—
40% больных нуждаются в систематическом лечении терапевтом. В
условиях войны и массового поступления комбинированных пора-
жений эта цифра значительно возрастает.
Таким образом, современная война сопряжена с резким уве-
личением санитарных потерь терапевтического профиля, что ставит
задачи организации терапевтической помощи на один уровень с за-
дачами организации хирургической помощи в действующей армии.
Изменение характера боевой терапевтической патологии за-
кономерно привело к необходимости совершенствования организа-
ции и содержания терапевтической помощи в действующей армии.

52
Как показали расчеты, для этого необходимо осуществление сле-
дующих мероприятий:
1. Приближение медицинских частей подразделений, учреж-
дений к очагам массовых санитарных потерь.
2. Постоянная готовность медицинских частей и учреждений к
массовому приему больных и работе в условиях значительных пе-
регрузок на всех этапах медицинской эвакуации.
3. Обеспечение проведения неотложных мероприятий боль-
шинству пораженных и больных в сжатые сроки.
4. Начиная с этапа квалифицированной медицинской помощи,
необходимость развертывания отделений (блоков) реанимации и
интенсивной терапии.
5. Необходимость развертывания отделений специальной об-
работки, а также психоизоляторов.
6. Необходимость осуществления маневра силами, средствами
медицинской службы и объемом медицинской помощи (усиление
наиболее загруженных отделений за счет специалистов других от-
делений и групп медицинского усиления; сокращение объема тера-
певтической помощи до неотложных мероприятий при одномо-
ментном поступлении в лечебные учреждения потока пораженных
и больных).
7. Развертывание отделений (блоков) реанимации и интенсив-
ной терапии, психоизоляторов и отделений специальной обработки
пораженных и больных, представляющих опасность для окружаю-
щих.
8. Подготовка медицинских частей, подразделений и госпита-
лей к работе в условиях противоэпидемического режима.
9. Необходимость защиты лечебных организаций от оружия
массового поражения.
10. Научная разработка и внедрение в практику современных
методов диагностики и лечения боевых поражений.
11. Оснащение этапов медицинской эвакуации современной
лечебно-диагностической аппаратурой и комплектно-табельным
имуществом.
12. Постоянное совершенствование организационно-штатной
структуры лечебных организаций и других медицинских формиро-
ваний, а также специальных знаний их личного состава.
13. Специальная подготовка всего личного состава медицин-
ской службы по вопросам боевой терапевтической патологии.
53
 14. Медицинская подготовка личного состава Вооруженных
Сил с акцентом на изучение индивидуальных средств медицинской
защиты, своевременное оказание само- и взаимопомощи.
2.2. Принципы медицинской сортировки больных и
пораженных терапевтического профиля
Важнейший организационный элемент современной системы
лечебно-эвакуационных мероприятий — медицинская сортировка.
Ее основы разработаны выдающимся хирургом Н.И. Пироговым,
впервые применившим ее в Крымской войне 1853—1856 гг. Он пи-
сал: «Я впервые ввел сортировку на Севастопольских перевязочных
пунктах и уничтожил господствовавший там хаос... Убедившись
вскоре после моего прибытия в Севастополь, что простая распоря-
дительность и порядок на перевязочном пункте важнее чисто вра-
чебной деятельности, я сделал себе правилом: не терять времени на
продолжительные пособия, не приступать к операциям тотчас при
переносе раненых на эти пункты, не допускать хаотичного скучи-
вания раненых и заняться неотлагательно их сортировкой. В деле
спасения жизни раненых на войне основную роль играет не меди-
цина, а администрация».
Значение медицинской сортировки неизмеримо возрастает в
условиях современных войн, особенно при применении оружия
массового поражения и современных видов оружия.
Медицинская сортировка — это распределение раненых и
больных на группы по признаку нуждаемости в однородных
профилактических и лечебных мероприятиях в соответствии с
медицинскими показаниями, установленным объемом помощи
на данном этапе и принятым порядком эвакуации.
При проведении медицинской сортировки деление больных и
пораженных на группы осуществляется исходя из:
1. Нуждаемости в санитарной обработке и изоляции.
2. Нуждаемости в медицинской помощи, месте и очередности
ее получения.
3. Возможности и целесообразности дальнейшей эвакуации,
вида транспортных средств, очередности и способа транспортиров-
ки, а начиная с этапа квалифицированной медицинской помощи и
эвакуационного назначения.

54
 Рассмотрим более подробно общие принципы медицинской
сортировки пораженных и больных терапевтического профиля на
этапах эвакуации. Они заключаются в следующем:
1. Прежде всего, необходимо выделение из общего потока тех
пораженных и больных, которые представляют опасность для ок-
ружающих и подлежат направлению на специальную обработку
или изоляцию.
К ним относятся:
— пораженные ФОВ и ипритами;
— инфекционные больные и лица с подозрением на инфекци-
онное заболевание;
— больные с выраженными нервно-психическими наруше-
ниями (психозами);
— лица с загрязнением кожи и обмундирования радиоактив-
ными веществами свыше предельно допустимого уровня.
Реализация этого принципа сортировки начинается санинст-
руктором на сортировочном посту (опрос, индикация ОВ, контроль
радиоактивного загрязнения) и продолжается врачом на сортиро-
вочной площадке и в приемно-эвакуационном (приемно-сортиро-
вочном) отделении.
Лица, не представляющие опасности для окружающих, в зави-
симости от метеорологических условий с сортировочного поста на-
правляются на сортировочную площадку или в сортировочную па-
латку. Лица, прошедшие санитарную обработку, как правило, на-
правляются на сортировочную площадку, в отдельных случаях тя-
желопораженных можно сортировать сразу после специальной об-
работки на чистой половине площадки или отделения специальной
обработки.
2. Второй общий принцип медицинской сортировки состоит в
выделении пораженных и больных, нуждающихся в оказании им
медицинской помощи на данном этапе. Реализация этого принципа
проводится врачебно-сестринскими бригадами в приемно-
эвакуационном (приемно-сортировочном) отделении. При этом в
первую очередь выделяются лица, нуждающиеся в неотложной по-
мощи на данном этапе, и определяется функциональное подразде-
ление, где эта помощь должна быть оказана. На этапе квалифици-
рованной медицинской помощи выделяют также лиц, подлежащих
направлению в команду выздоравливающих (легкопораженные и
легкобольные со сроками лечения 5—10 суток).
55
 К выделению лиц, нуждающихся только в уходе и облегчении
страданий (бесперспективных), на войсковых этапах эвакуации
следует отнестись в целом отрицательно. Исключение составляют
лишь лица с церебральной формой острой лучевой болезни на эта-
пе квалифицированной медицинской помощи.
3. Третий принцип предусматривает бригадный метод рабо-
ты в приемно-сортировочном (приемно-эвакуационном) отделе-
нии. Бригада в составе врача, медицинской сестры, регистратора,
1—2 звеньев санитаров-носильщиков осуществляют сортировку
больных и пострадавших с одновременным оказанием некоторых
мероприятий неотложной помощи.
4. Четвертый принцип состоит в применении синдромологиче-
ского метода оценки состояния пораженного, когда врач быстро с
использованием физикальных методов (опрос, осмотр, аускульта-
ция, пальпация, измерение АД) обследует больного, формулирует
диагноз поражения с оценкой тяжести и учетом ведущего синдрома
(острая дыхательная недостаточность, острая сердечно-сосудистая
недостаточность, судорожный синдром, кома и т. д.), отдает указа-
ния медицинской сестре по выполнению мероприятий неотложной
помощи (введение антидотов, противосудорожных средств, очи-
щение полости рта и верхних дыхательных путей от слизи, оксиге-
нотерапия, искусственная вентиляция легких ручным аппаратом и
т. п.). Для нетранспортабельных определяется функциональное
подразделение данного этапа, где лечение пораженного должно
быть продолжено, для транспортабельных — направление эвакуа-
ции, что закрепляется соответствующей сортировочной маркой. Ре-
гистратор оформляет паспортную часть медицинского документа
(первичная медицинская карточка, история болезни), записывает
диагноз и проведенные лечебные мероприятия, а также регистри-
руют пораженного в книге учета раненых и больных. Санитары
доставляют тяжелопораженных в соответствующее функциональ-
ное подразделение, руководствуясь прикрепленными к одежде на
груди пораженных сортировочными марками. Члены сортировоч-
ной бригады должны работать слаженно. Одна сортировочная бри-
гада указанного состава за 1 ч работы может провести сортировку с
оказанием неотложной помощи в среднем 10 пораженным и боль-
ным терапевтического профиля. Если сортировочная бригада уси-
ливается второй медицинской сестрой и регистратором, то, исполь-
зуя способ «переката» — последовательного обслуживания двух
56
пораженных — можно увеличить производительность бригады в
1,5 раза.
При массовом поступлении пораженных необходимо усили-
вать приемно-сортировочные (приемно-эвакуационные) отделения
сортировочными бригадами из других функциональных подразде-
лений данного этапа, менее загруженных в первый период работы.
При этом необходимо на сортировку выделять наиболее квалифи-
цированный персонал. Создавать эти сортировочные бригады, про-
водить их слаживание и тренировку необходимо в подготовитель-
ный период.
5. Пятый принцип медицинской сортировки предопределяет
необходимость оказания некоторых мероприятий неотложной
помощи в сортировочно-эвакуационном отделении медицинской
сестрой по решению врача непосредственно во время сортировки.
6. Принцип выборочной сортировки состоит в том, что врач
сортировочной бригады, приступая к работе, быстро оценивает си-
туацию визуально и начинает сортировку с наиболее тяжелых по-
раженных. При этом тяжесть состояния оценивается им по внеш-
ним признакам (судороги, психомоторное возбуждение, признаки
острой дыхательной недостаточности, бледность, неукротимая рво-
та и т.п.).
7. Принцип концентрации средств реанимации, резко увели-
чивающий эффективность помощи.
8. Медицинская сортировка проводится во всех функциональ-
ных подразделениях этапа медицинской эвакуации. При этом пер-
вичное решение может быть изменено после уточнения диагноза.
Результаты медицинской сортировки фиксируются с помощью
специальных сортировочных марок, а также в первичной медицин-
ской карточке, истории болезни.
Конкретные мероприятия медицинской сортировки на раз-
личных этапах, вытекающие из перечисленных общих принципов,
состоят в следующем:
— В медицинском пункте батальона (МПб), возглавляемого
фельдшером или врачом, всем раненым и больным оказывается
доврачебная помощь, после чего они подлежат дальнейшей эвакуа-
ции в медицинскую роту (медр) или отдельный медицинский отряд
(омедо).
— На медицинском пункте полка (бригады) (МПп) поступив-
шие раненые и больные распределяются на следующие группы:
57
 1. Исходя из нуждаемости в санитарной обработке и необхо-
димости изоляции:
— нуждающиеся в частичной санитарной обработке;
— подлежащие изоляции;
— не нуждающиеся в частичной санитарной обработке и в
изоляции.
2. Исходя из нуждаемости в медицинской помощи, месте и
очередности ее оказания:
— нуждающиеся в медицинской помощи в перевязочной;
— не нуждающиеся в медицинской помощи или нуждающие-
ся в медицинской помощи, которая может быть оказана в приемно-
сортировочной.
Раненым и больным, подлежащим направлению в перевязоч-
ную, устанавливается очередность (в первую очередь, во вторую
очередь).
3. Раненые и больные, не нуждающиеся в медицинской помо-
щи в медицинском пункте полка (бригады), а также получившие ее,
распределяются на следующие группы:
— подлежащие дальнейшей эвакуации;
— подлежащие возвращению в свои подразделения.
Раненые и больные, подлежащие дальнейшей эвакуации, до-
полнительно распределяются по очередности эвакуации (первая,
вторая очереди), виду транспортных средств (санитарный автомо-
бильный, приспособленный автомобильный и др.), способу транс-
портирования (лежа, сидя), а при необходимости — по месту в
транспортном средстве (верхний, средний, нижний ярусы).
В МПб и МПп все категории пораженных и больных являются
транспортабельными. В первую очередь эвакуируются пораженные
тяжелой и средней степени тяжести. Получив в определенном объ-
еме помощь, они эвакуируются санитарным транспортом лежа.
Легко пораженные и больные (если не будут возвращены в строй)
эвакуируются любым видом транспорта.
В медицинской роте (медр) и отдельном медицинском отряде
(омедо) поступающие раненые и больные распределяются на сле-
дующие группы:
1. Исходя из нуждаемости в санитарной обработке и необхо-
димости изоляции:
— нуждающиеся в полной санитарной обработке (в первую
или во вторую очередь);
58
 — подлежащие частичной санитарной обработке;
— подлежащие изоляции (в изоляторе для желудочно-
кишечных инфекций или в изоляторе для воздушно-капельных ин-
фекций);
— не нуждающиеся в санитарной обработке и в изоляции.
2. Исходя из нуждаемости в медицинской помощи, месте и
очередности ее оказания:
— нуждающиеся в медицинской помощи на данном этапе ме-
дицинской эвакуации;
— не нуждающиеся в медицинской помощи на данном этапе
медицинской эвакуации или нуждающиеся в медицинской помощи,
которая может быть оказана в приемно-сортировочной;
— имеющие не совместимые с жизнью ранения (поражения,
заболевания).
Раненые и больные, признанные нуждающимися в медицин-
ской помощи, сразу распределяются по месту и очередности ее ока-
зания:
— в операционной (в первую или во вторую очередь);
— в перевязочной для тяжелораненых (в первую или во вто-
рую очередь);
— в перевязочной для легкораненых (в первую или во вторую
очередь);
— в противошоковой для раненых;
— в противошоковой для обожженных;
— в анаэробных;
— в палатах госпитального отделения;
— в команде выздоравливающих.
Сортировочное заключение о наличии ранения (поражения,
заболевания), не совместимого с жизнью, подлежит обязательному
уточнению в процессе наблюдения и лечения.
Исходя из возможности и целесообразности дальнейшей эва-
куации, вида транспортных средств, очередности и способа
транспортирования, эвакуационного назначения:
— подлежащие дальнейшей эвакуации;
— подлежащие оставлению на данном этапе медицинской
эвакуации;
— подлежащие возвращению в свои части (подразделения).
Раненые и больные, подлежащие дальнейшей эвакуации, рас-
пределяются: по эвакуационному назначению (определяется вид
59
или наименование госпиталя, в который подлежит эвакуации ране-
ный или больной); по очередности эвакуации (в первую или во вто-
рую очередь); по виду транспортных средств (авиационный, сани-
тарный автомобильный, приспособленный автомобильный и др.);
по способу транспортирования (лежа, сидя); по месту в транспорт-
ном средстве (верхний, средний, нижний ярус) и нуждаемости в
медицинском наблюдении в пути следования.
В медицинской роте (отдельном медицинском отряде) остав-
ляются:
— легкораненые и легкобольные, сохранившие способность к
самостоятельному передвижению и самообслуживанию и способ-
ные возвратиться в строй через 10 суток;
— нетранспортабельные.
В военном полевом госпитале (ВПГ) предусматривается вы-
деление следующих сортировочных групп:
— тяжелобольные и тяжелораненые, нуждающиеся в оказании
неотложной квалифицированной или специализированной помощи
в первую очередь;
— больные и пораженные, помощь которым может быть ока-
зана во вторую очередь;
— больные и пораженные, нуждающиеся только в уходе и на-
блюдении вследствие несовместимости с жизнью имеющегося
крайне тяжелого поражения;
— больные и пораженные, непрофильные для данного госпи-
таля, подлежащие эвакуации по назначению.
2.3. Оказание терапевтической помощи пораженным и
больным на этапах медицинской эвакуации
Оказание медицинской помощи пораженным и больным во
время войны проводится на основе системы этапного лечения с
эвакуацией по назначению, сущностью которой является сочетание
процесса оказания медицинской помощи и лечения пораженных с
их медицинской эвакуацией. Основные положения данной системы
в современном понимании впервые были сформулированы выдаю-
щимся русским хирургом профессором ВМедА В.А. Оппелем в
1915 году, который предложил расчленить медицинскую помощь
на войне на отдельные лечебно-профилактические мероприятия,
проводимые последовательно в медицинских пунктах и учрежде-
ниях (этапах медицинской эвакуации), расположенных на всем пу-
60
ти эвакуации. Принципы этапного лечения не были реализованы в
первую мировую войну в силу экономических причин. В после-
дующие годы и, особенно, в период Великой Отечественной войны
эта система получила организационное оформление и дальнейшее
творческое развитие.
Терапевтическая помощь пораженным и больным должна
проводиться с учетом скоротечности патологического процесса,
быстроты развития угрожающих жизни осложнений при пораже-
нии ОВ, токсинами, а иногда и ионизирующими излучениями.
Следующая ее особенность заключается в необходимости ма-
неврирования объемом проводимых мероприятий, который при
массовом поступлении пораженных должен сокращаться, при этом
помощь может оказываться преимущественно или исключительно
по жизненным показаниям. От своевременности ее оказания во
многом может зависеть течение и исход поражений.
В современной системе лечебно-эвакуационного обеспечения
особое значение имеет преемственность и последовательность в
проведении мероприятий на этапах медицинской эвакуации, что
обеспечивается непреложным соблюдением уже упоминавшихся
выше принципов отечественной военно-медицинской доктрины.
Современная система этапного лечения с эвакуацией по на-
значению включает следующие виды медицинской помощи: пер-
вую, доврачебную (фельдшерскую), первую врачебную, квалифи-
цированную, специализированную помощь и медицинскую реаби-
литацию.
2.3.1. Первая (медицинская) помощь
Первая помощь оказывается непосредственно в очаге пора-
жения в ближайшем укрытии самим пострадавшим (самопомощь),
товарищем (взаимопомощь), а также младшим медицинским соста-
вом (санитарами). Она направлена на прекращение действия по-
вреждающего фактора, временное устранение причин, угрожающих
жизни постадавшего в данный момент, предупреждение развития
тяжелых осложнений и состоит в проведении простейших меро-
приятий, которые могут спасти пораженному жизнь или уменьшить
тяжесть последствий поражения и предупредить развитие осложне-
ний. При этом используются индивидуальные средства медицин-
ской защиты личного состава (индивидуальная аптечка, индивиду-

61
альный противохимический пакет), а также средства из медицин-
ской сумки, имеющейся на оснащении санитаров.
При боевых поражениях терапевтического профиля первая
помощь включает:
— надевание противогаза;
— применение антидотов при поражении ОВ;
— дегазацию зараженных участков кожи и прилегающих уча-
стков обмундирования жидкостью индивидуального противохими-
ческого пакета;
— применение противорвотных и обезболивающих средств;
— применение антибиотиков с целью экстренной профилак-
тики поражений бактериологическим (биологическим) оружием;
— очистку верхних дыхательных путей от слизи и инородных
тел;
— простейшие методы искусственного дыхания;
— выход (вынос) пораженного за пределы зараженной зоны.
2.3.2. Доврачебная помощь
Доврачебная помощь дополняет и расширяет мероприятия
первой помощи, и направлена на поддержание жизненно важных
функций организма, предупреждение тяжелых осложнений. Осу-
ществляется фельдшером или санитарным инструктором в пунктах
сбора раненых, на медицинских постах рот и в медицинских пунк-
тах батальонов с использованием преимущественно носимого ме-
дицинского оснащения. Показаниями к ее проведению являются ас-
фиксия, острая сердечно-сосудистая недостаточность, шок, кома,
судороги, тяжелые нарушения функции дыхания, неукротимая рво-
та, острые реактивные состояния, выраженный болевой синдром и
др. Она включает в себя:
— повторное введение антидотов по показаниям;
— введение сердечно-сосудистых, противосудорожных, про-
тиворвотных и болеутоляющих средств;
— промывание глаз, полости рта и носа при подозрении на
попадание отравляющих или радиоактивных веществ;
— дополнительную дегазацию открытых участков кожи и об-
мундирования;
— вызывание рвоты (беззондовое промывание желудка);
— искусственную вентиляцию легких с использованием руч-
ного аппарата и оксигенотерапию из кислородного ингалятора.
62
 В последние годы данный вид помощи предусматривает при
состояниях угрожающих жизни (массивная кровопотеря, инфекци-
онно-токсический шок и др.) введение кровезаменителей через пла-
стиковый катетер в периферическую вену.
2.3.3. Первая врачебная помощь
Первая врачебная помощь пораженным и больным оказыва-
ется в медицинском пункте полка (МПп), а также в медицинской
роте (медр) бригады. Она предусматривает ослабление, а при воз-
можности, устранение последствий ранений, заболеваний, пораже-
ний, угрожающих жизни пострадавшего; предупреждение развития
осложнений или уменьшение их тяжести; подготовку нуждающих-
ся к дальнейшей эвакуации. Оказывается в первые 2 - 3 часа после
ранения (заболевания, поражения).
В зависимости от конкретных условий, по срочности выпол-
нения мероприятия первой врачебной помощи делятся на 2 группы:
— неотложные, выполнение которых обязательно во всех ус-
ловиях боевой обстановки, в том числе и при массовых санитарных
потерях;
— мероприятия, выполнение которых может быть отсроче-
но без угрозы для жизни пораженных и больных до момента их
прибытия на следующий этап эвакуации.
Неотложная помощь осуществляется при состояниях, угро-
жающих жизни пораженного (при острой сердечно-сосудистой не-
достаточности, тяжелых расстройствах дыхания, неукротимой рво-
те, при судорожном и выраженном болевом синдромах, шоке, коме)
или приводящих к тяжелой инвалидности (при поражении глаз ип-
ритом).
Группа неотложных мероприятий первой врачебной помощи
включает:
— частичную санитарную обработку и смену обмундирования
у поступающих из очагов поражения ОВ;
— очистку полости рта и носоглотки от слизи и рвотных масс;
— введение антидотов, противосудорожных, бронхорасши-
ряющих и противорвотных средств;
— промывание желудка через зонд при пероральном отравле-
нии;

63
 — неспецифическую профилактику при поражениях бактери-
альными средствами и применение антитоксической сыворотки при
отравлении бактериальными токсинами;
— ингаляцию кислорода;
— проведение искусственной вентиляции легких;
— кровопускание;
— инъекции сердечно-сосудистых средств, дыхательных ана-
лептиков, обезболивающих, десенсибилизирующих и других меди-
каментов;
— применение глазных мазей и лекарственных пленок при
поражении глаз ОВ кожно-нарывного действия;
— при радиационных поражениях: внутривенное введение
растворов электролитов и низкомолекулярных кровезаменителей
(гемодез) с целью детоксикации; использование средств, купирую-
щих первичную лучевую реакцию, показано лишь при неукротимой
рвоте. В последнем случае рекомендуется также проведение зондо-
вого промывания желудка.
Вторая группа мероприятий первой врачебной помощи вклю-
чает: назначение различных симптоматических лекарственных
средств при состояниях, не представляющих угрозы для жизни по-
раженного.
Сокращение объема первой врачебной помощи производится
по указанию вышестоящего медицинского начальника за счет отка-
за от выполнения мероприятий второй группы.
2.3.4. Квалифицированная терапевтическая помощь
Квалифицированная терапевтическая помощь пораженным
и больным оказывается врачами-терапевтами отдельного медицин-
ского отряда (омедо), медицинского отряда (специального назначе-
ния) (МО(СН)), военного полевого госпиталя (ВПГ), а также спе-
циализированных больничных отделений (СБО), развертываемых
Министерством здравоохранения Республики Беларусь в интересах
Вооруженных Сил в первые 6 часов с момента ранения (заболева-
ния, поражения). Она имеет целью устранение угрожающих жизни
последствий ранений, поражений и заболеваний; предупреждение
развития осложнений; подготовку нуждающихся к дальнейшей
эвакуации.

64
 Основное лечебное учреждение, предназначенное для прове-
дения лечебно-профилактических мероприятий терапевтическим
контингентам больных — военный полевой госпиталь.
Задачи ВПГ:
— прием, размещение пораженных и больных;
— проведение медицинской сортировки;
— установление окончательного диагноза поражения и забо-
левания;
— оказание квалифицированной и элементов специализиро-
ванной терапевтической помощи;
— определение контингентов, подлежащих эвакуации в 432
ГВКМЦ ВС РБ, в СБО Министерства здравоохранения Республики
Беларусь, их подготовка и эвакуация;
— лечение пораженных и больных, не нуждающихся в эва-
куации и нетранспортабельных больных;
— военно-врачебная экспертиза;
— оказание консультативной помощи при лечении терапевти-
ческих больных с психоневрологической и хирургической патоло-
гией;
— на врачебный состав ВПГ возлагается проведение лечебно-
профилактической и консультативной работы в войсковом районе
(в межбоевой период) и усовершенствование терапевтов медр и
омедо, (МО(СН));
— изоляция и лечение инфекционных больных при массовом
их поступлении и перепрофилизировании ВПГ силами групп уси-
ления в инфекционный госпиталь.
ВПГ рассчитан на 300 коек и состоит из 2 хирургических и
травматологического отделений по 60 коек, терапевтического отде-
лелния на 50 коек, психоневрологического и инфекционного отде-
лений по 20 коек и отделения анестезиологии и реанимации на 30
коек. Кроме того, в состав госпиталя входят приемно-
сортировочное отделение, стоматологическое отделение, диагно-
стическое отделение в составе лаборатории и рентгеновского каби-
нета, отделение заготовки крови, отделение специальной обработ-
ки, патологоанатомическое отделение, аптека и ряд подразделений
обслуживания.
В работе ВПГ выделяют 2 периода, которые и предопреде-
ляют характер его развертывания:

65
 — I период — период заполнения. Для ВПГ на 300 коек он
длится до 2-3 суток. В этот период главным является развертывание
приемно-сортировочного отделения и реанимационного блока. Ле-
чебные отделения в это время развернуты не полностью. Часть их
палатного фонда передается в приемно-сортировочное отделение.
Там же работает основная часть терапевтов. Усиленный палатным
фондом и аппаратурой реанимационный блок создается и обеспе-
чивается анестезиологами-реаниматологами;
— II период — период плановой лечебно-диагностической ра-
боты после заполнения (длится до 15—30 суток). Приемно-
сортировочное отделение в это время редуцируется до 1 палатки,
функция реанимационного блока в его составе исчезает. Лечебные
отделения развертываются на полную мощность.
ВПГ может быть усилен или специализирован токсикологиче-
ской, радиологической или другими группами в случае массового
поступления пораженных с однотипной патологией.
Мероприятия квалифицированной терапевтической помощи
по срочности ее оказания также разделяются на 2 группы:
— неотложные мероприятия;
— мероприятия, выполнение которых может быть отложено.
Неотложные мероприятия проводятся при состояниях, угро-
жающих жизни пораженного или больного (кома, острая сердечно-
сосудистая недостаточность, ангинозный приступ, сложные нару-
шения ритма сердца, напряженный пневмоторакс, острая дыха-
тельная недостаточность, анурия, печеночная и почечная колики,
неукротимая рвота с резким обезвоживанием, судорожный и брон-
хоспастический синдромы и др.), а также при состояниях резкого
психомоторного возбуждения, непереносимого кожного зуда при
ипритных поражениях или при поражениях, с угрозой инвалидно-
сти (тяжелое поражение глаз ипритом и др.).
К неотложным мероприятиям квалифицированной терапев-
тической помощи относятся:
— полная санитарная обработка пораженных стойкими ОВ и
лиц, имеющих загрязнение кожи радионуклидами выше предельно
допустимого уровня;
— применение антидотов при поражениях ОВ, а также специ-
фической лечебной сыворотки при поражениях ботулиническим
токсином;

66
 — введение сердечно-сосудистых, антиаритмических средств
и кровезаменяющих жидкостей при острой сердечно-сосудистой
недостаточности и различных нарушениях сердечного ритма;
— применение дыхательных аналептиков и проведение искус-
ственной вентиляции легких с использованием дыхательных авто-
матов при тяжелых нарушениях дыхания;
— оксигенотерапия в случаях выраженной гипоксии;
— купирование болевых приступов, тяжелых аллергических
реакций, выраженной рвоты, судорог, бронхоспазма;
— борьба с острой почечной недостаточностью;
— применение транквилизаторов, нейролептиков, седативных
средств при острых реактивных состояниях;
— назначение противозудных и седативных средств при рас-
пространенных ипритных дерматитах;
— использование специфических средств при поражении глаз
ОВ;
— комплексные лечебные мероприятия при попадании внутрь
отравляющих, радиоактивных и других токсических веществ;
— при наличии возможностей проведение экстракорпораль-
ной детоксикации (гемосорбция, плазмаферез) при радиационных
поражениях и поражениях ОВ.
К числу мероприятий второй группы относятся:
— применение симптоматических лекарственных средств при
состояниях, не представляющих угрозы для жизни;
— введение антибиотиков с профилактической целью при по-
ражении ОВ и ионизирующими излучениями.
При неблагоприятной обстановке объем квалифицированной
терапевтической помощи сокращается до проведения неотложных
мероприятий.
После проведения сортировки и оказания нуждающимся неот-
ложной помощи из приемно-эвакуационного (приемно-сортировоч-
ного) отделения этапа квалифицированной медицинской помощи
пораженных направляют:
— в отделение анестезиологии и реанимации — для выведе-
ния из комы, шока, проведения интенсивной терапии при острой
дыхательной недостаточности, отеке легких;
— в госпитальное отделение — для оказания соответствую-
щей помощи и лечения при коллаптоидных состояниях, судорож-
ном и бронхоспастическом синдромах;
67
 — в команду выздоравливающих — для окончательного лече-
ния легкопораженных со сроками выздоровления до 10 суток (НЦА
без нарушений ритма, острый бронхит, функциональная диспепсия,
ОРЗ, грипп, ангина, ограниченный пиодермит, реактивный невроз
легкой степени, поражения токсичными химическими веществами
(ТХВ) удушающего действия легкой степени, миотическая и дисп-
ноэтическая формы поражений ФОВ, острые перегревания или пе-
реохлаждения легкой степени);
— в эвакуационную — для подготовки к эвакуации в лечебные
организации этапа специализированной медицинской помощи.
Сроки нетранспортабельности пораженных и больных состав-
ляют 2 - 3 суток; при эвакуации авиационным транспортом они мо-
гут быть существенно сокращены до нескольких часов — одних су-
ток.
2.3.5. Специализированная терапевтическая помощь
Специализированная терапевтическая помощь включает
комплекс лечебно-диагностических мероприятий, выполняемых
специалистами терапевтами (терапевтами-токсикологами, терапев-
тами-радиологами), а также инфекционистами, неврологами, пси-
хиатрами, дерматовенерологами, фтизиатрами, имеющими специ-
альное лечебно-диагностическое оснащение, в специально предна-
значенных лечебных организациях Министерства обороны и Ми-
нистерства здравоохранения Республики Беларусь. Данный вид по-
мощи предусматривает окончательное и полное купирование ост-
рых проявлений боевой терапевтической патологии, раннюю диаг-
ностику осложнений и последствий боевых поражений, специали-
зированное лечение в полном объеме и реабилитацию пораженных
и больных.
К основным методам специализированного лечения поражен-
ных и больных терапевтического профиля относятся обеспечение
постельного режима, диетического питания, этиопатогенетического
и симптоматического медикаментозного лечения различных забо-
леваний, выполнение физиотерапевтических процедур и лечебной
физкультуры, продолжение антидотной, дезинтоксикационной и
симптоматической терапии при поражениях ОВ и ТХВ, дифферен-
цированное применение компонентов крови, гемостатических
средств, профилактика и лечение инфекционных проявлений при
радиационных поражениях, а также трансплантация костного моз-
68
га, гемосорбция, перитонеальный диализ, длительная оксигеноте-
рапия и искусственная вентиляция легких, коррекция нарушений
кислотно-основного и электролитного баланса и др. Отличитель-
ной особенностью данного вида помощи является полный объем
проводимых лечебных мероприятий, осуществляемый до оконча-
тельного исхода заболевания (поражения).
Некоторые мероприятия специализированной терапевтиче-
ской помощи могут осуществляться в военно-полевых госпиталях и
стационарных организациях квалифицированной помощи Мини-
стерства здравоохранения Республики Беларусь. С этой целью не-
обходимо осуществлять их усиление соответствующими группами
специалистов с оснащением для оказания элементов ранней спе-
циализированной терапевтической помощи. При этом могут ис-
пользоваться современные рентгенологические, ультразвуковые,
эндоскопические, лабораторные методы диагностики, а также
сложные лечебные процедуры (гемосорбция, плазмаферез, гемо-
диализ, гипербарическая оксигенация и др.) при различных видах
терапевтической патологии.
2.3.6. Медицинская реабилитация
Отдельным видом медицинской помощи выделена медицин-
ская реабилитация — комплекс организационных, лечебных, ме-
дико-психологических и военно-профессиональных мероприятий
для восстановления бое- и трудоспособности пораженных и
больных, которая осуществляется в процессе комплексного ле-
чения в каждой военно-медицинской организации и на специали-
зированных больничных койках (СБК) в составе СБО, разверты-
ваемых Министерством здравоохранения Республики Беларусь в
интересах Вооруженных Сил.
При наличии соответствующей возможности завершение реа-
билитации может быть проведено в Центре реабилитации, куда пе-
реводятся с этой целью выздоравливающие пораженные и больные.
Его развертывание возможно на базе военного санатория либо од-
ного из военных полевых госпиталей.
Выделяют первичный и вторичный контингент реабилитации.
Первичный контингент — это легкопораженные и легкобольные,
направляемые непосредственно в ВПГ с этапа первой врачебной
помощи. Вторичный контингент реабилитации — это пораженные
и больные средней и тяжелой степени, получившие лечение в орга-
69
низациях этапов квалифицированной медицинской помощи, после
чего для восстановительного лечения переводимые в 432 ГВКМЦ
ВС РБ или в Центр реабилитации, развернутый на базе военного
санатория.
Комплекс реабилитации должен включать в себя, наряду с ме-
дикаментозной терапией общеукрепляющего плана (витамины,
адаптогены, актопротекторы, анаболики и др.), диетотерапию и
широкое применение лечебной физкультуры, физиотерапевтиче-
ских методов, механо- и трудотерапии с учетом профессиональной
принадлежности военнослужащих, а также физическую, строевую,
боевую, специальную, морально-психологическую подготовку с
целью максимально полного восстановления трудо- и боеспособно-
сти.
Основными направлениями повышения эффективности тера-
певтических мероприятий на всех этапах оказания медицинской
помощи пострадавшим и больным является обеспечение своевре-
менности оказания такой помощи за счет:
1. Целенаправленной подготовки врачей к оказанию медицин-
ской помощи в полевых условиях.
2. Увеличения объема мероприятий по оказанию само- и
взаимопомощи.
3. Приближения терапевтической помощи к очагам массовых
санитарных потерь.
4. Применения стандартных приемов по поддержанию жиз-
ненно важных функций организма пострадавшего на всех этапах
медицинской эвакуации.
5. Улучшения оснащения медицинских подразделений обору-
дованием, отличающимся универсальностью и возможностью ав-
тономной работы.
В табл. 2 представлена ориентировочная потребность в силах
и средствах для оказания неотложной медицинской помощи пора-
женным терапевтического профиля в условиях современной войны.
2.4. Особенности организации терапевтической помощи
в локальных войнах и вооруженных конфликтах
Локальная война — ограниченный военный конфликт с уча-
стием двух стран с применением, как правило, группировок воору-
женных сил мирного времени.

70
 Таблица 2
Нуждаемость пораженных терапевтического профиля
в неотложных мероприятиях медицинской помощи
Пораженные
ионизи- Конту-
Вид медицинской ток-
ипри- рующим жен-
помощи ФОВ си-
тами излуче- ные
нами
нием
Первая врачебная помощь:
— нуждается в ней (в %) 70-80* 5 60 80* 10-30
— возможности одной
бригады (1 врач + средний
медработник) за 1 час ра- 10 12-14 12-14 10-12 10
боты, чел.
Квалифицированная тера-
певтическая помощь:
— нуждается в ней (в %) 70-80* 30 30 50* 10-20
а) в сортировочно-
эвакуационном отделении 40-50* 30 40 50* 10-20
— возможности одной
бригады за 1 час работы, 8-10 10-12 10-12 10-12 8-10
чел.
б) в госпитальном отделе-
нии (интенсивная терапия) 30-40 5 30 15 5
— нуждается в ней (в %)
— возможности одной 16 16 20-25 16 20
бригады за 16 часов рабо-
ты, чел.
* Оптимальный срок оказания помощи 2 часа
Вооруженный конфликт — одна из форм разрешения на-
ционально-этнических, религиозных и других некоренных проти-
воречий внутри одного государства путем вооруженного столкно-
вения незначительного масштаба с применением регулярных или
иррегулярных вооруженных формирований, с отсутствием акта
формального объявления войны.
Необходимо учитывать, что всякая локальная война может
перерастать в крупномасштабную.
Особенностями локальных войн, влияющими на организацию
медицинского обеспечения, являются:

71
 — возможность расширения масштаба боевых действий,
опасность нанесения боевых ударов, совершения диверсионных ак-
ций по всей территории страны;
— широкий диапазон продолжительности боевых действий
(от нескольких суток до нескольких лет);
— цикличность и интенсивность боевых действий и в силу
этого различное соотношение санитарных потерь ранеными и
больными в отдельные периоды войны;
— возможность применения наряду с обычным оружием ору-
жия массового поражения (химического, в том числе временно вы-
водящего из строя, а также тактического ядерного оружия);
— возможность разрушения объектов химической и ядерной
промышленности, а также транспортных емкостей, содержащих
ТХВ;
— привлечение группировок войск различной ведомственной
принадлежности, требующее координации системы управления
ими;
— особая чувствительность населения воюющих сторон к
людским потерям.
Медицинское обеспечение войск в локальных войнах и воо-
руженных конфликтах основывается на системе этапного лечения
с эвакуацией по назначению, для реализации которой требуется:
— своевременная подготовка территориальной системы меди-
цинской службы в соответствии с поставленными задачами;
— оперативное оборудование территории приграничных зон,
особенно в районах возможных вооруженных конфликтов с целью
создания необходимой военно-медицинской инфраструктуры для
решения задач медицинского обеспечения, особенно в начальный
период боевых действий;
— создание группировок медицинской службы, включающих
подразделения, части и учреждения медицинской службы различ-
ных министерств, видов и родов войск;
— создание мобильных подразделений и частей высокой сте-
пени готовности (МО(СН), отрядов или групп усиления), предна-
значенных для решения внезапно возникающих задач, усиления во-
енных медицинских формирований медицинской службы в зоне
вооруженного конфликта;
— максимальное приближение всех видов медицинской по-
мощи к пораженному, раненому, больному;
72
 — эшелонирование сил и средств медицинской службы в свя-
зи с возросшей глубиной боевых порядков соединений в таких опе-
рациях;
— применение маневренных форм вооруженной борьбы, по-
рою малыми группами на изолированных направлениях, требует
усиленного внимания к оснащению личного состава средствами
оказания первой помощи, усиления медицинской службы батальо-
нов врачами и средним медицинским персоналом с соответствую-
щим оснащением и медицинскими транспортными средствами.
Система организации медицинской помощи в локальных воо-
руженных конфликтах предполагает наличие нескольких эшелонов.
Первый эшелон — мероприятия от первой помощи до первой
врачебной; они обеспечиваются медицинской службой полков,
бригад.
Второй эшелон — мероприятия квалифицированной меди-
цинской помощи, осуществляемые в ВПГ, МО(СН).
Третий эшелон — мероприятия специализированной меди-
цинской помощи, осуществляемые частично в ВПГ и МО(СН) (при
наличии групп усиления), в основном — в 432 ГВКМЦ ВС РБ и
СБО Министерства здравоохранения республики.
При организации лечебно-эвакуационных мероприятий не яв-
ляется правилом обязательное прохождение пораженных и боль-
ных через все три эшелона; предпочтительнее больных из первого
эшелона в оптимальные сроки авиационным транспортом направ-
лять в специализированные медицинские организации, где они
могли бы получить исчерпывающую медицинскую помощь. Но в
реальных условиях часто необходим этап квалифицированной ме-
дицинской помощи.
Кратко остановимся на существенных моментах данного вида
помощи. Кроме специалиста-терапевта и соответствующего осна-
щения необходимы также условия для осуществления квалифици-
рованной терапевтической помощи, обеспечивающие возможность
проведения трех кардинальных мероприятий:
— полная санитарная обработка, после чего пораженные,
представляющие опасность для окружающих, перестают быть та-
ковыми, с них снимается защитное обмундирование, противогаз,
что обеспечивает возможность осуществления наблюдения за их
состоянием и проведения комплекса лечебных мероприятий;

73
 — временная госпитализация нетранспортабельных на 1-2
суток для проведения интенсивной терапии с целью выведения их
из этого состояния (судорожный синдром, острая дыхательная не-
достаточность, острая сердечно-сосудистая недостаточность, неук-
ротимая рвота, болевой синдром, гипертонический криз и т. п.), для
чего необходимо госпитальное отделение;
— выделение потока легкопораженных и легкобольных со
сроками лечения до 10 - 15 суток для оставления их на данном эта-
пе до выздоровления и возвращения в строй.
Как уже указывалось, очень важным мероприятием является
выделение контингентов, нуждающихся в неотложной помощи, и
определение функционального подразделения этапа, где эта по-
мощь будет оказана, а начиная с этапа квалифицированной меди-
цинской помощи — выделение контингентов нетранспортабельных
и, следовательно, нуждающихся во временной госпитализации и
проведении интенсивной терапии. При определении критериев не-
транспортабельности следует руководствоваться не столько нозо-
логическим, сколько синдромологическим принципом.
К нетранспортабельным необходимо относить пораженных и
больных со следующими клиническими синдромами:
— острая дыхательная недостаточность II - III степени (выра-
женный бронхоспазм, токсический отек легких, парез и паралич
дыхания, массивный выпотной плеврит, двухсторонняя сливная
пневмония, напряженный пневмоторакс);
— острая сердечно-сосудистая недостаточность (циркулятор-
ный коллапс, сердечная астма; кардиогенный отек легких);
— тяжелые нарушения сердечного ритма и проводимости (па-
роксизмальная тахикардия, пароксизмальная тахисистолическая
форма мерцательной аритмии, полная атриовентрикулярная блока-
да, частые политопные, групповые и ранние экстрасистолы);
— судорожный синдром;
— коматозное состояние;
— неукротимая рвота;
— некупированный болевой синдром (стенокардия, инфаркт
миокарда, печеночная и почечная колика и др.);
— тяжелый гипертонический криз.
Касаясь организации специализированной терапевтической
помощи, необходимо указать, что в условиях локальной войны ее
элементы могут осуществляться в военных медицинских центрах
74
(ВМЦ), дислоцированных в зоне ответственности, а также в развер-
тываемых военных полевых госпиталях (при наличии групп усиле-
ния). В полном объеме она будет оказываться в 432 ГВКМЦ ВС РБ
и на СБК СБО Министерства здравоохранения республики и под-
разделяется на два вида — ранняя специализированная и специали-
зированная помощь.
Выделение ранней специализированной помощи по отноше-
нию к больным и пораженным терапевтического профиля в услови-
ях локального конфликта оправдано и ее следует понимать в сле-
дующих аспектах:
1. Эвакуация больных и пораженных с этапа первой врачебной
помощи непосредственно в омедо, ВМЦ, ВПГ, СБО, где будет про-
веден весь комплекс лечебно-диагностических мероприятий.
2. Окончательная сортировка больных и пораженных на эта-
пе квалифицированной медицинской помощи с применением со-
временных ультразвуковых, эндоскопических, лабораторных, элек-
трофизиологических методов диагностики.
3. Расширение объема терапевтической помощи по неотлож-
ным показаниям с целью быстрейшей подготовки к эвакуации не-
транспортабельных больных и пораженных.
4. Проведение ранней патогенетической терапии больным и
пораженным с применением современных методов лечения — ги-
пербарической оксигенации, экстракорпоральной гемосорбции.
В связи с вышеизложенным, а также учитывая структуру са-
нитарных потерь, целесообразно сформировать группы усиления из
высококвалифицированных специалистов 432 ГВКМЦ ВС РБ и
центральных специализированных лечебных организаций Мини-
стерства здравоохранения, оснащенные современным оборудовани-
ем и медикаментами по следующим направлениям: эндоскопия,
ультразвуковая диагностика, лабораторное дело, радиология, ток-
сикология, гипербарическая оксигенация, экстракорпоральная де-
токсикация.
Таким образом, три из четырех аспектов ранней специализи-
рованной помощи предусматривают функционирование групп уси-
ления на базе этапов квалифицированной медицинской помощи —
омедо и МО(СН).
Медицинский отряд (специального назначения) (МО(СН)) яв-
ляется формированием, созданным на базе 432 ГВКМЦ ВС РБ.

75
 Медицинский отряд (специального назначения) предназначен
для оказания пострадавшим и больным квалифицированной меди-
цинской помощи в период ликвидации медицинских последствий
чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера, в
ходе вооруженного конфликта, при возникновении очага массовых
санитарных потерь как в Вооруженных Силах Республики Бела-
русь, так и среди гражданского населения.
Основными подразделениями МО(СН) являются: приемно-
сортировочное отделение, операционно-реанимационное отделе-
ние, диагностическое отделение.
МО(СН) – является ядром сводного медицинского отряда по
ликвидации медицинских последствий чрезвычайных ситуаций, в
состав которого входят: подвижный рентгенкабинет, формируемый
432 ГВКМЦ ВС РБ, подвижные токсико-радиологическая и проти-
воэпидемическая группы, формируемые Государственным учреж-
дением «23 санитарно-эпидемиологический центр Вооруженных
Сил», подвижные хирургические и терапевтические группы, созда-
ваемые в каждой военно-медицинской организации.
Планирование медицинского обеспечения боевых действий в
локальном военном конфликте в части, касающейся оказания спе-
циализированной медицинской помощи контингентам больных те-
рапевтического профиля, должно предусматривать размещение во-
енных медицинских организаций и СБО Министерства здравоохра-
нения республики со сроками лечения до 30 суток на небольшом
удалении от места ведения боевых действий (не далее 150 км). Це-
лесообразность такого размещения обусловливается возможностью
скорейшего возврата больных и пораженных после излечения в
строй, тогда как эвакуация их в тыловые районы эту вероятность
значительно уменьшает.
В заключение рассмотрим более подробно вопросы лечебно-
эвакуационной характеристики основных форм поражений и забо-
леваний терапевтического профиля в условиях локальной войны. В
первую очередь остановимся на оптимальных (средних) сроках ле-
чения.
Сроки лечения до 10 - 15 суток имеют больные со следующи-
ми нозологическими формами:
— нейроциркуляторная астения без нарушений ритма сердца;
— бронхит острый;
— функциональная диспепсия;
76
 — ОРЗ, грипп, ангина;
— пиодермии ограниченные;
— неврозы реактивные легкой степени;
— поражения ТХВ удушающего действия легкой степени (ри-
нофарингит);
— перегревание или переохлаждение острое легкой степени.
Представляется очевидным, что больные с указанной патологией
должны лечиться на этапе квалифицированной медицинской по-
мощи (омедо, МО(СН)) с возвращением в строй.
Больные и пораженные со сроками лечения до 30 суток долж-
ны лечиться в ВПГ (СБО МЗ). К данной категории относятся боль-
ные со следующими нозологическими формами:
— НЦА с нарушениями ритма сердца;
— артериальная гипертензия I - II степени;
— стенокардия напряжения I - III ФК без недостаточности
кровообращения;
— миокардит инфекционно-аллергический;
— бронхит хронический в фазе обострения;
— пневмония;
— гастродуоденит и язвенная болезнь двенадцатиперстной
кишки;
— дистрофия алиментарная и гиповитаминозы;
— пиелонефрит острый;
— полиартрит реактивный;
— дизентерия острая;
— корь, ветряная оспа, холера, малярия;
— гонорея острая;
— эритема узловатая, экзема острая;
— закрытая травма (сотрясение) головного мозга без выра-
женных клинических проявлений;
— реактивные неврозы и психозы средней тяжести;
— периферические невриты;
— поражения ТХВ удушающего действия средней тяжести
(трахеобронхит);
— острая лучевая болезнь легкой степени (в период разгара).
Малоперспективные для возвращения в строй пораженные и
больные терапевтического профиля со сроками лечения более 30

77
суток подлежат госпитализации в 432 ГВКМЦ ВС РБ и СБО МЗ. К
таковым следует отнести больных со следующими заболеваниями:
— инфаркт миокарда;
— артериальная гипертензия III степени;
— хронические неспецифические заболевания легких с легоч-
но-сердечной недостаточностью II - III степени;
— бронхиальная астма тяжелого течения;
— хронический активный гепатит, циррозы печени;
— неспецифический язвенный колит, болезнь Крона;
— хроническое заболевание ЖКТ с упадком питания и боле-
вым синдромом (хронические энтероколиты, панкреатиты);
— гломерулонефрит острый с затяжным течением;
— хронический диффузный гломерулонефрит;
— болезни соединительной ткани;
— системные заболевания крови (гемобластозы, лимфомы,
гипопластические и гемолитические анемии);
— заболевания эндокринной системы (сахарный диабет, тире-
отоксический зоб и др.);
— затяжные формы вирусного гепатита;
— СПИД;
— туберкулез легких в активной форме;
— тяжелые формы экземы, псориаза, атопического дерматоза;
— энцефаломиелополирадикулоневриты;
— затяжные формы реактивных неврозов и психозов;
— тяжелые психические заболевания (шизофрения, маниа-
кально-депрессивный психоз, эпилепсия);
— тяжелые соматические и неврологические осложнения ост-
рых экзогенных интоксикаций;
— острая лучевая болезнь средней и тяжелой степени.
Важное значение для оказания адекватной медицинской по-
мощи пораженным и больным наряду с медицинской подготовкой
всего личного состава Вооруженных Сил с акцентом на вопросы
само- и взаимопомощи имеет специальная подготовка медицинско-
го состава по военно-полевой терапии.
Таким образом, соблюдение принципов организации оказания
терапевтической помощи больным, осуществление взаимодействия
специалистов терапевтического и хирургического профилей, в том
числе по раннему выявлению и лечению висцеральных осложнений
у раненых, совершенствование специальной подготовки врачей-
78
терапевтов должно способствовать своевременному и качественно-
му решению задач по организации терапевтической помощи в ло-
кальной войне.
2.5. Медицинская документация
Преемственность и последовательность в проведении лечеб-
но-эвакуационных мероприятий могут быть достигнуты при усло-
вии четкого ведения медицинской документации, позволяющей ме-
дицинскому персоналу знать о состоянии раненых и больных на
предыдущих этапах медицинской эвакуации и проведенных лечеб-
но-профилактических мероприятиях. В этом отношении наиболь-
шее значение имеют документы персонального медицинского учета
(первичная медицинская карточка и история болезни).
Первичная медицинская карточка заполняется на всех ране-
ных, пораженных и больных, выбывших из строя на срок не менее
одних суток, при первом оказании им врачебной помощи. В медр,
омедо, ВПГ, МО(СН), СБО МЗ первичную медицинскую карточку
заводят только на тех пораженных и больных, которые поступают
сюда, минуя предыдущие этапы медицинской эвакуации и не под-
лежат лечению в данной организации, а после оказания медицин-
ской помощи или без таковой будут эвакуированы в другие лечеб-
ные организации.
В медицинской карточке отмечают наименование медицин-
ского пункта (организации), выдающего карточку, анкетные дан-
ные раненого или больного, время ранения (заболевания), диагноз,
оказанная медицинская помощь, порядок, способ и очередность
эвакуации. Диагноз должен отражать характер поражения, период,
степень тяжести, а по возможности и ведущий синдром поражения.
Заполненная карточка является юридическим докумен-
том, поскольку она удостоверяет факт ранения или заболевания и,
следовательно, дает право на эвакуацию в тыл. Заполненный коре-
шок карточки остается в данном медицинском пункте и использу-
ется как отчетный документ.
Карточка подписывается врачом, заверяется печатью части и
вместе с пораженным или больным (в левом кармане верхней оде-
жды или закрепленной на повязке) направляется на следующий
этап эвакуации.
По краям карточки имеются отрывные цветные полосы. Крас-
ная полоса предназначена для информации следующего этапа ме-
79
дицинской эвакуации о нуждаемости в неотложной помощи, жел-
тая — о необходимости проведения полной санитарной обработки,
синяя — свидетельствует о радиационном поражении, а черная — о
необходимости изоляции пораженного (больного) при инфекцион-
ном заболевании или психическом расстройстве. Оборотная сторо-
на медицинской карточки используется для записей о проведенных
лечебных мероприятиях на последующих этапах медицинской эва-
куации. Заполнение карточки продолжается до тех пор, пока не за-
водится история болезни, в последнем случае карточка вклеивается
в историю болезни. Первичная медицинская карточка раненого или
больного, оставленного для лечения в команде выздоравливающих
МПп (сроком не более 5 суток), используется как история болезни,
при этом динамика заболевания ежедневно отмечается на обороте
карточки.
Первичные медицинские карточки на всех раненых и боль-
ных, выбывших с определившимся исходом (возвращены в часть,
умерли) и не имевших истории болезни, не позднее чем через месяц
пересылаются через вышестоящего начальника медицинской служ-
бы в архив Министерства обороны Республики Беларусь.
История болезни ведется в ВПГ и СБО МЗ — на всех госпи-
тализированных, в медр, омедо МО(СН) — на временно госпитали-
зированных по нетранспортабельности, а также на легкораненых и
больных команды выздоравливающих со сроками лечения до 10 су-
ток, в лазаретах медицинских пунктов частей — на раненых и
больных со сроком лечения более 5 суток. История болезни заво-
дится один раз и ведется до определившегося исхода. При эвакуа-
ции раненых в другую лечебную организацию историю болезни
направляют вместе с пораженным в эвакуационном конверте.
В истории болезни лаконично излагаются жалобы, анамнез,
данные объективного исследования, четко формулируется диагноз,
отмечается динамика заболевания и результаты лечения. Данные
дополнительных методов исследования (лабораторных, ЭКГ и т. п.)
также целесообразно вписывать в историю болезни, чтобы избе-
жать их утраты.
После определившегося исхода лечения пораженного (боль-
ного) в истории болезни составляется эпикриз, в котором кроме ос-
новных данных о течении поражения, лечения и исходе указывает-
ся сколько этапов эвакуации прошел пораженный, сколько дней
прошло с момента поражения, состояние в момент выписки, год-
80
ность к военной службе. История болезни подписывается лечащим
врачом, начальником отделения, а затем начальником медицинской
части лечебной организации.
После составления документов медицинской отчетности ле-
чебных организаций законченные истории болезни пересылаются в
архив Министерства обороны Республики Беларусь.
Кроме этих документов в медицинских пунктах и организаци-
ях ведутся документы группового учета: книга учета раненых и
больных, предназначенная для регистрации всех поступивших на
данный этап, а также для учета лиц, нуждающихся в систематиче-
ском врачебном наблюдении, книга учета переливания крови и
кровезаменителей. В лаборатории ведется книга учета лаборатор-
ных исследований. Всех госпитализированных регистрируют в ал-
фавитной книге.
При выписке в часть раненым выдают справки о ранении, за-
болевании.
Единая медицинская документация в значительной мере спо-
собствует реализации преемственности и последовательности про-
водимых лечебно-диагностических мероприятий на этапах эвакуа-
ции и обеспечению единства и непрерывности системы этапного
лечения.
В заключение считаем необходимым еще раз подчеркнуть
важность твердого знания каждым военным врачом принципов ор-
ганизации медицинской помощи пораженным и больным терапев-
тического профиля в условиях современной войны.

81
 Глава 3. Организация и объем терапевтической
помощи в частях в мирное время
Охрана здоровья людей всегда была предметом особой заботы
нашего государства. Большую работу в этом направлении ведут
медицинские работники Вооруженных Сил Республики Беларусь.
Об этом свидетельствует неуклонное снижение общей заболевае-
мости военнослужащих по всем основным группам заболеваний,
уменьшение трудопотерь и сокращение увольняемости по болезни.
Сегодня медицинская служба обеспечена всем необходимым
для эффективной и качественной работы. Это, прежде всего, пре-
данные своему делу кадры военных врачей, всегда готовые оказать
помощь больному, сделать все, чтобы как можно быстрее вернуть
его в строй защитников Родины. Медицинская служба имеет со-
временную материально-техническую базу. В лечебные организа-
ции постоянно поступают новейшие лекарственные препараты и
аппаратура, позволяющие использовать в практической работе со-
временные методы диагностики заболеваний и лечения больных.
Центром проведения оздоровительных, профилактических и лечеб-
но-диагностических мероприятий в войсках является войсковое
звено медицинской службы. В медицинских пунктах частей должно
начинать и заканчивать лечение не менее 80% больных военнослу-
жащих. Все это требует резкого повышения уровня клинической
подготовки войсковых врачей.
Терапевтическая служба мирного времени представлена раз-
ветвленной сетью военных медицинских частей и организаций Ми-
нистерства обороны (схема 1).
Она имеет в своем составе терапевтические отделения 432
ГВКМЦ ВС РБ и его амбулаторного центра; далее идут терапевти-
ческие отделения Гродненского, Борисовского и Бобруйского во-
енных медицинских центров и нештатных поликлиник при них —
высококвалифицированные функциональные подразделения, по-
зволяющие оказывать помощь военнослужащим и членам их семей
при самой разнообразной патологии терапевтического профиля, а
также госпитальные отделения медицинских рот. Они призваны за-
ниматься не только стационарным лечением военнослужащих, но и
осуществлять методическое руководство лечебно-диагностической
и профилактической работой в войсках.

82
83
 Военно-воздушные силы и войска противовоздушной оборо-
ны Вооруженных Сил имеют в своем составе центр авиационной
медицины (ЦАМ), состоящий из двух отделов: врачебно-летной
экспертизы и медицинского обеспечения и 2 лечебно-
диагностических центра (ЛДЦ). В интересах ВВС и войск ПВО ра-
ботает терапевтическое отделение (отделение врачебной эксперти-
зы летного состава) в 432 ГВКМЦ ВС РБ.
В соответствии с Концепцией развития медицинского обеспе-
чения Вооруженных Сил до 2010 года, утвержденной приказом
Министра обороны Республики Беларусь от 18 июля 2004 года №
648, медицинская служба Вооруженных Сил перешла к совершенно
новому этапу ее развития – совершенствованию системы оказания
медицинской помощи военнослужащим Вооруженных Сил на со-
вершенно новых концептуальных подходах, предусматривающих
максимальное оказание лечебно-диагностической помощи больно-
му начиная с этапа доврачебной медицинской помощи, до исчер-
пывающей высокоспециализированной медицинской помощи в 432
ГВКМЦ ВС РБ.
В связи с этим перед медицинской службой Вооруженных Сил
стоят новые задачи, направленные на создание совершенно новой
системы медицинского обеспечения военнослужащих, основанной
на современных достижениях отечественной и зарубежной меди-
цины на уровне европейских стандартов, воплощающей в себе мак-
симальное приближение всех видов медицинской помощи непо-
средственно к больному и сокращению сроков оказания макси-
мально эффективного объема исчерпывающих лечебно-диагности-
ческих мероприятий.
В первую очередь определены основные направления меди-
цинской деятельности, охватывающие все ее аспекты, обеспечи-
вающие раннее и активное выявление больного, своевременное
проведение диагностических и лечебных мероприятий, а также
полноценное восстановление физического состояния организма по-
сле перенесенного заболевания.
Такими направлениями являются:
— профилактическая деятельность медицинских работников
по выявлению условий, способствующих возникновению заболева-
ния, а также по своевременному проведению профилактических
медицинских осмотров и медицинских обследований военнослу-
жащих с целью выявления болезней на начальных стадиях их про-
84
явления. Здесь же существенным направлением является качест-
венное проведение углубленного медицинского обследования и
диспансерного динамического наблюдения за каждым военнослу-
жащим с хроническими заболеваниями с целью упреждения их
обострения;
— вторым последовательным направлением в деятельности
медицинской службы является амбулаторный прием и амбулатор-
ное лечение военнослужащих с острыми и обострениями хрониче-
ских заболеваний, не требующих госпитализации;
— третьим направлением является стационарное лечение во-
еннослужащих при заболеваниях и травмах, которые не поддаются
амбулаторным методам лечения;
— четвертым направлением являются мероприятия медицин-
ской реабилитации, проводимые в отношении всех перенесенных
заболеваний независимо от степени их тяжести.
Только такое последовательное проведение комплекса всех
мероприятий обеспечивает плановость, направленность, преемст-
венность и последовательность в деятельности всех звеньев меди-
цинской службы, гарантирующие стабильность физической состав-
ляющей боевого потенциала Вооруженных Сил.
В этих целях военно-медицинским управлением Министерст-
ва обороны разработана Концепция единой многоуровневой,
территориальной системы медицинского обеспечения военно-
служащих.
Концепция определяет следующие основные принципы меди-
цинского обеспечения:
— система оказания амбулаторной и стационарной медицин-
ской помощи, а также медицинской реабилитации в Вооруженных
Силах должна носить этапный и территориальный характер;
— система предназначена для максимального приближения
всех видов медицинской помощи непосредственно на местах к ну-
ждающимся в ней военнослужащим Вооруженных Сил;
— оказание медицинской помощи военнослужащим в воен-
ных медицинских организациях и медицинских подразделениях со-
единений и воинских частей осуществляется независимо от их под-
чиненности;
— вышестоящее медицинское звено наряду с контролем и ру-
ководством осуществляет оказание практической помощи в органи-
зации профилактических мероприятий, амбулаторной и стационар-
85
ной медицинской помощи, а также медицинской реабилитации
больных, проведении амбулаторных приемов, терапевтических и
хирургических мероприятий в ходе стационарного лечения, в про-
ведении лечебно-диагностических назначений.
Реализация указанных принципов предусматривает:
— создание территориальных зон ответственности медицин-
ских подразделений соединений и воинских частей;
— создание территориальных зон ответственности военных
медицинских центров. Зоны ответственности определяются норма-
тивным правовым актом Министерства обороны.
Определение зоны территориальной ответственности ме-
дицинского подразделения (лечебно-диагностического центра,
медицинской роты, объединенного медицинского пункта, медицин-
ского пункта бригады, полка) осуществляется:
— выбором наиболее укомплектованного медицинским пер-
соналом и медицинской аппаратурой медицинского подразделения
в конкретном регионе;
— определением соединений и воинских частей, военнослу-
жащие которых будут получать в этом медицинском подразделении
установленный вид и объем медицинской помощи для последую-
щего при необходимости амбулаторного либо стационарного лече-
ния на вышестоящих медицинских этапах.
Определение зоны территориальной ответственности во-
енной медицинской организации осуществляется (рис. 1):
— закреплением за военными медицинскими центрами базо-
вых медицинских подразделений, на которые замкнуты медицин-
ские пункты соединений и воинских частей;
— зоны ответственности между военными медицинскими
центрами распределяются с равномерной нагрузкой, соответст-
вующей мощности военной медицинской организации.
Система предусматривает создание уровней оказания меди-
цинской помощи:
— первый уровень (войсковой): базовое медицинское подраз-
деление (медицинские роты соединений или крупные медицинские
пункты ряда частей) – медицинский пункт воинской части;
— второй уровень (догоспитальный): территориальный во-
енный медицинский центр – базовое медицинское подразделение
(организация);

86
 — третий уровень (госпитальный): ГУ «432 ГВКМЦ ВС РБ»
и его амбулаторный центр – территориальный военный медицин-
ский центр.

Рис. 1 Схема закрепления за военно-медицинскими центрами

зон ответственности
Военные медицинские центры с находящимися в зоне их тер-
риториальной ответственности базовыми медицинскими подразде-
лениями (медицинскими ротами и крупными медицинскими пунк-
тами ряда частей) образуют второй уровень.
На 432 ГВКМЦ ВС РБ и его амбулаторный центр на третьем
уровне замыкаются территориальные военные медицинские цен-
тры.
За военными медицинскими центрами закреплены зоны от-
ветственности, в которые включены все гарнизоны:
— 432 ГВКМЦ ВС РБ – Минский, Красненский, Воложин-
ский, Колосовский;
— 1134 ВМЦ – Лидский, Новогрудский, Гродненский, Сло-
нимский, Пружанский, Росский, Барановичский, Домановский,
Березовский, Брестский, Лунинецкий;

87
 — 290 ВМЦ – Кричевский, Могилевский, Осиповичский, Пу-
ховичский, Слуцкий, Бобруйский, Жлобинский, Гомельский, Мо-
зырский;
— 592 ВМЦ – Оршанский, Борисовский, Полоцкий, Витеб-
ский, Заслоновский, Поставский
Зона ответственности 432 ГВКМЦ ВС РБ:
Воложинский гарнизон: Дубина, Сугвозды, Бобровичи, Са-
ковщина;
Колосовский гарнизон: Засулье, Энергетиков, Логовище, Ни-
колаевщина, Столбцы;
Красненский гарнизон: Мясота, Мозоли, Сычевичи, Радошко-
вичи, Олехновичи, Кошевники, Сморгонь, Вилейка, Солы, Моло-
дечно;
Минский гарнизон: Заславль, Паперня, Острошицкий Горо-
док, Слабодка, Студенка, Драчково, Привольный, Михановичи,
Самохваловичи, Фаниполь, Дворище, Новоселье, Глушенцы, Раков,
Гиревичи, Плещеницы, Малиновка;
Станьковский гарнизон: Заболотье; Добринево, Веселый Угол,
Негорелое, Дягильно, Дзержинск.
Зона ответственности 1134 ВМЦ:
Барановичский гарнизон: Столовичи, Крошино, Литва, Руси-
но, Деревная, Заболотье, Домашевичи, Ганцевичи, Мир, Павлино-
во, Лесной;
Березовский гарнизон: Бронная Гора, Соколово, Стригинь,
Тихны, Осовцы, Селец;
Брестский гарнизон: Чернавчицы, Хабы, Мухавец, Бернады,
Мотыкалы, Каменец, Жабинка, Каменюки, Кобрин;
Гродненский гарнизон: Гожа, Озеры, Обухово, Коптевка, Ба-
куны, Ратичи, Криничная, Щучин;
Домановский гарнизон: Бытень, Ямично, Волька, Любищицы,
Ивацевичи;
Лидский гарнизон: Гуды, Первомайский, Минойты, Пореча-
ны, Крупово, Трабы, Лисьи Норы;
Лунинецкий гарнизон: Дятловичи, Дворец, Ракитно, Вулька 1-
я, Давид-Городок;
Новогрудский гарнизон: Бретянка, Сулятичи, Невда, Байки,
Кореличи, Новоельня, Дятлово;
Пружанский гарнизон: Добучин, Загорье, Оранчицы, Шере-
шево, Ружаны, Щерчево;
88
 Росский гарнизон: Лозы, Даниловцы, Колядичи, Красносель-
ский, Новое Село, Боблово, Мосты, Волковыск, Порозово, Большая
Берестовица, Свислочь;
Слонимский гарнизон: Митьковичи, Хорошевичи, Новая
Стража, Жировичи, Деревянчица, Чемеры.
Зона ответственности 290 ВМЦ:
Бобруйский гарнизон: Щатково, Титовка, Доминово, Каменка,
Лысая Горка, Березина;
Гомельского гарнизона: Костюковка, Ветка, Добруш, Зябров-
ка, Ченки, Прибор, Урицкое, кроме того, населенный пункт Дубиц-
кой, Речица;
Жлобинский гарнизон: Лукский, Майское, Старая Рудня, Про-
скурни, Малевичи, Красный Берег;
Кричевский гарнизон: Бель 1-я, Зарубец, Коренец, Калинино,
Костюшковичи, Дарливое;
Мозырьский гарнизон: Калинковичи, Прудок, Гурины, Козен-
ки, Рудня-Горбовичская, Голевицы, Бобровичи;
Могилевский гарнизон: Полыковичи 1-е, Шапчицы, Романо-
вичи, Новоселки, Селец, Голынец, Сеньково, Быхов;
Осиповичский гарнизон: Вязье, Большая Горожа, Караны, Де-
ревцы, Цель, Лапичи, Кличев;
Пуховичский гарнизон: Турин, Междуречье, Красный Ок-
тябрь, Блужа;
Слуцкий гарнизон: Городище, Весея, Козловичи, Кирово, Се-
лище, Серяги, Уречье, Солигорск, Щитковичи, Шишицы, Фаличи,
Новые Дороги, Макаричи, Солон, Старые Дороги.
Зона ответственности 592 ВМЦ:
Борисовский гарнизон: Заболотье, Кострица, Лошница, Лео-
ново, Новоселки, Жодино, Ляховка, Бобр, Крупки;
Витебский гарнизон: Лосвидо, Бабиничи, Вороны, Замосто-
чье, Васильки, Прокуды, Городок, Прудок;
Заслоновский гарнизон: Камень, Иванск, Чашники, Лепель,
Усовики;
Оршанский гарнизон: Андреевщина, Стражево, Дубровно,
Крашено, Барань, Заболотье, Червено;
Полоцкий гарнизон: Боровуха – 1-я, Бунавин, Евница, Ветри-
но;

89
 Поставский гарнизон: Ольша, Сивцы, Гридьки, Тешелово,
Дворчаны, Курты, Подсвилье, Браслав, Глубокое, Докшицы, Шар-
ковщина.
Территориальная система предусматривает следующий меха-
низм этапного оказания медицинской помощи:
— назначенные соответствующими приказами ответственные
врачи-специалисты определяют порядок направления больных с
мест на консультации в свои лечебные организации, а также поря-
док практической помощи непосредственно в нижестоящих звеньях
медицинской службы;
— порядок представления больных из зоны своей ответствен-
ности на консультацию в вышестоящие медицинские организации
по согласованию с вышестоящими врачами-специалистами;
— порядок и сроки проведения выезда врачей-специалистов в
закрепленные части для проведения консультаций и практического
оказания медицинской помощи подготовленным и обследованным
для этих целей больным.
Основным содержанием работы назначенных ответственных
врачей-специалистов должен быть принцип, обеспечивающий пол-
ноту проведения лечебно-диагностических мероприятий на местах
и лишь в затруднительных случаях при неясном диагнозе, либо
уверенности в том, что данная патология не является установлен-
ной для лечения на данном этапе, направлять больных в выше-
стоящие звенья медицинской помощи. Ни один больной не должен
поступить на вышестоящее звено медицинской помощи без соблю-
дения указанной системы этапного оказания медицинской помощи,
кроме экстренных (ургентных).
При этом у каждого врача-специалиста должен быть тесный
контакт с местными органами здравоохранения:
— гарантирующий проведение необходимого комплекса ле-
чебно-диагностических мероприятий в территориальных медицин-
ских организациях без направления больного в вышестоящие зве-
нья медицинской помощи;
— обеспечивающий выдачу направления на госпитализацию в
территориальные учреждения здравоохранения.
В этих целях в каждом звене медицинской помощи необходи-
мо иметь перечень лечебных учреждений здравоохранения с указа-
нием их профиля, их лечебно-диагностической возможности, а
также организованное взаимодействие с главными врачами этих
90
учреждений по направлению закрепленных контингентов больных
на стационарное лечение.
В соответствии с указанными выше уровнями на медицинские
подразделения и военные медицинские организации возлагается
оказание медицинской помощи в соответствии с установленными
видами согласно стандартам лечения.
Для контроля и оказания помощи врачами-специалистами
вышестоящих звеньев нижестоящим медицинским этапам установ-
лена следующая периодичность работы в нижестоящих звеньях ме-
дицинской помощи:
— главные медицинские специалисты – работают в каждом
медицинском подразделении, территориальном военном медицин-
ском центре два раза в год;
— ведущие и нештатные главные специалисты 432 ГВКМЦ
ВС РБ – работают в территориальных военных медицинских цен-
трах ежемесячно, в базовых медицинских подразделениях – еже-
квартально;
— врачи-специалисты территориальных военных медицин-
ских центров работают в базовых медицинских подразделениях и
медицинских пунктах воинских частей зоны ответственности -
один раз в месяц;
— врачи-специалисты базовых медицинских подразделений
работают в медицинских пунктах соединений и воинских частей
зоны ответственности два раз в месяц.
В ходе работы в нижестоящих звеньях медицинской помощи
врачи-специалисты осуществляют:
— консультации больных, требующих оказания медицинской
помощи на своем и вышестоящем звене;
— проводят тематические оперативные вмешательства зара-
нее подготовленным больным;
— вносят дополнения и изменения в листы назначений боль-
ным при осуществлении обходов стационаров.
В целях обучения на консультации каждого больного должен
присутствовать врач, направивший больного на консультацию.
Это позволяет:
— повысить квалификацию каждого врача, направившего
больного на консультацию;
— произвести обмен опытом и передачу знаний врачу ниже-
стоящего этапа медицинской помощи;
91
 — осуществить отбор молодых специалистов и подготовку их
к комплектованию вышестоящих этапов медицинской помощи.
В случае принятия решения врачом о необходимости консуль-
тации больного на вышестоящем звене медицинской помощи, он по
линиям связи уточняет с конкретным врачом-специалистом сроки
проведения консультации, доказывает ее обоснованность, уточняет
какие диагностические исследования предварительно должны быть
выполнены.
Аналогичным образом должен осуществляться отбор больных
для консультаций на всех этапах медицинской помощи.
Реализация указанных принципов оказания медицинской по-
мощи позволит:
— обеспечить строгое соблюдение выполнения лечебно-
диагностических мероприятий на каждом этапе медицинской по-
мощи в соответствии с установленными видами, объемами и стан-
дартами, позволяющими максимально оказать качественную и эф-
фективную медицинскую помощь на местах;
— загрузить все медицинские подразделения и военные меди-
цинские организации профильной патологией;
— обеспечить равное право граждан республики на оказание
исчерпывающей и качественной медицинской помощи в учрежде-
ниях здравоохранения по месту жительства.
В практику деятельности военных медицинских организаций
и подразделений широко внедряются стационарозамещающие тех-
нологии. Для того, чтобы дневной стационар не подменял амбула-
торного лечения, установлен следующий порядок его работы:
— направление больного на койки дневного стационара осу-
ществляется только в соответствии с показаниями и установленно-
му перечню заболеваний, по стандартам лечения, введенными в
действие соответствующими нормативными актами;
— направление осуществляет врач амбулаторного центра, ко-
торый является лечащим врачом, назначающим лечение в соответ-
ствии с утвержденными стандартами лечебно-диагностических ме-
роприятий, предполагающих максимальный срок лечения больных
до 10 суток, со временем пребывания в стационаре не менее 4-х и
не более 6 часов. Направление согласовывается с начальником
профильного отделения амбулаторного центра. Непрерывность ле-
чения достигается отпуском необходимых процедур в субботние

92
дни и выдачу медикаментов на руки на воскресные и праздничные
дни;
— все койки дневного стационара работают в две смены с
полной их нагрузкой;
— на поступающего в дневной стационар больного врачом
дневного стационара заводится медицинская карта, в которой от-
ражаются лечебно-диагностические назначения, определенные ле-
чащим врачом.
Пребывание больного в дневном стационаре оформляется ли-
стком нетрудоспособности (справкой о нуждаемости в освобожде-
нии от служебных обязанностей на трое суток), повторным продле-
нием на тот же срок и при необходимости заключением военно-
врачебной комиссии продлевается до максимально возможного
срока лечения – 10 дней. Справки об освобождении выдает леча-
щий врач, который регистрирует их в соответствующем журнале.
Направление плановых больных на стационарное лечение в
432 ГВКМЦ ВС РБ осуществляется только по заключению соответ-
ствующих начальников отделений центра, ведущих амбулаторный
и консультативный прием в амбулаторном центре, в территориаль-
ном военном медицинском центре и базовом медицинском подраз-
делении. Без согласования с начальниками отделений и ведущими
специалистами главного военного клинического медицинского
центра госпитализация плановых больных не производится.
Организация стационарного лечения осуществляется в соот-
ветствии со следующими принципами:
— стационарное лечение осуществляется на основе протоко-
лов и стандартов, определяющих перечень обязательных лечебно-
диагностических мероприятий, соответствующих тяжести заболе-
вания и установленному объему медицинской помощи;
— отклонение от стандартов запрещено.
Обязательными условиями применения стандартов являются:
— правильный выбор стандарта, соответствующего клиниче-
ской ситуации;
— соответствие квалификации персонала и оснащения уров-
ню оказания помощи;
— правильное применение раздела и стандарта в целом
(включая примечания);

93
 — учет специфики неотложного состояния и индивидуальных
особенностей больного для внесения обоснованных изменений в
схему стандарта лечения;
— применение минимально возможного количества и доз
препаратов, использование регулируемых способов их введения;
— учет противопоказаний, взаимодействия и побочных эф-
фектов лекарственных средств;
— оказание неотложной помощи в максимально ранние сроки
в минимально достаточном объеме;
— своевременная передача больного непосредственно спе-
циалисту.
3.1. Структура терапевтической заболеваемости личного
состава Вооруженных Сил Республики Беларусь
Важность четкого представления об объеме и организации те-
рапевтической помощи в медицинском пункте части в мирное вре-
мя обусловлена, прежде всего, тем, что около 70 - 80% всей заболе-
ваемости в части составляет именно терапевтическая заболевае-
мость. Среди военнослужащих, проходящих военную службу по
призыву (срочную службу), на первом месте находятся болезни ор-
ганов пищеварения (функциональная диспепсия, хронические гаст-
риты, язвенная болезнь), на втором месте — болезни органов дыха-
ния (пневмонии, острые и хронические бронхиты), на третьем —
болезни органов кровообращения (нейроциркуляторная астения -
НЦА, артериальная гипертензия). Заболеваемость военнослужа-
щих, проходящих военную службу по контракту, выглядит не-
сколько иначе — среди офицеров старших возрастных групп на
первом месте по частоте стоят заболевания органов кровообраще-
ния (ИБС, артериальная гипертензия), на втором — болезни орга-
нов пищеварения, на третьем — болезни органов дыхания. Анализ
терапевтической заболеваемости личного состава Вооруженных
Сил Республики Беларусь по основным классам болезней в 2007
году представлен в табл. 3. В структуре общей заболеваемости эти
три класса занимают соответственно: 35,6%, 12,3% и 8,6%.
Заболеваемость на 1000 человек личного состава, проходяще-
го срочную службу по призыву, особенно велика в первые 6 меся-
цев службы и в среднем составляет: ангина – 25 ‰, грипп и ОРЗ –
87 ‰, острый бронхит – 11 ‰, пневмония — 3,6 ‰, НЦА — 10,7
‰, острая ревматическая лихорадка — 2,3 ‰, функциональная
94
диспепсия – 14 ‰, хронический гастрит — 4,8 ‰, язвенная болезнь
— 2,8 ‰, гельминтозы — 2,7 ‰, туберкулез – 2,8 ‰.
Таблица 3
Заболеваемость личного состава ВС РБ по основным классам
терапевтических болезней в 2007 году

Показатели ‰
I. Заболевания органов дыхания 418,5 ‰
в том числе: ОРИ 348,3 ‰
грипп 14,2 ‰
хронический бронхит 5,6 ‰
пневмония 6,2 ‰
II.Болезни органов пищеварения 168,2 ‰
в том числе: язвенная болезнь 45,2 ‰
III. Болезни системы кровообращения 94,0 ‰
в том числе: артериальная гипертензия 62,3 ‰
ишемическая болезнь сердца 9,7 ‰
Структура терапевтической заболеваемости имеет ряд осо-
бенностей, связанных с влиянием характера труда военных специа-
листов. Так, частота НЦА особенно велика среди летного состава;
астено-вегетативный синдром у военнослужащих, работающих с
СВЧ-полем, встречается в 5 раз чаще. Знание структуры терапевти-
ческой заболеваемости позволяет врачу части правильнее сплани-
ровать лечебную работу.
3.2. Организация и объем терапевтической помощи в
медицинских пунктах и медицинских ротах соединений
Лечебная работа в воинской части весьма обширна, в наибо-
лее общем виде она включает:
— оказание неотложной медицинской помощи всем нуждаю-
щимся в ней;
— оказание первой врачебной помощи больным до направле-
ния их на стационарное лечение;
— лечение на дому офицеров и прапорщиков (членов семей
военнослужащих);
— консультации со специалистами медицинской роты и воен-
ного медицинского центра (в соответствии с территориальной зо-
ной ответственности), проведение дополнительных обследований;
— реабилитация.

95
 В компетенцию врача части входит лечение больных с инфек-
ционными заболеваниями: ОРИ, гриппом, острым тонзиллитом.
Современное и правильное лечение ОРИ и гриппа — одновременно
и мероприятие по профилактике пневмонии; полноценное лечение
острого тонзиллита — предупреждение острой ревматической ли-
хорадки (ОРЛ), острого гломерулонефрита и геморрагического вас-
кулита. Каждый случай ОРЛ и острого гломерулонефрита — ЧП!
Начальник военно-медицинского управления Министерства оборо-
ны требует проводить при этом детальное расследование с выясне-
нием причин.
Большое место в лечебной работе войскового врача занимает
лечение больных с сердечно-сосудистой патологией (это больные
НЦА, ИБС, артериальной гипертензией), противорецидивное лече-
ние ОРЛ. В условиях медицинского пункта части должны лечиться
больные острым и хроническим бронхитом. Что касается больных
пневмонией, то они должны лечиться в медр или военном меди-
цинском центре. Задача врача части — своевременная диагностика
пневмонии, в том числе с использованием лабораторных и рентге-
нологических методов. Врач части обязан сам направить больного с
подозрением на пневмонию на рентгенологическое исследование. В
условиях медицинского пункта части осуществляется лечение об-
ширной группы лиц с заболеваниями органов пищеварения: функ-
циональной диспепсией, острым и хроническим гастритом, диски-
незией желчевыводящих путей и холециститом. Этот список можно
было бы продолжить. Объем медицинской помощи может расши-
ряться в зависимости от конкретных условий (отдаленное располо-
жение от медицинской роты, военного медицинского центра и т.
д.). Лечение летно-подъемного состава осуществляется в 432
ГВКМЦ ВС РБ.
Центром лечебной работы в соединении призвана стать меди-
цинская рота.
Медицинская рота представляет собой подразделение, вхо-
дящее в состав бригады и предназначенное для ее медицинского
обеспечения. В системе этапного лечения она является первым ме-
дицинским подразделением, где в мирное время наряду с первой
врачебной оказывается квалифицированная медицинская помощь.
Медицинская рота предназначена для оказания медицинской по-
мощи и лечения больных, осуществления методического руково-

96
дства профилактической и лечебно-диагностической работой в со-
единении.
На медицинскую роту соединения в мирное время возлагает-
ся:
— оказание первой врачебной и квалифицированной меди-
цинской помощи больным хирургического и терапевтического
профиля и лечение больных со сроками выздоровления до 30 суток;
— оказание некоторых видов специализированной помощи
при заболеваниях и травмах органа зрения, уха, горла и носа, при
кожных и психоневрологических заболеваниях, а также лечение та-
ких больных при заболеваниях с короткими сроками выздоровле-
ния;
— снабжение отделений, кабинетов медицинской роты и во-
инских частей соединения медицинским имуществом;
— оказание практической помощи врачам воинских частей
соединения в проведении лечебно-профилактических, санитарно-
гигиенических и противоэпидемических мероприятий;
— флюорографическое обследование личного состава соеди-
нения;
— углубленное и расширенное медицинское обследование
офицеров и прапорщиков;
— медицинское освидетельствование военнослужащих;
— военно-медицинская подготовка с больными;
— организация санитарно-гигиенических и противоэпидеми-
ческих мероприятий в воинских частях соединения;
— изоляция и временная госпитализация инфекционных
больных, проведение мероприятий в очаге инфекционного заболе-
вания;
— проведение санитарно-просветительной работы среди лич-
ного состава соединения;
— ведение документов медицинского учета и отчетности.
На базе медицинской роты соединения проводятся сборы вра-
чей, фельдшеров, санитарных инструкторов и подготовка нештат-
ных лаборантов для воинских частей. Организуется лечебная прак-
тика и дежурства врачей воинских частей. Для решения стоящих
перед ней задач медицинская рота имеет необходимые силы и сред-
ства, а также соответствующую организационно-штатную структу-
ру. Медицинская рота укомплектована врачами различных специ-
альностей: хирургами, терапевтами, анестезиологом, стоматологом,
97
рентгенологом, провизором, фельдшерами, старшими медицински-
ми сестрами, медицинскими сестрами, сестрами-анестезистками,
санитарными инструкторами, санитарами, водителями-санитарами.
Кроме того, в крупных гарнизонах в штат медицинской роты вво-
дятся врачи-специалисты (врач-эндоскопист, врач ультразвуковой
диагностики и др.). Основные медицинские подразделения меди-
цинской роты следующие: медицинский взвод, поликлинический
взвод, отделение медицинского снабжения.
В составе медицинского взвода, возглавляемого командиром
взвода — начальником хирургического отделения, имеется: прием-
но-сортировочное отделение, хирургическое отделение, отделение
анестезиологии и реанимации, госпитальное отделение.
Поликлинический взвод в состав медицинской роты входит в
мирное время. Он состоит из поликлинического отделения, лабора-
тории, стоматологического кабинета, физиотерапевтического каби-
нета и рентгенологического кабинета. На военное время поликли-
нический взвод расформировывается — сокращается поликлиниче-
ское отделение и физиотерапевтический кабинет, лаборатория при-
дается госпитальному отделению, стоматологический кабинет и
рентгенологический кабинет становятся самостоятельными функ-
циональными подразделениями в составе медицинского взвода.
Поликлиническое отделение предназначено для оказания пер-
вой врачебной и квалифицированной амбулаторной медицинской
помощи военнослужащим, лицам гражданского персонала Воору-
женных Сил, членам семей военнослужащих соединения, а также
гражданам, уволенным с военной службы, при отсутствии возмож-
ности их медицинского обеспечения в гражданских организациях
здравоохранения. В поликлиническом отделении осуществляется
амбулаторный прием, лабораторная диагностика и физиотерапев-
тическое лечение обслуживаемого контингента. Амбулаторный
прием организуется с учетом особенностей боевой подготовки под-
разделений соединения и осуществляется в соответствии с распи-
санием работы врачей-специалистов медицинской роты соедине-
ния. Прием военнослужащих из подразделений соединения прово-
дится по направлению и при участии врача (фельдшера) подразде-
ления. Необходимая лабораторная диагностика, назначенное амбу-
латорное и физиотерапевтическое лечение больных проводится ме-
дицинским персоналом поликлинического отделения. При необхо-
димости врачи-специалисты могут рекомендовать направлять
98
больного на стационарное лечение в то или иное отделение меди-
цинской роты соединения, в другие лечебные организации.
Задачи госпитального отделения в мирное время следую-
щие:
— постоянная готовность к оказанию неотложной медицин-
ской помощи;
— своевременное и полноценное обследование и лечение
больных терапевтического профиля;
— проведение консультативного приема больных терапевти-
ческого профиля в поликлиническом отделении поликлинического
взвода;
— проведение анализа заболеваемости в воинских частях со-
единения и выработка конкретных профилактических мероприятий
по снижению проблемных для соединения заболеваний терапевти-
ческого профиля;
— ведение учета и динамического наблюдения за военнослу-
жащими, имеющими хронические заболевания внутренних орга-
нов;
— контроль и оказание помощи в организации диетического и
госпитального питания в воинских частях соединения;
— оказание практической помощи врачам воинских частей в
организации внештатных клинических лабораторий и кабинетов
(уголков) функциональной диагностики;
— организация учета, динамического наблюдения и иммуно-
профилактики лиц с повышенным риском заболевания туберкуле-
зом;
— организация и проведение комплекса реабилитационных
мероприятий в соединении;
— учет, анализ и разработка конкретных мероприятий по
профилактике гнойничковых заболеваний в соединении;
— выявление, учет и динамическое наблюдение за лицами с
нервно-психическими заболеваниями, нервно-психической неус-
тойчивостью, перенесших закрытую травму головного мозга,
склонных к употреблению спиртных напитков и другим вредным
привычкам;
— проведение санитарно-просветительной работы в воинских
частях соединения.
Объем медицинской помощи в госпитальном отделении пред-
ставляет собой комплекс диагностических и лечебных мероприя-
99
тий, выполняемых в отношении определенных категорий больных:
пневмония, острый бронхит, хронический бронхит, острая респира-
торная инфекция, острый тонзиллит, функциональная диспепсия,
гастрит, неосложненная форма язвы 12-перстной кишки, дискине-
зия желчевыводящих путей, реактивный полиартрит, нейроцирку-
лярная астения, геморрагический васкулит (кожная форма), заболе-
вания периферической нервной системы, невроз, дерматит, пио-
дермит, грибковые заболевания кожи, гонорея.
За организацию помощи больным терапевтического про-
филя отвечает начальник госпитального отделения (командир
госпитального взвода). Он обязан:
— на основе общего плана работы медицинского взвода и
указаний командира медицинской роты соединения планировать
работу госпитального отделения;
— распределять обязанности среди личного состава госпи-
тального отделения и требовать точного их выполнения;
— проводить обход больных с ординатором, ежедневно ос-
матривать тяжелобольных, не реже одного раза в неделю осматри-
вать всех больных отделения, проверять работу ординатора у по-
стели больного, обеспечивать готовность личного состава госпи-
тального отделения к оказанию неотложной медицинской помощи;
— решать вопрос о назначении больных на консилиум и кон-
сультации, на военно-врачебную комиссию, утверждать выписку
больных;
— следить за своевременным проведением необходимых ла-
бораторных, рентгенологических, функциональных и других спе-
циальных исследований больным отделения;
— консультировать по специальности в других подразделени-
ях медицинской роты соединения и выделять врачей своего под-
разделения для проведения консультаций в других подразделениях
медицинской роты соединения;
— следить за правильностью и полнотой ведения историй бо-
лезни, лично проверять их;
— оказывать постоянную помощь ординатору в повышении
его специальных знаний;
— руководить военно-научной работой подразделения;
— следить за правильностью и своевременностью выписки
медикаментов и других предметов из аптеки;

100
 — ежедневно проверять работу среднего медицинского пер-
сонала, правильность выполнения им врачебных назначений и ка-
чество ухода за больными;
— немедленно докладывать командиру медицинской роты со-
единения обо всех больных, поступивших с признаками психиче-
ского расстройства, отравления, об инфекционных больных, о чрез-
вычайных происшествиях и принятых мерах;
— представлять своевременно и в установленные сроки отче-
ты по подразделению;
— осуществлять амбулаторный прием больных;
— внедрять в практику лечебно-диагностической работы под-
разделения новейшие достижения медицинской науки;
— проводить анализ заболеваемости в гарнизоне и соедине-
нии;
— поддерживать постоянную связь с гражданскими организа-
циями здравоохранения.
Ординатор госпитального отделения обязан проводить об-
следование и лечение больных, обеспечивать медицинский уход
и наблюдение за ними:
— ежедневно в установленные часы делать обход всех боль-
ных, назначать соответствующее лечение и режим;
— принимать меры к быстрейшему проведению лаборатор-
ных и инструментальных исследований;
— в случае сомнения в правильности диагноза и выборе
средств, методов обследования и лечения больных, консультиро-
ваться с начальником госпитального отделения и по его указанию
со специалистами подразделений медицинской роты соединения,
военного медицинского центра в соответствии с зоной территори-
альной ответственности;
— следить за тем, как медицинские сестры делают выборку из
историй болезни в лист назначений, и проверять эту выборку еже-
дневно;
— вести истории болезней с надлежащей аккуратностью и
полнотой;
— докладывать начальнику госпитального отделения о тяже-
лых больных (истории болезни этих больных складываются в от-
дельную папку для тяжело больных и хранятся у дежурной сестры,
а фамилии больных сообщаются дежурному врачу);

101
 — с разрешения начальника госпитального отделения перево-
дить больных в другие подразделения медицинской роты соедине-
ния или военный медицинский центр, представлять их на военно-
врачебную комиссию;
— присутствовать на консультациях специалистов, а также
при рентгенографических и инструментальных исследованиях
больных своих палат.
Госпитальное отделение медицинской роты организует
работу кабинета функциональной диагностики. В кабинете
функциональной диагностики медицинской роты должно быть воз-
можным проведение таких исследований, как:
— электрокардиография (регистрация 12-ти общепринятых
отведений в покое и дополнительных отведений по Нэбу, Эвансу,
Гильмару, Слапак-Партилла, Клетэну в целях диагностики очаго-
вых изменений миокарда задней стенки левого желудочка);
— проведение медикаментозных проб с применением атропи-
на, β-адреноблокаторов, хлорида калия, нитроглицерина;
— ортостатическая и гипервентиляционная пробы;
— спирография для изучения статических и скоростных пока-
зателей органов дыхания, а при выявлении патологии - проведение
проб с бронхолитиками (сальбутамол, ипратропиума бромид);
— пневмотахометрия;
— спирометрия (метод чаще используется при массовых ос-
мотрах);
— определение основного обмена.
Каждый терапевт госпитального отделения должен уметь вы-
полнять и клинически оценивать: электрокардиограмму в покое,
электрокардиограмму с физической нагрузкой (одноступенчатая
проба «степ-тест»), электрокардиограмму с медикаментозными
пробами (с атропином, хлористым калием, β-адреноблокаторами),
спирографию и спирометрию, ортостатическую пробу, показатели
пневмотахометрии, пробы Генча и Штанге.
В тех частях и соединениях Вооруженных Сил, где организаци-
онно-штатной структурой не предусмотрена медицинская рота, центр
лечебной работы — медицинский пункт полка (бригады). Он
включает амбулаторию, лазарет, аптеку и изолятор. В каждом ме-
дицинском пункте должны оборудоваться и работать лаборатория,
кабинет функциональной диагностики и физиотерапевтический ка-
бинет.
102
 Главное направление совершенствования работы войскового
звена медицинской службы — повышение уровня медицинской
помощи в войсках. Для этого следует повысить, прежде всего, ка-
чество диагностики в медицинских ротах. Сейчас это основное ус-
ловие улучшения лечебно-диагностической работы в войсках. Со-
временные методы лабораторных и функциональных исследований
должны войти в повседневную практику работы врача части. В ка-
ждой медицинской роте должна быть оборудована лаборатория, от-
вечающая современным требованиям, подготовлены лаборанты из
числа среднего медицинского персонала.
Задачи лаборатории медицинской роты:
— проведение общеклинических, биохимических и серологи-
ческих исследований с использованием унифицированных методов,
готовых наборов реактивов и экспресс-тестов лабораторной диаг-
ностики;
— проведение систематического анализа эффективности при-
меняемых методов лабораторной диагностики, постоянный кон-
троль качества исследований;
— проведение мероприятий по повышению профессионально-
го уровня персонала лаборатории, расширения контактов с врачами
лечебных отделений с целью дальнейшего повышения качества и
эффективности лабораторной диагностики;
— руководство работой лаборантов, работающих в нештатных
клинических лабораториях гарнизона, оказание им практической и
методической помощи, обращая внимание на изучение новых ме-
тодов, экспресс-тестов, а также по вопросам лабораторной диагно-
стики в полевых условиях;
— выполнение анализов при углубленных медицинских ос-
мотрах офицеров и прапорщиков а также лиц, находящихся под
динамическим наблюдением в масштабах соединения.
Как показывает практика, для обеспечения лечебно-
диагностической работы в медицинской роте должно ежегодно вы-
полняться около 1200 общеклинических анализов крови, 1000 об-
щих анализов мочи, 900 - 1000 анализов кала, около 150 исследова-
ний кислотности желудочного содержимого или pH-метрий, 120 -
130 биохимических экспресс-анализов. При этом, из всего объема
лабораторных исследований до 35% должно проводиться во время
углубленных и контрольных обследований военнослужащих, 6 - 8%
— лицам, состоящим под диспансерным наблюдением, 25 - 28% —
103
амбулаторным больным и около 30% — стационарным. Каждому
больному, находящемуся на лечении в медицинской роте либо ла-
зарете медицинского пункта, необходимо делать, как минимум, при
поступлении и выписке анализы мочи и крови (общеклинические).
Широкое применение лабораторных исследований в медицинских
ротах и медицинских пунктах не только повышает качество диаг-
ностики, но и позволяет проводить постоянный контроль за качест-
вом лечения.
Помимо лабораторных исследований войсковой врач должен
использовать в своей повседневной работе современные методы
функциональной диагностики. Для оценки состояния сердечно-
сосудистой системы большое практическое значение имеет ЭКГ.
Функциональное состояние органов дыхания в условиях медицин-
ского пункта части следует определять, прежде всего, с помощью
пневмотахометрии и спирометрии. Ценность этих методов значи-
тельно возрастает при использовании общедоступных фармаколо-
гических проб (для ЭКГ - с нитроглицерином, хлористым калием,
индералом, атропином; для пневмотахометрии - с бронхолитика-
ми). Это позволяет полнее оценивать функциональное состояние
организма при медицинских обследованиях, более точно опреде-
лять степень восстановления функций органов и систем в процессе
лечения. В медицинской роте ежегодно должно выполняться до
1000 ЭКГ, 600 - 800 проб Штанге и Генча, до 4000 пневмотахомет-
рий, 2000 спирометрий и спирографий.
Лечение больных в условиях части должно осуществляться
комплексно и включать физиотерапию, ЛФК, лечебное питание,
рациональную медикаментозную терапию. Руководством Воору-
женных Сил Республики Беларусь поставлена задача включить ме-
дицинские пункты части в систему восстановительного лечения
больных (реабилитацию) на амбулаторно-поликлиническом этапе;
шире использовать для долечивания лазареты медицинских пунк-
тов, в первую очередь в качестве лечебных факторов использовать
физиотерапию, ЛФК, трудотерапию. Это принципиально новое по-
ложение.
Важное место в арсенале лечебных возможностей войскового
врача занимают физиотерапевтические методы лечения. Непрерыв-
ный рост в последние годы числа лиц с повышенной чувствитель-
ностью к различным лекарственным средствам повышает значение
этих методов. Анализ показывает, что в условиях части в физиоте-
104
рапии нуждается не менее 70% стационарных больных и около 50%
больных, получающих лечение амбулаторно.
Табельное оснащение медицинского пункта части позволяет
обеспечивать необходимый объем физиотерапевтического лечения
в соответствии со структурой заболеваемости. В распоряжение
войскового врача сейчас поступает аппаратура для УВЧ-терапии,
гальванизации, дарсонвализации, электрофореза, ингаляции, пара-
фино- и светолечения, для применения диадинамических токов. К
сожалению, богатые возможности физиотерапевтического лечения
используется далеко не всегда. Одна из основных причин — слабая
подготовка врачей части в этой области.
3.3. Организация и объем неотложной терапевтической
помощи при наиболее часто встречающихся
заболеваниях внутренних органов в медицинских ротах
и медицинских пунктах соединений
Оказание неотложной помощи всем нуждающимся в ней —
одна из важнейших задач войскового врача. Перечень заболеваний,
при которых войсковому врачу приходится оказывать неотложную
помощь, достаточно широк (инфаркт миокарда, стенокардия, ги-
пертонический криз, пороки сердца, нарушения сердечного ритма,
пневмония, приступы бронхиальной астмы, спонтанный пневмото-
ракс, тромбоз ветвей легочной артерии, отравления, комы и т. д.).
Неотложная помощь должна отвечать двум основным требо-
ваниям: она должна оказываться своевременно и в достаточном
объеме. Это обеспечивается несколькими условиями:
1) хорошей теоретической и практической подготовкой всего
медицинского персонала в области неотложных состояний;
2) наличием материального оснащения, позволяющего оказы-
вать неотложную помощь в установленном объеме;
3) организационными мероприятиями, способствующими реа-
лизации имеющихся возможностей по оказанию неотложной по-
мощи.
При планировании и проведении занятий по оказанию неот-
ложной помощи целесообразно исходить из того, что в критиче-
ской ситуации врач не располагает достаточным временем для ус-
тановления окончательного диагноза, поэтому его усилия должны
быть направлены на распознавание ведущего синдрома, опреде-
ляющего нарушения основных функций жизненно важных органов
105
и систем (расстройства кровообращения, дыхания, угнетение ЦНС,
нарушения кислотно-щелочного, водно-солевого баланса, терморе-
гуляции и т. д.). Синдромный подход к диагностике и лечению не-
отложных состояний позволяет приступить к оказанию помощи в
первые минуты и имеет цель поддержать основные жизненно важ-
ные функции организма. Можно сказать, что работа врача с боль-
ным, требующим оказания неотложной помощи, сводится, в конеч-
ном итоге, к решению вопросов медицинской сортировки (как
внутрипунктовой, так и эвакотранспортной):
— установление предположительного диагноза и выделение
ведущего синдрома (синдромов);
— определение необходимого в условиях медицинской роты
(медицинского пункта части) объема помощи и ее оказание;
— решение вопроса о нуждаемости в квалифицированной или
специализированной помощи;
— определение времени и способа транспортировки.
Неотложная помощь начинается с экстренной диагностики.
При установлении диагноза в подобных случаях врач подавляю-
щую часть информации получает в результате опроса больного (ес-
ли возможно установление контакта с ним) и физикального иссле-
дования; использование лабораторных исследований (по показани-
ям) ограничивается использованием экспресс-методов. Это сбли-
жает, в определенной мере, работу врача по оказанию неотложной
помощи в мирное время с работой в период боевых действий.
Именно поэтому мы рассматриваем подготовку войскового врача в
этой области как один из основных элементов боевой готовности
медицинской службы.
Оснащение для оказания неотложной помощи должно вклю-
чить в обязательном порядке:
1) шкаф с медикаментами;
2) медицинский инструментарий;
3) аппаратуру для ИВЛ;
4) таблицы (табл. 4) и руководства по неотложной помощи.
Оснащение шкафа неотложной помощи медицинской роты
(медицинского пункта) приведено в табл. 5. Для оказания неотлож-
ной помощи вне медицинской роты (медицинского пункта) должна
быть укомплектована специальная укладка с медикаментами, инст-
рументарием (табл. 6). Все медикаменты, инструментарий, аппара-
тура, предназначенные для оказания неотложной помощи, должны
106
находиться в отведенных для них местах и быть готовы к использо-
ванию в любое время суток. Использовать их для других целей за-
прещается.
Таблица 4
Таблица неотложной помощи при неотложных состояниях

Наимено- Объем медицинской помощи

вание Симптоматика квалифицированная и
первая врачебная
синдрома специализированная
Обморок, Обморок: ощущение 1. Придать больному 1.Внутривенная инфу-
коллапс внезапной слабости, го- горизонтальное по- зия полиглюкина, рео-
ловокружение, потеря ложение с припод- полиглюкина или гемо-
равновесия и сознания, нятыми ногами, ос- деза 400-800 мл.
резкая бледность, ните- вободить от одежды, 2.Строфантин 0,05%
видный пульс, иногда стесняющей дыха- р-р 0,5 мл в/в капельно.
холодный пот и прехо- ние. 3. Преднизолон 60-120
дящая утрата рефлексов. 2. Пошлепывание по мг в/в капельно.
Падение пациента. щекам, обрызгива- 4. В отдельных случаях
Обычно в течение не- ние лица водой, норадреналин 0,2% р-р
скольких минут даже вдыхание нашатыр- 0,5-1 мл в/в капельно.
при отсутствии помощи ного спирта. 5. Допамин 200 мг в 400
отмеченные нарушения 3. Мезатон 1% р-р 1 мл физ. р-ра в/в капель-
проходят самостоятель- мл в/м., кофеин 10% но (5-17 мкг/кг/мин).
но. р-р 1 мл в/м. 6. Интенсивная кисло-
Коллапс: резкая сла- 4. Атропин 0,1% р-р родная терапия.
бость, адинамия (обычно 0,5 мл в/м (при вы- 7.Гидрокарбонат натрия
без потери сознания), раженной гипотонии 5% р-р 250-300 мл в/в
апатия, бледность или и брадикардии). капельно.
цианоз, обильный пот, 5. Глюкоза 40% р-р
похолодание конечно- 15 мл с аскорбино-
стей. Пульс частый, ма- вой кислотой 5% - 5
лый. Падение АД, ану- мл в/в.
рия. 6. Ингаляция кисло-
рода.
Терминаль- Потеря сознания, судо- 1. Придать постра- 1. Непрямой массаж
ное состоя- роги, нарушения или давшему горизон- сердца и ИВЛ через эн-
ние прекращение дыхания, тальное положение. дотрахеальную трубку.
цианоз видимых слизи- 2.Нанести 1-2 пре- 2. При фибрилляции –
стых и кожных покро- кордиальных удара электрическая дефиб-
вов, самопроизвольное кулаком по грудине. рилляция сердца под
мочеиспускание и дефе- 3. Восстановить и контролем ЭКГ или
кация, расширение зрач- обеспечить прохо- кардиоскопа.
ков, прекращение пуль- димость дыхатель- 3. Адреналина гидро-
сации артерий, исчезно- ных путей. хлорид или допамин
вение сердечных тонов. 4. Искусственная в/венно.
При отсутствии реани- вентиляция легких 4. При частой желудоч-
мационной помощи в методом «рот в рот» ковой экстрасистолии –
течение 4-10 мин насту- или простейшим ап- лидокаин 2% р-р – 10-
пает биологическая паратом. 15 мл в/в.
смерть. 5. Через 10-15 мин.
107
 Наимено- Объем медицинской помощи
вание Симптоматика квалифицированная и
первая врачебная
синдрома специализированная
5. Непрямой массаж после начала реанима-
сердца. ционных мероприятий –
6. Адреналин 0,1% – гидрокарбонат натрия
0,5-1 мл, атропин 5% р-р – 200-300 мл в/в.
0,1% – 0,5 мл с 10 мл 6. После нормализации
физ. р-ра внутривен- ритма введение поляри-
но струйно, внутри- зующей смеси до 200-
сердечно или в ко- 300 мл капельно в/в.
рень языка.
Острая ле- Приступ удушья, кашля 1. Положение боль- 1. Аспирация мокроты
вожелудоч- чаще наступает внезап- ного – полусидячее в из дыхательных путей.
ковая недос- но, иногда ночью. Боль- постели. 2. Нитроглицерин
таточность ной сидит, опустив ноги, 2. Аспирация мокро- 0,01% р-р (перлинганит,
беспокоен. Слизистые и ты из верхних дыха- изокет) в/в капельно,
кожные покровы циано- тельных путей. начиная с 25 мкг в мин.
тичны, конечности хо- 3. Жгуты на конеч- под контролем АД, или
лодные. Тахипноэ. ности для создания по 1 табл. нитроглице-
Пульс учащенный, ино- венозного застоя на рина (0,5 мг) под язык
гда аритмичный. В лег- 30-40 мин. каждые 5-10 мин.
ких выслушиваются 4. Морфин 1% р-р – 3. Морфин 1% р-р –1-2
влажные хрипы. Тоны 1-2 мл или промедол мл или промедол 2% р-р
сердца приглушены, час- 2% р-р – 1 мл вместе – 1 мл вместе с димед-
то ритм галопа. с димедролом 1% р-р ролом 1% р-р 1 мл в/м.
При альвеолярном отеке 1 мл в/м. 4. Пентамин 5% р-р – 1
легких нарастает кашель 5. Фуросемид (ла- мл или бензогексоний
с пенистой, окрашенной зикс) 40-80 мг внут- 2,5% р-р – 1 мл в/м.
кровью мокротой. Уси- ривенно. 5. Лазикс (фуросемид)
ливается цианоз; холод- 6. Кислородная те- 40-120 мг в/в капельно.
ный пот. Появляется рапия. 6. При тахиаритмии и
клокочущее дыхание, правожелудочковой
слышимое на расстоя- сердечной недостаточ-
нии. Над всей поверхно- ности – строфантин
стью легких – обильные 0,05% р-р – 0,5 мл в 10
разнокалиберные влаж- мл 10-20% р-ра глюко-
ные хрипы. зы в/в медленно.
7. При бронхоспазме –
эуфиллин 2,4% р-р 10
мл в/в медленно.
8. Ингаляция кислорода
через спирт или 10% р-р
антифомсилана.
9. Преднизолон 60-120
мг в/венно.
Некупи- Мучительная давящего 1. Физический и 1. При двигательном
рующийся характера боль за груди- психический покой. возбуждении – дропе-
приступ сте- ной или в области серд- 2. Нитроглицерин ридол 0,25% р-р – 1-3
нокардии ца, иррадиирует в левую 0,0005 под язык по 1 мл в/м, седуксен 0,5% р-
руку, под лопатку, в табл. с интервалом р – 1-2 мл в/м.

108
 Наимено- Объем медицинской помощи
вание Симптоматика квалифицированная и
первая врачебная
синдрома специализированная
шею, иногда вправо. Бо- 2-3 мин. – не более 2. Папаверин 2% р-р – 2
левой приступ сопрово- 3-х шт. мл в/м.
ждается страхом смерти, 3. Аспирин 0,25 – 0,5 3. При некупирующихся
резкой бледностью, хо- внутрь, разжевать. болях фентанил или та-
лодным потом, адинами- 4. Анальгин 50% р-р ламонал 1-2 мл в/в, ин-
ей или двигательным 2-5 мл, или проме- галяция закиси азота в
беспокойством и возбу- дол 2% р-р 1 мл, или смеси с кислородом 1:2
ждением. Боли не связа- морфин 1% - 1 мл – 1:3.
ны с дыханием, нередко вместе с 1% р-ром 5. Коррекция АД и сер-
сопровождаются нару- димедрола – 1 мл в/м дечного ритма.
шениями ритма сердца, или в/в медленно. 6. Гепарин – 10 тыс. ЕД
повышением или пони- в/в (или низкомолеку-
жением артериального лярные гепарины) при
давления, коллапсом, отсутствии противопо-
очаговыми нарушениями казаний.
ЭКГ. 7. Кислородотерапия.
Гипертони- Резкая головная боль, 1. Нифедипин 0,01 – 1. Покой, постельный
ческий криз головокружение, потли- под язык каждые 30 режим.
вость, сердцебиение, не- мин. или клофелин 2. Клофелин 0,1 мг в/в
редко тошнота и рвота. 0,15 мг под язык медленно.
Гиперемия лица. Нарас- (внутрь). 3. Натрия нитропруссид
тающая артериальная 2. Анаприлин (про- 50 мг в 250 мл изотони-
гипертензия. пранолол) 20—40 мг ческого раствора NaCl
под язык или внутрь в/в капельно, постепен-
3. Дибазол 1% р-р 2- но повышая скорость
4 мл с 2 мл 2% р-ра введения от 0,5
папаверина в/м. мкг/кг/мин до достиже-
4. Магния сульфата ния необходимого АД
25% р-р 10 мл в/м. (не более 10 мкг/кг/мин)
5. Седативные пре- 4. Пентамин 5% р-р –
параты, транквили- 0,5 мл или бензогексо-
заторы в/м. ний 2,5% р-р – 0,5 в/в
6. Лазикс (фуросе- медленно.
мид) 40-80 мг 5. Дроперидол 0,25% р-
внутрь. р 2-5 мл в/в.
6. Лазикс 20-40 мг в/м
(в/в).
Бронхоспа- Экспираторная одышка, 1. Ингаляция бета2- 1. Повторное введение
стический доходящая до степени агонистов: сальбу- аминофиллина (эуфил-
синдром – удушья, чаще приступо- тамола (вентолина), лина), эфедрина, адре-
острое на- образно. Коробочный фенотерола (бероте- налина.
рушение перкуторный тон, рас- ка), беродуала до 4-6 2. Преднизолон 90-200
бронхиаль- ширение границ легких. раз в сутки. мг в/в.
ной прохо- Дыхание равномерно ос- 2. Аминофиллин 3. Ингаляция β2- агони-
димости лабленное с распростра- (эуфиллин) 2,4% - 10 стов через небулайзер.
ненными свистящими и мл в/в. 4. Ингаляция закиси
жужжащими хрипами. 3. Эфедрин 5% р-р 1 азота 50-70% вместе с
Больной волнуется, бес- мл или адреналин кислородом или фторо-
покоен. Кожные покро- 0,1% р-р 0,5 в/м. тана 0,5-1 об.%.
109
 Наимено- Объем медицинской помощи
вание Симптоматика квалифицированная и
первая врачебная
синдрома специализированная
вы и слизистые циано- 4. Преднизолон 90- 5. При безуспешности
тичной окраски. 200 мг в/венно. проведенной терапии
5. Ингаляция кисло- интубация трахеи и
рода. ИВЛ.
Тромбоэм- При тромбоэмболии 1. Строгий постель- 1. При неустраненном
болия крупных ветвей легоч- ный режим. болевом синдроме фен-
легочной ной артерии возникают 2. Промедол 2% р-р танил или таламонал 1-
артерии приступы кашля с рез- 1 мл вместе с димед- 2 мл в/в или в/м.
кими болями в грудной ролом (1% р-р 1-2 2. Строфантин 0,5 мл
клетке, одышка, иногда мл) в/м. в/в в 20% р-р глюкозы
удушье с коллапсом, из- 3. Аминофиллин 20 мл.
менение физикальных (эуфиллин) 2,4% р-р 3. Гепарин 10 тыс. ЕД
данных над легкими, 10 мл в/в. (или низкомолекуляр-
признаки перегрузки 4. При падении АД – ные гепарины) в/венно
правых камер сердца и мезатон 1% р-р 1 мл струйно.
развитие острого легоч- или норадреналин 4. При массивной ТЭЛА
ного сердца. 0,2% р-р 0,5 мл в/в с выраженным наруше-
капельно. нием гемодинамики —
5. Гепарин 10 тыс. после внутривенного
ЕД в/в струйно. струйного введения 30
6. Ингаляции кисло- мг преднизолона —
рода. стрептокиназа 250000
МЕ внутривенно ка-
пельно за 30 мин, затем
1 250 000 МЕ капельно
со скоростью 100 000
МЕ/ч.
5. Оксигенотерапия.
Гемотранс- Резкие боли в пояснице, 1. Согревание боль- 1. Кровопускание 300-
фузионный снижение артериального ного. 400 мл с трансфузией
шок давления, частый пульс, 2. Димедрол 1% р-р совместимой крови или
одышка, бледность кож- 1-2 мл в/м. противошоковых рас-
ных покровов, потеря 3. Кальция хлорид творов.
сознания, непроизволь- 10% р-р 10 мл в/в. 2. Форсированный диу-
ное мочеотделение и де- 4. Кофеин 10% р-р 1 рез.
фекация. В последую- мл п/к. 3. Гемодиализ.
щем — желтуха, гемо- 5. Мезатон 1% р-р
глобинурия, развивается мл или норадрена-
острая почечная недос- лин 0,2% р-р 1 мл в/в
таточность. капельно.
6. Преднизолон 60-
90 мг в/в капельно.
7. Гидрокарбонат
натрия 5% р-р 250
мл в/в

110
 Наимено- Объем медицинской помощи
вание Симптоматика квалифицированная и
первая врачебная
синдрома специализированная
Острый Бледность кожных по- 1. Временная оста- 1. Окончательная оста-
анемический кровов, общая слабость, новка кровотечения. новка кровотечения.
синдром головокружение, холод- 2. Трансфузия крове- 2. Переливание одно-
(постгемор- ный пот, жажда, зевота, заменителей 0,5-1 л. группной эритроцитар-
рагический) потеря сознания. Частый, 3. Ингаляция кисло- ной массы, кровезаме-
слабого наполнения рода. нителей.
пульс, снижение АД, со- 3. Оксигенотерапия.
держания гемоглобина и
эритроцитов в перифе-
рической крови; умень
шение удельного веса
крови.
Гемолити- Лихорадка, рвота, боли в 1. Постельный ре- 1.Переливание отмытых
ческий криз животе, анемия. Гемо- жим, согревание эритроцитов одно-
глобинурия, ретикулоци- больного. группной крови.
тоз, гипербилирубине- 2. Преднизолон 30- 2. Переливание свеже-
мия. Возможны увеличе- 60 мг в/в (в/м). замороженной плазмы.
ние печени, селезенки, 3. Ингаляции кисло- 3. Преднизолон 30-60
развитие желтухи, оли- рода. мг или гидрокордизона
гурии и азотемии. 4. Сердечно- 75-100 мг в сутки.
сосудистые средства.
Гиперкето- Запах ацетона изо рта, 1. Инсулин 10 ЕД в/в 1. Медленная капельная
немическая сухость кожи, слизи- и 10 ЕД п/к. инфузия инсулина 0,1
(диабетиче- стых, языка, гипотония 2. Кофеин 10% р-р 2 ЕД/кг/час под контро-
ская кома) глазных яблок и сниже- мл, кордиамин 2 мл лем гликемии.
ние мышечного тонуса. п/к. 2. Глюкоза 5% р-р 1000
Шумное редкое дыхание. 3. Немедленная гос- мл в/в капельно вместе
Пульс учащен. АД зна- питализация. с калия хлоридом 5% —
чительно снижено. Вы- 20 мл.
раженные гиперглике- 3. Гидрокарбонат на-
мия и глюкозурия. В мо- трия 5% р-р 250-300 мл
че большое количество в/в капельно.
кетоновых тел. Темпера- 4. Изотонический р-р
тура тела снижена. 500 мл в/в капельно.
5. Ингаляции кислоро-
да.
Гиперосмо- Температура тела повы- 1. Инсулин 10 ЕД в/в 1. Интенсивная инфузи-
лярная диа- шена, выраженная тахи- и 10 ЕД п/к. онная терапия (до 10 л
бетическая кардия, снижение объема 2. Инфузионная те- жидкости в сутки) под
кома циркулирующей крови, рапия – 3 л физ. р-ра контролем ЦВД.
повышение гематокрита, в течение 1 часа. 2. Инсулин в/венно ка-
высокие показатели 3. Симптоматическая пельно 0,1 ЕД/кг/час
красной крови, лейкоци- терапия. под
тоз, выраженная гиперг- контролем гликемии.
ликемия. 3. Глюкоза 5% р-р 500-
1000 мл в/в капельно и
калия хлорида 5% 20 мл
в/в капельно.
4. Гепарин 6000 ЕД в/в
111
 Наимено- Объем медицинской помощи
вание Симптоматика квалифицированная и
первая врачебная
синдрома специализированная
медленно под контро-
лем сверты-ваемости
крови.
5. Осмотр невропатоло-
гом.
Гипоглике- Внезапно возникающее 1. Глюкоза 40% р-р 1. Инфузия 10% р-ра
мическая возбуждение, а затем по- 20-50 мл в/в. глюкозы.
кома теря сознания. Бред, 2. По восстановле- 2. Адреналин 0,1% р-р
дрожание конечностей. нии сознания внутрь 0,5 мл п/к.
Влажность кожных по- сладкий чай, 100 г 3. Преднизолон 30-60
кровов. Пульс учащен, белого хлеба. мг в/в или в/м.
АД снижено. Гипогли- 4. Борьба с отеком го-
кемия. ловного мозга.
Тиреотокси- Резкое психомоторное 1. Раствор Люголя 1. Интенсивная инфузи-
ческий криз возбуждение, рвота, по- 30-40 капель на при- онная терапия (до 3 л
нос, тахикардия, высокая ем (в ½ стакана во- р-ров).
лихорадка, обезвожива- ды). 2. Мерказолил по 10-30
ние, которые сменяются 2. Дипразин 2,5% р-р мг 3-4 раза в сутки.
заторможенностью, пе- 2 мл в/м или димед- 3. Преднизолон 30 мг
реходящей в кому. рол 1% р-р 3-4 мл в/в 2 раза в сутки.
в/м или аминазин 4. Строфантин 0,05% р-
2,5% р-р 1-2 мл в/м. р 0,5 мл в/в вместе с
3. Пропранолол глюкозой.
(анаприлин) внутрь 5. Дроперидол 0,25% р-
по 0,04 3 раза в день р 2-3 мл в/м.
или 0,1% р-р 1-5 мл 6. Пламаферез, гемо-
в/в (не более 10 мг в сорбция.
сутки)
Острая над- В большинстве случаев 1. Преднизолон 60- 1. Преднизолон 60-90
почечнико- проявляется коллапсом 90 мг или дексамета- мг или дексаметазон 8-
вая недоста- (низкое АД, частый зон 8-16 мг 3-4 раза 16 мг 3-4 раза в сутки
точность пульс, обморочное со- в сутки в/в. в/в.
стояние, переходящее в 2. Мезатон 1% р-р 1- 2. Интенсивная инфузи-
кому), реже наблюдают- 2 мл в/м. онная терапия (изото-
ся абдоминальные син- 3. Аскорбиновая ки- нический р-р, глюкоза
дромы — тошнота, по- слота 5% р-р 5-10 мл 5% р-р по 1-1,5 л).
нос, боли в животе, ино- вместе с глюкозой 3. Норадреналин 0,2%
гда судороги, бред. 40% р-р 40-80 мл. р-р 1-2 мл на 250-500 мл
4. Натрия хлорид жидкости капельно до
10% р-р 10 мл в/в. поднятия АД на опти-
мальный уровень.
Печеночная При внезапном развитии 1. Покой. 1. Инфузионная тера-
кома — беспокойство, бред, 2. Питье: сладкий пия: глюкоза 10-20% р-
потеря сознания. При чай, соки, минераль- р 1-1,5 л в сутки вместе
медленном развитии — ная вода. с инсулином (1 ЕД на 4
прогрессирующая сла- 3. Глюкоза 40% р-р г глюкозы), полиионные
бость, сонливость, про- 100-200 мл вместе с р-ры 1-2 л в сутки, аль-
страция. В обоих случа- аскорбиновой кисло- бумин 5-10% р-р 200-

112
 Наимено- Объем медицинской помощи
вание Симптоматика квалифицированная и
первая врачебная
синдрома специализированная
ях дыхание патологиче- той 5% р-р 5-10 мл 400 мл, гидрокарбонат
ское, шумное, низкое в/в капельно. натрия 5% р-р 250-300
АД, высокая температу- 4. Дипразин 2,5% р-р мл в сутки.
ра тела, рвота, печеноч- 1-2 мл в/м (или ди- 2. Аскорбиновая кисло-
ный запах изо рта, жел- медрол). та 5% р-р 20-40 мл в су-
туха, явления геморра- 5. Для снятия пси- тки вместе с глюкозой,
гического диатеза. хомоторного возбу- витамины: В1, В6, В12
ждения в/м раствор парентерально.
дроперидола 0,25% – 4. Преднизолон 90-300
2-4 мл или в/в рас- мг в сутки.
твор седуксена 0,5% 5. Для коррекции гем-
– 2 мл. моррагического син-
6. При низком АД дрома – викасол, свеже-
мезатон 1% р-р 1-2 замороженная плазма,
мл в/м. аминокапроновая ки-
7. Срочная госпита- слота.
лизация в инфекци- 6. Методы экстракорпо-
онное отделение. ральной детоксикации.
7. Симптоматическая
терапия.
Инфекцион- Озноб и гипертермия, 1. Полиглюкин (рео- 1. Лечение основного
но- сменяющиеся гипотер- полиглюкин) 400 мл заболевания (адекватная
токсический мией. Бледность, мра- в/в. антибактериальная те-
шок морность и влажность 2. Преднизолон 90- рапия).
кожи. Артериальная ги- 120 мг в/в. 2. Внутривенные инфу-
потензия. Тахикардия. 3. Анальгин 50% р-р зии коллоидных, поли-
Тошнота, рвота. Олиго- – 2 мл и димедрол ионных р-ров, гемодеза,
анурия. Геморрагиче- 1% р-р – 2 мл в/м. альбумина, глюкозы,
ский синдром. Сопор- 4. При возбуждении гидрокарбоната натрия.
кома. и судорогах — се- 3. Повторное введение
дуксен 0,5% раствор глюкокортикоидных
– 2-4 мл в/м (в/в) и гормонов.
магния сульфат 25% 4. При отсутствии эф-
р-р — 10 мл в/м. фекта стабилизации ге-
5. Строфантин 0,05% монадинамики – допа-
р-р 0,5 мл вместе с мин 200 мг в 400 мл
глюкозой в/в. физ. р-ра в/в капельно
6. Ингаляция кисло- (5-17 мкг/кг/мин).
рода. 5. Сердечные гликози-
ды (коргликон 0,06% р-
р 0,5 мл в/в 2-3 раза в
сутки) и прессорные
амины (фенилэфрин 1%
— 1 мл в/в).
6. Аминофиллин (эу-
филлин) 2,4% р-р 10 мл
в/в.
7. Лазикс 40-80 мг 2-3
раза в сутки (контроль
113
 Наимено- Объем медицинской помощи
вание Симптоматика квалифицированная и
первая врачебная
синдрома специализированная
диуреза).
8. Ингаляция кислоро-
да.
Дегидрата- Жажда, сухость слизи- 1. Обильное питье 1. Интенсивная инфузи-
ционный стых, снижение тургора чая, минеральной онная терапия (колло-
синдром кожи, акроцианоз. Арте- воды. идных и кристаллоид-
риальная гипотензия, та- 2. В/в инфузия поли- ных р-ров) с учетом те-
хикардия. Олиго-анурия. ионных р-ров, глю- ряемой жидкости (диа-
Судороги, преимущест- козы струйно, ка- рея, рвота, диурез) под
венно икроножных пельно под контро- контролем ЦВД, диуре-
мышц. Сопор-кома. лем диуреза (в норме за, электролитов крови.
30-50 мл/ч). 2. Сердечные гликози-
ды: строфантин (корг-
ликон) 0,5 мл 2 раза в
сутки вместе с аскорби-
новой кислотой (5% р-р
10-20 мл), витамины B1,
B6.
3. Диуретики: амино-
филлин (эуфиллин)
2,4% р-р 10 мл в/в, ла-
зикс 1% р-р 2-5 мл в/в.
Кровоизлия- В анамнезе повышенное 1. Строгий постель- 1. Постельный режим.
ние в мозг АД (свыше 200 мм рт. ный режим. Холод Холод на голову.
ст.). Внезапное начало, на голову. 2. Гипотензивные сред-
часто днем после физи- 2. Гипотензивные ства.
ческого напряжения или средства (магния 3. Противоотечные
волнения. Потеря созна- сульфат в/м 25% 10 средства (лазикс 2% —
ния. Лицо багрово- мл, бензогексоний 1 мл, маннитол 15% —
цианотичное или блед- в/м 2,5% 1 мл, пен- 200 мл, эуфиллин в/в
ное. Хриплое (стридо- тамин в/м 5% 1 мл). 2,4% – 10 мл).
розное) дыхание. На- 3. Противоотечные 4. Средства, снижаю-
пряженный, нередко за- средства (лазикс 1% щие проницаемость со-
медленный пульс, высо- — 1 мл, маннитол судов (аскорбиновая
кое АД. Иногда рвота. 15% — 200 мл). кислота в/м 5% — 1-2
Коматозное состояние с 4. Средства, сни- мл).
очаговыми симптомами жающие проницае- 5. По показаниям сер-
(гемиплегией), в здоро- мость сосудов (ас- дечные средства, дыха-
вых конечностях часто корбиновая кислота тельные аналептики,
отмечаются автоматизи- в/м 5% — 1-2 мл). вспомогательное дыха-
рованные жестикуляции. 5. При субарахнои- ние, введение хлорпро-
Субарахноидальное кро- дальном кровоиз- мазина, дифенилгидра-
воизлияние характеризу- лиянии средства, по- мина, магния сульфата,
ется сильной головной вышающие сверты- ноотропы.
болью с тошнотой и рво- ваемость крови 6. Средства, повышаю-
той, психомоторным (глюконат кальция щие свертываемость
возбуждением и менин- в/м 10% — 10 мл, крови (глюконат каль-
геальными с-ми (ригид- викасол 1% — 1 мл). ция в/в, в/м 10% - 10 мл;
ностью затылочных 6. По показаниям – викасол в/м – 1% - 1
114
 Наимено- Объем медицинской помощи
вание Симптоматика квалифицированная и
первая врачебная
синдрома специализированная
мышц, с-ми Кернига, сердечные средства, мл).
Брудзинского и др.), на- дыхательные ана- 7. Люмбальная пункция.
личием в спинномозго- лептики.
вой жидкости крови.
Тромбоз со- В анамнезе – атероскле- 1. Сердечные сред- 1. Антикоагулянты, де-
судов мозга роз сосудов мозга, рев- ства (кордиамин в/м загреганты (гепарин в/м
матизм, артериальная 1-2 мл, коргликон 5-10 тыс. ЕД 4 раза в
гипотония, инфаркт в/в 0,06% - 1 мл на день; в/в 5-10 тыс. ЕД 3
миокарда, преходящие 40% р-ре глюкозы, раза в день; фенилин
нарушения мозгового камфора п/к 20% - 1- 0,03 4-6 раз в день, пен-
кровообращения. Начало 2 мл). токсифиллин).
постепенное, чаще но- 2. Антикоагулянты 2. Сердечные средства
чью или утром. Сознание (гепарин в/м 5-10 (кордиамин в/м 1-2 мл;
сохранено (нарушено тыс. ЕД 3 раза в коргликон в/в 0,06% - 1
при тромбозе основной день, фенилин 0,03 мл на 40% растворе
артерии или других 2-6 раз в день). глюкозы).
очень крупных сосудов). 3. Сосудорасши- 3. Сосудорасширяющие
Бледность лица и кож- ряющие средства: препараты (эуфиллин
ных покровов. Пульс аминофиллин (24% - в/в 2,4% - 10 мл, в/м
слабый, частый. Посте- 1 мл) в/м. 24% - 1 мл, но-шпа в/м
пенное нарастание оча- 2% - 2 мл).
говых симптомов (паре- 4. Люмбальная пункция.
зов, расстройств чувст- 5. Ноотропы, антиокси-
вительности, речи, зре- данты.
ния, нарушений функций
черепно-мозговых нер-
вов).
Эпилепти- После короткой паузы 1. Предупредить 1. Противосудорожные
ческий при- (чувствительной, двига- возможные повреж- средства (фенобарби-
падок тельной, вегетативной) дения, ушиб головы, тал, бензонал, гексами-
развиваются потеря соз- прикус языка, за- дин и др.).
нания и тонические су- труднение дыхания 2. Седуксен (в/м, в/в).
дороги, сменяющиеся (подложить под го- Магния сульфат, амина-
клоническими. Лицо лову одежду, между зин. Клизма с хлорал-
бледное, иногда синюш- коренными зубами гидратом.
ное. Зрачки расширены, вставить свернутый
на свет не реагируют. платок, расстегнуть
Пена у рта, окрашенная пуговицы и снять
кровью (прикус языка, ремень).
губ); непроизвольное 2. При эпилептиче-
мочеиспускание. Припа- ском статусе – вве-
док продолжается 1,5-3 дение седуксена;
мин и сменяются глубо- магния сульфата;
ким сном. При выходе из аминазина.
припадка – амнезия, раз-
битость, вялость, голов-
ная боль. Эпилептиче-
ский статус характеризу-
ется серией эпилептиче-
115
 Наимено- Объем медицинской помощи
вание Симптоматика квалифицированная и
первая врачебная
синдрома специализированная
ских припадков, сле-
дующих с короткими
паузами, в течение кото-
рых сознание не восста-
навливается; прогресси-
руют нарушения дыха-
ния и сердечной дея-
тельности, которые мо-
гут привести к гибели
больного.
Истериче- Начало после волнения. 1. Удалить любо- 1. Психотерапия. Элек-
ский припа- Лицо возбужденное, ги- пытных и сочувст- тросуггестия при исте-
док перемированное, потное. вующих посторон- рических моносимпто-
Судороги носят разнооб- них лиц. Вдыхание мах.
разный характер, сопро- нашатырного спир- 2. Седативные средства.
вождаются оживленны- та.
ми мимическими движе- 2. Введение смеси:
ниями, стоном, плачем. хлорпромазин (ами-
Глаза закрыты, при по- назин) 2,5% - 2 мл,
пытке поднять веки – дифенилгидрамин
сопротивление. Реакция (димедрол) 2% - 1-2
зрачков на свет живая. мл; магния сульфат
Припадок может длиться 8-10 мл 25% раство-
многие минуты, даже ра.
часы.
Пояснично- При люмбаго – резкая 1. Покой, сухое теп- 1. Тепловые процедуры.
крестцовые боль в области поясни- ло. 2. Анальгетики, несте-
боли цы, усиливающаяся при 2. Анальгетики (дик- роидные противовоспа-
движениях. Определяет- лофенак натрия 3 мл лительные препараты.
ся болезненность мышц в/м). 3. Новокаиновые блока-
или локальная болезнен- ды.
ность межпозвоночных 4. Физиотерапия (диа-
дисков. динамические токи, ио-
При остром радикулите – нофорез с гидрокорти-
резкая болезненность в зоном, ультразвук).
пояснице, иррадиирую-
щая в ногу. Болезнен-
ность при натяжении ко-
решков (положительные
симптомы Ласега, Сика-
ра, Нери), гипотония
мышц, снижение (отсут-
ствие) ахиллова рефлек-
са, гипостезия в зоне ин-
нервации пострадавшего
корешка, снижение тем-
пературы кожи.
Мигрень Провоцирующие факто- 1. Грелки или холод Кофеин, анальгин, пре-

116
 Наимено- Объем медицинской помощи
вание Симптоматика квалифицированная и
первая врачебная
синдрома специализированная
ры: переутомление, вол- на голову. параты эрготамина,
нение, пребывание в 2. Анаприлин (про- инъекции витамины В1
душном помещении, пранолол) 40 мг (5% - 1 мл) в/м, цинна-
расстройство деятельно- внутрь. ризин.
сти желудочно- 3. Диазепам 2 мл в/м.
кишечного тракта. При- 4. Прием кофеина,
ступообразная головная анальгина, дигидро-
боль пульсирующего ха- эрготамина.
рактера с локализацией в
половине головы, вис-
ках, сопровождается
тошнотой (рвотой).
Делириоз- Дезориентировка в мес- 1. Тизерцин 2,5%, 1. Нейролептики: ти-
ный син- те, окружающих лицах и или аминазин 2,5%, зерцин, левомепрома-
дром во времени при сохра- или димедрол 1% по зин (по 100-150 мг в су-
нившейся ориентировке 2-3 мл в/м до 3 раз в тки) и седуксен (по 20-
в собственной личности. сутки. 30 мг в сутки).
Обилие галлюцинаций и 2. Для купирования 2. Купирование двига-
иллюзий, преимущест- делириозного воз- тельного возбуждения –
венно зрительных. От- буждения у больных тизерцин (2 мл 2,5%
рывочные бредовые с пониженным арте- раствора), или седуксен
идеи, связанные с обма риальным давлением (5 мл 0,5% раствора) в
нами восприятий. Край- – седуксен (по 4-5 20 мл 40% р-ра глюкозы
не изменчивое настрое- мл 0,5% р-ра в 20 мл в/в, или оксибутират
ние, преобладают страх 40% р-ра глюкозы натрия 100 мг/кг массы.
и тревога. в/в). 3. Для дезинтоксикации
Поведение больного за- – глюкоза, тиосульфат
висит от содержания натрия, хлорид натрия
галлюцинаций и сопро- в/в с добавлением вита-
вождающего их аффекта; минов С и группы В;
часто больной не удер- обильное питье.
живается на месте, стре-
мится куда-то бежать,
может выброситься че-
рез окно. Вечером и
ночью болезненная
симптоматика усилива-
ется. Психическое со-
стояние продолжается от
нескольких часов до 2-3
суток.
Острое гал- Быстро развивается на- Введение 3 мл 2,5% Введение 3 мл 2,5%
люцинатор- растающее двигательное раствора аминазина раствора аминазина в
но-бредовое беспокойство с расте- с 2 мл 2% раствора сочетании с 5 мл 0,5%
состояние рянностью, тревогой, димедрола и 8 мл раствора галоперидола
страхом. Поведение 25% раствора 3 раза в день в/м. Вме

117
 Наимено- Объем медицинской помощи
вание Симптоматика квалифицированная и
первая врачебная
синдрома специализированная
больного обусловлено сернокислого магния сто них можно вводить
слуховыми галлюцина- в/м. внутримышечно: по 3-5
циями, иллюзиями и свя- мл 0,2% раствора стела-
занным с ним бредом: он зина (трифтазина) 3
разговаривает с мнимы- раза в день или по 1-2
ми собеседниками, вы- мл 0,25% раствора три-
крикивает отдельные седила 2 раза в сутки.
слова и фразы, бранится, твора аминазина или
неожиданно куда-то бе- левомепромазина (ти-
жит, в страхе прячется, зерцина) по 3 мл 3 раза
набрасывается на окру- в день в/м.
жающих, выбрасывается 2. При стойком харак-
из транспорта и др. тере возбуждения вво-
дят смесь 2 мл 2,5%
раствора аминазина и 1
мл 0,5% раствора гало-
перидола 3 раза в сутки
в/м.
Маниакаль- Приподнятое настрое- Введение 3 мл 2,5% 1. Введение 2,5% рас
ный син- ние, хорошее самочувст- раствора аминазина
дром вие, неустойчивое вни- в сочетании с 2 мл
мание, ускоренное мыш- 2% р-ра димедрола и
ление, громкий голос. 5 мл 25% раствора
Больной непоседлив, сернокислого магния
стремится к деятельно- 3 раза в день в/м.
сти, во все вмешивается,
но не доводит дело до
конца. Повышенное на-
строение может сменять-
ся раздражительностью,
гневливостью, в связи с
чем больной становится
конфликтным. Отмеча-
ется симпатикотония:
расширение зрачков,
учащение пульса, су-
хость языка кожных по-
кровов. Маниакальное
состояние может про-
должаться многие неде-
ли и месяцы.
Депрессив- Подавленное настрое- Внутримышечное Выбор медикаментоз-
ный син- ние, плохое самочувст- введение 2 мл 1,25% ных средств зависит от
дром вие, ухудшение сна, ап- раствора мелипра- характера депрессии:
петита, неприятные мина (имипрамина) - при депрессии, соче-
ощущения в области 2 раза в день (утром тающейся с двигатель-
сердца. Согбенная поза, и днем) и 3 мл 2,5% ной заторможенностью,

118
 Наимено- Объем медицинской помощи
вание Симптоматика квалифицированная и
первая врачебная
синдрома специализированная
опущенная голова, при- раствора левоме- назначают мелипрамин
жатые к туловищу руки. промазина (тизерци- (имипрамин) по 150 мг
Движения медленные, на) на ночь. в сутки (утром и днем);
вялые. Речь тихая, плохо - при депрессии, соче-
модулированная. тающейся с тревогой,
Идеи самообвинения, рекомендуется лечение
самоуничижения, мысли триптизолом (100-150
о самоубийстве. Больной мг в сутки) и тизерци
перестает общаться с ном, левомепромазином
окружающими, уединя- (50-75 мг на ночь);
ется. Тахикардия, сухой - в случае значительно-
язык, наклонность к за- го преобладания трево-
порам. ги над депрессией при-
меняют фторацизин (по
50 мг 3 раза в день) и
амитриптилин 100 мг в
сутки.
Острая по- Симптомы основного 1. Покой, срочная 1. По показаниям об-
чечная не- заболевания (шок, кро- госпитализация в менное переливание
достаточ- вопотеря, обезвожива- стационар, имеющий крови, гемодиализ.
ность (шо- ние, длительное сдавле- аппарат «Искусст- 2. Преднизолон 90-150
ковая и ток- ние тканей, переливание венная почка». мг в/в.
сическая несовместимой крови, 2. Глюкоза 40% р-р 3. Глюкоза 40% р-р 25-
почка) ожоги, перитонит, ос- 20-40 мл вместе с 50 мл вместе с инсули-
ложнения беременности аскорбиновой кисло- ном и аскорбиновой ки-
и родов и др.) или отрав- той 5% р-р 5-10 мл слотой в/в.
ления (соли металлов, в/в. 4. Гидрокарбонат на-
спирты, кислоты, яды 3. При низком арте- трия 4-5% р-р 250-500
растительные и живот- риальном давлении мл в/в.
ные). Анурия, снижение мезатон 1% р-р 1-2 5. Лазикс 80-160 мг в/в.
АД, ацидоз. мл или эфедрин 5% 6. Антибактериальная
р-р 2 мл в/м. терапия по показаниям.
4. Аминофиллин
(эуфиллин) 2,4% р-р
10 мл в/в при отсут-
ствии гипотонии.
5. При отравлениях –
промывание желуд-
ка, введение антидо-
тов
Почечная Внезапные тонические и 1. Покой, срочная 1. Поддерживающая и
эклампсия клонические судороги госпитализация. симптоматическая те-
(от нескольких минут до 2. Гипотензивная рапия в палате интен-
получаса), возникающие терапия: бензогексо- сивной терапии.
у больных отечно- ний 2,5% р-р 1-2 мл 2. При злокачественной
гипертонической формой в/м или пентамин 5% гипертензии — бензо-
острого нефрита или при р-р 1 мл в/м, амино- гексоний, клофелин в/м
нефропатии беременных. филлин (эуфиллин) (в/в).
Сильные головные боли, 2,4% р-р 10 мл в/в, 3. Инфузионная терапия
119
 Наимено- Объем медицинской помощи
вание Симптоматика квалифицированная и
первая врачебная
синдрома специализированная
подъем АД. Потеря соз- сернокислая магне- (альбумин 10-20% 200-
нания. Бледность, отеч- зия 25% р-р 5-10 мл 300 мл, глюкоза 10-20%
ность лица, зрачки рас- в/м. – 200 мл).
ширены, на свет не реа- 3. Лазикс 40-80 мг 4. Маннитол 1 г/кг в/в.
гирует. Пена изо рта в/в. 5. Лазикс (фуросемид)
(иногда с примесью кро- 4. Седуксен (диазе- 80-160-320 мг в/в.
ви из-за прикуса языка). пам) 0,5% р-р 1-2 мл 6. При недостаточной
Непроизвольные моче- или аминазин 2,5% эффективности – спин-
испукание и дефекация. р-р 1-2 мл в/м. номозговая пункция,
5. Профилактика изолированная ультра-
прикусывания языка. фильтрация.
6. Кислородная те-
рапия.
Гемоглоби- Внутрисосудистый ге- 1. Устранение (по 1. Обезболивающие.
нурия и мио- молиз вследствие воз- возможности) при- 2. Инфузионная терапия
глобинурия действия инфекционных, чинных факторов. (полиионные растворы,
токсических и иммунных 2. Промедол 2% р-р глюкоза, гидрокарбонат
факторов (гемоглобину- 1 мл вместе с димед- натрия) – 1,5-2 л в су-
рия). Патологический ролом (1% р-р 1-2 тки.
распад мышечного белка мл) в/м. 3. Лазикс (фуросемид)
вследствие рабдомиоли- 3. Инфузия 400 мл 80-160 мг в/в.
за (миоглобинурия). физиологического р- 4. Гемодиализ.
Боли в поясничной об- ра NaCl в/в.
ласти, дизурия, цвет мо- 4. Срочная госпита-
чи – красный, темно- лизация.
коричневый, темно-
бурый, черный. В осадке
мочи отсутствуют эрит-
роциты. Диагноз под-
тверждается при прове-
дении иммуноэлектро-
фореза.
Анафилак- Беспокойство, стеснение 1. Прекратить по- 1. При снижении АД:
тический в груди, кашель, одышка. ступление аллергена 0,1% р-р адреналина 0,5
шок Покраснение, зуд конеч- в организм (наложе- мл в 20 мл физ. р-ра в/в
ностей, туловища. Тахи- ние жгута выше мес- каждые 30 – 60 минут
кардия, артериальная ги- та введения аллерге- (0,04 -0,11мкг/кг/мин)
потензия. Нередко кра- на, обкалывание или допамин 200 мг в
пивница, отек Квинке, места инъекции раз- 400 мл физ. р-ра в/в ка-
тошнота, рвота. Сопор- веденным раствором пельно со скоростью 5-
кома. адреналина, локаль- 10 мкг/кг/мин.
ная гипотермия). 2. Инфузия плазмоза-
2. Адреналин 0,1% менителей.
р-р 3. Повторное введение
1 мл в 10-20 мл физ. глюкокортикоидов, ан-
р-ра в/в медленно. тигистаминных препа-
3. Глюкокортикои- ратов.
ды: преднизолон 90- 4. При астматических
120 мг в/в, дексаме- явлениях аминофиллин
120
 Наимено- Объем медицинской помощи
вание Симптоматика квалифицированная и
первая врачебная
синдрома специализированная
тазон 4-8 мг в/в, гид- (эуфиллин) 2,4% р-р 5-
рокортизон 125 мг 10 мл в/в.
в/в. 5. При нарастающем
4. Инфузия 400 мл отеке гортани интуба-
физиологического р- ция трахеи (трахеосто-
ра NaCl в/в. мия).
5. Ингаляция кисло-
рода.
6. При отсутствии
гипотонии – анти-
гистаминные средст-
ва: дипразин 2,5% р-
р 1-2 мл в/в или в/м,
димедрол 1% р-р 1-3
мл в/в или в/м.
Легочное Отхождение при кашле 1. Полный физиче- 1. Бензогексоний 2% р-
кровотече- отдельных плевков кро- ский и психический р 1 мл или пентамин 5%
ние ви – жидкой или сгуст- покой, полусидячее р-р 1 мл в/м.
ков, реже истечение изо положение. 2. Дицинон (этамзилат)
рта алой крови в значи- 2. Дионин (этилмор- 12,5% р-р 2 мл в/в или
тельном количестве, фина гидрохлорид) в/м.
почти без кашля. 0,01 мл на прием 3. Адроксон 0,025% р-р
(при сильном каш- 1-2 мл в/м.
ле). 4. Аскорбинат натрия
3. Промедол 2% р-р 5% р-р 5-10 мл вместе с
1 мл вместе с р-ром глюкозой в/в.
димедрола 1% – 3 5. Аминокапроновая
мл. кислота 5% р-р 100 мл
4. Седуксен 0,005 на в/в.
прием. 6. Переливание крови
5. Викасол 1% р-р 2 или плазмы 250-500 мл.
мл в/м. 7. Хирургич. лечение.
Спонтанный Нарастающая одышка, 1. Физический по- 1. Плевральная пункция
пневмото- слабость, тахикардия, кой. и отсасывание воздуха,
ракс иногда сопровождаю- 2. Анальгин 50% р-р при клапанном пневмо-
щаяся острой болью. 2-4 мл в/м. тораксе – постоянный
Физикально определяет- 3. Мезатон 1% р-р 1 дренаж плевральной
ся ослабленное дыхание, мл в/м (при падении полости.
коробочный звук, сме- АД). 2. Строфантин 0,05% р-
щение средостения. Не- 4. Ингаляция кисло- р 0,5 мл в/в вместе с
обходимо рентгенологи- рода. глюкозой.
ческое подтверждение 5. Госпитализация. 3. При болях – фента-
диагноза. нил или таламонал 1-2
мл в/м.
Острое же- Внезапное головокруже- 1. Покой, срочная 1. Голодная диета.
лудочно- ние, слабость вплоть до госпитализация в 2. Переливание крови
кишечное коллапса, бледность, хирургический ста- (свежецитратной) 400-
кровотече- жажда, холодный пот, ционар. 800 мл или плазмы,
ние снижение АД, кровавая 2. Пузырь со льдом кровезаменителей 1-2 л.
121
 Наимено- Объем медицинской помощи
вание Симптоматика квалифицированная и
первая врачебная
синдрома специализированная
рвота, мелена. на живот. 3. Дицинон (этамзилат)
3. Дицинон (этамзи- 12,5% р-р 2 мл в/м или
лат) 12,5% р-р 2 мл в/в.
в/м или в/в или 4. Адроксон 0,025% р-р
внутрь. 1-2 мл в/м.
4. Седуксен 0,5% р-р 5. При высоком АД
1-2 мл в/м. бензогексоний 2,5% р-р
4. Викасол 1% р-р 1- или пентамин 5% р-р по
2 мл в/м. 1 мл в/м.
5. Аскорбиновая ки- 6. При продолжающем-
слота 5% р-р 2-3 мл ся кровотечении хирур-
в/м. гическая операция.
Кишечная Приступообразная вне- 1. Покой. 1. Повторное введение
колика запная острая схваткооб- 2. Платифиллин спазмолитиков.
разная боль в животе. 0,2% р-р 1 мл или 2. При острых болях
Больной мечется, стонет, папаверин 2% р-р 2 таламонал (фентанил)
кричит от боли. Рвота, мл, или но-шпа 2% 1-2 мл в/м или в/в.
холодный пот, метео- р-р 2 мл в/м вместе с 3. Инфузионная терапия
ризм. Давление на живот димедролом 1% р-р (изотоническая р-р,
облегчает боль. При де- 1-3 мл. глюкоза, гемодез 1-2,5 л
фекации с калом выде- 3. Анальгин 50% р-р в/в).
ляются обильные слизи- 1-2 мл, промедол 2% 4.Тизерцин или амина-
стые плотные пленки р-р 1 мл в/м. зин 2,5% р-р 1-2 мл в/м.
5. Теплые масляные или
ромашковые клизмы.
«Острый Тупая или острая при- 1. Покой, голод, гос- 1. Наблюдение в хирур-
живот» ступообразная или по- питализация. гическом отделении.
степенно нарастающая 2. Седуксен 0,5% р-р 2. Инфузионная терапия
боль в животе, при паль- 1-2 мл в/м. (кристаллоидные р-ры,
пации — напряжение 3. Пенициллин 1 глюкоза 1-2 л в/в ка-
передней брюшной стен- млн. ЕД в/м. пельно).
ки, положительный сим-
птом Блюмберга-
Щеткина и другие с-мы
раздражения брюшины.
Сухость во рту, тошнота,
рвота, повышенная тем-
пература тела.
Почечная Сильнейшая присту- 1. Покой, грелка на 1. Новокаиновая блока-
колика пообразная боль в пояс- поясницу. да области семенного
нице, иррадирующая в 2. Горячая ванна. канатика (новокаин
пах, бедро, половые ор- 3. Атропин 0,1% 0,5- 0,5% р-р 10-20 мл).
ганы. 1 мл вместе с проме- 2. При неустранимой
Дизурические явления долом 2% р-р 1 мл боли фентанил (таламо-
(частые позывы, боль в/м. нал) 1-2 мл в/м или в/в.
при мочеиспускании, 4. Папаверин 2% р-р 3. По показаниям из-
олиго-анурия). Тошнота, 1-2 мл, платифиллин влечение камня петлей,
рвота, холодный пот. 0,2% р-р 1 мл или оперативное вмеша-
Положительный сим- но-шпа 2% — 2 мл тельство.
122
 Наимено- Объем медицинской помощи
вание Симптоматика квалифицированная и
первая врачебная
синдрома специализированная
птом Пастернацкого. в/м.
Микро- и макрогемату- 5. Обильное питье.
рия.
Принятые сокращения: АД – артериальное давление; ЕД – единица действия; в/в –
внутривенно; в/м – внутримышечно; п/к – подкожно; р-р, р-ры, р-ра – раствор, рас-
творы, раствора.

Таблица 5
Перечень медикаментов, аппаратов, инструментов и врачебных
предметов шкафа неотложной помощи медицинской роты
(медицинского пункта воинской части)
Едини- Ко-
№ Приме-
Наименование Дозировка ца из- личе-
пп чание
мерения ство
I группа. Адреномиметические препараты, аналептики, психостимуляторы,
сердечные гликозиды и антиаритмические средства
1. Адреналина гидрохлорид 0,1% - 1 мл амп. 3
2. Дофамин 0,5% - 5 мл амп. 3
3. Мезатон 1% - 1 мл амп. 3
4. Норадреналина гидротартрат 0,2%-1 мл амп. 3
5. Анаприлин 0,25% - 1 мл амп. 3
6. Новокаинамид 10% - 5 мл амп. 10
7. Верапамил 0,25% -2 мл амп. 5
8. Амиодарон 5% - 3 мл амп. 3
9. Лидокаин 2% - 2 мл амп. 5
10. АТФ 1% - 1 мл амп. 10
11. Кофеина-бензоат натрия 20% - 1 мл амп. 5
12. Строфантин 0,025% - 1 мл амп. 5 в сейфе
Коргликон 0,06% - 1 мл амп. 5
13. Кордиамин 2 мл амп.
14. Эфедрина гидрохлорид 5% - 1 мл амп. 5 в сейфе
II группа. Спазмолитические, сосудорасширяющие, гипотензивные
и мочегонные средства
1. Изокет 0,1% - 10 мл амп. 3
2. Нитроглицерин 0,0005 табл. 40
3. Валидол 0,06 табл. 10
4. Атропина сульфат 0,1% - 1 мл амп. 5 в сейфе
5. Клофелин 0,15 мг табл. 10
Клофелин 0,01% - 1 мл амп. 5 в сейфе
6. Нифедипин 0,01 табл. 20
7. Эуфиллин (аминофиллин) 2,4% - 10 мл амп. 10
8. Но-шпа 1% - 2 мл амп. 10
(папаверина гидрохлорид) 2% - 2 мл амп. 10
9. Магния сульфат 25% - 10 мл амп. 5
10. Дибазол 1% - 2 мл амп. 10

123
 Едини- Ко-
№ Приме-
Наименование Дозировка ца из- личе-
пп чание
мерения ство
11. Бензогексоний 2,5% - 1 мл амп. 5
Пентамин 5% - 1 мл амп. 5
12. Фуросемид 1% - 2 мл амп. 10
13. Прозерин 0,05% - 1 мл амп. 5 в сейфе
14. Сальбутамол 200 доз ингалят. 1
15. Метоклопрамид 0,5% - 2 мл амп. 5
16. Изокет 15 мл 300 доз ингаля- 1
тор
III группа. Седативные и нейролептические средства
1. Аминазин 2,5% - 1 мл амп. 5
2. Диазепам 0,5% - 2 мл амп. 5
3. Диазепам 0,005 табл. 10
4. Дроперидол 0,25% - 5 мл амп. 3
5. Оксибутират натрия 20% - 10 мл амп. 3
6. Фенобарбитал 0,1 табл. 10
7. Хлоралгидрат 2г пор. 2 на-
вески
IV группа. Анальгезирующие и местноанестезирующие средства
1. Анальгин 50% - 2 мл амп. 5
2. Баралгин (спазмалгон) 5 мл амп. 3
3. Морфина гидрохлорид 1% - 1 мл амп. 3 в сейфе
(промедол) 2% - 1 мл амп. 3 в сейфе
4. Фентанил 0,005% - 2 мл амп. 3 в сейфе
5. Новокаин 0,5% - 5 мл амп. 10
V группа. Адсорбирующие, обволакивающие и слабительные средства
1. Крахмал 20 г пор. 2 на-
вески
2. Масло вазелиновое 200 мл флак.
3. Магния сульфат 25 г пор. 8 на-
весок
4. Натрия сульфат 25 г пор. 8 на-
весок
5. Уголь активированный 0,5 г табл. 20
VI группа. Гормональные, противогистаминные и кровоостанавливающие
препараты, противомикробные и противопаразитарные средства
1. Бензилпенициллина натриевая соль 1 млн. ЕД флак. 3
2. Этамзилат 12,5% - 2 мл амп. 3
3. Димедрол 1% - 1 мл амп. 5
4. Пипольфен 2,5% - 2 мл амп. 3
4. Инсулин 200ЕД – 5 мл флак. 1 в холод.
5. Преднизолон 2,5% - 1 мл амп. 5
6. Кальция хлорид 10% - 10 мл амп. 3
7. Кислота аминокапроновая 5% - 100 мл флак. 2
8. Гепарин 10 мл флак. 1
9. Сульфацил натрия 30% - 1,5 мл кап. 2
VII группа. Противоядия, комплексоны и сыворотки
1. Унитиол 5% - 5 мл амп. 3

124
 Едини- Ко-
№ Приме-
Наименование Дозировка ца из- личе-
пп чание
мерения ство
2. Натрия тиосульфат 30% - 10 мл амп. 3
3. Хромосмон 20 мл амп. 3
4. Калия перманганат 1г пор. 5 на-
весок
5. Натрия гидрокарбонат 25 г пор. 5 на-
весок
6. Натрия гидрокарбонат 100 г пор. 3 на-
вески
7. Натрия бикарбонат 4% - 200 мл флак. 1 в холод.
8. Натрия тиосульфат 30% - 20 мл амп. 3
9. Спирт этиловый 200 мл флак. 2
10. Сыворотка противостолбнячная 3000МЕ – 1 мл амп. 3 в холод.
VIII группа. Кровезаменители, витамины и сахара
1 Глюкоза 40% - 20 мл амп. 5
2. Глюкоза 5% - 400 мл флак. 2
3. Гемодез 400 мл флак. 2
4. Полиглюкин 400 мл флак. 2
(реополиглюкин) 400 мл флак. 2
5. Натрия хлорид 0,9% - 400 мл флак. 2
6. Кислота аскорбиновая 5% - 2 мл амп. 10
7. Калия хлорид 4% - 10 мл амп. 3
IX группа. Прочие средства
1. Аммиак 10% - 1 мл амп. 10
2. Йода раствор спиртовой 5% - 50 мл Флак. 1
3. Вода дистиллированная 10 л бут. 1
X группа. Врачебно-медицинские предметы
1. Бинт марлевый медицинский сте- 10 см х 5 м 4
рильный 16 см х 10 м 4
14 см х7 м 4
7 см х 5 м 4
2. Система инфузионная разового поль- 3
зования
3. Шприц разового пользования с иглой емк.20 мл 5
емк.10 мл 5
емк. 5 мл 5
емк. 2 мл 5
4. Шприц инсулиновый разового поль- емк.1 мл 5
зования
5. Игла инъекционная внутрисердечная 1
6. Роторасширитель винтовой или с
кремальерой 1
7. Языкодержатель 1
8. Трубка дыхательная 1
9. Аппарат дыхательный ручной «АДР-
2» и др. типы 1
10. Жгут кровоостанавливающий рези-
новый ленточный 1
11. Пузырь для льда 1
125
 Едини- Ко-
№ Приме-
Наименование Дозировка ца из- личе-
пп чание
мерения ство
12. Зонд желудочный с воронкой (для
промывания желудка) 1
13. Набор для трахеостомии (стериль-
ный) в полиэтиленовом пакете:
— трубки трахеостомические 3
— крючок однозубый острый 2
— расширитель трахеостомический 1
— скальпель 1
14. Вата хирургическая стерильная 100 г
15. Шелк хирургич. стерильный № 4 2 амп.
Таблица 6
Перечень медицинского имущества комплекта-укладки (чемодана)
для оказания неотложной помощи за пределами медицинской роты
(медицинского пункта воинской части)
Единица Ко-
№ Примеча-
Наименование Дозировка измере- личе-
пп ние
ния ство
I группа. Адреномиметические препараты, аналептики, психостимуляторы,
сердечные гликозиды и антиаритмические средства
1. Мезатон 1% - 1 мл амп. 3
2. Норадреналина гидротартрат 0,2% - 1 мл амп. 3
3. Новокаинамид 10% - 5 мл амп. 2
4. Верапамил 0,25% - 2 мл амп. 3
5. Лидокаин 2% - 2 мл амп. 3
6. Кофеина-бензоат натрия 20% - 1 мл амп. 3
7. Коргликон 0,06% - 1 мл амп. 5
8. Кордиамин 2 мл амп. 3
II группа. Спазмолитические, сосудорасширяющие, гипотензивные
и мочегонные средства
1. Нитроглицерин 0,0005 табл. 40
2. Валидол 0,06 табл. 10
3. Атропина сульфат 0,1% - 1 мл амп. 3 в сейфе
4. Нифединин 0,01 табл. 20
5. Эуфиллин (аминофиллин) 2,4% - 10 мл амп. 10
6. Но-шпа 1% - 2 мл амп. 3
(папаверина гидрохлорид) 2% - 2 мл амп. 3
7. Магния сульфат 25% - 10 мл амп. 2
8. Дибазол 1% - 2 мл амп. 5
9. Фуросемид 1% - 2 мл амп. 2
III группа. Седативные и нейролептические средства
1. Аминазин 2,5% - 1 мл амп. 5
2. Диазепам 0,5% - 2 мл амп. 5
IV группа. Анальгезирующие и местноанестезирующие средства
1. Анальгин 50% - 2 мл амп. 4
2. Баралгин (спазмалгон) 5 мл амп. 2
3. Морфина гидрохлорид 1% - 1 мл амп. 3 в сейфе

126
 Единица Ко-
№ Примеча-
Наименование Дозировка измере- личе-
пп ние
ния ство
(промедол) 2% - 1 мл амп. 3
4. Новокаин 0,5% - 5 мл амп. 3
V группа. Адсорбирующие, обволакивающие и слабительные средства
1. Масло вазелиновое 100 мл флак.
2. Уголь активированный 0,5 г табл. 20
VI группа. Гормональные, противогистаминные и кровоостанавливающие
препараты, противомикробные и противопаразитарные средства
1. Бензилпенициллина натриевая соль 1 млн. ЕД флак. 3
2. Этамзилат 12,5% - 2 мл амп. 3
3. Димедрол 1% - 1 мл амп. 3
4. Преднизолон 2,5% - 1 мл амп. 3
5. Кальция хлорид 10% - 10 мл амп. 2
6. Сульфацил натрия 30% - 1,5 мл кап. 2
VII группа. Противоядия, комплексоны и сыворотки
1. Унитиол 5% - 5 мл амп. 3
2. Хромосмон 20 мл амп. 3
3. Калия перманганат 1г пор. 1 на-
веска
4. Натрия гидрокарбонат 25 г пор. 2 на-
вески
5. Глюкоза 40% - 20 мл амп. 3
6. Спирт этиловый 100 мл флак. 1
IX группа. Прочие средства
1. Аммиак 10% - 1 мл амп. 3
2. Йода раствор спиртовой 5% - 25 мл флак. 1
3. Натрия хлорид 0,9% - 10 мл амп. 3
4. Кислота аскорбиновая 5% - 2 мл амп. 10
X группа. Врачебно-медицинские предметы
1. Бинт марлевый медицинский стерильный 10 см х 5 м 4
16 см х10м 4
14 см х7 м 4
7 см х 5 м 4
2. Одноразовый шприц с иглой емк. 20, 10, 5 и 2 мл по 3 шт
3. Игла инъекционная внутрисердечная 1
4. Ножницы общехирургические прямые 1
5. Пинцет анатомический 1
6. Фонендоскоп 1
7. Сфигмоманометр для измерения АД 1
8. Роторасширитель винтовой или с кремальерой 1
9. Языкодержатель 1
10. Трубка дыхательная 1
11. Набор для трахеостомии (стерильный) в поли-
этиленовом пакете:
— трубки трахеостомические 3
— крючок однозубый острый 2
— расширитель трахеостомический 1
— скальпель 1
12. Вата хирургическая стерильная 100 г
127
 Единица Ко-
№ Примеча-
Наименование Дозировка измере- личе-
пп ние
ния ство
13. Шелк хирургический стерильный № 4 2 амп.
14. Жгут кровоостанавливающий резиновый 1
15. Термометр медицинский максимальный 1
16. Шпатель для языка двусторонний 1
17. Нож садовый 1
18. Фонарь электрический карманный 1

Своевременность при оказании неотложной помощи обеспе-

чивается, помимо всего этого, организацией круглосуточного де-
журства медицинского персонала и санитарного транспорта, чет-
ким распределением обязанностей среди медицинского персонала
на случай поступления больного, нуждающегося в неотложной по-
мощи.
Для оказания неотложной помощи больным и пострадавшим
при авиационных происшествиях, на аэродроме развертывают ме-
дицинский пост аэродрома. Его работу обеспечивает врач (или
фельдшер), в распоряжение которого выделяют санитарный авто-
мобиль со следующим имуществом:
— сумка (чемодан) дежурного врача (фельдшера);
— специальное оснащение.
3.4. Организация диспансеризации и реабилитации
военнослужащих в медицинских пунктах частей
при основных заболеваниях внутренних органов
Важнейший раздел лечебно-профилактической работы вой-
скового врача — организация диспансеризации личного состава, а
также реабилитационных мероприятий.
Вопросы организации этой работы изложены в «Инструкции о
порядке организации и проведения диспансеризации военнослу-
жащих Вооруженных Сил Республики Беларусь», введенной в дей-
ствие приказом Министерства обороны Республики Беларусь № 48
от 19 декабря 2003 г. В этом документе пересмотрены в соответст-
вии с достижениями медицинской науки и практики, организаци-
онные и методологические основы диспансерной работы в армии. В
«Инструкции» многие вопросы организации и методологии дис-
пансеризации решены на качественно новом уровне. Необходимо
подчеркнуть, что основные принципы и организационные формы
диспансерной работы впервые сложились именно в Вооруженных

128
Силах, и военно-медицинская служба — родоначальница этого
прогрессивного метода медицинского обеспечения.
Министерство здравоохранения Республики Беларусь ини-
циировало проведение диспансеризации населения республики.
Разработан порядок ее осуществления. Проведенный анализ состо-
яния диспансеризации населения Республики Беларусь показал, что
ею охвачено чуть более половины населения - 56,6%. Это гораздо
меньше, чем предполагалось ранее. В Беларуси ежегодно проходят
диспансеризацию служащие, относящиеся к ведомственному здра-
воохранению - гражданская авиация, МО, МВД, МЧС, КГБ, по-
гранвойска, Белорусская железная дорога. Под постоянным дис-
пансерным наблюдением находятся все дети и подростки, а также
около 1,5 млн. граждан, пострадавших от последствий катастрофы
на Чернобыльской АЭС. Диспансерный периодический и обяза-
тельный медицинский осмотры проходят также люди, страдающие
каким-либо хроническим заболеванием и состоящие на дис-
пансерном учете, в том числе и беременные женщины. Вне диспан-
серного наблюдения остаются свыше 4 млн. 249 тыс. человек. По
предварительным подсчетам, диспансерный осмотр одного челове-
ка обойдется государству в 36 - 40 тысяч белорусских рублей. В
Вооруженных Силах Республики Беларусь диспансеризация не пре-
кращалась и подтвердила свою эффективность. Постановлением
Министерства здравоохранения Республики Беларусь № 92 от 12
октября 2007 г. «Об организации диспансерного наблюдения взрос-
лого населения Республики Беларусь» введена в действие «Инст-
рукция о порядке организации диспансерного наблюдения взросло-
го населения Республики Беларусь». Тем самым диспансеризация
населения республики определена как общегосударственная задача,
направленная на сохранение здоровья граждан нашего государства.
Главная ее цель – добиться 100% охвата всех категорий граждан
республики качественным диспансерным динамическим наблюде-
нием.
В решении задач по сохранению и укреплению здоровья лич-
ного состава Вооруженных Сил Республики Беларусь диспансери-
зации отводится ключевая роль. Она обладает высокой медицин-
ской и экономической эффективностью, так как требует значитель-
но меньше медицинских ресурсов и финансовых затрат, чем лече-
ние уже имеющихся или возникших болезней, а также их обостре-
ний. Качественное проведение диспансеризации обеспечивает сни-
129
жение уровня заболеваемости военнослужащих, значительно
уменьшая обострения хронических заболеваний, предотвращая пе-
реход имеющегося заболевания в хроническую форму.
Организационными формами диспансеризации в Вооружен-
ных Силах Республики Беларусь являются: 1) углубленное и рас-
ширенное медицинское обследование, 2) диспансерное динамичес-
кое наблюдение и 3) проведение лечебно-профилактических меро-
приятий.
Углубленное медицинское обследование (УМО) – комплекс
врачебных, лабораторных, функциональных и специальных диаг-
ностических исследований с определенным обязательным для раз-
личных групп военнослужащих объемом, проводимый в установ-
ленные приказом командира войсковой части время и месте.
Расширенное медицинское обследование (РМО) предполагает
широкий перечень обязательных медицинских исследований, учи-
тывающий наличие того или иного заболевания военнослужащего,
его возраста и условий службы, в том числе профессиональной дея-
тельности, связанной с наличием вредных условий военного труда,
проводимых планомерно в течение текущего года наблюдения.
План УМО и РМО составляет начальник медицинской служ-
бы воинской части (при его отсутствии - врачи закрепленной воен-
но-медицинской организации), согласовывает его сроки и объем с
руководством базовой военно-медицинской организации в соответ-
ствии со схемой закрепления гарнизонов (военных городков). При
согласовании сроков РМО начальникам военно-медицинских орга-
низаций с целью улучшения качества обследования следует плани-
ровать нагрузку на одного врача не более 40 человек в день (Приказ
Министерства обороны Республики Беларусь № 48 от 19.12.2003 г.
«Об утверждении Инструкции о порядке организации и проведения
диспансеризации военнослужащих Вооруженных Сил Республики
Беларусь»).
Ежегодное РМО не всегда заканчивается на этапе обследова-
ния в базовой военно-медицинской организации. Нуждающиеся во-
еннослужащие обследуются далее на следующих более специали-
зированных этапах оказания медицинской помощи вплоть до амбу-
латорного или стационарного обследования в 432 ГВКМЦ ВС РБ, а
также специализированных медицинских учреждениях Мини-
стерства здравоохранения. Многоуровневый принцип общей сис-
темы РМО заключается в единственном принципе: обеспечение
130
максимального обследования для установления истинного состоя-
ния здоровья военнослужащего путем использования, при необхо-
димости, самых современных лабораторных и инструментальных
методов обследования.
Каждая военно-медицинская организация несет ответствен-
ность за качество проведения диспансеризации, а также за отработ-
ку планирующих, учетных и отчетных документов в своем регионе
ответственности. Полноту охвата УМО и РМО в соответствии с
Уставом внутренней службы Вооруженных Сил обязан обеспечить
командир воинской части. В амбулаторном центре 432 ГВКМЦ ВС
РБ вопросами проведения РМО и ДДН занимается созданное в ию-
ле 2005 года отделение диспансеризации. Во время расширенного
медицинского обследования врачами-специалистами проводится не
только обследование военнослужащего, но и определяется эффек-
тивность проведенных в прошедшем году лечебно-профилактичес-
ких мероприятий с составлением краткого отчета о дефектах дис-
пансерного динамического наблюдения в данной воинской части.
Результаты УМО и РМО, итоги диспансеризации за предше-
ствующий очередному расширенному медицинскому обследова-
нию год, предложения по улучшению профилактики заболеваемо-
сти и план лечебно-профилактических мероприятий (ЛПМ) пред-
ставляются командиру воинской части на утверждение и оформля-
ются приказом по воинской части.
По окончании УМО и РМО начальник медицинской службы
воинской части (начальник отделения диспансеризации амбулатор-
ного центра 432 ГВКМЦ ВС РБ) подводит итоги с распределением
военнослужащих по группам здоровья и группам занятий по физи-
ческой подготовке, а также составляет документы (схема 2).
Схема 2
Алгоритм представления документов по окончании РМО (УМО)
НМС
Сводный план ЛПМ
План ЛПМ
Командир Военно-медицинское
Список лиц, Базовая военно- управление
нуждающихся в до- медицинская органи-
обследовании зация
Список лиц, нуж-
Список лиц, не про- ГУ
дающихся в дообсле-
шедших РМО и ФОГК «432 ГВКМЦ ВС РБ»
довании

1. План ЛПМ в отношении военнослужащих, подлежащих

ДДН. Документ отрабатывается в двух экземплярах, один из кото-
131
рых представляется командиру (без указания диагноза) для утвер-
ждения и контроля, второй в электронном варианте - в базовую во-
енную медицинскую организацию. В отделении диспансеризации
амбулаторного центра 432 ГВКМЦ ВС РБ составляются и испол-
няются планы ЛПМ в отношении структурных подразделений Воо-
руженных Сил, не имеющих в штате медицинских работников. Ес-
ли в штате организации есть фельдшер, то план ЛПМ составляется
им совместно с начальником отделения диспансеризации амбула-
торного центра 432 ГВКМЦ ВС РБ. Из базовой военной медицинс-
кой организации сводный план ЛПМ представляется в военно-
медицинское управление Министерства обороны.
2. Список военнослужащих, нуждающихся в консультации
врачей-специалистов вышестоящего звена медицинской помощи,
нуждающихся в дополнительных методах исследования. Указан-
ный документ отрабатывается в двух экземплярах, один из которых
представляется командиру для утверждения и контроля, а второй -
в медицинское подразделение, организацию, проводившие РМО
для согласования сроков дополнительного обследования.
3. Список лиц, не прошедших УМО (РМО) и флюорографию
органов грудной клетки (ФОГК), представляемый командиру с це-
лью достижения наиболее полного охвата подчиненных военно-
служащих УМО (РМО) и ФОГК.
Списки военнослужащих, нуждающихся в консультации вра-
чей-специалистов 432 ГВКМЦ ВС РБ военными медицинскими
центрами представляются в отделение диспансеризации амбула-
торного центра 432 ГВКМЦ ВС РБ для дальнейшего решения во-
просов о сроках и порядке оказания консультативной помощи нуж-
дающимся. Планирование консультативной помощи в зоне ответ-
ственности каждой военно-медицинской организации осуществля-
ется ежемесячно. В ходе ежемесячного планирования консульта-
тивной помощи уточняется и проверяется план выполнения ЛПМ в
отношении диспансерных больных.
Эффективность профилактики заболеваемости военнослужа-
щих напрямую зависит от полноты и качества выполнения плана
ЛПМ. Эффект УМО (РМО) достигается в случае его индивидуаль-
ной направленности, увеличения объема и времени обследования,
полноты его финансового обеспечения, а также четкого контроля за
качеством диспансеризации со стороны начальников медицинской
службы всех уровней. При нескольких заболеваниях у лица, взятого
132
под ДДН, лечебно-профилактические мероприятия осуществляются
в отношении каждой нозологической формы.
Контроль качества диспансеризации осуществляют начальни-
ки медицинской службы видов войск, оперативных (оперативно-
тактических) командований, начальник отделения диспансеризации
амбулаторного центра 432 ГВКМЦ ВС РБ.
Главный итог прошедшего более чем четвертьвекового перио-
да заключается в том, что диспансеризация превратилась в одну из
основных составляющих системы лечебно-профилактического
обеспечения войск, стала привычным атрибутом их повседневной
жизни. Она способствовала укреплению здоровья, снижению забо-
леваемости и увольняемости по болезни личного состава войск и, в
конечном итоге, — повышению боеспособности Вооруженных
Сил.
Однако в диспансеризации, как и в любой другой динамиче-
ской системе, на фоне положительных результатов за прошедшие
годы был выявлен целый ряд недостатков и проблем, свидетельст-
вующих, что ее формы и методы должны творчески перерабаты-
ваться, меняться в зависимости от развития медицинской науки, ре-
зультатов социально-гигиенических исследований, анализа практи-
ческой деятельности ведущих учреждений медицинской службы в
конкретных социально-экономических условиях. Тем более, что
военно-медицинская служба, как и все Вооруженные Силы Респуб-
лики Беларусь, проходит период глубокого реформирования.
Состояние и развитие диспансеризации зависят от множества
взаимодействующих факторов, которые можно свести в три группы
обеспечения: организационно-правовое; научно-медицинское и ме-
тодическое; финансовое и материально-техническое.
Организационно-правовое обеспечение: отражение вопро-
сов диспансеризации в правовых документах и актах; определение
обязанностей командиров (начальников) по охране здоровья лично-
го состава и проведению диспансеризации; определение обязанно-
стей и отношение к диспансеризации личного состава; создание
системы мотивации командиров (начальников) и личного состава
по укреплению здоровья и активному участию в диспансеризации.
Научно-медицинское и методическое обеспечение: опреде-
ление целей, задач, содержания и критериев эффективности систе-
мы диспансеризации, ее составных частей и звеньев (войскового,
амбулаторно-поликлинического и др.); использование достижений
133
медицинской науки и здравоохранения; стандартизация лечебно-
профилактических мероприятий с одновременным обеспечением
индивидуального подхода к военнослужащим.
Финансовое и материально-техническое обеспечение
включает снабжение медицинским имуществом и техникой.
В области организационно-правового обеспечения главный
недостаток существующей системы диспансеризации в том, что она
так и не стала до конца осознанной и глубоко прочувствованной
обязанностью командиров. По-прежнему ею занимаются только во-
енные медики, хотя ни для кого никогда не являлось секретом, что
здоровье военнослужащих — фактор боеготовности воинской
части, и больные люди не могут как следует исполнять свои обя-
занности ни на учениях, ни в бою. Уставом внутренней службы (ст.
333) определено: «Забота командира (начальника) о здоровье под-
чиненных является одной из его основных обязанностей в деятель-
ности по обеспечению постоянной боевой готовности воинской
части (подразделения)». Эти положения имеются и в ряде других
руководящих документов по жизнедеятельности войск. И тем не
менее, реальная практика показывает, что большинство командиров
(начальников) не выполняют указанные требования, хотя для этого
им не нужно ни дополнительных материальных затрат, ни времени.
Достаточно чувства ответственности.
Причин такой позиции несколько. Низкий общий уровень ме-
дицинской культуры, на которую, как и прежде, при подготовке со-
временных командиров в военных высших учебных заведениях об-
ращается мало внимания. В последующем этот недостаток допол-
няется пробелами в методиках оценки их деятельности в войсках.
Итоги диспансеризации, например, не входят в комплексную
оценку части (значит, и командира), а влияют только на выводы об
уровне медицинского обеспечения.
Рекомендации, связанные с изменением условий труда и быта
личного состава, командованием часто игнорируются, а нередко
просто не могут быть выполнены по объективным (например, эко-
номическим) причинам. Да и сам офицер не всегда заинтересован
быть здоровым: это ему ничего не добавляет ни в служебном росте,
ни в получении обычных повседневных поощрений. Ничто не сти-
мулирует его осознанность, что сохранение здоровья — не только
личное дело самого военнослужащего. Он не несет ответственности

134
за поддержание своего организма в состоянии, обеспечивающем
персональную боеспособность и решение сложных боевых задач.
Экономические аспекты этой стороны подготовки личного со-
става командованием также осознаны еще недостаточно. Нет ясно-
го понимания, что укрепление здоровья и поддержание его в преде-
лах нормы — это постоянный труд, который требует как личных
усилий со стороны военнослужащих, так и материальных затрат на
укрепление здоровья и профилактику его нарушения. Окупаются
же они сторицей: постоянной готовностью военнослужащих к
безупречному выполнению служебных обязанностей и боевых за-
дач.
Направления работы по совершенствованию этого раздела
обеспечения диспансеризации вытекают из его недочетов и долж-
ны, на наш взгляд, состоять в следующем:
1. Активизация работы в военных учебных заведениях с бу-
дущими командирами по расширению как общемедицинского кру-
гозора, так и методов организации сохранения здоровья военно-
служащих и проведения оздоровительных мероприятий.
2. Формирование у действующих командиров (начальников)
осознанного представления о роли и значении диспансеризации в
сохранении здоровья личного состава как основополагающего эле-
мента боевой готовности. Состояние диспансеризации и мероприя-
тий по укреплению здоровья личного состава должны входить в
комплексную оценку воинской части.
3. Включение в текст контракта, заключенного военнослужа-
щим с командованием, пункта с обязательством военнослужащего
проходить ежегодно углубленное (расширенное) медицинское об-
следование (УМО, РМО), а командования — предоставлять ему та-
кую возможность.
В области научно-медицинского и методического обеспе-
чения системы диспансеризации также накопилось немало про-
блем. Источник многих из них — некоторые устаревшие в совре-
менных условиях концептуальные положения ряда руководящих
документов. В них, например, определено, что «диспансеризация
представляет собой научно обоснованную систему профилактиче-
ских и лечебных мероприятий, направленных на сохранение, вос-
становление и укрепление здоровья военнослужащих». При таком
определении под достаточно специфический и точно определенный

135
набор мероприятий попадает едва ли не вся профилактическая ра-
бота медицинской службы.
В «Инструкции о порядке организации и проведения диспан-
серизации военнослужащих Вооруженных Сил Республики Бела-
русь» подчеркнуто, что основная задача диспансеризации — свое-
временная и полная реализация всех лечебно-профилактических
мероприятий, назначенных военнослужащим, в том числе меро-
приятий первичной и вторичной профилактики. В то же время в
«Уставе внутренней службы» диспансеризация трактуется как
часть лечебно-профилактических мероприятий. Статья 347 Устава
гласит: «Диспансеризация включает медицинский контроль за со-
стоянием здоровья личного состава, активное раннее выявление за-
болеваний, изучение условий службы и быта военнослужащих, вы-
явление факторов, отрицательно влияющих на их здоровье, прове-
дение профилактических и лечебно-оздоровительных мероприя-
тий». Закономерен вопрос: что является целым, а что его составной
частью — диспансеризация или комплекс лечебно-профилактичес-
ких мероприятий? И являются ли первичная и вторичная профи-
лактики разделом диспансеризации? Какова роль в ней других ле-
чебно-профилактических организаций Министерства обороны Рес-
публики Беларусь? Ведь не секрет, что при очевидной комплексно-
сти проблем диспансеризация остается обязанностью исклю-
чительно амбулаторно-поликлинического звена. Военные медицин-
ские центры и военный санаторий в большей части самоустрани-
лись от проведения углубленного и расширенного медицинского
обследования военнослужащим, поступившим на обследование и
лечение.
Перегруженность понятия диспансеризации, внесение в него
излишне широкого набора профилактических мер и методик посте-
пенно размыло его суть и конкретику. На наш взгляд, наиболее
точно и ясно понятие диспансеризации изложено в «Большом эн-
циклопедическом словаре» (1997), где она трактуется как «метод
систематического врачебного наблюдения за состоянием здоровья
определенных групп здорового населения... или больных хро-
ническими болезнями с целью предупреждения и раннего выявле-
ния заболеваний, своевременного лечения и профилактики обост-
рений».
В соответствии с этими положениями диспансеризация состо-
ит из двух крупных разделов (блоков): 1-й — работа со здоровым
136
контингентом; 2-й — с военнослужащими, имеющими хронические
заболевания. И основные мероприятия следующие: для 1-го раздела
— углубленное медицинское обследование (УМО) и расширенное
медицинское обследование (РМО), для 2-го – диспансерное дина-
мическое наблюдение (ДДН). Вся остальная работа, в том числе
первичная и вторичная профилактика, должна вытекать из резуль-
татов, полученных при проведении мероприятий этих двух разде-
лов.
Вторая группа недостатков связана с нерешенностью многих
организационно-методических и научных вопросов. При проведе-
нии УМО и РМО, ДДН и оценки их результатов укоренились фор-
мализм, заорганизованность, валовой подход. При определении
объема мероприятий предпочтение отдается охвату, отсутствует
четкое разграничение военнослужащих на категории (военнослу-
жащие, проходящие военную службу по призыву, военнослужащие,
проходящие службу по контракту, женщины-военнослужащие), не
учитывается их возраст, военно-профессиональная деятельность,
прохождение военной службы, условия труда и быта и др. Реко-
мендации по медицинской тактике ведения военнослужащих, под-
лежащих ДДН, носят формальный характер.
Третья группа недостатков определяется слабой подготовкой
медицинского персонала по теории и практике проведения УМО,
РМО и ДДН. В войсковом звене, например, медицинские осмотры
превратились в рутинную процедуру с предельно низким уровнем
полезного действия, лабораторные и функциональные исследова-
ния выполняются неподготовленными или слабо подготовленными
специалистами, а отсутствие реальных результатов по выявлению
заболеваний дискредитирует и саму идею диспансеризации.
В настоящее время выделены следующие направления совер-
шенствования научно-медицинского и методического обеспечения
диспансеризации:
1. Разработка наиболее рациональных схем проведения УМО,
РМО и ДДН.
2. Разработка и внедрение в практику системы управления ка-
чеством проведения диспансеризации.
3. Внедрение в практику организации диспансеризации методов
«малой экономики», основанных на принципах экономической це-
лесообразности и клинической эффективности.

137
 4. Проведение комплексных научных исследований с включе-
нием в них организационных и клинических аспектов дис-
пансеризации.
5. Систематический анализ критериев эффективности проведе-
ния УМО, РМО и ДДН, определенных «Инструкцией о порядке ор-
ганизации и проведения диспансеризации военнослужащих Воо-
руженных Сил Республики Беларусь» и включение их в форму го-
дового отчета медицинской службы части, медицинской роты со-
единения и каждого военно-медицинского центра, совершенство-
вание форм учетно-отчетной документации (в том числе медицин-
ской книжки).
6. Разработка и внедрение в практическую деятельность мето-
дов материального и морального стимулирования медицинского
персонала в целях качественного проведения диспансеризации.
7. Широкое использование ведомственной печати и научно-
практических конференций для пропаганды передового опыта ор-
ганизации и проведения диспансеризации.
Форма и объем углубленного и расширенного медицинского
обследования зависит от категорий, подлежащих УМО, РМО и
ДДН, поставленных задач, времени, имеющегося для проведения
медицинских мероприятий, и, конечно же, финансовых средств.
Максимальный объем может быть применен (применяется)
для руководящего состава Вооруженных Сил Республики Беларусь,
определенных категорий военнослужащих ВВС и войск ПВО, а
также некоторых других воинских формирований. Минимальный
объем (скрининг) может применяться в основной массе для воен-
нослужащих, проходящих службу по призыву, офицеров запаса (в
отставке), а также в больших воинских коллективах в ограниченное
время.
По нашему мнению, учитывая «перегруженность» сущест-
вующего понятия диспансеризации, в него должны быть включены
только медицинские понятия и технологии — объем медицинского
обследования для различных категорий военнослужащих, методика
ДДН.
Все остальные составляющие (в частности, организационные
вопросы, формы учета и отчетности и др.) должны излагаться в ад-
министративных документах — приказах и директивах.
В качестве стандарта самого понятия этого направления дея-
тельности медицинской службы Вооруженных Сил Республики Бе-
138
ларусь мы предлагаем использовать следующее: «Диспансеризация
— это метод систематического врачебного наблюдения за состоя-
нием здоровья военнослужащих, проходящих службу по призыву,
военнослужащих, проходящих службу по контракту с целью пре-
дупреждения и раннего выявления заболеваний, их своевременного
лечения и профилактики».
Основой УМО и РМО должен стать метод стандартизации в
сочетании с индивидуальным подходом к работе с различными
контингентами.
Это обеспечит проведение комплекса наиболее оптимальных,
целенаправленных и экономически обоснованных обследований,
установленных (рекомендуемых) лечащим врачом (войсковым
врачом) на основе детального изучения анамнестических данных,
с учетом эффективности проведенных ранее оздоровительных ме-
роприятий и полученных клинико-инструментальных данных.
При определении объема предстоящего обследования здоро-
вого контингента и количества привлекаемых для этих целей «уз-
ких» специалистов должны учитываться возраст, группа состояния
здоровья, характер и особенности военного труда, наличие факто-
ров риска возникновения заболеваний.
В соответствии с данным подходом объем углубленного ме-
дицинского обследования должен включать:
а) для военнослужащих, проходящих службу по призыву:
— осмотр лечащим врачом (войсковым врачом1)2; ФОГК (1
раз в год); профилактические прививки; антропометрия и спиро-
метрия; осмотр стоматологом и плановая санация полости рта;
б) для военнослужащих, проходящих службу по контракту
(в т.ч. при проведении РМО):
— осмотр врачами следующих специальностей: терапевтом,
хирургом, невропатологом, стоматологом, окулистом (после 30
лет), оториноларингологом (после 30 лет), урологом, проктологом,
дерматовенерологом (после 45 лет), гинекологом (для женщин-
военнослужащих).
Кроме того, им проводятся в возрасте до 31 года: антропомет-
рия (масса тела, рост, окружность грудной клетки и живота, дина-
1
Другие специалисты, лабораторные и инструментальные методы привлекаются по меди-
цинским показаниям.
2
Возможное привлечение врача-терапевта из военных медицинских частей и организаций
Министерства обороны.

139
мометрия); флюорография органов грудной клетки — ежегодно;
лабораторные исследования крови и мочи (общие анализы); элек-
трокардиографическое исследование (один раз в два года); про-
филактические прививки.
В возрасте 31 - 40 лет: антропометрия (масса тела, рост, ок-
ружность грудной клетки и живота, динамометрия); флюорография
органов грудной клетки — ежегодно; лабораторные исследования
крови и мочи (общие анализы); электрокардиографическое иссле-
дование (один раз в два года); профилактические прививки.
В возрасте 41 - 45 лет: антропометрия (масса тела, рост, ок-
ружность грудной клетки и живота, динамометрия); флюорография
органов грудной клетки — ежегодно; лабораторные исследования
крови и мочи (общие анализы), исследование глюкозы крови, ли-
пидов; электрокардиографическое исследование — ежегодно; вело-
эргометрия лицам с предрасположениями к ИБС; фиброгастроско-
пия (при наличии жалоб со стороны желудочно-кишечного тракта)
— ежегодно; профилактические прививки.
В возрасте старше 45 лет: антропометрия (масса тела, рост,
окружность грудной клетки и живота, динамометрия); флюорогра-
фия органов грудной клетки — ежегодно; лабораторные исследо-
вания крови и мочи (общие анализы), исследование глюкозы крови,
липидов, билирубина; электрокардиографическое исследование —
ежегодно; велоэргометрия — ежегодно; УЗИ гепатобилиарной зо-
ны и почек — ежегодно; фиброгастроскопия — ежегодно; измере-
ние внутриглазного давления — ежегодно; профилактические при-
вивки.
Другие виды исследований военнослужащим всех возрастных
групп проводятся по показаниям.
в) для офицеров запаса (в отставке) (в т.ч. при проведе-
нии РМО): осмотр участковым терапевтом (лечащим врачом);
флюорография органов грудной клетки; электрокардиография; об-
щий анализ крови и мочи.
г) для офицеров запаса (в отставке) из числа декретиро-
ванных контингентов (в т.ч. при проведении РМО):
— для Героев Республики Беларусь, Героев Советского Союза,
полных кавалеров ордена Славы, инвалидов Великой Отечествен-
ной войны: антропометрия (масса тела, рост, окружность грудной
клетки и живота, динамометрия); флюорография органов грудной
клетки; лабораторные исследования крови и мочи (общие анализы),
140
исследование глюкозы крови, липидов, билирубина; электрокар-
диографическое исследование; экспресс-оценка коронарного резер-
ва; велоэргометрия — ежегодно; УЗИ гепатобилиарной зоны и по-
чек - ежегодно; фиброгастроскопия; измерение внутриглазного
давления;
— для участников ликвидации аварии на Чернобыльской АЭС
и лиц из подразделений особого риска: антропометрия (масса тела,
рост, окружность грудной клетки и живота, динамометрия); осмотр
терапевтом, хирургом, невропатологом, офтальмологом, отоларин-
гологом, стоматологом, дерматовенерологом, эндокринологом,
проктологом, психиатром; клинический анализ крови с подсчетом
тромбоцитов и ретикулоцитов; общий анализ мочи; исследование
глюкозы крови; по показаниям — кровь на ВИЧ и иммунологиче-
ский статус; флюорография органов грудной клетки; электрокарди-
ографическое исследование; УЗИ щитовидной железы; фиброгаст-
роскопия; функция внешнего дыхания; измерение внутриглазного
давления.
В соответствии со стандартом диспансеризации лица,
имеющие хронические заболевания или риск возникновения за-
болеваний, пациенты, перенесшие острые заболевания и нуждаю-
щиеся во врачебном наблюдении, контингенты, работа которых
связана с воздействием неблагоприятных факторов, должны под-
лежать ДДН.
Важная роль в организации и проведении мероприятий дис-
пансеризации должна принадлежать системе управления качеством
диспансеризации (УКД). Этот сравнительно новый и сложный эле-
мент в деятельности медицинской службы требует определенной
научной проработки. Однако уже сейчас исследования, про-
веденные в Главном военно-медицинском управлении Министерст-
ва обороны Российской Федерации, позволяют утверждать, что
важное место в системе УКД принадлежит контролю качества
УМО (РМО) и ДДН.
К показателям контроля качества УМО и РМО можно отнести
следующие:
1) Выявляемость хронических заболеваний (ХЗ) (%):
Количество больных, выявленных с первичными ХЗ × 100
;
Количество обследованных

2) Эффективность УМО и РМО (%):

141
 Количество больных, выявленных с первичными ХЗ в период УМО (РМО) × 100
;
Количество хронических больных, выявленных за год

Данные показатели рассчитываются по всем категориям, ко-

торым проводилось УМО и РМО, и по основной нозологии.
3) Охват УМО и РМО (%):
Количество обследованных (в каждой категории прикрепленных) × 100
.
Количество прикрепленных (в каждой категории)

Данный показатель — лишь ориентир, характеризующий об-

щую организацию проведения УМО и РМО, так как в значительной
степени зависит от активности и отношения к диспансеризации ко-
мандования воинских частей, направлявших свой личный состав на
УМО (РМО).
К показателям контроля качества ДДН можно отнести: долю
(%) перенесших обострение заболевания; долю (%) перенесших ос-
ложнение заболевания; долю (%) госпитализированных по поводу
обострения и осложнения болезни; число случаев трудопотерь;
число дней трудопотерь; число умерших. Вся группа показателей
рассчитывается по всей структуре хронических больных, состо-
ящих под ДДН, и по отдельным нозологическим формам.
Основным учетным документом, являющимся элементом
контроля качества и отражающим работу с пациентами в период
УМО, РМО и ДДН должна быть медицинская книжка. В связи с
тем, что она сегодня не в полной мере соответствует новым зада-
чам, ее, на наш взгляд, целесообразно переработать: итоговые зак-
лючения УМО (РМО), представляющие собой своеобразный «пас-
порт здоровья», выносятся в начало документа (на 4-й странице) и
врачу не надо их долго искать; отводится достаточно места для жа-
лоб пациента и записей специалистов; отдельный раздел предос-
тавлен для записей результатов исследований. Лечебно-профилак-
тические мероприятия в процессе ДДН должны быть составлены в
соответствии с типовыми рекомендациями и включать удобный для
планирования комплекс указанных мероприятий.
Диспансеризация в современном понимании включает:
— активное раннее выявление заболеваний, а также факторов
повышенного риска возникновения заболеваний, путем проведения
регулярных медицинских обследований и в ходе систематического
медицинского наблюдения;

142
 — изучение условий труда и быта военнослужащих, выявле-
ние факторов, отрицательно влияющих на состояние здоровья, раз-
работку и осуществление мероприятий, направленных на оздоров-
ление условий военного труда и быта;
— динамическое врачебное наблюдение за состоянием здоро-
вья военнослужащих и проведение комплекса плановых лечебно-
профилактических мероприятий (наблюдений);
— проведение целенаправленной пропаганды гигиенических
и медицинских знаний среди военнослужащих;
— систематический анализ состояния военнослужащих, каче-
ства и эффективности диспансеризации, разработку и осуществле-
ние мероприятий по ее совершенствованию.
Следует подчеркнуть, что основная задача диспансеризации -
своевременная и полная реализация ЛПМ, назначенных военно-
служащему.
Центральная фигура в проведении этой работы — войсковой
врач. Именно он отвечает за полноту обследования личного состава
и качественное проведение диспансерного наблюдения. Именно
войсковой врач осуществляет выполнение всего комплекса профи-
лактических, диагностических и лечебных мероприятий. Вместе с
тем, руководящими документами должна быть значительно повы-
шена ответственность командиров всех степеней за обеспечение
полного охвата личного состава ежегодным углубленным и расши-
ренным медицинским обследованием.
Диспансерному динамическому наблюдению подлежат:
1) лица, страдающие каким-либо хроническим заболеванием;
2) лица, имеющие повышенный риск возникновения различ-
ных заболеваний (острая ревматическая лихорадка, артериальная
гипертония, ИБС, злокачественные опухоли и др.);
3) военнослужащие, работа которых связана с воздействием
неблагоприятных факторов военного труда (компонентов ракетных
топлив, ионизирующих излучений, сверхвысокочастотных элек-
тромагнитных излучений и т. д.);
4) Принципиально новым является выделение группы лиц, пе-
ренесших острые заболевания.
Главный объект диспансеризации — здоровый человек.
Именно здоровые военнослужащие составляют самую много-
численную группу в проводимом комплексе мероприятий первич-
ной профилактики (предупреждение возникновения болезней) на-
143
ряду с мерами вторичной профилактики (предупреждение прогрес-
сирования уже имеющегося хронического заболевания).
При организации и проведении ДДН за военнослужащими ра-
бота войскового врача должна строиться следующим образом:
— основное усилие должно быть направлено на осуществле-
ние первичной и вторичной профилактики заболеваний;
— при проведении УМО врач части обязан стремиться к про-
ведению обследования военнослужащих в максимально полном
объеме;
— врачом части должны регулярно вестись:
— планы лечебно-оздоровительных мероприятий;
— журналы динамического врачебного наблюдения;
— медицинские книжки военнослужащих;
— врач части обязан четко отслеживать лиц, своевременно не
прошедших УМО и РМО, ФОГК и т.д.
Для качественного проведения первичной профилактики по-
вышенное внимание должно уделяться лицам с гипергликемией,
гиперуриемией, гипертензивными реакциями артериального дав-
ления и т.д.
В конце календарного года наблюдения в медицинских книж-
ках лиц, находящихся под динамическим врачебным наблюдением
должен оформляться годовой эпикриз, отражающий динамику со-
стояния здоровья военнослужащего, количество дней трудопотерь
за год, а также эффективность проводимых в течение года лечебно-
оздоровительных мероприятий.
В диспансерной работе можно выделить несколько основных
этапов:
I. УМО проводится врачебной комиссией в составе терапевта,
хирурга, невропатолога, ЛОР-врача, офтальмолога, стоматолога;
председатель комиссии — начальник медицинской службы части.
Проводится в IV квартале года. Обязательный объем: антропомет-
рия, флюорография, анализы крови и мочи; лицам старше 40 лет —
исследование сахара крови, а при наличии возможностей - исследо-
вание липидов крови. Всем офицерам один раз в 2 года проводится
ЭКГ; лицам старше 40 лет — ежегодно и при подозрении на ИБС
— ЭКГ с нагрузочными пробами, измерение внутриглазного давле-
ния.
II. По результатам УМО проводится распределение всех об-
следованных на следующие группы:
144
 I группа. «Здоровые». Лица, здоровые или имеющие некото-
рые отклонения в состоянии здоровья, без тенденции к прогрес-
сированию и не оказывающие какого-либо влияния на работо-
способность.
II группа. «Практически здоровые». Лица, имеющие забо-
левания хронического характера, без нарушения или с незна-
чительными нарушениями функций органов и систем, не сни-
жающие работоспособность.
III группа. «Имеющие хронические заболевания с умерен-
ными или выраженными нарушениями функций». Лица, имеющие
хронические заболевания с умеренными или выраженными на-
рушениями функций органов и систем, периодическими обост-
рениями и снижением работоспособности.
III. Следующий этап диспансеризации — разработка плана ле-
чебно-профилактических мероприятий. Независимо от характера
заболевания этот план, составляемый на каждого военнослужаще-
го, состоящего под диспансерным наблюдением, должен включать:
1. Рекомендации по режиму труда и отдыха. Поскольку в са-
мой сути военного труда заложено воздействие неблагоприятных
факторов (нервно-психические перегрузки, ночные дежурства, ра-
бота в неблагоприятных метеорологических условиях и т. д.), реко-
мендовать их исключение путем изменения режима работы можно
только на короткое время, в противном случае может пострадать
боеготовность Вооруженных Сил. Рекомендации эти, прежде всего,
должны носить активный характер: борьба с вредными привычками
(употребление алкоголя и курение), занятия физкультурой, рацио-
нальное питание. Очень важно в этом отношении упорядочить ра-
бочий день офицера. И только после того, как врач части в ходе на-
блюдения убедится, что офицер не в состоянии справиться с пору-
ченным ему объемом работы по состоянию здоровья (даже после
выполнения всех вышеперечисленных мероприятий), он может
поднимать вопрос об изменении объема работы офицера.
2. Амбулаторное и стационарное лечение (медикаментозное,
физиотерапевтическое, санация очагов инфекции и т. д.). При этом
надо максимально использовать возможности медицинского пункта
части и медицинской роты соединения, и предпочтение, по воз-
можности, должно быть отдано амбулаторному лечению. Это по-
зволяет офицеру оставаться в привычной обстановке, при этом не
происходит ломки стереотипа. Примеры: противорецидивное лече-
145
ние при язвенной болезни, ревматизме; лечение ИБС, артериальной
гипертензии и т.д.
3. Следующий пункт — установление объема и сроков допол-
нительного обследования. Это позволяет следить за функцией по-
раженного органа (системы) и своевременно вносить необходимые
коррективы в лечебно-оздоровительные мероприятия.
4. Санаторно-курортное лечение и организованный отдых в
период очередного отпуска.
IV. Разработка плана — не самоцель. Он должен быть реали-
зован.
Реализация плана в полном объеме - главная задача диспансе-
ризации! План составляется врачом части, утверждается команди-
ром и становится документом, который должен неукоснительно
выполняться.
После завершения работы она должна быть оценена. Основ-
ные направления: оценка состояния диспансеризации; оценка ее
эффективности. Анализ данной работы в войсках свидетельствует о
высокой эффективности лечебно-профилактических мероприятий,
осуществляемых по результатам диспансеризации. Так, системати-
ческое профилактическое лечение лиц с повышенным риском воз-
никновения ИБС снижает число заболевших в 4 раза по сравнению
с контрольной группой; вторичная профилактика у больных арте-
риальной гипертензией на 30% уменьшила количество дней нетру-
доспособности, а у перенесших инфаркт миокарда в 2,5 раза снизи-
ла частоту его повторений. Частота обострений язвы желудка и
двенадцатиперстной кишки уменьшилась за последние 5 лет на
15% в среднем, при хроническом гастрите снизилась с 26% до 16%,
при острой ревматической лихорадке — с 17% до 10% и т.д.
В заключение следует сказать, что диспансеризация — не
кратковременное мероприятие, а особый, очень важный вид дея-
тельности медицинской службы, который продолжается непрерыв-
но на протяжении всего года. От состояния и эффективности дис-
пансерной работы во многом зависит успешное решение ответст-
венных задач по дальнейшему улучшению охраны здоровья воен-
нослужащих. Среди основных направлений совершенствования
диспансерной работы можно выделить следующие: улучшение ор-
ганизационных аспектов диспансеризации во всех звеньях меди-
цинской службы; повышение профессиональной подготовки меди-
цинских работников; дальнейшая научная разработка и активное
146
внедрение в практику наиболее эффективных методов первичной и
вторичной профилактики заболеваний; широкое использование
электронно-вычислительной техники при массовых медицинских
обследованиях, диспансерном наблюдении за здоровьем личного
состава.
В широкой программе мер по охране здоровья военнослужа-
щих важное место занимает реабилитация. Под реабилитацией
следует понимать совокупность медицинских, физических, психо-
логических, социально-экономических и военно-профессиональных
мероприятий, направленных на нормализацию нарушенных и ком-
пенсацию утраченных в связи с болезнью функций организма с це-
лью скорейшего восстановления трудоспособности и боеспособно-
сти переболевших.
При этом лечение и реабилитация рассматриваются как еди-
ный процесс.
Основные клинико-организационные принципы реабилитации
следующие:
— своевременность;
— строгая последовательность и преемственность лечебных и
реабилитационных мероприятий;
— комплексность методов, направленных на различные сто-
роны жизнедеятельности больных;
— контроль за ходом восстановления утраченных функций и
своевременная коррекция программы реабилитации.
В процессе реабилитации условно выделяются 3 последова-
тельных взаимосвязанных периода:
— лечебно-щадящий;
— функционально-тренировочный;
— активного восстановления трудоспособности.
Система реабилитации больных, сформировавшаяся в Воору-
женных Силах Республики Беларусь, продемонстрировала высокую
эффективность. Так, полная профессиональная реабилитация после
острого инфаркта миокарда, по данным 432 ГВКМЦ ВС РБ, дости-
гается в 75 - 85% случаев. Реабилитация больных, перенесших ге-
патит, привела к снижению трудопотерь на 53%.
Совершенствование системы реабилитации предусматривает-
ся в таких основных направлениях как:
— создание дневных стационаров в военных медицинских
частях (подразделениях) и организациях Министерства обороны;
147
 — создание реабилитационного отделения в санатории;
— рациональное использование имеющейся сети лечебных
учреждений, в том числе медицинских пунктов частей.
3.5. Экспертная работа войскового врача
Обширна и многообразна экспертная работа врача части.
Свои функции по военно-врачебной экспертизе врач части осуще-
ствляет:
— при медицинском обследовании и изучении прибывающего
в часть пополнения (выявление негодных к военной службе и огра-
ниченно годных, нуждающихся в наблюдении и лечении; участие в
распределении новобранцев по подразделениям и военным специ-
альностям в зависимости от состояния здоровья);
— при отборе военнослужащих в специальные части в соот-
ветствии с установленными медицинскими требованиями для
службы в этих частях;
— при отборе кандидатов для поступления в военно-учебные
заведения;
— при кратковременном освобождении военнослужащих от
служебных обязанностей по болезни;
— при решении вопроса о представлении военнослужащего на
освидетельствование в военно-врачебную комиссию (ВВК) для оп-
ределения степени годности к военной службе, к службе в специ-
альных частях и к работе по определенной военной специальности;
— при периодических врачебных осмотрах и обследованиях
личного состава;
— при допуске к некоторым работам (полеты, прыжки с па-
рашютом, работы под водой и т. д.);
— в процессе постоянного медицинского контроля за состоя-
нием здоровья военнослужащих.
Обоснованное решение может быть принято комиссией толь-
ко в том случае, если она будет располагать полной и достоверной
информацией.
Врач части должен представить на военнослужащих, направ-
ляемых для освидетельствования в ВВК, следующие документы:
— направление, подписанное командиром и врачом части, с
указанием воинского звания, фамилии, имени, отчества, года рож-
дения, времени и места призыва, должности, диагноза и цели осви-
детельствования;
148
 — медицинскую книжку, содержащую данные о перенесен-
ных заболеваниях, травмах и операциях, пребывании на лечении,
результаты проведенных исследований и консультаций с врачами-
специалистами;
— данные о состоянии здоровья в допризывный период и о
степени годности к военной службе при призыве;
— служебную и медицинскую характеристики с мнением вра-
ча части и командира о выполнении освидетельствуемым своих
служебных обязанностей в связи с состоянием здоровья (исключи-
тельно важна достоверная информация).
Врач части участвует в заседании ВВК при освидетельствова-
нии направленных из его части лиц. Основной документ, регламен-
тирующий работу врача части в этой области, — «Инструкция о
порядке проведения военно-врачебной экспертизы в Вооруженных
Силах Республики Беларусь, введенная в действие постановлением
Министерства обороны Республики Беларусь № 64 от 2 ноября
2004 г. Документом, регламентирующим оценку состояния здоро-
вья граждан, связанных с военной службой, является совместное
постановление Министерства обороны и Министерства здраво-
охранения Республики Беларусь от 21 июля 2008 г. № 61/122 «Об
утверждении Требований к состоянию здоровья граждан при при-
писке к призывным участкам, призыве на срочную военную служ-
бу, службу в резерве, военную службу офицеров запаса, военные и
специальные сборы, поступлении на военную службу по контракту,
в учреждение образования «Минское суворовское военное учили-
ще» и военные учебные заведения, военнослужащих, граждан, со-
стоящих в запасе Вооруженных Сил Республики Беларусь». В по-
становлении приведены «Расписание болезней», «Таблицы допол-
нительных требований», а также таблицы, содержащие некоторые
диагностические справочные данные. При оценке состояния здоро-
вья освидетельствуемого и принятия экспертного решения главное
— степень компенсации нарушенной функции органа или системы.
В наиболее общем виде последовательность действий при поиске
экспертного решения следующая:
— установление диагноза с обязательным определением
функциональной способности больного органа;
— нахождение статьи в соответствии с профилем заболевания
и пункта в соответствии со степенью нарушения функции;

149
 — нахождение графы в соответствии с категорией военно-
служащего;
— в итоге получаем ответ на интересующий нас вопрос.
Главный основополагающий момент в этом процессе — уста-
новление диагноза и определение функциональной способности
пораженного органа, т.к. категория военнослужащего, по которой
определяется графа, является заданной величиной, уже известной.
В ряде случаев экспертное решение принимается с учетом Таблицы
дополнительных требований, регламентирующей ограничения по
состоянию здоровья для прохождения службы по отдельным воин-
ским специальностям, в тех или иных видах (родах) Вооруженных
Сил, для поступления в военно-учебные заведения или обучения по
определенным специальностям, а также для работы в условиях
профессиональных вредностей военного труда.
Летный состав освидетельствуется в соответствии с «Положе-
нием о медицинском освидетельствовании летного состава авиации
Вооруженных Сил Республики Беларусь», введенным в действие
Постановлением Министерства Обороны Республики Беларусь № 3
от 7 марта 2000 г., которое в настоящее время также пересматрива-
ется с целью приведения в соответствие с МКБ 10.

150
 Глава 4. Заболевания внутренних органов
у раненых и контуженных при взрывной травме,
синдроме длительного сдавления
Болезни у раненых — раздел военно-полевой терапии, в кото-
ром в наибольшей мере отразились истоки, традиции и возможно-
сти этой дисциплины. Анализируя опыт войн и военных конфлик-
тов с начала ХХ века по настоящее время можно сделать вывод, что
вклад русских (советских) ученых в этот раздел ВПТ наиболее це-
нен и актуален.
4.1. История развития учения о патологии внутренних
органов
Учение о патологии внутренних органов при травме имеет
длительную и трудную историю. В ней можно выделить 3 периода.
Первый период — XIX и начало ХХ столетия. В это время
предпринимаются отдельные попытки описания висцеральных ос-
ложнений при различных травмах, группируются основные формы
поражений, проводятся попытки осознать связь между травмой и ее
последствиями. Сюда относятся ранние описания абсцесса легкого
после травмы черепа (Лиентенд, 1747 г.), травматического пери-
кардита (Ларрей, 1810 г.), контузионной пневмонии (Литтен, 1882
г.) и др.
На этом фоне особенно яркими представляются фигура и тру-
ды Н.И. Пирогова. Ему принадлежат описания самых различных
проявлений посттравматической патологии. Но главное состоит в
том, что именно он сумел увидеть не только местные проявления
раневого процесса, но и патологию целостного организма. Им
сформулировано основное положение учения о том, что общие ре-
акции и осложнения, сопровождающие травму, превращают мест-
ный раневой процесс в общее заболевание и делают раненого боль-
ным.
Среди важных работ того периода — исследование Модестова
(1901 г.), в его основе более 500 вскрытий, погибших на Ходын-
ском поле, во время празднеств по случаю коронации Николая II.
Автор изучил клинику и патологическую анатомию многофактор-
ных поражений (механическая травма, ожоги, поражения углеки-
слотой и угарным газом, гибель от удушья).

151
 Мощный толчок к накоплению и обобщению опыта дала пер-
вая мировая война, унесшая миллионы жизней. Важной вехой в
развитии этой проблемы явился VI съезд Российских терапевтов
(1916 г.), первый в мире форум, одно из заседаний которого было
посвящено патологии внутренних органов (легких) при огнестрель-
ной ране. С этим временем связан ряд важных описаний (пневмо-
нии, стенокардии и инфаркта миокарда при огнестрельной и взрыв-
ной травме).
В связи с успехами в развитии рентгенологии, электрокардио-
графии и биохимии в 20—30 годы XX столетия становится воз-
можным значительный прогресс в обосновании патогенетических
связей травмы и заболеваний внутренних органов. Соответствую-
щее преломление находят теории ателектаза как основы пневмо-
нии, нервизма, как патологии внутренних органов.
Новые факты и серьезные обобщения дают «малые войны»
(Халхин-Гол, Хасан, Финская). В работах Ахутина, Щукарева,
Кончаловского было показано, что наряду с хирургом нужен тера-
певт, который мог бы лечить пневмонии у раненых в грудь, живот в
условиях войскового этапа. Именно в это время впервые в мире
ставится вопрос о роли терапевта на войне.
За месяц до начала Великой Отечественной войны на заседа-
ниях Ленинградского и Московского обществ терапевтов Е.И.
Смирнов, начальник Главного военно-санитарного управления
(ГВСУ), выступил с докладом «О роли терапевтов в полевой сани-
тарной службе». В его выступлении сквозило беспокойство в связи
с недостатком опытных терапевтов. Развертывается всеобъемлю-
щий тезис о необходимости их подготовки, о создании военно-
полевой терапии как дисциплины о лечении заболеваний у ране-
ных.
Второй период — это годы Великой Отечественной войны.
Величайшая в истории войн «травматическая эпидемия» впервые
потребовала именно от советской военной медицины массового
участия терапевтов в оказании помощи раненым. Наиболее видные
клиницисты страны включились в изучение патологии внутренних
органов при травме.
Наибольшее внимание привлекли последствия огнестрельной
раны, доминировавшей в структуре санитарных потерь. Тщатель-
ному изучению подверглись различные органопатологические из-
менения у раненых, особенно патология легких (работы Н.С. Мол-
152
чанова, Д.Г. Рохлина, С.А. Рейнберга, Д.Д. Яблокова и др.). Опасе-
ния М.Н. Ахутина и Е.И. Смирнова оправдались. Пневмонии ока-
зались наиболее частым и трудным для диагностики осложнением
огнестрельной раны. И терапевтам еще пришлось научиться их
распознавать и лечить.
В годы войны советскими авторами был впервые описан ряд
осложнений. Это относится к изучению в 1941—43 гг. синдрома,
вошедшего в литературу под названием «влажное легкое». В годы
войны ученые применяли не менее образный термин – «легочное
болото». Впервые была разработана патология почек у раненых
(нефриты, амилоидоз, септические поражения).
Большое внимание уделялось изменениям сердечно-
сосудистой системы (миокардиты, эндокардиты).
Впервые был описан нейрогенный, рефлекторно обусловлен-
ный лейкоцитоз у раненых (В.А. Бейер).
Значительному развитию подверглось изучение общих син-
дромов огнестрельной раны: шока, гнойно-резорбтивной лихорадки
и раневого сепсиса (Г.Ф. Ланг, Г.П. Шульцев, Н.Д. Стражеско, И.В.
Давыдовский, П.М. Николаев).
Дальнейшее развитие получил раздел о патологии внутренних
органов при взрывной травме. Была установлена специфика этого
вида патологии — возникновение особых форм заболеваний, не на-
блюдающихся при других видах травмы (острая эмфизема легких,
бронхиальная астма, аритмии, гипертонические кризы, кардиалгия,
стенокардия, ангиоспастические заболевания конечностей). Много
сделал в их изучении Б.П. Кушелевский.
Большое достижение — описание синдрома длительного
сдавления (Baywaters, 1941 г.). Аналогичные наблюдения были
проведены А.Я. Пытелем в 1942 году в Сталинграде. В годы войны
впервые в истории было организовано систематическое участие те-
рапевтов в лечении раненых и контуженных. Основой для этого
явилось подключение терапевтов медсанбатов к обслуживанию ра-
неных. В ходе войны и сразу после нее была выполнена большая
работа по обобщению полученного опыта в диагностике и лечении
заболеваний внутренних органов при травме. Ряд совещаний тера-
певтов (Ленинградского фронта, Волховского фронта, в г. Горьком)
и пленумов ГВСУ по своему значению были равны Всесоюзным
съездам. Событием явился XIII съезд терапевтов (1947 г.). В докла-
де главного терапевта Советской Армии профессора М.С. Вовси
153
было подчеркнуто, что раздел об изменениях внутренних органов у
раненых, оформившийся в годы войны, стал новой главой внутрен-
ней медицины.
Содержание этого раздела подверглось глубокому анализу в
серии монографий, вышедших после войны, на страницах ряда то-
мов крупнейшего послевоенного издания «Опыт советской меди-
цины в Великой Отечественной войне». Один из его редакторов
Н.С. Молчанов впервые сформулировал основные положения уче-
ния о патологии внутренних органов при травме, подчеркнув зна-
чение опыта войны в его развитии.
Оно состояло в накоплении, группировке, осмыслении огром-
ного материала наблюдений, в обосновании патогенетической свя-
зи раневого процесса и изменений внутренних органов, исследова-
нии роли факторов риска в развитии этих изменений, в определе-
нии специфики висцеральной патологии при различных видах
травмы (огнестрельной, контузионной и др.), в разработке патоге-
нетических механизмов изменений и методов их лечения, в доказа-
тельстве необходимости совместной работы терапевтов и хирургов,
в появлении первой в мире военной терапевтической школы, разра-
ботавшей учение о патологии внутренних органов при травме, в
укреплении ее приоритета.
Третий период в развитии учения продолжается и в наше вре-
мя. В связи с революцией в военном деле содержание и условия
деятельности медицинской службы подверглись за это время глу-
боким качественным изменениям. Перед терапевтами встали новые
задачи. Изменяется структура поражений хирургического профиля,
в частности, возрастает роль ожоговой травмы, политравмы, ком-
бинированной и взрывной травмы. Это подтверждает опыт войн в
Корее, на Ближнем Востоке (применение вакуумной бомбы, приво-
дящей к тяжелой баротравме), во Вьетнаме (напалм), опыт боевых
действий в Афганистане, Чечне (взрывная травма, тяжелые формы
огнестрельных ранений груди, головы, живота).
Все это не могло и не может не сказаться на современном раз-
витии проблемы. Так опыт медицинского обеспечения боевых дей-
ствий в Афганистане был обобщен на заседаниях Ученого меди-
цинского совета Главного военно-медицинского управления МО
Российской Федерации, многочисленных публикациях в Военно-
медицинском журнале.

154
 Выполненные исследования позволили существенно расши-
рить представления интернистов в сравнительно менее изученных
областях (висцеральные осложнения закрытой травмы и ожогов),
доказать значительное сходство внутренней патологии при травме
мирного времени и боевой травме, обогатить характеристику изме-
нений более глубокими представлениями о функциональной пато-
логии, разработать ряд положений об организационной основе дея-
тельности терапевтов в хирургическом госпитале.
Подобные же исследования проводятся и за рубежом, в значи-
тельной мере повторяя уже пройденный нами путь (проблемы
взрывной травмы, пневмоний, синдрома влажного легкого).

4.2. Общие данные о висцеральной патологии у раненых

В 1991 г. при обобщении опыта медицинского обеспечения
ограниченного контингента советских войск в Республике Афгани-
стан научная группа под руководством А.А.Новицкого проанализи-
ровала особенности патологии внутренних органов у 3400 раненых,
при этом висцеральная патология выявлена в 28,9% случаев ране-
ний. Патология органов дыхания отмечена у 15% раненых, системы
кровообращения у 10,1%, пищеварения - у 5,1%, мочевыделения - у
32,4%, системы крови - у 95,7% раненых с патологией внутренних
органов.
При изучении 3800 историй болезней раненых в первой Че-
ченской кампании (1994 - 1996 гг) в 27,6% от всех ранений была
выявлена висцеральная патология, при этом наиболее частыми ее
проявлениями явились патология системы крови (у 20,8% ране-
ных), мочевыделения (14,8%) и системы дыхания (9,9% раненых).
Частота висцеральной патологии зависела от локализации и харак-
тера ранения. Наиболее часто она выявлялась при проникающих
ранениях груди (93,3%), живота (92,1%) и при проникающих ране-
ниях черепа (55,6%). При ранениях конечностей она значительно
чаще имела место при огнестрельных переломах костей в сравне-
нии с ранениями мягких тканей. Эти закономерности были под-
тверждены при обобщении опыта медицинского обеспечения и
второй Чеченской кампании, при этом висцеральная патология вы-
явлена у 29,3% раненых.
Структура ранений по локализации и характеру представлена
в табл. 7, откуда видно, что в ходе всех войн преобладают ранения
конечностей, а в обеих Чеченских кампаниях наряду с этим отме-
155
чено возрастание в сравнении с предыдущими войнами частоты ра-
нений головы.
Таблица 7
Структура ранений по локализации в войнах
и вооруженных конфликтах, %
ВОВ Война в ДРА Война в Чечне
Локализация
1941-1945 гг 1979-1988 гг 1994-1996 гг 1999-2002 гг
Голова 10,4 14,9 21,6 22,2
Шея 1,1 1.6 1,2 0,8
Грудь 9,0 10,3 7,1 8,6
Живот 3,1 9,7 5,0 6,3
Таз 4,6 3,8 2,9 3,8
Позвоночник 1,0 0,8 1,1 1,5
Конечности 70,8 58,9 61.1 56,8
Всего 100.0 100,0 100,0 100,0
Данные табл. 8 свидетельствуют, что во второй Чеченской
кампании доля тяжелых ранений была значительно выше, чем в
первой.
Таблица 8
Распределение ранений по степени тяжести повреждений, %
Степень тяжести Чечня-1 Чечня-2
повреждений (1994-1996 гг) (1999-2002 гг)
Легкая 49,3 40.5
Средняя 29,9 33,3
Тяжелая 17,9 24.4
Крайне тяжелая 2,9 1.8
ВСЕГО 100,0 100,0

4.3. Понятие о травматической болезни.

Классификация патологических изменений
внутренних органов при травме
4.3.1 Травматическая болезнь
В послевоенные годы был выдвинут ряд теорий, объясняю-
щих разнообразные изменения в организме, напрямую не связан-
ные с ранением:
1. Теория гиповолемического шока. Объясняла многообразие
органной патологии в разные сроки после ранения.
2. 1973 г. Tiney — концепция полиорганной недостаточности.

156
 Тяжелая травма сопровождается кровопотерей и гипоксией.
При этом в кровеносное русло из очагов повреждений, тканей стра-
дающих от гипоксии поступают продукты деструкции клеток, мик-
ротромбы, капли жира (микроэмболы). В результате происходит
эмболизация легочных капилляров, капилляров печени, почек, го-
ловного мозг. Массивная кровопотеря, приводящая к внутрисосу-
дистому свертыванию, усугубляет микроэмболические процессы,
способствует нарушению капиллярного кровообращения, повыше-
нию шунтирования крови в жизненно важных органах. Развивается
моноорганная, а затем полиорганная недостаточность.
В дальнейшем было изучено влияние предшествующих и со-
путствующих заболеваний внутренних органов на течение раневого
процесса. Появилось новое направление изучающее воздействие на
организм неблагоприятных факторов военного труда и экологиче-
ски обусловленной висцеральной патологии, интеркуррентную па-
тологию.
3. В 1987 г. И.И. Дерябин, С.А. Селезнев выдвинули концеп-
цию травматической болезни, которая соотносится с тяжелой пато-
генной, обычно сочетанной травмой.
Травматическая болезнь — совокупность эффектов поврежде-
ния и компенсаторных реакций организма, определяющих его жиз-
недеятельность от момента травмы до выздоровления или гибели.
В патогенезе травматической болезни основную роль играют:
характер, тяжесть и локализация травмы (обуславливает патологи-
ческую болевую импульсацию, поступление массива некротиче-
ских тканей), кровопотеря, гипоксия, нарушение центральной ге-
модинамики, расстройство микроциркуляции, присоединение ране-
вой инфекции, которые приводят к ее развитию и формированию
клинических проявлений.
В течение травматической болезни выделяют 4 периода (табл.
9):
1. острый (шоковый);
2. период неустойчивой адаптации и ранних осложнений;
3. период устойчивой адаптации;
4. период выздоровления.
Острый период длится несколько часов (суток), для него ха-
рактерна клиника травматического шока. В этот период основными
причинами смерти являются шок, острая кровопотеря, тяжелые по-
вреждения жизненно важных органов.
157
 Таблица 9
Характеристика периодов травматической болезни
Период Продол- Основные
Клинические
(фаза) житель- патофизиологические
проявления
процесса ность изменения
Острый До конца Нарушение анатомической Усиление адаптационных
(шоковый) 1-х суток целости органов и систем; и катаболических реак-
кровопотеря; переохлажде- ций; гиповолемия, острая
ние, перегревание недостаточность крово-
обращения, гипоксия
Период не- 2 - 7-е Нарушения регуляторных Относительная адаптация
устойчивой сутки механизмов, дезинтегра- организма; нарушения го-
адаптации ция тканей в области трав- меостаза, токсико-резорб-
и ранних мы; изменения иммуноло- тивная лихорадка, сепсис;
осложне- гического статуса и в сис- моно- или полиорганная
ний темах антиинфекционной недостаточность
защиты, бактериальная аг-
рессия, интоксикация
Период ус- 3 - 4 нед Стабилизация процессов в Сохраняются отмеченные
тойчивой соответствии с адаптивны- выше проявления; форми-
адаптации ми возможностями орга- рование особенностей ре-
низма; репаративно-реге- генеративно-репаратив-
неративные процессы в об- ных процессов и заживле-
ласти травмы; гиподинамия ния ран
Период 1 год и Восстановление анатоми- Различная степень ком-
выздоров- более ческой целости и функцио- пенсации нарушений
ления нальной способности по- структуры и функции ор-
врежденных тканей, адап- ганов и систем, обуслов-
тация организма к послед- ленных травмой
ствиям травмы
Период неустойчивой адаптации и ранних осложнений длится
до 7 суток. Длительность этого периода зависит от степени и про-
должительности нарушения функций поврежденных органов, на-
рушения основных показателей гомеостаза. В этот период прояв-
ляются разнообразные осложнения, определяющие тяжесть состоя-
ния раненого. Все осложнения являются проявлениями полиорган-
ной недостаточности.
Третий период длится от нескольких суток до нескольких не-
дель. Главная причина смерти в этот период тяжелые формы мест-
ной или генерализованной инфекции. При успешной профилактике

158
инфекционных осложнений, ведущими становятся трофические
расстройства.
Период выздоровления длится несколько месяцев, иногда да-
же несколько лет. Для этого периода характерны дистрофия, асте-
низация, снижение резистентности к неблагоприятным фактором
окружающей среды.
4.3.2. Классификация патологических изменений
внутренних органов при травме
Известно немало попыток создания обобщенной классифика-
ции висцеральной патологии при травме (Ф.Ф. Гольцингер, 1916 г.,
Р.А. Лурия, 1942 г., В.Г. Вогралик, 1943 г., И.В. Давыдовский, 1954
г., Н.С. Молчанов и др.). Выделялись типы соматических реакций
на травму (непосредственная, косвенная и т. п.). Клячкин Л.М., Ки-
риллов М.М. в 1972 г. предложили классификацию патологических
изменений внутренних органов у раненых, которая систематизиру-
ет все изменения, имеющиеся у раненых, способствует оптимиза-
ции терапевтической помощи и выработке индивидуального под-
хода к лечению раненых (схема 3).
Схема 3
Классификация патологических изменений
внутренних органов у раненых
(по Л.М.Клячкину и М.М.Кириллову, 1972)
Изменения внутренних
органов при травме Заболевания, не имеющие патогенетической
(травматическая связи с травмой
болезнь)

Изменения,
патогенетически Предшествующие Интеркуррентные
связанные с травмой

Общие синдромы
Фоновые болезни Экологически
Органопатологические обусловленные
изменения
виды патологии
Первичные Вторичные

159
 Классификация основана на разделении патологических про-
цессов у раненых:
1. по принципу патологической связи с травмой;
2. по вовлечению отдельных органов или систем и возникно-
вению общих синдромов болезни.
Среди расстройств, патогенетически связанных с травмой,
прежде всего, выделяют патологические изменения, происходящие
в отдельных органах или системах. При этом «первичные» измене-
ния возникают как следствие непосредственного повреждения того
или иного органа (табл. 10).
Таблица 10
Первичные органопатологические изменения при травме
(по Е.В. Гембицкому, Л.М. Клячкину и М.М. Кириллову, 1994, с изм.)

Органы и
Патологические изменения
системы
Легкие Пульмонит, ушиб легкого, ателектаз легкого, гемопневмо-
торакс, гемоплеврит, острая эмфизема легких (баротрав-
ма), бронхит, бронхиолит, пневмония, абсцесс легкого,
острая дыхательная недостаточность
Сердце Ушиб сердца, разрыв с гемоперикардом и тампонадой, пе-
рикардит, травматические пороки, острая сердечная и ле-
гочно-сердечная недостаточность
Почки Ушиб, кровоизлияния
Желудочно- Кровоизлияния, разрывы паренхиматозных и полых орга-
кишечный тракт нов
Кровь Постгеморрагическая анемия
Первичные изменения зачастую являются причиной развития
гнойно-септических воспалительных, дистрофических, склеротиче-
ских процессов.
«Вторичные» изменения не являются прямым следствием по-
вреждения органа. Тем не менее, они имеют вполне определенную,
хотя и косвенную патогенетическую связь с травмой (табл. 11). Из-
менения в непосредственно неповрежденных органах и системах
развиваются вследствие распространения раневой инфекции, ток-
синов, возникновения тромбоэмболий, нарушений нервной трофи-
ки, микроциркуляции, бронхиальной проходимости, гиподинамии,
обменных нарушений и т. п. Патогенетическая основа их шире, чем
при первичных изменениях, соответственно и проявления более
многообразны. Вторичные изменения — повреждение органов и

160
систем вне зоны ранения. Эти изменения имеют косвенную связь с
травмой.
Таблица 11
Вторичные органопатологические изменения при травме
(по Е.В. Гембицкому, Л.М. Клячкину и М.М. Кириллову, 1994, с изм.)
Органы и
Патологические изменения
системы
Легкие Респираторный дистресс-синдром взрослых, жировая эмболия
сосудов легких, тромбоэмболия легочной артерии, ателектаз
легкого, бронхит, вторичные пневмонии, абсцесс и гангрена
легких, плеврит, эмпиема плевры, дыхательная и легочно-
сердечная недостаточность
Сердечно- Эндокардит, миокардит, перикардит, миокардиодистрофия,
сосудистая инфаркт миокарда, вегетососудистая дистония, транзиторная
система гипертензия, недостаточность кровообращения, геморрагиче-
ский васкулит
Почки Шоковая почка, инфекционно-токсическая нефропатия, ин-
фаркт почки, пиелит и пиелонефрит, острый диффузный гло-
мерулонефрит, апостематозный нефрит, мочекаменная бо-
лезнь, острая почечная недостаточность
Органы пи- Токсический гепатит, холецистит, эрозивный гастрит, язвы
щеварения желудка и двенадцатиперстной кишки, энтероколит, парез ки-
шечника, острый живот
Кровь Анемия, синдром диссеминированного внутрисосудистого
свертывания
К группе заболеваний патогенетически не связанных с трав-
мой относят предшествующие и интеркуррентные заболевания. К
предшествующим заболеваниям относят фоновые болезни (любые
хронические болезни, которые могут обостряться или не обост-
ряться на фоне ранения) и экологически обусловленные виды пато-
логии. К экологически обусловленным патологическим состояниям
относятся те, в основе которых лежат изменения реактивности ор-
ганизма, обусловленные воздействием неблагоприятных факторов
среды обитания и повседневной деятельности. К неблагоприятным
факторам среды обитания относятся резкие колебания температуры
воздуха, атмосферного давления, содержание кислорода, запылен-
ность, влажность.
Воздействие этих факторов приводит к перенапряжению
адаптационного процесса, его срыву, выраженному нарушению го-
меостаза и развитию таких патологических состояний, как дефицит

161
массы тела, алиментарная дистрофия, дегидратация, обессолива-
ние, переохлаждение, перегревание и т.д.
Интеркуррентные заболевания — острые инфекционные бо-
лезни, отягощающие течение травматической болезни у раненого.
К интеркуррентным заболеваниям относят также аллергические
проявления, в том числе лекарственную болезнь.
4.3.3. Характеристика общих синдромов
Как первичные, так и вторичные органопатологические изме-
нения редко бывают изолированными. Они, как правило, сочетают-
ся друг с другом, образуя общие синдромы. Составной частью син-
дрома является и эволютивная фаза раневого процесса (формиро-
вание некротического струпа, грануляций, нагноения, заживления и
т.п.). Синдром - это клинический эквивалент патогенеза. Поэтому
правильное распознавание синдрома облегчает выбор оптимально-
го метода патогенетически обоснованной терапии.
Изменения, патогенетически связанные с травмой, разверты-
ваются как в отдельных органах, так и в организме в целом. Общие
синдромы включают в себя как инициальные комплексные реакции
(различные формы шока), так и возникающие в более поздние сро-
ки (гнойно-резорбтивная лихорадка, токсемия, раневая инфекция,
сепсис, истощение).
Кратко остановимся на характеристике основных общих син-
дромов (табл. 12).
Травматический шок – реакция организма в ответ на травму,
характеризующаяся угнетением жизненно важных функций. В ос-
нове развития такого шока лежит нервно-рефлекторный механизм с
формированием возбуждения ЦНС, а затем торможения. Сложный
патогенез травматического шока включает развитие острой недос-
таточности физиологических систем: сосудистой, дыхательной (ги-
повентиляция, гиперкапния), эндокринных желез (особенно гипо-
таламо-гипофизарно-надпочечниковой системы), обмена веществ
(ацидоз, гипопротеинемия, гипергликемия). Большое значение для
развития шока имеет кровопотеря, а также охлаждение.
Таким образом, болевой фактор, кровопотеря, гиповолемия,
коллапс, гипоксия, стресс вызывают нарушения гемодинамики, ко-
торые в сочетании с острой почечной и надпочечниковой недоста-
точностью как бы обеспечивают условия для развития вторичной
органопатологии.
162
163
164
165
 Шок сменяют токсемия, раневая инфекция, гнойно-
резорбтивная лихорадка, сепсис, раневое истощение.
Гнойно-резорбтивная лихорадка как проявление раневой
инфекции возникает при каждой нагноившейся ране вследствие
всасывания из нее продуктов тканевого распада, микробов, токси-
нов. Она является реакцией организма на гнойно-некротические
процессы в ране. Ее разновидность — токсико-резорбтивная лихо-
радка, которая возникает еще до выраженного нагноения в фокусе
воспаления.
Клиническая картина этого синдрома характеризуется по Н.В.
Давыдовскому упорной лихорадкой, астенизацией, комплексом
воспалительно-дистрофических изменений внутренних органов.
Синдром развивается на протяжении 1—2 месяцев после ранения.
Тяжесть его проявлений пропорциональна выраженности местного
гнойно-некротического процесса в ране. Основное лечение - хирур-
гическое. Санация раны обрывает гнойно-резорбтивную лихорадку.
Раневой сепсис в отличие от гнойно-резорбтивной лихорад-
ки, это общее инфекционное заболевание, обусловленное местным
очагом гнойной раневой инфекции, но потерявшие с ним связь. Со-
временные представления об этих синдромах состоят в том, что они
зачастую рассматриваются как стадии единой реакции организма,
но с сохранением принципиальных особенностей.
Предполагается, что раневой сепсис возникает вследствие
резкого снижения защитных сил организма при длительном тече-
нии гнойно-резорбтивной лихорадки и высокой вирулентности ра-
невой инфекции.
От гнойно-резорбтивной лихорадки сепсис отличается тяже-
лым, подчас злокачественным течением, неадекватным по отноше-
нию к местному нагноительному процессу. Хирургическое лечение
уже не оказывает решающего лечебного действия. Сепсис может
протекать в форме септицемии с устойчивой бактериемией и выра-
женной интоксикацией, а также в форме септикопиемии с множе-
ством метастатических гнойников. Клиническая картина раневого
сепсиса характеризуется гектической лихорадкой, потами, развити-
ем миелотоксической анемии, гиперлейкоцитозом. При этом на-
блюдается сочетанная патология разных органов инфекционно-
воспалительного характера (пневмонии, нефриты, колиты, миокар-
диты и др.).

166
 Хирургическая санация очагов инфекции имеет в основном
превентивное значение для создания условий общего лечения.
Травматическое истощение — тяжелый дистрофический
процесс, возникающий при длительном нагноении у раненых. Па-
тогенетически оно связано с гнойно-резорбтивной лихорадкой, ре-
же - с раневым сепсисом. Оно сопровождается кахексией, прогрес-
сирующей атрофией всех органов и систем, возможны склеротиче-
ские изменения. Характерно развитие амилоидоза на фоне белко-
вой недостаточности, нередко с отеками, типична гипохромная
анемия. Важное условие развития истощения — длительно сохра-
няющийся гнойно-некротический процесс.
4.4. Особенности висцеральной патологии
при огнестрельной травме
Общие синдромы и органопатологические изменения при ог-
нестрельной травме наиболее изучены на основании опыта Вели-
кой Отечественной войны. Вместе с тем, анализ результатов меди-
цинского обеспечения локальных военных конфликтов последних
десятилетий не только подтвердил правомочность сделанных ранее
обобщений, но и углубил наше представление о существе пробле-
мы.
Одна из наиболее актуальных проблем висцеральной патоло-
гии при огнестрельной травме — проблема патологии легких.
В ее патогенезе имеют значение:
— нарушения центральной регуляции дыхания (при ранениях
головного мозга),
— нарушения механики дыхания (при ранениях шеи, груди и
живота), нарушения микроциркуляции и диффузионно-перфузион-
ных отношений в легочной паренхиме при шоке, ранениях и крово-
излияниях в легкие,
— нарушения дренажной функции и санации трахеобронхи-
ального дерева, угнетение иммунно-биологической резистентности
и др.
Н.С. Молчанов в 1943 г. выделил 5 форм заболеваний легких
при травме:
1) пульмонит;
2) плеврит;
3) пневмония;
4) кровоизлияния в легкие;

167
 5) нагноительные заболевания легких.
Наиболее частыми из них являются первичные изменения при
проникающих ранениях груди. К ним относятся респираторный ди-
стресс – синдром у взрослых, пульмонит, кровоизлияния в легкие,
травматический ателектаз, гемо- и пневмоторакс, первичная (трав-
матическая) пневмония, травматический плеврит.
Респираторный дистресс – синдром у взрослых. При трав-
матическом шоке наряду со спазмом артериол большого круга кро-
вообращения, происходит спазм посткапилляров и венул малого
круга с последующим переполнением кровью капиллярного русла
легких. Это сопровождается замедлением кровотока в них, феноме-
ном склеивания форменных элементов крови (образование «слад-
жей»), образованием микротромбов. Все это приводит к повыше-
нию внутрикапиллярного давления, выходу плазмы, вначале в ин-
терстиций, а затем и в просвет альвеол. Этому способствует нару-
шение проницаемости сосудистой стенки вследствие гипоксии и
ацидоза сопутствующих шоку. Развивается вначале интерстици-
альный, а затем и альвеолярный отек легких или шоковое легкое.
Этот синдром в зарубежной и отечественной литературе получил
название респираторный дистресс-синдром взрослых (РДСВ). В
альвеолах из отечной жидкости могут выпадать хлопья фибрина, а
иногда появляться и гиалиновые мембраны, что резко ухудшает ле-
гочный газообмен. Гипоксия приводит к уменьшению образования
легочного сурфактанта, что в свою очередь является причиной воз-
никновения микроателектазов и еще больше усугубляет нарушен-
ные вентиляционно-перфузионные отношения в легких.
По данным разработки 7000 историй болезни раненых в Чечне
РДСВ выявлен в 32 случаях, в том числе, у 10 раненых с прони-
кающими ранениями черепа, в 9 случаях проникающих ранений
груди с напряженным гемопневмотораксом, в 11 случаях прони-
кающих ранений живота с повреждением полых и паренхиматоз-
ных органов, в 2 случаях тяжелых ранений нижних конечностей с
огнестрельными переломами длинных трубчатых костей и повреж-
дением магистральных сосудов, сопровождающимся большой кро-
вопотерей и картиной шока.
Было выявлено два клинических варианта его течения (ранний
и поздний). При раннем варианте, имевшем место в 6 случаях ра-
нений груди, в 6 случаях ранения живота, в 3 случаях ранений че-
репа с повреждением головного мозга и в 2 случаях тяжелых ране-

168
ний нижних конечностей, клинические признаки РДСВ развились в
первые сутки после ранения на фоне выраженного шока и гипово-
лемии. При этом наряду с резкими расстройствами гемодинамики
(артериальная гипотония - коллапс, тахикардия до 140 ударов в ми-
нуту) отмечались проявления острой дыхательной недостаточности
(цианоз, тахипное 36-40 дыханий в минуту), артериальная гипоксе-
мия (НВ СО2 60-65%), при нормальном содержании углекислоты в
артериальной крови, но на фоне декомпенсированного метаболиче-
ского ацидоза (BE - 5,0-6,5 ммоль/л).
Рентгенологически в 14 случаях наблюдалось резкое усиление
сосудистого рисунка легких (интерстициальная фаза РДСВ) и лишь
в 3 случаях - начальные признаки альвеолярного отека. В послед-
них трех и в девяти из четырнадцати наблюдений интерстициаль-
ного отека в последующем развилась очаговая пневмония, закон-
чившаяся разрешением.
Поздний вариант РДСВ имел место в 7 случаях на 7 - 12 день
после ранения черепа (проникающее) на фоне развивающегося ме-
нингоэнцефалита и двухсторонней очаговой сливной пневмонии, а
также в 5 случаях проникающих ранений живота, осложненных
гнойным перитонитом (по поводу чего предпринимались по 2 - 3
лапаротомии), сопровождающихся тяжелой интоксикацией, гекти-
ческой лихорадкой и двухсторонней пневмонией, в 3 случаях мно-
жественных проникающих ранений груди с повреждением легких,
осложненных развитием пульмонита, двухсторонней сливной
пневмонии с абсцедированием. На фоне прогрессирующей инток-
сикации и пневмонии у них постепенно развивалась дыхательная
недостаточность, сопровождающаяся развитием альвеолярного
отека легких. Все эти случаи закончились летально. На вскрытии
наряду с тяжелыми местными гнойно-септическими осложнениями
ранения обнаружена двусторонняя сливная пневмония, в 5 случаях
с множественным мелкоочаговым абсцедированием и выраженным
отеком легких. Кроме этого, выявлена дистрофия внутренних орга-
нов (печень, сердце, почки), что позволяет судить о более сложном
патогенезе позднего отека легких. Здесь, в отличие от раннего оте-
ка, где основным патогенетическим фактором явились расстрой-
ства микроциркуляции в легких вследствие шока, решающее зна-
чение имели воспалительный процесс в легких, гнойная интоксика-
ция, а также расстройства гемодинамики в малом круге (застой) в
результате выраженной дистрофии миокарда.

169
 Пульмонит характеризуется симптоматикой ранения легкого
и воспалительных изменений по ходу раневого канала. В зоне ра-
невого канала выделяют области размозжения, ателектаза, массив-
ного кровоизлияния, эмфиземы, аспирации. В клинике преоблада-
ют явления кровоизлияния в легкое, которые характеризуется кро-
вохарканьем, болью в груди, одышкой, притуплением перкуторно-
го звука, ослаблением дыхания в поврежденной области легкого,
непродолжительной лихорадкой, умеренным лейкоцитозом, невы-
соким СОЭ. При рентгенологическом исследовании является неод-
нородная очаговая инфильтрация, явления ателектаза.
Травматический ателектаз легкого возникает в результате
нарушения проходимости соответствующего бронха вследствие его
обтурации или разрыва. Клиническая картина проявляется одыш-
кой, цианозом, отставанием поврежденной половины грудной клет-
ки при дыхании, высоким стоянием купола диафрагмы, притупле-
нием перкуторного звука, ослаблением голосового дрожания и ды-
хания, смещением средостения в больную сторону.
Рентгенологически выявляется равномерное затемнение, и
уменьшение в объеме спавшейся части легкого, увеличение про-
зрачности и расширение интактных участков легочных полей, сме-
щение органов средостения в сторону ателектаза.
Первичная (травматическая) пневмония является результа-
том трансформации пульмонита и травматического ателектаза.
Средние сроки начала травматического пульмонита приходятся на
3 - 6 сутки от момента поражения. Начало в большинстве случаев
острое, на фоне обширного кровоизлияния в легочную ткань. Ха-
рактерны жалобы на боль грудной клетки, кашель с мокротой, кро-
вохарканье, одышку, лихорадку. Перкуторная и аускультативная
симптоматика типична. Почти у половины пострадавших пневмо-
ния сопровождается выраженной дыхательной недостаточностью
по рестриктивному типу. В общем анализе крови отмечается выра-
женный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево.
При рентгенологическом исследовании в большинстве случаев от-
мечается мелкоочаговые инфильтративные изменения. Пневмония
чаще развивается на стороне повреждения грудной клетки, в 14% -
15% случаев на противоположный (симпатические пневмонии).
Симпатическая пневмония имеет в основе своего развития нервно-
рефлекторные расстройства, содружественно возникающие в непо-

170
врежденном легком. По своей морфологии она чаще всех мелко-
очаговая; участки воспаления расположены паравертебрально.
Клинические проявления гемоторакса зависят от степени
кровопотери, смещения средостения и сдавливания легкого ско-
пившейся кровью, степени разрушения легочной ткани и уменьше-
ния легочной вентиляции. Рентгенологически определяется гомо-
генное затемнение, коллапс легкого, смещение средостения в здо-
ровую строну.
Травматический плеврит—этап трансформации гемоторак-
са. Обычно возникает в первые трое суток после травмы. Выпот
находится на стороне травмы, но может иметь двустороннее или
противоположное расположение. Типичны жалобы на одышку и
боли в груди при дыхании.
Вторичная посттравматическая легочная патология — это
главным образом пневмонии.
По опыту Великой Отечественной войны при ранении черепа
она наблюдалась в 17,5% , при ранениях груди — в 18%, при ране-
ниях живота — в 35,8% .
Н.С. Молчановым была предложена их классификация, отра-
жающая особенности патогенеза у раненых:
I. Травматические:
а) первичные;
б) вторичные (симпатические).
II. Вторичные:
а) аспирационная;
б) гипостатическая;
в) ателектатическая;
г) токсико-септическая.
III. Интеркурентные:
а) крупозная;
б) гриппозная.
Первичная травматическая пневмония непосредственно связа-
на с травмой и, как правило, является следствием трансформации
пневмонита.
Группа вторичных пневмоний многообразна.
Аспирационная пневмония развивается вследствие активации
аутофлоры или распространения инфекции по бронхам при ранени-
ях челюстно-лицевой области, а также у раненых в бессознатель-

171
ном состоянии. Процесс обычно крупноочаговый, мигрирующий,
рецидивирующий, склонный к абсцедированию.
Гипостатическая пневмония развивается вследствие местного
нарушения микроциркуляции, гемостаза и снижения защитных
свойств легких при длительном неподвижном положении больного,
недостаточной вентиляции легких. Особенно часто гипостатиче-
ская пневмония осложняет ранения нижних конечностей, области
живота, позвоночника, таза. Для нее характерно постепенное разви-
тие, нетяжелое продолжительное течение с неяркой симптоматикой
и мелкоочаговым поражением базальных сегментов нижних долей
легких. Температурная реакция и реакция крови выражены слабо.
При рентгенологическом исследовании определяются застойные
явления и мелкоочаговая инфильтрация.
Ателектатическая пневмония по патогенезу аналогична ас-
пирационной с включением промежуточного звена в виде образо-
вания ателектазов вследствие обструкции бронха. Характерно раз-
витие ателектатической пневмонии при травме позвоночника, жи-
вота, черепа. Процесс начинается рано, протекает остро, приобре-
тает сливной характер и сопровождается дыхательной недостаточ-
ностью. Мелкие ателектазы физикально не распознаются. При
крупных ателектазах возможно развитие острой легочной недоста-
точности с последующим развитием крупноочаговой сливной
пневмонии.
Токсико-септическая пневмония обусловлена гематогенным
заносом инфекции, является разновидностью гнойного (септико-
пиемического) метастаза. Обычно развивается как одно из орган-
ных проявлений раневого сепсиса. Характерны мелкие и множест-
венные очаги, которые могут сливаться и приводить к развитию ха-
рактерной картины абсцессов легких.
Клиническая картина острого абсцесса легких характеризует-
ся острым началом, бурным течением, скудными аускультативны-
ми данными, появлением и опорожнением на 3 - 14-е сутки оди-
ночной полости гнойного распада с обильным отхождением гноя,
последующим спадом интоксикации и рассасыванием инфильтрата.
Общая продолжительность процесса до 60 суток.
Для вторичного абсцедирования пневмонии характерны по-
степенное развитие нагноения на фоне пневмонии, умеренность
интоксикации, нечеткий затянутый характер опорожнения полости
распада, торпидное течение гнойно-деструктивного процесса. По-

172
степенное нарастание интоксикации на фоне затяжного течения
упорно нерассасывающейся пневмонии может свидетельствовать в
пользу вторичного абсцедирования.
Вторые по частоте — осложнения сердечно-сосудистой сис-
темы при огнестрельных ранениях.
В соответствии с рассмотренной выше классификацией к пер-
вично собственно травматическим изменениям отнесены — непо-
средственные последствия ранений сердца, его механического по-
вреждения (сотрясение и ушиб), а также их последствия (стенокар-
дия, инфаркт миокарда, перикардит, травматические пороки серд-
ца). Выделяют четыре степени (формы) закрытой травмы сердца:
сотрясение, ушиб, разрыв сердца и травматический инфаркт.
Сотрясение — наиболее легкая форма закрытой травмы серд-
ца. Характеризуется быстрым развитием непродолжительных и не-
тяжелых клинико-электрокардиографических изменений. Кроме
кардиалгий выявляется тахикардия, аритмия, нарушение внутриже-
лудочковой проводимости и реполяризации. Продолжительность
изменений - несколько минут или часов.
Ушиб сердца отличается более медленным постепенным раз-
витием клинической картины. Для него характерны кардиалгии,
стенокардия, аритмия, расширение границ сердца, одышка. Иногда
острая сердечная или коронарная недостаточность. При аускульта-
ции выявляется глухость тонов.
Травматический разрыв сердца — наиболее тяжелая форма
его закрытой травмы, которая характеризуется высокой летально-
стью.
Клинические формы первичного посттравматического ин-
фаркта миокарда многообразны. Однако в них преобладают (70%)
ангинозная форма. Чаще отмечается нетрансмуральные варианты
повреждения, обычно передней стенки левого желудочка.
Перикардит является частым следствием закрытой травмы и
ранений сердца. Чаще наблюдается его острое течение, чем подо-
строе и хроническое, с последующим развитием слипчивого и даже
констриктивного перикардита. При небольшом выпоте процесс те-
чет латентно, симптомы появляются не сразу и перикардит может
быть просмотрен. Это относится и к случаям развития сухого пери-
кардита. При значительных размерах выпота симптоматика более
четкая: боли за грудиной, повышение температуры тела, увеличе-
ние размеров сердца, шум трения перикарда или плевроперикарди-

173
альный шум, одышка, аритмии. В этих случаях наиболее важный
симптом — нарастание сердечной недостаточности, поскольку
именно в случае его выявления, особенно при нормальном течении
раневого процесса, возникает подозрение в отношении перикарди-
та. Результаты электрокардиографического исследования могут не
подтвердить наличие перикардита.
Вторичная посттравматическая патология включает измене-
ния, впервые возникающие после травмы и косвенно патогенетиче-
ски связанные с ней (гипертензивные синдромы, миокардиодист-
рофия, функциональные коронарные нарушения, воспалительные
процессы - миокардит, эндокардит, перикардит и т. д.). Предшест-
вующая патология — это хронические заболевания сердца, течение
которых после травмы не изменялось либо обострялось.
Вторичная посттравматическая стенокардия может возник-
нуть при любой локализации повреждений. Ее частота не уступает
частоте стенокардии, осложняющей торакальную травму. Наиболее
вероятные сроки возникновения такой стенокардии — 4—20-е су-
тки после травмы. В основе ее патогенеза могут лежать рефлектор-
ные влияния, способствующие спазму коронарных артерий, осо-
бенно при черепно-мозговой травме, контузии спинного мозга. К
стенокардии может привести относительная коронарная недоста-
точность, обусловленная гиповолемией, развивающейся при шоке,
анемии, интоксикационном коллапсе. Ангинозный синдром в
большинстве случаев имеет обычный характер, хотя и замаскиро-
ван выраженной общей болевой реакцией на травму.
Вторичный инфаркт миокарда как осложнение неторакальной
травмы обычно развивается в период с 10-х суток до конца 1-го
месяцa. В основе его обычно лежит некоронарогенный некроз мио-
карда. Помимо этого, вследствие гемоконцентрации и синдрома
диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС), воз-
никающих на фоне травмы, становится возможным развитие коро-
наротромбоза с последующим некрозом мышцы сердца. Клиниче-
ски инфаркт миокарда протекает в трех основных формах: ангиноз-
ной (особенно часто), астматической и гастралгической. Преобла-
дают мелкоочаговые суб-, эпи- и эндокардиальные варианты пора-
жений. Электрокардиографические изменения при вторичных по-
сттравматических инфарктах миокарда не имеют каких-либо осо-
бенностей, за исключением того, что они несколько чаще сочета-
ются, с нарушением реполяризации.

174
 Аритмии особенно часто возникают при контузионной череп-
но-мозговой травме и обычно проявляются в форме желудочковой
экстрасистолии.
Вторичная гипотензия, развившаяся после выхода из шоково-
го состояния как проявление хронической недостаточности при тя-
желых огнестрельных ранениях, осложненных остеомиелитическим
процессом и нагноением в легких, стойкая сосудистая недостаточ-
ность считались в годы Великой Отечественной войны более ха-
рактерными синдромами, чем сердечная недостаточность.
Повышение артериального давления обычно не выходит за
пределы пограничной зоны (до 160/95 мм рт. ст.) и сопровождается
проявлениями вегетососудистой дистонии симпатикотонического
типа: тахикардией, кардиалгией, сердцебиениями, повышенной
психомоторной возбудимостью, гипергидрозом, т. е. носит черты
транзиторной гипертензии.
Миокардиодистрофия — одна из наиболее часто встречаю-
щихся форм посттравматической патологии сердца. О ее действи-
тельной частоте судить трудно ввиду нечеткости существующих
критериев диагностики этого осложнения и в связи с частым соче-
танием ее с травматическими, ишемическими и воспалительными
изменениями мышцы сердца.
Миокардиодистрофия проявляется неспецифическими сим-
птомами кардиалгии неясной этиологии (у 30%), тахикардии, серд-
цебиения (22%), одышка, глухости тонов сердца.
В диагностике миокардиодистрофии наибольшее значение
имеет электрокардиографическое исследование (табл. 13). Почти
всегда при данном осложнении наблюдаются нарушения процессов
реполяризации различной выраженности и распространенности, в
8% случаев — нарушения ритма (чаще всего экстрасистолия), в
3,6% — блокада ножек предсердно-желудочкового пучка. В 22%
случаев диагноз миокардиодистрофии удалось установить только
на основании результатов ЭКГ.
Миокардиодистрофия патогенетически связана с токсико- и
гнойно-резорбтивной лихорадкой, ее выраженность пропорцио-
нальна тяжести последней. Проявления миокардиодистрофии воз-
никают сразу после травмы, а их выраженность достигает макси-
мума на 8 - 10-й день (тогда и становится возможной диагностика
заболевания), после чего постепенно снижается в течение 1 - 1,5

175
мес. Исчезновение дистрофических изменений, как правило, совпа-
дает с прекращением интоксикации.
Таблица 13
Дифференциально-диагностические признаки ушиба сердца
и посттравматической миокардиодистрофии
Признаки Ушиб сердца Посттравматическая
миокардиодистрофия
Локализация Обязательно травма груд- Любая травма, особенно
травмы ной клетки с множествен- множественная и соче-
ными переломами ребер, танная
грудины, формирование
«реберного клапана»,
иногда при травме верх-
них отделов живота
Начало Быстрое, спустя 2-3 часа Постепенное, обычно ко-
заболевания после травмы нец 3-х суток
Продолжительность От 7 до 30 суток (в сред- От 9 до 60 суток (в сред-
заболевания нем 21,2 3,0 дня) нем 27,7 1,5 дня)
Боль в области серд- Возникают в первые часы Спустя 3-5 дней после
ца, перебои в работе после травмы травмы, иногда позже
сердца, сердцебие-
ние
Синусовая тахикар- Характерна, сохраняется Характерна, сохраняется
дия 3-5 дней и более 7-21 день и более
Аритмия сердечной Часто наблюдается При тяжелой сочетанной
деятельности черепно-мозговой травме
(ТСЧМТ) с 1-х суток по-
сле травмы, при других
вариантах повреждений
наблюдается редко
Расширение границ Характерно, часто с пер- Не характерно
относительной сер- вого дня заболевания
дечной тупости
Снижение звучности Возникает в первые часы Характерно, однако шум
тонов сердца в соче- после травмы появляется на 3-5-е сутки
тании с систоличе- и позже
ским шумом над
верхушкой
Изменение зубца Т и Всегда имеется в 1-2 (ре- Всегда имеется в 4-6 и
сегмента ST же больше) отведениях и более отведениях, чаще
носит очаговый характер грудных. Изменения но-
сят диффузный характер
Ишемические и ин- Характерны, возникают в Не характерны
фарктоподобные из- 1-2-е сутки после травмы
менения ЭКГ
Нарушение ритма и Характерны, чаще возни- При ТСЧМТ возникают в
проводимости кают в 1-е сутки после 1-е сутки после травмы,
травмы при других вариантах по-
вреждений на 3-и сутки и
позже
176
 Посттравматическая
Признаки Ушиб сердца
миокардиодистрофия
Органические и Характерны, в виде ло- Дилатация левого желу-
функциональные из- кальных зон гипокинезии дочка через 1 неделю по-
менения по данным миокарда, митральной и сле травмы
эхокардиографии (или) трикуспидальной
(ЭхоКГ) регургитации, дилатации
левого желудочка
Разовая и минутная Резко выраженное сниже- 1. При тяжелой сочетан-
производительность ние с первых суток ной травме (ТСТ) с ост-
сердца по данным рой массивной кровопо-
интегральной рео- терей – резко выраженное
графии тела, ЭхоКГ снижение с первых суток
2. При других вариантах
ТСТ – в 1-е сутки нор-
мальные, снижение на 3-и
сутки после травмы
Соотношение МВ Более 5% в 1-е сутки по- Более 5% в 1-е сутки по-
фракции креатин- сле травмы, более 7% на сле травмы при ТСТ ко-
фосфокиназы (КФК- 2-е сутки нечностей, при других ва-
МВ) к общей актив- риантах повреждений бо-
ности КФК лее 5% с 3-х суток
Морфологические Всегда имеется очаг (оча- Всегда имеются дистро-
изменения миокарда ги) кровоизлияния раз- фические изменения мио-
личной величины карда диффузного харак-
тера
К интеркуррентным заболеваниям сердца отнесены приходя-
щая гипертензия, обусловленная психогенным стрессом, послеопе-
рационные кардиальные осложнения.
Патология системы мочевыделения относится к наиболее
частой форме висцеральной патологии у раненых, так как выявлена
у 16,5% раненых. Основными нозологическими формами данной
патологии являются нефропатия, пиелонефрит и ушиб почки. По
данным анализа Чеченских боевых операций патология системы
мочевыделения чаще наблюдается при проникающих ранениях жи-
вота (77,0%), таза (81,5%), груди (51,9%), черепа (54,4%), при ране-
ниях верхних и нижних конечностей с повреждением костей (соот-
ветственно у 22,3 и 37,6% раненых). Наиболее распространенная
нозологическая форма патологии системы мочевыделения — неф-
ропатия. Основным ее проявлением является изолированный моче-
вой синдром (умеренная протеинурия (до 1 г/л), наличие единич-
ных эритроцитов единичные гиалиновые цилиндры). Относитель-
ная плотность мочи — в пределах 1,005 - 1,020. Мочевой синдром у
раненых имел устойчивую связь с гнойно-резорбтивной лихорад-
кой. В то же время мочевой синдром в большинстве случаев отме-
177
чается уже при первом исследовании мочи (первые часы - сутки
после ранения), особенно при развитии шока. Существенное значе-
ние в развитии нефропатии у раненых является снижение почечно-
го кровотока и расстройства микроциркуляции в почках вследствие
артериальной гипотонии. Определенное значение имеет влияние
токсических продуктов из раны и др. Пиелонефрит у раненых вы-
является в 4,5%, чаще при проникающих ранениях таза (26,5%),
живота (11,7%), груди (7,7%), и проникающих ранений черепа
(5,6%). Реже пиелонефрит выявляляется при ранениях конечностей
и мягких тканей головы (от 0,3 до 3,1 %). Клинические проявления
пиелонефрита: гипертермия, ознобы, дизурические явления, болез-
ненность при поколачивании в области поясницы. При исследова-
нии мочи наряду с незначительной протеинурией (до 1 г/л), выяв-
ляется лейкоцитурия. Пиелонефрит диагностируется при ранениях
таза, живота, груди в ранние сроки (3 - 5 день) после ранения, а при
ранениях черепа, позвоночника, конечностей чаще на 2 - 4 неделе.
Ушиб почки диагностируется чаще при минно-взрывных ранениях
живота (проникающих и непроникающих), при проникающих ра-
нениях груди, позвоночника, таза, а также при сочетанных прони-
кающих ранениях черепа. В нескольких случаях ушиб почек отме-
чен при пулевых ранениях живота, груди и таза. Наиболее частым
клиническим признаком ушиба почки является макрогематурия,
продолжавшаяся 2 - 3 суток, в остальных случаях имеет место вы-
раженная микрогематурия (эритроциты покрывают все поле зре-
ния). Выявлялась болезненность при поколачивании поясницы. В
ряде случаев ушиб почки осложняется развитием острой почечной
недостаточности (ОПН). Последняя характеризуется олигурией
(суточный диурез 300 - 350 мл) в течение 1 - 2 суток, небольшим
повышением содержания креатинина и остаточного азота крови.
Патология системы пищеварения. Развивающиеся при шоке
компенсаторные реакции в первую очередь заключаются в актива-
ции гипоталамо-гипофизарно-адреналовой системы (по механизму
стресс-реакции), что приводит к централизации кровообращения -
перераспределению крови в пользу жизненно важных органов, за-
держке в организме натрия и воды.
Вследствие централизации кровообращения наблюдается вы-
раженное уменьшение кровотока в коже, скелетной мускулатуре и
в органах чревной области, что может привести уже через несколь-
ко часов к возникновению участков некроза в органах желудочно-

178
кишечного тракта. Этому способствует также повышение кислот-
но-пептической активности желудочного сока и угнетение защит-
но-барьерных функций слизистой желудка. Определенную роль иг-
рает уменьшение фактора буферных свойств пищи, связывающей
кислотно-пептическую активность желудочного сока, что особенно
актуально при проникающих ранениях живота. Постгеморрагиче-
ская анемия, интоксикация, нарушение процессов пищеварения при
ранении органов брюшной полости способствует развитию дис-
трофических процессов в организме в целом и в органах пищеваре-
ния в частности.
По материалам исследований в период боевых действий в
Чечне патология органов пищеварения была выявлена у 7,9% ране-
ных. Расстройства деятельности желудочно-кишечного тракта чаше
всего наблюдались при проникающем ранении в живот (84,9%), го-
лову (36,8%), грудь (28,4%), реже при ранениях конечностей. Наи-
большей выраженности патология системы пищеварения была
представлена при проникающих ранениях живота, включавшая в
себя весь спектр нозологических форм - от функциональных рас-
стройств желудка до острых язв и эрозивного гастрита. К тому же
при указанной локализации ранений довольно часто наблюдались
обострение хронического гастродуоденита или язвенной болезни
желудка или 12-перстной кишки. При ранении в голову с повреж-
дением костей развивались эрозивный гастрит, острая язва желудка
или 12-ти перстной кишки и обострение хронического гастродуо-
денита в отличие от ранений без повреждения костей, при которых
наблюдается лишь обострение хронического гастродуоденита и к
тому же в 2 раза реже. При ранении в шею и позвоночник чаще все-
го обнаруживались случаи острого гастродуоденита и обострения
хронического гастродуоденита и язвенной болезни желудка или 12-
ти перстной кишки.
Клинические проявления рассматриваемой патологии харак-
теризовались развитием диспепсического синдрома (изжога, реже
отрыжка и рвота) и наличием болей в эпигастрии, чаще натощак.
В большинстве случаев указанные жалобы возникли в позд-
ний период травматической болезни у раненых (на 3 - 4 неделе).
Острые гастродуоденальные язвы чаще возникали при прони-
кающих ранениях живота на фоне развившегося перитонита и при
проникающих ранениях черепа сопровождающихся коматозным
состоянием, на второй неделе после ранения, реже при проникаю-

179
щих ранениях груди и нижних конечностей с повреждением костей.
При двух последних локализациях ранений острая язва диагности-
рована в период между 20 и 30 сутками после ранения.
Клиническая симптоматика острых язв при ранениях живота и
черепа затушевывалась тяжелым состоянием раненых (перитонит,
кома). Осложнение манифестировало клиникой острого массивного
желудочно-кишечного кровотечения, обострением признаков пери-
тонита. Посттравматические патологические процессы в ЖКТ со-
провождались развитием сопутствующей патологии в других орга-
нах. Так, самый большой процент сопутствующей патологии среди
обследованных раненых с заболеваниями ЖКТ составляла нефро-
патия (45,6%), несколько менее - анемия, чаще всего постгеморра-
гическая (34,7%), заболевания органов дыхания (17,3%), гепатит и
другая патология печени (13,0%), заболевания сердечно-сосудистой
системы (6,5%).
Патология системы крови. Огнестрельная рана сопровожда-
ется кровопотерей, в большинстве случаев приводящей к развитию
постгеморрагической анемии. Вероятность последней возрастает
при массивной кровопотере, особенно при условии неадекватного
кровозамещения. При этом учтено, что организм при острой крово-
потере более чувствителен к потере объема циркулирующей плаз-
мы, чем эритроцитов (для выживания достаточно сохранения 30%
общего количества эритроцитов, но необходимо 70% объема плаз-
мы). К тому же необходимо иметь ввиду возможность развития по-
бочных реакций и осложнений при переливании больших коли-
честв одногруппной резуссовместимой донорской крови, особенно
с большими сроками хранения. С учетом изложенного в последние
годы острая кровопотеря восполняется на 0,6 - 0,7 объема гемо-
трансфузией и 1,5 - 2 объемами плазмозаменителей.
Наряду с этим при развитии раневой инфекции и гнойно-
септических осложнений возможно миелотоксическое угнетение
эритропоэза в костном мозге. Присоединение анаэробной инфекции
может быть причиной гемолиза под влиянием выделяющихся при
этом токсинов-гемолизинов. В свою очередь анемия сопровождает-
ся снижением иммунологического статуса и тем самым способст-
вует развитию раневой инфекции, последняя поддерживает анемию
- возникает патологический круг. В последних исследованиях ане-
мия была диагностирована у 21,9% раненых. При этом проникаю-
щие ранения груди и живота сопровождались соответственно в 78,3

180
и 79,6% случаев развитием анемии, последняя имела место в поло-
вине случаев проникающих ранений черепа и нижних конечностей
с повреждением костей. Реже анемия развивалась при ранениях
мягких тканей (3-5%). Анемия была выражена не только при про-
никающих ранениях живота и груди, но и при ранениях конечно-
стей, при этом насыщение эритроцитов гемоглобином в первые 2-3
суток после ранения находилось на нижней границе нормы (29-30
пг). Динамика этих показателей свидетельствует, что только при
ранениях живота и нижних конечностей среднестатистические ве-
личины количества эритроцитов и гемоглобина к 30 дню не дости-
гают нормальных величин, при этом сохраняется наклонность к ги-
похромии. Это может быть объяснено существенной ролью гнойно-
септических осложнений, особенно при проникающих ранениях
живота, в поддержании в течение длительного времени анемиче-
ского синдрома с гипохромией.
В целом висцеральная патология при огнестрельной ране во
многом зависит от реактивности организма. Однако основной при-
чиной ее является сама травма. Она определяет ее клинические
проявления и особенности патогенеза. Синдромологический под-
ход с учетом характера травмы позволит терапевту прогнозировать
возможность висцеральных осложнений, наметить оптимальные
пути патогенетического лечения с учетом эволюции раневого про-
цесса.
На схемах 4 и 5 представлены алгоритмы диагностического и
лечебного поиска при огнестрельной ране.
Схема 4
Диагностический поиск при огнестрельной ране
Огнестрельная рана

Заболевания, патогенетически Заболевания, не связанные

связанные с раной с раной

Общие синдромы Органопатологические

изменения

Шок Первичные
Гнойно-резорбтивная лихорадка Вторичные
Раневой сепсис
Истощение

181
219
 4.5. Патология внутренних органов при взрывных
поражениях
В войнах ХХ века прослеживается достаточно четкая тенден-
ция в росте доли раненых, получивших повреждения от боеприпа-
сов взрывного действия.
Значительные трудности и особенности диагностики, клини-
ки, тактики лечения и прогнозирования исходов поражений, нане-
сенных взрывным оружием, потребовало выделения из общего
класса огнестрельных ранений и травм группы взрывных пораже-
ний. С учетом основных признаков они условно разделяются на две
группы: взрывное ранение и взрывная травма.
Минно-взрывные ранения — результат воздействия на чело-
веческий организм боеприпасов взрывного действия в зоне прямого
поражения взрывной волной, сопровождающейся взрывным разру-
шением тканей любой локализации либо отрывом сегментов ко-
нечностей.
Минно-взрывные травмы — открытые и закрытые травмы,
возникшие в результате метательного действия взрывных боепри-
пасов, воздействия окружающих предметов, а также вследствие за-
броневого действия взрывных боеприпасов.
Осколочные ранения — ранения, возникшие в результате воз-
действия взрывных боеприпасов в результате воздействия взрыв-
ных боеприпасов в зоне поражения осколками.
Изолированные взрывные ранения и взрывные травмы встре-
чаются крайне редко. Диагноз (взрывное ранение или взрывная
травма) формулируется по характеру преобладания воздействия
этих факторов.
Взрывные ранения возникают при взрыве различных мин, ку-
мулятивных зарядов, гранат, запалов. Они встречаются в 69% слу-
чаев.
Взрывные травмы возникают при подрыве техники на фугас-
ных минах (31%). При этом военнослужащий может находиться
внутри транспортного средства или на нем.
Диагностика ушибов и сотрясений внутренних органов при
взрывных поражениях крайне затруднена. Частота и структура по-
вреждений внутренних органов при взрывных поражениях в Афга-
нистане представлена в табл. 14.

220
 Таблица 14
Частота и структура повреждений внутренних органов
при взрывных поражениях
Легкие — 30,7% Тонкая кишка — 5,6%
Сердце — 22,9% Поджелудочная железа — 3,5%
Почки — 16,9% Желудок — 3,3%
Толстая кишка — 6,4% Селезенка — 1,4%
Печень — 5,9% Надпочечники — 0,7%
Травматическая болезнь у раненых сопровождается патологией
внутренних органов, зачастую определяющей прогноз ранения. Оче-
видно, что исход поражения будет тем лучше, чем раньше будут распо-
знаны висцеральные осложнения травматической болезни и чем
раньше будет назначено лечение. У данной категории пострадавших в
86% случаев имели место множественные сочетанные ранения. До-
минирующими повреждениями при взрывных поражениях являлись
повреждения конечностей, сочетающиеся с ранениями живота, таза,
головы и груди. Травматический шок имел место у 69% раненых.
Частота и структура осложнений в ранний период травматиче-
ской болезни (до 16 суток) у лиц с взрывными поражениями была
следующей: пневмонии — 36,9%, миокардит — 5,8%, пульмонит
— 5,2%, перикардит — 1,9%, плеврит — 6,9%, миокардиодистро-
фия — 58,4%, трахеобронхит — 4,7%, гепатопатия — 5,2%, нефро-
патия — 58,4%, жировая эмболия — 7,4%, острая почечная недос-
таточность — 16,8%, острые язвы и эрозии желудочно-кишечного
тракта — 5,5%, тромбоэмболия легочной артерии — 3,0%, сепсис
— 0,8%, перитонит — 8,8%.
Представляет интерес время возникновения ранних осложне-
ний. В течение первой недели развивалось 96,3% ранних осложне-
ний. Самыми напряженными в этом плане оказались вторые, третьи
и четвертые сутки. На эти дни пришлось 64,4% всех осложнений.
По данным литературы, ранения и закрытые повреждения час-
тей тела в период боевых действий в Чеченской Республике при ВП
распределились следующим образом: голова – 11%, шея – 2%, по-
звоночник – 2%, грудь – 7%, живот —10%, таз – 5%, верхние конеч-
ности – 26%, нижние конечности – 37% случаев. Вследствие этого у ра-
неных при подрыве техники отмечаются разрывы и ушибы полых и
паренхиматозных органов грудной клетки, брюшной полости, ушибы
легких и сердца, различная степень кровоизлияния в клетчатку таза,
забрюшинного пространства, средостения. У погибших при взрывах мин
221
и умерших в ближайшие несколько суток после травмы обнаружива-
лись макро- и микрокровоизлияния, тромбоз сосудов головного и
спинного мозга.
Нарушения жизненно важных органов и систем, как правило,
выявляются на фоне крайних степеней шока (62% случаев) и крово-
потери (93%), а также признаков жировой эмболии (7%). В особо тя-
желых случаях МВТ полиорганная недостаточность является ве-
дущей и определяет исход травмы.
При анализе историй болезни пострадавших от взрывных
поражений в период боевых действий в Чеченской Республике было
выявлено, что 68,8% пострадавших имели МВР, а 31,2% — МВТ.
При МВР повреждения конечностей (отрывы и разрушения, множе-
ственные осколочные ранения и открытые переломы) отмечались в
48% случаев, при МВТ — лишь в 16% (преимущественно закрытые и
открытые переломы костей, обусловленные метательным свойством
взрыва). Среди пострадавших с МВР у 18% были ранения черепа с
повреждением головного мозга, у 15% — ранения груди, у 29% —
ранения живота, у 38% — закрытые повреждения внутренних орга-
нов. При МВТ признаки повреждения внутренних органов той или
иной степени выявлены во всех случаях. Причем в 20,2% случаев на-
блюдались повреждения двух и более органов одновременно.
Чаще других органов при ВП повреждались легкие, при этом
ушибы легких отмечались у 30,2% пострадавших. У 30% ушибы были
связаны с механическими воздействиями на легкие (падения или уда-
ры грудной клетки о тупые предметы), у 43% — с ранениями груди,
а у 27% — непосредственно воздействием ударной волны взрыва.
У 20% с ВП отмечено сочетание ушиба легких и сердца, из них
у 14% ушибы легких сочетались с пневмотораксом, у 21,6% — с ге-
мотораксом, у 24% — с посттравматическим пульмонитом. Пульмо-
нит локализовался в верхней доле легкого у 13%, у 20% — в средней
доле правого легкого и у 27% — в нижней доле. Когда ушиб легких
возникал под действием МВТ, то пневмоторакс, гемоторакс и по-
сттравматический пульмонит были у 13% пострадавших.
Ушибы сердца отмечены у 22,9% пострадавших. У 5,6% чело-
век ушибы сердца были связаны с механическим воздействием на
сердце, у 13,9% — с воздействием ударной волны взрыва, у 3,4% —
при ранениях грудной клетки.
У 93,2% пострадавших с МВТ изменения внутренних органов
сочетались с множественными переломами костей, ожогами, сотря-
222
сениями головного мозга. Наличие разнообразных, часто сочетанных
и комбинированных повреждений определяло общее тяжелое со-
стояние пострадавших, сопровождалось развитием острой дыхатель-
ной и сердечно-сосудистой недостаточности.
4.5.1. Характеристика минно-взрывных ранений
Взрыв — химическое превращение взрывчатого вещества во
взрывные газы, характеризующиеся выделением значительного ко-
личества энергии в течение короткого времени и в ограниченном
пространстве.
Главные повреждающие факторы при взрыве:
— взрывные газы, обладающие высоким давлением и высо-
кой температурой;
— ударная волна;
— осколки боеприпасов;
— вторичные ранящие снаряды.
При взрыве снаряда в непосредственной близости от человека
или контактном подрыве на противопехотной мине, основной раз-
рушительный удар по телу производит волна газообразных продук-
тов детонации ВВ и плотный поток осколков корпуса боеприпаса.
Быстро расширяющиеся взрывные газы вытесняют окружающий
воздух в стороны, сжимая его и образуя воздушную ударную вол-
ну. Движение огромной массы воздуха вызывает травмы различной
тяжести: разрыв тканей, отрыв конечностей, повреждение внутрен-
них органов, отбрасывание тела (метательный эффект).
Основные факторы и жизнеугрожающие последствия
минно-взрывных ранений:
1. Острая массивная кровопотеря:
— у 35% раненых – 1,0 - 1,5 л
— у 50% раненых – 1,5 - 2,0 л
— у 15% - более 2,0 л
2. Ушиб сердца.
Возникают в результате распространенного действия взрыв-
ного боеприпаса или при воздействии окружающих предметов.
Ушибы возникают в 17% случаев и морфологически характе-
ризуются очаговыми нарушениями кровообращения с последую-
щим формированием очагов некроза и дистрофических нарушений.
3. Ушибы легких.

223
 Возникают в 18% случаев. Выражаются в разрывах висце-
ральной плевры, легочной ткани, множественных очаговых крово-
излияниях и ателектазах.
4. Сочетанный характер ранения.
5. Ранний травматический эндотоксикоз.
6. Комбинированный характер воздействия поражающих фак-
торов взрыва.
4.5.2. Характеристика и патогенез минно-взрывной травмы
Под действием избыточного давления тело человека поднима-
ется в воздух и может быть отброшено на несколько метров. Трав-
ма возникает либо на стадии ускорения, либо во время тормозящего
удара.
При непробитии брони главным поражающим фактором явля-
ется остаточная энергия, передающаяся за счет сотрясения и коле-
бания преград.
Важную роль играют генерированная воздушная УВ, импуль-
сивные шумы высокой интенсивности, наносящие ударную баро-
травму органу слуха и внутренним органам.
По отношению к импульсивным ударным ускорениям в теле
человека выделяют четыре части; реагирующие на действие удар-
ного ускорения независимо друг от друга:
— дорсальная (голова, шея, позвоночник);
— торакальная (печень, желудок, кишечник);
— верхние конечности;
— нижние конечности.
Импульс ударного ускорения, воздействует на рецепторный
аппарат органов и тканей приводит к интенсивному афферентному
воздействию на ЦНС, вызывает сокращение скелетной и гладкой
мускулатуры, деформации и смещения внутренних органов, сосу-
дов с циркулирующей кровью.
Наиболее уязвимыми к ударным ускорениям являются внут-
ренние органы со слабой фиксацией: сердце, легкие, органы брюш-
ной полости. Механический компонент травмы проявляется пере-
ломами нижних конечностей, ЧМТ, ушибами сердца, легких, уши-
бами органов брюшной полости, разрывами фиксирующих связок
органов брюшной полости.
При пробитии брони на человека воздействуют следующие
поражающие факторы:
224
 1. воздушная ударная волна;
2. осколки боеприпасов и вторичные снаряды;
3. высокоскоростные и высокотемпературные газовые потоки
и частицы расплавленного металла;
4. пламя;
5. токсические продукты взрыва и горения.
Важнейшие аспекты патогенеза взрывной травмы при проби-
тии брони:
1. прямое воздействие ударной волны, струй пламени, раска-
ленных газов;
2. отбрасывание тела;
3. противоудары внутри техники.
Наиболее часто поражаются кости конечностей, позвоночник,
головной мозг, сердце, легкие, кровеносные сосуды, органы брюш-
ной полости.
Как было сказано выше, одна из наиболее часто встречаю-
щихся патологий — закрытая травма сердца.
К закрытым травмам сердца относятся такие повреждения, ко-
торые не сопровождаются нарушением целостности кожных по-
кровов грудной клетки.
Механизм закрытой травмы сердца состоит из:
— резкого торможения тела при ударе о предмет;
— резкого ускорения тела после прямого удара в грудь;
— сдавления сердца между грудиной и позвоночником;
— гидравлического давления крови в аорте и полостях сердца;
— компрессионного толчка со стороны легких и диафрагмы
при взрыве.
В боевых условиях травмы сердца часто возникают в резуль-
тате воздействия ударной волны.
Закрытые травмы сердца подразделяют на сотрясение, ушиб,
разрыв.
Сотрясение сердца — функциональные нервно-рефлекторные
кардиоваскулярные расстройства без видимых макро- и микроско-
пических морфологических изменений. Сотрясение сердца вызыва-
ет немедленный спазм коронарных артерий. Сотрясение характери-
зуется быстрым развитием непродолжительных и не тяжелых кли-
нико-электрокардиографических изменений.
Изменения проявляются кардиалгией, тахикардией, снижени-
ем артериального давления, аритмиями, нарушениями внутрижелу-
225
дочковой проводимости и реполяризации. Продолжительность из-
менений несколько минут или часов.
В отличие от сотрясения ушиб сердца сопровождается не
только функциональными, но и анатомическими изменениями в
виде очагов кровоизлияний (от незначительных петехий до круп-
ных гематом), повреждений перикарда, мышечных волокон (разры-
вы миофибрилл).
Клиническими проявлениями ушиба сердца являются боль в
груди, одышка, расширение границ сердца, глухость тонов, появле-
ние систолического шума, гипотония. Возможно развитие тромбо-
зов и эмболий.
Боль при ушибе сердца схожа со стенокардической, болью
при инфаркте миокарда. Ангинозные приступы, которые иногда
сопровождаются инфарктом миокарда, вызваны в большинстве
случаев спазмом коронарных артерий, реже их тромбозом, сдавле-
нием гематомой. Тромбозу коронарных артерий способствуют над-
рывы интимы, кровоизлияние в атеросклеротическую бляшку. На
ЭКГ часто отмечаются нарушения сердечного ритма и проводимо-
сти.
Клинико-физиологические проявления ушиба сердца по сте-
пени тяжести различаются следующим образом:
— легкая степень протекает с различными нарушениями рит-
ма сердечной деятельности в течение нескольких суток, но без яв-
лений сердечной недостаточности;
—средняя степень характеризуется стойкими и продолжи-
тельными нарушениями ритма и проводимости сердечной деятель-
ности, умеренно-выраженной сердечной недостаточностью;
— тяжелая степень; проявляется преобладанием болевого
синдрома по типу стенокардии, острой сердечной недостаточно-
стью, стойкими нарушениями ритма и проводимости сердечной
деятельности, инфарктоподобными ЭКГ-изменениями, резорбтив-
но-некротическим синдромом.
Травматический разрыв сердца — наиболее тяжелая форма
закрытой травмы сердца. Разрыв сердца может быть внешним (раз-
рыв стенок органа) и внутренним, нарушающим нормальное сооб-
щение между полостями сердца (разрыв клапанов, межжелудочко-
вой и межпредсердной перегородок). У пострадавших наблюдается
шок, ангинозный синдром, аритмии, аускультативная картина по-
роков сердца. Выраженный ушиб миокарда через несколько часов
226
или дней может привести к его разрыву с развитием тампонады
сердца, геморрагического шока.
Тампонада сердца будет проявляться одышкой, цианозом, на-
буханием шейных век, тахикардией, увеличением печени. Наиболее
важным клиническим признаком тампонады сердца являются пара-
доксальный пульс и шум трения перикарда. На ЭКГ регистрируют-
ся подъем сегмента ST выше изоэлектрической линии, изменения
зубца Т, электрическая альтернация.
Из клапанного аппарата чаще всего при травме сердца стра-
дают папиллярные мышцы и хорды, реже клапаны. Ушиб миокарда
может привести к дисфункции папиллярных мышц и вторичной не-
достаточности митрального или трикуспидального клапана. Для
возникновения последних нужны большая амплитуда и внезап-
ность удара или прямое сдавление грудной клетки в соответствую-
щую фазу сердечной деятельности. При этом большое значение
имеет гидродинамическое действие обратного столба крови по аор-
те, вызывающее типичные повреждения сухожильных нитей, кла-
панов и стенок желудочков. В диастолу чаще повреждаются створ-
ки аортального, а в систолу – митрального клапанов.
Клинически повреждение клапанов проявляется гипотонией,
тахикардией, застойными явлениями в легких, увеличением печени,
грубым систолическим шумом.
Острая миокардиодистрофия — результат общих обменных
нарушений, которые катастрофически быстро развиваются при тя-
желых взрывных поражениях.
Сотрясение, ушиб легкого возникает вследствие ударного
сдавления легких между ригидным позвоночником, движущейся
внутрь грудной стенкой и поднимающейся вверх диафрагмой за
счет таранного действия органов брюшной полости, сдавливаемых
через брюшную стенку компрессионной волной. Происхождение
его обычно связано с ударом грудной клетки о тупые предметы.
Кроме того, он возникает под действием ударной волны (коммоци-
онно-контузионный синдром) и пульсирующей раневой полости
при огнестрельном ранении грудной клетки и верхней половины
живота.
Макроскопически в легких обнаруживаются обширные крово-
излияния с геморрагическим пропитыванием и уплотнение легоч-
ной ткани. Вместе с тем нередко выявляются некрозы, ателектазы,
застой и отек легких. Диагностика, как правило, не вызывает за-
227
труднении (боль при дыхании, одышка, кашель, кровохарканье,
укорочение перкуторного звука над зоной поражения, локальное
ослабление дыхания, необильные сухие и влажные хрипы, цианоз)
но при сочетанных и комбинированных поражениях она крайне
сложна. В этих случаях заподозрить ушиб легких можно при указа-
нии на то, что травма получена при взрыве, имел место удар груд-
ной клеткой о землю или тупые предметы. При осмотре данной об-
ласти тела можно обнаружить ссадины, гематомы, переломы ребер.
При рентгенологическом исследовании в первые часы после
травмы выявляются одиночные или множественные тени очагово-
инфильтраривного характера с нечеткими расплывчатыми конту-
рами. В основе их лежит геморрагическая инфильтрация. В особо
тяжелых случаях массивные инфильтраты захватывают большую
часть доли или всего легкого. Особенностью является несовпадение
их границ с границами долей и сегментов легкого. Обычно при
этом видны и другие признаки повреждения груди: переломы ре-
бер, пневмо- или гемоторакс. При наличии геморрагии, локали-
зующихся перибронхиально и периваскулярно, на рентгенограммах
обнаруживаются усиление легочного рисунка, признаки уплотне-
ния стенок бронхов, инфильтрации интерстициальной ткани. В
случаях распространенной травмы груди возникают множествен-
ные кровоизлияния, которые на рентгенограммах представлены в
виде мелких и мельчайших теней милиарного типа.
Чаще всего ушибы легких протекают благоприятно, проходя
стадию асептического воспаления, и только в 31,2% случаев транс-
формируются в пневмонию.
Острая эмфизема легких является следствием поражения
ударной волной с контузией грудной клетки, баротравмой легких.
Морфологическая картина представлена очагами эмфиземы с воз-
душными буллами, разрывами легочной ткани с диссеминирован-
ными очагами кровоизлияния. Клиническая картина представлена
приступами экспираторного удушья, периодическим кашлем, про-
ливным потом.
Ушибы почек при травме военного и мирного времени бы-
вают значительно чаще, чем диагностируются. По данным аутоп-
сии эта патология встречается в 60% случаев. Среди первичных по-
вреждений внутренних органов при минно-взрывной травме ушибы
почек стоят на третьем месте. В 82% случаев причиной ушибов по-
чек были удары о землю или тупые предметы при отбрасывании
228
ударной волной, а в 18% — боковой удар огнестрельного снаряда
при прохождении его в непосредственной близости от органа.
При морфологическом исследовании обнаруживается крово-
излияние в паранефральную клетчатку, подкапсульные разрывы,
кровоизлияние в корковое вещество почек.
Травматические изменения почек и мочевыводящих путей со-
провождаются болями на стороне травмы, болезненности при по-
колачивании, дизурическими расстройствами. В 70% случаев воз-
никает макрогематурия, чаще однократная, в 30% — ОПН. В ана-
лизах мочи отмечается протеинурия (78,8%), гематурия (84,9%),
лейкоцитурия (26,7%). При шоке частота ОПН достигает 50%. По-
сле выведения из шока у 39% пострадавших наблюдается нестой-
кая гипертензия. После ликвидации ОПН развивается инфекцион-
но-токсичная нефропатия. Принцип дифференциальной диагности-
ки ушиба и разрыва почек основан на наличии признаков кровоте-
чения, симптомов острого живота, выраженности почечного син-
дрома.
Тяжелым и опасным поражением почек при минно-взрывной
травме является ОПН. Как правило, она возникает при массивном
повреждении ткани и длительной гипотензии, обусловленной кро-
вопотерей и шоком. Длительность до нескольких недель.
Инфекционно-токсическая нефропатия при тяжелой травме
возникает на 2 - 3-и сутки, усиливается по мере нарастания инток-
сикации. Характеризуется умеренным мочевым синдромом (невы-
раженная протеинурия, микрогематурия, лейкоцитурия, возможна
цилиндрурия). Олигурия, отеки, гипертензия наблюдаются редко.
Вторичный пиелонефрит возникает на 2 - 4-й неделе после
травмы, на высоте гнойно-резорбтивной лихорадки. Чаще всего
встречается как осложнение травмы позвоночника, бедра, полит-
равмы. Клинические проявления: олигурия, отеки, гипертензия,
возможно повышение уровня остаточного азота. В моче — пиурия
с появлением активных лейкоцитов, выраженная протеинурия,
макрогематурия, цилиндрурия, бактериурия. Течение вторичного
пиелонефрита до одного месяца и более. Острый диффузный гло-
мерулонефрит возникает на 2 - 4-й неделе после травмы. У больных
отмечается артериальная гипертензия, умеренная олигурия, отеки,
гематурия, цилиндрурия. Экстраренальные проявления и мочевой
синдром сохраняются в течение 3 - 6 недель.

229
 Наиболее редко клинически диагностируются ушибы орга-
нов брюшной полости. Чаще с ними встречаются хирурги, патоло-
гоанатомы, судебно-медицинские эксперты. На вскрытии погиб-
ших, на поле боя и умерших в лечебных учреждениях ушибы тол-
стой кишки обнаружены у 6,4%, тонкой — 5,6%, поджелудочной
железы — 3,5%, печени — 5,9%, желудка — 3,3%, надпочечников
— 1,2% пострадавших. Ушибы этих органов чаще встречаются у
лиц с взрывной травмой и реже при взрывном ранении.
Наиболее тяжело диагностируются повреждения печени. При
жизни по клиническим данным диагноз ушиба печени ставится в
41,6% случаев. Наиболее информативна совокупность признаков:
боли в правом подреберье, боли в животе, тошнота, рвота, симпто-
мы внутреннего кровотечения, болезненность живота при пальпа-
ции, симптом Щеткина-Блюмберга, данные лапароцентеза, лапаро-
скопии, лапаротомии, повышение уровня АСТ, АЛТ.
Морфологически ушибы желудка, кишечника проявляются
различной степени кровоизлияниями в серозную оболочку (81,4%).
Гематомы в подслизистом слое образовывались в 18,6% случаев.
Клиника изолированных поражений полых органов развивает-
ся по типу острого живота и желудочно-кишечных расстройств.
Таким образом, при взрывных поражениях часто возникают
механические повреждения органов брюшной полости. Обычно в
результате первичного действия ударной волны поражаются полые
органы живота (содержат газ), а от вторичного действия паренхи-
матозные органы. Клинические признаки ушибов и разрывов орга-
нов брюшной полости часто схожи и нередко стерты на фоне об-
щей тяжелой травмы и шока. В дифференциальной диагностике
ушибов важную роль играет отсутствие признаков внутреннего
кровотечения и прогрессирующего развития перитонита. Нередко
установить диагноз помогают фиброгастроскопия, лапароскопия,
лапаротомия.
Обобщая данные по рассмотренному вопросу, следует под-
черкнуть, что у всех пострадавших с тяжелыми взрывными пора-
жениями встречаются ушибы внутренних органов. Степень повре-
ждения органа тем больше, чем тяжелее взрывное поражение. Ос-
новной патоморфологический признак ушибов внутренних органов
— кровоизлияния и нарушения клеточных структур органа. На фо-
не политравмы, шока, кровопотери диагностика ушибов внутрен-
них органов крайне затруднена и при жизни составляет в среднем
230
29,7%. На схемах 5 и 6 представлены алгоритмы диагностического
и лечебного поиска при поражениях взрывной волной.
4.6. Синдром длительного сдавления
Комплекс специфических патологических расстройств,
развивающийся после освобождения раненых из завалов, где они
длительное время (в течение часа и более) были придавлены
тяжелыми обломками, называется синдромом длительного
сдавления (СДС). Возникновение СДС связано с возобновлением
кровообращения в поврежденных и длительно ишемизированных
тканях. В условиях крупномасштабной войны частота развития
СДС может достигать 5 - 20%.
Первые описания клиники СДС у пострадавших при землетря-
сениях относятся к началу ХХ века. В годы второй мировой войны
Е. Байуотерс (E. Bywaters) представил детальную характеристику
специфической патологии у раненых, извлеченных из развалин
после бомбежек Лондона, назвав ее «краш-синдром» (от английско-
го слова «crush» - дробить, давить). В СССР наиболее известными
исследователями СДС были А.Я. Пытель (наблюдения за ранеными
при бомбежках Сталинграда), М.И. Кузин (землетрясение в Ашха-
баде 1948 г.), Э.А. Нечаев, Г.Г. Савицкий (землетрясение в Арме-
нии 1988 г.).
Синдром рециркуляции развивается после восстановления
поврежденной артерии длительно ишемизированной конечности
(или снятия длительно наложенного жгута).
Основой патогенеза является эндогенная интоксикация
продуктами ишемии и реперфузии тканей. В сдавленных тканях
вместе с участками прямого травматического некроза образуются
зоны ишемии, где накапливаются кислые продукты анаэробного
обмена. После освобождения раненых от сдавления происходит
возобновление крово- и лимфообращения в ишемизированных тка-
нях, характеризующихся повышенной проницаемостью капилляров
– реперфузия тканей. Токсические вещества (миоглобин, продукты
нарушенного перекисного окисления липидов, калий, фосфор,
полипептиды, тканевые ферменты – гистамин, брадикинин и др.)
выходят в общий кровоток.
Происходит токсическое поражение внутренних органов, в
первую очередь легких, с формированием острой дыхательной
недостаточности. Гиперкалиемия может приводить к острому
231
нарушению деятельности сердца. Из ишемизированных тканей
вымываются также недоокисленные продукты анаэробного обмена
(молочная кислота и др.), которые вызывают выраженный метабо-
лический ацидоз.
Наиболее опасно высвобождение в кровь из ишемизирован-
ных поперечно-полосатых мышц больших количеств белка мио-
глобина. Миоглобин свободно фильтруется в почечных клубочках,
но закупоривает почечные канальцы, образуя в условиях метаболи-
ческого ацидоза нерастворимый солянокислый гематин (если рН
мочи больше 6, вероятность развития почечной недостаточности
при СДС снижается). Кроме этого миоглобин оказывает прямое
токсическое действие на эпителий канальцев почек, что в совокуп-
ности приводит к миоглобинурийному нефрозу и острой почечной
недостаточности (ОПН). Быстро развивающийся постишемический
отек поврежденных и длительно сдавленных тканей вызывает
острую гиповолемию с гемоконцентрацией (ОЦК уменьшается на
20 - 40%). Это сопровождается клиникой шока и, в конечном итоге,
также способствует ухудшению функции почек.
Классификация синдрома длительного сдавления
(Нечаев Э.А., Савицкий Г.Г., 1989 г.)
1. Вид компрессии:
— раздавливание;
— сдавление прямое;
— сдавление позиционное.
2. Локализация (грудь, живот, таз, кисть, предплечье, стопа, голень,
бедро).
3. Сочетание повреждений мягких тканей:
— с повреждением внутренних органов;
— с повреждением костей, суставов;
— с повреждением магистральных сосудов, нервных стволов.
4. Осложнения:
— ишемия конечности (компенсированная, некомпенсирован-
ная, необратимая);
— со стороны внутренних органов и систем (инфаркт миокар-
да, пневмония, отек легких, жировая эмболия и др.);
— гнойно-септические.
5. Степени тяжести: легкая, средняя, тяжелая (см. табл. 9).
6. Периоды компрессии: ранний, промежуточный, поздний, отда-
ленных последствий.
232
7. Комбинация:
— с ожогами, отморожениями;
— с лучевой болезнью;
— с отравляющими веществами и др.
В зависимости от обширности и длительности сдавления
тканей предусматривает выделение трех степеней тяжести течения
синдрома (табл. 15).
Таблица 15
Классификация синдрома длительного сдавления по тяжести
Тя- Область Ориенти-
жесть сдавления ровочные Выраженность
Прогноз
тече- конечно- сроки эндотоксикоза
ния сти сдавления
СДС Небольшая Не более 2-Эндогенная При правильном
легкой (предпле- 3 часов интоксикация лечении—
степени чье или го- незначительная, благоприятный
лень) олигурия
устраняется через
несколько суток
СДС Более об- С 2-3-х до Умеренный эндо- Определяется сро-
средней ширные 6 часов токсикоз и ОПН в ками и качеством
тяжести участки течение недели и первой помощи и
сдавления более после трав- лечения с ранним
(бедро, мы применением экс-
плечо) тракорпоральной
детоксикации
СДС Сдавление Более 6 ча- Быстро нарастает При отсутствии
тяжелой одной или сов эндогенная инток- своевременного
степени двух ко- сикация, развива- интенсивного ле-
нечностей ется ОПН и другие чения с использо-
жизнеопасные ос- ванием гемодиа-
ложнения лиза прогноз не-
благоприятен
СДС легкой степени развивается при относительно неболь-
ших масштабах и сроках сдавления (например, сдавление пред-
плечья в течение 2-3 час). Эндогенная интоксикация может быть
незначительной, олигурия купируется через несколько суток. Прог-
ноз СДС легкой степени при правильном лечении благоприятный.
СДС средней степени развивается при более обширных
участках сдавления конечности сроками до 6 часов. Он сопро-
вождается эндотоксикозом и нарушениями функции почек в тече-
233
 ние недели и более после травмы. Прогноз СДС средней тяжести
определяется сроками и качеством первой помощи, а также
последующим лечением с ранним применением экстракорпораль-
ной детоксикации.
СДС тяжелой степени развивается при сдавлении одной или
двух конечностей более 6 часов. При СДС тяжелой степени быстро
нарастает эндогенная интоксикация, развивается ОПН и другие
жизнеопасные осложнения. При отсутствии своевременного интен-
сивного лечения с использованием гемодиализа прогноз неблаго-
приятен.
Полного соответствия тяжести расстройств функций жиз-
ненно важных органов масштабам и длительности сдавления
тканей нет. СДС легкой степени при несвоевременной или
неадекватной медицинской помощи может привести к анурии или
другим смертельным осложнениям. С другой стороны, при очень
длительных сроках сдавления конечностей (более 2 - 3 сут) СДС
может не развиться ввиду отсутствия восстановления кровообраще-
ния в некротизировавшихся тканях.
4.6.1. Периодизация, клиническая симптоматика
Выделяют ранний, промежуточный и поздний периоды
течения СДС (табл. 16).
Таблица 16
Периодизация синдрома длительного сдавления
Сроки
Периоды СДС Основное содержание
развития
При СДС легкой степени скрытое течение.
Ранний 1-3 сут При средней и тяжелой степени СДС карти-
на травматического шока
Острая почечная недостаточность и эндо-
токсикоз (отек легких, головного мозга),
Промежуточный 4-20 сут
токсический миокардит, ДВС-синдром, па-
рез кишечника, анемия, иммунодепрессия
С 4 недели до
Восстановление функций почек, печени,
Поздний (восста- 2-3 месяцев
легких и других внутренних органов. Высо-
новительный) после сдавле-
кая опасность развития сепсиса
ния
Клиника раннего (1 - 3 сут) периода. При СДС средней и
тяжелой степени сразу после освобождения от сдавления может
развиться картина травматического шока: общая слабость, блед-
234
ность, артериальная гипотония и тахикардия. Вследствие гиперка-
лиемии регистрируются нарушения сердечного ритма (иногда
вплоть до остановки сердца).
В других случаях общее состояние первоначально удовлетво-
рительное. При отсутствии тяжелых черепно-мозговых поврежде-
ний сознание у всех раненых с СДС, как правило, сохранено.
Раненые, освобожденные из завалов, жалуются на сильные
боли в поврежденной конечности, которая быстро отекает. Кожа
конечности становится напряженной, бледной или синюшной,
холодной наощупь, появляются пузыри. Пульсация периферичес-
ких артерий из-за отека может не определяться, чувствительность и
активные движения снижены или отсутствуют. Переломы костей
сдавленных конечностей могут затруднять раннюю диагностику
СДС.
При СДС тяжелой степени уже в первые дни развиваются
почечно-печеночная недостаточность и отек легких (чем раньше
появляются признаки анурии, тем они прогностически опаснее).
У большинства раненых с СДС средней и легкой степени при
свовременно оказанной медицинской помощи общее состояние
временно стабилизируется («светлый промежуток» СДС).
Лабораторное исследование крови выявляет признаки
гемоконцентрации (повышение цифр гемоглобина, гематокрита,
снижение ОЦК и ОЦП), выраженные электролитные нарушения
(увеличение содержания калия, натрия, фосфора), повышение
уровня креатинина, мочевины, билирубина, глюкозы. Отмечается
гиперферментемия, гипопротеинемия, метаболический ацидоз. В
первых порциях мочи изменения могут отсутствовать, но затем из-
за выделяющегося миоглобина моча принимает бурую окраску,
характеризуется высокой относительной плотностью с выражен-
ным сдвигом рН в кислую сторону. В моче, также, выявляется
большое количество белка, эритроцитов, лейкоцитов, цилиндров.
В промежуточном периоде СДС (4 - 20 сут) симптомы
эндотоксикоза и острой почечной недостаточности выходят на
передний план. После кратковременной стабилизации состояние
раненых ухудшается, появляются признаки токсической энцефало-
патии (глубокое оглушение, сопор). О развитии ОПН сигнализи-
рует олигоанурия (снижение часового диуреза менее 50 мл/час).
Анурия может продолжаться до 2 - 3 недель с переходом в
благоприятном случае в полиурическую фазу ОПН.
235
 При СДС тяжелой степени быстро нарастают нарушения
функций жизненно важных органов. Вследствие гипергидратации
возможна перегрузка малого круга кровообращения вплоть до
отека легких. Развиваются отек мозга, токсический миокардит,
ДВС-синдром, парез кишечника, устойчивая токсическая анемия,
иммунодепрессия.
СДС средней и легкой степени тяжести характеризуется в
основном признаками олигоанурии, эндотоксикоза и местными
проявлениями.
Отек поврежденных при СДС конечностей сохраняется или
еще более нарастает. В мышцах сдавленных конечностей, а также в
местах позиционного сдавления образуются очаги прогрессирую-
щего вторичного некроза, поддерживающие эндогенную интокси-
кацию. В ишемизированных тканях легко развиваются инфекцион-
ные (особенно анаэробные) осложнения, склонные к генерализа-
ции.
Лабораторные исследования при развитии олигоанурии
выявляют значительное увеличение креатинина и мочевины.
Отмечается гиперкалиемия, некомпенсированный метаболический
ацидоз, выраженная анемия. При микроскопии в осадке мочи
обнаруживают цилиндроподобные образования, состоящие из
слущенного эпителия канальцев, миоглобина и кристаллов гемати-
на.
В позднем (восстановительном) периоде СДС - спустя 4 не-
дели и вплоть до 2 - 3 месяцев после сдавления – в благоприятных
случаях происходит постепенное улучшение общего состояния ра-
неных. Отмечается медленное восстановление функций повреж-
денных внутренних органов (почек, печени, легких, сердца и др.).
Тем не менее, токсические и дистрофические нарушения в них, а
также выраженная иммунодепрессия могут сохраняться длительное
время. Основной угрозой жизни раненых с СДС в этот период яв-
ляется генерализация инфекционных осложнений с развитием сеп-
сиса.
Летальность при СДС тяжелой степени и развившейся ОПН
достигает 80 - 90%. При средних и легких формах СДС прогноз для
жизни относительно благоприятный.
Комплексное лечение пострадавших с СДС требует участия,
кроме хирургов, терапевтов, психиатров, невропатологов.

236
 Роль терапевта в этих случаях состоит в ранней диагностике,
профилактике и лечении нарушений гомеостаза и висцеральных
осложнений. На начальном этапе лечения важны противошоковые
мероприятия — обезболивание, плазмозаменители, обильное ще-
лочное питье. В МедР на фоне инфузионной терапии проводится
паранефральная блокада, иммобилизация конечности, введение ан-
тибиотиков. В госпитале оказывается полный объем специализиро-
ванной терапевтической помощи.
4.6.2. Помощь на этапах медицинской эвакуации.
Первая и доврачебная помощь. На поле боя раненых, извлечен-
ных из завалов, выносят в безопасное место. Санитары или сами
военнослужащие в порядке взаимопомощи накладывают асептичес-
кие повязки на раны (осаднения) пострадавших при сдавлении
конечностей. В случае наружного кровотечения осуществляется его
остановка (давящая повязка, жгут). Вводится обезболивающее из
шприц-тюбика (промедол 1% - 1 мл), выполняется транспортная
иммобилизация подручными средствами. При сохраненном
сознании и отсутствии повреждений живота раненые обеспечива-
ются обильным питьем.
Доврачебная помощь раненым с подозрением на СДС в обяза-
тельном порядке предусматривает внутривенное введение кристал-
лоидных растворов (натрия хлорид 0,9 % - 400 мл, раствор глюкозы
5% - 400 мл и др.), которое при возможности продолжается в ходе
дальнейшей эвакуации. Фельдшер исправляет ошибки, допущен-
ные при оказании первой помощи. При выраженном отеке с повре-
жденной конечности снимают обувь и срезают обмундирование.
Дается обильное питье.
При возможности для всех раненых с СДС обеспечивается
первоочередная эвакуация - лучше вертолетом - непосредственно
на этап оказания специализированной медицинской помощи.
Первая врачебная помощь. При поступлении в медицинский
пункт раненые с признаками СДС направляются в перевязочную в
первую очередь.
Внутривенно вводится 1000 - 1500 мл кристаллоидных раство-
ров, 200 мл 4% гидрокарбоната натрия, 10 мл 10% хлорида кальция.
Производится катетеризация мочевого пузыря с оценкой цвета и
количества мочи, налаживается контроль диуреза.

237
 У остальных раненых на фоне инфузионной терапии,
введения сердечно-сосудистых и антигистаминных препаратов
производится снятие жгута, новокаиновая блокада (проводниковая
или по типу поперечного сечения выше области сдавления),
транспортная иммобилизация.
Обеспечивается охлаждение поврежденной конечности
(пузыри со льдом, криопакеты). Если позволяет состояние ранено-
го, дается щелочно-солевое питье (изготавливается из расчета по
чайной ложке питьевой соды и поваренной соли на литр воды).
Срочная эвакуация предпочтительно сразу на этап оказания специа-
лизированной медицинской помощи, где имеются условия для
применения современных методов экстракорпоральной детоксика-
ции.
Квалифицированная медицинская помощь. В ходе выбо-
рочной сортировки раненых с СДС в первую очередь направляют в
противошоковую палатку для раненых с целью оценки их состоя-
ния и выявления жизнеугрожающих осложнений.
При массовых санитарных потерях ряд раненых с тяжелой
степенью СДС и выраженным эндотоксикозом (кома, нестабильная
гемодинамика, отек легких, олигоанурия) может быть отнесен к
группе агонирующих.
В противошоковой палатке для компенсации плазмопотери
внутривенно вводятся кристаллоиды (калий не вводить!) и низко-
молекулярные коллоидные растворы с одновременной стимуляцией
мочеотделения лазиксом и поддержанием диуреза не менее 300
мл/час. На каждые 500 мл кровезаменителей с целью устранения
ацидоза вводится 100 мл 4% гидрокарбоната натрия для достиже-
ния рН мочи не менее 6,5. При развитии олигоурии объем инфузи-
онной терапии ограничивается соответственно количеству выде-
ленной мочи. Вводится 10% хлорид кальция, глюкокортикоиды,
обезболивающие и седативные препараты.
При СДС противопоказано введение нефротоксичных
антибиотиков: аминогликозидов (стрептомицин, канамицин) и
тетрациклинов. Нетоксичные антибиотики (пенициллины, цефа-
лоспорины, левомицетин) вводятся в половинных дозах и только
для лечения развившейся раневой инфекции (но не с профилакти-
ческой целью).
После стабилизации показателей гемодинамики раненые с
СДС осматриваются в перевязочной для тяжелораненых.
238
 Раненым с СДС любой степени тяжести показана срочная эва-
куация по назначению. Предпочтительно эвакуировать таких ране-
ных воздушным транспортом с обязательным продолжением интен-
сивной терапии во время полета.
Специализированная медицинская помощь. Интенсивная
терапия при СДС включает коррекцию устойчивой анемии
(переливание эритроцитарной взвеси), восполнение потерь белка
(замороженная плазма, 10% раствор альбумина), борьбу с метабо-
лическим ацидозом (4% раствор гидрокарбоната натрия) и рас-
стройствами системы гемостаза (гепарин).
При СДС легкой степени с незначительным эндотоксикозом
осуществляется инфузионная терапия со стимуляцией диуреза, при
возможности – оксибаротерапия.
Развитие СДС средней степени со значимыми признаками
эндотоксикоза, но сохраненной функцией почек, является показа-
нием к раннему применению методов экстракорпоральной детокси-
кации (плазмафереза, гемосорбции и т.д.).
При неэффективном лечении ОПН у раненых с СДС средней
степени и при СДС тяжелой степени с развитием анурии (безус-
пешная стимуляция диуреза на протяжении 12 часов), гиперкали-
емии (более 6 ммоль/л), нарастании уремической интоксикации
(мочевина более 25-30 ммоль/л, креатинин более 0,5 – 0,7 ммоль/л),
некорригируемые ацидоз и гипергидратация организма - требуется
срочное выполнение гемодиализа.
Летальность при СДС тяжелой степени и развившейся ОПН
достигает 80 - 90%. При средних и легких формах СДС прогноз для
жизни относительно благоприятный.
Стандарты оказания доврачебной, первой врачебной и квали-
фицированной медицинской помощи в военное время при синдро-
ме длительного сдавления приведены в табл. 17.
4.7. Синдром хронического адаптационного
перенапряжения
Факторы боевой обстановки для человека, несомненно, — экс-
тремальны. Ощущение опасности, нередко предельные физические,
эмоциональные нагрузки и весьма жесткие условия окружающей сре-
ды при ведении боевых действий относятся к крайним, чрезвычайным
воздействиям.

239
240
241
242
243
244
245
246
247
248
249
250
 Такие воздействия запускают целый каскад ответных реакций
организма, в ряде случаев имеющих важное патогенетическое значе-
ния для формирования преморбидных нарушений здоровья и соз-
дающих предпосылки к росту соматической заболеваемости и уве-
личению частоты висцеральных осложнений у раненых. Доказано,
что в основе подобных донозологических состояний, обозначаемых
как синдром хронического адаптационного перенапряжения, ле-
жат глубокие эндокринно-метаболические перестройки в организме.
Адаптационные сдвиги, направленные на компенсацию воздей-
ствия экстремальных факторов, приводят к повышению энергопо-
требления. Увеличение роли липидов в процессах энергообразования
по сравнению с углеводами, а также преобладание катаболизма бел-
ков над синтетическими процессами фиксируются за счет длительно
существующего гиперкортицизма, т. е. фактически можно говорить о
гормонально детерминированном переключении энергетического об-
мена с углеводного на липидный. Высокая напряженность энергети-
ческого обмена и увеличение роли липидов в энергообеспечении ор-
ганизма закономерно активизируют процессы перекисного окисления
липидов и свободнорадикального окисления, ведут к накоплению их
метаболитов, перенапряжению и истощению антиоксидантной сис-
темы. Избыток перекисей и свободных радикалов, образующихся при
этом из-за невозможности их полной нейтрализации, приводит к вы-
раженному нарушению структуры и функций мембран клеток всего
организма, но в первую очередь быстро делящихся клеток иммуноком-
петентной системы, клеток крови, дыхательной, пищеварительной
систем и др. В результате развиваются в различной степени выра-
женный дисбаланс системы иммунитета и факторов неспецифической
защиты, снижение бактерицидной функции пищеварительного трак-
та и дыхательного эпителия, приводящие к тотальному снижению
общей резистентности организма. Любая дополнительная нагрузка в
таких условиях вызывает развитие конкретных заболеваний, как ге-
нетически предопределенных, так и обусловленных характером воз-
действующих факторов.
Таким образом, к наиболее типичным проявлениям нарушений
здоровья на популяционном и индивидуальном уровнях при синдро-
ме хронического адаптационного перенапряжения относятся:
— повышение уровня общей заболеваемости и утяжеление тече-
ния заболеваний;
251
 — многовариантные жалобы на ухудшение самочувствия;
— выраженное психоэмоциональное напряжение;
— снижение умственной и физической работоспособности;
— снижение функциональной эффективности энергообеспечи-
вающих систем организма;
— дисфункция иммунной системы и факторов неспецифиче-
ской защиты, депрессия общей резистентности организма.
Выделение синдрома хронического адаптационного перенапря-
жения в качестве донозологической стадии нарушения здоровья при
экстремальных воздействиях позволяет сформулировать новые под-
ходы к проблемам сохранения здоровья, профилактике и лечению
соматической патологии и висцеральных осложнений у раненых в усло-
виях боевой деятельности, предложить способы фармакологической
коррекции и профилактики такого нарушения здоровья путем воздей-
ствия на основные патогенетические звенья процесса. Методологиче-
ской основой выбора фармакологических средств служит их способ-
ность воздействовать на узловые звенья цепи патологических процес-
сов в организме, прерывать их и оптимизировать деятельность гомео-
статических механизмов. По данным литературы известно, что ре-
шающий фактор высокой резистентности организма — адекватное
энергообеспечение. Исследования многих авторов показали, что в ос-
нове фармакологической коррекции образования энергии в организ-
ме должно лежать использование средств и препаратов, являющихся
нормальными метаболитами или предшественниками синтезируемых
в организме веществ, включающихся в метаболические циклы, а так-
же витаминов, являющихся коферментами многих обменных реак-
ций. Избыток перекисей может быть нейтрализован за счет актива-
ции антиоксидантной системы. Если же ее резервы исчерпаны, то в
организме повышается уровень свободных радикалов, что является
причиной универсального нарушения структуры и функции клеточ-
ных мембран и ключевым звеном развития синдрома. Логично пред-
положить, что применение препаратов как относящихся к антиокси-
дантам, так и модулирующих собственную антиоксидантную систему в
организме позволит уменьшить повреждающее действие пероксида-
ции.
Следующее патогенетическое звено в развитии синдрома адап-
тационного перенапряжения — развитие белковой недостаточности
и преобладание катаболических процессов над анаболическими.

252
Коррекция этих нарушений возможна путем применения белковых
препаратов и препаратов, обладающих анаболическим эффектом.
4.8. Роль терапевта в лечении висцеральной патологии
при боевой хирургической травме
Диагностика и лечение заболеваний у раненых могут быть
эффективными только при совместной работе хирурга и терапевта.
Это предполагает необходимость продуманной системы организа-
ции терапевтической помощи раненым.
Такая система должна включать профилактику, распознавание
и лечение висцеральной патологии, а также экспертизу последст-
вий перенесенных заболеваний.
Задачи этапа первой врачебной помощи ограничены профи-
лактикой и лечением шока, острой печеночной недостаточности
или ранних пневмоний, синдрома «влажного легкого», травматиче-
ского плеврита.
Роль терапевта в медр (омедо), резко возрастает, т. к. он явля-
ется лечащим врачом всех раненых и обожженных, находящихся на
лечении в госпитальном отделении. В задачи терапевтов ВПГ вхо-
дят завершение противошоковой терапии (наряду с хирургами) и
весь комплекс лечебных и профилактических мероприятий.
В число функциональных обязанностей терапевта военного
полевого госпиталя входят:
1. Участие в сортировке пострадавших по объему терапевти-
ческой помощи.
2. Участие в проведении противошоковой и дезинтоксикаци-
онной терапии.
3. Прогнозирование, профилактика и распознавание висце-
ральных осложнений.
4. Участие в проведении интенсивной терапии при развитии у
раненых и обожженных острой сердечно-сосудистой и дыхатель-
ной недостаточности.
5. Лечение осложнений.
6. Контроль за организацией госпитального питания, физиоте-
рапией и лечебной гимнастикой.
7. Участие в определении показаний и противопоказаний к
операциям.
8. Участие в военно-врачебной экспертизе.
9. Участие в организации реабилитационных мероприятий.
253
 Как видно, задачи терапевта отличаются большим объемом,
сложностью и многообразием. Основу работы терапевта составляет
его диагностическая и лечебная функции.
Анализируя многолетний опыт работы терапевта в специали-
зированном травматологическом стационаре, профессор М.М. Ки-
риллов пришел к заключению, что среди раненых, поступающих в
хирургический госпиталь, до 30% будут нуждаться в постоянном
наблюдении и лечении терапевта.
Терапевтическое обследование, особенно тяжелораненых, по-
требует проведения лабораторных исследований в динамике, рент-
генологического исследования, нередко — записи ЭКГ, пневмота-
хометрии. Однако возможности такого обследования в полевых ус-
ловиях ограничены.
Можно ожидать, что особенно большая нагрузка будет у тера-
певта госпиталя на протяжении первых 2—3 недель от момента по-
ступления раненых, когда с наибольшей частотой развиваются вис-
церальные осложнения.
Нельзя не отметить некоторых особенностей и сложностей в
диагностической работе терапевта с ранеными.
Трудности диагностики связаны с тремя группами причин:
первая состоит в изменении клинических проявлений и течения за-
болеваний на фоне шока и других реакций.
Клиническая картина патологии внутренних органов у этого
контингента больных бедна симптомами. Нужен определенный
опыт, чтобы разобраться в этих особенностях.
Вторая группа причин связана со сложностью или невозмож-
ностью обследования многими методами пострадавших из-за тяже-
сти их состояния.
Возрастают требования к анамнезу, приходится прибегать к
необычным методам физикального и инструментального исследо-
вания (аускультация через повязку, наложение электродов ЭКГ в
нетипичных местах и т. д.).
Третья группа причин связана с неиспользованием имеющих-
ся диагностических возможностей вследствие недостаточной про-
фессиональной подготовленности терапевтов, работающих с ране-
ными. Опыт показывает, что независимо от квалификации и спе-
циализации, стажа и клинического опыта терапевта, не имевшие
отношения к лечению раненых в течение длительного времени ис-
пытывают значительные трудности в отделениях и учреждениях
254
хирургического профиля. Лечение осложнений в целом строится на
общетерапевтической основе. Своеобразие лечебной тактики тера-
певта в отношении раненых состоит в:
— необходимости учета хирургических задач лечения;
— устранении влияния общих синдромов, обусловленных
травмой;
— учете особенностей течения висцеральных осложнений,
применительно конкретно к каждому случаю травмы.
Со 2 - 3 недели после ранения следует планомерно проводить
меры реабилитации раненых, в том числе с заболеваниями внут-
ренних органов.
Основу реабилитации составляют методы ЛФК, трудотерапии,
физиотерапии. Терапевты должны определять объем и темп нарас-
тания физической нагрузки, оценивать и контролировать ее перено-
симость, вносить необходимые коррективы в проводимые про-
граммы реабилитации раненых.
В данной главе рассмотрены лишь некоторые вопросы исто-
рии развития проблемы, ее содержания, ее современного значения
и перспектив развития.
Опыт локальных военных конфликтов последних десятилетий
еще раз подтверждает, что положительного результата в лечении
висцеральной патологии при боевой хирургической травме можно
достичь только при тесном взаимодействии специалистов хирурги-
ческого и терапевтического профиля.

255
 Глава 5. Изменения внутренних органов
при ожоговой болезни
Огонь как стихия природы издревле известен человеку. Люди
освоили не только мирное использование огня для приготовления
пищи, обогрева жилища, но и его разрушительную силу. Огонь
применялся для осады или обороны укреплений, с целью образова-
ния ядовитых продуктов горения в ходе ведения военных действий.
Изобретение пороха и широкое использование его с военными це-
лями расширило контакт человека с огнем и показало опасность
термической травмы. В ходе ведения боевых действий определен-
ную часть санитарных потерь составляли пострадавшие от огня.
Они, как правило, относились к категории тяжелых больных, среди
которых процент летальности был достаточно высок. Ожоговая ра-
на заведомо считалась инфицированной, и лечение таких ран пред-
ставляло значительные сложности.
С развитием естественных наук появились вещества, приво-
дящие к повреждению кожных покровов и слизистых химической и
радиационной природы. Широкому использованию электроэнергии
сопутствует электротравма. Оказалось, что повреждения такими
видами материи имеют свои особенности и протекают зачастую
тяжелее, чем повреждения термическим фактором.
По опыту Великой Отечественной войны стрелковые дивизии
за день наступательного боя теряли до 15% от численности личного
состава. В структуре санитарных потерь на долю лиц с ожоговой
травмой приходилось от 1 до 2,5%. В результате бомбардировок в
августе 1945 года японских городов Хиросимы и Нагасаки ожоги
получили свыше 70 тыс. человек, что составляло 65-75% от всех
пораженных. При этом около 50% погибли именно от ожогов. Ис-
пользование новых видов оружия: зажигательных смесей, оружия
объемного взрыва, малых нейтронных зарядов - показывает, что
ожоговая травма может явиться преобладающей в структуре пора-
жений и составить до 85% от всех пострадавших.
Частые пожары, сопровождавшие города и селения на протя-
жении их исторического развития, сделали проблему ожоговой
травмы актуальной также для мирного времени. По данным ВОЗ
ожоги по частоте среди травм занимают третье место, а в ряде
стран (Япония, Россия) – второе, уступая лишь транспортной трав-
ме. В США ежегодно с ожогами госпитализируется более 2 млн.
256
человек. Во всем мире от ожогов умирает около 60 тыс. человек за
год. По данным Всероссийского ожогового центра летальность от
ожогов составляет 25 на 1000 лечившихся в стационаре пострадав-
ших, а в структуре травм мирного времени ожоги составляют 5,2%.
Особую актуальность ожоговая травма приобретает в случае
массовых аварийных ситуаций мирного времени (пожары, произ-
водственные взрывы, судовые, железнодорожные и другие транс-
портные аварии, землетрясения и т. п.). Так, в 1988 году при взрыве
газопровода на железнодорожном переезде в Башкирии недалеко от
г. Уфы пострадали пассажиры двух поездов (1500 человек). Повре-
ждения, главным образом, ожоги получили 1224 человека. Струк-
тура повреждений была следующей: термические – 97,4%, ожоги
кожи в сочетании с ожогами дыхательных путей – 76,9%, изолиро-
ванные термические поражения кожи – 43,9%, сочетание ожогов с
механической травмой – 23,1%. Безвозвратные потери составили
27,7%. Возможность возникновения столь огромного количества
санитарных потерь требует оптимального выбора методов оказания
неотложной помощи, транспортировки и последующего лечения.
Особенно опасными ожоги становятся для маленьких детей и
пожилых людей. Две трети всех случаев ожоговой травмы проис-
ходят в быту. При этом характерным является увеличение группы
больных с тяжелыми и крайне тяжелыми поражениями. Среди
взрослых в ожоговом отделении много лиц без определенного мес-
та проживания, условно работающих, страдающих алкоголизмом,
наркоманией и других асоциальных пациентов. Чаще всего травмы
происходят в промышленных регионах. Материальные затраты на
лечение ожоговых больных чрезвычайно велики, высок также про-
цент инвалидизации этих больных. Летальность составляет в сред-
нем 5-10%, а среди тяжело обожженных — значительно выше. По
длительности и тяжести течения ожоговая болезнь лидирует среди
различных вариантов травматической болезни.
Комплекс изменений, возникающих в организме пострадав-
шего с ожоговой болезнью, приводит к поражению многих внут-
ренних органов. Поэтому к лечению таких больных привлекаются
не только хирурги, анестезиологи, но и специалисты терапевтиче-
ского профиля. По этой причине знания основ формирования ор-
ганной патологии у больных с ожоговой болезнью необходимы
также врачам-терапевтам.

257
 5.1. Определение понятия ожоговой болезни.
Периоды ожоговой болезни.
Ожоговая болезнь (ОБ) — своеобразная нозологическая фор-
ма, обусловленная ожоговой травмой, характеризующаяся форми-
рованием критического состояния в организме пострадавшего с
развитием синдрома полиорганной недостаточности, и выражаю-
щаяся в комплексе изменений внутренних органов и систем орга-
низма.
Ожоговая болезнь обычно развивается в следующих случаях:
а) у взрослых при поверхностных ожогах (I - IIIa ст.), когда
они занимают площадь большую, чем 30% поверхности тела;
б) при глубоких ожогах (ІІІб - ІV ст.), когда они занимают
площадь, большую чем 10% поверхности тела у взрослых или 5% -
у детей и лиц преклонного возраста. Ожоги ІV ст. иногда могут вы-
зывать ожоговую болезнь уже при площади поражения - 3%.
В своем течении ожоговая болезнь проходит 4 периода:
1. Ожоговый шок (ОШ): длиться от 12 до 48 часов, крайне тя-
желый ОШ может продолжаться до 72 часов;
2. Острая ожоговая токсемия (ООТ): длится до появления при-
знаков инфекции в ранах - около 8-9 дней (от 3 до 15 дней);
3. Ожоговая септикотоксемия (ОСТ): начинается с момента по-
явления нагноения в ранах до заживления ожоговых ран или до
момента полного оперативного закрытия ран - обычно несколько
недель, может быть и несколько месяцев;
4. Реконвалесценция начинается после заживления или полного
оперативного закрытия ожоговых ран и продолжается от несколь-
ких месяцев до полутора лет и более.
5.2. Патогенез ожоговой болезни
Существующие теории патогенеза объясняют изменения, про-
исходящие в той или иной стадии ОБ. Нервно-рефлекторная теория
и теория плазмопотери, гемоконцентрации вполне приемлемо объ-
ясняют патогенез ОШ.
Согласно неврогенной теории большая зона ожога кожи, сли-
зистых оболочек является постоянным и мощным источником бо-
левой импульсации с формированием болевого синдрома, развити-
ем психоэмоциональных расстройств. В результате этого происхо-
дит стимуляция эндокринной системы и симпатического отдела ве-
гетативной нервной системы с выбросом в кровь катехоламинов,
258
глюкокортикостероидов, адренокортикотропного гормона, сомато-
тропного гормона, что приводит к формированию централизации
кровообращения: спазм артериол и венул микроциркуляторного
русла (МЦР) и открытие артериовенозных шунтов. Снижение кро-
вотока через МЦР приводит к нарушению реологических свойств
крови, развитию сладж-феномена. Нарастающая гипоксия перифе-
рических тканей в результате такого перераспределения кровотока
приводит к накоплению в межклеточном пространстве недоокис-
ленных продуктов метаболизма и развитию метаболического аци-
доза. В результате ацидоза артериолы расслабляются, но из-за рео-
логических нарушений кровоток в сосудах МЦР восстановиться не
может. Таким образом, развивается секвестрация крови в МЦР,
приводящая к гиповолемии. Развитие в ЦНС запредельного тормо-
жения в результате длительной интенсивной болевой импульсации
способствует нарушению центральной регуляции сосудистого то-
нуса. Это также способствует развитию секвестрации крови и гипо-
волемии. Следует также отметить, что нарушение тканевой микро-
циркуляции, трофической роли симпатической нервной системы
закладывают основу органопатологических изменений, развиваю-
щихся в следующих стадиях ОБ.
Теория плазмопотери и гемоконцентрации связывает пато-
генез ОШ с патологическим сгущением крови в результате выра-
женных потерь межклеточной жидкости и плазмы. В формирова-
нии таких изменений имеют значение следующие факторы:
1. Потеря межклеточной жидкости и плазмы в зоне ожога;
2. Депонирование большого количества жидкости в кишечни-
ке при его дисфункции, парезе (прежде всего из-за нарушения мик-
роциркуляции в брыжейке);
3. Повышение проницаемости капилляров с выходом плазмы в
интерстициальное пространство в результате действия большого
количества биологически активных веществ: специфических (из
очага термической травмы при альтерации тканей) и неспецифиче-
ских токсинов (интерлейкины, гистамин, серотонин, кинины, сво-
бодные радикалы кислорода, продукты перекисного окисления ли-
пидов, эйкозаноиды кислотного каскада и др.).
В результате значительной потери плазмы и межклеточной
жидкости происходит выраженное сгущение крови. Показатель ге-
моглобина может достигать 180 - 220 г/л. При таком состоянии
значительно ухудшается текучесть крови. Поэтому наравне со сни-
259
жением кислородтранспортной функции крови будет нарушаться и
микроциркуляция, способствуя развитию тканевой гипоксии.
Таким образом, нервно-рефлекторная теория и теория гемо-
концентрации подчеркивают значимость болевого фактора, гипо-
волемии в развитии гипоксического поражения внутренних органов
и тканей при ожоговом шоке.
Теория тканевой токсемии отображает следующий этап в
развитии ОБ - изменение потери плазмы и другой жидкости через
ожоговую рану (при ожоговом шоке) на повышенное всасывание
через нее разных веществ в кровь и объясняет развитие периода
острой ожоговой токсемии. В развитии ООТ большую роль играют
токсические вещества различной природы:
1) Специфические токсины, поступающие из очага термиче-
ской травмы при альтерации тканей, развитии воспаления. Специ-
фические токсины — денатурированные белки кожи в различной
степени протеолитической деградации, связанные с белками-
глобулинами. Денатурированные белки воспринимаются организ-
мом как антигены, стимулируя выработку противоожогового анти-
токсического иммунитета. Наличие у измененных белков общих
детерминант с белками здоровых тканей может спровоцировать ау-
тоиммунный компонент воспаления.
2) Неспецифические токсины — пептиды средней молекуляр-
ной массы, образующиеся при протеолитическом расщеплении
белков плазмы: биогенные амины, компоненты кининовой систе-
мы, простагландины, эндоперекиси липидов, гидролазы клеточного
происхождения, продукты гемолиза эритроцитов.
C современных позиций главная роль в происхождении ООТ
отводится активации калликреин-кининовой системы крови. Акти-
вация указанной системы начинается еще в период ОШ и приводит
к образованию в ожоговой ране (под действием на ткани лизосо-
мальних протеолитических ферментов) специфических токсинов. В
тканях, испытывающих гипоксию, происходит образование боль-
шого количества неспецифических тканевых токсинов, так назы-
ваемых «молекул средней массы». Во время ожогового шока, когда
нет всасывания токсинов в кровь из-за нарушения микроциркуля-
ции, они накапливаются в зоне некроза, участках микроциркулято-
роного русла с нарушенным кровотоком. При возобновлении мик-
роциркуляции образовавшиеся токсины попадают в систему крово-

260
обращения, быстро разносятся по организму, вызывают значитель-
ные изменения в гомеостазе.
Также существенное значение в развитии ООТ принадлежит
повышению проницаемости сосудов МЦР с образованием тканевых
отеков, активации свободнорадикального окисления и ПОЛ, нару-
шениям кислотно-щелочного и водно-электролитного баланса.
Различные по происхождению токсические вещества дейст-
вуют на системном, органном, клеточном и субклеточном уровнях
интеграции, вызывая множественные патологические изменения в
организме: нарушение кровообращения с гипотензивным эффек-
том, депрессию миокарда, нарушение секреторной и выделитель-
ной функции почек, угнетение экскреторно-поглотительной, бело-
ксинтезирующей и дезинтоксикационной функции печени, блокаду
ретикуло-эндотелиальной системы. Наступает функциональный
паралич нейтрофилов, снижается содержание Т- и В-лимфоцитов,
истощается гуморальное звено иммунитета (иммуноглобулины).
Все это способствует развитию бактериемии и ранних инфекцион-
ных осложнений.
Теория инфекционной токсемии объясняет события, проис-
ходящие в организме ожогового больного в периоде ожоговой сеп-
тикотоксемии. ОСТ рассматривается как нарастание интоксикации
в совокупности с реакциями организма пострадавшего на действие
продуктов жизнедеятельности микрофлоры, вегетирующей в ожо-
говой ране и активных эндогенных веществ, которые освобожда-
ются из клеток макроорганизма под действием микробных тел. Для
развития ОСТ необходимо наличие инфекционного процесса в
ожоговой ране и иммунологической недостаточности организма.
В патогенезе ОСТ в основном играют роль те же механизмы,
что и при ООТ, но значительно возрастает роль инфекционного
фактора. Причем повышение роли инфекционного компонента
происходит по мере того как ожоговая рана очищается от некроти-
ческого струпа. Значение тканевого источника интоксикации при
этом уменьшается.
При ожоговой травме образуется недостаточность местных
барьеров (слабая демаркационная воспалительная реакция, недос-
таточность функции лейкоцитов, макрофагов). Высокая кортико-
стероидная активность в период ОШ, воздействие огромного коли-
чества токсинов в период ООТ приводят к выраженным нарушени-
ям клеточного и гуморального иммунитета с формированием в ор-
261
ганизме пораженного вторичного иммунодефицита. При загрязне-
нии раны микроорганизмами, при оперативно не санированных
гнойниках в толще кожи и других тканей с сочетании с иммуноде-
фицитом появляются условия для бактериемии и сепсиса. Бакте-
риемия подтверждается у большинства больных в третьем периоде
ОБ, причем флора, которая высевается из крови, чаще всего такая
же, как и та, что высевается из раны (стафилококк, синегнойная па-
лочка, грибы и др.).
Первичная ожоговая рана имеет микробное загрязнение не бо-
лее 102 в 1 г ткани, то есть рана - хирургически чистая. На 5 сутки
микробная обсемененность раны достигает уровня 105 - 106 в 1 г
ткани - критического уровня, выше которого происходит срыв ре-
зистентности организма и инвазия микробами глубоких слоев раны,
замедляется демаркация и возникают ранние инфекционные ос-
ложнения. Загрязненность зависит и от характера некроза - при
влажном некрозе она выше. Если количество бактериальных тел в 1
г ткани превышает 108, то диагноз сепсиса можно считать доказан-
ным при наличии клинических признаков без других методов его
подтверждения. Характер флоры зависит от локализации ожога:
при поражении верхних отделов туловища чаще всего флора - это
грамм-положительные кокки, а при поражении нижней половины -
грамм-отрицательные бактерии.
Достаточно давно исследователи в области комбустиологии
обратили внимание на следующие факты:
1. Тяжесть ОБ точно коррелирует с площадью дефекта кожно-
го покрова;
2. Радикальным средством лечения ОБ является восстановле-
ние целостности кожного покрова.
Обобщив клинические наблюдения и теории развития ОБ, из-
вестный военно-полевой хирург академик Т.Я. Арьев, в 1966 г.
сформулировал принципиально новый подход к пониманию разви-
тия ОБ. Кожа — орган с многообразными функциями: барьерной,
теплозащитной, теплопроводной, выделительной, дыхательной,
обеспечивающей болевую, холодовую, тактильную чувствитель-
ность, иммунную и др. функции. Поэтому гибель кожи как органа
ведет к многообразной системной и органной патологии, называе-
мой ожоговой болезнью.
Необходимо остановиться на причинах развития еще одного
синдрома, характерного для ОБ, – синдрома ожогового истоще-
262
ния. В период ОШ активизируется симпатическая система. При
этом в кровь выбрасывается большое количество адреналина. Этот
гормон способствует расщеплению гликогена в печени и активиза-
ции липолиза в жировой ткани. Адреналин мобилизует легко дос-
тупные энергетические запасы организма. В крови больного повы-
шается концентрация глюкозы, свободных жирных кислот. В даль-
нейшем с целью обеспечения долговременной адаптации нарастает
концентрация гормонов коры надпочечников - глюкокортикоидов.
Под воздействием этих гормонов разрушается мышечная, лимфо-
идная, жировая ткань с целью поставки субстратов для синтеза
глюкозы в печени и почках по механизму глюконеогенеза. При
этом прогрессирует гипопротеинемия, отмечается повышение со-
держания продуктов азотистого метаболизма (креатинина, мочеви-
ны, остаточного азота), сохраняется повышенное содержание глю-
козы, свободных жирных кислот, нарастает содержание триглици-
ридов. Таким образом, метаболизм у обожженного больного пере-
страивается на катаболический путь. В периодах ООТ и ОСТ обра-
зовавшиеся токсины оказывают патологическое действие на раз-
личные органы и системы больного, способствуя нарушению ути-
лизации питательных веществ из пищи, утилизации перифериче-
скими тканями глюкозы. В эти периоды к защитным силам орга-
низма предъявляются повышенные требования (выработка антител,
специфических иммунных клеток, острофазовых белков, гипертер-
мия и т.д.), которые нуждаются в высоком энергетическом обеспе-
чении. В таких условиях образование глюкозы и свободных жир-
ных кислот как основных источников энергии происходит за счет
разрушения тканевых белков и триглицеридов жировой ткани. Та-
ким образом, катаболический путь обмена у больных ОБ присутст-
вует в течение всех периодов. Поэтому к периоду реконвалесцен-
ции такие больные могут подойти со значительным (30-40%) дефи-
цитом массы тела. Значительные потери белкового субстрата внут-
ренних органов способствуют развитию в них дистрофических и
склеротических изменений, что в дальнейшем приводит к неполно-
му восстановлению функции органа.

263
 5.3. Клинические проявления ожоговой болезни.
Характеристика общих синдромов.
Клиническая характеристика органопатологических
изменений
5.3.1. Характеристика общих синдромов
Рассмотрение клинической картины ОБ целесообразно прово-
дить в соответствии с классификацией висцеральной патологии при
травме, предложенной профессором Л.М. Клячкиным в 1968 г.
Классификация предусматривает градацию всей патологии на пато-
генетически связанную и не связанную с травмой. При этом пато-
логия, связанная с травмой, в том числе, ожоговой, разделяется на
общие синдромы и органопатологические изменения (первичные и
вторичные).
К общим синдромам при ОБ относят:
1. Ожоговый шок;
2. Гнойно-резорбтивная лихорадка;
3. Сепсис;
4. Ожоговое истощение.
1. Ожоговый шок. ОШ – патологический процесс, в основе
которого лежит обширное термическое поражение кожи и глубже-
лежащих тканей, приводящее к тяжелым расстройствам гемодина-
мики с преимущественным нарушением микроциркуляции и об-
менных процессов в организме пораженного.
Для оценки тяжести ОШ и прогноза для жизни пациента H.
Frank в 1960 г предложил расчетный индекс. Индекс Франка (ИФ)
учитывает не только распространенность, но и глубину ожогов.
Каждый процент поверхностного ожога равняется 1 баллу. Каждый
процент глубокого ожога - 3 баллам. Ожоги I степени не учитыва-
ются. Комбинация ожогов с тяжелой механической травмой добав-
ляет в тяжесть течения ОБ приблизительно 30 баллов по ИФ. Ком-
бинация ожогов с механической травмой средней степени тяжести
отягощает течение ожога приблизительно на 10 баллов ИФ. Сопут-
ствующий ожог дыхательных путей добавляет 30 баллов к ИФ.
Важное значение придается сроку от момента травмы до начала
предоставления квалифицированной медицинской помощи. Не-
своевременно начатая противошоковая терапия не позволяет избе-
жать углубления ожоговых ран, что при неадекватности барьерных
функций организма чревато развитием раннего ожогового сепсиса,
264
особенно при площади поражения 30% площади тела и больше. За-
держку терапии свыше 8 часов надо оценивать как фактор, который
значительно ухудшает состояние обожженного и приравнивается
приблизительно 10 баллам ИФ, до суток - 15, свыше суток - 20 бал-
лам ИФ.
Интерпретация:
1. ИФ от 31 до 60 – ожоговый шок I степени тяжести (легкий
ОШ), прогноз относительно благоприятен;
2. ИФ от 61 до 120 – ожоговый шок II степени тяжести (тяже-
лый ОШ), прогноз сомнителен;
3. ИФ более 120 – ожоговый шок III степени тяжести (крайне
тяжелый), прогноз неблагоприятен.
Признаки ОШ:
— возбужденное или заторможенное состояние, в тяжелых
случаях сознание спутанное или отсутствует;
— снижение пульсового АД;
— олигурия (часовой диурез менее 1 мл на кг массы тела);
— рвота;
— жажда;
— озноб;
— мышечная дрожь (нарушения КОС);
— гемоглобинурия (моча темная или черного цвета, может
приобретать запах гари).
Одной из особенностей клинического проявления ОШ, в от-
личие от других видов шока, являются «удовлетворительные» по-
казатели уровня АД, что достигается за счет выраженной гемокон-
центрации и повышения сопротивления току крови. Поэтому клас-
сифицировать тяжесть ОШ по степени снижения АД нельзя. Исхо-
дя из того, что тяжесть ОШ коррелирует с тяжестью ожогов, ис-
пользуют расчетный индекс, основанный на степени поражения
кожных покровов - ИФ. Убедительным диагностическим критери-
ем ОШ служит также снижение почасового диуреза менее 1 мл/кг
массы тела больного.
Легкий ожоговый шок (I степени тяжести) возникает при
площади глубокого ожога до 20% поверхности тела (ИФ - до 60).
Сознание у пострадавшего сохранено; может проявляться кратко-
временное возбуждение. Кожные покровы и видимые слизистые
оболочки бледные. Отмечаются озноб, умеренная жажда, мышеч-
ная дрожь, тахикардия (частота пульса до 100 в минуту). Тошнота,
265
возможна рвота. Систолическое давление удерживается на нор-
мальных цифрах. При нормальном суточном количестве мочи на-
блюдается лишь кратковременное снижение почасового диуреза
(менее 30 мл). Гемоконцентрация умеренная (содержание гемогло-
бина 176 ± 3 г/л, гематокрит – 0,56 ± 0,01). Количество лейкоцитов
достигает наибольшей величины к концу первых суток после трав-
мы и составляет (19,8 ± 0,8) × 109/л. Ацидоза нет. Уровень общего
белка сыворотки крови понижается до 56 г/л. Остаточный азот
обычно в норме. При своевременно начатом лечении всех обож-
женных этой группы удается вывести из шока к концу 1-х суток
или в начале 2-х суток.
Тяжелый ожоговый шок (II степени тяжести) развивается при
глубоких ожогах 20 - 40% поверхности тела (ИФ – 61 - 120). Общее
состояние пострадавших тяжелое. Отмечаются возбуждение и дви-
гательное беспокойство в первые часы после травмы, которые за-
тем сменяются заторможенностью при сохранении сознания. Силь-
ный озноб, жажда, многократная рвота. Кожные покровы необож-
женных участков бледные, сухие. Нередко наблюдается цианоз губ
и дистальных отделов конечностей. Температура тела нормальная
или пониженная. Значительная тахикардия (пульс 120 - 130 в мину-
ту). Одышка. Артериальное давление лабильное.
Функция почек нарушена – олигурия со снижением почасово-
го диуреза на протяжении 9 - 12 часов и уменьшением суточного
количества мочи до 300 - 600 мл. С конца 1-х суток повышается
уровень остаточного азота (36 - 71 ммоль/л); возможна макрогемо-
глобинурия. Резкая гемоконцентрация (содержание гемоглобина
187 ± 4 г/л, гематокрит – 0,59 ± 0,01) и выраженный метаболиче-
ский ацидоз (рН 7,32 ± 0,02). Количество лейкоцитов составляет
(21,9 ± 0,2) × 109/л, развивается гипопротеинемия (общий белок сы-
воротки крови 52 ± 1,2 г/л). Продолжительность шока 48 - 72 ч. При
правильном лечении подавляющее большинство пострадавших мо-
гут быть выведены из состояния шока.
Крайне тяжелый ожоговый шок (III степени тяжести) возника-
ет при глубоких ожогах на площади более 40% поверхности тела
(ИФ – более 120). Характеризуется тяжелыми нарушениями функ-
ций всех органов и систем. Сознание может быть спутанным. Крат-
ковременное возбуждение вскоре сменяется заторможенностью,
безразличием к происходящему. Кожные покровы бледные, сухие и
холодные на ощупь. Выражены одышка, цианоз слизистых оболо-
266
чек. Наблюдаются сильная жажда, озноб, многократная рвота;
рвотные массы часто бывают цвета кофейной гущи. Пульс частый
(130 - 150 в минуту). Артериальное давление уже с первых часов
ниже 100 мм рт. ст., на ЭКГ выявляют признаки нарушения коро-
нарного кровообращения и гипертензии малого круга. Резко выра-
жена олигурия, которая вскоре сменяется анурией. Суточное коли-
чество мочи не превышает 200 - 400 мл. Моча темно-бурого, почти
черного цвета с большим осадком и запахом гари. С первых часов
повышен уровень остаточного азота крови (70 - 100 ммоль/л), ха-
рактерна гемоконцентрация (содержание гемоглобина 190 ± 6 г/л),
высокий лейкоцитоз (выше 25 × 109/л), содержание общего белка
сыворотки крови снижается до 50 ± 1,6 г/л и ниже. Рано развивает-
ся резкий метаболический ацидоз. К концу 1-х суток отмечаются
парез желудочно-кишечного тракта, икота. Температура тела чаще
понижена. Продолжительность шока 48 - 72 ч. Летальность при
крайне тяжелом шоке высокая (около 90%). Большинство постра-
давших умирают в течение нескольких часов или 1-х суток после
травмы.
2. Гнойно-резорбтивная лихорадка. В своем течении при ОБ
гнойно-резорбтивная лихорадка проходит стадии токсико-
резорбтивной лихорадки и собственно гнойно-резорбтивной лихо-
радки.
После купирования ОШ и восстановления микроциркуляции
неспецифические токсины начинают всасываться в кровоток и при-
водят к характерным клиническим проявлениям токсико-
резорбтивной лихорадки: повышение температуры тела, как прави-
ло, гектического типа, учащение пульса, умеренное снижение АД,
учащение дыхания, снижение суточного диуреза, психомоторное
возбуждение, возможно развитие галлюцинаций, бреда, как прояв-
ление острого интоксикационного психоза.
С 5 - 7 дня возрастает значение микробных токсинов, попа-
дающих в кровоток из раны, а также путем транслокации через
стенку кишечника при нарушении его функции. К вышеописанной
клинической картине прибавляется увеличение лимфатических уз-
лов, селезенки. Выраженность лихорадки, как правило, соответст-
вует интенсивности нагноения. В крови отмечается транзиторная
бактериемия.

267
 Лабораторные показатели, характерные для синдрома
гнойно-резорбтивной лихорадки:
1. Изменения электролитного состава плазмы и эритроцитов:
показатели калия и натрия нормализуются или немного снижают-
ся.
2. Снижается Hb (анемия в результате значительного гемоли-
за эритроцитов, гибели эритроцитов в момент ожога, нарушений
гемопоэза).
3. Гипокоагуляция.
4. Гипо- и диспротеинемия (потери белка, сниженная функ-
ция печени).
5. Повышение содержания продуктов азотистого метаболиз-
ма (креатинина, мочевины, остаточного азота).
6. Гиперлипидемия (следствие мобилизации жира из депо
при нейроэндокринном стрессе еще во время ОШ за счет после-
дующего поступления в кровь дезэмульгированных жиров из по-
врежденных тканей), которая приводит к микрожировой эмболи-
зации сосудов малого и большого круга кровообращения и к ос-
ложнениям ОБ.
7. Последующий рост в плазме и в эритроцитах продуктов
ПОЛ.
8. Повышено содержание гидрофобной и гидрофильной
фракций МСМ - маркеров интоксикации.
9. Снижение содержания в крови Т- и В-лимфоцитов.
10. Повышения содержания в крови Т-супрессоров, циркули-
рующих иммунных комплексов.
11. Снижение Ig всех классов, общей фагоцитарной активно-
сти, показателей фагоцитоза.
12. Повышение лейкоцитарного индекса интоксикации.
13. Изменения показателей сорбционной способности эрит-
роцитов, проницаемости мембран эритроцитов.
3. Сепсис. Синдром сепсиса развивается в 30 - 60% у тяжело-
больных, но изредка может возникать и при поверхностных ожогах.
Для синдрома сепсиса характерна генерализация гнойной инфек-
ции с утратой связи с первичным очагом. В крови отмечается по-
стоянная бактериемия, сохраняется (либо возобновляется) лихорад-
ка гектического типа с ознобом и проливным потом, отмечается
выраженная гиперплазия лимфоидной ткани (увеличение лимфоуз-
лов, селезенки, печени). Наступает стойкое помрачение сознания,
268
склонность к гипотензии (вплоть до развития инфекционно-
токсического шока), олигурии, нарушение свертываемости крови
(ДВС-синдром), признаки дыхательной недостаточности. В целом
состояние больного тяжелое, с угрозой летального исхода.
Состояние ожоговой раны при этом может быть вполне удов-
летворительным, т.е. выраженность лихорадки и тяжесть состояния
не соответствуют интенсивности нагноения. Лабораторные показа-
тели в целом повторяют изменения при гнойно-резорбтивной лихо-
радке. Однако отмечены некоторые особенности:
1. Продолжается снижение Hb (гипохромная анемия в резуль-
тате значительного разрушения эритроцитов, нарушений гемопо-
эза).
2. Прогрессирует гипо- и диспротеинемия (в основном - за
счет потерь плазменных и тканевых белков, отрицательного азоти-
стого баланса, недостаточности функции печени).
3. Развивается гиполипидемия (мобилизация всех жиров на
энергетические потребности после быстрого метаболизма запасов
гликогена).
4. Резко повышено содержание МСМ - маркеров интоксика-
ции.
5. Выраженное снижение содержание Т- и В-клеток в перифе-
рической крови.
6. Развитие лабораторных признаков ДВС-синдрома.
Летальность от ожогового сепсиса велика и колеблется от 50
до 100%.
4. Синдром ожогового истощения. Развитие синдрома ожо-
гового истощения патогенетически связано с предыдущими перио-
дами ОБ: ожоговым шоком, ожоговой токсемией, ожоговой септи-
котоксемией.
Синдром ожогового истощения представляет собой тяжелый
дистрофический процесс, сопровождающийся кахексией, прогрес-
сирующей атрофией всех органов и систем, возможны склеротиче-
ские изменения. Характерно развитие амилоидоза на фоне белко-
вой недостаточности, нередко с отеками, типична гипохромная
анемия. Возможно развитие инфекционных осложнений.

269
 5.3.2. Клиническая характеристика органопатологических
изменений
5.3.2.1 Патология сердечно-сосудистой системы
Гиповолемия при ожоговом шоке компенсируется путем
кратковременного повышения периферического сопротивления и
усиления механической активности сердца, что проявляется тахи-
кардией и увеличением ударного и минутного объема. В связи с
этим в первые часы и дни ожоговой болезни может отмечаться
нормальное артериальное давление. Определенное значение в под-
держании АД придается повышению вязкости крови. Срыв компен-
сации при тяжелом течении болезни, раннее снижение сократимо-
сти миокарда придают ожоговому шоку черты кардиогенного кол-
лапса и сопровождаются снижением давления. Пример ЭКГ при
ОШ приведен на рис. 2.

Рис. 2 Низковольтная ЭКГ при ожоговом шоке.

В стадии токсемии у больных сохраняются устойчивая тахи-
кардия, артериальная и венозная гипотензия со снижением средне-
го артериального давления до 72 - 76 мм рт. ст., увеличение минут-
ного объема до 6 - 7,2 л/мин за счет тахикардии. Периферическое
сопротивление снижается. Циркуляторные нарушения приводят к
гипоксии тканей; стимуляция механической активности сердца в
этих условиях способствует развитию дистрофии миокарда, о чем
свидетельствуют расширение границ сердечной тупости, глухости
тонов сердца, иногда эмбриокардия, ритм галопа, систолический
шум. У больных появляются симптомы сосудистой недостаточно-
сти: слабость, холодный пот, тахикардия, гипотензия, одышка, циа-
270
ноз. Электрокардиографические изменения сводятся к тахикардии,
снижению зубца Т, низкому вольтажу зубцов желудочкового ком-
плекса, удлинению интервала QТ, нарушению реполяризации.
Выраженное нагноение в ожоговой ране или генерализация
инфекции может сопровождаться развитием инфекционно-
токсического миокардита (рис. 3) с отчетливым проявлением изо-
лированной или тотальной сердечной недостаточности.

Рис. 3 ЭКГ больного ожоговой болезнью при развившемся миокардите

Для ожогового истощения характерна атрофия миокарда, ко-
торая может явиться причиной застойной сердечной недостаточно-
сти.
5.3.2.2. Патология органов дыхания
Среди многообразных висцеральных проявлений ожоговой
болезни одно из первых мест, как по частоте, так и по прогностиче-
скому значению занимает патология органов дыхания. Изменения
легких при термических ожогах можно разделить на 3 группы:
271
 1) патология легких при сочетании ожогов кожи с термиче-
ским поражением дыхательных путей (первичная органопатоло-
гия);
2) патология легких при ожогах только кожи (вторичная орга-
нопатология);
3) заболевания легких, патогенетически не связанные с ожого-
вой болезнью.
Первичные поражения органов дыхания. Термическое по-
ражение дыхательных путей возникает при вдыхании горячего воз-
духа, пара, дыма. Во многих случаях оно бывает комбинирован-
ным, так как к термическому фактору присоединяются химическое
воздействие продуктов горения, отравление угарным газом. Часто-
та ожогов дыхательных путей составляет в среднем 10%, она зна-
чительно возрастает при ожогах лица (до 70%) и обширных глубо-
ких ожогах (36%). В среднем органопатологические изменения со
стороны органов дыхания наблюдаются примерно у 40% обожжен-
ных.
Морфологическим субстратом ожога дыхательных путей яв-
ляется повреждение их эпителиального покрова. Ожог дыхатель-
ных путей вызывает тяжелые нарушения дренажной функции и
проходимости бронхиального дерева, а также расстройства легоч-
ного кровообращения. Инфаркты легких, массивные внутрилегоч-
ные кровоизлияния, обструкция бронхов вязким секретом с разви-
тием острых ателектазов и эмфиземы, гнойные, гнойно-
фибринозные и некротические трахеобронхиты и бронхиолиты,
обширные пневмонии составляют морфологический субстрат ост-
рой легочно-сердечной недостаточности, и становятся причиной
значительно более тяжелого течения ожоговой болезни и ранней
смерти пораженных (рис. 4). Первичные пневмонии развиваются у
75 - 92% пострадавших с термоингаляционными поражениями на 2-
5-е сутки после травмы (рис. 5). При менее тяжелых поражениях у
8 - 25% развивается гнойный (гнойно-некротический) трахеоброн-
хит.
Для обозначения столь характерных изменений органов дыха-
ния предложен термин «синдром термического поражения дыха-
тельных путей», который включает в себя не только ожог верхних
дыхательных путей, но и повреждение бронхов и легких под дейст-
вием термохимических факторов. При диагностике этого синдрома
нужно учитывать данные анамнеза, свидетельствующие о возмож-
272
ности вдыхания термического агента (обычно при взрывах и в оча-
гах пожаров), локализацию ожогов кожи на лице, особенно вокруг
рта и носа, наличие ожога слизистой оболочки рта, глотки, гортани,
скопление копоти в дыхательных путях, нарушение фонации,
одышку, сухой кашель, развитие бронхообструктивного синдрома и
появление признаков бронхита и пневмонии. Характерно острое
развитие бронхиальной обструкции. Снижение ОФВ1 признается
объективным методом ранней диагностики и критерием оценки тя-
жести синдрома термического поражения дыхательных путей.

Рис. 4 ЭКГ больного с синдромом термического поражения органов

дыхания. Отмечается низковольтная ЭКГ, появление Р-pulmonale как
проявление нарастающей легочной гипертензии и перегрузки правых
отделов сердца.

Рис. 5 Синдром термического поражения дыхательных путей. Первичная

правосторонняя пневмония, осложненная экссудативным плевритом.
273
 Различают три степени термического поражения дыхательных
путей:
I степень. Дыхательные расстройства умеренные, цианоз от-
сутствует, голос сохранен. В легких могут выслушиваться сухие
хрипы. Пневмония если и развивается, то протекает легко. Прогноз
благоприятный.
II степень. Дыхательные нарушения выражены отчетливо,
может быть осиплость голоса. Пневмонии развиваются почти все-
гда и отличаются затяжным течением. Имеется легочно-сердечная
недостаточность I - II степени. Прогноз серьезный.
III степень. Расстройства дыхания достигают крайней степени,
угрожая асфиксией. Характерны одышка, частый кашель с отделе-
нием вязкой мокроты. Может наблюдаться афония. Резко выраже-
ны признаки легочно-сердечной недостаточности. Пневмонии воз-
никают рано и протекают тяжело; на почве закупорки бронхов раз-
виваются острая эмфизема и ателектазы. Прогноз неблагоприят-
ный. В терминальном периоде развивается отек легких с характер-
ным клокочущим дыханием.
Исходом термоингаляционных поражений нередко являются
склерозирующие изменения трахеобронхиального дерева.
Вторичные изменения со стороны органов дыхания. Воз-
никают вне непосредственной связи с термическим поражением
дыхательных путей. Клинически эти изменения проявляются на-
рушениями дыхания, которые в тяжелых случаях перерастают в
острую дыхательную недостаточность по типу респираторного
дистресс-синдрома (РДС), в основе которого лежит повреждение
эндотелия легочных капилляров, повышение проницаемости их
стенок, формирование интерстициального отека легких с после-
дующим повреждением эпителиальных клеток альвеол, ателектази-
рованием участков легочной паренхимы, нарушением диффузии га-
зов и артериальной гипоксемией. В развитии гипоксемии при РДС
у обожженных большую роль играет нарушение распределения
вентиляции и кровотока, т. е. внутрилегочное шунтирование крови.
Повреждение эндотелия легочных капилляров, как основная при-
чина развития РДС, развивается в результате воздействия образо-
вавшихся в большом количестве специфических и неспецифиче-
ских токсинов при попадании их в системный кровоток. РДС раз-
вивается, как правило, после выведения больного из состояния шо-

274
ка и может явиться непосредственной причиной смерти ожогового
больного.
На фоне ожоговой иммуносупрессии, нарушения микроцир-
куляции в малом круге кровообращения, гематогенного распро-
странения инфекции, застойных явлений в легких у ожогового
больного может происходить присоединение инфекции (стафило-
кокк, синегнойная палочка, протей, реже — пневмо- и стрептокок-
ки, их ассоциации), обычно в форме аутоинфекции, как правило, во
втором и третьем периодах ОБ, что приводит к развитию вторич-
ных послеожоговых пневмоний, частота которых составляет в
среднем 27%. Они относятся к наиболее частым инфекционным ос-
ложнениям. Эти пневмонии чаще всего носят гнойно-
фибринозный, нередко геморрагический характер, иногда стано-
вятся сливными. Вторичные пневмонии у ожогового больного мо-
гут быть аспирационными, ателектатическими, токсико-
септическими и гипостатическими (согласно классификации Н.С.
Молчанова, 1943 г.).
Диагностика послеожоговых пневмоний затруднена в связи с
тем, что тяжелообожженных трудно обследовать с помощью обыч-
ных методов. Больной, страдающий от сильных болей, может не
осознавать умеренные дыхательные нарушения. Нередко прихо-
дится выполнять аускультацию легких через повязку или раневую
поверхность. Ожоговый струп почти не проводит звуки, тогда как
гранулирующие поверхности не являются большой помехой для
аускультации легких. При любом повышении температуры тела
или усилении лихорадки у обожженного, если это не мотивировано
соответствующими изменениями в течении раневого процесса, не-
обходимо заподозрить пневмонию и провести тщательное обследо-
вание. Клиническая картина послеожоговых пневмоний складыва-
ется из кашля, отделения слизисто-гнойной, иногда кровянистой,
мокроты, сухих и влажных хрипов, симптомов дыхательной недос-
таточности разной степени выраженности, лихорадки.
5.3.2.3. Патология пищеварительной системы
Для ожоговой болезни характерно снижение моторики ЖКТ,
что проявляется уменьшением перистальтики кишечника вплоть до
его пареза или паралича. При этом отмечается угнетение аппетита,
запоры, метеоризм. В тяжелых случаях может развиваться симпто-

275
матика острого живота как результат динамической кишечной не-
проходимости.
Рвота наиболее характерна для первого периода ОБ. Рвотные
массы могут содержать примесь крови в виде «кофейной гущи».
Моторика желудка нарушается: его сокращения становятся беспо-
рядочными – дискинетическая гиперкинезия желудка. При эндо-
скопических исследованиях у большинства больных в периоде ток-
семии и септикотоксемии выявляется гастрит разной степени вы-
раженности. У больных с ожоговым истощением развивается атро-
фический гастрит.
У ожоговых больных часто наблюдаются эрозивные измене-
ния в желудке и кишечнике (17 - 35%). Образование острых стрес-
сорных язв желудка и расположенных ниже отделов кишечника
может происходить во всех стадиях ожоговой болезни. Клиниче-
ская картина острых язв характеризуется небольшим количеством
симптомов. Зачастую их выявление сопряжено с развитием таких
осложнений, как кровотечение или прободение. В генезе острых
язв желудка и кишечника основная роль принадлежит нарушению
трофики слизистой оболочки. Нарушение микроциркуляции в пе-
риоде ожогового шока, повышение гормональной активности над-
почечников, а также патологические нервно-рефлекторные влияния
в периоде токсемии и септикотоксемии вносят вклад в развитие
данного состояния. В условиях нарушения питания слизистой обо-
лочки желудочный сок даже с нормальными показателями кислот-
ности может оказывать ульцерогенное действие. Поэтому эффек-
тивной профилактикой образования острых язв является назначе-
ние ожоговым больным Н2-гистаминовых блокаторов.
Патология печени и желчного пузыря. Повреждение печени
с многообразным нарушением ее функций являются частым след-
ствием тяжелых ожогов. В их развитии играют существенную роль
нарушения микроциркуляции, тканевая гипоксия (в период ОШ),
массивная эндотоксемия (в периоды ООТ, септикотоксемии), ток-
сико-гемолитические реакции, массивное переливание крови и ее
компонентов, а также возможность вирусного поражения. В ре-
зультате этих нарушений паренхима печени теряет способность
эффективно обезвреживать токсичные вещества, а также обеспечи-
вать потребности организма в энергетическом и пластическом ма-
териале, расход которого при ожоговой болезни значительно по-

276
вышен. Следовательно, течение последней в значительной степени
зависит от сохранности функциональной способности печени.
Морфологические изменения в паренхиме печени уже в пер-
вые дни после травмы характеризуются дискомплексацией балок,
белковой и жировой дистрофией, значительным снижением уровня
гликогена, иногда — мелкими очагами некроза. Эти изменения не-
редко сохраняются и в более поздних периодах. Постепенно нарас-
тает жировая дистрофия. В поздние сроки возможно развитие ами-
лоидоза печени.
Клинически поражения печени проявляются клиникой гепати-
та. Ранняя форма обычно развивается на 2—5-й день болезни и но-
сит название реактивного гепатита. Клинические симптомы, ха-
рактерные для преджелтушного периода, не выявляются, желтуха,
как правило, умеренная, увеличение печени небольшое. У больных
отмечаются умеренное повышение уровня трансаминаз (в 3 - 5 раз),
признаки умеренного холестаза, нормальная тимоловая реакция
при увеличении содержания гамма-глобулинов. При этом все
функции печени сохранены. Такая реакция со стороны печени име-
ет благоприятный исход.
Токсический гепатит является следствием эндотоксикоза,
применения гепатотоксичных препаратов. Развивается в периоде
ООТ и характеризуется быстро прогрессирующей гиперферменте-
мией и нарушением пигментного обмена. Поражение печени может
быть различной степени тяжести с нарушением всех видов обмена
и развитием острой печеночной недостаточности.
Инфекционно-токсическая гепатопатия, наблюдающаяся
при осложнении болезни сепсисом или сливной пневмонией, обу-
словлена расстройством кровообращения в печени, нарушением ее
функции под влиянием бактериальных токсинов и медиаторов вос-
паления. В тяжелых случаях указанная патология характеризуется
нарушением белкового, жирового, углеводного, пигментного обме-
на, значительной билирубинемией, нарушением детоксикационной
функции и нередко сочетается с почечной недостаточностью, явля-
ясь составной частью полиорганной недостаточности.
Поздние формы гепатитов чаще всего возникают через 3 - 4
месяца после травмы и являются, как правило, результатом инфи-
цирования тем или иным вирусом гепатита. В преджелтушном пе-
риоде наблюдаются повышение температуры тела, диспепсические
явления. Тимоловая реакция повышена, отмечается повышение, ак-
277
тивности трансаминаз, резко выражена гамма-глобулинемия. Коли-
чество лейкоцитов крови умеренно снижено.
При обследовании обожженных, а также при проведении хо-
лецистографии и эхокардиографии выявляют длительное снижение
сократимости желчного пузыря и застой желчи. Нарушения микро-
циркуляции могут привести к появлению очагов некроза в стенке
желчного пузыря. Нарушение оттока желчи и занос микрофлоры
могут вызвать развитие острого, нередко деструктивного холеци-
стита вплоть до гангрены с микроперфорацией и перитонитом.
Клиническая картина холецистита без особенностей, хотя возмож-
но и бессимптомное течение. В поздних сроках ОБ выявляют фиб-
роз стенки желчного пузыря или его ложную водянку.
5.3.2.4. Патология почек
К непосредственным реакциям на тяжелые ожоги в периоде
ОШ относится острая почечная недостаточность (ОПН), которая
проявляется прежде всего резким уменьшением количества выде-
ляемой мочи (меньше 30 мл в час). При ожогах ОПН проявляется
также гемоглобинурией, сочетаясь с другими признаками гемолиза
(уробилинурия, непрямая билирубинемия, острая гемолитическая
анемия). При выполнении анализов мочи выявляют повышение ее
удельного веса, альбуминурию, иногда массивную, в мочевом
осадке — лейкоциты, детрит эритроцитов, гемоглобиновые и зер-
нистые цилиндры. В крови — азотемия.
В основе развития ОПН лежит ишемия почек, обусловленная
главным образом гиповолемией. Одним из механизмов компенса-
ции гиповолемии является повышение периферического сопротив-
ления, в том числе спазм почечных сосудов. Это приводит к резко-
му снижению фильтрации. Почечный плазмоток снижается в сред-
нем до 75 мл/мин, а клубочковая фильтрация — до 30 мл/мин, то-
гда как в норме эти показатели составляют соответственно 400 и 70
мл/мин. При этом развивающаяся ишемия коркового слоя почки
приводит к перемещению основной массы крови в юкстамедулляр-
ную зону. Такое перераспределение крови и застой ее в мелких ве-
нах мозгового вещества приводят к развитию дистрофических из-
менений в эпителии канальцев и отеку межуточной ткани почек.
Некрозы почечного эпителия в ответ на ожоговую травму возника-
ют лишь у лиц, у которых до травмы были тяжелые формы арте-
риосклеротического нефросклероза. На фоне артериальной гипер-
278
тензии стойкие расстройства почечного кровообращения с диффуз-
ными некрозами коры могут возникать в ответ даже на относитель-
но ограниченные глубокие ожоги, не сопровождающиеся гемогло-
бинурией.
Следовательно, первая фаза ОПН обусловлена действием экс-
траренальных, прежде всего гемодинамических, факторов. Если
действие этих факторов затягивается и ОЦК не нормализуется дос-
таточно быстро, то острая почечная недостаточность переходит в
следующую фазу — ренальную. Фильтрация остается пониженной
вследствие как ишемии, так и повышения межуточного давления в
связи с отеком органа. К повышению реабсорбции приводит дис-
трофия эпителия канальцев, что усугубляет отек органа. Возможно,
что определенную роль в этом процессе играет высвобождение
значительного количества ионов калия и гистаминоподобных ве-
ществ при гемолизе эритроцитов.
Прогностическое значение острой почечной недостаточности
бесспорно. ОПН считается не только постоянным симптомом ожо-
гового шока, но и основной причиной смерти больных, умерших в
периоде ОШ. Летальный исход при необратимой ОПН в случае тя-
желого течения болезни может оказаться отсроченным, когда боль-
ной выходит из состояния шока, но тяжелая токсемия прогрессиру-
ет. При обратимой форме ОПН в случае эффективности лечения
шока к исходу 1 - 2-х суток у больных возникает полиурия и дея-
тельность почек восстанавливается. Увеличение диуреза связано со
снижением реабсорбции воды в канальцах, а также с развитием ги-
перволемии и гемодилюции.
В периоде ООТ часто наблюдается транзиторная симптомати-
ческая альбуминурия, может развиться и микрогематурия. Харак-
терна связь с лихорадкой. Заметных нарушений функции почек и
азотемии не обнаруживают. На вскрытии выявляют умеренную
дистрофию эпителия канальцев, очаговый отек стромы с умеренной
пролиферацией лимфоидных клеток. Симптоматическая альбуми-
нурия, диагностируемая у обожженных, является проявлением ин-
фекционно-токсического нефроза.
Нефрит, как осложнение ожогов, проявляется альбуминурией,
гематурией, пиурией и цилиндрурией. У некоторых больных на-
блюдается нефротический синдром с выраженными отеками и мас-
сивной альбуминурией на фоне ожогового истощения. С учетом
морфологических данных можно считать, что воспаление почек
279
при ожоговой болезни — это чаще всего пиелонефрит и его следу-
ет отнести к инфекционным осложнениям. Диффузные гломеруло-
нефриты — явление более редкое, в некоторых случаях они возни-
кают в связи с геморрагическим васкулитом аутоиммунной приро-
ды (выработка антител на денатурированные белки собственных
тканей). Переход нефритов в хроническую форму и развитие по-
чечной недостаточности наблюдаются относительно редко.
Течение хронического гломерулонефрита, существовавшего
до травмы, после ожогов нередко обостряется. При этом гистоло-
гически выявляют картину интра- и экстракапиллярного нефрита с
фибриноидным некрозом петель канальцев. В этих случаях воз-
можно развитие почечной недостаточности, которая приводит к ле-
тальному исходу.
Ожоговая травма способствует образованию камней в почках,
возможно, вследствие повышения минералокортикоидной функции
надпочечников, инфекции мочевыводящих путей и длительной не-
подвижности больного.
Амилоидоз почек, как и амилоидоз других органов,— относи-
тельно редкое осложнение ожогов. Возникновению амилоидоза
способствует длительное существование обширных гранулирую-
щих ран, ожоговое истощение, нагноение и особенно сочетание
ожогов с остеомиелитом. Амилоидно-липоидный нефроз может
стать причиной развития необратимой почечной недостаточности.
Однако даже в отечно-альбуминурической стадии нефроза сохра-
няется возможность обратного развития при успешном закрытии
ожоговых ран аутотрансплантатами.
5.3.2.5. Патология эндокринной системы
Многие признаки клинической картины ожогового шока свя-
заны с реакцией стресса, в основе которой лежит повышение ак-
тивности гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы в от-
вет на повреждение. Неспецифические стереотипные эффекты
стресса реализуются в повышении активности передней доли гипо-
физа, а вслед за этим и коркового слоя надпочечников с выделени-
ем ими соответствующих гормонов — адренокортикотропного
(АКТГ) и соматотропного (СТГ), глюко- и минералокортикоидов.
Из характерных признаков реакции тревоги, возникающей в ответ
на стресс, выделены острые изъязвления слизистой оболочки желу-
дочно-кишечного тракта, стимуляция функции коркового слоя над-
280
почечников, инволюцию тимико-лимфатического аппарата. Все эти
компоненты часто наблюдаются и при ожогах.
По своей биологической сущности реакция стресса - приспо-
собительно-защитная. Ее недостаточность может привести к ранней
декомпенсации ожогового шока. В то же время отдельные компо-
ненты реакции могут превратиться в факторы повреждения и спо-
собствовать усилению ОПН и распада белков, образованию язв в
желудке и двенадцатиперстной кишке.
Уровень адренокортикальной реакции на ожог значительно
выше, чем на другие травмы и оперативные вмешательства. В пе-
риоде ожогового шока содержание АКТГ и кортизола в сыворотке
крови находится в прямой зависимости от тяжести ожога. При об-
ширных глубоких ожогах уровень АКТГ повышается в большей
степени, чем уровень кортизола. В стадии токсемии уровень АКТГ
снижается так же, как и концентрация кортизола, но остается выше
нормы. При развитии ожогового истощения содержание АКТГ ни-
же нормы, а кортизола — приближается к ней. Наряду с гиперсек-
рецией АКТГ, а также антидиуретического гормона, который спо-
собствует задержке воды в почках, усиливается секреция глюко-
кортикоидных гормонов, что приводит к развитию гипергликемии.
Изменяется не только глюко-, но и минералокортикоидная функция
надпочечников, в частности усиливается выделение альдостерона,
что обусловливает задержку натрия. При воздействии экстремаль-
ных факторов, в том числе при тяжелых ожогах, происходит выра-
женное и длительное повышение активности гипофизарно-
адреналовой системы.
При ожогах наблюдается определенный параллелизм в реак-
циях гипофизарно-адреналовой и вегетативной нервной систем.
Тяжелые ожоги вызывают повышение экскреции свободного адре-
налина в 2 - 5,5 раза, а экскреция конъюгированного адреналина
увеличивается в 11 раз. Повышенная секреция катехоламинов спо-
собствует развитию таких характерных симптомов начального пе-
риода ожоговой болезни, как олигоанурия, вазоконстрикция, лей-
коцитоз с лимфопенией и анэозинофилией и др. Умеренная симпа-
тикотония является адекватной реакцией на ожоговую травму. Ее
нарастание обуславливает избыточную реакцию, а преобладание
ваготонии — недостаточную. В целом нейро-гормональные меха-
низмы способствуют адаптации организма к экстремальным усло-
виям травмы.
281
 После выхода больного из состояния шока происходит сниже-
ние адренокортикальной активности, наиболее выраженным оно
становится при развитии ожогового истощения. С 3-го дня после
ожога резко снижается уровень свободного адреналина, а содержа-
ние конъюгированного адреналина с 3-го по 60-й день тяжелой ОБ
равно нулю.
Во втором периоде ожоговой болезни еще сохраняется до-
вольно высокий уровень реактивности коры надпочечников. У ис-
тощенных же больных с выраженной кахексией, незаживающими
обширными гранулирующимися поверхностями, затяжной гнойно-
резорбтивной лихорадкой угнетение функциональной активности
коры надпочечников столь велико, что они теряют способность
реагировать на сильные воздействия дополнительных стрессов мо-
билизацией защитных механизмов эндокринной системы. В связи с
этим резко снижается сопротивляемость организма обожженного и
увеличивается опасность развития осложнений.
При глубоких обширных ожогах в периоде шока происходит
угнетение функции щитовидной железы с последующим постепен-
ным и ограниченным восстановлением.
У многих обожженных отмечается снижение активности по-
ловых желез, проявляющееся аменореей и уменьшением спермато-
генеза, которые считаются характерными признаками ожогового
истощения. При тяжелых ожогах повышается уровень гормона,
стимулирующего интерстициальные клетки семенников и умень-
шается содержание фолликулостимулирующего гормона. Секреция
андрогенов, как и содержание тестостерона в крови, резко снижена
во все периоды ожоговой болезни вплоть до периода выздоровле-
ния.
Г. М. Яковлев и соавт. (1988) установили зависимость между
тяжестью травмы и степенью угнетения такой мощной анаболиче-
ской системы, как гипофизарно-гонадная. Снижение активности
анаболических гормонов: уменьшение содержания тиреоидных
гормонов (Т3, Т4) и СТГ при повышении уровня иммунореактивно-
го инсулина, - отмечается особенно во 2-м периоде ожоговой бо-
лезни.
5.3.2.6. Изменения состава крови
Повышение проницаемости стенок сосудов в зоне ожога при-
водит к пропотеванию из них плазмы. Она отслаивает эпидермис,
282
образуя пузыри, скапливается в подкожной жировой клетчатке и
между мышцами, формируя ожоговый отек. Потеря плазмы может
составить 3 - 4 л в сутки и более. Остающаяся в сосудах кровь под-
вергается сгущению — гемоконцентрации, количество эритроци-
тов может увеличиться до 6 – 10 × 1012/л, уровень гемоглобина —
до 150 - 185 г/л и более, а гематокритный показатель - до 72 - 75%.
Гемоконцентрация возникает уже через 15 - 30 мин после ожога,
достигая максимума к концу 1-х — началу 2-х суток.
При тяжелых ожогах степень гемоконцентрации оказывается
парадоксально низкой, что объясняется внутрисосудистым гемо-
лизом сразу после ожога. В течение 48 ч после ожога может под-
вергнуться разрушению до 30% эритроцитов. Причина раннего ге-
молиза — перегревание крови и ее стаз в области ожога. Признака-
ми гемолиза у обожженных являются макроцитоз и фрагментация
эритроцитов, феномен расхождения между кривыми эритроцитов и
гемоглобина, билирубинемия, уробилинурия, гемоглоби-нурия,
умеренный ретикулоцитоз.
Увеличение относительного количества эритроцитов при тя-
желых ожогах сопровождается не увеличением, а, наоборот,
уменьшением их абсолютного количества. В связи с этим выра-
женность гемоконцентрации лишь до некоторой степени отражает
объем потери плазмы и не может служить исходной величиной ни
для определения количества утраченной жидкости, ни для оценки
степени нарушения проницаемости капилляров. Более того, при
обширных и глубоких ожогах гемоконцентрация является «маской»
ранней послеожоговой анемии.
После прекращения плазмопотери, к 4 - 5 дню при относи-
тельно нетяжелых ожогах состав красной крови нормализуется. В
случае более тяжелых ожогов во втором-третьем периодах болезни
закономерно развивается анемия, темпы прогрессирования, частота
и выраженность которой пропорциональны площади глубокого
ожога. Эта закономерность отражена на рис. 6. При тяжелом тече-
нии ожоговой болезни частота анемии достигает 60% и более.
Ранняя форма послеожоговой анемии возникает непосредст-
венно после ожога на почве острого экзогенно обусловленного ге-
молиза, выявляют же ее после ликвидации сгущения крови в пе-
риоде токсемии.
Поздняя послеожоговая анемия возникает в периоде септико-
токсемии и протекает в трех формах. Первая из них — гипопла-
283
стическая — развивается медленно и относительно поздно, харак-
теризуется снижением количества ретикулоцитов, задержкой и уг-
нетением эритропоэза. Вторая форма анемии — гемолитическая
— развивается быстро, нередко в виде криза, и сопровождается
уробилинурией, слабовыраженной билирубинемией и, как правило,
ретикулоцитозом. Причина развития – аутоиммунитет против ад-
сорбированных на эритроцитах измененных белков. Диагноз под-
тверждается обнаружением антиэритроцитарных аутоантител. На-
конец, постгеморрагическая анемия является следствием одно-
кратных или повторных кровопотерь, обычно во время операций,
связанных со срезанием аутотрансплантатов, и при перевязках. На
практике чаще всего встречаются смешанные формы анемий, одна-
ко в интересах терапии всегда нужно стремиться к выявлению ве-
дущего фактора патогенеза.

Рис. 6 Динамика количества эритроцитов на протяжении ожоговой болезни:

I – ограниченный ожог, II – обширный
Количество лейкоцитов увеличивается сразу после ожога.
Описано две волны лейкоцитоза. Продолжительность первой около
3 суток, максимальный подъем отмечается через 6 - 12 ч после ожо-
га, в ее основе лежат нервно-рефлекторные влияния, повышение
функции надпочечников и гиперадреналинемия. Крайние цифры
гиперлейкоцитоза, а также парадоксальная лейкопения — признаки
неблагоприятного прогноза.

284
 Вторая волна лейкоцитоза — это ответ на развитие инфекции.
Лейкоцитоз имеет отчетливо нейтрофильный характер с выражен-
ным сдвигом влево и связан с раздражением костного мозга. На
рис. 6 показана динамика общего количества и видов лейкоцитов на
протяжении ожоговой болезни (рис. 7).

Рис. 7 Динамика лейкоцитов на протяжении ожоговой болезни.

Количество эозинофилов уменьшается сразу после ожога, од-
нако спустя 5 - 7 дней они появляются вновь. Динамика уровня эо-
зинофилов отражает функциональную активность коры надпочеч-
ников, а также процессы сенсибилизации. Эозинопения, развиваю-
щаяся в поздних периодах болезни,— прогностически неблагопри-
ятный признак.
В первом периоде ожоговой болезни СОЭ снижена в связи с
гемоконцентрацией. На остальном протяжении болезни наблюдает-
ся ее значительное увеличение.
285
 Ожоговая болезнь характеризуется развитием тромбоэмболи-
ческих и геморрагических осложнений. Система гемостаза у
обожженных претерпевает фазовые изменения. Ожоговый шок со-
провождается повышением свертываемости крови. В основе после-
ожоговой коагулопатии лежат гиперкоагуляционный сдвиг и по-
давление антисвертывающих механизмов. Наряду с этим фактора-
ми, предрасполагающими к внутрисосудистому тромбообразова-
нию у обожженных, являются повышение тонуса симпатико-
адреналовой системы, гиперфункция коры надпочечников, гипе-
радреналинемия, тканевая гипоксия, ацидоз, поражение сосудистой
стенки, нарушение коллоидов плазмы, замедление кровотока.
Коагулопатия может привести к одному из наиболее тяжелых
осложнений ожоговой травмы, как и многих других экстремальных
состояний, — синдрому диссеминированного внутрисосудистого
свертывания крови. Он сопровождается множественными тромбо-
эмболиями (множественные инфаркты миокарда и легких), нару-
шениями микроциркуляции и кровоточивостью тромбогеморраги-
ческого генеза, в том числе желудочно-кишечными кровотечения-
ми.
У обожженных может развиться геморрагический капилляро-
токсикоз (васкулит) типа болезни Шенлейн-Геноха с кожной пур-
пурой в виде макулопапулезной геморрагической сыпи. Суставная
пурпура возникает редко. Абдоминальная пурпура встречается ча-
ще и проявляется резкими коликообразными болями в животе, си-
мулирующими приступ острого аппендицита, кровавой рвотой,
примесью неизмененной крови в каловых массах, у отдельных
больных развивается гемоколит. Она предшествует кожным высы-
паниям. У больных часто возникает поражение почек. Нефрит мо-
жет принимать подострое злокачественное течение с исходом в
уремию. Капилляротоксикоз развивается на фоне ожогового исто-
щения и сепсиса. Наличием генерализованной капилляропатии
объясняется раннее присоединение нефрита.
5.3.2.7. Нарушения обмена веществ
Ожоговая травма вызывает резкие нарушения белкового об-
мена, характеризующиеся отрицательным азотистым балансом. В
его основе лежит генерализованный распад белка — катаболизм,
постоянная потеря белка с раневым отделяемым, недостаточное по-
ступление белка вследствие нарушений пищеварения. В результате
286
этого у больных развиваются гипопротеинемия со снижением
уровня общего белка до 30 - 35 г/л и диспротеинемия с извращени-
ем белковых фракций (рис. 8).
Можно выделить три основных типа изменений:
1. Пониженный или нормальный уровень общего белка плаз-
мы крови без выраженного нарушения функционального состава
или с небольшими сдвигами в сторону повышения содержания
альфа-глобулинов наблюдается при шоке.

Рис. 8 Динамика содержания белковых фракций крови при ожоговой болезни

2. Гипопротеинемия, гипоальбуминемия с резким повышени-
ем уровня альфа-глобулинов и С-реактивного белка характерны для
периода токсемии.
3. Гипопротеинемия, гипоальбуминемия, гипергаммаглобули-
немия проявляются в нескольких вариантах:

287
 а) с резким повышением уровня альфа2-глобулинов и С-
реактивного белка в разгар септикотоксемии;
б) с умеренным повышением содержания альфа-фракций, С-
реактивного белка и тимоловой пробы на фоне глубокой гипопро-
теинемии — при ожоговом истощении;
в) с резким повышением тимоловой пробы, уровня гамма-
глобулинов и С-реактивного белка при нормальном содержании
альфа-фракций — при гепатите;
г) с резкой гипоальбуминемией, умеренным повышением
уровня альфа2-глобулинов и понижением содержания бета-
глобулинов без определенных изменений тимоловой пробы и уров-
ня С-реактивного белка — при аутоиммунной гемолитической ане-
мии (рис. 9).
Нарушение белкового обмена играет важную роль в течении
ожоговой болезни. Высокий протеолиз — одна из причин развития
токсемии, он обусловливает появление среднемолекулярных пеп-
тидов. Глубокий и некомпенсируемый дефицит белка приводит к
нарушению процессов регенерации в ране, нарушению трофики
внутренних органов и нарушениям их функций, развитию иммуно-
дефицита и резкому снижению сопротивляемости организма.

Рис. 9 Характеристика изменений белковых фракций на протяжении ожого-

вой болезни
Обмен углеводов также претерпевает определенные измене-
ния. Сразу после ожоговой травмы повышается уровень сахара в
288
крови и он появляется в моче, возможно развитие диабетоподобно-
го синдрома с гипергликемией. К 3 - 5-му дню болезни содержание
сахара в крови обычно уменьшается. При ожоговом истощении ги-
погликемия, хотя и умеренная, наблюдается у половины больных
(рис. 10). Гипергликемия и связанная с ней глюкозурия являются
следствием повышенного гликогенолиза и неогликогенеза из бел-
ков и жиров, что может быть обусловлено действием адреналина и
глюкокортикоидных гормонов в связи с реакцией стресса. После-
ожоговую гипергликемию связывают с развитием резистентности к
инсулину.

Рис. 10 Динамика уровня сахара у крови у больных ожоговой болезнью

I – ограниченный ожог, II – обширный ожог
Послеожоговая гипергликемия объясняется своеобразным
«метаболическим парезом», т. е. потерей способности тканей ути-
лизировать глюкозу вследствие повышения активности надпочеч-
ников. Задержка окисления углеводов на уровне пировиноградной
кислоты приводит к дефициту макроэргических соединений, недос-
татку энергии, необходимой для синтеза, что может обусловить
распад уже заживших раневых поверхностей, нарушение регенера-
тивных процессов, синтеза гемоглобина и способствовать генера-
лизованному распаду белка.
Длительное течение ожоговой болезни сопровождается исто-
щением запасов жира в организме, что приводит к быстрому и зна-
чительному уменьшению массы тела больного. Повышенная моби-
лизация начинается с момента травмы. Иногда вследствие «метабо-
289
лического пареза» организм обожженного не в состоянии исполь-
зовать мобилизованные неэстеризированные жирные кислоты, и
тогда избыток их откладывается в печени и других органах, в ре-
зультате чего развивается их стеатоз. Непосредственно после тяже-
лых ожогов развивается даже гиперлипидемия вследствие мобили-
зации липидов из жировых депо и поступления дезэмульгирован-
ного жира из поврежденных тканей. Как показали проведенные на-
блюдения, при ожоговой болезни происходит снижение уровня хо-
лестерина, лецитина, бета-липопротеидов пропорционально глуби-
не и площади ожогов. Наиболее выраженные сдвиги отмечаются в
период ожогового шока и токсемии.
При ожоговой болезни нарушен также водно-электролитный
обмен: наблюдаются как задержка выделения воды почками с воз-
можным развитием отечного синдрома (в периоде шока, токсемии,
истощения), так и полиурия (диуретический криз при выходе из
шока, относительная полиурия в период реконвалесценции). У по-
давляющего большинства обожженных возникает ассоциированная
дисгидрия — внеклеточная гипергидратация в сочетании с клеточ-
ной дегидратацией. С увеличением тяжести травмы она усиливает-
ся. Наиболее неблагоприятная форма нарушения водного баланса
— сочетание клеточной гипергидратации с внеклеточной дегидра-
тацией. К этому могут привести как олигурия, развивающаяся
вследствие почечной недостаточности или дегидратации, так и по-
лиурия. Повышенная потеря воды происходит за счет потоотделе-
ния, дыхания, а также путем потери воды через обожженную кожу.
Повышенный распад клеток и тканей неизбежно приводит к
электролитным расстройствам, которые зависят от масштабов тер-
мического поражения, развивающейся формы дизгидрии и уровня
изменений клеточного метаболизма. Общей закономерностью яв-
ляется накопление в клетках натрия и потеря ими калия. Парал-
лельно с этим происходит усиленная потеря калия и магния с мо-
чой, в то время как экскреция натрия падает. Гипернатриемия ведет
к нарастающей гипертонии внутреннего пространства.
Изменения кислотно-основного состояния (КОС) при ожого-
вом шоке характеризуются развитием метаболического ацидоза.
Причиной его могут быть нарушения микроциркуляции, главной
же является преобладание процесса анаэробного гликолиза с нако-
плением недоокисленных продуктов, в частности молочной и пи-
ровиноградной кислот. Нарастание метаболического ацидоза и его
290
декомпенсации способствует патология почек. Легочные осложне-
ния также усиливают нарушения КОС. Компенсация метаболиче-
ского ацидоза происходит за счет гипервентиляции с развитием ги-
покапнии и дыхательного алкалоза. Такая компенсация редко ока-
зывается достаточной. У больных с послеожоговыми пневмониями
респираторный компонент становится не только компенсирующим
фактором, но и фактором, вызывающим нарушения КОС. У части
больных, особенно с синдромом термического поражения дыха-
тельных путей, может развиться респираторный ацидоз, однако
чаще и у них ацидоз имеет смешанный характер.
5.3.3. Клинические примеры
Клинический пример № 1: больной Р., 24-х лет; получил ожог пламе-
нем кожи рук, лица, груди, живота, бедер, а также дыхательных путей, в ре-
зультате взрыва в руках канистры с 94% бензином. Общая площадь ожогов
составила 45%, из них глубокие – 20%. Индекс Франка составил – 110, про-
гноз для жизни - неблагоприятный. Ожоговый шок крайне тяжелой степени;
анурия в течение всего пребывания в стационаре (35 часов); За это время вы-
делилось 30 — 40 мл коричневой густой жидкости по катетеру (гемоглоби-
нурийный детрит в моче). Больной находился в спутанном сознании. Перио-
ды возбуждения и угнетения чередовались. ЧСС колебалась в пределах 120-
140 ударов с минуту. АД на протяжении первых суток постепенно снижалось
(110/70 — 100/60 — 90/60 мм рт. ст.) на вторые сутки (80/60 — 40/0 мм рт.
ст.), не восстанавливалось введением вазопрессоров. Постепенно нарастала
острая дыхательная недостаточность. На фоне ожога дыхательных путей раз-
вилась первичная послеожоговая пневмония. Из шока вывести не удалось.
Смерть наступила от коллапса при нарастании отека легких.
Клинический пример № 2: больная Л., 19 лет, получила ожог пламе-
нем кожи, дыхательных путей общей площадью 36%, из них 18% — глубо-
ких при взрыве бензобака в транспортной аварии (опрокинулся автобус). Во
втором периоде на фоне высокой лихорадки при закрывании глаз, особенно в
вечерне-ночное время, у больной возникали яркие гипноготические пережи-
вания: больная отчетливо видела языки пламени, руки мертвецов хватали
больную и тащили ее в горевший автобус, из которого она вывалилась, когда
автобус перевернулся и загорелся. Больная кричала от ужаса, пытаясь осво-
бодится от повязок; при просыпании критическое восприятие действительно-
сти восстанавливалось, но больная боялась засыпать из-за устрашающих
сновидений в момент засыпания.
Клинический пример № 3: больной С., 52 лет, полковник в отставке,
который получил ожоговую травму в феврале 1993 г., когда возник пожар в
раздевалке бассейна военного училища. Общая площадь ожога 40%, 10% из
них — глубокие. Ожог дыхательных путей III степени, с учетом этого индекс

291
Франка у больного составил 90 единиц, что укладывается в тяжелую степень
поражения. После выхода из шока (на вторые сутки), у больного стала нарас-
тать дыхательная недостаточность, которая потребовала перевода больного
на искусственную вентиляцию легких. После стабилизации состояния боль-
ной был экстубирован и в течение 3 - 4 дней состояние его не ухудшалось.
Дыхательная недостаточность не нарастала; число дыханий было 19—20 в
минуту. Но, начиная с 8 - 9 дня после травмы, острая дыхательная недоста-
точность вновь стала катастрофически нарастать: одышка усилилась до 38 в
минуту, нарастала диффузная обструкция бронхов, пневмония местами стала
сливной, бронхит стал гнойным. Больной вновь интубирован, при лаваже
бронхов выделилось около 300 - 400 мл гнойной мокроты, отделялись слепки
бронхов. На 12 сутки наступил летальный исход. На секции выявлена дву-
сторонняя очаговая, местами сливная, с участками абсцедирования, пневмо-
ния; миокардиодистрофия, дистрофия других органов.
Клинический пример № 4: Больной С., 16 лет, поступил с ожогом
пламенем спины (заснул у костра после употребления спиртного), площадь
глубокого ожога 12%. Развилась ожоговая болезнь с выраженным аутоим-
мунным компонентом. В результате этого пересаженные участки кожи лизи-
ровались, рана углубилась. К тому же углубились донорские раны и общая
площадь глубоких ран увеличилась, по крайней мере, в два раза. В соответ-
ствие с этим шло утяжеление ОБ. Основным синдромом III периода стал
синдром истощения. Вес больного при росте 176 см составил 33 кг, общий
белок — 33 г/л (норма — 68 - 78 г/л), отмечались атрофические изменения
кожи и слизистых. Контрактуры интактных суставов. Выраженная анемия.
Дистрофические изменения внутренних органов, особенно миокардиодист-
рофия.
Клинический пример № 5: Больной П., 36 лет, инженер по профес-
сии, который получил около 60% ожога кипятком в быту. Признаки ожогово-
го сепсиса появились у больного на 24 день болезни, когда на фоне хорошего
заживления ран повысилась температура. Вскоре ожоговая поверхность эпи-
телизировалась, а лихорадка становилась все более значительной. Появились
клинические признаки вторичной послеожоговой пневмонии, миокардита,
гнойного плеврита, нефрита обожженных, усугубилась анемия. Больной умер
на 64 день болезни (в период выздоровления от ожогового сепсиса). Флора
была ассоциативной (стафилококк, кандиды). На вскрытии обнаружены ко-
лонии микробов в сосудах сердца, печени, легких, гнойное расплавление со-
судов. В этом наблюдении надо отметить возможные артифициальные при-
чины сепсиса. При поступлении больному была произведена катетеризация
поверхностной вены голени и катетер оставался там 3 - 4 суток; возник мест-
ный гнойный тромбофлебит, которому не придано было своевременно долж-
ное значение. Это, по-видимому, послужило входными воротами для сепси-
са.

292
 5.4. Принципы патогенетического лечения ожоговой
болезни
5.4.1. Виды медицинской помощи у ожоговых больных
При определении объема и содержания медицинской помощи
обожженным необходимо учитывать, что при термических ожогах
поражается, как правило, кожный покров без повреждения полос-
тей и жизненно важных органов; отсутствует первичное кровотече-
ние; происходит более замедленное по сравнению с ранениями
внедрение и развитие инфекции ввиду отсутствия зияющего дефек-
та тканей (раневой канал). Неотложного хирургического вмеша-
тельства (кроме некротомии и трахеостомии) у обожженных не
требуется. Тяжесть состояния в раннем периоде определяется раз-
витием шока, проявлениями многофакторного воздействия, что
обусловливает необходимость неотложной реанимационно-
противошоковой помощи.
Для эффективного оказания медицинской помощи решающее
значение имеет правильная медицинская сортировка обожженных.
При сортировке выделяют:
1) легкообожженных с поверхностными, преимущественно II -
IIIa степени, ожогами, не превышающими по общей площади 6 -
10% поверхности тела;
2) обожженных средней тяжести, к которым относят постра-
давших с обширными (более 10% поверхности тела) ожогами II -
IIIa степени либо имеющих глубокие ожоги IIIб - IV степени на ог-
раниченной площади (до 10% поверхности тела);
3) тяжелообожженных, у которых глубокие ожоги IIIб - IV
степени занимают больше 10% поверхности тела;
4) крайне тяжелообожженных с очень обширными, больше
40% поверхности тела, глубокими ожогами.
Многофакторное воздействие (отравление угарным газом, по-
ражение органов дыхания, общая гипертермия) резко усугубляет
тяжесть поражения. Его проявления наиболее часто сочетаются с
тяжелыми и крайне тяжелыми ожогами.
5.4.1.1. Первая помощь
Первая помощь заключается в прекращении действия пора-
жающего фактора и удалении пострадавшего из зоны пожара. Вос-
пламенившаяся одежда должна быть немедленно сброшена. Те час-
293
ти горящей одежды, которые не удается снять, накрывают плащ-
палаткой, чтобы прекратить доступ кислорода. Бежать в воспламе-
нившейся одежде нельзя, так как горение при этом усиливается. Бе-
гущего нужно любыми способами остановить и заставить лечь на
землю, придавив к ней участки горения одежды. Для тушения мо-
жет применяться также сырая земля, песок или погружение постра-
давшего в воду.
С целью предупреждения или уменьшения поражения дыха-
тельных путей и отравления угарным газом все, кто может само-
стоятельно передвигаться, должны немедленно выйти из очага по-
ражения, предварительно прикрыв нос и рот какой-либо влажной
тканью. В очаге ядерного взрыва нужно надеть на пострадавшего
противогаз. При поражении дыхательных путей восстанавливают
их проходимость.
Устранение боли должно предшествовать всяким манипуля-
циям на ожоговых ранах. Оно осуществляется введением обезболи-
вающего средства.
Для защиты ожоговой поверхности накладывают асептиче-
скую повязку. Одежду при этом не снимают, а разрезают. Не следу-
ет очищать ожоговую поверхность, прокалывать или срезать пузы-
ри. Осуществляется защита от охлаждения, транспортная иммоби-
лизация, утоление жажды.
У пострадавших с ожогами лица и поражением дыхательных
путей следует поддерживать их проходимость путем насильствен-
ного раскрывания рта (ввиду тепловой контрактуры жевательных
мышц и отека губ) и введения воздуховода, удаления слизи из по-
лости рта и глотки. Находящимся в бессознательном состоянии
вследствие отравления угарным газом нужно обеспечить покой,
обрызгать лицо водой, расстегнуть воротник и обмундирование, а
при резком ослаблении или прекращении дыхания проводить ис-
кусственную вентиляцию легких. При общем перегревании следует
положить на голову холодный компресс, снег или лед.
5.4.1.2. Доврачебная помощь
Оказывается фельдшером. Она может осуществляться уже бо-
лее квалифицированно, так как в его распоряжении имеются поле-
вой фельдшерский комплект, перевязочные средства и транспорт-
ные шины. Доврачебная помощь контролирует и дополняет меро-
приятия первой помощи. Основное внимание уделяется поражен-
294
ным с нарушением сознания, расстройствами дыхания и сердечной
деятельности. Им вводят анальгетики, сердечные и дыхательные
средства (кордиамин, кофеин). Для утоления жажды дают пить ще-
лочно-солевой раствор (1 чайная ложка поваренной соли и 1/2 чай-
ной ложки питьевой соды на 1 л воды). Плохо наложенные повязки
исправляют.
В первую очередь эвакуируют пострадавших, находящихся в
бессознательном состоянии, уложив на носилки на необожженную
поверхность тела. Перед транспортировкой их необходимо тепло
укутать для предупреждения охлаждения.
5.4.1.3. Первая врачебная помощь
Первая врачебная помощь оказывается врачом. Пораженным,
представляющим опасность для окружающих (с загрязнением оде-
жды РВ и ОВ) проводится специальная обработка. Сортировка по-
ступивших обожженных производится без снятия ранее наложен-
ных повязок, при этом врач учитывает обстоятельства травмы, об-
щее состояние и сознание пострадавшего, локализацию поражения
и площадь открытых и закрытых повязкой ожоговых поверхностей.
На всех обожженных заполняется первичная медицинская карточ-
ка.
При проведении сортировки выделяют три группы постра-
давших:
1. Нуждающиеся во врачебной помощи по неотложным
показаниям:
— В состоянии тяжелого ожогового шока, с выраженными
признаками нарушения гемодинамики (слабый и частый пульс, рез-
кая и устойчивая гипотензия, озноб, жажда, рвота);
— ингаляционным поражением дыхательных путей (затруд-
ненное дыхание, признаки бронхоспазма, угроза развития асфик-
сии);
— отравлением угарным газом (адинамия, спутанность или
потеря сознания);
— общей гипертермией (сосудистый коллапс).
Эвакуация без срочных лечебных мероприятий опасна для их
жизни.
2. Пострадавшие, первая врачебная помощь которым мо-
жет быть оказана в приемно-сортировочной:
— шок легкой степени;
295
 — легкообожженные;
— нуждающиеся в квалифицированной помощи.
3. Легкообожженные, со сроком лечения 2 - 3 суток: с ожо-
гами I - II степени по площади не более 0,5 - 1% поверхности тела,
не препятствующими основным видам активной деятельности и
возвращению в строй в течение 2 - 3 дней. Они остаются до окон-
чательного излечения в медицинском пункте части, медицинской
роте.
Мероприятия первой врачебной помощи включают:
При ожоге ВДП выполняют шейную вагосимпатическую бло-
каду, вводят эуфилин, антигистаминные препараты. При выражен-
ном ларингоспазме производят трахеостомию.
При отравлении монооксидом углерода и тепловом коллапсе
струйно вводят 400 - 800 мл реополиглюкина, 40 мл 40% раствора
глюкозы, 5 - 10 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты, 10 мл 2,4%
раствора эуфиллина. Проводится ингаляция кислорода. При появ-
лении психомоторного возбуждения, судорог вводят 2 мл седуксена
или 5 мл 10% раствора гексенала. При отеке легких больному при-
дается полусидячее положение, налаживается ингаляция кислорода
со спиртом, вводятся сердечные средства, раствор хлористого
кальция, лазикс, 150 - 200 мл 15% раствора манитола.
При легком ожоговом шоке вводятся обезболивающие средст-
ва, антигистаминные препараты, сердечные и дыхательные аналеп-
тики, спазмолитики. Дают дробно щелочно-солевое питье, горячий
чай.
При тяжелом ожоговом шоке проводят интенсивную инфузи-
онную терапию в объеме 2 - 2,5 л (полиглюкин, реополиглюкин,
солевые растворы, раствор бикарбоната натрия).
Всем обожженным вводят столбнячный анатоксин и антибио-
тики.
Туалет ожоговой поверхности не производят. Повязки ис-
правляют. Если они загрязнены РВ, ОВ или фосфором их меняют.
При ожогах конечностей производят транспортную иммобилиза-
цию.
При ожогах глаз – закапывают димекаин и закладывают за ве-
ки глазную мазь. Этими же мазями смазывают веки. Пораженные
глаза закрывают повязкой.
Возможности для оставления обожженных на этом этапе
крайне ограничены. На данном этапе можно оставить лишь постра-
296
давших с ожогами I - II степени на площади не более 0,5 - 1% по-
верхности тела, не препятствующими основным видам активной
деятельности и возвращению в строй в течение 2 - 3 дней. При под-
готовке к эвакуации продумывают вопрос об обогреве обожжен-
ных. В первую очередь эвакуируются тяжелообожженные.
5.4.1.4. Квалифицированная медицинская помощь
Главной задачей квалифицированной помощи является оказа-
ние неотложной реанимационно-противошоковой помощи в пол-
ном объеме при тяжелых ожогах и многофакторных поражениях.
Этому должна предшествовать медицинская сортировка обожжен-
ных с целью определения тяжести поражения и нуждаемости в ме-
дицинской помощи, прежде всего неотложной.
При медицинской сортировке выделяют:
1) нуждающихся в неотложной квалифицированной медицин-
ской помощи на данном этапе;
2) не нуждающихся в неотложной квалифицированной меди-
цинской помощи и подлежащих после проведения подготовитель-
ных мероприятий дальнейшей эвакуации по назначению;
3) оставляемых для непродолжительного лечения (не более 10
сут) в команде выздоравливающих.
Повязки, закрывающие ожоговые поверхности, значительно
усложняют медицинскую сортировку, что требует привлечения к
ней опытного медицинского персонала. Тяжесть ожогов определя-
ют, оценивая общее состояние пострадавшего, сведения об услови-
ях их возникновения и данные о площади и механизме поражения,
содержащиеся в первичной медицинской карточке. Медицинская
сортировка производится без снятия повязок самым опытным пер-
соналом. Туалет ожоговой поверхности проводят лишь при загряз-
нении ожогов РВ и ОВ. В палату интенсивной терапии для обож-
женных направляют обожженных с глубокими ожогами на площа-
ди более 10%. Повязки у них обычно закрывают более 20% поверх-
ности тела.
Последовательность работы в палате интенсивной терапии
следующая:
— вводят обезболивающие, седативные, антигистаминные и
сердечные средства;

297
 — налаживают внутривенное введение жидкостей посредст-
вом катетеризации центральных вен (противошоковая терапия); бе-
рут кровь для лабораторных исследований;
— вводят постоянный катетер в мочевой пузырь для наблю-
дения за динамикой диуреза в течение всего периода шока;
— при циркулярных глубоких ожогах конечностей и тулови-
ща производят декомпрессивную некротомию;
— периодически проводят ингаляции увлажненного кислоро-
да через носовые катетеры;
— согревают пострадавшего лучистым теплом (в крайнем
случае, грелками);
— при отсутствии рвоты дают теплый чай, соляно-щелочные
растворы, белковый бульон.
Легкообоженным, в приемно-сортировочном отделении вво-
дят анальгетики, антибиотики, симптоматические средства, кон-
тролируют состояние повязок, согревают пострадавших, дают им
еду и питье. Столбнячный анатоксин вводят, если не вводили нa
предыдущем этапе.
Не нуждаются в неотложной квалифицированной хирургиче-
ской помощи легкообожженные и обожженные средней тяжести
без признаков многофакторного поражения. Они подлежат эвакуа-
ции по назначению в другие лечебные учреждения или остаются в
команде выздоравливающих.
К легкообожженным на этапе квалифицированной помощи
относят:
— легкообожженных с небольшими (до 2 - 3% поверхности
тела) ожогами I - II степени и сроком лечения до 10 суток. После
оказания медицинской помощи (туалет ожоговой поверхности, на-
ложение повязки) их оставляют для лечения в команде выздоравли-
вающих;
— легкообожженных с ожогами II - IIIa степени при общей
площади до 10% поверхности тела, а также с ограниченными (до
1%) глубокими ожогами и предполагаемым сроком лечения до 60
дней. Таких пострадавших эвакуируют.
Обожженные средней тяжести и тяжелообожженные подле-
жат эвакуации в специализированные лечебные организации.

298
 5.4.1.5. Специализированная терапевтическая помощь
При оказании специализированной терапевтической помощи
(наряду с оказанием специализированной хирургической помощи –
местного лечения ожогов) помимо дезинтоксикационных меро-
приятий, проводят диагностику и лечение осложнений ожоговой
болезни, патологию внутренних органов. Неотъемлемым компо-
нентом специализированной терапевтической помощи является
проведение реабилитационных мероприятий.
5.4.2. Лечебные мероприятия при ожоговом шоке
Помощь обожженному начинается на месте происшествия.
Необходимо, прежде всего, прекратить действие термического
агента, закрыть обожженные поверхности сухими и, по возможно-
сти, стерильными простынями. Мазевые повязки противопоказаны,
необходимо согреть больного, давать сладкое горячее питье, ще-
лочные воды, щелочно-солевой раствор (1,5 - 2 г питьевой соды и 3
- 4 г поваренной соли на 1 л воды). Перед транспортировкой вво-
дятся обезболивающие и седативные.
При оказании помощи в стационаре основные усилия направ-
ляются на проведение противошоковых мероприятий. Внутривенно
вводятся сбалансированные солевые растворы, крупнодисперсные
кровезаменители, препараты типа реополиглюкина (400—800 мл) в
сочетании с нейроплегией (дроперидол, галоперидол, тизерцин),
антигистаминные препараты с седативным эффектом (пипольфен,
димедрол, тавегил); анальгезирующие средства (анальгин, проме-
дол, омнопон, фентанил). Для ликвидации острой почечной недос-
таточности показано введение осмотических диуретиков (манни-
тол, мочевина, 40% глюкоза). Больных с тяжелыми и крайне тяже-
лыми ожогами (индекс Франка более 60 ед.) являются нетранспор-
табельными до выведения их из ожогового шока. Больные, посту-
пившие в медр, военные медицинские центры должны быть выве-
дены из ожогового шока прежде, чем будут доставлены в 432
ГВКМЦ. Коррекция противошоковых мероприятий проводится
комбустиологом из ожогового центра. Комплексная противошоко-
вая терапия предусматривает восстановление эффективной гемоди-
намики и коррекцию основных патофизиологических нарушений
(адекватное устранение гиповолемии, нормализация сосудистого
тонуса, работы миокарда, обеспечение оптимального агрегатного
состояния и вязкости крови). В условиях гемоконцентрации и по-
299
вышения вязкости крови у тяжелообожженных препараты цельной
крови или эритроцитосодержащие среды нецелесообразны. Ориен-
тировочный расчет необходимого суточного количества препаратов
проводится по формуле:
3 мл × на % ожоговых ран × на массу тела (кг).
При содержании в управляемой воздушной среде (Т 32 - 36ºС)
используется исходная цифра в 4 мл. Половина расчетной дозы
жидкости вводится в течение первых 8 часов, остальная — равно-
мерно распределяется в оставшееся время суток. На 2 - 3 сутки рас-
четную дозу сред уменьшают на 1/4, при тяжелых ожогах противо-
шоковую терапию проводят до 4 - 5 суток. Объем инфузионной те-
рапии уточняется по клиническим данным: изменения ЧСС, вос-
становление диуреза, динамика гематокрита, биохимических пока-
зателей (белковые фракции, мочевина, креатинин, калий, натрий).
При поражениях огнесмесями вступает в действие многофак-
торность поражения (отравление токсическими продуктами горе-
ния в условиях общего перегревания организма, психогенного воз-
действия), поэтому шок протекает более тяжело и сопровождается
высокой летальностью. Наиболее частой причиной ранней гибели
пораженных в этом случае может быть паралич дыхательного цен-
тра в результате указанных воздействий. Лечебная тактика у таких
больных должна быть направлена на профилактику этого грозного
осложнения. Кроме указанных выше направлений, в период шока
необходима борьба с болью (блокада афферентной импульсации),
коррекция ацидотических сдвигов (4% гидрокарбонат натрия или
трисамин), эти препараты можно вводить уже через 2 - 3 часа после
получения травмы, могут использоваться ингибиторы плазмина,
калликреина, трипсина (контрикал 50 - 100 тыс., гордокс 400 - 500
тыс. в сутки, трасилол и др.). Кортикостероиды показаны при ожо-
гах дыхательных путей, поражении огнесмесями.
5.4.3. Лечение в стадии острой ожоговой токсемии
Основу лечения составляет дезинтоксикационная терапия,
поддержание основных параметров гомеостаза на компенсирован-
ном или субкомпенсированном уровне, борьба с инфекцией, под-
держание иммунологического гомеостаза. Дезинтоксикационная
терапия проводится с помощью трех принципов: гемодилюции, ос-
мотической дезинтоксикации и специфической дезинтоксикации.
Гемодилюция осуществляется последовательным введением изо-
300
генных белковых препаратов (10% раствор альбумина, протеин или
плазма); солевых сбалансированных (Рингера, ацесоль, дисоль,
трисоль) или бессолевых растворов (10% раствор глюкозы с инсу-
лином из расчета 1 ЕД инсулина на 4 г сухого вещества глюкозы);
используются также коллоидные плазмозаменители реологического
и дезинтоксикационного действия (реополиглюкин, реоглюман, ге-
модез).
Расчет коррекции основных параметров проводится по сле-
дующей программе:
— для больных с легкой степенью токсемии: 20 - 25 мл/кг в
сутки,
— для больных со средней степенью 35 - 40 мл/кг,
— для тяжелой степени: 40 - 50 мл/кг,
— крайне тяжелой: 50 - 70 мл/кг в сутки.
Показано дробное введение гемодеза. При осмотической де-
зинтоксикации проводится также дробное вливание 5—10% рас-
твора глюкозы, глюкозо-солевых растворов из расчета 15 мл/кг в
сочетании с 5% раствором унитиола (0,1 мл/кг массы) и 0,1% рас-
твором цианкобаламина (500 - 1000 γ) с последующим применени-
ем маннитола (20% раствор — 1 г сухого вещества/кг). Указанный
метод в зависимости от тяжести ОБ используется от 1 до 2 - 3 раз в
сутки. Терапевтический эффект основан на улучшении обмена вне-
клеточного внесосудистого сектора жидкости и обеспечения деток-
сикации тканей.
Для специфической дезинтоксикации применяются иммунная
плазма или иммуноглобулин ожоговых реконвалесцентов, которые
содержат антитоксические «противоожоговые» и антибактериаль-
ные антитела. При применении такой плазмы улучшается функ-
циональное состояние гепаторенальной системы, увеличивается
фагоцитарная функция ретикуло-эндотелиальной системы. Лечеб-
ная доза плазмы 4 - 7 мл/кг массы в сутки, начиная с 2 - 3 суток по-
сле травмы, в течение 5 - 7 дней ежедневно или через день, чередуя
с внутримышечным введением иммуноглобулина.
Неспецифическая дезинтоксикация у тяжелообожженных
включает и экстракорпоральные методы гемо- или плазмосорбции,
плазмоферез, отмывание аутологичных эритроцитов, ультрафильт-
рация.
Гемосорбция проводится с 3 - 4 по 9 - 10 день после травмы —
через день. Перед гемосорбцией — гемодилюция и премедикация:
301
гепарин (300 Ед/кг массы тела, димедрол — 2,0 мл, преднизолон —
30 мг) для профилактики тромбоза, повреждения форменных эле-
ментов на шихте колонки и нейровегетативной защиты больного.
При проведении дезинтоксикации с помощью экстракорпоральных
методов уровень токсемии снижается на 20 - 30% от исходного,
идет сорбция микроагрегатов, поврежденных форменных элемен-
тов крови, интенсифицируется транскапиллярный обмен. Противо-
показаниями к проведению гемосорбции являются кардиоваску-
лярная нестабильность, развитие колликвационного некроза и ги-
попротеинемии (общий белок не менее 50 г/л).
Повышение иммунологической реактивности достигается пу-
тем проведения иммунокоррегирующей терапии. При отсутствии
иммунологической лаборатории используются унифицированные
схемы иммунокоррегирующей терапии. При нетяжелых ожогах
(индекс Франка до 60 ед.) проводится пассивная иммунотерапия
внутримышечным введением иммуноглобулинов любой специфич-
ности (противокоревого, противогриппозного, противостолбнячно-
го), начиная с 3 - 4 суток после травмы, через день в количестве 3 -
5 инъекций в сочетании с пероральным приемом декариса по 150
мг через день на 7 приемов.
У больных с тяжелыми ожогами (индекс Франка более 60 ед)
осуществляется внутривенное введение нормального человеческого
иммуноглобулина со 2 - 3 суток после травмы по 25 - 50 мл еже-
дневно до 7 - 8 суток в сочетании с заместительным переливанием
лейкоцитарной массы по 1 - 2 дозы (50 - 100 мл) с 5 суток в течение
3-х дней (при снижении лейкоцитов до 4 – 5 × 109 г/л и лимфоцитов
до 0,8 × 109 г/л и внутримышечным введением тималина до 20 мг
ежедневно в течение 7 дней.
При крайне тяжелых ожогах (индекс Франка более 120 ед),
начиная со 2 - 3 суток до 9 - 10 суток после травмы требуются пе-
реливания антистафилококковой или антисинегнойной плазмы до
250 - 300 мл в соответствии с микрофлорой ран. Через день, чере-
дуя с внутримышечными введениями антистафилококкового имму-
ноглобулина по 100 МЕ. Лейкоцитарная масса по 2 - 3 дозы, внут-
римышечно вводится тималин по 20 мг ежедневно в течение 7
дней. Лейкоцитарная масса подбирается по системе АВО. Произво-
дится коррекция анемии: заместительная терапия эритроцитосо-
держащих сред для достижения минимального адаптационного
уровня: содержание эритроцитов - 3,5 × 1012 г/л и гемоглобина 110
302
г/л. Наиболее оптимально — переливание отмытых эритроцитов,
которые хорошо приживаются, не оказывают сенсибилизирующего
действия. Свежезаготовленная кровь, эритроцитарная масса из рас-
чета 2 - 4 мл/кг массы больного.
Производится коррекция метаболических нарушений путем
применения ингибиторов протеолиза (контрикал 50 - 80 тыс. в су-
тки, гордокс 300 - 500 тыс. в сутки).
Анаболические гормоны — неробол, ретаболил, метиландро-
стендиол; тимидиновые производные — метацил, пентоксил, ме-
тионин, группа витаминов, препараты, улучшающие функцию пе-
чени (эссенциале, сирепар, легалон, галаскорбин).
5.4.4. Лечение в стадии септикотоксемии
В этом периоде сохраняется необходимость в продолжении
дезинтоксикационной терапии, поддержании гомеостаза и борьбы с
интоксикацией, в том числе с инфекционными органными ослож-
нениями (пневмонией, пиелонефритом, миокардитом), а также -
ожоговым сепсисом.
Ожоговый сепсис остается основной причиной летальности у
обожженных. При подозрении на сепсис лечение проводится в
полном объеме:
1. Антибиотикотерапия после определения чувствительности
флоры в больших дозах в соответствии с особенностями взаимного
усиления действия антибиотиков (2 - 3 препарата одновременно),
длительно.
2. Препараты с антипротеолитическим спектром действия.
3. Гепарин, препарат улучшающий реологические свойства
крови и улучшающий антибактериальный эффект антибиотиков.
4. Иммунокоррегирующие средства, прежде всего, антистафи-
лококковая плазма, свежезамороженная плазма, свежая кровь и др.
После перенесенной ОБ больные нуждаются в тщательной
физической, психологической и социальной реабилитации.
5.4.5. Лечение синдрома ожогового истощения
Особое место в лечении обожженных занимает лечебное пи-
тание. Тяжелые нарушения всех видов обмена веществ и, прежде
всего, белкового, требуют полноценного восполнения.
Объем ожогового поражения пропорционально увеличивает
потребление кислорода, липолиз, потерю азота мочи, массы тела. У
пациентов с ожогами свыше 40% площади тела потеря веса состав-
303
ляет 25% на протяжении первых трех недель в случае отсутствия
адекватного парентерального питания. Недостаточное питание мо-
жет быть преморбидным фоном, который определяет процессы за-
живления ран, иммунологическую зрелость, транспортные функ-
ции клеточных мембран.
Целью полноценного питания необходимо считать не только
предупреждение потери массы тела и белков, но и профилактику
развития ожогового иммунодефицита. Следствием некорригируе-
мой белковой и энергетической недостаточности у тяжело обож-
женных, особенно после оперативных вмешательств, являются ин-
фекционные осложнения, раннее формирование синдрома полиор-
ганной недостаточности, увеличение длительности ИВЛ, общего
времени пребывания пациента в стационаре.
При ожоговой болезни клинические проявления сопровожда-
ются значительным снижением общего уровня протеинов плазмы, в
основном за счет альбуминовой фракции, повышением концентра-
ции небелкового азота, мочевины и креатинина. Наблюдается низ-
кая концентрация калия и высокая концентрация натрия. Традици-
онное парентеральное питание, переливание альбумина, препаратов
крови, гидролизатов белка, 10% глюкозы не позволяет адекватно
компенсировать растущие потери. Поэтому режимы обеспечения
калориями у обожженных рассчитываются соответственно потери в
весе. Формула Currerі является наиболее популярным методом
оценки энергетических требований и устанавливает 25
ккал/кг/сутки плюс 40 ккал на каждый процент ожогов в день.
Состав энергообеспечивающих веществ также очень важен.
Приблизительно 50% калорий должны быть поставлены с углево-
дами, 20% - с протеинами и 30% - с жирами. У взрослых потреб-
ность в белке составляет 100 - 150 г/сутки, или 2 г/кг/сутки. Для
сбалансированной диеты необходимо ежедневное введение вита-
минов А, В, С, Е, цинка, железа, фолиевой кислоты, минералов.
В ранний срок (первые 6 - 8 часов) назогастральный или назо-
дуоденальный зонды используют для декомпрессии верхних отде-
лов ЖКТ, а затем – для энтерального питания. После 6 - 8 часов от
момента ожоговой травмы осуществляется введение смесей через
зонд из расчета 0,75 ккал/мл. Невзирая на послеожоговую гипоки-
незию ЖКТ, кишечная непроходимость возникает редко. Раннее
зондовое питание защищает слизистую оболочку кишечника, обес-
печивает тепловую поддержку, может редуцировать стадию гипер-
304
метаболического стресса. Не нужно в этом случае ожидать измене-
ний, которые отвечают общепринятым показаниям к назначению
зондового питания: дефицита массы тела более чем 10%, содержа-
ния альбумина менее 34 г/л, абсолютного количества лимфоцитов
менее 0,8 × 109/л.
Ежечасно до 48 часов оценивается остаточный объем желудка
и тонкокишечное всасывание для коррекции баланса энтерального
и парентерального объёма жидкости. Существуют многие доступ-
ные коммерческие смеси на базе углеводов, но следует помнить,
что гипертонические растворы обычно вызывают диарею. Хорошей
альтернативой коммерческим смесям являются молочные. Допол-
нительное применение натрия (50 мэкв/л) обычно необходимо. Пе-
реход к нормальному пищевому режиму осуществляется со време-
ни закрытия ран. С возобновлением регулярного питания, дополни-
тельное введение натрия прекращается.
Стандарты оказания доврачебной, первой врачебной и квали-
фицированной медицинской помощи в военное время при ожого-
вой болезни приведены в табл. 18.

305
 Таблица 18
СТАНДАРТ ДОВРАЧЕБНОЙ ПОМОЩИ

Шифр
боевых Наимено-
по- вание Требования к
Лечебно- Требования к
вреж- групп Диагностические результатам
профилактические предэвакуационной
дений боевых мероприятия оказания помощи
мероприятия подготовке
по поврежде- (лечения)
МКБ- ний
10
Т20 – Ожоги Выяснение этио- Введение наркотических Распределение ране- Уменьшение боле-
Т32 логического фак- и ненаркотических аналь- ных в соответствии с вого синдрома.
тора, вызвавшего гетиков (промедол, аналь- очередностью эвакуа- Транспортная им-
ожог. гин внутримышечно) при ции. мобилизация по-
Осмотр ожого- выраженном болевом Утоление жажды (по врежденных конеч-
вой раны. синдроме. показаниям). ностей.
Оценка общего Обмывание пораженных Контроль за проведе- Профилактика ра-
состояния пора- участков обильным коли- нием инфузионной те- невой инфекции.
женных. чеством воды или нейтра- рапии при транспор-
лизующими растворами тировке.
при химических ожогах. Предохранение от пе-
Исправление или нало- реохлаждения (пере-
жение повязки. гревания).
Внутривенное введение Регистрация в журна-
кристаллоидных раство- ле учета раненых и
ров из контейнера поли- больных.
мерного.
265
 СТАНДАРТ ПЕРВОЙ ВРАЧЕБНОЙ ПОМОЩИ
Шифр Наиме- Лечебно-
боевых нование профилактические Требования к Требования к
повре- групп Диагностические мероприятия предэвакуацион- результатам
ждений боевых мероприятия ной оказания по-
по повреж- Неотложные Отсроченные подготовке мощи
МКБ- дений (лечения)
10
T20 – Ожоги Изучение обстоя- Внутривенная Наложение или Распределение Стабилизация
T32 тельств травмы. инфузионная те- исправление раненых в соот- показателей
Осмотр ожоговой рапия при явле- повязок. ветствии с оче- ге-
раны. ниях ожогового Внутримы- редностью спосо- модинамики,
Диагностика глу- шока - ограни- шечное введе- бом и направле- функции
бины, площади и ченная по объему ние столбняч- нием эвакуации. внешнего ды-
локализации пора- (2,5 - 3,0 литра ного анатокси- Контроль за про- хания, купи-
жения. глюкозо-солевых на, наркотиче- ведением инфузи- рование бо-
Определение сте- растворов и плаз- ских и ненарко- онной терапии левого син-
пени тяжести со- мозаменителей). тических аналь- при транспорти- дрома.
стояния по артери- Ингаляция ки- гетиков, анти- ровке. Профилакти-
альному давлению, слорода при яв- биотиков. Утоление жажды ка раневой
пульсу и другим лениях дыхатель- Введение сер- (по показаниям). инфекции.
клиническим при- ной недостаточ- дечно- Предохранение
знакам. ности. сосудистых от переохлажде-
Выявление при- При поражении средств и дыха- ния (перегрева-
знаков ожогового дыхательных пу- тельных ана- ния).
шока (жажда, оз- тей введение лептиков (по Оформление ме-
ноб, рвота, блед- бронхолитиков, показаниям). дицинской доку-
ность, цианоз, по- гормональных и Утоление жаж- ментации:
нижение темпера- антигистаминных ды регистрация в
туры тела, тахи- препаратов. книге учета ране-
кардия, падение Трахеостомия ных и больных;
артериального дав- при развиваю- заполнение пер-
ления, моча бурого щейся асфиксии в вичной медицин-
или черного цвета, результате ла- ской карточки;
олиго - или ану- рингеальной об- включение в ве-
266
Шифр Наиме- Лечебно-
боевых нование профилактические Требования к Требования к
повре- групп Диагностические мероприятия предэвакуацион- результатам
ждений боевых мероприятия ной оказания по-
по мощи
МКБ- повреж-
дений
Неотложные Отсроченные подготовке (лечения)
10
рия). струкции. домость на эва-
Выявление пора- При отравлении куируемых ране-
жений дыхатель- продуктами горе- ных.
ных путей (осип- ния (моноокси-
лость голоса, дом углерода)
одышка, цианоз, внутривенное
затрудненное ды- введение плазмо-
хание, отхождение заменителей, 5%
мокроты с приме- р-ра аскорбино-
сью гари, ги- вой кислоты,
перемия, отечность хромосмона, ан-
и закопченность типиретиков, се-
слизистой носа и дативных и про-
ротоглотки). тивосудорожных
Выявление при- препаратов.
знаков отравления
угарным газом и
общего перегрева-
ния (головная
боль, пульсация в
висках, голово-
кружение, адина-
мия, нарушение
сознания, судо-
роги, гипертер-
мия).

267
 СТАНДАРТ КВАЛИФИЦИРОВАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
Шифр Наиме- Лечебно-профилактические меро-
боевых нование приятия Требования к Требования к
повре- групп Диагностиче- предэвакуацион- результатам
ждений боевых ские ной оказания по-
по мероприятия Неотложные Отсроченные мощи
МКБ- повреж-
дений
подготовке (лечения)
10
Т20 – Изучение дан- При отравлении Утоление жаж- Распределение р- Купирование
Т32 Ожоги ных первичной продуктами горе- ды ных в соответст- болевого син-
медицинской ния (моноокси- вии с очередно- дрома.
карточки или дом углерода) стью, способом и
обстоятельств внутривенное направлением
травмы. введение плазмо- эвакуации.
Осмотр ожого- заменителей, 5% Утоление жажды,
вой раны. р-ра аскорбино- кормление (по
Уточнение глу- вой кислоты, показаниям).
бины, площади и хромосмона, ан- Оформление
локализации по- типиретиков, се- меддокумента-
ражения. дативных и про- ции: регистрация
Определение тивосудорожных в книге учета ра-
степени тяжести препаратов, ис- неных и больных;
состояния по ар- кусственное ап- заполнение пер-
териальному паратное дыха- вичной медицин-
давлению, пуль- ние. ской карточки;
су и другим При поражении истории болезни
клиническим дыхательных пу- и эвакуационного
признакам. тей ингаляции с конверта на вре-
протеолитиче- менно госпитали-
скими фермента- зированных;
ми, оксигеноте- включение в ве-
рапия, трахеото- домость на эва-
мия (по показани- куируемых ране-
ям). ных.
Т20 – Легкие Определение ________ Контроль повя- Распределение Купирование
Т25 ожоги способности са- зок. раненых в ВПГ болевого син-
268
Шифр Наиме- Лечебно-профилактические меро-
боевых нование приятия Требования к Требования к
повре- групп Диагностиче- предэвакуацион- результатам
ждений боевых ские ной оказания по-
по мероприятия Неотложные Отсроченные мощи
МКБ- повреж-
дений
подготовке (лечения)
10
(ожоги I мостоятельного Введение обез- или в команду дрома.
- IIIа передвижения и боливающих выздоравливаю-
степени самооб- средств (по по- щих омедо.
на пло- служивания. казаниям). Эвакуация во
щади вторую очередь.
менее
10% по-
верхно-
сти тела)
Т20 – Ожоги Определение _________ Введение сер- Предохранение Купирование
Т25 средней тяжести состоя- дечно- от переохлажде- болевого син-
тяжести ния, оценка глу- сосудистых ния (перегрева- дрома.
(поверх- бины и распро- средств и дыха- ния). .
ностные страненности тельных аналеп- Распределение
ожоги I - ожогов, при- тиков, антибио- раненых в ВПГ.
IIIа сте- знаков пораже- тиков (по пока- Эвакуация в пер-
пени на ний дыхатель- заниям). вую очередь.
площади ных путей и вы- Утоление жаж-
10 - 30% раженности ды (щелочно-
и глубо- клинических солевой раствор,
кие ожо- проявлений белковый морс).
ги IIIб - травмы. Согревание.
IV степе-
ни до
10% по-
верхно-
сти тела)

269
Шифр Наиме- Лечебно-профилактические меро-
боевых нование приятия Требования к Требования к
повре- групп Диагностиче- предэвакуацион- результатам
ждений боевых ские ной оказания по-
по повреж- мероприятия Неотложные Отсроченные подготовке мощи
МКБ- дений (лечения)
10
Т20 – Тяже- Определение Катетеризация _______ Распределение Выведение из
Т25 лые тяжести ожого- центральной вены раненых в 432 ожогового шо-
ожоги вого шока по по Сельдингеру. ГВКМЦ, на СБК ка со стабили-
(поверх- глубине и рас- Комплексная СБО МЗ, в ВПГ. зацией показа-
ностные пространенности противошоковая Контроль за про- телей гемо-
ожоги I – ожогов, призна- терапия. ведением инфузи- динамики,
IIIа сте- кам поражений Катетеризация онной терапии функции внеш-
пени бо- дыхательных пу- мочевого пузыря. при транспорти- него дыхания,
лее 30% тей и выражен- .Введение анти- ровке. функции почек.
поверх- ности клиниче- биотиков. Симптоматиче- Устранение
ности ских проявле- При общем пере- ские средства. сдавливающего
тела и ний. гревании введе- Парентеральное влияния ожого-
глубокие Общий анализ ние анальгетиков питание. вого струпа при
ожоги крови для выяв- или реопирина Эвакуация в пер- циркулярных
IIIб - IV ления степени внутримышечно, вую очередь. поражениях
степени гемоконцентра- изотонического конечностей и
на пло- ции. раствора хлорида грудной клет-
щади Мониторинг за натрия внутри- ки.
более состоянием по- венно, сердечно Возможность
10% по- страдавших сосудистых эвакуации са-
верхно- (сознание, тем- средств. нитарным авто-
сти тела, пература тела, Некротомия - транспортом на
много- пульс, артери- при глубоких носилках.
фактор- альное давление, циркулярных
ные по- центральное ве- ожогах, вызы-
раже- нозное давление, вающих а) нару-
ния) дыхание, поча- шение кроволим-
совой диурез, фообращения,
гемоглобин, ко- конечностей;
личество эрит- б) грудной клет-
270
Шифр Наиме- Лечебно-профилактические меро-
боевых нование приятия Требования к Требования к
повре- групп Диагностиче- предэвакуацион- результатам
ждений боевых ские ной оказания по-
по мероприятия Неотложные Отсроченные мощи
МКБ- повреж-
дений
подготовке (лечения)
10
роцитов, гема- ки, затрудняю-
токрит) для щих дыхательные
оценки эффек- экскурсии.
тивности прове-
дения реанима-
ционно-
противошоко-
вых мероприя-
тий.

271
 Глава 6. Радиационные поражения
6.1. Историческая справка. Актуальность
Действие ионизирующего излучения (ИИ) на живой организм
интересовало мировую науку с момента открытия и первых же ша-
гов применения радиоактивного излучения. Наиболее крупный и
вместе с тем наиболее страшный «эксперимент» по влиянию ра-
диации на организм человека был поставлен в августе 1945 г., когда
впервые ядерное оружие США применили в боевых целях в Япо-
нии, взорвав над г. Хиросима урановую бомбу и над г. Нагасаки
плутониевую. Точное число погибших неизвестно. Предполагается,
что до конца 1945 г. в г. Хиросима погибло около 140 тысяч чело-
век, а в г. Нагасаки около 70 тысяч. В первые две недели после
взрыва главными причинами смерти были ожоги от теплового из-
лучения. В период от двух недель до четырёх месяцев после взрыва
всё большее число умерших было связано с острой лучевой болез-
нью (ОЛБ). Люди погибали от облучения, даже если им удалось из-
бежать теплового воздействия и действия ударной волны. Через не-
сколько лет после взрывов резко возросла заболеваемость лейкоза-
ми, достигнув максимума между шестым и седьмым годами. В г.
Хиросима у перенесших бомбардировку с воздействием нейтрона-
ми, гамма и рентгеновскими лучами лейкозы увеличились уже при
расчётной дозе 0,5 Гр.
В СССР первая атомная бомба взорвана 29 августа 1949 года
на Семипалатинском ядерном полигоне мощностью 20 килотонн. В
последующем возросло число стран, имеющих ядерное оружие. В
их число вошли Китай, Индия, Пакистан, Северная Корея.
С момента изобретения ядерной бомбы странами, владеющи-
ми атомными технологиями, произведено более 2000 взрывов, из
них США – 1030, СССР – 715, Францией – 210, Англией и Китаем
по 45, Индией – 8, Пакистаном – 6.
В мире накоплено 18000 мегатонн ядерной взрывчатки, экви-
валентное 1 миллиону бомб, сброшенной над г. Хиросима.
В последние годы подтверждены сообщения применения во
время войны в Косово в 1999 г. авиацией НАТО бомб и противо-
танковых снарядов с оболочкой из обеднённого урана с целью уве-
личения пробивной силы из-за его высокой плотности. При взрыве
таких боеприпасов выделяется в атмосферу обеднённый уран в ви-
де «керамического аэрозоля», который способен распространяться
272
на десятки километров. Попадая в организм человека, керамиче-
ские частицы накапливаются в печени, почках, способствуя воз-
никновению раковых заболеваний, также вызывают различные по-
ражения внутренних органов. США и Великобритания уже испы-
тывали этот вид оружия в 1991 г. в ходе операции «Буря в пусты-
ни» против Ирака. У тысяч американских и британских «ветера-
нов» этой компании в последующем появились симптомы болезни,
получившей название «синдром войны в Заливе». Они выражались
в нарушении работы печени, почек, частых ознобах, головных бо-
лях и амнезии. Среди населения Южного Ирака, где происходили
основные боевые действия, участились случаи раковых заболева-
ний, особенно лейкемии у детей.
Актуальность изучения клинической проблемы острой луче-
вой болезни и других радиационных поражений для военных вра-
чей обусловлена сохраняющейся опасностью применения ядерного
оружия в связи с политической нестабильностью на земном шаре.
В условиях современной войны радиационные поражения мо-
гут составить значительную часть санитарных потерь. США воо-
ружены нейтронным оружием, а в НАТО тенденция перевода ар-
тиллерии на ядерные снаряды. Взрыв нейтронного устройства со-
провождается выделением энергии, до 70% которой приходится на
энергию ИИ, главное место среди которых занимают нейтроны (70
—80%), при незначительном удельном весе ударной волны и све-
тового излучения. Среди всех санитарных потерь пораженные
только ИИ в зоне взрыва водородной бомбы составляют 8 – 10%,
атомной бомбы — 10 – 15%, нейтронного устройства — 80 – 95%.
Они будут возникать как в момент ядерного взрыва, так и на следе
радиоактивного облака.
Ликвидация последствий промышленных аварий, в том числе
трагический опыт Чернобыля показал, что приобретенные челове-
чеством знания по этому вопросу позволяют с достаточной эффек-
тивностью делать прогноз лучевого поражения, предвидеть осо-
бенности клинического течения и вести активную лечебную такти-
ку при острых лучевых поражениях. При этом были подтверждены
многие положения клинической радиологии, разработанные на экс-
периментальных моделях. Важной особенностью поражений при
радиационных авариях в отличие от боевых поражений ядерным
оружием является преимущественное облучение в малых дозах. Ра-
диационная составляющая при крупной радиационной аварии

273
представлена поступающими во внешнюю среду делящимися мате-
риалами и радиоактивными продуктами деления, распад которых
сопровождается излучением альфа, бета-частиц и гамма-квантов,
что может явиться источником внешнего и внутреннего облучения.
Острые поражения возможны в период формирования радиацион-
ной обстановки. При этом вклад внутреннего заражения в общую
дозу может составлять до 20%. В первые 1 - 2 месяца велика удель-
ная активность короткоживущих радионуклидов, особенно йода
130, обладающего избирательным действием на щитовидную желе-
зу со снижением её функции, а также способствующего росту зло-
качественных опухолей щитовидной железы, особенно в молодом
возрасте. Затем возрастает доля долгоживущих изотопов: цезий –
137, стронций – 90, плутоний – 239 и др.
Опыт проведения мероприятий по ликвидации последствий
различных аварий на радиационно опасных объектах показал, что
военная медицина организационно и методически наиболее готова
к такого рода деятельности. На территории Беларуси находится
значительное число людей, участвовавших в ликвидации аварии на
Чернобыльской АЭС и (или) проживавших определенное время на
радиоактивно зараженных территориях, которые могут оказаться в
поле зрения врачей.
В современных условиях распространения и значения радиа-
ционного фактора для здоровья человека необходимы чёткие пред-
ставления всех сторон и последствий воздействия ИИ. В зависимо-
сти от их дозы, характера, ряда других условий облучения (кратко-
временное или длительное, равномерное или неравномерное, одно-
кратное или повторное, внешнее, внутреннее или смешанное и др.),
клинического течения поражений, методы их диагностики и тера-
пии, как и вопросы профилактики и защиты людей от радиацион-
ных поражений, характеризуются определенными особенностями.
Для их понимания необходимо знание биофизической характери-
стики ИИ и патогенеза лучевой болезни. В определенной мере это
подтверждает актуальность настоящей темы в цикле военно-
полевой терапии.
6.2. Основы радиобиологии
6.2.1. Общая характеристика радиационного фактора
Радиационные поражения возникают в результате воздействия
на организм различных видов ионизирующих излучений. Ионизи-

274
рующие излучения по своей физической природе, взаимодействуя с
веществом, вызывают ионизацию и возбуждение его атомов и под-
разделяются на корпускулярные и электромагнитные.
Корпускулярные излучения представляют собой поток
атомных и субатомных частиц, движущихся с изменяющимися
скоростями, и характеризуются массой и зарядом. К легким заря-
женным частицам относятся электроны и позитроны; к тяжелым
заряженным частицам — протоны, альфа-частицы и дейтроны; к
нейтральным частицам — нейтроны.
Бета-частицы по своим физическим свойствам представля-
ют собой электроны, обладающие отрицательным зарядом, и пози-
троны, несущие положительный заряд. Величина пробега бета-
частиц в воздухе измеряется десятками сантиметров, а у высоко-
энергетических электронных пучков — несколькими метрами. Бе-
та-частицы наиболее распространенных источников проникают в
живые ткани на глубину 0,2 - 0,5 см, проходя через вещество, взаи-
модействуют в основном с электронами электронных оболочек
атомов и молекул, вызывая при этом ионизацию или возбуждение
последних.
Альфа-частицы представляют собой положительно заряжен-
ные ядра гелия, состоящие из двух протонов и двух нейтронов. Они
образуются при распаде многих радиоактивных веществ (радий,
уран, торий, полоний). Благодаря большой энергии, относительно
большой массе и двойному положительному заряду они обладают
высокой ионизирующей способностью. Альфа-частицы хорошо по-
глощаются веществом, что обусловливает их малую проникающую
способность. В воздухе пробег альфа-частиц равен 8 - 10 см, а в во-
де и тканях организма он составляет сотые доли миллиметра.
Нейтроны — элементарные частицы с массой 1,0089 ат. ед. и
зарядом, равным нулю. Они вылетают из ядер атомов при некото-
рых ядерных реакциях, при распаде ядер урана, плутония, амери-
ция, особенно большой поток нейтронов образуется при термо-
ядерных реакциях синтеза, возникающих в жидкой смеси дейтерия,
трития и лития при температуре в несколько сот миллионов граду-
сов. В зависимости от энергии и скорости движения различают бы-
стрые (с энергией в несколько мегаэлектронвольт), медленные (с
энергией до 10 КэВ) и тепловые (с энергией несколько сот элек-
тронвольт) нейтроны.
Нейтроны вследствие отсутствия заряда и обладания значи-

275
тельной кинетической энергией легко проникают в атомы и взаи-
модействуют с ядром лёгких и других элементов путем упругого и
неупругого соударений, радиационного захвата и ядерной реакции.
При соударении нейтроны передают энергию ядрам, при этом в
веществе образуются быстро летящие ядра отдачи. Если нейтроны
взаимодействуют с водородом, то при столкновении с его ядром
возникают вторичные протоны отдачи. Вся энергия нейтронов рас-
трачивается на ядерные взаимодействия с атомами водорода и дру-
гих легких химических элементов (в т.ч. углерод, кислород, азот,
которыми богаты мягкие ткани человека), при этом возникает вто-
ричный поток тяжелых зараженных частиц. Ядра отдачи и вторич-
ные протоны и обусловливают ионизацию вещества нейтронами.
Медленные нейтроны в отличие от быстрых, взаимодействующих с
веществом путем соударений, захватываются ядрами атомов. При
этом образуются радиоактивные изотопы, и возникает так называе-
мая наведенная радиоактивность.
Наведенная радиоактивность облученных нейтронами живых
тканей обусловлена возникновением радиоактивных изотопов хло-
ра, азота, углерода, кислорода и в особенности натрия и фосфора.
Стабильные ядра N a1123 и P1537 после захвата медленных нейтронов
превращаются в радиоактивные изотопы: N a1124 , испускающий бета-
частицы и гамма-квант, и P1532 , испускающий бета-частицы. Она вы-
является в первые часы и сутки после облучения и составляет около
1% энергии нейтронного потока, воздействующего на организм.
Электромагнитные излучения состоят из периодических
электрических и магнитных колебаний, распространяются в вакуу-
ме с одинаковой скоростью, равной скорости видимого света —
300 000 км/с, и отличаются длиной волн.
К наиболее коротковолновым и высокочастотным излучениям
относятся рентгеновы и гамма-лучи. Они испускаются в виде
сгустков энергии (или квантов, фотонов), измеряемой в электрон-
вольтах (эВ) и производных от них — тысячах электронвольт (КэВ)
и миллионах электронвольт (МэВ).
Рентгеновы лучи (диапазон волн 10 нм - 0,1 нм) и гамма -
кванты (диапазон волн 0,1 нм - 0,001 нм) благодаря малой длине
волны и большой энергии обладают глубокой проникающей спо-
собностью, измеряемой для водных растворов и живой ткани де-
сятками сантиметров. Чем меньше энергия фотонов (мягкие излу-
чения), тем больше они поглощаются в поверхностных слоях тка-
276
ней. При воздействии очень жестких излучений глубинная доза
может быть больше поверхностной.
Рентгеновы лучи и гамма-кванты при воздействии на вещест-
во передают свою энергию электрону (фотоэффект) или полностью,
или только часть ее и после столкновения изменяют направление
своего движения (эффект квантового рассеивания). В результате
фотоэффекта и эффекта квантового рассеивания образуются быст-
ролетящие электроны, расходующие свою энергию на ионизацию
молекул вещества.
Возбуждение и ионизация атомов и молекул качественно не
зависят от вида ускоренной заряженной частицы. Однако при од-
ном и том же количестве энергии, поглощённой единицей массы
вещества происходит различное пространственное распределение
энергии ионизирующим излучением в облучаемом объёме. Эти
процессы зависят от линейной передачи энергии (ЛПЭ) и линей-
ной плотности ионизации (ЛПИ) (рис. 11). Плотность образуемых
ионов при воздействии различных видов излучений неодинакова.
Альфа-частицы и нейтроны вызывают возникновение большой
плотности ионизации в веществе, а гамма-кванты и бета-частицы
создают несравнимо меньшую плотность ионизации (табл. 19).

А Б В

Рис. 11 Распределение актов ионизации в чувствительном объеме при облу-

чении электронами и протонами в одинаковой дозе.
А - электроны; Б - протоны с малым ЛПЭ и большим пробегом;
В-протоны с большим ЛПЭ и малым пробегом.
Таблица 19
Значения линейной плотности ионизации
различных видов ионизирующих излучений, образовавшихся в
единице длины в ткани, ЛПЭ / 34 эВ
Вид ИИ ЛПИ (воздух) ЛПИ (ткань)
Альфа 40 000 32 000 000
Протон 10 000 8 000 000
Бета 400 320 000
Гамма 5 4 000

277
 Скорость потери энергии определяет важное свойство ИИ —
проникающую способность. Глубина проникновения ионизирую-
щих излучений зависит, с одной стороны, от состава и плотности
облучаемого объекта, а с другой - от природы и свойств излучения.
6.2.2. Единицы измерений ионизирующих излучений
Первым критерием для измерения ИИ стал суммарный заряд
частиц с электрическим зарядом одного знака, образовавшихся в
единице объёма воздуха вследствие его ионизации излучением, т.е.
экспозиционная доза. Часто в настоящее время, для её обозначе-
ния применяют внесистемную единицу рентген (Р) — количество
фотонного излучения, которое образует в 1 см3 сухого воздуха
(0,001293 г) при температуре 0° и давлении 760 мм. рт.ст. 2,08
109 пар ионов, несущих одну электростатическую единицу элек-
тричества каждого знака. Доза в 1 Р накапливается за 1 час на рас-
стоянии 1 м от источника, содержащего 1 г радия. В системе СИ
единицей экспозиционной дозы является кулон, делённый на кило-
грамм (Кл/кг). 1 Р = 2,58 × 10-4 Кл/кг. 1 Кл/кг = 3876 Р. Поглощен-
ная доза - это количество энергии ИИ, переданной единичной мас-
се облученного организма. Измеряется в системе СИ в греях (Гр), в
джоулях на килограмм (1 Гр = 1 Дж /кг), часто используется и вне-
системная единица — рад. Единицы рад и грей связаны следующим
соотношением: 1 рад = 10-2 Гр. Непосредственно измерить биоло-
гически значимые величины поглощённых доз трудно из-за незна-
чительности энергии, передаваемой организму излучением. Поэто-
му непосредственно измеряется, как правило, экспозиционная доза.
Различные ИИ вызывают в биологических системах количест-
венно различные эффекты даже при одной поглощённой дозе, аль-
фа-излучение гораздо опаснее бета- или гамма-излучений.
Главным образом это связано с такой характеристикой излу-
чения, как ЛПЭ и коэффициент ослабления. Для малых биологиче-
ских объектов, таких как клетка, при одной и той же поглощённой
дозе излучения его биологический эффект тем больше, чем больше
величина ЛПЭ. Для крупных – уровня организма, такая зависи-
мость нарушается, поскольку проникающая способность излучения
находится, как правило, в обратной зависимости от ЛПЭ, и при её
высоких значениях распределение энергии ИИ внутри облучаемого
объёма оказывается неравномерным. Если принимать во внимание
этот факт, то дозу следует умножить на коэффициент, отражающий

278
способность излучения данного вида повреждать ткани организма.
Альфа-излучение считается при этом в 20 раз опаснее других видов
излучений. Пересчитанную таким образом дозу для сравнительной
оценки биологического действия различных видов ИИ называют
эквивалентной дозой. Она определяется как поглощенная доза в
органе или ткани, умноженная на соответствующий коэффициент
для данного вида излучения. В системе СИ единицей эквивалент-
ной дозы служит зиверт (Зв), а внесистемной единицей – бэр (био-
логический эквивалент рентгена). В частности, при оценки биоло-
гической активности нейтронов в 1бэр, считают поток нейтронов с
биологическим действием, эквивалентным действию 1 Р гамма-
излучения. Для рентгеновского, гамма- и бета-излучений 1 Зв соот-
ветствует поглощённой дозе в 1 Гр. Эквивалентную дозу исполь-
зуют для оценки опасности хронического лучевого воздействия на
организм.
Следует также учитывать различную чувствительность тканей
и органов к ионизирующему излучению. Так при одинаковой экви-
валентной дозе облучения вероятность возникновения рака в лёг-
ких больше, чем в щитовидной железе. Поэтому дозу их облучения
следует рассчитывать, умножив эквивалентную дозу на соответст-
вующие коэффициенты. Просуммировав полученные значения по
всем органам и тканям, мы будем знать эффективную дозу, отра-
жающую суммарный эффект облучения для организма. Она также
измеряется в зивертах. Эффективная доза – это мера риска возник-
новения отдалённых последствий облучения всего тела человека и
отдельных его органов и тканей с учётом их радиопоражаемости.
В табл. 20 приведены основные физические величины, ис-
пользуемые в радиобиологии, и единицы их измерения.
6.2.3. Добиологические (первичные) стадии действий
ионизирующих излучений
В развитии поражений после воздействия ИИ выделяют не-
сколько стадий: физическую, физико-химическую, химическую и
биологическую. Первые три рассматриваются как первичные, или
добиологические, однако они в значительной степени являются
общими как для химических соединений, их растворов, смесей, так
и для живых организмов, протекая на молекулярном и субклеточ-
ном уровне.

279
 Таблица 20
Основные физические величины,
используемые в радиобиологии, и единицы их измерения
Единица, ее наименование, Соотношение
обозначение (международ- между единицами
Физическая ное, русское)
величина Внесистем- системы СИ
внесистемная система СИ ной и систе- и внесистем-
мы СИ ной
-
Активность ра- кюри (Ci, Ки) беккерель 1 Ки = 3,7 1 Бк = 2,7 10
дионуклида (Bq, Бк) 1010 Бк 11
Ки

Экспозиционная рентген (R, кулон на ки- 1 Р-4 = 2,58 1 Кл/кг =

доза Р) лограмм 10 Кл/кг 3876 Р
(Cu/kg,
Кл/кг)

Мощность экспо- рентген в се- ампер на ки- 1 Р/с

-4
= 2,58 1 А/кг = 3876
зиционной дозы кунду (R/s, лограмм 10 А/кг Р/с
Р/с) (A/kg, А/кг)

Поглощенная доза рад (rad, рад) грей (Gy, Гр) 1 рад = 0,01 1 Гр= 100 рад
Гр

Мощность погло- рад в секунду грей в се- 1 рад/с = 1 Гр/с = 100

щенной дозы (rad/s, рад/с) кунду (Gy/s, 0,01 Гр/с рад/с
Гр/с)

Эквивалентная бэр (rem, зиверт (Sv, 1 бэр = 0,01 1 Зв = 100

доза бэр) Зв) Зв бэр
Мощность эквива- бэр в секунду зиверт в се- 1 бэр/с = 1 Зв/с= 100
лентной дозы (rem/s. бэр/с) кунду 0,01 Зв/с бэр/с
(Sv/s,Зв/с)

Вначале воздействия ИИ на биологические системы (10-16 –

10-13 с) происходят процессы поглощения, перераспределения и де-
градации энергии с возбуждением и ионизацией ее молекул, а так-
же разрывами связей. Эти процессы характеризуют физическую
стадию. Ионизирующие излучения обладают очень малой объем-
ной плотностью по сравнению, например, с тепловым излучением
энергетически эквивалентной дозы, т. е. переносят энергию в дис-
кретном виде. Величина энергии фотонов рентгеновского или гам-
ма-излучения, ускоренных электронов или тяжелых заряженных
частиц значительно превосходит энергию любой химической связи.

280
 Вероятность поглощения энергии излучения той или иной мо-
лекулой не зависит от её химического строения. Это механизм пря-
мого действия ИИ (схема 6). В облучённой клетке возбуждёнными
и ионизированными могут в равной степени оказаться белки и уг-
леводы, нуклеиновые кислоты и липиды, молекулы воды и различ-
ные низкомолекулярные органические и неорганические соедине-
ния. В живых клетках органическими и неорганическими (кроме
воды) молекулами поглощается около 25% энергии, а водой - 75%.
Вслед за этим, также весьма быстро (в пределах 10-7-10 с), воз-
никают первично поврежденные биологические молекулы, продук-
ты их деградации, химически активные свободные радикалы. Ста-
дия характеризуется как физико-химическая. Разрывы связей моле-
кул происходят в местах поглощения энергии, а также в связи с её
миграцией по макромолекуле и на соседние, вызывая повреждения
в других местах. Поглощение энергии излучения водой приводит к
образованию продуктов её радиолиза – Н2О+, Н+, ОН- и т.д. Обра-
зуются ионы, свободные радикалы, обладающие высокой реакци-
онной способностью как сильные окислители (гидроксильный ра-
дикал ОН), так и восстановители (радикал водорода и гидротиро-
ванный электрон – е-гидр).
Cхема 6
Прямое и непрямое действие ИИ на биомолекулы

Распад молекул
+ +ē на ионы и радикалы
Ионизация
(при погло-
Атом щении 34 эВ) Переход энергии
hv или электронного
молекула возбуждения в энергию
колебательных движе-
ний атомов и молекул
Возбуждение
(при погло-
Диссоциация молекул
щении
на радикалы
<10-15 эВ)

Деполимеризация
и другие структурные
изменения

281
 Продукты радиолиза воды способны вызывать практически
все типы структурных повреждений, которые наблюдаются при
прямом действии радиации. Мгновенно вступая в реакции окисле-
ния со всеми веществами органической и неорганической природы,
они образуют их перекиси, высокотоксичные для организма соеди-
нения первичные радиотоксины (альдегиды, кетоны, фенолы, хи-
ноны, семихиноны, насыщенные жирные кислоты, липоперекиси и
др.). При этом повреждающий эффект усиливается, чем больше в
тканях кислорода, тем активнее протекают процессы окисления,
вызывая «кислородный эффект».
В химической стадии, как правило, за несколько секунд, появ-
ляются биохимические повреждения макромолекул белков, нук-
леиновых кислот, липидов, углеводов.
Поглощённая энергия ИИ нарушает структуры белка путём
разрывов дисульфидных мостиков, водородных связей, образова-
ния сшивок между пептидными цепями, отщепления аммиака,
окисления сульфгидрильных групп с конформационными измене-
ниями вторичной и третичной его структуры. В процессе таких на-
рушений изменяются биологические свойства белков с замедлени-
ем ферментативной активности, извращением реакций, накоплени-
ем аномальных метаболитов, которые могут быть токсичными для
клетки.
Около 1% энергии ИИ поглощается непосредственно в ядер-
ной ДНК, повреждая в ходе миграции фосфатно-углеродные связи,
а также пуриновые и пиримидиновые кольца. В молекуле ДНК ус-
тановлена миграция электронного возбуждения в направлении лег-
ко возбуждаемых азотистых оснований и формирования первичных
повреждений на пиримидиновых нуклеотидах. Показано, что около
90% радикалов НО2 атакуют азотистые основания ДНК, а осталь-
ные - сахарные фрагменты молекулы, в результате чего образуются
их гидроксилированные производные (аддукты). С действием гид-
роксильного радикала связана и деструкция дезоксирибозы в моле-
куле ДНК, с повреждениями которой связано образование до 60%
однонитиевых разрывов ДНК. При облучении нейтронами разрывы
в основном бывают двойными, которые чаще оказываются леталь-
ными или дают значительное количество мутаций. Восстанавлива-
ются спирали ДНК - сшивками. Обломки соединяются конец в бок,
бок в бок, с неповреждённой молекулой ДНК и т.д. Хромосомные

282
аберрации обнаруживаются сразу после облучения и имеют диаг-
ностическое значение.
В липидных фракциях ИИ первичными изменениями образу-
ют свободные радикалы, взаимодействуя с кислородом, они явля-
ются источником возникновения перекисных соединений. Пере-
кисные соединения через гидроперекиси реакций с жирами и обра-
зование высокоактивных радикалов инициируют цепную реакцию
окисления в т.ч. цепную реакцию перекисного окисления липидов.
Последствия повреждений структуры липидов проявляются в на-
рушении строения клеточных мембран и приводят к нарушению
проницаемости, процессов абсорбции и активного транспорта ве-
ществ, смещения ионных градиентов в клетке. Повреждение мем-
бран лизосом приводит к выходу и активации гидролитических
ферментов. У продуктов перекисного окисления ненасыщенных
жирных кислот обнаружены также радиомиметические свойства –
способность вызывать разрывы цепей ДНК, возникновение хромо-
сомных аберраций, подавлять репарацию повреждений ДНК.
Изменения структуры углеводов отмечены при воздействии
высоких доз ИИ в виде деполимеризации и окисления полисахари-
дов, что приводит к распаду углеводной цепи и образованию ки-
слоты формальдегида. Среди продуктов распада обнаруживаются
также глиоксаль и глюкуроновые кислоты. Нейтронное воздейст-
вие приводит к распаду мукополисахаридов, в частности, гиалуро-
новой кислоты.
Ионизация и возбуждение вызывает не только повреждение
органических молекул, но и сами эти повреждения способны пере-
давать энергию излучения, проявлять новую повреждающую ак-
тивность в отношении к различным клеточным элементам.
6.2.4. Биологическая стадия действия ИИ
Биологическая стадия характеризуется формированием по-
вреждений на клеточном, тканевом и органном уровне с эффектами
последствий облучения. Сроки формирования ее находятся в широ-
ких пределах — от 10-6 сек до многих лет.
6.2.4.1. Реакция клеток на облучение
Ещё в 1906 г. французы Бергонье и Трибондо установили пра-
вило, согласно которому радиопоражаемость отдельных клеток
прямо пропорциональна их митотической активности и обратно
пропорциональна степени дифференцированности.
283
 В основе различной радиопоражаемости отдельных клеток
лежит совокупность ряда биохимических и морфологических изме-
нений. Неоднородные элементы клетки, поглотившие одну и ту же
энергию излучения, по истечении времени претерпевают измене-
ния, приводящие к различным по степени, а также биологической
значимости повреждениям.
Высокочувствительными элементами клетки являются ДНК и
мембраны. Повреждение мембран митохондрий приводит к дефи-
циту АТФ в клетке. Повреждение рибосом приводит к дефициту
пластического материала-белка, а мембран лизосом - к выбросу
ферментов протеаз и ДНК-аз, способных лизировать клетку.
Возможны три типа реакции клетки на облучение:
1. Радиационный блок митозов.
2. Митотическая (репродуктивная) гибель клетки.
3. Интерфазная гибель клетки.
Наиболее универсальная реакция клетки на воздействие иони-
зирующих излучений — временная задержка деления или радиаци-
онный блок митозов. Длительность его зависит от дозы: на каждый
грей дозы клетка отвечает задержкой митоза в 1 час. Проявляется
этот эффект независимо от того, выживет ли клетка в дальнейшем.
Причем с увеличением дозы облучения увеличивается не число
реагирующих клеток, а именно время задержки деления каждой об-
лученной клетки. Эта реакция имеет огромное приспособительное
значение: увеличивается длительность интерфазы, оттягивается
вступление клетки в митоз, создаются благоприятные условия для
нормальной работы системы репарации.
Показано, что в течение первых 60 мин после облучения в
клетке репарируются почти все однонитиевые разрывы ДНК, на-
рушения ДНК-мембранного комплекса и некоторая часть двуните-
вых разрывов. Большая часть двунитиевых разрывов ДНК после
облучения ионизирующим излучением являются ферментативными
разрывами, образующимися в процессе инцизионной репарации
ДНК. Процессы нуклеазной деградации в дисперсном хроматине
резко превалируют над процессами ресинтеза, образующиеся фер-
ментативные двойные разрывы в процессе репарации преобразуют-
ся в хромосомные аберрации. Деконденсация хроматина под дейст-
вием радиации ускоряет процесс фиксации первичных поврежде-
ний, а возникшие нарушения матричных структур могут оказаться

284
небезразличными для дальнейшей жизнедеятельности клеток, осо-
бенно для процессов, связанных с их делением.
При больших дозах, в результате повреждения хромосомного
аппарата клетки, дефицита ДНК, развивается митотическая гибель
клетки. Это полная потеря клеткой способности к размножению.
Данный тип реакции не относится к клеткам, не делящимся или де-
лящимся редко. В клетке не выражены дегенеративные процессы.
Показателем выживаемости клетки является ее способность прохо-
дить 5 и более делений.
Варианты митотической гибели: 1) клетка гибнет в процессе
одного из первых четырех пост радиационных митозов, невзирая на
отсутствие видимых изменений; 2) облученные клетки после пер-
вого пост радиационного митоза формируют так называемые «ги-
гантские» клетки (чаще в результате слияния «дочерних» клеток).
Такие клетки способны делиться не более 2-3 раз, после чего поги-
бают.
Интерфазная гибель клетки наступает до вступления клетки в
митоз. Для большинства соматических клеток человека она регист-
рируется после облучения в дозах в десятки Гр. Лимфоциты (ра-
диочувствительные клетки) гибнут по этому механизму даже при
небольших дозах. В клетке наблюдаются различные дегенератив-
ные процессы вплоть до ее лизиса.
Интерфазную гибель клеток вызывают разрывы в молекуле
ДНК с нарушением структуры хроматина. В мембранах идет про-
цесс перекисного окисления липидов. Изменения ДНК - мембран-
ного комплекса вызывают остановку синтеза ДНК.
Повреждение мембраны лизосом приводит к выходу из них
ферментов, способных разрушать ДНК, что ведет к пикнозу ядра.
Повреждение мембран митохондрий ведет к выходу из них каль-
ция, который активирует протеазы. Перечисленные процессы при-
водят к гибели (аутолизу) клетки.
6.2.4.2. Патофизиологические эффекты ИИ
На фоне первичных физических и биохимических действий
проникающей радиации возникают начальные патофизиологиче-
ские эффекты и в организме - первично нарушаются регуляторные
функции и, прежде всего, нервно-эндокринные механизмы регуля-
ции, Изменения их функционального состояния обусловлено как
непосредственно действием ионизирующего излучения, так и раз-

285
дражением афферентных рецепторов с возникновением патологи-
ческой интероцептивной импульсации (схема 7).
Угнетение нуклеинового обмена в клетке закономерно ведет к
нарушению соотношения катаболизма — анаболизма, соотношения
активности различных ферментов. Указанные сдвиги обуславлива-
ют развитие морфологических изменений, степень выраженности
которых определяется характером обмена веществ той или иной
ткани, нарастают явления токсемии. К их числу должны быть отне-
сены такие проявления ОЛБ, как нарушения сосудистой и тканевой
проницаемости, некоторые изменения в системе крови, обменные
нарушения, снижение иммунной сопротивляемости, дистрофиче-
ские изменения кожи.
Схема 7
Биологическое действие ионизирующего излучения
1. Нуклеопротеидный обмен 2. Окислительное
фосфорилирование
Разрывы молекул НК Разрушение мембран
Нарушение ферментативной ак- Инактивация ферментов
тивности Повышение активности АТФ-азы
Изменение физико-химических
свойств белков
↑↑ в крови средних молекул и дру-
гих продуктов метаболизма
3. Жировой обмен 4. Углеводный обмен
Накопление токсических метабо- Деполимеризация и окисление
литов липидного обмена при де- полисахаридов с распадом угле-
карбоксилировании водов и образованием кислот
ПОЛ → нарушение структуры формальдегида –при высоких до-
ЦПМ зах ИИ.
При нейтронном - распад муко-
полисахаридов.
5. Эндокринная система
Триада Селье на стресс (↑ АКТГ → ↑ уровня глюкокортико-
стероидов)
↑↑ активности других желез, в последующем сменяется рез-
ким угнетением
Образующиеся активные формы кислорода усиливают пора-
жающий эффект на молекулярном, клеточном и организменном
уровне практически на всех биообъектах, несмотря на то, что реа-
лизация феномена «кислородного эффекта» большей частью связа-
286
на с процессами, протекающими на физико-химической и химиче-
ской стадии, т.е. в момент облучения или сразу после него. Не ис-
ключается его роль при хронических, а также при воздействиях ма-
лых доз ИИ (схема 8).
На тканевом уровне острое радиационное поражение проявля-
ется нарушениями структуры и функции, зависящими прежде всего
от клеточного опустошения ткани.
В соответствии с правилом Бергонье и Трибондо ткани по ра-
диопоражаемости можно расположить в следующем порядке: лим-
фоидная ткань, костный мозг, эпителиальная ткань ЖКТ, половых
желез и кожи, хрусталик, эндотелий, серозные оболочки, паренхи-
матозные органы, мышцы, соединительная ткань, хрящи, кости и
нервная ткань.
Схема 8
Схема окислительного стресса.

ВЫСОКИЙ АНТИОКСИДАНТНАЯ ДЕСТРУКЦИЯ

УРОВЕНЬ АФК ЗАЩИТА АНТИОКСИДАНТОВ

Окислительный стресс

СТИМУЛЯЦИЯ ЗАЩИТНЫХ Повреждения ДНК, нарушения углевод-

ВЕЩЕСТВ ного, липидного,
белкового обмена

Полная защита от Неполная защита ПОВРЕЖДЕНИЕ

повреждений от повреждений КЛЕТОК И ТКАНЕЙ

Гибель клеток от апоп-

ВЫЗДОРОВЛЕНИЕ БОЛЕЗНЬ тоза или некроза

Такое распределение весьма условно, так как оно не учитыва-

ет общих реакций организма. Во взрослом организме в соответст-
вии с этим правилом, непролиферирующие высоко дифференциро-
ванные нервные клетки высоко радиорезистентны. Однако это от-
носится к морфологическим проявлениям повреждения, функцио-
нальные же реакции нейронов обнаруживаются в ответ на облуче-
ние уже в ничтожных дозах. Так, ранние изменения электроэнце-

287
фалограммы появляются после облучения в дозе 0,5 мГр; облуче-
ние в дозе 1мГр вызывает заметное удлинение времени рефлекса в
ответ на электрораздражение. Это говорит о высокой реактивности
элементов нервной системы по отношению к радиационным воз-
действиям.
Поэтому следует различать понятия радиопоражаемости тка-
ней и радиочувствительности той или иной системы. Так, нервная
ткань по радиопоражаемости стоит на последнем месте, а нервная
система — наиболее радиочувствительна в целом организме.
Раздражение экстеро- и интерорецепторов приводит к функ-
циональному нарушению ЦНС, особенно ее высших отделов. В ре-
зультате рефлекторно может изменяться деятельность внутренних
органов.
Значение имеют и изменения эндокринной системы — прежде
всего гипофиза, надпочечников, а также щитовидной железы. Сти-
муляция гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы фор-
мирует нейроэндокринные сдвиги, характерные для острой стадии
стресса. Данные сдвиги — важнейшее патогенетическое звено в
развитии последующих прогрессирующих изменений в деятельно-
сти различных органов и тканей при воздействии ИИ в дозах, вы-
зывающих ближайшие ( спустя часы, дни или недели после облу-
чения) эффекты и характеризуются как детерминированные. в дозе
от 0,5 до 1 Гр как острая лучевая травма, в 1 Гр и более — острая
лучевая болезнь.
6.2.4.3. Клинические формы радиационных поражений
В зависимости от вида излучения, расстояния до его источни-
ка, геометрических, физических и других параметров радиационно-
го воздействия могут развиваться разнообразные формы пораже-
ния, основные из которых:
— острая лучевая болезнь от импульсного, кратковременного
внешнего равномерного облучения;
— острая лучевая болезнь, вызванная внешним равномерным
пролонгированным облучением;
— острая лучевая болезнь от неравномерного облучения;
— местные радиационные поражения;
— острая лучевая болезнь от сочетанного облучения;
— комбинированные поражения;
— хроническая лучевая болезнь.
Среди радиационных поражений, возникающих при воздейст-
288
вии на организм ядерного оружия, характерными являются острые
радиационные поражения от внешнего импульсного, кратковре-
менного гамма-нейтронного или преимущественно нейтронного
(при взрывах нейтронных зарядов) облучения с общим равномер-
ным поражением, острые радиационные поражения, вызванные
пролонгированным, повторным фракционированным гамма-
нейтронным облучением, а также радиационные поражения при
неравномерном облучении, сочетанные и комбинированные пора-
жения.
Хроническая лучевая болезнь возникает при длительном
внешнем воздействии гамма- и др. излучений и попадании внутрь
радиоактивных веществ в дозах, превышающих предельно допус-
тимые.
В отдаленные сроки после облучения в меньших дозах возни-
кают стахостические эффекты, которые носят вероятностный ха-
рактер и могут быть обнаружены при длительном наблюдении
больших контингентов людей. К поздним последствиям относятся
и генетические эффекты, которые связаны с повреждением поло-
вых клеток и проявляются в последующих поколениях.
Анализ литературы по медицинским последствиям радиаци-
онных аварий в сочетании с опытом изучения последствий аварии
на Чернобыльской АЭС позволяет констатировать:
1. Отдаленные последствия воздействия радиации на массы
людей, будучи отделены от непосредственных и ближайших по-
следствий облучения годами и десятилетиями латентного периода,
тем не менее, патогенетически связаны с ними.
2. Стахостические эффекты (заболевания лейкозом и раком)
являются итогом совместимого с жизнью клетки необратимого лу-
чевого повреждения ее генома с возникновением трансформиро-
ванных, способных к ускоренной пролиферации клеток, приобре-
тающих признаки злокачественности после воздействия промото-
ров и мутагенов (канцерогенов). Ионизирующая радиация — пол-
ный канцероген, способный обеспечить реализацию как всего про-
цесса, так и отдельных его этапов.
3. Выделение групп риска отдаленных последствий облучения
реально на основании как дозиметрических данных, так и выявле-
ния предраковых (предлейкозных) изменений.

289
 4. Патогенетическая основа развития нестахостических эф-
фектов радиации (сокращения продолжительности жизни, катаракт,
фиброза) — состояние хронического стресса.
6.3. Острая лучевая болезнь
6.3.1. Определение. Классификация
Острая лучевая болезнь — это патологическое состояние, ко-
торое возникает при внешнем однократном, повторном или дли-
тельном (на протяжении нескольких часов, суток – до 4 дней) облу-
чении всего тела или большей его части проникающими излуче-
ниями (гамма-, рентгеновские лучи и нейтроны) в дозе обычно пре-
вышающей 1 Гр. Это заболевание характеризуется периодичностью
течения, а также полисиндромностью клинических проявлений,
среди которых ведущие — синдромы поражения гемопоэтической
системы, желудочно-кишечного тракта и нервной системы
ОЛБ от общего равномерного облучения классифицируется в
зависимости от дозы воздействия на формы: типичная костно-
мозговая форма и острейшие: кишечная, сосудисто-токсемическая
и церебральная, а по клиническим проявлениям – на периоды.
Классификация основана на систематизации поражений органов и
систем, которые определяют клиническую картину болезни и про-
гноз (критический орган). При воздействии ионизирующего излу-
чения в дозах до 10 Гр критическим органом является костный мозг
с различной степенью тяжести клинических проявлений — легкой,
средней, тяжелой и крайне тяжелой степени тяжести.
По мере дальнейшего нарастания поглощенной дозы облуче-
ния критическим органом становится желудочно-кишечный тракт,
затем внутренние органы (особенно их сосуды) и ЦНС.
Течение ОЛБ характеризуется определенной цикличностью. В
типичных случаях заболевания - костно-мозговой формы ОЛБ, вы-
званного равномерным облучением, наблюдается четыре периода:
1) начальный или период общей первичной реакции;
2) скрытый или период относительного клинического благо-
получия;
3) период разгара;
4) период восстановления.
Продолжительность периодов и выраженность симптомов за-
болевания в том или ином периоде определяются степенью тяже-

290
сти лучевой болезни. В костно-мозговой форме ОЛБ различают че-
тыре степени тяжести.
Лучевая болезнь I степени (легкая) развивается при облучении
в дозе 1—2 Гр (0,026 – 0,052 Кл/кг).
Прогноз для жизни - абсолютно благоприятный. Летальность
– 0%.
Лучевая болезнь II степени (средняя) развивается при облуче-
нии в дозе 2—4 Гр (0,052 – 0,104 Кл/кг).
Прогноз для жизни – относительно благоприятный. Леталь-
ность- 5% в сроки на 40 - 60 сутки.
Лучевая болезнь III степени (тяжелая) развивается при облу-
чении в дозе 4—6 Гр (0,104 – 0,156 Кл/кг).
Прогноз для жизни – сомнительный. Летальность – 50% в
сроки на 30 - 40 сутки.
Лучевая болезнь IV степени (крайне тяжелая) развивается при
облучении в дозе свыше 6 Гр (0,156 Кл/кг).
Прогноз для жизни неблагоприятный. Летальность – 95% в
сроки на 11 - 20 сутки.
При облучении в дозе свыше 10 Гр (0,26Кл/кг) возникают та-
кие формы острой лучевой болезни, как кишечная (10 - 20 Гр) (0,26
- 0,52 Кл/кг), сосудисто-токсемическая (20 - 50 Гр) (0,52 - 1,3 Кл/кг)
и церебральная (свыше 50Гр) (> 1,3 Кл/кг), протекающие в виде
острейшей формы лучевой болезни с абсолютным летальным исхо-
дом в сроки на 8-16 сутки при кишечной форме, на 4 - 7 сутки при
сосудисто-токсемической и на 1 - 3 сутки при церебральной.
6.3.2. Патогенез основных синдромов ОЛБ
6.3.2.1. Гематологический синдром
Радиационное поражение сопровождается возникновением
характерных изменений костного мозга, селезенки, лимфатических
узлов и состава форменных элементов периферической крови. Они
развиваются непосредственно после облучения, занимают основное
место в развитии костно-мозговой формы ОЛБ и определяют ее ис-
ход.
На схеме 9 представлен механизм формирования основных
синдромов ОЛБ на примере воздействия ионизирующего излучения
на гемопоэз.
Основные изменения кроветворной клетки при облучении:

291
 1. Гибель обычно интерфазная, т. е. независимо от фазы деле-
ния.
2. Репродуктивная гибель:
— функционирование облученной клетки вплоть до митоза,
когда выявляются ее повреждения в виде хромосомных аберраций
и фрагментации ядра;
— утрата способности к делению цитоплазмы, что ведет к об-
разованию двухядерных элементов;
Схема 9
Механизм формирования основных синдромов ОЛБ
на примере воздействия на гемопоэз

5 5 5 молодые
СК дней ПП дней ДП дней ФП зрелые Смерть
старые

быстро
лимфоциты
делящиеся
резерв

Срок жизни функционального пула: СК – стволовые клетки

лимфоциты – 2 дня; ПП – пролиферативный (поли-
эритроциты – 120 дней; потентный) пул
сегментоядерные – 10 дней; ДП – дифференцированный пул
тромбоциты – 7–8 дней. ФП – функциональный пул
1. Синдром инфекционных осложнений – возникает при содержании грану-
лоцитов < 600–800 клеток/мкл, но не на 9–10-е сутки, как следовало бы ожи-
дать, а на 14–15-е за счет абортивного подъема (деление клеток резерва).
2. Геморрагический (тромбоцитопенический) синдром – развивается на 15-
е сутки (критическое число Франка – 30 тысяч клеток/мкл).
3. Анемический синдром (генез гипопластический) – через 100–120 суток,
если представить, что не развивается постгеморрагическая и гемолитическая
анемия.
— образование гигантских форм элементов крови при потере
способности к делению ядра и цитоплазмы;
— снижение репродуктивной способности клеток, что ведет к
утрате возможности делиться их потомкам.
Гематологические изменения характеризуются различной
глубиной нарушений и фазностью развития, соответствующих тя-

292
жести радиационного поражения. Фазность и последовательность
изменений состава отдельных элементов крови и костного мозга
объясняются неодинаковой радиопоражаемостью, длительностью
жизни и сроками регенерации различных кроветворных клеток
(табл. 21).
Таблица 21
Радиопоражаемость клеток крови
Клетка D0 Гр
Стволовая клетка 1,9
Миелобласт 3,5
Промиелоцит 8,5
Миелоцит 10
Нормобласт базофильный 0,5
Нормобласт полихроматофильный 4,7
Нормобласт оксифильный 8,3
Ретикулоцит 12,9
Эритроцит 15
Т- лимфоцит 2,5
В- лимфоцит 1,8
Тромбоцит 15
Наибольшей радиопоражаемостью обладают лимфоциты. Да-
лее идут миелобласты, мегакариоциты. Зрелые гранулоциты и
эритроциты сохраняют свою жизнеспособность даже при смер-
тельных дозах облучения.
Морфологическая картина костного мозга претерпевает ряд
фазовых изменений — вначале преобладают распад и дегенерация
элементов, затем развивается фаза гипоплазии и аплазии и, нако-
нец, наступает интенсивная регенерация.
Изменения состава форменных элементов периферической
крови обусловлены:
— нарушением кровообразования;
— повышенным распадом клеток костного мозга, лимфатиче-
ских узлов и крови из-за уменьшения их резистентности и повыше-
ния цитолитических свойств крови;
— «утечкой» форменных элементов из кровяного русла в
лимфу вследствие увеличения проницаемости капилляров;
— на определенном этапе ОЛБ присоединяется кровоточи-
вость с анемизирующей кровопотерей.
Содержание лимфоцитов снижается сразу же после облучения
пропорционально дозе облучения. Это обусловлено быстрым лим-

293
фолитическим действием облучения в течение 1—3 суток. В изме-
нениях общего содержания гранулоцитов выделяют несколько фаз:
1. Фаза кратковременного, непосредственно после облучения
снижения числа лейкоцитов.
2. Фаза начального лейкоцитоза.
3. Фаза начального опустошения.
4. Фаза абортивного возрастания числа лейкоцитов.
5. Фаза второго опустошения.
6. Фаза восстановления.
Первая фаза снижения лейкоцитов кратковременна, возникает
главным образом в связи с реакцией перераспределения.
Вторая фаза начального лейкоцитоза (нейтрофилеза) развива-
ется в первые часы после облучения, обусловлена быстрым выхо-
дом из депо клеток вследствие стресс-реакции и действия кортизо-
ла.
Через 3 - 5 суток развивается начальное опустошение — деге-
неративная фаза снижения числа гранулоцитов. Уровень падения
зависит от дозы ионизирующего излучения и продолжается до 14
суток. Наибольшее соответствие между дозой облучения и выра-
женностью гранулоцитопении у человека отмечается на 8 - 9 день
после радиационного воздействия.
Фаза абортивного подъема уровня нейтрофилов продолжается
20 - 30 суток. Максимальное значение этого подъема наблюдается в
конце 2-й недели заболевания. Абортивный подъем числа нейтро-
филов зависит от размножения поврежденных, но еще сохранив-
ших способность к пролиферации клеток, потомство которых под-
вергается быстрому отмиранию, следствием чего является еще бо-
лее глубокое снижение продукции гранулоцитов, т.е. наступает ис-
тощение репродуктивной активности пула. Этим обстоятельством и
обусловлено наступление фазы второго опустошения.
Несмотря на раннее и резкое нарушение эритропоэза, содер-
жание эритроцитов из-за большого срока их жизни начинает мед-
ленно снижаться лишь в конце 1 - 2 недели заболевания. Макси-
мальная же анемия регистрируется в более поздние сроки (4 - 5 не-
деля и позже). Существует взаимосвязь между величиной ретику-
лоцитопении на 4-й день заболевания и дозой облучения.
Изменение числа тромбоцитов после облучения, в общем,
подчиняется тем же закономерностям, что и динамика количества
нейтрофилов. Наибольшее снижение числа нейтрофилов совпадает

294
с максимальной депрессией уровня тромбоцитов. А степень сниже-
ния числа тромбоцитов в конце 3-й недели заболевания коррелиру-
ет с дозой облучения.
Гибель стволовых клеток наступает по мере достижения оп-
ределённой пороговой дозы. Если после облучения не все стволо-
вые клетки погибли, то спустя некоторое время происходит восста-
новление клеточного состава ткани, и функция её нормализуется.
Скорость этого процесса зависит от темпов дифференцировки
стволовых элементов в клетки-предшественники, количества по-
следующих их делений и длительности клеточных циклов. Восста-
новление содержания гранулоцитов у человека обычно начинается
с 4—5 недели заболевания. Первым признаком фазы восстановле-
ния является появление в крови юных лейкоцитов.
Момент восстановления совпадает по времени с началом по-
вышения числа гранулоцитов, тромбоцитов, ретикулоцитов, про-
цесс идет медленно, нормализация наступает через несколько ме-
сяцев от начала заболевания.
6.3.2.2. Геморрагический синдром
Повышенная кровоточивость при ОЛБ имеет сложный генез и
обусловлена:
— изменением состояния сосудистой стенки;
— нарушениями в свертывающей, фибринолитической и ки-
ниновой системах;
— снижением числа тромбоцитов.
Главная причина — тромбоцитопения и изменение их качест-
ва.
Клинические проявления кровоточивости возникают на 2—3
неделе в период разгара заболевания и совпадают с развитием вы-
раженной тромбоцитопении. Наиболее характерные симптомы —
кровоизлияния, макро- и микрогематурия, кровавая рвота, понос,
кровохарканье. Сохраняются эти проявления на протяжении всего
периода глубокой (ниже 30 109/л) тромбоцитопении. Пока со-
держание тромбоцитов в крови не окажется ниже 30 109/л (крити-
ческий уровень), обширных геморрагий обычно не возникает.
Повышение ломкости (снижение резистентности) сосудистой
стенки после облучения связано с изменениями как эндотелиальных
клеток, так и волокнистых соединительнотканных структур. Петехи-

295
альные кровоизлияния возникают вследствие трансэндотелиального
выхода эритроцитов.
При лучевых поражениях развивается и ДВС-синдром. В ряде
случаев наблюдается стадия гиперкоагуляции и внутрисосудистой
агрегации клеток крови, проявляющаяся главным образом местными
расстройствами микроциркуляции и микротромбозами. Часто эта
стадия протекает скрытно. Повышение потребления фибриногена,
многих плазменных факторов свертывания крови, активация фибри-
нолитической системы приводят к гипокоагуляции, вносящей свой
вклад в патогенез геморрагического синдрома.
На развитие ДВС-синдрома может указывать появление кро-
воизлияний при достаточно высоком (выше критического) содержа-
нии тромбоцитов, образование сгустков в игле при попытках взятия
крови из вены. Окончательный диагноз устанавливается по резуль-
татам лабораторного исследования показателей системы гемостаза.
6.3.2.3. Синдром инфекционных осложнений
Обусловлен пострадиационным угнетением иммунитета с раз-
витием вторичного иммунодефицитного состояния – общий имму-
нодефицит панцитопенического типа. Снижение антимикробной
резистентности является следствием повреждения ряда специфиче-
ских и неспецифических иммунных механизмов.
Это, во-первых, гибель высоко радиочувствительных лимфо-
цитов, в результате чего оказываются нарушенными все связанные
с этими клетками иммунологические функции, в частности, реак-
ции формирования гуморального и клеточного иммунного ответа.
Во-вторых, нарушаются функции макрофагов, которые сами
по себе не отличаются высокой радиочувствительностью, но могут
быть блокированы избытком антигенов (продуктов тканевого рас-
пада). В результате не только ограничиваются захват и деградация
микроорганизмов, но и нарушается обработка антигена, необходи-
мая для его восприятия Т-лимфоцитом, искажается порядок взаи-
модействия Т- и В-лимфоцитов, изменяется секреция ряда компо-
нентов системы комплемента, лизоцима, интерферона, некоторых
гемопоэтических ростовых факторов, необходимых для пролифе-
рации и дифференцировки предшественников гранулоцитов и Т-
лимфоцитов.
В-третьих, в период разгара максимально проявляется грану-
лоцитопения. В облученном организме, несмотря на подавление
практически всех звеньев специфического иммунитета, сохраняется
296
способность предотвратить генерализацию инфекционного процес-
са, пока содержание гранулоцитов в крови держится на уровне не
менее 0,8-1,0 × 109/л. Более глубокое падение, как правило, совпа-
дает с началом бурного развития инфекционного процесса. Воз-
вращение к этому уровню в результате регенерации кроветворения
— необходимое условие обратного развития проявлений вторичной
инфекции.
На этом фоне чаще всего активируется аутофлора, вегети-
рующая в просвете ЖКТ, в дыхательных путях, на коже и слизи-
стых оболочках: стафилококки, кишечная палочка, реже – протей,
синегнойная палочка и др. Снижена сопротивляемость и к экзоген-
ной инфекции.
Клинические проявления инфекционных осложнений регист-
рируются обычно с момента развития глубокой лейкопении со
снижением числа лейкоцитов ниже 1,0 × 109/л. К ним относятся: яз-
венно – некротический тонзиллит, стоматит, очаговая пневмония,
язвенно – некротические поражения кожи и слизистых оболочек,
токсико-септический энтероколит, а также лучевой сепсис. Инфек-
ционные процессы на фоне отсутствия гранулоцитов протекают без
типичного нагноения с обширным некрозом тканей. С началом вос-
становления гранулоцитопоэза обычно наступает перелом в тече-
ние инфекционных процессов и быстрое обратное их развитие.
6.3.2.4. Гастроинтестинальный синдром
Желудочно-кишечные расстройства характерны для всех
форм ОЛБ. По механизму их развития, выраженности и времени
клинических проявлений можно выделить 3 вида гастроинтести-
нального синдрома:
— гастроинтестинальный синдром как проявление первичной
реакции на облучение;
— гастроинтестинальный синдром как проявление радиаци-
онного гастроэнтерита;
— гастроинтестинальный синдром как проявление токсико-
септического и геморрагического гастроэнтероколита.
Гастроинтестинальный синдром как проявление первичной
реакции на облучение возникает при раздражении хеморецептив-
ной триггерной зоны и расположенного рядом с ней рвотного цен-
тра в результате воздействия образовавшихся при облучении ток-
сических веществ. Уже в первые минуты и часы появляются сим-
птомы, обусловленные распадом облучённых тканей и выходом в
297
кровь из клеток белков, ферментов, биологически активных ве-
ществ – кининов, гистамина, серотонина и др. Рвота как основной
симптом, в данном случае, по выраженности и длительности корре-
лирует с дозой облучения.
Гастроинтестинальный синдром как проявление радиационно-
го гастроэнтерита наблюдается при кишечной форме ОЛБ. Он обу-
словлен дистрофическими и некротическими изменениями эпите-
лия кишечника (рис. 12). Проявляется неукротимой рвотой, слизи-
сто-кровяными поносами, паралитическим расширением желудка,
динамической непроходимостью кишечника.

Рис. 12 Влияние облучения на ворсинку слизистой тонкой кишки:

I — нормальная ворсинка; 2 — постлучевая аплазия ворсинки (отсутствуют
клетки крипты); 3 — появление клеток крипт и регенерация клеток эпите-
лия, ворсинка еще оголена; а — эпителиальная клетка; б — бокаловидная
клетка; в — клетка крипты.
Гастроинтестинальный синдром как проявление токсико-
септического гастроэнтероколита характерен для тяжелой степени
костно-мозговой формы ОЛБ, а также острейшей кишечной формы.
Он возникает в период разгара на фоне агранулоцитоза, сепсиса,
кровоточивости. В его развитии несомненна роль активизации из-
мененной микрофлоры кишечника.
6.3.2.5. Астеногиподинамический синдром
На ранних этапах развития ОЛБ важное место занимают сим-
птомы функциональных и органических нарушений нервной и эн-
докринной систем. Они опосредуют большинство патологических
изменений гомеостаза при действии ИИ. Значение этих нарушений
особенно велико при воздействии относительно небольших доз об-
лучения. При этом развиваются астенические состояния, наруше-
ния нейровисцеральной регуляции, вегетативные расстройства.

298
 Остро возникающие функциональные расстройства ЦНС и
эндокринной системы — основные патологические факторы разви-
тия проявлений общей первичной реакции на облучение. К ним от-
носятся, прежде всего, синдром желудочной и кишечной диспеп-
сии, НЦА, как проявления нарушений нейровисцеральной регуля-
ции. Как проявление острых нейроэндокринных расстройств со
снижением и истощением компенсаторных возможностей нервной
системы следует рассматривать и развитие пострадиационной асте-
нии и гиподинамии, на фоне которых возникают разнообразные
симптомы нарушения вегетативной регуляции разных органов и
систем (неустойчивость кожной вазомоторной реакции, брадикар-
дия, гипотония, потливость и др.).
В тесной связи с поражением нервной системы находятся эн-
докринные расстройства. Особой чувствительностью к ионизи-
рующему излучению обладает гипоталамо-гипофизарно-
надпочечниковая система. Ее нарушения функционального состоя-
ния имеют непосредственное отношение к развитию после облуче-
ния некоторых изменений в кроветворении, обмене белков и элек-
тролитов. В частности, высокие концентрации глюкокортикоидов,
катехоламинов в тканях, снижение соматотропной активности ги-
пофиза способствуют гибели лимфоидных клеток, угнетению кле-
точной пролиферации и миграции стволовых клеток.
6.3.2.6. Синдром общей токсемии
Различают первичную и вторичную токсемию. К первичным
радиотоксинам относятся продукты первичных радиохимических и
биохимических изменений. К вторичным токсинам относятся мета-
болиты белковой природы, бактериальные эндотоксины, вещества,
появляющиеся при дистрофических изменениях различных тканей.
Действие токсинов на клетки непосредственное, а также через нерв-
ную и гуморальную системы. Они — источник аутосенсибилизации
организма и нарушений нейроэндокринной регуляции различных
функций организма.
Синдром общей токсемии при костномозговой форме ОЛБ обу-
словлен различными продуктами распада клеток и тканей (продук-
тами перекисного окисления липидов, продуктами клеточного распа-
да, аномальными метаболитами, эндотоксинами кишечной микро-
флоры), а также освобождающимися после облучения биологически
активными веществами типа гистамина, серотонина, различными
олигопептидами и др.
299
 Предполагается, что основной причиной постлучевого токси-
коза является избыточное поступление в кровь, лимфу, органы и
ткани токсичных продуктов бактериального происхождения из ки-
шечника.
Особенно существенную роль в отягощении состояния облу-
ченного организма играет эндотоксин — липополисахаридный ком-
понент мембран грамотрицательных бактериальных клеток, который
является мощным индуктором провоспалительных цитокинов (ин-
терлейкина-1, факторов некроза опухолей и др.), играющих цен-
тральную роль в патогенезе сепсиса.
Синдром токсемии наблюдается во все периоды ОЛБ, проявля-
ется лихорадкой, адинамией, головной болью, болями в мышцах и
суставах. В период разгара ОЛБ развитие токсемии связано с воз-
никновением токсико-септического энтероколита, сепсиса и про-
грессирующих нарушений всех видов обмена веществ. Доказатель-
ством патогенетической значимости токсемии при радиационных
поражениях служит эффективность применения методов детоксика-
ции в терапии ОЛБ.
В условиях агранулоцитоза поступление в кровь эндотоксинов,
высвобождающихся в процессе эффективной бактерицидной тера-
пии (особенно при грамотрицательной микрофлоре), может вызвать
токсический шок, приводящий к летальному исходу.
6.3.3. Клиническая картина костно–мозговой формы ОЛБ
Клиническая симптоматика зависит от степени тяжести и пе-
риода течения ОЛБ. Наиболее отчетливой периодизацией течения
характеризуется средняя и тяжелая степень тяжести типичной ко-
стно-мозговой формы ОЛБ.
Первый период ОЛБ, который развивается в ответ на радиа-
ционное воздействие, называется периодом общей первичной ре-
акции. Характерными проявлениями этого периода являются сим-
птомы острых функциональных расстройств ЦНС, желудочно-
кишечного тракта, сердечно-сосудистой системы, дыхания и тер-
морегуляции. Время появления отдельных симптомов, их выра-
женность и длительность проявлений зависит от степени тяжести
лучевого поражения.
Больные ощущают жажду и сухость во рту. Характерно появ-
ление тошноты, рвоты и адинамии. Время их появления и выра-
женность в наибольшей степени коррелируют с дозой облучения.

300
Рвота возникает часто внезапно, без всяких предвестников. При
легкой степени ОЛБ рвота однократная через два и более часов по-
сле облучения; при второй степени ОЛБ — повторная через 1 - 2
часа; при третьей степени ОЛБ — через 30 мин. — 1 час много-
кратно и при четвертой степени ОЛБ — неукротимая сразу же по-
сле облучения.
В тяжелых случаях появляются жидкий стул, парез желудка
или кишечника.
Гипо- и адинамия наблюдается во все периоды заболевания,
но наиболее существенно в начальном периоде и в периоде разгара
болезни. Ее развитие в начальном периоде связано с нарушением
функций ЦНС и нервно-мышечного аппарата. Она проявляется
мышечной слабостью, снижением физической дееспособности, го-
ловной болью, головокружением, в тяжелых случаях - адинамией.
При объективном исследовании в этот период отмечаются
различной степени выраженности изменения кожи — от нормаль-
ного состояния до выраженной гиперемии, гипергидроза; лабиль-
ность вазомоторов; тремор рук; повышение в первые часы артери-
ального давления, затем его снижение; тахикардия. В крайне тяже-
лых случаях обнаруживается иктеричность склер, патологические
рефлексы, оболочечные симптомы и повышенная температура тела.
Может развиться острая сердечно-сосудистая недостаточность
(коллапс, шок, отек легких).
Продолжительность первичной реакции при ОЛБ I степени -
до нескольких часов, при ОЛБ II степени - до 1 суток, ОЛБ III сте-
пени - до 2 суток, ОЛБ IV степени тяжести - более 3 суток.
В течение первых 3 суток проявления периода первичной ре-
акции уменьшаются и исчезают, и наступает следующий период
ОЛБ — период относительного клинического благополучия, или
скрытый период. Он может отсутствовать при крайне тяжелых
формах поражения, так как на симптомы первичной реакции на-
слаиваются симптомы разгара болезни. В скрытом периоде, не-
смотря на улучшение самочувствия больных, формируется ОЛБ и
при специальном обследовании выявляются признаки прогресси-
рующих нарушений функционального состояния ряда важнейших
физиологических систем и, в первую очередь, системы крови,
нервной и эндокринной систем, а также обмена веществ.
Больные предъявляют жалобы на утомляемость, потливость,
неустойчивость настроения, расстройства сна, снижение аппетита.

301
Клинически у больных обнаруживаются признаки астенизации и
вегетативно-сосудистой неустойчивости с лабильностью пульса с
тенденцией к тахикардии и наклонностью к гипотонии.
Специфичность изменений в системе костно-мозгового крове-
творения состоит в том, что в течение скрытого периода происхо-
дит прогрессирующее его угнетение до уровня опустошения, раз-
вивается панцитопения. Наиболее резко уменьшается количество
лимфоцитов. Их стойкое снижение в первые 3 суток имеет четкую
связь и может быть использовано в целях диагностики и прогноза.
При исследовании крови выявляются прежде всего относительная и
абсолютная лимфопения. Так, число лимфоцитов с третьих суток
снижается при I степени ОЛБ до 1,6 - 0,6 × 109/л, при II степени
ОЛБ до 0,5 - 0,3 × 109/л, при III степени ОЛБ до 0,2 - 0,1 × 109/л.
Одновременно уменьшается и количество лейкоцитов: на 7 - 9 су-
тки заболевания их уровень при ОЛБ-I достигает 3 – 4 × 109/л, при
ОЛБ-II достигает 2 – 3 × 109/л, при ОЛБ-III ниже 1 × 109/л. Имеется
наклонность к ретикулоцитозу.
В течение скрытого периода количество лимфоцитов продол-
жает уменьшаться параллельно с развитием лейко-, ретикуло- и
тромбоцитопении. Происходят качественные изменения клеток:
гиперсегментация ядер нейтрофилов, полиморфизм ядер лимфоци-
тов, вакуолизация ядер и цитоплазмы, хроматинолиз, токсическая
зернистость в протоплазме нейтрофилов и др.
Следует подчеркнуть, что уровень и сроки наступления ней-
тропении и тромбоцитопении также имеют значение в определении
тяжести ОЛБ. Эти изменения достигают наибольшей выраженности
к концу скрытого периода. При тяжелых формах ОЛБ может разви-
ваться умеренная анемия. При биохимическом исследовании крови
определяется диспротеинемия и др. нарушения обмена. Реальную
диагностическую ценность эти лабораторные тесты имеют на эта-
пах квалифицированной и специализированной помощи.
Длительность скрытого периода различна: до 30 суток при
ОЛБ I степени, 15 - 25 суток при ОЛБ II степени, до 8 - 17 суток
при ОЛБ III степени, отсутствует или менее 6 суток — при ОЛБ IV
степени тяжести.
Период разгара. Клиническая картина этого периода в основ-
ном является следствием депрессии костномозгового кровотворе-
ния. Панцитопения резко снижает иммунореактивные защитные
силы организма. Вследствие этого развиваются все основные рас-

302
смотренные ранее синдромы и, прежде всего, инфекционных ос-
ложнений. Наиболее характерны — некротические ангины, стома-
титы, пневмонии, агранулоцитарные энтероколиты. В тяжелых
случаях развивается картина сепсиса. Тромбоцитопения и сниже-
ние резистентности сосудистой стенки, нарушения системы коагу-
ляции ведут к нарушению гемостаза и развитию геморрагического
синдрома. Кровоточивость обнаруживается раньше всего на слизи-
стых полости рта, кожи паховых областей, часто присоединяются
носовые и кишечные кровотечения, кровоизлияния в сетчатку глаз,
гематурия.
Нарушения кроветворения достигают в этот период наиболь-
шей степени выраженности. Число лейкоцитов и тромбоцитов сни-
жается соответственно до 1,5 - 3,0 и 60 – 100 × 109/л при ОЛБ I сте-
пени, 0,5 - 1,5 и 30 – 50 × 109/л при ОЛБ II степени, 0,1 - 0,5 и менее
30 × 109/л при ОЛБ III степени тяжести. Срок наступления аграну-
лоцитоза (лейкоциты менее 1,0 × 109/л) и тромбоцитопении (тром-
боциты менее 30 × 109/л) зависит от степени тяжести ОЛБ. Так, аг-
ранулоцитоз развивается начиная с ОЛБ II степени тяжести на 20 -
30 сутки заболевания. При ОЛБ III степени тяжести - на 8 - 20 су-
тки, ОЛБ IV степени тяжести - на 6 - 8 сутки. Тромбоцитопения,
как правило, при ОЛБ I степени тяжести не развивается или разви-
вается на 25 - 28 сутки. При ОЛБ II степени возникает на 17 - 24 су-
тки, при ОЛБ III степени — на 10 - 16 сутки, при ОЛБ IV степени
— до 10 суток. Анемия в период разгара ОЛБ имеет смешанный ге-
нез.
Из-за резкой болезненности слизистой десен, полости рта и
болей при глотании больной не может принимать пищу. Резкое
снижение аппетита, диспепсические явления, лихорадка усугубля-
ют состояние и ведут к обезвоживанию организма, грубым нару-
шениям обмена веществ.
У больных нарушается сон, появляется резкая слабость, ади-
намия, головные боли, головокружения. При неврологическом об-
следовании выявляются симптомы раздражения мозговых оболо-
чек, анизорефлексия.
На ЭКГ регистрируются признаки ухудшения функциональ-
ного состояния миокарда.
Общее содержание белка в сыворотке крови уменьшено за
счет альбуминов.

303
 При бактериологическом исследовании выявляются признаки
активации инфекции. Из крови и костного мозга высевается чаще
всего кишечная палочка, стафилококк и стрептококк.
Тяжелые инфекционные осложнения, выраженные орофарин-
геальный и геморрагический синдромы, токсемия, нередко сепсис,
делают пораженного ОЛБ II — IV степени тяжести постельным
больным. Все это требует специального режима ведения таких
больных.
Диагностика степени тяжести ОЛБ в этот период базируется
на оценке клинических проявлений и результатов лабораторных
исследований.
Период восстановления. Начинается с признаков оживления
кроветворения. В периферической крови обнаруживаются единич-
ные миелобласты, промиелоциты, миелоциты, ретикулоциты, в
дальнейшем быстро (в течение нескольких дней) нарастает число
лейкоцитов. При исследовании стернального пунктата выявляется
бурная регенерация с большим числом митозов, прогрессирующим
увеличением общего числа миелокариоцитов.
Одновременно с началом восстановления кроветворения про-
исходит критическое падение температуры тела, улучшается само-
чувствие, исчезают признаки кровоточивости. У больных восста-
навливается двигательная активность и аппетит.
Восстановление функций организма идет медленно. Длитель-
ное время сохраняются астенизация, вегетососудистая дистония,
отмечаются лабильность гематологических показателей, ряд тро-
фических и обменных расстройств, вестибулярные нарушения, ди-
энцефальный синдром. Период восстановления продолжается от
нескольких месяцев до года.
В дальнейшем на протяжении многих лет выявляются оста-
точные явления или отдаленные соматические и генетические по-
следствия.
К отдаленным последствиям относятся невротические син-
дромы (астено-вегетативный, диэнцефальный, радиационный эн-
цефаломиелоз), сокращение продолжительности жизни, развитие
катаракты, возникновение лейкозов и новообразований. Выражен-
ность соматических и генетических последствий увеличивается по
мере возрастания дозы радиационного поражения.

304
 6.3.3.1. Клиническая иллюстрация ОЛБ (I) легкой степени
Больная Г., 27 лет, подверглась общему кратковременному относи-
тельно равномерному гамма-облучению в дозе, которая по расчетным, ретро-
спективно полученным данным, очевидно, была в пределах 150 - 250 бэр.
Первичная общая реакция у больной была отчетливо выражена: голов-
ная боль, тошнота, слабость наступили через 2 - 3 часа после облучения и со-
хранялись в течение суток. В картине крови на 3 сутки обнаружена лимфопе-
9
ния 1,1 × 10 /л. Общее самочувствие в течение 5 недель было вполне удов-
летворительное. С 21 по 37 день количество лейкоцитов снизилось до 3,7
9
109/л, тромбоцитов до 72 × 10 /л.
6.3.3.2. Клиническая иллюстрация ОЛБ II (средней) степени тяжести
Больной М., 27 лет, во время аварии находился рядом с активной зоной
реактора. Доза относительно равномерного гамма-нейтронного облучения
составила примерно 3,5 Гр. Через 20 мин после облучения почувствовал рез-
кую слабость, головную боль, сонливость, тошноту. Через час появилась
обильная рвота, периодически возникавшая на протяжении 6 часов. Через 8
часов после облучения пострадавшего продолжали беспокоить лишь нерез-
кая общая слабость и тошнота, отсутствие аппетита. Плохое самочувствие,
общая вялость сохранялись 3 дня. Температура тела оставалась нормальной,
АД 105/60 мм рт. ст., пульс 82 в 1 мин. В анализе крови на 3 сутки: лейкоци-
ты 5,6 109/л, лимфоциты 0,5 × 109/л. В пунктате костного мозга значитель-
ное уменьшение молодых клеток (гемоцитобласты, проэритробласты, мие-
лобласты).
С 4 дня болезни началось выпадение волос. В периферической крови
количество лейкоцитов было 3–4 109/л, лимфоцитов 0,45 × 109/л, тромбоци-
тов 100 × 109/л.
С 24 дня болезни самочувствие пациента резко ухудшилось: появилась
резкая слабость, бессонница, температура тела 38оС. На коже груди возникли
точечные кровоизлияния, разрыхленность и кровоточивость десен. Места
инъекций кровоточили. Пульс 92 в 1 мин., АД 90/70 – 106/70 мм рт. ст. Резко
снизился мышечный тонус. К 34 дню болезни полностью выпали коленные,
ахилловы и брюшные рефлексы. Количество лейкоцитов к этому времени
упало до 0,78 × 109/л, лимфоциты составили 0,6 × 109/л, тромбоциты 17 ×
109/л. Миелокариоцитов в костном мозге – 12 × 109/л.
К 45 суткам температура тела постепенно нормализовалась, самочувст-
вие больного стало улучшаться. К концу второго месяца заболевания количе-
ство лейкоцитов в периферической крови составило 4,5 109/л, ретикулоци-
тов 10%, лимфоцитов 24%. По данным пунктата костного мозга установлена
почти полная нормализация кроветворения.
На 3 месяце от момента облучения можно было говорить о клиниче-
ском выздоровлении. Каких-либо существенных изменений со стороны внут-
ренних органов и нервной системы не отмечалось.

305
6.3.4. Клиническая картина острейших форм лучевой болезни.
Кишечная форма возникает при облучении в дозе 10–20 Гр.
В ее клинической картине с самого начала преобладают симптомы
острых желудочно-кишечных расстройств и, прежде всего, радиа-
ционного энтероколита. Уже в первые дни после облучения харак-
терно исчезновение лимфоцитов, ретикулоцитов, развитие глубо-
кой тромбоцитопении. Со 2 - 3 дня возникает орофарингеальный
синдром (катаральный, язвенно-некротический гингивит, стоматит,
глоссит).Кроме того, наблюдаются симптомы выраженной токсе-
мии: лихорадка, боли в мышцах и суставах, прогрессирующая об-
щая слабость, головные боли.
Для данной формы заболевания характерны ранние прогрес-
сирующие нарушения в кроветворении с развитием в середине пер-
вой недели агранулоцитоза и полным исчезновением лейкоцитов к
концу недели, возникают признаки радиационной некротической
энтеропатии: повышается температура тела до фебрильных цифр,
часто до 40ºС, жидкий или кашицеобразный стул, вздутие живота.
При пальпации определяется шум плеска и урчание в илиоцекаль-
ной области. Некротическая энтеропатия в тяжёлых случаях сопро-
вождается тяжёлой диареей, инвагинацией, прободением кишки и
перитонитом (при полном голодании эти осложнения почти не
встречаются). На фоне рвоты, поноса нарастают признаки обезво-
живания, нарушения водно–электролитного обмена, астеногиподи-
намические проявления, кардиоваскулярные расстройства, возни-
кают психомоторное возбуждение, сопор, кома. Больные погибают
на 2 - 3 неделе заболевания от остановки сердечной деятельности,
которой предшествует развитие сопора и комы.
Сосудисто-токсемическая форма развивается при облучении
в дозе 20 - 50 Гр. Для этой формы характерны тяжелые гемодина-
мические расстройства, связанные с парезом и повышенной прони-
цаемостью сосудов и общая интоксикация из-за проникновения во
внутреннюю среду продуктов распада тканей, первичных и вторич-
ных радиотоксинов, эндотоксинов кишечной микрофлоры. В ее ос-
нове лежит токсически-гипоксическая энцефалопатия, обусловлен-
ная нарушением церебральной гемо – и ликвородинамики, повы-
шением проницаемости сосудов гематоэнцефалического барьера и
проникновением в межклеточное пространство богатой белком
жидкости со сдавлением нервных клеток.

306
 Клиническая картина складывается из нарастающих проявле-
ний астено-гиподинамического синдрома и острой сердечно-
сосудистой недостаточности. Характерны выраженная первичная
эритема, иктеричность склер, прогрессирующая гипотония, кол-
лапс, олигоанурия. На 2 - 3 сутки исчезают лимфоциты, лейкоциты,
возникает глубокая тромбоцитопения, аплазия костного мозга. При
явлениях комы пораженные гибнут на 4 - 8 сутки.
Церебральная форма возникает при облучении в дозе свыше
50 - 100 Гр. В ее патогенезе ведущее место принадлежит пораже-
нию на молекулярном уровне клеток головного мозга и мозговых
сосудов, а также повышение проницаемости гематоэнцефаличе-
ского барьера, нарушение гемо- и ликвородинамики головного моз-
га с последующим его отёком и набуханием.
Для клинической картины характерно сразу же после облуче-
ния появление рвоты с временной потерей сознания через 20 - 30
мин. После кратковременного лейкоцитоза к концу 1 суток разви-
вается агранулоцитоз и исчезновение лимфоцитов. Во всех случаях
развивается радиационно-токсическая энцефалопатия с развитием
психомоторного возбуждения, дезориентацией, атаксией, и завер-
шается отеком мозга, комой и гибелью больных на фоне острой не-
достаточности витальных функций ЦНС. Смерть наступает от па-
ралича дыхания в первые часы или первые 2 - 3 суток.
6.3.5. Особенности нейтронных поражений
Биологический эффект нейтронного воздействия имеет кли-
ническое отличие по сравнению с эффектами других видов ИИ. Это
связано с проникающей способностью нейтронов и ионизацией че-
рез вторичные протоны отдачи, распределением поглощенной
энергии в облученных тканях, взаимодействием облучения с раз-
личными элементами субстрата. Они повреждают биомолекулы бо-
лее существенно, чем при облучении гамма- или рентгеновским из-
лучением.
Одна из особенностей взаимодействия нейтронов с веществом
— большой перепад поглощенной телом дозы с наибольшим по-
глощением энергии на стороне, обращенной к источнику, что обу-
славливает неравномерность поражения.
Поглощенная доза при действии нейтронов зависит от харак-
тера облучаемых тканей. Она будет тем больше, чем больше в тка-
ни окажется легких элементов, особенно водорода. Поэтому при

307
нейтронном облучении наибольшее поглощение энергии наблюда-
ется мозговой, мышечной и жировой тканями, а наименьшее — ко-
стной тканью. Этим объясняются более выраженные, чем при гам-
ма-облучении, хромосомные повреждения лимфоцитов (4 - 14 раз),
мутагенный эффект (5 - 8 раз), поражения кожи (3 раза), кишечного
эпителия (3,8 раза), сперматозоидов (4,4 раза). Отмечены также бо-
лее выраженные нарушения красной крови, более медленное вос-
становление кроветворения, более выраженные дистрофические
нарушения в различных органах.
Клинические проявления и основные закономерности разви-
тия ОЛБ, вызываемой нейтронным облучением, принципиально
однотипны с таковыми при ОЛБ, обусловленной гамма-излуче-
нием, но имеют некоторые особенности:
1. Ввиду более высокой относительной биологической эффек-
тивности нейтронов и большей проникающей их способности ОЛБ
развивается при меньших поглощенных дозах. Так, при воздейст-
вии нейтронного облучения 6—10 Гр развивается кишечная форма,
а не костно-мозговая форма ОЛБ IV степени, возникающая при
гамма-облучении в такой же дозе.
2. Более тяжелое поражение органов и тканей в частях тела,
обращенных к источнику излучения.
3. Более раннее возникновение и более выраженное проявле-
ние первичной реакции, для которой характерны частая рвота, глу-
бокое угнетение пищевой возбудимости, снижение двигательной
активности.
4. Продолжительность скрытого периода при таком виде об-
лучения значительно сокращается.
5. На 2 - 5 сутки развивается выраженный кишечный синдром.
6. Обширные поражения слизистых оболочек с возникновени-
ем ранних геморрагий и последующим развитием в этих участках
язвенно-некротических процессов, осложняющихся тяжелой ин-
фекцией.
7. Более раннее развитие лейкопении и агранулоцитоза. Но
продолжительность агранулоцитоза меньше, чем при гамма-
облучении.
8. Большая частота и тяжесть инфекционных осложнений, в
частности сепсиса.
9. Значительно более глубокая и длительная потеря массы те-
ла.

308
 10. Более медленное выздоровление, сопровождающееся вы-
раженными дистрофическими процессами.
11. Чаще развиваются выраженные соматические и генетиче-
ские последствия.
Следует напомнить, что в зоне непосредственного соприкос-
новения с боевыми порядками войск, как ожидается, удары будут
наноситься с использованием ядерных боеприпасов малого и
сверхмалого калибра. В этих условиях при облучении личного со-
става, расположенного в зоне санитарных потерь открыто, в авто-
мобилях, бронетанковой технике или легких укрытиях полевого
типа доза радиационного воздействия не менее чем на 50—80%
создается за счет нейтронов.
Указанные особенности могут существенно осложнить прове-
дение лечебно-эвакуационных мероприятий, особенно в случае
массового поражения личного состава войск и населения в резуль-
тате воздействия гамма-нейтронного излучения.
6.3.6. Принципы диагностики ОЛБ
Диагностика ОЛБ, её степени тяжести и форм проводится
комплексно с учётом оценки анамнестических сведений о пораже-
нии, диагностической информативности физической дозиметрии, а
также клинической симптоматики важнейшего проявления первич-
ной реакции, гематологических показателей в различные сроки по-
сле радиационного воздействия и результатов цитогенетических и
других методов исследования, которые положены в основу биоло-
гической дозиметрии.
Физическая дозиметрия определяет величину дозы путём из-
мерения на поверхности тела индивидуальными дозиметрами ИД -
11 (диапазон от 0,1 до 15 Гр), ДП-70МП (диапазон от 0,5 до 8 Гр),
или групповой контроль облучения лиц, находящихся в сходных
условиях, ДКП -50 (диапазон от 1 до 50 Гр). Физическая дозимет-
рия рассматривается в качестве надёжного метода для прогнозиро-
вания тяжести поражения в ранние сроки после облучения и непо-
средственно после него. Следует учитывать то, что индивидуаль-
ный дозиметр даёт точную информацию о поглощённой дозе излу-
чения лишь в области его расположения и поэтому при неравно-
мерном облучении информация о тяжести лучевого поражения, по-
лученная с помощью физической дозиметрии может оказаться не-

309
корректной. Нельзя исключить ситуаций, когда данные физической
дозиметрии будут полностью отсутствовать.
В этих условиях особое значение приобретают клинические и
лабораторные показатели, с помощью которых можно с той или
другой степенью вероятности идентифицировать факт радиацион-
ного воздействия и оценить степень его тяжести.
Из ранних клинических проявлений острого радиационного
воздействия наибольшее диагностическое значение имеют симпто-
мы первичной реакции на облучение. Ведущими являются:
— диспепсические (анорексия, тошнота, рвота, понос, диски-
незия кишечника);
— нейромоторные (быстрая утомляемость, апатия, общая сла-
бость);
— нейрососудистые (потливость, гипертермия, головные боли,
гипотензия, тахикардия);
— местные реакции (гиперемия кожи и слизистых оболочек,
сухость во рту, отёк околоушных желёз).
Клинические критерии степени тяжести ОЛБ по проявлениям
первичной реакции приведены в табл. 22.
Лабораторные методы оценки тяжести радиационного воздей-
ствия разделены на три группы: цитологические (преимущественно
гематологические), цитогенетические и биохимические.
Активно используются лабораторные исследования перифе-
рической крови с оценкой степени цитопении.
Гематологические критерии оценки тяжести ОЛБ в различные
сроки после радиационного воздействия приведены в табл. 23.
Цитогенетические критерии являются одними из самых чув-
ствительных к облучению, но, к сожалению, относятся к числу еще
более сложных диагностических показателей, чем клеточность ко-
стного мозга.
Метод исследования количества аберрантных митозов в клет-
ках крови и кроветворных тканей с точки зрения информативности
для целей определения степени тяжести поражения и степени рав-
номерности облучения в настоящее время в наибольшей мере отве-
чает требованиям, предъявляемым к биологическим дозиметрам
(табл. 24).

310
 Таблица 22
Дифференциальная диагностика степени тяжести ОЛБ
по проявлениям первичной реакции
Степень тяжести ОЛБ
Показатель
I II III IV
Доза
1,0—2,0 Гр 2,0—4,0 Гр 4,0—6,0 Гр Более 6,0 Гр
облучения
Рвота: нача- Через 2 часа и Через 1-2 Через 0,5-1 Через 5-20
ло и интен- более, одно- часа, по- часа, много- мин, неукро-
сивность кратная вторная кратная тимая
Понос Как правило, отсутствует Может быть
Кратковре- Сильная го-
Головная
менная го- Головная Головная ловная боль,
боль и со-
ловная боль, боль, соз- боль, созна- сознание мо-
стояние
сознание яс- нание ясное ние ясное жет быть на-
сознания
ное рушено
Двигатель- Закономерных
ная актив- Нормальная изменений Адинамия
ность не отмечается
Состояние Нормальное, Слабая Выраженная Резкая гипе-
кожи и ви- может быть преходящая гиперемия ремия кожи и
димых сли- инъекция гиперемия кожи и инъ- инъекция
зистых склер кожи екция склер склер
Температу- Субфебриль- Субфеб-
Нормальная 38,0—39,0 оС
ра тела ная рильная
Продолжи-
тельность Нет или не- Более 2—3
До 1 сут. До 2 сут.
первичной сколько часов сут.
реакции
Таблица 23
Гематологические критерии оценки тяжести ОЛБ в различные сроки
после радиационного воздействия
(по данным А. К. Гуськовой и соавт., 1987, 1989)

Степень Показатели, 1×109 /л

тяжести Время
Лимфоциты Лейко- Тромбо- развития
ОЛБ циты циты агрануло-
и доза цитоза, сут
(Гр) 1 сут 2-6 сут 7-9 сут 20 сут
I (1-2) 0,75-1 >1 0,7-1* >3 >80 Нет
II (2-4) 0,5-0,75 0,5-1 0,5-0,7* 2-3 <80 20-33
III (4-6) 0,25-0,5 0,1-0,4 0,4-0,5* 1-2 <80 8-20
IV (> 6) 0,1-0,25 <0,1 < 0,4* <1 Отсутствуют 7-8
* Отмечены данные, полученные при обследовании пострадавших при аварии на
ЧАЭС.

311
 Таблица 24
Зависимость дозы радиации и процент аберрантных
клеток в костном мозге
(по данным Л. А. Ильина и соавт., 1975)
Процент аберрантных
Доза, Гр Примечание
клеток
До 1 До 20 С увеличением дозы до 6 Гр
1-2 20 - 50 число аберраций возрастает
2-4 50 - 80 в среднем на 10% и более
4-5 80 - 100
Наиболее доступными для проведения цитогенетических ис-
следований у человека являются клетки костного мозга и лимфоци-
ты, выделяемые из периферической крови. Исследование хромо-
сомных аберраций в клетках костного мозга следует проводить по
окончании постлучевого блока митозов при первом делении. Для
человека этот период соответствует 1 - 2 суткам после облучения. В
более поздние сроки число аберрантных клеток снижается. Подсчет
хромосомных аберраций проводят либо в метафазе (метафазный
метод), либо в ана-телофазе (анафазный метод) митоза. Метафаз-
ному методу, хотя и более сложному, отдают предпочтение, по-
скольку он позволяет выявить максимум хромосомных аберраций
и, кроме того, дифференцировать их по типу повреждений, что по-
вышает чувствительность метода в еще большей степени.
При исследовании костного мозга и хромосомных аберраций
имеются большие трудности, что делает их непригодными при мас-
совом поступлении.
На госпитальном этапе квалифицированной и специализиро-
ванной помощи очевидное диагностическое значение имеют дан-
ные физической дозиметрии, оценка симптомов первичной реакции
облучения и лабораторных исследований периферической крови с
установлением степени цитопении и времени их развития.
Основные показатели, используемые для диагностики и оценки
степени тяжести лучевого поражения, приведены в табл. 25.
К началу скрытого периода симптомы поражения проходят,
отмечаются лабильность пульса, АД. Однако в этом периоде фор-
мируется основной гематологический синдром, который определя-
ет прогноз, и показатели лейкоцитопении и тромбоцитопении ста-
новятся диагностическими для определения степени тяжести ОЛБ
(табл. 26).

312
 Таблица 25
Основные показатели, используемые для диагностики
и оценки степени тяжести лучевого поражения
(по Е. Е. Гогину и др., 2000)

Срок сохранения Диапазон

Показатель диагностической определяе-
информации мых доз, Гр
Выраженность первичной реакции Первые 5 - 6 ч 1-6
Уровень в крови:
— лимфоцитов 48 - 72 ч 1-6
— лейкоцитов 7 - 9 сут 1-6
— тромбоцитов 20 сут 1-6
Хромосомные аберрации в клетках костного 24 - 96 ч 0,5 - 5
мозга
Хромосомные аберрации в лимфоцитах:
— нестабильные, 24 ч — 3 - 4 нед 0,5 - 8
— стабильные Много лет 0,5 - 12
Таблица 26
Диагностика степени тяжести ОЛБ в скрытом периоде
Степень тяжести ОЛБ
Показатель
I II III IV
Число лимфоцитов
Менее
в 1 л крови на 3 – 6 сутки 1,0–0,6 0,5–0,3 0,2–0,1 0,1
9
(× 10 )
Число лейкоцитов Менее
в 1 л крови на 8 – 9 сутки 4,0–3,0 2,9–2,0 1,9–0,5
(× 109) 0,5
Понос, начиная с 7 – 9
суток Нет Нет Нет Выражен
У боль- У боль-
Как пра- Может шинства шинства
Эпиляция вило, не быть на
выражена 12–20 сут на на
10–20 сут 7–10 сут
Длительность
латентного 30 сут 15–25 сут 8–17 сут Нет
периода
Разделение ОЛБ по степени тяжести, опирающееся на дозовые
нагрузки, а не на характер и тяжесть самих болезненных проявле-
ний, позволяет, прежде всего, избавить от госпитализации лиц с
поражением дозой менее 1 Гр или лёгкой степени. Лицам с пора-
жением тяжёлой степени тяжести необходима госпитализация в
специализированный стационар, так как у них в ближайшие дни
или недели после облучения прогрессируют цитопении, возникают

313
стоматит, некротическая энтеропатия (табл. 27). При массовом по-
ражении в исключительных случаях такую госпитализацию боль-
ных ОЛБ средней степени тяжести можно отложить на 2 недели.
Таблица 27
Диагностика степени тяжести ОЛБ в период разгара
Степень тяжести ОЛБ
Показатель
I II III IV
Общая инток-
Клинические Астениче- Инфекционные ослож- сикация, лихо-
ские явле- нения, кровоточивость, радка, кишеч-
проявления ния эпиляция ный синдром,
гипотония
Изменения периферической крови:
Число Ниже 0,5 или не
лейкоцитов
в 1 л крови 3,0–1,5 1,5–0,5 0,5–0,1 успевает раз-
виться
(× 109)
Число
Ниже 20 или не
тромбоцитов 100–60 50–30 Менее 30 успевает раз-
в 1 л крови
(× 109) виться
Сроки начала
агранулоцитоза
(лейкоциты Нет 20–30 сут 8–20 сут 6–8 сут
менее
1,0 × 109/л)
Сроки начала
тромбоцитопе-
Нет или
нии 25–28 сут 17–24 сут 10–16 сут До 10 сут
(тромбоциты
менее 40 × 109/л)
СОЭ, мм/ч 10–25 25–40 40–80 60–80
6.3.7. Медикаментозная защита от острых лучевых поражений
С середины прошлого века открыты и разрабатываются веще-
ства (препараты или рецептуры), которые при профилактическом
применении способны оказывать защитное действие, проявляю-
щееся в сохранении жизни облученного организма или ослаблении
тяжести лучевого поражения с пролонгацией состояния дееспособ-
ности и сроков жизни.
Действие соединений с противолучевым эффектом направле-
но, прежде всего, на защиту костного мозга и других гемопоэтиче-
ских тканей, поэтому препараты этой группы целесообразно при-
менять для профилактики поражений, вызываемых облучением в
«костномозговом» диапазоне доз (1 - 10 Гр).

314
 Поскольку эти соединения проявляли противолучевое дейст-
вие только при введении до облучения, они получили название
«радиопротекторов».
Механизмы действия радиопротекторов
1. «Конкуренция» за «мишени» с продуктами свободно-
радикального окисления.
2. Снижение содержания кислорода в клетке.
3. Снижение поражающего действия на стволовой пул гемо-
поэза (обратимое снижение интенсивности деления).
Впервые радиозащитные свойства были открыты у аминоал-
килтиолов (цистеин, глютатион, цистеамин и его дисульфид циста-
мин) и вазоактивных аминов (серотонин, норадреналин, гистамин и
др.). Последующие многолетние исследования по изысканию пре-
паратов, обладающих профилактическим противолучевым действи-
ем, показали, что наиболее эффективные радиопротекторы отно-
сятся, как правило, к двум классам химических соединений:
— аминотиолы (2-аминоэтилизотиуранит, 2-аминоэтилтиазо-
лин, 2-аминоэтилтиофосфат, З-аминопропил-2-аминоэтилтиофос-
фат и др.);
— агонисты биологически активных аминов, способные через
специфические клеточные рецепторы вызывать острую гипоксию и
угнетение метаболизма в радиочувствительных тканях (стимулято-
ры альфа- и бета-адренергических, аденозиновых, Д-серотонино-
вых, Н1-гистаминовых и ГАМК-эргических рецепторов).
Быстрое проявление радиозащитной активности аминотиолов
(через несколько минут после внутривенного введения) обусловле-
но преимущественным поступлением радиопротекторов в клетки
радиочувствительных тканей, в которых в сжатые сроки (5-10 мин),
достигается максимальная концентрация препаратов. Через поли-
аминовую транспортную систему аминотиолы проникают в клетку,
где происходит преобразование радиопротектора в активную форму
со свободной SH-группой и взаимодействие этой формы с субкле-
точными структурами, прежде всего, с ядром и митохондриями.
Из разработанных к настоящему времени серосодержащих ра-
диопротекторов наиболее эффективны цистамин и гаммафос (этиол).
Цистамина дигидрохлорид принимают в дозе 1,2 г (6 табл. по 0,2
г. за один прием) за 30 - 60 мин до воздействия ИИ. В течение пер-
вых суток при новой угрозе облучения возможен повторный прием
препарата в той же дозе через 4 - 6 ч после первого применения.

315
 Длительность радиозащитного действия препарата составляет
до 6 ч (обычно 3 - 4 ч), и определяется поддержанием в клетке
уровня активной формы радиопротектора, достаточного для прояв-
ления его специфической активности. Описана прямая зависимость
эффективности цистамина от дозы препарата.
Большие дозы препарата могут вызывать побочные эффекты
со стороны желудочно-кишечного тракта (диспепсические явления
в виде дискомфорта и жжения в области эпигастрия, тошнота, реже
рвота, иногда диарея) и сердечно-сосудистой системы (гипотензия).
Цистамин противопоказан при острых заболеваниях желудочно-
кишечного тракта, острой недостаточности сердечно-сосудистой
системы, нарушениях функции печени.
Этиол (амифостин, гаммафос) применяется один раз в сутки
при медленном (в течение 15 мин) внутривенном введении в дозе
340 мг/м2 поверхности тела за 15 мин перед каждым облучением.
Радиопротектор позволяет снизить цитотоксический эффект
ионизирующего излучения на пул делящихся костномозговых кле-
ток, и способствует ускорению восстановления числа нейтрофилов
и тромбоцитов в крови больных.
Хотя препарат по терапевтической широте более чем вдвое
превосходит цистамин, при его применении также возможны неже-
лательные эффекты. Побочное действие препарата со стороны сер-
дечно-сосудистой системы проявляется преходящим снижением
систолического, реже - повышением диастолического давления. Как
следствие выраженного снижения давления у получающих препарат
людей может наблюдаться кратковременная потеря сознания.
Со стороны органов желудочно-кишечного тракта часто на-
блюдаются тошнота и рвота, в связи с чем непосредственно до или
вместе с введением этиола рекомендуется принимать противорвот-
ные средства.
Возможны также аллергические реакции (кожная сыпь, эози-
нофилия), покраснение лица, жар или озноб, головокружение, ико-
та, чихание.
Противопоказаниями к применению этиола являются артери-
альная гипотония, дегидратация, беременность, лактация, а также
повышенная чувствительность к соединениям аминотиола и маннито-
лу.
К числу препаратов, механизм радиозащитного действия кото-
рых связан преимущественно с гипоксическим эффектом, относятся

316
биологически активные амины и их фармакологические агонисты
(серотонин и другие производные индолилалкиламинов, адреналин,
мезатон, клонидин и другие), вызывающие регионарную гипоксию, а
также соединения, вызывающие при введении в организм гипоксию
смешанного типа (монооксид углерода, метгемоглобинообразовате-
ли). Наиболее известные представители этой группы радиопротек-
торов - мексамин, индралин и нафтизин.
Из производных индолилалкиламинов наиболее выраженным
радиозащитным действием обладает 5-метокситриптамин или мекса-
мин. При пероральном приеме препарат достигает максимальной
концентрации в крови уже через 15 - 30 мин и через Д-серотонино-
вые рецепторы вызывает спазм гладкой мускулатуры, что проявляет-
ся выраженным вазоконстрикторным эффектом (особенно со сторо-
ны крупных артериальных магистральных сосудов), нарушением
кровотока и развитием гипоксии, в том числе и в кроветворных тка-
нях.
У людей по снижению уровня хромосомных аберраций в клет-
ках костного мозга противолучевые свойства мексамина сопостави-
мы с радиозащитным эффектом цистамина. Мексамин принимают
по 1 - 2 табл. по 50 мг за 30 - 40 мин до облучения.
Одним из наиболее эффективных радиопротекторов указанной
группы является индралин - производное имидазолина, агонист а-
адренергических структур организма.
Индралин относится к радиопротекторам экстренного дейст-
вия. Максимальное содержание препарата в крови и тканях устанав-
ливается уже спустя 5 - 10 мин после введения (в эти же сроки отме-
чается максимальный противолучевой эффект индралина) и поддер-
живается в течение не менее 30 мин. При этом уровень индралина в
кроветворных тканях в оптимальные для развития радиозащитного
эффекта сроки в 1,5 - 2 раза превышает его концентрацию в крови.
В качестве радиопротектора экстренного действия индралин
предназначен для медицинского применения с целью снижения тяже-
сти острого лучевого поражения организма при экстремальных радиа-
ционных ситуациях, включая угрозу воздействия смертельных доз ра-
диации. Препарат назначается внутрь в дозе 0,45 г (3 табл. по 0,15 г) за
10 - 15 мин до предполагаемого облучения. Продолжительность дей-
ствия радиопротектора около 1 ч, допускается повторный прием ин-
дралина через 1 ч после первого приема.

317
 Следует обратить внимание на то, что радиозащитная активность
препарата сохраняется при облучении в дозах, в 1,5 - 2 раза превы-
шающих минимальную абсолютно смертельную дозу.
Весьма эффективным радиопротектором из группы имидазоли-
нов является нафтизин. Препарат выпускается в виде 0,1% раствора
для внутримышечных инъекций. Вводится в объеме 1 мл за 3 - 5 мин
до предполагаемого облучения. По фармакологическим свойствам и
радиозащитной эффективности препарат близок к индралину, но обла-
дает большей продолжительностью действия (1,5 - 2 ч).
6.3.8. Современные принципы терапии ОЛБ
Применительно к ОЛБ, как к симптомокомплексу, развиваю-
щемуся после воздействия на организм человека ионизирующих
излучений, разработана патогенетическая терапия и прежде всего
костномозговой формы, при которой лечение во многом определяет
исход заболевания.
В условиях массового поражения основной группой постра-
давших, помощь которым будет оказываться в полном объеме, яв-
ляются больные с ОЛБ от внешнего гамма-нейтронного облучения
в диапазоне доз от 1 до 6 Гр. Своевременно начатое и правильно
проведенное лечение сохранит им жизнь и будет способствовать
восстановлению боеспособности.
При облучении в дозах 6 - 10 Гр выживание становится мало-
вероятным, но в условиях оказания специализированной медицин-
ской помощи у определенного числа лиц этой группы имеются
шансы на выживание. При дозах более 10 Гр в условиях массового
поступления вся группа пострадавших погибнет.
Основу комплексной терапии составляет:
— раннее лечение с целью уменьшения тяжести клинических
проявлений и предупреждения осложнений;
— госпитализация пораженных и обеспечение гигиенических
условий их содержания, направленных на предупреждение вторич-
ных инфекций, особенно в период развития агранулоцитоза;
— проведение медикаментозной терапии, направленной на
предупреждение и смягчение гематологических нарушений, ин-
фекционных осложнений, кровоточивости, обменных и трофиче-
ских расстройств;
— организация рационального питания.

318
 Этапное лечение предусматривает такую организацию меди-
цинской помощи, при которой лечебный процесс органически со-
четается с медицинской эвакуацией.
Определяя методы лечения в боевой обстановке, необходимо
учитывать, что при облучении в дозе до 2 Гр пораженные выздо-
равливают без специального лечения или при минимальном сим-
птоматическом лечении. При облучении в дозе 6 Гр и более ОЛБ
заканчивается, как правило, неблагоприятно. Поэтому схемы этап-
ного лечения приводятся с ориентиром на лечение ОЛБ II - III ст.
Медикаментозные препараты позволяют продлить период, в
течение которого организм продолжает жить, несмотря на мини-
мальное число функциональных клеток в периферической крови,
до той поры, пока не проявится регенерация кроветворения. Имен-
но в этом и состоит главная задача применения лечебных средств
комплексной терапии ОЛБ, которые подразделяются на препараты,
предназначенные для:
— купирования проявлений первичной реакции на облучение;
— лечения инфекционных осложнений ОЛБ;
— профилактики и борьбы с интоксикацией;
— терапии геморрагического синдрома и анемии;
— борьбы с костномозговым синдромом.
Купирование первичной реакции — важная задача медицин-
ской службы, поскольку именно она определяет уровень боеспо-
собности личного состава, подвергшегося воздействию ИИ. Лече-
ние первичной реакции должно начинаться на поле боя и при тяже-
лых поражениях продолжаться в лечебных учреждениях.
Основные направления в купировании первичной реакции:
— нормализация деятельности центральной нервной системы;
— уменьшение и прекращение диспепсических расстройств;
— поддержание функции сердечно-сосудистой системы;
— коррекция нарушений водно-электролитного состояния и
борьба с токсемией.
В условиях массового поражения ИИ лечебно-профилактичес-
кие мероприятия сокращаются.
Стандарты мероприятий доврачебной, первой врачебной и
квалифицированной медицинской помощи в военное время пред-
ставлены в табл. 28.
В купировании первичной реакции придают большое значение
и медикаментам, обладающим психостимулирующим действием.

319
 Таблица 28
СТАНДАРТ ДОВРАЧЕБНОЙ ПОМОЩИ
Шифр
боевых Наимено- Требования к
повре- вание групп Диагностиче- Лечебно- Требования к результатам
ждений боевых ские профилактические предэвакуационной оказания помощи
по поврежде- мероприятия мероприятия подготовке (лечения)
МКБ- ний
10
Т66 Острая лу- Уточнение Частичная санитарная Регистрация в журна- Купирование рво-
чевая бо- факта пребыва- обработка ле учета раненых и ты.
лезнь ния в зоне ядер- Купирование рвоты ме- больных. Стабилизация гемо-
ного взрыва. таклопрамидом (этапера- Утоление жажды (по динамических пока-
Определение зином). показаниям). зателей, функции
показаний дози- При угнетении дыхания, дыхания.
метра. сердечной деятельности
Оценка психи- кордиамин внутримы-
ческого состоя- шечно, кофеин-бензоат
ния. натрия подкожно.
Выявление обо-
лочечных сим-
птомов.

320
 СТАНДАРТ ПЕРВОЙ ВРАЧЕБНОЙ ПОМОЩИ
Шифр Лечебно-
боевых Наимено-
вание профилактические Требования к Требования
повре- групп Диагностические мероприятия предэвакуаци- к результатам
ждений боевых мероприятия онной оказания по-
по мощи
МКБ- поврежде-
ний
Неотложные Отсроченные подготовке (лечения)
10
T66 Острая Уточнение факта Частичная сани- _______ Установление Купирование
лучевая пребывания в зо- тарная обработка. диагноза. рвоты.
болезнь не очага ядерного Купирование Распределение Стабилизация
взрыва. рвоты метаклоп- раненых в соот- гемодинами-
Определение по- рамидом (этапе- ветствии с оче- ческих пока-
казаний дозимет- разином). редностью и на- зателей.
ра. правлением эва-
Оценка показате- куации.
лей гемодинами- Оформление
медицинской
ки. документации:
Оценка психиче- регистрация в
ского состояния, книге учета ра-
оболочечных неных и боль-
симптомов. ных;
заполнение
первичной ме-
дицинской кар-
точки;
включение в
ведомость на
эвакуируемых
321
Шифр Лечебно-
боевых Наимено-
вание профилактические Требования к Требования
повре- групп Диагностические мероприятия предэвакуаци- к результатам
ждений боевых мероприятия онной оказания по-
по поврежде- Неотложные Отсроченные подготовке мощи
МКБ- ний (лечения)
10
раненых.
Т66.1 Острая Оценка показаний Купирование пси- ________ Не эвакуируются - Купирование
лучевая дозиметра (1-2 Гр) хомоторного воз- возвращаются в психомоторного
болезнь Опрос о частоте буждения (аминазин, подразделения под возбуждения
легкой рвоты (отсутствие феназепам) динамическое вра-
степени или однократная че- чебное наблюде-
рез 2,5-4 часа). ние.
Измерение темпе-
ратуры тела (нор-
мальная).
Т66.2 Острая Оценка показаний Купирование пси- Поливитамины. Эвакуируются во 2 Купирование
лучевая дозиметра (2-4 Гр). хомоторного воз- Десенсибилизи- очередь (возможно психомоторного
болезнь Опрос о частоте буждения (аминазин, рующие препараты транспортными возбуждения.
средней рвоты (через 2 - 4 феназепам, барба- (димедрол, хлори- средствами общего
степени часа, повторная). мил) стый кальций). назначения)
Измерение темпе-
ратуры тела (суб-
фебрильная).
Оценка невроло-
гического и психи-
ческого статуса
(умеренная мышеч-
ная слабость и го-
ловная боль).
Осмотр кожи (не-
значительная гипе-
ремия кожных по-
322
Шифр Лечебно-
боевых Наимено-
вание профилактические Требования к Требования
повре- групп Диагностические мероприятия предэвакуаци- к результатам
ждений боевых мероприятия онной оказания по-
по поврежде- Неотложные Отсроченные подготовке мощи
МКБ- ний (лечения)
10
кровов).
Оценка показате-
лей гемодинамики
(умеренное сниже-
ние АД, тахикардия).
Т66.3 Острая Оценка показаний Купирование рвоты _________ Эвакуируются в Купирование
лучевая дозиметра (4-6 Гр) (этаперазин, атро- первую очередь психомоторного
болезнь тя- Опрос о частоте пин, диксафен). (возможно транс- возбуждения,
желой рвоты (через 0.5-1 Купирование пси- портными средст- гастро-
степени час, многократная). хомоторного воз- вами общего на- интестинального
Измерение темпе- буждения (аминазин, значения) синдрома, уст-
ратуры тела (суб- феназепам, барба- ранение явлений
фебрильная). мил) сердечно-
Оценка невроло- Кардиотонические и сосудистой не-
гического и психи- сосудистые средства достаточности.
ческого статуса (вы- (кордиамин, кофеин-
раженная слабость и бензоат натрия, ме-
головная боль). затон).
Осмотр кожи (уме- Обильное питье.
ренная стойкая ги- Внутривенно изо-
перемия). тонический раствор
Оценка показателей хлорида натрия,
гемодинамики. глюкозы.
(снижение АД, кол-
лапс, тахикардия)
Т66.4 Острая Оценка показаний Купирование рвоты Купирование отеч- Эвакуируются в Купирование
лучевая дозиметра (>6 Гр) (диметпрамид, атро- ного синдрома первую очередь са- психомоторного
323
Шифр Лечебно-
боевых Наимено-
вание профилактические Требования к Требования
повре- групп Диагностические мероприятия предэвакуаци- к результатам
ждений боевых мероприятия онной оказания по-
по поврежде- Неотложные Отсроченные подготовке мощи
МКБ- ний (лечения)
10
болезнь Опрос о частоте пин, диксафен). (маннит, магния нитарными транс- возбуждения,
крайне рвоты (через 5-20 Купирование су- сульфат). портными средст- гастроинтести-
тяжелой мин., неукротимая). дорог (феназепам, вами. нального син-
степени. Измерение темпе- барбамил) дрома, судорож-
Острейшие ратуры тела (феб- Кардиотонические и ного синдрома,
формы рильная). сосудистые средства сердечно-сосу-
ОЛБ Оценка невроло- (кордиамин, кофеин- дистой недоста-
гического и психи- бензоат натрия, ме- точности.
ческого статуса затон, норадреналин)
(адинамия, резкая Обильное питье.
головная боль, крат- Внутривенная ин-
ковременная потеря фузионная терапия с
сознания, судороги). использованием пла-
Выраженная эри- стиковых контейне-
тема кожных по- ров.
кровов.
Оценка показателей
гемодинамики (кол-
лапс, тахикардия).
Оценка физиологи-
ческих выделений
(жидкий стул).

324
 СТАНДАРТ КВАЛИФИЦИРОВАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
Шифр Наиме- Лечебно-профилактические меро-
боевых нование приятия Требования к Требования к
повре- групп Диагностиче- предэвакуацион- результатам
ждений боевых ские ной оказания по-
по мероприятия Неотложные Отсроченные мощи
МКБ- повреж-
дений
подготовке (лечения)
10
Т66 Острая Уточнение фак- Полная или час- Поливитамины. Распределение Купирование
лучевая та пребывания в тичная санитар- больных в соот- рвоты.
болезнь зоне очага ядер- ная обработка. ветствии с оче- Стабилизация
ного взрыва. Купирование редностью и на- гемодинамиче-
Определение рвоты метаклоп- правлением эва- ских показате-
показаний дози- рамидом (этапе- куации. лей.
метра. разином). Оформление ме-
Изучение имею- дицинской доку-
щейся медицин- ментации: реги-
ской документа- страция в книге
ции. учета раненых и
Определение больных;
степени тяжести первичная меди-
состояния по ар- цинская карточка;
териальному истории болезни
давлению, пуль- и эвакуационного
су и другим конверта на вре-
клиническим менно госпитали-
признакам. зированных;
ведомость на
эвакуируемых ра-

325
Шифр Наиме- Лечебно-профилактические меро-
боевых нование приятия Требования к Требования к
повре- групп Диагностиче- предэвакуацион- результатам
ждений боевых ские ной оказания по-
по мероприятия Неотложные Отсроченные мощи
МКБ- повреж-
дений
подготовке (лечения)
10
неных.
Т66.1 Острая Оценка показа- Купирование _______ Не эвакуируются Купирование
лучевая ний дозиметра психомоторного - возвращаются в психомоторно-
болезнь (1-2 Гр) возбуждения подразделения. го возбуждения
легкой Опрос о частоте (аминазин, фена-
степени рвоты (отсутст- зепам)
(в случае вие или одно-
поступ- кратная через
ления на 2,5-4 часа).
этап) Измерение тем-
пературы тела
(нормальная).
Определение
способности са-
мостоятельного
передвижения и
самооб-
служивания
Т66.2 Острая Оценка показа- Купирование _________ Эвакуируются во Купирование
лучевая ний дозиметра психомоторного 2 очередь. психомоторно-
болезнь (2-4 Гр) возбуждения го возбужде-
средней Опрос о частоте (аминазин, фена- ния.
степени рвоты (через 2-4 зепам, барбамил).
326
Шифр Наиме- Лечебно-профилактические меро-
боевых нование приятия Требования к Требования к
повре- групп Диагностиче- предэвакуацион- результатам
ждений боевых ские ной оказания по-
по мероприятия Неотложные Отсроченные мощи
МКБ- повреж-
дений
подготовке (лечения)
10
часа, повторная).
Осмотр (незна-
чительная гипе-
ремия кожных
покровов).
Измерение тем-
пературы тела
(субфебриль-
ная).
Оценка психо-
неврологическо-
го статуса (уме-
ренная мышеч-
ная слабость и
головная боль).
Т66.3 Острая Оценка показа- Купирование Антибиотико- Эвакуируются во Купирование
лучевая ний дозиметра рвоты (атропин, терапия (ампи- вторую очередь. психомоторно-
болезнь (4-6 Гр) диксафен). циллин, рифам- го возбужде-
тяжелой Опрос о частоте Купирование пицин, пеницил- ния, га-
степени рвоты (через 0.5- психомоторного лин). строинтести-
1 час, много- возбуждения Сульфанилами- нального син-
кратная). (аминазин, фена- ды (сульфадиме- дрома
Осмотр (уме- зепам, барбамил) зин, сульфади-
327
Шифр Наиме- Лечебно-профилактические меро-
боевых нование приятия Требования к Требования к
повре- групп Диагностиче- предэвакуацион- результатам
ждений боевых ские ной оказания по-
по мероприятия Неотложные Отсроченные мощи
МКБ- повреж-
дений
подготовке (лечения)
10
ренная стойкая Кардиотониче- метоксин).
гиперемия кож- ские и сосуди- Десенсибили-
ных покровов.). стые средства зирующие.
Измерение тем- (кордиамин, ко- Симптоматиче-
пературы тела феин-бензоат на- ская терапия.
(субфебриль- трия, мезатон,
ная). коргликон, стро-
Оценка психо- фантин, норадре-
неврологическо- налин)
го статуса (вы- Обильное питье.
раженная сла- Внутривенно изо-
бость и головная тонический рас-
боль). твор (хлорида на-
Оценка гемоди- трия, глюкозы,
намики (кол- гемодеза, поли-
лапс, тахикар- глюкина).
дия).
Подсчет лейко-
цитов и лейко-
грамма
Т66.4 Острая Оценка показа- Купирование Бесалол, фтала- Эвакуируются в Купирование
лучевая ний дозиметра рвоты (аминазин, зол внутрь. первую очередь психомоторно-
болезнь (> 6 Гр) атропин, дикса- Аминокапроно- санитарным го возбужде-
328
Шифр Наиме- Лечебно-профилактические меро-
боевых нование приятия Требования к Требования к
повре- групп Диагностиче- предэвакуацион- результатам
ждений боевых ские ной оказания по-
по мероприятия Неотложные Отсроченные мощи
МКБ- повреж-
дений
подготовке (лечения)
10
крайне Опрос о частоте фен). вая кислота, ас- транспортом. ния, га-
тяжелой рвоты (через 5- Купирование су- корбиновая ки- Пораженные с строинтести-
степени. 20 мин., не- дорог (феназепам, слота, димедрол церебральной нального син-
Острей- укротимая). барбамил) внутрь. формой нетранс- дрома, судо-
шие Осмотр (выра- Кардиотониче- портабельны. рожного син-
формы женная эритема ские и сосуди- дрома.
ОЛБ кожных покро- стые средства
вов). (кордиамин, ко-
Измерение тем- феин-бензоат нат-
пература тела рия, мезатон,
(фебрил коргликон, стро-
ьная). фантин, норадре-
Оценка психо- налин).
неврологическо- Обильное питье.
го статуса (ади-
намия, резкая
головная боль,
кратковременная
потеря сознания,
судороги).
Оценка гемоди-
намики (сниже-
ние артериаль-
329
Шифр Наиме- Лечебно-профилактические меро-
боевых нование приятия Требования к Требования к
повре- групп Диагностиче- предэвакуацион- результатам
ждений боевых ские ной оказания по-
по мероприятия Неотложные Отсроченные мощи
МКБ- повреж-
дений
подготовке (лечения)
10
ного давления,
тахикардия).
Жидкий стул
Подсчет лейко-
цитов и лейко-
грамма

330
 Их применение в первые часы после воздействия ИИ сущест-
венно влияет на восстановление боеспособности личного состава.
В условиях массового поступления больных ОЛБ на этапе ме-
дицинской эвакуации в этом периоде заболевания большое значе-
ние будут иметь методы усиления естественной детоксикации, в
том числе энтеросорбция.
Наиболее серьезное проявление реакции, сказывающейся на
состоянии боеспособности личного состава — рвота. Неукротимая
рвота может быть серьезным противопоказанием к эвакуации по-
раженного. В этих случаях ее может вызвать каждый глоток воды и
прием пищи.
Существенной причиной, приводящей к повторной рвоте, яв-
ляется наступающая в связи с ней ахлоргидрия вследствие потери
хлоридов и обезвоживание вследствие потери воды.
Для профилактики и купирования рвоты назначается этапера-
зин (0,006 г) или диметкарб (диметпрамид + сиднокарб) повторно.
Можно применять диметпрамид 0,02 г отдельно. Препарат блоки-
рует рецепторы хеморецепторной триггерной зоны, эффект дейст-
вия наблюдается через 50–60 минут после приема и сохраняется в
течение 4–5 часов. Высшая суточная доза 0,1 г. Большие дозы мо-
гут вызвать снижение артериального давления и сонливость.
При упорной рвоте для возмещения потери хлоридов назна-
чают внутривенно 30–50 мл 10% раствора хлористого натрия. При
введении хлоридов больных на 5–6 часов лишают питья и пищи.
К средствам ранней патогенетической терапии относятся де-
зинтоксикационные средства и методы, препараты с преимущест-
венным действием на иммунную систему (иммуномодуляторы),
адаптогены и стимуляторы регенерации.Ранняя детоксикация пре-
дусматривает иммобилизацию радиотоксинов, их разбавление и ус-
коренную элиминацию. С этой целью в условиях клиники рекомен-
дуют применять плазмозамещающие препараты (гемодез, аминодез,
глюконеодез, поливисолин, полиглюкин, изотонический раствор
натрия хлорида и др.) и методы экстракорпоральной сорбционной
детоксикации (гемосорбция, плазмаферез, лимфосорбция).
В качестве средств медицинской защиты в первые часы после
облучения весьма перспективно использование средств детоксика-
ции перорального применения — неселективных энтеросорбентов.
Показано, что угольный сорбент ВУГС, полиметилсилоксан и дру-
гие энтеросорбенты существенно уменьшают выраженность по-
331
страдиационных нарушений функций кишечника, ускоряют выве-
дение из организма токсических веществ гистиогенного и бактери-
ального происхождения.
В другие периоды ОЛБ лечебную тактику определяет тяжесть
депрессии костномозгового кроветворения. Тромбоцитопения, лей-
копения, агранулоцитоз и снижение иммунитета обусловливают
развитие геморрагического синдрома и анемии, а также инфекци-
онных осложнений, сопровождающихся попаданием в кровь токси-
ческих продуктов и микробов. Эти особенности проявления острой
лучевой болезни, а также интоксикация, обусловленная накоплени-
ем в крови перекисей, аномальных пептидов непосредственно по-
сле облучения, предопределяют содержание трансфузионно-
инфузионной терапии (табл. 29).
Осуществляются профилактические противоинфекционные
мероприятия, в основе которых лежат два принципа – изоляция
больного от других пациентов и персонала (профилактика экзоген-
ной инфекции) и подавление активности аутофлоры желудочно-
кишечного тракта (профилактика эндогенной инфекции).
Для профилактики экзогенных инфекций больных изолируют
и создают им асептические условия (боксы, ультрафиолетовая сте-
рилизация воздуха), ежедневная обработка антисептиками, сте-
рильной водой кожи, волосяных покровов и т.д. Система профи-
лактических мероприятий по борьбе с эндогенной микрофлорой
включает, прежде всего, санацию очагов инфекции (удаление гра-
нулематозных зубов и т.д.). Основным компонентом профилактики
эндогенной инфекции является подавление кишечной микрофлоры
невсасывающимися антибиотиками. Для тотальной деконтамина-
ции (стерилизации) желудочно-кишечного тракта используются
ристамицин, канамицин, полимиксин, гентамицин, нистатин, тари-
вид в различных комбинациях.
Лечение бактериальных осложнений должно быть неотлож-
ным. До выявления возбудителя инфекции проводят так называе-
мую эмпирическую терапию антибиотиками широкого спектра
действия по одной из следующих схем.
1. Пенициллин - 20 000 000 ЕД сут, стрептомицин - 1 г/сут.
2. Канамицин - 1 г/сут, ампициллин -4 г/сут.
3. Цепорин - 3 г/сут, гентамицин -160 мг/сут.

332
 Таблица 28
Трансфузионно-инфузионная терапия острой лучевой болезни

Патологические на-
Период
Степень рушения, Основные клинические
заболе- Лечебные мероприятия
тяжести требующие коррек- признаки
вания
ции
Первич- I Легкая общая слабость, одно-
ная кратная рвота, кратковремен-
реакция ная головная боль
II-III Накопление в крови Выраженная общая слабость, -гемодез 250 мл в/в капельно 1 раз в сутки;
веществ (перекиси, повторная и многократная -10% раствор глюкозы 250 мл в/в капельно
пептиды и др.), об- рвота, головная боль 1 раз в сутки;
ладающих токсиче-
скими свойствами,
эндогенная инток-
сикация
IV То же То же + неукротимая рвота То же + 10% натрия хлорида 30 мл или
0,9% раствор натрия 250,0 в/в капельно до 3
раз в сутки
Скрытый То же Вегетативная лабильность, -гемодез 200-400 мл в/в капельно;
период неустойчивость пульса и ар- -витамины группы В, С, Р.
териального давления

333
 Патологические на-
Период
Степень рушения, Основные клинические
заболе- Лечебные мероприятия
тяжести требующие коррек- признаки
вания
ции
Период I Эндогенная инток- Астенические явления -гемодез 250 мл в/в капельно 2-3 раза в не-
разгара сикация. Депрессия делю;
костномозгового -5% раствор глюкозы 250 мл в/в капельно 2-
кроветворения: 3 раза в неделю
анемия, лейкопе-
ния, тромбоцитопе-
ния
II-III То же + агрануло- То же + кровоизлияние под -гемодез 250 мл в/в капельно 1 раз в день;
цитоз кожу, слизистые оболочки -5% раствор глюкозы 250 мл в/в капельно 1
Кровотечения (носовые, дес- раз в день;
невые, желудочно-кишечные) -0,9% раствор хлорида натрия 250 мл в/в
Инфекционные осложнения капельно 1 раз в сутки;
(некротическая ангина, пнев- -эритроцитный концентрат, эритроцитная
мония, энтероколит) масса (взвесь) или отмытые эритроциты
То же + общая интоксикация, 250 мл в сутки;
лихорадка, кишечный син- -тромбоцитный концентрат (2,5-4,5х10"
дром, гипотония тромбоцитов) 3 раза в неделю;
-свежезамороженная плазма 250 мл в/в 3
раза в неделю

334
 Патологические на-
Период
Степень рушения, Основные клинические
заболе- Лечебные мероприятия
тяжести требующие коррек- признаки
вания
ции
IV То же + агрануло- -гемодез 250 мл 2 раза в день;
цитоз -альбумина 10% раствор 200 мл 1 раз в
день;
-5% раствор глюкозы 250 мл 2 раза в день;
-эритроцитный концентрат 500 мл в сутки;
-тромбоцитный концентрат (2,5-4,5х109
тромбоцитов) 1 раз в день;
-свежезамороженная плазма 250 мл 1 раз в
день;
-эпсилон-аминокапроновая кислота 5% рас-
твор по 100 мл 2 раза в сутки в/в капель-
но;
-контрикал 30-50 тыс. ед. в/в;
-лейкоцитный концентрат (до 20 х109) в/в;
-иммуноглобулины направленного дейст-
вия (антистафилококковый, антиколи и
др.)

335
 4. Рифадин (бенемицин)- 450 мг внутрь в сутки, линкомицин -
2 г/сут.
Суточные дозы антибиотиков (кроме рифадина) вводят в/в 2-3
раза в сутки. При высеве возбудителя инфекции антибактериальная
терапия становится направленной.
Для повышения иммунитета показаны повторные введения
иммуноглобулинов направленного действия (антистафилококково-
го, антиколи и др.) или соответствующей иммунной плазмы. При
выраженной лейко (нейтро)-пении (0,5 × 109/л) и наличии инфек-
ционных осложнений с септическим течением целесообразно ис-
пользовать повторные трансфузии лейкоцитного концентрата (до
20 × 109/л клеток), совместимого по системам АВО, резус, а также в
реакции лейкоагглютинации или по лимфоцитотоксическому тесту,
а при многократных трансфузиях, кроме того, по антигенам HLA.
Для купирования геморрагического синдрома показано введе-
ние комплекса средств с учетом механизма нарушения гемостаза, в
том числе: гистосовместимого тромбоцитного концентрата (2,5 –
4,5 × 109/л клеток) одноименной групповой и резусной принадлеж-
ности 2 – 4 раза в неделю, свежезамороженной или антигемофиль-
ной плазмы (0,25 л) через день, эпсилон-аминокапроновой кислоты
3 – 5 г 4 – 5 раз в сутки, трасилола (300–500 тыс. ед.).
При развитии анемии показаны повторные трансфузии (1 – 3
раза в неделю) эритроцитного концентрата, эритроцитарной массы
(взвеси) или отмытых эритроцитов.
С целью дезинтоксикации применяют повторные инфузии ге-
модеза (по 0,2 – 0,4 л через день).
Лечение кишечного синдрома проводится по тем же принци-
пам, что и обезвоживания. При развитии энтеропатии проводится
деконтаминация кишечника с использованием неабсорбируемых
антибиотиков (гентамицин, линкомицин) в сочетании с бисептолом
и метронидазолом.
В настоящее время наиболее перспективным представляется ле-
чение ОЛБ с помощью препаратов гемопоэтических ростовых факто-
ров или цитокинов, регулирующих в организме пролиферацию и
дифференцировку кроветворных клеток-предшественников, начиная
с полипотентной стволовой клетки.
Созданы и могут использоваться препараты гранулоцитарного
(Г-КСФ) и гранулоцитарно-макрофагального колониестимулирую-
щих факторов (ГМ-КСФ). Их введение рекомендовано, прежде всего,

336
тем больным, у которых предполагается развитие агранулоцитоза,
при этом препараты предпочтительнее назначать до развития ней-
тропении и возникновения инфекционных осложнений (от 24 до 72 ч
с момента облучения). Эффективность гемопоэтических ростовых
факторов проявляется в значительном укорочении периода агрануло-
цитоза, уменьшении его выраженности, увеличении функциональной
активности нейтрофилов, снижении тяжести инфекционных ослож-
нений ОЛБ.
Больным с прогнозируемым агранулоцитозом Г-КСФ и ГМ-
КСФ рекомендовано вводить в следующих дозах (подкожно или
внутривенно):
— Г-КСФ (нейпоген, филграстим): 2,5 - 5 мкг/кг (100 - 200
мкг/м2) в сутки;
— ГМ-КСФ (лейкомакс, молграмостим): 5 - 10 мкг/кг (200 - 400
мкг/м2) в сутки.
Введение гемопоэтических ростовых факторов должно продол-
жаться в виде последовательных ежедневных инъекций до того мо-
мента, когда количество нейтрофилов в крови возрастет до 10 × 109
клеток/л. Основными побочными эффектами Г-КСФ и ГМ-КСФ яв-
ляются лихорадка, тошнота, усталость, головная и костная боли, ми-
алгия.
В ряде исследований показано, что при крайне тяжелой степе-
ни ОЛБ когда опустошен костный мозг больного и самостоятельно-
го восстановления состава крови произойти не может, положитель-
ный эффект оказывает пересадка чужеродного или аллогенного ко-
стного мозга.
HLA-идентичные пересадки (или от полностью совместимых
доноров-сибсов) аллогенного костного мозга могут быть с наи-
меньшим риском использованы при равномерном облучении в диа-
пазоне до 10 - 15 Гр.
Для увеличения вероятности приживления аллогенного кост-
ного мозга и снижения риска реакции «трансплантат против хозяи-
на» рекомендованы различные подходы: иммунодепрессия реципи-
ента с помощью циклоспорина А, метотрексата или антилимфоци-
тарного глобулина, предварительное удаление Т-клеток из донор-
ского костного мозга и т. д. Трансплантацию аллогенного костного
мозга целесообразно проводить в течение первых 3 - 5 сут (до 10

337
сут) после облучения. Оптимальное количество миелокариоцитов в
трансплантате составляет от 10 до 15 × 109 клеток.
Больные ОЛБ легкой степени тяжести после купирования
симптомов первичной реакции на облучение на протяжении скры-
того периода должны находиться на амбулаторном врачебном на-
блюдении. Им назначают поливитамины, а при необходимости -
седативные препараты или малые транквилизаторы. При развитии
клинических симптомов периода разгара они подлежат госпитали-
зации. При стойкой лейкопении им назначаются нуклеиновокислый
натрий или пентоксил, пиридоксин и витамин В12, а при появлении
инфекционных осложнений показано лечение антибиотиками или
сульфаниламидами.
Больные ОЛБ II-IV степени тяжести госпитализируются сразу
после установления диагноза. Больные ОЛБ средней степени тяже-
сти в скрытом периоде могут находиться на общем режиме, им
предоставляется лечебное питание, назначаются поливитамины,
антигистаминные вещества, симптоматические средства, произво-
дится санация очагов инфекции. При появлении признаков периода
разгара болезни (повышение температуры тела, возникновение ге-
моррагии на коже и слизистых, снижение общего числа лейкоцитов
до 2 - 1,5 × 109/л и тромбоцитов до 50 - 30 × 109/л) больных перево-
дят на постельный режим. Если у пострадавших развивается агра-
нулоцитоз, они должны переводиться на строгий постельный ре-
жим с содержанием в асептических условиях и получать полную
комплексную терапию ОЛБ, в том числе введение гемопоэтических
ростовых факторов.
При ОЛБ тяжелой степени с первых дней заболевания боль-
ным предписывают постельный режим, переводят их на полное па-
рентеральное питание и, наряду с применением средств, купирую-
щих проявления первичной реакции на облучение, поливитаминов,
антигистаминных веществ, проводят дезинтоксикационную тера-
пию, коррекцию водно-электролитного и кислотно-щелочного ба-
ланса. Для снижения активности протеаз в первые дни применяют
их ингибиторы, а для профилактики ДВС-синдрома и улучшения
микроциркуляции проводят инфузии свежезамороженной плазмы и
вводят гепарин.
При ОЛБ крайне тяжелой степени через 3 - 5 сут после облу-
чения проводят процедуру трансплантации аллогенного костного
мозга. При появлении клинических признаков периода разгара или
338
развитии агранулоцитоза больных переводят на строгий постель-
ный режим с содержанием в асептических условиях. В соответст-
вии с характером высеваемой микрофлоры и инфекционных ос-
ложнений проводят лечение антибиотиками, антигеморрагически-
ми средствами, переливают концентраты лейкоцитов и тромбоци-
тов.
Больные с острейшими формами ОЛБ (кишечная, сосудисто-
токсемическая, церебральная) госпитализируются по тяжести со-
стояния сразу после поражения. Им проводится симптоматическая
и дезинтоксикационная терапия, вводят наркотические анальгети-
ки.
Обязательный компонент лечения ОЛБ — специальное лечеб-
ное питание. Для этапов медицинской эвакуации разработаны 8 ле-
чебных диет, которые могут обеспечить питание всех основных ка-
тегорий раненых и больных, а также пораженных ИИ.
На этапе оказания первой врачебной помощи питание осуще-
ствляется по общевойсковым нормам с обеспечением обильного
питья чая или воды.
На этапе оказания квалифицированной медицинской помощи
больным ОЛБ I и II ст. назначается диета госпитальная общая
(идентичная диете № 15). Больные ОЛБ III и IV ст. обеспечиваются
диетой госпитальной механически щадящей (идентичная диете №
2, умеренно измельченная) или диетой для больных лучевой и ожо-
говой болезнями механически и химически щадящей (идентичная
диете № 11а). При многократной или неукротимой рвоте — парен-
теральное питание.
На этапе оказания специализированной медицинской помощи:
— больным ОЛБ I, II, III ст. в скрытом периоде и периоде раз-
гара (при отсутствии выраженных изменений в полости рта и желу-
дочно-кишечном тракте), а также в период выздоровления назнача-
ется диета для больных лучевой и ожоговой болезнями общая;
— больным ОЛБ в период разгара с наличием язвенно-
некротических изменений в полости рта и желудочно-кишечном
тракте — диета для больных лучевой и ожоговой болезнями меха-
нически и химически щадящая;
— больным ОЛБ IV ст. в период разгара при явлениях анорек-
сии, нарушении акта глотания и истощении — диета зондовая
(сходная с диетой № 1, но измельченная и жидкая). По мере улуч-

339
шения состояния — переход на диету для больных лучевой и ожо-
говой болезнями механически и химически щадящую.
При невозможности или ограничении энтерального питания,
нарушении усвояемости питательных веществ, назначается парен-
теральное питание. Состав и объем вводимых компонентов в каж-
дом отдельном случае определяют индивидуально, исходя из су-
точной потребности организма с учетом патологических потерь.
В зависимости от показаний парентеральное питание может
включать введение в различных сочетаниях источников энергии
(10–40% р-р глюкозы, жировые эмульсии, белковые гидролизаты,
смеси аминокислот) с включением препаратов, необходимых для
поддержания водно-электролитного баланса и витаминов.
При возможности парентеральное питание сочетают с допол-
нительным зондовым.
Восстановительный период. В целом продолжительность
лечения ОЛБ достаточно большая и, например, при средней степе-
ни тяжести занимает около 6 - 8 месяцев. Полнота восстановления
при этом обусловлена не только степенью тяжести ОЛБ, но и пси-
хоэмоциональным состоянием больного, и при равном физическом
восстановлении у лиц с неустойчивой психикой результаты лече-
ния обычно бывают хуже.
У больных, перенесших острую лучевую болезнь, в течение дли-
тельного времени, иногда всю жизнь, могут сохраняться остаточные
явления и развиваться отдаленные последствия.Остаточные явления
чаще всего проявляются гипоплазией и дистрофией тканей, наиболее
сильно поврежденных при облучении. Они представляют собой по-
следствия неполного восстановления повреждений, лежавших в осно-
ве острого поражения: лейкопения, анемия, нарушения иммунитета,
стерильность и др.
Отдаленные последствия — это развитие новых патологических
процессов, признаки которых в остром периоде отсутствовали, таких
как катаракты, склеротические изменения, дистрофические процессы,
новообразования, сокращение продолжительности жизни. У потомства
облученных родителей в результате мутаций в герминативных клетках
могут проявиться генетические последствия.
6.4. ОЛБ, вызванная пролонгированным облучением
В этих случаях возникают те же формы лучевой болезни, как и
при кратковременном облучении. Однако начало первичной реак-

340
ции может быть отсрочено, в связи с чем при диагностике степени
тяжести острой лучевой болезни следует опираться не столько на
сроки ее развития, сколько на выраженность симптомов. Зависи-
мость тяжести поражения от дозы принципиально сохраняется.
При пролонгированных и фракционированных видах облуче-
ния, длительность которых составляет 10 суток и более, возникает
костномозговая форма поражения с подострым течением различ-
ных степеней тяжести. Первичная реакция в этих случаях может
отсутствовать. Период разгара растягивается во времени. Более вы-
ражена анемия гипорегенеративного происхождения. Максимум
клинических проявлений по отношению к моменту прекращения
облучения обычно отсрочен. Восстановительные процессы замед-
лены. По мере увеличения длительности воздействия доза, вызы-
вающая сходный синдром, оказывается выше, чем при импульсном
облучении в соответствующей дозе.
6.5. ОЛБ от неравномерного ионизирующего облучения
Если различия в распределении поглощенных по телу доз пре-
вышают 10% облучение считается неравномерным.
Коэффициент неравномерности (Кн) – отношение максималь-
ной и минимальной доз, измеренных на поверхности тела.
Особенности клиники, диагностики, лечения поражений при
неравномерном облучении проявляются при Кн > 3 – 4 и дозе мак-
симального воздействия более 10 Гр.
Клиника поражения при облучении зависит главным образом
от вида и степени неравномерности распределения поглощенной
дозы излучения в объеме тела. Определяющим моментом является
расположение тела относительно источника ионизирующего излу-
чения в момент облучения, а также анатомо-топографические его
особенности (рис. 13). Однако немаловажную роль могут играть
вид и энергия ИИ.
Различают и другие виды неравномерного облучения:
— Общее многостороннее (перепад дозы от поверхности тела
к центру).
— Одностороннее (перепад дозы вдоль поперечной или про-
дольной осей тела):
- латеральные,
- дорсовентральные, вентродорсальные,
- краниокаудальные, каудокраниальные.

341
 — Субтотальное (облучение 50% тела).
— Парциальное (отдельных частей тела: голова, живот,
грудь).
— Местное (отдельных органов или их частей).

Рис. 13 Виды неравномерного облучения

а, б—неравномерное облучение по вертикали;
в — неравномерное облучение по горизонтали
При общем и субтотальном неравномерном облучении с не-
большими перепадами дозы картина лучевого поражения мало от-
личается от классической ОЛБ в результате внешнего равномерно-
го радиационного воздействия. С ростом Кн и приближением к ва-
риантам крайне неравномерных или парциальных облучений все в
большей мере проявляются особенности этого вида радиационных
поражений. К наиболее общим особенностям неравномерного об-
лучения относятся:
— снижение (в сравнении с равномерным воздействием) эф-
фективности биологического действия излучений на критические
системы организма; это проявляется в более легком течении ОЛБ,
чем этого следовало бы ожидать исходя из значения дозы в наибо-
лее облученной части тела (в частности, костномозговой и кишеч-
ный синдромы развиваются при облучении в более высоких дозах);
— нарушение характерной для классической формы ОЛБ пе-
риодичности и временной зависимости основных ее проявлений; в
частности, сроки возникновения симптомов болезни будут опреде-
ляться (при прочих равных условиях) тем, какая область тела и ка-
кие органы подверглись наиболее сильному поражающему воздей-
ствию ионизирующих излучений;
342
 — преобладание в клинической картине заболевания симпто-
мов, отражающих нарушение функций органов и тканей, подверг-
шихся облучению в наибольшей степени, при этом в качестве кри-
тических органов и систем (наряду с характерными для «классиче-
ской» ОЛБ гемопоэтической, желудочно-кишечной и центральной
нервной систем) могут выступать кожные покровы и слизистые
оболочки ротоносоглотки, поражения которых будут проявляться в
виде лучевого радиодерматита и орофарингеального синдрома; по-
ражение этих систем нередко определяют не только клиническую
картину ОЛБ при неравномерном облучении, но ее тяжесть и исход;
— возможность развития у одного и того же пораженного не-
скольких радиационных синдромов; например, при поражении ко-
жи и мягких тканей конечностей и слизистой оболочки кишечника
будут проявляться признаки местного лучевого поражения и ки-
шечного синдрома, при краниокаудальном воздействии — крове-
творного и орофарингеального синдромов, каудокраниальном —
кроветворного и кишечного синдромов и т. д.;
— уменьшение с ростом Кн вклада кроветворного синдрома в
суммарное поражение, и соответственно возрастание роли в тяже-
сти и исходе ОЛБ орофарингеального и кишечного синдромов и при-
знаков лучевого поражения кожных покровов; так, при краниокау-
дальных воздействиях с перепадом дозы более 5 ведущим синдро-
мом является орофарингеальный синдром, при облучении области
живота или каудокраниальных воздействиях — кишечный синдром;
при дальнейшем увеличении степени неравномерности вдоль попе-
речной оси тела (Кн > 10), особенно при сочетанных гамма-бета-
поражениях, в качестве ведущих поражений будут выступать луче-
вые ожоги обширных участков кожи;
— модификация клинического течения костномозгового и ки-
шечного синдромов. В условиях неравномерного облучения депрес-
сия кроветворения менее значительна, а темпы восстановления ге-
мопоэза более высоки, чем при равномерном воздействии. Это про-
исходит за счет включения в процесс регенерации костномозгового
резерва из малооблученных участков гемопоэтической ткани. Тече-
ние кишечного синдрома в сравнении с общим равномерным облу-
чением в сопоставимых дозах также более благоприятно, как в свя-
зи с неравномерным характером поражения слизистой оболочки
кишечника, так и за счет сохранившегося резерва стволовых крове-
творных клеток;

343
 — нарушение зависимости (особенно при Кн > 10) между чис-
лом лейкоцитов в крови и клеточностью костного мозга, с одной
стороны, и тяжестью лучевого поражения (исходом болезни), с
другой,а также снижение диагностической значимости отдельных
симптомов первичной реакции на облучение.
Наиболее типичными вариантами общего или субтотального
неравномерного облучения являются:
— гамма- или гамма-нейтронное преимущественное облуче-
ние верхней (голова, грудь) или нижней части тела (живот), верх-
них или нижних конечностей;
— многостороннее преимущественно нейтронное облучение;
— многостороннее гамма-бета-облучение с преимуществен-
ным воздействием на кожные покровы.
6.5. Местные радиационные поражения
Большинство сведений о течении этих поражений получено
при наблюдении за пациентами в аварийных ситуациях. Локализа-
ция повреждений определялась геометрией облучения (непосредст-
венной близостью какой-либо части тела или конечности к источ-
нику радиации) и особенностью радиоактивного заражения кожных
покровов.
Попавшие на кожу радиоактивные продукты наземных и под-
земных ядерных взрывов прочно связаны с достаточно крупными
нерадиоактивными частицами и сравнительно легко удаляются с
загрязненной поверхности. Радионуклиды, применяемые в про-
мышленности, в научных исследованиях, попадают на кожу обыч-
но в чистом виде, без носителей, часто в жидкой фазе, что служит
причиной их значительно более прочной связи с кожей и трудно-
стей при дезактивации.
Уже через 10 мин после попадания на кожу радионуклиды
могут быть обнаружены во всей ее толще. Значительную роль в
проникновении РВ в дерму и последующей их резорбции играют
волосяные фолликулы. Прочность фиксации радионуклидов кожей
зависит от свойств элемента, рН раствора, состояния водно-
жировой пленки на поверхности кожи. Капельное заражение кожи
радионуклидами значительно прочнее сухого контактного зараже-
ния.
Попавшие на кожу РВ распределяются на три фракции или
слоя:

344
 — верхний «рыхлый» слой (около 90% попавших на кожу РВ)
формируется вследствие механического осаждения радионуклидов
на поверхности кожных покровов; верхний слой легко удаляется
при любой жидкостной обработке;
— средний слой (около 10% от общего числа попавших на ко-
жу радионуклидов) формируется в результате сорбции РВ поверх-
ностными структурами кожи; их удаление сопряжено с определен-
ными трудностями. Эффективность специальных средств очистки
определяется главным образом их способностью удалять РВ, нахо-
дящиеся в составе этого второго слоя;
— третий (глубокий) слой образуется в результате ионного
обмена между структурами поверхности кожи и радионуклидами;
эти процессы протекают очень быстро, и мощность образующегося
слоя со временем увеличивается, если РВ до этого не удаляются;
ориентировочно этот слой составляет всего около 1% от попавшего
на кожу радиоактивного заражения; однако третий слой мало дос-
тупен для очистки, особенно при длительном контакте.
Прочно связанные с кожей радионуклиды оказывают на нее
длительное радиационное воздействие, что может привести к воз-
никновению злокачественной опухоли кожных покровов.
Тяжесть поражения кожи при наружном заражении РВ опре-
деляется плотностью поверхностного заражения и продолжитель-
ностью контакта. При одной и той же плотности загрязнения кожи
продуктами ядерного деления более молодые продукты представ-
ляют меньшую опасность, так как в их составе относительно
меньше долгоживущих изотопов, которые способны оказывать по-
вреждающее воздействие в течение длительного времени.
Активность радиоактивных продуктов со временем снижается
вследствие их естественного распада. Поэтому наиболее быстро
доза в коже накапливается в ближайшие сроки после радиоактив-
ного заражения, и эффективность санитарной обработки тем выше,
чем раньше после заражения она производится. Особенно это от-
носится к продуктам ядерного взрыва при первичном заражении
ими в ранние сроки после их образования. На поздних сроках по-
сле заражения продуктами ядерного деления санитарная обработка
мало эффективна.
В патогенезе острого местного лучевого поражения лежат
сложные механизмы, связанные с непосредственным повреждени-
ем относительно зрелых эпителиальных клеток, росткового слоя

345
кожи, изменениями в сосудах и соединительнотканной строме и
усиленным всасыванием продуктов распада клеток. К неспецифи-
ческому повреждению часто присоединяется раневая инфекция, в
этиологии которой основную роль играют сапрофиты, приобре-
тающие патогенные свойства, стафилококки, кишечная и синег-
нойная палочки. Наибольшую роль в механизме развития процесса
играют повреждение и гибель в момент облучения ростковых кле-
ток кожи, ответственных за восполнение клеточной убыли и сохра-
нение тканевых структур в течение всей жизни индивидуума. Осо-
бая чувствительность камбиальных клеток к воздействию радиации
объясняет клиническое развитие поражения в первую очередь в
собственно коже, которая обладает непрерывной и быстрой сменой
клеточных популяций.
Местные радиационные поражения возникают при облучении
отдельных участков тела высокой дозой ионизирующих излучений.
Различают местные радиационные поражения, вызванные прони-
кающими излучениями (нейтроны, гамма-лучи, рентгеновы лучи),
и поражения, возникающие при воздействии на кожу малопрони-
кающих излучений, в частности бета-излучением.
При первом типе радиационного воздействия поражаются все
ткани облученной области (кожа, подкожная клетчатка, сосуды,
нервы, кости), при втором же варианте возникает преимуществен-
но поражение кожи. Так же как и острая лучевая болезнь, острые
местные радиационные поражения характеризуются периодично-
стью течения и различной степенью тяжести. В течении местного
патологического процесса выделяют следующие периоды:
— период ранней лучевой реакции — первичная эритема;
— скрытый период;
— период воспалительных изменений — период разгара;
— период разрешения.
— период последствий ожога.
По выраженности изменений различают лучевые поражения
легкой, средней, тяжелой и крайне тяжелой степени.
При облучении в дозе 8 - 12 Гр развивается местное радиаци-
онное поражение легкой степени (эритематозный дерматит),
при котором первичная эритема может отсутствовать или продол-
жается несколько часов, а скрытый период длится до 15 - 20 дней
от момента облучения. В периоде разгара отмечается вторичная ги-
перемия кожи, поверхностный ее отек, сопровождающийся жжени-

346
ем, зудом. Эритематозные изменения держатся на протяжении 7-10
дней и в последующем затихают к 25 - 30 суткам с развитием сухой
десквамации, шелушения, сухости кожи и образованием бурого
цвета пигментации сохраняющиеся продолжительное время.
Радиационное воздействие в дозе 12 - 30 Гр вызывает разви-
тие лучевого поражения средней степени (экссудативная или
буллезная форма дерматита, влажный эпидермит). Первичная
эритема держится от нескольких часов до 2 - 3 дней, скрытый пе-
риод длится до 10 - 15-го дня после облучения. В это время на по-
раженных местах могут отмечаться локальный гипергидроз, ла-
бильность вазомоторов с образованием то участков гиперемии, то
белых ишемических пятен. В периоде разгара развивается эритема-
тозно-буллезный дерматит с цианотичной гиперемией, появляется
общая реакция: повышение температуры тела и содержания лейко-
цитов, ускорение СОЭ. В конце первого — на втором месяце пузы-
ри рассасываются или вскрываются, поверхностные эрозии эпите-
лизируются, и на пораженных участках обнаруживается слегка ат-
рофическая, пигментированная, сухая кожа. В последующем могут
образоваться местный гиперкератоз, множественные телеангиоэк-
тазии и поздние радиационные язвы. Обширные ожоги - более 20 -
40% площади кожи, как правило, несовместимы с жизнью.
Облучение в дозе 30 - 50 Гр ведет к тяжелому местному ра-
диационному ожогу с язвенным дерматитом, для которого ха-
рактерна ранняя (появляющаяся через 3 - 4 ч) первичная кожная ре-
акция в виде жгучей, болезненной и отечной эритемы, сохраняю-
щейся на протяжении трех-шести дней. Скрытый период укорочен
и длится до 7 - 14-го дня после воздействия. В третьем периоде
возникают вторичная резко болезненная эритема, отек, пузыри,
эрозии, первичные радиационные язвы, осложняющиеся гнойной
инфекцией. У больных наблюдается высокая лихорадка, тахикар-
дия, наклонность к повышению артериального давления, выражен-
ный лейкоцитоз, ускоренная СОЭ. Если радиационные поражения
вызваны воздействием проникающих излучений (нейтроны, гамма-
лучи), то в патологический процесс вовлекаются глубокие ткани
(нервы, сосуды) и органы, функции которых резко нарушаются.
Процесс заживления идет медленно, в течение нескольких месяцев,
образующиеся рубцы несовершенны, часто распадаются с образо-
ванием вторичных язв, глубоких трофических, дегенеративных и
склеротических изменений, появляются контрактуры мышц, радиа-

347
ционные эндартерииты.
При облучении в дозе свыше 50 Гр возникают крайне тяже-
лые местные поражения с явлениями некроза, с резко выражен-
ной первичной эритемой, которая, не затихая, переходит в отек
тканей, с кровоизлияниями и некрозом; характерен выраженный
болевой синдром, процессы отграничения и отторжения замедлен-
ны и слабо выражены; преобладают прогрессирующие некротиче-
ские изменения, переходящие на 3 - 6-й неделе в гангрену: развива-
ется тяжелая общая интоксикация и сепсис. Спасти больного может
лишь своевременная и радикальная операция.
Общие принципы лечения местных радиационных пораже-
ний включают применение средств и методов, направленных на:
• ограничение некротического процесса;
• ослабление воспалительной реакции;
• улучшение кровообращения и микроциркуляции в поражен-
ных тканях;
• профилактику и лечение раневой инфекции;
• борьбу с болевым синдромом;
• дезинтоксикацию;
• стимуляцию процессов эпителизации;
• профилактику фиброзирования тканей.
Кроме того, применяются хирургические методы удаления и
пластики раневых дефектов.
При лечении острых лучевых дерматитов в ранние сроки при-
меняются местные новокаиновые блокады с целью уменьшения
воспалительной реакции, снижения проницаемости сосудистых и
тканевых мембран и перерыва патологической импульсации. При
производстве местной инфильтрационной анестезии вместе с 0,25%
раствором новокаина вводится гидрокортизон из расчета 5 мг на
200 мл раствора новокаина. При поражении кистей рук применяют-
ся дистанционные футлярные блокады, а при облучении бедра —
паранефральная блокада на стороне поражения. При отсутствии
четких данных за точную локализацию очага облучения рекомен-
дуется внутривенное и внутриартериальное введение новокаина.
Отек и нарастающие боли в местах поражений — показание к при-
менению препаратов антипротеолитического действия — контри-
кала, трасилола, вводимых внутривенно капельно по 50000 - 100000
ЕД, с последующим вливанием так называемых кровезаменителей
— гемодез, полиглюкин, неокомпенсан (ежедневно или через день

348
в течение 10 - 15 дней). При этом предполагается их дезинтоксици-
рующее, реологическое, гемодинамическое и диуретическое дейст-
вие, особенно необходимое при обширных поражениях. На эрите-
матозные участки наносятся мази (линетоловая, полимиксиновая и
кортикостероидная), прикладываются примочки. Особое внимание
следует обращать на предупреждение инфицирования участков с
наличием пузырей и эрозий. С этой целью весьма эффективно ле-
чение под повязками, которые постоянно орошаются раствором ри-
ванола 1:1000; возможны повязки с синтомициновой или стрепто-
цидовой эмульсией. В более поздние сроки, когда появляются при-
знаки регенерации кожи, применяются стимуляторы репарации
(метилурациловая мазь, мазь и желе солкосерил). Развивающиеся
при воздействии больших доз радиации нарушения кровообраще-
ния в тканях обусловлены парезом артериол и венул, образованием
в них пристеночных тромбов, что ведет к гипоксии тканей. На эти
механизмы направлено действие таких препаратов, как пармидин
(по 1 таблетке 3 - 4 раза в день), гливенол (по 1 капсуле 2 - 3 раза в
день), солкосерил (по 4 - 6 мл внутримышечно ежедневно). Зажив-
ление первичных лучевых язв даже при условии комплексного ле-
чения затягивается на 2 - 3 мес. Возникновение одновременно с
распространенным покраснением участков кожи других симптомов
(тошнота, рвота, общая слабость, адинамия, повышение температу-
ры тела) свидетельствует о том, что у пострадавшего имело место
облучение значительных объемов тела в поражающих дозах, и по-
зволяет заподозрить развитие общих проявлений острой лучевой
болезни различной степени тяжести.
В периоде последствий наблюдаются изменения, обусловлен-
ные нарушением трофики облученных тканей. Их выраженность
зависит от глубины и степени повреждения анатомических струк-
тур, особенно кровеносных и лимфатических сосудов, а также
нервного аппарата в остром периоде развития травмы, что в свою
очередь обусловливается видом излучения и дозой его воздействия.
При неглубоких поражениях, вызванных воздействием проникаю-
щего излучения в дозах порядка 8 - 12 Гр, наблюдаются сухость
кожи, сглаживание кожного рисунка и небольшие нарушения пиг-
ментации (де- и гиперпигментация). При поглощенных дозах гам-
ма-нейтронного излучения, равных или превышающих 30 Гр, в от-
даленные сроки после заживления первичного дефекта наблюдают-
ся постепенная прогрессирующая атрофия и склероз мягких тканей.

349
Возникшие рубцы постепенно истончаются, становятся сухими, ут-
рачивают эластичность, возникает пластинчатое шелушение. Одно-
временно на отдельных участках выявляется гиперкератоз с обра-
зованием неправильной формы утолщений и болезненных бородав-
чатых разрастаний. Поверхность пораженного участка тела посте-
пенно депигментируется, становится белесой. На границе между
пострадавшими и необлученными тканями выявляется зона гипер-
пигментации в виде темно-коричневой каймы с размытыми краями.
В толще сухих депигментированных рубцов заметна деформация
кровеносных сосудов небольшого калибра. Капилляры и прекапил-
ляры извиты. Образуются различной величины и формы аневриз-
матические выпячивания. Возникают множественные телеангиэк-
тазии. Изменения в мелких сосудах прогрессируют. В дальнейшем
развиваются склеротические изменения и в регионарных артериях,
что проявляется постепенным ослаблением пульса. У части боль-
ных появляются боли, сходные с болями при склеротической фор-
ме эндоартериоза. Одновременно с изменениями кровоснабжения
пораженной области на месте бывшего поражения в поздние сроки
в измененной коже снижаются все виды чувствительности. Это,
очевидно, следует связать с разрушением рецепторного аппарата и
деструкцией нервных волокон.
Изменения в лимфатических сосудах носят склеротический
характер, прямое их разрушение нарушает физиологическую не-
прерывность лимфатического русла. Лимфатические сосуды оказы-
ваются переполненными лимфой. Лимфоток резко замедляется или
прерывается вовсе. Лимфа начинает выходить за пределы лимфа-
тического русла и пропитывает окружающие ткани. Возникает ме-
стный стойкий отек, пораженная область приобретает деревяни-
стую плотность. Изменения в иннервации, крово- и лимфообраще-
нии вызывают глубокие и необратимые нарушения во всех анато-
мических структурах и образованиях, находящихся в очаге пора-
жения. Жировая клетчатка и фасциальные оболочки уплотняются,
выявляются склероз и прогрессирующая атрофия мышц. Возника-
ют изменения в облученных суставах. Дегенеративные процессы в
суставах обычно заканчиваются деформацией, тугоподвижностью,
а иногда (особенно в условиях радиационной травмы пальцев) не-
обратимыми сгибательными контрактурами. Одновременно с изме-
нениями в суставах на рентгенограммах определяется нарушение
костной архитектоники: очаговый остеопороз, сопровождающийся

350
гнездным уплотнением костной ткани. При поглощении костной
тканью массивных доз рано возникают очаги полной деструкции с
последующей крайне замедленной секвестрацией пораженного
участка. Лучевое поражение костной ткани в детском и юношеском
возрасте протекает с нарушением зон роста костей, что приводит к
замедлению роста кости и деформации скелета.
В основе формирования вторичной трофической язвы при об-
лучении лежат глубокие нарушения трофики местного тканевого
метаболизма и оксигенации тканей, а также интоксикация и сенси-
билизация продуктами постоянного распада облученных тканей.
Развитие вторичной трофической радиационной язвы часто связано
с возникновением кровоизлияния в ткани. На месте бывшего пора-
жения в толще рубца без какой-либо связи с внешним воздействием
вдруг возникает точечное кровоизлияние, вокруг которого начина-
ется некроз и распад тканей.
Сформировавшаяся вторичная язва имеет фестончатые, под-
рытые края и «грязного» оттенка сухое дно, состоящее из пластов и
глыбок сухих некротизированных тканей. Постепенно вокруг язвы
нарастает рубцовая ткань, рубцы уплотняются. Края язвы становят-
ся каллезными. Признаков активной регенерации не наблюдается.
Без оперативного вмешательства вторичная трофическая язва зажи-
вает крайне редко, консервативная терапия, как правило, оказыва-
ется безрезультатной. Длительное существование вторичной тро-
фической язвы вызывает общую интоксикацию. Возникает гипо-
протеинемия при относительном увеличении бета-глобулиновой
фракции белков. Отмечается стойкое увеличение СОЭ, периодиче-
ски наблюдается лейкоцитоз со сдвигом формулы крови влево,
возможна анемия.
Безуспешность консервативного лечения — показание к при-
менению хирургического лечения. Производится иссечение некро-
тических участков в пределах непораженных тканей, завершаю-
щееся пластической операцией. Ампутация пораженного сегмента
конечностей выполняется по строгим показаниям: гангрена конеч-
ности, обширные некрозы тканей, сопровождающиеся тяжелой об-
щей интоксикацией и септическим состоянием.
6.7. Сочетанные радиационные поражения
Этот вид радиационных поражений является результатом од-
новременного или последовательного воздействия внешнего излу-

351
чения, аппликации на кожу и слизистые оболочки радионуклидов,
их поступления внутрь организма через органы дыхания и пищева-
рения, а также раневые и ожоговые поверхности. Сочетанные по-
ражения могут иметь место у лиц, оказавшихся без средств защиты
кожи и органов дыхания на местности, загрязненной радиоактив-
ными продуктами ядерного взрыва или радионуклидами, попавши-
ми в окружающую среду вследствие радиационных аварий. Счита-
ется, что сочетанные радиационные поражения (наряду с комбини-
рованными) являются наиболее вероятными формами патологии,
возникающей у пострадавших при применении ядерного оружия
или при радиационных авариях.
В литературе подробно описаны массовые случаи сочетанных
радиационных поражений у жертв атомных бомбардировок г. Хи-
росимы и г. Нагасаки, а также у жителей Маршалловых островов,
подвергшихся воздействию гамма- и бета-излучения в момент выпа-
дения радиоактивных осадков, вызванных испытанием США термо-
ядерного оружия. Этот вариант радиационных поражений часто на-
блюдался у пострадавших при авариях ядерных энергетических ус-
тановок на атомных подводных лодках и при ликвидации последст-
вий Чернобыльской катастрофы.
Как правило, ведущим фактором, определяющим течение со-
четанного поражения, является доза общего внешнего облучения.
Однако и сопутствующие компоненты поражения — бета-ожоги
кожных покровов и слизистых оболочек, поражения от внутреннего
облучения, играют весьма существенную роль в усугублении обще-
го состояния и перспектив лечения пострадавших, а в ряде случаев
могут явиться непосредственной причиной их гибели.
Особенностями, отличающими течение острой лучевой болез-
ни при сочетанном облучении от поражения, вызываемого изоли-
рованным внешним гамма-воздействием, являются:
— более выраженная первичная реакция на облучение, сопро-
вождающаяся диспепсическими и астеногиподинамическими сим-
птомами, раздражением слизистых оболочек верхних дыхательных
путей и конъюнктивы глаз, первичной эритемой на открытых уча-
стках тела;
— нарушение классической периодизации острого лучевого
костномозгового синдрома: удлинение и неотчетливость границ
периода первичной реакции на облучение, уменьшение продолжи-
тельности скрытого периода или его отсутствие, более длительный

352
период восстановления;
— изменение классической динамики панцитопенического
синдрома за счет разнонаправленного действия бета- и гамма-
излучения на кроветворение: менее выраженная лейкопения в пе-
риод разгара при ОЛБ легкой и средней степени тяжести, измене-
ние сроков наступления и темпов развития агранулоцитоза при тя-
желых формах поражения, ранняя тромбоцитопения и анемия, за-
медленное восстановление уровня лейкоцитов в период выздоров-
ления;
— более ранние и выраженные проявления эндогенной инток-
сикации (за счет плазмореи и потери белков), геморрагического
синдрома (носовые кровотечения в скрытом периоде, появление
кровоизлияний в восстановительном периоде и т. д.), более сильные
нарушения функций сердечно-сосудистой, эндокринной и цен-
тральной нервной систем;
— увеличение тяжести поражений, вызванных внутренним об-
лучением организма при инкорпорации радионуклидов;
— более тяжелое течение местных радиационных поражений,
частое инфицирование ран и более длительное их заживление;
— увеличение числа поздних летальных исходов у тяжелопора-
женных;
— длительный клинический период выздоровления, характери-
зующийся выраженными астеновегетативными расстройствами,
функциональной неустойчивостью, снижением толерантности к
физическим и психическим нагрузкам;
— повышение риска отдаленных (главным образом, онкологи-
ческих) последствий облучения.
6.7.1. Принципы лечения сочетанных радиационных
поражений
Основным принципом лечения сочетанных радиационных по-
ражений является комплексное применение средств терапии острой
лучевой болезни и местных повреждений кожи и слизистых оболо-
чек. Характеристика этих средств и методов подробно изложена
выше. Вместе с тем, с учетом патогенетических механизмов взаим-
ного отягощения общих и местных патологических процессов, при
сочетанных лучевых поражениях особое внимание должно быть
уделено дезинтоксикационным и противоинфекционным меро-
приятиям, борьбе с геморрагическими проявлениями и анемией.

353
Пострадавшим с сочетанными радиационными поражениями пока-
зано более широкое использование экстракорпоральных методов
активной гемокоррекции и эфферентной терапии (цито- и плазма-
ферез, гемо- и плазмосорбция), инфузии плазмы и плазмозаме-
щающих растворов и электролитов с целью предотвращения токсе-
мии, ДВС-синдрома, нарушений водно-электролитного и кислотно-
щелочного баланса. Необходимы тщательное соблюдение асептиче-
ских условий ведения больных, санация очагов инфекции и желу-
дочно-кишечного тракта с помощью неадсорбируемых антибиоти-
ков и бактерицидных препаратов в скрытом периоде, использование
всего арсенала средств антибактериальной, антимикотической и
противовирусной терапии инфекционных осложнений в условиях
развившегося агранулоцитоза, регулярная обработка пораженных
слизистых оболочек и кожных покровов бактерицидными средст-
вами и антисептиками.
Особенно важна при сочетанных радиационных поражениях
борьба с кровоточивостью и анемией. В терапии геморрагического
синдрома основное место занимают трансфузии тромбоцитарной
массы, свежезамороженной плазмы с гепарином, местное примене-
ние гемостатиков при кровотечениях из слизистых оболочек носо-
глотки или ожоговых ран. В целях лечения анемии используют пе-
реливание эритромассы.
Важную роль в лечении сочетанных поражений играет также
симптоматическая терапия, прежде всего борьба с болевым син-
дромом, обусловленным наличием лучевых ожогов, а также меро-
приятия, направленные на поддержание функций сердечно-
сосудистой системы, печени, почек.
6.8. Комбинированные радиационные поражения
Комбинированные радиационные поражения (КРП) возника-
ют при одновременном или последовательном воздействии ионизи-
рующего излучения, механических, термических и химических
факторов. В зависимости от «ведущего компонента» выделяют
комбинированные поражения с преобладанием проявлений радиа-
ционной, механической, термической или токсической травмы.
КРП характеризуется, как правило, наличием синдрома взаимного
отягощения. Синдром взаимного отягощения – усиление (утяжеле-
ние) патологического процесса под влиянием совместного действия
нескольких поражающих факторов. Он проявляется более тяже-

354
лым, чем при изолированных поражениях, общим течением пора-
жения, увеличением зон раневых и ожоговых некрозов, замедлен-
ным заживлением ран и ожогов, снижением барьерных функций
тканей и, как следствие этого, генерализацией раневой инфекции,
выраженными геморрагическими проявлениями и интоксикацией.
В течении КРП (без химического фактора) можно выделить
четыре периода:
— начальный период (первые часы и сутки после травмы) ха-
рактеризуется преимущественно симптомами механической трав-
мы или ожогов (кровопотеря, болевой синдром, нарушения функ-
ций жизненно важных органов и др.). Признаки первичной лучевой
реакции доминируют при легких ранениях и ожогах, хотя проявле-
ния диспепсического синдрома и здесь часто не соответствуют тя-
жести облучения; гематологические изменения проявляются неспе-
цифической «кортизоловой» реакцией (нейтрофильным лейкоцито-
зом со сдвигом влево, лимфопенией и анэозинофилией), анемией
при массивной кровопотере, гемоконцентрацией при ожогах и син-
дроме сдавления;
— период преобладания проявлений механической травмы
или ожогов соответствует скрытому периоду лучевой болезни. По
сравнению с изолированными поражениями в этом периоде отме-
чаются более тяжелое общее состояние пораженных, более частое и
раннее возникновение осложнений, нарастает интоксикация. В кро-
ви развиваются лейкопения и анемия;
— период преобладания признаков разгара лучевой болезни.
В зависимости от дозы облучения они могут отягощать течение не-
лучевой травмы, особенно тяжелой. При больших дозах облучения
в период разгара лучевой болезни, даже при сравнительно легких
ранениях, течение заболевания может осложняться присоединяю-
щейся преимущественно гнойно-гнилостной инфекцией. Состояние
резко ухудшается, развиваются некротические процессы (тонзил-
лит, стоматит), пневмонии и другие осложнения, отмечается выра-
женная кровоточивость. При исследовании крови — агранулоци-
тоз, глубокая тромбоцитопения и прогрессирующая анемия;
— восстановительный период характеризуется регрессирова-
нием симптомов лучевой болезни и медленным заживлением ран. В
последующем длительно сохраняются явления астении и последст-
вия травмы.
Течение комбинированных радиационно-химических пораже-

355
ний зависит от типа ОВ и его дозы, может соответствовать описан-
ной выше периодизации (при комбинации с медленнодействующи-
ми ОВ — иприт, фосген) или отличаться (при комбинации с быст-
родействующими ОВ — ФОВ, цианиды). Так, при комбинирован-
ных воздействиях облучения и ФОВ в начальном периоде будут
преобладать клинические проявления химической травмы, а в по-
следующем основные клинические синдромы будут определяться
лучевым поражением.
6.8.1. Особенности патогенеза
В отличие от изолированных нелучевых травм комбинирован-
ные радиационные поражения характеризуются измененным тече-
нием общих посттравматических реакций (усиление и удлинение
эректильной фазы шока, углубление торпидной фазы, угнетение
воспалительной реакции, фагоцитоза и т. п.) и нарушениями репа-
ративной регенерации (длительное и несовершенное заживление
ран, переломов, ожогов и других повреждений).
Патогенез комбинированных радиационных поражений опре-
деляется степенью поражений каждым из факторов и взаимным
влиянием этих поражений на течение общего патологического про-
цесса. При легкой степени лучевых и нелучевых травм взаимное
влияние поражений практически отсутствует. Следовательно, на-
блюдается обычное течение ожогов, ран и других повреждений.
Если действие любого из поражающих факторов вызывает пораже-
ние не ниже средней степени, то это влияние выражается синдро-
мом взаимного отягощения. Он проявляется в виде:
— более тяжелого общего течения поражения (увеличение ле-
тальности; глубокие, часто необратимые нарушения гомеостаза) и
снижения числа благоприятных ближайших и отдаленных исходов
лечения пораженных;
— нарушений защитно-адаптационных реакций на травму
(увеличение зон первичных раневых и ожоговых некрозов, замед-
ление биологического очищения ран и отторжения ожоговых стру-
пов, снижение или утрата барьерных функций тканей, генерализа-
ция раневой инфекции);
— ускорения развития и более выраженного проявления ос-
новных симптомов лучевого поражения (цитопенический и гемор-
рагический синдромы, инфекционные осложнения и т. п.);

356
 — замедленного и осложненного течения репаративной реге-
нерации ран, ожогов, переломов и других повреждений.
Выраженность синдрома взаимного отягощения при комбини-
рованных радиационных поражениях зависит от вида и степени тя-
жести нелучевых травм (глубины и площади ожога, характера и ло-
кализации механического повреждения) и дозы облучения. Он не-
сколько в большей степени выражен при комбинации лучевого по-
ражения с ожогом, чем при сочетании лучевого поражения с меха-
нической травмой.
«Светлого» промежутка, или периода «клинического благопо-
лучия», характерного для «чистой» лучевой болезни, при комбини-
рованных радиационных поражениях не наблюдается. Сразу после
поражения возникает и развивается типичная картина ожога (в тя-
желых случаях ожоговой болезни) или травмы (травматической бо-
лезни), часто осложненных шоком, кровотечениями, общим тяже-
лым состоянием. Следовательно, при комбинированных радиаци-
онных поражениях «скрытый период» лучевого поражения запол-
нен клиникой травм и их осложнений. Он выделяется только ус-
ловно – как наиболее благополучный для проведения хирургиче-
ского лечения.
Если считать нижней границей клинически проявляющегося
лучевого поражения общую дозу облучения в 1Гр, то отягощение,
вызываемое травмами и ожогами, снизит этот порог до 0,5 - 0,75
Гр. Верхняя граница, при которой (в условиях успешного лечения
травмы или ожога) возможен благоприятный исход комбинирован-
ного радиационного поражения с учетом синдрома взаимного отя-
гощения, также снижается с 6 Гр до 4,5 Гр, а при тройных комби-
нациях (лучевое поражение + травма + ожог) – до 3 Гр.
В практических целях можно считать, что влияние ожогов и
травм, особенно тяжелых, ускоряет развитие фаз и усиливает тя-
жесть лучевого поражения, переводит поражение, как минимум, на
1 ступень тяжести больше той, чем это ожидается при изолирован-
ном лучевом воздействии в той же дозе. Лучевые поражения I сте-
пени (1 - 2 Гр) в комбинациях с ожогами или травмами соответст-
вуют тяжести и исходам изолированных лучевых поражений II сте-
пени (2 - 4 Гр), II степени – III и т.д.

357
 6.8.2. Диагностика комбинированных радиационных
поражений
Диагностика комбинированных радиационных поражений ос-
новывается на оценке тяжести, вида, характера и локализации не-
лучевых травм, выявлении и установлении степени радиационного
воздействия. Факт лучевого поражения на передовых этапах меди-
цинской эвакуации устанавливается по данным анамнеза (нахож-
дение в зоне действия поражающих факторов взрыва или на зара-
женной местности), клиническим признакам первичной лучевой
реакции, несоответствию общей тяжести поражения местным при-
знакам нелучевых травм. На этапе оказания квалифицированной
медицинской помощи он подтверждается показателями индивиду-
альной или групповой дозиметрии. Показатели дозиметра в радах
принимаются в качестве рабочей (предварительной) оценки степе-
ни лучевого поражения, которая уточняется при динамическом на-
блюдении и лабораторных исследованиях на этапах оказания ква-
лифицированной специализированной медицинской помощи. По-
ражение также считается комбинированным, если устанавливается
факт загрязнения поверхности ран или ожогов, а также повязок и
обмундирования радиоактивными веществами (мощность дозы на
расстоянии 1–1,5 см от поверхности тела составляет более 50 мР/ч).
Степень тяжести комбинированных радиационных поражений оп-
ределяется в соответствии с их медико-тактической классификаци-
ей.
6.8.3. Принципы лечения КРП
Основной принцип лечения КРП — своевременное совмеще-
ние методов и средств терапии лучевой болезни и нелучевых травм.
На передовых этапах медицинской эвакуации показания к опера-
тивному вмешательству строятся на общехирургических принци-
пах. Сочетание местных лучевых поражений с общими, а также
комбинация их с ожогами от светового излучения и ранениями не
изменяют основных закономерностей развития поражений, а лишь
несколько утяжеляют их течение и делают прогноз менее благо-
приятным.
Основные механизмы взаимоутяжеления, сказывающиеся на
клинических проявлениях и требующие корректировки лечебных
схем, следующие:
— сокращение сроков выявления инфекционных осложнений

358
и увеличение их отягчающего влияния на исход поражения;
— замедление и ослабление возможностей полноценного за-
живления;
— возрастание выраженности общих симптомов, связанных с
интоксикацией, а также постгеморрагической и гипопластической
анемией.
Полная хирургическая обработка ран и ожогов в сроки, пред-
шествующие выявлению местных и общих проявлений лучевого
поражения, является наиболее рациональным приемом, способст-
вующим, наряду с активной своевременной противоинфекционной
и заместительной терапией, сглаживанию синдрома взаимного отя-
гощения при сочетанных и комбинированных поражениях.
В периоде разгара лучевой болезни операции проводятся
только по жизненным показаниям.
Терапевтическая помощь при КРП приобретает некоторые от-
личия в различные периоды развития поражения в зависимости от
характера, локализации, тяжести и особенностей клинического те-
чения нелучевой травмы.
Особенности комплексной терапии КРП:
— необходимость назначения антибиотиков до развития кли-
нических признаков инфекции и агранулоцитоза (т. е. профилакти-
чески);
— целесообразность проведения интенсивной дезинтоксика-
ционной терапии;
— для уменьшения протеолитических реакций, обусловлен-
ных как лучевым, так и нелучевым повреждением, следует приме-
нять ингибиторы протеаз (контрикал, гордокс, трасилол и др.);
— при выборе антибиотиков в периоде разгара лучевой бо-
лезни при КРП необходимо учитывать характер предшествующей
антибактериальной терапии. Поэтому с началом периода разгара
необходима смена антибиотиков и назначение их внутривенно в
максимальных дозах в сочетании с антимикотическими средствами;
— в разгар лучевой болезни совместные действия хирурга и
терапевта должны быть направлены на профилактику раневой ин-
фекции и предупреждение ранних и поздних вторичных кровотече-
ний (применение фибринной и гемостатической губок сухого тром-
бина и других местных гемостатических средств);
— в восстановительном периоде должна проводиться терапия
остаточных явлений лучевого поражения (астено-невротического

359
синдрома, трофических расстройств), что способствует реабилита-
ции пораженных и успешному проведению восстановительных
операций.
6.9. Хроническая лучевая болезнь
Хроническая лучевая болезнь (ХЛБ) как форма лучевой пато-
логии – это общее заболевание, развивающееся при длительном
(месяцы, годы) систематическом общем облучении, превышающем
предельно допустимые дозы. Характерная черта ХЛБ – длитель-
ность и волнообразность течения. Условным порогом формирова-
ния указывается суммарная поглощённая доза, превышающая 0,7 –
1 Гр. Сроки развития заболевания варьируют от 1 - 2 лет до 5 - 10
лет.
Она может возникать у лиц, постоянно контактирующих с ис-
точниками ионизирующих излучений (промышленные и медицин-
ские гамма- и рентгеновские установки, ускорители частиц и ядер-
ные реакторы), а также при длительном пребывании в зоне выпаде-
ния радиоактивных осадков ядерного взрыва.
Основные дозовые пределы для лиц, работающих с источни-
ками ИИ и населения представлены в табл. 30.
Таблица 30
Основные дозовые пределы

Нормируемые
Дозовые пределы, мЗв
величины
Лица, работающие с
Лица из населения
источниками ИИ
Эффективная 20 мЗв в год в среднем за лю- 1 мЗв в год в среднем за
доза бые последовательные 5 лет, любые последовательные
но не более 50 мЗв в год 5 лет, но не более 5 мЗв в
год
Облучение в пределах этой дозы хотя и превышает лучевую
нагрузку от естественного радиоактивного фона, но не вызывает у
человека нарушения общего состояния, функций кроветворения и
воспроизводства в течение многолетней производственной дея-
тельности.
Клиническое наблюдение за персоналом атомной промыш-
ленности показывает, что изменения морфологического состава пе-
риферической крови с тенденцией к снижению количества лейко-
цитов, нейтрофилов, тромбоцитов регистрировались при годовой

360
дозе 35 – 50 мЗв. Патологические изменения в других органах и
системах не выявлены. При снижении мощности облучения морфо-
логические показатели периферической крови восстанавливались.
Однако при систематическом облучении в дозах, значительно
превышающих установленные допустимые в 10 раз, что обычно
происходит при нарушении правил техники безопасности, возника-
ет через 2—3 года контакта хроническая лучевая болезнь. Если
превышение предельно допустимых доз в процессе производствен-
ной деятельности окажется еще более значительным, то сроки воз-
никновения заболевания будут сокращаться.
Ориентировочно минимальной суммарной дозой ионизирую-
щих излучений, приводящей к возникновению хронической луче-
вой болезни при систематическом общем внешнем облучении в те-
чение 2—3 лет производственной деятельности, следует считать
величину в пределах 1,2–1,8 Гр.
В возникновении и развитии ХЛБ помимо основного условия
— переоблучения — определенное значение имеют и другие фак-
торы: возраст больных (наиболее чувствительными к действию
проникающей радиации являются молодые, развивающиеся орга-
низмы), перенесенные в процессе контакта с излучателями различ-
ные заболевания, снижающие сопротивляемость организма, нерв-
ные перенапряжения, расстройство питания и гиповитаминозы, эн-
докринные расстройства.
6.9.1. Патогенез хронической лучевой болезни
Механизм возникновения и развития изменений в организме
при хроническом радиационном воздействии — сложный и до кон-
ца не изученный. В основе радиационного повреждения тканей,
возникающего при систематическом воздействии малых доз ИИ,
лежит репродуктивная гибель малодифференцированных митоти-
чески активных клеток, происходит гибель не самой облучённой
клетки, а его потомства в первом или более поздних поколениях в
результате накопления дефектов. Благодаря сложным компенса-
торным механизмам организма эти повреждения устраняются, од-
нако никогда не происходит полной компенсации, всякий раз со-
храняются остаточные явления возникшего полома. В облучённом
организме наряду с процессами альтерации закономерно развива-
ются и пролиферативные защитные реакции. При этом соотноше-
ние повреждения и репарации является основным фактором пато-

361
генеза ХЛБ.
Первичным звеном последовательного изменения количества
клеток крови и их функциональной активности является поврежде-
ние стволового пула кроветворения. При длительном радиацион-
ном воздействии снижается их митотическая активность, уменьша-
ется выход коммитированных клеток в последующие пулы для де-
ления и созревания. Снижение притока клеток предшественников
вызывает укорочение митотического цикла миелоцитарных и эри-
тропоэтических клеток в пролиферирующих пулах, скорость их со-
зревания начинает отставать от интенсивности пролиферативных
процессов, что приводит к развитию апластического состояния.
Системы, ограниченно регенерирующие в физиологических
условиях (нервная, сердечно-сосудистая и эндокринная), отвечают
на хроническое лучевое воздействие сложным комплексом функ-
циональных сдвигов, длительно маскирующих медленное нараста-
ние дистрофических и дегенеративных изменений в их структуре.
Наряду с нарушениями в системе кроветворения формируются
нервно-регуляторные расстройства, проявляющиеся в виде син-
дрома нарушения нервно-сосудистой регуляции, астенического
синдрома и, в тяжёлых случаях, синдрома органических изменений
нервной системы. В их патогенезе ведущую роль играет дисфунк-
ция и снижение тонуса высших отделов ЦНС, связанные с влияни-
ем радиации, действием сопутствующих факторов (стресс, пере-
утомление), соматогенной астенизации и т.д.
Патологоанатомические изменения при ХЛБ. Результаты
экспериментальных патоморфологических исследований при хро-
нической лучевой болезни свидетельствуют о преимущественно
структурных изменениях в железах внутренней секреции, цен-
тральной и периферической нервных системах, желудочно-
кишечном тракте. В наибольшей степени страдают органы, в кото-
рых прежде всего реализуется энергия ионизирующей радиации.
При микроскопическом исследовании выявляются нарушения в ор-
ганах кроветворения. В лимфатических узлах обнаруживаются из-
менения в центральной части фолликулов, в костном мозге -
явления аплазии. Морфологически в крови в начальных стадиях
болезни отмечается сочетаемость процессов деструкции и регене-
рации. В кроветворной ткани наряду с нарастающей очаговой ги-
поплазией обнаруживаются островки гиперплазии. При продол-
жающемся облучении на этом фоне имеют место нарушение и из-

362
вращение регенерации, задержка дифференцировки и созревания
клеток. В ряде органов выявляются признаки атрофии, извращение
процессов регенерации.
6.9.2. Классификация и клинико-лабораторная
характеристика ХЛБ
Сочетание медленно развивающихся микродеструктивных
изменений, приспособительных сдвигов и выраженных репаратив-
ных процессов формирует сложную клиническую картину хрони-
ческой лучевой болезни. В период формирования ХЛБ могут выяв-
ляться и нарушения деятельности других органов и систем. В ряде
случаев у пациентов определяются снижение секреторной функции
желудка, лёгкая дисфункция щитовидной железы, нарушение об-
менных процессов в миокарде и другие проявления.
Заболевание отличается постепенным развитием и длитель-
ным волнообразным течением, отражающими сочетание медленно
нарастающих эффектов повреждения с признаками восстанови-
тельных процессов и приспособительными реакциями.
Хроническую лучевую болезнь принято делить на три формы:
— ХЛБ обусловленная общим облучением (I вариант);
— ХЛБ обусловленная преимущественно местным облучени-
ем (II вариант);
— сочетанные и переходные формы ХЛБ (III вариант).
Первый вариант ХЛБ — основной и наиболее характерный,
возникает при длительном общем внешнем или внутреннем отно-
сительно равномерном облучении. Этот вариант характеризуется
наиболее многообразной симптоматикой, свидетельствующей о во-
влечении в патологический процесс большинства органов и систем.
Второй вариант ХЛБ включает заболевания, возникающие в
результате преимущественно местного облучения различных орга-
нов и тканей. Эта форма наблюдается при рентгено-, гамматерапии,
а также при инкорпорации радиоактивных веществ, обладающих
преимущественно ограниченным распределением в организме. В
этом случае симптоматика заболевания при прочих равных услови-
ях бывает более ограниченной, скудной и определяется в основном
поражением органа или ткани, получивших основную лучевую на-
грузку.
Третий вариант ХЛБ — сочетанные и переходные формы —
возникает при общем внешнем и внутреннем облучении, при кото-

363
ром имеет место неравномерность распределения доз. Это может
быть обусловлено как сочетанием действия нескольких радиацион-
ных факторов с различным временным и пространственным рас-
пределением дозы от каждого из них, так и своеобразием формиро-
вания дозовой нагрузки в отдельных участках тела от одного ис-
точника.
Общая закономерность для этих случаев — значительная не-
равномерность поражения отдельных органов, тканей или частей
тела. В зависимости от причины этой неравномерности условно
выделяют сочетанные (от воздействия нескольких факторов) и пе-
реходные (от одного источника) формы поражения.
Несмотря на отмеченные значительные различия, все возмож-
ные формы и варианты ХЛБ характеризуются некоторыми общими
особенностями течения. В развитии ХЛБ при продолжающемся
воздействии ИИ и после его прекращения или снижения интенсив-
ности облучения выделяют три основных периода:
— формирование заболевания;
— восстановление;
— последствия и исходы.
1. Период формирования болезни, продолжительность кото-
рого зависит от интенсивности облучения. Он может колебаться в
больших пределах (от нескольких месяцев до нескольких лет), час-
то продолжается и после прекращения облучения.
Клинически он характеризуется постепенным появлением
симптомов, свидетельствующих сначала о функциональных, а в по-
следующем и морфологических изменениях в различных органах,
обладающих неодинаковой чувствительностью к проникающей ра-
диации. Окончательное формирование болезни проявляется поли-
синдромностью, степень выраженности которых определяется тя-
жестью поражения.
В развернутых формах заболевания клиническая картина за-
кономерно складывается из сочетания ряда синдромов: изменения
функции центральной нервной системы, сопровождающейся веге-
тативно-сосудистыми нарушениями, угнетения кроветворения,
особенно лейкопоэза, и геморрагических проявлений. Нередко
также наблюдаются нарушение функции желудочно-кишечного
тракта (преимущественно угнетение секреции и моторики), сниже-
ние функции эндокринных желез, изменение кожи и ее придатков.
2. Период восстановительный начинается после прекраще-

364
ния облучения. Продолжительность зависит от тяжести поражения,
характера лечебных мероприятий (от нескольких недель до не-
скольких лет). В этот период наблюдаются постепенное стихание
патологического процесса, медленное последовательное исчезно-
вение наблюдавшихся симптомов заболевания, нормализация
функции различных внутренних органов, повреждающихся в пери-
од формирования ХЛБ.
3. Период отдаленных осложнений и последствий, который
наблюдается в основном при выраженных формах ХЛБ. Легкие
случаи заболевания заканчиваются в сравнительно короткие сроки
полным восстановлением.
При любой скорости формирования ХЛБ на первый план вы-
ступают изменения функции ЦНС и угнетение кроветворения. На-
рушения ЦНС варьируют в зависимости от тяжести поражения: от
астено-вегетативных расстройств до органических изменений (оча-
говые изменения, энцефаломиелозы, пирамидная недостаточность).
Клиническая картина ХЛБ зависит в основном от суммарной
дозы облучения и периода ее развития. Определенное значение
имеют темп накопления дозы и индивидуальная реактивность орга-
низма.
В зависимости от выраженности клинических проявлений
ХЛБ принято делить на 3 степени: легкую (I степень), среднюю (II
степень), тяжелую (III степень). В последние годы было обращено
специальное внимание на изучение ранних («инициальных»), как
бы субклинических, стадий ХЛБ. Некоторыми клиницистами выде-
ляется также крайне тяжелая степень ХЛБ.
Указанное деление ХЛБ по степени тяжести осуществляется в
основном на основании клинико-лабораторных данных. При опре-
делении степени тяжести ХЛБ руководствуются обычно следую-
щими признаками:
— выраженностью клинических признаков заболевания;
— распространенностью патологического процесса, т. е. во-
влечением в заболевание большего или меньшего числа органов и
систем;
— обратимостью возникших изменений.
Легкая (I) степень ХЛБ. Развивается медленно, незаметно. В
период формирования возникают жалобы на головную боль, труд-
но устраняемую обычными средствами, быструю утомляемость,
общую слабость, нарушение сна (сонливость днем и бессонница

365
ночью), ухудшение аппетита, диспепсические расстройства, обыч-
но не связанные с погрешностями в питании, неприятные ощуще-
ния в области сердца, запоры.
При объективном обследовании выявляются признаки астени-
зации и вегетативно-сосудистые расстройства (акроцианоз, гипер-
гидроз, мраморность кожи конечностей, повышение сухожильных
рефлексов, тремор пальцев вытянутых рук и век, выраженный раз-
литой дермографизм и др.). Наблюдаются также лабильность пуль-
са и артериального давления с тенденцией к снижению, глухость
сердечных тонов, обложенность языка, болезненность при глубо-
кой пальпации живота по ходу толстой кишки и в подложечной об-
ласти. Нарушаются секреторная и ферментообразовательная функ-
ции желудка, возникают дистония и дискинезия желчного пузыря,
желчных ходов и кишечника. Но все эти изменения нерезкие и не-
постоянные. В отдельных случаях наблюдаются умеренные нару-
шения функции печени. В периферической крови снижается число
лейкоцитов до 3 × 109— 4×109/л, тромбоцитов—до 150 × 109/л,
эритроцитов—до 4 × 1012/л. В лейкоцитарной формуле отмечаются
относительный лимфоцитоз (35 – 45%), ретикулоцитопения. У
больных, подвергавшихся длительному воздействию мягких рент-
геновских лучей и бета-частиц, могут обнаруживаться некоторые
изменения кожи (сухость, истончение, атрофия, шелушение, пиг-
ментирование, выпадение волос, образование трещин и др.).
Легкая степень ХЛБ характеризуется благоприятным течени-
ем. Прекращение контакта с ионизирующим излучением, отдых в
течение 1—2 мес. приводят к значительному улучшению самочув-
ствия и нередко к полному восстановлению нарушенных функций
различных органов и систем.
Средняя (II) степень ХЛБ характеризуется определенной
корреляцией между субъективными и объективными признаками
заболевания. Наиболее характерная жалоба больных — головная
боль, трудно поддающаяся лечебным воздействиям. Постоянными
и более выраженными становятся общая слабость и быстрая утом-
ляемость, резко расстраиваются сон и аппетит, развивается исхуда-
ние, усиливается боль в области сердца и в животе, появляются
кровоточивость слизистых, повышенная ломкость капилляров, в
отдельных случаях нарушается терморегуляция, а у женщин и мен-
струально-овариальный цикл.
Больные выглядят несколько старше своих лет, что объясня-

366
ется дистрофическими изменениями кожи, ломкостью, сухостью и
выпадением волос, снижением тургора кожи и гиперпигментацией
в связи с подкожными кровоизлияниями, исхуданием.
Особенно четко проявляются астенические признаки с вегета-
тивными расстройствами. Больные эмоционально лабильны, немо-
тивированно плаксивы. Наблюдается повышение или снижение су-
хожильных и периостальных рефлексов. Обнаруживается снижение
памяти, ослабление полового чувства и половой потенции. В ряде
случаев развивается диэнцефальный синдром, при котором наблю-
даются приступы пароксизмальной тахикардии, субфебрилитет,
нарушение сна, циркуляторные расстройства и нарушение обмена.
Нередко выявляются субатрофические или атрофические ка-
тары слизистых дыхательных путей. Развиваются дистрофические
изменения миокарда, что проявляется глухостью сердечных тонов,
лабильностью пульса с наклонностью к тахикардии, снижением ар-
териального давления до 90/60 мм рт. ст. Язык у таких больных об-
ложен, сухой, с отпечатками зубов по краям. На слизистых рта не-
редко выявляются кровоизлияния. Живот обычно вздут, болезнен-
ный в эпигастральной области и по ходу толстого кишечника. Дис-
тония и дискинезия желудка, кишечника и желчевыводящих путей
более постоянны и более выражены, чем при легкой степени ХЛБ.
В значительной степени нарушаются секреторная и ферментообра-
зовательная функции желудка, поджелудочной железы и кишечни-
ка. Как правило, нарушается функция печени, что проявляется по-
вышенным содержанием в сыворотке крови билирубина, снижени-
ем холестерина и альбуминов, извращением сахарной кривой, на-
рушением антитоксической функции.
В моче нередко появляется уробилин, в кале выявляется скры-
тая кровь, изменяется копрограмма.
Наиболее яркие изменения крови: число эритроцитов снижа-
ется до 3 × 1012/л, тромбоцитов — до 100 × 109/л, лейкоцитов — до
2 × 109/л, в формуле крови преобладают лимфоциты, наблюдается
нейтрофильный сдвиг, число ретикулоцитов колеблется в пределах
1 - 3%. Наблюдаются нарушение ее свертываемости, повышение
кровоточивости капиллярной стенки.
Исследование костного мозга выявляет выраженную задержку
процессов созревания миелоидных элементов на стадии миелоцита.
Иногда наблюдается извращение эритропоэза по мегалобластиче-
скому типу. Митотическая активность сохранена.

367
 Под влиянием хронического облучения происходит аллерги-
зация организма.
Все проявления ХЛБ II степени — чрезвычайно стойкие, не
исчезающие под влиянием комплексного лечения многие месяцы, а
некоторые из них (изменения показателей крови) в течение многих
лет.
Тяжелая (III) степень ХЛБ — еще более выраженная форма,
при которой наиболее четко проявляется соответствие субъектив-
ных и объективных признаков болезни.
Она характеризуется сравнительно ранним возникновением
нарушения терморегуляции, более выраженными дистрофическими
изменениями кожи и глубокими функциональными расстройствами
внутренних органов.
Изменения нервной системы характеризуются симптомами
органического поражения мозга, что проявляется повышением или
снижением сухожильных и брюшных рефлексов, нарушением мы-
шечного тонуса и статики, возникновением оптико-вестибулярных
симптомов, нистагма.
Третьей степени ХЛБ свойственны резкие проявления гемор-
рагического синдрома (кровоизлияния в кожу и слизистые, носовые
кровотечения и кровоточивость десен, появление крови в мокроте и
испражнениях).
В большинстве случаев развивается панцитопения. Число
эритроцитов падает до 2 × 1012/л, тромбоцитов — до 60 × 109/л,
лейкоцитов — до 1,2 × 109/л, число ретикулоцитов менее 1%. Сни-
жается осмотическая стойкость эритроцитов. В костном мозге на-
блюдается выраженная задержка процессов созревания миелоид-
ных элементов, извращение эритропоэза по мегалобластическому
типу.
Прогноз этой степени заболевания крайне серьезен. Большую
опасность для больных представляют интеркуррентные инфекции,
а также кровоизлияния в различные органы.
6.9.3. Диагностика хронической лучевой болезни
Алгоритмы диагностического и лечебного поиска при ХЛБ
приведены на схеме 10.
Наиболее благоприятная и легкая форма в смысле течения и
исходов, а также ответа на лечебные воздействия, естественно, —
ХЛБ I степени. В диагностическом же отношении начальные про-

368
явления ХЛБ относятся к числу сложных и ответственных.
Схема 10
Диагностический и лечебный поиск при хронической лучевой болезни

Хроническая лучевая болезнь

От внешнего облучения От внутреннего облучения

Легкая (I) Средняя (II) Тяжелая (III)

степень степень степень

С преимущественным поражением

Костей
С поверхности
Легких
тела
Из желудочно-
кишечного трак- Удаление РВ Почек
та
Щитовидной
Из крови
железы
Других органов

Режим, диета
Дезинтоксикация
Тонизирующие средства
Седативные средства
Антибиотики
Гемо(миело)терапия
Гемостатические средства
Симптоматическая терапия
(сердечно-сосудистые средст-
ва, кортикостероиды и др.)
Трудность диагностики ранних проявлений ХЛБ состоит в от-
сутствии специфических клинических черт, присущих только этому
заболеванию. Ранее указывалось, что начальные признаки заболе-
вания чаще всего — астено-вегетативные расстройства, которые
могут наблюдаться у больного, подвергающегося разным вредным
факторам воздействия, а также у лиц, перенесших вирусные забо-
левания, подвергавшихся нервной травматизации или умственному

369
и физическому переутомлению, имеющих эндокринные расстрой-
ства и т. д.
Лица с астено-вегетативными расстройствами, работающие в
условиях радиационного воздействия, могут быть потенциальными
больными ХЛБ. Однако эти признаки могут явиться следствием
другой этиологической причины. С целью недопущения диагно-
стической ошибки необходимо руководствоваться следующими
показателями:
— исходным состоянием здоровья подозреваемого в переоб-
лучении до поступления в режимные условия;
— анамнестическими данными об условиях труда, быта и за-
болеваемости инфекционными болезнями в период работы с излу-
чателями;
— степенью радиационного воздействия в процессе производ-
ственной деятельности;
— клиническими проявлениями заболевания, возникшего в
период контакта с излучателями.
Диагноз ХЛБ должен быть отвергнут, если в процессе анализа
облучаемости будут получены достоверные данные, исключающие
систематическое превышение предельно допустимых доз ионизи-
рующих излучений.
Диагностика выраженных форм ХЛБ при наличии четких
данных анамнеза, показателей физической дозиметрии и клиниче-
ских проявлений заболевания не представляет больших трудностей.
Диагноз хронической лучевой болезни строится на основании
анамнеза, свидетельствующего о контакте больного с ионизирую-
щими излучениями, данных физической дозиметрии и клинических
проявлений заболевания.
Несмотря на отсутствие характерных клинических признаков
для хронической лучевой болезни, диагностика этого заболевания в
типичных случаях не представляет больших трудностей.
Эти трудности возникают в тех случаях, когда симптоматика
бедна, а данные физической дозиметрии недостоверны либо вовсе
отсутствуют. Большое значение в диагностике приобретают гема-
тологические признаки.
В порядке дифференциальной диагностики следует исключить
все заболевания, которые сопровождаются лейкопенией (хрониче-
ское отравление бензолом и другими цитотоксическими ядами, ги-
попластическая и апластическая анемия, агранулоцитоз, алейкеми-
370
ческая форма лейкоза, диссеминированная красная волчанка, бо-
лезнь Верльгофа, терминальная стадия остеомиелофиброза, затя-
нувшийся хронический септический эндокардит, лейкопении им-
мунологической этиологии). Из перечисленных заболеваний в
дифференциально-диагностическом отношении определенную
трудность могут вызвать гипопластические или апластические со-
стояния, в т. ч. и бензольные отравления, которые, тем не менее,
будут отличаться от ХЛБ отсутствием в крови молодых форм ней-
трофилов, равномерным угнетением лейкопоэза и отсутствием пер-
ницитозоподобной картины красной крови. Всем другим заболева-
ниям свойственны характерные клинические черты, существенно
отличающие их от ХЛБ.
6.9.4. Лечение хронической лучевой болезни
Лечение хронической лучевой болезни (табл. 31) строится с
учетом патогенеза заболевания, выраженности патологического
процесса и индивидуальных особенностей организма.
Таблица 31
Терапевтическая помощь при хронической лучевой болезни
Степень Мероприятия квалифицированной и специализированной
тяжести медицинской помощи
Легкая Режим активный; диета общая. Адаптогены (женьшень; элеутеро-
(I) кокк); витаминный комплекс; транквилизаторы; адонис-бром; то-
низирующие гидропроцедуры; ЛФК.
Средняя Нестрогий постельный режим; щадящая высококалорийная диета;
(II) витамины. Кроме перечисленных выше назначений, рекомендуется
по показаниям антигеморрагическая терапия. При инфекционных
осложнениях – антибиотики. Анаболические гормоны (неробол;
ретаболил).
Тяжелая Режим постельный. Назначения аналогичны указанным выше. Ак-
(III) тивная антигеморрагическая и антибактериальная терапия. Лечение
энтерита как при острой лучевой болезни. Парентеральное питание.
Повторные переливания крови (свежецитратной), эритроцитной,
лейкоцитной и тромбоцитной массы.
При легкой степени ХЛБ больного достаточно освободить от
дальнейшего контакта с ионизирующими излучениями и провести
комплекс общеукрепляющих мероприятий. Лечение в стационар-
ных условиях, естественно, более эффективно. В лечебный ком-
плекс включаются: щадящий режим с обеспечением удлиненного
сна (8—10 ч в сутки), ежедневные прогулки, лечебные физические

371
упражнения, разнообразное вкусное и высококалорийное питание с
достаточным количеством витаминов. При необходимости питание
может быть механически и химически щадящим.
В качестве общеукрепляющих средств назначают препараты
кальция, фосфора, настойку женьшеня и др. Для нормализации
нервной системы используются препараты брома, валерианы, раз-
личные транквилизаторы.
Стимуляция кроветворения обеспечивается назначением ви-
таминов B6, B12, фолиевой кислоты, нуклеиновокислого натрия,
пентоксила, анаболических гормонов. Рекомендуется санаторно-
курортное лечение.
При лечении больных ХЛБ II—III степени помимо общеукре-
пляющей терапии используются различные лекарственные средст-
ва, направленные на нормализацию кроветворения, а также на про-
филактику кровоточивости и борьбу с ней. С этой целью вместе с
комплексом витаминов, в том числе и витамином В12, применяются
препараты железа, крови, в некоторых случаях отмытые эритроци-
ты.
Из гемостатических средств рекомендуются витамин С, рутин,
витамин К (викасол), препараты кальция, эпсилон- аминокапроно-
вая кислота, этамзилат (дицинон), гемостатическая губка, сухая
плазма, в отдельных случаях - цельная кровь.
Большое внимание при лечении выраженных форм ХЛБ уде-
ляется нормализации функций центральной нервной системы, для
чего помимо различных транквилизаторов и бромидов применяют
лекарственные препараты, способствующие углублению и пролон-
гированию сна.
Выраженные расстройства функций системы пищеварения
потребуют назначения средств заместительной терапии: желудоч-
ного сока, мексазы, панкреатина, панзинорма и др., а также спазмо-
литических, болеутоляющих, желчегонных, послабляющих препа-
ратов.
При присоединении к основному заболеванию интеркуррент-
ных инфекций показаны антибиотики. Большое значение в ком-
плексной терапии больных ХЛБ приобретают физиотерапевтиче-
ские методы лечения (гидротерапия, тепловые процедуры, массаж,
ионофорез, лекарственные ингаляции и др.). Крайне осторожно
следует использовать гелиотерапию и электролечение. Лечебная
гимнастика показана всем больным, в том числе и тем, которым на-

372
значен строгий постельный режим.
При выполнении лечебных манипуляций больным ХЛБ сле-
дует строго соблюдать правила асептики и антисептики, поддержи-
вать надлежащий гигиенический режим в палатах, исключать кон-
такты с инфекционными больными.
6.9.5. Особенности ХЛБ, возникшей от внутреннего облучения
Возникновение типичной формы ХЛБ (I варианта) возможно
при поступлении радиоактивных веществ (РВ) в организм. Инкор-
порирование их происходит через дыхательные пути, пищевари-
тельный тракт, поврежденную и даже неповрежденную кожу. Ско-
рость их всасывания в кровь из дыхательных путей, из кишечника и
с раневых поверхностей зависит от чистоты радиоактивного изото-
па, его агрегатного состояния и растворимости в биологических
средах. С максимальной полнотой и наиболее быстро происходит
всасывание РВ из ран, хуже из дыхательных путей и еще хуже из
желудочно-кишечного тракта.
Нерастворимые РВ, отложившиеся при дыхании в верхних
дыхательных путях, движением мерцательного эпителия переме-
щаются в полость рта и далее в желудок. Основная доля нераство-
римых изотопов из легких поступает в легочные лимфатические
узлы и длительно там задерживается, превращая легкие в критиче-
ский орган. Нерастворимые РВ, поступившие в желудочно-
кишечный тракт, в течение 30 ч облучают его, а затем удаляются с
калом. Всасываясь в кровь, растворимые РВ либо равномерно рас-
пределяются в тканях (3Н, 14С, 35S, 60Со, 137Cs), либо избирательно
откладываются в различных органах, являющихся критическим ор-
ганом для того или иного изотопа. 45Са, 89Sr, 140Ва, 144Cе, 226Ra, 233U,
239
Pu откладываются преимущественно в костях; 198Au, 235U — в
почках; 141Се, 143Рг, 241Аm — в печени и т. д.
Интенсивность радиационного воздействия на организм ра-
диоактивными изотопами зависит от количества их поступления,
скорости распада, типа излучения и скорости выведения из орга-
низма. Наибольшую опасность при инкорпорации представляют
изотопы, излучающие альфа-, бета-частицы, гамма-активные ра-
диоактивные вещества.
Вещества с коротким периодом полураспада (короткоживу-
щие) менее опасны, чем вещества с длинным периодом полураспа-
да (долгоживущие). Вещества, покидающие организм, вызывают

373
меньшие изменения в нем, чем изотопы, длительно сохраняющиеся
в организме.
Выведение поступивших в организм радиоактивных изотопов
происходит с калом, мочой, потом и с выдыхаемым воздухом. По-
следний путь — основной для газообразных РВ.
Для расчета дозы облучения необходимы сведения о количе-
стве радиоактивного изотопа в органах человека, которые могут
быть получены при прямом измерении внешнего гамма-излучения
тела или при определении содержания радиоизотопа в крови и ди-
намики его выделения с калом и мочой.
Все косвенные методы определения радиоактивных изотопов
в организме — неточные, дающие приблизительную информацию
об их количестве.
На характер действия радиоактивных веществ существенное
влияние оказывают исходное функциональное состояние организ-
ма, подвергающегося воздействию изотопа, возраст человека (в мо-
лодых, растущих организмах накопление РВ происходит более ин-
тенсивно, чем во взрослом), состояние эндокринной системы и об-
менных процессов.
Скорость формирования ХЛБ определяется интенсивностью
поступления радиоактивных веществ в организм, путями поступле-
ния, химическими свойствами изотопа, определяющими его тро-
пизм к тому или иному органу, характером распада и скоростью его
выведения из организма.
К особенностям течения этой формы ХЛБ следует отнести:
— наиболее раннее повреждение того органа, с которым пер-
воначально встречается изотоп, поступая в организм (легкие, желу-
дочно-кишечный тракт). Эти повреждения клинически могут про-
являться трахеобронхитом, интерстициальной пневмонией, пнев-
москлерозом, хроническим гастритом или гастроэнтероколитом;
— выраженные морфологические изменения в критическом
органе (щитовидная железа, печень, кости и др.), что клинически
может проявляться симптоматикой, вытекающей из повреждения
конкретного органа. Довольно часто у таких больных развиваются
мышечная боль и боль в костях, усиливающиеся в состоянии покоя;
— длительное течение в зависимости от продолжительности
жизни и скорости выведения радиоактивных изотопов из организ-
ма;
— часто возникающие осложнения в виде системных заболе-

374
ваний крови, опухолевых процессов и др.;
— наличие радиоактивных изотопов в крови больных и по-
стоянное выделение их с мочой и калом, для выявления которых
требуются радиометрические исследования;
— менее определенный прогноз, чем при одинаковых по тя-
жести течения заболеваниях, вызываемых длительным внешним
облучением;
— более длительное, чем при лучевой болезни от внешнего
облучения, сохранение нормальных показателей крови при форми-
ровании заболевания.
В период же окончательного формирования заболевания кли-
ническая картина ХЛБ от внутреннего облучения основными свои-
ми чертами (наличием астено-вегетативных проявлений и функ-
циональных расстройств внутренних органов, показателями пери-
ферической крови и др.) будет полностью соответствовать ХЛБ от
внешнего облучения.
Диагностика ХЛБ от внутреннего облучения строится на тех
же принципах, что и хронической лучевой болезни от внешнего об-
лучения: во-первых, на точных сведениях контакта заболевшего с
открытыми радиоактивными изотопами; во-вторых, на данных
внешней дозиметрии и радиометрических исследованиях; в-
третьих, на клинических признаках заболевания с динамическими
наблюдениями за состоянием периферической крови.
Лечение этой формы ХЛБ предусматривает использование
практически всех лекарственных средств, которые применяются
при терапии больных хронической лучевой болезнью от внешнего
облучения. Но кроме них используются способы и средства, на-
правленные на ускорение выведения радиоизотопов из организма.
С этой целью применяется промывание желудка и кишечника, на-
значаются адсорбенты (йодированный сернокислый барий) при по-
дозрении на пероральное попадание РВ, солевые слабительные, на-
значается обильное питье, вводится большое количество жидкостей
парентерально с целью усиления диуреза, даются отхаркивающие
препараты. В известной мере специфическими адсорбентами и ус-
корителями выведения радиоактивных веществ из организма могут
быть названы:
— при поступлении стронция и радия — сернокислый барий
50 г в 3/4 стакана воды, через 30 мин после этого 100 мл 10% рас-
твора сернокислой магнезии;

375
 — при поступлении радиоактивного йода — сайодин 0,5 10
таблеток, йодистый калий из расчета 300—600 мг для взрослого
человека;
— при поступлении плутония 239, америция 241, а также ба-
рия, лантата, неодима, прометия и полония — пентацин 5% раствор
внутрь до 50 мл, ЭДТА 5 - 10% раствор по 20 мл внутривенно, уни-
тиол 5% раствор по 10 мл внутримышечно 2 раза в сутки.
В соответствии с Регламентом организации проведения йод-
ной профилактики в случае угрозы или возникновения радиацион-
ной аварии на АЭС сопредельных государств для предупреждения
поступления в организм радиоактивного йода необходимо в тече-
ние 7 дней принимать препарат стабильного йода (йодид калия) в
количестве 130 мг/сут.

376
 Глава 7. Поражения сверхвысокочастотным
электромагнитным излучением
7.1. Сферы использования электромагнитных
излучений
Жизнь на Земле возникла, развивалась и практически все вре-
мя протекала в условиях относительно слабых электромагнитных
излучений (ЭМИ), создаваемых только естественными источника-
ми. К ним относятся космические источники радиоволн (Солнце и
другие звезды) и электрические процессы, происходящие в атмо-
сфере Земли. Спектр частот ЭМИ очень широк и охватывает диапа-
зон длин волн от десятков и сотен километров до долей наномет-
ров, от радиоволн малой частоты до ионизирующего излучения в
виде космических лучей.
В 1926 г. академик В.И. Вернадский утверждал: «Кругом нас,
в нас самих, всюду и везде, без перерыва, вечно сменяясь, совпадая
и сталкиваясь, идут излучения разной длины волны. Мы едва начи-
наем сознавать их разнообразие, понимать отрывочность и непол-
ноту наших представлений об окружающем и проникающем нас в
биосфере мире излучений, об их основном значении в окружающих
нас процессах». В настоящее время эта мысль стала еще более ак-
туальной, так как целенаправленное использование электромагнит-
ной энергии в самых разнообразных областях человеческой дея-
тельности привело к тому, что к существующему электрическому и
магнитному полям Земли, атмосферному электричеству, радиоиз-
лучению Солнца и Галактики добавилось электромагнитное поле
искусственного происхождения. Его уровень значительно превы-
шает уровень естественного электромагнитного фона. Энергоре-
сурсы мира удваиваются каждые десять лет, а удельный вес пере-
менных электромагнитных полей (ЭМП) в электроэнергетике за это
время возрастает в три раза.
Мы привыкли смотреть на научно-технический прогресс
(НТП) как на фактор позитивный, способствующий достижению
высокого материального и духовного благосостояния, как на мощ-
ный ускоритель социального прогресса. Но НТП выступает также
как фактор, который создает определенные экологические трудно-
сти. Такое положение создалось и с электромагнитными излуче-
ниями (ЭМИ), которое сопряжено с рядом отрицательных послед-

377
ствий, факторы риска становятся злокачественными во многом по
нашей вине.
Источники ЭМИ, к которым относятся воздушные линии
электропередач высокого и сверхвысокого напряжения, техниче-
ские средства радиовещания, телевидения, радиорелейной и спут-
никовой связи, радиолокационные и навигационные системы, ла-
зерные маяки и др., существенно повлияли на естественный элек-
тромагнитный фон. На значительных территориях, особенно вбли-
зи прохождения воздушных линий электропередач высокого и
сверхвысокого напряжения, радио- и телецентров, радиолокацион-
ных установок, напряженность электрических и магнитных нолей
возросла от двух до пяти порядков, создавая тем самым реальную
опасность для людей, животного и растительного мира.
Биологически значимыми являются техногенные электриче-
ские поля частотой 50 Гц, создаваемые воздушными линиями и
подстанциями. Напряженность магнитных полей промышленной
частоты в местах размещения воздушных линий и подстанций
сверхвысокого напряжения на 1 - 3 порядка превышает естествен-
ные уровни магнитного поля Земли. Высокие уровни ЭМИ наблю-
даются на территориях, а нередко и за пределами размещения пе-
редающих радиоцентров низкой, средней и высокой частоты. Ок-
ружающую нас среду по-своему «загрязняют» радиопередающие
устройства связи (автомобильные, портативные и ручные радио-
станции и радиотелефоны), телевидение, радиолокационная, ком-
пьютерная и бытовая электротехника, а также трамваи и электро-
поезда. ЭМП ультранизкой (0 - 10 Гц) и очень низкой частоты (10 -
1000 Гц) создаются в процессе эксплуатации электрифицированно-
го городского и железнодорожного транспорта, линиями электро-
передач, подстанциями и кабельными трассами. Широко распро-
страненными источниками ЭМИ в населенных местах являются ра-
диотелевизионные передающие центры, излучающие в окружаю-
щую среду ультракороткие волны высокочастотных и ультравысо-
кочастотных диапазонов. Причем наибольшие уровни облучения
людей и воздействия на окружающую среду наблюдаются в районе
размещения радио- и телепередающих центров «старой постройки»
с высотой антенной опоры не более 180 м. Наибольший вклад в
суммарную интенсивность воздействия вносят антенны очень вы-
сокой частоты частотно-модулированного (в международной тер-
минологии - FM) вещания.

378
 Установлено также, что влияние ЭМИ на организм человека
от бытовых электроприборов может быть достаточно высоким. На-
пример, на расстоянии 3 см магнитная индукция при работе фена
равна 2 тыс. мкТл, электробритвы — 1,5 тыс. мкТл (для сравнения:
естественный геомагнитный фон составляет 30-61 мкТл). При мас-
совом распространении радиотелефон, прикладываемый время от
времени к виску, как излучатель волн дециметрового диапазона с
большой проникающей способностью, представляет опасность не
только для индивидуальных пользователей, но и для всех окру-
жающих. С 1970-х гг. производится несколько миллионов микро-
волновых печей, в которых используется энергия сверхвысокочас-
тотного (СВЧ) ЭМИ.
Широкое распространение ЭМИ и их стремительное проник-
новение во все сферы деятельности человека привели к появлению
сравнительно нового комплекса загрязнителей, получившего назва-
ние «электромагнитный смог», под которым понимают совокуп-
ность ЭМП и различных излучений, возникающих во время работы
сложного электромагнитного оборудования.
Широко используются ЭМП и в Вооруженных силах. Появле-
ние современных систем противовоздушной обороны, радиолока-
ционных установок, средств ведения радиоэлектронной борьбы,
использование с оборонными целями космического пространства и
т.д. коренным образом отразилось на укладе жизни и условиях
профессионального труда значительной группы военных специали-
стов. Из года в год возрастает число военнослужащих, подвергаю-
щихся в процессе военно-профессиональной деятельности воздей-
ствию ЭМИ как профессионального, так и антропогенного характе-
ра. Эти обстоятельства выдвинули в разряд приоритетных задач во-
енной терапии необходимость более глубокого изучения военно-
профессиональной патологии с целью отбора лиц для работы с ис-
точниками ЭМИ, профилактики, диагностики и лечения возмож-
ным поражений этим видом материи.
Испытание США в Ираке электромагнитной бомбы с целью
повреждения силовых линий, радиолокационных установок для
разрушения целостного информационного пространства и наруше-
ния управления войсками противника показало возможность эф-
фективного воздействия ЭМИ на человека в условиях боевой дея-
тельности войск. С этой целью военными специалистами США в
настоящее время разработана микроволновая установка (МВУ).

379
Испытания МВУ проведены на авиабазе «Энглин» во Флориде,
США. Испытывался наземный вариант системы (армейский грузо-
вик с трехметровой антенной-тарелкой на крыше кунга), однако
наиболее перспективным представляется размещение МВУ на
авиационном транспорте (скорее всего на вертолетах).
С помощью МВУ планируется подавлять массовые беспоряд-
ки, не нанося человеку фатальных повреждений. Микроволновая
установка уже показала свою эффективность при разгоне демонст-
рантов во время президентских выборов в Грузии в 2007 г. Микро-
волновая система, установленная на бронетехнике, дополненная
обычным вооружением, уже проходит испытания в Ираке. Прин-
цип действия МВУ заключается в следующем: узконаправленные
микроволны частотой около 95 ГГц, попадая на кожу человека,
проникают на глубину до 0,3 миллиметра и нагревают воду, содер-
жащуюся в клетках и межклеточном пространстве. Температура
кожи быстро растет, достигая болевого порога (порядка 500С), и так
же быстро растет дальше – до 600С (ожоговый порог) и выше (де-
натурация белков кожи, летальный исход). Как предполагается,
температура прогрева кожи будет зависеть не только от мощности
и фокусировки луча, но и от времени воздействия.
Таким образом, с учетом выше сказанного становится понят-
ным, что на современном этапе развития научно-технического про-
гресса знания особенностей воздействия ЭМИ на организм челове-
ка необходимы не только военным врачам, работающим в сфере
военно-профессионального труда, но и врачам любой специально-
сти.
7.2. Характеристика свойств ЭМИ, СВЧ ЭМП
ЭМП – особый вид материи, имеющий двойственную природу
(волновую и корпускулярную). К волновым свойствам ЭМП отно-
сят отражение, преломление, дифракцию, интерференцию. Рас-
стояние, которое волна проходит за время полного колебания назы-
вается длиной волны, единица измерения — метр, дециметр, сан-
тиметр, миллиметр и т.д. Частота колебаний электромагнитной
волны измеряется в Герцах (Гц). 1 Гц — это одно колебание в се-
кунду. Как правило, с возрастанием частоты колебаний ЭМИ длина
волны уменьшается. Скорость распространения электромагнитной
волны в пространстве (вакууме) приблизительно составляет 300
000 км/сек.

380
 Основные физические параметры, по которым производится
разделение ЭМИ — это длина волны и частота колебаний. По дли-
не волны ЭМИ разделяют на радиоволны, инфракрасные, видимые,
ультрафиолетовые лучи, рентгеновское и гамма-излучения (рис.14).

Рис. 14 Виды электромагнитных излучений по длине волны (нм).

По частоте колебаний радиоволны условно делятся на 3 груп-
пы: высокочастотные (ВЧ), ультравысокочастотные (УВЧ), сверх-
высокочастотные (СВЧ). В спектре электромагнитных колебаний
СВЧ занимают промежуточное положение между УВЧ микровол-
нами и инфракрасными лучами.
Из всех электромагнитных излучений наиболее выраженным
действием на организм человека обладают ЭМИ сверхвысокочас-
тотного диапазона. СВЧ-излучение – вид неионизирующих излуче-
ний, характеризующийся частотой электромагнитных колебаний от
3×108 до 3×1011 Гц и длиной волны от 1 метра до 1 миллиметра.
Характеристика волн СВЧ диапазона представлена в табл. 32.
Таблица 32
Классификация волн СВЧ диапазона
Вид СВЧ-волн Длина волны Частота колебаний, Гц
метровые 1 - 10 м 3×107 - 3×108
дециметровые 10 - 100 см 3×108 - 3×109
сантиметровые 1 - 10 см 3×109 - 3×1010
милиметровые 1 - 10 мм 3×1010 - 3×1011
Вокруг любого источника ЭМИ формируется ЭМП, состоящее
из переменных электрического и магнитного полей.
Различают 2 зоны такого поля:
1-я зона — зона несформировавшейся волны (ближняя зо-
на, или поле индукции, или поле стоячей волны);
2-я зона — зона сформировавшейся волны (дальняя зона,
или поле излучения, или поле бегущей волны).
С точки зрения биологического действия наибольший интерес
представляет зона сформировавшейся волны, так как ближняя зона
ограничивается лишь расстоянием в две длины волны.

381
 7.3. Биологическое действие СВЧ ЭМИ
Биологическая эффективность ЭМИ различных диапазонов (в
том числе и СВЧ-поля) определяется энергетической характеристи-
кой — плотностью потока энергии (ППЭ). ППЭ выражается коли-
чеством энергии, проходящей в 1 сек через 1 см2 поверхности пер-
пендикулярно направлению распространения волны. ППЭ измеря-
ется в Вт на 1 м2. В медико-биологической практике используются
величины в тысячу (мВт/см2) и в миллион (мкВт/см2) раз меньшие.
Энергия, проходящая внутрь организма, равна энергии па-
дающей волны за вычетом энергии отраженной волны. От одно-
родной среды отражается около 60% энергии падающей волны и
только около 40% проходит внутрь объекта. Около 70% энергии
проходящей волны поглощается в пределах области, ограниченной
глубиной проникновения. Глубиной проникновения называется
расстояние, на котором интенсивность волны убывает в 2,7 раза.
Единица измерения — метр, сантиметр, и т.д. Глубина проникно-
вения электромагнитных волн равна 1/10 длины волны, то есть она
тем меньше, чем меньше длина волны.
Выделяют следующие виды действия СВЧ ЭМП на биологи-
ческие объекты:
1. Неспецифическое;
2. Специфическое.
При большой интенсивности микроволн тепловой эффект пе-
рекрывает специфическое действие СВЧ ЭМП.
7.3.1. Неспецифическое действие СВЧ ЭМИ
Поглощенная средой энергия СВЧ ЭМП переходит в тепло —
это неспецифическое или тепловое действие на живой организм.
Пороговые интенсивности теплового действия СВЧ ЭМП находят-
ся в пределах 10—15 мВт/см2. Облучение ниже этого уровня не вы-
зывает у человека ощущения тепла. При ППЭ порядка 100 мВт/см2
и выше возникает выраженный тепловой эффект, приводящий к
развитию острых поражений различной степени тяжести.
Объяснение теплового действия СВЧ-поля основывается на
теории дипольного строения воды. Вода занимает около 70-80%
объема клетки. Действие ЭМП с высокой частотой на диполи воды
приводит к их интенсивным колебаниям. Последние передают
часть энергии окружающим молекулам, также приходящим в дви-
жение, в результате чего энергия СВЧ ЭМП переходит в тепловую.

382
В ответ на нагревание в облученном участке увеличивается цирку-
ляция крови, что рассматривается как приспособительная реакция,
осуществляемая благодаря включению механизмов терморегуляции
ЦНС.
Поглощение энергии тканями увеличивается с уменьшением
длины волны, поэтому волны сантиметрового и миллиметрового
диапазона при высокой ППЭ быстро нагревают поверхность тела и
могут вызвать тяжелые ожоги. При определенной длине волны (де-
циметровой диапазон) отмечается даже более выраженное нагрева-
ние глубинных тканей по сравнению с кожей - селективность дей-
ствия СВЧ ЭМП.
Разные органы и ткани в зависимости от их диэлектрических
свойств, глубины расположения, состояния местной терморегуля-
ции, активности процессов регенерации, длины волны, мощности и
времени облучения обладают различной чувствительностью к теп-
ловому действию СВЧ ЭМП. Ткани с более высоким (более 80%)
содержанием воды (кожа, кровь, мышцы) значительно лучше по-
глощают энергию СВЧ ЭМП, чем ткани с низким содержанием во-
ды (кости, жир и др.). Наиболее чувствительны к тепловому дейст-
вию СВЧ ЭМП плохо кровоснабжаемые ткани и органы, например,
хрусталик глаза, гонады, поджелудочная железа, а также полые ор-
ганы, содержащие жидкость — кишечник, мочевой пузырь и др.
Это объясняется тем, что циркуляция крови играет роль охлаж-
дающего фактора, а кровь и лимфа — теплоносители.
Становится понятным, почему облучение всего организма бо-
лее опасно, чем локальное, так как при общем облучении нет воз-
можности по достаточно быстрому отводу тепла от участков с бо-
лее высокой температурой. Существует возрастная чувствитель-
ность к микроволнам: молодой организм более подвержен воздей-
ствию СВЧ ЭМП.
7.3.2. Специфическое действие СВЧ ЭМИ
При ППЭ ниже 10 мВт/см2 СВЧ ЭМП воздействует на живой
организм по механизму нетеплового (олиготермического) или спе-
цифического действия, физическая природа которого не столь яс-
на, как теплового.
Предложен ряд теорий, объясняющих специфическое дейст-
вие СВЧ ЭМП:

383
 1. Теория «точечного» нагревания — некоторые микрострук-
туры, например, липидные оболочки клеток, могут нагреваться
значительно быстрее, чем рядом расположенные.
2. Теория «жемчужных цепей» — выстраивание в цепочки и
ориентация вдоль силовых линий электромагнитного поля твердых
частиц или капелек жидкости, взвешенных в другой жидкости,
вследствие индуцирования зарядов в этих частицах.
3. Теория нетермической денатурации белка — разрывы бел-
ковых цепей, углеводных связей вследствие перехода молекул в
возбужденное состояние.
4. Теория резонансного поглощения энергии белками в соот-
ветствии с частотой СВЧ ЭМП, что отражается на функции орга-
нелл, ферментов и др.
5. Теория изменения возбудимости рецепторов, содержания
биологически активных веществ, гормонов и витаминов, изменение
процессов синаптической передачи импульсов.
В механизме специфического действия СВЧ ЭМП на живой
организм важную роль играют:
1. Изменения калий-натриевого градиента клетки вследствие
различного влияния микроволн на степень гидратации ионов на-
трия и калия, а также на эффективность работы Na-K-насоса.
2. Изменение проницаемости клеточных мембран.
3. Нарушения нервнорефлекторной и гуморальной регуляции
функций внутренних органов.
4. Нарушения в информационно-управленческой деятельности
организма вследствие взаимодействия ЭМП с электрическими и
магнитными полями биотоков и перестройки частоты генератора
биотоков на частоты внешнего ЭМП (явление «затягивания»).
5. Изменения колебаний молекул (диполей) воды под дейст-
вием ЭМП с нарушением обменных процессов в клетке, протекаю-
щих в водной среде.
Из возможных вариантов действия микроволн малых мощно-
стей наиболее значимы: механохимические с нарушением кинетики
биохимических реакций; воздействие на структуру белковых моле-
кул; влияние на ионы клеточных электролитов путем изменения
траектории их движения; взаимодействие с собственными электри-
ческими и магнитными полями организма.

384
 7.3.3. Формирование приспособительных реакций
организма на действие СВЧ ЭМП
Изменения на субмолекулярном и молекулярном уровнях за-
кономерно приводят к изменениям на более высоких уровнях —
клеточном, тканевом, органном, организменном. В общем патоге-
незе поражений ЭМИ СВЧ-диапазона выделяют определенные эта-
пы (рис. 15).
I этап — функциональные изменения в клетках, прежде всего в клетках
ЦНС, развивающиеся в результате непосредственного воздействия СВЧ
ЭМ поля

II этап — изменение рефлекторно-гуморальной регуляции внутренних

органов и обмена веществ

III этап — преимущественно опосредованное, вторичное

изменение функций (органические изменения) внутренних органов

Рис.15 Этапы формирования поражений СВЧ ЭМИ.

Приспособительные реакции организма при воздействии СВЧ
ЭМП условно подразделяются на специфические и неспецифиче-
ские. Приспособительные специфические реакции направлены на
борьбу с перегреванием. Это расширение сосудов, тахикардия, та-
хипноэ, усиление потоотделения и др.
Неспецифические приспособительные реакции связаны с
рефлекторным ответом ЦНС и желез внутренней секреции. В нача-
ле воздействия СВЧ-поля или под влиянием малых интенсивностей
его наступает стимуляция рефлекторной деятельности ЦНС, желез
внутренней секреции и обмена веществ, а при дальнейшем воздей-
ствии - их угнетение. Патологические реакции проявляются в виде
очагов кровоизлияния, катаракты, дегенеративных изменений се-
менников, язвы желудка, неврозов, нейро-циркуляторной астении,
гипертермии и др. (рис. 16).
Чувствительность систем организма к поражению СВЧ ЭМП
убывает в следующем порядке:
1. Нервная система;
2. Эндокринная система;
3. Органы чувств;
4. Сердечно-сосудистая система;
5. Система крови;

385
 6. Мышечная система;
7. Желудочно-кишечный тракт;
8. Выделительная система;
9. Покровные ткани;
10. Костная ткань.
СВЧ - энергия

Ткани, рецепторы ЦНС

Приспособительные реакции Патологические реакции

Специфические Неспецифические

Одышка, тахикардия, Стимуляция рефлекторной

расширение сосудов, деятельности, эндокринных
потоотделение желез, обмена веществ

Ожоги Катаракта Атрофия семенников Язва желудка

Неврозы НЦА, Артериальная Гипертермия Возбуждение ЦНС

гипертензия

Торможение ЦНС

Угнетение рефлекторной деятельности, эндокринных желез

Рис. 16 Патогенез влияния СВЧ-поля на организм человека

Определяющее значение при воздействии ЭМИ СВЧ - диапа-
зона имеет характер и интенсивность облучения, его продолжи-
тельность, площадь облучаемой поверхности тела, длина волны,
индивидуальные особенности живой системы, в частности консти-

386
туционные параметры, тип нервной системы, возраст, наследствен-
ность, вредные привычки, состояние иммунитета, биологический
ритм, наличие в диапазоне резонансных частот для различных час-
тей тела (шея, голова, нижние и верхние конечности).
Также следует отметить, что в производственных условиях на
организм работающих с источником ЭМИ могут влиять ряд других
неблагоприятных факторов: высокая температура, шум, вибрация,
загрязнение воздуха химическими веществами, психоэмоциональ-
ное напряжение, перенапряжение зрительного анализатора и др.
Сочетание любого из названных факторов с действием СВЧ ЭМИ
может повышать чувствительность организма к излучению. В слу-
чаях многофакторных воздействий на организм человека велика
роль развития синдрома взаимного отягощения.
7.4. Клинические проявления острых и хронических
поражений СВЧ ЭМП
В клинической практике для обозначения состояния человека,
развившегося в результате острого или хронического воздействия
СВЧ-излучения, используется термин «радиоволновая болезнь».
Далее представлена классификация радиоволновой болезни:
I. Период формирования болезни.
1. Острые поражения:
а) I степень (легкая);
б) II степень (средней тяжести);
в) III степень (тяжелая).
2. Хронические поражения:
а) начальные (инициальные) проявления;
б) I степень (легкая);
в) II степень (средней тяжести);
г) III степень (тяжелая).
II. Период восстановления.
III. Последствия и исходы поражений ЭМИ сверхвысокочас-
тотного диапазона.
Острые поражения встречаются сравнительно редко, чаще
всего в аварийных ситуациях, когда происходит облучение микро-
волнами высокой термической интенсивности. Поэтому первыми
клиническими проявлениями выступают симптомы перегревания
организма и поражения нервной системы, особенно при облучении
области головы.

387
 При поражениях I (легкой) степени тяжести на первый план
выступают расстройства теплорегуляции, сопровождаемые тепло-
вым утомлением, астеническими реакциями, головной болью, веге-
тативными нарушениями с кратковременными обмороками, выра-
женной брадикардией или тахикардией. Реакция крови ограничива-
ется незначительным лейкоцитозом.
Для поражений II (средней) степени тяжести характерны бо-
лее выраженные нарушения теплорегуляции, приводящие к изме-
нению потоотделения, окислительных процессов и сдвигам водно-
электролитного баланса. Клинически это проявляется гипертерми-
ей (общая температура тела повышается до 39—40°С), расстрой-
ствами функции ЦНС в виде двигательного возбуждения, затормо-
женного сознания, иногда галлюцинаций и бредовых состояний.
Появляется тенденция к нестабильности артериального давления,
возможны нарушения ритма сердца (пароксизмальная тахикардия,
частые политопные экстрасистолы, нарушение атриовентрикуляр-
ной проводимости), могут возникать носовые кровотечения, ожоги
открытых частей тела (эритематозные дерматиты). Спустя некото-
рое время после поражения выявляется катаракта. При исследова-
нии периферической крови кроме выраженного лейкоцитоза выяв-
ляются признаки сгущения крови и гиперкоагуляции.
При поражении III (тяжелой) степени отмечается быстрое
развитие процесса с преобладанием общемозговых явлений, прояв-
ляющихся спутанностью и потерей сознания и возникновением ги-
поталамических расстройств с ангиоспастическими проявлениями
(диэнцефальный криз). Пораженные отмечают жар во всем теле,
самочувствие быстро ухудшается, появляется резкая головная боль,
иногда головокружение и снижение остроты зрения, тошнота, реже
рвота. Определяется выраженная артериальная гипертензия (табл.
33).
У перенесших острое поражение впоследствии могут наблю-
даться нестабильность артериального давления, явления длитель-
ной астенизации и десинхроноза (неустойчивость настроения, резко
сниженная работоспособность, мышечная слабость, тремор конеч-
ностей, бессонница или сонливость, извращение сна, ломящие боли
в руках и ногах).
При поражениях миллиметровыми и сантиметровыми волна-
ми возможны ожоги открытых частей тела и повреждение глаз (ка-

388
таракта, поражение сетчатки, развитие так называемых «сухих де-
сквамативных» конъюнктивитов).
Таблица 33
Клинические проявления острого поражения СВЧ-полем
Степень тяжести Симптомы
I Расстройства терморегуляции (Т до 380С);
Вегетативные нарушения;
Умеренный лейкоцитоз.
II Гипертермия (Т 39-400С);
Расстройства функции ЦHC;
Нестабильность артериального давления;
Нарушения ритма и проводимости;
Выраженный лейкоцитоз;
Гиперкоагуляция.
III Нарушение сознания;
Диэнцефальный криз;
Артериальная гипертензия.
Хронические поражения СВЧ ЭМИ встречаются значитель-
но чаще острых и возникают в результате длительного многократ-
ного облучения в дозах, превышающих предельно допустимые
уровни, но не оказывающих термическое действие. Жалобы на
ухудшение состояния здоровья у лиц, подвергающихся воздейст-
вию нетермических уровней СВЧ-излучения, появляются в основ-
ном через 2—5 лет от начала работы в условиях воздействия про-
фессиональной вредности.
Хронические поражения ЭМИ СВЧ-диапазона не имеют ярко
очерченных (специфических) признаков и могут проявляться
функциональными нарушениями, прежде всего нервной, сердечно-
сосудистой и эндокринной систем в результате изменения рефлек-
торно-гуморальной регуляции внутренних органов и обмена ве-
ществ. В далеко зашедших стадиях заболевания возможно развитие
органических изменений внутренних органов. В отдельных случаях
присоединяются местные изменения, преимущественно кожи и ее
придатков, органа зрения (поражения хрусталика глаза, возникно-
вение хронического конъюнктивита).
При хроническом воздействии ЭМИ различают начальные
(инициальные) проявления и поражения трех степеней тяжести: I
(легкая), II (средняя) и III (тяжелая). Для начальных проявлений
поражения основу клинической картины составляет астенический
(астеноневротический) синдром; при легких поражениях дебюти-

389
рует астеновегетативный (вегетативный) синдром, а при поражени-
ях средней степени тяжести возникают ангионевротический и ди-
энцефальный синдром (гипоталамический). При тяжелых пораже-
ниях к ним присоединяются симптомы, свидетельствующие о на-
рушении других органов и систем (табл. 34).
Таблица 34
Клинические проявления хронического поражения СВЧ-полем
Степень тяжести Проявления
Начальные проявления Астено-невротический синдром
I Астено-вегетативный синдром
II Диэнцефальный синдром
Ангио-невротический синдром
Эндокринные нарушения
III Полиорганные поражения:
- помутнение хрусталика,
- трофические расстройства,
- язвенная болезнь,
- стойкая артериальная гипертензия,
- ишемическая болезнь сердца.
Первые признаки астенического (астеноневротического)
синдрома проявляются, как правило, через 2—3 года постоянной
(непрерывной) работы в условиях воздействия ЭМИ СВЧ-
диапазона. Больные жалуются на частые головные боли тупого ха-
рактера, возникающие к концу рабочего дня, общую слабость, бы-
струю утомляемость, раздражительность, чувство разбитости, сон-
ливость днем и бессонницу ночью (десинхроноз), ослабление памя-
ти, невозможность сосредоточиться и заниматься творческой умст-
венной работой, постепенно возникают половые расстройства раз-
личного типа, наблюдаются преходящие парестезии, боли в дис-
тальных отделах конечностей. Могут отмечаться повышение поро-
гов возбудимости обонятельного и зрительного анализаторов и по-
рога чувствительности в дистальных отделах конечностей, возрас-
тание нервно-мышечной возбудимости, увеличение времени сен-
сомоторных реакций, ухудшение световой и темновой адаптации,
устойчивости ясного видения, различительной чувствительности
глаз.
Временное отстранение от работы в условиях воздействия ге-
нераторов ЭМИ СВЧ-диапазона и адекватное лечение на этом этапе
заболевания приводят, как правило, к полному исчезновению вы-
шеуказанных расстройств.

390
 Стойкий астеновегетативный (вегетативный) синдром ча-
ще всего возникает у лиц, подвергающихся воздействию сравни-
тельно больших интенсивностей (до нескольких мВт/см2). Вегета-
тивные нарушения проявляются гипергидрозом, снижением так-
тильной чувствительности и температуры кожи кистей рук, блед-
ностью кожных покровов, цианозом дистальных отделов конечно-
стей, мышечной гипотонией, стойким красным разлитым дермо-
графизмом, изменением кожно-гальванических рефлексов, ослаб-
лением кожно-сосудистых и сердечно-сосудистых рефлексов, вя-
лой сосудистой реакцией на внутрикожное введение гистамина, ас-
симетрией тонуса сосудов, изменением рефлексов положения —
орто- и клиностатического.
Вегетативные дисфункции наиболее заметно отражаются на
реакциях сердечно-сосудистой системы. Характерны преобладание
тонуса блуждающего нерва, сочетание артериальной гипотонии с
тенденцией к брадикардии. На ЭКГ регистрируются синусовая
аритмия и брадикардия, предсердные и желудочковые экстрасисто-
лы, умеренно выраженное нарушение атриовентрикулярной прово-
димости.
Вегетативные нарушения создают определенные условия для
формирования дистрофических изменений миокарда, которые вна-
чале компенсированы и выявляются только после физической на-
грузки и при проведении фармакологических проб. В части случаев
признаки дистрофии миокарда прогрессируют (выявляются увели-
чение размеров сердца, глухой I тон, маятникообразный ритм).
При дальнейшем прогрессировании болезни развивается ди-
энцефальный синдром. При этом нарастают сосудисто-
вегетативные нарушения, становятся преобладающими ангиоспа-
стические реакции, повышается артериальное давление, обнаружи-
вается спазм сосудов глазного дна и капилляров кожи. Изменения в
миокарде становятся более постоянными и выраженными, появля-
ются признаки нарушения коронарного кровообращения со сжи-
мающими болями в области сердца.
Характерным проявлением диэнцефального синдрома являют-
ся сосудистые кризы. Последние появляются внезапно или после
небольшого продромального периода и проявляются резким воз-
никновением головной боли, иногда с обморочными состояниями
или кратковременным нарушением сознания. Вскоре присоединя-
ются боли в области сердца сжимающего характера, сопровож-

391
дающиеся резкой слабостью, потливостью, чувством страха. Во
время приступа отмечается бледность кожных покровов, озноб, ар-
териальное давление повышается до весьма значительных цифр
(180/110 — 210/130 мм рт. ст.). При часто повторяющихся кризах
может отмечаться резкое падение артериального давления с воз-
никновением коллапса.
С течением времени артериальная гипертензия стабилизирует-
ся, развивается ишемическая болезнь сердца высокого функцио-
нального класса. Все эти состояния могут развиваться спустя много
лет после прекращения работы с генераторами ЭМИ.
У больных с периодически проявляющимся диэнцефальным
синдромом данные электроэнцефалографии свидетельствуют о
диффузных изменениях биоэлектрической активности мозга с яв-
лениями раздражения лимбико-ретикулярного комплекса.
На фоне перечисленных синдромов нередко появляются эн-
докринные нарушения: активация функции щитовидной железы с
увеличением ее массы (иногда с клиникой тиреотоксикоза I—II
степени), расстройства половой функции (импотенция, нарушение
менструального цикла). Отмечается возникновение хронического
гастрита, как правило, атрофического с кишечной дисплазией сли-
зистой оболочки желудка; постепенно возникают признаки пора-
жения других органов и систем. Возможны трофические наруше-
ния — ломкость ногтей, выпадение волос, похудание.
Как при легкой, так и при средней степени тяжести хрониче-
ских поражений показатели крови неустойчивы. Чаще отмечают
умеренный лейкоцитоз с тенденцией к нейтропении и лимфоцито-
зу, иногда — структурные изменения в нейтрофилах (патологиче-
ская зернистость, вакуолизация цитоплазмы, фрагментация и ги-
персегментация ядер), часто обнаруживают ретикулоцитоз, сниже-
ние кислотной стойкости эритроцитов, незначительный сфероци-
тоз.
При тяжелом поражении возможна лейкопения с лимфопени-
ей и моноцитозом, тромбоцитопения, признаки замедленного со-
зревания гранулоцитов и клеток эритроидного ряда в костном моз-
ге. Могут быть изменены некоторые биохимические показатели —
небольшое снижение активности холинэстеразы, нарушение выде-
ления катехоламинов, гипопротеинемия, повышение уровня гиста-
мина, некоторое снижение толерантности к глюкозе.

392
 При различных вариантах воздействия ЭМИ СВЧ-диапазона с
длиной волны от 1 мм до 10 см развивается помутнение хрустали-
ка (катаракта). Оно может возникнуть как после однократного ин-
тенсивного облучения, так и при хроническом воздействии ЭМИ
нетепловой интенсивности, особенно при прямом попадании излу-
чения в глаза (чаще возникает у техников, которые непосредствен-
но связаны с ремонтом и наладкой аппаратуры генераторов ЭМИ
СВЧ-диапазона). Наибольшим повреждающим действием обладает
импульсное излучение.
Различают три фазы развития помутнений — начальную, уме-
ренно выраженную и выраженную. Начальная фаза характеризует-
ся наличием мелкоточечных помутнений, располагающихся в кор-
ковом слое хрусталика, вблизи экватора, частично захватывая по-
верхностный слой зрелого ядра. От физиологических, резко очер-
ченных помутнений, они отличаются диффузностью и напоминают
взвесь.
В умеренно выраженной фазе количество помутнений нарас-
тает, они располагаются не только по периферии, но и в центре; от-
дельные из них увеличиваются в размерах. Для выявления этих ка-
таракт необходима биомикроскопия щелевой лампой, так как в
проходящем свете редко удается обнаружить мелкие локусы по-
мутнения.
В выраженной фазе помутнения достигают таких размеров,
что их можно обнаружить в проходящем свете, они распространя-
ются на все части хрусталика, приводят к существенной потере
зрения.
Длительно протекающие нейровегетативные и эндокринные
нарушения приводят к формированию органической патологии со
стороны внутренних органов. Усугубляются жалобы больных, воз-
никают явления навязчивых страхов и вязкости мышления. Часто
диагностируются органические поражения головного мозга, прояв-
ляющиеся нарушением функции черепно-мозговых нервов, сим-
птомами орального автоматизма, повышением сухожильных реф-
лексов, парестезиями. Становятся выраженными нарушения гемо-
динамики в виде часто рецидивирующих и трудно купируемых ди-
энцефальных кризов. Состояние усугубляется присоединением
ишемической болезни сердца, язвенной болезни двенадцатиперст-
ной кишки. Выявляется дисбаланс в эндокринной системе (угнета-
ется половая функция, нарушается функция щитовидной железы).

393
Снижаются показатели клеточного и гуморального иммунитета,
возрастают аутоиммунные процессы.
7. 5. Диагностика острых и хронических поражений
СВЧ-полем
Диагностика острых поражений ЭМИ не вызывает затрудне-
ний, так как они обусловлены резким превышением допустимых
уровней облучения. Следует помнить, что подобные поражения мо-
гут развиться у людей, которые случайно оказались в зоне воздей-
ствия генераторов.
Для диагностики острых поражений необходимо:
1. Наличие сведений об аварии на радиолокационной стан-
ции или другом объекте, использующий СВЧ-диапазон;
2. Установление факта пребывания пострадавшего в зоне
действия СВЧ ЭМП;
3. Анализ клинической картины поражения.
Диагностика хронических поражений СВЧ-полем представ-
ляет бóльшие трудности. Для установления причинной связи забо-
левания с воздействием СВЧ-излучения требуется:
1. Тщательно собранный профессиональный анамнез;
2. Специальность больного;
3. Стаж работы с СВЧ-полем;
4. Режим работы;
5. Соблюдение правил техники безопасности;
6. Обследование места работы и установление дозы облуче-
ния, длины волны;
7. Тщательный анализ клинической картины заболевания;
8. Динамическое наблюдение изменения состояния больного
после 3-х месячного отстранения от работы с СВЧ - полем.
Характеристика профессионального труда специалиста долж-
на включать следующие сведения:
— данные о стаже работы по специальности;
— состояние микроклимата рабочего помещения и освещен-
ности объекта;
— наличие и уровень шума;
— показание суммарной интенсивности облучения за рабочий
день и за месяц;
— данные измерения ППЭ на рабочем месте;

394
 — указания о возможности одновременного облучения рент-
геновскими лучами и его интенсивности;
— данные об использовании коллективной и индивидуальной
защиты.
Необходимо учитывать, что часть функциональных наруше-
ний у лиц, работающих в цехах, мастерских и лабораториях, где
имеются генераторы СВЧ ЭМП, может быть обусловлена неспеци-
фическими факторами, прежде всего повышенным шумом, вибра-
цией, высокой температурой воздуха в рабочих помещениях, а так-
же определенной напряженностью труда. Поэтому очень важен
анализ санитарно-гигиенической характеристики условий труда на
рабочем месте. Характеристика условий труда составляется со-
трудниками санитарно-эпидемиологической службы согласно са-
нитарным правилам и нормам №11-6-2002 РБ «Гигиенические кри-
терии оценки и классификация условий труда по показателям вред-
ности и опасности факторов производственной среды, тяжести и
напряженности трудового процесса».
Также следует помнить о возможности сочетания поражений
ЭМП СВЧ-диапазона с другими заболеваниями, проявляющимися
сходной симптоматикой. В этом случае также необходимо ориен-
тироваться на данные санитарно-гигиенического обследования ус-
ловий профессиональной деятельности.
При оформлении диагноза наряду с указанием на поражение
ЭМИ СВЧ-диапазона следует указать степень поражения и сфор-
мировавшуюся клиническую картину и синдромы. В диагнозе ука-
зывается именно электромагнитное излучение сверхвысокочастот-
ного диапазона, тем самым подчеркиваются причина и условия по-
лученного поражения.
Примеры формулировок диагноза:
— острое поражение ЭМИ СВЧ-диапазона средней степени
тяжести. Острое перегревание организма средней степени (гипер-
термическая форма). Острое психомоторное возбуждение. Приступ
пароксизмальной тахикардии (желудочковая форма). Носовое кро-
вотечение;
— хроническое поражение ЭМИ СВЧ-диапазона II степени
тяжести. Артериальная гипертензия 2 ст. Хронический гастрит с
понижением кислотообразующей функции, атрофический;

395
 — хроническое поражение ЭМИ СВЧ-диапазона II степени
тяжести. Затянувшийся астено-вегетативный синдром. Сухой деск-
вамативный конъюнктивит, затухающее обострение.
7.6. Профилактика острых и хронических поражений
СВЧ-полем
Профилактика неблагоприятного действия ЭМИ на лиц, рабо-
тающих с источниками СВЧ, включает комплекс технических, са-
нитарно-гигиенических и медицинских мер.
Комплекс защитных мероприятий на территории Республики
Беларусь определен Санитарными правилами и нормами
2.2.4/2.1.8.9-36-2002 «Электромагнитные излучения радиочастотно-
го диапазона (ЭМИ РЧ)».
Медицинские мероприятия при поступлении на работу, работе
с СВЧ-излучением определен в постановлении Министерства здра-
воохранения № 33 «О порядке проведения обязательных осмотров
работников» от 8.08.2000 г.
В Вооруженных силах Республики Беларусь необходимые ме-
дицинские мероприятия у персонала, назначаемого на должности,
подразумевающие контакт с СВЧ-излучением, определяет «Инст-
рукция о порядке медицинского обеспечения Вооруженных сил
Республики Беларусь» № 10 от 15.03.2004 г.
К техническим мерам профилактики относят:
1. Размещение РЛС, радиотехнических систем (РТС) на безо-
пасных расстояниях от казарм, служебных и жилых зданий, уста-
новление санитарно-защитной зоны и зоны ограничения. Интен-
сивность ЭМИ РЛС, РТС на территории населенных мест, распо-
ложенной в ближней зоне диаграммы излучения не должна превы-
шать 10 мкВт/см2 и на территории населенных мест, расположен-
ных в дальней зоне диаграммы излучения - 100 мкВт/см2.
2. Экранирование всех элементов, способных излучать ЭМИ,
экранирование рабочих мест, заземление экранов;
3. Специальную металлизированную одежду и защитные очки
при ППЭ выше 1,0 мВт/см2;
4. При работе внутри экранированных помещений стены, пол
и потолок этих помещений должны быть экранированы радиопо-
глощающими материалами.
Способы защиты определяются индивидуально в каждом кон-
кретном случае (при аттестации рабочих мест).

396
 К санитарно-гигиеническим мерам профилактики отно-
сят:
1. Контроль уровня облучения на рабочих местах и окружаю-
щей территории. Данные периодических измерений заносятся в са-
нитарный паспорт объекта и используются при аттестации рабочих
мест, контроле за условиями труда и состоянием здоровья рабо-
тающих, при разработке мер безопасности и профилактики;
2. Санитарное просвещение, обучение обслуживающего СВЧ-
генераторы персонала правилам техники безопасности;
3. Установление льгот (дополнительный отпуск и сокращение
продолжительности рабочего дня);
4. Регламентация времени контакта с источником ЭМИ и
уменьшение продолжительности работ в зоне облучения при не-
возможности снизить ППЭ ЭМИ до предельно допустимых уров-
ней.
В настоящее время в Республике Беларусь допустимые уровни
непрерывного облучения микроволнами для работающих с излу-
чающей аппаратурой рассчитываются согласно принятого доку-
мента: Санитарные правила и нормы 2.2.4/2.1.8.9-36-2002 «Элек-
тромагнитные излучения радиочастотного диапазона (ЭМИ РЧ)».
Предельно допустимое значение энергетической экспозиции
(ЭЭПД) за рабочую смену не должно превышать 200 (мкВТ/см2)×ч.
Далее рассчитывается предельно допустимая плотность потока
энергии (ППЭПДУ) по формуле:
ППЭПДУ =ЭЭПД /Т, где Т – продолжительность рабочей сме-
ны в часах.
По приведенной методике можно рассчитать ППЭ для различ-
ной длительности контакта с СВЧ ЭМИ (табл. 35).
Независимо от продолжительности воздействия ППЭ не
должна превышать 1000 мкВТ/см2 (1 мВТ/см2).
Для случаев локального облучения кистей рук при работе с
микрополосковыми СВЧ-устройствами предельно допустимые
уровни воздействия определяются по формуле:
ППЭПДУ = К×ЭЭПД /Т, где К – коэффициент биологического
ослабления.
Плотность потока энергии на кистях рук не должна превышать
5000 мкВТ/см2 (5 мВТ/см2).

397
 Таблица 35
Предельно допустимые уровни плотности потока энергии СВЧ-
диапазона в зависимости от продолжительности воздействия.
Продолжительность воздействия, Т, ч ППЭПДУ, мкВТ/см2
8,0 и более 25
7,5 27
7,0 29
6,5 31
6,0 33
5,5 36
5,0 40
4,5 44
4,0 50
3,5 57
3,0 67
2,5 80
2,0 100
1,5 133
1,0 200
0,5 400
0,25 800
0,2 и менее 1000
К профилактическим мерам медицинского характера от-
носят:
1. Пребывание контактирующих с СВЧ специалистов в сана-
ториях и домах отдыха и регулярные физические упражнения.
2. Медикаментозное повышение адаптационных резервов ор-
ганизма: назначение адаптогенов, антиоксидантных средств, вита-
минных препаратов.
3. Регулярное медицинское наблюдение.
Все специалисты, привлекаемые к работе с генераторами
СВЧ, берутся на учет медицинской службой части. За ними уста-
навливается медицинское наблюдение, которое включает:
— предварительное медицинское освидетельствование при
назначении на работу с генераторами СВЧ и последующие
медицинские освидетельствования;
— очередные диспансерные медицинские осмотры работаю-
щих, проводимые по показаниям;
— контрольное стационарное обследование группой специа-
листов в военном медицинском центре;

398
 — ежемесячные медицинские осмотры врачом части всех
контактирующих с генераторами СВЧ;
— повседневное медицинское наблюдение за этими людьми в
процессе выполнения ими служебных обязанностей.
При строгом проведении указанных мероприятий электромаг-
нитное воздействие не вызывает отклонений в состоянии здоровья,
обнаруживаемых современными методами исследования, ни в пе-
риод облучения, ни в отдаленные сроки после его прекращения.
7.7. Лечение поражений СВЧ-полем
Патогенетически обоснованной схемы лечения поражений
СВЧ-полем пока не существует. Лечение проводится симптомати-
чески с соблюдением принципа индивидуализации.
7.7.1. Объем медицинской помощи при острых поражениях
СВЧ ЭМП
Первая помощь
1. Удалить пострадавшего из зоны действия поражающего фактора.
2. Уложить на спину с приподнятыми ногами.
3. Провести наружное охлаждение:
— поместить в прохладное место;
— расстегнуть одежду, брючный ремень;
— наложить холодный компресс на голову, обтереть тело мок-
рым полотенцем;
— обтирать кожу лба, височных областей 70% спиртом (вод-
кой), нашатырным спиртом;
— при сохраненном сознании напоить холодной водой.
4. При нарушении дыхания, деятельности сердечно-сосудистой
системы провести сердечно-легочную реанимацию.
Доврачебная помощь
1. Продолжить проведение наружного охлаждения.
2. При нарушении дыхания – восстановить проходимость дыха-
тельных путей, кислородотерапия.
3. При явлениях сердечно-сосудистой недостаточности вводить
кордиамин (1 мл подкожно), кофеин-бензоат натрия (1 мл 2% рас-
твора внутримышечно).
4. При психомоторном возбуждении и реакции страха дать внутрь 1
- 2 таблетки феназепама или диазепама.
Первая врачебная помощь
1. Дополнить местное охлаждение следующими мероприятиями:
399
 — наложения пузырей со льдом на паховые области, вдоль туло-
вища;
— обертывания мокрыми простынями на короткое время;
— наложить холодный компресс на голову,
— применить электрические вентиляторы (по одному с каждой
стороны туловища).
2. Внутривенное введение охлажденных растворов: 100 мл 40%
раствора глюкозы с 10 ЕД инсулина, 100 - 200 мл 0,9% раствора
NaCl.
3. Раствор аминазина 2,5% — 1-2 мл внутримышечно.
4. Преднизолон 60-120 мг внутривенно.
5. При болевом синдроме вводят раствор анальгина 50% 2 - 4 мл
внутривенно на 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида.
6. При развитии судорожного синдрома: 0,5% раствор диазепама 2 -
4 мл внутривенно.
7. Контроль состояния сердечно-сосудистой и дыхательной систем,
коррекция их функции при необходимости.
При оказании помощи больным с гипертермией необходимо
избегать назначения холинолитических препаратов. Также ограни-
чить использование нестероидных противовоспалительных
средств. При необходимости систематического обезболивания от-
давать предпочтение внутримышечному введению 1 мл 2% проме-
дола.
Квалифицированная помощь
В квалифицированной помощи нуждаются пораженные толь-
ко II и III степени тяжести. Продолжаются мероприятия, направ-
ленные на купирование синдрома перегревания организма, артери-
альной гипертензии, болевого синдрома.
При развитии острой дыхательной недостаточности проводит-
ся искусственная вентиляция легких и кислородотерапия. Синдром
острой сердечно-сосудистой недостаточности, в том числе с нару-
шением ритма сердца, устраняют с помощью инотропных препара-
тов, антиаритмических средств, инфузионной терапии.
При синдроме поражения ЦНС в зависимости от степени и
вида нарушений могут быть использованы седативные средства,
нейролептики, транквилизаторы, снотворные, средства, влияющие
на тонус сосудов ЦНС, ноотропные препараты. Заслуживает вни-
мания применение оксибутирата натрия, обладающего седативным
действием и снижающим чувствительность мозга к гипоксии.

400
 В случае возникновения носового кровотечения производится
тампонада с гемостатической губкой, внутривенное введение эпси-
лон-аминокапроновой кислоты, аскорбиновой кислоты, дицинона.
Необходимо приложить холод на область носа.
При остром нарушении зрения (затуманивание зрения, двое-
ние в глазах, внезапное понижение зрения) показаны противосудо-
рожные и спазмолитические средства - 2,4% раствор эуфиллина 10-
20 мл внутривенно, раствор папаверина 2% - 2 мл, дибазола 1% - 1
мл внутримышечно.
Специализированная помощь
В рамках оказания специализированной помощи необходимо
продолжать комплекс лечебных мероприятий, направленных на
окончательное и полное купирование угрожающих жизни состоя-
ний (гипертермия, нарушение дыхания, сердечно-сосудистая не-
достаточность), раннюю диагностику осложнений и последствий
поражений СВЧ-полем, проведение специализированного лечения
в полном объеме с полной реабилитацией пораженных. В общем
комплексе мероприятий важное значение приобретают диетическое
питание, витаминотерапия, применение адаптогенов, физиотера-
певтическое, психотерапевтическое лечение.
Стандарты оказания доврачебной, первой врачебной и квали-
фицированной медицинской помощи при острых поражениях СВЧ
ЭМП в военное вермя приведены в табл. 36.
7.7.2. Объем медицинской помощи при хронических
поражениях СВЧ ЭМП
Лечение хронических форм поражения СВЧ-полем неспеци-
фическое и требует комплексного подхода. Оно складывается из
диеты, режима, лечебной физкультуры, психотерапии, а при необ-
ходимости физио- и фармакотерапии. Большое значение имеют ме-
тоды психотерапии.
Медикаментозное лечение психоневрологических расстройств
имеет вспомогательное значение и должно быть строго индивидуа-
лизировано:
1. а) При повышенной возбудимости, раздражительности, рас-
стройствах сна назначают седативные средства (валериана, броми-
ды) и транквилизаторы с седативным эффектом (лоразепам, фена-
зепам, элениум, диазепам). При более выраженных проявлениях —
нейролептики (трифтазин, галоперидол, сонопакс, сульпирид).

401
 Таблица 36
СТАНДАРТ ДОВРАЧЕБНОЙ ПОМОЩИ
Шифр
боевых Наимено- Требования к
повре- вание групп Диагностиче- Лечебно- Требования к результатам
ждений боевых ские профилактические предэвакуационной оказания помощи
по поврежде- мероприятия мероприятия подготовке (лечения)
МКБ- ний
10
Т75.5.3 Пораже- Уточнение фак- При дыхательной недоста- Утоление жажды (по Стабилизация гемо-
ния СВЧ та пребывания в точности установка возду- показаниям). динамических пока-
тяжелой зоне воздействия ховода, ингаляция кисло- Регистрация в жур- зателей, функции
степени СВЧ. рода портативными аппа- нале учета раненых и дыхания.
Определение ратами. При угнетении больных.
жизненно важ- дыхания, сердечной дея-
ных функций тельности кордиамин
(измерение внутримышечно, кофеин-
пульса, АД). бензоат натрия подкожно.

402
 СТАНДАРТ ПЕРВОЙ ВРАЧЕБНОЙ ПОМОЩИ

Шифр Лечебно-
Наиме-
боевых профилактические Требования к
нование Требования к
повре- Диагностиче- мероприятия результатам
групп предэвакуацион-
ждений ские оказания по-
боевых ной
по мероприятия мощи
повреж- подготовке
МКБ- Неотложные Отсроченные (лечения)
дений
10
T75.5.3 Пора- Уточнение фак- При дыхательной Поливитамины. Регистрация в Стабилизация
жения та пребывания в недостаточности Десенсибилизи- книге учета ране- гемодинами-
СВЧ зоне воздействия установка возду- рующие препара- ных и больных. ческих пока-
тяже- СВЧ. ховода, ингаляция ты (димедрол, Оформление пер- зателей и
лой Определение кислорода порта- хлористый каль- вичной медицин- функции
степени степени тяжести тивными аппара- ций). ской карточки. внешнего ды-
состояния по ар- тами или ИВЛ. Включение в ве- хания.
териальному При угнетении домость на эва-
давлению, пуль- дыхания, сер- куируемых ране-
су и другим дечной деятель- ных.
клиническим ности кордиамин Эвакуация в пер-
признакам. внутримышечно, вую очередь в по-
кофеин-бензоат ложении лежа.
натрия подкожно.

403
 СТАНДАРТ КВАЛИФИЦИРОВАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
Шифр Лечебно-профилактические меро-
боевых Наиме- приятия Требования к
по- нование Диагностиче- Требования к результатам
вреж- групп ские предэвакуацион- оказания по-
дений боевых мероприятия Неотложные Отсроченные ной мощи
по повреж- подготовке (лечения)
МКБ- дений
10
Т75.5.3 Пора- Изучение имею- При дыхательной _______ Эвакуация в пер- Стабилизация
жения щейся медицин- недостаточности вую очередь в по- гемодинамиче-
СВЧ ской документа- установка возду- ложении лежа. ских показате-
тяже- ции. ховода, ингаляция Оформление ме- лей внешнего
лой Уточнение фак- кислорода порта- дицинской доку- дыхания.
степени та пребывания в тивными аппара- ментации:
зоне воздействия тами или ИВЛ. регистрация в
СВЧ. При угнетении книге учета ране-
Определение дыхания, сердеч- ных и больных;
степени тяжести ной деятельности первичная меди-
состояния по ар- кордиамин внут- цинская карточка;
териальному римышечно, ко- истории болезни
давлению, пуль- феин-бензоат на- и эвакуационного
су и другим трия подкожно. конверта на вре-
клиническим менно госпитали-
признакам. зированных;
ведомость на
эвакуируемых ра-
неных.

404
 б) Астено-депрессивные состояния можно корригировать с
помощью антидепрессантов (имипрамин, амитриптилин, азафен,
пиразидол).
в) Если имеются признаки нарушения мозгового кровообра-
щения, то показаны пентоксифиллин 2% раствор 5 мл внутривенно,
глицин 0,1-0,2 г 3 раза/сут. внутрь; пирацетам 20% раствор 10 мл
внутривенно или 5 мл внутримышечно, эмоксипин 1%-3% раствор
5 мл внутримышечно. При необходимости проводится терапия ан-
тиагрегантами (аспирин 75 мг/сут.), непрямыми антикоагулянтами
(варфарин 5-10 мг/сут.).
2. а) Преобладание ваготонических расстройств требует на-
значения холинолитиков (атропин, метацин, скополамин). При ги-
потонических состояниях назначаются спиртовые настойки жень-
шеня, заманихи, китайского лимонника, элеутерококка, пантокрина
и другие препараты этой группы.
б) В случае развития симпатико-адреналовых кризов комби-
нируют малые дозы транквилизаторов (диазепам, элениум) или
нейролептиков (аминазина, тизерцина, галоперидола) с бета-
адреноблокаторами (атенолол, метопролол). При стабильно высо-
ком артериальном давлении используются ингибиторы АПФ (эна-
лаприл, лизиноприл, фозиноприл), периферические вазодилятаторы
(празозин, доксазозин, моксонидин), антагонистры Са-рецепторов
(амлодипин, дилтиазем).
3. При наличии показаний назначают стимуляторы лейкопо-
эза: пентоксил, метацил, нуклеиновокислый натрий.
4. В качестве общеукрепляющего лечения проводится вита-
минотерапия, введение раствора глюкозы, глюконата кальция.
Применение указанных средств не всегда оказывается доста-
точным, в ряде случаев спустя некоторое время (от 2 месяцев до 1
года после проведения курса лечения) патологические расстрой-
ства, характерные для комплекса расстройств при СВЧ-
поражениях, возобновляются.
Медикаментозная терапия должна сочетаться с физиотерапев-
тическими процедурами (хвойные и углекислые ванны, гальвани-
ческий воротник по Щербаку), лечебной гимнастикой, дозирован-
ной физической нагрузкой. В общем комплексе лечения большое
значение имеет закрепление результатов лечения, для чего целесо-
образно направлять этих больных в дальнейшем на санаторное ле-
чение.

405
 7.8. Организация и проведение диспансерного
динамического наблюдения за лицами, работающими
с источниками ЭМП
Диспансерное динамическое наблюдение за лицами, рабо-
тающими с источниками ЭМП, организовывается в соответствии с
требованиями «Инструкции о порядке медицинского обеспечения
Вооруженных сил Республики Беларусь» № 10 от 15.03.2004 г.
Военнослужащих, гражданский персонал Вооруженных Сил,
постоянно или временно работающих с источниками электромаг-
нитных полей, берут на диспансерный медицинский учет в меди-
цинском пункте воинской части (организации Министерства оборо-
ны). Медицинский контроль за указанными лицами включает в себя:
- повседневное медицинское наблюдение в процессе выполне-
ния ими служебных обязанностей;
- углубленное медицинское обследование 1 раз в год;
- контрольное медицинское обследование через 6 месяцев по-
сле углубленного;
- медицинское обследование лиц с отклонениями в состоянии
здоровья, а также лиц, подвергшихся воздействию ЭМИ в до-
зах, превышающих предельно допустимые.
Углубленные медицинские обследования (УМО) проводятся
в целях своевременного выявления заболеваний, препятствующих
работе с источниками электромагнитных полей, а также контроля
за проведением лечебно-оздоровительных мероприятий и их эф-
фективностью.
УМО проводят гарнизонные и госпитальные военно-
врачебные комиссии с участием следующих врачей-специалистов:
терапевта, хирурга, невропатолога, дерматолога, офтальмолога,
оториноларинголога, стоматолога (для женщин – гинеколога).
При УМО военно-врачебная комиссия должна иметь полное
представление об условиях труда обследуемых. Необходимо учиты-
вать плотность потока мощности электромагнитных полей на рабо-
чем месте, а также наличие дополнительных вредных воздействий
(мощность источника ионизирующего излучения, количество радио-
активных изотопов, токсичность компонентов ракетного топлива,
уровень шума и т.д.), состояние техники безопасности, данные ин-
дивидуального дозиметрического, радиометрического, а также хи-
мического контроля. Перед началом УМО представитель командо-

406
вания и начальник медицинской службы воинской части (организа-
ции Министерства обороны) знакомят членов комиссии с условиями
труда, быта и особенностями профессиональной деятельности под-
лежащих обследованию военнослужащих и гражданского персонала
Вооруженных Сил.
При УМО в обязательном порядке проводятся следующие ис-
следования:
— анализ крови, включающий подсчет эритроцитов, ретику-
лоцитов, тромбоцитов, лейкоцитов, определение лейкоцитарной
формулы, количества гемоглобина и скорость оседания эритроци-
тов;
— общий анализ мочи;
— электрокардиография – один раз в год;
— измерение внутриглазного давления лицам старше 40 лет –
один раз в два года;
— профилактическая флюорография органов грудной клетки
проводится не более одного раза в год. Все другие рентгенологиче-
ские исследования проводятся лишь в тех случаях, когда они явля-
ются решающими для диагностики заболевания, причем нужно
пользоваться методами, при которых доза облучения бывает наи-
меньшей.
На основании данных УМО и сопоставления их с результата-
ми предыдущих обследований военно-врачебная комиссия выносит
постановление о степени годности обследованного к работе с ис-
точниками ЭМП.
В тех случаях, когда амбулаторно комиссия затрудняется оп-
ределить состояние здоровья обследуемого, его направляют в ста-
ционар с последующим освидетельствованием военно-врачебной
комиссией.
Результаты углубленного медицинского обследования лиц, ра-
ботающих с вредными условиями труда, начальник медицинской
службы включает в доклад командиру по итогам диспансеризации
военнослужащих воинской части за год.
В период между углубленными медицинскими обследования-
ми врачом части проводятся контрольные медицинские обследо-
вания и повседневное медицинское наблюдение в целях изучения
особенностей профессиональной деятельности и выявления факто-
ров, отрицательно влияющих на состояние здоровья работающих,
своевременного обнаружения изменений в состоянии здоровья,

407
возникающих при воздействии указанных факторов, контроля за
эффективностью лечебно-оздоровительных мероприятий.
Военнослужащие, гражданский персонал Вооруженных Сил,
перенесшие легкую степень радиоволновой болезни, находятся под
постоянным диспансерным динамическим наблюдением и тща-
тельно обследуются не реже одного раза в 6 месяцев. Обследование
проводят лечащие врачи, к которым прикреплены находящиеся на
учете лица, при необходимости, привлекаются и другие врачи-
специалисты.
Лица с клиническими признаками воздействия источников
электромагнитных полей проходят медицинский осмотр у терапев-
та, хирурга, невропатолога, офтальмолога, оториноларинголога, а
женщины, кроме того, у гинеколога. При этом проводится полный
перечень исследований как при УМО.
Гражданский персонал Вооруженных Сил, работающий с ис-
точниками электромагнитных полей, подвергается диспансериза-
ции наравне с военнослужащими.
В санатории и дома отдыха военнослужащие, гражданский
персонал Вооруженных Сил, работающие с источниками электро-
магнитных полей, направляются (по показаниям) санаторно-
отборочными комиссиями в установленном порядке.
Лиц, получивших местное или общее поражение ЭМП в ре-
зультате аварии после оказания им неотложной медицинской по-
мощи направляют на стационарное обследование и лечение в ме-
дицинскую роту, госпиталь или больничные организации Мини-
стерства здравоохранения. После стационарного лечения таким ли-
цам в качестве лечебно-оздоровительных мероприятий (в зависи-
мости от показаний) рекомендуется:
— предоставлять очередной отпуск с направлением в санато-
рий или дом отдыха;
— временно переводить на работу, не связанную с воздейст-
вием источников электромагнитных полей.
Лица с клиническими проявлениями хронического поражения
электромагнитным полем направляются на стационарное лечение, а
затем представляются на военно-врачебную комиссию для решения
вопроса о возможности дальнейшей работы с источниками элек-
тромагнитных полей.
Начальник медицинской службы воинской части организует
среди работающих с источниками электромагнитных полей специ-

408
альную подготовку по вопросам биологического действия этих
профессиональных вредностей на организм человека, клиники вы-
зываемых ими острых и хронических поражений, оказания первой
помощи (самопомощи и взаимопомощи), а также профилактики
поражений.
7.9. Военно-врачебная экспертиза лиц, работающих с
источниками ЭМП, либо назначаемых на указанные
должности
Медицинское освидетельствование военнослужащих, лиц
гражданского персонала ВС РБ, назначаемых (принимаемых) на
работу и работающих с источниками ЭМП, производится гарни-
зонными, госпитальными ВВК, а также ВВК специального назна-
чения с обязательным участием врача воинской части и представи-
теля командования. При этом комиссии руководствуются соответ-
ствующими графами Постановления Министерства обороны Рес-
публики Беларусь и Министерства здравоохранения Республики
Беларусь № 61/122 от 21.07.2008 г. «Об утверждении Требований к
состоянию здоровья граждан при приписке к призывным участкам,
призыве на срочную военную службу, службу в резерве, военные,
специальные сборы, граждан, поступающих на военную службу по
контракту и призываемых на военную службу офицеров запаса,
граждан, поступающих в учреждение образования «Минское суво-
ровское военное училище» и военные учебные заведения, военно-
служащих, граждан, состоящих в запасе Вооруженных Сил Респуб-
лики Беларусь».
Назначение военнослужащих и лиц гражданского персонала
на работу с источниками ЭМП без предварительного медицинского
освидетельствования запрещается.
Командование воинской части заблаговременно представляет
в ВВК списки лиц, подлежащих медицинскому освидетельствова-
нию с указанием цели медицинского освидетельствования, дли-
тельности профессионального стажа работы. Перед началом меди-
цинского освидетельствования представитель командования знако-
мит членов ВВК с условиями труда освидетельствуемых, а началь-
ник медицинской службы воинской части докладывает ВВК о ре-
зультатах медицинского наблюдения за состоянием здоровья осви-
детельствуемых в межкомиссионный период.

409
 Медицинское освидетельствование лиц, работающих с источ-
никами ЭМП, проводится 1 раз в 2 года. Ответственность за свое-
временное направление военнослужащих, а также лиц гражданско-
го персонала на медицинское освидетельствование несут командир
и врач (фельдшер) воинской части. Лица, не прошедшие по различ-
ным причинам (отпуск, командировка, болезнь и т. п.) своевремен-
но медицинское освидетельствование, к работе с источником ЭМП
не допускаются.
Внеочередному медицинскому освидетельствованию подле-
жат лица, предъявившие жалобы на состояние здоровья, временно
отстранявшиеся от работы по состоянию здоровья, возвратившиеся
из отпуска по болезни, после перенесенных ими заболеваний (ра-
нений, контузий, травм и увечий), по которым согласно Таблице
дополнительных требований эти лица могут быть признаны негод-
ными к работе с источниками ЭМП.
На стационарное обследование и медицинское освидетельст-
вование направляются лица, ранее признававшиеся временно не-
годными к работе с источниками ЭМП с медицинским переосвиде-
тельствованием через 3—12 месяцев (за исключением женщин, ко-
торым предоставлялся отпуск по беременности).
При подозрении на поражение вредными и неблагоприятными
факторами военного труда и направлении военнослужащих, лиц
гражданского персонала на стационарное обследование и медицин-
ское освидетельствование в медицинские части и организации Ми-
нистерства обороны представляется карта санитарно-
гигиенической характеристики условий труда и рабочего места
специалиста. В гражданские организации здравоохранения эта кар-
та не представляется. В случаях, когда после стационарного обсле-
дования военнослужащих, лиц гражданского персонала предпола-
гается принятие постановления о негодности их (временной или
постоянной) к работе с источниками ЭМП в связи с профессио-
нальной патологией, к участию в работе ВВК привлекается врач-
радиолог.
Результаты стационарного и амбулаторного обследования
лиц, работающих с источниками ЭМП, позволяют выделить по со-
стоянию здоровья следующие группы:
1. Здоровые и практически здоровые.
2. Лица с начальными проявлениями хронического поражения
СВЧ ЭМП (радиоволновой болезни).

410
 3. Больные с хронической радиоволновой болезнью I, II, III
степени тяжести.
4. Лица с сопутствующими (непрофессиональными) заболева-
ниями.
При обследовании и медицинском освидетельствовании лиц,
назначаемых на работу и работающих с источниками ЭМП, учиты-
ваются жалобы на состояние здоровья и их характер, случаи нару-
шения техники безопасности и санитарных правил, перенесенные
интоксикации и инфекции, данные дозиметрического контроля,
данные профессионального анамнеза, результаты обследования и
лечения в случаях острых и хронических поражений вредными и
неблагоприятными факторами военного труда, результаты меди-
цинского наблюдения за состоянием здоровья освидетельствуемого
в межкомиссионный период, мнение врача воинской части о годно-
сти освидетельствуемого к службе по военной специальности.
При заболеваниях, предусматривающих индивидуальную
оценку годности к работе с источниками ЭМП, постановление ВВК
о пригодности к работе принимается с учетом степени компенсации
патологического процесса, военной специальности, общего и про-
фессионального трудового стажа, фактической работоспособности
и направленности освидетельствуемого, мнения командования и
врача воинской части.
В военное время по статьям, предусматривающим индивиду-
альную оценку, ВВК принимается постановление о годности к ра-
боте с источниками ЭМП.
Лица до 18 лет и женщины с момента установления беремен-
ности к работе с источниками ЭМП не допускаются.
Объем обследования лиц, назначаемых (принимаемых) на ра-
боту и работающих с источниками ЭМП, а также лечебно-
профилактические мероприятия среди лиц, работающих с вредны-
ми и неблагоприятными факторами военного труда, определены
Руководством по медицинскому обеспечению ВС РБ (см. раздел 9).
Противопоказания для допуска к работе с источниками ЭМП
следующие:
— болезни крови;
— органические заболевания ЦНС;
— эндокринные заболевания;
— эпилепсия;
— выраженные астенические состояния;

411
 — неврозы;
— стойкая сосудистая гипотония;
— органические поражения сердечно-сосудистой системы в
стадии суб- и декомпенсации (артериальная гипертония, атероскле-
роз, ишемическая болезнь сердца и др.);
— нейроциркуляторная астения;
— язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки с
частыми обострениями;
— хронические гепатиты, панкреатиты;
— резко выраженный хронический конъюнктивит и язвенный
блефарит;
— трахома, осложненные заболевания роговицы;
— рецидивирующие кератоконъюнктивиты;
— катаракта любой этиологии;
— афакия;
— болезни зрительного нерва, сетчатки и сосудистой оболоч-
ки;
— глаукома развитая;
— хронические заболевания кожи.
В отношении лиц, назначаемых, принимаемых на работу и ра-
ботающих с источниками ЭМП, ВВК принимают постановления:
1. Годен к работе с источником ЭМП.
2. Подлежит стационарному (амбулаторному) обследованию с
последующим медицинским освидетельствованием.
3. Негоден к работе с источниками ЭМП. Годен (негоден)
(указать годность к военной службе).
4. Временно негоден к работе с источниками ЭМП с медицин-
ским переосвидетельствованием через 3—6 месяцев (указать срок)
(постановление принимается в отношении работающих с источни-
ками ЭМП).
Военнослужащие с последствиями перенесенных острых или
обострения хронических воздействий ЭМП освидетельствуются на
основании статьи № 85 Расписания болезней (табл. 37).
7.10. Клинические примеры
7.10.1. Клиническая иллюстрация острого поражения ЭМП
СВЧ-диапазона
1. Больной Т., 34 лет, поступил в клинику ВПТ 12.03.69 г. с жалобами
на головные боли в области лба, головокружение, чувство пульсации сосудов

412
в области висков, выраженную общую слабость, нарушение сна (не может
заснуть).
Таблица 37
Освидетельствование лиц, имеющих контакт с источниками ЭМП
Статья Категория годности к военной
расписа- Наименование болезней, степень службе
ния бо- нарушения функции I гра- II гра-
III графа
лезней фа фа
85 Отравления лекарственными
средствами, медикаментами и
биологическими веществами,
токсическое действие веществ
преимущественно немедицинско-
го назначения; последствия пере-
несенных внешних причин (ра-
диации, низких, высоких темпе-
ратур и света, повышенного дав-
ления воздуха или воды и других
внешних причин), аллергические
заболевания и реакции:
а) со значительным нарушением НГИ НГИ НГМ
функций
б) с умеренным нарушением НГМ НГМ ГНС,
функций НГМ – ИНД
в) с незначительным нарушением НГМ НГМ ГО
функций МС, СС – ИНД
г) при состояниях после перене- ГО-4 ГО Г
сенных острых внешних или
внутренних интоксикаций, ин-
фекций и воздействий других
факторов; после перенесенных
острых аллергических реакций
Эти расстройства появились 28.01.69 г. и больной связывает их воз-
никновение с работой в течение 3 дней (26—28.01.69 г. по 20 мин ежедневно)
на СВЧ-генераторе новой системы. Кроме упомянутых расстройств, в первые
2—3 дня беспокоило ощущение жара в области лица и шеи, которое со слов
больного сопровождалось выраженным покраснением кожи этих областей.
После прекращения работы (с 29.01, особенно с 30.01) все указанные нару-
шения стали уменьшаться и ко времени поступления в клинику заметно
стихли.
С СВЧ аппаратурой работает 5-й год. Чувствует себя хорошо, хотя
иногда в связи с работой появлялись головные боли, тошнота, слабость, ко-
торые за ночь проходили. Перенесенных заболеваний не помнит. Не курит.
Алкоголь употребляет умеренно.

413
 Объективно: больной правильного телосложения, несколько понижен-
ного питания (рост 175 см, масса тела 63 кг), бледен, ладони холодные и
влажные, эмоционально лабилен, отчетлива «игра вазомоторов». Пульс 82 в
1 мин, ритмичный (в последующие дни 72—74 в 1 мин), АД 150/100 мм
рт.ст. (в последующие дни 130—125/80 мм рт.ст.). Сердце обычных разме-
ров, I тон на верхушке сердца умеренно приглушен. Со стороны других ор-
ганов и систем без видимой патологии, температура тела нормальная.
При рентгеноскопии обнаружено небольшое увеличение сердца за счет
левого желудочка.
Исследование крови и мочи изменений не выявило.
На ЭКГ (13.03.69 г.) высокие зубцы T в отведениях V2—V4 при не-
большой элевации сегмента ST в этих же отведениях, что может говорить об
умеренной гипоксии миокарда.
Капилляроскопия от 14.03.69 г.: фон мутновато-розовый. В ряду 6—8
капилляров длиной 0,25—0,4 мм, многие из них извитые. Артериальные и
венозные колена расширены. Ток крови зернистый. ЭЭГ от 14.03.69 г.: запи-
сана в 12 униполярных отведениях. Во всех отведениях - снижение амплиту-
ды альфа-колебаний. Альфа-волны 10 в 1 сек, неустойчивые. Реакции на звук
и свет сильные, затухающие при повторениях.
Больному назначены валериана с бромом и поливитамины. Улучшение
самочувствия наступило быстро. С 15–16.03.69 г. никаких жалоб. Внутрен-
ние органы без патологии. Выписан 22.03.69 г. в хорошем состоянии.
2. Далее приводится выдержка из книги А.А. Ломачинского «Курьезы
военной медицины и экспертизы» с описанием вскрытия умершего военно-
служащего в результате тяжелой радарной травмы.
«На вскрытии открылась поразительная картина — вся радарная трав-
ма состояла из элементарных ожогов внутренних органов. При этом, где во-
ды больше, там сильнее ожог. Ожоги не захватывали органы стопроцентно, а
лежали на их «поверхности» — на фиброзных капсулах печени и почек, на
мозговых оболочках, на эпителии мочевого пузыря, на эндотелии крупных
сосудов. И на перикарде — сердечной сорочке. У пораженного развился ост-
рый фибринозно-экссудативный перикардит, состояние, когда вокруг сердца
накапливается много жидкости с фибрином, веществом образующем тромбы
в крови. Перикард то дренировали, а вот восстановить нормальную сверты-
ваемость крови так и не удалось. В обожженных изнутри крупных сосудах
образовались пристеночные тромбы, которые и привели к инфарктам и эмбо-
лии — непосредственной причине смерти. Предотвратить такое было трудно,
но зато ясно стало, как лечить. Лечить следовало не от мифической радарной
травмы, а от ожоговой болезни! Ожогами же объяснялась и внезапно насту-
пившая слепота — сетчатка глаза просто сгорела».
7.10.2. Клиническая иллюстрация хронического воздействия
ЭМП СВЧ-диапазона
Больной Б., 23 лет, техник РЛС, стаж 2 года. Находился на лечении в
терапевтическом отделении с 22.04 по 18.05.67 г. Поступил с жалобами на
414
быструю утомляемость, головную боль, головокружение, покалывание в об-
ласти сердца, одышку и сердцебиение при физическом напряжении, неспо-
койный сон, снижение памяти.
Анамнез: болен около 1 года, когда впервые стал отмечать общую сла-
бость, быструю утомляемость, пониженную работоспособность, раздражи-
тельность, а затем периодически стали беспокоить боли в области сердца и
головная боль. Лечился амбулаторно без должного эффекта. АД было в пре-
делах 105/60 — 90/55 мм рт ст. Свое заболевание связывает с характером ра-
боты. В прошлом ничем не болел.
Объективно: состояние удовлетворительное. Астенического телосло-
жения, пониженного питания. Кисти и стопы холодные, влажные, цианотич-
ные. Пульс 62 в 1 мин, ритмичный. Границы сердца в норме, I тон на вер-
хушке сердца приглушен, на легочной артерии непостоянный нежный систо-
лический шум. АД 85/55 мм рт ст. Эмоционально лабилен, красный быстрый
и стойкий дермографизм, умеренное оживление сухожильных рефлексов,
мелкий тремор пальцев вытянутых рук и опущенных век. Со стороны других
органов и систем без патологии. На ЭКГ — небольшое снижение вольтажа
зубцов в стандартных отведениях. В анализе крови: гемоглобин — 135 г/л, эр
— 4,6 1012/л, СОЭ — 3мм/час, лейк — 4200, п — 1%, с — 67%, л — 21%, м
— 7%, э — 4%. После проведенного лечения (внутривенное вливание глюко-
зы, витаминотерапия, кофеин, фитин, душ и др.) состояние улучшилось. Вы-
писан без жалоб с предоставлением 15 суток отдыха. При выписке: АД
110/70 мм рт. ст., пульс 78 в 1 мин, лейкоциты — 5100, лейкоцитарная фор-
мула без особенностей.

415
 Глава 8. Организация военно-врачебной
экспертизы
Современные условия военной службы, сопряженные с боль-
шими физическими нагрузками и психическим напряжением,
предъявляют повышенные требования к состоянию здоровья воен-
нослужащих.
Здоровье человека перестало быть только медицинским во-
просом и является на сегодняшний день одним из основных аспек-
тов национальной политики государства, основой боевой готовно-
сти его Вооруженных Сил.
В общей системе мероприятий по медицинскому обеспечению
личного состава Вооруженных Сил Республики Беларусь особое
место занимает военно-врачебная экспертиза (ВВЭ).
Определение: ВВЭ является разделом медицины, представ-
ляющим комплекс научно – методических, организационных и
практических мероприятий, осуществляемых в целях комплектова-
ния и медицинского обеспечения Вооруженных Сил и других воен-
ных формирований, совершенствования медико-социальной помо-
щи гражданам проходящим и проходившим военную службу.
Как самостоятельный раздел медицинского обеспечения войск
в своем историческом развитии ВВЭ прошла большой путь от эле-
ментарных попыток экспертной оценки состояния здоровья до соз-
дания стройной системы медицинского освидетельствования.
Первое исследование, посвященное врачебной экспертизе
рекрутов, принадлежит И.В. Протасову. В своей работе «Начерта-
ние врачебного осмотра рекрутов, притворных и утаиваемых неду-
гов и их обнаружение», изданное в 1801 г., он достаточно подробно
дает рекомендации по медико-социальному осмотру рекрутов.
В 1806 г. было издано, разработанное Главным инспектором
по Военной Сухопутной Медицинской части лейб-хирургом, при-
дворным врачом Виллие Я.В., первое наставление с расписанием
болезней, согласно которому впервые врачи стали привлекаться к
отбору новобранцев. Первое в Красной Армии «Расписание болез-
ней и телесных недостатков» было утверждено приказом народного
комиссара по военным делам 1918 г. № 436.
В последующие годы расписание болезней и инструкции вра-
чебной комиссии неоднократно пересматривались и уточнялись,

416
основные принципы получили дальнейшее развитие с учетом по-
следних достижений медицинской науки и практики.
Военно-врачебная экспертиза в Вооруженных Силах прово-
дится в мирное и военное время в целях:
1. Определения категории годности граждан Республики Бе-
ларусь по состоянию здоровья к военной службе, комплектование
войск здоровым и практически здоровым пополнением.
2. Определения причинной связи полученных гражданами
увечий (ранений, травм, контузий), заболеваний с прохождением
ими военной службы, военных, специальных сборов.
3. Осуществление медико-социальной помощи гражданам,
проходящим (проходившим) военную службу (военные сборы) и их
реабилитация.
Кроме того, на органы военно-врачебной экспертизы возлага-
ются и другие задачи:
— освидетельствование с целью определения тяжести увечий
для получения страхового обеспечения;
— сохранение на военной службе высоко подготовленных
специалистов, досрочного увольнения их по состоянию здоровья;
— контроль за качеством проведения лечебно - профилакти-
ческих мероприятий;
— оказание практической помощи в работе врачебных комис-
сий Министерства здравоохранения.
Составной частью военно-врачебной экспертизы является
врачебно-летная экспертиза, которая решает задачи военно-
врачебной экспертизы в отношении летного состава авиации Воо-
руженных Сил.
Порядок военно-врачебной экспертизы в ВС РБ определяется:
— Положением о ВВЭ (Постановление Совета Министров
Республики Беларусь от 01.06.1998 г. № 868),
— Постановлением Министерства Обороны Республики Бела-
русь № 64 от 2 ноября 2004 г. «Об утверждении Инструкции о по-
рядке проведения военно-врачебной экспертизы в ВС РБ».
— Постановлением МО РБ, МЗ РБ № 61/122 от 21 июля 2008
г. «Об утверждении требований к состоянию здоровья граждан при
приписке к призывным участкам, призыве на срочную службу,
службу в резерве, военную службу офицеров запаса, военные и
специальные сборы, поступления на военную службу по контракту,
в учреждение образования «Минское суворовское училище» и во-

417
енные учебные заведения, военнослужащих граждан, состоящих в
запасе ВС РБ».
— Приказом Министерства обороны РБ № 10 от 15 марта
2004 г. «Об утверждении Инструкции о порядке медицинского
обеспечения Вооруженных Сил Республики Беларусь».
Данными правовыми актами определяется правовой статус,
задачи, права и обязанности, порядок работы органов ВВЭ в ВС в
мирное и военное время.
Для проведения военно-врачебной экспертизы создаются ор-
ганы военно-врачебной экспертизы-штатная и нештатные (посто-
янные и временно действующие) военно-врачебные комиссии
(ВВК) и врачебно-летные комиссии (ВЛК) (схема 11).
Схема 11
Органы военно-врачебной экспертизы — штатная и нештатные
(постоянные и временно) действующие военно-врачебные комиссии
(ВКК) и врачебно-летные комиссии (ВЛК)

ЦЕНТРАЛЬНАЯ ВОЕННО-ВРАЧЕБНАЯ
КОМИССИЯ (ЦВВК)

Нештатные постоянно- Нештатные временно-

действующие ВВК (ВЛК) действующие ВВК (ВЛК)

Госпитальные ВВК ВВК МСВУ

Госпитальная ВЛК ВВК для граждан призванных на во-
енную службу и прибывших к месту
ВВК (ВВС и ПВО)
ВС
ВЛК (ВВС и ПВО)
ВВК для подводного вождения
Гарнизонные ВВК танков и других машин
ВВК военной академии РБ
ВВК для медицинского осви-
ВВК Мобильных соединений детельствования водолазов
Врачебные комиссии при военных комис-
сариатах районов (городов)
с правами ВВК

Единственной штатной военно-врачебной комиссией, являю-

щейся главным органом по организации, руководству и контролю
за проведением военно-врачебной и военно-летной экспертизы, яв-
ляется ЦВВК, которой по вопросам ВВЭ подчиняются все нештат-
ные ВВК Вооруженных Сил. 18 марта 1922 г. приказом Реввоенсо-
вета Республики № 675 сформирована военно-врачебная комиссия
Минского (в дальнейшем-Западного, Белорусского) военного окру-
418
га. В ноябре 1998 г. комиссия переименована в Центральную воен-
но-врачебную комиссию Вооруженных Сил.
Штатная структура ЦВВК включает в себя:
— управление;
— отдел экспертизы пополнения и комплектования военных
учебных заведений;
— отдел экспертизы военнослужащих и военнообязанных;
— отдел экспертизы (врачебно-летной и отбор специалистов);
— отдел экспертизы (бывших военнослужащих);
— отдел анализа и координации медицинского обеспечения.
Руководство и контроль в системе военно-врачебной экспер-
тизы, как и в системе медицинского обеспечения в целом, прово-
дится с соблюдением этапности и территориальности. ЦВВК кон-
тролирует работу ВВК военных медицинских центров, базовых ме-
дицинских подразделений, оказывает им методическую помощь,
дает разъяснение по актуальным вопросам ВВЭ и их практическо-
му применению. Все ВВК обязаны анализировать свою работу и
ежегодно предоставлять в ЦВВК отчет о проделанной экспертной
работе.
В общей системе ВВЭ Вооруженных Сил основная роль отво-
дится гарнизонным и госпитальным нештатным постоянно дейст-
вующим ВВК.
Нештатные постоянно действующие военно-врачебные ко-
миссии создаются в военных частях по представлению председате-
ля ЦВВК и утверждаются начальником военно-медицинского
управления Министерства обороны.
В их состав назначается председатель, его заместитель (один
из членов комиссии), члены комиссии (не менее трех врачей спе-
циалистов).
Госпитальная ВВК создается в военном госпитале, медицин-
ской роте, организации здравоохранения (где проводят обследова-
ние и лечение военнослужащих).
Гарнизонная ВВК создается в военной поликлинике (амбула-
торном центре), медицинской роте, поликлинике военного учебно-
го заведения.
На госпитальную, гарнизонную ВВК возлагаются:
1. Медицинское освидетельствование военнослужащих и дру-
гих категорий граждан на предмет годности к военной службе, воз-
можности прохождения военной службы и проживания членов се-

419
мей в условиях повышенного риска на территориях, подвергшихся
радиоактивному загрязнению вследствие катастрофы на ЧАЭС;
офицеров запаса, призываемых на военную службу; граждан, при-
нимаемых по контракту на военную службу; гражданский персонал
Вооруженных Сил, принимаемый на работу и работающий с радио-
активными веществами, источниками ионизирующих излучений,
компонентами ракетных топлив, источниками электромагнитных
полей; военнослужащих и членов их семей, выезжающих в зару-
бежные страны с жарким климатом, и на предмет годности к про-
хождению службы (проживанию членов семей) в районах с небла-
гоприятными климатическими (экологическими) условиями; нуж-
даемости в обучении в специальных организациях образования
здравоохранения; определения прав на льготное получение жилой
площади; степени тяжести увечья (ранения, травмы, контузии) в
связи с наступлением страхового события; транспортабельности и
других случаев.
2. Контроль за организацией и состоянием медицинского об-
следования и медицинского освидетельствования пополнения, при-
бывающего в воинские части гарнизона и распределением его по
воинским частям, подразделениям и военным специальностям в со-
ответствии с состоянием здоровья, физическим развитием и учетом
особых условий труда.
3. Контроль за состоянием профилактической и лечебно - ди-
агностической работы в воинских частях и организациях Воору-
женных Сил в целях военно-врачебной экспертизы.
4. Анализ и обобщение результатов работы ВВК.
5. Представление в ЦВВК сведений о результатах работы
ВВК.
6. Подготовку врачей гарнизона по вопросам ВВЭ.
С учетом возросших требований к состоянию здоровья моло-
дого пополнения, новым направлением в работе госпитальных и
гарнизонных ВВК стало оказание практической помощи врача спе-
циалиста Министерства зравоохранения республики. Такая помощь
осуществляется как в виде стационарного медицинского обследо-
вания и консультативных осмотров в 432 ГВКМЦ, так и методом
непосредственного участия военных врачей специалистов в прове-
дении контрольного медицинского освидетельствования призывни-
ков и медицинского осмотра молодого поколения перед отправкой
в воинские части.

420
 Врачебная комиссия военного комиссариата района (города) с
правами ВВК создается в соответствии с решением местного ис-
полнительного и распорядительного органа по представлению со-
ответствующего военного комиссара. Врачебная комиссия с права-
ми ВВК освидетельствует граждан, состоящих в запасе, поступаю-
щих в военное учебное заведение, отбираемых для обучения по
программе подготовки офицеров запаса на военной кафедре, при-
зываемых на военные сборы, военную службу по контракту и при-
зыву, и призываемых офицеров запаса на военную службу, военные
сборы и в учебных целях.
Нештатные временно действующие военно-врачебные комис-
сии создаются на короткий промежуток времени для решения узких
задач военно-врачебной экспертизы. Например, для медицинского
освидетельствования прибывшего в Вооруженные Силы молодого
пополнения с целью распределения его по воинским частям и под-
разделениям; отбора лиц для обучения по военно-учетным специ-
альностям, военнослужащих, назначаемых на военные должности и
проходящих военную службу по определенным военным специаль-
ностям, подводному вождению танков и др.
Самой важной задачей ВВК является медицинское освиде-
тельствование и его организация. Организация медицинского осви-
детельствования включает в себя ряд необходимых мероприятий:
обеспечение оборудованными территориями и помещениями, ме-
дикаментами, медицинским оборудованием, инструментами, иму-
ществом, транспортом; привлечением для проведения указанных
мероприятий необходимых врачей - специалистов, среднего меди-
цинского персонала, других специалистов и технических работни-
ков.
Под медицинским освидетельствованием понимается изуче-
ние и оценка состояния здоровья и физического развития граждан
на момент освидетельствования в целях определения их годности к
военной службе, обучению (службе) по военно-учебной специаль-
ности, разрешение других предусмотренных Положением о ВВЭ
вопросов с вынесением письменного заключения.
Граждане, поступающие на военную службу по контракту,
должны соответствовать медицинским и профессионально-
психологическим требованиям военной службы к конкретным во-
енно-учебным специальностям. На военную службу по контракту
может быть принят гражданин, признанный годным к военной

421
службе и годным к военной службе с незначительными ограниче-
ниями.
Граждане при поступлении на военную службу по контракту,
призываемые на военную службу офицеры запаса, проходят меди-
цинское освидетельствование, которое проводится по направлению
военного комиссариата района (города). Предварительное меди-
цинское освидетельствование проводится через военные комисса-
риаты районов (городов) врачами-специалистами организаций
здравоохранения, окончательное - гарнизонной (госпитальной)
ВВК. До начала медицинского освидетельствования проводится:
— флюорографическое (рентгенологическое) исследование
органов грудной клетки;
— ЭКГ-исследование (в покое и после нагрузки);
— общий анализ крови;
— общий анализ мочи;
— исследование на наличие ВИЧ-инфекции и серологические
реакции на сифилис.
По медицинским показаниям могут проводиться и другие ис-
следования. Для уточнения диагноза заболевания гражданин может
быть направлен на амбулаторное или стационарное обследование в
военную медицинскую организацию или организацию здравоохра-
нения.
Медицинское освидетельствование проходят также граждане,
привлекаемые на военную службу по призыву, это самая важная
категория граждан, медицинское освидетельствование которых
должно быть наиболее объективным, тщательным, поскольку ос-
новная часть военнослужащих ВС РБ базируется в настоящее время
именно на этой категории.
Военные комиссариаты районов (городов) до начала приписки
граждан к призывным участкам и призыва их на военную службу
запрашивают:
— списки лиц, состоящих на учете в наркологических, проти-
вотуберкулезных, психоневрологических, кожно-венерологических
и других диспансерах;
— сведения о профилактических прививках и повышенной
чувствительности (непереносимости) лекарственных и других ве-
ществ; медицинские карты амбулаторного больного с выписками из
истории болезней стационаров и другие документы, характери-
зующие состояние здоровья граждан;

422
 — сведения об инвалидах с детства;
— медико-педагогические характеристики;
— сведения о лицах, состоящих на учете в правоохранитель-
ных органах.
Всем гражданам, подлежащим приписке и призыву на сроч-
ную военную службу, не ранее 30 дней до медицинского освиде-
тельствования проводятся ЭКГ-исследование, общий анализ крови,
общий анализ мочи, флюорографическое исследование, при необ-
ходимости – плановые профилактические прививки, а в день меди-
цинского освидетельствования – измерение роста и массы тела.
Под требованиями к состоянию здоровья граждан понимаются
медицинские показатели, которые характеризуют состояние здоро-
вья и физического развития и на основании которых определяются
категории годности к военной службе.
Требования к состоянию здоровья поделены на две условные
части:
1) Расписание болезней, по которым проводится освидетель-
ствование граждан.
2) Дополнительные требования к состоянию здоровья граж-
дан.
В Расписании болезней помимо названия болезни, указывает-
ся степень нарушения той или иной функции в целях определения
категории годности.
Как правило, выделяется три степени нарушения физиологи-
ческих функций человека:
а) Со значительным нарушением функции. Чаще всего при та-
ких нарушениях гражданин является не годным к военной службе.
б) С умеренным нарушением функций.
в) С незначительным нарушением функций.
По результатам медицинского освидетельствования врач-
специалист выносит заключение о категории годности к военной
службе со следующими формулировками:
— годен к военной службе – «Г»;
— годен к военной службе с незначительным ограничением –
«ГО»;
— временно негоден к военной службе – «ВН»;
— негоден к военной службе в мирное время, ограниченно го-
ден к военной службе в военное время – «НГМ»;

423
 — негоден к военной службе с исключением с воинского уче-
та – «НГИ».
Заключение записывается в учетную карту призывника, карту
медицинского освидетельствования призывника и в книгу протоко-
лов заседаний призывной комиссии.
КАРТА
медицинского освидетельствования призывника
1. Фамилия, имя, отчество, год рождения _________________________
2. Место жительства __________________________________________
3. Профилактические прививки _________________________________
4. Перенесенные заболевания и данные о диспансерном учете _______
__________________________________________________________________
5.Сведения о непереносимости (повышенной чувствительности) медика-
ментозных средств и других веществ __________________________________
6. Результаты исследований:
Исследования «__»_______200__г. «__»_______200__г. «__»_______200__г.
Анализ крови
Анализ мочи
Флюорография органов груд-
ной клетки
ЭКГ исследование
Другие исследования
Рост, масса тела

7. Результаты медицинского освидетельствования, при приписке, при-

зыве, медицинском осмотре.
Приписка к Медицинский осмотр
Медицинское освидетельствование
призывному на призывном на призывном
при призыве на военную службу
участку пункте пункте
«__» ______ «__» ______ «__» ______ «__» ______ «__» ______ «__» ______
200__г. 200__г. 200__г. 200__г. 200__г. 200__г.
Врачи-специалисты Заключение Заключение Заключение Заключение Заключение Заключение
врачей врачей врачей врачей врачей врачей
Терапевт
Диагноз
Заключение
Дата, подпись
Ф. И. О., М. П.
Хирург
Диагноз
Заключение
Дата, подпись
Ф. И. О., М. П.
Невропатолог (нев-
ролог)
Диагноз
Заключение
Дата, подпись
Ф. И. О., М. П.

424
Психиатр
Диагноз
Заключение
Дата, подпись
Ф. И. О., М. П.
Офтальмолог Диаг-
ноз
Заключение
Дата, подпись
Ф. И. О., М. П.
Отоларинголог
Диагноз
Заключение
Дата, подпись
Ф. И. О., М. П.
Стоматолог
Диагноз
Заключение
Дата, подпись
Ф. И.О..М.П.
Дерматолог
Диагноз
Заключение
Дата, подпись
Ф. И. О., М. П.
Врач — член ________под ________под ________под ________под ________под ________под
призывной пись (Ф.И.О.) пись (Ф.И.О.) пись (Ф.И.О.) пись (Ф.И.О.) пись (Ф.И.О.) пись (Ф.И.О.)
комиссии М.П. М.П. М.П. М.П. М.П. М.П.

Нуждающиеся в обследовании (лечении) граждане направля-

ются на стационарное или амбулаторное обследование (лечение).
В направлении указывается организация здравоохранения, ди-
агноз, цель обследования и срок повторной явки на медицинское
освидетельствование. По результатам стационарного (амбулатор-
ного) обследования заполняется акт исследования состояния здоро-
вья с вынесением клинико-функционального диагноза.
Перед направлением к месту военной службы гражданам,
призванным на военную службу, проводится медицинский осмотр
врачами-специалистами для дополнительного контроля обоснован-
ности заключений врачей-специалистов о категории годности к во-
енной службе, либо выявления новых обстоятельств, препятствую-
щих призыву на военную службу по состоянию здоровья.
Медицинское освидетельствование военнослужащих прово-
дится по направлению. Направить на ВВК имеют право:
— военнослужащих срочной службы – командир воинской
части, начальник гарнизона, председатель ЦВВК, военный комен-
дант гарнизона, военный суд или прокуратура; начальник военного
медицинского учреждения;

425
 — военнослужащих, проходящих военную службу по кон-
тракту – прямые начальники от командира полка, ему равными и
выше, военный суд или прокуратура, а в военное время, кроме того,
начальник гарнизона, председатель ЦВВК, начальник военного ме-
дицинского учреждения, военный комендант гарнизона и военный
комиссар.
Медицинское освидетельствование проводится при опреде-
лившемся врачебно-экспертном исходе, под которым понимается
такое состояние здоровья, когда результаты обследования и лече-
ния дают основание ВВК вынести заключение о категории годно-
сти к военной службе и когда дальнейшее лечение не приведет к
изменению этой категории годности.
На направляемых на медицинское освидетельствование воен-
нослужащих в ВВК представляются:
— Направление на медицинское освидетельствование с указа-
нием воинского звания, номера воинской части (наименования ор-
ганизации), фамилии, имени и отчества (полностью), года рожде-
ния, числа, месяца и года призыва (поступления на военную службу
по контракту), цели медицинского освидетельствования и предва-
рительный диагноз.
— Медицинская книжка.
— Служебная и медицинская характеристики.
В служебной характеристике отражаются сведения о влиянии
состояния здоровья военнослужащего на выполнение им служеб-
ных обязанностей, мнение командования о целесообразности (не-
целесообразности) сохранения военнослужащего на военной служ-
бе.
Медицинская характеристика – основной документ, который
отражает в хронологическом порядке течение заболевания, способ-
ствуя реализации принципа преемственности между этапами оказа-
ния медицинской помощи военнослужащему, обеспечивает объек-
тивное применение врачом-экспертом метода индивидуальной
оценки категории годности к прохождению военной службы с уче-
том воздействия факторов военного труда, помогает принимать
обоснованное решение, обеспечивающее медико-социальную за-
щищенность военнослужащих, не достигших предельного возраста.
В 50% случаев экспертные решения принимаются с учетом
данных медицинской характеристики.

426
 Угловой штамп Начальнику (командиру) _____________________________
воинской части
(указывается военно-медицинское учреждение,
____________________________________________________________
где создана гарнизонная или госпитальная военно-врачебная комиссия)

Направление
Направляется на медицинское освидетельствование для _____________
__________________________________________________________________
(указать цель освидетельствования,
_____________________________________________________________________________
воинское звание, фамилия, имя, отчество, год рождения, год призыва,
_____________________________________________________________________________
воинская часть)

Предварительный диагноз: ___________________________________________

__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
По окончании обследования и медицинского освидетельствования, свиде-
тельство о болезни (справку ВВК) прошу направить командиру (начальнику)
воинской части _____________________________________________________
(наименование и почтовый адрес воинской части или кадрового органа)
_____________________________________________________________________________________________

Приложение:
_______________________________
______________________________
______________________________
______________________________
Командир (начальник) _______________________________________________
(воинское звание, подпись, инициалы, фамилия)

Общая схема написания медицинской характеристики вклю-

чает в себя:
1) Паспортная часть (Ф.И.О., дата рождения, воинская спе-
циальность, воинская должность, с какого времени в Вооруженных
Силах, каким военкоматом призван, место постоянного жительства
до службы в армии).
2) С какого времени в данной воинской части.
3) Состояние здоровья на момент призыва (по медицинским
документам). Диагноз, категория годности.
4) Результаты углубленного медицинского обследования (с
обязательным указанием антропометрических данных).
5) Сведения о госпитализациях и курсах амбулаторного ле-
чения, количество дней трудопотерь за последние 2 года.
427
 6) Характеристика основного заболевания, изменяющего ка-
тегорию годности к военной службе:
— жалобы;
— анамнез;
— объективный статус.
7) Диагностические суждения врача (диагноз, степень нару-
шения функции).
8) Цель выдачи характеристики.
9) Должность, воинское звание, подпись, инициалы, фами-
лия медицинского работника.
10) Дата составления.
11) Печать.
Сведения, указанные в медицинской характеристике, должны
быть подтверждены данными медицинской книжки и другими ме-
дицинскими документами.
— Справка о травме, оформленная не позднее одного месяца с
момента ее получения.
Справка о травме выдается на основании материалов служеб-
ного расследования, в которой указываются обстоятельства, при
которых военнослужащий получил увечье (ранение, травму, конту-
зию).
Угловой штамп
воинской части СПРАВКА3
о травме
__________________________________________________________________
(воинское звание, фамилия, имя, отчество, год рождения)
«___»______________20__г.___________________________________________________________________
(подробно указать обстоятельства, при которых
___________________________________________________________________________________________
получено увечье (ранение, травма, контузия): когда, где, куда следовал,
____________________________________________________________________________________________
где находился, какую задачу выполнял и его локализацию)

Выдана для представления ___________________________________________

(указать наименование организации, в которую представляется справка)
Основание для выдачи ______________________________________________
(акт (материалы) расследования, выписка из приказа
___________________________________________________________________________________________
командира части - номер, дата)
Командир (начальник) ______________________________________________
(воинское звание, подпись, инициалы, фамилия)

М.П.
3
Справка должна быть составлена не позднее 1 месяца с момента получения увечья (ранения, травмы, кон-
тузии).

428
 На основании результатов освидетельствования ВВК выносит
клинико-экспертное заключение о состоянии здоровья граждан, ко-
торое несет в себе функциональные нагрузки:
1. Медицинскую – формирование клинико-экспертного ди-
агноза, с его составными частями: нозологическая группа, интрано-
зологическая характеристика с определением функционального со-
стояния органа или системы.
2. Юридическую – определение категории годности к воен-
ной службе, возможности обучения (прохождения военной служ-
бы) по определенной военно-учетной специальности.
3. Социальную – определение причинной связи увечий (ра-
нений, травм, контузий), заболеваний у военнослужащих, граждан,
призванных на военную службу (военные сборы), а также видов,
объемов и сроков осуществления медико-социальной помощи во-
еннослужащим и их реабилитации.
При оценке состояния здоровья освидетельствуемого и приня-
тия экспертного решения главное – степень компенсации нарушен-
ной функции органа или системы. В наиболее общем виде последо-
вательность действий при поиске экспертного решения (алгоритма)
можно представить следующим образом:
— установление диагноза с обязательным определением
функциональной способности больного органа, системы;
— нахождение статьи в соответствии с профилем заболевания
и пункта в соответствии со степенью нарушения функции;
— нахождение графы в соответствии с категорией военнослу-
жащего;
— ответ на интересующий нас вопрос (заключение ВВК).
Главный основополагающий момент в этом процессе - уста-
новление диагноза и определение степени нарушения функцио-
нальной способности пораженного органа или системы. В ряде
случаев экспертное решение принимается с учетом Таблицы до-
полнительных требований, регламентирующей ограничения по со-
стоянию здоровья для прохождения службы по отдельным воин-
ским специальностям, в тех или иных видах (родах) ВС, для посту-
пления в военно-учебные заведения или обучения по определен-
ным специальностям, а также для работы в условиях профессио-
нальных вредностей военного труда.

429
 8.1. Примерный объем обследования
при освидетельствовании военнослужащих
(в медицинской роте, амбулаторном центре, военном
медицинском центре)
До начала освидетельствования всем военнослужащим прово-
дятся следующие лабораторные исследования:
— флюорографическое (рентгенологическое) исследование
органов грудной полости;
— электрокардиография в 12 стандартных отведениях в по-
кое и после дозированной физической нагрузки (степ - тест или
ВЭМ);
— клинический анализ крови;
— исследование крови на сахар (с 40 лет и по показаниям);
— клинический анализ мочи;
— анализ крови на холестерин и липопротеиды (с 40 лет и по
показаниям);
— анализ крови на яйца гельминтов и цисты лямблий;
— эндоскопия или (и) рентгенологическое исследование и
анализ желудочного сока лицам, имеющим заболевания верхних
отделов желудочно-кишечного тракта;
— исследования дуоденального содержимого при наличии
заболеваний печени и желчевыводящих путей;
— рентгенологическое или эндоскопическое исследование
толстого кишечника лицам, имеющим заболевания толстого ки-
шечника;
— ректоскопия (с 40 лет—раз в два года и по показаниям);
— эхокардиография и УЗИ внутренних органов.
Все клинико-лабораторные и инструментальные медицинские
исследования должны быть выполнены не ранее, чем за месяц до
начала медицинского освидетельствования.
Исследование внутренних органов предусматривает:
— оценку состояния полости рта, зева, кожных покровов и
видимых слизистых, лимфатических узлов и щитовидной железы;
— по общепринятой клинической методике оценку состояния
органов дыхания, кровообращения, пищеварения, других органов и
систем.

430
 При вынесении диагноза, как правило, применяются стан-
дартные методы определения нарушений функции органов или
систем.
К таким методам относятся Нью-Йоркская классификация
сердечной недостаточности, международные классификации бел-
ково-энергетической недостаточности, артериальной гипертензии,
анемии, определение индекса массы тела, показатели степеней ды-
хательной недостаточности, оценка объема движений в суставах и
другие.
Формирование клинико-функционального диагноза:
— Особый акцент делается на жалобах, которые обосновыва-
ют клинико-экспертный диагноз.
— При изучении анамнеза в первую очередь излагаются и пе-
речисляются обстоятельства того заболевания, которые в большей
степени ограничивают годность освидетельствуемого к военной
службе. Наиболее существенные разделы анамнеза детализируются
с целью подтверждения или уточнения характера течения заболе-
вания (редко или часто рецидивирующие, имеющиеся осложнения,
влияние военной службы на течение заболевания и т. д.). Важно
правильно излагать анамнез не только для обоснования диагноза,
но и для правильного заключения о причинной связи заболевания.
— Данные объективного обследования излагаются по обще-
принятой схеме, подробно отражаются изменения состояния функ-
ции органа (системы), обосновывающие экспертный диагноз на
момент освидетельствования. Изменения со стороны органов и сис-
тем отражаются в динамике.
— При проведении специальных исследований во всех случа-
ях, независимо от характера заболеваний, приводятся данные
флюорографического (рентгенологического) исследования органов
грудной клетки, клинических анализов крови, мочи, ЭКГ. Обяза-
тельно излагаются результаты исследований, которые послужили
основой для объективизации диагноза и состояния функции органа
(системы).
Например, при патологии почек, кроме клинических анализов
мочи – оценка двухстаканной пробы, проб Зимницкого, Нечипо-
ренко, оценка мочи, взятой катетером, результат пробы Реберга,
данные рентгенологических, инструментальных исследований мо-
чевыводящей системы и т.д. При описании специальных исследо-

431
ваний излагаются основные показатели данного исследования, при
необходимости в динамике.
Клинико-функциональный диагноз предусматривает обяза-
тельное указание всех заболеваний или их последствий, которые
выявлены при обследовании. При этом первым указывается основ-
ное заболевание или его осложнение, которое в большей степени
ограничивает годность к военной службе. Перечисление всех забо-
леваний обязательно, поскольку это дает возможность в будущем
медико-реабилитационным экспертным комиссиям (МРЭК) опре-
делять причину инвалидности граждан, проходивших военную
службу.
Примеры клинико-функционального диагноза и вынесения за-
ключения ВВК о категории годности к военной службе:
— Хроническая язва луковицы 12-перстной кишки, фаза ре-
миссии. Незначительная рубцовая деформация луковицы 12-
перстной кишки. Гастроэзофагеальная болезнь без эзофагита.
Заболевание получено во время военной службы.
Искривление носовой перегородки. Вазомоторный ринит.
Общее заболевание.
По статье 57 в графы II Постановления МО РБ и МЗ РБ 2008 г.
№ 61/122 негоден к военной службе в мирное время, ограни-
ченно годен к военной службе в военное время.
— Нейроциркуляторная астения с умеренно выраженными
нарушениями сердечного ритма по типу единичной желудоч-
ковой экстрасистолии.
Малая аномалия сердца: аномально расположенная хорда в
полости левого желудочка. Изолированный III степени остео-
хондроз, правосторонний сколиоз грудного отдела позвоноч-
ника без нарушения функции.
Заболевание получено во время военной службы.
По статье 47 б; 80 г графы III Постановления МО РБ и МЗ РБ
2008 г. № 61/122 годен к военной службе.
— Хронический гломерулонефрит с изолированным мочевым
синдромом, умеренным нарушением функции почек, часто
рецидивирующее течение, нестойкая ремиссия. Артериальная
гипертензия I степени, риск III.
Начальные проявления атеросклероза аорты, атеросклероти-
ческий кардиосклероз, Но.
Заболевание получено в период военной службы.

432
 По статье 71 б; 43 в графы III Постановления МО РБ и МЗ РБ
2008 г. № 61/122 негоден к военной службе в мирное время,
ограниченно годен к военной службе в военное время.
Требования, предъявляемые к работе ВВК:
1. Правомочность принимать решения в составе не менее трех
врачей-специалистов – членов комиссии.
2. Проведение очного освидетельствования. Под заочным ме-
дицинским освидетельствованием следует понимать вынесение
решения (заключения) о годности того или иного гражданина к во-
енной службе по имеющимся документам, такими документами
могут быть, например, справки из наркологического, венерологиче-
ского диспансеров и т.д.
3. Строгое соблюдение сроков освидетельствования и правил
оформления экспертных решений.
4. Достоверность принимаемых к рассмотрению документов.
Например, диагноз язвы желудка или 12-перстной кишки должен
быть подтвержден эндоскопическим и (или) рентгенологическим
исследованием. При проведении эндоскопического исследования
кроме врача-эндоскописта принимают участие начальник отделе-
ния, лечащий врач, которые обязательно подписывают протокол
эндоскопического исследования. При наличии язвы желудка или
12-перстной кишки в анамнезе у призывников диагноз должен под-
тверждаться выписками из истории болезни (карты амбулаторного
больного) с подробным описанием эндоскопического (рентгеноло-
гического) исследования, при этом выписку подписывает руково-
дитель организации здравоохранения и заверяет печатью организа-
ции с изображением Государственного герба Республики Беларусь.
5. Проведение анализа результатов освидетельствования с це-
лью выявления причин, влияющих на состояние здоровья военно-
служащих.
Органы ВВЭ свои заключения (постановления) и другие ре-
шения принимают коллегиально, большинством голосов, методом
индивидуальной оценки с учетом степени выраженности функцио-
нальных нарушений, возможного прогноза увечья (ранения, трав-
мы, контузии) и заболевания, возраста и выслуги лет, военной спе-
циальности и мнения командования.
Заключение о категории годности военнослужащих оформля-
ется свидетельством о болезни или справкой установленной фор-
мы.

433
 При установлении диагноза ВВК устанавливает и причинную
связь полученных военнослужащим увечий, заболеваний за исклю-
чением случаев, когда эти лица находятся под следствием (судом).
Одним из основных медицинских документов является свиде-
тельство о болезни. Оно имеет медицинское, социальное и юриди-
ческое значение.
СВИДЕТЕЛЬСТВО О БОЛЕЗНИ №_______ 4

«__» ___ 200_г. военно-врачебной комиссией __________________________

__________________________________________________________________
(указать наименование комиссии)
по распоряжению
____________________________________________________
(указать должностное лицо, дату, номер документа)
__________________________________________________ освидетельствован
1. Фамилия, имя, отчество ___________________________________________

2. Год рождения « ___ »__________ 19__г.

3. Воинское звание ___________________________________, военно-учетная
специальность
__________________________________________________________________
Воинская часть ____________________________________________________
4. Призван (поступил по контракту) на военную службу _________________
__________________________________________________________________
(указать военный комиссариат, город, район, число, месяц, год)
6. Рост ______см. Масса тела ______кг. Окружность груди (спокойно)___см.
7.Жалобы
____________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Анамнез__________________________________________________________
(указать, когда возникло заболевание, когда и при каких обстоятельствах
___________________________________________________________________________________________
получено увечье (ранение, травма, контузия); наличие или отсутствие справки командира
_________________________________________________________________________________________________
воинской части об обстоятельствах получения увечья (травмы, ранения, контузии).
_______________________________________________________________________________________________
Влияние болезни на исполнение служебных обязанностей, результаты предыдущих
_________________________________________________________________________________________________
медицинских освидетельствований,
__________________________________________________________________________________________
применявшиеся лечебные мероприятия и их эффективность, пребывание в отпуске по болезни, лечение в санатори-
ях).

2
Номер свидетельства о болезни соответствует порядковому номеру, под которым освидетельствованный
записан в книге протоколов заседаний военно-врачебной комиссии.

434
8. Находился на обследовании и лечении ______________________________
(указать организацию здравоохранения,
___________________________________________________________________________________________________
военные медицинские организации и время пребывания в них)

10. Данные объективного исследования _____________________________

__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
11. Результаты специальных исследований (рентгенологических, лаборатор-
ных, инструментальных) _____________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
12. Клинико-функциональный диагноз (по-русски) и заключение ВВК о
причинной связи увечья (ранения, травмы, контузии), заболевания
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
13. Заключение ВВК о категории годности к военной службе, годности к
службе по военно-учетной специальности и др.:
на основании статьи ___________графы __________Расписания болезней и
ТДТ Требований к состоянию здоровья граждан, утвержденных приказом
Министра обороны и Министра здравоохранения Республики Беларусь №
__________________________________________________________________
(указать заключение комиссии)
___________________________________________________________________
14. В сопровождающем нуждается, не нуждается (ненужное зачеркнуть)
__________________________________________________________________
(указать при необходимости количество сопровождающих, вид транспорта и порядок проезда)

Председатель комиссии _________________________

(воинское звание, подпись, инициалы, фамилия)
М.П. Секретарь _____________________________________
(воинское звание, подпись, инициалы, фамилия)
Почтовый адрес комиссии _____________________________________

Заключение (постановление) ЦВВК ———————————————————————

————————————————————————————————————————————————————

435
 Свидетельство о болезни составляется в случае, когда уточнен
диагноз и определен врачебно-экспертный исход ранения, травмы,
контузии, заболевания. Свидетельство о болезни должно быть со-
ставлено так, чтобы в целом подтверждало увечье, заболевание
больного и четко указывало на характер или степень выраженности
имеющихся у него нарушений функции органов или систем, огра-
ничивающих годность больного или приводящих его к негодности
по состоянию здоровья к военной службе.
Свидетельство о болезни изучается не только медицинскими
работниками, но и широким кругом должностных лиц (командиры
и начальники различных степеней, работники кадровых органов,
прокуратуры и др.). Поэтому содержание этого документа должно
излагаться понятным и доступным языком.
Заполнение свидетельства о болезни производится на основа-
нии достоверных медицинских документов, в которых изложены
жалобы, данные объективного осмотра, результаты обследования,
диагноз заболевания и степень нарушения функции органа (систе-
мы) на день освидетельствования для оценки определившегося ис-
хода заболевания, последствия увечья.
Оформление свидетельства о болезни завершается написани-
ем диагноза по общепринятой в Вооруженных Силах классифика-
ции, вынесением заключения ВВК о причинной связи заболевания,
а также вынесением заключения о категории годности к военной
службе. Согласно нормативным правовым актам свидетельство о
болезни подлежит хранению в архиве 50 лет.
8.2. Вопросы военно-врачебной экспертизы в работе
войскового врача
Обязанности по ВВЭ врач воинской части осуществляет:
— при изучении и медицинском обследовании прибывшего в
воинскую часть пополнения, выявление лиц, по состоянию здоро-
вья негодных, ограниченно годных к военной службе, нуждающих-
ся в диспансерном динамическом наблюдении и лечении; участии в
распределении пополнения по подразделениям и военным специ-
альностям в соответствии с состоянием здоровья, физического раз-
вития, с учетом особенностей и условий военного труда по данной
специальности и должности;
— при отборе военнослужащих в воинские учебные части;

436
 — при решении вопроса о нуждаемости военнослужащих в
освобождении от служебных обязанностей;
— при допуске к службе (работе), связанной с полетами, па-
рашютными прыжками, работой под водой;
— при отборе кандидатов для поступления в военные учебные
заведения;
— при решении вопроса о направлении и представлении на
ВВК: военнослужащих, гражданского персонала Вооруженных Сил
для медицинского освидетельствования в целях определения степе-
ни годности к военной службе, к службе по определенной военной
специальности, в специальных воинских частях, спецсооружениях,
в условиях воздействия вредных условий военного труда и решение
других экспертных вопросов.
Врач воинской части свое решение (заключение), касающееся
вопросов военно-врачебной экспертизы, записывает в медицин-
скую книжку, в книгу учета больных в амбулатории и в книгу запи-
си больных подразделения.
Основным медицинским документом в воинской части явля-
ется медицинская книжка, в которой должны содержаться данные о
перенесенных заболеваниях, травмах, хирургических операциях,
пребывании на лечении, результаты проведенных исследований,
консультаций врачами-специалистами и постановление военно-
врачебных, врачебных комиссий. При направлении на ВВК меди-
цинская книжка в обязательном порядке представляется на комис-
сию, а на военнослужащих, проходящих срочную военную службу,
представляется и карта медицинского освидетельствования при-
зывника с данными о состоянии здоровья при приписке к призыв-
ному участку и на момент призыва на срочную военную службу.
Врач воинской части участвует в заседании гарнизонной во-
енно-врачебной комиссии при медицинском освидетельствовании
лиц, направленных из его воинской части, докладывает комиссии
данные наблюдения за состоянием здоровья освидетельствуемых и
о влиянии их состояния здоровья на выполнение ими должностных
обязанностей, высказывает и обосновывает свое мнение об экс-
пертных выводах в каждом конкретном случае, докладывает ко-
мандиру воинской части о заключениях, принятых военно-
врачебной комиссией, для их реализации.

437
 Рекомендуемая литература
1. Бова А.А. Горохов С.С. Боевая терапевтическая патология: органи-
зация терапевтической помощи в современных условиях. Мн., БГМУ.- 2006.
2. Боевой устав войск радиационной, химической и биологической за-
щиты. Часть 2. Рота, взвод, отделение. МО РБ, Мн., 2006
3. Боевой устав сухопутных войск Вооруженных Сил Республики Бе-
ларусь. Часть 2. Рота, батальон. МО РБ, Мн., 2006 .
4. Внутренние болезни. Военно-полевая терапия. / Под ред. проф. А.Л.
Ракова и проф. А.Е. Сосюкина. – С.-Пб.- Фолиант.- 2003.
5. Военная токсикология, радиобиология и медицинская защита. Учеб-
ник. / Под ред. проф. С.А. Куценко. С.-Пб. – Фолиант. – 2004.
6. Военно-полевая хирургия. Учебник. / Под ред. проф. Е.К. Гуманен-
ко.- С.-Пб.- Фолиант.- 2005.
7. Закон Республики Беларусь «О защите населения и территорий от
чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера» № 141-З от
5.05.1998 г.
8. Избранные лекции по медицине катастроф. / Под ред. проф. С.В.
Трифонова.— М., Изд. дом ГЭОТАР-МЕД.— 2001.
9. Основы медицинской радиобиологии. / Под общей ред. чл.-кор. РАН
и РАМН проф. И.Б. Ушакова. – С.-Пб. – 2004.
10. Постановление Министерства обороны и Министерства здраво-
охранения Республики Беларусь № 61/122 от 21 июля 2008 г. «Об утвержде-
нии Инструкции об определении требований к состоянию здоровья граждан
при приписке к призывным участкам, призыве на срочную военную службу,
службу в резерве, военную службу офицеров запаса, военные и специальные
сборы, поступлении на военную службу по контракту, в учреждение образо-
вания «Минское суворовское военное училище» и военные учебные заведе-
ния, военнослужащих, граждан, состоящих в запасе Вооруженных Сил Рес-
публики Беларусь».
11. Постановление Министерства обороны Республики Беларусь № 64
от 2 ноября 2004 г. «Об утверждении Инструкции о порядке проведения во-
енно-врачебной экспертизы в Вооруженных Силах Республики Беларусь».
Мн., 2004.
12. Практикум по военно-полевой терапии. Учебное пособие для сту-
дентов медицинских вузов. / Под ред. проф. А.Е. Сосюкина. – С.-Пб. – Фоли-
ант. – 2006.
13. Приказ Министерства обороны Республики Беларусь № 48 от 19
декабря 2003 г. «Об утверждении Инструкции о порядке организации и про-
ведения диспансеризации военнослужащих Вооруженных Сил Республики
Беларусь». Мн., 2004.
14. Приказ Министерства обороны Республики Беларусь № 10 от 15
марта 2004 года «Об утверждении Инструкции о порядке медицинского
обеспечения Вооруженных Сил Республики Беларусь». Мн., 2004, 328 с.
15. Таблицы неотложной помощи при неотложных состояниях. ВМУ

438
МО РБ., Мн., 2004.
16. Тестовые задания по военной токсикологии, радиобиологии и ме-
дицинской защите. Учебное пособие. / Под ред. проф. С.А. Куценко. – С.-Пб.
– Фолиант. – 2005.
17. Этапное лечение пораженных с боевой терапевтической патологи-
ей. Методические указания начальника военно-медицинского управления
МО РБ. Мн., 2004.

439
 Оглавление
Введение ……………………………………..………………….. 3
1. Военная медицина до начала XX века …………………………….. 3
2. Отечественная военная медицина в начале XX века ………………….. 6
3. Великая Отечественная война и военная медицина …………………… 9
4. Военная медицина после Великой Отечественной войны ……………. 14
Глава 1. Задачи и содержание военно-полевой терапии …. 15
1.1. Задачи военно-полевой терапии, ее содержание и особенности …… 15
1.2. Основные этапы развития военно-полевой терапии. Роль отечест-
венных ученых в ее становлении ………………………..............................
19
1.3. Военно-полевая терапия в годы Великой Отечественной войны и
ее дальнейшее развитие. ..………………………………………………….
24
1.4. Военно-полевая терапия и опыт современных «локальных войн»…. 27
1.4.1. Опыт медицинского обеспечения боевых действий в Демократической
Республике Афганистан…………………………………………………………………. 29
1.4.2. Опыт медицинского обеспечения боевых действий войск в районе вооружен-
ного конфликта в Чеченской республике ………………………………………………. 34
1.4.3. Краткая характеристика свойств современных средств вооружения ………….. 39
1.4.4. Современная система медицинского обеспечения войск ……………………….. 39
1.5. Кафедры военно-полевой терапии ………….……………...…………. 40
Глава 2. Организация, медицинская сортировка и объем
терапевтической помощи пораженным и больным в усло-
42
виях боевой деятельности войск……………………………….
2.1. Характеристика боевой терапевтической патологии ………………... 43
2.2. Принципы медицинской сортировки больных и пораженных тера-
певтического профиля ………………………………………………………
54
2.3. Оказание терапевтической помощи пораженным и больным на эта-
пах медицинской эвакуации ………………………………………………..
60
2.3.1. Первая (медицинская) помощь ……………………………………………………. 61
2.3.2. Доврачебная помощь ………………………………………………………………. 62
2.3.3. Первая врачебная помощь ………………………………………………………… 63
2.3.4. Квалифицированная медицинская помощь ……………………………………… 64
2.3.5. Специализированная терапевтическая помощь ………………………………… 68
2.3.6. Медицинская реабилитация ……………………………………………………… 69
2.4. Особенности организации терапевтической помощи в локальных
войнах и вооруженных конфликтах ……………………………………….
70
2.5. Медицинская документация …………………………………………... 79
Глава 3. Организация и объем терапевтической помощи в
82
частях в мирное время ………………………………………….
3.1. Структура терапевтической заболеваемости личного состава Воо-
руженных Сил Республики Беларусь ………………....................................
94
444
3.2. Организация и объем терапевтической помощи в медицинских
пунктах и медицинских ротах соединений ………………………………..
95
3.3. Организация и объем неотложной терапевтической помощи при
наиболее часто встречающихся заболеваниях внутренних органов в ме-
дицинских пунктах и медицинских ротах соединений …………………... 105
3.4. Организация диспансеризации и реабилитации военнослужащих в
медицинских пунктах частей при основных заболеваниях внутренних
органов ………………………………………………………………………. 128
3.5. Экспертная работа войскового врача .………………………………… 148
Глава 4. Заболевания внутренних органов у раненых и
контуженных при взрывной травме и синдроме длитель-
151
ного сдавления…………………………………………………...
4.1. История развития учения о патологии внутренних органов ………... 151
4.2. Общие данные о висцеральной патологии у раненых ……………..... 155
4.3. Понятие о травматической болезни. Классификация патологиче-
ских изменений внутренних органов при травме …………………………
156
4.3.1. Травматическая болезнь ………………………………………………………….. 156
4.3.2. Классификация патологических изменений внутренних органов при травме … 159
4.3.3. Характеристика общих синдромов ……………………………………………….. 162
4.4. Особенности висцеральной патологии при огнестрельной травме … 167
4.5. Патология внутренних органов при взрывных поражениях ………... 183
4.5.1. Характеристика минно-взрывных ранений ……………………………………… 186
4.5.2. Характеристика и патогенез минно-взрывной травмы ………………………… 187
4.6. Синдром длительного сдавления .…………………………………...... 194
4.6.1. Периодизация, клиническая симптоматика ……………………………………… 197
4.6.2. Помощь на этапах медицинской эвакуации. …………………………………..…. 200
4.7. Синдром хронического адаптационного перенапряжения …………. 202
4.8. Роль терапевта в лечении висцеральной патологии при боевой хи-
рургической травме …………………………………………………………
216
Глава 5. Изменения внутренних органов при ожоговой
219
болезни……………………………………………………………..
5.1. Определение понятия ожоговой болезни. Периоды ожоговой болез-
ни ………………………………...…………………………………………...
221
5.2. Патогенез ожоговой болезни ………………………………………….. 221
5.3. Клинические проявления ожоговой болезни. Характеристика об-
щих синдромов. Клиническая характеристика органопатологических
изменений ………………………...……………………................................. 227
5.3.1. Характеристика общих синдромов ……………………………………………….. 227
5.3.2. Клиническая характеристика огранопатологических изменений ……………… 233
5.3.3. Клинические примеры …………………….............................................................. 254
5.4. Принципы патогенетического лечения ожоговой болезни …………. 256
445
5.4.1. Виды медицинской помощи у ожоговых больных ……………………………… 256
5.4.2. Лечебные мероприятия при ожоговом шоке …………………………………….. 262
5.4.3. Лечение в стадии острой ожоговой токсемии …………………………………… 263
5.4.4. Лечение в стадии септикотоксемии ……………………………………………… 266
5.4.5. Лечение синдрома ожогового истощения ………………………………………. 266
Глава 6. Радиационные поражения ………………………… 276
6.1. Историческая справка. Актуальность …………………….................... 276
6.2. Основы радиобиологии ………………………………………………... 278
6.2.1. Общая характеристика радиационного фактора….……………………………… 278
6.2.2. Единицы измерений ионизирующих излучений ……………………………….. 282
6.2.3. Добиологические (первичные) стадии действий ионизирующих излучений .. 283
6.2.4. Биологическая стадия действия ИИ ……………………………………………. 287
6.3. Острая лучевая болезнь ……................................................................. 294
6.3.1. Определение. Классификация …………………………......................................... 294
6.3.2. Патогенез основных синдромов ОЛБ ……………………………........................ 295
6.3.3. Клиническая картина костно-мозговой формы ОЛБ …………………………… 304
6. 3.4. Клиническая картина острейших форм лучевой болезни …………………….. 310
6. 3.5. Особенности нейтронных поражений …………………………........................ 311
6. 3.6. Принципы диагностики ОЛБ …………………………………………………… 313
6.3.7. Медикаментозная защита от острых лучевых поражений ……………………. 318
6.3.8. Современные принципы терапии ОЛБ …………………………………………. 322
6.4. ОЛБ, вызванная пролонгированным облучением …………………… 344
6.5. ОЛБ от неравномерного ионизирующего облучения ………………. 345
6.6. Местные радиационные поражения ………………………………….. 348
6.7. Сочетанные радиационные поражения ………………………………. 355
6.7.1. Принципы лечения сочетанных радиационных поражений …………………… 357
6.8. Комбинированные радиационные поражения ……………………….. 358
6.8.1. Особенности патогенеза ………………………………………………………….. 360
6.8.2. Диагностика комбинированных радиационных поражений …………………… 362
6.8.3. Принципы лечения КРП ………………………………………………………….. 362
6.9. Хроническая лучевая болезнь …………………………………………. 364
6.9.1. Патогенез хронической лучевой болезни ………………………………………. 365
6.9.2. Классификация и клинико-лабораторная характеристика ХЛБ ………………. 367
6.9.3. Диагностика хронической лучевой болезни …………………………………….. 372
6.9.4. Лечение хронической лучевой болезни ………………………………………….. 375
6.9.5. Особенности ХЛБ, возникшей от внутреннего облучения …………………….. 377
Глава 7. Поражения сверхвысокочастотным электромаг-
381
нитным излучением……………………………………………...
7.1. Сферы использования электромагнитных излучений ……………….. 381
446
7.2. Характеристика свойств ЭМИ. СВЧ ЭМП …………………………… 384
7.3. Биологическое действие СВЧ ЭМИ …………………………………... 386
7.3.1. Неспецифическое действие СВЧ ЭМИ …………………………………………. 386
7.3.2. Специфическое действие СВЧ ЭМИ ……………………………………………... 387
7.3.3. Формирование приспособительных реакций организма на действие СВЧ ЭМП 389
7.4. Клинические проявления острых и хронических поражений СВЧ
ЭМП ………………………………………………………………………….
391
7.5. Диагностика острых и хронических поражений СВЧ-полем ……….. 398
7.6. Профилактика острых и хронических поражений СВЧ-полем ……... 400
7.7. Лечение поражений СВЧ-полем ………………………………………. 403
7.7.1. Объем медицинской помощи при острых поражениях СВЧ ЭМП ……………. 403
7.7.2. Объем медицинской помощи при хронических поражениях СВЧ ЭМП ……… 405
7.8. Организация и проведение диспансерного динамического наблю-
дения за лицами, работающими с источниками ЭМП ……………………
410
7.9. Военно-врачебная экспертиза лиц, работающих с источниками
ЭМП, либо назначаемых на указанные должности ……………………….
413
7.10. Клинические примеры ………………………………………………... 416
Глава 8. Организация военно-врачебной экспертизы …… 420
8.1. Примерный объем обследования при освидетельствовании воен-
нослужащих ………………………………………………………………….
434
8.2. Вопросы военно-врачебной экспертизы в практике вой-
скового врача …………………………………………………………
440
Рекомендуемая литература ………………….…………….. 442

447
 Учебное издание

Бова Александр Андреевич

Горохов Сергей Сергеевич
Лапицкий Денис Васильевич и др.

ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ТЕРАПИЯ
Учебник
Издание второе, переработанное и дополненное

Под редакцией профессора А.А. Бова

Ответственный за выпуск А.А. Бова

В авторской редакции
Компьютерная верстка Е.И. Фроловой

Подписано в печать 04.09.2008. Формат 60х90/16. Бумага офсетная.

Печать офсетная. Гарнитура «Times».
Усл. печ. л. 26,5. Уч.-изд. л. 21,09. Тираж 150 экз. Заказ 1406.

Издатель
Белорусский государственный медицинский университет.
ЛИ № 02330/0133420 от 14.10.2004
220030, г. Минск, Ленинградская, 6.

Отпечатано в типографии РУП «Минсктиппроект»

ЛП № 02330/0150061 от 29.04.2004.
220123, г. Минск, ул. В.Хоружей, 13/65.
448