Гастроэнтерология

Лактазная недостаточность
Хавкин А. И., Жихарева Н. С.
В статье приведены современные представления о лактазной недостаточности: ее патогенезе, клинике, видах, диагностике, —
а также рассматриваются принципы диетической и медикаментозной коррекции заболевания.
Ключевые слова: лактазная недостаточность, лактаза, мальабсорбция.

Lactase deficiency
Khavkin A. I., Zhikhareva N. S.
The paper provides the up-to-date information on lactase deficiency (pathogenesis, clinical picture, types and diagnosis) as well as the diet
therapy and medications for this condition.
Key words: lactase deficiency, lactase, malabsorption.

В
конце XIX в. немецкий географ Эдуард Хан (E. Hahn,
1896) обратил внимание на неравномерность рас-
пространенности традиций молочного животноводства
в различных регионах мира. Комплекс элементов культуры
питания, связанных с характерным только для человека
пищевым продуктом — молоком домашних животных, —
настолько своеобразен, что в этнологии даже возник спе-
цифический термин: «молочное поведение». Особенности
молочного поведения — результат сложного переплетения
физиологических, генетических, культурных, экологических
факторов. Они включают отношение к молоку как пищевому
продукту, определяют приемы его кулинарной обработки,
традиции и особенности молочного животноводства.
В 1950–60-х гг. разница в среднесуточном потреблении
молока в пределах одного континента достигала десятикрат-
ной величины, и причина различий заключалась не в эко-
номическом неравенстве жителей разных государств [2].
Совместными исследованиями медиков, физиологов, генети-
ков, этнологов и антропологов было установлено, что отно-
шение человека к молочным продуктам, в первую очередь
к цельному молоку, во многом определяется активностью
фермента лактазы, расщепляющего молочный сахар лактозу.
В ходе разработки этнических особенностей популяций
с разной частотой встречаемости лактазной недостаточно-
сти (ЛН) были высказаны предположения о генетической
природе этого состояния. На основании многочисленных
работ был сделан вывод, что способность расщеплять лак-
тозу передается по аутосомно-доминантному типу с высокой
пенетрантностью, а снижение лактазной активности — по
аутосомно-рецессивному типу.

78 ¹ 1 — 2009 ãîä

В дальнейшем был открыт ген, кодирующий расщепле-
ние лактозы. Лактазу кодирует ген LCT, расположенный на
2-й хромосоме (2q21-22) [8]. Существует несколько аллелей:
LCT — аутосомно-рецессивная аллель, которая в гомозигот-
ном состоянии вызывает снижение лактазной активности
у взрослых; LCT*P — аутосомно-доминантная аллель, кото-
рая как в гомозиготном, так и гетерозиготном состоянии
определяет персистенцию лактазной активности на протяже-
нии всей жизни.
Основными генотипами, определяющими активность лак-
тазы, являются:
• гомозиготы по гену персистирования активности LCT*P
(доминантный признак);
• гомозиготы по гену отсутствия персистирования (рецес-
сивный признак);
• гетерозиготы — лица с этим генотипом имеют вариа-
бельный уровень лактазной активности, обусловленный
генетическим полиморфизмом, у них чаще развивается
вторичная ЛН [9].
В настоящее время распространенность ЛН в Европе варь-
ируется от 2 до 30%, а в некоторых странах Азии и Африки
достигает 100% (табл. 1) [5].
Лактаза расщепляет лактозу на две молекулы моносаха-
ридов — глюкозу и галактозу, — а также обладает другой
энзиматической активностью: флоризин-гидролазной, гли-
козилцерамидазной и b-галактозидазной. Благодаря этому
данный фермент может принимать участие в расщеплении
гликолипидов. Лактаза является ферментом мембранного
пищеварения.
Активность лактазы проявляется с 12–14 недель гес-
тационного возраста и достигает максимальных величин
к 38–40-й неделе.
Для всех млекопитающих, в том числе для человека, типич-
но снижение активности лактазы при переходе на взрослый
тип питания с одновременным нарастанием активности саха-
разы и мальтазы. У человека активность лактазы снижается
с конца 1-го года жизни. В течение первых 3–5 лет жизни
этот процесс происходит наиболее интенсивно, в том числе
до 24 месяцев активность лактазы обратно пропорциональна
возрасту. В дальнейшем снижение, как правило, происходит
медленнее либо вовсе прекращается. Темпы снижения актив-
ности фермента генетически предопределены (рецессивным
Таблица 1
Распространенность ЛН в популяциях
Популяции Частота встречаемости ЛН, %
США:
Североевропейцы 7 шем количестве, однако в дальнейшем состояние купируется
Белые 22
Афроамериканцы 65
Индейцы 95
Вьетнамцы 100
Европа:
Голландцы 0 висцеральной гиперчувствительности, а также объем поступ-
Шведы 1 ления лактозы с питанием.
Австрийцы 20
Французы 32
Северные итальянцы 50
Южные итальянцы 72
¹ 1 — 2009 ãîä
Гастроэнтерология
генотипом) [4]. Представленные закономерности лежат в ос-
нове так называемой ЛН взрослого типа.
Согласно современной классификации выделяются:
1) первичная ЛН — врожденное снижение активности лак-
тазы при сохранном энтероците — в трех вариантах:
• врожденная (генетически обусловленная, семейная)
ЛН;
• транзиторная ЛН недоношенных и незрелых к момен-
ту рождения детей;
• ЛН взрослого типа (конституциональная);
2) вторичная ЛН — следствие повреждения энтероцита на
фоне какого-либо острого или хронического заболева-
ния. К развитию вторичной ЛН могут привести кишеч-
ная инфекция, воспалительные заболевания кишеч-
ника различного генеза (например, болезнь Крона),
выраженная пищевая аллергия, другие мальабсорбции
(например, целиакия), синдром короткой кишки — как
врожденный, так и обусловленный оперативными вме-
шательствами, — а также длительное парентеральное
питание, при котором атрофируется слизистая кишки.
Лактаза щеточной каймы расположена ближе к вершине
ворсин, чем другие дисахаридазы, особенно в двенадцатиперст-
ной кишке. Поэтому при повреждении слизистой любой этио-
логии ЛН возникает чаще дефицита других ферментов [9].
На активность лактазы влияют: глюкокортикоидные гормоны
(укорачивают цикл деления энтероцитов, повышают активность
лактазы в период гестации, ускоряют снижение активности
у животных при переходе на взрослый тип вскармливания),
тиреоидные гормоны (усиливают действие глюкокортикоидов
при смене спектра активностей дисахаридаз в постнаталь-
ном периоде), соматотропный гормон (оказывает трофическое
действие на энтероцит), инсулин (повышает активность фер-
мента в период гестации), пептидные факторы роста (ускоря-
ют деление и созревание энтероцитов), трансформирующие
факторы роста α и β и эпидермальный фактор роста (влияют
на размножение клеток кишечного эпителия, в первую очередь
крипт, на форму мембраны щеточной каймы и экспрессию на
ней дисахаридаз), инсулиноподобные факторы роста 1 и 2
(обладают стимулирующим эффектом). Кроме того, активность
лактазы повышают биогенные амины, короткоцепочечные жир-
ные кислоты, нуклеотиды, аминокислоты (глютамин, аргинин,
орнитин), находящиеся в просвете кишечника [4].
Транзиторная ЛН наблюдается у детей с низким сроком
гестации. Как было отмечено выше, лактаза максимально
продуцируется у плода/новорожденного к 38–40-й неделе
внутриутробного развития, поэтому у детей, родившихся с бо-
лее низким сроком гестации, фермент присутствует в мень-
с формированием нормолактазии.
Клиническая картина
Клиническая картина при ЛН определяется не только
уровнем фермента. Значимую роль в ее формировании игра-
ют состояние микрофлоры кишечника, наличие у человека
В основе клинической картины лежит формирование осмо-
тической диареи. Лактоза в нерасщепленном виде достигает
толстой кишки, где служит пищевым субстратом для бифидо-
бактерий, лактозоположительной кишечной палочки и дру-
гих бактерий. Эти микроорганизмы ферментируют лактозу до
79
 Гастроэнтерология
короткоцепочечных жирных кислот, молочной кислоты, углекис-
лого газа, метана, водорода и воды. Короткоцепочечные жирные
кислоты затем выбрасываются в просвет кишки. Эти вещества
частично поглощаются слизистой оболочкой кишечника, а также
служат субстратом для микрофлоры кишечника, увеличивая ее
биомассу. Помимо этого, короткоцепочечные жирные кислоты
снижают рН и увеличивают осмотическое давление.
У здоровых новорожденных некоторое количество лактозы
тоже в нерасщепленном виде достигает толстой кишки, где слу-
жит питательным субстратом для бифидобактерий (имеет место
бифидогенный эффект лактозы); причем ввиду того что лакто-
за коровьего молока в тонкой кишке всасывается полнее, чем
лактоза женского молока, при искусственном вскармливании
питательность субстрата для нормальной микрофлоры в тол-
стой кишке снижается [1]. Дальнейший метаболизм лактозы
микрофлорой толстой кишки у детей, находящихся на грудном
и искусственном вскармливании, также различен: в первом
случае в ходе ферментации в большем количестве образуется
ацетат, во втором — бутират [3]. Ввиду того что бутировая
кислота способна инициировать синтез провоспалительных
агентов, сохранение естественного вскармливания, даже при
непереносимости лактозы, является принципиально важным.
При сохраненной микрофлоре небольшие количества
лактозы с успехом могут ферментироваться лактобактерия-
ми — заметные клинические проявления отсутствуют даже
при наличии ЛН.
Если же у больного с ЛН отмечаются дисбиотические нару-
шения, что особенно часто наблюдается при вторичной ЛН,
у недоношенных новорожденных, когда происходит становле-
ние микробиоценоза, или при поступлении большого количест-
ва лактозы, то в клинической картине превалируют метеоризм
и вздутие кишечника из-за образования большого количества
газов при ферментации. Больные испытывают боль в животе,
при этом интенсивность боли зависит не от степени ЛН, а от
индивидуальной висцеральной гиперчувствительности. У детей
1-го года жизни повышенное газообразование может приво-
дить к выраженным коликам, срыгиваниям, что, в свою очередь,
ухудшает их состояние. Если возможности микрофлоры толстой
кишки недостаточны для ферментации всей поступившей лакто-
зы, то сам дисахарид приводит к повышению осмотической кон-
центрации в полости кишки, выходу воды и развитию диареи.
При этом отмечается обильный, зловонный (кислый), пенистый
стул, обычно без патологических примесей. При выраженных
дисбиотических нарушениях стул может быть зеленого цвета.
Дети раннего возраста, не леченные от ЛН, отстают в физи-
ческом развитии: плохо прибавляют в весе, хуже формируют
моторные навыки.
Итак, клиническую картину ЛН составляют симптомы, свя-
занные с ферментацией лактозы молочно-кислыми бактери-
ями (метеоризм, вздутие кишечника, пенистый стул с кислым
запахом), симптомы, обусловленные наличием неферменти-
рованной лактозы (частый, жидкий стул), в некоторых случа-
ях симптомы, вызванные размножением патогенной флоры.
Ацидоз, упорная рвота, аминоацидурия для изолированной
первичной ЛН нехарактерны. Такая симптоматика требует
дифференциальной диагностики с наследственными наруше-
ниями обмена веществ и другими заболеваниями.
Диагностика вторичной ЛН может быть весьма затрудни-
тельной, так как ее симптоматика наслаивается на симптомы
основного заболевания.
80 ¹ 1 — 2009 ãîä
Лабораторная диагностика
Лабораторная диагностика ЛН включает в себя следующие
методы [4]:
1. Определение общего содержания углеводов в кале. Этот
метод применяется для установления общей способности
усваивать углеводы. В грудном возрасте содержание углево-
дов в кале не должно превышать 0,25%, а у детей старше года
они должны отсутствовать. Метод не позволяет дифференци-
ровать различные виды дисахаридазной недостаточности, не
дает возможности разграничить первичную и транзиторную
ЛН новорожденных и не может служить основным методом
для выбора тактики терапии. Возможно селективное опреде-
ление уровня экскреции различных углеводов (в том числе
лактозы) с калом методом хроматографии. Метод целесо-
образно использовать для дифференциальной диагностики
различных видов ЛН.
2. Определение содержания водорода, метана или мечен-
ного 14С СО2 в выдыхаемом воздухе. Посредством этих мето-
дов определяется активность микрофлоры по ферментации
лактозы. Отсутствие или снижение количества бактерий,
ферментирующих лактозу, может привести к ложноотрица-
тельному результату. Определять концентрацию газов целесо-
образно после дозированной нагрузки обычной или меченой
лактозой. Диагностическим критерием считается повышение
водорода в выдыхаемом воздухе после нагрузки лактозой на
20 ррm (частиц на миллион). Методы широко используются
для диагностики ЛН у взрослых и детей старшего возраста.
Работы по определению уровня водорода в выдыхаемом
воздухе, проведенные у детей до 3 месяцев жизни без кли-
нических признаков ЛН, показали, что он соответствует тако-
вому у взрослых с ЛН взрослого типа. Следовательно, в этом
возрасте критерии диагноза должны быть иными, и в настоя-
щее время они еще не определены.
3. Нагрузочные тесты с лактозой. Уровень гликемии,
регистрируемый до и после нагрузки лактозой, отражает
суммарный результат расщепления лактозы и всасывания
моносахаров в тонкой кишке. Поэтому нагрузочные тесты
с лактозой малоприемлемы для диагностики ЛН в ситуациях,
когда можно предполагать нарушение всасывания и наличие
повреждения слизистой оболочки. На характер гликемичес-
кой кривой влияют уровень инсулина и степень его повыше-
ния при росте концентрации глюкозы в крови. При гиперин-
сулинизме (например, у детей с диабетической фетопатией)
результат тестирования может быть ложноположительным.
4. Определение активности лактазы в биоптатах сли-
зистой оболочки тонкой кишки. Метод лишен недостатков
предыдущих методов, поэтому он является «золотым стан-
дартом» для диагностики ЛН. Однако его инвазивность
ограничивает использование. На результаты влияет то, отку-
да — из двенадцатиперстной или тощей кишки — получен
биоптат. При вторичной ЛН снижение активности фермента
имеет разную степень выраженности на поверхности сли-
зистой, в силу чего необходимо брать несколько образцов.
Следовательно, метод является оптимальным для диагности-
ки первичной ЛН.
Важно знать, что морфологическое исследование слизи-
стой оболочки тонкой кишки не дает информации относи-
тельно ЛН, поскольку она не имеет специфических морфо-
логических маркеров [5, 7]. Тем более неинформативно эндо-
скопическое исследование, так как описываемые на основе
 Гастроэнтерология

визуальной оценки состояния «атрофии» или «гипертрофии»

Таблица 2
слизистой в большинстве случаев не являются таковыми по Содержание лактозы в основных молочных продуктах
данным морфометрии.
Продукт Содержание лактозы, %
5. Определение соотношения лактозы и лактулозы в моче
после нагрузки дисахаридами, меченными изотопами углеро- Молоко:
да. Лактулоза не расщепляется в тонкой кишке, но метаболи- Женское 6,6–7,0
зируется микрофлорой толстой кишки так же, как и лактоза. Коровье 4,6
Это позволяет определить долю расщепления лактозы в тон- Козье 4,5
кой кишке. Овечье 4,8
6. Генетическое исследование. Для первичной лактазной Кобылье 6,4
недостаточности взрослого типа характерно наличие генов Ослицы 6,2
С/Т-13910 и С/Т-22018, расположенных на хромосоме 2q21. Кисломолочные продукты:
Рентгенологические методы исследования, предлагаемые Простокваша 4,1
в некоторых отечественных публикациях в качестве одного Кефир* 3,8–4,1
из компонентов схемы обследования при подозрении на ЛН, Йогурт* 3,5
не дают информации об активности лактазы. Ацидофилин 3,8
Большинство существующих методов лабораторной диа-
Кумыс 5,0
гностики являются либо низкочувствительными и невысо-
Сметана* 3,2
коспецифичными, либо инвазивными и дорогостоящими.
Творог* 1,8–2,8
Поэтому основная диагностика осуществляется на основе
Сыры:
характерной клинической картины и данных об эффектив-
ности той или иной терапии. Твердые** 2,0–2,8
Лечение Брынза 2,9
Терапия ЛН зависит от ее типа (первичная или вторичная, Масло:
транзиторная или конституциональная), а также от возраста Традиционного состава 0,81
больного. Крестьянское 1,35
При первичной ЛН у детей старшего возраста и у взрослых Бутербродное 1,89
терапия основывается на исключении из рациона цельного,
* Показатель зависит от жирности продукта.
сгущенного и концентрированного молока, кондитерских изде-
** Показатель зависит от сорта.
лий с молочными наполнителями (сливочного крема, караме-
ли, молочных конфет). Важно, что кисломолочные продукты, ситуациях назначаются препараты лактазы, которые смешивают
сливочное масло, сыры могут оставаться в количестве, перено- со сцеженным грудным молоком в соотношении 770–800 мг
симом пациентом (табл. 2). Такую же диетическую коррекцию лактазы на 100 мл молока и оставляют на несколько минут для
проводят при вторичной ЛН. При этом больным с состояниями, прохождения ферментации. Доза лактазы для детей первого
часто сопровождающимися вторичной ЛН, например с целиа- года жизни — от 1/6 до 1/4 капсулы. Препарат дается в каждое
кией, кишечными инфекциями, врач может назначить безлак- кормление: оно начинается с порции сцеженного молока с лак-
тозную диету даже в случае отсутствия или завуалированности тазой, а затем ребенок докармливается из груди (А. И. Чубарова,
ее клинической картины. В отличие от первичной ЛН, при вто- 2003). Только при неэффективности данной терапии, при нали-
ричной ЛН после купирования симптомов (через 1–3 месяца) чии выраженной клинической картины (при отставании ребен-
больной может постепенно вводить в рацион молоко. ка в весе, нарушении формирования психомоторных навыков)
При вторичной ЛН на первое место выходит лечение возможно рассмотрение вопроса о назначении безлактозных
основного заболевания, приведшего к ЛН. смесей, причем в таких случаях нужно провести более тщатель-
И при первичной, и при вторичной ЛН в терапию целесо- ную диагностику для исключения другой патологии.
образно включать препараты, корригирующие дисбиотиче- При невозможности грудного вскармливания назначаются
ские нарушения. При этом надо иметь в виду, что бытующее низколактозные смеси. Не следует полностью исключать лактозу
среди населения мнение о сочетании лактазной недостаточ- из питания грудного ребенка, даже если имеет место первичная
ности с непереносимостью лактобактерий крайне ошибочно. ЛН. Лактоза является основным источником поступления галак-
Микроорганизмы некоторых препаратов могли выращиваться тозы в организм ребенка. Хотя большая часть галактозы в орга-
на средах, в состав которых входила лактоза, и при сохране- низме перерабатывается в глюкозу, но небольшие ее количества
нии остатков пищевого субстрата в препарате, а также при крайне необходимы для синтеза галактоцереброзидов в цент-
сильной ЛН это может обусловить некоторую непереноси- ральной нервной системе и сетчатке глаза. Таким детям также
мость биопрепарата, однако такие случаи очень редки. возможно назначение препаратов лактазы с индивидуальным
При первичной ЛН у детей первого года жизни, а также подбором дозы. При выраженной ЛН, неэффективности выше-
при транзиторной ЛН диетическая коррекция с исключением указанных методов терапии могут использоваться безлактозные
молока невозможна. Если ребенок находится на грудном вскарм- смеси. При этом у некоторых детей после купирования симпто-
ливании, диагностированная ЛН не является показанием для мов возможен переход на низколактозные смеси.
отмены грудного молока. Неоднозначно трактуется и рекомен- При транзиторной ЛН применяются нормолактозные смеси,
дация о частичном введении в рацион грудничка безлактозной если при этом физическое развитие соответствует норме, а ки-
смеси, так как при переходе на кормление из бутылочки ребе- шечные колики купируются режимными мероприятиями или
нок часто отказывается от грудного вскармливания. В таких приемом препаратов пеногасителей (симетикон). При высо-

¹ 1 — 2009 ãîä 81
 Гастроэнтерология
кой степени недоношенности вначале назначают смеси для
недоношенных, а в дальнейшем переходят на низколактозные
смеси. Кроме пробиотиков, в терапию таких детей можно вклю-
чать желчегонные препараты в растворе (хофитол). Полостное
пищеварение осуществляется в основном ферментами подже-
лудочной железы, но у новорожденного она развита слабо:
масса железы составляет 2–4 г (к концу первого года жизни —
10–12 г, у взрослых — 60–115 г). Гранулоциты поджелудочной
железы малочувствительны к стимуляторам, секреция разных
ферментов развивается гетерохронно. В регуляции секреции
двенадцатиперстной кишки особенно велико значение харак-
тера питания. Это влияние, формирующееся с переходом на
дефинитивное питание, гетерохромно для секреции разных
ферментов. Большая роль в кишечном пищеварении принад-
лежит желчи. Желчеобразование у новорожденных весьма
интенсивно: на 1 кг массы желчи выделяется в 4 раза больше,
чем у взрослых [1].
При вторичной ЛН, развившейся на фоне тяжелого пора-
жения кишечника или аллергии к белку коровьего молока,
важно учитывать необходимость не только в исключении лак-
тозы, но и в оптимизации пищеварения, всасывания и сниже-
нии вероятности сенсибилизации. С этой целью оптимально
применение белковых гидролизатов.
Блюда прикорма (каши, овощные пюре) детям первого
года жизни с лактазной недостаточностью готовят не на
молоке, а на низко- или безлактозном продукте, который
получает ребенок. Фруктовые соки вводят в питание таких
детей позднее — как правило, во втором полугодии жизни.
Фруктовые пюре промышленного производства назначают
с 3–4-месячного возраста.
Основные критерии эффективности лечения:
1. Клинические признаки: нормализация стула, уменьше-
ние и исчезновение метеоризма и болей в животе.
82 ¹ 1 — 2009 ãîä
2. У детей соответствующие возрасту темпы прибавки
в весе, нормальные показатели физического и мотор-
ного развития.
3. Снижение и нормализация экскреции углеводов (лак-
тозы) с калом.
Литература
1. Бельмер С. В., Мухина Ю. Г., Чубарова А. И. и др. Непереносимость
лактозы у детей и взрослых // Лечащий врач. — 2005. —
№ 1. — С. 34–38.
2. Козлов А. И. Лактазная недостаточность (первичная гиполак-
тазия) в различных группах населения Евразии: Дисс. ... докт.
биол. наук. — М., 2004. — 200 c.
3. Коротько Г. Ф., Мурашова И. А. Особенности физиологии
детей / Под ред. В. М. Смирнова. — М., 1993. — 168 с.
4. Мухина Ю. Г., Чубарова А. И., Гераськина В. П. Современные
аспекты проблемы лактазной недостаточности у детей
раннего возраста // Вопросы детской диетологии. — 2003. —
Т. 1. — № 1. — С. 50–56.
5. Barr R. G., Hanley P., Patterson D. L. et al. Breath hydrogen excretion
in normal newborn infant, in response to usual feeding patterns:
evidence of functional lactase insufficiency beyond the first month
of life // J. of Pediatrics, 1984; 104 (4): 527–532.
6. Estrada G., Krasinski S. D., Montgomery R. K. et al. Quantitative
analysis of lactase-phlorizin hydrolase expression in the absorptive
enterocytes of newborn rat small intestine // J. Cell Physiol., 1996;
167(2): 341–348.
7. Midtvedt A. C., Midtvedt T. Production of short chain fatty acids by
the intestinal microflora during the first two years of human life //
J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr., 1992; 15: 395–403.
8. Sibley E. Genetic variation and lactose intolerance // Am. J. of
Pharmacogenomics, 2004; 4 (4): 239–245.
9. Sterch E. S., Mills P. R., Fransen J. A. Biogenesis of intestinal lac-
tase-phlorizin hydrolas in adults with lactose intolerance. Evidence
for reduces biosynthesis and slowed-down maturation in entero-
cytes // J. of Clinical Investigation, 1990; 86 (4): 1329–1337.