Anexa nr.

1 la Ordinul IFPS/
1
din/__ 2015

Forma TFZD-15
Codul fiscal al contribuabilului/ ____________________________________________
Pentru uz intern SF

Denumirea contribuabilului/ ____________________________________________

Codul localitii (CUATM)/ ______________________________________________

Inspectoratul fiscal de stat / ______________________________________________

Codul activitii de baz conform CAEM/___________________________________
Data prezentrii drii de seam/ __________________
Perioada fiscal / ____________________________________________

DAREA DE SEAM
pe taxele pentru folosirea zonei drumului public
i/sau zonelor de protecie a acestuia din afara perimetrului localitilor
/

Suma taxei achitat n perioada

Baza impozabil a obiectului
Clasificaia veniturilor bugetare/

fiscal precedent celei n curs,

impunerii Suma taxei calculat ce urmeaz a fi
calculat de ctre organul abilitat
a achitat pentru perioada fiscal n curs
al administraiei publice centrale
pn la 25 martie a anului curent

(col. 6 x col. 7)

Nr. d/o/ /

Cota (col. 6 x col. 7)

Unitatea de Nr. unitilor/ (lei) Suma taxei ctre plat
(lei )/ (lei)
Denumirea taxei/ Obiectul impunerii msur/ ,
(col. 8 + col. 9)
O ,
() (lei)
, C
- 25
(. 8 + . 9)


(. 6 x . 7) ()

()
(. 6 x . 7)
()
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1.1. Examinarea i perfectarea 1 proiect X
documentelor, coordonarea
deciziilor de proiecte i eliberarea
Taxa pentru folosirea zonei drumului de prescripii tehnice/
public i/sau zonelor de protecie a ,
acestuia din afara perimetrului
localitilor pentru efectuarea
115/47

1. lucrrilor de construcie i montaj/ 1.2. Invitarea specialistului la X

1 proiect
obiect/
/ 1.3. Eliberarea de autorizaii X
pentru efectuarea lucrrilor
- subterane de montare a
comunicaiilor inginereti/ 1 m2/1 m





Total/ 115/47
Taxa pentru folosirea zonei drumului
public i/sau zonelor de protecie a
acestuia din afara perimetrului
localitilor pentru amplasarea
publicitii exterioare/
115/49
1.4. Eliberarea de autorizaii X
pentru efectuarea lucrrilor
supraterane de montare a
comunicaiilor inginereti/ 1m
1.5.Eliberarea de autorizaii X
pentru construcia cilor de acces
la drumuri, parcrilor i benzilor
suplimentare/ 1 m2
,
1.6. Eliberarea de autorizaii X
pentru construcia de cldiri i
amenajri (cu excepia
obiectivelor pentru prestarea de 1 m2
servicii rutiere)/
(
)
1.7. Efectuarea de lucrri fr X
autorizaia organelor de
administrare rutier (fr a se lua
n considerare plata pentru 1 obiect
eliberarea autorizaiei)/
(
)
X X X
2.1. Examinarea i perfectarea X
documentelor, coordonarea
deciziilor de proiecte i eliberarea
de prescripii tehnice/ 1 proiect
,
2.2. Invitarea specialistului la
1 proiect
X
obiect/ B

2. 2.3. Obiective de publicitate

/ exterioar amplasate n zona de
protecie a drumurilor i/sau
zonele de protecie a acestuia din 1 m2 de
afara perimetrului localitilor/ suprafa

, publicitar

/

Total/ 115/49 X X
 3.1. Examinarea i perfectarea X
documentelor, coordonarea
deciziilor de proiecte i eliberarea
de prescripii tehnice/ 1 proiect
,


3.2. Invitarea specialistului la X
1 proiect
obiect/
3.3. Obiective de prestare a serviciilor rutiere n zona drumului public i/sau zonele de protecie a acestuia din afara perimetrului localitilor/
, / :
Taxa pentru folosirea zonei drumului a) staii de alimentare cu 1 contor de
combustibil / eviden a
public i/sau zonelor de protecie a combustibilului

acestuia din afara perimetrului livrat
localitilor pentru amplasarea b) staii de deservire tehnic / 1 post de
obiectivelor de prestare a serviciilor prestare a
115/50

serviciilor
3.
rutiere/
c) puncte de vulcanizare / 1 punct

/
d) uniti de comer cu amnuntul, 1 unitate pn la
2
ntreprinderi de alimentaie public, 100 m

structuri de primire turistic cu 1 unitate de la

funcii de cazare i de servire a mesei 100 m i mai
2

mult
/ ,
,

e) tarabe (puncte comerciale) 1 tarab (punct)

amplasate n afara localitilor /
(),


Total/ 115/50 X X

Ne asumm rspunderea prevzut de legislaie pentru ntocmirea incomplet i/sau neconform a drii de seam/
Sumele de control/ , /

Contabil-ef /
Total/115/47 _________________________________
Conductorul/
Total/ 115/49 ______________________________

Total/ 115/50 L..