“ҚАЗАҚСТАН-РЕСЕЙ НУО “КАЗАХСТАНСКО-

МЕДИЦИНАЛЫҚ РОССИЙСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ

УНИВЕРСИТЕТІ” МЕББМ УНИВЕРСИТЕТ”

Предраковые заболевания и
рак кожи
Выполнила: Сәлменбай М.Т.
Группа: 612 ВОП
.
Кожа представляет собой крупнейший
целостный многофункциональный
орган, взаимосвязанный со всеми
другими органами и системами
организма.
Общая площадь поверхности кожи
взрослого человека составляет 1,5-1,8
м2, а ее масса вместе с подкожной
жировой клетчаткой достигает 17 %
массы тела. 
Кожа состоит из трех компонентов,
или отделов:

• эпидермис (epidermis);

• дерма (dermis);

• гиподерма (hypodermis).
Эпидермис - представляет собой многослойный плоский
ороговевающий эпителий, обладающий выраженной
регенераторной способностью. Толщина его варирует от 0,04
мм в области век до 1,6 мм в области ладоней и подошв.
В нем выделяют 5 слоев:
1) базальный (stratum basale);
2) шиповатый (stratum spinosum);
3) зернистый (stratum granulosum);
4) блестящий (stratum lucidum);
5) роговой (stratum corneum).
 Базальный слой располагается непосредственно на базальной мембране и состоит
из одного ряда призматических клеток, располагающихся перпендикулярно кожной
поверхности.
 Над базальным слоем расположен шиповатый слой, состоящий из 3-8 рядов
клеток многоугольной формы, отростки которых напоминают шипы растений.
 Зернистый слой, расположенный над шиповатым, представляет собой 2 ряда (на
ладонях и подошвах - 3-4) уплощенно-ромбических клеток. 
 Блестящий слой наблюдается только на ладонях и подошвах. Он выглядит как
бесцветная полоска, состоящая из вытянутых безъядерных клеток, расположенных
над зернистым слоем.
 Поверхностным, соприкасающимся с внешней средой, является роговой
слой, представляющий собой черепицеобразно расположенные безъядерные
роговые чешуйки (корнеоциты). Толщина рогового слоя варьирует от 9 мкм в
области век и мужских половых органов, до 0,5 мм в области ладоней и подошв. В
своей наружной части корнеоциты менее компактны и легко отделяются,
обеспечивая процесс физиологического (нормального) шелушения.
 Состав эпидермоцитов представляет собой следующие виды клеток:
 1) Кератиноциты - эпителиальные клетки, расположенные во всех слоях
эпидермиса, в каждом из которых они имеют различное строение.
 2) Меланоциты - отросчатые клетки нейроглиального происхождения,
расположенные в базальном слое эпидермиса и отвечающие за синтез меланина.
Меланин представляет собой пигмент, защищающий кожу от вредного
воздействия ультрафиолетовых лучей и придающий ей коричневый оттенок.
 3) Клетки Меркеля- представляют собой осязательные нейро-эндокринные
клетки, расположенные в базальном и шиповатом слоях эпидермиса, наружных
слоях эпителия волосяного фолликула и некоторых слизистых оболочках.
 4) Клетки Лангерганса - дендритические клетки, имеющие моноцитарное
происхождение. Они относятся к системе фагоцитирующих мононуклеаров и
являются тканевыми макрофагами.
 5) Клетки Гренстейна - представляют собой клетки, относящиеся к популяции
дендритических клеток.Выполняют функцию антигенпредставляющих клеток для
Т-супрессоров лимфоцитов.
 Дерма — соединительнотканная часть кожи — состоит из трех компонентов: волокон,
основного вещества и немного­численных клеток.
 Дерма является опорой для придатков кожи (волос, ногтей, потовых и сальных желез), сосудов
и нервов. Толщина ее варьи­рует от 0,3 до 3 мм. В дерме выделяют два слоя: сосочковый и
сетчатый .
 Тонкий верхний сосочковый слой (stratum papillare), состоящий из аморфного
бесструктурного вещества и тонких со­единительно тканных (коллагеновых, эластических и
ретикуляр­ных) волокон, образует сосочки, залегающие между эпителиаль­ными гребнями
шиповатых клеток.
 Более толстый сетчатый слой (stratum reticulare) распространяется от основания сосочкового
слоя до подкожной жировой клетчатки; строма его состоит главным образом из пучков толстых
коллагеновых волокон, рас­положенных параллельно поверхности кожи. Прочность кожи
зависит в основном от структуры сетчатого слоя, различного по сво­ей мощности в разных
участках кожного покрова.
 В сосочковом слое встречаются клеточные элементы, свойственные рыхлой соединительной
ткани, а в сетча­том — фиброциты. Есть тут и пучки гладких мышечных клеток, сокращение
которых обусловливает явления так называемой "гусиной кожи". При образовании "гусиной
кожи" уменьшается приток крови к коже и понижается отдача тепла.
 Гиподерма, или подкожная жировая клетчатка, состоит из переплетающихся пучков
соединительной ткани, в петлях которой располагается разное количество
шарообразных жировых клеток. В подкожной жировой клетчатке находятся
кровеносные сосуды, нервные стволы, нервные окончания, потовые железы, волосяные
фолликулы. Подкожный жировой слой заканчивается фасцией, нередко сливающейся с
периостом или апоневрозом мышц.
 Мышцы кожи представлены пучками гладких мышечных волокон, расположенных в
виде сплетений вокруг сосудов, волосяных фолликулов и ряда клеточных элементов.
 Кровеносная и лимфатическая системы кожи. Артерии, питающие кожу, образуют
под гиподермой широкопетлистую сеть, которую называют фасциальной. От этой сети
отходят мелкие ветви, делящиеся и анастомозирующие между собой, образующие
субдермальную артериальную сеть. Из субдермальной артериальной сети ветвящиеся и
анастомозирующие сосуды идут вверх в прямом и косом направлениях, и на границе
между сосочками и сетчатым слоем дермы из них образуется поверхностное сосудистое
сплетение. От этого сплетения берут начало артериолы.
 Иннервация кожи. Особое значение имеет рецепторная функция кожи. Кожа служит
барьером между окружающей и внутренней средой и воспринимает все виды
раздражений. Кожа иннервируется центральной и вегетативной нервной системой и
представляет собой чувствительное рецепторное поле.
 Рак кожи - является достаточно частой формой злокачественного типа
опухолей, при которой поражению подвергаются практически в равной мере и
женщины, и мужчины, наиболее часто лица старше 50 лет.
 Базальноклеточный рак – наиболее распространенное эпителиальное
новообразование кожи, составляющее 45-90% всех злокачественных
эпителиальных опухолей данной локализации. Отличается чрезвычайно редким
метастазированием, однако способна к обширному местному росту, который
приводит к существенным косметическим и функциональным нарушениям.
 Плоскоклеточный рак кожи – наиболее злокачественная эпителиальная
опухоль кожи. На его долю в общей структуре заболеваемости
злокачественными новообразованиями кожи приходится около 20%.
 Метатипический рак кожи – эпителиальная опухоль, занимающая
промежуточное положение между базальноклеточным и плоскоклеточным
раком, что отражено в названии опухоли и характеризующаяся
гистологическими чертами базальноклеточного и плоскоклеточного рака.
 Предраковые заболевания
 Обширные ожоговые шрамы, хронические язвы.
 Хроническое воспаление кожи, лейкоплакия
 Наследственные кожные заболевания: пигментная ксеродермия, альбинизм.
Фактор риска:
 Светлый тип кожи – в основном заболевают блондины и рыжеволосые, люди
со светлыми глазами и плохо загорающие люди.
 Солнечное и ультрафиолетовое излучение – чрезмерный загар и излишнее
прибывание на солнце, а так же посещение солярия.
 Контакт с канцерогенными веществами: табакокурение, нефтепродукты,
мышьяк.
 Радиоактивное излучение
 Международная классификация TNM:
 Т - первичная опухоль
• Tх Первичная опухоль не может быть идентифицирована
• T0 Нет признаков первичной опухоли
• Tis карцинома in situ
• T1 Опухоль 2 см или менее в наибольшем размере
• T2 опухоль> 2 см и ≤4 см в наибольшем размере
• T3 Опухоль> 4 см в наибольшем измерении или краевая деструкция кости или периневральной
инвазией или глубокое поражение*
• T4a Опухоль с поражением кортикального слоя кости и костного мозга
• T4b Опухоль с поражением костей скелета, в том числе вовлечение позвоночного столба и
эпидурального пространства
 N - Региональные лимфатические узлы
• NX Региональные лимфатические узлы не могут быть оценены
• N0 Метастазы региональных лимфатических узлов отсутствуют
• N1 Метастазы в одном лимфатическом узле 3 см или менее в наибольшем измерении
• N2 Метастазы в одном лимфатическом узле на стороне поражения, более 3 см, но не более 6 см в
наибольшем размере или в нескольких узлах на стороне поражения не более 6 см в наибольший
размер
• N3 Метастазы в лимфатическом узле более 6 см в наибольшем измерении
 M - отдаленный метастаз
• M0 - нет отдаленных метастазов
• M1 – наличие отдаленных метастазов
 Стадия 0 — опухоль в пределах эпидермиса, метастазов нет;
 Стадия I — опухоль до 2 см, прорастает в глубокие слои кожи, метастазов нет;
 Стадия II — размер опухоли от 2 до 4 см, метастазов нет;
 Стадия III — опухоль более 4 см в наибольшем измерении, подлежащая кость
разрушается, или новообразование проникает в пространство вокруг нервного
ствола, или прорастает за пределы подкожножировой клетчатки, иногда в процесс
вовлекается близлежащий лимфоузел (до 3 см) на стороне поражения;
 Стадия IVа — опухоль прорастает во внешнюю оболочку кости или в костный
мозг, метастазы в близлежащих лимфоузлах более 6 см, отдалённых метастазов
нет;
 Стадия IVb — опухоль прорастает в костный канал или в пространство между
твёрдой оболочкой спинного мозга и надкостницей позвонков, или опухоль
любого размера с отдалёнными метастазами [20].
 Базалиома, или базальноклеточный рак
— одна из разновидностей злокачественных
новообразований кожи, которая развивается
из атипичных клеток базального слоя
эпидермиса.
 Согласно данным, предоставленным ВОЗ,
ежегодно рак кожи диагностируют у 5,4 млн
человек, 80 % от всех случаев рака кожи
приходится на базалиому.
 Базальноклеточный рак часто локализуется
на открытых участках тела: может
возникать на лице, иногда на волосистой
части кожи головы. Первоначально он
представляет собой небольшой плотный
комок, который растёт очень медленно. По
мере роста новообразование может
видоизменяться: становиться плоским,
чесаться и кровоточить.
 Симптомы:
 Восковой нарост. Рак развивается в виде белых рубцовых образований на коже, обычно на лице и вокруг него. Очаги
поражения обычно безболезненны, слегка воскообразны на вид и приподняты, но без чётко очерченной границы. Кожа на
поражённом участке и вокруг него может казаться натянутой и блестящей.
 Открытые язвы. В некоторых случаях открытая рана, которая не заживает, является ранним признаком базальноклеточного
рака. Язвы могут кровоточить до нескольких недель, прежде чем покрыться коркой, а затем снова открываться и
кровоточить. Открытая рана, как бы мала она ни была, требует внимания. Эти повреждения стойкие и, как правило, очень
долго не заживают. Такой симптом часто встречается на ранних стадиях базалиомы.
 Тёмные пятна на коже. Чёрная шишка на коже, которая недавно развилась и явно не является родинкой, может быть
пигментированным поражением. Эти наросты могут быть коричневыми, встречаются образования чёрно-синего оттенка,
часто на них появляются тёмные пятна. Они обычно имеют полупрозрачную границу, могут быть приподняты над кожей.
 Красные пятна на коже. Распространённым симптомом базальноклеточного рака является образование небольших красных
пятен, которые могут вырасти довольно большими, если их не лечить. Они имеют способность появляться на любой части
тела, которая часто подвергается воздействию солнечного света. Пятна обычно плоские, но могут иметь чешуйчатый вид и
слегка приподнятый край.
 Розовые наросты. Эти "узелковые поражения" имеют приподнятую и округлую границу вокруг поражённой области, с
трещиной посередине, которая может быть покрыта коркой с высохшей жидкостью. Это наиболее распространённая форма
такого типа рака кожи. Как правило, наросты продолжают расти с кровеносными сосудами, появляющимися на поверхности.
 Зуд на коже. Не все виды рака кожи вызывают зуд. Он обычно возникает на раковом пятне или вокруг него. Почёсывание
этой области может ещё больше раздражать образование и вызывать шелушение на уже повреждённой коже.
 Плоскоклеточный рак кожи
(Squamous cell carcinoma of the skin)
— это злокачественная опухоль кожи,
которую формируют кератиноциты —
эпителиальные клетки эпидермиса или
волосяных фолликулов. Процесс
начинается с поверхностных слоёв, но
постепенно опухоль проникать вглубь
тканей и дают метастазы.
 Первичный очаг может находиться на
любом участке кожи и слизистых
оболочек. Типичным местом развития
опухоли является лицо, особенно
кожная часть нижней губы, скуловая
дуга, крылья носа и ушные раковины,
а также шея, тыльная поверхность
кистей и предплечья.
 Различают экзофитный и эндофитный рост плоскоклеточного рака кожи:
 Экзофитная форма роста обычно представлена бляшкой или узлом, спаяным с подлежащими тканями.
Новообразование покрыто корками, разрастаниями по типу бородавок или наслоениями роговых масс.
Размер опухоли обычно начинается от 2 см, при этом она куполообразно возвышается над кожей. По
плотности может напоминать хрящ.
 По мере развития опухолевого процесса на поверхности опухоли появляются язвы, что говорит о
переходе в эндофитную форму. Если не лечить язву, анатомические структуры в подлежащих тканях
начинают разрушаться.
 Диагностика
 Сбор анамнеза
 Осмотр очага заболевания и контроль лимфатических узлов;
 Дерматоскопия
 исследование тканевой пробы под микроскопом - исследуют хирургически удаленные
очаги опухоли или взятые из подозрительного на опухоль очага с помощью тонкой иглы
кусочки ткани для исследования;
 УЗИ - для оценки распространения опухоли;
 Рентген - для оценки распространения опухоли;
 КТ- для оценки степени распространения опухоли.
 ПЭТ — для диагностики тех опухолевых очагов, которые не удалось выявить с помощью
других исследований. Во время такой процедуры пациенту внутривенно вводят
специальный радиофармпрепарат, который накапливается в раковых клетках. Затем
выполняются снимки, на которых метастазы становятся хорошо видны.
 Чтобы выявить заболевание на ранней стадии, нужно проходить осмотр кожи, в том
числе с использованием оптических приборов, например дерматоскопа. Она бывает
оптической и цифровой. Оптический осмотр доктор проводит при помощи дерматоскопа.
Инструмент способен увеличивать изображение в десятки раз, он позволяет тщательно
изучить разные слои кожи. На кожу наносится иммерсионное масло, которое
предотвращает бликование и делает изображение более чётким.
 Цифровая дерматоскопия позволяет хорошо рассмотреть большие участки кожи, сделать
карту родинок. Проводится такое исследование автоматически, при помощи аппарата
FotoFinder Bodystudio ATBM. Результаты обследования сохраняются в базе данных, что
позволяет отслеживать малейшие изменения при регулярных осмотрах. Для
отслеживания динамики роста родинок достаточно одного обследования в год.
 Основу диагностики составляют цитологические (исследование клеток) и
гистологические (исследование тканей) лабораторные анализы. Материалом для них
является образец ткани — соскоб с поверхности опухоли. Исследование этого образца
является высокоинформативным методом, который в 99 % случаев позволяет поставить
точный диагноз
 Метастазы

 Регионарные лимфоузлы
 Глубокие слои кожи, кости и тд.
 Отдаленные метастазы – печень,
легкие, головной мозг.
 Тактика лечения
 Карта наблюдения пациента, маршрутизация пациента (схемы, алгоритмы)
 Пациент → первичный клинический осмотр кожных покровов → терапевт, профильный специалист → обследование,
верификация диагноза → ЗНО, подозрение на ЗНО – лечение в ООД по месту жительства или КазНИИОиР.
 Режим больного при проведении консервативного лечения – общий. В раннем послеоперационном периоде – постельный
или полупостельный (в зависимости от объема операции и сопутствующей патологии). В послеоперационном периоде –
палатный.
 Диета стол - №15 (либо другой стол в зависимости от сопутствующего заболевания), после хирургического лечения – №15.
(либо другой стол в зависимости от сопутствующего заболевания)
 Хирургическое вмешательство
 При экономном иссечении опухоль иссекают эллипсовидным разрезом, отстоящим на 0,5-2,0см от краев образования под
наркозом.
 При локализации рака кожи на пальцах кисти и стопы с прорастанием в соединительную и костную ткань выполняется
ампутация, экзартикуляция пальцев.
 При расположении опухоли на коже ушной раковины в верхней или центральной части ампутация ушной раковины.
 При локализации опухоли на коже волосистой части головы с прорастанием в кость черепа выполняется широкое иссечение
опухоли кожи с резекцией участка кости черепа, пластика дефекта комбинированными лоскутами
 Лимфодиссекция выполняется при наличии метастазов в лимфатических узлах и производится одновременно с удалением
первичного опухолевого очага или при выявлении.
 Профилактическая лимфодиссекция не выполняется.
 Лечение по стадиям
Базальноклеточный рак:
I и II стадии (T1-2N0M0):
хирургическое удаление опухоли, при необходимости с одномоментным устранением
послеоперационного дефекта одним из видов кожной пластики;
В случае выявления при плановом гистологическом исследовании положительные края резекции
показана адъювантная ЛТ или реиссечение.
Или лучевая терапия по радикальной программе (разовая суммарная доза подбирается с учетом
локализации, размера опухоли, глубины поражения и цитологической или морфологической
верификации опухоли). Близкофокусная рентгенотерапия. Дистанционная лучевая терапия на
линейных ускорителях.
Или криотерапия
Или фотодинамическая терапия
 III стадия (T3N0M0):
широкое иссечение опухоли кожи с одномоментной пластикой послеоперационного дефекта
при локализации опухоли на конечности, когда имеет место обширное поражение мягких тканей, кости
или сосудисто-нервного пучка на большом протяжении, – ампутация конечности;
При локализации опухоли на коже волосистой части головы с прорастанием в кость черепа выполняется
широкое иссечение опухоли кожи с резекцией участка кости черепа, пластика дефекта комбинированными
лоскутами
В случае выявления при плановом гистологическом исследовании положительные края резекции
показана адъювантная ЛТ.
при условно радикальном характере оперативного вмешательства проводится послеоперационная лучевая
терапия на ложе удаленной опухоли до СОД 50–70 Гр
или самостоятельная лучевая терапия по радикальной программе (разовая суммарная доза подбирается с
учетом локализации, размера опухоли, глубины поражения и цитологической или морфологической
верификации опухоли). Близкофокусная рентгенотерапия. Дистанционная лучевая терапия на линейных
ускорителях.
Или фотодинамическая терапия
или электрохимиотерапия
​IV стадия (любая Т любая N M1):
лечение паллиативное или симптоматическое по индивидуальным программам после обсуждения на МДГ
(могут использоваться хирургические методы, лучевая терапия, системная химиотерапия,
электрохимиотерапия).
Плоскоклеточный рак:
I стадия:
хирургическое удаление опухоли;
В случае выявления при плановом гистологическом исследовании положительные
края резекции показана адъювантная ЛТ.
лучевая терапия по радикальной программе (разовая суммарная доза подбирается с
учетом локализации, размера опухоли, глубины поражения и цитологической или
морфологической верификации опухоли). Близкофокусная рентгенотерапия.
Дистанционная лучевая терапия на линейных ускорителях.
Криотерапия
Фотодинамическая терапия
II стадия (T2N0M0)
широкое иссечение опухоли кожи с одномоментной пластикой послеоперационного
дефекта + лучевая терапия на зоны регионарного метастазирования
В случае выявления при плановом гистологическом исследовании положительные
края резекции показана адъювантная ЛТ.
лучевая терапия по радикальной программе (разовая суммарная доза подбирается с
учетом локализации, размера опухоли, глубины поражения и цитологической или
морфологической верификации опухоли). Близкофокусная рентгенотерапия.
Дистанционная лучевая терапия на линейных ускорителях.
Электрохимиотерапия
Фотодинамическая терапия
III стадия (T3N0M0):

широкое иссечение опухоли кожи с одномоментной пластикой послеоперационного дефекта + лучевая терапия
на зоны регионарного метастазирования и послеоперационное ложе опухоли+ химиотерапия
при локализации опухоли на конечности, когда имеет место обширное поражение мягких тканей, кости или
сосудисто-нервного пучка на большом протяжении, – ампутация конечности;
При локализации опухоли на коже волосистой части головы с прорастанием в кость черепа выполняется
широкое иссечение опухоли кожи с резекцией участка кости черепа, пластика дефекта комбинированными
лоскутами
при условно радикальном характере оперативного вмешательства проводится послеоперационная лучевая
терапия на ложе удаленной опухоли до СОД 50–70 Гр
электрохимиотерапия

III стадия (любая T N1 M0):

широкое иссечение опухоли кожи с одномоментной пластикой послеоперационного дефекта + лучевая терапия
на зоны регионарного метастазирования и послеоперационное ложе опухоли+ химиотерапия;
электрохимиотерапия + хирургическое лечение

IV стадия (любая Т любая N M1):

лечение паллиативное или симптоматическое по индивидуальным программам после обсуждения на МДГ
(могут использоваться хирургические методы, лучевая терапия, системная химиотерапия, электрохимиотерапия
 Прогноз
 Прогноз заболевания при своевременном выявлении рака благоприятный.
 5-летняя выживаемость достигает 95%.
 Профилактика
 Так как одним из важнейших факторов возникновения карциномы является
хроническое повреждение солнечными лучами, прежде всего следует уделить
внимание защите от солнца. Важнейшие правила:
- при пребывании на свежем воздухе следует по возможности находиться в тени,
- особенно в солнечные дни следует носить непроницаемую для солнечных лучей
одежду, в том числе шляпу с по возможности широкими полями, а также
использовать солнцезащитные кремы,
- солнечное излучение наиболее сильно в обед, между 10 и 15 часами. Солнечные
ванны в это время наиболее вредны,
- лучевое повреждение могут оказывать также и искусственные ультрафиолетовые
лучи (солярии, сварочные работы, УФ-терапия по медицинским показаниям).