НОВЫЙ

УРОВЕНЬ

для
Организация ДОКОРМа начинающих

new-degree.ru

2019
  медленный набор веса
 недостаток молока👆
 редкий стул/нет стула на ИГВ
 редкие мочеиспускания
 связанные с желтухой у новорожденного
 беспокойство у груди

Запросы:  колики
 питание кормящих
 проблемы со сном

 о прикладывании
 боль в сосках и/или груди
 лактостаз, мастит, абсцесс
  малыш голодный
 ребенок плачет
 «спокойный» малыш
 беспокойный малыш
 ленится сосать, устает
 висит на груди
 отказывается от груди
Слушаю маму  глотает только на приливах
 заглатывает воздух, срыгивает
 не спит
 реагирует на диету
 постоянно руки во рту
 дискомфорт в груди после сосания
 «просит» бутылку, пустышку
 желтый окрас кожи
 худой ребенок, визуально большая
голова
 нет подкожного жира (живот,
конечности, щеки)
Вижу детали:  сухая, морщинистая кожа, сухость
слизистых
 снижен тургор кожи и тонус мышц
 запавший родничок, зрачки
 серый цвет кожи
 отчетливо видны косточки
 визуальные признаки
неэффективного сосания
 визуальные признаки гипоплазии
молочных желез
 визуальные признаки избыточной
массы тела, СД и др. состояний
75 дней, -60 г мамы, способных влиять на
Wilson-Clay & лактацию
Hoover, 2017
  Стул не изменился (не стал
желтым) к 5 дню
Что в  Редкий и скудный стул
подгузнике?  Частый и мажущий
 Отсутствие стула
 Чёрный стул

 Редкие мочеиспускания
 Темная концентрированная
моча
 Розовые кристаллы после 2
сут.
 Отсутствие мочеиспусканий
в течение 24 часов
Wilson-Clay & Hoover, 2017
  ВЕС при рождении*
 неонатальная потеря ВЕСа*
 кривая прибавок в ВЕСе*

 ДЛИНА тела при рождении*

 кривая прибавок ДЛИНЫ
ЦИФРЫ тела*

 Соотношение
ДЛИНА тела – ВЕС*

 ИНДЕКС МАССЫ ТЕЛА*

 окружность головы
WHO, 2006
 Возможные поводы для введения докорма:
 Гипогликемия (40-% dextrose gel), кожа к коже Bente Thorup Dalsgaard,2018
Academy of
Breastfeeding <1,4 mmol/l в первые 4 часа жизни либо <2 mmol/l после 4 часов
medicine жизни – лечение в/в, ГВ продолжить в течение терапии
 Дегидрация (+гипернатриемия, вялое сосание, слабость и
глубокий сон), если ОГВ не меняет ситуацию
Клинический  Потеря веса >=8-10% (5 сутки, 120 часов жизни и позже) или
протокол #3 потеря веса более 75- го процентиля номограмм,
предварительно ОГВ
(2017)  Отсутствие стула, мекониальный стул на 5 сутки
 Гипербилирубинемия (suboptimal intake желтуха), 2- 5 сутки
 Проблемы с лактацией со стороны мамы

При отсутствии сцеженного и донорского молока рекомендуют

ABM Clinical Protocol #3: Supplementary Feedings in
the Healthy Term Breastfed Neonate, Revised 2017
гидролизат (быстрее снижается уровень билирубина).
Допаивание раствором глюкозы не рекомендуется (не
обеспечивает пит. вещ-вами, не снижает уровень билирубина и
может вызвать гипонатриемию)
 Сроки Вес Стул Мочеиспускания Клинические
особенности
Желтуха, Проявляется Потеря <5 /сут, <5 /сут с Обычно <38 недель
связанная с на 2-5 сутки веса коричневый, кристаллами гестации, реже
и проходит к продол- черный или мочевой >=40 недель.
недостатком зеленый кислоты
2 неделям жается Ребёнка может
молока цвет (кирпичный быть трудно
цвет) успокоить между
кормлениями,
также его может
быть трудно
разбудить для
кормлений.

Желтуха Проявляется Прибавка >=8 /сут, >=8 /сут

на 2-5 сутки >=30 г /сут желтый моча
грудного
и может цвет желтая Просыпается
молока длиться до или 8-12 раз /сут
3 месяцев светлая
 • Внимание к ребёнку, который не восстановил вес при рождении к 7-му дню
жизни. Ситуация может быть нормальной, если в первые дни ребёнок
много потерял и УЖЕ хорошо прибавляет.

• Внимание к ребёнку, который прибавляет менее 200 г/неделю в возрасте до

3 месяцев. После 3 месяцев ожидаемая прибавка веса ниже, используйте
графики.

• Ребёнок 10 дней и старше продолжает терять вес

• Не восстановил вес при рождении к 21-му дню FTT
• Ребёнок старше 1 месяца прибавляет вес ниже 10 перцентиля
Lawrence,2016

• Потеря веса >=8-10% или ниже 75

ABM Clinical Protokol #3, 2017
Campbell,2019
перцентиля на 5 сутки (120 часов)
• Ниже 2 Z-значения таблиц и графиков Срочные меры и
• Потеря веса более 12 %
консультация
• Ниже 3Z- значения таблиц и графиков врача
  Сложные эмоции (маме - определить, понять и справиться)
 Вина и сожаление (оптимальное решение здесь и сейчас)
 Гнев, обида, раздражение, ненависть к окружающим, к ребёнку, к
приспособлениям для докорма (объективно)
 Подрыв уверенности (беспокойство у груди – пищевое поведение)

ДО
 ГВ – это не эгоистично (мотивы)
раз ГОВОР
 Мама перегружена, делегировать, ресурс, семья, ГП ГВ
с мамой
 Приоритет сну (до просыпания)
Mothers may need to express grief and have emotional
support for mourning their perfect breastfeeding experience
before they are able to move on and use a supplementer. Borucki
 Внимание знакам ПР депрессии (ПНЖК, зверобой)
(2005)

 Постепенное движение, план Б

 Личностный рост в тяжелой ситуации, лайфхаки
 Информационная поддержка от консультанта
 «как в ГВ» позиция консультанта – уважение к паре
ОГВ
грудь «работает на
полную мощность» 😉

Докорм – дополнительное питание,

ребёнок получает не из груди.

• Сцеженное молоко
• Донорское молоко

• При отсутствии – адаптированная

молочная смесь
  Физиологический механизм,
Аппетит регулирующий поступление
питательных веществ в
организм

Контроль
 Способность
потребления контролировать реакции и
энергии функционировать
независимо

Энергети-  Саморегуляция,
способность сохранять
ческий постоянство своего
гомеостаз внутреннего состояния

https://ru.wikipedia.org
Self-control • Контакт с мамой (аппетит малыша – важнейшая
сфера интересов мамы!)
energy intake
• Успех консультации
Зачем его
• Обнаружение проблемы роста
изучать?
• Поиск стратегии докорма

• Качество грудного вскармливания

• Профилактика расстройств пищевого поведения

• Здоровье
У взрослого
  Энергетический баланс организма регулируется нейроэндокринной
системой, включающей афферентные (ведут от органов к
«процессору» ЦНС - гипоталамусу,) и эфферентные (к органам)
сигналы.
Периферические и
центральные
афферентные сигналы
достигают нейронов
вентромедиального
гипоталамуса, где
объединяются
«центральным
процессором»,
предназначенным для
стимулирования или
сокращения потребления
пищи и расхода энергии.
Бывают короткие и
долгосрочные.

Central Control of Body Weight and Appetite Stephen C. Woods and David A. D’Alessio
 Голод Сытость
- повышенный - отсутствие аппетита
аппетит
Низкий уровень Растяжение стенок желудка
глюкозы Действие питательных веществ
Инсулин
Кортизол Холецистокинин – нейропептидный гормон, вырабатывается в
12-прстной кишке - вагус, (ПВТ?), сытость, сонливость
Грелин ( при голоде, Лептин - долгосрочный афферентный периферический сигнал,
после еды) вырабатывается адипоцитами, информирует гипоталамус о
запасах энергии в жировой ткани, подавляет аппетит и
NPY – пептид, при катаболизм.
отсутствии питания
(ингибитор – лептин) Гипоталамус получает информацию из других частей мозга – о
стрессе, тревоге, боли, подавляя аппетит (дофамин,
кортикотропин - релизинг гормон и др.)
Серотонин и норадреналин – важная роль в стимулировании
сытости.

Ритмичность и синхронность секреции лептина, грелина и

NPY важны для ежедневного приема пищи.
Симпатическая НС – стимулирует расход энергии,
парасимпатическая - накопление.
Geni Balaban, Giselia A. P. Silva
Protective effect of breastfeeding
against childhood obesity
У ребёнка
 «метаболический импринтинг» Geni Balaban, Giselia A. P. Silva Protective effect of breastfeeding agaichildhood obesity Изучае
т ся с 19
28г.

• Снижение способности липидов к окислению (повышение риска ожирения) при длительном

недостатке пит.веществ, приведшей к низкорослости Hoffman et al, 2000

• Снижение способности к энергетической компенсации у детей с проблемой роста Kasese-Hara,2002

• Особенности формирования адипоцитов (жировые клетки) при недостатке пит.веществ в

раннем младенчестве Ravelli et al , 1976

• Исследования способности к самоконтролю потребления энергии у детей на ГВ Dewey,1986, Tang M,2016

• Формирование «суперспособности» к 6 неделям отзывчивого ГВ Fomon,1979, Samuel, 1975, Brown,Lee 2012

• Исследования о бутылках – проблема контроля процесса Pediatric 2010, Ruowei et al, Dolberg 2001

• Исследования способности к сохранению энергетического баланса у детей на ИВ Menella et al

! ПНЖК

тив
объек

Geni Balaban, Giselia A. P. Silva

Protective effect of breastfeeding
agaichildhood obesity
 Лептин
• Попадает в молоко из плазмы материнской крови, а также
продуцируется лактирующей молочной железой
• Снижает потребление энергии – снижает аппетит
Что? • Долгосрочное воздействие – резко снижается при голодании
• Выше у грудничков в сравнении с детьми на ИВ
ИГВ • Обнаружена положительная связь между уровнем лептина в
Гормоны в молоке влияют пуповинной крови и массой и длиной тела новорожденных
на аппетит • + корреляция с высоким ИМТ матери
• Содержится в течение всего периода ГВ Несфатин
Обестатин
Грелин
• Найден в пуповинной крови, продуцируется молочной железой
• Стимулирует секрецию гормона роста
• Контролирует потребление энергии – повышает аппетит
• Краткосрочный регулятор – повышается при голоде, снижается
после сосания, способен независимо регулировать энергетический
баланс, действуя против лептина

Адипонектин
• Вырабатывается жировыми клетками
• Регулирует метаболизм глюкозы
• Повышает чувствительность к инсулину
• Содержится в течение всего периода ГВ
Karatas,2011, Gonul Catli,2014
A Composite of "Why
Breastmilk is Not Just Food"
posts on Lakeshore Medical
Clinic's - Jenny Thomas, MD,
MPH, IBCLC, FAAP, FABM
 Холецистокинин (ССК)
 Сытость, сонливость, удовольствие
 Связывают с выработкой окситоцина
Что?  Повышен у новорожденных в первые дни жизни, повышение коррелирует с
сосанием и получением молозива
ИГВ  Вырабатывается в тонком кишечнике и 12-перстной кишке
 Вагус (непитательное сосание, остеопатия, ПВТ - ?)
 Данные о пониженном количестве ССК у младенцев с коликами (Huntala et al,2003)
 Содержится в молоке

ПНЖК
Микробиом
Signe Bruun,2018 Louise
Pedersen, 2012 Kabaran, 2015

«Hormones and
Gastrointestinal
Function of Newborns»
Flavia Prodam et al
K Uvnas-Moberg,1992
Marchini, 1994
 Считается, что врождённая способность к самоконтролю
потребления энергии реализуется через причинно-
Как? следственные связи при отзывчивом уходе.
Похоже, дети могут гибко реагировать на количество и
калорийность питания, на собственные ощущения
голода/сытости, на изменение в режиме и появление
стрессового воздействия.
Степень реакции может отличаться в зависимости от
разных факторов. Обсуждаются генетическое и
перинатальной программирование особенностей
метаболизма, поиск других факторов, но исследователи
единогласны в ключевом влиянии мамы в целом и способа
кормления в частности.
! Время для обучения !
В атмосфере доверия ребенку раскрывается биологический
потенциал саморегулирования энергетического баланса.
Bartok,2009
Elsie&Taveras,2004
Meghan,2018
 г

расчёт
. г
ДОКОРМл
аи
. мн
. му
. ыт
ы
.
 Расход энергии Накапливание энергии
Основной обмен 50-60% (биосинтез, Физическое развитие (вес, рост…)
обмен веществ, физическая работа 35% у новорожденных, 5% к 1 году
дыхательной и сердечно-сосудистой
систем)
Термогенез 5-8%
Переваривание, всасывание, Жир – основной
повторный синтез веществ источник энергии до
• Увеличивается Физическая активность 30-40% 6 месяцев. С
отложение жира Широко варьируется, значительно введением прикорма
повышается около 9 мес.
вместе с углеводами
Энергетический Болезнь, воздействия окр.среды,
стресс
обеспечивает
энергией
баланс потребности
растущего ребёнка.
• Снижение темпа Белки, окисляясь,
физического развития также могут
• Снижение активности выделять энергию
• Белково-калорийная для физического
недостаточность развития и
• Белковая недостаточность обеспечения
жизнедеятельности
тканей.
 Зрелое молоко
Молозиво:
430 < 540-842 > 1150 kcal/l
17 kcal/oz – 19,8 kcal/oz 60-77 kcal/100 ml
18 – 26 kcal/oz
57-67 kcal/dl
Жиры – 9 cal /g
oz = 29.6 мл ~ 30 мл
Белки – 4 cal /g
Углеводы – 4 cal/g

Количество жира в ГМ широко

Н.Шабалов
варьируется: Campbell, 2019)
1,8 g / dl – 8,9 g / dl Wilson-Clay, Hoover,2017
D.West, L.Marasko,2009
Jan Riordan,2016
O. Ballard, JD, PhD, L. Morr
2014
 возраст ккал/кг/сут 0-3 мес. 120 ккал/кг/сут
2 нед.-3 мес. 128 ?
3-6 мес. 115 ккал/кг/сут ?(М.Маслов)
3-5 мес. 70-75
5-7 мес. 62,5

Butte et al,1986
Wood et
al,1988

и и k c a l/ с утки
ос т и в э н ерг
Потреб н
] – 1 0 0 ) + 1 75
(8 9 × в е с[кг
0-3 мес. ве с [ кг ] – 1 00 ) + 56
е с . (8 9 ×
4-6 м c ar e
ation
rd isc ip linary lact
Inte
ll, 2019)
(Campbe
 Калорийные способы
 130 (165.2) 195.5 мл/кг/ сут
?
170
Возраст мл/кг/сут lowmilksupply.org

2 нед. – 3 мес. 156, 3

3-5 мес. 117,3

5-7 мес. 104,2
Linda Pohl, IBCLC

www.kormim-grudju.com.ua
 ua
udju .com.
im-gr
korm
www.

Объём
молока
в сутки

Neville,1988)
 100 лет

Желудки новорожденных
• Разная анатомическая и
физиологическая ёмкость
• В первые 3 дня желудок становится
более податливым, возрастает
способность стенок к растяжению и,
соответственно, к увеличению
вместимости.
• Лактогенез II, частые кормления в
Корреляция с возрастом, давлением и последующие дни объясняют
количеством кормлений прогрессирование ёмкости

• Чайная ложка (5 мл) -

соответствует среднему объёму
Корреляция с весом при рождении, нет - с
кормлениями, аутопсия
одного кормления в 1 –й день – 6,1 мл
(Zangen et al)
Чайная ложка – вариант ориентира
для докорма в молозивный период
(сцеженное!) Глоток - 0,5 мл
Amy K. Spangler, Andrea L. Randenberg, Michelle G.
Brenner and Maeve Howett
Belly Models as Teaching Tools: What Is Their Utility?
J Hum Lact 2008 24: 199
 ан н ое в
Опи с
еко т о рых
н н ия х
о в а
исслед ние
р еб л е
пот
ва
молози

Ольга Шипенко
kormim-grudju.com.ua
 ГВ Смесь из бутылки

«Больше – не 1 сутки 1 сутки

значит, лучше» 9 (5-13) мл/кг 61 мл/кг, 144 мл/кг
(Джек Ньюман) 9,5 мл/кг 18,5 мл/кг

По разным данным,
дети, получающие 2 сутки 2 сутки
смесь из бутылки, 13 мл/кг 42,2 мл/кг
съедали в 2-3 раза
больше, чем
младенцы на грудном 43 (23-68) мл/кг 108 (61-144) мл/кг
вскармливании.
Т1/2 47 мин (16-86) Т1/2 65 мин(27-98)

 new-degree.ru
Dollberg S, 2001
Davila-Grijalva H, 2017
Van Den Driessche M, 1999
 3200г 4000г 5000г

Г. Зайцева (2% кг х 1 сут – 64 мл, 2сут - 128 мл, 3 сут – 1 сут – 80 мл, 2 сут – 160 мл, 3 сут –
дни жизни) 192 мл 24о мл

Л. Финкельштейн 70 х дни жизни 80 х дни жизни

(А.Тур) 1 сут – 70 мл, 2 сут- 140 мл, 3 сут – 1 сут – 80 мл, 2 сут – 160 мл, 3 сут
210 мл -240 мл
Н. Шабалов (3мл х 1 сут – 9,6 мл/кормл, 2 сут – 19, 2 мл, 1 сут- 12 мл/ кормл, 2 сут- 24 мл, 3
кг х день жизни) 3 сут – 28,8 мл ,кормл сут -36 мл/ кормл
Хойбнер – Черни
2 -6 недель – 1/5 кг 640 мл 800 мл 1000 мл
6 нед -4 мес – 1/6кг 533 мл 667мл 833 мл

М. Маслов 384 ккал - 548 мл 480 ккал - 685 мл 600 ккал -857 мл
<3 мес-120 ккал/кг
700
Interdisciplinary lactation care 360 ккал – 514 мл 431 ккал – 616 мл 520 ккал – 742 мл
(Campbell, 2019) ккал/л
Linda Pohl, IBCLC 500 мл 625,2 м 781,5 мл

ВОЗ 150 мл/кг 480 мл 600 мл 750 мл

200мл/кг 640 мл 800 мл 1000 мл

 Campbell, 2019
Wilson-Clay,
Hoover,2017
D.West,
L.Marasko,2009
Jan Riordan,2016
Ballard, JD, PhD
L. Morrow, 2014
1,1-20,4

13,1-103,3

393 мл

-1356
 сколько? • Диурез <46-62>%
• Широко варьируется и зависит от многих факторов
• Ориентир в сочетании с прибавкой веса, стулом и
Объём поведением ребёнка
• Может быть нормальным на фоне проблемы с набором
молока веса и стулом

• Взвешивания до/после кормления

Мальчик 8 нед 6кг (+2,5 кг)
? Kent,2015
Alisson MkKie, 2006

• Сцеживание Lai et al, 2004

new-degree.ru
яковлевяя.рф
Wilson-Clay & Hoover, 2017
0-24ч. – минимум 4 кормления
(без признаков гипогликемии)
24+ч. – минимум 8 /сутки
5-40 минут –
нормальная
продолжительность
кормлений
>40 минут – не
эффективны
Влажные подгузники
0-48 ч. – минимум 2
48-96 ч. – минимум 3
с 5-го дня – минимум 6
Просыпается, чтобы
приложиться
Слышны глотки
В первые 24 часа должно быть как минимум
Ребёнок спокоен во время
1 мочеиспускание, в первые 48 часов – стул.
и после кормлений
Schanler RJ. Breastfeeding handbook for physicians. 
2nd ed. Elk Grove Village: American Academy of 
Pediatrics and the American College of Obstetricians 
Unicef UK Baby and Gynecologists; 2014
Friendly Initiative
Стул
0-48 ч. – минимум 1
48-96 ч. – не менее 2
(от мекония к светлому)
Very High Weight Gain During Exclusive Breastfeeding Followed by Slowdown During Complementary Feeding:Two Case
Reports (Melanie Wange Larsson, MSc, Anni Larnkjær, PhD, Sophie Hilario Christensen, MSc, Christian Mølgaard, PhD
and Kim F. Michaelsen, DrMedSci, 2018)
Организация
докорма
  Решение о вводе докорма
• Режим докорма
Responsive • Технический способ докорма
feeding • Решение о снижении докорма
• Решение об отмене докорма
cue-based feeding //shedule

н и че с тво
и с о труд
е й с тв ие
д
 Взаимо в е д е н ию
а н и е к по
 Вним и гн а л ов
а ци яс
н те р п р е т
е бн о с т ей
И и е п о тр
л е т в о р ен
 Удов б ё н ку
и ек р е
 Ува ж е н
 • Техника ручного сцеживания ( калорийность)

ЧТО? n = 21
48-72 часа после родов

Сцеженное
Mangel, 2015

• Подбор молокоотсоса

• Цифры - что об этом думает окситоцин?

C.M.Smilie MD,IBCLC,FAAP,FABM

• Нюансы хранения молока

ЧТО?  Информация milkmama.info
 Поиск возможностей
Донорское  Участие близких

 Консультация врача (нюансы здоровья и возраст)

Смесь  Внимание к составу (аллергия - нет данных)
 Что бывает на практике (как развести, рассчитать)

яковлевяя.рф
who.int
unicef.org.uk
 нер г ии
р о вен ьэ
у
 Catherine Watson Genna:
Важно. «…If the baby is in poor condition, giving ad lib
Разные supplementation for the first few days can be
стратегии helpful to restore the baby’s energy and ability to
work for his feedings(Wilson-Clay & Hoover, 2005).

If the growth deficit is smaller or the baby older

and more robust, the supplement can be
calculated…»
new-degree.ru

Способ
расчёта
K.W.Genna
ТЕМП × 2= мл/сут.
[гр/нед.]

1 унция (вес)- 28,35 гр, 1 унция (жидкость)-29,57 мл

ТЕМП × 2= мл/сут • В качестве докорма - ½ суточного объёма молока,
[гр/нед.] необходимого для хорошего набора веса
• 28:2 oz молока/сутки для темпа прибавки веса
1 oz/сутки, или 7 oz/неделю, т.к. на практике
консультант ориентируется на прибавку веса в
неделю
• Предполается, что 14 oz докорма в сутки (половина
нормального суточного объёма молока) дадут
дополнительную прибавку 7 oz/неделю.
• Необходимо определить желательный темп
(скорость) прибавки веса и рассчитать, насколько
должна увеличиться уже имеющаяся скорость
прибавки (или ее отсутствие), чтобы рост ребёнка
стал адекватным
• Таблица рассчитана на темп прибавки в 7 oz/неделю,
для примера, однако в каждом конкретном случае
важно подбирать темп индивидуально (учитывать
динамику прибавки веса по графикам)
• Важно, как долго ребёнок имеет проблему роста
• Понятие догоняющего роста (catch-up)
1 унция (вес)- 28,35 гр, 1 унция (жидкость)-29,57 мл
Мальчик
• Вес при рождении
3820
• Вес в 25 дней – 3260
• Госпитализация
• Работа с
консультантом по
уходу от докорма
• Семейная история
набора веса
Что видит мама

Начало работы с
консультантом
 Еще графики
мальчик
breastfeeding.support

Исправили прикладывание

докорм Конкретно здесь

было только ОГВ
госпитализация
нед.
C.M.Smilie MD,IBCLC,
FAAP,FABM Разорвать замкнутый круг. Ключ – бережное консультирование
Сонный/беспокойный ребёнок
(сосание неэффективное)
1.«Кормить!», нужны kcal (ГМ, ЗГМ)
не энегрозатратный способ
2. Аппетит и энергия вернулись
уже нет длинных снов
2. Ненасытный аппетит
«очень голодный ребёнок»
2. Быстрый навёрстывающий рост
50-120 гр/сут
3. Ребёнок самостоятельно
регулирует выработку молока
МАМА
(сниженная выработка молока)
1. Увеличить выработку молока
Сцеживание, руки и/или молокоотсос
2. Продержаться со сцеживаниями
2. От «кормить!» сонного 
продержаться с очень голодным
3. Кормить легче
Возможное завершение сцеживаний
3. Комфортное ГВ = запрос мамы
 C.M.Smilie MD,IBCLC,
Шаг 1: «кормить!» ребёнка и увеличивать выработку молока FAAP,FABM

Сонный/беспокойный ребёнок Мама: увеличить выработку молока

(сосание неэффективное) Сцеживание,руки и/или молокоотсос
Частые эффективные кормления Частое и эффективное опорожнение
обеих молочных желез
Ручные техники: массаж перед Ручные техники: массаж, тепло
кормлением, сжатие груди во время Галактогоги – эффект.опорожние (!)
Будить, чтобы покормить Во время и после большинства кормлений
~интервалы 2-2,5 ч.днём и 3ч.ночью 7-8 раз/сутки
Докорм --- 30-90 мл/кормление Приоритет сну, 4-5 ч.
Общ.объём -- 80-100 мл/кормление дилегировать докорм в 1й пол.ночи
Пока не включится АППЕТИТ Более эффективное сосание
возможно прекращение сцеживаний
 C.M.Smilie MD,IBCLC,
Шаг 2: FAAP,FABM

Голодный ребёнок хочет есть всё время Мама загружена

Продержаться с очень голодным ребёнком

Частое эффективное ГВ + ручные техники Частое и эффективное сцеживание + ручные техники

Ребёнок просыпается САМ 9-10 раз/сутки, требовательный Во время/после большинства кормлений 5-7 раз/сут
Нет необходимости «будить-кормить!» Трудности с орг.сцеживаний из-за частых кормлений – ОК!
Галактогоги – эффективное опорожние (!)

Кормить до «молочной комы» Приоритет сну, 4-5 ч.

ориентир на аппетит ребёнка дилегировать докорм в 1й пол.ночи
Возможный V докорма 60-120 мл/кормление
М.б. беспокойство у груди, ожидание быстрого потока- ОК! Меньше времени на сцеживания –
кожа к коже, поддержка малыша ребёнок все время голодный!
разгон лактации - сцеживания

Быстрый (catch-up) рост 50-120 гр/сут Выработка молока может наладиться как до, так и после
Аппетит успокоится, как только малыш наверстает того, как малыш наверстает вес
возможно прекращение сцеживаний
Шаг 3: ребёнок наверстал вес, позади сложности с кормлением, самоконтроль – аппетит и спрос-предложение

Ребёнок: 3 шага Мама: 3 шага

1. Сонный 2. Очень голодный 3. Счастливый 1. «Кормить!» 2. Продержаться 3. Прекращение работы
над увеличением количества молока (сцеж., галактогоги)

1.«Кормить!», нужны kcal (ГМ, ЗГМ) 1. Увеличить выработку молока

неэнегрозатратный способ Сцеживание, руки и/или молокоотсос

2. Аппетит и энергия вернулись 1. Больше молока

2. Поведение изменилось 2. От «кормить!» сонного 

(сонный требовательный и голодный) продержаться с очень голодным

2. Быстрый навёрстывающий рост 50-120 гр/сут 3. Кормить легче

Возможное завершение сцеживаний

3. Baby self-regulates = autocrine control 3. Комфортное ГВ = запрос мамы

C.M.Smilie MD,IBCLC,
FAAP,FABM
 у ю щ и й» вес
нс т в
? «долже
 визит  Особенности течения родов Неэффективное
телефон опорожнение груди
 Режим ЛУ и организация помощи с ГВ Боль при кормлении
онлайн
 Стресс Боль в груди, t
% потери массы тела
В роддоме новорожденного

< БДР
т ика • Сцеживание молозива
По л и
о ко рма • Докорм из ложки, шприца
нед

• Мягкие ручные техники самопомощи 1. Кормить ребёнка

2. Здоровье груди и
оптимальное
• Информация о цифрах опорожнение
3. Прикладывание
• Кожа к коже
 Несмотря многочисленные данные о
<30-60 мл/ кормл. потребностях в питании нормально растущих
детей, в ситуации расчета докорма для
ослабленного длительным дефицитом питания
ребёнка мы можем опираться лишь на
50 мл /кг/сут клинический опыт и мнение экспертов.
100 мл/кг/сут Необходимы дальнейшие исследования
долгосрочных последствий для риска ожирения
быстрого увеличения скорости набора веса в
150-200 мл/кг/ сут период навёрстывающего роста. Campbell,2019

Wilson-Clay,
Wilson-Clay,Hoover,
Hoover,2017
2017
Jan
JanRiordan,2016
Riordan,2016
 с тресса
ри з наки
П
!

nurturedchild.ca
 Комплексная
защита
дыхательных
путей -

гортань,
подъязычная
кость,
надгортанник, общий путь
голосовые связки

Campbell, 2019
Lau,2016
• особенности сосания / поток
• скорость сосания / скорость потока

• 2 мелких сосательных движения в секунду

и редкие глотки – непитательное сосание болюс
• 1 глубокое сосательное движение в 0, 5 сек
задержка
секунду и соотношение 1:1:1 – 2(3):1:1 - дыхания во
питательное сосание время глотка
(? бутылка в исследованиях) глотание
сосание
дыхание
• 10-30 циклов СГД - 3-5 сек пауза,
стабилизация дыхания - СГД
• малое число циклов СГД (3-5), паузы с
быстрым и шумным дыханием – кардио-
респираторные проблемы
• 5-6 СГ – дыхание преимущественно во
«О, сколько нам открытий чудных готовит СДГ!»
время пауз (Palmer, 1993) Татьяна Кондрашова, IBCLC http://new-degre
e.ru/articles/cons
Genna, 2016
Campbell, 2019 ultant/sdg
 Wilson-Clay, Hoover,2017 Law - Morstatt, 2003

• Узкие носовые ходы

• Слизь к и и дыхание
е г ло т
• Заболевания бронхов и шумны
п е р хи ва ни е, кашель
п о ельно),
и легких (о т н ос ит
т руд но ст срыгивания
• Стридор, ларингомаляция
Поток – цвет лица
• Проблемы с сердцем

• Ограниченная
подвижность языка
• Дисфункция мягкого неба
• Особенности состояния
мягких тканей
external pacing
Когда ребёнок не справляется с саморегуляцией
дыхания при сосании и глотании, показывает • Уважение к ребенку
моторные и поведенческие признаки стресса, • Стремление вернуть ему
взрослый берет на себя ответственность за право контроля
стабильность респираторного статуса.
 е коме нд уем
е м у мы не р
Поч Почему ма
ма может
?
бутылку бутылку? выбрать
• техника сосания
Wilson-Clay, Hoover,2017 • привычка = спокойствие - маркетинг
• перегрузка и стресс
Law - Morstatt, 2003 • контроль - техника и навыки
• отит Boone, 2016
• кариес Avila, 2015
• ожирение Li, 2012 Отказ от груди.
Почему?
• выше риск десатурации Полож
е
(бутылка/чашка) Кожа ние тела
Dowling et al, 2002 к кож
Взгля е
д

• Здоровый рост,
состояние,
поведение
 ыщ е н ия
ы т на с
Оп
в о рен ие
т
• удовле ости
потребн е кормление
т з ыв чиво
• о

«Finish at the breast»

• неголодный ребёнок - гибче и спокойнее

• безопасность, удовольствие – у груди
• уверенность мамы

• чуть меньше, чем обычно – 15 мл – эмпирический путь

• наблюдение, суточные ритмы
 аки
Зн
n=27

Shloim , 2016
Мальчик
Вес при
рождении 2880
1 мес +800
2 мес + 1 кг
2 нед +300 г
Тогда зачем организация?..
 ГВ – защитная роль:
детское
ОЖИРЕНИ
Е ??? • дозозависимость 
• исключительность
ИМ
Механизм: ИГВ - для детей с HBW Тм
а те
• среда - пищевое поведение Jung Won Lee, 2018 ри
• метаболическое
программирование
! N 1.Effect of Maternal Body Mass Index on
• состав молока:
лептин Hormones in Breast Milk: A Systematic Review

• гормоны Nicholas J. Andreas et al, 2014

2. Relationship of Maternal Weight Status
• длинноцепочечные ПНЖК Before, During, and After Pregnancy with Breast
Milk Hormone Concentrations

• низкое содержание белков Ghazaleh Sadr Dadres et al, 2019

+ корреляция - высокий ИМТ матери

BENEFITS OF BREASTFEEDING FOR EARLY
GROWTH AND LONG TERM OBESITY: A
-- корреляция - вес ребёнка
SUMMARIZED REVIEW D Chan et al, 2018
Dr.Tajwar Yasmeen, 2Dr. Sanjay Kumar, Dr.Setu
Sinha, Dr.Mohammad Anamul Haque,Dr.Varsha
Singh, Dr.Shivani Sinha, 2019 ДОКОРМ: как и чем
 Первые восемь
суток жизни –
метаболическое
программирование

ВОЗ: 7 дн. 50% - 125 (100,150)

ВОЗ: 3 мес. 3-97% 1820 – 3946
50% - 2797
 90%
84%
и,
80% Contribution of Maternal

а т ер Obesity to Medically

Т м 70% Indicated

ИМ
70% and Elective Formula

ок ор м 60% Supplementation

д in a Baby-Friendly Hospital

ГВ и 50% K. Colling et al 2018

40%

30%

n= 1245 20%
18%
HBMI 41% 10%
11% 11%
0% 5%
 м е с ь
ко е/ с
о но рс
Д Formula versus donor breast
milk for feeding preterm or
low birth weight infants
Cochrane Systematic Review,
2018 

!
Effect of Early Limited Formula on Duration and
Exclusivity of Breastfeeding in At-Risk Infants: An RCT
AUTHORS: Valerie J. Flaherman, MD, MPH, Janelle Aby,
MD, Anthony E. Burgos, MD, MPH, Kathryn A. Lee, RN,
PhD, Michael D. Cabana, MD, MPH, and Thomas B.
Newman, MD, MPH, 2013

• Не учтены
факторы
организации ГВ

Aifric O’Sullivan, MarThe Influence of

Early Infant-Feeding Practices on the
Intestinal Microbiome and Body
Composition ie Farver, and Jennifer T.
Smilowitz, 2013
The Effect of Early Limited Formula on Breastfeeding, Readmission, and
Intestinal Microbiota: A Randomized Clinical Trial
Valerie J. Flaherman, MD, MPH, Nicole R. Narayan, PhD, Dennis Hartigan-
O'Connor, MD, PhD, Michael D. Cabana, MD, MPH, Charles E. McCulloch, PhD
and Ian M. Paul, MD, MSc, 2018

о грам м а 2019
Нац.п р

93,2432432
Effect of Donor Milk Supplementation
on Breastfeeding Outcomes in Term
Newborns: A Randomized Controlled Trial
Laura R. Kair, MD, Valerie J. Flaherman, MD, MPH3
and Tarah T. Colaizy, MD, MPH, 2019

Для новорожденных с ≥4,5%

потеря веса в первые 36 часов,
докорм донорским молоком в
ограниченном объеме вряд ли
будут иметь существенное
благоприятное влияние на
результаты грудного
вскармливания.
n-e-n.ru
• «Поддержка» ГВ – позиция «без смеси» (путаница сосков, риски смеси)

• Отсутствие профессиональной помощи

• Неоднозначные данные
Michael L et al, 2005

• Формула - решение проблем

н т а л итет ли ГВ
…Ме мол о ко и
ое
…Грудн

• профессионализм
• поддержка
• мнение мамы
Kathleen Kendall-Tackett,
PhD, IBCLC, FAPA
Failure to thrive faltering growth
FTT в детском возрасте – это состояние дефицита
питательных веществ из-за недостаточного
поступления калорий и/или неадекватного всасывания
калорий и/или чрезмерного расхода калорий. (AAFF, 2011)
«Неспособность расти» - не диагноз, а скорее набор
симптомов, описывающих ребёнка с выраженной
проблемой роста.
Такой ребёнок значительно отличается от «тонкого и
звонкого», активного и здорового.
Важное значение имеет причина, которая чаще всего
комплексная и может включать проблемы не только со
American Academy of family стороны питания и здоровья, но и особенности
physicians, 2011
развития, социальные и стрессовые факторы.
Антропометрические признаки для ребёнка на ГВ
(любое из перечисленного):
• Ребёнок продолжает терять вес после 10-го дня жизни
• Ребёнок не восстановил вес к 21 дню
• Ребёнок старше месяца прибавляет в весе - ниже 10-го процетиля
• Линия графика веса спустилась и пересекла более двух Z-значений
(Lawrence,2016)
границы компетенции консультанта по ГВ

American Academy of family

physicians, 2011
 а п о ГВ
с уль тант
кон
е те нции
омп
гран ицы к

American Academy of family

physicians, 2011
Д..илем.м.а
ДокорМ
. Укор…?

Адаптированная
смесь
 Снизить риски
Недокорм Перекорм

Чаши весов
 Рассчитать
докорм
Обсудим? ----
 Лекарство  Питание
 СНС, если берет грудь,  Гибкий поиск способов с
несосательные способы ориентиром на технические
нюансы и возможности
(выбор мамы) отзывчивого кормления (выбор
мамы)

Организация  Порции в мл по расписанию

докорма
Прибавка веса 200г/ нед
 Что в подгузнике
 Поведение ребенка
 Поддержка мамы
Посмотреть
все графики
 Сигналы и знаки,
мл/ккал/сутки
 Оптимальный рост, все графики
 Поддержка и развитие
способности ребенка к
самоконтролю потребления
энергии
 Сотрудничество с мамой в
атмосфере доверия ребенку
Благодарю за помощь в
подготовке презентации:

Татьяну Кондрашову, IBCLC

Ирину Рюхову, IBCLC
Ирину Куранду
Дениса и Алесю Музыкантских
Галину Сивченко
Источники:

1. ВОЗ who.int/ru
2. new-degree.ru
3. Interdisciplinary lactation care (Campbell, 2019)
4. Wilson-Clay, Hoover “The breastfeeding atlas”, 6-th ed.
5. C.W.Genna “Selecting and using breastfeeding tools”
6. D.West, L.Marasko “Making more milk”
7. lowmilksupply.org
8. kellymom.com
9. breastfeeding.support
10. unicef.org.uk/babyfriendly
11. bfmed.org
12. nancymohrbacher.com/
2. ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/
3. Шабалов Н.П. Неонатология