ЗАЯВЛЕНИЕ НА ИПОТЕЧНОЕ СТРАХОВАНИЕ

ОТ 03.10.2023 г.
Настоящее Заявление является основанием для заключения договора ипотечного страхования и является его
неотъемлемой частью.
Я уведомлен Страховщиком, что в заявлении обязан сообщить обо всех известных мне сведениях и
обстоятельствах, имеющих существенное значение для определения степени страхового риска и вероятности
наступления страхового случая. В соответствии со статьей 944 ГК РФ я обязуюсь в заявлении сообщить полные и
достоверные данные.

Сведения о Страхователе
Ф.И.О. КЛИНДУХ ИВАН ИВАНОВИЧ Пол: М
Дата рождения 7 августа 1985 г. СНИЛС ИНН
Паспорт гражданина РФ: 7905 437794 Дата выдачи: 15.09.2005 Выдан: ОВД МАЙКОПСКОГО
Паспортные данные
РАЙОНА РЕСПУБЛИКИ АДЫГЕЯ
Контактный телефон, e-mail +7 (961) 535 14 15, myrat_01@bk.ru
Сведения о банке кредиторе Выгодоприобретателе-1 (1-ой очереди)
Публичное акционерное общество "Сбербанк России", сокращенное наименование ПАО Сбербанк, ОГРН
Наименование
1027700132195, адрес места нахождения: 117997, г. Москва, ул. Вавилова, д. 19, ИНН:7707083893
Данные по кредиту
Величина кредита / остатка задолженности 1 773 100,00 Валюта рубли
Срок страхования, мес. 12

СТРАХОВАНИЕ ОТ НС и БОЛЕЗНЕЙ
Страхование риска причинения вреда здоровью Застрахованного лица, а также его смертью в результате несчастного случая
или болезни (страхование от несчастных случаев и болезней).

Мне известно, что, если состояние моего здоровья или иные условия образа жизни НЕ соответствует параметрам, указанным
ниже, я не должен подписывать настоящее Заявление и могу застраховаться на индивидуальных условиях страхования.

Я подтверждаю, что:
- мой возраст находится в диапазоне: от 18 до 55 лет на момент начала периода страхования.
- не являлся(ась), не являюсь инвалидом I, II, III группы и не имею действующего направления, и не прохожу медико-
социальную экспертизу;
- в течение двух лет, предшествующих текущей дате, не имел непрерывной нетрудоспособности сроком более 30 дней;
- моя трудоспособность не является ограниченной в связи с нарушением здоровья, обусловленным травмой, отравлением
или болезнью;
- занимаюсь спортом только на любительской основе (не регулярно и не профессионально), исключая опасные и особо
опасные виды спорта, в том числе: авто- и мотоспорт, все виды гонок, экстремальный велоспорт, парусный спорт и
водные развлечения, передвижения на велосипедах и мотоциклах вне дорог или по специализированной трассе, прыжки
с парашютом, контактные единоборства, альпинизм, горный и водный туризм, экстремальные виды плавания, в том
числе подводное плавание, боевые искусства, включающие в себя техники работы с оружием и без него, силовые виды
спорта, конный спорт, разные виды многоборья, спортивные командные игры с элементами борьбы, баскетбол и регби,
скейтбординг;
- моя профессиональная деятельность не связана с повышенным риском, таким как: пребыванием на высоте более 5
метров, под водой, под землей, на нефтяных и газовых платформах; работа с облучением; работа с химическими и
взрывчатыми веществами или устройствами; испытаниями; работа с высоким электрическим напряжением, с высокими
температурами; любая работа с животными; физический / ручной труд с использованием механических средств,
оборудования; не работаю в инкассации, в правоохранительных органах, не вхожу в летный состав гражданской или
военной авиации;
- не состою на службе в вооруженных силах РФ: военнослужащий МЧС, МВД, ВМФ, ВДВ, погранвойск, спецподразделений,
с пребыванием в «горячих точках» (местах вооруженных конфликтов или военных действий), не работаю в службе
исполнения наказаний, конвоиром, не являюсь лицом, имеющего право носить табельное оружие;
- не нахожусь под следствием (не являюсь обвиняемым, подозреваемым, подсудимым) и в местах лишения свободы;
- не нахожусь на стационарном лечении и не нуждаюсь в уходе по состоянию здоровья;
- мне неизвестно о наличии у меня заболеваний и последствий травм, которые могли бы потребовать оперативного
лечения (кроме стоматологического лечения);
- не состою на диспансерном учете, в том числе в диспансерах: психоневрологическом, наркологическом,
противотуберкулезном и т.п.
Наличие заболеваний:
I. Допускается наличие заболеваний из числа приведенных ниже. Подтверждаю состояние по ним:
- варикозное расширение вен нижних конечностей, флебит, тромбофлебит:
после успешного лечения, без осложнений, регулярное наблюдение врача, без отрицательной динамики в течение 3
лет.
- гастрит без эрозий и атрофии, язва желудка или двенадцатиперстной кишки без хирургического вмешательства,
холецистит, желчекаменная болезнь, панкреатит:

1
 пройдено лечение, без обострений в течение последних 3 лет.
- пиелонефрит, пиелит, цистит, мочекаменная болезнь:
в прошлом, при отсутствии обострений в течение последних 3 лет, анализы в норме.
- хронический бронхит необструктивной формы, бронхиальная астма легкой формы:
без обострений, приступов в течение последних 3-х лет.
- туберкулез в прошлом:
на момент начала страхования не нахожусь на лечении и не состою на учете в противотуберкулезном диспансере.
- пневмония – лечение пройдено, осложнений нет, прошло более 6 мес.
- артрит без деформации суставов, без необходимости длительного лечения, радикулит, остеохондроз без осложнений
(грыжи, протрузии, остеофиты, спондилез), сколиоз 2 степени, плоскостопие 2 степени:
регулярное наблюдение врача, без отрицательной динамики в течение 3 лет.
- тиреоидит, гипер- или гипотиреоз:
успешная терапия, регулярное наблюдение врача.
- простатит, увеличение предстательной железы:
регулярное наблюдение врача.
- Эритема в лёгкой форме, псориаз в лёгкой форме, без осложнений (псориатический артрит, эритродермия)

II. Я не болею / не страдаю:

- алкоголизмом, наркоманией, токсикоманией;
- злокачественными или доброкачественными новообразованиями органов и тканей, у меня нет онкологических
заболеваний и рака;
- заболеваниями сердечно-сосудистой системы: заболеваниями, характеризующимися повышенным кровяным давлением,
стенокардией, ишемической болезнью сердца, гипертонией, ревмокардитом, синдромом WPW; не имею пороков сердца,
нарушений сердечного ритма и аневризмы сердца; не переносил инсульты (острое нарушение мозгового
кровообращения), инфаркты, тромбоэмболию легочной артерии, операции на сердце и сосудах сердца (стентирование,
- шунтирование);
заболеваниями и расстройствами сосудистой системы, нарушениями кровообращения: аневризмой, атеросклерозом
сосудов; заболеваниями с осложнённым течением: тромбофлебит, варикозное расширение вен, флебит;
- заболеваниями печени (хронические гепатиты вирусной и невирусной природы, в том числе типа В и С, цирроз печени
любой этиологии и т.д.), неспецифическим язвенным колитом, гастритом с эрозиями, атрофией; ежегодно
обостряющимися заболеваниями: панкреатитом, холециститом; язвой желудка и/или двенадцатиперстной кишки
(имелись хирургические вмешательства, обострения в течение последних 3-х лет);
- заболеваниями почек: гломерулонефритом, хронической почечной недостаточностью; заболеваниями с обострениями в
течение последних 3-х лет: пиелонефрит, пиелит, мочекаменная болезнь; не имею других патологий в области почек:
единственная почка, нефроптоз, гидронефроз и т.д.;
- заболеваниями органов кроветворения, кровеносной системы и лимфатической системы: анемией средней и тяжелой
степени тяжести, гемофилией, лейкемией; тромбофилией, лимфоденитом, лимфедемой и т.п.;
- заболеваниями дыхательной системы: хроническим бронхитом обструктивной формы, эмфиземой, бронхиальной астмой
(все формы, кроме лёгкой), хронической обструктивной болезнью лёгких, туберкулезом в настоящем, пневмонией с
сохраняющимися осложнениями, пневмокониозом;
- заболеваниями и расстройствами мышечного, опорно-двигательного аппарата: дистрофией, миопатией, коксартрозом,
остеомиелитом, подагрой, параличом, парезом, остеопорозом, деформирующим артрозом, артритом с нарушением
функций суставов, остеохондрозом с осложнениями (грыжи, протрузии, остеофиты, спондилез), плоскостопием 3-й
степени, сколиозом выше 2-й степени, не имею ампутированных конечностей, смещения дисков и/или позвонков;
- заболеваниями и расстройствами эндокринной системы: сахарным диабетом, повышенным содержанием сахара в крови,
увеличением щитовидной железы, тиреоидитом, гипер- или гипотиреозом без соответствующей терапии, амилоидозом,
заболеваниями надпочечников и т.п.;
- заболеванием глаз и расстройством зрения: глаукомой, катарактой, миопией высокой степени (выше -8 дптр.), другими
заболеваниями, отклонениями и/или расстройствами;
- заболеваниями уха, горла, носа: глухота, тугоухость на оба уха, тугоухость одного уха выше 2 степени;
- системными аутоиммунными заболеваниями (системная красная волчанка, склеродермия, дерматомиозит, саркоидоз,
ревматоидный артроз, болезнь Крона и т.д.);
- заболеваниями кожи: склеродермой, лейкоплакией, распространённой эритемой, псориазом с осложнениями
(псориатический артрит, эритродермия) и т.п.;
- заболеваниями, вызванными вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), не являюсь носителем ВИЧ, не обращался за
оказанием медицинской помощи по поводу СПИДа;
- психическим расстройством, не состою и не состоял(а) ранее на диспансерном учете, не прохожу и не проходил(а) ранее
лечение у психиатра в связи провалами в памяти, частыми головными болями, головокружениями, судорогами,
нарушениями сна, другими психическими и/или неврологическими заболеваниями и/или расстройствами (включая
эпилепсию, рассеянный склероз, болезнь Паркинсона, миастению), у меня не было случаев потери сознания и
расстройства поведения;
- простатитом, увеличением предстательной железы без регулярного контроля врача.

Настоящим заявляю, что при заполнении настоящего Заявления все положения мне понятны, их содержание и
смысл мне ясны.

2
Я подтверждаю, что:
- ознакомлен, согласен с Правилами страхования, получил и обязуюсь их выполнять;
- согласен принять Ключевой информационный документ (КИД) и Договор страхования (Полис), подписанный
Страховщиком, в том числе на адрес электронной почты, указанной в настоящем Заявлении, Заявление оформляет
Страхователь;
- согласен получать сообщения и уведомления от Страховщика, в том числе в электронной форме, по адресам, телефонам,
указанным в настоящем Заявлении;
- отвечая на поставленные вопросы, я сообщил обо всех известных мне сведениях и обстоятельствах, имеющих
существенное значение для определения степени страхового риска и вероятности наступления страхового случая. Я
ознакомлен с содержанием статьи 944 ГК РФ и заявляю, что все сведения, сообщенные мною в настоящем заявлении,
являются полными и достоверными;
- предоставляю страховой компании право произвести индивидуальную оценку риска и, если будет необходимо, предложить
мне изменить условия страхования (в том числе повысить тарифную ставку), предоставить дополнительные данные или
пройти медицинское обследование;
- обязуюсь немедленно сообщить Страховщику обо всех изменениях в степени риска и ранее сообщенных сведениях;
- в полном объеме получил информацию, предусмотренную пунктом 2.1.2. Базового стандарта защиты прав и интересов
физических и юридических лиц - получателей финансовых услуг, оказываемых членами саморегулируемых организаций,
объединяющих страховые организации, утв. решением КФН ЦБ РФ, Протокол от 09.08.18 № КФНП-24;
- действую от собственного имени и в своих интересах и не имею бенефициарных владельцев.
- не являюсь публичным должностным лицом либо родственником публичного должностного лица. В противном случае
обязуюсь заполнить анкету публичного должностного лица\родственника публичного должностного лица;
- согласен на использование Страховщиком в договоре страхования (полисе), а также дополнительных соглашениях,
соглашениях о внесении изменений/расторжении /прекращении договора страхования (полиса), а также в соглашениях о
зачете денежных средств, факсимильного воспроизведения подписи уполномоченного Страховщиком лица и печати
Страховщика с помощью средств механического или иного копирования (в том числе их графического воспроизведения с
помощью компьютерной программы), имеющих равную юридическую силу наряду с собственноручной подписью и
печатью Страховщика.
- добровольно заключаю договор страхования и назначение Выгодоприобретателя-1,
- оказываемые Страховщиком в рамках договора страхования услуги не являются навязанными Страховщиком и/или
Кредитором/Займодавцем, не являются заведомо невыгодными либо обременительными для меня. Мне известно, что
заключение Договора не является условием для получения кредита/займа, а также то что я вправе обратиться в любую
страховую компанию, отвечающую требованиям Выгодоприобретателя-1 (Кредитора) к страховым компаниям и условиям
предоставления страховых услуг;
- информация, представленная и указанной в настоящем заявлении достоверна; что в случае отсутствия/некорректности
данных, представленных мною, Стороны признают данный факт моим отказом от предоставления необходимой
информации, в том числе с целью надлежащего оформления Страховщиком или его представителем документа,
подтверждающего оплату страховой премии, как того требует Федеральный закон от «22» мая 2003г. №54-ФЗ «О
применении контрольно-кассовой техники при осуществлении расчётов в Российской Федерации.
Я разрешаю:
- любому сотруднику АО «АльфаСтрахование», принимающему решение по вопросу заключения договора страхования с
риском страхования жизни и здоровья от несчастных случаев и болезней и/или рассмотрения заявленного страхового
события по указанному риску, в соответствии со статьей 13 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об
основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" запрашивать и получать в медицинских и иных учреждениях,
в которые я обращался, состоял(а) на учете и/или проходил(а) обследование и/или лечение, документы и сведения, в том
числе выписки из медицинских документов и копии медицинских документов, оформленные в установленном порядке
(истории болезни, амбулаторные карты и т.п.), а также всю необходимую информацию касательно состояния моего
здоровья, результатов всех проведенных анализов и иных исследований, течения заболевания, оперативных
вмешательств и иных сведений, составляющих врачебную тайну, в том числе после моей смерти.

- любому лечебному учреждению или врачу, имеющему какую-либо информацию о состоянии моего здоровья, находящуюся
в медицинских и иных учреждениях, в которые я обращался, состоял(а) на учете и/или проходил(а) обследование и/или
лечение, предоставлять документы и сведения, в том числе выписки из медицинских документов и копии медицинских
документов (истории болезни, амбулаторные карты и т.п.), результаты всех проведенных анализов и иных исследований,
оперативных вмешательств и иных сведений, составляющих врачебную тайну, в том числе после моей смерти, в
страховую компанию АО «АльфаСтрахование» для решения вопроса о выплате страхового обеспечения.

Я осведомлен и согласен,
- что указанные мной в настоящем Заявлении персональные данные будут обрабатываться АО «АльфаСтрахование»,
зарегистрированным по адресу: 115162, г. Москва, ул. Шаболовка, д.31, стр. Б, как с использованием средств
автоматизации, так и без использования таких средств, с целью рассмотрения возможности заключения договора
страхования. В отношении персональных данных Страховщиком могут совершаться следующие действия: сбор, запись,
систематизация, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передача
уполномоченным Страховщиком третьим лицам (список таких лиц и политика обработки персональных данных
опубликованы на официальном сайте Страховщика https://www.alfastrah.ru), блокирование, удаление, уничтожение.
Согласие на обработку персональных данных действует в течение пяти лет с момента подписания настоящего заявления
или в течение срока действия заключенного Договора страхования и пяти лет с даты прекращения такого договора.
Настоящее согласие может быть отозвано мной в любой момент времени путем направления письменного заявления об
отзыве согласия на обработку персональных данных в адрес Страховщика;
- В случае отсутствия/некорректности данных, представленных Страхователем, Стороны признают данный факт отказом
Страхователя от предоставления необходимой информации, в том числе с целью надлежащего оформления
Страховщиком или его представителем документа, подтверждающего оплату страховой премии, как того требует
Федеральный закон от «22» мая 2003г. №54-ФЗ «О применении контрольно-кассовой техники при осуществлении расчётов
в Российской Федерации».

3
4