Вы находитесь на странице: 1из 52

Cuprins

1. Definiţie����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������3
2. Măsurarea densităţii minerale osoase�����������������������������������������������������������������������������3
3. Epidemiologie și povara economică���������������������������������������������������������������������������������4
4. Fiziopatologie�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������5
4.1. Formarea osului și remodelarea osoasă�������������������������������������������������������������������5
4.2. Reglarea sistemică a remodelării osoase�����������������������������������������������������������������5
4.3. Alterarea formării și resorbţia osoasă����������������������������������������������������������������������8
4.3.1. Deficienţa de estrogen�������������������������������������������������������������������������������������8
4.3.2. Îmbătrânirea����������������������������������������������������������������������������������������������������9
4.3.3. Deficienţa de calciu și vitamina D�����������������������������������������������������������������10
4.3.4. Fracturile de fragilitate�����������������������������������������������������������������������������������13
4.3.5. Localizări frecvente ale fracturilor de fragilitate��������������������������������������������14
5. Etiologie�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 17
5.1. Osteoporoza primar���������������������������������������������������������������������������������������������� 17
5.2. Osteoporoza secundar������������������������������������������������������������������������������������������18
5.3. Factori de risc pentru dezvoltarea osteoporozei�����������������������������������������������������19
6. Tratament����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 19
6.1. Tratamentul chirugical și ortopedic al fracturilor de fragilitate�������������������������������19
6.1.1. Tratamentul fracturilor de fragilitate la nivelul coloanei vertebrale ���������������19
6.1.2. Tratamentul fracturilor de fragilitate la nivelul șoldului���������������������������������21
6.1.3. Tratamentul fracturilor de fragilitate la nivelul epifizei distale a radiusului���26
6.2. Tratamentul medicamentos������������������������������������������������������������������������������������30
6.2.1. Bifosfonaţi������������������������������������������������������������������������������������������������������30
6.2.2. Ranelatul de stronţiu�������������������������������������������������������������������������������������33
6.2.3. Anticorpi anti-RANKL������������������������������������������������������������������������������������33
6.2.4. Modulatori selectivi ai receptorilor de estrogen (SERMs)������������������������������34
6.2.5. Terapia hormonal����������������������������������������������������������������������������������������35
6.2.6. Analogi de PTH����������������������������������������������������������������������������������������������35
6.2.7. Complexe de oseină-hidroxiapatită���������������������������������������������������������������36
7. Concluzii�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������40
8. Bibliografie���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������40
Tratamentul medicamentos în fracturi şi osteoporoză – Prof. Dr. Olivera Lupescu , Prof. Dr. Gheorghe Popescu, Dr. Alexandru Dimitriu

1. Definiţie
Osteoporoza este o boală sistemică ce este caracterizată prin pierderea masei osoase,
deteriorarea ţesutului osos și alterarea microarhitecturii; poate conduce la compromiterea
rezistenţei osoase și la creșterea riscului de fractură.
Osteoporoza este caracterizată prin reducerea densităţii osoase și modificarea arhitecturii
osoase, având ca efect final creșterea fragilităţii osoase și a riscului de fractură(1). Conform
recomandărilor World Health Organization (WHO), diagnosticul osteoporozei se bazează pe
măsurarea densităţii minerale osoase, recunoscând osteoporoza ca o boală bine definită, ce
afectează în jur de 75 de milioane de persoane în Europa, Statele Unite și Japonia. Având în vedere
incidenţa crescută a acestei patologii, devine o necesitate realizarea de ghiduri de prevenţie și
tratament, din moment ce adoptarea acestor ghiduri în diverse ţări duce la scăderea cheltuielilor
folosite pentru tratarea complicaţiilor, respectiv a fracturile de fragilitate(2).

2. Măsurarea densităţii minerale osoase


Cu toate că elementul central al osteoporozei este considerat a fi scăderea densităţii minerale
osoase, componenta importantă în creșterea riscului de fractură, există și alte elemente precum
dezorganizarea microarhitecturii osoase, ce contribuie la creșterea fragilităţii. În mod ideal, evaluarea
scheletală ar trebui să ţină cont de toţi acești factori, în prezent, măsurarea densităţii minerale osoase
rămâne singurul element cuatificabil în practica curentă, fiind piatra de temelie pentru managementul
general al oseteoporozei și folosit pentru diagnostic, evaluarea riscului și monitorizarea tratamentului.
Densitatea minerală osoasă este definită drept cantitatea de masă osoasă pe unitatea de volum
(densitate volumetrică, g/cm3), sau pe arie (g/cm2), ambele putând fi măsurate in vivo, prin tehnici
densitometrice. Cu toate că există o varietate mare de tehnici, de departe cea mai folosită se bazează
pe absorbţia razelor ionizante în masa osoasă, în mod particular absorbţiometrie duală cu raze X (DXA).
DXA se bazează pe absorbţia razelor ionizante, care este foarte sensibilă la conţinutul de calciu al
ţesutului, osul fiind principalul astfel de ţesut. DXA oferă o valoare areală bidimensională mai degrabă
decât o densitate volumetrică, deci este influenţată de dimensiunile osoase și de densitate(2).
Cele mai comune zone unde se realizează măsurătoarea se găsesc la nivelul coloanei
lombare (L1-L4) și la nivelul femurului proximal. Totuși, la persoanele vârstnice, fidelitatea
măsurătorilor de la nivelul coloanei lombare poate să fie afectată de prezenţa scoliozelor,
deformităţilor vertebrale, prezenţa osteofitelor și calcificările extrascheletale, femurul proximal
rămânând în aceste cazuri zona de elecţie pentru realizarea măsurătorii. Regiunea lombară este
adesea folosită pentru monitorizarea evoluţiei tratamentului, masurătorile realizate în această
regiune fiind sensibile la schimbările induse de tratament. Tehnicile DXA ce folosesc incidenţa
laterală a coloanei vertebrale lombare sunt în creștere pentru detectarea fracturilor vertebrale
comparativ cu tehnicile clasice care folosesc incidenţa antero-posterioară(2).
Criteriul diagnostic pentru osteoporoză reprezintă măsurarea densităţii minerale osoase,
măsurătoarea fiind descrisă ca un scor T sau Z, ambele fiind unităţi ale deviaţiei standard.
Scorul Z reprezintă numărul de unităţi standard prin care densitatea minerală osoasă la un
anumit individ diferă faţă de o valoare medie specifică pentru vârstă și sex.
Scorul T reprezintă numărul de unităţi standard prin care densitatea minerală osoasă la un
anumit individ diferă faţă de o valoare medie specifică la pacienţii tineri și sănătoși.
Astfel, definim în mod obiectiv osteoporoza ca un scor T la femei mai mic sau egal cu -2,5
unităţi standard. Această valoare a fost iniţial stabilită pentru măsurătorile realizate la nivelul

–3–
Tratamentul medicamentos în fracturi şi osteoporoză – Prof. Dr. Olivera Lupescu , Prof. Dr. Gheorghe Popescu, Dr. Alexandru Dimitriu

coloanei vertebrale lombare, al șoldului sau al antebraţului. Mai recent, definiţia osteoporozei
a fost rectificată de către WHO, care plasează șoldul ca localizare electivă pentru realizarea
măsurătorilor. Populaţia de referinţă atât la femei, cât și la bărbaţi este reprezentată de media
valorilor obţinuţe de la femeile tinere integrate în cadrul studiului NHANES III. Astfel, criteriile de
diagnostic pentru osteoporoză la bărbaţi sunt aceleași ca și la femei. Acest lucru este posibil,
datorită faptului că riscul de fractură la nivelul șoldului este aproximativ la fel. Este de reţinut că
scorul T nu este util pentru măsurătorile realizate la copii și adolescenţi(2).

3. Epidemiologie și povara economică


Având în vedere că distribuţia densităţii minerale osoase în populaţia tânără este normal
distribuită și că pierderea masei osoase apare odată cu avansarea în vârstă, prevalenţa osteoporozei
crește odată cu vârsta. Se consideră că 6% din bărbaţi și 21% din femeile din grupa de vârstă 50-
84 de ani sunt încadraţi ca având osteoporoză în Europa, diferenţele între ţările europene fiind
nesemnificative(1). Având în vedere distribuţia pe sexe, se observă o prevalenţă la femeile de peste
50 de ani de 3-4 ori mai mare comparativ cu populaţia masculină. Prevalenţa osteoporozei în
Uniunea Europeană este estimată la aproximativ 27,6 milioane de persoane afectate în 2010(1).
Sediile de elecţie pentru fracturile osteoporotice sunt la nivelul coloanei vertebrale lombare,
al șoldului, radiusului distal și al humerus proximal(3). Probabilitatea dezvoltării unei fracturi
osteoporotice la unul din sediile menţionate este mai mare, de exemplu, decât cea de a dezvolta
o neoplazie la nivelul sânului (aproximativ 12%)(3).
În anul 2000, incidenţa era de 620.000 de fracturi noi la nivelul șoldului, 574.000 la nivelul
antebraţului, 250.000 la nivelul humerusului proximal și 620.000 de fracturi spinale la femeile și
bărbaţii de peste 50 de ani în Europa. Toate aceste fracturi însumează 34,8% din total fracturilor(4).
Fracturile osteoporotice pot apărea și la nivelul altor sedii, precum pelvis, coaste, femur distal
și diafiză tibială. Însumate, toate aceste fracturi osteoporotice ajung la impresionanta cifră de
2,7 milioane la bărbaţii și femeile din Europa, cu un cost direct estimat la 36 de miliarde de euro
raportat în anul 2006(5). Estimări mai recente din anul 2010 situează costurile undeva la valoarea
de 29 de miliarde de euro în 5 dintre cele mai mari ţări din Uniunea Europeană (Franţa, Germania,
Italia, Spania și UK) și la aproximativ 38,7 miliarde de euro în cele 27 de ţări europene(6).
Fracturile osteoporotice reprezintă o cauză majoră de morbiditate a populaţiei. Fracturile la
nivelul șoldului cauzează simptomatologie algică acută, ce limitează mobilitatea, conducând aproape
întotdeauna la necesitatea spitalizării pacienţilor. Recuperarea pacienţilor este un proces lent,
reintegrarea socială și recuperarea funcţională sunt adesea incomplete, o parte din acești pacienţi
rămânând instituţionalizaţi în centre de îngrijire. Fracturile vertebrale pot avea caracter recurent,
gradul de dizabilitate crescând odată cu numărul de fracturi. Fracturile radiusului distal conduc, de
asemenea, la dureri și la limitarea funcţiei, dar recuperarea funcţională este de obicei bună(3).
Este recunoscut faptul că osteoporoza și fracturile cauzate de aceasta sunt asociate cu o
rată crescută de mortalitate, excepţie făcând fracturile antebraţului. În cazul fracturilor de șold,
majoritatea pacienţilor mor în primele 6 luni ulterioare fracturii, 20-30% dintre aceștia având o
cauză aflată în relaţie de cauzalitate directă cu evenimentul traumatic în sine(7).
În Suedia, numărul deceselor în relaţie cu fracturile de șold însumează peste 1%, rată
mai mare decât de exemplu cancerul pancreatic(7). În 2010, numărul de decese în legătură
cu fracturile osteoporotice era estimat la 43.000 în Uniunea Europeană(3). Aproximativ 50%
din decese au fost în legătură cu fracturile de șold, 28% cu fracturile vertebrale și 22% cu alte
fracturi. În Europa, osteoporoza este responsabilă pentru dizabilităţi într-o mai mare măsură
decât poliartrita reumatoidă, dar mai puţin decât artroza(4).

–4–
Tratamentul medicamentos în fracturi şi osteoporoză – Prof. Dr. Olivera Lupescu , Prof. Dr. Gheorghe Popescu, Dr. Alexandru Dimitriu

4. Fiziopatologie
4.1. Formarea osului și remodelarea osoasă
Osul este un material compozit ce cuprinde matricea osoasă și componente minerale.
Componenta principală a matricei osoase este colagenul tip I, o componentă fibrilară alcătuită
din două lanţuri alpha 1 și un lanţ alpha 2, structurate în formă de helix triplu. Matricea osoasă
conţine, de asemenea, mici cantităţi din alte tipuri de colagen, factori de creștere și alte proteine
non-colagenice și glicoproteine. Componenta minerală osoasă e formată din calciu și fosfat
sub forma cristalelor de hidroxiapatită (Ca10(PO4)6(OH)2), ce sunt depozitate în spaţiile dintre
fibrele de colagen. Mineralizarea conferă osului proprietatea de rigiditate mecanică, ce creează
un echilibru între rezistenţa la rupere și elasticitatea conferită de fibrele de colagen.
Anatomic, osul este împărţit în os cortical și tipul trabecular. Majoritatea scheletului este
format din os cortical, ce formează diafiza oaselor lungi, precum femurul, tibia, humerusul și
radiusul, și înconjoară osul trabecular ce există din abundenţă în regiunile metafizare ale oaselor
lungi și la nivelul corpilor vertebrali. Ambele tipuri de os trec prin procese de reînnoire și reparaţie,
prin procesul de remodelare osoasă.
În timpul remodelării osoase, osul „vechi” și lezat este îndepărtat de către osteoclastele
multinucleate, ce dizolvă mineralele osoase prin secreţie acidă și degradează matricea osoasă
prin secreţie de proteaze. Secundar completării resorbţiei osoase, celulele stromale de la nivelul
măduvei osoase sunt atrase la nivelul lacunei resorbtive și diferenţiate în osteoblaste. Osteoblastele
dispun o nouă matrice osoasă, care iniţial nu conţine minerale (osteoid), ulterior mineralizându-se
pentru a forma os calcificat. În timpul procesului de formare osoasă, o parte din osteoblaste devin
blocate la nivelul matricei osoase și se diferenţiează în osteocite, grupul de celule majoritar aflat la
nivelul ţesutului osos. Ele comunică unele cu celelalte și cu celulele de la nivelul suprafeţei osoase
prin procese citoplasmatice lungi, care se întind prin canaliculi aflaţi la nivelul matricii osoase.
Osteocitele joacă un rol crucial în reglarea locală a remodelării osoase. Percep și răspund la stimuli
mecanici, producând molecule reglatoare, precum receptorul activator al factorului nuclear kappa
B (RANK), ce reglează procesul de resorbţie osoasă, și sclerostină (SOST), ce reglează formarea
osoasă. Osteocitele au și o importantă funcţie endocrină, prin secreţia unui hormon circulant,
respectiv factorul 23 de creștere fibroblastică (FGF 23), ce acţionează asupra tubulilor renali pentru
a regla nivelurile serice de fosfat(8).
Scheletul osos este un organ specializat și dinamic, ce trece printr-un proces continuu de
regenerare. Procesul remodelării osoase este responsabil pentru formarea și menţinerea formei
anatomice, conducând în final la achiziţia de masă osoasă(9).
4.2. Reglarea sistemică a remodelării osoase
Procesul de remodelare osoasă este controlat prin diverși factori locali și sistemici și
expresiile lor într-un mod sinergic. Calcitonina (CT), parathormonul (PTH), vitamina D3 și
estrogenul sunt principalii reglatori hormonali ai resorbţiei osoase cauzate de osteoclaste(9).
Secreţia primilor 3 este condusă de necesitatea controlului nivelului de calciu seric. Pe lângă
reglarea sistemică hormonală, este din ce în ce mai evident că factori de creștere precum IGF, TGF-
beta, FGF, EGF, WNT și BMP joacă un rol important în reglarea remodelării osoase fiziologice(9).
PTH și PTHrP
PTH este un hormon sintetizat și secretat de către glandele paratiroide. Principala funcţie
a PTH-ului este să menţină homeostazia calciului seric. În plus, PTH reglează masa osoasă și la
nivel endocrin(10). Peptidul în relaţie cu PTH (PTHrP) este un peptid înrudit genetic, care poate
mima câteva funcţii ale PTH. În timp ce PTH și PTHrP împărtășesc aproape 70% din homologia

–5–
Tratamentul medicamentos în fracturi şi osteoporoză – Prof. Dr. Olivera Lupescu , Prof. Dr. Gheorghe Popescu, Dr. Alexandru Dimitriu

din cadrul primelor 13 reziduuri din domeniul lor aminoterminal, esenţiale pentru bioactivitatea
lor(11,12), legăturile dintre COOH și NH2 din cadrul PTHrP au fost evidenţiate că pornesc semnale
transducţionale la nivelul celulelor stem mezenchimale și al celulelor osteoblast-like(8,13,14). În
contrast cu PTH, PTHrP este exprimat în aproape toate ţesuturile și își manifestă efectul într-un
mod autocrin/paracrin. PHT1R este receptorul comun atât pentru PTH, cât și pentru PTHrP și
este exprimat la nivelul liniei mezenchimale din celulele osoase și cartilaginoase(15-17).
PHTrP reglează proliferarea și diferenţierea condrocitelor de la nivelul cartilajului de
creștere. Pe lângă condrocitele articulare, PTHrP este, de asemenea, exprimat de către celulele
tinere osteoblastice, ceea ce sugerează un rol pentru PTHrP în reglarea celularităţii osoase(18).
PTH poate avea asupra osului atât rol catabolic, cât și anabolic(19). Este cunoscut faptul că
administrarea zilnică sub formă injectabilă de doze mici de PTH crește masa osoasă atât la oameni,
cât și la animale(20,21). PTH-ul nu are niciun efect direct asupra osteoclastelor. Administrarea
continuă de PTH sau PTHrP poate induce resorbţie osoasă indirect, prin acţiunea lor asupra
osteoblastelor(22,23). Câteva dintre efectele de inducţie pe care PTH-ul le are asupra formării
de osteoclaste sunt mediate prin osteoblaste, mai precis prin stimularea RANKL și inhibarea
expresiei genei mRNA OPG(24). Este recunoscut faptul că niveluri serice constant crescute ale
PTH facilitează resorbţia osoasă, pe când dozele mici și intermitente pot conduce la creșterea
densităţii minerale osoase la nivelul coloanei lombare și al șoldului și promovarea formării de
os. Acţiunile anabolice ale PTH-ului se consideră că sunt realizate prin efectul acestuia de a
crește proliferarea și diferenţierea osteoblastelor in vitro și in vivo(25-29), de a scădea apoptoza
osteoblastică(30-32) și de a activa celulele formatoare de os(33,34).
Mai multe investigaţii orientate către mecanismele efectelor anabolice ale PTH au dezvăluit
rolul factorilor de creștere și al citokinelor. Astfel, PTH induce sinteza de IGF-1 pentru a stimula
proliferarea și diferenţierea osteoblastică și stimulează indirect activitatea osteoclastică(35-37).
A fost arătat recent că formarea de ţesut osos nou mediată de către PTH poate fi atenuată de
Dkk1, un inhibitor al semnalului de tip Wnt, ceea ce arată rolul căii Wnt în acţiunea PTH(38). Mai
mult decât atât, activarea receptorului PTH la nivelul limfocitelor T are un rol în formarea osoasă
mediată de PTH, crescând sinteza de Wnt10b de către aceste celule(39).
Expresia receptorului PTHrP la nivelul osteocitelor duce la creșterea masei osoase și a
remodelării, ceea ce este suficient pentru a inhiba expresia SOST (alt inhibitor al căii Wnt)(40-
42). Acestea sunt unele dintre studiile care au arătat legătura între PHT și semnalizarea tip Wnt
ca important mecanism reglator al formării osoase. În final, expresia osteoblastică a genei
MCP-1, indusă de către PTH, duce la recrutarea și diferenţierea precursorilor de osteoclaste,
fiind un mecanism necesar pentru creșterea formării de ţesut osos(43). Aceste date arată un rol
important al MCP-1 asupra efectelor anabolice ale PTH.
1,25(OH)2 Vitamina D3
Vitamina D este esenţială pentru dezvoltarea normală și menţinerea ţesutului osos. Activarea
1alfa,25(OH)2D3 joacă un rol central în homeostazia osoasă și a calciului, legându-se de receptorul
pentru vitamina D (VDR), care este prezent mai ales la nivel intestinal, osos, renal și al glandelor
paratiroide(9). În contrast cu rolul său clasic endocrin, apar noi dovezi ce arată și un rol autocrin
al vitaminei D la nivel osos(44,45). Enzima CYP27B1 promovează proliferarea osteoblastică și
maturarea. Expresia CZP27B1 depinde de stadiul maturării osteoblastice, expresia sa maximală in
vitro fiind aproape de vârful mineralizării(46). Deleţia genei CYP27B1 în studii experimentale pe șoareci
a condus la osteomalacie, probabil din cauza hipocalcemiei și hiperparatiroidismului(47). Mai mult
decât atât, s-a dovedit că metabolismul 25D în celulele osteoclastice pare să promoveze diferenţierea
osteoclastică, ameliorând activitatea osteoclastică și trecând de la resorbţie la formare osoasă(48,49).

–6–
Tratamentul medicamentos în fracturi şi osteoporoză – Prof. Dr. Olivera Lupescu , Prof. Dr. Gheorghe Popescu, Dr. Alexandru Dimitriu

A fost dovedit recent faptul că tratamentul cu 1,25(OH)2D3 crește mineralizarea osteoblastelor


și expresia markerilor pentru osteocite în inducerea celulelor stem pluripotente, sugerând faptul că
1,25(OH)2D3 este promoter pentru tranziţia osteoblast-osteocit(50).
Calcitonina
Calcitonina este un hormon secretat de celulele C tiroidiene. Calcitonina își mediază efectele
prin receptorul calcitoninei (CTR), exprimat la suprafaţa osteoclastelor(51). Deleţia CTR crește
formarea osoasă, inhibând eliberarea de sfingozină-1-fosfat din osteoclaste(52). Calcitonina
inhibă resorbţia, reducând în timp numărul de osteoclaste(53,54).
Cu toate că se consideră că receptorii pentru calcitonină nu se găsesc la nivelul celulelor
osteoblast-like, se pare că totuși calcitonina interacţionează cu osteoblastele, crescând osteoinducţia
prin rhBMP-2 osteoblastic(55). Calcitonina, de asemenea, crește nivelurile extracelulare de factori
de creștere insulin-like (IGF-1, IGF-2) în culturile de celule umane osteoblastic-like(56). Mai mult
decât atât, calcitonina previne apoptoza osteoblastică și osteocitară(57). Cu toate acestea,
efectele directe ale calcitoninei asupra osteoblastelor rămân neclare. Există dovezi care arată că și
osteocitele pot exprima CTR(58) și că expresia lor scade odată cu vârsta(59).
Estrogenul
Este unul dintre cei mai importanţi hormoni reglatori ai metabolismului osos atât la
femei, cât și la bărbaţi, atenuând osteoclastogeneza și stimulând apoptoza osteoclastică. De
asemenea, estrogenul modulează producerea citokinelor de resorbţie osoasă, precum Il-1, Il-
6, TNF-alfa, M-CSF și prostaglandine(60-63). Celulele T sunt un mediator esenţial al efectelor
de „bone wasting” cauzate de deficienţa de estrogen in vivo, iar estrogenul previne resorbţia
osoasă osteoclastic prin supresia expresiei de TNF-alfa de la nivelul celulelor T(64). Mai mult
decât atât s-a dovedit că estrogenul inhibă apoptoza osteoblastică și crește durata de viaţă a
osteoblastelor prin diverse căi de semnalizare și fenomene de «down-regulation»(65).
Practic, estrogenul modulează activitatea osteoclastică și cea osteoblastică, ceea ce
conduce la inhibarea remodelării osoase, scăderea resorbţiei osoase și menţinerea formării
osoase. Estrogenul reglează masa osoasă trabeculară și corticală prin precursorii de osteoclaste
sau osteoblaste(66,67).
Hormonii androgeni
Estrogenul este un regulator cunoscut și intens studiat al sănătăţii osoase postmenopauză
în populaţia feminină. Cu toate astea, hormonii androgeni au, de asemenea, efecte benefice asupra
dezvoltării și menţinerii de masă osoasă atât la bărbaţi, cât și la femei. Deficienţa de hormoni androgeni
conduce la creșterea remodelării osoase și pierdere de masă osoasă în populaţia masculină(68).
Cu toate acestea, o parte din pierderile osoase se datorează reducerii nivelurilor de estrogen, care
derivă din procesul de aromatizare a testosteronului(69). Hormonii androgeni pot modula maturarea
și închiderea cartilajelor de creștere, astfel afectând creșterea osoasă longitudinală. În plus, hormonii
androgeni reglează masa osoasă trabeculară și corticală și inhibă pierderile osoase(70).
Dovezi recente sugerează că hormonii androgeni pot inhiba direct activitatea osteoclastelor
și resorbţia osoasă, acţionând asupra osteoblastelor/osteocitelor și a sistemului RANKL/RANK/
OPG(71). Androgenul crește nivelurile de colagen, proteină tip 1 și mRNA, secreţia de osteocalcină
și activitatea fosfatazei alcaline în celulele osteoblastice care conduc la creșterea diferenţierii și
mineralizării lor(18,72). De asemenea, supresia fie a testosteronului, fie a estradiolului crește,
prin intermediul PTH, efectele resorbtive osoase la bărbaţi(73), arătând astfel relaţiile între
sex-steroizi și axul paratiroidian. În concluzie, androgenii, în mod direct și indirect, modulează
activitatea osteoblastică și osteoclastică.

–7–
Tratamentul medicamentos în fracturi şi osteoporoză – Prof. Dr. Olivera Lupescu , Prof. Dr. Gheorghe Popescu, Dr. Alexandru Dimitriu

Hormonul tiroidian
Axul hipotalamo-tiroida pituitar joacă un important rol în dezvoltarea scheletului osos, a
achiziţiei maximale de masă osoasă și reglează turn-over-ul celular osos(74). Hipotiroidismul
cauzează o scădere în formarea osteoblastelor și a resorbţiei osteoclastelor, scăzând astfel turn-
everul osos sau încetinind procesul de remodelare osoasă(75,76). În contrast, în tireotoxicoză sunt
înregistrate o creștere a activităţii osteoblastelor și osteoclastelor și o creștere a turn-overului
osos, cu un ciclu al formării osoase integru, rezultând un proces de remodelare ce facilitează
resorbţia osoasă rapidă(77). La adulţi, hipertiroidismul este asociat cu creșterea remodelării
osoase, reducerea densităţii minerale și creșterea riscului de fractură, în principal în populaţia
feminină postmenopauză(78,79).
4.3. Alterarea formării și resorbţia osoasă
4.3.1. Deficienţa de estrogen
Faptul că în majoritatea culturilor osteoporoza apare mai frecvent la femei este bine
cunoscut. Bruns a demonstrat prima oară acest lucru în cazul fracturilor de femur proximal în
1882. În urmă cu mai mult de 60 de ani, Albright et al. a observat că fracturile vertebrale apar
mai frecvent la femeile anexectomizate înaintea vârstei medii de menopauză. Albright a arătat că
tratamentul cu estrogeni poate normaliza echilibrul dintre resorbţie și formare osoasă la femeile
cu osteoporoză. Totuși, până cu puţin timp în urmă, nu existau dovezi clare care să dovedească
că doar acţiunea estrogenilor sau în combinaţie cu progesteronul pot reduce riscul de fracturi în
cazul femeilor aflate la menopauză.
Fiziopatologie
În toate situaţiile de deficit de estrogen apare o creștere a remodelării osoase care în multe
cazuri rezultă în pierdere de capital osos și perturbă arhitectura scheletului. Acest lucru devine
evident după menopauză. Totuși, în multe cazuri, demineralizarea osoasă începe înainte de
menopauză și continuă odată cu scăderea funcţiei ovarelor. Colles a arătat că riscul de fracturi
începe să crească după vârsta de 40 de ani(80).
Studiile de biopsie osoasă arată că remodelarea osoasă crescută în timpul menopauzei
continuă și la bătrâneţe. Remodelarea osoasă singură ar duce doar la o scădere temporară a
capitalului osos. În cele din urmă, se va ajunge din nou la un echilibru și pierderile s-ar opri.
Astfel, pentru o pierdere osoasă continuă ar trebui să existe un dezechilibru, resorbţia fiind
mai potentă decât formarea osoasă. Există dovezi ale creșterii recrutării osteoclastelor și a
activităţii acestora care rezultă în cavităţi mai mari de pierdere osoasă, ce nu pot fi umplute cu
osteoblaste(81). Remodelarea excesivă poate crea microfracturi în os, care atrag osteoblastele
în încercarea de a le repara. Acest fenomen poate distruge structura trabeculară osoasă. Toate
aceste fenomene pot contribui la pierderea osoasă secundară deficitului de estrogen, dar în mod
clar există o eterogenitate considerabilă în rata și durata pierderii osoase la indivizi, probabil
legată și de alţi factori de risc, sau de cantitatea de estrogen generat de conversia hormonilor
androgeni, în mare parte de origine adrenală(82).
Conform unor studii, nivelul scăzut de estradiol continuă să aibă activitate biologică. De
exemplu, Cummings et al. au arătat că persoanele cu un nivel mai crescut de 17beta-estradiol
au un risc mai mic de fracturi, chiar dacă aceste cantităţi sunt mici în comparaţie cu cele
premenopauză(83).
Resorbţia osoasă este mai evidentă la nivelul coloanei vertebrale. La începutul menopauzei,
corpurile vertebrale au o proporţie mare de suprafaţă în comparaţie cu masa, din cauza proporţiei
mare de os spongios. Pe măsură ce apare resobţia osoasă, iar trabeculele încep să fie distruse,
proporţia dintre suprafaţă și masă începe să scadă.
–8–
Tratamentul medicamentos în fracturi şi osteoporoză – Prof. Dr. Olivera Lupescu , Prof. Dr. Gheorghe Popescu, Dr. Alexandru Dimitriu

Mecanismul principal prin care estrogenul crește remodelarea osoasă este schimbarea
tipului de secreţie al osteoprotegerinei (OPG) și al ligandului RANK, ambele sunt citokine secretate
de osteoblaste și alte celule ale sistemului imun. Ligandul RANK se prinde de receptorul său
(RANK) aflat pe suprafaţa osteoclastelor și preosteoclastelor și iniţiază schimbarea de la celula
mononucleară la una multinucleară, care începe resorbţia osoasă(82). Estrogenii cresc secreţia
de osteoprotegerină și reduc secreţia de ligand RANK. În absenţa estrogenilor se întâmplă invers.
Totuși, chiar dacă așa se explică numărul crescut de osteoclaste din unităţile de remodelare
osoasă, nu explică de ce există un număr crescut de unităţi de remodelare după menopauză.
Și alte citokine sunt afectate de estrogeni, printre care interleukinele (1, 6 și 11 în special), TNF-
alfa, limfotoxina, M-CSF și GM-CSF(82). Estrogenii pot stimula secreţia de TGF-beta, care scade
resorbţia osoasă și favorizează formarea osoasă. Nu în ultimul rând, estrogenii cresc producerea
de BMP, în special BMP-6 pe linia de osteoblaste(82).
Clinicienii evaluează remodelarea osoasă folosind markeri ai turnoverului osos, cum ar fi NTX
sau CTX. NTX se măsoară de obicei în urină, iar CTX în sânge. Ambele au o variabilitate pe timpul
zilei importantă, iar CTX este influenţat de alimentaţie, așa că acestea se măsoară à jeun între 8.00
și 10.00 dimineaţa (sau la alte ore, atât timp cât se măsoară la aceeași oră zilnic). Pierderea osoasă
se mai poate măsura folosind DMO. Este recomandată testarea DMO pentru toate femeile peste 65
de ani și pentru cele care au alţi factori de risc, în afară de vârstă și menopauză(84).
Studiile pe sensibilitatea scheletului la bărbaţi sugerează că estrogenul este și aici un
reglator important al fiziologiei osului, poate chiar mai important decât hormonii androgeni, care
pot fi pro-hormoni pentru scheletul pentru ambele sexe(85).
Indiferent de vârstă, deficitul de estrogen poate genera pierderi osoase. În cazul femeilor
tinere, pierderile osoase pot apărea în orice situaţie de disfuncţie a axului hipotalamo-pituitaro-
ovarian. Din fericire, în majoritatea cazurilor de deficit de estrogeni al femeilor tinere, acestea
caută să fie investigate pentru amenoree, simptomul principal(83).
4.3.2. Îmbătrânirea
Începând cu decada a 3-a de viaţă, masa osoasă începe să scadă cu o rată de aproximativ
0,5% pe an la ambele sexe. Involuţia masei osoase și a densităţii minerale este un proces legat de
vârsta cronologică pentru că aceasta avansează invariabil cu o rată constantă, chiar în absenţa
unei patologii specifice sau a unor deficienţe nutriţionale sau hormonale. La bărbaţi, pierderea
de masă osoasă continuă odată cu îmbătrânirea, la aceeași rată scăzută, până la nivelul la care
există riscul unei fracturi de fragilitate, însă la o vârstă mai avansată decât cea a femeilor(80). Rata
pierderilor este mai rapidă din cauza, în primul rând, a faptului că vârful achiziţiei osoase la femei
este mai scăzut decât la bărbaţi și, în al doilea rând, a intrării femeilor la menopauză din cauza
încetării funcţiei ovariene, rata pierderii osoase fiind accelerată la aproximativ 3% pe an (în mod
particular la nivelul osului spongios)(80). După această fază de pierdere rapidă de masă osoasă,
care durează aproximativ 5-10 ani, masa scheletală este scăzută la nivel cortical și spongios și
ulterior se pierde cu o rată mult mai lentă, similară cu cea din populaţia masculină(86).
Riggs et al.(87) a propus un model unitar pentru involuţia osteoporozei postmenopauză
la femei și la bărbaţii vârstnici. Faza rapidă a pierderilor de os spongios ce apare la începutul
menopauzei reflectă pierderea efectului restrictiv pe care îl exercită nivelurile circulante mari de
estrogen(87). Faza mai lentă de pierdere osoasă ce urmează la nivel cortical și spongios poate
fi cauzată de efectele pierderii de estrogen asupra localizării extrascheletale, precum absorbţia
intestinală a calciului, și este în mod cert agravată de hiperparatiroidismul secundar. În mod
notabil, nivelurile scăzute de estrogen biodisponibil pot fi răspunzătoare pentru deteriorarea
masei osoase la populaţia masculină vârstnică(87).

–9–
Tratamentul medicamentos în fracturi şi osteoporoză – Prof. Dr. Olivera Lupescu , Prof. Dr. Gheorghe Popescu, Dr. Alexandru Dimitriu

4.3.3. Deficienţa de calciu și vitamina D


Studiile clinice arată că tratamentul cu vitamina D [25(OH)D], 800 UI/zi, și cu calciu, 1.200 mg/zi,
scade riscul căderilor de la același nivel și al fracturilor la adulţii cu vârste mai înaintate. O cantitate
de 75 nmol/L (30 ng/L) de 25(OH)D obţinută din dietă, expunere la radiaţii UV și tratament este
corelată cu un risc mai mic de cădere de la același nivel și de fracturi, de aceea experţii recomandă
ca nivelul de vitamina D la pacienţii osteoporotici să fie menţinut peste această valoare(88). O
doză de peste 4.000 UI de vitamina D3 (sau 28.000 UI o dată pe săptămână) menţine concentraţia
acesteia minimă peste 75/nmol/L, concentraţie care, din punct de vedere epidemiologic, aduce
beneficii organismului și în afara statusului osteoporotic. În mod normal, natural, concentraţia
serică de 25(OH)D la oameni, determinată de expunerea la raze UV, este de aproximativ 225 nmol/L
(90 ng/mL), iar pragul de toxicitate este la valori de peste 500 nmol/L(200 ng/L)(88).
Osteoporoza cauzată de un nivel scăzut de vitamina D
Oamenii au dezvoltat tehnologii care permit un stil de viaţă mai sedentar decât în trecut,
dar acesta este corelat cu scăderea cantităţii și calităţii materialului osos și, implicit, a rezistenţei
acestuia la stres. Oamenii moderni se confruntă cu o rată mai rapidă de pierdere a capitalului
osos și un risc crescut de osteoporoză și fracturi.
Aportul insuficient de vitamina D este acum considerat unul dintre cei mai importanţi factori
ce contribuie la apariţia osteoporozei, așadar, înţelegerea mecanismelor prin care vitamina D
influenţează calitatea osoasă este de mare importanţă, mai ales că deficitul se poate corecta
ușor, rapid și ieftin.
Vitamina D autentică se poate găsi în două forme: vitamina D2 (ergocalciferol) și vitamina D3
(colecalciferol). Forma fiziologică întâlnită la oameni și mamifere este D3, deci trebuie menţionat
că în acest articol vitamina D va face referire la forma D3.
Pe parcursul evoluţiei speciei noastre, necesarul de vitamina D era menţinut prin stilul de
viaţă al predecesorilor noștri, al căror genom a fost optimizat prin selecţie naturală pentru a se
adapta mediului înconjurător reprezentat de Cornul Africii. Genomul și fiziologia umană au rămas
aproape neschimbate în ultimii 100.000 de ani, însă specia noastră a migrat din climatul tropical
către alte regiuni cu cantităţi variabile de UVB, care nu mai sunt suficiente pentru producerea
cantităţilor normale de vitamina D.
Primatele nu necesită, în mod normal, aport suplimentar de vitamina D pentru că expunerea
la lumina soarelui din mediul tropical previne apariţia unui deficit. Pe măsură ce oamenii s-au
depărtat de ecuator, și expunerea la razele UV a devenit insuficientă, vitamina D devenind un
nutrient esenţial pentru noi.
Aspecte clinice ale folosirii vitaminei d și metaboliţilor acesteia în osteoporoză
Vitamina D reglează absorbţia de calciu intestinal, astfel contribuind la reglarea concentraţiei
de calciu în sânge. De asemenea, are efect direct asupra osteoblastelor, rezultând stimularea
resorbţiei osoase prin reglarea osteoclastogenezei, asupra rinichilor și a altor ţesuturi. Din punct
de vedere clinic, deficitul sever de vitamina D se manifestă prin osteomalacie (sau rahitism la
copii)(89). Osteomalacia este caracterizată de prezenţa unei matrice osoase demineralizate.
Acest fenomen apare în deficitul de vitamina D din cauza concentraţiei scăzute de calciu și fosfat
din lichidul extracelular, care nu pot susţine formarea normală de cristale de hidroxiapatită(90).
Deficitul de vitamina D mai este caracterizat și de o hiperfuncţie a glandei paratiroide,
mecanismele de homeostazie încercând să menţină un nivel seric normal de calciu, pe fondul
unei absorbţii intestinale deficitare, astfel încât calciul este mobilizat de la nivelul ţesutului osos.
Clinic, osteomalacia adultului este o raritate, în schimb, diverse grade de deficit de vitamina D se

–10–
Tratamentul medicamentos în fracturi şi osteoporoză – Prof. Dr. Olivera Lupescu , Prof. Dr. Gheorghe Popescu, Dr. Alexandru Dimitriu

pot observa mai frecvent, mai ales la persoanele care nu sunt expuse suficient la raze UV, cum
ar fi cele în vârstă. În cazul acestor pacienţi se poate observa hiperfuncţia glandei paratiroide,
cu accelerarea pierderii osoase, care nu se evidenţiază încă la biopsia osoasă, dar care în timp
contribuie la apariţia osteoporozei, așadar, tratamentul deficitului de vitamina D este un pas
important în managementul osteoporozei.
Vitamina D este numită în mod eronat vitamină, pentru că aceasta nu este un element preluat
din alimentaţie, ci un precursor hormonal sintetizat în piele ca rezultat al expunerii la soare și este
evaluat prin nivelul de 25(OH)D circulant(89). Concentraţia acestuia variază în funcţie de sezon,
activitatea fizică (probabil datorită desfășurării acesteia în aer liber), sex (concentraţia la femei este
mai mică), vârstă (concentraţii mai mici la vârstnici), masa de ţesut adipos (invers proporţională),
culoarea pielii (valori mai mici la persoanele cu pielea mai închisă la culoare) și, într-o anumită
măsură, de alimentaţie. De asemenea se observă o variaţie geografică a concentraţiei, reflectând
influenţa factorilor menţionaţi anterior, dar și influenţa stilului de viaţă. Concentraţii scăzute se
găsesc în special la persoanele instituţionalizate și la cele care suferă de boli grave(88).
În timp ce este general acceptat faptul că deficitul de vitamina D generează accelerarea
pierderii ţesutului osos, încă nu este clar dacă și alte schimbări în metabolismul vitaminei contribuie
la acest lucru. La persoanele cu vârste foarte înaintate ar putea să apară o scădere a concentraţiei
serice a 1,25-dihidroxivitamina D, ca rezultat al scăderii funcţiei renale, fapt ce generează creșterea
sintezei de parathormon(91). Nu se știe cât de important este acest mecanism în dezvoltarea
osteoporozei, iar lipsa rezultatelor pozitive din studii clinice, folosind metaboliţi 1α-hidroxilaţi ai
vitaminei D, tinde să arate că acesta are o influenţă mică la majoritatea indivizilor.
Activitatea biologică a formelor 25D și 1,25-dihidroxivitamina D este bine cunoscută. Se
pare, însă, că și alţi metaboliţi, cum ar fi 24,25-dihidrovitamina D, influenţează metabolismul
scheletal. Atunci când este administrat calciferol unui pacient cu deficit de vitamina D, toţi
metaboliţii sunt înlocuiţi, iar mecanismele homeostatice ale organismului reglează proporţia
fiecăruia(89). În schimb, când este administrat un singur metabolit, cum ar fi alfa-calcidol sau
calcitriol, nivelul altor metaboliţi poate fi redus, rezultând un dezechilibru fiziologic și crescând
riscul de hipercalciurie și hipercalcemie(89).
Definiţia deficitului de vitamina D
În ultimul timp se încearcă stabilirea concentraţiei serice optime de 25D, pentru a identifica
momentul optim de a începe tratamentul. Unele studii transversale au încercat acest lucru prin
evaluarea relaţiei dintre 25D și parathormon, folosind creșterea sintezei acestuia ca un marker de
deficit biologic semnificativ de vitamina D(88). Rezultatele variază destul de mult, unele ajungând
la o concentraţie de 100 nmol/L. Alt studiu (Malabanan et al.) a verificat dacă administrarea de
vitamina D rezultă în scăderea sintezei de parathormon la pacienţii cu diverse concentraţii de
25D bazale. Aceștia au observat că sinteza de parathormon scade doar atunci când concentraţia
bazală era sub 50 nmol/L(92). Lips et al. au ajuns la un rezultat similar după ce a administrat
subiecţilor între 400 și 600 UI/zi de vitamina D, plus 500 mg/zi de calciu(93). Patel et al. au
demonstrat că o doză de 800 UI/zi de colecalciferol crește 25D cu 25 nmol/L, dar parathormonul
seric scade doar la pacienţii cu concentraţia bazală de 25D sub 60 nmol/L(94).
Concentraţia vitaminei D a fost corelată și cu alte probleme de sănătate, cum ar fi sănătatea
dinţilor, boli cardiovasculare, infecţii, diabet și cancerul de colon. Aceste observaţii provin, în principal,
din studii observaţionale asupra obezităţii, activităţii fizice și alte activităţi benefice sănătăţii(88).
Trebuie ţinut cont de faptul că vitamina D are o concentraţie variabilă pe parcursul unui
an. Bărbaţii au nevoie de o concentraţie de peste 90 nmol/L vara (femeile de 70) și una de peste
50 nmol/L iarna(89).

–11–
Tratamentul medicamentos în fracturi şi osteoporoză – Prof. Dr. Olivera Lupescu , Prof. Dr. Gheorghe Popescu, Dr. Alexandru Dimitriu

În concluzie, concentraţia serică optimă de 25D pentru a menţine oasele sănătoase este
încă în dezbatere, recomandările actuale fiind între 50 și 100 nmol/L. Dacă ne ghidăm după
valoarea cea mai mare (100 nmol/L), putem spune că majoritatea vârstnicilor suferă de deficit
de vitamina D, deci ar trebui trataţi majoritatea peste 50 de ani, fapt ce pare greu de justificat în
absenţa unor dovezi știinţifice ale beneficiului acestuia(89).
Deficitul de calciu
În afara rolului structural, scheletul este un important rezervor de calciu, care contribuie la
menţinerea concentraţiei serice a acestuia. În principal face asta prin ajustarea echilibrului dintre
formarea și resorbţia osoasă. Formarea osoasă trage calciul din sânge, iar resorbţia îl eliberează
în circulaţie. În plus, aceste procese determină modelarea și remodelarea osoasă. Substituţia
osoasă (turnoverul osos) este un proces care se continuă pe toată durata vieţii, astfel scheletul
uman fiind înnoit, în medie, o dată la 10-12 ani. Osteoclastele iniţiază procesul de remodelare
prin resorbţia osoasă. Acestea se prind de suprafaţa osoasă, o izolează de lichidul extracelular
și secretă acid citric, lactic și carbonic, care dizolvă mineralele osoase, și enzime proteolitice,
care digeră matricea osoasă. Apoi osteoblastele formează un nou ţesut osos în locul acestuia.
Formarea și resorbţia osoasă sunt asociate atât local, cât și sistemic, iar când resorbţia crește,
crește și formarea osoasă. În timpul creșterii în schimb, formarea osoasă depășește resorbţia.
Resorbţia depășește formarea osoasă atunci când apare osteoporoza sau când există un deficit
de calciu. Calciul nu poate fi extras (sau adăugat) direct din os, acesta provenind din degradarea
structurilor osoase, așadar, scăderea calciului în oase înseamnă scăderea capitalului osos.
Calciul este unul dintre principalele minerale formatoare de os, iar un aport adecvat de calciu
este esenţial în toate stadiile vieţii. În estimarea necesarului de calciu, cele mai multe formule
au folosit o abordare factorială, unde calculele privind creșterea osoasă și rata turnoverului sunt
combinate cu valorile tipice ale absorbţiei și excreţiei calciului, fie au folosit metode bazate pe date
derivate din studii(95,96). Au fost numeroase controverse în legătură cu dozele recomandate și
utilitatea lor în creșterea achiziţiei de masă osoasă și în scăderea pierderilor osoase și a riscului
de fractură odată cu îmbătrânirea, controverse care continuă și astăzi(97-99).
Corelaţii între aportul de calciu și densitatea minerală osoasă a adultului au fost raportate
din numeroase studii, cu toate că există și multe alte studii care nu au identificat o legătură
evidentă. Metaanalizele au concluzionat faptul că aportul de calciu este un factor determinant
major al densităţii minerale osoase(100,101).
La populaţii cu risc moderat spre mare de osteoporoză, studiile realizate în ţări cu un aport
nutriţional de calciu apropiat nivelurilor recomandate nu au evidenţiat nicio legătură între aportul
de calciu și riscul de fractură de șold(102,103).
Aportul de calciu de circa 800 mg/dl nu a fost un determinant al pierderilor osoase
longitudinale pe o perioadă de 4 ani în studiul de cohortă Framingham realizat pe populaţia
vârstnică (vârsta medie 75 de ani) din SUA(104). În contrast, studiile realizate în populaţia cu un
aport de calciu mediu spre mic sugerează un risc crescut de fractură de șold(105).
Studiile din Europa de Sud(105) au observat faptul că riscul mai mare de fractură a apărut la
persoanele cu consum scăzut de lapte și brânză, ceea ce indică un aport inadecvat de calciu, dar nu
s-a observat o reducere adiţională a riscului odată cu creșterea aportului peste medie. O metaanaliză
recentă sugerează o scădere a incidenţei fracturilor de șold odată cu creșterea calciului din dietă,
astfel că fiecare 300 mg de calciu adăugat în dietă este asociat cu 4% reducere a riscului(106).
Suplimentarea calciului la femeile în primii 5 ani de menopauză are un efect redus asupra
densităţii minerale osoase trabeculare, unde este înregistrată pierderea maximală de os(107).

–12–
Tratamentul medicamentos în fracturi şi osteoporoză – Prof. Dr. Olivera Lupescu , Prof. Dr. Gheorghe Popescu, Dr. Alexandru Dimitriu

Acolo unde reducerile pierderilor osoase au fost semnalate, de obicei a fost înregistrat un efect
de scurtă durată și au apărut în zone unde există os cortical din abundenţă. La femeile vârstnice,
suplimentarea calciului este asociat cu o creștere a densităţii minerale osoase de 1% până la 3% și
cu o reducere a pierderilor osoase(108).
Studiile pe termen lung arată că efectele suplimentării cu calciu apar în primii doi ani, probabil
datorită remodelării osoase tranzitorie cauzate de proprietăţile antiresorbtive ale calciului .
Există numeroase studii asupra suplimentării cu calciu la pacienţii care au suferit și fracturi
de fragilitate(95,109). Toate au fost realizate pe femei care aveau mai mult de 5 ani de la instalarea
menopauzei(108,110) și unele au inclus și pacientele cu fracturi vertebrale(110). Aceste studii
au arătat fie lipsa vreunui efect, fie o reducere modestă a incidenţei fracturilor, dar grupurile
studiate au fost mici. Studii mai ample realizate pe populaţia vârstnică cu aport suplimentat de
calciu și vitamina D au arătat reduceri semnificative în incidenţa fracturilor nonvertebrale(111).
4.3.4. Fracturile de fragilitate
Traumatismul prin cădere de la propria înălţime este cel mai frecvent mecanism cauzator
de fractură în populaţia vârstnică(112). În anul 2000, incidenţa mondială a fracturilor de fragilitate
la populaţia de peste 50 de ani a fost estimată la aproximativ 9 milioane de persoane(113). În
Finlanda, numărul anual de fracturi de fragilitate la nivelul șoldului a stagnat la aproximativ
7.000 de fracturi pe an la pacienţii peste 50 de ani, între anii 1997 și 2004(113). Totuși, din cauza
creșterii longevităţii și a populaţiei vârstnice, numărul fracturilor de fragilitate la nivelul șoldului
este estimat că se va tripla până la sfărșitul anului 2030(4).
Costurile îngrijirii unui pacient cu fractură de fragilitate este semnificativ mai mare comparativ
cu populaţia tânără(114). În Finlanda, costul mediu al unui pacient cu fractură de fragilitate la nivelul
șoldului în primul an postoperator a fost de 17.750 de dolari în 2003(115). Mai recent, Nikitovic
a demonstrat ridicarea costurilor până la aproximativ 40.000 de dolari în primul an consecutiv
intervenţiei chirurgicale(116). Cheltuielile continuă și în următorul an, ridicându-se până la 10.000
de dolari, din cauza costurilor de instituţionalizare secundare tratamentului chirurgical(116).
Agresiunea fracturii asupra statusului funcţional al pacientului vârstnic poate fi serioasă, și,
de asemenea, pot crește morbiditatea și mortalitatea(117). Pe lângă alterarea statusului funcţional,
fracturile de fragilitate de la nivelul șoldului pot afecta pe termen lung calitatea vieţii pacienţilor(117).
Așadar, prevenţia fracturilor de fragilitate rămâne o prioritate a sistemului de sănătate.
Pentru a putea preveni apariţia fracturilor de fragilitate, fiecare factor de risc trebuie evaluat
și cuantificat la fiecare individ în parte:
Densitatea minerală osoasă - risc major mai ales după 65 de ani. O scădere a densităţii minerale
osoase de o unitate standard reprezintă un risc de fractură ce variază de la 1,5 la 2,5, depinzând mai
ales de capacitatea densităţii minerale osoase în a prezice riscul de fractură la aceeași localizare
anatomică. Această corelaţie scade cu vârsta, în mod special pentru fracturile de șold(118).
Pubertatea reprezintă perioada crucială în achiziţia de masă osoasă. Orice efect advers
care afectează direct pubertatea (hipogonadism, pubertate întârziată) sau indirect (anorexia
nervoasă, înfometare, activitate fizică intensă) poate compromite achiziţia de masă osoasă atât
din punct de vedere cantitativ, cât și calitativ(118-120).
Vârsta crește riscul de fractură, în special la nivelul șoldului. Peste 50 de ani, femeile
postmenopauză își dublează riscul de fractură la fiecare 7-8 ani, la 70 și 82 de ani fiind vârsta
medie pentru fractura vertebrală și pentru fractura de șold. La populaţia masculină, riscul de
fractură crește mai târziu, devenind relevantă după 65-70 de ani(121,122).

–13–
Tratamentul medicamentos în fracturi şi osteoporoză – Prof. Dr. Olivera Lupescu , Prof. Dr. Gheorghe Popescu, Dr. Alexandru Dimitriu

Fractura osteoporotică preexistentă induce un risc crescut pentru fracturi viitoare. Fractura
de antebraţ preexistentă este asociată cu un risc de două ori mai mare pentru fracturi viitoare(123),
iar riscul de a dezvolta noi diformităţi la nivelul coloanei este de cinci ori mai mare la pacienţii
care au suferit deja traumatisme vertebrale.
Indicele de masă corporală sub 18 kg/m2 este factor de risc pentru densitatea osoasă mică
și, la femeile vârstnice, supleţea este asociată cu risc crescut de fractură osteoporotică(124).
Factori ce ţin de stilul de viaţă - fumat, consum cronic de alcool, sedentarism, aport
inadecvat de calciu și vitamina D, consum crescut de cofeină(125).
Menopauza - reducerea secreţiei de estrogen crește resorbţia osoasă, cel mai adesea după
3-4 ani. În primii 5-7 ani după instalarea menopauzei, pierderea osoasă este estimată la 10%
la nivelul coloanei lombare, 5% la nivelul colului femural și 7% cea globală. Odată cu înaintarea
în vârstă, femeile postmenopauză dezvoltă risc crescut de fractură. Femeile cu menopauză
instalată înainte de 40 de ani au, de asemenea, un risc crescut de a dezvolta osteoporoză(126).
Cauze secundare - sunt reprezentate de diverse clase de medicamente sau boli genetice(127).
Osteoporoza secundară apare la aproximativ două treimi din bărbaţi, la mai mult de jumătate din
femeile pre sau perimenopauză și la aproximativ o cincime din femeile postmenopauză. Dorim
să subliniem importanţa identificării și cuantificării oricărei cauze de osteoporoză secundară.
Lipsa acestui gest va duce în continuare la pierdere de masă osoasă, în pofida tratamentelor
medicamentoase aplicate. Câteva teste și aflarea istoricului pacientului pot duce la excluderea a
aproape 90% din cauzele de osteoporoză secundară(127,128).
4.3.5. Localizări frecvente ale fracturilor de fragilitate
a. Femur proximal
Fracturile femurului proximal însumează 12% din fracturile prezentate la camera de
gardă a serviciilor de Ortopedie-Traumatologie, reprezentând o cauză majoră de morbiditate și
mortalitate la pacienţii vârstnici(129). Cu toate că incidenţa fracturilor de șold a scăzut în ultimii
10 ani(130,131), populaţia la risc este în continuă creștere. Vârsta medie a pacienţilor cu fractură
la nivelul șoldului este de 80 de ani.
Aproximativ 50% din fracturile la nivelul șoldului sunt intracapsulare(130), din care 32-38%
sunt fără deplasare(132). Managementul convenţional în acest caz este de fixare internă. Cu
toate acestea, s-a demonstrat faptul că tratamentul acestui tip de fractură cu hemiartroplastie a
fost superior celui prin fixare internă(133).
Mortalitatea la un an după o fractură de femur proximal este de 30%(134). A fost evidenţiat
faptul că pacienţii cu fracturi intracapsulare au avut o rată de mortalitate mai mică prin comparaţie
cu pacienţii cu alte tipuri de fracturi ale femurului proximal(134).
Rata de supravieţuire identificată după intervenţia chirurgicală de stabilizare cu șuruburi
canulate a fost de 88%, vârsta înaintată fiind factor asociat cu o rată crescută de pseudartroză
și, deci, o scădere a ratei de supravieţuire prin perioade mai mari de imobilizare la pat, ce duc la
creșterea ratei de complicaţii tromboembolice(135-137).
În cazul fracturilor fără deplasare de la nivelul colului femural, rata de mortalitate la un an
a fost de 20%, aproximativ cu 10% mai mică decât în cazul altor tipuri de fracturi de la nivelul
femurului proximal(137). Alţi factori de mortalitate deja dovediţi sunt cei reprezentaţi de vârstă
și gen. Scorul ASA (American Society of Anesthesiologists) a fost elaborat pentru prezicerea
riscului perioperator de mortalitate și s-a dovedit a fi un factor predictor al mortalităţii precoce
pentru pacienţii cu fractură de femur proximal(138). Pacienţii cu scor ASA mic, ce prezice

–14–
Tratamentul medicamentos în fracturi şi osteoporoză – Prof. Dr. Olivera Lupescu , Prof. Dr. Gheorghe Popescu, Dr. Alexandru Dimitriu

longevitate, dar care au alţi factori de risc asociaţi pentru deteriorarea implanturilor folosite în
cadrul intervenţiilor chirurgicale de stabilizare, pot beneficia de artroplastie(130).
Managementul pacienţilor vârstnici cu fractură fără deplasare de col femural care asociază
și importante comorbidităţi este dificil și considerăm că sunt necesare studii randomizate pentru
a compara evoluţia acestor pacienţi care au fost supuși fie procedurilor de fixare internă, fie
artroplastiei(139).
b. Epifiza distală a radiusului
Fracturile epifizei distale a radiusului însumează 16% din toate fracturile, fiind practic cel
mai frecvent tip de fractură ce se prezintă la camera de gardă(140). Fracturile fără deplasare
și stabile pot fi manageriate conservator, având în general un rezultat funcţional bun. Cu toate
acestea, managementul fracturilor instabile rămâne controversat(141). Rezultatul funcţional al
fracturilor cu deplasare este în general corelat cu reducerea anatomică a fracturii. S-a dovedit
faptul că efectul funcţional al consolidării vicioase a fracturii de epifiză distală a radiusului scade
odată cu creșterea vârstei(141). Cele mai multe studii ce raportează rezultatele fracturilor radiale
distale la pacienţii vârstnici peste 65 de ani includ pacienţi de tip low-demanding(142). Întrebarea
rămâne dacă consolidarea vicioasă se traduce printr-un rezultat funcţional mai prost la pacienţii
vârstnici low demanding, având în vedere statusul general al acestui tip de pacienţi(142,143).
Cu atât mai mult există studii care arată că manipularea și reducerea ortopedică a fracturii de
epifiză distală de radius la un astfel de pacient nu au un beneficiu major. Beumer și McQueen
au arătat că 88% dintre pacienţii vârstnici low demanding care au avut fractură de epifiză distală
a radiusului instabilă, redusă ortopedic, au pierdut reducerea, ajungând în final la consolidare
vicioasă(144). Young și Rayan au arătat faptul că fracturile vicios consolidate nu au fost corelate
cu rezultate funcţionale proaste(145). Este de menţionat faptul că aceste studii au inclus doar
pacienţi vârstnici de tip low demanding. Ceva mai recent, Grewall și MacDermid au realizat
același tip de studiu, dar în care au inclus toate tipurile de pacienţi și nu au descoperit diferenţe în
rezultatele funcţionale ale fracturilor extraarticulare de epifiză distală de radius vicios consolidate
la pacienţii peste 65 de ani(146).
Riscurile la pacienţii cu fracturi de fragilitate la nivelul epifizei distale a radiusului sunt de
a dezvolta o consolidare vicioasă simptomatică, caz în care se indică o osteotomie de corecţie
la pacienţii cu risc perioperator mic și moderat, cu afectare funcţională severă. La pacienţii la
care se folosesc plăci pentru stabilizarea osteotomiei, va fi necesară ablaţia materialului de
osteosinteză până la 50% din cazuri, tendinţa actuală fiind aceea de a se folosi fixarea externă
ca modalitate de stabilizare a osteotomiei(147).
c. Humerus proximal
Fracturile humerusului proximal reprezintă 7% din total fracturilor adultului. Vârsta medie
a pacienţilor care dezvoltă acest tip de fractură osteoporotică este de 66 de ani(148). Fractura
humerusului proximal împreună cu cea a femurului proximal sunt asociate cu o rată mare de
mortalitate, managementul terapeutic corect putând scădea rata globală a mortalităţii(129,149).
Incidenţa acestui tip de fractură este în creștere, însă fără a se cunoaște exact cauza. În
Suedia, incidenţa fracturii osteoporotice de humerus proximal s-a dublat în ultimii 30 de ani(150),
iar studii în Finlanda arată că incidenţa chiar s-a triplat între anii 1970 și 2002(129).
Fractura humerusului proximal este prin excelenţă o fractură de fragilitate ce afectează
preponderent populaţia vârstnică. Incidenţa tuturor fracturilor de fragilitate este în creștere, cele
mai multe fiind rezultatul traumatismelor prin cădere accidentală de la același nivel, ce se petrec de
obicei la domiciliul pacientului(129). Aproximativ o treime din populaţia vârstnică suferă cel puţin un
traumatism prin cădere de la propria înălţime anual. Această rată crește până la aproximativ două

–15–
Tratamentul medicamentos în fracturi şi osteoporoză – Prof. Dr. Olivera Lupescu , Prof. Dr. Gheorghe Popescu, Dr. Alexandru Dimitriu

treimi la pacienţii instituţionalizaţi(151). Unul din 10 astfel de traumatisme se soldează cu leziuni


posttraumatice serioase și un studiu din Suedia arată faptul că aproximativ 7% din traumatismele
suferite de populaţia vârstnică se soldează cu cel puţin o fractură de fragilitate(152).
Fracturile de fragilitate apar mai frecvent la pacienţii vârstnici care asociază o afectare a
mersului sau care nu își pot atenua căderea prin extinderea braţului(152). Allum a aprofundat
această ipoteză și a dovedit faptul că mișcările compensatorii și care atenuează căderile sunt
reduse la pacienţii vârstnici, scăzând odată cu creșterea vârstei(153).
Severitatea fracturilor, la fel ca și la epifiza distală a radiusului, crește odată cu scăderea
densităţii minerale osoase. Rata mortalităţii la un an în cazul fracturilor de humerus proximal este
de aproximativ 10%(153). Shortt și Robinson au demonstrat o mortalitate semnificativ mai mare
la pacienţii cu fractură de humerus proximal care au mai mult de 45 de ani. Cea mai mare rată de
mortalitate înregistrată la pacienţii cu fractura humerusului proximal a fost de 30%, înregistrată
la pacienţii peste 85 de ani(149).
Încă o dată, nu este clar dacă populaţia vârstnică beneficiază după urma intervenţiilor
chirurgicale de stabilizare, gestul chirurgical depinzând majoritar de statusul pacienţilor. Ne
așteptăm la rezultate funcţionale bune în cazul folosirii tratamentului conservator la pacienţii cu
fracturi fără sau cu minimă deplasare, lucru de altfel valabil pentru toate grupele de vârstă. Cu
toate acestea, nu există suficiente date privind acest tip de management și în cazul fracturilor
cominutive cu deplasare.
Având în vedere progresul tehnologic și superioritatea implanturilor ortopedice actuale, studii
recente arată rezultate funcţionale bune la pacienţii care au suferit intervenţii chirurgicale de stabilizare
folosind metode moderne cu plăci cu stabilitate angulară și șuruburi blocate cu achiziţie superioară
la pacienţii cu osteoporoză. Rămâne de dezbătut modalitatea de selecţie a pacienţilor care urmează
a fi supuși intervenţiilor chirurgicale, în funcţie de statusul pacienţilor și riscul perioperator.
d. Fracturi pelviene
Cu toate că fracturile pelvisului sunt de trei ori mai puţin frecvente decât fracturile femurului
proximal, și acestea au o rată mare de morbiditate și mortalitate(129, 154-156). Cele mai frecvente
fracturi pelviene sunt reprezentate de fracturile ramurilor pubiene, asociate cu rată mare de mortalitate,
majoritatea datelor din literatură fiind concentrate pe acest tip particular de fractură(129).
Timpul mediu de internare pentru pacienţii cu fracturi osteoporotice de femur proximal este de
aproximativ 20 de zile(157), fiind comparabil cu cel al pacienţilor cu fracturi de ramuri pubiene, care
este între 9 și 14 zile(156), durata spitalizării crescând odată cu importanţa comorbidităţilor(158).
Rata mortalităţii la pacienţii cu fractură osteoporotică de ramuri pubiene este situată
undeva la 22%(158).
Cu toate că tratamentul standard pentru acest tip de fractură este conservator, Krappinger
și Beall sugerează că ‚’ramoplastia’’, injectarea percutană de polimetil-metacrilat, scade
intensitatea simptomatologiei algice, facilitând mobilizarea mai rapidă a pacienţilor, astfel
scăzând rata generală a complicaţiilor tromboembolice(159,160).
e. Fracturile tibiei
Nu toate fracturile au un trend asemănător cu cele ale femurului proximal, humerusului
proximal sau radiusului distal, cu o creștere a prevalenţei în populaţia vârstnică(161). Un bun
exemplu sunt fracturile diafizei tibiale, ale căror incidenţă și prevalenţă sunt în continuă scădere,
fiind, de asemenea, secundare majoritar căderilor de la propria înălţime(161).

–16–
Tratamentul medicamentos în fracturi şi osteoporoză – Prof. Dr. Olivera Lupescu , Prof. Dr. Gheorghe Popescu, Dr. Alexandru Dimitriu

Este de menţionat faptul că fracturile diafizare ale tibiei apar în general la populaţia tânără,
fiind rezultatul traumatismelor de energie înaltă, precum accidentele rutiere. Așadar, cu toate că
au fost înregistrate și în cazul populaţiei vârstnice, nu există date suficiente în literatură care să
descrie acest fenomen.
Se pare că există o corelaţie între vârsta pacienţilor și severitatea leziunilor posttraumatice.
Astfel, pacienţii mai în vârstă au risc mai mare de a suferi fracturi deschise de diafiză tibială,
unele studii având o rată de până la 50% a fracturilor deschise în populaţia vârstnică(161).
Rata de pseudartroză secundară fracturilor de diafiză tibială este mai mare la pacienţii
vârstnici decât la populaţia generală, situându-se undeva la aproximativ 10%, rata mare de
fracturi deschise fiind un factor ce favorizează evoluţia către pseudartroză(162). Există și alţi
factori care influenţează negativ evoluţia acestui tip de fractură, ca tratamentul cu statine, AINS,
steroizi și patologii asociate precum hipotiroidism, diabet zaharat, insuficienţă vasculară.
Rata de mortalitate la 6 luni ajunge, în unele studii, până la 66% după fracturile deschise de
diafiză tibială, necesitând un tratament rapid și mobilizarea rapidă a pacienţilor(162).
f. Fracturile de olecran
Fracturile de olecran fără deplasare sau cu minimă deplasare sunt manageriate cu succes
cu ajutorul tratamentului conservator(163,164), tratamentul chirurgical prin hobanaj sau plăci
și șuruburi fiind rezervat pacienţilor cu fracturi cominutive, cu deplasare(165-167). Cu toate că
aceste afirmaţii sunt valabile pentru populaţia tânără, în cazul pacienţilor vârstnici există date
conflictuale în literatură în ceea ce privește rata de deterioare a montajelor având în vedere
achiziţia slabă a șuruburilor în osul osteoporotic(168,169), ceea ce relevă din nou importanţa
selecţionării atente a pacienţilor ce vor fi supuși intervenţiilor chirurgicale de stabilizare.
Tratamentul conservator în cazul pacienţilor cu fracturi de olecran trebuie să se adreseze
ameliorării simptomatologiei algice, să permită mobilizarea rapidă pentru a scădea rata redorii
de cot postimobilizare și să ofere pacientului un rezultat funcţional global bun. Evidenţele actuale
arată că tratamentul conservator al fracturilor de olecran, chiar și al celor cominutive sau cu
deplasare, în populaţia vârstnică are un rezultat funcţional satisfăcător(170).

5. Etiologie
5.1. Osteoporoza primară
vvOsteoporoza primară sau idiopatică, care include osteoporoza juvenilă,
postmenopauză și senilă, reprezintă cel mai frecvent tip de osteoporoză.
vvOsteoporoza juvenilă se referă la tipul de osteoporoză ce apare la copii sau adolescenţi
și de obicei nu face referire la un anumit tip specific.
Pierderile osoase pot apărea din primii ani de viaţă și până la adolescenţă din cauza unor
mutaţii genetice care conduc la o cantitate scăzută sau la o proastă calitate a componentei fibroase
a osului (ce duce la osteogenesis imperfecta), sau poate fi secundară unui spectru de alte patologii,
precum imobilizarea prelungită și boli inflamatorii cronice. Mai mult decât atât, folosirea medicaţiei
anticonvulsivante sau a steroizilor, sau prezenţa patologiilor ameninţătoare de viaţă, precum
leucemia, pot conduce la apariţia fracturilor de fragilitate, în mod particular la nivelul coloanei
vertebrale(171). Dacă nu sunt descoperite cauze evidente, atunci este denumită osteoporoză
juvenilă idiopatică. Această patologie include un grup de boli moștenite, ce se caracterizează prin
densitate minerală scăzută și fragilitate scheletală, dar fără elementele extrascheletale care sunt
prezente în cadrul osteogenesis imperfecta. Implicarea scheletală la pacienţii cu osteoporoză
juvenilă idiopatică se datorează afectării activităţii osteoblastice și afectează osul spongios(172).

–17–
Tratamentul medicamentos în fracturi şi osteoporoză – Prof. Dr. Olivera Lupescu , Prof. Dr. Gheorghe Popescu, Dr. Alexandru Dimitriu

Osteoporoza postmenopauză este un tip de osteoporoză în cadrul căreia patogeneza este


asociată cu depleţia de estrogen, ce amplifică pierderile osoase care apar odată cu înaintarea
în vârstă. Această patologie este caracterizată prin pierderea prevalentă a osului trabecular, ce
crește riscul de fracturi de fragilitate la nivelul corpilor vertebrali și al radiusului distal(171,173,174).
Rata pierderilor osoase după instalarea menopauzei este un factor major în dezvoltarea
osteoporozei postmenopauză. Este adesea caracterizată de creșterea turnoverului osos și
asociată cu un risc crescut de perforaţie trabeculară sau porozitate intracorticală. În perioada
postmenopauză, deficienţa de estrogen conduce la pierdere osoasă prin expansiunea măduvei
osoase și resorbţie endosteală, cu apariţia apoziţiei periostale (în general, din cauza stresului
mecanic) pentru a contracara reducerea rezistenţei osoase(171). Doze scăzute ale estrogenului
circulant după menopauză conduc la inhibarea formării periostale de os, așa cum sugerează
anumite studii experimentale. În absenţa acestui mecanism compensator, modularea secundară,
ce reflectă abilitatea osului de a rezista la forţe de îndoire, scade din cauza expansiunii măduvei
osoase. Atât calitatea osoasă, cât și DMO sunt factori predictivi independenţi pentru fracturile
de fragilitate(175,176).
5.2 Osteoporoza secundară
Termenul de osteoporoză secundară a fost folosit în prezenţa anumitor patologii specifice,
factori ce ţin de stilul de viaţă și folosirea de medicamente incriminate în pierderile osoase.
Au fost descoperiţi unul sau mai mulţi factori prezenţi în aproximativ 20% din femeile și 50%
din bărbaţii cu fracturi de fragilitate vertebrale sau ale extremităţilor. Pacienţii tineri cu fracturi
osteoporotice au, de cele mai multe ori, patologii care stau la baza lor, și pacienţii cu osteoporoză
secundară sunt mai expuși riscului de a suferi fracturi de fragilitate la o vârstă tânără. Cauze
frecvente ale osteoporozei secundare sunt constituite din hipogonadism, gastrectomie subtotală,
hipertiroidism, imobilizări pe termen lung, boală pulmonară obstructivă cronică, medicaţia
anticonvulsivantă și glucocorticoizii(171).
Una dintre cauzele importante de osteoporoză secundară este cea indusă de tratamentul
cu glucocorticoizi. Adevărata incidenţă a fracturilor de fragilitate la acești pacienţi rămâne
necunoscută, dar datele disponibile plasează incidenţa lor între 30% și 50%(177). Expunerea
prelungită la medicaţie cu glucocorticoizi scade replicarea celulară, diferenţierea osteoblastelor și
proliferarea celulelor precursoare perioastale, ceea ce conduce la inhibarea formării osoase(178).
Glucocorticoizii au un efect bifazic asupra osteoclastelor. Concentraţii fiziologice sunt necesare
pentru stadiile tardive ale diferenţierii și funcţiei, când generaţiile noi de osteoclaste sunt
inhibate și este indusă apoptoza(179). Excreţia urinară a markerilor de resorbţie osoasă este
crescută la pacienţii în tratament cu glucocorticoizi. Resorbţia osoasă indusă de tratamentul
cu glucocorticoizi poate fi datorată hiperparatiroidismului secundar, care crește unităţile de
resorbţie osoasă și probabil augmentează cantitatea de os resorbită(180,181). Glucocorticoizii
inhibă secreţia pituitară de gonadotropină, secreţia ovariană și testiculară de estrogen și
testosteron. Pentru că acești hormoni scad resorbţia osoasă, lipsa lor accelerează pierderile
osoase induse de glucocorticoizi. Mai mult decât atât, glucocorticoizii scad absorbţia intestinală
a calciului, crescând în același timp excreţia sa renală(181).
Balanţa negativă a calciului și scăderea transportului calciului la nivelul celulelor paratiroide
conduc la o creștere a secreţiei de PTH, crescând numărul sediilor ce suferă procesul de
remodelare osoasă.
În concluzie, combinaţia între creșterea numărului de sedii ce suferă remodelare osoasă
și scăderea formării osoase cauzează pierderi osoase rapide, ca rezultat al tratamentului cu
glucocorticoizi.

–18–
Tratamentul medicamentos în fracturi şi osteoporoză – Prof. Dr. Olivera Lupescu , Prof. Dr. Gheorghe Popescu, Dr. Alexandru Dimitriu

5.3. Factori de risc pentru dezvoltarea osteoporozei


Femeile postmenopauză și bărbaţii peste 50 de ani ar trebui evaluaţi pentru factorii de risc
pentru osteoporoză și fractură și cuantificarea riscului de a suferi un traumatism prin cădere.
Aceste evaluări includ istoricul și examenul obiectiv al pacienţilor, inclusiv măsurarea înălţimii și,
dacă este necesar, teste diagnostice. Au fost identificaţi câţiva factori de risc pentru osteoporoză
care ar trebui evaluaţi cu atenţie.
Factorii de risc non-modificabili sunt reprezentaţi de vârsta cronologică, sexul feminin,
etnicitatea asiatică sau caucaziană, istoricul de fractură preexistentă la vârstă adultă, istoricul
familial de fractură la rudele de gradul I și poliartrita reumatoidă.
Factorii de risc modificabili sunt reprezentaţi de masă corporală scăzută, deficienţe
hormonale, medicaţie ce afectează homeostazia osoasă administrată pe termen lung (de
exemplu, glucocorticoizi), cauze de osteoporoză secundară, fumatul, consumul cronic de alcool,
stilul de viaţă inactiv, cauze ce ţin de dietă, cu aport inadecvat de calciu și vitamina D.
Cei mai importanţi factori dintre toţi cei enumeraţi sunt reprezentaţi de vârstă (peste 65 de
ani în cazul femeilor și peste 70 de ani în cazul bărbaţilor) și incidenţa unei fracturi de fragilitate
după vârsta de 40 de ani. Alţi factori de risc importanţi: densitatea minerală osoasă, genetica,
menopauza, indicele de masă corporală și stilul de viaţă.

6. Tratament
6.1. Tratamentul chirurgical și ortopedic al fracturilor de fragilitate
6.1.1. Tratamentul fracturilor de fragilitate la nivelul coloanei vertebrale
Fractura vertebrală este una dintre cele mai frecvente fracturi osteoporotice. Poate apărea
fie fără un eveniment traumatic acut sau după un traumatism local minim, precum ridicarea
unui obiect, întoarcerea trunchiului etc. La indivizii peste 50 de ani, prevalenţa fracturilor de
coloană este similară la femei și bărbaţi, în mare din cauza incidenţei mai mari a fracturilor de
coloană posttraumatice la bărbaţi în timpul vieţii tinere(182). Studiile realizate în Europa plasează
prevalenţa fracturilor vertebrale între 10% și 24%, în funcţie de criteriile diagnostice(183,184).
Studii prospective epidemiologice arată că incidenţa de noi fracturi vertebrale la bărbaţii vârstnici
este la jumătate faţă de incidenţa acestora la femeile de aceeași vârstă(185). Anual, o femeie de
65 de ani din 100 și un bărbat din 200 va suferi a nouă fractură vertebrală, incidenţa fracturilor
vertebrale osteoporotice crescând dramatic cu vârsta. De exemplu, riscul de a dezvolta o fractură
vertebrală este de două ori mai mare la 75 de ani, decât este la 65 de ani.
Fracturile vertebrale au un impact major personal și social atunci când vorbim despre
afectarea funcţiei și costuri financiare(188). Simptomele clinice ale unei fracturi vertebrale
includ durerile lombare, limitarea funcţiei spre imobilizare, pierderea înălţimii secundar tasărilor
și dizabilitate(189-191). Se asociază cu dificultăţi la manevrele de aplecare, ridicare, îmbrăcare,
urcatul scărilor și, de asemenea, reducerea vitezei mersului, reducerea independenţei de a
întreprinde anumite acţiuni, necesitatea de a folosi mijloace externe pentru mers, de tipul
cadrului de mers(191,192). Durerile regionale și dizabilitatea, precum și apariţia dificultăţilor
în independenţa realizărilor sarcinilor zilnice sunt observate mai ales la pacienţii cu fracturi
osteoporotice vertebrale la nivel lombar sau toracic jos, pe când fracturile osteoporotice vertebrale
în regiunea medio-toracală se pot asocia cu diminuarea funcţiilor respiratorii(193,194).
Fracturile vertebrale conduc la deteriorarea calităţii vieţii pacienţilor, mai ales prin durerile
persistente, reducerea capacităţii fizice și a statusului emoţional degradat (frica de a cădea,
lipsa independenţei, limitarea activităţii și a interacţiunilor sociale)(195,196). Deteriorarea calităţii

–19–
Tratamentul medicamentos în fracturi şi osteoporoză – Prof. Dr. Olivera Lupescu , Prof. Dr. Gheorghe Popescu, Dr. Alexandru Dimitriu

vieţii este mai pronunţată la pacienţii cu fracturi vertebrale multiple(194), aceștia asociind o
deteriorare marcată a calităţii vieţii prin o imobilizare la pat de până la 10 ori mai lungă decât a
femeilor cu osteoporoză sau fără fracturi vertebrale(191).
Riscul fracturii vertebrale crește semnificativ odată cu scăderea DMO, aceste fracturi
fiind o manifestare clinică răsunătoare a osteoporozei. O fractură vertebrală (evidenţiată
cu o radiografie standard sau prin folosirea software-urilor specializate) este un predictor
independent al fracturilor osteoporotice ulterioare, mai ales la nivelul șoldului și al coloanei(197).
Suferirea unei fracturi vertebrale este asociată cu un risc de 5 ori mai mare pentru o nouă fractură
vertebrală(198). Riscul apariţiei unei noi fracturi vertebrale crește odată atât cu numărul, cât și cu
severitatea fracturilor vertebrale preexistente(199). O cincime dintre femeile cu osteoporoză cu
fractură vertebrală recentă vor suferi o nouă fractură vertebrală în următoarele 12 luni, subliniind
necesitatea unui diagnostic rapid și iniţierea unui tratament eficient(200).
În plus, studiile epidemiologice arată o mortalitate mai mare a pacienţilor cu fracturi osteoporotice
la nivelul coloanei vertebrale, cu rate de mortalitate ce cresc odată cu numărul fracturilor(201-204).
Mortalitatea excesivă a pacienţilor cu fracturi vertebrale se datorează în parte statutului precar al
sănătăţii(205). Povara economică a fracturilor vertebrale cauzate de osteoporoză este semnificativă
și la pacienţii vârstnici, inclusiv de costurile de spitalizare și recuperare ulterioare, ce se realizează de
cele mai multe ori cu internare în centre specializate de îngrijire(206).
Cu toate acestea, în pofida impactului social și personal major, se întâmplă adesea
ca pacienţii cu fractură vertebrală să nu se prezinte la medic. Unul din motive ar fi faptul că
până la două tremi dintre acești pacienţi nu au simptomatologie clinică, fiind detectate doar
radiologic. Simptomatologia clinică a fracturii vertebrale nu este specifică și poate fiind asociată
artrozei sau altor cauze. În al doilea rând, chiar și pe radiografiile spinale, fracturile vertebrale
pot scăpa nediagnosticate. Într-un studiu realizat pe o populaţie mare de femei osteoporotice,
fracturile vertebrale nu au fost raportate la 30% dintre pacienţi, fiind ulterior identificate în centre
specializate pe osteoporoză(207).
Se consideră că aproximativ 40% dintre femeile cu fracturi vertebrale vizibile pe radiografii
sunt redirecţionate pentru DXA și primesc tratament antiosteoporotic(208), subliniind încă o dată
faptul că fractura vertebrală rezultată în urma traumatismelor minore este o indicaţie clară pentru
necesitatea tratamentelor antiosteoporoză, independent de DMO sau de alţi factori de risc.
Tratamentul conservator rămâne tratamentul standard în cazul majorităţii fracturilor
vertebrale osteoporotice. Singura indicaţie de tratament chirurgical rămâne fractura vertebrală
ce asociază leziuni neurologice.
Conduita tratamentului conservator al fracturilor vertebrale cauzate de osteoporoză
include repaus la planul patului și/imobilizarea în orteză. În cazul imobilizării la planul patului,
se recomandă profilaxia complicaţiilor tromboembolice și a escarelor de decubit. Profilaxia
complicaţiilor tromboembolice se poate face prin folosirea metodelor chimice (heparină cu
masă moleculară mică) și a celor fizice (purtarea ciorapilor medicinali de compresie elastică,
folosirea dispozitivelor de presiune intermitentă). Proflaxia escarelor de decubit se face prin
anularea zonelor de hiperpresiune de la nivelul zonelor frecvent implicate în dezvoltarea acestor
leziuni (calcaneu, zonă presacrată) și prin folosirea saltelelor pneumatice „antiescară”.
Nivelul leziunii va indica și tipul de orteză ce va fi folosit pentru imobilizare. Corsetele
toraco-lombare personalizate din rășină sintetică au avantajul că oferă și stabilitate rotaţională.
Ortezele vor fi menţinute până la 8-12 săptămâni, în funcţie de localizarea și severitatea fracturii,
cu mobilizarea progresivă a pacienţilor.

–20–
Tratamentul medicamentos în fracturi şi osteoporoză – Prof. Dr. Olivera Lupescu , Prof. Dr. Gheorghe Popescu, Dr. Alexandru Dimitriu

6.1.2. Tratamentul fracturilor de fragilitate la nivelul șoldului


Fracturile de col femural
Datele din literatura internaţională de specialitate arată o incidenţă semnificativă a fracturilor de
col femural, explicată prin tendinţa globală de creștere a duratei de viaţă a populaţiei. În aceste condiţii,
având în vedere faptul că aceste fracturi se soldează cu o morbiditate și mortalitate semnificativă (se
apreciază că mortalitatea este de 30% în primul an), tratamentul a devenit o prioritate a sistemelor
de asistenţă medicală, iar serviciile de Ortopedie-Traumatologie din multe state creează sisteme de
optimizare a tratamentului acestor fracturi, apte să asigure creșterea calităţii vieţii pacienţilor și să
contribuie la reducerea cheltuielii sociale determinată de aceste leziuni(135).
În aceste circumstanţe, este necesar un protocol în vederea aplicării unui tratament
modern, rapid și adaptat fiecărui caz în parte, bazat pe dovezi, menit să optimizeze tratamentul
pacienţilor, să reducă durata de spitalizare a acestora, cu consecinţe directe asupra morbidităţii
și mortalităţii, cu scăderea duratei de vindecare și a timpului de reintegrare socio-economică,
inclusiv a duratei de spitalizare și, implicit, a costurilor.
Diminuarea suferinţei pacientului internat cu efect pozitiv psiho-emoţional asupra acestuia
și a familiei și creșterea calităţii vieţii rămân punctele-cheie ale conduitei terapeutice.
Definiţie
Colul femural este porţiunea femurului proximal limitată de capul femural (intern) și de linia
intertrohanteriană (extern), fiind, așadar, fracturi intracapsulare.
Etiologie
Cel mai frecvent mecanism de producere a fracturilor de col femural este cel direct, căderea pe șold;
scăderea densităţii minerale osoase (BMD), osteopenia sau osteoporoza reprezintă factori favorizanţi
majori, aceste fracturi fiind din acest motiv mai frecvente la femei, decât la barbaţi la categoría de vârstă
peste 60 de ani, când îmbracă aspectul fracturilor de fragilitate, fracturi de energie joasă.
În situaţia tinerilor, fracturile de col femural apar cel mai frecvent în cadrul traumatismelor
de energie înaltă, de obicei consecutiv unui impact anterior pe genunchi, care se transmite la șold
(“sindromul de tablou de bord”), uneori fiind asociate cu fracturi ipsilaterale ale diafizei femurale.
Clasificare
În ceea ce privește clasificarea fracturilor, există multiple sisteme de clasificare.
A. Din punct de vedere anatomic, după Delbet, se descriu clasic:
vvFracturi subcapitale, situate la joncţiunea capului femural cu colul
vvFracturi medio-cervicale
vvFracturi bazi-cervicale, care, din punctul de vedere al tratamentului și prognosticului,
sunt incluse în fracturile de masiv trohanterian
B. Clasificarea Bohler, bazată pe mecanismul de producere:
vvFractură prin adducţie, cu un prognostic rezervat
vvFractură prin abducţie, cu un prognostic mai bun
C. Clasificarea Soeur se bazează pe localizarea așa-zisului “pinten”, ce reprezintă localizarea
fragmentului unde traiectul de fractură intersectează sub un unghi ascuţit corticala inferioară a
colului femural:
vvFracturi cu pinten proximal, cu prognostic rezervat
vvFracturi cu pinten distal, cu prognostic mai bun decât prima categorie

–21–
Tratamentul medicamentos în fracturi şi osteoporoză – Prof. Dr. Olivera Lupescu , Prof. Dr. Gheorghe Popescu, Dr. Alexandru Dimitriu

D. Clasificarea Pauwels, bazată pe unghiul pe care îl face traiectul de fractură cu orizontala:


vvPauwels I - unghi sub 30 de grade, cu prognostic favorabil
vvPauwels II - unghi între 30 și 50 de grade
vvPauwels III - peste 70 de grade, cu prognostic nefavorabil
E. Clasificarea Garden, cea mai utilizată pentru fracturile medio-cervicale:
vvGarden I - fracturi incomplete sau impactate în valgus
vvGarden II - fracturi complete, dar fără deplasare
vvGarden III complete, cu deplasare parţială
vvGarden IV complete, cu deplasare totală
Tablou clinic
Elementele subiective sunt reprezentate de durerea inghinală și impotenţa funcţională
parţială pentru mișcările active la nivelul șoldului, cu păstrarea celei pasive.
Elementele obiective sunt următoarele:
vvInspecţie: membrul inferior afectat cu poziţie vicioasă patognomonică pentru fracturile
femurului proximal, de scurtare, adducţie și rotaţie externă.
vvPalpare: semnele de ascensiune a marelui trohanter, uneori difícil de depistat.
vvPoziţia vicioasă se reduce la tracţiune blândă în ax și rotaţie neutră și duce la
remiterea durerilor.
vvAxul neurovascular periferic nu este de obicei afectat în fractura de col femural.
Diagnostic pozitiv
Radiografia bazinului efectuată cu membrul inferior afectat în rotaţie neutră sau internă
(după îndepărtarea tuturor elementelor care pot artefacta) vizualizează fracturile Garden III și IV,
dar nu întotdeauna pe cele Garden I și II. Dacă tabloul clinic ridică suspiciunea unei fracturi de col
femural și radiografia nu evidenţiază întreruperea continuităţii osoase, se recomandă efectuarea
tomografiei computerizate.
Tomografia computerizată se indică a fi efectuată în cel mai scurt timp cu putinţă, având
în vedere beneficiile instituirii în urgenţă a tratamentului specific(209).
Complicaţii
Complicaţii locale:
vvPseudartroza
vvNecroza aseptică a capului femural
vvCoxartroza
vvComplicaţiile postoperatorii favorizate de vârstă și tarele pacienţilor: complicaţiile
septice favorizate de: infecţii urinare (extrem de frecvente la vârstnici) sau cu altă
localizare, diabet zaharat.
Complicaţii generale:
vvComplicaţii din cauza tarelor asociate ale pacienţilor - decompensarea afecţiunilor
cardiace, respiratorii, neurologice etc.
vvComplicaţiile tromboembolice
vvComplicaţii datorate imobilizării: escare, infecţii urinare, sindrom catabolic

–22–
Tratamentul medicamentos în fracturi şi osteoporoză – Prof. Dr. Olivera Lupescu , Prof. Dr. Gheorghe Popescu, Dr. Alexandru Dimitriu

Tratament
Având în vedere impactul sistemic la pacienţii vârstnici, întregul tratament al fracturii
de col femural trebuie stabilit, monitorizat și adaptat în echipă pluridisciplinară, care, pe lângă
specialistul ortoped, trebuie să includă specialistul de ATI și, în funcţie de tarele asociate ale
pacientului, și specialiști din alte domenii - cardiologie, medicină internă, gastroenterologie
etc., la care trebuie să se alăture, după externare, medicul de familie. De asemenea, cooperarea
pacientului și condiţiile de îngrijire și recuperare din mediul postspitalicesc trebuie luate în
considerare pentru alegerea tratamentului optim(209).
Tratamentul local:
Având în vedere potenţialele complicaţii locale, tratamentul chirurgical este de elecţie în
fracturile colului femural, cu respectarea tuturor elementelor referitoare la:
vvstabilirea indicaţiei
vvobţinerea consimţământului informat
vvevaluarea riscului și a raportului risc-beneficiu (după evaluarea clinică și paraclinică)
1. Funcţional – constă în mobilizarea precoce la marginea patului, apoi mers progresiv cu
cadrul de mers sau cu cârje.
Indicaţiile tratamentului funcţional:
vvsituaţiile când se opinează că riscurile tratamentului chirurgical exced beneficiile
vvpacientul refuză intervenţia chirurgicală
2. Chirurgical (de elecţie) – este indicat în fracturile cu deplasare sau cu risc de deplasare, la
pacienţii la care se opinează că beneficiile tratamentului chirurgical exced riscurilor.
vvÎn fracturile stabile de tip Garden I și II, stabilizarea precoce cu șuruburi aduce beneficii nete.
vvÎn fracturile instabile, se poate folosi osteosinteza cu șuruburi DOAR DACĂ se apreciază că
există condiţiile locale și generale pentru ca fractura să consolideze; dacă nu, este indicată
autoplastia.
Metode folosite:
OSTEOSINTEZA CU ȘURUBURI (eventual canulate), indicată atunci când se opinează că
fractura are șanse de consolidare, și anume la pacienţii care îndeplinesc următoarele condiţii:
vvfracturi stabile Garden I și II
vvbeneficiile tratamentului chirurgical exced riscurilor
vvpot respecta interdicţia de sprijin bipodal efectuată de medicul curant
Indicaţia de osteosinteză cu șuruburi în fracturile instabile este limitată la cazurile când se
opinează că fractura are șanse de consolidare, adică pacienţii îndeplinesc următoarele condiţii:
vveste posibilă reducerea fracturii sub control radiologic (cu focar închis), de obicei la
fracturile recente
vvabsenţa cominuţiei posterioare
vvbeneficiile tratamentului chirurgical exced riscurilor
vvpacientul poate respecta interdicţia de sprijin bipodal efectuată de medicul curant
Dacă se optează pentru osteosinteză cu șuruburi, aceasta se efectuează sub control
radiologic, pe masa ortopedică; se vor folosi minimum două șuruburi paralele cu filet parţial 6,5
mm (pentru a realiza compactarea focarului de fractură); sprijinul este interzis între 3 și 6 luni,
funcţie de evoluţia locală și generală(209).

–23–
Tratamentul medicamentos în fracturi şi osteoporoză – Prof. Dr. Olivera Lupescu , Prof. Dr. Gheorghe Popescu, Dr. Alexandru Dimitriu

ARTROPLASTIA – când se apreciază că beneficiile tratamentului chirurgical sunt mai mari


decât riscurile, iar șansele de consolidare ale fracturii sunt reduse.
În funcţie de starea generală a pacientului, vârsta, eventuale leziuni artrozice preexistente
la nivelul șoldului afectat, se va opta pentru una din următoarele variante(209):
vvEndoproteză parţială tip Austin Moore (necimentată sau cimentată) – la pacienţii
taraţi, cu solicitări funcţionale reduse;
vvEndoproteză parţială bipolară (cimentată sau necimentată, în funcţie de calitatea
stocului osos) - la pacienţii cu cartilaj acetabular indemn;
vvEndoproteză totală (necimentată sau cimentată, în funcţie de capitalul osos și
posibilităţile de mobilizare, precum și de tarele pacientului;
Indiferent de tipul de artroplastie ales, controlul radiologic la sfârșitul intervenţiei chirurgicale
este recomandat. Conduita postoperatorie va fi stabilită în echipă pluridisciplinară (inclusiv
momentul sprijinului), în funcţie de particularităţile pacientului, evoluţia fracturii și a tarelor asociate.
Tratamentul general
Trebuie să includă măsuri adresate funcţionalităţii globale a organismului, în contextul
impactului sistemic al fracturii și intervenţiei chirurgicale. Dintre acestea, sunt obligatorii:
vvAdministrarea antibioticelor ca doză și durată se va face în concordanţă cu evaluarea
echipei de medici curanţi (ortopedie, ATI, alte specialităţi), funcţie de particularităţile
cazului.
vvTrombo-profilaxia, durata de risc pentru complicaţiile tromboembolice fiind de până la 6
săptămâni; sunt recomandate mijloace igieno-dietetice (hidratare, gimnastică respiratorie,
mobilizare precoce), mecanice (ciorapi elastici, dispozitive cu compresie intermitentă) și
farmacologice (în funcţie de Ghidurile în vigoare și de particularităţile pacientului).
Tratamentul de recuperare
Are ca scop mobilizarea rapidă a pacientului, reeducarea mersului și recuperarea musculară,
împreună cu redobândirea mobilităţii articulare.
Tratamentul de recuperare (balneo-fizio-kinetoterapie) va fi iniţiat în serviciul de ortopedie-
traumatologie și va fi continuat în unităţile sanitare teritoriale de profil.
Fracturile masivului trohanterian
Având în vedere creșterea duratei de viaţă și implicit a numărului fracturilor caracteristice
fragilităţii osoase, adoptarea unui protocol care să asigure vindecarea optimă a pacienţilor cu
astfel de fracturi reprezintă o prioritate atât medicală, cât și socială; studiile au arătat că aceste
fracturi sunt grevate atât de o morbiditate ridicată, cât și de costuri crescute, ele reprezentând o
problemă atât pentru societate, pentru serviciile de sănătate, cât și pentru familiile pacienţilor.
Aplicarea unui tratament rapid, ţintit, adaptat fiecărui caz în parte, modern, bazat pe dovezi,
menit să optimizeze tratamentul pacienţilor, să reducă durata de spitalizare a acestora, cu
consecinţe directe asupra mortalităţii, a duratei de vindecare și a timpului de reintegrare socio-
economică, inclusiv scăderea duratei de spitalizare și implicit a costurilor.
Diminuarea suferinţei pacientului internat cu efect pozitiv psiho-emoţional asupra acestuia
și a familiei lui, creșterea calităţii vieţii sunt elemente centrale ale conduitei terapeutice.
Definiţie
Fracturile trohanteriene interesează regiunea unghiului cervico-diafizar femural și cuprind
trei zone:

–24–
Tratamentul medicamentos în fracturi şi osteoporoză – Prof. Dr. Olivera Lupescu , Prof. Dr. Gheorghe Popescu, Dr. Alexandru Dimitriu

vvBaza colului femural la unirea cu regiunea trohanteriană.


vvMasivul trohanterian - zona cuprinsă între marele și micul trohanter.
vvSubtrohanteriană - segmentul femural situat imediat sub micul trohanter.
Etiologie
Cel mai frecvent mecanism este cel direct prin cădere accidentală de la același nivel în
mediul casnic, în special la pacienţii vârstnici, osteoporotici. Alte mecanisme includ mecanismul
indirect prin torsiune, precipitare de la înălţime, accidente cu energie înaltă - rutier, sportiv - prin
mecanism direct la pacienţii tineri.
Tablou clinic
vvStare generală alterată - deshidratare, șoc hipovolemic, afecţiuni asociate (traumatice
sau cronice decompensate)
vvPoziţia membrului inferior - scurtat, în rotaţie externă și adducţie
vvDurere și impotenţă funcţională parţială la nivelul șoldului afectat
vvTumefacţia coapsei proximale +/- echimoză locală
vvDeformarea regiunii - „în crosă” în cazul fracturilor subtrohanteriene.
vvSemne de ascensionare ale marelui trohanter prezente:
üülinia Nelaton-Roser (ce unește SIAS cu vârful marelui trohanter și cu ischionul)
üütriunghiul Bryant (verticala de pe marele trohanter pe axul femural și unită cu SIAS)
vvCracmente osoase și mobilitate anormală
vvSemn Ludloff - în fracturile micului trohanter - în poziţie șezândă, pacientul nu poate
efectua flexia coapsei pe bazin
Diagnosticul de certitudine
Se pune pe baza examenului clinic local și a investigaţiilor paraclinice:
vvRadiografia simplă: incidenţe antero-posterioară si latero-laterală, incidenţe oblice.
vvTomografia computerizată - în cazul suspiciunilor de fractură pentru confirmarea
diagnosticului, în fracturile intens cominutive, cu deplasare pentru un bun planning
preoperator sau a fracturilor pe os patologic pentru precizarea extensiei locale sau generale.
Principii de tratament
1. Tratamentul igieno-dietetic
vvRegim alimentar - adaptat în funcţie de patologia asociată
vvHidratare orală adecvată
vvProfilaxia escarelor de decubit și a complicaţiilor din cauza imobilizării -
tromboembolice, pulmonare, urinare
2. Tratamentul medicamentos
vvReechilibrare hidroelectrolitică/acidobazică
vvTratament analgezic
vvTratament antitrombotic
vvTratament de protecţie gastrointestinală
vvVitaminoterapie
vvTratamentul afecţiunilor asociate (în urma consulturilor interdisciplinare)

–25–
Tratamentul medicamentos în fracturi şi osteoporoză – Prof. Dr. Olivera Lupescu , Prof. Dr. Gheorghe Popescu, Dr. Alexandru Dimitriu

3. Tratamentul funcţional – are ca scop mobilizarea rapidă a pacientului.


Rezervat pacienţilor:
vvcare refuză intervenţia chirurgicală, cunoscând riscurile și complicaţiile ce pot decurge
din aceasta;
vvcu fracturi fără deplasare, care refuză intervenţia chirurgicală sau la care riscurile
anestezico-chirurgicale depășesc riscul vital;
vvcu stare generală alterată, cu afecţiuni cronice la care riscurile anestezico-chirurgicale
depășesc riscul vital sau care contraindică intervenţia chirurgicală;
vvcu status prelezional alterat - pacienţi imobilizaţi la pat, nedeplasabili sau cu afecţiuni
cronice în stadiu terminal
Tratamentul funcţional constă în repaus la planul patului, apoi mobilizare în decubit lateral
(pe partea sănătoasă) și în poziţie șezândă la marginea patului/fotoliu și ulterior mers cu cadrul
de mers fără sprijin pe membrul afectat până la 8-12 săptămâni (în funcţie de tipul fracturii și de
evoluţia clinică și radiologică), apoi cu sprijin progresiv pe membrul afectat sub supravegherea
și îndrumarea kinetoterapeutului.
4. Tratamentul chirurgical – are ca scop reducerea fracturii și osteosinteză stabilă, în
funcţie de tipologia fracturii(210). Reprezintă tratamentul de elecţie al fracturilor trohanteriene.
Constă în reducerea fracturii fie pe focar închis, sub control radiologic, fie pe focar deschis,
în situaţii excepţionale, când fractura nu se reduce cu focar închis.
Osteosinteza se realizează cu diferite tipuri de implanturi utilizate în funcţie de tipul fracturii:
vvȘuruburi/hobanaj - fracturile marelui trohanter cu deplasare
vvDHS - dinamic hip screw +/- șurub antirotator/placă de reconstrucţie trohanteriană
vvDCS - dinamic condylar screw; în cazuri excepţionale în tratamentul fracturilor
subtrohanteriene
vvTijă Gamma; implantul cel mai frecvent folosit
vvTijă diafizară, cu fixare proximală cervicocefalică de tip PFN
vvProteză de șold - cervicocefalică (monopolară sau bipolară) sau totală - la pacienţii
vârstnici cu fracturi intens cominutive, ireductibile și cu extensia fracturii în zona
cervicocefalică, cu patologie tumorală, cu afectare osoasă cervicocefalică, cu
coxartroză ipsilaterală avansată sau în cazul eșecului osteosintezei.
5. Tratamentul de recuperare – are ca scop mobilizarea rapidă, reeducarea mersului și
recuperarea musculară.
Tratamentul de recuperare (balneo-fizio-kinetoterapic) va fi iniţiat postoperator precoce
în Clinica de Ortopedie-Traumatologie și va fi continuat în unităţile sanitare teritoriale de profil.
6.1.3. Tratamentul fracturilor de fragilitate la nivelul epifizei distale a radiusului
Epifiza distală a radiusului reprezintă porţiunea cuprinsă între zona cartilajului de creștere
și suprafaţa articulară distală.
Având în vedere creșterea globală a duratei de viaţă a pacienţilor, a avut loc și creșterea
incidenţei fracturilor de fragilitate produse de agenţi traumatici cu energie mică, dar care la
pacienţii cu stoc osos alterat duc la apariţia leziunilor osoase. Întrucât aceste fracturi afectează
articulaţia pumnului, esenţială pentru desfășurarea activităţilor curente, realizarea unui tratament
optim care să ducă la recuperarea funcţională deplină reprezintă o prioritate în traumatologie.

–26–
Tratamentul medicamentos în fracturi şi osteoporoză – Prof. Dr. Olivera Lupescu , Prof. Dr. Gheorghe Popescu, Dr. Alexandru Dimitriu

Motivaţia elaborării acestui protocol este îmbunătăţirea rezultatelor terapeutice în aceste


fracturi, întrucât orice deficienţă în reducerea și stabilizarea lor duce la imposibilitatea folosirii
mâinii la întreaga sa capacitate, deci la imposibilitatea reinserţiei socio-profesionale a pacienţilor
și la afectarea semnificativă a calităţii vieţii lor(211).
Epidemiologie
Reprezintă cele mai frecvente fracturi ale membrului superior, aproximativ 15% ca pondere
din totalul fracturilor.
Incidenţa acestora crește cu vârsta și cu osteopenia.
Ca factori de risc sunt incriminaţi: densitatea minerală osoasă scăzută, vârsta, sexul
feminin, rasa albă, istoricul familial, menopauza precoce.
Etiologie
Ca mecanism de producere, cel mai frecvent, aceste fracturi apar prin cădere de la înălţime,
în urma accidentelor de motocicletă, sau a accidentelor sportive în cazul tinerilor, incriminat
fiind un traumatism prin energie înaltă. La polul opus, în cazul persoanelor în vârstă, cel mai
des întâlnit mecanism este reprezentat de căderea de la propria înălţime pe mâna cu pumnul în
dorsiflexie. Ca secvenţialitate, ligamentele volare se întind prin hiperextensia pumnului, urmate
de apariţia fracturii pe faţa dorsală a epifizei radiale, urmată apoi de impactarea și fragmentarea
epifizei la acel nivel, cu posibila extensie intraarticulară a traiectului de fractură(211).
Tipuri particulare de fracturi:
vvFractura Pouteau-Colles – cu deplasare dorsală, produsă cu mâna în dorsiflexie -
intra și extraarticulară, clinic cu deplasare în “dos de furculiţă”.
vvFractura Goyrand-Smith – cu deplasare ventrală, produsă cu mâna în flexie palmară.
vvFractura Barton – ca mecanism este o fractură - luxaţie sau subluxaţie a pumnului cu
deplasarea marginii dorsale sau volare radiale mai frecvent. Se produce prin cădere pe
mâna flectată și pronată. Fiind instabilă, necesită reducere deschisă și fixare internă.
vvFractura Chaffeur/Hutchinson a stiloidei radiale – fractură - avulsie cu ligamente
extrinseci intacte, atașate de stiloidă. Uneori apare secundar unei lovituri directe.
Ca mecanism de producere, se poate aminti compresia scafoidului pe stiloidă cu
mâna în dorsiflexie și deviaţie ulnară. Ca tratament se practică reducerea deschisă și
osteosinteză internă.
Tablou clinic
Pacientul cu fractura de epifiză distală radială prezintă deformarea regiunii distale a
antebraţului în mod variabil, însoţită de deplasarea mâinii faţă de pumn. În funcţie de poziţia
acesteia, se disting două categorii mari de deplasări:
vvDorsală, tipică în fractura tip Colles, aspectul fiind de “dos de furculiţă”
vvVolară, tipică pentru fractura tip Smith.
Se mai pot observa la examenul local: tumefacţia regiunii pumnului, echimoză locală, la
palpare decelându-se sensibilitate la atingerea zonei, cu mișcări limitate algic, crepitaţii osoase
în focar, mișcări anormale la acel nivel, întreruperea continuităţii osoase întâlnită în mod variabil,
în funcţie de sensul deplasării și de edemul perilezional.
Este necesară o examinare atentă a articulaţiei cotului și a umărului pentru decelarea
leziunilor uneori asociate la acel nivel.

–27–
Tratamentul medicamentos în fracturi şi osteoporoză – Prof. Dr. Olivera Lupescu , Prof. Dr. Gheorghe Popescu, Dr. Alexandru Dimitriu

De asemenea, o examinare neurovasculară este obligatorie, putând decela leziuni neurologice


asociate de nerv median (sindromul de tunel carpian fiind asociat în proporţie de 13-23% acestui tip
de fractură), din cauza în principal a elongaţiei nervului, lezării acestuia de către fragmentele fracturate
sau a presiunii asupra nervului prin dezvoltarea hematomului local sau a presiunii în compartiment.
Diagnostic pozitiv
Se stabilește pe baza examenului clinic, corelat cu investigaţiile imagistice:
vvRadiografia articulaţiei radiocarpiene, executată în cel puţin două incidenţe (antero-
posterioară și lateral), la care se pot adăuga incidenţe suplimentare.
vvUn rol deosebit mai ales pentru planningul preoperator îl constituie examenul computer
tomograf, singurul capabil să evidenţieze complet morfologia fracturii, inclusiv traiectele
intraarticulare. Datorită importanţei funcţionale a articulaţiei pumnului, evaluarea
imagistică completă este esenţială pentru elaborarea planului terapeutic.
Complicaţii
vvDisfuncţie de nerv median; afectarea nervului median poate constitui indicaţie de
tratament chirurgical.
vvTulburările cantitative și calitative ale consolidării pot constitui indicaţii de tratament
chirurgical dacă au consecinţe funcţionale.
vvArtroza posttraumatică – în cazul unei reduceri defectuoase a fracturii cu extensie
intraarticulară.
vvRedoare de pumn, cot sau degete – în cazul imobilizării prelungite sau al menţinerii
îndelungate a fixatorului extern.
vvDistrofie simpatică reflexă.
vvRupturi de tendon m. extensor lung police mai frecvent, din cauza, în special, a stabilizării
cu placă paracorticală fixată dorsal, ce poate duce la degenerări postoperatorii ale
tendoanelor prin impingementul dat de implant/șuruburi asupra tendonului.
vvInstabilitate radiocarpiană – dorsală, volară sau intercalată – din cauza lezării
concomitente a ligamentelor daio-carpiene prin fracturi marginale posterioare sau
anterioare.
Tratament
Se face în funcţie de:
vvFactorii locali: calitatea osului/leziunii de părţi moi/cominutive.
vvFactorii ce ţin de pacient: vârstă/ stil de viaţă/ ocupaţie/ mână dominantă/ patologii
asociate/ complianţă la tratament.
vvScurtarea radială/ înclinaţia palmară/ înclinaţia radială.
vvDiferenţa intraarticulară a suprafeţelor nereduse.
vvAlinierea carpiană.
Factori ce influenţează instabilitatea:
vvDeplasarea iniţială a fracturii (o energie înaltă duce la cominuţie mare, ce se traduce
printr-o instabilitate accentuată, chiar și după reducere).
vvVârsta pacientului și, în primul rând, stocul osos.
vvDeplasarea după tentativele de reducere, tradus ca predictor al instabilităţii. Multiplele
tentative necesare în vederea reducerii au șanse minime pentru un rezultat radiologic
satisfăcător.

–28–
Tratamentul medicamentos în fracturi şi osteoporoză – Prof. Dr. Olivera Lupescu , Prof. Dr. Gheorghe Popescu, Dr. Alexandru Dimitriu

În funcţie de toate acestea, tratamentul fracturilor epifizei distale de radius se împarte în:
1. Tratament ortopedic
vvOrice fractură deplasată necesită reducere ortopedică, chiar și având indicaţie
chirurgicală. Se reduc astfel edemul, durerea și riscul de compresie a nervului median.
vvReducerea se face prin tracţiune în ax, cubital și palmar, fără a tracţiona degetul V.
vvImobilizarea gipsată succede reducerii și controlului radiologic și este indicată atât
pentru fracturile fără sau cu minimă deplasare, cât și pentru cele cu deplasare și cu
traiect stabil ce se pot consolida. De asemenea, imobilizarea se indică și pacienţilor
vârstnici, taraţi, cărora chirurgia le este contraindicată .
vvImobilizarea gipsată va avea o durată de 6 săptămâni, cu verificarea periodică
radiologică pentru confirmarea menţinerii reducerii și formării calusului.
Imobilizarea constă în:
vvIniţial, atela gipsată în ”V” în poziţia neutră (pentru fracturile fără deplasare) sau
redusă (pentru cele cu deplasare, reduse), eventual completată cu o atelă brahio-
palmară, pentru fracturile instabile; această imobilizare, dacă se păstrează opţiunea
pentru tratament ortopedic, se va menţine trei saptămâni, apoi se va schimba.
vvAparat gipsat antebrahio-palmar în poziţie neutră pentru încă trei săptămâni.
Dacă fractura se redeplasează, fie se reia reducerea, fie se indică tratament chirurgical.
2. Tratament chirurgical
Se indică următoarelor fracturi epifizare distale de radius:
vvfracturi deschise
vvînchise, cu deplasare, care nu se reduc sau se reduc, dar se redeplasează
vvinstabile per primam
vvcu afectarea suprafeţei articulare peste 3 mm
vvcu complicaţii vasculare sau nervoase (nervul median)
vvavând incongruenţă articulară radio-ulnară distală
vvce asociază fracturi ale oaselor carpiene
vvfracturi radiale bilaterale sau cu membru cu funcţionalitate diminuată contralateral
Tehnica chirurgicală cu focar închis: se efectuează sub control radiologic intraoperator.
1. Reducere închisă și fixare cu broșe Kirschner percutane – în cazul fracturilor extraarticulare
sau intraarticulare cu două fragmente. Necesită imobilizare gipsată antebrahio-palmară până la
6 săptămâni, când se suprimă materialul de osteosinteză, sau se asociază unui mijloc de fixare
externă în fracturile deschise sau cominutive.
2. Reducere închisă și fixare intrafocală cu broșe după tehnica Kapandji – tehnică minim-
invazivă folosită în special la pacienţii vârstnici, cu rezultate satisfăcătoare.
3. Reducere închisă și fixare externă transradial sau cu extensie transmetacarpiană –
tehnică folosită în fracturile deschise sau cele cominutive.
Tehnica chirurgicală cu focar deschis:
1. Reducere sângerândă și osteosinteză cu placă dorsală blocată – tehnică folosită cu riscuri
neurovasculare minime, rată bună de succes, cu restaurare anatomică bună a fragmentelor.
2. Reducere sângerândă și osteosinteză cu placă volară blocată – oferă o stabilizare bună,
folosită pentru cominuţii dorsale. Este cea mai des utilizată metodă de fixare internă a fracturilor
de epifiză distală de radius.

–29–
Tratamentul medicamentos în fracturi şi osteoporoză – Prof. Dr. Olivera Lupescu , Prof. Dr. Gheorghe Popescu, Dr. Alexandru Dimitriu

Indiferent de tehnica aleasă, controlul radiologic intraoperator și la sfârșitul intervenţiei


chirurgicale este obligatoriu.
Metode chirurgicale adjuvante:
vvgrefa osoasă – autogrefă, alogrefă sau substituenţi osoși – folosite mai ales în
fracturile prin energie înaltă, cu impactare mare
vvbroșe Kirschner mici adjuvante necesare fixării fragmentelor mici
vvreducere intraarticulară asistată artroscopic – indicaţii restrânse în fracturi articulare
cu decalaj mai mare de 2 mm între fragmentele intraarticulare, precum și în cazul
suspectării leziunilor carpului sau a instabilităţii radio-ulnare distale.
Postoperator, tratamentul local și general constă în reechilibrare hidroelectrolitică,
volemică, corecţia anemiei postoperatorii (în cazul în care aceasta există), antibioprofilaxie
adaptată particularităţii fracturii (deschisă sau închisă), tromboprofilaxie, terapia durerii,
reducerea edemului perilezional postoperator prin poziţionare proclivă a pumnului, mișcări active
degete, aplicaţii locale reci, terapie antiedematoasă - antiinflamatorie, pansamente sterile până
la suprimarea firelor de sutură. Imobilizarea în atelă gipsată antebrahio-palmară se menţine
de regulă până la trei săptămâni postoperator, în cazul fixării cu placă, cu reluarea mobilizării
membrului și interdicţia mișcărilor active de încărcare a pumnului până la evidenţierea clinică a
consolidării, dovedită radiologic, în medie la trei luni, cu control periodic radiologic la una, două,
patru săptămâni și apoi lunar postoperator până la confirmarea radiologică a consolidării.
6.2. Tratamentul medicamentos
Tratamentul osteoporozei are ca scop prevenirea fracturilor de fragilitate și stabilizarea sau
creșterea densităţii minerale osoase. Există mai multe clase de medicamente ce și-au dovedit
eficacitatea, existând în același timp și profiluri de siguranţă disponibile. Strategia terapeutică
pe termen lung trebuie plănuită și tratamentul selectat în funcţie de riscul individual de fractură,
localizarea anatomică și necesitatea realizării protecţiei maxime la momentul cel mai înalt al
riscului.
Indiferent de clasa de medicamente folosite, aportul adecvat de calciu și vitamina D
reprezintă fundamentul oricărui tip de osteoporoză.
6.2.1. Bifosfonaţi
Bifosfonaţii se atașează site-urile de legare ale hidroxiapatitei de pe suprafaţa osoasă,
fiind captate de osteoclaste în timpul resorbţiei osoase. La nivelul osteoclastelor, bifosfonaţii
inhibă farnesyl-pirofosfat-sintaza și împiedică abilitatea lor de a forma o graniţă rugoasă prin
care aderă de suprafaţa osoasă și produc protoni, astfel inducând apoptoza osteoclastelor și
inhibarea resorbţiei osoase(212,213).
Toţi bifosfonaţii administraţi oral pot asocia efecte adverse precum dispepsia, disfagia
și ulcere esofagiene(214). A fost emisă ipoteza că medicamentele originale sunt mai bine
tolerate decât cele generice, probabil datorită diferenţelor tehnice de producere și a excipienţilor
folosiţi(215).
Siguranţa folosirii bifosfonaţilor pe termen lung este încă neclară. Există efecte adverse
rare, dar serioase raportate, precum fracturi femurale atipice, osteonecroza mandibulei, cancer
esofagian. Datele din literatură în ceea ce privește siguranţa folosirii bifosfonaţilor pe termen
lung sunt încă neclare, fiind necesare în continuare studii doveditoare care să limiteze folosirea
acestei clase de medicamente pe termen lung(216).

–30–
Tratamentul medicamentos în fracturi şi osteoporoză – Prof. Dr. Olivera Lupescu , Prof. Dr. Gheorghe Popescu, Dr. Alexandru Dimitriu

1. Alendronat
Are proprietatea de a crește densitatea minerală osoasă și a reduce riscul de fractură
vertebrală sau nonvertebrală la 3-4 ani la femeile cu osteoporoză postmenopauză(217,218). Rata
de reducere a riscului de fractură de fragilitate este foarte semnificativă statistic (p<0,001) pentru
fracturi vertebrale identificate radiologic (48%), pentru multiple fracturi vertebrale identificate
radiologic (87%), pentru alte tipuri de fracturi indiferent de localizare (30%). Riscul fracturilor de
șold este redus cu 53% (p<0,005), al fracturilor vertebrale cu expresie clinică - 45% (p<0,001) și
al fracturilor de pumn - 30% (p<0,038). Reducerea riscului începe aparent din primul an de la
iniţierea tratamentului pentru fracturile vertebrale cu expresie clinică sau pentru alte tipuri de
fracturi, între lunile 18-30 de tratament pentru fractura șoldului și pumnului(218).
Există câteva date în literatură despre eficacitatea folosirii bifosfonaţilor pe termen
lung(218). Dovezile arată că o folosire a alendronatului între 5 și 10 ani duce la o creștere
constantă a densităţii minerale osoase la nivel vertebral, stabilizează masa osoasă femurală și
reduce incidenţa clinică a fracturilor vertebrale(216,219).
Datele din studiul FLEX arată că pacienţii cu scor T<-2,5 după 3-5 ani de tratament cu
alendronat și cei care au asociat și o fractură vertebrală au cel mai mare risc pentru dezvoltarea
de fracturi vertebrale noi, în timp ce pacienţii cu scor T<-2,0 sau pacienţii care nu au suferit
fracturi vertebrale în antecedente au un grad de risc mai mic(216,219).
Alendronatul se comercializează în Europa sub formă de tablete pentru administrare orală
(10 mg/zi și 70 mg/săptămână) și mai recent sub formă de soluţie buvabilă și tablete efervescente
pentru o absorbţie intestinală mai rapidă(214).
2. Risedronat
La femeile cu osteoporoză postmenopauză, 5 mg/zi de risedronat, timp de 3 ani, reduce
semnificativ riscul de fractură vertebrală de fragilitate (între 41% și 49%), lucru dovedit de două
studii radomizate placebo, începând cu primul an de tratament(220,221). Riscul rămâne redus
până la 7 ani, cu toate că grupul placebo nu a mai fost studiat dincolo de limita de 5 ani(222,223).
Două studii au evaluat eficacitatea terapiei cu risedronat asupra riscului de fractură
nonvertebrală: un studiu a raportat o reducere a riscului de 39%(224), în timp ce scăderea de
33% a riscului din celălalt studiu nu a fost semnificativă statistic prin comparaţie cu grupul
placebo(221).
Într-un alt studiu randomizat ce a înrolat 5.445 de femei postmenopauză (vârsta între 70 și
79 de ani), 5 mg/zi de risedronat a redus riscul fracturii de șold cu 40% la femeile cu diagnostic
densitometric de osteoporoză și cu 60% la subgrupul cu fractură vertebrală anterioară(225).
Un alt studiu randomizat a arătat faptul că administrarea zilnică de 5 mg de risedronat
la femeile postmenopauză (vârsta medie 52 de ani) a dus la o creștere semnificativă de masă
osoasă la nivelul coloanei lombare (+5,6%) și femurului (+5,4%)(224).
La femeile postmenopauză mai vârstnice, masa osoasă a crescut semnificativ la nivel
vertebral și femural cu +4,3% și 2,8% după 3 ani de terapie cu 5 mg/zi de risedronat prin comparaţie
cu grupul placebo(220).
Terapia cu risedronat timp de 7 ani a crescut indexul de masă osoasă cu 11,5% faţă de
nivelul de bază evaluat la iniţierea terapiei(223).
Risedronatul a fost aprobat spre comercializare în Europa sub formă de tablete pentru
administrare orală, 5 mg/zi, 35 mg/săpt. sau 75 mg ce se vor administra două zile consecutiv pe lună.

–31–
Tratamentul medicamentos în fracturi şi osteoporoză – Prof. Dr. Olivera Lupescu , Prof. Dr. Gheorghe Popescu, Dr. Alexandru Dimitriu

3. Ibandronat
Într-un studiu tip placebo realizat pe 3 ani pe femeile postmenopauză (vârsta medie 69 de
ani) cu densitate osoasă lombară mică și fracturi vertebrale preexistente, 2,5 mg de ibandronat
zilnic a redus semnificativ riscul de refractură vertebrală cu 52%, dar nu a redus și riscul de alte
tipuri de fracturi de fragilitate la populaţia studiată(226).
Ibandronatul a crescut semnificativ masa osoasă vertebrală și la nivelul șoldului (+5,2 și
+4,1%) la femeile postmenopauză(226).
La femeile postmenopauză cu vârsta medie de 58 de ani fără osteoporoză, tratamentul cu
2,5 mg/zi de ibandronat timp de 3 ani a dus la creșterea densităţii minerale osoase de la nivelul
coloanei vertebrale lombare și a șoldului cu +1,9 respectiv +1,2%(227).
Nu există încă date cu privire la eficacitatea tratamentului pe termen lung cu ibandronat.
Ibandronatul este aprobat ca tratament pentru osteoporoza postmenopauză fie ca o tabletă
de 150 mg administrată o dată pe lună sau ca 3 mg administrate intravenos la fiecare 3 luni.
4. Zoledronat
Este cel mai puternic bifosfonat. Aproximativ 60% este absorbit de scheletul osos la
15 minute după administrarea sa intravenoasă(228). S-a observat faptul că administrarea
intravenoasă o dată pe an de 5 mg de zoledronat pe o perioadă de 3 ani a redus semnificativ
riscul de fractură vertebrală sau de șold la femeile cu osteoporoză postmenopauză; mai mult
decât atât, zoledronatul a crescut densitatea minerală osoasă globală(229,230).
Administrarea intravenoasă de zoledronat după tratamentul chirurgical al fracturii de
fragilitate de la nivelul șoldului s-a asociat cu o reducere a fracturilor noi și a îmbunătăţit rata
globală de supravieţuire până la 3 ani(230).
În general se poate stopa administrarea de zoledronat după 3 ani, dar se recomandă ca
pacienţii cu risc major de fractură să continue tratamentul până la 6 ani(231).
Ca efecte adverse, pot apărea simptome specifice gripei, în mod special după prima
administrare. Paracetamolul sau ibuprofenul ajută la ameliorarea simptomatologiei, iar în caz de
persistenţă a simptomatologiei se recomandă administrare de corticoizi(232). Alte complicaţii
minore ale tratamentului cu zoledronat includ probleme de ordin gastroenterologic, reacţii locale
la nivelul zonei de administrare și uveită(233).
Cu toate că au fost emise niște supoziţii conform cărora zoledronatul ar da efecte adverse
cardiace, precum fibrilaţie atrială, acestea nu au fost dovedite încă de studii clinice(233).
Nu se recomandă administrarea de zoledronat pacienţilor cu afectare renală severă
(clereance la creatinină <30 ml/min., cu toate că există studii care au arătat că administrarea
intravenoasă de zoledronat nu produce afectare renală pe termen lung(234).
Osteonecroza mandibulară apare în strânsă corelaţie cu cantitatea și durata de administrare
a bifosfonaţilor, apariţia acestei complicaţii fiind rară la pacienţii cu osteoporoză în tratament cu
zoledronat o dată pe an. Datele existente arată că această complicaţie apare la 1 din 14.200 de
pacienţi trataţi într-un an(235).
Tratamentul intravenos cu 5 mg de zoledronat o dată pe an a fost aprobat pentru tratamentul
osteoporozei postmenopauză.

–32–
Tratamentul medicamentos în fracturi şi osteoporoză – Prof. Dr. Olivera Lupescu , Prof. Dr. Gheorghe Popescu, Dr. Alexandru Dimitriu

5. Clodronat
Administrarea zilnică per os de 800 mg de clodronat s-a dovedit eficace în creșterea
densităţii minerale osoase și în reducerea incidenţei fracturilor vertebrale la femeile cu
osteoporoză postmenopauză sau cu osteoporoză secundară, cu sau fără asocierea de fracturi
vertebrale anterioare(236). Clodronatul administrat oral și-a dovedit eficacitatea și în cazul
reducerii manifestărilor clinice prin comparaţie cu alţi bifosfonaţi, însă nu a fost la fel de eficace
în reducerea riscului fracturilor de șold(237).
O metaanaliză recentă a subliniat eficacitatea clodronatului în a reduce riscul de
fractură vertebrală și nonvertebrală, dar majoritatea datelor se referă la administrarea orală de
clodronat(238).
1.600 mg zilnic de clodronat administrat oral pentru minimum 3 ani la femeile cu densitate
minerală osoasă normală sau cu osteopenie asociată cu stagii incipiente de cancer mamar
și tratate cu chimioterapie sau tratament antiestrogen a crescut densitatea minerală osoasă,
efectele fiind vizibile și la 7 ani de la oprirea tratamentului(239).
Administrarea săptămânală de 100 mg de clodronat intramuscular este o alternativă, însă
nu există momentan suficiente studii pentru a suţine această formă de administrare(240,241).
Clodronatul, în general în doză de 1.600 mg administrat zilnic, este aprobat la pacienţii
cu cancer mamar și a fost folosit de asemenea la pacienţii cu mielom și mai puţin frecvent la
pacienţi cu alte tumori solide cu sau fără metastaze(242).
6.2.2. Ranelatul de stronţiu
Mecanismul exact de acţiune nu este încă complet cunoscut, însă se pare că ranelatul de
stronţiu crește formarea de os și inhibă resorbţia osoasă(243-245).
Ranelatul de stronţiu crește densitatea minerală osoasă și reduce riscul de fractură la 3
și 5 ani la femeile cu osteoporoză postmenopauză. Scade riscul relativ de fractură de șold la
pacienţii vârstnici peste 74 de ani și scor T< -3. Continuarea studiilor până la 10 ani a arătat
creșterea continuă a densităţii minerale osoase(245).
Ranelatul de stronţiu a fost aprobat în Europa ca administrare zilnică orală în doză de 2 mg
pentru prevenţia fracturilor vertebrale și nonvertebrale la femeile cu osteoporoză.
A fost asociat cu creșterea riscului de tromboembolism venos și cazuri rare de reacţii
alergice severe(246). Studii mai recente realizate pe termen lung arată risc cardiovascular crescut
la pacienţii aflaţi în tratament cu ranelat de stronţiu(247), fapt ce nu a fost încă confirmat și de
alte studii(248,249). Cu toate acestea, ranelatul de stronţiu este contraindicat la pacienţii cu tare
cardiologice și hipertensiune arterială necontrolată medicamentos(246).
6.2.3. Anticorpi anti-RANKL
Denosumab
Ligandul RANK (RANKL) induce osteoclastogeneză, legându-se de receptorul său
(RANK). Interacţiunea între RANKL și RANK poate fi blocată atât prin folosirea unui receptor
tip „momeală”, numit osteoprogerină, cât și prin folosirea denosumabului, un anticorp uman
împotriva RANKL. Efectul denosumabului este reprezentat de reducerea formării, funcţiei și
supravieţuirii osteoclastelor, având ca efect reducerea resorbţiei osoase și creșterea densităţii
minerale osoase. Medicamentul este administrat subcutanat la fiecare 6 luni. Substanţa nu este
metabolizată renal, deci terapia poate fi folosită și la pacienţii cu insuficienţă renală(250).

–33–
Tratamentul medicamentos în fracturi şi osteoporoză – Prof. Dr. Olivera Lupescu , Prof. Dr. Gheorghe Popescu, Dr. Alexandru Dimitriu

La femeile cu osteoporoză postmenopauză, administrarea de denosumab timp de 36 de luni


a redus incidenţa fracturilor vertebrale, de șold și nonvertebrale cu 68, 40 și respectiv 20%(251).
Denosumab reduce riscul de fractură vertebrală, nonvertebrală și de șold și la pacienţii peste 75
de ani(252,253).
Într-un studiu extins pe 5 ani, denosumab a indus creșterea densităţii minerale osoase la
nivelul șoldului și coloanei vertebrale lombare cu 7, respectiv 13,7%(254).
La pacienţii care nu au primit alt tratament, denosumab s-a dovedit a fi mai eficace decât
alendronat în creșterea densităţii minerale osoase(255), iar la pacienţii care au primit tratament
cu bifosfonaţi, trecerea pe denosumab a indus o creștere semnificativă a densităţii minerale
osoase(256).
Denosumab este considerat a fi sigur și bine tolerat. Efecte adverse dermatologice de tipul
dermatitei, eritemului, rash-ului, eczemelor și celulitei și erizipel au apărut mai des la pacienţii
cu tratament decât la cei cu placebo, cu toate că numărul lor a fost foarte scăzut. Hipocalcemia
a mai fost descrisă, dar nu și la pacienţii care asociau aport de calciu și vitamina D. Au mai fost
raportate câteva cazuri de osteonecroză de mandibulă și două cazuri de fracturi femurale atipice.
6.2.4. Modulatori selectivi ai receptorilor de estrogen (SERMs)
Sunt compuși non-steroidici ce se leagă de receptorul pentru estrogen, funcţionând ca
agonist sau antagonist, în funcţie de ţesutul-ţintă.
Tratamentul cu SERMs este asociat cu frecvenţă crescută de „bufeuri”, crampe musculare
și evenimente tromboembolice(257-259).
1. Raloxifene
Raloxifenul a fost aprobat în Statele Unite și în Europa sub forma a 60 mg zilnic pentru
prevenţia și tratamentul osteoporozei postmenopauză. Într-un studiu randomizat tip placebo
pe 3 ani, realizat pe femei cu osteoporoză postmenopauză (scor T<-2,5) sau cu densitate
osoasă scăzută și fracturi vertebrale anterioare, raloxifenul a scăzut riscul de apariţie de
noi fracturi vertebrale cu 50, respectiv 30%(257). Raloxifenul nu a avut efect asupra ratei de
fracturi nonvertebrale sau de șold(257). Raloxifenul și-a dovedit însă eficacitatea în creșterea
densităţii osoase și în reducerea riscului de fractură vertebrală la femeile postmenopauză cu
osteopenie(260).
2. Bazedoxifene
A fost aprobat în Europa ca tratament al osteoporozei postmenopauză la femeile cu risc
crescut de fractură, în doză de 20 mg zilnic. Într-un studiu randomizat tip placebo pe 3 ani la
femeile cu osteoporoză postmenopauză, cu sau fără fractură vertebrală preexistentă, s-a
dovedit eficace în scăderea incidenţei de noi fracturi vertebrale cu 42%(261). Bazedoxifine-ul nu
a avut efect asupra ratei de fracturi nonvertebrale sau de șold. Într-un studiu randomizat de tip
placebo, realizat pe o durată de 2 ani, bazedoxifene-ul, asociat cu estrogen conjugat, a crescut
semnificativ densitatea minerală osoasă la nivelul șoldului și coloanei vertebrale lombare(262).
3. Lasofoxifene
A fost aprobat în Europa în doză orală zilnică de 0,5 ml pentru tratamentul osteoporozei
postmenopauză la femeile cu risc crescut, asociat de fractură. Într-un studiu randomizat tip
placebo în osteoporoza postmenopauză, lasofoxifene-ul a scăzut riscul de fracturi vertebrale noi
și fracturi nonvertebrale cu 42%, respectiv 24%, dovedindu-se însă ineficace în cazul fracturilor
de șold.

–34–
Tratamentul medicamentos în fracturi şi osteoporoză – Prof. Dr. Olivera Lupescu , Prof. Dr. Gheorghe Popescu, Dr. Alexandru Dimitriu

6.2.5. Terapia hormonală


Estrogenul reduce turnoverul osos accelerat de către menopauză și previne pierderea de
masă osoasă la toate sediile osoase indiferent de vârstă și de durata terapiei. Efectele benefice
ale administrării orale sau transdermale ale terapiei cu estrogen sau estrogen și progestină
pentru femeile histerectomizate sau nu au fost dovedite în ceea ce privește prezervarea
densităţii minerale osoase. Studiile randomizate au arătat faptul că dozele standard de estrogen
sau estrogen și progestină reduc incidenţa fracturilor vertebrale sau nonvertebrale (inclusiv
cele de la nivelul șoldului)(263-265). Nu au fost identificate diferenţe notabile între eficacitatea
estrogenului și a estrogenului plus progestină(266). Riscul relativ de fractură nu a fost diferit în
comparaţia preparatelor ce conţin estrogen și a celor ce conţin estrogen plus progestină(266).
Efectele benefice ale terapiei hormonale asupra densităţii minerale osoase se disipă rapid
după încetarea tratamentului, pacienţii necesitând tranziţia către alte forme de terapie pentru
prezervarea masei osoase(267,268).
Studiile pe termen lung au dovedit faptul că, în cazul terapiei hormonale, riscul excede
beneficiile, deoarece estrogenul administrat sistemic și medroxiprogesteronul administrate în
doze standard timp de 5-6 ani cresc semnificativ riscul de neoplasm mamar, accident vascular,
boală coronariană acută și evenimente tromboembolice(269-271). La femeile histerectomizate,
terapia singulară cu estrogen pentru 6,8 ani a crescut semnificativ riscul de accident vascular
cerebral și tromboză venoasă profundă(272).
6.2.6. Analogi de PTH
Teriparatid
Singura terapie anabolică aprobată pentru managementul osteoporozei postmenopauză
cu risc asociat crescut de fractură este reprezentată de 20 de micrograme de teriparatid prin
injectare subcutanată(273). Durata tratamentului este limitată la maximum 2 ani.
Teriparatidul este în general bine tolerat, unele efecte adverse precum greaţă, durere la
nivelul membrelor, cefalee și ameţeală au fost raportate(274). Contraindicaţiile tratamentului sunt
reprezentate de afectare renală severă, hiperparatiroidism primar, boală Paget, niveluri crescute
ale fosfatazei alcaline, terapie anterioară cu radiaţii, tumori osoase și metastaze osoase(275).
Într-un studiu randomizat tip placebo, realizat pe femei cu osteoporoză postmenopauză cu
fracturi vertebrale anterioare, teriparatidul, prin comparaţie cu placebo, a redus riscul apariţiei de
noi fracturi vertebrale și nonvertebrale cu 65% și 35% după o durată medie a tratamentului de 19
luni(276). Efectele benefice asupra riscului de fractură au persistat încă 18 luni după întreruperea
terapiei pentru fracturile vertebrale și 30 de luni pentru fracturile nonvertebrale (ambele riscuri
reduse cu 40% prin comparaţie cu placebo)(277,278).
Administrarea de bifosfonaţi după terminarea terapiei cu teriparatid întărește efectele
benefice ale terapiei(278,279). Eficacitatea teriparatidului poate fi atenuată în mod variabil de
către administrarea anterioară cu medicaţie antiresorbtivă(280-285).

–35–
Tratamentul medicamentos în fracturi şi osteoporoză – Prof. Dr. Olivera Lupescu , Prof. Dr. Gheorghe Popescu, Dr. Alexandru Dimitriu

Tabelul 2. Eficacitatea diferitelor terapii asupra riscului de fractură la femeile cu osteoporoză


postmenopauză
MEDICAMENT VERTEBRAL NONVERTEBRAL ȘOLD

Alendronat + + +

Risedronat + + +

Ibandronat + +/- -

Zoledronat + + +

Clodronat + + -

Ranelat de stronţiu + + +/-

Denosumab + + +

Raloxifen + - -

Bazedoxifen + +/- -

Lasofoxifen + + -

Teriparatid + + -

6.2.7. Complexe de oseină - hidroxiapatită


Complexele de oseină-hidroxiapatită (COH) și-au dovedit eficacitatea în menţinerea densităţii
minerale osoase și în prevenţia osteoporozei postmenopauză fie folosite ca monoterapie, fie
folosite combinat cu terapia hormonală(286). De asemenea, complexele de oseină-hidroxiapatită
și-au dovedit eficacitatea și în prevenţia osteoporozei induse medicamentos, în special a celei
induse de tratament cu corticoizi(287,288). În aceste cazuri, (osteoporoză postmenopauză și
indusă medicamentos de tratamentul cu corticoizi), a fost observată menţinerea densităţii
minerale osoase la femeile tratate cu complexe de oseină-hidroxiapatită, prin comparaţie
cu pacienţii trataţi cu carbonat de calciu sau cei din grupul de control. Mai mult decât atât,
a fost observată o creștere a densităţii minerale osoase când terapia a fost asociată cu alte
medicamente (terapie hormonală, vitamina D)(289).
O tabletă de 830 mg de complex de oseină-hidroxiapatită este compusă din 178 mg de
calciu, 82 mg de fosfor și proteine de metabolism osos (5,8 micrograme de osteocalcină, 216
mg colagen tip I, 168 ng factor de creștere insulin-like IGF-I, 84 ng IGF-II, 21 ng factor beta de
creștere). În studii experimentale, componentele organice ale complexelor oseină-hidroxiapatită
și-au dovedit eficacitatea asupra regenerării osoase, sugerând o acţiune osteogenică(290,291).
Alte studii sugerează că această terapie are capacitatea de a stimula metabolismul osos(292),
în special când activitatea osteoblastică este redusă. Acest efect poate fi legat de stimularea
osteoblastică și proliferare, în care factorii de creștere precum TGF-beta și IGF-I au fost
implicaţi(293,294).
În cadrul unui studiu de cohortă realizat în Spania(289), 112 femei cu vârsta între 45 și 55
de ani, postmenopauză, au primit două tablete de COH (830 mg per tabletă) pe cale orală. COH
a fost prescris pentru unul din umătoarele motive: DMO sub normal (scor T≤-1 US), sau DMO
normală, dar ingestie inadecvată de calciu în dietă. Tratamentul cu medicaţie antiresorbtivă a
fost recomandat când pacienta avea un scor T<-2 US, dar acolo unde pacienta a refuzat acest tip
de medicaţie a fost propusă terapia cu COH. Toţi participanţii au fost urmăriţi pe o perioadă de 4
ani. Densitometria bazală a fost realizată la nivelul radiusului distal(289).

–36–
Tratamentul medicamentos în fracturi şi osteoporoză – Prof. Dr. Olivera Lupescu , Prof. Dr. Gheorghe Popescu, Dr. Alexandru Dimitriu

A fost observată o creștere notabilă a DMO. Creșterea a tins să fie mai pronunţată după
primul an de tratament. Nicio femeie din studiu nu a primit alt tip de medicaţie cu efect asupra
metabolismului osos în afară de COH. Tolerabilitatea COH a fost excelentă. Cel mai frecvent efect
advers observat a fost constipaţia ușoară, care a apărut la 3,2% dintre participanţi(289). Astfel,
în acest studiu retrospectiv, non-comparativ, a fost înregistrată o creștere a DMO împreună cu
o tolerabilitate bună a medicaţiei ce indică faptul că COH sunt eficace în a preveni pierderea de
masă osoasă la femeile postmenopauză cu aport nutritiv de calciu deficitar și scor T care să
indice osteopenie ușoară(289).
În cadrul unui studiu prospectiv multicentric non-randomizat, 1.032 de femei postmenopauză
nu au primit tratament cu efect asupra creșterii densităţii minerale osoase și cu scor T≥-2 SD
(densitate minerală osoasă normală sau ușoară osteopenie(295). Tratamentul s-a realizat fie
cu o tabletă de carbonat de calciu (1000 mg calciu/zi) sau două tablete de complex de oseină-
hidroxiapatită (712 mg calciu/zi) pentru o perioadă de 3 ani. Eficacitatea tratamentului asupra
densităţii minerale osoase a fost evaluată prin absorbţiometrie duală cu raze X (DXA) la începutul
studiului și apoi la fiecare 18 luni(295).
Rezultatele studiului arată faptul că la grupul de pacienţi care au primit carbonat de
calciu, densitatea minerală osoasă a continuat să scadă, fără ca această evoluţie negativă
să fie observată și la pacienţii care au primit complexe de oseină-hidroxiapatită(295). Aceste
complexe s-au dovedit a fi mai eficace și mai sigure decât carbonatul de calciu pentru prevenţia
apariţiei osteoporozei la femeile postmenopauză la finalul celor 3 ani de follow-up(295). Având
în vedere faptul că doza de calciu a fost puţin mai mare la pacienţii trataţi cu carbonat de calciu,
diferenţa de eficacitate și siguranţă pare să fie legată de constituentul în oseină al acestui tip de
complex(295).
A fost realizată o metaanaliză a studiilor randomizate desfășurate pentru a evalua
eficacitatea complexelor de oseină-hidroxiapatită vs carbonat de calciu asupra densităţii
minerale osoase(296). Câteva studii au demonstrat o asociere între densitatea minerală osoasă
(DMO) și riscul de fractură(297-299), cu toate că nu există niciun acord asupra proporţiei în
care creșterea DMO contribuie la reducerea riscului de fractură(300,301). Sărurile de calciu pot
crește DMO, cu toate că la un nivel ceva mai mic decât medicaţia antiresorbtivă osoasă și încă
nu a fost stabilită cu fermitate măsura în care ajută la prevenţia apariţiei fracturilor(302). Pe
lângă creșterea DMO, mai sunt și alţi factori care determină calitatea osoasă și riscul asociat de
fractură. Acestea includ conservarea ţesutului trabecular, a microarhitecturii osoase, grosimea
corticalei osoase(303). Este acceptat faptul că preparate cu calciu se recomandă a fi administrate
pacienţilor cu osteopenie sau osteoporoză.
Complexele de oseină-hidroxiapatită (COH) sunt folosite pentru prevenţia și tratamentul
osteoporozei și pentru reglarea echilibrului calciu-fosfor în situaţii precum sarcină, alăptare, sau
ca adjuvant în accelerarea vindecării fracturilor osoase.
Componentele COH s-au dovedit a avea un efect marcat asupra regenerării osoase(290,291).
Când COH au fost comparate la animale cu componenta minerală a preparatului singulară
(hidroxiapatită, conţinând calciu și fosfor) sau cu carbonat de calciu (CC), concluziile examinării
histologice au indicat faptul că formarea de os a fost superioară în cazul COH(290,291). Alte
studii sugerează faptul că COH stimulează metabolismul osos, în mod particular, când activitatea
osteoblastică este redusă, stimulând diferenţierea, activitatea și proliferarea osteoblastelor prin
componenta în oseină(286). Studiile preliminare arată faptul că COH are o rată mai mare de succes
în menţinerea DMO decât CC(286,296). Pentru a testa această ipoteză, a fost realizat acest review
sistematic al literaturii și realizată o metaanaliză pentru a evalua eficacitatea COH asupra DMO
prin comparaţie cu CC la participanţii cu osteoporoză sau aflaţi la risc de a o dezvolta.
–37–
Tratamentul medicamentos în fracturi şi osteoporoză – Prof. Dr. Olivera Lupescu , Prof. Dr. Gheorghe Popescu, Dr. Alexandru Dimitriu

Până în prezent nu au existat dovezi clare care să confirme faptul că suplimentarea cu calciu
este eficace în a reduce riscul de fractură, cu toate că o metaanaliză recentă care a inclus 63.897
de pacienţi a concluzionat că tratamentul cu calciu sau calciu în combinaţie cu vitamina D a fost
asociată cu o reducere de 12% a riscului de fractură prin comparaţie cu placebo(296). Procentul
a fost chiar mai mare (24%) când nivelul de complianţă a fost ridicat(296). În ceea ce privește
DMO de la nivelul coloanei vertebrale lombare, tratamentul a fost asociat cu 1,19% reducere a
ratei de pierdere osoasă prin comparaţie cu placebo(296). Adăugarea vitaminei D nu a avut un
efect signifiant asupra rezultatelor. În mod similar, o altă metaanaliză a studiilor randomizate vs
placebo la femeile postmenopauză a concluzionat că administrarea orală de vitamina D reduce
riscul de fractură la nivelul șoldului doar prin asociere cu suplimente de calciu(296).
Aceste rezultate au fost observate la un aport oral de 1.200 mg de calciu, cu toate că
alte review-uri recomandă o doză de 1.500 mg de calciu zilnic după menopauză(111). Agenţii
antiresorbtivi sunt, de asemenea, eficace în a reduce riscul de fractură când sunt administraţi în
combinaţie cu cel puţin 500 mg de calciu zilnic sub formă de suplimente orale(304,305). Într-un
studiu recent s-a dovedit faptul că femeile peste 70 de ani care au primit 600 mg de calciu zilnic
oral sub formă de CC au avut un risc mai scăzut de a dezvolta fracturi osteoporotice decât cele
care au primit placebo (10,2% vs 15,4%)(306). Aceste rezultate susţin ipoteza că administrarea
preparatelor de calciu reduc riscul de fractură de fragilitate.
Rezultatele primului review sistematic și al metaanalizei care compară COH cu CC arată
faptul că COH oferă avantaje statistic semnificative în ceea ce privește creșterea procentuală a
DMO(296). Cu toate că mecanismul nu este pe deplin înţeles, efectele benefice pot fi explicate
prin efectele osteogenice în legătură cu componenta organică a COH, așa cum a fost sugerat de
autorii studiilor experimentale în cadrul cărora formarea de os a fost mai însemnată la animalele
la care s-a administrat COH decât la cele care au primit componente minerale prin administrare
singulară de hidroxiapatită(290,291). Aceeași ipoteză a fost formulată într-un studiu similar care
compară COH vs hidroxiapatită la populaţia umană.
Efectele pozitive ale COH asupra DMO și a calităţii osoase(290,291) prin comparaţie cu
CC sugerează că tratamentul este eficace și în reducerea riscului de fractură. Cu toate acestea,
pentru a dovedi această ipoteză, ar fi necesare studii clinice comparative, realizate pe un lot
reprezentativ de pacienţi.
De asemenea, o serie de studii au demonstrat faptul că COH au o tolerabilitate foarte bună
pe termen lung, cu o rată de efecte adverse mai mică de 4% (dintre care 3,2% e reprezentat de
constipaţie)(289), în timp ce rata efectelor adverse în cazul CC (în special constipaţia) a fost mai
mare, între 13,4%(306) - 18%(307).
Astfel, COH este mai eficace decât CC în menţinerea și creșterea DMO la pacienţii cu DMO
normal sau redus(296).
În cadrul unui review privind eficacitatea COH în prevenţia pierderii osoase s-au evidenţiat
următoarele aspecte(286):
COH în prevenţia osteoporozei postmenopauză
S-a observat că administrarea COH combinat cu terapia hormonală este un tratament mai
eficace în ceea ce privește creșterea DMO prin comparaţie cu administrarea singulară a terapiei
hormonale(286). De asemenea, COH și-au demonstrat superioritatea faţă de terapia cu carbonat
de calciu(308,309).
A fost observat și efectul COH asupra femeilor cu menopauză indusă chirurgical. Astfel,
COH au scăzut pierderile de masă osoasă(309).

–38–
Tratamentul medicamentos în fracturi şi osteoporoză – Prof. Dr. Olivera Lupescu , Prof. Dr. Gheorghe Popescu, Dr. Alexandru Dimitriu

COH în tratamentul osteoporozei postmenopauză


Unele dovezi sugerează faptul că componenta organică din COH joacă un rol important în
răspunsul osos la pacienţii cu osteoporoză. Formulele care includ oseină și hidroxiapatită arată
un efect semnificativ mai mare decât administrarea de minerale pure.
Efectul superior a fost observat și la pacienţii care asociau o fractură vertebrală sau la
nivelul șoldului. Într-un studiu comparativ COH s-a dovedit mai eficace în prevenţia pierderii de
os trabecular prin comparaţie cu carbonatul de calciu(310,311).
COH în prevenţia și tratamentul osteoporozei secundare
O preocupare actuală este prevenţia pierderilor osoase la pacienţii cu boli cronice aflaţi
în tratament cu corticosteroizi. Astfel, pacienţii cu poliartrită reumatoidă trataţi un an cu
COH au prezentat o scădere a pierderilor osoase la nivelul radiusului distal și o ameliorare a
simptomatologiei algice(312). În mod similar, a fost observat și faptul că pacienţii cu poliartrită
reumatoidă și boală renală cronică trataţi cu COH au înregistrat o îmbunătăţire a simptomatologiei
algice(313).
Eficacitatea COH a fost evidenţiată și la alte tipuri de patologii cronice. Astfel, la pacienţii
cu astm bronșic cu osteoporoză indusă de corticoterapie, trataţi cu COH, s-au observat o
creștere a mineralizării osoase și o scădere a progresiei osteoporozei, precum și o îmbunătăţire
a durerilor(287).
COH au fost administrate și la pacienţii cu hepatită cronică autoimună cu osteoporoză
indusă de corticoterapie. Astfel, s-au înregistrat o scădere a simptomatologiei algică și o
îmbunătăţire a DMO(288).
Resorbţia patologică de os cortical este caracteristică sindroamelor de malabsorbţie,
acidoză tubulară renală cronică și ciroză biliară primitivă. Efectele pozitive ale administrării de
COH s-au observat asupra prevenţiei pierderii de os cortical(314). Un avantaj suplimentar al
COH constă în conţinutul scăzut de sodiu faţă de alte săruri de calciu, terapia fiind sigură și
în cazul patologiilor ce asociază retenţie de sare, precum ciroza hepatică(314). Efectele COH
asupra osului cortical sunt în legătură cu stimularea formării de os, dar și o scădere a resorbţiei
osoase. Cu toate astea, mecanismul de acţiune rămâne încă necunoscut(292,314).
COH în tratamentul fracturilor
Fracturile osoase reprezintă cea mai comună cauză de imobilizare prelungită și care se
poate complica cu dizabilităţi pe termen lung, afectând deopotrivă și populaţia tânără, cu lezarea
capacităţii de muncă și cu risc mare de morbiditate în populaţia vârstnică(290).
Este știut faptul că vindecarea fracturilor este un proces care se desfășoară lent, așadar,
accelerarea vindecării și recuperării funcţionale rămâne un subiect de mare interes și cu o mare
importanţă economică(290).
Matricea osoasă conţine substanţe ce pot regla formarea osoasă in vitro prin controlarea
precursorilor mitozei și prin stimularea activităţii osteoblastelor(315); studiile experimentale
iniţiale au arătat că tratamentul cu COH au accelerat vindecarea fracturilor. Cu toate acestea,
efectele benefice ale COH asupra vindecării osoase sunt pierdute atunci când componentele
organice sunt distruse sau când COH este înlocuit cu carbonat de calciu pur(290). Aceste date
sugerează faptul că componentele organice din COH au puternice efecte osteogenice.
Noi indicaţii ale COH în tratamentul leziunilor posttraumatice au fost propuse, în special, în
cazul leziunilor scheletice severe. S-a demonstrat faptul că COH reduc rata de resorbţie osoasă
și stimulează osificarea(313).
–39–
Tratamentul medicamentos în fracturi şi osteoporoză – Prof. Dr. Olivera Lupescu , Prof. Dr. Gheorghe Popescu, Dr. Alexandru Dimitriu

Administrarea COH ca monoterapie la pacienţii cu fracturi singulare sau multiple s-a


observat că scurtează timpul de vindecare cu 1-4 săptămâni prin stimularea formării de calus,
astfel accelerând consolidarea fracturilor și scăzând durata imobilizării(313,316).
Utilizarea COH la pacienţii cu fracturi și complicaţii în osteogeneza regenerativă a fost
asociată cu ameliorarea simptomatologiei algice și, ca urmare a activării proceselor anabolice,
s-a obţinut o creștere a masei osoase(316).

7. Concluzii
Având în vedere impactul socio-economic al fracturilor de fragilitate, amplificat prin
incidenţa lor crescută în populaţia vârstnică, dar și problemele legate de reintegrarea pacienţilor
fac ca fracturile de fragilitate să reprezinte o problemă importantă pe plan mondial. Considerăm
că tratamentul acestor pacienţi nu este suficient și că, pentru a scădea costurile legate de
patologia osteoporotică, abordarea trebuie să se axeze pe prevenţia viitoarelor fracturi. Acest
lucru poate fi realizat atât prin asigurarea sprijinului acestor pacienţi, prin acordarea de persoane
care să se ocupe de îngrijirea acestora, și prin tratarea afecţiunilor asociate, toate aceste măsuri
conducând în final la scăderea riscului de a suferi traumatisme de la același nivel, cât și la
creșterea rezistenţei osoase folosind metodele chimice.
Considerăm absolut necesar ca tratamentul antiosteoporotic al acestor pacienţi să înceapă
cât mai curând posibil, ideal să fie iniţiat chiar în centrul de traumatologie unde acești pacienţi
sunt trataţi.
Evident că nu pot fi realizate toate explorările necesare și consulturile de specialitate în
centrele de traumatologie, de aceea nu este indicat să folosim anumite clase de medicamente,
precum de exemplu terapia hormonală; aceste tratamente specifice necesită explorări de
specialitate și se vor realiza în centre specializate. Dar, postoperator, în cazul fracturilor de
fragilitate, ar trebui formulat un tratament antiosteoporotic general pe care pacientul să-l urmeze
până când va ajunge într-un centru specializat de diagnostic și tratament al osteoporozei.
Astfel, considerăm extrem de util tratamentul antiosteoporotic cu complexe de oseină-
hidroxiapatită. Aceste considerente se bazează atât pe analiza literaturii, cât și a studiilor ce
dovedesc eficacitatea acestor complexe în achiziţia de masă osoasă.
Tratamentul cu această clasă de medicamente este recomandat atât pacienţilor cu fracturi
de fragilitate care au fost trataţi chirurgical cu metode de osteosinteză, cât și celor care au suferit
fracturi de fragilitate și se află în tratament ortopedic, complexele de oseină și hidroxiapatită fiind
folosite ca terapie adjuvantă, ce grăbește consolidarea fracturilor și cresc rezistenţa osoasă,
scăzând astfel riscul de apariţie de noi fracturi.
Bibliografie
1. . Strom O, Borgstrom F, Kanis JA, Compston J, Cooper C, McCloskey EV, et al. Osteoporosis: burden, health care provision and opportunities
in the EU: a report prepared in collaboration with the International Osteoporosis Foundation (IOF) and the European Federation of
Pharmaceutical Industry Associations (EFPIA). Archives of osteoporosis. 2011;6:59-155.
2. Kanis JA, McCloskey EV, Johansson H, Cooper C, Rizzoli R, Reginster JY. European guidance for the diagnosis and management of
osteoporosis in postmenopausal women. Osteoporosis international : a journal established as result of cooperation between the European
Foundation for Osteoporosis and the National Osteoporosis Foundation of the USA. 2013;24(1):23-57.
3. Kanis JA, Cooper C, Rizzoli R, Reginster JY. European guidance for the diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal
women. Osteoporosis international : a journal established as result of cooperation between the European Foundation for Osteoporosis and
the National Osteoporosis Foundation of the USA. 2019;30(1):3-44.
4. Johnell O, Kanis JA. An estimate of the worldwide prevalence and disability associated with osteoporotic fractures. Osteoporosis
international : a journal established as result of cooperation between the European Foundation for Osteoporosis and the National
Osteoporosis Foundation of the USA. 2006;17(12):1726-33.
5. Kanis JA, Borgstrom F, De Laet C, Johansson H, Johnell O, Jonsson B, et al. Assessment of fracture risk. Osteoporosis international : a

–40–
Tratamentul medicamentos în fracturi şi osteoporoză – Prof. Dr. Olivera Lupescu , Prof. Dr. Gheorghe Popescu, Dr. Alexandru Dimitriu

journal established as result of cooperation between the European Foundation for Osteoporosis and the National Osteoporosis Foundation
of the USA. 2005;16(6):581-9.
6. Hernlund E, Svedbom A, Ivergard M, Compston J, Cooper C, Stenmark J, et al. Osteoporosis in the European Union: medical management,
epidemiology and economic burden. A report prepared in collaboration with the International Osteoporosis Foundation (IOF) and the
European Federation of Pharmaceutical Industry Associations (EFPIA). Archives of osteoporosis. 2013;8:136.
7. Kanis JA, Oden A, Johnell O, De Laet C, Jonsson B, Oglesby AK. The components of excess mortality after hip fracture. Bone. 2003;32(5):468-
73.
8. Valin A, Guillen C, Esbrit P. C-terminal parathyroid hormone-related protein (PTHrP) (107-139) stimulates intracellular Ca(2+) through a
receptor different from the type 1 PTH/PTHrP receptor in osteoblastic osteosarcoma UMR 106 cells. Endocrinology. 2001;142(7):2752-9.
9. Siddiqui JA, Partridge NC. Physiological Bone Remodeling: Systemic Regulation and Growth Factor Involvement. Physiology (Bethesda,
Md). 2016;31(3):233-45.
10. Goltzman D. Studies on the mechanisms of the skeletal anabolic action of endogenous and exogenous parathyroid hormone. Archives of
biochemistry and biophysics. 2008;473(2):218-24.
11. Gardella TJ, Juppner H. Interaction of PTH and PTHrP with their receptors. Reviews in endocrine & metabolic disorders. 2000;1(4):317-29.
12. Lanske B, Divieti P, Kovacs CS, Pirro A, Landis WJ, Krane SM, et al. The parathyroid hormone (PTH)/PTH-related peptide receptor mediates
actions of both ligands in murine bone. Endocrinology. 1998;139(12):5194-204.
13. Casado-Diaz A, Santiago-Mora R, Quesada JM. The N- and C-terminal domains of parathyroid hormone-related protein affect differently
the osteogenic and adipogenic potential of human mesenchymal stem cells. Experimental & molecular medicine. 2010;42(2):87-98.
14. Hildreth BE, 3rd, Werbeck JL, Thudi NK, Deng X, Rosol TJ, Toribio RE. PTHrP 1-141 and 1-86 increase in vitro bone formation. J Surg Res.
2010;162(2):e9-17.
15. Lomri A, de Pollak C, Sebag M, Goltzman D, Kremer R, Marie PJ. Expression of parathyroid hormone-related peptide (PTHrP) and PTH/PTHrP
receptor in newborn human calvaria osteoblastic cells. European journal of endocrinology. 1997;136(6):640-8.
16. Juppner H, Abou-Samra AB, Freeman M, Kong XF, Schipani E, Richards J, et al. A G protein-linked receptor for parathyroid hormone and
parathyroid hormone-related peptide. Science (New York, NY). 1991;254(5034):1024-6.
17. Yamazaki K, Suda N, Kuroda T. Immunohistochemical localization of parathyroid hormone-related protein in developing mouse Meckel’s
cartilage and mandible. Archives of oral biology. 1997;42(12):787-94.
18. Kartsogiannis V, Moseley J, McKelvie B, Chou ST, Hards DK, Ng KW, et al. Temporal expression of PTHrP during endochondral bone formation
in mouse and intramembranous bone formation in an in vivo rabbit model. Bone. 1997;21(5):385-92.
19. Dobnig H, Turner RT. The effects of programmed administration of human parathyroid hormone fragment (1-34) on bone histomorphometry
and serum chemistry in rats. Endocrinology. 1997;138(11):4607-12.
20. Dempster DW, Cosman F, Parisien M, Shen V, Lindsay R. Anabolic actions of parathyroid hormone on bone. Endocrine reviews. 1993;14(6):690-
709.
21. Mohan S, Baylink DJ. Insulin-like growth factor system components and the coupling of bone formation to resorption. Hormone research.
1996;45 Suppl 1:59-62.
22. Partridge NC, Alcorn D, Michelangeli VP, Kemp BE, Ryan GB, Martin TJ. Functional properties of hormonally responsive cultured normal and
malignant rat osteoblastic cells. Endocrinology. 1981;108(1):213-9.
23. Teitelbaum SL. Bone resorption by osteoclasts. Science (New York, NY). 2000;289(5484):1504-8.
24. Lee SK, Lorenzo JA. Parathyroid hormone stimulates TRANCE and inhibits osteoprotegerin messenger ribonucleic acid expression in
murine bone marrow cultures: correlation with osteoclast-like cell formation. Endocrinology. 1999;140(8):3552-61.
25. Finkelman RD, Mohan S, Linkhart TA, Abraham SM, Boussy JP, Baylink DJ. PTH stimulates the proliferation of TE-85 human osteosarcoma
cells by a mechanism not involving either increased cAMP or increased secretion of IGF-I, IGF-II or TGF beta. Bone and mineral. 1992;16(2):89-
100.
26. Kousteni S, Bellido T, Plotkin LI, O’Brien CA, Bodenner DL, Han L, et al. Nongenotropic, sex-nonspecific signaling through the estrogen or
androgen receptors: dissociation from transcriptional activity. Cell. 2001;104(5):719-30.
27. Nishida S, Yamaguchi A, Tanizawa T, Endo N, Mashiba T, Uchiyama Y, et al. Increased bone formation by intermittent parathyroid hormone
administration is due to the stimulation of proliferation and differentiation of osteoprogenitor cells in bone marrow. Bone. 1994;15(6):717-
23.
28. Scutt A, Duvos C, Lauber J, Mayer H. Time-dependent effects of parathyroid hormone and prostaglandin E2 on DNA synthesis by periosteal
cells from embryonic chick calvaria. Calcified tissue international. 1994;55(3):208-15.
29. Somjen D, Binderman I, Schluter KD, Wingender E, Mayer H, Kaye AM. Stimulation by defined parathyroid hormone fragments of cell
proliferation in skeletal-derived cell cultures. The Biochemical journal. 1990;272(3):781-5.
30. Jilka RL, O’Brien CA, Ali AA, Roberson PK, Weinstein RS, Manolagas SC. Intermittent PTH stimulates periosteal bone formation by actions
on post-mitotic preosteoblasts. Bone. 2009;44(2):275-86.
31. Jilka RL, Weinstein RS, Bellido T, Roberson P, Parfitt AM, Manolagas SC. Increased bone formation by prevention of osteoblast apoptosis
with parathyroid hormone. The Journal of clinical investigation. 1999;104(4):439-46.
32. Manolagas SC. Birth and death of bone cells: basic regulatory mechanisms and implications for the pathogenesis and treatment of
osteoporosis. Endocrine reviews. 2000;21(2):115-37.
33. Leaffer D, Sweeney M, Kellerman LA, Avnur Z, Krstenansky JL, Vickery BH, et al. Modulation of osteogenic cell ultrastructure by RS-23581,
an analog of human parathyroid hormone (PTH)-related peptide-(1-34), and bovine PTH-(1-34). Endocrinology. 1995;136(8):3624-31.

–41–
Tratamentul medicamentos în fracturi şi osteoporoză – Prof. Dr. Olivera Lupescu , Prof. Dr. Gheorghe Popescu, Dr. Alexandru Dimitriu

34. Dobnig H, Turner RT. Evidence that intermittent treatment with parathyroid hormone increases bone formation in adult rats by activation of
bone lining cells. Endocrinology. 1995;136(8):3632-8.
35. Bikle DD, Sakata T, Leary C, Elalieh H, Ginzinger D, Rosen CJ, et al. Insulin-like growth factor I is required for the anabolic actions of
parathyroid hormone on mouse bone. Journal of bone and mineral research : the official journal of the American Society for Bone and
Mineral Research. 2002;17(9):1570-8.
36. Locklin RM, Khosla S, Turner RT, Riggs BL. Mediators of the biphasic responses of bone to intermittent and continuously administered
parathyroid hormone. Journal of cellular biochemistry. 2003;89(1):180-90.
37. Wang Y, Nishida S, Boudignon BM, Burghardt A, Elalieh HZ, Hamilton MM, et al. IGF-I receptor is required for the anabolic actions of
parathyroid hormone on bone. Journal of bone and mineral research : the official journal of the American Society for Bone and Mineral
Research. 2007;22(9):1329-37.
38. Guo J, Liu M, Yang D, Bouxsein ML, Saito H, Galvin RJ, et al. Suppression of Wnt signaling by Dkk1 attenuates PTH-mediated stromal cell
response and new bone formation. Cell metabolism. 2010;11(2):161-71.
39. Bedi B, Li JY, Tawfeek H, Baek KH, Adams J, Vangara SS, et al. Silencing of parathyroid hormone (PTH) receptor 1 in T cells blunts the bone
anabolic activity of PTH. Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States of America. 2012;109(12):E725-33.
40. Bellido T, Saini V, Pajevic PD. Effects of PTH on osteocyte function. Bone. 2013;54(2):250-7.
41. O’Brien CA, Plotkin LI, Galli C, Goellner JJ, Gortazar AR, Allen MR, et al. Control of bone mass and remodeling by PTH receptor signaling in
osteocytes. PloS one. 2008;3(8):e2942.
42. Rhee Y, Lee EY, Lezcano V, Ronda AC, Condon KW, Allen MR, et al. Resorption controls bone anabolism driven by parathyroid hormone (PTH)
receptor signaling in osteocytes. The Journal of biological chemistry. 2013;288(41):29809-20.
43. Tamasi JA, Vasilov A, Shimizu E, Benton N, Johnson J, Bitel CL, et al. Monocyte chemoattractant protein-1 is a mediator of the anabolic
action of parathyroid hormone on bone. Journal of bone and mineral research : the official journal of the American Society for Bone and
Mineral Research. 2013;28(9):1975-86.
44. Anderson PH, Atkins GJ. The skeleton as an intracrine organ for vitamin D metabolism. Molecular aspects of medicine. 2008;29(6):397-406.
45. Anderson PH, Sawyer RK, Moore AJ, May BK, O’Loughlin PD, Morris HA. Vitamin D depletion induces RANKL-mediated osteoclastogenesis
and bone loss in a rodent model. Journal of bone and mineral research : the official journal of the American Society for Bone and Mineral
Research. 2008;23(11):1789-97.
46. Atkins GJ, Anderson PH, Findlay DM, Welldon KJ, Vincent C, Zannettino AC, et al. Metabolism of vitamin D3 in human osteoblasts: evidence
for autocrine and paracrine activities of 1 alpha,25-dihydroxyvitamin D3. Bone. 2007;40(6):1517-28.
47. Panda DK, Miao D, Tremblay ML, Sirois J, Farookhi R, Hendy GN, et al. Targeted ablation of the 25-hydroxyvitamin D 1alpha -hydroxylase
enzyme: evidence for skeletal, reproductive, and immune dysfunction. Proceedings of the National Academy of Sciences of the United
States of America. 2001;98(13):7498-503.
48. Kogawa M, Anderson PH, Findlay DM, Morris HA, Atkins GJ. The metabolism of 25-(OH)vitamin D3 by osteoclasts and their precursors
regulates the differentiation of osteoclasts. The Journal of steroid biochemistry and molecular biology. 2010;121(1-2):277-80.
49. Kogawa M, Findlay DM, Anderson PH, Ormsby R, Vincent C, Morris HA, et al. Osteoclastic metabolism of 25(OH)-vitamin D3: a potential
mechanism for optimization of bone resorption. Endocrinology. 2010;151(10):4613-25.
50. Kato H, Ochiai-Shino H, Onodera S, Saito A, Shibahara T, Azuma T. Promoting effect of 1,25(OH)2 vitamin D3 in osteogenic differentiation
from induced pluripotent stem cells to osteocyte-like cells. Open biology. 2015;5(2):140201.
51. Ikegame M, Rakopoulos M, Zhou H, Houssami S, Martin TJ, Moseley JM, et al. Calcitonin receptor isoforms in mouse and rat osteoclasts.
Journal of bone and mineral research : the official journal of the American Society for Bone and Mineral Research. 1995;10(1):59-65.
52. Keller J, Catala-Lehnen P, Huebner AK, Jeschke A, Heckt T, Lueth A, et al. Calcitonin controls bone formation by inhibiting the release of
sphingosine 1-phosphate from osteoclasts. Nature communications. 2014;5:5215.
53. Chambers TJ, Chambers JC, Symonds J, Darby JA. The effect of human calcitonin on the cytoplasmic spreading of rat osteoclasts. The
Journal of clinical endocrinology and metabolism. 1986;63(5):1080-5.
54. Chambers TJ, Magnus CJ. Calcitonin alters behaviour of isolated osteoclasts. The Journal of pathology. 1982;136(1):27-39.
55. Okubo Y, Bessho K, Fujimura K, Kusumoto K, Ogawa Y, Iizuka T. Effect of elcatonin on osteoinduction by recombinant human bone
morphogenetic protein-2. Biochemical and biophysical research communications. 2000;269(2):317-21.
56. Farley J, Dimai HP, Stilt-Coffing B, Farley P, Pham T, Mohan S. Calcitonin increases the concentration of insulin-like growth factors in serum-
free cultures of human osteoblast-line cells. Calcified tissue international. 2000;67(3):247-54.
57. Plotkin LI, Weinstein RS, Parfitt AM, Roberson PK, Manolagas SC, Bellido T. Prevention of osteocyte and osteoblast apoptosis by
bisphosphonates and calcitonin. The Journal of clinical investigation. 1999;104(10):1363-74.
58. Paic F, Igwe JC, Nori R, Kronenberg MS, Franceschetti T, Harrington P, et al. Identification of differentially expressed genes between
osteoblasts and osteocytes. Bone. 2009;45(4):682-92.
59. Gooi JH, Chia LY, Walsh NC, Karsdal MA, Quinn JM, Martin TJ, et al. Decline in calcitonin receptor expression in osteocytes with age. The
Journal of endocrinology. 2014;221(2):181-91.
60. Ammann P, Rizzoli R, Bonjour JP, Bourrin S, Meyer JM, Vassalli P, et al. Transgenic mice expressing soluble tumor necrosis factor-receptor
are protected against bone loss caused by estrogen deficiency. The Journal of clinical investigation. 1997;99(7):1699-703.
61. Kimble RB, Srivastava S, Ross FP, Matayoshi A, Pacifici R. Estrogen deficiency increases the ability of stromal cells to support murine
osteoclastogenesis via an interleukin-1and tumor necrosis factor-mediated stimulation of macrophage colony-stimulating factor
production. The Journal of biological chemistry. 1996;271(46):28890-7.

–42–
Tratamentul medicamentos în fracturi şi osteoporoză – Prof. Dr. Olivera Lupescu , Prof. Dr. Gheorghe Popescu, Dr. Alexandru Dimitriu

62. Manolagas SC, Jilka RL. Bone marrow, cytokines, and bone remodeling. Emerging insights into the pathophysiology of osteoporosis. N Engl
J Med. 1995;332(5):305-11.
63. Pacifici R, Brown C, Puscheck E, Friedrich E, Slatopolsky E, Maggio D, et al. Effect of surgical menopause and estrogen replacement on
cytokine release from human blood mononuclear cells. Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States of America.
1991;88(12):5134-8.
64. Cenci S, Weitzmann MN, Roggia C, Namba N, Novack D, Woodring J, et al. Estrogen deficiency induces bone loss by enhancing T-cell
production of TNF-alpha. The Journal of clinical investigation. 2000;106(10):1229-37.
65. Kousteni S, Han L, Chen JR, Almeida M, Plotkin LI, Bellido T, et al. Kinase-mediated regulation of common transcription factors accounts for
the bone-protective effects of sex steroids. The Journal of clinical investigation. 2003;111(11):1651-64.
66. Almeida M, Iyer S, Martin-Millan M, Bartell SM, Han L, Ambrogini E, et al. Estrogen receptor-alpha signaling in osteoblast progenitors
stimulates cortical bone accrual. The Journal of clinical investigation. 2013;123(1):394-404.
67. Martin-Millan M, Almeida M, Ambrogini E, Han L, Zhao H, Weinstein RS, et al. The estrogen receptor-alpha in osteoclasts mediates the
protective effects of estrogens on cancellous but not cortical bone. Molecular endocrinology (Baltimore, Md). 2010;24(2):323-34.
68. Katznelson L, Finkelstein JS, Schoenfeld DA, Rosenthal DI, Anderson EJ, Klibanski A. Increase in bone density and lean body mass during
testosterone administration in men with acquired hypogonadism. The Journal of clinical endocrinology and metabolism. 1996;81(12):4358-
65.
69. Falahati-Nini A, Riggs BL, Atkinson EJ, O’Fallon WM, Eastell R, Khosla S. Relative contributions of testosterone and estrogen in regulating
bone resorption and formation in normal elderly men. The Journal of clinical investigation. 2000;106(12):1553-60.
70. Wiren KM. Androgens and bone growth: it’s location, location, location. Current opinion in pharmacology. 2005;5(6):626-32.
71. Frenkel B, Hong A, Baniwal SK, Coetzee GA, Ohlsson C, Khalid O, et al. Regulation of adult bone turnover by sex steroids. Journal of cellular
physiology. 2010;224(2):305-10.
72. Benz DJ, Haussler MR, Thomas MA, Speelman B, Komm BS. High-affinity androgen binding and androgenic regulation of alpha 1(I)-
procollagen and transforming growth factor-beta steady state messenger ribonucleic acid levels in human osteoblast-like osteosarcoma
cells. Endocrinology. 1991;128(6):2723-30.
73. Lee H, Finkelstein JS, Miller M, Comeaux SJ, Cohen RI, Leder BZ. Effects of selective testosterone and estradiol withdrawal on skeletal
sensitivity to parathyroid hormone in men. The Journal of clinical endocrinology and metabolism. 2006;91(3):1069-75.
74. Gogakos AI, Duncan Bassett JH, Williams GR. Thyroid and bone. Archives of biochemistry and biophysics. 2010;503(1):129-36.
75. Bassett JH, Boyde A, Howell PG, Bassett RH, Galliford TM, Archanco M, et al. Optimal bone strength and mineralization requires the
type 2 iodothyronine deiodinase in osteoblasts. Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States of America.
2010;107(16):7604-9.
76. Mundy GR, Shapiro JL, Bandelin JG, Canalis EM, Raisz LG. Direct stimulation of bone resorption by thyroid hormones. The Journal of clinical
investigation. 1976;58(3):529-34.
77. Freitas FR, Moriscot AS, Jorgetti V, Soares AG, Passarelli M, Scanlan TS, et al. Spared bone mass in rats treated with thyroid hormone
receptor TR beta-selective compound GC-1. American journal of physiology Endocrinology and metabolism. 2003;285(5):E1135-41.
78. Monfoulet LE, Rabier B, Dacquin R, Anginot A, Photsavang J, Jurdic P, et al. Thyroid hormone receptor beta mediates thyroid hormone
effects on bone remodeling and bone mass. Journal of bone and mineral research : the official journal of the American Society for Bone
and Mineral Research. 2011;26(9):2036-44.
79. Murphy E, Williams GR. The thyroid and the skeleton. Clinical endocrinology. 2004;61(3):285-98.
80. Brown C. Osteoporosis: Staying strong. Nature. 2017;550(7674):S15-s7.
81. Gambacciani M, Levancini M. Management of postmenopausal osteoporosis and the prevention of fractures. Panminerva medica.
2014;56(2):115-31.
82. Klein-Nulend J, van Oers RF, Bakker AD, Bacabac RG. Bone cell mechanosensitivity, estrogen deficiency, and osteoporosis. Journal of
biomechanics. 2015;48(5):855-65.
83. Eastell R, O’Neill TW, Hofbauer LC, Langdahl B, Reid IR, Gold DT, et al. Postmenopausal osteoporosis. Nature reviews Disease primers.
2016;2:16069.
84. Miyauchi Y, Sato Y, Kobayashi T, Yoshida S, Mori T, Kanagawa H, et al. HIF1alpha is required for osteoclast activation by estrogen deficiency
in postmenopausal osteoporosis. Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States of America. 2013;110(41):16568-
73.
85. Sapir-Koren R, Livshits G. Postmenopausal osteoporosis in rheumatoid arthritis: The estrogen deficiency-immune mechanisms link. Bone.
2017;103:102-15.
86. Liu W, Yang LH, Kong XC, An LK, Wang R. Meta-analysis of osteoporosis: fracture risks, medication and treatment. Minerva medica.
2015;106(4):203-14.
87. Riggs BL, Melton LJ, 3rd. The worldwide problem of osteoporosis: insights afforded by epidemiology. Bone. 1995;17(5 Suppl):505s-11s.
88. Holick MF. Vitamin D deficiency. N Engl J Med. 2007;357(3):266-81.
89. Lips P, van Schoor NM. The effect of vitamin D on bone and osteoporosis. Best practice & research Clinical endocrinology & metabolism.
2011;25(4):585-91.
90. Bolland MJ, Grey A, Reid IR. Should we prescribe calcium or vitamin D supplements to treat or prevent osteoporosis? Climacteric : the
journal of the International Menopause Society. 2015;18 Suppl 2:22-31.
91. Gallagher JC. Vitamin D and aging. Endocrinology and metabolism clinics of North America. 2013;42(2):319-32.

–43–
Tratamentul medicamentos în fracturi şi osteoporoză – Prof. Dr. Olivera Lupescu , Prof. Dr. Gheorghe Popescu, Dr. Alexandru Dimitriu

92. Malabanan AO, Holick MF. Vitamin D and bone health in postmenopausal women. Journal of women’s health (2002). 2003;12(2):151-6.
93. Lips P, Goldsmith D, de Jongh R. Vitamin D and osteoporosis in chronic kidney disease. Journal of nephrology. 2017;30(5):671-5.
94. Patel D, Worley JR, Volgas DA, Crist BD. The Effectiveness of Osteoporosis Screening and Treatment in the Midwest. Geriatric orthopaedic
surgery & rehabilitation. 2018;9:2151459318765844.
95. Nutrition and bone health: with particular reference to calcium and vitamin D. Report of the Subgroup on Bone Health, Working Group on
the Nutritional Status of the Population of the Committee on Medical Aspects of the Food Nutrition Policy. Reports on health and social
subjects. 1998;49:iii-xvii, 1-24.
96. Institute of Medicine Standing Committee on the Scientific Evaluation of Dietary Reference I. The National Academies Collection: Reports
funded by National Institutes of Health. Dietary Reference Intakes for Calcium, Phosphorus, Magnesium, Vitamin D, and Fluoride.
Washington (DC): National Academies Press (US); National Academy of Sciences.; 1997.
97. Prentice A. Nutrition and health of the elderly: osteoporosis. The journal of nutrition, health & aging. 2002;6(4):282-6.
98. Schurman L, Galich AM, Gonzalez C, Gonzalez D, Messina OD, Sedlinsky C, et al. [Argentine guidelines for the diagnosis, prevention and
treatment of osteoporosis, 2015]. Medicina. 2017;77(1):46-60.
99. Osteoporosis prevention, diagnosis, and therapy. Jama. 2001;285(6):785-95.
100. Cumming RG. Calcium intake and bone mass: a quantitative review of the evidence. Calcified tissue international. 1990;47(4):194-201.
101. Welten DC, Kemper HC, Post GB, van Staveren WA. A meta-analysis of the effect of calcium intake on bone mass in young and middle aged
females and males. The Journal of nutrition. 1995;125(11):2802-13.
102. Cummings SR, Nevitt MC, Browner WS, Stone K, Fox KM, Ensrud KE, et al. Risk factors for hip fracture in white women. Study of Osteoporotic
Fractures Research Group. N Engl J Med. 1995;332(12):767-73.
103. Wickham CA, Walsh K, Cooper C, Barker DJ, Margetts BM, Morris J, et al. Dietary calcium, physical activity, and risk of hip fracture: a
prospective study. BMJ (Clinical research ed). 1989;299(6704):889-92.
104. Hannan MT, Felson DT, Dawson-Hughes B, Tucker KL, Cupples LA, Wilson PW, et al. Risk factors for longitudinal bone loss in elderly men and
women: the Framingham Osteoporosis Study. Journal of bone and mineral research : the official journal of the American Society for Bone
and Mineral Research. 2000;15(4):710-20.
105. Kanis J, Johnell O, Gullberg B, Allander E, Elffors L, Ranstam J, et al. Risk factors for hip fracture in men from southern Europe: the MEDOS
study. Mediterranean Osteoporosis Study. Osteoporosis international : a journal established as result of cooperation between the European
Foundation for Osteoporosis and the National Osteoporosis Foundation of the USA. 1999;9(1):45-54.
106. Kreiger N, Gross A, Hunter G. Dietary factors and fracture in postmenopausal women: a case-control study. International journal of
epidemiology. 1992;21(5):953-8.
107. Elders PJ, Lips P, Netelenbos JC, van Ginkel FC, Khoe E, van der Vijgh WJ, et al. Long-term effect of calcium supplementation on bone loss in
perimenopausal women. Journal of bone and mineral research : the official journal of the American Society for Bone and Mineral Research.
1994;9(7):963-70.
108. Peacock M, Liu G, Carey M, McClintock R, Ambrosius W, Hui S, et al. Effect of calcium or 25OH vitamin D3 dietary supplementation on bone
loss at the hip in men and women over the age of 60. The Journal of clinical endocrinology and metabolism. 2000;85(9):3011-9.
109. Compston J, Cooper A, Cooper C, Francis R, Kanis JA, Marsh D, et al. Guidelines for the diagnosis and management of osteoporosis in
postmenopausal women and men from the age of 50 years in the UK. Maturitas. 2009;62(2):105-8.
110. Recker RR, Hinders S, Davies KM, Heaney RP, Stegman MR, Lappe JM, et al. Correcting calcium nutritional deficiency prevents spine
fractures in elderly women. Journal of bone and mineral research: the official journal of the American Society for Bone and Mineral Research.
1996;11(12):1961-6.
111. Recker RR. Clinical review 41: Current therapy for osteoporosis. The Journal of clinical endocrinology and metabolism. 1993;76(1):14-6.
112. Kannus P, Sievanen H, Palvanen M, Jarvinen T, Parkkari J. Prevention of falls and consequent injuries in elderly people. Lancet (London,
England). 2005;366(9500):1885-93.
113. Bengner U, Ekbom T, Johnell O, Nilsson BE. Incidence of femoral and tibial shaft fractures. Epidemiology 1950-1983 in Malmo, Sweden.
Acta orthopaedica Scandinavica. 1990;61(3):251-4.
114. Strom O, Borgstrom F, Zethraeus N, Johnell O, Lidgren L, Ponzer S, et al. Long-term cost and effect on quality of life of osteoporosis-related
fractures in Sweden. Acta orthopaedica. 2008;79(2):269-80.
115. Nurmi I, Narinen A, Luthje P, Tanninen S. Cost analysis of hip fracture treatment among the elderly for the public health services: a 1-year
prospective study in 106 consecutive patients. Arch Orthop Trauma Surg. 2003;123(10):551-4.
116. Nikitovic M, Wodchis WP, Krahn MD, Cadarette SM. Direct health-care costs attributed to hip fractures among seniors: a matched cohort
study. Osteoporosis international : a journal established as result of cooperation between the European Foundation for Osteoporosis and
the National Osteoporosis Foundation of the USA. 2013;24(2):659-69.
117. Willig R, Keinanen-Kiukaaniemi S, Jalovaara P. Mortality and quality of life after trochanteric hip fracture. Public health. 2001;115(5):323-7.
118. Miller PD, Siris ES, Barrett-Connor E, Faulkner KG, Wehren LE, Abbott TA, et al. Prediction of fracture risk in postmenopausal white women
with peripheral bone densitometry: evidence from the National Osteoporosis Risk Assessment. Journal of bone and mineral research : the
official journal of the American Society for Bone and Mineral Research. 2002;17(12):2222-30.
119. Rizzoli R, Bianchi ML, Garabedian M, McKay HA, Moreno LA. Maximizing bone mineral mass gain during growth for the prevention of
fractures in the adolescents and the elderly. Bone. 2010;46(2):294-305.
120. Boot AM, de Ridder MA, van der Sluis IM, van Slobbe I, Krenning EP, Keizer-Schrama SM. Peak bone mineral density, lean body mass and
fractures. Bone. 2010;46(2):336-41.

–44–
Tratamentul medicamentos în fracturi şi osteoporoză – Prof. Dr. Olivera Lupescu , Prof. Dr. Gheorghe Popescu, Dr. Alexandru Dimitriu

121. Khosla S, Amin S, Orwoll E. Osteoporosis in men. Endocrine reviews. 2008;29(4):441-64.


122. Rochira V, Balestrieri A, Madeo B, Zirilli L, Granata AR, Carani C. Osteoporosis and male age-related hypogonadism: role of sex steroids on
bone (patho)physiology. European journal of endocrinology. 2006;154(2):175-85.
123. Klotzbuecher CM, Ross PD, Landsman PB, Abbott TA, 3rd, Berger M. Patients with prior fractures have an increased risk of future fractures:
a summary of the literature and statistical synthesis. Journal of bone and mineral research : the official journal of the American Society for
Bone and Mineral Research. 2000;15(4):721-39.
124. van der Voort DJ, Geusens PP, Dinant GJ. Risk factors for osteoporosis related to their outcome: fractures. Osteoporosis international : a
journal established as result of cooperation between the European Foundation for Osteoporosis and the National Osteoporosis Foundation
of the USA. 2001;12(8):630-8.
125. McCloskey E, Johansson H, Oden A, Kanis JA. Fracture risk assessment. Clinical biochemistry. 2012;45(12):887-93.
126. Recker R, Lappe J, Davies K, Heaney R. Characterization of perimenopausal bone loss: a prospective study. Journal of bone and mineral
research : the official journal of the American Society for Bone and Mineral Research. 2000;15(10):1965-73.
127. Management of osteoporosis in postmenopausal women: 2010 position statement of The North American Menopause Society. Menopause
(New York, NY). 2010;17(1):25-54; quiz 5-6.
128. [Guidelines for the diagnosis, prevention and treatment of osteoporosis. Italian Osteoporosis, Mineral Metabolism, and Skeletal Diseases
Society]. Minerva endocrinologica. 2013;38(1 Suppl 1):1-30.
129. Court-Brown CM, Caesar B. Epidemiology of adult fractures: A review. Injury. 2006;37(8):691-7.
130. Holt G, Smith R, Duncan K, Hutchison JD, Reid D. Changes in population demographics and the future incidence of hip fracture. Injury.
2009;40(7):722-6.
131. Kannus P, Niemi S, Parkkari J, Palvanen M, Vuori I, Jarvinen M. Nationwide decline in incidence of hip fracture. Journal of bone and mineral
research : the official journal of the American Society for Bone and Mineral Research. 2006;21(12):1836-8.
132. Gjertsen JE, Engesaeter LB, Furnes O, Havelin LI, Steindal K, Vinje T, et al. The Norwegian Hip Fracture Register: experiences after the first
2 years and 15,576 reported operations. Acta orthopaedica. 2008;79(5):583-93.
133. Gjertsen JE, Fevang JM, Matre K, Vinje T, Engesaeter LB. Clinical outcome after undisplaced femoral neck fractures. Acta orthopaedica.
2011;82(3):268-74.
134. Wiles MD, Moran CG, Sahota O, Moppett IK. Nottingham Hip Fracture Score as a predictor of one year mortality in patients undergoing
surgical repair of fractured neck of femur. British journal of anaesthesia. 2011;106(4):501-4.
135. Barnes R, Brown JT, Garden RS, Nicoll EA. Subcapital fractures of the femur. A prospective review. J Bone Joint Surg Br. 1976;58(1):2-24.
136. Chiu FY, Lo WH, Yu CT, Chen TH, Chen CM, Huang CK. Percutaneous pinning in undisplaced subcapital femoral neck fractures. Injury.
1996;27(1):53-5.
137. Conn KS, Parker MJ. Undisplaced intracapsular hip fractures: results of internal fixation in 375 patients. Clin Orthop Relat Res. 2004(421):249-
54.
138. Stewart NA, Chantrey J, Blankley SJ, Boulton C, Moran CG. Predictors of 5 year survival following hip fracture. Injury. 2011;42(11):1253-6.
139. Keating JF, Grant A, Masson M, Scott NW, Forbes JF. Randomized comparison of reduction and fixation, bipolar hemiarthroplasty, and total
hip arthroplasty. Treatment of displaced intracapsular hip fractures in healthy older patients. J Bone Joint Surg Am. 2006;88(2):249-60.
140. Constant CR, Gerber C, Emery RJ, Sojbjerg JO, Gohlke F, Boileau P. A review of the Constant score: modifications and guidelines for its use.
J Shoulder Elbow Surg. 2008;17(2):355-61.
141. Cooney WP. Management of Colles’ fractures. Journal of hand surgery (Edinburgh, Scotland). 1989;14(2):137-9.
142. Handoll HH, Madhok R. Surgical interventions for treating distal radial fractures in adults. The Cochrane database of systematic reviews.
2003(3):Cd003209.
143. McQueen M, Caspers J. Colles fracture: does the anatomical result affect the final function? J Bone Joint Surg Br. 1988;70(4):649-51.
144. Beumer A, McQueen MM. Fractures of the distal radius in low-demand elderly patients: closed reduction of no value in 53 of 60 wrists. Acta
orthopaedica Scandinavica. 2003;74(1):98-100.
145. Young BT, Rayan GM. Outcome following nonoperative treatment of displaced distal radius fractures in low-demand patients older than 60
years. The Journal of hand surgery. 2000;25(1):19-28.
146. Grewal R, MacDermid JC. The risk of adverse outcomes in extra-articular distal radius fractures is increased with malalignment in patients
of all ages but mitigated in older patients. The Journal of hand surgery. 2007;32(7):962-70.
147. McQueen MM, Wakefield A. Distal radial osteotomy for malunion using non-bridging external fixation: good results in 23 patients. Acta
orthopaedica. 2008;79(3):390-5.
148. Bennett KM, Scarborough JE, Vaslef S. Outcomes and health care resource utilization in super-elderly trauma patients. J Surg Res.
2010;163(1):127-31.
149. Shortt NL, Robinson CM. Mortality after low-energy fractures in patients aged at least 45 years old. J Orthop Trauma. 2005;19(6):396-400.
150. Palvanen M, Kannus P, Niemi S, Parkkari J. Update in the epidemiology of proximal humeral fractures. Clin Orthop Relat Res. 2006;442:87-
92.
151. Masud T, Morris RO. Epidemiology of falls. Age and ageing. 2001;30 Suppl 4:3-7.
152. Kelsey JL, Browner WS, Seeley DG, Nevitt MC, Cummings SR. Risk factors for fractures of the distal forearm and proximal humerus. The
Study of Osteoporotic Fractures Research Group. American journal of epidemiology. 1992;135(5):477-89.
153. Allum JH, Carpenter MG, Honegger F, Adkin AL, Bloem BR. Age-dependent variations in the directional sensitivity of balance corrections and

–45–
Tratamentul medicamentos în fracturi şi osteoporoză – Prof. Dr. Olivera Lupescu , Prof. Dr. Gheorghe Popescu, Dr. Alexandru Dimitriu

compensatory arm movements in man. The Journal of physiology. 2002;542(Pt 2):643-63.


154. Breuil V, Roux CH, Testa J, Albert C, Chassang M, Brocq O, et al. Outcome of osteoporotic pelvic fractures: an underestimated severity.
Survey of 60 cases. Joint, bone, spine : revue du rhumatisme. 2008;75(5):585-8.
155. Hill RM, Robinson CM, Keating JF. Fractures of the pubic rami. Epidemiology and five-year survival. J Bone Joint Surg Br. 2001;83(8):1141-4.
156. Koval KJ, Aharonoff GB, Schwartz MC, Alpert S, Cohen G, McShinawy A, et al. Pubic rami fracture: a benign pelvic injury? J Orthop Trauma.
1997;11(1):7-9.
157. Lawrence TM, White CT, Wenn R, Moran CG. The current hospital costs of treating hip fractures. Injury. 2005;36(1):88-91; discussion 2.
158. Clement ND, Aitken S, Duckworth AD, McQueen MM, Court-Brown CM. Multiple fractures in the elderly. J Bone Joint Surg Br. 2012;94(2):231-
6.
159. Beall DP, D’Souza SL, Costello RF, Prater SD, Van Zandt BL, Martin HD, et al. Percutaneous augmentation of the superior pubic ramus with
polymethyl methacrylate: treatment of acute traumatic and chronic insufficiency fractures. Skeletal radiology. 2007;36(10):979-83.
160. Krappinger D, Struve P, Schmid R, Kroesslhuber J, Blauth M. Fractures of the pubic rami: a retrospective review of 534 cases. Arch Orthop
Trauma Surg. 2009;129(12):1685-90.
161. Court-Brown CM, McBirnie J. The epidemiology of tibial fractures. J Bone Joint Surg Br. 1995;77(3):417-21.
162. Oni OO, Hui A, Gregg PJ. The healing of closed tibial shaft fractures. The natural history of union with closed treatment. J Bone Joint Surg
Br. 1988;70(5):787-90.
163. Newman SD, Mauffrey C, Krikler S. Olecranon fractures. Injury. 2009;40(6):575-81.
164. Lubberts B, Mellema JJ, Janssen SJ, Ring D. Fracture line distribution of olecranon fractures. Arch Orthop Trauma Surg. 2017;137(1):37-42.
165. Anderson ML, Larson AN, Merten SM, Steinmann SP. Congruent elbow plate fixation of olecranon fractures. J Orthop Trauma.
2007;21(6):386-93.
166. Bailey CS, MacDermid J, Patterson SD, King GJ. Outcome of plate fixation of olecranon fractures. J Orthop Trauma. 2001;15(8):542-8.
167. Chalidis BE, Sachinis NC, Samoladas EP, Dimitriou CG, Pournaras JD. Is tension band wiring technique the „gold standard” for the treatment
of olecranon fractures? A long term functional outcome study. J Orthop Surg Res. 2008;3:9.
168. Helm RH, Hornby R, Miller SW. The complications of surgical treatment of displaced fractures of the olecranon. Injury. 1987;18(1):48-50.
169. Holdsworth BJ, Mossad MM. Elbow function following tension band fixation of displaced fractures of the olecranon. Injury. 1984;16(3):182-
7.
170. Pearson D, Taylor R, Masud T. The relationship between social deprivation, osteoporosis, and falls. Osteoporosis international : a journal
established as result of cooperation between the European Foundation for Osteoporosis and the National Osteoporosis Foundation of the
USA. 2004;15(2):132-8.
171. Tarantino U, Iolascon G, Cianferotti L, Masi L, Marcucci G, Giusti F, et al. Clinical guidelines for the prevention and treatment of osteoporosis:
summary statements and recommendations from the Italian Society for Orthopaedics and Traumatology. Journal of orthopaedics and
traumatology : official journal of the Italian Society of Orthopaedics and Traumatology. 2017;18(Suppl 1):3-36.
172. Hendrickx G, Boudin E, Van Hul W. A look behind the scenes: the risk and pathogenesis of primary osteoporosis. Nature reviews
Rheumatology. 2015;11(8):462-74.
173. Zebaze RM, Ghasem-Zadeh A, Bohte A, Iuliano-Burns S, Mirams M, Price RI, et al. Intracortical remodelling and porosity in the distal radius
and post-mortem femurs of women: a cross-sectional study. Lancet (London, England). 2010;375(9727):1729-36.
174. Ahlborg HG, Johnell O, Turner CH, Rannevik G, Karlsson MK. Bone loss and bone size after menopause. N Engl J Med. 2003;349(4):327-34.
175. Duan Y, Parfitt A, Seeman E. Vertebral bone mass, size, and volumetric density in women with spinal fractures. Journal of bone and mineral
research : the official journal of the American Society for Bone and Mineral Research. 1999;14(10):1796-802.
176. Duan Y, Seeman E, Turner CH. The biomechanical basis of vertebral body fragility in men and women. Journal of bone and mineral research
: the official journal of the American Society for Bone and Mineral Research. 2001;16(12):2276-83.
177. Adinoff AD, Hollister JR. Steroid-induced fractures and bone loss in patients with asthma. N Engl J Med. 1983;309(5):265-8.
178. Canalis E. Effect of cortisol on periosteal and nonperiosteal collagen and DNA synthesis in cultured rat calvariae. Calcified tissue
international. 1984;36(2):158-66.
179. . Gronowicz G, McCarthy MB, Raisz LG. Glucocorticoids stimulate resorption in fetal rat parietal bones in vitro. Journal of bone and mineral
research : the official journal of the American Society for Bone and Mineral Research. 1990;5(12):1223-30.
180. Bikle DD, Halloran B, Fong L, Steinbach L, Shellito J. Elevated 1,25-dihydroxyvitamin D levels in patients with chronic obstructive pulmonary
disease treated with prednisone. The Journal of clinical endocrinology and metabolism. 1993;76(2):456-61.
181. Fucik RF, Kukreja SC, Hargis GK, Bowser EN, Henderson WJ, Williams GA. Effect of glucocorticoids on function of the parathyroid glands in
man. The Journal of clinical endocrinology and metabolism. 1975;40(1):152-5.
182. Silman AJ, O’Neill TW, Cooper C, Kanis J, Felsenberg D. Influence of physical activity on vertebral deformity in men and women: results from
the European Vertebral Osteoporosis Study. Journal of bone and mineral research : the official journal of the American Society for Bone
and Mineral Research. 1997;12(5):813-9.
183. Davies KM, Stegman MR, Heaney RP, Recker RR. Prevalence and severity of vertebral fracture: the Saunders County Bone Quality Study.
Osteoporosis international : a journal established as result of cooperation between the European Foundation for Osteoporosis and the
National Osteoporosis Foundation of the USA. 1996;6(2):160-5.
184. O’Neill TW, Felsenberg D, Varlow J, Cooper C, Kanis JA, Silman AJ. The prevalence of vertebral deformity in european men and women: the
European Vertebral Osteoporosis Study. Journal of bone and mineral research : the official journal of the American Society for Bone and

–46–
Tratamentul medicamentos în fracturi şi osteoporoză – Prof. Dr. Olivera Lupescu , Prof. Dr. Gheorghe Popescu, Dr. Alexandru Dimitriu

Mineral Research. 1996;11(7):1010-8.


185. Felsenberg D, Silman AJ, Lunt M, Armbrecht G, Ismail AA, Finn JD, et al. Incidence of vertebral fracture in europe: results from the European
Prospective Osteoporosis Study (EPOS). Journal of bone and mineral research : the official journal of the American Society for Bone and
Mineral Research. 2002;17(4):716-24.
186. Van der Klift M, De Laet CE, McCloskey EV, Hofman A, Pols HA. The incidence of vertebral fractures in men and women: the Rotterdam
Study. Journal of bone and mineral research : the official journal of the American Society for Bone and Mineral Research. 2002;17(6):1051-6.
187. Jones G, Nguyen T, Sambrook PN, Kelly PJ, Gilbert C, Eisman JA. Symptomatic fracture incidence in elderly men and women: the Dubbo
Osteoporosis Epidemiology Study (DOES). Osteoporosis international : a journal established as result of cooperation between the European
Foundation for Osteoporosis and the National Osteoporosis Foundation of the USA. 1994;4(5):277-82.
188. Kanis JA, Johnell O, Oden A, Borgstrom F, Zethraeus N, De Laet C, et al. The risk and burden of vertebral fractures in Sweden. Osteoporosis
international : a journal established as result of cooperation between the European Foundation for Osteoporosis and the National
Osteoporosis Foundation of the USA. 2004;15(1):20-6.
189. Burger H, Van Daele PL, Grashuis K, Hofman A, Grobbee DE, Schutte HE, et al. Vertebral deformities and functional impairment in men and
women. Journal of bone and mineral research : the official journal of the American Society for Bone and Mineral Research. 1997;12(1):152-7.
190. Nevitt MC, Ettinger B, Black DM, Stone K, Jamal SA, Ensrud K, et al. The association of radiographically detected vertebral fractures with
back pain and function: a prospective study. Annals of internal medicine. 1998;128(10):793-800.
191. Silverman SL, Minshall ME, Shen W, Harper KD, Xie S. The relationship of health-related quality of life to prevalent and incident vertebral
fractures in postmenopausal women with osteoporosis: results from the Multiple Outcomes of Raloxifene Evaluation Study. Arthritis and
rheumatism. 2001;44(11):2611-9.
192. Nevitt MC, Thompson DE, Black DM, Rubin SR, Ensrud K, Yates AJ, et al. Effect of alendronate on limited-activity days and bed-disability
days caused by back pain in postmenopausal women with existing vertebral fractures. Fracture Intervention Trial Research Group. Archives
of internal medicine. 2000;160(1):77-85.
193. Schlaich C, Minne HW, Bruckner T, Wagner G, Gebest HJ, Grunze M, et al. Reduced pulmonary function in patients with spinal osteoporotic
fractures. Osteoporosis international : a journal established as result of cooperation between the European Foundation for Osteoporosis
and the National Osteoporosis Foundation of the USA. 1998;8(3):261-7.
194. Oleksik A, Lips P, Dawson A, Minshall ME, Shen W, Cooper C, et al. Health-related quality of life in postmenopausal women with low BMD
with or without prevalent vertebral fractures. Journal of bone and mineral research : the official journal of the American Society for Bone
and Mineral Research. 2000;15(7):1384-92.
195. Scane AC, Francis RM, Sutcliffe AM, Francis MJ, Rawlings DJ, Chapple CL. Case-control study of the pathogenesis and sequelae of
symptomatic vertebral fractures in men. Osteoporosis international : a journal established as result of cooperation between the European
Foundation for Osteoporosis and the National Osteoporosis Foundation of the USA. 1999;9(1):91-7.
196. Ross PD, Ettinger B, Davis JW, Melton LJ, 3rd, Wasnich RD. Evaluation of adverse health outcomes associated with vertebral fractures.
Osteoporosis international : a journal established as result of cooperation between the European Foundation for Osteoporosis and the
National Osteoporosis Foundation of the USA. 1991;1(3):134-40.
197. McCloskey EV, Vasireddy S, Threlkeld J, Eastaugh J, Parry A, Bonnet N, et al. Vertebral fracture assessment (VFA) with a densitometer
predicts future fractures in elderly women unselected for osteoporosis. Journal of bone and mineral research : the official journal of the
American Society for Bone and Mineral Research. 2008;23(10):1561-8.
198. Lindsay R, Silverman SL, Cooper C, Hanley DA, Barton I, Broy SB, et al. Risk of new vertebral fracture in the year following a fracture. Jama.
2001;285(3):320-3.
199. Bouxsein ML, Chen P, Glass EV, Kallmes DF, Delmas PD, Mitlak BH. Teriparatide and raloxifene reduce the risk of new adjacent vertebral
fractures in postmenopausal women with osteoporosis. Results from two randomized controlled trials. J Bone Joint Surg Am.
2009;91(6):1329-38.
200. Johnell O, Oden A, Caulin F, Kanis JA. Acute and long-term increase in fracture risk after hospitalization for vertebral fracture. Osteoporosis
international : a journal established as result of cooperation between the European Foundation for Osteoporosis and the National
Osteoporosis Foundation of the USA. 2001;12(3):207-14.
201. Cauley JA, Thompson DE, Ensrud KC, Scott JC, Black D. Risk of mortality following clinical fractures. Osteoporosis international : a journal
established as result of cooperation between the European Foundation for Osteoporosis and the National Osteoporosis Foundation of the
USA. 2000;11(7):556-61.
202. Center JR, Nguyen TV, Schneider D, Sambrook PN, Eisman JA. Mortality after all major types of osteoporotic fracture in men and women:
an observational study. Lancet (London, England). 1999;353(9156):878-82.
203. Cooper C, Atkinson EJ, Jacobsen SJ, O’Fallon WM, Melton LJ, 3rd. Population-based study of survival after osteoporotic fractures.
American journal of epidemiology. 1993;137(9):1001-5.
204. Kado DM, Browner WS, Palermo L, Nevitt MC, Genant HK, Cummings SR. Vertebral fractures and mortality in older women: a prospective
study. Study of Osteoporotic Fractures Research Group. Archives of internal medicine. 1999;159(11):1215-20.
205. Ismail AA, O’Neill TW, Cooper C, Finn JD, Bhalla AK, Cannata JB, et al. Mortality associated with vertebral deformity in men and women:
results from the European Prospective Osteoporosis Study (EPOS). Osteoporosis international : a journal established as result of cooperation
between the European Foundation for Osteoporosis and the National Osteoporosis Foundation of the USA. 1998;8(3):291-7.
206. Johnell O, Gullberg B, Kanis JA. The hospital burden of vertebral fracture in Europe: a study of national register sources. Osteoporosis
international : a journal established as result of cooperation between the European Foundation for Osteoporosis and the National
Osteoporosis Foundation of the USA. 1997;7(2):138-44.

–47–
Tratamentul medicamentos în fracturi şi osteoporoză – Prof. Dr. Olivera Lupescu , Prof. Dr. Gheorghe Popescu, Dr. Alexandru Dimitriu

207. Delmas PD, van de Langerijt L, Watts NB, Eastell R, Genant H, Grauer A, et al. Underdiagnosis of vertebral fractures is a worldwide problem:
the IMPACT study. Journal of bone and mineral research : the official journal of the American Society for Bone and Mineral Research.
2005;20(4):557-63.
208. Majumdar SR, Kim N, Colman I, Chahal AM, Raymond G, Jen H, et al. Incidental vertebral fractures discovered with chest radiography in
the emergency department: prevalence, recognition, and osteoporosis management in a cohort of elderly patients. Archives of internal
medicine. 2005;165(8):905-9.
209. Buecking B, Eschbach D, Bliemel C, Knobe M, Aigner R, Ruchholtz S. [Endoprostheses in geriatric traumatology]. Der Orthopade.
2017;46(1):48-53.
210. Duramaz A, Ilter MH. The impact of proximal femoral nail type on clinical and radiological outcomes in the treatment of intertrochanteric
femur fractures: a comparative study. European journal of orthopaedic surgery & traumatology : orthopedie traumatologie. 2019.
211. Tulipan J, Jones CM, Ilyas AM. The Effect of Osteoporosis on Healing of Distal Radius Fragility Fractures. The Orthopedic clinics of North
America. 2015;46(4):541-9.
212. Fleisch H. Bisphosphonates: mechanisms of action. Endocrine reviews. 1998;19(1):80-100.
213. Russell RG, Watts NB, Ebetino FH, Rogers MJ. Mechanisms of action of bisphosphonates: similarities and differences and their potential
influence on clinical efficacy. Osteoporosis international : a journal established as result of cooperation between the European Foundation
for Osteoporosis and the National Osteoporosis Foundation of the USA. 2008;19(6):733-59.
214. Invernizzi M, Cisari C, Carda S. The potential impact of new effervescent alendronate formulation on compliance and persistence in
osteoporosis treatment. Aging clinical and experimental research. 2015;27(2):107-13.
215. Kanis JA, Reginster JY, Kaufman JM, Ringe JD, Adachi JD, Hiligsmann M, et al. A reappraisal of generic bisphosphonates in osteoporosis.
Osteoporosis international : a journal established as result of cooperation between the European Foundation for Osteoporosis and the
National Osteoporosis Foundation of the USA. 2012;23(1):213-21.
216. Black DM, Bauer DC, Schwartz AV, Cummings SR, Rosen CJ. Continuing bisphosphonate treatment for osteoporosis--for whom and for how
long? N Engl J Med. 2012;366(22):2051-3.
217. Black DM, Cummings SR, Karpf DB, Cauley JA, Thompson DE, Nevitt MC, et al. Randomised trial of effect of alendronate on risk of fracture
in women with existing vertebral fractures. Fracture Intervention Trial Research Group. Lancet (London, England). 1996;348(9041):1535-41.
218. Black DM, Thompson DE, Bauer DC, Ensrud K, Musliner T, Hochberg MC, et al. Fracture risk reduction with alendronate in women with
osteoporosis: the Fracture Intervention Trial. FIT Research Group. The Journal of clinical endocrinology and metabolism. 2000;85(11):4118-
24.
219. Black DM, Schwartz AV, Ensrud KE, Cauley JA, Levis S, Quandt SA, et al. Effects of continuing or stopping alendronate after 5 years of
treatment: the Fracture Intervention Trial Long-term Extension (FLEX): a randomized trial. Jama. 2006;296(24):2927-38.
220. Harris ST, Watts NB, Genant HK, McKeever CD, Hangartner T, Keller M, et al. Effects of risedronate treatment on vertebral and nonvertebral
fractures in women with postmenopausal osteoporosis: a randomized controlled trial. Vertebral Efficacy With Risedronate Therapy (VERT)
Study Group. Jama. 1999;282(14):1344-52.
221. Reginster J, Minne HW, Sorensen OH, Hooper M, Roux C, Brandi ML, et al. Randomized trial of the effects of risedronate on vertebral
fractures in women with established postmenopausal osteoporosis. Vertebral Efficacy with Risedronate Therapy (VERT) Study Group.
Osteoporosis international : a journal established as result of cooperation between the European Foundation for Osteoporosis and the
National Osteoporosis Foundation of the USA. 2000;11(1):83-91.
222. Sorensen OH, Crawford GM, Mulder H, Hosking DJ, Gennari C, Mellstrom D, et al. Long-term efficacy of risedronate: a 5-year placebo-
controlled clinical experience. Bone. 2003;32(2):120-6.
223. Mellstrom DD, Sorensen OH, Goemaere S, Roux C, Johnson TD, Chines AA. Seven years of treatment with risedronate in women with
postmenopausal osteoporosis. Calcified tissue international. 2004;75(6):462-8.
224. Mortensen L, Charles P, Bekker PJ, Digennaro J, Johnston CC, Jr. Risedronate increases bone mass in an early postmenopausal population:
two years of treatment plus one year of follow-up. The Journal of clinical endocrinology and metabolism. 1998;83(2):396-402.
225. McClung MR, Geusens P, Miller PD, Zippel H, Bensen WG, Roux C, et al. Effect of risedronate on the risk of hip fracture in elderly women. Hip
Intervention Program Study Group. N Engl J Med. 2001;344(5):333-40.
226. Chesnut CH, 3rd, Skag A, Christiansen C, Recker R, Stakkestad JA, Hoiseth A, et al. Effects of oral ibandronate administered daily or
intermittently on fracture risk in postmenopausal osteoporosis. Journal of bone and mineral research : the official journal of the American
Society for Bone and Mineral Research. 2004;19(8):1241-9.
227. McClung MR, Wasnich RD, Recker R, Cauley JA, Chesnut CH, 3rd, Ensrud KE, et al. Oral daily ibandronate prevents bone loss in early
postmenopausal women without osteoporosis. Journal of bone and mineral research : the official journal of the American Society for Bone
and Mineral Research. 2004;19(1):11-8.
228. Weiss HM, Pfaar U, Schweitzer A, Wiegand H, Skerjanec A, Schran H. Biodistribution and plasma protein binding of zoledronic acid. Drug
metabolism and disposition: the biological fate of chemicals. 2008;36(10):2043-9.
229. Black DM, Delmas PD, Eastell R, Reid IR, Boonen S, Cauley JA, et al. Once-yearly zoledronic acid for treatment of postmenopausal
osteoporosis. N Engl J Med. 2007;356(18):1809-22.
230. Eriksen EF, Lyles KW, Colon-Emeric CS, Pieper CF, Magaziner JS, Adachi JD, et al. Antifracture efficacy and reduction of mortality in relation
to timing of the first dose of zoledronic acid after hip fracture. Journal of bone and mineral research : the official journal of the American
Society for Bone and Mineral Research. 2009;24(7):1308-13.
231. Black DM, Reid IR, Boonen S, Bucci-Rechtweg C, Cauley JA, Cosman F, et al. The effect of 3 versus 6 years of zoledronic acid treatment
of osteoporosis: a randomized extension to the HORIZON-Pivotal Fracture Trial (PFT). Journal of bone and mineral research : the official

–48–
Tratamentul medicamentos în fracturi şi osteoporoză – Prof. Dr. Olivera Lupescu , Prof. Dr. Gheorghe Popescu, Dr. Alexandru Dimitriu

journal of the American Society for Bone and Mineral Research. 2012;27(2):243-54.
232. Wark JD, Bensen W, Recknor C, Ryabitseva O, Chiodo J, 3rd, Mesenbrink P, et al. Treatment with acetaminophen/paracetamol or ibuprofen
alleviates post-dose symptoms related to intravenous infusion with zoledronic acid 5 mg. Osteoporosis international : a journal established
as result of cooperation between the European Foundation for Osteoporosis and the National Osteoporosis Foundation of the USA.
2012;23(2):503-12.
233. John Camm A. Review of the cardiovascular safety of zoledronic acid and other bisphosphonates for the treatment of osteoporosis. Clinical
therapeutics. 2010;32(3):426-36.
234. Miller PD, Jamal SA, Evenepoel P, Eastell R, Boonen S. Renal safety in patients treated with bisphosphonates for osteoporosis: a review.
Journal of bone and mineral research : the official journal of the American Society for Bone and Mineral Research. 2013;28(10):2049-59.
235. Grbic JT, Black DM, Lyles KW, Reid DM, Orwoll E, McClung M, et al. The incidence of osteonecrosis of the jaw in patients receiving 5
milligrams of zoledronic acid: data from the health outcomes and reduced incidence with zoledronic acid once yearly clinical trials program.
Journal of the American Dental Association (1939). 2010;141(11):1365-70.
236. McCloskey E, Selby P, Davies M, Robinson J, Francis RM, Adams J, et al. Clodronate reduces vertebral fracture risk in women with
postmenopausal or secondary osteoporosis: results of a double-blind, placebo-controlled 3-year study. Journal of bone and mineral
research : the official journal of the American Society for Bone and Mineral Research. 2004;19(5):728-36.
237. McCloskey EV, Beneton M, Charlesworth D, Kayan K, deTakats D, Dey A, et al. Clodronate reduces the incidence of fractures in community-
dwelling elderly women unselected for osteoporosis: results of a double-blind, placebo-controlled randomized study. Journal of bone and
mineral research : the official journal of the American Society for Bone and Mineral Research. 2007;22(1):135-41.
238. 238. Frediani B, Baraldi E, Cremonesi G. Effect of clodronate treatment on risk of fracture: a systematic review and meta-analysis. Calcified
tissue international. 2014;95(4):295-307.
239. Saarto T, Vehmanen L, Blomqvist C, Elomaa I. Ten-year follow-up of 3 years of oral adjuvant clodronate therapy shows significant prevention
of osteoporosis in early-stage breast cancer. Journal of clinical oncology : official journal of the American Society of Clinical Oncology.
2008;26(26):4289-95.
240. Frediani B, Falsetti P, Baldi F, Acciai C, Filippou G, Marcolongo R. Effects of 4-year treatment with once-weekly clodronate on prevention of
corticosteroid-induced bone loss and fractures in patients with arthritis: evaluation with dual-energy X-ray absorptiometry and quantitative
ultrasound. Bone. 2003;33(4):575-81.
241. Frediani B. Effects of two administration schemes of intramuscular clodronic acid on bone mineral density: a randomized, open-label,
parallel-group study. Clinical drug investigation. 2011;31(1):43-50.
242. Aapro M, Abrahamsson PA, Body JJ, Coleman RE, Colomer R, Costa L, et al. Guidance on the use of bisphosphonates in solid tumours:
recommendations of an international expert panel. Annals of oncology : official journal of the European Society for Medical Oncology.
2008;19(3):420-32.
243. Meunier PJ, Roux C, Seeman E, Ortolani S, Badurski JE, Spector TD, et al. The effects of strontium ranelate on the risk of vertebral fracture
in women with postmenopausal osteoporosis. N Engl J Med. 2004;350(5):459-68.
244. Reginster JY, Seeman E, De Vernejoul MC, Adami S, Compston J, Phenekos C, et al. Strontium ranelate reduces the risk of nonvertebral
fractures in postmenopausal women with osteoporosis: Treatment of Peripheral Osteoporosis (TROPOS) study. The Journal of clinical
endocrinology and metabolism. 2005;90(5):2816-22.
245. Reginster JY, Kaufman JM, Goemaere S, Devogelaer JP, Benhamou CL, Felsenberg D, et al. Maintenance of antifracture efficacy over 10
years with strontium ranelate in postmenopausal osteoporosis. Osteoporosis international : a journal established as result of cooperation
between the European Foundation for Osteoporosis and the National Osteoporosis Foundation of the USA. 2012;23(3):1115-22.
246. Varenna M, Bertoldo F, Di Monaco M, Giusti A, Martini G, Rossini M. Safety profile of drugs used in the treatment of osteoporosis: a
systematical review of the literature. Reumatismo. 2013;65(4):143-66.
247. Jullian S, Jaskiewicz L, Pfannkuche HJ, Parker J, Lalande-Luesink I, Lewis DJ, et al. Aggregate analysis of regulatory authority assessors’
comments to improve the quality of periodic safety update reports. Pharmacoepidemiology and drug safety. 2015;24(9):971-9.
248. Cooper C, Fox KM, Borer JS. Ischaemic cardiac events and use of strontium ranelate in postmenopausal osteoporosis: a nested case-
control study in the CPRD. Osteoporosis international : a journal established as result of cooperation between the European Foundation for
Osteoporosis and the National Osteoporosis Foundation of the USA. 2014;25(2):737-45.
249. Abrahamsen B, Grove EL, Vestergaard P. Nationwide registry-based analysis of cardiovascular risk factors and adverse outcomes in
patients treated with strontium ranelate. Osteoporosis international : a journal established as result of cooperation between the European
Foundation for Osteoporosis and the National Osteoporosis Foundation of the USA. 2014;25(2):757-62.
250. Diab DL, Watts NB. Denosumab in osteoporosis. Expert opinion on drug safety. 2014;13(2):247-53.
251. Cummings SR, San Martin J, McClung MR, Siris ES, Eastell R, Reid IR, et al. Denosumab for prevention of fractures in postmenopausal
women with osteoporosis. N Engl J Med. 2009;361(8):756-65.
252. Boonen S, Adachi JD, Man Z, Cummings SR, Lippuner K, Torring O, et al. Treatment with denosumab reduces the incidence of new vertebral
and hip fractures in postmenopausal women at high risk. The Journal of clinical endocrinology and metabolism. 2011;96(6):1727-36.
253. McClung MR, Boonen S, Torring O, Roux C, Rizzoli R, Bone HG, et al. Effect of denosumab treatment on the risk of fractures in subgroups
of women with postmenopausal osteoporosis. Journal of bone and mineral research : the official journal of the American Society for Bone
and Mineral Research. 2012;27(1):211-8.
254. Bone HG, Chapurlat R, Brandi ML, Brown JP, Czerwinski E, Krieg MA, et al. The effect of three or six years of denosumab exposure in
women with postmenopausal osteoporosis: results from the FREEDOM extension. The Journal of clinical endocrinology and metabolism.
2013;98(11):4483-92.

–49–
Tratamentul medicamentos în fracturi şi osteoporoză – Prof. Dr. Olivera Lupescu , Prof. Dr. Gheorghe Popescu, Dr. Alexandru Dimitriu

255. Brown JP, Prince RL, Deal C, Recker RR, Kiel DP, de Gregorio LH, et al. Comparison of the effect of denosumab and alendronate on BMD and
biochemical markers of bone turnover in postmenopausal women with low bone mass: a randomized, blinded, phase 3 trial. Journal of bone
and mineral research : the official journal of the American Society for Bone and Mineral Research. 2009;24(1):153-61.
256. Kendler DL, Roux C, Benhamou CL, Brown JP, Lillestol M, Siddhanti S, et al. Effects of denosumab on bone mineral density and bone
turnover in postmenopausal women transitioning from alendronate therapy. Journal of bone and mineral research : the official journal of
the American Society for Bone and Mineral Research. 2010;25(1):72-81.
257. Ishtiaq S, Fogelman I, Hampson G. Treatment of post-menopausal osteoporosis: beyond bisphosphonates. Journal of endocrinological
investigation. 2015;38(1):13-29.
258. Ettinger B, Black DM, Mitlak BH, Knickerbocker RK, Nickelsen T, Genant HK, et al. Reduction of vertebral fracture risk in postmenopausal
women with osteoporosis treated with raloxifene: results from a 3-year randomized clinical trial. Multiple Outcomes of Raloxifene Evaluation
(MORE) Investigators. Jama. 1999;282(7):637-45.
259. Cummings SR, Ensrud K, Delmas PD, LaCroix AZ, Vukicevic S, Reid DM, et al. Lasofoxifene in postmenopausal women with osteoporosis.
N Engl J Med. 2010;362(8):686-96.
260. Kanis JA, Johnell O, Black DM, Downs RW, Jr., Sarkar S, Fuerst T, et al. Effect of raloxifene on the risk of new vertebral fracture in
postmenopausal women with osteopenia or osteoporosis: a reanalysis of the Multiple Outcomes of Raloxifene Evaluation trial. Bone.
2003;33(3):293-300.
261. Silverman SL, Christiansen C, Genant HK, Vukicevic S, Zanchetta JR, de Villiers TJ, et al. Efficacy of bazedoxifene in reducing new vertebral
fracture risk in postmenopausal women with osteoporosis: results from a 3-year, randomized, placebo-, and active-controlled clinical trial.
Journal of bone and mineral research : the official journal of the American Society for Bone and Mineral Research. 2008;23(12):1923-34.
262. Lindsay R, Gallagher JC, Kagan R, Pickar JH, Constantine G. Efficacy of tissue-selective estrogen complex of bazedoxifene/conjugated
estrogens for osteoporosis prevention in at-risk postmenopausal women. Fertility and sterility. 2009;92(3):1045-52.
263. Effects of hormone therapy on bone mineral density: results from the postmenopausal estrogen/progestin interventions (PEPI) trial. The
Writing Group for the PEPI. Jama. 1996;276(17):1389-96.
264. Cauley JA, Robbins J, Chen Z, Cummings SR, Jackson RD, LaCroix AZ, et al. Effects of estrogen plus progestin on risk of fracture and bone
mineral density: the Women’s Health Initiative randomized trial. Jama. 2003;290(13):1729-38.
265. Jackson RD, LaCroix AZ, Gass M, Wallace RB, Robbins J, Lewis CE, et al. Calcium plus vitamin D supplementation and the risk of fractures.
N Engl J Med. 2006;354(7):669-83.
266. Banks E, Beral V, Reeves G, Balkwill A, Barnes I. Fracture incidence in relation to the pattern of use of hormone therapy in postmenopausal
women. Jama. 2004;291(18):2212-20.
267. Heiss G, Wallace R, Anderson GL, Aragaki A, Beresford SA, Brzyski R, et al. Health risks and benefits 3 years after stopping randomized
treatment with estrogen and progestin. Jama. 2008;299(9):1036-45.
268. LaCroix AZ, Chlebowski RT, Manson JE, Aragaki AK, Johnson KC, Martin L, et al. Health outcomes after stopping conjugated equine
estrogens among postmenopausal women with prior hysterectomy: a randomized controlled trial. Jama. 2011;305(13):1305-14.
269. Chlebowski RT, Hendrix SL, Langer RD, Stefanick ML, Gass M, Lane D, et al. Influence of estrogen plus progestin on breast cancer and
mammography in healthy postmenopausal women: the Women’s Health Initiative Randomized Trial. Jama. 2003;289(24):3243-53.
270. Wassertheil-Smoller S, Hendrix SL, Limacher M, Heiss G, Kooperberg C, Baird A, et al. Effect of estrogen plus progestin on stroke in
postmenopausal women: the Women’s Health Initiative: a randomized trial. Jama. 2003;289(20):2673-84.
271. Manson JE, Hsia J, Johnson KC, Rossouw JE, Assaf AR, Lasser NL, et al. Estrogen plus progestin and the risk of coronary heart disease. N
Engl J Med. 2003;349(6):523-34.
272. Anderson GL, Limacher M, Assaf AR, Bassford T, Beresford SA, Black H, et al. Effects of conjugated equine estrogen in postmenopausal
women with hysterectomy: the Women’s Health Initiative randomized controlled trial. Jama. 2004;291(14):1701-12.
273. Silva BC, Costa AG, Cusano NE, Kousteni S, Bilezikian JP. Catabolic and anabolic actions of parathyroid hormone on the skeleton. Journal
of endocrinological investigation. 2011;34(10):801-10.
274. Saag KG, Zanchetta JR, Devogelaer JP, Adler RA, Eastell R, See K, et al. Effects of teriparatide versus alendronate for treating glucocorticoid-
induced osteoporosis: thirty-six-month results of a randomized, double-blind, controlled trial. Arthritis and rheumatism. 2009;60(11):3346-
55.
275. Vahle JL, Sato M, Long GG, Young JK, Francis PC, Engelhardt JA, et al. Skeletal changes in rats given daily subcutaneous injections of
recombinant human parathyroid hormone (1-34) for 2 years and relevance to human safety. Toxicologic pathology. 2002;30(3):312-21.
276. Neer RM, Arnaud CD, Zanchetta JR, Prince R, Gaich GA, Reginster JY, et al. Effect of parathyroid hormone (1-34) on fractures and bone
mineral density in postmenopausal women with osteoporosis. N Engl J Med. 2001;344(19):1434-41.
277. Lindsay R, Scheele WH, Neer R, Pohl G, Adami S, Mautalen C, et al. Sustained vertebral fracture risk reduction after withdrawal of teriparatide
in postmenopausal women with osteoporosis. Archives of internal medicine. 2004;164(18):2024-30.
278. Prince R, Sipos A, Hossain A, Syversen U, Ish-Shalom S, Marcinowska E, et al. Sustained nonvertebral fragility fracture risk reduction after
discontinuation of teriparatide treatment. Journal of bone and mineral research : the official journal of the American Society for Bone and
Mineral Research. 2005;20(9):1507-13.
279. Cosman F, Nieves J, Woelfert L, Formica C, Gordon S, Shen V, et al. Parathyroid hormone added to established hormone therapy: effects on
vertebral fracture and maintenance of bone mass after parathyroid hormone withdrawal. Journal of bone and mineral research : the official
journal of the American Society for Bone and Mineral Research. 2001;16(5):925-31.
280. Ettinger B, San Martin J, Crans G, Pavo I. Differential effects of teriparatide on BMD after treatment with raloxifene or alendronate. Journal
of bone and mineral research : the official journal of the American Society for Bone and Mineral Research. 2004;19(5):745-51.

–50–
Tratamentul medicamentos în fracturi şi osteoporoză – Prof. Dr. Olivera Lupescu , Prof. Dr. Gheorghe Popescu, Dr. Alexandru Dimitriu

281. Cosman F, Wermers RA, Recknor C, Mauck KF, Xie L, Glass EV, et al. Effects of teriparatide in postmenopausal women with osteoporosis on
prior alendronate or raloxifene: differences between stopping and continuing the antiresorptive agent. The Journal of clinical endocrinology
and metabolism. 2009;94(10):3772-80.
282. Miller PD, Delmas PD, Lindsay R, Watts NB, Luckey M, Adachi J, et al. Early responsiveness of women with osteoporosis to teriparatide after
therapy with alendronate or risedronate. The Journal of clinical endocrinology and metabolism. 2008;93(10):3785-93.
283. Obermayer-Pietsch BM, Marin F, McCloskey EV, Hadji P, Farrerons J, Boonen S, et al. Effects of two years of daily teriparatide treatment
on BMD in postmenopausal women with severe osteoporosis with and without prior antiresorptive treatment. Journal of bone and mineral
research: the official journal of the American Society for Bone and Mineral Research. 2008;23(10):1591-600.
284. Boonen S, Marin F, Obermayer-Pietsch B, Simoes ME, Barker C, Glass EV, et al. Effects of previous antiresorptive therapy on the bone
mineral density response to two years of teriparatide treatment in postmenopausal women with osteoporosis. The Journal of clinical
endocrinology and metabolism. 2008;93(3):852-60.
285. 285. Cosman F, Nieves J, Zion M, Woelfert L, Luckey M, Lindsay R. Daily and cyclic parathyroid hormone in women receiving alendronate.
N Engl J Med. 2005;353(6):566-75.
286. Castelo-Branco C, Martinez de Osaba MJ, Pons F, Casals E, Sanjuan A, Vicente JJ, et al. Ossein-hydroxyapatite compounds for preventing
postmenopausal bone loss. Coadjuvant use with hormone replacement therapy. The Journal of reproductive medicine. 1999;44(3):241-6.
287. 287. Pines A, Raafat H, Lynn AH, Whittington J. Clinical trial of microcrystalline hydroxyapatite compound (‚Ossopan’) in the prevention of
osteoporosis due to corticosteroid therapy. Current medical research and opinion. 1984;8(10):734-42.
288. Stellon A, Davies A, Webb A, Williams R. Microcrystalline hydroxyapatite compound in prevention of bone loss in corticosteroid-treated
patients with chronic active hepatitis. Postgraduate medical journal. 1985;61(719):791-6.
289. Fernandez-Pareja A, Hernandez-Blanco E, Perez-Maceda JM, Riera Rubio VJ, Palazuelos JH, Dalmau JM. Prevention of osteoporosis:
four-year follow-up of a cohort of postmenopausal women treated with an ossein-hydroxyapatite compound. Clinical drug investigation.
2007;27(4):227-32.
290. Annefeld M, Caviezel R, Schacht E, Schicketanz KH. The influence of ossein-hydroxyapatite compound (‚Ossopan’) on the healing of a bone
defect. Current medical research and opinion. 1986;10(4):241-50.
291. Schmidt KH, Worner UM, Buck HJ. Examination of new bone growth on aluminium oxide implant contact surfaces after oral administration
of ossein-hydroxyapatite compound to rats. Current medical research and opinion. 1988;11(2):107-15.
292. Chavassieux P, Pastoureau P, Boivin G, Delmas PD, Chapuy MC, Meunier PJ. Effects of ossein-hydroxyapatite compound on ewe bone
remodeling: biochemical and histomorphometric study. Clinical rheumatology. 1991;10(3):269-73.
293. Saadeh PB, Mehrara BJ, Steinbrech DS, Dudziak ME, Greenwald JA, Luchs JS, et al. Transforming growth factor-beta1 modulates the
expression of vascular endothelial growth factor by osteoblasts. The American journal of physiology. 1999;277(4):C628-37.
294. Rosen CJ, Donahue LR. Insulin-like growth factors and bone: the osteoporosis connection revisited. Proceedings of the Society for
Experimental Biology and Medicine Society for Experimental Biology and Medicine (New York, NY). 1998;219(1):1-7.
295. Haya-Palazuelos J, Castelo-Branco C, Cancelo-Hidalgo MJ, Palacios S, Ciria-Recasens M, Fernández-Pareja A, et al. Safety and efficacy
of ossein-hydroxyapatite complex for the prevention of osteoporosis during perimenopause. A three year follow-up study. Maturitas.
2015;81(1):170.
296. Castelo-Branco C, Ciria-Recasens M, Cancelo-Hidalgo MJ, Palacios S, Haya-Palazuelos J, Carbonell-Abello J, et al. Efficacy of
ossein-hydroxyapatite complex compared with calcium carbonate to prevent bone loss: a meta-analysis. Menopause (New York, NY).
2009;16(5):984-91.
297. Marshall D, Johnell O, Wedel H. Meta-analysis of how well measures of bone mineral density predict occurrence of osteoporotic fractures.
BMJ (Clinical research ed). 1996;312(7041):1254-9.
298. Schott AM, Cormier C, Hans D, Favier F, Hausherr E, Dargent-Molina P, et al. How hip and whole-body bone mineral density predict hip
fracture in elderly women: the EPIDOS Prospective Study. Osteoporosis international : a journal established as result of cooperation
between the European Foundation for Osteoporosis and the National Osteoporosis Foundation of the USA. 1998;8(3):247-54.
299. Faulkner KG. Bone matters: are density increases necessary to reduce fracture risk? Journal of bone and mineral research : the official
journal of the American Society for Bone and Mineral Research. 2000;15(2):183-7.
300. Hochberg MC, Greenspan S, Wasnich RD, Miller P, Thompson DE, Ross PD. Changes in bone density and turnover explain the reductions
in incidence of nonvertebral fractures that occur during treatment with antiresorptive agents. The Journal of clinical endocrinology and
metabolism. 2002;87(4):1586-92.
301. Delmas PD, Seeman E. Changes in bone mineral density explain little of the reduction in vertebral or nonvertebral fracture risk with anti-
resorptive therapy. Bone. 2004;34(4):599-604.
302. Cumming RG, Cummings SR, Nevitt MC, Scott J, Ensrud KE, Vogt TM, et al. Calcium intake and fracture risk: results from the study of
osteoporotic fractures. American journal of epidemiology. 1997;145(10):926-34.
303. Zarate A, Saucedo R, Basurto L. [A guide for osteoporosis management]. Gaceta medica de Mexico. 2004;140(2):235-40.
304. 304. Chesnut CH, Ettinger MP, Miller PD, Baylink DJ, Emkey R, Harris ST, et al. Ibandronate produces significant, similar antifracture efficacy
in North American and European women: new clinical findings from BONE. Current medical research and opinion. 2005;21(3):391-401.
305. Delmas PD, Adami S, Strugala C, Stakkestad JA, Reginster JY, Felsenberg D, et al. Intravenous ibandronate injections in postmenopausal
women with osteoporosis: one-year results from the dosing intravenous administration study. Arthritis and rheumatism. 2006;54(6):1838-
46.
306. Prince RL, Devine A, Dhaliwal SS, Dick IM. Effects of calcium supplementation on clinical fracture and bone structure: results of a 5-year,
double-blind, placebo-controlled trial in elderly women. Archives of internal medicine. 2006;166(8):869-75.

–51–
Tratamentul medicamentos în fracturi şi osteoporoză – Prof. Dr. Olivera Lupescu , Prof. Dr. Gheorghe Popescu, Dr. Alexandru Dimitriu

307. Reid IR, Ames R, Mason B, Reid HE, Bacon CJ, Bolland MJ, et al. Randomized controlled trial of calcium supplementation in healthy,
nonosteoporotic, older men. Archives of internal medicine. 2008;168(20):2276-82.
308. Castelo-Branco C, Pons F, Vicente JJ, Sanjuan A, Vanrell JA. Preventing postmenopausal bone loss with ossein-hydroxyapatite compounds.
Results of a two-year, prospective trial. The Journal of reproductive medicine. 1999;44(7):601-5.
309. Stepan JJ, Pospichal J, Presl J, Pacovsky V. Prospective trial of ossein-hydroxyapatite compound in surgically induced postmenopausal
women. Bone. 1989;10(3):179-85.
310. Ruegsegger P, Keller A, Dambacher MA. Comparison of the treatment effects of ossein-hydroxyapatite compound and calcium carbonate
in osteoporotic females. Osteoporosis international : a journal established as result of cooperation between the European Foundation for
Osteoporosis and the National Osteoporosis Foundation of the USA. 1995;5(1):30-4.
311. Brazier M, Fardelonne P, Bellony R, Sebert JL, Desmet G. [Fluoride bioavailability from sodium fluoride alone or in association with different
calcium salts]. European journal of drug metabolism and pharmacokinetics. 1991;Spec No 3:161-5.
312. Nilsen KH, Jayson MI, Dixon AS. Microcrystalline calcium hydroxyapatite compound in corticosteroid-treated rheumatoid patients: a
controlled study. Br Med J. 1978;2(6145):1124.
313. Varga O, Vezikova NN, Marusenko IM, Kheifets LM. [Osteogenon in therapy of distal radial bone fractures in patients with secondary
osteoporosis]. Terapevticheskii arkhiv. 2007;79(3):52-4.
314. Epstein O, Kato Y, Dick R, Sherlock S. Vitamin D, hydroxyapatite, and calcium gluconate in treatment of cortical bone thinning in
postmenopausal women with primary biliary cirrhosis. The American journal of clinical nutrition. 1982;36(3):426-30.
315. Drivdahl RH, Howard GA, Baylink DJ. Extracts of bone contain a potent regulator of bone formation. Biochimica et biophysica acta.
1982;714(1):26-33.
316. Liu H, Peng H, Wu Y, Zhang C, Cai Y, Xu G, et al. The promotion of bone regeneration by nanofibrous hydroxyapatite/chitosan scaffolds by
effects on integrin-BMP/Smad signaling pathway in BMSCs. Biomaterials. 2013;34(18):4404-17.

–52–