Textbook of Endodontology

Эндодонтология
Второе издание

Под редакцией

Гуннара Бердженхолца,
Пребена Хорстед-Биндслева,
Класа Рейта

Перевод с английского
под редакцией
С.А. Кутяева
Textbook of Endodontology
Second Edition

Edited by

Gunnar Bergenholtz
Preben Horsted-Bindslev
Claes Reit

A John Wiley & Sons, Ltd., Publication

УДК 616.314.1-092
ББК 56.6
Б48

Б48 Эндодонтология / Гуннар Бердженхолц; пер. с англ. Под науч. ред. С.А. Кутяева. — М.:
Таркомм, 2013. — 408 с.: ил.
ISBN 978-5-9904067-1-1 УДК 616.314.1-092
ББК 56.6

Второе издание книги «Эндодонтология» будет интересно не только молодым специалистам,

но и опытным врачам-стоматологам, желающим повысить свой профессиональный уровень
в теоретических и практических аспектах эндодонтии.
В помощь читателю это полностью реструктурированное и переработанное издание содержит
аннотированные ссылки на ключевые литературные источники и фундаментальные понятия.
Добавлены новые главы, в том числе о результатах эндодонтического лечения и тактике работы
при травматических повреждениях. Все главы тщательно переработаны для обеспечения
достаточной корреляции между фундаментальными знаниями и практическими аспектами.
Для студентов стоматологических факультетов вузов, интернов, ординаторов, аспирантов,
эндодонтистов, хирургов, врачей-стоматологов общей практики.
Все права защищены. Ни одна чааь данного издания не может быть воспроизведена в любой
форме и любыми средствами без письменного разрешения владельцев авторских прав.
Иллюстрации Дженс Ланд Киркегаарда

Ни издатель, ни авторы, не несут ответственности за качество и полезность представленных в

рекламе продуктов. Компания ООО «Н.Селла» не участвовала в издании этой книги и ни коим
образом не влияла на её содержание.

Neither the publisher nor the authors endorse the quality and value of the advertised products
described herein. N.Sella LTD was not involved in the development of this publication and in no way
influenced its content.

ISBN 978-1 -4051 -7095-6 (англ.) © The original English language work has been published by
Blackwell Publishing Ltd., 2010. All rights reserved.

ISBN 978-5-9904067-1-1 (pyc.) © Издание на русском языке, перевод на русский язык,

оформление ООО «Таркомм».
Содержание
Список авторов 11
Предисловие 13

1 Введение в эндодонтологию 15
Клас Рейт, Гуннар Бердженхолц, Пребен Хостед-Биндслев

Эндодонтология 15
Рассвет эндодонтологии 16
Цель энд од онтического лечения 17
Клинические проблемы и решения 18
Дифференциальная диагностика 20
Способы лечения 20
Удаление и зубной имплантат? ' 20
Список литературы 21

Часть 1. Жизнеспособная (витальная) пульпа

2 Комплекс дентина и пульпы: структура, функции и реакции на неблагоприятные воздействия 23

Лейф Олгарт, Гуннар Бердженхолц

Введение 23
Компоненты и естественные функции дентино-пульпового комплекса 23
Сохранение дна полости зуба 31
Нормальные реакции здоровой пульпы на неразрушающие раздражители 32
Реакции на внешние угрозы 32
Влияние потенциально деструктивных раздражителей 36
Травма 43
Список литературы 43

3 Болевые ощущения в дентине и пульпе 46

Матти Нзрхи

Введение 46
Классификация нервных волокон 46
Морфология внутризубной чувствительной иннервации 46
Функции внутризубных чувствительных нервов в норме 49
Чувствительность дентина: гидродинамический механизм в активации А-волокна пульпы 51
Реакции внутризубных нервов на повреждение тканей и воспаление 52
Местное управление активацией ноцицепторов пульпы 55
Гиперчувствительность дентина 56
Болевые симптомы и диагностика состояния пульпы 57
Список литературы 58

4 Терапия при различных состояниях жизнеспособной (витальной) пульпы 61

Пребен Хорстед-Биндслев, Гуннар Бердженхолц

Введение 61
Клинические протоколы 61
Варианты лечения 62
Факторы, влияющие на выбор тактики лечения 64
Протокол прямого защитного покрытия пульпы/частичной пульпотомии 66
6 Содержание

Пульпэктомия 74
Неотложная терапия 80
Список литературы g4

5 Эндодонтия в молочных зубах 88

Инжежард Меяре

Введение 88
Нормальная пульпа 88
Воспаление пульпы в молочном зубе 88
Лечебные повязки - особенности, способы действия и результаты клинического успеха 90
Цели лечения пульпы 95
Лечебные процедуры 95
Показания и противопоказания к лечению пульпы в молочных зубах 101
Направления дальнейших исследований 102
Благодарность ■ 204
Список литературы 105

Часть 2. Некротизированная пульпа

6 Микробиология некротизированной пульпы 109

Гуннел Свенсетер, Луи Шаве де Паз, Эльза Тейладе

Введение 109
Доказательства важной роли микроорганизмов в апикальном периодонтите 109
Пути проникновения микроорганизмбов в пульповую камеру 111
Способы микробного колониеобразования щ
Экологические детерминанты микробного роста в корневых каналах 116
Методы изучения микрофлоры корневого канала 118
Состав эндодонтической микрофлоры 121
Связь признаков и симптомов с определёнными бактериями 125
Заключительные комментарии 126
Список литературы 126

7 Апикальный периодонтит 129

Цви Мецгер, Исаак Абрамович, Гуннар Бердженхолц

Введение 129
Природа апикального периодонтита 129
Взаимодействие с инфицирующей микробиотой 134
Клинические проявления и диагностическая терминология 140
Список литературы 143

8 Системные осложнения эндодонтических инфекций 146

Нильс Скауг, Видар Башен

Введение 146
Острые периапикальные инфекции как источник
диссеминации патогенных микроорганизмов 146
Хронические периапикальные инфекции как источник метастатических инфекций 154
Список литературы 157

9 Лечение состояний некротизированной пульпы 160

Пол Весселинк, Гуннар Бердженхолц
 Содержание 7

Введение 260
Цели и общие методы лечения 261
Тактика каждодневной процедуры лечения корневого канала 163
Решения в сложных случаях 273
Влияние лечения корневого канала на внутриканальную микробиоту 174
Лечение симптоматических поражений 274
Список литературы 278

Часть 3. Методы эндодонтического лечения

10 Операционный микроскоп 183

Пьер Машту

Введение 283
Компоненты 283
Эргономика и рабочие методики 284
Микромеханическая обработка 287
Важные аспекты 287
Заключительные замечания 288
Список литературы 288

11 Механическая обработка корневых каналов 189

Ларе Бергмэнс, Поль Ламбрект

Введение 289
Принципы механической обработки корневых каналов 189
Анатомия системы корневого канала 290
Методика работы 295
Эндодонтические инструменты 202
Методики механической обработки 205
Ограничения в механической обработке корневых каналов 208
Предупреждение методологических неудач 210
Список литературы 213

12 Эндодонтические обтурационные материалы ' 215

Готтфрид Шмалъц, Пребен Хорстед-Биндслев

Введение 215
Требования 216
Гуттаперчевые штифты 220
Силеры 225
Материалы для ретроградной обтурации (верхушки корня) и реплантации 238
Повреждения нижнечелюстного нерва 239
Список литературы 240

13 Методы обтурации корневых каналов 244

Пол Весселинк

Введение . 244
Специфичные цели 244
Выбор обтурационного материала для корневого канала 244
Методы эндодонтической обтурации гуттаперчей 247
Методы эндодонтической обтурации с использованием гуттаперчи и герметика 249
Процедуры, предшествующие обтурации корневого канала 255
8 Содержание

Оценка качества обтурации 256

Заполнение пульповой камеры и коронарная реставрация 256
Заключение и рекомендации 256
Список литературы 256

Часть 4. Диагностическая ценность и принятие клинических решений

14 Диагностика заболеваний пульпы и периапикальных тканей 261

Клас Рейт, Керстин Петерссон

Введение 261
Оценка диагностической информации 261
Стратегия диагностики 264
Клинические проявления воспаления тканей пульпы и периапикальных тканей 264
Сбор диагностической информации 265
Диагностическая классификация 275
Список литературы 281

15 Диагностика и лечение эндодонтических осложнений после травмы 283

Джон Уитворт

Введение 283
Основные виды повреждения зубов 283
Травма зуба и её последствия 286
Основные лечебные тактики и травма зуба 295
Диагностические затруднения - удаление
или контроль за тканями пульпы после травмы 302
Регенерация пульпы - возможный рассвет новой эры 304
Список литературы 304

16 Многофакторная природа боли 307

Илана Эли, Питер Свенссон

Введение 307
Нейробиологические факторы, влияющие на ощущение боли 308
Психологические факторы, влияющие на ощущение боли 310
Половая принадлежность и боль 313
Особые группы 315
Управление болью и лечение 316
Заключительные замечания . 318
Список литературы 318

17 Клиническая эпидемиология 321

Клас Рейт, Лиз-Лотте Киркеванг

Введение 321
Клиническая эпидемиология 321
Диагностика 323
Причина 324
Распространённость, частота и заболеваемость 325
Риск апикального периодонтита 327
Лечение 328
Прогноз 328
Долговечность зубов с корневыми пломбами 329
 Содержание 9

Возвращаясь к описанному 330

Список литературы 330

18 Принятие решений в эндодонтической практике 334

Клас Рейт

Результат эндодонтического лечения 334

Факторы, влияющие на результат лечения 335
Распространённость эндодонтических «неудач» 337
Вариации тактик лечения периапикальных поражений зубов,
ранее подвергшихся эндодонтическому вмешательству 337
Принятие клинического решения: описательные проекты 338
Принятие решения о повторном эндодонтическом лечении: нормативный подход 339
Заключительные замечания 345
Список литературы 345

Часть 5. Зуб с обтурированными каналами

19 Протезирование зубов с обтурированными каналами 349

Эккехард Костка

Введение 349
Затруднения, возникающие при использовании зубов
с обтурированными каналами в качестве опорных 349
Внутрикорневые конструкции 355
Клинические методы 359
Протетическая реконструкция 360
Список литературы 365

20 Нехирургическая ревизия 369

Пьер Машту, Класс Рейт

Введение 369
Критерии выбора 369
Доступ в корневой канал ^ 370
Доступ в апикальную область 373
Механическая обработка корневого канала 376
Антибактериальная терапия 379
Профилактическое повторное лечение 381
Прогноз 381
Список литературы 381

21 Хирургическая эндодонтия 383

Питер Велварт

Введение 383
Основные этапы вмешательства (см. «Фундаментальные аспекты 21.2») 384
Контроль болевых ощущений после операции 397
Заживление костной ткани 398
Прогноз 399
Список литературы 400

Неудачи хирургической эндодонтии 402

Томас фон Арке
Список авторов

Редакторы

Гуннар Бердженхолц Институт стоматологии, Сальгренская академия при университете Гетеборга,

Швеция

Пребен Хорстед-Биндслев Школа стоматологии, факультет наук о здоровье, Университет Орхус, Дания

Клас Рейт Институт стоматологии, Сальгренская академия при университете Гетеборга,

Швеция

Авторы

Исаак Абрамович Еврейский университет и факультет стоматологии Хадасса, Еврейский уни­

верситет, Иерусалим, Израиль

Томас фон Арке Школа стоматологии, Бернский университет, Швейцария

Видар Баккен Факультет медицины и стоматологии Университета Бергена, Норвегия

Jlapc Бергмэнс Школа стоматологии, Университет Левена, Бельгия

Луи Шаве де Паз Факультет стоматологии Университета Мальме, Швеция

Илана Эли Школа стоматологии Мориса и Габриэлы Гольдшлегер, Тель-Авивский уни­

верситет, Израиль

Лиз-Лоте Киркеванг Школа стоматологии, факультет наук о здоровье, Университет Орхуса, Дания

Эккехард Костка Школа стоматологии, Шарите, медицинский факультет Берлинского универ­

ситета Гумбольдта, Германия

Поль Ламбрект Школа стоматологии Университета Левена, Бельгия

 Список авторов 11

Пьер Машту Школа стоматологии Дени Дидро, Парижский университет, Франция

Инжерард Меяре Факультет стоматологии Университета Мальме, Швеция

Цви Мецгер Школа стоматологии Мориса и Габриэлы Гольдшлегер, Тель-Авивский уни­

верситет, Израиль

Матги Нэрхи Медицинский факультет Университета Куопио, Финляндия

Лейф Ольгарт Каролинский институт, Стокгольм, Швеция

Керстин Петерссон Факультет стоматологии Университета Мальме, Швеция

Готгфрид Шмальц Школа стоматологии, Университет Регенсбурга, Германия

Нильс Скауг Факультет стоматологии, кафедра микробиологии полости рта Университета

Берген, Норвегия

Гуннел Свенсетер Факультет стоматологии Университета Мальме, Швеция

Питер Свенссон Школа стоматологии, факультет наук о здоровье, Университет Орхуса, Дания

Эльза Тейладе Школа стоматологии, факультет наук о здоровье, Университет Орхуса, Дания

Питер Велверт Частная практика, Цюрих, Швейцария

Пол Весселинк Академический центр стоматологии Амстердама (АЦСА), Нидерланды

Джон Уитворт Школа стоматологической науки Университета Ньюкасла, Великобритания

Предисловие
Эта книга по эндодонтологии предназначена для сту-
дентов-стоматологов, а также практикующих врачей,
совершенствующихся в теоретической и практической
подготовке. Основная цель книги, написанной доступ­
ным языком, состоит в обеспечении понимания био­
логических процессов, протекающих в тканях пульпы
и периодонта, влиянии этих процессов на выбор мето­
дов лечения, поэтому авторы дополнили текст много­
численными иллюстрациями и фотографиями, отдель­
ными блоками, содержащими ключевые факты, важные
терапевтические методики и ссылки на данные литера­
турных источников. Б конце некоторых глав находятся
клинические примеры для более детального освещения
темы. Книга предоставляет информацию одновременно
на базовом и подробном уровнях, для студентов и прак­
тикующих специалистов соответственно.
Ключевые информационные блоки выделены цве­
том для удобства работы и помощи читателю. Базовые
понятия отмечены розовым цветом, более подробные -
фиолетовым. Клинические методики маркированы
зелёным, а литературные данные - синим цветом.
Основная цель книги - не всесторонний обзор лите­
ратуры, а стимуляция интереса читателя к исследо­
ваниям, формирующим основу современных знаний
по эндодонтологии. В помощь читателю подготовлен
обширный список литературных источников, пред­
ставлены комментарии к особенно важным публикаци­
ям. Актуальные и интересные исследования вынесены
в фундаментальные и передовые информационные
блоки, и авторы надеются, что эти ключевые аспек­
ты побудят студента к самостоятельному изучению
предмета.
Это второе издание книги, включающее три новых
главы, которые отражают использование операци­
онного микроскопа, диагностику и эндодонтическое
лечение посттравматических осложнений, а также
постулаты эндодонтологической эпидемиологии.
Неоценима поддержка 23 соавторов, глубокоуважае­
мых клиницистов и учёных, имена которых перечис­
лены в начале книги. Авторы искренне благодарят
всех за уделённое время, усилия и стойкость во время
редактирования.
Гуннар Бердженхолц
Пребен Хорстед-Биндслев
Клас Рейт
Часть 1
Введение в эндодонтологию
Клас Рейт, Гуннар Бердженхолц , Пребен Хостед-Биндслев
Эндодонтология
Термин «эндодонтология» переводится с греческого
как «знание о том, что находится внутри зуба». Таким
образом, эндодонтология описывает строение пульпо-
вой камеры и происходящие в ней процессы. Однако
что же такое «знания»? Что это фактически означает -
«знать что-либо»? Большинство людей, вероятно, сказа­
ли бы, что знание имеет некоторое отношение к истине
и к объяснению причин вещей. Часто считают, что
знания о стоматологии и медицине в целом - просто
научные познания, наука основана на исследовании
и объясняет то, как вещи устроены и как функциониру­
ют. Однако практикующие врачи нуждаются в других
знаниях. Наряду с информацией об анатомии зубного
органа и о том, как выполнить необходимую обработку
корневого канала, мы должны также уметь оценивать
происходящие процессы и быть способными выби­
рать правильную клиническую тактику. Существует,
по крайней мере, три различных формы знания,
в которых нуждается врач-стоматолог. Сошлемся
на Аристотеля и предложим воспользоваться его терми­
нами для описания знания как такового: episteme, techne
nphronesis [1].
Episteme (эпистема)
Термин «эпистема» (episteme) применяют для обозначения
исключительно теоретических научных знаний, в проти­
воположность термину «doxa», означающему «мнение»
или «личное убеждение». В эндодонтологии существует
достаточно большой свод исключительно теоретиче­
ских знаний, таких как биология пульпы, информация
о микроорганизмах, населяющих корневые каналы, мате­
риалы и методы, используемые в клинической практике,
а также данные о результатах лечения. Научные исследо­
вания предлагают нам «факты». Следует отметить, что
современная наука - целая отрасль, находящаяся под
влиянием многих факторов, как внутренних, так и внеш­
них. Целью книги не являются обсуждение философии
как науки, выяснение понятия «истины» и рост научного
знания. В книге просто отмечено большое значение эпи­
стемологического знания, а заинтересовавшийся читатель
имеет возможность обратиться к одному из литературных
источников [3].
Результаты научных исследований представлены
в лекциях, статьях и учебниках. С точки зрения студен­
та, изучение предмета не представляет особых труд­
ностей при условии, что материал хорошо структури­
рован и дано достаточно времени для его освоения.
Значительная часть информации в данной книге состо­
ит как раз из эпистемологического знания.
Techne (мастерство)
Первый человек, который оспорил ортодоксальные посту­
латы понятия «теоретическое знание», был британский
философ Гильберт Райл. В своей книге «The concept of mind»
[10] он вводит понятие «знать как» и отличает его от поня­
тия «знать что». «Знать как» - исключительно утилитарное
понятие, касается навыков исполнения определённых
действий. Эго понятие знания подразумевает способность
не только изготавливать вещи, но также и понимать, что
вы делаете. Чтобы сказать, что у вас есть практические
знания, недостаточно создавать что-то механически или
по привычке. Вы должны «знать» то, что делаете, и бьггь
в состоянии всесторонне обсудить это. Практика должна
бьггь объединена с осознанием процесса. Идея о том, что
есть подразумеваемый или скрытый объём знания, имела
огромное влияние на современное изучение вопроса.
Майкл Поланий, например, сказал: «Мы знаем больше,
чем мы можем сказать» [9]. Пытаясь объяснить, как мы
справляемся с практическими действиями, такими как езда
на велосипеде или узнавание лица знакомого человека,
невозможно ясно сформулировать все существующие у нас
знания. Определённые важные аспекты остаются «подраз­
умеваемыми». Аналогично недостаточно учить студентов
обработке корневого канала, рекомендуя прочесть книгу
или обсуждая методики во время лекции. Очень важна
демонстрация методики, так как именно таким способом
проще всего передать знания.
16 Введение в зндодонтологию
Существенный объём эндодонтического умения
можно назвать мастерством. Едва ли реально освоить
все материалы и методы эндодонтологии, лишь изучая
учебник. Только вдумчивое наблюдение за практику­
ющим клиницистом, самостоятельное повторение его
манипуляций и размышление об изученном материале
может дать хорошие результаты.
Phronesis (практическая мудрость)
Согласно постулатам Аристотеля, phronesis - способ­
ность думать о практических вопросах. Иными словами,
это «практическая мудрость» [5], помогающая действо­
вать одним способом, а не другим. Думая о «правиль­
ном» действии или принимая «правильное» решение,
мы вторгаемся в область моральной философии.
У человека, обладающего практической мудростью,
есть твёрдое моральное суждение. На современные
этические взгляды значительно влияли идеи, возник­
шие во время эпохи Просвещения. Мораль описывает
человеческие поступки и представляет определённые
принципы, которые отделяют «правильные» решения
от «неправильных». Джереми Бентэм [2] и прагматики
предложили принцип утилитарности, а Иммануил
Кант [6] создал категорический императив; оба этих
направления имеют традиционное влияние на совре­
менные постулаты медицинской этики и принципы
принятия решения.
С другой стороны, Аристотель полагал, что нет ника­
ких явных принципов, которыми следует неуклонно
руководствоваться. Он подразумевал практическую
мудрость как комбинацию понимания и опыта, а также
способности правильного толкования отдельных поло­
жений. По его мнению, phronesis обеспечивается как соб­
ственным опытом, так и при помощи подражания тем,
кто уже добился успехов. Основа - выработка опреде­
лённых черт характера и способность принимать ком­
петентные решения.
Клиническая практика требует от врача принятия
разумных решений, то есть «предпринять правильное
действие в нужный момент». В плане развития phronesis
может быть полезным изучение теории морали и прин­
ципов принятия решений. Последователи Аристотеля,
такие как Марта Нуссбаум [8], предложили ввести чтение
литературы в академический учебный план. Смысл в том,
чтобы увеличить объём знаний и осознать поступки дру­
гих людей. Однако в основе phronesis лежит практика.
Понятия эндодонтологии
Исходя из изложенного выше, можно прийти к заклю­
чению, что эндодонтология охватывает не только тео­
ретические понятия, но также практические навыки
квалифицированного специалиста и практические
понятия, необходимые для клинической и моральной
оценки. К сожалению, в своё время неуместный силь­
ный акцент был сделан на теоретическом научном
мышлении, и это препятствовало развитию других
аспектов знания. Серьёзный студент, изучающий
зндодонтологию, должен уделить внимание всем трём
направлениям, однако, как уже было сказано, есть
пределы тому, что может вместить учебник.
Рассвет эндодонтологии
Все началось в Университете Макгилла в Монреале.
Утром 3 октября 1910 г. доктор Уильям Хантер сде­
лал доклад, названный «Роль сепсиса и антисептики
в медицине». Хантер отметил следующее:
«В моём клиническом опыте септическая инфек­
ция - однозначно самая распространённая инфек­
ция, встречающаяся в медицине, самая важная
и частая причина и осложнение многих заболева­
ний. Её побочные действия широко распростране­
ны и влияют на все системы организма. Корреляции
между сепсисом и его последствиями постоянно
пересматриваются. Поскольку наиболее септически
опасное место - полость рта, сепсис ошибочно рас­
сматривают как результат заболевания, с которым
он связан. На самом деле сепсис - или причина, или
осложнение патологического процесса.
Золотые пломбы, вкладки, мостовидные протезы,
коронки, зафиксированные в области нездоровых
зубов, формируют истинный «мавзолей золота
поверх массы сепсиса», с которым не сравнятся
ни терапия, ни хирургия. Все это становится пре­
красной «золотой ловушкой» для сепсиса».
Процитированный текст был опубликован в журна­
ле «Ланцет» (Lancet) в 1911 г. Однако слова Хантера
быстро распространились, бурно обсуждались неспе­
циалистами, а также появились в газетных заголовках.
По существу Хантер выдвинул гипотезу появления
серьёзных системных заболеваний, причиной кото­
рых были микроорганизмы полости рта. Страх перед
возникновением тяжёлых хронических заболеваний
на фоне инфекции полости рта привел тысячи людей
в кабинеты дантистов для удаления зубов. Результатом
стало гигантское количество удалённых зубов.
Хотя теорию Хантера приняли неоднозначно, зубы
с некротизированной пульпой были названы одной
из главных причин «очаговой инфекции».
Лабораторные исследования подтвердили наличие
бактерий в нежизнеспособной ткани пульпы. В 1920-х
годах получила широкое распространение прицельная
рентгенография, сделавшая возможным обнаружение

очагов просветления в области верхушек зубов с некро-
тизированной пульпой, характеризующих воспали­
тельные поражения периапикальной кости. Такие
зубы удаляли и тщательно исследовали, выделяя
микроорганизмы. Сформировалось мнение, что зубы
с некротизированной пульпой следует удалять.
Размышляя над этим периодом в истории стоматоло­
гии, Гроссман [4] писал: «Теория очаговой инфекции,
предложенная Уильямом Хантером в 1910 г., рассматри­
вала стоматологию в общем и лечение корневых кана­
лов в частности - ошибка, которую не опровергали
в течение приблизительно 30 лет». Однако, оглядываясь
в прошлое, этот период может также быть расценен как
рассвет современной эндодонтологии. Исследователи
начали подвергать сомнению и возражать против кли­
нической значимости теории очаговой инфекции.
Микробиологи составили перечень микрофлоры зара­
жённых корневых каналов. Патологи исследовали
реакцию пульпы и периапикальных тканей и описали
защитные механизмы организма-хозяина. Клиницисты
предложили методы асептики, а рентгенография
позволила ограничить манипуляции пределами про­
странства корневого канала. Впоследствии было проде­
монстрировано, что инфекции корневого канала можно
успешно устранить. Стало очевидным, что угроза для
макроорганизма не так серьёзна, как считали ранее.
Таким образом, зубы с повреждённой пульпой можно
сохранить, а эндодонтическое лечение стало необходи­
мым умением современного врача-стоматолога.
Цель эндодонтического лечения
Последствия воспалительных поражений в пульпе
и периапикальных тканях (рис. 1.1) были источником
страданий людей в течение тысяч лет. Главной задачей
Рис. 1.1. Средневековый череп, найденный в Дании, демонстрирует сильно стёртые
зубы. В первом левом моляре вскрыта пульповая камера, а также вследствие периапикаль-
ного воспаления разрушена альвеолярная кость. Зто было результатом некроза пульпы и
инфицирования корневых каналов.
Введение в зндодонтологию 17
эндодонтического лечения было избавление от зубной
боли, обусловленной воспалительными процессами
пульпы (пульпит) и периапикальных тканей (апикаль­
ный периодонтит). В течение долгого времени обычным
методом лечения заболеваний пульпы было прижига­
ние ткани раскалённой проволокой или химическими
веществами, например кислотой. В 1836 г. в качестве
девитализирующего агента был предложен мышьяк.
Этот метод широко использовали более 100 лет.
Методики инструментального удаления пульпы без
ядосодержащих веществ были предложены в начале XIX
столетия, для этого использовали маленькие инстру­
менты в форме крючков. Появление местной анестезии
в начале XX века сделало пульпэктомию безболезненной
процедурой.
Проявления инфицирования корневых каналов,
такие как образование абсцессов со свищевыми хода­
ми, также исторически были связаны с применением
токсичных препаратов. Эти медикаментозные средства
вводили в периодонт через апикальное отверстие, что
часто приводило к разрушениям, несоизмеримо боль­
шим, чем сам патологический процесс. Исходом такого
лечения становилась потеря не только зуба, но и доста­
точно большого количества костной ткани.
Несмотря на то что основная цель эндодонтическо­
го лечения - устранение болевых ощущений, пациент
может настаивать на удалении больного зуба, воспри­
нимая его как возможную причину не только местных,
но и общих заболеваний в будущем. По этой причине
нужно не только устранить внутри- и внекорневые
патологические процессы, но и обеспечить отсутствие
тканевых реакций и системных осложнений на пре­
параты, введённые в корневой канал. В подавляю­
щем большинстве случаев описанных целей можно
достичь, применяя современные эндодонтичсекие
методики.
Области Принципы
знания эндодонтического
лечения
Защитное
покрытие
Реакция дентина пульпы зуба
Воспаление тканей
пульпы
Механизмы боли
Пульпэктомия
Рис. 1.2. Область эндодонтологии: жизнеспособная пульпа.
 18 Введение в зндодонтологию

Клинические проблемы и решения мии просвет корневых каналов обтурируют пломбиро­

Жизнеспособная (витальная)пульпа
При нормальных, физиологических условиях пульпа
хорошо защищена от повреждений и агрессивных
агентов в полости рта эмалью зуба и интактным пери-
одонтом (рис. 1.2). При разрушении этих барьеров
микроорганизмы и продукты их метаболизма могут
получить доступ к пульпе и оказать негативное влия­
ние на её состояние. Наиболее распространённый вид
повреждения пульпы является следствием кариозных
поражений. Даже на ранних стадиях кариесогенные
бактерии могут проникнуть в ткани пульпы через
обнажённые дентинные канальцы. Как любая соедини­
тельная ткань, пульпа отвечает на микробную инвазию
воспалением, цель которого - нейтрализация и устра­
нение вредоносного агента. Следующей фазой стано­
вится восстановление повреждённых тканей. Таким
образом, пульпа может выдерживать микробную атаку
и оставаться в функциональном состоянии. В случае
сильных разрушений, вплотную подходящих к тканям
пульпы, её реакция может привести к появлению боле­
вых ощущений и некрозу тканей пульпы.
Пульпэктомия - удаление воспалённых или повреж­
дённых тканей пульпы. После проведения пульпэкто-
вочным материалом. Указанную методику применяют
в случае неизбежности распада тканей, приводящего
к распространению воспаления в системе корневых
каналов.
Пульпэктомию выполняют под местной анестезией
с использованием инструментов, специально разрабо­
танных для обработки корневого канала. Эти инстру­
менты помогают удалить повреждённые ткани пульпы
и обработать систему корневых каналов для адекватной
обтурации. Цель обтурации - предотвращение роста
и размножения микроорганизмов в системе корневых
каналов. Таким образом, пульпэктопия - методика,
направленная на предотвращение дальнейшего инфи­
цирования корневого канала и профилактики тяжёлых
осложнений.
Пульпэктомию проводят также при появлении сооб­
щения с полостью рта, в случае обнажения тканей пуль­
пы при иссечении кариеса, травматическом или ятро-
генном повреждении. Пульпу можно сохранить при
свежем обнажении без наличия хронического воспали­
тельного процесса. Заживление возможно только в слу­
чае покрытия очага обнажения лечебной повязкой под
герметичной реставрацией. Термины для описания
клинических проявлений и методики эндодонтическо-
го лечения описаны в разделе «Фундаментальные
аспекты 1.1».

Фундаментальные аспекты 1.1 Распространённые термины и выражения, используемые для описания зндодонтической
патологии и лечебных мероприятий

Пульпит Воспаление пульпы. Симптоматический и бессимптомный пульпит, так же как необратимый

Некроз (девитализация) пульпы
Апикальный периодонтит
Защитное покрытие пульпы
Частичная пульпотомия
Пульпотомия
Пульпэктомия
Лечение корневого канала зуба (ЛКК)
Консервативное повторное лечение
Хирургическое повторное лечение
и обратимый пульпит, - термины, используемые для определения поражения с наличием или
отсутствием болевых симптомов. Термины общий и частичный пульпит также применимы
Пульповая камера лишена функциональной ткани пульпы. Некроз может быть полным или частичным
Воспалительная реакция тканей, окружающих верхушку корня зуба. Термины симптоматический/
бессимптомный апикальный периодонтит и острый/хронический апикальный периодонтит соответ­
ственно используют для указания поражений с явными клиническими симптомами (и без них), такими
как боль, отёк и подвижность зуба. Апикальная гранулёма - гистологический термин, обозначающий
сформированное поражение. Апикальный, периапикальный и перирадикулярный периодонтит - вза­
имозаменяемые термины, используемые для указания локализации патологического процесса
Лечебная методика, направленная на сохранение пульпы, имевшей сообщение с физиологиче­
скими жидкостями полости рта
Методика подразумевает хирургическое иссечение фрагмента воспалённой коронковой пульпы
зуба (1-2 мм) с целью сохранения остающейся ткани
Полное удаление всей коронковой пульпы с целью сохранения остающейся ткани. Также исполь­
зуют при неотложной терапии симптоматического пульпита для снятия болевых ощущений.
Во время пульпэктомии удаляют все ткани пульпы, часто вовлечённые в воспалительный процесс,
с последующей обтурацией корневого канала
Лечение зубов с девитализированной пульпой и инфицированными корневыми каналами
Повторная механическая и медикаментозная обработка с последующей обтурацией корневых
каналов ранее леченных зубов, с клиническими и/или рентгенологическими признаками инфици­
рования. Часто используют для улучшения качества обтурации
Применяют в случае безуспешного ортоградного лечения, сводится к обработке апикальной
части корня с помощью хирургического доступа. Другие названия - ретроградная эндодонтия
или хирургическая эндодонтия
 Введение в эндодонтологию 19

Области Принципы Области Принципы

знания эндодонтического знания эндодонтического
лечения лечения

Реставрация зуба
с обтурированными -
каналами

Некроз пульпы
Лечение Консервативное
корневого повторное
канала лечение
Внутриканальная Микробиота
микробиота обтурироваиного
канала
Хирургическое
повторное
Реакции
периапикальных Основания для _____
тканей повторного лечения

Рис. 1.3. Сфера эндодонтологии: некротизированная пульпа. Рис. 1.4. Сфера эндодонтологии: зуб с обтурированными каналами.

Некротизированная пульпа с целью очищения канала как от микроорганизмов, так

и от субстратов, способствующих их культивированию.
Как было изложено выше, повреждение пульпы может Из-за сложной анатомии инструментальная обработка
привести к некрозу ткани (рис. 1.3). Некротизированная всех отделов системы корневых каналов невозможна,
(нежизнеспособная) пульпа не защищена от микроб­ поэтому используют антимикробные препараты для
ной инвазии и позволяет микроорганизмам, живущим медикаментозной обработки. С целью предупреждения
в полости рта, достигать пульповой камеры через обна­ повторного инфицирования выжившими микробами
жённый участок пульпы, открытые дентинные каналь­ канал герметизируют с помощью обтурации.
цы или трещины в эмали и дентине. Латеральные
каналы, обнажающиеся вследствие прогрессирования
краевого периодонтита, также могут становиться Зуб с обтурированными каналами
путями инвазии бактерий в ткани пульпы. Истощение
тканей пульпы и местная гипоксия создают условия Пульпэктомия и комплекс лечебных мероприятий не
для развития микробиоты с преобладанием про- всегда приводят к клиническому успеху. К примеру, зуб
теолитических и анаэробных штаммов. Эти микро­ может оставаться подвижным или сохраняется периапи-
организмы объединяются в кластеры и микробные кальное воспаление. Такие неудачи в лечении часто
колонии, присоединяясь к стенкам корневого канала связаны с дефектами обтурации, позволяющими фраг­
и внедряясь в дентинные канальцы. Таким образом, ментам микробиоты выжить или допустить микроподте­
микроорганизмы оказываются вне зоны досягаемости кания со стороны полости рта вследствие негерметичной
местных защитных механизмов и начинают стреми­ корональной реставрации (рис. 1.4).
тельно размножаться. В дальнейшем микроорганизмы Корневой канал в таких случаях можно обработать
пытаются проникнуть в ткани периодонта всеми повторно, используя консервативный или хирургиче­
возможными путями, включая непосредственно апи­ ский подход. При консервативном повторном лечении
кальное отверстие, это может произойти, прежде чем проводят дезобтурацию и повторную инструменталь­
эффективно заработают местные защитные механиз­ ную обработку канала. Для элиминации микроорга­
мы. Элиминация бактерий внутри зуба с помощью низмов применяют антимикробные средства, затем
защитных систем невозможна, поэтому далее запуска­ канал повторно обтурируют. При наличии коронок,
ются механизмы хронического воспаления до тех пор, мостовидных протезов, анкерных штифтов и культевых
пока не будет начато лечение. вкладок повторное лечение осложнено. В таких случа­
Реакция периапикальных тканей на рентгенограмме ях проводят ретроградную резекцию верхушки корня
проявляется очагом просветления вследствие воспали­ зуба. Откидывают слизисто-надкостничный лоскут,
тельной резорбции костной ткани. Клинически отмеча­ в кости перфорируют отверстие для доступа к апи­
ют болезненность, подвижность зуба и отёк. кальной части корня. Выполняют резекцию верхушки
Лечение сводится к борьбе с внутриканальной корня, инструментальную обработку и ретроградную
инфекцией. Инструментальную обработку проводят обтурацию апикального участка.
20 Введение в зндодонтологию
Дифференциальная диагностика
Патология пульпы и периапикальных тканей раз­
вивается в областях, недоступных для прямого осмо­
тра. По этой причине для оценки состояния тканей
и постановки диагноза клиницист использует кос­
венные данные. Уверенность в косвенных признаках
и симптомах влечёт за собой риск установления лож­
ноположительных и ложноотрицательных диагнозов.
Так, жалобы пациента на боль бывают неявным при­
знаком, потому что нет корреляции между объёмом
повреждения и интенсивностью боли. Кроме того,
большинство воспалительных процессов в пределах
пульпы или периапикальной кости протекает бес­
симптомно. Более того, из-за невозможности диф­
ференцирования сигнала пульпарными нервными
волокнами пациент может называть причинным дру­
гой зуб. Однако жалобы на боль - важное проявление
эндодонтической патологии. Наряду с проверкой
жизнеспособности и рентгенографическим исследо­
ванием, важным аспектом служит сбор анамнеза. Для
предупреждения ошибок следует предельно внима­
тельно рассмотреть все факторы, влияющие на точ­
ность постановки диагноза.
Способы лечения
Обработка корневого канала хорошо характеризуется
словами Уинстона Черчилля о гольфе: «Невозможная
игра невозможными средствами». Сложность анато­
мии корневого канала, относительная ригидность
инструментов для обработки, зачастую невозможность
визуализировать область должным образом и слож­
ность с адекватным доступом бросают вызов навыкам
и терпению врача-стоматолога. Работа внутри канала
исключительно сложна. Это продемонстрировано
многочисленными рентгенологическими и эпидемио­
логическими обследованиями, указывающими на несо­
стоятельность многих обтураций. Поскольку исход
болезни напрямую связан с качеством лечения, высокая
частота некачественных работ - предмет серьёзного
профессионального беспокойства.
За последние 10-15 лет произошло резкое улучшение
технических возможностей, облегчающих эндодонтиче­
ские вмешательства и обеспечивающих потенциал для
повышения качества стандартов. К примеру, появле­
ние гибкого никель-титанового сплава позволило раз­
работать чрезвычайно гибкие инструменты, дающие
возможность выполнять высококачественную обработ­
ку без нарушения общей анатомии корневого канала.
Кроме того, разработаны системы вращающихся вну-
триканальных машинных инструментов, обеспечива­
ющих высокое качество обработки с одновременным
снижением утомляемости врача.
Рис. 1.5. Медикаментозная обработка зуба, изолированного системой раббердам.
Операционный микроскоп дает возможность обе­
спечить хорошее увеличение и освещённость пуль-
повой камеры. В отличие от работы невооружён­
ным глазом или с помощью бинокулярных луп, под
большим увеличением гораздо легче убрать участки
минерализации, обнаружить устья тонких корневых
каналов и контролировать процессы интраканальной
обработки. Однако на данный момент высококаче­
ственные микроскопы довольно дороги, в основном
их применяют врачи, специализирующиеся в области
эндодонтии.
На фоне этого технологического бума нельзя забы­
вать, что эндодонтия - прежде всего контроль над
инфекцией. Работа внутри канала направлена на то,
чтобы устранить инфицирующие агенты и подгото­
вить пространство для последующей обтурации, но все
усилия могут стать напрасными, если не будут пред­
приняты меры, препятствующие попаданию жидкости
из полости рта в рабочее поле. К счастью, существует
не очень много вмешательств, выполняемых в таких же
стерильных условиях, как и эндодонтические проце­
дуры. Изоляция зуба с системой раббердам - старый,
но крайне эффективный способ обеспечения стериль­
ности операционного поля (рис. 1.5). Применение этой
системы также облегчает проведение манипуляций
и бывает критическим для достижения клинического
успеха в эндодонтической терапии.
Удаление и зубной имплантат?
В последние годы большой популярностью пользу­
ются удаление зубов с эндодонтической патологией
и установка имплантатов. Такой подход оправдан при
наличии зубов с безнадёжным прогнозом и неясными
перспективами лечения. Злоупотреблять установкой
имплантатов всё же не следует, потому что результат
эндодонтического вмешательства может быть отдалён­
 Введение в эндодонтологию 21

ным. Несомненно, эндодонтическое вмешательство 3. Chalmers A. F. What is this Thing called Science? -

позволяет вылечить большую часть зубов с патологией Buckingham: Open University, 1999.
4. Grossman L. I. Endodontics 1776-1996: a bicentennial his­
тканей пульпы. Современная эндодонтология достигла
tory against the background of general dentistry//J. Am.
такого уровня, когда клиницисты с надлежащими зна­
Dent. Assoc. - 1976. - Vol. 93. - P. 78-87.
ниями и навыками проводят вмешательства с высокой 5. Hughes G. J. Aristotle on Ethics. - London: Routledge, 2001.
степенью клинического успеха. Данные эпидемиоло­ 6. Kant I. Foundations of the Metaphysics of Morals (1785). -
гических исследований прямо указывают на функци­ Indianapolis: Bobbs-Merrill, 1959.
ональность эндодонтически леченных зубов в течение 7. Molander A., CaplanD., Bergenholtz G., ReitC. Improved
root-filling quality among general dental practitioners educat­
достаточно большого периода времени [11].
ed in nickel titanium rotary instrumentation//Int. Endod. J. -
2007. - Vol. 40. - P. 254-260.
8. Nussbaum M. Poetic Justice. The Literary Imagination and
Список литературы Public Life. - Boston: Beacon Press, 1995.
9. Polanyi M. Personal Knowledge: Towards a Postcritical
1. Aristotle (Iruin Т. eds.). Nicomachean Ethics. - London: Philosophy. - London: Routledge, 1958.
Hackett Publishing, 1988. 10. Ryle G. The Concept of Mind. - London: Penguin, 1949.
2. Bentham J. Introduction to the Principles of Morals and 11. Salehrabi R., Rotstein I. Endodontic treatment outcomes in a
Legislation (1789) (Burns J. H., Hart D. L. A. eds.). - London: large patient population in the USA: an epidemiological study
Methuen, 1982. //J. Endod. - 2004. - Vol. 30. - P. 846-850.
Часть 1
Жизнеспособная (витальная) пульпа
Глава 2
Комплекс дентина и пульпы: структура,
функции и реакции на неблагоприятные
воздействия
Лейф Олгарт, Гуннар Бердженхолц

Введение или травме. Дентин также выполняет важные защитные

функции, направленные на сохранение целостности
Степень, до которой пульпа выдержит повреждения ткани пульпы.
при клиническом лечении, зависит от её способности В обычных условиях, когда дентин покрыт эмалью
бороться с бактериями и противостоять различным и цементом, жидкость в дентинных канальцах может
травматическим повреждениям. В этой главе будут сжиматься или расширяться, передавая клеткам пуль­
изложены основы биологических процессов, пред­ пы информацию о температурных раздражителях,
назначенных для защиты пульпы от необратимого воздействующих на поверхность зуба. Следовательно,
повреждения, а также определённые биологические дентин неповреждённого зуба может преобразовать
функции дентина и пульпы при наличии патологии. внешние раздражители в соответствующий сигнал
Эти два компонента ткани зуба формируют функци­ клеткам и нервам в пульпе - особенность, используемая
ональную единицу, которую часто называют дентино- проверке на жизнеспособность (см. главу 14). Передача
пулъповым комплексом (рис. 2.1). сенсорных импульсов, вызванных упругой деформаци­
ей, обеспечивает ответ на избыточную нагрузку резки­
ми кратковременными болевыми ощущениями.
Компоненты и естественные функции Когда эмаль и цемент зуба по какой-либо причине
дентино-пульпового комплекса повреждены, указанные дентинные канальцы служат
путями инвазии из полости рта в пульпу бактериаль­
ных макромолекул, вызывающих воспаление [4]. Чем
глубже повреждение, тем больше канальцев вовлече­
Дентин и дентинные канальцы но в патологический процесс (рис. 2.2). На периферии
плотность канальцев достигает 20 ООО на 1 мм2, диаметр
Дентин обеспечивает прочность и эластичность зуба, каждого около 0,5 мкм. Со стороны пульпы отверстия
позволяющие компенсировать нагрузки при жевании канальцев занимают большую площадь, потому что
происходит конвергенция канальцев, расширяющих­
ся на этом участке до диаметра 2,5-3 мкм [20]. Таким
образом, во внутренней поверхности дентина обна­
Эмаль
руживают более 50 ООО канальцев на 1 мм 2. В дентине
корня, особенно ближе к апикальному участку, трубоч­
Пульпа
ки становятся более широкими. Кроме того, в пульпар-
ной части дентина корня они бывают более тонкими
Дентин и имеют меньший диаметр (приблизительно 1,5 мкм).
Также существует обширная сеть анастомозов, обеспе­
чивающих сообщение между канальцами.
Комплекс дентина и пульпы
Цемент Движение твёрдых частиц и макромолекул в про­
свете дентинных канальцев происходит не только
от внешней среды к пульпе, но и в противоположном
направлении. Следовательно, при поражении, раз­
рушающем соединения одонтобластов [71], жидкость
из полости пульпы, содержащая белки плазмы с анти­
Рис. 2.1. Мягкая ткань пульпы окружена плотным дентином, эмалью или цементом микробными свойствами, может проникнуть в ден­
зуба. Врезка изображает зону между дентином и пульпой. тинные канальцы [41].
24 Жизнеспособная (витальная) пульпа
Канальцы вблизи эмали
Канальцы вблизи пульпы
Рис. 2.2. Плотность дентинных канальцев в различных участках клинической коронки
зуба. Предполагают, что на поперечном срезе количество канальцев сокращается прибли­
зительно на 2-3% ближе к периферии. Непосредственно около пульповой камеры дентин­
ные канальцы занимают около 25% поверхности [61].
Возможность проникновения веществ в дентинные
канальцы существенно ограничена структурными еди­
ницами ткани, включая коллагеновые волокна и кле­
точные структуры. В норме цитоплазма одонтобластов
проникает в дентинные канальцы. Существуют и рас­
хождения мнений по этому поводу, однако в целом
представления совпадают. В то время как одни иссле­
дователи полагают, что эти процессы затрагивают
noj шостью эмаль или цемент зуба, другие утверждают,
что они происходят только в самой глубокой части (0,5-
1 мм) дентина [15]. Многие канальцы также содержат
нервные окончания. Кроме того, дендритные клетки,
Дентин Предентин
Дентинные канальцы
относящиеся к иммунной системе пульпы, проникают
своими отростками в канальцы предентинного слоя
[52]. Следовательно, пространство, доступное в каналь­
цах для транспорта веществ и макромолекул, намно­
го меньше, чем собственно просвет канальцев [61]
(рис. 2.3). Особенно наглядно это проявляется со сторо­
ны пульпы.
Одонтобласт - многофункциональная клетка
Самая явная функция одонтобластов - формирование
и сохранение дентина. Как и многие другие тканесох­
раняющие клетки, одонтобласты также способствуют
защите от внешних факторов. Локализуясь на пери­
ферии пульпы и расположив отростки в дентине, они
находятся на переднем крае борьбы с агрессивными
агентами, проникающими в дентин из полости рта
(рис. 2.4). При необходимости одонтобласты синтези­
руют и высвобождают множество молекул, участвую­
щих в борьбе с вторгающимися микроорганизмами.
В дополнение это активирует особые рецепторы,
находящиеся на соседних клетках, сосудах и нервах,
а также расположенных непосредственно на самих
одонтобластах (см. «Передовые аспекты 2.1»), Таким
образом, одонтобласты вместе с местными защитны­
ми клетками-резидентами и специфичными клетка­
ми крови имеют широкий спектр способов реакции
и играют важную роль в активации как врождён­
ных, так и адаптивных иммунных откликов пульпы
[23 и 24] (рис. 2.5).
Формирование дентина
Начальные одонтобласты, так же известные как первич­
ные, производят дентин как во время развития зуба, так
и после завершения формирования корня. В связи с тем
что внутриканальцевые клеточные процессы постоян-
Пульпа
Одонтобласты
Нервы
Рис. 2.3. Клеточные отростки одонтобластов, нервов и клеток
Дендритные клетки иммунной системы (дендритных клеток) занимают пульпарную
часть канальцев.
 Комплекс дентина и пульпы: структура, функции и реакции на неблагоприятные воздействия 25

ПЕРЕДОВЫЕ АСПЕКТЫ 2.1 ФУНДАМЕНТАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ 2.1

Роль одонтобластов в иммунитете пульпы Термины, используемые для различных видов дентиногенеза

Одонтобласты снабжены множеством рецепторов,
позволяют воспринимать и формировать ответ на инвазию пато­
генных микроорганизмов и их токсинов, активизируя иммунную
систему. Несколько представителей семейства Толл-рецепторов
обнаружено на одонтобластах [19, 23]. После активации этих
рецепторов начинается синтез воспалительных
и хемокинов, увеличивающих, в свою очередь, количество
иммунных клеток. В недавних наблюдениях высказано предпо­
ложение, что в этом отношении одонтобласты - более мощные
аттрактанты, чем фибробласты пульпы [67]. Одонтобласты могут
также высвобождать антибактериальные пептиды, способные
к элиминации как грамположительных, так и грамотрицатель-
ных бактерий [18]. Кроме того, одонтобласты отвечают на нали­
которые Первичный дентин: дентин, сформированный первичными
одонтобластами.
Репаративный дентин: дентин, сформированный в ответ
на повреждение первичными или вторичными (репаративными)
одонтобластами. Эквивалентные термины: иррегулярный вторич­
цитокинов ный дентин, ирригационный дентин и третичный дентин.
Обратите внимание, что «первичный дентин» и «вторичный
дентин» - термины, которыми иногда обозначают дентин, сфор­
мированный первичными одонтобластами до и после заверше­
ния развития корня соответственно. Следовательно, термин
«третичный дентин» появился, чтобы обозначить дентин, сформи­
рованный в ответ на раздражение или повреждение. Мы таких
различий не делаем.

чие воспалительных цитокинов, выделяемых смежными

клетками-резидентами. Специфичные вещества, которые регу­
Одонтобласты могут также образовывать новый ден­
лируют сосудистую проницаемость и ангиогенез, также высво­
бождаются в ответ на инвазию микроорганизмов [70].
тин в повышенном количестве в ответ на умеренные раз­
Следовательно, вследствие стратегического расположения одон- дражители, например во время кариеса в стадии пятна
тобластов на периферии и многообразия возможных реакций эти [10], медленно прогрессирующего кариеса [9] или после
клетки служат первичным механизмом защиты пульпы от внеш­ поверхностного препарирования с последующей рестав­
них и внутренних неблагоприятных воздействий. рацией. Этот тип нового дентина назвали заместительным
дентином [67] (см. также «Фундаментальные аспекты 2.1»),

ны, дентин имеет трубчатую структуру. Вследствие

продолжительного функционирования одонтобла­ Восстановление дентина
стов в процессе жизнедеятельности пульповая камера
постепенно сужается, что приводит к возникновению При повреждении или ирритации дентина, например
затруднений во время эндодонтического вмешатель­ вследствие быстротекущего кариеса или изготовления
ства у пожилых. реставрации, первичные одонтобласты могут погибнуть.
Поскольку эти клетки постмитотические, они не способ­
Дентин ны восстановиться делением. Несмотря на это, новый
Предентин дентин может быть сформирован благодаря деятельно­
Одонтобласты сти так называемых восстанавливающих, или вторичных,
Бесклеточная зона одонтобластов. Полагают, что предшественники этих
Зона, богатая клетками клеток входили в популяцию постнатальных стволовых
клеток, обнаруживаемых в тканях пульпы [22]. После
их инициации и стабилизации матрица для минера­
лизации формируется на дентине. Восстановление
вторичными одонтобластами также возможно под
Рис. 2.4. Дентин, предентин, ткани пульпы с периферически залегающими одонтобла­
лечебной повязкой, используемой для прямого покры­
стами. Окраска препарата гематоксилин-эозином. тия обнажённой пульпы (см. главу 4). Следовательно,

Рис. 2.5. Функции одонтобласта изменяются на

протяжении развития, созревания и поврежде­
ния зубов, (а) Рецептор: 1 - повреждённый извне
антигенами, механическими и термическими раз­
дражителями; 2 - изнутри подвергается воздей­
ствию циркулирующих гормонов, паракринных
и аутокринных субстанций. (Ь) Секреторная
клетка: а - для образования заместительного
дентина, b - для сохранения дентина участвует
в иммунных реакциях, (с) Нейромедиатор боли:
действует как преобразователь между внешними
раздражителями и чувствительными нервными
волокнами пульпы.
 26 Жизнеспособная (витальная) пульпа

Рис. 2.8. Срез ткани в области демаркации между первичным и репаративным денти­
ном (отмечено стрелками). Обратите внимание, что количество дентинных канальцев во
вторичном дентине меньше, чем в первичном (слева). Кроме того, немногие канальцы репа-
Рис. 2.6. Микрофотография демонстрирует восстановление твёрдых тканей после препари­
ративного дентина противолежат таковым в первичном дентине, улучшая герметичность.
рования полости (стрелка). Кружком отмечен участок сформированного вторичного дентина.
Ткань пульпы и ядра клеток пульпы (справа). (Предоставлено доктором Lars Bjorndal, с раз­
решения Caries Research, Karger.)

Рис. 2.7. Клиническая фотография зубов нижней челюсти демонстрирует обширную

потерю высоты клинической коронки зубов вследствие стираемое™. Сформированный тканя­ Рис. 2.9. Серия рентгенограмм пациента, который получил травму с вывихом зуба
ми пульпы вторичный дентин предотвращает появление сообщения с ротовой жидкостью. в юном возрасте. Твёрдая ткань представлена в пульпе последовательно слоями. Стрелка
указывает изменения состояния между данными рентгеновских исследований через
новое поколение одонтобластопоцобных клеток,
15 и 20 лет. На рентгенограмме справа визуализируется периапикальное разрежение,
способных к формированию локального вторичного
образовавшееся предположительно вследствие проникновения инфекции из пульпы.
дентина, может развиться в пульпе рядом с участком [Robertson и др. [65], с разрешения Journal of Endodonlics.)
повреждения.
Вторичные одонтобласты образуют дентин в объёме, к тепловым, осмотическим и парящим раздражите­
зависящем от тяжести и продолжительности поврежде­ лям [12] (см. также главу 3). Новообразованный ден­
ния. Развитие этой твёрдой ткани приводит к увеличе­ тин не всегда такой же плотный, как первичный. При
нию толщины дентина (рис. 2.6 и 2.7). быстром формировании, например вследствие повреж­
Нужно отметить, что дентин, сформированный дения и последующей ишемии, новообразованный
вторичными одонтобластами, более иррегулярный дентин очень пористый, содержащий участки мягкой
и аморфный и содержит меньше дентинных каналь­ ткани. Несмотря на полное замещение пульповой
цев, чем первичный дентин [11]. Эти канальцы не обя­ камеры по данным рентгенологического исследования,
зательно будут параллельны трубочкам первичного в тканях достаточно пор дтя роста и размножения бак­
дентина (рис. 2.S). Следовательно, комплекс первич­ терий в случае повторного инфицирования (рис. 2.9).
ного и восстанавливающего дентина становится менее Подобным же образом восстановление повреждений
доступным для проникновения частиц извне. Из этого пульпы с помощью образования дентина может при­
также следует, что такой дентин менее чувствителен вести к появлению обширных дефектов, проницаемых
 Комплекс дентина и пульпы: структура, функции и реакции на неблагоприятные воздействия 27

Депо
Высвобождение Транспорт Узел тройничного нерва

Синтез
вещество Р
ГКП
нейрокинин А

Транспорт

Передача импульса

Рис 2.10. Большая часть сенсорных волокон, включая С-волокнп и некоторые А-дельта-волокна, содержит вазоактивные нейропептиды, такие как ген-кальцитониновый пептид (ГКО),
вещество Р и нейрокинин А. Нейропептиды синтезируются в телах клеток тройничного нерва и транспортируются аксональным током в нервные окончания пульпы, где они накапливаются.
В дополнение к их воздействию на внутрипульпарный кровоток и проходимость сосудов вещество Р и ген-кальцитониновый пептид оказывают стимулирующее действие на рост пульповых
клеток, таких как фибробласты и репаративные одонтобласты. Также они проявляют себя в процессах активации иммунокомпетентных клеток в качестве ответа на бактериальную инвазию.

для бактерий и их токсинов. В связи с вышеописанным, КЛЮЧЕВЫЕ ИСТОЧНИКИ ЛИТЕРАТУРЫ 2.1

несмотря на образование твёрдых тканей в пульпе
и улучшением защитного потенциала, процесс можно На основании экспериментальных исследований Наид и Heyeraas
рассматривать как образование рубцовой ткани. [25] предположили, что иммунные реакции в тканях зубов
модулируются симпатической нервной системой (СНС). Она пре­
пятствует синтезу предвоспалительных цитокинов, стимулируя

Нервы образование противовоспалительных цитокинов. Было уста­

новлено, что у крысы СНС необходима для мобилизации вос­
палительных клеток в тканях зуба, таких как клетки CD43+.
Нервы пульпы контролируют болезненные ощущения. На
Симпатические нервы, как оказалось, обладают ингибирующим
основании содержания пептидов они также выполняют
действием на остеокласты, одонтокласты и синтез ИЛ-1 а. СНС
важные функции во время воспалительной реакции и после­ стимулирует образование репаративного дентина, так как оно
дующего восстановления ткани (рис. 2.10). Кроме того, они редуцируется после симпатэктомии. Прорастание симпатическими
управляют формированием дентина (см. рис. 2.10). нервными волокнами тканей пульпы в состоянии хронического
Существует два типа нервных волокон, которые слу­ воспаления и дисбаланс, вызванный односторонней симпатэкто-
жат посредниками в ощущении боли: A-boj гокна прово­ мией, привлекают клетки, синтезирующие иммуноглобулины,
дят импульсы, вызывающие быстрые и острые болевые в ткани пульпы зуба крысы. В заключение эта статья представля­
ощущения и относятся к миелинизированной группе, ет доказательства тесных взаимодействий СНС, клеток, формиру­

тогда как С-волокна вызывают тупую ноющую боль, ющих твёрдые ткани, с воспалением пульпы.

они более тонкие и не имеют миелиновой оболочки.

А-волокна, главным образом типа А-дельта, в основ­ Существуют и нервы, относящиеся к вегетативной
ном расположены в периферии пульпы, где находятся нервной системе, такие как симпатические сосудосу­
рядом с одонтобластами и распространяют свои волок­ живающие волокна [48]. Они входят в пульпу вместе
на в большинство дентинных канальцев. С-волокна с кровеносными сосудами и сенсорными аксонами.
типично оканчиваются в собственной ткани пульпы, Гистохимически их можно проследить в пульпе, исследуя
или как свободные нервные окончания, или как спле­ содержание норадреналина и нейропептида Y. После
тения вокруг кровеносных сосудов [56]. Природа А- высвобождения эти вещества приводят к сокращению
и С-волокон, а также их соответствующие роли в пере­ гладкомышечных сфинктеров в артериях и мелких апи­
даче боли описаны в главе 4. кальных артериолах, вблизи и внутри пульпы [58].
28 Жизнеспособная (витальная) пульпа

Рис. 2.11. Ряд микрофотографий сосудистой сети в пульпе зубов, (а) Молочный зуб собаки. В пограничной области дентина пульпы визуализируется плотная терминальная капиллярная
сеть. (Ь) Поверхностная капиллярная сеть в области одонтобластов, перпендикулярный срез, (с) Кровеносные сосуды в дистальном канале корня зрелого премоляра собаки. Поверхностные
капилляры дренируются непосредственно в большие вены (V). В зрелом зубе непрерывное формирование дентина и уменьшение полости пульпы приводят к ремоделированию сосудистого
древа, (d) Сосудистая сеть зрелого зуба человека. В области апикальной констрикции количество мелких артерий сокращается до пяти-восьми, а вен - до двух-трёх [40]. Количество крупных
сосудов, артериол и вен в пульпе также редуцировано, типичные петли терминальной капиллярной сети становятся менее явными. Детальная сосудистая структура пульпы похожа в зубах
кошки, собаки и человека. (Любезно предоставлено доктором К. Mahashi.)

11 сенсорные, и симпатические нервы стимулируют Кровоснабжение

формирование дентина, что проявляется уменьшен­
ным формированием дентина при отсутствии сенсор­
ных нервов п после симпатэктомии соответственно [32].
Сенсорные и симпатические нервы также взаимодейству­
ют при воспалении пульпы. К примеру, интактная нерв­
ная сеть - важный аспект в активации клеток иммунной
системы (см. «Ключевые источники литературы 2.1»),
Однако есть некоторая уверенность, что парасимпа­
тический контроль кровотока с помощью вазодилатации
играет важную роль в местных функциях и защите пульпы.
На современные представления о структуре сосудов
пульпы в период воспаления повлияли данные, полу­
ченные с помощью метода заполнения микрокапил­
ляров жидким синтетическим полимером (рис. 2.11)
[68]. Эта методика позволяет полимеру проникнуть
в самые мелкие капилляры пульпы. Наилучшая визу­
ализация структур под сканирующим электронным
микроскопом обеспечивается после деминерализации
твёрдых тканей.
 Комплекс дентина и пульпы: структура, функции и реакции на неблагоприятные воздействия 29

На всех стадиях развития в коронковой пульпе выяв­
ляют большую сосудистую сеть, чем в пульпе корня.
Б центральных участках пульпы сосудистая сеть менее
плотная, чем на периферии. Анастомозы между пита­
ющими и отводящими кровеносными сосудами обна­
ружены в центральной пульпе зрелых зубов живот­
ных [40] и, видимо, больше в апикальной пульпе, чем
в коронковой [38]. Параллельные связи между питаю­
щими и отводящими сосудами пульпы обнаруживают
только за пределами апикального отверстия, в области
пародонтальной связки [69]. Разумно предположить,
что эти шунты обеспечивают контроль кровотока через
ткань пульпы. Следовательно, в случае местного вос­
палительного процесса, препятствующего пульпарно-
му кровотоку, могут подключиться артериовенозные
шунты для перераспределения поступающей крови.
внешних твёрдых тканей. Тем не менее проницае­
мый для бактериальных элементов дентин благодаря
дентинным канальцам выполняет важную функцию
фильтра иммунной защиты пульпы. Прежде всего этот
эффект обеспечивают два механизма: (1) периферийно
направленный поток дентинной жидкости и (2) адсорб­
ция бактерий и бактериальных макромолекул внутрен­
ними стенками канальцев [63]. Таким образом, дентин
в состоянии уменьшить инвазию вредных элементов
в пульпу, позволяя ей приспособиться и организовать
эффективный иммунный ответ.
Элементы, составляющие врождённую иммунную
защиту пульпы, включают тканевые клетки-резиденты
(одонтобласты и иммунные клетки), нервы и сосуды
(рис. 2.12). В основном местный иммунитет представ-

Лимфатическая система

Морфологические и функциональные исследования

на животных указывают на существование лимфати­
ческих сосудов в пульпе [8, 26]. Эти сосуды важны для
регулирования коллоидного осмотического давления,
влияние на которое оказывают внеклеточные белки
и макромолекулы в участках воспаления. Другая важ­
ная функция - обеспечение движения антиген-обра­
зующих клеток к регионарным лимфатическим узлам.

Иммунная защита

Дентино-пульповый комплекс однозначно организо­

ван так, чтобы снизить вероятность проникновения
патогенных микроорганизмов с содержимым ротовой
полости вследствие кариеса и других повреждений

Чувствительные Кровеносный Лимфатический

сосуд сосуд

Пульпа

Одонтобласты

Дендритная клетка Фибробласт Стволовая Макрофаг Другие Т-клетка

клетка II класса макрофаги памяти

Рис. 2.12. Важные элементы защиты пульпы от инородных веществ, включая бактериальные злементы, составляют врождённую «первую линию обороны».
 30 Жизнеспособная (витальная) пульпа

Вторичный
иммунный ответ

Чувствительные нервы

Локальная
презентация
Кровеносный сосуд
антигена

Дендроцит Т-клетка

Первичный
Лимфатический сосуд иммунный ответ

Лимфатический узел

Рис. 2.14. Антген-специфичные Т-клетки обнаруживают в пульпе после первичной (I) и вторичной (II) экспозиции антигена вдоль дентинных трубочек. Клетки-дендриты (1) захватили
белок-антиген, чтобы преобразовать его в пептидные фрагменты и перенести (2), затем передать фрагменты пептида, адгезированные на собственной поверхности с помощью молекул
II класса, нативным Т-клеткам в регионарных лимфатических узлах (3: первичный иммунный ответ). После клональной экспансии зти клетки начинают циркуляцию (4). Вследствие их пере­
мещения в тканях уже в качестве Т-клеток памяти они могут участвовать во вторичном иммунном ответе локально, например в пульпе (5), если доступны соответствующему антигену местных
антиген-презентирующих клеток (6). Этот путь развития называют адаптивным патогенно-специфичным иммунитетом.

лен антиген-презентирующими клетками, макрофага­ мов, а не непосредственная борьба с вторгшимися пато­

ми и Т-клетками памяти [23]. Ни В-клетки, ни фагоци­
ты не присутствуют в нормальной пульпе и появляются
только во время воспалительного процесса.
В нормальной пульпе антиген-презентирующие клет­
ки бывают двух видов. Первый имеет явную древовид­
ную форму и относится к семейству дендритных клеток
(дендроцитов). Второй имеет моноцитарное/макрофа-
гальное происхождение. Оба конститутивно несут моле­
кулы II класса главного комплекса гистосовместимости
(МНС - от англ. Major Histocompatibility Complex). Эти
молекулы обнаруживают на всех клетках, способных
к представлению (презентации) антигена. Они представ­
ляют собой генный продукт главного комплекса гисто­
совместимости и стимулируют активацию Т-клеток как
местно, так и в регионарных лимфатических узлах.
Дендроциты в пульпе стратегически помещены в
периферию ткани, куда с большой вероятностью
поступят инородные антигены (рис. 2.12 и 2.13). Здесь
они конкурируют за доступное место с одонтобласта-
ми и вступают в контакт с этими клетками через цито­
плазматические процессы [52]. Дендритные клетки
пульпы находятся также в близком соседстве и тесной
связи с элементами нервной ткани и кровеносными
сосудами в параодонтобластной области [53, 54].
Первичная функция дендритных клеток - привести
в готовность иммунную систему для эффективного
последующего устранения патогенных микроорганиз­
генами. В периферических участках, таких как пульпа,
они залегают в незрелом состоянии. Превращение
в полноценные антиген-презентирующие клетки (спо­
собные к активированию Т-клеток, не имевших кон­
такта с антигеном, так называемых нативных Т-клеток)
происходит в процессе захвата поступающих чужерод­
ных антигенов. После этой трансформации они обыч­
но мигрируют к регионарным лимфатическим узлам.
Как только фрагменты антигена, связанные с молеку­
лой II типа главного комплекса гистосовместимости,
войдут во взаимодействие с нативными Т-клетками,
происходит активация первичного иммунного ответа
(рис. 2.14). Дендроциты особенно эффективны в обна­
ружении микроорганизмов, сборе и переработке ино­
родных антигенов, в свете чего служат ключевым ини­
циатором адаптивного иммунного ответа.
Макрофаги, представляющие молекулы II класса,
в огромном количестве распределены в пульпе и, веро­
ятно, формируют плотную сеть вместе с дендроцитами
пульпы [33, 34]. Как другие фрагменты соединитель­
ной ткани, макрофаги в пульпе гетерогенны в плане
их фенотипа и функций. Несмотря на наличие клеток,
участвующих только в презентации местного антигена,
существует также большая популяция местных макро­
фагов, не имеющих молекул II класса (резидентные
макрофаги, или гистиоциты), - прежде всего находящи­
еся периваскулярно с основной функцией фагоцитоза.
 Комплекс дентина и пульпы: структура, функции и реакции на неблагоприятные воздействия 31
ПЕРЕДОВЫЕ АСПЕКТЫ 2.2
Механизмы, регулирующие кровоток в пульпе
Некоторые подробности физиологической регуляции кровотока
и давления в тканях пульпы были изучены на животных. К при­
меру, лечение антагонистами нейропептидов или аксотомией, при­
водящей к ослаблению сенсорной иннервации, почти наполовину
уменьшает кровоток в тканях пульпы и интерстициальное жид­
костное давление в пульпе. Блокировка синтеза оксида азота (N0)
лекарственными препаратами также уменьшает кровоток, одно­
временно увеличивая давление. Таким образом, когда физиологи­
ческое действие N0 не нарушено, гидравлическое сопротивление
в отводящих сосудах низкое (сосуды расширены), что обеспечи­
вает соответствующий кровоток, объём и давление в пульпе [8].
Основной фермент, производящий NO (eNOS — эндотелиальная
синтаза N0), активизируется нормальным, зависящим от пульса
уменьшением напряжения в сосудах пульпы [37].
Сохранение дна полости зуба
Кровоток
Предполагают, что у одонтобластов и нервных окон­
чаний, особенно во время развития зубного органа,
происходят большие энергетические затраты. Это
может быть так же верно и в отношении зрелых зубов.
Следовательно, несмотря на ограниченную коллате­
ральную циркуляцию, периферическая пульпа хорошо
васкуляризована (см. рис. 2.11), кровоток через молодую
зрелую пульпу во время периода покоя относите; гьно
высок по сравнению с кровотоком в других тканях
полости рта [50]. В зубах с полностью сформированной
верхушкой у взрослой собаки скорость кровотока в 100 г
ткани составляет приблизительно 40 мл/мин. Для срав­
нения, в тканях десны его величина приблизительно
30 мл/мин. Плотная капиллярная сеть в перифериче­
ской пульпе также позволяет производить фильтрацию
жидкости от кровеносных сосудов, таким образом снаб­
жая дентинные трубочки жидкостью. В зубах пожилых
особей кровоснабжение постепенно становится ниже.
Местная регуляция
Уровень кровотока в период покоя в пульпе в значитель­
ной степени управляется нейропептидным веществом
Р и ген-кал ьцитониновым пептидом (ГКП). И ГКП,
и вещество Р поддерживают продолжительную дилата-
цию питающих мелких артерий [7]. Это непрерывное
влияние на кровоснабжение в пульпе зависит от основ­
ного синтеза пептидов без очевидной активации нерва.
Молекула оксида азота (NO) - недолговечная газо­
вая молекула, синтезируемая энзимами в эндотели­
ПЕРЕДОВЫЕ АСПЕКТЫ 2.3
Развитие сосудистых реакций
Кратковременное усиление кровотока в пульпе вызыва­
ют электрическим или деструктивным раздражением зубов
и окружающих тканей. Эти данные получены с помощью экс­
периментов, моделями в которых служили животные, находя­
щиеся под наркозом [57]. Таким образом, ущемление тканей
слизистой оболочки или введение иглы для инъекций в ткани
слизистой оболочки с вестибулярной стороны и передачи корот­
ких электрических импульсов на губу либо расположенные
рядом зубы стимулирует кровоток на несколько минут. Этот
феномен наглядно демонстрирует обширное ветвление сенсор­
ных нервов в зубах и вокруг них, а также указывает на нали­
чие широких рецептивных участков и нейрогенных сосудистых
реакций между различными тканями полости рта в области
иннервации одним нервом.
альной клетке сосудов, также служит для поддержания
физиологического кровоснабжения пульпы [37]. Она
обладает выраженным вазодилатирующим действием
и, в отличие от нейропептидов, вызывает расслабле­
ние дренирующих вен в пульпе при физиологических
условиях [7] (см. «Передовые аспекты 2.2»),
Удалённое управление
Регуляция кровотока в пульпе также вовлекает авто­
номные нервы. Эта удалённая система влияет на кро­
вообращение в пульпе так же, как в смежных тканях
в пределах той же области иннервации.
Хотя парасимпатические вазодилатируюгцие нервы,
вероятно, не играют существенной роли, есть убеди­
тельное доказательство симпатического сосудосужива­
ющего влияния в пульпе. Система непостоянно актив­
на и может не поддерживать моментальные локальные
нужды тканей. Однако физические и психологические
стрессы вызывают симпатическое сужение сосудов
в области тканей полости рта, включая пульпу, как
часть общей реакции на стресс [58].
В общих чертах и симпатическая, и парасимпа­
тическая системы работают на общих или сегмен­
тарных уровнях и имеют тенденцию игнорировать
потребности отдельно взятого сегмента ткани, такой
как пульпа. По этой причине в местном масштабе
активные механизмы, например регуляция крово­
тока, наиболее оптимально удовлетворяют трофи­
ческие требования здоровой пульпы. Нормальная
регуляция кровотока в пульпе - главным образом
результат баланса между местно управляемыми вазо-
дилатирующими факторами и собственным миоген-
ным тонусом сосудов.
 32 Жизнеспособная (витальная) пульпа

Нормальные реакции здоровой пульпы секунд для непродолжительного увеличения кровоснаб­

на неразрушающие раздражители жения пульпы (>10 мин). ГКП - главный посредник этой
реакции. В результате кратковременного увеличения
Функционально уникальная единица дентина одон- местного объёма крови возрастает давление в пульповой
тобласт действует как преобразователь различных ткани (см. «Передовые аспекты 2.3»),
внешних раздражителей умеренной интенсивности. Рефлекс отдёргивания, боль и местное увеличение
Это обеспечивает соответствующую готовность элемен­ кровотока - соответствующие и неотъемлемые реак­
тов ткани периферической пульпы. Таким образом, ции, служащие для защиты и поддержания нормаль­
в неповреждённом здоровом зубе умеренный холодный ной деятельности пульпы.
раздражитель или упругая деформация дентина из-за
интенсивной нагрузки на ткани зуба приводит к незна­
чительным и быстрым движениям дентинной жидкости Реакции на внешние угрозы
[14]. Такие движения возбуждают расположенные рядом
нервы, приводя к быстрой рефлекторной реакции, Здоровье заключённой в твёрдую оболочку пульпы под­
сопровождающейся кратковременными острыми боле­ вержено множеству внешних угроз. Механические, тер­
выми ощущениями, что побуждает человека к действи­ мические и химические повреждения, так же как и эле­
ям, направленным на устранение раздражителя. Это менты микробного происхождения, способны повреждать
важная сигнальная система, защищающая зуб от пере­ ткани пульпы. Однако зачастую пульпа может мобили­
грузки, приводящей к переломам коронковой части или зовать эффективные ответные реакции, приводящие
корня, например, при жевании [59]. к заживлению с минимальными повреждениями.
Параллельно существует механизм кратковременно­
го увеличения кровоснабжения пульпы [49], служащий
частью мгновенной местной реакции защиты. Этот меха­ Общая модель ответной реакции
низм обеспечивают тонкие терминальные ветви сенсор­
ных нервов, снабжающих все клетки в одонтобластной Длительное и неоднократное раздражение неповреж­
области и питающие мелкие артериолы в глубине пуль­ дённого зуба или обнажённой поверхности дентина
пы. Возбуждение наиболее терминальных ветвей в пери­ становится причиной длительной реакции пульпы
ферической области пульпы вызывает распространение и мобилизует элементы в рамках процесса, предшеству­
импульсов в смежные окончания тех же нервов (рефлекс ющего воспалительной реакции. Возможность тканей
аксона) [59]. Поскольку эти нервы содержат сосудорас­ пульпы к комплексной каскадной реакции обеспечена
ширяющие нейропептиды, необходимо лишь несколько периферическими тканями и является крайне важной
функцией для поддержания и восстановления здоро­
вой ткани. По мере вовлечения пульпы в воспалитель­
ный процесс проявляются её уникальные способности
заживления раны.

• Пульпа заключена в жёсткую оболочку из твёрдых

тканей, что ограничивает формирование отёка и уве­
личение ткани в объёме. Другими словами, ткань
пульпы ограничена системой низкой эластичности.
• Нехватка коллатерального кровоснабжения в однокор­
невых зубах ограничивает доставку и отток крови.

Оба вышеупомянутых фактора во время воспаления

могут привести к разрушению тканей пульпы.

Восстановительные методики

Все восстановительные манипуляции в стоматологии,

направленные на борьбу с кариесом, трещинами
и потерей зубов, обычно причиняют вред тканям пуль­
Рис. 2.15. Препарирование зубов перед реставрацией приводит к нагреву, вызывающе­ пы. Прежде всего это методики, направленные на иссе­
му обезвоживание и повреждение тканей пульпы. Для предотвращения перегрева во чение твёрдых тканей, вызывающие раздражение
время обработки используют водную ирригацию. пульпы вследствие нагрева вращающимися инстру-
 Комплекс дентина и пульпы: структура, функции и реакции на неблагоприятные воздействия 33

Ток
дентинной
жидкости

Увеличение
давления
Стимуляция
кровотока
Рис. 2.16. Когда обнажённый дентин высушен (1) или подвер­
гнут негативному воздействию, такому как сильный поток сжатого
воздуха или выскабливание зондом, движение дентинной жидко­
сти, направленное к периферии, быстро ускоряется. Зто приводит
к стимуляции нервной ткани (2) и увеличению пульпового кровото­
ка нервного генеза (3). Следовательно, большинство сосудов,
заполненных кровью в состоянии покоя лишь частично, переполня­
ются и увеличивают общий объём наполненных сосудов в пульпе.
Высушенный
Такая реакция требует пространства для расширения (4). Поскольку
дентин
ткани пульпы заключены в ограниченном объёме, мгновенное
заполнение сосудов вызывает повышение интерстициального ткане­
вого давления [27]. Возникающая в результате сила увеличивает
фильтрацию дентинной жидкости во внешнюю среду (5) [49].

Увеличение
давления

Белки

Жидкость

Транспорт

Рис. 2.17. Препарирование дентина перед реставрацией увеличивает пульповый кровоток, что приводит к накоплению жидкости и макромолекул вне тока сосудов.
В свою очередь, зто вызовет длительное увеличение внутрипульпарного давления, которое может достигать значений, в 2 раза превышающих нормальные показатели
[32]. Гидравлическое давление моментально способствует образованию тока дентинной жидкости, направленному к периферии, в зоне обнажённого дентина.
Интерстициальное накопление жидкости, однако, ограничено противодействующим давлением, которое способствует удалению белков сквозь лимфатические сосуды.
Избыточная жидкость медленно выводится через неповреждённые венулы в смежных участках ткани [27]. Смежные лимфатические и кровеносные сосуды также обе­
спечивают выведение токсичных веществ.

ментами. Поскольку теплопроводность дентина низ­
кая, главной проблемой становится разрушительный
обезвоживающий эффект. Критична недостаточная
водная ирригация (рис. 2.15). Если вмешательство про­
исходит вдали от пульпы, повреждения перегревом
не происходит. Кроме того, частая вибрация в области
твёрдых тканей зуба при использовании несбаланси­
рованного инструмента также может привести к трав­
ме. Все эти повреждения вызывают сосудисто-нервные
реакции, подобные естественным, описанным выше.
34 Жизнеспособная (витальная) пульпа

Вероятно, при препарировании вращающимися
инструментами происходит повреждение слоя одон­
тобластов [71]. Вследствие обезвоживания содержимого
одонтобластъ1 могут бытъ втянуты в дентинные канальцы.
Этот специфический эффект называют аспирацией одонто­
бластов, он проявляется в срезах ткани появлением струк­
тур, содержащих ядра, в просвете дентинных канальцев.
Травматическое повреждение при препарировании
одонтобластного слоя открывает путь для периферий­
но направленного потока тканевой жидкости вдоль
трубочек. Поток жидкости возможен вследствие более
высокого давления ткани в пульпе, чем во внешней
среде. При нормальных условиях давление в пульпе
выше на 5-10 мм рт.ст. [26] и соответствует нормально­
му локальному давлению крови. При воспалении уве­
личивается давление в тканях пульпы, но оно может
снизиться во время локальной реакции на стресс, при
чувстве страха и использовании анестезирующего рас­
твора, содержащего вазоконстриктор [60].
Защитные функции дентинной жидкости
При условии, что анестезирующее вещество с вазо­
констриктором не используется и присутствует обна­
жённый дентин, происходит медленное непрерывное
движение жидкости, направленное наружу вдоль
дентинных канальцев (0,4 мкл/мин на 1 см 2) (рис. 2.16).
Установлено, что каждый из канальцев может быть опо-
рожнён и снова наполнен 10 раз в день [12].
Непрерывный и стимулируемый ток дентинной
жидкости снижает вероятность инвазии патогенов.
Принимая во внимание тот факт, что обнажённый
дентин омывается жидкостью полости рта, существу­
ет вероятность диффузного проникновения бактери­
альных элементов в пульпу сквозь канальцы. Однако
периферический поток дентинной жидкости препят­
ствует такому транспорту элементов в сторону пульпы,
а также снижает их концентрацию (рис. 2.17). Таким
образом, у недавно обнажённого дентина есть возмож­
ность наполнения дентинных канальцев для пред­
упреждения проникновения травмирующего агента
[1, 73]. Нужно также учесть, что периферический поток
жидкости не может полностью предотвратить внутри-
пульпарное распространение бактериальных элемен­
тов [3, 5]. Кроме того, во время отрицательного ткане­
вого давления травмирующие агенты с поверхности
дентина могут проникнуть в пульпу с помощью жид­
кости и осложнить повреждение пульпы.
Тем не менее защитный эффект жидкости, вероятно,
увеличивается во время реакции внутрипульпарного
воспаления и может способствовать процессу заживле­
ния пульпы и восстановить дентин после бактериаль­
ной инвазии [4, 47, 75]. Наряду с увеличением концен­
трации плазматических белков вне сосудистого русла
их содержание повышается и в дентинной жидкости
[41]. Это означает, что большое количество антибакте­
риальных элементов, таких как иммуноглобулины
и факторы комплемента, поступают в канальцы и могут
вступить во взаимодействие с бактериями и бактери­
альными токсинами. Такое взаимодействие, вероятно,
будет препятствовать дальнейшему проникновению

ФУНДАМЕНТАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ 2.2

Нейроваскулярные реакции
Нейроваскулярные реакции, включая вазодилатацию и уве­
личенную проницаемость сосудов в ответ на внешние, отно­
сительно безвредные раздражители, — предвоспалительные.
Реакция обратима в здоровой пульпе и обеспечивает защиту
тканей от потенциальных угроз.
Эта реакция важна по следующим причинам:
- обеспечивающие иммунную защиту клетки нуждаются в
достаточном количестве питательных веществ;
- в затронутых сегментах ткани увеличен объём токсичных
продуктов, готовых для эвакуации;
- умеренное увеличение давления ткани ограничивает
инвазию патогенных агентов вдоль обнажённых дентин­
Рис. 2.18. После бактериального обсеменения обнажённого дентина нейтрофилы могут
ных канальцев, увеличивая периферийно направленный
войти в канальцы повреждённого дентина (отмечено кружком) и предотвратить распро­
поток дентинной жидкости.
странение бактериальных элементов в пульпе. (Bergenholtzu Lindhel5].)
 Комплекс дентина и пульпы: структура, функции и реакции на неблагоприятные воздействия 35

ПЕРЕДОВЫЕ АСПЕКТЫ 2.4

Медиаторы воспаления в пульпе

Взаимодействуя между собой, локально синтезированные меди­

аторы воспаления, включая эйкозаноиды, цитокины и нейропеп­
тиды, поддерживают воспалительный процесс и последующую
фазу восстановления. И ген-кальцитониновый пептид (ГКП), и
вещество Р проявляют хемотаксическую аттракцию лейкоци­
тов, вызывают адгезию молекул к стенкам сосудов, что необхо­
димо для выхода клеток в ткани и регулирования активности
Т-лимфоцитов [34, 62].
Во многих экспериментальных моделях на животных отме­
чали приспособляемость иннервации пульпы. В течение 48 ч
после моделирования экспериментального сообщения пульпы
и полости рта количество нейропептидов, включая вещество Р
и ГКП, увеличивается в терминальных участках нерва рядом с
очагом воспаления. Кроме того, отмечают обширное ветвление
и разрастание содержащих пептид окончаний нерва в погра­
Рис. 2.19. Клиническая фотография, демонстрирующая обширный кариес в цервикаль­
ничной области воспалительного процесса [39]. Такая реак­
ной области клыка нижней челюсти. Внешний вид части дефекта с вестибулярной стороны
ция — часть срочного защитного ответа; в полном объёме она
свидетельствует о приостановке развития кариеса (обратите внимание на пигментацию).
развивается в течение 48 ч с момента повреждения и длится до
На медиальной поверхности видны отложение зубного налёта и мягкий при зондировании
тех пор, пока сохраняется повреждающий агент. Такими местны­
дефект, указывающий на прогрессирование процесса.
ми реакциями периферически управляют нейроны тройничного
нерва. Активирующий сигнал передаётся посредством нейро-
трофина - фактора роста нервов (ФРН), в норме образуемого ния при обработке твёрдых тканей зубов врагцающими-
фибробластами пульпы и отвечающего за обеспечение целост­ ся инструментами.
ности периферических нервных окончаний [46], а также уско­ Препарирование жизнеспособного дентина обычно
рение восстановления ткани [45]. Следовательно, повышенная
требует применения местноанестезирующих препара­
местная иннервация и увеличенное количество нейропептидов
тов. В результате использования таких веществ на неко­
поддерживают мобилизацию и активацию клеток, необходимых
торое время нивелируются соответствующие сосудисто­
для оптимальной защиты и последующего восстановления.
нервные реакции, возникающие в ответ на травму при
препарировании. Это не приводит к серьёзным пробле­
патогенных агентов в пульпу. Увеличенная концентра­ мам, потому что внутрипульпарные нервные волокна
ция белков плазмы крови также влияет на вязкость блокированы только в течение нескольких минут после
жидкости и делает её менее плотной. Таким образом, инъекции. Однако при использовании вазоконстрик­
несколько факторов, связанных с дентинной жидко­ тора (эпинефрина) наступает длительный период
стью, могут снизить вероятность угроз, возникающих снижения базального кровотока. Инфильтрационная
при обнажении дентина. анестезия фронтальных зубов верхней челюсти сни­
жает локальное кровоснабжение в пульпе на 70-80%
на срок до 1 ч [60]. Похожие изменения не столь оче­
Регуляция кровотока видны при использовании мандибулярной анестезии,
но пульпа, вероятно, будет довольно уязвима при иссе­
Обработка дентина с помощью вращающихся инстру­ чении твёрдых тканей зуба. В свете этого при препари­
ментов мгновенно приводит к увеличению пульпо- ровании твёрдых тканей зубов с жизнеспособной пуль­
вого кровотока (см. рис. 2.15). Активация пептид­ пой следует избегать применения катехоламиновых
содержащего сенсорного аппарата нерва, описанная вазоконстрикторов.
выше, служит связующим звеном в реакции отклика
(см. «Фундаментальные аспекты 2.2»),
При препарировании глубоких полостей или обточ­ Миграция клеток воспаления
ке под искусственную коронку прямое влияние умерен­
но высокой температуры на клетки пульпы и сосуды Местная травма пульпы активизирует миграцию кле­
также увеличивает пульповый кровоток. Чрезмерный ток, участвующих в развитии воспаления. После трав­
перегрев не может быть нивелирован местными защит­ мы высвобождается достаточное количество различных
ными механизмами и неизбежно приводит к серьёз­ веществ из клеток-резидентов, что приводит к выходу
ному повреждению тканей. По этой причине важно из сосудистого русла нейтрофилов и мононуклеарных
использовать систему водной ирригации для охлажде- лейкоцитов (моноцитов, Т- и В-лимфоцитов). Если бак­
 36 Жизнеспособная (витальная) пульпа
Рис. 2.20. (а) Центральная часть активного
(Ь) Микрорентгенограмма демонстрирует рентгеноконтрастность
ванного дентина, который ограничен ободком гиперминерализованного дентина (дентин­
ный склероз). (С разрешения доктора L Sjerndal, Cories Research, Karger.}
териальная инвазия после травмы, вызванной препари­
рованием, отсутствует или минимальна, инфильтрация
нейтрофилами будет крайне мала, эти клетки скоро
исчезнут. Напротив, при контаминации микроорганиз­
мами, проникающими, например, через края негерме­
тичной реставрации, нейтрофилы могут депонировать­
ся и мигрировать в дентинные канальцы со стороны
тканей пульпы (рис. 2.18). Такой механизм, вероятно,
способствует защите тканей пульпы, блокируя проник­
новение бактерий и их продуктов [4].
Моноциты периферической крови также инфиль­
трируют участок раны. В ткани моноциты активизиру­
ются и превращаются в макрофаги, которые выполня­
ют множество важных функций, включая следующие:
• уничтожение бактерий;
• очищение от клеточных фрагментов;
• презентацию антигенов;
• сти муля1 дно восстановления ткани при ангиогене­
зе и пролиферации фибробластов.
С целью получения дополнительной информа­
ции относительно медиаторов воспаления пульпы
см. «Перспективные аспекты 2.4».
Влияние потенциально деструктивных
раздражителей
В окружающей среде существует множество потен­
циально деструктивных факторов, прежде всего бак­
териальной природы, которые могут подвергнуть
опасности жизнеспособность пульпы. Кроме того,
стоматологические манипуляции и различные виды
травм способны привести к разрушению, приводящему
к гибели пульпы (см. главу 15).
Кариес
Кариес - главная причина воспалительных поврежде­
ний пульпы. В процессе разрушения твёрдых тканей
высвобождаются субстраты, вызывающие при попада­
нии в пульпу воспалительную реакцию. В большин­
стве случаев пульпа способна нивелировать воздей­
ствие бактерий, особенно при локализации кариеса
в первичном дентине. При проникновении патогенов
в репаративный дентин или ткани пульпы возникает
воспалительная реакция [43, 64], подвергающая опас­
кариозного повреждения в моляре. ности жизнеспособность тканей.
в пределах деминерализо­ Кариес определяют как повинный, пока процесс не при­
вёл к макроскопическому разрушению эмали с образова­
нием дефектов. В действительности дентин часто бывает
вовлечён в патологический процесс ещё до образования
макроскопических дефектов эмали [11]. Прогрессирование
кариеса неустойчиво, периоды быстрого разрушения
перемежаются с этапами медленного течения. В некото­
рых случаях процесс останавливается на неопределённое
время (приостановленный кариес) (рис. 2.19). Характер
кариозного поражения в перечисленных аспектах влияет
на степень воспаления пульпы.
Реакции на кариес в пределах первичного
дентина
Изменения воспалительной природы в тканях, равно
как маркёры репаративных процессов, обнаружива­
ют в пульпе на всех стадиях активного кариозного
 Комплекс дентина и пульпы: структура, функции и реакции на неблагоприятные воздействия 37
Рис. 2.21. (а) Многочисленные клетки, несущие молекулы II класса (коричневого
цвета), накапливающиеся под поверхностным кариозным поражением, которое простира­
ется в дентин зуба человека (сверху справа, тёмного цвета). (Ь) Прорастание дендритов в
дентинные канальцы. (С разрешения доктора Т. Okiji.)
поражения. Фактически тканевые реакции отмечают
даже на очень ранних стадиях, перед возникновением
дефекта, даже в случае ограничения кариозного про­
цесса пределами эмали [10,11,13].
Степень реакции зависит от количества бактери­
альных раздражителей, которые достигают пульпы
в данной точке. Несомненно, расстояние от дефекта
до пульпы также имеет значение: токсинам бактерий,
находящихся на периферии, необходимо большее
время для достижения пульпы, чем при поврежде­
нии, расположенном рядом с пульпой. Однако рас­
стояние имеет меньшее значение при инициации
реактивных процессов в виде внутриканальцевой
минерализации (дентинный склероз). Дентинный скле­
роз влияет на большую или меньшую проницаемость
канальцев, что связано с увеличенным образованием
высокоминерализованного перитубулярного дентина
и минеральных кристаллов, растворимых кислотами,
образующимися в процессе развития кариеса [11].
Преципитация кристаллов происходит в пределах
ограниченного участка пульпы, обращённого к зоне
деминерализации (рис. 2.20). Склерозированный ден­
тин выглядит прозрачным и похож на стекло. При
прогрессировании кариеса минеральные отложения
растворяются; возможно появление преципитатов
в канальцах ближе к пульпе. Следовательно, кари­
озное поражение дентина - динамический процесс,
включающий процессы разрушения и реминерали­
зации в различных участках дентина, примыкающих
к зоне повреждения (см. рис. 2.20)1.
1
NB! Дентинный склероз может возникнуть при отсутствии
кариеса. Это общий процесс, связанный со старением. С
возрастом он развивается последовательно в коронковом
направлении от апикальной области зуба. Также он развива­
ется на периферии канальцев при их обнажении вследствие
абразии или цервикальной эрозии. Через некоторое время
эти участки закрываются минеральными солями, снижая
чувствительность поражённого дентина.
Рис. 2.22. Срез зубп с глубоким кариесом. Обратите внимание на крупные кровеносные
сосуды в тканях пульпы. (С разрешения доктора Lars Bjarndat.)
ПЕРЕДОВЫЕ АСПЕКТЫ 2.5
Роль оксида азота в реакции пульпы на кариозное поражение
При острых воспалительных повреждениях пульпы синтез оксида
азота (N0) резко увеличивается [44]. Эндотоксины грамотрица-
тельных бактерий и цитокинов, таких как ИЛ-1, фактор некроза
опухолей и интерферон у, — типичные активаторы резкого увели­
чения NO-синтезирующих ферментов. Такие процессы развиваются
как в иммунных клетках, так и в эндотелии сосудов участка ткани,
локализованного около очага воспаления [51]. N0 считают цен­
тральным компонентом врождённого иммунитета, отвечающим за
уничтожение внедрившихся микроорганизмов. Следовательно, N0
может усилить кровоток и расширить отводящие сосуды, поддер­
живая соответствующий отток и регуляцию местного давления [7].
Кроме того, N0 может проявлять антибактериальную активность и
ингибирует инфильтрацию нейтрофилов в острой фазе воспаления
[42]. Фактически заключительное разрушение фагоцитированных
макрофагами микроорганизмов происходит с помощью N0 [28].
Эти иммунные клетки (макрофаги) выделяют большое количество
N0. Таким образом, N0 участвует в регуляции острого воспали­
тельного ответа в пульпе [36].
Масштабный и длительный синтез N0 оказывает деструктив­
ный эффект. При вступлении в реакции со свободными радика­
лами кислорода, высвобождаемыми во время воспалительного
процесса, образуется устойчивое соединение — пероксинитрит.
Это сильный окислитель, вызывающий разрушение тканей [2].
Таким образом, несмотря на поддержание оксидом азота защит­
ных реакций в период умеренного воспаления ткани, в критиче­
ских повреждениях он может стать крайне токсичным и привести
к разрушению тканей.
Важно отметить, что даже при поверхностном
повреждении дентина кариес вызывает воспалитель­
ный ответ в пульпе, прежде чем бактерии собственно
достигают её тканей. Подтверждением служат экспе­
риментальные исследования на людях и животных,
заключающиеся в экспозиции бактерий зубного налёта
 38 Жизнеспособная (витальная) пульпа
в области препарированного дентина [3, 5]: в течение
нескольких часов посредством пульповых отростков
в обнажённом дентине развилась острая воспалитель­
ная реакция. Результаты этих экспериментов позволя­
ют выдвинуть гипотезу о том, что дентинные канальцы
действительно проницаемы для бактериальных эле­
ментов, и подтверждают, что даже небольшое поверх­
ностное кариозное поражение в состоянии вызвать вос­
палительное повреждение ткани пульпы [13].
В процессе роста и разрушения микроорганизмов
в рамках кариозного поражения высвобождаются эле­
Рис. 2.23. (а) Рентгенограмма второго нижнего моляра у 30-летнего человека (глубо­
ким кариесом в мезиальном участке. (Ь) Микрофотография демонстрирует наличие локаль­
ного абсцесса с фрагментом пульпы, содержащей нормальные тканевые структуры,
(с) Препарат окрашен для визуализации бактерий (синий цвет) в участке кариозного пора­
жения. (d) Визуализируются многочисленные бактерии и нейтрофилы (гранулоциты)
в области абсцесса. (С разрешения доктора Domenico Ricucci.)
менты, инициирующие следующие ответные механиз­
мы реакции пульпы.
• Проникновение бактериальных компонентов, дей­
ствующих как антигены и инициаторы реакции
иммунного ответа.
• Синтез воспалительных медиаторов клетками пуль­
пы, включая одонтобласты (см. выше).
Периферические одонтобласты и дендритные клет­
ки способны к формированию множества механиз­
мов врождённого TI приобретённого иммунитета.
Высокоподвижные дендроциты после получения фраг­
ментов белка перемещаются в регионарные лимфати­
ческие узлы и вызывают первичный иммунный ответ,
мобилизуя антиген-специфические Т-лимфоциты
(см. рис. 2.14). Нервные ткани пульпы, несущие Толл-
подобные рецепторы, также активизируются элемента-
 Комплекс дентина и пульпы: структура, функции и реакции на неблагоприятные воздействия 39
Рис. 2.24.(а) На рентгенограмме визуализируется глубокое мезио-окклюзионное кари­
озное поражение вблизи пульпы нижнего моляра. Гистологическое исследование экстирпи-
рованной пульпы демонстрирует частичное разрушение её тканей около поражения.
(Ь) Апикальная часть пульпы без патологии, (с) Обширный воспалительный инфильтрат
простирается в устьевую часть пульпы мезиального канала, (d) Фрагмент тканей пульпы из
области дистального канала демонстрирует гораздо меньшую лейкоцитарную инфильтра­
цию с наличием интактных одонтобластов. (С разрешения доктора Domenico Ricucci.)
ми клеточной стенки бактерии, такими как липополи-
сахариды и тейхоевая кислота [74].
Нейтрофилы обычно не проникают в пульпу во
время поверхностного кариеса дентина. Вместо этого
воспалительный инфильтрат чаще всего представлен
макрофагами, Т-лимфоцитами и клетками плазмы.
Эти одноядерные клетки визуализируются в ткани
кариозно поражённого пульпы обособленно или
в кластерах.
Количество антиген-представляющих клеток также
увеличено [35], они представлены скоплением ден­
дритных клеток и макрофагами, синтезирующими
ФУНДАМЕНТАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ 2.3
Изменения тканей пульпы при кариесе
Кариес в пределах дентина
Во время распространения к пульпе кариес полностью раз­
рушает дентин и преобразовывает его в мягкую массу разло­
жившейся ткани, изобилующую бактериальными элементами,
вызывающими воспалительные изменения в пульпе. Тем не
менее вследствие реактивных процессов в дентине (перемеще­
ние белков плазмы и склероз дентина) и иммунных реакций
пульпы жизненные функции тканей редко подвергаются опас­
ности, пока кариес ограничен первичным дентином.
Воспалительное поражение вследствие поверхностного, сред­
него и глубокого кариеса обычно ограничивается перифери­
ческими учапками пульпы. Клетки, участвующие в развитии
воспаления, прежде всего одноядерные лейкоциты (макрофа­
ги, плазматические клетки, Т- и В-лимфоциты), инфильтрируют
ткань только до определённой степени. Отличительной чертой
такого процесса часто бывают признаки восстановления ткани
(например, формирование репаративного дентина).
В пульпе зуба с длительным и/или медленно прогресси­
рующим кариесом могут присутствовать прогрессирующий
фиброз, снижение нервной и сосудистой составляющих и вну-
трипульпарной минерализации, приводящие к снижению
эффективности защитных механизмов.
Прямое обнажение
Рядом с бактериальным фронтом локализованы скопление
нейтрофилов и разрушение ткани.
В смежных областях происходит следующее:
— активация иммунных клеток и скопление макрофагов;
— ветвление и разрастание нейропептид-содержащих нерв­
ных окончаний;
— усиление кровотока и местное увеличенное давления.
Полный некроз пульпы может развиться через некоторое время.
молекулы II класса МНС (рис. 2.21). Эти клетки участву­
ют во вторичном иммунном ответе в тканях пулвпы и,
вероятно, усиливают защитные механизмы и восста­
навливают объём ткани впоследствии.
Воспалительная реакция может быть чётко выражена
при прогрессировании кариеса в зубе в молодом возрас­
те, когда расстояние до пульпы невелико. Такая реакция
менее заметна в тканях зрелого зуба, где кариес про­
грессирует медленно. Фактически в последнем случае
воспалительная активность ограничена; иногда един­
ственное свидетельство реакции бактериального пора­
жения - появление тонкого слоя репаративного денти­
на [9]. Количество клеток, несущих молекулы II класса,
также мало. Предполагают, что приток бактериальных
субстанций при таких повреждениях уменьшен или
отсутствует [35]. Такое ограничение тканевых реакций
при медленно развивающемся кариесе, вероятно, обу­
словлено ранее описанными реактивными процессами
в дентине. Таким образом, фактором, регулирующим
различия в реакции пульпы во время быстро и медлен­
но прогрессирующих повреждений, является степень
40 Жизнеспособная (витальная) пульпа
Рис. 2.25. Микрофотография полипа пульпы, простирающегося от пульпы
зуба, поражённого кариесом. Обратите внимание на плотный воспалительный инфильтрат
пролиферативной ткани. (С разрешения доктора Domenico Ricmi.)
минерализации дентинных канальцев, позволяющая
уменьшить или заблокировать проницаемость дентина
[11]. Формирование репаративного дентина также спо­
собствует уменьшению его проницаемости. Несмотря
на наличие описанных процессов, происходит вовлече­
ние новых дентинных канальцев на периферии кариоз­
ного поражения; в пульпе продолжают разворачиваться
ответные воспалительные/иммунные реакции и следу­
ющие за ними восстановительные процессы.
В зубах, где кариес прогрессировал длительное
время, могут возникать внутрипульпарные минерали­
зации и участки фиброзного роста, возникающие
за счёт сосудисто-нервной сети. Такие изменения ткани
пульпы уменьшают её клеточный состав и снижают
резистентность к последующим повреждениям.
Реакция на глубокий кариес
Как только кариозное поражение с бактериальной
составляющей пенетрировало первичный дентин
и проникло в репаративный дентин и/или ткани пуль­
пы, происходит массивная мобилизация механизмов
воспалительной защиты [43,64] (рис. 2.22). Характерный
признак такого течения процесса - скопление нейтро-
филов с образованием локального абсцесса (рис. 2.23).
Клинически после иссечения кариеса можно обнару­
жить небольшое количество гноя в области поражения.
Короткоживущие в остром воспалительном про­
цессе нейтрофилы выделяют повреждающие эле­
менты, такие как кислородные радикалы, лизосо-
мальные ферменты и чрезмерное количество оксида
азота (II), способствующие разрушению ткани пульпы
(см. «Передовые аспекты 2.5»). В пульпе возобновляет­
ся интенсивная иммунная активность, выражающаяся
в накоплении иммунных клеток [35]. Все эти факто­
ры свидетельствуют о том, что микробная нагрузка
на ткани пульпы увеличена и вероятность гибели пуль­
пы возрастает (рис. 2.24). Однако, несмотря на массив­
ную бактериальную инвазию и интенсивную воспали­
тельную реакцию, пульпа может сохранить жизненные
функции в течение большого промежутка времени
с развитием ее некроза в финале.
Нейроваскулярные явления
Помимо накопления нейтрофилов и иммуноком-
петентных клеток около кариозного поражения, вос­
палительный процесс также инициирует обширные
сосудисто-нервные реакции. Они проявляются развет­
молодого влением и разрастанием содержащих нейропептид тер­
минальных участков нерва, увеличивающих пульповый
кровоток, а также влияющих на сосудистую проходи­
мость и выход из сосудистого русла жидкости и белков
плазмы. Процесс может проходить бессимптомно или
сопровождаться болью (см. главу 3). Локально увеличе­
ние давления в результате изменения проницаемости
сосудистых стенок может привести к стазу и местной
ишемии, увеличивая риск некроза пульпы.
Существовавшая ранее гипотеза о том, что увеличен­
ное внутрипульпарное давление как доминирующий
фактор приведёт к компрессии тонкостенных сосудов
и образованию «порочного круга», а также к редукции
локального кровотока и возможному некрозу пульпы
(странгуляционная теория), несостоятельна, сегодня её
считают ошибочной [72]. Таким образом, вывод избы­
точной жидкости и белков из кровеносных и лимфати­
ческих сосудов [27] около зоны повреждения, как было
описано выше, разгружает ткани пульпы и позволяет
ей выжить ещё некоторое время.
Краткое описание реактивных изменений тка­
ней пульпы при кариозном поражении дано в
«Фундаментальных аспектах 2.3».
Реакция периапикальных тканей
Воспалительная реакция пульпы на кариозное пораже­
ние часто ограничена участком травмы без вовлечения
апикальной части пульпы. Повреждение в определён­
ных случаях распространяется глубже, вовлекая глубо­
ко расположенную ткань около апикальных отверстий.
Эти изменения включают раннюю мобилизацию анти-
ген-презентирующих клеток [55], формирование отёка
и незначительную резорбцию кости, диагностируемую
во время рентгеновского исследования.
Полип пульпы
В юном возрасте, когда пульповая камера ещё
широка, кариес может вызвать пролиферативную
реакцию и стать причиной полипа пульпы (рис. 2.25).

Бактериальные
элементы
Рис. 2.26. В области усадки цемента или на участках неадаптированного материала
реставрации бактериальные элементы получают доступ к пульпе через обнажённые ден­
тинные канальцы. Это серьёзная угроза жизнеспособности пульпы, приводящая к болезнен­
ности и воспалительным повреждениям ее тканей.
Предпосылкой становится полное разрушение крыши
пульповой камеры. Быстрая пролиферация ткани про­
исходит в результате воспалительной реакции пульпы
и, вероятно, связана с течением процесса вне пределов
закрытой системы. После контакта с тканями десны
полипы пульпы могут эпителизироваться.
Методики лечения
Главные цели лечения описанных процессов - устра­
нение инфекционных агентов, предупреждение
периодонтальных повреждений, а также восстанов­
ление функций и эстетики зуба. Лечебные меро­
приятия редко проводят без повреждения пульпы,
но в основном это обратимые повреждения. Только
при запущенной форме заболевания и применении
неподходящих методик лечения велик риск серьёз­
ных повреждений. В период формирования ткани
рубца, замещающего репаративный дентин, увели­
чения степени фиброза и внутрипульпарной мине­
рализации снижается защитный потенциал пульпы,
направленный на устранение последующих негатив­
ных воздействий [6].
Возможные повреждения пульпы при лечении
следующие.
• Повреждения при обработке вращающимися инстру­
ментами.
• Микроподтекания, содержащие бактерии, со стороны
полости рта через негерметичный край реставрации.
Комплекс дентина и пульпы: структура, функции и реакции на неблагоприятные воздействия 41
• Токсическое воздействие лекарственных средств и
компонентов материалов, использованных при пря­
мой реставрации, а также цементов для фиксации
искусственных коронок и вкладок.
Понятно, что травма при препарировании, бактериаль­
ное обсеменение и токсичные материалы в комплексе
наносят больше вреда пульпе, чем каждый из этих фак­
торов в отдельности [4].
Травма при препарировании
Обработка вращающимися инструментами редко при­
Воспалительное
водит к повреждению пульпы. Как отмечено выше, пре­
повреждение
парирование вблизи пульпы приводит к существенному
нагреванию ткани, которое может вызвать повышение
температуры пульпы. Восстановление будет протекать
в обычном режиме, но возможно избыточное фор­
мирование репаративного дентина, увеличивающее
уязвимость пульпы в будущем. Клинические наблюде­
ния в отношении зубов, восстановленных различными
видами реставраций (коронки и мостовидные протезы),
показали, что некроз пульпы может наступить в отда­
лённые сроки [6, 16]. Часто коронковая пульпа таких
зубов настолько облитерирована, что создаёт затрудне­
ния для эндодонтического вмешательства.
КЛЮЧЕВЫЕ ИСТОЧНИКИ ЛИТЕРАТУРЫ 2.2
Lundy и Stanley [47] в экспериментальном исследовании
на людях препарировали маленькие, но глубокие полости в ден­
тине зубов, подготовленных к удалению. Углубления оставля­
ли сообщающимися с содержимым полости рта на различные
промежутки времени для наблюдения и корреляции реакции
тканей пульпы с уровнем болевых симптомов. Начальная реак­
ция пульпы развивалась через 1—2 дня образования серьёзных
инфильтратов, представленных нейтрофилами. При дальнейшем
наблюдении никаких разрушений пульпы не было выявлено,
даже в тех случаях, когда оставшаяся дентинная стенка была
очень тонкой. Вместо этого диагностировали уменьшение вос­
палительной реакции, признаки восстановления были отмечены
уже ближе к 9-му дню после обнажения дентина. Спустя недели
и месяцы после формирования сообщения с полостью рта у боль­
шинства обследуемых были обнаружены нормальные ткани
пульпы и формирование репаративного дентина. При исследо­
вании чувствительности зубов ощущения становились всё более
болезненными в течение первых дней. В процессе восстановле­
ния пульпы эти ощущения снижались. Полученные результаты
подтверждают способность пульпы противостоять внедрению
патогенных микроорганизмов при наличии дентинной стенки,
отделяющей пульпу от содержимого полости рта. Уменьшенная
или отсутствующая проницаемость дентина, равно как воспали­
тельные и иммунологические реакции в пульпе, служат меха­
низмами, препятствующими дальнейшему повреждению.
42 Жизнеспособная (витальная) пульпа
ФУНДАМЕНТАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ 2.4
Реакция пульпы на бактериальное микроподтекание
по границе реставрации и зуба
Подтекание бактерий и их продуктов на поверхности зуба/
реставрации вызывает воспалительные повреждения в пуль­
пе через дентин.
Хотя эти реакции обычно не приводят к разрушению пульпы,
они могут вызвать боль и образование рубцов в пульпе.
Клиницисты не рекомендуют оставлять участки обнажённого
дентина без покрытия или с временной реставрацией, выпол­
ненной не в полном объёме.
Существует большое различие в инфекционной нагрузке
на пульпу при обнажении обширной поверхности дентина,
например при препарировании под полную коронку, по срав­
нению с препарированием небольшой полости. При обшир­
ных обнажениях крайне важно защитить такой участок.
Другое осложнение препарирования тканей зуба -
внутренние кровотечения. В редких случаях они могут
быть настолько обширными, что происходит мгновен­
ный некроз пульпы. Твёрдые ткани в этих случаях приоб­
ретают красный оттено к, а через некоторое время - серый.
Зубная структура таких зубов может первоначально
покраснеть, а позже стать серого цвета. При использо­
вании антикоагулянтов (варфарина) нужно учитывать
риск длительного внутрипулытового кровотечения.
Бактериальные микроподтекания
Бактерии и продукты их жизнедеятельности и распа­
да могут проникнуть из ротовой полости через края
реставраций и серьёзно повредить здоровую пульпу.
Для описания такой формы раздражения тканей
пульпы используют термин бактериальное подтекание
(синоним - микроподтекание).
Исследования последних лет с высокой степенью
точности указывают на тот факт, что бактериальное
краевое микроподтекание после искусственных рестав­
раций бывает главной угрозой жизнеспособности
пульпы [4, 61]. Инфекционная нагрузка на пульпу
особенно опасна при наличии глубоких и объёмных
повреждений дентина (рис. 2.26).
В принципе воспалительные процессы, происходя­
щие в пульпе в ответ на это бактериальное проникнове­
ние, подобны таким же при кариесе. Следует отметить
несколько различий. Полиморфноядерные лейкоциты
играют более важную роль на этапе первичной реак­
ции вследствие внезапного и обширного бактериаль­
ного поражения, чем при медленно прогрессирующем
кариозном поражении. Эти клетки накапливаются
в смежных с вовлечёнными дентинными канальцами
областях пульпы. Присутствие бактериальных эле­
ментов также побуждает нейтрофилы мигрировать
в трубочки. Вероятно, это самый существенный фактор
защиты, который в дополнение к защитным эффек­
там дентинной жидкости (описанным выше) помогает
заблокировать дальнейшее проникновение бактерий
и их метаболитов. Совместным действием всех описан­
ных механизмов можно объяснить, почему происходит
заживление даже при наличии негерметичной рестав­
рации [4] (см. «Ключевые источники литературы 2.2»).
В отличие от кариозного поражения, минерализация
дентинных канальцев под реставрацией происходит
очень редко. Таким образом, не затронутый кариесом
дентин может остаться проницаемым и чувствитель­
ным до тех пор, пока не сформируется репаративный
дентин в пульпе.
Влияние реставрационных материалов
В дополнение к травме при препарировании зубов
и последующем микроподтекании бактериальных
элементов материалы для реставрации также могут
оказывать неблагоприятное воздействие на пульпу.
В течение многих лет токсичность реставрационных
материалов расценивали как главную причину воспа­
ления пульпы и неудачи при реставрациях. Однако
исследования последних лет явно указывают на тот
факт, что токсичные компоненты реставрационных
материалов несут гораздо меньшую угрозу пульпе,
чем считали ранее [4]. Наиболее информативно
экспериментальное исследование, в котором самые
распространённые реставрационные материалы
(амальгама, цинк-фосфатный цемент и полимерные
композиты) укладывали прямо на вскрытый участок
пульпы, причём поверхность такой реставрации
была обработана препаратом, не проницаемым для
бактерий [17]. Эти эксперименты наглядно про­
демонстрировали, что пульпа под герметичными
реставрациями вновь приобретала здоровое состо­
яние. С другой стороны, реставрации без покрытия
непроницаемым веществом позволили бактериям
проникнуть в пульпу, приводя к серьёзному воспа­
лительному повреждению.
Риск серьёзного поражения меньше при наличии
дентинного барьера. Похоже, дентин служит деток­
сифицирующей тканью, поглощающей ядовитые
вещества внутренними стенками канальцев [29].
Кроме того, дентин буферизует воздействия кислот
и щёлочей [30]. Следует учесть, что эксперименты in
vitro и in vivo продемонстрировали, что гидрофиль­
ный праймер 2-гидроксиэтилметакрилат и мономер
бондинговой системы триэтиленгликоль диметакри­
лат, используемые в современных реставрационных
материалах, быстро проникают через тонкие стенки
дентина при локальной экспозиции [21,31]. Возможны
негативные воздействия, включая повреждение клеток
 Комплекс дентина и пульпы: структура, функции и реакции на неблагоприятные воздействия 43

пульпы и проявление аллергических реакций у воспри­ 11. Bjorndal L., Mjor I. Dental caries: characteristics of lesions
имчивых пациентов, но они довольно редки. По этой and pulpal reactions/In: Pulp-Dentin Biology in Restorative
причине угроза пульпе современными пломбировоч­ Dentistry. - New Malden: Quintessence Publishing Co.,
ными материалами, судя по всему, не связана с матери­ 2002. - P. 55-75.

алами per se, а прежде всего появляется при отсутствии 12. Brannstrom M. Dentine and pulp in restorative dentistry. -
London: Wolfe Medical, 1982. - 210 p.
герметизации (см. «Фундаментальные аспекты 2.4»),
13. Brannstrom М., Lind P.-О. Pulpal response to early dental
caries//J. Dent. Res. - 1965. - Vol. 44. - P. 1045-1050.
В указанном исследовании рассматривают кластеры
Травма одноядерных лейкоцитов и фрагменты заместительного
дентина в пульпе детских премоляров, поражённых кариесом.
Случайная травма, приводящая к переломам и вывихам
14. Brannstrom М., Linden L.-A., Astrom A. The hydrodynam­
зубов, вызывает повреждения, подвергающие опасно­ ics of the dental tubule and of pulp fluid. A discussion of
сти жизненные функции пульпы. В главе 15 подробно its significance in relation to dentinal sensitivity//Caries
изложены возможные воздействия на пульпу при раз­ Res. - 1967. - Vol. 1. - P. 310-317.
личных формах травмирования зуба. 15. Byers M. R., Sugava A. Odontoblast processes in dentin
revealed by fluorescent Di-1 / / } . Histochem. Cytochem. -
1995.-Vol. 43.-P. 159-168.
Список литературы 16. Cheung G. S., Lai S. C., Ng R. P. Fate of vital pulps beneath
a metal-ceramic crown or a bridge retainer//Int. Endod.
1. AbouHashieh I., FranquinJ. С., Cosset A. et al. Relationship J. - 2005. - Vol. 38. - P. 521-530.
between dentine hydraulic conductance and the cytotoxic­ 17. Cox C. F., Keall C. L., Keall H. J., Ostro E., Bergenholtz G.
ity of four dentine bonding resins in vitro//J. Dent. - Biocompatibility of surfaced sealed dental materials against
1998. - Vol. 26. - P. 473-477. exposed pulps//J. Prosthet. Dent. -1987. - Vol. 57. - P. 1-8.
2. Beckman J. S., Koppenol W. H. Nitric oxide, super­ 18. Dommisch H., Winter J., Agil Y., Dunsche A., Tiemann М.,
oxide, and peroxynitrite: the good, the bad, and Jepsen S. Human beta-defensin (hBD-1, -2) expression in
ugly//Am. J. Physiol. - 1996. - Vol. 271. - P. 1424-1437. dental pulp//Oral Microbiol. Immunol. - 2005. - Vol. 20. -
3. Bergenholtz G. Effect of bacterial products on inflamma­ P. 163-166.
tory reactions in the dental pulp//Scand. J. Dent. Res. - 19. Durand S. H., Flacher V., Какая буква? Romeas A.,
1977. - Vol. 85. - P. 122-129. Carrouel F., Colomb E., Vincent C. et al. Lipoteichoic acid
4. Bergenholtz G. Evidence for bacterial causation of adverse increases TLR and functional chemokine expression while
pulpal responses in resin-based dental restorations//Crit. reducing dentin formation in in vitro differentiated human
Rev. Oral Biol. Med. - 2000. - Vol. 11. - P. 467-480. odontoblasts//J. Immunol. - 2006. - Vol. 176. - P. 2880-
Результаты жизнедеятельности микробных элемен­ 2887.
тов в пульпе после установки реставраций.
20. Garberoglio R., Brannstrom M. Scanning electron micro­
5. Bergenholtz G., Lindhe J. Effect of soluble plaque factors on
scopic investigation of human dentinal tubules//Arch.
inflammatory reactions in the dental pulp//Scand. J. Dent.
Oral Biol. - 1976. - Vol. 21. - P. 355-362.
Res. - 1975. - Vol. 83. - P. 153-158.
21. Gerzina Т. М., Hume W. R. Diffusion of monomers from
6. Bergenholtz G., Nyman S. Endodontic complications fol­
bonding resin-resin composite combinations through den­
lowing periodontal and prosthetic treatment of patients
tine in vitro//J. Dent. - 1996. - Vol. 24. - P. 125-128.
with advanced periodontal disease//J. Periodontol. -
22. Gronthos S., Mankani М., Brahim J., Robey P. G., Shi S.
1984. - Vol. 55. - P. 63- 68.
Postnatal human dental pulp stem cells (DPSCs) in vitro
7. Berggren E., Heyeraas K. The role of sensory neuropeptides
and in vivo//Proc. Natl. Acad. Sci. USA. - 2000. - Vol. 97. -
and nitric oxide on pulpal blood flow and tissue pressure in
P.13625-13630.
the ferret//J. Dent. Res. - 1999. - Vol. 78. - P. 1535-1543.
Исследование о наличии постнатальных стволовых кле­
8. Bishop М., Malhotra M. An investigation of lymphatic
ток в пульпе зуба человека.
vessels in the feline dental pulp//Am. J. Anat. - 1990. -
23. Hahn С. L., Liewehr F. R. Innate immune responses of
Vol. 187. - P. 247-253.
the dental pulp to caries//J. Endod. - 2007. - Vol. 33. -
9. Bjorndal L., Darvann T. A light microscopic study of
odontoblastic and non-odontoblastic cells involved in P. 643-651.

tertiary dentinogenesis on well-defined cavitated carious 24. Hahn C. L., Liewehr F. R. Update on the adaptive immune

lesions//Caries Res. - 1999. - Vol. 33. - P. 50-60. response of the dental pulp//J. Endod. - 2007. - Vol. 33. -
Г патологические и микроретпгенологические методи­ P. 773-781.
ки для исследования реакций пульпы и дентина при медлен­ 25. Haug S. R., Heyeraas K. J. Modulation of dental inflamma­
но и быстро прогрессирующем кариесе. tion by the sympathetic nervous system/ /J. Dent. Res. -
10. Bjorndal L., Darvann Т., Thylstrup A. A quantitative light 2006. - Vol. 85. - P. 488-495.
microscopic study of the odontoblast and subodontoblastic 26. Heyeraas K. J. Pulpal hemodynamics and interstitial fluid
reactions to active and arrested enamel caries without cavi- pressure: balance of transmicrovascular fluid transport
tation//Caries Res. - 1998. - Vol. 32. - P. 59-69. // J. Endod. - 1989. - Vol. 15. - P. 468-472.
44 Жизнеспособная (витальная) пульпа

27. Heyeraas К. ]., Kvinnsland I. Tissue pressure and blood flow 42. Kubes P., Suzuki М., Granger D. N. Nitric oxide: an endog­
in pulpal inflammation//Proc. Firm. Dent. Soc. - 1992. - enous modulator of leukocyte adhesion//Proc. Natl. Acad.
Vol. 88. - Suppl. 1. - P. 393-401. Sci. USA. - 1991. - Vol. 88. - P. 4651-4655.
28. Hibbs J. B.Jr., Taintor R. R., Vavrin Z., Rachlin E. M. Nitric 43. Langeland K. Tissue response to dental caries//Endod. Dent.
oxide: a cytotoxic activated macrophage effector mol­ Traumatol. - 1987. - Vol. 3. - P. 149-171.
ecule (published erratum appears in Biochem. Biophys. Res. 44. Law A., Baumgardner K., Meller S., Gebhart G. Localization
Commun. - 1989. - Vol. 158. - P. 624.)//Biochem. Biophys. and changes in NADPH-diaphorase reactivity and nitric
Res. Commun. - 1988. - Vol. 157. - P. 87-94. oxide synthase immunoreactivity in rat pulp following tooth
29. Hume W. R. An analysis of the release and the diffu­ preparation//J. Dent. Res. - 1999. - Vol. 78. - P. 1585-1595.
sion through dentin of eugenol from zinc oxide-eugenol 45. Lawman M. J., Boyle M. D., Gee A. P., Young M. Nerve
mixtures//J. Dent. Res. - 1984. - Vol. 63. - P. 881-884. growth factor accelerates the early cellular events associated
30. Hume W. R. Influence of dentine on the pulpward release of with wound healing//Exp. Mol. Pathol. - 1985. - Vol. 43. -
eugenol or acids from restorative materials//J. Oral Rehabil. - P. 274-281.
1994. - Vol. 21. - P. 469-473. 46. Lewin G. R., Mendell L. M. Nerve growth factor and nocicep-
31. Hume W. R., Gerzina Т. M. Bioavailability of components of
tion//Trends Neurosci. - 1993. - Vol. 16. - P. 353-359.
resin based materials which are applied to teeth//Crit. Rev.
47. Lundy Т., Stanley H. Correlation of pulpal histopathology and
Oral Biol. Med. - 1996. - Vol. 7. - P. 172-179.
clinical symptoms in human teeth subjected to experimental
Обзор потенциального риска для тканей пульпы при
irritation//Oral Surg. - 1969. - Vol. 27. - P. 187-201.
использовании реставрационных композитных пластмасс.
48. Luthman ]., Luthman D., Hokfelt T. Occurrence and distribu­
32. Jacobsen Е. В., Heyeraas К. J. Effect of capsaicin treatment or
tion of different neurochemical markers in the human dental
inferior alveolar nerve resection on dentine formation and
pulp//Arch. Oral Biol. - 1992. - Vol. 37. - P. 193-208.
calcitonin gene-related peptide- and substance P-immuno-
49. Matthews B., Vongsavan N. Interactions between neural and
reactive nerve fibres in rat molar pulp//Arch. Oral Biol. -
hydrodynamic mechanisms in dentine and pulp//Arch. Oral
1996. - Vol. 41. - P. 1121-1131.
Biol. - 1994. - Vol. 39. - P. 87-95.
33. Jontell М., Bergenholtz G. Accessory cells in the immune
50. Meyer M. W. Pulpal blood flow: use of radio-labelled micro­
defense of the dental pulp//Proc. Finn. Dent. Soc. - 1992. -
spheres/ /Int. Endod. J. - 1993. - Vol. 26. - P. 6-7.
Vol. 88. - P. 345-355.
51. Moncada S., Palmer R. М., Higgs E. A. Nitric oxide: physiol­
34. Jontell М., Okiji Т., Dahlgren U., Bergenholtz G. Immune
ogy, pathophysiology, and pharmacology/ /Pharmacol.
defense mechanisms of the dental pulp//Crit. Rev. Oral Biol.
Rev. - 1991. - Vol. 43. - P. 109-142.
Med. - 1998. - Vol. 9. - P. 179-200.
52. Ohshima H., Maeda Т., Takano Y. The distribution and ultra­
35. Kamal A. М., Okiji Т., Kawashima N., Suda H. Defense
structure of class II МНС-positive cells in human dental
responses of dentine/pulp complex to experimentally
pulp//Cell Tissue Res. - 1999. - Vol. 295. - P. 151—158.
induced caries in rat molars: an immunohistochemical
53. Okiji Т., Jontell М., Belichenko P., Bergenholtz G., DaJilstrom A.
study on kinetics of pulpal la antigen-expressing cells and
Perivascular dendritic cells of the human dental pulp//Acta
macrophages//J. Endod. - 1997. - Vol. 23. - P. 115-120.
Physiol. Scand. - 1997. - Vol. 159. - P. 163-169.
Исследование реакции пульпы на кариес, основанное
54. Okiji Т., Jontell М., Belichenko P., Dahlgren U., Bergenholtz G.,
на изучении удалённых зубов человека. Экспериментальные
исследования проводили на зубах крыс для выявления иммунно­ Dahlstrom A. Structural and functional association between

го ответа пульпы на индуцированный кариес. substance P- and calcitonin gene-related peptide-immuno-reac-

36. Kawashima N., Nakano-Kawanishi Н., Suzuki N., Takagi М., tive nerves and accessory cells in the rat dental pulp//J. Dent.

Suda H. Effect of NOS inhibitor on cytokine and COX2 expres­ Res. -1997. - Vol. 76. - P. 1818-1824.

sion in rat pulpitis//J. Dent. Res. - 2005. - Vol. 84. - P. 762-767. 55. Okiji Т., Kawashima N., Kosaka Т., Kobayashi C., Suda H.
37. Kerezoudis N. P., Olgart L., Edwall L. Differential effects of Distribution of la antigen-expressing nonlymphoid cells
nitric oxide synthesis inhibition on basal blood flow and anti­ in various stages of induced periapical lesions in rat
dromic vasodilation in rat oral tissues//Eur. J. Pharmacol. - molars/,/J. Endod. - 1994. - Vol. 20. - P. 27-31.
1993. - Vol. 14. - P. 209-219. 56. Olgart L. Local mechanisms in dental pain/In: Mechanisms
38. Kim S., Dorscher-Kim J. E., Liu М., Grayson A. Functional of Pain and Analgesic Compounds. Beers R. F.Jr., Borrett E. G.
alterations in pulpal microcirculation in response to various eds. - New York: Raven Press, 1979. - P. 285-294.
dental procedures and materials//Proc. Finn. Dent. Soc. - 57. Olgart L. Neurogenic components of pulpal inflammation/In:
1992. - Vol. 88. - Suppl. 1. - P. 65-71. Proceedings of the International Conference on Dentine/Pulp
39. Kimberly C. L.; Byers M. R. Inflammation of rat molar pulp and Complex. Shimono М., Maeda Т., Suda H., Takahashi K. eds. -
periodontium causes increased calcitonin gene-related peptide Tokyo: Quintessence Publishing, 1979. - P. 169-175.
and axonal sprouting// Anat. Rec. -1988. - Vol. 222. - P. 289-300. 58. Olgart L. Neural control of pulpal blood flow.//Crit. Rev.
40. Kishi Y., Takahashi K. Change of vascular architecture of dental pulp Oral Biol. Med. - 1996. - Vol. 7. - P. 159-171.
with growth/in: Dynamic Aspects of Dental Pulp. Inoki R., Kudo Т., Обзор и описание механизмов, контролирующих пуль-
Olgart L. eds. - New York: Chapman and Hall, 1990. - P. 97-129. парную гемодинамику.
41. Rnutsson G., Jontell М., Bergenholtz G. Determination of 59. Olgart L., Edwall L., Gazelius В. Involvement of afferent nerves
plasma proteins in dentinal fluid from cavities prepared in pulpal blood-flow reactions in response to clinical and experi­
in healthy young human teeth//Arch. Oral Biol. - 1994. - mental procedures in the cat//Arch. Oral Biol. - 1991. - Vol. 36. -
Vol. 39. - P. 185-190. P. 575-581.
 Комплекс дентина и пульпы: структура, функции и реакции но неблагоприятные воздействия 45

60. Olgart L., Gazelius В. Effects of adrenaline and felypressin 68. Takahashi K., Kishi Y., Kim S. A scanning electron microscope
(octapressin) on blood flow and sensory nerve activity in the study of the blood vessels of dog pulp using corrosion resin
tooth//Acta Odontol. Scand. - 1977. - Vol. 35. - P. 69-75. casts//J. Endod. - 1982. - Vol. 8. - P. 131-135
61. Pashley D. H. Dynamics of the pulpo-dentine complex//Crit. 69. Takahashi K., Sakai S. Regulation mechanisms of pulpal blood
Rev. Oral Biol. Med. - 1996. - Vol. 7. - P. 104-133. flow outside the dental pulp/In: Dentine/Pulp Complex.
Комплексный обзор функций и откликов дентино- Shimono М., Takahashi K. eds. - Tokyo: Quintessence
пулъпового комплекса на повреждающие агенты. Publishing, 1996. - P. 158-161.

62. Payan В. G., Brewster D. R., Goetzl Е. J. Specific stimulation of 70. Telles P. D„ Hanks С. Т., Machado M. A., Nor J. E. Lipoteichoic
acid up-regulates VEGF expression in macrophages and pulp
human T lymphocytes by substance Р//J. Immunol. - 1983. -
cells//J. Dent. Res. - 2003. - Vol. 82. - P. 466-470.
Vol. 133. - P. 3260-3265.
71. Turner D. F., Marfurt C. F., Sattelberg C. Demonstration of
63. Pissiotis E., Spengberg L. S. Dentin permeability to bacterial
physiological barrier between pulpal odontoblasts and its
proteins in vitro//J. Endod. - 1994. - Vol. 20. - P. 118-122.
perturbation following routine restorative procedures: a
64. Reeves R., Stanley H. R. The relationship of bacterial penetra­
horseradish peroxidase tracing study in the rat//J. Dent.
tion and pulpal pathosis in carious teeth// Oral Surg. - 1966. -
Res. - 1989. - Vol. 68. - P. 12162-12168.
Vol. 22. - P. 59-65.
72. Van Hassel H. J. Physiology of the human dental pulp//Oral
65. Robertson A., Andreasen F. М., Bergenholtz G., Andreasen J. O.,
Surg. Oral Med. Oral Pathol. - 1971. - Vol. 32. - P. 126-134.
Noren J. G. Incidence of pulp necrosis subsequent to pulp canal 73. Vongsavan N., Matthews B. The permeability of cat dentine
obliteration from trauma of permanent incisors//J. Endod. - in vivo and in vitro//Arch. Oral Biol. - 1991. - Vol. 36. -
1996. - Vol. 22. - P. 557-560. P. 641-646.
66. Smith A. J., Cassidy N., Perry H., Begue-Kirn C., Ruch J. V., 74. Wadachi R., Hargreaves К. M. Trigeminal nociceptors
Lesot H. Reactionary dentinogenesis.//Int. J. Dev. Biol. express TLR-4 and CD14: a mechanism for pain due to infec­
1995. - Vol. 39. - P. 273-280. tion// J. Dent. Res. - 2006. - Vol. 85. - P. 49-53.
67. Staquet M. J., Durand S. H., Colomb E., Romtias A., Vincent C., 75. Warfvinge J., Bergenholtz G. Healing capacity of human and
Bleicher F. et al. Different roles of odontoblasts and fibro-blasts monkey dental pulps following experimentally induced pul-
in immunity//.). Dent. Res. - 2008. - Vol. 87. - P. 256. pitis//Endod. Dent. Traumatol. - 1986. - Vol. 2. - P. 256-562.
Глава 3
Болевые ощущения в дентине и пульпе
Матти Нэрхи
Введение
Пульпа исключительно богато иннервирована аффе­
рентными аксонами тройничного нерва [7, 10], кото­
рые выполняют в основном, если не исключительно,
ноцицептивные функции [30, 39, 43]. Соответственно
они отвечают на раздражители, которые вызывают или
могут вызвать травму ткани пульпы, и их активация
способна вызвать защитные реакции - рефлексы, такие
как реакция отдёргивания в жевательных мышцах [37,
43, 49]. Ответные реакции на боль, вызванные внеш­
ними раздражителями, бывают чрезвычайно интен­
сивными. Обширная иннервация пульпы и дентина
обеспечивает морфологическую основу высокой
чувствительности этих тканей. В дополнение к аффе­
рентным сенсорным нервам пульпа иннервирована
автономными симпатическими афферентами, которые
принимают участие в регуляции кровотока в пульпе
[47] и, кроме того, могут играть роль в ее воспалении
[24, 54]. Существование и функциональное значение
парасимпатической иннервации всё ещё спорны [47].
Классификация нервных волокон
Нервы можно разделить на различные группы согласно
размеру аксона и структуре, которые определяют ско­
рость проведения нервного импульса отдельных волокон
[22] (табл. 3.1). В нервной системе волокна различного
Таблица 3.1. Примеры различных типов нервных волокон, их функции, диаметр
и скорость проведения импульса
Тип волокна Функция Диаметр,
мкм
Аа Мотонейроны. Мышечные офференты 12-20
Ар Передана ощущений 5-12
прикосновения и давления
Аб Передача боли, температуры 2-5
и прикосновения
С Главным образом передача боли 0,4-1,2
размера распределены в соответствии с их функциями:
толстые миелинизированные волокна - в тех нервных
путях, где нужно быстрое проведение, и волокна мел­
кого калибра - в путях, где скорость не столь важна.
К примеру, у эфферентных Аа-мотонейронов, которые
передают нервные импульсы к мышцам скелета, то есть
толстых миелинизированных аксонов, скорость проведе­
ния составляет до 120 м/с [22]. Афферентные сенсорные
аксоны типа Ар (со скоростью проведения 30-70 м/с)
передают ощущения контакта и давления, обычно их
рецепторы отвечают на лёгкие механические воздей­
ствия, то есть у них низкий порог возбуждения [22].
Боль проводится двумя различными типами нейронов:
тонкими миелинизированными А5-волокнами со скоро­
стью проведения 5-30 м/с и нейронами с немиелини-
зированными аксонами со скоростью проведения 0,5-
2,5 м/с. Из-за такой организации чувство, возникающее
в ответ на вредное раздражение, состоит из двух отдель­
ных и непохожих компонентов: сначала острая и чётко
локализованная боль, переданная Аб-волокнами, а затем
отсроченная тупая боль, переданная С-волокнами и ирра-
диирующая в широкий участок прилежащей ткани [39].
Нечёткая локализация боли, вызванной С-волокнами,
обусловлена более обширной конвергенцией цен­
тростремительных С-волокон к вторичным нейронам
в стволе мозга по сравнению с А-волокнами [22]. В экс­
периментальных условиях временная избирательность
и качественные различия двух компонентов боли могут
быть ясно продемонстрированы в ответ на возбуждение
конечностей [39]. Ту же самую дихотомию в качестве боли
можно продемонстрировать стимуляцией зубных органов
[30], хотя временная избирательность не столь очевидна
Скорость из-за небольшого расстояния между мозгом и участком
проведения, м/с возбуждения.
70-120
30-70 Морфология внутризубной
чувствительной иннервации
5-30
0,5-2,5 Тела сенсорных нейронов пульпы локализованы в ган­
глии тройничного нерва [7, 10]. Зубы верхней челюсти
 Болевые ощущения в дентине и пульпе 47

Узел
тройничного
нерва

Нервные
волокна

Чувствительный нейрон
Кровеносные
сосуды

Рис. 3.1. Схема, представляющая иннервацию пульпы. Несколько ветвей, берущих начало от альвеолярного нерва, входят в апикальную область зуба. Залегающие рядом нервные пучки
иннервируют ткани периодонта. Пучки нервных волокон входят в пульпу через апикальное отверстие в непосредственной близости от кровеносных сосудов, далее они разветвляются на пути
к коронковой части. У большинства внутризубных аксонов есть окончания на границе пульпы/дентина в области коронарной пульпы - наиболее обширно иннервированной области пульпы
(а). В цервикальной области меньше нервных окончаний (Ь), граница пульпы/дентина в коронарной пульпе скудно иннервирована (с).

иннервируются нейронами верхнечелюстного, а ниж­
ней челюсти - нейронами нижнечелюстного участка
тройничного нерва. Пульповые аксоны расположены
в альвеолярных ветвях нерва и входят в пульпу через
апикальное отверстие (или отверстия) верхушки корня
в непосредственной близости к внутризубным крове­
носным сосудам (рис. 3.1).
В каждом зубе несколько сотен аксонов входят
в пульпу через апикальное отверстие, в премолярах их
количество близко к тысяче [7, 26, 29]. Волокна нерва
входят в пульпу пучками, которые содержат и мие-
линизированные, и немиелинизированные аксоны
(рис. 3.2) [7, 26, 29]. Большинство аксонов (70-80%) неми­
елинизированные [7, 26, 29].
У таких экспериментальных моделей, как человек,
кошка, собака, обезьяна и хорёк, видимо, нет никаких
серьёзных различий в иннервации зубных органов [7,10].
У моляров крысы также есть подобная иннервация, но
в резцах, которые непрерывно растут, иннервация скудна
и структурно неоднородна, например эти зубы испытыва­
ют недостаток в дентинных нервных волокнах [7,10].
Лишь небольшая часть афферентов пульпы оканчи­
вается в корне. Большинство нервных пучков прости­
рается на коронарную пульпу, обширно разветвляясь
(см. рис. 3.1). Терминальные ветви пучка расположены
главным образом на границе пульпы и дентина коро­
нарной части пульпы (рис. 3.3). Плотная сеть тонких
филаментов нерва, известная как нервное сплете­
ние Рашкова, сформирована ближе к одонтобластам.
Несколько терминалов нерва также входят в одонто-
бластный слой, многие из них простираются в дентин­
ные канальцы [7, 10] (рис. 3.3). И морфологические,
и функциональные исследования указывают, что
филаменты нерва в дентинных канальцах являют­
ся окончаниями миелинизированных внутризубных
аксонов [7, 10, 40, 43]. Некоторые из аксонов также
заканчиваются в более глубоких частях пульпы, часто
в непосредственной близости к кровеносным сосудам
пульпы. Они могут играть существенную роль в изме­
нении кровотока пульпы в ответ на внешнее раздра­
жение, так же как при воспалении и восстановлении
ткани пульпы [9,10, 47, 48] (см. также главу 2).
48 Жизнеспособная (витальная) пульпа

Терминальное ветвление волокон пульпы нерва

Миелинизированные Немиелинизированные довольно обширно [7]. Отдельные миелинизирован-
аксоны аксоны
ные аксоны могут иннервировать свыше 100 дентинных
канальцев. Соответственно иннервация границы пуль­
пы/дентина чрезвычайно плотна. И миелинизирован-
ные, и немиелинизированные волокна заканчиваются как
свободные нервные окончания. Это рецепторы или ноци-
Нервный пучок цепторы, в норме отвечающие за реакцию на внешние
раздражители при изменении условии внешней среды,
а также обеспечивающие ответ на различные медиаторы
воспаления во время патологических процессов.
Как и в других тканях, сенсорные нервы пульпы
содержат нейропептиды, такие как вещество Р и ген-
кальцитониновый пептид (ГКП) [8-12]. Также были
идентифицированы некоторые нейропептиды в раз­
личных частях нервной системы [18, 34], действующие
как нейромедиаторы или модуляторы и выполняющие
существенные регуляторные функции при передаче
импульса в центральную нервную систему. Многие
из них функционируют в периферических тканях, как,
например, медиаторы в эффекторных органах автоном­
Нерв
ных симпатических и парасимпатических нервов [34].
Сенсорные нейропептиды в афферентных нервах игра­
ют важную роль на начальных стадиях воспалительного
Рис. 3.2. Схема нервного пучка, входящего в полость зуба через апикальное отвер­ процесса (нейрогенное воспаление) после повреждения
стие. Нервный пучок состоит из миелинизированных и немиелинизированных аксонов раз­ периферических тканей [47,48] и, видимо, регулируют
личных размеров. более поздние стадии воспаления и регенерации [8-12].
Нервные окончания в дентине локализованы в пре­
делах 150-200 мкм со стороны канальца, обращённой
к пульпе [7, 10]. Внешние слои дентина не иннервиро­
ваны. Нужно также отметить, что иннервация дентина
является самой плотной в коронарной части, особен­
но в области рогов пульпы под буграми коронки, где
находится приблизительно 50% канальцев, содержа­
щих нервные волокна [7]. Множество канальцев содер­
жат несколько нервных окончаний [7, 28]. Учитывая
структурные размеры дентина, можно считать, что
Нервные на 1 мм2 границы пульпы и дентина в области рога
волокна пульпы приходится приблизительно 15 000-20 000 нерв­
ных окончаний. Иннервация границы пульпы/денти­
на становится менее плотной к пришеечным областям,
количество иннервированных канальцев значительно
снижается [7, 10]. Кроме того, расстояние, через кото­
Кровеносные
рое волокна нерва проникают в канальцы, намного
сосуды
меньше, чем в области коронки. В корне иннервация
периферической пульпы и дентина скудная [7]. В этом
отношении структурная организация внутризубной
иннервации не имеет корреляции с чувствительностью
различных областей дентина, особенно чётко это про­
является в случае жалоб на повышенную чувствитель­
Рис. 3.3. Иннервация границы пульпы/дентина в коронарной пульпе. Волокна
ность при обнажении пришеечного дентина. Однако
нерва, входящие в эту область, образуют плотную сеть, известную как сплетение
это очевидное несоответствие может присутствовать
Рашкова. Волокна формируют свободные нервные окончания в периферической пуль­
пе и одонтобластном слое. Много нервных окончаний также расположено в дентинных при длительном обнажении дентина и очевидной раз­
канальцах. Некоторые волокна пучка иннервируют смежные кровеносные сосуды (объ­ нице в формировании ответа на раздражение денти-
яснение в тексте). но-пульпового комплекса между коронарным и при-

шеечным дентином (состояния гиперчувствительности
дентина описаны ниже). Различная степень иннер­
вации дентина в разных участках зуба обусловливает
неодинаковые типы болевой реакции в коронарном
и корневом дентине зубов человека [32].
Некоторые афферентные волокна нерва разветвляют­
ся, одновременно иннервируя пульпу, смежные ткани
и соседние зубы. Такая организация может до некоторой
степени способствовать нечёткой локализации зубной
боли, обеспечению нейрогенной вазодилатации и появ­
лению воспалительных реакций в больших объёмах
ткани. Соответственно в пределах пульпы терминаль­
ное ветвление волокон нерва может поспособствовать
распространению воспалительных реакций [44].
Функции внутризубных чувствительных
нервов в норме
Знание функций внутризубных нервов главным обра­
зом основано на электрофизиологической регистра­
ции, выполненной на экспериментальных животных
[40, 43, 44, 46]. Сопоставление реакций нерва с ощуще­
ниями, возникающими в зубах человека при воздей­
ствии теми же раздражителями, дало возможность
проникнуть в суть связи внутризубных групп нерв­
ных волокон с различными болевыми ощущениями.
Очевидно, подобная структура иннервации в различ­
ных исследованных моделях (человек, обезьяна, собака,
кошка и хорёк) позволяет проводить подобные анало­
гии (см. «Передовые аспекты 3.1»).
Как уже было упомянуто, пульпа и дентин иннер­
вируются двумя различными группами афферентов:
А- и С-волокнами [30, 40, 43]. Функциональная класси­
фикация основана на скорости проведения нервного
импульса в аксонах и соответствует морфологическим
данным, указывая на существование как миелинизиро-
ванных, так и немиелинизированных нервных волокон
в пульпе [7, 26, 29].
Внутризубные А- и С-волокна функционально
отличаются друг от друга [10, 30, 43, 44]. А-волокна
отвечают на различные гидродинамические раздражи­
тели, относящиеся к дентину, такие как механическая
обработка, зондирование, обработка струёй воздуха
и применение гипертонических химических растворов
[40, 42, 43]. Видимо, существует общий механизм акти­
вации нервных волокон в ответ на различные раздра­
жители. Этот гидродинамический механизм будет под­
робно освещён далее. Пульповые С-волокна являются
полимодальными, что подразумевает ответ на несколь­
ко различных раздражителей, достигших собственно
пульпы [30,40,43]. Волокна имеют высокие пороги чув­
ствительности и активизируются интенсивными темпе­
ратурными (горячее и холодное) и механическими раз­
Болевые ощущения в дентине и пульпе 49
дражителями [30, 40, 43]. Они также отвечают на такие
воспалительные медиаторы, как брадикинин и гиста­
мин [40, 43], которые синтезируются и/или секретиру-
ются в ответ на повреждение ткани и связанные с этим
воспалительные реакции. Таким образом, результаты
электрофизиологических исследований указывают,
что внутризубные А-волокна ответственны за чувстви­
тельность дентина и могут подать первые предупреди­
тельные сигналы при обнажении дентина, тогда как
С-волокна активизируются главным образом при
патологии.
Изолированные рецепторные поля внутризубных
нервных волокон могут быть расположены как в пуль­
пе, так и в дентине [30, 40, 44, 62]. Рецепторные поля
С-волокон локализованы в тканях пульпы, и для их
активации пульпа должна быть обнажена. Кроме того,
некоторые А-волокна, главным образом медленно про­
водящие, имеют свои рецепторные области в пульпе
ПЕРЕДОВЫЕ АСПЕКТЫ 3.1
Электрофизиологические методы регистрации активности
нервных волокон пульпы
Были применены два различных метода электрофизиологической
регистрации функций пульпарных нервов. Регистрацию со стороны
дентина выполняли при помощи размещения электродов в поло­
стях, сформированных в дентине [51]. Этот метод позволил опре­
делить потенциалы быстропроводящих А-волокон. Деятельность
С-волокон не поддаётся регистрации, равно как и классификация
отдельных волокон нерва относительно скорости их проводимо­
сти и электрических порогов невозможна. Регистрация первона­
чально была выполнена на клыках кошки [51]. Важно отметить,
что метод был также применён на зубах человека, и эти экспе­
рименты показали, что внутризубное функционирование нерва
связано с болевыми ощущениями, воспринятыми пациентом при
воздействии внешних раздражителей. Это подтверждает гипотезу
о том, что нервная ткань пульпы в состоянии передавать импуль­
сы от ноцицептивных рецепторов [16]. В зубах кошки электро-
физиологическая регистрация в пределах дентина показала, что
пульповые А-волокна отвечают на механическое и осмотическое
раздражение дентина [46], активируясь под действием опреде­
лённых медиаторов воспаления и температурных раздражителей
[1, 45, 48]. Также в работе наглядно продемонстрировано, что
деятельность внутризубных А-волокон находится под влиянием
изменений пульпарного кровотока.
При регистрации данных об отдельных волокнах зубы отсека­
ли от альвеолярного нерва и исследовали с помощью электриче­
ской стимуляции поверхности клинической коронки [40]. Метод
использовали на зубах собак, кошек и хорьков, что позволяет
детализировать функциональную классификацию исследован­
ных волокон нерва относительно скорости и порогов их электри­
ческой проводимости, рецептивных областей (область в дентине
или пульпе, где единичное волокно может быть активизировано)
и чувствительности к различным раздражителям, воздействую­
щим на твёрдые ткани зуба или пульпу [40, 43].
 50 Жизнеспособная (витальная) пульпа
Поверхность дентина
Пульпа
Нервные волокна 3, 2, 1
Рецепторные
области
Рис. 3.4. На схеме продемонстрированы рецепторные области 10 отдельных нервных
волокон на поверхности обнажённого дентина. Рецепторные поля в норме небольшие,
имеют различную форму и перекрытие. Терминальное ветвление трёх нервных волокон
(волокна 1,2 и 3) на границе пульпы/дентина (справа) и соответствующие рецепторные
области (Р01, Р02 и РОЗ) на поверхности дентина указаны в качестве примера. Р0 каждо­
го отдельного волокна соответствует области в границе пульпы/дентина, иннервированной
специфическим аксоном, и связана дентинными канальцами с рецепторной областью на
поверхности дентина.
и поэтому не могут быть активированы стимуляци­
ей дентина [44, 62]. С другой стороны, рецепторные
области А-волокон, активированных гидродинами­
ческой стимуляцией дентина, могут быть обнаруже­
ны при зондировании обнажённого дентина [44, 62].
В нормальном состоянии рецепторные поля довольно
малы, несколько миллиметров в диаметре (рис. 3.4).
Некоторые волокна могут иметь две или даже три
отдельных рецепторных области, в части случаев распо­
ложенные на значительном расстоянии друг от друга,
например в дентине коронковой и пришеечной обла­
стей одновременно [62]. Как правило, рецепторные
области отдельных волокон значительно перекрывают
друг друга, это означает, что стимуляция небольшого
участка дентина или пульпы может активизировать
несколько нервных волокон сразу. Это важный фак­
тор, связанный с интенсивностью болевых реакций
на внешние раздражители. Данные проведенных функ­
циональных исследований соответствуют структуре
иннервации пограничной области пульпы/дентина
с обширным и перекрывающим терминальным ветвле­
нием отдельных аксонов (см. выше; рис. 3.4).
Внутризубные С-волокна активизируются прямым
воздействием раздражителей на нервные окончания
[30, 40, 43]. Так, при термической стимуляции скрытая
реакция достаточно продолжительна, и реакции
не происходит, пока температура в пределах пульпы
не изменится на несколько градусов Цельсия [30, 40].
Точно так же активация медленно проводящих
А5-волокон, видимо, проявляется при прямой стиму­
ляции нервных окончаний раздражителями [44, 62].
Есть мнение, что пульпарные С-волокна и медленно
проводящие Аб-волокна не активны в норме и активи­
руются только при повреждении тканей пульпы и вос­
палении. Напротив, быстро проводящие А-волокна,
ответственные за чувствительность дентина, обеспечи­
вают мгновенную реакцию при обнажении дентина.
Активация нерва бывает немедленной или с очень
коротким интервалом ожидания по сравнению с
С-волокнами, которые соответствуют своим механиз­
мам активации (см. ниже).
Сравнение вышеописанных ответных реакций с
болевыми ощущениями в зубах человека демонстриру­
ет корреляцию работы разных типов волокон с типом
болевых ощущений. К примеру, гидродинамические
раздражители, которые активизируют только пульпо-
вые А-волокна, вызывают острую боль при раздраже­
нии дентина [42, 43]. Интенсивная термическая стиму­
ляция зубов человека вызывает приступ острой боли,
а при постоянном воздействии приводит к длительной
ноющей боли [30]. Подобное раздражение клыка кошки
вызывает краткую активацию внутризубных А-волокон,
сопровождаемую длительной активацией С-волокон
[30, 40, 43]. Следовательно, алгогенные (вызывающие
боль) агенты, которые активизируют выборочно или
А-, или С-волокна в экспериментальных моделях [40,
43], вызывают острые или ноющие болевые ощущения
у человека [2]. В целом вышеупомянутые результа­
ты указывают, что внутризубные А-волокна проводят
острые болевые ощущения и ответственны за чувстви­
тельность дентина, тогда как С-волокна ответственны
за ноющую длительную боль пульпового генеза.
Согласно данным большинства исследований, вне
зависимости от типа раздражителя боль - единственное
ощущение, появляющееся в ответ на активацию вну-
трипульповых чувствительных нервов. Единственное
исключение - электрическая стимуляция низкой интен­
сивности [39, 43], которая может вызвать так называе­
мые ощущения предболи, которые, вероятно, следуют
из низкоуровневой (пороговой) активности в пульповых
ноцицептивных афферентах. Важно отметить, что при
использовании электрического пульп-тестера началь­
ная реакция на пороговом уровне обычно не характе­
ризуется как болезненная. При увеличении интенсив­
ности стимуляции ощущения уже характеризуются как
болезненные, и любая последующая стимуляция вызы­
вает боль различного характера. Изменение происхо­
дит из-за различий в моделях реакции нервного ответа
и активации различных типов нервных волокон [35].

Ток дентинной Деформация
жидкости тканей
Раздражение
Активация
нервных волокон
Рис. 3.5. Гидродинамический механизм активации нервных волокон пульпы. Любой
раздражитель, способный к перемещению жидкости из внешних концов дентинных каналь­
цев, активизирует гидродинамическое движение жидкости. Потерянная жидкость мгновен­
но замещается с помощью направленного кнаружи потока, вызванного капиллярными
явлениями в дентинных канальцах. Поток жидкости вызывает механическую деформацию
ткани с нервными окончаниями на границе дентина и пульпы.
Чувствительность дентина:
гидродинамический механизм
в активации А-волокна пульпы
«Гидродинамическая гипотеза», объясняющая чувстви­
тельность дентина, была впервые представлена Gysi [23]
в 1900 г. Сегодня широко известно, что чувствительность
дентина основана на гидродинамической активации
внутризубных А-волокон (рис. 3.5). Эта концепция под­
тверждена многочисленными исследованиями in vitro
и in vivo на человеке и лабораторных животных [5, 6,
40, 42, 44]. В исследованиях начала 1960-х годов, а также
в более поздних исследованиях доказано, что воздействие
раздражителя на дентин зуба человека приводит к индук­
ции движения жидкости в дентинных канальцах in vitro
[5, 6]. Капиллярные явления в тонких канальцах при­
водят к гидродинамическому движению жидкости.
Важно отметить, что наиболее эффективные раздражи­
тели - высушивающие и испаряющие агенты, потому
что капиллярные явления способствуют движению
содержимого канальцев кнаружи. Гораздо труднее обе­
спечить поток жидкости внутрь зуба [6, 50]. Кроме того,
нервные волокна, видимо, более чувствительны к движе­
нию жидкости, направленному кнаружи, чем в глубину
тканей [59]. Поток жидкости вызывает механическую
деформацию ткани в пограничной области пульпы/ ден­
тина, где расположено большинство нервных окончаний
(см. рис. 3.1 и 3.3-3.5). Соответственно заключительный
фактор гидродинамической стимуляции, вызывающий
активацию нервных окончаний или рецепторов, - меха­
нический эффект. Результаты исследований единичного
Болевые ощущения в дентине и пульпе 51
нерва пульпы указывают, что отдельные нервные волокна
отвечают на несколько различных гидродинамических
раздражителей одновременно [40,43,44].
Поток жидкости в дентинных канальцах должен быть
достаточно быстрым, чтобы вызвать адекватный меха-
нический эффект для активации нервных окончаний
на границе дентина и пульпы. Несмотря на это, также
происходит непрерывный направленный кнаружи мед­
ленный ток жидкости в канальцах обнажённого дентина,
возникающий из-за высокого капиллярного и жидкост­
ного давления в пульпе, но такой поток недостаточен для
активации нервных окончаний [50, 58, 59]. Как описано
выше, раздражители, освобождающие просвет каналь­
цев от жидкости, например испаряющие или высуши­
вающие, наиболее эффективны в механизмах актива­
ции пульповых ноцицепторов. Это связано с эффектом
капиллярных явлений, приводящих к формированию
быстрого оттока жидкости к внешней среде [5, 6].
Термическая стимуляция также в состоянии вызвать
гидродинамическую активацию нерва, потому что тем­
пературные изменения вызывают изменения объёма
дентина и содержимого канальцев. Однако колебание
температуры должно быть быстрым, чтобы вызвать
достаточный поток жидкости для активации нервных
окончаний. Холод более эффективен, чем нагрев, пото­
му что он вызывает движение жидкости, направленное
кнаружи [6, 59]. При достаточной интенсивности тер­
мического раздражителя (нагрев и охлаждение) возни­
кает гидродинамическая активация нервных оконча­
ний даже в здоровом зубе, без обнажения дентина [30].
В процессе воспаления пульпы внутризубные ноци-
цепторы становятся чувствительными и активируются
при прямом воздействии термических раздражителей
[43, 44], приводя к существенному увеличению тепло­
вой чувствительности поражённого зуба.
Экспозиция различных гипертонических растворов
также приводит к появлению болевых ощущений как
у человека, так и у экспериментальных животных [3,5,43].
Этот эффект основан на способности таких растворов
вытягивать жидкость из дентинных канальцев вслед­
ствие их высокого осмотического давления, приводящего
к активации капиллярных явлений и тока жидкости [5,6].
Некоторые исследования прямо указывают на то, что
способность гипертонических растворов вызывать боле­
вые ощущения в зубах человека [3, 5, 6] и активизировать
внутризубные нервы у экспериментальных животных
[43] связана с их осмотическим давлением, а не с хими­
ческим составом раствора. Полученные результаты под­
тверждают, что внутризубные нервы активизируются
с помощью гидродинамического механизма.
Экспериментальная индукция боли с гипертони­
ческими растворами при жалобах пациента на боль
от сладкого (в полости рта формируется раствор саха­
розы) прямо указывает на наличие обнажённого ден­
тина с зияющими канальцами в одном или нескольких
52 Жизнеспособная (витальная/ пульпа
зубах. Дефект может быть обнаружен на видимых жева­
тельных или пригпеечных поверхностях, а также в обла­
сти краёв негерметичных реставраций.
Главная особенность чувствительности дентина чело­
века - проходимость дентинных канальцев [5, 6, 41, 42].
Гидравлическая проводимость дентина, объём и ско­
рость потока дентинной жидкости зависят от нали­
чия открытых или заблокированных канальцев [6, 50].
Практически это означает, что весь обнажённый ден­
тин нечувствителен. Для индукции гидродинамическо­
го потока жидкости капиллярными явлениями очень
важен процесс истечения жидкости из просвета каналь­
цев. Блокирование открытых канальцев предотвра­
щает или уменьшает эвакуацию дентинной жидкости
при воздействии гидродинамических раздражителей,
уменьшая чувствительность дентина [42].
О состоянии дентина можно судить по его чувстви­
тельности, что доказано множеством экспериментов
на человеке и животных. К примеру, после механи­
ческой обработки поверхность дентина покрыта сма­
занным слоем (фрагменты ткани), запечатывающим
ПЕРЕДОВЫЕ АСПЕКТЫ 3.2
Одонтобласты как рецепторные клетки
Возможную рецепторную функцию одонтобластов в ракурсе кле­
точных процессов в дентинных канальцах обсуждали достаточно
долго [4, 36, 40]. Предполагали, что эти клетки образуют своего
рода мембрану и могут отвечать на внешнюю стимуляцию рецеп-
торно или с генерацией потенциала действия [36]. Этот потенци­
ал вызывает каскадную реакцию, передавая сигнал по нервным
волокнам. Однако такая версия рецепторной функции одонтобла­
стов сомнительна. Несмотря на эти мембранные свойства с харак­
теристиками ионного насоса и передачей электрических импульсов
клеток, обладающих такими же свойствами, как и нейрональные
амфициты (клетки-сателлиты. - Примеч. ред.) [15], их электро-
физиологические реакции не похожи на таковые, получаемые
от сенсорных рецепторов [15, 36]. Кроме того, при морфологиче­
ских исследованиях не выявлено каких-либо клеточных контак­
тов между одонтобластами и смежными нервными волокнами,
которые были бы типичны для синаптических связей или электри­
ческого соединения этих клеток [7, 10, 36]. Согласно морфоло­
гическим исследованиям, деятельность одонтобласта ограничена
внутренней третью или половиной дентинных канальцев [7, 28]
и, таким образом, не может обеспечивать чувствительность пери­
ферического дентина. Кроме того, исследования зубов человека
и электрофизиологическая регистрация на экспериментальных
животных моделях показали, что дентин может остаться чувстви­
тельным, а внутризубные нервные волокна активными даже при
разрушении одонтобластного слоя [5, 6, 27]. В заключение хочет­
ся отметить, что теория рассмотрения одонтобласта как рецептор­
ной клетки кажется неправдоподобной. Однако у одонтобластов
могут быть важные функции в поддержании клеток тонких нерв­
ных окончаний и регуляции условий окружающей среды, включая
состав дентинной и тканевой жидкости вокруг нервных окончаний
[10]. Такие изменения окружающих тканей могут влиять на чув­
ствительность внутризубных ноцицепторов.
открытые дентинные канальцы. Травление обнажён­
ной поверхности кислотой в состоянии удалить такой
слой и разблокировать входы в канальцы, в значитель­
ной степени увеличивая чувствительность дентина [5,
6,40,42,43]. Герметизация дентинных трубочек, напри­
мер оксалатами или смолами, снижает или прекращает
реакции пульпы у экспериментальных животных [40,
42, 43] и уменьшает чувствительность дентина у людей
[6, 42]. Также есть сведения о корреляции между плот­
ностью открытых дентинных канальцев и интенсивно­
стью болевых ощущений, вызванных обнажением при-
шеечных поверхностей [41]. Перемены, происходящие
в подлежащем дентине, такие как внутриканальцевая
минерализация и формирование вторичного дентина,
изменяют гидравлическую проводимость дентина и,
как следствие, его чувствительность [6, 50].
Результаты вышеупомянутых исследований косвен­
но подтверждают гипотезу о том, что чувствительность
дентина и активации А-волокна основана на гидро­
динамических механизмах. Фактически Vongsavan
и Matthews [58,59] доказали прямую зависимость между
полученными показателями дентинного тока жидкости
и реакцией нерва в ответ на изменения гидростатиче­
ского давления в зубах кошки.
Другие гипотезы основаны на возможности суще­
ствования механизмов прямой активации ноцицепто-
ров при стимуляции дентина. Однако они не соответ­
ствуют данным, полученным в результате исследования
свойств нервных волокон и сенсорного ответа в зубах
человека, потому что алгогенные агенты не способны
возбуждать нервные окончания в случае воздействия
на периферический дентин [40, 45]. Кроме того, как
было описано выше, нейроанатомические исследова­
ния показали, что в периферическом дентине отсут­
ствует иннервация [7]. Проводились обсуждения и
изучение возможной роли одонтобластов в передаче
болевого импульса, но на данный момент подтвержде­
ний этой версии нет (см. «Передовые аспекты 3.2»),
На основании вышеизложенного можно прийти
к заключению, что чувствительность дентина основа­
на на гидродинамической активации внутризубных
А-волокон. Открытые дентинные канальцы служат важ­
ным фактором активации нервных окончаний, поэто­
му их блокировка - метод выбора для предотвращения
или уменьшения болевых симптомов.
Реакции внутризубных нервов
на повреждение тканей и воспаление
В нормальных интактных зубах для проявления актив­
ности пульповых ноцицепторов нужна весьма интен­
сивная стимуляция, так как у них очень высокие пороги
возбудимости из-за хорошей защищенности твёрдыми

тканями. В результате горячая либо холодная пища
и напитки не вызывают существенного дискомфорта
или боли в здоровых зубах. Когда дентин обнажён, акти­
вация гидродинамических сил может в значительной
степени усилить эффекты внешних раздражителей. Это
активирует внутризубные А-волокна, вызывая острую
боль в дентине. Интенсивность боли чаще всего лёгкая
или, в худшем случае, умеренная и достаточно локализо­
ванная. Такие болевые реакции при обнажении дентина
могут быть расценены как предупреждающий сигнал,
указывающий на обнажение дентина и наличие откры­
тых дентинных канальцев, формирующих связь между
пульпой и поверхностью дентина. Кроме того, защитные
реакции или реакции отдёргивания, вызванные актива­
цией пульпового А-волокна в мышцах, могут изменить
жевательную функцию и способствовать предотвраще­
нию стираемости или, в редких случаях, даже разруше­
нию клинической коронки зуба [37, 41, 49].
Внешние раздражители, не вызывающие никаких
реакций в нормальных условиях, могут вызвать чрез­
вычайно острые болевые ощущения в зубах с воспалён­
ной пульпой. К примеру, пациенты с пульпитом часто
жалуются, что температурные изменения, вызванные
горячими либо холодными продуктами или напитка­
ми, вызывают боль. Кроме того, может появляться
спонтанная боль без наличия очевидного внешне­
го раздражителя. Описанные симптомы указывают
на повышение чувствительности пульпарных ноци­
цепторов и снижение порога термических и других раз­
дражителей. Кроме того, согласно данным эксперимен­
тальных исследований, «тихие» ноцицепторы, которые
в здоровых зубах не проявляют себя, могут активизиро­
ваться [43, 44]. Повышение чувствительности вызвано
некоторыми медиаторами воспаления, высвобождае­
мыми или образующимися в пульпе в ответ на повреж­
дение [40, 43, 44, 46]. Вследствие изменений в окружа­
ющих тканях и активации разнообразных медиаторов
внутризубные А- и С-волокна могут давать различные
реакции в период прогрессирования воспаления [40,43,
2
Высвобождение
нейропептидов
3 Рис. 3.6. Схема, представляющая индукцию нейрогенной вазо-
Нейрогенная
Раздражена
вазодилатация
Активация
1
нервных волокон
Болевые ощущения в дентине и пульпе 53
44]. Эти данные с успехом применяют для клинической
дифференциальной диагностики пульпита.
Изменения периферической нервной системы,
вызывающие болевые ощущения при воспалении
Как и в других тканях, повреждение пульпы приво­
дит к воспалительной реакции, служащей первичным
активатором процессов заживления и восстановления.
Раздражение обнажённого дентина может вызвать
повреждение, связанное с перемещением одонтобластов
в дентинные канальцы, что подтверждено гистологиче­
скими исследованиями [5, 6, 27]. Кроме того, поврежда­
ются нервные окончания, расположенные в канальцах
или смежные с одонтобластами [10, 33]. Такие морфоло­
гические изменения происходят после воздействия обе­
звоживающих раздражителей и ясно демонстрируют, что
гидродинамический компонент вызывает возбуждение,
распространяющееся от поверхности дентина к пульпе.
Таким образом, даже слабый раздражитель, такой
как воздушный поток, может быть фактически вре­
доносным для пульпы вследствие эффекта усиления
капиллярных и гидродинамических явлений. Несмотря
на морфологические изменения с разрушением одон-
тобластного слоя и нервных окончаний дентина, обна­
жённая поверхность дентина остаётся чувствительной
у людей [5, 6, 33], а внутризубные нервные волокна
экспериментальных животных сохраняют реактив­
ность при раздражении дентина [27]. Таким образом,
чувствительность дентина не зависит от наличия непо­
вреждённых одонтобластов или нервных окончаний
в дентинных канальцах.
Нейрогенная вазодилатация и воспаление
Каждый раз, когда повреждение вызывает активацию
внутризубных ноцицепторов, начальная реакция в ткани
пульпы - нейрогенная вазодилатация, переданная тер-
дилатации и воспаление на границе дентина и пульпы. Активация
ноцицепторов внешним раздражителем приводит к проведению
нервного импульса вдоль всех коллатеральных окончаний того же
самого аксона. Некоторые из окончаний расположены рядом с кро­
веносными сосудами. В ответ на их активацию окончания высво­
бождают сенсорные нейропептиды, вызывающие вазодилатацию
и увеличивающие проницаемость сосудистой стенки.
54 Жизнеспособная (витальная) пульпа
миналами афферентных нервных волокон (рис. 3.6).
Распространяющиеся потенциалы действия проводятся
по всей мембране клетки нейрона. В результате орто-
дромной проводимости импульсы достигают ядер трой­
ничного нерва и затем более высоких мозговых центров,
включая кору, вызывая ощущение боли. Антидромная
передача вдоль коллатеральных терминальных ветвей
аксонов приводит к секреции ГКП и вещества Р, которые
вызывают вазодилатацию и увеличение проницаемости
стенки кровеносного сосуда. Поскольку реакции вызва­
ны распространяющимися нервными импульсами, они
индуцируются в момент внешнего раздражения. Раким
образом, этот начальный компонент воспалительной
реакции зависит от афферентных нервных волокон
и называется нейрогенным воспалением.
Обширное ветвление пульповых афферентов также
позволяет распростран ить нейрогенные эффекты в более
широкой области пульпы, чем первоначально затронутая
процессом. Вероятно, активация аксонов, иннервиру­
ющих пульпу и окружающие ткани, может привести
к распространению нейрогенных воспалительных
реакций на окружающие ткани на довольно ранних
стадиях воспаления [47, 48].
Медиаторы воспаления
Как описано в общих чертах в главе 2, множество раз­
личных медиаторов активизируется на различных
стадиях во время воспаления и восстановления ткани.
Они берут начало из различных источников, напри­
мер) компонентов ткани пульпы, мигрирующих вос­
палительных клеток и циркулирующей крови. Эти
медиаторы имеют большое значение для регуляции
воспалительной реакции и восстановления ткани.
Нейрогенные факторы тесно взаимодействуют с дру­
гими медиаторами [48], например сенсорные нейро­
пептиды могут вызвать высвобождение гистамина.
Вегетативные нервы, судя по всему, также вовлечены
в описываемые процессы. Появилась гипотеза о том, что
симпатические нервные окончания формируют тесные
связи с афферентными ноцицептивными окончаниями
для предотвращения высвобождения сенсорных ней­
ропептидов [48]. Количество симпатических нервных
окончаний увеличивается при кариесе или воспали­
тельном процессе, и их медиатор нейропептид Y (NPY)
также в состоянии предотвратить высвобождение ГКП
ноцицептивными сенсорными нервными окончаниями
[17, 20, 54] и таким образом ингибировать воспалитель­
ную реакцию.
После повреждения нагреванием внутризубные нервы
становятся чувствительными и проявляют повышенную
реакцию на термические раздражители [1]. Фактически
ингибирование возбуждения противовоспалительны­
ми средствами указывает на участие простагландинов
в передаче возбуждения [1]. Серотонин сенсибилизирует
пульповые А-волокна [43, 45]. После местной апплика­
ции серотонина в глубоких дентинных полостях реакции
А-волокон на гидродинамическую стимуляцию дентина
усиливаются [43]. Брадикинин и гистамин активизируют
пульповые С-волокна [40, 43]. Разная чувствительность
внутризубных А- и С-волокон к различным медиаторам
воспаления может объяснить изменения в интенсивно­
сти и типе болевых ощущений при развитии воспаления
пульпы. Состояния ткани пульпы, такие как изменения
кровотока и, следовательно, количества доступного кис­
лорода, также важны. В общем немиелинизированные
С-волокна являются более стойкими к гипоксии, чем
миелинизированные А-волокна [18], что подтверждается
данными экспериментальных исследований единичных
нервных волокон зубов кошки [43]. Кроме того, пони­
жение pH может содействовать активации С-волокон
через повышение чувствительности рецепторов TRPV1
[21]. Результаты современных электрофизиологических
исследований пульпитных зубов на экспериментальных
животных моделях прямо указывают на повышенную
активность С-волокон при одновременном снижении
деятельности А-волокон [38].
Морфологические изменения нервных
волокон во время воспаления
В дополнение к передаче импульса нервом есть другой,
более медленный тип передачи сигналов между терми­
налами нерва в периферических тканях и телом нейрона
через аксональный перенос. Этот процесс двунаправлен,
включая и антеро-, и ретроградную транспортировку
различных цитохимимческих сигнальных агентов, что
позволяет передавать информацию к телу нейрона с учё­
том состояния тканей вокруг нервных окончаний [10].
Повреждение нервных окончаний и других компонентов
ткани в пульпе приводит к метаболической активации
нейронов в узле тройничного нерва. В результате синте-
КЛЮЧЕВЫЕ ИСТОЧНИКИ ЛИТЕРАТУРЫ 3.1
Byers и Taylor [12] (см. также: Byers, Suzuki и Maeda [11]) срав­
нили реакции после обнажения пульпы в денервированных и
нормально иннервированных молярах крысы и обнаружили, что
отсутствие сенсорных нервов значительно влияет на ответные
реакции ткани. Через 6 дней после вскрытия пульпы с жеватель­
ной поверхности в денервированных зубах обнаружили более
развитый некроз пульпы и менее васкуляризованную жизне­
способную ткань пульпы по сравнению с контрольными зубами
с нормальной сенсорной иннервацией. Результаты указывают,
что существование неповреждённой сенсорной иннервации с её
реакциями на повреждение ткани может быть важным аспектом
в регуляции воспалительного ответа, а следовательно, и в про­
цессах защиты и восстановления тканей пульпы.

зируются различные сигнальные молекулы, рецепторы,
медиаторы и модуляторы, транспортирующиеся впо­
следствии к нервным окончаниям повреждённой ткани
и принимающие участие в регуляции воспалительного
процесса и восстановления ткани [8,10]. Кроме того, глу­
бокие морфологические изменения происходят в пери­
ферических нервных окончаниях [12]. Эти изменения
регулируются факторами роста и другими сигнальными
молекулами, активизированными во время воспали­
тельного процесса [8, 10]. Нужно также отметить, что
в результате отмены потенциала действия и транспорта
сигнальных молекул в центральную нервную систему
происходят отдельные цитохимические изменения в ней­
ронах второго порядка ствола мозга [13], что может при­
вести к центральной сенсибилизации и увеличению пере­
дачи ноцицептивного импульса тройничным нервом.
Сенсорные нейропептиды, ГКП и вещество Р, пред­
ставленные в афферентных нервах нормальных здоро­
вых тканей [8-12], видимо, ограничены афферентами
малого размера, передающими болевые ощущения [10,
18]. Также обнаружено, что нейропептиды преоблада­
ют в немиелинизированных С-волокнах, а некоторые
малые А5-волокна ГКП-иммунореактивны [31, 35, 48].
Морфологические изменения, произошедшие в ответ
на повреждение и воспаление во внутризубных нервных
окончаниях, включают увеличение содержания нейро­
пептида и разрастание нервных терминалей [8,9]. Как уже
было упомянуто, сенсорные нейропептиды в состоянии
вызвать вазодилатацию и увеличение проницаемости
стенок сосудов [47,48]. Такие сосудистые реакции - основ­
ная часть воспаления, они необходимы для удовлетворе­
ния питательных потребностей при повышенном мета­
болизме тканей в период восстановления и заживления.
Вышеописанные структурные нервные реакции, веро­
ятно, важны для восстановления ткани в связи с более
эффективной регуляцией функционирования нервных
окончаний в процессе заживления [11,12] (см. «Кгючевые
источники литературы 3.1»). Кроме того, период морфо­
логических изменений - важная часть тканевого ответа.
Такие изменения заметны в течение нескольких дней
после повреждения моляров крысы и исчезают при вос­
становлении ткани в случае обратимого кариеса [8, 9].
Результаты экспериментов продемонстрировали
ограниченную функциональную корреляцию с мор­
фологическими изменениями в ноцицепторах пульпы,
описанными выше. Принимая во внимание степень
изменений, они могут иметь большое значение в меха-
низмечувствительностизуба.Электрофизиологические
исследования показали, что при воспалении чувстви­
тельные области единичных внутризубных нервных
волокон в зубах собаки более обширны, чем в кон­
трольной группе [44] (рис. 3.7). Полученные данные
соответствуют результатам морфологических иссле­
дований, демонстрирующим разрастание термина­
лей аксона [8, 9]. При прогрессии воспалительного
Волевые ощущения в дентине и пульпе 55
процесса увеличивается наложение рецепторных
полей единичных нервных афферентов в дентине,
что приводит к вовлечению в процесс большего коли­
чества нервных волокон, активизированных стимуля­
цией дентина (см. рис. 3.7). Таким образом, описанные
изменения способствуют увеличению чувствительно­
сти дентина в процессе воспаления [42, 44].
Данные электрофизиологических исследований ука­
зывают, что качественное соотношение А-волокон, отве­
чающих на стимуляцию дентина, значительно увели­
чено [44], особенно медленно проводящих А5-волокон
[44]. Многие из этих волокон неактивны в нормальных
условиях, но, судя по всему, активизируются в результа­
те воспалительной реакции [44]. Изменение может быть
вызвано разрастанием и последовательным формиро­
ванием новых нервных окончаний, а также повышени­
ем чувствительности изначальных нервных окончаний
к медиаторам воспаления. Активация «тихих» ноцицеп-
торов может значительно увеличить чувствительность
вовлечённых в воспалительный процесс зубов.
Местное управление активацией
ноцицепторов пульпы
Следует отметить такой необычный факт: часто пульпит
приводит к полному некрозу пульпы абсолютно бессим­
птомно. Результатом недавних исследований стало обна­
ружение некоторых местных медиаторов в перифериче­
ской ткани, которые регулируют воспалительный процесс
и, следовательно, чувствительность ноцицепторов [48,56].
Предполагают, что в пульпе такими эффектами облада­
ют, например, периферические эндогенные опиоиды,
соматостатин и норадреналтш [10,19,44,48]. Как уже было
упомянуто, другой медиатор симпатических волокон,
судя по всему, ингибирует синтез ГКП и таким образом
замедляет воспалительную реакцию и активацию ноци­
цепторов [17, 20, 54]. Это означает, что высвобождение
медиаторов тесно связано с определёнными этапами вос­
палительного процесса и регулируется отрицательной
обратной связью [48]. Ингибиторы необходимы дня осла­
бления воспалительного ответа и сдерживания активации
ноцицепторов. Кроме того, изменения окружающих тка­
ней из-за перераспределения местного кровотока могут
трансформировать реактивность внутризубных нервных
волокон [43, 46].
В дополнение к описанным местным факторам непо­
средственно в ткани пульпы проникает достаточное
количество веществ из области кариозного поражения,
диффундируя с поверхности дентина через дентинные
канальцы [46]. Таким образом, многочисленные мест­
ные механизмы могут активизировать внутризубные
нервные окончания и способствовать широкой вариа­
бельности симптомов пульпита.
 56 Жизнеспособная (витальная) пульпа
Расширенные Приращение количества
рецепторные области нервных окончаний
Воспалённые
ткани пульпы
Нервные волокна 3, 2, 1
Расширенное наложение/
увеличенная чувствительность
Рис. 3.7. Схема, показывающая рецепторные области внутризубных нервных волокон,
описанных на рис. 3.4. Разрастание нервных окончаний трёх волокон (волокна 1, 2 и 3)
в границе пульпы/дентина показаны справа, следовательно, рецепторные области (Р01,
Р02 и РОЗ) на поверхности дентина увеличились в размерах и избыточно накладываются
друг на друга (сравните с рис. 3.4).
Гиперчувствительность дентина
Причиной гиперчувствительности бывает обнажение
поверхности дентина, чаще всего локализующееся
в пришеечной области [6, 42, 50]. Как правило, паци­
енты жалуются на острую или стреляющую боль,
которая вызвана употреблением холодных продуктов
или напитков, чисткой зубов или даже просто прикос­
новением к обнажённой поверхности дентина [42, 50,
61]. Боль может быть чрезвычайно интенсивной, про­
должаться в течение многих лет и оказывать большое
влияние на повседневную жизнь пациента. Причина
и главные особенности чувствительности дентина,
в том числе гидродинамический механизм активации,
были подробно описаны выше. Далее рассмотрим
факторы, пролонгирующие патологический процесс,
также остановимся на роли воспалительных механиз­
мов и нервных реакций.
В благоприятных случаях восстановительные реак­
ции комплекса дентина и пульпы в ответ на обнажение
дентина обычно приводят к постепенной минерализа­
ции канальцев и/ или формированию заместительного
дентина для защиты пульпы, приводя к естественной
десенсибилизации дентина. Однако иногда дентинные
трубочки могут оставаться открытыми и при прежней
чувствительности дентина [6, 42, 50]. Такое изменение
местных реакций в дентине недостаточно изучено.
Вероятно, это происходит из-за возникновения угрозы
защитным механизмам тканей пульпы или вследствие
интенсивного и непрерывного внешнего раздражения.
Возможные различия в реакциях восстановления корон­
ковой и пришеечной пульпы могут быть причиной того,
что признаки гиперчувствительности чаще обнаружива­
ют в пришеечной области и крайне редко в коронковом
дентине [42, 50]. В этом отношении интересна структура
внутризубной иннервации, демонстрирующая плот­
ную сеть нервных окончаний в коронковой части [7].
Афферентные нервные окончания могут играть важ­
ную роль в реакциях защиты пульпы, восстановлении
и дентинной минерализации [11, 12, 25]. Кроме того,
в механизме обнажения дентина большую роль играет
временной фактор. Рецессия десны в пришеечной обла­
сти может вызвать намного более быстрое обнажение
по сравнению с вызванным стираемостью на окклюзион­
ных или резцовых зубных поверхностях, таким образом,
времени на репаративные реакции в пульпе не остаёт­
ся. Наличие открытых дентинных канальцев приводит
к воспалительной реакции в тканях пульпы [6] и более
или менее постоянной боли.
Методом выбора в лечении дентинной чувствительно­
сти служит блокирование открытых дентинных каналь­
цев. На этом принципе основан механизм действия
многих препаратов, предназначенных для снижения
чувствительности дентина и представленных на рынке,
однако в некоторых случаях чувствительность дентина
способна сохраниться даже при полном блокировании
всех канальцев [42]. Такая реакция может быть при­
знаком воспаления пульпы и последовательного повы­
шения чувствительности внутризубных ноцицепторов.
Таким образом, препараты, служащие для лечения при
гиперчувствительности дентина, способны в некоторых
случаях представлять диагностическую ценность при
дифференциальной диагностике воспаления.
Обнажённый дентин с открытыми канальцами чув­
ствителен только при наличии подлежащей жизнеспособ­
ной пульпы. Определение «сверхчувствительный ден­
тин» охватывает дентин, который более чувствителен,
чем нормальный, и следует отметить, насколько чрезвы­
чайно интенсивными бывают дентинные болевые реак­
ции [42]. Фактически электрофизиологические и морфо­
логические исследования, представленные выше,
подтверждают это понятие. Таким образом, местное при­
менение серотонина в здоровых зубах может увеличить
чувствительность внутризубных А-волокон к стимуля­
ции дентина [42, 43]. Кроме того, морфологические
и функциональные изменения, демонстрирующие раз­
растание нервных окончаний пульпы [8-12], расшире­
ние восприимчивых областей пульповых А-волокон [10,
44] и активацию «тихих» ноцицепторов [44], могут
поспособствовать увеличению чувствительности денти­
на в зубах с воспалённой пульпой. Соответственно

в зубах с гиперчувствителъным дентином пульповые вос-
палительные реакции могут играть существенную роль
в развитии и поддержании болевых симптомов. Однако
нужно отметить, что вышеупомянутые изменения обра­
тимы. Они могут быть нивелированы устранением раз­
дражителя, что приведёт к уменьшению воспалительной
реакции [8, 9]. Таким образом, эффективное блокирова­
ние канальцев способствует снижению чувствительно­
сти дентина, уменьшая гидравлическую проводимость
и, опосредованно, помогая уменьшить изменения в вос­
палённой пульпе.
Механизмы центральной нервной системы
И структурные, и функциона.'тьные изменения в тантраль­
ной нервной системе происходят после периферической
ноцицептивной активации в ответ на повреждение ткани
и воспаление. Эти изменения проявляются в виде дли­
тельной боли и могут привести к постоянной альтерации
в тех участках, которые регулируют передачу импульса
боли от периферии к специфическим центрам головного
мозга. Результаты психофизиологических исследований
и нейрофизиологических экспериментов прямо указыва­
ют на важность центральной регуляции при различных
состояниях, сопровождающихся зубной болью.
Исследования на людях Sigurdsson и Maixner [55]
показали, что проводимость боли при пульпите связана
с вторичной гипералгезией посредством возбуждения
ЦНС. При воздействии болевого агента на кожу руки
вторичная гипералгезия нивелируется, и формируется
более точная локализация источника боли.
Электрофизиологические исследования показали, что
действие агрессивного агента приводит к дискретным
цитохимическим реакциям во вторичных нейронах ядер
ствола тройничного нерва, вызывающим орофациаль-
ную боль [12,13]. Эти морфологические изменения про­
исходят в течение нескольких часов после раздражения
периферических ноцицепторов и приводят к появлени ю
признаков начальной сенсибилизации восходящих боле­
вых путей. Повреждения нервных путей, обусловленные
удалением зубов и пульпотомией, вызывают;щйтельные
функциональные изменения в нейронах узла тройнич­
ного нерва [53]. Увеличивается спонтанная активность
нейронов, расширяются их периферические рецептор­
ные области, что свидетельствует об образовании связей
с периферическими нейронами. В норме такие связи
отсутствуют.
В заключение стоит отметить, что воспаление
и повреждение в периферических тканях могут при­
вести к изменениям передачи импульса в восходящих
нервных путях. На сегодняшний день нет достоверных
данных о степени важности центральных механизмов
в формировании зубной боли, но в случае длительных
болевых ощущений их роль неоспорима.
Болевые ощущения в дентине и пульпе 57
Болевые симптомы и диагностика
состояния пульпы
В худшем случае пульпит может вызвать чрезвычайно
интенсивную боль. С другой стороны, клинические
наблюдения демонстрируют большое количество
случаев с полным некрозом пульпы без наличия каких-
либо симптомов, в том числе и болевых [6]. Как описано
выше, местные механизмы, затрагивающие активацию
ноцицепторов в пульпе [10, 44, 48] и регулирующие
передачу импульса в центральной нервной системе
[55], выполняют существенные модулирующие функ­
ции развития боли при пульпите. Плохая корреляция
между болью и фактическим состоянием пульпы в вос­
палённых зубах была установлена в гистопатологиче-
ских исследованиях [6, 52]. С диагностической точки
зрения важно отметить вариабельность симптоматики
при воспалении пульпы (см. главы 4 и 14).
Нервные волокна в пульпе могут сохранять свою
структуру даже при развитом пульпите, при значитель­
ном разрушении других компонентов ткани пульпы [57].
Неизвестно, способны ли остающиеся аксоны к передаче
импульса в таких условиях, но в некоторых клинических
случаях при эндодонтическом вмешательстве пациент
отмечает болевые ощущения в зубе, большая часть пуль­
пы которого некротизирована. Сопоставление порогов
электровозбудимости одиночных внутризубных нерв­
ных волокон, в том числе и в зубах человека, указывает
на достаточность активации лишь нескольких внутри­
зубных аксонов для появления предболи или боли [39,
43]. При диагностике состояния пульпы такие результа­
ты имеют большое значение, потому что даже несколь­
ко жизнеспособных нервных волокон в пульпе с разви­
тым некрозом могут дать позитивный сенсорный ответ
на раздражитель. Таким образом, положительная реак­
ция при работе с пульп-тестером не гарантирует жиз­
неспособности пульпы. Фактически дентин может быть
чувствительным, несмотря на значительное повреж­
дение тканей пульпы [6]. Представленные результаты
указывают, что корреляция между зубными сенсорны­
ми реакциями и состоянием ткани пульпы отсутствует.
Соответственно следует отметить, что болевые реакции
не могут служить надёжной основой для дифференци­
альной диагностики патологии пульпы.
При воспалительных повреждениях медиаторы, такие
как гистамин и брадикинин, активизируют С-волокна
[40, 43]. После уменьшения пульпового кровотока
в результате периапикальных инъекций адреналина
С-волокна поддерживают функциональную способность
лучше, чем А-волокна [35], где проводимость импуль­
са заблокирована, вероятно, из-за гипоксии в ткани
пульпы. Это означает, что во время развития пульпита
пульповые С-волокна могут поддерживать свою способ­
ность к проведению нервного импульса дольше, чем
58 Жизнеспособная (витальная) пульпа
А-волокна. Фактически они могут стать ещё более актив­
ными в развитых стадиях пульпового воспаления вслед­
ствие их восприимчивости к воспалительным медиато­
рам и пониженному pH [21]. Функциональные свойства
двух групп нервных волокон пульпы бывают причиной
изменения характера боли во время пульпита: от доволь­
но острой или стреляющей и весьма хорошо локализо­
ванной - к ноющей и длительной. Таким образом, тип
и продолжительность болевых ощущений у пациентов
с воспалением пульпы имеют диагностическую ценность
и могут дать некоторую информацию о состоянии пуль­
пы. Однако нужно еще раз подчеркнуть, что корреляция
между признаками и гистопатологическими изменени­
ями при пульпите неоднозначна, и определение типа
и степени воспалительных изменений на основе симпто­
матики будет неточным.
Список литературы
1. Ahlberg К. F. Dose dependent inhibition of sensory nerve activ­
ity in the feline dental pulp by antiinflammatory drugs//Acta
Physiol. Scand. - 1978. - Vol. 102. - P. 434-340.
2. Ahlquist M.L., Franzen O.G., Edwall L.G.A., Fors U.G.,
Haegerstam G. A. T. Quality of pain sensations following local
application of algo genic agents on the exposed human tooth
pulp: a psychophysiological and electrophysiological study.
In: Advances in Pain Research and Therapy (Fields H.L. eds.),
vol. 9,- New York: Raven Press, 1985,- P. 351-359.
3. Anderson D.J. Chemical and osmotic excitants of pain in
human dentine. In: Sensory Mechanisms in Dentine.
Anderson D.J. eds. - Oxford: Pergamon Press, 1963. - P. 88-93.
4. Avery J. K., Rapp R. An investigation of the mechanism of neu­
ral impulse transmission in human teeth//Oral. Surg. - 1959. -
Vol. 12,-P. 190-198.
5. Brannstrom M. A hydrodynamic mechanism in the trans­
mission of pain-producing stimuli through the dentine. In:
Sensory Mechanisms in Dentine. Anderson D.J. eds. - Oxford:
Pergamon Press, 1963. - P. 73-79.
6. Brannstrom M. Dentine and pulp in restorative dentistry.-
Nacka, Sweden: Dental Therapeutics AB, 1981.
В этой книге представлено подробное описание различ­
ных аспектов ответных реакции дентино-пулыювого ком­
плекса на вмешательства. Детально рассмотрены болевые
ощущения и чувствительность дентина, а также корреляции
диагностических мероприятий и реакций пульпы.
7. Byers M.R. Dental sensory receptors//Int. Rev. Neurobiol.-
1984,-Vol. 25.-P. 39-94.
Обзор посвящён структуре иннервации
Морфология пулъпарных и периодонтальных нервов и рецеп­
торов рассмотрена с точки зрения практических аспектов.
8. Byers M.R. Effect of inflammation on dental sensory nerves
and vice versa//Proc. Finn. Dent. Soc.- 1992,- Vol. 88 -
Suppl. 1. - P. 459-506.
9. Byers M. R. Neuropeptide immunoreactivity in dental sensory
nerves: variation related to primary odontoblast function and
survival. In: Dentine/pulp complex. Shimono М., Maeda Т.,
Suda H., Takahashi K. eds.- Tokyo: Quintessence, 1996.-
P. 124-129.
10. Byers M.R., Narhi M. Dental injury models: experimental
tools for understanding neuroinflammatory interactions and
polymodal nociceptor function//Crit. Rev. Oral Biol. Med.-
1999.-Vol. 10.-P. 4-39.
Всесторонний обзор морфологии и функционирования зуб­
ных болевых рецепторов. В частности, освещены нервный отклик
на повреждение и воспалительную реакцию, активация механиз­
мов и афферентных функций внутризубных нервов как посред­
ников при передаче болевых импульсов к головному мозгу. Описана
роль болевых рецепторов в регуляции воспалительных и восстано­
вительных реакций в ткани пульны. Также рассмотрено использо­
вание стимуляции внутризубных нервов для экспериментальных
исследований на моделях с целью изучения полимодалъных функ­
ций болевых рецепторов и нейрогенных воспалительных реакций.
11. Byers M.R., Suzuki Н., Maeda Т. Dental neuroplasticity, neu-
ro-pulpal interactions, and nerve regeneration//Microsc. Res.
Tech. - 2003. - Vol. 60. - P. 503-515.
12. Byers M.R., Taylor P.E. Effect of sensory denervation on the
response of rat molar pulp to exposure injury//J. Dent. Res.-
1993,-Vol. 72,-P. 613-618.
13. Chattipakorn S.C., Light A.R., Willcockson H.H., Narhi М.,
Maixner W. The effect of fentanyl on c-fos expression in the
trigeminal brain stem complex produced by pulpal heat stim­
ulation in the ferret//Pain. - 1999. - Vol. 82. - P. 207-215.
14. Coimbra F„ Coimbra A. Dental noxious input reaches the
subnucleus caudalis of the trigeminal complex in the rat, as
shown by c-fos expression upon thermal or mechanical stimu-
lation//Neurosci. Lett. - 1994,- Vol. 173,- P. 201-204.
15. Davidson R.M. Neural form of voltage-dependent sodium
current in human cultured dental pulp cells//Arch. Oral
Biol. - 1994. - Vol. 39. - P. 613-620.
16. Edwall L., Olgart L. A new technique for recording of intra-dental
sensory nerve activity in man//Pain. - 1977. - Vol. 3.- P. 121-126.
Первое упоминание о регистрации потенциалов внутри­
зубных нервов у человека. Результатом исследования стала
информация о возможности восприятия внутризубными
нервами болевых раздражителей.
17. El Karim LA., Lamey P.J., Linden G.J., Awawadeh L.A.,
Lundy F. T. Caries-induced changes in the expression of pulpal
neuropeptide Y//Eur.J. Oral Sci.- 2006.- Vol. 114,- P. 133-137.
18. Franco-Cereceda A., Henke H., Lundberg J. М., Petermarm J. B.,
Hokfelt Т., Fischer J. A. Calcitonin gene-related peptide (CGRP)
in capsaicin-sensitive substance P-immunoreactive sensory
neurons in animals and man: distribution and release by capsa­
icin/ /Peptides.- 1987,- Vol. 8,- P. 399-410.
19. Fristad I., Bergreen E., Haug S. R. Delta opioid receptors in
small and medium-sized trigeminal neurons//Arch. Oral
Biol. - 2006. - Vol. 51. - P. 273-281.
зуба.
20. Gibbs J.L., Hargreaves K.M. Neuropeptide Y Y1 receptor
effects on pulpal nociceptors//!. Dent. Res. - 2008.- Vol. 87,-
P. 948-952.
21. Goodis H.E., Poon A., Hargreaves K. M. Tissue pH and tem­
perature regulate pulpal nociceptors//!. Dent. Res. - 2006,-
Vol. 85.-P. 1046-1049.

22. Guyton А. С., Hall J.E. Textbook of Medical Physiology.-
Philadelphia, PA: Elsevier-Saunders, 2006.
23. Gysi A. An attempt to explain the sensitiveness of den­
tine/ /Br.J. Dent. Sci.- 1900,- Vol. 43.- P. 865-868.
24. Haug S.R., Heyeraas K.J. Modulation of dental inflammation
by the sympathetic nervous system//J. Dent. Res.- 2006,-
Vol. 85.-P. 488-495.
25. Heyeraas K.J., Haug S.R., Bukoski R.D., Awumey E.M.
Identification of Ca2+-sensing receptor in rat trigeminal gan­
glia, sensory axons and tooth dental pulp//Calcif. Tisue Int. -
2008.-Vol. 82.-P. 57-65.
26. Hirvonen T.J. A quantitative electron-microscopic analysis of
the axons at the apex of the canine tooth pulp in the dog// Acta
Anat.- 1987,- Vol. 128,- P. 134-139.
27. Hirvonen Т., Narhi M. The effect of dentinal stimulation on
pulp nerve function and pulp morphology in the dog//J. Dent.
Res. - 1986,- Vol. 65,- P. 1290-1293.
28. Holland G.R. Odontoblasts and nerves; just friends//Proc.
Finn. Dent. Soc.- 1986.- Vol. 82,- P. 179-189.
29. Holland G.R., Robinson P.P. The number and size of axons
at the apex of the cat's canine tooth.- Anat. Rec.- 1983,-
Vol. 205,-P. 215-222.
30. Jvvasjarvi E., Kniffki K.-D. Cold stimulation of teeth: a compari­
son between the responses of cat intradental A and С fibres and
human sensation//!. Physiol. - 1987,- Vol. 391.- P. 193-207.
31. Lawson S.N. Peptides and cutaneous polymodal nociceptor
neurons//Prog. Brain Res. - 1996. - Vol. 113. - P. 369-386.
32. Lilja J. Sensory differences between crown and root dentin in
human teeth//Acta Odontol. Scand.-1980.- Vol. 38.- P. 285-291.
33. Lilja J., Nordenvall K.-J., Brannstrom M. Dentine sensitivity,
odontoblasts and nerves under desiccated or infected experimen­
tal cavities//Swed. Dent. J.- 1982,- Vol. 6,- P. 93-103.
34. Lundberg J.M. Peptidergic control of the autonomic regula­
tion system in the orofacial region//Proc. Finn. Dent. Soc.-
1989.-Vol. 85.-P. 239-250.
35. Maggi C. A., Meli A. The sensory-efferent function of capsaicin-sensi­
tive sensory neurons//Gen. Pharmacol. -1988,- Vol. 19. - P. 1-43.
36. Magloire H„ Vinard H„ Joffre A. Electrophysiological proper­
ties of human dental pulp cells//J. Biol. Bucc. - 1979. - Vol. 7. -
P. 251-262.
37. Matthews B., Baxter J., Watts S. Sensory and reflex responses to
tooth pulp stimulation in man//Brain Res. - 1976. - Vol. 113. -
P. 83-94.
38. Modaresi J., Dianat O., Soluti A. Effect of pulpal inflamma­
tion on nerve impulse quality with or without anesthesia
/ / J. Endod. - 2008. - Vol. 34. - P. 438-441.
39. Mumford J. М., Bowsher D. Pain and prothopatic sensibility. A review
with particular reference to teeth/ / Pain. -1976. - Vol. 2. - P. 223-243.
40. Narhi M. V.O. The characteristics of intradental sensory units
and their responses to stimulation//]. Dent. Res.- 1985.-
Vol. 64,- P. 564-571.
41. Narhi М., Kontturi-Narhi V. Sensitivity and surface condi­
tion of dentin - a SEM-replica study (abstract)//J. Dent Res.-
1994.-Vol. 73.-P. 122.
42. Narhi M„ Kontturi-Narhi V., Hirvonen Т., Ngassapa D.
Neurophysiological mechanisms of dentin hypersensitivi­
ty //Proc. Finn. Dent. Soc. -1992. - Vol. 88. - Suppl. 1. - P. 15-22.
Болевые ощущения в дентине и пульпе 59
43. Narhi М., Jvvasjarvi E., Virtanen A., Huopaniemi Т.,
Ngassapa D., Hirvonen T. Role of intradental A- and C-type
nerve fibres in dental pain mechanisms//Proc. Finn. Dent.
Soc. - 1992,- Vol. 88,- Suppl. 1,- P. 507-516.
44. Narhi М., Yamamoto H., Ngassapa D. Function of intradental
nociceptors in normal and inflamed teeth. In: Dentine/pulp
complex. Shimono М., Maeda Т., Suda H., Takahashi K. eds.-
Tokyo: Quintessence Publishing, 1996. - P. 136-140.
45. Olgart L. Excitation of intradental sensory units by pharmacologi­
cal agents//Acta Physiol. Scand.-1974,- Vol. 92,- P. 48-55.
46. Olgart L. The role of local factors in dentin and pulp in intra­
dental pain mechanisms//J. Dent. Res.- 1985,- Vol. 64.-
P. 572-578.
47. Olgart L. Neural control of pulpal blood flow//Crit. Rev. Oral
Biol. Med. - 1996,- Vol. 7,- P. 159-171.
48. Olgart L. Neurogenic components of pulp inflammation. In:
Dentine / pulp complex. Shimono М., Maeda Т., Suda H.,
Takahashi K. eds.- Tokyo: Quintessence Publishing, 1996. -
P. 169-175.
Афферентные ноцицептивные нервные волокна также
выполняют важные афферентные функции в нейрогенной регу­
ляции воспалительных и восстановительных реакций в тка­
нях-мишенях. В данном обзоре описаны механизмы воспаления,
а также медиаторы, участвующие в указанных процессах.
49. Olgart L„ Gazelius В., Sundstrom F. Intradental nerve activity and
jaw-opening reflex in response to mechanical deformation of cat
teeth//Acta Physiol. Scand.- 1988. - Vol. 133. - P. 399-406.
50. Pashley D.H. Mechanisms of dentine sensitivity//Dent. Clin.
North Am. - 1990. - Vol. 34. - P. 449-473.
51. Scott D.Jr., Tempel T.R. A study in the excitation of den­
tal pulp nerve fibres. In: Sensory mechanisms in dentine.
Anderson D.J. eds. - Oxford: Pergamon Press, 1963,- P. 27-46.
52. Seltzer S., Bender I. B., Ziontz M. The dynamics of pulp inflam­
mation: correlations between diagnostic data and actual histo-
pathological findings in the pulp/'/Oral Surg. Oral Med. Oral
Pathol. - 1963,- Vol. 16,- P. 969-977.
В начале 1960-х годов исследовательская группа Seltzer
и Bender с высокой степенью достоверности доказала слабую
корреляцию между болевыми симптомами и гистологической
патологией пульпы. В представленной серии исследований речь
идёт о диагностике заболеваний пульны.
53. Sessle В. J. The neurobiology of facial and dental pain: present
knowledge, future directions//J. Dent. Res. - 1987,- Vol. 66.-
P. 962-981.
54. Shimeno Y., Sugawara Y., likubo М., Shoji N., Sasano T.
Sympathetic nerve fibers sprout into rat odontoblast layer
but not into dentinal tubules in response to cavity prepara­
tion/ /Neurosci. Lett. - 2008,- Vol. 435,- P. 73-77.
55. Sigurdsson A., Maixner W. Effects of experimental clinical
noxious counterirritants on pain perception//Pain. - 1994.-
Vol. 57.-P. 265-275.
56. Stein C. Peripheral mechanisms of opioid analgesia/ / Anesth.
Analg.- 1993,- Vol. 76,- P. 182-191.
Обзор, посвящённый ониоидам (в том числе морфину), ингиби­
рующим активацию болевых рецепторов в периферических тканях.
57. Torneck C.D. Changes in the fine structure of human dental
pulp subsequent to caries exposure//J. Oral Pathol. - 1977,-
Vol. 6.-P. 82-95.
60 Жизнеспособная (витальная) пульпа

58. Vongsavan N., Matthews В. The relationship between fluid 60. Wells J. E., Bingham V., Rowland К. C., Hatton J. Expression
flow in dentine and the discharge of intradental nerves/ / Arch. of Navi.9 channels in human dental pulp and trigeminal
Oral Biol. - 1994. - Vol. 39. - P. 140. ganglion//J. Endod.- 2007.- Vol. 33.-P. 1172-1176.
59. Vongsavan N., Matthews B. The relationship between 61. West N.X. Dentine hypersensitivity//Monogr. Oral Sci.-
the discharge of intradental nerves and the rate of fluid 2006,-Vol. 20.-P. 173-189.
flow through dentine in the cat//Arch. Oral Biol. - 2007,- 62. Yamamoto H„ Narhi M. Function of nerve fibres innervating differ­
Vol. 52,- P. 640-647. ent parts of dentine//Arch. Oral Biol. -1994,- Vol. 39,- P. 141.
Глава 4
Терапия при различных состояниях
жизнеспособной (витальной) пульпы
Пребен Хорстед-Биндслев, Гуннар Бердженхолц

Введение механизм, обеспечивающий эффективную защиту

Причиной неблагоприятных реакций в тканях пульпы
является множество вредных агентов, действующих
сочетанно или по отдельности (рис. 4.1; см. также
главу 2). При неадекватном ведении они могут приве­
сти к следующим видам патологии:
• болезненный пульпит;
• разрушение тканей пульпы (некроз пульпы);
• инфицирование корневого канала, ведущее к пери-
апикальному воспалению (апикальныйпериодонтит).
Описанные патологические состояния возникают
в результате воспалительного процесса и связанной
с ним деструкции тканей. Разрушение тканей per se -
ochobhoti исход воспалительного процесса, а также
от негативных факторов, включая бактерии и бактери­
альные элементы. Однако вовлечение в процесс тканей
пульпы может привести к её полному разрушению.
Инфицирование и воспаление в периапикальной
ткани (см. главу 7) часто следуют за некрозом пульпы.
Терапия жизнеспособной пульпы заключается в приме­
нении клинических методик, нацеленных на:
• снижение болевых симптомов пульпита;
• предотвращение развития деструктивного воспале­
ния пульпы и последующего инфицирования
содержимого корневого канала.
В этой главе даны обоснования клиническим методи­
кам, описаны применяемые материалы и методы.

Кариес / травма / ятрогенное повреждение Клинические протоколы

Появление сообщения тканей пульпы с содержимым

полости рта создаёт риск воспалительного поврежде­
ния (рис. 4.2). Нужно отметить, что у раны пульпы есть
некоторая способность к самозаживлению. В отличие
от кожных покровов и тканей слизистой оболочки, где
порезы или раны обычно заживают в пределах корот­
Пульпит +/- боль кого промежутка времени, у пульпы нет эпителия для
закрытия повреждения. Это означает, что даже малый
дефект обеспечивает доступ бактериальной микрофло­
ры из полости рта с вероятным развитием необратимо­
го воспаления.
Обнажение пульпы может быть результатом кариеса,
Периапикалы-юе
перелома, трещины и неосторожного препарирования.
повреждение
Некроз тканей Кариозный процесс прогрессирует медленно, а другие
пульпы
повреждения вызывают внезапное и непосредственное
обнажение ткани. Это очень существенно с терапев­
тической точки зрения. К примеру, после продолжи­
тельного течения кариеса пульпа может быть настоль­
ко повреждена, что заживление и восстановление уже
Рис. 4.1. Неблагоприятные реакции пульпы на кариес, травму или ятрогенное
невозможны. С другой стороны, при недавнем перело­
повреждение. ме или повреждении препарированием здоровая ткань
 62 Жизнеспособная (витальная) пульпа
пульпы сохранена, поэтому возможность использова­
ния консервативной методики для сохранения тканей
выглядит более многообещающе. Это особенно важно
при неотложной терапии. Недиагностированные тре­
щина, перелом или глубокая полость становятся при­
чиной острой воспалительной реакции, приводящей
к необратимому повреждению.
Воспалительные повреждения пульпы могут также
развиться при отсутствии видимого сообщения с поло­
стью рта. Такие случаи отмечают при недавней вос­
становительной терапии (недели, месяцы). Причиной
становится повреждение при обработке или микропод­
текание бактериальных элементов по краю реставра­
ции (см. главу 2).
Воспалительные изменения пульпы протекают как
с наличием болевых ощущений, так и без них. В итоге
на финальных стадиях, предшествующих некрозу пуль­
пы, боль становится мучительной для пациента, требуя
немедленного вмешательства. Симптомы, характеризую­
щие более или менее серьёзное воспалительное пораже­
ние пульпы, описаны в «Фундаментальных аспектах 4.1».
Варианты лечения
При наличии сообщения пульповой камеры с полостью
рта клиницист может выбрать одну из двух стратегий
лечения. Первый подход консервативен и направлен
на сохранение тканей пульпы, восстановление безбо­
лезненного долгосрочного здорового состояния пульпы
Рис. 4.2. Примеры клинических состояний, тре­
бующих терапии жизнеспособной пульпы: (а) ткани
пульпы обнажены во время иссечения кариеса;
(Ь) ткани пульпы обнажены при травме; (с) на
фоне болевых ощущений ткани пульпы не обна­
жены, но на язычной поверхности зуба есть тре­
щина; (d) после снятия реставрации видна трещина
в дентине.
ФУНДАМЕНТАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ 4.1
Болевые симптомы обычно связаны с воспалительным
повреждением пульпы
Увеличенная чувствительность, выявляемая холодными напит­
ками, пищей и воздухом или воздействием на обнажённую
поверхность дентина, может быть ранним признаком воспа­
ления пульпы. Эти симптомы обычно не следует считать наво­
дящими на размышления о патологии. На фоне недавней
реставрации, восстанавливающего или пародонтического вме­
шательства такие симптомы могут появиться вскоре после лече­
ния, но часто исчезают одновременно с восстановлением ткани.
Короткие приступообразные периоды вялой боли (от секунд
до минут) при употреблении холодных напитков или пищи
могут быть признаками прогрессирования воспаления пуль­
пы. Однако такие симптомы могут возникать достаточно дли­
тельное время (месяцы, годы), не приводя к некрозу пульпы.
Длительная (в течение нескольких часов) сильная боль,
спонтанная или периодически провоцируемая внешними
раздражителями, включая горячую пищу и напитки, — тре­
вожный признак, наводящий на размышления о необратимом
повреждении пульпы.
(рис. 4.3 и 4.4). Вторая стратегия направлена на ради­
кальное удаление всех тканей пульпы и обтурацию
корневого канала (рис. 4.5).
Перед окончательным лечением в некоторых случа­
ях проводят неотложное вмешательство, направленное
на облегчение острой боли или обработку случайно
обнажённых тканей пульпы.
 Терапия при различных состояниях жизнеспособной (витальной) пульпы 63

Рис. 4.3. Клиническая фотография: обнажение пульпы после травмы с переломом клинической коронки, (а) Пульпа
обнажена приблизительно в течение 1 дня. (Ь) Поверхностный сегмент пульпы удалён при подготовке к частичной
пульпотомии.

Уровень
ампутации

Защитное
покрытие

Цемент

Реставрация

Рис. 4.4. Пульпотомия - частичное удаление пульповой ткани, которое

также называют ампутацией пульпы, (а) Иссечение в двукорневых и многокор­
невых зубах проводят на уровне устьев каналов. В зубах с одним корневым
каналом ткань может быть иссечена на уровне цементо-эмалевого соединения.
(Ь-d) Рентгенограммы рассматриваемого верхнего резца: (Ы перелом клиниче­
ской коронки зуба 11 с неполным формированием корня; (с) временная повязка
с гидроксидом кальция после удаления коронарной пульпы; (d) обтурация после
полного формирования корня. Следует отметить, что обычно после удачной
пульпотомии в обтурации корневого канала нет необходимости, но обязателен
периодический рентгенологический контроль. (С разрешения доктора М. Cvek.)
64 Жизнеспособная (витальная) пульпа
Рис. 4.5. На рентгенограммах: (а) инструмент в корневом канале верхнего клыка
при пульпзктомии; (Ь) снимок после инструментальной обработки и обтурации корневого
канала.
Лечение жизнеспособной пульпы включает следую­
щие мероприятия.
Пошаговое иссечение кариеса - методика аккуратной
обработки для предотвращения ятрогенного повреж­
дения пульпы. Такой способ можно использовать в слу­
чаях глубокого кариеса без признаков необратимых
воспалительных изменений в пульпе (см. главу 5).
Непрямое покрытие пульпы - суть методики заключа­
ется в сохранении участка остаточного кариеса на дол­
гое время (см. главу 5).
Прямое покрытие пульпы/частичная пульпотомия. Эти
методики нацелены на поддержание пульпы после
образования сообщения с содержимым полости рта
(рис. 4.3, а). Обнажение загерметизировано с помо­
щью соответствующей повязки. Цель изоляции состо­
ит в том, чтобы предотвратить доступ бактериальных
микроорганизмов из полости рта, обеспечить зажив­
ление мягких и восстановление твёрдых тканей. При
защитном покрытии пульпы мягкие ткани не удаляют,
тогда как при частичной пульпотомии иссекают ткань
на глубину 1-2 мм (рис. 4.3, Ь). Такое иссечение необ­
ходимо для очистки раны от инфицированной ткани
и подготовки места для защитного покрытия (деталь­
ное описание методики представлено ниже и в главе 5).
Пульпотомия - частичное удаление инфициро­
ванной ткани пульпы. Методика находит примене­
ние в отношении зубов с неполным формированием
корня, где пульпэктомия невозможна. Обычно пульпу
иссекают до уровня устьев каналов в многокорневых
зубах и до цементо-эмалевой границы в однокорневых
(см. рис. 4.4). Оставшуюся ткань пульпы покрывают
защитной повязкой. Цель таких вмешательств - сохра­
нение жизнеспособности корневой пульпы для окон­
чательного формирования корня (см. также главу 5).
Описанный процесс также носит название «апексоге-
нез». В полностью сформированных зубах пульпото-
мию часто выполняют в виде временной неотложной
меры перец плановой пульпэктомией.
Пульпэктомия - инвазивное вмешательство с инстру­
ментальным удалением тканей пульпы до 1-2 мм
от анатомического апикального отверстия и обтураци-
ей каналов (см. рис. 4.5). Более детально вмешательство
описано ниже.
Факторы, влияющие
на выбор тактики лечения
Наиболее трудная задача для клинициста - выбрать
правильную методику лечения при наличии обнажения
пульпы или проявлении клинических признаков и сим­
птомов, указывающих на воспаление. Консервативное
лечение экономит усилия, время и деньги, тогда как
пульпэктомия, особенно в области жевательных зубов,
часто бывает вмешательством, требующим технической
оснащённости, и отнимает много времени. В этом и кро­
ется причина популярности прямого покрытия пульпы
в течение долгих лет: оно является неинвазивным,
лёгким в выполнении и обычно не требует обширных
реставраций впоследствии. Однако при сомнительном
прогнозе обратимости повреждения тканей пульпы
следует выбрать пульпэктомию. Если есть вероятность
необратимого состояния пульпы в полностью сформи­
рованном зубе, предпочтительна пульпэктомия. Такое
вмешательство предсказуемо, оно исключает риск после­
дующего воспалительного разрушения ткани, связанных
с ним инфекционных поражений и болезненных состо­
яний. Обоснованность пульпэктомии сомнительна при
неполном формировании корня, поэтому в качестве аль­
тернативы следует провести пульпотомию (см. рис. 4.4;
«Фундаментальные аспекты 4.2»),
У молодых людей с неполностью сформированны­
ми корнями существенную роль играет сохранение как
можно большего количества ткани пульпы, которая
ФУНДАМЕНТАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ 4.2
Варианты лечения при обнажении пульпы
Прямое защитное
покрытие пульпы
Пульпотомия
Пульпэктомия
Варианты лечения при болезненном состоянии
Ожидание Временная Удаление Неотложное вскрытие Пульпэктомия
а наблюдение реставрация реставрации пульпы: пульпотомия

участвует в формировании структур зуба. Удаление
мягких тканей пульпы при пульпэктомии делает зуб
ослабленным, подверженным дальнейшему перело­
му. Cvek [19] описал линейную взаимосвязь степени
формирования корня в зубах и девитальной пульпой
с частотой фрактур корня. Частота перелома несфор-
мированного корня составляет около 80% случаев
в течение 3-4 лет после терапии корневого канала.
При пульпэктомии иссекают не только ткань пульпы,
но и твёрдые ткани зуба. Часто потеря ткани превышает
объём, утраченный при повреждении. Это происходит
при формировании доступа к системе корневого канала,
а также при инструментальной обработке стенок канала
для адекватной обтурации. Такая обработка неизбежно
ослабляет ткани зуба и повышает риск образования фрак­
тур в процессе жевания [74]. После завершения вмешатель­
ства необходима обширная реставрация (см. главу 19).
В итоге потраченное время, усилия, потеря твёрдых
тканей и финансовые затраты на пульпэктомию значи­
тельно выше, чем на защитное покрытие пульпы или
частичную пульпотомию. Однако критичный аспект
в выборе терапии - клиническое состояние пульпы,
потенциал обратимости повреждения при консер­
вативном вмешательстве. По этой причине решение
об инвазивной терапии следует принимать на основе
тщательного анализа клинических данных, получен­
ных из истории болезни и результатов клинических
исследований.
Оценка состояния пульпы перед вмешательством
Диагностические критерии необратимо повреждённой
пульпы ни в коем случае нельзя считать однозначны­
ми. Фактически в настоящее время нет объективных
методик, позволяющих установить истинное состоя­
ние пульпы, даже анализ крови или фрагмента ткани
неоднозначен. Клинически важны два аспекта.
1. Наличие и характер болезненных симптомов.
2. Наличие и тип обнажения пульпы.
В «Фундаментальных аспектах 4.1» представлены типич­
ные болевые симптомы, характеризующие воспаление
пульпы. Несмотря на то что вялую боль, вызванную
внешними раздражителями, часто считают признаком
необратимого состояния, проведённые исследования
не обнаружили её корреляции с истинным состояни­
ем пульпы [6, 75]. В представленных работах ткани
пульпы были гистологически исследованы после доку­
ментирования болевых ощущений и удаления зубов.
Выяснилось, что жалобы пациентов на сильную боль
не обязательно связаны с прогрессирующим воспале­
нием пульпы, и наоборот. Следовательно, серьёзное
повреждение пульпы иногда развивается без болевых
Терапия при различных состояниях жизнеспособной (витальной) пульпы 65
КЛЮЧЕВЫЕ ИСТОЧНИКИ ЛИТЕРАТУРЫ 4.1
В своём классическом клиническом исследовании Nyborg [56] рас­
смотрел серии данных 225 случаев с прямым покрытием пульпы
после удаления кариозных тканей. Период наблюдения варьиро­
вал от 10 мес до 13 лет. Зубы исследовали клинически и рент­
генологически на предмет повреждения пульпы (болезненные
симптомы и/или признаки апикального периодонтита). 81 зуб был
исследован гистологически. При отсутствии симптомов во время
лечения успех был существенно выше (85%), чем при наличии
боли. Из последней категории только в 9 из 20 зубов выявлена здо­
ровая пульпа на заключительном этапе исследования. В результа­
те было наглядно продемонстрировано, что даже без клинической
симптоматики, характерной для патологии пульпы, гистологически
обнаруживают серьёзные воспалительные изменения.
симптомов. И наоборот, сильная боль иногда возникает
при незначительных изменениях ткани. В результате
проведённых исследований был сделан вывод, что
боль - неоднозначный показатель состояния пульпы
при обратимых и необратимых повреждениях.
Однако информация о характере боли клинически
важна для принятия решения о проведении вмешатель­
ства. Если боль проявляется в комбинации с глубоким
кариесом, переломом зуба, трещиной или возникает
после проведённого вмешательства, неизбежно прогрес­
сирование воспаления и показана инвазивная терапия
при помощи пульпэктомии. Такая точка зрения под­
тверждается наблюдениями пациентов после защитного
покрытия пульпы: результаты при наличии болевых сим­
птомов менее успешны, чем в случаях безболезненного
течения [56] (См. «Ключевые источники литературы 4.1»).
Типичный сценарий, наводящий на размышления
о прогрессирующем воспалении пульпы, характеризу­
ется возрастающей с течением времени чувствительно­
стью к холодному воздуху, воде и продуктам питания.
Впоследствии чувствительность превращается в кратко­
временные или длительные периоды вялых болевых
ощущений от тех же раздражителей. Перемежающийся
характер боли - характерная особенность, помогающая
провести дифференциальную диагностику (см. также
главы 3 и 14). В серьёзных случаях мучительная боль
может сохраняться в течение нескольких часов. Боль
может возникать спонтанно либо бьггь спровоцирована
горячими или холодными напитками, пищей. На ста­
дии, предшествующей полному разрушению пульпы,
пациенты в части случаев отмечают облегчение боле­
вых ощущений от холодной воды. Жалобы на сильную
боль могут быть единственным симптомом заболевания.
Болезненность при перкуссии причинного и соседних
зубов может быть как положительной, так и отрицатель­
ной на заключительных стадиях воспаления пульпы.
Рентгенографически при воспалительных поврежде­
ниях пульпы выявляют потерю кортикальной пластин­
ки, небольшое периапикальное просветление и/или
66 Жизнеспособная (витальная) пульпа
Рис. 4.6. Рентгенограмма, демонстрирующая обширный кариес коронки зуба 36.
Несмотря на воспалительный процесс, пульпа всё ещё жизнеспособна и функционирует.
В апикальной области обоих корней расширена периодонтальная щель, а в области перед­
него корня присутствует склеротический очаг.
периапикальный склероз (рис. 4.6). Сами по себе такие
проявления не обязательно характеризуют необрати­
мое состояние, но могут быть полезны в выявлении
причинного зуба.
В заключение следует отметить, что результаты кли­
нических и рентгенографических исследований в опи­
санном случае не могут дать однозначного ответа о рас­
пространении воспалительного процесса, но, несмотря
на это, они являются знаковыми в современной клини­
ческой диагностике. Решение о применении инвазив­
ной методики следует принимать на основе наличия
и характера болевых симптомов (См. «Фундаментальные
аспекты 4.3»).
Протокол прямого защитного покрытия
пульпы/частичной пульпотомии
Цель
Прямое покрытие пульпы и частичную пульпотомия
используют при отсутствии длительных болевых ощу­
щений на внешние раздражители. Также их применяют
в следующих случаях:
• случайное вскрытие пульпы при формировании
полости или травме;
• обнажение в связи с иссечением кариеса или геми­
секцией во время пародонтологического вмеша­
тельства.
В конечном итоге все эти вмешательства направлены
на сохранение жизненных функций пульпы. Следует
отметить, что формирование дентина в области пуль­
пы, подвергшейся повреждению, признано благопри­
ятным исходом, направленным на защиту пульпы
от вторичных вредных агентов (рис. 4.7).
ФУНДАМЕНТАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ 4.3
Пульпэктомию выполняют в случае подтверждённого необра­
тимого поражения пульпы
Покрытие пульпы/частичную пульпотомию применяют, когда
обнажённая пульпа здорова или есть признаки обратимого
воспаления.
В клинических условиях зачастую очень сложно различить
обратимое и необратимое воспаление пульпы.
Момент принятия решения о пульпэктомии
состояние
пульпы
здоровая обратимо необратимо
воспалённая воспалённая
Ретроспектива
В 1883 г. Hunter [37] утверждал: «Даже при том, что
пульпа может гноиться и гной увеличивается в объ­
ёмах, я спасу её». Он прикладывал смесь экскрементов
воробья на обнажённую пульпу и достиг успеха, «при­
ближающегося к 98%».
Столь радикальная, предложенная Hunter методи­
ка защитного покрытия пульпы с тех самых пор энер­
гично обсуждается стоматологами и всё ещё является
предметом разногласий. Мнения специалистов рас­
ходятся относительно того, когда проводить такое
лечение и проводить ли вообще, а также относитель­
но предпочтений материалов для прямого покрытия
пульпы [10]. Радикалы утверждают, что долгосрочный
результат лечения непредсказуем и обречён на неуда­
чу, поэтому, когда пульпа обнажена, нужно выполнять
более инвазивную пульпотомию или пульпэктомию.
Консерваторы придерживаются мнения, что успех
может быть достигнут даже при обширных и длительно
КЛЮЧЕВЫЕ ИСТОЧНИКИ ЛИТЕРАТУРЫ 4.2
Cvek [16] исследовал 60 зубов у молодых пациентов в течение
максимум 5 лет после травмы. Эти зубы были лечены методом
частичной пульпотомии после травматического обнажения.
Успешными считали 58 (97%) покрытий: зубы не вызывали
дискомфорта и не имели клинических или рентгенографиче­
ских признаков некроза и инфицирования корневого канала.
Следующим признаком, подтверждающим жизнеспособность
пульпы, служит завершение развития корня в зубах с несфор-
мированными верхушками корня на момент травмы. В исследо­
вании нет достоверных различий в позитивном результате, вне
зависимости от времени обнажения пульпы перед лечением
(в некоторых ситуациях лечение было начато через несколько
недель после травмы), а также размера обнажения или стадии
формирования корня.
 Терапия при различных состояниях жизнеспособной (витальной) пульпы 67

Рис. 4.7. Прямое покрытие пульпы: (а) обнажение пульпы в моляре 8-летнего маль­
чика после иссечения глубокого кариеса; (Ь) рентгенограмма, выполненная сразу после
покрытия очага повязкой на основе гидроксида кальция; обратите внимание на неполно­
стью сформированные корни; (с) восстановление твёрдых тканей через 1 год и 7 мес после
вмешательства; (d) рентгенограмма, выполненная через 7 лет после лечения, демонстри­
рующая полное формирование корня и неповреждённые периапикальные структуры,
указывающие на благоприятный исход лечения (с разрешения доктора D. Ricucci); (е) гисто­
логический срез с формированием твёрдой ткани через 90 дней после экспериментального
покрытия пульпы цементом, содержащим гидроксид кальция. Ткань пульпы без патологии.
68 Жизнеспособная (витальная) пульпа
протекающих кариозных процессах; они утверждают,
что в любом случае следует применить методику пря­
мого покрытия пульпы или частичную пульпотомию,
а впоследствии, если понадобится, и терапию корнево­
го канала.
Причиной спора была уже описанная фактическая
неоднозначность пред- и послеоперационного состо­
яния пульпы. Обе проблемы связаны с недостаточ­
ностью критериев клинической оценки истинного
статуса тканей пульпы. Поскольку основные воспали­
тельные изменения могут присутствовать без сопут­
ствующих клинических симптомов, зуб с защитным
покрытием пульпы может существовать в течение
многих лет без проявления клинических симпто­
мов, даже при наличии обширного воспалительного
повреждения [51, 56] (см. также «Ключевые источники
литературы 4.2»). Ещё одна причина споров - неодно­
значное понимание потенциала обратимости повреж­
дения пульпы. Воспаление в пульпе - динамический
процесс. Для ранее неповреждённой пульпы, кото­
рая находится в большой пульповой камере, особен­
но у молодого пациента, потенциал для заживления
достаточно высок. Даже после образования сообще­
ния с полостью рта и её содержимым некоторое время
ещё возможно заживление [16]. Вопреки более ранним
представлениям, воспалительные изменения в одной
части пульпы не будут неизбежно приводить к некро­
зу пульпы и могут излечиться при соблюдении над­
лежащих мер для поддержки и оптимизации заживля­
ющего потенциала.
Факторы, важные для успешного исхода
Как было изложено выше, заживление и восстановле­
ние вскрытой пульпы первоначально зависят от пред­
шествующего состояния ткани. Следовательно, если
воспаление достигло необратимого уровня, любое
лечение закончится неудачей (некрозом пульпы),
с наличием болезненных симптомов или без них. Ниже
освещены факторы, признанные важными для долго­
срочного прогноза состояния пульпы после защитного
её покрытия или частичной пульпотомии.
Тип повреждения
Случайное обнажение пульпы через интактный
дентин во время подготовки полости или препари­
рования под искусственную коронку обладает самым
большим потенциалом благоприятного исхода.
В описанном состоянии пульпа может быть здоровой,
контаминация микроорганизмами ограничена, что
является непременным условием для оптимального
заживления.
При остром травматическом повреждении пуль­
пы присутствуют благоприятные условия для ее
заживления, несмотря на воздействие содержимого
полости рта. Клинические наблюдения и экспери­
ментальные исследования на животных [12, 16,17, 35]
продемонстрировали, что бактериальная контами­
нация раны за короткий период времени незначи­
тельна (см. «Ключевые источники литературы 4.2»),
Заживление и восстановление твёрдой ткани возмож­
ны в таких случаях после надлежащей дезинфекции
и санации [16, 26, 50].
С другой стороны, при кариозных повреждениях
возможно массированное проникновение бактериаль­
ных микроорганизмов в ткани пульпы. Это обычно при­
водит к острому локализованному воспалению пульпы,
проявляющемуся в виде абсцесса (см. главу 2). По этой
причине заживляющий потенциал таких повреждений
непредсказуем. Кроме того, во время иссечения карие­
са возможно попадание фрагментов инфицированного
дентина в рану, что может осложнить течение заболева­
ния. Тем не менее в некоторых случаях при отсутствии
симптомов пульпита материал устанавливают прямо
на кариозный дентин. Согласно общему мнению, наибо­
лее благоприятен прогноз в том случае, когда обнажение
пульпы происходит на финальном этапе иссечения тка­
ней, с минимальной площадью вскрытия. Исследование
Horsted и соавт. [40], построенное на тщательном отборе
510 клинических ситуаций, продемонстрировало благо­
приятный результат в 80% случаев, наблюдаемых в тече­
ние 5 лет. Во всех случаях различия между обнажениями
кариозного и некариозного генеза отсутствовали. Эти
данные коррелируют с исследованием, проведённым
2 года спустя, представившем данные о 93% положи­
тельном результате покрытия пульпы или частичной
пульпотомии в молярах детей и подростков, поражён­
ных кариесом [11, 23, 50, 66, 88]. Тем не менее, по дан­
ным других источников, результаты прямого покрытия
кариозного обнажения пульпы не так оптимистичны.
Получены данные об обратимости повреждения пуль­
пы только в 37% случаев при обследовании через 5 лет
и в 13% через 10 лет [5].
Возраст
Несмотря на отсутствие наблюдений [5, 7], кажется оче­
видным, что прогноз при защитном покрытии и частич­
ной пульпотомии будет лучше у молодых людей, чем
у пожилых [40, 88]. Не вызывает сомнений тот факт, что
пульпа зубов людей молодого возраста богата клетками
и кровеносными сосудами, что позволяет ей достаточно
спокойно реагировать на микробиологические и трав­
матические угрозы. С другой стороны, пульпа зубов
в пожилом возрасте, особенно ранее повреждённая,
содержит мало клеток, имеет волокнистую структуру
 Терапия при различных состояниях жизнеспособной (витальной) пульпы 69

и частично минерализована. Вероятно, в такой ситуации

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ 4.1 пульпа будет более уязвимой и не сможет перенести про­
Покрытие пульпы цедуру защитного покрытия. Размер пульповой камеры
в зубе пожилого пациента также намного меньше, что
усугубляет состояние пульпы при воздействии деструк­
(1) Если прошло достаточно времени между травмой и обращением
тивных агентов [8]. В исследовании Horsted и соавт. [40]
к врачу, удалите острым экскаватором все кровяные сгустки.
(2) Обеспечьте гемостаз, аккуратно сдавливая область раны обратимость повреждения пульпы через 5 лет после
ватным шариком, смоченным хлоргексидином, стерильным защитного её покрытия составляла 70% у 50-80-летних,
изотоническим раствором натрия хлорида или местным ане­ 85% - у 30-50-летних, 92% - у 10-30-летних.
стезирующим раствором. Обновляйте ватные шарики по
мере необходимости, дождитесь полного гемостаза.
(3) Аккуратно нанесите материал для покрытия раны без чрез­ Размер и локализация обнажения пульпы
мерного давления.
(4) Покройте перевязку твёрдым цементом, таким как стеклоио­ Долгое время считали, что защитное покрытие следует
номерный цемент.
рассматривать только при локализации обнажения
(5) Восстановите и загерметизируйте полость реставрацией.
на жевательной поверхности (или резцовом крае).
(6) Через 1 нед оцените наличие или отсутствие симптомов.
Бытовало мнение, что прямое покрытие пульпы в при-
(7) Через 6 мес оцените:
симптоматику; шеечной области неизбежно приведёт к нарушению
реакции на температурные раздражители (отсутствуют, циркуляции и некрозу коронарной пульпы. Позже было
недолгие, продолжительные); чувствительность электри­ доказано, что обнажения в пришеечной области могут
ческой стимуляции пульпы (положительная/отсутствует); исцелиться без каких-либо угроз для остальной пульпы,
периапикальные изменения на рентгеновском снимке; но только при очень аккуратной терапии [12,13, 62].
проверьте формирование «мостика» рентгенографически. Высокий уровень успеха при клинических и рентге­
(8) На основании полученных данных продолжайте наблюде­ нологических наблюдениях после частичной пульпо-
ние или проведите лечение корневого канала. томии [16, 26, 50] подверг сомнению значимость раз­
(9) Ежегодно повторяйте пункт (7). мера обнажения как существенного параметра. Ранее
полагали, что методику прямого покрытия можно при­
менить только при очень маленьких обнажениях. На
сегодняшний день считают, что наиболее подходящей
оценкой перспектив течения служит соотношение объ­
ёма тканей пульпы и размера повреждения.

Клинический протокол

Методики осуществления защитного покрытия пульпы

и частичной пульпотомии просты. Успех в основном
зависит от того, насколько долго участок повреждения
будет досту пен для инфицирования (см. «Клинический
протокол 4.1»),
Методику прямого покрытия пульпы считают целе­
сообразной при экстренных незначительных повреж­
дениях, тогда как частичная пульпотомия более умест­
на в случае длительного инфицирования, особенно
при кариозном поражении. Рекомендация основа­
на на результатах экспериментальных исследований,
указывающих на то, что после случайного обнажения
инфицирование остаётся в поверхностной области
в течение первых 24 ч [12,17, 36]. За более длительные
периоды времени инфекция обычно проникает в более
глубокие области пульпы, поэтому в таких ситуациях
желательна частичная пульпотомия.
Частичная пульпотомия имеет преимущество, пото­
му что при ней удаляют поверхностный и потенциально
заражённый слой пульпы. Некоторую часть окружающе-
70 Жизнеспособная (витальная) пульпа
Рис. 4.8. Гистологический препарат фрагмента пульпы, покрытого защитным цементом
на основе гидроксида кальция. Материал (с) вдавлен в пульпу, образовались гематома (Ы
и некроз ткани пульпы (п). Лечение потерпело неудачу, прежде всего из-за неаккуратности
проведения манипуляции.
го дентина также удаляют и создают место для размеще­
ния материала (см. рис. 4.3, Ь). Препарирование следует
выполнить на глубину 1-2 мм турбинным бором с алмаз­
ным покрытием, применяя обильное водяное охлажде­
ние дття уменьшения травмирования тканей (см. также
главу 5). Операция обычно проста в резце, сложнее про­
вести её в моляре, где область повреждения обычно боль-
ттте, поэтому тяжело обеспечить гемостаз.
Самый критический птаг в методике покрытия
пульпы и пульпотомии - гемостаз и удаление боль­
ших кровяных сгустков до покрытия материалом.
Кровяные сгустки становятся бактериальным субстра­
том и обеспечивают рост микроорганизмов, проник­
ших из полости рта. Если адекватный гемостаз невоз­
можен, следует провести пульпэктомию. Действовать
необходимо крайне аккуратно для предупреждения
смещения материала или его сдвига в глубину тканей
пульпы [38] (рис. 4.8).
Целостность постоянной реставрации
Результаты клинических исследований и экспери­
ментов на лабораторных животных доказывают, что
целостность постоянной реставрации имеет большое
значение для благоприятного исхода лечения [7,13, 40,
56]. Несмотря на очевидную помощь в формировании
твёрдых тканей, материал для прямого покрытия часто
становится пористым и проходимым для микроорга­
Рис. 4.9. Микрофотография, взятая из экспериментального исследования Сох и соавт.
[13], демонстрирует воспалительный процесс, находящийся под новообразованной твёрдой
тканью через 13 мес после проведения защитного покрытия пульпы. Очевидна пористость
твёрдой ткани.
низмов в случае разгерметизации (рис. 4.9). В своём экс­
периментальном исследовании Сох и соавт. [13] отмечают
частые воспалительные повреждения подлежащей пуль­
пы, коррелирующие с бактериальной контаминацией
новообразованной твёрдой ткани. Микроорганизмы, оче­
видно, проникли из полости рта через края постоянной
реставрации. Повреждение поверхности реставрации,
приводящее к бактериальному микроподтеканию, -
вероятная причина большого количества неудач при
использовании методики прямого защитного покры­
тия пульпы, описанных в долгосрочных клинических
исследованиях (рис. 4.10, см. «Фундаментальные аспек­
ты 4.4») [5, 40].
Материалы защитного покрытия и клинические
протоколы
Гидроксид кальция
С 1930-х годов водный раствор гидроксида кальция
и официнальные препараты на основе гидроксида
кальция служат основными материалами для кон­
сервативного лечения повреждений пульпы методом
прямого защитного покрытия или пульпотомии.
Суспензии и пасты на основе гидроксида кальция
отличаются высоким pH. При нанесении на обнажён­
ную пульпу водного раствора гидроксида кальция
(pH 12,5) возникает поверхностный некроз. Такая
 Терапия при различных состояниях жизнеспособной (витальной) пульпы 71

ФУНДАМЕНТАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ 4.4

При выборе между прямым покрытием пульпы или частич­

ной пульпотомией рассмотрите фактическое состояние пульпы
с точки зрения благоприятного исхода. Критические факторы
следующие:
возраст пациента;
уровень возможного обеспечения гемостаза;
возможность установки временной реставрации на длитель­
ное время.

методика незначительно повреждает ткани пульпы.

На самом деле, по сравнению с другими препаратами,
наиболее предсказуемый результат в виде заживле­
ния получен только с этим материалом (рис. 4.11).
Первоначально даже предполагали, что зона некроза -
необходимая предпосылка для образования твёрдой
ткани. Более поздние исследования наглядно про­
демонстрировали, что восстановление твёрдой ткани Рис. 4.11. Иррегулярное восстановление твёрдой ткани пульпы, ранее покрытой
может развиться в менее щелочной среде без явной гидроксидом кальция (—>). Зондирование границы дефекта указывает на формирование
зоны некроза [24, 77, 80]. твёрдой ткани ниже внешнего слоя некротической ткани.
Восстановление твёрдой ткани пульповых ран
после обработки гидроксидом кальция не уникально,
оно может быть обеспечено с помощью многих дру­
гих материалов [14, 18] и со множеством биологически
активных агентов [53, 61, 83]. Хотя статусу гидроксида Протоколы лечения
кальция бросают вызов новые как биологически актив­
ные, так т-1 небиологические материалы (см. ниже), это Последовательность событий процесса заживления
соединение, по убедительным данным клинической после терапии повреждения была описана в многочис­
документации, всё ещё остаётся избранным материалом. ленных экспериментальных исследованиях как чело­

Уровень выживаемости [%)

Рис. 4.10. В ретроспективном исследовании результатов защитного покрытия пульпы в 510 зубах Horsted и соавт. [40] было обнаружено, что несмотря на 82% суммарный уровень удач­
ных исходов за 5 лет, данные о жизнеспособности пульпы уменьшались с течением времени.
72 Жизнеспособная (витальная) пульпа
Рис. 4.12. Микрофотографии, взятые из материалов исследования Fitzgerald [24], демонстрируют реорганизацию ткани через 5 дней после покрытия здоровой пульпы у обезьяны (а).
Обратите внимание на смещение фрагментов дентина. При отсутствии инфицирования зти фрагменты не нарушают, а скорее поддерживают репаративный процесс, включаясь в состав ново­
образованных тканей. Через 9 дней после защитного покрытия в ране появляются новые одонтобласты, которые начинают формировать минерализованный матрикс (Ь, отмечено стрелками).
(С разрешения доктора М. Fitzgerald.)
века, так и лабораторных животных [24, 72, 87]. В этих
исследованиях выполняли прямое покрытие здоровой
пульпы препаратом на основе гидроксида кальция.
• Через сутки после покрытия щёлочью (гидрокси­
дом кальция) выявляются поверхностный участок
некроза и инфильтрация ткани воспалительными
клетками [72, 87]. При более низком pH некроз
не развивается, возникают только признаки гемато­
мы и небольшие лейкоцитарные инфильтраты [24].
• В течение первых нескольких дней лизируются кро­
вяные сгустки и начинается реорганизация ткани.
• Воспалительная реакция постепенно уменьшается,
около зоны некроза или участка, примыкающего
к материалу покрытия, формируется богатая колла­
геном матрица.
• На следующей неделе начинается минерализация
аморфной ткани (рис. 4.12).
Первично сформированная минерализованная ткань
иррегулярна и содержит много клеточных включе­
ний. Впоследствии формируется ткань, пронизанная
канальцами, более похожая на дентин.
Восстановление повреждения пульпы твёрдой тка­
нью - многофакторный процесс, использующий боль­
шое количество клеток, внеклеточных молекул и физи­
ко-химических взаимодействий [28, 83]. Несмотря
на отсутствие точной информации о механизме,
с помощью которого при повреждении пульпы восста­
навливается твёрдая ткань, не вызывает сомнений важ­
ность в этом процессе вторичных одонтобластов [45, 87]
(см. главу 2). Эти клетки формируются из эктомезенхи-
мальных (стволовых) клеток, расположенных в пульпе.
После ряда ДНК-репликаций эти клетки мигрируют
к участку раны и дифференцируются в вытянутые
поляризованные одонтобластоподобные клетки [25].
Новообразованная твёрдая ткань не обязательно
гомогенна. Фактически она содержит большое количе­
ство клеточных включений и тоннельных дефектов [13,
38], проницаемых для бактерий и бактериальных эле­
ментов, проникающих из полости рта (см. рис. 4.9). По
этой причине сформированная твёрдая ткань не спо­
собна защитить пульпу так, как это делает первичный
дентин, соответственно велик риск инфицирования
пульпы при разгерметизации. Таким образом, термин
«дентинный мостик», часто используемый для описа­
ния новообразованной ткани, неточен.
Другие материалы для защитного покрытия
Некоторые препараты, помимо гидроксида кальция,
также способны помочь пртт восстановлении твёрдой
ткани в участках повреждений пульпы. Этот факт под­
тверждает теорию о роли надлежащей защиты участка
повреждения во время заживления, наряду с важностью
выбора материала для защитного покрытия. В резуль­
тате покрытия защитным препаратом участка новооб­
разованного дентина, формирования гибридного слоя
и установки адекватной реставрации обеспечивается
герметичность. Некоторые исследования на животных,
прежде всего на приматах, продемонстрировали много­
обещающие результаты по формированию дентина,
подобные результатам с применением гидроксида
кальция [15, 48]. Гистологические препараты людей,
однако, не подтвердили эти результаты. После прямого
покрытия пульпы этими материалами, по сравнению
с гидроксидом кальция, новообразованная твёрдая
ткань располагалась фрагментами и присутствовала
в меньшей степени [3, 21, 41, 63, 73]. Напротив, несмо­
тря на отсутствие инфекции, встречались очаги воспа­
ления в пульпе, реакции на инородное тело и некроз

[2, 21, 29,41]. Микроподтекания из полости рта по краям
реставрации в связи с деградацией бондинга не обна­
ружено, в том числе и через некоторое время [20, 31].
Недостаток восстановленных твёрдых тканей приво­
дит к отдалённому инфицированию тканей пульпы.
Несмотря на тот факт, что дентинный «мостик»
до некоторой степени проницаем, он обеспечивает
лучшую защиту от микроорганизмов, чем отсутствие
твёрдой ткани вообще. Если бы было возможно надол­
го предотвратить бактериальное микроподтекание,
то в формировании твёрдой ткани на участке обнаже­
ния не было бы необходимости.
В поиске материалов, превосходящих гидроксид
кальция в плане стимуляции клеток ткани пульпы
для формирования более твёрдого «мостика», интерес
сосредоточился на использовании гидроксиапатита,
трикальцийфосфата и минерал триоксид агрегата как
возможных препаратах для прямого покрытия пульпы
[34, 64]. При использовании гидроксиапатита формиру­
емая твёрдая ткань иррегулярная и недостаточно сфор­
мированная, а при применении трикальцийфосфата
с добавлением гидроксида кальция отмечена большая
эффективность [44, 79].
Минерал триоксид агрегат (МТА) вызвал значи­
тельный интерес в последние годы [84]. Материал
состоит главным образом из очищенного портландце­
мента с висмутом, добавленным доя рентгеноконтраст-
ности. После смешивания с водой он медленно застывает
(см. главу 12). Его pH сопоставим с pH гидроксида каль­
ция, поэтому реакции раневой поверхности на эти пре­
параты похожи. Гистологически подтверждён такой же
эффект формирования твёрдых тканей у человека, как
и при использовании гидроксида кальция [4, 43, 55].
Преимущество МТА, по сравнению с гидроксидом каль­
ция, состоит в том, что он твёрже и не растворяется в тка­
невой жидкости или слюне. У обоих материалов есть
первичный бактерицидный эффект из-за высокого pH.
Прямое нанесение биологически активных молекул,
направленных на дифференцировку одонтобластов,
ФУНДАМЕНТАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ 4.5
Методика клинической оценки выполненного покрытия
частичной пульпотомии должна включать следующие моменты.
Наличие спонтанной или длительной боли от температурных
раздражителей.
Реакция на электроондодиагностику.
Состояние реставрации.
Состояние периапикальных тканей.
Рентгенологический контроль восстановления твёрдых
Обратите внимание, что воспалительные изменения и некроз
пульпы могут присутствовать, несмотря на формирование твёр­
дой ткани и отсутствие симптоматики.
Терапия при различных состояниях жизнеспособной (витальной) пульпы 73
Основные причины пульпэктомии
Болезненный пульпит
Обнажение тканей пульпы
Элективное вмешательство
в рамках пародонтальной
терапии или при подготовке
к протезированию
Рис. 4.13. Обоснование применения пульпзктомии.
было предложено как альтернативный способ заживле­
ния повреждений пульпы [70, 83]. Несмотря на много­
обещающие результаты экспериментов на животных,
необходимо выполнить массу научных исследований,
прежде чем биологически активные молекулы найдут
применение в клинической практике [9].
В заключение стоит отметить, что результаты
использования гидроксида кальция для прямого
покрытия пульпы и пульпотомии подтверждены
многочисленными экспериментальными и клини­
ческими исследованиями, проводимыми в течение
долгих лет. При правильной диагностике и аккуратном
выполнении методики можно ожидать предсказуемо­
го восстановления и заживления повреждений пульпы
(см. «Фундаментальные аспекты 4.4»).
Увеличивающееся количество данных, полученных
в результате использования МТА, позволяет сделать
вывод, что этот цемент в перспективе может обогнать
гидроксид кальция по популярности в качестве мате­
риала для прямого покрытия пульпы и частичной
пульпотомии. Разумно предположить, что оба этих
пульпы/ небиологических вещества будут заменены в буду­
щем препаратами, не только сохраняющими пульпу,
но и стимулирующими регенерацию дентина. Однако
предстоит провести массу исследований, прежде чем
стволовые клетки и биологически активные белки
прочно войдут в клиническую практику.
тканей.
Послеоперационное наблюдение
Из-за возможного риска инфицирования и некроза
пульпы после её прямого покрытия и частичной пуль-
74 Жизнеспособная (витальная) пульпа
Рис. 4.14. Рентгенограммы, демонстрирующие благоприятный итог пульпэктомии нижнего моляра: (а) глубокий кариес в переднем участке зуба 36; (Ь) плотная обтурация корневых
каналов надлежащей длины; (с) рентгенограмма, выполненная через 4 года после завершения лечения; клинических симптомов нет$ рентгенографические признаки периапикального вос­
паления, указывающие на инфицирование, отсутствуют. (С разрешения доктора A. Gesi.)
потомии обязателен рентгенологический контроль.
Послеоперационный контроль представлен двумя
фазами: первично проводят оценку заживления и бес­
симптомного течения процесса, далее показано ежегодное
рентгенологическое наблюдение. Ежегодное наблюдение
крайне важно из-за риска некроза пульпы и последую­
щего инфицирования корневого канала, которое может
произойти через несколько лет после проведения терапии.
В течение первых недель пациент может отмечать
спонтанную кратковременную боль. Этот симптом
вскоре исчезнет. Однако если симптомы усугубляются,
следует предположить развитие необратимого воспале­
ния и рассмотреть возможность пульпотомии или
пульпэктомии.
Первичный контроль проводят по истечении 6 мес
после вмешательства, далее по возможности ежегод­
но. В «Фундаментальных аспектах 4.5» в общих чер­
тах описаны предпринимаемые шаги. Лечение счита­
ют успешным при отсутствии спонтанной боли, если
реакция на электроондодиагностику пульпы (ЭОД)
положительна и структура периапикальных тканей
на рентгенограмме в пределах нормы. Зубы с непол­
ным формированием корня, демонстрирующие дина­
мику формирования даже при отрицательной ЭОД,
также следует рассматривать с позитивной точки зре­
ния. Отсутствие репаративной ткани на рентгенограм­
ме в области повреждения не обязательно свидетель­
ствует о неудаче. Следует проверить целостность краёв
реставрации, так как дефекты и трещины облегчают
проникновение микроорганизмов в рану.
Пульпэктомия
Пульпэктомия прежде всего направлена на предотвра­
щение развития деструктивного воспалительного про­
цесса, приводящего к инфицированию корневого кана­
ла и, возможно, появлению болезненных ощущений
(рис. 4.13). Таким образом, пульпэктомия может быть
проведена в любом постоянном зубе с клиническими
признаками необратимого воспаления тканей пульпы.
Обязательное условие - оконченное формирование
корня. Эта методика может быть использована вне
зависимости от того, был контакт с содержимым поло­
сти рта с пульпой или нет. Пульпэктомия предпочти­
тельна при терапии любого обнажения тканей пульпы,
в случае сомнительного прогноза прямого защитного
покрытия или частичной пульпотомии. Кроме того,
пульпэктомия может быть выполнена после гемисек­
ции или для обеспечения дополнительной ретенции
ортопедической конструкции. В последних случаях
лечение бывает элективным, то есть не является след­
ствием патологического процесса.
Цель
Пульпэктомия направлена на достижение состояния,
характеризующегося отсутствием клинических и рент­
генологических признаков инфицирования корневого
канала сразу после лечения и в отдалённые сроки
(рис. 4.14). Кроме того, обтурационный материал дол­
жен обеспечить защиту периапикальных тканей от воз­
можного проникновения бактерий и бактериальных
элементов. В идеале достигнутый результат должен
неизменно сохраниться на протяжении всей жизни
пациента. Эта цель вполне достижима при условии, что
лечение выполнено в полном объёме и с должным учё­
том потенциального риска бактериального заражения
как во время процедуры, так и после неё. Следует пони­
мать, что, несмотря на иссечение поражённой ткани,
большая часть ткани не заражена, особенно в апикаль­
ной части пульпы. Важный фактор во время лечения -
поддержание стерильности корневого канала.
Критические этапы
Пульпэктомия включает три основных этапа.
1. Полное удаление ткани пульпы.
2. Формирование корневого канала.
3. Обтурация полученного пространства корневого
канала.

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ 4.2
В самых тяжёлых случаях, когда трудно добиться обезболивания
пульпы, можно воспользоваться следующими методами.
Интралигаментарная инъекция
Поместите короткую иглу в десневую борозду с передней или
задней стороны зуба.
Продвигайтесь вперёд в периодонтальную связку, пока не
возникнет сопротивление.
Медленно введите 0,2 мл анестетика, который проникнет
через губчатую кость в пульпу.
Не применяйте этот метод в отношении зубов с маргинальным
периодонтитом.
Внутрикостная инъекция
Используйте инфильтрационную анестезию мягких тканей
в области верхушки корня и кортикальной кости.
Перфорируйте периапикальную кортикальную пластинку
специальным бором, используя угловой низкоскоростной
наконечник.
Вставьте короткую иглу в полученный канал.
Введите 0,5 мл быстро диффундирующего анестетика, напри­
мер артикаина, без вазоконстриктора [49, 54].
Внутрипулыговая инъекция
Поместите на дно полости ватный шарик, пропитанный
анестетиком.
Удалите обезболенный дентин с помощью
го наконечника. Повторите анестезию дентина при необ­
ходимости.
Осуществите небольшую перфорацию свода полости зуба так,
чтобы входила игла для инъекций.
Введите 0,5 мл анестетика в пульпу под большим давлением.
При необходимости повторите процедуру для каждого корне­
вого канала, это позволит безболезненно удалить коронковую
пульпу.
Удаление ткани и расширение корневого канала произ­
водят как ручными, так и вращающимися инструмен­
тами. Различные инструменты и методы всесторонне
описаны в главе 11. Методика обтурации корневого
канала представлена в главе 13.
Рис. 4.15. Надлежащая изоляция зуба с помощью системы раббердам - абсолютное условие асептики операционного поля. Несостоятельные реставрации следует (а) снять и (Ь) заме­
нить, например, стеклоиономерным или любым другим цементом для предотвращения подтекания слюны и десневой жидкости во время вмешательства, (с) Система раббердам - завеса
и кламп.
Терапия при различных состояниях жизнеспособной (витальной) пульпы 75
Для достижения предсказуемого благоприятного
результата пульпэктомии детально рассмотрим следу­
ющие важные этапы:
• анестезию;
• методы антисептики;
• доступ и обработку пространства корневого канала;
• размещение и обработку апикальной раны.
Анестезия
Пульпэктомия - очень болезненная процедура, поэтому
её необходимо проводить под анестезией. В большин­
стве случаев достаточно инфильтрационной или про­
водниковой анестезии. Однако в некоторых случаях
добиться полного обезболивания невозможно, даже при
адекватном выполнении инъекций анестетика ткани
пульпы остаются чувствительными. Такая ситуация
чаще всего возникает в области моляров нижней челю­
сти. В области верхней челюсти такого не происходит
из-за хорошей инфильтрации анестезирующего сред­
ства [65]. Как показывает практика, адекватная анестезия
бывает труднодостижимой прежде всего у пациентов
с болезненным пульпитом. При условии, что инъекция
низкоскоростно­
сделана правильно и в надлежащей дозах, ответственны­
ми за неудачу могут быть следующие факторы.
1. Афферентные нервные волокна, идущие из вос­
палённых участков ткани, возможно, изменили
потенциалы покоя и понизили пороги не только
локальной возбудимости, но и простираются по ходу
нерва, поэтому анестезирующее средство не способно
полностью блокировать передачу импульса [52, 85].
2. У пациентов снижается болевой порог в связи со
стрессом и состоянием тревожности.
3. Наличие дополнительной иннервации, например
ветви nervus mylohyoideus могут иннервировать
нижние моляры. Частота такой анатомической
особенности составляет приблизительно 20% [78].
76 Жизнеспособная (витальная) пульпа
Рис. 4.16. Клиническая демонстрация применения раббердама в области
резца верхней челюсти: (а) примерка клампо; (Ь) обработка 30% переки­
сью водорода с образованием пены (отмечено стрелкой); (с) дезинфекция
настойкой йода.
В случае недостаточной анестезии пульпы могут быть
предприняты следующие дополнительные меры (одна
или несколько).
1. Повторная инъекция и ожидание ещё в течение
5-10 мин.
2. При отсутствии эффекта можно объединить про­
водниковую анестезию с инфильтрационной.
К примеру, для обеспечения блокирования допол­
нительных ветвей nervus mylohyoideus объедините
мандибулярную анестезию с инфильтрационной,
выполнив инъекцию в области дна полости рта
кзади от зуба. Иглу следует продвинуть как можно
ближе к кортикальной пластине. В области резца
верхней челюсти объедините инфильтрацион-
ную анестезию с введением препарата в резцовое
отверстие для блокирования нервных ветвей.
3. Если эффекта добиться всё-таки не удалось, воз­
можна интралигаментарная или внутрикостная
инъекция (см. «Клинический протокол 4.2»).
4. В безнадёжной ситуации можно провести инъек­
цию прямо в ткани пульпы (внутрипульпарная
инъекция) (см. «Клинический протокол 4.2»),
Важно отметить, что данную методику следует
использовать только при согласии пациента.
В состоянии тревожности или при сильном волне­
нии таких инъекций стоит избегать; рекомендуют
отложить лечение и встретиться в другой раз,
проведя предварительно премедикацию с приме­
нением комбинаций нестероидных противовоспа­
лительных средств и бензодиазепинов для приёма
внутрь в подходящих дозах. После лечения паци­
ент должен находиться под наблюдением.
Раньше, когда невозможно было обеспечить адекватную
анестезию при неотложных состояниях, использовали
препараты для девитализации пульпы. Методика осно­
вывалась на воздействии высокотоксичных препаратов,
например формальдегида, непосредственно на ткани
пульпы. В течение 1 нед наступала некротизация
пульпы, после чего проводили эндодонтическое вме­
шательство. Этот метод в настоящее время не исполь­
зуют из-за высокого риска протекания препарата через
края временной реставрации в область маргинального
пародонта, что может привести к серьёзной деструкции
ткани (см. «Клиническая ситуация 1»),
Асептические методы
Асептика - комплекс мероприятий, направленных
на предотвращение доступа микроорганизмов в рану
во время хирургического вмешательства. В эндодон-
тическом лечении, включая пульпэктомию, потенци­

альными источниками бактериального загрязнения
пульповой камеры бывают следующие:
• инфицированные фрагменты тканей;
• слюна и экссудат;
• нестерильные инструменты.
Следовательно, асептика в эндодонтии включает
действия, направленные на контроль источников
инфицирования.
Перед инструментальной обработкой корневых
каналов следует провести аккуратную экскавацию
кариеса. В противном случае существует риск инфи­
цирования апикальной части канала фрагментами
дентина, что приведёт к возникновению или поддер­
жанию воспалительного процесса. Зуб нужно очистить
от зубного камня и мягкого налёта. Другой источник
бактериальной контаминации - дефектная реставра­
ция, которую следует снять или заменить перед нача­
лом лечения (рис. 4.15).
Достаточной асептики в эндодонтии невозможно
достичь без использования системы раббердам. Кроме
обеспечения стерильности операционного поля, раб­
бердам облегчает вмешательство и предотвращает
проглатывание или аспирацию инструментов. Также
раббердам предупреждает проникновение в полость
рта различных раздражающих агентов, используемых
во время вмешательства.
Установка системы раббердам на интактные или
не сильно разрушенные зубы обычно не вызывает
затруднений. Однако при сильном разрушении может
потребоваться предварительное восстановление с помо­
щью ортодонтических или медных колец. Также при­
Терапия при различных состояниях жизнеспособной (витальной) пульпы 77
Рис. 4.17. Важно осознавать, что необработанная ткань
в пропущенных каналах и фрагменты ткани, оставлен­
ные на стенках канала, в кавернах и «плавниках», являют­
ся участками потенциального бактериального роста после
пульпзктомии. Кроме того, фрагменты ткани мешают адек­
ватной обтурации и создают предпосылки для разгермети­
зации. (а) Деминерализованный препарат верхнего резца.
Обтурационный материал (ОМ) занимает левую часть
канала, а дентинные опилки и фрагменты ткани - левую.
В остатках пульпы расположены воспалительные клет­
ки. (Ь) Деминерализованный препарат верхнего резца. ОМ
смещён относительно основного канала. Фрагменты ОМ
и тканей пульпы обнаруживаются в латеральном канале (ЛК).
Воспалительные клетки и дентинные опилки видны сбоку от
обтурационного материала (отмечено стрелками).
меняют гингивэктомию и методику удлинения клини­
ческой коронки.
После установки системы раббердам проводят тест
на герметичность. Наилучший результат показала 30%
перекись водорода, которую аккуратно наносят на края
платка рядом с зубом. В случае подтекания слюны или
десневой жидкости возникнет участок обильного пено-
образования (рис. 4.16, а, Ь).
Для предупреждения подтекания можно прижать
платок раббердама к зубу флоссом. Для этого флосс
пропускают через контактные поверхности и завязыва­
ют под клампом. Кроме того, можно использовать спе­
циальные герметики для предупреждения контамина­
ции ротовой жидкости. Далее платок раббердама, зуб
и участок повреждения дезинфицируют либо 5-10%
настойкой йода, либо спиртовым раствором хлоргекси-
дина (рис. 4.16, с).
Важный шаг в асептической обработке - исполь­
зование стерильных инструментов. Инструменты
для обработки корневого канала лучше всего хра­
нить в автоклавируемых подставках. Во время вмеша­
тельства нужно заботиться о предотвращении загряз­
нения части инструмента, проникающего в канал,
например при контакте с пальцами или другими несте­
рильными предметами.
Доступ к корневому кана/iy и его
инструментальная обработка
Технически пульпэктомия может быть весьма ослож­
нённым микрохирургическим вмешательством. Доступ
к системе корневых каналов не всегда адекватен,
78 Жизнеспособная (витальная) пульпа
КЛЮЧЕВЫЕ ИСТОЧНИКИ ЛИТЕРАТУРЫ 4.3
В рандомизированном контролируемом клиническом
вании Gesi и соавт. [27] результаты пульпэктомии после завер­
шения лечения за одно посещение были сравнены с лечением
за два посещения с применением гидроксида кальция как вну-
триканального вложения на срок более 1 нед [27]. Объекты
[п=256] находились под наблюдением в течение 3 лет с оцен­
кой клинических и рентгенологических проявлений
вания корневых каналов. Исход в виде инфицирования отмечен
в 7% случаев и оказался равномерно распределён между иссле­
дуемыми группами. Следует отметить, что послеоперационная
болезненность, отмечаемая через 1 нед после постоянной обту-
рации каналов, была связана с выведением пломбировочно­
го материала за верхушку корня, без дифференцирования по
группам. Исследование подтвердило, что пульпжтомия
быть очень успешной, если достаточно внимания уделено над­
лежащей аспептике, аккуратной инструментальной обработке
обтурации просвета обработанного канала.
особенно в многокорневых жевательных зубах. Также
затруднения при пульпэктомии возникают при нали­
чии узких и сильно искривлённых каналов. Возможные
осложнения таковы:
• невыявленные корневые каналы;
• неполное удаление тканей пульпы;
• латеральная и апикальная избыточная инструмен­
тальная обработка;
• неполное пломбирование просвета корневого канала.
Такие ошибки снижают вероятность благоприятного
исхода в результате попадания микробов в пульповую
камеру во время или после вмешательства. По этой при­
чине так важны достаточный доступ ко всем корневым
каналам и их достаточная биомеханическая обработка.
С детальной информацией о подготовке доступа и инстру­
ментальной обработке каналов во время эндодонтическо-
го вмешательства читатель познакомится в главе 11.
Для успешного завершения пульпэктомии необхо­
димо достаточное количество времени. Поспешность
неизбежно приведёт к оставлению фрагментов тканей
(рис. 4.17). Другими словами, пульпэктомию следует
выполнять одномоментно с расширением канала для
временной или постоянной обтурации.
исследо­
Лока/шзация и обработка апикального
отверстия
инфициро­ Клинические, рентгенологические и гистологические
исследования подтверждают, что инструмента;тьная обра­
ботка и обтурация канала до 1-2 мм от анатомической
верхушки корня обеспечивают наилучшие условия для
заживления, в то время как чрезмерная инструментальная
обработка верхушки и избыточная обтурация приводят
к негативным результатам [67]. По данным рентгеноло­
может
гических наблюдений сохранение апикальной пульпы
и более чем 3 мм от апикального отверстия также умень­
шает вероятность благополучного исхода [46, 47]. Ниже
приведено несколько аргументов, свидетельствующих в
пользу проведения пульпэктомии на небольшом рассто­
янии от анатомической верхушки корня.
• Апикальная часть корневого канала довольно хоро­
шо васкуляризована из-за близости к периапикаль-
ным тканям и разветвления каналов в апикальном
участке корня. Такое соседство обеспечивает хоро­
шие условия для заживления - в отличие от коро-
нарно расположенной части канала, которая обычно
не имеет коллатерального кровообращения [58].
• В связи с отсутствием инфицирования тканей пульпы
и дентина в апикальной части корня удаление ткани
и антимикробная обработка обычно не нужны.
• Выведение инструментов через апикальное отверстие
может привести к повреждению структуры корня
и поставить под сомнение герметичность обтурации.
Часто чрезмерная инструментальная обработка при­
водит к выведению обтурационного материала за апи­
кальное отверстие. Дело в том, что материалы для
обтурации не обладают инертностью, и такое выведе­
ние может вызвать повреждение тканей, воспаление
и местную реакцию на инородное тело (см. главу 12).
Рис. 4.18. На микрофотографии
представлено восстановление твёр­
дой ткани зуба через 3 мес после
пульпэктомии и обтурации цемен­
том на основе гидроксида каль­
ция. (Ы Под большим увеличением
виден участок сформированной твёр­
дой ткани рядом с обтурационным
материалом (стрелка) и дентинными
опилками (двойная стрелка).

КЛЮЧЕВЫЕ ИСТОЧНИКИ ЛИТЕРАТУРЫ 4.4
В экспериментальном исследовании Horsted и Nygaard-Ostby
в 20 резцах и клыках верхней челюсти с жизнеспособной пуль­
пой, направленных на удаление, была выполнена преднаме­
ренная избыточная инструментальная обработка апикального
участка. Фрагменты апикальной пульпы были выведены за апи­
кальное отверстие с помощью эндодонтического файла (а).
Чтобы изучить характер последующей реакции ткани, заключи­
тельная инструментальная обработка и обтурация каналов были
проведены в основном вблизи рентгенологической верхушки (Ь).
После удаления зубов через 6—10 мес гистологические исследо­
вания показали в пределах апикальной части канала наличие
богатой клетками, хорошо васкуляризованной соединительной
ткани. Эта ткань окружала обтурационный материал и содер­
жала скудное количество воспалительных клеток. В апикальной
части на стенках канала, в участках возникшей ранее внутрен­
ней резорбции обнаружена твёрдая ткань (с).
Авторы заключили, что неумышленное перемещение жизне­
способной пульпы к периодонтальной мембране не требует
последующего пломбирования всего канала при условии, что
во время лечения поддерживалась строгая асептика. Таким
образом, при выведении инструмента за апикальное отверстие
следует вернуться к истинной рабочей длине и обеспечить плот­
ное прилегание обтурационного материала к стенкам канала,
предупреждая выведение материала за апикальное отверстие.
Возможность реваскуляризации и регенерации тканей в системе
корневых каналов описана во многих исследованиях. На сегод­
няшний день проходят исследования возможности регенерации
тканей в зубах с некрозом пульпы [30, 53].
Терапия при различных состояниях жизнеспособной (витальной) пульпы 79
Следовательно, в идеале, инструментальную обработ­
ку надо проводить, немного не доходя до апикального
отверстия, в участке сужения канала. В этой точке обычно
сечение канала круглое, поэтому раневая поверхность
будет сведена к минимуму, что обеспечивает наилучшие
условия для заживления. Этот участок канала носит назва­
ние «апикальная констрикция» (см. главу 11). Однако
исследования анатомии апикального участка корня пока­
зали, что уровень апикальной констрикции вариабелен,
но в большинстве случаев находится на расстоянии 1 мм
от апикального отверстия [22]. Кроме того, апикальное
отверстие часто находится на расстоянии от анатомиче­
ской верхушки корня, что является достаточным основа­
нием для соблюдения рабочей дистанции приблизитель­
но 1-2 мм от анатомической верхушки корня.
Погружение инструмента в канал на предполага­
емую глубин)' и рентгенологическая оценка расстоя­
ния до анатомической верхушки корня поможет подо­
брать правильную длину. Такую методику называют
инструментальным определением рабочей длины.
Определение рабочей длины также можно провести
с помощью электронных приборов (см. главу 11).
Ограничение рабочей длины расстоянием 1-2 мм
до апикального отверстия обеспечит при инструмен­
тальной обработке образование апикального упора
для конденсирования обтурационного материала.
Соответственно вероятность плотного прилегания обту­
рационного материала к стенкам канала увеличивается,
а риск чрезмерной инструментальной обработки и выве­
дения материала в периапикальные ткани снижается.
Постоянная или временная обтурация
Если пульпэктомия проведена без осложнений и есть
необходимое время, выполняют постоянную обтура-
цию (см. «Ключевые источники литературы 4.3»). При
недостатке времени или кровотечении, которое невоз­
можно остановить, рекомендована временная обтура­
ция. Оставление пустого канала приводит к росту кон-
таминирующих микроорганизмов. Предпочтительным
материалом временной обтурации служит гидроксид
кальция по следующим причинам.
• Заполняет полость канала и предотвращает размноже­
ние любых контаминируюгцих бактериальных микро­
организмов.
• Помогает остановить кровотечение.
• Некротизирует остаточные фрагменты ткани на
стенках канала, которые элиминируются при даль­
нейшей инструментальной обработке и ирригации
NaOCl [32].
• Способствует формированию твёрдой ткани в лате­
ральных канальцах апикальной части корневого
канала [76] (рис. 4.18).
80 Жизнеспособная (витальная) пульпа
Рис. 4.19. Дентинные опилки перемещены к апикальному фрагменту пульпы. Через
2 мес после обтурации заметны незначительная воспалительная реакция тканей и резорб­
ция стенок канала (отмечено стрелками), присутствует фиброзная ткань, просвет канала
смещается апикальнее.
Заживление после пульпэктомии
Процесс заживления после пульпэктомии характеризу­
ется первичной воспалительной реакцией апикальных
тканей в связи с травмой при инструментальной обра­
ботке. Оставшиеся ткани пульпы повреждены и могут
быть разрушены [57]. При случайном выведении
инструмента через апикальное отверстие во время изме­
рения рабочей длины инструментальную обработку всё
равно следует провести, на 1-2 мм не доходя до анато­
мической верхушки корня. Это снизит риск выведения
обтурационного материала. В дальнейшем, при отсут­
ствии инфицирования, происходит реорганизация
ткани: замена участка повреждения на соединительную
ткань, полученную из апикальной области [39, 59]. На
этом этапе возможно развитие наружной или внутрен­
ней резорбции корня, которая позже восстановится
(см. «Ключевые источники литературы 4.4»).
Сразу после проведения пульпэктомии пациенты
могут предъявлять жалобы на некоторую болезнен­
ность, обычно исчезающую через несколько дней
в связи с восстановлением апикальной ткани.
В некоторых случаях обтурационные материалы
вследствие раздражения тканей могут повлиять на про­
цесс заживления и привести к затяжному воспалитель­
ному поражению. В частности, такая ситуация возможна
при попадании обтурационного материала во фрагмен­
ты тканей пульпы, апикальные ткани или обработан­
ную апикальную дельту [27, 68]. Воспалительные клетки
аккумулируются рядом с обтурационным материалом
и становятся источником токсичных элементов. В конеч­
ном итоге материал будет смещён фиброзной соеди­
нительной тканью. Такие изменения обычно остаются
незамеченными, потому что не причиняют пациенту
дискомфорта. При выведении материала за пределы
канала вокруг него формируется очаг рентгенологиче­
ского разрежения, характеризующий продолжающийся
процесс раздражения. С помощью фагоцитоза фрагмент
обтурационного материала может быть элиминирован,
а в некоторых случаях этот процесс распространяет­
ся и на материал, находящийся в канале (см. главу 12).
Следовательно, ответные реакции на выведенный за вер­
хушечное отверстие обтурационный материал могут
возникать в течение многих лет и предотвратить полное
заживление. Однако небольшие фрагменты материа­
ла не вызывают обширных дефектов. Наличие такого
дефекта может быть следствием процесса бактериаль­
ной этиологии.
Нередко дентинные опилки, образовавшиеся во
время обработки, перемещаются и блокируют остав­
шийся фрагмент пульпы (рис. 4.19). Если они не инфи­
цированы, такой исход можно считать благоприятным,
потому что опилки:
• отделяют обтурационный материал от апикальной
ткани;
• способствуют созданию барьера из твёрдой ткани
[81].
Следует подчеркнуть, что уплотнённые дентинные
опилки и участки смежной твёрдой ткани проницаемы
для бактерий и бактериальных элементов [71], поэтому
дальнейшую обработку, например при подготовке зуба
под штифтовую конструкцию, необходимо проводить
в стерильных условиях.
Неотложная терапия
Неотложная терапия, прежде всего, направлена на
облегчение болезненных симптомов. Также её исполь­
зуют при осложнённом лечении для предупреждения
боли на этапах вмешательства. При наличии жизнеспо­
собной пульпы неотложная терапия показана в следу­
ющих случаях:

• болезненный пульпит;
• обнажение тканей пульпы вследствие кариеса, ятро-
генного повреждения или травмы зуба с интактной
пульпой;
• боль, возникшая в процессе или после пульпэктомии.
Часто терапия ограничена временным фактором. Это
связано с появлением неотложного пациента во время
планового рабочего дня в клинике. Таким образом,
неотложная терапия по сути представляет собой ком­
промисс, но должна быть выполнена вовремя и в пол­
ном объёме для предупреждения ухудшения состояния
и развития осложнений. В этой части главы описан
протокол необходимых вмешательств в области жизне­
способной пульпы.
Болезненный пульпит
В неотложной ситуации можно столкнуться с паци­
ентами с различной степенью боли и, следовательно,
различной уровнем срочности терапии. Несмотря
на причинение неудобств, в некоторых случаях боль
может появляться только вследствие повышенной чув­
ствительности к термическим, осмотическим и тактиль­
ным раздражителям, полностью исчезая при их отмене.
В других ситуациях состояние сопровождается сильной
ноющей болью и требует срочного вмешательства
(см. «Фундаментальные аспекты 4.1»).
Кроме того, существует множество причин возник­
новения боли. Чаще всего это глубокие кариозные
процессы и реставрации, установленные вблизи или
в области обнажённой пульпы. Также может присут­
ствовать трещина или перелом зуба с обнажением ден­
тина и пульпы. Жалобы на периодические приступы
различной боли, похожей на ощущения при пульпите,
могут предъявлять пациенты после пародонтальной
терапии.
Идентификация причинного зуба - главная и самая
сложная проблема диагностики (см. также главу 14).
Дело в том, что часто симптомы, кроме жалоб пациен­
та на боль, отсутствуют. Клиницист может столкнуться
с проблемой поиска причинного зуба из нескольких
зубов, при отсутствии явного глубокого кариозного
поражения, являющегося самой частой причиной болез­
ненного пульпита (см. «Клиническая ситуация 2»),
Принципы вмешательства
Пациент с симптомами болезненного пульпита может
потребовать проведения пульпэктомии, но решение
должно быть принято только после установления
причин заболевания. Болевые симптомы можно ниве­
лировать консервативными методами. Определение
Терапия при различных состояниях жизнеспособной (витальной) пульпы 81
безотлагательности того или другого способа лечения
осложняется тем, что пациенты с болью часто нахо­
дятся в состоянии стресса, чувствуют страх и беспо­
коятся о предстоящем лечении (см. главу 16), поэто­
му их состояние может казаться более серьёзным,
чем на самом деле, и привести к необоснованному
лечению.
В случае кратковременных болевых ощущений при
гиперчувствительности на фоне отсутствия обнажения
тканей пульпы показано наблюдение или консерватив­
ное лечение. К примеру, при недавней реставрации или
вмешательстве в области тканей пародонта симптомы
кратковременной боли имеют временную природу
и стихают через несколько недель без активного лече­
ния. Если симптоматика сохранена, может помочь замена
постоянной реставрации на временную. Однако обнаже­
ние корня при рецессии десны после лечения заболева­
ния пародонта - показание к вмешательству, направлен­
ному на блокирование гидродинамического механизма
в обнажённых дентинных канальцах (см. главу 3).
Главный принцип при неотложной терапии - вни­
мательный опрос пациента перед любым внутрирото-
вым вмешательством. Потратив время на беседу, можно
избежать большого количества врачебных ошибок
(см. главу 14).
В тех случаях, когда состояние пульпы считают необ­
ратимым, подготовка доступа к тканям пульпы стано­
вится первым шагом неотложного лечения. При нали­
чии кариозного дефекта прежде всего иссекают весь
изменённый дентин. Далее лечение может продвигать­
ся разными путями, но обычно тактику предопределяет
нехватка времени. По данным результатов некоторых
исследований, неотложной терапией с высокой веро­
ятностью снижения болевых ощущений служит пре­
жде всего пульпэктомия с полной санацией корневых
каналов [60, 82]. Однако для применения этой методики
не всегда достаточно времени. Альтернатива с меньши­
ми временными затратами - пульпотомия коронарной
КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ 4.3 Неотложная пульпотомия
(1) Подготовьте эндодонтический доступ и удалите коронарную
пульпу бором.
(2) Обильно промойте полость большим количеством 0,1 % хлор-
гексидина или 0,5% NaOCl.
(3) Проведите гемостаз стерильным ватным шариком. В случае
обильного кровотечения смочите шарик в 3% растворе пере­
киси водорода или водном растворе гидроксида кальция.
(4) Приложите маленький стерильный ватный шарик к ткани
пульпы в устьях каналов.
(5) Обеспечьте герметичность полости доступа с помощью вре­
менной реставрации.
(6) Проведите пульпэктомию как можно быстрее.
82 Жизнеспособная (витальная) пульпа
ФУНДАМЕНТАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ 4.6
Приверженность основным эндодонтическим принципам, вклю­
чая асептическую обработку, полное удаление тканей пульпы
и обтурацию канала на надлежащую длину, способствует облег­
чению боли и предотвращает обострения.
части пульпы [33, 60] (см. «Клинический протокол 4.3»).
Самое быстрое, простое, но наименее предсказуемое
лечение - покрытие участка обнажения пульпы ватным
шариком и установка временной реставрации. Такая
методика обычно достаточна в случае вскрытия пуль­
пы при иссечении кариеса бессимптомного зуба. Далее
пациенту планово назначают пульпэктомию.
Дополнительные обоснования
Раньше считали, что успокаивающая или антибак­
териальная защитная повязка с эвгенолом, камфо-
рофенолом или глюкокортикоидами - необходимое
дополнение для снижения интенсивности болевых
ощущений. Сравнительные исследования показали,
что дополнительные эффекты при использовании
вышеперечисленных агентов отсутствуют, результат
идентичен размещению сухого стерильного ватного
шарика [33, 86]. При его установке следует соблю­
дать гарантированную толщину слоя реставрацион­
ного материала (например, цемента на основе цин-
коксид-эвгенола) не менее 4-5 мм для обеспечения
защиты пульпы от бактериального микроподтека­
ния и инфицирования между визитами пациента
к стоматологу.
Несмотря на высокий уровень успеха пульпэктомии
в элиминации болевых ощущений, пульпотомия даёт
полное или частичное облегчение боли приблизи­
тельно в 95% клинических наблюдений [42, 60]. В тех
ситуациях, когда после пульпотомии боль не исчезла,
показана пульпэктомия. Пациента следует предупре­
дить о некоторой послеоперационной боли, он должен
быть осведомлён, что следует ожидать некоторой чув­
ствительности или незначительных болевых ощуще­
ний в течение нескольких дней после вмешательства.
При наличии сильной боли следует позвонить доктору
и явиться на приём.
Обнажение пульпы при травме или кариесе
без болевых симптомов
В случае вскрытия пульпы при травме или вследствие
кариеса следует воспользоваться методикой прямого
защитного покрытия или выполнить частичную пуль-
потомию. Любое вмешательство нужно провести как
можно быстрее после повреждения, завершив его изго­
товлением постоянной реставрации для предупреж­
дения бактериальной контаминации. При отсутствии
условий для прямого защитного покрытия или пуль­
потомии методикой выбора становится пульпэктомия.
В качестве временной меры до пульпэктомии применя­
ют временное покрытие по методике, описанной выше.
Неотложные состояния в перерывах между
посещениями стоматолога и после лечения
Жалобы на боль могут появляться после проведения
срочной или плановой пульпэктомии бессимптомного
ранее зуба. Последнее состояние называют обострени­
ем. Причина, вероятно, имеет бактериальную природу
в комбинации с несоблюдением протокола вмешатель­
ства. Ключевым фактором бывает контаминация в связи
с работой без раббердама, наличием неадекватной
временной реставрации, перемещением фрагментов
кариозного дентина и бактериального зубного налёта
в просвет канала [1, 42, 69, 86]. По причине комбинации
неадекватного медикаментозного лечения, недостаточ­
ной или не проведённой инструментальной, а также
чрезмерной апикальной обработки создаются условия
для размножения бактерий в системе корневого канала.
Нужно подчеркнуть, что осложнения такого рода при
соблюдении протокола вмешательства очень редки
[42, 82] (см. «Фундаментальные аспекты 4.6»). При обо­
стрении следует рассмотреть вероятность появления
трещины или окклюзионной травмы.
При болезненных состояниях после пульпэкто-
мии первоначально следует оценить необходимость
повторного вмешательства. Это особенно важно при
наличии постоянной реставрации. Дело в том, что
болевые ощущения часто можно нивелировать обез­
боливающими препаратами или пришлифовывани-
ем бугров зуба. Если повторное вмешательство необ­
ходимо, его следует проводить строго по описанному
выше протоколу, включая использование раббердама
и дезинфекцию. Обязательное условие - подготовка
достаточной полости для обеспечения оптимального
доступа к системе корневых каналов. Можно начать
вмешательство без анестезии для выявления пропу­
щенных каналов или фрагментов пульпы. Конечно,
такой подход требует предельной аккуратности при
зондировании участков потенциального нахожде­
ния устьев каналов. Необходимо отдельно упомянуть
о высокой частоте моляров верхней челюсти с двумя
переднещёчными каналами. В молярах нижней челю­
сти задний корень может содержать два канала. При
повторном поиске обязательны обильная ирригация
и повторная инструментальная обработка, прово­
димая при необходимости под анестезией. Следует

обеспечить адекватную рабочую длину и запол­
нить каналы гидроксидом кальция. Для обеспечения
непроницаемой для бактерий временной реставра­
ции можно покрыть гидроксид кальция материалом
на основе цинкоксид-эвгенола, а сверху произвести
герметизацию быстротвердеющим цементом.
Обострение также может быть связано с выведением
обтурационного материала за пределы корня. Обычно
небольшое выведение вызывает незначительную болез­
ненность, проходящую в течение нескольких дней.
Появление сильной боли на фоне её усиления при пер­
куссии и припухлости часто связано с проникновением
Клиническая ситуация 1
Осложнения после использования токсичных
лекарственных средств
Пациент обратился в стоматологическую клинику
с болью и припухлостью в области первого правого
моляра нижней челюсти, жалобами на ограниченное
открывание рта и парестезию нижней губы справа.
Лечение корневого канала было ранее начато другим
стоматологом. В качестве временного обтурационного
материала между посещениями был использован пре­
парат на основе параформальдегида. При клиническом
обследовании полости рта обнаружено обнажение
кортикальной кости между причинным моляром и
вторым премоляром (а). После удаления временной
реставрации ощущался сильный запах камфорного
парамонохлорфенола, нанесённого на ватный шарик.
Были обнаружены нежизнеспособная пульпа и перфо­
рация пульповой камеры в переднем отделе.
Терапия при различных состояниях жизнеспособной (витальной) пульпы 83
микроорганизмов за пределы корня вместе с обтураци-
онным материалом. Обширное выведение материала
за апикальное отверстие может стать причиной серьёз­
ной тканевой реакции в связи с сильным токсическим
эффектом.
Редкое, но серьёзное осложнение связано с выведе­
нием обтурационного материала в нижнечелюстной
канал. Особенно тяжелы последствия выведения пасты
на основе параформальдегида (см. главу 12). Возникает
парез, впоследствии приводящий к сильной боли
и невриту. Такие состояния могут сохраняться в тече­
ние нескольких недель и даже месяцев.
Пульповая камера и корневые каналы были тщатель­
но промыты стерильным изотоническим раствором
натрия хлорида. После механической обработки кана­
лы заполнены пастой на основе гидроксида кальция,
назначены антибиотики.
Хирургическое иссечение некротизированных тка­
ней на следующий день обнажило область передней
перфорации моляра (Ь).
Через неделю спал отёк, снизилась парестезия.
Месяц спустя был удалён костный секвестр, произве­
дено зондирование глубокого костного кармана и обла­
сти фуркации (с, d), после чего принято решение об уда­
лении зуба: (е) вид удалённого зуба с передней стороны,
видны перфорация и апикальные фрагменты териодон­
та. В дальнейшем дефект замещён имплантатом.
Случай подчёркивает проблематичное использо­
вание высокотоксичных эндодонтических средств,
которые при неблагоприятных обстоятельствах могут
воздействовать на окружающие ткани, приводя к серьёз­
ному разрушению. (С разрешения доктора К. Brondum.)
84 Жизнеспособная (витальная) пульпа
Клиническая ситуация 2
Пульпит может сопровождаться серьёзными болезнен­
ными симптомами. Несмотря на то что частой причиной
бывает глубокое кариозное поражение, пульпит также
возникает после прямого покрытия пульпы или рестав­
раций, расположенных около пульпы. Наибольшие труд­
ности в диагностике возникают при наличии множества
восстановленных зубов. Следующий случай демонстри­
рует дилемму, с которой клиницист может столкнуться в
подобных случаях.
Обратившаяся за неотложной помощью женщи­
на, 40 лет, страдала от мучительной боли в течение
нескольких дней. Типичная для пульпита боль варьи­
ровала от интенсивной до её полного отсутствия. Боль
была плохо ограничена, ощущалась как в области ниж­
ней, так и верхней челюсти. Иногда возникала пери­
ферическая иррадиация в височную область и область
височно-нижнечелюстного сустава. По словам пациент­
ки, чёткой связи болевых приступов с приёмом горячих
и холодных напитков или пищи не было. Парацетамол
купировал болевые приступы на несколько часов.
Пациентка регулярно посещала клинику, все рестав­
рации не имели очевидных кариозных повреждений (а
и Ь). Зубы 27 и 35 были восстановлены композитными
пломбами за 3 и 2 года до посещения соответственно,
в то время как зуб 26 был реставрирован несколькими
месяцами ранее. Проведено исследование тканей паро­
донта этих зубов зондированием, без обнаружения
патологических карманов. Отмечено некоторое обна­
жение дентина корня с появлением резкой болезнен­
ности при холодовой пробе. Перкуссия зубов и паль­
пация переходной складки в апикальной области не
дали негативных результатов. Не выявлено проявлений
апикального периодонтита в области обтурированно-
го нижнего моляра, хотя передний корень обтурирован
недостаточно.
Список литературы
1. Abbott P.V. Factors associated with continuing pain in end-
odontics // Aust. Dent. J. - 1994. - Vol. 39. - P. 157-161.
2. Accorinte M.L.R., Loguercio A.D., Reis A., Muench A., Araujo
W.C. Response of human pulp capped with bonding agent
after bleeding control with hemostatic agents //Oper. Dent. -
2005. - Vol. 30-2. - P. 147-155.
3. Accorinte M.L.R., Reis A., Loguerico A.D., Araujo V.C.,
Muench A. Influence of rubber dam isolation on human pulp
responses after capping with calcium hydroxide and an adhe­
sive system / / Quintessence Int. - 2006. - Vol. 37. - P. 205-212.
Из-за боли пациентка отказалась от инъекции ане­
стетика с эпинефрином. Несмотря на это, была исполь­
зована селективная анестезия, обычно полезная в таких
случаях для обеспечения приблизительной локализа­
ции боли. Такую методику эффективно используют
при наличии более или менее постоянных болевых
ощущений. Однако проводниковая анестезия зубов
нижней челюсти со снижением чувствительности ниж­
ней губы слева эффекта не дала. Был сделан вывод,
что причинный зуб находится на верхней челюсти.
Анестезия в области зуба 26 также не дала однознач­
ного результата для признания причинным зуба 27,
который на рентгенограмме (с) демонстрирует близкое
расположение реставрации к пульповой камере. Из-за
неоднозначности проведённых мероприятий и высо­
кого риска ошибки неотложное лечение было отложе­
но. Через 3 дня пациентка пришла вновь, всё это время
она принимала анальгетики. Зуб 27 был теперь остро
чувствителен к перкуссии. После обеспечения доступа
к пульпе причинного зуба диагноз подтвердился обна­
ружением частично некротизированных тканей.
4. Accorinte M.L.R., Holland R., Reis A., Bortoluzzi M.C., Murata
S.S., Dezan E.Jr. et al. Evaluation of mineral trioxide aggre­
gate and calcium hydroxide cement as pulp-capping agents in
human teeth // J. Endod. - 2008. - Vol. 34. - P. 1-6.
5. Barthel C.R., Rosenkranz B., Leuenberg A., Roulet J.-F. Pulp
capping of carious exposures: treatment outcome after 5 and
10 years: a retrospective study // j. Endod. - 2000. - Vol. 26. -
P. 528-528.
6. Baume L.J. Diagnosis of diseases of the pulp // Oral. Surg.
1980. - Vol. 29. - P. 102-116.
7. Baume L.J., Holz ]. Long term clinical assessment of direct
pulp capping // Int. Dent. J. - 1981. - Vol. 31. - P. 251-260.

8. Bergenholtz G. Evidence for bacterial causation of adverse
pulpal responses in resin-based dental restorations // Crit.
Rev. Oral Biol. Med. - 2000. - Vol. 11. - P. 467-480.
9. Bergenholtz G. Advances since the paper by Zander and Glass
(1949) on the pursuit of healing methods for pulpal exposures:
historical perspectives / / Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol.
Oral Radiol. Endod. - 2005. - Vol. 100. - P. 5102-5108.
10. Bergenholtz G., Spengberg L. Controversies in endodontics / /
Crit. Rev. Oral Med. Biol. - 2004. - Vol. 15. - P. 99-114.
11. Caliskan M.K. Pulpotomy of carious vital teeth with peri-apical
involvement // Int. Endod. J. - 1995. - Vol. 28. - P. 172-176.
12. Cox C.F., Bergenholtz G., Fitzgerald М., Heys D.R., Heys R.J.,
Avery J.K. Capping of the dental pulp mechanically exposed
to the oral microflora - a 5 week observation of wound healing
in the monkey // J. Oral Pathol. - 1982. - Vol. 11. - P. 327-339.
13. Cox C.F., Bergenholtz G., Heys D.R., Syed S. A., Fitzgerald М.,
Heys R.J. Pulp capping of dental pulp mechanically exposed
to oral microflora: a 1-2 year observation of wound healing in
the monkey // J- Oral Pathol. - 1985. - Vol. 14. - P. 156-168.
14. Cox C.F., Keall CL, Keall H.J., Ostro E., Bergenholtz G.
Biocompatibility of surface-sealed dental materials against
exposed pulps // J. Prosthet. Dent. - 1987. - Vol. 57. - P. 1-8.
15. Cox C.F., Hafez A. A., Akimoto N„ Otsuki М., Suzuki S., Tarim
B. Biocompatibility of primer, adhesive and resin composite
systems on non-exposed and exposed pulps of non-human
primates // Am. J. Dent. - 1998. - Vol. 11. - P. 56-63.
16. Cvek M. A clinical report on partial pulpotomy and capping
with calcium hydroxide in permanent incisors with compli­
cated crown fracture // J. Endod. - 1978. - Vol. 4. - P. 232-237.
17. Cvek М., Cleaton-Jones P.E., Austin J.C., Andreasen J.O. Pulp
reactions to exposure after experimental crown fractures on
grinding in adult monkeys // J. Endod. - 1982. - Vol. 9. -
P. 391-397.
18. Cvek М., Granath L., Cleaton-Jones P., Austin J. Hard tissue
barrier formation in pulpotomized monkey teeth capped with
cyanoacrylate or calcium hydroxide for 10 and bO minutes / /
J. Dent. Res. - 1987. - Vol. 66. - P. 1166-1174.
19. Cvek M. Prognosis of luxated non-vital maxillary incisors
treated with calcium hydroxide and filled with gutta-percha.
A retrospective clinical study // Endod. Dent. Traumatol. -
1992. - Vol. 8. - P. 45-55.
20. De Munck J., Van Landuyt K., Peumans М., Poitevin A.,
Lambrechts P., Braem М., Van Meerbeek B. A critical review of
the durability of adhesion to tooth tissue: methods and results
// J. Dent Res. - 2005. - Vol. 84. - P. 118-132.
21. De Souza Costa C.A., Lopes do Nascimento A.B., Teixeira
H.M., Fontana U.F. Response of human pulps capped with
a self-etching adhesive system // Dent. Mater. - 2001. -
Vol. 17. - P. 230-240.
22. Dimmer P.M., McGinn J.H., Rees D.G. The position of topog­
raphy of the apical canal constriction and apical foramen //
Int. Endod. J. - 1984. - Vol. 17. - P. 192-198.
23. Farsi N., Alamoudi N., Balto K., Mushayt A.A. Clinical assess­
ment of mineral trioxide aggregate (MTA) as direct pulp cap­
ping in young permanent teeth / / J. Clin. Pediatr. Dent. -
2006. - Vol. 31. - P. 72-76.
24. Fitzgerald M. Cellular mechanics of dentinal bridge repair using
3H-thymidine // J. Dent. Res. - 1979. - Vol. 58. - P. 2198-2206.
Терапия при различных состояниях жизнеспособной (витальной) пульпы 85
25. Fitzgerald М., Chiego D., Heys D.R. Autoradiographic analy­
sis of odontoblast replacement following pulp exposure in pri­
mate teeth // Arch. Oral Biol. - 1990. - Vol. 35. - P. 707-715.
26. Fuks A.B., Gavra S., Chosack A. Long-term follow up of trau­
matized incisors treated by partial pulpotomy // Pediatr.
Dent. - 1993. - Vol. 15. - P. 334-336.
27. Gesi A., Hakeberg М., Warfwinge J., Bergenholtz G. Incidence
of osteolytic lesions and clinical symptoms after pulpectomy -
a clinical evaluation of one- versus two-session treatment / /
Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. Oral Radiol. Endod. - 2006. -
Vol. 101. - P. 379-388.
28. Goldberg M„ Smith A.J. Cells and extracellular matrices
of dentin and pulp: a biological basis for repair and tissue
engineering // Crit. Rev. Oral Biol. Med. - 2004. - Vol. 15. -
P. 13-27.
29. Gwinnet A.J., Tay F.R. Early and intermediate time response
of the dental pulp to an acid etch technique in vivo j/ Am. J.
Dent. - 1998. - Vol. 11. - P. 35-44.
30. Hargreaves K.M., Giesler Т., Henry М., Wang Y. Regeneration
potential of the young permanent tooth: what does the future
hold? // Pediatr. Dent. - 2008. - Vol. 30. - P. 253-260.
31. Hashimoto М., Ohno H., Kaga М., Endo K., Sano H., Oguchi
H. In vivo degradation of resin-dentin bonds in humans over
1 to 3 years / / J. Dent. Res. - 2000. - Vol. 79. - P. 1385-1391.
32. Hasselgren G., Olsson B., Cvek M. Effects of calcium hydroxide
and sodium hypochlorite on the dissolution of necrotic porcine
muscle tissue // J. Endod. - 1988. - Vol. 14. - P. 125-127.
33. Hasselgren G., Reit C. Emergency pulpotomy: pain reliev­
ing effect with and without the use of sedative dressings // J.
Endod. - 1989. - Vol. 15. - P. 254-256.
В данном исследовании 73 пациентам, обратившим­
ся с острой болью, была проведена пульпотомия. После уда­
ления коронковой пульпы в полость зуба помещали ватный
шарик, пропитанный камфорофенолом, эвгенолом, крезати-
ном или изотоническим раствором натрия хлорида; в случай­
ном порядке иепользова.ш сухой ватный шарик без каких-либо
препаратов. В отдельных случаях для прямого покрытия тка­
ней пульпы использовали цемент на основе цинкоксид-эвгенола,
этот же препарат использовали во всех случаях для временной
герметизации полостей во всех 73 случаях. В 3 случаях зафик­
сировано повторное обращение пациентов сразу после оконча­
ния действия анестезии. Оставшиеся 70 пациентов не отме­
чали болевых ощущений в течение суток, вне зависимости от
наличия лекарственного средства. Важной частью неотложной
терапии служит прежде всего удаление раздражителя из наибо­
лее воспалённой части пульпы с установкой плотно прилегаю­
щей временной реставрации.
34. Hayashi Y., Imai М., Yanagiguchi К., Viloria I.L., Ikeda I.L.,
Ikeda T. Hydroxyapatite applied as direct pulp capping medi­
cine substitutes for osteodentin // J. Endod. -1999. - Vol. 25. -
P. 225-229.
35. Heide S., Kerekes K. Delayed partial pulpotomy in perma­
nent incisors of monkeys / / Int. Endod. J. - 1986. - Vol. 19. -
P. 78-89.
36. Heide S., Mjor I.A. Pulp reactions to experimental exposures
in young permanent monkey teeth // Int. Endod. J. - 1983. -
Vol. 16. - P. 11-19.
37. Hunter F.A. Saving pulps. A queer process / / Items of
Interest. -1883; 352.
86 Жизнеспособная (витальная) пульпа
38. Horsted P., El Attar К., Langeland К. Capping of monkey
pulps with Dvcal and a Ca-eugenol cement // Oral Surg. -
1981. - Vol. 52. - P. 531-553.
39. Horsted P., Nygaard-Ostby B. Tissue formation in the root
canal after total pulpectomy and partial root filling // Oral
Surg. - 1978. - Vol. 46. - P. 275-282.
40. Horsted P., Sondergaard B., Thylstrup A., El Attar K.,
Fejerskov O. A retrospective study of direct pulp capping with
calcium hydroxide compounds / / Endod. Dent. Traumatol. -
1985. - Vol. 1. - P. 29-34.
41. Horsted-Bindslev P., Vilkinis V., Sidlauskas A. Direct capping
of human pulps with a dentin bonding system or with calcium
hydroxide cement // Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. Oral
Radiol. Endod. - 2003. - Vol. 96. - P. 591-600.
42. Imura N., Zuolo M.L. Factors associated with endodontic flare-
ups: a prospective study // Int. Endod. J. - 1995. - Vol. 28. -
P. 261-265.
43. Iwamoto C.E., Adachi E., Pameijer C.H., Barnes D., Romberg
E.E., Jefferies S. Clinical and histological evaluation of with
ProRoot MTA in direct pulp capping // Am. J. Dent. - 2006. -
Vol. 19. - P. 85-90.
44. Jaber L., Mascres C„ Donohue W.B. Electron microscope char­
acteristics of dentin repair after hydroxyapatite direct pulp
capping in rats // J. Oral Pathol. Med. - 1991. - Vol. 20. -
P.502-508.
45. Kardos T.B., Hunter A.R., Hanlin S.M., Kirk E.E.J. Odontoblast
differentiation: a response to environmental
Endod. Dent. Traumatol. - 1998. - Vol. 14. - P. 105-111.
46. Kerekes K., Tronstad L. Long-term results of endodontic treat­
ment performed writh a standardized technique // J. Endod. -
1979.-Vol. 5.-P. 83-90.
47. Ketterl W. Kriterien fur den Erfolg der Vitalexstirpation //
Dtsch. Zahnarztl. Z. 1965. - Vol. 20. - P. 407-416.
48. Kitasako Y., Inokoshi S., Tagami J. Effects of direct resin pulp
capping techniques on short-term response of mechanically
exposed pulps // J. Dent. - 1999. - Vol. 27. - P. 257-263.
49. Malamed S. Handbook of Local Anesthesia, 5th edn. - St.
Louis: Mosby, 2004.
50. Mejare I., Cvek M. Partial pulpotomy in young permanent
teeth with deep carious lesions // Endod. Dent. Traumatol. -
1993. - Vol. 9. - P. 238-242.
51. Michaelson P.L., Holland G.R. Is pulpitis painful? // Int.
Endod. J. - 2002. - Vol. 35. - P. 829-832.
Исследование 200 резцов верхней челюсти,
на оценку ощущений, предшествующих лечению.
с некротизированной пульпой не проявляли никаких болезнен­
ных симптомов. Бессимптомный пульпит у пожилых пациен­
тов встречался чаще, чем у молодых.
52. Modaresi }., Dianat О., Soluti A. Effect of pulp inflammation
on nerve impulse quality with or without anesthesia // J.
Endod. - 2008. - Vol. 34. - P. 438-441.
53. Murray P.E., Garcia-Godoy F., Hargreaves K.M. Regenerative
endodontics: a review of current status and a call for action //
J. Endod. - 2007. - Vol. 33. - P. 377-390.
54. Myer S.L. The efficacy of an intraosseous injection. System
of delivering local anesthetic // J. Am. Dent. Assoc. - 1995. -
Vol. 126.-P. 81-86.
55. Nair P.N.R., Duncan H.F., Pitt Ford T.R., Luder H.U.
Histological, ultrastructural and quantitative investigations on
the response of healthy human pulps to experimental capping
writh mineral trioxide aggregate: a randomized controlled trial
// Int. Endod. J. - 2008. - Vol. 41. - P. 128-150.
56. Nyborg H. Capping of the pulp. The processes involved and
their outcome. A report of the follow-ups of a clinical series / /
Odontol. Tidskr. - 1958. - Vol. 66. - P. 296-364.
57. Nyborg H., Tullin B. Healing processes after vital extirpa­
tion. An experimental study of 17 teeth / / Odontol. Tidskr. -
1965. - Vol. 73. - P. 430-446.
58. Nygaard-Ostby B. Introduction to Endodontics. - Oslo:
Universitetsforlaget, 1971.
59. Nygaard-Ostby B., Hjortdal O. Tissue formation in the root
canal following pulp removal / / Scand. J. Dent. Res. - 1971. -
Vol. 79. - P. 333-349.
60. Oguntebi B.R., DeSchepper E.J., Taylor T.S., White C.L., Pink
F.E. Postoperative pain incidence related to the type of emer­
gency treatment of symptomatic pulpitis / / Oral Surg. -
1992. - Vol. 73. - P. 479-483.
61. Oguntebi B.R., Heaven Т., Clark A.E., Pink F.E. Quantitative
assessment of dentin bridge formation following pulp-cap­
ping miniature swine // J. Endod. - 1995. - Vol. 21. - P. 79-82.
62. Pereira J.C., Stanley HR. Pulp capping: influence of the expo­
sure site on pulp healing - histologic and radiographic study
in dogs' pulp // J. Endod. - 1981. - Vol. 7. - P. 213-223.
63. Pereira J.C., Seagale A.D., Costa C.A.S. Human pulpal
calcium? // response to direct pulp capping with an adhesive system / /
Am. J. Dent. - 2000. - Vol. 13. - P. 139-147.
64. Pitt Ford T.R., Torabinejad М., Abedi H.R., Bakland L.K.,
Kariyawasam S.P. Using mineral trioxide aggregate as a pulp-
capping material / / J. Am. Dent. Assoc. - 1996. - Vol. 127. -
P.1491-1498.
65. Potocnik I., Bajrovic F. Failure of inferior alveolar nerve block
in endodontics / / Endod. Dent. Traumatol. - 1999. - Vol. 15. -
P. 247-251.
66. Qudeimat K.M., Barrieshi-Nusair K.M., Owais A.I. Calcium
hydroxide vs. mineral trioxide aggregates for partial pulp­
otomy of permanent molars with deep caries // Eur. Arch.
Paediatr. Dent. - 2007. - Vol. 8. - P. 2.
67. Ricucci D. Apical limit of root canal instrumentation and obtu­
ration, part 1. Literature review // Int. Endod. J. - 1998. -
Vol. 31. - P. 384-393.
68. Ricucci D., Langeland K. Apical limit of root canal instru­
mentation and obturation, part 2. A histological study / / Int.
направленное
Endod. J. - 1998. - Vol. 31. - P. 394-409.
40% зубов
Описаны гистологические исследования апикальной
и периапикалъной ткани 41 корня зубов с сатурированны­
ми каналалш. Воспалительные тканевые реакции развиваются
много лет спустя после проведения обтурации в случае выведе­
ния материа.'Ш в периапикальные ткани, тогда как наиболее бла­
гоприятные результаты обнаружены при обтурации, немного не
доходя апикальной конструкции и точно до её уровня.
69. Rosenberg Р.А., Babick P.J., Schertzer L., Leung A. The effect
of occlusal reduction on pain after endodontic instrumenta­
tion // J. Endod. - 1998. - Vol. 24. - P. 492-496.
70. Rutherford B., Fitzgerald M. A new biological approach
to vital pulp therapy // Crit. Rev. Oral Biol. Med. - 1995. -
Vol. 6 . - P . 218-229.

71. Safavi К.; Horsted P., Pascon Е.А., Langeland К. Biological
evaluation of the apical dentin chip plug // J. Endod. - 1985. -
Vol. 11. - P. 18-24.
72. Schroder U. Effects of calcium hydroxide-containing pulp cap­
ping agents on pulp cell migration, proliferation, and differen­
tiation / / ] . Dent. Res. - 1985. - Vol. 64. - P. 541-548.
73. Schuurs A.H.B., Gruythuysen R.J.M., Wesselink P.R. Pulp
capping with adhesive resin-based composite versus calcium
hydroxide: a review // Endod. Dent. Traumatol. - 2000. -
Vol. 16. - P. 240-250.
74. Sedgley C.M., Messer H.H. Are endodontically treated teeth
more brittle? / / J. Endod. - 1992. - Vol. 18. - P. 332-335.
75. Seltzer S., Bender 1.В., Ziontz M. The dynamics of pulp inflam­
mation: correlations between diagnostic data and actual his­
tologic findings in the pulp // Oral Surg. - 1963. - Vol. 16. -
P. 846-871.
76. Spengberg L., Engstrom B. Studies on root canal medicaments
II. Cytotoxic effect of medicaments used in root filling / / Acta
Odontol. Scand. - 1967. - Vol. 25. - P. 183-186.
77. Stanley H.R., Lundy T. Dycal therapy for pulp exposures / /
Oral Surg. - 1972. - Vol. 34. - P. 818-827.
78. Stein P., Brueckner J., Milliner M. Sensory Innervation of man­
dibular teeth by the nerve to the mylohyoid: implications in
local anesthesia // Clin. Anat. - 2007. - Vol. 20. - P. 591-595.
79. Siibay R.K., Asci S. Human pulpal response to hydroxvapatite
and a calcium hydroxide material as direct capping agents / /
Oral. Surg. - 1993. - Vol. 76. - P. 485-492.
Терапия при различных состояниях жизнеспособной (витальной) пульпы 87
80. Tronstad L. Reaction of the exposed pulp to Dycal treatment
// Oral Surg. - 1974. - Vol. 38. - P. 945-953.
81. Tronstad L. Tissue reactions following apical plugging of the
root canal with dentin chips in monkey teeth subjected to
pulpectomy // Oral Surg. - 1978. - Vol. 45. - P. 297-304.
82. Trope M. Flare-up rate of single-visit endodontics // Int.
Endodont. J. - 1991. - Vol. 24. - P. 24-27.
83. Tziafas D., Smith A.J., Lesot H. Designing new treatment
strategies in vital pulp therapy // J. Dent. - 2000. - Vol. 28. -
P. 77-92.
84. Tziafas D., Pantelidou O., Alvanou A., Belibasakis G.,
Papadimitriou S. The dentinogenic activity of mineral trioxide
(MTA) in short-term capping experiments // Int. Endod. J. -
2002. - Vol. 35. - P. 245-254.
85. Wallace J.A., Michanowicz A.E., Mundell R.D., Wilson E.G.
A pilot study of the clinical problem of regionally anesthetiz­
ing the pulp of an acutely inflamed mandibular molar / / Oral
Surg. - 1985. - Vol. 59. - P. 517-521.
86. Walton R., Fouad A. Endodontic interappointment flare-ups:
a prospective study of incidence and related factors // j.
Endod. - 1992. - Vol. 18. - P. 172-177.
87. Yoshiba K., Yoshiba N., Nakamura H., Iwaku М., Ozawa H.
Immunolocalization of fibronectin during reparative den­
tinogenesis in human teeth after pulp capping with calcium
hydroxide // J. Dent. Res. - 1996. - Vol. 75. - P. 1590-1597.
88. Zilberman U., Mass E., Sarnat H. Partial pulpotomy in carious
permanent molars / / Am. J. Dent. -1989. - Vol. 2. - P. 147-150.
Глава 5
Эндодонтия в молочных зубах
Инжежард Метре
Введение
Потребность в эндодонтическом лечении молочных
зубов обычно связана с кариесом моляров. Главная цель
вмешательства - сохранить место для физиологичного
прорезывания постоянных зубов. Обычно самым важ­
ным бывает период до полного прорезывания постоян­
ных моляров и образования окклюзионных контактов.
Особенности лечения молочных моляров, такие как
сложная анатомия корня, близкое соседство с зачатком
постоянного зуба и ограниченный период функци­
онирования, несколько отличны от тактики лечения
постоянных зубов. Эти особенности будут рассмотрены
в представленной главе.
Нормальная пульпа
Гистологически внешний вид нормальной пульпы
в молочном зубе не отличается от внешнего вида в посто­
янном. Физиологическое старение происходит в обоих,
хотя период времени, за который это происходит,
меньше в молочных зубах. Распространено заблуждение
о том, что у молочных зубов чувствительность ниже, чем
у постоянных, поэтому потребность в анестезии меньше.
Несмотря на данные о меньшем количестве нервных
волокон в пульпе молочного зуба [62], доказательств
меньшей болевой чувствительности нет. Единственное
исключение - период физиологической смены зубов,
когда количество нервных волокон уменьшается.
Воспаление пульпы в молочном зубе
Литературные источники полны противоречий отно­
сительно способности молочных зубов к формиро­
ванию репаративного дентина в ответ на кариозный
процесс. Однако несколько гистологических исследо­
ваний представили результаты частого формирования
репаративного дентина в молочных зубах, поражённых
глубоким кариесом [33, 60, 63, 72]. Magnusson и Sundell
[42] обнаружили значительно более низкую частоту
обнажения пульпы при пошаговой экскавации по срав­
нению с прямой полной экскавацией глубокого кари­
еса в молочных молярах и предположили, что пульпа
обладает хорошим потенциалом для продуцирования
репаративного дентина.
Морфология молочного коренного зуба такова,
что клинические симптомы реакций тканей пульпы
на повреждение могут отличаться от постоянных зубов
(см. «Фундаментальные аспекты 5.1»), Таким образом,
из-за относительно малого расстояния от дна пульто­
вой камеры до фуркации и частого наличия дополни­
тельных каналов в этом участке воспаление пульпы
вследствие кариеса молочных моляров чаще приводит
к патологическим изменениям в межкорневой области.
Свищевые ходы и абсцессы вследствие инфицирования
пульпы также чаще диагностируют в молочных зубах.
Вероятно, это связано с наличием относительно тонкой
кортикальной пластинки с щёчной стороны у детей.
Внутренняя резорбция корня - самое частое ослож­
нение после пульпотомии, механизм которого не изу­
чен. Патогенез может реализоваться разными путями,
с помощью которых ткани пульпы в молочных зубах
реагируют на раздражители. Физиологический процесс
внутренней резорбции, как показывают исследования,
происходит в областях, испытывающих недостаток
предентина [50, 78]. По литературным данным, экспо­
зиция повязки с гидроксидом кальция на кровяной сгу­
сток при пульпотомии увеличивает риск внутренней
резорбции корня [73].
Диагностика
Пульпотомия была и всё ещё отстаётся самым рас­
пространённым видом лечения молочных зубов
с повреждением пульпы вследствие кариеса. Особую
важность представляет оценка предоперационного
состояния воспалённой пульпы. В литературе часто
используют два диагностических термина: частичный
пульпит, определяющий зубы без предоперационных

ФУНДАМЕНТАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ 5.1
Особенности морфологии пульпы и корней молочных
моляров в сравнении с постоянными
У молочного моляра практически отсутствует экватор.
Коронарная пульповая камера большая и широкая, поэтому
расстояние до поверхности зуба крайне мало в окклюзионном
и аппроксимальных направлениях.
Рога пульпы большие как в окклюзионном, так и в аппрокси­
мальных направлениях, что характеризует повышенную
вимость для механических и кариозных повреждений.
Малое расстояние от дна пульповой камеры до фуркации
с вероятностью наличия дополнительных каналов.
избыточно минерализованного дентина и расширение пери­
одонтальной щели с потерей компактной пластинки — общий
рентгенологический симптом воспалительных изменений
некроза тканей пульпы.
Корни неровные и изогнутые, часто конвергируют в апи­
кальной области, вблизи зачатка постоянного зуба. В верх­
ней трети каналы широкие, с хорошим доступом, тогда как
в апикальной части имеют сложную морфологию с узкими
лентообразными изогнутыми каналами. Особенно осложнена
инструментальная обработка каналов верхних моляров.
клинических и/или рентгенографических симптомов
воспаления пульпы, и тотальный пульпит, с наличием
предоперационных симптомов воспаления, простираю­
щегося в пульпу корня [10,11, 72].
В настоящее время нет ни одного метода клиниче­
ской оценки точного гистологического статуса пуль­
пы. Существует вероятность глубокого воспалитель­
ного процесса в пульпе даже в зубах без признаков
тотального пульпита. Гистологическое исследование
в 56-81% случаев подтверждает клинический диа­
гноз, поставленный на основании предоперационных
показателей. Большинство исследователей сообщают
о плохой корреляции между клиническими и гисто­
логическими результатами [11, 12, 37, 60, 63], тогда
как другие предоставляют данные об относительно
высокой (80%) корреляции [38, 72]. Однако некоторые
исследования включают малое количество зубов, часто
без указаний на методику подбора случаев. В целом,
видимо, вероятность правильной оценки гистологиче­
ского состояния пульпы на основе клинических сим­
птомов ничтожно мала.
Зндодонтия в молочных зубах 89
В клинической практике, вероятно, вполне достаточ­
но оценить, подлежит пульпа лечению или нет. Было
предложено разделить все случаи на две категории: воз­
можно излечение пульпы (частичный пульпит, лечение
жизнеспособной пульпы) или невозможно (тотальный
пульпит или некроз, удаление). В таком случае кор­
реляция между клиническими и гистологическими
результатами увеличится [11, 38]. Однако эти исследо­
вания также были проведены на небольшом количестве
уяз­ пациентов, и в одном из них [11] различие между этими
двумя группами не было статистически достоверным.
В другом исследовании [38] зубы разделяли на группы
Наличие на основании характера кровотечения из обнажённой
пульпы и болевых ощущений. Такой подход нельзя
признать надёжным и однозначным.
или Наряду с появлением вариантов лечения, таких как
частичная пульпотомия, непрямое покрытие пульпы
и пошаговая экскавация в качестве альтернативы пуль-
потомии, были предложены диагностические термины:
обратимое и необратимое воспаление пульпы. Однако
и для этих состояний не установлены более надёжные
или точные критерии, чем для частичного и тотального
пульпита.
Из вышеизложенного следует, что нет клинических
признаков, позволяющих определить степень и серьёз­
ность воспаления пульпы. Однако существуют различ­
ные клинические симптомы, которые можно исполь­
зовать для увеличения вероятности установления
правильного диагноза (см. «Фундаментальные аспекты
5.2»), При таком подходе глубокие кариозные пора­
жения зубов на фоне отсутствия любого из указанных
симптомов диагностируют как «частичный пульпит»,
и диагноз подтверждается гистологически в среднем
в 60-70%, а в идеале в 80% случаев.
ФУНДАМЕНТАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ 5.2
Клинические признаки общего пульпита
Рентгенографические патологические признаки, такие как
расширение периодонтальной щели с потерей компактной
пластинки, межкорневой или периапикальный резорбтивный
периодонтит (вследствие наложения анатомических структур
рентгенографические изменения тяжело обнаружить в моля­
рах верхней челюсти).
Нефизиологичная подвижность зубов.
Спонтанная или постоянная боль, в основном ночью.
Рентгенографические признаки кальцификации в пульповой
камере.
Характер пульпового кровотечения: повышенная вязкость,
тёмно-красный цвет.
Обнажение пульпы после удаления деминерализованного
дентина — большое пульповое обнажение.
Обильное кровотечение обнажённой пульпы.
Боль при перкуссии и/или давлении (часто сложно интерпре­
тировать, в основном у маленьких детей).
 90 Жизнеспособная (витальная) пульпа

Особую важность представляет тот факт, что по кли­ ранее. Кроме того, инфекция вследствие бактериально­
ническим симптомам труднее диагностировать тоталь­ го микроподтекания - главная угроза восстановлению
ный пульпит, чем обнаружить здоровую пульпу или и заживлению [5], поэтому нельзя недооценить важ­
частичный пульпит [11, 12, 37, 60]. Очевидно, что при­ ность непроницаемой для бактерий герметизации.
сутствие любого из перечисленных симптомов (кроме
боли вследствие травмы и/или давления, которую
трудно интерпретировать) указывает на тотальный Лечебные повязки - особенности, способы
пульпит. Следует отметить, что рентгенологические действия и результаты клинического успеха
изменения, такие как расширение периодонтальной
щели и диффузное размытие компактной пластинки,
наряду с проявлениями спонтанной боли, особенно Идеальный перевязочный материал для необнажён­
ночью, - признаки тотального пульпита. Серьёзные ной или обнажённой жизнеспособной пульпы должен
симптомы, такие как отёк, свищевой ход или абсцесс, быть бактерицидным, усиливающим восстановление
свидетельствуют о некрозе пульпы. и заживление пульпы. Перевязочный материал также
должен быть биологически совместимым и не мешать
физиологической резорбции корня. Стоимость мате­
Лечение риала должна быть также приемлемой. К сожалению,
идеального материала на сегодняшний день не суще­
Правильная предоперационная оценка состояния пуль­ ствует. Используют различные перевязочные матери­
пы имеет решающее значение для успешного эндодон- алы. Подробная информация о клиническом успехе
тического лечения молочных зубов. Предполагая, что при различных методиках лечения с применением ряда
причина устранена, не учитывают возможность оста­ материалов для покрытия представлена в табл. 5.1.
точного воспаления в пульпе на фоне выздоровления, Препараты, обычно используемые для лечебных
восстановления и заживления. Другими словами, ста­ повязок: гидроксид кальция, формокрезол (FC), глу-
дия необратимости процесса является сомнительной, таральдегид, глюкокортикоиды (ледермикс®), цинк-
но существенной, потому что эндодонтическое лече­ оксид-эвгеноловый цемент и сульфат железа. Судя
ние молочных зубов сосредоточено главным образом по клиническим результатам применения этих матери­
на терапии жизнеспособной пульпы. алов, минерал триоксид агрегат (МТА) имеет хорошие
Результаты недавних клинических исследований перспективы для применения, несмотря на его редкое
при прямой или поэтапной экскавации глубоких использование в практике.
кариозных повреждений в юных постоянных зубах
и частичной пульпотомии при обнажении пульпы
вследствие развития кариеса как в молочных, так Гидроксид кальция
и в юных постоянных зубах, имеют все основания для
предположения о хорошем потенциале заживления Гидроксид кальция используют как лечебную повяз­
после устранения раздражителей [35, 39, 47, 74, 93]. ку для покрытия обнажённой и необнажённой пуль­
Так, 100% клинический и рентгенологический успех пы. Это сильная щелочь (pH около 12), вызывающая
зарегистрирован после поэтапной экскавации в юных
постоянных молярах с глубокими кариозными пора­
жениями в течение периода наблюдения не менее
2 лет. Важными предпосылками успешного лечения
было отсутствие клинических и/или рентгенологи­
ческих патологических симптомов.
Методика вмешательства - важный фактор успеш­
ного эндодонтического лечения. Было показано, что
заражённые фрагменты дентина, неумышленно остав­
ленные в пульповой ткани, стали причиной широко­
го распространения воспалительных реакций [36]. По
этой причине крайне важна тщательная обработка
обнажённой пульпы, особенно при использовании
метода защитного покрытия [35].
Восстановление и заживление после пульпотомии
Рис. 5.1. Барьер из твёрдой ткани молочного моляра, сформированный после пуль­
с ампутацией тканей до устьев корневых каналов
потомии с использованием гидроксида кальция в качестве лечебной повязки (окраска
зависят от характеристик используемого материала гематоксилином-эозином, х40): (а) раневоя поверхность; (Ь) барьер из твёрдой ткани;
и от того, была ли вовлечена корневая пульпа в процесс (с) нормальная ткань пульпы. (С разрешения М. Cvek.)
 Эндодонтия в молочных зубах 91

Таблица 5.1. Данные о клинических/рентгенологических процентах успеха различных процедур лечения жизнеспособной пульпы молочных моляров с глубокими кариозными пораже­
ниями наряду с типом перевязочного материала, количеством зубов, включённых в исследование, и последующие сроки наблюдения

Первый автор Тип Лечебная Перевязочный Кол-во Время Уровень

[ссылка] исследования процедура материал зубов наблюдения успеха, %

Al-Zayer [2] Ретроспективное Непрямое покрытие пульпы* Гидроксид кальция 187 1 ГОД 96
Falster [14] РКИ Непрямое покрытие пульпы* Адгезивный композит в сравнении с 48 2 года 96 в сравнении с 83 (ns)**
дайкалом®
Marchi [43] РКИ Непрямое покрытие пульпы* Дайкал в сравнении с витремером"1 27 4 года 89 в сравнении с 93 (ns)
Farooq[15] Ретроспективное Непрямое покрытие пульпы* Витребонд® в сравнении с 133 2-7 лет 93 в сравнении с 74
в сравнении с пульпотомией формокрезолом в разведении 1:5
Davies [7] Когортное Прямое покрытие пульпы Гидроксид кальция 71 2-3 года 60
Pritz [59] Когортное Прямое покрытие пульпы Гидроксид кальция 20 2 года 57
Tuna[86] РКИ Прямое покрытие пульпы МТА в сравнении с гидроксидом кальция 44 2 года 100 в сравнении со 100а
Jeppesen [35] Когортное Частичная пульпотомия Гидроксид кальция 78 4 года 78
Schroder[72] Когортное Частичная пульпотомия Гидроксид кальция 93 1 год 83
Gruythuysen [24] Когортное Пульпотомия Гидроксид кальция 196 2 года 80
Schroder[71] Когортное Пульпотомия Гидроксид кальция 33 2 года 59
Via [89] Ретроспективное Пульпотомия Гидроксид кальция 103 2 года 31
Hicks [27] Когортное Пульпотомия ГСа, раствор Buckley 164 3,5 года 89
Mejare [46] Когортное Пульпотомия FC, раствор Buckley 74 2,5 года 55Ь
Rolling [69] Когортное Пульпотомия FC, раствор Buckley 98 3 года 70
Fuks [18] Когортное Пульпотомия Формокрезол в разведении 1:5 77 2 года 94
Morawa [51] Когортное Пульпотомия Формокрезол в разведении 1:5 125 6-60 мес 98
Huth [30] РКИ Пульпотомия Лазерное воздействие в сравнении 200 2 года 78 в сравнении с 86,85 и 53
с сульфатом железа, FC и гидроксидом
кальция
Waterhouse [91] РКИ Пульпотомия FC в сравнении с гидроксидом кальция 79 6-38 мес 84 в сравнении с 77(ns)
Smith [77] Когортное Пульпотомия Сульфат железа 242 4-57 мес 74с
Fuks[20] Когортное Пульпотомия Сульфат железа 55 6-34 мес 93
Fei [17] Когортное Пульпотомия Сульфат железа 29 1 год 97
Ibricevic [32] Сравнительное Пульпотомия Сульфат железа в сравнении с FC, 164 3,5-4 года 92 в сравнении с 95 (ns)
раствором Buckley
Shumayrikh [76] Когортное Пульпотомия Глутаральдегид, 2% 61 1 год 74
Tsai[85] Когортное Пульпотомия Глутаральдегид, 2 или 5% 150 3 года 79
Fuks[19] Когортное Пульпотомия Глутаральдегид, 2% 53 2 года 82
Garcia-Godoy [22] Когортное Пульпотомия Глутаральдегид, 2% 49 1,5-3,5 года 96
Gerdes[23] Ретроспективное Пульпотомия Ледермикс®с1 101 3 года 76е
Hansen[26] Когортное Пульпотомия Ледермикс® 14 1-42 мес 79
Magnusson [41] Когортное Пульпотомия Цинкоксид-эвгенол 40 6-39 мес 55
Hansen [26] Когортное Пульпотомия Цинкоксид-эвгенол 14 1-42 мес 57
Maroto [44] Когортное Пульпотомия МТА 69 6-42 мес 99
Eidelman [10] РКИ Пульпотомия МТА в сравнении с FC 32 6-30 мес 100 в сравнении с 83 (ns)
Agamy [1] КТ-контроль Пульпотомия МТА в сравнении с FC 60 1 год 90 в сравнении с 90
Holan [28] РКИ Пульпотомия МТА в сравнении с FC 62 38 мес 97 в сравнении с 83 (ns)
Farsi [16] РКИ Пульпотомия МТА в сравнении с FC 120 2 года 99 в сравнении с 87
(рентгенографически)
Moretti [52] РКИ Пульпотомия МТА в сравнении с FC и гидроксидом 43 2 года 100 в сравнении со 100 и 36
кальция
Casas[6] РКИ Пульпзктомия в сравнении с Сульфат железа 29 3 года 92 в сравнении с 62
пульпотомией

Примечание: ‘без повторного вмешательства;**ns - нет статистически значимого различия; а - размер участка обнажения пульпы <1 мм; Ь - у 61 % моляров присутствовали явные
предоперационные клинические признаки тотального пульпита; с - уровень успеха через 2-3 года составлял 81 % (л=57), а после 3 лет - 74% (л=31); d - содержит синтетический
глюкокортикоид и ледермицин®; е - успехом считают функциональность, то есть зубы с рентгенографическими признаками внутрикорневой резорбции включены в успешные случаи
(15%); КТ - компьютерная томография; FC - формокрезол; МТА - минерал триоксид агрегат; РКИ - рандомизированное клиническое исследование. Раствор Buckley содержит 19%
формальдегида и 35% крезола (прим. редактора).
 92 Жизнеспособная (витальная) пульпа
поверхностный некроз подлежащих тканей на глу­
бину 1,5-2 мм. После начального раздражения под­
лежащей ткани пульпа синтезирует новый коллаген,
а затем подобную кости твёрдую ткань. При использо­
вании лечебной повязки с гидроксидом кальция важно
не допустить образования кровяного сгустка за преде­
лами пульпы, он может препятствовать нормальному
заживлению пульпы [73]. Для гемостаза важно проведе­
ние аккуратного вмешательства с помощью высокоско­
ростного наконечника с алмазными борами и обиль­
ной ирригацией водой или изотоническим раствором
натрия хлорида.
Формирование барьера из твёрдой ткани защищает
пульпу механически и обеспечивает частичную защиту
от бактериальной инфекции (рис. 5.1). Следует отме­
тить, что наличие такого барьера часто рассматривают
как критерий успешного лечения, однако он не являет­
ся гарантией здоровой остаточной пульпы [57, 71].
Неудачные результаты пульпотомии с исполь­
зованием гидроксида кальция в качестве лечебной
повязки были связаны с кровяным сгустком, остав­
ленным между повязкой и поверхностью раны [73].
Исследование in vitro показало, что кровь и сыворотка
в основном понижают pH гидроксида кальция и таким
образом снижают его бактерицидный эффект [45]. По
этой причине наличие бактерий в кровяном сгустке
может быть важной причиной неудачи. Поскольку
кровяной сгусток, вероятно, служит буфером, он также
Рис. 5.2. Нёбный корень второго верхнего моляра. Реакции тканей пульпы после пульпотомии с формокрезолом в качестве перевязки через 2,5 года после операции: (а) общий вид (окра­
ска гематоксилин-эозином, х25); (Ь, с) средняя часть корня (окраска гематоксилин-эозином, хбО).
препятствует поверхностному некротическому воздей­
ствию гидроксида кальция на ткани пульпы. Другой
причиной неудачи бывает неправильный предопера­
ционный диагноз. Таким образом, предполагали, что
гидроксид кальция не оказывает никакого эффекта,
кроме поддержки формирования барьера из твёрдой
ткани, и поэтому его нельзя успешно использовать
на воспалённой ткани пульпы [73]. Однако это про­
тиворечит полученным недавно данным о довольно
высоком проценте успешного лечения с применением
частичной пульпотомии при воспалении пульпы кари­
озного генеза [47, 74].
Есть сообщения о показателях успеха в диапазоне
31-80% после пульпотомии с использованием гидрокси­
да кальция в качестве лечебной повязки [24, 52, 71, 89].
По тем же диагностическим критериям общий процент
успеха был более высоким при использовании гидрок­
сида кальция в качестве повязки после частичной пуль­
потомии (78-83%) [35, 74] (см. табл. 5.1). Поданным этих
исследований, методика частичной пульпотомии более
благоприятна, чем прямое защитное покрытие пульпы
зуба. Однако для подтверждения данного предполо­
жения необходимы рандомизированные клинические
исследования, сравнивающие эти две методики.
Формо крезол
Формокрезол (FC) используют как перевязочный
материал после пульпотомии. Оригинальный состав
FC Buckley содержит сконцентрированный формалин
(19% формальдегид), крезол (35%) и глицерин (7%)
в водном растворе, главным активным веществом слу-

жит формальдегид. В настоящее время состав Buckley
часто разбавляют до 1/5 оригинальной концентрации.
В зависимости от концентрации и времени экспозиции
формальдегида теряется жизнеспособность части ткани
корневой пульпы. Важно, что даже после длительного
применения концентрированного FC вся пульпа
не теряет жизнеспособность [48, 66].
Наиболее общие гистологические проявления при
использовании FC в качестве лечебной повязки - поте­
ря жизнеспособности ткани пульпы в верхней части
корневого канала, воспалительные изменения с вну­
тренней резорбцией корня и отложение твёрдой ткани
в средней части с наличием нормальной ткани пуль­
пы в апикальной части [66] (рис. 5.2). Таким образом,
использование FC не вызывает восстановления и зажив­
ления гистологически, барьер из твёрдой ткани под
повязкой не формируется. Это обусловливает уязви­
мость зуба в отношении бактериального микроподте­
кания, поэтому необходима герметичная реставрация.
Как представлено в табл. 5.1, в большинстве клини­
ческих исследований при пульпотомии процент клини­
ческого успеха с использованием состава Buckley выше,
чем при использовании гидроксида кальция в качестве
материала для покрытия [18, 27, 46, 51, 69]. Кроме того,
когда FC разбавлен в соотношении 1:5, процент кли­
нического успеха значительно выше, чем у гидрокси­
да кальция [18, 51]. Fuks и Bimstein [18] описывают 94%
успешных результатов за 2 года наблюдения и реко­
мендуют использование раствора FC вместо раствора
FC Buckley.
Самая вероятная причина относительно высокой кли­
нической частоты успеха при использовании FC в каче­
стве материала покрытия связана с бессимптомностью
девитализированной ткани до момента её инфицирова­
ния. Кроме того, из-за обширной девитализации тканей
по сравнению с гидроксидом кальция при применении
формокрезола не так важен правильный предваритель­
ный диагноз состояния корневой пульпы. Уровень кли­
нического успеха с применением формокрезола Buckley
на молярах с очевидными клиническими симптомами
тотального пульпита составил 82% после 1,5 года наблю­
дения, но снизился до 50% через 3 года [46].
Глутаральдегид
Глутаральдегид (GA) - диальдегид, рассматривае­
мый как возможная замена формокрезолу в качестве
лечебной повязки. Вызывает меньшую девитализацию
пульпы, но приводит к подобным FC клиническим
результатам. Глутаральдегид не производится в составе
официнальных препаратов, потому что очень неустой­
чив, даже при охлаждении.
Как и формокрезол, GA может вызвать аллергические
реакции кожных покровов и дерматит рук, о чём сооб­
Эндодонтия в молочных зубах 93
щили ассистенты стоматолога после использования дезин­
фицирующего средства цедекс'^ [56]. Признаков мутаген­
ных свойств GA не обнаружено. Концентрированный
или разбавленный 1:5 FC в 2-3 раза более цитотоксичен
для фибробластов человека, чем 2,5% глутаральдегид
[34]. Однако в другом исследовании, когда данные были
получены относительно концентрации препарата в зубе,
а не в растворе, отмечены некоторые различия относи­
тельно токсичности между формальдегидом и GA [81].
Интересно, что глутаральдегид оказался более токсичным
для назального эпителия крыс, чем FC [80]. Вследствие
образования поперечных межмолекулярных связей GA
обладает меньшей возможностью пенетрации, чем фор­
мальдегид, а следовательно, вызывает меньшее поврежде­
ние тканей пульпы. Однако во время опытов на обезьянах
GA не показал гистологическую картину восстановления
и заживления [82]. Нельзя исключать вероятности того,
что под узкой зоной фиксации частичное повреждение
клеток и/или медленная гибель расположенных глубже
клеток в пределах этой зоны могут привести к хрониче­
скому повреждению [81].
Исследования, сообщающие о степени клинического
успеха GA в качестве лечебной повязки, представлены
в табл. 5.1. При использовании 2% или 5% глутаральде-
гида уровень успеха варьирует от 74 до 96% с периода­
ми наблюдения от 1 до 3,5 лода [19, 22, 76, 85].
Предполагали, что буферизованный раствор
GA более эффективен, чем небуферизованный.
Концентрация и время экспозиции на ткани связаны
между собой [81]: при использовании GA необходи­
мо достаточно большое время экспозиции с тканями
пульпы для обеспечения оптимальной фиксации.
Можно ли для решения этой проблемы в клиниче­
ской практике увеличить концентрацию - неизвестно.
Таким образом, оптимальная концентрация GA пока
не установлена. Также существуют различные мнения
о том, имеет смысл включать глутаральдегид в состав
перевязки из цинкоксид-эвгенольного цемента или
нет. При рассмотрении цитотоксичности GA и FC
неясно, имеет ли GA преимущество над FC как пере­
вязочный материал.
Г л юкокорти коиды
Использование глюкокортикоидов в качестве лечеб­
ной повязки должно подавить, а в идеале полностью
изменить воспалительные реакции в тканях пульпы.
Ледермикс® - единственный официнальный препа­
рат, являющийся синтетическим глюкокортикоидом
с добавлением ледермицина® (деметилхлортетраци-
клина), смешанного с гидроксидом кальция, оксидом
цинка и эвгенолом.
Существует множество противоречий, связанных с
эффективностью глюкокортикоидов и их способностью
94 Жизнеспособная (витальная) пульпа
при местном применении полностью останавливать
воспаление пульпы. Hansen [25] показал, что актив­
ный компонент ледермикса разлагается через 18 дней.
Утверждают также, что любой противовоспалительный
эффект ограничен областью контакта между повязкой
и тканью пульпы [3]. Кроме того, повязка не вызывает
формирования барьера из твёрдой ткани - особенность,
которая, как полагают, важна в защите пульпы молоч­
ных моляров от бактериального микроподтекания
и последующего инфицирования. Вероятно, эти факто­
ры объясняют, почему ледермикс не получил широкого
распространения в качестве материала для покрытия.
Hansen и соавт. (26) сравнили цинкоксид-эвгеноль-
ный цемент с ледермиксом в качестве лечебной повяз­
ки после пульпотомии вследствие кариозных процессов
и обнаружили, что в зубах, где использовали ледермикс,
присутствовало меньше очагов внутренней резорбции
корня и воспалительных реакций. Несмотря на отсут­
ствие побочных эффектов, лишь несколько исследова­
телей сообщают об уровне клинического успеха при
использовании глюкокортикоида в качестве лечеб­
ной повязки. В небольшом исследовании 30 моляров
с варьирующим временем наблюдения Hansen и соавт.
[26] сообщили о 79% успеха. В 3-летнем исследовании
101 моляра Gerdes и соавт. [23] представили данные
об уровне успеха 76% (определяя функционирующие
зубы и включая 12 зубов с внутренними резорбциями
зубного корня и 4 зуба с рентгенографическими и кли­
ническими симптомами). От этих исследований можно
было бы ожидать, что глюкокортикоиды превосходят
гидроксид кальция в качестве перевязочного матери­
ала (см. табл. 5.1). Однако из-за нехватки рандомизи­
рованных проспективных клинических исследований,
использующих различные средства для покрытия,
невозможно предложить лучший материал.
Цинкоксид-эвгеноловый цемент
Цинкоксид-эвгеноловый цемент в наши дни редко
используют в качестве материала для покрытия после
пульпотомии, его применение сопряжено с высокой
частотой резорбции твёрдых тканей, а по сообщени­
ям о клиническом успехе его уровень довольно низок
(55-57%) [26,41].
Сульфат железа
Сульфат железа [Fe2(S04)3] в 15,5% растворе использо­
вали как коагуляционное и гемостатическое средство
в протезировании. При воздействии ионов железа и
сульфата эритроциты агглютинируются, однако точ­
ный механизм воздействия всё ещё представляет собой
предмет дискуссии.
При использовании сульфата железа в качестве лечеб­
ной повязки после пульпотомии формируется металло­
протеиновый кровяной сгусток на участке обнажения
пульпы. Сульфат железа исследовали как возможную
альтернативу FC [17,19, 77]. Данные о клинических пока­
зателях успеха подобны данным о разбавленном формо-
крезоле и варьируют от 78 до 97%. В ретроспективном
исследовании Smith и соавт. [77] частота клинического
успеха составляла 74% после 3 лет наблюдения (и=242),
Fei и соавт. [17] сообщили о 97% показателе успеха через
3-12 мес (п=29), Fuks и соавт. [19] зарегистрировали успех
в 93% случаев после периода наблюдения от 6 до 34 мес
(и=55). Результаты трёх методичных обзоров, сравнива­
ющих формокрезол и препараты на основе сульфа­
та железа, свидетельствуют о схожести клинических
и рентгенологических результатов [21,40, 58].
Минерал триоксид агрегат (МТА)
МТА - порошок, включающий трикальция силикат, оксид
висмута, дикальция силикат, трикальция алюминат, тетра­
кальция алюминоферрит и дегидрат дикальция сульфата.
При гидратации он затвердевает, превращаясь, подобно
гидроксиду кальция, в коллоидный гель с pH 12,5. Время
затвердевания составляет 3-4 ч. Компрессионная проч­
ность сопоставима с IRMS (Intermediate Restorative Material,
«Дентсплай», Йорк, Пенсильвания, США) [75,83,84]. МТА
в твёрдом состоянии биологически совместим, имеет хоро­
шие изолирующие свойства и вызывает формирование
твёрдой ткани [28].
В целом были достигнуты высокие показатели успеха
(<95%) при использовании МТА в качестве перевязочно­
го материала для лечения тканей пульпы в молочных
зубах, обнажённых вследствие кариозного процесса [1,
10,16, 28,44, 52, 86]. Результаты исследований приведены
в табл. 5.1. Одно исследование сравнивает МТА с гидрок­
сидом кальция для прямого защитного покрытия пуль­
пы [86]. После 2 лет наблюдения оба материала дали
100% успех. Это противоречит двум другим исследова­
ниям прямого защитного покрытия пульпы зуба, где
были получены относительно низкие показатели успеха.
По словам авторов, главная причина высоких показате­
лей успеха заключена в хорошей герметизации, обеспе­
ченной реставрацией из цинкоксид-эвгенола и компо­
зитного материала. С другой стороны, на результаты
могла повлиять выборка случаев с малыми повреждени­
ями (>1 мм) только с окклюзионной поверхности. Кроме
того, нельзя исключать, что некоторые обнажения пуль­
пы имели травматическое происхождение.
В пяти исследованиях, оценивающих МТА как аль­
тернативу формокрезолу (FC) в молочных зубах после
пульпотомии, частота успеха МТА была равна или
выше таковогг FC. В свете этого авторы предполагают,
что МТА - достойная альтернатива FC как перевязоч­

ный материал для пульпы. Moretti и соавт. [52] срав­
нили МТА, FC и гидроксид кальция в качестве перевя­
зочных материалов и пришли к выводу, что МТА и FC
лучше, чем гидроксид кальция.
В заключение следует отметить, что МТА, судя
по всему, является наилучшим материалом для лечения
тканей пульпы молочных зубов, повреждённых в про­
цессе развития кариозного поражения. Однако необхо­
димы более длительные периоды наблюдения, прежде
чем можно будет сделать заключение относительно при­
годности МТА как перевязочного материала в молочных
молярах после пульпотомии. В настоящий момент глав­
ные недостатки МТА - его высокая стоимость и очевид­
ная проблема с хранением. Представленные на рынке
препараты МТА после вскрытия упаковки следует хра­
нить без доступа воды и воздуха.
Цели лечения пульпы
Цель терапии - гистологическое восстановление и зажив­
ление резидуальной пульпы, а также функциональность
зуба до физиологической смены. На сегодняшний день
только у препаратов на основе гидроксида кальция есть
потенциал для достижения описанных целей.
Из-за относительно низкого уровня клинического
успеха, о котором сообщают при использовании гидрок­
сида кальция после пульпотомии, а также в связи с огра­
ниченным сроком службы молочного зуба во многих стра­
нах приняты менее строгие критерии успеха при лечении
пульпы. Дело в том, что, помимо ущерба для организма,
нужно предотвратить возможный вред, наносимый
постоянному зубу до физиологической смены молочного.
Формокрезол, как многие полагают, отвечает этим кри­
териям и вследствие сравнительно высокого уровня кли­
нического успеха всё ещё служит обычно используемым
препаратом, несмотря на отсутствие гистологического
заживления (см. «Передовые аспекты 5.1»),
Лечебные процедуры
Симптомы и клинический успех
Основополагающие критерии при выборе метода
лечения - рассмотрение и интерпретация данных клини­
ческих и рентгенологических исследований. Возможные
методики лечения представлены в «Фундаментальных
аспектах 5.3»:
• непрямое защитное покрытие пульпы:
- пошаговая экскавация;
- одномоментное вмешательство;
• прямое защитное покрытие пульпы;
• частичная пульпотомия;
• пульпотомия;
Зндодонтия в молочных зубах 95
• пульпэктомия и лечение корневых каналов;
• удаление.
Непрямое защитное покрытие пульпы -
пошаговая экскавация
Цель пошаговой экскавации - предотвращение обна­
жения пульпы путём послойного инструментального
иссечения дентина. При сравнении количества обнаже­
ний пульпы при пошаговой экскавации с одномомент­
ной полной экскавацией в молочных и постоянных
молярах было продемонстрировано, что обнажение
пульпы часто отсутствует при пошаговой экскавации
[39, 42] (см. «Ключевые источники литературы 5.1»),
В систематическом сравнительном исследовании мини­
мального и полного иссечения кариеса постоянных
и молочных зубов отмечено, что частичное иссечение
кариеса предпочтительнее, чем полное, потому что
резко снижается риск вскрытия пульпы [64].
Временное покрытие глубокого слоя кариозного
дентина гидроксидом кальция стимулирует образо­
вание репаративного дентина в пульпе, что позволя­
ет провести экскавацию в следующее посещение без
риска вскрытия пульпы. Вероятно, снижение микроб­
ной нагрузки также стимулирует заживление тканей
пульпы и их восстановление. Также могут быть вклю­
чены другие механизмы, такие как реминерализация
остающегося дентина, но способствуют ли они сниже­
нию вероятности обнажения пульпы после пошаговой
экскавации - неизвестно.
Основываясь на экспериментальных исследованиях,
Bergenholtz [4] сделал вывод, что способность пульпы
к восстановлению может увеличиться после исключения
действия раздражающих агентов. Это предположение
было подтверждено благоприятными результатами -
более чем 90% уровнем клинического успеха при исполь­
зовании пошаговой экскавации в лечении глубоких
кариозных поражений постоянных моляров у пациентов
юного возраста [39]. Несмотря на отсутствие клинических
исследований, подтверждающих ценность пошаговой
экскавации в молочных зубах, нет причин полагать, что
эта процедура не будет благоприятной в молочных моля­
рах. В свете этого при глубоких кариозных поражениях
в молочных молярах рекомендована пошаговая экскава­
ция, конечно, при полном отсутствии предоперационных
клинических и рентгенологических симптомов патоло­
гии (то есть необратимого воспаления).
Непрямое защитное покрытие пульпы
с одномоментной по/той экскавацией
Непрямое защитное покрытие пульпы зуба подобно
процедуре пошаговой экскавации, но отличается пред-
96 Жизнеспособная (витальная) пульпа

ПЕРЕДОВЫЕ АСПЕКТЫ 5.1 ФУНДАМЕНТАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ 5.3

Проблемы использования формокрезола в качестве Глубокие кариозные поражения
лечебной повязки в молочных зубах
Показания и методики Результаты оценки
Использование формокрезола (ФК) в качестве лечебной повязки лечения тканей пульпы состояния пульпы
после пульпотомии на молочных молярах было критически пере­
смотрено [61, 90]. Помимо его цитотоксичности, главные пово­ Непрямое покрытие пульпы —
ды для беспокойства — возможная онкогенность, мутагенность пошаговая экскавация
а также точные данные о сильной аллергенности формальдегида. Показания: глубокие кариозные
Формальдегид (СН20), служащий основным активным компо­ поражения без повреждения
нентом ФК, - маленькая, очень активная молекула, быстро рас­ пульпы; отсутствие клинических
падающаяся на воду и диоксид углерода. Он цитотоксичен, и его и/или рентгенологических признаков
нанесение на ткани пульпы вызывает девитализацию, объём кото­ патологии, таких как постоянная
рой зависит от дозы и времени воздействия. Однако повреждения боль, расширенная периодонтальная
зачатка постоянного зуба из-за возможного распространения ФК мембрана или межкорневой либо
через дно пульповой камеры не выявлено [18, 67]. периапикальный периодонтит.
Экспериментальное исследование показало, что формальдегид
имеет мутагенные и канцерогенные эффекты. Однако рак у людей, Непрямое покрытие пульпы —
развившийся из-за выделения формальдегида, чрезвычайно редок без последующего вмешательства
[79], и канцерогенный потенциал от единичного применения ФК и дальнейшей экскавации
на ткани пульпы молочного зуба незначителен. Нужно отметить, Показания: как при пошаговой
что большинство из нас ежедневно вдыхают формальдегид, исхо­ экскавации (без клинических и/
дящий главным образом от автомобилей, деревянных изделий, или рентгенологических признаков
текстиля, духов и другой косметики, а также горящей древесины. патологии). Методика отличается тем,
Также не выявлено позитивных реакций на кожные пробы что умышленно оставляют внутренний
у детей после пульпотомии с использованием ФК [68], но у взрос­ слой кариозного дентина.
лых отмечены аллергические реакции на формальдегид после
лечения корневых каналов [9, 13]. Информации о возможной Прямое защитное покрытие пульпы
иммунной реакции вследствие попадания антигена (аллергена) Показания: случайное или точечное
непосредственно на обнажённую пульповую ткань также нет. обнажение пульпы в бессимптомном
Хотя потенциальные антиген-презентирующие клетки, служа­ зубе при иссечении кариеса.
щие медиаторами реакции иммунного ответа, присутствуют
в ткани пульпы, кажется весьма маловероятным, что единичное
наложение ФК непосредственно на ткань пульпы сенсибилизи­ Частичная пульпотомия
рует человека. Иммуноглобулин Е-зависимая чувствительность Показания: травматическое или
на формальдегид также довольно редка [9]. Для медицинского кариозное обнажение пульпы,
персонала больше важна вероятность контактной аллергии при отсутствие клинических и/или
работе с такими средствами.
По вышеупомянутым причинам, а также вследствие недостат­
рентгенологических
патологии.
признаков
II
ка полезных свойств ФК далёк от идеала. По этой причине так
важны усилия по поиску эффективной замены формальдегид­
содержащим препаратам.
Пульпотомия
\
Показания: клинические и/или
намеренным сохранением глубокого слоя кариозного рентгенографические симптомы,
дентина. Четыре исследования, использовавшие эту указывающие на воспаление
методику, демонстрируют высокие показатели кли­ коронарной пульпы.
нического успеха (см. табл. 5.1), рекомендуя непрямое
защитное покрытие пульпы наряду с пошаговой экска­
вацией. Т- Гз описанных исследований два являются ран­
домизированными исследованиями (РКИ), имеющими
Пульпэктомия/лечение
малое количество случаев. Кроме того, нет ни одного
корневых каналов
РКИ, сравнивающего эти два метода, поэтому одно­
Показания: воспаление с поражением
значных доказательств обязательного повторного вме­
корневой пульпы, некроз пульпы
шательства не выявлено. Логично предположить, что и неординарные случаи.
при одномоментном иссечении с непрямым защитным
покрытием пульпы прежде всего важны изоляционные
характеристики реставрации.

КЛЮЧЕВЫЕ ИСТОЧНИКИ ЛИТЕРАТУРЫ 5.1
В исследовании Leksell и соавт. [39] распространённость обна­
жения пульпы после пошаговой обработки, в отличие от полной
экскавации в первое посещение, постоянных жевательных зубов
с глубокими кариозными поражениями была оценена в 127 зубах
у 116 пациентов в возрасте 6—16 лет (средний возраст 10,2 года).
В исследование включены зубы с рентгенологическими признака­
ми поражения в опасной близости от пульпы, то есть с большой
степенью вероятности вскрытия пульпы при полной экскавации. Из
исследования исключены зубы с клиническими симптомами, кроме
кратковременной боли перед лечением. Зубы были рандомизиро-
ванно отобраны для той или иной процедуры лечения.
Пошаговая обработка подразумевала экскавацию
ткани и применение гидроксида кальция с последующей обтура-
цией полости цинкоксид-эвгеноловым цементом. Через 8-24 нед
производили экскавацию оставшейся части кариозного дентина,
устанавливали прокладку с гидроксидом кальция,
слоем цинкоксид-эвгенола и реставрационного материала. Прямая
полная обработка повлекла за собой удаление всего кариозного
дентина с дальнейшим восстановлением по описанной выше мето­
дике. В случае обнажения пульпы выполняли её терапию.
Пульпа обнажалась в 40% случаев при полном иссечении
кариозных тканей и лишь в 17,5% при пошаговой обработке.
Различие было статистически значимым. Зубы без
пульпы после прямой или пошаговой экскавации
нормальное клиническое и рентгенологическое состояние
последней проверке (в среднем через 43 мес).
В заключение следует отметить, что пошаговая экскавация
может предотвратить обнажение пульпы в зубах с глубокими
кариозными поражениям; противопоказанием считают
мы необратимого воспаления.
Прямое защитное покрытие пульпы
Методика прямого защитного покрытия пульпы под­
разумевает очистку и покрытие лечебной повязкой
участка вскрытия пульпы. За исключением одного
исследования, сравнивающего МТА с гидроксидом
кальция [86] (см. «Лечебные повязки», «МТА»), доказа­
но, что уровень клинического успеха прямого защит­
ного покрытия пульпы в молочных зубах достаточно
низок [7, 59]. По этой причине использование методики
следует ограничить случайными или точечными обна­
жениями при иссечении кариозного дентина. В РКИ
формирования твёрдых тканей после прямого защит­
ного покрытия пульпы постоянных зубов у пациентов
юного возраста было проведено клиническое и гистоло­
гическое сравнение результатов применения цемента
на основе гидроксида кальция и бондинговых систем
[31]. Цемент на основе гидроксида кальция показал луч­
шие результаты в комплексном формировании твёрдых
тканей на фоне меньшего количества воспалительных
реакций. Такие же результаты получили de Souza
Costa и соавт. [8]. В свете этого при прямом защитном
покрытии пульпы рекомендуют использовать цемент
Зндодонтия в молочных зубах 97
на основе гидроксида кальция в качестве перевязочного
материала.
Частичная пульпотомия
Частичная пульпотомия заключается в удалении
поверхностной части ткани пульпы, смежной с обна­
жением. Процедура показана при травматическом
обнажении пульпы или вскрытии пульпы из-за глу­
бокого кариозного поражения. Важные предпосылки
для благоприятного результата, так же как и при
пошаговой экскавации, - полное отсутствие рентгено­
кариозной
логических патологических изменений и нормальное
кровотечение из тканей пульпы. По результатам двух
исследований сообщают об уровне клинического успе­
покрытую ха в молочных молярах, варьирующем от 78 до 83%,
через 1-4 года наблюдения [35, 74].
Пульпотомия
Показания к пульпотомии, предполагающей удаление
вскрытия всей коронарной пульпы, такие же, как и к частич­
показали
ной пульпотомии: зубы с кариозными поражения­
при
ми, незначительной симптоматикой или без неё,
отсутствием рентгенологической патологии и нор­
мальным кровотечением обнажённой ткани пульпы.
симпто­ Пульпотомия - наиболее часто используемая терапия
жизнеспособной пульпы, что подтверждено много­
численными исследованиями. В зависимости от состо­
яния пульпы, методики вмешательства, вида лечебной
повязки и времени наблюдения уровень успеха варьи­
рует между 31 и 98% (см. табл. 5.1).
Несмотря на скудность рандомизированных иссле­
дований, направленных на сравнение видов пульпото­
мии, относительно высокий уровень успеха частичной
пульпотомии обусловливает наличие пограничного
состояния, при котором клинические и рентгенологи­
ческие данные сложно интерпретировать. Вероятно,
в таком случае развивается необратимое воспаление
тканей коронковой части пульпы.
Пульпэктомия и терапия корневого канала
Молочный зуб с клиническими или рентгенологиче­
скими признаками тотального пульпита либо некроза
пульпы подлежит удалению. Однако при отсутствии
зачатка постоянного зуба или желании ребёнка и его
родителей можно выполнить пульпэктомию и ком­
плекс лечебных мероприятий в корневых каналах.
Несмотря на сложности с размером и формой корневых
каналов, лечение возможно при адекватном доступе.
Для предупреждения повреждения зачатка инстру­
98 Жизнеспособная (витальная) пульпа
ментальную обработку проводят особенно аккуратно.
Канал обтурируют рассасывающимся материалом,
таким как гидроксид кальция.
Удаление
Наличие клинических и рентгенологических симпто­
мов тотального пульпита или некроза пульпы - показа­
ние к удалению зуба. Это особенно важно при наличии
у ребёнка каких-либо острых или хронических заболе­
ваний. Удаление предупредит развитие дальнейшего
инфицирования, вызванного терапией тканей пульпы.
Протоколы и ключевые моменты
Несколько исследований доказали, что успех лечения
зависит от вида реставрации [15, 24, 29]. Независимо
от методики лечения, ключевой момент - изготовле­
ние герметичной реставрации. Искусственная корон­
ка из нержавеющей стали, вероятно, служит самым
эффективным методом реставрации и предотвращения
бактериального микроподтекания.
Пошаговая экскавация
Методика. После проведения местной анестезии иссе­
кают весь периферический кариес, некротизированный
дентин и часть деминерализованного. Слой гидроксида
кальция помещают на оставшийся кариозный дентин
и покрывают цинкоксид-эвгеноловым цементом. Через
6-8 нед иссекают оставшийся кариозный дентин, а дно
полости снова покрывают слоем гидроксида кальция.
Далее размещают слой медленно твердеющего цин-
коксид-эвгенолового цемента или быстро твердеющего
цемента на основе гидроксида кальция и изготавлива­
ют постоянную реставрацию (см. «Клиническая ситу­
ация 1»), В некоторых случаях возможно проведение
нескольких этапов экскавации.
Частичная пульпотомия
Методика. После местной анестезии устанавливают
раббердам. Полностью иссекают кариозный дентин
и удаляют фрагмент тканей пульпы на глубину
1-1,5 мм шаровидным турбинным алмазным бором
с водной ирригацией. Применение в качестве иррига­
ционного агента стерильного изотонического раствора
натрия хлорида не имеет смысла, так как важен именно
эффект охлаждения. Перед работой с тканями пульпы
следует обязательно иссечь весь кариозный дентин.
Jeppesen [35] подчеркнул важность тщательной очистки
зоны пульпотомии от фрагментов дентина перед уста­
новкой лечебной повязки. Гемостаза достигают промы­
ванием изотоническим раствором натрия хлорида или
водой. Полость аккуратно высушивают стерильными
ватными шариками. На рану укладывают слой гидрок­
сида кальция, который плотно конденсируется для
обеспечения хорошего прилегания к ране. Гидроксид
кальция покрывают слоем медленно твердеющего цин-
коксид-эвгенольного цемента ил и быстро твердеющего
цемента на основе гидроксида кальция, затем полость
восстанавливают.
Пульпотомия с использованием
гидроксида кальция
Методика. После проведения местной анестезии уста­
навливают раббердам. Обеспечивают доступ к пульпо­
вой камере. Коронарную пульпу иссекают шаровидным
алмазным турбинным бором. В качестве ирриганта
можно использовать изотонический раствор натрия хло­
рида или воду. Гемостаз осуществляют стерильными ват­
ными шариками. Далее устья корневых каналов покры­
вают гидроксидом кальция с небольшой конденсацией.
В полость послойно укладывают медленно твердеющий
цинкоксид-эвгенольный цемент, быстротвердеющий
цемент и реставрационный материал.
Пульпотомия с использованием
сульфата железа (СЖ)
Методика. После местной анестезии устанавливают
раббердам. Коронарную пульпу иссекают шаровидным
алмазным турбинным бором. Небольшое количество
СЖ (Astringdent™ Ultradent Products, Солт Лэйк Сити,
Юта; в виде 15,5% водного раствора в пластиковом
шприце с иглой-аппликатором) аккуратно приклады­
вают аппликатором иглы на каждое устье канала с экс­
позицией 10-15 с. Для удаления сформировавшихся
кровяных сгустков полость промывают дистиллиро­
ванной водой. Влагу удаляют стерильными ватными
шариками. В полость послойно укладывают медленно
твердеющий цинкоксид-эвгенольный цемент, быстро­
твердеющий цемент и реставрационный материал.
Пульпотомия с использованием
формокрезола (FC)
Методика. После проведения местной анестезии уста­
навливают раббердам. Коронарную пульпу иссекают
шаровидным алмазным турбинным бором. Раневые
поверхности орошают изотоническим раствором
натрия хлорида или водой. После гемостаза, прово-

Рис. 5.3. Неудачная пульпотомия с использованием гидроксида кальция в качестве
лечебной повязки: (а) остатки барьера из твёрдой ткани; (Ь) глубокая инфильтрация вос­
палительными клетками; (с) внутрикорневая резорбция (окраска гематоксилин-зозином,
х40). (С разрешения Ulla Schroder.)
димого сухими ватными шариками, на каждое устье
канала помещают пропитанный ФС ватный шарик
на 3-5 мин. При наличии симптомов тотального
пульпита рекомендуют использовать концентриро­
ванный ФС (19% формальдегид), в противном случае
достаточно использовать раствор в разведении 1:5.
После удаления с раневых поверхностей ватных
шариков туда помещают пасту из ФС, смешанного
с цинкоксид-эвгеноловым цементом. Важно избегать
попадания материала на дно пульповой камеры.
Если присутствуют симптомы общего пульпита,
рекомендуют использовать концентрированный FC
(19% формальдегид), в противном случае достаточно
использования раствора в разведении 1:5. Удаляют
ватные шарики, на поверхность раны помещают
пасту из одной капли FC, смешанной с эвгеноловым
цементом. Следует избегать попадания шариков
на дно пульпы. В полость послойно укладывают мед­
ленно твердеющий цинкоксид-эвгенольный цемент,
быстротвердеющий цемент и реставрационный мате­
риал (см. «Клиническая ситуация 2»).
Пг/ушготомия с использованием
глутар альдегид а
Методика. После местной анестезии устанавливают
раббердам. В принципе тактика такая же, как и при
использовании формокрезола. Ватные шарики, про­
питанные 2% буферизованным свежим раствором
глутаральдегида, помещают на раневые поверхности,
экспозиция составляет 3-5 мин. После удаления ватных
шариков в полость послойно укладывают медленно
твердеющий цинкоксид-эвгенольный цемент, быстро­
твердеющий цемент и реставрационный материал.
Зндодонтия в молочных зубах 99
Принципы последующего набуиодения
Клинические и рентгенографические наблюдения
необходимы после вмешательства в течение 6 мес,
а затем с ежегодными интервалами. Эндодонтически
пролеченные молочные зубы должны находиться под
наблюдением до их физиологической смены.
Крайне существенна продолжительность наблюде­
ний [35, 70]. В большинстве исследований успех или
неудачу определяют только по данным клинических
и рентгенографических исследований. Однако при
проведении частичной пульпотомии Jeppesen [35]
после 4 лет наблюдения исследовал 43 из 76 клиниче­
ски успешных случаев, 88% были успешными гистоло­
гически. Несмотря на малое количество гистологически
исследованных случаев, это неплохой результат. Таким
образом, большинство случаев, успешных клинически
и рентгенологически, также имеют гистологический
успех. Не стоит забывать, что неудачи могут быть выяв­
лены позже 4-летнего срока.
Неудачи
Клинические неудачи выявляют с помощью обследо­
вания и рентгенографии. Самым ранним рентгено­
логическим симптомом неудачи бывает внутренняя
резорбция корня и/или потеря межкорневой костной
ткани. Клинически возможны субъективные сим­
птомы, такие как непостоянные болевые ощущения.
Электроодонтодиагностика у маленьких детей часто
недостоверна, поэтому следует провести тщательный
осмотр зуба и окружающей слизистой оболочки.
Патологическая подвижность, отёк или наличие свища
свидетельствуют о неудачном лечении.
Как было упомянуто ранее, формирование барьера
из твёрдой ткани при использовании гидроксида каль­
ция в качестве лечебной повязки не является доказа­
тельством заживления [57]. Однако отсутствие новооб­
разованной твёрдой ткани на участке ампутации всегда
означает гистологические патологические изменения
[35] (рис. 5.3).
Рентгенографические признаки неудачи
Внутрикорневая резорбция - наиболее частое осложне­
ние в молочных зубах, как правило, после пульпотомии
с использованием цинкоксид-эвгенолового цемента или
гидроксида кальция в качестве лечебной повязки. При
использовании цинкоксид-эвгенолового цемента вну­
трикорневая резорбция отмечена в 18 из 40 (45%) зубов
в течение 3-летнего последующего наблюдения, тогда
как при использовании гидроксида кальция в качестве
лечебной повязки она была обнаружена в 11 из 33
100 Жизнеспособная (витальная) пульпа

Рис 5.4. Нижний левый моляр с рентгенографическим признаком внутрикорневой резорбции после использования формокрезола Buckley в качестве перевязочного материала: (а) во
время лечения; (Ь) через 18 мес после вмешательства; (с) через 3 годи после вмешательства.

(33%) случаев через 2 года. Частота была значительно Предполагают, что при использовании гидроксида
ниже при использовании методики частичной пуль­ кальция резорбция возникает либо вследствие воспале­
потомии - 4 из 93 (4%) [74], несмотря на то что время ния пульпы перед вмешательством, либо из-за наличия
наблюдения составило лишь 1 год. Jeppesen, также при­ кровяного сгустка между тканями пульпы и повязкой.
меняя методику частичной пульпотомии, не сообщил Вероятной! причиной резорбции после применения FC
о неудачах, связанных с внутрикорневой резорбцией, или глутаральдегида считают раздражающее действие
после почти 4-летнего наблюдения. При использова­ этих препаратов.
нии гидроксида кальция в качестве лечебной повязки
большинство внутрикорневых резорбций зарегистри­
ровано в течение 1-го года после пульпотомии.
Внутрикорневая резорбция дентина также была
зарегистрирована после пульпотомии с применением
FC, глутаральдегида или ледермикса, используемых
в качестве лечебной повязки (рис. 5.4). В исследовании
Mejare моляры с повязкой из формокрезола дали вну-
трикорневую резорбцию через 2,5 года наблюдения,
тогда как при использовании разбавленного раствора
FC [18] частота по прошествии 2 лет составила 1 (1%)
из 70 случаев. Применение глутаральдегида в качестве
повязки в 6 (12%) из 50 случаев привело к внутрикорне­
вой резорбции после 2 лет [19]. Использование ледер­
микса вызвало внутрикорневую резорбцию в 18 (18%)
из 101 случая через 3 года [23].
Как упомянуто ранее, причина появления вну­ Рис. 5.5. Нижний правый молочный моляр с признаками межкорневого воспаления
трикорневой резорбции после пульпотомии неясна. через 2,5 года после пульпотомии с использованием формокрезола Buckley.

Рис. 5.6. Рентгенографический признак облитерации пульпы во второй нижнем правом молочном моляре после пульпотомни с использованием раствора формокрезола Buckley в качестве
лечебной повязки: (а) перед лечением; (Ь) через 2 года после вмешательства.
Межкорневой периодонтит становится частой при­
чиной неудачной пульпотомни с использованием фор­
мокрезола Buckley [46, 69]. Он был диагностирован в 29
(39%) из 74 зубов в исследовании Mejare [46] (рис. 5.5).
Тем не менее следует отметить, что в этом исследовании
больше чем у половины зубов были очевидные клини­
ческие симптомы тотального пульпита во время лече­
ния, что свидетельствует о плохом состоянии пульпы
и уменьшает предпосылки для её успешного лечения.
При использовании раствора FC в разведении 1:5 или
глутаральдегида межкорневой периодонтит зареги­
стрирован в 3-4% случаев [18,19].
Периапикальный периодонтит - наиболее распро­
странённая причина неудачи после пульпотомни.
Обнаружен в 10 (11%) из 93 зубов через 1 год после вме­
шательства в одном исследовании [74] и лишь в 2 (3%)
из 78 зубов в течение времени наблюдения, составив­
шего почти 4 года, в другом исследовании [35]. После
3 лет наблюдения с ледермиксом в качестве лечебной
повязки периапикальный периодонтит зарегистриро­
ван в 9 из 101 моляра [23].
Облитерация пульпы происходила главным обра­
зом после пульпотомни с использованием FC или глу­
таральдегида в качестве лечебной повязки (рис. 5.6).
Рентгенологические признаки облитерации пульпы
замечены в 62-80% моляров после пульпотомни с рас­
твором Buckley [27, 46, 69, 92]. При использовании раз­
бавленного раствора [18] облитерация пульпы про­
изошла в 20 (29%) из 70 зубов после 2 лет наблюдения.
С глутаральдегидом облитерация пульпы встречалась
в 20 (40%) из 50 зубов после 2 лет наблюдения [19], тогда
как Tsai и соавт. [85] сообщили о более низкой частоте:
26 (17%) из 150 зубов через 3 года наблюдения.
Вероятная причина облитерации пульпы - реакция
на раздражающие эффекты этих средств, особенно
ущерб, причиняемый сосудистому руслу оставшейся
пульпы. Было доказано, что формальдегид (компонент
Эндодонтия в молочных зубах ] 01
формокрезола) быстро проникает сквозь сосуды, вызы­
вая тромбоз и геморрагию даже в участках, удалённых
от раневой поверхности [49]. Как следствие происходит
повреждение удалённой пульпы, которая реагирует
образованием твёрдой ткани. Подобные реакции встре­
чаются и при использовании глутаральдегида в качестве
лечебной повязки. Нужно отметить, что такая реакция
после пульпотомни с формокрезолом и глутаральдеги­
дом доказывает, что в корневых каналах остаётся жизне­
способная ткань. В большинстве клинических исследова­
ний это осложнение не признают неудачей.
Преждевременную потерю зуба не рассматривают
как неудачу, но о ней необходимо упомянуть. Потеря
моляра после пульпотомни с формокрезолом или глу­
таральдегидом может произойти быстрее, чем симме­
трично расположенного зуба. Предполагают, что глута-
ральдегид превосходит формокрезол в этом отношении,
потому чло вызывает более низкий процент преждевре­
менной потери: 15 против 47% с раствором Buckley и 39%
с разбавленным раствором [19]. Вероятно, преждевре­
менная потеря зуба за 6 мес до физиологической смены
имеет незначительную клиническую важность.
Показания и противопоказания к лечению
пульпы в молочных зубах
Самая важная причина сохранения молочного зуба до
физиологической смены состоит в сохранении места
для предотвращения скучивания постоянного зубного
ряда. Применительно к молярам наиболее важен пери­
од до включения постоянных моляров в окклюзию.
Также немаловажны поддержка жевательной функ­
ции, предотвращение появления вредных привычек
(например, просовывать язык между зубами) и сохра­
нение эстетики. Кроме того, в некоторых случаях важно
102 Жизнеспособная (витальная) пульпа

ПЕРЕДОВЫЕ АСПЕКТЫ 5.2 ПЕРЕДОВЫЕ АСПЕКТЫ 5.3

Комментарии к исследованиям, включённым в табл. 5.1, Новые биологические методы лечения
относительно точности и пробелов знаний жизнеспособной пульпы

Табл. 5.1 содержит сводную информацию о подтверждённых кли­ Новые подходы к стратегиям лечения жизнеспособной пульпы
нических и рентгенологических данных вероятности успеха при направлены на клеточную и молекулярную активность во время
использовании различных методик лечения глубоких поражений восстановления ткани. Ключевые элементы регенерации дентина -
дентина с повреждением пульпы и без него. Представлены гете­ стволовые клетки пульпы, биологически активные молекулы (или
рогенные исследования — данные отличаются по критериям диа­ факторы роста) и вещество внеклеточного матрикса [55]. Важно
гностики, периодам наблюдения и интерпретации результатов, понять принципы молекулярных и клеточных процессов, вовлечён­
поэтому прямые сравнения неоднозначны. Кроме того, исследова­ ных в восстановление тканей дентина. Это обеспечит чёткое обо­
ния не учитывают группировку зубов по принадлежности к инди­ снование для развития новых биологических подходов к лечению
виду и групповую принадлежность. Оба описанных фактора могут жизнеспособной пульпы. Однако механизмы дифференцировки
способствовать переоценке полученных результатов. одонтобластов и восстановления тканей зуба до конца не изучены.
Huth и соавт. [30] проводили клинические испытания четырёх Примером может служить роль факторов роста, регулирующих кле­
различных методов (материалов для покрытия) после пульпо- точную активность одонтобластов. Сегодня с успехом используют сти­
томии в рандомизированном клиническом испытании (РКИ). муляцию стволовых клеток пульпы для регенерации повреждённого
Авторы пришли к выводу, что гидроксид кальция показал более дентино-пульпового комплекса. Murray и соавт. [53] и Tziafas [87,
низкий уровень успеха по сравнению с эрбиевым лазером на 88] предпавили превосходные обзоры текущих методик и проблем
алюмо-иттриевом гранате, сульфатом железа и формокрезолом. регенеративных методов в эндодонтии.
Другое РКИ, отличавшееся коротким временем наблюдений, ста­
тистически значимых различий между ФС и гидроксидом каль­ Трансдентинная стимуляция
ция не выявило [91]. Возможными причинами контрастирующих Методика пошаговой экскавации с использованием гидроксида
результатов могли быть малое количество объектов наблюдения кальция для формирования репаративного дентина служит при­
и короткие сроки. мером трансдентинной стимуляции. Слой репаративного дентина,
Примечательно, что в РКИ не проведено сравнения методики подлежащий слою оставленного дентина, обеспечивает допол­
непрямого защитного покрытия с пошаговой экскавацией и мето­ нительную защиту от внешних раздражителей. Пониженная
дики экскавации за одно посещение. В ретроспективном иссле­ проницаемость репаративного дентина обеспечивает дополни­
довании сравнивали эффект непрямого защитного покрытия тельную защиту пульпы от температурных и механических раз­
пульпы (без повторного вмешательства) с применением раствора дражителей. В свете этого контроль над объёмом репаративного
формокрезола при пульпотомии и обнаружили более высокий дентина после потери тканей без обнажения пульпы — цель
уровень успеха в первом случае [15]. Полученные данные очень клинициста. Новый трансдентинный подход подразумевает
перспективны и служат основой будущих РКИ. использование биологических средств для управления реакци­
В целом нельзя сделать какие-либо заключения относитель­ ей пульпы через существующий слой дентина. Однако на дан­
но оптимальных методов лечения молочных моляров с повреж­ ный момент не существует материалов, с помощью которых
дением пульпы в связи с дефицитом соответствующих научных можно достичь такой цели. Есть данные, что в этом направлении
исследований [21, 54]. потенциально можно использовать сеть молекул внеклеточного
матрикса и факторы роста [88].

сохранить молочные зубы в связи с возрастом, психо­ Направления дальнейших исследований

логическим статусом или нарушениями умственного
развития. Также важно сохранение молочных зубов при
отсутствии зачатков постоянных.
Следует отказаться от лечения тканей пульпы
и выполнить удаление зуба в следующих случаях:
• наличие клинических и/или рентгенологических
признаков сильного воспалительного процесса в
пульпе, некроза пульпы, отёка, свища или абсцесса;
• пониженный иммунный статус ребёнка, общесома­
тическая патология (например, тяжёлые заболева­
ния сердца);
• невозможна адекватная реставрация зуба или близ­
ка физиологическая смена - наличие менее двух
третей корня зуба.
Степень и уровень воспаления пульпы, подлежа­
щей лечению, до сих пор не определены. Так же как
на сегодняшний день тяжело дать определение терми­
ну «необратимое» воспаление пульпы. Другими слова­
ми, потенциал пульпы для выздоровления в большей
степени остаётся загадкой. Поскольку эндодонтическое
лечение молочных зубов направлено прежде всего
на терапию жизнеспособной пульпы, оно очень важно
для последующих исследований. В этом отношении
большое значение имеют хорошо спланированные
рандомизированные клинические исследования.
Примерами таких исследований могут быть сравне­
ния методов непрямого защитного покрытия, а также
методик пульпотомии и частичной пульпотомии.
 Зндодонтия в молочных зубах 103

Клиническая ситуация 1 Лечение

Пошаговое иссечение кариеса у 5-летнего ребёнка Для предупреждения переднего смещения перво­
го постоянного моляра важно сохранить молочный
Анамнез моляр, по крайней мере, до момента образования
окклюзионных контактов. В связи с отсутствием кли­
У здорового 5-летнего мальчика обнаружено глубо­ нических и ренгенографических симптомов необ­
кое кариозное поражение в верхнем правом моляре. ратимого воспаления пульпы был поставлен диагноз
Жалобы только на боль во время приёма ттитттм Нет «частичный пульпит», в качестве лечебной методики
видимых периапикальных изменений. была выбрана пошаговая экскавация.

Рис. 1. (а) Предоперационная клиническая фотография

молочного моляра верхней челюсти. (Ь) Рентгенограмма в
прикусе, демонстрирующая глубину кариозного поражения.

Рис. 2. (а) Клиническая фотография после иссечения деминерализованного дентина. (Ь) Внесен гидроксид кальция, полость заполнена медленнотвердеющим цинкоксид-эвгеноловым
цементом, (с) Признаков периапикальной патологии на рентгенограмме нет.

Рис. 3. Второй визит через 8 нед, симптоматики нет. (о) Рентгенограмме патологических изменений не выявила. (Ь) Клиническая рентгенограмма во время повторного вмешательства,
после удаления временной реставрации, (с) Клиническая рентгенограмма после иссечения оставшегося кариозного дентина. Новый слой гидроксида кальция помещён в дефект, который
покрыт быстротвердеющей пастой на основе гидроксида кальция. Реставрация выполнена стеклоиономерным цементом.

Рис. 4. Через 2 года симптоматики нет: (а и Ь) клинические рентгенограммы. (Ь) Состояние периапикальных тканей, согласно рентгенограмме, без патологических изменений. Обратите
внимание, что прорезался первый постоянный моляр и достиг нормальной окклюзии. Молочный моляр сыграл важную роль, сохранив место для постоянного зуба.
104 Жизнеспособная (витальная) пульпа
Клиническая ситуация 2
Пульпотомия с использованием
у 5-летнего ребенка
Анамнез
У здорового 5-летнего мальчика обнаружено глубокое
кариозное поражение в нижнем правом моляре. В анам­
незе не отмечено болезненности, кроме лёгких ощуще­
ний при приёме сладкого. Отёка, свища и избыточной
подвижности зуба не выявлено. На рентгенограмме
обнаружены глубокая кариозная полость, а также
расширение периодонтальной щели в межкорневой
области и диффузный очаг в области компактной пла­
стинки. При иссечении деминерализованного кариоз­
ного дентина была вскрыта пульповая камера, началось
обильное кровотечение (тёмная кровь).
Рис. 1. Предоперационная рентгенограмма выявила глу­
бокое кариозное поражение в нижнем правом молочном
моляре. Обратите внимание на положение и направление
прорезывания нижнего первого постоянного моляра.
Рис. 3. Рентгенограммы через 6 мес после вмешательства. На первом снимке в межкорневой зоне около мезиального
корня всё ещё присутствуют признаки диффузного поражения компактной пластинки, хотя изображение сложно интер­
претировать. В остальном зуб бессимптомен.
Особенно важной задачей представляется поиск наи­
лучшего вида диагностики для определения статуса
тканей пульпы по клиническим симптомам.
Фундаментальные биологические процессы, при­
водящие к репаративному дентиногенезу, регене­
рации тканей и заживлению, до конца не изучены.
По этой причине существенные усилия направлены
на поиск новых подходов в биологической терапии
Лечение
формокрезола Для предотвращения переднего смещения перво­
го постоянного моляра было принято решение о
сохранении молочного моляра, по крайней мере,
до момента образования окклюзионных контактов.
Симптомы тотального пульпита очевидны - деми­
нерализованный дентин вблизи пульповой камеры,
обильное кровотечение тёмного цвета и рентгено­
графические признаки околокорневой патологии.
После установления диагноза «тотальный пульпит»
прогноз лечения с применением лечебной повязки
на основе гидроксида кальция был неудовлетвори­
тельным. Альтернативой удалению в данном случае
служит применение формокрезола. Была проведена
пульпотомия с применением концентрированного
формокрезола.
Рис. 2. (а) На устья корневых каналов нанесён формокрезол на 5 мин, кровотечение остановлено. (Ь) Лечебная повяз­
ка с формокрезолом нанесена на устья корневых каналов. Обратите внимание, что дно пульповой камеры не покрыто
материалом.
тканей жизнеспособной пульпы [65] (см. «Передовые
аспекты 5.3»).
Благодарность
Автор выражает благодарность Nils Рук за предоставле­
ние некоторых иллюстраций к этой главе.

Список литературы
1. Agamy Н. A., Bakry N. S., Mounir М. М., Avery D. R.
Comparison of mineral trioxide aggregate and formocresol as
pulp-capping agents in pulpotomized primary teeth//Pediatr.
Dent. - 2004. - Vol. 26. - P. 302-3099.
2. Al-Zayer M. A., Straffon L. H., Feigal R. ]., Welch К. B. Indirect
pulp treatment of primary posterior teeth: a retrospective
study//Pediatr. Dent. - 2003. - Vol. 25. - P. 29-36.
3. Baume L. J. The use of corticosteroids in endodontic thera­
py/ /Int. Dent. J. - 1968. - Vol. 18. - P. 471-472.
4. Bergenholtz G. Inflammatory response of the dental pulp to
bacterial irritation//J. Endod. - 1981. - Vol. 7. - P. 100-104.
5. Bergenholtz G., Сох C., Loesche W., Sved 5. Bacterial leak­
age around dental restorations: its effect on the dental
pulp//J. Oral. Pathol. - 1982. - \ ol. 11. - P. 439-450.
6. Casas M. J., Kenny D. ]., Johnston D. H., Judd P. L. Long-term
outcomes of primary molar ferric sulfate pulpotomy and root
canal therapy//Pediatr. Dent. - 2004. - Vol. 26. - P. 44-48.
7. Davies G. Pulp therapy in primary teeth//Aust. Dent. J. -
1962.-Vol. 7.-P. 111-120.
8. De Souza Costa C. A., Lopes do Nascimento A. B.,
Teixeira H. М., Fontana U. F. Response of human pulps
capped with a self-etching adhesive system//Dent. Mater. -
2001. - Vol. 17. - P. 230-240.
Исследование представляет собой сравнение лечебных
тактик при покрытии обнажений пульпы в жизнеспособ­
ных зубах человека с помощью гидроксида кальция и компози­
та в качестве материала прямого покрытия. В то время как
в результате использования гидроксида кальция был сформи­
рован дентинный «мостикреакция на композитный бондинг
характеризовалась длительным воспалительным ответом.
9. Ebner Н., Kraft D. Formaldehyde-induced anaphylaxis after den­
tal treatment? //Contact Dermatitis. -1991. - Vol. 24. - P. 307-309.
10. Eidelman E„ Holan G„ Fuks A. B. Mineral trioxide aggregate
vs. formocresol in pulpotomized primary molars: a prelimi­
nary report//Pediatr. Dent. - 2001. - Vol. 23. - P. 15-18.
11. Eidelman E., Touma B., Ulmansky M. Pulp patholo­
gy in deciduous teeth. Clinical and histological correla-
tions//Israel J. Med. Sci. - 1968. - Vol. 4. - P. 1244-1248.
12. Eidelman E„ Ulmansky М., Michaeli Y. Histopathology of the
pulp in primary incisors with deep dentinal caries//Pediatr.
Dent. - 1992. - Vol. 14. - P. 372-375.
13. El Sayed F., Seite-Bellezza D., Sans B.; Bayle-Lebey P.,
Marguery М. C., Bazex J. Contact urticaria from formaldehyde
in a root-canal dental paste//Contact Dermatitis. - 1995. -
Vol. 33. - P. 353.
14. Falster C. A., Araujo F. B., Straffon L. H., Nor J. E. Indirect
pulp treatment: in vivo outcomes of an adhesive resin system
vs calcium hydroxide for protection of the dentin-pulp com­
plex/ /Pediatr. Dent. - 2002. - Vol. 24. - P. 241-24S.
15. Farooq N. S., Coll J. A., Kuwabara A., Shelton P. Success rates
of formocresol pulpotomy and indirect pulp therapy in the
treatment of deep dentinal caries in primary teeth//Pediatr.
Dent. - 2000. - Vol. 22. - P. 278-286
16. Farsi N„ Alamoudi N„ Balto K, Mushayt A. Success of mineral
trioxide aggregate in pulpotomized primary molars//J. Clin.
Pediatr. Dent. - 2005. - Vol. 29. - P. 307-311.
Зндодонтия в молочных зубах 105
17. Fei A., Udin R., Johnson R. A clinical study of ferric sulfate as
a pulpotomy agent in primary teeth//Pediatr. Dent. - 1997. -
Vol. 19. - P. 327-332.
18. Fuks A. B., Bimstein E. Clinical evaluation of diluted formo-cre-
sol pulpotomies in primary teeth of school children//Pediatr.
Dent. - 1981. - Vol. 3. - P. 321-324.
19. Fuks A. B., Bimstein E., Guelmann М., Klein H. Assessment of
a 2 percent buffered glutaraldehyde solution in pulpoto-mized
primary teeth of schoolchildren//ASDC J. Dent. Child. -
1990. - Vol. 57. - P. 371-375.
20. Fuks A. B., Holan G., Davis J. M„ Eidelman E. Ferric sulfate ver­
sus dilute formocresol in pulpotomized primary molars: long­
term follow up//Pediatr. Dent. - 1997. - Vol. 19. - P. 327-330.
21. Fuks A. B., Papagiannoulis L. Pulpotomy in primary teeth:
review of the literature according to standardized assessment
criteria Eur. .Arch. Paediatr. Dent. - 2006. - Vol. 7. - P. 64-71.
22. Garcia-Godov F. A 42 month clinical evaluation of glutaral-
dehvde pulpotomies in primarv teeth //J. Pedod. - 1986. -
Vol. 10. - P. 148-155.
23. Gerdes I., Ravn J., Lambjerg, Hansen H. Vital pulpotomy in
primary molars with Ledermix cement used as amputation
material (In Danish, English summary)//Tandlaegebladet. -
1977.-Vol. 81.-P. 421-426.
24. Gruythuysen R. J., Weerheijm K. L. Calcium hydroxide pulp­
otomy with a light-cured cavity-sealing material after two
years//ASDC J. Dent. Child. - 1997. - Vol. 64. - P. 251-253.
25. Hansen H. Corticoids in endodontia. A clinical-histological
study of 109 cases //Tandlaegebladet. - 1969. - Vol. 73. -
P. 539-556.
26. Hansen H. P., Ravn J. Ulrich D. Vital pulpotomy in prima­
ry molars. A clinical and histologic investigation of the effect
of zinc oxide-eugenol cement and Ledermix//Scand. J. Dent.
Res. - 1971. - Vol. 79. - P. 13-25.
27. Hicks M. J., Barr E. S., Flaitz С. M. Formocresol pulpotomies in
primarv molars: a radiographic study in a pediatric dentistry
practice//!. Pedod. - 1986. - Vol. 10. - P. 331-339.
28. Holan С., Eidelman E., Fuks A. B. Long-term evaluation of
pulpotomy in primarv molars using mineral trioxide aggregate
or formocresol//Pediatr. Dent. - 2005. - Vol. 27. - P. 129-136.
29. Holan G., Fuks A. B., Ketlz N. Success rate of formocresol pulp­
otomy in primary molars restored with stainless steel crown vs
amalgam//Pediatr. Dent. - 2002. - Vol. 24. - P. 212-216.
30. Huth К. C., Paschos E., Hajek-Al-Khatar N., Hollweck R.,
Crispin A., Hickel R. et al. Effectiveness of 4 pulpotomy tech­
niques - randomized controlled trial//J. Dent. Res. - 2005. -
Vol. 84. - P. 1144-1148.
31. Horsted-Bindslev P., Vilkinis V„ Sidlauskas A. Direct capping
of human pulps with a dentin bonding system or with calcium
hydroxide cement//Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. Oral
Radiol. Endod. - 2003. - Vol. 9b. - P. 591-600.
32. Ibricevic H„ Al-Jame Q. Ferric sulphate and formocre­
sol in pulpotomv of primary molars: long term follow-up
study//Eur. J. Paediatr. Dent. - 2003. - Vol. 4. - P. 28-32.
33. Ireland R. Secondary dentin formation of deciduous
teeth//Am. Dent. J. - 1941. - Vol. 28. - P. 1626-1632.
34. Jeng H. W., Feigal R.J., Messer H. H. Comparison of the cyto-
tox-icitv of formocresol, formaldehyde, cresol, and glutaralde­
hyde using human pulp fibroblast cultures//Pediatr. Dent. -
1987.-Vol. 9. - P. 295-300.
106 Жизнеспособная (витальная) пульпа
35. Jeppesen К. Direct pulp capping on primary teeth - a long-term
investigation//}. Int. Assoc. Dent. Child. - 1971. - Vol. 12. -
P. 10-19.
36. Kalnins V., Frisbie H. Effect of dentine fragments on the heal­
ing of the exposed pulp//Arch. Oral. Biol. - 1960. - Vol. 2. -
P. 96-103.
37. Kisling E. Histologiske undersogelser af maelketaendernes pul-
pae som grundlag for en klinisk diagnose (In Danish)//Dens
Sapiens. - 1957. - Vol. 17. - P. 52-61.
38. Koch G.; Nyborg H. Correlation between clinical and histo­
logical indications for pulpotomy for deciduous teeth//J. Int.
Assoc. Dent. Child. - 1970. - Vol. 1. - P. 3-10.
39. Leksell E„ Ridell K., Cvek ML, Mejare I. Pulp exposure after
stepwise versus direct complete excavation of deep carious
lesions in young posterior permanent teeth//Endod. Dent.
Traumatol. - 1996. - Vol. 12. - P. 192-196.
40. Loh A., O'Hoy P., Tran X., Charles R., Hughes A., Kubo K. et
al. Evidence-based assessment: evaluation of the formocre-
sol versus ferric sulfate primary molar pulpotomy//Pediatr.
Dent. - 2004. - Vol. 26. - P. 401-409.
41. Magnusson B. Therapeutic pulpotomy in primary molars -
clinical and histological follow-up. II. Zinc oxide-eugenol as
wound dressing//Odontol. Revy. -1971. - Vol. 22. - P. 45-54.
42. Magnusson В. O., Sundell S. O. Stepwise excavation of deep
carious lesions in primary molars/ / J. Int. Assoc. Dent. Child. -
1977. - Vol. 8. - P. 36-40.
Результаты исследования свидетельствуют о малом
проценте вскрытия пульпы в молочных зубах в процессе экска­
вации глубокого кариеса, а также повторного вмешательства
через 4-6 нед с целью окончательной экскавации.
43. Marchi J. ]., de Araujo F. В., Froner А. М., Straffon L. H„
Nor J. E. Indirect pulp capping in the primary dentition:
a 4 year follow-up study//J. Clin. Pediatr. Dent. - 2006. -
Vol. 31. - P. 68-71.
44. Maroto M„ Barberia E., Vera V., Garcia-Godoy F. Mineral triox­
ide aggregate as pulp dressing agent in pulpotomy treatment
of primary molars: 42-month clinical study//Am. J. Dent.
2007. - Vol. 20. - P. 283-286.
45. Mejare B. Bactericidal effect of calcium hydroxide on entero-
cocci in blood and serum. - J. Dent. Res. - 1986. - Vol. 65. -
Abstr. 12.
46. Mejare I. Pulpotomy of primary molars with coronal or total
pulpitis using formocresol technique//Scand. J. Dent. Res. -
1979. - Vol. 87. - P. 208-216.
47. Mejare I., Cvek M. Partial pulpotomy in young permanent
teeth with deep carious lesions//Endod. Dent. Traumatol. -
1993. - Vol. 9. - P. 238-242.
48. Mejare I., Hasselgren G., Hammarstrom L. E. Effect of form­
aldehyde-containing drugs on human dental pulp evaluated
by enzyme histochemical technique//Scand. J. Dent. Res. -
1976. - Vol. 84. - P. 29-36.
49. Mejare I., Larsson A. Short-term reactions of human dental pulp
to formocresol and its components - a clinical-experimental
study//Scand. J. Dent. Res. - 1979. - Vol. 87. - P. 331-345.
50. Mjor I. Dentine and pulp. In: Reaction Patterns in Human Teeth
(Mjor I. A. eds.). - Boca Raton, FL: CRC Press, 1983. - P. 101.
51. Morawa A. P., Straffon L. H„ Han S. S., Corpron R. E.
Clinical evaluation of pulpotomies using dilute formocresol
/ / ASDC J. Dent. Child. - 1975. - Vol. 42. - P. 360-363.
52. Moretti A. B., Sakai V. Т., Oliveira Т. М., Fornetti A. P.,
Santos C. F., Machado M. A. et al. The effectiveness of min­
eral trioxide aggregate, calcium hydroxide and formocresol
for pulpotomies in primary teeth//Int. Endod. J. - 2008. -
Vol. 41. - P. 547-555.
53. Murray P. E., Garcia-Godoy F„ Hargreaves К. M. Regenerative
endodontics: a review of current status and a call for
action//J. Endod. - 2007. - Vol. 33. - P. 377-390.
54. Nadin G., Goel B. R„ Yeung C. A., Glenny A. M. Pulp treat­
ment for extensive decay in primary teeth. - Cochrane
Database Syst. Rev. - 2003. - CD003220.
55. Nakashima М., Akamine A. The application of tis­
sue engineering to regeneration of pulp and dentin in
endodontics//J. Endod. - 2005. - Vol. 31. - P. 711-718.
56. Nethercott J. R„ Holness D. L., Page E. Occupational con­
tact dermatitis due to glutaraldehyde in health care work­
ers/ /Contact Dermatitis. - 1988. - Vol. 18. - P. 193-196.
57. Nyborg H. Capping of the pulp. The processes involved
and their outcome. A report of the follow-ups of clinical
series//Odontol. Tidskrift. - 1958. - Vol. 66. - P. 296-364.
58. Peng L., Ye L., Guo X., Tan H., Zhou X., Wang C. et al.
Evaluation of formocresol versus ferric sulphate prima­
ry molar pulpotomy: a systematic review and meta-analy­
sis/ /Int. Endod. J. - 2007. - Vol. 40. - P. 751-757.
59. Pritz W. Erfahrungen mit Calxyl zur pulpentiberkappung
//Zahnarztl. Welt. - 1957. - Vol. 58. - P. 120-124.
60. Prophet A., Miller J. The effect of caries on the deciduous
pulp//Br. Dent. J. - 1955. - Vol. 99. - P. 105.
61. Ranly D. M. Formocresol toxicity. Current knowledge//Acta
Odontol. Pediatr. - 1984. - Vol. 5. - P. 93-98.
62. Rapp R. A. K„ Strachan D. S. Possible role of acetylcholinester­
ase in neural conduction within the dental pulp. In: Biology
of the Dental Pulp Organ: A Symposium (Finn S. B. ed.). -
Alabama: University of Alabama Press, 1968. - P. 309-331.
63. Rayner J., Southam J. Pulp changes in deciduous teeth asso­
ciated with deep carious lesions//J. Dent. - 1979. - Vol. 7. -
P. 39-42.
64. Ricketts D. N„ Kidd E. A., Innes N„ Clarkson J. Complete
or ultraconservative removal of decayed tissue in unfilled
teeth//Cochrane Database Syst. Rev. - 2006. - Vol. 3. -
CD003808.
65. Rutherford B„ Fitzgerald M. A new biological approach
to vital pulp therapy//Crit. Rev. Oral Biol. Med. - 1995. -
Vol. 6. - P. 218-229.
66. Rolling I., Hasselgren G„ Tronstad L. Morphologic and
enzyme histochemical observations on the pulp of human pri­
mary molars 3 to 5 years after formocresol treatment//Oral
Surg. Oral Med. Oral Pathol. - 1976. - Vol. 42. - P. 518-528.
67. Rolling I., Poulsen S. Formocresol pulpotomy of primary teeth
and occurrence of enamel defects on the permanent succes­
sors//Acta Odontol. Scand. - 1978. - Vol. 36. - P. 243-247.
68. Rolling I., Thulin H. Allergy tests against formaldehyde, cresol,
and eugenol in children with formocresol pulpoto-mized pri­
mary teeth//Scand. J. Dent. Res. - 1976. - Vol. 84. - P. 345-347.
69. Rolling I., Thylstrup A. A 3-year clinical follow-up study of
pulpotomized primary molars treated with the formocresol
technique//Scand. J. Dent. Res. - 1975. - Vol. 83. - P. 47-53.
70. Sawusch R. H. Direct and indirect pulp capping with two new
products//J. Am. Dent. Assoc. - 1982. - Vol. 104. - P. 459-462.

71. Schroder U. A 2-year follow-up of primary molars, pulpo-
to-mized with a gentle technique and capped with calcium
hydroxide//Scand. J. Dent. Res. - 1978. - Vol. 86. - P. 273-278.
72. Schroder U. Agreement between clinical and histologic find­
ings in chronic pulpitis in primary teeth//Scand. J. Dent.
Res. - 1977. - Vol. 85. - P. 583-587.
73. Schroder U. Effect of an extra-pulpal blood clot on healing fol­
lowing experimental pulpotomy and capping with calcium
hydroxide//Odontol. Revy. - 1973. - Vol. 24. - P. 257-269.
74. Schroder U„ Szpringer-Nodzak М., Tanicha J., Wacinska М.,
Budny J., Mlosek K. A one-year follow-up of partial pulpo-tomy
and calcium hydroxide capping in primary molars//Endod.
Dent. Traumatol. - 1987. - Vol. 3. - P. 304-306.
75. Schwartz R„ Mauger М., Clemet D„ Walker W. III. Assessment
of a novel alternative to conventional formocresol-zinc oxide
eugenol pulpotomy for the treatment of pulpally involved
human primary teeth: diode laser-mineral triox-ide aggregate
pulpotomv//J. Am. Dent. Assoc. - 1999. - Vol. 130. - P. 967-
975.
76. Shumayrikh N. М., Adenubi J. O.. Clinical evaluation of glu-
tar-aldehyde with calcium hydroxide and glutaraldehyde with
zinc oxide eugenol in pulpotomy of primary molars//Endod.
Dent. Traumatol. - 1999. - Vol. 15. - P. 259-264.
77. Smith N. L„ Seale N. S., Nunn М. E. Ferric sulfate pulpoto­
my in primary molars: a retrospective study//Pediatr. Dent. -
2000. - Vol. 22. - P. 192-199.
78. Soskolne W., Bimstein E. A histomorphological study of the
shedding process of human deciduous teeth at various chron­
ological stages//Arch. Oral Biol. - 1977. - Vol. 22. - P. 331—
335.
79. Squire R. A., Cameron L. L. An analysis of potential carcino­
genic risk from formaldehyde//Regul. Toxicol. Pharmacol. -
1984. - Vol. 4. - P. 107-129.'
80. St Clair М. B., Gross E. A, Morgan К. T. Pathology and cell
proliferation induced by intranasal instillation of aldehydes
in the rat: comparison of glutaraldehyde and formalde-
hyde//Toxicol. Pathol. - 1990. - Vol. 18. - P. 353-361.
Зндодонтия в молочных зубах 107
81. Sun H. W., Feigal R. J., Messer H. H. Cytotoxicity' of glutaral-
de-hyde and formaldehyde in relation to time of exposure and
concentration//Pediatr. Dent. - 1990. - Vol. 12. - P. 303-307.
82. Tagger E., Tagger M. Pulpal and periapical reactions to glu­
taraldehyde and paraformaldehyde pulpotomy dressing in
monkeys//J. Endod. 1984. - Vol. 10. - P. 364-371.
83. Torajinebad М., Chivian N. Clinical applications of mineral
trioxide aggregate//J. Endod. - 1999. - Vol. 25. - P. 197-205.
84. Torajinebad М., Hong C., McDonald F., Pitt Ford T. Physical
and chemcial properties of a new root-end filling
material//J. Endod. - 1995. - Vol. 21. - P. 349-353.
85. Tsai T. P., Su H. L., Tseng L. H. Glutaraldehyde preparations
and pulpotomy in primary molars//Oral Surg. Oral Med.
Oral Pathol. - 1993. - Vol. 76. - P. 346-350.
86. Tuna D., Olmez A. Clinical long-term evaluation of MTA as
a direct pulp capping material in primary teeth//Int. Endod.
J. - 2008. - Vol. 41. - P. 273-278.
87. Tziafas D. Designing new treatment strategies in vital pulp
therapy//J. Dent. - 2000. - Vol. 28. - P. 77-92.
88. Tziafas D. The future role of a molecular approach to pulp-den-
tinal regeneration//Caries Res. - 2004. - Vol. 38. - P. 314-320.
89. Via F. Evaluation of deciduous molars treated by pulpot­
omy and calcium hydroxide//J. Am. Dent. Assoc. - 1955. -
Vol. 50. - P. 34-43.
90. Waterhouse P. J. Formocresol and alternative primary
molar pulpotomy medicaments: a review//Endod. Dent.
Traumatol. - 1995. - Vol. 11. - P. 157-162.
91. Waterhouse P. J., Nunn J. H., Whitworth J. M. An investigation
of the relative efficacy of Buckley's Formocresol and calcium
hydroxide in primary molar vital pulp therapy//Br. Dent. J. -
2000.-Vol. 188.-P. 32-36.
92. Willard R. M. Radiographic changes following formocresol
pulpotomy in primary molars//ASDC J. Dent. Child. -1976. -
Vol. 43. - P. 414-415.
93. Zilberman U., Mass E„ Sarnat H. Partial pulpotomy in carious
permanent molars//Am. J. Dent. - 1989. - Vol. 2. - P. 147-150.
Часть 2
Некротизированная пульпа
Глава 6
Микробиология некротизированной пульпы
Гунне л Свенсетер, Луи Шаве де Паз, Эльза Тейладе

Введение любые ворота системы корневого канала, поражения

Разрушение пульпы по любой причине (см. главу 2)
заканчивается потерей защитных механизмов, противо­
стоящих проникновению микроорганизмов из полости
рта в систему корневых каналов зубов. При прямом
вскрытии, например вследствие кариеса или трещины,
микроорганизмы быстро занимают доступное пульпо-
вое пространство. В интактных зубах микроорганизмы
могут также найти способы получить доступ к корневым
каналам, в которых утрачены жизненные функции пуль­
пы (рис. 6.1): аттрактант - некротическая ткань, которая
становится основной питательной средой для микробно­
го роста и размножения. Полость корневого канала пред­
ставляет собой убежище, в котором колония микроорга­
низмов может создать микробные сообщества в форме
биоплёнок без серьёзного противодействия со стороны
защитной системы организма-хозяина. Инфицирование
корневых каналов, подробно описанное в этой главе
в рамках микробных биоплёнок, экологических опреде­
ляющих факторов и патогенного потенциала, вызывает
и поддерживает воспалительные реакции периодонта.
Несмотря на проникновение микроорганизмов через
чаше проявляются в периапикальной области, поэтому
названы собтфательным терхшном «апикальный перио­
донтит» (см. главу 7).
Обнажение пульпы происходит вследствие трещи­
ны, кариеса, травмы.
Обнажение дентинных канальцев возможно вслед­
ствие: кариеса, перелома, микроподтекания по краям
реставрации, препарирования полости или обработки
зуба под искусственную коронку, сглаживания поверх­
ности корня, резорбции корня
Доказательства важной роли
микроорганизмов в апикальном
периодонтите
Исторические данные
Микроорганизмы, заселяющие некротическую пульпу
зубов, долго считали причиной острых и хронических
проявлений апикального периодонтита (см. главу 7).

Обнажение пульпы Обнажение дентинных канальцев

происходит вследствие: возможно вследствие:

, микроподтекания по
краям реставрации
кариеса
перелома
трещины травмы

препарирования
кариеса полости или
обработки зуба
под искусственную
коронку

сглаживания Рис. 6.1. Иллюстрация пути проникновения микроор­

поверхности ганизмов в корневой канал. Очевидные пути проникнове­
корня ния - вскрытие пульпы вследствие кариеса или травмы.
Потенциальные ворота - трещины змали и дентина из-за
травмы, дентинные канальцы, вскрытые вследствие кариоз­
резорбции корня
ного процесса, перелома, препарирования полости, микро­
подтекания по краям реставрации, резорбции корня или
сглаживания поверхности корня.
110 Некротизированная пульпа
КЛЮЧЕВЫЕ ИСТОЧНИКИ ЛИТЕРАТУРЫ 6.1
Цитаты классиков
«... я вынул этот материал из пространства в корнях и смешал
его с чистой дождевой водой, установил его перед лупой, чтобы
видеть, было ли в нём так много живых существ, как я обнару­
жил прежде; и я должен признаться, что мне казалось, будто
весь материал был живым...»
Antonie van Leeuwenhoek, 1683 г., цитата [9]
«Обычные и даже известные авторы верили и всё ещё полагают,
что зубная боль и кариес вызваны зубными червями, и эти черви
постепенно грызут ткань костных волокон или нервных нитей».
Pierre Fauchard, 1723 г., цитата [9]
«Во рту мы находим определённые условия, которые не пред­
ставлены ни в какой другой части человеческого тела, это
открывает доступ паразитам посредством корневых каналов
и патологически изменённых зубных пульп в более глубокие
отделы ...
Инфекции гангренозных зубных пульп должны быть ранжи­
рованы среди самых частых гнойных инфекций человеческого
тела; у них вовсе не всегда безопасный характер, обычно при­
писываемый им ...
Апикальные инфекции показывают все переходы от едва
заметной реакции до самых опасных флегмонозных воспалений,
сопровождающихся общими симптомами, такими как высокая
температура тела, озноб и другие, которые, как показывает мно­
жество случаев, могут привести к менингиту, а также к пиемиче-
ским и септическим процессам с летальным исходом...
Маленькие частицы таких пульп, введённые под кожу мышей,
вызывали в большинстве случаев воспаление и отёк... В конце
2-го или 3-го дня был, как правило, обнаружен небольшой
абсцесс... В 36,8% случаев инфекция сопровождалась тяжёлы­
ми симптомами, в 7/ болезнь заканчивалась смертью»...
Willoughby D. Miller, 1890 г. [40]
Первое наблюдение за микроорганизмами в кор­
невых каналах провёл Antony van Leeuwenhoek
(см. «Ключевые источники литературы 6.1»), самодель­
ный микроскоп позволил ему сделать первый эскиз
зубной бляшки в 1683 г. Однако это было за 200 лет
до проведения биологического исследования микро­
организмов корневого канала. Willoughby D. Miller
(1853-1907), основоположник микробиологии полости
рта, описал клинические эффекты «гангренозных
зубных пульп» как центров инфекций, варьирующих
от едва заметного апикального воспаления до тяжёлых
местных и общих симптомов, иногда даже с фатальным
исходом (см. «Ключевые источники литературы 6.1»),
Он культивировал и характеризовал бактерии некро­
тических пульп, изучал их патогенный потенциал в экс­
периментах на животных [4-0].
С публикацией в 1911 г. книги William Hunter «Сепсис
полости рта как причина заболевания» [9] появилась тео­
рия фокальной инфекции: концепция о том, что зубы
вызывают инфицирование других отделов тела человека
и становятся причиной множества соматических заболе­
ваний. Hunter обвинял дантистов в обеспечении условий
для развития ротового сепсиса при изготовлении рестав­
раций, искусственных коронок и мостов, которые часто
становились причиной пульпита, некроза пульпы и апи­
кального периодонтита. Он предложил вместо названия
«консервативная стоматология» использовать термин
«септическая стоматология». Его публикация [26] при­
зывала к удалению всех зубов, заподозренных в наличии
инфицирования. Эта концепция получила широкое рас­
пространение в течение многих лет и закончилась массо­
выми удалениями зубов. Вероятно, это вызвало задержку
развития современной эндодонтологии, но в конечном
итоге привело к появлению биологически подтверждён­
ных методов лечения, включая элиминацию инфекций
корневого канала.
Экспериментальные наблюдения
на животных и людях
Представление о том, что микроорганизмы корневых
каналов играют ключевую роль в патогенезе апикаль­
ного периодонтита, не всегда было общепризнанным.
Основной причиной были неудачи выделения культур
микроорганизмов из корневых каналов у людей, чтобы
подтвердить чёткую ассоциацию апикального перио­
донтита с наличием бактерий в выбранных образцах.
По этой причине некоторые ранние авторы предпо­
ложили, что разложение некротической ткани пульпы
или застой тканевой жидкости в пульповой камере могут
вызвать только апикальный периодонтит на фоне отсут­
ствия инфекции в канале корня. Однако эксперименты
на животных опровергли эту теорию и продемонстри­
ровали, что пустые трубки и стерильная мёртвая ткань,
имплантированная подкожно, вызвали только кратко­
временное воспаление, которое не предотвращало
заживление, тогда как некротическая ткань, заражённая
бактериями, вызывала интенсивное воспаление и (часто)
формирование абсцесса [35].
Основная часть доказательства ключевой роли
микроорганизмов в патогенезе апикальных воспали­
тельных поражений была предоставлена классическим
исследованием Kakehashi, Stanley и Fitzgerald в 1965 г.
[28]. Эти исследователи использовали неинфициро-
ванных и обычных крыс, чтобы продемонстрировать,
что только при наличии бактерий могут быть вызва­
ны некроз пульпы и апикальный периодонтит в зубах
с наличием сообщения пульпы с полостью рта. У неин-
фицированных животных, с другой стороны, вскры­
тые пульпы зажили с восстановлением твёрдой ткани

на участке обнажения, несмотря на употребление гру­
бой пищи. В подтверждение полученных данных асеп­
тически девитализированные пульпы, изолированные
и сохранённые стерильными в течение 6-7 мес в тканях
экспериментальных обезьян, не вызвали воспалитель­
ных реакций апикальных тканей. Напротив, пульпы,
фрагментированные инструментами и контаминиро-
ванные бактериями полости рта, вызвали клинические,
рентгенологические и гистологические симптомы апи­
кального периодонтита [42].
Связь апикального периодонтита с наличием бак­
терий в корневых каналах доказали многочисленные
исследования облигатных анаэробов, входящих в состав
микробиоты каналов зубов человека. В этих исследова­
ниях [6, 43, 63] были получены образцы бактериаль­
ных культур из тканей пульпы, некротизированных
вследствие травмы. Забор производили в строго асеп­
тических условиях. Было чётко подтверждено, что при
отсутствии бактериального роста нет рентгенографи­
ческих симптомов апикального воспаления, в то время
как в большинстве случаев с явным поражением проис­
ходил бактериальный рост.
Пути проникновения микроорганизмбов
в пульпов/ю камеру
Корневые каналы зубов обычно стерильны, наличие
микроорганизмов напрямую связано с инвазией. Пока
пульпа жизнеспособна и имеет функционирующую
защиту от инфекций, бактериальное проникновение
будет сведено к минимуму, особенно в тех случа­
ях, когда нет прямого сообщения пульповой ткани
и содержимого полости рта (см. главу 2). С другой
стороны, при глубоком кариозном поражении массив­
ное проникновение бактерий преодолевает защитный
воспалительный барьер, позволяя бактериям колони­
зировать пульповую камеру. Подобный путь инвазии
встречается в зубах с обнажением тканей пульпы
вследствие травмы, перелома, трещины и ятрогенного
повреждения во время изготовления реставраций.
Прямые пути проникновения в полость корневого
канала присутствуют в зубах с заболеваниями пародон-
та. Бактерии поддесневой бляшки могут проникнуть
через дополнительные латеральные и фуркационные
канальцы. В тяжёлых случаях, при серьёзном разруше­
нии периодонтальных тканей возможно проникнове­
ние через апикальное отверстие.
Как бы то ни было, прямой путь из внешней среды
не обязательно становится предпосылкой для микроб­
ной колонизации пульповой камеры. При поврежде­
нии пульпы микроорганизмы из полости рта могут
проникнуть вдоль дентинных канальцев после их
обнажения из-за травмы, резорбции корня, кариеса
Микробиология некротизированной пульпы 111
корня, наличия щелей в цементе цервикального отде­
ла, при препарировании зуба или через негерметич­
ные края реставрации. Даже во внешне интактных
зубах после распада пульпы, как в случаях с травмой
(см. главу 15), микроорганизмы могут пересечь барьер
твёрдой ткани [6, 63]. Фактически внедрение также
возможно через незначительные трещины в эмали
и дентине, которые возникают при травме [34]. В таких
случаях к инфицированию может привести анахорез,
этот термин подразумевает проникновение бактерий
через кровоток. Известно, что у людей распространена
бактерие^м (см. главу 8), но микроорганизмы обычно
удаляются из кровеносного русла, и сомнительно пред­
положение, что бактерии из других отделов организма
можно обнаружить в повреждённых зубах. Таким обра­
зом, теряется значение анахореза как вероятного пути
проникновения в ткани некротизированной пульпы.
На рис. 6.1 проиллюстрированы наиболее частые пути
поступления микроорганизмов полости рта в корневой
канал в случае некроза пульпы.
Способы микробного колониеобразования
Микроорганизмы, населяющие такие участки организ­
ма, как полость корневого канала, могут существовать
в свободном взвешенном состоянии, в виде одной
клетки (планктонная форма) или присоединёнными
друг к другу, в том числе на стенках корневого канала.
Микроорганизмы, пребывающие в планктонной форме,
требуют наличия жидкости. Жидкость в корневых кана­
лах - прежде всего воспалительный экссудат, который
высвобождается на поверхности защитного антибакте­
риального барьера. При наличии сообщения системы
корневого канала с содержимым полости рта слюна
также может участвовать в переносе микроорганизмов.
Когда плотность бактериальных клеток увеличи­
вается и они встраиваются во внеклеточный матрикс
полимеров местного и микробного генеза, образуется
микробная биоплёнка. Бактерии, представленные в таких
микробных сообществах, вызывают большой интерес
в последние годы. Дело в том, что инфекции, вклю­
чая патологические процессы корневых каналов, часто
вызваны (в том числе) и микроорганизмами биоплёнки.
В то время как планктонные микроорганизмы легко
устранить, существует серьёзная необходимость в тера­
пии состояний, вызванных прикреплёнными к стенкам
микроорганизмами корневого канала. Это особенно
важно при наличии микроорганизмов во всех отделах
просвета корневого канала, в том числе и в дентинных
канальцах (рис. 6.2) [53].
Микробные биоплёнки широко распространены
в природе, особенно при наличии контакта физиоло­
гических жидкостей и микроорганизмов с различны­
ми поверхностями [16]. Один из наиболее изученных
112 Некротизированная пульпа
Рис. 6.2. Микробные биоплёнки в дентинных канальцах и на
стенках корневого канала.(Гистологический образец предостав­
лен доктором D. Ricucci.)
видов биоплёнок - зубной налёт. Фактически боль­
шинство представителей микрофлоры полости рта спо­
собно к образованию биоплёнки на поверхности зуба.
Все полученные данные об этих специфичных структу­
рах также применимы для биоплёнки, расположенной
на стенках корневого канала, (рис. 6.6).
Независимо от среды, рост биоплёнок, видимо, раз­
вивается, начинаясь с адсорбции макромолекул, к кото­
рым присоединяются микроорганизмы. Впоследствии
происходит сцепление других микроорганизмов, их
присоединение может быть усилено синтезом полиме­
ров и развёртыванием структур на поверхности клеток.
Размножение и метаболизм прилегающих к поверхно­
сти микроорганизмов в конечном итоге заканчиваются
развитием структурно организованного микробного
сообщества, которое находится в состоянии баланса
с окружающей средой [7, 37]. у многих естественных
биоплёнок очень разнообразная микрофлора с инди­
видуальными разновидностями, также функционально
организованными. Когда рассматривают зрелые био­
плёнки, используя бесконтактные неразрушительные
методы [например, конфокальную лазерную скани­
рующую микроскопию (КЛСМ)], регистрируют зна­
чительные структурные особенности, включающие
микроколонии бактерий, встроенные во внеклеточ­
ную матрицу с каналами или порами, проникающими
на всю толщину биоплёнки [4,15].
Дентинные
Стенки
канала
область
Биоплёнки в корневых каналах
Доказательством наличия биоплёнок в корневых
каналах служат результаты оптической, трансмис­
сионной и растровой электронной микроскопии in
situ удалённых зубов с апикальным периодонтитом
[33, 47]. Состоящие из нескольких морфотипов био­
плёнки растут в мультислоях или в виде скоплений
на стенках дентина корневого канала (рис. 6.3 и 6.4),
или в виде плотных скоплений в некротической
ткани (рис. 6.5). Аморфный материал, заполняющий
межбактериальные пространства в биоплёнках,
интерпретировали как являющийся внеклеточной
матрицей бактериального происхождения. Во многих
случаях пространственная организация биоплёнок
корневого канала напоминает зубные биоплёнки
[32]. Следовательно, были описаны палисадные
структуры нитей и цепи кокков, расположенные пер­
пендикулярно к стенкам канала [46], или подобные
кукурузному початку структуры кокков, присоеди­
нённых к нитям [44].
Из-за трудностей доступа КЛСМ к биоплёнке в есте­
ственных условиях информация о детальной архи­
тектуре довольно ограничена. Однако двусторонняя
возможность быстрого движения молекул, таких как
питательные вещества и продукты метаболизма микро­
бов, существует.
 Микробиология некротизированной пульпы 113

Рис. 6.3. Микробная био-

плёнка в апикальной части зуба
человека с апикальным перио­
донтитом (GR). Области между
двумя верхними и двумя ниж­
ними стрелками в (а) увеличе­
ны в (Ь) и (с) соответственно.
Обратите внимание на плотные
бактериальные скопления (ВА),
внедрённые (Ь) в дентинную
(D) стенку, а также остающиеся
взвешенными среди нейтрофиль-
ных гранулоцитов(NG) в жидкой
части содержимого корневого
канала (с). Нейтрофилы мигри­
руют в эту область для формиро­
вания защитного барьера против
развивающегося бактериального
фронта. Результат трансмиссион­
ной электронной микроскопии
(d) участка соединения пуль­
пы и дентина демонстрирует
бактериальную конденсацию
поверхности дентинной стенки,
формирующую толстую слои­
стую бляшку, (а) х46; (Ы хбОО;
(с) х370; (d) х2350. (Nair [49].)

Рис. 6.4. Сообщество, состоящее из кокков и палочек, в зкологической нише на стенке корне­
вого канала. Соединённые бактерии также демонстрируют некоторое проникновение в дентин­
ные канальцы. Растровая электронная микроскопия, х5000. (Из Sen и др. [53].)
 114 Некротизированная пульпа

Рис. 6.5. Микробная биоплёнка в апикальной области корневого канала, (а) На рентгенограмме представлен нижний резец с апикальным периодонтитом. (Ь) Растровая электронная
микроскопия апикального отдела корневого канала. Масштабная метка: 500 мкм. Разграниченная область увеличена (с), очевидно формирование бактериальной биоплёнки в пределах
некротизированных тканей. Масштабная метка: 5 мкм. (С разрешения докторов D. Jaramillo и С. Schaudinn.)

Часы Дни Недели/годы

Прилипание Сращение Рост и метаболизм Метаболические

и молекулярные взаимодействия

Рис. 6.6. Схема развития биоплёнок на тканях корневого канала. Адгезия и сцепление микроорганизмов сопровождаются делением и ростом, которые зависят от питательных веществ
окружающей среды. Заключительная композиция отражает результат метаболических и молекулярных взаимодействий членов микробного сообщества биоплёнки. (Адаптированная
модель, разработанная доктором G. Bowden.)

ФУНДАМЕНТАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ 6.1
Экологические детерминанты зндодонтической микрофлоры
Адгезия к тканям корневого канала.
Образование конгломератов популяций.
Низкая концентрация кислорода
восстановительный потенциал.
Питание:
- некротическая ткань;
- тканевая жидкость;
- тканевый экссудат;
- микробные пищевые цепочки.
Микробные взаимодействия:
- синергичные;
- антагонистические.
Эндодонтическое лечение:
- механическая санация;
- антимикробные средства.
Внекорневая колонизация
Некротизированная ткань девитализированной пуль­
пы - главное местоположение микроорганизмов, вызы­
вающих апикальный периодонтит, но и повреждение
и невысокий окислительно- per se может также скапливать микроорганизмы. Они
могут быть прикреплены к верхушке корня, встре­
чаться в виде свободно взвешенных клеток или
кластеров.
Биоплёнки многих разновидностей были обнаруже­
ны на внешней поверхности корня зубов, смежной с апи­
кальным отверстием [30, 33]. Такие скопления состоят
из различных микробных форм, включая даже дрож­
жевые грибы [46, 65] (рис. 6.7). Такая колонизация обла­
дает специфическим значением для терапии, потому
что ортоградный подход в эндодонтическом лечении
не обеспечит уничтожения инфекции. Однако неизвест­
но, насколько часто встречаются подобные внекорневые
 Микробиология некротизированной пульпы 115

Рис. 6.7. Микробные биоплёнки в периапикальной

части зуба человека с острым апикальным периодонти­
том. Отметьте смешанную бактериальную флору, состо­
ящую ив многочисленных делящихся кокков, палочек
(вставка снизу), фнламентов (FI) и спирохет (S, встав­
ка сверху). У палочек чаао прокрашивается грамо-
трицательная клеточная стенка (GW, вставка снизу).
С - цемент; D - дентин. Увеличение: х2680; вставка
сверху, х] 9 200; ваавка снизу. х36 400 (Nair [49]).

микробные агрегаты. Они были замечены главным обра­
зом в клинических случаях с острыми симптомами, как
с наличием свищевого хода, так и без него. Также суще­
ствуют данные о наличии таких колоний в случаях без­
результатного эндодонтического лечения.
Микроорганизмы непрерывно отделяются от
поверхности биоплёнок и обсеменяют другие участки.
При эндодонтических инфекциях свободные микро­
организмы: могут выйти из апикального отверстия и,
по крайней мере временно, участвовать в периапи-
кальном поражении ткани per se, присутствовать в сво­
бодно взвешенном состоянии или внутри фагоцитов.
Такая ситуация обычна для апикальных абсцессов,
содержащих множество микробных форм.
Следует отметить, что микроорганизмы, вклю­
чая палочки, спирохеты и кокки, были также
обнаружены в бессимптомных периапикальных
поражениях обтурированных корней зубов [59].
Высокоорганизованные поражения тканей, так назы­
ваемые апикальные гранулёмы (см. главу 7), обычно
не инфицированы. Исключение из этого правила -
случайное обнаружение колоний, содержащих акти-
номицеты [48]. Корневые кисты могут также содер­
жать скопления микроорганизмов [49].
 116 Некротизированная пульпа

ПЕРЕДОВЫЕ АСПЕКТЫ 6.1 ФУНДАМЕНТАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ 6.2

Микробные биоплёнки имеют признаки гетерогенности Микробные взаимодействия в полимикробном сообществе

Экологическая гетерогенность биоплёнок сопровождается фено­ Синергия

типической гетерогенностью среди микроорганизмов в сообще­ Образование конгломератов.
стве. Бактерии изменяют свою генную структуру и белковую Поддержание анаэробной среды.
экспрессию в качестве реакции на местную экологическую гете­ Комплементация ферментов для согласованного расщепления
рогенность в пределах биоплёнки, одним из последствий этого макромолекул.
может быть увеличенная вирулентность или сильная устойчи­ Пищевые цепочки.
вость к антимикробным средствам. Недавно было доказано, что Защита соединений.
бактерии полости рта используют и межвидовые, и внутривидо­
вые сигнальные молекулы для клеточной коммуникации. После Антагонизм
синтеза эти молекулы (пептиды для грамположительных бакте­ Борьба за место и питательные вещества.
рий и аутоиндуктор 2 для грамположительных и грамотрица- Ингибирование продуктов метаболизма.
тельных бактерий) распространяются в местной среде и влияют Бактериоцины.
на свойства соседних клеток, такие как их устойчивость к эколо­
гическому стрессу и антимикробным препаратам.

Экологические детерминанты микробного тканей удовлетворяют основные потребности в угле­

роста в корневых каналах роде, азоте, минеральных солях и энергии, а также
особые потребности в аминокислотах, нуклеотидах,
витаминах и гемине [62]. Питательные вещества могут
Как и в случае с зубной бляшкой [38], адгезия и сцепле­ быть получены как непосредственно из этих источни­
ние - ключевые экологические детерминанты для выжи­ ков, так и путём расщепления макромолекул, таких
вания и персистенции бактерий полости рта в просвете как белки и гликопротеины. Этот процесс требует
корневого канала. Низкое содержание кислорода согласованного действия ферментов, синтезируемых
и питательных веществ - другие важные экологические различными видами микроорганизмов в микробном
факторы, определяющие успех или неудачу выживания сообществе. Полученные углеводы, фрагменты пепти­
и роста микроорганизмов, поступающих в корневой дов и аминокислот служат питательными веществами
канал (см. «Фундаментальные аспекты 6.1»). Биоплёнки и источником энергии для многих представителей
корневого канала содержат множество разновидностей биоплёнки. Микроорганизмы биоплёнки могут также
микроорганизмов в близком физическом контакте, извлечь пользу из межмикробных пищевых цепочек,
и это увеличивает вероятность и синергичных, и анта­ где конечные продукты метаболизма (например,
гонистических взаимодействий микробных клеток. NH3, С02 и органические кислоты) одной разновид­
Со временем устанавливается микробное сообщество ности служат питательными веществами для других.
из множества разновидностей, и микробные взаимо­ Вследствие небольшого количества углеводов, доступ­
действия в конечном итоге обеспечивают стабильность ных напрямую или полученных при расщеплении гли­
сообщества. Этот способ колонизации даёт начало копротеинов, ограничивается рост микроорганизмов,
химической гетерогенности в среде биоплёнки, которая требующих углеводы для энергии, тогда как микро­
стимулирует фенотипическое разнообразие, что увели­ организмы, расщепляющие белки и аминокислоты,
чивает способность микроорганизмов противостоять имеют в данном случае преимущество. Это приводит
местным экологическим изменениям (см. «Передовые к высокому содержанию протеолитических бактерий
аспекты 6.1»), После формирования стабильной био­ в эндодонтической микробиоте. Питательные усло­
плёнки только механическое воздействие и антисепти­ вия в корневом канале во многом похожи на условия
ческая обработка смогут предотвратить разрушитель­ в поддесневых зубных биоплёнках [58].
ное воздействие микробного сообщества. После удаления некротизированных тканей кор­
невых каналов и обеспечения контроля над апи­
кальным воспалительным процессом питательных
Питание веществ для патогенных микроорганизмов будет
недостаточно. В природе микроорганизмы могут
Проникающие в некротизированную ткань корневых выжить в таких условиях только с помощью пере­
каналов микроорганизмы попадают в среду, благопри­ стройки метаболизма. На сегодняшний момент
ятную для роста. Некротизированная ткань, тканевая данные об этом довольно ограничены, но микроор­
жидкость и воспалительные экссудаты из апикальных ганизмы, вероятно, регулируют свой метаболический

баланс, избегая размножения с целью сохранения
энергии для выживания [21]. Вполне возможно, что
принятие статичного состояния может быть важным
механизмом выживания в среде корневого канала,
лишённой питательных веществ [12].
Окислительно-восстановительный потенциал
В целом количество кислорода и окислительно-вос­
становительный потенциал в корневых каналах
довольно низки, что привычно для анаэробных
микроорганизмов и нескольких видов факультатив­
ных анаэробов, а также редких облигатных аэробов.
Что касается зубных биоплёнок, любое поступление
кислорода в корневой канал, например со слюной,
будет использоваться факультативными анаэробами,
ферменты которых осуществляют перенос кислорода
для удаления токсичных продуктов. Следует подчер­
кнуть, что невозможность проникновения кислорода
сквозь биоплёнку не является результатом физиче­
ского процесса, так как внеклеточный матрикс био­
плёнок пропускает кислород [19]. Однако кислород
не будет достигать внутренних слоёв, потому что он
активно потребляется факультативными анаэробами
в биоплёнке. Таким образом, в плотных микробных
биоплёнках преобладают низкое содержание кис­
лорода и низкий окислительно-восстановительный
потенциал, пригодные для облигатных анаэробов.
Микробные взаимодействия в биоплёнках
Биоплёнки корневого канала содержат разные микро­
организмы полости рта, способньге к взаимодействию.
Доказательством вышеописанного служит аккумуляция
в биоплёнках тех членов микробного сообщества, кото­
рые активно вовлечены в широкий диапазон метаболи­
ческих, молекулярных и физических взаимодействий,
важных для прикрепления, роста и выживания разно­
видностей микроорганизмов. Таким способом микро­
организмы адаптируются к неблагоприятным усло­
виям (см. «Фундаментальные аспекты 6.2»), Хорошим
примером образования микроорганизмами сообществ
служит потребление кислорода факультативными
анаэробами. Накопление продуктов их метаболизма
создаёт среду, подходящую для облигатных анаэробов
[8]. Другой пример взаимодействий, которые приносят
пользу патогенным микроорганизмам, - использование
необходимых для метаболизма сложных гликопротеи­
нов и белков организма-хозяина. Эти молекулы обыч­
но не поддаются диссимиляции индивидуальными
микроорганизмами, но могут быть легко расщеплены
совместным действием микроорганизмов в микробных
сообществах.
Микробиология некротизированной пульпы 117
ФУНДАМЕНТАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ 6.3
Проблемы культивирования бактерий корневого канала
Взятие образцов
Недоступность местоположения.
Контаминация.
Транспортировка
Гибель микроорганизмов.
Чрезмерный рост микроорганизмов.
Культивирование
Неподходящий субстрат.
Неподходящий анаэробиоз.
Некультивируемые микроорганизмы.
Идентификация
Трудоёмкие лабораторные процедуры.
Дороговизна.
Неопредёленность систематики.
Независимые от культивирования молекулярные генетические
методики способны решить некоторые из этих проблем.
В дополнение к обычным метаболическим взаи­
модействиям, в биоплёнках корневого канала среди
микроорганизмов могут встречаться более тонкие
взаимодействия, такие как межклеточная переда­
ча сигналов. Множество разновидностей бактерий
полости рта развили сигнальные системы, которые,
вероятно, помогают им приспособиться и пережить
создаваемые организмом изменения в окружающей
среде [17]. Некоторые из этих систем коммуника­
ции функционируют между различными видами
и могут привести к координации гена и белковой
экспрессии в рамках микробного сообщества. Такие
сигнальные стратегии могут также играть роль
в создании и регулировании микробного сообще­
ства в инфицированном корневом канале. В насто­
ящее время их рассматривают как потенциальные
мишени для новых методов лечения [52].
Выше приведены примеры того, как бактериальные
микроорганизмы на поверхности биоплёнки предостав­
ляют защиту микроорганизмам подлежащей или более
глубокой её части. Все члены сообщества могут также
извлечь пользу из способности некоторых разновидностей
инактивировать защиту организма-хозяина, расщепляя
антитела и ингибируя фагоцитоз. Однако встречаются
и антагонистические отношения. К примеру, некоторые
конечные продукты метаболизма (НчОч, жирные кислоты
и сернистые соединения) могут накапливаться в концен­
трациях, ингибирующих или токсичных для других раз­
новидностей. Кроме того, антимикробные пептиды, так
называемые бактериоцины, синтезируемые некоторыми
 118 Некротизированная пульпа
видами, влияют на другие чувствительные разновидно­
сти, приостанавливая их рост.
Антимикробная резистентность
Важный аспект контроля над биоплёнкой - использова­
ние поверхностно-активных веществ, антимикробных
средств и антикоагулянтов. Антимикробные средства
часто разрабатывали и оптимизировали против быстро­
растущих конкретных разновидностей. Важная особен­
ность инфицирования корневого канала, подтверж­
дённая многочисленными исследованиями, - защита
бактерий от действия биоцидов, дезинфицирующих
средств и антибиотиков. Существуют данные о том, что
микроорганизмы, выращенные в биоплёнках, устойчивее
соответствующих планктонных форм от 2 до 1000 раз [22].
Относительно бактерий полости рта ингибирующие кон­
центрации хлоргексщ;ина и фторидов в 300 и 75 раз выше
соответственно, когда Streptococcus sobrinus выращен в виде
биоплёнки по сравнению со свободно взвешенными бак­
териями [54]. Было также обнаружено, что биоплёнки
бактерий полости рта более устойчивы к амоксициллину,
доксициклину и метронидазолу [29].
Защитные механизмы, лежащие в основе антими­
кробной устойчивости биоплёнки, до конца не изуче­
ны, но в литературе встречается описание нескольких
возможных механизмов [22]. Структура и массивная
организация сообществ биоплёнки в пределах поли­
мерной матрицы могут ограничить проникновение
веществ в биоплёнку, оставляя микроорганизмы
в её глубинах неповреждёнными. В процессе проник­
новения возможна даже инактивация вещества-агента.
Кроме того, в закончившей начальный рост биоплёнке
бактерии, лишённые питательных веществ, растут мед­
ленно. Как следствие, они намного менее восприимчи­
вы, чем быстро размножающиеся бактерии. Бактерии
биоплёнки могут также представлять различный фено­
тип, который обеспечивает увеличенную устойчивость.
К примеру, бактерии биоплёнки могут быть устойчивы
к лекарственному средству или использовать отличные
от планктонных форм пути метаболизма.
Особый интерес для изучения инфекций корневого
канала представляют экспериментальные лаборатор­
ные исследования. Так, культуры Enterococcus faecalis,
помещённые в корневые каналы, как обработанные
гидроксидом кальция, так и необработанные, в состо­
янии сформировать структуры биоплёнки на стенках
канала [20]. Похоже, формирование биоплёнки позво­
ляет микроорганизму противостоять лечению. Так же
как возможные изменения в концентрации ионов
гидроксила, воздействию которых подвергаются бак­
терии корневого канала, они, как известно, варьируют
в их свойственной способности не поддаваться щелоч­
ным изменениям pH [10,11].
Методы изучения микрофлоры
корневого канала
Микрофлору некротизированной пульпы изучают
более 100 лет, главным образом с помощью прямой
микроскопии и культивирования. Большинство инфор­
мации получено при исследовании состава, экологии
и патогенного потенциала микрофлоры. В клинической
практике культуры корневого канала используют для
определения микробиологического статуса и оценки
эффективности лечебных мероприятий до завершения
лечения обтурацией канала. Однако вследствие различ­
ной локализации микроорганизмов и избыточного раз­
нообразия видов микрофлоры существуют некоторые
методологические проблемы при использовании опи­
санного подхода (см. «Фундаментальные аспекты 6.3»),
Много лет методы взятия проб, транспортировки,
культивирования и идентификации были в значи­
тельной степени неподходящими для многих при­
хотливых, часто анаэробных микроорганизмов. По
этой причине встречались ложноотрицательные
культуры (отсутствие роста, несмотря на наличие
микроорганизмов, обитающих в корневом канале).
Ложноположительные культуры (рост контаминирую-
щих микроорганизмов, не представленных в корневом
канале) были также типичным случаем. Конечно, важ­
нейшими являются оптимальные методы для миними­
зации подобных ложных результатов и обеспечения
роста всех представителей смешанной микрофлоры
[43]. Методы микробной идентификации, как с куль­
тивированием, так и без него, развиваются очень
быстро, поэтому названия и таксономическое местопо­
ложение многих бактерий изменяются с появлением
новой информации. Общая последовательность обна­
ружения и идентификации микроорганизмов корне­
вого канала представлена на рис. 6.8.
Взятие проб
Во избежание контаминации образцов при взятии
проб с зубов, слизистой оболочки полости рта, слюны,
с пальцев и инструментов следует обеспечить асептич-
ные условия. Необходимо иссечь кариес, удалить старые
реставрации, искусственные коронки, бляшку и зубной
камень, обязательно наложить раббердам. Абсолютно
необходима дезинфекция тканей зуба и компонентов
раббердама. Используют стерильные боры и инстру­
менты для получения доступа к корневым каналам,
а образцы берут стерильными бумажными штифтами.
Канал может содержать воспалительный экссудат,
который можно использовать в процессе взятия проб.
Если он отсутствует, необходимо ввести небольшое
количество стерильной жидкости. Лёгкими движени­
 Микробиология некротизированной пульпы ] 19

Забор образца
из корневого канала

Прямая
молекулярная
идентификация
Бактериальная культура:
первичные бляшки
Прямая морфологическая
идентификация

• Окрашивание по Граму
Фенотипическая Молекулярная
• Флюоресцентные пробы
идентификация идентификация
• Маркёры жизнеспособности
• Физиологические маркёры
• Окрашивание по Граму •ДНК
• Микроморфология • РНК
• Морфология колонии • Протеомика
• Селективная среда • Метод «шахматной доски»
• Биохимические тесты
• Газовая хроматография Рис. 6.8. Протокол визуализа­
ции и идентификации эндодонтине-
ских микроорганизмов.

ями инструмента, соответствующего диаметру канала,
со стенок канала соскабливают некротическую ткань
и фрагменты твёрдой ткани. Полученную взвесь адсор­
бируют достаточным количеством бумажных штифтов.
Штифты следует немедленно поместить в контейнер
с транспортной средой, специально разработанной для
поддержания жизнедеятельности (но не роста) организ­
мов во время транспортировки в лабораторию.
Культивирование
Перед культивированием в лаборатории микроорга­
низмы должны быть сначала равномерно размешаны
в растворе, например энергичными движениями
стеклянной палочки. Образцы высеивают на агарные
среды и инкубируют достаточно длительное время
(10-14 дней), чтобы позволить даже медленно растущим
микроорганизмам сформировать колонии. В бульонной
среде наиболее быстро растущие бактерии помешают
росту остальных, поэтому представители смешанной
микрофлоры будут отсутствовать [62]. Неселективные
агаровые среды, содержащие гемолизированную кровь
(рис. 6.9), отвечают многим особым питательным требо­
ваниям и лучше всего подходят для культивирования
разных бактериальных типов, например, дрожжей [43].
Можно использовать селективные среды, например
агар Sabouraud для дрожжей, стрептококковый (mitis
salivarius) агар для стрептококков или агар Rogosa SL
для лактобацилл. Нужны специальные среды для роста
микоплазм и спирохет, но их тяжело культивировать
даже на специальных средах [43].

Факультативные анаэробные
грамположительные кокки

Neisseria sp. Анаэробные стрептококки

Actinomyces sp.

Veillonella sp.

Рис. 6.9. Рост микроорганизмов корневого канала на кровяном агаре. Бумажный штифт с образцами флоры корневого канала с некротической пульпой был посеян на кровяной агар.
Рост происходил в анаэробных условиях. После 10 дней роста замечено несколько типов колоний. Более поздняя идентификация микроорганизмов показала смешанную инфекцию с раз­
личными типами представленных микроорганизмов.
 120 Некротизированная пульпа
Рис. 6.10. Визуализация бактерий в корневых каналах,
(а) Витальная окраска (подсветка живой/мёртвый)
биоплёнки, состоящей из многочисленных волокнистых
организмов коккоподобных форм. Флюоресцентным
цветом окрашены жизнеспособные бактерии, тогда
жевым отмечены повреждённые мембраны. (Ь) Эта биоплёнка
получена из корневого канала с некротизированной
(Chavez de Paz[14]).
Поскольку микроорганизмы, колонизирующие кор­
невые каналы, - факультативные и облигатные анаэ­
робы, для точных результатов крайне важны анаэроб­
ные методы транспортировки и инкубации культур.
Это требование может быть выполнено инкубацией
в анаэробных контейнерах или анаэробных ящиках,
позволяющих работать и производить инкубацию без
доступа кислорода. Чтобы облегчить идентификацию
факультативных анаэробных и капнофильных бакте­
рий (буйно разрастающихся в присутствии углекислого
газа), ряд чашек с агаром выращен в воздухе с добавле­
нием углекислого газа. Обычно одну-две колонии каж­
дого типа пересевают для идентификации. Поскольку
у различных бактерий могут быть схожие по морфо­
логии колонии, в некоторых случаях лучше выделить
большое количество колоний.
Прямая микроскопия
Непосредственное наблюдение с помощью фазово-кон-
трастной или темнопольной микроскопии, растровой
электронной микроскопии или микроскопии мазков,
окрашенных по Граму, позволяет проводить наблю­
дение за всеми присутствующими морфологически­
ми типами - даже не выявленными в культурах [18].
Наличие определённых бактерий может быть опреде­
лено в мазках, окрашенных косвенной иммунофлюо-
ресцентной техникой [3]. Флюоресцентную микроско­
пию в сочетании с витальной/девитальной окраской
можно использовать для визуализации морфологиче­
ски различных типов (рис. 6.10), хотя надёжность таких
окрасок для определения жизнеспособности не совсем
оптимальна [31]. Коммерчески доступен широкий диа­
пазон флюоресцентных исследований; при объедине­
нии с флюоресцентной микроскопией они позволяют
выяснить физиологическое состояние индивидуальных
микроорганизмов в образце. Эти физиологические
микробной
микро­
зелёным
как оран­
пульпой
пробы разработаны с целью исследования различных
клеточных функций, таких как метаболическая актив­
ность, целостность клеточной мембраны, мембранный
потенциал, ферментная активности и синтез нуклеино­
вых кислот [27]. Описанные методы важны для оценки
антимикробного эффекта бактерицидных препаратов
в сложных микробных сообществах, представленных
в корневых каналах.
Одним из многообещающих подходов, позволяю­
щим визуализацию и исследование микроорганиз­
мов в сложных сообществах, служит использование
методики флюоресцентной гибридизации in situ
(FISH). Предпочтительный способ наблюдения -
КЛСМ с флюоресцентными олигонуклеотидными
исследованиями, предназначенными для рибосо-
мальных РНК (рРНК) бактерий [2]. При использова­
нии данной методики микроорганизмы фиксирова­
ны для стабилизации морфологии и проницаемости
мембраны клетки, чтобы позволить маркёрам рас­
пространяться на их внутриклеточные рРНК [45].
Неудача в обнаружении целевых клеток с помощью
FISH чаще всего вызвана недостаточной проницаемо­
стью клетки, низким содержанием рибосом в клетке
или недоступностью участка для исследования [1].
Методы FISH успешно используют для идентифика­
ции некоторых разновидностей бактерий при апи­
кальных поражениях [59].
Методы идентификации
Точная идентификация на уровне разновидностей
эндодоптических штаммов бывает трудоёмкой, доро­
гостоящей и не всегда возможна, потому что множество
представителей микрофлоры полости рта недостаточно
изучено. Некоторые из них даже невозможно культиви­
ровать. Однако детальная идентификация микроорга­
низмов является существенной, например, для установле­

ния этиологии различных периапикальных заболеваний
и роли определённых бактерий или микробных комби­
наций в развитии болезни и результатах лечения.
Бактериальные штаммы могут быть сгруппированы
на основе определённых особенностей, таких как мор­
фология колонии и пигментация, клеточная морфо­
логия, наличие или отсутствие подвижности, реакция
на окрашивание по Граму, принадлежность к факуль­
тативным или облигатным анаэробам. Идентификация
рода или разновидностей требует нескольких биохими­
ческих тестов на ферментную активность и конечные
продукты, возможно, с помощью коммерческих тесто­
вых комплектов. Неизвестные штаммы следует сравни­
вать с упомянутыми штаммами определённых разно­
видностей. Общие признаки разных штаммов можно
исследовать, используя передовые методы, такие как
анализ гомологии ДНК-ДНК или исследование белко­
вых профилей клеточных экстрактов электрофорезом
с полиакриламидным гелем. В методе гибридизации
ДНК-ДНК («шахматной доски») ДНК, извлечённая
из эндодонтических образцов, реагирует с пробами
ДНК более 40 бактериальных разновидностей, а резуль­
таты подтверждают наличие многих из этих разновид­
ностей [67]. Такие методы, разработанные для обнару­
жения определённых бактерий, надёжны только при
доступности подходящих специфичных проб ДНК. На
сегодняшний день они не обеспечивают запросов эндо-
донтической микробиологии, где интерес представ­
ляет наличие одного определённого микроорганизма
из большого количества штаммов.
Молекулярно-генетические методы являются очень
многообещающими для изучения эндодонтических
образцов [67]. устранение потребности в культивирова­
нии означает, что можно обнаружить (вероятно, множе­
ство) некультивируемых бактерий. Метод, в настоящее
время доминирующий в этой области, основан на анали­
зе последовательности подгрупп 16S-pPHK гена, кото­
рый может быть применён для идентификации на раз­
личных уровнях (определяют тип бактерии, её семейство,
вид и подвид). При этом подходе нуклеиновые кислоты
непосредственно извлекают из образцов без предше­
ствующего культивирования, амплификация выпол­
няется при использовании универсальных праймеров,
нацеленных на сохранённые сегменты 16S-pPHK генов,
а идентификация основана на сходстве с последователь­
ностями, депонированными в общественных рибосо-
мальных генных базах данных [50]. Даже если последо­
вательность неизвестна из предыдущих работ, она может
быть сопоставлена с известными организмами и други­
ми последовательностями, существующими в природе.
Методы сосредоточились на 16S-pPHK генах, потому что
молекула распределена универсально, имеет некоторые
чрезвычайно одинаковые сегменты, так же как перемен­
ные области, и синтезирует РНК, которая имеет множе­
ство копий в каждой клетке и может использоваться непо­
Микробиология некротизированной пульпы 121
средственно в качестве цели гибридизации. С помощью
этого подхода секвенирование 16S-pPHK гена использу­
ют для идентификации как известных, так и неизвестных
сегодня микробных разновидностей в образцах инфици­
рованных корневых каналов [56].
Состав эндодонтической микрофлоры
Недавнее применение молекулярных методов для
идентификации ротовых бактерий закончилось
обнаружением и идентификацией большого коли­
чества новых таксонов, ранее некультивируемых
или культивируемых, но не идентифицированных.
Приблизительно 700 разновидностей бактерий полости
рта были идентифицированы анализом последова­
тельности нуклеотида 16S подгруппы рРНК, и до сих
пор менее 50% этих разновидностей невозможно
культивировать в лаборатории [66]. Полимикробная
природа инфекций корневого канала была подтверж­
дена секвенированием 16S-pPHK гена [55], и будущие
исследования с использованием независимых от куль­
тивирования подходов гарантируют определение
характеристик разнообразия и усовершенствования
таксономии эндодонтической микрофлоры.
Микроорганизмы полости рта
в некротизированной пульпе
Микроорганизмы в образцах, взятых из корневого
канала молочных и постоянных зубов, являются
в основном теми же самыми бактериями, которые
выявляют в зубной бляшке, пародонтальных карманах
и кариозных поражениях [36, 51]. Большинство штам­
мов в начальных культурах - облигатные анаэробные
бактерии. Они составили 91% штаммов, взятых из зоны
изолированного некроза [63], 90% штаммов из некроти­
ческих пульп молочных зубов [51] и 68% из апикальной
части некротизированных пульп в кариозных зубах [5].
Большая часть анаэробов - несахаролитики, пептидо-
и аминокислоторасщепляющие бактерии [51, 62].
Множество родов и разновидностей, идентифи­
цированных в настоящее время в образцах из кор­
невого канала, включают облигатные и факульта­
тивные анаэробные бактерии полости рта [5, 6, 43].
Роды микроорганизмов, обычно изоляты каналов
корня, описаны в «Фундаментальных аспектах 6.4».
Среди стрептококков распространены S. anginosus,
S. intermedins, S. constellatus, S. mitis, S. oralis, S. gordonii,
S. sanguinis и S. parasanguinis, а в кариозных зубах также
S. mutans. Было высказано предположение [39], что
S. sanguinis и S. salivarius часто встречаются в культу­
рах корневого канала из-за контаминации слюной или
инвазии путём микроподтекания по краям временных
 122 Некротизированная пульпа

ФУНДАМЕНТАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ 6.4 Микробиота корневого канала

Факультативные анаэробы Облигатные анаэробы

Г рамположительные Стрептококки Стрептококки
кокки Энтерококки Пептострептококки

Г рамположительные Актиномицеты Актиномицеты

палочки Лактобациллы Лактобациллы
Бифидобактерии
Пропионибактерии
Эубактерии

Г рамотрицательные Нейссерии Veillonella

кокки

Г рамотрицательные Capnocytophaga. Porphyromonas

палочки Eikenella Prevotella
Fusobacterium
Selenomonas
Campylobacter

Дрожжевые грибы Candida Спирохеты

Обычно в корневых каналах обнаруживают композицию, состоящую из некоторых разновидностей бактерий полости рта. Выше указаны наиболее типич­
ные микроорганизмы, инфицирующие корневые каналы.

реставраций. Лактобациллы главным образом обнару­ в эндодонтической и периодонтальной микробиоло­

жены в зубах, поражённых кариесом. Могут присут­
ствовать Actinomyces ismelii (так же как другие разновид­
ности актиномицетов), поэтому иногда развиваются
актиномикозные апикальные поражения [48].
Чёрные пигментированные бактерии родов
Porpln/romonas и Prevotella привлекли большое вни­
мание как потенциальные инфицирующие агенты
гии [24]. Эти анаэробные грамотрицательные палоч­
ки - обычные представители некротизированной пуль­
пы до лечения, особенно разновидности Prevotella (.Рг.
nigrescens, Pr. intermedia, Pr. tannerae, Pr. melaninogenica,
Pr. denticola и Рг. Ъиссае), а также разновидности
Porpln/romonas (P. endodontalis и P. gingivalis). Другие часто
встречающиеся бактерии полости рта - разновидности

Peptostreptococcus, Eubacterium, Veillonella, Fusobacterium,
Selenomonas, Campylobacter, Neisseria, Capnocytophaga,
Eikenella и Treponema, последние в основном обнару­
живают при прямой микроскопии. Некоторые раз­
новидности, такие как Treponema denticola и Bacteroides
forsythus, которые трудно культивировать, были обна­
ружены методами исследования ДНК непосредственно
на образцах, взятых из корневого канала [57].
Дрожжевые грибы рода Candida и иногда другие
грибы - типичные члены резидентной микрофлоры
полости рта [36]. Дрожжевые грибы обнаружены с помо­
щью электронной микроскопии в корневых каналах,
имеющих сообщение с полостью рта [33, 53], а также
в биоптатах из обтурированных корней зубов с устой­
чивыми к лечению апикальными поражениями [47].
Во многих культуральных исследованиях дрожжевые
грибы (одни или вместе с бактериями) обнаружены
в 17% случаев [68]. В исследовании 967 образцов, куль­
тивированных из необтурированных корневых каналов
с устойчивой к лечению инфекцией [68], дрожжевые
грибы были найдены в 7% случаев, иногда в чистой
культуре, но чаще вместе с бактериями. Удивительно
высокая распространённость (40%) дрожжевых грибов
(в большинстве случаев вместе с бактериями) была обна­
ружена в гнойном экссудате дентоальвеолярных абсцес­
сов молочных зубов у детей с «бутылочным кариесом»,
при котором, как известно, поддерживается рост дрож­
жевых грибов в полости рта [64]. В случае неудачи эндо-
донтического лечения возможны рост и размножение
широкого диапазона микроорганизмов (см. «Ключевые
источники литературы 6.2»),
Бактерии внеротового происхождения
в некротизированной пульпе
Факультативные анаэробы тонкой кишки часто при­
сутствуют в корневых каналах. Иногда их обнаружи­
вают в первичных образцах, чаще они представлены
в случае длительного безрезультатного лечения или
повторного вмешательства в области ранее обтуриро-
ванного зуба [13, 41, 61]. Наиболее распространённая
разновидность в этой группе - Enterococcus faecalis
(прежнее название Streptococcus faecalis), которые пре­
валируют в большинстве случаев. Другие изолирован­
ные энтеральные бактерии включают разновидности
Enterobacter, Acinetobacter, Proteus, Klebsiella и Pseudomonas.
До конца неясно, присутствуют эти бактерии изна­
чально и становятся доминантными во время лечения
или поступают в каналы позже вследствие неудачной
асептики и неадекватных временных реставраций.
Разновидности стафилококков также присутствуют
среди эпизодически выявляемых бактерий, представ­
ленных в культурах корневого канала, в некоторых
случаях, вероятно, как кожный контаминант.
Микробиология некротизированной пульпы 123
Факторы вирулентности
Микроорганизмы полости рта - условно-патогенные
(потенциальные) инфекционные агенты. Они могут
стать причиной заболевания при колонизации тех
участков организма, где механизмы защиты не спо­
собны их устранить (см. «Фундаментальные аспекты
6.5»). Любая микрофлора, успешно колонизирующая
корневой канал, приводит к серьёзному заболеванию.
В то же время не существует уникального единолич­
ного патогена. По этой причине эндодонтическое
лечение должно быть направлено на борьбу со всей
микробиотой (см. главу 9). Наличие различных
сложных сообществ микроорганизмов в корневых
каналах довольно типично. Сумма нескольких фак­
торов вирулентности, произведённых консорциума­
ми присутствующих микроорганизмов, определяет
степень патогенности (см. «Передовые аспекты 6.3»),
Информация относительно факторов вирулент­
ности ограничена примерами определённых разно­
видностей микроорганизмов полости рта, которые
привлекли внимание главным образом как потенци­
альные патогены при заболеваниях периодонта [36].
Некоторые из них также типичны для внутриканаль-
ных образцов, и подобные патогенные механизмы,
вероятно, будут активны при апикальных поражени­
ях периодонта [62].
Отличительная особенность апикального периодон­
тита - неспособность механизмов защиты воздействовать
на микроорганизмы, расположенные вне их зоны досяга­
емости: в некротической пульпе или на стенках корнево­
го канала. Кроме того, некоторые микроорганизмы могут
снизить защитный потенциал организма с помощью
собственных ферментов, расщепляющих 5елк:; плазмы
крови, такие как иммуноглобулины, факторы компле­
мента, ингибиторы протеиназы, белки свёртывающей,
фибринолитической и кинтшовой систем [62]. Такие фер­
менты были обнаружены в разновидностях Porphyromonas
и Prevotella, они могут обеспечить защиту целом}' микроб­
ному сообществу, а не только их производителям.
Фагоцитоз наиболее важен в защите организма-хозяина.
Хотя лейкотоксин-производящие бактерии (разрушаю­
щие фагоциты) редки в эндодонтической микрофлоре,
некоторые типичные бактерии могут избежать фагоци­
тоза или противостоять внутриклеточному лизису раз­
личными способами. Один из таких механизмов - выше­
упомянутое расщепление белков плазмы крови, важных
для опсонизации; другой - наличие капсулы вокруг
некоторых бактерий [36].
Прямое повреждение апикальной соединительной
и костной ткани может быть вызвано внеклеточными
бактериальными ферментами, такими как протеазы,
коллагеназа, гиалуронидаза и хондроитинсульфата-
за. Эти ферменты синтезируются несколькими раз­
новидностями изолятов корневых каналов, особенно
124 Некротизированная пульпа

КЛЮЧЕВЫЕ ИСТОЧНИКИ ЛИТЕРАТУРЫ 6.2

Грамположительные
кокки
• Стафилококки (19)
• Энтерококки (46)
• Пептострептококки (15)
• Стрептококки (100)

Г рамположительные
палочки
• Актиномицеты (20)
• Бифидобактерии (22)
• Клостридии (4)
• Эубактерии( 11) Г раллположительные
• Лактобациллы (97) кокки
• Пропионибактерии (20) • Энтерококки US)
• Стрептококки (24)

Г рамотрицательные
кокки Г раллположительные
• Вейлонеллы( 10) палочки
• Актиномицеты (7) Г рамположительные
• Бифидобактерии (3) кокки
Г рамотрицательные
• Клостридии (1) • Энтерококки (2)
палочки
• Эубактерии (2) • Стрептококки (1)
• Энтеробактерии (11)
• Фузобактерии (11) • Лактобациллы (23)
• Пропионибактерии (7) Г рамположительные
• Порфиромонады (1)
палочки
• Превотеллы (16)
Г рамотрицательные • Актиномицеты (1)

палочки • Лактобациллы (4)

Дрожжевые грибы
• Энтеробактерии (1) • Пропионибактерии (3)
• Кандиды [2)

Образец N°1 Образец №2 Образец №3

Наиболее часто обнаруживаемые микроорганизмы в корневых каналах во время их лечения. Цифры в скобках обозначают повторяемость штаммов

микроорганизмов.

В ряде исследований были микробиологически проанализированы в общей сложности 276 зубов с апикальным периодонтитом после лече­
ния корневого канала [13]. В образцах, взятых после начала лечения (образец №1), микроорганизмы были обнаружены в 183 зубах,
в которых грамположительные кокки и палочки составили 87% общего количества штаммов. В последующем образце, взятом через 2 нед
(образец N°2), микроорганизмы были обнаружены в 78 зубах, и наиболее повторяющиеся штаммы микроорганизмов принадлежали
родам Enterococcus, Lactobacillus и Streptococcus. В третьем образце, взятом еще через 2 нед (образец N°3), в 11 зубах самый распростра­

нённый рост был обнаружен у видов Lactobacillus, Propionibacterium и Enterococcus ^ _____ __

Prevotella, Porpln/romonas, Peptostreptococcus, разновид­ Многие факторы вирулентности эндодонтической

ности Eubacterium и Treponema [25]. Эндодонтическая микрофлоры могут вызвать воспаление, что косвенно
микрофлора также выделяет цитотоксичные мета­ приведёт к повреждению ткани организма-хозяина
болиты, которые могут повредить ткани и вызвать (см. «Передовые аспекты 6.2»). Хотя воспалительный
воспаление. Примерами служат аммиак, амины, процесс выполняет защитную функцию, направлен­
индол, хондроксид, метилмеркаптан, бутират, ную на устранение микроорганизмов и продуктов их
пропионат, сукцинат и прочие [36, 62]. В другую метаболизма, он также вызывает деградацию периа-
группу цитотоксичных веществ входят липопо­ пикальных волокон соединительной ткани и внекле­
лисахаридные эндотоксины грамотрицательных точного матрикса; активизируются остеокласты, что
бактерий. Эти агенты действуют как антигенные приводит к резорбции кости. Кроме того, возможна
и токсичные составы, которые вызывают воспале­ стимуляция пролиферации эпителиальной ткани [49].
ние и резорбцию костной ткани. Эти сложные процессы описаны в главе 7.
 Микробиология некротизировонной пульпы 125

[25, 60, 63]. Тем не менее риск повышается при нали­

ФУНДАМЕНТАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ 6.5
чии большого количества микроорганизмов с пре­
Полимикробная условно-патогенная инфекция
обладанием анаэробов. В некоторых исследованиях
Porphyromonas, Prevotella, Peptostreptococcus разновид­
* Апикальный периодонтит - полимикробная условно-патоген-
ности Fusobacterium и Eubacterium были связаны с более
ная инфекция, вызываемая резидентными микроорганизмами
частым развитием симптоматики [24, 63].
полости рта, которые становятся патогенными при колониза­
ции некротической пульпы, стенок корневого канала, дентина
Разновидности Porphyromonas и Prevotella, формиру­
и цемента. ющие чёрные колонии на кровяном агаре, привлек­
Не существует единственных или уникальных патогенных ли особое внимание в эндодонтической и периодон­
микроорганизмов. тальной микробиологии. Важная роль этих чёрных
® Некоторые потенциальные факторы вирулентности, выражен­ пигментированных бактерий в смешанных анаэроб­
ные несколькими разновидностями в среде корневого канала, ных инфекциях была обнаружена более 35 лет назад.
могут способствовать общей патогенности эндодонтической Некоторые из них встречались в соседстве с бактери­
микрофлоры.
ями корневого канала, например при эксперимен­
тальном подкожном инфицировании морских свинок
[60]. Постоянное абшепирование и трансмиссивные
инфекции могли быть вызваны только смешанной
ПЕРЕДОВЫЕ АСПЕКТЫ 6.2
микрофлорой, включающей P. endodontalis или Рг.
Некоторые факторы вирулентности микроорганизмов,
intermedia/nigrescens. (Эти исследования проведены,
связанные с апикальным периодонтитом
прежде чем Bacteroides intermedins были разделены на Рг.
Колонизация корневого канала intermedia и Рг. nigrescens.)
Поверхностные компоненты для адгезии и образования кон­ Исследования чёрных пигментированных бактерий
гломератов. в случаях апикального воспаления вне зависимости
» Ферменты для получения питательных веществ. от наличия симтоматики [24] дают основание для пред­
Микробные пищевые цепочки. положения, что присутствие P. endodontalis, P. gingivalis
или Рг. intermedia/nigrescens в смешанной микрофлоре
Обход защитных систем организма увеличивает риск возникновения клинических симпто­
* Местоположение.
мов и образования абсцесса. В одном из этих исследова­
Иммуноглобулин-деградирующие протеазы.
ний 62 случаев апикального периодонтита (35 острых
Комплемент-деградирующие протеазы.
и 27 клинически бессимптомных случаев), 37 штаммов
Капсулы.
* Ингибиторы фагоцитов.
чёрных пигментированных бактерий были изолирова­
ны из 31 (50%) зуба в составе смешанной анаэробной
Прямое разрушение ткани микрофлоры [24]. Протеолитические разновидно­
* Протеазы и другие ферменты. сти P. gingivalis и P. endodontalis присутствовали толь­
Цитотоксические продукты метаболизма. ко при остром инфекционном процессе, тогда как Рг.
Липополисахаридные эндотоксины. intermedia/nigrescens были обнаружены вне зависимости
от наличия симптомов, а Рг. denticola встречались глав­
Косвенное разрушение ткани вследствие воспалительной ным образом в бессимптомных зубах. Наличие в канале
реакции на микроорганизмы
чёрных пигментированных бактерий - важный фактор
Цитокины.
развития абсцедирования после вмешательства вслед­
Протеазы и другие ферменты клеток организма-хозяина.
ствие выхода за апикальное отверстие. По этой причине
в таких случаях крайне важно выбрать правильную
методику инструментальной обработки.
Связь признаков и симптомов В проведённом исследовании [23] описано суще­
с определёнными бактериями ствование статистически значимых связей между
индивидуальными эндодонтическими симптомами
и специфическими комбинациями определённых
Хотя большинство апикальных воспалительных про­ бактерий. Болевые ощущения были связаны со сме­
цессов проходит незаметно, без проявления субъек­ шанной анаэробной микрофлорой, включающей
тивных симптомов, встречаются и острые состояния разновидности Peptostreptococcus и Prevotella. Отёк
(см. главу 7). Логично предположить, что некоторые связан с изолятами Eubacterium разновидностей
микроорганизмы и их сочетания более токсичны, чем Peptostreptococcus или Prevotella, и комбинацией разно­
другие, поэтому чаще вызывают острые симптомы. видностей Peptostreptococcus и Prevotella. Экссудат в кана­
Однако ещё не установлены устойчивые корреляции ле напрямую связан с комбинациями разновидностей
вследствие небольшого количества изученных случаев Prevotella/Eubacterium и Peptostreptococcus/Eubacterium.
126 Некротизированная пульпа
В некоторых случаях бактерии корневого канала
кажутся устойчивыми к лечению, на что указывают
длительная экссудация, сохранение симптоматики
и наличие свищевых ходов. При высевании культур
после нескольких этапов лечения в таких случаях часто
обнаруживают наличие стрептококков, энтеробакте-
рий и дрожжевых грибов. В то время как эти микро­
организмы, возможно, присутствовали с самого нача­
ла и были относительно устойчивыми к лечению, их
наличие может часто быть обусловлено контаминаци­
ей каналов вследствие нарушения асептики, например
при разгерметизации зуба и образовании сообщения
с содержимым ротовой полости [68]. В исследованиях,
связанных с повторным лечением ранее обтурирован-
ных корней зубов вследствие сохранения апикальных
поражений, микрофлора заметно отличалась от случа­
ев ранее не леченных зубов. Она состояла в основном
из одной-двух разновидностей грамположительных
бактерий, причём наиболее распространёнными штам­
мами были Enterococcus faecalis [41, 60].
Заключительные комментарии
Бактерии корневого канала следует рассматривать как
многоклеточные микробные сообщества, отвечающие
на различные воздействия и адаптирующиеся для
выживания.
Корневые каналы, вне зависимости от наличия
некротической ткани, проведённой обработки с обту-
рацией цементами или гуттаперчей, представляют
собой среду с ограниченным содержанием кислорода
и неустойчивой питательной пригодностью, в которой
возможны выживание и рост микроорганизмов. Степень,
до которой микроорганизмы переносят эти условия
окружающей среды, определяет их «успех» в прогрес­
сировании апикального периодонтита. Наличие боль­
шого количества разновидностей в биоплёнках корне­
вого канала обеспечивает больший общий потенциал
выживания, роста и толерантности к экологическим воз­
действиям, таким как антимикробные средства, способ­
ные справиться с любой единичной разновидностью
микроорганизмов. Патогенный потенциал микроорга­
низмов может быть модулирован в непосредственной
близости в пределах биоплёнки, которая увеличивает
вероятность взаимодействий бактерий через сигналь­
ные молекулы в ответ на экологические факторы. Таким
образом, более полное понимание роли микроорганиз­
мов в возникновении апикального периодонтита свя­
зано не только с оценкой состава биоплёнок корневого
канала, но и с обнаружением взаимодействий разно­
видностей микроорганизмов, пониманием воздействия
микросреды на их вирулентность. Такая информация
важна для объяснения устойчивости микроорганизмов
корневого канала к антимикробным средствам, возник­
новения внезапных острых манифестаций апикального
периодонтита, а также для разработки новых методов
контроля и терапии инфекционных агентов биоплён­
ки, включающей в свой состав смесь разновидностей
микроорганизмов.
Список литературы
1. Amann R., Fuchs В. М. Single-cell identification in microbial
communities by improved fluorescence in situ hybridization
techniques//Nat. Rev. Microbiol. - 2008.
2. Amann R. I., Ludwig W., Schleifer К. H. Phylogenetic identifi­
cation and in situ detection of individual microbial cells with­
out cultivation//Microbiol. Rev. - 1995.
3. Assed S., Ito I. Y., Leonardo M. R., Silva L. A., Lopatin D. E.
Anaerobic microorganisms in root canals of human teeth with
chronic apical periodontitis detected by indirect immunofluo­
rescence/ /Endot. Dent. Traumatol. - 1996.
4. Auschill T. M„ Arweiler N. B„ Netuschil L., Brecx М., Reich E.,
Sculean A. Spatial distribution of vital and dead microorgan­
isms in dental biofilms//Arch. Oral Biol. - 2001.
5. Baumgartner J. C., Falkler W. A. Bacteria in the apical 5 mm of
infected root canals//J. Endodont. - 1991
6. Bergenholtz G. Micro-organisms from necrotic pulp of trau­
matized teeth//Odontol. Revy. - 1974.
7. Bowden G. H., Hamilton I. R. Survival of oral bacteria//Crit.
Rev. Oral Biol. Med. - 1998.
8. Bradshaw D. J., Marsh P. D., Allison C., Schilling К. M. Effect
of oxygen, inoculum composition and flow rate on develop­
ment of mixed culture oral biofilms//Microbiology. - 1996.
9. Burnett G. W., Scherp H. W. Oral Microbiology and Infectious
Disease, 3rd edn. - Baltimore: Williams & Wilkins, 1968.
10. Bystrom A., Claesson R., Sundqvist G. The antibacterial effect
of camphorated paramonochlorophenol, camphorated phe­
nol and calcium hydroxide in the treatment of infected root
canals//Endod. Dent. Traumatol. - 1985. - Vol. 1. - P. 170-175.
11. Chavez de Paz L. E., Bergenholtz G., Dahlen G., Svensater G.
Response to alkaline stress by root canal bacteria in bio­
films/ /Int. Endodont. J. - 2007. - Vol. 40. - P. 344-355.
12. Chavez de Paz L. E., Hamilton I. R., Svensater G. Oral bacte­
ria in biofilms exhibit slow reactivation from nutrient depriva­
tion//Microbiology. - 2008. - Vol. 154. - P. 27-938.
13. Chavez de Paz L. E. On bacteria persisting root canal treat­
ment. - Doctoral Thesis, University of Gothenburg, 2005.
14. Chavez de Paz L. E. Redefining the persistent infection in root
canals: possible role of biofilm communities//J. Endod. -
2007. - Vol. 33. - P. 652-662.
15. Costerton J. W., Lewandowski Z., Caldwell D. E., Korber D. R.,
Lappin-Scott H. M. Microbial biofilms // Annu. Rev.
Microbiol. - 1995. - Vol. 49. - P. 711-745.
16. Costerton ]. W., Stewart P. S., Greenberg E. P. Bacterial bio­
films: a common cause of persistent infections//Science. -
1999. - Vol. 284. - P. 1318-1322.
17. Cvitkovitch D. G„ Li Y. H., Ellen R. P. Quorum sensing and
biofilm formation in streptococcal infections//J. Clin. Invest. -
2003. - Vol. 112. - P. 1626-1632.
 Микробиология некротизированной пульпы 127

18. Dahle U. R., Tronstad L., Olsen I. Observation of an unusu­ 36. Marsh P., Martin M. Oral Microbiology, 5th edn. - Oxford:
ally large spirochete in endodontic infection//Oral Microbiol. Wright, 2009. - P. 74-95,128-132.
Immunol. - 1993. - Vol. 8. - P. 251-253. 37. Marsh P. D. Are dental diseases examples of ecological catas-
19. De Beer D., Stoodley P., Roe F., Lewandowski Z. Effects of trophes?//Microbiology. - 2003. - Vol. 149. - P. 279-294.
biofilm structures on oxygen distribution and mass trans- 38. Marsh P. D. Dental plaque: biological significance of a bio­
port//Biotechnol. Bioeng. - 1994. - Vol. 43. - P. 1131-1138. film and community life-style//J. Clin. Periodontol. - 2005. -
20. Distel J. W., Hatton J. F., Gillespie M. J. Biofilm formation in Vol. 32. - P. 7-15.
medicated root canals//J. Endod. - 2002. - Vol. 28. - P. 689-693. 39. Mejare B. The incidence and significance of Streptococcus san­
21. Giard J. C., Hartke A., Flahaut S., Boutibonnes P., Auffray Y. guis, Streptococcus rnutans and Streptococcus salivarius in root
Glucose starvation response in Enterococcus faecalis JH2- canal cultures from human teeth//Odontol. Revyr. - 1974. -
2: survival and protein analysis//Res. Microbiol. - 1997. - Vol. 25. - P. 359-378.
Vol. 148. - P. 27-35. 40. Miller W. D. The Microorganisms of the Human Mouth (un
22. Gilbert P., Das }., Foley I. Biofilm susceptibility to antimicrobi­ altered reprint of the original work published in 1890 in
als//Adv. Dent. Res. - 1997. - Vol. 11. - P. 160-167. Philadelphia). - Basel: S. Karger, 1973. - P. 6-99, 285-295.
23. Gomes B. P. F.A., Lilley J. D., Drucker D. B. Associations of end­ 41. Molander A., Reit C., Dahlen G., Kvist T. Microbiological sta­
odontic symptoms and signs with particular combinations of tus of root filled teeth with apical periodontitis//Int. Endod.
specific bacteria//Int. Endod. J. -1996. - Vol. 29. - P. 69-75. J. - 1998. - Vol. 31.-P. 1-7.
24. Haapasalo М., Ranta H., Ranta K., Shah H. Black-pigmented 42. Moller A. J.R., Fabricius L., Dahlen G., Ohman A. E.,
Bacteroides spp. in human apical periodontitis//Infect. Heyden G. Influence on periapical tissues of indigenous oral
Immun. - 1986. - Vol. 53. - P. 149-153. bacteria and necrotic pulp tissue in monkeys//Scand. J. Dent.
25. Hashioka K., Suzuki K., Yoshida Т., Nakane A., Horiba N., Res. - 1981. - Vol. 89. - P. 475-484.
Nakamura H. Relationship between clinical symptoms В данном экспериментальном исследовании на обезья­
and enzyme-producing bacteria isolated from infected root нах проводили асептическую некротизацию тканей пульпы.
canals//J. Endod. - 1994. - Vol. 20. - P. 75-77. 26 зубов оставили стерильными под герметичной реставра­
26. Hunter W. The role of sepsis and of antisepsis in medi­ цией, 52 зуба были инфицированы микрофлорой. По истече­
cine/ /Dent. Cosmos. - 1918. - Vol. 60. - P. 585-602. нии 6-7 мес были выполнены исследования зубов и периапи-
27. Joux F., Lebaron P. Use of fluorescent probes to assess калъных тканей. В стерильных зубах инфицирования корневых
physiological functions of bacteria at single-cell level каналов не произошло, периапикальная патология не выявлена.
/ / Microbes Infect. - 2000. - Vol. 2. - P. 1523-1535. Инфицированные зубы проявили клинические (12 из 52 случаев)
28. Kakehashi S., Stanley H. R., Fitzgerald R. J. The effects of sur­ и рентгенологические (47 из 52 случаев) признаки воспалитель­
gical exposures of dental pulps in germ-free and conventional ного процесса. Во всех случаях инфицирования выявлена гисто­
laboratory rats//Oral Surg. - 1965. - Vol. 20. - P. 340-349. логическая картина развивающегося воспаления в периапикаль-
Ключевое исследование 6 эндодонтической литературе, ных тканях.
описывающее важную роль бактерий в патологических процес­ 43. Moller A. J. R. Microbiological examination of root canals and
сах пульпы и тканей периодоита. periapical tissues of human teeth, methodological studies.
29. Larsen Т. Susceptibility of Porphyromonas gingivalis in bio­ Doctoral thesis. - Goteborg: Akademiforlaget, 1966.
films to amoxicillin, doxycycline and metronidazole//Oral 44. Molven O., Olsen I., Kerekes K. Scanning electron microscopy
Microbiol. Immunol. - 2002. - Vol. 17. - P. 267-271. of bacteria in the apical part of root canals in permanent teeth
30. Leonardo M. R., Rossi M. A., Silva L. A., Ito I. Y., Bonifacio К. C. with periapical lesions//Endod. Dent. Traumatol. - 1991. -
EM evaluation of bacterial biofilm and microorganisms on Vol. 7. - P. 226-229.
the apical external root surface of human teeth//J. Endod. - 45. Moter A., Gobel U. B. Fluorescence in situ hybridization (FISH)
2002. - Vol. 28. - P. 815-818. for direct visualization of microorganisms//}. Microbiol.
31. Leuko S., Legat A., Fendrihan S., Stan-Lotter H. Evaluation of Methods. - 2000. - Vol. 41. - P. 85-112.
the LIVE/DEAD BacLight kit for detection of extremophilic 46. Nair P. Light and electron microscopic studies on root canal flora
archaea and visualization of microorganisms in environmen­ and periapical lesions//!. Endod. -1987. - Vol. 13. - P. 29-39.
tal hypersaline samples//Appl. Environ. Microbiol. - 2004. - Представлены результаты исследования бактериальных
Vol. 70. - P. 6884-6886. конгломератов в структуре биоплёнки инфицированных
32. Listgarten M. A., Lai С. H. Comparative microbiological char­ корневых каналов. Исследования проведены с помощью световой
acteristics of failing implants and periodontally diseased и электронной микроскопии 31 зуба с обширными кариозными
teeth//J. Periodontol. - 1999. - Vol. 70. - P. 431-437. поражениями. Бактериальные микроорганизмы в редких
33. Lomcali G., Sen В. H„ Cankaya H. Scanning electron microscopic случаях выявлены в составе апикально прикреплённых тканей.
observations of apical root surfaces of teeth with apical periodon­ 47. Nair P. N., Sjogren U., Krey G., Kahnberg К. Е., Sundqvist G.
titis/ /Endod. Dent. Traumatol. -1996. - Vol. 12. - P. 70-76. Intraradicular bacteria and fungi in root-filled, asymptom­
34. Love R. M. Invasion of dentinal tubules by root canal bacte­ atic human teeth with therapy-resistant periapical lesions:
ria//Endod. Topics. - 2004. - Vol. 9. - P. 52-65. a long-term light and electron microscopic follow-up study
35. Makkes P. C., Thoden van Velzen S. K., Wesselink P. R. // J. Endod. - 1990. - Vol. 16. - P. 580-588.
Reactions of the living organism to dead and fixed dead 48. Nair P. N. R., Schroeder H. E. Periapical actinomycosis
tissue//J. Endod. - 1978. - Vol. 4. - P. 17-21. // J. Endod. - 1984. - Vol. 10. - P. 567-570.
128 Некротизированная пульпа
49. Nair P. N. R. Apical periodontitis: a dynamic encounter
between root canal infection and host response//Periodontol.
2000. - 1997. - Vol. 13. - P. 121-148.
50. Paster B. J., Bosches S. K., Galvin J. L., Ericson R. E., Lau C. N.,
Levanos V. A. et al. Bacterial diversity in human subgingival
plaque//J. Bacteriol. - 2001. - Vol. 183. - P. 3770-3783.
51. Sato Т., Hoshino E., Uematsu H., Noda T. Predominantly
obligate anaerobes in necrotic pulps of human deciduous
teeth//Microb. Ecol. Health Dis. - 1993. - Vol. 6. - P. 269-275.
52. Scheie A. A., Petersen F. C. The biofilm concept: consequences
for future prophylaxis or oral diseases?//Crit. Rev. Oral Biol.
Med. - 2004. - Vol. 15. - P. 4-12.
53. Sen В. H., Piskin B., Demirci T. Observation of bacteria
and fungi in infected root canals and dentinal tubules by
SEM//Endod. Dent. Traumatol. - 1995. - Vol. 11. - P. 6-9.
54. Shani S., Friedman М., Steinberg D. The anticariogenic effect of
amine fluorides on Streptococcus sobrimis and glucosyl-transfer-
ase in biofilms//Caries Res. - 2000. - Vol. 34. - P. 260-267.
55. Siqueira J. F.Jr., Rocas I. N„ Paiva S. S., Magalhaes К. М.,
Guimaraes-Pinto T. Cultivable bacteria in infected root canals
as identified by 16S rRNA gene sequencing//Oral Microbiol.
Immunol. - 2007. - Vol. 22. - P. 266-271.
56. Siqueira J. F.Jr., Rocas I. N. Exploiting molecular methods to
explore endodontic infections: Part 1 - current molecular tech­
nologies for microbiological diagnosis//!. Endod. - 2005. -
Vol. 31.-P. 411-423.
57. Siqueira J. F., Rocas I. N., Souto R., de Uzeda М.,
Colombo A. P. Checkerboard DANN-DNA hybridization
analysis of endodontic infections//Oral Surg. - 2000. -
Vol. 89. - P. 744-748.
58. Socransky S. S., Haffajee. Dental biofilms: difficult therapeutic
targets//Periodontol. - 2000 2002. - Vol. 28. - P. 12-55.
59. Sunde P. Т., Olsen I., Gobel U. B., Theegarten D., Winter S.,
Debelian G. J. et al. Fluorescence in situ hybridization (FISH)
for direct visualization of bacteria in periapical lesions of
asymptomatic root-filled teeth//Microbiology. - 2003. -
Vol. 149. - P. 1095-1102.
60. Sundqvist G., Eckerbom М. I., Larsson A. P., Sjogren U. T.
Capacity of anaerobic bacteria from necrotic dental pulps to
induce purulent infections//Infect. Immun. - 1979. - Vol. 25. -
P. 685-693.
61. Sundqvist G., Figdor D., Persson S., Sjogren S. Microbiological
analysis of teeth with failed endodontic treatment and out­
come of conservative re-treatment//Oral Surg. - 1998. -
Vol. 85.-P. 86-93.
62. Sundqvist G. Taxonomy, ecology, and pathogenicity of the
root canal flora//Oral Surg. - 1994. - Vol. 78. - P. 522-530.
63. Sundqvist G. Bacteriological studies of necrotic dental pulps. -
Umea, Sweden: Umea University Odontological Dissertations,
1976.-Vol. 7.
В микробиологическое исследование, проводимое в стро­
гих асептичных условиях, были включены травмированные м/бы
с интактной коронковой частью. Забор образцов, транспортиров­
ку и культивирование проводили в анаэробных условиях. 13 образ­
цов без рентгенологических признаков апикального периодонтита
не выявили бактериальной нагрузки. В 1S из 19 зубов с апикальны­
ми поражениями выявлено от 1 до 12 штаммов микроорганизмов
при культивировании, в подавляющем большинстве были пред­
ставлены анаэробы. В зубах с острой симптоматикой в составе
анаэробов обнаруживает Bacteroides melaninogenicus.
64. Terheyden Н., Knospe Н. J., Dunsche A., Meunier D.
Keimspektrum odontogener Abszesse im Milchgebiss / / Dtsch.
Zahnarztl. Z. - 1997. - Vol. 52. - P. 124-125.
65. Tronstad L., Barnett F., Cervone F. Periapical bacterial plaque
in teeth refractory to endodontic treatment//Endod. Dent.
Traumatol. - 1990. - Vol. 6. - P. 73-77.
66. Wade W. Unculturable bacteria in oral biofilms. In: Dental
plaque revisited (Newman H. N., Wilson M. eds). - Cardiff:
BioLine, 1999. - P. 313-322.
67. Wade W. G., Spratt D. A., Dymock D„ Weightman A. J. Molecular
detection of novel anaerobic species in dentoalveolar abscess-
es//Clin. Infect. Dis. -1997. - Vol. 25. - P. 235-236.
68. Waltimo Т. М. Т., Siren E. K., Torkko H. L. K., Olsen I.,
Haapasalo M. P. P. Fungi in therapy-resistant apical periodon­
titis//Int. Endod. J. - 1997. - Vol. 30. - P. 96-101.
Д ля микробиологического исследования врачами общей
практики было собрано 967 образцов из участков длительно
протекающего инфекционного процесса. 692 пробы показат рост
микроорганизмов: дрожжеподобных грибов в 477 (7%) случаях,
дрожжеподобных грибов без примесей в 6 (13 %) случаях, в соседстве
с другими микроорганизмами в 41 (87%) случае. Сопутствующие
микроорганизмы представлены главным образом стрептококками
и грамположительными факультативными анаэробами.
Глава 7
Апикальный периодонтит
Цви Мецгер, Исаак Абрамович, Гуннар Бердженхолц

Введение

Апикальный периодонтит - воспалительное поражение

тканей периодонта, вызванное главным образом бакте­
риальными элементами инфицированной системы кор­
невого канала зуба (см. «Фундаментальные аспекты 7.1»),
В ранее не обработанных зубах апикальный периодон­
тит представляет собой защитную реакцию на первич­
ную инфекцию в некротической пульпе. Апикальный
периодонтит может также развиться из-за вторичной
инфекции, появившейся вследствие эндодонтического
лечения. Постобтурационный апикальный периодон­
Боковой
тит обычно бывает результатом неудачной асептики,
участок
повторного инфицирования корневого канала, в том
числе из-за неадекватной обтурации или неудачной
реставрации, обеспечившей бактериальное микропод­
текание. Непреднамеренное выведение лекарственных Апикальный
средств и обтурационного материала в периапикальные участок
ткани может вызвать токсические тканевые реакции, Рис. 7.1. Потенциальные участки возникновения поражений периодонта эндодонтиче­
а также стать причиной реакции на инородное тело ского генеза.

(см. главу 12). Эта глава посвящена апикальному пери­

одонтиту, развившемуся из-за патологии зубов, которые описаны биологические функции, патогенез, клиниче­
не были подвергнуты эндодонтическому вмешательству, ские и гистологические особенности.
вызвавшему инфицирование корневого канала. В ней

ФУНДАМЕНТАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ 7.1 Природа апикального периодонтита

Апикальный периодонтит
Апикальный периодонтит служит важным защитным
Как указывает термин «апикальный периодонтит», пораже­ механизмом, направленным на ограничение бактерий,
ние типично развивается около верхушек корней, где корневой поступающих из полости корневого канала и препятству­
канал соединяется с периодонтом через апикальное отверстие. ющим их распространению в смежные и отдалённые
Воспалительные периодонтальные поражения эндодонтического участки организма. Процесс уникален в том смысле,
происхождения могут также появиться и в области других анато­ что он не может ликвидировать источник инфекции.
мических или ятрогенных отверстий, обнаруживаемых на стенках Причина состоит в том, что, как только пульпа некроти-
корней или в зонах фуркации многокорневых зубов (рис. 7.1).
зируется, защитные механизмы не могут функциони­
В этих случаях возбудители скапливаются вдоль латеральных или
ровать в глубине корневого канала вследствие нехватки
добавочных каналов. Появляется более широкое понятие - око-
сосудистого снабжения. Хотя эти механизмы могут
локорневое (перирадикулярное) поражение. Так как большинство
отверстий находится в апикальной части корней, то для удобства
действовать в апикальных участках некротизированной
в этом тексте используется термин периапикальное или апикаль­
ткани, они неспособны проникнуть через неё в полно­
ное поражение для определения всех воспалительных поражений стью развитом зубе. Следовательно, без надлежащего
эндодонтического происхождения в периодонте. эндодонтического лечения апикальный периодонтит
может протекать хронически.
 130 Некротизированная пульпа

Резорбция кости бывает самым явным симптомом

апикального периодонтита и неизбежным побочным ФУНДАМЕНТАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ 7.2
эффектом защитного процесса. Некоторые могут рас­ Природа периапикального поражения
сматривать это как «цену», заплаченную организмом
за обеспечение необходимого и эффективного иммун­
ного ответа на инфицирование корневого канала.
Потеря костной массы, диагностируемая рентгеноло­
гически, служит главным клиническим индикатором
наличия апикального периодонтита (рис. 7.2, с), так
как многие из этих поражений патентны и протекают
без явных клинических симптомов. Такие поражения
называют бессимптомным апикальным периодонтитом.
Причиной возникновения бессимптомного апикально­
го периодонтита главным образом бывают микробные
биоплёнки [39]. Несмотря на это, встречаются острые
формы, иногда проявляющиеся в фазе развития
начального поражения. Симптоматический апикальный
периодонтит возникает в результате нарушения рав­ Апикальный периодонтит развивается вследствие распада тка­

новесия между защитными механизмами организма ней пульпы и инфицирования корневого канала. Это важная

и бактериальной инфекцией в уже устоявшемся пора­ реакция защиты организма, направленная на ограничение бак­
териальной инвазии корневого канала и препятствие распро­
жении. Симптоматический апикальный периодонтит
странению в смежные костные и отдалённые отделы. Одиночные
вызван главным образом деятельностью планктонных
проявления апикального периодонтита могут проходить бес­
бактерий [11, 39]. Следовательно, одиночные пораже­
симптомно, но иногда связаны с клиническими проявлениями,
ния апикального периодонтита могут быть симптома­ такими как боль, повышенная чувствительность при пальпации
тическими или бессимптомными на различных стадиях и отёк. Периапикальная резорбция кости — часть защитного про­
их развития и прогрессирования. Безусловно, в боль­ цесса. После элиминации бактерий вследствие лечебных меро­
шинстве случаев апикальный периодонтит характери­ приятий активные воспалительные повреждения постепенно
зуется бессимптомным течением. затихают, происходит регенерация костной ткани.
Жалобы на самопроизвольную боль, боль при жева­
нии, перкуссии или пальпации, а также образование случаях острый апикальный периодонтит может раз­
отёка - всё это типичные клинические проявления сим­ виться в очень серьёзное и даже опасное для жизни
птоматического апикального периодонтита (рис. 7.2, а,
состояние. Опасно распространение флегмоны в соеди­
Ь). Симптомы могут варьировать от умеренных до
нительную ткань верхних дыхательных путей, области
тяжёлых. Более выраженные клинические симптомы
глазницы, шеи, а также в головной мозг. Свободные
апикального периодонтита, например образование
инфицированные элементы из области апикального
абсцесса, появляются при невозможности сдержива­
периодонтита могут попасть в кровоток и стать причи­
ния инфекции силами местного иммунитета. В редких ной поражения сердечного клапана и инфекционного
миокардита (см. главу 8). Несмотря на связь апикаль­
ного периодонтита с такими тяжёлыми клинически­
ми состояниями, следует отметить, что его основная
функция состоит именно в сдерживании распростра­
нения бактерий корневого канала и предупрежде­
нии их проникновения в отдалённые участки тканей,
(см. «Фундаментальные аспекты 7.2»), Диагностика
апикального периодонтита связана с выбором методи­
ки обследования. Множество поражений, не обнару­
живающихся при рентгенографии, идентифицируют
с помощью конусно-лучевой компьютерной томогра­
фии (KJIKT), а некоторые можно обнаружить только
при гистологическом исследовании.

Рис. 7.2 Различные клинические проявления апикального периодонтита, причиной которого стал некроз пульпы: (а) внеротовой отёк щеки слева; (Ь) внутриротовой отёк, связанный

с разрушением первого премоляра; (с) облапь апикального рентгенологического разрежения (верхний левый резец).
 Апикальный периодонтит 1 3 1

КЛЮЧЕВЫЕ ИСТОЧНИКИ ЛИТЕРАТУРЫ 7.1

Представление антигена в апикальном периодонтите

Главный комплекс гистосовместимости II класса (МНС II), состо­

ящий из макрофагов, секретирующих различные молекулы,
и клеток-дендритов, был открыт Капеко и соавт. на основе
экспериментальных периапикальных поражений у крыс [19].
Наличие HLA-DR+ клеток, которые служат эквивалентом МНС М+
клеток у человека, было изучено в иммунохимическом исследо­
вании гранулём человека в цитометрическом потоке дисперсных
клеточных сред [23]. Активизированные макрофаги (HLA-DR+,
CD14+) и зрелые клетки-дендриты (HLA-DR+, CD83+) были выяв
лены в большом количестве. Таким образом, возможна презен­
тация антигена в пределах апикальной гранулёмы.

Рис. 7.4. Эпителиальные тяжи в периапикальной гранулёме. Массы эпителиоцитов,

берущие начало из эпителиальных островков Малассе, распространяются в периапикаль­

ных гранулёмах и формируют тяжи. Некоторые располагаются продольно (А), а некоторые

ПЕРЕДОВЫЕ АСПЕКТЫ 7.1
перпендикулярно по отношению к продольной оси тяжа (В).
Функции дендритных клеток

Зрелые дендритные клетки регулируют специфичные иммунные Микроскопия позволяет выделить следующие струк­
реакции, протекающие во время начальных фаз апикального турные формы апикального периодонтита - апикальная
периодонтита. Фаза активации включает клонирование в реги­ гранулёма, апикальный абсцесс и апикальная киста. Далее
онарных лимфатических узлах антиген-специфических лимфо­ мы рассмотрим эти поражения с точки зрения их гисто­
цитов (Т-лимфоцитов), которые достаточно быстро появляются логических особенностей, а клинические признаки
в участке поражения и позже становятся доминирующим типом
будут описаны ниже. Клинически и рентгенологически
клеток в очаге. Во время ранней активной фазы Т-хелперы
эти гистопатологические синдромы тяжело распознать,
(CD4+) преобладают над цитотоксическими Т-лимфоцитами
за исключением абсцессов со свищевым ходом.
(CD8+), тогда как при установлении хронической фазы ситуация
Апикальная гранулёма - наиболее частая форма апи­
становится полностью противоположной [42, 43]. Эта особен­
ность предполагает активность Т-хелперов во время развития
кального периодонтита, представляющая собой воспа­
воспалительного процесса. Таким образом, они, вероятно, свя­ лительное поражение с преобладанием лимфоцитов,
заны с процессом резорбции костной ткани, активируя синтез макрофагов и плазматических клеток (см. «Ключевые
медиаторов этого процесса макрофагами. источники литературы 7.1» и «Передовые аспекты
7.1», рис. 7.3). Также обнаруживают многочисленные
фибробласты и волокна соединительной ткани, бога­
тые капиллярами. На периферии часто видны участки
начальной инкапсуляции, но в основной массе состав
обычно гетерогенный [31, 34].

Рис. 7.3. Клетки периапикальных гранулём: (а) лимфоциты (Ly), макрофаги (М) и фибробласты соединительной ткани (F) - три основных вида клеток периапикальной гранулёмы.
(Ь) Также встречаются другие клетки, такие как полиморфноядерные лейкоциты, не являющиеся резидентами; каждый из них появился недавно и погибнет через несколько дней.
132 Некротизированная пульпа

Рис. 7.5. Эпителиальные тяжи в периапикальной гранулёме, которые, вероятно, при­

крепляются к коннику корня (отмечено стрелками).

Обычно в длительно существующей апикальной

гранулёме обнаруживают пролиферацию эпители­
альных клеток приблизительно в 50% поражений [31,
33, 34, 45]. Эпителий, как полагают, образует эпители­
альные островки Малассе. Под влиянием цитокинов
и факторов роста, высвобождаемых в воспалительном
процессе, обычно находящиеся в покое клетки делят­
ся и мигрируют. Они могут сформировать более или
менее непрерывные тяжи, расположенные в случай­
ном порядке (рис. 7.4). Возможно также присоединение
к поверхности корня (рис. 7.5).
Полиморфноядерные лейкоциты (ПМЛ) обнару­
живаются вблизи бактериального фронта в различном
количестве. Они могут доминировать в пределах дан­
ной области поражения и даже сформировать полость
Рис. 7.7. Срез поражения мягкой ткани, включающей апикальную кисту. В этом случае
абсцесса. Таким образом, формирование абсцесса
полость кисты заполнена кристаллами холестерина. (Ricucci и Bergenholtz [38], с разреше­
может быть скоротечным или стабильным процессом
ния издательства «Wiley-Blackwell».)
в пределах существующей апикальной гранулёмы.
Апикальный абсцесс характеризуется наличием гной­
ного экссудата в пределах поражения. Формирование полиморфноядерных лейкоцитов, другие случаи пред­
абсцесса отражает изменения в клеточной динамике ставляют массивный приток полиморфноядерных лей­
в пределах существующей ранее апикальной гранулё­ коцитов, приводящий к размягчению ткани и форми­
мы или быть прямым результатом острой первичной рованию гноя.
инфекции. Приток полиморфноядерных лейкоцитов Апикальная киста - полость, выстланная эпителием
резко увеличивается. После интенсивной фагоцитарной с жидким или полужидким содержимым, окружённая
активности этих клеток и их гибели появляются разру­ плотной соединительной тканью, частично инфиль­
шающие ткань элементы (например, гидролитические трированной мононуклеарными лейкоцитами и ПМЛ
ферменты и кислородные радикалы) в таком количе­ (рис. 7.6 и 7.7). Полость кисты обычно выстлана много­
стве, что макрофаги больше не в состоянии справляться слойным плоским эпителием различной толщины,
с очисткой и восстановлением клеток, поэтому проис­ который развивается из эпителиальных островков
ходит повреждение ткани. Компоненты соединитель­ Малассе. Иногда выстилка может быть представлена
ной ткани, такие как коллаген и гиалуроновая кислота, мерцательным эпителием, происходящим из верхнече­
деградируют, размягчая ткани в центре дефекта. На люстной пазухи. Эпителиальная выстилка может быть
периферии может сохраняться гранулёматозная ткань. непрерывной, прерывистой или даже полностью отсут­
Следовательно, существует связь между апикальны­ ствующей в некоторых участках полости. Нужно отме­
ми абсцессами и апикальными гранулёмами. В то время тить, что апикальные кисты могут абсцедироваться.
как в некоторых случаях апикальные гранулёмы могут В отличие от периагшкальных гранулём, некоторые
содержать только небольшое количество проникающих апикальные кисты, видимо, не достигают статичного
 Апикальный периодонтит 133

Рис. 7.8. Различные клинические проявления апикальных кист. Рентгенограммы (а) и (Ь) демонстрируют две рентгенопрозрачные области; одну - небольшую, связанную

с зубом 33 и протяжённую в дистально-коронарном направлении в области зуба 34. Несмотря на то что размер и форма рентгенопрозрачных дефектов не могут служить характер­

ными критериями формирования кисты, есть другие признаки её наличия. При вскрытии полости зуба 33 с целью эндодонтического вмешательства получен прозрачный экссудат

[с). Эндодонтическое вмешательство не завершено из-за невозможности остановки экссудации. По переходной складке пальпируется болезненное плотное образование (d). После

откидывания лоскута для знуклеации кисты экспансивный процесс виден более чётко (е). Истончённый массив костной ткани ограничивает наполненное жидкостью образование.

Гистологическое исследование подтвердило диагноз.

состояния. Они могут медленно расширяться в течение ПЕРЕДОВЫЕ АСПЕКТЫ 7.2

долгого времени и в конечном итоге при отсутствии Механизмы формирования кисты
терапии способны уничтожить значительную часть
прилегающей костной ткани (рис. 7.8).
Апикальные кисты делят на застойные и истинные Механизм формирования кисты при периапикальных воспалитель­
[29, 33, 34] (рис. 7.9). Застойная - выстланная эпите­ ных поражениях всегда был темой дебатов [34, 45, 52]. Были пред­

лием апикальная киста воспалительного генеза, сооб­ ложены две главные теории. «Теория трофической недостаточности»

щающаяся с полостью корневого канала. Истинные предполагает, что эпителиальная пролиферация с формированием
эпителиальной массы, объём которой слишком велик для необходи­
апикальные кисты расположены в пределах периа-
мого доступа питательных веществ в центр кисты, приводит к некрозу
пикальной гранулёмы без видимой связи с полостью
и разжижению клеток. Далее в очаг проникают ПМЛ для элиминации
корневого канала.
некротических масс. На фоне образования тканевого экссудата возни­
Механизм формирования, роста и увеличения кисты
кают микрополости, в дальнейшем объединяющиеся с формировани­
в размерах до конца не изучен, но, видимо, он связан ем полости кисты [34]. «Теория абсцедирования» предполагает, что
с тканевыми медиаторами воспаления [13] (теории размягчение ткани происходит сначала в центре абсцесса. Природные
формирования кисты описаны в разделе «Передовые особенности эпителиальных клеток связаны со способностью покры­
аспекты 7.2»), вать обнажённую соединительную ткань, поэтому на периферии
Учитывая предполагаемые механизмы патогене­ полость выстилается пролиферативным эпителием.

за (см. «Передовые аспекты 7.2»), эпителиальный рост Точный механизм последующего медленного увеличения раз­

в некоторых апикальных кистах прекращается после мера корневых кист до сих пор не получил объяснения. Некоторые
полагают, что увеличенное осмотическое давление в полости
устранения стимулирующих факторов, например после
кисты - ключевой аспект [41]. Усиленный осмос, приводящий
адекватного эндодонтического лечения. Впоследствии
к проникновению жидкости из окружающей ткани в полость кисты,
эпителиальная выстилка может истончиться и даже
вероятно, возникает вследствие распада эпителиоцитов и воспали­
исчезнуть, создавая условия для заживления. тельных клеток. Кроме того, развитие кисты также связано с образо­
В некоторых случаях капсула и полость кисты могут ванием факторов резорбции кости присутствующими в стенке кисты
содержать холестерин в виде продолговатых игло­ мононуклеарными лейкоцитами, включая интерлейкины, триптазы
подобных кристаллов (см. рис. 7.7). На срезах ткани тучных клеток и простагландины [10,13, 24, 53].
134 Некротизированная пульпа

ПЕРЕДОВЫЕ АСПЕКТЫ 7.3

Функции комплемента в апикальном периодонтите

Система комплемента играет важную роль в привлечении ПМЛ

к участку поражения. Активация комплемента может происхо­
дить черев бактериальные антигены, реагирующие со специфи­
ческим IgG, через IgM (классический путь) или непосредственно
с помощью бактериальных компонентов клеточной оболочки,
таких как липополиспхариды (ЛПС). Это заканчивается форми­
рованием фракций комплемента СЗа и С5а, которые вызывают
потерю зернистости тучной клетки и секреции вазоактивных
аминов, вызывающих местное расширение сосудов и увеличе­
ние их проницаемости. Фракция С5а служит также фактором
хемотаксиса, направляющего миграцию ПМЛ. Другой важный
продукт активации комплемента — опсонин СЗЬ, связывающийся
с поверхностью бактерий для осуществления эффективного фаго­
цитоза полиморфноядерными лейкоцитами через их рецептор
СЗЬ. Таким образом, активация комплемента существенна для

Застойная киста Истинная киста бактериальной элиминации полиморфноядерными лейкоцита­

ми. Она также бывает причиной формирования отёка — ключе­
Рис. 7.9. Корневые кисты бывают двух видов: застойная киста (а), имеющая непосред­ вого механизма в эндодонтических обострениях.
ственную связь полости кисты с пространством корневого канала, и истинная киста (Ь), где

нет такой связи.

кристаллы не обнаруживают, но они появляются в виде
тканевых расселин в результате растворения холестери­
на в процессе подготовки гистологического препарата.
Эти кристаллы формируются в соединительной ткани
капсулы кисты и постепенно мигрируют в полость
кисты. При взаимодействии кристаллов холестерина
и многоядерных гигантских клеток в соединитель­
ной ткани возникает реакция на инородное тело [28].
Источником возникновения кристаллов предположи­
тельно бывают распадающиеся эритроциты локального
застойного кровотока в области воспаления, клетки вос­
паления и липиды плазмы крови [2].
Взаимодействие с инфицирующей
микробиотой
(то есть количества микроорганизмов и их патоген­
ного потенциала, см. главу 6), состояния защитного
потенциала организма и времени. Острые и тяжёлые
формы могут развиться на начальных стадиях, когда
микроорганизмы быстро увеличиваются в количе­
стве и подавляют местную иммунную защиту. Этот
сценарий связан главным образом с бактериями
в планктонной форме, отличающимися быстрым
ростом. Определённые патогены склонны вызывать
острые процессы. Микроорганизмы, принадлежащие
анаэробному сегменту микробиоты, включая роды
Porphyromonas, Prevotella, Fusobacterium и Peptostreptococcus,
чаще связаны с симптоматическими и болезненными
поражениями апикального периодонта, чем другие
типы микроорганизмов [12, 46, 49].

Микробная инфекция - безусловная предпосылка для
появления апикального периодонтита в нелеченном
зубе [6, 46]. Одна некротическая ткань в пульповой
камере не способна выдержать воспалительные пораже­
ния периапикальной среды. К примеру, после ишеми­
ческого повреждения при травме может развиться асеп-
тическтш полный некроз пульпы (см. главу 15). Однако
апикальный периодонтит не начнётся, пока пульповая
камера не будет инфицирована [6,46]. Рано или поздно
это всё равно произойдёт, потому что некротическая
ткань, как и в других участках организма, становится
средой для образования колоний микроорганизмов.
Тип и тяжесть тканевой реакции на инфицирова­
ние корневого канала зависят от микробной нагрузки
Бактериальная элиминация
Бактериальная элиминация в очаге периапикального
поражения приводит к миграции полиморфноядерных
лейкоцитов в очаг. Все другие компоненты и процессы
в апикальном периодонтите можно рассматривать как
сопутствующие этой основной цели (рис. 7.10). Местное
высвобождение полиморфноядерных лейкоцитов из
капилляров и их скопление по периферии участка востые-
ния зависят от интерлейкина-1 (IL-1) и фактора некроза
опухолей альфа (TNF-cr), синтезированного активи­
зированными макрофагами. Специфичные иммуно­
глобулины - существенные участники эффективного
фагоцитоза. Их местный синтез требует презентации
антигена, сопровождаемой активацией определён­
 Апикальный периодонтит 135

Рис. 7.10. Клетки и их функции в периапикальной гранулёме. Бактериальные антигены, полученные из инфицированного корневого канала, локализованы антигенпрезентирующими
клетками (АПК), обработаны и переданы Т-лимфоцитам (Т). Двойной сигнал презентации антигена с IL-1 активизирует Т-лимфоциты. Цитокины, произведённые этими активизированными
клетками, включают (а) IL-4, IL-5 и IL-6, вызывающие пролиферацию и созревание специфичного клона В-лимфоцитов (В), которые были подвергнуты воздействию этого специфического
антигена, чтобы вызвать в плазматических клетках синтез иммуноглобулина класса G, характерного для данного антигена; (b) INF-y, служащий для активации макрофагов, которые, в свою
очередь, произведут IL-1 для местного пополнения циркулирующих ПМЛ и IL-8, активизирующий эти ПМЛ. Бактериальный эндотоксин (липополисахарид), полученный из грамотрицатель-
ных бактерий, синергично участвует в активации макрофагов. Всё вышеупомянутое направлено на осуществление эффективного специфичного фагоцитоза с помощью ПМЛ любой бактерии,
появляющейся из апикального отверстия. Резорбция кости - побочный эффект зтого защитного процесса, устанавливаемого TNF-(3, который синтезируют активизированные Т-лимфоциты
и IL-lp, продуцируемый активизированными макрофагами. И те, и другие активизируют остеокластическую резорбцию кости (ОС).

ных Т-лимфоцитов для образования ряда цитокинов, от того, насколько эффективна реакция организма
которые обеспечивают пролиферацию антиген спец­ в ограничении дальнейшего образования колоний
ифичных В-лимфоцитов и их созревание в специфи­ микроорганизмов в тканях пульпы. Однако форми­
ческие IgG-синтезируюгцие плазматические клетки. рование барьера между тканями и бактериальным
Интерферон гамма (INF-y) активизирует макрофаги фронтом происходит вблизи апикального отвер­
для синтеза IL-1, TNF-a (необходимы для вышеупомя­ стия. В наблюдениях Nair [28] при гистологическом
нутых задач) и IL-8, активизирующего ПМЛ впослед­ исследовании зубов с обширным кариесом сделан
ствии. Вся эта сложная сеть цепь событий служит одной вывод, что точное положение бактериального фрон­
цели: бактериальной элиминации с помощью ПМЛ та непредсказуемо. Он обнаружил, что уровень мог
(рис. 7.10). См. также «Передовые аспекты 7.3». быть зачастую глубоко за апикальным отверстием,
где ПМЛ были заняты фагоцитарной активностью
и, очевидно, предотвратили дальнейшую дисперсию
Линия бактериального фронта бактериальных элементов, отделённых от биоплёнки
корневого канала. ПМЛ выполняют важные функции
Вызывающие апикальный периодонтит бактерии взаимодействия с микроорганизмами, уже входящими
обычно находятся в пространстве корневого канала в состав биоплёнки корневого канала. Это означает,
и редко выживают в участке апикального поврежде­ что происходит постоянное противостояние между
ния. В процессе распада пульпы, например вследствие разрастающимися микроорганизмами и защитными
кариозного поражения, бактерии постепенно продви­ механизмами организма-хозяина, обеспечивающими
гаются в сторону верхушки корня зуба, в зависимости их сдерживание.
136 Некротизированная пульпа

ПЕРЕДОВЫЕ АСПЕКТЫ 7.4

Уклонение бактериальных объединений от фагоцитоза

Определённые бактерии, такие как Actinomyces Israeli

и Propniobacterium proprionicum, могут выживать и расти в пери-
апикальной ткани в виде объединений, избегающих фагоцито­
за полиморфноядерными лейкоцитами. Другие бактерии могут
получить подобную пользу от объединений клеток различных
разновидностей, с помощью адгезинов на поверхности клеток.
Fusobacterium nucleatum и определённые штаммы Porphyromonas
gingivalis срастаются через поверхностные адгезины на первых
(F. nucleatum), которые распознают остатки галактозы на послед­
них [P. gingivalis) [26, 57]. Таким же способом происходит при­
Рис. 7.11. Потенциальные положения бактериального фронта в некротизированной
липание F. nucleatum к клеткам организма-хозяина, которые
пульпе: (1) внутри корневого канала на небольшом расстоянии от апикального отверстия;
содержат остатки галактозы [57]. Такой механизм в свою оче­
(2) в апикальном отверстии; (3) в участке поражения perse.
редь может быть промежуточным звеном при апикальном
поражении, способствуя образованию микробных колоний
Несмотря на то что бактерии недолговечны и быстро и постоянству внекорневой бактериальной устойчивости.
элиминируются, они могут проникнуть в очаг повреж­
дения и более или менее стабилизироваться (рис. 7.11). большими для фагоцитоза. Поскольку бактериальные
В этом контексте появляется понятие экстраради- клетки находятся вне досягаемости фагоцитов, может
кулярной инфекции. Можно выделить два типа таких развиться хронический инфекционный процесс, кото­
процессов. рый невозможно излечить традиционной эндодонти-
1. Бактерии в хронических абсцессах с постоянным сви­ ческой терапией.
щевым ходом. Обычно в таких случаях жизнеспособные Также существуют данные об агрегации микроор­
бактерии изолированы от экссудата. Источником могут ганизмов и их выживаемости вне просвета корневого
быть бактерии просвета корневого канала, которые канала (см. «Передовые аспекты 7.4»),
ПМЛ не смогли уничтожить. Это происходит с помо­ Другая форма бактериального объединения может
щью некоторых механизмов уклонения указанных бак­ находиться на внешней поверхности верхушки корня
терий от фагоцитоза. Описанное наличие бактерий в виде биоплёнки [36, 37, 54] (рис. 7.12). Частота, с кото­
нивелируется в большинстве случаев после адекватного рой встречаются такие бактериальные биоплёнки,
эндодонтического лечения (см. ниже). изучена недостаточно, но они описаны в нескольких
2. Формирование бактериальных скоплений в поражён­ клинических случаях.
ной ткани per se. У некоторых штаммов Actinomyces Бактериальные скопления в пределах ткани, так же
israeli и Propionibacterium propionicum есть присущая им как бактериальные биоплёнки на внешней поверх­
способность развиваться в агрегатах и таким образом ности корня, могут сохраниться после традиционно­
преобладать в поражении мягких тканей апикального го эндодонтического лечения даже при устранении
периодонта [39]. Такие скопления могут быть слишком инфекции внутри корневого канала. Таким образом,
оба типа инфекции представляют истинную экстрара-
дикулярную инфекцию.

Формирование поражения

Резорбция кости - характерный признак апикального

периодонтита. Традиционно её рассматривают как
преднамеренное растворение кости под влиянием
источника инфекции для формирования «буферной
зоны», но её следует рассматривать как негатив­
ный неизбежный побочный эффект противостояния
иммунного ответа и инфекции корневого канала.
Резорбцию костной ткани осуществляют остеокла­
сты. Пополнение и активация этих клеток происходит
Рис. 7.12. Бактерии могут встречаться в поражении или в качестве плёнки на внешней с помощью множества потенциальных молекул-медиа-
поверхности корня, или в качестве скоплений, как в зтом примере. торов. Самые важные из них - цитокины IL-ip и TNF-|3,
 Апикальный периодонтит 1 3 7

КЛЮЧЕВЫЕ ИСТОЧНИКИ ЛИТЕРАТУРЫ 7.2 ПЕРЕДОВЫЕ АСПЕКТЫ 7.5

Резорбция кости при апикальном периодонтите Функции Т-хелперов в апикальном периодонтите

Множество молекул, которые могут вызвать резорбцию кости Т-хелперы (CD4+) отличаются характером экспрессии цитокина
в культуре in vitro, были также обнаружены при периапикаль- и классифицируются как Т-хелперы-1 (Thl), синтезирующие
ных поражениях. Предположительно, они вовлечены в про­ и секретирующие IL-2 и INFy, и клетки Th2, которые синтезиру­
цесс резорбции кости, обеспечивают развитие и поддержание ют и секретируют IL-4, IL-5, IL-6, IL-10 и IL-13. Цитокины типа Thl
поражений. Wang и Stashenko в своём исследовании [56] пред­ увеличивают цитотоксические Т-клеточные функции и стимули­
положили возможность выделения агентов, фактически ответ­ руют провоспалительное образование цитокина в других клет­
ственных за резорбцию кости в периапикальных поражениях ках, таких как макрофаги, в то время как цитокины Th2
человека, из большого количества тех веществ, которые потен­ стимулируют В-клетки для установления гуморальной иммунной
циально могли быть вовлечены в процесс. Образцы удалённых реакции и участвуют в низкоуровневой регуляции воспалитель­
периапикальных поражений человека были изучены с помощью ных реакций [14, 35].
гель-хроматографии. Фракции с резорбирующей кость актив­
ностью были подвергнуты нейтрализующему действию анти­
тел, специфических для различных воспалительных цитокинов. ПЕРЕДОВЫЕ АСПЕКТЫ 7.6
Было доказано, что в этих образцах присутствуют два агента, Регуляция локальной костной резорбции
ответственных за большую часть резорбирующей кость актив­
ности, — IL-ip и TNF-p [56]. Первый главным образом синтези­
IL-lp, образовавшийся после активации макрофагов, и TNF-p,
руют активизированные макрофаги, второй - активизированные
синтезируемый Т-лимфоцитами, отвечают за местную резорб­
Т-лимфоциты.
цию кости при апикальном периодонтите. Однако остеокласты
не имеют рецепторов для этих цитокинов и нуждаются в других
клетках для активации. IL-lp и TNF-p активируют рецепторы
КЛЮЧЕВЫЕ ИСТОЧНИКИ ЛИТЕРАТУРЫ 7.3 на остеобластах и стромальных клетках кости, запуская дея­

Играют ли Т-лимфоциты существенную роль тельность этих клеток для экспрессии поверхностного лиганда
остеопротегерина [0PGL, лиганд рецептора активатора факто­
в развитии периапикальных поражений
ра транскрипции каппа (RANK)] [21, 44, 51] (рис. 7.13). OPGL-
рецепторы (активатор рецептора ядерного фактора каппа, RANK)
В течение долгого времени активизированные Т-лимфоциты счи­
обнаружены на преостеокластах и остеокластах. Контакт рецеп­
тали ключевыми клетками, ответственными за формирование
торов с соседними преостеокластами активизирует эти клетки,
периапикальных воспалительных поражений. С целью подтверж­
в итоге формируются многоядерные остеокласты. Подобное
дения этой гипотезы были выполнены исследования Tani-lshii
взаимодействие рецепторов остеокластов активизирует их для
и соавт. [50], а также Wallstrom и соавт. [55]. В обоих исследо­
образования фестончатой границы и начала процесса резорбции
ваниях были использованы животные, не имеющие вилочковой
кости. OPGL (лиганд RANK) и его рецептор на преостеокластах
железы и испытывающие недостаток в Т-лимфоцитах. Вопреки
и остеокластах (RANK) - клеточно-опосредованные молекулы.
предыдущим предположениям, в обоих исследованиях обна­
Таким образом, близость клеток, высвобождающих 0PGL, и кле­
ружено, что экспериментальные периапикальные поражения
ток, несущих рецепторы для него, — важное условие осущест­
развивались с одинаковой скоростью у обеих групп животных,
вления этого процесса [51]. Процесс активации ингибируется
то есть как у испытывающих недостаток в Т-лимфоцитах, так
растворимым медиатором остеопротегерином (0PG), который
и у здоровых. Это открытие стало важной вехой в понимании
избирательно ингибирует активацию остеокласта, связываясь
центральной роли активизированных макрофагов в данном про­
с 0PGL, блокируя его и предотвращая контакт рецепторов с осте­
цессе [25, 27]. У животных, не имеющих вилочковой железы,
окластами и преостеокластами [51]. Данный процесс объясняет,
макрофаги были, вероятно, активизированы непосредственно
как остеокласты, у которых нет IL-ip- или TNF-p-рецепторов,
бактериальным эндотоксином (ЛПС) без важной роли полу­
локально активизируются этими цитокинами.
ченного из Т-лимфоцита интерферона у (INF у). До появления
результатов этих исследований предполагали, что INFy — компо­
нент, необходимый для формирования поражения [42].
На ранних фазах апикального периодонтита остео­
класты присутствуют в изобилии и превосходят по
количеству остеобразующие остеобласты. Исходом
синтезируемые активированными макрофагами (IL-lp) такого процесса становится потеря костной ткани
и Т-лимфоцитами (TNF-p) (см. «Ключевые источники в пределах ограниченной области около основного
литературы 7.2, 7.3» и «Передовые аспекты 7.5»). Эти апикального отверстия и/или добавочных каналов.
клетки активируются в периапикальной ткани для осу­ Для диагностирования поражения рентгенологиче­
ществления эффективного защитного иммунного отве­ ски требуется разрушение достаточного объёлта кост­
та (см. «Фундаментальные аспекты 7.2» и «Передовые ной ткани. По этой причине на ранних стадиях такие
аспекты 7.6»). Циклооксигеназные продукты, такие как дефекты рентгенологически не обнаруживают.
PGE2, также способствуют процессу периапикальной Наряду с процессом резорбции кости также могут
резорбции кости [43, 56]. быть разрушены апикальные фрагменты корня.
138 Некротизированная пульпа

Однако резорбция корня зуба проявляется менее явно абсцесс с наличием свищевого хода. Вероятнее всего,
и диагностируется только гистологически и в отдель­ такой исход бывает вызван нарушением равновесия между
ных случаях рентгенологически. Но верхушка корня бактериями и организмом-хозяином. Изменение может
иногда разрушается с расширением апикальной части быть количественным, качественным или и тем, и другим.
корневого канала, и, как следствие, с изменением ана­ Если количество бактерий, попавших в очаг, внезапно
томической конфигурации апикального отверстия увеличивается, то количество дополнительных хемотакси-
(рис. 7.14) [38]. ческих факторов возрастает, сопровождаясь увеличением
числа ПМЛ, достигающих области поражения за данный
период времени, также увеличиваются проницаемость
Баланс между бактериями и организмом стенок сосудов и транссудация жидкости. Поскольку эта
реакция может быть связана с болью и отёком, она извест­
Апикальная гранулёма и апикальные абсцессы пред­ на как эндодонтическое обострение (см. ниже). В тех слу­
ставляют собой два различных типа баланса, устанав­ чаях, когда увеличенное количество бактерий бывает вре­
ливаемого между бактериальной атакой и защитой менным, защита организма начинает постепенно очищать
организма-хозяина. Главное различие между этими область, и поражение возвращается к тому состоянию,
двумя состояниями заключается в объёме притока ПМЛ когда главным образом присутствуют мононуклеарные
в область очага. лейкоциты, то есть макрофаги и лимфоциты.
Бактерии, периодически попадающие через апи­ Изменение в организменно-бактериальном равно­
кальное отверстие в гранулёму, быстро фагоцити­ весии может также иметь качественную природу.
руются и элиминируются (см. «Фундаментальные Некоторые бактериальные организмы развили меха­
аспекты 7.2»). ПМЛ, прибывшие к участку пораже­ низмы, которые позволяют им избежать уничтожения
ния, играют здесь важную роль и формируют первую полиморфноядерными лейкоцитами. Так, некоторые
линию защиты. После выхода из сосудистого русла штаммы Porphyromonas gingivalis, изолированные из очага
они не могут долго существовать, поэтому после фаго­ гнойного апикального периодонтита, развили антифа-
цитоза и элиминации бактерий ПМЛ быстро поги­ гоцитарную капсулу, позволяющую каждой отдельной
бают. Дезинтегрированные ПМЛ и погибшие бакте­ бактериальной клетке избежать фагоцитоза [48].
рии будут захвачены изобилующими макрофагами. Другие штаммы P. gingivalis содержат специфич­
Гистологические срезы таких поражений демонстри­ ный фермент, который расщепляет IgG, отделяя
руют главным образом долгоживущие клетки, такие Fc-фрагмент иммуноглобулина и оставляя бактери­
как макрофаги и лимфоциты. ПМЛ обнаруживают альную клетку покрытой антисвязывающими доме­
в небольшом количестве в пределах стабилизирован­ нами Fab организма-хозяина [18]. У других штаммов
ных периапикальных гранулём, в просвете апикально­ существует стратегия выживания, основанная на спо­
го отверстия или на пути от прилегающих кровеносных собности расщепления компонента комплемента
сосудов в участок скопления бактерий. СЗ с изменением местной реакции организма-хозя­
Как было описано выше, апикальная гранулёма может ина. Это, в свою очередь, может позволить им, так же
реализоваться в острый или хронический апикальный как и другим бактериальным клеткам, колонизировать

Стимуляция остеобластов/стромальных клеток Активация остеокластов

Рис. 7.13. Активация остеокласта с помощью рецептора активатора фактора транскрипции каппа (RANK). При воздействии цитокинов, резорбирующих костную ткань, остеобласты и про­
щальные клетки высвобождают рецепторы RANK на своих поверхностях. Сцепление лиганд-рецептора активатора фактора транскрипции каппа (0PGL) на поверхности остеокластов с рецеп­

тором RANK активизирует их для запуска процесса резорбции кости. Мононуклеарные преостеокласты также активизируются, чтобы развиться в зрелые многоядерные остеокласты. Процесс

осуществляется с низкоуровневой регуляцией растворимым медиатором остеопротегерином (0PG), который избирательно ингибирует вышеупомянутую активацию.

Рис. 7.14. Нижний моляр с обширным кариесом и апикальным периодонтитом (а); обнаружена обширная область резорбции корня в апикальной части переднего корня (b). (Ricucci
и Bergenholtz [38]. С разрешения издательства Wiley-Blackwell.)
участок [47]. Другая стратегия - способность расщепить
направляющиеся клеткой молекулы СЗЬ быстрее, чем
они присоединятся к бактериальным клеточным обо­
лочкам [8]. Следовательно, всё это вызовет нарушение
нормальной реакции организма-хозяина, которая про­
должит направлять ПМЛ в область без способности
ликвидировать инфекционные элементы. Приток ПМЛ
будет большим и непрерывным, однако не обеспечит
очищения очага. Непрерывное формирование сжижен­
ной ткани (гноя) вызовет хронический абсцесс с гной­
ным свищевым ходом.
Формирование скоплений Actinomyces Israeli и
Propionibacterium propionicum, как было изложено выше,
представляет другую стратегию уклонения от фагоцитоза.
Её используют комбинации бактериальных штаммов,
которые объединяются, чтобы сформировать смешан­
ные колонии бактерий [26, 57] или расти как биоплён­
ка на внешней поверхности апикальной области корня
[36, 37, 54]. Бактерии во всех этих структурах защищены
от фагоцитов, что вызывает хронический абсцесс.
Эндодонтическое обострение
Внезапное обострение представляет собой изменение
или разрушение установленного баланса между бакте­
Апикальный периодонтит 139
риями и организмом. Оно возникает, когда бактерии
резко рассредоточиваются в очаге. Обострение - другой
используемый термин, который подразумевает ухудше­
ние клинического состояния от тихого, бессимптомного
процесса до сопровождающегося явными клинически­
ми симптомами, то есть болью, повышенной чувстви­
тельностью и отёком.
У эндодонтического обострения может быть мно­
жество причин. Оно может возникать спонтанно без
какой-либо очевидной причины и, вероятно, бывает
обусловлено экологическим изменением в пределах
роста благоприятной микробиоты корневого канала
и дисперсии особенно агрессивных эндодонтических
инфекционных агентов. Природа обострения может
быть также ятрогенной, то есть появившейся вслед­
ствие врачебного вмешательства. Такое часто случает­
ся при эндодонтическом лечении инфицированных
корневых каналов с перемещением тканей за апикаль­
ное отверстие. Риск особенно высок при выведении
инструмента за апикальное отверстие или при про­
талкивании тканей инструментом большого размера,
который в данной ситуации выступает в роли порш­
ня. В то время как механическая травма per se несуще­
ственна, непосредственно иммунная реакция на бак­
териальные антигены может закончиться обострением
заболевания.
140 Некротизированная пульпа

Обострение может также возникать вследствие уве­

КЛЮЧЕВЫЕ ИСТОЧНИКИ ЛИТЕРАТУРЫ 7.4
личения объёма питательных веществ в просвете корне­
Специфичность иммуноглобулинов
вого канала после механического разрушения апикаль­
к бактериям корневого канала
ного отверстия. Выделение крови или воспалительных
экссудатов в просвет корневого канала может изменить
Наличие иммуноглобулинов при апикальном периодонтите может
суровые пищевые условия, которые обычно существу­
быть случайным и не обязательно сопутствует наличию бактерий
ют в инфицированном корневом канале, и увеличит
в некротизированной пульпе. Baumgartner и Falkler [3], а также
рост тех протеолитических бактерий, которые избежали Kettering и соавт. [20] проверили иммуноглобулины содержимо­
уничтожения во время эндодонтического вмешательства. го апикальных гранулём человека на реактивность в сравнении
Симптомы обострения появляются из-за формирования с большим количеством бактерий полости рта, используя моди­
отёка вследствие активации местной системы комплемен­ фицированный твёрдофазный иммуноферментный анализ (ИФА).
та. Поскольку бактериальные антигены проникают в пери- Они продемонстрировали, что иммуноглобулины, найденные в

апикальную ткань, определённые иммуноглобулины очаге апикального периодонтита, являются специфическими для

против этих бактерий немедленно вступают во взаимодей­
ствие с антигенами и формируют иммунные комплексы,
активизирующие систему комплемента. Формирование
СЗа и С5а вызывает дегрануляцию тучных клеток, что
приводит к местному расширению сосудов и увеличи­
вает сосудистую проницаемость, приводящую к отёку
(см. «Ключевые источники литературы 7.4»). Если ткань
окружена твёрдыми структурами, единственное направле­
ние, в котором может реализоваться отёк, - окклюзионное,
насколько позволит связочный комплекс. В итоге зуб стано­
вится чрезвычайно чувствителен к окклюзионной нагрузке
и перкуссии. Жизнеспособные бактерии, которые попада­
ют в периапикальную ткань, также могут начать размно­
жаться в поражении per se до возникновения осложнений,
вплоть до острого апикального абсцесса и/или фациально-
го панникулита (см. ниже).
Клинические проявления
и диагностическая терминология
Диагностическая терминология, обсуждаемая здесь,
включает нормальные периапикальные состояния,
бессимптомный апикальный периодонтит (сино­
ним - хронический апикальный/перирадикулярный
периодонтит), симптоматический апикальный пери­
одонтит (синоним - острый апикальный/периради­
кулярный периодонтит), острый апикальный абсцесс
(синоним - острый перирадикулярный абсцесс),
хронический апикальный абсцесс (синонимы - хрони­
ческий перирадикулярный абсцесс, гнойный апикаль­
ный/ перирадикулярный периодонтит), панникулит,
склерозирующий остеомиелит (синонимы - фокальный
склерозирующий остеомиелит, перирадикулярный
остеосклероз, склерозирующий остеомиелит, склероти­
ческая кость, остеомиелит Гарре. - Прим. ред.). Следует
отметить, что эти синдромы отражают клинические
состояния и не могут непосредственно определить
гистопатологическую особенность поражения. Исходя
из клинических данных, сложно отличить гранулё­
му от кисты или далее от абсцесса. Это же относится
бактерий, обычно обитающих в апикальной части некротизиро-
ванного содержимого корневых каналов. Baumgartner и Falkler
дополнили эти данные, обнаружив, что местный синтез IgG проис­
ходит в периапикальных тканях человека [4, 5].
и к бессимптомным поражениям, включая абсцессы без
очевидного свищевого хода (см. также главу 14).
Нормальные периапикальные состояния
Определение «нормальности» необходимо для оценки
изменений, которые возникают при патологии, а также
их постепенного исчезновения в процессе заживления [1].
В свете этого необходимо пояснить, что является нормаль­
ным здоровым состоянием. Здоровый зуб не причиняет
пациенту неудобства, он не болит при перкуссии или
жевании, слизистая оболочка в проекции периапикаль-
ной области к пальпации не чувствительна. Кроме того,
не должно быть свищевых ходов, отёков или жалоб на болез­
ненные ощущения. Наличие глубокого пародонтального
кармана может указывать на заболевание пародонта, а также
быть следствием свищевого хода, дренирующего периа-
пикальный абсцесс вдоль связки. Нормальное состояние
периапикальных тканей также можно увидеть на рентге­
нограмме - компактные костные пластинки сохранены, про­
странство периодонтальной щели нормальной ширины,
сопоставимо с соседними и контралатеральными зубами.
Бессимптомный апикальный периодонтит
Бессимптомный апикальный периодонтит - длитель­
но протекающий периапикальный воспалительный
процесс с рентгенологически диагностируемой пери-
апикальной резорбцией кости, но без клинических
признаков и симптомов. Использование этого диа­
гностического термина возможно только при наличии
зуба с девитализированной пульпой (нелеченой или
леченой). Следует признать, что прогрессирующий
пульпит, например в ответ на кариозное разрушение,
может также проявиться непосредственно рентгено­

логически потерей кортикальной кости и маленькой
периапикальной рентгенопрозрачной областью. Такая
периапикальная реакция ткани может появиться перед
основным распадом пульповой ткани.
Развитие бессимптомного апикального периодонти­
та может протекать для пациента незаметно, часто его
обнаруживают только на профилактических рентгено­
граммах. Заподозрить такое поражение можно также
на основании тщательного сбора анамнеза, особенно
в случае воспоминаний пациента о перенесённых боле­
вых ощущениях в прошлом.
Рентгенологически заболевание проявляется в раз­
личных формах. Это направило клиницистов на поиск
корреляции между размером и морфологией пораже­
ния с его гистологической природой, но в настоящее
время нет никаких доступных средств диагностики,
чтобы дифференцировать гранулёму от кисты.
Симптоматический апикальный периодонтит
Симптоматический апикальный периодонтит может раз­
виться как прямое следствие распада и инфицирования
пульпы в пределах ранее здоровой периапикальной обла­
сти. Тогда он отражает первоначальную реакцию пери-
апикального периодонта на бактерии или их продукты,
проникающие из инфицированного корневого канала.
Симптоматический апикальный периодонтит может
также быть продолжением бессимптомного апи­
кального периодонтита. Такой исход является либо
нарушением установленного баланса бактерий
и организма-хозяина, либо ответом на эндодонтическое
вмешательство (обострение).
Верхнечелюстная
пазуха
Щёчная мышца- Нёбный абсцесс
Щёчное пространство
между щёчной мышцей
и кожными покровами
Преддверие
Апикальный периодонтит 1 4 1
Типичные симптомы включают сильную ноющую
боль, которая и становится причиной обращения паци­
ента к врачу. Зуб обычно болезнен при перкуссии,
слизистая оболочка в проекции верхушки корня чув­
ствительна при пальпации. Вследствие окклюзионно­
го выдвижения, вызванного отёком в периапикаль­
ной области, зуб может находиться в суперконтакте.
Острый апикальный абсцесс
Острый апикальный абсцесс характеризуется быстрым
возникновением, спонтанной болью, болезненностью
зуба при жевании, образованием гноя и возможным
отёком тканей. На начальных стадиях его формиро­
вания процесс может быть чрезвычайно болезненным,
поскольку давление растёт в очаге, ограниченном кост­
ной тканью, или в периодонтальной щели. В конечном
итоге может быть разрушена кортикальная пластина,
тогда гнойный экссудат проникнет под надкостни­
цу, что приведёт к прогрессированию болезненных
симптомов. Дренирование очага и снижение болевых
ощущений произойдёт только после перфорации над­
костницы. На этом этапе возникает местный болезнен­
ный отёк. В некоторых случаях в течение последующих
нескольких дней происходит естественное дренирова­
ние очага посредством перфорации покровных тканей
и образования дефекта. В других случаях отёк посте­
пенно уменьшается в течение некоторого времени.
Дренирование апикального абсцесса пойдёт по пути
«наименьшего сопротивления», обычно определяю­
щегося локальным объёмом костной ткани (рис. 7.15).
После разрушения костной ткани и надкостницы
Подъязычное пространство,
в подъязычной ткани выше
челюстно-подъязычной мышцы
Челюстно-подъязычная
мышца
Подчелюстное
пространство ниже Рис. 7.15. Общие пути дренирования апикального
челюстно-подъязычной абсцесса. Путь зависит от расположения корней относи­
мышцы
тельно окружающих анатомических структур.
142 Некротизированная пульпа

Рис. 7.16. Клинические фотографии, демонстрирующие различную локализацию свище­

вых ходов, (а, Ь] Типичные внутриротовые свищевые ходы, (с) Внеротовой свищевой ход

с введённым гуттаперчевым штифтом для определения причины его возникновения. На

рентгенограмме с помощью гуттаперчевого штифта визуализирована зона рентгенопроз-

рачности и локализация очага - верхушка переднещёчного корня первого моляра.

дефект обычно обнаруживается в полости рта, одна­
ко вероятна и его иная локализация (внеротовая или
в область верхнечелюстной пазухи).
Хронический апикальный абсцесс
Свищевой ход - типичная особенность хрониче­
ского апикального абсцесса. Воспалительный про­
цесс перфорирует одну из кортикальных пластин
и создаёт дренирующий свищевой ход, обеспечива­
ющий непрерывное выделение гноя, который обра­
зуется в периапикальном поражении, через отвер­
стие в слизистой оболочке полости рта. В редких
случаях свищевой ход может дренироваться вне-
ротовым путём, через кожные покровы (рис. 7.16).
Как правило, обнаруживают свищевой ход с выде­
ляющимся время от времени гноем. Свищевой ход
может дренироваться через десневую борозду,
пародонтальный карман (рис. 7.17) или зону разде­
ления (фуркации). Его следует дифференцировать
от проявлений заболеваний пародонта и патологи­
ческого кармана, появившегося после вертикальной
фрактуры корня зуба. Свищевой ход может также
открываться в верхнечелюстную пазуху и вызывать
односторонний хронический синусит.
Хронический апикальный абсцесс обычно, но
не всегда, связан с зоной апикальной рентгенопрозрач-
ности. Он бывает бессимптомным или характеризу­
ется симптоматикой лёгкой интенсивности, поэтому
пациент часто не знает о его наличии. Течение процес­
са неизменно до момента обструкции свищевого хода.
Однако даже при обструкции обычно любой отёк
строго локализован и непродолжителен, поскольку
костная ткань и надкостница уже перфорированы.
Панникулит
Панникулит - симптоматическое отёчное воспа­
ление, связанное с рассеянным распространением
инвазивных микроорганизмов через соединитель­
ную ткань и фасциальные пространства. Его главная
клиническая особенность - диффузный отёк тканей
лица и шеи. Панникулит обычно бывает следствием
апикального абсцесса, пенетрировавшего костные
ткани и распространившегося по путям наименьшего
сопротивления между лицевыми тканями. Обычно
такими путями бывают фасции мышц лица или шеи.
Распространение инфекционного процесса может
сопровождаться системными проявлениями, таки­
ми как лихорадка и недомогание. В связи с тем что

Ю)
Через
альвеолярную кость
Рис. 7.17. Примеры различных путей дренирования
в ротовую полость: (а) через альвеолярную кость; (б) вдоль пародонтальной связки.
панникулит бывает следствием бесконтрольного апи­
кального абсцесса, резонно ожидать появления других
клинических особенностей, типичных для апикаль­
ного абсцесса. Распространение инфекции в смежные
и более отдалённые участки соединительной ткани
может в отдельных случаях привести к серьёзным или
даже опасным для жизни осложнениям. Есть сообще­
ния о возникновении ангины Людвига [17], орбиталь­
ного панникулита [7], тромбозе пещеристого синуса [9]
и даже смертельном исходе, причиной которого стал
абсцесс головного мозга [16, 22].
Склерозирующий остеомиелит
Склерозирующий остеомиелит - рассеянное рент­
геноконтрастное поражение, которое, как полагают,
представляет собой ограниченную реакцию кости
на незначительное воспалительное повреждение, обычно
локализованное в апикальном участке зуба (или кост­
ной лунке после удаления) с длительно протекавшим
заболеванием тканей пульпы. Процесс характеризуется
избыточным образованием костной ткани в периапи­
кальной области, главным образом вокруг верхушек
моляров и премоляров с длительно протекавшим пуль­
питом. Пульпа причинного зуба может быть жизнеспо­
собной, хронически воспалённой! или некротизиро-
ванной, с наличием участков рентгеноконтрастности,
Апикальный периодонтит 1 4 3
возникшей из-за патологического процесса. Обычно
заболевание не требует лечения per se, если пульпа
жизнеспособна. После эндодонтического вмешатель­
ства или удаления зуба участок ренгеноконтрастности
может исчезнуть, но такой исход не всегда вероятен [15]
(см. также главу 14).
(Ь)
Через Список литературы
периодонтальную
связку 1. Abbott P. V. Classification, diagnosis and clinical manifestation of
apical periodontitis//Endod. Topics. - 2004. - Vol. 8. - P. 36-54.
2. Arwill Т., Hevden G. Histochemical studies on cholesterol for­
mation in odontogenic cysts and granulomas//Scand. J. Dent.
Res. - 1973. - Vol. 81. - P. 406-410.
3. Baumgartner Т. C., Falkler W. A.Jr. Reactivity of IgG from
explant cultures of periapical lesions with implicated microor­
ganisms//Endod. - 1991. - Vol. 17. - P. 207-212.
4. Baumgartner J. C., Falkler W. A.Jr. Biosynthesis of IgG in peri­
apical lesion explant cultures//Endod. - 1991. - Vol. 17. -
P. 143-146.
5. Baumgartner J. C., Falkler W. A.Jr. Detection of immunoglo-
bu-lins from explant cultures of periapical lesions//Endod. -
1991.-Vol. 17. -P. 105-110.
хронического апикального абсцесса
6. Bergenholtz G. Microorganisms from necrotic pulp in trauma­
tized teeth//Odontol. Revy. -1974. - Vol. 25. - P. 347-358.
7. Bullock J. D., Fleishman J. A. The spread of odontogenic infec­
tions to the orbit: diagnosis and management//Oral Maxill.
Surg. - 1985. - Vol. 43. - P. 749-755.
8. Cutler C. W., Arnold R. R., Schenkein H. A. Inhibition of
C3 and IgG proteolysis enhances phagocytosis of Porphyromonas
gingivalis//J. Immunol. -1993. - Vol. 151. - P. 7016-7029.
9. Fielding A. F„ Cross S., Matise J. L., Mohnac A. M. Cavernous
sinus thrombosis: report of case//Am. Dent. Assoc. - 1983. -
Vol. 106. - P. 342-345.
10. Formigli L., Orlandini S. Z., Tonelli P., Giannelli М., Martini М.,
Brandi M. L. et al. Osteolytic processes in human radicular
cysts: morphological and biochemical results//OraI Pathol.
Med. - 1995. - Vol. 24. - P. 216-220.
11. Furukawa S., Kuchma S. L., O'Toole G. A. Keeping their options
open: acute versus persistent infections//Bacteriol. - 2006. -
Vol. 188. - P. 1211-1217.
12. Gomes B. P. F.A., Drucker D. B., Lilly J. D. Association of spe­
cific bacteria with some endodontic signs and symptoms//Int.
Endod. J. - 1994. - Vol. 27. - P. 291-298.
13. Harris М., Jenkins М. V., Bennett A., Wills M. R. Prostaglandin
production and bone resorption by dental cysts//Nature. -
1973. - Vol. 245. - P. 213-215.
14. Harris D. P., Goodrich S., Mohrs K., Mohrs М., Lund F. E.
Cutting edge: the development of IL-4-producing В cells (B
effector 2 cells) is controlled by IL-4, IL-4 receptor alpha, and
Th2 cells//Immunol. - 2005. - Vol. 175. - P. 7103-7107.
15. Hedin М., Polhagen L. Follow-up study of periradicular bone
condensation//Scand. J. Dent. Res. -1971. - Vol. 79. - P. 436-440.
16. Henig E. F., Derschowitz Т., Shalit М., Toledo E., Tikva P.,
Aviv T. Brain abcess following dental infection//Oral
Surg. Oral Med. Oral Pathol. Oral Radiol. Endod. - 1978. -
Vol. 45. - P. 955-958.
144 Некротизированная пульпа
17. Hought R. Т., Fitzgerald Б. Е., Latta J. Е., Zallen R. D. Ludwig's
angina: report of two cases and review of the literature from
1945 to January 1979//Oral Surg. -1980. - Vol. 38. - P. 849-855.
18. Jansen H. J., van-der Hoeven J. S., van-den Kkiboom C. W. A.,
Goertz J. H., Camp P. J., Bakkeren J. A. Degradation of immu­
noglobulin G by periodontal bacteria//Oral Microbiol.
Immunol. - 1994. - Vol. 9. - P. 345-351.
19. Kaneko Т., Okiji I., Kan L., Takagi M.; Suda H. Ultrastructural
analysis of MHC class II molecule-expressing cells in exper­
imentally induced periapical lesions in the rat//Endod. -
2001. - Vol. 27. - P. 337-342.
20. Kettering J. D., Torabinejad М., Jones S. L. Specificity of anti­
bodies present in human periapical lesions//Endod. - 1991. -
Vol. 17.-P. 213-216.
21. Lacey D. L., Timms E., Tan H. L., Kelley M. J., Dunstan C. R.,
Burgess T. Osteoprotegerin ligand is a cytokine that regu­
lates osteoclast differentiation and activation//Cell. - 1998. -
Vol. 93. - P. 165-176.
22. Li X„ Tronstad L., Olsen I. Brain abscess caused by oral infec­
tion//Endod. Dent. Traumatol. - 1999. - Vol. 15. - P. 95-101.
В обзоре представлены потенциальные пути инфекции
корневого капала, приводящие к абсцедированию головного мозга.
23. Lukic A., Vasilijic S., Majstorovic Т., Vucevic D., Mojsilovic S.,
Gazivoda D. et al. Characterization of antigen-presenting cells
in human apical periodontitis lesions by flow cytometry and
immunocytochemistry//lnt. Endod. J. - 2006. - Vol. 39. -
P. 626-636.
24. Meghji S., Harvev W., Harris M. Interieukin 1-like activity in
cvstic lesions of the jaw//Br. J. Oral Maxfflofac. Surg. - 1989. -
Vol. 27. - P. 1-11.
25. Metzger Z. Macrophages in periapical lesions//Endod. Dent.
Traumatol. - 2000. - Vol. 16. - P. 1.
26. Metzger Z., Featherstone L., Ambrose W., Trope М.,
Arnold R. R. Kinetics of coaggregation of Porphyromonas gin­
givalis FIG405 with Fusobacterium nucleatum PK1594. A study
with a novel V automated kinetic coaggregation assay//Oral
Microbiol. Immunol. - 2001. - Vol. 16. - P. 163-169.
27. Metzger Z., Abramovitz I. Periapical lesions of endodontic ori­
gin. In: Ingle's Endodontics, 6th edn (Ingle J. I., Bakland L. K.,
Baumgartner J. C. eds). - Hamilton, Ontario: BC Decker,
2008. - P. 494.
28. Nair P. N. R. Light and electron microscopic studies of root
canal flora and periapical lesions//Endod. - 1987. - Vol. 13. -
P. 29.
Классическое исследование с описанием типов бактери­
альной колонизации зубов с инфицированным некрозом пульпы.
Также обобщены микроскопические особенности периапикаль-
ных воспалительных поражении.
29. Nair Р. N. R„ Sjogren LI, Schumacher Е., Sundqvist G.
Radicular cvst affecting a root-filled human tooth: a long-term
post-treatment follow-up//Int. Endod. J. - 1993. - Vol. 26. -
P. 225-233.
30. Nair P. N. R., Pajarola G., Schroeder H. E. Types and inci­
dence of human periapical lesions obtained with extract­
ed teeth//Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. Oral Radiol.
Endod. - 1996. - Vol. 81. - P. 93-102.
31. Nair P. N. R. Apical periodontitis: a dynamic encounter between
root canal infection and host response//Periodontal. - 2000. -
Vol. 13.-P. 121-148.
32. Nair P. N. R., Henry S., Cano V., Vera J. Microbial status of
apical root canal system of human mandibular first molars
with primary apical periodontitis after «one visit» endodon­
tic treatment//Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. Oral Radiol.
Endod. - 2005. - Vol. 99. - P. 231-252.
33. Nair P. N. R. On the causes of persistent apical periodontitis: a
review//Int. Endod. J. - 2006. - Vol. 39. - P. 249-281.
34. Nair P. N. R. Pathobiology of primary apical periodontitis. In:
Pathways of the Pulp, 9th edn (Cohen S., Hargreaves К. M.
eds). - Philadelphia: Elsevier, 2006. - P. 541-579.
35. Naldini A., Morena E., Filippi 1., Pucci A., Bucci М., Cirino G.,
Carraro F. Thrombin inhibits IFN-gamma production in human
peripheral blood mononuclear cells by promoting a Th2 pro­
file//Interfer. Cytok. Res. - 2006. - Vol. 26. - P. 793-799.
36. Noguchi N, Noiri Y., Narimatsu М., Ebisu S. Identification
and localization of extraradicular biofilm-forming bacte­
ria associated with refractory endodontic pathogens//Appl.
Environ. Microbiol. - 2005. - Vol. 71. - P. 8738-8743.
37. Noiri Y., Ehara A., Kawahara Т., Takemura N., Ebisu S.
Participation of bacterial biofilms in refractory and chronic
apical periodontitis//Endod. - 2002. - Vol. 28. - P. 679-683.
38. Ricucci D, Bergenholtz G. Histologie features of apical peri­
odontitis in human biopsies//Endod. Topics. - 2004. -
Vol. 8. - P. 68-87.
39. Siqueria J. F. Periapical actinomycosis and infection with
Propionobacterium propionicum//Endod. Topics. - 2003. -
Vol. 6. - P. 78-95.
40. Siquerira J. F., Rocas 1. N. Bacterial pathogenesis and media­
tors in apical periodontitis//Braz. Dent. J. - 2007. - Vol. 18. -
P. 267-280.
41. Skaug N. Soluble proteins in fluid from non-keratinizing jaw
cysts in man//Int. J. Oral Surg. - 1977. - Vol. 6. - P. 107-121.
42. Stashenko P., Yu S. М. T helper and T suppressor cell rever­
sal during the development of induced rat periapical
lesions//Dent. Res. - 1989. - Vol. 68. - P. 830-834.
43. Stashenko P., Teles R., D'Souza R. Periapical inflammatory
responses and their modulation//Crit. Rev. Oral Biol. Med. -
1998. - Vol. 9. - P. 498-521.
В центре внимания данной статьи лежит причина воспа­
лительного ответа на инфицирование корневого канала и имму­
нопатологические механизмы, регулирующие это процесс.
44. Suda Т., Takahashi N., Udagawa N., Jimi E., Gillespie М. Т.,
Martin T. J. Modulation of osteoclast differentiation and func­
tion by the new members of the tumor necrosis factor recep­
tor and ligand families//Endocr. Rev. - 1999. - Vol. 20. -
P. 345-357.
45. Summers L. The incidence of epithelium in periapical gran­
ulomas and the mechanism of cavitation in apical dental cysts
in man//Arch. Oral Biol. - 1974. - Vol. 19. - P. 1177-1180.
46. Sundqvist G. Bacteriological studies of necrotic dental pulps. -
Thesis, Umea University, 1976.
47. Sundqvist G., Carlsson J., Herrmann B., Tarnvik A. Degradation
of human immunoglobulins G and M and complement fac­
tors C3 and C5 by black-pigmented Bacteroides//J. Med.
Microbiol. - 1985. - Vol. 19. - P. 85-94.
48. Sundqvist G„ Figdor D„ Hanstrom L., Sorlin S., Sandstrom G.
Phagocytosis and virulence of different strains of Porphyromonas
gingivalis//Scand. j. Dent. Res. - 1991. - Vol. 99. - P. 117-129.

49. Sundqvist G. Associations between microbial species in den­
tal root canal infections//Oral Microbiol. Immunol. - 1992. -
Vol. 7. - P. 257-262.
50. Tani-Ishii N., Kuchiba K., Osada Т., Watanabe Y., Umemoto T.
Effect of T-cell deficiency on the formation of periapical lesions
in mice: histological comparison between periapical lesion
formation in BALB/c and BALB/c nu/nu mice//Endod. -
1995. - Vol. 21. - P. 195-199.
51. Teitelbaum S. L. Bone resorption by osteoclasts//Science. -
2000. - Vol. 289. - P. 1504-1508.
52. Ten Cate A. R. The epithelial cell rests of Malassez and the
genesis of the dental cyst//Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol.
Oral Radiol. Endod. - 1972. - Vol. 34. - P. 956-964.
53. Teronen O., Hietanen J., Lindqvist C., Salo Т., Sorsa Т.,
Eklund К. K. et al. Mast cell-derived tryptase in odontogenic
cysts./. Oral Pathol. Med. 1996. - Vol. 25. - P. 376-381.
Апикальный периодонтит 145
54. Tronstad L., Barnett F., Gervone F. Periapical bacterial plaque
in teeth refractory to endodontic treatment//Endod. Dental
Traumatol. - 1990. - Vol. 6. - P. 73-77.
55. Wallstrom J. B., Torabinejad М., Kettering ]., McMillan P. Role
of T cells in the pathogenesis of periapical lesions. A prelimi­
nary report//Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. Oral Radiol.
Endod. - 1993. - Vol. 76. - P. 213-218.
56. Wang C. Y., Stashenko P. Characterization of bone-resorb-
ing activity in human periapical lesions//Endod. - 1993. -
Vol. 19.-P. 107-111.
57. Weiss El., Shaniztki B., Dotan М., Ganeshkumar N.;
Kolenbrander P. E., Metzger Z. Attachment of Fusobacterium
nucleatum PK1594 to mammalian cells and its coaggregation
with periopathogenic bacteria are mediated by the same galac-
tose-binding adhesion/ / Oral Microbiol. Immunol. - 2000. -
Vol. 15. - P. 371-377.
 Глава 8
Системные осложнения эндодонтических
инфекций
Нилъс Скауг, Видар Башен

Введение и меры, необходимые для предотвращения системных

осложнений у пациентов без сопутствующей патологии
Инфекционные процессы, связанные с системой корне­ или на фоне риска развития системных заболеваний.
вого канала зуба, могут приводить к развитию ослож­
нений, носящих местный или системный характер. Как
изображено на рис. 8.1, существует три способа, с помо­ Острые периапикальные инфекции как
щью которых инфекция корневого канала способна рас­ источник диссеминации патогенных
пространиться за пределы первичного очага инфекции.
микроорганизмов
1. Распространение содержимого острого периапи-
кального абсцесса (гноя, патогенных микроорга­
Острые проявления эндодонтических поражений
низмов) в окружающие ткани.
включают формирование абсцессов в периапикальных
2. Проникновение микроорганизмов в кровеносное
тканях (см. главу 7). Хотя эти поражения часто ограни­
русло в процессе эндодонтического лечения с их
чены ротовой областью, они могут распространиться
последующей гематогенной диссеминацией
и на соседние, и на отдалённые области по анатоми­
3. Распространение продуктов жизнедеятельности
ческим путям (например, фасциальным простран­
микроорганизмов и провоспалительных медиато­
ствам). Следовательно, содержимое периапикального
ров из хронического периапикального воспали­
тельного очага. абсцесса, распространяясь, может достичь верхнече­
люстных пазух, мозга, пещеристого синуса, глаза или
В этой главе освещены клиническое значение перечис­ средостения. Некоторые из этих состояний опасны
ленных механизмов для распространения инфекции для жизни. В дополнение к прямому распростране-

(а) (Ь) (с)

Рис. 8.1. (а) Периапикальный абсцесс, локализованный на кончике корня, (Ы избыточная механическая обработка корневого канала и (с) сформированный периапикальный воспали­
тельный очаг.
 Системные осложнения зндодонтических инфекций 147

нию гноя и бактериальных компонентов абсцессы Таблица 8.1. Частота вызванной печением и спонтанно возникшей временной бактериемии
головного мозга и лёгких могут быть вызваны бакте­
риальными эмболами. Кроме того, бактерии полости Стоматологическая процедура Частота Библиографическая
бактериемии, % ссылка
рта, вызывающие эндодонтические инфекции, могут
попасть в лёгкие путём аспирации и вызвать тяжёлое Внутрисвязочные инъекции 16-97 46
поражение. Острый остеомиелит - ещё одно состояние, анестезирующего средства у детей
возникающее в результате эндодонтической инфек­ Удаление зуба 10-94 29
ции. До эры антибиотиков эти «неротовые» инфекции, Хирургия пародонта 36-88 19
вызванные распространением бактерий полости рта, Снятие твёрдых зубных отложений 8-80 19
нередко становились фатальными. В настоящее время 25-61 2
в развитых странах подобные осложнения развиваются Эндодонтическое вмешательство 31-54 16
редко. Однако они всё ещё представляют серьёзную 0-5 4
угрозу, поэтому в подобных ситуациях необходимы Снятие зубного камня ультразвуковым 53 44
эффективные стоматологические и общие лечебные аппаратом

мероприятия. Пародонтальное зондирование 43 14

Профилактика 0-10 19
Установка матрицы и клинышка 32 45
Гематогенное распространение патогенных Поддесневая ирригация 30 31
микроорганизмов из полости рта Установка клампа для раббердама 29 45
Полирование зубов 24 45
Проникновение бактерий в кровоток и их последу­ Снятие швов 11-16 8
ющую диссеминацию по всему организму называют
Повседневные действия пациента
бактериемией. Она может возникать в результате
Чистка зубов с помощью зубной нити 0-58 19
хирургических и других инвазивных процедур. Как
Жевание 17-51 19
правило, такая бактериемия бессимптомная и пре­
Применение ирригатора 7-50 19
ходящая (продолжительность составляет не более
Полоскание полости рта 50 20
15-30 мин), потому что количество бактериальных
Использование зубочистки 20-40 9
клеток, попавших в кровь, небольшое (>10 КОЕ
Чистка зубов с помощью щётки 0-26 19
в 1 мл). Кроме того, мононуклеарные фагоциты
и факторы гуморального иммунитета пациента
быстро уничтожают патогенные микроорганизмы.
По этим причинам у здоровых людей преходящая стоматологических процедурах [42]. Заболеваемость
бактериемия обычно не имеет клинического зна­ и степень бактериемии '«ротового» происхождения
чения и бывает бессимптомной. Однако у людей прямо пропорциональны выраженности воспале­
со сниженным иммунитетом (пациентов группы ния и/или инфекционного процесса в полости рта
риска) бактерии могут начать размножаться в крови, [9, 41], количеству зубного налёта и степени тяжести
что приводит к сепсису - тяжёлому инфекционно­ гингивита; они минимальны у людей, поддерживаю­
му процессу, который сопровождается симптомами щих надлежащее гигиеническое состояние ротовой
системного воспаления. У пациентов из группы риска полости [48]. Были проведены исследования с целью
(например, больных раком, плохо контролируемым оценки вероятности развития преходящей бакте­
сахарным диабетом или с иммунодефицитом) сепсис риемии при различных стоматологических вмеша­
может привести к летальному исходу. тельствах и повседневных действиях пациента, свя­
Микрофлора может проникать в кровь при нару­ занных с полостью рта. Roberts [47] подсчитал, что
шении целостности слизистой оболочки полости рта чистка зубов 2 раза в день в течение 1 года обладает
в результате травмы или врачебной манипуляции. в 154 000 раз большим риском бактериемии, чем удале­
Определённые эндодонтические процедуры (напри­ ние одного зуба. Он также сравнил риск бактериемии
мер, установка клампа для раббердама) часто вызы­ при удалении одного зуба и обычном уходе за поло­
вают временную бактериемию. Она может возникать стью рта в течение 1 года и установил, что последний
при механической обработке корневого канала зуба создаёт примерно в 5,6 млн раз больший риск. В одном
(см. ниже), возникать как спонтанно, так и в результа­ исследовании, в котором состояние тканей десны
те различных стоматологических вмешательств и даже и степень налёта были одинаковыми в обеих сравни­
жевания (табл. 8.1). ваемых группах, установлено, что использование элек­
Очень часто преходящая бактериемия возникает трической зубной щётки Sonicare значительно чаще
вследствие повседневных действий пациентов, затра­ (на 78%) вызывало бактериемию, чем применение
гивающих полость рта: в 1000-8000 раз чаще, чем при обычной зубной щётки (10).
 148 Некротизированная пульпа

Таблица 8.2. Результаты исследований: бактерии, выявленные в пробах крови пациентов, получивших консервативное или хирургическое зндодонтическое лечение

Автор [ссылка] Количество Процедура Частота положительных Микроорганизмы (л - количество случаев)

анализируемых проб крови
зубов/пациентов

Rahn и соавт. [43] 56/56 Асептический забор периферической крови до 6/56(10%) Streptococcus viridans (л=1),
резекции верхушки корня, затем через 3,6 и 9 мин Corynebacterium sp. (л=1),
после вмешательства. Бактериологический посев Micrococcus sp. (/1=1),
с культивированием в аэробных и анаэробных Staphylococcus (коагулаза-отрицательный, л=1),
условиях Lactobacillus fermentum (n=l),
Peptostreptococcus sp. (n=l)

Heimdahl и соавт. [26] 4/20 Асептический забор крови в пробирки Vacutainer® 4/20(20%) Micrococcus spp. Ы),
до, во время и после эндодонтической обработки Streptococcus spp. (n=l),
просвета канала. После фильтрации лизата кровь Corynebacterium hofmanii (n= 1),
культивировали в анаэробных условиях в течение Neisseria spp. (n=l),
10 дней Streptococcus viridans -зеленящий стрептококк
(/7=4), анаэробные стрептококки (л=1)

Debelian и соавт. [15] 26/26 Асептический забор крови во время и после 11/26(42%) Prevotella intermedia (//=3),
эндодонтинеското вмешательства. Fusobacterium nudeatum (л=1),
См. Heimdahl и соавт. [26] Propionibacterium acres (//=3),
Streptococcus intermedius (n=l),
Streptococcus sanguis (/?=]),
Actinobacillus israelii (n= 1),
Sacdiaromyces cerevisiae (грибок, n=l)

Бактериемия и зндодонтическое лечение из 13 по сравнению с 4 случаями из 13 при нормальной

механической обработке). В этом последнем исследова­
Фактическое количество микроорганизмов, попада­ нии анаэробы часто размещались обособленно от гемо-
ющих в кровоток, зависит от размера апикального глобинофильных культур бактерий, в противополож­
отверстия, степени инфицирования корневого канала ность предыдущим исследованиям, где преобладали
и метода лечения [2]. факультативные микроорганизмы. Эти авторы позже
Множество штаммов бактерий полости рта, выяв­ выяснили, что у всех обследованных пациентов бактерии,
ляемых при инфекционном эндокардите, становится обнаруженные в крови и присутствовавшие в корневом
причиной поражения сердца, попадая туда из просвета канале, были фенотипически и генотипически гомоло­
инфицированных каналов и очагов периапикальных гичны, на основании чего можно предположить, что бак­
поражений [27]. Однако в литературе редко встречают­ терии проникли в кровь из корневых каналов в процессе
ся данные о бактериемии после эндодонтических вме­ стоматологических вмешательств [16]. Следует отметить,
шательств, ещё реже их обнаруживают при бактериоло­ что у одного пациента Snccharomyces cerevisiae был выяв­
гических посевах (табл. 8.2). лен не только в образце крови, но и в содержимом кор­
При исследованиях, выполненных в 1960-х годах, невого канала («Передовые аспекты», 8.1).
не было зарегистрировано роста патогенной микро­
флоры в бактериологических анализах крови пациен­
тов, даже при поступлении слюны больного в корневой Инфекционный эндокардит
канал. Однако при механической обработке канала
на расстоянии от кончика корня частота бактериемии Бактериемию считают фактором риска развития
составляла 25-30% [8]. Baumgartner и соавт. [4], выпол­ инфекционного эндокардита. Септический эндокар­
няя асептический забор крови для её бактериологиче­ дит - бактериальная инфекция, поражающая сердечные
ского посева v 20 пациентов, обнаружили бактериемию клапаны и эндокард. Термин «инфекционный эндокар­
только в одном случае, когда корневой канал был чрез­ дит» был предложен недавно, чтобы подчеркнуть тот
мерно механически обработан. Debelian и соавт. [15], факт, что и другие микроорганизмы, а не только бак­
с другой стороны, обнаружили сравнительно высокую терии, могут вызвать эндокардит [25]. Согласно новой
частот}’ бактериемии после эндодонтической терапии терминологии, в диагнозе указывают, каким микроорга­
(42%), особенно в тех случаях, когда эндодонтическая низмом вызвано заболевание, например «стрептококко­
механическая обработка была преднамеренно выпол­ вый эндокардит», «стафилококковый эндокардит» или
нена за пределами апикального отверстия (7 случаев «грибковый эндокардит» (табл. 8.3). Хотя в настоящее
 Системные осложнения эндодонтических инфекций 149

Таблица 8.3. Частота выявления в полости рта зеленящего стрептококка, вызывающего

ПЕРЕДОВЫЕ АСПЕКТЫ 8.1 инфекционный эндокардит, в Госпитале Нью-Йорка с 1944 по 1983 гг. [51 ].
Точность бактериологических исследований крови
Вид Частота, %

Когда берут венозную кровь для культивирования циркулиру­ Streptococcus mitis 33-41
ющих в ней бактерий полости рта, всегда есть риск загрязнения
Streptococcus sanguis 31-47
пробы крови комменсалами кожи. Наличие в бактериологических
культурах крови типичных кожных бактерий, таких как коагу- Streptococcus ong, inosus 5-8

лаза-отрицательные стафилококки, коринебактерии или пропи­ Streptococcus mutans 3-10

онибактерии, указывает на загрязнение пробы крови. Недавно
Streptococcus saiivarius 1-2
было доказано, что дезинфекция кожи с целью профилактики
загрязнения бактериологических культур крови спиртовым рас­ L-формы 6-7

твором хлоргексидина более эффективна, чем водным раствором

Неустановленные виды 1-3
повидон-йода [37]. Однако бактерии, известные как комменсалы
кожи, также могут присутствовать и в ротовой микрофлоре, поэто­
му трудно судить об их происхождении (кожа или полость рта)
редкое, но опасное для жизни заболевание (в Норвегии
при выявлении в бактериологических культурах крови. Последние ежегодно официально регистрируют приблизитель­
разработки молекулярных методов идентификации, возможно, но 50 случаев, в Дании - 300). Инфекционный эндо­
помогут решить эту проблему [16]. Предыдущее исследование кардит обычно встречается у людей с врождёнными
[46], посвящённое бактериемии, возникающей после местных или приобретёнными пороками сердца, у которых
инъекций анестезирующего средства у детей, показало увеличе­ развивается бактериемия с возбудителями эндокар­
ние частоты положительных бактериологических культур крови на дита. Симптомы эндокардита, как правило, начина­
8% по сравнению с таковой до инъекций. Как коагулаза-отрица-
ются в течение 2 нед после начала бактериемии, срок
тельные стафилококки (доминирующие представители постоянной
варьирует [51]. Если период между инвазивной про­
микрофлоры кожи), так и Streptococcus sanguinis, характерные для
цедурой и манифестацией заболевания больше 2 нед,
ротовой полости, дали бактериальный рост в культурах крови и до
маловероятно, что лечебная процедура - непосред­
инъекции. Brown и соавт. [12] исключили из своего исследования
пациентов с бактериологическими культурами крови, положи­
ственная причина эндокардита [30].
тельными на коагулаза-отрицательный стафилококк, коринебак­ Симптомы неспецифичны и включают лихорадку,
терии и пропионибактерии, потому что предполагали, что такие недомогание, анорексию, кардиальные шумы, сплено-
результаты свидетельствовали о загрязнении крови кожными мегалию, анемию и снижение массы тела. До появления
бактериями. В исследовании Debelian и соавт. [16] была обнару­ антибиотиков летальность при септическом эндокарди­
жена гомологичность Propionibacterium acnes, выделенных из проб те составляла 100% (как и сейчас, если не назначено
крови и из материала корневого канала. Авторы предполагают, соответствующее лечение). В настоящее время смерт­
что в этих случаях микроорганизм, присутствовавший в крови,
ность составляет менее 10% при эндокардите, вызванном
попал туда не с кожных покровов.
зеленящим стрептококком (а-гемолитическим) [21, 55],
Объём крови, использованной для культивирования, концен­
и 30%, если заболевание вызвано стафилококками [21].
трация бактерий в крови, способ культивирования крови и иден­
Вызывающие эндокардит патогенные микроорганиз­
тификации микроорганизма влияют на частоту положительных
результатов исследования их количественно-качепвенного состава.
мы, циркулирующие в крови, адгезируются к клапанам
Благодаря появлению современных способов бактериологического сердца и формируют на них колонии. Предпосылкой
исследования крови и культивирования анаэробных и прихотли­ часто становится предшествующее механическое
вых микроорганизмов, обнаружение микроорганизмов в период повреждение, где присутствуют фибрин и тромбоци­
транзиторной бактериемии значительно продвинулось за последние ты, на которых фиксируются циркулирующие в крови
годы. От результатов последних исследований ожидают не только микроорганизмы. Бактерии размножаются в грануля­
повышения частоты выявления бактериемии, но и увеличения числа циях и вновь попадают в кровеносное русло, вызывая
видов микроорганизмов, их количества по сравнению с данными
постоянную бактериемию, неоднократно подтверждае­
исследований, выполненных несколько десятилетий назад.
мую бактериальными посевами крови. В результате воз­
никают клинические симптомы, в том числе из-за бакте­
время это заболевание называют инфекционным эндо­ риальной эмболии в различных органах.
кардитом, многие авторы медицинских (в том числе При инфекционном эндокардите из крови больных
стоматологических) статьей и книг все ещё используют высевают разнообразные бактерии. Зеленящий стреп­
термин «бактериальный эндокардит». тококк - самый частый возбудитель (50-63%), на втором
В патогенезе инфекционного эндокардита участву­ месте находятся стафилококки (25-26%) [21, 54], осталь­
ют эндокард, местные гидродинамические эффек­ ные микроорганизмы составляют менее 10% (34). Среди
ты, циркулирующие патогенные микроорганизмы, зеленящих стрептококков, населяющих полость рта,
а также местные и системные факторы защиты орга- чаще всего (более двух третей зарегистрированных слу­
низма-хозяина. Во многих странах это относительно чаев) выявляют Streptococcus mitis и Streptococcus sanguinis.
150 Некротизированная пульпа
Именно зеленящие стрептококки чаще вызывают
эндокардит, потому что они синтезируют внеклеточные
полисахариды, способствующие адгезии. Другие адге­
зивы, такие как липотейхоевые кислоты, фибриноген-
связывающий белок, фибронектин-связывающий белок
и молекулы, взаимодействующие с тромбоцитами, -
предполагаемые факторы вирулентности бактерий,
вызывающих эндокардит [21]. Недавно было высказано
предположение, что большинство инфицированных
корневых каналов содержит бактерии, способные вызы­
вать инфекционный эндокардит [3].
Staphylococcus aureus - другой распространённый пато­
ген, нередко присутствующий в полости рта. Несмотря
на отсутствие убедительных доказательств его способ­
ности вызывать инфекционный эндокардит [59], он
может приводить к инфицированию даже структурно
не изменённых сердечных клапанов и часто бывает при­
чиной инфекционного эндокардита при неасентичных
внутривенных инъекциях [54].
Следует признать, что микроорганизмы полости
рта, которые предположительно вызывают инфекцион­
ный эндокардит в данном случае, типичны не только
для полости рта. Кроме того, инкубационный период
(время между процедурой, вызвавшей бактериемию,
и появлением симптомов) часто выходит за рамки тра­
диционных 10-14 дней - в зависимости от патогенного
микроорганизма [30]. Это означает, что часто трудно
установить происхождение этой инфекционной сер­
дечной патологии.
ФУНДАМЕНТАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ 8.1
Сердечная патология, связанная с самым высоким риском
неблагоприятного исхода эндокардита, при которой
целесообразна профилактика во время стоматологических
вмешательств [58]
Протез сердечного клапана или использование протезного мате­
риала для восстановления сердечного клапана.
Предшествующий инфекционный эндокардит.
Врождённый порок сердца (ВПС)*:
— нескорректированный ВПС, сопровождающийся
с патологическим шунтированием крови из одной
сердца в другую;
— ВПС, полностью скорректированный с использованием
тического протезного материала (через открытый хирургиче­
ский доступ или эндоскопически с помощью зонда) в течение
первых 6 мес после кардиологической операции1;
— скорректированный ВПС с остаточными дефектами около
места протезирования, замедляющими эндотелизацию.
Состояние после трансплантации сердца с патологией сердечных
клапанов.
*3а исключением состояний, упомянутых выше, антибиотикопрофи-
лактика больше не рекомендована ни для какой другой формы ВПС.
^Профилактика рекомендована, потому что эндотелизация протез­
ных материалов происходит в период до 6 мес после хирургическо­
го вмешательства.
Виды сердечной патологии
и стоматологические вмешательства как
факторы риска инфекционного эндокардита
Американская ассоциация кардиологов (АНА) соз­
давала рекомендации по профилактике инфекцион­
ного эндокардита более половины столетия. Девять
документов были изданы с 1955 по 1997 г. [13, 58].
В течение этих лет руководящие указания стали более
усложнёнными и всё более и более трудными для
соблюдения как для клиницистов, так и для пациентов.
Оценка степени риска в отношении инфекционного
эндокардита была основана на видах сердечной пато­
логии и вмешательства в полости рта. Теперь АНА
рекомендует, чтобы только пациенты с максимальным
риском инфекционного эндокардита кратковременно
профилактически принимали антибиотики перед
стандартными стоматологическими вмешательствами.
Согласно рекомендациям АНА, после вмешательства
должны продолжить приём антибиотиков пациенты
с искусственными сердечными клапанами, инфек­
ционным эндокардитом в анамнезе, определённой
врождённой патологией сердца (включая хирур­
гическую коррекцию врождённых пороков сердца
в течение предыдущих 6 мес) и развитием патологии
сердечного клапана после трансплантации. Таким
образом, чрезвычайно небольшое количество случаев
инфекционного эндокардита можно предотвратить
антибиотикопрофилактикой, даже если бы она была
на 100% эффективной [58].
Предполагают, что при определённых видах сердеч­
ной патологии вероятность развития инфекционного
эндокардита повышена. Риск максимален, если в анам­
незе есть указание на перенесённый инфекционный
эндокардит, а также у пациентов с искусственным сер­
дечным клапаном. Учитывая этот факт, АНА [58] опре­
делила категории повышенного и умеренного риска
инфекционного эндокардита (см. «Фундаментальные
аспекты 8.1»), Эта же организация составила список сто­
матологических вмешательств, способных вызвать бак­
териемию, опасную для этих двух категорий пациен­
цианозом, тов (см. «Фундаментальные аспекты 8.2»). Считают, что
камеры
многие инвазивные стоматологические манипуляции
представляют угрозу в плане последующего развития
синте­
инфекционного эндокардита, хотя твёрдых докумен­
тальных подтверждений этого нет. Эндодонтические
хирургические вмешательства, включая вскрытие и дре­
нирование абсцессов, а также механическая обработка
с выведением инструментов за апикальное отверстие
относятся к стоматологическим процедурам, которые,
согласно АНА, следует расценивать как факторы риска
для людей с сердечной патологией.
Приблизительно в 40% случаев инфекционный эндо­
кардит развивается у пациентов, не имеющих ранее
обнаруженных факторов риска. 20% случаев может

ФУНДАМЕНТАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ 8.2
Стоматологические вмешательства, при которых
целесообразна профилактика эндокардита у пациентов,
указанных в разделе «Фундаментальные аспекты 8.1» [58]
Все стоматологические вмешательства,
ствие на ткани десны, пародонта или
слизистой оболочки полости рта*.
■^Дополнительная профилактика не нужна
обычные инъекции анестезирующего средства
ную ткань, рентгенография зубов, припасовка
или ортодонтических аппаратов, коррекция
аппаратуры, установка ортодонтических
ская смена молочных зубов и кровотечения
тельной травмы губ или слизистой оболочки полости рта.
быть связано со стоматологическими вмешательствами
или инфицированием [21], но чаще всего эндокардит,
вызванный микроорганизмами, колонизирующими
полость рта, не связан со стоматологическими манипу­
ляциями [41].
Хотя теорию очаговой инфекции, локализованной
в полости рта (см. ниже), поддерживают далеко не все,
её следует учитывать, когда речь идёт об этиологии
инфекционного эндокардита, несмотря на нехватку
убедительных доказательств. В свете этого при установ­
лении диагноза «инфекционный эндокардит» врачи
часто спрашивают пациента, не лечился ли он у сто­
матолога в течение последних месяцев. Если лечился,
причиной обычно считают стоматологические манипу­
ляции [55]. Существуют немногочисленные контроли­
руемые исследования факторов риска инфекционного
эндокардита зубо-челюстной этиологии [28,52]. В одном
из таких исследований не обнаружено увеличения
риска в связи со стоматологическими манипуляциями
в течение 90 дней, предшествовавших манифестации
эндокардита [28]; несмотря на очевидное увеличение
риска этого заболевания после эндодонтического лече­
ния или снятия зубных отложений, риск был установ­
лен при эндодонтическом лечении и удалении зубного
камня. В другом большом клиническом исследовании
по типу «случай-контроль» [52] ни одна из анализиру­
емых стоматологических процедур (возможно, кроме
удаления зубов) не была признана фактором риска,
даже на фоне патологии сердечных клапанов (искус­
ственный клапан, инфекционный эндокардит в анам­
незе). Однако в исследовании подтверждено, что протез
клапана и перенесённый эндокардит - факторы риска
развития инфекционного эндокардита.
В последних нормативах АНА указано следующее:
«У пациентов с заболеваниями зубов чрезмерно акцен­
тировано внимание на частоте бактериемии, воз­
никающей после определённых стоматологических
Системные осложнения эндодонтических инфекций 151
процедур, и нормативах АНА, посвящённых профи­
лактике инфекционного эндокардита. Это вызвало
переоценку роли антибиотикопрофилактики и ниве­
лировало важность поддержания хорошей гигиены
зубов и полости рта, что, вероятно, имеет больдхее значе­
ние для снижения риска инфекционного эндокардита,
включающие воздей­ чем ангибиотикопрофилактика при стоматологиче­
нарушение целостности ских вмешательствах. Однако это не подтверждено кон­
тролируемыми исследованиями» [58].
в следующих случаях:
в неинфицирован- Хорошая гигиена полости рта - самый важный фак­
съёмных протезов тор, снижающий риск эндокардита у склонных к нему
ортодонтической пациентов. Рабочая группа Британского общества
брекетов, физиологиче­
антимикробной химиотерапии (BSAC) особо подчер­
вследствие незначи­
кнула важность профессиональных гигиенических
мероприяттш [22].
Таким образом, даже учитывая тот факт, что стома-
тологтгческие вмешательства не признаны факторами
риска инфекционного эндокардита, достаточно часто
происходит заражение шхкроорганпзмалш, типичны­
ми для ротовой микрофлоры [52], и временную бак­
териемию после стоматологических лечебных про­
цедур нельзя исключить как этиологический фактор.
Следовательно, стоматологи должны всегда помнить
о потенциальном риске, сопряжённом с инфекцион­
ным процессом в полости рта и инвазивными манипу­
ляциями, и следовать установленным профилактиче­
ским нормативам.
Профилактические мероприятия
Текущие рекомендации
по антибиотикопрофилактике
осложнений бактериемии
АНА издала широко распространённые рекомендации,
декларирующие, что антибиотики нужно выписывать
для предотвращения эндокардита, возникающего
вследствие стоматологического лечения, когда пациент
относится к группе умеренного или повышенного риска
(см. «Фундаментальные аспекты 8.1»). Недавно рабочая
группа Британского общества антимикробной терапии
выпустила новые нормативы, где сказано, что при сто­
матологических манипуляциях антибиотикопрофилак-
тика нужна только в том случае, если в анамнезе есть
указание на перенесённый инфекционный эндокардит,
искусственный сердечный клапан, системное лёгочное
шунтирование или протезирование артерий при аорто­
коронарном шунтировании [22].
Стоматологическое лечение, сопряжённое с риском, -
лечебная процедура, способная привести к бакте­
риемии, что включает эндодонтическую хирургию
и обработку корневого канала («Фундаментальные
аспекты 8.2»), Определённые процедуры, при которых
152 Некротизированная пульпа

8.3» указаны нормативы по антибиотикопрофилактике

ФУНДАМЕНТАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ 8.3
и оценке степени риска.
Оценка степени риска и антибиотикопрофилактика
Профилактика наиболее эффективна, если её осу­
ществляют до манипуляции в дозах, создающих необ­
Пациенты
ходимую концентрацию в крови во время процедуры
Бактериемия, обусловленная воспалительным процессом
в полости рта, бывает временной, встречается часто и создаёт
и спустя 10 ч после неё. Чтобы свести к минимуму риск
незначительный риск инфекционного эндокардита или мета­
анафилактических реакций и устойчивости к анти­
статических инфекций у здоровых людей. биотику, АНА рекомендует пероральное примене­
Бактериемия, возникающая после определённых стома­ ние в большинстве случаев. Однократный приём 2 г
тологических процедур, может вызвать инфекционный (AHA) [58] или 3 г (BSAC) [22] амоксициллина реко­
эндокордит у людей, относимых к умеренной и повышен­ мендован взрослым за 1 ч до стоматологического лече­
ной группам риска, поэтому в этих случаях необходима ния. В случае аллергии на пенициллины в качестве
антибиотикопрофилактика. альтернативы можно использовать 600 мг клиндами-
У пациентов с ослабленным иммунитетом (со сниженным коли­
цина. Амоксициллин в рекомендованных дозах пред­
чеством гранулоцитов, лейкозом, после трансплантации кост­
почтительнее других препаратов пенициллинового
ного мозга в связи с лейкозом) есть риск развития инфекции,
ряда, потому что создаёт необходимую концентрацию
вызванной бактериемией. Антибиотикопрофилактику назнача­
ют после консультации с лечащим врачом пациента, потому
антибиотиков в сыворотке крови в течение 10 ч после
что универсальных нормативов не существует.
вмешательства. Если пациент по каким-либо причи­
Реципиенты трансплантированных органов и больные раком, нам не может принять лекарственное средство внутрь,
хотя и находятся в повышенной группе риска, обычно не нуж­ можно ввести 2 г ампициллина внутримышечно или
даются в стандартной антибиотикопрофилактике во время сто­ внутривенно непосредственно перед лечением. При
матологического лечения. аллергии на ампициллин можно парентерально ввести
клиндамицин (600 мг для взрослых) [58].
Стоматологические манипуляции Если пациент забыл принять назначенный антибио­
Большая часть случаев инфекционного эндокардита не связана
тик до лечения, лекарственное средство может быть
со стоматологическими лечебными процедурами.
эффективным, если оно введено во время манипуля­
Стоматологические манипуляции, включающие воздействие
ции, но не позднее 2 ч после её начала. Основная при­
на ткань десны или периапикальную область (обработка кор­
невого канала за пределами апикального отверстия и эндо-
чина: антимикробный эффект обеспечивается за счёт
донтическая хирургия), вызывают временную бактериемию.
торможения бактериального роста на повреждённых
При них антибиотикопрофилактика нужно больным из самой сердечных клапанах, а не (как считали раньше) вслед­
высокой группы риска инфекционного эндокардита (см. ствие уничтожения микроорганизмов в крови [24].
«Фундаментальные аспекты 8.1»), По данным множества исследований, при резистент­
ности микроорганизмов к лекарственному средству
Профилактические меры антибиотикопрофилактику нужно проводить по сле­
При назначении антибиотикопрофилактики необходимо учи­ дующему протоколу. С большой долей вероятности
тывать токсичность антибиотиков и аллергию на них, форми­
по истечении 9-14 дней после проведения профилак­
рование устойчивых штаммов микроорганизмов, возможность
тического лечения резистентность не сохранится. По
суперинфекции и воздействие на микробную экосистему.
этой причине стоматологические вмешательства, прово­
В любых обстоятельствах стоматолог несёт ответственность
димые под прикрытием антибиотиков, следует осущест­
за назначение антибиотикопрофилактики и выбор лекарствен­
ного средства.
влять, по крайней мере, с 14-дневным интервалом. Если
необходим более короткий интервал, нужно выбирать
Отказ назначить подходящую антибиотикопрофилактику может альтернативный антибиотик (табл. 8.4). Если антибиоти­
повлечь за собой обвинение в профессиональной небрежности. копрофилактика показана дважды в течение короткого
промежутка времени (12-24 ч), маловероятно, что про­
изойдёт выживание большого количества устойчивых
микроорганизмов. В таких случаях приемлемо исполь­
зование такого же профилактического режима.

не рекомендована антибиотикопрофилактика, могут

вызвать значительное кровотечение у больных с плохой Антибиотикопрофилактика группы
гигиеной полости рта. В таких случаях профилактика повышенного риска
нужна. Следовательно, врач-стоматолог всегда сам несёт
ответственность за окончательное решение: вводить Режимы антибиотикопрофилактики бактериемии
или не вводить пациенту антибиотик с профилакти­ АНА и BSAC подходят онкологическим больным,
ческой целью. В разделе «Фундаментальные аспекты получающим химиотерапию, но могут быть недо­
 Системные осложнения эндодонтических инфекций 153

Таблица 8.4. Рекомендации Американской ассоциации кардиологов 2007 т. по режиму антибиотикопрофилактики при стоматологических вмешательствах [58]

Ситуация Препарат Режим: одна доза за 30-60 мин до процедуры

Внутрь Амоксициллин Взрослым 2,0 г, детям 50 мг/кг

При невозможности принимать Ампициллин Взрослым 2,0 г внутримышечно или внутривенно, детям 50 мг/кг внутримышечно или внутривенно
медикаменты внутрь
Аллергия на пенициллин или Клиндамицин, Взрослым 600 мг, детям 20 мг/кг
ампициллин(приём внутрь)
или

цефалексин, Взрослым 2,0 г, детям 50 мг/кг

или

азитромицин, или кларитромицин Взрослым 500 мг, детям ] 5 мг/кг

Аллергия на пенициллин или Клиндамицин Взрослым 600 мг, детям 20 мг/кг внутримышечно или внутривенно
ампициллин и невозможность принимать
или
лекарственные средства внутрь
цефазолин° Взрослым 1,0 г, детям 50 мг/кг внутримышечно или внутривенно

“Цефалоспорины не следует назначать людям с аллергическими реакциями немедленного типа на бензилпенициллин или ампициллин (например, при крапивнице, отёке Квинке или
анафилаксии в анамнезе).

статочны для пациентов с пониженным количеством что эти пациенты будут подвергнуты иммуносупрес­
гранулоцитов, больных лейкозом или с транспланта­ сии. Антибиотикопрофилактика таких больных всё
тами костного мозга. Для последней категории нужны ещё имеет эмпирическую основу, пока не разработаны
более действенные средства против грамотрицатель- какие-либо нормативы. Механической обработки кор­
ных микроорганизмов [41]. Дело в том, что микро­ невого канала за пределами верхушки корня следует
флора полости рта пациентов с ослабленным имму­ избегать, а антибиотикопрофилактику перед хирурги­
нитетом может отличаться от флоры здоровых людей ческими вмешательствами на тканях пародонта назна­
и содержать грамотрицательные бактерии (например, чают только после консультации с лечащим врачом,
Klebsiella pneumoniae, Enterolmcter cloacae, Escherichia coli), курирующим основное заболевание.
которые очень устойчивы к |3-лактамным антибио­ Группа экспертов-стоматологов, челюстно-лицевых
тикам, аминогликозидам, ванкомицину и фторхино- хирургов и инфекционистов заключила, что антибио­
лонам. У пациентов после трансплантации костного тикопрофилактика обычно не показана большинству
мозга и больных лейкозом максимален риск развития пациентов с протезами суставов, а также со стержнями,
септического шока, вызванного Streptococcus viridans пластинами и винтами [1]. Антибиотикопрофилактика
[41]. По этой причине в последнее время рекомендуют, системных инфекций не показана больным, получаю­
чтобы пациенты стоматологов с низким количеством щим гемодиализ, перенёсшим пересадку сердца и спле-
гранулоцитов получали лечение только в ургентных нэктомию, а также для предотвращения абсцесса голов­
(внеплановых) случаях. Из-за значительных различий ного мозга [41].
состава микрофлоры полости рта пациентов с осла­ В некоторых случаях в участке инфицирования
бленным иммунитетом и недостаточного количества необходимо хирургическое вмешательство. Помимо
контролируемых клинических исследований анти- бактериемии, существует риск метастатической
биотикопрофилактика таких больных должна инфекции вследствие распространения микроорга­
базироваться на результатах анализов микробиоло- низмов. Хирургическая антибиотикопрофилактика
гических посевов и проводиться в плотном контакте оправдана только в отношении пациентов с осла­
с лечащим врачом, курирующим основное заболева­ бленным иммунитетом и должна начинаться за 2 ч
ние больного. до и заканчиваться не позже 24-48 ч после хирургиче­
Пациентам, нуждающимся в трансплантации органа ского вмешательства [41].
(например, сердца, почки, печени), необходима пред- Следует отметить, что для достижения удовлетвори­
трансплантационная стоматологическая санация. Всё тельного результата антибиотикопрофилактики нужно
необходимое эндодонтическое лечение должно быть учитывать возможность побочных эффектов антибиоти­
закончено до назначенной трансплантации из-за повы­ ков и аллергии, устойчивости микроорганизмов, супер­
шенного риска инфекционных заболеваний, потому инфекции и влияния на микробную экосистему [41].
 154 Некротизированная пульпа

Адекватность текущих рекомендации Хронические периапикальные инфекции

по антибиотикопрофилактике как источник метастатических инфекций
Самая важная цель антибиотикопрофилактики - пре­
дотвращение инфекционного эндокардита, потому Системный результат хронических зубо­
что это тяжёлое заболевание сопровождается высокой челюстных инфекций
летальностью. Исследования на животных продемон­
стрировали, что антибиотики могут предотвратить От «орального сепсиса» к «очаговой
инфекционный эндокардит [17] и бензилпеницил- инфекции»
лин - наилучшее лекарственное средство, когда при­
чиной бактериемии становится Streptococcus viridans. «Золотосодержащие пломбы, вкладки, мостовидные
Эффективность антибиотиков в плане предотвращения протезы, коронки и другие несъёмные конструк­
инфекционного эндокардита у людей не была (и веро­ ции, находящиеся внутри или снаружи инфици­
ятно никогда не будет) доказана, потому что это редкое рованных зубов, формируют настоящий «золотой
заболевание, а контролируемые исследования не могут мавзолей», аналогов которому по наличию септиче­
быть проведены по этическим причинам [17]. В иссле­ ской инфекции в медицине не существует».
довании Strom и соавт. [52] в наименьшем количестве «В свете изложенного это не вопрос «зубов и сто­
случаев (>10%) проводили антибиотикопрофилактику, матологии», а наиболее важный вопрос, касающий­
но риск инфекционного эндокардита оставался одина­ ся развития сепсиса и антисептики».
ковым, вне зависимости от профилактического приёма Сэр Уильям Хантер (William Hunter), 1861-1937
антибиотиков.
Нехватка убедительных доказательств того, что Мнение о том, что инфекционное поражение зубов ста­
стоматологическое лечение - частая причина инфек­ новится причиной определённых системных болезней
ционного эндокардита, сообщения о зарегистриро­ (например, артрита) появилось в начале XIX века, но идея
ванных случаях, когда антибиотикопрофилактика моп га родиться ещё в древние времена, например в эпоху
не предотвратила инфекционный эндокардит [30], Гиппократа [40]. На основе его исследований микробио­
низкий уровень соответствия принятым нормативам ты полости рта американский дантист у. Д. Миллер
профилактики, высокая стоимость антибиотика и риск обратил внимание на возможную взаимосвязь инфек­
возникновения резистентности патогенных микроорга­ ций полости рта с системными заболеваниями [35, 36].
низмов вызвали обоснованные вопросы относительно В начале XX столетия английский врач у. Хантер ввёл
уместности существующих нормативов профилактики термин «оральный сепсис». Он отметил, что, помимо
инфекционного эндокардита перед началом стомато­ распространения бактерий из полости рта, особенно
логического лечения. Было предложено назначать анти­ представителей стабильных микроорганизмов с низким
биотикопрофилактику только пациентам с протезами потенциалом, некоторые виды вызывают специфичные
сердечных клапанов или перенесённым эндокардитом токсические поражения внутренних органов-мишеней,
в анамнезе и только перед вмешательствами, вызываю­ в конечном итоге приводя к неблагоприятным систем­
щими значительную бактериемию (удаление зуба, мани­ ным нарушениям [42]. Согласно теории Хантера, полость
пуляции на тканях десны, в том числе имплантация) рта - основной септический очаг, а «оральный сепсис» -
[18]. Поскольку инфекционный эндокардит, вызванный основной источник системного сепсиса. Он утверждал,
микрофлорой полости рта, вероятнее всего, развива­ что консервативная стоматология по сути является сто­
ется вследствие серьёзной зубо-челюстной патологии матологией септической.
и плохой гигиены, а не из-за самого стоматологическо­ В 1912 г. американский врач Ф. Биллингс заменил
го вмешательства, у пациентов с сердечной патологией термин «оральный сепсис» на «очаговую инфекцию»
необходимо развивать приверженность к обеспечению [40, 42]. «Очаговая инфекция» возникает при распро­
необходимой гигиены полости рта [30]. странении микроорганизмов из ограниченной области
Значение вклада острых зубо-челюстных инфек­ инфекции (очага инфекции) и становится причиной
ций в инфицирование протезов суставов обсуждают вторичной инфекции в другом участке тела челове­
в течение многих лет. На сегодняшний день считают, ка. Когда инфекционное поражение, локализованное
что бактериемия, связанная с подобными инфекциями, в полости рта, становится источником очаговой инфек­
способна вызывать инфицирование имплантата, поэто­ ции, используют термин «оральная очаговая инфек­
му таким пациентам показана санация очага инфекции ция». Термин «зубная очаговая инфекция» подразу­
(например, эндодонтическая терапия или удаление мевает, что инфекционный процесс, локализованный
зуба) [1]. Всё ещё идут дебаты на тему: при каких стома­ в зубе, - очаг. Когда теория «очаговой инфекции» была
тологических манипуляциях нужна антибиотикопро­ наиболее популярной, считали, что периапикальные
филактика, и нужна ли она [11]. инфекции играют главную роль в их возникновении.

В течение последних лет бессимптомные апикальные
периодонтиты исследовали микробиологическим
культивированием, с помощью электронной микроско­
пии, ДНК-ДНК гибридизации, полимеразной цепной
реакции (ПЦР), флюоресцентной гибридизации in situ
(FISH) в комбинации с эпифлюоресценцией и конусно-
лучевой компьютерной томографией (CLSM).
FISH продемонстрировала смешанные конгломера­
ты бактерий, расположенные в различных слоях тканей
в 50% исследованных гранулём, в то время как осталь­
ные бактерии обнаруживали во взвешенном состоянии
[53]. На основании вышеизложенного несколько авто­
ров предположили, что гранулёмы - вариант защитных
реакций, направленных на предотвращение распро­
странения периапикальных бактерий. О бактериемии,
возникающей вследствие бессимптомного апикального
периодонтита, сообщений не было.
На рис. 8.2 показано, как зубо-челюстная инфекция
(как когда-то полагали) становится причиной сепсиса
и различной связанной с ним системной патологии.
В то время при этих состояниях не могли выявить ника­
кой другой причины, кроме очаговой инфекции тканей
и органов полости рта, поэтому считали оправданным
даже удаление здоровых зубов для предотвращения
системных инфекций и заболеваний. В результа­
те в США на много лет почти исчезла эндодонтиче-
ская терапия [7]. Коллеги даже утверждали, что сто­
матологов, выполняющих лечение корневого канала,
нужно считать преступниками и приговорить к 6 мес
каторжных работ [42]. Позже была раскрыта истинная
этиология многих инфекционных заболеваний, кото­
рые связывали с очаговой зубо-челюстной инфекци­
ей. Стало очевидно, что за эти годы без причины было
удалено множество здоровых зубов, поэтому теория
«дентальной очаговой инфекции» постепенно утрати­
ла своё влияние. Однако вследствие продолжительного
Рис. 8.2. Согласно теории очаговой зубо-челюстной инфекции, некоторые системные забо­
левания, поражающие мозг, глаза, лёгкое, сердце, печень, суставы и кожу, вызваны сеп­
сисом, развившимся вследствие распространения бактерий и продуктов их метаболизма из
очага хронического периапикального периодонтита и краевого пародонтита.
Системные осложнения эндодонтических инфекций 155
появления новых сообщений о том, что пациенты лечи­
лись от артрита или других хронических болезней
после удаления зараженных или пломбированных
зубов, и несмотря на нехватку научных доказательств,
теория очаговой зубо-челюстной инфекции никогда
не была полностью опровергнута [40, 42].
Потенцналъные механизмы с помощью ,
которых хроническое воспаление тканей
пародонта может вызвать неблагоприятное
системное воздействие
Теория очаговой зубо-челюстной инфекции перешла
на новый виток, когда к диссеминированию бактерий
и микробных токсинов в качестве этиологического
фактора системных заболеваний были добавлены
иммунопатологические механизмы (рис. 8.3). По
последним данным предполагают, что хронические
бессимптомные инфекции (например, хронические
инфекционные процессы в пародонте), признаком
которых бывает некоторое повышение (в пределах нор­
мального диапазона) содержания С-реактивного белка
[34] и других белков острой фазы [57], могут вызвать
системное воспаление, приводящее к таким состояниям,
как атеросклероз, сердечно-сосудистая и цереброваску­
лярная патология или преждевременные роды маловес­
ного ребёнка. Эти наблюдения привели к изменению
парадигмы в нашем понимании патобиологии данных
процессов. Теперь считают, что бактерии полости рта
и их продукты, особенно липополисахариды и про-
воспалительные цитокины, образующиеся вследствие
местных реакций на инфекцию, поступают в кровоток
и м о г у т впоследствии вызвать системные реакции
у определённых восприимчивых людей. Пока неясно,
являются эти связи причиной или следствием.
Бактериальные Провоспалительные
продукты цитокины
Бактерии
Рис. 8.3. Возможные механизмы очаговой инфекции.
156 Некротизированная пульпа
Клиническая ситуация
В клинику при Школе стоматологии Университета
Бергена (Норвегия) обратился 57-летний мужчина
с основной жалобой на интенсивную пульсирующую
боль в области нижней челюсти справа. Боль появилась
спонтанно приблизительно за 3 нед до обращения
к врачу, возникая при употреблении горячей пищи
и напитков. В начальной стадии боль купировалась
холодной водой, но уже через несколько дней этот
эффект исчез. Боль возникала всё чаще и становилась
интенсивнее, мужчина иногда просыпался от неё
ночью. Анальгетики снимали боль. При клиниче­
ском обследовании ткани в области нижнего право­
го квадранта при пальпации безболезненны, зубы
36 и 37 имеют незначительную реакцию при перкус­
сии. Оба моляра восстановлены золотыми коронками
и не реагируют на термические и электрические раз­
дражители. Периапикальные рентгенограммы зубов
36 и 37 не выявили периапикальной патологии или
расширения периодонтальной связки.
Через неделю утром пациент обратился по пово­
ду сильной боли к эццодонтисту в Бергене. В течение
последних дней боль усилилась и стала практически
постоянной. Кроме того, анальгетики уже не помога­
ли. Пациент почти не спал в течение предыдущих двух
ночей и очень хотел избавиться от боли. При клиниче­
ском обследовании выявлена незначительная отёчность
с щёчной стороны по переходной складке в области
36 и 37, реакция этих зубов на перкуссию усилилась.
Рентгенограммы расширения периодонтальных щелей
не выявили. При сборе анамнеза пациент сообщил, что
у него была аллергическая реакция немедленного типа
на пенициллин для приёма внутрь, другие антибиоти­
ки никогда не принимал. Кроме того, у него установлен
искусственный клапан сердца. Эндодонтист назначил
антибиотикопрофилактику перед стоматологическим
вмешательством. Пациенту выписали клиндамицин,
попросили приобрести лекарство и принять 600 мг (две
капсулы далацина по 300 мг) за 1 ч до эндодонтического
лечения. Затем пульповая камера зуба 36 была вскрыта
без анестезии. Корневые каналы полностью механи­
чески и медикаментозно обработаны и обтурирова-
ны герметиком и гуттаперчей методом латеральной
конденсации.
Через 2 дня пациент вернулся к эндодонтисту
с абсцессом в области зубов 35-37 с щёчной сто­
роны. Эндодонтист вызвал стоматолога-хирурга,
осмотревшего пациента через 30 мин. План лече­
ния включал антибиотикопрофилактику и вскры­
тие абсцесса. Был назначен макролид (1 таблетка
по 500 мг азитромакса) за 1 ч до вскрытия абсцесса.
Быстро наступило улучшение: через несколько дней
исчезли все клинические симптомы. Пациент был
направлен к дерматологу для обследования аллергии
на пенициллины. Аллергия не выявлена.
Комментарии
1. Когда необходима антибиотикопрофилактика,
рекомендуют придерживаться действующих нор­
мативов Американской ассоциации кардиологов
(АНА) или Британского общества антимикробной
терапии, а не других режимов.
2. Согласно действующим нормативам АНА (2007),
только при эндодонтических манипуляциях,
включающих обработку за пределами апикаль­
ного отверстия, показана антибиотикопрофи­
лактика. На основании клинической картины
эндодонтист предполагал, что микроорганизмы
уже распространились периапикально в зубе 36,
а дополнительно бактерии могли попасть в ту же
область во время обработки корневого канала,
поэтому назначил антибиотикопрофилактику.
Зуб 36 был запломбирован, невзирая на некоторые
острые клинические симптомы.
3. Поскольку пациент утверждал, что у него аллер­
гия на пенициллин, и невозможно было на месте
профессионально подтвердить или опровергнуть
это заявление, эндодонтист правильно выбрал
альтернативный антибиотик (клиндамицин),
не относящийся к цефалоспоринам, которые
нельзя использовать при аллергических реакциях
немедленного типа на пенициллины.
4. При второй антибиотикопрофилактике стомато­
лог-хирург предпочёл клиндамицину макролид
азитромакс, чтобы уменьшить вероятность фор­
мирования устойчивых микроорганизмов в поло­
сти рта, потому что устойчивость к нему, вероятно,
не сохранится через 9-14 дней после того, как
антибиотик прекратит своё действие. В этом
случае был необходим более короткий интервал.
Если бы можно было осуществить вмешательство
позже, более подходящим лекарственным сред­
ством был бы клиндамицин.
 Системные осложнения эндодонтических инфекций 157

Дискуссии последних лет 4. Baumgartner CJ, Heggers P, Harrison JW. The incidence of
bacteremias related to endodontic procedures. I. Nonsurgical
В свете результатов эпидемиологических исследований, endodontics. J. Endod. 1976; 2:135-40.
проводимых на больших группах пациентов, в послед­ 5. Beck JD, Offenbacher S. Oral health and systemic disease:
periodontitis and cardiovascular disease. // J. Dent. Educ. -
ние годы возобновился интерес к роли хронических
1998; 62: 859-70.
инфекций тканей и органов полости рта в развитии
6. Beck ID, Slade G, Offenbacher S. Oral disease, cardiovascular
определённых системных заболеваний, таких как ише­
disease and systemic inflammation. // Periodontal. 2000 - 2000;
мическая болезнь сердца. К примеру, данные исследова­ 23:110-20.
ний, проведённых в Финляндии, продемонстрировали 7. Bellizzi R, Cruse WP. A historic review' of endodontics, 1689-
отчётливую связь между принадлежностью к мужскому 1963. Part 3. // J. Endod. - 1980; 6: 576-80.
полу и зубо-челюстными инфекциями [32, 33, 49], пре­ 8. Bender IB, Seltzer S, Tashman S, Meloff G. Dental procedures
жде всего поражением тканей пародонта [23]. Авторы in patients with rheumatic heart disease. // Oral Surg. - 1963;
литературных источников также предполагают, что есть 16:466-73.
связь между тяжёлыми пародонтальными инфекциями 9. Bender IB, Naidorf IT, Garvey GJ. Bacterial endocarditis: a
и преждевременными родами [56]. Теперь считают, что consideration for physicians and dentists. // J. Am. Dent.
Assoc. -1984; 109: 415-20.
у различных видов системного воспаления общие биоло­
10. Bhanji S, Williams B, Sheller B, Elwood T, Mancl L. Transient
гические пусковые механизмы (IL-lp, IL-6, ФНО-а, ШЪ),
bacteremia induced by toothbrushing: a comparison of the
чаще выявляемые у людей с гипервоспалительным
Sonicare toothbrush with a conventional toothbrush. //
фенотипом моноцитов/макрофагов, чем при нормаль­ Pediatr. Dent. - 2002; 24: 295-9.
ном фенотипе моноцитов. При гипервоспалительном 11. Brincat M, Savarrio L, Saunders M. Endodontics and infective
фенотипе моноциты секретируют в 3-10 раз больше endocarditis - is antimicrobial chemoprophylaxis required?
этих медиаторов в ответ на липополисахариды, чем при // Int. Endod. J. - 2006; 39: 671-82.
нормальном фенотипе [5, 6]. 12. Brown AR, Christopher J, Schultz P, Theisen FC, Schultz
Выявление ДНК Aggregatibacter actinomycetemcomitans, RE. Bacteremia and intraoral suture removal: can an antimicrobial
Porphyromonas gingivalis и Prevotella intermedia в атеромах rinse help? // J. Am. Dent. Assoc. -1998; 129:1455-61.
13. Dajani AS, Taubert KA, Wilson W, Bolger AS, Bayer A, Ferrieri
явно свидетельствует о роли этих бактерий, присутству­
P, et al. Prevention of bacterial endocarditis: recommendations
ющих в полости рта, в развитии атеросклероза [5]. Хотя
by the American Heart Association. // J. Am. Dent. Assoc. -
эти микроорганизмы известны как пародонтальные
1998; 128:1142-51.
инфекционные агенты, они также вовлечены в разви­ 14. DalyC,MitchellD,GrossbergD,HighfieldJ,Stewart D. Bacteremia
тие эндодонтических инфекций. Активизированные caused by periodontal probing. //Aust. Dent. J. -1997; 42: 77-80.
макрофаги в очагах инфицированных тканей пароцон- 15. Debelian GJ, Olsen I, Tronstad L. Bacteremia in conjunction
та синтезируют провоспалительные цитокины (IL-1(3 with endodontic therapy, j Endod. Dent. Traumatol. - 1995;
и ФНО-а) [39]. В настоящее время неизвестно, есть ли 11: 142-9.
взаимосвязь фенотипов моноцитов/макрофагов, хро­ 16. Debelian GJ, Olsen I, Tronstad L. Anaerobic bacteremia and
нической инфекцией тканей пародонта с системным fungemia in patients undergoing endodontic therapy: an
воспалением [38]. Последние исследования возможной overview. //Ann. Periodontal. - 1998; 3: 281-7.
17. Durack DT. Prevention of infective endocarditis. / /
связи между патологией тканей пародонта и сердечно­
N. Engl. J. - Med. 1995; 332: 38-44.
сосудистыми заболеваниями показали наличие незна­
18. Durack DT. Antibiotics for prevention of endocarditis during
чительной связи, сохраняющейся даже после устране­
dentistry: time to scale back? // Ann. Intern. Med. - 1998; 129:
ния негативных факторов [50]. 829-31.
19. Epstein JP. Infective endocarditis: dental implications and new
guidelines for antibiotic prophylaxis. // J. Can. Dent. Assoc. -
Список литературы 1998; 64: 281-92.
20. Felix C, Rosen S, App G. Detection of bacteremia after use
1. Advisory Statement. Antibiotic prophylaxis for dental patients of oral irrigation device in subjects with periodontitis. //
with total joint replacements, j j J. Am. Dent. Assoc. - 1997; J. Periodontal. - 1971; 42: 785-7.
128:1004-8. 21. Franklin C. Infective endocarditis: a review of the etiology,
2. Baltch AL, Schaffer C, Mark RDH, Hammer MS, Suthpen epidemiology and pathogenesis. In: Clinical Oral Science
NT, Smith RP, et al. Bacteremia following dental cleaning in (Harris M, Edgar M, Meghji S, eds). Bristol: Wright, 1998;
patients with and without penicillin prophylaxis. Am. Heart J. 213-21.
1982; 104:1335-9. 22. Gould FK, Elliot TSJ, Foweraker J, Fulford M, Perry JD, Roberts
3. Bate AL, Ma JK-C, Pitt Ford TR. Detection of bacterial virulence GJ, et al. Guidelines for the prevention of endocarditis: report
genes associated with infective endocarditis in infected root of the Working Party of the British Society for Antimicrobial
canals. Int. Endod. J. 2000; 33:194-203. Chemotherapy. / / J. Antimicrob. Chemother. - 2006; 57:1035-42.
158 Некротизированная пульпа
23. Grau AJ, Buggle F, Ziegler C, Schwarz W, Meuser J, Tasman A-J,
et al. Association between acute cerebrovascular ischemia and
chronic and recurrent infection. // Stroke -1997; 28:1724-9.
24. Hall G, Heimdahl A, Nord CE. Bacteremia after oral surgery
and antibiotic prophylaxis for endocarditis. // Clin. Infect.
Dis. - 1999: 29:1-8.
25. Harris SA. Definitions and demographic characteristics. In:
Infective Endocarditis (Kaye D, ed.). New York: Raven Press,
1992; 1-18.
26. Heimdahl A, Hall G, Hedberg M, Sandberg H, Soder P-O,
Tuner K, et al. Detection and quantitation by lvsis-filtration of
bacteremia after different oral surgical procedures. // J. Clin.
Microbiol. - 1990; 28: 2205-9.
27. Kettering ]D, Torabinejad M. Microbiology and immunology.
In: Pathways of the Pulp, 7th edn (Cohen S, Burns RC, eds). St.
Touis, MO: Mosby, 1998; 463-75.
28. Lacassin F, Hoen B, Leport C, Selton-Suty C, Delahaye
F, Goulet V, et al. Procedures accociated with infective
endocarditis in adults. A case control study. // Eur. Heart J. -
1995; 16:1869-974.
29. Lockhart PB. An analysis of bacteremias during dental
extractions. // Arch. Intern. Med. - 1996; 156: 513-20.
30. Lockhart PB. The risk for endocarditis in dental practice. / /
Periodontol. 2000 - 2000; 23:127-35.
31. Lofthus JE, Waki MY, Jolkovsky DL, Otomo-Corgel J, Newman
N, Flemming T. Bacteremia following subgingival irrigation and
scaling and root planing. // J. Periodontol. - 1991; 62: 602-7.
32. Mattila K, Nieminen MS, Voltonen VV, Rasi VP, Kasaniemi
YA, Syrjala SL, et al. Association between dental health and
acute myocardial infection. // Br. Med. J. - 1989; 298: 779-81.
Обзорное исследование корреляции заболеваний сердца
с кариозными поражениями, перикоронитом, глубиной паро-
донталъных карманов, наличием и тяжестью периапикалъных
повреждений.
33. Mattila KJ, Vantonen W, Nieminen M, Huttunen JK. Dental
infection and the risk of new coronary events: prospective
study of patients with documented coronary artery disease.
// Clin. Infect. Dis. - 1995; 20: 588-92.
34. Mendall M, Patel P, Ballam L, Strachan D, Northfield Т. С reactive
protein and its relation to cardiovascular risk factors: a population
based cross sectional study. // Br. Med. J. -1996; 312:1061-5.
35. Miller WD. The human mouth as a focus of infection. / / Dent.
Cosmos - 1891; 33: 689-95.
36. Miller WD. The Microorganisms in the Human Mouth. The
Local and General Diseases Which are Caused by Them.
Philadelphia, PA: S. S. White, 1890; 274-341.
37. Mimoz O, Karim A, Mercat A, Cosseron M, Falissard B, Parker
F, et al. Chlorhexidine compared with providone-iodine
as skin preparation before blood culture. A randomized,
controlled trial. // Ann. Intern. Med. - 1999; 131: 834-7.
38. Murray CA, Saunders WP. Root canal treatment and general
health: a review of the literature. // Int. Endod. J. - 2000; 33:1-18.
39. Nair PNR. Apical periodontitis: a dynamic encounter between
root canal infection and host response. / / Periodontol.
2000-1997:13:121-48.
40. O'Reilly PG, Claffev NM. A history of oral sepsis as a cause of
disease, j Periodontol. 2000 - 2000; 23: 13-18.
41. Pallasch TJ, Slots J. Antibiotic prophylaxis and the medically
compromised patient. / / Periodontol. 2000 - 1996; 10:107-38.
Описание принципов антибиотикопрофилактики, обзор
случаев бактериемии, обсуждение различных аспектов бактери­
ального эндокардита, включая согласнованное взаимодействие
стоматолога и врача общей практики. Указания по антибио-
тикопрофилактике у пациентов с ослабленной устойчивостью
к инфекциям.
42. Pallasch TJ. The focal infection theory: appraisal and
reappraisal, j I Calif. Dent. Assoc. J. - 2000; 28:194-200.
43. Rahn R, Shah PM, Scafer V, Frenkel G, Seibold K. Bakterinmie
nach chirurgish endodontischen Eingriffen. / / ZWR - 1987;
96: 903-7.
44. Reinhardt R, Bolton R, Hlava G. Effect of non sterile
versus sterile wrater irrigation with ultrasonic scaling and
postoperative bacteremias. // J. Periodontol. - 1982; 53: 96-9.
45. Roberts GJ, Holzel HS, Sury MR, Simmons NA, Gardner
P, Longhurst P. Dental bacteremia in children. / / Pediatr.
Cardiol. - 1997; 18: 24-7.
46. Roberts, GJ, Simmons NB, Longhurst P, Hewitt PB. Bacteremia
following local anesthetic injections in children. // Br.
Dent. J. - 1998; 185: 295-8.
47. Roberts GJ. Dentists are innocent! "Everyday" bacteremia is the
real culprit: a review and assessment of the evidence that dental
surgical procedures are a principal cause of bacterial endocarditis
in children. // Pediatr. Cardiol. -1999; 20:317-25.
48. Sconyers JR, Craw'ford JJ, Moriarty JD. Relationship of bac­
teremia to toothbrushing in patients with periodontitis, j j J.
Am. Dent. Assoc. - 1973; 87: 616-22.
49. Seymour RA, Steele JG. Is there a link between periodontal disease
and coronary heart disease? // Br. Dent. J. -1998; 184:33-8.
50. Seymour GJ, Ford PJ, Cullinan MP, Leishman S,
Yamazaki K. Relationship between periodontal infections
and systemic disease. / / Clin. Microbiol. Infect. - 2007; 13
(Suppl. 4): 3-10.
51. Starkebaum M, Durack D, Beeson P. The "incubation period" of
bacterial endocarditis. // Yale J. Biol. Med. -1977; 50:49-58.
52. Strom BL, Abrutyn E, Berlin JA, Kinman JL, Seldman RS,
Stolley PD, et al. Dental and cardiac risk factors for infective
endocarditis. A population-based, case-control study. //
Ann. Intern. Med. - 1998; 129: 761-9.
Усредненное исследование типа «случай-контроль" сто­
матологических вмешательств как без факторов риска для
инфекционного эндокардита, так и у пациентов с аномалиями
сердечного юшпана. Переоценка принципов антибиотикопро­
филактики для таких пациентов.
53. Sunde РТ, Olsen I, Gobel UB, Theegarten D, Winter S, Debelian
GJ, et al. Fluorescence in situ hybridization (FISH) for direct
visualization of bacteria in periapical lesions of asymptomatic
root-filled teeth. / / Microbiology - 2003; 149:1095-102.
54. Tunkel AR, Mandell GL. Infecting micro-organisms. In:
Infective Endocarditis (Kaye D, ed.). New7 York: Raven Press,
1992; 85-97.
55. Wahl MJ. Myths of dental-induced endocarditis. Comp. Cont.
Educ. Dent. 1994; 15:1100-19.
56. Williams CECS, Davenport ES, SterneJAC, Sivapathasundaram V,
Fearne JM, Curtis MA. Mechanisms of risk in preterm low-
birthweight infants. / / Periodontol. 2000 - 2000; 23:142-50.
57. Williams RC, Offenbacher S. Periodontal medicine: the
emergence of a new branch of periodontology. // Periodontol.
2000 - 2000; 23: 9-12.
 Системные осложнения эндодонтических инфекций 159

58. Wilson W, Taubert КА, Gewitz М, Lockhart РВ, Baddour Association Rheumatic Fever, Endocarditis and Kawasaki
LM, Levison M, et al. American Heart Association Disease Committee, Council on Cardiovascular Disease in
Rheumatic Fever, Endocarditis and Kawasaki Disease the Young, and the Council on Clinical Cardiology, Council
Committee, Council on Cardiovascular Disease in the on Cardiovascular Surgery and Anesthesia, and the
Young; Council on Clinical Cardiology; Council on Quality of Care and Outcomes Research Interdisciplinary
Cardiovascular Surgery and Anesthesia; Quality of Working Group. // Circulation - 2007; 116: 1736-54.
Care and Outcomes Research Interdisciplinary Working 59. Younessi OJ, Walker DM, Ellis P, Dwyer DE. Fatal
Group; American Dental Association. Prevention of Staphylococcus aureus infective endocarditis. Fhe dental
infective endocarditis: guidelines from the American implications. // Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. Oral
Heart Association: a guideline from the American Heart Radiol. Endod. - 1998; 85:168-72.
 Глава 9
Лечение состояний некротизированной
пульпы
Пол Весселынк, Гунн ар Бердженхолц

Введение канала, таким образом нивелируя воспалительные

повреждения периапикальных тканей (рис. 9.1).
Эта глава описывает методики, используемые для Также важно предупреждение распространения бак­
консервативного лечения корневого канала (JIKK) терий и продуктов их метаболизма в другие ткани
зуба с некротизированной пульпой. Описанные и органы (см. главу 8). Несмотря на то что удаление
принципы лечения применяют в области как инфи­ зуба полностью решает проблему инфицирования,
цированных, так и неинфицированных зубов. Работу эта радикальная процедура обычно неприемлема
с неинфицированными тканями проводят в качестве для пациентов. Реальной альтернативой служит
профилактики колониеобразования и размноже­ ЛКК, если в последующем зуб можно восстановить.
ния микроорганизмов в пульповой камере, а также Таким образом, если ЛКК проведено должным обра­
последующего развития симптоматических или зом, можно с высокой долей вероятности предполо­
бессимптомных проявлении апикального перио­ жить, что мероприятие успешно завершится полным
донтита (см. главу 7). Однако в большинстве случаев нивелированием клинических и рентгенологических
вмешательство бывает лечебным мероприятием, его признаков апикального периодонтита в 9 случаях
назначают для устранения инфекции корневого из 10 [29, 56].

Рис. 9.1. Лечение корневого канала зубов с некротизированной пульпой проводят ( целью устранения симптомов или профилактики их возникновения. На рентгенограмме (а) пред­

ставлен второй премоляр нижней челюсти пациентки 57 лет с чётко ограниченным очагом рентгенопрозрачности, указывающим на инфицированный некроз тканей пульпы и апикальный

периодонтит. Обтурированный корень соседнего первого премоляра также имеет признаки апикального поражения, что следует рассматривать как возможную неудачу предыдущего вме­

шательства. На рентгенограмме (Ь) представлен результат эндодонтического лечения описанных зубов через 24 года. Зубы служат опорами мостовидного протеза. Признаки апикальных

повреждений отсутствуют. Зтот случай демонстрирует долгосрочный потенциал правильно проведённого эндодонтического вмешательства.
 Лечение состояний некротизированной пульпы 161

Цели и общие методы лечения ют. Результатом успешного лечения также становится
полная реорганизация периапикальной костной ткани
Общая цель ЛКК состоит в том, чтобы исключить и полное исчезновение рентгенологических признаков
систему корневого канала как источник микроорганиз­ апикального периодонтита (рис. 9.3, см. рис. 9.1, Ь).
мов. Таким образом, первичная задача - уничтожение
резидентной микрофлоры корневого канала (рис. 9.2).
Второй шаг должен гарантировать невозможность реци­ Историческая перспектива
дива инфицирования. Методика включает несколько
этапов, основой которых служат механическая обработ­ В течение многих лет в моде были разные под­
ка и придание определённой формы корневому каналу ходы к борьбе с эндодонтическими инфекциями.
(см. главу 11), а также ирригация и дезинфекция. Для В начале XX столетия, после открытия роли бактерий
предупреждения повторного инфицирования обрабо­ в патологических процессах в целом и в апикальном
танный канал обтурируют (см. рис. 9.1, Ь). периодонтите в частности, стали придавать значе­
Если лечение проведено успешно, клинические сим­ ние использованию сильных антисептиков. Такими
птомы апикального периодонтита (болезненность при средства.\ш служили производные фенола и их смеси,
пальпации, боль, отёк, наличие свищевого хода) стиха­ например метплакрезилапетат и камфорный моно-

Рис. 9.2. (а) Удалённый зуб с мягкотканным участком воспалительной ткани. При отделении мягкотканного образования (Ь) и наблюдении (с, d) с помощью растрового электронного
микроскопа на стенках корневого канала могут быть идентифицированы различные формы бактериальных морфологических типов, включая филаменты, спирохеты, палочки и кокки.

(Иллюстрации b-d из Molven и др. [37], опубликованы с разрешения издательства Munksgaard. С разрешения доктора 0. Molven.)
 162 Некротизированная пульпа

Рис. 9.3. Ряд рентгенограмм, демонстрирующих благо­

приятный итог лечения корневого канала нижнего резца, (а)

Эндодонтический инструмент расположен в канале зуба. Его

используют не только для обработки, но и для определения

глубины механической обработки с учётом расположения

рентгенологической верхушки зуба. В данном случае рабо­

чую длину следует увеличить. Обратите внимание на очаг

рентгенопрозрачности, характерный для апикального пери­

одонтита. (Ь) Обработанный канал обтурирован с незначи­

тельным выведением материала за апикальное отверстие, (с)

Рентгенограмма 2 года спустя, (d) Рентгенограмма, выполнен­

ная через 6 лет, демонстрирует полное исчезновение дефек­

та. Зуб окружают здоровые ткани периодонта, все симптомы

(в том числе отёк и боль) исчезли, что указывает на отсутствие

воспалительного процесса.

хлорфенол, а также формальдегид и его произво­
дные, например формокрезол и параформальдегид
[12]. Антисептические средства помещали в область
устьев или в просвет корневых каналов в виде пасты
или жидкости. Бактерии уничтожались парами лекар­
ственных средств без использования методик механи­
ческой обработки каналов и их обтурации. При других
способах лечения сильные антисептики объединяли
с механической обработкой с последующим запол­
нением обработанных каналов пастой, содержащей
сильное антисептическое средство. Бытовало мнение,
что включение антисептиков в состав обтурационного
материала приводит к непрерывному высвобождению
антисептических препаратов, предотвращающих
выживание и рост микроорганизмов, оставшихся после
механической обработки. Такая лечебная тактика поль­
зуется большой популярностью даже в наше время.
Однако использование сильных антисептиков связано
с определёнными трудностями.
• Несмотря на высокую эффективность антисептиков
против микроорганизмов, они вызывают серьёзные
повреждения клеток и тканей, особенно при проникно­
вении в периапикальные ткани [59] (см. также главу 12).
• Даже в разведении эти дезинфицирующие средства
могут вызвать сенсибилизацию и аллергические
реакции (см. главу 12). Некоторые химические
вещества обладают даже канцерогенными и мута­
генными свойствами [32].
• В жидкой форме химические вещества быстро инак­
тивируются воспалительным экссудатом и поэтому
обеспечивают антибактериальное действие только
 Лечение состояний некротизированной пульпы 163

на короткий промежуток времени, становясь неактив­

ными в течение нескольких часов т/лги дней [22,34].
• Так как антисептики, включаемые в состав обтура- инструментов ко всем
ционного материала, со временем теряют свою устьям каналов (далее
антибактериальную активность, инфекция может см. главу 11). В отдельных
появиться вновь, если каналы были неудачно обту- случаях имеет смысл
рированы и/или края реставрации негерметичны. подготовить доступ
до установки системы
В последние десятилетия стратегия лечения состояний раббердам для снижения
некротизированных и инфицированных тканей пуль­ риска препарирования
пы изменилась в сторону более биологически совме­ в неправильном направ­
стимых методов. Сейчас придают особое значение лении и образования
всеобъемлющей биомеханической обработке с обиль­ перфораций. По этой же
ной ирригацией слабыми антисептиками и использо­ причине при препари­
ванием минимально токсичных и гипоаллергенных ровании следует придер­
дезинфицирующих средств. живаться вертикальной осп зуба. Это особенно важно
при лечении пожилых пагшентов, у которых пульповая
камера часто редуцирована вследствие минерализа­
Тактика каждодневной процедуры ции, поэтому возникают трудности с её локализацией.
лечения корневого канала Также это касается зубов, покрытых искусственными
коронками.

Для достижения оптимального результата ЛКК можно

определить некоторые важные шаги. Методы асептики
1. Оценка перед вмешательством технических труд­
ностей, с которыми можно столкнуться во время Несмотря на очевид­
работы, с точки зрения возможности подготовки ное, по большей части,
доступа и правильной оценки возможной анато­ инфицирование зубов
мии корневого канала (см. главу 11). с некротизированными
2. Перфорация полости доступа причинного зуба тканями пульпы, ЛКК
для обнаружения устьев всех каналов. требует асептического
3. Обеспечение асептики рабочего поля, в том числе подхода во время вме­
с помощью системы раббердам. шательства. Асептика
4. Механическая обработка просвета канала. необходима прежде
5. Ирригация системы корневого канала для элими­ всего, чтобы исключить
нации фрагментов органических веществ и обе­ контаминацию микро­
спечения химической дезинфекции. организмами, облада­
6. Введение антимикробной лечебной повязки до ющими большей резистентностью к лечению, чем
следующего назначения. члены микробиоты корневого канала. Типичные
7. Герметизация системы корневого канала между контаминанты, с которыми трудно справиться,
посещениями. относятся к факультативному грамположительно-
8. Оценка результата начальных лечебных меро­ му сегменту, в особенности энтерококкам; другие
приятий. энтеральные бактерии и дрожжевые грибы могут
9. Обтурация корневого канала. попасть в систему канала вследствие неудачного
10. Повторный вызов пациента через 6-12 мес для применения асептичных методик. Другими источ­
оценки долгосрочного результата лечения. никами контаминации микроорганизмами могут
стать негерметичные временные реставрации,
используемые между вмешательствами и остав­
Подготовка доступа ляющие каналы сообщающимися с полостью рта
для дренирования [54, 65]. устранение микроорга­
После принятия решения о вмешательстве и оценке низмов из корневых каналов, естественно, требует
возможных трудностей, связанных с проходимостью, предотвращения такой контаминации. Как описано
длиной, наличием искривлений и препятствий, следует в главе 4, вмешательства в этом контексте включают
подготовить эндодонтический доступ к системе корне­ удаление зубного налёта и камня, дефектных рестав­
вых каналов. Наиболее важный аспект - обеспечение бес- раций и искусственных коронок, а также кариозно­
164 Некротизированная пульпа
го дентина до начала лечения. Для последующего
ЛКК необходимы применение системы раббердам
и работа стерильными инструментами.
Механическая обработка
Очистка внутрен­
ней части канала
ручными и враща­
ющимися инстру­
ментами - самая
важная методика
удаления боль­
шого количества
инфицированной
биомассы и её пищевых субстратов. Механическую
обработку, если это возможно, следует выполнять
по всей длине каждого корневого канала и, в идеале,
закончить непосредственно или на небольшом рассто­
янии от апикального отверстия. Методика направлена
на достижение следующих целей.
• Физическое удаление как можно большего количе­
ства бактериальной массы, включая бактерии, присо­
единённые к стенкам корневого канала в структуре
биоплёнки и свободно взвешенные в канале.
• Удаление источников субстрата для возобновления
бактериального роста и размножения, включая некро­
тическую ткань и продукты разложения тканей.
• Удаление внутреннего слоя стенок корневого кана­
ла, где дентин в большей степени инфицирован.
• Обеспечение доступа для ирригационных раство­
ров во все участки системы корневого канала для
очистки и химической дезинфекции.
• Создание чистого и должным образом сформиро­
ванного канала, что облегчает хорошо изолирую­
щую корневую обтурацию.
Это непростая задача. Мало того, что микроорганизмы
расположены в основном канале (-ах) (см. рис. 9.2), они
также проникают в любое доступное для них простран­
ство и ответвление, включая дентинные канальцы [45],
перешейки и боковые каналы. Это делает процедуру
механической обработки и дезинфекции важной
и требующей предельного внимания. В этом контексте
нужно признать, что особенно труднодоступными
бывают расселины и боковые области каналов овально­
го сечения (рис. 9.4). Если такие участки не подверглись
механической обработке, то и субстрат, и бактери­
альные организмы могут остаться в них и, если у них
появится возможность проникновения в апикальный
участок, привести к неудачному исходу лечения.
Фактические исследования, изучающие степень каче­
ства механической обработки корневых каналов, часто
обнаруживают остатки некротизированной ткани
и другие органические фрагменты на стенках канала,
особенно в области каналов с овальным сечением [69]
и участков перешейков моляров нижней челюсти [39].
Бактерии, находящиеся в дентинных канальцах, также
могут остаться незатронутыми.
Более того, узкие, частично заблокированные кана­
лы и каналы сильно искривлённых корней мешают
механической обработке (рис. 9.5, а, Ь). Механическая
обработка - также требующая предельного внимания
задача, особенно в зубах с несформированными корня­
ми у пациентов юного возраста, где каналы чрезвычай­
но широкие (рис. 9.5, с). Одна из причин заключается
в том, что оснащение рабочего места в большинстве
случаев не предусматривает лечения зубов с несфор­
мированными корнями. Другая причина заключается
в том, что механическая обработка в этих случаях долж­
на быть ограничена, чтобы снизить риск последующе­
го перелома корня зуба. Е[о этой причине при борьбе
с инфекцией в таких корневых каналах следует больше
полагаться на химическую дезинфекцию и надлежа­
щую обтурацию, чем непосредственно на механиче­
скую обработку (см. также главу 11).
Важным этапом в процедуре ЛКК служит механиче­
ская (инструментальная) обработка. С помощью увели­
чения просвета канала, придания ему определённой
формы для доступа ирригационных и дезинфицирую­
щих препаратов физически удаляют массу инфициру­
ющей микробиоты [3-6]. По этой причине время, затра­
ченное на очистку и формирование корневых каналов
согласно принципам, описанным в главе И, полностью
себя оправдывает.
Чтобы увеличить возможность очистки сверх того,
что может дать механическая обработка ручными
и вращающимися инструментами, можно использо­
вать ультразвуковую активацию растворов для иррига­
ции. Важно отметить, что ультразвуковой инструмент
двигается свободно в пределах канала без активной
обработки - так называемая пассивная ультразвуковая
Рис. 9.4. Поперечный разрез корневого канала, частично заполненный гуттаперчей.
Отметьте незаполненные боковые удлинения (вершины стрелок), которые могут обеспечить
пространство для бактериального роста и подтекания бактериальных элементов в периапи-
кальные ткани.
 Лечение состояний некротизированной пульпы 165

Рис. 9.5. Примеры случаев различной степени сложности: (а) частич­

но заблокированный канал в зубе 12 из-за предшествующего процесса

минерализации в пульпе; (Ь) зуб с сильно искривлённым корневым кана­

лом в мезиальном корне; (с) зуб с неполным развитием корня; (d) доба­

вочный инвагинированный зуб, плотно прижатый к постоянному резцу;

(е) щёчная сторона; (f) язычная сторона. Последующая инструменталь­

ная обработка и обтурация только инвагинации (д), периапикальное

поражение устранено (h). Зуб реагирует на злектроодонтодиагностику

и холодовые тесты, что свидетельствует о жизнеспособности пульповой

ткани в другом участке канала.

166 Некротизированная пульпа

ФУНДАМЕНТАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ 9.1

Рабочая длина - термин, обозначающий длину, на которую

следует механически обрабатывать данный корневой канал.
В настоящее время для определения этой длины используют два
метода.
(1) Рентгенографическое исследование с инструментом, встав­
ленным в канал до апикального отверстия (рис. 9.3, а).
(2) Электронный апекс-локатор.
Подробно использование этих методов описано в главе 12.

определение глубины, на которую необходимо прово­

Рис. 9.6. Примеры малогабаритных инструментов для
гационных растворов для корневых каналов.
ирригация [64]. По этой причине такой метод приме­
няют после механической обработки. Рекомендовано
использование ультразвукового файла малого размера,
предпочтительно с гладкой поверхностью, для предот­
вращения повреждения стенок канала или формирова­
ния уступа (рис. 9.6).
Решения в стандартных случаях
Техника инструментальной обработки в стандартных
случаях, то есть когда анатомия канала в пределах нор­
мального диапазона с точки зрения ширины, длины
и искривления (см. рис. 9.1 и 9.3) не отличается от при­
меняемой в связи с пульпэктомией (см. главу 4). Однако
существуют определённые меры предосторожности,
которые необходимо предпринять во избежание следу­
ющих трёх осложнений.
дить инструментальную обработку (рабочей длины)
(см. «Фундаментальные аспекты 9.1»), Таким образом
ультразвуковой активации ирри­ достигается гарантированная обработка каждого кана­
ла на всю длину. Если инструментальная обработка
выполнена не в полном объёме, может остаться значи­
тельное количество бактерий, что приведёт к поддер­
жанию апикального периодонтита. Это основная при­
чина неудач при ЛКК [56].
Тщательное определение рабочей длины также
важно для предотвращения ряда осложнений, кото­
рые могут быть следствием выведения инструментов
за апикальное отверстие (см. «Фундаментальные аспек­
ты 9.2>.). Это приводит к риску вытеснения бактерий
и инфицированного дентина в периапикальные ткани.
При высокой вирулентности таких микроорганизмов
возможны ухудшение течения воспалительного про­
цесса, возникновение болезненных осложнений, таких
как апикальный абсцесс (обострение). Вытесненные
инфицированные фрагменты могут также сохранить
апикальный периодонтит навсегда, несмотря на непо­
средственно полное устранение бактериальных микро­
организмов из системы корневого канала [70].
Избыточная механическая обработка также расши­
ряет апикальное отверстие и вызывает проникновение

• Блокирование проходимого канала. ФУНДАМЕНТАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ 9.2

• Развитие эндодонтического внезапного обострения.
• Чрезмерное увеличение апикального отверстия. Чрезмерное расширение апикального отверстия во время эндо-
донтического вмешательства — серьёзное осложнение вслед­
Блокирование проходимого канала может произойти при ствие изложенных ниже аспектов.

поломке инструмента, образовании уступа или смещении Бактериальные микроорганизмы и инфицированные фраг­

остатков органических веществ дентина в апикальную менты органических тканей могут быть вытеснены в пери-

часть канала. Эти осложнения особенно распространены апикальную ткань и вызвать обострение безболезненно
протекающего поражения, ухудшить состояние поражения
в узких и искривлённых каналах и часто бывают резуль­
и/или привести к длительному апикальному периодонтиту.
татом неправильной работы. Очевидно, эффективному
• Они способны стать субстратом для роста оставшихся микроор­
удалению инфицирующей микробиоты препятствуют
ганизмов, что может быть причиной обострения или неудачи в
именно такие ошибки. По этой причине важно, чтобы отдалённой перспективе.
процедура механической обработки каналов проводи­ Это увеличивает риск выведения обтурационного материала
лась по строго выверенному сценарию (см. главу 11). за пределы корневого канала.
Чтобы уменьшить риск развития эндодонтического • Постоянная обтурация, защищающая апикальную часть
обострения (см. главу 7) и чрезмерного увеличения апикаль­ корня от проникновения бактерий, часто несостоятельна.

ного отверстия, при ЛКК особенно важно правильное


воспалительного экссудата в канал. Вследствие содер­
жания в нём сывороточных белков, вероятно, будет уве­
личен рост протеолитических микроорганизмов. Этот
механизм может также привести к эндодонтическому
обострению.
Другим серьёзным осложнением чрезмерного пре­
парирования бывает так называемое апикальное рас­
ширение (см. главу 11), при котором апикальное отвер­
стие не только увеличено, но и смещено в боковом
направлении. Как и в ситуации с не полностью разви­
тым корнем, такие каналы чрезвычайно трудно долж­
ным образом обтурировать. Помимо риска выведения
обтурационного материала за апикальное отверстие,
обтурация корневого канала часто неспособна обеспе­
чить апикальную изоляцию [68]. Фактически незапол­
ненные пространства (карманы) часто остаются вдоль
апикальной части корневой обтурации, где бактерии
могут продолжить свой рост и сохранить апикальный
периодонтит [40].
Контроушрование болевых ощущений
во время механической обработки
Обычно лечение состояний некротизированной пуль­
пы не требует проведения анестезии. Однако даже при
наличии рентгенопрозрачности в апикальной части
канала могут остаться функционирующие волокна
чувствительного нерва [33]. Как только инструменты
касаются этих волокон, возникает болевая реакция.
Таким образом, для безболезненного завершения лече­
ния может потребоваться анестезия. Некоторые паци­
енты могут позволить необходимую инструменталь­
ную обработку без анестезии, но её нельзя проводить
до достижения полного согласия с ними. Боль обычно
исчезает после механической обработки файлами
одного или двух размеров.
Определённые преимущества с точки зрения рабо­
чей длины есть при проведении вмешательства без ане­
стезии. Болевые ощущения во время инструментальной
обработки зуба с некротизированными тканями пуль­
пы могут указывать на выход инструмента сквозь апи­
кальное отверстие, что требует повторного измерения
рабочей длины. Эту манипуляцию следует выполнить,
даже если клиницист уверен в правильности изме­
рений. Различия чувствительности между наличием
остатков нервных волокон и выведением инструмента
за апикальное отверстие не всегда очевидны, поэтому
следует воспользоваться одним их следующих методов.
1. Сделайте контрольную рентгенограмму с инстру­
ментом в канале и смещением трубки излучателя
на 20° дистальнее или мезиальнее для получения
чёткого изображения щёчной или язычной поверх­
ности корня (такой метод позволяет более чётко
Лечение состояний некротизированной пульпы 167
рассмотреть кончик инструмента, чем при полу­
чении ортогональных снимков).
2. Выполните дополнительные измерения апекс-
локатором.
3. Введите бумажные штифты на предполагаемую
рабочую длину, затем тщательно их осмотрите:
наличие влаги на кончиках может свидетельство­
вать о кровотечении или экссудации.
Другими словами, лечение без анестезии обладает
определённым преимуществом для предупреждения
риска выведения инструмента за апикальное отвер­
стие. Однако первостепенное значение нужно всегда
придавать комфорту пациента.
Ирригация и химическая дезинфекция
Механическая обработка корневых каналов должна
сопровождаться частой ирригацией. Важность иррига­
ции связана со следующими моментами.
• Вымывание различных фрагментов и дентинных
опилок. Обеспечение поддержания влажной среды
в каналах для предупреждения блокирования
инструментов.
• Усиление антибактериального эффекта.
• Увеличение эффективности процедуры инструмен­
тальной обработки, растворение остатков некротизи­
рованной ткани, особенно в областях, где невозможно
обеспечить адекватную механическую обработку,
включая щели, перешейки и дополнительные каналы.
• Растворение смазанного слоя.
Желательно чтобы средство для ирригации обладало
свойствами минимальной токсичности и при выведе­
нии в периапикальные ткани не вызывало серьёзных
осложнений.
168 Некротизированная пульпа

• В низких концентрациях вызывает минимальное

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ 9.1
раздражение ткани.
Предупреждение и лечение осложнений,
возникших из-за выведения ирригационного
Хорошо известна способность NaOCl растворять ткани
раствора за пределы апикального отверстия
[2, 38]. Причём в достаточном объёме NaOCl одина­
ково хорошо растворяются как жизнеспособные, так
и некротические ткани. Скорость растворения ткани
Для предупреждения выведения
зависит от степени контакта между активным раство­
Используйте иглу небольшого диаметра (0,4 мм), установите
резиновый ограничитель для контроля длины. Глубина введения
ром и тканью. Таким образом, перемешивание или
иглы в канал на 2 мм короче, чем показатель рабочей длины. использование ультразвука значительно ускоряет про­
Убедитесь, что игла не застревает в просвете канала. цесс разрушения тканей [38].
Не используйте чрезмерное давление для ускорения выхода Описанный эффект NaOCl быстро инактивируется
жидкости из шприца. при наличии окисляемого материала, такого как остат­
ки дентина и органический материал, потому что он
Последствия выведения распадается на ионы Na+ и СГ [24,38]. По этой причине
Немедленная болевая реакция, которая может сопрово­ во время ЛКК раствор должен постоянно обновляться.
ждаться отёком.
Хотя NaOCl разрушает коллаген, он незначительно
В течение нескольких часов может развиться обширный отёк
повреждает стенки канала [23, 52]. Добавление ПАВ
губы и века.
или перекиси водорода, которые должны способство­
Через несколько дней могут возникнуть внеротовая гематома
и незначительный местный некроз мягких тканей.
вать его проникновению в области, недоступные для
механической обработки, не привело к появлению зна­
Лечение серьёзных осложнений чимых терапевтических эффектов.
Назначьте сильные анальгетики. Можно применить мест­ Гипохлорит натрия - сильное и быстро действу­
ное анестезирующее средство, но для предотвращения раз­ ющее дезинфицирующее средство с низким ткане­
вития дальнейшего некроза тканей не следует использовать раздражающим потенциалом в низких концентра­
вазоконстриктор. циях (0,5-1%) [48]. Однако это мощный ирритант
Холодные компрессы в течение первых 6 ч могут обеспечить
тканей в более высоких концентрациях (2,5-5%) [26,
некоторое облегчение.
28, 31, 48]. По этой причине высоких концентраций
следует или избегать, или использовать с большой
Доступны различные ирригационные растворы, осторожностью, чтобы раствор не попал в глаза
но ни один не может удовлетворить всем этим требо­ пациента и не был выведен за апикальное отвер­
ваниям. Кроме того, следует признать, что эффектив­ стие, что может вызвать тяжёлое раздражение ткани
ность средств по их дезинфицирующей способности (см. «Клинический протокол 9.1»). Более того, соот­
ограничена взаимодействием с дентином, фрагмен­ ношение риск-польза применения высоких концен­
тами дентина и наличием органических соединений траций NaOCl нельзя признать подходящим в силу
в корневых каналах зубов с некротизированными тка­ ограниченной пользы антибактериального эффекта,
нями пульпы - сывороточных белков и микробных обнаруженной в клинических испытаниях [6, 71].
биомасс. Это означает, что эндодонтические дезин­
фицирующие средства могут не быть столь мощны­
ми, как показано исследованиями in vitro [25]. Обычно Этилендиаминтетрауксусная кислота
используемые ирригационные средства - гипохлорит
натрия (NaOCl) и этилендиаминтетрауксусная кислота ЭДТК - связующее вещество кальция (хелат), кото­
(ЭДТК). Специфичные особенности этих препаратов рое способствует удалению смазанного слоя. Этот
ниже будут описаны более детально. слой главным образом состоит из частиц дентина,
вкраплённых в аморфную массу органического мате­
риала, которая формируется на внутренних стенках
Гипохлорит натрия корневого канала во время инструментальной обра­
ботки. Гипохлорит натрия неспособен растворить
Обычно используемым раствором для эндодонтиче- эти органические остатки, которые часто содержат
ской ирригации служит NaOCl, который объединяет бактериальные микроорганизмы. Некоторые авто­
три качества, важных для ЛКК. ры утверждают, что имеет смысл оставить смазан­
ный слой интактным, потому что он действует как
• Растворяет органический материал. физический барьер для бактерий, находящихся
• Представляет собой мощное дезинфицирующее в дентинных канальцах, и таким образом блокирует
средство. их. С другой стороны, смазанный слой противодей­

ствует дезинфицирующим средствам и блокирует
проникновение лекарственных средств в дентинные
канальцы. Он также препятствует адгезии и проник­
новению материала для обтурации. Для эффективно­
го удаления смазанного слоя после препарирования
и ирригации с NaOC] можно оставить ЭДТК в канале
приблизительно на 1 мин. Альтернативой для удале­
ния смазанного слоя служит лимонная кислота.
Другие ирригационные средства и методы
дезинфекции корневого канала
Множество других ирригационных средств также
нашли применение в ЛКК, включая детергенты,
химиотерапевтические средства и их комбинации.
Здесь даны лишь краткие комментарии, поскольку
поддержка клиническими освидетельствованияьш этих
агентов ограничена.
Хлоргексидин. Это средство представляет интерес из-за
его широкого использования как эффективного анти­
бактериального препарата и в других отраслях меди­
цины, а не только в стоматологии. Он биологически
совместим и хорошо адгезируется к гидроксиапатитам
[25]. Из-за такого взаимодействия с дентином хлоргек­
сидин был предложен в качестве средства для заключи­
тельной ирригации, потому что, связавшись с поверхно­
стью, пролонгирует своё действие, это явление называют
субстантивностью. Однако клинические исследования,
подтверждающие преимущество использования хлор-
гексидина в качестве препарата для заключительной
ирригации, отсутствуют [71]. Его неудобство как един­
ственного ирригационного средства в ЛКК заключается
в неспособности растворять ткани [47].
Антибиотики. Местное использование антибиоти­
ков в ЛКК считают незначительным вследствие огра­
ниченной клинической эффективности, достигнутой
в клинических исследованиях, а также вероятных сен­
сибилизации и возрастания бактериальной резистент­
ности. Недавно была представлена смесь доксици-
клина, полусинтетического тетрациклина, лимонной
кислоты и детергента (Tween 80), названная MTAD. Она
получила некоторую популярность в виде раствора для
окончательной ирригации после NaOCl на основании
многообещающих результатов in vitro [50].
Фотодинамическая терапия также находится под
пристальным вниманием исследователей [20]. Этот
метод использует не активные химические средства,
а свет определённой длины волны для высвобождения
посредством фотоактивации нетоксичных свободных
радикалов кислорода. Этот так называемый фотосенси­
билизатор вводят в обработанные корневые каналы, он
проникает в участки, не затронутые во время инстру­
ментальной обработки, и помогает в уничтожении
остаточных бактерий после световой активации.
Лечение состояний некротизированной пульпы 169
Лечебная повязка между посещениями
Механическая обработка
и ирригация с антибак­
териальным раствором
(биомеханическая обра­
ботка), как обнаружено,
освобождает корневые
каналы от культивиру­
емых микроорганизмов
приблизительно в 50-80%
рассматриваемых случаев
[3-6, 44,51,55]. В зубах, где
бактерии всё же восста­
новились, их количество
было заметно сокращено,
а это показывает, что тща­
тельные биомеханическая
подготовка и ирригация
служат весьма эффективным средством для уничто­
жения бактерий при ЛКК. Однако если остались про­
странство и субстрат для бактерий после вмешательства,
их количество может восстановиться. По этой причине
должны быть предприняты меры по нивелированию
повторного инфицирования корневого канала.
Существует два подхода для поддержания макси­
мально низкого количества оставшихся бактерий.
1. Продолжать элиминацию бактерий до постоян­
ной обтурации корня, применяя между двумя
посещениями дезинфицирующее средство дли­
тельного действия в обработанных каналах - так
называемая лечебная повязка между посещениями.
2. Закрыть остающиеся бактерии в корневом канале
постоянной обтурацией. Тогда обтурацию корня
выполняют после завершения биомеханиче­
ской обработки в то же самое посещение. В этом
случае надеются, что с помощью антибактери­
ального действия герметизирующего силера унич­
тожаются микроорганизмы, и/или они лишаются
пищевого снабжения и пространства для возоб­
новления роста, если пути из периапикальных
тканей эффективно заблокированы. Эту методику
часто упоминают как эндодонтическое вмешатель­
ство в одно посещение.
В неискривлённых каналах зубов с бессимптомным
течением заболевания, где лечение может быть выпол­
нено без осложнений, а также при наличии доста­
точного количества времени завершить ЛКК можно
за одно посещение [62]. Лечение в одно посещение эко­
номит время. Ещё одно его преимущество: особенности
анатомии канала (например, искривления или неров­
ности) уже выявлены врачом, поэтому, вероятно, будет
легче обтурировать каналы, чем на втором визите через
170 Некротизированная пульпа

неделю, несколько недель или месяцев. Кроме того,
любые остаточные микроорганизмы в «плавниках»
(участок поднутрений в канале. - Прим. ред.), гцелях
канала или дентинных канальцах (или в комбинации)
могут быть закрыты обтурационным материалом, что
нивелирует их патогенный потенциал. На тему этого
подхода можно дискутировать, потому что обтураци-
онные материалы не всегда изолируют корневые кана­
лы герметично, и любые оставшиеся микроорганизмы
могут найти и пространство, и субстрат для возобнов­
ления роста, что может закончиться эндодонтической
неудачей. Действительно, Sjogren и др. [57] в клиниче­
ском исследовании заметили, что результат ЛКК зубов
с апикальным периодонтитом был значительно менее
успешным, если культивируемые бактериальные
микроорганизмы восстановились во время обтурации,
чем когда этого не произошло. О подобных наблюде­
ниях также сообщили авторы, проводившие экспери­
ментальные исследования на обезьянах [16]. Несмотря
на то что некоторые исследования поддерживают пред­
ставление о том, что после биомеханической обработ­
ки и перед постоянной обтурацией корневые каналы
следует временно обтурировать антибактериальными
препаратами до следующего посещения [3-6, 61], про­
тиворечивых данных относительно достоинств такой
методики не выявлено [36,44, 67]. Тем не менее никогда
нельзя ускорять ЛКК за счёт снижения качества обра­
ботки и химической дезинфекции, чтобы закончить
его за одну процедуру. Кроме того, ожтцание исчез­
новения клинических симптомов продолжающейся
инфекции - другой весомый аргумент в пользу отсро­
ченной постоянной обтурации (см. «Фундаментальные
аспекты 9.3»),
Выбор внутриканалъной повязки
Как следствие, обеспечивается потенциал для возобнов­
ления роста бактерий через определённый промежуток
времени [5, 6]. Если запланировано использование жид­
ких лекарственных средств, их следует оставлять только
на короткий промежуток времени (5-10 мин), затем
проводить временную или постоянную обтурацию
с целью уничтожения микроорганизмов в участках,
недоступных инструментальной обработке [30]. Однако
клиническая эффективность такой методики довольно
сомнительна [36].
В качестве лечебной повязки между посещениями сле­
дует выбрать препарат, с трудом замещающийся тканевой
жидкостью и остающийся интактным в течение недель
и месяцев. Как таковой водный раствор гидроксида каль­
ция [Са(ОН)2] обладает несколькими важными особен­
ностями [17, 53]. Это сильная щёлочь (pH 12,5), диссоции­
рующая в водном растворе на кальций и гидроксил-ион,
обеспечивающий антимикробную [5] (см. «Передовые
аспекты 9.1») и тканерастворяющую [27] активность.
Из-за довольно низкой растворимости гидроксида каль­
ция его можно использовать в качестве внутриканального
вложения на достаточно длительное время (см. рис. 9.7).
Самая важная особенность описываемого вещества - его
способность ингибирования повторного роста бактерий,
происходящего в следующих случаях.
• Инструментально обработанное пространство корне­
вого канала заполнено препаратом, который служит
своего рода средством для неизменного сохранения
пространства.
• Блокирование проникновения воспалительных экс­
судатов из области апикального процесса.
• Оно служит в качестве средства, сдерживающего
проникновение бактерий в просвет обработанного
канала с помощью высвобождения бактерицидных
гидроксил-ионов.

За эти годы в ЛКК использовали множество анти­ Нужно отметить, что из-за низкой растворимости
микробных средств для внутриканальных повязок, антибактериальная способность Са(ОН)2 ограниче-
включая пасты, различные формы смесей и водных
растворов [12, 17]. Раствор йодида калия (5 и 10%)
служит примером водного раствора со значимыми ФУНДАМЕНТАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ 9.3
свойствами. Это мощное дезинфицирующее средство Причины отказа от обтурации корневого канала сразу
[41], потому что йод испаряется и глубоко проникает после биомеханической обработки
в дентинные трубочки, щели и «плавники» корневых
каналов [41, 49]. Кроме того, его цитотоксический (1) Наблюдение за терапевтическим эффектом на преоблада­
потенциал довольно низок [59]. Однако в корневых ющие клинические симптомы (боль, отёк и наличие сви­
каналах антимикробная активность обладает короткой щевого хода), а также за поражениями с сомнительным
продолжительностью, поэтому раствор йодида калия прогнозом. Таким образом, если проблема не решена, лече­

не подходит для использования в течение длительных ние можно продолжить без удаления постоянного обтура-

периодов времени. Фактически это относится к любому ционного материала.

(2) Контроль за образованием гнойного отделяемого, экссуда­
жидкому лекарственному средству, потому что такие
цией и кровотечением.
препараты быстро инактивируются в корневых кана­
(3) Обеспечение достаточного времени для завершения биоме­
лах, особенно когда происходит подтекание экссудата
ханической обработки.
из периапикального очага воспалительного процесса.
 Лечение состояний некротизированной пульпы 171

на близким прилеганием к микроорганизмам. По

этой причине не следует ожидать эффективного ПЕРЕДОВЫЕ АСПЕКТЫ 9.1
уничтожения микроорганизмов, расположенных Антибактериальный эффект гидроксида кальция
в не подвергшихся инструментальной обработке в »ндодонтической терапии
участках корневого канала или находящихся в ден­
тинных канальцах [41, 53] (см. также «Передовые
Гидроксид кальция используют главным образом в виде водных суспен­
аспекты 9.1»). Всё же Са(ОН)2 служит идеальным
зий, но его можно комбинировать и с другими средами (подробнее
материалом для временной обтурации с целью
см. ссылку [17]). Водная суспензия создаёт высокий уровень pH, кото­
наблюдения за лечебными эффектами и планирова­ рый обеспечивает большой цитотоксический потенциал и уничтожает
ния лечебных мероприятий. Таким образом может бактерии и клетки организма-хозяина с помощью денатурации белковой
быть обеспечен достаточный временной диапазон клеточной оболочки и повреждения ДНК [53]. Несмотря на способнопь
для наблюдения за процессами регенерации тка­ разрушать ткани, Са(0Н)2 получил широкое признание как эффективное
ней, например при достаточно обширном дефекте, антимикробное средство в эндодонтических методах лечения. Важен тот

наличии симптоматики или сомнительности про­ факт, что это вещество достаточно совместимо с тканью вследствие его

гнозов вмешательства (рис. 9.7). медленной растворимости в воде и способности к диффузии. Из-за этих
свойств цитотоксичность ограничена областью ткани, с которой веще­
В контексте эндодонтического вмешательства
ство взаимодействует, где обычно возникает ограниченный некроз. Его
Са(ОН)2 выполняет важную функцию предупрежде­
цитотоксический эффект на бактериальные клетей также обусловлен
ния просачивания воспалительных экссудатов в про­
разрушающим действием ионов гидроксила. Однако вследствие слабой
свет корневого канала. Такое просачивание бывает
растворимости и способности к диффузии Са(0Н)2 — достаточно неэффек­
типичным проявлением симптоматических пери- тивный противомикробный препарат в отношении микроорганизмов,
апикальных поражений, где гнойное отделяемое живущих в оставшихся фрагментах пульпы, щелевых участках канала
препятствует эффективной дезинфекции и адге­ и дентинных канальцах [41, 49]. Было обнаружено, что гидроксиапа-

зии обтурационного материала к стенкам канала. тит - ингибитор антибактериальной активности [24] и Са(0Н)2 эффекти­

При описанных состояниях постоянная обтурация вен лишь против ограниченного спектра микробиоты корневого канала.

противопоказана. Излечение при острой фазе вос­ К примеру, и энтерококки, и дрожжевые грибы выдерживают высокую

паления связано прежде всего с невозможностью щелочную среду и в состоянии выжить в корневых каналах при лечении
с помощью Са(0Н)2 [54,65]. Это вероятные причины того, почему появи­
размножения бактерий и блокадой проникновения
лись противоречия относительно его полноценности как противомикроб-
различных воспалительных субстанций в периапи-
ного средства в эндодонтической терапии. Хотя в нескольких клинических
кальные ткани. В большинстве случаев описанный
испытаниях обнаружено, что в корневых каналах не выявляются культи­
процесс протекает около 1 нед, поэтому лечение
вируемые бактерии после применения этого средства в течение недели
можно продолжить позднее. Однако при наличии или более [6, 51 ], в других источниках указано, что во многих обрабо­
больших кистоподобных поражений высока вероят­ танных корневых каналах патогенные микроорганизмы могут восстано­
ность необходимости повторной замены препарата виться [30, 42,44]. Различия в полученных данных могут быть связаны
на основе гидроксида кальция для достижения необ­ с типом зубов, включённых в исследования, эффективностью биомеха­
ходимого терапевтического эффекта [7]. нической обработки, техникой взятия проб и тем, насколько полностью
Са(0Н)2 был удалён из корневых каналов до взятия проб.

Рис. 9.7 Случай, демонстрирующий успешное ЛКК, включающее временную обтурацию на основе Са(0Н)2 в области зуба 36 между посещениями. Решение принято на основе сомнитель­
ного прогноза регенерации обширного костного дефекта с дистальной стороны и в области фуркации. (а) Рентгенограмма до лечения. (Ь) Контрольная рентгенограмма через 6 мес, демон­

стрирующая почти полное заживление костных дефектов. (С разрешения доктора С. Ы.)

172 Некротизированная пульпа
Герметизация системы корневого канала
между посещениями
— Герметизация
поверхности
Чтобы исключить бактериальную контаминацию,
нужны адекватные временные герметичные реставра­
ции между посещениями. Более того, каналы никогда
не должны оставаться сообщающимися с полостью рта
в течение длительного периода времени из-за риска
проникновения микроорганизмов полости рта, кото­
рые впоследствии очень тяжело элиминировать.
Первый шагом служит обтурация всей полости кор­
невого канала с помощью Са(ОН)2 Порошок гидрокси­
да кальция перемешивают со стерильной водой до сме­
танообразной консистенции и вводят в просвет канала
с помощью вращающегося каналонаполнителя. Этот
инструмент представляет собой тонкую гибкую проволо­
ку, закрученную в конусовидную спираль. На малых обо­
ротах инструмент погружают в канал, немного не дости­
гая рабочей длины. Лёгкая компрессия ватным шариком
материала в устье канала гарантирует заполнение канала
полностью. Единственный недостаток данной методи­
ки - риск вытеснения Са(ОН)2 за пределы апикального
отверстия. Особую осторожность следует соблюдать при
временной обтурации нижних моляров из-за близости
нижнечелюстного нерва. Несмотря на наличие ком­
мерчески производимых приспособлений для внесения
Са(ОН)2, например специальных шприцев, использова­
ние каналонаполнигеля наиболее эффективно [43].
После внесения избыток материала следует убрать
из пульповой камеры с помощью сухого бумажного штиф­
та или ватного шарика. Устье канала и часть пульповой
камеры нужно изолировать мягким временным цементом
(например, Cavit или цементом на основе цинкоксид-эвге-
нола) с последующим покрытием слоем более твёрдого
временного материала, стойкого к истиранию и жеватель­
ной нагрузке (например, плотно замешанными цементами
на основе цинкоксид-эвгенола, IRM или стеклоиономерны­
ми цементами). Первый слой мягкого цемента гарантиру­
ет достаточную изоляцию до следующего вмешательства.
Впоследствии для быстрого удаления цемента без риска
повреждения твёрдых тканей зуба можно использовать
ультразвуковой инструмент или экскаватор.
Постоянная обтурация
Постоянную обтурацию каналов инфицированных
зубов с некротизированной пульпой следует прово­
дить только после биомеханической обработки и при
отсутствии экссудата, мешающего нормальной адгезии
обтурационного материала к стенкам корневого кана­
ла. Рекомендуют отсрочить постоянную обтурацию
до полного стихания болевых ощущений и других
клинических проявлений воспалительного процесса.
Такой подход поможет клиницисту правильно опре­
делить окончание этапа элиминации бактерий и при­
ступить к постоянной обтурации. Бытовало мнение,
что для внесения ясности можно использовать взятие
образцов бактерий из корневого канала: если после
биомеханической обработки получены позитивные
пробы, её следует продолжить; тогда как отрицатель­
ный результат свидетельствует об успешной дезин­
фекции. Описанный подход в виде контроля над
инфицированием в настоящее не практикуют, потому
что достаточно много резидуальных микроорганиз­
мов потенциально способны избежать обнаружения
на этапе взятия образцов и их лабораторной обработки
(см. также «Передовые аспекты 9.2»),
Клиническое и рентгенографическое наблюдение
После проведённого эндодонтического вмешатель­
ства пациентам рекомендуют явиться на контрольное
посещение в срок 6-12 мес [15]. Цель этого мероприя­
тия - контроль заживления с помощью клинических
и рентгенографических обследований. Благоприятным
исходом считают полное нивелирование клинических
симптомов (таких, как боль, наличие свищевого хода,
болезненность и отёк) (см. «Фундаментальные аспек­
ты 9.4»). Проводят осмотр, пальпацию и перкуссию,
а также обследование глубины периодонтальной связ­
ки (с целью выявления свищевого хода).
Рентгенологический контроль демонстрирует
постепенное исчезновение предоперационной рент-
 Лечение состояний некротизированной пульпы 173

ПЕРЕДОВЫЕ АСПЕКТЫ 9.2 ФУНДАМЕНТАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ 9.4

Использование бактериологического взятия проб Критерии оценки
в эндодонтической терапии
Эндодонтическое вмешательство считают успешным при наличии
В некоторых случаях важным подспорьем становится анализ бак­
следующих фактов.
териологических проб, полученных из системы корневых каналов.
Отсутствует боль при апикальной пальпации.
Это важно, во-первых, в случае отсутствия результатов проводимой
Отсутствует боль или болезненность при перкуссии.
терапии. Обычно такие ситуации связаны с наличием необычных
Отсутствует свищевой ход.
патогенов, таких как синегнойная палочка, протей или золотистый
Отсутствует отёк.
стафилококк. В других случаях отсутствие терапевтического эффек­
Произошло полное заживление кости.
та может быть обусловлено возникшей контаминацией. Высок риск
Остановлена резорбция корня.
обострений или системных осложнений у пациентов, получавших
иммуносупрессивную терапию, больных с высоким риском эндокар­
дита или протезами сердечных клапанов. В таких случаях пробы
выявят чувствительность микроорганизмов к лекарственным сред­ генопрозрачности (см. рис. 9.3). На 4-6-м месяце
ствам. Даже если пациент уже получает антимикробные препараты, обычно хорошо видны признаки заживления кост­
не все микроорганизмы могут быть к ним восприимчивы. При нали­ ной ткани (см. рис. 9.7). Несмотря на то что некото­
чии такой возможности следует направить пациента к эндодонтисту. рые поражения требуют времени для заживления,
После взятия пробы из корневых каналов необходимо большая их часть исчезает с полным восстановлением
доставить в лабораторию, где будет проведено исследование.
костной ткани в течение 1 года (см. также главу 18).
Некоторые стоматологические учебные заведения и большие
В случаях с обширным поражением, где возможна
стационары предлагают курьерские услуги и предоставляют
самоподдерживаюгцаяся и расширяющаяся киста
ёмкости для бактериального посева, содержащие жидкие и дру­
или другое патологическое поражение, рекоменду­
гие питательные среды, предназначенные для транспортировки.
Взятие проб предполагает эффективную изоляцию с помощью
ют выполнить повторный осмотр через 4-6 мес. Если
раббердама и надлежащую дезинфекцию во избежание контами­ регенерации нет, следует подумать о хирургическом
нации образцов. Описанные условия обязательны, иначе получен­ вмешательстве (см. главу 18).
ный результат будет неинформативен. При заборе материала следует
использовать стерильные инструменты и соблюдать асептические
условия. За несколько дней перед забором образцов каналы нужно Решения в сложных случаях
освободить от медикаментозных средств для накопления достаточно­
го количеава микроорганизмов. Экссудат, обнаруженный в канале
Анатомия канала может быть настолько сложной, что
после вскрытия полости, следует абсорбировать бумажным штифтом,
очистка и дезинфекция системы корневого канала воз­
который затем помепить в пробирку с соответствующей средой. При
можны только с большими затруднениями. Это связано
отсутствии экссудата в канал вводят жидкую среду, а затем с помощью
с полной или частичной непроходимостью из-за пре­
файла Хедстрёма со пенок канала соскабливают дентинные опилки.

Бумажные штифты используют для переноса суспензии, сопоящей

дыдущего вмешательства или травмы (см. рис. 9.5, а),
из фрагментов дентина и жидкоаи, в нужную среду. Полученный
сильного искривления канала (см. рис. 9.5, Ь) и развива­
образец вместе с заполненной сопроводительной документацией сле­ ющейся аномалии (см. 9.5, d-h). По этой причине очень
дует отправить в лабораторию в течение 1 дня. Результат в большин­ важно тщательно идентифицировать любые потенци­
стве случаев бывает готов в течение недели. альные трудности до начала ЛКК [8,46] (рис. 9.8) и рас­
смотреть возможность направления пациента на лече­

Рис. 9.8. (а) Инструментальная обработка была невозможна по всей длине дистального корня в нижнем моляре вследствие облитерации. (Ь) Однако при повторном осмотре через 2 года
поражение уменьшилось в размере. Клинически зуб оставался бессимптомным.
174 Некротизированная пульпа

ние к эндодонтисту или коллеге, имеющему больший

опыт в похожих клинических ситуациях.
Консервативное лечение кажущегося безнадёжным
случая, например зуба с частично проходимыми кана­
лами, всё ещё может быть успешным при традици­
онном ЛКК [1] (см. рис. 9.8). Прогноз непредсказуем,
однако следует всё тщательно обдумать. Если запла­
нирована установка постоянной реставрации на зуб
с неясным прогнозом, имеет смысл подождать появле­
ния признаков заживления.

Влияние лечения корневого канала

на внутриканальную микробиоту
Рис. 9.9. Клинический случай обострения апикального периодонтита зуба 12 с выра­
женным отёком как с щёчной, так и с нёбной стороны.

Как описано в главе 6, микробиота инфицированных

тканей пульпы обычно представлена анаэробами,
тогда как факультативные микроорганизмы занимают симптомов воспаления (таких, как боль, болезненность,
незначительный сегмент флоры корневого канала. наличие свищевого хода, отёк). Однако симптомати­
Однако существует достаточно много разнообраз­ ческие поражения могут развиться спонтанно или
ных видов и их комбинаций, связанных с развитием дебютировать в период проведения ЛКК (рис. 9.9)
и поддержанием апикального периодонтита. Именно (см. главу 7). Эта часть главы посвящена мерам, при­
поэтому используют лечебные тактики, направленные меняемым именно в таких случаях
на определённые типы микроорганизмов, преоблада­
ющих в структуре биоплёнки на стенках корневого
канала (см. главу 6). Обнаружение при перелечивании Болевые симптомы перед лечением
корневых каналов и незаживающих поражентш после
эндодонтического вмешательства [35, 60] домини­ Симптоматические поражения могут протекать
рования факультативных, особенно резистентных как с наличием отёка, так и без него. В некоторых
к терапии энтерококков, подтверждает эффектив­ из этих поражений панникулит или периапикальный
ность ЛКК в борьбе с анаэробами. На этом основании абсцесс может быть уже зрелым и реализоваться как
можно предположить, что при неэффективности поднадкостничный или подслизистый абсцесс с раз­
терапии выживает самый сильный сегмент микробио­ личными внутри- или внеротовыми отёками либо их
ты [11]. Выжившие микроорганизмы, подвергнутые комбинацией. Для облегчения состояния пациента
воздействию антимикробных мер в рамках ЛКК, могут предпочтительно проведение ЛКК. Однако обычно
также приспособить свою физиологию к изменённым пациенты попадают к стоматологу в экстренном
окружающим условиям, возникшим после терапии [9]. порядке, поэтому могут возникнуть проблемы с нали­
К примеру, изменение pH при лечении гидроксидом чием достаточного для манипуляции времени. Также
кальция может вызвать синтез и высвобождение стрес­ вероятно множество других обстоятельств, которые
совых белков, что обеспечивает сильную устойчивость не дают выполнить надлежащее ЛКК в то время, когда
оставшихся микроорганизмов к лечению [10]. Таким пациент нуждается в лечении. В некоторых случаях
образом, можно предположить, что наибольшая веро­ ЛКК в полном объёме невозможно по чисто техниче­
ятность ликвидации микроорганизмов существует ским причинам, например при наличии обструкций
на начальном этапе лечения. По этой причине следует в корневом канале, требующих достаточного времени
остерегаться частичного проведения инструменталь­ для их прохождения. Хорошими примерами служат
ной обработки и химической дезинфекции; вероятно, облитерация твёрдых тканей, предыдущая обтурация,
имеет смысл отложить биомеханическую обработку искусственные коронки, вкладки и штифты. Таким
в полном объёме на следующее посещение. образом, неотложная терапия часто бывает компро­
миссом, главная цель которого - избавление пациента
от боли. Следовательно, несмотря на наличие глав­
Лечение симптоматических поражений ной цели - инструментальной обработки и борьбы
с микробиотой инфекционного поражения, это всего
Большинство поражений, связанных с инфицирован­ лишь вторично на данном этапе, поэтому ЛКК придёт­
ным некрозом тканей пульпы, протекает без острых ся отложить до планового визита.
 Лечение состояний некротизированной пульпы 175

Рис. 9.10. Дренирование подслизистого абсцесса разрезом, (а) Отёк с флюктуацией

в области премоляра/моляра верхней челюсти, (Ь) разрез скальпелем глубиной приблизи­

тельно 1 см, (с) получение гнойного отделяемого.

Основное вмешательство ятно, придётся ограничить назначением сильного

анальгетика с отсрочкой дальнейшей терапии до появ­
Неотложное вмешательство включает следующие важ­ ления достаточного для манипуляции временного
ные этапы. диапазона.

• Установление правильного диагноза.

• Оценка серьёзности и решение относительно того,
необходимы инвазивное ЛКК и/или разрез с целью
дренирования, можно ли обойтись только аналгети-
ческими средствами.
Неоныожное лечение корневого канала
В случаях болезненной манифестации апикального
периодонтита даже малейшее давление может причи­
нить пациенту боль. По этой причине препарирование

Неот/южное лечение

Назначение для завершения ЛКК или, при необходи­

мости, проведения хирургического вмешательства.
Любое неотложное вмешательство следует прово­
дить с учётом лечебных мероприятий как в области
корневого канала, так и в периапикальных тканях. При
проходимости корневых каналов их открытие даёт воз­
можность дренирования экссудата или гнойного отде­
ляемого (см. ниже), а также борьбы с инфицирующей
микробиотой посредством биомеханической обработ­
ки (ЛКК). Неотложное вмешательство также может
включать попытку дренирования абсцесса с помощью
разреза (рис. 9.10). Если каналы непроходимы и невоз­
Рис. 9.11. Дренирование гноя через просвет корневого канала в полость доступа верх­
можно произвести разрез, неотложную терапию, веро- него бокового резца с некрозом пульпы и болезненным апикальным периодонтитом.
176 Некротизированная пульпа
полости доступа к корневым каналам следует прово­
дить высокоскоростным наконечником без избыточно­
го давления на зуб. В некоторых случаях нужна анесте­
зия. Все остальные этапы ЛКК не отличаются от работы
с бессимптомными состояниями.
При прогрессировании воспалительных процессов
(панникулит, поднадкостничный абсцесс) возможен
дренаж экссудата или гнойного отделяемого под давле­
нием через корневые каналы. Иногда это происходит
сразу после подготовки доступа к пульповой камере
(рис. 9.11). В других случаях дренирование осуществля­
ется при аккуратном выведении тонкого инструмента
сквозь апикальное отверстие. В таких случаях часто
происходит быстрое нивелирование болевых ощуще­
ний. Важно отметить, что при использовании инстру­
ментов с размерами, превышающими ISO 10-20, воз­
никает риск избыточной инструментальной обработки
или расширения апикального отверстия, что неизбеж­
но приведёт к возникновению осложнений (см. выше).
В дальнейшем проводят обычную обработку корневого
канала с временной обтурацией Са(ОН)2 и герметиза­
цией полости доступа временным цементом.
Также в описанных случаях рекомендована внутри-
канальная экспозиция пасты Ledermix, содержащей
глюкокортикоиды и тетрациклин. При клинических
испытаниях этот препарат показал лучшие результа­
ты по снижению болевых ощущений при остром апи­
кальном периодонтите, чем в случаях с применением
гидроксида кальция или отсутствием временных вну-
триканалъных вложений [14]. Однако преимущество
использования этого состава должно быть рассмотрено
с учётом риска сенсибилизации пациента к антибио­
тику. Для эффективного применения Ledermix вно­
сят в канал каналонаполнителем до прямого контакта
с периапикальными тканями.
При обильном выделении гноя желательно немно­
го подождать перед герметизацией системы корневого
канала, чтобы уравновесить апикальное давление. Ни
в коем случае нельзя оставлять каналы сообщающи­
мися с полостью рта: это может привести к серьёзным
проблемам вследствие контаминации, в том числе спо­
собствовать появлению тяжело уничтожаемой микро­
биоты, включая кишечные бактерии и дрожжевые
грибы [65].
Если дренирование абсцесса обеспечено посред­
ством механической обработки или хирургического
разреза, назначение антибиотиков нежелательно.
При недостатке времени и отсутствии дренирова­
ния при прохождении апикального отверстия следует
герметизировать систему корневого канала и отложить
биомеханическую обработку до следующего посеще­
ния. В большинстве случаев это приводит к снижению
интенсивности болевых ощущений, но не сразу, а через
некоторое время. Об этом следует предупредить паци­
ента (см. «Фундаментальные аспекты 9.5»).
ФУНДАМЕНТАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ 9.5
Снижение болевых ощущений после неотложного
зндодонтического вмешательства
Боль может не исчезнуть сразу после неотложного эндодонтиче-
ского лечения, поэтому важно выполнить следующее.
Объяснить ситуацию пациенту.
Пришлифовать окклюзионные контакты.
Назначить подходящий анальгетик.
Быть доступным для пациента, если сильная боль не пройдёт.
Некроз тканей пульпы с ограниченным отёком
и флюктуацией
При ограниченном отёке, набухании мягких тканей
с флюктуацией, характеризующими подслизистый
абсцесс, следует выполнить хирургический разрез
и дренирование (см. рис. 9.10). Нельзя утверждать
однозначно, следует производить разрез до или после
подготовки доступа к системе корневых каналов,
но при наличии очевидной флюктуации рекомендуют
сначала выполнить разрез.
При отсутствии флюктуации желательно не делать
разрез из-за возможного ухудшения состояния и рас­
пространения патологического процесса. Наилучшим
методом снижения болевых ощущений на фоне отсут­
ствия флюктуации в очаге служит использование анал-
гезирующих средств, потому что применение антибио­
тиков может быть малоэффективным (см. ниже).
В редких случаях ограниченные внутриротовые
отёки сопровождаются припухлостью внеротовых
структур, вызывая отёчность щёк, губ, а иногда даже
век. Обычно, если отёки не распространяются быстро,
такие состояния не требуют дополнительного лечения.
Некроз пульпы с диффузным отёком
При наличии быстро прогрессирующего диффузного
отёка, сопровождающегося системными проявления­
ми, включая лихорадку (<39 °С) и общее недомогание,
пациента следует направить в стационар, где обычно
назначают антибиотики внутривенно. В таких случаях
крайне нежелательно использовать антибиотики для
приёма внутрь.
Испо/1ъзование антимикробных средств
(антибиотиков)
 Лечение состояний некротизированной пульпы 177

кроме случаев с абсолютными показаниями. Обычно

это прогрессирующее эндодонтическое инфицирова­ ФУНДАМЕНТАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ 9.6

ние, в том числе с появлением системных симптомов. Сведения и рекомендации для пациента

Цель использования антибиотиков - сдерживание

Пациенты могут быть крайне расстроены или озабочены наличи­
процесса и предупреждение возможных системных
ем или продолжительностью болевых ощущений после эндодон-
осложнений (см. также главу 8). Это означает, что
тического лечения, особенно если они не получили необходимую
антибиотикотерапия не подходит при лечении огра­ предварительную информацию о том, что такие осложнения воз­
ниченных отёков, когда можно с успехом использовать можны. Важно донести до пациента, что эндодонтическое вме­
проведение разреза и дренировать очаг. шательство по поводу инфицированного некроза пульпы даже
В исключительных случаях, когда принято решение в бессимптомном зубе может привести к появлению неприятных
о проведении антибиотикотерапии, необходимо подо­ болевых ощущений. Также необходимо изложить тактику дей­

брать подходящий препарат и выписать пациенту рецепт ствий в случае обострения (например, звонок по телефону или

с точным указанием дозы и кратности приёма. Поскольку экстренная встреча в клинике). Правильно построенная беседа
значительно снижает беспокойство пациента и может сделать
нельзя точно утверждать, какие именно микроорганиз­
ожидаемую боль относительно терпимой [58].
мы стали причиной поражения, антибиотикотерапию
начинают на эмпирической основе. Таким образом, для
результативного лечения необходимо ежедневное наблю­ Первопричину следует искать непосредствен­
дение за пациентом по тех пор, пока не будет остановлено но в методике вмешательства, вследствие которого
прогрессирование инфекционного процесса. Если в тече­ бактерии и бактериальные элементы вытесняются
ние следующих нескольких дней удовлетворительного в периапикальные ткани и вызывают обострение вос­
эффекта нет, следует назначить другой препарат. Для палительного поражения. Обострение может также
выбора лекарственного средства необходим тщательный следовать за неосторожным расширением апикально­
сбор аллергологического анамнеза, включая индивиду­ го отверстия, что обеспечивает повышенное пищевое
альные реакции на препараты; следует воспользоваться снабжение бактериальных микроорганизмов, кото­
справочной литературой для предупреждения появле­ рые пережили первичное вмешательство. Обычно эти
ния возможных побочных эффектов. так называемые эндодонтические обострения имеют
внезапное начало, но могут и не развиться в течение
1-2 дней после процедуры. Неадекватное использо­
Управление болевыми ощущениями после вание ирригационных средств и лечебных повязок
вмешательства, обострение корневого канала может также вызвать болезненное
состояние. Если повязки корневого канала и ирригаци­
Хотя болезненные состояния обычно предотвращают­ онные средства использованы правильно, они не вызы­
ся или излечиваются при ЛКК, само ЛКК может также вают большей послеоперационной боли, в отличие
вызвать боль и отёчность. Такие проявления возможны от использования изотонического раствора натрия хло­
даже при лечении бессимптомных зубов. Доля таких рида в качестве ирригационного средства [26].
осложнений, по данным литературы, колеблется
от 20 до 40% [18], тогда как частота тяжёлых болевых
реакций >5% [26, 61, 66]. Снижение болевых ощущений

Исследование показало, что более чем у 50% паци­

ентов, которые испытывают боль после лечения, она
КЛЮЧЕВЫЕ ИСТОЧНИКИ ЛИТЕРАТУРЫ 9.1
исчезает в течение 1 дня. После 2 дней у 90% боль
Genet и соавт. [19] проанализировали наблюдения за 443 зуба­
уменьшается, тогда как только у 3% присутствует
ми у 443 пациентов и выявили связь между ощущениями более 1 нед [19] (см. «Ключевые источники литературы
до и во время вмешательства и клиническими проявлениями 9.1»), Это означает, что самые болезненные состояния
после первого визита. Послеоперационные болевые ощуще­ не нуждаются в активном лечении, и можно ограни­
ния отмечены в 27% случаев, в 5% случаев они были довольно читься аналгезирующими средствами, хотя пациентов,
серьёзными. Положительная корреляция была замечена между испытывающих сильную боль, необходимо приглашать
уровнем послеоперационной боли и (1) наличием доопераци- на обследование, возможно, с последующей терапией.
онной боли в случаях зубов с некротизированной пульпой, (2)
Если боль слабая (может быть нивелирована лёгким
наличием рентгенопрозрачности диаметром >5 мм, (3) количе­
аналгезирующим средством), лучше воздерживаться
ством обработанных корневых каналов. Женщины чаще жало­
от дальнейшего лечения: объяснить ситуацию пациенту
вались на боль, чем мужчины. Когда каждый из этих факторов
был проанализирован независимо и признан статистически зна­
и назначить лёгкий анальгетик, если его ещё не исполь­
чимым, был предположен возможный кумулятивный эффект.
зовали. Для обеспечения комфортности проводят
избирательное пришлифовывание окклюзионных кон-
 178 Некротизированная пульпа

тактов. Если ощущения достаточно болезненны, тера­ 2. Baumgartner J. С., CueninP. R. Efficacy of several concentrations
пия зависит от объёма проведённой обработки канала of sodium hypochlorite for root canal irrigation // J. Endod. -
и наличия временного обтурационного материала. 1992. - Vol. 18. - P. 605-612.
3. Bystrom A., Sundqvist G. Bacteriologic evaluation of the
• Если боль развивается после механической обработ­ efficacy of mechanical root canal instrumentation in end-odontic
therapy//Scand. J. Dent. Res. -1981. - Vol. 89. - P. 321-328.
ки, выполненной не в полном объёме, необходимо
4. Bystrom A., Sundqvist G. Bacteriologic evaluation of the effect
открытие канала и завершение ЛКК.
of 0.5 percent sodium hypochlorite in endodontic therapy/ / Oral
• Если боль сохраняется или появляется, несмотря Surg. Oral Med. Oral Pathol. -1983. - Vol. 55. - P. 307-312.
на полную биомеханическую обработку, то повторное 5. Bystrom A., Claesson R., Sundqvist G. The antibacterial effect
вскрытие зуба для получения экссудата либо гной­ of camphorated paramonochlorophenol, camphorated phenol
ного отделяемого может облегчить состояние пациен­ and calcium hydroxide in the treatment of infected root
та. После надлежащей изоляции системой раббердам canals//Endod. Dent. Traumatol. -1985. - Vol. 1. - P. 170-175.
канал аккуратно проходят тонким инструментом 6. Bystrom A., Sundqvist G. The antibacterial action of

ISO 20. Если появляется гной, обычно болевые ощуще­ sodium hypochlorite and EDTA in 60 cases of endodontic
therapy//Int. Endod. J. - 1985. - Vol. 18. - P. 35-40.
ния значительно уменьшаются или исчезают. Следует
7. Caliskan М. K. Prognosis of large cyst-like periapical
подождать полного выхода экссудата, затем тщательно
lesions following nonsurgical root canal treatment: a clinical
промыть канал и герметизировать полость доступа.
review//Int. Endod. J. - 2004. - Vol. 37. - P. 408-416.
Такая методика помогает не всегда, поэтому решение 8. Caplan D. J., Reams G., Weintraub J. A. Recommendations
о повторном вмешательстве стоит принимать только for endodontic referral among practitioners in a dental
после тщательной оценки состояния и при неоспори­ HMO//J. Endod. - 1999. - Vol. 25. - P. 369-375.
мых признаках формирования гнойного отделяемого. 9. Chavez de Paz L. E. Redefining the persistent infection in root
Вероятно, следует просто назначить сильный анальге­ canals: possible role of biofilm communities//J. Endod. -
тик [13]. Пациента нужно предупредить, что с боль­ 2007. - Vol. 33. - P. 652-662.
10. Chavez de Paz L. E., Bergenholtz G., Dahlen G., Svensater G.
шой долей вероятности болевые ощущения снизятся
Response to alkaline stress by root canal bacteria in
в течение нескольких дней (см. «Фундаментальные
biofilms//Int. Endod. J. - 2007. - Vol. 40. - P. 344-355.
аспекты 9.6»). Если состояние остаётся тяжёлым, вероятно,
11. Chavez De Paz L. E., Dahlen G., Molander A., Moller A.,
придётся прпбегтть к хирургическому вмешательству. Bergenholtz G. Bacteria recovered from teeth with apical
• Обтурация корневого канала редко вызывает силь­ periodontitis after antimicrobial endodontic treatment//Int.
ную послеоперационную боль [26, 63], хотя возмо­ Endod. J. - 2003. - Vol. 36. - P. 500-508.
жен дискомфорт из-за избыточного выведения 12. Chong B. S., Pitt Ford T. R. The role of intracanal medication
обтурационного материала [21]. При появлении in root canal treatment//Int. Endod. J. - 1992. - Vol. 25. -
болезненности следует назначить обезболивающие P. 97-106.
13. Cooper S. A. Treating acute pain: do's and don'ts, pros and
средства, потому что дренирование через корневые
cons//J. Endod. - 1990. - Vol. 16. - P. 85-91.
каналы невозможно. Кроме того, удаление обтура­
14. Ehrmann E. H., Messer H. H., Adams G. G. The relationship
ционного материала из канала может вызвать его
of intracanal medicaments to postoperative pain in
вытеснение и разрушение апикальной констрик- endodontics//Int. Endod. J. - 2003. - Vol. 36. - P. 868-875.
ции. В случае поднадкостничного или подслизисто- 15. European Society of Endodontology. Consensus report of the
го абсцесса дренирование можно обеспечить European Society of Endodontology on quality guidelines
с помощью разреза. Если состояние сохраняется, for endodontic treatment//Int. Endod. J. - 2006. - Vol. 39. -
вероятно, придётся применить методики апикаль­ P. 921-930.
ной хирургии или удалить зуб. Перед принятием 16. Fabricius L., Dahlen G., Sundqvist G., Happonen R. P.,
Moller E. J. Influence of residual bacteria on periapical tissue
решения об удалении следует проконсультировать­
healing after chemomechanical treatment and root filling of
ся с более опытным коллегой или эндодонтистом.
experimentally infected monkey teeth//Eur. J. Oral Sci. -
2006. - Vol. 114. - P. 278-285.
17. Fava L. R., Saunders W. P. Calcium hydroxide pastes:
Список литературы classification and clinical indications//Int. Endod. J. - 1999. -
Vol. 32. - P. 257-282.
1. Akerblom A., Hasselgren G. The prognosis for endodontic 18. Genet J. М., Wesselink P. R., Thoden van Velzen S. K. The
treatment of obliterated root canals//J. Endod. - 1988. - incidence of preoperative and postoperative pain in endodontic
Vol. 14. - P. 565-567. therapy//Int. Endod. J. - 1986. - Vol. 19. - P. 221-229.
Клиническое наблюдение случаев с невозможностью 19. Genet J. М., Hart A. A. М., Wesselink P. R., Thoden van
инструментальной обработки корневого канала более чем Velzen S. K. Preoperative and operative factors associated
на треть длины. Зафиксировано заживление очагов рентгено­ with pain after the first endodontic visit//Int. Endod. J. -
логического просветления в 10 случаях из 16. 1987. - Vol. 20. - P. 53-64.

20. George S., Kishen A. Photophysical, photochemical, and pho-
tobiological characterization of methylene blue formulations
for light-activated root canal disinfection//J Biomed. Opt. -
2007. - Vol. 12. - P. 34029-34038.
21. Gesi A., Hakeberg М., Warfvinge J., Bergenholtz G. Incidence
of osteolytic lesions and clinical symptoms after pulpecto-
my - a clinical evaluation of one versus two-session treat­
ment//Oral Surg., Oral Med. Oral Pathol. Endod. - 2006. -
Vol. 101. - P. 379-388.
22. Gilbert D. B., Germaine G. R., Jensen J. R. Inactivation by saliva and
serum of the antimicrobial activity of some commonly used root
canal sealer cements//J. Endod. -1978. - Vol. 4. - P. 100-105.
23. Goldman L. B., Goldman М., Kronman J. H., Lin P. S. The effi­
cacy of several irrigating solutions for endodontics: a scan­
ning electron microscopic study//Oral Surg. Oral Med. Oral
Pathol. - 1981. - Vol. 52. - P. 197-204.
24. Haapasalo H. K., Siren E. K., Waltimo Т. М., Orstavik D.,
Haapasalo M. P. Inactivation of local root canal medicaments
by dentine: an in vitro study//Int. Endod. J. - 2000. - Vol. 33. -
P. 126-131.
25. Haapasalo М., Qian W„ Portenier I., Waltimo I., Haapasalo М.,
Qian W., Portenier I., Waltimo T. Effects of dentin on the anti­
microbial properties of endodontic medicaments//J. Endod. -
2007. - Vol. 33. - P. 917-925.
26. Harrison J. W., Baumgartner J. C, Zielke D. R. Analysis of
inter-appointment pain associated with the combined use of
endodontic irrigants and medicaments//J. Endod. - 1981. -
Vol. 7. - P. 272-276.
27. Hasselgren G., Olsson B., Cvek M. Effects of calcium hydroxide
and sodium hypochlorite on the dissolution of necrotic porcine
muscle tissue//J. Endod. - 1988. - Vol. 14. - P. 125-127.
28. Hulsmann М., Hahn W. Complications during root canal irri­
gation - literature review and case reports//Int. Endod. J. -
2000. - Vol. 33. - P. 186-193.
29. Kerekes K, Tronstad L. Long-term results of endodontic treat­
ment performed with a standardized technique//]. Endod. -
1979. - Vol. 5. - P. 83-90.
30. Kvist Т., Molander A., Dahlen G., Reit C. Microbiological eval­
uation of one- and two-visit endodontic treatment of teeth with
apical periodontitis: a randomized, clinical trial//J. Endod. -
2004. - Vol. 30. - P. 572-576.
31. Lamers A. C, van Mullem P. J., Simon M. Tissue reactions to
sodium hypochlorite and iodine potassium iodide under clini­
cal conditions in monkey's teeth//J. Endod. - 1980. - Vol. 6. -
P. 788-792.
32. Lewis B. Formaldehyde in dentistry: a review for the millen­
nium/ / J. Clin. Pediatr. Dent. - 1998. - Vol. 22. - P. 167-177.
33. Lin L., Langeland K. Innervation of the inflammatory peri­
apical lesions//Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. - 1981. -
Vol. 51. - P. 535-243.
34. Messser H. H., Chen R. S. The duration of effectiveness of root
canal medicaments//!. Endod. - 1984. - Vol. 10. - P. 240-245.
35. Molander A., Reit C., Dahlen G., Kvist T. Microbiological sta­
tus of root filled teeth with apical periodontitis//Int. Endod.
j. _ 1998. - Vol. 31.-P. 1-7.
36. Molander A., Warfvinge J., Reit C., Kvist T. Clinical and radio-
graphic evaluation of one- and two-visit endodontic treatment of
asymptomatic necrotic teeth with apical periodontitis: a random­
ized clinical trial//J. Endod. - 2007. - Vol. 33. - P. 1145-1148.
Лечение состояний некротизированной пульпы 179
В этом рандомизированном клиническом исследовании
представлены позитивные результаты, полученные после
антимикробного лечения случаев инфицированного некроза
пульпы за одно и два посещения. При терапии за два посещения
применяли 10-минутную экспозицию 5% раствора амия йоди­
да после биомеханической обработки и временной обтурации
Са(ОН)2 Несмотря на отсутствие статистически значимой
разницы, лучший результат был достигнут в культурально­
негативных корневых каналах.
37. Molven О., Olsen I., Kerekes К. Scanning electron microscopy
of bacteria in the apical part of root canals in permanent teeth
with periapical lesions//Endod. Dent. Traumatol. - 1991. -
Vol. 7. - P. 226-229.
38. Moorer W. R., Wesselink P. R. Factors promoting the tissue
dissolving capabilitv of sodium hvpochlorite//Int. Endod. J. -
1982. - Vol. 15. - P. 187-196.
39. Nair P. X., Henry S., Cano V., Vera J. Microbial status of api­
cal root canal svstem of human mandibular first molars with
primarv apical periodontitis after «опе-visit» endodontic
treatment//Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. Oral Radiol.
Endod. - 2005. - Vol. 99. - P. 231-252.
40. Nair P. N. R„ Sjogren U., Krey G., Kahnberg K.-E., Sundqvist G.
Intraradicular bacteria and fungi in root filled, asymptom­
atic human teeth with therapy-resistant periapical lesions:
a long-term light and electron microscopic follow-up
study//J. Endod. - 1990. - Vol. 16. - P. 580-588.
41. Orstavik D., Haapasalo M'. Disinfection by endodontic irrig­
ants and dressings of experimentally infected dentinal
tubules//Endod. Dent. Traumatol. -1990. - Vol. 6. - P. 142-149.
42. Orstavik D., Kerekes K., Molven O. Effects of extensive apical
reaming and calcium hydroxide dressing on bacterial infection
during treatment of apical periodontitis: a pilot study//Int.
Endod. J. - 1991. - Vol. 24. - P. 1-7.
43. Peters С. I., Koka R. S., Highsmith S., Peters O. A. Calcium
hydroxide dressings using different preparation and applica­
tion modes: density and dissolution b) simulated tissue pres­
sure/ /Int. Endod. J. - 2005. - Vol. 38. - P. 889-895.
44. Peters L. B., Wesselink P. R. Periapical healing of endodonti-
cally treated teeth in one and two visits obturated in the pres­
ence or absence of bacteria in the root canal//Int. Endod. J. -
2002. - Vol. 35. - P. 660-667.
45. Peters L. B., Wesselink P. R., Buijs J. F., van Winkelhoff A. J.
Viable bacteria in root dentinal tubules of teeth with apical
peri-odontitis//J. Endod. - 2001. - Vol. 27. - P. 76-81.
46. Ree М. H., Timmerman M. F., Wesselink P. R. An evaluation
of the usefulness of two endodontic case assessment forms by
general dentists//Int. Endod. J. - 2003. - Vol. 36. - P. 545-555.
47. Ringel A. М., Patterson S. S., Newton C. W„ Miller С. H„
Mulhern J. M. In vivo evaluation of chlorhexidine gluconate
solution and sodium hypochlorite solution as root canal
irrigants//J. Endod. - 1982. - Vol. 8. - P. 200-204.
48. Rosenfeld E. F., James G. A., Burch B. S. Vital pulp tissue
response to sodium hypochlorite//J. Endod. - 1978. - Vol. 4. -
P. 140-146.
49. Safavi К. E., Spengberg L. S., Langeland K. Root canal dentinal
tubule disinfection//J. Endod. 1990. - Vol. 16. - P. 207-210.
50. Shabahang S., Torabinejad M. Effect of MTAD on Enterococcus
faecalis-contaminated root canals of extracted human
teeth//J. Endod. 2003. - Vol. 29. - P. 576-579.
180 Некротизированная пульпа

51. Shuping G. В., 0rstavik D., Sigurdsson A., Trope M. Reduction 60. Sundqvist G., Figdor D., Persson S., Sjogren U. Microbiologic
of intracanal bacteria using nickel-titanium rotary instrumen­ analysis of teeth with failed endodontic treatment and the
tation and various medications//J. Endod. - 2000. - Vol. 26. - outcome of conservative retreatment//Oral Surg. - 1998. -
P. 751-755. Vol. 85. - P. 86-93.
52. Sim Т. P. С., Knowles J. C., Xg Y.-L., Shelton ]., Gulabivala K. 61. Trope M. Flare-up rate of single-visit endodontics//Int.
Effect of sodium h\‘poclrlorite on mechanical properties of Endod. J. - 1991. - Vol. 24. - P. 24-26.
dentine and tooth surface strain//Int. Endod. J. - 2001. - 62. Trope М., Bergenholtz G. Microbiological basis for endodon­
Vol. 34. - P. 120-132. tic treatment: can a maximal outcome be achieved in one
53. Siqueira Junior J. F., Lopes H. P. Mechanisms of antimicrobial visit?//Endod. Topics. - 2002. - Vol. 1. - P. 40-53.
activitv of calcium hydroxide: a critical review//Int. Endod. 63. Trope М., Delano E. O., Orstavik D. Endodontic treat­
J. - 1999. - Vol. 32. - P. 361-369. ment of teeth with apical periodontitis: single vs. multivisit
54. Siren E. K., Haapasalo M. P., Ranta K., Salmi P., Kerosuo E. N. treatment//! Endod. - 1999. - Vol. 25. - P. 345-350.
Microbiological findings and clinical treatment procedures 64. Van der Sluis L. W„ Versluis M„ Wu M.-K., Wesselink P.
in endodontic cases selected for microbiological investiga­ Passive ultrasonic irrigation of the root canal: a review of the
tion//Int. Endod. J. - 1997. - Vol. 30. - P. 91-95. literature//! Endod. - 2007. - Vol. 40. - P. 415-426.
55. Sjogren U., Sundqvist G. Bacteriologic evaluation of ultrason­ 65. Waltimo Т. М., Siren E. K„ Torkko H. I., Olsen 1,
ic root canal instrumentation/ /Oral Surg. - 1987. - Vol. 63. - Haapasalo M. P. Fungi in therapy-resistant apical periodonti-
P. 366-370. tis//Int. Endod. J. - 1997. - Vol. 30. - P. 96-101.
56. Sjogren U., Hagglund B., Sundqvist G., Wing K. Factors affect­ 66. Walton R., Fouad A. Endodontic interappointment flare-ups: a
ing the long-term results of endodontic treatment//J. Endod. - prospective study of incidence and related factors//! Endod. -
1990. - Vol. 16. - P. 498-504. 1992. - Vol. 18. - P. 172-177.
В этом клиническом наблюдении, продолжавшемся 67. Weiger R., Rosendahl R., Lost C. Influence of calcium hydrox­
8-10 лет, в 86% леченных случаев с некрозом тканей пульпы ide intracanal dressings on the prognosis of teeth with end-
и очагами периапикальной ренгенопрозрачности показано пол­ odontically induced periapical lesions//Int. Endod. J. - 2000. -
ное заживление. Механическая и медикаментозная обработка, Vol. 33. - P. 219-226.
проведённая на всю длину корневых каналов, обеспечила лучший 68. Wu M.-K., Fan B., Wesselink P. R. Leakage along apical root
результат, чем обработка, выполненная, не доходя до верхушки fillings in curved root canals. Part 1: effects of apical transpor­
корня или за его пределами. tation on seal of root fillings//J. Endod. - 2000. - Vol. 26. -
57. Sjogren U., Figdor D., Persson S., Sundqvist G. Influence of P. 210-216.
infection at the time of root filling on the outcome of end­ 69. Wu M.-K., Wesselink P. R. A primary observation on the prep­
odontic treatment of teeth with apical periodontitis//Int. aration and obturation of oval canals//Int. Endod. J. - 2001. -
Endod. J. - 1997. - Vol. 30. - P. 297-306. Vol. 34. - P. 137-141.
58. Sjoling М., Nordahl G., Olofsson N., Asplund K. The impact 70. Yusuf H. The significance of the presence of foreign material
of preoperative information on state of anxiety, postoperative periapically as a cause of failure of root treatment//Oral Surg.
pain and satisfaction with pain management//Patient Educ. Oral Med. Oral Pathol. - 1982. - Vol. 54. - P. 566-574.
Couns. - 2003. - Vol. 51. - P. 169-176. 71. Zehnder M. Root canal irrigants//J. Endod. - 2006. - Vol. 32. -
59. Spengberg L., Rutberg М., Rydinge E. Biologic effect of end­ P. 389-398.
odontic antimicrobial agents//J. Endod. - 1979. - Vol. 5. - Статья содержит обзор ирригационных растворов, при­
P. 166-175. меняемых для дезинфекции корневого канала.
Часть 3
Методы эндодонтического лечения
Глава 10
Операционный микроскоп
Пьер Машту

Введение нических ситуаций бинокулярный модуль снабжён

Вполне оправданно желание врачей лучше разглядеть
сложную систему корневых каналов во время эндодонти­
ческого вмешательства с помощью оптических приборов.
Простейшие увеличивающие линзы (например, линзы
Галилея) или линзы, смонтированные на оправе, позво­
ляют получить увеличение до 5-кратного. При превы­
шении указанного значения оптические системы стано­
вятся слишком тяжёлыми и громоздкими, что доставляет
дискомфорт при длительном использовании. Особые
возможности для увеличения по сравнению с невоору­
жённым глазом предоставляет операционный микро­
скоп. Он обеспечивает стереоскопическую трёхмерную
визуализацию с ярким освещением в удобном поло­
жении для оператора и полностью подходит для нужд
эндодонтии (рис. 10.1). Таким образом, легко обнаружи­
ваются устья корневых каналов (рис. 10.2 и 10.3, a-с), тре­
щины и переломы (рис. 10.4), существенно улучшаются
условия для механической обработки и обтурации как
при ортоградной (рис. 10.3, d-f), так и при хирургиче­
ской эндодонтии (рис. 10.5). В этой главе вкратце опи­
саны принципы работы с операционным микроскопом
в эндодотической терапии.
Компоненты
узлом наклона.
\ велпчпвающие характеристики линз, располо­
женных между окулярами и объективом, позволяют
получить различную кратность (обычно от 5 до 25).
Группы линз смонтированы в блок револьверного
типа, который с помощью переключателя позволя­
ет получить различную кратность. Наиболее слож­
ную конструкцию представляют модели микроскопов
с трансфокаторами.
Линзы объектива, наиболее близко расположенные
к предмету исследования, имеют различное фокус­
ное расстояние. Выбор зависит от роста и телосложе­
ния оператора, варьирует в пределах от 200 до 300 мм
и определяет рабочее расстояние (дистанцию от линз
объектива до предмета исследования). Подробнее
см. «Передовые аспекты 10.1».
Конструкция механических узлов
Подвесное устройство обеспечивает стабильность
и баланс для предупреждения смещения микроско­
па с рабочей позиции, установленной оператором.
Систему монтируют на подвижном напольном стенде,
настенном или потолочном креплении. При покупке
операционного микроскопа характеристики эксплуа-

Оптическая система
ПЕРЕДОВЫЕ АСПЕКТЫ 10.1
Операционный микроскоп для нужд стоматологии
состоит из трёх ключевых компонентов: бинокуляр­
ного модуля (зрительной трубы) с двумя окулярами, Общую увеличивающую способность операционного микроскопа
промежуточной системы увеличивающих линз и линз определяют по формуле Serafin и Georgiade:
объектива (рис. 10.6). Gt = (F0C/FJ х Gocx G,
Фокусное расстояние окуляров находится в про­ где Foc - фокусное расстояние окуляров, F 0j - фокусное рас­

межутке от 100 до 160 мм, увеличение варьирует стояние объектива, Goc - коэффициент увеличения окуляров,

от 10- до 12,5-кратного. Окуляры снабжены кольцом G— коэффициент увеличения промежуточных линз (или призм).
Подходящим для эндодонтических вмешательств считают уве­
точной настройки для компенсации дефектов зрения.
личение от 4- до 40-кратного. Известно, что разрешающая
Расстояние между окулярами также изменяется для
способность глаза составляет 200 мкм и достигает 5 мкм при
настройки точного межзрачкового расстояния. Для
увеличении в 40 раз, что резко повышает границы чёткости при
оптимального функционирования в большинстве кли­
использовании операционного микроскопа.
 184 Методы зндодонтического лечения
Рис. 10.1. Рабочее положение с операционным микроскопом.
тационной гибкости имеют решающее значение. При
прочих равных условиях потолочное крепление наи­
более предпочтительно.
Осветительная система
Источником света служит 150-ваттная галогеновая или
ксеноновая лампа, обеспечивающая холодный белый
свет. Световой поток проводится волоконной оптикой
параллельно зрительной оси, предупреждая образо­
вание участков тени. Хорошим подспорьем служит
видеокамера, позволяющая не только воспроизводить
манипуляции в записи для демонстраций коллегам
или пациентам, но и обеспечивать максимально
результативное участие ассистента в работе.
Эргономика и рабочие методики
В отличие от работы с бинокулярными очками или
вообще без увеличения, работа с операционным
микроскопом обычно проводится через отражённое
изображение. Именно поэтому период адаптации
врача к работе напрямую зависит от умения работать
с помощью отражённого зеркалом изображения.
В самом начале работы с микроскопом, на этапе обуче­
ния, важно заставить себя работать именно с использо­
ванием такого метода.
Использование зеркал
Для снижения загрязнения зеркала брызгами и пылью
во время работы следует располагать его как можно
дальше от препарируемых зубов. Это особенно важно
при работе в области зубов верхней челюсти. Для опе­
ративной замены можно использовать в работе сразу
два зеркала - пока одно находится в работе, второе
очищает ассистент. В связи с тем, что во время работы
не нужен обзор соседних зубов, в эндодонтии исполь­
зуют зеркала маленького диаметра
Расположение врача во время работы
Положение микроскопа и пациента во время работы
определяют комфортную позицию врача во время
работы. Для обеспечения аккуратных движений рука­
ми бёдра и предплечья доктора должны располагаться
параллельно полу, ступни касаться пола полностью,
спину следует держать прямо. По этой причине сту-
Рис. 10.2. Неясное положение устьев каналов в сильно
разрушенном верхнем моляре (а), обработано ультразвуко­
вым инструментом с помощью операционного микроскопа (Ь).
(С разрешения доктора floes Reit.)
 Операционный микроскоп 185

Рис. 10.3. Серия иллюстраций, демонстрирующих применение операционного микроскопа для поиска (а-с) и начальной обработки (d-f) второго канала (МВ2) в переднещёчном корне

верхнего моляра.
 186 Методы зндодонтического лечения

Рис. 10.4. Обследование трещин (а) на задней поверхности нижнего премоляра, (Ь) язычной стенке нижнего моляра с распространением в область дна пульповой камеры. (С разрешения
доктора Dominique Martin.)

Рис. 10.5. Иллюстрации различных этапов ретроградных хирургических вмешательств: (а) после резекции верхушки корня, (Ь) препарирование культи с помощью ультразвуковой насад­
ки с алмазным напылением, (d) проведена ретроградная обтурация корня с помощью МТА.

лья с подлокотниками обеспечивают специалисту

максимальный комфорт. Доктору следует находиться Зрительная труба
с фиксированным
в позиции между 11 и 12 ч условного циферблата отно­ или изменяемым
сительно пациента (см. рис. 10.1). углом наклона окуляров,
Окуляры
Положение пациента зависит от участка, на котором для обеспечения
эргономичности
проводят вмешательство. Фронтальный участок ниж­
ней челюсти позволяет работать в поле прямой види­ Переключатель
мости, поэтому пациент располагается с наклоном 120°. Линзы объектива кратности увеличения
Если же необходима работа с отражённым изображе­
нием, наклон спинки кресла составляет до 180°. В боко­ Соосный источник света
вых участках нижней челюсти для работы с отражён­ (галоген или ксенон) для
ным изображением пациента располагают под углом обеспечения достаточной
освещённости рабочего поля
180°, голова откинута, сам микроскоп зафиксирован
под наклоном 90-120° (в заднепереднем направлении) Рис. 10.6. Важные компоненты операционного микроскопа.
 Операционный микроскоп 187

Рис. 10.7. Положение доктора во время эндодонтического вмешательства в области жевательных зубов (а) нижней челюсти и (Ь) верхней челюсти.

(рис. 10.7, а). При работе в области зубов верхней челю­ • микронасадки для ирригации (Stropko), также обеспе­
сти пациента располагают лёжа (150-180°), а микроскоп чивающие достаточный воздушный поток (рис. 10.8);
разворачивают на 60-90° (в переднезаднем направле­ • К- и Н-файлы на удлинённых ручках, не мешаю­
нии) (рис. 10.7, Ь). щие обзору во время работы, используют для обна­
Работу с операционным микроскопом следует рассма­ ружения устьев каналов (рис. 10.9);
тривать как работу «в четыре руки». Для адекватной аспи­ • маленькие зеркала различных размеров (2-5 мм)
рации и обеспечения чистоты зеркал и рабочего поля асси­ и формы (круглые и прямоугольные) используют
стент)7 лучше расположиться с левой стороны от доктора, в ретроградной хирургии (рис. 10.10);
если доктор - правша. Использование видеокамеры и кон­ • звуковые или ультразвуковые насадки для поиска
трольного монитора позволит ассистенту работать с упреж­ устьев корневых каналов или препарирования при
дением и обеспечить эффективную помощь доктору. ретроградной хирургии (рис. 10.11).

Микромеханическая обработка
Важные аспекты
Для помощи во время работы с операционным микро­
скопом выпускают инструменты уменьшенных раз­ Существуют важные моменты, на которые следует
меров. Некоторые из этих инструментов значительно обратить внимание при работе с операционным
упрощают работу: микроскопом.

Рис. 10.8. Насадка Stropko, используемая при работе с хирургическим микроскопом Рис. 10.9. Специально сконструированные ручные файлы для поиска устьев каналов

для обеспечения ирригации или высушивания. без затруднения обзора.

 188 Методы эндодонтического лечения

1. Расположение пациента и угол наклона спинки 7. Настройка правильного расположения микро­

кресла зависят от участка, в области которого про­ скопа с помощью отражения зеркалом светового
исходит вмешательство. потока в рабочую область.
2. Комфортное расположение с выпрямленной спи­ 8. Точная фокусировка с помощью специального
ной, обеспеченное правильной высотой стомато­ узла настройки.
логического кресла и стула врача.
3. Расположение микроскопа. Теперь можно приступать к работе. Перед её началом
4. Настройка освещения с помощью потенциометра следует обеспечить сухость рабочего поля с помощью
для предупреждения поломки источника света. системы раббердам. Затем подготавливают доступ,
5. Установка и регистрация правильного межзрачко- проводят поиск устьев каналов, в том числе допол­
вого расстояния. нительных и скрытых. В молярах верхней челюсти
6. Диоптрийная настройка для адаптации к индиви­ выполняют поиск второго переднещёчного канала
дуальным параметрам врача. (МВ2) (см. рис. 10.3). После проведения механической
и медикаментозной обработки проводят временную
или постоянную обтурацию системы корневых кана­
лов под контролем зрения.

Заключительные замечания

С достаточным освещением и регулируемым увели­

чением операционный микроскоп становится наи­
более важным инструментом как в ортоградной, так
и в ретроградной эндодонтии. В повседневной работе
он обеспечивает не только качество лечебных вмеша­
тельств, но и обнаружение тонких трещин, линий
переломов и фрактур, которые обычно ускользают
от внимания при работе невооружённым глазом. Такие
находки помогут принять решение о целесообразности
дальнейшего лечения. Операционный микроскоп обе­
спечивает потенциал для эффективности повторных
Р и с . 1 0 . 1 0 . Маленькие зеркала, специально разработанные для ретроградных хирур­
вмешательств - поиска ненайденных корневых кана­
гических вмешательств.
лов, перфораций дна пульповой камеры, ленточных
перфораций стенок каналов. Также он очень эффек­
тивен при обходе ступенек, удалении старого обтура-
ционного материала и различных внутриканальных
препятствий, таких как фрагменты сломанных инстру­
ментов и нерастворимых герметиков.

Список литературы

1. Buhrley L.J., Barrows М.)., BeGole Е. A., Wenckus C.S. Effect

of magnification on locating the MB2 canal in maxillary
molars//Endod. - 2002. - Vol. 28. - P. 324-327.
2. Kinomoto Y., Takeshige F., Hayashi М., Ebisu S. Optimal
positioning for a dental operating microscope during non-
surgical endodontics//Endod. - 2004. - Vol. 30. - P. 860-862.
3. Rubinstein R. The anatomy of the surgical operating
microscope and operating positions//Dent. Clin. North Am. -
Р и с . 1 0 . 1 1 . Ультразвуковые насадки для использования в ретроградной хирургии. 1997.-Vol. 41,-P. 391-413.
Глава 11
Механическая обработка корневых каналов
Ларе Вергмэнс, Поль Ламбрект

Введение Механическую обработку корневых каналов можно

осуществлять с использованием ручных или машинных
Тщательная обработка корневых каналов позволяет вращающихся инструментов. Эти инструменты быва­
эффективно удалить фрагменты твёрдых и мягких ют разных конфигураций, но условно сгруппированы
тканей, а также дезинфицировать и обтурировать всю в соответствии со стандартами ISO (Международная
систему корневого канала для обеспечения общего организация по стандартизации) и ANSI (Американский
успеха эндодонтического вмешательства. национальный институт стандартов). Таким образом,
Этот процесс, который часто называют «очисткой качество, размеры и физические свойства эндодонти­
и приданием каналу формы» [34], сложен и трудоёмок. ческих инструментов и материалов, используемых для
Механическая обработка корневого канала требует их производства, чётко определены. Свойства инстру­
системного подхода для предупреждения неадекватно­ ментов (например, жёсткость) связаны с типом сплава
го препарирования и ятрогенных повреждений, а также (нержавеющая сталь по сравнению со сплавом никель-
ошибок, приводящих к неблагоприятным исходам титана), степенью конусности и поперечным сечением
лечения. В этой главе рассмотрены концепции эффек­ конструкции.
тивной механической обработки корневого канала. Файлы из нержавеющей стали имеют характерную
Здесь будут описаны материалы и рекомендации для высокую жёсткость, степень которой возрастает с уве­
клинического применения, основанные на анатомии личением размера инструмента. В результате при
системы корневого канала, а также цели окончательно­ обработке изогнутого корневого канала, особенно
го формирования канала. при использовании пилящих движений, возвраща­
ющая сила пытается придать инструменту перво­
начальную форму. Слишком жёсткий инструмент
Принципы механической обработки срезает больше ткани на выступающей (внешней)
корневых каналов стороне, чем на вогнутой (внутренней), выпрямляя,
таким образом, изгиб канала (рис. 11.1). В результа­
те канал принимает форму «песочных часов», обра­
Механическую обработку корневых каналов нужно зуются различные аберрации формы канала (сту­
осуществлять с использованием эндодонтических пеньки, ложные ходы, перфорации), важная часть
инструментов и антимикробных ирригантов в асепти­ стенки корневого канала остаётся необработанной.
ческих условиях. Основная задача хемомеханической Формируются участки канала, которые тяжело
обработки зубов с жизнеспособной и некротизирован­ в последующем механически и медикаментозно обра­
ной пульпой - придание формы просвету корневого ботать, а также обтурировать.
канала. Общепризнан тот факт, что наиболее под­ Со временем исследователи и клиницисты раз­
ходящей окончательной формой просвета корневого работали разные способы справляться с жёсткостью
канала является коническая форма с наименьшим диа­ инструментов из нержавеющей стали. В результате
метром возле верхушки корня и максимальным у входа были предложены различные движения для работы
в канал. По этой причине особое внимание следует с такими файлами и подходы к формированию канала.
уделять апикальной части и форме истинного канала. В то время как опытные специалисты могут справляться
Главное правило - сохранение истинной анатомии кор­ с этим, механическая обработка искривлённых корне­
невого канала, предупреждение смещения его просвета вых каналов с помощью ручных файлов из нержавею­
от центра. В процессе обработки удаляют фрагменты щей стали остаётся трудоёмким и сложным процессом.
мягких тканей, служащие потенциальным субстратом Кроме изменений в дизайне файлов и методиках их
для роста оставшихся микроорганизмов. использования, проблема жёсткости инструмента была
 190 Методы эндодонтического лечения
решена после внедрения никель-титановых (Ni-Ti)
сплавов вместо нержавеющей стали [44]. Уникальное
свойство суперэластичности никель-титана позволяет
помещать ручные (и вращающиеся) файлы в искрив­
лённые каналы с меньшим боковым усилием. Все
подобные файлы выполнены из нитинола \ идентич­
ного сплаву Ni-Ti (с использованием около 55% никеля
и 45% титана и заменой некоторой части никеля 2%
кобальта), с низким модулем упругости и большей
устойчивостью к пластической деформации.
Последние достижения в области эндодонтии при­
вели к использованию Ni-Ti вращающихся инструмен­
тов в общей и специализированной стоматологической
практике. Возникла идея, что дизайн никель-титано­
вых вращающихся инструментов и методика поша­
гового погружения (crown-down) (см. ниже) могут
улучшить качество и эффективность механической
обработки корневого канала. К примеру, в связи с боль­
шой конусностью этих инструментов легко обеспечить
плавный переход между средней и апикальной третя­
ми корневого канала. Тем не менее инновации редко
начинают использоваться без возникновения опреде­
лённых сложностей. Перед тем как начать работать
с помощью никель-титановых вращающихся инстру­
ментов, следует хорошо разобраться в основных пред­
варительных мероприятиях, таких как подготовка
прямолинейного доступа и выбор будущей формы
канала, исходя из анатомии зуба. Преследование чисто
коммерческих интересов, с другой стороны, может
привести к ошибкам при выполнении самой методи­
ки (например, к частым повреждениям инструмента)
и разочарованию.
1 Аббревиатуры названий металлов были объединены с местом изобретения (Лаборатория
морской артиллерии, Силвер Спрингс, штат Мэриленд, США - Naval Ordnance Laboratory,
Silver Springs, MD, USA), что привело к созданию акронима NiTiNOL.
Рис. 11.1. Жёсткий инструмент может выпрямляться внутри
искривлённого корневого канала (1), в результате чего образу­
ются уступ (2), апикальное расширение (3) или перфорация (4).
Анатомия системы корневого канала
Канал (-ы) корня и система корневых
каналов в целом
Специфика и сложность внутренней анатомии зубов
тщательно изучены. Применяя подобную технику
на тысячах зубов, Hess [15] ещё в 1917 г. выяснил, что
внутреннее пространство в корнях зубов зачастую
представляет собой сложную систему, состоящую из
центральной части (корневых каналов с поперечным
сечением круглой, овальной или неправильной формы)
и боковых частей [выступы («плавники». - Прим. ред.),
анастомозы и дополнительные каналы]. На самом деле
эти латеральные пространства могут занимать относи­
тельно большой объём, из которого довольно сложно
элиминировать фрагменты жизнеспособной и некроти­
зированной пульпы, а также инфекционные агенты.
В стоматологической практике полная визуализация
боковой части системы корневых каналов, как прави­
ло, невозможна. Общепринятые рентгенографические
методы, как аналоговые, так и цифровые, имеют огра­
ниченное разрешение и дают лишь двумерное (2D)
изображение. Хотя техника визуализации параллельно
ортогональным и эксцентрическим проекциям улучша­
ет наше представление, часть анатомии латерального
отдела, особенно в щёчно-язычной (или щёчно-нёб-
ной) плоскости, останется невидимой (рис. 11.2, a-d).
Ограниченная визуализация всей системы корневых
каналов может привести к определённым техническим
трудностям, поэтому в каждодневной практике клини­
цист может прибегнуть к двумерному изображению,
чтобы избежать технических ошибок при работе с фор­
мированием конечного отрезка канала.
Новая технология трёхмерного (3D) изображения,
используемая в стоматологии in vitro в исследователь­
ских целях и называемая микрофокусной компьютер-
 Механическая обработка корневых каналов 191

Рис. 11.3. (а) Цифровая фотография верхнего премоляра с одним корнем, сильно изо­
гнутым в области кончика. (Ь, с) Микро-КТ-изображения демонстрируют внутреннюю анато­
мию корня, (d) Детальный взгляд на анатомические сложности апикальной части.

тошм» в таблицах многих учебников уступила место

индивидуальному внешнему виду каждого зуба, что
стало ключевым аспектом достижения высокого успеха
эндодонтического лечения. Помимо различной слож­
ности латеральных аберраций, анатомия корневых
каналов также отличается по кривизне, форме попереч­
ного сечения, диаметру, конфигурации апикального
фрагмента и степени выраженности изменений, про­
изошедших под влиянием физиологических и патоло­
гических процессов.

Кривизна корневых каналов

В большинстве случаев корневые каналы бывают

изогнутыми, а не прямыми. Кроме того, изогнутые
корневые каналы имеют относительно узкий просвет
по сравнению с прямыми. По мере углубления кор­
невые каналы обычно увеличивают свою кривизну
и создают максимальные сложности с анатомической
точки зрения в области апикального участка (рис. 11.3).
Кривизну корневых каналов можно описать, указав
уровень, где она начинается (коронарная, средняя
или апикальная часть), угол и радиус [29]. Чаще всего
кривизна бывает многоплоскостной и более выражен­
ной как в переднезадней, так и в щёчно-язычной (или
щёчно-нёбной) плоскости (рис. 11.4).
Рис. 11.2. (а, Ь) Цифровые фотографии удалённого нижнего моляра, (с, d) Ограниченная Тот факт, что корневые каналы изогнутые и узкие
визуализация системы корневых каналов одного и того же зуба при выполнении цифровых в зубах взрослых людей, затрудняет процесс элимина­
рентгенограмм, (е, f) Микро-КТ-снимки демонстрируют систему каналов с латеральными ции из них ткани и инфекционных элементов, а также
компонентами. механическую обработку канала. Риск искусствен­
ного выпрямления канала и допущения ошибки свя­
зан с уровнем и выраженностью кривизны. Особенно
тяжелы для обработки двойной (S-образный) и резкий
ной томографией (микро-КТ), даёт более детальную апикальный изгибы канала. Кроме того, каналы, кото­
и точную картину внешней и внутренней анатомии рые соединяются или расходятся, всегда отклоняются
зубов, что полезно с точки зрения науки и обучения от своей первоначальной траектории. Важно понимать,
(рис. 11.2, е, f) [5]. Кроме того, представленная для каж­ что образующийся в процессе угол часто различается
дого зуба «типичная или среднестатистическая ана- в разных каналах (рис. 11.5).
192 Методы эндодонтического лечения

Рис. 11.4. Данные микро-КТ нижнего первого моляро. (а—с) Снимки наружной поверхности корней, (d-f) Визуализация системы корневого канала по отношению к наружной поверх­
ности корня. Обратите внимание, что большинпво искривлений многоплоскоаные, то еаь изгибаются не только в переднезадней, но и в щёчно-язычной плоскости.

Рис. 11.5. Данные микро-КТ верхнего премоляра. (а, Ь) Визуализация наружной поверх­
ности корня с мезиальной инвагинацией, (с, d) Визуализация внутренней анатомии корня.
Обратите внимание, что корневые каналы, которые соединяются или расходятся, отклоня­
ются от своего первоначального пути, а в результате образующийся в процессе угол часто
различается в разных каналах.

Рис. 11.6. (а, Ь) Результат исследования нижнего премоляра с помощью микро-КТ.
(с-е) Соответствующие срезы на разных горизонтальных уровнях (обозначены жёлтыми
линиями) демонстрируют лентообразную (с), овальную (d) и круглую (е) формы попереч­
ного сечения канала.
Рис. 11.7. Микро-КТ-снимок нижнего первого моляра, (а, Ь) Изображения наружных
поверхностей корней, (с, d) Соответствующая визуализация анатомии системы корневых
каналов. Анастомозы и «плавники» (латеральные выступы) есть в обоих корнях.
Помимо того что кривизна просвета канала может
усложнять механическую обработку, возникает ещё
ряд сложных технических проблем, например поме­
щение иглы и ирригация с целью удаления фраг­
ментов ткани. Что касается методов визуализации,
работа с помощью операционного микроскопа огра­
ничена в области прямой части корневого канала
(выше уровня изгиба). Создание прямолинейного
доступа и использование гибких эндодонтических
инструментов - необходимые аспекты в обработке
искривлённых каналов (см. ниже).
Механическая обработка корневых каналов 193
Рис. 11.8. (а—d) Клинический случаи С-образной конфигурации канала (с разрешения
доктора J. Berghmans).
Форма и диаметр поперечного сечения
Корневые каналы имеют круглую, овальную или
иррегулярную (лентообразную) форму на поперечном
разрезе. Овальные и иррегулярные формы широко
распространены в коронарной и средней третях корня,
в то время как вариант округлого сечения часто встре­
чается в апикальной трети канала (рис. 11.6). Овальные
формы поперечного сечения часто встречаются
в задних каналах моляров и премоляров, а также в рез­
цах нижней челюсти. В исследовании 180 зубов, в кото­
ром были представлены все типы зубов, Wu и соавт.
[46] обнаружили каналы овальной формы в 25% иссле­
дованных образцов. Если в одном и том же корне при­
сутствует два канала или более, в них часто обнаружи­
вают анастомозы и «плавники» (боковые расширения)
(рис. 11.7). Некоторые корневые каналы могут иметь
особые формы поперечного сечения. Особенно это
относится к С-образному каналу (рис. 11.8), наиболее
распространённому в определённых этнических груп­
пах [16]. Овальные и неправильные формы попереч­
ного сечения канала, конечно, осложняют процесс его
очистки и механической обработки. Некоторые части
латерального отдела часто недоступны, потому что
большинство эндодонтических инструментов предна­
значено для работы в центре канала.
Диаметр корневого канала подчиняется конической
концепции, то есть сужается к верхушке. При взгля­
де на канал корня с помощью ряда последовательных
поперечных сечений вдоль корня проясняется общая
картина конической формы канала. Точная величина
диаметра и его сужения, однако, варьирует в каждой
из точек вдоль центральной оси. Обычно корневые
каналы широки в коронарной части и относительно
узки в апикальной. Несформированные зубы и корни,
194 Методы зндодонтического лечения

Рис 11.9. (о) Цифровая фотография верхнего латерального резца. Наиболее апикальная его часть (выделено белой рамкой) была сканирована с помощью микро-КТ с очень большим
разрешением (размер пикселя 1,74x1,74 мкм). (Ь, с) Изображение наружной поверхности корня, (d, е) Визуализация сложной апикальной анатомии, (f, g) ЗР-изображение со срезом,
демонстрирующим апикальное сужение и апикальное отверстие.

которые подвержены некоторому объёму резорбции,
могут выглядеть по-другому. Также отложение восста­
новительного (репаративного) дентина может изменять
диаметр корневого канала на всём его протяжении или
локально (то есть в местах предшествующего раздраже­
ния пульпы).
такой сложной анатомии апикальная треть корневого
канала подвержена тактическим ошибкам, таким как
образование ступенек, ложных ходов и перфораций,
что затрудняет эффективную дезинфекцию и обеспе­
чение необходимой апикальной герметичности.

Изменения, вызванные физиологическими

Конфигурация апикального участка и патологическими процессами

В апикальной трети корневые каналы часто узки На протяжении всего существования зуба с живой
и более или менее изогнуты. Их «порталы выхода» пульпой под влиянием физиологического старения
могут иметь типичный вид апикальных отверстий (как
с наличием дополнительных каналов, так и без них,
рис. 11.9) или спорадическую картину апикальной КЛЮЧЕВЫЕ ИСТОЧНИКИ ЛИТЕРАТУРЫ 1 1 . 1
дельты. В классической работе Kuttler [21] было проде­
монстрировано, что в среднем самая узкая часть канала Dummer и соавт. [9] исследовали 270 удалённых зубов

(то есть апикальное сужение) находится на расстоя­ людей неопределённого возраста для оценки расстояний от

нии 0,48 мм (у молодых людей) и на 0,60 мм (у людей рентгенологической верхушки корня до апикального отвер­

старшего возраста) от верхушки корня (рентгенологи­ стия и апикального сужения. Топографию апикального участ­

ка корня исследовали под 20-кратным увеличением. Среднее

ческой верхушки). Однако возможны существенные
расстояние в первом случае составило 0,38 мм, а во втором
вариации [9] (см. «Ключевые источники литературы
0,89 мм. Было выявлено четыре типа апикального сужения,
11.1»). Расстояние от апикального сужения до апи­
несомненно, зависящего от пропорций каналов. Результаты
кального отверстия составляет около 0,5 мм у молодых
исследования доказывают, что практически невозможно
людей и 0,8 мм у более пожилых для всех типов зубов точно установить расположение апикального сужения во
[9, 21]. У пожилых пациентов большое количество время эндодонтического вмешательства. Также установлено,
сформированного вторичного цемента может сдвинуть что комбинация методов обработки более успешна, чем при­

апикальное отверстие в коронарном направлении, менение только одного метода.

на расстояние до 3 мм от верхушки корня. Вследствие

 Механическая обработка корневых каналов 195

Рис. 11.10. (а) Клинический случай. Верхний центральный резец с кальцифицированной системой корневого канола. (b-f) Постепенный поиск глубокорасположенного просвета корне­
вого канала в апикальном направлении (с разрешения доктора J. Berghmans).

и репаративных процессов могут возникать сужения Методика работы

и облитерации частей системы корневых каналов.
Слабое раздражение, например при медленно про­ Предварительная оценка
грессирующем кариесе зуба, обнажении поверхности
корня в результате заболевания тканей периодонта, После клинического обследования и диагностг пси необ­
острой или хронической травмы (реставрации, травма­ ходима предварительная оценка конкретного случая.
тическая окклюзия и бруксизм), может провоцировать Она должна включать оценку приблизительной карти­
такую реакцию пульпы. В зубах, длительно подвер­ ны в отношении зуба, подлежащего лечению. Следует
гавшихся нагрузке (например, у пожилых пациентов), тщательно изучить предоперационные снимки и про-
скопления репаративного дентина бывают особенно пальпировать или зондировать наружную поверхность
выражены. корня. Особое внимание следует уделять пе.
Процесс минерализации обычно начинает­
ся в коронарной части системы корневого канала • Возможный наклон зуба.
и прогрессирует в апикальном направлении. По • Цервикальный контур резидуальной коронки зуба.
этой причине иногда может встречаться генерали­ • Размер полости пульпы.
зованное скопление твёрдой ткани на стенке кор­ • Выраженность облитерации и сужения системы кор­
невого канала, сужающее его просвет настолько, невых каналов.
что канал кажется облитерированным (рис. 11.10). • Целостность p i направление периодонтальной связки.
Минерализация может также принимать форму • Количество корней (и корневых каналов).
петрификатов пульпы, свободно лежащих в просвете • Длина и диаметр корня (корней).
канала или прикреплённых к его стенке. В полости • Выраженность изгиба корневого канала (насколько
пульпы моляров твёрдые отложения обычно форми­ это возможно).
руются в области свода пульповой камеры, что сни­
жает размер полости в вертикальном направлении
и затрудняет локализацию устий корневого канала Изоляция рабочего поля
при подготовке доступа. Помимо проблем с поиском
корневых каналов, обработка становится настоящим Асептика - обязательное требование к нехирургиче­
испытанием для врача; увеличивается риск создания скому эндодонтическому лечению. Бактериальной кон­
ступеньки и последующей перфорации корня. таминации операционного поля (коронки и системы
196 Методы зндодонтического лечения

Рис. 11.11. Изображения верхних (сверху) и нижних (снизу) зубов, полученные с помощью микро-КТ. Очертания полости доступа (чёрная зона, отмеченная на рисунке) определяется
положением устьев корневых каналов, в то время как весь свод полости пульпы подлежит иссечению.

корневых каналов) можно избежать с использованием нависающие края. Затем можно сменить технику меха­
системы раббердам, методик дезинфекции, стериль­ нической обработки на низкоскоростной наконечник
ных инструментов и материалов (см. главу 4). Каждый без водного охлаждения, чтобы улучшить обзор. На
опытный клиницист подтвердит, что использование этой стадии подготовки доступа удобно использовать
раббердама облегчает, а не затрудняет зндодонтическое шаровидные боры на длинной ножке. Если локализа­
лечение. Хорошо информированный пациент соглаша­ ция полости пульпы затруднена, можно повременить
ется с фактом использования раббердама и ценит заботу с использованием раббердама. Преимущество тако­
врача о его комфорте и качестве лечения. го манёвра - возможность определения наклона зуба
и участков фуркации корней с помощью зондирова­
ния наружной поверхности корня. Такое зондирование
Подготовка полости доступа может оказаться особенно полезным, например, в пре-
молярах с несколькими каналами в щёчном корне или
Правильный доступ бывает ключевым моментом успеш­ при работе через металлическую коронку.
ной очистки и механической обработки корневых Полное удаление существующих коронарных рестав­
каналов. В то время как часто приходится удалять весь раций рекомендовано в большинстве случаев по следу­
свод полости пульпы, очертания полости доступа дик­ ющим причинам.
туются количеством и расположением устьев корневых
каналов (рис. 11.11 и табл. 11.1). • Обеспечивает лучшую рентгенологическую интерпре­
Перфорацию свода полости пульпы проводят высо­ тацию коронарной части системы корневых каналов.
коскоростным бором с водяным охлаждением. Обычно • Позволяет провести полный осмотр остатков кли­
самым безопасным направлением, позволяющим избе­ нической коронки зуба (например, для выявления
жать отклонения от курса и излишнего повреждения возможных переломов).
коронки, бывает направление к самому широкому кор­ • Исключает краевое микроподтекание.
невому каналу (то есть нёбный корень в верхних моля­ • Выявляет скрытый кариес.
рах и дистальный корень в нижних молярах). После • Обеспечивает лучший обзор полости пульпы при
проникновения в полость пульпы следует удалить наличии преломленного светового потока.
 Механическая обработка корневых каналов 197

Таблица 11.1. каналы зубов верхней и нижней челюстей

Верхняя челюсть Каналы

Центральный резец Один канал -100%

Латеральный резец Один канал -100%
Клык Один канал -100%

Первый премоляр Дво корня - 57%.

Один корень, два канала -16%.
Один корень, два конола, одно апикальное отверстие -12%.
Три корня, три канала - 6%

Второй премоляр Один канал — 53%.

Два канала, одно апикальное отверстие - 22%.
Два канала, одно апикальное отверстие -13%.
Два корня, два конала -11%.
Три корня, три конало -1%

Первый моляр Три корня,три канала - 38%.

Четыре канало - 60%.
Переднещёчный канал: два канало - 60%,
два апикальных отверстия - 20%,
одно апикальное отверстие - 80%
Второй моляр Три корня - 60%.
Один переднещёчный канал - 70%.
Два переднещёчных канала: одно апикальное отверстие - 15%,
два апикальных отверстия - 10%.
Два корня - 25%.
Один корень -10%
Нижняя челюсть

Центральный резец Один канал - 70%

Латеральный резец Один канал - 55%.
Два канала, два апикальных отверстия: центрально - 5%,
латерально -15%.
Два канала, одно апикальное отверстие: центрально - 25%,
лотерольно - 30%
Клык Один канал - 70%.
Два канала, одно апикальное отверстие - 20%.
Два канала, два апикальных отверстия - 10%
Первый премоляр Один канал, одно апикальное отверстие - 74%.
Разветвлённый канал: одно апикальное отверстие - 4%,
два апикальных отверстия - 25%.

Рис. 11.12. (а, b] Клинический случай. Верхний первый моляр, (с—f) Создоние доступа Второй премоляр Один канал, одно апикальное отверстие - 97%.
и обнаружение трёх устьев канолов в пределах переднещёчного корня, (g-j) механическая Разветвлённый канал: одно апикальное отверстие - 12%,
обработка корневых канолов, обтурация и рентгенологический контроль (С разрешения два апикальных отверстия - 3%
доктора 1. Berghmans). Первый моляр Дво мезиольных коноло - 60%, одно апикальное отверстие - 40%.
Один дистальный канол - 70%.

• Предотвращает ошибки при использовании элек­ Дистальный канал: дво конола, одно апикальное отверстие - 35%,

тронных апекс-локаторов. два канала, дво апикальных отверстия - 1 0 %

• Предотвращает попадание в канал металлических Второй моляр Два мезиольных канала - 40%, одно апикальное отверстие - 35%.

опилок. Один канол - 25%.

Один дистальный канал - 92%.
После удаления реставрации или её фрагмента следует Дво канало, одно апикальное отверстие - 5%.
обратить внимание на дно полости пульпы и исполь­ Два канала, два апикальных отверстия - 3%.
зовать его в качестве анатомической карты для поис- Может иметь С-образный задний канал
198 Методы эндодонтического лечения
Рис. 11.13. (о) Полость доступа в моляре верхней челюсти с явным расширением кпере­
ди. (Ь—d) Механическая обработка корневого канала (с разрешения доктора 1. Berghmans).
Рис. 1 1 . 1 4 . Микро-КТ-снимок, показывающий передние корневые каналы нижнего моля­
ре (а) до (зелёный цвет) и (с) после (красный цвет) механической обработки с помощью
РгоТарег. (Ь) Микро-КТ-контуры, наложенные на цифровые фотографии дна полости пуль­
пы. Прямолинейный доступ создают с помощью перемещения отверстий корневого канала
(то есть с зелёной на красную контурную линию), (d, е) Зй-изображение наружной поверх­
ности корня и внутренней анатомии после сличения полученных данных. (Обработка док­
торе С Ruddle.)
ка корневых каналов. Нужно следить за тем, чтобы
не повредить дно полости пульпы, поскольку устья
корневых каналов следует искать вдоль системы желоб­
ков. Для этой цели удобно использовать прямой остро­
конечный зонд. При наличии массивных скоплений
минерализованных тканей обработка сообщающихся
борозд может быть выполнена с помощью ультразву­
ковых инструментов (с низкой мощностью и лёгкими
касаниями) или шаровидных боров с длинной ножкой
для низкоскоростного наконечника (800-1000 оборотов
в минуту). Небольшие отличия цвета стенок и дна
полости пульпы помогают обнаружить входы в корне­
вые каналы (рис. 11.12).
Стенки полости обрабатывают для улучшения осве­
щённости рабочего поля и обеспечения прямолинейно­
го доступа к корневым каналам. К примеру, для лока­
лизации МВ2 (второго канала в переднещёчном корне)
в моляре верхней челюсти должна быть создана полость
доступа с явным расширением в переднем направле­
нии (рис. 11.13). Все стенки полости затем сглаживают
и соединяют с устьями соответствующих каналов. Это
упрощает повторный доступ к корневым каналам, осо­
бенно с использованием ирригантов, без деформации
кончиков тонких инструментов. Конечно, механическую
обработку полости доступа нужно осуществлять после
тщательного исследования неискажённых предопера­
ционных рентгенограмм. Также следует максимально
сохранить ткани клинической коронки.
Начальная обработка корневого канала
(создание конуса в коронарной трети)
Как правило, иссечение дентина корня должно быть
центрированным, то есть его нужно проводить с учё­
том первоначальной анатомии корневого канала.
В коронарной трети изогнутого корневого канала,
однако, эту концепцию сознательно игнорируют.
Конечно, при аккуратном смещении входа в корневой
канал (с помощью, например, бора Гейтса-Глиддена)
степень изогнутости средней трети корня уменьшается
без ослабления зуба (рис. 11.14). Создание прямолиней­
ного доступа обязательно для предупреждения нару­
шения обзора, искусственного выпрямления корневого
канала и поломки инструментов.
Что касается выбора техники работы с инструмен­
тами, нужно различать движения файла и создание
формы. Последнее относится к последовательности
использования инструментов и глубине введения файла.
В целом предпочтителен метод обработки от коронки
до верхушки корня по следующим причинам.
• Создание коронарного конуса позволяет улучшить
контроль во время последующей механической
обработки средней и апикальной третей.
 Механическая обработка корневых каналов 199

• Риск блокировки просвета канала, формирования

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ 1 1 . 1
ступенек и поломки инструментов снижается.
Модифицированная методика двойного конуса
• Определение рабочей длины бывает более точным
после создания коронарного конуса.
(1) Предварительная оценка клинического случая.

(2) Изоляция рабочего поля с помощью системы раббердам.

(3) Подготовка прямолинейного доступа.

При использовании модифицированной техники
(4) Ирригация пульповой камеры.
(двойного конуса), например, коронарная часть корне­
(5) Обнаружение устьев корневых каналов и аккуратное вве­ вого канала расширяется в начале (от устья к изгибу)
дение в них гибкого К-файла ISO 15 (с вращением по типу (см. «Клинический протокол 11.1»). Если каналы изо­
«завода часов»). При необходимости можно начать с файлов гнутые и узкие, корневой канал сначала постепенно
меньших размеров по ISO. расширяют, при этом нужно стараться не нагружать
(6) Аккуратная обработка прямой коронарной трети канала отдельные т шструменты, так как это может привести
(первичный конус) с помощью К-файлов ISO 15-40 (или
к созданию стллтеньки. Частая ошибка, совершаемая
меньших размеров) и боров Гейтса—Глидена (2-4-го раз­
во время этой первтгчной процедуры, заключает­
мера). Для предупреждения образования ступенек необхо­
ся в чрезмерном исподьзовантги файлов, особенно
димо следующее.
маленьких размеров. Вместо того чтобы портить один
Используйте только лёгкое давление в апикальном

направлении.
инструмент за др\дим, нужно использовать К-файлы
Работайте на различной глубине.
размера ISO 06-10 в комбинации с шибкими К-файлами
Используйте инструменты разных размеров. размеров ISO 15-30 для получения конусной формы
Постоянно проверяйте проходимость файлом маленького коронарного фрагмента канала (то есть использо­
размера. вать методику пошагового отступления «step-back»).
(7) Проверка наличия прямолинейного доступа (отсутствие К-файлы, которые изначально невозможно ввести
деформации файла при экстракции его из области изгиба в канал, проходят глубже, потому что на них действу­
канала в коронарном направлении).
ют уже меньшие изгибающие силы. В любом случае
(8) Постоянное использование растворов для ирригации; не сле­
проведение периодической рекапитуляции служит
дует работать в сухом канале.
эффективной и безопасной стратегией для работы
(9) Определение рабочей длины: гибкий К-файл ISO 15 (или
с корневым каналом.
меньший) с помощью методики сбалансированных сил

продвигают до апикального сужения (для контроля надо

В методиках работы с Ni-Ti вращающимися инстру­
использовать электронный апекс-локатор).
ментами также используют К-файлы из нержавеющей
стали (ISO 10-20), сначала предварительно изогнутые,
Вариант А. Использование ручных файлов, стандартизи­ а затем и прямые (для прохождения канала по всей
рованных по ISO (2% конусность) длине и создания «ковровой дорожки»), В дальнейшем
Обработка апикальной трети канала до размера ISO 30—35 никель-титановые инструменты используют по прин­
(с помощью методики сбалансированных сил, ирригации, про­ ципу пошагового погружения (crown-down) от коро­
верки проходимости канала).
нарной до апикальной трети на протяжении всей
Использование традиционной методики пошагового отсту­
длины канала.
пления (от верхушки корня к коронарной трети; шаг 0,5 мм

с каждым увеличением толщины инструмента).

Элиминация мелких ступенек инструментом размера ISO 30—35

Методы определения рабочей длины
на рабочую длину (пилящие движения малой амплитуды).

Калибровка апикальной части (при необходимости проводят

инструментами больших размеров). Определение апикальной границы механической обра­

Финальная ирригация. ботки корневых каналов (рабочей длины) - наиболее
важный этап обработки. Недостаточная механическая
Вариант В. Ручные файлы GT (конусность 6—12%) обработка, на расстоянии от апикального отверстия,
Достижение рабочей длины гибким К-файлом размера ISO 20 создаёт риск оставления фрагментов воспалённых
(методика сбалансированных сил).
тканей и инфекционных агентов в просвете корневого
Проверка проходимости канала и достижение рабочей длины гиб­
канала, а избыточная - выведения инфицированного
ким К-файлом размера ISO 25 (методика сбалансированных сил).
содержимого в периапикальные ткани, что приведёт
Выбор ручного GT-файла и работа на глубину рабочей длины
к обострению процесса (см. главу 7). Чрезмерная
(реверсированная методика сбалансированных сил; ирригация).
механическая обработка также приводит к выведению
Калибровка апикальной части (при необходимости проводит­

ся ручными GT-файлами слегка за пределами сужения для

обтурационного материала за пределы корня зуба, воз­
обеспечения ширины препарирования большей, чем обеспе­ никновению реакции на инородное тело и неполной
чивает верхушка инструмента размера ISO 20). регенерации периапикальных тканей [31]. Обычно
Финальная ирригация. считают, что апикальная граница вмешательства
должна находиться в области апикального сужения,
200 Методы зндодонтического лечения

поскольку этот участок служит границей тканей пери­

одонта и пульпы. Рабочую длину можно определять
несколькими способами, но какой бы из них не был
выбран, он должен быть точным, воспроизводимым
и легковыполнимым.

Рентгенологическое измерение рабочей длины

Предварительные неискажённые периапикальные

рентгенограммы, изготовленные с помощью позици­
онера, позволяют провести только приблизительную
оценку необходимой длины механической обработки.
Для более точного измерения в корневой канал вводят
предварительно изогнутый инструмент с силиконо­
вым ограничителем на стержне почти на полную глу­
бину. Если коронарное расширение корневого канала
было выполнено до измерения рабочей длины, тогда
нужно использовать тактильные ощущения для опре­
деления апикального сужения. Однако надлежащих
тактильных ощущений не возникнет, если апикаль­
ное сужение было разрушено (например, вследствие
резорбции корня), верхушка корня развилась не пол­
ностью или канал слишком узок на всём протяжении.
Исследуемый канал нужно расширить до размера ISO
10-15, чтобы кончик инструмента был чётко виден
на рентгенограмме.
Если на рентгенографических снимках кончик
Рис. 11.15. Электронный апекс-локатор.
инструмента оказывается более чем на 2 мм короче
рентгенографической верхушки, следует изменить
положение силиконового ограничителя и снова про­
вести рентгенологический контроль. Если кончик Измерение рабочег'1 длины электронными
инструмента выходит за пределы рентгенологического апекс-локаторами
контура корня, положение силиконового ограничителя
следует скорректировать и сделать ещё один снимок. В 1942 г. в экспериментах на собаках Suzuki [40] обна­
Рабочую длину регистрируют в карте пациента вме­ ружил, что электрическое сопротивление между пери-
сте с соответствующей точкой отсчёта на коронке зуба, одонтальнохг связкой и слизистой оболочкой полости
от которой выполняли измерения. Вершины бугорков рта имеет постоянное значение 6,5 кОм. Это же отметил
коронки зуба не очень помогают в этой ситуации, поэ­ Sunada [39] в экспериментах на людях в 1962 г., что приве­
тому имеет смысл произвести их уплощение для обе­ ло к введению в практику апекс-локаторов резистивного
спечения более заметного ориентира. типа. К сожалению, в самом начале эти устройства часто
Рентгенографический снимок выполнен неправиль­ давали неточные результаты в присутствии в корневом
но в следующих случаях: канале электролитов, повышенного уровня влажности,
жизнеспособной пульпы, экссудата или в условиях
• выход корневого канала отклоняется в щёчно-языч­ чрезмерного кровотечения [43]. С введением импеданс-
ную (или щёчно-нёбную) сторону; ных апекс-локаторов в конце 1980-х годов и, особенно,
• апикальное сужение расположено далеко от рентге­ частотно-зависимых апекс-локаторов в начале 1990-х
нографической верхушки; годов появилась возможность более точного измерения
• косая наружная резорбция корня накладывается длины канала в этих различных условиях [13].
на кончик корня; В изготовлении частотно-зависимых апекс-локато­
• рентгенографическая верхушка незаметна из-за чрез­ ров используют передовые технологии, позволяющие
мерной выраженности (анатомических) структур. определять разницу сопротивления между двумя часто­
тами или отношение двух (или более) электрических
По этим причинам электронные апекс-локаторы исполь­ сопротивлений. При использовании апекс-локаторов
зуют в дополнение к радиографическому методу. одна сторона электрической цепи связана с инструмен-

том в корневом канале, а другая представляет собой
губной электрод, который соединяется со слизистой
оболочкой полости рта (рис. 11.15). По мере того как
инструмент продвигается к верхушке корня, разница
(или отношение) импедансов увеличивается и демон­
стрирует наибольшее значение в области апикального
сужения, что позволяет выполнить измерения в этом
месте. Некоторые устройства перед использованием
требуют тщательной калибровки. Точность современ­
ных апекс-локаторов очень высока (около 90%) с допу­
стимым уровнем погрешности 0,5 мм [13]. По этой при­
чине апекс-локаторы в настоящее время используют
в качестве важного дополнения к рентгенографии для
определения рабочет! длины.
Следует понимать, что когда просвет в изогнутом
канале постепенно увеличивается, инструмент, кото­
рый используют для измерения рабочей длины, будет
следовать по более прямой траектории, чем первона­
чально. В результате рабочая длина (то есть расстоя­
ние между референсной точкой и предполагаемым
уровнем верхушки) будет меняться на протяжении
всего периода обработки канала. Определение рабочей
длины после предварительного расширения коронар­
ной части канала сводит к минимуму риск выведения
инструмента за апикальное отверстие. Кроме того,
апекс-локатор можно подсоединять к каждому последу­
ющему инструменту и постоянно следить за введением
файла относительно рабочей длины.
Оценка с помощью бумажного штифта
Бумажный штифт, помещённый в сухой канал и выве­
денный за пределы рабочей длины, будет впитывать
тканевую жидкость в апикальной области и при немед­
ленном извлечении даст возможность измерить сухую
часть штифта, чтобы определить рабочую длину.
Окончательная механическая обработка канала
Как описано в главах 4 и 9, основная цель обработки
корневого канала - физическое удаление тканей пуль­
пы и инфекционных элементов. Другая важная цель -
подготовить корневые каналы таким образом, чтобы
можно было провести оптимальную дезинфекцию
и выполнить окончательную обтурацию. Весь про­
цесс механической обработки направлен на создание
просвета канала конической формы. Не существует
чётких указаний, базирующихся на биологических
принципах, относительно выраженности конусности,
необходимой для оптимальной обработки канала.
Следует, однако, заметить, что форма, подходящая
к форме гуттаперчевого штифта, не обязательно озна­
чает, что механическая обработка была выполнена
Механическая обработка корневых каналов 201
в объёме, достаточном для эффективной очистки
и дезинфекции. Всегда присутствует баланс между
необходимостью удалить достаточный объём твёрдой
ткани и риском перелома из-за ослабления структуры
зуба. Также нужно заметить, что обработка зуба при
пульпэктомии должна быть более ограниченной, чем
при работе с зубами с нежизнеспособной, инфициро­
ванной пульпой; удаление мягкой ткани и обтурация
в этих случаях становится такой же сложной задачей.
Объём механической обработки, необходимой в апи­
кальной трети канала, - предмет дискуссий. Некоторые
авторы считают, что нет необходимости расширять
апикальную обработку, поскольку коронарное расши­
рение и подтверждение апикального просвета позволит
ирригационной жидкости достичь верхушки канала
и очистить её. Большая часть клиницистов, однако,
рекомендуют достаточно объёмную (размер ISO 35 или
больше), но центрально расположенную обработку
для удаления инфицированного дентина в нескольких
апикальных миллиметрах корневого канала [18-20].
Определённо, расширение апикальной части кор­
невого канала до разумных размеров и коническая
форма коронарной и средней частей после механиче­
ской обработки обеспечивают более лёгкое введение
иглы для ирригации (47) и гуттаперчевого штифта для
обтурации.
Для обработки применяют различные методи­
ки. При использовании техники двойного конуса
второй этап проводят с использованием методики
«step-back». Это означает, что сначала по всей рабо­
чей длине применяют самые тонкие инструмен­
ты, а затем инструменты с увеличивающимся диа­
метром кончика используются более коронарно,
с фиксированной последовательностью возрастания
диаметра (см. «Клинический протокол 11.1», часть
А). Вместо описанной методики пошагового отсту­
пления с помощью инструментов 2% конусности
для более лёгкого расширения апикального участка
можно использовать ручные файлы GT в комбинации
с методикой пошагового погружения (crown-down)
(см. «Клинический протокол 11.1», вариант В).
При использовании вращающихся инструмен­
тов Ni-Ti сначала применяют К-файлы из нержаве­
ющей стали 10-20/.02 (ручные гибкие) для создания
«ковровой дорожки» по всей рабочей длине с целью
минимизации так называемого стресса последующих
вращающихся файлов. Эти файлы можно безопас­
но использовать в методике пошагового погружения
(crown-down) (см. ниже).
Для окончательного подбора файла рекомендована
апикальная калибровка, поскольку начальный диа­
метр апикального сужения неодинаков у различных
каналов. Этот этап методики представляет собой введе­
ние инструмента на рабочую длину после коронарно­
го и апикального расширения (чтобы избежать помех
202 Методы эндодонтического лечения
в верхнем сегменте). Калибрующий файл затем про­
водят через апикальное сужение (без ротации), чтобы
отметить наличие сопротивления. Если оно есть, можно
считать, что диаметр для окончательной обработки
определён. В большинстве случаев врач выбирает файл
на несколько размеров больше, потому что форма сече­
ния корневого канала может быть овальной и результат
измерения показал наименьший диаметр.
Эндодонтические инструменты
Традиционные системы
В течение десятилетий работу в корневых каналах про­
водили исключительно ручными файлами различных
форм, сделанными из нержавеющей стали (и никель-
титана). Длина режущей части у них составляет 16 мм
и на каждый миллиметр длины диаметр увеличивается
на 0,02 мм (2% конусность), поэтому верхняя часть режу­
щих граней инструмента (называемая D16) на 0,32 мм
шире, чем кончик (D1) (рис. 11.16). Наборы ручных
файлов имеют цветовую кодировку и увеличиваются
в диаметре с заданным возрастанием. Наименьший
диаметр на уровне D1 составляет 0,06 мм и возрас­
тает до 1,40 мм. Длина тела инструмента от кончика
до ручки составляет 21, 25 (обычная) и 31 мм.
Рис. 11.17. Различные ручные файлы из нержавеющей стали (размер ISO 40).
Рис. 11.16. Ручной файл (размер по ISO, 2%
конусность) с отмеченными расстояниями D1 и D16.
Номинальная длина.
Следует отличать римеры от файлов - в зависимо­
сти от метода изготовления ручных файлов и их про­
дольной и поперечной формы. Основное различие
этих инструментов в том, что римеры используют
только вращением, а файлы также можно использовать
для поступательных движений вверх-вниз (пилящих
движений).
Римеры из нержавеющей стали могут быть ква­
дратными или треугольными в поперечном сечении.
Заострённую на конце проволоку скручивают, чтобы
создать острые режущие грани, которые приходят­
ся на каждые 0,5-1,0 мм рабочей части инструмента
(рис. 11.17). Когда эти инструменты вращаются, грани
врезаются в дентин и удаляют его со стенок канала.
Популярность ручных римеров из нержавеющей стали
размера, определённого Международной организа­
цией по стандартизации, снизилась из-за отсутствия
гибкости (особенно у инструментов больших разме­
ров), их неспособности обработать каналы другого
сечения, помимо круглого, и недостаточно эффектив­
ной режущей способности по сравнению с другими
инструментами.
Файлы могут быть различных конфигураций в
пределах 2% конусности. Существует три основных
типа: К-файлы, гибкие К-файлы и файлы Хедстрёма
(Hedstrome). К-файлы производят таким же образом,
что и римеры, за исключением того, что режущие
спирали, созданные посредством скручивания, гораз­
до более жёсткие (см. рис. 11.17). Поперечное сече­
ние может быть треугольной или квадратной формы.
Гибкие К-файлы в основном похожи на традиционные,
за исключением того, что дизайн поперечного сечения
первых позволяет инструменту сгибаться больше, чем
традиционный К-файл (см. рис. 11.17). Они могут быть
изготовлены из сплавов с нержавеющей сталью или
никель-титаном. Файлы Хедстрёма произведены путём
фрезеровки конической заготовки круглого сечения
разных размеров (см. рис. 11.17). Инструмент предна­
значен для пилящих движения и режет только в том
случае, когда выводится из корневого канала. При вра­
щении он может легко сломаться из-за малого диаме­
тра стержня. Файлы Хедстрёма используют в основном
для расширения корневых каналов, особенно оваль­
ной формы. Их также можно применять для удаления

Рис. 11.18. (а) Боры Гейтса—Глиддена, размеры от 1 до 6. (Ы Дизайн кончика
инструмента.
отломков инструментов и гуттаперчи при повторном
лечении. Файлы Хедстрёма больших размеров бывают
более жёсткими и могут привести к появлению ступе­
нек или ленточных перфораций в изогнутых корневых
каналах, поэтому их следует использовать с большой
осторожностью [1].
Боры Гейтса-Глиддена по сути являются машинны­
ми римерами. Эти боры бывают различных размеров,
от 050 (размер 1) до 150 (размер 6) по ISO и доступны
длиной 15 мм и 19 мм (рис. 11.18). Кончик инструмента
эллиптической формы, с короткими режущими гра­
нями, неагрессивный. Инструменты сконструированы
таким образом, что при превышении определённой
нагрузки происходит перелом в области соединения
хвостовика и стержня. Боры Гейтса-Глиддена использу­
ют для переме щения устья и расширения коронарной
прямой трети корневого канала. Ввиду их относитель­
ной агрессивности необходимо соблюдать осторож­
ность, чтобы избежать чрезмерного препарирования
коронарного сегмента, так как это может ослабить
структуру зубов и привести к ленточной перфорации.
Для оптимальной работы следует использовать эти
инструменты со скоростью вращения не более 800 обо­
ротов в минуту. Боры Гейтса-Глиддена оставляют
много опилок, поэтому для предупреждения блокиро­
вания канала следует заполнить канал (-ы) и пульповую
камеру каким-либо ирригационным средством.
Системы вращающихся никель-титановых
инструментов
Никель-титан: суперэластичный аыав
Суперэластичность никель-титана основана на стресс-
индуцированной мартенситной трансформации (см.
«Передовые аспекты 11.1»), Воздействие внешней
Механическая обработка корневых каналов 203
ПЕРЕДОВЫЕ АСПЕКТЫ 11.1
Никель-титан — сплав с «памятью формы», состоящий из двух раз­
личных термозависимых кристаллических структур, называемых
мартенсит (низкотемпературная, или дочерняя, фаза) и аусте­
нит (высокотемпературная, или родительская, фаза). Структура
кристаллической решётки может разрушиться при применении
высоких температур или чрезмерной нагрузки (рис. 11.22). Это
крайне важный аспект, потому что некоторые свойства обоих
форм заметно различаются. С практической точки зрения, Ni-Ti
бывает трёх различных видов: мартенсит, суперэластичный мар­
тенсит (под действием напряжений) и аустенит. Когда материал
находится в состоянии мартенсита, он мягок и податлив, поэтому
легко деформируется. Суперэластичный Ni-Ti очень гибок (похож
на резину), а Ni-Ti в состоянии аустенита очень твёрдый и прочный.
нагрузки приводит к изменению формы мартенсита
при температурах выше переходной (то есть стартовой
температуры мартенсита). Когда нагрузка снижается,
мартенсит вновь трансформируется в аустенит, и изде­
лие приобретает первоначальную форму. В результате
суперэластичный никель-титан может испытывать
нагрузки в несколько раз чаще, чем обычные метал­
лические сплавы, без пластических деформаций и при
относргтельно небольшой силе воздействия (низкий
модуль эластичности).
Дизайн файла: концепция большой конусности
Поскольку суперэластичность никель-титана умень­
шает взаимосвязь диаметра инструмента и его жёст­
кости, стало возможным использование вращающихся
файлов с конусностью, увеличенной в 2-6 раз (и боль­
шим диаметром). Эти никель-титановые вращаю­
щиеся файлы главным образом предназначены для
использования в наконечниках с контролем момента
вращения с постоянной скоростью (обороты в минуту).
Помимо вариаций в степени конусности, существу­
ющие вращающиеся файлы имеют различную форму
стержня инструмента (включая лезвия и грани). Дизайн
стержня адаптируется к постоянной ротации. Во многих
системах режущие грани уменьшаются, модифициру­
ются или уплощаются, а также варьируют глубина гра-
ней, угол наклона спирали, шаг или конусность, чтобы
предотвратить вкручивание и блокаду инструмента
между стенками канала. Одними из первых никель-
титановых вращающихся инструментов на рынке
были оригинальные файлы ProFile (рис. 11.19). Форма
их поперечного сечения была представлена тремя
равномерно отфрезерованными бороздами в форме
буквы U, расположенными вокруг стержня конусной
проволоки из никель-титана. В таком «классическом»
дизайне часть пространства в каждой борозде обеспе­
чивает наличие «радиальной контактной площадки».
204 Методы эндодонтического лечения
Рис. 11.19. Дизайн двух никель-титановых вращающихся файлов (в продольном и поперечном разрезе).
Грань не выступает наружу от середины стержня, и этот
плоский участок не позволяет файлу блокироваться
дентином, а срезание дентина осуществляется пассив­
но путём сглаживания поверхности. С другой стороны,
некоторые новейшие системы имеют острые режущие
грани (работают активно) в результате конструкции
с треугольным поперечным сечением. Такой инстру­
мент, так называемый РгоТарег, также сочетает в себе
несколько увеличивающихся конических сегментов
внутри одного и того же стержня (см. рис. 11.19).
Существующий угол наклона граней зависит
от дизайна инструмента. Угол наклона можно рас­
сматривать как угол между передним краем режущего
инструмента и перпендикулярной ему поверхностью,
которую срезают. Угол наклона может быть отрицатель­
ным, нейтральным или положительным (рис. 11.20).
В целом обычные эндодонтические инструменты
имеют несколько отрицательный угол наклона, а боль­
шая часть Ni-Ti вращающихся файлов имеют немного
отрицательный или нейтральный угол наклона.
Положительный Нейтральный
угол наклона угол наклона
Рис. 11.20. Углы наклона.
Что касается наконечника инструмента, можно
заключить, что большинство современных файлов,
как ручных, так и вращающихся, имеют приемлемый
неагрессивный дизайн верхушки, и при выборе файла
его геометрия должна мало беспокоить (рекоменда­
ции ISO/ANSI). Большинство никель-титановых вра­
щающихся файлов имеет закруглённую неагрессив­
ную верхушку, которая выполняет направляющую
функцию. В отличие от кончика, стержень инструмен­
та сохраняет свою режущую способность, только угол
перехода на D1 изменён. Что касается размера верхуш­
ки, большинство производителей никель-титановых
вращающихся инструментов используют реальные при­
ращения (50 мкм), что соответствует стандартам по изго­
товлению ручных файлов из нержавеющей стали.
Заслуживает внимания дизайн файла системы
Lightspeed. Эти инструменты модифицированы таким
образом, что короткая режущая зона расположена апи-
кально (так называемый апикальный рабочий дизайн)
[45] (рис. 11.21). Данные файлы используют для обра­
ботки апикального фрагмента, они неагрессивны
Отрицательный
на протяжении большей части длины канала по той
угол наклона причине, что их стержень абсолютно гладкий. Таким
образом, также повышается гибкость инструмента.
Работа инструментов, предназначенных для апикаль­
ной части, проходит с меньшим смещением просвета
канала и удалением меньшего объёма дентина, чем при
работе другими инструментами [12]. Тем не менее, как
и с другими никель-титановыми инструментами, суще­
ствует риск их повреждения и необходимо специальное
обучение для работы с ними [23].
Рис. 11.21. Дизайн файла Lightspeed.

ПЕРЕДОВЫЕ АСПЕКТЫ 11.2
Режущая эффективность Ni-Ti вращающихся файлов
Ni-Ti вращающиеся файлы гораздо эффективнее стальных рун­
ных файлов для механической обработки дентина и расширения
корневого канала [42]. Угол наклона лезвий играет главную
роль в обеспечении режущей эффективности. По этой причине
почти все современные Ni-Ti вращающиеся файлы имеют ней­
тральный или немного отрицательный угол наклона лезвий для
обеспечения максимальной эффективности работы.
Твёрдость сплава значительно ниже, чем у ручных файлов
из нержавеющей стали (300—350 по Викерсу) [8]. Однако
поверхность Ni-Ti инструментов негомогенна; Serene и соавт.
[35] обнаружили, что режущие кромки инструментов мягче,
чем в сердцевине.
Так же как и файлы из нержавеющей стали, Ni-Ti инстру­
менты значительно истираются при обработке дентина [49].
Стерилизация также воздействует негативно. Повторяющиеся
циклы автоклавирования снижают эффективность никель-тита-
новых инструментов, разрушая их подповерхностную структуру
[30]. С другой стороны, работа в гипохлорите натрия в течение
30—60 мин не вызывает какой-либо коррозии или изменения
режущей эффективности [14].
Режущая эффективность часто зависит от формы бороздок
на инструменте. Глубокие бороздки обеспечивают выход боль­
шего количества различных фрагментов во время работы, поэто­
му режущая эффективность связана с эффективностью очистки.
Удаление срезанных дентинных опилок крайне важно
снижения засорения режущих кромок и в итоге самого кана­
ла. Во время механической обработки крупные фрагменты
выталкиваются с помощью бороздок, а также с усилием вмина­
ются в дентинные канальцы по периметру участка обработки.
В данном контексте большинство исследований подтверждает
высокую эффективность различных вращающихся Ni-Ti файлов
при удалении поверхностного слоя твёрдых тканей по сравне­
нию с ручными инструментами из нержавеющей стали [2]. Как
демонстрируют результаты исследований, при использовании
Ni-Ti вращающихся файлов образуется смазанный слой меньшей
толщины, особенно в апикальной трети канала [28].
Методики механической обработки
Ручные инструменты
Модифицированная методика двойного
конуса
В результате стандартизации 2% конусности для руч­
ных файлов окончательная форма объекта с большим
(4% и более) конусом может быть достигнута с исполь­
зованием серии файлов на разных уровнях по ходу кор­
невого канала, имеющих кончики разных диаметров
(см. «Клинический протокол 11.1», вариант А). Помимо
подхода к формированию канала, решающее значе­
ние имеет тип движений, совершаемых выбранным
инструментом в процессе работы в канале. В основном
Механическая обработка корневых каналов 205
это два широко известных типа движений - пилящие
(вверх-вниз) и вращательные.
Манипуляции с файлом: пилящие
и вращательные движения
Пилящие движения наиболее пригодны для работы
с файлом Хедстрёма. Файл удаляет дентин со стенки
корневого канала, когда его помещают на заданную
длину, а затем прижимают к стенкам канала и выводят
в коронарном направлении. Это действие повторяют
с определённой амплитудой. При использовании
данной методики есть определённые трудности, в том
числе существует вероятность вклинивания инстру­
мента в стенки дентина. При последующих вращатель­
ных движениях фрагменты дентина собираются перед
верхушкой инструмента и могут привести к блокиро­
ванию просвета корневого канала. Пилящие движения
также можно осуществлять с помощью К-файлов (мак­
симум ISO 15), так как резкие движения инструмента­
ми больших размеров могут привести к ятрогенным
повреждениям.
Расширение корневых каналов вращением инстру­
мента по часовой стрелке или против неё - предпочти­
тельный метод при использовании римеров и (гибких)
для
К-файлов.
Движение по типу завода часов - вращательные дви­
жения инструмента по часовой стрелке и против неё
в пределах 30-90°. Такие поочерёдно выполняемые воз-
вратно-поступательные движения вкручивают инстру­
мент в канал (движение по часовой стрелке), а затем
срезают лишний дентин (движение против часовой
стрелки). В какой-то момент вкручивание уже переста­
ёт продвигать инструмент дальше в канал. Во многих
случаях три-пять таких движений вперёд-назад рас­
ширят просвет канала и позволят продвинуть инстру­
мент глубже к верхушке. Движения по типу завода часов
менее агрессивны, чем классические с поворотом на 45°
и выводом инструмента коронарно; их нужно приме­
ФУНДАМЕНТАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ 11.1
Для пилящих движений и движений по типу «завода часов»
можно использовать и предварительно изогнутые файлы.
Обычно такие файлы очень малых размеров используют для
прохождения крутых изгибов канала или его ответвлений,
а также для обхода ступенек. Для проникновения в сильно
изогнутые каналы следует равномерно изогнуть самый кончик
инструмента. Предварительный изгиб файлов больших размеров
нежелателен — он может привести к выпрямлению канала. При
вращении более жёстких инструментов возникают участки обра­
ботки в форме «песочных часов» (то есть происходит незначи­
тельная обработка тканей в области изгиба и избыточная выше
и ниже этого участка).
206 Методы эндодонтического лечения
нять с лёгким давлением в апикальном направлении.
При использовании инструментов из нержавеющей
стали эту методику часто применяют для первичной
обработки корневых каналов, особенно узких и изогну­
тых (см. «Фундаментальные аспекты 11.1»),
Методика сбалансированных сил была разработана
Roane с соавт. [32] и поддержана Charles и Charles [7]
на основе математической модели. Этот метод по сути
является подобием действия римеров, когда для вне­
дрения файла используют движение по часовой стрел­
ке, а для удаления дентина - против неё. Файл поме­
щают в корневой канал до тех пор, пока не появится
упор со стороны сужающихся стенок. Затем этот файл
поворачивают на 60-90°, применяя лёгкое давление
в апикальном направлении. Таким образом формиру­
ются неровности на поверхности дентина. Инструмент
вращают против часовой стрелки на 120-360°, несколь­
ко сильнее надавив в апикальном направлении, сре­
зая фрагменты дентина. При вращении инструмента
по часовой стрелке фрагменты дентина попадают в его
желобки и затем удаляются из корневого канала. Было
показано, что этот метод эффективен и редко приводит
к ятрогенным повреждениям [36]. Описанную методику
используют с помощью гибких, предварительно не изо­
гнутых К-файлов. Методика сбалансированных сил
в обратном направлении была разработана для приме­
нения с ручными GT-файлами, потому что их желобки
очищаются в противоположном направлении, в отли­
чие от обычных файлов (см. «Клинический протокол
11.1», вариант В).
Никель-титановые вращающиеся инструменты
Методика пошагового погружения
«crown-down»
Перед использованием системы никель-титановых вра­
щающихся инструментов необходимы предваритель­
ное расширение и смещение устьев каналов с помо­
щью боров Гейтса-Глиддена [22]. Предварительное
расширение также можно осуществить с помощью
специальных никель-титановых расширителей (orfice
openers) или других специальных инструментов.
Такие инструменты работают только в середине про­
света канала, поэтому изменение положения отверстия
входа в устье канала правильно осуществить довольно
сложно. Некоторые из новейших систем (например,
РгоТарег) работают немного по-другому. Их дизайн
с отсутствием плоских площадок срезает дентин изби­
рательно и позволяет произвести смещение геометрии
устья канала (рис. 11.14). Однако для получения опре­
делённого эффекта и предупреждения появления
ленточной перфорации работать таким инструментом
следует очень аккуратно [33].
КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ 11.2
Порядок использования инструментов различной конусности
Обработка устьев.
Вращающийся Ni-Ti файл 40/.04.
Вращающийся Ni-Ti файл 35/.06.
Вращающийся Ni-Ti файл 30/.04.
Вращающийся Ni-Ti файл 25/.06 или 20/.04.
В большинстве случаев файлы 25/.06 или 20/.04 достига­
ют уровня рабочей длины. Если этого не произошло, следует
снова повторить весь цикл обработки сначала.
ФУНДАМЕНТАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ 11.2
При избытке опилок на бороздках файла он начинает застревать
при работе. Если инструмент работает только малым участком
своей поверхности, его следует заменить. Таким образом снижа­
ется риск блокирования и фрактуры файла.
После расширения коронарной части канала исполь­
зуют методику пошагового погружения (crown-down)
с помощью никель-титановых инструментов, на 3-4 мм
не доходя до рабочей длины. Контроль проводят
с помощью правильно ангулированных рентгенов­
ских снимков (NB: обязательно обеспечьте наличие
«ковровой дорожки» по всей длине). На первом этапе
используют инструменты большой (.06) конусности
с пошаговым изменением размера кончика инстру­
мента по ходу проникновения в просвет канала. Также
можно применять инструменты разной конусности
с изменением размера кончика инструмента или без
него (см. «Клинический протокол 11.2»). Последний
способ максимально повышает режущую способность
файлов, увеличивая интенсивность приложения силы
на единицу площади файла, направленную на стенку
канала, в то время как первый повышает риск блокиро­
вания (см. «Фундаментальные аспекты 11.2»). На осно­
ве этих принципов была разработана система РгоТарег,
состоящая из никель-титановых файлов, конструкция
каждого из которых сочетает различные типы конусно­
сти на разном уровне инструмента.
После измерения рабочей длины и подготовки
«ковровой дорожки» следует аккуратно приступать
к механической обработке апикальной трети канала
вращающимися инструментами. Некоторые системы
инструментов предлагают для использования файлы
с конусностью до 8 или 10%, ограничивая, однако, диа­
метр верхушки инструмента (например, размер ISO
20 для небольших каналов). Большинство концепций
сводится к необходимости начинать с файлов, имеющих
4% конусность, с постепенным увеличением размера
верхушки инструмента, вплоть до конечного диаметра
файла для препарирования верхушки корня. В даль-

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОТОКОЛ 11.3
Последовательность действий при работе с большинством
систем вращающихся Ni-Ti файлов
1. Предварительная оценка клинического случая.
2. Изоляция рабочего поля с помощью системы раббердам.
3. Подготовка прямолинейного доступа.
4. Ирригация пульповой камеры (2,5—5% NaOCl).
5. Локализация устьев корневых каналов и аккуратное введе­
ние в них гибкого К-файла ISO 15-20 (с вращением по типу
«завода часов»). При необходимости можно начать с фай­
лов меньших размеров.
6. Аккуратная механическая обработка прямой коронарной
трети канала (первичный конус) с помощью ручных файлов,
боров Гейтса—Глиддена и Ni-Ti файлов (по выбору). Для пред­
упреждения образования ступенек необходимо следующее.
— Используйте только лёгкое давление в апикальном
направлении.
— Работайте на различной глубине.
— Используйте разные размеры инструментов.
— Постоянно проверяйте проходимость файлом маленького
размера.
7. Проверьте наличие прямолинейного доступа (отсутствие
деформации файла при экстракции его из области изгиба
канала в коронарном направлении).
8. Используйте методику поступательного погружения (crown-
down), не доходя на 3—4 мм до рабочей длины (сначала
формируется «ковровая дорожка»),
9. Используйте ирригационные растворы, не работайте в сухом
канале.
10. Определите рабочую длину: гибкий К-файл размера ISO
15 (или меньший) с помощью методики сбалансированных
сил продвигайте до апикального сужения (для контроля
используйте электронный апекс-локатор).
11. Создайте и проверьте «ковровую дорожку» (гибкий К-файл
размера ISO 15—20).
12. Механически обработайте апикальную треть до разме­
ра ISO 30-35 (конусность 6%).
13. Откалибруйте апикальную часть (при необходимости
используйте инструменты больших размеров).
14. Проведите финальную ирригацию.
Рис. 11.22. Кривая прочности никель-шанового сплава.
Механическая обработка корневых каналов 207
нейшем основную часть обработки проводят на всю
рабочую длину с помощью файлов 6% конусности.
Методика работы с большинством систем никель-
титановых вращающихся инструментов в основном
одинакова (см. «Клинический протокол 11.3»). При
наличии важных отличий следует чётко следовать
рекомендациям производителя. Отдельного внимания
требует система Lightspeed. Как уже было упомянуто
выше, эта система включает инструменты с гладким
гибким стержнем и маленькой рабочей частью. В связи
с отсутствием у этих инструментов конусного сужения
их можно применять только при методике пошагового
отступления (step-back), с использованием множества
инструментов или калибровкой финального просве­
та канала перед обтурацией с помощью инструмента
большой конусности [41].
Методика непрерывного расширения
Полезные свойства никель-титановых сплавов в пол­
ной мере проявляют себя при непрерывном вращении
(более 360°). Как уже было упомянуто выше, сплав
никель-титановых вращающихся инструментов в покое
находится в фазе аустенита, а при определённой темпе­
ратуре и индукции стрессом меняет структуру на мар­
тенсит. В такой фазе изгибание возникает сразу после
лёгкого нажатия на инструмент (рис. 11.22). Для полу­
чения оптимальных характеристик необходим огра­
ниченный и постоянный стресс. Этого достигают при
сочетании постоянного вращения и лёгкого давления
в апикальном направлении. Таким образом, Ni-Ti вра­
щающийся инструмент находится в горизонтальной
части кривой стресс/деформация, обнаруживая незна­
чительную возвращающую силу и отсутствие пласти­
ческой деформации. Для лучшей производительности
никель-титановые вращающиеся системы инструмен­
тов имеют скоростной диапазон (обороты в минуту)
и предельные значения вращающего момента (Н/см 2),
которые рекомендованы производителем для каждого
файла отдельно. При превышении предельно допу­
стимых значений возможны появление пластических
деформаций и поломка инструмента. При занижении
предельно допустимого вращающего момента проис­
ходит ухудшение режущих характеристик. Увеличение
скорости вращения, вероятно, увеличивает жёсткость
инструмента [27]. Именно по этой причине при работе
в искривлённых каналах малой протяжённости реко­
мендовано снижать скорость вращения инструментов.
С момента внедрения в клиническую практику вра­
щающихся Ni-Ti инструментов заметно увеличилась
частота применения эндодонтических наконечников.
В прошлом некоторые типы файлов из нержавею­
щей стали использовали с помощью низкоскоростных
механических наконечников [6]. На сегодняшний день
208 Методы эндодонтического лечения
никель-титановые вращающиеся файлы используют
вместе с высококачественными понижающими воз­
душными наконечниками (с контролем вращающего
момента и без него) или электрическими моторами
с компенсацией вращающего момента, поддержкой
постоянной скорости вращения и наконечником
с маленькой рабочей частью. Производителем установ­
лены настройки для работы, которые можно регулярно
обновлять или изменять. Использование систем «всё в
одном» (например, электромотор с интегрированным
апекс-локатором) не всегда имеет смысл, потому что
такие устройства работают от батареек и не позволяют
адекватно соединять их с ручными файлами.
В дополнение к непрерывному вращению клини­
цист должен производить определённые движения
файла в канале (выскабливающие, «клюющие» дви­
жения, постоянное равномерное давление и т. п.)
и соблюдать рекомендуемую последовательность
файлов. Все типы файлов нужно использовать лёг­
ким прикосновением и при минимальном давлении
в апикальном направлении. Кроме того, файл не дол­
жен находиться в канале слишком долго, а также
не следует останавливать вращение в процессе рабо­
ты. Общепринятой практикой служит использование
ирригационных растворов в период механической
обработки и формирования просвета корневого кана­
ла. Ирригация играет важную роль в удалении ден­
тинной стружки и других фрагментов, а также выпол­
няет роль любриканта. Некоторые ирригационные
препараты также играют крайне важную роль в дезин­
фекции корневого канала.
Ограничения в механической обработке
корневых каналов
Никель-титановые вращающиеся файлы против
инструментов из нержавеющей стали
Использование никель-титановых инструментов при
непрерывном вращении наделяет эти конструкции
инновационными особенностями, устраняющими неко­
торые трудности, с которыми встречаются клиницисты
при классической механической обработке корневого
канала [12]. Конечно, при правильном использова­
нии никель-титановые вращающиеся инструменты
могут достичь апикального участка корневого канала,
сохранив общую форму и направление изначального
просвета канала (см. рис. 11.12, g-j). В связи с наличием
пониженных возвращающих сил никель-титановые
вращающиеся инструменты, в отличие от ручных, обе­
спечивают обработку по центру просвета канала [12,
26]. Размер смещения просвета канала, образующийся
при работе Ni-Ti файлами, довольно мал и проходит
по тем же границам, которые образуются при работе
ручными инструментами (то есть в области внешнего
изгиба). В срединном участке изгиба смещение про­
света возможно как с внешней, так и с внутренней
стороны. В основном корневые каналы с сильным изги­
бом при обработке теряют ткани с внешней стороны.
Разница между объёмом механической обработки Ni-Ti
и ручными инструментами из нержавеющей стали
становится отчётливо видна при превышении размера
инструмента ISO 30 [10, 36]. Различия на горизонталь­
ных уровнях в результате обработки Ni-Ti инструмен­
тами различных систем незначительны.
При использовании ручных инструментов в узких
и искривлённых каналах большинство клиницистов
предпочитают завершать работу инструментами разме­
ра ISO 30. При работе с Ni-Ti инструментами желатель­
но заканчивать обработку на ISO 40, потому что супер­
эластичность таких файлов уменьшается в зависимости
от диаметра и жёсткости. Механическая обработка апи­
кального участка до больших размеров раскрывает ана­
томические неровности апикальной дельты и позволяет
активнее менять ирригационный раствор в апикальной
трети канала [47].
Работа вращающимися никель-титановыми инстру­
ментами протекает быстрее (время препарирования
меньше), чем при использовании стальных файлов,
соответственно утомление врача при манипуляции
также снижено [12, 36]. Различия между системами вра­
щающихся Ni-Ti файлов зависят в основном от тактики
использования, чем от характеристик самих инстру­
ментов. Файлы большой конусности циклично после­
довательно используют с пошаговым погружением
в канал до тех пор, пока инструмент малого размера
не достигнет рабочей длины. Анатомические особен­
ности некоторых типов каналов подразумевают исполь­
зование нескольких циклов механической обработки,
тогда как в других случаях достижение рабочей длины
происходит гораздо быстрее [17]. В заключение стоит
отметить, что частота ирригации также влияет на ско­
рость обработки. Однако в отдельных случаях обработ­
ка вращающимися никель-титановыми инструментами
происходит настолько быстро, что время эффективно­
го пребывания ирриганта в канале снижается. Таким
образом, может серьёзно снизиться эффективность
химической очистки и дезинфекции. С точки зрения
эффективности элиминации микроорганизмов нет
никакой разницы между ручными и вращающимися
инструментами [37].
С момента появления Ni-Ti вращающихся файлов их
стали считать крайне перспективными в работе. Однако
наибольшей эффективностью обладает одновременная
работа Ni-Ti и стальными файлами. Такие комбинации
весьма успешно применяют в особо сложных случаях
и при повторном лечении. Только совместным исполь­
зованием можно нивелировать тактические ошибки

и аберрации. Крайне важна компетентность доктора.
Наилучшего результата достигают при наличии доста­
точного клинического опыта, возможностей визуали­
зации (рентгенография, увеличение и направленное
освещение) и лечебных тактик в виде пошаговых про­
токолов. К сожалению, универсальных «волшебных»
концепций лечения не существует. Все, кто когда-либо
использовал никель-титановые вращающиеся файлы,
отмечают наличие как преимуществ, так и недостатков
у каждой системы файлов, поэтому следует обязательно
придерживаться определённых правил работы. Стоит
отметить, что инструменты различных систем можно
комбинировать для успешной работы в отдельных кли­
нических случаях.
Никель-титановые вращающиеся инструменты
обладают хорошей биологической совместимостью
и отличной устойчивостью к коррозии, однако процесс
их производства довольно трудоёмок. Фрезеровку Ni-Ti
заготовок производят твердосплавными борами или
дисками в присутствии специальных смазочно-охлаж­
дающих жидкостей на низких скоростях. Поверхность
ранее выпускаемых никель-титановых файлов имела
различные борозды и неровности, которые могли при­
вести к истиранию, «усталости» инструмента и полом­
ке. На сегодняшний день большинство производителей
решили эту проблему с помощью электрополировки
или обработки инструментов при низких температу­
рах. Высокая цена никель-титановых инструментов,
естественно, отразилась на стоимости эндодонтических
вмешательств. По этой причине пациент должен быть
предупреждён о стоимости лечения.
Минимально инвазивный доступ и избыточное
иссечение дентина
В процессе обработки никель-титановыми инструмен­
тами просвет корневого канала становится круглым или
овальным в сечении. Однако практически мы сталкива­
емся с наличием необработанных областей во всех отде­
лах корневого канала; обработка происходит по центру
просвета или только с одной стороны, не затрагивая
остальные участки [24]. Специальные гибкие и пассивно
режущие никель-титановые инструменты обеспечива­
ют недостаточную механическую обработку каналов
овального сечения, потому что их суперэластичность
и режущая активность не позволяют контролировать
обработку в щёчном и язычном направлениях. Для
таких систем характеристики механической обработки
каналов продиктованы большей частью анатомией
зубов (формой сечения и изгибом), а не разницей в мето­
дах механической обработки [4,24].
Для системы файлов РгоТарег, как наиболее агрессив­
ной, рекомендуют использование специальных движе­
ний, называемых «соскабливанием», которые позволя-
Механическая обработка корневых каналов 209
Рис. 11.23. (а, с) Ручной и вращающийся файлы с раскрученными витками, (b, d)
Увеличение участков деформации.
ют обработать каналы овального сечения или сместить
вход в устье корневого канала [33]. В средней и апи­
кальной третях корневого канала использование таких
инструментов не приводит к негативным последствиям
и смещению центра канала [3, 25] (см. рис. 11.14, d, е).
Тем не менее следует с осторожностью работать агрес­
сивными инструментам в апикальной трети для преду­
преждения создания апикального расширения или
уступа. При работе с финишными файлами системы
РгоТарег не стоит использовать «клюющие» движения,
это может привести к смещению канала [3].
Риск поломки инструмента
Поломка инструмента бывает следствием неправиль­
ного или чрезмерно долгого использования. Перед
началом работы и во время неё файлы нужно тща­
тельно осматривать с целью поиска дефектов режущих
граней (рис. 11.23). Поломка никель-титановых инстру­
ментов может произойти без наличия каких-либо
видимых признаков постоянной деформации, просто
вследствие достижения пределов упругой деформации
файла [49]. Визуальный осмотр инструмента не всегда
служит надёжным методом оценки состояния бывшего
в употреблении Ni-Ti инструмента.
Теоретически феномен циклической «усталости»
металла наиболее часто бывает причиной полом­
ки никель-титановых вращающихся файлов [29].
Деформация и стресс инструмента возникают при
работе в искривлённых каналах: одна часть инструмен­
та находится до изгиба в состоянии растяжения, другая
часть - за изгибом в состоянии сжатия. По этой причине
при вращении инструмент испытывает циклы рас­
тяжения-сжатия. Очевидно, что наибольший уровень
стресса инструмент испытывает в участке изгиба. При
210 Методы эндодонтического лечения
сильном изгибе (малом радиусе кривизны) возникает
больший стресс; при этом в одном и том же искрив­
лённом канале инструменты больших размеров испы­
тывают больший стресс, чем файлы малого размера.
Принимая во внимание циклическую «усталость» как
причину поломки инструмента, можно сделать вывод,
что большие инструменты (размер, конусность) практи­
чески не следует рассматривать как более безопасные или
прочные. Крутизну изгиба можно частично нивелиро­
вать с помощью достаточной механической обработки
и смещения устья канала.
Ещё одна тема, на которой стоит остановить­
ся, - торсионная нагрузка на инструмент во время
вращения. Величина вращающего момента зависит
от манипуляций с файлом (например, величины апи-
кально направленной нагрузки) и дизайна стержня
инструмента. При использовании методики поступа­
тельного погружения величина вращающего момента
и интенсивность вертикально направленных сил сни­
жаются, однако эти параметры в большей мере зависят
от формы отдельно взятого канала. В этом отношении
радиус изгиба канала - определяющий фактор величи­
ны вращающего момента. Если два канала имеют оди­
наковый угол изгиба, но диаметр одного из них мень­
ше, возможно появление девиаций и, как результат,
увеличение величины вращающего момента. Уровень
торсионной нагрузки зависит от дизайна стержня
инструмента, потому что режущие грани испытывают
максимальную нагрузку, в результате которой возмож­
на поломка. С другой стороны, радиальные плоские
участки инструмента способствуют прочности отно­
сительно латеральных участков. Адекватное сопротив­
ление превышению величины вращающего момента
также повышается с увеличением размера и конусно­
сти инструмента.
Введение в практику операционного микроскопа
и ультразвуковых инструментов позволяет с высокой
степенью вероятности извлечь фрагменты сломанных
инструментов. К сожалению, часто во время этой про­
цедуры иссекают избыточное количество дентина. При
повреждении инструмента во время эндодонтическо­
го вмешательства следует обязательно предупредить
об этом пациента, а также держать его в курсе динами­
ки событий.
Предупреждение методологических
неудач
Блокировка
Возможны следующие причины отсутствия динамики
во время обработки корневого канала (например, поте­
ря сопротивления инструмента):
• блокировка просвета канала (например, уплотнён­
ными дентинными опилками или жизнеспособны­
ми тканями пульпы);
• заполнение желобков режущих граней инструмента;
• избыточное трение инструмента (сухое рабочее
поле, блокировка избыточной конусностью);
• анатомия корневого канала (узкие каналы, изгибы,
конвергенция и дивергенция каналов);
• внутриканальные аберрации (ступеньки и фраг­
менты сломанных инструментов).
Для предупреждения неудач крайне важно осознавать, что
происходит, и придерживаться правильной тактики рабо­
ты. На этом основании не стоит прилагать избыточное уси­
лие к инструменту, что может привести к формированию
ступеньки или разрушению кончика инструмента.
Блокирование канала уплотнёнными тканями
пульпы обычно возникает при работе К-файлом ISO
15 после прохождения канала инструментами ISO
06-10. Диаметр кончика пилотного инструмента обыч­
но меньше габаритов просвета апикального участка
в большинстве каналов, поэтому возникает разрыв тка­
ней апикальной пульпы. Если это происходит в услови­
ях сухого рабочего поля, фрагменты тканей сдвигаются
друг к другу, уплотняются и превращаются в в плотную
коллагеновую пробку после использования инструмен­
та большего размера (например, К-файла ISO 15 в узком
канале). Для предупреждения таких осложнений следу­
ет обеспечить наличие ирриганта (с любрикантом или
без него) в пульповой камере. При ощущении сопро­
тивления жизнеспособных тканей пульпы при работе
файлом следует их удалить.
Рис. 11.24. (а) Данные микро-КТ моляра нижней челюсти демонстрируют систему кор­
невых каналов по отношению к внешней поверхности зуба. Задняя поверхность области
разделения корней переднего корня (жёлтая стрелка) чрезвычайно подвержена ленточной
перфорации. (Ь) Микро-КТ следующего образца демонстрирует контуры перед (зелёный
цвет) и после (красный цвет) механической обработки. Обратите внимание на эксцентриче­
скую механическую обработку одного из каналов (жёлтая стрелка), (с) Соответствующий срез
микро-КТ демонстрирует участок избыточной механической обработки внутренней стенки
(жёлтая стрелка), что может привести к образованию ленточной перфорации (не отмечено).

Не все изгибы канала можно пройти полным набо­
ром инструментов (особенно никель-титановых), даже
если файлы новые. Наши представления об изгибе
корневого канала (уровень, угол, радиус), естествен­
но, далеко не всеобъемлющи. По этой причине работа
инструментами из нержавеющей стали может компен­
сировать уменьшенную тактильную обратную связь
от вращающихся Ni-Ti файлов. На основании этой
информации и данных литературы следует серьёзно
отнестись к выбору пилотного файла. В некоторых слу­
чаях хорошим подспорьем станет использование руч­
ных GT-файлов, потому что эти инструменты сочетают
большую конусность с безопасностью ручных файлов.
Ленточные перфорации
Эксцентрическая или чрезмерная механическая обра­
ботка корневого канала может привести к избыточной
обработке внутренней стенки и ленточной перфора­
Рис. 11.25. (a—d) Клинический случай. Моляр нижней челюсти с ятрогенной перфорацией в области дна пульповой камеры, (e-h) Закрытие дефекта с помощью МТА и обтурация
обработанных каналов гуттаперчей, (i, j) Рентгенограммы, выполненные сразу после вмешательства, (k, I) Плановый осмотр через 1 год выявил полное заживление (с разрешения доктора
1. Berghmans).
Механическая обработка корневых каналов 211
ции. Это часто случается в области задней поверхности
коронарной части передних корней моляров нижней
челюсти (рис. 11.24). Неравномерное иссечение тканей
зуба в этой области приводит к ленточной перфорации.
Для предупреждения такого исхода придание формы
каналу следует производить с оглядкой на анатомию
зуба, при иссечении стенок канала следует обеспечи­
вать достаточную форму и диаметр для эффектив­
ной доставки ирриганта и последующей обтурации.
Использование ручных файлов резкими движениями
или неразумная работа борами Гейтса-Глиддена уве­
личивает вероятность ленточной перфорации в обла­
сти разделения корней.
Образование ступенек
Ступеньки могут стать результатом приложения избы­
точных сил в апикальном направлении, многократного
введения одного файла на одну и ту же глубину в кор­
212 Методы эндодонтического лечения
Рис. 11.26. (а, Ь) На рентгенограмме выявлена потеря околокорневой костной ткани
вследствие ленточной перфорации переднего корня моляра нижней челюсти (позже диа­
гноз подтверждён во время вмешательства).
невой канал, неправильной работы файлом (напри­
мер, пилящие движения жёстким файлом) или выбора
неправильной тактики при придании каналу формы
(например, введение в начале работы сравнительно
большого файла на уровень начала изгиба канала,
см. рис. 11.1).
В результате образования ступенек последующая
обработка апикальной части может быть затрудне­
на или невозможна. При попытке обхода ступеньки
в канал вводят К-файл ISO 15 с изогнутым кончиком
(отступая на 1-2 мм от верхушки, изгиб на 30° или
более). При благополучном обходе ступеньки аккурат­
ными «клюющими» движениями малой амплитуды её
нивелируют файлами большего размера или ручными
GT-файлами.
Апикальное расширение
Расширение апикального участка вызвано смещением
(выпрямлением) апикальной трети с внешней стороны
изгиба (см. рис. 11.1). Результатом такого осложнения
бывает разрушение апикального сужения с формиро­
ванием относительно большого апикального отвер­
стия иррегулярной формы, которое тяжело очистить,
дезинфицировать и обтурировать.
Перфорация
Перфорация может возникнуть на любом этапе механи­
ческой обработки системы корневых каналов, но чаще
всего это происходит при подготовке доступа и механи­
ческой обработке искривлённых каналов. Характерный
признак перфорации - неожиданное кровотечение
из корневого канала. Необдуманное использование
больших боров в области дна пульповой камеры может
привести к перфорации участка разделения корней,
которую очень тяжело герметизировать (рис. 11.25).
Как было изложено выше, корни с резко выраженными
впадинами на поперечном срезе (например, в области
переднего корня моляров нижней челюсти) наиболее
ФУНДАМЕНТАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ 11.3
Каждый никель-титановый инструмент имеет ограниченное
количество рабочих циклов, которое напрямую зависит от угла
наклона лезвий, радиуса изгиба корневого канала и диаметра
самого инструмента [29]. Большая скорость вращения (оборо­
ты в минуту) снижает срок службы инструмента быстрее, чем
малая. Поломка инструмента в наиболее искривлённой части
канала всегда бывает результатом циклической «усталости», это
верно для инструментов всех систем. При сильном искривлении
канала наиболее безопасной тактикой будет одноразовое при­
менение инструмента.
подвержены ленточным перфорациям (рис. 11.26).
Раннее обнаружение и немедленное лечение таких
ятрогенных перфораций крайне важны для позитивно­
го прогноза. Рентгенография часто не позволяет точно
локализовать участок перфорации, особенно если он
находится в щёчно-язычной (щёчно-нёбной) плоско­
сти. Использование рентгенологических позиционеров
помогает обнаружить участок перфорации [13].
Поломка инструмента
Автоматические наконечники с контролем усилия снижа­
ют механический стресс никель-титановых вращающихся
инструментов. Уровень вращающего момента отдельно
взятого файла зависит от пределов его эластичности, и это
значение запрограммировано в аппарате. Разница
между значениями начала и окончания стресса инстру­
мента в фазе мартенсита зависит от дизайна и габари­
тов отдельно взятого инструмента. Если аппарат запро­
граммирован на определённый предел вращающего
момента, при его достижении вращение инструмента
моментально прекращается или включается реверс
для предупреждения деформации и фрактуры файла
[11]. Контроль вращающего момента может снизить
вероятность поломки инструмента, но не гаранти­
рует полной защиты от этого. Следует отметить, что
эндомотор с функцией автореверса, обеспечивающий
переменное вращение по часовой стрелке и против неё,
может вызвать избыточную циклическую «усталость»
инструмента.
Изначально все электрические эндомоторы обла­
дали большим показателем вращающего момента.
Немного позже появились аппараты с более низкими
показателями. Первые с большим успехом используют
опытные эндодонтисты, а вторые удобны и безопасны
для начинающих докторов. Несомненно, для неопыт­
ных специалистов использование аппаратов с низкими
показателями вращающего момента снижает вероят­
ность внутриканальной поломки инструмента [48]. Для

инструментов с конусностью 6% и более это становит­
ся некоторой проблемой - определение вращающего
момента, достаточного для вращения большей, более
коронарной части инструмента и сохранение в безопас­
ности более хрупкой апикальной части файла. В свете
этого рекомендуют формировать «ковровую дорожку»
(см. выше), обеспечивающую работу верхушки инстру­
мента в виде пассивного пилотного участка, что защи­
щает файл от поломки при использовании высокого
вращающего момента.
Количество циклов использования отдельно взято­
го инструмента (или число каналов, которые можно
безопасно обработать) всё ещё вызывает определён­
ные споры. С точки зрения накопления повреждений
вследствие циклической «усталости», Spanaki-Voreadi
и соавт. [38] пришли к выводу, что разовая избыточ­
ная нагрузка - наиболее частый механизм перелома
инструментов. Этот механизм зависит от критических
факторов (например, сложность клинического случая,
параметры использования, методика использования,
анатомия корневого канала и опыт специалиста), кото­
рые могут увеличить напряжение в период механиче­
ской обработки и играют ключевую роль в разруше­
нии этих (и, вероятно, всех остальных) инструментов
(см. «Фундаментальные аспекты 11.3»). Вопрос количе­
ства циклов использования также связан с высокой сто­
имостью инструментов. В некоторых странах за однора­
зовое использование вращающихся Ni-Ti инструментов
взимают дополнительную плату. С другой стороны,
процесс стерилизации также имеет определённую
стоимость и снижает режущую эффективность Ni-Ti
файлов [30]. Следует отметить, что возврат сломанных
инструментов создаёт дополнительные расходы, поэто­
му с экономической точки зрения стоит минимизиро­
вать риск поломки инструментов.
Список литературы
1. Al-Omari М. A., Dummer Р. М., Newcombe R. G.; Doller R.
Comparison of six files to prepare simulated root canals. Part
2//Int. Endod. J. - 1992. - Vol. 25. - P. 67-81.
2. Bechelli C., Zecchi Orlandini S., Colafranceschi M. Scanning
electron microscope study on the efficacy
wall debridement of hand versus Lightspeed
tion//Int. Endod. J. - 1999. - Vol. 32. - P. 484-493.
3. Bergmans L., Van Cleynenbreugel J., Beullens М., Wevers М.,
Van Meerbeek B., Lambrechts P. Progressive versus constant
tapered shaft design using NiTi rotary
Endod. J. - 2003. - Vol. 36. - P. 288-295.
4. Bergmans L., Van Cleynenbreugel J., Beullens М., Wevers М.,
Van Meerbeek B., Lambrechts P. Smooth flexible versus active
tapered shaft design using NiTi rotary
Endod. J. - 2002. - Vol. 35. - P. 820-828.
Механическая обработка корневых каналов 213
5. Bergmans L., Van Cleynenbreugel J., Wevers М., Lambrechts P.
A methodology for quantitative evaluation of root canal instru­
mentation using microcomputed tomography//Int. Endod. J. -
2001. - Vol. 34. - P. 390-398.
6. Campos J. М., del Rio C. Comparison of mechanical and
standard hand instrumentation techniques in curved root
canals//J. Endod. - 1990. - Vol. 16. - P. 230-234.
7. Charles T. J., Charles J. E. The «balanced force» concept of
instrumentation in curved canals revisited//Int. Endod. J. -
1998. - Vol. 31. - P. 166-172.
8. Craig R. G., Peyton F. A. The microhardness of enamel and
dentin//J. Dent. Res. - 1958. - Vol. 37. - P. 661-683.
9. Dummer P. М., McGinn J. H., Rees D. G. The position and
topography of the apical canal constriction and apical fora­
men/ /Int. Endod. J. - 1984. - Vol. 17. - P. 192-198.
10. Esposito P. Т., Cunningham С. T. A comparison of canal preparation
with nickel-titanium and stainless steel instruments // J. Endod. -
1995. - Vol. 21. - P. 173-176.
11. Gambarini G. Rationale for the use of low-torque endodon­
tic motors in root canal instrumentation//Endod. Dent.
Traumatol. - 2000. - Vol. 16. - P. 95-100.
12. Glosson C. R., Haller R. H„ Dove S. B., del Rio С. E. A compari­
son of root canal preparations using Ni-Ti hand, Ni-Ti engine-
driven and К-Flex endodontic instruments//}. Endod. -
1995. - Vol. 21. - P. 146-151.
13. Gordon M. P. J., Chandler N. P. Electronic apex locators//Int.
Endod. J. - 2004. - Vol. 37. - P. 425-437.
14. Haikel Y., Serfaty R., Wilson P., Speisser J. М., Allemann C.
Cutting efficiency of nickel-titanium endodontic instruments
and the effect of sodium hypochlorite treatment//]. Endod. -
1998. - Vol. 24. - P. 736-739.
15. Hess W. Zur Anatomie der Wurzelkanale des menschlichen
Gebisses mit Bertlcksichtigung der feineren Verzweigungen
am Foramen apicale//Schweiz Vierteljahrschr. Zahnheilkd. -
1917. - Vol. 27. - P. 1.
16. Jerome С. E., Hanlon R. J.Jr. Dental anatomical anomalies in
Asians and Pacific Islanders//J. Calif. Dent. Assoc. - 2007. -
Vol. 35. - P. 631-636.
17. Kavanagh D., Lumley P. J. An in vitro evaluation of canal
preparationusing.04 and.06 taper instruments//Endod. Dent.
Traumatol. - 1998. - Vol. 14. - P. 16-20.
18. Kerekes K., Tronstad L. Morphometric observations on root canals
of human anterior teeth//J. Endod. -1977. - Vol. 3. - P. 24-29.
В данном исследовании оценивши теоретическую возмож­
ность стандартизации эндодонтической механической обработ­
ки и последующей обтурации с помощью замера длины корня
и корневого кана,1а в 100 фронтальных зубах. Канат зубов, пред­
ставленных в работе, быт не слишком, изогнуты. Механическая
обработка но возможности сводилась к подготовке апикшшю-
of root canal
го участка канала круглого сечения длиной 5 мм в центра,пных
instrumenta­
резцах и юшках верхней челюсти, длиной 3 мм в юшках ниж­
ней челюсти. Обработку апикальных участков корневых кансиов
до круглого сечения длиной 1 мм от верхушки корня проводили
в латеральных резцах верхней челюсти и резцах нижней челюсти.
instruments//Int. 19. Kerekes К., Tronstad L. Morphometric observations on root
canals of human premolars//J. Endod. -1977. - Vol. 3. - P. 74-79.
В данном исследовании оценивали теоретическую воз­
можность стандартизации эндодонтической механической
instruments//Int. обработки и последующей обтурации с помощью замера длины
корня и корневого канала в S0 зубах. Каналы представленных
214 Методы эндодонтического лечения
зубов не сильно искривлены. Механическая обработка по воз­
можности сводилась к подготовке апикального участка кана­
ла круглого сечения длиной 2-3 мм от верхушки корня в обла­
сти вторых премоляров верхней челюсти и премоляров нижней
челюсти. Теоретически эта методика неприменима в области
первых премоляров верхней челюсти.
20. Kerekes К., Tronstad L. Morphometric observations on root canals
of human molars/ /J. Endod. -1977. - Vol. 3. - P. 114-118.
В данном исследовании оценивали теоретическую воз­
можность стандартизации эндодонтической механической
обработки и последующей обтурации с помощью замера длины
корня и корневого канала в 40 молярах. Каналы зубов, представ­
ленных в работе, были не слишком изогнуты. Механическая
обработка по возможности сводилась к подготовке апикаль­
ного участка канала круглого сечения длиной 1-3 мм от вер­
хушки корня в области щёчных корней моляров верхней челю­
сти и 1 мм от верхушки корня в области дистальных корней
моляров нижней челюсти. Теоретически эта методика непри­
менима в области моляров.
21. Kuttler Y. Microscopic investigation of root apices//J. Am.
Dent. Assoc. - 1955. - Vol. 50. - P. 544-552.
22. Leeb J. Canal orifice enlargement as related to biomechani-cal
preparation//J. Endod. - 1983. - Vol. 9. - P. 463-470.
23. Massa G. R., Nicholls J. L., Harrington G. W. Torsional properties
of the Canal Master instrument//]. Endod. - 1992. - Vol. 18. -
P. 222-227.
24. Peters O. A., Laib A., Gohring T. N., Barbakow F. Changes in
root canal geometry after preparation assessed by highresolution
computed tomography//J. Endod. - 2001. - Vol. 27. - P. 1-6.
25. Peters O. A., Peters C. L., Schonenberger K., Barbakow F.
РгоТарег rotary root canal preparation: assessment of torque
and force in relation to canal anatomy//Int. Endod. J. - 2003. -
Vol. 36. - P. 93-99.
26. Portenier I., Lutz F., Barbakow F. Preparation of the apical
part of the root canal by the Lightspeed and step-back tech-
niques//Int. Endod. J. - 1998. - Vol. 31. - P. 103-111.
27. Poulsen W. B., Dove S. B., del Rio С. E. Effect of nickel-tita-
nium engine driven instrument rotational speed on root canal
morphology//J. Endod. - 1995. - Vol. 21. - P. 609-612.
28. Prati C., Foschi F., Nucci C., Montebugnoli L., Marchionni S.
Appearance of the root canal walls after preparation with NiTi
rotary instruments: a comparative SEM investigation//Clin.
Oral Invest. - 2004. - Vol. 8. - P. 102-110.
29. Pruett J. P., Clement D. J., Carnes D. L. Cyclic fatigue testing of
nickel-titanium endodontic instruments//J. Endod. - 1997. -
Vol. 23. - P. 77-85.
30. Rapisarda E., Bonaccorso A., Tripi T. R., Guido G. Effect of
sterilization on the cutting efficiency of rotary nickel-titani-
um endodontic files//Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. Oral
Radiol. Endod. - 1999. - Vol. 88. - P. 343-347.
31. Ricucci D., Langeland K. Apical limit of root canal instrumen­
tation and obturation. Part 2: a histological study//Int. Endod.
J. - 1998. - Vol. 31. - P. 394-409.
32. Roane J. B., Sabala C. L., Duncanson M. G. The «balanced force»
concept for instrumentation of curved canals//J. Endod. -
1985.-Vol. 11.-P. 203-211.
33. Ruddle C. J. The РгоТарег technique//Endod. Topics. -
2005. - Vol. 10:187-90.
34. Schilder H. Cleaning and shaping the root canal//Dent. Clin.
North Am. - 1974. - Vol. 18. - P. 269-296.
35. Serene T. P., Adams J. D., Saxena A. Nickel-Titanium Instruments.
Application in Endodontics. - St. Louis, MO: Ishiyaku Euro-
America, 1995.
36. Short J. A., Morgan L. A., Baumgartner J. C. A compari­
son of canal centering ability of four instrumentation
techniques//J. Endod. - 1997. - Vol. 23. - P. 503-507.
37. Siqueira J. F.Jr., Lima К. C., Magalhaes F. A., Lopes H. P.,
de Uzeda M. Mechanical reduction of the bacteri­
al population in the root canal by three instrumentation
techniques//!. Endod. - 1999. - Vol. 25. - P. 332-335.
38. Spanaki-Voreadi A. P., Kerezoudis N. P., Zinelis S. Failure
mechanism of РгоТарег Ni-Ti rotary instruments during
clinical use: fractographic analysis//Int. Endod. ]. - 2006. -
Vol. 39. - P. 171-178.
39. Sunada I. New method for measuring the length of the root
canal//]. Dent. Res. - 1962. - Vol. 41. - P. 375-378.
40. Suzuki K. Experimental study on iontophoresis//J. Jpn.
Stomatol. - 1942. - Vol. 16. - P. 411-417.
41. Thompson S. A., Dummer P. М. H. Shaping ability of
Lightspeed rotary nickel-titanium instruments in simulated
root canals. Part 1//J. Endod. - 1997. - Vol. 23. - P. 698-702.
42. Tucker D. М., Wenckus C. S., Bentkover S. K. Canal wall plan­
ing by engine-driven nickel-titanium instruments, compared
with stainless steel hand instrumentation//J. Endod. -1997. -
Vol. 23. - P. 170-173.
43. Ushiyama J. New principle and method for measuring the root
canal length | | J. Endod. - 1983. - Vol. 9. - P. 97-104.
44. Walia H. M.; Brantley W. A., Gerstein H. An initial investi­
gation of the bending and torsional properties of Nitinol root
canal files//J. Endod. - 1988. - Vol. 14. - P. 346-351.
45. Wildley W. L., Senia E. S. A new root canal instrument and
instrumentation technique: a preliminary report//OraI Surg.
Oral Med. Oral Pathol. - 1989. - Vol. 67. - P. 198-207.
46. Wu М. K., Roris A., Barkis D., Wesselink P. R. Prevalence and
extent of long oval shape of canals in the apical third//Oral
Surg. Oral Med. Oral Pathol. Oral Radiol. Endod. - 2000. -
Vol. 89. - P. 739-743.
47. Wu М. K., Wesselink P. R. Efficacy of three techniques in
cleaning the apical portion of curved root canals//Oral Surg.
Oral Med. Oral Pathol. -1995. - Vol. 79. - P. 492-496.
48. Yared G. М., Sleiman P. Failure of ProFile instruments
used with air, high torque control, and low torque control
motors//Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. Oral Radiol.
Endod. - 2002. - Vol. 93. - P. 92-96.
49. Zuolo M. L., Walton R. E. Instrument deterioration with usage:
nickel-titanium versus stainless steel//Quintessence Int. -
1997. - Vol. 28. - P. 397-402.
Глава 12
Эндодонтические обтурационные
материалы
Готтфрид Шмалъц, Пребен Хорстед-Биндслев
Введение
Цель
Для предотвращения распространения бактерий и бак­
териальных элементов из (или через) системы канала
в периапикальную область полностью обработанный
корневой канал следует снабдить герметичной и долго­
вечной обтурацией. Кроме того, любые бактерии, кото­
рые не удалось полностью удалить во время очистки
и формирования канала, должны быть изолированы
(«погребены») и таким образом лишены питатель­
ных субстратов. Благодаря этому эндодонтическая
обтурация должна предотвратить первичное или
повторное инфицирование обработанных корневых
каналов. Вместе с допустимым уровнем биологической
совместимости (инертность материала) она обеспечит
стимуляцию заживления тканей периодонта или их
поддержание в здоровом состоянии.
Помимо традиционных характеристик, обтурацион-
ный материал должен обладать возможностями актив­
ной стимуляции регенерации тканей, особенно после
инвазивных лечебных методик и при патологии апи­
кальных тканей. Соответствующие материалы могут
быть остеокондуктивными (служащими площадкой для
врастания остеобластов-предшественников) или остео-
индуктивными (вызывающими неоостеогенез с помо­
щью дифференцировки полипотентных местных клеток
соединительной ткани в остеоформирующие клетки).
Классификация
Эндодонтические обтурационные материалы можно
разделить на три типа:
• конические штифты;
• силеры;
• их комбинации.
Конические штифты - заранее изготовленные эндодон­
тические обтурационные материалы с определёнными
размером и формой (конусообразные). Силеры - пасты
и цементы, которые смешиваются и затвердевают в про­
цессе химической реакции через заданный временной
диапазон. В зависимости от препарата время затвердевания
варьирует от минут до дней. Вследствие нескольких при­
чин, изложенных далее, в настоящее время рекомендованы
комбинации штифтов и силеров. Термопластические
материалы на основе гуттаперчи нагреваются для .лучшей
адаптации к стенкам канала и в последнее время поль­
зуются возрастающей популярностью. Также они могут
быть внесены в канал в расплавленном состоянии, а затем
затвердеть при охлаждении. Рекомендуют использовать эта
препараты вместе с герметизирующим составом (силером).
Ограничения
Как будет описано далее в этой главе, у всех материалов,
рекомендуемых для обтурации корневого канала, есть
преимущества и недостатки. Материалов или методик,
соответствующих всем предъявляемым требованиям,
на сегодняшний день не существует. По этой причине
клиницистам рекомендуют внимательно наблюдать
за соответствующей научной литературой. Также
нужно учесть, что клинические свойства эндодонтиче-
ских обтурационных материалов прежде всего зависят
от методики лечения, например количество использу­
емого силера может вызвать определённую реакцию
ткани и растворение некоторых материалов из-за таких
факторов, как усадка во время затвердевания, образова­
ние пор и повышенная растворимость [45]. В свете этого
выбор и использование эндодонтического обтурацион-
ного материала должны быть частью всей концепции
лечения. Наконец, не существует чудо-материала,
с помощью которого можно избежать утомительной
работы по правильной диагностике состояния и био­
механической обработке системы корневого канала.
Выбор
Эндодонтические обтурационные материалы следует
выбирать на основе критической оценки представ­
216 Методы эндодонтического лечения
ленных данных (предпочтительно отчётов в научных
журналах) относительно требований, которые будут
упомянуты ниже. Однако иногда результаты разных
исследований одного и того же материала противоречат
друг другу. Это может произойти из-за специфических
обстоятельств, например используемого метода иссле­
дования или подготовки материала (проведено иссле­
дование сразу после смешивания или при затвердевшем
состоянии). Таким образом, клиницист должен рассмо­
треть ряд исследований, предпочтительно выполненных
сравнительным (то есть управляемым) путём. Сравнение
нового материала проводят с одним или несколькими
подобными материалами, широко используемыми
в клинической практике. Выбор подходящего эндодон­
тического обтурационного материала - сложная задача
для клинициста, зависящая как от уровня его информи­
рованности, так и от способности критически оценивать
предоставленную информацию.
Требования
Эндодонтические обтурационные материалы можно
рассматривать как имплантаты, поэтому необходимо
ФУНДАМЕНТАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ 12.1
Требования к идеальному эндодонтическому
обтурационному материалу
Технические
Отсутствие усадки.
Нерастворимость в тканевых жидкостях, нормальное затвер­
девание при наличии влаги.
Хорошая адгезия/адаптация к дентину или комбинационным
материалам (гуттаперче, герметикам).
Отсутствие пор и абсорбции воды.
Отсутствие изменения цвета зубов.
Биологические
Отсутствие общих проблем со здоровьем или аллергии у паци­
ентов и стоматологического персонала.
Отсутствие местно раздражающих эффектов.
Стерильность.
Антимикробность — отсутствие усиленного роста бактерий.
Стимуляция процесса периапикального заживления.
Требования к рабочим характеристикам
Рентгеноконтрастность: стандарт ISO 6876 [76] требует >3 мм
алюминия (у дентина 0,6-0,7). Рентгеноконтрастность стомато­
логических материалов измеряют в алюминиевом эквиваленте.
Затвердевание за адекватный промежуток времени, с обеспе­
чением достаточного времени для обтурации и рентгеногра­
фического контроля.
Лёгкость обтурации и последующей эвакуации материала (напри­
мер, для последующей установки штифта или ревизии) с помо­
щью растворителей, нагрева или механической обработки.
соблюдать требования, зависящие от технических
и биологических свойств таких материалов, а также
правила обращения с ними.
Технические свойства
Технические свойства главным образом связаны с изо­
ляцией поверхностей, принимая во внимание, что
успех эндодонтической обтурации во многом зависит
от профилактики первичного или повторного инфици­
рования апикальной и латеральной периодонтальных
связок и смежных тканей кости. В случаях вытеснения
материала за апикальное отверстие, связанного с повы­
шенным риском клинической неудачи [79], желательно
обеспечить растворение материала. Однако это про­
тиворечит постулату о необходимой нерастворимости
таких препаратов. В свете этого во избежание вытесне­
ния материала за апикальное отверстие необходима
предельная осторожность.
Биологические свойства
Биологические свойства связаны с предотвращением
системного и местного раздражения ткани, как у паци­
ента, так и у медицинского персонала, а также с обе­
спечением потенциала для регенерации апикальных
тканей. В целом риск (частота и тяжесть неблагоприятных
эффектов) общего ухудшения здоровья как следствие
использования эндодонтического обтурационного мате­
риала низок. Есть сообщения лишь о единичных случаях
аллергических реакций у пациентов и медицинского пер­
сонала. Местные эффекты бывают более существенными,
особенно при выведении материала за пределы верхушки
корня и в нижнечелюстной канал (см. ниже).
Существуют некоторые серьёзные противоречия
между требованиями к эндодонтическим обтураци-
онным материалам, которые необходимо учитывать,
например между антибактериальными свойствами
и местной токсичностью. Бактерии в корневом канале
должны быть удалены при биомеханической санации.
Однако сложная анатомия системы корневого канала
(например, наличие боковых каналов) создаёт опре­
делённые трудности в обработке, особенно в области
апикальной дельты (см. главу 11). Кроме того, бактерии
проникают в дентинные канальцы, где не могут быть
уничтожены во время биомеханической обработки. По
этим причинам полноценная механическая и медика­
ментозная обработка с ирригацией не могут обеспечить
полную стерильность корневого канала. Вследствие
того что микроподтекание невозможно полностью пре­
дотвратить применением какого-либо материала или
методики, возможно просачивание богатой питатель­
ными веществами жидкости, приводящее к возобновле-

Рис. 12.1. Латеральная и апикальная регенерация остеолитического процесса в двух клинических случаях после механической и медикаментозной обработки корневого канала и обту­
рации штифтами и силером с временной токсичностью (гуттаперча с силером на основе эпоксидной смолы).
нию бактериального роста. Антимикробная активность
силеров для обтурации корневого канала может ком­
пенсировать эти недостатки, несмотря на отсутствие
литературных данных на эту тему.
Следует признать, что силеры с высокой антими­
кробной активностью, особенно выделяющий фор­
мальдегид ZnOE (цинкоксид-эвгенол), также токсич­
ны для клеток и тканей. Кроме того, силеры,'которые
выделяют антимикробные вещества, склонны к расса­
сыванию. По этой причине антибактериальные свой­
ства эндодонтических обтурационных материалов,
основанных на выделении антибактериальных веществ
из силера, не должны ставить под угрозу его физиче­
ские (стабильность и способность к герметизации) или
биологические свойства. Некоторые материалы (напри­
мер, силер на основе эпоксидной смолы) служат актив­
ными антимикробными средствами только во время
периода затвердевания. В течение короткого периода
могут быть уничтожены остаточные бактерии (токсич­
ность допустима), в дальнейшем токсические эффекты
исчезают, не мешая регенерации (рис. 12.1).
Эндодонтические обтурационные материалы 217
Особенности обработки
Определённая тактика манипуляций поможет правиль­
ному использованию материала и обеспечит контроль
результата вмешательства. Глубина обтурации корневого
канала имеет большое значение для клинического успеха,
а достаточная рентгеноконтрастность - для обеспечения
рентгенологического контроля. Параметры застывания
обтурационного материала следует выбирать с учётом
специфичности клинической ситуации, они могут раз­
личаться для ортоградной (медленное затвердевание
с учётом конденсации и возможной коррекции после
рентгенологического контроля) или ретроградной
(быстрое затвердевание для обеспечения минимальной
влажности во время вмешательства) терапии.
Идеальный эндодонтический обтурационный мате­
риал ещё не создан. В каждой клинической ситуа­
ции приходится идти на своего рода компромис­
сы. Однако новые препараты следует оценивать
критически с точки зрения предъявляемых требований
(см. «Фундаментальные аспекты 12.1»),
218 Методы эндодонтического лечения
Биологическая совместимость
Допустимый уровень биологической совместимо­
сти - основное требование для подходящего эндо­
донтического обтурационного материала. Согласно
инструкциям ЕС (Директива 93/42 ЕЭС по меди­
цинским приборам), действительным в пределах ЕС,
в Швейцарии, Исландии, Лихтенштейне и Норвегии,
эндодонтические обтурационные материалы должны
успешно пройти оценку клинической степени риска,
прежде чем их можно будет выпускать на рынок.
Знак «СЕ» на упаковке (рис. 12.2) указывает, что
материал соответствует основным требованиям этой
директивы: безопасности, эффективности и качеству.
В других странах мира (например, в США, Японии,
Австралии, Южной Америке) действуют такие же
принципы. Хотя для этого процесса используют термин
«оценка степени клинического риска», нужно отметить,
что новый эндодонтический обтурационный материал
не должен обязательно проходить клиническое тести­
рование, если изготовитель предполагает безопасность
и эффективность материала, исходя из предклиниче-
ских данных (например, так называемых «историче­
ских» данных о подобных/идентичных материалах,
которые уже находятся на рынке и/или были иссле­
дованы ранее). В свете этого врач может запросить
у изготовителя клинические данные (см. ниже), пото­
му что в итоге он несёт ответственность перед пациен­
том за выбор материала в отдельно взятой ситуации,
а пациент полагается на независимое мнение врача
[71]. На сегодняшний день нет каких-либо официаль­
ных инструкций относительно рекомендуемых пери­
одов для клинических исследований эндодонтических
обтурационных материалов. По аналогии с реставраци­
онными материалами может быть желательным 1 год
для исключения катастрофических неудач и отрезок
Рис. 12.3. Тест на цитотоксичность с поликетоновым эндодонтическим силером: зона
обесцвечивания вокруг испытательного образца (слева) указывает на умеренную токсич­
ность; частичная потеря цвета (нейтральный красный) в области клеток (справа) указывает
на умеренное повреждение клеток.
Рис. 12.2. Знак «СЕ» на упаковке указывает, что материал прошёл процедуру оценки
степени риска. Обратите внимание на числовое значение, идентифицирующее контролиру­
ющую организацию («уполномоченный орган»).
времени 3-5 лет для заключительного тестирования.
Продукты без марки «СЕ» не следует использовать в тех
странах, где действует вышеупомянутая директива ЕС.
Эндодонтические обтурационные материалы близ­
ко и длительно контактируют с тканями (например,
костью, соединительной тканью, верхнечелюстной
пазухой, нижним альвеолярным нервом), а также
с медицинским персоналом (например, с кожей его рук).
Возможные побочные реакции имеют системную токси­
ческую, аллергенную (иммунологическую) или местную
токсическую природу. Соответственно было разработа­
но множество методов для проверки различных аспектов
биологической совместимости эндодонтических обтура­
ционных материалов. Соответствующие испытательные
методы включены в международные стандарты (ISO
10993 или ISO 7405) [71].
Клиническая релевантность методов исследования in
vitro (клеточные и бактериальные культуры) ограниче-
Рис. 12.4. Реакция ткани через 14 дней после подкожной имплантации (крысе) набо­
ра поликетоновых эндодонтических силеров, находящихся внутри тефлоновой трубки:
аккумуляция воспалительных клеток (главным образом полиморфноядерных нейтро-
фильных гронулоцитов) в области контакта (*) с испытываемым материалом указыва­
ет на умеренную токсичность; реакция ткани в области контакта с тефлоновой трубкой
отсутствует, tm - тестируемый материал; tf - тефлоновая трубка (отрицательный контроль
и материал-носитель).

на, потому что они не учитывают комплексную клини­
ческую ситуацию апикальной области зуба (рис. 12.3).
Данные таких тестов предоставляют основную инфор­
мацию о материале, их можно использовать для объяс­
нения определённых клинических реакций, например
относительно выведения обтурационного материала
за пределы апикального отверстия. По отдельности их
недостаточно для оценки биологической совместимо­
сти материала [70].
Методы исследования биологической совместимости
in vivo главным образом применяют на лабораторных
животных. Соответствующие тесты включают имплан­
тацию материала в подкожные/мышечные ткани крыс,
мышей или кроликов (рис. 12.4). Эти тесты разработаны
в основном для исследования потенциала местной ток­
сичности. Особенно интересны зндодонтические тесты,
в которых материал применяют как при использовании
на пациенте, то есть для обтурации корневых каналов.
С помощью такого подхода можно изучить особые
условия, такие как апикальная репарация (например,
формирование нового цемента) или формирование
твёрдой ткани после лечения зубов с открытыми вер­
хушками корня (апексфиксация). Такой процесс тре­
бует взаимодействия различных специализированных
типов клеток, которые пока нельзя смоделировать
в тестах in vitro или в исследованиях с имплантирова­
нием. Конечно, такие зндодонтические исследования
ближе к клинической ситуации, чем тесты in vitro,
но и у них есть недостатки. Так, результаты эндодонти-
ческих исследований зависят исключительно от метода
лечения, и есть данные о том, что они необъективны
в связи с использованием препаратов с очень различ­
ным химическим составом [58].
Рис. 12.5. (а) Смазанный слой на поверхности дентина корневого канала после механической обработки: частично утрачен из-за фрактуры образца. (Ь) Удаление смазанного слоя и эро­
зия поверхности дентина после обработки 10% лимонной кислотой и 5,25% NaOCI.
Зндодонтические обтурационные материалы 219
ФУНДАМЕНТАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ 12.2
Факторы, влияющие на микроподтекание
(1) Анатомия корневого канала и механическая обработка.
Овальные, С-образные и имеющие вид замочной скважины
сечения каналов, а также невозможность механической
обработки препятствуют правильной адаптации обтурационного
материала.
(2) Доступ к полости. Бактерии могут проникнуть в обтуриро-
ванный корневой канал в течение нескольких дней/недель,
если доступ к полости не достаточно герметичен (коронар­
ное микроподтекание).
(3) Смазанный слой. Удаление с использованием лимонной кис­
лоты (10-50%) или ЭДТК (17%) может влиять на микропод­
текание, хотя результаты сомнительны. Очевидно, эффект
зависит от используемого силера (рис. 12.5).
(4) Гемостаз/сухость корневого канала. Стенка корневого кана­
ла должна быть чистой и сухой для плотной адаптации гер­
метика к стенке.
(5) Эндодонтический обтурационный материал. Стабильность,
адгезия к дентину и отсутствие пор.
(6) Толщина герметика и техника обтурации. Толстые слои
силеров корневого канала (например, 7пОЕ или силер,
содержащий гидроксид кальция) показали большее микро­
подтекание, чем тонкие [40], что может свидетельствовать
о наличии пор или быстром растворении толстого слоя. Как
правило, рекомендуют нанесение тонкого слоя герметика.
(7) Режимы ирригации. Ирригационные растворы могут воз­
действовать на краевую адаптацию и затвердевание содер­
жащих смолы силеров, например удаление смазанного слоя
обеспечивает проникновение силера в дентинные канальцы
и формирование зоны взаимопроникновения между силе-
ром и коллагеновыми волокнами [51].
220 Методы эндодонтического лечения
Аллергический потенциал стоматологических мате­
риалов проверен предклинически, главным образом
на морских свинках, что даёт не слишком объектив­
ную оценку. Пациентам с клиническими симптомами
аллергической реакции на стоматологический мате­
риал можно назначить специальные аллергологиче­
ские исследования с использованием ряда материалов
на кожных покровах (например, провести кожную
пробу). Положительные результаты кожной пробы
вместе с соответствующими клиническими симпто­
мами (например, отёк, покраснение, зуд) указывают
на аллергию, вызванную материалом. Для проведения
таких тестов и во избежание соответствующих аллерги­
ческих реакций у склонных к ним пациентов должен
быть известен состав используемого материала.
Ни одна из современных исследовательских моделей
для оценки биологических свойств эндодонтических
обтурационных материалов не идентична клиниче­
ской ситуации, при которой используют материал. По
этой причине клинические испытания важны, однако
при них редко учитывают гистологическую оценку.
Это означает, что биологическую совместимость ново­
го обтурационного материала нельзя оценивать только
в одном тесте [68].
Микроподтекание/герметизация
На данный момент есть твёрдая уверенность в том, что
главной причиной неудачи эндодонтического лечения
бывает недостаточная герметизация корневой обтура­
ции (апикальное и коронарное микроподтекание), что
способствует бактериальному росту. Большое количе­
ство исследований (приблизительно 25% современной
эндодонтической литературы) посвящено микроподте­
канию и герметичности. Микроподтекание встречается
главным образом между обтурационным материалом
и стенкой корневого канала, хотя есть некоторые сооб­
щения о микроподтекании между силером и материа­
лом-носителем (гуттаперчей), а также по всей площади
силера. Микроподтекание сильно зависит от природы
самого обтурационного материала и многих других
факторов (см. «Фундаментальные аспекты 12.2»).
Считают, что проникновение силера в дентинные
канальцы улучшает герметичность [51].
Результаты, приведённые в литературе о микропод­
текании, во многом зависят от используемых методов
исследования. Тесты чаще всего выполняются in vitro
и включают проникновение красителя с использова­
нием повышенного давления, центрифугирования
или вакуумной среды. Также применяют бактериаль­
ную пенетрацию и струйную систему транспортиров­
ки [97]. Клиническая значимость исследований in vitro
сомнительна, часто появляется информация о про­
тиворечащих результатах у одинаковых материалов
при использовании различных методов [5]. По этим
причинам такие методы исследований в лучшем слу­
чае имеют смысл при сравнении новых типов мате­
риалов с уже существующими. Исследования in vivo
(например, на подопытных животных) показывают
более существенные результаты, но являются более
трудоёмкими vt содержат больше переменных, не под­
дающихся контролю (например, методика выполне­
ния). Вновь необходим ряд различных испытательных
методов для оценки свойств микроподтекания нового
эндодонтического обтурационного материала. В свете
этого данные о микроподтекании, указанные в литера­
туре об эндодонтических обтурационных материалах,
нужно рассматривать с осторожностью. Как и данные
о других свойствах (например, биологических), они
представляют собой лишь часть «мозаики», нуждающу­
юся в дополнительной информации для определения
клинической ценности нового материала. В настоящее
время не существует какого-либо эндодонтического
обтурационного материала, который способен предот­
вратить микроподтекание. Чтобы гарантировать успех
лечения корневого канала, критически важна непрони­
цаемая для бактерий коронарная реставрация [99].
Гуттаперчевые штифты
Гуттаперча - самый распространённый материал для
штифтов, используемых для обтурации корневого
канала. В прошлом применяли серебро, но от него
отказались из-за посредственных изоляционных
свойств, даже при использовании вместе с силерами,
а также из-за высокой коррозии, приводящей к изме­
нению цвета зубов и местным тканевым реакциям
(рис. 12.6). Используют титановые конические штифты,
они имеют хорошую биологическую совместимость,
Рис. 12.6. (а) Изменение цвета корня после обтурации корневого канала серебряным
штифтом. (Ь) Удалённый серебряный штифт с признаками сильной коррозии.
 Эндодонтические обтурационные материалы 2 2 1

Таблица 12.1. Типичным состав гуттаперчевых штифтов Таблица 12.2. Размеры гуттаперчевых штифтов

Компоненты Состав, % Тип конуса Размер

Оксид цинка 66 Стандартизированные Соответствуют диаметру и конусности (2%) инструментов для

Сульфаты металлов (рентгеноконтрастность)
Гуттаперча
Такие добавки, как канифоль (смола, главным образом
дитерпеновой кислоты), пигменты или следовые количества металлов
но почти не рентгеноконтрастны и плохо адапти­
руются к стенкам корневого канала, особенно когда
сечение канала не круглое. Это требует использования
сравнительно большого количества силера и поэтому
подвергает опасности герметичность обтурации. Такие
штифты можно применять в узких и искривлённых
каналах, где гуттаперчевые штифты не очень под­
ходят. Термопластический полиэстер или гуттапер­
чевые штифты, покрытые смолой, есть в продаже
вместе с новыми метакрплатными силерами (см. также
«Метакрилатные силеры»).
Гуттаперчевые штифты служат предпочтительным
материалом для обтурации большей части объёма кана­
ла. Гуттаперчевые штифты (даже стандартизированные)
не подходят оптимально к форме корневого канала, поэ­
тому их нужно уплотнять и использовать вместе с силе­
ром (чем меньше требуется силера - тем лучше).
штифты обработки корневого канала, согласно стандарту ISO 6877.
11
Размеры гуттаперчевых штифтов варьируют в диапазоне от ISO
20
10 до ISO 140 (рис. 12.9)
3
Дополнительные штифты Большая конусность, различные размеры, можно использовать
для методики латеральной компакции
Штифты с большей Штифты с конусностью 4 или 6% (до 12%) или штифты
конусностью со специальной конусностью, используемые после обработки
определёнными вращающимися машинными инструментами
для обработки корневых каналов (см. главу 11)
Штифты для уплотнения Конусность соответствует конусности пальцевого спредера
Результаты клинических испытаний таких препаратов
на данный момент ограничены.
Гуттаперчевые штифты поставляются изготовителями
в различных размерах (длина, диаметр, конус; табл. 12.2).

Состав

Гуттаперча - натуральный продукт, который состоит

из очищенного коагулированного экссудата деревьев
твёрдых пород (Isonandra percha) Малайского архипелага
или Южной Америки. Это полимер с высокой молеку­
лярной массой. Для стоматологических продуктов под­ Рис. 12.7. Сканирующая электронная микроскопия кончика гуттаперчевого штифта

ходят две формы гуттаперчи: а- и (3-формы. В состав и соответствующего инструмента. Обратите внимание на несоответствие форм.
большинства гуттаперчевых штифтов входит |3-форма
(менее хрупкая, чем a-форма), но ст-форму исполь­
зуют для инъекционных методик из-за улучшенной
текучести.
Состав гуттаперчевых штифтов (табл. 12.1) значи­
тельно варьирует в зависимости от изготовителя, поэто­
му свойства продуктов различных брендов могут отли­
чаться. Раньше для придания жёлтого цвета добавляли
кадмиевые красители, которые должны были облегчить
удаление обтурационного материала (в случае необ­
ходимости, например, в процессе ревизии). В совре­
менных материалах на основе гуттаперчи используют
другие красители, они не содержат преднамеренно добав­
ленных кадмиевых составов. Некоторые препараты
на основе гуттаперчи включают гидроксид кальция или
хлоргексидин с целью усиления их антибактериальной Рис. 12.8. (а) Измеритель для контроля фактического размера гуттаперчевого штифта.
активности (временная обтурация корневого канала) и, (Ь) Представленный штифт слишком тонкий, потому что проходит сквозь измерительное
таким образом, стимуляции апикального заживления. отверстие.
222 Методы эндодонтического лечения

Часто используют стандартизированные штифты, а температуре тела. Нагревание приводит к расширению

также штифты различной конусности, близкой к габа­
ритам обработанного канала. Однако существуют несо­
ответствия между формами штифтов и инструментами
для препарирования (рис. 12.7), поэтому фактические
размеры гуттаперчевых штифтов не всегда одинаковы.
До использования рекомендуют проверять размеры каж­
дого штифта, например специальным измерительным
инструментом (рис. 12.8). Некоторые изготовители пред­
лагают гуттаперчевые штифты с цветовой маркировкой,
согласно системе Международной организации по стан­
дартизации для различных размеров (ISO 10—ISO 140)
(рис. 12.9). Штифты с 4 или 6% (и до 12%) конусностью
выпускают, маркируя их по размеру с использованием
системы нумерации ISO (то есть 10-140). Доступны гутта­
перчевые штифты с такими же размерами, как специаль­
ные эндодонтические инструменты для препарирования
с различной конусностью.
Гуттаперчу можно использовать без нагрева в ком­
бинации с силером. Вследствие её термопластических
свойств гуттаперчу можно применять также в нагретом
состоянии, что позволяет обеспечить более плотную
адаптацию материала к стенкам канала (рис. 12.10).
Продукты состоят из пластмассового штифта (носите­
ля), покрытого гуттаперчей a-формы для улучшения
текучести и уменьшения усадки после охлаждения.
Гуттаперча также может плавиться при 70 °С (Ultrafil)
или 160/200 °С (Obtura II) и вводиться непосредственно
в корневой канал (см. главу 13).
Технические свсн'юпва/микроподтекание
Гуттаперчевые штифты, гибкие (эластичные) при
комнатной температуре, становятся пластичными при­
близительно при 60 °С и имеют постоянный объём при
(а охлаждение к сжатию) - факт, который ухудшает
качество герметизации при использовании разогретой
или текучей гуттаперчи (без силера). Гуттаперча рас­
творяется в органических растворителях, таких как
эвкалиптовое масло.
Гуттаперча не прилипает к стенкам канала, незави­
симо от применяемой техники обтурации, явно обеспе­
чивая потенциад для микроподтеканий. По этой при­
чине в большинстве случаев рекомендуют использовать
гуттаперчу (холодную или разогретую) вместе с силе­
ром. Для оптимальной герметизации слой силера дол­
жен быть как можно более тонким, поэтому навык кли­
нициста в правильном уплотнении гуттаперчи играет
важную роль в успехе лечения, вне зависимости от вида
уплотнения.
Биологические свойства
В литературе относительно гуттаперчи не сообща­
ют о каких-либо системных токсических реакциях.
Аллергические реакции на гуттаперчу чрезвычайно
редки. Известен один случай с подозрением на аллер­
гическую реакцию во время лечения корневого канала
у пациента, чувствительного к натуральному латексу.
Во время лечения не использовали латексные перчатки,
но после лечения развились боль, отёчность губ и диф­
фузная крапивница. Через 4 нед был удалён гутта­
перчевый штифт, после чего симптомы уменьшились.
Авторы связали аллергию с тем, что чистая гуттаперча
и латекс изготовлены из натуральных веществ, полу­
ченных из деревьев одного ботанического семейства
[11]. Более информации о подобных случаях не замече­
но. Коммерчески доступны также штифты из синтети­
ческой гуттаперчи.

Размеры в миллиметрах

Уплощённый конец (опционально)

Общая длина

Примечания.
X
1. Диаметр указывают в сотых долях
Нулевая линия миллиметра. Таблица ISO даёт значения
dl, d2 и d3 для каждого размера.
2. Конусность стандартного штифта
составляет 0,02 мм на 1 мм длины,
Рис. 12.9. Схема размеров стандартизированного
следовательно, d3 = dl + 0,32 мм.
гуттаперчевого штифта, согласно ISO 6877; dl х 100 =
Начальный 3. Точная форма кончика фрагмента X
маркировка размера штифта (ISO 10—ISO 140).
запланированный диаметр остаётся за изготовителем.
 Зндодонтические обтурационные материалы 223

Рис. 12.10. (а) Пень для разо­

грева гуттаперчевых штифтов. (Ь)
Соответствующие штифты.

В зависимости от производителя результаты иссле­
дования гуттаперчи показали небольшую или даже
отсутствующую цитотоксичность (рис. 12.11). В целом
гуттаперча хорошо переносится тканями животных
(например, соединительной тканью крыс и мышей),
она вызывает формирование коллагеновой капсулы без
воспаления или почти без него (рис. 12.12).
Повышенные температуры, связанные с примене­
нием метода инъекции текучей гуттаперчи или мето­
дов термической конденсации/ компакции, стали объ­
ектом нескольких исследований по изучению риска
неблагоприятных клинических эффектов. Оценивали
температуру внутри канала, наивысший показатель
обнаружен при термомеханической конденсации
Уровень цитотоксичности
Время
застывания 1 ч
Время
застывания 24 ч
Без замешивания
(см. главу 13) (табл. 12.3). Интересно, что у текучей
гуттаперчи (Obtura II), которая нагрета более чем
на 160 °С, максимальная температура внутри канала
составляет лишь 61 °С, что обусловлено охлаждением
во время применения [94].
Однако главная целевая ткань (периодонтальная
связка) отделена от нагретой гуттаперчи дентином,
который вследствие своей низкой теплопроводности
действует как тепловой изолятор (эффективность зави­
сит от толщины дентина). По этой причине измерения
температуры на поверхности корня клинически более
значимы. Общепринято, что повышение температуры
приблизительно на 10 °С выше нормальной темпера­
туры тела становится критическим при продолжитель­
ности воздействия более 1 мин, через 5 мин начинается
разрушение костной ткани [23]. Самые высокие пока­
затели температуры на поверхности корня были полу­
чены при термомеханической компакции с различия­
ми в зависимости от скорости вращения уплотняющего
инструмента. После прекращения процедуры уплотне­
ния высокие показатели температуры исчезают через
15-30 с при повышении менее чем на 10 °С [66].

АН 26 Diaket ZnOE/Form Гутта­ Гутта­

перча 1 перча 2

Исследуемый материал

Рис. 12.11. Цитотоксичность различных эндодонтических обтурационных материалов.

Клетки человека были подвергнуты воздействию экстрактов материалов. Оценивали влия­
ние на рост клеток (высокие показатели указывают на сильную цитотоксичность). У силеров
были исследованы эффекты недавно смешанных и затвердевших материалов, у гуттаперчи
исследованы два бренда. ZnOE/Form - содержащий формальдегид цинкоксид-эвгеноло-
вый силер [69].
Рис. 12.12. Реакция тканей через 7 дней после внутримышечной имплантации гутта­
перчи: воспалительные клетки отсутствуют в области контакта с материалом исследования
(*), который показывает хорошую биологическую совместимость, tm - тестируемый матери­
ал; tf — тефлоновая трубка (отрицательный контроль и материал-носитель).
224 Методы эндодонтического лечения
КЛЮЧЕВЫЕ ИСТОЧНИКИ ЛИТЕРАТУРЫ 12.1
Saunders [67] изучал гистологические эффекты термомеханиче-
ского уплотнения (10000 оборотов в минуту) гуттаперчи с силе-
ром, содержащим гидроксид кальция, на цементе корня зубов
хорька. Через 20 дней после обтурации 20% экспериментальных
зубов продемонстрировало симптомы поверхностной резорбции
цементного вещества в центральном отделе корня без симпто­
мов воспаления. Спустя 40 дней 28% зубов дали резорбцию,
а 22% из них — анкилоз альвеолярной кости с цементом корней
зубов. Контрольные группы с применением методики латераль­
ной конденсации не привели к резорбции или анкилозу. Автор
заключил, что использование высокотемпературных методов
стимулирует поверхностную резорбцию и анкилоз в долгосроч­
ной перспективе.
Реакция целевых тканей (периодонтальной связ­
ки) после инъекции нагретой гуттаперчи в корне­
вые каналы собаки не показала развития воспале­
ния. В случае выведения обтурационного материала
за апикальное отверстие острая воспалительная реак­
ция возникала сразу после выведения, а хрониче­
ская реакция/реакция на чужеродное тело была
обнаружена лишь в долгосрочных экспериментах
[46]. Классическая методика горячей вертикальной
или латеральной конденсации не наносила вреда
тканям периодонта, связанного с высокой темпе­
ратурой, у обезьян и карликовых свиней. Вопреки
этим данным, термомеханическая компакция гутта­
перчи с силером приводила к повреждению тканей
(см. «Ключевые источники литературы 12.1»).
Таким образом, при инъекции горячей гуттапер­
чи повреждения тканей не происходит, что связано
с быстрым охлаждением во время применения и хоро­
шей изолирующей способностью дентина. Если этого
изолирующего слоя нет, например после выведения
обтурационного материала за пределы зуба, может про­
явиться тканевая реакция. Риск описанного осложнения
отсутствует при использовании классической методики
горячей конденсации, с применением нагретых инстру­
ментов или предварительным нагревом самих штифтов.
Более того, использование силеров снижает риск повы-
Таблица 12.3. Измерения температуры расплавленной гуттаперчи
Техника Температура
внутри канала,
°С
Ultrafil 70
Obtura II Макс. 61
Горячая вертикальная конденсация 45-80
Термомеханическое уплотнение 55-100
Рис. 12.13. Гуттаперчевые штифты («стерильные») в водном растворе этоноло
и гексетидино.
шения температуры. Однако при термомеханической
компакции были описаны случаи повышения темпера­
туры на поверхности корня, а также повреждение ткани
с резорбцией цемента зуба и анкилозом.
Антимикробные свойства
Гуттаперча обладает некоторыми антимикробными
свойствами благодаря активному ZnO, из которого
в процессе гидролиза мобилизуются ионы цинка (Zn2+).
Некоторые виды гуттаперчи активны против анаэроб­
но культивированных штаммов из корневых каналов.
Возникновение и размер зон ингибирования варьи­
руют в зависимости от бактерий, используемых для
тестирования, а также торговой марки гуттаперчевого
штифта [93].
Особенности работы
Гуттаперчевые штифты обычно поставляются произво­
дителем в нестерильной форме. Их хранение в дезин­
фицирующих средствах нежелательно, оно может
привести к нарушению механических свойств. Вместо
этого рекомендована эффективная поверхностная
дезинфекция (например, с помощью 5,25% раствора
NaOCl) непосредственно перед использованием, затем
штифты следует обработать 70% этиловым спиртом
Повышение для предотвращения формирования кристаллов NaOCl
температуры
на поверхности. Недавно на рынке появились гутта­
поверхности зуба,
перчевые штифты «без живых микробов» (декларация
°С
изготовителя) (рис. 12.13). Гуттаперчевые штифты сле­
- дует хранить в прохладном тёмном месте для предот­
Макс. 8,9 вращения затвердевания, дальнейшей кристаллизации
3-7 и окисления. Технически наибольшей проблемой при
14-35 использовании горячей гуттаперчи бывает высокая
частота вытеснения силера.

Вследствие сравнительно мягкой консистенции гут­
таперчу можно механически удалить обычным ручным
файлом или с помощью вращающихся инструментов
(см. главу 20). Виды гуттаперчи, использующие пласт­
массовый носитель, удаляют с помощью органиче­
ских растворителей, например эвкалиптового масла.
Носитель можно обойти эндодонтическими инстру­
ментами. Измеренная рентгеноконтрастность гутта­
перчи находится между 6,14 и 8,8 мм А1 [76], что счита­
ют достаточным.
Силеры
Силеры используют для заполнения пустот, щелей
между гуттаперчевыми штифтами и стенкой корневого
канала. Без штифтов значительно увеличивается подте­
кание, вероятно, вследствие того, что силеры дают усадку
во время затвердевания, поэтому могут образоваться
поры, увеличивающие растворимость широкого слоя
силера. Итоговый эффект зависит от объёма силера,
поэтому не нужно использовать избыточное количество
этого препарата. Применение штифтов без силера, как
рекомендовали в прошлом, сегодня неактуально. Силеры
составляют гетерогенную группу препаратов различного
состава (см. «Фундаментальные аспекты 12.3»).
Один из поликетонных силеров представлен
на рынке уже несколько десятилетий. У этого препа­
рата хорошие механические и герметизирующие свой­
ства, нет негативного влияния на организм. С другой
стороны, сравнительно короткий период затвердева­
ния может создать определённые неудобства, особенно
при использовании методик компакции или лечении
зубов более чем с одним каналом. Однако такие свой­
ства крайне удобны при обтурации апикальной части
канала. Материал умеренно токсичен и не стимулирует
активного заживления апикальных тканей.
Стеклоиномерные цементы (СИЦ) также рекомен­
дованы в качестве эндодонтических силеров. Основные
проблемы силеров на основе СИЦ связаны с микро-
ФУНДАМЕНТАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ 12.3
Классификация эндодонтических силеров
Обычно используемые силеры основаны на следующих
материалах:
• поликетоне;
• стеклоиномерном цементе;
• цинкоксид-эвгеноле (ZnOE);
• эпоксидных смолах;
• гидроксиде кальция;
• метакрилатных смолах;
• минерал триоксид агрегате (МТА);
• силиконе.
Зндодонтические обтурационные материалы 225
Таблица 12.4. Типичный состав силеров на основе цинкоксид-эвгенола
Порошок Оксид цинка (42%)
Смола Staybelite (27%)
Висмута карбонат (15%)
Сульфат бария (15%)
Борат натрия безводный (1 %)
Жидкость Эвгенол (4-аллил-2-метоксифенол)
подтеканием, которое может быть следствием наличия
влаги в канале во время работы. Большой проблемой
способно стать формирование пор. С другой стороны,
эти материалы укрепляют ткани корня из-за химиче­
ского сцепления с дентином, поэтому следует обяза­
тельно отслеживать результаты клинических исследо­
ваний и возможные усовершенствования. Такие силеры
используют редко, в основном применяют препараты,
подробно описанные далее.
Силеры на основе цинкоксид-эвгенола
Цинкоксид-эвгеноловые (ZnOE) силеры используют
в течение многих лет, они имеют богатую клиническую
историю. Однако в целом способность герметизации
и биологические свойства хуже по сравнению с други­
ми силерами. Из-за их растворимости силеры на основе
ZnOE всё ещё рекомендованы в качестве обтураци-
онного материала для молочных зубов. Однако нет
данных на тему корреляции растворения материала
и резорбции тканей зуба. В связи с высокой токсично­
стью не следует применять эндодонтические силеры
на основе ZnOE, высвобождающие формальдегид.
Европейское эндодонтическое общество препятствует
использованию таких материалов [26].
Состав
Эти силеры включают довольно большую группу раз­
личных препаратов. В дополнение к стандартному
составу силеров на основе ZnOE (силер Grossman,
табл. 12.4), некоторые препараты содержат тимол или
йодид тимола для усиления антимикробных эффек­
тов. Кроме того, был добавлен гидроксиапатит или
гидроксид кальция для улучшения потенциалов апи­
кального заживления. В некоторых силерах эвгенол
частично или полностью заменён гвоздичным маслом,
мироксилоном или эвкалиптолом. Гвоздичное масло -
натуральный продукт, содержащий 60-80% эвгенола.
Силеры на основе ZnOE могут содержать канифоль
(главным образом кислоты дитерпеновой смолы),
чтобы уплотнить, придать адгезивность и уменьшить
растворимость. Некоторые силеры на основе ZnOE
226 Методы эндодонтического лечения
содержат параформальдегид (например, 7% порошка)
для продолжительной дезинфекции, осуществляемой
благодаря высвобождению формальдегида.
Препараты с ZnOE твердеют во влажной среде,
формируя состав хелата ZnOE. Смесь затвердевает
в течение 24 ч, но скорость может быть отрегулирова­
на дополнением смол, фосфатов кальция или ацетата
цинка. Реакция затвердевания обратима посредством
высвобождения эвгенола и ионов цинка в гидролити­
ческих условиях.
Технические свойства/микроподтекание
В нескольких исследованиях доказано наличие апикаль­
ного микроподтекания силеров на основе ZnOE, которое
повышается с увеличением времени хранения (опреде­
ляли до 2 лет), в толстых слоях больше, чем в тонких
[45]. Герметизирующие свойства силеров на основе
ZnOE были хуже по сравнению с другими силерами
(на основе эпоксидных смол или гидроксида кальция).
Адгезия силеров на основе ZnOE к гуттаперчевым
штифтам вполне достаточна. Кроме того, уровень коро­
нарного микроподтекания был выше у силера на осно­
ве ZnOE (при использовании техники латеральной
конденсации), чем у силера, содержащего гидроксид
кальция, вероятно, из-за относительно высокой рас­
творимости силера на основе ZnOE [4]. Можно сделать
вывод, что герметизирующие свойства силеров на осно­
ве ZnOE в общем несколько хуже, чем большинства
Рис. 12.14. (а) Пустая поликарбонатная трубка,(Ы трубка,заполненная
силером на основе ZnOE, и (с) трубка, заполненная высвобождающим фор­
мальдегид силером на основе ZnOE, были перемещены сразу после обтура­
ции в контейнеры с культурами фибробластов человека, взятых из полости
рта. Токсичность была оценена через 5, 10 и 15 дней. Иллюстрация пока­
зывает результаты после 15 дней. В контрольной группе (а) фибробласты
распространяются близко к трубке (справа). Узкая зона ингибирования (Ь)
сохраняется близко к трубке, содержащей ZnOE. Там, где трубка содержа­
ла силер, высвобождающий формальдегид (с), какие-либо жизнеспособные
клетки не обнаружены [3].
других доступных материалов. Удаление смазанного
слоя улучшает герметизацию.
Биологические свойства
Эвгенол, дериват фенола, привлёк первостепенный
интерес с биологической точки зрения. Системная
токсичность была оценена как низкая, и до сих пор
эвгенол служит широко используемой пищевой
добавкой. Однако эвгенол - известный контактный
аллерген, такой же как мироксилон и канифоль.
Эвгенол и его производные используют в изготовлении
ароматических добавок, поэтому аллергия на такие
вещества может быть связана именно с эвгенолом. Есть
сообщения о случаях аллергических реакций на ZnOE-
содержащие временные реставрации [38], но такой
информации о силерах не поступало. Формальдегид,
который высвобождается из некоторых силеров
на основе ZnOE, также является известным аллергеном.
Одна пациентка через несколько часов после обтурации
канала пастой с высоким содержанием формальдегида
сообщила о появлении крапивницы в области кожных
покровов на нижней челюсти, которая быстро прошла
после приёма внутрь глюкокортикоидов. При кожной
пробе была выявлена реакция пациентки на жидкость,
входящую в состав препарата для обтурации, содержа­
щего формальдегид [21].
По результатам исследования различных клеточных
культур, эвгенол так же цитотоксичен, как и ZnOE, осо­
 Зндодонтические обтурационные материалы 227

бенно сразу после замешивания материала. Ещё более рые могут быть достигнуты у пациентов с содержа­
высокая цитотоксичность зарегистрирована у сил еров щими формальдегид силерами, вследствие высокой
на основе ZnOE, содержащих формальдегид, которые растворимости формальдегида в воде [14]. Результаты
были классифицированы как сильно/чрезвычайно с силерами, содержащими формальдегид, показывают
цитотоксические (рис. 12.14) [3] и оказывают сильные необратимое повреждение нерва in vivo [14,15].
цитотоксические эффекты (см. рис. 12.11) даже после У силеров на основе ZnOE есть умеренная местная
нескольких элюций затвердевших образцов [31]. токсичность, которая сильно увеличивается при добав­
Некоторые компоненты силеров на основе ZnOE лении параформальдегида [40] (см. «Ключевые источ­
приводят к появлению нейротоксических эффектов. ники литературы 12.2», рис. 12.15). Есть сообщения
Эвгенол препятствовал нервной проводимости in vitro
в экспериментах с различными нервными тканями.
Кроме того, эвгенол обладает и местными, и общими
анестезирующими эффектами. Учитывая применя­
емые концентрации, возможный нейротоксический
эффект эвгенола может быть обратимым ш vivo [14].
С другой стороны, формальдегид безвозвратно пода­
вляет нервную проводимость в концентрациях, кото-

КЛЮЧЕВЫЕ ИСТОЧНИКИ ЛИТЕРАТУРЫ 12.2

Hong и соавт. [40] провели эксперименты на резцах обезьян. Они

преднамеренно вытесняли два вида обтурационного материала
на основе ZnOE (с формальдегидом и без него) за апикальное
отверстие корневых каналов (таким образом моделируя наихуд­
шую ситуацию). Реакция ткани была оценена гистологически.
Силер на основе ZnOE, высвобождающий формальдегид, вызвал
тяжёлое периапикальное воспаление даже через 6 мес; силер
без формальдегида вызывал более умеренное повреждение.
В таких же экспериментальных условиях силер, содержащий
фосфат кальция (экспериментальный материал), вызвал лишь
минимальные тканевые реакции, в том числе с формировани­
ем новой костной ткани. Основываясь результатах этого иссле­
дования, авторы рекомендуют к использованию материалы,
минимально воздействующие на периапикальные ткани. Это
предотвращает тяжёлые хронические тканевые реакции в слу­
Рис. 12.16. Рентгенограмма верхнечелюстной пазухи с подозрением на аспергиллёз
чае непреднамеренного вытеснения обтурационного материала
вследствие выведения обтурационного материала в правую пазуху: кругло-овальные рент­
за пределы корневого канала. генонегативные объекты в правой пазухе указывают на аспергиллёз; причинный зуб был
удалён (а), ткань удалена из пазухи (Ы. (С разрешения доктора Harle.)

Рис. 12.15. Реакция ткани через 7 дней после внутримышечной имплантации силера на основе ZnOE, высвобождающего формальдегид: расширенная область воспалительных клеток
и некротической ткани в области контакта с испытуемым материалом (*) указывает на сильную токсичность материала (а) после смешивания и (Ь) спустя 7 дней после затвердевания, tm -
тестируемый материал; tf - тефлоновая трубка (отрицательный контроль и материал-носитель).
228 Методы эндодонтического лечения

Зона ингибирования (мм) Сообщают, что силеры на основе ZnOE с парафор­

АН 26 Diaket ZnOE/Form
Исследуемый материал
Рис. 12.17. Антимикробные свойства: участки зоны ингибирования роста у несколь­
ких силеров для обтурации корневого канала и различных бактериальных штаммов.
Протяжённые зоны указывают на обширные антимикробные свойства. ZnOE/Form - содер­
жащий формальдегид силер ZnOE [56].
о благоприятных клинических результатах при исполь­
зовании силеров, содержащих формальдегид. Однако
клинический результат зависит от многих условий
и сам по себе не может служить доказательством при­
емлемых биологических свойств.
мальдегидом вызывают аспергиллёз верхнечелюст­
ной пазухи в случае выведения материала в пазуху.
Типичная рентгенограмма показывает гомогенно затем­
нённую полость с одним или более кругло-овальных
рентгенонегативных объектов (рис. 12.16). Клинические
симптомы неоднозначны: большинство пациентов
сообщают о «скачкообразной» боли и болезненности
в области щеки. У других пациентов нет никаких кли­
нических симптомов, и аспергиллёз можно обнаружить
при рентгенологическом исследовании случайно [6].
Антимикробные свойства. Силеры на основе ZnOE
проявляют антимикробные свойства множества микро­
организмов, включая суспензии Enterococcus faecalis
и анаэробных бактерий, даже через 7 дней после сме­
шивания. Этот эффект был сильнее, чем у препаратов
ZnOE- Хлор-
силер
с содержанием гидроксида кальция, но слабее, чем
гексидин
эффект силера на основе эпоксидной смолы (рис. 12.17).
Очевидно, эвгенол служит главным антимикробным
агентом. Orstavik [57] обнаружил в экспериментальной
модели контаминированных дентинных канальцев,
что силер на основе ZnOE в пульповой камере дезин­
фицирует дентинные канальцы на глубину 250 мкм
(рис. 12.18). Высвобождающие формальдегид силеры
на основе ZnOE демонстрируют обширные антими­
кробные свойства (см. рис. 12.17). Эта активность длит­
ся дольше, чем у силеров без формальдегида, но также
со временем уменьшается.
Особенности работы

С силерами на основе ZnOE легко работать. Их можно

Глубина дезинфекции (мм) смешать до состояния однородной пасты, что предо­
ставит достаточно времени для обтурации и рентге­
нографического контроля до затвердевания. Удаление
осуществляют с помощью органических растворителей.
Рентгеноконтрастность различных силеров на основе
ZnOE составляет 5,16-7,97 мм А1 [76], поэтому считается
достаточной.

Силеры на основе эпоксидной смолы

У силеров на основе эпоксидной смолы сравнительно

хорошие механические и герметизирующие свойства.
Негативные реакции с ухудшением общего состояния
организма и аллергические реакции крайне редки.
АН 26 ZnOE/CH ZnOE/Form ZnOE- Силер на основе
силер гидрокисда кальция Такие силеры обладают хорошими антимикробными
Исследуемый материал свойствами, особенно в только что замешанном состо­
янии. Цитотоксичность умеренно низкая (в затвер­
девшем состоянии). Мутагенность выявляют главным
Рис. 12.18. Антимикробные свойства: глубина дентина, на которую силер для обтурации кор­ образом вскоре после смешивания, она не превышает
невого канала уничтожил бактерии (Ыегосош faecalis). ZnOE/Form - содержащий формаль­ допустимой степени риска. Медицинскому персоналу
дегид силер ZnOE; ZnOE/CH - содержащий гидроксид кальция силер ZnOE [57]. рекомендуют следовать «тактике неприкосновенности».
 Зндодонтические обтурационные материалы 229

Таблица 12.5. Состав эпоксидных силеров

Порошок Оксид висмута (III) (60%)

Циклогексан тетрамин (25%)“
Серебро (10%)ь
Двуокись титана(5%)

Жидкость Бисфенол-А-диглицидиловый эфир (BADGE)

"Для последующего продукта амина адамантана в качестве катализатора используют

М,Ы'-ди6ензоил-5-оксанонан-диамин-1,9-ТС0-диамин.
ь Вместо серебра на рынке есть герметики с оксидом висмута.

Состав (табл. 12.5)

Оригинальный препарат (АН26), несмотря на наличие

в продаже в некоторых странах, заменён более современ­
ным продуктом (AHPlus, Topseal). Поскольку серебро
в АН26 может привести к изменению цвета зубов из-за
формирования серебряных сульфидов чёрного цвета,
препараты выпускают без содержания серебра, а в каче­
стве ренттеноконтраста добавлен оксид висмута. Недавно
разработанный препарат (AHPlus) также основан на эпок­
сидной смоле (BADGE), но содержит другой катализатор.
Реакция затвердевания АН26 занимает прибли­
зительно 1-2 дня (при температуре тела) и по сути
представляет собой процесс полимеризации, во время
которого высвобождается формальдегид, но его кон­
центрация более чем в 300 раз ниже, чем у высвобож­
дающего формальдегид силера на основе ZnOE [82].
AHPlus затвердевает приблизительно 8 ч. Есть данные,
что AHPlus не выделяет формальдегид.
Технические свойства/микроподтекание
Силер на основе эпоксидной смолы демонстрирует
сравнительно хорошие механические свойства и адге-
Рис. 12.20. Недостаточная адгезия между силером на основе эпоксидной смолы и гут­
таперчевым штифтом.
зию/адаптацию к дентину. После начального объёмного
расширения силер несколько сжимается при тестирова­
нии в более длительных интервалах. В целом изучение
материала in vitro и in vivo показало лучшие герметизи­
рующие свойства, чем у любого другого проверенного
силера, хотя они отнюдь не идеальны, потому что увели­
ченное время хранения (до 2 лет) ухудшает качество гер­
метизации [45]. Исследования герметизирующих свойств
AHPlus по сравнению с АН26 показывают противоречи­
вые результаты. Если смазанный слой удалён со стенок
корневого канала, АН26 в состоянии проникнуть в отвер­
стия дентинных канальцев (рис. 12.19), что становится
причиной сравнительно хорошей адгезии АН26 к денти­
ну?. Адгезия к гуттаперчевому штифту не всегда такая же
хорошая (рис. 12.20).

Рис. 12.19. (а) Изображение, полученное с помощью сканирующего электронного микроскопа. Дентин корневого канала после удаления смазанного слоя лимонной кислотой. (Ь)
Использование силера АН26 на поверхности дентина без смазанного слоя: силер проникает в дентинные канальцы. (С разрешения доктора A. Petschelt.)
230 Методы эндодонтического лечения
Рис. 12.21. Аллергическая реакция на силер на основе эпоксидной смолы. Через
несколько часов после обтурации каналов зуба 46 у пациента развились отёк и зрите­
ле правой стороны лица и шеи. Была обнаружена гиперемия слизистой оболочки полости
рта около зуба 46, появилась болезненность при перкуссии. Через несколько дней симпто­
мы исчезли. Обтурационный материал был удалён, позже каналы снова обтурированы без
осложнений с использованием гуттаперчевых штифтов и эвгенолового цемента. Перед обту-
рацией обнаружена сильная положительная реакция в рамках кожной пробы на бисфенол-
А-этилдиметакрилат (BISEMA), бисфенол-А-глицидилдиметакрилат (BISGMA) и эпоксиакрилат.
Пациент вспомнил, что похожие симптомы возникли 6 мес назад, когда был обтурирован
корень другого зуба. Однако предыдущие реакции не были столь серьёзными.
Биологические свойства
Эпоксидные смолы - биологически активные молеку­
лы, но в литературе отсутствуют какие-либо сообщения
о системных токсических реакциях, вызванных силера-
ми на основе эпоксидной смолы. Сообщают об одном
случае аллергической реакции на АН26 после обтура­
ции корневого канала, характеризовавшемся эритемой
лица и шеи, положительной кожной пробой (рис. 12.21)
[41]. Положительные реакции на АН26 также зареги­
стрированы в максимизированной пробе на морских
свинках (GPMT или тест Бюлера. - Прим. ред.) [37].
Рис. 12.22. Реакция ткани через 7 дней после внутримышечной имплантации АН26: (а) накопление воспалительных клеток (главным образом полиморфноядерных нейтрофильных
гранулоцитов) в области контакта между тестируемым материалом и тканью П указывает на умеренную токсичность материала непосредственно после замешивания; (Ь) ткань в контакте
с твёрдым материалом не содержит воспалительных клеток (*), таким образом, твёрдый материал фактически нетоксичен, tm - тестируемый материал; tf - тефлоновая трубка (отрицатель­
ный контроль и материал-носитель).
Цитотоксичность АН26 связана с реакцией затверде­
вания: только что замешанный материал бывает цито-
токсичным, но после затвердевания он не обладает
токсичностью или немного токсичен (рис. 12.11) [69].
Цитотоксичность связана с начальным высвобожде­
нием формальдегида во время затвердевания. In vitro
АН26 показал некоторое ингибирование нервной про­
водимости, которое была частично обратимым [15].
В экспериментах in vitro и in vivo АН26 продемон­
стрировал мутагенные свойства [24, 35], особенно
в только что замешанном состоянии [73, 75]. Причиной
мутагенной реакции может быть формальдегид, фор­
мирующийся во время реакции затвердевания, или
эпоксидный мономер (BADGE). AHPlus (который
тоже содержит BADGE) также показал мутагенность,
но только сразу же после замешивания [74]. Поскольку
твёрдый материал в большинстве исследований был
немутагенным, сделано заключение, что его можно
применять при лечении пациентов, но следует соблю­
дать осторожность медицинскому персоналу, вступа­
ющему в контакт с неполимеризованным материалом.
По этой причине рекомендуют следовать «тактике
неприкосновенности ».
После имплантации или обтурации корневого кана­
ла у различных мелких лабораторных животных силе­
ры на основе эпоксидной смолы продемонстрировали
первичные токсические эффекты, но реакция частично
или полностью исчезала при длительном послеопера­
ционном наблюдении (рис. 12.22). Выведенный за апи­
кальное отверстие АН26 растворялся и фагоцитировал­
ся или окружался фиброзной тканью.
Антимикробные свойства. АН26 обладает антими­
кробными свойствами (см. рис. 12.17). Подобно местной
токсичности, антимикробный эффект уменьшается
с увеличением времени затвердевания. По сравнению
с ZnOE, гидроксидом кальция и стеклоиномерными
силерами на модели инфицированного дентина корня

АН26 показал самый сильный антимикробный эффект
(см. рис. 12.18) [36], вероятно, из-за начального высво­
бождения формальдегида.
Особенности работы
Силеры на основе эпоксидной смолы используют
во всём мире более 40 лет, и особенности работы с ними
считают приемлемыми. Рентгеноконтрастность доста­
точна (6,6 мм А1). Однако затвердевший материал ста­
новится настолько твёрдым, что его фактически нельзя
удалить даже органическими растворителями. По этой
причине данный материал нужно использовать вместе
с гуттаперчевыми штифтами.
Силеры, содержащие гидроксид кальция
Силеры, содержащие гидроксид кальция, обладают
низшими техническими свойствами по сравнению
с поликетонными препаратами или материалами
на основе эпоксидной смолы. Исследования микро­
подтекания показывают противоречивые результаты,
с тенденцией к более плохому качеству герметизации
по сравнению с другими силерами. С биологической
точки зрения силеры, содержащие гидроксид каль­
ция, - очень благоприятные материалы, демонстри­
рующие значительную антимикробную активность
(по крайней мере, в только что замешанном состоянии).
Кроме того, они относятся к тем немногим материалам,
которые очевидно поддерживают апикальное заживле­
ние и формирование твёрдой ткани (закрытие апикаль­
ного участка корня).
Рис. 12.23. Резорбция силеро: (а) обтурация с гуттаперчевыми штифтами и силером, содержащим гидроксид кальция, после
пульпзктомии; (Ь) резорбция или растворение самой апикальной части обтурации через 10 мес. (С любезного разрешения доктора
L ВигЫ.)
Эндодонтические обтурационные материалы 231
Таблица 12.6. Основные компоненты силеров на основе гидроксида кальция
Основная паста Паста катализатора
Гидроксид кальция(32%) Дисалицилат (36%)
Канифоль(32%] Карбонат висмута(18%)
Двуокись кремния (8%) Двуокись кремния (15%)
Оксид кальция (6%) Канифоль (5%)
Оксид цинка (6%) Трикальций фосфат(5%)
Другие (16%) Другие (21%)
Состав
Эти силеры были разработаны с целью стимуляции
периапикального заживления с восстановлением
кости при помощи высвобождения гидроксида каль­
ция (табл. 12.6). Реакция затвердевания основана
на салицилатах. Силеры, содержащие гидроксид
кальция, высвобождают ионы ОНГ и Са2+. Количество
варьирует в продуктах различных производителей,
но клиническая значимость такого различия неиз­
вестна. Высвобождение этих ионов заметно возрас­
тает при использовании суспензий. Силеры, содер­
жащие гидроксид кальция, вызывают увеличение pH
до 9,5-11,5 при помещении в дистиллированную воду
(через 48 ч после затвердевания); в таких же условиях
pH чистой пасты гидроксида кальция увеличивается
до 12,5. Когда силеры на основе гидроксида кальция
используют вместе с применением методики латераль­
ной конденсации гуттаперчи, внешняя поверхность
дентина не защелачивается, в отличие от использова­
ния чистых суспензий гидроксида кальция [25].
232 Методы эндодонтического лечения

Технические свойства/микроподтекание Биологические свойства

Механические свойства силеров, содержащих гидрок­ В литературе нет сообщений о системных токсиче­
сид кальция, хуже по сравнению с поликетонными, ских, аллергических или мутагенных эффектах силе­
эпоксидными или стеклоиномерными силерами. ров, содержащих гидроксид кальция [24]. Есть данные
Желательное высвобождение ионов ОЕГ может об их низкой общей цитотоксичности (по сравнению
быть связано с распадом силера, что увеличивает с другими обычно используемыми силерами), полу­
микроподтекание. Разрушение основанных на сали- ченные в различных системах клеточных культур [13,
цилатах материалов известно с точки зрения их 31]. Однако и силер на основе гидроксида кальция,
применения в качестве средств защитного покрытия и ZnOE силер с гидроксидом кальция в исследовании
пульпы. Результаты продолжительных исследований in vitro показали быстрое и полное ингибирование
ясно указывают на значительное объёмное расши­ нервной проводимости при прямом контакте с нерв­
рение, дезинтеграцию и высокую растворимость ными тканями. Через 30 мин контакта нервная про­
силера, содержащего гидроксид кальция. Очевидно, водимость была необратимо заблокирована обоими
некоторые силеры, содержащие гидроксид кальция, материалами [8].
часто растворяются, особенно когда их используют После имплантации крысам и морским свинкам
в толстом слое (рис. 12.23) [98]. Сцепление с денти­ силеры, содержащие гидроксид кальция, первоначаль­
ном слабое [95]. Sealapex, силер на основе гидрок­ но вызвали тяжёлую реакцию, которая уменьшалась
сида кальция, продемонстрировал сравнительно через несколько месяцев и была в конечном счёте ниже,
хорошую способность к герметизации, когда его чем у силера на основе ZnOE. Силер на основе гидрок­
использовали без других препаратов при обтурации сида кальция, использованный в качестве обтурацион­
молочных зубов, поэтому он рекомендован в таких ного материала, приводил к обширному формирова­
случаях [42]. нию твёрдых тканей в апикальной области [81].

Рис. 12.24. Закрытие верхушки корня нижнего премоляра после лечения суспензией гидроксида кальция в течение 6 мес (внизу слева). Для заключитель­
ной обтурации корневого канала (внизу справа) использовали эпоксидный силер с гуттаперчей. (С разрешения доктора В. Thonemann.)

Антимикробные свойства силеров, основанных на
гидроксиде кальция, подтверждены в нескольких экс­
периментах in vitro. Было выявлено, что их активность
может даже увеличиться в течение долгого времени
по мере частичного распада силера. Механизм связан
с высоким pH. Однако буферные свойства жидкости
организма уменьшают антимикробный эффект, что
объясняет более сильный антибактериальный эффект
силеров на основе ZnOE, чем препаратов с гидрокси­
дом кальция, вне зависимости от типов исследуемых
микроорганизмов [1]. В соответствии с результатами
последних исследований силеры на основе гидрокси­
да кальция не дезинфицируют дентинные канальцы,
инфицированные Enterococcus faecalis, через 4 ч после
внесения (см. рис. 12.18) [57]. Это соответствует данным
о том, что энтерококки, которые часто изолируются
от устойчивых инфекций корневого канала, противо­
стоят действию гидроксида кальция.
Закрытие верхушки корня
Закрытие верхушки корня - индукция формирования
кальцинированной ткани с целью обтурации апикаль­
ного отверстия. Впервые об этом сообщили в 1960 г.
В нескольких экспериментах над обезьянами после
применения суспензии гидроксида кальция в течение
3 и 6 мес были сформированы остеоцементные/цемен-
тоидные вещества в открытых апикальных участках
корней и вокруг них. Клинический уровень успеха
находится в диапазоне 74-100% (рис. 12.24).
Механизм, с помощью которого препараты гидрокси­
да кальция обеспечивают формирование твёрдой ткани,
до конца не изучен. Очевидно, это связано с высоким pH
и выделяющимися из материала ионами кальция, кото­
рые обеспечивают щелочную среду в смежных тканях -
состояние, которое останавливает резорбцию зубного
корня и поддерживает репарацию из-за торможения
остеокластической активности. Далее было установлено,
что Са2+ влияет на процесс дифференцирования клеток
и активацию макрофагов. Кислоты, выделяемые остео­
кластами, нейтрализуются, и формируются комплексы
фосфата кальция. Предполагают, что активация АТФ,
ускоряющая минерализацию кости и дентина, а также
индукция трансформирующего фактора роста бета
(TGF-p), который представляет группу сигнальных моле­
кул, играют центральную роль в биоминерализации.
Следующий активный фактор - антимикробная актив­
ность силеров, содержащих гидроксид кальция.
Особенности работы
Работа с силерами на основе гидроксида кальция
удобна, рентгеноконтрастность считают достаточной.
Зндодонтические обтурационные материалы 233
Материал можно удалить из корневого канала обычны­
ми вращающимися инструментами.
Силеры на основе метакрилата
Для уменьшения микроподтекания материалы на осно­
ве метакрилата, применяемые в адгезивной реставра­
ционной стоматологии, были использованы в системе
корневого канала. Как и в коронарной области, в кор­
невом канале после обработки на дентине присутствует
смазанный слой. Однако, в отличие от поверхностей
дентина в полостях, анатомия корневого канала измене­
на, имеет боковые каналы и уменьшающееся количество
дентинных канальцев в апикальной области. Кроме того,
стенка канала в апикальной области частично покрыта
кальцинированными наплывами. По этим причинам
перенос концепций адгезивной стоматологии на корне­
вой канал весьма проблематичен. Исследования in vitro
дают противоречивые результаты, клинический опыт
сильно ограничен. Материалы для силеров на основе
метакрилата находятся на ранней стадии развития.
У них большой потенциал, хотя пока нет ясного дока­
занного клинического преимущества [72].
Состав
Силеры на основе метакрилата используют в чистом
виде или вместе с самопротравливающим праймером.
Основные компоненты используемых в настоящее
время препаратов (табл. 12.7) - метилметакрилатные
производные, которые известны главным образом
из реставрационной стоматологии. Силеры бывают
самополимеризующимися или двойного отверждения.
Последние (например, Epiphany) подвергают стандарт­
ной световой полимеризации для обработки корон­
ковой части силера. Полное затвердевание варьирует
от 20 мин до 7 дней [10].
Рекомендуют использовать некоторые силеры на
основе смолы вместе с обычными гуттаперчевыми
штифтами. Однако, поскольку эти силеры, вероят­
но, не адгезируются к гуттаперче, были разработаны
специальные штифты (см. табл. 12.7). Resilon - термо­
пластический сополимер поликапролактона и мета­
крилата уретана [10, 77]. Этот материал, как и гутта­
перча, может подвергаться термическому уплотнению.
Химическое соединение с основанными на метакри­
лате силерами обеспечивается благодаря включению
диметакрилатов. Вместе с соответствующим силерами
(Epiphany) разработчики рекламировали образование
«моноблока». Однако формирование моноблока под­
вергнуто сомнению [72]. Альтернативно с такими силе­
рами рекомендуют использовать гуттаперчу, покрытую
смолой (см. табл. 12.7).
234 Методы эндодонтического лечения

Таблица 12.7. Состав синтетических обтурационных материалов [68]; информация из литературных источников [36,81,100] и паспортов безопасности материала

Epiphany system®* RC-Sealer®* EndoRez®

Праймер Силер Штифт (Resilon) Силер Штифт Силер Штифт

AMPS* и гидрофильный UDMA. Сополимер Жидкость Resilon или 2,2'-(p-Tolylimino) Покрытая смолой
раствор мономеров. PEGDMA. поликапролактона и 4-МЕТА. гуттаперча. диэтанол. (полибутадиен-
Камфорохинон. метакрилата уретана. диизоцианат-
EBPADMA. НЕМА. TEGDMA.
Биологически активное метакрилат)
*2-Акриламидо-2- Bis-GMA. Диметакрилаты. DUDMA.
стекло. гуттаперча.
метилпропан сульфоновая Пероксид бензоила.
Амины.
кислота Рентгеноконтрастные
Пероксид. Порошок Оксид цинка.
наполнители.
Фотоинициатор. Полиметилакрилат. Сульфат бария.
Красящий агент.
Стабилизаторы. Двуокись циркония. Пигменты.

Обогащённые силаном Аморфный кварц.

бариево-боросиликатные ТВВ (tri-n-butylborane),
стёкла. частично окисленный.
Сульфат бария. Инициатор полимеризации.
Кварц.
Гидроксид кальция.
Хлороксид висмута.
Пигменты.

Материалы со сходным или идентичным составом: ‘Real Seal® (праймер, силер, штифты]; #Hybrid Root Seal® и MetaSEAL®; Bis-GMA - бисфенол А-глицидилдиметакрилат; UDMA - 1,6-bis
(метакрилилокси-2-зтоксикарбониламино)-2,4,4-триметилексан; PEGDMA - полизтиленгликоль диметакрилат; EBPADMA - зтоксилированный бисфенол А диметакрилат; НЕМА -
2-гидроксизтил метакрилат; 4-МЕТА - 4-метакрилоилоксизтил тримеллитат ангидрид; TEGDMA - тризтилен гликоль диметакрилат; DUDMA - биуретан диметакрилат.

Технические свойства/микроподтекание Плотное сцепление силера с двумя соответствующи­

Технические свойства основанных на метакрилате силе­
ров в основном соответствуют релевантным стандартам,
но один силер (Epiphany) находится вне приемлемого
диапазона растворимости и размерной стабильности
[91]. Кроме того, полиэфирный материал штифта
восприимчив к щелочному и ферментативному рас­
щеплению посредством распада соединения сложного
эфира [86]. В клиническом исследовании вытесненный
за апикальное отверстие силер (EndoREZ) резорбиро-
вался в течение 5 лет. Это показывает определённый
уровень растворимости, которая может быть выгодной
в случае вытеснения материала, но неблагоприятной
для герметизации канала.
Вне зависимости от наличия или отсутствия прай-
мирования, обнаружено проникновение смол в ден­
тинные канальцы и гибридный слой (рис. 12.25) [47].
Однако более глубокое проникновение в дентинные
канальцы происходит у силеров на основе эпоксидных
смол (см. рис. 12.19) [51]. Меньше участков внедрения,
по сравнению с серединой или коронарной частью
корневого канала, отмечено в апикальной области,
вероятно, из-за меньшего количества канальцев в этой
области. Интересно, что наличие участков внедрения
не исключало фрагментов с отсутствием силера [7].
ми внутренними поверхностями (дентином и штиф­
том) обусловлено несколькими факторами, один
из них - усадка метакрилатов во время полимериза­
ции. Она становится ещё более проблематичной из-за
сравнительно низкой усадки самого мономера напол­
нителя, которая обеспечивает необходимую текучесть.
Кроме того, в корневом канале очень малое количество
доступной свободной поверхности. При неблагопри­
ятном соотношении между свободной поверхностью
и поверхностью сцепления (фактор конфигурации)
[85] напряжение на внутренней поверхности увеличи­
вается, что может вызвать нарушение адгезии и микро­
подтекание [85]. Такой эффект можно компенсировать
медленной полимеризацией [72].
Гидролиз коллагеновых волокон может также поме­
шать стабильности соединения между силером и ден­
тином. Из-за длительного времени затвердевания силе­
ров эти материалы склонны к поглощению жидкостей
из дентина (например, через гидрофильный праймер).
Попадание влаги может привести к разрушению соеди­
нения [72]. Растворы, используемые для ирригации кана­
ла (например, NaOCl и Н202), могут также поставить
под угрозу уровень сцепления в связи с ингибировани­
ем полимеризации слоем богатого кислородом дентина
[72]. Данные об эффектах хлоргексидина противоречи­

вы. Лечебные повязки с гидроксидом кальция не влияют
на прочность сцепления и микроподтекание [92].
Несмотря на наличие первоначальных данных,
полученных с помощью сканирующей электронной
микроскопии, доказавших отличную герметизацию
силерами на основе метакрилатов вместе с соответству­
ющими штифтами [77], данные других исследований
продемонстрировали появление трещин как между
силером и штифтом, так и между силером и дентином
[72]. Возможно, количество диметакрилатов, входящих
в состав полиэфирных штифтов, недостаточно для опти­
мального прикрепления к метакрилатному силеру [84].
Хотя начальные исследования микроподтекания
были очень многообещающими, в более поздних иссле­
дованиях бактериальных свойств (Е. faecalis) и исследо­
ваниях с прокрашиванием участков микроподтеканий
метакрилатные силеры пропускали такой же или боль­
ший объём, чем АН26, используемый с гуттаперчей для
различных методов обтурации; например, с помощью
одного штифта или при латеральной конденсации
[30, 47]. Покрытие гуттаперчи смолой или использова­
ние специальных штифтов (полиэфирный материал)
не предотвращало формирование пространств или
микроподтеканий [72]. Покрытие из смолы иногда раз­
рушается при конденсирующих методиках уплотнения
(рис. 12.26). Некоторые авторы уверены, что методика
применения может играть главную роль [33], точной
информации по этой теме нет.
После применения силеров/штифтов такого типа
была обнаружена сниженная подверженность пере­
лому корня зуба in vitro по сравнению с гуттапер­
Pw. 12.25. Формирование участков внедрения в дентинные канальцы корня после Рис. 12.26. Смещение слоя покрытия на гуттаперчевом штифте после обтурации.
применения силера на основе метакрилата. Обнаружены также участки пустых пространств
между силером и штифтом из полиэстера.
Зндодонтические обтуроционные материалы 235
чей и АН26 [87]. Однако подтверждений этого факта
от других исследователей не поступало [62], прочность
связи была хуже по сравнению с АН26 [72]. В результате
пришли к заключению, что такие силеры с соответству­
ющими штифтами вряд ли поспособствуют прочности
стенок корневого канала [72].
Биологические свойства
В экспериментах с клеточными культурами и исследо­
ваниях с имплантацией некоторые силеры (праймер
Epiphany, силер EndoRez) и штифты Resilon были
крайне цитотоксичными (более цитотоксичными,
чем АН26 и силеры на основе силикона [48]); другие
препараты (силер RC) демонстрировали лишь неболь­
шую цитотоксичность [22]. Токсичность Epiphany
уменьшалась с увеличением времени затвердевания
[52]. Нет какой-либо информации об аллергических
реакциях после применения силеров на основе мета­
крилата, но известно, что у пациентов может развиться
аллергия на метакрилаты. Очевидно, такие силеры
не нужно применять у пациентов с аллергией на один
из компонентов этих силеров. Существуют данные,
указывающие, что силер EndoRez хорошо переносится
периапикальными тканями человекообразных обезьян
[49], и клинические результаты в неконтролируемом
исследовании в течение более 5 лет были в приемле­
мом диапазоне [99]. Однако доступных данных мало.
Антибактериальные свойства этих материалов доста­
точно ограничены [72, 78].
236 Методы эндодонтического лечения
Особенности работы
Есть мнение, что адекватное использование праймера или
адгезива в корневых каналах и удаление растворителя -
очень трудные задачи, особенно в апикальной трети [72].
Следует избегать массивного введения воздушного потока
из пустера в канал, а использование бумажных штифтов
не очень эффективно [72]. Для применения праймеров
и силеров рекомендованы специальные приспособления
для их нанесения (например, микрощёточки).
Обтурационный материал на основе метакрилатных
силеров с соответствующими штифтами можно удалить
из канала механическим путём, так же как и обтурации
на основе гуттаперчи и соответствующего эпоксидного
силера. Скорость удаления можно увеличить с помо­
щью нагрева или с использованием растворителей [72].
Текучесть, толщина плёнки и рентгеноконтрастность
достаточны.
Минерал триоксид агрегат (МТА)
Этот цемент был представлен в 1993 г. как материал для
обтурации верхушки корня и герметизации сообщения
между системой корневого канала и периапикальными
тканями [88]. Данный цемент, так же как и гидроксид
кальция, поддерживает восстановление твёрдой ткани
в области верхушки корня или обнажения тканей пуль­
пы. По этой причине его часто используют для фиксации
несформированной верхушки корня, а также для пря­
мого покрытия пульпы и при проведении пульпотомии
(см. также главы 4,5 и 15).
Состав
МТА основан на портландцементе, который в основном
состоит из силиката трикальция, силиката дикальция,
алюмината трикальция и тетракальциевого алюмофер­
рита [16]. Сульфаты в различном количестве регулиру­
ют рабочее время и скорость затвердевания. Частицы
МТА меньше, чем у портландцемента, а оксид висмута
добавлен для увеличения рентгеноконтрастности. В про­
даже появились вариации в составе цемента МТА. Белый
состав оригинального серого МТА был разработан из-за
жалоб на изменение цвета зубов при использовании
серого МТА (оригинальный ProRoot) для защитного
покрытия пульпы и пульпотомии в передних зубах
юных пациентов. Белый МТА и более современный
препарат MTA-Angelus твердеют немного быстрее, чем
оригинальный серый МТА. При смешивании порошка
со стерильной водой формируется силикатно-гидрат-
ный гель, в дальнейшем затвердевающий с высвобож­
дением гидроксида кальция. В период затвердевания
и сразу после него, приблизительно в течение 3 ч, pH
очень высок [89]. Долгое время затвердевания в некото­
рых ситуациях неблагоприятно из-за риска вымывания
препарата. С другой стороны, это может быть выгодно
в некоторых ситуациях, поскольку материал в состоянии
затвердеть должным образом только во влажных средах.
Технические свойства/микроподтекание
Компрессионная прочность МТА составляет приблизи­
тельно 40 МПа через 24 ч в отличие от 52 МПа у IRM,
60 МПа у SuperEBA и 313 МПа у амальгамы [89]. Через
3 нед компрессионная прочность схожа с усиленным
цементом на основе ZnOE. Эффективность изоляции
от проникновения бактерий в микропространствах
между цементом и тканями зубов показала лучшую
адаптацию и меньшее микроподтекание у МТА
по сравнению с амальгамой, IRM и SuperEBA [28].
Изначально высокая способность изоляции, вероятно,
вызвана небольшим расширением препарата во время
застывания. Апикальный барьер из МТА препятствует
смещению во время конденсации гуттаперчи [83]. Слой
МТА толщиной 3 мм считают минимально возможным
для предотвращения микроподтекания в большинстве
случаев, но при работе в области несформированных
верхушек рекомендован слой МТА толщиной 5 мм [63].
Биологические свойства
Биологическая совместимость МТА была изучена
в клеточных культурах, имплантациях в соединитель­
ную или костную ткань животных, а также в некото­
рых клинических и гистологических исследованиях
на людях [16, 63]. В общем МТА менее токсичен, чем
препараты ZnOE, при этом только что замешанный
материал был более токсичен, чем затвердевший. Не
было найдено значимых различий между МТА и порт­
ландцементом. Результаты всех экспериментальных
исследований in vitro и in vivo демонстрируют хоро­
шую переносимость затвердевшего МТА различными
клетками и тканями. Подобные результаты были полу­
чены в нескольких исследованиях небольшой продол­
жительности. Таким образом, продемонстрирована
высокая частота успеха после резекций корня [17, 19]
и перфорации корня [50]. После прямого защитного
покрытия пульпы в нескольких исследованиях случаев
с жизнеспособной пульпой было обнаружено форми­
рование более твёрдого дентинного мостика, чем при
использовании гидроксида кальция [53, 55].
Гораздо лучшие результаты применения МТА по срав­
нению с формокрезолом обнаружены при проведении
пульпотомии [61]. Также получены многообещающие
результаты применения этого препарата в клинических
случаях с образованием апикального барьера в зубах

с несформированными верхушками [39]. Эффект индук­
ции костной ткани до конца не изучен, но, вероятно, он
связан со стимулирующим действием биологических
молекул, участвующих в процессах формирования кости.
Мутагенность МТА не обнаружена [63], случаев проявле­
ния аллергических реакции в литературе не описано.
Особенности работы
Материал тяжело внести в нужный участок, а время
до затвердевания довольно ограничено. Для удобства
работы, внесения МТА и его конденсации были разра­
ботаны специальные инструменты. При затвердевании
цемента во время внесения можно добавить больше воды,
получив таким образом достаточную пластичность.
Силиконы
В 1984 г. силикон был впервые использован в качестве
основы для силеров корневого канала. Новейшие пре­
параты на основе А-силиконов демонстрируют сравни­
тельно малое микроподтекание, фактически не токсич­
ны, но не обладают антибактериальной активностью.
Результатов клинических исследований мало,, но есть
перспектива в применении таких препаратов.
Состав
Первый из таких материалов был основан на С-силиконах
(силиконы с перекрёстными связями), более новые мате­
Рис. 12.27. (а) Исследование на токсичность с клеточными культурами (мышиные фибробласты L929) силера на основе А-силиконов. Растущие клетки располагаются ниже фильтра
(круглая серая область). Положительный контроль (5% фенол), только что замешанный и затвердевший силер размещены выше фильтра в трёх различных областях. (Ь) Клетки ниже толь­
ко что замешанного и затвердевшего материала не повреждены, тогда как все клетки ниже контрольной области уничтожены. RS - корневой силер. (С разрешения доктора D. Brstavik.)
Зндодонтические обтурационные материалы 237
риалы основаны на А-силиконах (боковые группы с пере­
крёстными связями). Недавно в матрикс силикона был
внедрён порошок гуттаперчи с размером частиц менее
30 мкм (полидиметилсилоксан). Частицы серебра добав­
лены в качестве консерванта [10]. Рабочее время состав­
ляет 15 мин, материал полностью застывает за 25-30 мин.
Технические свойства/микроподтекание
Силиконовый силер с добавлением гуттаперчи незначи­
тельно расширяется, таким образом снижается микро­
подтекание. В течение 12 мес микроподтекание такого
силера было меньше, чем у АН26 с гуттаперчей [43].
Кроме того, данный силер обеспечил меньшую воз­
можность миграции жидкости вдоль обтурированного
прямого корня, чем АН26 [9]. Однако, по данным дру­
гих исследований, герметичность силиконового силера
приблизительно равна или хуже, чем у АН26, и не столь
эффективна, как у силера Гроссмена для обтурации
моделей латеральных канальцев [12, 59]. Смачиваемость
АН26 лучше, чем у гидрофобных силиконовых силеров.
Таким образом, необходима большая нагрузка для доста­
точного смачивания гуттаперчи и дентина [44].
Биологические свойства
Системной токсичности и аллергических реакций не
выявлено. Основываясь на данных о составе материала,
можно сделать заключение, что не следует ожидать
вышеуказанных реакций. В отличие от препаратов
первого поколения, основанных на С-силиконах, соста­
238 Методы эндодонтического лечения

вы, базирующиеся на А-силиконах, были лишь незна­ Состав

чительно токсичны или совсем не токсичны, по данным
исследований на различных клеточных культурах Большинство материалов такие же, как и используемые
и в имплантационных тестах (рис. 12.27) [10, 32]. Какие- для ортоградной обтурации; они описаны в этой главе
либо антибактериальные свойства, например воздей­ ранее. Несколько материалов модифицировано, они
ствие на инфицированный дентин, не обнаружены [65]. будут кратко освещены ниже.
Современный клинический опыт с силерами на основе Модифицированные и усиленные препараты на
силиконов относительно ограничен. основе ZnOE состоят из 60% оксида цинка, 34% оксида
алюминия и 6% натуральной смолы (порошок); или
62,5% орто-этоксильной бензойной кислоты и 37,5%
Особенности работы эвгенола (жидкость). Другой часто используемый
цемент содержит 80% оксида цинка, 20% полиметил-
Силиконовые силеры выпускают в капсулах. После метакрилата (ПММА) в порошке и жидкость (эвгенол).
замешивания они могут быть легко введены в канал Эти материалы предпочтительны для временной обту­
с последующим внесением гуттаперчи. Дезобтурацию рации полости доступа и постоянной обтурации вер­
проводят такими же методами, как и при использова­ хушки корня.
нии других силеров. Получены данные о хорошей герметичности све­
тоотверждаемого стеклоиономера, вероятно, из-за
быстрого затвердевания и незначительной чувствитель­
Материалы для ретроградной обтурации ности к влаге. Модифицированный ZnOE цемент обе­
(верхушки корня) и реплантации спечивает хорошую изоляцию, так же как материалы
на основе композитных смол. Минерал триоксид агре­
гат обеспечивает лучшую изоляцию, чем амальгама,
Ретгроградную обтурацию проводят после резек­ будучи самым эффективным материалом для обтура­
ции корня для создания апикальной изоляции ции верхушки корня с точки зрения предупреждения
и обеспечения регенерации тканей периодонта проникновения бактерий, по сравнению с амальгамой
[19]. Вопреки ортоградному доступу, эти материалы и двумя модифицированными силерами на основе
используют во время хирургического вмешатель­ ZnOE [28].
ства, характеризующегося обилием влаги и нали­
чием костного дефекта.
Для ретроградной обтурации верхушки корня
используют гуттаперчу, композитные пластмассы, сте-
клоиономеры, амальгаму, модифицированные цемен­
ты на основе ZnOE и поликетоновый силер. Возможно
использование МТА и фосфат-цемента. Также при­ КЛЮЧЕВЫЕ ИСТОЧНИКИ ЛИТЕРАТУРЫ 12.3
меняли предварительно изготовленные титановые
и керамические вкладки, фиксируемые на модифи­ В экспериментальном исследовании на собаках Harrison и Johnson
цированный ZnOE цемент после ультразвукового пре­ [34] корневые каналы были обтурированы материалом на основе
парирования. Из-за высвобождения в окружающие ZnOE (IRM) или амальгамой, а затем апикальные участки корня
ткани компонентов металлов, особенно ртути, в неко­ резецированы. Случаи с ортоградной обтурацией с силером для
торых странах постепенно отказались от применения гуттаперчи или силером на основе ZnOE использовали в качестве
группы контроля. Исследуемые материалы не вызывали ингиби­
классического материала для обтурации верхушки
рования заживления костного дефекта, а цемент корня находился
корня - амальгамы. Вместо этого успешно использу­
в контакте с обтурационными материалами в течение 45-дневного
ют модифицированный ZnOE цемент, поликетоновый
периода наблюдения. Однако Chong и соавт. [18] изменили это
силер плотной консистенции, применяемый с метал­ экспериментальное исследование: после искусственного инфици­
лическими/керамическими вкладками или изолиро­ рования корневых каналов перед резекцией корня и ретроград
ванно, а также стеклоиономер световой полимериза­ ным пломбированием амальгама вызвала постоянное воспаление
ции. Однако информация относительно сохранения в апикальной области длительностью вплоть до 8 нед. Наилучшие
цемента зубов неоднозначна. Применение композит­ результаты зарегистрированы у материалов на основе ZnOE и све-
ных смол дало многообещающие результаты только тоотверждаемого стеклоиномерного цемента. Было обнаружено,
у одной группы исследователей. Очевидный потенци­ что слабые герметизирующие свойства амальгамы были главны­
ал стимуляции апикального заживления обеспечивает ми причинами отрицательного результата испытаний. В свете этого
в похожих клинических ситуациях рекомендовано использование
МТА. Вероятно, он сможет полностью заменить другие
материалов на основе ZnOE или светоотверждаемого стеклоино­
препараты после проведения последующих клиниче­
мерного цемента.
ских исследований.

Биологические свойства
Группа материалов, используемых для обтурации вер­
хушки корня, довольно гетерогенна. Доступно много
литературы о реальных или заявленных системных
токсических эффектах, особенно для композиционных
пластмасс и амальгамы. То же самое касается аллергии.
Читателю рекомендуется ознакомиться с литературой
по этой теме [68]. Однако в общем нет противопоказа­
ний для использования упомянутых материалов из-за
системных токсических или аллергических эффектов.
Не следует использовать такие препараты только в тех
ситуациях, когда у пациента есть чувствительность
к какому-либо компоненту.
Эксперименты на клеточных культурах с целью
выявления местных токсических эффектов в равной
степени указывают на цитотоксичность всех использу­
емых препаратов сразу после замешивания. В затвер­
девшем состоянии цитотоксичность уменьшается
до различных уровней, присущих каждому материалу.
МТА менее цитотоксичен, чем амальгама, ZnOE или
эпоксидные силеры [60]. Все зндодонтические обтура­
ционные материалы исследовали с помощью методики
имплантации. Параллельно с экспериментами на кле­
точных культурах местная воспалительная реакция
уменьшается с увеличением износа материала. То же
самое в основном верно и для антимикробных свойств.
Для получения подробной информации по определён­
ным материалам советуем обратиться к фрагментам
текста, изложенным выше.
Эксплуатационные тесты имеют особую клиниче­
скую значимость. Как сообщают некоторые авторы,
недостаточные герметизирующие свойства, получен­
ные в экспериментальных исследованиях на животных
(см. «Ключевые источники литературы 12.3»), соответ­
ствуют плохому клиническому долгосрочному прогно­
зу участков ретроградной обтурации верхушки корня
амальгамой [29].
Поликетонный силер как с добавлением трикальция
фосфата, так и без него показал наличие преостеоид-
ного/цементоидного матрикса вблизи обтурационного
материала верхушки корня у собак через 60 дней после
вмешательства [96]. Композитная смола, связанная
с дентином (смесь BIS-GMA/TEGDMA), использованная
на животных для ретроградной обтурации верхушек
корня без преднамеренного инфицирования каналов,
вызывала образование цементного вещества, указывая
на оптимальную переносимость ткани. Однако если
корневой канал был инфицирован, наблюдались менее
благоприятные результаты. Препарат с трудом прони­
кал в апикальную полость и обеспечивал лишь поверх­
ностную изоляцию [2].
После обтурации верхушек корней зубов животных
с помощью МТА обнаружено поверхностное образова­
ние цемента корня, тогда как амальгама вызывала вос­
Зндодонтические обтурационные материалы 239
паление и не обнаруживала появления цемента. МТА
стимулирует синтез цитокина остеоцитами с потен­
циалом активной стимуляции формирования твёрдой
ткани [90].
Результаты клинических исследований при исполь­
зовании амальгамы указывают на более низкую частоту
клинического успеха по сравнению с иными материала­
ми [29]. Другие недостатки - потенциальное окрашива­
ние слизистой оболочки, рассеивание частиц во время
обтурации и коррозия. При использовании модифици­
рованного цемента на основе ZnOE сообщают о хоро­
ших клинических результатах в течение 14 лет [20].
Лишь в нескольких клинических исследованиях описа­
ны методики использования препаратов на основе ком­
позитных смол, клиническая частота успеха составила
приблизительно 90% [64].
Особенности работы
Вследствие особых условий во время хирургического
вмешательства крайне важны свойства метариалов.
Тогда как препараты на основе ZnOE и МТА (и амаль­
гама) затвердевают во влажной среде, обычный стекло-
иономер восприимчив к влажности. В этом отношении
светоотверждаемые препараты обладают определённы­
ми преимуществами в связи с быстрым затвердеванием.
Есть данные, что бондинговые агенты, связывающие
дентин и композит, тяжело применять в лишённой
дентинных канальцев апикальной полости. У апикаль­
ного обтурационного материала должна быть большая
рентгеноконтрастность, чем у эндодонтических обтура­
ционных материалов.
Повреждения нижнечелюстного нерва
Такие повреждения после обтурации встречаются
редко, но они весьма серьёзны. Существует, как мини­
мум, четыре различных патогенетических механизма
таких повреждений.
• Механическая обработка вне верхушки корня и
механическое повреждение.
• Объединённый эффект регионарной аналгезии
и механического повреждения нервов.
• Дегенерация нерва из-за механической компрессии,
вызванной обтурационными материалами в канале
нерва.
• Токсичность/нейротоксичность эндодонтического
обтурационного материала.
Необратимое повреждение чувствительного нерва
может привести к парестезии, которая представляет
собой изменённое ощущение боли, контакта или тем-
240 Методы эндодонтического лечения
пературы. Симптомы - ощущение тепла, холода, жже­
ния, боли, покалывания, онемения, зуда и формикация
(ощущения «ползания» муравьев по коже; тактильные
галлюцинации. - Прим. ред.) [54]. Большинство случаев,
описанных в литературе, были следствием выведения
содержащих параформальдегид силеров в область
нижних альвеолярных нервов. Описана продолжитель­
ная парестезия (до 13 лет). Обзор литературы в 1988 г.
[14] продемонстрировал, что за предыдущие два деся­
тилетия сообщали более чем о 40 случаях обтурации
корневого канала, связанных с парестезией нижнего
альвеолярного нерва. У большинства этих пациентов
применяли материалы на основе (пара) формальдеги­
да. Реакция ZnOE силеров с добавлением формальдеги­
да была необратимой, если не было выполнено хирур­
гическое вмешательство. Это соответствует данным
экспериментов in vitro на различных нервных тканях,
описанных выше, которые оказали необратимое дей­
ствие на проводимость нерва из-за высвобождающих
формальдегид силеров корневого канала. Таким обра­
зом, есть данные, что материал, особенно высвобождаю­
щий формальдегид, может играть главную роль в таких
повреждениях [14].
Также существуют упоминания о парестезии после
выведения за пределы корня силера АН26, что связано
с кратковременным высвобождением формальдеги­
да во время затвердевания. Сообщают, что 4-месячная
парестезия была вызвана эвгенолом. Другой случай,
вызванный ZnOE, был обратимым. Есть данные о шести
случаях парестезии после выведения за пределы корня
гуттаперчи/хлороперчи. Симптомы исчезли через
3 мес в наиболее тяжёлом случае [54].
Существуют данные о единичных случаях с други­
ми эндодонтическими обтурационными материала­
ми/методами. Расплавленная гуттаперча (использова­
ли термомеханическое уплотнение с силером на основе
гидроксида кальция) была вытеснена в нижнечелюст­
ной канал и вызвала сильное повреждение нерва
с постоянной местной парестезией (онемение и неу­
стойчивые приступы покалывания в губе и подбород­
ке). Несколько дней спустя парестезия в этой области
сменилась анестезией. После удаления зуба и фрагмен­
тов материала из периапикальной области и канала
нерва анестезия снова сменилась парестезией. Авторы
предполагают, что причиной этой побочной реакции
была повышенная температура, из-за которой гутта­
перча была вытеснена из корневого канала [27].
Можно заключить, что у большинства используе­
мых в настоящее время эндодонтических обтурацион-
ных материалов наблюдали нежелательные эффекты
на местные ткани нерва при выведении обтурацион­
ного материала за верхушку и повреждении нервных
волокон. Однако большинство случаев описано в связи
с высвобождающими формальдегид силерами и дли­
тельным/необратимым повреждением тканей нерва.
Клиницисту следует быть готовым к такой ситуации
и ознакомиться со следующими превентивными мера­
ми при выборе материала для обтурации.
Методика соответствующего лечения: для уменьше­
ния риска, что обтурационный материал будет выведен
за верхушку корня вблизи нерва.
Выбор соответствующего материала: используйте
зндодонтические обтурационные материалы с наи­
меньшим количеством возможных (нейро) токсичных
эффектов.
Список литературы
1. Abdulkader A., Duguid R., Saunders Е. М. The antimicrobi­
al activity of endodontic sealers to anaerobic bacteria//Int.
Endod. J. - 1996. - Vol. 29. - P. 280-283.
2. Andreasen J. O., Munksgaard E. C., Fredebo L., Rud J. Periodontal
tissue regeneration including cementogenesis adjacent to dentin-
bonded retrograde composite fillings in humans//J. Endod. -
1993.-Vol. 19.-P. 151-153.
3. Arenholt-Bindslev D„ Horsted-Bindslev P. A simple model
for evaluating relative toxicity of root filling materials in cul­
tures of human oral fibroblasts//Endod. Dent. Traumatol. -
1989.-Vol. 5.-P. 219-226.
4. Barnett F., Trope М., Rooney J., Tronstad L. In vivo seal­
ing ability of calcium hydroxide-containing root canal seal-
ers//Endod. Dent. Traumatol. - 1989. - Vol. 5. - P. 23-26.
5. BarthelC.R., MoshonovJ., ShupingG., Orstavik D. Bacterial
leakage versus dye leakage in obturated root canals//Int.
Endod. J. - 1999,- Vol. 32,- P. 370-375.
6. Beck-Mannagetta J. Zinc and aspergillus//Oral Surg. Oral Med.
Oral Pathol. Oral Radiol. Endod. -1996. - Vol. 81. - P. 138-140.
7. BergmannsL., MoisiadisP., De MunckJ., Van MeerbeekB.,
Lambrechts P. Effect of polymerization shrinkage on the seal­
ing capacity of resin fillers for endodontic use//J Adhes.
Dent. - 2005,-Vol. 7,- P. 321-329.
8. Boiesen J., Brodin P. Neurotoxic effect of two root canal sealers
with calcium hydroxide on rat phrenic nerve in vitro//Endod.
Dent. Traumatol. - 1991. - Vol. 7. - P. 242-245.
9. Bouillaguet S., Shwa L., Barthelemy J., Krejci I., Wataha J.D.
Long term sealing ability of pulp canal sealer, AH-Plus,
GuttaFlow and Epiphany//Int. Endod. J. - 2008,- Vol. 41.-
P. 219-226.
10. Bouillaguet S., WatahaJ.C., TayF.R., Brackett M. G.,
Lockwood P. E. Initial in vitro biological response to con­
temporary endodontic sealers//J. Endod. - 2006. - Vol. 32. -
P. 989-992.
11. Boxer M.B., Grammer L.C, Orfan N. Gutta-percha allergy
in a health care worker with latex allergy//}. Allergy Clin.
Immunol. - 1994,- Vol. 93,- P. 943-944.
12. Brackett M. G., Martin R., Sword J., Oxford C, Rueggeberg F. A.,
TayF.R., Pashley D.H. Comparison of seal after obturation
techniques using a polydimethylsiloxane-based root canal
sealer//J. Endod.- 2006,- Vol. 32,- P. 1188-1190.
13. BratelJ., Jontell М., DahlgrenU., Bergenholtz G. Effects of
root canal sealers on immunocompetent cells in vitro and in
vivo//Int. Endod. J. - 1998. - Vol. 31. - P. 178-188.

14. Brodin P. Neurotoxic and analgesic effects of root canal
cements and pulp-protecting dental materials//Endod. Dent.
Traumatol. - 1988. - Vol. 4. - P. 1-11.
15. Brodin P., Roed A., Aars H., 0rstavik D. Neurotoxic effects
of root canal filling materials on rat phrenic nerve in vitro
/ / } . Dent. Res. 1982. - Vol. 61. - P. 1020-1023.
16. Camilleri J., Pitt Ford T. R. Mineral trioxide aggregate: a
review of the constituents and the biological preperties of the
material//Int. Endod. J. - 2006. - Vol. 39. - P. 747-754.
17. Chong B.S., Pitt Ford T.R., Hudson M.B. A prospective clini­
cal study of mineral trioxide aggregate and IRM when used as
root-end filling materials in endodontic surgery//Int. Endod.
J. - 2003. - Vol. 36. - P. 520-526.
18. Chong B. S., Pitt Ford T. R.; Kariyawasam S. P. Tissue response
to potential root-end filling materials in infected
canals//Int. Endod. J. - 1997. - Vol. 30. - P. 102-114.
19. Christiansen R., Kirkevang L.-L., Hmrsted-Bindslev
Wenzel A. Randomized clinical trial of root-end resection fol­
lowed by root end filling with mineral trioxide aggregate or
smoothing of the orthograde gutta-percha root filling - 1-year
follow up//Int. Endod. J. - 2009. - Vol. 42. - P. 105-114.
20. Dorn S. O., Gartner A. H. Retrograde filling materials: a
retrospective success-failure study of amalgam,
and IRM//J. Endod. - 1990,- Vol. 16,- P. 391-393.
21. El-Sayed F., Seite-Bellezza D., Sans B., Bayle-Lebey P.,
Marguery М. C., Bazex J. Contact urticaria from formaldehyde
in a root canal dental paste//Contact Dermatitis.- 1995. —
Vol. 33.-P. 353.
22. Eldeniz A.U., Mustafa K., 0rstavik D., Dahl J.E. Cytotoxicity
of new resin-, calcium hydroxide- and silicone-based root
canal sealers on fibroblasts derived from human gingival and
L929 cell lines/ /Int. Endod. J. - 2007. - Vol. 40. - P. 329-337.
23. Eriksson A. R., Albrektson T. Temperature threshold levels for
heat-induced bone tissue injury: a vital-microscopic study in
the rabbit//J. Prosthet. Dent. - 1983,- Vol. 50. - P. 101-107.
24. Ersev H., Schmalz G., Bayirli G., Schweikl H. Cytotoxic and
mutagenic potencies of various root canal filling materials in
eukaryotic and prokaryotic cells in vitro//]. Endod. - 1999.-
Vol. 25. - P. 359-363.
25. Esberard R.M., Carnes D.L.Jr., del Rio C.E. Changes in pH at
the dentin surface in roots obturated with calcium hydroxide
pastes//J. Endod. - 1996. - Vol. 22. - P. 402-405.
26. European Society of Endodontology. Quality guidelines for
endodontic treatment: consensus report of the European
Society of Endodontology//Int. Endod. J.- 2006.- Vol. 39,-
P. 921-930.
27. Fanibunda K., Whitworth J., Steele J. G. The management of
thermomechanically compacted gutta percha extrusion in the
inferior dental canal//Br. Dent. J. -1998. - Vol. 184. - P. 330-332.
28. Fischer E.J., Arens D.E., Miller C.H. Bacterial leakage of min­
eral trioxide aggregate as compared with zinc-free amalgam,
intermediate restorative material, and Super-EBA as a root-
end filling material//J. Endod. - 1998.- Vol. 24. - P. 176-179.
29. Frank A. L., GlickD.H., Patterson S. S., WeineF.S. Long-term
evaluation of surgically placed amalgam fillings//J. Endod. -
1992,-Vol. 18.-P. 391-398.
Эндодонтические обтурационные материалы 241
30. Gernhardt C. R., Kruger Т., Bekes К., Schaller H.G. Apical
sealing ability of 2 epoxy resin-based sealers used with root
canal obturation techniques based on warm guttapercha com­
pared to cold lateral condensation//Quintessence Int. - 2007. -
Vol. 38.-P. 229-234.
31. Geurtsen W., Leyhausen G. Biological aspects of root canal fill­
ing materials - histocompatibility, cytotoxicity, and mutagenic-
ity//Clin. Oral. Invest.- 1997.- Vol. 1,- P. 5-11.
32. Gorduysus М. O., Etikan 1, Gokoz A. Histopathological eval­
uation of the tissue reactions to Endo-Fill root canal seal­
ant and filling material in rats//J. Endod. - 1998,- Vol. 24,-
P. 194-196.
33. Gulsahi K., Cehreli Z. C., Onay E. O., Tasman-Dagli F., Ungor M.
Comparison of the area of resin-based sealer and voids in roots
root obturated with Resilon and gutta-percha//J. Endod.- 2007,-
Vol. 33.-P. 1338-1341.
P., 34. Harrison J. W., Johnson S. A. Excisional wound healing follow­
ing the use of IRM as a root-end filling material//! Endod.-
1997,-Vol. 23,-P. 19-27.
35. Heil J., Reifferscheid G., Waldmann P., Leyhausen G., Geurtsen W.
Genotoxicity of dental materials//Mutat. Res. - 1996.- Vol. 368,-
P. 181-194.
36. Heling I., Chandler N.P. The antimicrobial effect within den­
EBA,
tinal tubules of four root canal sealers//J. Endod.- 1996.-
Vol. 22.-P. 257-259.
37. Hensten-Pettersen A., 0rstavik D., Wennberg A. Allergenic
potential of root canal sealers//Endod. Dent. Traumatol. -
1985.-Vol. l.-P. 61-65.
38. Hensten-Pettersen A., Jacobsen N. Perceived side effects of bio-
materials in prosthetic dentistry//J.Prosthet. Dent.- 1991. —
Vol. 65.-P. 138-144.
39. Holden D. Т., Schwartz S. A., Kirkpatrick Т. C., Schindler W. G.
Clinical outcomes of artificial root-end barriers with mineral
trioxide aggregate in teeth with immature apices//J. Endod. -
2008.-Vol. 34.-P. 812-817.
40. HongY.C., Wang J. Т., Hong С. Y., Brown W.E., ChowL. C.
The periapical tissue reactions to a calcium phosphate cement
in the teeth of monkeys//J. Biomed. Mater. Res.- 1991.-
Vol.25.-P. 485-498.
41. Horsted P., Soholm B. Overfi4somhed overfor rodfyld-ningsma-
terialet АН26//Tandlaegebladet. -1976. - Vol. 80. - P. 194-197.
42. Kielbassa A.M., UchtmannH., WrbasK.T., Bitter K. In vitro
study assessing apical leakage of sealer-only backfills in root
canals of primary teeth//J. Dent. - 2007. - Vol. 35. - P. 607-613.
43. Kontakiotis E.G., Tzanetakis G.N., LoizidesA.L, A 12-month
longitudinal in vitro leakage study on a new silicon-based root
canal filling material (Gutta-Flow)//Oral Surg. Oral Med. Oral
Pathol. Oral Radiol. Endod. - 2007. - Vol. 103. - P. 854-859.
44. Kontakiotis E.G., Tzanetakis G.N., LoizidesA.L. A com­
parative study of contact angles of four different root canal
sealers//J. Endod. - 2007. - Vol. 33. - P. 299-302.
45. Kontakiotis E. G., WuM.K, Wesselink P. R. Effect of seal­
er thickness on long-term sealing ability: a 2-year follow-up
study//Int. Endod. J. - 1997. - Vol. 30. - P. 307-312.
46. Langeland K, Liao K, Costa N., Pascon E. A. Efficacy of
Obtura and Ultrafil root filling devices//J. Endod.- 1987.-
Vol. 13.-P. 135.
242 Методы эндодонтического лечения

47. LinZ. М., Jhugroo A., LingJ.Q. An evaluation of the sealing 65. Saleh I.M., Ruyter I.E., Haapasalo М., Orstavik D. Survival
ability of a polycaprolactone-based root canal filling mate­ of Enterococcus faecalis in infected dentinal tubules after root
rial (Resilon) after retreatment//Oral Surg. Oral Med. Oral canal filling with different root canal sealers in vitro//Int.
Pathol. Oral Radiol. Endod. - 2007. - Vol. 104. - P. 846-851. Endod. J. - 2004. - Vol. 37. - P. 193-198.
48. Lodiene G., Morisbak E., Bruzell E., 0rstavik D. Toxicity eval­ 66. Saunders E. M. In vivo findings associated with heat gen­
uation of root canal sealers in vitro // Int. Endod. J. - 2008. - eration during thermomechanical compaction of gutta-per­
Vol. 41.-P. 72-77. cha. Part I. Temperature levels at the external surface of the
49. Louw N. P., Pameijer С. H., Norval G. Histopathological eval­ root//Int. Endodont. J. - 1990,- Vol. 23,- P. 263-267.
uation of a root canal sealer in subhuman primates // J. Dent. 67. Saunders E. M. In vivo findings associated with heat genera­
Res. 2001,- Vol. 80,- P. 654. tion during thermomechanical compaction of gutta-percha.
50. MainC., MirzayanN., ShabahangS., Torabinejad M. Repair Part II. Histological response to temperature elevation on the
of root perforations using mineral trioxide aggregate: a long external surface of the root//Int. Endod. J. - 1990,- Vol. 23.-
term study//J. Endod. - 2004. - Vol. 30. - P. 80-83. P. 268-274.
51. Mamootil K., Messer H.H. Penetration of dentinal tubules by 68. Schmalz G., Arenholt-Bindslev D. Biocompatibility of Dental
endodontic sealer cements in extracted teeth and in vivo//Int. Materials. - Berlin: Springer Heidelberg, 2009.
Endod. J. - 2007. - Vol. 40. - P. 873-881. 69. Schmalz G. Die Gewebevertraglichkeit zahnarztlicher
52. Merdad K., Pascon A. E., Kulkarni G., Santerre P., Friedman S. Materialien - Moglichkeiten einer standardisierten Priifung
Short term cytotoxicity assessment of components of epiphany in der Zellkultur. - Stuttgart: Georg Thieme Verlag, 1981.
resin-percha obturating system by indirect and direct contact 70. Schmalz G. Use of cell cultures for toxicity testing of den­
millipore filter assays//J. Endod. - 2007. - Vol. 33. - P. 24-27. tal materials - advantages and limitations//}. Dent. - 1994,-
53. Min K.S., Park H.J., LeeS.K., ParkS.H., HongC.U., Vol. 22 (Suppl. 2.-P. 6-11.
Kim H. W. et al. Effect of mineral trioxide aggregate on den­ 71. Schmalz G. Biological evaluation of medical devices: a review
tin bridge formation and expression of dentin sialoprotein and of EU regulations, with emphasis on in vitro screening for bio-
heme oxygenase-1 in human dental pulp//J. Endod. - 2008.- compatibility//ATLA.- 1995,- Vol. 23,- P. 469-473.
Vol. 34.-P. 666-670. 72. Schwartz R. S. Adhesive dentistry and endodontics. Part 2:
54. Morse D.R. Endodontic-related inferior alveolar nerve and Bonding in the root canal system - the promise and the prob­
mental foramen paresthesia//Compend. Contin. Educ. lems: areview//J. Endod. - 2006,- Vol. 32,- P. 1126-1134.
Dent. - 1997,- Vol. 18,- P. 963-978. 73. Schweikl H., Schmalz G. Evaluation of the mutagenic
55. Nair P.N.R., Duncan H.F., Pitt FordT.R., LuderH.U. potential of root canal sealers using the salmonella/micro-
Histological, ultrastructural and quantitative investigations some assay//J. Mater. Sci. Mater. Med.- 1991.- Vol. 2.-
on the reponse of healthy human pulps to experimental cap­ P. 181-185.
ping with mineral trioxide aggregate: a randomized controlled 74. Schweikl H., Schmalz G., Federlin M. Mutagenicity of the root
trial//Int. Endod. J. - 2008. - Vol. 41. - P. 128-150. canal sealer AHPlus in the Ames test//Clin. Oral. Invest.-
56. Orstavik D. Antibacterial properties of root canal sealers, cements 1998.-Vol. 2.-P. 125-129.
and pastes//Int. Endod. J. -1981.- Vol. 14,- P. 125-133. 75. Schweikl H., Schmalz G., Stimmelmayr H., Bey B. Mutagenicity
57. Orstavik D. Antibacterial properties of endodontic materi- of AH26 in an in vitro mammalian cell mutation assay
als//Int. Endod. J. - 1988,- Vol. 21,- P. 161-169. // J. Endod. 1995. - Vol. 21. - P. 407-410.
58. Orstavik D., Mjor I. A. Usage test of four endodontic sealers 76. Shah P.M., Chong B. S., Sidhu S.K., FordT.R. Radiopacity
in Macaca fascicularis monkeys//Oral Surg. Oral Med. Oral of potential root-end filling materials//Oral Surg. Oral
Pathol. - 1992. - Vol. 73. - P. 337-344. Med. Oral Pathol. Oral Radiol. Endod. - 1996,- Vol. 81.-
59. OzokA.R., van der SluisL.W., WuM.K., Wesselink P. R. p. 476-479.
Sealing ability of a new polydimethylsiloxane-based root canal 77. Shipper G., Orstavik D., Teixeira F.B., Trope M. An evalu­
filling material//J. Endod. - 2008. - Vol. 34. - P. 204-207. ation of microbial leakage in roots filled with a thermo­
60. Osorio R. М., Hefti A., Vertucci F. J., Shawley A. L. Cytotoxicity plastic synthetic polymer-based root canal filling material
of endodontic materials//J. Endod. -1998. - Vol. 24. - P. 91-96. (Resilon)//J. Endod. - 2004. - Vol. 30. - P. 342-347.
61. Peng L., Ye L., Tan H., Zhou X. Evaluation of the formocre-sol 78. Sipert C. R., Hussne R. P., Nishiyama С. K., Torres S. A. In vitro
versus mineral trioxide aggregate primary molar pulp-oto- antimicrobial activity of Fill Canal, Sealapex, mineral trioxide
my: a meta-analysis//Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. Oral aggregate, Portland cement and EndoRez//Int. Endod. J.-
Radiol. Endod. - 2006. - Vol. 102. - P. 40-44. 2005,-Vol. 38.-P. 539-543.
62. RibeiroF.C., Souza-Gabriel A.E., MarchsanM.A., Alfredo E., 79. Sjogren U., Hagglund B., Sundqvist G., Wing K. Factors affect­
Silva-Sousa Y.T., Sousa-NetoM.D. Influence of different end­ ing the long-term results of endodontic treatment//J. Endod. -
odontic filling materials on root fracture susceptibility//J. Dent.- 1990,-Vol. 16,-P. 498-504.
2008,-Vol. 36,-P. 69-73. 80. Sjogren U., Figdor D., Persson S., Sundqvist G. Influence of
63. Roberts H.W., Toth J. М., Berzin D.W., Charlton D.G. Mineral infection at the time of root filling on the outcome of endodon­
trioxide aggregate material use in endodontic treatment: a review tic treatment of teeth w'ith apical periodontitis//Int. Endod.
of the literature//Dent. Mat.- 2008,- Vol. 24,- P. 149-164. J. - 1997,- Vol. 30,- P. 297-306.
64. Rud J., Rud V., Munksgaard E. C. Periapical healing of man­ 81. SonatB., DalatD., Gtinhan O. Periapical tissue reaction to
dibular molars after root-end sealing with dentine-bonded root fillings with Sealapex//Int. Endod. J. - 1990,- Vol. 23.-
composite//J. Endod. - 2001.- Vol. 34,- P. 285-292. P. 46-52.
 Зндодонтические обтурационные материалы 243

82. Spengberg L.S., Barbosa S.V., LavigneG.D. АН26 release 91. Versiani M. A., Carvalho J. R., Padilha М. I., Lacey S., Pascon E. A.,
formaldehyde//J. Endod. 1993.- Vol. 19.- P. 596-598. Sousa-Neto M. D. A comparative study of physicochemical prop­
83. Stefopoulos S., TsatsasD.V., Kerezoudis N. P., EliadesG. erties of AH Plus and Epiphany root canal sealants//lnt. Endod.
Comparative in vitro study of the sealing efficiency of white J. - 2006,- Vol. 39,- P. 464-471.
vs grey ProRoot mineral trioxide aggregate formulas as apical 92. WangC.S., DebelianG.J., TeixeiraF.B. Effect of intracanal
barriers | | Dent. Traumatol. - 2008,-Vol. 24,-P. 207-213. medicament on the sealing ability of root canals filled with
84. Tay F. R., Hiraishi N., Pashley D. H., Loushine R. J., Weller R. N., Resilon//J. Endod. - 2006,- Vol. 32,- P. 532-536.
Gillespie W. Т., Doyle M. D. Bondability of Resilon to a meth- 93. Weiger R., Manncke B., Lost C. Antibakterielle Wirkung von

acrylate-based root canal sealer//J. Endod.- 2006,- Vol. 32.- Guttaperchastiften auf verschiedene, endodonto-pathogene

P. 133-137. Mikroorganismen//Dtsch. Zahnarztl. Z. - 1993,- Vol. 48.-

P. 658-660.
85. Tay F. R., Loushine R.J., Lambrechts P., Weller R.N., Pashley D.H.
94. Weller R. N., Koch K. A. In vitro radicular temperatures pro­
Geometric factors affecting dentin bonding in root canals: a theo­
duced by injectable thermoplasticized gutta-percha//Int.
retical modeling approach//J. Endod. - 2006. - Vol. 32. - P. 85-86.
Endod. J. - 1995. - Vol. 28. - P. 86-90.
86. TayF.R., PashleyD.H., YiuC.K., YauJ.Y., Yiu-fai М.,
95. WennbergA., 0rstavik D. Adhesion of root canal sealers to
Loushine R.J. et al. Susceptibility of a polycaprolactone-based
bovine dentine and gutta-percha//Int. Endod. J.- 1990.-
root canal filling material to degradation. II. Gravimetric eval­
Vol. 23,-P. 13-19.
uation of enzymatic hydrolysis//]. Endod. - 2005.- Vol. 31.-
96. Williams S. S., Gutmann J. L. Periradicular healing in response
P. 737-741.
to diaket root-end filling material with and without tricalcium
87. Teixeira F. B., Teixeira E. C., Thompson J. Y., Trope M. Fracture
phosphate//Int. Endod. J. - 1996. - Vol. 29. - P. 84-92.
resistance of roots endodontically treated w7ith a new resin fill­
97. WuM.K., Wesselink P. R. Endodontic leakage studies recon­
ing material//J. Am. Dent. Assoc. - 2004,- Vol. 135,- P. 868.
sidered: Part I. Methodology, application, and relevancy//Int.
88. Torabinejad М., Watson T.F., Pitt Ford T. R. Sealing ability
Endod. J. - 1993. - Vol. 26. - P. 37-43.
of mineral trioxide aggregate when used as a root end filling 98. Wu М. K., Wesselink P. R., Boersma J. A 1-year follow-up
material//J. Endod. - 1993. - Vol. 19. - P. 591-595. study on leakage of four root canal sealers at different thick-
89. Torabinejad М., Hong С. U., McDonald M. S., Pitt FordT.R. nesses//Int. Endod. J. - 1995. - Vol. 28. - P. 185-189.
Physical and chemical properties of a new root-end filling 99. Zmener O., Pameijer С. H. Clinical and radiographical eval­
material//J. Endod. 1995.- Vol. 21.- P. 349-353. uation of resin-based root canal sealer: a 5-year follow-
90. Torabinejad М., Pitt FordT.R., McKendry D.J., AbediH. R., up//]. Endod. - 2007,- Vol. 33,- P. 676-679.
Miller D. A.,Karivawasam S.P. Histologicassessmentofmmeral 100.Zmener O., Banegas G., Pameijer C.H. Bone tissue response to
trioxide aggregate as a root-end filling in monkeys//J. Endod. - a methacrylate-based endodontic sealer: a histological and his-
1997,-Vol. 23,-P. 225-228. tometric study//J. Endod. - 2005. - Vol. 31. - P. 457-459.
Глава 1 3
Методы обтурации корневых каналов
Пол Весселинк
Введение
Обтурация обработанного корневого канала - заклю­
чительный шаг для завершения эндодонтического
лечения. Независимо от причины вмешательства - уда­
ления жизнеспособной (пульпэктомия), некротизиро-
ванной и/или инфицированной пульпы или предыду­
щей обтурации (повторное лечение) - главной целью
обтурации является воспрепятствование поступлению
микроорганизмов, их росту и размножению в просвете
канала, образовавшемся после механической обработки
(рис. 13.1). Обтурация также служит своего рода «лечеб­
ным вложением» для обеспечения формирования здо­
ровых периапикальных тканей.
Специфичные цели
Образующаяся после пульпэктомии раневая поверх­
ность не эпител изируется, как в других участках орга­
низма, поэтому такая поверхность очень подвержена
инфицированию. Неумышленное инфицирование
раны может произойти во время лечения, например
при неудачной изоляции с помощью системы раб-
бердам или проникновении фрагментов кариозного
дентина в апикальную часть канала. Оно может также
развиться из-за проникновения бактериальных микро­
организмов из полости рта после завершения обтура­
ции. Последнее известно как коронарное микроподтекание
и происходит вдоль не полностью изолированных
пространств канала. В свете этого герметичная и посто­
янная изоляция поверхности раны важна для правиль-
Рис. 13.1. Рентгенограмма, демон­
стрирующая оптимальную обтурацию
корневых каналов моляра нижней
челюсти. (С разрешения доктора
k Braun.)
ного заживления после пульпэктомии и предохранения
от бактериальных элементов при последующей работе
вблизи периапикальной ткани, если по какой-либо
причине разрушилась коронарная реставрация.
«Фундаментальные аспекты 13.1» представляют общие
функции корневой обтурации.
При лечении зуба с инфицированной нежизнеспособ­
ной пульпой (то есть терапии корневого канала) обработ­
ка и ирригация дезинфицирующим раствором не всег­
да устраняют микроорганизмы. Если такой корневой
канал оставляют необтурированным (или недостаточно
обтурированным), оставшиеся инфекционные агенты
могут продолжить расти и размножаться (см. главу 9).
Микроорганизмы нуждаются для их роста как в простран­
стве, так и в питании, поэтому в эндодонтической терапии
у обтурации каналов есть две дополнительные цели.
1. Препятствовать проникновению питательных
веществ в пульповую камеру посредством любого
отверстия, включая апикальное, дополнительные кана-
j ты и noj юсть доступа.
2. Заместить пространство для дальнейшего роста
микроорганизмов, которые могли пережить био­
механическую обработку.
В большинстве случаев достаточно заблокировать
выход в периапикальные ткани. Однако выход бакте­
риальных элементов могут обеспечить латеральные
и дополнительные каналы, поэтому так важно обеспе­
чить полную обтурацию обработанного канала по всей
длине. Обтурация, выполненная должным образом,
обеспечит герметизацию всех возможных выходов
в ткани периодонта. Именно по таким параметрам оце­
нивают качество корневой обтурации (см. ниже).
Выбор обтурационного материала для
корневого канала
Проблема выбора материала зависит от многих факто­
ров. Несмотря на основное требование, заключающееся
 Методы обтурации корневых каналов 245

ФУНДАМЕНТАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ 13.1

Общая функция обтурации заключается в заполнении механически (2) Ограничение роста любых выживших бактерий в дентинных
обработанного пространства корневого канала для обеспечения канальцах и необработанных участках просвета корневого канала.
правильного заживления периапикальных ткани. Специфически (3) Предотвращение высвобождения бактериальных элементов
она предназначена для достижения следующих целей. в другом направлении, то есть из корневого канала в периа-
(1) Предотвращение микроподтекания бактериальных микроор­ пикальные ткани (апикальное микроподтекание).
ганизмов, бактериальных и пищевых элементов из полости рта (4) Предотвращение проникновения питательных веществ из
в корневой канал (коронарное микроподтекание). периапикальной ткани в просвет канала.

1. Предотвращает коронарное микроподтекание

2. Замуровывает выжившие бактерии
3. Останавливает приток периапикальной
тканевой жидкости и высвобождение
бактериальных элементов

Г'

в полной обтурации обработанных каналов, материал сичные, и нейротоксичные эффекты [7, 29, 40],
также должен быть биологически совместим, потому а также вызвать реакцию на чужеродное тело [40].
что он войдёт в прямой контакт с тканями. Другими Кроме того, результаты продолжительных клиниче­
словами, помимо множества технических и физических ских исследований указывают, что выведение (в том
требований, эндодонтический обтурационный матери­ числе чрезмерное) за апикальное отверстие обтура­
ал должен также удовлетворять требованиям, предъяв­ ционного материала отрицательно влияет на зажив­
ляемым к имплантационным материалам (см. главу 12). ление периапикальной ткани [12, 32].
Наиболее критичными техническими и физически­ • Безопасность. Материал и методика, используемая для
ми требованиями к эндодонтическому обтурационно- его применения, должны бьггь безопасными для
му материалу являются следующие. пациента. Требование к биологической совместимо­
сти уже упомянуто (см. главу 12). Также методика
• Способность адаптации к форме канала. После очистки не должна повышать риск перелома корня зуба,
и придания формы корневые каналы всё ещё могут сопровождаться чрезмерной обработкой или вызвать
скрывать различные неровности, обеспечивающие повреждение периодонтальной связки, например
пространство для бактериального роста. Как показы­ пагубное увеличение температуры или экструзию
вает практика, невозможно предать каналу? круглую материала.
форму в сечении и обеспечить гладкость его вну­ • Нерастворимость. Из-за риска коронарного микро­
тренней поверхности без иссечения большей части подтекания и того факта, что эндодонтический
внутренних тканей, что крайне ослабляет структуру обтурационный материал может быть подвергнут
корня. По этой причине для обеспечения гермети­ воздействию просачивающейся тканевой жидкости
зации эндодонтический обтурационный материал в апикальном отверстии, важно, чтобы он не раство­
должен быть в состоянии заполнить эти неровности. рялся во влажной среде. После затвердевания обту­
• Контроль длины. Методика введения и характери­ рационный материал должен быть нерастворим как
стики обтурационного материала должны обеспе­ в слюне, так и в тканевой жидкости.
чить удержание материала в пределах просвета • Возможность удмения при неудачной попытке обтура­
канала. Вытеснение материала в периапикальные ции, обнаружении дефектов или продолжении инфек­
ткани нежелательно, оно может вызвать и цитоток- ционного процесса при отсроченном обследовании.
246 Методы эндодонтического лечения

В таких случаях могут быть необходимы повторное
лечение и обтурация корневого канала (см. главу 20).
По этой причине используемый материал должен уда­
ляться простыми методами, без риска повреждения
структуры корня или апикальной ткани.
• Рентгеноконтрастность. Важная особенность адекват­
ной обтурации - рентгеноконтрастность, необходи­
мая для визуализации материала на рентгенограмме.
Гуттаперча
Мягкий штифт Твёрдый штифт
Единственный Латеральная Растворитель
штифт компакция
Различные методики
Рис. 13.2. Схема методов обтурации корневых каналов гуттаперчей.
Ни один из современных эндодонтических обтураци­
онных материалов не в состоянии удовлетворить всем
этим требованиям. Однако препараты на основе гут­
таперчи выдержали испытание временем, их широко
используют с конца XIX столетия. Такие материалы
используют в большинстве стран, несмотря на раз­
работку новых препаратов. Гуттаперча под давлением
либо размягчённая нагревом или органическими
растворителями подходит для применения в обрабо­
танных каналах с помощью множества различных
методов (см. ниже). В комбинации с силером материал
может быть адаптирован к форме корневых каналов
и служить в качестве умеренно нерастворимого и непо­
ристого обтурационного вложения. Однако при необ­
ходимости его достаточно легко удалить. Препараты
Нагрев на основе гуттаперчи также удовлетворяют биологиче­
ским требованиям (см. главу 12). Из-за универсального
использования гуттаперчи в эндодонтологии в этой
главе будут главным образом рассмотрены методы
работы с этим материалом.

Рис. 13.3. Схема методики латеральной компакции. (а) Примерка мастер-штифта. (Ь) Латеральная компакция спредером после введения одного дополнительного штифта, (с) Непрерывная
латеральная компакция. (d) Дальнейшее введение дополнительных штифтов. Обтурация завершена при невозможности введения в канал дополнительного штифта глубже чем на 2 мм.

Основной штифт
Дополнительный
штифт
Основной штифт
Рис. 13.4. (а) Схема поперечного разреза канала с мастер-штифтом и множеством дополнительных штифтов. (Ь) Поперечный разрез истинной обтурации, где силер (чёрного цвета) скле­
ивает штифты и заполняет боковые пространства вблизи стенки канала.
Методы эндодонтической обтурации
гуттаперчей
Существуют различные методы внесения и паковки
гуттаперчи в корневых каналах, их можно разделить
на методы с твёрдым или размягчённым штифтом
(рис. 13.2). При использовании твёрдой гуттаперчи
штифты вводят в просвет обработанного канала
(рис. 13.3, а) и приклеивают к стенкам канала силером.
Существуют методы, при которых в просвет корнево­
го канала помещают один или несколько штифтов
(рис. 13.4). При размягчении гуттаперча пластифици­
руется до или после введения в корневой канал с помо­
щью растворителя либо нагрева. В таких случаях также
используют силер.
Для методов с использованием твёрдой гуттаперчи
можно приобрести штифты различной длины, раз­
мера и формы. Обычно штифты круглые в сечении
и имеют форму конуса, постепенно увеличиваясь
в сечении от кончика. Были разработаны так называе­
мые «стандартизированные» штифты для соответствия
размеру и конусности эндодонтических инструмен­
тов, используемых для обработки апикального участка
канала. Изначально изготавливали штифты с малой
(2%) конусностью в соответствии со стандартом ISO
для эндодонтических инструментов. Сегодня на рынке
есть стандартизированные штифты, которые использу­
ют в работе с каналами, обработанными инструмента­
ми с различной конусностью (4 и 6%). Также доступны
Методы обтурации корневых каналов 247
Цемент
Цемент
«обычные» штифты; они не стандартизированы и клас­
сифицируются как тонкие (fine), средние (medium)
и большие (large).
Эндодонтические силеры
Твёрдая гуттаперча не прилипает к дентину, а мягкая
подвержена усадке после охлаждения или испарения
растворителя. Таким образом, появляются промежутки
между материалом и стенками корневого канала [50].
Естественно, такие дефекты могут стать причиной
коронарного и/или апикального микроподтекания,
приводящего к появлению или поддержанию апи­
кального периодонтита. По этой причине считают
обязательным использование цемента или силера,
формирующего герметичную связь между гуттаперчей
и дентином корня. В идеале слой силера должен быть
настолько тонким, насколько это возможно, потому что
после затвердевания он может дать усадку или раство­
риться влагой [20].
Описанные данные привели к развитию методов
обтурации, обеспечивающих наличие хорошо адапти­
рованной массы гуттаперчи с тонким слоем герметика.
В этом отношении подход похож на методику изготов­
ления литых реставраций, где делают всё возможное
для использования как можно меньшего количества
цемента между металлом и тканями зуба.
Все силеры в разной степени в начале затвердевания
цито- и бактериотоксичны. После затвердевания биоак-
248 Методы эндодонтического лечения
тивность существенно снижается [29, 45], но желателен
как можно меньший контакт с апикальными и пери-
апикальными тканями. В частности, следует избегать
выведения силера за апикальное отверстие по следую­
щим причинам.
1. Помимо начальной цитотоксичности, потенциально
все силеры могут вызвать аллергические реакции [15].
Хотя экспериментальные исследования на животных
и клинические наблюдения указывают, что сенсиби­
лизация через корневой канал встречается редко,
об этом иногда сообщают [13,19,21].
2. Эндодонтические цементы при контакте с нервной
тканью, например при неосторожном выведении
в нижнечелюстной канал, могут вызвать анестезию
и длительную парестезию, а также тяжёлую и дли­
тельную боль [7, 27, 41].
3. Хотя материал силера со временем может быть рас­
творён и резорбирован [25], его компоненты могут
присутствовать в периапикальной ткани спустя
многие годы после обтурации, где они вызывают
продолжающиеся фагоцитарные реакции [32].
Эндодонтический обтурационный материал также
можно обнаружить в некоторых периферических
органах [11].
В настоящее время используемые силеры корневого
канала можно разделить на четыре группы:
• основанные на цинкоксид-эвгеноле;
• основанные на смоле;
• дентин-адгезивные материалы;
• материалы с добавлением лекарственных средств.
Преимущества, недостатки и особенности примене­
ния каждого из них освещены ниже и резюмируются
в «Фундаментальных аспектах 13.2». Для более деталь­
ного знакомства с этими материалами см. главу 12.
Силеры на основе цинкоксид-эвгенола
Как только цинкоксид-эвгеноловые препараты твер­
деют, они формируют хрупкий пористый продукт,
который растворяется в тканевых жидкостях в течение
долгого времени [25,44,46]. Тем не менее, с клинической
точки зрения, эти материалы считают удовлетвори­
тельными [28]. Фактически все цинкоксид-эвгеноловые
силеры цитотоксичны, и реакция может быть более
длительной по сравнению с большинством других
силеров вследствие высвобождения свободного эвгено­
ла после постепенного гидролиза [29]. Возможна также
сенсибилизация [13, 15]. Коммерчески доступны такие
цинкоксид-эвгеноловые цементы, как Hermetic, Tubliseal,
Procosol, силер Roth, а также препараты фирмы Kerr.
Они лежат в основе многих силеров, содержащих лекар­
ственные средства.
Силеры на основе смол
Наиболее известные представители этой группы - АН26,
AHPlus и Diaket. И АН26, и AHPlus состоят из эпоксид­
ной смолы. Это текучие медленно затвердевающие
материалы. Достаточно большое время затвердевания
в некоторых случаях даёт преимущества, связанные
с наличием времени для исправления дефектов обтура­
ции, обнаруженных при рентгенологическом контроле.
Diaket состоит из смеси винил-полимеризатов, быстро
затвердевающей в течение нескольких минут, что делает
её менее подходящей в методах, которые требуют доста­
точного рабочего времени.
Эти силеры на основе смол инициируют первичную
сильную воспалительную реакцию, которая стихает
в последующие недели и после этого хорошо перено­
сится периапикальными тканями [28, 29]. Однако силер
ФУНДАМЕНТАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ 13.2
Свойства различных силеров
Силеры на основе цинкоксид-эвгенола
Приемлемая герметизация.
Растворение в жидкостях.
• Длительная цитотоксичность.
Сенсибилизация.
Силеры на основе смол
Хорошая герметизация.
Первичная цитотоксичность.
После затвердевания биологически совместимы.
Аллергеннные.
Силеры на основе гуттаперчи
Умеренная герметизация.
Первичная цитотоксичность.
Усадка.
Пластичность гуттаперчи.
Дентин-адгезивные силеры
Хорошая герметизация.
Быстрое затвердевание.
Хорошая биологическая совместимость.
Тяжело удаляются.
Силеры, содержащие формальдегид
• Основаны на цинкоксид-эвгеноле.
• Тяжелая продолжительная цитотоксичность.
Сенсибилизация.
Силеры, содержащие гидроксид кальция
Высвобождение гидроксида кальция, которое может закон­
читься разрушением силера.
После затвердевания прекращается вымывание гидроксида
кальция, поэтому негативных эффектов не ожидают.
Первичный антибактериальный эффект.
Риск растворения в течение долгого времени.

АН26 обладает как сильным аллергенным, так и мута­
генным потенциалом [15, 26]. Также известны случаи
выявления контактной аллергии на этот материал [16].
Силеры на основе силикона, например, RSA
RoekoSeal и GuttaFlow, - относительно современная
разработка. Преимущества этих материала - стабиль­
ность объёма и биологическая совместимость. RSA
Roekoseal (полидиметилсилоксан) продемонстрировал
хорошую герметизацию прямых каналов с одним гут­
таперчевым штифтом даже после длительного воздей­
ствия воды in vitro [51]. У другого продукта, GuttaFlow,
такой же состав, как у RoekoSeal, за исключением
добавки гуттаперчи (>30 мкм) и частиц наносеребра
для рентгеноконтрастности. Он был представлен
на рынке как первая текучая гуттаперча, используемая
без нагрева, которая, в отличие от горячей гуттапер­
чи, не даёт усадки. Недавняя оценка его герметизиру­
ющей способности была не очень благоприятной [30],
но его токсичность оказалась низкой [6].
Дентнн-адгезивные материалы
Адгезивные цементы протестированы в качестве эндодон-
тических обтурационных материалов в попытке улучшить
качество герметизации силеров. Были исследованы циа­
ноакрилат, фосфат кальция, поликарбоксилат и стекло­
иономерные цементы. Из них широкое распространение
на рынке получил только стеклоиономерный цемент
(Ketac-Endo, Endion). Несмотря на благоприятные свойства
в тестах на биологическую совместимость и продолжитель­
ных последующих клинических исследованиях, материалы
так и не приобрели большую популярность. Вероятные
причины - короткое время затвердевания [20] и трудность
удаления при повторном лечении.
Недавно для увеличения связи между гуттаперче­
вым материалом штифта и стенками корневого канала
был представлен новый дентин-адгезивный эндодо-
донтический цемент. Примеры - Endo-Rez и Epiphany,
имеющие в основе смолы с гидрофильньными свой­
ствами. Epiphany можно также объединять с синтетиче­
ским эндододонтическим обтурационным материалом
на основе полимеров (Resilon) в системе Epiphany-Resilon.
Resilon состоит главным образом из полимеров полиэ­
фиров (поликапролактона) и биоактивного стекла, что
придаёт этому материалу физические свойства, подоб­
ные гуттаперче. Это означает, что его можно использо­
вать холодным или пластифицированным при высокой
температуре. Исследования, изучающие герметичность
[1, 37-39] и аспекты биологической совместимости [5, 6],
пока проводят только в виде экспериментов на живот­
ных и опытов in vitro. Всё же независимые клинические
исследования должны показать превосходство этих мате­
риалов над традиционными препаратами на основе гут­
таперчи в качестве материала-носителя.
Методы обтурации корневых каналов 249
Препараты с добавлением лекарственных
средств
Эти материалы можно разделить на две группы.
1. На основе сильных дезинфицирующих и/ шiи про­
тивовоспалительных средств - для снижения воз­
можных послеоперационных болевых ощущений.
2. На основе гидроксида кальция.
В материалы первой группы в качестве дезинфициру­
ющего средства обычно добавляют параформальдегид,
а в качестве противовоспалительного компонента -
глюкокортикоиды. Примерами таких средств служат
Endomethasone, N2, Spad и Rocanal. При выведении
в периапикальные ткани такие обтурационные
материалы могут вызвать достаточно серьёзные вос­
палительные реакции, поэтому они не удовлетворяют
требованию биологической совместимости [24, 31].
Параформальдегид также вызывает аллергические
реакции [10] и, как упомянуто выше, сильные нейро-
токсичные эффекты при выведении вблизи нижнече­
люстного нерва.
Гидроксид кальция стимулирует формирование
твёрдой ткани в апикальном отверстии, поэтому вхо­
дит в состав некоторых силеров. Самые популярные
официнальные препараты на основе гидроксида каль­
ция - Calciobiotic (CRCS, силер на основе цинкоксид-
эвгенола), Sealapex (полимерный силер на основе смол)
и Apexit (салицилатная смола на основе канифоли).
Исследования микроподтекания in vitro показали их
герметизирующую способность, подобную или немно­
го уступающую цементам на основе цинкоксид-эвге-
нола [20]. Тот факт, что после продолжительного кон­
такта с тканевыми жидкостями такие препараты могут
терять гидроксид кальция посредством его вымывания
из цемента и, как следствие, целостность обтурации,
вызывает определённые опасения [43, 52].
Методы эндодонтической обтурации
с использованием гуттаперчи и герметика
Методы обтурации корневых каналов гуттаперчей
можно разделить на методы с применением твёрдой
и мягкой гуттаперчи (см. «Фундаментальные аспек­
ты 13.3»),
Работа с твёрдой гуттаперчей
При использовании одного или нескольких (лате­
ральная компакция, см. рис. 13.3, а-е) гуттаперчевых
штифтов наиболее важны выбор и адаптация штифта
к апикальному (3-4 мм) участку канала. Этот штифт
250 Методы эндодонтического лечения
часто называют мастер-штифтом. Очень важно уде­
лить достаточное время процедуре адаптации, потому
что штифт должен плотно прилегать к апикальному
участку корневого канала.
Моноштифтовой метод
Моноштифтовой метод подразумевает точное соот­
ветствие штифта обработанному каналу. В этом методе
рекомендован такой тип обработки канала (см. главу
11), при котором размеры штифта полностью соответ­
ствуют форме обработанного канала. При обтурации
штифт, смазанный силером, вводят в канал до достиже­
ния плотного контакта в апикальном участке.
Несмотря на очевидную простоту методики, она
имеет несколько недостатков и не полностью гермети­
зирует корневой канал. После механической обработки
каналы редко бывают круглыми в сечении, за исключе­
нием апикального участка размером 2-3 мм. По этой
причине при использовании моноштифтовой методи­
ки в лучшем случае изолируется только апикальный
участок. Исследование метода in vitro продемонстриро­
вало значительно большее проникновение красителя,
чем при использовании других методов [2, 4] (см. также
«Передовые аспекты 13.1»),
Латеральная компакцня
При использовании методов латеральной компакции
вокруг мастер-штифта плотно располагают допол­
ФУНДАМЕНТАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ 13.3 Методы обтурации
Методы с твёрдым штифтом
Один штифт.
— Простой.
— Быстрый.
— Хороший контроль длины.
— Нужна стандартная обработка до круглого сечения канала.
Латеральная компакция.
— Хороший контроль рабочей длины.
— Достаточный объём гуттаперчи.
— Метод требует много времени.
— Существует риск перелома корня зуба.
Методы с размягчённым штифтом
Горячая латеральная компакция.
— Умеренный контроль рабочей длины.
— Метод, отнимающий много времени.
— Высокая температура может повредить периодонт.
• Горячая вертикальная компакция.
— Недостаточный контроль рабочей длины.
— Вытеснение герметика.
— Высокая температура может повредить периодонт.
нительные штифты для уменьшения толщины слоя
силера (см. рис. 13.3 и 13.4). Дополнительные штифты
помещают после как можно более апикального вве­
дения специальных спредеров - длинных конусных
острых инструментов. Спредер вводят латеральнее
мастер-штифта, затем выводят из канала, а на его место
как можно глубже помещают дополнительный штифт.
Канал последовательно заполняют таким образом, пока
в него не станет невозможно поместить дополнитель­
ный штифт глубже чем на 2-3 мм. Излишки гуттапер­
чи в устье канала удаляют нагретым инструментом.
В заключение проводят вертикальное уплотнение гут­
таперчи плагером или конденсором - инструментами
с плоской верхушкой.
Преимущество латеральной компакции по сравне­
нию с использованием одного штифта состоит в том,
что уменьшается количество силера, оставленного
в канале. Поскольку соотношение между кончиком
штифта и контрольной точкой, используемой для
определения рабочей длины, контролируется в про­
цессе обтурации, обычно обтурационный материал
не вытесняется за пределы апикального отверстия.
По сравнению с другими методами достигается очень
хороший уровень герметизации [47].
У латеральной компакции есть недостаток: обтурация
состоит не из гомогенной массы, а из большого количе­
ства отдельных штифтов, сильно прижатых друг к другу
и скреплённых фрикционным сжатием цементирующе­
го вещества (см. рис. 13.4, Ь). Несмотря на эти недостатки,
методику использовали много лет с достаточным клини­
ческим успехом, и по сути её можно считать усовершен­
ствованным методом с моноштифтом [17].
• Инъекционные методы.
— Быстрый метод.
— Недостаточный контроль рабочей длины.
— Высокая температура может повредить периодонт.
Термомеханическая компакция.
— Быстрый метод.
— Недостаточный контроль рабочей длины.
— Высокая температура может повредить периодонт.
— Риск поломки инструмента.
Носитель штифта.
— Быстрый метод.
— Вытеснение герметика.
— Гуттаперча может отделиться от носителя в участке искрив
ления канала.
— Трудно удалять во время повторного лечения.
— В комбинации со штифтами неудобный метод.
• Хлороформ-смола.
— Быстрый метод.
— Потенциально опасные для здоровья медицинского персона­
ла последствия при продолжительном использовании.
 Методы обтурации корневых каналов 251

ПЕРЕДОВЫЕ АСПЕКТЫ 13.1 Исследования на герметичность

Фактически отсутствуют рандомизированные контролируемые сквозь обтурационный материал через 10 или 20 сут не даёт реаль­
клинические исследования, которые сравнивают эффективность ного представления о качестве обтурации. Таким образом диагности­
различных эндодонтических обтурационных материалов и мето­ руют только протяжённые пустоты от коронки до верхушки корня.
дов, способную привести к благоприятному исходу эндодонтиче-
ской терапии. По этой причине для выбора материалов и методов
Резиновый
часто нужны результаты исследований на герметичность in vitro.
ограничитель
Несмотря на ограниченную клиническую ценность perse, они несут
Бульонная питательная
важную информацию, в том числе и по биологической совмести­ Стеклянная трубка среда на основе
мости (см. главу 12). Общая особенность всех описанных ниже сердечно-мозговой
методов - использование удалённых зубов, прошедших этап Бактериальная взвесь вытяжки
механической обработки и обтурированных с помощью исследу­ в коронарном резервуаре в апикальном
резервуаре
емых материалов и методов.
Пластмассовая трубка

Проникновение красителя Исследуемый корень

Коронарный или апикальный участок после обтурации под­
вергается воздействию красителя, проникающего через любые
пустоты в материал или вокруг него. Далее изготавливают
серию продольных или поперечных срезов корня на разном
уровне, либо зубы деминерализуют и обрабатывают химиче­
Транспорт жидкости
скими веществами. Глубина проникновения красителя вдоль
Трубки, заполненные водой, присоединяют к обоим концам.
корневой обтурации - показатель микроподтекания.
На одном конце воду подают под давлением. С другой стороны
Преимущество такой методики состоит в относительной простоте
присоединяют тонкую стеклянную капиллярную трубку, которая
и дешевизне получения предварительной оценки качества герме­
содержит маленький воздушный пузырь для оценки движения
тичности обтурации. Недостаток - невозможность количественной
жидкости, если оно есть, на что указывает его движение. Метод
оценки из-за отсутствия информации об объёме микроподтекания
прост и недорог. Он определяет количественные данные и позво­
и размере пор. Кроме того, воздушные пузырьки в порах препят­
ляет отслеживать характер подтекания в течение долгого времени,
ствуют проникновению красителя в поры, не позволяя правильно
потому что образец не разрушается во время исследования [48].
оценить её глубину [49]. Кроме того, метод приводит к деструк­
Недостаток метода — обнаружение только протяжённых дефек­
ции изученных образцов, что делает оценку одной обтурации
тов, распространяющихся от клинической коронки к верхушке
в нескольких временных периодах невозможной. Некоторые обту-
корня. Замкнутые поры и слепые ответвления дефектов остаются
рационные материалы могут обесцветить краситель, что также
необнаруженными.
приводит к изменению показателей микроподтекания.

• Присоединён
Микробная пенетрация к микрошприцу
Резервуары расположены с коронарной и апикальной частями зуба • Давление воздуха
с обтурированными каналами. Коронарный резервуар заполняют бак­ (1,2 атм.) Стандартный
терийной взвесью, а апикальный содержит питательную среду. Если Водяная баня (20“С) капилляр
бактерии или микроорганизмы пройдут через обтурационный мате­ 1. Необтурированный корень
риал, то они достигнут апикального резервуара, что вызовет помут­ 2. Обтурированный корень
нение раствора в связи с ростом микробиоты [42, 48]. Преимущество Воздушный пузырь

этого метода состоит в возможности оценки бактериального микро­

подтекания, что способно оказаться более релевантным, чем
минимальное проникновение частиц красителя. Недостаток - при­
ложение достаточных усилий для предотвращения контамина­
ции. Этот метод не является количественным, потому что даже
одна бактерия вызовет рост микробиоты. Прохождение бактерии

Методы работы с мягкой гуттаперчей при методах с использованием твёрдых гуттаперчевых

штифтов.
Для преодоления недостатков методов холодной лате­ В последние годы было разработано несколько
ральной компакцип, а также для пластификации гут­ способов нагревания для размягчения гуттаперчи.
таперчи применяли нагревание и растворители. Таким Нагревание и размягчение гуттаперчи можно прово­
образом можно уплотнить гуттаперчу для создания обту­ дить как внутри корневого канала (после введения гут­
рации большей плотности во всём просвете канала, чем таперчевых штифтов), так и вне канала - в виде введе­
252 Методы эндодонтического лечения

ния уже нагретой гуттаперчи. Далее эти подходы будут

описаны более детально.

Методы с использованием
нагревания внутри канала

Горячая латеральная компакция. Этот метод по сути

представляет собой компромисс между латеральной
компакдией холодной и вертикальной компакцией
горячей гуттаперчи (см. ниже). Техника подобна
латеральной компакции холодной гуттаперчи, однако
используют нагретый спредер, помещаемый в просвет
канала, который наполнен гуттаперчевыми штифтами
(рис. 13.5). После его выведения применяют холодный
спредер, а пространство, полученное с его помощью,
снова заполняют дополнительными штифтами.
Процесс повторяют до тех пор, пока канал не будет
Рис. 13.5. Демонстрация компакции гуттаперчи нагретым инструментом.
полностью обтурирован. Изначально нагретый спре­
дер вводят после каждого дополнительного штифта.
Фактически весь объём гуттаперчи нагревают после
трёх-четырех дополнительных штифтов, и компакцию
продолжают. Существуют приборы, в которых спредер чей гуттаперчи или с помощью дополнительного штифта
нагревается за несколько секунд и после этого снова и System В. Заполнение канала существенно облегчается
быстро остывает (например, Touch'n Heat, System В). при инъекции гуттаперчи. Дтя этого были разработаны
Преимущество горячей латеральной компакции состо­ специальные аппараты по типу шприца, которые позво­
ит в образовании гомогенной массы, обеспечивающей ляют вводить нагретую гуттаперчу прямо в канал (напри­
значительно меньшее микроподтекание in vitro, чем мер, BeeFill 2 in 1).
латеральная компакция без нагрева [19]. Серьезный Преимущество метода горячей вертикальной ком­
недостаток метода - размягчение гуттаперчи, которое пакции заключается в создании гомогенной массы
может привести к выведению обтурационного матери­ из гуттаперчи, хорошо адаптированной к стенкам
ала за пределы корня. канала, при наличии минимального слоя силера.
Горячая вертикальная компакция. Цель этой методи­ Недостаток - частое вытеснение обтурационного мате­
ки состоит в наполнении канала размягчённым при риала за апикальное отверстие.
нагревании обтурационным материалом с последую­ Термомеханическая компакция. В основе метода лежит
щим вертикальным уплотнением для проникновения придание пластичности гуттаперче с помощью фрик­
материала в систему латеральных и дополнительных ционного нагрева и её апикально направленное вве­
каналов. Нестандартный мастер-штифт подбирают дение с помощью компактора. Компактор - механи­
таким образом, чтобы он свободно двигался в коронар­ ческий инструмент, напоминающий файл Hedstrom,
ной и средней трети канала, но плотно прилегал в апи­ но лезвия в его конструкции направлены в другую
кальной трети. Канал слегка смазывают герметиком. сторону и работает он по принципу винта с обратной
Штифту придают пластичность горячим Инструмен­ резьбой (рис. 13.6). Оригинальная методика подразуме­
том. Затем мягкую гуттаперчу уплотняют холодным вает использование основного мастер-штифта, немного
плагером в апикальном и латеральном направлениях.
Для упрощения паковки гуттаперчи доступны такие
устройства, как System В Heat Source. С помощью этой
системы возможно применение так называемой методики
непрерывной волны [23], потому что рабочую часть инстру­
мента одновременно используют как высокотемпера­
турный носитель и как холодный плагер. Наконечник
плагера поддерживает температуру 200 °С во время всей
процедуры паковки, обеспечивая гладкое непрерывное
продвижение плагера на глубину, вплоть до апикального
участка, почти к самому апикальному концу. Коронарную
часть канала заполняют маленькими фрагментами горя- Рис. 13.6. Профили компактора (сверху) и файла Hedstrom (снизу).

большего по диаметру, чем последний размер файла.
В качестве усовершенствования данной методики пред­
ложено использовать термомеханическую компакцию
после заполнения апикальной трети канала с помощью
латеральной компакции (гибридная техника).
Преимущества метода - его быстрота и плотность
обтурации, которая даже в широких каналах имеет
показатели микроподтекания меньшие, чем при лате­
ральной компакции [18]. Однако такой подход требует
большой практики для получения удовлетворительных
результатов. При недостатке опыта возможны фракту­
ра инструмента, вытеснение материала за апикальное
отверстие или недостаточная компакция обтурации.
В некоторых случаях вращение инструмента по часо­
вой стрелке может привести к перфорации и его раз­
рушению с заклиниванием фрагмента инструмента
в периапикальных тканях.
Методы с нагреванием гуттаперчи вне
корневого канауга
Техника инъекции. Термопластичную гуттаперчу вводят
через иглу прямо в корневой канал. В системе Obtura
(рис. 13.7) используют шприц, в котором гуттаперча
нагрета до 200 °С и вводится в канал через иглу 25-го
калибра (0,5-миллиметровый диаметр). На выходе
из иглы гуттаперча нагрета приблизительно до 70 °С.
Важен обязательный этап примерки плагеров, кото­
рый проводят с целью оценки их соответствия сред­
ней трети канала без контакта с дентином его стенки.
Стенки канала смазывают небольшим количеством
силера, и термопластичную гуттаперчу вводят в канал.
Через 5-10 с размягчённая гуттаперча заполняет апи­
кальный сегмент и начинает выдвигать иглу из корня.
Во время этого выдвижения средняя и коронарная
трети канала непрерывно заполняются мягкой теку­
чей массой, пока игла не достигнет устья канала. Затем
Рис. 13.7. Два обычно используемых устройства для подготовки термопластичной гутта­
перчи для инъекций: системы Obtura (слева) и BeeFill 2 in 1 (справа).
Методы обтурации корневых каналов 253
следует уплотнить материал для адаптации гуттаперчи
к стенкам канала.
У немного отличающейся системы подачи BeeFill
2 in 1 (см. рис. 13.7) есть картридж с гуттаперчей,
нагреваемой в специально разработанном устройстве.
Инъекцию используют для полной обтурации канала,
но также часто применяют для финальной фазы верти­
кальной компакции (Back-fill) средней и верхней тре­
тей, следующей сразу за уплотнением материала в апи­
кальной трети.
Преимущества инъекционной техники подобны вер­
тикальной компакции горячей гуттаперчи. Она также
находит применение в широких каналах с апикальным
упором (или констрикцией. - Прим. ред.) (рис. 13.8)
и в случаях внутренней резорбции твёрдых тканей
(рис. 13.9).
Недостатком метода является трудность контроля
над уровнем обтурации - возможен как недостаток, так
и вывод материала за апикальное отверстие. Усадка гут­
таперчи во время охлаждения может привести к образо­
ванию пор, поэтому следует использовать длительную
компакцию во время фазы охлаждения. Именно поэтому'
рекомендуют вносить гуттаперчу небольшими порция­
ми, с постоянным уплотнением плагерами каждой из них.
Метод с носителем. Используют металлический или
полимерный штифт, покрытый гуттаперчей (Thermafil,
Soft core) (рис. 13.10). После подготовки корневого кана­
ла выбирают правильный размер штифта, который
нагревают в специальной печи в течение 45 с. После
нагревания штифт под давлением вводят в канал,
стенки которого заранее обработаны силером. Далее
коронарная часть штифта отделяется от фрагмента,
Рис. 13.8. (а) С помощью МТА сформирован апикальный упор в канале травмирован­
ного резца. (Ь) Оставшийся просвет канала обтурирован горячей гуттаперчей с помощью
инъектора.
254 Методы эндодонтического лечения

остающегося в канале, затем гуттаперчу уплотняют

в отверстии ка нала ручным плагером.
Преимущество этого метода заключается в хорошей
обтурации канала на всём протяжении за короткий про­
межуток времени при условии правильного нагрева
штифта. На данный момент метод оценен только in vitro,
но можно предположить, что в прямых каналах он эффек­
тивен так же, как и метод латеральной компакции [3].
Недостаток метода - риск смещения гуттаперчи, осо­
бенно в искривлённых каналах, в которых обтурация
будет осуществлена только апикально [14]. Так же как
и в других методах с использованием горячей гутта­
перчи, в большинстве исследований силер вытесняется
за пределы апикального отверстия [3].

Работа с горячей гуттаперчей -

заключитеу1ъные замечания

Несмотря на хорошую тепловую изоляцию дентина,

существует мнение о повреждении периодонтальной
связки высокой температурой, появляющейся при
работе с горячей гуттаперчей. Повышение темпера­
туры на поверхности корня in vitro может составлять
до 15-30 °С [23]. В экспериментах на животных с исполь-
Рис. 13.10. Метод с носителем: (а) штифты без покрытия, а также покрытые гуттапер­
чей; (Ы поперечный разрез двух обтурированных каналов с материалом на основе носителя
в середине.

зованием этих методов регистрировали резорбцию

и анкилоз [34].
У методов с использованием горячей гуттаперчи есть
много позитивных моментов. Несомненно, получающая­
ся обтурация бывает гомогенной и, судя по рентгенограм­
мам, плотно заполняет просвет корневого канала. Однако
данных, демонстрирующих более результативный кли­
нический успех, чем, например, холодная латеральная
компакция, не представлено. На сегодняшний день иссле­
дования in vitro не ответили на вопрос, какой из этих мето­
дов вызывает наименьший объём микроподтеканий [47].

Методы с использованием растворителей

Работа с хлоросрормом и смолой. Этот метод основан

Рис. 13.9. Внутренняя резорбция твёрдых тканей корня обтурировона горячей гутта­
перчей с помощью инъектора.
на размягчении мастер-штифта в хлороформе в тече­
ние нескольких секунд перед введением в канал.
Мастер-штифт следует укоротить приблизительно
на 2 мм от рабочей длины и полностью ввести в канал
лёгким нагнетающим движением. В хлороформе
растворено 6% смолы в качестве силера. Этот метод
в современной практике обычно не используют, пре­
жде всего вследствие высокого риска усадки после
испарения растворителя и канцерогенного потенци­
ала хлороформа (см. главу 12).
 Методы обтурации корневых каналов 255

Процедуры, предшествующие обтурации ЭДТК или лимонной кислоты, перемежающейся с ирри­

корневого канала гацией гипохлорита натрия [35] (см. главу 9).

Удаление смазанного слоя Высушивание канала

Обработанная поверхность дентина внутренней части
корневого канала будет покрыта фрагментированным
слоем, который адгезируется к его основной структуре
и состоит из (пре) дентина, остаточных фрагментов
пульпы и (в ранее инфицированных корневых каналах)
элементов микроорганизмов. Его наличие может при­
вести к нарушению герметичности будущей обтурации.
На сегодняшний день смазанный слой обоснованно
считают «слабым звеном», которое следует удалить для
обеспечения хорошей адгезии обтурационного матери­
ала к стенкам корневого канала [35]. Однако исследова­
ния противоречат друг другу относительно того, умень­
шает ли удаление смазанного слоя микроподтекание
жидких и бактериальных элементов вдоль обтурацион­
ного материала [33, 36, 37]. Для эффективного удаления
смазанного слоя используют ирригацию 15% раствором
Крайне важно перед обтурацией обеспечить полное
удаление ирригационного раствора из канала для хоро­
шей адаптации обтурационного материала. Наиболее
простым методом высушивания служит аспирация
с помощью шприца и адсорбция одним или двумя
бумажными штифтами на полную рабочую длину. Для
предупреждения выведения адсорбирующих штифтов
в периапикальные ткани, вследствие чего могут воз­
никнуть кровотечение или реакция на инородное тело
(фрагмент штифта), следует зафиксировать рабочую
длину штифта. В финале адсорберы не должны выяв­
лять признаков наличия жидкости в канале. Важно
отметить, что при обнаружении на кончиках адсор­
бирующих штифтов влажных участков вследствие
кровотечения или экссудации постоянную обтурацию
следует заменить на временную (см. главу 9). Для устра-

ФУНДАМЕНТАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ 13.4 Оценка качества обтурации

(1) Обтурация хорошего качества после проведения пульпзкто- (3) Случай повторной обтурации из-за недостаточного наполнения
мии. Длина обтурации адекватной рабочей длины (а). Просвет нёбного корневого канала в первом моляре верхней челюсти.
канала полностью плотно обтурирован (Ь).

(4) Выведение обтурационного материала за апикальное отвер­

стие в области передних и дистальных каналов. Просвет
каналов обтурирован должным образом. Повторное лечение
не запланировано в связи с невозможностью удаления выве­
(2) Случай повторной обтурации денного материала.
из-за недостаточного
наполнения канала верхнего
клыка.
256 Методы эндодонтического лечения
нения избытка влажности часто используется 90% эти­
ловый спирт, но эффективность этой дополнительной
процедуры не была подтверждена.
Внесение силера
Поскольку предпочтителен тонкий слой силера между
гуттаперчей и стенкой канала, желательно смазать
все стенки силером до внесения обтурационного
материала. С этой целью используют файл, на один
размер меньший, чем последний использованный для
механической обработки; только его вводят не на всю
рабочую длину. Небольшое количество силера вносят
на гранях инструмента вращательными движениями
против часовой стрелки. Процедуру повторяют до тех
пор, пока канал обильно не наполнится силером. Сам
штифт смазывают силером и медленно вводят в канал,
давая возможность выведения избытка материала
в коронарном направлении. Также силер можно внести
каналонаполнителем или двунаправленной спиралью,
после чего избыток удаляют сухим бумажным штиф­
том. При использовании таких методов повышается
вероятность выведения силера за апикальное отверстие.
Оценка качества обтурации
После завершения процедуры качество обтурации
следует оценить рентгенологически относительно
наполнения обработанного канала. Приемлемая обту­
рация должна плотно заполнить весь просвет канала
на всю рабочую длину, измеренную ранее файлом
(см. «Фундаментальные аспекты 13.4»), В некоторых слу­
чаях ортогональная проекция не позволяет объективно
оценить качество обтурации, поэтому можно исполь­
зовать методику углового смещения (см. рис. 13.1) для
объективной оценки качества обтурации в дву- и много­
корневых зубах. При недостаточном заполнении кана­
лов или обнаружении пустот следует скорректировать
обтурацию (см. «Фундаментальные аспекты 13.4»).
В большинстве случаев полное удаление и повторная
обтурация - лучшая стратегия. Выведение материала
за апикальное отверстие невозможно скорректировать
в связи с его диффузным распространением.
Заполнение пульповой камеры
и коронарная реставрация
Из-за потенциального наличия дополнительных кана­
лов вблизи дна пульповой камеры многокорневых
зубов и того факта, что сообщение корневого канала
с ротовой жидкостью серьёзно ухудшает качество
герметизации, рекомендуют применение хорошо изо­
лирующего окрашенного адгезирующегося к дентину
цемента [8, 22, 42]. В случае повторного лечения у этого
материала должен быть цвет, отличный от дентина,
чтобы устья каналов можно было снова обнаружить,
но в то же время препарат не должен приводить к изме­
нению цвета клинической коронки зуба.
С точки зрения негативного влияния ротовой жид­
кости на качество обтурации корневого канала, следует
отметить, что качество коронарной реставрации тоже
влияет на результат эндодонтического лечения, особен­
но если корневой канал обтурирован с осложнениями.
Рекомендуют сразу после обтурации обеспечивать хоро­
шую реставрацию клинической коронки, а также уда­
лить обтурационный материал из устьев каналов (в одно­
корневых зубах - до цементо-эмалевой границы) с целью
предупреждения окрашивания дентина клинической
коронки зуба. При подготовке корня под штифтовую
конструкцию следует оставить минимально 3-4 мм обту­
рационного материала в апикальной части канала [9].
Заключение и рекомендации
Для выявления наиболее адекватной методики обтура­
ции в определённых условиях (нестандартная анатомия
корневого канала, апикальная констрикция, конус­
ность препарирования) выполнено мало исследований
[47]. Однако есть данные, демонстрирующие большой
риск микроподтекания бактерий и бактериальных
элементов при использовании моноштифтового метода
в сравнении со всеми другими [2, 4]. По этой причине
клиницисту следует уверенно овладеть одной или двумя
из описанных методов. Необходимо отметить тот факт,
что ни один метод обтурации не сможет компенсировать
недостаточность механической обработки.
Список литературы
1. Adanir N., Cobankara F. К., Belli S. Sealing properties of
differ-ent resin-based root canal sealers//]. Biomed. Mater.
Res. B. Appl. Biomater. - 2006. - Vol. 77. - P. 1-4.
2. Beatty R. G. The effect of standard or serial preparation on
single cone obturations//Int. Endod. J. - 1987. - Vol. 20. -
P. 276-281.
3. Becker T. A., Donnelly J. C. Thermafil obturation: a literature
review//Gen. Dent. - 1997. - Vol. 45. - P. 46-50.
4. Beer V. R., Gangler P., Beer M. In-vitro Untersuchungen
unterscheidlicher Wurzelkanalfulltechniken und -materialien
// Zahn-. Mund-. Kieferheilk. - 1986. - Vol. 74. - P. 800-806.
5. Bouillaguet S., Wataha J. C., Lockwood P. E., Galgano C.,
Golay A., Rrejci. Cytotoxicity and sealing properties of
four classes of endodontic sealers evaluated by succinic
dehydrogenase activity and confocal laser scanning
microscopy / / Eur. J. Oral Sci. - 2004. - Vol. 112. - P. 182-187.
 Методы обтурации корневых каналов 257

6. Bouillaguet S., Wataha J. С., Tay F. R., Brackett M. G., 21. Longwill D. G., Marshall F. J., Creamer R. H. Reactivity of human
Lockwood P. E. Initial in vitro biological response to lymphocytes to pulp antigens // J. Endod. - 1982. - Vol. 8. -
contemporary endodontic sealers // J. Endod. - 2006. - P. 27-32.
Vol. 32. - P. 989-992. 22. Madison S., Wilcox L. R. An evaluation of coronal
7. Brodin P., Roed A., Aars H., Orstavik D. Neurotoxic effect microleakage in endodontically treated teeth. Part III. In vivo
of root filling materials//J. Dent. Res. - 1982. - Vol. 61. - study//J. Endod. - 1988. - Vol. 14. - P. 455-458.
P. 1020-1023. 23. McCullagh J. J., Setchell D. J., Gulabivala K, Hussey D. L.,
Нейротоксические эффекты наиболее часто используе­ Biagioni P., Lamey P. J., Bailey G. A comparison of the infrared
мых силеров оценены in intro с помощью изолированных элек­ thermographic analysis of temperature rise on the root surface
трически стимулированных диафрагмальных нервных тканей during the continuous wave of condensation//Int. Endod. J. -
крыс. Высвобождающие формальдегид цинкоксид-эвгенольные 2000. - Vol. 33. - P. 326-332.
цементы, Endomethasone и N2 Normal полностью и необрати­ 24. Negm М. M. Biologic evaluation of SPAD II. A clinical
мо ингибируют электрическую проводимость, тогда как похо­ comparison of Traitement SPAD with the conventional root canal
жий препарат ProcoSol, лишённый таких компонентов, вызвал
filling technique//Oral. Surg. -1987. - Vol. 63. - P. 487-493.
полное, но обратимое нарушение проводимости.
25. Orstavik D. Weight loss of endodontic sealers, cements and
8. Chailertvanitkul P., Saunders W. P., Saunders Е. М.,
pastes in water//Scand. J. Dent. Res. - 1983. - Vol. 91. -
MacKenzie D. An evaluation of microbial coronal leakage in
P. 316-319.
the restored pulp chamber of root canal treated multirooted
26. Orstavik D., Hongslo J. K. Mutagenicity of endodontic
teeth//Int. Endod. J. - 1997. - Vol. 30. - P. 318-322.
sealers//Biomaterials. - 1985. - Vol. 6. - P. 129-132.
9. De Cleen M. J. H. The relationship between the root canal filling
27. Orstavik D., Brodin P., Aas E. Paraesthesia following
and post space preparation//Int. Endod. J. - 1993. - Vol. 26. -
endodontic treatment: survey of the literature and report of a
P. 53-58.
case//Int. Endod. J. - 1983. - Vol. 16. - P. 167-172.
10. Fehr B., Huwyler Т., Wiitrich B. Formaldehyd- und Paraformaldehyd-
28. Orstavik D., Kerekes K, Eriksen H. M. Clinical performance of
allergie. Schweiz // Monatsschr. Zahnmed. - 1992. - Vol. 102. -
three endodontic sealers//Endod. Dent. Traumatol. - 1987. -
P. 94-96.
Vol. 3. - P. 178-186.
11. Feiglin B., Reade P. C. Hie distribution of 14Cleucine and 8:,Sr
29. Orstavik D., Mjor I. A. Histopathology and x-ray microanalysis
labeled microspheres from rat incisor root canals//Oral.
of the subcutaneous tissue response to endodontic
Surg. - 1979. - Vol. 47. - P. 277-281.
sealers//J. Endod. - 1988. - Vol. 14. - P. 13-23.
12. Friedman S. Treatment outcome and prognosis of endodontic
30. Ozok A. R., van der Sluis L. W., Wu М. K., Wesselink P. R. Sealing
therapy. In: Essential Endodontology/Orstavik D., Pitt
Ford T. R. eds. - Oxford: Blackwell Munksgaard, 2008. - ability of a new polydimethylsiloxane-based root canal filling
P. 408-469. material//J Endod. - 2008. - Vol. 34. - P. 204-207.
13. Grade A. C. Eugenol in Wurzelkanalzementen als mogliche 31. Pitt Ford T. R. Tissue reactions to two root canal sealers
Ursache fur eine Urtikaria / / Endodontie. - 1995. - Vol. 2. - containing formaldehyde//Oral. Surg. - 1985. - Vol. 60. -
P. 121-125. P. 661-664.
14. Gutmann J. L., Saunders W. P., Saunders E. P., Nguyen L. An 32. Ricucci D., Langeland K. Apical limit of root canal
assessment of the plastic Thermafil obturation technique. Part instrumentation and obturation. Part II | | Int. Endodont. J. -
2. Material adaptation and sealability//Int. Endod. J. -1993. - 1998. - Vol. 31. - P. 394-409.
Vol. 26. - P. 179-183. 33. Saleh I. M„ Ruyter I. E., Haapasalo М., Orstavik D. Bacterial
15. Henstai-Pettersen A., Orstavik D., Wennberg A. Allergenic potential penetration along different root canal filling materials in the
of root canal sealers / / Endod. Dent. Traumatol. - 1985. - Vol. 1. - presence or absence of smear layer//Int. Endod. J. - 2008. -
P. 61-65. Vol. 41. - P. 32-40.
16. Horsted P., Soholm B. Overfolsomhed overfor rodfyllnings 34. Saunders E. M. In vivo findings associated with heat
materialet AH26//Tandlaegebladet. - 1976. - Vol. 80. - generation during thermo-mechanical compaction of gutta­
P. 194-198. percha. Part II. Histological response to temperature elevation
17. Kerekes K., Tronstad L. Long-term results of endodontic on the external surface of the root//Int. Endod. J. - 1990. -
treatment performed with a standardized technique Vol. 23. - P. 258-264.
/ / ] . Endod. - 1979. - Vol. 5. - P. 83-90. 35. Sen B. H„ Turkiin М., Wesselink P. R. The smear layer: a
18. Kersten H. W., Fransman R„ Thoden van Velzen S. K. The phenomenon in root canal therapy//Int. Endodont. J. - 1995. -
rmomechanical compaction II. A comparison with lateral Vol. 28.-P. 141-148.
condensation in curved canals//Int. Endod. J. - 1986. - 36. Shahravan A., Haghdoost A. A., Adi A., Rahimi H.,
Vol. 19. - P. 134-140. Shadifar F. Effect of smear layer on sealing ability of canal
19. Kersten H. W. Evaluation of three thermoplasticized obturation: a systematic review and meta-analysis/ / J. Endod. -
guttapercha filling techniques using a leakage model in 2007. - Vol. 33. - P. 96-105.
vitro//Int. Endod. J. - 1988. - Vol. 21. - P. 353-360. 37. Shemesh H., Wu M.-K., Wesselink P. R. Leakage along apical
20. Kontakiotis E. G., Wu M.-K., Wesselink P. R. Effect of sealer root fillings with and without smear layer using two different
thickness on long-term sealing ability: a 2-year follow-up leakage models: a two-month longitudinal ex vivo study//Int.
study/ /Int. Endod. J. - 1997. - Vol. 30. - P. 307-312. Endod. J. - 2006. - Vol. 39. - P. 968-976.
258 Методы эндодонтического лечения

38. Shipper G., 0rstavik D., Texeira F. В., Trope M. An evaluation 46. Wilson A. D., Clinton D. J., Miller R. P. Zinc oxide-eugenol
of microbial leakage in roots filled with a thermoplastic cements. IV. Microstructure and hydrolysis//J. Dent. Res. -
synthetic polymer-based root canal filling material 1973. - Vol. 52. - P. 253-260.
(Resilon)//J. Endod. - 2004. - Vol. 30. - P. 342-347.
47. Wu M.-K., Wesselink P. R. Endodontic leakage studies
39. Shipper G., Texeira F. B., Arnold R. R., Trope M. Periapical
reconsidered. Part I. Methodology, application and
inflammation after coronal microbial inoculation of dog
roots filled with gutta-percha or resilon//J. Endod. - 2005. - relevance//Int. Endod. J. - 1993. - Vol. 26. - P. 37-43.48.
Vol. 31. - P. 91-96. Wu M.-.K, De Gee A. J., Wesselink P. R., Moorer W. R. Fluid
40. Sjogren U., Sundqvist G., Nair P. R. Tissue reaction to transport and bacterial penetration along root canal
guttapercha particles of various sizes when implanted fillings//Int. Endod. J. - 1993. - Vol. 26. - P. 203-208.
subcutaneously in guinea pigs//Eur. J. Oral. Sci. - 1995. - 49. Wu M.-K., De Gee A. J., Wesselink P. R. Fluid transport and
Vol. 103. - P. 313-321.
dye penetration along root canal fillings//Int. Endod. J. -
41. Teeuwen R. Schadigung des Nervus alveolaris inferior durch
1994. - Vol. 27. - P. 233-238.
tiberfiilltes Wurzelkanalfilll-material//Endodontie. - 1999. -
50. Wu M.-K., Fan B., Wesselink P. R. Diminished leakage along
Vol. 8. - P. 323-336.
42. Torabinejad М., Ung B„ Kettering J. D. In vitro bacterial root canal fillings filled with gutta-percha without sealer over
penetration of coronally unsealed endodontically treated time: a laboratory study//Int. Endod. J. - 2000. - Vol. 33. -
teeth//J. Endod. - 1990. - Vol. 16. - P. 566-569. P. 121-125.
43. Tronstad L., Barnett F., Flax M. Solubility and biocompatibility 51. Wu M.-K., Tigos E., Wesselink P. R. An 18-month longitudinal
of calcium hydroxide-containing root canal sealers//Endod. study on a new silicon-based sealer, RSA RoekoSeal: a leakage
Dent. Traumatol. - 1998. - Vol. 4. - P. 152-159.
study in vitro j I Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. Oral Radiol.
44. Von Fraunhofer J. A., Branstetter J. The physical properties
Endod. - 2002. - Vol. 94. - P. 499-502.
of four endodontic sealers and cements // J. Endod. - 1982. -
52. Zmener O., Guglielmotti М. B., Cabrini R. L. Biocompatibility
Vol. 8. - P. 126-130.
45. Weiss E. I., Shallav М., Fuss Z. Assessment of antibacterial of two calcium hydroxide-based endodontic sealers. A
activity of endodontic sealers by a direct contact test//Endod. quantitative study in the subcutaneous connective tissue of
Dent. Traumatol. - 1996. - Vol. 12. - P. 179-184. the rat//J. Endod. - 1988. - Vol. 14. - P. 229-235.
Методы обтурации корневых каналов 259
Часть 4
Диагностическая ценность
и принятие клинических решений
Глава 14
Диагностика заболеваний пульпы
и периапикальных тканей
Клас Рейт, Керстин Петерссон
Введение
Диагностирование патологических состояний пульпы
и периапикальных тканей - обязательная процедура.
Иногда она может сильно беспокоить пациента, особен­
но при наличии у него сильной боли. Поскольку ткане­
вые реакции чаще развиваются в участках, не доступ­
ных визуальному осмотру, приходится обеспечивать
их «видимость» различными косвенными методами
и исследованиями. Клиницист должен уметь обходиться
довольно ограниченными диагностическими возмож­
ностями. В подобной ситуации, помимо личного опыта
и интуиции, которые нельзя приобрести, читая учебник,
крайне важны точность и правильная интерпретация
диагностической информации. Первичная и повторная
оценка данных - единый непрерывный процесс.
Из учебников студенты обычно узнают о диагности­
ке на базе анализа характерных проявлений различных
болезней. В учебных руководствах представлены наиболее
характерные симптомы, признаки и результаты исследо­
ваний (например, при воспалении пульпы), освещены их
клинические, рентгенологические и лабораторные прояв­
ления. Однако такая методика изучения далеко не всегда
помогает в клинической практике. Пациенты не всегда
могут точно указать на источник страдания (к примеру,
локализовать источник боли. - Прим. ред.). Обычно они
лишь высказывают определённые жалобы, демонстриру­
ют признаки патологии и результаты предшествовавших
исследований. В результате у врача нередко возникает
подозрение на несколько различных заболеваний. Задача
клинициста состоит в том, чтобы тщательно взвесить
собранную информацию и поставить правильный диа­
гноз. В свете этого данная глава начнётся с обсуждения
того, как можно оценить диагностическую информацию,
а уже затем будут освещены меры, предпринимаемые для
идентификации эндодонтической патологии.
Оценка диагностической информации
Установление правильного диагноза часто бывает
сложной задачей, поэтому разные клиницисты могут
прийти к различным выводам. Во множестве исследова­
ний продемонстрировано, что врачи общего профиля
и врачи-стоматологи расходятся в клинических под­
ходах к диагностике и лечению. К примеру, в одном
из экспериментов к 13 патологам обратились с просьбой
выполнить микроскопическое исследование биоптатов,
взятых из шейки матки (использовали 1001 образец),
а через некоторое время повторить анализ тех же образ­
цов. В среднем каждый патолог во время повторного
исследования подтвердил своё собственное заключение
только в 89% случаев (согласованность заключений
одного исследователя), а результаты более опятных
патологов - в 87% (согласованность заключений различ­
ных исследователей). По результатам осмотра больных
с патологией шейки матки согласованность заключений
одного исследователя составила только 68%, а согласован­
ность заключений различных исследователей - 51% [34].
Проведено множество подобных исследований ана­
лиза различных клинических признаков и симптомов,
объём литературы об изменении тактических подходов
неуклонно увеличивается [8] (см. «Ключевые источни­
ки литературы 14.1»). С диагностической точки зрения
было обнаружено, что по большей части исследовате­
ли, интерпретируя один и тот же признак, не соглаша­
ются друг с другом и даже с собой в 10-50% случаев [10].
Многие авторы расценили диагностический процесс
скорее как акт искусства, а не науки: «Традиционно
процесс диагностики был неопределённым, похожим
на искусство или интуитивный процесс. Несмотря
на недавние успехи, это до сих пор слишком часто
именно так» [12]. В Медицинском словаре Дорлэнда [7] тер­
мин «диагноз» определён как «искусство определения
отличий одной болезни от другой». В течение послед­
них лет клиническое мышление было предметом суще­
ственного исследования. Были предложены как описа­
тельные, так и нормативные модели [22].
Диагностическая точность
Допустим, что вопрос, есть ли у пациента болезнь D
в определённой клинической ситуации, может быть
262 Диагностическая ценность и принятие. цинических решений

нию, у Т есть недостаток (который присущ почти всем

КЛЮЧЕВЫЕ ИСТОЧНИКИ ЛИТЕРАТУРЫ 14.1
исследованиям и процедурам): он не может полностью
Различия в экспертных мнениях при периапикальной
разделить людей на тех, у кого есть D, и тех, у кого нет.
рентгенологической диагностике
Тогда возможны два типа ошибки. Человеку, у кото­
рого есть D, можно сообщить, что он не имеет D (лож­
В исследовании Reit и Hollender [37] рентгенограммы 119 кор­
ноотрицательный диагноз), а другой человек может
ней зубов, выполненные после эндодонтического вмешательства,
были представлены шести специалистам. Каждый корень был
получить положительный результат теста, хотя у него
представлен на двух отдельных рентгенограммах. Трое врачей нет D (ложноположительный диагноз). Конечно, есть
были специалистами в эндодонтологии и трое - в дентальной также два типа правильных результатов теста: истинно
рентгенологии. Экспертов попросили различить «нормальные положительные и истинно отрицательные диагнозы
периапикальные состояния», «увеличенную ширину периодон­ соответственно. Пропорции этих четырёх возможных
тальной связки» и «периапикальную рентгенопрозрачность». исходов можно использовать для выражения диагно­
По мнению одного или более экспертов, 82 из 119 корней были стической оценки, неотделимой от метода исследова­
в нормальном периапикальном состоянии. Однако лишь относи­ ния. Чувствительность (или истинно положительный
тельно 33 (37%) этих корней мнение всех шести экспертов совпа­
коэффициент) служит мерой пропорции пациентов
ло. Диагноз «увеличенная ширина периодонтальной связки»
с D, правильно идентифицированных как положи­
был поставлен единогласно только в 9% из 65 зарегистрирован­
тельные. Специфичность (истинно-отрицательный
ных случаев. О периапикальной рентгенопрозрачности сообщили
в 37 случаях, причём диагноз относительно 10 из них (27%) под­
коэффициент) является мерой пропорции людей без D,
держали все эксперты. Это исследование служит иллюстрацией правильно идентифицированных как отрицательные.
трудностей в определении критериев при рентгенологической Чтобы определить чувствительность и специфичность
оценке состояния периапикальных тканей. диагностического теста, нужно сделать сравнение
со своего рода идеальным «золотым стандартом».
Должен быть некоторый независимый от типа исследо­
ФУНДАМЕНТАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ 14.1 вания способ точно определить, болен пациент или нет.
Мера диагностической точности Предпочтительнее использовать в качестве «золотого
стандарта» биопсию, но нередко и другое исследова­
Результаты тестов ние (обычно клинически недоступное из-за высокой
Т+ Т- стоимости или тяжёлых неблагоприятных последствий)
ТР FN может удовлетворить эти нужды. В большинстве случа­
D+ (истинно (ложноотрица­ ев исследователи вынуждены использовать «золотые
Фактическое положительный) тельный) стандарты» ниже «24 каратов».
состояние FP TN В клинической ситуации самые интересные вопро­
D- (ложноположи (истинно сы сформулированы немного другим способом. Когда
тельный) отрицательный) тест указывает, что пациент болен (Т+), какова вероят­
ность, что у него действительно есть D? И если пациент
ТТ+ = положительный результат тестов
получает отрицательный результат (Т-), какова вероят­
Т— = отрицательный результат тестов
D+ = наличие болезни
ность, что D не присутствует? Эти вероятности выража­
D— = отсутствие болезни ют так называемыми положительным прогностическим
значением (ППЗ) и отрицательным прогностическим зна­
Чувствительность - пропорция заболевших пациентов (D+), пра­
вильно идентифицированных как положительные (TP/TP + FN).
чением (ОПЗ). В отличие от чувствительности и специ­
фичности, ППЗ и ОПЗ зависят от распространённости
Специфичность - пропорция незаболевших пациентов (D-),
заболевания. Предположим, что у метода исследования
правильно опознанных как отрицательные (TN/TN + FP).
90% чувствительность и 95% специфичность для опре­
Положительное прогностическое значение — пропорция
делённой болезни. Если распространённость болезни
положительных результатов (Т+), которые истинно положитель­
составит 50%, то ППЗ достигнет 95%. Это означает, что
ные (ТРДР + FP).
если пациент получает положительный результат, есть
Отрицательное прогностическое значение — пропорция
95% вероятность, что он болен. Если распространён­
отрицательных результатов (Т-), которые истинно отрицатель­
ность составит 10%, то ППЗ уменьшится до 67%; если
ные (TN/TN + FN).
распространённость составит 1%, ППЗ будет лишь 15%.
Из этих математических вычислений видно, что иссле­
определён только тестом Т. Можно получить два дования будут неудачными при низкой распростра­
результата теста: один, указывающий, что у пациента нённости. Соответственно в конкретной клинической
есть D (положительный тест, Т+), и второй, предпо­ ситуации результаты исследований нельзя использо­
лагающий, что у пациента нет D (отрицательный тест, вать как стандарт. Знакомясь с историей болезни и осу­
Т-) (см. «Фундаментальные аспекты 14.1»). К сожале­ ществляя осмотр полости рта, клиницист подбирает
 Диагностика заболеваний пульпы и периапикальных тканей 263

ИПР [%) ИПР

ЛПР (%) ЛПР

Рис. 14.1. В рентгенографической диагностике периапикальной патологии истинно Рис. 14.2. Анолиз ROC-графика результатов рентгеновских исследований периапикаль­

положительные (ИПР) и ложноположительные (ЛПР) коэффициенты могут быть вычисле­ ных дефектов, отражающий решения экспертов относительно 59 рентгенограмм.
ны при пяти критериях решения: (а) определённо патология; (Ь) вероятная патология; (с)

сомнительная патология; (d) вероятно, нет патологии; (е) определённо нет патологии.

пациентов, которым можно выполнить определённое безупречного теста совпадает с осями, тогда как кривая
исследование. Фактически это должно увеличить рас­ неудачного исследования находится вдоль 45-градус-
пространённость подозреваемого заболевания среди ной диагонали. Мы можем определить дискриминаци­
отобранных пациентов! онную способность теста, выяснив, насколько близко
его ROC-кривая к осям и насколько она далеко от диа­
гонали. Более точно дискриминационная способность
Анализ полученных хараетеристик определяется областью под кривой, которая составляет
100% для безупречного исследования и 50% для неуда­
Если коэффициенты истинно положительной реак­ чи. Анализ ROC-кривой демонстрирует, что изменение
ции (ИПР) и ложноположительной реакции (ЛПР) пороговой точки не будет влиять на дискриминацион­
вычислены при различных критериях решения (точки ную способность исследования, оно только перемещает
разделения), полученные пары значений могут быть положение вдоль кривой. Однако у различных порого­
изображены в простом графике с ИПР, изображён­ вых точек могут быть одинаковые клинические пара­
ной вертикально, и ЛПР - горизонтально. Различные метры, вызванные оценкой, а стратегию решения,
пороговые точки можно получить разными способа­ какая позиция будет взята на кривой, следует выбрать
ми. К примеру, в рентгенологической диагностике (см. следующий раздел).
периапикальной патологии часто используют уровень
уверенности исследователя. И ИПР, и ЛПР вычисляют
при пяти критериях решения: определённо патоло­ Анализ полученных характеристик
гия; вероятная патология; сомнительный прогноз; в периапикальной рентгенографии
вероятно, нет патологии; определённо нет патологии.
Изображённые точки формируют то, что называ­ В исследовании Kullendorff и соавт. [23] цель состояла
ют кривой графика зависимости чувствительности в сравнении работы исследователя при прямой цифро­
от частоты ложноположительных заключений (ROC- вой рентгенографии, с обработкой изображения и без
кривая) (рис. 14.1). неё, с работой традиционными методами рентгено­
Положение ROC-кривой демонстрирует, насколько графии для обнаружения периапикальных костных
тест подходит для разделения пациентов (или зубов), дефектов. 50 пациентам была выполнена обычная
у которых есть болезнь, и тех, у кого нет. ROC-кривая периапикальная рентгенография с использованием
264 Диагностическая ценность и принятие клинических решений
плёнки E-speed, а затем было сделано прямое цифро­
вое изображение той же самой области. Изображения
59 корней оценивали семь экспертов, используя шкалу
уверенности с пятью пунктами: определённо нет
патологии; вероятно, нет патологии; сомнительный
прогноз; вероятная патология; определённо есть пато­
логия. «Золотой стандарт» был создан независимыми
данными 73 плёнок двумя опытными рентгенологами.
Только изображения, где они согласились с интерпре­
тацией (всего 59), были включены в исследование. Были
созданы ROC-кривые, средние значения решений экс­
пертов изображены на рис. 14.2.
Обычная плёночная рентгенография показала в
исследовании немного лучшие результаты, чем прямая
цифровая рентгенография. Обработка изображения
не улучшила работу эксперта.
Стратегия диагностики
Диагноз сам по себе - не цель, а лишь, по словам одного
шотландского клинициста, «место отдыха интеллекта»,
необходимое для обдумывания прогноза и стратегии
лечения [45]. Одно из главных слабых мест этого про­
цесса - тот факт, что ни у одного диагностического
метода нет безупречной чувствительности и специфич­
ности, а это означает, что невозможно избежать ложных
диагнозов. Кроме того, из ROC-анализа понятно, что
у диагностических решений всегда есть «издержки».
Если мы хотим убедиться, что все излечиваемые случаи
действительно представляли собой патологию, мы долж­
ны взять низкое положение на ROC-кривой. Издержкой
этого будет большое количество пропущенных случаев.
Напротив, если мы хотим лечить всех заболевших паци­
ентов, необходимо высокое положение на ROC-кривой,
тогда издержкой будет большое количество здоровых
пациентов, подвергнутых лечению. Если анализ клиниче­
ской ситуации заканчивается стратегическим решением
избежать ненужного вмешательства (низкое положение
ROC-кривой), клиницист должен сигнализировать
о болезни только в том случае, коща он абсолютно уверен,
что у пациента есть патология. Если же проблема состоит
в том, чтобы избежать ложноотрицательных диагнозов,
то будут получены лучшие последствия, если о болезни
сообщат при наименьшем подозрении на неё (высокое
положение ROC-кривой). Важно отметить, что уменьше­
ние одного типа ошибки приведёт к увеличению другого.
На каких основаниях следует выбирать определён­
ную стратегию? Это сложная проблема с обязатель­
ным всеобъемлющим анализом, выходящим за рамки
данной главы. Однако можно выделить определённые
важные факторы: последствия неизлеченной болезни;
риск осложнений или неблагоприятные эффекты
начатого лечения; экономические затраты и личност­
ные предпочтения.
В ситуации, когда неизлеченная болезнь не приве­
дёт ни к каким серьёзным осложнениям, ухудшению
общего здоровья пациента или благосостояния, каж­
дый обычно хочет избежать ненужного вмешательства.
Диагностический процесс будет направлен на предот­
вращение ложноположительных диагнозов, использо­
вано низкое положение на ROC-кривой. Если неизле­
ченная болезнь приведёт к серьёзным осложнениям,
важно выявить как можно больше заболевших. Со стра­
тегической точки зрения за приоритет должны быть
приняты ложноположительные диагнозы, и следует
переместить ROC-кривую выше.
Очевидно, что если доступное лечение также под­
разумевает большой риск тяжёлых осложнений или
серьёзных неблагоприятных эффектов, никто не захо­
чет выполнять любое ненужное вмешательство. Тогда
цена за принятие ложноположительных диагнозов
будет слишком высока. Напротив, диагностическое
положение должно быть перемещено выше ROC-
кривой, если лечение простое и не представляет како-
го-нибудь значительного риска.
Все медицинские и стоматологические услуги свя­
заны с финансовыми затратами, и ресурсы нужно рас­
ценивать как ограниченные. Диагностика и лечение
должны быть рентабельными, поэтому если доступ­
ная терапия очень дорогая, не стоит начинать лечение
с ложноположительного диагноза. К примеру, если
следует удалить коронку и штифт для достижения кор­
невого канала с целью повторного лечения, в первую
очередь необходимо быть абсолютно уверенным, что
это действительно обосновано. Соответственно следует
взять более низкое положение на ROC-кривой.
Личностные ценности должны быть включены
в стратегию принятия решения. Сталкиваясь с одина­
ковой клинической ситуацией, люди по-разному оце­
нивают преимущества и риск методики лечения. Это
означает, что положение диагностического критерия
нужно обсуждать с каждым отдельным пациентом:
предпочитает пациент ложноположительный диагноз
или ложноотрицательный. Были сделаны попытки
оценить мнения пациентов, чтобы включить их в раз­
личные модели решения [38]. Эти возможности более
подробно освещены в главе 18.
Клинические проявления воспаления
тканей пульпы и периапикальных тканей
Клинические проявления воспалительных процессов
в пульпе и периапикальных тканях охватывают широ­
кий диапазон. Опыт предыдущих болевых ощущений
у пациентов может варьировать от едва заметного дис­
комфорта до невыносимого мучения, от случайного
приступа кратковременной боли до вялого непрерывно-
 Диагностика заболеваний пульпы и периапикальных тканей 265

ФУНДАМЕНТАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ 14.2

Клиническое проявление заболеваний пульпы и периапикальных тканей

Симптомы и признаки воспаления тканей пульпы Симптомы и признаки периапикального воспаления (с—е)
Острая боль, спонтанная или возникающая в ответ на тепловые Зуб нечувствителен при тестировании жизнеспособности.
раздражители. Ноющая непрерывная боль.
Приступ боли можно вызвать с помощью тепловых раздражи­ Внутри- или внеротовой отёк.
телей (а). Дренирующий свищевой ход.
Периапикальная рентгенопрозрачность.
Симптомы и признаки некроза пульпы (Ь)
Пульпа нечувствительна при исследовании её жизнеспособности.
Клиническая коронка изменила цвет (сероватая).

ФУНДАМЕНТАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ 14.3 подозрение на патологию пульпы. В «Фундаментальных

Источники диагностической информации
Анамнез.
— Основные жалобы.
— Наличие патологии.
— Стоматологическая история заболевания.
— История болезни (соматическая
Клиническое обследование.
— Оценка клинческой коронки.
— Оценка тканей пульпы.
— Оценка периапикальных тканей.
Рентгенологическое обследование.
аспектах 14.2» собраны и продемонстрированы самые
общие симптомы и признаки, связанные с воспалением,
некрозом пульпы и периапикальными патологиче­
скими процессами. Как ни странно, пациенты обычно
не предъявляют жалоб, а большинство состояний воспа­
ления пульпы, при которых показана эндодонтическая
патология. — Прим. ред.). терапия, обнаруживают только во время вмешательства
[36]. В большинстве случаев вовлечение периапикальных
тканей в воспалительный процесс диагностируют лишь
рентгенологически.

Сбор диагностической информации

го страдания. Кроме того, могут проявляться различные
симптомы инфицирования, включая свищевой ход, отёч­ Выводы относительно воспалительных процессов
ность и повышенную температуру тела. Изменение цвета в пульпе и периапикальных тканях должны быть сде­
зубов - другая жалоба пациентов, которая может вызвать ланы с помощью ограниченных диагностических мето-
266 Диагностическая ценность и принятие клинических решений
Клиническая ситуация 1
Жизнеспособность пульпы
25-летний мужчина пришёл на приём к стоматологу
через 3 дня после удара локтем в область верхних рез­
цов, произошедшего во время игры в хоккей. Сразу
после инцидента зубы были немного подвижными, но
симптомов, кроме небольшой болезненности при жева­
нии, не было. При осмотре резцы стабильны, трещин,
переломов, участков изменения цвета коронок нет.
Жизнеспособность пульпы была исследована посред­
ством тестов на чувствительность. Все передние зубы
были чувствительны к холоду и электрическому возбуж­
дению. Таким образом, ткани пульпы зубов, казалось
бы, пережили травматическое повреждение. Лечения
назначено не было, но пациенту рекомендовали явиться
на приём позже, если появятся какие-либо симптомы.
Комментарий. Клинически иногда довольно трудно
правильно оценить состояние тканей пульпы. Из-за
невозможности их прямого исследования вердикт о
жизнеспособности пульпы можно составить только кос­
венными методами. Оценка реакции на болезненные
раздражители с помощью тестов на чувствительность
служит одним из самых важных инструментов для диа­
гностики тканей пульпы.
дик, предоставляемых оснащением кабинета. Главными
источниками информации служат жалобы пациента
на боль и другие симптомы, клиническое обследование
зуба и прилегающих структур, а также результаты рент­
генологического исследования (см. «Фундаментальные
аспекты 14.3»). Проблема, из-за которой пациент
нуждается в стоматологическом вмешательстве (глав­
ная жалоба), служит естественной начальной точкой
процесса диагностики. При жалобах на острую боль
диагностику и обследование прежде всего нужно
сосредоточить на как можно более быстром решении
этой проблемы, а полное обследование и составление
плана лечения лучше отложить. Спокойное поведение
пациента позволит врачу более подробно остановить­
ся на существующей патологии. Жалобы пациента
на особенности, интенсивность, частоту, локализацию
и внешнее проявление симптомов часто помогают
установить предварительный диагноз. Этот диагноз может
получить подтверждение или опровержение при полу­
чении более подробной информации о недавно уста­
новленных реставрациях, защитных покрытиях тканей
пульпы и потенциальном бруксизме.
Рассматривая общую историю болезни пациента,
клиницисту важно сосредоточить внимание на общих
заболеваниях, методах лечения и аллергических реак­
циях. Рекомендована консультация с лечащим врачом
пациента, если физическая или психическая патоло­
гия гипотетически может препятствовать диагностике
и планированию лечения. Нет каких-либо системных
заболеваний, при которых эндодонтическое лечение
считают противопоказанием, кроме тех, которые влия­
ют на само стоматологическое вмешательство.
Предварительный диагноз анализируют далее при
клиническом обследовании. Твёрдые ткани обследуе­
мых зубов оценивают на предмет кариеса, дефектных
реставраций и изменения цвета. Оптоволоконный
источник света может быть полезным для обнаруже­
ния трещин в эмали или дентине, а пациента можно
попросить накусить ватный валик или что-нибудь
твёрдое для подтверждения диагноза. Как описано
в главе 4, истинное состояние пульпы зачастую трудно
оценить, но полезны провокация боли и тестирование
жизнеспособности пульпы. Болезненность при перкус­
сии и пальпации подтверждает подозрение на пери-
апикальное воспаление, которое подтвердит нали­
чие свища и отёка или периапикальное разрежение
на рентгенограмме.
Некоторые источники информации более важны,
чем другие. Следующий ряд случаев продемонстри­
рует, как сообщение о боли, исследование жизнеспо­
собности пульпы и рентгенографические находки
совместно играют роль в процессе установления диа­
гноза в эндодонтологии.
Диагностическая методология: оценка
жизнеспособности пульпы
Жизнеспособность пульпы подразумевает интактное
нервно-сосудистое снабжение тканей пульпы при­
чинного зуба. Традиционно жизнеспособность пульпы
определяли при исследовании реакции на болезнен­
ные раздражители. Следует признать, что такие методы
проверяют только функционирование чувствительного
нерва, а не интактное кровоснабжение пульпы. Чаще
всего можно предположить, что зуб, который отвечает
на провокацию острой болью, имеет жизнеспособную
ФУНДАМЕНТАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ 14.4
Основные правила клинического использования тестов
на жизнеспособность
Объясните смысл процедуры пациенту.
Не полагайтесь только на один тест; используйте их комбинацию.
• Сделайте сравнение с другими зубами, предпочтительно
с контралатеральными и расположенными рядом.
В случаях с сомнительными результатами повторите тесты
в различном порядке, «скрывая» подозрительный зуб.

КЛЮЧЕВЫЕ ИСТОЧНИКИ ЛИТЕРАТУРЫ 14.2
Диагностическая точность термических и электронных
пульп-тестеров
В исследовании Petersson и соавт. [35] пульповый статус 75 зубов
был определён Холодовыми (хлорэтил), высокотемпературными
(горячая гуттаперча) и электрическими (пульп-тестер
Analytic Technology) пробами. Истинно положительные, ложно­
положительные, истинно отрицательные и ложноотрицательные
результаты испытаний были вычислены для
по сравнению с «золотым стандартом». «Золотой стандарт» был
установлен при прямом осмотре пульпы (59 зубов, нуждающих­
ся в эндодонтическом лечении) и рентгенографии (16 интактных
зубов). 29 зубов (39%) были оценены как содержащие некроти-
зированные ткани пульпы. Авторы обнаружили, что отсутствие
реакции представляло некротическую пульпу в 89% случаев при
низкой температуре, в 48% случаев - при высокой температуре,
в 88% случаев — при электроодонтодиагностике. Чувствительная
реакция была обнаружена соответствующей
тканям пульпы в 90% случаев при низкой температуре, в 83%
случаев — при высокой температуре, в 84% случаев — при
использовании электроодонтодиагностики.
пульпу. Поскольку это косвенная методология, клини­
цист должен работать с гипотезой корреляции между
результатом исследования и действительностью.
Обычно возникает два главных предположения.
1. Если пульпа чувствительна, то она жизнеспособна.
2. Если пульпа чувствительна, а у пациента нет сим­
птомов, то патология тканей пульпы отсутствует.
Существует три типа исследований чувствительности
пульпы:
■ механическое;
■ тепловое;
электрическое.
Правила проведения исследований на чувствительность
представлены в «Фундаментальных аспектах 14.4».
Механические исследоватш
Направление струи сжатого воздуха и зондирование
обнажённого дентина в полости или в области шейки
обычно вызывает чувствительную реакцию в зубе
с жизнеспособной пульпой. Чувствительность пуль­
пы также можно оценить во время препарирования
для иссечения кариеса или дефектных реставраций.
В этих методиках ноцицептивные механорецепторы
на границе дентин-пульпа стимулируются гидроди­
намическими силами, перемещающими жидкость
в затронутых дентинных канальцах (см. также главу 3).
Важная особенность этих тестов - отсутствие анестезии.
Диагностика заболеваний пульпы и периапикальных тканей 267
КЛИНИЧЕСКАЯ СИТУАЦИЯ 2
Зубная боль
53-летняя пациентка обратилась с жалобами на пери­
одическую боль в области моляра верхней челюсти
фирмы
слева. Боль появилась неделей ранее, возникала при
приёме горячей и холодной пищи. Каждый период
каждого метода острой интенсивной боли длился приблизительно 30
мин. Между обострениями пациентка постоянно чув­
ствовала довольно умеренную тупую боль. Она была
убеждена, причина боли — первый моляр верхней
челюсти. Клиническое обследование выявило наличие
обширных реставраций и в верхнем, и в нижнем моля­
рах. Симптомов кариеса не обнаружено. Перкуссия
безболезненна в обоих случаях. Прикусная рентгено­
грамма продемонстрировала близкое расположение
жизнеспособным
амальгамовой реставрации к пульпе в первом моляре
нижней челюсти. При использовании холодовых тестов
только в этом зубе выявлена длительная и серьёзная
болевая реакция. После проведения мандибулярной
анестезии боль полностью исчезла. После удаления
амальгамовой пломбы был обнаружен участок обнаже­
ния пульпы. Случай был диагностирован как симпто­
матический пульпит, проведена экстирпация пульпы.
Комментарий. Болезненные симптомы в тканях пульпы
чаще всего связаны с активным течением кариеса, но
могут также появиться во многих других ситуациях, при
которых микроорганизмы достигают тканей пульпы и
вызывают их раздражение. В описанном случае участок
тканей пульпы был вскрыт несколько лет назад во время
иссечения кариеса. За прошедшие годы микроорга­
низмы, вероятно, проникли вдоль краёв реставрации и
достигли участка лечебной прокладки. В случае боле­
вых симптомов очень важны жалобы пациента. Однако
нужно понимать, что дифференциальная точность
нервной системы необъективна, поэтому жалобы паци­
ента могут ввести клинициста в заблуждение. При подо­
зрении на симптоматический пульпит прикусная рент­
генограмма предпочтительнее периапикальной, потому
что в такой проекции более объективна информация о
близости участков кариозных поражений и реставраций
к тканям пульпы. Также информация о состоянии верх­
них и нижних зубов представлена на одном изображе­
нии (см. «Клиническая ситуация 2» в главе 4).
В неоднозначных случаях может быть полезным пре­
парирование небольшой тестовой полости, особенно
в зубах с полными коронковыми реставрациями. Такие
тестовые полости можно также использовать для тем­
пературных тестов и электроодонтодиагностики. Хотя
268 Диагностическая ценность и принятие клинических решений
научной информации о диагностической точности
механического исследования недостаточно, оно служит
простым и эффективным способом проверки состояния
пульпы. Во время реставрации хорошим клиническим
решением будет отложить использование анестезирую­
щих препаратов до появления чувствительности. Такой
подход предотвратит реставрационные мероприятия
в области зуба с некротизированной пульпой.
Термические исследования
Холодный воздух, вода или холодный объект могут
вызвать болевую реакцию при их помещении
на поверхность зуба. Подобно механическим тестам,
температурные изменения будут влиять на поток
дентинной жидкости и последующее механическое
возбуждение пульповых нервов. Обычной методикой
служит наложение ватного тампона, пропитанного
быстро испаряющейся жидкостью, такой как хлорэ-
тил, дихлордифторметан или кристаллизованная
угольная кислота. Также можно использовать ледяные
палочки, полученные при заполнении стеклянных
цилиндров водой с последующим их замораживанием.
Подобные палочки не так эффективны, как вышеупо­
мянутые препараты, обеспечивающие более низкую
температуру.
Для проверки жизнеспособности пульпы также
возможно использование нагрева поверхности зуба.
Гуттаперчевый стержень нагревают на открытом огне
в течение нескольких секунд, пока он не начнет пла­
виться. Затем его помещают на щёчную поверхность
зуба, подальше от десны. Стержень удаляют, как только
пациент сообщает о болевой реакции. Поскольку иссле­
дования указывают, что диагностическая точность
этого метода очень низка [35] (см. «Ключевые источни­
ки литературы 14.2»), высокую температуру не следует
использовать в качестве теста жизнеспособности пуль­
пы, но может быть полезной для провокации боли.
Электроодонтодиагностика
Аппарат для одонтодиагностики вызывает сла­
бую электростимуляцию нервных тканей пульпы.
Доступны различные технические устройства.
Исследования показали, что болевой порог находится
в зависимости от локализации размещения электрода.
Некоторые авторы измеряли самые низкие пороговые
значения при размещении электрода на резцовую
поверхность или область бугра [4]. В этой части зуба
слой эмали обычно очень тонкий (у эмали электри­
ческое сопротивление выше, чем у дентина), а кон­
центрация чувствительных нервных волокон самая
высокая в рогах пульпы [24].
У тестирования чувствительности с помощью электро­
стимуляции хорошая диагностическая точность [29, 35],
но её использование часто не имеет смысла, особенно
в случае покрытия реставрацией большей части твёрдых
тканей зуба. Чтобы преодолеть эту проблему, Pantera
и соавт. [33] предложили использование мостовой мето­
дики. Конец зонда, покрытый зубной пастой, размещают
рядом с обнажённой частью зубной поверхности, пульп-
тестер помещают рядом с зондом. Для некоторых пульп-
тестеров доступны экстратонкие электроды.
Интерпретация результатов исследований
Результат исследования чувствительности представ­
ляет собой взаимодействие раздражителя с реакцией
пациента на него. Соответственно корреляция неудачи
между чувствительностью и жизнеспособностью бывает
обусловлена результатом стимуляции либо реакцией
на раздражитель. Вышеупомянутая ситуация может
быть проиллюстрирована электрическим импуль­
сом, который не достигает витальной ткани пульпы,
например вследствие чрезмерного количества восста­
новительного дентина. Также можно получить ложные
данные в случае некроза пульпы, если импульс дости­
гает нервных волокон периодонтальной связки или
соседнего зуба. Такие варианты были подробно опи­
саны несколькими авторами [16, 30]. Иногда витальная
пульпа не может ответить на раздражение вследствие
травматического повреждения внутризубных нервных
волокон. Точность теста также может быть ухудшена
поведением пациента: он может беспокоиться или
чувствовать себя неловко, таким образом затрудняя
получение правильного результата (см. «Клиническая
ситуация 2»). В свете этого при неопределённости или
невозможности интерпретации результатов следует
использовать комбинацию методик исследования
(см. «Фундаментальные аспекты 14.4»).
В последние годы были предложены другие концеп­
ции исследования жизнеспособности пульпы, отличные
от использования болезненных раздражителей. С целью
исследования кровотока разработана лазерная доппле­
ровская флоуметрия, а недавно представлен пульсокси-
метр для стоматологических исследований. Сообщают,
что у обоих методов высокая диагностическая точность
для фронтальных зубов [9,14]. Всё же ни один из методов
не получил признания в клинической практике, прежде
всего из-за стоимости и ограничений методик.
Диагностическая методология:
оценка жалоб на боль
С субъективной точки зрения, главным признаком забо­
леваний пульпы и периапикальных тканей бывает боль.

Пациенты обычно связывают патологию с болью, а состо­
яние без боли - с отсутствием болезни. Однако исследо­
вания показали низкую корреляцию между патологией
пульпы и жалобами пациентов [1, 26,41]. В большинстве
случаев воспалительные поражения пульпы и пери­
апикальных тканей не причиняют боли. Таким образом,
ценность ощущения боли в качестве диагностического
критерия эндодонтической болезни очень низка.
Клиническая картина ещё более сложна. Исследования
показали, что, когда пациент сообщает о спонтанной зуб­
ной боли и связывает симптомы с определённым зубом,
Клиническая ситуация 3
Трещина зуба
46-летний пациент обратился к врачу из-за появления
сильной болезненности в области моляра нижней
челюсти справа. Впервые ощущения появились неде­
лей ранее, начались с приступа боли в одном из зубов.
С тех пор симптомы стали периодическими. Каждый
период длился от 30 мин до 1 ч. Боль стала очень
сильной, пациент принимал много аналгетических
средств. Во время клинического обследования симпто­
мов не выявлено. Оба левых моляра нижней челюсти
нормально реагировали на раздражители, но первый
моляр показал незначительную чувствительность
при перкуссии. Оба моляра имели амальгамовые
реставрации на жевательных поверхностях, однако
симптомов кариеса не обнаружено ни клинически, ни
рентгенологически (а). Во время обследования боль
внезапно вернулась настолько остро, что пациент
начал кричать. При детальном обследовании первого
моляра после проведения мандибулярной анестезии
с дистальной и язычной сторон были обнаружены
Диагностика заболеваний пульпы и периапикальных тканей 269
клиницист не должен действовать на основании толь­
ко этой информации, потому что дискриминационная
чувствительность пульповых нервов неидеальна. При
электрической стимуляции здоровых зубов Mumford
и Newton [31] обнаружили, что только 46% людей спо­
собны правильно идентифицировать больной зуб. После
подобного эксперимента Friend и Glenwright [11] сооб­
щили, что 73% людей правильно локализовали область
(один соседний зуб на каждой включённой стороне).
В этих исследованиях использовали аппараты для одон-
тодиагностики, которые стимулируют главным обра-
небольшие трещины. После удаления амальгамы
выявлен контакт трещин с пульповой камерой. Далее
проведена пульпэктомия с временной обтурацией
каналов препаратом на основе гидроксида кальция.
Когда пациент возвратился через неделю, жалобы на
боль отсутствовали, но дистально язычный бугор был
отломлен и утерян (Ь).
Комментарий. Моляры и премоляры иногда подвер­
гаются частичным или полным переломам тканей
из-за жевательной нагрузки. В то время как неко­
торые трещины могут пройти вдали от пульповой
камеры и затронуть только область бугров, другие
открываются в пульпу. В любом случае бактериаль­
ные элементы способны достичь пульпы, вызвав вос­
паление и болезненную симптоматику. В дополнение
к классическим симптомам пульпита трещины зубов
могут вызывать острую боль при жевании твёрдой
пищи. Однако диагностика трещин зубов далеко
не однозначна, потому что в таких ситуациях не
всегда можно изготовить адекватную реставрацию.
Комплекс симптомов бывает также весьма измен­
чивым, поэтому состояние может оставаться недиа-
гностированным в течение многих лет. В конечном
счёте могут развиться некроз пульпы и апикальный
периодонтит, особенно если трещина сообщается с
пульповой камерой.
270 Диагностическая ценность и принятие клинических решений
Клиническая ситуация 4
Внутрикорневая резорбция
При обращении к новому врачу у 45-летнего пациента
рентгенологически обследован левый резец верхней
челюсти. Зуб был травмирован 5 лет назад, симптома­
тика отсутствует. На рентгенограмме обнаружены сим­
птомы внутрикорневой, а также апикальной резорбции
корня (а). Пульпа реагирует на раздражители. Был
поставлен диагноз «внутриканальная резорбция», про­
ведена экстирпация пульпы, канал механически обра­
ботан и обтурирован горячей гуттаперчей.
Комментарий. Помимо болевых ощущений, существуют
некоторые клинические симптомы воспаления тканей
пульпы. Воспалительные резорбтивные процессы, про­
текающие внутри корня зуба, обнаруживают крайне
редко, и в основном они протекают бессимптомно.
Диагностика таких поражений возможна лишь с помо­
щью рентгенологического исследования.
зом А-дельта-волокна. Когда боль вызвана воспалением
пульпы, нервные импульсы исходят главным образом
из С-волокон. У этих волокон меньшая дискриминацион­
ная чувствительность, а это означает, что шанс правиль­
ной идентификации зуба уменьшается. Таким образом,
пациенты могут испытывать боль в одном зубе, в то время
как патологическое состояние фактически присутствует
в другом. Этот феномен называют отражённой долью [13,
42]. Боль может также отражаться в зубы от патологиче­
ских процессов, локализованных в другом месте, напри­
мер в ухе, слюнных железах, верхнечелюстной пазухе
и жевательных мышцах [1, 18]. Даже органы, не относя­
щиеся к голове, могут вызвать ощущение «зубной боли».
Bonica [5] сообщил, что пациенты со стенокардией часто
жалуются на зубную боль.
Важная диагностическая информация может быть
обнаружена в описании боли пациентом. У пулъповой
боли широкий диапазон проявлений: от немного уве­
личенной чувствительности при внутриротовых тем­
пературных изменениях до очень интенсивной, почти
невыносимой боли. В типичном случае боль проявля­
ется приступами, часто спровоцированными горячей
или холодной пищей (см. «Передовые аспекты 14.1»),
Первоначально при таком приступе чувствуется острая
боль (проводимая А-дельта-волокнами). После того
как раздражитель удалён, боль сохраняется в течение
различного промежутка времени (от секунд до часов).
Часто её описывают как глубокую, тупую и пульсиру­
ющую (активация С-волокон). Как ни парадоксально,
в некоторых случаях наполнение рта холодной водой
может уменьшить симптомы. Это главным образом
касается ситуаций, когда боль непрерывна, очень
интенсивна и, как считают, является признаком чрез­
мерного и необратимого воспаления тканей пульпы.
Как только воспалительная реакция распростра­
няется из полости зуба на периодонтальную связ­
ку, зуб может быть чувствительным при перкуссии,
пальпации и жевании. Болевые рецепторы и механо­
рецепторы присутствуют в периодонте, причём каж­
дое окончание контролирует свою собственную зону
вдоль корня. Некоторые нервные окончания особен­
но близки к связкам коллагеновых волокон [32]. Боль,
связанная с периапикальным воспалением, чаще всего
непрерывна и описывается как тупая. Симптомы
не зависят от изменений температуры и не могут быть
ею спровоцированы.
Диагностическая методология: провокация/
ингибирование боли
Боль - самый важный симптом воспаления тканей пуль­
пы, но, как было изложено выше, в клинической ситуации
причинный зуб сложно идентифицировать. Боль при
воспалении пульпы часто бывает периодической, при
обследовании возможно отсутствие симптомов. Если боль
непрерывна, пациент часто чувствует, будто она «распро­
страняется» на большую область, что делает локализацию
затруднительной. Чтобы найти истинный источник боли,
самой информативной диагностической тактикой, поми­
мо клинического и рентгенографического обследования,
будет попытка провокации и ингибирования симптомов.
Пульпарную боль можно спровоцировать или ингиби­
ровать при использовании холодных или горячих раз­
дражителей, например горячего гуттаперчевого стержня
(см. выше). В случаях с непрерывной болью могут быть
полезны методичные инъекции анестезирующих пре­
паратов: проявление или облегчение болевых ощуще­
ний укажет на участок (область, верхнюю или нижнюю
челюсть), от которого исходят симптомы.

Селективная диагностика пулыгарной боли
Многие другие условия могут усиливать или ими­
тировать боль в тканях пульпы. Следовательно,
пульпарная боль бывает связана с зубами, страда­
ющими от так называемой «травматической окклю­
зии». Такие зубы могут быть сверхчувствительны
к горячим и холодным раздражителям, болезненны
при перкуссии из-за активации сенсорной нервной
системы как в пульпе, так и в периодонте. Если нет
какой-либо очевидной причины пульпового вос­
паления, следует рассмотреть (и проверить) такие
возможные причины, как глубокое кариозное пора­
жение, реставрация вблизи пульповой камеры, тре­
щина или фрактура, окклюзионная травма.
Симптомы некоторых неодонтогенных поражений
могут имитировать пульпарную или периапикаль-
ную боль. У пациентов с верхнечелюстным синуситом
часто есть симптомы, которые они связывают с пре-
молярами и первыми молярами верхней челюсти.
Общие симптомы сводятся к болезненности при пер­
куссии двух-трёх смежных зубов, а также увеличению
интенсивности боли при наклоне вперёд или кача­
нии головой.
Невралгия тройничного нерва может имитировать
пульпит своими острыми приступами боли. Однако
приступы также продолжаются при возбуждении
«триггерных зон» после того, как подозреваемый зуб
подвергнут анестезии, что облегчает дифференциаль­
ную диагностику между пульпитом и невралгией трой­
ничного нерва.
Опоясывающий герпес, распространившийся по
ходу тройничного нерва, - другое неврологическое
нарушение, которое вызывает острые приступы боли,
подобные боли при пульпите. Особенно на началь­
ной стадии может быть трудно отличить эту пато­
логию от пульпита, но через несколько дней, когда
вдоль ветвей тройничных нервов появляются мелкие
пузырьки на коже или слизистой оболочке, диагноз
становится очевидным.
Височный артериит (воспаление височной арте­
рии) и сшлоденит - другие состояния, которые
могут причинить острую боль в орофациальной
области.
Диагностическая методология:
оценка изменения цвета зубов
Изменение цвета зуба на серый или серо-коричневый,
как полагают, служит одним из главных диагностиче­
ских критериев для обнаружения некроза пульпы после
подвывиха, экструзивного и язычного вывиха зубов
в результате травмы [20] (см. также главу 15). В исследо­
ваниях молочных зубов изменение цвета было связано
Диагностика заболеваний пульпы и периапикальных тканей 271
Клиническая ситуация 5
Изменение цвета клинической коронки
47-летний пациент обратился к стоматологу с жалобой
на изменение цвета клинической коронки левого резца
верхней челюсти. В течение нескольких лет изменение
цвета прогрессировало, и пациент хотел улучшить ситу­
ацию с эстетической точки зрения. Около 5 лет назад
сын пациента случайно ударил его кулаком в область
рта, но никакой болезненности не было. Реакций на тер­
мические и электрические раздражители не выявлено.
Рентгенологически симптомов апикального периодонти­
та не обнаружено. Поставлен диагноз «некроз пульпы»,
рекомендовано эндодонтическое вмешательство с после­
дующим отбеливанием клинической коронки зуба.
Комментарий. Существует несколько причин изме­
нения цвета коронки. Помимо внутреннего кровоте­
чения, возникающего вследствие травмы, причиной
изменения цвета может стать атравматический некроз.
Клиническая ситуация 6
Бессимптомное периапикальное воспаление
На рентгенограмме 49-летней пациентки обнаружены
очаги рентгенопрозрачности в апикальной и интерра-
дикулярной областях первого левого моляра нижней
челюсти. Пациентка сообщила, что никогда не чувство­
вала боли или дискомфорта. Зуб был не чувствителен
к пробам на жизнеспособность пульпы. Случай диа­
гностирован как бессимтомный апикальный периодон­
тит, рекомендовано лечение корневого канала. После
вскрытия полости зуба ткани пульпы не кровоточили,
то есть были некротизированы.
С разрешения доктора Peter Jonasson.
Комментарий. Как и в описанном а гучае, апикальный пери­
одонтит часто развивается без ощутимых клинических
симптомов и диагностируется только рентгенологически.
272 Диагностическая ценность и принятие клинических решений
Клиническая ситуация 7
Зубная боль и отёк
70-летняя пациентка обратилась с жалобами на отёк в
области правых моляров нижней челюсти. За несколько
дней до обращения она заметила небольшую болезнен­
ность при жевании. Через несколько дней появилась
постоянная ноющая боль, купировавшаяся обезболи­
вающими препаратами. Боль прошла, но появилась
небольшая припухлость. Рентгенологически выявлена
периапикальная рентгенопрозрачность в области перво­
го правого моляра нижней челюсти (а). При осмотре
полости рта обнаружена небольшая отёчность вблизи
десневого края (Ь). Очаг мягкой консистенции, крово­
точит при зондировании. С помощью гуттаперчевого
штифта обнаружен и исследован свищевой ход (с). При
С разрешения доктора Lisbeth Dahlslrm.
с некрозом пульпы в >97% случаев [17, 43]. Какие-либо
определённые исследования диагностической точности
изменения цвета как признака некроза пульпы недо­
ступны. Общие рекомендации состоят в исследовании
таких зубов на жизнеспособность и проведении рентге­
нологического исследования, поскольку иногда могут
преобладать витальные функции пульпы.
Изменение цвета коронки на жёлтый может прои­
зойти после травмы, главным образом вывиха: Это при­
знак чрезмерного формирования дентина и сужения
пульповой камеры. Со временем в таких зубах увели­
чивается вероятность развития некроза пульпы и апи­
кального периодонтита [21,40].
Изменение цвета зуба на розовый при жизнеспособ­
ной пульпе сразу после препарирования под искус­
ственную коронку - признак внутреннего кровотече­
ния, которое может привести к обширному пульповому
повреждению. Колебания, созданные, например, экс­
центрично вращающимся бором, способны вызвать
внутрипульпарное кровотечение с проникновением
клеток крови в дентин. Такое повреждение часто при­
водит к некрозу пульпы.
перфорации свода полости зуба ткани пульпы оказа­
лись некротизированы. Случай был диагностирован как
апикальный периодонтит со свищевым ходом (синоним
термина «хронический апикальный абсцесс», как описа­
но в главе 7). Рекомендовано лечение корневого канала.
Комментарий. Иногда апикальный периодонтит связан
с такими симптомами, как боль и отёк. Боль обычно
отличается от болезненных ощущений, выявляемых
при воспалённой жизнеспособной пульпе. Такую боль
часто описывают как ноющую и непрерывную, но она
не вызывается тепловыми раздражителями. В этом
случае боль прекратилась, когда апикальный процесс
перфорировал костную ткань и слизистую оболочку с
образованием свищевого хода. Апикальные воспали­
тельные процессы могут также дренироваться внерото-
выми способами (рис. 14.3).
Розовое пятно на поверхности зуба может также
быть признаком инвазивной цервикальной резорб­
ции, часто являющейся активной деструктивной фор­
мой внешней резорбции корня. Она характеризуется
инвазией цервикальной области корня богато васку-
ляризованной фиброзной ткани, которая прогрессив­
но резорбирует дентин, эмаль и цементное вещество
зубов. Пульпа остаётся защищённой интактным слоем
дентина и предентина до поздней стадии процесса [15].
Диагностическая методология: интерпретация
периапикальных рентгенограмм
Поскольку воспалительные реакции периапикальных
тканей часто протекают без клинических симптомов,
эти состояния диагностируют только рентгенографи­
ческими способами. Многочисленные исследователи
изучили диагностическую ценность периапикальной
рентгенологии. Обычно создавали искусственные
дефекты костной ткани трупа для определения мини­
мального количества потери костной массы, которая

Рис. 14.3. (а) Внеротовой свищевой ход, берущий свое начало в периапикальном пора­
жении левого второго премоляра верхней челюсти. (Ь) Свищевой ход исчез в результате
эндодонтической терапии.
вызовет видимую рентгенопрозрачность. После класси­
ческого исследования Bender и Seltzer [3] сообщили, что
поражение кости не диагностировалось, пока не была
повреждена кортикальная пластинка или внутренняя
поверхность между кортикальной и губчатой костной
тканью. Они также заявили, что объём деструкции
костной ткани был всегда обширнее, чем планируемый
по данным рентгенограмм. В патологоанатомических
исследованиях трупов людей Brynolf [6] сравнила
данные рентгенологических и гистологических иссле­
дований периапикальных областей верхних резцов.
Она сообщила о высокой частоте рентгенологически
недиагностированных воспалительных поражений.
Несколько других исследователей подтвердили данные
Bender и Seltzer [3], а также Brynolf [6], и подчеркнули
высокий риск ложноотрицательных данных, влияющих
на объективность исследований.
Клиницисты ставят ложноположительные диагнозы
в основном из-за ошибочной интерпретации нормаль­
ных анатомических структур. Магистральные кровенос­
ные сосуды и пространства костного мозга, например,
могут имитировать картину воспалительного периапи-
Диагностика заболеваний пульпы и периапикальных тканей 273
кального поражения. Другие болезненные процессы,
которые могут вызвать периапикальные поражения
костной ткани, такие как маргинальный периодонтит
и цементома, также влияют на специфичность рентге­
нографической диагностики. В таких случаях тестиро­
вание чувствительности пульпы становится решающим.
Диагностическая методология: клиническая
оценка периапикальных тканей
Воспалительная реакция на инфицирование корневого
канала часто протекает без выраженной симптоматики.
Однако ситуация может стать другой при изменении
экологического баланса флоры корневого канала
и/или снижении защитных функций организма
(см. главы 6 и 7). Пациент, отмечающий болезненность
при жевании, также может испытывать тупую непре­
рывную боль в этой области.
Болезненность - один из самых важных симптомов
воспаления, что используют для обнаружения причин­
ных зубов, поражённых заболеваниями пульпы и пери-
274 Диагностическая ценность и принятие клинических решений
Клиническая ситуация 8
Апикальная рентгенопрозрачность в зубах
с жизнеспособной пульпой
На ортопантомограмме 35-летней пациентки обнару­
жены очаги рентгенопрозрачности около верхушек
центральных резцов нижней челюсти (а). После про­
ведения тестов на витальность подтверждена жизне­
способность тканей пульпы. Клинические симптомы
отсутствовали. Кариозных поражений и глубоких
апикальных тканей. Таким образом, зуб с периапикаль-
ным воспалением может вызвать болевые ощущения
при постукивании по клинической коронке (перкуссии).
Давление в области периапикального воспаления при
пальпации также может выявить повышенную чувстви­
тельность. Обследования с помощью перкуссии и паль­
пации - бюджетные исследования, легки в плане выпол­
нения и фактически не представляют риска осложнений.
Их диагностическую точность не оценивали, но они,
вероятно, более полезны для идентификации зуба с апи­
кальным периодонтитом, чем для исключения заболева­
ния. По этой причине их следует комбинировать с рент­
генологическим исследованием причинной области.
Наличие свищевого хода - признак дренирования
периапикального абсцесса. Чтобы обнаружить очаг,
в свищевой ход вводят гуттаперчевый штифт и прово­
дят рентгенологическое исследование (так называемая
фиат/лография). На полученном изображении штифт
будет pacnoj южен по ходу сви ща, а его кончик укажет очаг
воспалительного процесса. Такой метод часто помогает
обнаружить причинный зуб или провести дифференци­
рование апикального и маргинального периодонтита.
пародонтальных карманов не обнаружено. Установлен
диагноз «периапикальная цементная дисплазия».
В большинстве случаев с течением времени очаги рент­
генопрозрачности заполняются рентгеноконтрастным
цементным веществом (Ь).
Комментарии. Очаги рентгенопрозрачности в периапи-
кальной области не всегда вызваны инфицированием
и воспалением. Вероятны различные варианты диа­
гнозов. Клиницист должен быть внимателен к случаям
положительных тестов на жизнеспособность при нали­
чии очагов периапикальной рентгенопрозрачности.
Микроорганизмы, присутствующие в корневом
канале, не всегда становятся причиной воспалитель­
ных реакций в периапикальных тканях. Так, верти­
кальная фрактура корня зуба может открыть путь для
микрофиламентов в периапикальную область. Затем
развивается маргинальный периодонтит, вызывающий
в ряде случаев очаги апикально расположенной рен-
генопрозрачности. Таким образом, для установления
правильного диагноза следует провести зондирование
с определением глубины пародонтальных карманов.
Дифференциальная диагностика
В связи с частым бессимптомным течением апикаль­
ного периодонтита установление диагноза следует
основывать на интерпретации данных рентгеногра­
фии. По этой причине клиницист должен хорошо
различать анатомические структуры и разбираться
в патологических процессах неэндодонтического
генеза, обычно ошибочно истолковываемых как апи­
кальный периодонтит. Диагностическая тактика таит

в себе некоторый риск, связанный с очагами периапи-
кальной ренгенопрозрачности и ренгеноконтрастности
(см. «Фундаментальные аспекты 14.5»). Для более под­
робного понимания специфических диагностических
трудностей и формирования клинического мышления
представлены некоторые клинические случаи.
Диагностическая классификация
По окончании диагностического протокола формули­
руют диагноз. Полученная информация должна кор­
релировать с типом заболевания. В литературе было
предложено несколько систем классификации, а также
использовали различные термины для обозначения
патологических процессов в пульпе и периапикальных
тканях. На первый взгляд, эта ситуация может казать­
ся запутанной для читателя, но при более подробном
рассмотрении всё становится предельно ясно. Важно
отметить, что полезная диагностическая стратегия быть
основана только на клинически доступной информации.
Диагностические условия
Клинически здоровая пульпа
Когда пульпа остаётся в пределах интактных стенок
дентина и нормально реагирует на внешние раз­
дражители, не вызывая продолжительных болевых
реакций, предполагают, что она здорова. В некоторых
случаях проводятся эндодонтические вмешательства
и на зубах со здоровой пульпой, например при наруше­
нии барьерной функции обнажением тканей пульпы
во время препарирования. Также это происходит при
протезировании, когда коронарная ретенция недоста­
точна и нужна ретенция с использованием внутрикор-
невой конструкции. Гемисекция многокорневых зубов
также инициирует потребность в эндодонтическом
вмешательстве в области здоровой пульпы.
Пульпит: симптоматическгпУбессимптомный
Пульпит подразумевает воспалительное изменение
пульпы, которое может быть и не связано с болезнен­
ными симптомами. Как упомянуто выше и освещено
в главе 4, данные многочисленных исследований
декларируют, что наличия или отсутствия боли недо­
статочно, чтобы судить об истинном состоянии пульпы
[2, 25-27,41,44]. Следовательно, объём воспалительного
поражения в отдельно взятой пульпе не может быть
определён только с использованием диагностических
тестов. Однако с практической точки зрения полезно
расценивать иссечение кариеса и удаление рестав­
Диагностика заболеваний пульпы и периапикальных тканей 2/5
ФУНДАМЕНТАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ 14.5
Структуры и патологические процессы, проявляющиеся
как периапикальная рентгенопрозрачность
или рентгеноконтрастность
Рентгенопрозрачность
• Анатомические структуры.
— Резцовые отверстия и каналы.
— Подбородочное отверстие.
— Увеличенное нёбное отверстие.
— Верхнечелюстная пазуха.
• Эндодонтические процессы.
— Гранулёма.
— Радикулярная киста.
— Рубцовый/хирургический дефект.
— Реакция на чужеродное тело.
— Остеомиелит.
• Неэндодонтическое происхождение.
— Заболевания периодонта.
— Периапикальная цементома.
— Травматическая киста кости.
— Нерадикулярная киста.
— Злокачественная опухоль.
Рентгеноконтрастность
Конденсирующий/склерозирующий апикальный периодонтит.
• Идиопатический остеосклероз.
• Гиперцементоз.
• Зрелая периапикальная цементома.
раций как часть диагностического процесса. Ткани
пульпы, покрытые дентином и проявляющие симпто­
матику, временно расценивают как обратимо воспа­
лённые. В таких случаях полость временно обтурируют
цементом на основе ZnOE. При сохранении болевых
ощущений можно выполнить пульпэктомию.
Если же болевые симптомы связаны с обнажением пуль­
пы из-за кариеса или удаления предшествующей рестав­
рации, следует расценивать состояние как необратимое,
требующее радикального вмешательства (см. также главу
4). Таким образом, диагноз «пульпит» включает широкий
диапазон различных видов патологии, в том числе болез­
ненные и безболезненные состояния, сопровождающиеся
различными клиническими симптомами.
С практической точки зрения, в начале лечения
имеет смысл отметить, есть ли у пациента симптомати­
ка. Вариантами диагнозов при воспалённой жизнеспо­
собной пульпе могут быть симптоматичные состояния
(симптоматический пульпит) или патология, не сопрово­
ждающаяся проявлениями заболевания (бессимптомный
пульпит). Установление диагноза основано прежде всего
на знании этиологии воспаления пульпы, его клиниче­
ских симптомов и характерных реакций тканей пульпы.
276 Диагностическая ценность и принятие клинических решений
Клиническая ситуация 9
Рецессия верхнечелюстной (гайморовой. -
Прим. ред.) пазухи, имитирующая апикальный
периодонтит
В описываемой ситуации левый второй моляр верхней
челюсти после эндодонтического вмешательства (а)
был использован в качестве опоры частичного несъём­
ного протеза. Два года спустя при рентгенологическом
контроле обнаружен большой очаг рентгенопрозрач-
ности в апикальном сегменте зуба (Ь). Из-за риска
осложнений как после консервативного, так и после
хирургического повторного лечения в этом случае
посчитали экономически целесообразным использо­
вание более дорогой конусно-лучевой компьютерной
томографии (KJIKT) [34] для получения детальной
информации о состоянии периапикальной области.
Данные КЛКТ продемонстрировали имитацию пери­
апикальной деструкции кости посредством рецессии
верхнечелюстной пазухи, что исключило возможную
патологию (с).
 Диагностика заболеваний пульпы и периапикальных тканей 277

Клиническая ситуация 10

Периапикальное заживление с рубцовой

тканью

40-летний пациент обратился в клинику с небольшим

отёком с вестибулярной стороны в области правого
бокового резца верхней челюсти. На рентгенограмме
(a) обнаружена предыдущая обтурация с резекцией
корня. Пациенту было проведено повторное хирур­
гическое вмешательство с ретроградной обтурацией.
При обследовании через 2 года после вмешательства
(b) всё ещё визуализировался очаг апикальной рент­
генопрозрачности. Однако периодонтальный контур
выглядел интактным, поэтому была сделана КЛКТ (с).
Исследование продемонстрировало полную сквозную
деструкцию костной ткани с сохранением кортикаль­
ной пластинки вокруг зуба. Случай был классифициро­
ван как полное заживление с рубцовой тканью.

Комментарий. Заживление с рубцовой тканью редко

происходит после консервативного эндодонтического
лечения. Однако при хирургическом вмешательстве раз­
рушается щёчная компактная костная пластина, и если
процесс перфорирует и нёбную пластину, образуется
сквозной костный дефект. В таких ситуациях богатая
коллагеном соединительная ткань может заполнить
дефект и предотвратить костное заживление. Случай
иллюстрирует типичное рентгенографическое изобра­
жение заживления с рубцовой соединительной тканью:
интактная пародонтальная связка и апикальная рентге-
нопрозрачность на некотором расстоянии от корня зуба.

С разрешения доктора Miguel Aranibar

Некротизир о ванные ткани пульпы диагноз подтверждают при обнаружении некровоточа­

щей пульпы.
Этот термин означает, что все витальные функции пуль­
пы утрачены. Однако отсутствие реакции при опреде­
лении жизнеспособности - недостаточная информация Нормау1ъная периапикалъная ткань
для установления такого диагноза. В сочетании с измене­
нием цвета коронки или периапикальным разряжением В таком состоянии отсутствуют клинические симптомы
оправдано препарирование доступа к пульповой камере, перI гапикальной патологии. Рентгенографическое иссле-
278 Диагностическая ценность и принятие клинических решений
Клиническая ситуация 11
Дифференциальная диагностика гранулёмы
и радикулярной кисты
Нет каких-либо определённых симптомов, связанных
с периат i икальной деструкцией кости или окружающими
костными структурами, которые можно использовать для
дифференцирования гранулёмы от апикальной кисты.
Однако более обширное поражение повышает вероят­
ность кисты. В этом случае обширная периапикальная
деструкция кости в области правого клыка нижней
челюсти простиралась по периапикальным областям
резцов нижней челюсти (а). Диагностическая дилемма
заключалась в следующем: вызван непрерывный кост­
ный дефект инфекционным поражением двух или более
зубов, или очаг периапикальной рентгенопрозрачности
соответствует апикальной кисте, причиной которохг стал
один зуб (правый клык нижней челюсти). KJ1KT показа­
ла деструкцию кости периапикальной области правого
клыка нижней челюсти, расширяющуюся в вестибуляр­
ном направлении в периапикальные области резцов,
с подозрением на наличие апикальной кисты (Ь).
Комментарий. Дифференциальная диагностика важна
только в тех случаях, когда точный диагноз имеет
значение для лечения и/или прогнозирования. В этом
случае важно знать, были ли вовлечены один или более
зубов в патологический процесс. В подобной ситуации
обязательно проведение исследования жизнеспособ­
ности зубов. Однако если присутствует чрезмерное
количество репаративного дентина, есть риск ложной
тестовой реакции, и будет крайне важна интерпрета­
ция данных рентгенографии.

Клиническая ситуация 1 2
Конденсирующий остеит (склерозирующий
остеомиелит. - Прим. />еd.)/склерозирующгi и
апикальный периодонтит
Правый первый моляр нижней челюсти подвергся
эндодонтическому вмешательству после вскрытия
пульпы. На предоперационной рентгенограмме обна­
Диагностика заболеваний пульпы и периапикальных тканей 279
ружена периапикальная рентгеноконтрстность (а). Зуб
был депульпирован с обтурацией корневых каналов
(Ь). При обследовании через 6 лет после вмешательства
рентгеноконтрастность кажется устранённой (с).
Комментарий. Причины развития склерозирующих пери­
апикальных реакций костной ткани до сих пор неясны.
Предположительно такую реакцию вызывает какой-то
слабо выраженный раздражитель (см. также главу 7).
280 Диагностическая ценность и принятие клинических решений
Клиническая ситуация 1 3
Злокачественная опухоль
60-летний пациент пришёл к врачу с жалобами на боль
в области правых жевательных зубов верхней челюсти.
При обследовании клинической или рентгенологиче­
ской патологии не обнаружено. Жалобы интерпрети­
рованы как возможный пульпит. Было рекомендовано
срочное лечение. Оба зуба (16 и 15) были покрыты
металлокерамическими коронками много лет назад.
В то время как оба зуба считали причинными, врач
вскрыл зуб 16, обнаружил некротические ткани пульпы
и был уверен, что нашёл очаг воспаления. Болевые ощу­
щения не исчезли, несмотря на тщательную механиче­
скую обработку и лечение корневых каналов. По этой
причине через несколько дней врач решил вскрыть зуб
15, где также обнаружил некротическую пульпу. На
этот раз симптоматика исчезла, но всего на несколько
недель. Интенсивность болевых ощущений умень­
шилась, появился отёк слизистой оболочки с нёбной
стороны. Был сделан разрез и установлен дренаж. Отёк
не исчез и после повторного разреза с дренированием,
сопровождавшегося антибиотикотерапией. Мало того,
дистальнее образовался ещё один отёк. Через 6 нед
после первого вмешательства пациент направлен на
консультацию к специалисту. В конечном итоге было
дование демонстрирует нормальную структуру пери­
апикальной костной ткани с периодонтальной связкой
не более чем в 2 раза шире, чем в других отделах корня.
Апикальный периодонтит:
симптоматическшУбессимптомный
Воспалительные процессы в периапикальных тканях,
вызванные микроорганизмами системы корневого канала,
обычно бывают бессимптомными, и диагноз устанавлива­
ют только с помощью рентгенографии. Однако в ситуа­
циях с острыми клиническими проявлениями резорбция
костной ткани не всегда досшгает уровня, поддающегося
установлено, что состояние не имеет эндодонтического
генеза, а является манифестацией первичной злокаче­
ственной лимфомы.
Комментарий. В то время как диагностика эндодонти-
ческой патологии в большинстве случаев достаточно
однозначна, важно быть осторожным в отношении
возможных ошибочных выводов. В данном случае было
несколько проявлений возможной ошибочности диа­
гноза. (I) Достаточно странно, что два хорошо рестав­
рированных зуба без кариеса одновременно поражены
пульпитом и некрозом пульпы. (II) В то время как пери-
апикальный абсцесс может дренироваться в различных
направлениях, важно после проведения разреза полу-
чить гнойный экссудат. В описанном случае этого не
произошло. (III) Сравнение с рентгенограммой 10-лет-
ней давности (с), показало бы, что нижняя граница
верхнечелюстной пазухи отсутствовала на первичной
рентгенограмме (а), так же как и на снимке с файлом
для определения рабочей длины (b). (IV) Ни в начале
лечения, ни в его процессе на рентгенограммах не
обнаружены очаги периапикальной рентгенопрозрач­
ности. (V) Верхнечелюстная пазуха казалась плотной,
что предполагает наличие мягких тканей. Все эти
наблюдения настоятельно указывают на этиологию, не
имеющую отношения к воспалению эндодонтического
I троисхождения.
обнаружению с помощью рентгенографии. Клинический
диагноз «апикальный периодонтит» не демонстрирует
такие гистологические особенности, как гранулёмы
и кисты. С практической точки зрения важно отметить
наличие или отсутствие симптоматики у пациента
в начале лечения. Наиболее важные диагнозы - симпто­
матический апикальный периодонтит (при наличии явных
клинических симптомов периапикального воспаления)
и бессимптомный апикальный периодонтит. Последний
диагностический термин используют при отсутствии
каких-либо клинических симптомов, за исключением сви­
щевого хода. Предполагаемую воспалительную реакцию
обнаруживают только с помощью рентгенологически диа­
гностируемой апикальной деструкции кости.
 Диагностика заболеваний пульпы и периапикальных тканей 281

Список литературы 22. Kassirer J. P., Kopelman R. I. Learning Clinical Reasoning. -

Baltimore: Williams & Wilkins, 1991.
1. Arendt-Nielsen L., Svensson P. Referred muscle pain: basic 23. KullendorffB.,PetersonK.,RohlinM. Directdigitalradiography
and clinical findings//Clin. J. Pain. - 2001. - Vol. 17. - P. 11-19. for the detection of periapical bone lesions: a clinical
2. Baume L. J. Diagnoses of diseases of the pulp // Oral study//Endod. Dent. Traumatol. -1997. - Vol. 13. - P. 183-189.
Surg. - 1970. - Vol. 29. - P. 102-116. 24. Lilja J. Sensory differences between crown and root dentine in
3. Bender I. B., Seltzer S. Roentgenographic and direct observation human teeth/ / Acta Odontol. Scand. -1980. - Vol. 38. - P. 285-294.
of experimental lesions in bone//J. Am. Dent. Assoc. - 1961. - 25. Lundy Т., Stanley H. R. Correlation of pulpal histopathology
Vol. 62. - P. 150-160, 708-716. and clinical symptoms inhuman teeth subjected to experimental
4. Bender I. B., Landau M. A., Fonsecca S., Trowbridge H. O. The
irritation//Oral Pathol. - 1969. - Vol. 27. - P. 187-201.
optimum placement-site of the electrode in electric
26. Michaelson P. L., Holland G. R. Is pulpitis painful?//Int.
pulp testing of the 12 anterior teeth / / J. Am. Dent.
Endod. J. - 2002. - Vol. 35. - P. 829-832.
Assoc. - 1989. - Vol. 118. - P. 305-310.
27. Mitchel D. F., Tarplee R. E. Painful pulpitis. A clinical and
5. Bonica J. J. The Management of Pain. - Philadelphia: Lea &
microscopic study//Oral Surg. -1960. - Vol. 38. - P. 1360-1381.
Febiger, 1953.
28. Mjcir I., Heyeraas K. Pulp-dentine and periodontal anatomy
6. Brynolf I. Histological and roentgenological study of peri­
apical region of human upper incisors//Odontol. Revy. - and physiology. In: Essential Endodontology/Orstavik

1967. - Vol. 18: Suppl. 11. D, Pitt Ford T. R. eds. - Oxford: Blackwell Munksgaard,
7. Dorland's Illustrated Medical Dictionary. - Philadelphia: 2008. - P. 10-43.
Saunders, 1965. 29. Mumford J. M. Evaluation of gutta percha and ethyl chloride
8. Eddy D. M. Variations in physician practice: the role of in pulp testing//Br. Dent. J. - 1964. - Vol. 116. - P. 338-342.
uncertainty//Health Affairs. - 1984. - Vol. 3. - P. 74-89. 30. Mumford J. M. Toothache and Orofacial Pain. - London:
9. Evans D., Reid )., Strang R., Stirrups D. A comparison of Churchill Livingstone, 1976.
laser Doppler flowmetry with other methods of assessing 31. Mumford J. М., Newton A. V. Convergence in the trigeminal
the vitality of traumatised anterior teeth//Endod. Dent. system following stimulation of human teeth//Arch. Oral
Traumatol. - 1999. - Vol. 15. - P. 284-290. Biol. - 1971. - Vol. 16. - P. 1089-1097.
10. Feinstein A. R. A bibliography of publications on observer 32. Nanci A. Ten Cate's Oral Histology, Development, Structure,
variability//J. Chron. Dis. - 1985. - Vol. 38. - P. 619-632.
and Function. - St Louis: Mosby, 2003. - P. 269-273.
11. Friend L. A., Glenwright H. D. An experimental investigation
33. Pantera E. A., Anderson R. W., Pantera С. T. Use of
into the localization of pain from the dental pulp//Oral
dental instruments for bridging during electric pulp
Surg. - 1968. - Vol. 25. - P. 765-774.
testing// J. Endod. - 1992. - Vol. 18. - P. 37-38.
12. Gale J., Marsden P. Medical Diagnosis: from Student to
34. Patel S., Dawood A., Ford T. P., Whaites E. The potential
Clinician. - Oxford: Oxford University Press, 1983.
applications of cone beam computed tomography in
13. Glick D. H. Locating referred pulpal pain / / Oral
the management of endodontic problems//Int. Endod.
Surg. - 1962. - Vol. 15. - P. 613-623.
14. Gopikrislma V., Tinagupta K„ Kandaswamy D. Evaluation of J. - 2007. - Vol. 40. - P. 818-830.
efficacy of a new custom-made pulse oximeter dental probe in 35. Petersson K., Soderstrom C., Kiani-Anaraki М.,
comparison with the electrical and thermal tests for assessing Levy G. Evaluation of the ability of thermal and
pulp vitality//J. Endod. - 2007. - Vol. 33. - P. 411-414. electrical tests to register pulp vitality//Endod. Dent.
15. Heithersay G. S. Invasive cervical resorption following Traumatol. - 1999. - Vol. 15. - P. 127-131.
trauma//Aust. Endod. J. - 1999. - Vol. 25. - P. 79-85. 36. Petersson K., Wennberg A., Olsson B. Radiographic and
16. Himmel V. T. Diagnostic procedures for evaluating pulpally clinical estimation of endodontic treatment need//Endod.
involved teeth//Curr. Opin. Dent. - 1992. - Vol. 2. - P. 72-77. Dent. Traumatol. - 1986. - Vol. 2. - P. 62-64.
17. Holan G., Fuks A. B. The diagnostic value of coronal dark- 37. Reit C., Hollender L. Radiographic evaluation of endodontic
gray discoloration in primary teeth following traumatic therapy and the influence of observer variation/ / Scand. J. Dent.
injuries//Pediatr. Dent. - 1996. - Vol. 18. - P. 224-227. Res. - 1983. - Vol. 91. - P. 205-212.
18. Ingle J. I., Glick D. H. Differential diagnosis and treatment of
38. Reit C., Kvist T. Endodontic retreatment behaviour: the
dental pain. In: Endodontics/Ingle J. I., Bakland L. K. eds. -
influence of disease concepts and personal values / / Int.
Philadelphia: Williams & Wilkins, 1994. - P. 524-549.
Endod. J. - 1998. - Vol. 31. - P. 358-363.
19. Izumi Т., Kobayashi I., Okamura K., Sakai H.
39. Ringsted J., Amtrup C., Asklund P., Baunsgaard H. E.,
Immunohistochemical study on the immunocompetent cells
Christensen L., Hansen L. et al. Reliability of
of the pulp in human non-carious and carious teeth//Arch.
histopathological diagnosis of squamous epithelial changes
Oral Biol. - 1995. - Vol. 40. - P. 609-614.
20. Jacobsen I. Criteria for diagnosis of pulp necrosis in of the uterine cervix//Acta Pathol. Microbiol. Immunol.

traumatized permanent incisors//Scand. J. Dent. Scand. - 1978. - Vol. 86. - P. 273-278.

Res. - 1980. - Vol. 88. - P. 306-312. 40. Robertson A., Andreasen F. М., Bergenholtz G„ Andreasen J. O.,
21. Jacobsen I., Kerekes K. Long-term prognosis of traumatized Noren J. G. Incidence of pulp necrosis sunsequent to pulp
permanent anterior teeth showing calcifying processes in the canal obliteration from trauma of permanent incisors
pulp cavity//Scand. J. Dent. Res. -1977. - Vol. 85. - P. 588-598. // J. Endod. -1996. - Vol. 22. - P. 557-560.
282 Диагностическая ценность и принятие клинических решений
41. Seltzer S., Bender I. В., Zionz M. The dynamics of
pulp inflammation: correlation between diagnostic
data and actual histologic findings in the pulp//Oral
Surg. - 1963. - Vol. 16. - P. 846-877.
42. Sharav Y., Leviner E., Tzukert A., McGrath P. A. The spatial
distribution, intensity and unpleasantness of acute dental
pain//Pain. - 1984. - Vol. 20. - P. 363-370.
43. Soxman J. A., Nazif М. М., Bouquot J. Pulpal pathology in
relation to discoloration of primary anterior teeth//ASDC
Dent. Child. - 1984. - Vol. 51. - P. 282-284.
44. Warfvinge J., Bergenholtz G. Healing capacity of human
and monkey dental pulps following experimentally induced
pulpitis//Endod. Dent. Traumatol. 1986. - Vol. 2. - P. 256-262.
45. Wulff H. R., Gotzsche P. C. Rational Diagnosis and Treatment. -
Oxford: Blackwell Science, 2000.
Эта важная книга содержит теоретические основы
диагностики и принятия решений, более подробно описывая
базовые знания, указанные в данной главе. Также приводятся
рассуждения о методологии клинических исследований и реко­
мендации по интерпретации данных научных статей.
Глава 15
Диагностика и лечение эндодонтических
осложнений после травмы
Джон Уитворт
Введение
Травмы в области полости рта способны приводить
к переломам зубов, их смещению и переломам альве­
олярной кости. Прямые последствия могут оказаться
очевидными и тяжёлыми (рис. 15.1) гаи весьма незна­
чительными на первый взгляд, но истинная картина
развернётся через некоторое время. Отсроченные ослож­
нения бывают серьёзными и включают не только поте­
рю жизнеспособности пульпы, но и постепенную или
быструю деструкцию тканей зуба вследствие резорбтив-
ных процессов. В свете этого для раннего обнаружения
проблем и предупреждения осложнений клиницист
должен представлять себе структурную тактику ведения
таких случаев. Цель этой главы - обсуждение важных
условий лечебной тактики в отношении зубов, под­
вергшихся травматическому воздействию. Также здесь
описаны сложности диагностики заболеваний пульпы,
составления плана лечения после травмы, возможность
инфицирования и появления вторичной патологии,
такой как резорбция корня. Также будут освещены
некоторые эндодонтические и реконструктивные аспек­
ты травмированных зубов с неполным формированием,
фрактурой и резорбцией корня.
Основные виды повреждения зубов
Травматические повреждения зубов включают переломы,
вывихи и их комбинации. Зубные переломы могут быть
ограничены тканями клинической коронки или корня
либо включать и то, и другое. Их можно классифици­
ровать согласно их положению, степени потери зубной
ткани и наличию/ отсутствию прямого сообщения тканей
пульпы с содержимым полости рта (табл. 15.1 и рис. 15.2).
Интраальвеолярные «горизонтальные» переломы корня
зуба часто проходят в косом направлении, но обычно их
классифицируют согласно горизонтальному уровню как
переломы апикальной, средней или коронарной трети
корня (см. рис. 15.2, d). Горизонтальные переломы корня
зуба отделяют коронарный фрагмент зуба от остатка
корня, могут потенциально разорвать нейроваскулярное
снабжение пульпы по линии трещины. В редких случа­
ях образуется сообщение тканей пульпы с содержимым
полости рта. Возможны сложности в идентификации
переломов без смещения фрагментов (см. рис. 15.2, е), но
при вывихе и смещении коронки идентификация линии
перелома проще (см. рис. 15.2, f).
Вывих - повреждение, при котором зуб в какой-
либо степени отделился от альвеолы (табл. 15.2
Рис. 15.1. Через некоторое время после выявле­
ния первичных признаков травмы возможно обна­
ружение других повреждений, таких как травмы
соседних зубов. Наряду с первичными, они также
создают определённые сложности в долгосрочной
перспективе. (С разрешения доктора Ben Cole.)
284 Диагностическая ценность и принятие клинических решений

Таблица 15.1. Фрактура зуба — классификация, клинические особенности и риск осложнений (см. также рис. 15.2). Процентные отношения взяты из Andreasen и соавт. [7]

Описание Определение Симптомы Риск разрушения пульпы Риск повреждения поверхности

корня вследствие резорбции

Неосложнённая фрактура Фрактура эмали и дентина без Обнажённый дентин может быть Минимальный, если дентин, Минимальный
клинической коронки видимого обнажения пульпы чувствительным быстро герметизирован

Осложнённая фрактура Фрактура змали и дентина с Обнажённые дентин и Низкий, если быстро Минимальный
клинической коронки видимым обнажением пульпы ткань пульпы могут быть герметизированы обнажённая
чувствительными пульпа зуба и дентин

Фрактура клинической Фрактура эмали и дентина, Коронарный фрагмент может Низкий, если быстро Минимальный
коронки/корня распространяющаяся на корень быть подвижным. Обнажённые герметизированы обнажённая
зуба, который может включать дентин и пульпа могут быть пульпа зуба и дентин
(или не включать) пульпу чувствительными

Фрактура корня зуба Фрактура корня на любом уровне, Клиническая коронка может быть Коронарный фрагмент — Участки коронарного фрагмента
обычно с повреждением пульпы смещена или подвижна 20-40%. Апикальный фрагмент способны разрушиться в точках
обычно остаётся жизнеспособным компрессии у альвеол, что
представляет серьёзную опасность

Низкий уровень риска Умеренный уровень риска Высокий уровень риска

(а) (Ь) (с)

Рис. 15.2. Переломы зубов, (а) Неосложнённый пере­

лом коронки. (Ь) Осложнённый перелом коронки, (с)
Переломы корня и коронки с непосредственным вовлечени­
ем (или без него) полости пульпы, (d) Интраальвеолярные
«горизонтальные» переломы апикальной, средней или
коронарной трети. Несмотря на неизбежную травму пуль­
пы, сообщение с полостью рта появляется не всегда, (е)
Интраальвеолярный «горизонтальный» перелом корня без
смещения. Рентгенологически трещина тяжела для диа­
гностики. Она может быть ошибочно интерпретирована как
две и более трещин с расположенным между ними мнимым
островком твёрдой ткани, (f) Интраальвеолярный перелом
со смещением после сопутствующего вывиха и смещения
(d) (е) (f)
клинической коронки.
 Диагностика и лечение зндодонтических осложнений после травмы 285

Таблица 15.2. Вывих зуба — классификация, клинические особенности и риск осложнений (см. также рис. 15.3). Процентные соотношения взяты из Andreasen и соавт. [7]

Описание Определение Симптомы Риск разрушения пульпы Риск повреждения поверхности

корня вследствие резорбции

Ушиб Сдвиг зуба в альвеоле, Возможна болезненность при Открытая верхушка корня: Минимальный
недостаточный для смещения. пальпации и перкуссии. Избыточной минимальный.
Возможно повреждение связочного подвижности и смещения нет
аппарата и апикального сосудисто­
нервного пучка Закрытая верхушка корня: <5%

Подвывих Сдвиг зуба в пределах его альвеолы, Возможна болезненность при Открытая верхушка корня: Минимальный
недостаточный для постоянного пальпации, перкуссии и жевании минимальный.
смещения, но увеличивающий
подвижность зуба Закрытая верхушка корня: 5%

Боковой вывих Боковой сдвиг зуба, достаточный Возможна болезненность Открытая верхушка корня: 9%. Высокий риск в участках
для постоянного перемещения при смыкании зубов компрессии корня возле альвеол
зуба в щёчно-язычном или мезио-
дистальном направлении Закрытая верхушка корня: 77%

Инвазивный вывих Вертикальный сдвиг зуба в Визуализация зуба может быть Открытая верхушка корня: 62%. Высокий риск в участках
апикальном направлении. Верхушка частично или полностью затруднена компрессии корня возле альвеол
корня проваливается ниже дна Закрытая верхушка корня: 100%
альвеолы

Экструзивный вывих Неполный сдвиг зуба в коронарном Зуб выдвинут, возможны Открытая верхушка корня: 9%. Минимальный - при
направлении из альвеолы подвижность и нарушения окклюзии повреждении разрываются
Закрытая верхушка корня: 55% ткани периодонта

Очень вариабельный, в зависимости

Авульсия Полное смещение зуба из альвеолы Зуб может отсутствовать или Открытая верхушка корня: 5%.
от времени момента происшествия,
быть частично/полностью
времени нахождения зуба в сухой
реимплантированным в альвеолу Закрытая верхушка корня: 100%
среде и методик обработки

Низкий уровень риска Умеренный уровень риска Высокий уровень риска

(а) (Ы (0 (а1)
Вывихнутые зубы, (а) Латеральный вывих - может разъединить нейроваскулярное снабжение пульпы и произвести компрессию участков альвеолы около корня. (Ь)
Рис. 15.3.
Интрузивный вывих - всегда разрывает нейроваскулярное снабжение пульпы с внедрением верхушки корня ниже альвеолы, (с) Экструзивный вывих - может разорвать нейроваскулярное
снабжение пульпы; периодонтальные волокна чаще рвутся, а не повреждаются, (d) Авульсия - полный выход зуба из альвеол разъединяет нейроваскулярное снабжение пульпы и подвер­
гает поверхность корня значительному риску повреждения.
286 Диагностическая ценность и принятие клинических решений

Таблица 15.3. Альвеолярный перелом — классификация, клинические особенности и риск стоматологических осложнений

Описание Определение Симптомы Риск разрушения пульпы Риск повреждения поверхности корня
вследствие резорбции

Перелом Трещина Вовлечённые в процесс зубы могут Очень неоднозначный; самый большой рискОчень вариабельный; самый большой
альвеолярной кости в костной ткани, быть подвижными или смещенными,в зубах со зрелыми верхушками, которые риск у зубов, которые непосредственно
поддерживающей зуб по отдельности или совместно непосредственно находятся в линии перелома
находятся в линии перелома

Низкий уровень риска Умеренный уровень риска Высокий уровень риска

и рис. 15.3). Постоянного смещения после незна­
чительной травмы может не быть. Более тяжёлые
повреждения способны сместить зубы в латеральном,
апикальном или коронарном направлении, а также
полностью вывести зуб из альвеолы (авульсия) (см.
рис. 15.3 d).
Переломы и трещины альвеолярного отростка могут
привести к подвижности отдельных зубов или групп
зубов, что закончится временной или постоянной поте­
рей функций пульпы (табл. 15.3) или повредит поверх­
ность их корней.
В следующих разделах более детально описаны
последствия различных видов повреждения, включая
повреждения пульпы и нарушение целостности поверх­
ности корня, а также нежелательных осложнений.
Травма зуба и её последствия
На рис. 15.4 представлен обзор возможных осложнений,
являющихся следствием травматического повреждения
зубов.

Травма

Трещина Вывих

Инфицирование тканей пульпы

Пульпит Нейроваскулярное Изменение

повреждение пульпы цвета зуба

Минерализованная
облитерация
пульпы
Некроз пульпы Некроз пульпы
(вызванный микроорганизмами) (стерильный, ишемический)

Инфицирование тканей пульпы

Внутренняя воспалительная
резорбция корня
(связанная с частичным
разрушением пульпы) Апикальный периодонтит Повреждение поверхности корня

Внешняя воспалительная Дентоальвеолярный анкилоз/

резорбция корня заместительная резорбция

Рис. 15.4. Схематическое изображение осложнений после травмы зубов.


ФУНДАМЕНТАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ 15.1
Травма угрожает выживанию пульпы при следующих условиях.
(1) Сообщение дентина и пульпы с содержимым полости рта.
(2) Деструкция кровоснабжения пульпы.
(3) Изменение реакций пульпы на диагностические тесты и риск
необоснованной экстирпации выздоравливающей пульпы.
(4) Облитерация пульповой камеры минерализованной тканью
(спорно).
Травматические повреждения и пульпа
И у переломов, и у вывихов могут быть серьёз­
ные последствия относительно краткосрочного
и долгосрочного функционирования пульпы (см.
«Фундаментальные аспекты 15.1»),
Переломы
Неосложнённые переломы клинической коронки (см.
табл. 15.1, рис. 15.2, а) обнажают дентинные трубочки
и создают потенциальные ворота для инфицирования
тканей пульпы. Пульпа во время повреждения часто
находится в здоровом состоянии, и защитные механиз­
мы в пределах комплекса «дентин-пульпа» защищают
пульпу от значительной микробной инвазии, если
обнажённая ткань надлежащим образом покрыта.
Более тяжёлые переломы, обеспечивающие сообщение
пульпы с содержимым полости рта (см. рис. 15.2, Ь, с)
могут привести к серьёзному инфицированию тканей
пульпы и её разрушению, если не был предпринят
комплекс необходимых консервативных неинвазивных
лечебных мероприятий (см. ниже и главу 4).
Вывихи
Вывихи часто угрожают жизненным функциям пуль­
пы. Нейроваскулярные связки нередко разрываются
вследствие смещения или вовлечения зуба в линию
перелома. В худшем случае это может вызвать непо­
средственный аваскулярный некроз пульповой ткани,
лежащей периферийно к нейроваскулярному разрыву
(рис. 15.5). Менее тяжёлое нарушение иногда вызывает
лишь временное ишемическое повреждение пульпы,
однако оно способно уменьшить её жизнеспособность,
сделав её уязвимой для незначительной угрозы со сто­
роны микроорганизмов. Наконец, альтерированная
неврологическая реакция может усложнить диагности­
ку состояний пульпы и привести к ненужной экстирпа­
ции здоровой, но нечувствительной пульпы (см. ниже
«Диагностические затруднения»).
Диагностика и лечение зндодонтических осложнений после травмы 287
а) Полный некроз, после (Ь) Частичный некроз,
смещения зуба со зрелой после горизонтального
верхушкой корня перелома корня
Рис. 15.5. Аваскулярный некроз после серьёзного нарушения нейроваскулярного снаб­
жения пульпы, (а) Полный некроз, после смещения зуба со зрелой верхушкой корня.
В зубах с открытыми, недоразвитыми верхушками есть шанс, что пульпа может повтор­
но васкуляризоваться и выжить. (Ь) Частичный некроз, после горизонтального перелома
корня. Разрушение коронарного фрагмента пульпы неизбежно, но апикальный фрагмент
обычно остаётся жизнеспособным.
Другой причиной нейроваскулярных повреждений
бывает внутреннее кровотечение вследствие разруше­
ния больших кровеносных сосудов в тканях пульпы per se.
Обширное кровотечение может закончиться не только
покраснением клинической коронки (с последующим
переходом в оттенки серого) [38], но и разрушением всей
ткани в пределах очень короткого периода времени.
Только в зубах с неразвитыми, открытыми верхуш­
ками корней можно ожидать реваскуляризации пуль­
пы после значительного смещения или разрыва (см.
табл. 15.2). Зубы со зрелыми верхушками обладают
ограниченной способностью к регенерации пульпы
через узкое апикальное отверстие, полный, аваскуляр­
ный некроз пульпы почти неизбежен после авульсии
или инвазивного вывиха и очень вероятен после экс­
трузивного либо латерального вывиха.
Перспективы реваскуляризации пульпы, как пра­
вило, более высоки как в зрелых, так и в неразвитых
зубах после горизонтального перелома корня, и хоро­
шо васкуляризованная пульпа апикального фрагмента
неизменно остаётся витальной, даже если происходит
полное разрушение пульпы в коронарном фрагмен­
те. Исход в большой степени зависит от локализации
линии перелома. Наибольший риск разрушения коро­
нарного фрагмента пульпы возникает после переломов
с вовлечением коронарной трети корня (см. «Ключевые
источники литературы 15.1»),
288 Диагностическая ценность и принятие клинических решений

КЛЮЧЕВЫЕ ИСТОЧНИКИ ЛИТЕРАТУРЫ 15.1

Andreasen и соват. [5, 6] исследовали 400 интраальвеолярных

переломов корня зуба у детей и подростков для идентифика­
ции факторов, связанных с различными моделями заживления.
Результаты клинических и рентгенологических исследований про­
демонстрировали, что 120 из 400 зубов (30%) излечились сраще­
нием твёрдой ткани фрагментов зуба. Мягкая ткань (возможно,
периодонтальная связка) сама по себе была найдена в 170 зубах
(43%), кость и мягкая соединительная ткань (возможно, перио­
донтальная связка) - в 22 зубах (5%), а воспалительная ткань,
связанная с некрозом коронарного фрагмента, - в 88 зубах (22%).
Факторы риска, присутствующие у пациентов до получения травмы
и связанные с повреждением, больше всего влияли на заживление
твёрдой ткани и выживание пульпы в коронарном фрагменте. Они
зависели от возраста, стадии развития корня (то есть диаметра
пульпы на участке трещины), подвижности коронарного фрагмен­
та и степени смещения коронарного от апикального фрагмента.
Когда начальное смещение коронарного фрагмента составля­
ло 1 мм или меньше, оптимальная репозиция и шинирование,
обеспечивающее некоторую степень гибкости, способствовали
выживанию пульпы и сращению твёрдых тканей. Сохранение
шины более 4 нед не обеспечивало дополнительной выгоды.
В то же время, результаты лечения не ухудшались при задерж­
ке вмешательства на несколько дней.

Рис. 15.6. Ускоренная облитерация пульпы минерализованной тканью в зубе 21 после

Стерильные некротизированные ткани пульпы спо­
собны сохраняться в таком состоянии много лет и не
способны к инициированию или распространению
апикального периодонтита [9, 44]. Однако они обеспе­
чивают питательную среду для колоний микроорганиз­
мов, что может привести к развитию периапикального
воспаления и его последствий. В очевидно интактном
зубе без заметных переломов вероятность вторжения
микроорганизмов в некротизированную пульпу может
казаться маловероятной. Однако без постоянного оттока
дентинной жидкости дентинные канальцы становятся
незащищёнными воротами для входа микроорганизмов
через обнажённую поверхность дентина, вокруг краёв
реставрации и даже через микротрещины в вышележа­
щей эмали [27]. Прямое обнажение пульпы открывает
беспрепятственный доступ для микрофлоры полости
рта. Более спорно понятие анахореза, когда микроор­
ганизмы, попавшие в кровоток из различных областей
(включая полость рта и кишечник), могут распростра­
ниться и обсеменить некротизированные ткани пульпы
[37]. Микроорганизмы, характерные для полости рта,
довольно редко обнаруживают в тканях пульпы; вероят­
но, это не основной путь обсеменения (см. главу 6).
Облитерация пульповой камеры
минерализованной тканью
Объём пульпы уменьшается в течение жизни из-за
физиологической аппозиции вторичного дентина
травмы. Смежный зуб 11 перенёс некроз пульпы и остановил развитие корня (см. также
рис. 2.9).
и депонирования третичного дентина в ответ на огра­
ниченные повреждения. Дополнительная и особая
минерализованная реакция - ускоренное формирова­
ние твёрдой ткани после травмы. Она может частично
или полностью уничтожить пульповую камеру, особен­
но в зубах пациентов юного возраста [1]. Заболеваемость
бывает самой высокой после вывиха, и изменения
можно выявить уже через 3 мес после повреждения,
хотя 12 мес - более типичный срок (рис. 15.5, см. также
рис. 2.9) [1]. Механизмы этой реакции не полностью
понятны, хотя было установлено, что одонтобласты
и, возможно, другие мезенхимальные клеточные попу­
ляции в пределах пульпы могут потерять автономный
регуляторный контроль во время нейроваскулярного
повреждения и регенерации, что вызывает ускоренное
и неорганизованное депонирование твёрдой ткани.
Гистологически ткань часто напоминает остеоден-
тин с неправильной трубчатой структурой и лабирин­
том пространств и слепых мешков, содержащих клет­
ки пульпы, которые фиксированы в пределах быстро
депонируемого материала [1]. Клинически зуб может
стать жёлтым, иногда серым, окрашенным в результате
загустевшего и меньшего количества просвечивающего
коронарного дентина.
С практической точки зрения, важно понять, пред­
ставляет ли облитерация пульпового канала деге­

КЛЮЧЕВЫЕ ИСТОЧНИКИ ЛИТЕРАТУРЫ 15.2
Jacobsen и Kerekes [24] обследовали 122 травмированных перед­
них зуба с патологическим развитием твёрдых тканей в пульпо-
вой камере в течение 10-23 лет (в среднем 16 лет) для оценки
прогрессирования депонирования твёрдой ткани и определения
риска разрушения пульпы с последующим апикальным перио­
донтитом. В целом 44 зуба (36%) сохранились в частично облите-
рированном состоянии, в то время как 78 зубов (64%) дали почти
полную облитерацию. Ни один из частично облитерированных
и 16 (21 %) из полностью облитерированных зубов не обнаружили
апикального периодонтита. Что особенно важно, 45 из 52 зубов
(86%) с тяжёлыми повреждениями (вывих, сильный подвывих,
перелом корня зуба с вывихом и глубокой коронарной трещи­
ной дентина), по сравнению с 26 из 51 зуба (51%) с умеренны­
ми повреждениями (небольшой подвывих, перелом корня без
смещения, трещина эмали или поверхностного коронарного ден­
тина), обнаружили полную облитерацию. Не менее важно, что
10 из 52 сильно повреждённых (21 %) и только 2 из 51 умеренно
травмированных зубов (4%) обнаружили апикальный периодон­
тит. Другие факторы риска позднего разрушения тканей пульпы
включали полное формирование корня на момент травмы и отно­
сительно высокую скорость минерализации.
Был сделан вывод, что даже если 21% полностью облите­
рированных зубов подверглись некрозу пульпы и апикальному
периодонтиту, это нельзя считать достаточным оправданием про­
ведения эндодонтического лечение корневого канала всех зубов
с симптомами облитерации пульповой камеры.
неративное изменение, что ведёт в конечном счёте
к разрушению пульпы и инфицированию, повысят
ли вероятность этих событий такие вмешательства,
предпринимаемые для улучшения внешнего вида
зуба, как ортодонтическое смещение, изготовление
винира или полной искусственной коронки. Важный
вопрос - обязательность профилактического эндодон­
тического вмешательства для предотвращения разви­
тия апикального периодонтита в области всех зубов,
демонстрирующих симптомы облитерации пульпо­
вой камеры; возможно ли вообще добиться успешного
лечения инфицированной пульпы в условиях обли­
терации. В худшем случае Jacobsen и Kerekes [24] (см.
«Ключевые источники литературы 15.2») наблюдали
развитие апикального периодонтита в 21 % зубов с пол­
ной облитерацией пульпы в течение 10-23 лет. Они
заключили, что обычное профилактическое лечение
корневого канала не могло быть оправданным в отно­
шении всех зубов, демонстрирующих симптомы обли­
терации пульповой камеры. Подобные выводы сдела­
ли Robertson и соавт. в 1996 г. [36]. Они нашли признак
некроза пульпы только в 8,5% зубов с облитерацией
канала пульпы за время среднего периода наблюде­
ния 16 лет. Это исследование обеспечило дальнейшее
понимание воздействия кариеса, травмы, ортодонти-
ческого лечения и препарирования под искусствен­
Диагностика и лечение зндодонтических осложнений после травмы 289
ную коронку/винир на выживаемость пульпы. Ни одно
из этих дополнительных повреждений не оказало зна­
чительного влияния на выживаемость пульпы. Было
сделано заключение, что хотя заболеваемость некрозом
пульпы в зубах с облитерацией её канала увеличилась
со временем, обычные профилактические эндодонтиче-
ские вмешательства не показаны [1,36].
По данным, полученным в результате исследований
с начала 1980-х годов [16], лечение корневого канала
возможно, оно может закончиться полным заживлени­
ем в 80% случаев. Ситуация заметно улучшилась в свете
применения современных зндодонтических методик
для обнаружения корневых каналов и микрохирургии
с использованием операционного микроскопа. Таким
образом, созданы дополнительные возможности и для
успешных хирургических вмешательств.
Последствия разрушения пульпы
и инфицирования после травмы
Ключевые эндодонтические последствия некроза пуль­
пы и последующего инфицирования после травмы
включают воспалительную резорбцию кости, корня
зуба и остановку развития зуба.
Воспалительная резорбция кости
Как описано в главе 7, инфицированные ткани пульпы
вызывают воспалительные поражения в альвеолярной
кости, смежной с любым пульпо-периодонтальным
соединением. Важно отметить, что при травматических
повреждениях появляются новые пути проникновения
инфекции, отсутствовавшие ранее. Это трещины корня
и соединения через дентинные канальцы, вскрытые
в результате потери поверхностного цементного
вещества. Повреждение поверхности корня малове­
роятно при растяжении и разрыве периодонтальной
связки, чаще оно происходит при дроблении тканей
периодонта, их дегидратации и сильном загрязнении.
В табл. 15.1-15.3 представлен вероятный риск повреж­
дения поверхности корня, связанный с различными
типами травмы. Зубные авульсии, которые подверга­
ют воздействию повреждения всю поверхность корня
(см. рис. 15.3, d), а также латеральные и инвазивные
(вколоченный вывих) вывихи, которые смещают обла­
сти корня возле стенок альвеолярного углубления
(см. рис. 15.3, а, Ь), представляют наибольший риск.
Открытые дентинные канальцы на фоне инфици­
рования тканей пульпы обеспечивают условия для
околокорневого воспаления в костной ткани, смежной
с открытыми канальцами, а также для внешней воспа­
лительной резорбции корня - особенно разрушитель­
ного и нежелательного осложнения.
290 Диагностическая ценность и принятие клинических решений

(а) (Ь)

(с)

Рис. 15.7. Внешняя воспалительная резорбция корня, (а) Вызванная инфицированной некротизированной пульпой. Травма с сопутствующим повреждением поверхности корня и раз­
рушением пульпы. Вторичная инфекция пульпы представляет собой распространяющийся раздражитель, приводящий к прогрессивной резорбции. Микробные элементы диффундирую
с поверхности корня через открытые дентинные канальцы. (Ь) Характерно разрушение области корня с разрежением костной ткани, (с) Поражения с вестибулярной или нёбной локали
обнаруживают с изменением рентгенографического угла, они могут быть скрыты «параллельными линиями» стенок полости зуба.

Воспалительная резорбция корня она может быть непродолжительной. Активность одон-

В то время как альвеолярная кость подвергается посто­
янной ремоделированию, интактные зубы, которые она
поддерживает, обычно не вовлечены в этот процесс.
Наиболее вероятное объяснение состоит в том, что не
полностью минерализованные слои предентина и пре-
цемента покрывают внутренние и внешние поверх­
ности зубов, ингибируя резорбтивную активность [47].
Травмы, которые повреждают эти поверхности, разру­
шенные или избыточно минерализованные, делают их
уязвимыми для резорбции, поскольку мононуклеарные
фагоциты быстро мигрируют к данной области и объ­
единяются в многоядерные остеокласты моноцитар-
ного происхождения, называемые одонтокластами.
Резорбция, вероятно, начинается вскоре после этого, но
токластов требует постоянной стимуляции, и в отсут­
ствие распространения раздражителя резорбция будет
лишь временной [46]. Эти «поверхностные» резорбтив-
ные дефекты статируются в течение 2-3 нед и восста­
навливаются материалом, подобным цементу. С другой
стороны, при распространении раздражителя, такого
как околокорневое воспаление, вызванное инфициро­
ванием тканей пульпы (рис. 15.7, а), вероятно, будет
развиваться внешняя воспалительная резорбция корня.
Твёрдые ткани быстро разрушаются, поэтому прогноз
неблагоприятен при обнаружении областей внешней
резорбции корня зубов с нежизнеспособной пульпой.
Устранение раздражителя приостанавливает внешнюю
воспалительную резорбцию корня. Cvek [14] сообщил
о 97% случаев успешного лечения, которое включало
 Диагностика и лечение эндодонтических осложнений после травмы 291

ПЕРЕДОВЫЕ АСПЕКТЫ 15.1 ПЕРЕДОВЫЕ АСПЕКТЫ 15.2

Потенциал рентгенографии в трёх плоскостях Цервикальная резорбция

Методики рентгенографии необходимы для выявления анатоми­ Клинически цервикальную резорбцию можно идентифицировать
ческого местоположения нормальных и патологических струк­ при обнаружении воспаления десны вокруг шейки зуба в виде
тур в трёх плоскостях. Хорошо известны пределы возможностей «розового пятна», появление которого вызвано инвазией корон­
обычных обзорных рентгенограмм, но последние разработки ки сосудистой резорбтивной тканью. Тщательное обследование
в трёхмерном цифровом изображении, включая компьютерную, десневой борозды способно помочь обнаружить точку входа,
магнитно-резонансную и новую конусно-лучевую компьютерную из которой экстенсивно исходит поражение. Обычно это заболе­
томографию, открыли крайне перспективные возможности диагно­ вание диагностируют случайно при рентгенографии, обнаружи­
стики и планирования лечения. Конусно-лучевая компьютерная вая характерное разрежение (рис. 15.8, Ь).
томография быстро стала бесценным инструментом в диагности­ Примечание в отношении лечения. Цервикальная резорбция
ке травм, обеспечивая объёмные изображения диагностического может быть вызвана инфицированием содержимого корневого
разрешения без излишних затрат или избытка ионизирующего канала, но, в отличие от внешней воспалительной резорбции,
излучения. В случае резорбции зубного корня этот метод иссле­ которая расположена более глубоко, традиционного лечения
дования позволяет точно локализовать поражение (внешнее корневого канала будет недостаточно. Резорбтивную ткань
или внутреннее, вестибулярное или нёбное), оценить его объём, следует удалить с помощью комбинации кюретажа и химиче­
а также выявить любые осложнения (такие, как пульпо-перио- ской обработки (как правило, трихлоруксусной кислотой) [23].
донтальные сообщения и патологические переломы корня зуба), В большинстве случаев это можно сделать со стороны полости
все нюансы, важные для диагностики, лечения и прогноза [13, зуба, но когда доступ затруднён или есть обширная область
33]. Дальнейшие разработки, включая объёмную компьютерную соединения с краевым пародонтом, показано открытое (хирур­
томографию, вероятно, улучшат разрешение изображения и диа­ гическое) вмешательство. Затем дефект восстанавливают под­
гностические результаты, реализуя возможность создания даже ходящим реставрационным материалом, который изолирует
изображений вертикальных переломов и трещин корня [13]. резорбированную область от содержимого полости рта. Если
пульпа повреждённого зуба жизнеспособна, показаны открытый
кюретаж, обработка и реставрация без экстирпации пульпы.

промежуточную лечебную обтурацию с гидроксидом

кальция. Однако необходимость в эндодонтическом
лечении с гидроксидом кальция ни в коем случае нель­
зя считать бесспорной [14].
Внешняя воспалительная резорбция корня обычно
(а)
распознаётся на обычном рентгенографическом сним­
ке в виде характерных областей потери твёрдой ткани
на поверхности корня (рис. 15.7, Ь), связанных с участ­
ками разрежения в смежной альвеолярной костной
ткани. Поражения на щёчной или язычной поверхно­
сти корня могут быть ошибочно идентифицированы
как внутренняя резорбция (см. рис. 15.9), но при изме­
нении рентгенографического угла обычно поражение
передвигается относительно корневого канала, а боко­
вые края полости зуба накладываются друг на друга
(рис. 15.7, с). Диагностика резорбтивных поражений [13,
33] представлена в «Передовых аспектах 15.1».
Внешняя воспалительная резорбция корня может
возникнуть на любом уровне поверхности корня
и присутствовать в цервикальной области, где обра­
зуется сообщение с содержимым полости рта: «церви­
(Ь)
кальная», или «экстраканальная инвазивная», резорб­
Рис. 15.8. Цервикальная резорбция, (а) Характерно локализованное поражение, кото­
ция (рис. 15.8, а). Хотя патогенез полностью не изучен,
рое может быть видимым через коронку как изменение её цвета на розовый. Внешняя
в качестве фактора риска было предложено травма­
точка входа может быть небольшой, хотя резорбция жстенсивно расширяется в пределах
тическое повреждение цервикальной части корня
дентина. (Ь) Рентгенографическая картина. В данном случае поражение обширное и имеет
широкое сообщение с краевым периодонтом, что требует открытой хирургической обра­ [23]. Инфицированная пульповая камера играет роль
ботки и реставрации. распространяющегося раздражителя. Однако следу­
292 Диагностическая ценность и принятие клинических решений
(0)
ет принять во внимание, что такие поражения могут
встречаться без травмы в анамнезе, а также в зубах со
здоровой пульпой. Некоторые размышления о клини­
ческой тактике при цервикальной резорбции описаны
в «Передовых аспектах 15.2».
Внутренняя воспалительная резорбция корня
Внутренняя воспалительная резорбция корня может
возникнуть в пределах зуба после повреждения или
минерализации областей предентина, выстилающего
пульповую камеру (рис. 15.9). Она может появиться
после травмы, вызвавшей внутрипульповое кровоте­
чение и ограниченную компрессию с разрушением
одонтобластов. Повреждённые или минерализованные
после прямого контакта с тканевыми жидкостями
поверхности колонизируются одонтокластами, сфор­
мировавшимися из мононуклеарных фагоцитов [50],
(Ы
Рис. 15.9. Внутренняя воспалительная резорбция корня, (а)
Характерное симметричное увеличение пульповой камеры видно но
внутренней поверхности между некротизированной и жизнеспособной
тканью. У резорбированной области существует постоянное сообщение
с пульповой камерой, обнаруживаемое при изменении горизонтально­
го рентгенографического угла. Нет наложенных «параллельных линий»
стенок пульповой камеры, идущих вдоль резорбированной области
(сравните с рис. 15.7, с). (Ь) Обгурация термопластифицированной гут­
таперчей. (С любезного разрешения доктора Jeremy Hayes.)
которые начинают процесс кратковременной (вну­
тренней) резорбции корня. В большинстве случаев вся
пульпа продолжит разрушаться, перестав осуществлять
поддержку остеокластов, что приведёт к прекращению
резорбтивного процесса. В других случаях пульпа
может восстановиться, и вследствие отсутствия распро­
страняющегося раздражителя, скорее всего, резорбция
прекратится в течение 2-3 нед.
В редких случаях пульпа может частично разрушить­
ся с наличием инфицированной некротизированной
ткани в коронарной области и апикально располо­
женной жизнеспособной ткани: Ткань на внутренней
поверхности сохраняется в воспалённом состоянии под
влиянием микробных элементов в пределах некроти­
зированной коронарной пульпы. Обнаружено, что
ветвящиеся поперечные сообщения между дентинны­
ми канальцами могут обеспечить путь для продуктов
микроорганизмов, что действует как распространяю­
щийся раздражитель, провоцирующий прогрессиро-
 Диагностика и лечение зндодонтических осложнений после травмы 293

вание внутренней воспалительной резорбции корня

КЛИНИНЕСКИИ ПРОТОКОЛ 15.1
(см. рис. 15.9, а) [46]. Эта форма резорбции увеличивает
Клинические аспекты работы с внутренней воспалительной
просвет канала в характерной симметричной, раздува­
резорбцией корня зуба
ющейся форме. Внутренняя резорбция корня может
быть обнаружена как случайная рентгенографическая
Во время лечения корневого канала с внутрикорневой резорбци­
находка или сопровождаться болезненными симпто­
ей выясняется следующее.
Обычно есть доступ к некротизированной коронарной пуль­
мами при распространении поражения к поверхности
пе. Возможно обильное кровотечение при проникновении
корня. Иногда поражения, повреждающие коронарную
инструментов в участок воспалённой резорбтивной ткани. треть корня, вызвают розовое изменение цвета коронки.
Нивелировать это осложнение можно механической обработ­ Внутреннюю и внешнюю воспалительную резорб­
кой на всю рабочую длину для ограничения кровоснабжения цию корня легко перепутать рентгенологически. Важно
пульпы или использованием обильной ирригации раствором обратить внимание на боковые стенки канала. Кроме
гипохлорита натрия. того, при внутренней резорбции образуется расшире­
Ткань, находящуюся в участке резорбции, невозможно меха­ ние просвета канала, не изменяющееся при изменении
нически обработать, поэтому её следует растворить ирригаци­
рентгенографического угла (см. рис. 15.9, а).
ей раствора гипохлорита натрия с ультразвуковой активацией
Исходя из условий, которые должны преобладать
для проникновения ирригационного раствора в эту область.
для развития внутренней резорбции (прогрессирую­
Затем необходимо провести эндодонтическое лечение и обту-
щий частичный некроз пульпы, вертикальные пути
рировать просвет канала препаратом на основе традиционного
гидроксида кальция. При коронарных поражениях с хорошей
сообщения сквозь дентин), понятно, что это довольно
видимостью можно использовать химическую обработку трих- редкая патология. Следовательно, детали её патогене­
лоруксусной кислотой (см. «Передовые аспекты 15.2»). за остаются неясными. Основные обсуждения враща­
Участок резорбции не поддаётся обтурации холодной гутта­ лись вокруг вопроса: является ли типичной воспалён­
перчей методом латеральной компакции. По этой причине ной тканью пульпы фрагмент, находящийся между
рекомендовано применение термопластических методик некротизированной и жизнеспособной пульпой.
обтурации (см. рис. 15.8, Ь). В одном исследовании [51] выдвинуто предположе-
Альтернативные материалы, такие как МТА, волоконные
штифты и композиты, открывают новые возможности для
реставрации зубов с потерей тканей вследствие внутренней
резорбции корня.

(е)
(а) (Ь)

Рис. 15.10. Заживление поверхности корня после авульсии зуба, (а)

Ограниченный некроз и потеря периодонтальных тканей поверхности корня после
авульсии зуба. (Ь) Дефект может быть покрыт благодаря миграции периодон­
тальных фибробластов и восстановлению периодонтальной связки или миграции
остеоцитов, вызывающих анкилоз, (с) Ограниченный костный анкилоз неизбежно
приведёт к прогрессирующей замещающей резорбции, поскольку корень вовле­
кается в костное ремоделирование, (d) Область зуба, подвергнутая заместитель­
ной резорбции, (е) Рентгенографический вид зуба, подвергнутого заместительной
резорбции. Нет разрежения ткани кости, указывающего на воспаление, область
(с) (d) корня трудно отличить от окружающей костной ткани.
294 Диагностическая ценность и принятие клинических решений
ние, что эта ткань заметно отличается от нормальной
ткани пульпы: она или заменена врастающей перио­
донтальной соединительной тканью, или подверглась
метаплазии.
Вне зависимости от деталей её патогенеза внутрен­
няя резорбция может развиваться быстро. Её следует
считать формой необратимого пульпита, который нуж­
дается в лечении. Она, очевидно, останавливается, если
распространяющийся раздражитель (инфицирован­
ные ткани пульпы) удалить при пульпэктомии, кото­
рая также разрушает кровоснабжение резорбирующих
клеток. Клинические особенности процесса изложены
в «Клиническом протоколе 15.1».
Невоспалителъная корневая резорбция
Травмированные зубы могут также быть поражены
замещающей резорбцией. Она не является состояни­
ем, поддерживаемым некротической тканью пульпы,
инфекцией пульпы или периапикальным воспалением,
а представляет собой случай ошибочной идентичности
(дефект похож на периапикальное воспаление, а на
самом деле это последствия травмы. - Прим. ред.) во
время заживления после значительного повреждения
поверхности корня зуба. Травмы, чаще всего связанные
с обширным повреждением поверхности корня,- вко­
лоченные и латеральные вывихи, которые уничтожают
связочный аппарат альвеол (см. рис. 15.3, а, Ь). Этот тип
резорбции возникает вследствие авульсии, при которой
пересыхание, обработка поверхности корня или хране­
ние зуба в неподходящем растворе вызывают значитель­
ный некроз клеток на поверхности корня (рис. 15.10, а).
После репозиции или реплантации ткани вокруг
повреждённого корня могут зажить двумя разными
способами. В идеале периодонтальная связка полно­
стью восстанавливается (рис. 15.10, Ь) после миграции
периодонтальных фибробластов для покрытия обла­
сти корня, которая была очищена от клеток. Полное
восстановление периодонтальной связки защища­
ет зуб от резорбтивной активности в окружающей
кости. Продолжаются исследования местных и систем­
ных средств, которые могут активно вызвать перио­
донтальное заживление, например белки эмалевого
матрикса [39] и тетрациклины (у пациентов старше
12 лет) с учётом их антиколлагенолитической актив­
ности [12].
Альтернативно, особенно при наличии обширно­
го участка обнажения, остеоциты могут срастаться
с областями дентина корня, объединяя корень с кост­
ной тканью (см. рис. 15.10, Ь, с). Заживление кости
без фиброзного соединения называют дентоальвео-
лярным анкилозом (аналог слияния или остеоинте­
грации имплантата с костью). Как только установлен
прямой контакт, клетки альвеолярной кости вовлека­
ют зуб в свою перестроечную активность и постепен­
но заменяют его костью (заместительная резорбция)
(рис. 15.10, d).
Зубы с любой степенью дентоальвеолярного анки­
лоза не имеют физиологической подвижности.
Специфический звонкий звук при перкуссии харак­
теризует прохождение звука по костям лицевого ске­
лета вместо его смягчения периодонтальной связкой.
Рентгенологически периодонтальная щель в этой обла­
сти не видна. С течением времени возможность диф­
ференциации костной ткани от тканей корня исчезает
(рис. 15.10, е). Скорость, с которой развивается процесс,
варьирует, однако могут потребоваться годы и даже деся­
тилетия, чтобы полностью потерять корень. Отдалённые
осложнения могут включать постепенную инфраок­
клюзию (особенно у юных пациентов), пока смежные
зубы и их альвеолы примут зрелое положение, а заме­
стительная резорбция не получит сообщения с десневой
бороздой.
Не существует какой-либо терапии для приоста­
новки и излечения заместительной резорбции, поэто­
му следует предпринять все усилия для минимиза­
ции повреждения поверхности корня и остановки
резорбции.
Необходимо понимать, что анкилоз зуба может
сопровождаться инфицированием пульпы, а воспа­
лительная резорбция - развиваться вместе с замести­
тельной. При наличии агрессивной воспалительной
резорбции следует использовать резорбируемый обту-
рационный материал, поскольку ткани корня будут
неизбежно утеряны.
Рис. 15.11. Прекращение развития зубов, (а) Недоразвившийся зуб с остановленным
развитием корня после травмы. (Ь) Периапикальное заживление через 12 мес после орто-
градного пломбирования корневого канала с МТА, покрытым термопластической гуттапер­
чей и силером. (С разрешения доктора Bader Al-Baqshi.)

Прекращение развития зуба
Основная цель врача - сохранение жизнеспособных
тканей пульпы до завершения развития зуба (см.
главу 4). Если полное разрушение пульпы неизбеж­
но или мероприятия, направленные на сохранение
жизнеспособности пульпы, оказались неудачными,
возможно развитие зуба с неблагоприятным соотно­
шением коронка/корень или формирование корня
с тонкими хрупкими стенками (рис. 15.11, а). Широкая
рупорообразная верхушка корня осложняет лечение
корневого канала, поэтому нужно обратить присталь­
ное внимание на обеспечение адекватной коронарной
герметичности и укрепления зуба дня предупреждения
образования трещин.
При механической обработке корневых каналов
в случае разрушения пульпы следует приложить
все усилия для предупреждения чрезмерной потери
структурно важных тканей дентина. Обработку можно
проводить с помощью активированного ультразвуком
гипохлорита натрия, а не обширного удаления дентина
[30]. Закрытие верхушки корня выполняют с помощью
нетвердеющего гидроксида кальция, который следует
менять каждые 3 мес в течение 9-24 мес. Длительность
такого вида лечения, сложность получения согласия
от пациента, беспокойство о появлении различных
осложнений (трещин, пришеечного перелома) привело
к поиску альтернативных лечебных тактик [4,17].
Недавнее исследование применения МТА с исполь­
зованием резорбируемого матрикса и без него у паци-
Рис. 15.12. Фрактура хрупкого неразвитого зуба, образовавшаяся во время лечения
корневого канала. (С разрешения доктора Irtgegerd Mejare.)
Диагностика и лечение зндодонтических осложнений после травмы 295
ентов в возрасте от 7 до 53 лет подтвердило успешность
этой методики (рис. 15.11, Ь) [42].
Использование гуттаперчи в качестве обтурационно-
го материала в широких каналах поставлено под сомне­
ние, поскольку бондирующие материалы могут обе­
спечить упрочнение корня (рис. 15.12). Информация
о бондировании корневого дентина в большинстве
случаев довольно скудна и ограничена в основном
данными лабораторных исследований. Композитные
смолы [25, 34] в комбинации с современными систе­
мами волоконных штифтов [10, 22] могут обеспечить
реальный потенциал в будущем, но выполнение иде­
ально бондированной реставрации в пределах просве­
та корневого канала продолжает представлять крайне
сложную задачу. Сложности заключаются в обработке
смазанного слоя, наличии участков с различным коли­
чеством дентинных канальцев, нанесением адгезивов,
образованием пор и усадкой материалов при полиме­
ризации. В теории всё выглядит гораздо проще, чем
в реальности [45].
После изложения ключевых аспектов, являющихся
результатом травмы, рассмотрим клинические тактики
для лечения травматических повреждений, направлен­
ные на оптимизацию потенциала заживления вовлечён­
ных тканей.
Основные лечебные тактики и травма зуба
Результаты применения различных лечебных тактик
лучше всего видны не в отчётах рандомизированных
клинических исследований, а в эпидемиологических
и ретроспективных обзорах, клинических случаях
и мнениях специалистов. Экстренные и продолжи­
тельные действия могут влиять на результат, а детали­
зированные, основанные на согласии рекомендации,
изданные Международной ассоциацией дентальной
травматологии [20, 21], служат доступной основой для
структурированного краткосрочного и долгосрочного
лечения. Ознакомиться с этим документом можно бес­
платно по адресу: www.iadt-dentaltrauma.org. Читателю
также рекомендованы учебники по дентальной травма­
тологии [7] и другие справочные источники [53].
Неотложное лечение больных
с дентоальвеолярной травмой
Больные, обратившиеся за неотложной помощью,
вероятно, будут обеспокоены не только случившимся
инцидентом, но и наличием отёчных и кровоточащих
тканей лица. Может потребоваться особый уход для
детей, подростков и взрослых, находящихся под влия­
нием наркотических препаратов или алкоголя. Помимо
сострадания, в лечении таких пациентов необходимы
296 Диагностическая ценность и принятие клинических решений
уверенность и эффективность, чтобы распознать клю­
чевые повреждения и провести необходимую первич­
ную терапию.
Должны быть быстро установлены общие детали
случившегося, собран анамнез заболевания, диагности­
рованы серьёзные челюстно-лицевые или черепно-моз­
говые травмы, в случае которых показано направление
к профильному специалисту. Следует обеспечить вве­
дение противостолбнячного анатоксина при загрязне­
нии раны.
Клиническое обследование
Обследование начинают с аккуратного мытья лица
и (иногда) ополаскивания рта для улучшения комфор­
та пациента. Затем выясняют локализацию и степень
повреждений.
При клиническом обследовании необходимо выя­
вить сломанные, подвижные, смещённые и подвергну­
тые авульсии зубы. Стандартная тактика обследования
очень помогает в диагностике (рис. 15.13). По возможно­
сти следует оценить состояние тканей пульпы травми­
рованных и смежных зубов с помощью температурных
тестов (обычно с использованием хлорэтила) и электро-
одонтодиагностики. В настоящее время единственный
самый надёжный тест для оценки нейроваскулярного
статуса пульпы в травмированном зубе - электроодон-
тодиагностика [8]. Полученный результат выражается
цифрами на дисплее аппарата, позволяя прослежи­
вать реакции в течение долгого времени. Неотложная
помощь редко включает экстирпацию пульпы, поэтому
данные о чувствительности служат преимущественно
в качестве начальных и используются для последую­
Зуб 13
Цвет
Подвижность
Болезненность при перкуссии
Холодовый тест для
определения чувствительности
пульпы зуба
Электроодонтодиа гности ка
Рентгенография
Другие данные
Рис. 15.13. Стандартизированный образец, так называемый «штамп травмы», может служить структурной основой для начального и последующего клинического обследования,
а также обеспечить контроль реакций и наблюдения в течение долгого времени. Ни одно исследование не нужно применять изолированно, поскольку полная картина выстраивается из
данных о состоянии тканей пульпы и перирадикулярных тканей.
щего контроля восстановления жизненных функций
пульпы.
Рентгенография
Зрелость травмированных зубов и степень поврежде­
ний, влияющих на корень и окружающие ткани, нельзя
оценивать только по клиническим параметрам. Даже
зубы, которые кажутся устойчивыми и несмещёнными,
могут быть связаны с интраальвеолярными перелома­
ми корня зуба или переломами альвеолярной кости.
Рентгенограммы хорошего качества лежат в основе
оценки состояния больного, диагностики, плана лече­
ния и контроля во всех случаях дентальной травмы.
В большинстве случаев используют обзорные рент­
генограммы, поэтому следует сразу оговорить предел
их информативности. К примеру, фрактуры корня
зуба тяжело обнаружить, если линия перелома не
параллельна рентгеновскому лучу. По этой причине
рекомендуют всегда делать снимки под несколькими
углами. Первую внутриротовую рентгенограмму сле­
дует делать под прямым (90°) горизонтальным углом
с центрированием на причинном зубе, что позволит
легко идентифицировать горизонтальные фракту­
ры корня, особенно в пришеечной области [20]. При
подозрении на фрактуру апикальной трети или косую
линию перелома используют периапикальные рентге­
нограммы с ангуляцией (дистальной или мезиальной),
а также рентгенограммы в прикусе. Только внутриро-
товые симптомы могут подтвердить вывих зуба, однако
дополнительные рентгенограммы позволят исключить
неожиданные находки. Следует обязательно провести
рентгенологическое обследование мягких тканей, если
12 11 21 22 23

есть подозрение на возможное нахождение в них фраг­
ментов зуба или инородных тел. Компьютерную томо­
графию используют при подозрении на альвеоляр­
ный перелом [20]. Трёхмерное цифровое изображение
предоставляет значительные преимущества для иссле­
дования сложной травмы и может в конечном итоге
заменить обзорную рентгенограмму, поскольку эта тех­
нология становится более доступной (см. «Передовые
аспекты 15.1»).
Неотложное и долгосрочное лечение пациентов
с травмой зуба
Основные цели неотложной и долгосрочной терапии
систематизированы в «Фундаментальных аспектах 15.2».
Фрактура зуба - коронарные переломы,
переломы клинической коронки и корня
Вне зависимости от тяжести и локализации перелома
зуба первичная задача - защита обнажённых тканей от
дальнейшего воздействия микроорганизмов. В идеале
фрагменты зуба следует скрепить между собой дентин­
ными/эмалевыми адгезивами или отреставрировать
клиническую коронку/корень композитной пластмас­
сой. Зачастую самым подходящим методом неотложной
терапии служит покрытие стеклоиономерным цемен­
том с последующим назначением повторного визита
для изготовления защитной реставрации. В случае
перелома коронки и корня зуба может быть необходим
ФУНДАМЕНТАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ 15.2
Непосредственное лечение травматических повреждений нацеле­
но на обеспечение комфортной функциональности и заживления
в следующих случаях.
(1) Покрыты обнажённые дентин и пульпа.
(2) Репонированы и стабилизированы смещённые и подвижные
зубы.
(3) Есть информация относительно общего гигиенического
ухода за полостью рта, питания и аналгезии.
(4) Подчёркнута необходимость в последующем врачебном
наблюдении.
Продолжающееся лечение травматических повреждений
лено на сохранение здорового, функционирующего и эстетично­
го зуба в следующих случаях.
(1) Контролируется состояние пульпы.
(2) Под контролем положение и стабильность зуба.
(3) Контролируются признаки вторичных состояний, таких как
резорбция корня.
(4) Поддерживается общий гигиенический уход за полостью рта.
(5) Подчёркнута необходимость в последующем врачебном
наблюдении.
Диагностика и лечение эндодонтических осложнений после травмы 297
гемостаз тканей десны для правильной оценки повреж­
дения и содействия сцеплению чувствительных к влаж­
ности материалов.
Если пульпа непосредственно не обнажена, риск её
разрушения минимален при эффективном и быстром
покрытии дентина. Важно ограничить потенциальное
микроподтекание. При переломах клинической корон­
ки и корня негерметичная реставрация может приве­
сти к последующим осложнениям - гиперчувствитель­
ности, пульпиту и некрозу пульпы. Именно поэтому
современные протоколы подразумевают проведение
клинических и рентгенографических исследований,
как минимум, через 6-8 нед и 1 год [20] или чаще. Такие
зубы, возможно, также пострадали от сопутствующе­
го вывиха, оставшегося недиагностированным. Схема
последующего наблюдения должна включать иссле­
дования на развитие некроза пульпы из-за нарушения
кровоснабжения, а также на любые симптомы внешней
воспалительной резорбции корня (см. рис. 15.7).
При образовании непосредственного сообще­
ния пульпы с содержимым полости рта следует при­
нять во внимание, что, в отличие от обнажения пуль­
пы вследствие кариеса, травматически обнажённая
пульпа редко сильно воспалена и может в течение
некоторого времени противостоять значительному
инфицированию. Cvek [15] наблюдал благоприятные
процессы заживления в зубах с травматическим обна­
жением пульпы, даже когда область обнажения ткани
была обширной, а лечение отложено на 1 мес. Это не
оправдывает отложенное лечение, так как ткань пуль­
пы, которая открыта для воздействия содержимого
полости рта, всегда подвергается риску микробной
инвазии, прогрессивного инфекционного некроза
пульпы и его последствий. Однако это действительно
указывает на значительный потенциал заживления,
особенно тканей пульпы юных пациентов, при созда­
нии благоприятных условий.
Признавая вероятность поверхностного бактери­
ального обсеменения и воспаления, Cvek [15] выпол­
нил поверхностную пульпотомию турбинным алмаз­
ным бором с соблюдением правил строгой асептики
и использованием раббердама. После гемостаза с изо­
тоническим раствором натрия хлорида рана была
покрыта гидроксидом кальция до герметизации корон­
ки. Переломы коронки и корня представляют особые
трудности. В таких случаях удаляют всю коронарную
наце­
пульпу для предупреждения её констрикции и после­
дующего некроза после восстановления твёрдых тка­
ней. Cvek в своём отчёте описал последующее наблюде­
ние на 3-й неделе, 3-м, 6-м и 12-м месяцах, хотя текущие
нормативы предлагают клинический и рентгеногра­
фический обзор на 6-8-й неделе и через 12 мес после
лечения [20]. Признаки неблагоприятного результата,
способные указать на необходимость терапии корнево­
го канала, включают развитие:
298 Диагностическая ценность и принятие клинических решений

• явного пульпита или симптомов острого апикаль­

ного периодонтита;
• постоянных негативных реакций при тестировании
пульпы;
• симптомов апикального периодонтита;
• в случае недоразвившихся зубов - остановку зубно­
го развития.

Детальное описание лечения жизнеспособной пуль­

пы, включая потенциал МТА, особенно белого цвета,
как альтернативной лечебной повязки после пульпото-
мии [20,54], можно найти в главе 4.

Интраалъвеолярные фрактуры зуба

Переломы корня зуба могут локализоваться в любой

плоскости и на любом уровне корня. Если коронарная
часть зуба не смещена и неподвижна, перелом корня
зуба невозможно идентифицировать во время клини­
ческого обследования. Изготовление единичных рент­ (а) (Ь)
генограмм, без визуализации линии перелома, также
может закончиться установлением неправильного
диагноза. При подозрении на перелом корня показано
изготовление нескольких рентгенограмм под разными
углами. В некоторых случаях линия перелома может
быть наклонной, или рентгенографический угол может
спроецировать перелом, производя впечатление двух
линий трещины с находящимся между ними фрагмен­
том ткани зуба (см. рис. 15.3, е).
Очень важно, было ли прервано нейроваскулярное
снабжение пульпы по линии перелома и есть ли вероят­
ность того, что перелом воссоединится.
Andreasen и Hj0rting-Hansen [3] описали четы­
ре модели реакции ткани после интраальвеолярно-
го перелома корня зуба (рис. 15.14). В первой модели
(см. рис. 15.14, а) коронарный и апикальный фрагмен­
ты соединяются минерализованной тканью, которая
может иметь дентинообразное или цементное проис­
хождение. Во всех других моделях фрагменты корня не
воссоединяются, но коронарная часть зуба сохраняет­
ся с линией перелома, заполненной мягкой соедини­
тельной тканью (возможно, периодонтальной связкой,
см. рис. 15.14, Ь). Кость и мягкая соединительная (воз­
можно, периодонтальная связка) (см. рис. 15.14, с) или (с) (d)
грануляционная ткань представляют воспалительную
Рис. 15.14. Реакции ткани после интраальвеолярного перелома (по Andreasen
реакцию пульпы или тканей периодонта на инфици­
и Hjorting-Hansen [3]). (а) Воссоединение фрагментов зуба с твёрдой тканью. (Ь) Линия тре­
рование, с рентгенопрозрачностью линии перелома
щины, заполненная здоровой мягкой соединительной тканью (возможно, периодонтальной
и смежных участков кости (см. рис. 15.14, d). Независимо связкой), (с) Линия трещины, заполненная костью и мягкой соединительной тканью (воз­
от происходящего в коронарной пульпе или на линии можно, периодонтальной связкой), (d) Линия трещины, заполненная тканью, образовав­
перелома, пульпа в апикальном фрагменте почти всег­ шейся в результате хронического воспаления, после разрушения пульпы и инфицирования
да остаётся жизнеспособной. коронарного фрагмента. Есть связанные участки воспаления в смежной альвеолярной кости.
Для определения факторов, связанных с моделями
заживления, Andreasen и соавт. [5, 6] провели ретро­
спективное исследование 400 интраальвеолярных пере-

ломов корня, коррелируя результат с предварительным
повреждением, основным повреждением и факторами
терапии. Полученные данные обобщены в «Ключевых
источниках литературы 15.1». Прогноз выживания
коронкового фрагмента хуже, когда переломы вклю­
чают цервикальную треть корня [52]. Даже с исполь­
зованием длительного жёсткого шинирования соотно­
шение коронка/корень может оказаться безнадёжным,
с высоким риском инфицирования микроорганизмами
полости рта.
Если нет смещения, а клиническая коронка непод­
вижна, репозиция и шинирование могут быть излиш­
ними [6]. При наличии смещения и достаточного
объёма костной ткани для поддержки коронарного
фрагмента следует провести аккуратную репозицию
с обязательным клиническим и рентгенографиче­
ским контролем для предупреждения травматической
окклюзии и обеспечения достаточной аппроксимации.
Репонированные или подвижные зубы следует стаби­
лизировать гибкой шиной, проволочной, композитной
(рис. 15.15) или специальной титановой [49], обеспе­
чивающей физиологическую подвижность и необхо­
димый гигиенический доступ. Шину накладывают на
4 нед для поддержки заживления тканей периодонта
и обеспечения оптимальных условий для сращения
твёрдых тканей по линии перелома. Переломы прише-
ечной трети могут никогда не срастись должным обра­
зом, их следует стабилизировать в течение 4 мес для
репарации твёрдых тканей [20].
Стабильность и состояние пульпы зубов с переломом
корня затем необходимо проверить на 6-8-й неделе,
через 4 и 6 мес, 1 год и 5 лет [20]. Признаки разрушения
пульпы в коронарном фрагменте, например постоян­
ное негативное тестирование чувствительности пуль­
пы или появление разрежения на линии перелома,
считают показанием для терапии корневого канала. Во
время лечения корневого канала обработка и обтура-
Рис. 15.15. Пример гибкого шинирования с помощью проволоки и композита. (С раз­
решения доктора Vidya Srinivasan.)
Диагностика и лечение зндодонтических осложнений после травмы 299
ция должны быть ограничены только линией перелома
[18], поскольку апикальная пульпа обычно сохраняет
жизнеспособность. Иногда предпринимают попыт­
ки сформировать минерализованный барьер на этом
уровне с помощью повторного лечения гидроксидом
кальция. Современной альтернативой служит размеще­
ние слоя МТА в 3-4 мм за линией перелома [40] с после­
дующей обтурацией остального пространства канала
термопластической гуттаперчей и силером. При раз­
витии апикального периодонтита не следует пытаться
провести эндодонтическое вмешательство через линию
перелома, нужно сразу выполнять хирургическое вме­
шательство [16] (рис. 15.16).
Вывихи зубов
Вывихи характеризуются тяжестью и протяжённостью.
В сложных случаях появляются сильная подвижность,
полное смещение зуба, перемещение в положение,
мешающее нормальному жеванию. Вывих может
нарушить или разорвать нейроваскулярное снабжение
пульпы, повредить или уничтожить фиксирующий
аппарат, а в случае авульсии подвергнуть поверхность
корня большому количеству повреждений, включая
высыхание и механическую стираемость (см. табл. 15.2).
Неотложное лечение необходимо сосредоточить на
восстановлении функций, оптимизации условий для вос­
становления периодонтальной связки и нейроваскуляр­
ного снабжения тканей пульпы. Практически это заклю­
чается в срочной реимплантации авульсированных зубов,
их репозиции и шинировании всех дестабилизированных
зубов (см. «Фундаментальные аспекты 15.2»), Как и в слу­
чае горизонтальных переломов корня, вывихнутые зубы
нужно зафиксировать гибкой шиной, которая допуска­
ет небольшую физиологическую подвижность. Это не
только вызывает заживление тканей периодонта, которое
после простого перелома должно установиться в течение
2 нед и полностью завершиться к 8-й неделе [29], но также
уменьшает риск развития анкилоза.
При первом визите пациента с подобной неотлож­
ной патологией необходимо также оценить начальные
реакции пульпы. Эти данные будут важны при оценке
восстановления витальных функций пульпы в течение
долгого времени. В целом после нейроваскулярного
повреждения в зубах с открытыми верхушками функ­
ции пульпы восстанавливаются чаще, чем в зубах со
зрелыми верхушками. Однако после значительного раз­
рушения, такого как авульсия или инвазивный вывих,
даже недоразвившийся зуб подвергается сильному
риску разрушения пульпы (см. табл. 15.2). В зрелом зубе
после авульсии или инвазивного вывиха потеря жизне­
способности пульпы происходит почти всегда, а после
экструзивных и латеральных вывихов - более чем 50%
случаев. Даже если наличие аваскулярного некроза
300 Диагностическая ценность и принятие клинических решений

Рис. 15.16. Лечение зуба с горизонтальным интраальвеолярным переломом у 11 -летнего мальчика, (а) Рентгенограмма, сделанная через 2 нед после травматического повреждения.
Небольшие участки рентгенопрозоачности в средней части корня (стрелки) предполагают возможный интраальвеолярный перелом корня. Через 3 мес после повреждения пациент приш
со свищевым ходом со щёчной стороны. Рентгенографическое исследование подтверждает горизонтальный перелом с ясным разделением фрагментов зуба и поражением кости, связанн
с линией перелома. (Ы Рентгенография с файлом в процессе зндодонтического вмешательства. Несмотря на все усилия, терапевтический эффект не достигнут. Выполнено хирургическое
вмешательство с удалением апикального фрагмента, обработкой раны и обтурация канала гуттаперчей, (с, d) Через 5 лет после вмешательства. (С разрешения доктора Gunnar Bergenholtz.

пульпы не вызывает сомнений, при неотложном лече­
нии редко выполняют пульпэктомию. Обычно пациен­
ту дают время на выздоровление после травмы и выпол­
няют необходимые вмешательства для сохранения зуба
в следующее посещение, в течение 7-10 дней: повторно
оценивают состояние пульпы, в случае необходимости
проводят лечение корневого канала.
Ушиб и подвывих
В случае ушиба и подвывиха необходима активная
терапия в небольшом объёме: подвижные зубы следует
шинировать на 2 нед.
Экструзивный, латеральный
и инвазивный вывих
Зубы, которые перенесли экструзивный вывих (см.
рис. 15.3, с), следует аккуратно поместить обратно
в лунки и шинировать на 2 нед для восстановления
разорванного фиксирующего аппарата.
Латеральный вывих (см. рис. 15.3, а) перед репозици­
ей часто требует предварительного выведения зуба из
лунки щипцами. Здесь нужен больший срок шиниро­
вания (до 4 нед) в связи с разрушением не только пери­
одонтальных волокон, но и костной ткани. Вероятно,
понадобится избирательное окклюзионное пришлифо-
вывание для ограничения функционального травмиро­
вания на период заживления.
Инвазивные вывихи (см. рис. 15.3, Ь) оказывают раз­
рушительное влияние на нейроваскулярное снабжение
пульпы. У недоразвившихся зубов есть некоторая пер­
спектива восстановления, но шансы будут значительно
уменьшены при попытке репозиции внедрённого зуба.
Нужно обеспечить естественную экструзию или, при
отсутствии динамики в течение 3 нед, воспользоваться
помощью ортодонтических методик. В случае зрелых
зубов пульпа почти наверняка нежизнеспособна (см.
табл. 15.2), поэтому хирургическая репозиция и нало­
жение шины на 2-4 нед или быстрое вытягивание фик­
сированным ортодонтическим аппаратом не причинят
какого-либо вреда [20].
Следует разъяснить пациентам, перенёсшим ден­
тальную травму, что нужен тщательный уход за поло­
стью рта. Дополнительные визиты для рентгенологи­
ческого и клинического контроля следует назначить
в период между 2-й и 4-й неделей после повреждения
(в зависимости от необходимости снятия шины или
проведения пульпэктомии), на 6-8-й неделе, через 6
мес, 1 год и ежегодно до 5 лет. Незначительный ушиб
или подвывих может потребовать только последующего
наблюдения через 4 нед, 6-8 нед и 1 год [20].

На каждом последующем приёме следует заполнять
стандартизированную форму (см. рис. 15.12), включаю­
щую информацию об оценке симптоматики, положе­
нии и стабильности зубов, перкуссии и чувствительно­
сти пульпы (см. следующий раздел о диагностических
затруднениях). Необходимо тщательно оценить резуль­
таты рентгенографии для контроля заживления тканей
периодонта и ранней идентификации периапикально-
го воспаления и резорбции корня.
Авульсия
Потенциал периодонтального заживления и восстанов­
ления витальных функций пульпы после авульсии зуба
(см. рис. 15.3, d и 15.11) требует особого внимания.
Зубы необходимо реимплантировать как можно
быстрее после авульсии, с установкой гибкой шины
на период восстановления периодонтальной связки,
составляющий около 2 нед. Восстановится ли перио­
донтальная связка по всей поверхности корня, будет
зависеть от степени повреждения поверхности корня.
Ключевыми факторами в данном случае бывают время
внеротового нахождения зуба в сухой среде и способ
обработки тканей зуба. При нахождении зуба менее 1
ч в среде, сохраняющей жизнеспособность клеток на
поверхности корня (в альвеоле, полости рта, молоке
или питательной среде типа сбалансированного солево­
го раствора Хенкса) есть достаточно хорошие шансы на
регенерацию тканей периодонта. Необходимо назначе­
ние антбиотиков тетрациклинового ряда (с учётом их
доказанной антиколлагенолитической активности) для
обеспечения активной периодонтальной регенерации
[12]. Однако назначать тетрациклины пациентам юного
возраста не следует, поскольку эти типы антибиотиков
связываются с минеральными компонентами растущих
зубов, вызывая изменение цвета эмали.
Если время нахождения зуба в сухой среде или
нефизиологичных растворах превышает 1 ч, вероят­
но, возникнет обширное повреждение поверхности
корня без возможности заживления периодонта [21].
В таких случаях заживление происходит с помощью
дентоальвеолярного анкилоза. Несмотря на восстанов­
ление устойчивого положения зуба, заживление будет
сопровождаться прогрессирующей заместительной
резорбцией корня, заканчивающейся в конечном итоге
потерей зуба. Сопутствующие осложнения проявляют­
ся образованием резорбтивного сообщения с десневой
бороздой, в некоторых случаях вызывающего инфи­
цирование и разрушение тканей периодонта. Также
возможна инфраокклюзия, при которой анкилозиро-
ванный зуб остаётся в одном положении, а смежные
зубы перемещаются в процессе дентоальвеолярной
перестройки в зрелые положения. Таким образом,
дентоальвеолярный анкилоз и заместительная резорб­
Диагностика и лечение эндодонтических осложнений после травмы 301
ция - нежелательные исходы, которые следует по мере
возможности предотвращать.
Фактически у клиницистов, столкнувшихся с симпто­
мами значительного периодонтального повреждения,
выбор может быть существеннно ограничен. Однако
следует реимплантировать зуб в максимально оптималь­
ных условиях и надеяться, что он будет функциониро­
вать максимально долго. Перед реимплантацией нужно
удалить некротизированные периодонтальные ткани
с поверхности зуба с помощью марли [21], иначе воз­
можны разложение поверхностных тканей, перирадику-
лярное воспаление и увеличение степени риска потери
зуба. Экспериментальные исследования на животных
подтверждают возможность существеннно снизить
такой риск с помощью местного или системного приме­
нения глюкокортикоидов [11], однако такие методики
формально не рекомендованы в клинической практи­
ке. Для увеличения устойчивости зуба к любой форме
резорбции рекомендуют пропитывание 2% раствором
натрия фторида в течение 20 мин перед реплантацией.
Сращение костной ткани с корнем занимает больше вре­
мени, чем заживление тканей периодонта, поэтому сле­
дует установить шину не на 2, а на 4 нед [21].
Выживаемость тканей пульпы зависит от зрелости
верхушки корня и времени, проведённого зубом вне
альвеолы («экстраальвеолярное время»). Перспектив
сохранения жизнеспособных функций пульпы в авуль-
сированных зубах со зрелыми верхушками нет. В зубах
с неразвившимися верхушками корня и экстраальвео-
лярным временем менее чем 45 мин есть вероятность
восстановления нейроваскулярного снабжения.
Что касается других повреждений, например выви­
ха, лечение корневого канала редко начинают при экс­
тренном посещении. В основном лечение направлено
на реплантацию и стабилизацию зуба. Исключение
составляют случаи внеротового размещения зуба более
60 мин, особенно с удалёнными тканями периодонта
с поверхности корня перед реплантацией. В данном
случае нет особого влияния времени и эндодонтиче-
ской терапии на результат лечения.
Во всех других случаях при наличии зрелых верхушек
корня эндодонтическое лечение проводят после стаби­
лизации положения зуба в течение 7-10 дней. Обычно
перед постоянной обтурацией используют размещение
препарата на основе гидроксида кальция на период до
1 мес (см. далее). Альтернативные внутриканальные
лекарственные средства включают препараты на осно­
ве глюкокортикоидов или антибиотиков, участвующих
в коррекции клеточных реакций, стимуляции заживле­
ния и снижении риска ранних резорбтивных измене­
ний. При риске развития анкилоза, сопровождаемого
заместительной резорбцией корня, можно использовать
обтурационный материал, резорбируемый вместе с кор­
нем, например один из официнально производимых
препаратов на основе поликапролактона [19].
302 Диагностическая ценность и принятие клинических решений
КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ 15.2
Лечение зубов с обнаруженной заместительной резорбцией
В настоящее время нет каких-либо эффективных методик для
остановки заместительной резорбции. Зуб может
функциональность в течение многих лет, но есть вероятность его
потери. Такие осложнения, как нарушение эстетичности вслед­
ствие инфраокклюзии или инфицирование тканей периодонта
после образования сообщения с десневой бороздой, могут потре­
бовать терапии раньше, чем разрушится зуб. После
согласования с пациентом или его родителем/опекуном могут
быть приняты следующие решения.
(1) Как можно более длительное сохранение зуба с периодиче­
ским клиническим и рентгенографическим контролем.
(2) Как можно более длительное сохранение корня зуба для
ретенции высоты и ширины альвеол и более поздней уста­
новки имплантата. Это часто рекомендуется для фронтальных
зубов в состоянии инфраокклюзии и требует удаления наддес-
невой части зуба на 2 мм ниже уровня альвеолярного гребня,
а также удаления всех реставрационных материалов и запол­
нения просвета корневого канала кровью. Затем корень укры­
вают слизисто-надкостничным лоскутом [28]. Получившийся
в результате промежуток может быть восстановлен времен­
ным съёмным или мостовидным адгезивным протезом.
(3) Удаление зуба и нивелирование пространства ортодонтиче-
скими методами.
(4) Удаление зуба и его замещение аутотрансплантатом с исполь­
зованием премоляра [48] или традиционных реставрацион­
ных методов.
Клинические и рентгенографические контрольные
исследования следует проводить еженедельно в тече­
ние 1-го месяца, через 3, 6 и 12 мес в течение 1-го года,
далее ежегодно [21]. Неблагоприятные результаты
включают развитие симптомов избыточной подвижно­
сти или потери зуба, воспалительной резорбции корня
и, в некоторых случаях, развитие анкилоза и замести­
тельной резорбции (см. «Клинический протокол 15.2»),
В случае недоразвившихся зубов, где встречается рева-
скуляризация пульпы, следует ожидать минерализо­
ванной облитерации пульпы. Дополнительные небла­
гоприятные результаты для недоразвившихся зубов
включают приостановленное формирование корня
и фрактуру зуба.
Ау1ъвеоу1ярные трещины
Трещины альвеолярного отростка часто связаны
с комплексными дентоальвеолярными повреждения­
ми, которые могут включать разрывы тканей десны,
переломы зубов и вывихи. Альвеолярные трещины
лучше всего диагностируются внеротовыми, панорам­
ными или трёхмерными методиками изображения.
Двойные переломы способны сместить группы зубов
еп masse, могут быть выявлены во время неотложного
лечения и стабилизированы шинированием зубов
к смежным, обычно на срок 4 нед [20]. Детальное
обсуждение повреждений костной ткани не входит
сохранять
в задачи этой главы. При подозрении на комплексный
перелом клиницисту следует направить пациента
к профильному специалисту по челюстно-лицевой
хирургии. Нужно помнить, что различные повреж­
полного дения зубов возможны также после наложения фик­
сируемых винтами пластин [26]. Зубы, вовлечённые
в линии альвеолярных переломов, следует клини­
чески и рентгенологически обследовать на наличие
признаков жизнеспособности тканей пульпы, сим­
птомы периапикального воспаления и резорбтивные
изменения. Предложенный план последующего
наблюдения составляет 4 нед до снятия шины с после­
дующим контролем через 6-8 нед, 4 мес, 6 мес, 1 год
и 5 лет [20].
Диагностические затруднения -
удаление или контроль за тканями
пульпы после травмы
Можно было бы утверждать, что зрелые зубы не
нуждаются в поддержке функционирующей пульпы.
Миллионы успешно депульпированных зубов во всём
мире демонстрируют, что зрелые зубы можно сохра­
нить в функционирующем состоянии и возвратить
им удовлетворительную эстетичность стандартными
современными методами. Однако это не означает
необходимость экстирпации или эндодонтического
лечения всех травмированных зубов. Пульпа может
выполнять полезные функции в течение жизни зуба
(см. главу 4), поэтому её необоснованное удаление
приводит к дополнительным затратам (финансовым
или иным).
В недоразвившихся зубах необоснованная пульп-
эктомия имеет серьёзные последствия в отношении
выживания зуба. В таких случаях потеря функцио­
нальной ткани пульпы остановит развитие зуба, при­
ведёт к образованию истончённого хрупкого корня,
склонного к переломам, а также к трудностям в плане
успешной терапии корневого канала и долгосрочной
реставрации.
С другой стороны, следует признать, что пуль­
па и зрелых, и недоразвившихся зубов подвергается
риску разрушения и инфицирования после травмы.
Экстирпация пульпы и лечение корневого канала
могут быть необходимы для предотвращения разру­
шительного воздействия воспалительной резорбции
корня. В данном случае нерешительность также приве­
дёт к увеличению затрат на лечение.
 Диагностика и лечение эндодонтических осложнений после травмы 303

В этом и заключается одна из важнейших проблем

в терапии травмы: как с уверенностью диагностировать КЛЮЧЕВЫЕ ИСТОЧНИКИ ЛИТЕРАТУРЫ 15.3
состояние пульпы и в каком случае оправдано эндодон-
В классическом экспериментальном исследовании Ohman [32]
тическое вмешательство.
рассматривал степень заживления тканей пульпы, регене­
В обычном состоянии достаточно тяжело провести
рацию нервных волокон и восстановление чувствительности
адекватную диагностику состояния тканей пульпы, пульпы в зубах юных пациентов после полного прекращения
а последствия травмы серьёзно ухудшают диагностиче­ их нейроваскулярного снабжения. Экспериментальные зубы
ские возможности. Диагностические методы, такие как (л=85) нужно было удалить по ортодонтическим показани­
оценка температуры поверхности коронки, лазерная ям. Нейроваскулярное повреждение было вызвано экстракци­
допплеровская флоуметрия, пульсоксиметрия и вол­ ей, и зубы были повторно имплантированы в течение периода
новая спектрофотометрия [35, 41], обладающие потен­ от 1 до 360 дней. Чувствительность пульпы к электроодонто-

циалом контроля сосудистой целостности и кровоснаб­
жения тканей пульпы [43], ещё не настолько доведены
до совершенства, чтобы их ежедневно использовать
в обычной стоматологической практике. По этой при­
чине для выявления статуса тканей пульпы клиници­
сты часто вынуждены положиться только на сбор анам­
неза, клинические и рентгенографические методы
исследования, а также на применение температурных
тестов и электроодонтодиагностику.
Нейроваскулярное снабжение пульпы зрелых зубов,
скорее всего, не восстановится после разрыва или инва­
диагностике зарегистрирована в начальных и конечных точках
исследования. После заключительного исследования чувстви­
тельности пульпы к электроодонтодиагностике без использова­
ния местной анестезии была подготовлена полость доступа через
клиническую коронку каждого из зубов. При отсутствии болевых
ощущений инструмент медленно вводили в канал до получения
болезненной реакции. Гистологическая степень заживления
ткани пульпы коррелировала со степенью развития корня и вре­
менем от начала экстракции, с более тяжёлым повреждением
пульпы и более медленной регенерацией ткани пульпы в зубах
с узким апикальным отверстием. В некоторых зубах был диагно­
стирован полный некроз пульпы. Восстанавливающиеся нервные

зивного вывиха, поэтому лечение корневого канала сле­
дует начать сразу после появления устойчивости зуба
(обычно в течение 7-10 дней). Во всех других ситуациях
диагностическая информация при неотложном лече­
нии (см. рис. 15.12) должна формировать базу для кон­
троля жизненных функций тканей пульпы.
Электроодонтодиагностика тканей пульпы оста­
ётся единственным наиболее информативным мето­
дом [8], особенно при наличии аналогового аппарата.
Последовательное перемещение зонда испытатель­
ного прибора как можно ближе к резцовому краю
волокна не всегда присутствовали через 2 мес после повреж­
дения. Хотя жизнеспособная ткань пульпы, возможно, форми­
ровалась в верхнем сегменте пульповой камеры на начальных
этапах, ни один зуб не реагировал на электроодонтостимуляцию,
пока не прошло 35 дней после повреждения. Перфорация кли
нической коронки при подготовке полости доступа была безбо­
лезненна во всех зубах до момента обнажения тканей пульпы.
С клинической точки зрения было отмечено, что прогрессивное
сокращение размера и формы полости зуба было более инфор­
мативным для оценки статуса пульпы в молодых травмирован­
ных зубах, чем регистрация чувствительности пульпы только
с помощью электроодонтодиагностики.

зуба помогает в последующем воспроизвести один

и тот же протокол исследования [41]. Клиницист дол­
жен быть очень внимательным, потому что обратимо
повреждённые ткани пульпы могут демонстрировать
негативные реакции в течение многих месяцев после
повреждения (см. «Ключевые источники литературы
15.3»), особенно если чувствительные нервы снова про­
растают из повреждённой апикальной области или
глубокой линии горизонтального перелома. Также
следует помнить, что недоразвившиеся зубы с непол­
ной сенсорной иннервацией и зубы с облитерирован-
ной пульпой могут также демонстрировать отсутствие
возбудимости.
Диагностическая неопределённость бывает связа­
на с клиническими особенностями, такими как кра­
тковременное покраснение или приобретение серого
цвета коронкой, вызванное кровоизлиянием в дентин
[38], пожелтение коронки, связанное с минерализован­
ной облитерацией пульпы и временным рентгеногра­
фическим периапикальным разрушением, которое
может сопровождать травматические повреждения [2].
Ни одно исследование не может предоставить убеди­
тельных доказательств определённого состояния пуль­
пы и потребности в пульпэктомии. Решение следует
принимать на основании полученных данных с учё­
том результатов клинических и рентгенографических
исследований.
Показания для экстирпации пульпы включают
появление симптомов пульпита (особенно спонтан­
ной или ноющей боли, возникающей в ответ на тер­
мические раздражители), признаков апикального
периодонтита или инфекционной резорбции корня
(внутренней или внешней воспалительной). В случае
перелома корня зуба воспалительный процесс, веро­
ятно, развивается по линии перелома после разруше­
ния и инфицирования тканей пульпы.
При остановке развития корня в течение 6 мес
у недоразвившихся зубов возникают показания для
вмешательства. Однако в отсутствие других неблаго­
приятных симптомов можно ограничиться тщательным
контролем.
304 Диагностическая ценность и принятие клинических решений

И наоборот, если нет достоверных симптомов, сле­ 4. Andreasen J. O., Farik B., Munksgaard E. C. Long-term
дует обеспечить заживление тканей после травмы, calcium hydroxide as a root canal dressing may increase
с обязательным информированием пациента об опас­ risk of root fracture//Dent. Traumatol. - 2002. - Vol. 18. -
P. 134-137.
ности осложнений, необходимости в долгосрочном
5. Andreasen J. O., Andreasen F. М., Mejare I., Cvek M. Healing
наблюдении и готовности врача принять его в любое
of 400 intra-alveolar root fractures. 1. Effect of pre-injury and
время при появлении какого-либо беспокойства или
injury factors such as sex, age, stage of root development,
симптоматики. fracture type, location of fracture and severity of dislocation. -
Dent. Traumatol. - 2004. - Vol. 20. - P. 192-202.
6. Andreasen J. O., Andreasen F.M., Mejare I., Cvek M. Healing
Регенерация пульпы - возможный of 400 intra-alveolar root fractures. 2. Effect of treatment factors

рассвет новой эры such as treatment delay, repositioning, splinting type and
period and antibiotics//Dent. Traumatol. - 2004. - Vol. 20. -
P. 203-211.
7. Andreasen J., Andreasen F., Andersson L. Textbook and
Травматические повреждения продолжают подвергать
Colour Atlas of Traumatic Injuries to the Teeth, 4th edn. -
опасности ткани пульпы, однако современные эндодон-
Oxford: Blackwell Publishing, 2007.
тические и реставрационные методики успешно реали­ В книге изложены отличительные особенности травма­
зуют возможности сохранения травмированных зубов. тических повреждений и их ведение в клинической практике.
Описанные выше реставрационные материалы редко 8. Bakland L. К., Andreasen J. О. Dental traumatology: essential
соответствуют свойствам тканей, которые они замещают. diagnosis and treatment planning//Endod. Topics. - 2004. -
Хрупкие недоразвившиеся зубы служат примером того, Vol. 7. - P. 14-34.
как даже удачная обтурация с МТА и использование 9. Bergenholtz G. Microorganisms from necrotic pulp of

бондированной реставрации не обеспечивают наилуч­ traumatized teeth//Odontol. Revy. - 1974. - Vol. 25. -
P. 347-358.
шего функционирования пульпы, необходимого для
10. BonfanteG.,Kaizer O. B.,Pegoraro L.F., do Valle L. A. Fracture
окончательного формирования зуба.
strength of teeth with flared root canals restored with glass
Результаты недавних клинических исследований fibre posts//Int. Dent. J. - 2007. - Vol. 57. - P. 153-160.
описывали регенерацию пульпы в неразвитых зубах 11. Bryson E. С., Levin L., Banchs F., Abbott P. V., Trope M. Effect
с апикальным периодонтитом после лечения канала of immediate intracanal placement of Ledermix Paste® on
в течение нескольких недель смесью антибиотиков, healing of replanted dog teeth after extended dry times//Dent.
сопровождаемого избыточной механической обработ­ Traumatol. - 2002. - Vol. 18. - P. 316-321.
кой для проникновения крови в канал. Также была 12. Chappuis V., von Arx T. Replantation of 45 avulsed permanent

выдвинута гипотеза о применимости этих методик teeth: a 1 year follow-up study//Dent. Traumatol. - 2005. -
Vol. 21. - P. 289-296.
в случае авульсии зрелых зубов с преднамеренным
В описанном исследовании за 34 пациентами с 45 уда­
расширением диаметра апикального отверстия, как
лёнными и реплантированными постоянными зубами наблю­
минимум, до 1,1 мм. Методики, приводящие к репара­ дали в течение 1 года. Во всех случаях использовали методи­
ции и регенерации пульпы, начиная с генной терапии ку пропитывания зубов тетрациклином перед реплантацией.
и заканчивая имплантацией стволовых клеток, служат Полужёсткую шину использовали в течение 7-10 дней. Все
предметом серьёзной научно-исследовательской дея­ пациенты получали системную антибиотикотерапию препа­
тельности и могут открыть радикально новые перспек­ ратами на основе тетрациклина в течение 10 дней. Нормальное
тивы восстановления травмированных зубов в после­ заживление тканей пародонта обнаружено в 58% случаев, что

дующие годы [31]. Без сомнения, будущие публикации более позитивно, чем в предыдущих исследованиях. Высокий
уровень клинического успеха связан с идеальными условиями
прольют свет на развитие новой эры в сохранении тка­
подготовки к реплантации и использований тетрациклинов
ней пульпы.
как локально, так и системно.
13. Cohenca N., Simon J.H., Mathur A., Malfaz J. М. Clinical
indications for digital imaging in dento-alveolar trauma.
Список литературы Part 2: root resorption//Dent. Traumatol. - 2007. - Vol. 23. -
P. 105-113.
1. Amir F. A., GutmannJ.L., Witherspoon D.E. Calcific 14. Cvek M. Treatment of non-vital permanent incisors with
metamor-phosis: a challenge in endodontic diagnosis and calcium hydroxide. II. Effect on external root resorption
treatment//Quintessence Int. - 2001. - Vol. 32. - P. 447-455. in luxated teeth compared with effect of root filling with
2. Andreasen F. M. Transient root resorption after dental trauma: guttapercha. A follow-up | | Odontol. Revy/ - 1973. -
the clinician's dilemma//J. Esthet. Restor. Dent. - 2003. - Vol. 24. - P. 343-354.
Vol. 15. - P. 80-92. 15. Cvek M. A clinical report on partial pulpotomy and
3. Andreasen J. O., Hjorting-Hansen E. Intraalveolar root capping with calcium hydroxide in permanent incisors with
fractures: radiographic and histologic studies of 50 cases complicated crown fracture//J. Endod. - 1978. - Vol. 4. -
//J. Oral Surg. - 1967. - Vol. 25. - P. 414-426. P. 232-237.
 Диагностика и лечение зндодонтических осложнений после травмы 305

16. Cvek М., Granath L., Lundberg М. Failures and healing in 23. Heithersay G. Invasive cervical resorption//Endod. Topics. -
endodontically treated поп-vital anterior teeth with post- 2004. - Vol. 7. - P. 73-92.
traumatically reduced pulpal lumen//Acta Odontol. Scand. - 24. Jacobsen 1., Kerekes K. Long term prognosis of traumatized
1982. - Vol. 40. - P. 223-228. permanent anterior teeth showing calcifying processes in the
17. Cvek M. Prognosis of luxated поп-vital maxillary incisors pulp cavity//Scand. J. Dent. Res. - 1977. - Vol. 85. - P. 588-598.
treated with calcium hydroxide and filled with guttapercha. 25. Katebzadeh N., Dalton B.C., Trope M. Strengthening
A retrospective clinical study//Endod. Dent. Traumatol. - immature teeth during and after apexification//J. Endod. -
1992. - Vol. 8. - P. 45-55. 1998. - Vol. 24. - P. 256-259.
Ретроспективное рентгенологическое исследование 26. Kocaelli H. A., Kaptan F., Kayahan B„ Haznedaroglu F.
S85 вывихнутых постоянных резцов с нежизнеспособными Management of the perforations due to miniplate application//J.
тканями пульпы. Оценка на наличие резорбции, анкилоза Endod. - 2006. - Vol. 32. - P. 482-485. Erratum in: J. Endod. -
и цервикальной фрактуры корня была проведена через 4 года 2006. - Vol. 32. - P. 905.
после эндодонтического лечения корневого канала, включав­ 27. Love R. M. Bacterial penetration of the root canal of intact
шего временную обтурацию препаратом на основе гидроксида incisor teeth after a simulated traumatic injury//Endod. Dent.
кальция и постоянную обтурацию гуттаперчей и силером. Traumatol. - 1996. - Vol. 12. - P. 289-293.
Воспалительная резорбция корня исчезла в 192 из 197 случаев 28. Malmgren B., Cvek М., Lundberg М., Frykholm A. Surgical
(97%). Анкилоз диагностирован в 13 зубах, все они перенесли treatment of ankylosed and infrapositioned reimplanted
вколоченный подвывих. Частота обнаружения цервикальных incisors in adolescents//Scand. J. Dent. Res. -1984. - Vol. 92. -
P. 391-399.
фрактур корня заметно выше в несформированных зубах.
Несформированные зубы с цервикальной резорбцией особенно
29. Mandel U., Viidik A. Effect of splinting on the mechanical and
histological properties of the healing periodontal ligament
подвержены фрактурам.
after experimental extrusive luxation in the monkey | j Arch.
18. Cvek М., Mejare 1., Andreasen J. О. Conservative endodontic
Oral Biol. - 1989. - Vol. 34. - P. 209-217.
treatment of teeth fractured in the middle or apical part of the
30. Meltzer R. S., Montgomery S. The effectiveness of ultrasonics
root//Dent. Traumatol. - 2004. - Vol. 20. - P. 261-269.
and calcium hydroxide for the debridement of human man­
Клиническое исследование переломов зубов с обтурацией
dibular molars/ /J. Endod. - 1989. - Vol. 15. - P. 373-378.
гуттаперчей только коронарного фрагмента, полной обтура­
31. Murray P. E., Garcia-Godoy F., Hargreaves К. M. Regenerative
цией всего канала до верхушки корня за пределами линии пере­
endodontics: a review of current status and a call for action/ / } .
лома, обтурацией коронарного фрагмента с хирургическим
Endod. - 2007. - Vol. 33. - P. 377-390.
удалением апикального фрагмента и применением препаратов
32. Ohman A. Healing and sensitivity to pain in young replanted
на основе гидроксида кальция перед обтурацией канала гутта­
human teeth. An experimental, clinical and histological study
перчей. Учёные пришли к выводу, что обтурацня только коро­
(Thesis) //Odontol. Tidskr. - 1965. - Vol. 73. - P. 166-227.
нарного фрагмента с удалением апикального фрагмента или без
33. Patel S., Dawood A., Pitt Ford T. R., Whaites E. The potential
него наиболее успешна. Предварительная временная обтурацня
applications of cone beam computed tomography in the
коронарного фрагмента препаратом на основе гидроксида каль­
management of endodontic problems//Int. Endod. J. - 2007. -
ция оставлена на усмотрение клинициста.
Vol. 40.-P. 818-830.
19. Elzubair A., Elias С.N., Suarez J. С., Lopes Н. Р.,
34. Репе J. R., Nicholls J.I., Harrington G.W. Evaluation of fiber-
Vieira М. V. The physical characterization of a thermoplastic
composite laminate in the restoration of immature, nonvital
polymer for endodontic obturation//Dent. Mater. - 2006. -
maxillary central incisors//J. Endod. - 2001. - Vol. 27. - P. 18-22.
Vol. 34. - P. 784-789.
35. Pitt-Ford T. R., Patel S. Technical equipment for assessment of
20. Flores M. T„ AnderssonL., Andreasen J. O., BaklandL.K.,
dental pulp status//Endod. Topics. - 2004. - Vol. 7. - P. 2-13.
MalmgrenB., Barnett F. et al.; International Association 36. Robertson A., Andreansen F. М., Bergenholtz G., Andreasen J. O.,
of Dental Traumatology. Guidelines for the management NorenJ.G. Incidence of pulp necrosis subsequent to pulp canal
of traumatic dental injuries. 1. Fractures and luxations of obliteration from trauma of permanent incisors//J. Endod. -
permanent teeth//Dent. Traumatol. - 2007. - Vol. 23. - P. 66-71. 1996. - Vol. 22. - P. 557-560.
Первая часть утверждённых рекомендаций, составлен­ 37. Robinson H. B. G., Boling L. R. The anachoretic effect in
ных на основе обзора современной литературы и проведения pulpitis. I. Bacteriologic studies//}. Am. Dent. Assoc. - 1941. -
дискуссий на тему лечения травм постоянных зубов. Vol. 28. - P. 268-282."
21. Flores М. Т., AnderssonL., AndreasenJ.О., BaklandL.K., 38. Roy R., Chandler N. P. Tooth discolouration following dental
Malmgren В., Barnett F. et al.; International Association trauma//ENDO - Endod. Prac. Today. - 2007. - Vol. 1. -
of Dental Traumatology. Guidelines for the management P. 181-187.
of traumatic dental injuries. II. Avulsion of permanent 39. Schiott M„ Andreasen J. O. Emdogain does not prevent
teeth//Dent. Traumatol. - 2007. - Vol. 23. - P. 130-136. progressive root resorption after reimplantation of avulsed
Вторая часть утверждённых рекомендаций, составлен­ teeth: a clinical study//Dent. Traumatol. - 2005. - Vol. 21. -
ных на основе обзора современной литературы и проведения P. 46-50.
дискуссий на тему лечения травм постоянных зубов. 40. Schwartz R. S., Mauger M„ Clement D.J., Walker W. A. III.
22. Goncalves L. A., VansanL.P., Paulino S. М., Sousa Mineral trioxide aggregate: a new material for endodontics//J.
Neto М. D. Fracture resistance of weakened roots restored Am. Dent. Assoc. - 1999. - Vol. 130. - P. 967-975 (Review).
with a trans-illuminating post and adhesive restorative 41. Sigurdsson A. Pulpal diagnosis // Endod. Topics. - 2003. -
materials//J. Prosthet. Dent. - 2006. - Vol. 96. - P. 339-344. Vol. 5. -P. 12-25.
306 Диагностическая ценность и принятие клинических решений

42. Simon S., Rilliard F., Berdal A., Machtou P. The use of mineral 47. Trope M. Root resorption due to trauma//Endod. Topics. -
trioxide aggregate in one-visit apexification treatment: a 2002. -Vol. 1. - P. 79-100.
prospective study//Int. Endod. J. - 2007. - Vol. 40. - P. 186-197. 48. Tsukiboshi M. Autotransplantation of teeth: requirements
57 зубов с открытыми верхушками у 50 пациентов бъьш for predictable success//Dent. Traumatol. - 2002. - Vol. 18. -
подвергнуты апексификации с помощъюМТА. Послеоперационные P. 157-180 (Review).
рентгенограммы независимо оценива.ш с точки зрения состояния 49. Von Arx Т., Filippi A., Lussi A. Comparison of a new dental
тканей пародонта через 6, 12 мес, а затем ежегодно. За 12 мес на trauma splint device (TTS) with three commonly used
контрольные осмотры явились 43 пациента. Заживление перна- splinting techniques//Dent. Traumatol. - 2001. - Vol. 17. -
пикалъных тканей произошло в 81% случаев. Клиницисты приш­ P.266-274.
ли к выводу, что одноэтапная апексисрикация с апикальным упо­ 50. Wedenberg C., Tindskog S. Experimental internal resorption
ром из МТА служит предсказуемой методикой вмешательства in monkey teeth//Endod. Dent. Traumatol. - 1985. - Vol. 1. -
и может быть использована в качестве альтернативы примене­ P. 221-227.
нию препаратов на основе гидроксида кальция. 51. Wedenberg C., Zetterqvist L. Internal resorption in human
43. StroblH.,Haas M.,Norer В., Gerhard S.,Emshoff R. Evaluation teeth - a histological, scanning electron microscopic, and
of pulpal blood flow after tooth splinting of luxated permanent enzyme histochemical study//J. Endod. - 1987. - Vol. 13. -
maxillary incisors // Dent. Traumatol. - 2004. - Vol. 20. - P. 255-259.
P. 36-41. 52. Welbury R., Kinirons M. J., Day P., Humphreys K.,
44. Sundqvist G. Bacteriological Studies of Necrotic Dental Pulps. - Gregg T. A. Outcomes for root-fractured permanent incisors:
Odontological Dissertation No. 7, University of Umee, 1976. a retrospective study//Pediatr. Dent. - 2002. - Vol. 24. -
45. Tay F. R., Pashley D.H. Monoblocks in root canals: a P. 98-102.
hypothetical or tangible goal//J. Endod. - 2007. - Vol. 33. - 53. Welbury R. R., Gregg T. Managing Dental Trauma in
P. 391-398. Practice. - London: Quintessence, 2006.
46. Tronstad L. Root resorption - etiology, terminology and 54. Witherspoon D. E., Small J. C., Harris G. Z. Mineral trioxide
clinical manifestations // Endod. Dent. Traumatol. - 1988. - aggregate pulpotomies: a case series outcomes assessment / /
Vol. 4. - P. 241-252. J. Am. Dent. Assoc. - 2006. - Vol. 137. - P. 610-618.
Глава 16
Многофакторная природа боли
Плана Эли, Питер Свенссон
Введение
Стоматологические вмешательства тесно связаны
с болевыми ощущениями. Боль часто становится пер­
вичным фактором мотивации пациентов для обра­
щения за стоматологической помощью. Большинство
пациентов стоматологического профиля ожидают воз­
никновения болезненных ощущений во время лечения,
а жалобы на боль служат инструментом для выяснения
локализации возможной патологии, установления диа­
гноза и планирования лечения, например при исполь­
зовании электроодонтодиагностики во время исследо­
вания жизнеспособности тканей пульпы (см. главу 14).
Однако боль - не слишком надёжный индикатор пато­
логического процесса. Фактически существует доволь­
но небольшая корреляция между объёмом деструкции
тканей и наличием или отсутствием боли, иррадииру-
ющей от тканей пульпы, периодонтальной связки либо
периапикальных тканей [65].
В этой главе освещены фундаментальная природа
боли и множество механизмов, связанных с восприяти­
ем боли пациентами.
Определение боли
Боль определяют как «неприятное эмоциональное
ощущение, связанное с фактическим или потенциаль­
ным повреждением тканей, зависящее от характера
повреждения» [40]. Это комплексное ощущение много­
факторной природы, оно всегда субъективно и связа­
ФУНДАМЕНТАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ 16.1
О боли часто сообщают при отсутствии видимого повреждения
ткани или вероятной патофизиологической причины. Клинически
нет способа отличить эту ситуацию, спровоцированную эмоцио­
нальной реакцией, от повреждения ткани, поэтому в любом слу­
чае следует расценивать подобную реакцию как боль. Активность
болевых рецепторов и ноцицептивных путей не идентична боли,
которая всегда связана с психологическим состоянием.
но с эмоциональными и когнитивными факторами.
Сегодня распространено мнение, что боль - нечто
большее, чем простая активизация болевого рецептора
и ноцицептивных путей нервной системы пагубным
раздражителем. Боль - психологическое состояние, она
может возникать в отсутствие повреждения ткани или
любых вероятных патофизиологических причин.
Теория нейроматрицы
Согласно Melzack [55], боль - многофакторное пережи­
вание, производимое характерной структурой «нейро­
подписи» импульсов нерва, вырабатываемых широко
разветвлённой нейронной сетью в мозге. Эта нейропод­
пись для восприятия боли определяется синаптической
архитектурой нейроматрицы, которая сформирована
как генетическими, так и сенсорными влияниями,
смодулирована сенсорными входами и такими когни­
тивными событиями, как психологическое напряжение.
Нарушение нейроматричного гомеостаза стрессором,
физическим или психологическим, активизирует про­
граммы невральной, гормональной и поведенческой
активности, направленной на восстановление гомеоста­
за. Иногда, при нарушении регуляции гомеостаза, ней­
роматрица формирует дисфункциональные состояния,
способные вызвать хронические болевые ощущения,
которые часто устойчивы к лечению, разработанному
для острых болевых состояний. Частично активизиро­
ванные программы отобраны из наследственно уста­
новленного репертуара программ, изменённых такими
событиями, как предшествующее переживание стресса,
и находятся под влиянием степени и серьёзности вос­
принятого стресса.
Значение теории нейроматриц состоит в том, что боль
не следует рассматривать как простое ощущение, появля­
ющееся в результате повреждения, воспаления или дру­
гой патологии ткани. Теория раскрывает понятие боли
как многомерное ощущение, сформированное много­
численными воздействиями, например стрессом, беспо­
койством, ожиданием, сосредоточением внимания, полом
и культурой (см. «Фундаментальные аспекты 16.1»).
308 Диагностическая ценность и принятие клинических решений
Острая и хроническая боль
Несмотря на кажущуюся привлекательность представ­
ления боли в качестве многофакторного ощущения,
следует подчеркнуть, что существует огромная раз­
ница между острой и хронической болью. Острая боль
необходима организму для выживания. Она служит
предупреждением или сигналом тревоги для принятия
соответствующего решения, которое приведёт к зажив­
лению и восстановлению функций. Хроническая боль
не удовлетворяет такой биологической цели и часто
связана со снижением качества жизни, тяжелым
недомоганием и негативным воздействием личных,
социальных и рабочих отношений. Боль, связанную
с острым повреждением ткани, болезнью или вмеша­
тельством, можно рассматривать как симптом, тогда
как при хронической боли (в дополнение к психоло­
гическим аспектам) следует задуматься о нейродеге-
неративных состояниях и других самостоятельных
заболеваниях. Можно ориентироваться на условный
период времени 6 мес, чтобы отличить острую боль
от хронической. Однако более обоснованно говорить
о хронической или постоянной боли, если она длится
дольше, чем это ожидаемо после нормального периода
заживления.
Нейробиологические и психологические факто­
ры, которые влияют на ощущение боли, изложены
ниже. Также указана их важность в стоматологической
терапии.
Нейробиологические факторы, влияющие
на ощущение боли
Обзор механизмов боли
Продолжаются дебаты относительно классификации
боли согласно существующей информации о вовлечён­
ных механизмах [71]. У предложенной классификации,
основанной на механизмах боли, четыре главных кате­
гории (см. «Фундаментальные аспекты 16.2»).
Временная, или ноцицептивная, боль может быть
самым лёгким для понимания типом боли, хотя недав­
ние достижения в молекулярной биологии показали
ФУНДАМЕНТАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ 16.2
Основные виды боли
Кратковременная (ноцицептивная) боль
Боль вследствие повреждения ткани (воспалительная)
Боль вследствие повреждения нервной системы (невропатическая)
Функциональная боль
сложную природу даже «простого» механизма форми­
рования боли. Болевой - основной рецептор первичных
афферентных нервных волокон, возбуждающих оро-
фациальные ткани. На периферических терминалях
было идентифицировано множество преобразующих
рецепторов и ионных каналов, например ощущающие
кислоту ионные каналы (ASIC), семейство переходных
рецепторов потенциалов рецептора (TRPV1-8), рецеп­
торов Р2ХЗ. Эти рецепторы уникальны тем, что они
обнаруживают и отвечают на определённые раздра­
жители высокой интенсивности (тепло, холод, меха­
нические, химические раздражители), потенциальное
повреждение ткани и поэтому служат системой пред­
упреждения. Предполагалось, что есть специализация
ноцицепторов [64]: сложные «сенсоры» в перифериче­
ской ткани, включая пульпу зуба и периодонт,- могут
неумышленно активизироваться во время многочис­
ленных стоматологических вмешательств (так называ­
емые процедурные типы боли). Помимо психологиче­
ских аспектов (описанных ниже), существует прочное
нейробиологическое обоснование необходимости
профилактики болевых ощущений во время стома­
тологических вмешательств, включая эндодонтию,
с помощью адекватного использования местных ане­
стезирующих средств.
Явное повреждение ткани, например при трав­
ме и хирургических вмешательствах, обычно связано
с болью. В большинстве случаев боль в этом контексте
можно рассматривать как часть классических основных
симптомов воспаления: dolor (боль), tumor (отёк), rubor
(гиперемия), color (ощущение жара) и потеря функции.
Однако были достигнуты значительные успехи в плане
понимания нейробиологических изменений в ноци-
цептивной системе при этих условиях. Один из важных
аспектов заключается в инициации самопроизвольной
активности болевого рецептора без активации пери­
ферического раздражителя, приводящего к непосред­
ственному возникновению боли [64]. Другой аспект -
«сенсибилизация», при которой уменьшен порог
активации болевого рецептора, реакции более длитель­
ные и интенсивные [39]. Дополнительно ранее неактив­
ные болевые рецепторы могут «пробудиться» и далее
способствовать возникновению болевых приступов
(см. также главу 3). Существуют доказательства функ­
циональных изменений в количественном и качествен­
ном составе рецепторов и ионных каналов на ноцицеп-
торе, например активизируются рецепторы фактора
роста нервов (ФРН), брадикинин и простагландины
(PGE), что увеличивает мембранную возбудимость.
Вторичные нейроны в сенсорном отделе тройнично­
го узла реагируют на увеличенное количество потен­
циалов действия, исходящих из болевого рецептора,
и происходит сенсибилизация нейронов в центральной
нервной системе [64]. Разворачивается множество био­
логических реакций, включая фосфореляцию рецепто­

ров NMDA, активацию нейрокинина и нейротрофи-
ческих рецепторов [71]. Заметно улучшено понимание
внутриклеточных путей с изменением генной экспрес­
сии нейротрансмиттеров и нейромодуляторов. Хотя
феномен периферической и центральной сенсибили­
зации может развиться в течение нескольких минут,
обычно в состояниях с воспалительными типами боли
эти процессы полностью обратимы.
Боль при повреждении нервной системы (невропа­
тическая боль) может встречаться при повреждении
волокон периферического нерва [71], например вслед­
ствие хирургического вмешательства (удаления третьих
моляров, ортогнатической хирургии на верхней и ниж­
ней челюсти, имплантации и т. д.) или заболевания,
такого как постгерпетическая невралгия либо диабети­
ческая невропатия и даже пульпит. Невропатическая
боль может также развиться после повреждения цен­
тральной соматосенсорной системы, например при
инсульте, рассеянном склерозе и повреждениях спин­
ного мозга. Последствия этих поражений - спонтанная
боль и гиперчувствительность к болезненным раздра­
жителям [64]. Таким образом, первичное афферентное
нервное волокно может инициировать возникновение
спонтанных сигналов из-за эктопической нервной
активности, возникшей возле очага поражения перифе­
рического нерва. Могут встречаться фенотипические
изменения и изменения экспрессии и распределения
ионных каналов, что способствует увеличению мем­
бранной возбудимости [71]. Таким образом, ясно, что
чувствительные нервные волокна играют важную роль
в невропатической боли.
К сожалению, нейробиологические механизмы,
лежащие в основе невропатической боли, необра­
тимы и устойчивы к фармакологической терапии.
Центральная нервная система также играет значитель­
ную роль в этих состояниях. К примеру, одна из реакций
во вторичном нейроне - потеря нормальных ингиби­
рующих механизмов, передаваемых нейромедиатором
GABA и глицином [71]. Есть свидетельства, что через
1 нед после повреждения нерва появляются симптомы
апоптоза в дорсальных нейронах заднего рога спинного
ФУНДАМЕНТАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ 16.3
Ключевой маркёр невропатической боли — невыявление кли­
ническими и рентгенографическими методами нейробиологиче-
ских событий в причинной области. Даже в отсутствие видимых
симптомов структурных повреждений соматосенсорная систе­
ма, возможно, претерпела патологические изменения, которые
могут обусловить многие из специфических проявлений невро­
патической боли. Так, аккуратная чистка зубов или прикоснове­
ние к болезненной области могут вызвать сильную боль, которая
длится дольше, чем воздействие раздражителя. Такая патология
носит название аллодинии [71].
Многофакторная природа боли 309
мозга. В свете этого существует большой интерес к раз­
витию методов лечения для предотвращения активации
таких изменений, чтобы избежать нарушений в хруп­
ком балансе между ингибирующими и возбуждающими
путями (см. «Фундаментальные аспекты 16.3»).
Понятие «функциональная боль» находится в ста­
дии осмысления. Казалось бы, нет ничего необычно­
го в периферических тканях, однако, по некоторым
неизвестным причинам, возможны патологическое
усиление и обработка периферических раздражите­
лей в центральных частях соматосенсорной системы
[71]. Фибромиалгия, синдром раздражённой кишки и,
возможно, головная боль после сильного напряжения -
примеры этого нарушения. В отличие от воспалитель­
ного и невропатического типов боли, при которых есть
местная гиперчувствительность к болезненным раз­
дражителям, в функциональных типах боли эта гипер­
чувствительность широко распространена и обобще­
на. Необходимо использовать всесторонний анализ
боли и тщательное разъяснение психосоциологиче­
ских аспектов, чтобы оценить соматосенсорную функ­
цию в болезненных и неболезненных частях тела [15].
Простые тесты соматосенсорной функции легко осуще­
ствить в стоматологическом кабинете, а более сложные
тесты (проверка порога чувствительности - ППЧ) обыч­
но доступны в университетских клиниках [64].
Отличие невропатической боли от других
болевых состояний
С точки зрения лечения важно дифференцировать раз­
ные типы боли. Невропатическая боль - особое состояние,
требующее тщательного клинического исследования,
подкреплённого соответствующими тестами. Чтобы уста­
новить точный диагноз, необходимо следующее:
• выявлять локализацию боли в соответствии с нейро-
анатомическим распределением;
• получить информацию о перенесённом соответ­
ствующем поражении или заболевании, влияющем
на периферическую либо центральную соматосен­
сорную систему;
• выявить соответствующее нейроанатомическое рас­
пределение, подтверждённое, как минимум, одним
исследованием (например, ППЧ);
а также
• выявить соответствующее поражение или заболевание
с помощью, как минимум, одного подтверждающего
исследования (например, магнитно-резонансная томо­
графия или регистрация электрофизиологических
отклонений).
Однако всё ещё остаются области, где клинические
проявления ноцицептивного типа зубной боли могут
310 Диагностическая ценность и принятие клинических решений
частично совпадать с невропатическим или функцио­
нальным типом боли. В результате применения «диагно­
стического фильтра», начиная с исключения временной,
ноцицептивной и невропатической боли, останется
относительно небольшое количество пациентов с болью,
относящейся к категории функциональной [5].
Генетика боли
В отношении боли одно из наиболее интригующих
открытий - связь между определёнными типами генов
и экспрессией боли. Как показывает практика, неко­
торые пациенты более восприимчивы к возбуждению
орофациальной области, они сообщают об очень
сильной боли даже при отсутствии сильного ноцицеп-
тивного воздействия, передаваемого через первичные
афферентные нервные волокна. И наоборот, есть
пациенты, которые очень устойчивы к боли. Несмотря
на значение психосоциологических аспектов боли,
недавно было идентифицировано несколько гене­
тических маркёрных генов, обусловливающих «чув­
ствительность к боли» и «устойчивость к боли». Один
из этих маркёрных генов основан на полиморфизме
гена катехин-О-метилтрансферазы (СОМТ). СОМТ -
фермент, участвующий в метаболизме катехоламинов.
Он связан с восприятием боли, когнитивной функцией,
аффективным настроением и сильным воздействием
на эффективность систем, модулирующих эндогенную
боль [75]. Полиморфизм гена р2‘аДРенеРгического
рецептора связан с различиями в чувствительности
боли. Вероятно, существует ещё множество разных
генов, которые могут обусловливать индивидуальные
различия в экспрессии боли и аналгезии. Значение
этого нового развивающегося направления состоит
в том, что существует ключ, который откроет некото­
рые из «чёрных ящиков» в понимании, почему разные
люди испытывают боль по-разному.
Значение зубной боли
Стоматологи обычно хорошо понимают, что такое
острая зубная боль. У большинства пациентов воздей­
ствие на пульпу зуба, травма, полученная в результате
несчастного случая, препарирование в процессе сто­
матологической процедуры, кариес, эндодонтическое
лечение связаны с ощущением боли. Существуют
многочисленные методики, которые можно исполь­
зовать (психологические аспекты будут перечислены
ниже) для предотвращения или уменьшения времен­
ной и воспалительной боли. Однако невропатические
и функциональные типы зубной боли менее понятны,
их основные механизмы различаются (они описаны
выше). Кроме того, ноцицептивные пути зависят
КЛЮЧЕВЫЕ ИСТОЧНИКИ ЛИТЕРАТУРЫ 16.1
В обширном обзоре болевых ощущений и беспокойства при
стоматологических процедурах Lift [51] обнаружил, что при
наличии острой боли трудно, а иногда невозможно различить
беспокойство и боль. Беспокойство не только понижает болевой
порог, но и может фактически привести к восприятию безболез­
ненных в обычном состоянии раздражителей как болезненных
(например, вибрация бора чувствуется даже под анестезией).
от пола, содержания половых гормонов и генетических
факторов. В свете этого для стоматолога важно уста­
новить тип зубной боли, испытываемой пациентом,
и помнить, что нейробиологические факторы также
вызывают болевые ощущения.
Психологические факторы, влияющие
на ощущение боли
Аффективные факторы
Влияние стресса, страха и беспокойства
Считают, что беспокойство связано с увеличенными
жалобами на боль [14]. Напряжённый и взволнованный
пациент более склонен жаловаться на боль во время
лечения, чем расслабленный, так как беспокойство
провоцирует ожидание боли. Взволнованный пациент,
который приходит на лечение с прежними воспомина­
ниями о боли, будет ожидать появления боли во время
лечения. Это приводит к тому, что пациент выборочно
фильтрует всю информацию, полученную до лечения,
и сосредоточен на раздражителях, которые ассоции­
руются с болевыми ощущениями или связаны с ними.
К примеру, малейшее давление на зуб может интерпре­
тироваться как боль и инициировать болевую реакцию.
Возбуждение, вызванное беспокойством, может также
привести к увеличенной симпатической активности
и мышечной ригидности, что способно вызвать допол­
нительную боль.
Беспокойство во время стоматологического приёма -
распространённое препятствие, влияющее на поведение
человека [24]. Среди всех стоматологических ситуаций
внутриротовые хирургические манипуляции и эндо-
донтические методы лечения вызывают максимальный
уровень напряжения и беспокойства у пациента [9, 26].
Согласно данным Arntz и соавт. [4], беспокойство, испы­
тываемое во время стоматологического лечения, играет
роль в ожидании страха перед лечением. К примеру,
боль, испытываемая пациентом во время хирургическо­
го вмешательства, «с наибольшей вероятностью возник­
нет на фоне его постоянного беспокойства» [28].

Очень часто пациенты, которые приходят для эндо­
донтического лечения, беспокоятся и ожидают, что
во время лечения они испытают боль той или иной сте­
пени. Это может привести к тому, что пациент пожалу­
ется на боль во время лечения, когда этому нет ника­
кого объяснения (например, во время препарирования
тканей зуба с нежизнеспособной пульпой). Иногда
крайне сложно обеспечить нужный уровень местной
анестезии, и пациент продолжает жаловаться на боль,
несмотря на несколько попыток обезболивания. Эти
ситуации тесно связаны со страхом пациента перед сто­
матологическим лечением [41] (см. «Ключевые источ­
ники литературы 16.1»).
По определению, боль всегда субъективна. В клини­
ческой практике нет способа различить боль, возника­
ющую по психологическим причинам, и боль из-за фак­
тического раздражения ткани. В обоих случаях пациент
воспринимает это состояние как боль, сообщает о нём
врачу как о боли, и её следует воспринимать как таковую.
Влияние настроения
Настроение, особенно депрессия, влияет на восприя­
тие боли и её переносимость. Существует тесная связь
между хроническими проявлениями боли и депрессией
[63]. Предполагают, что хроническая боль и депрессия
близко связаны вследствие схожих нейрохимических
механизмов, входящих в состав обоих нарушений.
Другой причиной подавленного настроения становит­
ся тот факт, что хроническая боль мешает пациенту
в важных областях его жизни, например приводит
к спаду социальной деятельности и уменьшению поощ­
рений со стороны руководства [61].
Настроение может также влиять на восприятие боли
в кратковременных острых болезненных ситуациях,
например при стоматологических вмешательствах. Так,
на острое восприятие боли может повлиять результат
просмотра фильма [69]. Люди, которые посмотрели
юмористический фильм перед болезненным вмеша­
тельством, переносили болевые ощущения легче, чем
другие. Этот факт позволяет предположить, что психо­
логические аспекты могут значительно влиять на сен­
сорную степень боли: болевую переносимость пациен­
тов можно увеличить с помощью достаточно простых
мероприятий, включая демонстрацию кинокомедий
в комнате ожидания.
Когнитивные факторы
Одна из самых мощных форм стресса - боль. Ощущение
боли включает фактическое столкновение с вредом,
который может быть физическим (например, повреж­
дение), психологическим (например, потеря контроля)
Многофакторная природа боли 311
или межличностным (например, стыд). Также на неё
влияет как сила раздражителя, так и способность чело­
века справиться со стрессовой ситуацией [60].
Внимание и отвлечение внимания
Почти любая ситуация, привлекающая достаточную
степень интенсивного длительного внимания (напри­
мер, спортивные состязания, борьба), способна отвлечь
от другого раздражителя, который будет незамечен­
ным (включая ранения), хотя вызвал бы значительную
боль в обычных обстоятельствах. В широком смысле
отвлечение перенаправляет внимание от ощущений
или эмоциональных реакций, вызванных вредным раз­
дражителем, на что-либо другое. В целом отвлечение
уменьшает боль по сравнению с сосредоточенными
состояниями [54].
Стоматологи могут применять методики отвлече­
ния во время лечения своих пациентов, например,
используя фоновую музыку и разговаривая с паци­
ентом. Некоторые передовые методы были описаны
как столь же эффективные в стоматологической кли­
нике, например установка телевизионного монито­
ра на потолке или предложение пациенту поиграть
в видеоигру [13]. В то время как методики отвлечения,
которые требуют определённого внимания, эффек­
тивны в ослаблении болевых ощущений, даже самая
простая методика отвлечения полезна в ослаблении
восприятия стресса и боли пациентом. Исследования
показали, что использование видео-очков во время
удаления зубного камня и реставраций не влияло или
влияло лишь незначительно на воспринимаемую боль.
Однако выдающееся открытие состояло в том, что
большинство пациентов всё равно хотели использовать
видеоочки и сообщали о положительном эффекте этого
метода отвлечения [7].
Контроль
Контроль влияет на стресс, механизмы психологической
адаптации и реакцию на боль [50]. Люди, испытываю­
щие боль, обычно ищут информацию для объяснения
этого ощущения. В свете этого беспокойство и уровень
боли, связанные со стоматологическими вмешатель­
ФУНДАМЕНТАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ 16.4
Ощущение контроля над возбуждением боли у пациентов
уменьшает боль и увеличивает терпеливость. Ощущение контро­
ля можно создать, например, предоставляя пациенту информа­
цию о предстоящем и происходящем лечении.
312 Диагностическая ценность и принятие клинических решений
ствами, можно снизить, предоставляя пациенту новую
информацию относительно предстоящих мероприятий
и вероятных ощущений. К примеру, у пациентов, обла­
давших подробной информацией относительно того,
как работает обезболивание с использованием N20, был
зарегистрирован более высокий болевой порог при раз­
дражении пульпы зуба, чем у пациентов, не имеющих
этой информации [22]. Так как страх перед бесконтроль­
ной, внезапной острой болью бывает первичным бес­
покойством у большинства пациентов [48], постоянное
информирование о происходящем - важный способ
создать у пациента некоторое чувство контроля или уча­
стия (см. «Фундаментальные аспекты 16.4»).
убеждения пациента и ожидание боли
Реакция на раздражитель, острый или хронический,
всегда зависит от представлений/ожиданий пациента.
К примеру, пациент может интерпретировать эпизод
неожиданной необъяснимой боли во время лечения
как признак недостаточных профессиональных умений
стоматолога. Это, в свою очередь, может вызвать недо­
верие к стоматологу и привести к тому, что пациент
в дальнейшем будет воспринимать незначительный
раздражитель как угрозу, сопровождающуюся болевой
реакцией. И наоборот, когда существует взаимное дове­
рие, убеждённость пациента в необходимости лечения
помогает ему воспринимать эти события как терпимые
и менее травмирующие.
ФУНДАМЕНТАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ 16.5
Ожидание пациентом определённой клинической ситуации
влияет на заключительную интерпретацию раздражителя как
болезненного или безболезненного. Неоднозначное ощущение
может быть воспринято или как приятное, или как болезнен­
ное — в зависимости от личного опыта и ожиданий.
КЛЮЧЕВЫЕ ИСТОЧНИКИ ЛИТЕРАТУРЫ 16.2
Предметом исследования Dworkin и Chen [21] служили собствен­
ные ощущения при электрическом воздействии ну пульпу зуба
в лабораторных и клинических условиях. Было обнаружено
реальное снижение порогов болевой чувствительности и боли
в условиях клинических испытаний. Из результатов этого иссле­
дования можно заключить, что предчувствие угрозы и связанное
с этим беспокойство пациента — мощные поведенческие моду­
ляторы болевых ощущений в кабинете врача. Таким образом,
реакция на боль изменяется под влиянием ситуации, в которой
человек испытывает болевые ощущения.
В одном эксперименте [3] людей попросили при­
касаться к вибрирующей поверхности в течение
1 с. Некоторые полагали, что вибрация поверхности
причиняет боль, другие - что она доставляет удоволь­
ствие, а у остальных не было догадок, что повлекут
за собой эти колебания. Как и предполагали, «болез­
ненные субъекты» обычно сообщали о болезненных
колебаниях, «наслаждающиеся субъекты» - об удоволь­
ствии, «контрольные субъекты» - о нейтральных ощу­
щениях. Это доказывает, что ожидание боли во время
стоматологического лечения увеличивает вероятность
её испытать. Таким образом, стоматологи должны знать
о возможности вызвать негативные «ноцебо»-реакции,
и осторожно использовать положительные «плацебо»-
реакции (см. «Фундаментальные аспекты 16.5»).
В стрессовых ситуациях поведение, мысли и эмоци­
ональные реакции находятся под влиянием раздражи­
теля и индивидуального восприятия «самоэффектив­
ности», подразумевающее убеждение в том, что человек
владеет собой и обладает выдержкой [6]. Пациенты,
которые считают, что способны успешно справиться
с ожидаемой болью, увеличивают собственную устой­
чивость к восприятию боли, и наоборот. В целом люди,
которые избегают стоматологического лечения из-за
страха и беспокойства, считают себя менее способными
терпеть боль. Они часто жалуются на «исключитель­
но низкий болевой порог» или говорят, что «вообще
не способны выносить боль». Низкая самоэффектив­
ность ещё больше понижает их уровень устойчивости
к боли во время лечения и увеличивает вероятность
появления болевых ощущений [43] (см. «Ключевые
источники литературы 16.2»).
Прогнозирование боли и память
Обычно память хорошо запечатлевает интенсивность
боли. Однако уровень боли, о которой помнят паци­
енты после стоматологического лечения, более тесно
связан с их ожиданием боли, а не с реальными ощу­
щениями [42]. Кроме того, настроение и аффективные
состояния влияют на память о боли [29].
Память о прошлом ощущении боли также зависит
от интенсивности существующей боли. Когда суще­
ствующая интенсивность боли высокая, пациентам уро­
вень предшествующей боли представляется как более
тяжёлый, чем он был на самом деле [23]. Эта ситуация
иногда возникает у пациентов, которые испытывали
послеоперационную боль после их первого эндодонти-
ческого лечения. Послеоперационная боль способству­
ет запоминанию лечения как более болезненного, чем
это было в реальности. Это, в свою очередь, приводит
к более тяжёлому стрессу, более выраженному ожида­
нию боли и более низкой болевой устойчивости при
следующем посещении стоматолога.

Факторы окружающей среды
Прямое и косвенное изучение
Часть нашего поведения - результат жизненного опыта.
Идеи и стратегии переживания различных жизненных
событий (включая боль) находятся под непрерывным вли­
янием процесса обучения. Для формирования оптималь­
ного поведения в процессе обучения должен происходить
анализ событий, приводящий к построению модели нуж­
ной реакции (выработке условного рефлекса). Дальнейшее
укрепление модели реакции (положительной или отрица­
тельной) приводит к приобретению нового поведения.
К сожалению, стоматологическая ситуация даёт мно­
гочисленные возможности выработки негативных услов­
ных рефлексов и формирует не поддающееся адаптации
поведение. Самый основной раздражитель - боль. Хотя
в большинстве случаев во время лечения зубов можно
избежать острой боли, всё ещё существует множество
взрослых пациентов, помнящих прошлый негативный
опыт. Многочисленные факты поведения, связанного
с болью, основаны на негативном подкреплении - нечто
неприятное или вселяющее страх, чего нужно избежать.
Этот тип формирования поведения включает избавление
от неприятной ситуации и её предотвращение, например
у таких пациентов появляются бледность кожных покро­
вов, тошнота, усиленное потоотделение, головокружение
или даже обморок во время проведения местной анесте­
зии. Во многих случаях эти симптомы возникают из-за
страха пациента перед болью, а не по патофизиологиче­
ским причинам. Ситуация может вызвать значительный
стресс и у стоматолога, который иногда предпочтёт отло­
жить лечение, назначив пациенту приём на другой день.
Как только подобные симптомы сыграли роль «адекват­
ного средства», позволившего избежать стрессовой ситуа­
ции, происходит их закрепление, а вероятность их реци­
дива во время последующих вмешательств увеличивается.
Развивается «склонное к обмороку» поведение, которое
«защищает» пациента от необходимости выдерживать
стоматологические вмешательства. Негативная модель
ещё больше укрепляется нежеланием стоматолога лечить
пациентов с такими реакциями.
Подобная реакция возможна, даже если пациент сам
не испытывает боль. Она может быть результатом наблю­
дения за другим человеком, которому7 больно, и пред­
положения, что собственная боль будет настолько же
сильной в подобной ситуации. Наблюдения за чужими
реакциями на болезненное воздействие могут вызвать
или уменьшить болевую реакцию наблюдателя [57].
Социальные и культурные факторы
Социальные факторы, окружение и степень поддержки
со стороны общества оказывают значительное влияние
Многофакторная природа боли 313
на поведение человека в тот момент, когда ему больно.
К примеру, ирландцы имеют тенденцию отрицать свои
проблемы и жалуются меньше, а итальянцы более эмо­
циональны, у них возникает больше различных сим­
птомов и физических дисфункций [73]. Американцы
еврейского и итальянского происхождения предпо­
читают компанию в то время, когда испытывают боль,
а люди «коренного американского» и ирландского
происхождения имеют тенденцию уединяться в такие
моменты. «Коренные американцы» и ирландцы обыч­
но более сдержанны, тогда как евреи и итальянцы
не предпринимают усилий, чтобы управлять своими
эмоциональными реакциями на боль [72]. Существуют
также известные этнические различия в описании зуб­
ной боли и требованиях к местной анестезии, например
китайцы редко просят осуществить местную анесте­
зию, тогда как меньшая часть американцев согласятся
на препарирование зубов без местного обезболивания,
а скандинавы занимают среднее место между этими
двумя группами [56]. Принятие боли не означает, что
изменилось качество этого ощущения. Боль всегда
неприятна, однако её легче вытерпеть, когда к этому
призывают культурные традиции.
В то время как этнические группы различаются
в плане факторов, которые влияют на болевые реак­
ции, существуют общие черты в сообщениях об этих
реакциях. Так, у пациентов с фациальной болью
реакции, отношение к происходящему и описание
ощущений относительно одинаковы у афроамери­
канцев, ирландцев, итальянцев, евреев и пуэртори­
канцев. Большинство межэтнических различий пове­
дения в ответ на боль касается эмоций (сдержанность
или яркая эмоциональная реакция) и мнения о том,
насколько боль мешает в повседневной жизни [49].
Таким образом, одни характеристики боли (время
её возникновения, интенсивность, локализация, сте­
пень тяжести, причина и устранимость) универсальны,
в то время как другие определяются культурой.
Половая принадлежность и боль
Данные литературы неоднозначны относительно
половых различий реакции на боль. Некоторые иссле­
дователи утверждают, что женщины более чувстви­
тельны к негативным раздражителям, чем мужчины
ФУНДАМЕНТАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ 16.6
Как и при любом другом «стрессоре», ощущение боли находится под
влиянием индивидуальных условных рефлексов. Ответная и опе-
рантная выработка условного рефлекса, косвенное обучение через
моделирование и предположения, а также социальные познания
оказывают значительное влияние на ощущение боли [10].
314 Диагностическая ценность и принятие клинических решений
[30], другие заявляют лишь о незначительных половых
различиях в оценке хронической и экспериментальной
боли, в поведении во время заболевания, а также, что
всё индивидуально [11]. Недавно опубликованный
согласованный отчёт подводит итог эксперименталь­
ных исследований половых различий в отношении
боли и аналгезии, клинических и психосоциологиче­
ских исследований этих факторов, переходного иссле­
дования в этой области. Несмотря на доказательность,
в большинстве ситуаций недостаточно чётко обозна­
чены зависящие от пола болевые воздействия: пол как
фактор в клинических испытаниях, демонстрирующий
какие-либо различия в результатах, что было признано
главным недостатком исследований в этой области [33].
Нейробиологическая перспектива половых
различий в ощущении боли
Существует много различий в том, как женщины и
мужчины ощущают и сообщают о боли, включая боль
в орофациальной области. Некоторые из этих раз­
личий могут быть связаны с многогранной природой
боли, в которой половые аспекты, социальное влияние
на поведение при боли и другие факторы играют важ­
ную роль. Недавние исследования также показали, что
возможны нейробиологические различия в передаче
и обработке ноцицептивных сигналов [12].
Нейрофизиологические исследования предостави­
ли убедительные доказательства того, что первичные
афферентные нервные волокна у самок крысы намно­
го более чувствительны к ноцицептивным сигналам,
поступающим из мышц челюстей и височно-нижнече­
люстного сустава (ВНЧС), чем у самцов. Таким образом,
афферентный блок бывает вызван болевым раздра­
жителем, применяемым на жевательной мышце или
ВНЧС, вследствие различий в экспрессии подтипов
NMDA-рецепторов. Экспериментальное исследова­
ние нельзя прямо экстраполировать на клиническую
ситуацию, но параллельные исследования на человеке
показали более высокие сенсорно-дифференциальные
показатели боли у женщин, чем у мужчин [12].
Исследования также продемонстрировали, что вос­
приимчивость второго нейрона в сенсорном комплексе
ядра тройничного нерва после болезненного раздра­
жения орофациальной области значительно больше
у женщин, чем у мужчин. С точки зрения восприим­
чивости к анальгетикам, таким как опиоиды, дока­
заны половые различия как на периферических, так
и на центральных уровнях ноцицептивных путей [12].
Наконец, была использована томография головного
мозга, чтобы продемонстрировать, что активация инги­
бирующих путей эндогенной боли после болезненно­
го раздражения орофациальной области отличается
по половому признаку: у женщин обнаружено меньшее
ингибирование [74]. Несколько других исследований
подтверждают это предположение, основываясь на пси­
хофизических обследованиях феномена диффузного
контроля торможения [62].
В целом у мужчин и женщин, вероятно, много значи­
тельных функциональных различий в ноцицептивных
путях, которые могут способствовать различной экспрес­
сии боли, с которой часто сталкиваются в стоматологи­
ческом кабинете (см. «Фундаментальные аспекты 16.7»),
Психосоциологическая перспектива половых
различий в ощущении боли
В обзоре половых вариаций в клиническом ощущении
боли Unruh [66] сообщает, что женщины более склонны
к рецидивным болям, чем мужчины. Женщины сооб­
щают о более сильной, частой и длительной боли, чем
мужчины. Женщины чаще могут быть неработоспособ­
ны из-за боли, чем мужчины, но женщины также более
энергично отвечают на боль. Мужчины могут быть
сильнее смущены болью, чем женщины. Значение боли
способно находиться под влиянием социальных и куль­
турных факторов, занимаемого положения мужчинами
и женщинами в обществе. Состояние смущения может
заставить мужчину подавить болевые ощущения до тех
пор, пока они не станет сильными и не начнут снижать
рабочие показатели. Минимизация боли может быть
связана с социальными и культурными нормами, при­
знающими выносливость и нечувствительность к боли
признаками мужественности.
Существуют значительные различия между типа­
ми клинической боли [35]. Экспериментальная боль,
вызванная в контролируемых условиях краткими нега­
тивными раздражителями, отличается от процедурной
и послеоперационной боли. Эти виды боли имеют раз­
личное значение, что усложняет её исследование.
И мужчины, и женщины дают различные оценки
процедурной боли и могут по-разному воспринимать
это ощущение [25]. В исследовании клинической боли
в стоматологическом кабинете [27] выявлено, что муж­
чины больше склонны к ожиданию предоперационной
боли, чем женщины, но слабее помнят послеопера­
ционную боль. Был сделан вывод, что в клинических
ситуациях познавательное восприятие боли различает­
ся между полами, - факт, который может проистекать
ФУНДАМЕНТАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ 16.7
Мужчины и женщины имеют различия в:
первичной афферентной возбудимости нервных волокон;
степени сенсибилизации вторичных нейронов;
эффективности путей, модулирующих эндогенную боль.

из психосоциологических факторов, таких как ожида­
емые половые роли.
Сенсорное внимание и контроль - другие фак­
торы, близко связанные с ощущением острой боли.
Сосредоточение на боли помогает мужчинам,
но не женщинам, успешно справиться с эксперимен­
тальной болью [44]. В стоматологической обстановке
сенсорное внимание уменьшает сенсорную интенсив­
ность боли среди пациентов, имеющих хороший само­
контроль и низкий болевой порог [52]. Так как мужчины
и женщины различаются по структуре познавательных
способностей, включая психологические контрольные
механизмы [32], эти различия могут значительно повли­
ять на их сообщения о боли.
К сожалению, боль - не физическое проявление,
которое можно непосредственно измерить. При боле­
вой реакции пациент обнаруживает это ощущение,
дифференцирует его как боль, облекает его в словес­
ную форму и обращается за медицинской помощью.
Несмотря на успехи, которые были достигнуты в тече­
ние прошлых десятилетий, стереотипы относительно
того, как мальчики и девочки должны вести себя и что
они должны чувствовать, всё ещё глубоко внедрены
в само общество. Оба пола получают различные под­
сказки от своего окружения относительно того, как
объяснить своё физиологическое состояние. Таким
образом, девочки могут иметь большую тенденцию
объяснять неопределённые физиологические состо­
яния как болезненные [47]. Эта когнитивная оценка
бывает менее важной при наличии очевидной причи­
ны боли. Однако она может играть определённую роль,
когда советы окружающих не помогают.
Обзор литературы о взаимосвязи пола и клинических
проявлений боли демонстрирует несоразмерное коли­
чество пациенток, лечащихся от многих болезненных
состояний, и предполагает, что женщины сообщают
о более тяжёлой, частой и продолжительной боли, чем
мужчины. Dao и LeResche [16] суммировали половые раз­
личия при орофациальной боли. Основное совпадение
результатов состоит в том, что колебания гормонального
фона влияют на ощущения боли у женщин и факторы,
такие как структурная организация и функциониро­
вание симпатической нервной системы, участвующей
в подавлении боли, различаются у мужчин и женщин
(см. выше). Более высокая распространённость хрони­
ческой орофациальной боли у женщин обусловлена
сексуальными различиями общих болевых механизмов
и пока не определёнными уникальными особенностями
челюстно-лицевой системы [16].
Очевидно, мужчины и женщины различаются
по оценке клинической боли. Подавление болевых
ощущений оказывает большее влияние на оценку
угрозы боли у женщин, что, в свою очередь, связа­
но с более частым обращением женщин к врачу [67].
Более частое использование определённых услуг здра­
Многофакторная природа боли 315
воохранения женщинами по сравнению с мужчинами
частично обусловлено психологической потребностью
и значимостью [68].
Женщины также анализируют различные женские
модели поведения при боли (ориентируясь на мать,
сестру, бабушку, тётю) по сравнению с мужчинами,
которые не склонны к подобным сравнениям [46].
Таким образом, женщины сравнивают свою половую
принадлежность и возникающую боль больше через
моделирование поведения лиц женского пола и под­
крепление социальной среды.
Особые группы
Влияние психического заболевания
и когнитивного повреждения на ощущение боли
Проблема восприятия боли и реакции у пациентов
с психическими заболеваниями и когнитивным повреж­
дением всё ещё спорна. Существует общая тенденция
обозначать этих людей как относительно «нечувстви­
тельных» к боли. С начала 1990-х годов стали публико­
вать исследования, в которых оценивали восприятие
боли при различных психиатрических нарушениях,
таких как пограничное расстройство личности, сильная
депрессия и шизофрения [2, 8,19,34,58].
Отчёты указывают, что по сравнению со здоро­
выми людьми пациенты, страдающие шизофрени­
ей, нечувствительны к физической боли, связанной
с болезнью и повреждением. В одном исследовании
пациенты с шизофренией имели значительно худ­
шее сенсорное распознавание болезненных тепло­
вых раздражителей, чем люди контрольной группы,
но не отличались от контрольной группы относи­
тельно критериев, руководствуясь которыми нужно
сообщить о боли [19]. Возникло предположение, что
нечувствительность к боли при шизофрении может
быть отражением аффективных и сенсорных рас­
стройств. Другое исследование показало, что порог
ноцицептивного сгибательного рефлекса ноги (кор­
релирующий с болевым порогом) у больных шизоф­
ренией не отличался от полученного в контрольной
группе [34]. Этому результату противоречат данные
Blumensohn и соавт. [8], которые доказали, что при
электрическом возбуждении пульпы зуба порог
чувствительности, порог боли и болевая устойчи­
вость были значительно более высокими у больных
шизофренией по сравнению с соответствующи­
ми по возрасту и полу здоровыми контрольными
группами. Недавний метаанализ гипоалгезии при
шизофрении доказывает гипотезу уменьшенной
реакции боли у больных шизофренией и предпола­
гает, что гипоалгезический эффект не может быть
обусловлен исключительно эффектами нейролеп­
316 Диагностическая ценность и принятие клинических решений
тических препаратов и что это, возможно, не спец­
ифичная для боли замедленная реакция [58].
Клиническое наблюдение того, что различные усло­
вия могут изменить сенсорные способности людей,
привлекло возрастающий интерес профессионально­
го сообщества. К примеру, люди с синдромом Дауна
сообщают о боли или дискомфорте медленнее и менее
точно, чем общая масса населения [36], а у людей с ког­
нитивным расстройством (CI) риск испытать боль
выше. Тем не менее им часто выписывают значительно
меньше болеутоляющих средств по сравнению с когни­
тивно сохранными людьми. У таких пациентов неред­
ко регистрируют отсроченную диагностику и лечение
болезненных состояний, неудачи в госпитализации
и высокие показатели смертности. Эта несправедли­
вость может быть следствием тенденции людей с CI
не сообщать о боли в потенциально опасных ситуаци­
ях и трудностей в оценке боли вследствие их слабых
коммуникативных способностей. Следовательно, этих
людей расценивают как менее чувствительных к боли,
чем психически здоровые. Люди с тяжелым CI демон­
стрируют «замороженную реакцию» (неподвижность)
во время инъекции, которая может быть ошибочно
истолкована как отсутствие боли [17]. Отсутствие физи­
ческих реакций у пациентов с CI не обязательно озна­
чает, что боли нет. Одни только лицевые реакции как
индикатор боли часто создают ложное впечатление,
что люди с тяжелым CI нечувствительны к боли (из-за
«замороженной реакции»).
Эти исследования привлекают наше внимание
к людям, способность которых сообщать о своих ощу­
щениях и чувствах может быть слабой. Так как боль -
субъективное ощущение, главным образом оцениваемое
согласно реакциям человека и его сообщениям, отсут­
ствие реакции или жалоб иногда интерпретируют как
отсутствие боли. Таким образом, следует позаботиться,
чтобы эти пациенты не были ущемлены в плане диагно­
стики и/или терапии в связи с болевыми проблемами.
Традиционную идентификацию боли (стон, сгибатель­
ные рефлексы и мимические реакции) нужно отодви­
нуть на дальний план при лечении пациентов с CI.
Управление болью и лечение
Стоматологи должны знать о важном различии между
«управлением болью» и «лечением при боли». Лечение
подразумевает, что причину можно идентифициро­
вать и устранить, например боль вследствие пульпита
(воспалительную боль) можно эффективно снять
с помощью пульпэктомии. Однако невропатические
и функциональные типы боли, например «атипичная
одонталгия», могут быть устойчивы к терапии, потому
что основные механизмы боли поняты лишь частично.
Цель в этих случаях состоит в том, чтобы уменьшить
боль и улучшить функциональность, то есть управле­
ние болью.
Систематические попытки управления болью тесно
связаны с тем, как боль осмысляется и оценивается.
Традиционно внимание в медицине (и стоматологии)
уделяли причине боли: если есть морфологический
субстрат боли, то после его идентификации источник
боли можно заблокировать с помощью терапевтическо­
го или хирургического вмешательства. При отсутствии
физической причины ситуацию определяли как «пси­
хогенную боль».
Сегодня принято, что это дихотомическое пред­
ставление об ощущении боли неполное и неадекват­
ное. Несомненно, что и физические факторы связаны
с болевыми симптомами, и психологические факторы
играют роль в характере боли, о которой сообщают
пациенты. В свете этого в управление острой и хрони­
ческой болью должны быть включены оба аспекта.
Прицел на нейробиологические факторы
Рассмотрение всех подходов вмешательства в нейроби­
ологические аспекты орофациальной боли вне охвата
этой главы. Читателю рекомендованы к прочтению
другие источники по этой проблеме. Будут упомянуты
фармакологические стратегии, которые можно рассмо­
треть при невропатических и функциональных типах
орофациальной боли. Временные и воспалительные
типы боли отражены в другом разделе этой книги.
Существует общее мнение, что эффективные боле­
утоляющие препараты, используемые для временных
и воспалительных типов боли (например, ацетами-
нофен, ацетилсалициловая кислота и нестероидные
противовоспалительные средства), редко помогают
в управлении невропатической болью. Текущие реко­
мендации заключаются в использовании низких доз
трициклических антидепрессантов (ТЦА), таких как
нортриптилин и дезипрамин [20], селективных ингиби­
торов обратного захвата серотонина и норэпинефрина
(SSNRI), таких как дулоксетин и венлафаксин, субъеди­
ниц сьД-кальциевых каналов (например, габапентина
и прегабалина). Эти препараты доказали свою эффек­
тивность при различных невропатических болях, так же
как лидокаин и агонисты опиоидов. Менее эффектив­
ны (то есть не первостепенные средства) - трамадол
(слабый частичный агонист ц-опиоидов и ингибитор
SSNRI), антагонисты NMDA-рецепторов и капсаицин
для аппликационной анестезии. Эти составы включа­
ются в один или несколько ионных каналов и рецепто­
ров, которые активизированы в соматосенсорных путях
при невропатической боли. Пациентам с функциональ­
ными типами боли были предложены ТЦА и SSNRI
[5]. Нужно подчеркнуть, что фармакотерапия - толь­
ко один из способов управления болью, и он должен

ФУНДАМЕНТАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ 16.8
Гипноз обладает хорошим потенциалом для использования
в стоматологии, включая лечение пациентов, которые страдают
от стоматофобии, беспокойства, чрезмерного рвотного рефлекса.
Также он применим при лечении состояний, сопровождающихся
острой и хронической болью, для улучшения приверженности
пациента в отношении гигиены полости рта и адаптации к зуб­
ным протезам.
сопровождаться адекватными методиками, направлен­
ными на психосоциологические аспекты [64].
Прицел на психологические факторы
Лечение острой боли включает стратегии, основанные
на информировании, отвлечении, расслаблении и гип­
нозе [31]. Вообще подготовка пациента перекрываю­
щимися воздействиями, такими как информирование,
отвлечение и расслабление, помогает уменьшить дис­
комфорт потенциально болезненных стоматологиче­
ских процедур. Правильно подготовленные пациенты
Клиническая ситуация
Как правило, страх обостряет восприятие событий, пред­
ставляя неприятные ощущения в виде болезненных. Со
страхом и беспокойством часто сталкиваются в стома­
тологической практике. Это может оказывать серьёзное
влияние на жалобы пациента на боль, диагностику и
лечение при различных видах стоматологической пато­
логии, включая эндодонтические поражения.
16-летняя девочка, страдающая стоматофобией, при­
шла в стоматологическую клинику для планового осмо­
тра. Вследствие высокого стоматологического беспокой­
ства пациентка ранее лечилась под общей анестезией.
В начале общения с доктором у нее появился сильный
страх, но она согласилась (с явным напряжением) пере­
нести процедуру осмотра.
Обследование показало рентгенопрозрачное пораже­
ние между корнями зубов 12 и 13. Тесты на чувствитель­
ность, проведённые в области соседних зубов, вызвали
болезненные ощущения, свидетельствуя о неэндодон-
тической этиологии. Для предупреждения установки
ошибочного диагноза исследования были продубли­
рованы двумя разными специалистами с идентичным
результатом. Контралатеральные зубы реагировали
таким же образом. Пациентка была направлена на даль­
нейшую консультацию к хирургу. Результат тестов на
чувствительность был идентичен предыдущим резуль­
Многофакторная природа боли 317
проявляют меньше беспокойства и сообщают о более
незначительной боли. Нефармакологические страте­
гии облегчают острое управление болью и относитель­
но легки для понимания и применения. Они должны
быть частью профессиональной подготовки каждого
общего и специализированного стоматолога, особенно
эндодонтиста.
Эффективные стратегии лечения для управления
длительными хроническими болезненными состоя­
ниями (например, при патологии ВНЧС) включают
оперантную выработку условного рефлекса, когни­
тивно-поведенческую терапию, психодинамическую
терапию, групповую терапию, формирование био­
логической обратной связи, расслабление и гипноз
(см. «Фундаментальные аспекты 16.8»).
Роль гипноза как способа управления бо/1ъю
в стоматологической терапии
Несмотря на его древние корни, гипноз только недавно
был признан как научный и медицинский инструмент.
Гипноз был окружён мифами и тайной так долго, что
даже сегодня существуют популярные неправильные
представления. Нет сомнения, что гипноз - сильный
татам. Каждый раз при проведении термических проб
и электроодонтодиагностики пациентка жаловалась на
болезненность и возрастающее чувство страха.
Было решено выполнить биопсию поражения под
общей анестезией. Вследствие близости поражения к
верхушке зуба 12 предполагали, что после биопсии может
произойти девитализация зуба. Чтобы избежать этого
осложнения и дальнейшей травмы, до биопсии было
предложено профилактическое эндодонтическое лечение.
После вскрытия пульпы зуба 12 была обнаружена
нежизнеспособная некротическая ткань. Канал был
обработан и герметизирован без дальнейшего вмеша­
тельства. Через 6 мес дефект исчез, дальнейшее лечение
потеряло актуальность.
Комментарий. Зачастую боль — слабый индикатор
причины патологического состояния. В данном слу­
чае страх пациентки, напряжение и ожидание боли,
возможно, привели к субъективной интерпретации
эффекта применённых раздражителей как боли и кли­
нической реакции, вследствие которой заподозрили
наличие жизнеспособной пульпы. При диагностике
эндодонтической патологии боль часто служит важным
параметром. Учитывая высокий уровень страха и бес­
покойства у стоматологических пациентов и влияние
беспокойства на ощущение боли, необходимо сдержан­
но относиться к жалобам на боль.
318 Диагностическая ценность и принятие клинических решений
терапевтический инструмент. Постоянно увеличива­
ющееся количество сообщений относительно гипно­
за, появляющихся в научной литературе, указывает
на устойчивую готовность со стороны научного сооб­
щества принять его как законный метод клинического
и научного исследования.
Гипноз был описан в стоматологической литерату­
ре как оказывающий сильное воздействие при исполь­
зовании в качестве единственного анестезирующего
средства. Под гипнозом, без применения анестетиков
выполняли такие вмешательства, как удаление зубов,
пульпотомия и пульпэктомия [37].
В эндодонтической терапии и при других стома­
тологических процедурах гипноз используют, чтобы
обеспечить лечение без стресса или боли. Так, гипноз
может уменьшить силу неприятных ощущений при
электроодонтодиагностике [38]. Использование гип­
ноза для обеспечения местной анестезии у возбуди­
мых пациентов особенно эффективно с медицинской
точки зрения [53]. Также доказана эффективность мето­
да для пациентов с определёнными страхами (напри­
мер, перед стоматологическим шприцем, иглой или
инъекцией) и больных с установленной (или подозре­
ваемой) аллергией на местные анестезирующие сред­
ства. Дополнительно гипноз можно использовать как
эффективный метод в лечении миофасциальной боли,
особенно при наличии некоторых субъективных про­
явлений боли [70].
Хотя ранее было сказано, что как болевой эффект,
так и ощущение боли уменьшаются при гипнозе, пред­
полагают, что гипноз может оказать более сильное
уменьшение болевого эффекта, чем её ощущения [59].
Был показан значительный эффект при использовании
гипноза у пациентов с постоянными идиопатическими
типами орофациальной боли (функциональной боли)
[1]. Согласно записям в истории болезни, было зареги­
стрировано последовательное клинически значимое
ослабление боли в течение пяти процедур с гипно­
зом. Продолжающиеся исследования также обраща­
ются к нейробиологическим механизмам, ответствен­
ным за обезболивающие эффекты гипноза, например
роль переднего мозга, ствола мозга и генетических
профилей.
Побочная реакция на местную анестезию
Иногда пациент сообщает об аллергии на местные ане­
стезирующие средства. Симптомы обычно включают
немедленные реакции при инъекции (головокружение,
одышка, тахикардия, и т. д.). Хотя истинные проявле­
ния локальной аллергии на анестезирующие средства
довольно низки, эта информация часто беспокоит
пациента и стоматолога во время принятия решения
об использовании рассматриваемого лекарственного
средства. Гипноз может играть главную роль в контро­
ле над болью и стрессом. Во многих случаях побочные
реакции на местное анестезирующее средство имеют
психогенную природу. Страх перед инъекцией или
стоматологическим лечением может привести к неко­
торым из самых пугающих «аллергических» реакций,
таких как тахикардия и вазодепрессорный обморок.
Даже пациенты с диагностированной аллергией,
возможно, на самом деле её не имеют [18]. Пациенты
правильно или ошибочно обозначенные как «аллерго­
позитивные», склонны откладывать лечение, пока боль
не станет невыносимой, что ухудшает состояние их
зубов. И вновь, гипноз можно использовать как эффек­
тивный инструмент для обеспечения аналгезии/ане­
стезии и проведения обычного стоматологическое вме­
шательства. В общем гипнотическая реакция легко
достигается с помощью высокой мотивации пациента
к достижению аналгезии. Следовательно, пациенты
не ожидают «психологического» вмешательства и поэ­
тому имеют меньшую необходимость мобилизовать
психологическую защиту [45].
Заключительные замечания
В этой главе проведён обзор текущих представлений
о многих факторах, влияющих на боль. Для стомато­
логов, работающих в эндодонтологии, важно хорошее
понимание нейробиологических механизмов боли,
лежащих в основе состояний, сопровождающихся зуб­
ной болью, так же как влияния психосоциальных аспек­
тов. Чаще всего, боль - не только нейробиологический
феномен и не чисто психологическая конструкция.
Этот факт следует учитывать при диагностике и лече­
нии. В эндодонтической практике важная проблема -
терапия и управление болью как многофакторным
состоянием.
Список литературы
1. Abrahamsen R., Baad-Hansen L., Svensson P. Hypnosis in the
management of persistent idiopathic orofacial pain - clinical
and psychosocial findings//Pain. - 2008. - Vol. 136. - P. 44-52.
2. Adler G., Gattaz W. F. Pain perception threshold in major
depression//Biol. Psychiatry. - 1993. - Vol. 34. - P. 687-689.
3. Anderson D. B., Pennebaker J. W. Pain and pleasure: alternative
interpretations for identical stimulation//Eur. J. Soc. Psychol. -
1980. - Vol. 10. - P. 207-212.
4. Arntz A., Van Eck М/, Heumans M. Predictions of dental
pain: the fear of any expected evil is worse than the evil
itself//Behav. Res. Ther. 1990. - Vol. 38. - P. 29-41.
5. Baad-Hansen L. Atypical odontalgia - pathophysiology and
clinical management//J. Oral Rehabil. - 2008. - Vol. 35. - P. 1-11.
6. Bandura A. Self-efficacy. Toward a unifying theory of behavior
change//Psychol. Rev. - 1977. - Vol. 84. - P. 191-215.
 Многофакторная природа боли 319

7. Bentsen В., Svensson Pv Wenzel A. Evaluation of effect of 3D 26. Eli I., Bar-Tal Y., Fuss Z., Silberg A. Effect of intended treatment
video glasses on perceived pain and unpleasantness induced on anxiety and on reaction to electric pulp stimulation in
by restorative dental treatment//Eur. J. Pain. - 2001. - Vol. 5. - dental patients//J. Endod. - 1997. - Vol. 23. - P. 694-697.
P. 373-378. 27. Eli I., Baht R., Kozlovsky A., Simon H. Effect of gender
8. Blumenshon R., Ringler D., Eli I. Pain perception in patients on acute pain prediction and memory in periodontal
with schizophrenia//J. Nerv. Ment. Dis. - 2002. - Vol. 190. - surgery//Eur. J. Oral Sci. - 2000. - Vol. 108. - P. 99-103.
P. 481-483. 28. Eli I., Schwartz-Arad D., Baht R., Ben-Tuvim H. Effect of
9. Brand H. S., Gortzak R. A.Th., Palmer-Bouva С. C. R., anxiety on the experience of pain in implant insertion//Clin.
Abraham R. E., Abraham-Inpijn L. Cardiovascular and
Oral Implant Res. - 2003. - Vol. 14. - P. 115-118.
neuroendocrine responses during acute stress induced by
29. Erskine A., Morley S., Pearce S. Memory for pain: a review
different types of dental treatment//Int. Dent. J. - 1995. -
// Pain. - 1990. - Vol. 41. - P. 255-265.
Vol. 45. - P. 45-48.
30. Fillingim R. B., Maixner W. Gender differences in the responses
10. Burdette В. H., Gale E. N. Pain as a learned response: a review
to noxious stimuli//Pain Forum. -1995. - Vol. 4. - P. 209-221.
of behavioral factors in chronic pain//J. Am. Dent. Assoc. -
31. Gatchel R. J., Turk D. C. et al. Psychological Approaches to
1988. - Vol. 116. - P. 881.
Pain Management. - New York: The Guilford Press, 1996.
11. Bush F. М., Harkins S. W., Harrington W. G., Price D. D.
32. Geary D. C. Male, Female - The Evolution of Human Sex
Analysis of gender effects on pain perception and symptom
Differences. - Washington, DC: American Psychological
presentation in temporomandibular pain//Pain. - 1993. -
Association, 1998.
Vol. 53. - P. 73-80.
12. Cairns В. E. The influence of gender and sex steroids on craniofacial 33. Greenspan J. D., Craft R. М., LeResche L., Arendt-Nielsen L.,
nociception//Headache. - 2007. - Vol. 74. - P. 319-324. Berkley K. J., Fillingim R. B. et al. Studying sex and gender

13. Corah N. L., Gale E. N., Illing S. J. Psychological stress differences in pain and analgesia: a consensus report//Pain. -
reduction during dental procedures//]. Dent. Res. - 1979. - 2007. - Vol. 132. - P. 26-45.
Vol. 58.-P. 1347-1351. 34. GuieuR.,SamuelianJ.C.,CoulouvratH.Objectiveevaluationofpain
14. Craig K. D. Emotional aspects of pain. In: Textbook of Pain, perception in patients with schizophrenia//Br. J. Psychiatry. -
2nd edn./Wall P. D., Melzack R. eds. - London: Churchill 1994.- Vol. 164. - P. 253-255.
Livingstone, 1989. 35. Harkins S. W. Discussion on «Long term memory of acute
15. Cruccu G., Anand P., Attal N., Garcia-Larrea L., Haanpaa М., post-surgical pain» by Sisk A. L. et al.//J. Oral Maxillofac.
Jorum E. et al. EFNS guidelines on neuropathic pain Surg. - 1991. - Vol. 49. - P. 358-359.
assessment//Eur. J. Neurol. - 2004. - Vol. 11. - P. 153-162. 36. Hennequin М., Morin C., Feine J. S. Pain expression
16. Dao Т. Т. Т., LeResche L. Gender differences in pain/ /J. Orofac. and stimulus localisation in individuals with Down's
Pain. - 2000. - Vol. 7. - P. 169-184. syndrome//Lancet. - 2000. - Vol. 356. - P. 1882-1887.
17. Defrin R., Lotan М., Pick C. G. The evaluation of acute pain in 37. Hilgard E. R., Hilgard J. R. Hypnosis in the Relief of Pain. - Los
individuals with cognitive impairment: a different effect of the Altos, CA: William Kaufmann, 1975.
level of impairment//Pain. - 2006. - Vol. 124. - P. 312-320. 38. Houle М., McGrath P. A., Moran G., Garret O. J. The efficacy
18. DeShazo R. D., Nelson H. S. An approach to the patient with of hypnosis and relaxation-induced analgesia on two
a history of local anesthetic hypersensitivity: experience with dimensions of pain for cold pressor and electric tooth pulp
90 patients//J. Allergy Clin. Immunol. - 1979. - Vol. 63. - stimulation//Pain. - 1988. - Vol. 33. - P. 241-251.
P. 387-394.
38 пациентов участвовали в исследовании со стимуля­
19. Dworkin R. H., Clark W. C., Lipsitz J. D., Amador X. F.,
цией тканей пульпы и сосудосуживающей стимуляцией тка­
Kaufmann C. A., Opler L. A. et al. Affective deficits and pain
ней предплечья по установленному протоколу. Условия лечения
insensitivity in schizophrenia//Motivation Emotion. -1993. -
включали прогрессирующую миорелаксацию с гипнотической
Vol. 17. - P. 245-276.
подготовкой и внушением для анестезии. Гипноз и релаксация
20. Dworkin R. H., O'Connor A. B., Backonja М., Farrar J. Т.,
серьёзно снизили силу воздействия и неприятные ощущения
Finnerup N. B., Jensen T. S. et al. Pharmacologic management of
при стимуляции пульпы зуба, однако при стимуляции тканей
neuropathic pain: evidence-based recommendations//Pain. -
предплечья снизились только неприятные ощущения. Авторы
2007. - Vol. 132. - P. 237-251.
21. Dworkin S. F., Chen A. C. Pain in clinical and laboratory
пришли к выводу, что качество когнитивной терапии зависит
contexts//J. Dent. Res. - 1982. - Vol. 61. - P. 772-774.
от личностных характеристик человека, эффективности
22. Dworkin S. F., Chen A. C. N., Schubert М. М., Clark D. W. вмешательства и природы негативного раздражителя.
Cognitive modification of pain: information in combination 39. Hucho Т., Levine J. D. Signaling pathways in sensitization:
with NzO//Pain. - 1984. - Vol. 19. - P. 339-351. toward a nociceptor cell biology//Neuron. - 2007. - Vol. 55. -
23. Eich E., Reeves J. L., Jaeger B., Graff-Radford S. B. Memory of P. 365-376.
pain: relation between past and present pain intensity/ /Pain. - 40. IASP Subcommittee on Taxonomy. Pain terms: a list with
1985. - Vol. 23. - P. 375-379. definitions and notes on usage//Pain. -1979. - Vol. 6. - P. 249-252.
24. Eli I. Psychophysiology: Stress, Pain and Behavior in Dental 41. Kaufman E., Weinstein P., Milgrom P. Difficulties in achieving
Care. - Boca Raton F. L.: CRC Press, 1992. local anesthesia//J. Am. Dent. Assoc. - 1984. - Vol. 108. -
25. Eli I., Bar-Tal Y., Fuss Z., Korff E. Effect of biological sex P. 205-208.
differences on the perception of acute pain stimulation in the 42. Kent G. Memory of dental pain//Pain. - 1985. - Vol. 21. -
dental setting//Pain Res. Manage. -1996. - Vol. 1. - P. 201-206. P. 187-194.
320 Диагностическая ценность и принятие клинических решений

Изучалась вероятность запоминания пациентом острых 59. Price D. D. Psychological mechanisms of pain and analgesia.
болевых ощущений с их повторением через некоторое время, Progress in Pain and Management. - Vol. 15. - Seattle W. A.:
проводилось сравнение интенсивности болевых ощущений через IASP Press, 1999. - P. 183-204.
3 мес после вмешательства с ожидаемой и уже перенесённой 60. Roskies E., Lazarus R. S. Coping theory and the teaching of
болью до и после вмешательств. Выявлена более стойкая кор­ coping skills, in: Behavioral Medicine: Changing Health
реляция между запомнившейся и ожидаемой болью, чем между Lifestyles/Davidson P. O., Davidson S. M. eds. - New York:
запомнившейся и прочувствованной, особенно у пациентов Brunner/Mazel, 1980. - P. 38.
с высокой тревожностью. 61. Rudy T. E„ Kerns R. D., Turk D. C. Chronic pain and depression:
43. Kent G. Self-efficacious control over reported physiological, toward a cognitive-behavioral mediation model//Pain. -
cognitive and behavioural symptoms of dental
1988. - Vol. 35. - P. 129-140.
anxiety//Behav. Res. Ther. - 1987. - Vol. 25. - P. 341.
62. Staud R., Robinson М. E., Vierck C. J.Jr., Price D. D. Diffuse
44. Keogh E., Hatton K., Ellery D. Avoidance versus focused
noxious inhibitory controls (DNIC) attenuate temporal
attention and the perception of pain: differential effects for
summation of second pain in normal males but not in normal
men and women/ /Pain. - 2000. - Vol. 85. - P. 225-230.
females or fibromyalgia patients//Pain. - 2003. - Vol. 101. -
45. Kleinhauz М., Eli I. When pharmacologic anasthesia is
P. 167-174.
precluded - the value of hypnosis as a slow anesthetic agent in
63. Sternbach R. A. Pain Patients, Traits and Treatment, - New
dentistry//Spec. Care Dent. - 1993. - Vol. 13. - P. 15-18.
York: Academic Press, 1974.
46. Koutantji М., Pearce S. A., Oakley D. A. The relationship
64. Svensson P., Sessle B. J. Orofacial pain. In: Clinical Oral
between gender and family history of pain with current pain
experience and awareness of pain in others//Pain. - 1998. - Physiology/Miles T. S., Nauntofte B., Svensson P. eds. - Carol

Vol. 77. - P. 25-31. Stream I. L.: Quintessence, 2004. - P. 93-139.

47. Kupers R. Sex differences in pain: and now for something 65. Taintor J. F., Langeland K., Valle G. F., Krasny R. M. Pain: a
completely different//Behav. Brain Sci. - 1997. - Vol. 20. - poor parameter of evaluation in dentistry//Oral Surg. Oral
P. 455-456. Med. Oral Pathol. - 1981. - Vol. 52. - P. 299-303.
48. Lindsay S. J. E., Humphris G., Barnby G. J. Expectations and 66. Unruh A. M. Gender variations in clinical pain
preferences for routine dentistry in anxious adult patients//Br. experience//Pain. - 1996. - Vol. 65. - P. 123-167.
Dent. J. - 1987. - Vol. 163. - P. 120. 67. Unruh A. М., Ritchie J., Merskey H. Does gender affect
49. Lipton J. A., Marbach J. J. Ethnicity and the pain appraisal of pain and pain coping strategies?//Clin. J. Pain. -
experience//Soc. Sci. Med. - 1984. - Vol. 19. - P. 1279-1298. 1999. - Vol. 15. - P. 31-40.
50. Litt M. D. Self efficacy and perceived control: cognitive 68. Weir R., Browne G., Tunks E., Gafni A., Roberts J. Gender
mediators of pain tolerance//!. Pers. Soc. Psychol. - 1988. - differences in psychosocial adjustment to chronic pain and pain
Vol. 54.-P. 149-160. and expenditures for health care services used//Clin. J. Pain. -
51. Litt M. D. A model of pain and anxiety associated with acute 1996. - Vol. 12. - P. 277-290.
stressors: distress in dental procedures//Behav. Res. Ther. - 69. Weisenberg M„ Raz Т., Hener T. The influence of film-induced
1996. - Vol. 34. - P. 459-476. mood on pain perception//Pain. - 1998. - Vol. 76. - P. 365-
52. Logan H. L., Baron R. S., Kohout F. Sensory focus as
375.
therapeutic treatments for acute pain//Psychosom. Med. -
70. Winocur E., Gavish A., Emodi-Perlman A., Halachmi М.,
1995. - Vol. 57. - P. 475-484.
Eli I. Hypno-relaxation as treatment for myofacial pain
53. Lu D. P., Lu G. P. Hypnosis and pharmacological sedation for
disorder: a comparative study//Oral Surg. Oral Med. Oral
medically compromised patients//Compend. Contin. Educ.
Pathol. Oral Radiol. Endod. - 2002. - Vol. 93. - P. 429-434.
Dent. - 1996. - Vol. 17. - P. 32-40.
71. Woolf C. J. Pain: moving from symptom control toward
54. McCaul K. D„ Malott J. M. Distraction and coping with
mechanism-specific pharmacologic management//Ann.
pain//Psychol. Bull. - 1984. - Vol. 95. - P. 516-533.
Intern. Med. - 2004. - Vol. 140. - P. 441-451.
55. Melzack R. Pain and stress: a new perspective. In: Psychosocial
72. Zborowski M. People in Pain. - San Francisco, CA: Jossey-
Factors in Pain/Gatchel R. J., Turk D. C. eds. - New York: The
Guilford Press, 1999. - P. 89-106. Bass, 1969.

56. Moore R., Brnidsgaard I., Mao Т. K., Miller M. L., 73. Zola K. Culture and symptoms: an analysis of patient
Dworkin S. F. Perceived need for local anesthesia in presenting complaints//Am. Sociol. Rev. - 1966. - Vol. 66. -
tooth drilling among Anglo-Americans, Chinese, and P. 615-630.
Scandinavians//Anesth. Prog. - 1998. - Vol. 45. - P. 22-28. 74. Zubieta Т. K, Smith Y. R„ Bueller J. A., Xu Y., Kilbourn M. R.,
57. Neufeld R. W. J., Davidson P. O. The effects of vicarious and Jewett D. M. et al. Mu-opioid receptor-mediated anti­
cognitive rehearsal on pain tolerance//J. Psychosom. Res. - nociceptive responses differ in men and women/ / J. Neurosci. -
1971. -Vol. 15.-P. 329. 2002. - Vol. 22. - P. 5100-5107.
58. Potvin S., Marchand S. Hypoalgesia in schizophrenia is 75. Zubieta J. K., Heitzeg М. М., Smith Y. R., Bueller J. A., Xu
independent of antipsychotic drugs: a systematic quantitative K., Xu Y. et al. COMT vall58met genotype affects mu-opioid
review of experimental studies//Pain. - 2008. - Vol. 138. - neurotransmitter responses to a pain stressor//Science. -
P. 70-78. 2003. - Vol. 299. - P. 1240-1243.
Глава 17
Клиническая эпидемиология
Клас РейтЛиз-Jlomme Киркеванг
Введение
Вариант клинического случая
48-летний мужчина обратился в вашу стоматологиче­
скую клинику с жалобами на умеренную боль в области
нижней челюсти справа. Пациент недавно переехал
в ваш город. Он рассказал вам, что приблизительно
2 года назад ему были установлены две искусственных
керамических коронки. Спустя около 6 мес после фик­
сации коронок он начал чувствовать некоторый рас­
сеянный дискомфорт. Теперь он хочет узнать, можно
ли что-нибудь сделать с его проблемой. Во время кли­
нического обследования вы обнаруживаете коронки на
первом и втором нижних молярах. Болезненность при
перкуссии и пальпации отсутствует. Пациент согласен
на проведение необходимой рентгенографии. На рент­
генограмме вы обнаруживаете симптомы периапикаль-
ной деструкции кости на мезиальном и дистальном
корнях первого моляра. Вы объясняете пациенту, что
нужна проверка жизнеспособности пульпы; вероятно,
пульпа мертва, микроорганизмы проникли в корневые
каналы и вызвали воспалительную реакцию в периа-
пикальных тканях. Вероятно, вам придётся выполнить
лечение корневого канала. В этой ситуации у сообра­
зительного пациента, помимо выяснения стоимости
лечения, скорее всего, будет много вопросов.
• Насколько вы можете быть уверены в диагнозе?
• Что вызвало некроз пульпы?
• Периапикальное воспаление - частое заболевание?
• Какие факторы связаны с повышенным риском?
• Какова вероятность, что предложенное лечение
вылечит от заболевания?
• Будет ли общее здоровье под угрозой, если не
лечить зуб?
• Как долго сохраняется зуб с обтурированными
каналами?
Чтобы ответить на эти вопросы и спрогнозировать веро­
ятный исход в данном случае, вам следует положиться
на различные источники информации, в основном на
научную литературу, но также и на случаи из вашей
собственной практики, информацию и советы коллег.
В этой главе изложен краткий обзор соответствующих
данных, наеденных в научной литературе.
Клиническая эпидемиология
С концептуальной точки зрения эндодонтическое
лечение можно рассматривать как ряд методик, направ­
ленных на предотвращение и терапию апикального
периодонтита (АП) [58]. Лечение при пульпите можно
считать успешным, если оно воспрепятствовало раз­
витию АП. Соответственно лечение в случае с инфи­
цированной некротизированной пульпой и периапи-
кальным воспалением считают успешным, если после
периода заживления нет клинических или рентгено­
графических симптомов АП.
Учитывая эту концептуальную модель, необходимо
изучить распространённость, заболеваемость и зажив­
ление при АП в различных группах пациентов; иден­
тифицировать факторы, которые влияют на эти пара­
метры. Такие исследования дают нам возможность
прогнозировать исход в отдельных случаях. Науку,
основанную на прогностических исследованиях групп
пациентов, называют шинтеской эпидемиологией [26].
Клиническая эпидемиология стремится ответить на
важные клинические вопросы, используя методы, раз­
работанные эпидемиологами (см. «Фундаментальные
аспекты 17.1»),
Эпидемиологические методы
Эпидемиология исследует факторы, влияющие на
здоровье и заболеваемость населения. Она имеет
фундаментальное значение для профилактической
медицины и здравоохранения в общем. Методология
исследований в рамках здравоохранения высоко
ценится в доказательной медицине; считают, что это
322 Диагностическая ценность и принятие клинических решений
ФУНДАМЕНТАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ 17.1
Определение общих понятий, используемых
в эпидемиологических исследованиях
Совокупность Большая группа людей в определён­
ном окружении
Образец Субпопуляция совокупности
Погрешность Вывод на любой стадии процесса,
измерения имеющий тенденцию приводить
к результатам, которые систематиче­
ски отклоняются от истинных значе­
ний (выбор, измерение, смешивание)
Контакт с источником Любое средство или фактор, кото­
заражения рый предположительно вызывает
заболевание
Определение распространённости
Исход
заболевания
Распространённость Общее количество представленных
случаев в данный момент
Заболеваемость Количество новых случаев, которые
возникают за установленный про­
межуток времени
Риск Вероятность неблагоприятного исхода
(результата)
Факторы риска Особенности, которые связаны с уве­
личенным риском заболеваемости
Прогноз Прогноз будущего течения
заболевания
Прогностические Условия, которые связаны с данным
факторы результатом заболевания
Вероятность Отношение между двумя
вероятностями
Отношение Соотношение явного и скрытого
вероятности заболевания
Относительный риск Риск явного заболевания относитель­
но риска скрытой болезни
основная методология для идентификации факто­
ров риска заболеваний. Кроме того, эпидемиология
необходима для установления оптимальных методов
лечения в клинической практике. Как правило, эпи­
демиологические исследования основаны на образцах
населения. Население - это большая общность людей,
проживающих на определённой территории (напри­
мер, в Дании или округе Vastra Gotaland в Швеции)
либо имеющих определённую черту или особенность
(например, АП или зубы с обтурированными канала­
ми). По практическим причинам обычно отбирают
образцы или подгруппы, потому что невозможно
обследовать всё население поголовно. При выборе
материала и регистрации данных исследователь
должен следить за погрешностью. Погрешность
определяют как «вывод на любой стадии процесса,
имеющий тенденцию приводить к результатам,
которые систематически отклоняются от истинных
значений» [52]. Погрешность относительно выбора
пациентов называют селективной ошибкой, связан­
ной с отбором, а разночтения оценки относительно
сбора и регистрации данных называют информаци­
онной погрешностью.
Следующей проблемой в проведении эпидемиоло­
гического исследования может стать смешивание. Эта
переменная связана и с вероятной причиной, и с исхо­
дом заболевания, но не включена в причинно-след-
ственную цепь. К примеру, известно, что курение может
привести к раку гортани. Также известно, что курение
часто встречается в среде людей, злоупотребляющих
алкоголем. Если мы хотим оценить влияние алкоголя
на рак гортани, тогда мы, конечно, должны установить
для переменной смешивания параметр «курение».
Эпидемиологи используют различные типы проек­
тов исследования с различными уровнями доказатель­
ности. В стоматологии наиболее часто проводят иссле­
дования серии случаев, которые имеют самый низкий
уровень доказательности, а также кросс-секционные,
межгрупповые исследования, исследования типа «слу­
чай-контроль», когортные и иногда эксперименталь­
ные исследования (рандомизированные контролиру­
емые), которые представляют самый высокий уровень
доказательности.
В исследовании серии случаев множество случа­
ев собраны специальным образом, описывается опыт
групп пациентов со схожим диагнозом или лечением.
Образец не обязательно брать из чётко определённой
совокупности. К примеру, за зубами, которые лечили
пульпэктомией в определённой клинике, наблюда­
ют в течение определённого времени (как правило
2-4 года). В конце периода регистрируют количество
хороших исходов (нет симптомов или признаков АП)
и количество неудач (есть симптомы АП). Этот тип
исследования наиболее распространён в эндодонтоло-
гии. Классическое исследование, результаты которого
опубликовал Strindberg [75], служит хорошим при­
мером исследования серии случаев. Такие исследова­
ния главным образом используют для создания гипо­
тез, которые могут быть проверены в других моделях
исследования, так как предположения на базе обобще­
ния подтверждаются редко.
В кросс-секционных межгрупповых исследованиях может
быть оценена распространённость (на уровне паци­
ентов) и частота (на уровне зубов) АП, а также иден­
тифицированы факторы риска, связанные с наличи­
ем АП. При этом подходе исследуют образец чётко
определённой совокупности в определённый момент
времени. Чтобы оценить величину проблемы в сово­

купности, могут быть исследованы все люди один за
другим или взята репрезентативная проба общей сово­
купности. Часто выбирают последний вариант, потому
что это самый рентабельный метод определения рас­
пространённости болезни. Возможность обобщения
результатов зависит от того, насколько многочисленна
совокупность исследований. В течение прошлых 20 лет
было выполнено несколько кросс-секционных, меж-
групповых исследований эндодонтического статуса
в различных странах [30]. Иногда кросс-секционные
межгрупповые исследования повторяют как обследова­
ния 35-летних пациентов, живущих в Осло (Норвегия).
Исследование было первоначально выполнено в 1973 г.,
затем его повторяли в 1984,1993 и 2003 гг. [73]. Очевидно,
что каждый образец состоит из различных людей,
и такой проект исследования позволяет исследователям
контролировать тенденции совокупности пациентов.
В исследовании типа «случай-контроль» случаи отби­
рают согласно результату и в пределах чёткой сово­
купности. Контрольные группы - это люди, которые
могли бы быть случаями, если бы развилось заболе­
вание. Таким образом, они должны быть отобраны из
той же самой совокупности, как и случаи во время того
же самого промежутка времени и независимо от под­
верженности заболеванию. Исследования типа «слу-
чай-контроль» - эффективный способ оценить риск
подверженности различным заболеваниям, но он вос­
приимчив к информационной погрешности измере­
ния, так как участники должны помнить прошлые
случаи заболеваний. Этот тип редко использовали
в эндодонтическом исследовании.
В когортном или продольном исследовании в тече­
ние долгого времени наблюдают за чётко очерченной
группой людей, представляющих общий случай или
состояние. Группа может включать как здоровых, так
и заболевших. Так как это одни и те же люди, которых
неоднократно обследуют, когортное исследование
можно использовать для оценки как заболеваемости,
так и коэффициента излечения от заболевания. Кроме
того, можно идентифицировать факторы риска и опре­
делить их количество [22, 30, 42,43, 59].
Рандомизированные контролируемые исследования (РКИ) -
исследования, в которых пациентов распределяют на
случайной основе для участия в одной группе, получа­
ющей одно лечение, или в другой группе, получающей
другое лечение. Тип исследования гарантирует, что
известные и неизвестные факторы смешивания равно­
мерно распределены между группами в силу случай­
ного распределения пациентов. РКИ считаются самой
надёжной формой научного доказательства в здравоох­
ранении, потому что они исключают ложную причин­
ную связь и погрешность.
Далее мы попытаемся найти ответы на клинически
важные вопросы, упомянутые выше. Этот подход пред­
ложили Fletcher и Fletcher [26].
Клиническая зпидемиология 323
Диагностика
Вопрос: насколько вы можете быть в уверены в диагно­
стике АП?
В связи с нечастым выявлением клинической сим­
птоматики АП большинство эпидемиологических
исследований основано на данных рентгенографии.
Как и в других диагностических стратегиях, точность
не идеальна, поэтому следует обязательно учитывать
неизбежность наличия ложноположительных и/или
ложноотрицательных диагнозов и выбирать соответ­
ствующую стратегию (см. главу 14). При рентгенологи­
ческом исследовании наличие или отсутствие АП часто
связано со случаями кариозного поражения, качеством
коронарной реставрации и различными техническими
аспектами обтурации. Однако двумерное изображение
при традиционных рентгенологических исследова­
ниях в некоторых случаях не позволяет обнаружить
незначительные поражения с жевательной, щёчной
и нёбной (язычной) сторон. К примеру, кариес, лока­
лизованный в межпроксимальных контактах, может
быть обнаружен только при достижении определён­
ной степени деминерализации [32, 63]. Похожие про­
блемы возникают и при оценке качества реставрации.
С другой стороны, межпроксимальные дефекты чаще
диагностируются рентгенологически, чем с помощью
клинических обследований.
При оценке состоятельности обтурации каналов про­
исходит оценка качества обтурации по всей длине кана­
ла до рентгенологической верхушки. В ряде исследова­
ний подчёркнута трудность оценки критериев качества
герметизации, вызывающая вариабельность результатов
как одиночных, так и серийных исследований. Forsberg
[27] подтвердил это, получив разные результаты измере­
ния объёма обтурации при использовании рентгеногра­
фии с параллельным и косым лучом.
Во многих эпидемиологических исследованиях толь­
ко сообщают о наличии или отсутствии АП (или, более
точно, о наличии или отсутствии периапикальных
разрежений). На основе этих данных Strindberg [75]
предложил использовать систему оценки результата
эндодонтического вмешательства. Orstavik и соавт. [57]
ввели детализированную интерпретацию рентгено­
логических изображений и предложили пятиступен­
чатый показатель - так называемый периапикальный
индекс (ПАИ), включающий все состояния, от здоровой
периапикальной кости до тяжелого АП. ПАИ основан
на оригинальных исследованиях Brynolf [11], в которых
сравнивали данные рентгенографии и гистологии био-
птатов периапикальных тканей (см. «Ключевые источ­
ники литературы 17.1»), Вне зависимости от методоло­
гии исследований существуют очевидные проблемы
достоверности, связанные с различностью подходов
исследователей, калибровки и стратегии исследования.
Теоретическое обоснование различий в оценке экс-
324 Диагностическая ценность и принятие клинических решений

КЛЮЧЕВЫЕ ИСТОЧНИКИ ЛИТЕРАТУРЫ 17.1

Системы рентгенографической оценки периапикальных тканей

Рентгенографические критерии результата лечения корневого канала Strindberg [75] были следующими.
• «Успех» — (а) контуры, ширина и структура периодонтального края были нормальными, (Ь) периодонтальные контуры были расшире­
ны, главным образом вокруг излишнего обтурационного материала.
• «Неудача» — (а) уменьшение околокорневого разрежения, (Ь) неизменённое околокорневое разрежение, (с) появление нового раз­
режения или увеличение изначального.
• «Сомнительный» - (а) были неоднозначные или технически неудовлетворительные контрольные рентгенограммы, которые по некото­
рым причинам нельзя было повторить, или (Ь) зуб был удалён до последующей точки наблюдения через 3 года вследствие неудачного
лечения другого корня этого же зуба.

Периапикальный индекс (ПАИ)

0rstavik и соавт. [57] использовали результаты исследования Brynolf [11], чтобы разработать индекс для регистрации АП — периапикаль­
ный индекс (ПАИ). Индекс состоит из пяти категорий, каждая представляет шаг на порядковой шкале от интактной периапикальной кости
до тяжёлого апикального периодонтита.

Визуальные сравнения периапикального индекса (ПАИ) [57]

Прежде чем использовать ПАИ, необходимо провести курс калибровки для этой системы. При оценке состояния зуба клиницист должен
провести сличение с эталонной рентгенограммой. Визуальное сличение позволит выяснить, в каком случае исследуемые периапикальные
ткани похожи на эталонные. Затем зубу присваивают полученную оценку. Если зуб многокорневой, наивысшую оценку корня дают всему
зубу. При наличии сомнений необходимо выбрать более высокую оценку.

пертных данных и варианты решения таких ситуаций
подробно описаны в главе 14.
Краткий ответ. Никакой диагностический метод
не идеален, поэтому риск ложноположителъных и ложно-
отрицателъных диагнозов нельзя полностью исключить.
Однако в клинической практике комбинируют различные
диагностические стратегии, поэтому, например, при обна­
ружении рентгенологических симптомов АП в комбина­
ции с нежизнеспособностью пульпы точность диагностики
очень высока.
Причина
Вопрос: что вызвало некроз пульпы?
Некрозу пульпы наиболее часто предшествует вос­
паление её тканей, поэтому кариес расценивают
как главную причину повреждения тканей пульпы
и последующего эндодонтического вмешательства (см.
главу 2). Это подтверждено данными, полученными
Bjorndal и соавт. [8], организовавшими анкетный опрос
600 случайно выбранных датских стоматологов общей
практики. Им было предложено вспомнить причину
обтурации корневых каналов в недавних клинических
случаях. Кариес в зубах с жизнеспособными тканями
пульпы был указан в качестве причины эндодонтиче­
ского вмешательства в 55% случаев. Kirkevang и соавт.
[43] выполнили когортное исследование, включающее
12 443 зуба у 473 пациентов, и выявили, что при обнару­
жении первичного кариеса сочетанный риск развития
АП в течение 5-летнего срока был выше (отношение
вероятности 2,9).
Есть несколько потенциальных угроз при выжива­
емости тканей пульпы после кариеса. Использование
вращающихся инструментов в последующей рестав­
рации, микроподтекание бактериальных элементов
по краю реставрации или фиксирующего цемента
искусственной коронки (вкладки) могут привести
к воспалению тканей пульпы и инициации процессов,
завершающихся в конечном итоге некрозом тканей
пульпы (см. главу 2). Bergenholtz и Nyman [5] изучили
влияние протезирования на ткани пульпы. Они срав-
 Клиническая эпидемиология 325

Проценты

Рис. 17.1. Распространённость АП. Данные изображают результаты кросс-секционных

межгрупповых исследований, пронумерованные согласно списку ссылок и расположенные
по году публикации (самое актуальное сверху). Исследователи сообщают о доле людей,
у которых, по крайней мере, один зуб коррелирует с рентгенологическими симптомами АП.

Проценты

Рис. 17.2. Частота АП. Донные изображают результаты кросс-секционных межгруп­

нили 255 опорных зубов с ортопедическими конструк­
циями и 417 зубов, не включённых в состав протезов,
у 52 пациентов, получающих лечение вследствие про­
грессирующих заболеваний пародонта. Во всех случаях
ткани пульпы были первоначально диагностированы
как витальные. Период наблюдения варьировал от
4 до 13 лет (в среднем 8,7 года). Некроз тканей пуль­
пы (включая периапикальные поражения) развивался
чаще в опорных зубах, чем в не включённых в состав
конструкций (15 и 3% соответственно). Полученные
данные подтверждены когортным исследованием дат­
ских врачей, в котором наличие обтурации и коронко­
вой реставрации увеличило риск развития АП с веро­
ятностью 2,8 и 7,9 соответственно [43]. Таким образом,
некроз пульпы может быть результатом повторных
повреждений, которые неблагоприятно воздействуют
на пульпу.
Краткий ответ. Некроз часто бывает результатом
аккумуляции последовательных повреждений тканей пуль­
пы. Даже при аккуратном использовании методик клини­
цист должен ожидать возможного развития некроза пульпы.
повых исследований, пронумерованные согласно списку ссылок и расположенные по году
публикации (самое актуальное сверху). Исследователи сообщают о доле людей, у которых,
по крайней мере, один зуб коррелирует с рентгенологическими симптомами АП.
Распространённость, частота
и заболеваемость
Вопрос: действительно ли периапикалъное воспаление -
частое заболевание?
Эпидемиологические исследования образцов, взя­
тых из различных популяций, демонстрируют, что
АП очень распространён у взрослых. В литературе
распространённость АП варьирует между 22 и 80%
исследованных пациентов (рис. 17.1), а частота АП на
уровне поражённого зуба, как сообщают, составляет
от 1 до 14% (рис. 17.2).
По статистике кросс-секционных межгрупповых
исследований в различных популяциях людей в стра-
326 Диагностическая ценность и принятие клинических решений
Проценты
Рис. 17.3. Частота АП в зубах с обтурированными каналами. Результаты кросс-секционных
межгрупповых исследований, пронумерованные согласно цитируемости и расположенные по
годам публикации {самое современное сверху). Исследования резюмируют информацию При определении заболеваемости АП в популя­
о связи зубов с обтурированными каналами и рентгенологических симптомов АП.
нах Запада 25-75% пациентов обладают, как минимум,
одним обтурированным корнем зуба [30]. Bjomdal
и Reit [9] обнаружили, что, несмотря на сниженную рас­
пространённость кариеса, количество зндодонтических
вмешательств, проведённых 6 Дании за период с 1977 по
2003 г., было увеличено. В то же время отмечено ради­
кальное сокращение удаления зубов, что обозначает
изменение в отношении тактики лечения. В большей
степени сохранялись моляры с использованием обту­
рации вместо удаления. Kirkevang и соавт. [40] сравни­
ли две датские субпопуляции, исследования которых
проводили в 1974-1975 и 1997-1998 гг., и обнаружили,
что моляры стали наибольшей группой зубов с обту­
рированными каналами. Ridell и соавт. [66] отметили,
что эндодонтическое лечение также распространено
в младших возрастных группах. Среди 19-летних паци­
ентов города Malmo (Швеция) было зарегистрировано
наличие, как минимум, одного зуба с обтурированны­
ми каналами у 9% обследованных.
В кросс-секционных межгрупповых исследованиях
АП часто диагностируют в зубах с обтурированными
каналами: от 25 до 50% случаев (рис. 17.3). И напротив,
пульпэктомия и эндодонтическая терапия показали
во многих клинических исследованиях свою высокую
успешность при их выполнении в оптимальных усло­
виях. Исследования, главным образом выполненные
в виде серии случаев, демонстрируют долю неудачно­
го исхода от 5% (пульпэктомия) до 15% (вмешательство
после развившегося некроза и последующего АП); вме­
шательства проведены докторами или студентами под
контролем докторов [38, 72, 75]. Очевидное различие
между результатами РКИ и кросс-секционных меж­
групповых исследований представляет большой инте­
рес с профессиональной точки зрения. Однако важно
понять, что кросс-секционные межгрупповые исследо­
вания не учитывают временную составляющую, поэто­
му непригодны для оценки успешности и неудачности
вмешательств.
Гипотетически снижение распространённости кари­
еса должно привести к снижению распространённости
АП с течением времени. Эта гипотеза была подтверж­
дена в трёх перекрёстных кросс-секционных меж­
групповых исследованиях [23, 28, 59], но опровергнута
в другом [71]. В последнем, самом актуальном и совре­
менном перекрёстном кросс-секционном межгруппо-
вом исследовании было продемонстрировано, что доля
людей с обтурированными каналами и доля пациентов
с АП уменьшились в течение 30 лет. Однозначное нали­
чие АП в зубах было почти устойчиво, однако доля АП
в зубах с обтурированными каналами увеличилась.
ции недостаточно зарегистрировать только количе­
ство случаев или процент обнаружения патологии.
Периапикальное воспалительное поражение может
нивелироваться или сохраниться, также возможно
образование нового поражения, поэтому так важно
учесть временной фактор. В эндодонтической литера­
туре рассматривают лишь ограниченное количество
продольных наблюдений, позволяющих получить дан­
ные относительно заболеваемости и нивелирования
АП [22, 28, 42, 61].
Frisk и Hakeberg [28] обнаружили значительную
потерю зубов и увеличение доли зубов с обтурирован­
ными каналами в исследовании, включавшем житель­
ниц Гётеборга средних лет и пожилых. Также была
отмечена тенденция к уменьшению количества случаев
АП. Eckerbom и соавт. [22] не обнаружили улучшения
периапикального состояния во время 20-летнего пери­
ода наблюдения; напротив, количество зубов с обтури­
рованными каналами и зубов с АП увеличилось.
Данные двух продольных исследований, шведского
[61] и датского [42], представляют более детализиро­

ванное сравнение. В обоих исследованиях обнаруже­
но, что за период наблюдения 5-10 лет менее чем 5%
первоначально «здоровых» зубов продемонстрировали
симптомы заболеваний тканей пульпы и периодонта.
Доля зубов с обтурированными каналами и продол­
жающимся АП была более высокой в датском иссле­
довании, тогда как доля удалённых зубов с прогресси­
рующим АП была выше в исследовании, проведённом
в Швеции. Доля излечения зубов, которые перенесли
эндодонтическое вмешательство, в шведском иссле­
довании была более высокой, чем в датском исследо­
вании, но в первом случае период наблюдения был
длительнее. При сравнении случаев с исходным АП
в датском и шведском исследованиях можно сделать
вывод, что зубы с тяжёлым АП и другой патологией
Первичный кариес
Вторичный кариес
Адекватная реставрация
Неадекватная реставрация
Адекватная искусственная коронка
Неадекватная искусственная коронке
Уровень краевой костной ткани
Анкерный штифт
Обтурация
0.1 1 10 100
Вероятность успешного исхода относительно здорового зуба
Рис. 17.4. Связь между определёнными факторами риска и наличием АП. Точки обо­
значают вероятность риска, а линии - 95% интервалы достоверности. Оценка статистически
значима, если интервал достоверности не включает 1. Отношение вероятности относительноВ основном в эндодонтических эпидемиологических
здорового зуба. Все результаты взаимно скореллированы [43].
Первичный кариес
Вторичный кариес
Адекватная реставрация
Неадекватная реставрация
Адекватная искусственная коронка
Неадекватная искусственная коронка
Уровень краевой костной ткани
Анкерный штифт
Обтурация
0.1 1 10 100
Вероятность успешного исхода относительно здорового зуба
Рис. 17.5. Связь между определёнными факторами риска и заболеваемостью АП. Точки
обозначают вероятность риска, а линии - 95% интервалы достоверности. Оценка статисти­
чески значима, если интервал достоверности не включает 1. Отношение вероятности относи­
тельно здорового зуба. Все результаты взаимно скореллированы [43].
Клиническая эпидемиология 327
чаще удаляли 20 лет назад, чем сегодня [42, 61]. Это
наблюдение соответствует данным Bjorndal и Reit [9],
которые обнаружили, что взрослые датчане, особенно
в возрасте от 40 до 60 лет, чаще подвергались эндодон-
тическому лечению с обтурацией каналов, а количе­
ство удалений зубов с 1977 до 2003 г. сократилось более
чем наполовину.
Краткий ответ. Зубы с АП и зубы с обтурированны­
ми каналами очень распространены во всех исследованных
популяциях. АП развивается не только при инфицировании
некротизированной пульпы, а чаще всего обнаруживается
в зубах с обтурированными каналами.
Риск апикального периодонтита
Вопрос: какие факторы связаны с увеличенным риском АП?
Несколько кросс-секционных межгрупповых исследова­
ний попытались выявить индикаторы риска, связанные
с наличием АП. Такие факторы могут указать на риск
АП для определённого человека (индивидуальный
уровень) или для определённого зуба (уровень зуба).
Лишь в нескольких исследованиях пациент был в цен­
тре внимания. Aleksejuniene и соавт. [1] обнаружили,
что регулярные посещения стоматолога и высокое коли­
чество разрушенных и обтурированных каналов зубов
были связаны с АП среди жителей Литвы. Прочная связь
между вмешательствами/кариесом и АП была подтверж­
дена в датском исследовании Kirkevang и Wenzel [44],
которые также обнаружили, что курение - фактор риска
заболеваемости АП. Однако в шведском исследовании
Bergstrom и соавт. не обнаружили связь курения и АП [6].
исследованиях пытались идентифицировать индика­
торы риска на зубном уровне. В большинстве кросс­
секционных межгрупповых исследований только нали­
чие, а также техническое качество обтурации были
связаны с наличием АП [2, 7,10,12,15-18, 20, 23-25, 31,
34, 35, 37, 39, 48-50, 56, 60, 62, 69, 71, 73, 74, 76, 78, 80].
В нескольких исследованиях нашли связь между
качеством коронарной реставрации и наличием АП.
Гипотетически микроорганизмы могут вторгнуться
в корневой канал через дефект по краю реставраций
и искусственных коронок. Ray и Trope [64] обнаружили,
что для периапикального статуса качество коронарной
реставрации имело большее значение, чем качество
обтурации, в то время как другие исследователи опи­
сывали меньшее значение коронарной реставрации
при адекватной обтурации каналов [41,65,69,70,71,77].
Если мы хотим оценить факторы риска, связанные
с развитием АП, мы должны обратиться к продольным
когортным исследованиям [19, 22, 28, 43, 61]. В своей
работе Petersson [59] обнаружил, что периапикальные
поражения, которые сохранились или развились во
время периода наблюдения, были связаны с непол­
328 Диагностическая ценность и принятие клинических решений
ной обтурацией канала корня. В других продольных
когортных исследованиях связь между качеством обту-
рации и АП была менее явной [22,43]. Eckerbom и соавт.
[22] обнаружили, что качество обтурации со временем
улучшается, но частота обтурированных зубов с АП
увеличилась. В работе Kirkevang и соавт. [43] была
исследована взаимозависимость нескольких потенци­
альных факторов риска, связанных с заболеваемостью
АП. Полученные данные подтверждают, что курение
и снижение уровня краевой костной ткани обеспе­
чивают благоприятные условия для развития забо­
левания. Кроме того, объём и качество предыдущих
стоматологических вмешательств могут указать пред­
расположенность к АП. Решающие факторы риска раз­
вития АП - неадекватно изготовленные искусственные
коронки и обтурация каналов. Наличие обтурации
каналов увеличивает риск развития АП, тогда как каче­
ство обтурации не столь важно. Однако качество обту­
рации крайне важно для заживления последствий АП.
Другие профильные заболевания, такие как кариозные
поражения и снижение уровня краевой костной ткани,
также увеличивают риск развития АП (рис. 17.4 и 17.5).
Таким образом, чтобы понизить заболеваемость АП
в общей популяции, судя по всему, необходимо сфоку­
сироваться на улучшении качества реставрационных
методик, особенно коронарных реставраций, а также
на контроле за прогрессированием кариозного пора­
жения. Кроме того, для содействия заживлению АП
следует проводить механическую, медикаментозную
обработку и обтурацию в оптимальном режиме.
Краткий ответ. АП развивается в результате микроб-
ног! колонизации корневого канала. Соответственно фак­
торы, которые увеличивают потенциал микроорганизмов
в плане их вторжения в канал (кариозные поражения, некроз
пульпы, дефекты обтурации и реставрации), также увели­
чивают риск АП. Факторы риска на индивидуальном уровне
в настоящее время до конца не изучены.
Лечение
Вопрос: какова вероятность того, что предложенное лече­
ние излечит от заболевания?
С концептуальной точки зрения, существует три основ­
ных методологии эндодонтического лечения зубов
с апикальным периодонтитом: (1) первичное лечение
корневого канала (пульпа некротизирована, канал не
обработан); (2) консервативное повторное лечение
(обтурационный материал удалён, канал обработан
повторно); (3) хирургическое повторное лечение (апи­
кальную область зуба с корневой пломбой обрабаты­
вают хирургически). Полученные результаты были
тщательно изучены и описаны более чем в 100 научных
источниках и нескольких системных литературных
обзорах [45,47,54, 55, 68]. Лечение прежде всего направ­
лено на борьбу с микробиотой корневого канала; если
оно будет успешным и не произойдёт повторного
инфицирования, патология будет излечена. Однако
вследствие реальных вариаций среди исследований
в плане выбора случая, типа изучения, критериев
излечения, периода последующего наблюдения, мето­
дологии лечения и других нюансов исходные данные
не обеспечивают достаточных клинических итогов.
Исследования показывают, что если каналы обрабо­
таны и обтурированы в пределах 2 мм от верхушки
корня, а силер адекватен, заживления при АП можно
ожидать с вероятностью 0,85. Эта вероятность умень­
шается при недостаточной или избыточной обтура­
ции, а также при использовании неадекватного силера.
Исследователи также обнаружили, что качество коро­
нарной реставрации зуба (риск повторной инфекции)
имеет существенное влияние на результат. Значение
технических параметров, таких как размер, конусность
и степень препарирования канала, ирригация/техни­
ка вмешательства, методика обтурации и сам обтура­
ционный материал, нужно исследовать и далее [55].
Вероятность заживления уменьшается при повторном
вмешательстве, как ортоградным, так и ретроградным
доступом (детализированное обсуждение прогноза
и прогностические факторы представлены в главе 18).
При использовании современных методик и инстру­
ментов повторное лечение выполняют с хорошим про­
гностическим результатом.
Краткий ответ. При правильной тактике лечения
можно ожидать излечения АП в 85 случаях из 100. При неу­
даче первичного вмешательства хорошего лечебного эффек­
та ожидают после консервативного или хирургического
вмешательства.
Прогноз
Вопрос: какое влияние АП оказывает на общее состояние
здоровья ?
Последствия в плане риска для здоровья у пациентов
с АП до конца не выяснены. Как показывает практика,
в острой фазе АП возможны местные (например, отёк)
или системные (лихорадка, интенсивная боль) про­
явления. Кроме того, микроорганизмы из корневого
канала могут распространиться в соседние области
и вызывать тяжёлый инфекционный процесс, напри­
мер в верхнечелюстной пазухе и глубоких участках
глотки (см. главу 8). Однако такой потенциал инфици­
рования других органов за многие годы получил как
подтверждения, так и опровержения. Предложенная
Уильямом Хантером [33] теория очаговой инфекции,
связанная с распространением по макроорганизму
микроорганизмов и их токсинов, привлекла внимание
многих исследователей в первой половине XX века.
Теория была поддержана клиницистами, что привело

к удалению большого количества зубов с АП, как тогда
считали, для предупреждения более серьёзной патоло­
гии. Однако научные данные, полученные после 1940 г.,
дискредитировали эту теорию, теперь она потеряла
свою популярность [53].
В последние годы была обнаружена связь между хро­
ническими заболеваниями пародонта и системными
заболеваниями, такими как ишемическая болезнь серд­
ца (ИБС) [4]. Является ли эта связь причинной, до конца
неясно, но, безусловно, регионарная воспалительная
реакция на микроорганизмы приводит к высвобож­
дению цитокинов системно, которые, в свою очередь,
вызывают негативные сосудистые реакции [4]. Не под­
вергшаяся терапии инфекция корневого канала схожа
с микробиотой, обнаруживаемой при заболеваниях
пародонта, поэтому в нескольких исследованиях изуча­
ли возможную связь АП и ИБС.
Frisk и соавт. [29] провели кросс-секционное меж-
групповое исследование 1056 жительниц Швеции
в возрасте от 34 до 84 лет. Материал был исследован
клинически и рентгенологически. Количество зубов
с обтурированными каналами и количество зубов с АП
были отмечены как 0,1,2 или <2. Наличие АП регистри­
ровали как присутствующее и отсутствующее. В много­
факторном статистическом анализе авторы не нашли
связи между ИБС и какой-либо эндодонтической пато­
логией. Joshipura и соавт. [36] изучили данные об обсле­
довании 34 683 работников здравоохранения мужского
пола. Данные были собраны анкетным опросом, в кото­
ром участники должны были сообщить о количестве
зубов с обтурированными каналами и дате, когда было
проведено вмешательство. При использовании этого
метода нельзя было получить информацию о наличии
или отсутствии АП, поэтому фиксировали информа­
цию о зубах с обтурированными каналами. Авторы
установили отчётливую связь между историей лече­
ния корневого канала, и заболеваемостью ИБС (отно­
сительный риск 1,38). Однако связь была ограничена
стоматологами в обследованной группе. Caplan и соавт.
[14] сообщили о 708 пациентах мужского пола, кото­
рые обследовались каждые 3 года в среднем в течение
24 лет. Зубы классифицировали как имеюгцие-эндодон-
тическое поражение, если периапикальная рентгено-
прозрачность была более 2 мм в диаметре. Переменная
поражения оценивала накопленную тяжесть хрониче­
ского апикального поражения, диагностированного
у каждого пациента (например, один зуб с апикальным
поражением, сохраняющимся в течение 3 лет, доба­
вил 3 года поражения к общему уровню поражений).
Главная переменная результата была «временем перво­
го установления диагноза ИБС». В многофакторном
анализе авторы нашли связь между годами поражения
и риском ИБС среди участников моложе 40 лет.
По причине больших различий в дизайне этих иссле­
дований, определении заболевания и оценке тяжести
Клиническая эпидемиология 329
апикального воспаления в настоящее время невоз­
можно сделать какое-либо определённое заключение
о связи между АП и ИБС. Необходимы будущие про­
спективные исследования, так как любой выявленный
общий риск для здоровья (даже если он незначитель­
ный) поможет врачам-стоматологам и их пациентам
пересмотреть существующие стратегии лечения [14].
Краткий ответ. В настоящее время нет достовер­
ных данных, уверенно демонстрирующих связь между АП
и неблагоприятным общим состоянием здоровья. Вероятно,
существует связь между АП и ИБС, но что именно следует
считать первопричиной - неизвестно.
Долговечность зубов с корневыми
пломбами
Вопрос: как долго можно сохранить зуб с обтурированными
каналами ?
Прежде чем начать лечение корневого канала, боль­
шинство пациентов хотят знать, будет ли девиталь-
ный зуб функционировать так же хорошо, как и зуб
с жизнеспособной пульпой; будет ли срок службы зуба
ограничен, а зуб удалён раньше, чем если бы пульпа не
была повреждена. Эти важные вопросы, как ни странно,
привлекли внимание относительно небольшого коли­
чества исследователей. Caplan и соавт. [13] сообщили
о согласованном когортном исследовании 202 паци­
ентов, у каждого из которых был один зуб, который
лечили эндодонтически в 1987-1988 гг., и такой же
контралатеральный зуб, который не был обтурирован
в то время. Зубы находились под наблюдением до
8 лет (в среднем 6,7 года). У зубов с обтурацией была
значительно худшая выживаемость, чем у аналогич­
ных, которые не были обтурированы. Моляры чаще
удаляли, чем зубы других групп. Скоррелированные
отношения вероятности потери зуба с обтурирован­
ными каналами по сравнению с необтурированными
составили 7,7 и 1,8 соответственно. Авторы заключили,
что эндодонтическая терапия способна продлить срок
службы зуба, но вовлечение в процесс пульпы может
ускорить его потерю.
Lazarski и соавт. [46], а также Salehrabi и Rotstein
[67] исследовали базы данных больших американских
страховых компаний. Первые исследовали результаты
44 163 случаев и обнаружили, что 94,4% зубов с прове­
дённым консервативным лечением корневых каналов
функционировали дольше среднего времени наблю­
дения, составившего 3,5 года. В исследовании Salehrabi
и Rotstein [67] были оценены результаты наблюдения
почти за 1,5 млн зубов. В целом 97% зубов были сохра­
нены в зубном ряду через 8 лет после первичного кон­
сервативного эндодонтического лечения. О худших
результатах наблюдений за эндодонтически обрабо­
330 Диагностическая ценность и принятие клинических решений

танными зубами сообщили Meeuwissen и Eschen [51]. Очевидно, что информация, полученная в эпидеми­
В исследовании 845 голландских военнослужащих они ологических исследованиях, является общей по харак­
обнаружили, что только 55% зубов с обтурированными теру, часто обращается к объёму популяций и может
каналами сохранены в зубном ряду в течение 17 лет. выражаться только в форме вероятностей. Кроме того,
Некоторые исследователи были заинтересованы данные собраны о других пациентах, лечившихся у дру­
причинами удаления зубов с обтурированными кана­ гих врачей-стоматологов. Клиническое знание всегда
лами. Потенциально есть несколько причин, например бывает личным, а это означает, что оно находится под
трещина коронки, перелом корня зуба, маргинальный влиянием оснащения врачебного кабинета и умений
периодонтит, апикальный периодонтит и резорбция врача-стоматолога. В свете этого лучших результатов
корня зуба. В попытке проанализировать причины достигают при комбинации и сравнении данных науч­
удалений Vire [79] собрал все лечившиеся эндодонти- ных исследований и информации, полученной из систе­
чески зубы, которые были удалены за 1-летний пери­ матического анализа собственных клинических данных.
од в практике группы. Из этих 116 зубов 59,4% были
оценены как неудачи протезирования, прежде всего
из-за трещины коронки. Проявления со стороны тка­ Список литературы
ней пародонта составили 32% случаев, только 8,6%
удалений были следствием эндодонтических неудач. 1. Aleksejuniene J., Eriksen Н., Sidaravicius В., Haapasalo М.
Результаты этого исследования демонстрируют важ­ Apical periodontitis and related factors in an adult Lithuanian
ность реставрации зуба после эндодонтического population/ /Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. Oral Radiol.
вмешательства. Несколько авторов предлагают изго­ Endod. - 2000. - Vol. 90. - P. 95-101.
тавливать искусственные коронки для повышения 2. Allard U., Palmqvist S. A radiographic survey of periapical
conditions in elderly people in a Swedish country
долговечность зубов с обтурированными каналами.
population//Endod. Dent. Traumatol. -1986. - Vol. 2. - P. 103-108.
Aquilino и Caplan [3] осуществили случайную выборку
3. Aquilino S. A., Caplan D. J. Relationship between crown
400 зубов, подвергшихся эндодонтическому лечению
placement and the survival of endodontically treated teeth
между 1985 и 1996 г. Авторы обнаружили, что зубы
// J. Prosthet. Dent. - 2002. - Vol. 67. - P. 256-263.
с обтурированными каналами без искусственных коро­ 4. Beck J., Garcia R., Heiss G., Vokonas P. S., Offenbacher S.
нок после обтурации были потеряны в 6 раз чаще, чем Periodontal disease and cardiovascular disease
зубы с коронками. // J. Periodontol. - 1996. - Vol. 67. - P. 1123-1137.
Краткий ответ. Результаты современных исследо­ 5. Bergenholtz G., Nyman S. Endodontic complications
ваний приводят к выводу, что девитализированные зубы following periodontal and prosthetic treatment of patients
с обтурированными каналами имеют больше шансов быть with advanced periodontal disease//J. Periodontol. - 1984. -
удалёнными, чем зубы с жизнеспособной пульпой. Однако при Vol. 55. - P. 63-68.
проведении J1KK надлежащего качества и обеспечении хоро­ 6. Bergstrom }., Babcan J., Eliasson S. Tobacco smoking and

шей реставрации риск потери зуба снижается, что бывает dental periapical condition//Eur. J. Oral Sci. - 2004. -
Vol. 112. - P. 115-120.
приемлемым результатом для большинства пациентов.
7. Bergstrom J., Eliasson S., Ahlberg K. F. Periapical status in
subjects with regular dental care habits//Community Dent.
Oral Epidemiol. - 1987. - Vol. 15. - P. 236-239.
Возвращаясь к описанному 8. Bj0rndal L., Laustsen М. H., Reit C. Root canal treatment in
Denmark is most often carried out in carious vital molar teeth
Выше мы рассмотрели источники литературы, которые and retreatments are rare//Int. Endod. J. - 2006. - Vol. 39. -
способны помочь клиницисту ответить на вопросы P. 785-790.
пациентов. Основываясь на описанной информа­ 9. Bjorndal L., Reit C. The annual frequency of root fillings, tooth
ции и данных клинических исследований, пациенту extractions and pulp-related procedures in Danish adults
сообщают, что в области зуба развился апикальный during 1977-2003//Int. Endod. J. - 2004. - Vol. 38. - P. 52-58.
периодонтит. Нужно объяснить пациенту, что при 10. Boucher Y., Matossian L., Rilliard F., Machtou P. Radiographic
препарировании эмали и дентина под искусствен­ evaluation of the prevalence and technical quality of root canal

ную коронку всегда есть риск повреждения пульпы.
Следует сообщить, что чаще всего апикальный пери­
11.
одонтит бывает бессимптомным, но могут развиться
такие симптомы, как отёк и боль. Если зуб не лечить,
периапикальная деструкция кости может увеличиться.
Для предупреждения опасных состояний и сохранения
функциональности зуба следует провести лечение
корневого канала, что с большой долей вероятности
излечит от заболевания.
treatment in a French population//Int. Endod. J. - 2002. -
Vol. 35. - P. 229-238.
Brynolf I. A histological and roentgenological study of the
periapical region of human upper incisors (Thesis)//Odontol.
Revy. -1967. - Vol. 18. - Suppl. 11.
В этом классическом исследовании автор собрал сведения
о корреляции результатов рентгенологических и гистологиче­
ских исследований периапикалъных тканей. Анализ проведён
на 320 зубах трупов, из них 119 с обтурированными корнями
и 201 без обтурации. Автор сравнивал структуру твёрдых
 Клиническая эпидемиология 331

тканей, ширину и форму очагов рентгенопрозрачности вокруг 28. Frisk F., Hakeberg M. A 24-year follow-up of rootfilled teeth
апикального отверстия и рентгенопрозрачность смежных тка­ and periapical health amongst middle aged and elderly
ней с гистологическими проявлениями. Выделено несколько раз­ women in Goteborg, Sweden//Int. Endod. J. - 2005. -
личных групп с хорошо определёнными патологическими изме­ Vol. 38. - P. 246-254.
нениями разной интенсивности. 29. Frisk F., Hakeberg М., Ahlqwist М., Bengtsson C. Endodontic
12. Buckley М., Spengberg L. S. W. The prevalence and variables and coronary heart disease//Acta Odontol. Scand. -
technical quality of endodontic treatment in an American 2003. - Vol. 61. - P. 257-262.
subpopulation//Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. - 1995. - 30. Frisk F. Epidemiological aspects on apical periodontitis. -
Vol. 79. - P. 92-100. Thesis, Goteborg University, 2007.
13. Caplan D. J., Cai J., Yin G., White Б. A. Root canal filled versus 31. Georgopoulou М. K., Spanaki-Voreadi A. P., Pantazis N.,
non-root canal filled teeth: a retrospective comparison of Kontakiotis E. G. Frequency and distribution of root filled
survival times//J. Public Health Dent. - 2005. - Vol. 65. - teeth and apical periodontitis in a Greek population//Int.
P. 90-96. Endod. J. - 2005. - Vol. 38. - P. 105-111.
14. Caplan D. J., ChasenJ. B.,KrallE. A., Cai J., Kang S., Garcia R. I. 32. Gwinnett A. J. A comparison of proximal carious lesions as
et al. Lesions of endodontic origin and risk of coronary heart
seen by clinical radiography, contact microradiography, and
disease//J. Dent. Res. - 2006. - Vol. 85. - P. 996-1000.
light microscopy//J. Am. Dent. Assoc. - 1971. - Vol. 83. -
15. Chen C. Y., Hasselgren G., Serman N., Elkind M. S.,
P. 1078-1080.
Desvarieux М., Engebretson S. P. Prevalence and quality
33. Hunter W. Oral sepsis as a cause of disease//Br. Med. J. -
of endodontic treatment in the Northern Manhattan
1900. - Vol. 2. - P. 215-216.
elderly//J. Endod. - 2007. - Vol. 33. - P. 230-234.
34. Imfeld T. N. Prevalence and quality of endodontic treatment in
16. De Cleen M. J. H., Schuurs A. H. B., Wesselink P. R.; Wu
an elderly urban population of Switzerland//]. Endod. -
М. K. Periapical status and prevalence of endodontic
1991. - Vol. 17. - P. 604-607.
treatment in an adult Dutch population//Int. Endod. J. -
35. Jimenez-Pinzon A., Segura-Egea J. J., Povato-Ferrera М., Velasco-
1993. - Vol. 26. - P. 112-119.
Ortega E., Rios-Santos J. V. Prevalence of apical periodontitis and
17. De Moor R. J. G., Hommez G. M. G., De Boever J. G.,
frequency of root filled teeth in an adult Spanish population/ / Int.
Delme К. I. М., Martens G. E. I. Periapical health related to the
Endod. J. - 2004. - Vol. 37. - P. 167-173.
quality of root canal treatment in a Belgian population//Int.
36. Joshipura K. J., Pitiphat W., Hung H. C., Willett W. C.,
Endod. J. - 2000. - Vol. 33. - P. 113-120.
Colditz G. A., Douglass C. W. Pulpal inflammation and incidence
18. Dugas N. N., Lawrence H. P., Teplitsky P. E., Pharoah M. J.,
of coronary heart disease//J. Endod. - 2006. - Vol. 32. - P. 99-103.
Friedman S. Periapical health and treatment quality assessment
37. Kabak Y., Abbott P. V. Prevalence of apical periodontitis and
of root filled teeth in two Canadian populations//Int. Endod.
the quality of endodontic treatment in an adult Belarusian
J. - 2003. - Vol. 36. - P. 181-192.
population//Int. Endod. J. - 2005. - Vol. 38. - P. 238-245.
19. Eckerbom M. Prevalence and technical standard of endodontic
38. Kerekes K., Tronstad L. Long-term results of endodontic
treatment in a Swedish population. - Thesis, Stockholm, 1993.
treatment performed with a standardized technique
20. Eckerbom М., Andersson J.-E., Magnusson T. Frequency and
// J. Endod. - 1979. - Vol. 5. - P. 83-90.
technical standard of endodontic treatment in a Swedish
39. Kirkevang L.-L., H0rsted-Bindslev P., Orstavik D., Wenzel A.
population//Endod. Dent. Traumatol. - 1987. - Vol. 3. -
Frequency and distribution of endodontically treated teeth
P. 245-248.
21. Eckerbom М., Andersson J.-E., Magnusson T. A longitudinal and apical periodontitis in an urban Danish population//Int.

study of changes in frequency and technical standard of Endod. J. - 2001. - Vol. 34. - P. 198-205.

endodontic treatment in a Swedish population//Endod. Dent. 40. Kirkevang L.-L., H0rsted-Bindslev P., Orstavik D., Wenzel A.

Traumatol. - 1989. - Vol. 5. - P. 27-31. A comparison of the quality of root canal treatment in two

22. Eckerbom М., Flygare L., Magnusson T. A 20-year follow-up Danish subpopulations examined 1974-75 and 1997-98//Int.

study of endodontic variables and periapical status irt a Swedish Endod. J. - 2001. - Vol. 34. - P. 607-612.
population//Int. Endod. J. - 2007. - Vol. 40. - P. 940-948. 41. Kirkevang L.-L., Orstavik D., Horsted-Bindslev P., Wenzel A.
23. Eriksen H. М., Berset G. P., Hansen B. F., Bjertness E. Changes in Periapical status and quality of root fillings and coronal
endodontic status 1973-1993 among 35-year-olds in Oslo, restorations in a Danish population//Int. Endod. J. - 2000. -
Norway//Int. Endod. J. -1995. - Vol. 28. - P. 129-132. Vol. 33. - P. 509-515.
24. Eriksen H. М., Bjertness E. Prevalence of apical periodontitis 42. Kirkevang L.-L., Vasth М., Horsted-Bindslev P., Wenzel A.
and results of endodontic treatment in middle-aged adults in Longitudinal study of periapical and endodontic status in a
Norway//Endod. Dent. Traumatol. - 1991. - Vol. 7. - P. 1-4. Danish population//Int. Endod. J. - 2006. - Vol. 39. - P. 100-
25. Eriksen H. М., Bjertness E., Orstavik D. Prevalence and quality 107.
of endodontic treatment in an urban adult population in 43. Kirkevang L.-L., Vaeth М., Horsted-Bindslev P., Bahrami G.,
Norway//Endod. Dent. Traumatol. -1988. - Vol. 4. - P. 122-126. Wenzel A. Risk factors for developing apical periodontitis in a
26. Fletcher R. W., Fletcher S. W. Clinical Epidemiology: The general population//Int. Endod. J. - 2007. - Vol. 40. - P. 290-299.
Essentials. - Baltimore: Williams & Wilkins, 2005. 44. Kirkevang L.-L., Wenzel A. Risk indicators for apical
27. Forsberg J. Radiographic distortion in endodontics. - Thesis, periodontitis//Community Dent. Oral Epidemiol. - 2003. -
Univesity of Bergen, 1999. Vol. 31. - P. 59-67.
332 Диагностическая ценность и принятие клинических решений

45. Kojima К., Inamoto К., Nagamatsu К, Hara A., Nakata К., Morita L 62. Petersson K., Petersson A., Olsson B., Hekansson ].,
et al. Success rate of endodontic treatment of teeth with vital and Wennberg A. Technical quality of root fillings in an adult
nonvital pulps. A meta-analysis//Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. Swedish population//Endod. Dent. Traumatol. - 1986. -
Oral Radiol. Endod. - 2004. - Vol. 97. - P. 95-99. Vol. 2. - P. 99-102.
46. Lazarski M. P., Walker W. A. Ill, Flores С. М., Schindler W. G., 63. Purdell-Lewis D. J., Groeneveld A., PotT. J., KwantW. Proximal
Hargreaves К. M. Epidemiological evaluation of the outcome carious lesions. A comparison of visual, radiographical and
of nonsurgical root canal treatment in a large cohort of insured
microradiographical appearance//Neth. Dent. J. - 1974. -
dental patients//J. Endod. - 2001. - Vol. 27. - P. 791-796.
Vol. 81. - P. 6-15.
47. Lewsey D. J., Gilthorp M. S., Gulabivala K. An introduction to
64. Ray H. A., Trope M. Periapical status of endodontically treated
meta-analysis within the framework of multilevel modelling
teeth in relation to the technical quality of the root filling and the
using the probability of success of root canal treatment as
coronal restoration//Int. Endod. J. -1995. - Vol. 28. - P. 12-18.
an illustration//Community Dent. Health. - 2001. - Vol. 18. -
65. Riccuci D., Grondahl K., Bergenholtz G. Periapical status of
P. 131-137.
root filled teeth exposed to the oral environment by loss of
48. Loftus J. J., Keating A. P., McCartan В. E. Periapical status
and quality of endodontic treatment in an adult Irish restoration or caries//Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. Oral

population//Int. Endod. J. - 2005. - Vol. 38. - P. 81-86. Radiol. Endod. - 2000. - Vol. 90. - P. 354-359.
49. Lupi-Pegurier L., Bertrand M. F., Muller-Bolla М., Rocca J. P., 66. Ridell K, Sundin B., Matsson L. Endodontic treatment during
Bolla M. Periapical status, prevalence and quality of childhood and adolescence. A survey of 19-year-olds living in the
endodontic treatment in an adult French population//Int. city of Malmo, Sweden/ /Swed. Dent. J. - 2003. - Vol. 27 - P. 83-89.
Endod. J. - 2002. - Vol. 35. - P. 690-697. 67. Salehrabi R., Rotstein I. Endodontic treatment outcomes in
50. Marques M. D., Moreira B.; Eriksen H. M. Prevalence of apical a large patient population in the USA: an epidemiological
periodontitis and results of endodontic treatment in an adult, study//J. Endod. - 2004. - Vol. 30. - P. 846-850.
Portuguese population//Int. Endod. J. - 1998. - Vol. 31. - 68. Sathorn S., Parashos P., Messer H. H. Effectiveness of single-
P. 161-165. versus multiple-visit endodontic treatment of teeth with apical
51. Meeuwissen R., Eschen S. Twenty years of endodontic periodontitis: a systematic review and meta-analysis//Int.
treatment//J. Endod. - 1983. - Vol. 9. - P. 390-393. Endod. J. - 2005. - Vol. 38. - P. 347-355.
52. Murphy E. A. The Logic of Medicine. - Baltimore: Johns
69. Saunders W. P., Saunders E. М., Sadiq J., Cruickshank E.
Hopkins University Press, 1976.
Technical standard of root canal treatment in an adult Scottish
53. Murray C. A., Saunders W. P. Root canal treatment and
sub-population//Br. Dent. J. - 1997. - Vol. 182. - P. 382-386.
general health: a review of the literature//Int. Endod. J. -
70. Segura-Egea J. J., Jimenez-Pinzoon A., Poyato-Ferrera М.,
2000. - Vol. 33. - P. 1-18.
Velasco-Ortega E., RHos-Santos J. V. Periapical status and quality
54. Ng Y. L., Mann V., Rahbaran S., Lewsey J., Gulabivala K. Outcome
of root fillings and coronal restorations in an adult Spanish
of primary root canal treatment: systematic review of the
population//Int. Endod. J. - 2004. - Vol. 37. - P. 525-530.
literature - Part 1. Effects of study characteristics on probability of
success//Int. Endod. J. - 2007. - Vol. 40. - P. 921-939. 71. Sidaravicius B., Aleksejuniene }., Eriksen H. M. Endodontic

55. Ng Y. L., Mann V., Rahbaran S., Lewsey J., Gulabivala K. Outcome treatment and prevalence of apical periodontitis in an adult
of primary root canal treatment: systematic review of the population of Vilnius, Lithuania//Endod. Dent. Traumatol. -
literature - Part 2. Influence of clinical factors//Int. Endod. J. - 1999. - Vol. 15. - P. 210-215.
2008. - Vol. 41. - P. 6-31. 72. Sjogren U., Hagglund B., Sundqvist G., Wing K. Factors
56. Odesjo B., Hellden L., Salonen L., Langeland K. Prevalence affecting the long-term results of endodontic treatment
of previous endodontic treatment, technical standard and // J. Endod. - 1990. - Vol. 16. - P. 498-504.
occurrence of periapical lesions in a randomly selected adult, 73. Skudutyte-Rysstad R., Eriksen H. M. Endodontic status
general population//Endod. Dent. Traumatol. - 1990. - amongst 35-year-old Oslo citizens and changes over a 30-year
Vol. 6. - P. 265-272. period//Int. Endod. J. - 2006. - Vol. 39. - P. 637-642.
57. Orstavik D., Kerekes K., Eriksen H. M. The periapical index: a scoring 74. Soikkonen К. T. Endodontically treated teeth and periapical
system for radiographic assessment of apical periodontitis//Endod. findings in the elderly//Int. Endod. J. - 1995. - Vol. 28. -
Dent. Traumatol. -1986. - Vol. 2. - P. 20-34. P. 200-203.
58. Orstavik D., Pitt Ford T. Essential Endodontology. - Oxford:
75. Strindberg L. Z. The dependence of the results of pulp therapy
Blackwell Munksgaard, 2008.
on certain factors. An analytic study based on radiographic
59. Petersson K. Endodontic status of mandibular premolars and
and clinical follow-up examinations (Thesis)//Acta Odontol.
molars in an adult Swedish population. A longitudinal study
Scand. - 1956. - Vol. 14: Suppl. 21.
1974-1985//Endod. Dent. Traumatol. -1993. - Vol. 9. - P. 13-18.
76. Sunay H., Tanalp J., Dikbas I., Bayirli G. Cross-sectional
60. Petersson K., Lewin B., Hekansson J., Olsson B., Wennberg A.
evaluation of the periapical status and quality of root
Endodontic status and suggested treatment in a population
requiring substantial dental care//Endod. Dent. Traumatol. - canal treatment in a selected population of urban Turkish

1989. - Vol. 5. - P. 153-158. adults//Int. Endod. J. - 2007. - Vol. 40. - P. 139-145.

61. Petersson K., Hekansson R., Hekansson J., Olsson B., 77. Tronstad L., Asbjornsen K., D0ving L., Pedersen I.,
Wennberg A. Follow-up study of endodontic status in an Eriksen H. M. Influence of coronal restorations on the
adult Swedish population//Endod. Dent. Traumatol. - periapical health of endodontically treated teeth//Endod.
1991. - Vol. 7. - P. 221-225. Dent. Traumatol. - 2000. - Vol. 16. - P. 218-221.
 Клиническая эпидемиология 333

78. Tsuneishi М., Yamamoto Т., Yamanaka R., Tamaki N., 79. Vire D. E. Failure of endodontically treated teeth: classification
Sakamoto Т., Tsuji K., Watanabe T. Radiographic evaluation of and evaluation//J. Endod. - 1991. - Vol. 17. - P. 338-342.
80. Weiger R., Hitzler S., Hermle G., Lost C. Periapical status,
periapical status and prevalence of endodontic treatment in an
quality of root canal fillings and estimated endodontic
adult Japanese population/ /Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol.
treatment needs in an urban German population//Endod.
Oral Radiol. Endod. - 2005. - Vol. 100. - P. 631-635. Dent. Traumatol. - 1997. - Vol. 13. - P. 69-74.
Глава 18
Принятие решений в эндодонтической
практике
Клас Рейт
Результат эндодонтического лечения
По существу эндодонтическое лечение связано с уда­
лением повреждённой или заражённой ткани пуль­
пы, механической обработкой, медикаментозным
лечением корневого канала и, наконец, обтурацией.
Конечная цель - защита человека от потенциально
опасной и вредной инфекции и в то же время сохра­
нение причинного зуба в долгосрочной перспективе.
Болезненные процессы обычно локализованы в участ­
ках, скрьггых для прямого наблюдения, поэтому методы
оценки биологического результата лечения ограни­
чены наблюдением за клиническими симптомами
и признаками, в том числе с помощью рентгенографии
и микробиологических исследований биоптатов пери-
апикальных тканей. Поскольку клинические симптомы
встречаются редко, а биоптаты периапикальных тканей
тяжело получить, для выявления патологических изме­
нений широко используют рентгенографию.
Оценка результатов эндодонтической терапии
традиционно основана на данных рентгенографии.
Strindberg в 1956 г. опубликовал результаты исследова­
ния, оказавшего большое влияние на все последующие
работы в этом направлении [68]. Он предложил систе­
му критериев, основанных на отсутствии или наличии
рентгенографических разрежений вокруг верхушки
корня причинного зуба. В основном Strindberg считал,
что периапикальное разрежение, диагностированное
в конце предполагаемого периода заживления, нужно
считать признаком «неудачи» биологического лечения.
Хотя Strindberg обнаружил, что полного периапикально­
го заживления иногда не происходит даже через 10 лет
после лечения, он рекомендовал 4-летний контрольный
период в качестве «временного буфера» для установле­
ния заключительного диагноза. Методика обеспечила
возможность провести границу между здоровьем и пато­
логией. С тех пор её широко использовали как инстру­
мент для оценки общего результата эндодонтического
лечения, а также для исследования факторов, способных
влиять на послеоперационное заживление (рис. 18.1).
Более детализированную систему для рентгенографи­
ческой диагностики периапикальных тканей предложили
Orstavik и соавт. в 1986 г. [47]. Основываясь на исследова­
нии Brynolf [11], в котором сравнивались гистологические
и рентгенографические результаты исследования биопта­
тов периапикальных тканей, была разработана пятисту­
пенчатая система оценки. Оценка предназначена для обо­
значения прогрессирования патологии: от нормальных
периапикальных структур (оценка 1) до тяжёлого апи­
кального периодонтита с признаками обострения (оцен­
ка 5). В последние годы часто используют так называемый
периапикальный индекс (ПАИ) в качестве альтернативы
классификации Strindberg.
Исследования, оценивающие результат эндодонти­
ческого лечения, часто проводят как так называемые
контрольные исследования. В этих исследованиях
группу пациентов подвергают лечению, клиническо­
му и рентгенологическому контролю в течение опре­
делённого промежутка времени. В идеале такие иссле­
дования нужно проводить проспективно, а изучаемые
факторы следует рандомизировать, но по этическим
и практическим причинам чаще используют ретро­
спективный (изучение имеющихся документов и про­
токолов) нерандомизированный подход. Однако эта
научная стратегия может оказывать негативное влия­
ние на полученные данные и снижать достоверность
полученных результатов.
За многие годы собрана статистика большого количе­
ства контролируемых исследований. Накоплению инфор­
мации препятствует неоднозначность таких факторов, как
выбор случая, размер образцов, методика лечения, сроки
повторных осмотров, продолжительность наблюдения
и интерпретация данных рентгенографии. Независимо
от таких ограничений, результаты исследований ясно
демонстрируют, что эндодонтическое лечение может быть
очень успешной процедурой. При отсутствии апикаль­
ного периодонтита (независимо от того, жизнеспособна
пульпа или некротизирована) лечат lege artis, благоприят­
ного итога можно ожидать более чем в 95% случаев. Когда
лечение «терпит неудачу», то есть развивается периапи­
кальное воспаление, это чаще всего вызвано микроорга­
низмами, контаминирующими корневой канал во время
вмешательства или после него через дефектные участки
реставраций и искусственных коронок.

Рис. 18.1. Оценка результата лечения согласно Strindberg [68]. (а) Контроль первого нижнего моляра через 4 года после вмешательства. У паци­
ента нет клинических симптомов, на рентгенограмме патология также отсутствует. Случай классифицирован как «успех». (Ь) Этот зуб лечили 5 лет
назад по поводу апикального периодонтита. Периапикальное поражение уменьшилось, но всё ещё визуализируется но рентгенограмме. Случай
классифицирован как «неудача».
По сравнению с жизнеспособной пульпой зубы
с некротизированной пульпой и апикальным периодон­
титом имеют меньшую вероятность излечения. В таких
случаях микроорганизмы присутствуют изначально,
поэтому вследствие сложности анатомии системы корне­
вого канала существует вероятность наличия остаточных
микроорганизмов. Однако полная очистка, медикамен­
тозная обработка и обтурация канала приводят к зажив­
лению периапикального дефекта в 80-85% случаев.
Факторы, влияющие на результат лечения
Несмотря на обычный спех эндодонтического лечения,
в некоторых случаях результат бывает неудачным.
Задача клинициста состоит в минимизации вероятно­
сти такого исхода, поэтому знание различных факто­
ров, которые будут влиять на результат лечения, имеет
большое значение. Такие прогностические факторы
могут быть выявлены перед эндодонтическим лече­
нием (предоперационные факторы) или связаны с самим
лечением (операционные факторы). Кроме того/нюансы
послеоперационного состояния могут оказать влияние на
долгосрочный результат (см. «Фундаментальные аспек­
ты 18.1» и «Ключевые источники литературы 18.1»),
Предоперационные факторы
В большинстве исследований не было продемонстри­
ровано влияния на результат лечения общих факторов,
таких как возраст, пол и общее состояние здоровья.
Когда рассматривали местные факторы, некоторые
исследователи отметили, что определённые зубы, каза­
лось, были более благоприятными в отношении про­
Принятие решений в эндодонтической практике 335
ФУНДАМЕНТАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ 18.1
Факторы, влияющие на результат лечения
Предоперационные факторы
• Апикальный периодонтит
Факторы вмешательства
• Степень механической обработки канала.
Качество силера.
• Врачебная ошибка
Послеоперационные факторы
• Коронарное микроподтекание.
Препарирование для фиксации культевой вкладки или штифта
гноза, чем другие, но систематизировать структуру
связи исследование-зуб не удалось. Единственный
предоперационный фактор, который, как оказалось,
значительно влияет на результат лечения, - диагно­
стированный апикальный периодонтит. Результаты
исследований демонстрируют снижение показателя
заживления на 10-25% при наличии рентгенологиче­
ских признаков заболеваний периодонта.
Тактические факторы
Один из главных прогностических факторов при
препарировании - расширение корневого канала
в апикальном участке. Идеальная обработка должна
заканчиваться констрикцией, обычно не доходящей на
1-2 мм до верхушки корня. Sjogren и соавт. [65] устано­
вили, что здоровое состояние периапикальных тканей
восстанавливалось в 94% случаев при препарировании
и обтурации канала в пределах 0-2 мм до рентгеноло-
336 Диагностическая ценность и принятие клинических решений

КЛЮЧЕВЫЕ ИСТОЧНИКИ ЛИТЕРАТУРЫ 18.1

Зависимость результатов лечения пульпы
от определённых факторов

В хрестоматийных тезисах, изданных в 1956 г., Strindberg [68]

опубликовал аналитическое исследование результатов эндо-
донтического лечения, основанных на рентгенологических
и клинических послеоперационных обследованиях. Материал
исследования состоял из 254 пациентов с 529 зубами и 775 кор­
нями, которые лечил автор в течение 6 лет. Корневые каналы
были обработаны при помощи К- и Hedstrom-файлов. При жиз­
неспособной пульпе лечение в основном происходило за два
посещения. Когда использовали девитализирующее средство
(мышьяк или пасту параформальдегида), время лечения увели­
чивалось до трёх посещений. Зубы с нежизнеспособной пульпой
часто лечились за четыре посещения или более. Используемые
для эндодонтии медикаменты сильно различались. В витальных
случаях обычно использовали 5% раствор хлорамина. В деви-
тальных случаях предпочитали чередование медикаментов
(например, трикрезол-формалин, йодные растворы, гвоздичное Рис. 18.2. Негативное влияние чрезмерной обработки. Повторная обработка через апи
масло, креозот) для препятствования образования устойчивости кальное отверстие приведёт к образованию «каплеобразного» пространства и будет пре­
бактерий к какому-либо веществу. Каналы были обтурирова- пятствовать качественной герметизации.
ны гуттаперчей, Alytit или 8% раствором смолы в хлороформе
в качестве связующего вещества. Хотя методологию лечения
Strindberg следует расценивать как достаточно устаревшую, его гической верхушки корня. С другой стороны, более
научный подход всё же достоин одобрения. близкое расположение обтурационного материала обе­
Контроль проводили в течение периода от 6 мес до 10 лет. спечило излечение лишь в 68% случаев.
Результаты лечения каждого отдельного корня оценивали по
Чрезмерной обработки корневого канала следует
данным рентгенографических обследований как «успех», когда
избегать. При выведении инструмента за апикаль­
контуры, ширина и структура периодонтального края были нор
ное отверстие происходит смещение фрагментов
мольными, периодонтальные контуры были расширены главным
образом вокруг выведенного обтурационного материала, и как
инфицированного дентина в периапикальные ткани.
«неудачу» при неизменности объёма очага перирадикулярной Присоединённые к частицам дентина микроорганиз­
радиопрозрачности, его увеличении или образовании нового очага. мы ограждены от защитных механизмов организма-
При контрольных исследованиях в течение 4 лет Strindberg хозяина и поэтому могут выжить и ослабить потенци­
обнаружил, что 95% случаев без начальной рентгенопрозрачно- ал заживления [76]. Что ещё более важно, повторная
сти и 71% с начальной рентгенопрозрачностью могли быть клас­ чрезмерная обработка может увеличить апикальное
сифицированы как «успех». Если период увеличивался более отверстие и изменить его оригинальную анатомию.
4-летнего, показатель заживления достигал 85%. Следовательно, препарированный корневой канал
Главная идея Strindberg состояла в изучении воздействия опре
потеряет свою устойчивую апикальную форму, что
делённых факторов на периапикальное заживление. Он обнару­
часто приводит к выведению материала за апикальное
жил, что такие факторы, как возраст, общее состояние здоровья,
отверстие в комбинации с неадекватной апикальной
количество лечебных обтураций между приёмами, внезапное
обострение во время лечения и материал обтурации, не оказыва­
герметизацией канала (рис. 18.2).
ли значительного влияния на терапевтический результат. Среди Обнаружено, что выведение обтурационного мате­
статистически значимых факторов он указал околокорневой ста­ риала связано со сниженным показателем заживления
тус, количество корней, препарирование канала и тип обтурации. зубов с апикальным периодонтитом. Длительное пора­
Заживление реже происходило при начальном периапикальном жение, вероятно, вызвано не столько самим материалом
разрежении. Успешные вмешательства чаще выполняли на зубах (ткани толерантны к гуттаперче), сколько микроорганиз­
с тремя корнями, чем с двумя, которые, в свою очередь, показа­ мами, находившимися внутри канала. Многочисленные
ли лучшие результаты, чем зубы с одним корнем. При механиче­ исследования доказали значение качества герметизации
ском расширении апикальной части Н-файлом на 1 размер больше
при обтурации. Неадекватный апикальный силер позво­
изначального регистрировали более высокий уровень успеха, чем
лит тканевым жидкостям просачиваться в корневой
при использовании более широких инструментов. Обнаруживали
канал и снабжать микроорганизмы субстратом, а также
негативные влияния, если каналы были механически обработаны
до или за рентгенологической верхушкой корня, при недостаточ­
даст возможность бактериальным продуктам проникать
ной адаптации обтурационного материала к стенкам канала или в периапикальные ткани. С другой стороны, отсутствие
вытеснении материала за апикальное отверстие. герметичности коронарной реставрации может обе­

спечить микроорганизмам полости рта путь для про­
никновения и развитая послеоперационной инфекции
корневого канала, вызывающей «позднее» или продол­
жительное периапикальное воспаление.
Если накопятся негативные прогностические фак­
торы, то шанс на успех значительно снизится [19].
К примеру, если при апикальном периодонтите про­
вести чрезмерную механическую обработку и обтура-
цию с неудачным сил ером, вероятность заживления
будет низкой. В эпидемиологическом исследовании
Bergenholtz и соавт. [8] обнаружили, что 55% случаев
с выведением материала за апикальное отверстие и при­
менением неадекватных силеров было связано с периа-
пикальным разрежением. С другой стороны, при лока­
лизации адекватно установленного обтурационного
материала в пределах 2 мм от верхушки корня только
12% продемонстрировали периапикальное разрежение.
Тактические ошибки, такие как перфорации, поломка
инструментов и формирование уступов, не будут непо­
средственно препятствовать периапикальному заживле­
нию. Однако прогноз лечения ухудшается, если ослож­
нение затрудняет обработку инфицированного канала.
Послеоперационные факторы
Данные из недавних исследований указывают, что каче­
ство реставрации зуба способно повлиять на результат
эндодонтического лечения [52]. Микроорганизмы спо­
собны проникнуть через дефектные края и колонизиро­
вать плохо герметизированный корневой канал [60] (рис.
18.3). Кроме того, микроподтекание слюны может рас­
творить силер и вызвать реинфицирование [63]. Однако
при условии правильной обработки и обтурации кор-
Рис. 18.3. В первом левом верхнем премоляре острое периапикальное поражение раз­
вилось через ] год после установки штифта и коронки. Герметизация недостаточна, позтому
микроорганизмы проникли в корневые каналы вследствие микроподтекания или во время
изготовления реставрации.
Принятие решений в эндодонтической практике 337
невого канала проблема коронарного микроподтекания
может не иметь большой клинической значимости [58].
Установка штифта в корневой канал не влияет на
результат эндодонтического лечения per se. Однако пре­
парирование ложемента под штифт может нарушить
герметичность обтурации, адаптацию материала к стен­
кам канала или оставить слишком малый объём гутта­
перчи. Исследования показали, что в апикальной части
канала должно остаться не менее 3 мм материала [35].
Распространённость эндодонтических
«неудач»
Исследование технического качества и результата эндо­
донтического лечения на уровне численности популя­
ции обладает давней традицией в Скандинавских стра­
нах. Исследователи сообщили об относительно частой
дефектности обтураций. Соответственно есть данные,
что в 25-35% случаев после эндодонтического лечения
выявляют периапикальные разрежения [8, 17, 21, 50].
О подобных фактах в течение последних лет сообщали
исследователи из других областей Европы и Северной
Америки, а также Азии [12,14,15, 26, 39, 61, 62, 74] (см.
также главу 17). Наиболее часто используемый тип
исследований, перекрёстное анкетирование, не раскры­
вает динамику периапикальных реакций и поэтому не
предоставляет прямую информацию о частоте «неудав-
шихся» вмешательств. Однако в своем исследовании
Petersson и соавт. [48] обнаружили почти равное коли­
чество случаев заживления и развития периапикаль­
ных разрежений в группе, контролируемой в течение
11 лет. Очевидно, существует противоречие между тем,
что возможно при эндодонтическом лечении (успех
в 85-90% случаев) и что фактически получается (60-70%
успеха). Важная задача профессионала состоит в том,
чтобы попытаться уменьшить этот разброс.
В настоящее время количество потенциальных слу­
чаев повторного лечения огромно; в Швеции (9 млн
жителей) его оценивают приблизительно в 2,5 млн.
Однако было обнаружено, что отношение к клиниче­
ской тактике в таких ситуациях существенно варьирует
среди клинических врачей [5, 25,49, 54, 55, 66].
Вариации тактик лечения
периапикальных поражений зубов,
ранее подвергшихся эндодонтическому
вмешательству
Разница в лечебной тактике отмечена достаточно давно,
в начале XX столетия. В классическом исследовании [4]
100011-летних школьников в Нью-Йорке было обнаруже­
338 Диагностическая ценность и принятие клинических решений

но, что 650 детей перенесли тонзиллэктомию. Оставшиеся

350 детей были направлены на консультацию. В общей КЛЮЧЕВЫЕ ИСТОЧНИКИ ЛИТЕРАТУРЫ 18.2

сложности 158 детей были отобраны для тонзиллэк- Варианты в решении эндодонтических «неудач»

томии. Отклонённые (182 человека) были направлены

к другой группе врачей, в результате 88 из них предложи­
Reit и Grondahl [54] представили 35 членам правления
ли тонзиллэктомию. После этого оставшиеся дети были
Общественной стоматологической организации здравоохране­
исследованы третьей группой врачей, остались только
ния Швеции 33 эндодонтически обработанных зуба, демонстри­
65 детей, которым не предложили тонзиллэктомию. На рующих периапикальные разрежения различных размеров.
этом этапе исследование было прервано из-за нехватки Случаи были проиллюстрированы рентгенограммами и одинако­
врачей для консультирования. Этот отчёт побудил иссле­ вой историей заболевания: «Данный пациент в возрасте 45 лет
дователей оспорить рациональность проведения мно­ имеет хорошее общее состояние здоровья. Клинических прояв­
жества медицинских (и стоматологических) процедур. лений симптомов заболеваний полости рта и зубов не выявлено.

Обеспокоенный результатами этих исследований Eddy
[18] заключил следующее:
«Неопределённость вкрадывается в медицинскую
практику через каждую щель. Определяет ли врач тип
заболевания, устанавливает диагноз, выбирает методи­
ку, наблюдает за результатами, оценивает вероятности,
отдаёт чему-либо предпочтение или объединяет всё
это, он идёт по очень скользкой почве. Очень нелегко
как неспециалисту, так и доктору правильно оценить,
насколько сложны эти задачи, как плохо мы их пони­
маем и насколько легко честным людям прийти к раз­
Рентгенограммы выполнены при плановом осмотре. С момента
обтурации корневых каналов прошло более 4 лет. Это ваш пер
вый осмотр пациента, у которого нет никаких других стоматоло­
гических заболеваний, и дальнейшее стоматологическое лечение
не запланировано». В каждом случае клиницисты выбирали
из пяти возможных вариантов: терапия не показана, контроль
в течение 12 мес, консервативное повторное лечение, хирурги­
ческое повторное лечение или удаление зуба.
На иллюстрации каждая полоса представляет один клиниче
ский случай. Ни в одном случае все эксперты не выбрали одина­
ковый вариант. В отношении 8 зубов были предложены все пять
вариантов, в 15 случаях — четыре альтернативы. Количество

личным заключениям». зубов, выбранных для лечения (хирургическое, консервативное

Большой разброс мнений клиницистов, предлагаю­ повторное лечение или удаление), по мнению разных экспертов,
составило от 7 до 26.
щих первичное или повторное эндодонтическое лече­ Лечение не показано Лечение
ние, впервые продемонстрировали Smith и соавт. [66]. щ Консервативное
повторное лечение
Несколько отчётов подтвердили, что простая диагно­
|—| Периапикальная
стика персистирующего периапикального разрежения хирургия

в эндодонтически обработанном зубе среди клиници­ П Удаление

стов не заканчивается одинаковыми предложениями
повторного лечения [48, 49, 54] (см. «Ключевые источни­
ки литературы 18.2»). Так, Reit и Grondahl [55] обнаружи­
ли, что только 39% персистирующих периапикальных
поражений, диагностированных практикующими вра­
чами, сопровождались решением о повторном лечении.
Клинические сложности с принятием решения при­
влекли междисциплинарное внимание. Помощь пред­
ложили работники здравоохранения, философы, пси­
хологи и экономисты [16]. Можно идентифицировать
две основных области исследования и размышления:
описательную и директивную. Описательные проек­
ты стремятся отобразить и объяснить, как клиницисты ческих, или интуитивных, аспектах клинической прак-
рассуждают и принимают решения. Директивные (или тики [51 ]. В традициях «анализа оценки» исследователи
нормативные) проекты сосредоточены на том, как сле­ попытались идентифицировать информацию или
дует принимать решения. «раздражители», используемые на сознательном или
бессознательном уровне, которые влияют на политику
принятия решения человека. Этот подход был при­
Принятие клинического решения: менён в нескольких областях [10], включая решение об
описательные проекты удалении зуба мудрости [29]. В ряде новаторских работ
Kahneman и соавт. [28] исследовали утверждение о том,
что для принятия решения люди чаще всего полагают­
В исследованиях клинического суждения было пред­ ся на небольшое количество эвристических принципов.
ложено и использовано несколько моделей [16]. Были предприняты попытки объяснить наблюдаемое
Некоторые исследователи сосредоточились на артисти­ варьирование в подходах к эндодонтическому лечению

периапикальных поражений зубов. Поскольку несколь­
ко исследований продемонстрировало, что существует
большое межличностное варьирование в рентгеногра­
фической интерпретации состояния периапикальной
области (см. главу 14), возникло предположение, что
разницу в решениях о повторном лечении можно рас­
ценивать как функцию диагностического варьирования.
Однако исследования стоматологов общей практики не
поддержали эту идею [55]. Было исследовано влияние
различных компонентов, включая оценку риска [56],
клинический контекст [5, 66], когнитивные факторы
[56] и полные планы стоматологического лечения [49].
Однако сложность и разнообразие факторов, присут­
ствующих в каждом исследовании, усложнили интер­
претацию результатов. Kvist и Reit предложили модель
для объяснения тактики врача при повторном лечении
[33, 34, 57]. В «концепции практики» (см. «Передовые
аспекты 18.1») описано, что стоматологам следует пони­
мать периапикальные повреждения различных разме­
ров как различные стадии заболевания на непрерывной
«шкале здоровья», основываясь на их рентгенографи­
ческом проявлении. Тогда как межличностные вариа­
ции выбора метода лечения нужно рассматривать как
результат применения «точки отсечения» при назначе­
нии повторного вмешательства.
Kvist и соавт. [30] исследовали эндодонтические кон­
цепции повторного лечения на примере 157 стоматоло­
ПЕРЕДОВЫЕ АСПЕКТЫ 18.1
Практическая концепция
Эта теория выдвигает гипотезу о том, что стоматологи представ
ляют периапикальное здоровье и заболевание не как ситуации
«или/или», а как состояния на непрерывной шкале. На этой шкале
большее поражение представляет собой более серьёзное состоя­
ние, чем меньшее поражение. Тогда различия в выборе тактики
между людьми, принимающими решения, можно расценивать
как человеческий фактор при выборе различных пороговых точек
на этой шкале для назначения повторного лечения. Размещение
пороговой точки зависит от значимости, но оно также находится
под влиянием таких факторов, как финансовые затраты, качество
силера и доступность корневого канала для лечения.
Личные ценности
- Высокая стоимость - Низкая стоимость
- Адекватный силер - Дефектный силер
- Трудный доступ - Свободный доступ
Повторное лечение Без повторного лечения
Очень слабое Пороговая точка Очень хорошее
здоровье здоровье
(Большое периапикальное (Нет периапикального
поражение) поражения)
Принятие решений в эндодонтической практике 339
гов общей практики из Швеции. В исследовании было
можно различить два основных типа стратегий, исполь­
зуемых практикующими врачами: (1) сосредоточенный
на поражении и (2) сосредоточенный на заболевании.
Первая группа включала три подгруппы. (1а) Простой
признак периапикального поражения, соответственно
подразумевающий повторное лечение, (lb) Признаки
поражения должны были достичь более высокого уров­
ня для назначения повторного лечения. (1с) Признаки
поражения были объединены с безболезненными фак­
торами, которые изменили заключительное решение
о повторном лечении (в соответствии с концепцией
практики). (2) Сосредоточиваясь на заболевании: пока
пациент не предъявлял жалоб или у него отсутствовали
клинические признаки периапикального поражения,
результат лечения был удовлетворительным. Среди
наблюдаемых стратегий была одна, взятая из концеп­
ции практики, которая привлекала большее количество
стоматологов. Ekerblom Rawski и соавт. [1] использовали
качественный подход и опросили 20 шведских эндодон-
тистов и 20 стоматологов общей практики. Они обнару­
жили, что эндодонтисты главным образом рассуждали
в рамках стратегии (1а), в то время как терапевты -
в соответствии с концепцией практики. Поясняющий
потенциал концепции практики был также поддержан
в исследовании принятия эндодонтического решения
о повторном лечении среди 172 студентов-стоматологов
в Саудовской Аравии [2].
Принятие решения о повторном
эндодонтическом лечении:
нормативный подход
Вероятно, наиболее высокоразвитая нормативная
модель принятия решения - «теория ожидаемой полез­
ности» (ТОП) [23]. Философское обоснование этой тео­
рии описано в классическом утилитаризме, тогда как её
применение в математике имеет более древние корни.
Появление современной ТОП связано с влиятельной
работой von Neumann и Morgenstern [45], которые
сделали некоторые психологические предположения
об избыточности утилитаризма. Теорию представили
в медицине Ledley и Lusted [37], а согласно понятию
«анализа клинического решения» более подробно обсу­
дили Lusted [38], Weinstein и Fineberg [75]. За прошлые
30 лет анализ клинического решения завоевал большее
внимание как в медицине в целом, так и в стоматологии
в частности [59].
Анализ клинического решения указывает, что про­
блема должна быть структурирована как «дерево реше­
ния», которое логически показывает доступные действия
и их возможные последствия. Тогда перечисленные
результаты оценивают согласно вероятностям и ценно­
340 Диагностическая ценность и принятие клинических решений
стям («полезности»). После этого вычисляют взвешен­
ную сумму (ожидаемую полезность) каждой стратегии
и выбирают действие с самой большой суммой.
Reit и Grondahl [54] предложили тактику лечения
периапикальных повреждений зубов, уже подвер­
гнутых эндодонтическому лечению, с точки зрения
анализа задачи принятия решений. Проблема была
структурирована графически [54], были созданы позд­
ние вероятности и ценности, вычислены «лучшие»
действия [53, 56]. Однако большие фрагменты важной
информации, необходимой для вычислений, очень
сомнительны, поэтому в существующем контексте
дерево решения можно использовать только как раци­
ональное основание для клинического обсуждения, без
явных вычислений.
Структура задачи принятия решений
Алгоритм структуры процесса принятия решений
представлен на рис. 18.4. Прежде чем фактически при­
нято решение о начале повторного лечения зуба с обту­
рированными каналами и апикальным периодонтитом,
нужно учесть, что существуют три основных клини­
ческих вопроса, на которые нужно ответить, и три
варианта выбора, который необходимо сделать. Когда
обнаружено периапикальное разрежение, клиницист
сначала должен решить, можно ожидать заживления
этого повреждения или нет. Если есть шанс на заживле­
ние, необходимо наблюдение за пациентом в течение
определённого количества времени. Если ясно, что
пациент не извлечёт пользы из дальнейшего наблю­
дения, то поднимается второй вопрос: необходимо
повторное лечение или нет? Выбор между принятием
ситуации такой, как она есть, и попыткой изменить её
к лучшему. Это самый трудный и сложный выбор, кото­
рый необходимо сделать, и простые ответы тут невоз­
можны. Если одобрено повторное лечение, появится
вопрос, какую клиническую тактику использовать. На
это решение будут влиять личные навыки, знание про­
гноза и оценка рентабельности.
Принятие решения о повторном эндодонтическом лечении
Решить сейчас
Лечение Без лечения
Нехирургическое Хирургическое Удаление
повторное повторное
лечение лечение
Рис. 18.4. Структура задачи принятия решения о повторном лечении.
Выбор 1: решить сейчас/ждать и наблюдать
Как упомянуто выше, эндодонтическое лечение зубов
с апикальным периодонтитом обладает хорошим про­
гнозом. Большинство известных случаев демонстрирует
полное периапикальное заживление в течение первых
2 лет после лечения корневого канала. С расширением
периода наблюдения частота заживления увеличивается:
сообщают, что лишь в единичных случаях не произошло
полного заживления через 10 лет после вмешательства
[68]. Однако большинство исследователей рекомендуют
отрезок времени продолжительностью 4 года после вме­
шательства, в течение которого выравнивается кривая
заживления. Таким образом, с клинической точки зре­
ния, в случае первичного лечения от апикального пери­
одонтита можно наблюдать за пациентом в течение 4 лет.
Если повреждение всё ещё сохраняется, следует сделать
выбор между выполнением дополнительного лечения
или принятием ситуации такой, какая она есть (рис. 18.5).
В результате микробной контаминации во время
эндодонтического лечения может развиться апикаль­
ный периодонтит, даже если не было предопера­
ционных признаков этого заболевания. Чаще всего
это осложнение можно обнаружить в течение 1 года
после первичного лечения [46]. «Поздние неудачи»
чаще всего происходят из-за коронарного микропод­
текания жидкости, содержащей микроорганизмы, что
обусловлено плохой герметизацией корневого канала.
Следовательно, новое периапикальное повреждение,
возникшее после эндодонтического лечения, обычно
расценивают как признак инфицирования корневого
канала. Самопроизвольного заживления в этом случае
не ожидают, поэтому увеличивать период наблюдения
нерационально. Врач должен решить вместе с пациен­
том, нужно ли проводить повторное лечение.
Рентгенографические признаки заживления (%)
Ждать и наблюдать
Пульпэктомия
Лечение корневого канала
Годы
Рис. 18.5. Динамика излечения периапикальных тканей после терапии в случае жизне­
способной и некротизированной пульпы.

Иногда вокруг апикальных участков зубов с обтури-
рованными каналами развиваются временные апикаль­
ные разрежения [68]. Периапикальные воспалительные
реакции с последующей резорбцией кости могут быть
вызваны реакцией на токсичные компоненты лекар­
ственных средств и обтурационных материалов. С тече­
нием времени токсичность обычно уменьшается, вос­
паление исчезает. Клинически эту возможность следует
рассматривать, если разрежение связано с выведением
материала за апикальное отверстие или выявлено в тече­
ние первых месяцев после лечения корневого канала.
Выбор 2: лечение/отсутствие лечения
Если нет шансов на заживление периапикального
поражения, при выборе повторного лечения нужно
рассмотреть несколько факторов. К примеру, какова
вероятность, что обнаруженное периапикальное разре­
жение - признак патологии? Каков общий и местный
риск при отсутствии лечебных мероприятий? Если
выполнено повторное лечение, каков риск осложне­
ний? Каково мнение пациента, какие у него предпо­
чтения? Следует ли рассмотреть какие-либо моральные
последствия? См. «Фундаментальные аспекты 18.2».
Решение о том, следует ли выполнять повторное
лечение, сложное, и каждый случай может быть пред­
метом непродуктивного избыточного размышления.
В ежедневной практике обычно можно добиться луч­
ших результатов, если соблюдать несколько простых
принципов (см. «Фундаментальные аспекты 18.3»).
ФУНДАМЕНТАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ 18.2
Лечить повторно или нет?
Факторы для рассмотрения
Вероятность патологии
Риск при отсутствии лечения
Риск повторного лечения
Личные предпочтения пациента
Этические принципы
ФУНДАМЕНТАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ 18.3
Основные принципы принятия решения о повторном лечении
Первый принцип
Следует повторно лечить периапикальное поражение в зубе с
обтурированными каналами, на заживление которого нет шансов.
Второй принцип
Если первый принцип не удалось воплотить в жизнь, следует
опираться на мнение пациента, риск повторного лечения или
объём денежных затрат на повторное лечение.
Принятие решений в эндодонтической практике 341
Предполагается, что можно достичь лучших резуль­
татов, если первое предложение стоматолога паци­
енту - выполнение эндодонтического повторного
лечения. Персистирующее поражение - результат
инфицирования корневого канала, и для пациента
выгоднее устранить этот процесс. Для «бескомпромисс­
ного» пациента общая опасность для здоровья, вероят­
но, низка, поэтому следует избегать ложноположитель­
ных диагнозов. Не существует каких-либо однозначных
научных данных для дифференцировки степени пери-
апикальной патологии.
Этот первый принцип в «Фундаментальных аспек­
тах 18.3» является весьма догматичным и не оставляет
места для размышлений: если предложено повторное
лечение и оно принято, то не нужны какие-либо опре­
делённые аргументы. Однако если диагностировано
персистирующее поражение, а повторное лечение не
выбрано, следует выдвинуть определённые аргументы.
Они представлены в виде второго принципа.
Уважение личного мнения пациента подразумевает,
что пациент хорошо проинформирован о ситуации, но
не желает повторного лечения. Отношение к периапи-
кальной патологии у пациентов разное, поэтому следу­
ет учитывать субъективные и личные ценности, влияю­
щие на принятие решений.
С индивидуальной точки зрения потенциальный
риск, связанный с повторным лечением (например,
перелом корня после удаления штифта или повреж­
дение нерва в результате периапикальной хирургии),
можно считать слишком высоким. Нужно сравнить объ­
ективную оценку риска (вероятность того, что произой­
дёт конкретный случай) и субъективную оценку выго­
ды от повторного лечения. При рассмотрении затрат
пациента па повторное лечение (оплата лечения, лекар­
ственных средств, потеря заработка, страдания) соотно­
шение затраты/выгода может быть слишком низким,
чтобы принимать его во внимание.
Вероятность заболевания
Биоптаты, взятые из периапикальных областей с раз­
режением, продемонстрировали наличие патологически
измененной ткани (гранулёмы, кисты) приблизительно
в 95% исследованных случаев [9,67]. Было убедительно про­
демонстрировано, что эти реакции главным образом вызва­
ны наличием микробных раздражителей или в корневом
канале [36,40,43,70], или в периапикальной ткани [69, 73].
Риск при отсутствии лечения
Риск отсутствия лечения зуба с хронической периапи­
кальной патологией изучен плохо. Инфицированный
корневой канал как потенциальная угроза общему состо­
342 Диагностическая ценность и принятие клинических решений

янию здоровья уже освещён нами подробно. Эту тему гистрированы существенные межличностные различия
обсуждают с тех пор, как Hunter в 1901 г. предположил, в оценке бессимптомных периапикальных поражений
что микроорганизмы из полости рта могут распростра­ в зубах с обтурированными каналами. Обнаружено, что
ниться по всему организму и вызывать инфицирование на субъективном уровне некоторые люди намного больше
в других областях. В настоящее время доказательная база ценят эндодонтическое повторное лечение, чем другие.
слаба, но предполагают, что есть связь между хрониче­
скими периапикальными заболеваниями и ишемиче­
ской болезнью сердца [13, 27]. Этические принципы
С местной точки зрения, Eriksen [20] оценил, что
вероятность возможных обострений за год составляет Этические размышления - фундаментальный компо­
менее 5%. Состав внутриканальной микробной флоры нент принятия медицинского решения. Утилитарная
зуба с обтурированными каналами, как правило, отли­ идея, что последствия и только последствия действия
чается от микробной флоры некротизированной пуль­ определяют его моральную ценность, была централь­
пы. Неизвестно, влияет ли это различие на риск.
ПЕРЕДОВЫЕ АСПЕКТЫ 18.2
Стандартный риск
Риск повторного лечения
Состояние здоровья «х»
Клинические вмешательства могут повредить зуб или
окружающие ткани. Чтобы провести повторное вмеша­
Состояние здоровья «у»
тельство, часто приходится удалять коронки или штиф­
Очень хорошее здоровье
ты, что связано с риском ослабления структуры зуба
и образованием фрактур. Хирургическое повторное
Состояние здоровья «z»
лечение может, например, привести к повреждению Смерть
нижнечелюстного нерва или видимому сокращению
краевой десны. Эти опасности должны быть разъясне­
ны пациенту, включены в процесс принятия решения Пациенту предлагают выбор между двумя альтернативными
и учтены перед началом повторного лечения. направлениями вмешательства. Доступные варианты долж­
ны обеспечить пребывание в состоянии здоровья, описанном
в сценарии (состояние здоровья «х»), или необходимость идти
на «риск». Риск чаще всего подразумевает какое либо лече­
Личные предпочтения
ние, например хирургическое вмешательство, которое может
привести к восстановлению здоровья (состояние здоровья «у»),
Личные ценности влияют на процесс принятия реше­
но также содержит риск, и пациент может умереть (состояние
ний. Как было упомянуто выше, при одинаковой
здоровья «z»). Вероятность (р) достижения лучшего результата
информации и схожих диагностических результатах в отношении риска систематически варьирует, пока пациент не
пациенты (и доктора) не выбирают одинаковую кли­ безразличен: продолжать ему оставаться в состоянии здоровья
ническую тактику при определённом заболевании. Так, х или пойти на риск. В этой ситуации значение или «полезность»
некоторые пациенты будут настаивать на излечении от двух альтернативных действий — одно и то же. Это означает,
пер и апикального воспаления в зубе с обтурированны­ что полезность состояния здоровья х (Ух) равно относительной
ми каналами, в то время как другие откажутся. сумме полезностей состояния у (Uy) и состояния z (l/z). В виде

Понятие «ценности» многомерно, но разумно пред­ формулы это выражается следующим образом:
Ux = [p)(Uy) + (1 — p)(Uz).
положить, что существует тесная связь между ценно­
Если отличному здоровью присвоить показатель 1, а смерти -
стями человека и его мнением о ценности. Есть пред­
показатель 0, то Ux = [р) (1) + (1 — р) (0), то есть Ux = р.
положение, что можно распознать ценности после
Пример облегчит понимание этого метода. Предположите,
оценки предпочтений [23, 45]. Это означает, что при что вы ослепли и не могли видеть в течение нескольких лет.
столкновении с выбором ценности человека отражают­ Новый предложенный вам хирургический метод считают очень
ся в его предпочтительном поведении. Для измерения многообещающим. Проблема состоит в том, что есть рискле-
предпочтения используют различные шкалы оценки тального исхода в результате хирургического вмешательства.
или технику так называемого стандартного риска (см. При стандартном риске шанс выживания или риск смерти раз­
«Передовые аспекты 18.2») [71, 72]. личаются для определения частоты, когда вам безразличны

Reit и Kvist [57] преобразовали стандартную методи­ состояние слепоты и излечение. Если использовать вышеуказан­

ку оценки риска для использования в эндодонтическом ную формулу у человека, безразличного при 10% риске смерти,
значение того, чтобы оставаться слепым, составит 0,90 на шкале
повторном лечении и исследовали субъективную цен­
от 1 до 0. Другой человек, возможно, будет безразличным при
ность периапикального здоровья и заболевания среди
лишь 1 % риске смерти, тогда значение полезности составит 0,99.
студентов-стоматологов и эндодонтистов [33]. Были заре­
 Принятие решений в эндодонтической практике 343

ным философским принципом в западной морали, но
это всё ещё спорно. Традиционно у стоматологов и вра­
чей общей практики был патернализм в клинической
практике. Однако сегодня учёт пожеланий пациента
расценивают как первичный этический принцип, под­
чёркивая важность ценностей пациента. Помимо уваже­
ния к пожеланиям пациента, в биомедицинской этике
часто подчёркивают такие принципы, как милосердие
(помощь пациенту), «не навреди» (непричинения вреда)
и принцип справедливости (6).
Выбор 3: нехирургическое и хирургическое
повторное лечение
Зуб с обтурированными каналами можно лечить
повторно, используя или ортоградный, или ретроград­
ный подход к каналу. При ортоградном, или нехирур­
гическом, повторном лечении осуществляют повторный
доступ к зубу через коронку, удаляют обтурационный
материал, канал ещё раз обрабатывают, прежде чем
повторно обтурировать (рис. 18.6). Основная цель
нехирургического повторного лечения состоит в унич­
тожении потенциальных внутриканальных микроорга­
низмов и создании условий для заживления периапи­
кальных тканей.
Альтернативно ортоградному доступу корневые
каналы можно лечить повторно ретроградным путём.
Хирургическое повторное лечение будет включать уда­
ление мягкотканного периапикального поражения,
резекцию верхушки корня и ретроградную обтура-
цию (рис. 18.7). Используя этот метод, не следует ожи­
дать полной элиминации внутриканальной микро­
флоры. При эффективной ретроградной обтурации,
скорее всего, произойдёт герметизация оставшихся
микроорганизмов в пределах корневого канала, благо­
даря чему их проникновение в периапикальные ткани
будет затруднено.
На выбор между ортоградным и ретроградным вме­
шательствами влияет несколько факторов. При выборе

Рис. 18.6. Нехирургическое повторное эндодонтическое лечение, (о) Первый нижний моляр эндодонтически обрабатывали вследствие пульпита. (Ь) Периапикальное разрежение разви
лось в мезиальном корне через 2 года после вмешательства, указывая на наличие внутриканальной инфекции, (с) Проведено повторное вмешательство с использованием антибактериальных
препаратов перед повторной обтурацией.

Рис. 18.7.Хирургическое эндодонтическое повторное лечение. После установки штифта и коронки в области второго верхнего премоляра развилась периапикальноя патология.
Проведена повторная обработка хирургическим путём с удалением мягкотканного поражения, апиюктомией, препарированием апикальной части конала ультразвуковыми инструментами
и ретроградной обтурацией SuperEBA.
344 Диагностическая ценность и принятие клинических решений

следует обратить пристальное внимание на аспекты био­

логического исхода, объём затрат и возможный риск. КЛЮЧЕВЫЕ ИСТОЧНИКИ ЛИТЕРАТУРЫ 18.3
Данные результатов нехирургического повтор­ Хирургические и консервативные методы повторного лечения
ного лечения чаще всего доступны как часть общих
Kvist и Reit [31, 32] рандомизировали 95 резцов и клыков, клас­
контрольных исследований [24]. Показатель успе­
сифицированных как «неудачи» согласно критериям Strindberg
ха, по данным этих исследований, колеблется между
[68], для хирургического или консервативного повторного лече­
56 и 88%. Именно к этой проблеме обратились всего
ния. Были рассмотрены три фактора рандомизации: размер
лишь несколько авторов. После 2 лет наблюдения
периапикального разрежения, локализация апикального отвер­
Bergenholtz и соавт. [7] обнаружили в проспективном стия и техническое качество обтурации. Клинические и рентгено­
исследовании полное исчезновение апикальных раз­ графические контрольные наблюдения были сделаны через 6,
режений в 48% случаев 234 повторно эндодонтически 12, 24 и 48 мес после операции. Чтобы получить идентичные
леченных зубов. Уменьшение размера разрежения рентгенограммы через последовательные интервалы времени,
отмечено в 30% случаев. После 5-летнего периода после­ был изготовлен оттиск зубной дуги пациента. К оттиску был при­

дующего наблюдения Sundqvist и соавт. [70] сообщи­ креплён модифицированный аппарат Эггена (позиционер для

ли о полном исчезновении разрежения в 74% случаев
54 повторно леченных зубов. Информации о резуль­
тате хирургического повторного лечения достаточно.
Успешно используют множество методов, а данные
о показателях успеха колеблются между 30 и 90% [24]. Во
всестороннем обзоре литературы Hepworth и Friedman
[24] попытались оценить уровень успеха повторного
лечения посредством взвешенного среднего вычисле­
ния и сообщили о 59 и 66% удач при хирургических
и нехирургических подходах соответственно.
Исследования результата лечения сосредоточивают­
рентгеновской плёнки. — Прим. ред.). Эксперты использовали
строгое определение периапикальной патологии. Спорные слу­
чаи сводили в отдельную группу.
Во время 12 месячного контроля статистически значимо более
высокий показатель заживления был обнаружен после хирур
гического (•) по сравнению с консервативным (■) повторным
лечением (*). На заключительном обследовании через 48 мес
не было зарегистрировано подобного различия между группами.
4 хирургически повторно леченных случая, классифицирован­
ные как излеченные, продемонстрировали рецидив апикального
разрежения или клинические симптомы в более позднем пери­
оде. В 1 зубе после проведённого нехирургического повторного

ся исключительно на результатах либо хирургических вмешательства периапикальное разрежение рецидивировало.

вмешательств, либо нехирургического лечения. Однако

Allen и соавт. [3] в ретроспективном анализе 633 случа­ Выздоровление(%)
ев, где использовали оба этих метода, не нашёл особой
разницы. Эти наблюдения были подтверждены в про­
спективном рандомизированном исследовании Kvist
и Reit [31] (см. «Ключевые источники литературы 18.3»),
которым не удалось показать какого-либо системного
различия в результатах хирургического и нехирургиче­
ского эндодонтического повторного лечения.
Научные данные не поддерживают понятие систем­
ного различия в потенциале заживления между хирур­
гическим и нехирургическим повторным лечением.
Однако изменит ли эту ситуацию быстрое развитие
технологий (например, никель-титановые инструмен­
ты, ротационные системы, хирургические микроскопы,

Время (мес)

Значительно больше пациентов сообщили о дискомфор­

те (боль, отёк) после хирургического повторного лечения, чем
ФУНДАМЕНТАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ 18.4 после применения консервативных методик. Анальгетики упо­
Факторы, связанные с клиническим случаем, влияющие требляли значительно чаще после хирургических вмешательств.

на выбор типа повторного лечения Пациенты сообщили о нетрудоспособности, главным образом

из-за отёка и изменения цвета кожи. Хирургическое повторное

Этиология поражения лечение имело тенденцию вызывать ббльшие косвенные затра

Доступ к корневому каналу ты, чем консервативное повторное лечение.

Финансовые затраты
Качество первоначального лечения
Положение зуба
* Личные умения

ультразвуковые ретроградные насадки, новые материа­
лы для ретроградной обтурации) - ещё неизвестно.
Поскольку доказательств систематизированных
предпочтений выбора вида повторного лечения не
существует, его следует основывать на индивидуаль­
ных факторах, связанных с конкретным клиническим
случаем (см. «Фундаментальные аспекты 18.4»).
Этиология поражения
В большинстве эндодонтических «неудач» периапи­
кальное разрежение вызвано внутриканальной инфек­
цией. Однако в некоторых случаях возбудитель может
быть найден в периапикальной ткани, что неизбежно
приведёт к хирургическому повторному лечению.
Обнаружено, что бактерии, такие как Actinomyces israelii
и Propionibacterium propionicum, могут преобладать вне
корневого канала [22, 64]. Выявляли и другие штаммы
[69, 73], но распространённость внекорневых микроор­
ганизмов при хроническом апикальном периодонтите
спорна (см. также главы 6 и 7).
Периапикальные поражения в эндодонтически
леченных зубах могут быть связаны с немикробными
агентами - реакции на обтурационный материал как
инородное тело [42] и развитие апикальных кист. Как
описано в главе 7, апикальные кисты классифициру­
ют как кисетные и истинные. Кисетная киста, сооб­
щающаяся с просветом канала, выстлана эпителием
и, скорее всего, элиминируется после обычного эндо-
донтического лечения [41]. Полость истинной кисты
полностью окружена эпителиальной выстилкой,
которая может обусловить независимость динамики
развития кисты от любых мер, связанных с эпдодон-
тическим вмешательством. Таким образом, традици­
онно предполагали, что истинные кисты для зажив­
ления нужно иссекать хирургическим путём. Всё же
клинически невозможно дифференцировать различ­
ные проявления периапикальных воспалительных
реакций. Точных данных для дифференцировки не
существует, но, вероятно, кисты больше распростра­
нены среди объёмных поражений [44].
Доступ к корневому каналу
Эндодонтически обработанные зубы обычно реставри­
руют. Чтобы в очередной раз проникнуть в корневой
канал для повторного лечения, в некоторых случаях
необходимо удаление штифтов, вкладок, а также обе­
спечение доступа через искусственную коронку. Такие
вмешательства увеличивают денежные затраты, риск
разрушения коронок и переломов корня. По этой при­
чине чем сложнее конструкция реставрации, тем более
привлекателен выбор хирургического вмешательства.
Принятие решений в зндодонтической практике 345
Качество первичного лечения
Существует чёткая корреляция между качеством (тех­
ническим качеством обтурации) и результатом лече­
ния. При канале с плохой герметичностью, в том числе
с апикальными и латеральными пустотами, в первую
очередь следует выбирать нехирургическое повтор­
ное лечение. Однако если шансы улучшить качество
обтурации низки, нужно рассмотреть хирургические
методики.
Поуюжение зуба
Отсутствие адекватного доступа может стать противо­
показанием для хирургического повторного лечения.
Близость сосудисто-нервных пучков или наличие тол­
стой альвеолярной кости способно сильно затруднить
возможность резекции, обработки и герметизации
апикальной части корня.
Личные навыки
Хирургические и нехирургические методики повтор­
ного лечения часто бывают технически сложными,
а результаты, которых можно достичь, во многом зави­
сят от личных навыков стоматолога. По этой причине
в некоторых случаях имеет смысл направлять больных
со сложными случаями к узкому специалисту или более
опытному коллеге.
Заключительные замечания
Проведение повторного эндодонтического вмешатель­
ства в каждом конкретном случае - сложное решение,
зависящее от множества факторов. Для клинициста
важно оценить микробиологические и патологические
аспекты незаживающих периапикальных поражений,
а также технический потенциал и сложности в решении
этой задачи. Важно отметить, что, помимо профессио­
нальных знаний и навыков, заключительное принятие
решения всегда бывает правом информированного
пациента. Помните о том, что пациент решает, какие
симптомы терпимы, какие экономические затраты при­
емлемы и когда стоит рисковать.
Список литературы
1. Ekerblom Rawski A., Brehmer В., Knutsson К., Petersson К.,
Reit С., Rohlin М. The major factors that influence endodon­
tic retreatment decisions//Swed. Dent. J. - 2003. - Vol. 27. -
P. 23-29.
346 Диагностическая ценность и принятие клинических решений
2. Al-Ali К., Marghalani Н., Al-Yahya, Omar R. An assessment
of endodontic retreatment decision-making in an educational
setting//Int. Endod. J. - 2005. - Vol. 38. - P. 470-476.
3. Allen R. K., Newton C. W., Beoen С. E. A statistical analysis of
surgical and nonsurgical retreatment cases//J. Endod. - 1989. -
Vol. 15. - P. 261-266.
4. American Child Health Association. Physical Defects: The
Pathway to Correction. - American Child Health Association,
1934. - P. 80-96.
5. Aryanpour S., van Niewenhuysen J.-P., D'Hoore W. Endodontic
retreatment decisions//lnt. Endod. J. - 2000. - Vol. 33. -
P. 208-218.
6. Beauchamp T. L., Childress F. F. Principles of Biomedical
Ethics. - New York: Oxford University Press, 1984.
Наиболее важный источник с точки зрения биомеди­
цинской этики. Авторы предлагают детальный обзор теорий 25.
и методов, а также останавливаются на четырёх группах базо­
вых принципов - личных предпочтениях пациента, милосер­
дии, справедливости и непричинении вреда. 26.
7. Bergenholtz G.( Lekholm U., Milthon R., Heden G.,
Odesjo B., Engstrom B. Retreatment of endodontic fill-
ings//Scand. J. Dent. Res. - 1979. - Vol. 87. - P. 217-224.
8. Bergenholtz G., Malmcrona E., Milthon R. Rontgenologisk
bedomning av rotfyllningens kvalitet stalld i relation till
forekomst av periapikala destruktioner (Summary
English)//Tandlakartidningen. - 1973. - Vol. 65. - P. 269-279.
9. Bhaskar S. N. Periapical lesions, types, incidence, and clinical
features//Oral Surg. - 1966. - Vol. 21. - P. 657-671.
10. Brehmer B., Joyce C. R. B. Human Judgement. The SJT View. -
Amsterdam: Elsevier Science Publishers, 1988.
11. Brynolf 1. A histological and roentgenological study of the
periapical region of human upper incisors//Odontol. Revy. -
1967. - Vol. 18. -Suppl. 11.
12. Buckley М., Spengberg L. S. The prevalence and technical
quality of endodontic treatment in an American subpopula­
tion/ /Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. Oral Radiol. Endod. -
1995. - Vol. 79. - P. 92-100.
13. Caplan D. J., Cai J., Yin G., White B. A. Root canal filled versus
non-root canal filled teeth: a retrospective comparison of survival
times//J. Public Health Dent. - 2005. - Vol. 65. - P. 90-96.
14. De Cleen M. J. H., Schuurs A. H. B., Wesselink P. R., Wu
M.-K. Periapical status and prevalence of endodontic treat­
ment in an adult Dutch population//Int. Endod. J. - 1993. -
Vol. 26. - P. 112-119.
15. De Moor R. J. G., Hommez G. M. G., De Boever J. G.,
Delme К. I. М., Martens G. E. 1. Periapical health related to the
quality of root canal treatment in a Belgian population.//Int.
Endod. J. - 2000. - Vol. 33. - P. 113-120.
16. Dowie J., Elstein A. Professional Judgement. A Reader in
Clinical Decision Making. - Cambridge: Cambridge University
Press, 1988.
17. Eckerbom М., Andersson J.-E., Magnusson T. A longitudinal
study of changes in frequency and technical standard of end­
odontic treatment in a Swedish population//Endod. Dent.
Traumatol. - 1989. - Vol. 5. - P. 27-31.
18. Eddy D. M. Variations in physician practice: the role of uncer­
tainty/ /Health Aff. - 1984. - Vol. 5. - P. 74-89.
19. Engstrom B. Bacteriologic cultures in root canal therapy. -
Thesis, Umee, Sweden: University of Umee, 1964.
20. Eriksen H. Epidemiology of apical periodontitis. In: Essential
Endodontology/Orstavik D., Pitt Ford T. R. eds. - Oxford:
Blackwell Science, 1998.
21. Eriksen H., Bjertness E. Prevalence of apical periodontitis
and results of endodontic treatment in middle-aged adults in
Norway//Endod. Dent. Traumatol. - 1991. - Vol. 7. - P. 1-4.
22. Happonen R. P. Periapical actinomycosis: a follow-up study of
16 surgically treated cases//Endod. Dent. Traumatol. -1986. -
Vol. 2. - P. 205-209.
23. Hargreaves Heap S., Hollis М., Lyons B., Sugden R.,
Weale A. The Theory of Choice. A Critical Guide. - Oxford:
Blackwell Publishing, 1992.
24. Hepworth M. J., Friedman S. Treatment outcome of surgi­
cal and non-surgical management of endodontic failures |
J. Can. Dent. Assoc. - 1997. - Vol. 63. - P. 364-371.
Hulsmann M. Retreatment decision making by a group of gen­
eral dental practitioners in Germany//Int. Endod. J. - 1994. -
Vol. 27. - P. 125-132.
Imfeld T. N. Prevalence and quality of endodontic treatment
in an elderly urban population of Switzerland//J. Endod. -
1991. -Vol. 17. -P. 604-607.
27. JoshipuraK.J., PitiphatW., HungH.-C.,Willett W. C., ColditzG. A.,
Douglass C. W. Pulpal inflammation and incidence of coronary
heart disease//J. Endod. - 2006. - Vol. 32. - P. 99-103.
in 28. Kahneman D., Slovic P., Tversky A. Judgement under
Uncertainty: Heuristics and Biases. - Cambridge: Cambridge
University Press, 1982.
29. Knutsson K., Brehmer B., Lysell L., Rohlin M. Judgement
of removal of asymptomatic mandibular molars: influence
of position, degree of impaction, and patient's age//Acta
Odontol. Scand. - 1996. - Vol. 54. - P. 348-354.
30. Kvist Т., Heden G., Reit C. Endodontic retreatment strategies
used by general dental practitioners//Oral Surg. Oral Med.
Oral Pathol. Oral Radiol. Endod. - 2004. - Vol. 97. - P. 502-507.
31. Kvist Т., Reit C. Results of endodontic retreatment: a ran­
domised clinical study comparing surgical and nonsurgical
procedures//J. Endod. - 1999. - Vol. 25. - P. 814-817.
32. Kvist Т., Reit C. Postoperative discomfort associated with sur­
gical and nonsurgical endodontic retreatment//Endod. Dent.
Traumatol. - 2000. - Vol. 16. - P. 71-74.
33. Kvist Т., Reit C. The perceived benefit of endodontic retreat-
ment//Int. Endod. J. - 2002. - Vol. 35. - P. 359-365.
34. Kvist Т., Reit C., Esposito М., Mileman P., Bianchi S.,
Petersson K., Andersson C. Prescribing endodontic retreat­
ment: towards a theory of dentist behaviour//Int. Endod. J. -
1994. - Vol. 27. - P. 285-290.
35. Kvist Т., Rydin E., Reit C. The relative frequency of periapi­
cal lesions in teeth with root canal-retained posts//J. Endod. -
1989. - Vol. 15. - P. 578-580.
36. Langeland K., Block R. М., Grossman L. 1. A histobac-
teriologic study of 35 periapical endodontic surgical
specimens//]. Endod. - 1977. - Vol. 3. - P. 8-23.
37. Ledley R. S., Lusted L. B. Reasoning foundations of medical
diagnosis//Science. - 1959. - Vol. 130. - P. 9-21.
38. Lusted L. B. Introduction to Medical Decision Making. -
Springfield, IL: Charles C. Thomas, 1968.
39. Marques M. D., Moreira B., Eriksen H. M. Prevalence of apical
periodontitis and results of endodontic treatment in an adult,
Portuguese population//Int. Endod. J. - 1998. - Vol. 31. -
P. 161-165.
 Принятие решений в эндодонтической практике 347

40. Molander A., Reit С., Dahlen G., Kvist Т. Microbiologic status результатов эндодонтического лечения. Также проанализирова­
of root filled teeth with apical periodontitis//Int. Endod. J. - на концепция понятий «ценность» и «оценка ценности», изло­
1998.-Vol. 31.-P. 1-7. жен метод стандартизации риска для определения ценности
41. Nair P. N. R., Pajarola G., Schroeder H. E. Types and inci­ в тактике принятия решений.
dence of human periapical lesions obtained with extract­ 58. Ricucci D., Grondahl К., Bergenholtz G. Periapical status of
ed teeth//Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. Oral Radiol. root filled teeth exposed to the oral environment by loss of res­
Endod. - 1996. - Vol. 81. - P. 93-102. toration or caries//Oral Surg. - 2000. - Vol. 90. - P. 354-359.
42. Nair P. N. R., Sjogren U., Krey G., Sundqvist G. Therapy-resistant 59. Rohlin М., Mileman P. A. Decision analysis in dentistry - the
foreign body giant cell granuloma at the periapex of a root filled last 30 years//J. Dent. - 2000. - Vol. 28. - P. 453-468.
human tooth//J. Endod. - 1990. - Vol. 16. - P. 53-59. 60. Saunders W. P., Saunders E. M. Coronal leakage as a cause
43. Nair P. N. R., Sjogren U., Krey G., Kahnberg K.-E., of failure in root canal therapy: a review//Endod. Dent.
Sundqvist G. Intraradicular bacteria and fungi in root filled, Traumatol. - 1994. - Vol. 10. - P. 105-108.
asymptomatic human teeth with therapy-resistant periapical 61. Saunders IV. P., Saunders E. М., Sadio }., Cruickshank E.
lesions: a long-term light and electron microscopic follow-up Technical standard of root canal treatment in an adult Scottish
study//J. Endod. - 1990. - Vol. 16. - P. 41-49. sub-population//Br. Dent. J. - 1997. - Vol. 182. - P. 382-386.
44. Natkin E., Oswald R. J., Carnes L. I. The relationship of lesion 62. Sidaravicius B., Aleksejuniene J., Eriksen H. M. Endodontic
size to diagnosis, incidence, and treatment of periapical cysts
treatment and prevalence of apical periodontitis in adult pop­
and granulomas//Oral Surg. - 1984. - Vol. 57. - P. 82-94.
ulation of Vilnius, Lithuania//Endod. Dent. Traumatol. -
45. Von Neumann J., Morgenstern O. Theory of Games and
1999. - Vol. 15.-P. 210-215.
Economic Behaviour. - Princeton, NJ: Princeton University
63. Siqueira J. F.Jr., Rocas 1. N„ Lopes H. P., Uzeda M. Coronal leak­
Press, 1947.
age of two root canal sealers containing calcium hydroxide after
46. Orstavik D. Time-course and risk analyses of the develop­
exposure to human saliva//J. Endod. -1999. - Vol. 25. - P. 14-16.
ment and healing of chronic apical periodontitis in man//Int.
64. Sjogren U., Happonen R. P., Kahnberg K.-E., Sundqvist G.
Endod. J. - 1996. - Vol. 29. - P. 150-155.
Survival of Arachnia propionica in periapical tissue//Int.
47. Orstavik D., Kerekes K., Eriksen H. M. The periapical index: a
Endod. J. - 1988. - Vol. 21. - P. 277-282.
scoring system for radiographic assessment of apical periodon-
65. Sjogren U., Hagglund B., Sundqvis G., Wing K. Factors affect­
titis//Endod. Dent. Traumatol. - 1986. - Vol. 2. - P. 20-34.
ing the long-term results of endodontic treatment//!. Endod. -
48. Petersson K, Hekansson R., Hekansson J., Olsson B.,
1990. - Vol. 16. - P. 31-37.
Wennberg A. Follow-up study of endodontic status in an adult
66. Smith J., Crisp )., Torney D. A survey: controversies in end­
Swedish population//Endod. Dent. Traumatol. - 1991. -
odontic treatment and re-treatment//J. Endod. - 1981. -
Vol. 7. - P. 221-225.
Vol. 7. - P. 477-483.
49. Petersson K., Lew in B., Hekansson J., Olsson B.,
67. Spatafore С. М., Griffin J. A., Keyes G. G., Wearden S.,
Wennberg Л. Endodontic status and suggested treatment in
Skidmore A. E. Periapical biopsy report: an analysis over a
a population requiring substantial dental care//Endod. Dent.
10-year period//]. Endod. - 1990. - Vol. 16. - P. 239-241.
Traumatol. - 1989. - Vol. 5. - P. 153-158.
68. Strindberg L. Z. The dependence of the results of pulp therapy on
50. Petersson K, Petersson A, Olsson B, Hekansson J,
Wennberg A. Technical quality of root fillings in an adult Swedish certain factors//Acta Odontol. Scand. -1956. - Vol. 14. - Suppl. 21.

population. Endod. Dent. Traumatol. 1986. - Vol. 2. - P. 99-102. 69. Sunde P. Т., Olsen I., Lind P. O., Tronstad L. Extraradicular

51. Politser P. Decision analysis and clinical judgement//Med. infection: a methodological study//Endod. Dent. Traumatol. -

Decis. Making. - 1981. - Vol. 1. - P. 361-389. 2000. - Vol. 16. - P. 84-90.

52. Ray H. A., Trope M. Periapical status of endodontically treated
teeth in relation to the technical quality of the root filling and the
coronal restoration//Int. Endod. J. - 1995. - Vol. 28. - P. 12-18.
53. Reit C. Decision strategies in endodontics: on the design of a
recall program | | Endod. Dent. Traumatol. - 1987. - Vol. 3. -
P. 233-239.
54. Reit C., Grondahl H.-G. Management of periapical lesions in
endodontically treated teeth: a study on clinical decision mak­
ing/ /Swed. Dent. J. - 1984. - Vol. 8. - P. 1-7.
55. Reit C, Grondahl H.-G. Endodontic retreatment decision mak­
ing among a group of general practitioners//Scand. J. Dent.
Res. - 1988. - Vol. 96. - P. 112-117.
56. Reit G, Grondahl H.-G., Engstrom B. Endodontic treat­
ment decisions: a study of the clinical decision-making pro-
cess//Endod. Dent. Traumatol. - 1985. - Vol. 1. - P. 102-107.
57. Reit C, Kvist T. Endodontic retreatment behaviour: the influ­
ence of disease concepts and personal values//Int. Endod. ]. -
1998. - Vol. 31. - P. 358-363.
Исследование направлено на концептуальный анализ тер­
минов «успех» и «неудача», часто используемых для описания
70. Sundqvist G., Figdor D., Persson S., Sjogren U. Microbiologic
analysis of teeth with failed endodontic treatment and the out­
come of conservative retreatment//Oral Surg. Oral Med. Oral
Pathol. Oral Radiol. Endod. - 1998. - Vol. 85. - P. 86-93.
71. Fengs Т. O., Wallace A. One thousand health-related quality-
of-life estimates//Med. Care. - 2000. - Vol. 38. - P. 583-637.
72. Torrance G. W. Measurements of health state utilities for eco­
nomic appraisal//). Health Econ. - 1986. - Vol. 5. - P. 1-30.
73. Tronstad L.; Barnett F., Riso K, Slots J. Extraradicular endodontic
infections//Endod. Dent. Traumatol. - 1987. - Vol. 3. - P. 86-90.
74. Tsuneishi М., Yamamoto Т., Yamanaka R., Tamaki N.,
Sakamoto Т., Tsuji K., Watanabe T. Radiographic evaluation of
periapical status and prevalence of endodontic treatment in an
adult ]apanese population//Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol.
Oral Radiol. Endod. - 2005. - Vol. 100. - P. 631-635.
75. Weinstein М. C., Fineberg H. V. Clinical Decision Analysis. -
Philadelphia, PA: WB Saunders, 1980.
76. Yusuf H. The significance of the presence of foreign materi­
al periapically as a cause of failure of root treatment | | Oral
Surg. Oral Med. Oral Pathol. - 1982. - Vol. 54. - P. 566-574.
Часть 5
Зуб с обтурированными каналами
Глава 19
Протезирование зубов с обтурированными
каналами
Эккехард Костка
Введение
После эндодонти ческой терапии зуб должен быть восста­
новлен в функциональном и эстетическом плане. Зубы,
используемые 1 ipn реконструкции в качестве опорных, осо­
бенно внимательно следует оценить в отношении их спо­
собности выдерживать нагрузки, превышающие те, кото­
рым обычно подвергается один зуб (см. «Фундаментальные
aci 1 ек гы 19.1»). Важно, что в большинстве cj iy чаев оетав! 1 1 ей- щим сигналом. Для снижения риска повторного разви­
ся структуры зуба бывает меньше, чем у здорового зуба, ч то тия кариеса и поражений пародонта следует разработать
может быть обусловлено кариесом или другими причина­
ми. Кроме того, при подготовке полости доступа и корне­
вого канала происходит дополнительная потеря структур
зуба. Сохранённый объём коронки зуба - важный фактор
при выборе вида реконструкции, поскольку он влияет
на стабильность протезной конструкции и устойчивость
зуба к переломам. Когда сохранившиеся структуры зуба
не обеспечивают достаточной ретенции внутрикорневой
части протеза, остаётся возможность усилить ретенцию,
используя штифт. Таким образом, в протезировании утра­
тивших большую часть коронки однокорневых зубов часто
необходимо применение внутрикорневых конструкций
и штифтов.
Существуют экспериментальные данные о наличии
изменений свойств рецепторов в тканях зубов с некро-
тизированной пульпой, что приводит к увеличению,
по сравнению с имеющими жизнеспособную пульпу
зубами, жевательной нагрузки (см. «Ключевые источ­
ники литературы 19.1») [49]. Этот фактор необходимо
учитывать на стадии планирования, для чего, особен­
но при протезировании, затрагивающем более одного
зуба, проводят оценку зубов с обтурированными кана­
лами с точки зрения их подверженности фрактурам.
Затруднения, возникающие при
использовании зубов с обтурированными
каналами в качестве опорных
Чтобы добиться долгосрочного эффекта при протези­
ровании зубов с обтурированными каналами, необхо­
димо точно знать причины, которые могут обусловить
неэффективность протезирования. Некоторые из этих
причин, например рецидивирующий кариес или разру­
шение тканей пародонта, такие же, как и в случае зубов
с необтурированными каналами. Основное различие -
отсутствие жизнеспособной пульпы с её способностью
реагировать специфическими болевыми симптомами,
которые для пациента могут служить предупреждаю­
индивидуальный план профилактических мер, включая
соответствующий график повторных осмотров.
Утрата способности коронки к ретенции возможна
как при некротизированпой пульпе, так и при жизне­
способных опорных зубах, однако в последнем случае
ранние симптомы предутфедят об этом пациента. Далее
будут освещены специфические вопросы, связанные
с протезированием зубов с обтурированными каналами.
Потеря ретенции
Утрата ретенции - потеря соединения между двумя
частями протеза или между протезом и зубом.
Нарушение целостности одного из компонентов,
выявляемое клинически, также способно привести
к утрате ретенции, однако причины этого могут быть
различными.
Когда утрачивается ретенция в области одного опор­
ного зуба, расшатывается вся протезная конструкция,
вызывая только незначительные симптомы со стороны
зуба с некротизированпой пульпой, например непри­
ятный запах изо рта, либо она будет функционировать
удовлетворительно, и её недостаточность может оста­
ваться нераспознанной пациентом. В таких случаях
диагностика затруднительна, но сохраняет свою значи­
мость. Наличие пространства между коронкой и зубом
обеспечивает доступ для бактерий, вызывающих в зави­
симости от локализации и эффективности барьерных
свойств структур, оставшихся между дефектом и вер­
хушкой, кариес, воспаление тканей десны, осложнения
со стороны пульпы зуба. Кроме того, возрастают силы,
350 Зуб с обтурированными каналами

ФУНДАМЕНТАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ 19.1 Части протеза, представленные в виде звеньев цепи

С механической точки зрения, восстановленный опорный зуб, все
части протезной конструкции и их соединения должны противо­
стоять силам, воздействующим на них. Прочность протеза можно
сравнить с прочностью цепи, в которой каждое
одной из частей реконструкции, биологической структурой или их
соединением. Каждая цепь настолько прочна, насколько прочно
её самое слабое звено. В случае двух параллельных цепей общая
прочность равна сумме прочностей обеих цепей, поэтому когда
одна из них достаточно прочна, от второй прочности не требуется.
Термин «прочность» означает внутреннюю прочность (на растя­
звено служит жение) части конструкции и прочность ретенции между соседними
частями.
Звенья цепей в опорном зубе восстанавливаются с помощью
штифта и внутрикорневой конструкции, как показано ниже.

действующие на другие участки протеза, что увеличи­

КЛЮЧЕВЫЕ ИСТОЧНИКИ ЛИТЕРАТУРЫ 19.1 вает риск фрактуры или дальнейшей утраты ретенции
Изменения восприятия на других опорных зубах. По этой причине при каждом
последующем осмотре первостепенное значение имеет
Randow и Glantz [49] провели исключительный клинический экс­ проверка прилегания протеза к каждому отдельно взя­
перимент: они цементировали коронки, используя временные тому опорному зубу.
удлинительные стержни на щёчной поверхности помеченных Краевое прилегание проверяют визуально, исполь­
соседних (противоположных) зубов у исследуемых пациен­ зуя увеличительные приборы, тонким зондом подхо­
тов. Один из зубов имел жизнеспособную пульпу, а другой —
дящего размера пытаются проникнуть с апикальной
обтурированный корень, укреплённый индивидуальным литым
стороны между зубом и краем коронки. Если проме­
штифтом и внутрикорневой конструкцией. После этого на раз­
жуток не обнаружен, выявить подвижность реставра­
ном уровне на стержни навешивали груз с определённой массой,
пока пациент не начинал жаловаться на боль. Уровень нагруз­
ции можно, производя пальцами расшатывающие или
ки, сопровождаемой болью, депульпированных зубов был в 2 толкающие и тянущие движения. В случае ослабления
раза выше, чем у зубов с жизнеспособной пульпой. Эксперимент протеза по ходу внутреннего края можно заметить дви­
повторили под местной анестезией, однако при этом нагрузку жение слюны.
прекращали на уровне, превышающем 125% нагрузки на зуб
с обтурированным каналом без анестезии. В этих условиях раз­
личий в уровне реакции у пары зубов не отмечено. В одном зубе ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА РЕТЕНЦИЮ
с обтурированным каналом возникло разрушение дентина, а
цементированный штифт утратил ретенцию.
Ретенция корневой части протеза
Эти результаты показывают, что депульпированные зубы ведут
себя иначе в отношении тактильной чувствительности по сравне­
При условии, что ретенция коронки достаточна и соот­
нию с зубами, имеющими жизнеспособную пульпу.
ветствует ортопедической конструкции, удержание
 Протезирование зубов с обтурированными каналами 351

внутрикорневой части протеза - следующее звено

в ретенционной цепи. Удержание коронки в боль­ КЛЮЧЕВЫЕ ИСТОЧНИКИ ЛИТЕРАТУРЫ 19.2
шей степени зависит от внутрикорневной части про­ Хрупкость дентина

теза, важнее удержание на уровне структуры зуба.

Sedgley и Messer [57] изучили дентин зубов с жизнеспособной
Внутрикорневая часть протеза прикрепляется к зубу
пульпой и с обтурированными каналами: 23 подобранных пары
механически, а также возможно адгезивное (микромеха-
контралатеральных зубов, недавно удалённых по ортопедиче­
ническое) прикрепление - в зависимости от используе­
ским показаниям, подверглись различным механическим тестам.
мого материала. Пластичный заполняющий материал Один из выбранных зубов был жизнеспособным, а другие под­
может быть конденсирован или введён шприцем в под­ вергались эндодонтическому лечению за 1-25 лет до этого
нутрения, ретенционные бороздки или устья каналов. (в среднем 10,1 года). В двух срезах дентина толщиной 0,3 мм,
Кроме того, внутрикорневая часть может фиксировать­ взятых у шейки зубов универсальным тестовым устройством,
ся штифтами или парапульпарными штифтами. пробивали отверстия. Затем по кривой зависимости деформа­
ций от нагрузок рассчитывали прочность на разрыв и жёсткость.
Кроме того, в одном срезе была определена жёсткость Викерса

Ретенция штифта на середине расстояния от корневого канала до периферии.

Полость зуба была вскрыта, устья каналов механически отпре­
парированы, затем в них были введены металлические штиф­
Ретенция штифта зависит от следующих факторов:
ты конической формы. Далее на штифты прилагали нагрузку
до образования фрактуры в аксиальном направлении.
• его конструкции (конусный, параллельный, инди­ Не было получено существенных различий по прочности на раз­
видуальный); рыв, жёсткость и нагрузку, необходимую для возникновения
• глубины введения; фрактуры, между жизнеспособными зубами и зубами с обтури­
• макроретенции (резьба, насечка); рованными каналами. Жёсткость шеечного дентина была на 3,5%
• характеристик поверхности (состав, шероховатость, ниже у зубов, подвергшихся эндодонтическому лечению.
поверхносп 1ая энергия); Эти результаты показывают, что зубы не становятся более

• цементирующего вещества в сочетании с предвари­ хрупкими после эндодонтического лечения.

тельной обработкой поверхности дентина.

Фрактуры
Нарушение целостности внутри материала возникает
в виде фрактуры.
Фрактуры части протеза, распоуюженной
выше десны
Фрактура в пределах наддесневой части протеза
сама по себе не зависит от эндодон гического лечения
и также способна возникать в опорном зубе с жизнеспо­
собной пульпой. Единственное различие заключается
в снижении рефлекторного контроля силы жевания
[49], o6ycjroBjгенном утратой рецепторов в пульпе или
изменением механорецепторной функции периодон­
тальной щели.
Фрактуры
внутрикорневой части протеза/штифта
Внутрикорневая часть протеза. Восприимчивость
к фрактуре внутрикорневой части протеза зависит
главным образом от её размеров, прочности материа­
лов и действующих на неё сил. Между фронтальными
и жевательными зубами в отношении этих сил суще­
ствуют основные различия в величине и направлении
действия, отношении между длиной и диаметром,
а также площади поверхности сцепления. При исполь­
зовании штифта его коронковая часть в зависимости
от формы и размера может ослаблять внутрикорневую
часть протеза и создавать напряжение.
Штифт часто служит наиболее прочным звеном
в цепи удержания. В случае перегрузки в зависимости
от того, какой из компонентов обладает большей проч­
ностью, либо происходит разрушение штифта, либо
возникает фрактура корня зуба. Восприимчивость
штифта к фрактуре зависит от его диаметра и материа­
ла, из которого он изготовлен.
Фрактура зуба - факторы риска
• Механические характеристики девиталъного дентина.
Долгое время зубы, подвергшиеся эндодонтическо-
му лечению, считали более ломкими ввиду утра­
ты влаги. В ходе нескольких исследований были
изучены механические свойства дентина зубов
с непоражённой и девитализированной пульпой
(см. «Ключевые источники литературы 19.2») [32].
Хотя содержание влаги значительно варьировало,
компрессионная прочность и прочность на разрыв
не демонстрировали значимых различий [28]. Таким
образом, определённые факторы, кроме характери­
стик дентина, могут иметь значение в повышенной
352 Зуб с обтурированными каналами

протезирования, для минимизации риска фрак­

туры следует сохранять максимальное количество
внутренних тканей зуба. Таким образом, в идеале
доступ должен быть минимальным, то есть чуть
больше достаточного для получения доступа к кана­
лу. С этой точки зрения расширение канала, особен­
но в области шейки, должно быть минимальным,
насколько это возможно. Такое желание ортопедов
входит в конфликт с современными концепциями
обработки корневого канала в эндодонтиии, в кото­
рой общее требование для хорошего обзора - пря­
молинейный широкий доступ к корневому каналу
(см. главу 11). Кроме того, для адекватной обработки
апикального фрагмента канала, особенно при изо­
гнутых каналах, необходима достаточно широкая
обработка устья.

(а) (Ь) При более объёмных вмешательствах в корневом канале

Рис. 19.1. (а) Интактный зуб. (Ь) Силы, действующие на зуб t обтурированными кана­ турой зуба, в то же время при почти прямых каналах
лами и приводящие к пиковой нагрузке.
восприимчивости к фрактурам зубов, подвергших­
ся эндодонтическому лечению.
• Количество оставшихся тканей зуба. Утрата тканей
зуба, подвергшегося эндодонтическому лечению,
по сравнению с изменениями механических свойств
в значительно большей степени ответственна за его
большую подверженность фрактурам. Жевательные
зубы с интактными боковыми стенками и незна­
чительной обработкой полости доступа наиболее
устойчивы к переломам и несущественно слабее
по сравнению с интактными зубами, не подверг­
шимися препарированию [51, 64]. С точки зрения
может понадобиться пожертвовать интактной струк­
основной целью становится сохранение структуры зуба.
Реконструктивное протезирование определяет силы,
действующие на зуб. Оставшиеся после препариро­
вания ткани зуба определяют его способность нести
нагрузку. Какой тип реконструкции лучше всего под­
ходит для оставшихся тканей зуба, следует выяснить
в самом начале лечения.
Когда отсутствуют одна или обе проксимальные
стенки, зуб бывает значительно ослабленным, посколь­
ку периметр боковых стенок (и крыша пульповой
камеры) утрачены, а горизонтальная сила действует
на поверхность бугров через длинное плечо слабей­
шей часги области шейки, расположенной в норме
чуть выше альвеолярного гребня. Когда сила действует
на внутренние скаты бугорков, она разделяется на вер­

Рис. 19.2. Распределение сил штифтами с различной жёсткостью.


Рис. 19.3. Перелом обтурированного зуба 15, вызванный силой воздействия металличе­
ского штифта. (С разрешения доктора I.P. Severin.)
тикальный и горизонтальный компоненты; при этом
сила будет оказывать значительное воздействие на сла­
бую пришеечную часть зуба (рис. 19.1). По этой при­
чине во всех случаях утраты проксимальной стенки,
а также когда поверхность бугров не является плоской
из-за истирания или благодаря анатомической форме,
необходимо эффективное сцепление или перекрытие
жевате.)тьных бугров.
Сила сцепления (эластичность) любого вещества
но сравнению с дентином всегда будет меньше. По
этой причине сохранение максимального количества
деггпша должно быть целью эндодонтической терапии
опорного зуба.
• Тин штифта. Жёсткий материал с высокой эластич­
ностью может кон I (ентрировать силы на небольшом
участке конечной части штифта, вызывая большее
напряжение корня зуба. Материал штифта со сход­
ными с дентином свойствами «распределяет» силы,
таким образом снижая напряжение на кончике
штифта (рис. 19.2). Это выглядит более предпо­
чтительным с учётом вероятности перелома [2, 37].
Жёсткий штифт способен провоцировать более раз­
рушительные типы фрактур (рис. 19.3).
Конические штифты, соответствующие форме
подготовленного для обтурации капала, эффектив­
нее, чем цил индрические штифты, при использова­
нии которых может потребоваться дополнительное
иссечение структур зуба на апикальном конце. Это
приводит к существенному ослаблению корня
на уровне, где толщина корня уже меньше по есте­
ственным причинам [36].
• Длина штифта. Более длинные жёсткие штифты
эффективнее распределяют нагрузку, что i гриводит
к её снижению на апикальном конце штифта за счёт
эффекта рычага [63]. Увеличение штифта на две
трети длины корня приводит, по сравнению с более
Протезирование зубов с обтурированными каналами 353
короткими штифтами, к увеличению устойчивости
к переломам [29, 55]. Длина штифта не столь значи­
ма для адгезируемых гибких штифтов [55].
Клинических данных в отношении длины штиф­
тов относительно уровня альвеолярного отростка
нет, но вполне вероятно, что металлические штиф­
ты, установленные глубже плоскости альвеолярного
гребня, предпочтительнее.
• Диаметр штифта. Применение более толстых
штифтов, тогда как оставшиеся структуры зубов
становятся тоньше и слабее, приводит к увеличе­
нию риска фрактуры. С другой стороны, штифт
должен иметь достаточные диаметр и жёсткость,
чтобы равномерно распределять боковую нагрузку.
Обычно в зависимости от диаметра корня диаметр
штифта не должен превышать 1,5 мм на уровне
шейки, а при мелких или хрупких корнях быть ещё
меньше. Для установки штифта с особым внимани­
ем следует относиться к удалению интактных
структур зуба.
Перфорации
Инвагинации наружной поверхности корня -
ленточные перфорации
Корни редко обладают округлой формой и часто
имеют изгибы, инвагинации, бороздки или другие
особенности. Дистальный корень моляров нижней
челюсти имеет в поперечном сечении форму почки.
По этой причине следует соблюдать осторожгюсть при
подготовке для установки штифта в самой широкой
части корня, то есть работать по щёчной или язычной
стороне, а не в середине канала (рис. 19.4).
Передний корень нижнего моляра и переднещёч­
ный корен), верхнего моляра часто изогнуты в заднем
направлении. Самый ближний к шейке участок канала
направлен главным образом кпереди, что в случае, если
при подготовке канала не будет устранена его изна­
чальная кривизна, увеличивает опасность ленточной
Рис. 19.4. Правильная и неправильная установка штифта в дистальном корне нижнего
моляра.
354 Зуб с обтурированными каналами

тральной структурой корня. Расширение отклоняю­

щегося канала путём концентрической подготовки
может в зависимости от величины отклонения, рас­
ширения и объёма дентина в данном направлении
привести к ленточной перфорации [24, 34].

Применение торцевых развёрток

Особое внимание следует уделять использованию тор­

цевых развёрток, которые входят в состав большинства
наборов для установки штифтов. Даже при ручном
использовании таких римеров может произойти откло­
нение в процессе обработки канала (см. рис. 19.5 Ь).
Таким образом, удаление обтурационного материала
и подготовку пространства канала перед использо­
ванием развёрток для данного типа штифтов следует
проводить с применением развёрток с не обладающим
режущими характеристиками кончиком [24].

Рис. 19.5. (а) Опасность препарирования изогнутых каналов. (Ь) Перфорация заднего

корня штифтом. (С разрешения доктора I.P. Sewerin.) Чрезмерная длина/диаметр

перфорации в межкорневое пространство или в перед­ Когда штифт длиннее прямой части канала, становится
нем направлении (рис. 19.5). Правильное расширение вероятной перфорация (см. рис. 19.5). С увеличением
канала и особенно заполнение противоизгиба важны диаметра штифта существенно увеличивается не толь­
не только для доступа по прямой линии при обработке ко риск фрактуры, но и риск перфорации, по этой
апикальной части канала, но также для безопасной под­ причине штифт всегда должен быть как можно более
готовки пространства под штифт [34]. тонким, но иметь достаточный диаметр для позицио­
нирования и ретенции в канале.

Изгибы, не распознаваемые на рентгенограмме

Реинфицирование/бактериальное
Даже если пришеечная часть канала прямая, располо­ микроподтекание
женный апикальнее изгиб может ограничивать длину
штифта. Наиболее опасные изгибы находятся в плоско­ Микроподтекание цементированных
сти, невидимой на рентгеновском снимке. Только зна­ штифтов
ние анатомии корней позволяет предотвратить перфо­
рацию во время подготовки пространства для штифта, Основная цель обтурации канала - его полноценная,
например нёбных корней премоляров и моляров [75]. насколько это возможно, герметизация для предупреж­
дения проникновения бактерий из полости рта в пери-
апикалъные ткани. При обработке канала для установки
Отклонение подготовленного канала штифта удаляют существенную часть обтурационного
материала, а также возможно нарушение герметич­
Боры Гейтса-Глиддена (Gates-Glidden), а также риме- ности оставшейся части реставрации. Последующее
ры Писо (Peeso) имеют не обладающий режущими цементирование штифтов может воссоздать герметич­
характеристиками самоцентрирующийся кончик, ность канала и снизить риск инфицирования. Штифты
который гарантирует, что при подготовке простран­ с адгезивной фиксацией лучше герметизируют канал
ства под штифт не произойдёт отклонения от направ­ по сравнению с обычными цементируемыми штифтами
ления концентрического расширения канала. В слу­ [4], однако нарушение герметизации способно возни­
чае обтурированных зубов центр обтурирующего кать в результате постоянной нагрузки [53]. Тем не менее
канал материала служит структурой, по которой инфицирование может происходить во время подготов­
происходит ориентирование. Когда обтурационный ки пространства для штифта. Подготовка пространства
материал, заполняющий канал зуба, отклоняется под штифт сразу после обтурации с меньшей вероятно­
от изначального хода канала, он перестаёт быть цен­ стью приводит к инфицированию, нежели подготовка

после затвердевания герметика [1]. Обтурация канала
без герметизации полости доступа создаёт возможность
для проникновения бактерий в течение нескольких
недель [5], поэтому подготовку пространства под штифт
с последующей его фиксацией следует проводить
незамедлительно. Соблюдение асептики во время под­
готовки пространства для штифта обязательно, по этой
причине необходимо использование раббердама. Если
это невозможно, следует соответствующим образом
обеспечить сухость рабочего поля и обработать его рас­
твором антисептика, например гипохлоритом натрия,
хлоргексидином или спиртом.
Существуют клинические данные, подтверждаю­
щие снижение вероятности проникновения бактерий
из периапикальных тканей в случае сохранения, как
минимум, 3 мм обтурационного материала апикальнее
[35]. В исследованиях in vitro показано, что оставшаяся
обтурация апикальной части корня длиной 5 или 7 мм
предотвращает инфицирование эффективнее, чем при
длине 3 мм [41]. По этой причине абсолютным миниму­
мом остающейся обтурации корня считают длину 3 мм.
Внутрикорневые конструкции
Внутрикорневые конструкции без штифта
Штифт не потребуется, если остаётся достаточно
структуры коронки зуба для удержания внутрикор-
невой конструкции. Он будет заполнять полость
доступа и любые пустоты, образовавшиеся в резуль­
тате кариеса или вследствие других причин, а также
может увеличивать высоту опоры. Следует учитывать,
что во время препарирования зуба под искусственную
коронку толщина внешних стенок оставшейся струк­
туры зуба уменьшится или будет полностью иссечена.
Ретенции конструкции следует достигать с помо­
щью тканей зуба, оставшихся после окончательного
препарирования.
Современные дентинные адгезивные материалы
способны удерживать композитные материалы в поло­
сти даже при отсутствии ретенционных пунктов, одна­
ко существует вероятность переоценить их достаточ­
ность для эффективной ретенции восстановленной
структуры зуба и конструкций для реконструктивного
протезирования. При восстановлении структуры меха­
ническую ретенцию следует всегда использовать для
достижения максимальной ретенции.
Возможности для достижения механической ретен­
ции у одно- и многокорневых зубов различаются.
Размер пульповой камеры (в ширину и глубину) у мно­
гокорневых зубов бывает значимым преимуществом
для достижения механической ретенции. Наличие
поднутрений - естественное свойство многокорневых
зубов, при этом устья каналов, расположенные в раз­
Протезирование зубов с обтурированными каналами 355
ФУНДАМЕНТАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ 19.2
Преимущества реставрации зуба без использования штифта
Реставрация без использования штифта представляет ряд следу­
ющих преимуществ.
Удаётся избежать дополнительного ослабления корня.
• Минимизирована опасность перфорации корня.
Передача нагрузки на корень происходит равномерно.
• Фрактура вероятнее в случае неудачи.
Использование зуба в случае неудачи вероятнее.
• Облегчается нехирургическое повторное лечение.
• Снижаются время вмешательства и затраты на материалы.
личных направлениях, обеспечивают превосходную
механическую ретенцию.
Поскольку силы, действующие на все зубы, различа­
ются и зависят от степени их разрушения, может потре­
боваться обеспечение дополнительной механической
ретенции с помощью бороздок [67] или штифтов. На
фронтальные зубы силы действуют горизонтальнее,
а их поперечное сечение по сравнению с жевательными
зубами меньше. Эти неблагоприятные взаимоотноше­
ния меньшего плеча требуют установки внутрикорне-
вых конструкций.
Во всех случаях, когда оставшиеся ткани зуба и пуль­
товая камера обеспечивают достаточную ретенцию для
реставрации, внутрикорневые конструкции не нужны,
и их использования следует избегать ввиду риска,
связанного с отсутствием в большинстве случаев пре­
имуществ таких конструкций (см. «Фундаментальные
аспекты 19.2»), Реставрации премоляров с разрушенной
коронковой частью без внутрикорневых конструкций
выдерживают нагрузки, аналогичные выдерживаемым
in vitro образцам, в реставрации которых использовали
штифты [10, 22, 65]. У значительно разрушенных резцов
коронки без внутрикорневых конструкций разрушают­
ся при приложении значительно меньших сил по срав­
нению с зубами, восстановленными с помощью штиф­
тов [70]. В проспективных клинических исследованиях,
в которых сравнивали корневые каналы, подвергшиеся
лечению с использованием штифтов или без таковых,
обнаружено, что частота неэффективности была оди­
наковой у обоих типов реконструкций при изготовле­
нии одиночных коронок [19,21, 54].
Типы штифтов: цилиндрические, конические,
винтовые
Обычно промышленно изготовленные штифты
по форме бывают либо цилиндрическими, либо кони­
ческими. Цилиндрические штифты эффективнее
обеспечивают ретенцию по сравнению с коническими,
356 Зуб с обтурированными каналами
даже после первой расцементировки, маскирующей
признаки неудачи. Штифты с небольшой конусностью
совпадают с формой обработанного канала и во многих
случаях с анатомическим строением корня. Выбор соот­
ветствующего размера означает, что удаление тканей
зуба будет минимизировано. Кроме того, конические
штифты легче ввести, и при этом остаётся больше про­
странства для выдавливания адгезивного материала
во время введения. Некоторые металлические штифты
снабжены резьбой для более эффективной ретенции,
в том числе внутри корня. Это оказывает большую
нагрузку на зуб, а степень клинической эффективности
таких штифтов существенно ниже [56].
Материалы, применяемые
для изготовления штифтов
Литые металлические штифты
и внутрикорневые конструкции
Металлические штифты используют в течение несколь­
ких десятилетий, а устойчивость к переломам литых,
точно подогнанных штифтовых и внутри корневых
протезов служит «золотым стандартом» при внедрении
в практику новых материалов. Существует два различ­
ных метода изготовления штифтов и внутрикорневых
конструкций: прямая методика, при которой для
формирования непосредственно is ротовой полости
используют специальную акриловую пластмассу,
и непрямая методика, при которой сначала изготавли­
ваю!' оттиск, а штифт и внутрикорневую конструкцию
формируют в лаборатории. Беззольную пластмассу
можно использовать в комбинации с металлическим
штифтом, на котором формируется внутрикорневая
конструкция, или беззольным пластмассовым штиф­
том, который при изготовлении слепка разрушается.
Промышленно изготавливаемые штифты
Наиболее важные механические свойства материала
штифтов - предел прочности на изгиб и модуль Юнга,
дающий представление о жёсткости. Механические свой­
ства промышленно изготовленных штифтов превосходят
свойства штифтов, изготовленных вручную [30].
Пластмассы, усиленные волокнами
В последние годы на рынке появились углеволоконные
штифты на основе эпоксидной смолы, вытеснив уси­
ленные кварцем и стекловолокном. Они фиксируются
адгезивным материалом и используются в сочетании
с композитным материалом. В исследованиях in vitro
показано, что устойчивость к фрактурам таких внутри­
корневых конструкций ниже по сравнению с металли­
ческими штифтами. В основе неудач, вероятнее всего,
лежит фрактура штифта или пришеечного участка
корня, которые можно восстановить, в отличие от часто
гораздо более глубоких фрактур корней металличе­
скими штифтами [40, 60]. Устойчивость к фрактурам
у различных марок штифтов демонстрировала раз­
личную корреляцию с содержанием в них волоконного
компонента [58]. В случае разрушения штифта или
если необходимо повторное лечение корневого канала,
волоконные штифты легче удалить [39].
Другая частая причина неудач - нарушение адгезии
штифта, напрямую связанной со сцеплением штифта
и дентина корня. Несколько методик улучшает адгезию
штифта, например пескоструйная обработка или про­
травливание различными веществами с последующей
силанизацией [8].
Существует два других подхода к профилактике
проблем с адгезией штифтов: либо путём применения
специальных штифтов, содержащих иеполимеризо-
ванный матрикс [37], либо путём использования колец,
содержащих высокомолекулярные волокна полиэти­
лена, которые пропитывают светоотверждаемой смо­
лой, сворачивают и вводят в состав штифтов [44, 48].
Свойства адгезивного покрытия дентина корней измен­
чивы ещё больше, чем поверхность штифтов, и до сих
пор остаются предметом интенсивного изучения [9,
45, 74]. Клинические долгосрочные исследования всё
ещё недостаточны, не определяют и не стандартизи­
рую!' некоторые клинически важные факторы, такие
как объём тканей клинической коронки зуба. Частота
эффективности составляет от 65 [58] до 90% [18, 48]
после 7 лет применения, не сопровождаясь переломами
корня (по данным двух последних исследований).
Керамические материалы
Несколько лет назад в клинической практике появи­
лись высокопрочные керамические материалы,
используемые для полной керамической реконструк­
ции: цирконий в виде изготовляемых промышленно
штифтов и керамический материал из стекла, инфиль­
трированного оксидом алюминия, используемый для
изготовления штифтов и внутрикорневых конструк­
ций. Они обеспечивают прочность и соответствуют
эстетическим требованиям к протезам. Хотя циркони­
евые штифты настолько же прочны, как и титановые,
и обладают большей жёсткостью [2], к их применению
следует относиться с осторожностью. С возрастом или
при неправильном использовании в них могут появ­
ляться микротрещины, что значительно их ослабляет
[20]. Сцепление с цирконием затруднено и чувстви­

тельно к нагрузке [11]. Результаты долгосрочного
клинического применения отсутствуют, а удаление
таких штифтов в случае неудачного лечения или
при необходимости проведения повторного лечения
может быть невозможным или, как минимум, на эту
процедуру потребуется много времени, она приведёт
к чрезмерной потере дентина и высокому риску боко­
вых перфораций корня.
Материалы для внутрикорневых конструкций
Амальгама
Амальгаму длительное время широко применяют
в качестве материала пластичных внутрикорневых
конструкций. Она обеспечивает хорошие механи­
ческие и эксплуатационные свойства, подходит для
внутрикорневых конструкций, применяемых вместе
со штифтами, стержнями или другими ретенцион-
ными приспособлениями [67]. Однако из-за противо­
речий относительно токсического действия ртути этот
материал приобрёл плохую репутацию в последние
годы, и его применение по этой причине в ряде стран
ограничено.
Композиты
Композит служит материалом выбора для пластиковых
внутрикорневых конструкций. В сочетании с дентин­
ными адгезивными средствами он, вероятно, обеспе­
чивает превосходящую силу связывания со структурой
зуба на всём протяжении поверхности контакта, что
приводит к улучшению ретенции. В силу его механи­
ческих свойств он более всего подходит для замещения
дефектов, превышающих 50-процентное разрушение
тканей зуба. В зависимости от вида и количества
наполнителей его прочность может быть сопоставимой
с прочностью дентина, облегчая окончательное пре­
парирование опорного зуба. Эластичность композита
аналогична или превышает эластичность дентина, что
усиливает ткани зуба. При его применении на фрон­
тальных зубах он обладает также и эстетическими пре­
имуществами при использовании в сочетании с полно­
стью керамическими конструкциями.
Керамика
Высококачественные керамические материалы вне­
дрены в стоматологическую практику для изготов­
ления вкладок, коронок и мостовидных протезов,
а также их используют в качестве материала для
внутрикорневых конструкций, особенно для фрон­
Протезирование зубов с обтурированными каналами 357
тальных зубов. Керамические материалы обладают
эстетическими преимуществами и превосходной
прочностью. Путём поверхностного протравливания,
вид которого зависит от конкретного типа керамиче­
ского материала, и адгезивной фиксации достигают
стабилизирующего эффекта. Изготовление керами­
ческих внутрикорневых протезов сопоставимо с изго­
товлением литых металлических штифтов и внутри­
корневых конструкций не только по той причине,
что их изготавливают в лабораториях, но также из-за
возможности использовать прессовку керамического
материала вокруг подготовленного керамического
штифта или изготовить внутрикорневую штифтовую
вкладку из одного материала, например инфиль­
трированного стеклом оксида алюминия или путём
измельчения промышленно изготавливаемых керами­
ческих блоков. Третий вариант - штифт и внутрикор-
невая конструкция могут быть отдельными частями,
которые связывают вместе во время установки [23,
47]. Поскольку керамические штифты используют
в сочетании с такими протезами, при их применении
возникают те же проблемы.
Цементы
Даже цементы с наибольшей прочностью на сжатие (уси­
ленные металлом стеклоиономерные цементы) не под­
ходят для внутрикорневых конструкций. Композитные
пластмассы и амальгама оказываются лучше цементов
в отношении устойчивости к фрактурам [13].
Модифицированные пластмассами стеклоиономер­
ные цементы и компомеры достигают тех же характери­
стик на излом, что и композиты, однако они первыми
подвергаются медленному расширению при абсорб­
ции воды, что приводит к появлению трещин на рас­
положенных на них керамических коронках [61]. Таким
образом, вероятно, они также испытывают нагрузку
от других реставраций и тканей зуба.
Типы штифтов и внутрикорневых конструкций
Заранее подготовленные штифты/
пластмассовые внутрнкорневые конструкции
В отличие от восстановления зуба прямым методом
с помощью пластичных материалов, при непрямом
восстановлении необходимо устранение поднутрений,
поэтому ткани зуба, значимые для прочности и ретен­
ции, иссекают. При прямом восстановлении полость
доступа может быть закрыта сразу после обтурации
корня. Если её заполняют композитным материалом
в сочетании с соответствующим адгезивным средством,
358 Зуб с обтурированными каналами
ФУНДАМЕНТАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ 19.3
Преимущества реставрации зуба с помощью пластичных
материалов и штифтов
Использование промышленно изготовленного штифта в сочета­
нии с реставрацией пластичными материалами предоставляет
множество преимуществ по сравнению с внутрикорневыми, изго­
товляемыми в лаборатории.
Сохранение структуры зуба:
— поднутрения могут оставаться и способствовать лучшей
ретенции.
Немедленное закрытие подготовленного канала:
— меньшая опасность проникновения бактерий.
Отсутствие необходимости во временной реставрации:
— отсутствие риска фрактуры под временной реставрацией;
— снижение времени, потраченного на вмешательство;
— финансовая экономия.
В случае композитной реставрации дополнительными преиму­
ществами будут следующие.
Улучшение эстетики.
Легкое применение адгезивных методов.
Более высокая прочность связывания.
Снижение вероятности микроподтеканий.
риск проникновения бактерий по сравнению с вре­
менной обтурацией минимален. Адгезивная рестав­
рация больше усиливает зуб и минимизирует риск
фрактуры в сравнении с временными материалами,
КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ 19.1 Усиление ослабленных стенок корня
Внесение Отверждение с помощью
композитного светопроводящего
материала штифта
необходимыми на период изготовления штифтов
и внутрикорневых конструкций. Такие временные
материалы, не склеиваясь с тканями зуба, не уси­
ливают его прочность, а впоследствии их нужно
удалять. Во всех возможных случаях восстановле­
ние пластичными материалами предпочтительнее
(см. «Фундаментальные аспекты 19.3»).
Показания к применению различных видов
внутрикорневых конструкций
Вид восстановления, лучше всего подходящий для
конкретной ситуации, зависит от следующего:
• сохранившегося объёма тканей зуба;
• нагрузки наддесневой структуры.
Соотношение этих двух факторов влияет не только
на выбор реставрации, но также и на долгосрочный
прогноз.
В целом во всех случаях, когда достаточная ретенция
может быть достигнута без использования штифта, его
применения следует избегать. Штифт и внутрикор-
невая конструкция должны быть выполнены из пла­
стичного материала или только их основа - остаётся
спорным вопросом. Предпочтение всё чаще отдают
пластичным материалам, особенно композитам ввиду
их механических свойств и улучшения качества мето­
дов адгезии.
Цементирование Реставрация
штифта

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ 19.2 Подготовка и установка штифта
Удаление Расширение Окончательная Подготовка
гуттаперчи с помощью бора подготовка дентина
Г ейтса-Г лиддена пространства
Клинические методы
Методы фиксации, направленные на укрепление
структуры зуба
При необходимости эндодонтического вмешатель­
ства в области зуба с несформированной верхушкой
корням, как само вметпательстов, так и последующая
реставрация представляют собой сложную задачу.
Поскольку стенки корня истончены, он больше под­
вержен фрактурам, поэтому правильное укрепление
служит мероприятием, выполнение которого обе­
спечит долгосрочную эффективность вмешательства.
Эффективного укрепления можно достичь путём обту-
рации части канала дальше штифта светоотверждае­
мым композитом с использованием светопропускающе­
го штифта. После удаления такого штифта верхушка
остаётся доступной, а промышленно изготовленный
штифт может быть зацементирован (см. «Клинический
протокол 19.1»), за счёт чего будет ещё больше усилена
общая устойчивость зуба к переломам по сравнению
с использованием изготавливаемых вручную штифта
и внутрикорневой конструкции, которые подгоняют
под ослабленную стенку канала [25]. Путём использо­
вания проводящих свет штифтов в зависимости от их
диаметра можно достичь глубины полимеризации
до 10 мм [73].
Риск фрактуры увеличивается с началом эндодон­
тического лечения, поэтому необходима эффективная
защита между моментами проведения более длитель­
ного эндодонтического лечения, нацеленного на апек-
сификацию тонкостенных корней. Когда апексифика-
Протезирование зубов с обтурированными каналами 359
Введение Введение Предварительная Препарирование
склеивающего штифта реставрация под искусственную
вещества коронку
ции не удаётся достичь быстро с помощью гидроксида
кальция или МТА, вышеописанный метод также может
быть применен до окончания эндодонтического лече­
ния, обеспечивая доступ к апикальной части канала.
Подтверждён эффект усиления прочности внутренним
композитным материалом до 3 мм апикальнее эмале­
во-цементного соединения [31].
Методы подготовки полости для штифта
После окончания эндодонтического лечения обязатель­
ны меры предосторожности, чтобы избежать риска про­
никновения бактерий по ходу сохранившегося участка
обтурации канала. По этой причине окончательное
восстановление должно быть осуществлено как можно
скорее [5]. Другая причина безотлагательной подготов­
ки пространства под штифт - тот факт, что стоматолог
всё ещё помнит индивидуальную анатомию канала.
В тех случаях, когда применяют метод вертикальной
конденсации, вместо обтурации верхней части канала
можно сразу установить штифт.
Самый безопасный метод удаления обтурацион-
ного материала из канала - использование нагретого
инструмента. Этот метод следует применять в качестве
первого этапа в достижении подготовки пространства
штифта. Горячий инструмент вводят в канал, размягчая
и удаляя гуттаперчу, пока не будет очищена большая
часть требуемой длины канала. Если диаметр штиф­
та превысит размер канала корня, следующим шагом
в подготовке пространства штифта будет применение
вращающегося инструмента. Безопаснее начать проце­
360 Зуб с обтурированными каналами

дуру с применения инструмента с не обладающим режу­
щими характеристиками кончиком. В отличие от боров
Гейтса-Глиддена (Gates-Glidden), дрильборы Писо
(Peeso) обеспечивают подготовку прямого канала. Боры
используют в порядке увеличения диаметра на низ­
кой скорости, чтобы избежать перегрева тканей. Также
можно использовать расширители устьев. Размер послед­
него файла даёт информацию о подходящем диаметре
штифта. После того как вращающийся инструмент сре­
жет поверхность до дентина почти по всей окружности,
используют соответствующий бор из набора для уста­
новки штифта. Эти боры часто имеют режущий кончик,
поэтому чтобы избежать перфорации, пользоваться ими
следует крайне осторожно и только для окончательной
обработки. После завершения препарирования нужно
провести рентгенографию с установленным штифтом,
чтобы убедиться в его правильном расположении.
Длина штифта
Пространство, подготовленное под установку штифта,
орошают водой и высушивают бумажными штифтами.
При использовании цинк-фосфатного цемента для очи­
щения канала и улучшения удержания рекомендовано
удаление смазанного слоя с помощью ЭДТА. Цемент
замешивают до пастообразной консистенции и вводят
машинным каналонаполнителем в подготовленную для
штифта полость. Затем штифт осторожно вводят до тех
пор, пока он не достигнет дна подготовленного про­
странства, а цемент оставляют, пока он не затвердеет.
При использовании быстротвердеющих пластмасс
не рекомендуют применение вращающегося канало-
наполнителя, поскольку правильному расположению
штифта может помешать недостаток времени. При
использовании этих материалов цементом покрывают
только штифт. Материалы, дающие достаточно рабо­
чего времени, вводят шприцем или полой иглой для
достижения дна подготовленного под штифт простран­
ства [14].

Длина штифта ограничена изгибом корня, а для того Протетическая реконструкция

чтобы избежать проникновения бактерий, нужно сохра­
нить обтурационный материал в канале. Абсолютный Одиночный зуб
минимум обтурации верхушки корня, который следует
сохранить, составляет 3 мм [41J. Длина цилиндрического Самый простой случай протезирования - восстанов­
штифта может ограничиваться из-за чрезмерного осла­ ление одиночного зуба. Часто протезирование можно
бления корня у апикального конца штифта. заменить реставрацией композитами (рис. 19.6). Когда
композит связывается с протравленной эмалью и ден­
тином путём использования подходящего адгезивного
Цементирование штифтов средства, устойчивость к фрактурам значительно воз­
растает [26, 42]. В качестве временной меры также воз­
Ретенция металлического штифта зависит в большей можно пломбирование амальгамой (рис. 19.7). В случае
степени от таких факторов, как форма, длина и характер утраты проксимальных стенок для уменьшения риска
поверхности, чем от характеристик цементирующего
материала. Цементирующее средство заполняет про­
межуток между штифтом и стенкой дентина и передаёт
векторы силы между этими структурами. Классический
цементирующий материал для фиксации средств восста­
новления зуба - цинк-фосфатный цемент. Он до сих пор
служит наиболее предпочтительным материалом для
фиксации металлических штифтов в обычных ситуаци­
ях, поскольку прост в работе и не требует предваритель­
ной обработки дентина [33]. Если необходимо повторное
вмешательство, его легко удалить ультразвуковыми
инструментами. Полимерные цементы используют для
адгезивной фиксации волоконных штифтов. При их
использовании необходима адекватная подготовка
поверхности дентина с целью удаления или изменения
смазанного слоя, который всегда присутствует на меха­
нически обработанной поверхности дентина. Следует
тщательно соблюдать инструкции производителя при
использовании адгезивных средств для дентина.
Во время проведения цементирования обязатель­
но обеспечение сухости соединяемых поверхностей. Рис. 19.6. Композитная реставрация.
 Протезирование зубов с обтурированными каналами 361

фрактур следует перекрыть жевательные бугры [27].

Такие амальгамовые реставрации могут сохраняться
в течение нескольких лет и давать возможность наблю­
дать за состоянием зуба. Позднее такая реставрация
может послужить внутри корневым восстановлением
зуба, и впоследствии её можно покрыть коронкой. Это
также обойдётся дешевле пациенту.
При препарировании клинической коронки край
обработки следует расположить как можно выше
десны. Это позволит сохранить пришеечную область,
ослабленную изнутри во время эндодонтического
вмешательства (рис. 19.8). По этой причине наиболее
желательна частичная коронка или накладка (рис. 19.9)
с максимальным сохранением интактной структуры
зуба. При использовании металлической накладки
даже минимальное перекрытие бугорков гарантирует
отсутствие окклюзионного вектора в горизонтальном Рис. 19.9. Накладка.

направлении (подробное описание см. рис. 19.9).

В том случае, если от коронки зуба остались только
тонкие стенки, а также по эстетическим соображениям

Рис. 19.7. Амальгамовая реставрация. Рис. 19.10. Керамическая накладка.

Рис. 19.8. Коронка с различными уровнями препарирования. Рис. 19.11. Полная керамическая «эндокоронка».
362 Зуб с обтурированными каналами
(а)
Рис. 19.12. (а) Риск перелома без феррула. (Ь) Эффект феррула.
КЛЮЧЕВЫЕ ИСТОЧНИКИ ЛИТЕРАТУРЫ 19.3
Длина шейки культи зуба на передних зубах
Libmcin и Nicholls [38] подготовили удалённые централь­
ные резцы человека для создания полных литых коронок.
Исследуемые зубы имели литые внутрикорневые штифты с высо­
той шейки культи зуба от 0,5 до 2,0 мм с шагом по 0,5 мм. Пять
контрольных зубов не имели литых внутрикорневых штифтов.
Циклически прилагали нагрузку 4 кг на каждый восстанов­
ленный зуб под углом 135° к продольной оси каждого зуба
с частотой 72 цикла в минуту. Точка приложения нагрузки была
определена заранее с помощью воскового шаблона, который
использовали для реставрации всех коронок. Для выявления
признаков предварительной недостаточности использовали элек­
трический проволочный тензодатчик. Предварительную недо­
статочность определяли как потерю герметичности цементного
слоя между коронкой и зубом. Результаты этого исследования
показали, что длина шейки культи зуба 0,5 и 1,0 мм оказа­
лась недостаточной при существенно низком количестве циклов
по сравнению с длиной 1,5 и 2,0 мм и контрольными зубами.
преимущества адгезивного связывания всей поверхно­
сти даёт полная керамическая реставрация [51, 53]. Её
можно выполнить с помощью внутрикорневой рекон­
струкции и искусственной коронки в одной конструк­
ции (рис. 19.11), что желательно в случае значительной
утраты структуры зуба [7].
Принципы препарирования
Сохранение структуры зуба
Редукция внутренней структуры зуба занимает
несколько этапов во время эндодонтического лечения
и протезирования.
1. Подготовка полости доступа.
2. Расширение верхней трети канала.
3. Подготовка корневого канала.
4. Подготовка пространства для штифта (если это
необходимо).
5. Удаление поднутрений, если будут установлены
литые штифты и внутрикорневая часть протеза.
Хотя достаточный доступ и соответствующее расши­
рение обязательны для успешного эндодонтического
лечения, каждая потерянная крупица дентина осла­
бляет зуб [27]. Таким образом, когда зубу, служащему
или планируемому в качестве опорного, необходимо
эндодонтическое лечение, сохранение его структуры
следует учитывать с самого начала эндодонтического
(Ь)
вмешательства. Когда зуб уже обеспечен коронкой,
полезно снять реставрацию перед подготовкой досту­
па к пульповой камере. Это делают для улучшения
ориентировки по двум соображениям: во-первых,
потому что зуб утратил свою естественную форму,
отклонение от идеальной прямолинейной полости
доступа более вероятно; во-вторых, при этом ясно
видно количество дентина коронки. После эндодон­
тического лечения легче принять решение о виде
протезирования. Оставление протеза на месте делает
определение количества дентина коронки невоз­
можным и позволяет провести только слепую оценку,
кроме случаев, когда возможно рентгенографическое
исследование структуры коронки зуба, то есть в случае
использования материала с низкой рентгеноконтраст-
ностью. Когда препарируют коронку после эндодонти­
ческого лечения, уменьшение периметра зуба следует
ограничить минимально необходимым для сохранения
как можно большего объёма тканей зуба.
Длина шейки культи зуба
Особое внимание следует уделять восстановлению
зубов с минимальным количеством оставшейся струк­
туры коронки зуба, то есть когда клиническая коронка
зуба полностью разрушена и остался только корень.
В этом случае для достаточной ретенции потребуется
штифт. В целом можно сказать, что при уменьшении
длины корня длина коронки будет увеличиваться, что
приведёт к неблагоприятному соотношению рычага
коронки в сравнении с корнем. Горизонтальная нагруз­
ка принимается и передаётся штифтом на корень,
что приводит к значительному напряжению и весьма
увеличивает риск фрактуры корня. Препарирование
краевых участков, охватывающих корень, позволяет
эффективно распределить горизонтальные силы, дей­
ствующие на корень, и снизить напряжение, передава­
емое штифтом на уровне шейки на противоположную
сторону (рис. 19.12). Такой охватывающий зуб обод

ФУНДАМЕНТАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ 19.4 Показания для различных реставраций
Показания для различных видов реставрации коронки при протезировании (о) фронтальных зубов и (Ь) премоляров/моляров
Потеря тканей клинической коронки:
- минимальная - средняя - полная
Реставрация (а) Адгезивные Штифт (с применением
фронтальных реставрации методик пародонтальной премоляры/моляры
зубов хирургии)
обычно называют феррулом, или шейкой культи зуба
(см. «Ключевые источники литературы 19.3»),
У передних зубов предварительное условие - раз­
мер феррула 1,5-2 мм [38, 66], тогда как на премолярах
доказанная эффективность размера феррула составля­
ет 1 мм [3]. Если такой длины феррула достичь невоз­
можно, следует рассмотреть проведение хирургиче­
ского удлинения шейки зуба (см. «Фундаментальные
аспекты 19.4»),
Клинические исходы в отношении коронок,
мостов, протезов
Клинические исследования, в которых изучают исхо­
ды лечения, показывают, что существенных различий
Протезирование зубов с обтурированными каналами 363
- средняя - полная
Адгезивные реставрации (Ь): Штифт (с применением
методик пародонтальной
хирургии)
между частотой сохранения живых и обтурированных
зубов с одной коронкой нет [15, 69]. Как и в лабора­
торных исследованиях, объём коронки зуба играет
наиболее важную роль в успехе восстановления зубов
с корнями, подвергшимися лечению [21].
Ещё одним значимым фактором успешности фор­
мирования коронки зубов с корнями, подвергшимися
лечению, служит наличие проксимальных контактов,
поскольку зуб, лишённый поддержки соседних зубов,
в большей степени подвержен разрушению [12, 43].
При использовании частичных несъёмных проте­
зов зубного ряда частота долгосрочного сохранения
зубов, подвергшихся эндодонтическому лечению,
несколько ниже по сравнению с зубами с жизнеспо­
собной пульпой, особенно среди жевательных опор­
ных зубов [46] и опорах длинных мостовидных проте-
364 Зуб с обтурированными каналами
КЛИНИЧЕСКИЙ ПРИМЕР
Керамическая вкладка с адгезивной
реставрацией
26-летняя пациентка с симптомами острого пульпита
была направлена для лечения зуба 46. Композитная
мезио-окклюзионно-дистальная реставрация (МОД-
реставрация) признана состоятельной и сохранена
(С разрешения доктора Jorg Schroder)
на период эндодонтического вмешательства, про­
ведённого за два посещения. Сразу после обтурации
канала методом вертикальной конденсации горячей
гуттаперчи (а) полость доступа была закрыта с помо­
щью композитного материала (Ь), внесённого в устья
каналов на несколько миллиметров. Бугры перекрыты
цельнокерамической накладкой (с, d) с целью улучше­
ния эстетики, а также для предотвращения фрактуры
ослабленных бугорков.

зов [16]. Значительное снижение частоты сохранения
зубов с обтурированными корнями было обнаружено
при использовании консольных мостовидных протезов
и со стороны жевательных опорных зубов [16, 71], что
привело к рекомендации избегать этого вида протези­
рования зубов, лишённых пульпы.
Очень мало исследований посвящено исходам
применения съёмных частичных протезов. В 1985 г.
Sorensen и Martinoff обнаружили, что частота успеш­
ности использования обтурированных зубов в каче­
стве опорных для съёмных частичных протезов ниже
по сравнению с мостовидными или одиночными корон­
ками, однако при учёте только укреплённых штифтами
зубов исход выглядел существенно лучше [62]. Wegner
и соавт. [72] сообщили, что частота эффективности
через 5 лет составила половину значения показателя
для постоянных частичных протезов. Также они обна­
ружили, что основной проблемой были конические
удерживаемые коронками частичные протезы. В недав­
но опубликованном исследовании частота неэффек­
тивности составила 20% для депульпированных зубов
с телескопическими коронками, используемых в каче­
стве опорных, по сравнению с 5,7% живых опорных
зубов через 6 лет ношения протеза [17]. С другой сто­
роны, Bergman и соавт. [6] представили клинические
данные «тщательно спланированных и сконструиро­
ванных» реставраций со строгой длительностью ноше­
ния свыше 25 лет, где депульпированные зубы были
использованы в качестве опорных, так же как и зубы
с жизнеспособной пульпой.
Из этих результатов были сделаны выводы о том, что
к использованию депульпированных зубов в качестве
опорных для консольных мостовидных протезов, съём­
ных частичных протезов и (особенно) удерживаемых
на двух коронках протезов следует относиться с осто­
рожностью, тщательно следить за ними и ограничи­
ваться использованием зубов с максимально сохранён­
ной структурой.
С другой стороны, не только эндодонтические
вмешательства влияют на исход, но также и качество
реставраций может влиять на успешность протези­
рования зубов с обтурированными корнями. Когда
реставрация не препятствует проникновению бакте­
рий в корень зуба, отсутствует надёжное ограниче­
ние доступа к верхушке и вследствие этого повыша­
ется риск развития и поддержания периапикального
поражения. Tronstad и соавт. [68], а также Ray и Trope
обнаружили значительное влияние явно некаче­
ственного восстановления на наличие периапикаль­
ного воспаления у рентгенографически исследован­
ных зубов. Последнее исследование показало, что
качество реставрации оказывает большее влияние,
чем факт обтурации корней зубов.
Протезирование зубов с обтурированными каналами 365
Список литературы
1. Abramovitz I., Tagger М., Tamse A., Metzger Z. The effect of
immediate vs. delayed post space preparation on the apical seal
of a root canal filling: a study in an increased-sensitivity pres­
sure-driven system//J. Endod. - 2000. - Vol. 26. - P. 435-439.
2. Asmussen E., Peutzfeldt A., Heitmann T. Stiffness, elastic limit,
and strength of newer types of endodontic posts//J. Dent. -
1999. - Vol. 27. - P. 275-278.
3. Aykent F., Kalkan М., Yucel М. Т., Ozyesil A. G. Effect of
dentin bonding and ferrule preparation on the fracture
strength of crowned teeth restored with dowels and amalgam
cores//J. Prosthet. Dent. - 2006. - Vol. 95. - P. 297-301.
4. Bachicha W. S., DiFiore P. М., Miller D. A., LautenschlagerE. P.,
Pashley D. H. Microleakage of endodontically treated teeth
restored with posts//J. Endod. - 1998. - Vol. 24. - P. 703-708.
5. Barthel C. R., Strobach A., Briedigkeit H., Gobel U. B.,
Roulet J. F. Leakage in roots coronally sealed with different
temporary fillings//J. Endod. - 1999. - Vol. 25. - P. 731-734.
6. Bergman B., Hugoson A., Olsson C. O. A 25 year longi­
tudinal study of patients treated with removable partial
dentures//J. Oral. Rehabil. - 1995. - Vol. 22. - P. 595-599.
7. Bindl A., Mormann W. H. Clinical evaluation of adhesive­
ly placed Cerec endo-crowns after 2 years - preliminary
results//J. Adhes. Dent. - 1999. - Vol. 1. - P. 255-265.
8. Bitter K., Kielbassa A. M. Post-endodontic restorations with
adhesively luted fiber-reinforced composite post systems: a
review//Am. J. Dent. - 2007. - Vol. 20. - P. 353-360.
9. Bitter K., Meyer-Lueckel H., Priehn K., Kanjuparambil J. P.,
Neumann K., Kielbassa A. M. Effects of luting agent and
thermocycling on bond strengths to root canal dentine//lnt.
Endod. J. - 2006. - Vol. 39. - P. 809-818.
10. Bolhuis H. P. B., De Gee A. }., Feilzer A. J., Davidson C. L.
Fracture strength of different core build-up designs
// Am. J. Dent. - 2001. - Vol. 14. - P. 286-290.
11. Bottino M. A., Baldissara P., Valandro L. F., Galhano G. A.,
Scotti R. Effects of mechanical cycling on the bonding of zir-
conia and fiber posts to human root dentin//J. Adhes. Dent. -
2007. - Vol. 9. - P. 327-331.
12. Caplan D. J., Kolker J., Rivera E. М., Walton R. E. Relationship
between number of proximal contacts and survival of root canal
treated teeth//Int. Endod. J. - 2002. - Vol. 35. - P. 193-199.
13. Colak К. М., Yanikoglu N. D., Bayindir F. A comparison of the
fracture resistance of core materials using different types of
posts/ /Quintessence Int. - 2007. - Vol. 38. - P. 511-516.
14. D'Arcangelo C, D'Amario М., Vadini М., Zazzeroni S., De
Angelis F., Caputi S. An evaluation of luting agent applica­
tion technique effect on fibre post retention//J. Dent. - 2008. -
Vol. 36. - P. 235-240.
15. De Backer H., van Maele G., De Moor N., van den Berghe L.,
De Boever J. An 18-year retrospective survival study of full
crowns with or without posts//Int. J. Prosthodont. - 2006. -
Vol. 19. - P. 136-142.
16. De Backer H., van Maele G., Decock V., van den Berghe L.
Long-term survival of complete crowns, fixed dental pros-
theses, and cantilever fixed dental prostheses with posts and
cores on root canal-treated teeth//Int. J. Prosthodont. - 2007. -
Vol. 20. - P. 229-234.
366 Зуб с обтурированными каналами
Не выявлено статистически значимых различий в дол­
госрочной функциональности искусственных коронок на зубах
с жизнеспособной пульпой и с внутриканалъными частями
реставраций, а также мостовидных конструкций из трёх еди­
ниц, опорные зубы которых жизнеспособны или хотя бы один
из них депульпирован. Эти показатели значительно превыша­
ют данные о неудачных результатах для мостовидных проте­
зов протяжённостью свыше трёх единиц, а также консольных
конструкций, с использованием реставраций опорных зубов
с внутрикорневыми конструкциями.
17. Dittmaim В., Rammelsberg P. Survival of abutment teeth used
for telescopic abutment retainers in removable partial den­
tures/ /Int. J. Prosthodont. - 2008. - Vol. 21. - P. 319-321.
18. Ferrari М., Cagidiaco М. C., Goracci С., Vichi A., Mason P. N.,
Radovic I., Tay F. Long-term retrospective study of the clinical
performance of fiber posts//Am. J. Dent. - 2007. - Vol. 20. -
P. 287-291.
В течение 7-11 лет вели наблюдение за 985 реставра­
циями, изготовленными на основе стекловолкна или кварца.
Были использованы четыре комбинации адгезива и материала
для фиксации. Для трёх видов внутрикорневых конструкций
в 7-11% случаев получен неудачный результат. Из 79 неудач
зафиксированы одна фрактура корня, одна фрактура штиф­
товой конструкции и 21 расцементировка. Механические
повреждения всегда были ассоциированы с неадекватностью
коронковой реставрации.
19. Ferrari М., Cagidiaco М. С., Grandini S., De Sanctis М.,
Goracci С. Post placement affects survival of endodontically
treated premolars//J. Dent. Res. - 2007. - Vol. 86. - P. 729-734.
В этом проспективном клиническом исследовании пре-
моляры, восстановленные отдельными искусственными корон­
ками, были разделены на шесть групп в зависимости от объ­
ёма оставшихся твёрдых тканей стенок клинической коронки
(4-0) и возможности сохранения 2 мм тканей в области шейки
культи зуба. 20 зубов из каждой группы по случайному выбору
были восстановлены с применением стекловолокна или без него.
Обследование в течение 2 лет показало объём неудачного резуль­
тата, связанного с несостоятельностью искусственной корон­
ки в приблизительно одинаковом объёме. При наличии одной
или менее сохранившихся стенок зуба произошло около 20%
расцементировок конструкций без применения штифтов.
Также они сопровождались фрактурами корня, что повлекло
за собой удаление зубов.
20. Fischer Н., Rentzsch W., Marx R. Elimination of low-qual-
ity ceramic posts by proof testing//Dent. Mater v - 2002. -
Vol. 18. - P. 570-575.
21. FokkingaW.A.,KreulenС.М.,BronkhorstE.М.,CreugersN.H.],
Up to 17-year controlled clinical study on post-and-cores and
covering crowns//J. Dent. - 2007. - Vol. 35. - P. 778-786.
В исследовании клинических случаев в течение 15-17лет
было обследовано 307 реставраций с внутрикорневыми кон­
струкциями, восстановленными единичными искусственными
коронками. В исследовании участвовали пациенты 18 различ­
ных стоматологов. Оставшиеся ткани дентина были раз­
делены на две группы - с «достаточным» и «минимальным»
объёмом. В случаях с «минимальным» объёмом использовали
внутрикорневые конструкции, в том числе и изготовленные
официнально, с последующими композитными реставрация­
ми; в случаях наличия «достаточного» объёма тканей исполь­
зовали реставрации без внутрикорневой конструкции, которые
показали хорошие отдалённые результаты. В финале 17-лет­
него наблюдения отмечены удовлетворительные результаты
без повреждения реставраций в 71-80% случаев, без фрактуры
корня - в 83-92%.
22. Fokkinga W. A., Le Bell А. М., Kreulen С. М., Lassila L. V. ].,
Vallittu Р. К., Creugers N. Н. J. Ex vivo fracture resistance
of direct resin composite complete crowns with and with­
out posts on maxillary premolars//Int. Endod. J. - 2005. -
Vol. 38. - P. 230-237.
23. Friedel W., Kern M. Fracture strength of teeth restored with
all-ceramic posts and cores//Quintessence Int. - 2006. -
Vol. 37. - P. 289-295.
24. Gegauff A. G., Kerby R. E., Rosenstiel S. F. A comparative study
of post preparation diameters and deviations using Para-Post
and Gates Glidden drills//J. Endod. - 1988. - Vol. 14. - P. 377-
380.
25. Goncalves L. A., Vansan L. P., Paulino S. М., Sousa Neto M. D.
Fracture resistance of weakened roots restored with a transillu-
minating post and adhesive restorative materials//J. Prosthet.
Dent. - 2006. - Vol. 96. - P. 339-344.
26. Hansen E. K, Asmussen E. In vivo fractures of endodonti­
cally treated posterior teeth restored with enamel-bonded
resin//Endod. Dent. Traumatol. -1990. - Vol. 6. - P. 218-225.
27. Hansen E. K, Asmussen E. Cusp fracture of endodontically
treated posterior teeth restored with amalgam. Teeth restored
in Denmark before 1975 versus after 1979//Acta Odontol.
Scand. - 1993. - Vol. 51. - P. 73-77.
91 стоматологом из Дании были обследованы 1584 зуба
с амальгамовыми реставрациями по II классу. Все случаи были
разделены на две группы - получившие эндодонтическую тера­
пию до 1975 г. и после 1979 г. В позднем периоде отмечено суще­
ственное повышение случаев фрактур зуба. Предполагают, что
это связано с избыточным расширением устьев каналов бора­
ми Гейтса-Глиддена, использованием расширяюгцихся типов
амальгамы с высоким содержанием меди.
28. Huang Т. ]., Schilder Н., Nathanson D. Effects of moisture con­
tent and endodontic treatment on some mechanical properties
of human dentin//J. Endod. - 1992. - Vol. 18. - P. 209-215.
29. Isidor F., Brondum K., Ravnholt G. The influence of post
length and crown ferrule length on the resistance to
cyclic loading of bovine teeth with prefabricated titanium
posts//Int. J. Prosthodont. - 1999. - Vol. 12. - P. 78-82.
30. Kappert H. F. Titan als werkstoff fur die zahnarztliche pro-
thetik und implantologie. (titanium as a material for dental
prosthetics and implants.)//Dtsch. Zahnarztl. Z. - 1994. -
Vol. 49. - P. 573-583.
31. Katebzadeh N., Dalton В. C., Trope M. Strengthening imma­
ture teeth during and after apexification//J. Endod. - 1998. -
Vol. 24. - P. 256-259.
32. Kishen A. Mechanisms and risk factors for fracture predilec­
tion in endodontically treated teeth//Endod. Topics. - 2006. -
Vol. 13. - P. 57-83.
33. Kostka E. C., Roulet J. F. Retention of posts luted with dif­
ferent materials after root filling with Eugenol containing
sealer//J. Dent. Res. - 1998. - Vol. 77. - P. 680.
34. Kuttler S., McLean A., Dorn S., Fischzang A. The impact of
post space preparation with Gates-Glidden drills on residual
dentin thickness in distal roots of mandibular molars//J. Am.
Dent. Assoc. - 2004. - Vol. 135. - P. 903-909.
 Протезирование зубов с обтурированными каналами 367

35. Kvist Т., Rydin Е., Reit С. The relative frequency of periapi­ Высокий уровень неудач заключался в разрушении внутрикор-
cal lesions in teeth with root canal-retained posts//!. Endod. - невои части протеза.
1989.-Vol. 15.-P. 578-580. 44. Newman М. P., Yaman P., Dennison ]., Rafter М.,
36. Lang H., Korkmaz Y., Schneider K., Raab W. H. M. Impact of Billy Е. Fracture resistance of endodontically treated teeth
endodontic treatments on the rigidity of the root//J. Dent. restored with composite posts//J. Prosthet. Dent. - 2003. -
Res. - 2006. - Vol. 85. - P. 364-368. Vol. 89. - P. 360-367.
Проведено исследование деформации тканей корня рез­ 45. Ohlmann B., Fickenscher F„ Dreyhaupt J., Rammelsberg P.,
цов с помощью лазерной спекл-интерферометрин. Во всех Gabbert O., Schmitter M. The effect of two luting agents, pre­
зубах подготовлен эндодонтический доступ, проведена меха­ treatment of the post, and pretreatment of the canal dentin on
ническая обработка ручными инструментами (ISO 40, 60, the retention of fiber-reinforced composite posts//J. Dent. -
SO, 110), а также параллельная или конусная обработка ложе­ 2008. - Vol. 36. - P. 87-92.
мента под штифт с последующим измерением деформации. 46. Palmqvist S., Swartz B. Artificial crowns and fixed partial den­
Значительная дестабилизация обнаружена после подготов­ tures 18 to 23 years after placement//Int. J. Prosthodont. -
ки доступа и обработки ложемента, но она никак не связана 1993. - Vol. 6. - P. 279-285.
с инструментальной обработкой канала. Дальнейшее ослабле­ 47. Paul S. J., Werder P. Clinical success of zirconium oxide
ние структур отмечено после параллельного выведения стенок posts with resin composite or glass-ceramic cores in
конусных ложементов. endodontically treated teeth: a 4-year retrospective
37. Lassila L. V. Tanner J., Le Bell А.-М., Narva K, study//Int. J. Prosthodont. - 2004. - Vol. 17. - P. 524-528.
Vallittu P. K. Flexural properties of fiber reinforced root canal 48. Piovesan E. М., Demarco F. F., Cenci M. S., Pereira-Cenci T.
posts//Dent. Mater. - 2004. - Vol. 20. - P. 29-36. Survival rates of endodontically treated teeth restored
38. Libman W. J., Nicholls J. I. Load fatigue of teeth restored with cast with fiber-reinforced custom posts and cores: a 97-month
posts and cores and complete crowns//Int. J. Prosthodont. - study//Int. J. Prosthodont. - 2007. - Vol. 20. - P. 633-639.
1995.-Vol. 8.-P. 155-161. 49. Randow K., Glantz P. O. On cantilever loading of vital and
39. Lindemann М., Yaman P., Dennison J. В., i lerrero A. A . noil-vital teeth. An experimental clinical study//Acta
Comparison of the efficiency and effectiveness of various tech­ Odontol. Scand. - 1986. - Vol. 44. - P. 271-277.
niques for removal of fiber posts//J. Endod. - 2005. - Vol. 31. - 50. Ray H. A., Trope M. Periapical status of endodontically treat­
P. 520-522. ed teeth in relation to the technical quality of the root filling
40. Mannocci P., Ferrari М., Watson T. F. Intermittent loading of and the coronal restoration//Int. Endod. J. - 1995. - Vol. 28. -
teeth restored using quartz fiber, carbon-quartz fiber, and zir­ P. 12-18.
conium dioxide ceramic root canal posts//). Adhes. Dent. - 51. Reeh E. S., Douglas W. H., Messer H. H. Stiffness of endodon-
1999. - Vol. 1. - P. 153-158. tically-treated teeth related to restoration technique//J. Dent.
41. Metzger Z., Abramovitz R., Abramovitz L., Tagger M. Res. - 1989. - Vol. 68. - P. 1540-1544.
Correlation between remaining length of root canal fill­ Деформации, возникающие в результате неразруши­
ings after immediate post space preparation and coronal тельной окклюзионной нагрузки, исследованы на удалённых нре-
leakage//J. Endod. - 2000. - Vol. 26. - P. 724-728. молярах верхней челюсти после эндодонтического вмешатель­
42. Nagasiri R., Chitmongkolsuk S. Long-term survival of end- ства и МОД-реставраций амальгамой, золотыми вкладками,
odontically treated molars without crown coverage: a retro­ композитными материалами с кислотным протравливанием
spective cohort study//!. Prosthet. Dent. - 2005. - Vol. 93. - как эмали, так и тотальным. Золотые вкладки оказались наи­
P. 164-170. более прочными и показали жесткость около 211%, а амальга­
Среди населения Таиланда выживаемость 220 эндодон- ма - около 35% показателей нелеченных зубов. Композитные
тическн обработанных зубов без реставрации искусствен­ реставрации с тотальным протравливанием оказались долее
ными коронками зависела от нескольких аспектов. Общая прочными (на 87%), чем нелеченныезубы, при протравливании
выживаемости через 1, 2 и 5 лет составила 96, SS и 36% соот­ только эмали коэффициент жёсткости достиг 51 %.
ветственно. Г1рн наличии, как минимум, 2 мм твердых тка­ 52. Reid L. С., Kazemi R. В., Meiers J. С. Effect of fatigue testing on
ней стенок выживаемость в течение 5 лет составила до 78%. core integrity and post microleakage of teeth restored with dif­
Композитные реставрации показали лучший результат, чем ferent post systems//J. Endod. - 2003. - Vol. 29. - P. 125-131.
амальгама и усиленный ципкоксид-эвгеноловый цемент. 53. Roulet J. F. Benefits and disadvantages of tooth-coloured alter­
43. Naumann М., Blankenstein F., Kiessling S., Dietrich T. Risk fac­ natives to amalgam//J. Dent. - 1997. - Vol. 25. - P. 459-473.
tors for failure of glass fiber-reinforced composite post restora­ 54. Salvi G. E., Siegrist Guldener В. E., Amstad Т., Joss A.,
tions: a prospective observational clinical study//Eur. J. Oral. Lang N. P. Clinical evaluation of root filled teeth restored with
Sci. - 2005. - Vol. 113. - P. 519-524. or without post-and-core systems in a specialist practice set­
В течение 3,3 года проводили наблюдение за 149 зубами, ting//Int. Endod. J. - 2007. - Vol. 40. - P. 209-215.
покрытыми искусственными коронками и реставрированны­ 55. Santos-Filho P. C. F., Castro C. G., Silva G. R., Campos R. E.,
ми с помощью стекловолоконных штифтов и композитного Soares C. J. Effects of post system and length on the strain and
материала. Наибольшее количество неудачных исходов выяв­ fracture resistance of root filled bovine teeth//Int. Endod. J. -
лено среди реставраций передних зубов, зубов с разрушенны­ 2008. -Vol. 41. -P. 493-501.
ми апнроксималъными контактными пунктами в сравнении 56. Schmitter М., Rammelsberg P., Gabbert O., Ohlmann B.
с клиническими случаями с тыичием хотя бы одного контакт­ Influence of clinical baseline findings on the survival of 2 post
ного пункта и зубами, покрытыми одиночными искусственны­ systems: a randomized clinical trial//Int. J. Prosthodont. -
ми коронками, в сравнении с опорами мостовидных протезов. 2007. - Vol. 20. - P. 173-178.
368 Зуб с обтурированными каналами

57. Sedgley С. М., Messer Н. Н. Are endodontically treated teeth 67. Tjan A. H., Dunn J. R., Lee J. K. Fracture resistance of amal­
more brittle?//J. Endod. - 1992. - Vol. 18. - P. 332-335. gam and composite resin cores retained by various intraden-
58. Seefeld F„ Wenz H.-J., Ludwig K., Kern M. Resistance to frac­ tinal retentive features//Quintessence. Int. - 1993. - Vol. 24. -
ture and structural characteristics of different fiber reinforced P. 211-217.
post systems//Dent. Mater. - 2007. - Vol. 23. - P. 265-271. 68. Tronstad L., Asbjornsen K., Doving L., Pedersen I.,
59. Segerstrom S., Astback J., Ekstrand K. D. A retrospective Eriksen H. M. Influence of coronal restorations on the peri­
long term study of teeth restored with prefabricated carbon apical health of endodontically treated teeth//Endod. Dent.
fiber reinforced epoxy resin posts//Swed. Dent. J. - 2006. - Traumatol. - 2000. - Vol. 16. - P. 218-221.
Vol. 30. - P. 1-8. 69. Valderhaug J., Jokstad A., Ambjornsen E., Norheim P. W.
60. Sidoli G. E., King P. A., Setchell D. J. An in vitro evaluation of a Assessment of the periapical and clinical status of crowned
carbon fiber-based post and core system//J. Prosthet. Dent. - teeth over 25 years//!. Dent. - 1997. - Vol. 25. - P. 97-105.
1997. - Vol. 78. - P. 5-9. 70. Varvara G., Perinetti G., Di lorio D., Murmura G., Caputi S.
In vitro evaluation of fracture resistance and failure mode of
61. Sindel J., Frankenberger R.; Kramer N., Petschelt A. Crack
internally restored endodontically treated maxillary incisors
formation of all-ceramic crowns dependent on different core
with differing heights of residual dentin//J. Prosthet. Dent. -
build-up and luting materials//J. Dent. - 1999. - Vol. 27. -
2007. - Vol. 98. - P. 365-372.
P. 175-181.
71. Walton T. R. An up to 15-year longitudinal study of 515 metal-
62. Sorensen J. A., Martinoff J. T. Endodontically treated teeth as
ceramic FPDs. Part 2. Modes of failure and influence of various
abutments//J. Prosthet. Dent. - 1985. - Vol. 53. - P. 631-636.
clinical characteristics//Int. J. Prosthodont. - 2003. - Vol. 16. -
63. Standlee J. P., Caputo A. A., Collard E. W„
P. 177-182.
Pollack М. H. Analysis of stress distribution by endodontic
72. Wegner P. K., Freitag S., Kern M. Survival rate of end­
posts//Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. - 1972. - Vol. 33. -
odontically treated teeth with posts after prosthetic
P. 952-960.
restoration//J. Endod. - 2006. - Vol. 32. - P. 928-931.
64. Steele A., Johnson B. R. In vitro fracture strength of endodonti­
73. Yoldas O., Alacam T. Microhardness of composites in simu­
cally treated premolars//J. Endod. - 1999. - Vol. 25. - P. 6-8. lated root canals cured with light transmitting posts and glass-
65. Strieker E. J., Gohring T. N. Influence of different posts and fiber reinforced composite posts//J. Endod. - 2005. - Vol. 31. -
cores on marginal adaptation, fracture resistance, and fracture P. 104-106.
mode of composite resin crowns on human mandibular premo­ 74. Zicari F., Couthino E., De Munck J., Poitevin A., Scotti R.,
lars. An in vitro study//J. Dent. - 2006. - Vol. 34. - P. 326-335. Naert I., van Meerbeek B. Bonding effectiveness and sealing
66. Tan P. L. B., Aquilino S. Л., Cratton D. G., Stanford С. М., ability of fiber-post bonding//Dent. Mater. - 2008. - Vol. 24. -
Tan S. C., Johnson W. Т., Dawson D. In vitro fracture resistance P. 967-977.
of endodontically treated central incisors with varying fer­ 75. Zillich R., Yaman P. Effect of root curvature on post length in
rule heights and configurations//!. Prosthet. Dent. - 2005. - the restoration of endodontically treated premolars//Endod.
Vol. 93. - P. 331-336. Dent. Traumatol. - 1985. - Vol. 1. - P. 135-137.
Глава 20
Нехирургическая ревизия
Пьер Машту, Класс Рейт
Введение
Эндодонтическое лечение не всегда заканчивается
успешно. Периапикальные очаги воспаления могут
персистировать или увеличиваться после вмешатель­
ства. Подобные неудачи в большинстве своём вызваны
микроорганизмами, которые либо сохранились после
консервативной терапии, либо проникли в систему
корневых каналов позже в результате негерметичности
реставрации. Для борьбы с бактериальной инвазией
необходима ортоградная (нехирургическая) или ре тро­
градная (хирургическая) ревизия корневых каналов.
Цель этой главы - обзор нехирургических методов
повторного лечения корневых каналов.
Как при первичном лечении инфицированных
зубов, так и при повторном лечении задачами терапии
неизменно остаются очистка системы корневых кана­
лов от микроорганизмов и последующее герметичное
заполнение свободного пространства биосовместимы-
ми пломбировочными материалами. Однако каналы,
нуждающиеся в повторном лечении, зачастую техниче­
ски сложны для обработки и требуют высокого уровня
мануальных навыков врача. Так как зубы, подвергав­
шиеся эндодон гическому лечению, достаточно часто
восстанавливают ортопедически, доступ в корневые
каналы приходится осуществлять сквозь искусственную
коронку. В каналах могут находится штифты, нерас­
творимый обтурационный материал или фрагменты
инструментов. Кроме того, во время первичного лече­
ния могли бы ть допущены методологические ошибки,
такие как создание искусственной «ступеньки», апи­
кальная транспортация, перфорации или блокада кор­
невого канала.
Критерии выбора
Результаты клинических исследований показали
отсутствие разницы между хирургическими и нехи­
рургическими методами повторного лечения [1, 17].
Следовательно, при выборе метода повторного лечения
необходимо учитывать техническое качество обтура­
ции корневых каналов, оценивать возможный риск
и стоимость лечения в каждом конкретном случае.
Типичным показанием к консервативному повтор­
ному лечению бывает «проблемный» зуб с несосто­
ятельной или негерметичной обтурацией корневых
каналов. До тех пор, пока можно провести механиче­
скую обработку и обтурацию более качественно, чем
в предыдущий раз, ортоградный путь становится мето­
дом выбора. Однако противопоказанием к ортоградно-
му пути может быть нежелание пациента идти на риск
или платить большую сумму за лечение. Стоимость
терапии будет выше, если старые коронки, мостовид­
ные и штифтовые конструкции подлежат удалению
с последующей заменой на новые. В некоторых случа­
ях создание доступа через коронку и удаление штиф­
товых конструкций в опорных зубах могут увеличить
риск подвижности моста и раскола корней зубов.
Нехирургическое повторное лечение может быть
также показано по профилактическим причинам.
В момент смены коронок или штифтовых конструк­
ций контакт микроорганизмов с обтурационным мате­
риалом неизбежен. Плохо выполненная обтурация не
способна противостоять проникновению микроорга­
низмов в корневотт канал. Соответственно замена несо­
стоятельного обтурационного материала показана всег­
да при установке новых ортопедических реставраций.
Раздел «Фундаментальные аспекты 20.1» обобща­
ет самые важные этапы нехирургического повторного
лечения, ниже они рассмотрены подробнее.
ФУНДАМЕНТАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ 20.1
Важные этапы в нехирургическом повторном лечении
Доступ в корневой канал:
- создание доступа через искусственную коронку;
- снятие искусственных коронок, мостовидных и штифтовых
конструкций.
Доступ в апикальную область:
- удаление обтурационного материала;
- удаление фрагментов инструментов.
Изменение формы корневого канала.
Антибактериальная терапия.
370 Зуб с обтурированными каналами
Доступ в корневой канал
Так как несостоятельные реставрации допускают про­
никновение микроорганизмов в систему корневых
каналов перед повторным лечением, реставрации из
амальгамы или композитных материалов зачастую
необходимо удалить полностью. Иногда нужно снять
коронки и мостовидные протезы. Снятие коронки
позволяет клиницисту выяснить положение истинной
оси зуба и получить доступ к оставшимся тканям кли­
нической коронки, удалить вторичный или скрытый
кариес и обнаружить трещины, пропущенные или
дополнительные каналы. Сохранить реставрацию
можно только после оценки соответствия её эстетиче­
ским, функциональным и парадонтологическим требо­
ваниям, а также при условии, что создание доступа не
нанесёт ей серьёзного ущерба. В случае создания досту­
па через металлическую реставрацию сначала необхо­
димо обратить внимание на достаточное расширение
полости с жевательной поверхности, обеспечивающее
беспрепятственную работу эндодонтическими инстру­
ментами. Металлическая стружка, срезанная с краёв
коронки, может попасть в просвет канала, вызывая
необратимую блокаду, особенно в зубах нижней челю­
сти. Из-за большой массы опилки невозможно вымыть
при помощи ирригационного раствора (рис. 20.1).
Снятие коронок и мостовидных конструкций
Снятие коронки включает использование бора по
металлу (см. «Клинический протокол 20.1») для её сре­
зания с максимально щадящим препарированием под­
КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ 20.1
Техника снятия коронок
(1) С помощью бора для металла формируют борозду на щёчной
поверхности коронки, сквозь всю толщину коронки
до достижения тканей зуба, начиная с десневого края
и до середины жевательной поверхности.
(2) При помощи ультразвуковой насадки разрушают фикси­
рующий цемент, что облегчает установку элеватора для
создания усилия на коронку и её снятия. Процедура без­
опасна, позволяет при необходимости переместить коронку
и использовать её в качестве временной реставрации. При
работе с мостовидной конструкцией опорные зубы разделя­
ют, коронки с них снимают отдельно.
лежащих структур зуба вместо использования методов
разрушения фиксирующего цемента коронкосни-
мателем (см. «Передовые аспекты 20.1»), Последняя
методика слишком агрессивна и опасна для структур
зуба. Она неприятна и болезненна для пациента,
а результатом её зачастую становится трещина зуба
или коронки.
Рис. 20.1. (а) Полость доступа была создана
сквозь пломбу из амальгамы. Во время механи­
ческой обработки корневого канала (Ь) амаль-
гамовые опилки были уплотнены апикально
(с), (d) Повторная рентгенограмма через 2 года,
отмечается заживление периапикального очага.

ПЕРЕДОВЫЕ АСПЕКТЫ 20.1 Альтернативные способы снятия коронок
Применение инструмента WAM Key - безопасный и эффективный
способ снятия металлических и керамических коронок. Первый
шаг: создайте небольшую выемку прямоугольной формы с помо­
щью бора для металла на щёчной поверхности коронки. Если
коронка покрыта керамикой, используйте шаровидный алмаз­
ный бор для перфорации покрытия. Для защиты краёв керамики
во время снятия коронки необходимо создать скос края создан­
ного отверстия (а). Второй шаг заключается в перфорировании
металла и создании канавки в отверстии при помощи бора для
металла. Третий шаг: вставьте WAM Key в отверстие и аккуратно
поверните, поднимая коронку вдоль её оси (Ь, с).
Для аккуратного снятия коронок рекомендована система
Metalift, так как её использование наносит минимальный вред
ортопедической конструкции (крошечное отверстие создают
на жевательной поверхности) и тканям зуба. Также эта система
достаточно проста и высокоэффективна. Инструмент вкручива­
ют в метал на жевательной поверхности, он проходит насквозь
и упирается в дентин, разрывая слой цемента, расшатывая
и поднимая реставрацию.
Нехирургическая ревизия 371
Может быть использован инструмент Coronaflex, если необхо­
димо сохранить целостность коронки. Щёчки аппарата закре­
пляют за края коронки, затем сам наконечник Coronaflex
присоединяют к дуге щёчек для приложения силы в аксиаль­
ном направлении. Обычно нескольких импульсов вполне доста­
точно для снятия коронки.
Для снятия мостовидных конструкций, фиксированных
на постоянный или временный цемент, следует использовать
методику «парашют», применяя пневматические коронкосни-
матели, такие как Cornaflex Kavo, Easy Pneumatic Crown или
Bridge Remover, выпускаемые компанией Dentco. Данная мето­
дика позволяет снимать мостовидные конструкции, прилагая
силу параллельно продольной оси реставрации. Методика
«парашют» основана на использовании мягкой проволоки, про­
пускаемой через промывные пространства мостовидной кон­
струкции, которую затем фиксируют в аппарат. Благодаря этой
петле пневматический наконечник способен сообщить большое
количество кинетической энергии в направлении продольной
оси зуба, разрушая фиксирующий цемент.
372 Зуб с обтурированными каналами
Удаление внутрикорневых и штифтовых
конструкций
Глубокие композитные и амальгамовые реставра­
ции легко удалить бором турбинного наконечни­
ка. Когда в канале находится штифт, необходимо
остерегаться повреждения выступающей головки
штифта в пульповой камере. В случае композитной
реставрации разница в цвете между металлическим
штифтом и пломбировочным материалом облегчает
процедуру. Реставрации из амальгамы следует пре­
парировать в концентрической манере, начиная
с наружного края полости и постепенно прибли­
жаясь к штифту. В обоих случаях хорошее освеще­
ние, увеличение и использование ультразвукового
наконечника - залог успеха в удалении остаточных
фрагментов реставрации вокруг штифта и из пуль­
повой камеры.
Для удаления литой вкладки или внутри корневой
конструкции целиком из однокорневого опорного зуба
больше всего подходит методика «парашют» (рис. 20.2).
Сначала внекорневую часть вкладки просверливают
насквозь бором по металлу. Затем сквозь отверстие
продевают металлическую проволоку и завязывают её
узлом так, чтобы образовалась петля для прикрепления
аппарата Cornaflex или пневматического коронкосни-
мателя (см. «Передовые аспекты 20.1»), В зависимости
от количества присутствующих внутрикорневых частей
литые вкладки должны быть разделены на две и более
частей и борами по металлу для сепарации каждой
отдельной внутрикорневой части. Следует соблюдать
наибольшую осторожность при достижении дна пуль­
повой камеры, особенно в случае вкладок из твёрдых
сплавов, таких как литые вкладки из Ni-Cr сплава. Во
многих случаях чрезвычайно сильной вибрации, пере­
дающейся на зуб во время препарирования реставра­
ции, при использовании в паре с ультразвуковыми
инструментами вполне достаточно для удаления вну­
трикорневой конструкции.
Если запланировано извлечение штифта, необходи­
мо тщательно оценить анатомию корневых каналов,
а также тип, длину и диаметр внутрикорневой кон­
струкции (рис. 20.3). Штифты с резьбой или ретенцион-
ными пунктами, как правило, довольно просто выкру­
тить после достаточной обработки ультразвуковой
насадкой; обычно хватает ТО мин обработки.
При удалении пассивных штифтов конической или
цилиндрической формы, так же как и литых вкладок,
Рис. 20.2. Методику «парашют» можно использовать для удаления литой вкладки или
глубокой реставрации одним фрагментом.

показано использование системы для удаления вну­
трикорневых конструкций. Можно использовать как
систему Gonon, так и Ruddle. Обе системы инстру­
ментов безопасны, эффективны и предсказуемы.
Методика их применения основана на принципе што­
пора - структуры зуба служат опорой, в то время как
сила прикладывается непосредственно к внутрикорне-
вой конструкции [21].
В случае отлома штифта глубоко в канале преиму­
щественно используют набор Masserann, так как он
консервативен по отношению к структурам корня
зуба. Также штифт может быть расшатан при помо­
щи тонкой насадки для ультразвукового наконечника
без водяного охлаждения. Во время создания борозды
вокруг штифта энергия ультразвуковых колебаний
сообщается штифту и расшатывает его. Хирургический
микроскоп [7], обеспечивающий соосное освещение
и увеличение, облегчает i [роцедуру и позволяет её кон­
тролировать. (см. главу 10).
После удаления штифта за его верхушкой в кор­
невом канале может присутствовать остаточный
цемент. Его можно легко удалить при помощи тон­
кой насадки или эндодонтического ультразвукового
файла.
Рис. 20.3. На рентгенограмме представлены (а) штифты с резьбой, (Ь) литые вкладки, (с) штифты Porapost (производитель Coltene. - Прим. ред.), (d) стекловолоконный штифт (зодний
канал первого моляра).
Нехирургическая ревизия 373
Доступ в апикальную область
Прежде чем предпринимать попытку достижения апи­
кальной части канала, необходимо удалить пломбиро­
вочный материал, закрывающий просвет канала. Чтобы
избежать риска окончательной блокировки канала или
проталкивания содержимого канала в периапикальные
ткани, стоит воспользоваться методикой пошагового
погружения (crown-down) (см. главу 11). Ещё больше
усложняет лечение наличие фрагментов инструментов
в канале; при перелечивании их необходимо удалить
или обойти.
Удаление гуттаперчи
Гуттаперча достаточно проста для удаления, однако
зачастую необходимо применение органического рас­
творителя, особенно в случаях плотной обтурации
или искривлённых каналов. Хлороформ - лучший
растворитель гуттаперчи, но некоторые специалисты
предполагают наличие у него канцерогенных и мута­
генных свойств. Однако McDonald и Vire [22] сообщили
об отсутствии во время эндодонтического лечения
374 Зуб с обтурировонными каналами
негативных эффектов для здоровья стоматолога
и ассистента, а также отметили, что содержание паров
хлороформа было ниже разрешённой максимальной
концентрации. Результаты исследования показали, что
аккуратное и контролируемое применение хлорофор­
ма может стать отличным дополнением к стандартному
эндодонтическому протоколу лечения. Было предложе­
но несколько альтернатив хлороформу: эвкалиптовое
масло, метил-хлороформ, фторотан (галотан), очищен­
ный белый скипидар, но все эти растворы токсичны,
и при возможности повторное лечение следует прово­
дить без их использования [2].
Когда обтурированные гуттаперчей каналы имеют
конусность, используют вращающийся никель-титано-
вый инструмент на 1200 оборотах в минуту. Это позво­
ляет создать достаточный уровень нагрева для раз­
мягчения гуттаперчи, которая затем эвакуируется из
канала в коронарном направлении благодаря винтовой
форме инструмента [5]. Следует соблюдать осторож­
ность, используя лёгкие клюющие движения наконеч­
ником под постоянным контролем присутствия плом­
бировочного материала на апикальной части файла.
Если ощущается сопротивление по мере продвиже­
ния по каналу, используйте ручные Н-файлы, следуя
«Клиническому протоколу 20.2».
Когда канал узкий и имеет изгибы, безопаснее
использовать хлороформ во избежание создания сту­
пеньки или перфорации. Коронарную часть гуттапер­
чи удаляют горячим спредером или плаггером, также
можно использовать бор Гейтса-Глиддена соответству­
ющего размера или устьевой инструмент на скорости
1200 оборотов в минуту. При помощи стеклянного
шприца две-гри капли хлороформа наносят на толь­
КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ 20.2
Удаление растворимых паст
(1) Полость доступа заполняют растворителем, затем при помощи
движений зондом в области устья каналов обеспечивают кон­
такт раствора с пастой, и он начинает своё первичное действие.
(2) Выберите 21-миллиметровый Н-файл, размер которого
соответствует ширине канала. Н-файл имеет заострённую
верхушку и агрессивную резьбу, которая работает при его
выведении из канала; таким образом, обтурационный мате­
риал можно удалять латеральными движениями по мере
проникновения инструмента в пасту. После достижения апи­
кальной части канала материал извлекают в коронарном
направлении при помощи файлов меньших размеров. Для
вымывания содержимого канала и замены раствора нужна
обильная ирригация NaOCI.
(3) Необходимо учитывать возможность наличия «ступеньки»
в апикальной области, оставшейся от предыдущей обтурации.
Соответственно, если ощущается сопротивление или блокада,
необходимо остановить продвижение, выполнить рентгено­
графию и принять соответствующие меры (см. далее).
ПЕРЕДОВЫЕ АСПЕКТЫ 20.2
Удаление пластиковых носителей «Термофил» и пасты
Внимонию стоматологов обтураторы «Термофил» были представ­
лены около 10 лет назад. Изначально выпускаемые с металличе­
скими носителями, позже они были модифицированы с заменой
металла пластиком. В настоящее время доступны обтураторы
с рифлёным пластиковым носителем, что облегчает повторное
лечение.
Пластиковые носители легко удаляются, например, при помо­
щи вращающегося файла РгоТарег D2 или D3, который поме­
щают в бороздку на носителе и при 700 оборотах в минуту
оказывают небольшое давление. Вследствие трения образует­
ся участок нагрева, расплавляющий гуттаперчу, что позволяет
инструменту продвигаться апикально. Благодаря большой конус­
ности инструмент останавливает своё продвижение при контакте
с дентином, преобразовывая движение в силу, извлекающую
обтурационный материал. Из широких каналов в большинстве
случаев носитель извлекают одним фрагментом. В последнюю
очередь возможно использование Н-файла для фиксации носи
теля и последующего извлечения его из канала. После удаления
носителя и перед повторной механической обработкой канала
необходимо воспользоваться методикой «капиллярного затека­
ния» для удаления остатков гуттаперчи.
В каналах, обтурированных пастой, обычно присутствуют
её остатки в пульповой камере. Во время подготовки доступа
врачу необходимо очистить дно пульповой полости при помо­
щи ультразвуковой насадки. Время, потраченное на процедуру,
укажет на тип использованной пасты. Цинкоксид-эвгеноловаая
паста зачастую удаляется легко. Для растворения пасты
в корневых каналах необходимо использовать растворитель
(см. «Клинический протокол 20.2»). Мы рекомендуем тетрахлор-
этилен, но также эффективны ксилол, апельсиновое, эвкалипто­
вое масло и эвгенол.
Для некоторых паст (эпоксидных смол, паст на основе фенол-
формальдегидных смол, стеклоиономерных и цинк-фосфатных
цементов) не существует эффективных растворителей [8].
На данный момент лучшей методикой служит использование
пьезоэлектрического наконечника с ультразвуковой насадкой.
Предсказуемость процесса увеличивается, если возможен посто­
янный контроль процесса под эндодонтическим микроскопом.
Конечно, так обработать можно только части канала в прямой
видимости, однако наиболее плотная часть пасты обычно нахо­
дится коронарно, а паста в апикальной части в большинстве слу­
чаев не твердеет.
ко что созданный резервуар внутри корневого канала.
Из апикальной части размягчённую гуттаперчу можно
удалить при помощи Н-файла.
Методика «капиллярного затекания» заключается
в обильном промывании канала растворителем с после­
дующим просушиванием бумажными штифтами, что
помогает удалить остаточную гуттаперчу и силер,
а также позволяет растворителю получить доступ
к стенкам канала на время последующей механической
обработки (см. «Передовые аспекты 20.2»).

КЛИНИЧЕСКИИ ПРОТОКОЛ 20.3
Удаление серебряных штифтов
(1) Рентгенограмма, выполненная до вмешательства, позво­
ляет получить информацию о длине и положении штифта
в канале, а также объеме его коронарной части в пульповой
камере. При наличии искусственной коронки необходимо
сделать повторную рентгенографию после снятия коронки.
(2) Реставрационный материал осторожно удалите из пульпо­
вой камеры при помощи ультразвуковой насадки. Нужна
осторожность во избежание повреждения хрупкого кончика
серебряного штифта. На этом этапе не следует предприни­
мать попытки вытащить штифт, за исключением того случая,
если он очень подвижен.
(3) Обильно промойте полость при помощи Endosolv Е и попро­
буйте обойти штифт К-файлом ISO 08 или 10 для раство­
рения и разрушения силера, окружающего штифт. Затем
расширьте полученную полость до ISO 15 К-файлом.
(4) Используйте ультразвуковую насадку размера 15 или более для
работы рядом со штифтом короткими возвратно поступательны­
ми движениями при наличии обильного водяного охлаждения
для вымывания штифта. При неудаче см. пункт (5).
(5) Захватите коронарный кончик штифта при помощи модифи­
цированных щипцов Stieglitz, бранши которых истончены,
используя поверхность зуба в качестве точки опора для извле­
чения штифта. При ощущении сопротивления используйте
ультразвуковую насадку, которую установите на бранши
щипцов рядом со штифтом для облегчения его раскачивания.
Нехирургическая ревизия 375
КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ 20.4
Удаление инструментов из нержавеющей стали
(1) Если фрагмент можно обойти, используйте технику, описан­
ную для удаления серебряных штифтов. Не стоит продол­
жать безуспешные попытки, в случае неудачи переходите
к инструментальной обработке и очистке канала. Часто фраг­
мент удаётся извлечь во время этой процедуры, а если нет,
то он оказывается в толще обтурационного материала.
(2) Если инструмент невозможно обойти, необходимо создание
прямого доступа к фрагменту. Эта процедуру выполняйте
при помощи последовательности К-файлов от ISO 10 до 35,
с последующим использованием боров Гейтса—Глиддена
от №> 1 до № 4, стараясь избегать избыточного повреждения
тканей корня. В изогнутых каналах этот этап предполагает
перенос устья корневого канала.
(3) На этой стадии инструмент визуализируется с помощью
микроскопа. Для получения лучшего латерального доступа
к фрагменту необходимо создать площадку вокруг фраг­
мента [28]. Это можно сделать при помощи бора Гейтса-
Глиддена No 3, который был обрезан до самой широкого
участка рабочей части. В зависимости от глубины и локали­
зации фрагмента в канале выберите соответствующую эндо-
донтическую насадку для создания углубления вокруг него.
Под контролем зрения, создавая постоянную струю воздуха
из шприца Stropko, выполняйте вращательные движения
насадкой против часовой стрелки, опираясь на коронарную
часть фрагмента для сообщения ему вибрации, последую­
щего его выкручивания и изъятия из канала.
376 Зуб с обтурированными каналами
КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ 20.5
Удаление сломанных вращающихся Ni-Ti инструментов
Никель-титановые сплавы довольно хрупкие, поэтому исполь­
зование ультразвука может разрушить инструмент в том слу­
чае, если он крепко зафиксирован в тканях. В такой ситуации
рекомендовано использование методик с различными трубками.
Создают ортоградный доступ, формируют рабочую площадку,
как это описано в «Клиническом протоколе 20.4». Затем под­
бирают иглу, немного превосходящую инструмент по диаметру,
и надевают её на шприц Centrix. После того как канал высушен
спиртом и насадкой Stropko, в шприц набирают 1 мл Core-Paste,
далее с помощью поршня небольшое количество материала
выдавливают, он остаётся на кончике иглы. Затем иглу снимают
со шприца и припасовывают на фрагмент инструмента. Материал
застывает около 5 мин. Инструмент извлекают поворотом иглы
против часовой стрелки. Также можно использовать трубки
Cancelier в комбинации с супер-клеем и его мономером-актива-
тором. Если фрагмент небольшой длины (1 или 2 мм), его можно
частично или полностью разрушить. При частичном разрушении
более мелкий фрагмент легче обойти.
но в основном успех зависит от двух факторов: возмож­
ности их захвата и морфологии канала, то есть наличия
условий для обхода штифта К-файлом [33].
Удаление сломанных инструментов
Достаточно часто в просвете канала обнаруживают
фрагменты сломанных инструментов. По большей
части поломка инструмента происходит при приложе­
нии слишком большого усилия и заклинивании кон­
чика инструмента в дентине корня. 11ужно понимать,
что сам по себе фрагмент сломанного инструмента не
является прямой причиной неудачи лечения, ему при­
надлежит косвенная роль, так как он может помешать
очистке, обработке или обтурации апикальной части
канала. Следовательно, целью вмешательства становит­
ся либо извлечение инструмента, либо его обход для
получения доступа к необработанной части канала (см.
«Фундаментальные аспекты 20.2», «Клинический про­
токол 20.4» и «Клинический протокол 20.5»).
Новые технологические достижения, такие как
хирургический микроскоп, мощные пьезоэлектриче­
ские ультразвуковые наконечники и усовершенство­
ванные ультразвуковые инструменты, существенно
увеличили шансы на успешное извлечение фрагмен­
тов инструментов. Используя этот новейший подход,
Suter и соавт. [36] достигли успеха в извлечении 84 из
97 сломанных в корневых каналах инструментов. Как
правило, любой сломанный инструмент, даже частично
находящийся в прямой части капала и визуализирую­
щийся с помощью микроскопа, должен быть извлечён.
Однако если фрагмент расположен близко к апикаль­
ному отверстию или находится за ним, следует выбрать
хирургическое эндодонтическое вмешательство.
Механическая обработка корневого канала
Изменение формы корневого канала
Форму канала можно изменить как ручными, так
и вращающимися инструментами. В любом случае
следует придерживаться методики пошагового погру­
жения (crown-down) и постоянно контролировать
проходимость корневого канала для обеспечения
беспрепятственного пассивного продвижения инстру­
ментов в канале, наполненном гипохлоритом натрия.
Постоянная проверка проходимости канала файлом
позволит обеспечить доступ ирригационного раствора
к труднодоступной апикальной части для его очистки.
Обработку апикальной части канала проводят в послед­
нюю очередь, но следует помнить о необходимости
придания ему конусовидной формы для обеспечения
обильной смены раствора во время финального промы­
вания, а также для трёхмерной обтурации канала. Если
используют вращающиеся Ni-Ti файлы, то iгеобходимо
сначала создать «ковровую дорожку» ручным инстру­
ментом для обеспечения безопасной механической
обработки канала.
Важно отметить, что изменение формы канала,
ранее уже подвергшегося инструментальной обработ­
ке, может привести к его избыточному расширению
[41]. По этой причине следует оценить критичные ана­
томические участки корневого канала перед началом
повторного лечения. Необходимо избегать отклонения
от естественного хода канала во время повторной меха­
нической обработки [27].
Блокировка апикального отверстия
В том случае, когда канал не был обтурирован до вер­
хушки, возможно обнаружение блокирующих канал
кальцификатов в апикальной части. После предвари­
тельного расширения и переноса устья канала бором
Гейтса-Глиддена коронарную часть канала обильно
промывают гипохлоритом натрия, тщательно высу­
шивают бумажными штифтами и шприцем Stropko
(см. рис. 10.8 в главе 10). На этом этапе при возмож­
ности нужно тщательно изучить внутрикорневую
анатомию под микроскопом с целью получения
информации о вероятной блокаде. Далее в апи­
кальном направлении продвигают предварительно
изогнутый тонкий К-файл, обильно обработанный
любрикантом. Его продвижение происходит в «клю­
ющей» манере до момента попадания в истинный
 Нехирургическая ревизия 377

ФУНДАМЕНТАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ 20.2

Стратегия поведения врача при работе с каналами, содержащими фрагменты сломанных инструментов

(1) Попробуйте удалить фрагмент по рекомендациям, описанным в «Клиническом протоколе 20.4» или «Клиническом протоколе 20.5»

(2) Если попытки удаления безуспешны,

попробуйте обойти инструмент
и обтурировать канал с ним.

(3) Если инструмент невозможно обоити, проведите очистку канала до фрагмента и обтурируите канал. Наблюдайте за динамикои до
проведения апикального хирургического вмешательства.

канал. При достижении верхушки проводят рентге­
нологический контроль (рис. 20.4).
Ступеньки
Зачастую ступеньки формируются на финальном
этапе предыдущей обтурации канала. Чаще всего
ступенька бывает результатом неадекватного угла
доступа в канал и тесно связана с блокадой канала.
Предварительная обработка коронарной части
канала при помощи К-файлов и перенос устья
каналов бором Гейтса-Глиддена - необходимые
подготовительные этапы для обхода ступеньки (см.
«Клинический протокол 20.6») и восстановления про­
ходимости апикальной части канала.
Если ступенька локализована в апикальной части
канала, существует вероятность усложнения при­
пасовки гуттаперчи, которую придётся проводить
несколько раз. После удачной обработки канала сталь­
ным К-файлом ISO 20 используйте ручной GT-файл
конусности. 06. Предварительно подогните кончик
инструмента до получения сохраняющегося изгиба.
Установите кончик файла за ступеньку и продвиньте
GT-файл на рабочую длину, используя методику сба­
лансированных сил. Повторите процедуру при помо­
щи GT-файла конусностью. 08. Благодаря большей
конусности этих файлов ступенька быстро сглаживает­
ся, каналу придаётся идеально конусная форма.
Пропущенные каналы
Иногда пропущенные каналы можно легко обнаружить
па хорошо выполненных рентгенограммах, если воз­
никло подозрение на их наличие, например, если зуб
378 Зуб с обтурированными каналами
реагирует на термические раздражители или продол­
жает беспокоить после адекватного, на первый взгляд,
лечения [37].
После полной очистки и придания формы основным
каналам дно пульповой камеры необходимо тщатель­
но осмотреть. На этом этапе лечения данную область
нужно хорошо очистить ирригационным раствором.
Анатомию дна пульповой камеры тщательно изучают
при хорошем освещении и под сильным увеличени­
Рис. 20.4. Перелечивание моляра нижней челюсти с апикальным периодонтитом (а).
Изначально передние каналы зуба не были обработаны из-за блокады кальцификатами.
(Ь) Каналы были найдены, обработаны и обтурированы. (с) Рентгенография через 1 год
после вмешательства.
КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ 20.6
Обход ступеньки
(1) Заполните канал RC Prep или подобным препаратом, напри­
мер File-Eze или Glyde.
(2) Возьмите К-файл ISO 10 из нержавеющей стали, подогните
1 мм кончика и установите отметку на силиконовом ограни­
чителе в ту же сторону, что и изгиб.
(3) Введите файл в канал таким образом, чтобы кончик был
направлен в сторону изгиба канала.
(4) Очень короткими вертикальными движениями аккуратно зон­
дируйте канал. Следует искать место, где файл войдет в истин­
ный канал. Вследствие перемещения ирригационного раствора
произойдёт растворение дентинных опилок. Если попытка ока­
залась безуспешной, повторно подогните кончик файла и повто­
рите попытку, немного сместив положение файла.
(5) Когда вы почувствовали, что файл вошёл в контакт с истин­
ным просветом канала, немного поводите им вперёд
назад, прилагая слегка апикально направленное давление
на инструмент.
(6) Когда блокада канала обойдена, следует сгладить ступеньку,
выполняя файлом возвратно-поступательные пилящие дви­
жения. После формирования «ковровой дорожки» обильно
промойте канал раствором гипохлорита натрия.
ем. Резкие перепады в цвете дентина и анатомические
бороздки указывают на устье дополнительного канала.
При работе на тканях дна пульповой камеры ультразву­
ковая насадка может быть использована для обнаруже­
ния скрытых устьев и кальцифицированных каналов.
Устье второго переднещёчного канала обычно распо­
ложено в борозде, идущей от первого переднещёчного
канала к устью нёбного канала. Заполнение пульпо­
вой камеры раствором гипохлорита натрия способно

помочь в локализации скрытого канала. Когда раствор
входит в реакцию с подлежащими тканями корневой
пульпы в скрытом канале, начинается выделение кро­
шечных пузырьков газа.
Закрытие перфораций
Перфорация в области фуркации или корня зуба может
произойти во время обработки корневого канала, осво­
бождения штифта или в результате увеличения очага
внутренней резорбции. Ruddle [28] выделяет четыре
характеристики для анализа перфорации - сё уровень,
локализацию, размер и время существования.
На уровне клинической коронки воспалительный
процесс, который развивается в ответ на перфорацию,
может распространиться на десневой карман и вызвать
повреждение пародонта. Соответственно предпочти­
тельно закрыть место перфорации на ранних сроках,
до того как произошла серьёзная резорбция костной
ткани. Широкая перфорация сложнее для закрытия,
чем небольшая. Дефект обычно имеет эллиптическую
форму, так как инструмент зачастую перфорирует
стенку канала под углом. Нехирургическое лечение
меньше зависит от локализации перфорации, чем
хирургический метод, использование которого на неко­
торых участках корня невозможно.
В течение многих лет было описано значитель­
ное количество способов и материалов для закрытия
перфораций. В этой главе описано две методики (см.
«Клинический протокол 20.7» и «Клинический прото­
кол 20.8»): применения мембраны из бычьего коллагена
(Collacote), выполняемая за один визи т [18], и с исполь­
зованием МТЛ, выполняемая за два посещения [38].
Антибактериальная терапия
Микробиоценоз зуба с обтюрированными
каналами
По сравнению с микрофлорой эндодонтически не
леченных зубов о микрофлоре зубов, подвергав­
шихся эндодонтическому лечению, известно мало.
Рационально считать, что микрофлора каналов, где
были оставлены крупные фрагменты пульпы, анало­
гична таковой (сходна по составу) каналов с некро-
тизированной пульпой [34]. Следовательно, в таких
случаях необходимо соблюдать все этапы терапии,
показанные при первичном лечении. Однако в тех
случаях, когда основные части канала были обработа­
ны, обнаруживают совсем другой состав микрофлоры
[9, 23, 24, 26, 34].
Вместо полимикробной флоры в канале часто
обнаруживают всего один или два штамма в случаях,
Нехирургическая ревизия 379
КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ 20.7
Закрытие перфораций: методика применения мембраны
(1) После очистки стенок перфорации с помощью 0,5% раствора
NaOCI определяют рабочую длину, используя апекс-локатор
и несколько бумажных штифтов. Постоянно намокающая
часть бумажного штифта указывает на уровень перфорации.
(2) Небольшие фрагменты материала «Collacote» разрезают
и один за другим при помощи ранее подобранного по раз­
меру плаггера пакуют через место перфорации в костный
дефект до тех пор, пока не образуется прочный барьер
на границе с дефектом корня.
(3) Место перфорации обильно промывают 2,5% раствором
NaOCI и высушивают. Дефект закрывают стекло-иономер
ным цементом или композитным материалом.
КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ 20.8
Закрытие перфорации: применение МТА
Первое посещение
(1) После очистки места перфорации 0,5% раствором NaOCI
определяют рабочую длину, используя апекс-локатор
и несколько бумажных штифтов. Постоянно намокающая
часть бумажного штифта указывает на уровень перфорации.
(2) МТА смешивают с дистиллированной водой до консистен­
ции густого цемента. Когда присутствует грануляционная
ткань, которая визуализируется под микроскопом, порцию
МТД вносят (например, при помощи шприца-носителя МТА)
на уровне места перфорации. Материал аккуратно пакуют
бумажным штифтом большого размера. Вторую порцию
вносят для обеспечения большей плотности материала
и пакуют плаггером. Излишки материала удаляют зондом,
а мокрым ватным шариком сглаживают, затем закрывают
поверхность. Полость доступа заполняют временным рестав­
рационным материалом, а пациенту назначают второй
приём через 48 ч.
Второе посещение, через 48 ч
(1) После удаления временного материала и ватного шарика
острым зондом проверяют твёрдость МТА. Если материал
твёрдый, см. следующий пункт.
(2) Окончательную обтурацию выполняют теми же материала
ми, что и при работе с мембраной.
требующих повторного лечения. Подавляющее боль­
шинство микроорганизмов бывает грамположитель-
ным, с небольшим преимуществом факультативных
анаэробов над облигатными (см. «Фундаментальные
аспекты 20.3»). Enterococcus faecnlis встречаются в пер­
вичных образцах пекротизированной пульпы редко,
однако зачастую присутствуют в обтурированных
каналах. В 24% инфицированных зубов Engstrom
обнаружил Е. faecalis [9], Molander и соавт. - в 47% [23],
Peciuliene и соавт. [26] - в 71%. Также внимание уделяли
таким видам, как Actinomyces [12, 32, 35], Candida [30, 39]
и кишечная палочка [11,16,19].
380 Зуб с обтурированными каналами
ФУНДАМЕНТАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ 20.3
Особенности микробиоты зубов, требующих
повторного лечения
Небольшое количество штаммов (один или два).
Доминируют грамположительные микроорганизмы.
Факультативные микроорганизмы доминируют над анаэробными.
Часто обнаруживают Е. faecalis.
КЛИНИЧЕСКИИ ПРОТОКОЛ 20.9
Стандартизированная антибактериальная стратегия
повторного лечения
(1) Удалите смазанный слой лимонной кислотой или ЭДТК.
(2) Заполните канал 5% раствором йодинола или раствором
Churchill на 10—15 мин. Раствор Churchill состоит из йода
(16,5 г), йодида калия (3,5 г), дистиллированной воды
(20 г) и 90% спирта (60 г).
(3) Подготовьте смесь гидроксида кальция и препара­
та йода, который вы используете. Обтурируйте канал
каналонаполнителем.
(4) Повторный визит необходимо назначить через 1—2 нед.
Повторите шаги (1) и (2), затем обтурируйте канал.
ПЕРЕДОВЫЕ АСПЕКТЫ 20.3
Индивидуальная стратегия, основанная на результатах
бактериологических посевов
Микробиологическая ситуация всегда различна, поэтому в каче­
стве альтернативы стандартизированному протоколу повторно­
го лечения может быть использован индивидуальный подход.
Подобная стратегия должна основываться на результатах микро­
биологической диагностики. После удаления обтурационного
материала (предпочтительно без использования хлороформа)
канал исследуют и получают «первичные» образцы. При интер­
претации результатов каждому конкретному случаю присваива­
ют одну из четырёх категорий.
(1) «Специфические микроорганизмы». Результаты посева
показывают присутствие энтерококков, кишечных палочек,
Actinomyces или Candida. Необходимы специфические стра­
тегии повторного лечения.
(2) «Типичная резидуальная флора». «Специфические» микро­
организмы отсутствуют, не считая ожидаемой в данных слу­
чаях микрофлоры.
(3) «Атипичная микрофлора». Микроорганизмы, не выявляемые
в «типичных» случаях повторного лечения, например большое
количепво штаммов анаэробных и факультативных бактерий.
Такие результаты исследования указывают, например, на микро­
подтекание, возникшее в результате расшатывания мостовидной
конструкции, или на вертикальную фрактуру корня.
(4) Микроорганизмов не обнаружено. Причиной неудачи
в лечении может быть немикробная этиология (например,
персистирующая радикулярная киста) или наличие микро­
организмов в канале. Следует рассмотреть вариант хирурги­
ческого повторного лечения.
Следует понимать, что взятие образцов из обтури-
рованных корневых каналов связано с определёнными
трудностями. Предварительно необходимо извлечь
обтурационный материал. Это физическое воздействие
может негативно отразиться на анаэробах, так как они
в основной массе более уязвимы. Соответственно состав
описываемой флоры не удивляет, то есть более устой­
чивые и резистентные микроорганизмы могут оставать­
ся даже после завершения эндодонтического лечения.
При использовании внутриканальной антимикроб­
ной терапии некоторые штаммы порой оказываются
в выгодном положении - в зависимости от того, рези­
стентны ли они к применённому антибактериальному
средству и смогут ли выжить в условиях недостаточного
питания и жизненного пространства.
Стратегии использования антибактериальных
препаратов при повторном лечении
При лечении всех зубов с нежизнеспособной пуль­
пой гидроксид кальция рекомендован в качестве
временного обтурационного материала (см. главу
9). Немногие штаммы способны пережить прямую
экспозицию гидроксида кальция, однако некоторые
факторы способны ослабить его антимикробную актив­
ность в канале. Сложная анатомия канала может пре­
пятствовать удовлетворительному заполнению всего
канала пастой [31]. Также действие гидроксида кальция
пе распространяется на микроорганизмы, населяющие
дентинные канальцы [25]. Более того, некоторые виды,
такие как энтерококки [6, 29] и дрожжевые грибы [39],
могут сопротивляться высокому pH и соответственно
малочувствительны к гидроксиду кальция. По этим
причинам при повторном лечении высока вероятность
того, что другие медикаменты будут более эффектив­
ны против микроорганизмов.
Стандартизированная стратегия повторного лечения
(см. «Клинический протокол 20.9») должна включать
меры по борьбе с потенциальной инфекцией Е. faecalis.
Наблюдения показывают, что энтерококки чувствитель­
ны к препаратам йода. Safavi и соавт. [29] инфицирова­
ли дентинные трубочки зубов человека Е. faecalis, после
чего обработали каналы 2% раствором йодинола (йод +
йодид калия) После экспозиции 10 мин контакта «меди­
камент-дентин» было достаточно, чтобы предотвратить
рост микроорганизмов. Присутствие смазанного слоя
на стенке канала может ухудшить антибактериальную
активность медикамента в просвете канальцев [25], соот­
ветственно в клинической ситуации аппликация йодино­
ла имеет отложенный бактерицидный эффект. Однако
длительность его действия весьма коротка [9, 24], поэто­
му не стоит его использовать при временной обтурации
каналов. В качестве замены было предложено использо­
вание смеси йодинола с пастой гидроксида кальция [23].

Эндодонтическое лечение может оказаться неудач­
ным по нескольким причинам (микробиологическим
и другим), которые нельзя учесть в стандартизирова-
ном протоколе повторного лечения. В качестве альтер­
нативы возможно индивидуальное обследование в слу­
чаях, требующих повторного лечения, основанное на
взятии внутриканального микробного материала (см.
«Передовые аспекты 20.3»),
Профилактическое повторное лечение
Внутриканальные микроорганизмы были обнаруже­
ны в обтурированных каналах зубов без признаков
апикального периодонтита [9, 23]. Однако наличие
периапикальных изменений ва рентгенограмме не
всегда означает отсутствие периапикальной патологии.
Необходимо знать о возможности заживления периа-
пикального очага, несмотря на присутствие выживших
микроорганизмов в канале. Следовательно, при повтор­
ном лечении канала в профилактических целях нужно
расценивать его как потенциально инфицированный.
Также стоит избегать выведения содержимого канала
за его верхушку. Воспалительные явления в периодон-
те не будут развиваться до тех пор, пока отсутствует
обширное сообщение канала с периапикальными
тканями. Если же доступ открыт, то поступление
питательных веществ увеличится, что может вызвать
появление очага разрежения воспалительного генеза.
В подтверждение этому получено большое количество
клинических данных, свидетельствующих о том, что
развитие периапикальных очагов разрежения после
перелечивания неразрывно связано с выводом за вер­
хушку инструментов или обтурационного материала
[3]. Bergenholtz и соавт. [4] диагностировали послеопе-
ративные очаги разрежения костной ткани в 3% случа­
ев с обтурацией, не доходящей до верхушки, и в 18%
зубов с инструментальной обработкой или обтурацией
за пределами корня.
Прогноз
Данные об успешности нехирургического повторного
лечения чаще всего можно найти в общих эндодонти-
ческих исследованиях отдалённых результатов лечения
[13]. Доля успешного повторного лечения варьирует от
56 до 88%. Лишь несколько авторов изучали эту тему
непосредственно. В результате 2-летнего наблюдения
Bergenholtz и соавт. [3] обнаружили при изучении отда­
лённых результатов 234 повторных обработок корневых
каналов, что в 48% случаев происходит заживление
очага апикального разрежения. Уменьшение очага
зарегистрировано в 30% случаев. По результатам иссле­
дований Sundqvist и соавт. [34], 74% из 54 перелеченных
Нехирургическая ревизия 381
зубов дали полное заживление очага в течение 5 лет.
В этом исследовании взятие образцов для микробио­
логического исследования осуществляли во время
обтурации, и только в двух из шести «позитивных»
зубов произошло заживление (33%). Три «неудачных»
канала действительно содержали Е. faecalis, в одном
канале был обнаружен микроорганизм Actinomyces
Israeli. Образцы были «отрицательными» в 44 случаях,
и в 35 из них отмечены рентгенологические признаки
заживления (80%).
Основываясь на полученных данных, можно утверж­
дать, что прогноз в случае повторного лечения так же
хорош, как и прогноз первичного лечения. Таким обра­
зом, можно ожидать позитивного исхода в трёх случаях
из четырёх. Если же повторное лечение назначено по
превентивным показаниям, а вся работа проводится
только в канапе, можно рассчитывать на очень малень­
кий процент неудач.
Список литературы
1. Allen R. К., Newton С. W., Brown С. Е. A statistical analysis
of surgical and non surgical retreatment cases//J. Endod. -
1989. - Vol. 15. - P. 261-266.
2. Barbosa S. V., Burkhard D. H., Spangberg L. S. V. Cytotoxic effects
of gutta-percha solvents//J. Endod. - 1994. - Vol. 20. - P. 6-8.
3. Bergenholtz G., Lekholm U., Milthon R., Heden G., Odesjo B.,
Engstrom B. Retreatment of endodontic fillings//Scand.J. Dent.
Res. - 1979. - Vol. 87. - P. 217-223.
4. BergenholtzG., Lekholm U., Milthon R., Engstrom B. Influence
of apical overinstrumentation and overfilling on re-treated
root canals//J. Endod. - 1979. - Vol. 5. - P. 310-314.
5. Bramante С. М., Betti L. V. Efficacy of Quantec rotary instru­
ments for gutta-percha removal//Int. Endod. J. - 2000. -
Vol. 33. - P. 463-467.
6. Bystrom A., Claesson R., Sundqvist G. The antibacterial effect
of camphorated paramonochlorophenol, camphorated phe­
nol and calcium hydroxide in the treatment of infected root
canals//Endod. Dent. Traumatol. -1985. - Vol. 1. - P. 170-175.
7. Carr G. B. Microscopes in endodontics//J. Calif. Dent. Assoc. -
1992. - Vol. 20. - P. 55-61.
8. Cohen A. G. The efficiency of different solvents used in the
retreatment of paste-filled root canals. - Master Thesis, Boston
University, 1986.
9. Engstrom B. The significance of enterococci in root canal treat­
ment | | Odontol. Revy/ - 1964. - Vol. 15. - P. 87-106.
10. Friedman S. Treatment outcome and prognosis of endodon­
tic therapy. In: Essential Endodontology/Orstavik D., Pitt-
Ford T. eds. - Oxford: Blackwell Science, 1998.
11. Haapasalo M„ Ranta H., Ranta K. Facultative Gram-negative
enteric rods in persistent periapical infections//Acta Odontol.
Scand. - 1983. - Vol. 41. - P. 19-22.
12. Happonen R.-P. Periapical actinomycosis: a follow-up study
of 16 surgically treated cases//Endod. Dent. Traumatol. -
1986. - Vol. 2. - P. 205-209.
382 Зуб с обтурировпнными каналами
13. Hepworth М. ]., Friedman S. Treatment outcome of surgical
and nonsurgical management of endodontic failures//!. Can.
Dent. Assoc. - 1997. - Vol. 63. - P. 364-371.
14. Ibarrola J. L., Knowles K. L, Ludlow M. O. Retrievability of
Thermafil plastic cores using organic solvents//J. Endod. -
1993. - Vol. 19. - P. 417-419.
15. Jasper E. A. Root canal therapy in modern dentistry//Dent.
Cosmos. - 1933. - Vol. 75. - P. 823-829.
16. Kaufman A., Henig E. F. The microbiologic approach in end-
odontics//Oral Surg. - 1976. - Vol. 42. - P. 810-816.
17. Kvist T„ Reit C. Results of endodontic retreatment: a ran­
domized clinical study comparing surgical and nonsurgical
procedures//]. Endod. - 1999. - Vol. 25. - P. 814-817.
18. Lemon R. R. Non surgical repair of perforation defects. Internal
matrix concept//Dent. Clin. North Am. - 1992. - Vol. 36. -
p. 439-457.
19. Little J. A. Klebsiella pneumoniae in endodontic therapy
/ / Oral Surg. - 1975. - Vol. 40. - P. 278-281.
20. Lovdahl P. E., Gutmann J. L. Problems in nonsurgical root
canal retreatment. In: Problem Solving in Endodontics, 2ni1
edn./GutmannJ. L., DumshaT. C., Lovdahl P. E., 1 lovland E. J.
eds. - St Louis: Mosby Year Book, 1992.
21. Machtou P., Cohen A., Sarfati P. Post removal prior to
retreatment//J. Endod. - 1989. - Vol. 15. - P. 552-554.
22. McDonald M. N., Vire D. E. Chloroform in the endodontic
operatory//J. Endod. - 1992. - Vol. 18. - P. 301-303.
23. Molander A., Reit C., Dahlen G., Kvist T. Microbiological
status of root filled teeth with apical periodontitis//Int.
Endodont. J. - 1998. - Vol. 31. - P. 1-7.
Исследование микробиологического статуса 700 сатури­
рованных зубов с апикальными периодонтитами. В большин­
стве случаев было обнаружено один-два штамма. Преобладали
факультативные анаэробы (69% опознанных штаммов)
и энтерококки. Также было обследовано 20 зубов без призна­
ков апикального периодонтита. В VI из них были обнаружены
микроорганизмы.
24. Moller A. J. R. Microbiological examination of root canals and
periapical tissues of human teeth. - Odontol. Tidskr, 1966. - P. 74.
Классическая для эндодонтчческой литературы моно­
графия. В многочисленных экспериментах автор описывает
практически все стадии взятия и посева микробиологического
материала.
25. Orstavik D., Haapasalo М. Disinfection by endodontic irri-
gants and dressings of experimentally infected dentinal
tubules//Endod. Dent. Traumatol. -1990. - Vol. 6. - P. 142-149.
26. Peciuliene V., Reynaud A. H., Balciuniene I., Haapasalo M.
Isolation of yeasts and enteric bacteria in root filled teeth with
chronic apical periodontitis//Int. Endod. J. - 2001. - Vol. 34. -
P. 429-434.
27. Peters O., Barbakow F. Apical transportation revisited or
«Where did the file go?»//Int. Endod. J. - 1999. - Vol. 32. -
P. 131-137.
28. Ruddle C. |. Nonsurgical endodontic retreatment // J. Calif.
Dent. Assoc. - 1997. - Vol. 25: 769-99.
29. Safavi E., Spangberg L., Langeland K. Root canal dentinal
tubule disinfection//J. Endod. - 1990. - Vol. 16. - P. 207-210.
30. Se В. H., Piskin B., Demirci D. Observation of bacteria and
fungi in infected root canals and dentinal tubules by SEM
// Endod. Dent. Traumatol. - 1995. - Vol. 11. - P. 6-9.
31. Sigurdsson A., Stancill R., Madison S. Intracanal placement
of Ca (OH)2: a comparison of techniques//}. Endod. - 1992. -
Vol. 18. - P. 367-370.
32. Sjogren U., Happonen R.-P., Kahnberg K.-E., Sundqvist G.
Survival of Arachnia propionica in periapical tissue//Int.
Endod. J. - 1988. - Vol. 21. - P. 277-282.
33. Stabholtz A., Friedman S., Tamse A. Endodontic failures and
retreatment. In: Pathways of the Pulp, 6th edn./Cohen S.,
Burns R. C. eds. - St Louis: Mosby Company, 1994.
34. Sundqvist G., Figdor D., Persson S. Microbiologic findings of
teeth with failed endodontic treatment and the outcome of
conservative re-treatment//Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol.
Oral Radiol. Endod. 1998. - Vol. 85. - P. 86-93.
35. Sundqvist C., Reuterving C.-O. Isolation of Actinomyces israelii
from periapical lesion//]. Endod. - 1980. - Vol. 6. - P. 602-606.
36. Suter B., Lussi A., Sequeira P. Probability of removing frac­
tured instruments from root canals//Int. Endod. J. - 2005. -
Vol. 38.-P. 112-123.
37. Tidwell E., Witherspoon D. E., Gutmann J. L., Vreeland D. L.,
Sweet P. M. Thermal sensitivity of endodontically treated
teeth//Int. Endod. J. - 1999. - Vol. 32. - P. 138-145.
38. Torabinejad М., Chivian N. Clinical applications of mineral
trioxide aggregate//]. Endod. - 1999. - Vol. 25. - P. 197-205.
39. Waltimo Т. М. Т., Siren E. K., Orstavik D., Haapasalo M. P.
Susceptibility of oral Candida species to calcium hydroxide in
vitro//Int. Endod. J. - 1999. - Vol. 32. - P. 94-98.
40. Wilcox L. R„ Krell К. V., Madison S., Rittman B. Endodontic retreat­
ment: evaluation of gutta-percha and sealer removal and canal
reinstrumentation//J. Endod. - 1987. - Vol. 13. - P. 453-457.
41. Wilcox L. R., Swift M. L. Endodontic retreatment in small and
large curved canals//!. Endod. - 1991. - Vol. 17. - P. 313-315.
Глава 21
Хирургическая эндодонтия
Питер Велварт
Введение
Микроорганизмы, населяющие обтурированные кана­
лы, могут быть причиной неудачи эндодонтического
лечения. Для их устранения следует рассмотреть необ­
ходимость повторной обработки системы корневых
каналов. В том случае, если каналы обтурироваиы
неудовлетворительно, а доступ к ним не затруднён,
зачастую отдают предпочтение ортоградному методу
повторного лечения (см. главу 20). Однако во многих
случаях проведение ортоградного повторного лечения
нецелесообразно с технической или финансовой точки
зрения. Более того, неудача эндодонтического лечения
могла быть вызвана внекорневыми факторами: микро­
организмами, населяющими перnaiшкальные ткани,
кистами или реакцией на инородное тело (см. главу 7).
В подобных случаях методом выбора становится хирур­
гическое повторное лечение (рис. 21.1).
Несмотря на активное обсуждение в течение мно­
гих лет, на данный момент очень мало доказательств,
указывающих на невозможность заживления кист
после проведения консервативного эндодонтическо­
го лечения. Nair [42] обратил внимание на тот факт,
что полости некоторых радикулярных кист напря­
мую не связаны с системой корневых каналов. Эти так
называемые радикулярные кисты представляют собой
самостоятельный процесс и, скорее всего, не ответят
на консервативное лечение. Однако с точки зрения
клинициста невозможно определить присутствие дан­
ной нозологической единицы у конкретного пациента.
Соответственно все очаги рентгенологического раз­
режения, связанные с наличием некротизированной
пульпы, кистообразные или нет, нужно рассматривать
как поддающиеся консервативному лечению и подвер­
гать хирургическому лечению только при невозможно­
сти ортоградной терапии.
Задача ретроградного вмешательства - обнаже­
ние верхушки корня зуба и периапикальных тканей
с целью герметизации потенциальных очагов внтури-
канальной инфекции (обычно верхушку корня зуба
отрезают, а апикальную часть канала обрабатывают
механически и герметично обтурируют). В разделе
«Фундаментальные аспекты 21.1» рассмотрены типич­
ные показания к хирургическому повторному лечению.
Рис. 21.1. (а) На фотографии представлен доступ к вер­
хушкам корней нижнего первого моляра во время хирургиче­
ского вмешательства по поводу резекции верхушки корня. (Ь)
Сильное увеличение исследуемой поверхности позволяет уви­
деть щёчный и язычный каналы, заполненные гуттаперчей;
также визуализируется перешеек между каналами.
384 Зуб с обтурированными каналами

ФУНДАМЕНТАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ 21.1 Типичные показания к хирургическому вмешательству

Блокада корневого канала при наличии эстетически удовлетвори­ Чрезмерная механическая обработка и выведение обтурацион-
тельной искусственной коронки с хорошим краевым прилеганием ного материала за апикальное отверстие.
и внутрикорневой частью реставрации. Верхний рентгеновский
снимок справа сделан сразу после вмешательства, а нижний
демонстрирует апикальное заживление через 1 год.

Неудачный итог лечения при, на первый взгляд, адекватной

обтурации корней. Наличие свищевого хода.

Блокада корневого канала с образованием ступеньки.

Основные этапы вмешательства ретроградно (шаг 6) и вносят обтурационный мате­

(см. «Фундаментальные аспекты 21.2»)
После проведения местной анестезии (шаг 1) отки­
дывают слизисто-надкостничный лоскут (шаг 2).
Если отсутствует патологическая резорбция корти­
кальной кости, необходимо удалить часть костной
ткани (шаг 3) для получения доступа к верхушке
корня. Проводят кюретаж патологически изме­
нённых мягких тканей (шаг 4), а верхушку корня
обрезают (шаг 5). Канал механически обрабатывают
риал (шаг 7). Хирургическое вмешательство закан­
чивают тщательной очисткой операционной раны
и укладыванием лоскута на место с последующим
ушиванием (шаг 8).
Местная анестезия
Для проведения апикальной хирургии необходимо
адекватное обезболивание. Обычно операцию проводят
под местной анестезией.

ФУНДАМЕНТАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ 21.2 Важные этапы хирургической эндодонтии
(1) Местная анестезия. (2) Поднятие лоскута.
(5) Резекция верхушки корня. (6)Механическая обработка
верхушки корня.
Выбор обезболивающего препарата
Обезболивающие препараты наиболее эффективны
в неионизированной форме в растворе с pH около 7,4.
В таком состоянии препарат может с лёгкостью про­
никнуть сквозь мембраны нервных клеток, сменяя
ионы кальция на рецепторах. Натриевые каналы бло­
кируются, и при стимуляции нерва мембрана остаётся
в поляризованном состоянии. В ткани, находящейся
в состоянии острого воспаления, pH снижен. В таких
условиях анестетик остаётся в ионизированной форме.
Результатом становится меньшее проникновение препа­
рата, ведущее к недостаточно!! анестезии. Это объясняет
слабое обезболивание при работе на тканях, находящих­
ся в стадии острого воспаления. Если возможно, апикаль­
ную хирургию не следует проводить в таких условиях.
Существует несколько анестетиков, пригодных для
обезболивания при хирургических вмешательствах. Так
как аллергические реакции на анестетики возникают
в основном на препараты эфирного ряда [например,
прокаин (новокаин)] [23], предпочтительно использо­
вание анестетиков из группы амидов. Качественной
и совершенной анестезии можно достичь, используя
артикаин, лидокаин или бупивакаин.
Хирургическая эндодонтия 385
(3) Иссечение костной ткани. (4) Кюретаж мягкотканного
дефекта.
(7) Ретроградная обтурация. (8) Ушивание.
Вазоконстрикторы
Вазоконстриктор, добавленный в местный анестетик,
уменьшает ток крови в месте инъекции. Эго направле­
но на достижение двух важных целей:
• более длительную задержку препарата в тканях,
а следовательно, увеличение времени действия ане­
стетика;
• улучшение гемостаза.
Уменьшенный ток крови также снижает всасывание
анестетика в кровоток и минимизирует системные ток­
сические эффекты.
Наиболее широко используемый вазоконстриктор -
адреналин. Этот симпатомиметиквызывает вазоконстрик-
цию, стимулируя специфические рецепторы мембран
гладкомышечных клеток сосудов. Фармакологическое
действие адреналина сильно зависит от типа рецепторов,
присутствующих в ткани. Различают два вида адренер­
гических рецепторов: а-адренорецепторы, сужающие
сосуды, и p-адренорецепторы, расширяющие сосуды.
а-Адренергические рецепторы преобладают в апикаль­
ной части периодонта, так же как в слизистой оболочке
386 Зуб с обтурированными каналами
ФУНДАМЕНТАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ 21.3
Методика проведения инъекции
Для снижения болевых ощущений и сердечно-сосудистого отве­
та во время введения анестезирующего раствора с эпинефрином
(адреналином) необходимо следующее.
(1) Для предупреждения внутрисосудистого введения препара­
та проводите аспирационную пробу.
(2) Вводите раствор медленно. Скорость введения не должна
превышать 1—2 мл в минуту.
(3) На первом этапе введите половину дозы раствора с концен­
трацией эпинефрина 1:100 000. Через 3—5 мин, после пер­
вичной вазоконстрикции, введите препарате концентрацией
эпинефрина 1:50 000.
(4) Используйте пульсометр для контроля пульса.
и в тканях десны. Следовательно, при проникновении
к этим тканям эффект адреналина будет заключаться
в сужении кровеносных сосудов. В поперечнополосатой
мышечной ткани, напротив, сосуды контролируются
(3-адренергическими сосудорасширяющими рецептора­
ми [38]. Это означает, что результатом инъекции адрена­
лина в мышечную ткань станет увеличение тока крови,
вызывающее нежелательное ухудшение гемостаза [3].
По этой причине анестетик необходимо вводить только
в ткань слизистой оболочки как можно ближе к кости
в области планируемого вмешательства.
Концентрация вазоконстриктора в растворе анесте­
тика варьирует от 1:50 ООО до 1:200 ООО. Чем выше концен­
трация, тем лучше гемостатический эффект. Наиболее
часто используемая концентрация - 1:100 000-200 000.
Несмотря на то, что концентрация подходит для нехи­
рургических нужд [29], она не обеспечит достаточного
гемостаза при хирургических вмешательствах. Для этой
цели рекомендована концентрация, по меньшей мере,
1:80 000 или даже 1:50 000. Отмечают, что использование
адреналина в концентрации 1:50 000 характеризуется
хорошей визуализацией операционного поля, умень­
шением времени операции, а также снижением часто­
ты послеоперационных кровотечений и кровопотери
[3]. Высокие концентрации адреналина могут вызвать
нежелательную тахикардию, экстрасистолию, а также
гипертонус периферических сосудов. Эти системные
эффекты можно снизить, используя некоторые советы
(см. «Фундаментальные аспекты 21.3»).
Необходимо понимать, что достаточного гемоста­
за можно достичь только в том случае, если анестетик
проник в ткани. Следовательно, при проведении бло­
кады нижнего альвеолярного нерва необходимо вве­
сти дополнительное количество анестетика в область
хирургического вмешательства для достижения адек­
ватного гемостаза, несмотря на то что ток крови прок-
симальнее места блокады снижается [27].
Откидывание лоскута
Успех любого хирургического вмешательства силь­
но зависит от того, насколько адекватно может быть
создан доступ. Апикальная хирургия в первую оче­
редь требует визуализации участка кости в проекции
верхушки (-ек), затем апикальной части корней per se
(см. рис. 21.1). Для доступа к кости необходимо отки­
нуть полнослойный лоскут, который включает ткань
десны, ткань слизистой оболочки и надкостницу. Для
мобилизации лоскута могут быть использованы разные
вариации разрезов, включающие горизонтальные раз­
резы (внутрибороздковый и субмаргинальный) и вер­
тикальные послабляющие разрезы.
Очень важно, чтобы в первую очередь разрезы
и манипуляции с лоскутом не создавали препятствий
для заживления мягких тканей первичным натяжени­
ем. Это обеспечивают следующими действиями:
• полным рассечением тканей острым инструментом;
• отсутствием повреждений ткани во время откиды­
вания лоскута;
• предотвращением пересыхания остаточной ткан и
на поверхности корня во время операции (см. ниже).
Бережное обращение с мягкими тканями в сочетании
с адекватностью хирургического вмешательства также
важны с эстетической точки зрения. Неадекватное обра­
щение с мягкими тканями в областях, где края рестав­
рации находятся под десневым краем по эстетическим
причинам, может, например, привести к оголению
границ препарирования в результате рецессии в после­
операционном периоде. Следовательно, наличие, тип
и качество реставрации, особенно в контексте отноше­
ния края реставрации к десне, необходимо тщательно
Рис. 21.2. (а) Для формирования треугольного лоскута
необходимо проведение внутрибороздкового разреза, обыч­
но дополняемого мезиально расположенным вертикальным
послабляющим разрезом. (Ь) Лоскут откинут.

оценить перед вмешательством, так как все это очень
критично для эстетического результата операции.
Виды лоскутов
Треугольный лоскут. Горизонтальным разрезом, рас­
пространяющимся на длину одного зуба в дистальном
и мезиальном направлениях от причинного зуба,
в сочетании с одним вертикальным послабляющим
разрезом (рис. 21.2) формируют треугольный лоскут.
Главное преимущество этого лоскута заключается
в лёгкости перемещения и минимальном нарушении
его васкуляризации. Этот лоскут показан для коррек­
ции маргинально локализованных процессов, таких
как перфорации, цервикальные резорбции, или при
резекциях очень коротких корней. Если полученного
доступа недостаточно, то треугольный лоскут легко
модифицируется в прямоугольный путём проведения
добавочного послабляющего разреза от дистального
конца горизонтального разреза (см. ниже)
Прямоугольный лоскут формируют путём проведе­
ния горизонтального разреза с двумя вертикальными
Рис. 21.4. Лоскут по Ochsenbein-Luebke откинут путём выполнения фестончатого гори­
зонтального разреза в области прикреплённой десны, отслаиваются ткани десны и слизистая
оболочка. Для вертикальных разрезов применяют те же правила, что и при проведении
прямоугольного лоскута.
Хирургическая эндодонтия 387
Рис. 21.3. (а) Прямоугольный лоскут включает дво посла­
бляющих разреза в сочетании с маргинальным внутрибо-
роздковым разрезом. Послабляющие разрезы выполняют
на расстоянии, как минимум, одного зуба от причинного,
за исключением области подбородочного отверстия, через кото­
рое не следует проводить вертикальный разрез. (Ь) Лоскут
откинут.
послабляющими разрезами (рис. 21.3). Это наиболее
востребованный тип лоскутов в апикальной хирургии.
Прямоугольный лоскут обеспечивает отличный хирур­
гический доступ к апикальной части корня в любой
области. В эстетически важных зонах, при наличии
ортопедических реставраций с поддесневым уступом,
осложнения в послеоперационном периоде могут при­
вести к рецессии, ведущей к обнажению краёв коронки.
Использование адекватных атравматичных и щадящих
хирургических методик при правильном ведении раны
минимизирует подобные эстетические недостатки.
Субмаргиналъный лоскут по Ochsenbein-Luebke'. форми­
руют фестончатым субмаргинальным разрезом с двумя
вертикальными послабляющими разрезами (рис. 21.4).
Этот лоскут следует использовать только при наличии
достаточно широкого участка прикреплённой десны
или в том случае, когда хирургический доступ через
костную ткань не будет касаться краёв разреза. Данная
форма лоскута имеет преимущество в сохранении дес­
невого края и препятствует обнажению кости альвео­
лярного гребня.
Так же как и риск массивной потери маргинальной
ткани в результате возможной нехватки кровоснабже­
Рис. 21.5. Схематичное изображение разреза для откидывания лоскута, сформирован­
ного разрезом у основания сосочка. Первый поверхностный разрез проводят в нижней части
сосочка по слегка изогнутой линии, перпендикулярной десневому краю (синяя линия).
Второй разрез выполняют по направлению к костному краю альвеолярного гребня, от дно
ранее созданного разреза (зелёная линия). Результатом становится формирование частично
расщеплённого лоскута у основания сосочка.
388 Зуб с обтурированными каналами

ния в неотсепарированных тканях десны (см. выше), остаточные ткани требуют осторожного обращения
риск образования рубцов - недостаток такой формы и легко травмируются, что может привести к ухудше­
лоскута. В результате пересыхания ткани лоскут имеет нию заживления [16]. Также необходимо не допускать
тенденцию к сокращению, что создаёт сложности их высушивания, так как они способствуют заживле­
в укладке лоскута в ложе и ушивании. нию эпителия и тканей десны первичным натяжением.
Сосочковый лоскут формируется в результате двух В межпроксимальных областях ткань должна быть рас-
послабляющих вертикальных разрезов, соединённых
разрезом по основанию сосочка и внутрибороздко-
вым разрезом в пришеечной области зуба. Он был
разработан с целью предотвращения рецессии сосоч­
ка. Необходимо использовать микрохирургическое
лезвие шириной не более 2,5 мм. Очень важна кон­
тролируемая и точная манипуляция хирургическим
лезвием в небольшом межпроксимальном простран­
стве. Такой лоскут требует проведения двух разных
разрезов у основания десневого сосочка. Первым
поверхностным разрезом рассекают эпителий и сое­
динительную ткань на глубину 1,5 мм от поверхно­
сти десны (рис. 21.5, синяя линия). Разрез проходит
по дуге, соединяя одну сторону сосочка с другой,
начинаясь и заканчиваясь перпендикулярно деснево­
му краю (рис. 21.6). Вторым этапом скальпель повто­
ряет путь до дна созданного разреза, но на этот раз
скальпель устанавливают вертикально, по направле­
нию к альвеолярному гребню. Второй разрез ведёт
к образованию расщеплённого лоскута в апикаль­ Рис. 21.6. Изогнутая линия разреза выполнена перпендикулярно десневому краю
(линии). (Опубликовано с разрешения [60].)
ной части основания сосочка (см. рис. 21.5). Начиная
с этой точки и апикальнее, формируют полнослой­
ный слизисто-надкостничный лоскут (рис. 21.7).
Несмотря на то, что использование лоскута, сформи­
рованного разрезом у основания сосочка, позволяет
достичь предсказуемого заживления, данная техни­
ка требует высоких мануальных навыков хирурга.
Самым важным фактором, позитивно влияющим
на быстрое заживление мягких тканей, бывает атрав-
матичное обращение с ними. Эпителий частично
расщеплённого лоскута должен поддерживаться под­
лежащей соединительной тканью, в противном слу­
чае он деформируется, что приведёт к образованию
рубца. С другой стороны, излишняя толщина соеди­
нительнотканного слоя в расщеплённой части лоску­
та может подвергнуть опасности сохранение щёчной
части сосочка [59].

Разрезы

Внутрибороздковый разрез. Размер скальпеля должен

быть достаточно небольшим для обеспечения сво­
бодного движения лезвия в борозде и во избежание
повреждения десны (рис. 21.8 и 21.9). Скальпель нужно
держать в постоянном контакте с зубом. Даже в таком
случае разрез отделит эпителий борозды и волокна дес­
невого прикрепления, оставляя эпителий и соедини­ Рис. 21.7. Частично расщеплённый лоскут откинут, разрез выполнен у основания сосоч­
тельную ткань на поверхности корня (см. рис. 21.9). Эти ка, большая часть сосочка не задета. (Опубликовано с разрешения [60].)

Рис. 21.8. Внутрибороздковый разрез проведён с помощью скальпеля с лезвием мало­
го размера. Отметьте, что лезвие входит в ткани десны благодаря небольшому диаметру
корня в пришеечной области корня.
Рис. 21.9. Маргинальный разрез оставляет небольшое количество соединительной
ткани десны и эпителия на поверхности зуба, жизнеспособность и увлажненность которых
следует поддерживать для сохранения прикрепления на предоперационном уровне.
сечена по центру сосочка для сохранения его щёчных
и язычных составляющих (рис. 21.10)
Субмаргиналънъш разрез для формирования лоскута
по Ochsenbein-Luebke выполняют в пределах прикре­
плённой десны и проводят на уровне, где разрез наи­
лучшим образом дойдёт до кости альвеолярного греб­
ня [36]. Разрез выполняют одним продолжительным
движением с достаточным усилием для рассечения
ткани до кости. С целью облегчения и уточнения репо­
зиции лоскута вместо прямого разреза линия рассече­
ния тканей должна иметь фестончатый вид и немного
заходить в межпроксимальые участки. Следовательно,
Хирургическая эндодонтия 389
Рис. 21.10. Рассечение щёчного сосочка скальпелем малого размера. Отметьте полную
сепарацию от язычной части сосочка и отсутствие повреждений ткани во всех измерениях.
контур разреза должен повторять контур десневого
края (рис. 21.11, с). Субмаргинальный разрез должен
проходить на 2 мм ниже апикальной границы десне­
вой борозды во избежание риска послеоперационно­
го некроза и рецессии прикреплённой маргинальной
десны. Для определения ширины зоны прикреплён­
ной десны необходимо провести зондирование пара-
донтальных карманов (рис. 21.11, а). Затем вычисляют
ширину прикреплённой десны, основываясь на рассто­
янии от дна зубодесневой борозды до /шея girhmdiformis
(фестончатого края десны. - Прим. ред.) (рис. 21.11, Ь).
Как правило, заживление после подобного разреза
проходит благоприятно, так как присутствует доста­
точное кровоснабжение от анастомозов зубодесневого
сосочка и сосудов кортикального слоя кости.
Данный вид разреза противопоказан при нали­
чии глубоких парадонталытых карманов, вместо него
в такой ситуации следует использовать маргинальный
разрез. Также разрез не нужно проводить при угрозе
наложения его проекции на костный дефект, что уве­
личивает риск послеоперационного инфицирования.
Следовательно, выбор данного типа разреза требует
тщательного планирования лечения. Главное преиму­
щество - сохранение первичного уровня эпителиаль­
ного прикрепления, что не всегда возможно при про­
ведении внутрибороздкового разреза. Это, безусловно,
важный эстетический фактор, особенно при наличии
искусственных коронок, в таком случае внутриборозд-
ковый разрез может привести к рецессии десны, вплоть
до обнажения краёв реставраций.
Вертикальные разрезы. В объём хирургического вме­
шательства по поводу резекции верхушки корня для
достаточной визуализации верхуглечной области
входит выполнение, как минимум, одного (а обыч­
390 Зуб с обтурированными каналами

Рис. 21.11. (а) Оценка глубины парадонтальных карманов необходима для вычисления ширины прикреплённой десны при проведении субмаргинального разреза. (Ь) Зонд помещён
на щёчную поверхность десны для визуализации глубины его проникновения. Прикреплённая десна представляет собой зону, ограниченную кончиком зонда и linea girlandiformis (отмечена
стрелками), (с) Линией показано место расположения субмаргинального разреза.

но двух) вертикального разреза. Для предотвраще­ бывает область нижних премоляров, где вертикальный
ния натяжения лоскута при сепарации разрез должен разрез может пройти по нервным волокнам, выхо­
быть достаточной продолжительности в апикальном дящим из подбородочного отверстия, и тем самым
направлении. Вследствие большой толщины слизистой вызвать перманентную парестезию. В таких случаях
оболочки при проведении разреза в апикальной части вертикальный разрез выполняют на один зуб мезиаль-
лезвие зачастую не достигает кости, следовательно, раз­ нее ментального отверстия. В любом случае при нало­
рез необходимо проводить в два этапа для полного рас­ жении проекции планируемого лоскута на ментальное
сечения тканей, включая надкостницу. отверстие перед вмешательством необходима рентгено­
Вертикальный послабляющий разрез обычно выпол­ графическая оценка расположения отверстия.
няют на расстоянии одного зуба латеральнее причин­ Вертикальный разрез необходимо проводить с учё­
ного (см. рис. 21.3). Исключением из этого правила том сохранения целостности сосочка.

Рис. 21.12. Вертикальный послабляющий разрез, (а) Неправильно выполненный вертикальный разрез приводит к образованию патологической ткани с недостаточным кровообраще­
нием, которая в конечном итоге подвергнется некрозу. Пунктиром отмечена рекомендуемая линия разреза. (Опубликовано с разрешения [58].) (Ь) Правильно выполненный вертикальный
разрез, сохраняющий тело сосочка, (с) Клинический пример правильно проведённого разреза после наложения швов. (Опубликовано с разрешения [61].)

Рис. 21.13. Отслаивание лоскута от линии послабляющего разреза при помощи коро-
нарно направленного движения с рабочей частью инструмента, заходящей под надкостницу.
На рис. 21.12 изображён правильно выполненный
парасрединный разрез, рекомендованный к примене­
нию. Следует избегать разрезов, проходящих по сред­
некоронковой линии, а также рассекающих сосочек,
так как их использование может привести к обширному
некрозу тканей и рецессиям.
Отслаивание и откидывание лоскута
Отслаивание тканей от подлежащей кости после про­
ведения разреза освободит лоскут. Нельзя допускать
повреждения или разрыва надкостницы во время
процедуры. Для оптимизации условий заживления
обязательна интактность надкостницы, так как она
защитит костную рану от прямого контакта с тканью
слизистой оболочки, которая в противном случае
может проникнуть в полость и помешать её полному
заполнению костью.
Отслаивание лоскута следует начинать с послабляю­
щего разреза, введя рабочую часть инструмента под мяг­
кие ткани (рис. 21.13). Затем инструмент нужно напра­
вить в сторону края гребня. Если надкостницу не удастся
отсепаровать от кости альвеолярного гребня полностью,
то лоскут нужно освободить путём осторожного отсече­
ния псотслоенных остатков ткани скальпелем.
После откидывания лоскута следует создать неболь­
шого размера бороздку в кости при помощи маленько­
го шаровидного бора. Бороздка послужит опорой для
ретрактора, предотвращающего опрокидывание лоску­
та во время операции (рис. 21.14).
Удаление кости
После откидывания и закрепления лоскута для обна­
жения мягкотканного очага разрежения и апикальной
области корня обычно кость необходимо иссечь. Нужно
устранить достаточное количество кости для получе­
ния адекватного доступа.
Важно осторожно обращаться с костной тканью для
предотвращения послеоперационной боли и улуч­
шения заживления. Нагрев тканей обладает разру-
Хирургическая зндодонтия 391
Рис. 21.14. Маленькая бороздка в кости у основания лоскута служит опорой перио­
стальному элеватору, позволяя ассистенту безопасно его расположить, что предотвращает
соскальзывание и травмирование тканей.
шающим действием, поэтому необходимо следить
за температурой путём кратковременной работы вра­
щающимися инструментами с обильной ирригацией
стерильным изотопическим раствором натрия хлорида
[13]. Дополнительная ирригация должна быть задей­
ствована при глубоком препарировании, например
при формировании доступа к нёбным и язычным кор­
ням. Всегда необходимо избегать излишнего давления
во время препарирования. К тому же костный бор дол­
жен быть острым и чистым. Алмазные боры неэффек­
тивны, поэтому их не стоит использовать.
Кюретаж мягкотканного очага
Мягкотанный очаг зачастую представляет собой вос­
палительный ответ на инфекцию в корневом канале
или выведенный за верхушку обтурационный мате­
риал, поэтому нет необходимости в удалении такой
ткани, но эго имеет смысл выполнить по чисто по тех­
ническим причинам, для обеспечения видимости вер­
хушки корня и обработки системы корневых каналов
(см. «Передовые аспекты 21.1»), Соответственно для
удаления поражённых мягких тканей необходимо
выполнять кюретаж. Эта задача значительно облег­
чается путём использования острых кюреток, так как
фиброзную ткань на периферии очага поражения
зачастую затруднительно отскоблить.
В случае наличия радикулярной кисты её капсулу
можно отделить от прилежащей кости путём осторож­
ного отсечения и последующего удаления целиком.
Если под угрозой находятся кровеносные сосуды сосед­
них зубов или другие витальные структуры, такие как
392 Зуб с обтурированными каналами
ПЕРЕДОВЫЕ АСПЕКТЫ 21.1
Важность полноценного удаления мягкотканного поражения
В течение многих лет продолжаются дебаты о том, является ли
полноценное удаление мягкотканного поражения критичным
в эндодонтической хирургии. Дело в том, что поражение по сути
бывает проявлением патологического процесса, и, казалось бы,
его следует полностью иссечь. Не подвергают сомнению тот факт,
что мягкотканное поражение бывает ответом организма-хозяина
на раздражение, связанное с зубом, часто с инфекционным про­
цессом в корневых каналах. По данным литературы, как пол­
ное, так и неполное удаление околокорневых тканей во время
хирургического вмешательства не имеет значимых клинических
отличий с точки зрения заживления околокорневых тканей [34].
Видимо, любая оставшаяся воспалительная ткань впоследствии
объединяется с грануляционной тканью и формирует этап про­
цесса заживления. По этой причине наличие остатков эпителия
не должно угрожать процессу заживления. Предполагают, что
после уничтожения раздражителей, поступающих из системы
корневого канала, защитные механизмы организма-хозяина
уничтожают и элиминируют пролиферированные эпителиальные
клетки [52]. Исключение составляют случаи, когда бактерии
локализованы внутри очага (например, Actinomyces, см. главу 7).
Эти микроорганизмы располагаются группами, микроскопически
представленными в виде жёлтых гранул. Поражения такого
типо поддерживаются микроорганизмами, поэтому их следует
аккуратно иссечь. Кюретаж мягкотканных поражений снижает
кровотечение. С этой точки зрения стоит удалить такой объём
поражения, который позволит без помех обеспечить механиче­
скую обработку и ретроградное пломбирование корня зуба.
нервно-сосудистые пучки, то не стоит удалять пора­
жённые мягкие ткани полностью.
Борьба с кровотечением
Гемостаз во время проведения апикальной хирургии
необходим для обеспечения видимости и оценки
структур зуба, но также важен для обеспечения ретро­
градного внесения и полимеризации пломбировочного
материала при отсутствии влаги. Для контроля гемоста­
за может быть использовано несколько описанных здесь
методик.
Адекватная местная анестезия. Уменьшения крово-
потери достигают проведением местной анестезии
при использовании вазоконстриктора в достаточной
концентрации (см. выше). Следует понимать, что даже
несмотря на наступление онемения вскоре после инъ­
екции, для достижения достаточного сужения сосудов
необходимо несколько минут.
Правильная техника проведения вмешательства.
Правильное обращение с мягкими тканями миними­
зирует кровотечение. Необходимо помнить, что боль­
шинство сосудов проходят параллельно продольной
оси зуба. Соответственно послабляющий разрез необ­
ходимо выполнять вдоль оси зуба для ограничения
количества кровеносных сосудов, которые могут быть
повреждены. Более того, аккуратное и атравматичное
откидывание полнослойного лоскута предотвращает
перфорации и разрывы надкостницы. Эта мера сохра­
няет мелкие сосуды в толще лоскута и дополнительно
снижает риск кровотечения.
Использование хирургического отсоса позволяет контро­
лировать локализованное кровотечение. Повреждённые
сосуды в норме спадаются во время первого этапа гемо-
статического каскада, а позже блокируются фибрино­
вой пробкой. Соответственно кровотечение останавли­
вается спонтанно через некоторое время.
Механическая обструкция. Лёгкое размозжение кост­
ной ткани тупым предметом может механически заку­
порить сосуд, кровоточащий из толщи кости. С помо­
щью этой манипуляции закупоривается костное
пространство, в котором находится сосуд. Метод наи­
более эффективен при кровотечении из кортикальной
кости, тогда как в мягкой губчатой кости эффект менее
предсказуем.
Выстилка дна костной полости материалом, механи­
чески закупоривающим места кровотечений из губча­
той кости, также эффективна. На рынке представлены
два таких материала - костный воск и сульфат кальция.
Костный воск испол ьзуют для этих целей уже много лет
[50]. Он не оказывает эффекта на свёртывание крови
и обладает только закупоривающим действием. Следует
отметить, что костный воск вызывает реакцию оттор­
жения инородного тела в случае оставления в костной
полости, следовательно, его необходимо полностью уда-
лип,. Густо замешанный на стерильной воде сульфат
кальция [45] следует вносить па влажном ватном шари­
ке, вдавливая материал в стенки полости. Материал
высыхает в течение нескольких минут. Сульфат каль­
ция широко используют в общей хирургии, так как он
биосовместим [22], полностью резорбируется, есть упо­
минания о его остеоиндуктивных качествах [8].
Электрокоагуляция. Электрокоагулятор для контро­
ля кровотечения должен иметь биполярные электроды.
Монополярные электроды, используемые в стоматоло­
гической практике для обнажения краёв препариро­
вания перед снятием оттисков, слишком травматичны
вследствие большого количества тепла, выделяемого
при их работе. Биполярные электроды, в которых элек-
трический ток течёт только между двумя электрода­
ми (обычно это бранши пинцета), оказывают намного
меньшее повреждающее действие на окружающие
ткани. При сравнении монополярных электродов
с биполярными было отмечено сильное повышение
температуры и усиление повреждения ткани первыми
[31]. Для эффективного проведения биполярной коа­
гуляции сосуд необходимо зафиксировать. Зачастую
повреждённые сосуды сокращаются и остаются вне

досягаемости. В таком случае необходимо применять
другие меры для остановки кровотечения.
Химические вещества. Небольшие кусочки марли,
пропитанные вазоконстриктором (например, адрена­
лином) и выстилающие костную полость, эффектив­
но контролируют кровопотерю. Системные эффекты
обычно незначительны благодаря немедленному суже­
нию сосудов [28]. Однако нужно оценивать количество
введённого адреналина в сочетании с местным анесте­
тиком и при достижении максимальной дозы использо­
вать другие методы гемостаза.
Сульфат железа в 20% концентрации, так же извест­
ный как раствор Monsel, реагирует с белками крови
для формирования тромба, закупоривающего зияющие
капилляры. pH раствора низкий, а вещество токсич­
но, что, в свою очередь, сильно замедляет заживление
и в некоторых случаях вызывает образование абсцесса
(при наличии остатков вещества после вмешательства).
Необходим тщательный кюретаж образовавшегося тём­
ного налёта, который представляет собой свернувшу­
юся кровь на поверхности кости, с последующим про­
мыванием изотоническим раствором натрия хлорида.
Поверхность кости можно «освежить» шаровидным
бором для удаления остатков свернувшегося ма тери­
ала. Jeansonne и соавт. [26] отметили, что заживление
проходило нормально с умеренной реакцией отторже­
ния, когда хирургическая рана бы ла тщательно саниро­
вана перед ушиванием.
После экспериментов на животных и клинических
исследований появилось предположение об эффек­
тивности хлорита алюминия [62]. Несмотря на тот факт,
что гемостаз был эффективен, гистологические дан­
ные указывают на воспалительные явления и реакцию
отторжения через 3 и 12 нед.
Резорбируемые вещества. Основанные на коллагене гемо-
стати ческие материалы накладывают непосредственно
на место кровотечения с давлением, что вызывает гемо­
стаз в течение нескольких минут [15]. Локализация мате­
риала в костном дефекте обеспечивает наименьшее взаи­
модействие с процессом заживления раны, минимизируя
реакцию отторжения инородного тела [9].
Surgicel - материал для гемостаза, получаемый при
окислении оксицеллюлозы. Изначально он действует как
мембрана, в последующем трансформируясь в липкую
массу, которая служит искусственным сгустком. Материал
следует удалить из раны после завершения операции, так
как он может вызвать реакцию отторжения инородного
тела и ухудшить костную регенерацию [25].
Пеиогелъ состоит из основанных на желатине губок,
которые инициируют разрушение тромбоцитов и вызы­
вают последующее высвобождение тромбопластина.
Это, в свою очередь, стимулирует образование тромбина
в полостях губки [29]. Если пеногель оставить in situ, это
замедлит начальное заживление [2], но через несколько
месяцев негативных эффектов не будет.
Хирургическая зндодонтия 393
Резекция верхушки корня
Обычно после подготовки хирургического доступа
к верхушечной области корня (-ей), верхушку корня
резецируют на 2-3 мм [14]. Эта процедура известна под
разными названиями, наиболее часто встречающиеся -
апикоэктомия или апикотомия. Причины для выполне­
ния этой процедуры следующие.
• Обеспечение удовлетворительного доступа к кор­
невым каналам для ретроградной механической
обработки (см. ниже).
• Удаление микроорганизмов, находящихся в допол­
нительных и основном каналах апикальной дельты
и/или на поверхности верхушки корня.
Линия рассечения в идеале должна быть перпендику­
лярной по отношению к продольной оси корня зуба
для уменьшения количества обнажённых дентинных
канальцев (рис. 21.15), так как дентинные канальцы
становятся путём для проникновения бактериальных
элементов из инфицированного корневого канала. Это
особенно важно в случаях недостаточной обтурации
в области верхушки [12]. Время от времени необходимо
создание небольшого скоса для обеспечения адекватно­
го доступа и визуализации резецированной верхушки
(см. «Передовые аспекты 21.2»), Корни, имеющие наклон
в щёчную сторону, не нуждаются в создании скоса, тогда
как корни, наклонённые в обратную сторону, и корни,
находящиеся под толстым слоем кортикальной кости,
требуют создания уступа. При наличии вкладки резек­
цию не нужно проводить до её основания из-за риска
нарушения герметичности фиксиру ющего цемента.
После резекции поверхность среза необходимо осмо­
треть на предмет наличия апикальных разветвлений,
перешейков и вероятных линий перелома. Осмотр
Рис. 21.15. Принципы резекции верхушки корня. Создание излишнего скоса позволяет
бактериальным злементам проникать через дентинные трубочки к поверхности резекции
(*). Идеальный угол должен быть перпендикулярен продольной оси корня (внизу).
394 Зуб с обтурированными каналами
Рис. 21.16. Вид в микрозеркало после резекции и механической обработки верхушки корня.
нужно проводить с использованием увеличения, а при
необходимости - микрозеркал (рис. 21.16)
Механическая обработка верхушки корня
Корневой канал резецированной верхушки необходимо
очистить и придать ему нужную форму для припасов­
ки ретроградной обтурации в соответствии с теми же
принципами, что и при консервативном лечении
корневых каналов (см. «Клинический протокол 21.1»),
Соответственно главной задачей данного этапа становит-
ПЕРЕДОВЫЕ АСПЕКТЫ 21.2
Формирование скоса на кончике корня
Gilheany и соавт. [12] продемонстрировали, что нет никаких
оснований для формирования скосо на кончике корня во время
эндодонтического хирургического вмешательства, кроме обеспе­
чения удобного доступа к системе корневых каналов. Фактически
острый скос в комбинации с неадекватной механической обра­
боткой корня и неудачной обтурацией приведёт к риску проник­
новения бактериальных элементов через дентинные канальцы,
обтурационный материал или по обоим путям. Используя метод
гидравлической проводимости in vitro, исследователи доказали,
что апикальное микроподтекание бывает результатом ретро­
градной обтурации, а его степень зависит от различной глуби­
ны и изготовления скосов под разными углами (0°, 30° и 45°
по отношению к продольной оси зуба). Было обнаружено, что
объём микроподтекания значительно увеличивается с увеличе­
нием угла скоса и выраженно снижается с увеличением глубины
ретроградной обтурации. Таким образом, проницаемость резеци­
рованного апикального дентина и глубина ретроградной обту­
рации — важные факторы, влияющие на успех вмешательства.
КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ 21.1
Ретроградная механическая обработка
с помощью ручных файлов
Методика полноценной механической и медикаментозной обра­
ботки, а также обтурации корневого канала ретроградным
доступом впервые описана Nygaard-Ostby [43]. В дальнейшем
она клинически проверена и оценена Reit и Hirsch [47]. После
незначительной резекции верхушки корня канал обрабатывают
Н-файлами, удерживаемыми кровоостанавливающим зажимом.
Ирригацию проводят 0,5% раствором гипохлорита натрия, обту­
рации — методом холодной латеральной компакции или при
помощи нагретой гуттаперчи.
ся исключение корневого кана ла как источника микроор­
ганизмов. Очистку можно выполнять при помощи загну­
той под соответствующим углом ультразвуковой насадки
для апикальной хирургии (рис. 21.17) и (или) с помощью
ручных файлов. Годами препарирование проводил и при
помощи маленького шаровидного бора, установленного
в наконечник с небольшой рабочей частью. Зачастую
результатом данной методики становились формирова­
ние слишком больших полостей и недостаточная очистка
корневых каналов. Также полость иногда расширялась
в нёбную сторону корня, что в некоторых случаях вело
к перфорации. В небольших и тонких корнях, а также
в зубах со сросшимися корнями, со сформированным
между ними перешейком (рис. 21.18) эта методика мало
применима, гак как диаметр самого маленького бора
может превышать ширину корня зуба (см. «Передовые
аспекты 21.3»),
В последние годы использование ультразвуковых
приборов привело к существенному улучшению апи­
кальной механической обработки в эндодонтической
хирургии. Действительно, использование насадок для
ретроградной хирургии в сочетании с операционным
Рис. 21.17. Ультразвуковая насадка с алмазным напылением.
 Хирургическая зндодонтия 395

Ультразвуковое препарирование ведёт к более чистой,

ПЕРЕДОВЫЕ АСПЕКТЫ 21.3
параллельной и глубокой области препарирования,
Перешейки
чем использование традиционного шаровидного бора
[63]. Недостаток ультразвука - отмеченный некоторы­
Об анатомической сложности системы корневых каналов извест­
ми авторами риск появления микротрещин и фрактур
но уже очень давно [19], однако в последние годы обнару­
[32]. Использование файлов для работы с ультразвуко­
жена важная роль перешейков во время эндодонтического
хирургического вмешательства [7]. Hsu и Kim [24] исследовали
вым наконечником уменьшило риск возникновения
участки резекции различных групп зубов людей и обнаружи­ фрактур. Для работы с файлами необходимо намного
ли, что в основном шанс обнаружения перешейка растёт про­ меньше энергии, чем для более твёрдых насадок для
порционально объёму резецирования корня. При достаточном апикальной части. Кроме того, файлы упруго деформи­
увеличении анатомические структуры, такие как перешейки руются при их наклоне во время препарирования, что
и разветвления, могут быть обнаружены и эффективно обработа­ минимизирует силы, которые могут расколоть корень.
ны с помощью ультразвуковых инструментов (рис. 21.18). Ещё одно достоинство - возможность изгиба файлов,
как это обычно делают при ортоградной механической
обработке, что позволяет улучшить обработку и глуби­
микроскопом позволяет избежать недостатков препари­ ну препарирования корневого канала [58].
рования вращающимися инструментами и делает воз­
можным выполнение хирургического вмешательства
практически в области любого зуба. Ретроградная обтурация
Энергия ультразвука заставляет насадку вибриро­
вать, что удалит как мягкоткаиные так и твёрдотканные Задача ретроградной обтурации - герметичное запе­
элементы в корневом канале, включая обтурационный чатывание полученной в результате препарирования
материал. При работе не нужно прикладывать усилие, полости для предотвращения проникновения интерсти­
так как вибрация будет эффективна только в том слу­ циальной жидкости в остаточную часть пространства
чае, если насадка неплотно прижата к рабочей поверх­ корневого канала и обмена бактериальными элемен­
ности во время манипуляции. Данная методика облада­ тами, что может стать результатом микроподтекания.
ет рядом преимуществ. Важность ретроградной обтурации для успешного
исхода была продемонстрирована в многочисленных
• Ультразвуковая насадка меньше и аккуратнее в рабо­ клинических исследованиях отдалённых результатов
те, чем шаровидный бор. лечения (11). Соответственно, важный аспект ре троград­
• Пространство внутри корня может быть обработано ной обтурации - герметичное запечатывание апикаль­
на 3-4 мм в вертикальном направлении. ной части корневого канала. Из-за того, что поверхность
• Механическую обработку осуи^ствляют в; 1,оль i фодоль- обтурации может быть достаточно большой, например
ной оси зуба, она может следовать по истинному ходу после обработки перешейков, материал должен обладать
канала, что помогает избежать перфорации. резистентностью к растворению в тканевых жидкостях

Рис. 21.18. (а) Верхушка резецированного верхнего премоляра. Визуализируется гуттаперча в щёчном и нёбном каналах. Сросшиеся корни в области их соединения имеют тонкую поло­
ску (отмечено стрелками) - перешеек, - едва видную при 25-кратном увеличении. Ошибки в диагностировании и лечении зтого анатомического образования привели к персистированию
симптомов после первичного хирургического вмешательства. (Ь) Очищенная область ретроградного препарирования с перешейком, подготовленная к обтурации.
396 Зуб с обтурированными каналами

с течением времени. Как и к другим обтурационным

материалам, предъявляют требования к биологической
совместимости и минимальному вмешательству матери­
ала в процесс заживления операционной раны.
Идеальная ретроградная обтурация не должна пре­
пятствовать образованию цемента на её поверхности,
к которому впоследствии могут присоединиться волок­
на периодонтальной связки. Подобная реакция ткани
должна минимально растворять материал с течением
времени, что обеспечит хороший долгосрочный пози­
тивный прогноз.
В течение последних лет было предложено несколь­
ко материалов для ретроградной обтурации. Многие
годы амальгама пользовалась большой популярно­
стью [11], но на данный момент её используют меньше
по следующим причинам.

• Под вопросом остаётся возможность создания гер­
метичной обтурации [25].
• Сложно проводить манипуляции во время вмеша­
тельства и возможно наличие остаточных фраг­
ментов амальгамы в хирургической ране после
окончания операции.
• Амальгама подвергается коррозии, отдавая ионы
металла в окружающие ткани [39]. Это может при­
вести к очаговому прокрашиванию тканей в чёрно­
серый цвет в видимых областях, что вызывает
нарушение эстетики.
• Содержание ртути - причина запрета амальгамы для
клинического использования в некоторых странах.
Самая главная проблема использования амальгамы
в качестве ретроградного обтурационного материа­
ла - плохой отдалённый результат, что подтверждено
несколькими клиническими исследованиями этого
материала [7,10].
Альтернативой амальгаме служат стеклоиономерные
цементы, композитные пластмассы в сочетании с бон-
дингом дентина [5, 48] и МТА [53]. Стеклоиономеры
и композиты позволяют добиться хорошей герметич­
ности полости, но технически сложны в применении
и чувствительны к влаге [46].
Отличные клинические результаты были полу­
чены при использовании цементов на основе ZnOE
[7]. Эти материалы удобны в применении, но всё ещё
остаётся под вопросом их биологическая совмести­
мость. Постоянное выделение эвгенола в результате
гидролиза поддерживает токсическую реакцию и пре­
пятствует образованию биологической герметичности
в области верхушки корня. Токсичность эвгенола зави­
сит от количества свободного эвгенола в цементе [17].
Она может быть уменьшена при густом замешивании
цемента, оставляя мало свободного эвгенола в смеси,
что также облегчит обращение с материалом. Цементы
на основе ZnOE быстро затвердевают при контакте
Рис. 21.19. (а) Ретроградная обтурация верхнего резца со значительной апикальной
резорбцией корня композитной пластмассой. Период заживления протекал без особенностей,
за исключением последующего откола клинической коронки от корня. (Ь) Полное заживление
копной ткани через 19 мес наблюдения. (С разрешения доктора G Bergenholtz.)
с жидкостью после конденсации. Скошенную поверх­
ность корня можно отполировать в течение нескольких
минут, удаляя при этом избытки обтурационного мате­
риала с апикальной поверхности корня.
МТА приобрёл популярность в качестве ретроград­
ного обтурационного материала в последние несколь­
ко лет [53-56]. Гидрофильный порошок смешивают
с водой до получения сметанообразной массы, которая
при застывании образует твёрдое вещество. Он позво­
ляет добиться хорошей герметичности, достаточно
биосовместим [56], благодаря его гидрофильным свой­
ствам, возможно, это лучший материал для использо­
вания при невозможности добиться сухости операци­
онного поля [54]. Из-за своей консистенции материал
сложен в обращении.
Несколько авторов [12, 51] отметили возможность
подтекания бактериальных элементов через дентинные
канальцы резецированной части корня. По этой при­
чине Rud и соавт. [48] предложили покрытие всей обра­
ботанной поверхности дентинным бондом. Этот метод
требует препарирования небольшой лунки на апи­
кальной части корня с последующей аппликацией
бондинга, за которой следует аппликация химически
полимеризуемого композита (рис. 21.19). При надлежа­
щем исполнении отмечают отличный прогноз в плане
заживления [49].
Репозиция лоскута и ушивание раны
Перемещения мягких тканей на своё место со сведе­
нием краёв раны аккуратным ушиванием обычно
достаточно для быстрого заживления. Однако могут

быть использованы различные методики ушивания.
В апикальной хирургии обычно используют одиноч­
ные узловые швы для удерживания лоскута на месте
в фазу первичного заживления. Швы располагаются
в каждом межпроксимальном пространстве и в области
вертикальных послабляющих разрезов.
Следует использовать атравматичные иглы.
Пользуйтесь шовным материалом размером 6.0 или
тоньше. Несмотря на тонкость, игла должна сопро­
тивляться деформации и иметь степень изогнутости
3/8 с острым треугольным сечением. Длина иглы может
вызвать сложности при работе близко к сосочку, так как
маленькие размеры шовных материалов комплектуют­
ся довольно короткими иглами. Длина иглы для ком­
фортной работы в интераппроксимальных простран­
ствах должна составлять, как минимум, 12 мм.
Шовный материал должен быть нерезорбируемым,
так как он вызывает намного меньшую реакцию тка­
ней, чем резорбируемый. Он должен иметь гладкое
покрытие или быть мотюфиламентным при разме­
ре 7/0 и менее. При отсутствии осложнений в период
заживления раны швы можно снять на 3-й день, к этому
времени уже образуется эпителиальное соединение
(рис. 21.20).
Выделяют несколько фаз заживления раны после апи­
кального хирургического вмешательства, включающих:
• образование сгустка и воспаление;
• заживление эпителия;
• заживление соединительной ткани;
• образование и ремоделирование мягких и твёрдых
тканей.
Эти этапы чётко не отделяются друг от друга. Они
накладываются один на другой и идут практически
одновременно. Из-за рассечения при проведении
Рис. 21.20. Разрез у основания сосочка был выполнен в межпроксимальном пространстве в области нижнего резца, (а) Состояние до операции. (Ь) Закрытие раневой поверхности при
помощи двух узловых швов (полипропилен 7.0). (с) Вид раны через 3 дня, перед снятием швов, (d) Заживление раны через 1 мес; линия разреза едва просматривается, (е) Вид раны через
3 мес, линия разреза практически не видна. (Опубликовано с разрешения [62].)
Хирургическая зндодонтия 397
разреза кровеносных сосудов сначала должен состо­
яться гемостаз. Гуморальные и клеточные медиаторы
вызывают образование тромба, который соединит
края раны для обеспечения миграции воспалитель­
ных и репаративных клеток. При несостоявшемся
гемостазе кровь продолжает поступать в рану, что
может вызвать образование гематомы. Это замедлит
процесс заживления, так как сгусток должен снача­
ла подвергнуться резорбции, прежде чем начнётся
заживление соединительной ткани [20]. Прижимание
лоскута мягкой нетканой салфеткой на 5 мин после
репозиции и ушивания может уменьшить размер
сгустка и риск развития гематомы, тем самым улуч­
шая процесс заживления.
В оптимальных условиях фазы образования и ремоде­
лирования как мягких, так и твёрдых тканей начинаются
в интервале от 5 до 7 дней после вмешательства. Первым
этапом проходит формирование эпителиального барье­
ра, защищающего подлежащую соединительную ткань
от раздражающих факторов полости рта. Швы можно
снять после формирования эпителиального соединения,
что обычно происходит в течение 3 дней.
Контроль болевых ощущений после
операции
Использование атравматичной техники вмешательства
критично для снижения дискомфорта после операции,
в том числе болевых ощущений и отёка. Также это
улучшает процесс заживления. Дополнительные меры,
которые с тоит применить, следующие.
• Холод на область операции на 10 мин каждые пол­
часа в день вмешательства для уменьшения отёка.
398 Зуб с обтурированными каналами

• Назначение обезболивающего препарата с противо-

отёчным эффектом, который следует принять до ФУНДАМЕНТАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ 21.4

окончания действия местной анестезии. Планирование посещений после хирургического вмешательства

3—5 дней — для контроля заживления и снятия швов.

Различные препараты обладают разным обезболи­
От 6 мес до 1 года — для контроля заживления костной
вающим и противовоспалительным потенциалами.
ткани или обнаружения клинических проявлений продолжа­
Восприятие боли усиливается в присутствии проста-
ющегося инфекционного процесса.
гландинов. Обезболивающий препарат, снижающий
их синтез, уменьшит возбудимость болевых рецепторов
до нормального уровня, в то же время облегчая болевые
ощущения. Ингибирование синтеза простагландинов
также вызывает противовоспалительный эффект.

Заживление костной ткани

Как и ортоградное эндодонтическое вмешательство,

хирургическое нацелено на достижение нормального
состояния периапикальных тканей. Соответственно
степень заполнения хирургически созданного дефек­
та - очень важная мера, способствующая успешности
результата. Следует понимать, что полное заживление
костной ткани происходит только в случае устра­
нения этиологического фактора очага воспаления,
потребовавшего вмешательства, которым зачастую
бывает инфекция в корневом канале. Если заживления
не происходит, то воспалительный процесс будет пер-
систировать, что проявляется в виде разрежения кост­
ной ткани на рентгенограмме, повторно возникающих
Рис. 21.22. Демонстрация типичной картины предполагаемого наличия рубцово изме­
отёков и/или образования свища. Успех манипуляции
нённой ткани после апикальной хирургии. Обратите внимание на восстановление костной
характеризуется регенерацией отсутствующих тканей
ткани и периодонтальную щель в области верхушки резецированного корня латерального
(кости и цемента) и реорганизацией периодонтальной резца. (С разрешения доктора Johan Worfvinge.)
связки в периапикальной области. Полное заполнение
хирургически созданной полости костью, визуали­
зируемое при рентгенографии, может происходить к неполному заживлению костной ткани, так называ­
в период от 6 до 12 мес (рис. 21.21). Соответственно емому периапикальному рубцу [40] (рис. 21.22). Чаще
следует планировать послеоперационное наблюдение это бывает при наличии сквозного дефекта, вызван­
с учётом данных факторов (см. «Фундаментальные ного воспалением, распространяющимся от щёчной
аспекты 21.4»), до вестибулярной стороны. Резорбируемые мембраны
Во время этапа заживления слизисто-десневая соеди­ могут быть использованы для предотвращения образо­
нительная ткань может прорастать в полость, создан­ вания такого остаточного дефекта, который не расце­
ную при хирургическом вмешательстве, что приведёт нивают как неудачу лечения.

Рис. 21.21. Удачный исход апикальной хирургии второго моляра нижней челюсти, (а) Рентгенограмма до операции. (Ь) Рентгенограмма непосредственно после вмешательства, (с)
Повторное наблюдение через 1 год, на рентгенограмме видно заполнение хирургического дефекта костной тканью.

Прогноз
Существует множество исследований отдалённых
результатов лечения зубов при помощи методик
апикальной хирургии. Сообщают о шансе на успех
от 30 до 90%. Различные факторы, длина периода
наблюдения, критерии оценки и различия в методах
исследования затрудняют формирование выводов.
Следует ожидать повышение шанса на успех при
использовании хирургического микроскопа и других
современных технологий.
Нет чётко прослеживаемой разницы в прогнозе
в отношении зубов при хирургическом и нехирурги­
ческом подходах к повторному лечению [1, 18, 30] [6].
В среднем в трёх из четырёх случаев можно ожидать
заживления, но различия в клинических ситуациях
и мануальные навыки врача - самые важные факторы,
влияющие на исход.
Несколько авторов подчёркивают необходимость
наличия первичной обтурации хорошего качества
Клинический случай
Хирургическое вмешательство как метод выбора
в эндодонтическом лечении
Часто эндодонтическое лечение проводят сквозь искус­
ственную коронку. Когда тяжело обнаружить устья
корневых каналов, приходится выпиливать участки
дентина или золотых реставраций, подвергая риску
ретенцию ортопедической конструкции. В некоторых
случаях из-за наличия такого риска принимается реше­
ние о проведении хирургического эндодонтического
вмешательства.
В описываемом клиническом случае диагностиро­
вали острый апикальный периодонтит правого клыка
верхней челюсти. Несколько лет назад пациенту
Хирургическая зндодонтия 399
[21, 37, 41]. Однако качество апикальной обтурации,
судя по всему, - самый важный фактор. Выбор мате­
риала для ретроградной обтурации тем не менее
остаётся поводом для дискуссий, а исследования
всё ещё не доказали преимущества какого-либо
материала.
Исход апикальной хирургии зависит от времени,
которое необходимо не только для полного запол­
нения хирургически созданной полости костью.
Известны случаи повторного образования очагов
разрежения через некоторое время: так называемые
«поздние неудачи». Frank и соавт. [10] обнаружи­
ли, что среди 104 обследованных случаев заживле­
ния 44 были через 10 лет расценены как «неудачи».
Подобные рецидивы периапикальных воспалитель­
ных процессов были отмечены и другими авторами
[30]. Эти наблюдения указывают на тот факт, что
зубы, подвергавшиеся апикальной хирургии, долж­
ны находиться под наблюдением врача в течение
длительного периода времени.
изготовили несъёмную ортопедическую конструкцию
большой протяжённости на верхней челюсти, опира­
ющуюся на четыре опорных зуба. Перед установкой
ортопедической конструкции была подтверждена
жизнеспособность тканей пульпы клыка. С течением
времени произошёл некроз тканей пульпы и развился
апикальный периодонтит (а). При выборе класси­
ческого ортоградного доступа, во время или после
подготовки эндодонтического доступа, риск потери
ретенции искусственной коронки довольно высок. По
этой причине был откинут лоскут, корневой канал
ретроградно механически обработан ультразвуковыми
инструментами. Канал обтурирован гуттаперчей и
апикальной пробкой из МТА (Ь). Через 1 год на снимке
визуализируется полное апикальное заживление кост­
ной ткани (с).
400 Зуб с обтурированными каналами

Список литературы 15. Haasch G. C., Gerstein H., Austin B. P. Effect of two hemo­
static agents on osseous healing//J. Endod. - 1989. - Vol. 15. -
1. Allen R. К., Newton С. W., Brown С. Е. A statistical analy­ P. 310-314.
sis of surgical and nonsurgical retreatment cases//J. Endod. - 16. Harrison J. W., Juroski K. A. Wound healing in the tissues of
1989. - Vol. 15. - P. 261-266. the periodontium following periradicular surgery. 1. The inci­
2. Boyes-Varley J. G., Cleaton-Jones P. E., Lownie J. F. Effect of sional wound//J. Endod. - 1991. - Vol. 17. - P. 425-435.
a topical drug combination on the early healing of extraction Незначительная разница была обнаружена в количествен­
sockets in the vervet monkey//Int. J. Oral Maxillofac. Surg. - ном и качественном регенеративном ответе на травмы при
1988. - Vol. 17. - P. 138-141. формировании лоскутов двух разных питов. Субмаргинальный
3. Buckley J. A., Ciancio S. G., McMullen J. A. Efficacy of epi­ прямоугольный лоскут продемонстрировать менее предсказуе­
nephrine concentration in local anesthesia during periodontal мые результаты с широкой вариацией регенеративного отве­
surgery//J. Periodontol. - 1984. - Vol. 55. - P. 653-657. та среди образцов в раннем периоде после вмешательства.
4. Cambruzzi J. V., Marshall E. J.. Molar endodontic surgery | | Жизнеспособная соединительная ткань и эпителий, не визуа­
J. Can. Dent. Assoc. - 1983. - Vol. 49. - P. 61-65. лизируемые клинически, остались на поверхности корня зуба
5. Chong B. S., Pitt Ford T. R., Watson T. F., Wilson R. F. Sealing при последующем откидывании лоскута, формирование кото­
ability of potential retrograde root filling materials//Endod. рого включало внутрибороздковый разрез. Сохранение этих
Dent. Traumatol. - 1995. - Vol. 11. - P. 264-269. структур, прикрепленных к зубу, видимо, мешает росту эпи­
Исследовали возможности обеспечения ретроградной телия в апикальном направлении и приводит к потере уров­
герметизации на удалённых зубах двух препаратов - светоот­ ня прикрепления мягких тканей. Превентивная дегидратация
верждаемого стеклоиономерного цемента (Vitrcbond) и моди­ сохраняет жизнеспособность прикрепленных к корню фрагмен­
фицированного цинкоксид-эвгенолъного цемента (Kalzinol) тов тканей.
но отношению к амальгаме. Бактериальное микроподтекание 17. Hashimoto S., Uchiama К., Maeda М., Ishitsuka К., Furumoto К.,
обнаружено в большинстве случаев с амальгамой в отличие Nakamura Y. In vivo and in vitro effects of zinc oxide-eugenol
от Vitrcbond и Kalzinol. Конфокальная микроскопия продемон­ (ZOE) on biosynthesis of cyclooxygenase production in rat den­
стрировала больший объем краевого зазора у амальгамы и мень­ tal pulp//J. Dent. Res. - 1988. - Vol. 67. - P. 1092-1096.
ший у Vitrcbond. 18. Hepworth M. )., Friedman S. Treatment outcome of surgical
6. Del Fabbro М., Taschieri S., Testori Т., Francetti L., Weinstein R. L. and non-surgical management of endodontic failures// f. Can.
Surgical versus non-surgical endodontic re-treatment for peri- Dent. Assoc. - 1997. - Vol. 63. - P. 364-371.
radicular lesions//Cochrane Database Syst Rev. - 2007. - 19. Hess W. Zur Wurzelkanalanatomie der Wurzelkanale des
CD005511. menschlichen Gebisses. - Zurich: Berichthaus Zurich, 1917. -
7. Dorn S. О., Gardner A. H. Retrograde filling materials: P. 38-42.
a retrospective success/failure study of amalgam, EBA 20. Hiatt W. H., Stallard R. E., Butler E. D., Badget B. Repair
and IRM//J. Endod. - 1990. - Vol. 16. - P. 391-393. following mucoperiosteal flap surgery with full gingival
8. Elkins A. D., Jones L. P. The effects of plaster of Paris and autog­ retention//]. Periodontol - 1968. - Vol. 39. - P. 11-16.
enous cancellous bone on the healing of cortical defects in 21. HirschJ., Ahlstrom U., I lenriksson P.-А., HeydenG., Peterson L.-E.
femurs of dogs//Vet. Surg. - 1988. - Vol. 17. - P. 71-76. Periapical surgery//Int. J. Oral Surg. - 1979. - Vol. 8. - P. 173-185.
Экспериментальные исследования на собаках не выявили 22. Hogset O., Bredberg G. Plaster of Paris: thermal properties
достоверных различий в степени регенерации костной ткани and biocompatibility. A study on an alternative implant mate­
при использовании аутогенной губчатой кости, гипса и их rial for ear surgery//Acta Otolaryngol. - 1986. - Vol. 101. -
смеси. Уровень регенерации кости был выше во всех случаях p. 445-452.
по сравнению с группой контроля. 23. Holroyd S. V., Requa-Clark B. Local anesthetics. In: Clinical
9. Finn М. D., Schow S. R., Schneiderman Е. D. Osseous regenera­ Pharmacology in Dental Practice, 4th edn/HoIroyd S. V.,
tion in the presence of four common hemostatic agents/ /J. Oral Wynn R. L„ Requa-Clark B. eds. - St Louis: Mosby, 1988. -
Maxillofac. Surg. - 1992. - Vol. 50. - P. 608-612. P. 196-215.
10. Frank A. L., Click D. H., Patterson S. S., Weine F. S. Long term 24. Hsu Y. Y., Kim S. The resected root surface. The issue of
evaluation of surgically placed amalgam fillings//J. Endod. - canal isthmuses//Dent. Clin. North Am. - 1997. - Vol. 41. -
1992.-Vol. 18.-P. 391-398. P. 529-540.
11. Friedman S. Retrograde approaches in endodontic thera- 25. Ibarrola J. L., Bjorgenson J. E., Austin B. P., Gerstein H. Osseous
py//Endod. Dent. Traumatol. - 1991. - Vol. 7. - P. 97-107. reaction to three hemostatic agents//J. Endod. - 1985. -
12. Gilheany P. A., Figdor D., Tyas M. Apical dentin permeability Vol. 11. - P. 75-83.
and microleakage associated with root end resection and ret­ 26. Jeansonne B. G., Steele P. J., Lemon R. R. Ferric sulfate hemo-
rograde filling//]. Endod. - 1994. - Vol. 20. - P. 22-26. stasis. Effect on osseous wound healing: II. With curettage
13. GranderU., StrubJ. R. DieProblematikderTemperaturerhohung and irrigation//]. Endod. - 1993. - Vol. 19. - P. 174-176.
beim Bearbeiten des Knochens mit rotierenden Instrumenten - 27. Kim S., Edwall L., Trowbridge H, Chien S. Effects of local
eine Literaturiibersicht//Schweiz. Monatsschr. Zahnmed. - anesthetics on pulpal blood flow in dogs//]. Dent. Res. 1984. -
1986. - Vol. 96. - P. 965-969. Vol. 63. - P. 650-652.
14. Gutmann J. L., Harrison], W.. Surgical Endodontics. - Boston: 28. Kim S., Rethnam S. Hemostasis in endodontic microsur­
Blackwell Scientific Publications, 1991. - P. 213-214. gery/ /Dent. Clin. North Am. - 1997. - Vol. 41. - P. 499-511.

29. КпбИ-КбЫег Е., Fortsch G. Pulpal anesthesia dependent on
epinephrine dose in 2% lidocaine//Oral Surg. Oral Med. Oral
Pathol. - 1992. - Vol. 73. - P. 537-540.
30. Kvist Т., Reit C. Results of endodontic retreatment: a ran­
domized clinical study comparing surgical and nonsurgical
procedures//J. Endod. - 1999. - Vol. 25. - P. 814-817.
31. Lantis J. С. II, Durville F. М., Connolly R., Schwaitzberg S. D.
Comparison of coagulation modalities in surgery
// Laparoendosc. Surg. Tech. A. - 1998. - Vol. 8. - P. 381-394.
32. Layton C. A., Marshall J. G., Morgan L. A., Baumgartner J. C.
Evaluation of cracks associated with ultrasonic root-end
preparation//!. Endod. - 1996. - Vol. 22. - P. 157-160.
33. Lemon R. R., Steele P. J., Jeansonne Б. G. Ferric sulfate hemo-
stasis. Effect on osseous wound healing: I. Left in situ for maxi­
mum exposure//J. Endod. - 1993. - Vol. 19. - P. 170-173.
34. Lin L. М., Gangler P., Langeland K. Periradicular curettage
// Int. Endod. J. - 1996. - Vol. 29. - P. 220-227.
35. Lobene R. R., Glickman I. The response of alveolar bone
to grinding with rotary diamond stones//J. Periodontol. -
1963. - Vol. 34. - P. 105-119.
36. Luebke R. G. Surgical endodontics//Dent. Clin. North Am. -
1974; 18. - P. 379-391.
37. Lustmann J., Friedman S., Sharabany V. Relation of pre-
and postoperative factors to prognosis of posterior apical
surgery//j. Endod. - 1991. - Vol. 17. - P. 239-241.
38. Milam S. B., Giovannitti J. A. Local anesthetics in dental prac­
tice/ /Dent. Clin. North Am. - 1984. - Vol. 28. - P. 493-508.
39. Moberg L. E. Electrochemical properties of corroded amal­
gams/ /Scand. J. Dent. Res. - 1987. - Vol. 95. - P. 441-448.
40. Molven О., I lalse A., Grung B. Incomplete healing (scar tissue)
after periapical surgery - radiographic findings 8 to 12 years
after treatment//J. Endod. - 1996. - Vol. 22. - P. 264-268.
41. Molven O., Halse A., Grung B. Surgical management of end­
odontic failures: indications and treatment results//Int. Dent.
J.-1991.-Vol. 41.-P. 33-42.
42. Nair P. N. R. New perspectives on radicular cysts: do they
heal?//Int. Endod. J. - 1998. - Vol. 31. - P. 155-160
43. Nygaard-Ostby B. Introduction to Endodontics. - Oslo:
Universitetsforlaget, 1971. - P. 74.
44. Olson R. A. J., Roberts D. L., Osbon D. B. A comparative study
of polylactic acid, gelfoam and surgicel in healing extraction
sites//Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. - 1982. - Vol. 53. -
p. 441-449.
45. Pecora G., Baek S. H., Retlmam S., Kim S. Barrier membrane
techniques in endodontic microsurgery//Dent. Clin. North
Am. - 1997. - Vol. 41. - P. 585-602.
46. Powers J. М., Finger W. J., Xie J. Bonding of composite resin to
contaminated human enamel and dentin//J. Prosthodont. -
1995. - Vol. 4. - P. 28-32.
47. Reit C., Hirsch J. Surgical endodontic retreatment//Int.
Endod. J. - 1986. - Vol. 19. - P. 107-112.
48. Rud J., Munksgaard E. C., Andreasen J. O., Rud V., Asmussen E.
Retrograde root filling with composite and a dentin-bonding
agent//Endod. Dent. Traumatol. - 1991. - Vol. 7. - P. 118-125.
49. RudJ., Rud V., Munksgaard E. C. Effect of root canal contents
on healing of teeth with dentine-bonded resin composite ret­
rograde seal//J. Endod. - 1997. - Vol. 23. - P. 535-541.
Представлены результаты 551 проведённого оператив­
ного вмешательства с ретроградной обтурацией связанно­
го с дентином полимерного композита (Gluma-Retroplast).
Хирургическая знл;л:гтия 401
Уровень успешного исхода варьировал от 81 до 92°:,. г
сти от качества ретроградной обтурации. Giyuau без обп:^г.~<-
ции корня были минимально успешны.
50. Selden Н. S. Bone wax as an effective hemostat in periapical
surgery//Oral Surg. - 1970. - Vol. 29. - P. 262-264.
51. Tidmarsh B. G., Arrowsmith M. G. Dentinal tubules at the
root ends of apicected teeth: a scanning electron microscopic
study//Int. Endod. J. - 1989. - Vol. 22. - P. 184-189.
52. Torabinejad M. The role of immunological reactions in apical cyst
formation and the fat of epithelial cells after root canal therapy: a
theory//Int. J. Oral Surg. -1983. - Vol. 12. - P. 14-22.
53. Torabinejad М., Watson T. F., Pitt Ford T. R. The sealing abil­
ity of a mineral trioxide aggregate as a retrograde root filling
material//J. Endod. - 1993. - Vol. 19. - P. 591-595.
54. Torabinejad М., Higa R. K., McKendry D. J., Pitt Ford T. R.
Effect of blood contamination of dry leakage of root-end fill­
ing materials//J. Endod. - 1994. - Vol. 20. - P. 159-163.
55. Torabinejad М., Falah Rastegar A., Kettering J. D„ Pitt Ford T. R.
Bacterial leakage of mineral trioxide aggregate as a root end fill­
ing material//J. Endod. - 1995. - Vol. 21. - P. 109-112.
56. Torabinejad М., Hong C. U., Pitt Ford T. R., Kettering J. D.
Cytotoxicity of four root end filling materials//J. Endod. -
1995. - Vol. 21. - P. 483-492.
57. Velvart P. Das Operationsmikroskop in der Wurzelspit-
zenresektion. Teil I: Die Resektion. Schweiz. Monatschr
// Zahnmed. - 1997. - Vol. 107. - P. 507-521.
58. Velvart P. Das Operationsmikroskop in der Wurzelspit-
zenresektion. Teil II: Die retrograde Versorgung. Schweiz.
Monatschr//Zahnmed. - 1997. - Vol. 107. - P. 969-978.
59. Velvart P. Papilla base incision: a new approach to recession-
free healing of the interdental papilla after endodontic surgery
| j Int. Endod. J. - 2002. - Vol. 35. - P. 453-460.
60. Velvart P., Peters С. 1., Peters O. A. Soft tissue management:
flap design, incision, tissue elevation, and tissue retrac-
tion//Endod. Topics. - 2005. - Vol. 11. - P. 78-97.
61. Velvart P., Peters C. 1., Peters O. A. Soft tissue management:
suturing and wound healing//Endod. Topics. - 2005. -
Vol. 11. -P. 179-195.
62. Von Arx Т., Jensen S. S., Hanni S., Schnek R. K. Haemostatic
agents used in periradicular surgery: an experimental study of
efficacy and tissue reactions// Int. Endod. J. - 2006. - Vol. 39. -
P. 800-808.
63. Wuchenich G., Meadows D., Torabinejad M. A compari­
son between two root end preparation techniques in human
cadavers//J. Endod. - 1994. - Vol. 20. - P. 279-282.
20 фронтальных зубов трупов были механически обрабо­
таны и обтурированы силером с гуттаперчей. После поднятия
полнослойного лоскута апикальные отверстия корней были
расширены, сформирован скос под углом 45°. В половине слу­
чаев апикальные полости были созданы с помощью подходящей
по размеру ультразвуковой насадки Carr. Другая половина обра­
ботана с использованием обратноконусного бора для низкоско­
ростного наконечника. Зубы были удалены, рассечены продольно
и исследованы с помощью сканирующей электронной микроско­
пии. Полости, сформированные при помощи ультразвуковой
насадки, обладали большей параллельностью стенок и доста­
точной глубиной для ретенции. Также необходимо отметить,
что при использовании ультразвуковых насадок зарегистриро­
вано лучшее следование направлению просвета канала, чем при
обработке борами.
Неудачи хирургической эндодонтии
Томас фон Арке
Заживление после хирургического вмешательства
в большинстве случаев отмечают клинически и рентге­
нологически уже через год. Неудачей лечения считают
наличие клинической симптоматики (свищевой ход,
глубокий пародонтальный карман, отёк, болезнен­
ность, чувствительность к пальпации и перкуссии)
и рентгенологических признаков отсутствия регене­
рации костной ткани. В качестве неудачного исхода
можно также рассматривать как незначительное умень­
шение костного дефекта, так и его увеличение.
Типичной причиной неудачи хирургического
повторного лечения бывает отсутствие герметич­
Клинический случай 1
43-летнему пациенту предложена апикальная хирургия
в области второго премоляра и первого моляра верхней
челюсти слева. На рентгенограмме обнаружены апикаль­
ные дефекты в области второго премоляра и переднещёч­
ного корня первого моляра (рис. 1 а). От ортоградного
лечения указанных зубов пациент отказался. После о тки­
дывания лоскута переднещёчный корень первого моляра
был резецирован в связи с полной потерей вестибулярной
костной ткани. Также выполнена апикальная хирургия
в области второго премоляра с резекцией 3 мм верхушки
корня. Во время вмешательства был использован эндо­
скоп, с помощью которого обнаружены неадекватная
обтурация щёчного канала, достаточная обтурация нёб­
ного канала и тонкий изогнутый перешеек между этими
каналами (рис. 1, Ь). Механическая обработка ретроград­
ной полости проведена с использованием ультразвуко­
вых микронасадок; контуры подготовленной полости
представлены на рис. 1, с. Обратите внимание на пере­
шеек, расположенный на дне полости. Для ретроградной
обтурации использован SuperEBA, в дальнейшем уплот­
нённый и сглаженный (рис. 1, d). Рентгеновский снимок
был выполнен через 4 дня после вмешательства (рис. 1, е).
Через год после операции жалобы на боль у пациента
отсутствуют. Оба зуба безболезненны при перкуссии,
клинические симптомы не обнаружены. Однако на рент­
ности ретроградной обтурации, то есть наличие
потенциального пути сообщения между систе­
мой корневых каналов и окружающими тканями.
Обычно путями инфицирования становятся пере­
шейки, дополнительные и боковые каналы, участки
перфораций, трещин дентина и щели между обту-
рационным материалом и стенкой канала. Также
причиной неудачи может быть наличие глубокого
пародонтального кармана, существовавшего ранее
или явившегося последствием апикальной хирур­
гии, а также (микро)трещины, развившиеся в линии
переломов корня.
геновском снимке виден апикальный дефект в области
второго премоляра (рис. 1, f). Последующие плановые
осмотры через 2 и 3 года клинической симптоматики
не выявили, но поражение в области второго премоляра
увеличилось в размере и форме.
Через 5 лет после вмешательства пациент обратился
вновь с жалобами на боль в области второго премоля­
ра, а также на увеличенную подвижность этого зуба.
Кроме апикального поражения, на рентгенограмме
визуализируется расширение периодонтальной связки
как с передней, так и с задней поверхности корня (рис. 1
g). Пациент дал согласие на удаление зуба. После уда­
ления ткани зуба были окрашены метиленовым синим,
однако линии фрактуры не обнаружено. SuperEBA
был растворён в области нёбного канала, что обнажило
гуттаперчу (рис. 1, h). Осмотр при помощи эндоскопа
с 60-кратным увеличением выявил наличие щели между
гуттаперчей и нёбной стенкой канала (рис. 1, i, стрелки).
Гистологическое исследование корня продемонстри­
ровало плохое прилегание обтурационного материала
к стенкам канала в апикальном участке, (рис. 1, j).
Сравнение данных рис. 1, с и d, подтвердило неадекват­
ность апикального препарирования во время хирурги­
ческого этапа. Как следствие, ретроградная обтурация
была растворена, возможно, вследствие постоянного
микроподтекания бактериальных элементов по нёбной
стенке корневого канала.
Неудачи хирургической зндодонтии 403
404 Зуб с обтурированными каналами
Клинический случай 2
Пациентка, 48 лет, обратилась с жалобами на периоди­
ческую боль и отёк в области нижней челюсти справа.
Также она довела до сведения доктора, что 10 лет назад
была проведена апикальная хирургия в области первого
моляра. На периапикальной рентгенограмме указанно­
го зуба обнаружен диффузный характер ретроградных
обтурации на обоих корнях, а также апикальное пораже­
ние переднего корня, распространяющееся на межкор-
невое пространство (рис. 2, а). Пациентка направлена
на повторное хирургическое вмешательство. Передний
корень был хирургически обнажён и резецирован
на 2 мм. Тщательное обследование язычного и щёчного
каналов во время вмешательства участка перешей­
ка не выявило. Ретроградная обтурация выполнена
из МТА (рис. 2, Ь). Осложнения после вмешательства
нивелированы дренированием и антибиотикотерапи-
ей. Пациентка полностью выздоровела через 10 дней.
На плановом осмотре через год жалоб не предъявляла,
однако был диагностирован свищевой ход с щёчной
стороны первого премоляра нижней челюсти справа
(рис. 2, с). На рентгенограмме визуализировалось пора­
жение кзади от переднего корня, однако также обнару­
жено заживление костного дефекта спереди от линии
резекции (рис. 2, d). Периодонтальная связка кпереди
от переднего корня незначительно расширена. Были
предложены следующие варианты лечения: удаление
зуба, гемисекция или ещё одна попытка апикального
хирургического вмешательства. Пациентка остановила
свой выбор на последнем. Снова был подготовлен доступ
к переднему корню, далее с помощью эндоскопа обна­
ружен боковой канал на задней поверхности переднего
корня (рис. 2, е). Этот канал был механически обработан
с помощью ультразвуковых микронасадок с алмазным
покрытием; обработка была проведена в направлении,
перпендикулярном продольной оси зуба (рис. 2, f).
На рентгенограмме после вмешательства хорошо визу­
ализируется поперечный участок обтурации переднего
корня (рис. 2, g). На этот раз послеоперационный период
протекал без осложнений. При плановом обследовании
через год подтверждены полное заживление свищевого
хода (рис. 2, h) и образование костной ткани в области
переднего корня (рис. 2, i).
В итоге следует отметить, что неудача двух пер­
вых попыток хирургического вмешательства связана
с не обнаруженным боковым каналом переднего корня.
Только после третьего (то есть второго повторного)
хирургического вмешательства, механической обработ­
ки и обтурации этого канала произошло заживление.
Неудачи хирургической эндодонтии 405
 эндодонтология

Под ред. Г. Бердженхолца, П. Хорстед-Биндслева, К. Рейта

Перевод с английского
под науч. ред. С.А. Кутяева

Перевод: С.А. Кутяев, И.А. Пелымский, ИД. Конев, И.С. Бондаренко.

Литературный редактор: И.В. Кислицына
Корректор: Е.В. Маурина
Вёрстка: Д.В. Данильченко
Юридическое обеспечение: К.В. Данилов

ISBN 978-5-9904067-1-1

Подписано в печать: 18.01.13

Формат: 219*276 мм. Объем 37,5 авт.л.
Бумага 80г/м2 мелованная матовая. Печать офсетная.
Тираж 500 экз. Заказ № 14 от 11.01.13

Издательство ООО «Таркомм»

www.tarkomm.ru
shop@tarkomm. ru
117588 Москва,
Новоясеневский проспект,
дом 13, корпус 2.
+7 (495) 648 64 68 доб. 4
+7 (985) 319 80 55

Отпечатано в типографии
ООО «ЭрДжиБи-Интернэшнл»
Москва, 115093, ул. Павловская, 21
Эндодонтология
ВТОРОЕ ИЗДАНИЕ

Второе издание книги «Эндодонтология» будет интересно Гуннар Бердженхолц

не только молодым специалистам, но и опытным Институт стоматологии,
Сальгренская академия
врачам-стоматологам, желающим повысить свой
при университете Гетеборга,
практический и теоретический профессиональный уровень. Швеция

Это полностью реструктурированное и переработанное Пребен Хорстед-Биндслев

издание содержит аннотированные ссылки на ключевые Школа стоматологии,
факультет наук о здоровье,
литературные источники и фундаментальные понятия.
Университет Орхус,
Добавлены новые главы, в том числе о результатах Дания
эндодонтического лечения и тактике работы при
травматических повреждениях. Для удобства читателя Клас Рейт
все главы тщательно переработаны, чтобы достичь Институт стоматологии,
Сальгренская академия
достаточной корреляции между фундаментальными
при университете Гетеборга,
знаниями и практическими аспектами. Швеция

Для студентов стоматологических факультетов вузов, Научный редактор перевода

интернов, ординаторов, аспирантов, эндодонтистов, С.А. Кутяев
стоматолог-эндодонтист,
хирургов, врачей-стоматологов общей практики.
частная практика,
Москва, Россия.

Ключевые особенности:
Полностью переработанное и дополненное издание

Добавлено несколько новых глав

Для удобства работы расставлены акценты
сточки зрения педагогики

В составе книги рассмотрены клинические ситуации

Цветные иллюстрации Дженс Ланд Киркегаарда

Дизайн обложки Гарта Стюарта

ISBN 978-5-9904067-1-1