Тема№1 Основные анатомо-физиологические

особенности кожи
Закладка кожи происходит рано, в первые недели внутриутробного периода.
Кожа состоит из двух основных слоев: эпидермиса и дермы. Толщина
эпидермиса у новорожденных и детей раннего возраста на различных
участках тела меньше, чем у взрослых. Из всех слоев эпидермиса
наибольшие особенности у детей имеют базальный, зернистый и роговой.
Базальный слой у новорожденных выражен хорошо и представлен двумя
видами клеток: базальными и меланоцитами. Вследствие недостаточного
образования меланина в последних кожа у новорожденных может быть
вначале более светлой; у новорожденных африканцев она имеет красноватый
цвет.
Зернистый слой у детей выражен слабо, чем и объясняется значительная
прозрачность кожи новорожденных и детей первых месяцев жизни, а также
ее розовый цвет. У новорожденных и грудных детей сквозь прозрачный
роговой слой и слабозаметный шиповатый виден цвет крови в капиллярах. В
клетках зернистого слоя у новорожденных отсутствует кератогиалин –
вещество, придающее белую окраску коже.
Роговой слой у новорожденных тонок.
Структура клеток эпидермиса у детей более рыхлая, содержит больше воды,
что создает впечатление большей его толщины. Граница между эпидермисом
и дермой неровная, извилистая. Из-за слабого развития разделяющей их
базальной мембраны при заболеваниях эпидермис легко отделяется от
дермы, чем и объясняется возможное возникновение эпидермолиза – легкое
образование пузырей в местах давления, на слизистых оболочках, а также
при инфекциях.
Поверхность кожи новорожденного покрыта секретом с рН близким к
нейтральному – 6,3–5,8. Однако уже в течение первого месяца жизни
величина рН значительно снижается и достигает 3,8. Это сопровождается
существенным увеличением бактерицидности кожи.
Дерма у детей имеет преимущественно клеточную структуру, а у взрослых –
волокнистую структуру с малым количеством клеточных элементов.
Гистологическое строение дермы приближается к таковому у взрослых
только к 6 годам, хотя коллагеновые волокна еще тонкие, а эластические
развиты слабо.
Кожа является индикатором возраста внутриутробного развития. Кожные
борозды на подошвах появляются на 32–34-й неделе, к 40-й неделе вся стопа
исчерчена бороздами. Пушковые волосы покрывают все тело плода с 20-й
недели, с 33-й недели они постепенно исчезают с лица, с туловища и
конечностей. К 40-й неделе остаются только в области лопаток.
Соски и ареолы молочных желез начинают выступать над кожей с 34-й
недели, а с 36-й можно прощупать узелки железистой ткани.
Функции кожи
Кожа – защитный орган благодаря своей прочности и способности
удерживать растяжение, давление, сжатие. Это функция выражена у детей
слабо, о чем говорят более легкая ранимость кожи, частая инфицируемость,
связанные с недостаточной кератогиалинизацией рогового слоя, его
тонкостью, незрелостью местного иммунитета. Кожа у детей более сухая чем
у взрослых и склонна к шелушению. Склонность детской кожи к мацерации,
легкая инфицируемость, обильное кровоснабжение обусловливают
своеобразное проявление кожных симптомов.
Кожа – орган дыхания, это функция у новорожденного в 8 раз сильнее, чем у
взрослого.
Резорбционная функция кожи у детей повышена за счет тонкости рогового
слоя и обилия сосудов.
Регуляция температуры тела кожей несовершенна у детей первых месяцев
жизни, что связано с большей поверхностью тела, хорошо развитой сетью
сосудов, но одновременно – незрелостью процессов регуляции кровотока в
коже. Поэтому дети склонны как к перегреванию, так и к переохлаждению.
Кожа является сложным органом чувств, так как в ней заложены
многочисленные рецепторы, воспринимающие раздражения, идущие извне.
Кожа – место образования ферментов, биологически активных веществ,
витамина Д.
Придатки кожи развиваются из первичных эпителиальных зародышевых
клеток. К придаткам кожи относятся потовые, сальные железы, волосы и
ногти.
Потовые железы появляются на восьмой неделе, расположены повсюду, но
больше на ладонях, подошвах, голове и в подмышечных областях.
Представляют собой трубчатые железы, по способу функционирования –
эккринные, так как пот выделяется путем осмоса, при этом клетка не
разрушается. На момент рождения железы недоразвиты, их формирование
заканчивается вначале на лбу и голове, далее – на коже грудной клетки и
спины. Процесс потовыделения наиболее активный после первых двух
месяцев жизни. Становление этой функции происходит на протяжении 7 лет
и только в раннем школьном возрасте появляется адекватная реакция
потоотделения на температуру внешней среды.
Сальные железы закладываются на 2–3 неделе внутриутробной жизни и
имеют альвеолярное строение. По способу секретирования – голокринные:
вся клетка разрушается, превращаясь в кожное сало. Распространены по всей
коже, кроме ладоней и стоп. Сальные железы полностью оформляются и
начинают функционировать уже на 7 месяце внутриутробного развития.
Продуктом этих желез является сыровидная смазка, которая покрывает кожу
ребенка.
Апокринные потовые железы закладываются на 12 неделе внутриутробного
развития. Они больше эккринных потовых желез в 10 раз, открываются в
сально-волосяной фолликул, не имея самостоятельного выхода,
распределены в подмышечных впадинах, в области половых органов,
грудных сосков и вокруг пупка. По способу секреции – мерокринные, т. е.
секретируя, выделяют часть протоплазмы своих клеток. Апокринные
потовые железы начинают функционировать только с наступлением периода
половой зрелости.
Первые зачатки волос появляются в области бровей на 2–3-м месяце
внутриутробной жизни. Формирование зачатков волос по всему кожному
покрову заканчивается на 4–6-м месяце. Это первичные пушковые волосы
(lanugo), они лишены мозгового вещества. В конце внутриутробного
развития и вскоре после рождения они выпадают и на их месте вырастают
постоянные (вторичные, терминальные) волосы. Волосы на голове у
новорожденных разной длины и цвета и не определяют дальнейшую
пышность волосяного покрова. Ресницы у детей растут быстро и в возрасте
3–5 лет их длина такая же, как и у взрослых. Толщина волос на голове
существенно увеличивается с возрастом. В период полового созревания
появляются волосы на лице (у мальчиков), в подмышечных впадинах и на
лобке.
Ногти начинают образовываться с первичного утолщения эпидермиса в
конце 3-го эмбрионального месяца. Растут медленно, к рождению закрывают
все ногтевое ложе.
Соски и ареолы молочных желез начинают выступать над кожей с 34-й
недели, а с 36-й можно прощупать узелки железистой ткани.
Методика исследования кожи
Многочисленные функции кожи, ее теснейшая физиологическая связь с
различными органами и системами делают ее своеобразным экраном,
отражающим многие процессы в организме. Поэтому правильная оценка
состояния кожи имеет большое практическое значение. Методика
исследования кожных покровов включает в себя сбор анамнеза, осмотр,
пальпацию.
Осмотр. Осмотр ребенка необходимо производить в теплом светлом
помещении. Наилучшие результаты дает осмотр в боковом проходящем
свете. Детей раннего возраста раздевают целиком; старших детей,
испытывающих чувство стыдливости, нужно раздевать постепенно по ходу
осмотра. Необходимо помнить о том, что маленький ребенок легко
охлаждается, поэтому его нельзя долго держать раздетым. Осмотр обычно
проводят сверху вниз. Особое внимание следует уделить осмотру кожных
складок за ушными раковинами и на шее, в подмышечных впадинах,
паховых областях, на бедрах, под и между ягодицами, в межпальцевых
промежутках. При этом складки разворачивают или слегка растягивают. Не
менее тщательно рассматривают кожу волосистой части головы, ладоней,
подошв, область заднего прохода.
Цвет кожи зависит от количества кожного пигмента (меланина), толщины
рогового слоя, степени кровоснабжения, состояния мелких сосудов кожи,
состава крови (уровень эритроцитов и гемоглобина), степени облучения
ультрафиолетовыми лучами. Цвет кожи ребенка ровный бледно-розовый или
смуглый. Под влиянием патологических, а также некоторых физиологических
состояний окраска кожи может измениться.
Видимые слизистые оболочки – бледно-розового цвета, чистые, влажные.
Пальпация кожи должна быть поверхностной, проводить ее надо осторожно,
не причиняя ребенку боли, особенно на месте воспалительных инфильтратов.
Руки врача должны быть чистыми, теплыми и сухими. Необходимо следить
за мимикой ребенка, разговором, отвлекать его внимание от обследования.
С помощью пальпации определяется толщина и эластичность, влажность,
температура кожи. Для определения эластичности и толщины кожи
необходимо указательным и большим пальцами захватить кожу (без
подкожного жирового слоя) в мелкие складки, затем отпустить. Если мелкие
складки расправляются сразу же после отнятия пальцев, то кожа эластичная.
Если расправление кожной складки происходит постепенно, эластичность
кожи снижена. Захватывать кожу в складку следует там, где мало
подкожного жирового слоя: на тыльной поверхности кисти, на животе,
грудной клетке.
Влажность кожи определяют путем поглаживания туловища спереди сверху
вниз обеими руками, сначала ладонной поверхностью, затем перепроверяют
тыльной поверхностью снизу вверх. Определение влажности кожи на
затылке имеет особое диагностическое значение у детей грудного возраста. В
норме кожа ребенка умеренной влажности.
К дополнительным методам исследования кожи относится определение
дермографизма. Исследование дермографизма производится путем
проведения сверху вниз кончиком указательного пальца правой руки или
рукояткой молоточка по коже груди или живота. Через некоторое время на
месте механического раздражения кожи появляется белая (белый
дермографизм) или красная полоса (красный дермографизм). Отмечают вид
дермографизма (белый, красный), скорость его появления и исчезновения,
размеры (разлитой или неразлитой). Красный дермографизм свидетельствует
о превалировании влияния симпатической нервной системы, белый –
парасимпатической нервной системы. Для определения проницаемости
сосудов кожи используют следующие симптомы.
Симптом жгута (симптом Кончаловского-Румпеля-Лееде). Резиновый жгут
или манжету от аппарата измерения артериального давления накладывают на
среднюю треть плеча. Причем жгут накладывают так, чтобы прекратился
венозный отток, а артериальный приток был сохранен, т. е. пульс на лучевой
артерии должен быть сохранен. После 3-5 минут осматривают кожу в
области локтевого сгиба и предплечья. Обычно в норме кожа не изменяется,
однако при повышенной ломкости сосудов на коже появляется петехиальная
сыпь. Патологией считается появление более 4–5 петехиальных элементов.
Симптом щипка. Необходимо захватить кожную складку, лучше на передней
поверхности груди, большим и указательным пальцами обеих рук
(расстояние между пальцами левой и правой рук должно быть 2–3 мм) и
смещать ее части поперек длины складки в противоположном направлении.
У здоровых детей нет изменений на коже.
Схема исследования подкожно-жировой клетчатки (ПЖК)
При осмотре обратить внимание на:
 выраженность или степень развития ПЖК;
 равномерность распределения.
При пальпации определить:
 толщину на животе, груди, спине, конечностях, лице с учетом
пола и возраста;
 консистенцию;
 тургор тканей;
 оценку состояния питания и гармоничности физического
развития.
Анатомо-физиологические особенности подкожно-жировой клетчатки.
Закладка ПЖК начинается поздно, на 4–5 месяце внутриутробного периода,
и особенно интенсивно нарастает в последние 1,5–2 месяца внутриутробного
периода.
Жировая ткань в организме ребенка выполняет следующие функции:
 механическая защита;
 стабилизация положения внутренних органов, сосудов и нервных
стволов;
 теплоизоляция, сбережение тепла, термогенез;
 обеспечение энергии всего организма;
 депо растворимых жиров.
У новорожденных и грудных детей подкожная жировая ткань отличается
рядом особенностей:
 жировые клетки мельче и содержит ядра, в дальнейшем клетки
увеличиваются в размере, а ядра уменьшаются;
  отношение подкожного жирового слоя у детей первого года к массе
тела относительно больше, чем у взрослых, что объясняет округлые
формы тела детей;
 в грудной, брюшной полостях, в забрюшинном пространстве
скопления жировой клетчатки почти отсутствуют. Они появляются
только к 5–7 годам в период полового созревания. Этим объясняется
легкая смещаемость внутренних органов;
 сохранение в подкожной клетчатке участков ткани эмбрионального
характера, обладающих как жиронакапливающей, так и
кровообразующей функцией;
 наличие скоплений бурой жировой ткани, которая участвует в
несократительном термогенезе, т. е. в теплопродукции, несвязанной с
мышечным сокращением и максимально выраженной в первые дни
жизни. Через несколько месяцев после рождения бурая жировая ткань
исчезнет. Локализация большей части бурого жира – в задней шейной
и аксиллярной областях, вокруг щитовидной железы, почек, в
межлопаточном пространстве, вокруг магистральных сосудов.
К рождению подкожная жировая клетчатка более развита на лице,
конечностях, груди, спине. С возрастом изменяется состав жировой ткани. У
детей раннего возраста в химическом составе жира преобладают твердые
жирные кислоты: пальмитиновая и стеариновая. У новорожденного на
собственный жир приходится только 35,5 %, к первому году жизни жир
составляет уже 56 %, а у взрослых – 60–90%. Изменяются и соотношения
различных компонентов самого жира. Периоды наибольшего накопления
жировой массы – это ранний и пубертатный возраст. В период полового
созревания появляются полово-специфические особенности распределения
жировой ткани – у мальчиков больше в верхней половине туловища и вокруг
всех внутренних органов, у девочек – больше в нижней половине тела.
Методика исследования подкожно-жировой клетчатки
При осмотре оценивают степень развития подкожно-жировой клетчатки. У
здорового ребенка подкожно-жировая клетчатка развита умеренно.
Обращают внимание на равномерность распределения подкожно-жирового
слоя.
Для оценки подкожного жирового слоя требуется несколько более глубокая
пальпация, чем при исследовании кожи: большим и указательным пальцами
правой руки захватывают в складку не только кожу, но и подкожную
клетчатку. Определяют толщину подкожно-жировой клетчатки в
следующей последовательности:
на животе – на уровне пупка;
на груди – у края грудины;
на спине – под лопатками;
на конечностях – на внутренней поверхности плеча и бедра.
При пальпации следует обращать внимание и на консистенцию подкожного
жирового слоя. У недоношенных новорожденных наблюдается уплотнение
подкожно-жирового слоя – склерема.
Определение тургора мягких тканей. Проводится путем сдавливания
большим и указательным пальцами правой руки кожи и всех мягких тканей
на внутренней поверхности бедра, плеча и на животе и слегка оттянуть. При
этом ощущается сопротивление или упругость, называемая тургором ткани
и определяется только у детей раннего возраста. У здоровых детей тургор
ткани удовлетворительный.