ЗАНЯТИЕ № 4 Принципы биоэтики.

Контрольные вопросы для проверки знаний.

1.Роль этических кодексов и принципов в медицинской практике.

«Классическими» считаются принципы биоэтики, предложенные Томом Бичампом

и Джеймсом Чилдресом – так называемые «джорджтаунские мантры» (по имени
университета в США, в котором работают авторы): уважение автономии личности,
справедливость, не причинение вреда, ориентация на благо (делай добро).

«Не навреди» – основной принцип БМЭ, синоним принципа «святости жизни»,

выражающий гуманистические идеалы врачевания, отношения к жизни больного
как ценности, проявляющийся в переживаниях сострадания врача к больному, и
реализующийся в актах содействия, соучастия и помощи. Необходимым условием
соблюдения принципа «Не навреди» является признание универсальных прав и
свобод личности, уважение самовыражения и проявления человеческой
индивидуальности, толерантность. Принцип «Не навреди» включает в себя
конфиденциальность, коллегиальность, свободный выбор пациентом врача,
беспристрастный анализ врачебных ошибок. Требуя своего безусловного
соблюдения, принцип «Не навреди» несет в себе в условиях современной
медицины ряд этических проблем, требующих от врача неоднозначных решений.

Благо – в широком смысле все то, что полезно людям, их здоровью,

удовлетворению их потребностей – жизненных, социальных, духовных.
Соответственно, не является Б. то, что бесполезно, не нужно или вредно. Б. есть
не сама польза, а то, что приносит пользу, как и зло – не сам вред, а то, что
наносит вред. В современной биоэтике категория блага, традиционно
выступающая в формуле «Не навреди», т.е. применяй в медицине те средства,
которые не причинят вреда пациенту, расширены до «не только не вреди, но и
сотвори благодеяние», хотя сама трактовка понятия благодеяния не является
однозначной, так как Б. относительно: нет ничего такого, что было бы только
вредным или только полезным. Поэтому Б. в одном отношении может быть злом в
другом; то, что полезно одному человеку, может нанести вред другому.
Относительность блага в биоэтике особенно проявляется при обсуждении
вопросов о поддержании жизни в вегетативном состоянии, клонировании живых
существ и человека и др.

Автономность (от греч. autonomia: autos – сам и nomos – закон) – основной

принцип БМЭ, согласно которому принятие надежного в этическом отношении
медицинского решения основано на взаимном уважении врача и больного и их
активном совместном участии в этом процессе. Принцип А. основан на единстве
прав врача и пациента и предполагает их взаимный диалог, при котором право
выбора и ответственность не сосредоточиваются всецело в руках врача, а
распределяются между ним и пациентом. Моральным основанием принципа А.
выступает понятие «автономия личности» – базовая этическая ценность,
указывающая на независимость личности, право на самоопределение и
свободный выбор пациентом врача, методов и форм лечения. Уважение А.
относится, прежде всего, к личности, обладающей возможностью и правом
распоряжаться своей жизнью и здоровьем, вплоть до сознательного отказа от
лечения, даже если это решение будет стоить ей жизни.
Принцип справедливости, как он понимается в биомедицинской этике, можно
сформулировать так: каждый должен получить то, что ему причитается. " Каждый"
при этом может относиться либо к отдельному человеку, либо к группе людей,
выделяемых по тому или иному основанию. Будет справедливым распределять
социальное пособие среди членов такой социальной группы, как
малообеспеченные граждане, и будет несправедливым раздавать его всем
подряд. В отличие от рассмотренных ранее принципов данный принцип
предназначен для ориентировки в таких ситуациях, когда наши оценки, решения и
действия затрагивают не кого-то одного, а разных людей или разные социальные
группы.

Принцип справедливости имеет не абсолютную, но лишь относительную силу —

он действует prima facie. Если, к примеру, в ситуации с пересадкой донорского
органа окажется, что пациент, занимающий более далекое место на листе
ожидания, находится в критической ситуации, то мы можем поступиться
обязательствами, вытекающими из принципа справедливости, и
руководствоваться принципом "не навреди". Впрочем, отказ от соблюдения
очереди в этом случае можно интерпретировать и в том смысле, что мы
пользуемся-таки принципом справедливости, но обращаемся к критерию
потребности и исходим из степени ее остроты.

Взаимоотношения между представителями различных профессий (врачами,

медсестрами, администраторами, социальными работниками) и пациентами
образуют сложную социальную сеть, через которую реализуются
индивидуальные, групповые и государственные интересы, связанные с вопросами
охраны здоровья. Основополагающие этические принципы дополняются другими
нормами, которые играют особо важную роль в этической регуляции
взаимоотношений медиков с пациентами, так называемые правила

2.Принципы биомедицинской этики (по Т.Бичампу и Д.Чилдресу).

В 1977 году выходит в свет книга Тома Бочампа и Джеймса Чилдресса

«Принципы биомедицинской этики», в которой ее авторы, по сути, предлагают
совершить революционный переворот в сознании медиков — заменить
традиционную медицинскую этику Гиппократа биомедицинской этикой,
основанной на уважении прав и свобод пациента. Эта книга сразу привлекает к
себе внимание специалистов, а ее основополагающие идеи становятся
предметом активного обсуждения и изучения.

Биомедицинская этика быстро находит поддержку у врачей, медперсонала,

организаторов здравоохранения, преподавателей медицинской этики, которые на
собственном опыте убеждаются в ограниченности традиционных норм врачебной
морали, ее несоответствии требованиям современной медицинской теории и
практики, потребностям формирования глобальной рыночной системы и инфор-
мационного общества.

В центре ее изучения — этические дилеммы, возникающие в процессе

использования современных биомедицинских технологий. По мнению авторов
концепции биомедицинской этики, медицинская этика не может и далее выступать
исключительно как прикладная этика в узком понимании этого слова: как
приложение уже известных моральных теорий к медицинским реалиям. Решение
возникающих в биомедицинской практике комплексных проблем предполагает
объединение в единое целое: этических теорий; медицинских, гуманитарных и
социальных наук; вопросов формирования социальной и законодательной
политики; разнообразных фактических данных; норм и принципов общественной
морали. Для их интеграции необходимо, чтобы биомедицинская этика имела
собственное теоретическое основание, была дополнена метаэтикой.

Для выполнения функции связывания, интегрирования теории и практики,

известных моральных теорий и практических рекомендаций, этических норм и
научных фактов, Т. Бочамп и Дж. Чилдресс предлагают четыре этических
принципа: уважения автономии личности (respect for person autonomy), «не
навреди» (nonmaleficence), «делай благо» (beneficence), справедливости
(justice); и четыре правила: правдивости (veracity), приватности (privacy),
конфиденциальности (confidentiality), верности (fidelity).

Система принципов и правил биомедицинской этики, по их мнению, закономерно

вытекает из общей морали (common morality). Как полагают авторы, всяческие
инновации в стереотипах человеческого поведения начинаются с обращения к
нормам общей морали, и, в первую очередь, — к уже существующим,
сложившимся внутри общества, а не за его пределами, нормам. Сommon morality
исходит из традиционных представлений о нормах и правилах общежития,
разделяемых всеми членами общества, она во многом близка к так
называемой морали здравого смысла (common sense moral).

До XVIII века понятие здравого смысла играло незначительную роль в развитии

учения о морали. И так было до тех пор, пока Ф. Хатчесон, Ж.-Ж. Руссо и Дж.
Батлер[484] не показали в своих трудах, что интуитивное моральное чувство,
присущее всем людям, играет в повседневной жизни более важную роль, чем
непонятные для подавляющего большинства философские построения разной
степени сложности. Продолжением этой идеи стали теории В. Франкена и В.
Росса, полагавших, что в основании морального акта уже лежат некоторые инту-
итивно осознаваемые человеком принципы.

Вместе с тем, понятие common morality хотя и близко, но не тождественно

«здравому смыслу», так как базируется скорее на убеждении людей в
существовании некоторых нравственных постулатов и принципов — «не убий»,
«не прелюбодействуй», сохраняй данные обещания и т.д., — чем на вере в
«чистый разум» и «естественные законы». Ее также неправильно было бы
отождествлять с обычной моралью как опытом повседневности или отдельными
локальными практиками и традициями (которые могут совпадать с ней лишь
частично). Common morality, по мнению авторов, носит универсальный характер, а
вера в ее принципы подобна вере в универсальность основных прав человека.

В теории общей морали (common morality theory) этические принципы

дополняются соответствующим обоснованием и методологическим
инструментарием, о которых пойдет речь далее. С нашей точки зрения, данная
теория не может рассматриваться в качестве классической, так как в ней
отсутствуют содержательные представления о благе. Однако ее положение в
зазоре, в промежутке между моралью здравого смысла и систематизированным
научным знанием о морали, дают ей право на статус метатеории или метаэтики.
Такая позиция, по мнению самих авторов, позволила им, используя
соответствующий теоретический инструментарий (элементы утилитарных,
деонтологических, либеральных и других моральных теорий) и ссылаясь на
авторитет общепринятых в обществе моральных норм, детализировать ряд
биомедицинских принципов и правил.

По мнению Бочампа и Чилдресса, принципы биомедицинской этики представляют

собой реконструкцию некоторых первоначальных интуиций, очевидных
суждений (paradigm judgements, considered judgements), имеющих высокую
степень достоверности и наименьшую степень недоверия со стороны морального
агента. Примером выступают суждения людей о вреде таких явлений как
социальное неравенство, расовая дискриминация, религиозная нетерпимость и
др.

3.Принцип уважения автономии личности и права пациента.

Принцип уважения автономии личности конкретизирует качественно новую роль,

которую начинают играть пациенты в современной медицине. Человек признается
"автономной личностью" в том случае, если он действует свободно на основе
рационального понимания собственного блага. Традиционный медицинский
патернализм предписывал врачу принимать решения и действовать
самостоятельно, игнорируя "невежественное" мнение пациента о том, в чем
заключается его благо. Тем самым врач лишал пациента возможности быть
личностью, "хозяином" собственного тела, "автором" собственной биографии.
Подобное отношение унижает достоинство человека, ставит его в подчиненное
положение, а нередко и несет в себе угрозу его жизненно важным интересам.

Последнее особенно актуально в коммерчески ориентированном

здравоохранении, когда любое медицинское назначение (лекарственного
средства, диагностического теста, лечебной процедуры) оказывается формой
продажи медицинской услуги. "Покупатель" должен иметь возможность выбирать
"товар". Поэтому он должен понимать, что, собственно, ему нужно в данной
ситуации (в чем заключено его благо), и иметь возможность самостоятельно
выбрать нужную из предлагаемого спектра услуг. Иными словами, он должен быть
признан автономной личностью. Ситуация в коммерческой медицине — лишь
частный (хотя и очень показательный) случай, демонстрирующий, насколько
важно признание автономии личности.

На каком основании может строиться самостоятельный рациональный выбор

пациента, если в понимании биологических основ своей болезни он всецело
зависит от врачей, которые, ко всему прочему, могут быть не согласны друг с
другом? Дело в том, что лечение — это не только вмешательство в организм
страдающего человека, но и часть жизни (эпизод биографии) как врача, так и
пациента, причем их общая часть, которую они проживают, взаимодействуя друг с
другом. Поэтому пациент может вполне рационально доверять или не доверять
экспертному суждению врача, основываясь на своем предшествующем опыте
общения с ним. Именно на этом основывается его право выбирать врача,
закрепленное законодательством.

Если личного опыта общения с конкретным врачом или медицинским центром нет,
то его можно получить от других пациентов. Это происходит через простое
общение пациентов, оказавшихся в одной палате или одной очереди на прием к
врачу. Подобного рода информацию можно получить в многочисленных
организациях, защищающих права больных определенными заболеваниями. В
этих организациях, основанных на принципах взаимопомощи, можно получить
сведения, которые помогут сделать выбор пациента более рациональным.
Новым, все более важным источником информации является Интернет.
Через Интернет люди обмениваются мнениями о качестве обслуживания в
различных медицинских учреждениях (и даже о качестве работы конкретных
врачей), расценках за те или иные виды услуг, обстановке в палатах и т.д.

Права пациентов в части медицинской помощи и обслуживания гарантируются

Законом № 323-ФЗ, который обозначает многообразные права пациентов, в
частности:

• — на уважительное и гуманное отношение;

• — выбор лечащего врача;
• — консилиум и консультации с участием нескольких врачей;
• — получение информации о своем здоровье, прогнозах лечения,
предполагаемых процедурах;
• — чтение медицинских документов о своем состоянии;
• — информированное добровольное согласие на лечение, предлагаемые
формы лечения или отказ от лечения, медицинского вмешательства.

Кроме того, каждый гражданин в случае болезни имеет право на достойные

условия содержания в клиниках, безболезненные процедуры (применение
обезболивающих средств и снятие (облегчение) болей), допуск к себе своего
законного представителя и духовника. Пациенты также имеют право на получение
услуг по обязательному медицинскому страхованию (ОМС) и добровольному
медицинскому страхованию (ДМС), возмещение ущерба, если таковой причинен
медиками или учреждениями, включая вред здоровью или материальный (в
случае необоснованного завышения стоимости процедур, непредоставления
медицинской помощи по ОМС), а также право на обжалование неправомерных
действий медиков или администрации медицинского учреждения.

4.Проблема справедливости в здравоохранении.

Почти всегда морально-этическая составляющая рассматривается в рамках

модели:
«медицинский работник – пациент»
Тем не менее, на конкретный моральный выбор в той или иной ситуации
окончательное влияние оказывают окружающие условия и обстановка, которая
определяется системой здравоохранения государства. Всякий раз элементами
этой системы становится:
• Пациент
• Лечащий врач
• Медицинская сестра (медицинский работник).
По этой причине современная биомедицинская этика рассматривает проблему из
соотношения:
«медицинский работник – общество – пациент»
где под «Обществом» понимается организация здравоохранения. Данный вопрос
наиболее остро касается проблем «справедливости», и не может
рассматриваться без этического аспекта.
В США, на подине биомедицины, подобные вопросы начали подниматься еще в
60-е годы прошлого столетия.
Тогда врачи отказались от самостоятельного принятия решений по поводу
почечного диализа («искусственной почки»).
Таким образом, на верную смерть были обречены целые группы больных данным
недугом.
После официального обращения в конгресс США, было принято решение о том,
что каждый человек имеет право на почечный диализ.
Такое решение сразу же нашло своих противников, приводящих в доводы
миллиардные ежегодные затраты государства на столь дорогостоящую операцию.
Позже данная проблема возникла в связи с затратами на лечение престарелых и
пожилых людей.
В частности, было доказано, что 30% общего бюджета медицинского обеспечения
(а это громадные деньги) было потрачено на то, чтобы продлить жизнь пациентов
всего на 30 дней! Противники равноправного подхода снова заговорили о
нецелесообразности распределения бюджетных средств.
Авторитетные представители биоэтики в один голос утверждали, что подобные
бессмысленные растраты оставляют без денежного обеспечения наиважнейшие
области здравоохранения:
• медицинскую помощь малоимущим
• борьбу с тяжелейшими недугами типа СПИДа или рака
• выхаживание недоношенных детей
• обеспечение пациентов качественным и полноценным питанием.
Справедливость в здравоохранении – это равные права для всех пациентов,
независимо от социального статуса и уровня обеспеченности. Рыночный подход в
данной ситуации недопустим. Он нарушает главное право человека на охрану
здоровья, на жизнь, на личную свободу. Равноправие должно гарантироваться
системой здравоохранения на государственном уровне.
Проблема разрешается путем создания «базисного» медицинского обеспечения
для каждого члена общества. При этом, например, пластическая хирургия не
будет считаться «базисной», а значит, за нее придется платить самостоятельно.
С подобной точкой зрения сложно поспорить, поскольку она является наиболее
справедливой и честной.
В России подобные проблемы справедливости возникали и продолжают
возникать в связи с социальными расслоениями общества и низким бюджетным
уровнем обеспеченности всех областей медицины.
Таким образом, за большую часть «базисных» медицинских услуг пациенту
приходится платить из своего кармана, что противоречит положениям
действующего законодательства «О медицинском страховании граждан РФ» от
1991-1993 годов. На этот счет в России наблюдается самая худшая обстановка по
сравнению с другими странами мира.
Ситуация, сложившаяся в нашей стране, является недопустимой и требует
немедленного разрешения. Справедливость в здравоохранении должна
рассматриваться не только медиками или философами, но также юристами,
политологами и экономистами.
Только совместный комплексный подход и включение всех областей
государственной власти в решение проблемы смогут дать ощутимо заметные
результаты, приведя к стабилизации в системе здравоохранения.

5.Добровольное информированное согласие.

Информированное добровольное согласие — доктрина в медицинской
этике и медицинском праве, согласно которой для медицинского вмешательства,
особенно сопряженного с риском, должно быть получено согласие пациента,
являющегося действительным только при соблюдении определенных условий.
Информированное добровольное согласие в настоящее время относят к
основным правам пациента. Такое согласие представляет собой необходимое
предварительное условие для проведения предложенного врачом медицинского
вмешательства для целей обследования или лечения. Согласие должно быть
получено у пациента или его законного представителя. Оно должно быть
добровольным, добровольность в данном случае определяется как отсутствие
принуждения в таких формах, как угрозы, авторитарное навязывание стороннего
мнения, подтасовка информации. Согласие должно основываться на
предоставленной в доступной форме обстоятельной информации о предстоящем
вмешательстве, вероятных осложнениях, вариантах процедур и условий их
оказания. Информированное добровольное согласие выступает механизмом
защиты прав как пациента, так и врача.
Информированное добровольное согласие также может быть условием для
участия испытуемых в психологическом эксперименте, в клиническом
исследовании, или любом другом виде экспериментов над людьми.
Информированное согласие взимается в соответствии с рекомендациями в
области медицинской этики и этики исследований.
Понятие информированного добровольного согласия впервые в РФ
законодательно закреплено принятием «Основ законодательства РФ об охране
здоровья граждан» от 22 июля 1993 года № 5487-1. В настоящее время в
Российской Федерации информированное добровольное согласие «является
необходимым условием оказания медицинской помощи», что закреплено ст. 20
федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны
здоровья граждан в Российской Федерации», а порядок его получения установлен
Приказом Министерства здравоохранения РФ от 20.12.2012 года № 1177н.
Регламентированы случаи медицинского вмешательства без согласия пациента, к
ним относят экстренные показания устранения угрозы жизни человека,
представление заболеванием опасности для других людей — в этом случае
решение принимает консилиум врачей или лечащий врач с обязательным
последующим информированием администрации медицинского учреждения и
гражданина; также к данному виду относят неотложные действия в отношении
лиц, страдающих тяжелыми психическими расстройствами, лиц совершивших
общественно опасные деяния по решению суда и при проведении судебно-
психиатрической и судебно-медицинской экспертиз.