Р

Ъ
К
О
В
О



no

за студенти
ПОД редакцията на проф. ВЕРА КРУМОВА

МЕДИЦИНА и ФИЗКУЛТУРА



задържи отпечатъкът върху тях. В случаите, когато се използват неперфорирани метални

лъжици, те трябва да се облепят с лейкопласт или върху тях да се нанесе адхезивен лак. В
противен случай има опасност отпечатъчният материал да се отдели от лъжицата.
• Подготовка на отпечатъчната маса за вземане на отпечатък
Разбъркването на отпечатъчния материал се извършва, като строго се спазват
инструкциите на производителя. При алгинатните отпечатъчни маси първо в гумената купа се
поставя алгинатът и след това се налива внимателно вода. Разбърква се до подходяща
консистенция, при която отпечатъчният материал да може при натиск с пръст да се избутва.
Ако пръстът потъва в него, това означава, че консистенцията е рядка. При това положение
отпечатъчният материал не може да преодолее съпротивлението на меките тъкани (бузи, език)
и отпечатъкът е с много тънки вестибуларни ръбове или не е стигнал до подезичното
пространство.
Трябва да се има предвид, че ако алгинатът се разбърка с топла вода, това намалява
манипулационното време.
При силиконовите отпечатъчни материали разбъркването става машинно или ръчно, като
много стриктно трябва да се спазва съотношението между база и катализатор.
Нанасянето на отпечатъчния материал върху лъжицата трябва да става наведнъж или на
големи порции, за да се избегне затварянето на шупли между отделните слоеве.
• Методика за вземане на отпечатък
При вземане на отпечатък от горна челюст стоматологът застава вдясно и зад пациента. С
огледалцето се екартира левият край на устната. Лъжицата се вкарва под ъгъл в устата, така че
да не влиза с най-широката си част. С нея се екартира десният устен ъгъл и след вкарването й в
устата тя се завърта и се центрира така, че дръжката й да се намира под носа на пациента.
Притискането става отзад напред. Така се избягва изтичането на отпечатъчна маса към
гърлото и излишъкът се насочва напред. Преди да се притисне във фронталната област, със
свободната ръка трябва да се изтегли устната нагоре. В противен случай тя избутва
отпечатъчния материал към дръжката на лъжицата и вестибулумът във фронта не се отпечатва
изцяло.
При вземането на отпечатъка, главата на пациента се накланя напред, за да не се стича
слюнката към гърлото. Следва активно и пасивно оформяне на ръбовете на отпечатъка. При
активното оформяне пациентът извършва различни движения с бузите и устните. При
пасивното стоматологът хваща устните и ги опъва надолу и настрани. Лабиалният френулум и
гингивобукалните връзки трябва добре да се отбележат на отпечатъка. При освобождаването
на лъжицата трябва да се внимава тя да не отскочи и да удари долните зъби. Затова е
препоръчително при хващането на дръжката показалецът да се подложи под лъжицата.
При вземане на отпечатък от долна челюст стоматологът застава пред пациента.
Вкарването на лъжицата в устата става както при горния отпечатък, но лъжицата се поднася от
лявата страна. Притиска се отпред назад. Така излишъкът от отпечатъчния материал се
насочва в дисталните участъци и отпечатва подезичното и ретромоларното пространство.
Оформянето на отпечатъка става като при горния, но тук пациентът се кара да изплези езика,
за да се отпечата и езичният френулум. При изваждането на отпечатъка дръжката на лъжицата
се хваща с палеца и показалеца, а останалите пръсти се поставят под брадичката.
Освобождаването става, като дръжката се притегля към брадата.
Възможни усложнения при снемането на отпечатъка са получаване на позиви и повръщане
от страна на пациента, попадане на отпечатъчна маса в хипофаринкса и аспирирането й. За да
се предотвратят такива усложнения, трябва да се съблюдава позата на пациента да е
изправена, отпечатъчният материал да не е с рядка консистенция и да не е в по-голямо от
необходимото количество. Важно е по време на снемането на отпечатъка лъжицата да се
придържа от стоматолога и да не се дава възможност на пациента да я извади предварително
от устата.

15



При пациенти с повишен рефлекс за повръщане се препоръчва прилагане на контактен анестетик.

За предпочитане е такъв за намазване, тъй като се контролира анестезираната зона. Ако се
използва спрей, той се впръсква в областта зад резцовата папила. Ако се пръсне по-назад, се
анестезира хипофаринксът и има опасност от загуба на рефлекса за преглъщане и последващо
задавяне.
След изваждането на отпечатъците от устата те се ревизират.
Трябва точно да са отразени всички детайли от зъбите, алвеоларните гребени, небцето,
подезичното пространство и вестибулумът. При наличие на големи шупли или неточности
отпечатъкът се повтаря. Следва отливането на двата отпечатъка.
Особеното в ортодонтската практика е, че от един отпечатък се отливат минимум два
модела. За тази цел трябва да се освободи първият модел от отпечатъка без той да се разкъса.
Първият модел е работен. Върху него се извършват биометричните измервания, планира се и се
очертава ортодонтският апарат и моделът се изпраща в лабораторията. Вторият модел е част от
задължителната ортодонтска документация. Той се оформя по определен начин, на който ще се
спрем по-нататък, и остава при ортодонта.
• Отливане на модели
Отливането на моделите се извършва с бял, твърд гипс, клас III. Първоначално двата
отпечатъка са поръсват с гипс, изчаква се 2-3 минути и се изплакват на течаща вода. Гипсът
абсорбира остатъчната алгинова киселина от алгината. В противен сличай тя попада в
повърхностния слой на модела и той става ронлив. След това се пристъпва към същинското
отливане. За целта се разбърква гипс в подходяща консистенция по метода на насипната проба.
Първо се запълват зъбите в отпечатъка. За да се избегне получаването на шупли, докато се
насипва гипсовата каша, с отпечатъка се почуква по масичката, за да може въздушните
мехурчета да излезнат на повърхността. За препоръчване е да се ползва зъботехническа
вибрационна масичка.
След като отпечатъкът се запълни до ръбовете му, се наслоява гипс, изчаква се малко да
започне да се сгъстява, внимателно се обръща върху масата и се оформя цокълът на модела. С
гипсов шпатул се покриват ръбовете на отпечатъка.
Преди окончателното втвърдяване с помощта на гипсов нож моделът се освобождава от
излишния гипс на 1-2 mm над ръбовете му.
Особено внимание трябва да се обърне на зоната около подезичното пространство при
долния модел. Целта е ръбовете на отпечатъка да са свободни от гипс, за да се подсигури
безпроблемно освобождаване на модела, без да се отлепи от лъжицата или разкъса
отпечатъка.
Изчаква се окончателното втвърдяване на гипса и чак тогава моделът се освобождава.
Отпечатъкът се изплаква обилно с вода и веднага се пристъпва към заливането на втория
модел. При него се повтарят същите манипулации. Единствената разлика е, че цокълът на този
модел трябва да е по-голям, за да може да се оформи по-късно по специален начин. За целта
той се оставя на около 10-15 mm встрани от ръбовете и на 20-25 mm надолу от най-ниската част
на отпечатъка.

2. Централна оклузия
За правилното оформяне на моделите, за извършване на биометричните измервания и за
прецизната диагностика е необходимо двата модела да се поставят в положение на централна
оклузия. Това става с помощта на определени материали-посредници, с които съотношението
между горна и долна челюст в състояние на централна оклузия се пренася върху моделите.
Такива материали могат да бъдат восъци, силикони за снемане на оклузия или
бързополимеризиращи пластмаси.
При втората и третата група материали е препоръчително те да бъдат прозрачни, за да се
контролира точното положение на долната челюст. Има и специално армирани восъци за
определяне на оклузия, които не се деформират след охлаждането. В клиничната практика най-
често се използва розов восък (фиг. 4).

16



които биха попречили да влезнат в цент-

рална оклузия.
Стоматологът кара пациента да затвори
няколко пъти долната челюст, за да се ори-
ентира за оклузалните съотношения. От
пластифицирана восъчна плака се оформя
валче с приблизителни размери 10 mm висо-
чина и с дължина, равна на дължината на
долната зъбна дъга. Размекнатото валче се
поставя и оформя първо върху долните
странични зъби зад долните фронтални
зъби на модела. Това позволява по-лесно
да се контролира захапването в устата. Така

фиг.4. Долен модел с восъчна централна оклузия

оформеният вал с отпечатените зъби се

пренася в устата на пациента и се кара да
затвори в централна оклузия.
Изчаква се малко, восъкът се охлажда
със студен въздух и внимателно се изважда от устата. Валчето се поставя веднага върху
моделите. Тъй като то все още е пластично, ако се е деформирало леко при изваждането
му, лесно може да се адаптира върху тях. След това се охлажда окончателно и се
отстраняват излишъците от восъка откъм вестибуларната страна на зъбната дъга. Така
подготвеното валче се връща върху модела и се проверява точността на снетата
централна оклузия, като се сравняват моделите с оклузията в устата на пациента.

3. Оформяне на ортодонтски модел

фиг. 5. Оформени ортодонтски модели

17



ще разгледаме методът за тяхното офор-

фиг. 6. Статив с триъгълници, линия и пергел,
мяне.
Етапите на това оформяне имат точно
определена последователност, която не
трябва да се променя.
Първоначално стените на моделите се
заглаждат на гипсорезачката, като се!
внимава да не се стига близко до зъбите и
алвеоларните гребени. Трябва да се получат
гладки странични стени, върху които могат
да се нанесат означенията. При тази
подготовка се придава приблизителната
форма на модела, но с по-големи размери,.
за да може допълнително да се оформи.
За по-нататъшните процедури са
необходими статив с триъгълници за
оформяне (фиг.6), линия, пергел и молив.
Триъгълниците са с един удебелен катет.
т033 поиага 33 правилното им ориентиране

необходими за оформяне на ортодонтски модели и фиксирането им върху масичката на,

гипсорезачката.
• Оформяне на долен модел
Оформянето на моделите започва винаги с долния. Цокълът има основа, върху която лежи
моделът, две големи странични полета, две малки странични полета, задна стена и в предната
си част е дъговидно изрязан (фиг. 5). Започва се с основата на цокъла. Измерва се с пергел
разстоянието от върха на единият канин до най-дълбоката точка на вестибулума под него.
Разтваряме пергела, като към измереното разстояние добавяме между 8 и 12 mm. Под върха
на канина правим белег върху страничната стена на цокъла. Повтаряме същата манипулация и
при другия канин и при първите молари, като там мерим от дисталния туберкул. Разстоянието
се нанася под прав ъгъл спрямо оклузалната равнина.
В края на този етап има четири точки по страничната повърхност на цокъла. Свързваме ги с
молив и изрязваме гипса под тази линия.
Ако етапът е изпълнен правилно, след като поставим долния модел да легне,' оклузалната
равнина ще бъде успоредна на основата на цокъла. Ако това условие не е спазено, не трябва да
се продължава, а трябва да се провери къде е сбъркано.
Тъй като всички останали стени на модела се оформят, като той се слага да легне върху
масичката на гипсорезачката, ако основата на долния модел не е оформена както трябва,
всички останали стени ще се изрежат неправилно.
Следва изрязване на задната стена на модела. Единият връх на пергела се поставя
лингвално зад инцизивната точка, а другият край на дисталната повърхност на последния добре
излезнал зъб на модела. Към това разстояние се добавят 6 mm и зад него се прави дъга.
Същата манипулация се повтаря и от другата страна. Очертават се продълженията на
фисурите на последните молари, докато се пресекат с дъгичките. Пресечните точки в ляво и
дясно се свързват с линия. Частта от модела зад тази линия се изрязва, като се стремим да
местим модела така, че линията да се движи успоредно на режещия диск. Задължително
условие при този етап е да се мери разстоянието до симетрични зъби в ляво и дясно. Това е
особено важно, ако броят на пробилите молари от двете страни е различен.
Големите странични полета се изрязват с помощта на триъгълник А. Той се поставя на
гипсорезачката така, че удебеленият катет да приляга плътно към едната странична
повърхност на масичката. Основата на модела се поставя да легне върху масичката, задната
стена се опира плътно в хипотенузата на триъгълника и започва да се плъзга по посока на
режещия диск. Много важно тук е да не се отлепва моделът от триъгълника, както и
триъгълникът да се придържа здраво към масичката, за да не се размества.

18



фиг.7. Позиция на триъгълник А и модела при оформяне Фиг.8. Позиция на триъгълник В и модела при на големите
странични полета оформяне на малките странични полета

Изрязва се страничната повърхност на модела, докато се стигне на 2-3 mm преди най-

дълбоката част на преходната гънка на вестибулума. От другата страна моделът се оформя по
същия начин, като триъгълникът се завърта от противоположната страна на масичката (фиг.7).
Малките странични полета се оформят подобно на големите, но се използва триъгълник В.
Той се поставя върху масичката така, че страничното удебеление да приляга към страничната й
повърхност, а върхът му да сочи към нас. Отново моделът се плъзга, като задната стена е
плътно опряна в хипотенузата на триъгълника (фиг.8). Задължително условие е големите и
малките странични полета в ляво и дясно да са еднакво дълги.
За оформянето на дъгообразната предна част на модела измерваме с пергел разстоянието
между върховете на кучешките зъби. Поставяме единия бранш на пергела върху единия канин
и с разкрач, равен на измереното разстояние, правим една дъгичка от лингвалната страна на
зъбната дъга около срединната линия на долния модел. Повтаряме същата манипулация и от
върха на другия канин и очертаваме втората дъга така, че да пресече първата. Между
пресечната точка на дъгите и върховете на канините се образува равностранен триъгълник.
Към интерканиновото разстояние добавяме около 6 mm. Поставяме единия връх на пергела
върху пресечната точка на двете дъги, а с другия очертаваме дъга пред долните фронтални
зъби. Чрез леко приплъзване и завъртане моделът се изрязва до тази дъга.
С помощта на фреза и гипсов нож се отстранява излишният гипс в областта на подезичното
пространство между двата алвеоларни гребена. Моделът там трябва да е гладък, като се
внимава да не се заличи лингвалният френулум. С помощта на гипсов нож се заглажда ъгълът
между сраничните стени на цокъла и вестибулума.

• Оформяне на горен модел

Горният модел се различава от долния по това, че във фронталната област не е дъговидно
оформен, а има две предни полета, срещащи се под ъгъл от 120°. Изрязването започва отново
с основата на цокъла. И тук, както при долния модел, важи условието, че не трябва да се
променя последователността на етапите. Отново с пергел измерваме разстоянието между
върха на един от канините и най-дълбоката точка на вестибулума под него. Към това
разстояние прибавяме толкова, колкото сме добавили при долния модел, и правим белег по
страничната повърхност на горния модел апикално на съответния канин. Поставяме върху
масичката на статива двата модела в централна оклузия с помощта на восъчната захапка.
Поставяме острието на писеца срещу белега, който сме направили, и започваме да въртим
двата модела около него, така че той очертава по страничната повърхност на горния модел
една линия (фиг.9). Критерий, че тази мани-

19



фиг.9. Позиция на двата модела в централна оклузия фиг.10. Позиция на триъгълник Б и модела при върху статива с
писеца оформяне на предните полета на горния модел

пулация е изпълнена правилно, е линията да свършва на същото ниво, където е започнала.

Основата на цокъла се изрязва до тази линия.
Оформянето на задната стена на цокъла става като обърнем двата модела в централна
оклузия обратно, така че да легнат върху горния. Изрязваме задната му стена като
продължение на същата на долния модел. При това движим моделите така, че задната стена на
долния да е постоянно успоредна на режещия диск, и внимаваме да не я засегнем.
Големите и малките странични полета се оформят както при долния модел.
Предните полета се оформят с помощта на триъгълник Б. Той се поставя върху масичката
на гипсорезачката, като удебеленият край приляга към страничната й повърхност, а върхът му
сочи към противоположната страна (фиг. 10). Отново моделът се плъзга по хипотенузата.
Трябва да се внимава да не се наранят горните резци, особено ако са протрудирани. Двете
полета трябва да са еднакви и не е задължително върхът на модела да съвпада с позицията на
лабиалния френулум. Подобно на долния модел, и тук с гипсов нож се заглажда ъгълът между
страничните стени на цокъла и вестибулума.
След като сме приключили с грубото оформяне на моделите, трябва да провериме
синхрона между тях. Като погледнем двата модела в централна оклузия, всички странични и
задни стени трябва да са продължение една на друга и да не се образува стъпало между тях.
При поглед откъм основата на долния модел в средата на дъгата по предната му повърхност
трябва да се вижда върхът на горния модел. Следва запълване на всички шупли, отворили се
при изрязването, с рядка гипсова каша. Предварително моделите трябва да се намокрят. След
това се заглаждат с фина шкурка всички повърхности на цокъла, без да се засягат зъбите и
алвеоларните гребени. Накрая моделите се талкират за да придобият блясък и да станат
идеално гладки. Моделите се овлажняват и с памук се втрива талк, докато той поеме влагата
им. Талкът запълва дребните грапавини и моделите изглеждат като полирани. След като
изсъхнат, върху тях се надписват името на пациента, датата на вземане на отпечатъка,
амбулаторният номер и възрастта на пациента.

20



2. ИНСТРУМЕНТИ И МАТЕРИАЛИ, ИЗПОЛЗВАНИ

В ОРТОДОНТИЯТА

В ортодонтията се използват следните основни видове инструменти и материали:

1. Диагностични инструменти
Различни видове шублери
Пергели
Ортокръст и симетроскоп Диагностичен комплект
на Korkhaus Цефалометрична линийка
Компютърни програми за диагностика
2. Клещи, необходими за изработване на телените елементи на подвижни апарати
Крампонни клещи
Улейовидни клещи - малка и голяма (с малък и голям улей)
Клещи за огъване на куката на Schwarz Клещи за
огъване на куката на Adams
3. Клещи, използвани при работа с фиксирана техника
Клещи на Weingart
Клещи на Angle
Клещи на Tweed
Клещи на Nance
Клещи за отстраняване на пръстени и брекети
Секач за лигатури Дистален секач
Клещи на огъване на транспалатинална дъга
4. Допълнителни помощни инструменти за клинични манипулации
Скалер
Москито
Пинцета за залепване на брекети Инструмент за
ажустиране на пръстени Инструмент за поставяне
на гумени лигатури Позиционер за брекети
Усторазтворител
5. Материали, използвани в ортодонтската практика
Винтове
Самополимеризираща пластмаса
Ортодонтска тел с различно сечение
Брекети
Ортодонтски пръстени Композитни
лепила Различни видове дъги Лигатури
- телени и еластични Гумени ластици
6. Апарати
Негативоскоп
Полимеризираща камера за изработване на ортодонтски апарати
Апарат за изработване на вакуумни шини

За осъществяване на успешна ортодонтска практика е необходимо всеки ортодонт да

притежава определен минимален набор от инструменти. Този набор се състои от

21



различни видове клещи и помощни инструменти. С тях може да се подпомогне диагностиката,

да се направят, коригират и активират ортодонтските апарати.
Различните видове инструменти са направени така, че да бъдат стабилни и в зависимост от
нуждите да имат подходяща форма и размер. Особено важно за клинициста е те да са
устойчиви на стерилизационните процеси - автоклавиране, топла стерилизация и студена
стерилизация (дезинфекция). Затова инструментите са направени от висок клас закалена
стомана с максимална корозионна защита. Работната им част трябва да бъде здрава и
устойчива на въздействието на ортодонтската тел. Трябва да имат подходящи повърхности и
да са удобни за използване.
Инструментите, използвани в ортодонтията, могат да бъдат разделени на следните групи:
^ Инструменти за диагностика
S Клещи, необходими за изработване на телените елементи на подвижни апарати
^ Клещи и инструменти, необходими за фиксирана техника
SДопълнителни помощни инструменти

1. Диагностични инструменти
Към групата на инструментите за диагностика се включват различни видове шублери, f
пергели, ортокръст и симетроскоп, диагностичен комплект на Korkhaus, цефалометрична линийка,
компютърни програми за диагностика.
Шублер (фиг. 11). С него може с голяма точност (до 0,1 от mm) да се измерят медио-
дисталните размери на временните и постоянните зъби и различни разстояния в зъбната дъга,
използвани при биометричните методи на изследване. Основно изискване към него е да има
заострени и изтънени краища, които да могат да влизат в междузъбните пространства. Чрез
изпиляване на работните краища един стандартен шублер може да стане подходящ за
ортодонтски измервания, но трябва да се внимава да не се засегнат мерещите му повърхности.
Сега се предлагат и шублери, които по електронен начин отчитат измереното разстояние.
Пергел. Измервания могат да бъдат извършени и с него, но той трябва да има два
заострени края и вътрешната им повърхност да бъде плоска. Точността на измерване е по-
малка в сравнение с шублера.
Ортокръстът е друг важен инструмент от тази група. Той представлява прозрачна
плексигласова плочка, разграфена през 1 mm с хоризонтални и вертикални перпендикулярни
линии, формата му може да бъде кръгла или квадратна.
Симетроскопът е подобен на ортокръста. С него се извършват по-точни измервания в
сравнение с ортокръста. Симетроскопът е прозрачна плочка с дебелина 10 mm, на която и
двете страни са разграфени с перпендикулярни линии в различен цвят, така че при поглед,
насочен перпендикулярно на изследваната област, те да съвпадат. По този начин се избягва
ефектът на паралакса.
Диагностичният комплект на Korkhaus (фиг.12) съдържа ортокръст, пергел, измерителна

фиг.11. Шублер фиг.12. Диагностичен комплект на Korkhaus

22



'»"i *

**•
МА
п*«л
IM*» It»* (•
м м : Мин IMMtt
*1 *•«*t*
tftM*»
в» ОМ.»

линийка и ортометър. Ор-

тометърът дава възможност
при зададена стойност на SI
да видим нормата на

фиг.13. Цефалометрична линийка

интерпремоларното
разстоя-
ние, интермоларното раз-
стояние и дължината на
зъбната дъга. На него са по-
казани и точките, от които
се
правят тези измервания.
Цефалометричната
линийка (фиг.13) е необ-
ходима при анализа на
телерентгенографията за
измерване на ъглови и ли-
нейни стойности. Някои
видове линийки имат изря-
зани контури на централния резец и молара, за да се улесни начертаването на контура
им.
Компютърни програми. Развитието на компютърната техника дава възможност за все по-
честото й приложение в ортодонтската практика. Сега се създават програми за разчитане на
телерентгенографии. Те автоматично отчитат данните от различните анализи, след коректно
нанасяне на точките, необходими за измерването. С компютърните програми се диагностицира
по-точно, по-бързо и по-ефективно. Те дават възможност да видим какви промени ще настъпят
в профила на пациента при преместването на скелетните или зъбни структури. Програмите
съхраняват необходимите данни на пациентите, направените снимки и изследвания. Едни от

фиг.14. Крампонни клещи фиг.15. Улейовидни клещи

23
 w

за да улеснят работата с нея при огъване. Част от едната странична повърхност е при-
способена за секач на ортодонтската тел. Дебелината на огъваната тел не бива да
надминава сечение 1 mm.
Улейовидните клещи (фиг.15) са два вида: клещи с малък улей и клещи с голям улей.
С тях се огъват U-образни и кръгли извивки от ортодонтска тел със сечение от 0,5 mm до
1,2 mm. Когато се налага да се прави извивка с диаметър по-малък от 5 mm, се използва
малкият улей, а за по-голяма извивка - големите улейовидни клещи.
Клещи на Schwarz (фиг.16). Необходими са за огъване на копието на ретенционната
кука на Schwarz. Клещите имат специфични по форма браншове, които при стискане на
ортодонтската тел, оформят V-образни извивки. Те се огъват по подходящ начин с клещите,
за да се получи копието. Дебелината на използваната тел е със сечение 0,7 mm. Копието на

фиг.18. Клещи на Weingart фиг.19. Клещи на Angle

24



СЪДЪРЖАНИЕ
ПРЕДГОВОР 7

1.КЛИНИЧНИ МЕТОДИ НА ИЗСЛЕДВАНЕ - В. Крумова............................................................. 9

1.1. Анамнеза - В. Крумова ........................................................................................................... 9

1. ОРТОДОНТСКИ МОДЕЛИ - В/1. Петрунов............................................................................. 14

1.1. Снемане на ортодонтски отпечатък от горна
и долна челюст - Вл. Петрунов .................................................................................................... 14
1.2. Централна оклузия - Вл. Петрунов........................................................................................ 16
1.3. Оформяне на ортодонтски модел - Вл. Петрунов................................................................ 17
2. ИНСТРУМЕНТИ И МАТЕРИАЛИ, ИЗПОЛЗВАНИ
В ОРТОДОНТИЯТА - В. Петров ..................................................................................................... 21
3. БИОМЕТРИЧНИ МЕТОДИ НА ИЗСЛЕДВАНЕ - А. Андреева, Т. Йорданова,
С. Йорданова........................................................................................................................... 30
3.1. Зъбно-зъбни несъответствия - Л. Андреева ...................................................................... 31
3.1.1.
Мето
ди на
Реск,
Tonn,
Bolto
n - А.
Андре
ева
31
3.1.2. Несъответствие между сегментите на зъбната дъга - А. Андреева ............................... 32
3.1.3. Периметър на зъбната дъга - А. Андреева ....................................................................... 33
3.2. Зъбно-челюстни несъответствия - А. Андреева, Т. Йорданова .......................................... 35
3.2.1. Анализ на оклузията в постоянно съзъбие - Л.Андреева, Т. Йорданова ..........................43
3.2.2. Анализ на зъбните дъги и оклузията в смесено съзъбие - А. Андреева,
Т. Йорданова ........................................................................................................................... 46
3.2.3. Анализ на зъбните дъги и оклузията във временно съзъбие - А. Андреева,
Т. Йорданова ........................................................................................................................... 50
3.3. Диагностика на апикалната база - С. Йорданова ............................................................... 51
4. РЕНТГЕНОВИ МЕТОДИ, ПРИЛАГАНИ В ОРТОДОНТИЯТА ................................................. 55
4.1. Интраорална ретроалвеоларна рентгенография - Вл. Богданов ....................................... 55
4.2. Рентгенография в захапка - Вл. Богданов ........................................................................... 56
4.3. Ортопантомография - Вл. Богданов ..................................................................................... 56
4.4. Телерентгенография - Р. Пейчева, М. Йорданова ................................................................. 58
4.5. Рентгенография на китка - М. Динкова................................................................................ 64
4.6. Рентгенография на темпоромандибуларна става - А. Андреева....................................... 68
5. АНАЛИЗ НА ФОТОСНИМКА - П. Алагьозова ......................................................................... 69
6. ТЕХНОЛОГИЯ НА ОГЪВАНЕТО - М. Динкова ....................................................................... 73
7. КЛАСИФИКАЦИЯ НА ОРТОДОНТСКИТЕ АПАРАТИ - Вл.Петрунов ................................... 79
7.1. Механично действащи ортодонтски апарати - Вл.Петрунов ............................................ 80



Клещи на Angle (фиг.19). Браншовете

им са къси и с гладка повърхност. Единият
е с кръгла форма, а другият с правоъгълна.
Необходими клещи, с които могат да се
правят подходящи извивки на дъгата.
Клещи на Nance (фиг.20) служат за
определяне височината на извивките на
дъгата във вертикална посока. Браншовете
на клещите са тънки, гладки и стъпаловидно
оформени. Най-тясната част е с ширина от
3 mm, като всяко следващо стъпало е по-
широко от предходното с 1 mm.
Клещи на Tweed (фиг. 21). Има два вида

фиг.20. Клещи на Nance

клещи. Единият вид служи за създаване на

торк (вестибуло-лингвалният наклон на
зъба), а другият - за на-
права на кръгли извивки.
Браншовете на първите
клещи са гладки и с пра-
воъгълна форма. За на-
правата на торк са не-
обходими две клещи. Те
се разполагат една до
друга, но в противопо-
ложни посоки. Едните

фиг.23. Дистален секач

За направата на прецизни кръгли извивки се използва вторият вид клещи на Tweed. Те

наподобяват улейовидните клещи, но са стъпаловидно направени с цел извиване на различни
по големина кръгли извивки.
Секач за лигатури (фиг. 22). С тези клещи се отрязват излишните краища на телените
лигатури. Телта трябва да бъде мека и с дебелина не повече от 0,4 mm.
Дисталният секач (фиг. 23) служи за отрязване на краищата на дъгата, които излизат
дистално от канюлите на пръстените и са по-дълги от нормалното. Той има способността при
срязване излишният край да остане задържан в клещата. Така се предотвратява аспирирането
му.

25



фиг.24. Клещи за отстраняване на

брекети и пръстени

Клещи за отстраняване на брекети и пръстени (фиг. 24). След края на лечението с

фиксирана техника е необходимо да се отлепят залепените брекети и пръстени. Създадени са
клещи, които улесняват тази манипулация. Едната им работна част се поставя под гингивалния
ръб на брекета или пръстена. Тя е заострена, за да се улесни отстраняването. Другата, на която
има пластмасова подложка, се поставя върху оклузалната повърхност на зъба.

4. Допълнителни помощни инструменти за клинични

манипулации

Други инструменти (фиг. 25), необходими при работа с фиксирана техника, са: позиционери
за брекети (а) - определят необходимото разстояние от режещия ръб на зъба до хоризонталния
улей на брекета, пинцета за залепване на брекети (б), инструмент за поставяне на гумени
лигатури (в), инструмент за ажустиране на пръстени (г), москито (д) - служи за захващане и
притягане на телените лигатури, скалер (е) - за подгъване на краищата на лигатурите около
крилцата на брекета и за почистване на излишното количество лепило, усторазтворител (ж).

фиг. 25. Допълнителни

помощни инструменти за
клинични манипулации

1. Материали, използвани в ортодотската практика

Важна част в дейността на ортодонта заемат материалите.

• Материали за работа с подвижна апаратура

Винтовете (фиг. 26 а-ж) са основен елемент в подвижната апаратура. В съвременната
ортодонтия има голямо разнообразие от винтове. Те могат да действат в трансверзална и
сагитална посока, на единични или група зъби. Могат да бъдат малки, средни или големи, с едно
или две водещи рамена. На разположение са и винтове, които могат да коригират
съотношението между двете челюсти, и такива, които имат радиално действие, т. нар. V-
образни винтове. В средата на винта е разположен основен щифт с резба в двата края. В

26



средата има задебеление с четири отвора, разположени на кръст, където се поставя ключето
за активиране. За удобство е направена стрелка, която показва посоката за активиране.

А - с едно водещо рамо Б - с две водещи рамена В - сегментен винт Г - за разширение на д.ч

Д - V-образен винт Е - за бьрзо разширение Ж - за корекция на съотношение

на г.ч. между двете челюсти

фиг.26. Различни видове винтове (А-Ж).

Пластмасата служи за изработване тялото на подвижните апарати. Тя е самополи-

меризираица се, направена по специална технология. Работата с нея изисква първо да се
капва от мономера, а след това да се посипва с прах и така се редува намокряне с мономер и
посипване с полимер до пълното достигане на границите на апарата и нужната дебелина. Така
направен, апаратът заедно с модела се поставя в тенджерата под налягане за започване на
полимеризационния процес. За да привлекат интереса на децата, производителите са
направили различни по цвят пластмаси.
Ортодонтската тел служи за изработване на вестибуларни дъги, пружинки и различни
видове ретенционни куки. Тя е направена от неръждаема хром-никелова стомана с различно
сечение от 0,4 mm до 1,2 mm.
• Елементите, необходими за работа с фиксираната техника
Брекети (фиг. 27) - те са основен елемент на фиксираната техника. Те се залепват

фиг. 27. Различни видове брекети: А - Метален; Б - Самолигиращ; В - Керамичен

27



върху зъбите по определен начин и чрез

тях върху зъбите се пренася силата от
дъгата, ластиците или пружинките. фир-
мите производителки предлагат голямо
разнообразие от брекети в зависимост от
материала, от който са направени, и вида
на използваната техника.
Пръстените (фиг. 28-1) най-често се
поставят на първите молари, но могат да
се залепят и на други зъби в страничния
участък на зъбната дъга. Направени са
по анатомичната форма на зъба. Пред-
лагат се в различни размери в зависимост
от големината на зъба и с различни видо-
ве канюли. В канюлата с кръгло сечение
се поставя в горната челюст екстраора-
лен апарат (Headgear), а в долната челюст
- интраорален апарат за дистализиране
на зъби (Lip bumper). В канюлите с право-
ъгълно сечение се поставят основните и
допълнителните ортодонтски дъги.
Дъгите (фиг. 28-2) са основният активен
елемент във фиксираната техника. В
зависимост от сечението си те биват кръгли,
квадратни и правоъгълни. Дебелината им
започва от 0,012 инча до 0,018 инча (0,30 до
0,45 mm) при кръглите и от 0,016 х 0,016 инча
(0,41 х 0,41 mm) до 0,021 х 0,028 инча (0,55 х
0,70 mm) при правоъгълните. Според броя на
нишките, от които са съставени дъгите са
еднонишкови и многонишкови. Според вида
на материала, от който са направени, се
разделят на стоманени, никел-титанови,
титан-молибденови ихром-кобалтови. Дъгите,
направени от стоманени и хром-кобалтови
сплави, произвеждат по-големи сили и са по-
малко еластични в сравнение с тези напра-

дъги притежават уникалните свойства супереластичност и памет на формата, но не позволяват

да бъдат огъвани. Титан-молибденовите дъги са по-еластични в сравнение със стоманените и за
разлика от никел-титановите на тях могат да се правят допълнителни извивки. В зависимост от
формата на зъбната дъга на пациента се предлагат дъги със следната форма: нормална,
заострена и овоидна.
Композитните лепила фиксират брекетите към зъбите. Те могат да бъдат химиопо- лимери
или фотополимери. Химиополимерите са два вида: еднокомпонентни и двукомпонентни. При
работа с тях се изисква по-бързо позициониране на брекетите, защото започва полимеризация
на лепилото, фотополимерните лепила позволяват по-прецизно поставяне на брекета и след
това под действието на светлината се осъществява втвърдяване на композита. Пръстените се
фиксират към зъбите най-често с глазйономерни цименти, но може и с двойно полимеризиращи
композити за циментиране.
Лигатурите (фиг. 29) служат да притиснат дъгата към брекета. Има два основни вида: телени
и гумени. Телените са направени от лигатурна тел с дебелина 0,008 инча (0,2 mm) или 0,010 инча
(0,25 mm). Могат да бъдат къси, дълги и лигатури Kobayashi. Гумените представляват малки
пръстени, обхващащи крилцата на брекета. Предлагат се в различни цветове.
Ластиците (фиг. 30) се използват, когато трябва да се премести зъб в медиална или

28



дистална посока или пък да се промени съотношението между двете челюсти. Те са направени
от латекс или силикон и имат различен размер и сила на действие. Същото действие има и
еластичната верига. Между отделните модули може да има или да няма разстояния.
Освен изброените материали могат да се използват и допълнителни, като пружинки за
отваряне или затваряне на място, ротационни гумички, кукички, стопове.

6. Апарати
В клиничната ортодонтска практика са необходими и някои важни апарати.
Негативоскопът (фиг.31) се използва за разчитане на рентгенови снимки. Той излъчва
интензивна светлина, което позволява да се разграничат твърдите и меките тъкани.
Полимеризираща камера (фиг.32) Чрез нея се постига нормалното протичане на
полимеризационния процес на пластмасата, използвана в ортодонтията. Камерата е
направена от специална стомана със задебелени стени, издържащи на високо налягане. Има
подвижен капак, на който са монтирани манометър за измерване на налягането, предпазен

фиг. 32. Полимеризираща камера

клапан и клапан за вкарване на въздух. В

камерата се поставя изработеният от
пластмаса ортодонтски апарат с модела,
добавя се хладка вода, затваря се капакът и
се
създава налягане от 2,2 атмосфери. Процесът
продължава около 20 минути, в зависимост от
указанията на производителя на пластмасата.
Апарат за направа на вакуумни шини
(фиг.ЗЗ). Той се състои от държач на пла-
ките, нагревател, статив за моделите и ваку-
умна помпа. Поставяме плаката в държача
и го доближаваме до нагревателя. След
нагряване на плаката тя се огъва надолу и
тогава я притискаме към модела. Включва
се вакуумната помпа, създава се отрицател-

фиг. 33. Вакуумен апарат

29



3.1
3. БИОМЕТРИЧНИ МЕТОДИ НА ИЗСЛЕДВАНЕ

В О'

3.1

Биометричните методи в медицината са тези методи, при които се измерват биологични

обекти. В ортодонтията тези обекти са гипсови модели на зъбните дъги и оклузията, отлети

диа

лин
по-,

т
BJ1

дее
Ког

ци
фиг.34. Ориентиране на ортодонтските модели [по п
Rakosi]
КЪ!>
кое

ДИ£
Ин,
ръ(

ДО/

- с

_М

че,
вг

Фс

30



1. Зъбно-зъбни несъответствия

Зъбно-зъбни несъответствия са несъответствята между големината на зъбите само в

отделната челюст или в долната спрямо горната.

1. Методи на Peck, Tonn, Bolton

В тази група измервания са включени следните индекси:

• Индекс на Peck и Peck
Авторите са установили правопропорционална зависимост между медио-дисталния
диаметър към вестибуло-лингвалния диаметър на долните резци.
Практическо приложение: С пергел се измерват медио-дисталният (МДД) и вестибуло-
лингвалният (ВЛД) диаметър на първия долен централен резец. По формулата, посочена по-
долу, се изчислява дали тези съотношения в размерите са в определени граници. Същото се
прави и при страничния долен резец.

МДД долния централен резец МДД долния страничен резец

--------------------------------------- X TUU = 00,4 + 4,0 ___ ------------------------------------ X IUU = У11,4 + 4,0
ВЯД долния централен резец ВЛД долния страничен резец

Този индекс определя каква е дебелината на зъбите. Различията в ширината и дебелината

на съответните зъби обясняват неправилното им подреждане в зъбната дъга. Когато този
индекс е повишен, е необходима апроксимална редукция на зъбите.

• Индекс на Tonn
Този индекс определя пропорционалната зависимост между сумата от ширините на
резците в горната и долната челюст. Сумата от медио-дисталните диаметри на долните резци
към сумата от медио-дисталните диаметри на горните резци се отнася както 3/4 или
коефициент 0,74. Вариациите могат да са от 0,72 до 0,77 в зависимост от това каква е
дълбочината на захапката.
Нерядко индексът на Tonn може да се срещне и в обратния вариант:
Сумата от медио-дисталните диаметри на горните резци към сумата от медио-дисталните
диаметри на долните резци се отнася както 4/3 или коефициент 1,35, вариации: 1,22-1,42.
Индексът показва съществува ли несъответствие в ширината на горните и долните резци. При
ръбцова оклузия индексът е в стойности около 1,22, а при дълбока оклузия достига 1,42.

• Индекс на Bolton
Това е индекс, който определя зависимостта между медио-дисталните диаметри на
долните и горните зъби до шестите зъби (фиг.35).
Практическо приложение: Измерват се медио-дисталните диаметри на дванадесетте зъба
- от първи до шести зъб от двете страни.

МДД долните 654321 I 123456 чпп 0

— ---------------------------------------------------- х 100 = 91,3
МДД горните 654321 I 123456

Ако получените стойности са над показания индекс, то големината на зъбите в долната

челюст е по-голяма. И обратно, ако стойностите са под индекса, то големината на зъбите в
горната челюст е по-голяма.
Авторът е създал формула и за несъответствие на зъбите само във фронталния участък.
Формулата е същата, но само за зъбите от кучешки до кучешки (фиг.36).

31
 х 100 = 77,2

Ls

Горен Сума на Горен Долен Сума на Долен

десен _> горни <. ляв десен > долни <. ляв
сегмент резци сегмент сегмент резци х 1,35 сегме



нт

Ls

фиг

3.‘
фиг. 35. Индекс на Bolton - за 12-те зьба [по фиг. 36. Индекс на Bolton - за 6-те зъба [no
Rakosi] Rakosi]

дет
2. Несъответствия между сегментите на вси

ни(
Gerlach разглежда сегментните съответствия в отделната челюст и съотношенията на между
тях. Той е установил, че сумата от медио-дисталните диаметри на горните резци нит трябва да е
равна на страничните сегменти на зъбната дъга, а към сумата на долните же1 резци се добавя
индексът на Топп. та
Практическо приложение: Сумата на горните инцизиви (SI) се измерва по начин, който изл ще бъде
описан по-долу (фиг.37). ДЪЕ
Отделните сегменти на всяка една от челюстите се измерва от хордата, която се трт спуска от
медиалния край на кучешкия зъб до дисталния край на първия постоянен кътник на/ в средата на
дъвкателния улей (фиг.38).
Сумата на долните инцизиви (Si) се измерва по познатия начин. За да се получи долен но:
фронтален сегмент, равен на горния, трябва да се умножи индексът на Tonn no Si. дъг
формулата, която представя авторът, е следната:

ИЗ)

32



фиг. 37. Сегменти по Gerlach

3.

Периметърът на зъбната дъга е мястото, къ-

дето трябва да се разположат в правилна позиция
всички налични зъби. Медио-дисталният
диаметър
на зъбите трябва да съвпада с периметъра.
Практическо приложение: С пластична ли-
нийка се измерва дължината на периметъра
на зъбната дъга. От дисталния край на послед-
ния наличен зъб по дъвкателния улей и по ре-
жещите ръбове на резците до срещуположна-
та страна. (Може да се срещне методика на
измерване и по вестибуларните туберкули на
дъвкателните зъби.) Големината на периметъра
трябва да съвпада със сбора от МДД на всички
налична зъби (фиг. 39).
Освен това по периметъра може да се прог-
нозира какво ще е нарастването на зъбната
дъга според възрастта.
• Метод на Chateau

фиг. 39. Периметър на зъбната дъга

Авторът представя следния метод:

S Нарастването на туберите на горната
челюст на 8 год. общо за зъбната дъга е 16 mm
(или по 8 mm на страна).

33
Основанието на автора да избере точно тези зъби е, че те са относително най-стабилни, _ рядко се
засягат от промяна на формата, големината или вродена липса. «
Практическо приложение: при методиката на Chateau се измерват медио-дисталните диаметри на
десния централен резец и първи постоянен молар на 11 и 16 зъб (ако те липсват, се измерват
левите). Сумата от МДД на двата зъба определя колко трябва да е кс задната ширина на зъбната
дъга. гр
След пробива на първите постоянни горни премолари към сумата от МДД на първи и of на
шести горен зъб по описаната методика се добавя МДД на първия десен горен Ai премолар. Сумата
на трите зъба определя колко трябва да е предната ширина на зъбната nf дъга и периметърът на

Таблица 1. Съотношение зъби - зъбни дъги [по Chateau] зт

те
_________________________________ _____________{ Д1

Периметър на зъбната д ъ Иитерпрмолар на Интермолариа

МДД на 11+16 МДД на 11+16 + 14
га(Р 1 4) ширина ширина (ММ)
(РР)

1 5.6 21,1 93 29 ,8 37,2

1 5 ,6 21 ,4 94 30.1 37 ,6

1 6 ,0 21 .6 95 30 ,4 38 .0

16.1 21 ,8 96 30 ,7 38,4

16,3 22,0 97 31,1 38,8

16,4 2 2,3 98 31 ,4 39,2

16,6 22,5 99 3 1.7 39 ,6

16,8 22,7 100 3 2,0 40,0

17,0 22.9 10 1 3 2,4 40,4

17.1 23.2 102 32,7 40,8

17.3 23,4 103 33 ,0 41 ,2

17.5 23.6 104 33 ,3 41 ,6

17,6 23,9 105 33 ,6 42,0

1 7 ,8 24,1 106 33 ,9 42.4

18,0 24,3 107 34,3 42 .8

18,1 24.5 108 34 ,6 43,2

18,3 24 ,8 109 34,9 43,6

18,5 2 5,0 110 35 ,2 44 ,0

1 8,6 25,2 111 35,6 44.4

18,8 25,5 112 3 5.9 44 ,8

1 9,0 25,7 11 3 3 6 .2 45 ,2

19.1 25,9 114 36,5 45.5

1 9,3 26,1 116 36 ,8 46,0

1 9,5 26,3 11 6 37,1 46,4

19,6 26,6 117 37 ,5 46,8

19,8 26,8 11 8 3 7 .8 47,2

20,0 27,0 119 38,1 47 ,6

20,1 27,3 120 38 ,4 48,0

20,3 2 7,5 121 38 ,7 48.4

20,5 27,7 122 39,1 48,8

20,6 28,0 123 3 9,4 49,2

20,8 28,2 124 39,7 49,6

21,0 2 8,4 126 40,0 50,0

21 ,1 28 ,6 126 40,3 50,4

21 .3 28,8 127 40,7 50,8

 21 .5 29,1 128 4 1 ,0 51,2

21 ,6 29,3 129 4 1 ,3 5 1 ,6

21 ,8 29,5 130 4 1 ,6 52 ,0

2 2,0 29,7 131 41 ,9 52 ,4

22,1 3 0,0 132 42,3 52,8

22,3 30,2 133 42 ,6 53,2

22,5 30,4 134 43,0 53,6

22,7 30 ,7 135 43,2 54,0

22,8 30,9 136 43,5 54,5




34



2.
Моноблок,
активатор -
К р .
Гайдарова
102
3. Еластичен отворен активатор на Klammt - В. Крумова .................................................. 106
4.
Апарат на
Frankel - Л.
Андреева
108
5.
Бионатор
на Balters -
К р .
Гайдарова

1. ОРГАНИЗАЦИЯ И ПРОВЕЖДАНЕ

Попълване на ортодонтска документация - методично указание

за студенти - Гр. Йорданова ...........................................................................................................132



2. Зъбно-челюстни несъответствия

Зъбно-челюстните несъответствия се установяват чрез биометрични измервания, които

сравняват дали големината на зъбите съответства на големината на алвеоларния гребен. За
да се определи това несъответствие в ортодонтската диагностика, се прави ортодонтски
анализ. Този анализ се извършва на постоянно, смесено и временно съзъбие. Анализът се
описва в ортодонтски статус и има определена последователност. Той се прави на
ортодонтски оформени модели (фиг. 40).
Отправна точка за нормата са горните резци. С пергел или шублер се измерва медио-
дисталният размер на централните и страничните горни резци (фиг. 41 и фиг. 42). Ако зъбите
са с различен медио-дистален размер, избира се по-широкият. Спрямо сумата от тези медио-
дистални диаметри (SI) се определя ширината и предната дължина на зъбната дъга по
формули и таблици, описани по-долу.

фиг.40. Ортодонтски модели за анализ

фиг. 41. Измерване на горен централен резец фиг. 42. Измерване на горен страничен резец

35
 Когато има неправилна форма и/или големина или липса на някой от горните резци, много
подходящ е методът на Гешева-Настев. Това са български автори, които установяват
зависимост между сумата на инцизивите и медио-дисталния диаметър на канина. При липса или
неправилна форма на резците този метод позволява по-обективно установяване на сумата на
инцизивите.

SI = МДД на канина х 4
Използвайки ширината на канина, се избягва вариабилността във форма и големина на
инцизивите.

• Метод на Cadenat и Joniot

Авторите установяват, че:
РР = 5 х МДД на горен централен резец - 1
ММ = (6 х МДД на горен централен резец - 1) + 2,5
Всички гореописани методи имат за цел да определят средната стандартна норма .
Отчитайки положителното на всички методите, не бива да се пренебрегва фактът, че
всички те имат недостатъци. А именно:
^ прилагат се само в постоянно съзъбие;
^ не могат да се използват, ако липсват зъбите, от които се правят измервания.

• Ортодонтски анализ на модели

Ортодонтският анализ започва с очертаване на средните линии на горния и долния модел.
По-горе бяха описани точките, откъдето се очертава средната линия за горната и долната
челюст (фиг. 43).

Ортодонтският анализ следва определен ред, който се описва в ортодонтския статус. Ще

бъдат разгледани отделните точки на този статус.

Отклонения при отделните зъби

Наличните зъби се описват по квадранти:

7654321 1234567

7654321 1234567

С арабски цифри за постоянно съзъбие и с римски - за временните зъби или по системата

FDI с две арабски цифри - 11, 12, 13 - първата цифра е номерът на квадранта (от 1-4 за
постоянно съзъбие и от 5-8 за временно), а втората - номерът на зъба.
При наличие на зъби в пробив се означава със стрелка:

При липсващ зъб се поставя тире:

76543-1 I 1-34567 ________________

7 6 5 4 3 2 1 I 12345-7

36
 V IV IIIII I I II III IV V

V IV IIIII I I II III IV V

7654421 123456

7654321 1234567Т





При наличие на свръхбройни зъби съот-

765432*24 | 1234567

Отклоненията в положението на отделните

зъби могат да бъдат:
Ротация - завъртане на зъба спрямо
вертикалната му ос. Тя може да бъде марги-
нална - зъбът е завъртян около единия си ръб -
медиално или дистално, или около апрок-
сималния край на централната фисура на
премолари и молари, а другият ръб или апрок-
симален край на централната фисура е в норма.
Другият вид ротация е аксиална - зъбът е за-
въртян около надлъжната си ос, като са откло-
нени и двата му ръба или апроксимални кра-
ища на централните фисури в противоположна
посока (фиг. 44).
Инклинация (наклонени зъби), която се
проявява в зъбната дъга - медиално или дис-

фиг. 43. Очертаване на средната линия

тално, извън зъбната дъга - вестибуларно или

лингвално също по аксиалната ос на зъба.
При страничните зъби медиалното или дис-

фиг.46. Транспозиция на зъби

37



остава успоредна на правилното му положение - може да бъде медиално, дистално,

вестибуларно и лингвално.
Транспозиция (разместени зъби) - смяна на местата на два съседни зъба (фиг. 46).

Отклоненията в броя на зъбите са:

Хиподонтия - намален брой зъби, на които липсват зародишите на постоянните зъби. В
постоянно съзъбие това са най-често мъдреците, долните втори премолари и горните
латерални инцизиви. Намален брой зъби може да има във временно съзъбие, но то е

Отклоненията в големината на зъбите биват:

Макродонтия - зъби с увеличена големина на коронката. Причината за това отклонение
най-често са сраснали зъби и зъби близнаци - главно централни резци и първи премолари
(фиг. 49).
Микродонтия - зъби с намалена големина на коронката. Най-често това са горните
латерални резци и мъдреците. Често те са и с променена форма - конусовидна, шипообразна и
др (фиг. 50).

фиг. 47. Хиподонтия на странични горни резци фиг. 48. Хиперодонтия (медиоденс)

фиг. 49. Макродонтия фиг.50. Микродонтия

38



фиг. 51. Диастема

Фиг. 52. Треми

Отклонение в разстоянието между

зъбите:
Диастема - това е разстоянието между
централните резци, по-голямо от 1 mm
(фиг.51). Среща се и в двете зъбни дъги.
Трема - разстоянието между
останалите съседни зъби, което се отчита
в mm (фиг.52) и се среща също и в двете
зъбни дъги.
• Зъбно-челюстни отклонения в три-
те посоки - трансверзални,сагитални и
вертикални отклонения
Трансвезалните отклонения се отчитат
спрямо сагиталната равнина, като във
фронталния участък се отчита отклонението
на инцизивната точка спрямо средната
линия на зъбната дъга в ляво или в дясно в
милиметри, а в страничните участъци се
изследва ширината на зъбната дъга, като
нормата се определя съобразно съотно-

Следващата промяна на метода на Pont е направена от Schwarz, който определя средната

стойност според ширината на зъбите и вида на лицето - тясно или широко. Стойностите са
представени в таблица 2.
Точките, откъдето се измерват предната и задната ширина на зъбната дъга, са посочени на
фигура 53.

39

шението между сумата от ширините

(медио-дисталните размери) на горните
постоянни резци (SI) и ширината на зъбната
 Предна зъбна ширина (РР):
V За горната челкзст тя е най-дълбоката точка на средата на централната фисура на
първите постоянни премолари;
SЗа долната челюст тя е контактната точка от вестибуларната повърхност на първия и
втория постоянен премолар.
Задна зъбна ширина (ММ):
■Sза горната чел/ост тя е точката в средата на фисурата под медио-вестибуларния туберкул
на първия постоянен молар.
V за долната чел1ост- тя е върхът на втория вестибуларен туберкул на първия постоянен
молар. ,
Точките на измерване на предна и задна ширина на зъбната дъга в горната и в долната
челюст съвпадат при централна оклузия на нормално подредено съзъбие. Затова нормата за
разстоянието между тях в горна зъбна дъга и в долна зъбна дъга е еднаква. Получените
стойности от измерванията се сравняват с нормата от таблицата за РР и ММ в зависимост от
SI (табл. 2).
Когато РР и ММ са по-големи от нормата, има разширение на зъбната дъга (експанзия) и
се означава със знак (+), а когато са по-малки от нормата - стеснение на зъбната дъга
(компресия) и се означава със знак (-). Разлики до 1 mm не се интерпретират.
Сагитални отклонения се отчитат спрямо трансверзалната равнина, като във фронталния

Таблица 2. Зависимост между сумата от медио-дисталните диаметри (МДД) на горните резци (SJ), долните резци (Si),
интерпремоларното (РР) и интермоларното (ММ) разстояние [по Linder и Harth], предната дължина на зъбната дъга [по Korkhaus] с
отчитане формата на лицето [по Schwarz]

Сума на Сума на МДД Ширина на зъбната Предна дължина на

Тясно лице Широко лице
МДД на на долни резци дъга в областта на зъбната дъга
горни резци при индекс
(Si) 1,35
РР ММ Lo Lu РР Lo РР Lo

27,0 20,0 31,8 41,5 16,0 14,0 29,8 17,0 33,8 15,0
27,5 20,4 32,3 42,3 16,3 14,3 30,3 17,3 34,3 15,3
28,0 20,7 32,9 43,1 16,5 14,5 30,9 17,5 34,9 15,5
28,5 21,1 33,5 43,8 16,8 14,8 31,5 17,8 35,5 15,8
29,0 21,5 34,1 44,6 17,0 15,0 32,1 18,0 36,1 16,0
29,5 21,8 34,7 45,4 17,3 15,3 32,7 18,3 36,7 16,3
30,0 22,2 35,5 46,2 17,5 15,5 33,3 18,5 37,3 16,5
30,5 22,6 36,0 46,9 17,8 15,8 34,0 18,8 38,0 16,8
31,0 23,0 36,5 47,7 18,0 16,0 34,5 19,0 38,5 17,0
31,5 23,3 37,0 48,5 18,3 16,3 35,0 19,3 39,0 17,3
32,0 23,7 37,6 49,2 18,5 16,5 35,6 19,5 38,6 17,5
32,5 24,1 38,2 50,0 18,8 16,8 36,2 19,8 40,2 17,8
33,0 24,5 38,8 50,8 19,0 17,0 36,8 20,0 40,8 18,0
33,5 24,8 39,4 51,4 19,3 17.3 37,4 20,3 41,4 18,3
34,0 25,2 40,0 52,3 19,5 17,5 38,0 20,5 42,0 18,8
34,5 25,5 40,6 53,1 19,8 17,8 38,6 20,8 42,6 18,0
35,0 25,9 41,2 53,8 20,0 18,0 39,2 21,0 43,2 19,0
35,5 26,3 41,8 54,6 20,5 18,5 39,8 21,5 43,8 19,5
36,0 26,7 42,4 55,4 21,0 19,0 40,4 22,0 44,4 20,0
36,5 27,0 43,0 56,2 21,5 19,5 41,0 22,5 45,0 20,5
37,0 27,4 43,5 57,0 22,0 20,0 41,5 23,0 45,5 21,0
37,5 27,8 44,0 57,7 20,5 20,5 40,0 23,5 46,0 21,5
38,0 28,0 44,7 59,5 23,0 21,0 42,7 24,0 46,7 20,0
39,0 28,9 46,0 60,0 24,0 22,0 44,0 26,0 48,0 23,0
 39,5 29,2 46,5 60,8 24,5 22,5 44,5 25,5 48,5 23,5



40,0 29,6 47,0 61,5 25,0 23,0 45,0 26,0 49,0 24,0

40



по вестибуларната повърхност на
централните
резци, се спуска перпендикуляр до линията,
свързваща първите премолари (фиг. 54). В
страничния участък се сравнява положението
на страничните зъби спрямо средната линия
на горната или долната челюст, като се
спуска
перпендикуляр от една и съща точка на
едноименните зъби към средната линия.
Несъвпадението на начертаните перпен-
дикуляри от лявата и дясната страна се
отчита

• Отчитане на позицията на горните

кучешки зъби, премоларите и моларите
спрямо лигавичния релеф
Релефът на небцовата лигавица има ста-
билна морфологична характеристика и при
нормално оформени зъбни дъги горните
кучешки зъби са разположени срещу първата
гънка, което е генетично детерминирано.
Това
дава възможност за отчитане на медиалното
или дисталното разположение спрямо
първата
гънка при зъбно-челюстни деформации (по
методика, приложена от В. Крумова).
Отчитане на позицията на горните фиг.54. Предна дължина на зъбната дъга кучешки зъби
спрямо първата гънка. За
определяне на проекцията на първата гънка
спрямо кучешките зъби се използва свързването на медиалните и дистални точки на първата
гънка, описани от Van der Linden.
Тази проекция през двете точки на първата гънка се продължава към най-ниската точка на
гингивалния ръб на кучешките зъби, от върха на които се спуска вертикална линия към

фиг. 54 (А, Б). Проектиране на първата гънка към средната линия, спусната от върха на кучешкия зъб

41



фиг. 54 В. Измерване на
разстоянието от дисталната
точка на последната
(третата) гънка до кучешкия
зъб и един от дисталните
зъби

кучешките зъби са в нормална позиция в зъб-

ната дъга или са медиално или дистално раз-
положени спрямо гънката (фиг. 54 Б).
При оформяне на зъбната дъга или след
проведено лечение най-стабилната позиция
на тези зъби се постига, когато са разпо-
ложени срещу проекцията на първата гънка.
Стабилната позиция на първата гънка
спрямо кучешкия зъб се използва за прог-
нозиране на мястото му за пробив при офор-
мяне на постоянното съзъбие.
Отчитане на медио-дисталното пре-

местване на премоларите или първите

моларите при последните гънки не

лигавичния релеф. Проследяването на
движението на страничните зъби спрямо по-
следните гънки е възможно при провеждане

фиг.55. Рафепапиларна трансверзала на Schmuth

на ортодонтско лечение с екстракции на

зъби в тази област и контролиране на затва-
рянето на мястото от съседните зъби.
Движението на зъбите може да се проследи и при преждевременна загуба на временните
зъби.
Спрямо хордата на последната (третата) гънка от дисталната страна се спуска
перпендикуляр към допирателната на най-ниските точки на гингивалния ръб на кучешкия зъб и
втори премолар (фиг. 54 В). Измерват се двете отсечки преди началото на лечението,
непосредствено след екстракцията на първи премолар или загубата на временен зъб.
Измерването се извършва с обикновена линийка или за по-голяма точност - с шублер. В
процеса на лечение може да се отчита движението на зъбите и да се контролира нежеланото
преместване при преждевременна екстракция на временни зъби. Този биометричен метод
може да се използва като алтернативен при анализ на деформациите.
За отчитане на симетрично медиализирани зъби може да се използва и рафепапиларната
трансверзала на Schmuth (РПТ) (фиг. 55). Тя минава през дисталния край на papilla incisivane
перпендикулярна на средната линия. Нормално разполовява клиничната коронка на постоянния
кучешки зъб. Ако минава през дисталния му край - следва, че страничните зъби са
медиализирани. Рафепапиларната трансверзала се използва само за горната челюст.
При верикалните отклонения се изследва положението на напълно пробилите постоянни
зъби спрямо хоризонталната (оклузалната) равнина при нормална крива на Spee както в
долната, така и в горната зъбна дъга. Отчитат се зъби във:
у инфрапозиция - не достигат до оклузалната равнина;
Sсупрапозиция - зъбите, които надминават оклузалната равнина.

42



на 1 mm, а страничният резец и вторият постоянен молар отстоят от нея с 1 mm. В долната
челюст постоянните кучешки зъби и вторите постоянни молари надминават оклузалната
равнина с 1 mm. Нормалната дълбочина на кривата на Spee в долната челюст, измерена от
линията, свързваща резците с последните поникнали зъби, е 1,5 mm.
Сагиталната компенсационна крива на Spee е крива, описана по вестибуларните върхове
на страничните зъби в лявата и дясната половина. Тя се определя от върховете на долните
кучешки зъби и продължава до най-дисталните зъби. За горните странични зъби тя е
равномерно изпъкнала, а за долните - вдлъбната.

1. Анализ на оклузията в постоянно съзъбие

При нормална оклузия съотношенията на челюстите в трите равнини са, както следва:
В трансверзална посока нормалните оклузални съотношения са следните: във
фронталната област средните линии на горна и долна челюст съвпадат; в страничната област
вестибуларните туберкули на долните странични зъби оклудират с централната фисура на
горните странични зъби.
В сагитална посока вестибуларните повърхности на долните фронтални зъби оклудират с
палатиналната повърхност на горните фронтални зъби. В страничния участък всеки горен
страничен зъб оклудира с едноименния си туберкул и задстоящия зъб, с изключение на долния
централен резец и горния трети кътник.
Вертикално горните фронтални зъби покриват 1/3 от клиничната корона на долните
фронтални зъби.
Отклоненията от гореописаната ортогнатна захапка ще бъдат описани по-долу според
равнините, спрямо които те са установени.
• Сагитални отклонения се отчитат спрямо трансверзалната равнина, както следва:
Фронтален участък - Отчита се отстоянието на повърхностите на долните фронтални зъби
от палатиналните повърхности на горните фронтални зъби (overjet) в mm (фиг. 56).
Отклоненията могат да бъдат:
^ Сагитално отстояние (overjet).
^ Ръбцова оклузия - това е оклузията между режещите ръбове на горните и долните
фронтални зъби (Забележка - ръбцовата оклузия е сагитално и вертикално отклонение в
оклузията) (фиг. 57).
^ Кръстосана оклузия - при нея вестибуларната повърхност на горните фронтални зъби
оклудира с лингвалната повърхност на долните фронтални зъби (фиг. 58).
S Кръстосана оклузия с отстояние - отчита се отстоянието на лингвалните повърхности на
долните фронтални зъби от вестибуларните повърхности на горните фронтални зъби (фиг. 59).

43



фиг. 58. Кръстосана оклузия без отстояние фиг. 59. Кръстосана оклузия с отстояние - трети зъбен
клас

фиг. 60.1 зъбен клас фиг. 61. II, зъбен клас

Отстоянието между фронталните зъби

се мери в милиметри само в сагитална посо-
ка независимо от размера на покритието.
Странични участъци - Чертаят се оклу-
зионните линии. Сагиталните отклонения в
съотношенията на всички зъби се отчитат
по класификацията на Angle:
^ Клас I- зъбните дъги са в нормални
медио

Фиг.62. И2 зъбен клас

дистални съотношения - отклоненията са в

областта на фронталните зъби (фиг. 60).
S Клас II- долната зъбна дъга е дистално
разположена спрямо горната зъбна дъга;
долните оклузионни линии са зад горните,
т.е. разположени са дистално.
Подклас II, - дистална оклузия с протрудирани горни резци (фиг. 61).
Подклас Н2 (Декбис) - дистална оклузия с ретрудирани горни централни и вестибуларно
наклонени латерални резци (фиг. 62).
S Клас /// - долната зъбна дъга е медиално разположена спрямо горната зъбна дъга;

• Трансверзални отклонения се отчитат спрямо сагиталната равнина, както следва:

Фронтален участък - отчита се отклонението на долната средна линия спрямо

44



■шя
шя

История на заболяването е отразяването в специален картон на цялото досие на пациента -

от започване на лечението и извършваните манипулации до окончателното му завършване, в
който картон се съхраняват всички резултати от диагностиката.

1. КЛИНИЧНИ МЕТОДИ НА ИЗСЛЕДВАНЕ

(АНАМНЕЗА И СТАТУС)

Съвременната ортодонтия изисква все повече усъвършенстване на методите на

диагностика, което позволява по-правилно провеждане на съответната профилактика и
лечение. Това налага използването на задълбочени клинични и параклинични изследвания.
Диагностиката е научно изкуство, за което се изискват много познания, творческо
интерпретиране на данните и натрупан богат клиничен опит. Тя се оформя чрез задълбочени
изследвания и преминава през няколко последователни етапа на изграждане.

1. Анамнеза
Анамнезата е първият етап от изграждането на диагнозата. Тя е субективен метод на
изследване, тъй като данните се съобщават от пациента или неговите родители, които могат да
не са точни или вярно съобщени. Независимо от това анамнезата има много съществено
значение за правилното изграждане на лечебния план. Чрез нея може да се определи
необходимостта от редица допълнителни изследвания.
Снемането на анамнеза е прекият контакт с пациента, чрез който се осъществява онази
психо-емоционална професионална връзка, така важна и решаваща за продължителното
ортодонтско лечение. Анамнезата трябва да се отрази пълно и точно в документацията, за да
може да се ползва през целия период на лечение.

Важното значение на анамнезата се определя от няколко основни фактора:

^ тя дава информация за начина на възникване на заболяването и неговото развитие до
момента;
^ дава информация относно наследствения характер на проблема и възможностите за
установяването му;
S насочва вниманието на лекуващия лекар към необходимите клинични и параклинични
методи на изследване;
"S осигурява данни и за възможността да се прецени отношението на пациента към
лечебните подходи.
Ортодонтската анамнеза има следните особености:
v много често поради необходимостта от ранно лечение анамнезата се снема от родителите
или тези, които отглеждат детето, и важно условие е те да бъдат предразположени към даване
на възможно най-обективни и пълни анамнестични данни. Това изисква спокойна и
професионална атмосфера, която да вдъхне доверие и респект към лекаря;
v някои етиологични фактори за възникването на деформацията може вече да са
престанали да действат и това още повече налага тяхното установяване чрез насочващи
въпроси;
S при снемането на анамнеза важно условие е тя да бъде конфиденциална поради
определени данни, които може да са особено съществени за родителите и пациента;
^ по времето на снемане на анамнеза не е необходимо да се използват инструменти,

9



фиг. 63. Отклонение на средните линии на двете фиг. 64. Кръстосана захапка в страничния участък
челюсти

фиг. 65. Едноименна туберкулна захапка фиг. 66. Лингвална захапка

горната в ляво или в дясно в mm (независимо от съотношенията на инцизивните точки).

Горната челюст е неподвижна и затова се сравнява долната средна линия спрямо горната.
Отчита се несъвпадение на медианните линии - несъвпадението може да се дължи на
девиация, латерогнатия или преместване на фронталните зъби по алвеоларния гребен.
Диференциалната диагноза между девиация и латерогнатия се поставя клинично, а на
модели се отчита само наличие на несъвпадениена средните линии (фиг. 63).
Странични участъци - отклоненията, които се отчитат са:
•S Кръстосана оклузия - вестибуларните туберкули на горните странични зъби оклудират с
централните фисури на долните странични зъби (фиг. 64).
у Туберкулна оклузия- горните и долните странични зъби се срещат с туберкулите си. Тази
оклузия бива два вида:
- едноименна туберкулна захапка - горните и долните странични зъби се срещат с
едноимените си туберкули (фиг. 65);
- разноимена туберкулна захапка - горните и долни странични зъби се срещат с раз-
ноимените си туберкули.
S Лингвална оклузия - палатиналните повърхности на горните странични зъби оклудират с
вестибуларните повърхности на долните странични зъби (фиг. 66).
jБукална оклузия- вестибуларните повърхности на горните странични зъби оклудират с
лингвалните повърхности на долните странични зъби.
• Вертикални отклонения се отчитат спрямо хоризонталната равнина:
Фронталнен участък - отчитат се:
у Дълбоко покритие - горните фронтални зъби покриват 1/2 от клиничните коронки на долните
фронтални зъби. Счита се, че то е горна граница на нормата (фиг. 67).
SДълбока оклузия - горните фронтални зъби покриват повече от 1/2 от клиничните коронки
на долните фронтални зъби (отчита се винаги в части от клиничната корона) (фиг. 68).

45



фиг. 67. Дълбоко покритие фиг.68. Дълбока оклузия (2/3 от клиничната корона на долните
резци)

S Отворена оклузия - вертикално от-

стояние между режещите ръбове на горни
те и долните фронтални зъби (фиг. 69)
Измерва се в mm. Отворената захапка може
да бъде в областта на фронталните и стра-
нични зъби.
^ Ръбцова оклузия - вж. по-горе.
(.Забележка - дълбочината на покритието
се измерва независимо от сагиталното раз

фиг.69. Отворена оклузия

стояние между фронталните зъби.)

Странични участъци - нормално има

2. Анализ на зъбните дъги и оклузията в смесено съзъбие

Анализът на зъбните дъги и оклузията в смесено съзъбие следва реда на този в постоянно
съзъбие. Описват се последователно налични зъби; промяна във формата, големината и
положението на зъбите.
Разликата с анализа на постоянно съзъбие по метода на Pont-Korkhaus е тази, че не може
да се измери предната ширина на зъбната дъга и дължината на зъбната дъга, защото
премоларите още не са пробили - има временни зъби (фиг. 70). Така че видът на анализа се
променя, като се съкращава определянето на посочените параметри.
Създадени са различни прогностични методи, които дават възможност да се предвидят
предстоящите промени на зъбната дъга по време на растежа и наличието на място в нея.
Прогностичните методи за наличие на място за постоянните зъби в страничния участък ще
бъдат описани последователно. Това са методите на Moyers, Droshal, Tanaka-Jonson.
При ранно смесено съзъбие, когато наличните постоянни зъби са първите постоянни
кътници (шестите зъби) и централните и странични резци, много важно е да се прогнозира има
ли място в зъбната дъга за всички зъби в страничния участък, или т. нар. опорна зона. Много
автори са работили в тази област, създавайки различни прогностични методи. Ще бъдат
разгледани следните, най-често прилагани методи:

46



• Метод на Moyers
Moyers е създал метод за прогнозиране
на мястото за страничните зъби. За целта
се измерват медио-дисталните диаметри на
долните постоянни резци. От инцизивната
точка откъм вестибуларната страна на зъб-
ната дъга се нанася сумата от медио-дис-
талните диаметри на първия и втория пос-
тоянен резец от лявата и дясната страна.
От точката, до която стига разстоянието от
медио-дисталните диаметри на резците, се
измерва разстоянието по хордата до меди-
алната повърхност на първия постоянен
кътник (фиг. 71).
От таблици 3 и 4, създадени от автора,
се определя колко трябва да е необходимото
място за постоянните кучешки и малки
кътници на базата на сумата от МДД на
долните резци, която сме измерили. Moyers
създава таблица с различен процент на
вероятност - от 5% до 100%. В ежедневната
ни работа се използва процентът на
вероятност 75%.
Практическо приложение'. След измер-

фиг. 71. Точки, откъдето се измерват разстоянията по

Moyers

ване на сумите от ширината на долните

резци определеното разстояние по табли-
цата с вероятност 75 % за необходимото

47
Таблица 3. Предвиждане мястото за постоянните горни канини и премолари съобразно сумата от ширините на долните инцизиви

Таблица 4. Предвиждане мястото за постоянните долни канини и премолари съобразно сумата от ширините на долните инцизиви

48
 Сумата от
5% 15% 25% 35% 50% 65% 75% 85% 95% ширините
на долната
редица
18,8 19,3 19,7 19,9 20,3 20,6 20,9 21,3 21,8 20

19 19,6 19,9 20,2 20,6 20,9 21,2 21,5 22,1 20,5

19,3 19,9 20,2 20,5 20,8 21,2 21,5 21,8 22,4 21

19,6 20,2 20,5 20,8 21,1 21,5 12,8 22,1 22,7 21,5
19,9 20,4 20,8 21 21,4 21,8 22 22,4 22,9 22
20,1 20,7 21 21,3 21,7 22 22,3 22,6 23,2 22,5

20,4 21 21,3 21,6 21,9 22,3 22,6 22,9 23,5 23

20,7 21,3 21,6 21,9 22,2 22,6 22,9 23,2 23,8 23,5

21 21,5 21,9 22,1 22,5 22,8 23,1 23,5 24 24

21,2 21,8 22,1 22,4 22,8 23,1 23,4 23,7 24,3 24,5
21,5 22,1 22,4 22,7 23 23,4 23,7 24 24,6 25

21,8 22,4 22,7 23 23,3 23,7 24 24,3 24,9 25,5

22,1 22,6 23 23,2 23,6 24 24,2 24,6 25,1 26

22,3 22,9 23,2 23,5 23,9 24,2 24,5 24,8 25,4 26,5
22,6 23,2 23,5 23,8 24,1 24,5 24,8 25,1 25,7 27

22,9 23,4 23,8 24,1 24,4 24,8 25 25,4 26 27,5

23,2 23,7 24,1 24,3 24,7 25,1 25,3 25,7 26,2 28
23,4 24 24,3 24,6 25 25,3 25,6 25,9 26,5 28,5

23,7 24 24,6 24,9 25,3 25,6 25,9 26,2 26,7 29

5% 15% 25% 35% 50% 65% 75% 85% 95% Сумата от

ширините

17,7 18,4 18,7 19 19,4 19,8 20,1 20,5 21,1 19,5

18 18,7 19 19,3 19,7 20,1 20,4 20,8 21,4 20

18,3 19 19,3 19,6 20 20,4 20,7 21,1 21,7 20,5

18,6 19,3 19,6 19,9 20,3 20,7 21 21,4 22 21

18,9 19,6 19,9 20,2 20,6 21 21,3 21,7 22,3 21,5

19,2 19,8 20,2 20,5 20,9 21,3 21,6 22 22,6 22

19,5 20,1 20,5 20,8 21,2 21,6 21,9 22,3 22,9 22,5

19,8 20,4 20,8 21,1 21,5 21,9 22,2 22,6 23,2 23

20,1 20,7 21,1 21,4 21,8 22,2 22,5 22,9 23,5 23,5


Продължение

• Метод на Droshal
Авторът прогнозира необходимото място за страничните зъби на базата на сумата от
медио-дисталните диаметри на долните постоянни резци (както Moyers) и използва
същата таблица, но определя прогнозата според пола. В Европа по-голямо приложение
намира този метод.
• Метод на Tanaka-Jonson
Авторите предлагат лесно приложим метод за прогнозиране размерите на непробилите
зъби в „опорната зона“ (фиг. 72).
Практическо приложение: към половината от сумата от МДД на долните резци се
прибавят 10,5 mm за долната челюст и 11 mm за горната челюст Това е необходимото
място за страничните зъби. Методът е бързо приложим и не са необходими сравнителни
таблици, защото мястото се съобразява с индивидуалните размери на зъбната дъга.
Анализът на оклузията в смесено съзъ-
бие е същият както в постоянно съзъбие.
Отчитат се отклонениета в трите равнини.
Сагитална посока:
Фронтален участък - П р и н о р м а
вестибуларната повърхност на долните
фронтални зъби оклудира с палатиналната
повърхност на горните фронтални зъби.
Отклоненията са отстояние във фронта,
ръбцова захапка, кръстосана захапка със
или без отстояние.
Страничен участък - Оклузионните линии се
спускат през средата на клиничната корона
на временния горен канин, а в долната
челюст тази линия при норма трябва да
преминава между временния канини и
първия временен молар. При наличие на
„маймунска трема“, която е нормална в това
съзъбие, оклузионната линия преминава по

фиг. 72. Измерване по Tanaka-Jonson

49
 20,4 21 21,4 21,7 22,1 22,5 22,8 23,2 23,8 24

20,7 21,3 21,7 22 22,4 22,8 23,1 23,5 24,1 24,5

21 21,6 22 22,3 22,7 23,1 23,4 23,8 24,4 25

21,3 21,9 22,3 22,6 23 23,4 23,7 24 24,7 25,5

21,6 22,2 22,6 22,9 23,3 23,7 24 24,3 25 26

21,9 22,5 22,9 23,2 23,6 24 24,3 24,6 25,3 26,5

22,2 22,8 23,2 23,5 23,9 24,3 24,6 24,9 25,6 27

22,5 23,1 23,5 23,8 24,2 24,6 24,8 25,2 25,8 27,5

22,8 23,4 23,8 24 24,5 24,8 25,1 25,5 26,1 28

23,1 23,7 24,1 24,3 24,7 25,1 25,4 25,8 26,4 28,5

23,4 24 24,4 24,6 25 25,4 25,7 26,1 26,7 29






захапка. Дистална захапка е, когато

оклузионните линии на долната челюст са
зад оклузионните линии на горната челюст.
Отчита се отклонение в клинична корона на
временния канин. При медиална захапка
оклузионните линии на долната челюст са
пред оклузионните линии на горната челюст.
Страничната оклузионна линия преми-
нава както в постоянно съзъбие - през
средата на медио-вестибуларния туберкул
на постоянния първи молар, а в долната
челюст преминава през междутуберкулната
фисура на долния шести зъб (фиг. 73) -
наблюдава се туберкулна оклузия в
постоянните първи молари, най-често при

фиг.73. Туберкулна оклузия в смесено съзьбие при

първите постоянни

равно сключване и медиално стъпало.

Трансверзална посока - няма разлика
между постоянно и смесено съзъбие, т.е.
средните линии на горна и долна челюст
трябва да съвпадат. В областта на страничния участък нормата е туберкулно-фисурни
сключвания. Отклоненията са несъвпадение на средните линии и различни оклузални

3.Анализ на зъбните дъги и оклузията във временно съзъбие

При временно съзъбие анализът също следва реда на общия ортодонтски статус, но могат
да се отчетат много по-малко отклонения, защото биометрични методи за размерите на
зъбните дъги не са утвърдени.
Отчитат се наличните зъби - ако има подчертани промени във формата и големината на
зъбите, те се отбелязват, формата на зъбните дъги във временно съзъбие е полуок- ръжност и
тя е еднаква за горна и долна челюст. Зъбните дъги при норма имат диастеми и треми. Ако
зъбните дъги във временно съзъбие са без диастеми и треми, се очаква в 2/ 3 от случаите
наличие на ортодонтска деформация. Ако в ранното смесено съзъбие са пробили само първите
молари и зъбните дъги са с ротирани временни резци, вероятността за ЗЧД е 100 % (виж
фиг.70).
Оклузалните съотношения са следните: •

• Сагитална посока - Във фронталния участък се отчита отстояние между предните зъби,
измерено в mm. В страничния участък оклузионните линии преминават през средата; на горния
временен канин, а в долната челюст между долния временен канин и първия временен молар.
Както и в смесено съзъбие, ако има „маймунска трема“, оклузионната линия преминава по
дисталния край на временния канин. В страничния участък оклузионната линия в горната
зъбна дъга преминава през медио-вестибуларния туберкул на горния временен втори молар, а
в долната зъбна дъга в междутуберкулната фисура на временния втори молар. Отклоненията
се отчитат в предно-задна посока, като съотношенията между двете челюсти могат да са
норма, дистална захапка, медиална захапка. Отклоненията се отчитат в части от ширината на
временния канин. До 1/3 отклонение се приема за норма.;

50



Във временно съзъбие дисталната по-

върхност на вторите временни молари мо-
же да бъде в три вида съотношения: равно
сключване (А) - дисталните повърхности на
горните и долни временни зъби са в една
равнина; медиално стъпало (Б) - дис-
талната повърхност на долните временни
молари са пред дисталната повърхност на
горните молари; дистално стъпало (В) -
дисталната повърхност на долните вре-
менни зъби са зад дисталната повърхност
на долните временни зъби.
• Трансверзална посока - нормата е същата както в другите две съзъбия - съвпадение
на средните линии и туберкулно-фисурни сключвания. Отклоненията се отчитат както в
постоянно съзъбия. Преден участък - девиация на долната челюст в ляво или дясно,отчетена
като несъвпадение на медианните линии. Страничен участък - норма или едноименна
туберкулна захапка; разноименна туберкулна захапка; кръстосана или лингвална захапка.
• Вертикална посока - във временно съзъбие покритието на долните фронтални зъби
от горните при норма се счита от ръбцово покритие до 1/2 от клиничната корона на
временния
зъб. Тази широка норма се определя от ранната абразия на временните зъби, късните

3. Диагностика на апикалната база

Апикалната база (АБ) е преходната зона между алвеоларната и същинската част на костта.
Тя представлява костно поле с определени размери, което лежи в хоризонталната равнина, на
нивото или малко над върховете на зъбните корени. АБ има отношение към оформянето на
зъбните дъги и подреждането на зъбите в тях. Една от причините за някои ортодонтски
деформации е несъответствието между големината на апикалната база и параметрите на
зъбната дъга. Това оказва значение при поставянето на правилна диагноза и избор на
подходящ план за лечение.
Методите за измерване на АБ биват:
• Директни методи
Най-простият метод за получаване на информация за апикалната база е клиничният
преглед. Екстраоралният вид на лицето се асоциира със съответстващите му по размери
апикални бази. Тясното продълговато лице често е белег за дефицит в апикалната база на
горната челюст, а квадратната форма на лицето се свързва с преразвита в долната челюст.
Интраорално е възможно да се извършват директни измервания на АБ с помощта на
специално създаден инструмент (Апостолова и Декова). •

• Индиректни методи
Измерване на апикалната база върху ортодонтски модели
На моделите могат да бъдат определени линейните размери на АБ и нейната площ.
Измерванията се правят върху предварително отбелязани реперни точки, отразяващи
проекцията на АБ върху модела.
Върху моделите може да се отчете височината на АБ, ако са спазени условията за вземане
на точен отпечатък, показващ пълната дълбочина на вестибулума. Сагиталните и
трансверзалните размери на базата са леко уголемени заради меките тъкани, покриващи
костта, и тяхното присъствие в отпечатъчното поле.
S Изследване на линейните размери

51



У нас за измерване на
сагиталните и трансверзал-
ните размери на АБ се при-
лага методът на Howes, мо-
дифициран от Снагина (фиг.
74).
Ширината на АБ се из-
мерва в симетрично поста-
вени реперни точки за:
* горна челюст - във
вдлъбнатината на fossa са-
nina, където са апексите на
корените на кучешките зъ-
би и първите премолари;
S долна челюст - на 8
mm апикално от гингивал-
ния ръб на линията свързва-
ща шийките на кучешките и
премоларни зъби.
Дължината на АБ (фиг.
74 Б) се отчита от т. А (за
гор-
на челюст) и т. В (за долна
челюст) до пресечната точка
с линията, минаваща по
дисталните повърхности на
първите молари. Проекциите
на т. А и т. В върху моделите
съответстват на върха на
зъбната папила (средната
линия, свързваща лингвал-
ните шийки на горните
централни резци) за проек-

фиг. 74. Ширина на (А) и дължина на АБ(Б)

цията на т. А и на
вестибулар-
ната контактна точка на
долните резци - за проек-
цията на т. В.
Линейните размери на
АБ върху модели могат да се измерят и чрез разрязване на модела в определени зони
(Снагина и Howes). За определяне на ширината се прави напречен срез през контактната
точка на канините и първите премолари, а за дължината - надлъжен срез по средната
линия.
Между параметрите на зъбните и базални дъги при постоянно съзъбие в нормална оклузия
съществуват следните взаимовръзки: Според Howes ширините на зъбната дъга (ЗД) и АБ,
измерени при първите постоянни премолари, са равни или с лек превес от 1-2 mm в полза на
АБ. Апостолова потвърждава тези данни за българската популация. Ширината на зъбната дъга
тя измерва при вътрешните повърхности на вестибуларните туберкули на първите премолари
по-близо до фисурите и предлага при АБ, по-голяма с 1- 2 mm от ширината на ЗД, да се
приложи разширение, а при АБ, по-малка с 0,5 mm и при млади пациенти - да се стимулира
развитието на челюстта и разширява ЗД. При АБ, по- малка с повече от 0,5 mm, Апостолова
предлага да се проведат допълнителни изследвания.

52



В 43
в долна челюст е 43% от периметъра на зъбната дъга: —d”~ =
Снагина определя две степени на стеснение на челюстите спрямо тези нормативни
данни и препоръчва два лечебни подхода - разширяване при I степен на стеснение и
екстракции при II степен. При горна челюст I степен е 39-42%, II степен - 32-39%, докато
при долна челюст I степен стеснение възлиза на 38-41% и II степен - 34-38%.
Дължината (L) на АБ при норма в горна челюст е 39% от периметъра на ЗД:

S Изследване площта на апикалната база чрез телерентгенография на модели

У нас е предложен стандартизиран метод (Св.Йорданова и кол.) за определяне площите
на АБ и ЗД в горна челюст посредством гипсови модели и рентгенографски способ за
тяхното заснемане. Методиката се осъществява в следните етапи (фиг.75):
1. Върху модела с молив се разчертават аксиалните оси на всеки зъб, определени при
свързването на две точки:
- за резците това са средата на режещия ръб и най-ниската точка от гингивалния
ръб на зъба;
- за канините - каниновият връх и най-ниската точка на гингивалния ръб;
- за премоларите - върхът на вестибуларния туберкул и най-ниската точка на
гингивалния ръб;
- за първите молари - аксиалната ос съвпада със страничната вестибуларна бразда
на коронката
2. Реперната точка на АБ за съответния зъб се поставя по продължението на
аксиалната му ос, от най-ниската точка на гингивалния ръб към апекса, на разстояние,
равно на дължината на клиничната коронка (в mm) и прибавено компесаторно удължение
- за централните резци 1 mm; за страничните 2 mm; за кучешките зъби - 3 mm; за първи
премолари - 4 mm; за втори премолари - 5 mm; за първи молари - 6 mm.
3. Отбелязват се реперните точки и за ЗД върху модела, като за резците се поставя по
една точка в апроксималните краища на режещия им ръб, а за канините - при каниновия
връх. За премоларите на върха на вестибуларния туберкул и за първите молари се поставят
по две точки по върховете на двата вестибуларни туберкула. Отбелязва се и още една
точка на контакт- пункта между първи и втори горни молари.
4. Следва нанасяне върху точките на рентгенконтрастно бариево мастило (3 части
бариев сулфат, 1 част урографин, 1 част лепило С-200, 2 части вода) (фиг. 75).
5. Моделът се подготвя за телерентгенографско заснемане чрез фиксиране към
плексигласова плоскост с разчертан ортокръст така, че медианната линия от модела да
съвпадне с вертикалната линия на ортокръста, а хоризонталната линия на плексигласа
да минава през две реперни точки, намиращи се в краищата на вторите ruggi pallatini от
модела.Плексигласовият лист с модела се
прикрепят за касетата с рентгеновия филм.
6. Извършва се рентгенографско заснем-
ане на модела по правилата за направата
на фронтална телерентгенография.
Рентгенологичните параметри се наглася-
ват автоматично (0,40 s; 69 kV; 15 мА)
(фиг.76).
7. Полученият рентгенов образ е димен-
зионално еднакъв с действителния и върху
него могат да се извършват директни

фиг. 75. Поставяне на рентгенконтрастни реперни

точки върху гипсовия модел в областта на зоната на
апикалната база и зъбната дъга

53



нет. За дистална граница на двете полета

служи линия, минаваща през двата дис-
тални контактпункта на горните първи
молари. След очертаване на площите голе-
мините им се изчисляват също чрез оп-
циите на програмата (фиг. 77).
Установена е зависимост между пло-
щите на АБ и ЗД в горна челюст при
нормална оклузия. Площта на базата е по-
малка от площта на прилежащата й ЗД.
Средната стойност на съотношението АБ/
ЗД е 0,98-0,005. Въз основа на големината
му са установени тенденции за екстрак-
ционна или безекстракционна терапия в
горна челюст:
- Клас II, деформации при коефициент
на АБ/ЗД над 1,1 - препоръчително е да се
извърши безекстракционно лечение; под 0,9
- екстракционна терапия.

Площ наЗД

Площ наАБ

фиг.77. Рентгенов образ на гипсов модел с разчертаните площи за АБ и ЗД

- Клас И2 деформации до коефициент 1,1 - за предпочитане са екстракциите; над

коефициент 1,1 - безекстракционно лечение.
Рентгенови методи за измерване на апикалната база
Върху латерална телерентгенография може да бъде измерена дължината на АБ. За
преден край на АБ служи т. А (в горна челюст) или т. В (в долна челюст). Задният край в
горната челюст се определя, като се спусне перпендикуляр от дисталния край на първи горен
молар към SPP (спиналната равнина, определена между т. ANS - връх на предно костно
бодило, и т. PNS - задно костно бодило), а от него перпендикуляр към т. А. Това
перпендикулярно разстояние до т. А е дължината на АБ в горна челюст. Дължината на АБ в
долна челюст се определя по подобен начин. За задна граница се чертае перпендикуляр от
дисталния край на първи долен молар към МР (мандибуларната равнина). От него
перпендикулярното разстояние до т. В е дължината на АБ в долна челюст.
Върху фронтална телерентгенография може да бъде измерена ширината на АБ.
Максиларната ширина се отчита от т. тх до т. тх (т.тх - maxillare, е пресечната на латералния
контур на максиларния алвеоларен израстък с долния контур на максилозигоматичния
израстък). Ширината на мандибуларната скелетна база се измерва в т.ад - т.ад (т.ад -
antegonion, се диференцира като най-вдлъбнатата точка на долночелюстния ръб при
антегониалната вдлъбнатина преди ъгъла на долната челюст), ■

54



които да безпокоят пациента (страх от евентуална болка) и да затрудняват обективността й.

Анамнезата се състои от следните елементи: паспортна част, анамнеза на заболяването,
анамнеза на живота и фамилна анамнеза.
• Паспортна част. Тя е важна част от анамнестичните данни, тъй като дава възможност за
връзка с родителите и пациента при необходимост.
В история на заболяването се отбелязват: име на пациента, възраст, адрес и мобилнг
връзка. Описват се и данните за родителите: име, професия, адрес и мобилна връзка.
Първоначалният преглед в кабинета дава възможност за поставяне на ориентировъчна
диагноза, която се определя от общия клиничен статус и локалния статус Е лицево-челюстната
област (екстра- и интраорален). От нея лекарят се насочва към снемане на анамнезата, която
за всеки пациент е строго индивидуална и зависи от клиничните данни на ориентировъчната
диагноза.
Снемането на анамнеза преминава в следната последователност:
• Анамнеза на заболяването. В логическа последователност се разпитва пациентъ или
родителите за:
v начина на установяване на зъбно-челюстната деформация - от самите тях или а
насочени от специалист;
^ направена ли е консултация след установяване на ЗЧД;
S дали от момента на установяване на деформацията до настоящия момент им. промени и
какви;
^ кои са причините за изчакване в развитието на деформацията;
S провеждано ли е лечение до този момент и какъв е ефектът от това лечение споре тях;
Sако е прекъснато лечението, кои са причините.
Начинът на представяне на тази информация ще насочи към отношението, което т са
имали до този момент към проблема.
Субективността на преценката им изисква да се прегледа по възможност наличнат до този
момент документация и съответно използваните апарати. Независимо с установените данни е
необходимо да се спазят морално-етичните норми и по възможнос да не се коментира
директно с пациента. Дори да се установи, че пациентът има непрг вилно отношение към
извършеното до момента, или пък че лекарят, лекувал до сег пациента, има неправилни
подходи в проведеното вече лечение или профилактика, необходимо да се предпази
пациентът от допълнителни тревоги. В тези случаи се дейстЕ професионално, като се
анализират всички данни до момента. •

• Анамнеза на живота. В тази част от анамнезата се търсят причини за

патол( гичното развитие на лицево-челюстната област, установени при ориентировъчна!
диагноза:
Sначин на протичане на бременността на майката - ако се касае за малформативн
промени в лицево-челюстната област или синдроми, се разпитва за етапите на развитЕ
до раждането (заболявания, лечение в този период, работна среда, травматични ИУ други
увреждания);
S начин на протичане на раждането и усложнения;
S начин на хранене на кърмачето - естествено, изкуствено, смесено, използване i
биберони - колко време и какви по вид;
v време на пробив на първите временни и постоянни зъби (дава отговор :
физиологичното развитие според средната установена норма);
^ време на проговаряне на първите думи и изречения - начало на изразна комуникац
(дава отговор за нормалното психично развитие на детето);
^ вредни навици след кърмаческия период и тяхната продължителност (смуче на
биберон, хранене с биберон, смучене на пръст, затруднено носово дишане).

10



4. РЕНТГЕНОВИ МЕТОДИ В ОРТОДОНТИЯТА

1. Интраорална ретроалвеоларна рентгенография

Използват се специални зъбни филми в единична опаковка с различни размери: 2/3 cm,
3/4 и 5/6 cm. Прилага се правилото за изометрия (лъчът трябва да е перпендикулярен на
бисектрисата на ъгъла между надлъжната ос на зъба и равнината на филма), за да се получи
образ с размер най-близък до реалния. Когато централният лъч е перпендикулярен на
надлъжната ос на зъба, образът е удължен, а когато лъчът е перпендикулярен на филма -
скъсен.
Показания:
S При свръхбройни зъби - за определяне на положението им;
/ При ретинирани зъби - за определяне положението и посоката;
^ Посока на корените на зъбите:
- при последващо поставяне на имплант трябва да са успоредни и с достатъчно
разстояние;
при диастема ориентира за наклона на централните резци - дивергиращи, успоредни
и конвертиращи оси;
^ При преждевременно изгубен временен зъб две от определящите условия за поставяне
на местопазител се отчитат на рентгенография - развитие на корена и дебелина на костта,
покриваща зародиша (виж местопазители стр. 116 ).
Рентгенографията дава информация за състоянието на твърдите зъбни тъкани,
периапикалните изменения, костта, зъбните зародиши.
Може да се установи положението на брекет спрямо надлъжната ос на зъба, при
съмнение че е поставен неправилно.
С помощта на рентгенография и модел може да се установи медиодистал иият размер на
короната на непробил постоянен зъб. Ползва се размерът на рентгенография на конкретния
зъб, за който трябва да се подсигури място (напр.45), размерът на срещуположния наличен
едноименен зъб (напр.44) или на модела и рентгеновия му образ, измерени в mm. Тройното
правило се прилага, за да се установи реалният размер на зъб 45 (X) (фиг. 78).
Ширина на 45 (в mm) Ширина на 44 (в mm)
Ширина на 45 на Ro (в mm) ” Ширина на 44 на Ro (в mm)

Ширина на 45 (в mm) = Ширина на 44 (в mm) х ширина на 45 на R6 (в mm)

ширина на 44 на R6 (в mm)

фиг.78. Графия по Dieck. Размерът на 45 може да се

пресметне с помощта на просто тройно правило

55



Тази част от анамнезата дава отговор за отношението на родителите към общото развитие
на детето и е от голямо значение за бъдещото им поведение към лечението на детето.
• фамилна анамнеза. Тази анамнеза е особено важна, тъй като е свързана с възможното
унаследяване на дадена деформация или малформативна проява.
При някои патологични промени в лицево-челюстната област (диастема, цепки, хиподонтия,
прогения, хиперодонтия, ретинирани зъби и др.) наследствеността много често е водещ фактор.
Освен анамнестично, ако е възможно, е особено необходимо да се направи клиничен преглед
на родствениците, тъй като тези морфологични белези или не се познават от родителите, или
пък те не желаят да ги съобщят.
Основните подходи за правилно отразяване на фамилните данни са следните:
^в хоризонтален ред - преглед на братя, сестри или братовчеди;
•Sвъв вертикален ред - преглед на родителите, баби и дядовци, лели и чичовци.
Необходимо е да се подчертае, че установяването на обременена или необременена
фамилна анамнеза е много съществено при изграждането на лечебния план и прогнозирането
на резултатите от лечението.

2. Клиничен статус на пациента

1. Общ статус
Прави се оценка на общото физиологично и психично развитие, съответстващо на
възрастта на пациента, като се оценява развитието на цялото тяло, неговата стойка, мускулен
тонус, последствия от травми и други патологични процеси.

2. Локален статус
• Екстраорален локален статус
Пациентът се преглежда седнал на зъболекарския стол, като се прави оглед на: фас:
у видима симетричност на двете лицеви половини спрямо сагиталната равнина, като се
използва линия за разделяне на лицето през точките назион (N) и субназион (Sn);
S видима симетрия във вертикална посока спрямо трите части на лицето - горна (от трихион
- Тг. до кожния назион - N), среден (от назион N до субназион - Sn) и долна (от субназион - Sn до
гнатион - Gn). Според Schwarz долната трета на лицето е по-голяма с около 5-10 mm от
средната трета на лицето;
S успоредност на линиите на веждите, зеницата на очите и устните ъгли.
Профил:
у наличие на изразеност на устната стълбица - върха на носа, горна устна, брада - може да
бъде позитивна, негативна, прогнатна (конвексен или конкавен профил);
S големината на мандибуларния ъгъл - намален или уголемен. Изследването се прави с две
линийки, поставени по клона и тялото на челюстта, които определят големината на ъгъла. Тази
оценка е ориентировъчна.
По-подробно този вид изследвания се отчитат при анализа на фотоснимка.
При изследване на клиничния статус са важни и клиничните изследвания на екстра-
оралния статус, свързани с движението на долната челюст.

11



• Във фас:
"S контакт между горната и долната устна (наличие на точка стомион - Sto);
^ хипотония на горната устна и откриване на клиничната коронка на горните резци - при
повече от 1/3 откритие на резците има наличие на хипотония на орбикуларната мускулатура;
• позиция на езика между зъбите в състояние на покой, контрактура на подезичната
мускулатура при преглъщане и показване на езика навън, придружено понякога от
„патешко“ поклащане на главата - наличие на инфантилно гълтане. Изследването се прави,
като лекарят поставя показалеца и средния пръст под ръба на долната челюст в средата на
тялото и се установява контрактура на сублингвалната мускулатура;
начин на движение на долната челюст при видима асиметрия на лицето. Пациентът
отваря челюстта максимално и се проследява дали се възстановява симетрията на лицето.
След това затваря бавно устата и се следи от кой момент асиметрията на лицето се
възстановява и дали това не настъпва в момента на оклузия между зъбите.
Ако асиметрията на лицето се запази през цялото време на отваряне и затваряне, са
налични морфологични промени в ставата; ако при отваряне се стига до симетрия, а при
затваряне в крайната фаза преди оклузия между зъбите или в момента на оклузия
асиметрията се възстанови, има функционално отклонение в движението на челюстта
(девиация).
• Изследване на дишането. Необходимо е да се установи дали има затруднено носово
дишане или вреден навик да се стои и спи с отворена уста. Прилагат се няколко теста:
^ в състояние на покой с допрени устни се поставя под ноздрите тънка хартийка или
памуче - ако те потрепват при няколко вдишвания и издишвания през носа, детето може да
диша през носа;
v ако при поемане на вода я задържа в устата до 1 минута, без да я преглътне или изплюе,
детето може да диша през носа;
^ при плътен контакт на устните и няколко поредни клякания, ако детето не отвори устата,
то може да диша през носа.
• Изследване движението на долната челюст в сагитална посока (предно-задни
движения). При прогнатен праг с голямо отстояние при фронталните зъби пациентът изнася
напред долната челюст до нормални оклузални съотношения в областта на молаоите.
Отчита се промяната на профила:
• при подобряване на профила ориентировъчно се приема, че долната челюст е
разположена по-назад, а горната е в правилна позиция и с нормално развитие;
^ при влошаване на профила се приема, че горната челюст е силно преразвита и
изместена напред;
S при подобряване на профила в началото на движението на долната челюст и след това
влошаване се приема, че и двете челюсти имат отклонения от нормалното развитие;
S при медиална оклузия - придвижваме долната челюст в дистална посока. Ако това
движение е възможно и се стига до ръбцова оклузия, се приема, че се касае за кръстосана
оклузия на фронталните зъби. Ако не може да се извърши движение назад, се приема, че
долната челюст е във фиксирана медиална оклузия и само допълнителни изследвания ще
дадат повече информация за положението на челюстните съотношения. •

• Интраорален статус. Изследват се основно следните морфологични белези:

^ големина на езика - отпечатване на зъбите по страничните му повърхности;
^ залавно място на френулума на езика (фиг. 1). френулумът е къс, няма подвижност на
езика и при движение се придърпва в средата;
S залавно място на френулума на горната устна (фиг. 2 и фиг. 3). Горната устна се изтегля
нагоре и напред и се следи залавното място, побеляването на лигавицата вестибуларно и на
papilla incisiva;
^ устна хигиена и кариозност на зъбите - отчитат се при снемане на статуса като много
важни за качеството на лечението и използваната апаратура.

12



фиг. 1. Залавно място на френулума на езика (повдигнат нагоре и придърпан в средата) [по Rakosi]

фиг. 2. Залавно място на френулума [по Rakosi]

фиг. 3. Залавно място на френулума [по Rakosi]

13



ПАРАКЛИНИЧНИ ИЗСЛЕДВАНИЯ

1. ОРТОДОНТСКИ МОДЕЛИ

1.1 .Снемане на ортодонтски отпечатък от горна и долна

• Методика на снемане на отпечатък

За провеждането на биометрични методи на изследване, както и за изработването на
ортодонтските апарати са нужни ортодонтски модели. За целта е необходимо снемането на
отпечатъци от двете челюсти.
Отпечатъкът представлява негативно изображение на релефа на зъбите и лигавицата с
подлежащите кости.
Познати са много материали за снемане на отпечатък: силиконови, полиетерни, алгинатни
и др. За ортодонтските цели най-подходящи са алгинатните отпечатъчни маси. Разработени са
специални алгинати за нуждите на ортодонтията, при които е скъсено манипулационното
време. Отпечатъкът, взет с алгинат, трябва да се отлее в определения от производителя срок,
но не по-късно от 24 часа. В противен случай водата от него се изпарява и той се променя. Не
е желателно да се накисва във вода, тъй като алгинатът абсорбира от нея и отново се
променя.
В някои случаи, когато за изработването на специални апарати е необходима
изключителна прецизност, отпечатъкът може да се вземе с полиетерни отпечатъчни маси или
с адитивен силикон. При тях няма ограничения във времето за отливане. Има голямо
разнообразие от А-силикони, но най-добре е да се ползват такива, които след поли-
меризацията си имат консистенция, подобна на алгината (Zerosil soft). Тази отпечатъчна маса
позволява лесно изваждане на отпечатъка от устата на пациента, както и лесно
освобождаване на моделите от отпечатъка.
При вземане на отпечатък трябва да се спазва следната последователност:
v подбор на подходяща лъжица;
•S разбъркване на отпечатъчния материал и нанасяне върху лъжицата;
^ поставяне на лъжицата в устата на пациента;
^ оформяне на ръбовете на отпечатъка;
^ изваждане на отпечатъка от устата след втвърдяване на отпечатъчната маса.
Препоръчително е в ортодонтската практика да се използват ортодонтски отпечатъчни
лъжици. Това са стандартни лъжици с различни размери и с удължени и заоблени ръбове, за
да може да се отпечата целият вестибулум до преходната гънка, без да се травмира
лигавицата.
Ако не разполагаме с такива, могат да се използват стандартни лъжици, ръбовете на
които се кантират и удължават с восък. В много редки случаи, главно при бебета с цепки на
небцето, се налага да се изработват индивидуални лъжици, тъй като няма подходящи по
размер стандартни.
От съществено значение за прецизния отпечатък е подборът на точната лъжица. За целта
тя първо се изпробва в устата на пациента. Лъжицата трябва да покрива изцяло зъбите и
алвеоларния гребен и да позволява леки странични движения на ръката. Ако тези движения са
затруднени, лъжицата е опряла в оралната повърхност на страничните зъби, което означава,
че е голяма или пък е опряла във вестибуларната им повърхност, което означава, че е малка.
В случаите с тежки компресии, след като се подбере подходяща по широчина лъжица,
може да се наложи тя да се удължи с восък, за да покрие последните зъби.
Обикновено стандартните ортодонтски лъжици са перфорирани, за да може да се

14



В конкретния случай сравняваме медио-дистални

размер на 45 с наличното място, което е намалял!
поради разрушаване на короната на 85. Наличнот!
място се мери между 44 и 46 (фиг. 79).

2. Рентгенография

Това е^аксиална рентенография на зъбите!

околозъбните тъкани, филмът се захапва и а
разполага в оклузалната равнина, размери 6x8 cm.
Показания:
S Ретинирани зъби (най-често кучешки зъби)
(фиг. 80)
s Свръхбройни зъби (най-често мезиоденс)
s Среден шев на горната челюст - до 15-годишн;
възраст средният шев не е вкостен. Този факт може дг
се ползва за бързо разширение на горната челюст (
помощта на подходящи апарати. След тази възраст
може да се приложи медиопалатинална остеотомия.
Получава се информация предимно за вестибуло
лингвалното положение на ретинираните кучешки зъби
Когато зъбът е разположен палатинално и е по-хори
зонтално разположен, се вижда удължен, а когато с
вестибуларно и по-вертикално - скъсен. Рядко може
да се обхванат двустранно ретинираните кучешки зъб&
на един филм.

1. Ортопант
Ортопантомографията е послойно изследване на
лицевия скелет в долната трета, подвид на
томографията. Касетата с филма и тубусът се завърта!
на 270° около главата на пациента. Методът позволява
да се получи плосък и разгърнат образ на лицеви*
скелет. При изработката е важно пациентът да не
мърда.
Дава информация за :
s Зъби, зародиши, съотношения
s Наличие и положение на мъдреци
s Степен на минерализация и кореново развитие
s Съотношение тяло/клон на долна челюст, симетрия, средни линии
s Състояние и положение на максиларни синуси
✓ ТМС:
- ставна ямка - форма, големина
- ставна главичка
S Положение на брекетите и контрол на лечението - корените на резците трябва да
дивергират, а при страничите зъби да са успоредни. Успоредност на корените трябва да

s При определяне на т.нар. зъбна възраст по Demirjian.

56
 г

Богатата инфомация, която дава ортопантомографията, я прави задължително

изследване в почти 100% от случаите.

* Метод на Ktirol и Bjorklin за оценка на наклона на горните първи молари (фиг.81)

На ортопантомографията се прикрепва паус в горния край. Очертават се долните ръбове

на двете орбити и се намират най-ниските им точки (Or). През тях се прекарва права
(орбитална линия). Очертава се контурът на горните първи молари. Пускат се допирателни
към медиалните повърхности на короната и корена на шестите зъби, които пресичат линията,
свързваща двете най-ниски точки на орбитите. Измерват се вътрешните ъгли между
допирателните и орбиталната права. В норма ъгълът е 100°. Ако е по-малък, означава че
шестият е наклонен медиално и при дистализиране може да се ползва снемаема апаратура,
която да го наклони дистално. Ако ъгълът е в норма, дистализирането трябва да е корпусно.

* Прогноза за пробива на мъдреците по Haavikko (фиг.82)

При този метод се отчита ъгълът между надлъжните оси на долните мъдреци спрямо осите
на вторите долни молари. Очертават се контурите на короната и корен на седмия и осмия зъб
и надлъжните им оси, преминаващи през средата на короната и бифуркацията. Отчита се
ъгълът между тях. Според Haavikko, ако ъгълът е до 10° - прогнозата е благоприятна, от 10° до
20° - ще се наблюдава ретенция в 50% от случаите, а от 20° до 30°- ретенция на мъдреца в 2/3
от случаите.
Могат да се отчетат асиметрии в клона и тялото на долната челюст, като се построят
допирателни към тялото и възходящия клон. През spina nasalis anterior се спуска
перпендикуляр на орбиталната линия, спрямо който се отчита отклонението на средната
линия на долната челюст (отклонението на spina mentalis).
При ортопантомография в централна оклузия може да се отчете покритието в mm.

фиг.81. Метод на Kiirol и Bjorklin

57
 r

4. Телерентгенография

Телерентгенографията е основен диагностичен метод, използван в ортодонтията.

Анализът преди лечение ни дава информация за отклоненията в съотношенията между
челюстите, промени в тяхното положение спрямо базата на черепа, както и отклонения в
положението на зъбите. Цефалометрията ни помага да прогнозираме растежа на лицевия
скелет, да определим целта на лечение, както и да контролираме промените в хода на
лечението.
В ежедневната практика най-често се използва профилната телерентгенография в
централна оклузия. Отчитането на отклоненията от средната норма на меки и твърди зъбни
тъкани се осъществява чрез ъглови и линейни параметри. Представеният по-долу анализ е
компилационен метод, използван в Катедрата по ортодонтия - София. Той е сравнително

1. Телерентгенография на лицевия скелет

Необходимият инструментариум за направата на цефалометричния анализ обхваща

негативоскоп, хартия за разчертаване (паус), специална линия или обикновена линия и

s Очертават се тялото на долната челюст със симфизата и рамото. При добра видимост
се очертава и ставната главичка. При двоен образ на ръба на долната челюст се отбелязват
и двата контура.
s Очертават се горната челюст, твърдото небце, fossa pterygomaxillaris (тя е с капко-
видна форма) и орбитата. При двоен образ се очертават и двете орбити.
s Очертава се външният слухов проход. Обикновено той се намира на нивото на
ставната главичка. Вижда се като слаба сянка с полулунна форма. Друг ориентир, по
който може да бъде открит, са металните оливи на цефалостата (най-силната сянка,
видима на филма като точка). Той се намира на няколко милиметра нагоре и назад спрямо
тях. Често образът е раздвоен. Очертават се и двете сенки. Не се обединяват. На снимката

задния клиновиден израстък.

s Накрая се очертават горите и долн
първи молари и инцизивите. В случаите,
когато
не съвпадат, се очертава по-вестибуларно

•
Нан
ася
не
на
точк
и
(фиг
. 83
и
фиг. 83. Костни точки за телерентгенографски анализ на
фиг.
черепа
84)

58





руира, като се спуска перпендикуляр от fossa

pterygomaxillaris към твърдото небце
точка А - най-вдлъбнатата точка между ANS
и алвеоларната кост
точка В - най-вдлъбнатата точка между
алвеоларната кост и Род
Род - най-предната точка на долночелюст-
ната симфиза
Ме - най-ниската точка на симфизата
Gn - средата между Род и Ме
Go - средата между най-долната и най-
задната точка на ъгъла на долна челюст
* Очертаване на основни равнини и
линии (фиг. 85)
SN - равнина на базата на черепа. Свързват
сет. S и т. N.
FH - орбитална (франкфуртска) равнина.
Свързват се т. Or и т. Ро.
SpP - спинална равнина (равнината на неб-
цето). Свързват се т. ANS и т. PNS.
ОсР - оклузална равнина - очертава се по
два начина:
/ задна точка - средата на покритието на
медиалните туберкули на първите молари, и
предна - средата на покритието на резците. В
случаите на отворена захапка като предна точка
се отбелязва средата на отстоянието между
режещите ръбове;
/ задна точка - отново е средата на покри-
тието на медиалните туберкули на първите
молари, и предна - между първите премолари
(по Ricketts).
МР - мандибуларна равнина - предна точка
Ме и задна точка най-ниската точка на ръба на
тялото в областта на долночелюстния ъгъл (до-
пирателна по ръба на тялото на долна челюст).
Свързват се точките N и А и N и В.
Свързват се точките S и Gn (Y ос). •

• Отчитане на показатели
Оценка в сагитална посока
Положение на челюстите спрямо черепната

фиг. 85. Основни равнини и линии на

телерентгенографския анализ

основа
< SNA = 82° - показва положението на
горна челюст
< SNB = 80° - показва положението на
долна челюст
Увеличението на тези ъгли показва предно

59



I. ск. клас от 0-4°

II. ск. клас над 4°
II ск. клас под 0° (отрицателен ъгъл)
WITS = ±2 mm - показател, отчитащ съотношението между двете челюсти и скелетния
клас:
I. ск. клас -2 до +2 mm
II. ск. клас над 2 mm
III. ск. клас под 2 mm
Спуска се перпендикуляр от т. А и т. В към оклузалната равнина (използва се оклузалната
равнина, очертана между първите молари и първите премолари). Отчита се разстоянието между
проекциите на двете точки в mm. Оценката по WITS се влияе при промяна на оклузалната
равнина. Съотношение между зъби и челюстни кости Резци
ъгъл на оста на горен инцизив към равнината SN = 102-105°
ъгъл на оста на горен инцизив към равнината FH = 106-109° ъгъл
на оста на горен инцизив към SpP = 110-5° ъгъл на оста на
долните инцизиви към равнината МР = 90°-5°
Увеличаването на тези ъгли показва протрузия, а намаляването - ретрузия на инцизивите.
Молари
ъгъл a - между оста на горен първи молар и Оср = 90° ъгъл р -
между оста на долен първи молар и Оср = 100°
Увеличаването на ъгъл ос и ъгъл р показва медиален наклон на моларите,
намаляването,, дистален.
Оценка във вертикална посока
ъгъл между SN и МР = 32° ъгъл
между FH и МР = 23-39° ъгъл
между SpP и МР = 25° ъгъл
между SN и SpP = 7° ъгъл между
ос (S-Gn) и SN = 66°
Увеличаването на тези ъгли показва увеличен вертикален растеж (хипердивергентен или
скелетна отворена захапка, намаляването - намален вертикален растеж (хиподи- вергентен)
или скелетна дълбока захапка.
Индекс на Nahoum (линеарно съотношение) - N/ANS:ANS/Gn = 0,8.

2. Телерентгенографски методи на изследване на

меките тъкани на лицето
Меките тъкани на лицето, също както зъбните и скелетните структури, трябва да бъдат
критерии в диагностиката на пациента, тъй като те определят лицевата естетика и хармония.
Много от мекотъканните цефалометрични измервания се правят по същия начин както
при анализа на фотоснимки или при директните клинични изследвания. Основната разлика е,
че на телерентгенографията (ТРГ) може да се определят референтни точки и линии както на
меките, така и на твърдите тъкани и да се съпоставят параметрите на мекотъканната обвивка
със зъбната или костната подложка.
Телерентгенографският анализ на мекотъканния профил включва оценка на следните
показатели:
* Конвексност на профила
Ъгълът GI-Sn-Pog‘ (със средни стойности 165°-176°) отразява мекотъканната конвексност,
а ъгълът GI-Pn-Pog‘(средни стойности 137° за мъже и 133° за жени) - пълната меко тъканна
конвексност, включваща върха на носа.
За измерване на мекотъканната конвексност се използва също и ъгълът при T.Sn, получен

60



фиг. 86. Ъгли на

меко- тъканна

фиг. 87. Референтни линии на

устните: 1 - линия на Burstone;
2 - Н-линия на Holdaway; 3 - S- линия
на Steiner; 4 - Е-линия на Ricketts

от удължената линия Gl-Sn, пресечена с линията Sn-Pog'. Средните стойности са в размер от

12°-4. По-големите стойности свидетелстват за конвексен профил, а по-малките за конкавен

• Съотношения на устните
Протрузията, ретрузията или нормалната
сагитална позиция на устните може лесно да се
определят с помощта на някоя от следните
профилни референтни линии (фиг. 87):
започващи от мекотъканния погониум и
завършващи на върха на носа при Е-линията (по
Ricketts) (4); средата на основата на носа при S-
линията (по Steiner) (3); на най- изпъкналата
точка на горната устна при Н-линията (по
Holdaway) (2) и върху т. Sn при линията на
Burstone (1).
Друга диагностична линия е Z-линията (по
Merriefield) (фиг. 88), която се чертае
допирателно към мекотъканната брада и към
по- изпъкналата от двете устни.
Някои от тези линии допълнително се
свързват с костната подложка и формират
диагностични ъгли. Такъв е ъгъл Н (по Langlade
М), който е съотношение на Н-линия и костната
[по Holdaway] линия N-B (средни стойности от 0° до 2°) (фиг.

61



* Инклинация на устните
Наклонът на устните е важен показател за оценка на естетиката,
защото той се повлиява от фактори като проклинация на долните
резци, екструзия на горните резци, хипотония на усните и др.
Burstone
предлага измерване на ъгъла между конструкционната франкфурска
хоризонтала (SN-7°) и линиите: Sn-UL за горната устна и Si-LL за
долната устна (фиг. 91). т. UL и т. LL са най-изпъкналите точки на
горната и долната устни, а т. Si - най-вдлъбната точка на манди-
буларния сулкус. Средните стойности за горната устна са 90+. 7, а
за долната 46±11.

* Изследване на извивката на устните

Holdaway подчертава значимата роля на дълбочината и
формата на
извивките на устните в общото възприятие на лицевия профил. Той
препоръчва дълбочината на горната устна да се измери от т. Sn до
Н-
линията (като тя трябва да варира от +3 до +7 mm с идеална
стойностб

фиг. 92-94. Измерване дълбочината на максиларен и мандибуларен

сулкус

Burstone измерва дълбочините на максиларния и мандибу-

ларния сулкус от най-дълбоките им точки до линиите съответно
Sn-UL и Pg‘-LL. Според автора за приемлив лицев контур на
долната устна и брадата е необходимо дълбочината на манди-
буларния сулкус да има средна стойност от 4 mm, а за макси-
ларния сулкус - 1,5 mm (фиг. 94). *

* Измерване дебелината на устните

Holdaway измерва дебелината на горната устна в нейната основа като хоризонтално
разстояние между точка, намираща се на 3 mm под костната т. А и контактната точка между
основата на носа и горната устна (фиг. 95). При подрастващи тя е средно 15 mm. Този
параметър се сравнява с дебелината на устната, измерена от вестибуларната повърхност на
горния резец до най-изпъкналата точка на вермилиона. При норма тя е средно 11 mm. Ако
дебелината при вермилиона е по-малка от дебелината при основатас

62



фиг. 95. Дебелина на устните:15 mm -

дебелина при основата; 14 mm -
дебелина при вермилиона

фиг. 96. Дебелина на устните (по Anderson): А - спрямо костната N-Pg линия и
спрямо костните т. А и т. В; Б - спрямо горен резец (1) и долен резец (2)

повече от 1 mm, има напрежение на устните, което се дължи

на зъбна протрузия или голяма вертикална височина.
Anderson измерва мекотъканната дебелина на устните от
най-изпъкналата точка на червената им част до костната
лицевата равнина N-Pg, както и от точка в основата на устните
до костната точка А (за горна устна) и до костната точка В
(за долната устна) (фиг. 96 А). Авторът отчита дебелината на
устните и като разстояние между най-изпъкналата точка на
червената им част и най-изпъкналата точка по вестибулар-
ната повърхност на съответния резец (фиг. 96 Б).

* Изследване на брадата
Сагиталната позиция на брадичката се определя от
костната подложка, дебелината на мекотъканната покривка
и позицията на долната челюст. За отчитане на положението
й някои автори използват т.нар. нулев меридиан - перпенди-
кулярът, спуснат през мекотъканната T.N КЪМ франкфуртската
хоризонтала. Според тях брадата е на 6 mm. по-напред от
нулевия меридиан или може да го допира (фиг. 97).
Друг критерий за отчитане на относителната
изпъкналост на брадата е ъгълът между върха на устната
на основата на носа) и т.Род*. Той варира от 0° до 4° (фиг. 97).
-Si-Pog‘ със средни стойности 120-134° показва оптималното
долната устна (фиг. 98). Точка Li е най-долната точка на *

* Изследване на носа
За оптимално съотношение между носа и горната устна се приемат стойности на
назолабиалния ъгъл (Cm-PCm-Ls) от 85-105°. Той се формира между тангентата към

63



фиг. 98. Назолабиален ьгьл Cm-Pcm-Ls Фиг. 99. Хоризонтарна изпъкналост на носа
и лабиоментален ьгьл Li-Si-Pog'

основата на носа и тангентата по външния контур на горната устна. Точка Ls е най-] горната
точка на червената част на устната (фиг.98).
Балансът между носа, устните и брадата, който диктува лицевата хармония, се променя и
от посоката и количеството на растежа на носа (надолу и напред с пикове за мъжете 12- 14 г.,
а за жените 12 г.).
Schiedeman посочва, че хоризонталната изпъкналост на носа (от T.GI ДО върха) трябва да
е 1/3 от вертикалната височина на носа (T.GI - T.Sn) (фиг. 99). Дължината на коломелата; му
трябва да е около 90% от дължината на горната устна (T.Sn-T.St).
За необикновено голяма или малка обща изпъкналост на носа се смятат размери от
върха на носа до т. Sn над 24 mm и под 14 mm. Препоръчително е да се избягват екстракции
при голям нос.
Тъй като меките тъкани на лицето често маскират или подсилват скелетните диспро-J
порции, за предпочитане е тяхното свързано изследване, особено при определяне на
лечебните промени или за целите на прогнозата.
У нас е предложен метод (М. Йорданова и кол.) за изучаване на връзката между твърдите
и меките тъкани преди и след лечение чрез анализ на съотношения от ъгли, свързани по
т.нар. метод на съответствията.

5. Рентгенография на ръка и китка

За правилното планиране и провеждане на лечението е от значение потенциалът на
разтеж на челюстните кости и моментът на максимално нарастване по отношение хода на
лечение. Определянето на костната възраст е важен показател при оценка на растежа у
децата. То се основава както на факта, че появата и растежът на осификационни ядра,
диференциацията и моделирането на костите се подчиняват на строг, генетично
детерминиран ред, така и на възможността тези процеси да бъдат проследени,
документирани и анализирани рентгенологично.

64



Оценката на костната възраст показва дали отклоненията в растежа са резултат от

гранично физиологично състояние или се дължат на все още клинично неизявено заболяване.
Това налага прилагането на обективни методи за изследване на скелетната матурация на
лявата ръка и китката.
• Методи за изследване на скелетна матурация
Повечето от методите се базират на рентгенографии на костите на лявата ръка
с китката. С използването на лява ръка се цели стандартизация и съизмеримост в хода на
серийните наблюдения.
Използваните досега методи за определяне на костната възраст могат да се подредят в
три основни групи:
s Числени (количествени) методи. При тях се отчита броят на осификационните
центрове, които са се появили в дадена област. Разграничават се броен и хронологичен.
/ Морфологични методи. Разделят се на качествен (атласен) и на количествен (точков).
При качествените морфологични методики определянето на костната възраст става чрез
сравняване на даден сегмент от скелета със серия от нормални рентгенографски образи в
специален атлас. Това са т.нар. стандарти за двата пола с точно обозначение на дейст-
вителната възраст. У нас се използват атласите на W. Greulich и S. Pyle (1964).
От количествените морфологични методики най-известна е точковата система на J.
Tanner и кол., създаден през 1983 г. Основен принцип на тази система е отчитането на
размерите и формата на отделните ядра на вкостяване. Определянето на костната възраст
става чрез изчисления и сравнения с криви и диаграми.
s Метрични методи. Те се базират на определяне размера на някои кости и сравняване
с таблици и криви (A. Pucinelli и кол, 1973).
При оценка на костната възраст по метода на Bjork се отчита скелетното съзряване
на китката по отношение на максималния линеен растеж (пуберитетен). Разграничават
се осем скелетни стадия на съзряване.
Първи стадий РР2 (фиг. 100) - епифизата на проксималната фаланга на показалеца е
равна на диафизата. Наблюдава се три години преди момента на настъпване на максималния
(пуберитетен) растеж. По време на този
стадий скоростта на растежа е малка.
Втори стадий MP3 (фиг. 101) - ши-
рината на епифизата на средната фаланга
на средния пръст е равна на ширината на
диафизата. Момент на току-що настъпващ
максимален линеен растеж
Трети стадий (фиг. 102) точка S - по-
казатели за настъпването са осификация
на улнарния сезамоид на метакарпо-
фалангеалната става на палеца. Топо-
графски е разположена срещу вътреш-
ната страна на диафизата на първата
фаланга на палеца. Долната епифиза на
радиуса е равна на ширината на радиуса.
Това е момент на максимален линеен
растеж, който тъкмо е настъпил. Стадий
S, също като MP3, показва че максимал-
ният линеен растеж непосредствено
предстои или тъкмо е достигнат. Bjork
препоръчва S като по-сигурен.
Четвърти стадий {фиг. 103) точка МРЗ^
-епифизата на средната фаланга на сред-
ния пръст покрива диафизата с тенденция
към капсулиране на диафизата (епифи-
зата получава форма на кепе по посока ^ „
7 ^г Фиг. 100. Първи стадии РР2

65



фиг. 101. Втори стадий MP3

фиг. 103. Четвърти стадий МРЗсар

към диафизата, познат като capping). Свързва се с началото на пика на пуберитетния растеж.
Периодът от S до МРЗсар по правило показва интервала на най-интензивен растеж.
Пети стадий DP3u (фиг. 104) е достигнат, когато дисталната фаланга на средния пръст
показва цялостно вкостяване на епифизната линия (пълно заличаване). Показателен е за
завършване на пуберитетния растеж.

66



фиг. 105. Шести стадий РРЗи

Шести стадий РРЗи (фиг. 105) е достигнат, когато е настъпило цялостно вкостяване на
проксималната фаланга на средния пръст.
Седми стадий МРЗи (фиг. 106) се състои в цялостно вкостяване на епифизната линия на
средната фаланга на средния пръст. Максимумът на растежа е преминал, когато както РРЗ,
така и МРЗи са настъпили.
Осми стадий Rc е достигнат, когато е настъпило цялостно вкостяване на дисталните епи-
физни линии на радиуса и улната. Същественият растеж е приключил и ретенцията след
челюстно-ортопедично лечение най-често също може да спре.
Методът на Bjork е обективен. Той дава възможност за правилен избор на време за начало
и край на лечението. Добре е да се има предвид, че за всички посочени фактори са в сила
индивидуални вариации. Трябва да се използват възможно най-много критерии, за да се
получи сигурна основа за преценка на момента на челюстно-ортопедично лечение на отделния

* Практическо определяне на костна възраст

Определянето на костната възраст (КВ) от новородено до 3-месечна възраст става по
епифизите на коляното и стъпалото.
Определянето на КВ от 3-месечна възраст до 18-19-годишна възраст става по рентгено-
грама на лявата ръка с китката, изпълнена по общоприетия стандартен начин.
Изследването включва цялостен анализ на скелета на ръката, т.е. изследват се както
китката с дисталните краища на радиус и улна, така и метакарпалните кости на фалангите.
Специално внимание се отделя на сезамовидните костици на палеца (Д. Г. Ронхин,
1957). При анализ на рентгенограмата се отчитат време на поява на осификационните
ядра, тяхната диференциация, промените във формата им, затварянето на епифизарните
фуги. За сравнение се използват таблиците на Д. Г. Ронхин и сътр. (1957), атласите на W.

67



В периода след 18-19-годишна възраст определянето на КВ става освен по костите на

ръката и по състоянието на дисталната част на фемура.

6. Рентгенография на темпоромандибуяарна става

Рентгенографията на темпоромандибуларната става е диагностичен метод за
установяване на отклонения в темпоромандибуларната става (ТМС). Състоянието наТМС е от
особено значение за ортодонтската диагностика, защото ставата е подложена на промени по
време на лечението.
Целта на рентгеновото изследване е да установи следните параметри: s
Какво е положението на ставната главичка в ставната ямка.
•/ Какъв е пътят, който изминава ставната главичка при отваряне на устата. s Какво е
съотношението на ставната главичка и ставния туберкул при максимално отваряне на устата
(фиг.107).
* Приложение на триизмерните скенери в ортодонтията
Триизмерният скенер или за по-кратко наречен 3D, е съвременно образно изследване,
което изобразява триизмерно структурите в лицевата област. То позволява перфектно
визуализиране на архитектониката на лицево-челюстната област в глобален мащаб. В
областта на ортодонтията този тип изследване има следното приложение:
S Визуализира костните структури на лицевия скелет; s
Визуализира меките тъкани на лицето;
s Позволява да се установят съотношенията на зъбните дъги спрямо лицево-челюстната
архитектоника;
s Визуализира анатомията на зъбите;
s Показва тяхното положение - линеарно и ангулационно спрямо алвеоларната кост; У
Изобразява местата на развитие на лицевия скелет;
У Показва етажите на лицевия скелет;
У Визуализира зъбно-алвеоларните съотношения;
У Информацията за ортодонтията е от особено значение в предно-задна посока;
вертикалната посока е много по-информативна от конвенционалните телерентгенографии;
У Несравнима е информацията, която се получава за отклоненията в трансварзална
посока и за произхода и мястото на лицевата асиметрия;
У Дава възможност за изучаване на растежа;
У Приложението на диагностичния метод е много ценен при комбинираното ортодонтско
хирургично лечение, когато се планира къде да се проведе хирургичната намеса; У Позволява
да се установи къде е дефицитът на тъкан;
У Виртуално визуализира оклузалните и мекотъканните промени.

фиг.107. Рентгенова снимка на

ТМС. А - отворена уста; Б - затворена
уста; В - отворена уста
 5. АНАЛИЗ НА ФОТОСНИМКА

В ортодонската практика анализът на фотоснимка служи за предварителна и след-

терапевтична оценка на екстраоралния вид на пациента. Включването на лицето към
цялостния преглед помага за предотвратяване на евентуална ортодонтска, ортопедична или
хирургична грешка и влияе на диагнозата, плана на лечение, терапията, включително и на
резултатите от лечението.
Готовата снимка трябва да е с формат най-малко 9 x 1 3 cm, за да могат да бъдат вписани
спомагателните линии. Снимките могат да бъдат цветни или черно-бели.
По принцип в ортодонтската практика се прави едно странично профилно заснемане
(латерално) и една фронтална (лицева) снимка. Допълнително, за по-добра оценка на линията
на усмивката, могат да бъдат направени специални фронтални снимки, една полулатерална
профилна снимка, а за сравнение на симетрията се снима и контралатералната страна на
лицето. Снимките се правят в естествената поза на главата с централна релация и при
спокойни устни. При заснемане на профила камерата стои паралелно на медианата на тялото.
Главата е ориентирана по франкфурската равнина, очите задължително трябва да са
отворени, погледът напред, задължително трябва да се виждат и ушните миди. При фронтални
снимки камерата е разположена също така успоредно на фронталната равнина на главата, на
височината на очите на пациента.
Препоръчителните положения при снимане за целите на ортодонтската диагностика са
следните: снимка 1 в анфас, снимка 2 в профил, снимка 3 - усмихващ се пациент, снимка 4 -
горна челюст (отворена захапка), снимка 5 - долна челюст (отворена захапка), снимка 6 -
вътрешно орална, отдясно, снимка 7 - вътрешно орална, отляво, снимка 8 - вътрешно орална,
фронтално.
За техническото осъществяване на снимките има няколко възможности:
/ Изготвяне на фронтална и латерална снимка с една камера в две различни пози на
пациента.
S Изготвяне на две снимки с една камера в една и съща поза на пациента с използване на
огледален метод.
/ Едновременно изготвяне на фронтална и латерална снимка с две камери.

1. фотостатичен анализ по А. М.Schwarz

За оценка на профила на лицето се използват определени точки и линии (табл.5 и фиг.108).

Таблица 5. Основни точки на фотостатичния анализ

69
 Основни Съкр
точки а Дефиниция
щени
Trichion Tr
Точката, където се съединяват началото на скалпа и центърът на челото (много различна)

Nasion N’ Вдлъбнатината между челото и носа

Subnasale Sn Преходът от septum nasi към горната устна

Orbitale O’ Точка под долния клепач на отвореното, гледащо напред око

Porion P’ Най-горната точка на входа на ушния канал

Labrale Superius Ls Горното очертание на устните (преходът от червената към бялата част на устната)

Stomion Sto Средата на устната сгъвка

Labrale inferius Li Долното очертание на устните (преходът от червената към бялата част на устната)

Submentale Sm Вдлъбнатината на меката част на брадичката

Pogonion Pog’ Най-изпъкналата точка на меката част на брадичката

Gnathion Gn’ Най-долната и най-изпъкналата точка на меката част на брадичката

Menton Me’ Каудалната точка на меката част на брадичката






фиг.108. Основни точки на фотостатичния анализ - профил

•Равнини и линии (фиг. 110):

Равнината между окото и ухото (Frank-
furter Horizontale, Н-линия = линията между
Р’ и O’)
Носовата перпендикулярна по Dreyfuss
(перпендикулярна в точка N’ на Н-линията)
Орбитална перпендикулярна по Simon
(перпендикулярна в точка О’ на Н-линията)
Тангента на устата Т (линия, която пре-
минава през точките Sn и Род)
Анализът се базира на конструкцията на
трите основни равнини и тангентата на

• Профилна зона на лицето (фиг.109)

Профилната зона на лицето е образувана
чрез Frankfurter Horizontale (Н-линията), орби-
талната перпендикулярна (Ро) и носовата

фиг.109. Схематично изображение на профилната зона

на лицето (ПЗЛ) в долната трета

перпендикулярна (Рп). При децата нормал-

ната широчина на профилната зона на лице-
то (ПЗЛ) е 13-14 mm, а при възрастните 15-
17 mm.
Н-линията се дефинира като хоризон-
тала, свързваща Orbitale и Porion. Орбиталната перпендикулярна (орбитален перпендикуляр,
Ро-перпендикуляр) е перпендикулярът към Н-линията през орбиталната точка. Носовата
перпендикулярна е вертикалата от N’ към Н-линията.
А. М.Schwarz дефинира средно аритметичната величина от измерванията на лицето, както
следва:
При правилна средно аритметична величина от измерванията на лицето (идеална средна
величина на лицето или биометрично лице) субназалната точка Sn се допира до носовата
перпендикулярна (Рп). Горната устна в точка Ls също се допира до тази линия. Долната устна е

70



пендикулярната, образуват профилния ъгъл

(Т-ъгъл, нормална стойност 10°).
* Варианти на класификация на про-
фила по A. М. Schwarz
А. М. Schwarz дефинира девет възможни
изменения в профила. Според разположе-
нието на субназалата Sn спрямо Рп-пер-
пендикулярната различаваме предно,
средно и задно лице:
s Sn лежи върху Рп перпендикулярната
линия на Dreyfuss (право лице)
^ Sn лежи преди Рп перпендикулярната
линия на Dreyfuss (предно лице)
^ Sn лежи зад Рп перпендикулярната
линия на Dreyfuss (задно лице)
При право или задно лице точката Род’
на брадичката е изместена в същия обхват
както точка Sn. При всеки от тези три типа
профили, в зависимост от изменението на

фиг.110. Схематично изображение на тангентата на долната

• Анализ на профила на устните според A. М. Schwarz (фиг. 110)

При средно аритметична величина от измерването на лицето горната устна се разполовява
от тангентата на устата. Долната устна се допира до тангентата и заедно с Рп
перпендикулярната образуват ъгъл от 10°.
Ricketts (1957) е предложил метод на анализ, при който се отчита разположението на
устните спрямо предложената от него естетична линия (Е-линия). Тази линия минава през
върха на носа и т.Род.
В норма при пациент със завършен скелетен разтеж долната устна опира, а горната отстои
от тази линия на 1 mm. С възрастта профилът се променя от по-изпъкнал към по- плосък. По
данни на автора дебелината на устните зависи от надлъжната ос на резците. Ако режещият
ръб на резците се наклони лингвално с 3 mm, горната устна се премества с 1 mm. За
хармоничния профил е характерно разположение на устните и т. Род на една линия или ъгъл

* Анализ анфас и лицева симетрия (фиг.111)

Анализът на изображението в анфас служи да се установят по-големи диспропорции и
асиметрии на лицето в трансверзална или хоризонтална посока.
За описание се използват вертикални и хоризонтални опорни равнини, които служат като
основни линии за анализа на фронталната фотоснимка. Чрез сравняването на получените зони
на лицето е възможно да се установи симетрията. При всяко лице съществува определена
степен на несиметричност между лявата и дясната половина на лицето.
Опорни точки и равнини за сравняване на симетрията при фотоснимка анфас.
Сагитална равнина:т. Тг - Ме’ (трихион - ментон);
Вертикала от зеницата към точка О’ на орбитата;
Широчина на лицето: горна ширина ZA - ZA (ZA: изпъкналост на скулите);
Долна ширина: Go’ - Go’ (Go’: Gonion - горната част на външния ъгъл на долната челюст);
Височина на лицето: Тг - Ме’;
Линия.РР: двойна зенична линия;
Н-линия = франкфуртска хоризонтала;
G’ - глабела; Ns - връх на носа; Sn - субназала; Sto - стомион; Ls - лабрала супериус (точка
горна устна); U - лабрала инфериус (точка долна устна); Sm - субментала; Род’ -

71



____

фиг.111. Опорни точки и равнини при анализ - анфас

погонион; Gn’ - гнатион, Ме’ - ментон, OLL - дължина на горната устна; ULL - дължина на
долната устна.
формата на лицето се определя по формулата N-Gn/ZA-ZA. По големината на индекса се
различават широки, средни и тесни лица (еуро-, мезо- и лептопрозопни). формата на лицето
може да се определи с формулата на F.Izard и се нарича IFM - фациален морфологичен
индекс.
IFM=oph - gn.100/ZA-ZA
Големина на индекса от 104 и нагоре характеризира тясно лице,97-103 - средно, от 96 и
надолу - широко.
Точка oph (офрион) се намира като пресечна точка на средната линия на лицето и
допирателната на линията на веждите (фиг. 111).

72



6. ТЕХНОЛОГИЯ НА ОГЪВАНЕТО

1. Огъване на елементи на вестибуларна дъга

Вестибуларната дъга се изработва от кръгла стоманена ортодонтска тел с напречно

сечение 0,8 mm (.032").
За изработване на представения на фигура 112 модул е необходимо парче кръгла
стоманена ортодонтска тел с напречно сечение (дебелина) 0,8 mm (.032") и дължина 400 mm.
Необходими инструменти за огъването са крампонна клеща, клещи с голям и малък улей,
както и следните елементи: U-образна извивка с ширина 8 mm и височина 8 mm; Ll- образна
извивка с ширина 4 mm и височина 8 mm; М-образна извивка; обратна U-образна извивка с
ширина 8 mm и височина 8 mm, както и канинова извивка.
* Стъпки на изработка
С крампонна клеща на 10 mm от края на телта се огъва дългият край на 90° около бранша
с прав ъгъл на напречното сечение (фиг. 113).
Поставя се улейната клеща на 4 mm от направеното огъване и телта се завърта около
конвексния бранш в средата на браншовете (с напречно сечение 8 mm) (фиг. 114).
Огъването продължава, докато дългото низходящо рамо на телта стане успоредно на
късото възходящо (фиг. 115).
Завършваща чупка - с крампонна клеща, с бранша с прав ъгъл на напречното сечение,
поставен външно на U-образната извивка, се прави огъване на дългия край на 90°, така че
дългото рамо да бъде продължение на отсечката от 10 mm в началото на телта. Получената U-
образна извивка е с ширина 8 mm и височина 8 mm (фиг.116).
По същите стъпки се огъва U-образната извивка с ширина 4 mm и височина 8 mm. За
целта се използва клеща с малък улей. При втората стъпка улейната клеща се поставя на 6
mm от правия ъгъл, за да се получи огънатата дъга с радиус 2 mm.
Същите стъпки се прилагат при огъване на М-образна извивка и обратната U- образна
извивка, показани на макета (фиг. 117 а-д). Ширината на извивките, включени в М-образната
извивка е 3 mm.
На 10 mm от края на М-образната извивка по описания начин се огъва телта на 90° (фиг.
118).

Фиг. 115 фиг. 116

73



Фиг. 117 г фиг. 117 д

Фиг. 118 фиг. 119 фиг. 120 фиг. 121

фиг. 122 фиг. 123 а фиг. 123 б фиг. 124

Изработва се U-образна извивка с ширина 4 mm и височина 4 mm. За целта се използва

клеща с малък улей. При втората стъпка от схемата за изработване на Ll- образната извивка
улейната клеща се поставя на 2 mm от правия ъгъл, за да се получи желаната дъга с радиус 2
mm (фиг. 119).
Изработва се завършваща чупка, описана във фигура 116 (фиг. 120).
На 17 mm от края на последната чупка се поставя клеща с малък улей и около върха й
се огъва дъга с радиус 1 mm, докато краят на телта застане успоредно на хоризонталното
дълго рамо (фиг. 121).
На 6 mm от върха на дъгата се огъва телта възходящо под ъгъл 90° с крампонна клеща
(фиг. 122).
С голяма улейна клеща се изработва U-образна извивка с ширина 8 mm. Клещатасе
поставя на 2 mm от възходящото рамо и около конвексния бранш с напречно сечение8 mm се
огъва дъга, докато низходящото рамо на телта застане успоредно на възходящол (фиг. 123 а,
б).
Огъва се завършваща чупка. Получената U-образна извивка е с възходящо рамо 6 mm и
низходящо 8 mm (фиг.124).

2. Огъване на елементи на пружини

Пружините се огъват от кръгла стоманена ортодонтска тел с напречно сечени (дебелина)
0,5 mm (.020").
За изработване на модула, показан на фиг. 125, е необходимо парче тел с дължина 400
mm
Необходимите инструменти са крампонна клеща, клеща с малък улей, както и следни

74



фиг. 126

Фиг. 125 Фиг. 127

фиг. 130 а фиг. 130 6

елементи: U-образна извивка с височина 6 mm и широчина 2 mm; хеликоидална извивка с

ширина 2 mm.
• Стъпки на изработка
С крампонна клеща на 10 mm от края на телта се огъва дългият й край на 90° около
бранша с прав ъгъл на напречното сечение (фиг. 126).
С улейна клеща (малък улей) се огъва U-образна извивка с височина 6 mm. Поставя се
клещата на 4 mm от правия ъгъл и около бранша с кръгло сечение се огъва телта, докато
низходящото рамо стане успоредно на възходящото (фиг. 127).
Огъва се симетрична U-образна извивка с височина 6 mm и ширина 2 mm огледално на
първата под хоризонталната равнина. Възходящото рамо продължава над хоризонталната
равнина и с улейната клеща се огъва трета U-образна извивка, идентична на първите (фиг.
128).
С крампонна клеща телта се огъва на 90° на 6 mm по низходящото рамо на третата U-
образна извивка. Хоризонталната отсечка е с дължина 6 mm (фиг. 129).
Същата фигура се повтаря още два пъти през интервали от 6 mm, както е показано на
макета на фигура 125.
На 8 mm от последната извивка се изработва хеликоидална извивка. Поставя се улейна
клеща (малък улей) с бранша с кръгло сечение отгоре и се огъва телта около него, като прави
пълна окръжност с постепенно изтегляне на конкавното рамо на клещата около извивката
(фиг. 130 а, б, в).
С крампонна клеща на 8 mm от преходната извивка се огъва дългият край на 90° около
бранша с прав ъгъл на напречното сечение, показано на фигура 126.
Поставя се улейната клеща с диаметър 4 mm и се огъва U-образна извивка с височина 6
mm. Поставя се клещата на 3 mm от правия ъгъл и около бранша с кръгло сечение се

75
 огъва телта, докато низходящото рамо стане успоредно на възходящото, показано на фигура
130.
Огъва се симетрична U-образна извивка с дължина 6 mm и ширина 2 mm над
хоризонталната равнина, като възходящото й рамо стига до нея (показано на фиг. 128).
С крампонна клеща телта се огъва под 90° на 6 mm от най-ниската точка на Ll- образната
извивка в хоризонталната равнина.
Същата фигура се повтаря още два пъти през 4 mm разстояние една от друга.
Получената извивка е с радиус 2 mm.
Следват хеликоидална извивка и повтаряне на първата фигура.

3. Огъване на елементи от ретенционни куки на Schwarz и

Adams
Ретенционните куки на Adams и Schwarz се изработват от кръгла стоманена ортодонтска
тел с напречно сечение (дебелина) 0,7 mm (.028").
За изработване на модула, показан на фигура 131, е необходимо парче ортодонтска тел
0,7 mm с дължина 300 mm.
Необходими са следните инструменти: клещи на Schwarz, клеща на Nance, улейна клеща с
малък диаметър, крампонна клеща, както и елементите: копие на Schwarz; U- образна извивка
с ширина 2 mm.
• Стъпки на изработка
С клеща на Schwarz на 12 mm от края на телта се огъва триъгълна извивка (фиг.132).
Непосредствено до първата се изработват една след друга още две триъгълни извивки
(показано на фиг.133).

фиг. 131

фиг. 132 а фиг. 132 б

фиг. 133 а фиг. 133 б фиг. 133 в Фиг. 133 г

76



Фиг. 142 фиг. 143

Поставят се трите извивки в сраничния улей и браншовете на клещата плътно се стягат

един към друг (фиг. 134).
Без да се отпускат браншовете на клещата, с палеца на лявата ръка се огъват краищата на
телта така, че да бъдат на една равнина (ъгъл 360°), показано на фигура 135.
Клещата отново се поставя на 18 mm разстояние от готовото копие и се повтарят
описаните стъпки.
Изработват се три копия през 15 mm разстояние едно от друго.
С втората клеща на Schwarz се огъва върхът на копието на 45° спрямо основата, като се
поставя в улея, краищата на телта се придържат, свиват се до край браншовете на клещата.
На 12 mm разстояние от последното копие телта се поставя в улея на клещата на Nance и
се притискат плътно браншовете (фиг. 136).
На 6 mm от края на първата се поставя телта на върха на U-образната извивка на клещата
и отново се притискат браншовете на клещата, както е показано на фигура 137.
Телта се поставя в страничния улей на клещата, като към изрязаната извита част стои
външното рамо на U-образната извивка и леко се притискат браншовете на клещата, докато
извивката се наклони на 15° (фиг. 138).
Повтаря се огъването и на другата U-образна извивка, като се внимава наклонът им да е
навън от разстоянието между двете, както е показано на фигура 139. Израборват се 4 такива
двойки извивки.
С крампонна клеща се прави огъване под 90° на 12 mm от последното копие (показано на
фиг. 140).

77



Около заобления бранш на крампонната клеща се огъва U-образна извивка с височина 3

mm и ширина 2 mm (фиг. 141).
Огъва се под ъгъл 90° дългото рамо на телта до хоризонтално положение (фиг. 142).
На 8 mm от края на U-образната извивка започва изработване на втора такава с огъване
на телта под 90° (фиг. 143).
Да се внимава U-образните извивки да се изработят от една и съща страна на телта.
На 12 mm от края на втората U-образна извивка се изработва втора двойка, повтаряща
огънатите вече извивки.
Изработват се четири двойки U-образни извивки на разстояние 12 mm между отделните
двойки и 8 mm между U-образните извивки в двойката.

78



7. КЛАСИФИКАЦИЯ НА ОРТОДОНТСКИТЕ
АПАРАТИ

Ортодонтските апарати могат да се класифицират според различни критерии:

предназначение, позиция в устната кухина, вид на използваните сили, начин на задържане и
др.
* Според предназначението си разглеждаме апаратите като:
механично действащи - използват —
механични сили

функционално действащи - преразпре- делят действието на мускулните сили в ^ лечебни

^ л и ц е в о - ч е л ю с т н а т а област и използват
растежните процеси

комбинирани - използват механично и

функционално действащи елементи

пасивни - те са механична преграда

за повторението на вредния навик

активни - доминантно рефлекторни -

създават нов рефлекс, който потиска
вредния навик

местопазители - запазват мястото

на преждевременно загубени зъби

*Според положението в устната кухина апаратите са:

^ едночелюстни - апарати, осъществяващи действието си в една от двете челюсти ^
двучелюстни - апарати, действащи едновременно и в двете челюсти (повечето функционални
апарати)
/ едночелюстни с междучелюстно действие - това са едночелюстни апарати, които -
поставени и в двете челюсти, могат да коригират оклузални съотношения
У апарати, разположени в устния вестибулум (някои профилактични апарати)
* Според положението на опората апаратите се разделят на:
^ интраорални
s екстраорални - опората на апарата е извън устната кухина *

* Според начина им на фиксиране апаратите биват:

79
 прикрепени - апаратите се задържат в ус-
тата с ретенционни куки, но могат да се

s снемаеми

свободни - апаратите нямат ретенционни

елементи (повечето функционални апара-

s неснемаеми - не могат да се свалят от пациента по време на лечение (многоключал- кова

система)
Според посочените критерии, когато класифицираме един ортодонтски апарат, ние трябва
да го охарактеризираме спрямо всеки един от тези критерии. Например горната разширителна
пластинка е лечебен, механично действащ, интраорален, снемаем, едночелюстен апарат.

1. Механично действащи ортодонтски апарати

1. Снемаеми механично действащи апарати - яингваяна пластинка

Лингвалната пластинка е снемаем, интраорален, активно действащ ортодонтски апарат.

Използва се за лечение и в двете челюсти. С нея може да се коригира положението на отделни
зъби, да се променя размерът и формата на зъбната дъга и при определени условия да се
коригират оклузалните съотношения. Използва се в периода на смесено и постоянно съзъбие и
рядко във временно. За изработване на лингвална пластинка са необходими модели от двете
челюсти, на които освен зъбите и алвеоларните гребени трябва добре да личат френулумите,
гингивобукалните връзки, вестибулумът, небцето и подезичното пространство.
Лингвалната пластинка се състои от задължителни елементи - телени елементи, плакова
част, и допълнителни елементи - ортодонтски винтове, канюли и др. •

• Телени елементи
Телените елементи са ретенционни (ретенционни куки), активни (вестибуларни дъги,
пружинки и др.) и допълнителни (стопове, пелоти и др.). Изработват се от еластична тел от
хром-никелова неръждаема стомана с кръгло сечение и дебелина от 0,4 до 1,2 mm.
Необходимо е предварително да се планират и начертаят върху модела преди изработването
им. Изискванията, на които трябва да отговарят телените елементи, са: s да лежат пасивно
върху модела
s да опират само в зъбите и да не травматизират лигавицата s когато пресичат зъбната
дъга, да минават плътно над междузъбните контакти, за да не пречат на оклузията
s да завършват ретенционно в частта, която влиза в плаката
Ретенциите на телените елементи осигуряват задържането им към плаковата част. Те
могат да са зигзагообразни и примкообразни и трябва да отговарят на следните условия: s да
отстоят от лигавицата, респективно от модела на 0,5-1 mm, за да могат да бъдат обхванати
отвсякъде от плаката
s да не се кръстосват, за да не удебеляват изкуствено плаката

80





фиг. 144. U-образна извивка на вестибуларна дъга Фиг. 145. М-образна извивка на вестибуларна дъга

s да не пречат на движението на зъбите

• Вестибуларни дъги
Вестибуларната дъга е активен елемент, който служи най-често за преместване на зъби в
орална посока, но може да има и ретенционна, и стабилизираща функция. Обикновено е
разположена във фронталния участък, но може да бъде и в страничния участък. Най-често във
фронталния участък се огъват вестибуларни дъги с U-образна, М- образна, канинова извивка и
др. Обикновено се огъва от тел с дебелина 0,8 mm. Ако лингвалната пластинка се прилага във
временно съзъбие или желаем по-висока еластичност, може да се огъне от 0,7 mm, а ако се
използва повече за опора или се наложи да я удължим, може да се огъне от 0,9 mm. Когато се
използва за лингвално преместване на зъбите, колкото по-близо до режещите им ръбове
преминава, толкова повече ще ги наклонява и колкото по-близо до шийките им минава, толкова
повече ще ги премества. За огъването на вестибуларната дъга се използват най-често
крампонна и улейна клеща.
Вестибуларна дъга с U-образна извивка. Тази дъга въздейства на резците, като може да ги
ретрудира или ротира. Огъването на вестибуларната дъга започва от единия й край и
последователно върви към другия. Започва се с избраната ретенция, която върви от
палатиналната страна на зъбната дъга в областта на втория премолар или млечен молар на 3-4
mm под шийките им. Телта пресича зъбната дъга плътно над контактната точка между канина и
първия премолар или млечен молар, като преминава от вестибуларната страна. Насочва се
апикално и заобикаля кучешкия зъб, като минава на 2-3 mm под гингивалния му ръб (фиг. 144).
След това достига до дисталния край на латералния резец и приблизително на средата на
клиничната коронка телта извива под прав ъгъл и започва да върви по вестибуларната
повърхност на резците. Вестибуларната дъга трябва да има формата на правилна зъбна дъга, а
не да следва плътно контура на вестибуларните повърхности на резците. Така тя опира само по
най-изпъкналите зъбни повърхности. Достигайки до дисталната повърхност на латералния
резец от противоположната страна дъгата прави втората U-образна извивка по описания начин,
пресича отново зъбната дъга и завършва с ретенция.
Вестибуларна дъга с М-образна извивка. Огъва се отново от тел с дебелина 0,8 mm. Тази дъга
освен върху резците може да оказва въздействие и на канините. Единствената разлика с
гореописаната дъга е във формата на извивката (фиг.145). След като телта стигне на 2-3 mm
под нивото на шийката на кучешкия зъб, тя не го заобикаля, а извива под 180° и се насочва в
оклузална посока. Когато достигне до оклузалната 1/3 на канина, дъгата извива в обратна
посока и се насочва апикално. На нивото на първата извивка отново се огъва под ъгъл 180° и
между канина и латералния резец се насочва към режещия му ръб. Когато достигне до средата
на клиничната коронка на резеца, телта извива под

81



___

прав ъгъл и започва да върви по вестибуларната повърхност на резците. Всяка една от трите
части на М-образната извивка е с широчина около 1/3 от широчината на канина.
* Ретенционни елементи
Тези елементи осигуряват задържането и стабилността на ортодонтските апарати в устата
на пациента. Ретенционните елементи могат да бъдат телени (куки), пластмасови (капи) и
комбинирани. Според принципа си на действие ретенционните куки се делят на две основни
групи:
s куки, ползващи зъбното подекваторно пространство - кука на Adams, еднораменна кука и
др.
s куки, ползващи междузъбното подекваторно пространство - кука на Schwarz, прим-
кообразни куки, еднораменна кука с междузъбна фиксация и др.
Едни от най-често използваните куки в ортодонтската практика са куката на Adams и
куката на Schwarz. Освен, че имат добра ретенционна функция, те имат още едно голямо
преимущество. И двата им края завършват в пластмасата и няма възможност да се убоде
бузата на детето, носещо апарата.
Кука на Adams (фиг. 146 А, Б). Това е една от най-ефективните ретенционни куки.
Подходяща е при зъби с добре изразен екватор и достатъчно висока клинична коронка.
Ретенционната си функция куката осъществява, като нейните фиксиращи извивки обхващат
подекваторното пространство на зъба. фиксиращите извивки са разположени под ъгъл 45° към
свързващата ги хоризонтална част, която трябва да е права и е разположена на нивото на
горната трета на коронката на зъба. Свързващата част трябва да е максимално близка до
зъба, за да не дразни лигавицата на бузата. След фиксиращите извивки телта пресича
зъбната дъга и завършва с ретенция. Ретенциите трябва да отговарят на условията, изброени
по-горе. Куката се изработва от тел 0,7 mm. За огъването се използват крампон и улейна
клеща или специална клеща на Nance.
За изработването на куката е необходимо да се вземе тел с дължина около 60-70 mm,
Огъването започва на около 25-30 mm от началото на телта. Прави се П-образна извивка,
широчината на която трябва да е колкото широчината на зъба, на който се изработва куката на
нивото на папилите. На 2-3 mm под тази извивка телта се хваща с най-тънката част на клещата
и се правят от двете страни две тесни U-образни извивки. Те се извиват под ъгъл от 90° спрямо
първоначалната П-образна извивка в една и съща посока, така че да са успоредни. Така се
оформят фиксиращите извивки. Дължината им е много важна, тъй като ако са много дълги, ще
травмират папилата, а ако са къси, няма да стигат до подекваторното пространство. На нивото
на свързващата ги част телта се извива в обратна посока под остър ъгъл и пресича зъбната
редица, плътно над междузъбните контакти. Големината на този ъгъл зависи от това, колко
изразен екватор има зъбът. По този начин фиксиращите извивки са насочени към зъба и
осъществяват ретенционната функция, като преодоляват със съпротивление зъбния екватор.
Следва огъването на

82



ретенциите. Ако куката е изработена на

последен зъб, много е важно дисталната
ретенция да е насочена в медиална посока,
за да може да влезне в плаката на апарата.
Кука на Schwarz. Куката на Schwarz или
копиевидната кука ползва междузъбното под-
екваторно пространство и е показана при
съседни зъби в контакт. Не е задължително
зъбите да имат добре изразени екватори.
Може да се изработва във временно, смесено
и постоянно съзъбие. Не може да се прилага
при единични зъби или съседни зъби с
големи треми между тях. Изработва се от тел
с дебелина 0,7 mm и специална клеща на
Schwarz, с която се изработва копието на
Schwarz. То осъществява ретенционната

фиг. 148. Кука на Schwarz:

А и Б - копие на Schwarz

функция, като върхът му влиза в подекваторното пространство между зъбите, без да

травматизира лигавицата.
За изработването се взема парче тел с Schwarz 80-100 mm. Предварително моделът се
радира леко в областта, където ще опира върхът на копието. Изработването на копието става с
клещата на Schwarz.
След изработването на копието върхът му трябва да се извие под ъгъл от около 135°. Това
може да стане с крампон или със специална клеща (фиг. 147). Така се подсигурява дистанция
между куката и лигавицата.
След изработването копието се ажустира върху гипсовия модел, така че върхът му да
опира в зъбните повърхности над папилата в подекваторното пространство. При това двата
края на телта са разположени във вестибулума и вървят под и успоредно на шийките на
страничните зъби. Те се извиват плавно в оклузална посока в областта на междузъбните
контакти с предно- и задностоящите зъби, без да опират в модела. Плътно над тези контакти
телта пресича зъбната дъга и преминава от оралната страна, където завършва с ретенции.
Готовата кука трябва да опира само с върха на копието си в зъбите и с цялата си останала част
трябва да отстои от вестибуларната им повърхност и от лигавицата на 1 mm (фиг. 148). Куката
на Schwarz може да се изработи с две и повече копия, като обхваща повече странични зъби.
Еднораменна кука. Осъществява ретенционната си функция, като ползва зъбното под-
екваторно пространство. Служи за стабилизиране и задържане на ортодонтските апарати.
Изработва се от тел с дебелина 0,7 mm. Показана е при зъби с добре изразен екватор.
Работното рамо на куката се разполага по вестибуларната страна на един или повече зъби.
Ретенционното рамо лежи в пластмасовата част на апарата. За да се избегне възможността,
пациентът да се убоде, краят на куката може да се оформи примкообразно (фиг. 149).
Еднораменна кука с между зъбна фиксация (по Мутафчиев). Тази кука използва междузъбното
подекваторно пространство. Тя е подобна на еднораменната кука, но завършва с
примкообразна извивка, влизаща в междузъбното пространство с предностоящия зъб (фиг.
150). Тази извивка е с диаметър4-5 mm и е разположена перпендикулярно на зъбните

83



фиг. 149. Еднораменна кука

фиг. 150. Еднораменна кука с меж-

дузьбна фиксация [по Мутафчиев]

оси. Куката се изработва от тел с дебелина 0,8 mm и е

особено подходяща за задържане на долни лингвални
пластинки преди пробива на вторите постоянни
молари. При загуба на предностоящия зъб тази кука
лесно може да се преработи в еднораменна, като се

• Допълнителни елементи
Най-често
срещаните допълнителни елементи са
различни видове пружинки. Те могат да местят зъбите
медиално, дистално, лингвално и вестибуларно. По-

фиг. 151. Протрудираща пружинка с два

фиксирани края

следните се наричат протрудиращи пружинки. Изра-

ботват се най-често от тел с дебелина 0,4-0,6 mm. ]
Протрудираща пружинка със два фиксирани края.
Обикновено се изработва за протрудиране на два или
повече зъба във фронталната област. Освен за
протрудиране на зъби, в комбинация с други елемен-
ти тя може да ги ротира. За изработването й са необходими крампон, малка улейна клеща
и тел 0,5 mm. Най-широката част от пружинката трябва да е участъкът от нея, който опира
в оралната повърхност на зъбите. Широчината й е такава, че да обхване зъбния сегмент,
върху който ще въздейства. Тя опира в зъбите малко над нивото на папилите, без да ги
травмира. Пружинката не трябва да се огъва плътно по оралната повърхност на зъбите,
които обхваща, а трябва да е права и да опира само в най-орално разположените части
на зъбите. Следват две до три полуовални извивки (фиг.151) от всяка една страна, като

84



фиг. 152. Разширителни винтове с два и един водещи щифта

•Разширителни елементи
Най-често използваните разширителни елементи са пружината на Coffin и орто- донтският
разширителен винт. Чрез тях се увеличава трансверзалният размер на зъбната дъга.
Пружина на Coffin. В миналото се е използвала основно като разширителен елемент, но след
въвеждането на разширителните винтове се използва най-вече като стабилизиращ елемент
при функционалните апарати.
Ортодонтски разширителни винтове. Ортодонтските винтове са фабрично изработени и са най-
масово използваният разширителен елемент. Има голямо разнообразие от форми и големини в
зависимост от конкретните нужди (фиг. 152). Винтовете могат да действат в една или в повече
равнини. Освен за разширение на челюсти те се използват за протру- диране, дистализиране
на зъби и др.
Ортодонтските винтове се състоят от основен щифт с резба и един или два водещи щифта.
Водещите щифтове осигуряват стабилността на винта. Основният щифт има удебелена
централна част без резба с четири дупки, разположени на 90°, в които се вкарва ключето за
активиране. От двете й страни се намират резби с противоположен ход. Това осигурява
движение в противоположна посока на двата фрагмента при активирането на винта.
Централната част от винта се намира в пластмасов кожух. От една страна той я предпазва от
навлизане на пластмаса, а от друга страна помага за правилното позициониране и фиксиране
на винта.

• Плаковачаст
Плаката на лингвалната пластинка има следните функции:
S в нея се фиксират останалите елементи
s предава действието на активните елементи
s при действието на активните елементи служи за блокаж и опора.
Плаковата част трябва да обхваща плътно лингвалните повърхности на зъбите, да лежи
точно върху лигавицата, без да опира в подмолни участъци. Обикновено дебелината на
пластмасовата част е колкото една восъчна плака, но има места, където тя се удебелява.
Границите на плаковата част на горната лингвална пластинка са до оклузалната повърхност
при моларите, до екватора при премоларите; тя покрива туберкула на канина и стига на 1-2 mm
над папилата при резците. Дистално обхваща първия молар, като в средата на небцето се
редуцира. При необходимост може да обхване и втория молар. Границите на долната
лингвална пластинка са същите, а на долу достигат на 4-5 mm под шийките на долните зъби.
Важно е да се обърне внимание на факта, че в областта на фронталните зъби плаката се опира
в тях и минава над папилите, а няма фистонообразен ход. Така се предава действието на
плаката върху зъбите и се предпазва лигавицата от травмиране. •

• фиксиране на елементите
След изработването на телените елементи е необходимо те да се фиксират върху модела.
Това е изключително важен етап, тъй като един добре изработен елемент може да се
компроментира, ако не се фиксира правилно. Поставянето на винтовете става при

85



моделажа на плаковата част. Начинът на фиксиране на телените елементи зависи от метода

на изработване на лингвалната пластинка. Тя може да се изработва от топло- полимеризираща
пластмаса по метода на заместването или със студенополимеризираща пластмаса, директно
върху модела.
Ако изработваме пластинката по метода на заместване с топлополимеризираща
пластмаса, елементите се фиксират с восък в областта на ретенциите им. Предварително в
областта на ретенцията може да се подложи слой восък, което ще ни гарантира, че ретенцията
няма да опре в модела. След това теленият елемент се поставя върху модела, така че да
отговаря на всички изисквания, придържа се с ръка и с разтопен восък се заливат ретенциите
му. Внимава се да не се размести, докато восъкът изстине. Трябва да се внимава да не
навлезе восък в работната част на телените елементи. Особено внимание трябва да се обърне
на фиксирането на протрудиращата пружина и пружината на Coffin. Когато апаратът се
изработва от топлополимеризираща пластмаса по метода на заместването, плаката се
моделира от восък. Тъй като плаката ще покрие протрудиращата пружинка, необходимо е тя
да бъде изолирана, за да не навлезе пластмаса между ребрата й. Това се прави с гипс или
фосфатцимент. Те трябва да са разбъркани в по-рядка консистенция, за да могат да навлезнат
между ребрата на пружинката. След като се фиксира с восък в областта на ретенциите, тя се
покрива с тънък слой, който я задържа за модела. По подобен начин се фиксира и пружината
на Coffin. Това е необходимо, тъй като при опаковането тя трябва да остане в долната част на
кюветата, където е и пластинката. Работната част на пружината се покрива с гипс или
фосфатцимент, като се внимава да няма подмолни места. При фиксирането и на двата
елемента трябва да се внимава те да не опират до модела.
Когато пластинката се изработва директно със студенополимеризираща пластмаса,
телените елементи се фиксират за модела с восък в областта на работната им част. По този
начин ретенциите остават свободни и ще влезнат в пластмасата. Обикновено фиксирането на
вестибуларната дъга и ретенционните куки става към вестибуларната страна на зъбите.
Трябва да се внимава да не се разтече восък към ретенциите, тъй като ще ги изолира и няма
да могат да бъдат обхванати от пластмасата. Протрудиращата пружинка се фиксира върху
модела, като се покрива с восък работната й част. Така се прикрепва към модела и се

* Изработване на пластинката от пластмаса

Изработване на пластинката със студенополимеризираща пластмаса. Когато пластинката се
изработва със студенополимеризираща пластмаса, не се моделира предварително с восък.
Моделът се изолира с изолация гипс-пластмаса. При тази пластмаса полимерът е в специален
флакон с дозатор и това позволява върху модела да се посипе тънък слой от него. След това с
капкомер върху него се накапва мономерът, докато добие геловидна консистенция. Това се
повтаря, докато получим желаната дебелина на плаката. След това моделът се поставя в
полимеризираща камера за полимеризиране на пластмасата. Времето, температурата и
налягането за полимеризация са зададени от фирмата производител.
След окончателната полимеризация пластинката се освобождава от модела, почиства се и
се полира. При това трябва да се внимава да не се наруши целостта й. Особено внимание
трябва да се обърне на пластмасата, покриваща междузъбните папили. Пили- телите трябва
да се държат с подходящ наклон, така че да не се получава остър ръб от към лигавицата. След
грубото почистване, плаката се обработва с шкурка, пемза и филц и се полира с полираща
паста, твърда и мека четка. При ортодонтските апарати се препоръчва повърхността откъм
лигавицата да се обработи с твърда полираща четка без паста и с умерен натиск по хода на
папилите. Така се заобля релефът на плаката и се избягва травмирането на лигавицата при
преместването на зъбите и фрагментите на ортодонтския апарат. Вместо полиране
ортодонтските апарати могат да се покрият с фотополимеризиращ лак, който се полимеризира
в светлинен полимеризатор. Така се запълват микропорите в пластмасата и се придава
блясък. Трябва да се има предвид обаче, че това покритие след известен период от време се
нарушава.
Ако пластинката служи за разширение, се срязва със сепаратор в средата, като се

86



фиг. 153. Лингвална пластинка с оклузални повърхности и телени канюли

внимава да не се срежат ретенциите на някой от телените елементи. Ако има разширителен

винт, след срязването се отстранява пластмасовият предпазен кожух.

* Лингвална пластинка с оклузални повърхности

Оклузалните повърхности могат да се изработят във фронталния и в страничния участък.
Във фронта оклузалните повърхности се изработват в горна челюст и представляват
удебеление на пластмасата зад горните фронтални зъби, в което оклудират долните
фронтални зъби. В страничния участък оклузалните повърхности представляват удължение на
пластмасовата плака, което покрива оклузалните повърхности на зъбите. Те могат да се
използват за дезартикулиране, за увеличаване на опората, за предотвратяване на
предварителен контакт между зуби и телени елементи и др. Желателно е височината на
оклузалните повърхности да е в рамките на физиологичния покой, но при дезартикулиране на
фронтални зъби в кръстосана захапка тяхната височина е такава, че да се премахне
припокритието. За изработването им е необходимо моделите да се фиксират в артикулатор или
ортодонтски фиксатор. При необходимост за използване на екстраорални апарати, в
оклузалните повърхности могат да се фиксират телени канюли (фиг. 153).

2. Екстраорални апарати

Екстраоралните апарати (ЕОА) са механично действащи ортодонтски апарати, които

използват опора, намираща се извън устната кухина, и предават действието на екстраорални
сили върху зъбите, зъбните дъги и челюстите. Екстраоралните апарати се разделят според
действието си на:
^апарати, действащи върху горна челюст
^апарати, действащи върху долна челюст
* апарати, действащи върху двете челюсти едновременно
Екстраоралните апарати могат да оказват въздействие в трите основни равнини -
сагитална, вертикална и трансверзална. *

* Екстраорални апарати, действащи в горна челюст

Тези апарати се състоят от екстраорална опора, лицева дъга, пренасяща действието на
силата в устната кухина, устройства, акумулиращи силата, и опорно-задръжни елементи в
устната кухина.
Екстраорална опора. Според положението на екстраоралната опора тя се разделя на шийна,
окципитална и париетална. При шийната за опора се използва шийна лента (фиг. 154).
Посоката на силата е под оклузалната равнина. При окципиталната за опора се използва
фабрична окципитална шапка (фиг. 155). При нея може да се избира посока на силата на
нивото на оклузалната равнина, над оклузалната равнина и над ухото. При париеталната опора
се използва фабрична париетална шапка. При нея посоката на силата е вертикална. За да се
оптимизира действието на екстраоралните апарати, е възможно

87



фиг.154. Шийна опора за

ЕОА [по Dentaurum]

фиг.155. Окципитална опора за

ЕОА [по Dentaurum]

фиг.157 Лицева дьга

да се комбинират различни опори (фиг. 156).

Лицева дъга. Тя пренася действието на
екстраоралните сили върху интраоралните опорно -

фиг.156. Комбиниране на различни опори

задръжни средства. Състои се от външни рамена с

дебелина 1,8 mm и вътрешни рамена.от тел 1,15 mm.
Външните и вътрешните рамена са припоени фабрично
на нивото на устните (фиг.157).
Вътрешните рамена влизат в канюли, фиксирани върху ортодонтски пръстени, или в
пластмасови оклузални повърхности, в които са включени фабрични канюли или огънати
индивидуално спираловидно. За да се предотврати плъзгането на вътрешната дъга в
канюлата, пред нея се огъва байонетна или U-образна извивки. Ажустираната вътрешна дъга
не трябва да опира в лигавицата и трябва да отстои на 2-3 mm от страничните и на 5-8 mm от
фронталните зъби. На нивото на устната цепка са свързани вътрешните и външните рамена.
Последните са с различна дължина. Те могат да са къси (на нивото на канините), средни (на
нивото на канюлите) и дълги (на 2,5 cm зад канюлите). фабрично външните и вътрешните
рамена лежат в една равнина, но в зависимост от желаната посока на силата външните
рамена могат да се огънат над или под равнината на вътрешните рамена (оклузалната
равнина). Освен това външните рамена могат да бъдат кръстосани или широко свързани, при
което се постига и допълнителен трансверзален ефект от действието на ЕОА. При
необходимост от асиметрично дистализиране се използват асиметрични външни рамена.
Устройства, акумулиращи сила. Активирането на ЕОА се извършва от пациента или I ортодонта
и с помощта на приспосбления, които акумулират силата, тя се предава чрез | лицевата дъга

88



ременните ЕОА се използват устройства с

дозирана максимална сила (фиг. 158). При
тях производителят е задал максималната
сила, която могат да достигнат, и ако тя се
надвиши, тези устройства се отварят. Това
е защита срещу преактивиране на апарата.
Силите при тези устройства и ластиците се
измерват в oz (1oz = 28,35 gr).
Интраорални опорно-задръжни елемен-

фиг.158. Устройство с дозирана максимална сила за ЕОА [по

Dentauruml

ти. Това са ортодонтски пръстени с канюли

за ЕОА (виж фиг. 27 ) или канюли за ЕОА,
фиксирани в пластмасата на горна линг-
вална пластинка (виж фиг. 153). При някои
апарати е възможно вътрешните рамена от
лицевата дъга да се фиксират директно в
пластмасата на интраоралния апарат.
* Екстраорални апарати, действащи в
долната челюст - подбрадници
Тези апарати се състоят от опора, под-
брадник и ластици, опънати между тях (фиг.
159).
Подбрадникът е приспособление, което
обхваща брадичката на пациента. Към него
са фиксирани куки, за които се закачат лас-

фиг. 159. Подбрадник [по Dentaurum]

89



ствие е сагитална и вертикална. Долната челюст се измества назад и надолу. Трябва да се

има предвид, че при този тип подбрадник се отваря захапката. Използва се при корекции на
клас III с достатъчно покритие във фронта. При наличие на кръстосана захапка трябва да се,
дезартикулира преди прилагането на апарата.
* париетална опора - силата е вертикално насочена през областта на моларите. Под
действието на екстраоралната сила страничните зъби се набиват. Използва се за лечение
на скелетна отворена захапка.
• Екстраорални апарати, действащи върху двете челюсти едновременно - лицеви маски
Тези апарати се състоят от лицева маска, интраорална опора и ластици.
Лицевите маски могат да имат различни конструкции, но общото между тях е, че те имат
опора върху брадата и челото на пациента (фиг. 160). Състоят се от телена конструкция, която
свързва двете опори. Тя отстои от лицето и върху нея има напречно рамо с кукички, за които
се опъват ластици. Височината на това рамо може да се регулира в зависимост от желаната
посока на силата. При определени индикации може да се използва лицева маска с опора на
челото и зигоматичните кости или само на брадата.
Интраорална опора. Най-често като такава се използват пластмасови капи или телени
конструкции, припоени за ортодонтски пръстени. Пластмасовите капи трябва да обхващат
плътно всички странични зъби. В областта на канините в пластмасата се фиксират телени
куки, отворени дистално. Между тях и куките на лицевата маска се опъват ластиците. Двете
капи се свързват с транспалатинален бюгел, но при необходимост от разширение той може да
се замени с разширителен винт. За по-голяма стабилност на апарата той се циментира. Ако за
интраорална опора използваме телена конструкция, тя трябва да се лигира за всички зъби.

3. фиксирани механично действащи ортодонтски апарати

1. Елементи на фиксираната техника и видове фиксирана техника
фиксираните механично действащи апарати са прикрепени неподвижно в устната кухина
към зъбите. При тях за осъществяване на ортодонтско преместване на зъбите се използва
еластичната сила на ортодонтска тел с различни характеристики - стоманена, никел-титанова,
медна, ТМА и др. Основно приемущество на тези апарати е, че действието им върху ЗЧС е
непрекъснато и се осъществява независимо от кооперативността на пациента. Най-

фиг. 162. Яингвапни фиксирани брекети

90



фиг.164. Брекет на премолар, Straight wire тех

разпространен съвременен фиксиран апарат е

многоключалковата техника (фиг. 161). Най-
често брекетите са изработени от метални
сплави и се позиционират по вестибуларните
или лингвалните повърхности на зъбите. С цел
подобряване на естетиката се предлагат
естетични керамични и пластмасови брекети.
Апаратите, предназначени за позициониране
по вестибуларните повърхности на зъбите,
принадлежат към букалната ортодонтия.
Апаратите, предназначени за позициониране
по лингвалните повърхности на зъбите,
обособяват раздел лингвална ортодонтия
(фиг. 162).
Съвременните многоключалкови апарати

фиг.165. Метални и естетични брекети

водят началото си от универсалния апарат на

Angle, който самият автор преработва некол-
кократно. Така през 1925 год. авторът
предлага Edgewise техниката, която позволява
триизмерен контрол върху всеки зъб, зъбен
сегмент или цялата зъбна дъга. При
необходимост с помощта на допълнителни
приспособления е възможна корекция на
междузъбните и междучелюстните
съотношения. Тази техника доразвива и
усъвършенства Tweed. Половин век по-късно
Andrews създава Straight wire техниката, с
което поставя на нова революционна основа
възможностите за развитие на фиксираните
техники.
Основна, принципна разлика между двете
системи е, че при Edgewise техниката
брекетите са със слот, перпендикулярен на
основата, а активният елемент, чрез който се
осъществява преместването, е подходящо

фиг.166. Устройство на twin-брекет

91



Основни елементи на многоключалковата система са следните:

• Брекетите (ключалки) представляват пластини, които се залепват по определени правила

по вестибуларните или лингвалните повърхности на зъбите. В съвременните техники брекетите
се залепват директно върху зъбите. Най-използвани са twin-бреке- тите (брекети-близнаци)
(фиг.166).
Те имат по две крилца гингивално и оклузално. Между крилцата се образува улей - слот, в
който се ажустира дъгата. Наложили са се два основни размера на слота - .018 х .025" и .022 х
.028". Слотът е с правоъгълно сечение, като височината е с по-малкия размер спрямо
дълбочината. Вертикалният улей на twin-брекетите се образува между медиалните и дис-
талните крилца и служи за закрепване на допълнителни приспособления към системата.
Принципна разлика между основните системи е геометрията на слота. При стандартен
Edgewise слотът е хоризонтален, а стените му са перпендикулярни на основата на брекета,
респ. повърхността на зъба (фиг.167). При Straight wire техниките слотът е под определен ъгъл,
специфичен за всеки зъб както медио-дистално, така и вестибуло-лингвало. Това позволява
триизмерното ориентиране на зъбите при ажустиране на права дъга (фиг. 168 и 169). Познати
са брекети с две и с три крилца (фиг. 170).
Брекетът е припоен към основа. Стената на основата към зъба обикновено е покрита

92



фиг.172. Естетични
(керамични) брекети

фиг.173. Speed брекет

фиг.174. Брекет Damon

фиг.175. Керамичен брекет Damon фиг. 176. Smart clip брекет

Основата на брекета е хармонизирана, съответстваща на повърхността на съответния зъб.

Основата на различните брекети в Straight wire е с различна дебелина. Вариациите в
дебелината компенсират различната дебелина на отделните зъби.
В търсене на естетични апарати в края на 80-те години на миналия век се появяват
пластмасови, керамични и лингвални брекети. Керамичните брекети имат сходен дизайн с
металните, слотът им отговаря на същите изисквания (фиг.172). Основен техен недостатък е
по-голямото триене на дъгата с повърхността на брекета в слота, крехкост на крилата,
предизвикват абразио на зъбните повърхности при продължителен контакт.

93
 Понастоящем най-популярни са металните и керамичните брекети. Пластмасовите
апарати отстъпват на керамичните както по естетика, така и по своята твърдост и устойчивост.
Освен брекети с крила се прилагат и брекети с капачки - Speed, Damon, Smart системи
(фиг.173-176). Геометрията на слота се запазва принципно същата. Основната разлика е в
начина на прикрепването на дъгата в слота на брекета. Докато при конвенционалните апарати
дъгата се прикрепва с различни видове лигатури, в цитираните системи тези лигатури са
сменени с капаци или клипсове. Основната претенция на авторите им за техните предимства е
по-пълното използване капацитета на дъгата като източник на сила чрез

Standard Edgewise 18 / Assortments

equilibrium9 2
Slot: 0.46 x 0,76 mm I 18 x JO • without

Гогци ' о* 0’ 0* 0* | " o* ............................. ...........0* or 0* 0* 1

- 5..................... O'- 6* 0* <r
....
0.7 mm 3,1 0.7 mm 3,1 0,7 mm 3,5 0,7 mm 3,0 0* S tr o- 0,7 mm 0,7 mm 6.7 mm 3,4 mm j 3,4 0.7 mm 3,1 0.7 mm 3,1
6,7 пит":
REF mm mm mm mm mm 3.0 mm 790-60001 ; 790-60001 790.60101 mre mm
3.1 mm :i
Quantity •ткг- 790-602-01 790-602-01 790601-01 to pieces j to pieces to pieces 790-60201
10 10 JO Г6
790-602-01
10 rxec

j j| E : i ffl Ш 10 1 i = (RH = >

fci: a m ш EE ШШB J:
S 8 S -

Roth 22 / Assortments

topic
itot: 0,56 x 0./6 mnt / 22 x 30 ■ Cuspid brackets with

Torque -?• • ! -7': '• + ** ♦ 12* - ♦ 12* *•6* •20 - 7*

Angulation 6* ♦ 13* t9" ♦ SO ♦ 50 ♦ 5»* ♦ 13“

V 0“
In/Oat 0,7 mm 0,7 mm 6,7mm i,3 mm 6.7 mm ...0,7 mm
....
0,7 mm 0.7 mm 0,7 mm

Width
3A 3.4 mm
3,4 mm 3,2 mm 3,4 mm 3,4 mm 3.2 mm 3.4 mm 3.4 mm 3.4 mm

REE 790-318-00 790-318-00 790-316-00 790-314-00 790-365.00 790-315430 796-3174» 790-318-00 790-318-00

I
Quantity 10
pieces
Т6 p«cm 10
poses
10
pieces
10
pieces
!
....
10 pieces 10
pieces
10
pieces

m шм
ЙЙ m m e§ ® m

ш m pf ® ® ®® Щ ® 00

Torque .......-«* ............ -1 r - 11* - 1* -1 * . 1* ■ > 1* - 11* - 170

-ir
Angulation o*
6* ♦ 7» 0* 0* 0" 0“ ♦ 7*
<r 0* :!
 In/Out 0,7 mm 0,7 mm 0.7 tern 1,3 mm 1.3 mm 1.3 mm 1.3 mm 0,7 mm 0,7 mm 0,7 mm

Width 3.4 mm 3,4 mm

3, l nw 2,7 mm 2,7 mm 2,7 mm 2.7 mm 3,1 mm 3,4 mm 3,4 mm .

REF 790-323-00 790-322-00 790-320-00 790-31*00 790-3194» 790-319-00 790-3194» 790-321-00 790-322-00 790-323-00

..flafiffla. ............. 10 to 10 10 10 10 10 10 16 10



pieces pieces pieces pieces pieces pieces pieces pec« pieces pieces

фиг.177. Информация за прескрипция на брекетите

94



фиг.178. Телена лигатура

фиг.179. Силиконови лигатури

фиг.181. фиксиране на дъгата в слота на

брекета с телена лигатура

плътното й задържане в слота и по-лесното

обслужване на системата от лечителя.
Всяка от различните системи брекети
има специфична триизмерна ориентация,
и по-точно специфични параметри на
медио-дистален наклон (tipping, angulation)
и вестибуло-лингвален наклон (torque) за всеки зъб, измерени в градуси. Тази прескрипция
е означена от фирмата производител върху опаковката на брекетите (фиг. 177).

• Лигатури. Лигатурите са задължителни елементи при конвенционалните брекети.

Функцията им е да задържат дъгата в слота на брекета. Познати са телени (фиг. 178) и
силиконови лигатури (фиг. 179). Лигатурите са с различна дебелина и еластичност. Телените
лигатури могат да се изработят с кукичка в единия край тип Kobayashi (фиг. 180). Последната

• Канюли. За по-голяма стабилност на дъгата се е утвърдила практиката на дистално

ограничаващите системата зъби да се позиционират тръбички (канюли) (фиг.182). Те са
швайцвани върху основа като брекетите. Луменът на канюлите е с кръгло или ъглово сечение,
аналогично на големината на слота. Често канюлите са двойни, с крила като

95



брекети или с припоени

гингивално куки, допълнителна канюла за
сегментна дъга, за Headgear. Предлагат се
канюли с припоена вестибуларна стена
(convertible), която може да бъде отстране-
на при нужда в хода на лечението. За
закрепване на допълнителни апарати каню-
лите се припояват и лингвално (фиг. 183).
Канюли са индицирани на дистално
ограничаващите системата зъби. Най-често
това са първите молари. При пробили втори
молари за предпочитане е да бъдат вклю-
чени в апарата. На тях също се поставят
единични канюли със съответни на правил-
ната им позиция характеристики.

фиг.184. Ортодонтски пръстени

• Пръстени (фиг. 184).Те се позиционират като брекетите на дистално ограничаващите

апарата зъби, най-често първи постоянни молари - за повишаване стабилността на апарата
и като превенция на разлепването в опорната зона. Използването на пръстени е допустимо
при нужда и при други зъби за повишаване стабилността. Пръстените позволяват на
брекетите и канюлите, припоени към тях, да бъдат прилагани големи сили, осигуряващи
ортопедичен ефект на апарата. Дизайнът на ортодонтските пръстени е специфичен, те са с
изрязана оклузална стена, със стопове, възпрепятстващи потъване, тънки, стоманени, с
оформен по зъбната шийка гингивален ръб, анатомично правилно оформени за всички
зъби; изработват се фабрично по номера с разлика в диаметъра 0,16 mm. Елементи, които
имат - канюли, кукички, брекети, припоени букално или лингвално. Мястото на припояване
се определя от общата схема на позициониране. В някои системи дебелината на основата
на канюлите е различна медиално и дистално. Канюлата е разположена под ъгъл спряма
вестибуларната повърхност на зъба, в който е заложена медио-вестибуларната ротация на
съответния молар. •

• Дъги. Основен източник на сила при многоключалковата система са дъгите. Прилага се

обща дъга, т.е. която преминава и въздейства на цялата зъбна дъга, или сегментна дъга, която
обхваща частично по-голяма или по-малка група зъби и съответно въздейства само на
подлежащия сегмент. Дъгата се ажустира в слота на брекетите. В различните етапи от
лечението и лечебния план се прилагат различни по еластичност, размер и сечение дъги.

96



фиг.185. Многонишкови дъги

Спрямо свойствата си ортодонтските дъги се делят на

еластични, твърди и смесени. Еластичните са изработени
от различни полублагородни сплави, най-често никел-
титанови, медни, кобалт-хромни. Твърдите са от стоманени
сплави. Смесените са от титанови сплави (ТМА, бета-титан).
Спрямо напречното си сечение дъгите се делят най-общо
на кръгли, ъглови и комбинирани. Ъгловите дъги могат да бъдат
квадратни и правоъгълни. Освен масово прилаганите едно-
нишкови дъги се използват и многонишкови, изработени от 3,
5. 7, 9 тънки нишки тел. Те могат да са както кръгли, така и
ъглови, и също се делят на твърди и еластични (фиг.185).
Прилагат се дъги с различна дебелина. Кръглите дъги са от .010", .012", .013", .014",
.016", .018", .020". Стандартните ъглови дъги са с размери на квадратните .016"х .016",
,017"х .017", .0175"х .0175", ,016"х .022", ,016"х .025,“ ,017"х .025", ,019"х .028" и др. По
отношение на формата си дъгите са стандартизирани в няколко основни вида - овоидна,
трапецовидна, елипсовидна и други (фиг. 186).
Основен принцип при ортодонтското лечение е, че трябва да се запази оригиналната
форма на зъбната дъга. Това е формата, при която зъбите са максимално стабилни, а от
гледна точка на ретенцията и стабилността - с най-
малко следлечебни промени. Статистически
изчислени са средните стойности за най-често
срещаните ширини на зъбните дъги. Предлагат се
три основни големини на дъгите - тясна, средна и
широка (фиг.187).
Научни изследвания показват, че зъбните дъги са
индивидуални за различните индивиди и измененията
им са в корелация с формата на лицето. Чрез преофор-
мяне на дъгите става възможно индивидуализиране
на зъбните дъги на лекувания случай.
Преди ажустиране на дъгите е необходимо
хармонизиране на горна и долна, за да стане възможно
постигане на правилни оклузални контакти.
Избор на подходяща дъга се прави съобразно
етапа на лечение, моментната цел, типа брекети, го-
лемина на слота.

фиг. 187. Основни големини на

фиг. 188. Други елементи - бутони, бримки и канюли
идеалната дъга

97



• Други елементи - виж фиг. 188

След диагностициране на случая с помощта на пълен ортодонтски анализ се избира
подходяща техника. Позиционирането на брекетите се извършва по определени правила.
Изходна позиция за намиране правилното място на брекета върху зъба е ортогнатната оклузия
и правилата на Andrews, на които тя трябва да отговаря, за да се постигне оптимално
натоварване на зъбите и пародонта по време на функция, да се елиминира оклузалната травма
и да се постигне оптимална естетика. На база на статистически изследвания са изработени
стандартни схеми за позициониране (Bennett, McLaughlin). Чрез тези схеми се определя
разстоянието на брекета спрямо режещия ръб и туберкулите. Брекетът се ориентира така, ча
надлъжната му ос да съвпада с надлъжната ос на подлежащия зъб и да е разположен в
средата на киничната корона.
Съобразно начина на прилагане на дъгите основни техники, намерили приложение, са
хлъзгаща и loop-техника. Характерно за хлъзгащите техники е хлъзгащото движение на права
дъга в слота на брекетите под действие на силата на еластични елементи - силиконови вериги,
пружини. При loop-техниките източник на сила са еластични извивки на дъгата, разположени
между брекетите.

2. фази на ортодонтското лечение с фиксирана техника

• Нивелираща фаза (фиг. 189)
Независимо от прилаганата техника, лечебният протокол при провеждане на лечение с
фиксиран апарат следва определена последователност. По време на началния първи етап се
цели постигане на нивелация и подравняване на зъбите в зъбната дъга. Прилагат се тънки
еластични дъги с кръгло сечение. Постепенно се увеличава дебелината на дъгата, като в край-
ните етапи на нивелацията кръглите дъги се заменят със също така еластични, но ъглови.
По време на тази първа нивелираща фаза се постига:
S контрол на ротациите;
^ вертикално и хоризонтално подравняване на зъбите в зъбните дъги;
^ корекция на формата на зъбната дъга;
S контрол на латералните сегменти;
S контрол на медиовестибуларната позиция и успоредност на първи постоянни горни
молари;
v вертикален и медиодистален контрол на втори долен постоянен молар, особено
при преждевременна загуба на първи долен постоянен молар.
Постига се с двойка хармонизирани по своите форма и големина еластични дъги за
горна и долна зъбни дъги, чиито размери се сменят през определени интервали от време,
докато се достигне до съответстващ на геометрията на слота на брекетите размер. Започва
се с най-малък диаметър кръгла еластична дъга и се завършва с максимален размер ъглова
дъга. В края на нивелиращата фаза се прави оценка на позиционирането на брекетите и
репозиционирането им, ако се налага.
• Водеща фаза - включва сагитално
водене (най-често дистализиране) на
канини до затваряне на екстракционната
празнина. Тази фаза е валидна при
екстракционна терапия. По време на
водещата фаза се осъществява
медиодистален контрол на канините,
контрол на празнините във фронталния
сегмент, корекция на средната линия,
вертикално и медиодистално ориентиране
на резците. Преместването на зъбите по
време на водещата фаза се осъществява с

фиг. 189. Нивелация на зъбната дъга

98



ТМА дъги. За придвижване на зъбите по дъгата се използва еластичната сила на гумени и

силиконови вериги, пружини и др.
• Контракционна фаза. Основна задача през тази фаза е постигане на желана сагитална
позиция на резците. По време на контракционната фаза се постига отстраняване на
сагиталното отстояние (overjet). За осъществяване на зъбното движение по време на
контракционната фаза се използват максимален размер ъглови стоманени и/или ТМА дъги.
• Завършваща (ажустираща) фаза включва неголеми премествания, осигуряващи:
"S правилна триизмерна позиция на зъбите в зъбната дъга;
^ хармонизиране на зъбните дъги;
^ затваряне на остатъчни празнини;
^ балансирана оклузия с осигурен многоточков контакт;
^нерешени при предходните фази премествания.
• Ретенционна фаза. През тази фаза усилията са насочени да се запази постигнатият по
време на активното ортодонтско лечение резултат, да не се допуснат размествания на
зъбите, както и неблагополучия, свързани с растежа. Активното наблюдение от ортодонта по
време на ретенционния период продължава поне толкова време, колкото е продължило
активното ортодонтско лечение. Налага се концепцията за доживотна ретенция на
пациентите, провеждали ортодонтско лечение.
Ретенционният период се осъществява с ретенционни апарати. Това са пасивни фиксирани
или снемаеми ортодонтски апарати и ретайнери.
В долна челюст най-подходящ е фиксиран назъбен телен ретайнер, който се изработва на
долните шест фронтални зъба. Може също да се използват вакуумни ретайнери, лингвални
пластинки.
В горна челюст фиксираните ретайнери се изработват рутинно на четирите резеца и
остават сравнително кратко. По-широко приложение имат подвижните ретенционни апарати
вакуумен ретайнер, лингвална пластинка.
В Edgewise техниката е залегнала концепцията за идеалната дъга. Нейни основни принципи
са:
S представяне на ортодонтската дъга в хоризонталната равнина, ориентирана по форма и
големина
s елементи от първи ред, които служат за оформяне на телената дъга в хоризонталната
равнина
S елементи от втори ред, които определят формата на дъгата във фронталната и
латералната равнини (angulation)
S елементи от трети ред, характеризирващи триизмерната ориентация на ъгловата дъга
(torque)
Концепцията на идеалната дъга изхожда от предпоставката, че в орогнатната система на
пациента при наличие на дъвкателен, функционален и естетичен оптимум всеки зъб заема
определено място в зъбната дъга и се намира в правилно, анатомично съобразено положение
за осигуряване на многоточков контакт. Това определя необходимостта ортодонтската дъга да
се оформи като идеална дъга. Съобразно концепцията на идеалната дъга в хоризонталната
равнина признаци на основната дъга са нейната форма, сагитална и трансверзална симетрия и
хармонията между горна и долна дъги.
Зъбните редици показват голямо разнообразие във формата си. Наблюдават се
елипсовидна, параболични, U- и V-форми. Размерът на зъбната дъга също показва висока
вариабилност. Тези вариации зависят от големината на зъбите и ширината на зъбната дъга.
Последната се определя от междуканиновото разстояние в долна челюст, което след пробива
на канините, с изключение на определени ситуации, остава относително постоянна величина и
промените му често се последват от рецидив. •

• Елементи на идеалната дъга (фиг. 190):

99



фиг.190. Извивки от
първи и втори ред

В областта на резците: s фронтална извивка

s in set - огъване навътре при страничните горни резци s в долен фронт няма съответстващ
елемент В областта на кучешките зъби. s off set - огъване навън и изкривяване навътре в областта
на кучешките зъби в горна зъбна дъга
s Изкривяване навътре в областта на долни кучешките зъби.
Област на премолари.
S в горна зъбна дъга в областта на моларите няма извивки от първи ред S в долна зъбна
дъга дистално на канина се прави огъване навън и навътре на премоларите. Този елемент
възпрепятства нежелана експанзия на канина Област на молари.
s в горна зъбна дъга с прави извивка навън, извивка навътре и toe in У в долна зъбна дъга
се запазват само извивките навън и навътре.

Елементи от втори ред. Те се свързват с оформяне на зъбната дъга във фронталната и

сагиталната равнини. С помощта им се постига желаната аксиална позиция на зъбите в
медиодистално и вертикално направление. Елементи от втори ред са :
Tip back - представлява огъване на дъгата под определен ъгъл гингивално. Огъването се
прави непосредствено пред зъба, който ще преместваме. Прилага се за постигане на желан
медиодистален наклон на молари и премолари.
Tip forward - tip back огъване, изпълнено оклузално.
Artistic - стъпаловидно огъване на дъгата с цел корекция на ветрилообразното подреждане
на резците при нивелация. С artistic-огъване на дъгата в областта на резците се постига
успоредизирането им.
Sweep - чрез тази извивка се постига вертикално нивелиране на зъбната дъга. Има
приложение при дълбока захапка. В долна зъбна дъга се изработва по-слабо изразена
извивка, отколкото в горна. Sweep повлиява аксиалното положение на зъбите.
Gable band - с помощта на тази извивка се овладява тенденцията за наклоняване на два
съседни зъба с разстояние между тях при преместването им един към друг. Чрез gable band се
постига корпусна транслация на зъбите, ограничаващи екстракционната празнина, и се
осигурява паралелна позиция на надлъжните им оси. Чрез gable band извивката се изключват
вертикални нежелани компоненти. Като резултат се получава затваряне на празнината без
отклонение на осите на зъбите от правилното им положение.
Допълнителни извивки (loop) са вертикално и хоризонтално стъпало за завършваща
нивелация, стоп извивка за ограничаване хлъзгането на дъгата, tie back за фиксиране на
дължината на дъгата, вертикален loop със и без хеликоидална извивка за корекция на
хоризонтални отклонения, хоризонтален loop за корекция на вертикални отклонения, делта
loop за хоризонтални и вертикални отклонения в страничните сегменти, хеликоидална извивка

Елементи от трети ред - torque. Torque усукването на дъгата позволява вестибуло-

лингвален контрол на зъбните оси по цялото продължение на зъбната дъга.
Важно е да се отбележи, че всички изброени огъвания се прилагат на стоманени дъги и са
типични при Edgewise техниката. При приложение на Straight wire техники функцията на
изброените огъвания се осъществява от изработения с подходяща геометрия слот на
брекетите, което позволява прилагане на права дъга.

100



2. Функционални апарати - видове

Функционално действащите апарати подпомагат оформянето на зъбната дъга и
нормализирането на оклузалните съотношения чрез естествените сили на растеж и използване
на мускулната сила при съкращаването им. Най-подходящият период за прилагането им е в
края на временното съзъбие и различните периоди на смесено съзъбие до окончателното
оформяне на постоянното съзъбие.
В зависимост от използването на мускулната сила при съкращаването на различни
мускулни групи функционалните апарати се определят като:

* Преразпределящи силата на дъвкателната мускулатура върху отделната зъбна дъга и

съотношението на челюстите. Този вид функционални апарати са миотоничните активатори,
при които функцията на мускулите е в определено фиксирано активно положение и те
действат чрез изометрични контракции на мускулите. В тази група са активаторът на
Andresen и различни негови съвременни модификации.

* Нормализиращи (уравновесяващи) миодинамичното равновесие

между вътрешния мускулен пояс (език и подезични мускули) и външния мускулен пояс
(мимическа и дъвкателна мускулатури).Тези апарати със свободното си положение в устата
предизвикват изотонични контракции (скъсяване на мускулните влакна), което определя
миодинамичния им характер. Към тази група се отнасят апаратите на Klammt, Balters и др.
Първият публикуван миодинамичен функционален апарат е свободно стоящият в устата
активатор на Haupl-Andresen, изработен без задържащи елементи.

* Комбинирано действие от двата принципа на функционално действащшите апарати има

функционалния регулатор на Frankel. Той от една страна, регулира функцията на
мускулатурата на външния и вътрешния мускулен пояс, а от друга страна, използва
функцията на мускулите в определено фиксирано положение, което действа на принципа на
миотоничен активатор.
Всички функционални апарати се изработват след снемане на работна оклузия,
която определя новата позиция на долната челюст. Тази оклузия е различна за отделните
видове апарати в зависимост от разстоянието между зъбите на двете челюсти.

1. Пластинка с наклонена равнина

Прилага се в горната челюст и служи за медиализиране на долната челюст и повдигане

на захапката (фиг. 191). Наклонената повърхност представлява удължение на пластмасата
зад горните фронтални зъби, насочено към лингвалната повърхност на долните фрон-
тални зъби, които се плъзгат по нея. За изработването й е необходимо вземането на
работна оклузия, която
отговаря на изискванията,
описани при моноблока.
Моделите се фиксират в
артикулатор или орто-
донтски фиксатор. Накло-
нената равнина трябва да
отговаря на следните усло-
вия:
S да е гладка, без праг-
чета в нея, за да може да

фиг. 191. Лингвална пластинка с наклонена равнина

101



^ да е достатъчно дълга, за да няма възможност долните зъби да захапят зад нея ^

лингвално да бъде изтънена, за да се освободи място за езика.

2. Моноблок, активатор

Моноблокът се отнася към функционалната група апарати, които използват мускулната

активност, като провокират изотонични контракции, т.е. скъсяване на мускулните влакна,
това се дължи на факта, че когато затвори устата си с апарата, пациентът прави
необходимите мускулни съкращения и движения на долната челюст напред.
Пръв представител на тази група е активаторът на Andresen, който е бил без телени

^ пластмасова част, която обхваща горната и долната челюст в положението,

фиксирано от конструкционната захапка, определена след диагностиката;

Към моноблока могат да се прибавят и различни видове пружинки от тел 0,5 mm, които
се поставят по индикации. Тези елементи имат механична сила и вече го определят като
апарат с комбинирано действие.
Най-често се прилага за лечение на прогнатия (фиг. 192), прогения, двучелюст-на
симетрична компресия и латеродевиация. Вестибуларната дъга при дистална захапка
лежи по вестибуларната повърхност на горните фронтални зъби, а при прогения - по
вестибулаярната повърхност на долните фронтални зъби.
За изработването са необходими качествени работни модели и работна оклузия,
отговаряща на следните изисквания:
S в сагитална посока - при наличие на ЗЧД клас по Angle болният
трябва да захапе така, че да се достигне терапевтично съотношение както при клас
по Angle. При наличие на ЗЧД зъбен клас по Angle болният трябва да захапе восъчния вал
в сагитална посока възможно най-дистално до отстояние в ръбцова захапка при

3 mm;
^ в трансверзална посока - срединните линии на двете челюсти трябва да съвпадат. 1
Гипсовите модели с работната оклузия се включват в оклудатор странично (фиг. 193).
Границите на пластмасовата част на апарата за горна челюст в областта на резците и
кучешките зъби вървят по режещите ръбове, в областта на премоларите и моларите - по
средата на дъвкателната повърхност, дистално достигат до дисталната повърхност на

фиг. 192. Гипсови модели с централна оклузия при прогнатия

102



фиг. 193. Гипсови модели с работна оклузия

А Б В

фиг. 194. Моноблок: А - ажустиран кьм гипсови модели; Б - изглед на апарата към долната челюст; В - изглед на апарата към
горната челюст

шестите зъби и по небцето са с дъгообразно очертание. За долната челюст границите обхващат

лингвалните повърхности на долните зъби, включително и шестите на 5-6 mm от шийките им
към пода на устната кухина.
Винтът се фиксира в пластмасата на небцето, максимално успоредно на осите на
страничните зъби.
Характерни за този апарат са направляващите повърхнини, които опират по лингвалните
повърхности на зъбите и се изпиляват по индикации в зависимост от деформацията и целите
на лечение.
Действието на апарата се осъществява чрез преместване на долната челюст до нормална
оклузия при шестите зъби. При това положение захапката е дезартикулирана и се създава
възможност за промени във вертикална посока на страничните зъби (при дълбока захапка)
(фиг. 194). Променя се положението на долночелюстната става, усилва се силата на мускулите
ретрактори, която се предава върху зъбите в горната челюст, а зъбите в долната челюст
измества в медиална посока. Това движение на зъбите се ускорява, като допълнително се
изпиляват направляващите повърхнини по всички зъби, като в горната челюст се изпилява
дистално, а в долната челюст - медиално. Под влияние на наклонената повърхност във
фронталния участък долните фронтални зъби се преместват напред и частично се набиват под
влияние на дъвкателното налягане. В областта на страничните зъби под влияние на
естествените сили за вертикален растеж на зъбите те се удължават, което допринася за
корекция на дълбоката захапка. Когато това не е желателно, пластмасата по дъвкателната
повърхност не се изпилява.
Под действие на разширителния винт направляващите повърхнини пренасят налягането му
по всички зъби и те се преместват вестибуларно. Въздействието върху фронталните зъби се
осъществява чрез вестибуларната дъга и пружинките.
Апаратът се носи през нощта и няколко часа през деня.

103



Активаторът заема важно място в съвременната ортодонтска практика. Той е апарат с

ортопедично и ортодонтско действие. Най-често се използва за лечение на дистална захапка
1,2 клас и нормален вертикален растеж (фиг. 195). Различните видове активатори позволяват:

А Б В
фиг. 195. Централна оклузия: А - фронтален участък; Б, В - страничен участък

S да се подобри нервно-мускулната функция;

^ да се използват преимуществата на растежа;
S да се контролира пробивът на зъбите.
Активаторите са миотонични, тъй като действието им се основава на функцията на
мускулите в определено фиксирано положение.
За изработването им са необходими много точни отпечатъци и гипсови модели. За разлика
от моноблока в областта на долните странични зъби трябва да има дълбочина поне 12 mm под
гингивалния ръб на долните първи молари. Затова лъжицата за дол- ночелюстния отпечатък
трябва да е с удължени крила.
* Особености на конструкционната оклузия (фиг. 196)
Конструкционната оклузия за изработването на активатор има следните особености:
В сагитална посока - максимално медиализирана долна челюст и върната назада 3 mm за
комфорт в ставата;
Във вертикална посока - отворена между 4-8-10 mm. При увеличава-не на вертикалното
отваряне намалява медиализирането на долната челюст и обратно. Величината им се
определя от целите на лечението и типа на скелетен растеж - хипо- или хипердивергентен. При
тежка дистална захапка медиализирането на долната челюст е на етапи. Именно
максималното медиализиране и нарастване на височината на работната оклузия
трансформира миодинамичния активатор на Andresen в миотоничен, при който голямото
повдигане на оклузията принуждава мускулатурата да остане постоянно разтегната,

фиг. 196. Конструкционна обс-

трукция: А - фронтален участък; Б
5 - страничен участък



мускулите не могат да се скъсяват, за да се получат изотонични контракции, и затова действат

чрез изометрични контракции, а долната челюст е блокирана чрез дългите крила и не може да
се движи назад.
В трансверзална посока - средните линии на горната и долната челюст да съвпадат.
Миотонични са активаторите на Herren, Harvold-Woodside, LSU (Louisiana State University),
Pfeiffer-Grobety и Teuscher. Има много модификации, целящи олекотяване на конструкцията, но
това пък нарушава миотоничното действие.
Най-общо активаторите се състоят от пластмасово тяло и телени елементи.
Пластмасовото тяло (фиг. 197) обхваща небцето, продължава между оклузалните
повърхности на страничните зъби и се спуска към лингвалната повърхност на долните зъби. В
областта на долните странични зъби крилата са удължени поне на 12 mm под гингивалния ръб
на долните първи молари. За да се избегне влизането им в подмолните места под linea
milohyoidea, е необходимо преди поставяне на пластмасата гипсовият модел да бъде изолиран
в лингвалните пространства на долния модел с восък (поне една восъчна плака дебелина).
Необходимо е и изолиране на лингвалното пространство във фронталния участък, за да се
избегне нежелана протрузия на долните фронтални зъби.
При оформянето на пластмасовото тяло трябва да се имат предвид следните особености:
^ пластмасата между оклузалните повърхности - долните странични зъби могат да бъдат
отпечатани върху нея или само да опират в нея. Чрез подходящото й изпиляване може да се
ръководи пробивът на страничните зъби;
S пластмасовото тяло може да обхваща както долните, така и горните фронтални зъби.

Телените елементи, които се използват при изработването на активатори, са (фиг. 197 и

198):
Вестибуларна дъга (0,8-0,9 mm) - прилагат се различни видове за въздействие върху зъбите
или за изолиране действието на букалната мускулатура.
Ретенционни елементи (0,7-0,8 mm) - различни видове куки: кука на Adams, раменна

фиг. 197. Активатор, ажустиран към гипсови модели: А - профил; Б - фас; В - лингвално

фиг. 198. Активатор - изглед в профил и фас

105



кука с удължено рамо при наличие на пръстени на първите молари за ЕОА, които го фиксират за
горната челюст.
Допълнителни елементи - пружинки за корекция на резците, канюли за ЕОА, винтове, които -
подходящо поставени, могат да въздействат върху съответни участъци на зъбните дъги след
срязване на фрагменти от пластмасовото тяло.
Най-ефективно е действието на миотоничните активатори, ако се носят 12-14 часа през
нощта, защото очакваните промени в ЧЛО настъпват в останалото време. Най- подходящата
възраст е в момента на пробива на вторите премолари, т.е. в активен растеж. При необходимост
от по-силно едновременно действие върху горна зъбна дъга и челюстта те се съчетават с ЕОА.

3. Еластичен отворен активатор на Klammt

Еластичният отворен активатор (ЕОА) на Klammt се отнася към групата на функ-
ционалните апарати, нормализиращи (възстановяващи) миодинамичното равновесие
между мускулите на езика и периооралната мускулатура.
Функционалното му действие се дължи на мускулната активност, която се провокира
при скъсяване на мускулните влакна. Апаратът стои свободно в устата и неговите
елементи се задействат чрез мускулните съкращения. Той има намален обем и това
позволява денонощното му носене.
ЕОА на Klammt се използва най-често при лечение на дистална оклузия - клас II, 2,
дълбока оклузия. При лечение на отворена оклузия се изработва телена бариера за езика.
В по-широки индикации чрез него може да се повлияе и на протрузия, ретрузия или
бипротрузия. Най-ефективен е при лечение в смесено съзъбие.
ЕОА на Klammt се състои от:
^ пластмасово тяло, разположено в двете челюсти - орално;
S 2 вестибуларни дъги за горна челюст и долна челюст - тел 0,9 mm;
^2 протрудиращи пружини - 0,7 mm за
горните и долните фронтални зъби;
S палатинален бюгел - 1,2 mm .
За изработването му са необходими
отпечатъци от двете челюсти, отливането
им от гипс и снемане на конструкционна
оклузия, чрез която се фиксират в
нормални оклузални съотношения - I клас
по Angle.
Телените елементи се огъват от тел с
посочената дебелина (фиг. 199).
Вестибуларните дъги подпомагат
промяната на положението на фронтал-
ните зъби и се огъват по един и същи начин
за двете челюсти. Огъването започва от
ретенционата им част вляво или вдясно.
Дъгата минава над контактната повърх-
ност на кучешкия зъб и първия премолар
или първия временен молар и в хоризон-
тална посока достига до средата на дис-
талната повърхност на наличния постоя- I
нен първи молар. Огъва се в обратна по- I
сока по вестибуларната повърхност на I
зъбите и достига до дисталния край на '
срещуположните зъби. След това с ново
фиг.199. Телени елементи на Klammt хоризонтално огъване достига до кон I

106



тактната повърхност на кучешките зъби и

първия премодар (иди първия временен
модар), преминава между тях и завършва
с ретенциадна част. Дъгата опира само
по най-изпъкнадите точки на вестибулар-
ната повърхност на зъбите (виж фиг. 199).
Протрудиращите пружини, които са
две, се огъват на различна височина на
клиничните коронки в зависимост от промя-
ната, която целим да постигнем - над или
под туберкулите на фронталните зъби или
в средата на клиничните коронки. Те също
имат ретенционна част, а активната им част
е разположена от дисталния край на единия
кучешки зъб до дисталния край на другия
кучешки зъб (фиг. 200). Протрудиращото им
действие се постига от натиска на езика
върху тях. Тяхната еластичност се увели-
чава, като се срязват в средата и се обличат
в меки целулоидни тръбички (шлаух), за да
не нараняват езика.
Палатиналният бюгел наподобява
пружината на Coffin. Огъва се по формата на небцето, като ретенционната му част и
крушовидните извивки отстоят на 1,5-2 mm от лигавицата. Основната му функция е да
свързва двете пластмасови крила на апарата и да осигурява стабилността му.
Пластмасовата част на апарата (тялото) има две крила, разположе-ни лингвално по
зъбите и небцето, и има следните граници: започва от медиалния край на кучешките зъби
в двете челюсти и достига до първите постоянни молари включително, като пластмасата
преминава до средата на дъвкателната повърхност на страничните зъби.
Тялото на апарата изпълнява следните функции: свързва телените елементи (дъги и
палатинален бюгел); поддържа в новото положение долната челюст (определено от
конструкционната оклузия) и направлява смяната на зъбите и тяхното движение; дава
възможност за по-добра адаптация на дъвкателната и мимическата мускулатура към
новото миостатично положение.
След един период от няколко седмици (най-често 14 дни) тези хоризонтални
повърхности могат постепенно да се изпиляват, като се започва от дисталния край, за да
прорастват зъбите. В областта на кучешките зъби е необходимо да има винаги пластмаса,
която да осигурява стабилност в устата и апаратът да не потъва.
Известни са и модификации на апарата на Klammt съобразно начина на огъване на
телените му елементи. Най-често използ-
ваните са:
S с телена бариера за езика вместо
протрудираща пружинка при лечение на
отворена захапка (фиг. 201);
v с вестибуларна дъга в долната че-
люст, огъната вълнообразно и отстояща
от зъбите при смучене на долна устна;
^ U-образна извивка в областта на
кучешките зъби при вестибуларните дъги
за ретрудиране на фронталните зъби (виж
фиг.201);
S с пелоти в горната или долната че-

фиг. 201. E0A на Klammt с бариера за езика

107



4. Апарат на Frankel. Многофункционален регулатор

Апаратът на Frankel е функционален подвижен ортодонтски апарат, който се основава на
принципа на уравновесяване на външния и вътрешния мускулен пояс. Така се възстановява
миодинамичното равновесие.
Първоначално авторът е създал три типа апарати, които действат в трите основни равнини
- трансверзална, сагитална и вертикална, т.е. той въздейства на ортодонтски деформации в
трите равнини. По-късно Frankel създава още един вид апарат и така стават четири типа (фиг.
202-205). А скоро бе създаден и пети тип апарат.

108



Както всеки подвижен ортодонтски апарат и този се състои от пластмасова част и телени
елементи, които са различни за различните видове апарати.
За да се изработи апаратът на Frankel, са необходими точни ортодонтски отпечатъци, на
които трябва добре да са изразени преходната гънка между подвижна и неподвижна лигавица,
букалните връзки, френулумите на езика, горната и долната устна и алвеоларните гребени и
зъбите. В долната челюст трябва добре да е изразено сублингвалното пространство.
• Работна оклузия - оригиналната работна оклузия на апарата е ръбцова захапка, защото
авторът счита, че пациентът се чувства стабилно, когато среща зъбите си „ръб с ръб“.
По-късно се установява, че работната оклузия трябва да отговаря на тежестта на
деформацията - т.е. долната челюст трябва да се медиализира до нормални оклузални
съотношения в страничния участък; медианните линии трябва да съвпадат, а вертикално не
бива да има отстояние.
Устройството на апарата ще бъде описано общо за всички видове, единствено ще се
обяснят различията помежду им.
Преди да се започне работата по апарата, гипсовите модели се радират в областта на
преходната гънка при инцизивите, канините и премоларите.
С работната оклузия гипсовите модели се поставят в оклудатор.
• Пластмасовата част на апарата се състои от пластмасови щитове и пластмасови пелоти.
Пластмасовите щитове са разположени вестибуларно и отстоят от алвеоларните гребени на
2-3 mm и затова в тази област, където са те, алвеоларният гребен и зъбите се изолират с восък
само при апарата на Frankel.
Границите на пластмасовите щитове са:
V Нагоре и надолу - високо в областта на преходната гънка на горната и долната челюст;
S Напред - до медиалната повърхност на четвъртия горен и долен зъб, независимо дали е
първи временен молар или първи постоянен премолар;
У" Назад - до дисталната повърхност на първите постоянни молари.
Апаратите на Frankel III и IV тип имат разлика на пластмасовата част. При III тип
пластмасата в областта на долната челюст плътно опира върху алвеоларния гребен и има
оклузални повърхности, които от страната на долната челюст имат оклузален релеф на
долните странични зъби, докато откъм страната на горната зъбна дъга са гладки.
Двете разлики на пластмасовите щитове са следните: плътното прилепване на пластмасата
към долната зъбна дъга блокира нейното преразвитие. И обратно, отстоя- нието на
пластмасовите щитове от горната зъбна дъга позволява да се стимулира развитие на
апикалната й база.
Четвърти тип наподобява на първи тип, но може да бъде добавена и долна вестибуларна
дъга. Пластмасата по оклузалните повърхности се поставя така, че да не позволява апаратът
да се „хлъзга“ назад и да не повдига захапката.
При най-новия функционален регулатор - V тип апарат, създаден от последователите на
Frankel, са включени канюли за екстраорална сила.
Лингвалният щит се разполага в подезичното пространство от 31 и 41 до 35 и 45 зъби и
премества долната челюст в медиална посока, като я задържа според конструкционната
захапка. В него се включват ретенциите на лингвалните дъги.
Пластмасовите пелоти се изработват в долната челюст при I, II, IV и V тип, а при III са в
горната челюст.
Пелотите са пластмасови удължения с овална форма, разположени от двете страни на
френулума на устната. В тази област моделът е радиран и пластмасовите пелоти отстоят от
вестибуларната повърхност на алвеоларния гребен. Пелотите се намират на

109



около 6 mm от шийката на централните

резци и колкото е възможно по-близо до
преходната гънка. Това позволява да се
стимулира апикалната база на съответната
челюст.
Пластмасовата част на пелотите се
свързва с пластмасовите щитове и помеж-
ду си с тел 0,9 mm.

• Телените елементи на апарата са

следните (фиг. 206):
Вестибуларна дъга - при 1,11, IV и V тип
тя е в горната челюст, а за III тип е в долната
челюст. Минава в областта на папилите на
резците и се включва в пластмасата на
щитовете. Огъват се от тел 0,9 mm.
Лингвална дъга - при I, II и III тип апарат на Frankel тя започва от пластмасовия щит, където
се включва ретенционната й част. Преминава между третия и четвъртия зъб на долната зъбна
дъга. Има характерна извивка в дистална посока и е успоредна на алвеоларния гребен. След
това се връща медиално по лингвалната повърхност на резците над папилите им.
Предназначението на лингвалната дъга е да задържи положението на долната челюст според
конструкционната захапка.
При Frankel е конструирана и лингвална дъга за горните централни резци, чиято цел е да ги
протрудира.
Канинова извивка има при всички видове апарати. Тя има ретенционна функция, като не
позволява на апарата да потъва. Обхваща канина плътно - от вестибуларно и лингвално, като
следва гингивалния ръб. Изработва се от тел 0,9 mm.
При I и II тип тя е модифицирана така, че да не преминава лингвалната дъга до
централните резци като протрудираща пружина.
Палатинален бюгел стабилизира апарата, като свързва двете му половини и завършва със
стабилиращ шип оклузално по шестия зъб до двата вестибуларни туберкула. Палатиналният
бюгел се огъва така, че да следва наклона на небцето и в областта на рафемедианната линия
прави Q (омега)-образна извивка с диаметър 7-8 mm. Тя е отворена дистално и наподобява
пружината на Kofen. Палатиналният бюгел отстои от небцето на 2 mm и се изработва от тел 1
mm.

2. Индикации за приложение
1.1 зъбен клас с ретрузия на долните фронтални зъби; протрузия на горните фронтални
зъби и компресия, и недостиг на в долна челюст;
2. I зъбен клас и отворена захапка;
3. II зъбен клас 1 подклас - дистална захапка; отстояние във фронта; компресия; недостиг
на в долната челюст;
4. II зъбен клас 2 подклас - дистална захапка; горночелюстна ретрузия на централните
резци; компресия; дълбока захапка (декбис);
5. Ill зъбен клас - медиална захапка; долночелюстна протрузия; недостиг на в горната
челюст;
6. Отворена захапка във всички зъбни класове.

Преимуществото на апарата е това, че нормализирането на тонуса на мускулатурата води

до нормализиране на формата на зъбната дъга и съотношението на челюстите в трите
равнини. Стимулира апикалната база.
Най-подходящата възраст за приложение на апарата е стабилно временно съзъбие и ранно
смесено съзъбие.

110



Поради добрата мускулна регулация, която се постига, апаратът на Frankel трудно би могъл
да се критикува. Но това, което може да се отчете като недостатък, е изключително трудната
изработка, защото ако не е направен прецизно, апаратът губи регулативното си действие.
Много е обемист, пречи на говора и децата трудно свикват с него.

5. Бионатор на Balters
Бионаторът на Balters е снемаем функционално действащ апарат. Състои се от
вестибуларна дъга, палатинална дъга и пластмасово тяло, което обхваща лингвалната
повърхност на долната челюст и небцето под формата на крила.
• Лечебният принцип на апарата се изразява в регулиране на миодинамичното равновесие
между езика, устните и бузите. Той е конструиран така, че осигурява нормален допир на двете
устни, контакт на езика с небцето, нова ориентировка на езика, преместване на долната челюст
и възстановяване на контакта на резците. Това довежда до норма - правилно лимфо- и
кръвоснабдяване, дишане, положение на главата, гръбначния стълб, тялото, отпускане на
челюстната мускулатура.
Лечението с този апарат се съпътства от лечебна гимнастика, поради което авторът го
нарича бионатор. Лечебната гимнастика съдържа пет упражнения за регулиране на дишането,
гълтането и говора. Декова е модифицирала шест упражнения за лечебна гимнастика при
използване на апарата на Balters:
/ упражнение
Да се постави езикът зад горните фронтални зъби в предната част на небцето и да се
преглъща слюнката със затворена уста. Да се преглъща така 10-12 пъти, като упражнението се
повтаря най-малко 3 пъти на ден.
II упражнение
След трайно усвояване на първото упражнение (повтаря се в началото на всеки урок) се
преминава към второто упражнение.
V За постигане правилно положение на езика в предната част на небцето и за правилното
произнасяне на звуците „л“ и „т“ да се произнасят тези звуци в думи и изречения (лед, лен,
тел, тен и др.) при правилно положение на езика или под формата на игра, напр. - ще ти кажа
една дума, а ти ще ми отговориш с друга дума, която започва със звука (буквата), на който
завършва казаната от мен дума (сол-лов; тел-лед; мост-топка; гост- тост; сол-лост и т.н.).
v За упражняване на езика в средно положение да се произнася звукът „ч“ в думи и
изречения (чин, чехъл, часовник, чифт, бъчва, лъч) или в игра (мач-час; лъч-чадър и др.).
v За поставяне на задната част на езика към мекото небце да се произнасят звуците „к“ и „г“
в думи и изречения (Камен, курс, калинка, котка, глас, горен, гост) или в игра (камък-кон; миг-
гост и др.).
V Да се произнася звукът „с“ в думи и изречения като: сол, София, Самоков, салам, скара и
др. или в игра (Спас-Соня; глас-салам и др.). Думите и изреченията да се произнасят до 10
пъти дневно в продължение на 5 до 10 минути.
/// упражнение
V Да се допре езикът в предната част на небцето, като се отваря и затваря устата, без да
се отлепва езикът от небцето в продължение на 5 до 10 минути до 10 пъти дневно.
s Да се притиска меко ментово бонбонче към предната част на небцето, като се преглъща,
докато се стопи бонбончето.
IV упражнение
Да се извършва упражнение за правилно дишане през носа, като детето стои със затворени
уста и вдишва и издишва през носа от 5 до 20 минути всеки ден. Освен това се упражнява и
говорното дишане чрез пълно поемане на въздух и бавното му изпускане -

111



един път през устата с произнасяне на буквите (звука) „а“ и „о“ и друг път - през носа с
произнасяне на буквите (звука) „м“ и „н“ и други в продължение на 5 минути три пъти дневно.
V упражнение
Упражнение с щракане на езика, като се поставя средната част на езика върху небцето и
наподобява звука на ходене на кон. Да се имитира цъкане, като езикът остава като залепен на
небцето.
VI упражнение
V Да се сърба шумно вода от чаша, като по този начин езикът отива в задно положение,
като се подготвя за гълтане. Така се пие вода толкова пъти, колкото има желание за пиене
на вода през деня.
V Да се преглъща слюнката, като се захапват и притискат сламки (клечки за зъби) между
трети и четвърти зъби, които се показват към езика 2-3 mm и детето се стреми да не ги
докосва.
v За приучване на детето към хранене с твърди храни първоначално да се дъвче малко
парче бисквита, като езикът се притиска към небцето по време на гълтане и хапката се
преглъща с отворени устни (временно).
В зависимост от степента на смущението на говора и гълтането, изразеността на зъбно-
челюстната деформация и възрастта на детето стоматологът посочва упражненията, които
трябва да се изпълняват.
* Индикации за приложение
Апаратът е индициран при дистална, медиална и отворена захапка, компресия на
челюстите. В зависимост от това е конструиран в три основни вида:
I вид (фиг. 207) - прилага се при задно положение на езика, дистална захапка, езикова
слабост и стеснение на челюстите. За изработването са необходими работни модели и
конструкционна захапка, която отговаря на следните изисквания:
V Сагитална посока - долната челюст е медиализирана до нормални оклузални съотношения
при страничните зъби.
V Вертикална посока - фронталните зъби оклудират ръбцово.
V Трансверзална посока - срединните линии на двете челюсти съвпадат.
Работните модели с конструкционна оклузия се включват в оклудатор странично.
Пластмасовото тяло в горната челюст обхваща по дължина дистално от шестите зъби до
първите премолари включително, а на ширина - от средата на дъвкателната повърхност на
четвъртите, петите и шестите зъби и 2-3 mm над шийките им по небцето. Границите на тялото
към долната челюст на дължина заемат пространството лингвално от шести до шести зъб. На
ширина се простира фронтално от режещите ръбове на резци и кучешки до 5 mm под шийките
им. Участъците за горна и долна челюст са свързани. Така целият фронтален палатинален
участък със зъбите е свободен. С това се осигурява контакт

фиг. 207. I вид апарат на Balters върху гипсови модели - профил, фас и изглед към горната челюст (за дистална оклузия)

112



между езика, лигавицата и алвеоларния

гребен, което е обичайно при говора.
Вестибуларната дъга (фиг. 208) се
изработва от тел с дебелина 0,9 mm. Огъ-
ването й започва отляво надясно с ретен-
ционна част по небцето успоредно на
шийката на четвъртия зъб. Оттам минава
под контактната точка между третите и
четвъртите зъби, откъдето върви нагоре
към вестибулума почти до шийката на
четвъртия зъб. После под прав ъгъл се
извива назад по двата премолара. Пред
шестия зъб телта под формата на дъга се
насочва към долната зъбна редица и ми-
нава на височината на папилата до третия долен зъб. Оттук се извива под ъгъл към горния
трети зъб и от средата му минава в инцизалната трета на резците и по същия начин от
срещуположната страна. Така огънатата тел в областта на премоларите оформя т. нар.
букцинаторни извивки.
С цел пълното елиминиране на вредното действие на бузите доц. Декова е модифицирала
вестибуларната дъга, като букцинаторните извивки са направени по- широки към преходната
гънка между подвижна и неподвижна лигавица и по-дълги, почти до дисталния край на шестите
зъби. Палатиналната дъга (1, 2 mm) има формата на яйце, отворена е напред и предизвиква
дразнене на езика в задната му част, което осигурява неговото преместване напред, с което и
долната челюст се премества от дистална в нормална захапка. При стеснение на челюстите се
засилва функцията на езика и по този начин се възстановява равновесието между езика и
бузите, езика и устните.
II. вид (фиг. 209) - използва се при медиална захапка и прогения при предно положение на
езика. Вестибуларната дъга се различава само във фронталния участък, защото върви по
вестибуларната повърхност на долните фронтални зъби. Така задържа растежа на долната
челюст. Палатиналната дъга има същата форма и размери, но е отворена назад. По този
начин чрез дразнене на езика във фронталната част се осигурява преместването му нагоре,
чрез което долната челюст се връща от медиална захапка в нормално положение.
Пластмасовата част на апарата е както при първия основен вид.
III. вид (фиг. 210) - прилага се при отворена захапка, особено когато езикът стои между
фронталните зъби. Предотвратява поставянето на езика между зъбите при говор и гълтане.
Това се постига, като тялото на апарата се изработва така, че да бъде затворено. Двете
крила на горната челюст се съединяват във фронта, без да опират палатинално до зъбите и
алвеоларния гребен, с цел да се създадат условия за преобразуването му. Както при другите
два вида, горночелюстната и долночелюстната част на апарата се свързват помежду си, като
се спазва релефът на дъвкателната повърхност на страничните зъби за опора. Езичната и
вестибуларна дъги са както при първия основен вид на апарата.

фиг. 209. II вид апарат на Balters в гипсови модели - профил, фас и изглед към горната челюст (за медиална оклузия)

113



фиг.210. Ill вид апарат на Balters за отворена оклузия на гипсови модели - фас, косо и профил (за отворена оклузия)

Апаратът се носи непрекъснато, като се сваля при хранене. Детето се научава да говори с
този апарат.

3. Профилактични апарати

Профилактични апарати са тези, които се използват за провеждане на ефективна първична

и вторична профилактика. В зависимост от начина им на действие апаратите се разделят на три
основни групи:
S пасивни профилактични апарати - спират повторението на вредния навик, без да създават
нов рефлекс;
s активни профилактични апарати - създават нов доминантен рефлекс, който потиска условния
рефлекс (вроден навик);
s местопазители - подпомагат оформянето на зъбната дъга, като запазват мястото за пробив
след преждевременна загуба на временните или постоянните зъби.
Чрез различните видове профилактични апарати могат да се
отстранят много вредни навици (смучене на пръст, устна, език, предмети, устно дишане).
Във временно и в смесено съзъбие тези навици оказват решаваща роля при оформянето на
съзъбието и възникване на зъбно-челюстни деформации (34Д).

1. Пасивни профилактични апарати

Основният принцип на тяхното действие е потискането на създаден и затвърден условен
рефлекс чрез механични прегради. Механизмът на въздействие на тези апарати е чрез
прекъсване на рефлексната дъга.
Най-често прилаганите апарати са вестибуларната бленда по Kraus, небцовата пластинка с
бариера за езика по Kraus, вестибуларната пластинка на Декова - I и II вид, и долночелюстната
пластинка с бариера за езика по Крумова и кол.
* Вестибуларна бленда по Kraus
Вестибуларната бленда се използва най-често за отстраняване на вредния навик да се
диша през устата - без да е налице морфологична причина като аденоидни възпаления и
хипертрофия, девиация на носната преграда, алергични проблеми.
Блендата се разполага във вестибулума между алвеоларните гребени и бузите. Работната
оклузия е в състояние на физиологичен покой, тъй като се използва основно i през нощта и е
необходимо да лежи стабилно в устното преддверие. Изработва се от бързо полимеризираща
пластмаса, като границите й достигат до преходната гънка и до I последните налични зъби.
Зъбите и авлеоларният гребен се изолират с восък на 4-5 mm от гингивалния ръб, така че
блендата да не опира в тях (фиг. 211) . За да се отстранява

114



постепенно дишането през устата, във

фронталната област тя се изработва с ня-
колко отвора, които през 3-4 седмици пос-
тепенно се затварят с пластмаса.
За да се разшири действието й върху
най-често хипотоничния орбикуларен мус-
кул, може да се постави телена халка във
фронталната област и чрез изтеглянето й
във вестибуларна посока да се противо-
действа посредством съпротивление на
орбикуларния мускул, като по този начин той
увеличава тонуса си. Така вестибуларната
бленда по Kraus може да бъде включена
като профилактичен апарат при провеж-
дане на миогимнастика.
* Пластинка с бариера за езика по
Kraus
Оригиналната пластинка е изработена
от Kraus само от пластмаса, като бариерата
достига до шийките на долните фронтални
зъби и последните налични зъби, между
които се поставя езикът. Пластинката се
изработва в централна оклузия, за да не
травмира лингвалния френулум и лигавицата

фиг. 211. Вестибуларна бленда на Kraus

при преглъщане. За стабилна ретенция са

използвани интерденталните пространства.
Сега пластинката с бариера за езика се
изработва за по-голяма стабилност с
ретенционни куки и вестибуларна дъга (фиг. 212). Бариерата може да бъде телена (тел 0,9 mm)
или пластмасова.
* Вестибуларна пластинка по Декова -1 и II вид
Първият вид - комбинирано свързване на вестибуларната бленда по Kraus и небцова
пластинка чрез еластична тел и ретенционни куки, отстранява едновременно два вредни навика
на детето - дишане през устата и смучене на пръст.
При вид пластинка за по-голяма стабилност на полувестибуларната бленда по Kraus чрез
куки пелоти се обхващат последните налични зъби в долната челюст и стабилизират блендата в
устата. Използва се при смучене на долна устна.
* Долночелюстна пластинка с бариера за езика по Крумова

фиг. 213.
Долночелюстна пластинка
фиг. 212. Небцова пластинка с бариера за с бариера за езика
езика

115



изработва в централна оклузия. Ако има налична кръстосана оклузия, могат да се изработят
хоризонтални повърхности за деблокиране на фронталните зъби. От лингвалната страна тя
може да бъде изолирана от фронталните зъби и чрез вестибуларната дъга да се ретрудират
зъбите. По този начин се провежда и вторична профилактика за лечение на кръстосана оклузия
(фиг. 213).

2. Активни доминантно-рефлекторни апарати

Основният принцип на действие при тези апарати е създаването на нов безусловен рефлекс,
който потиска условния рефлекс - различни вредни навици. В тази група профилактични апарати е
признат българският патент на Боянов-Декова. Основната цел на авторите е да се премахне за
кратко време повторението на вредния навик чрез въздействие с по-силен безусловен

предизвикан от убождането на пръста или на устната.

Известни са няколко модификации: апарат за рефлекторно лечение на вредния навик
смучене на пръст; рефлекторен апарат против смучене на долна устна.
Апаратът за рефлекторно лечение против смучене на пръст (фиг.214 А) се състои от
небцова пластинка с вестибуларна дъга и ретенционни куки, към която палатинално е
прикрепена чрез две пружинки хоризонтална пластмасова пластинка.
От тази пластинка през 3-4 отвора излизат заострени телчета (шипчета), които при пасивно
положение не се виждат.
При поставяне на пръста в устата той натиска пружиниращата хоризонтална пластмасова
пластинка, от която излизат шипчетата и убождат пръста. Болката при убождането предизвиква
инстинктивно махане на пръста. Този безусловен рефлекс е по- силен от желанието да се
смуче пръстът (условен рефлекс).
При друга модификация - рефлекторен апарат против смучене на долна устна (фиг.214 Б),
той се състои от вестибуларно разположена пластинка в долната челюст и лингвално
изработени пелоти зад последните странични зъби за стабилизиране на апарата.
Хоризонталната пластмасова пластинка е поставена вестибуларно и отворите за шипчетата са
към устната, без да се показват при пасивно състояние. При смучене на устната пластинката се
натиска и шипчетата убождат устната, което предотвратява вредния навик.

1. Местопазители
При преждевременна загуба на временни зъби е необходимо да се запази мястото за
пробив на постоянните зъби.
Индикациите за поставяне на местопазител са описани от К. Атанасов и кол. и са следните:
s когато на рентгенография костта над постоянния зъб е повече от 1 mm;
s когато на рентгенография се установи, че коренът на постоянния зъб е формиран по-
малко от 1/2 от дължината му. Най-често морфологично той е развит колкото е големината на
короната;
>4 когато мястото, необходимо за пробив на постоянния зъб, е намаляло в сравнение със
срещуположната страна.

116



Достатъчно е да има едно от тези условия, за да

се постави местопазител.
При преждевременна загуба на странични зъби
се използват следните видове местопазители:
• При загуба на един зъб - се поставя най-чес-
то неснемаем местопазител с припоена телена
конструкция (фиг. 215).
В повечето случаи се използва фабричен пръстен
и към него се припоява телената конструкция,
изработена от тел 0,9-1,0 mm. Тази конструкция
трябва да има компенсаторни извивки във вестибуло-
лингвална посока и да бъде огъната по формата и

фиг. 215. Неснемаем местопазител

фиг. 216. Местопазител - тип

частична протеза

ването й са свързани с необходимостта да не се спира трансверзалният растеж на челюстта.

Това налага следните технологични указания:
У пластмасата да достига до средата на алвеоларния гребен, без да го обхваща
вестибуларно:
S да се използват куки, които обхващат междузъбното подекваторно пространство или
еднораменни куки;
s за по-добра дъвкателна ефективност може да се изработва със зъби в областта на

• При липса на фронтални зъби се изработва протезка местопазител тип Кемени с

117



пластмасови куки, модифицирана от Гешева-Ликов (фиг. 217). Технологично тя се изработва

както частична протеза.
Подмяната на снемаемите протезки местопазители се извършва в различни срокове: при
преждевременна загуба на зъби в страничния участък, между 4-5,5 години може да не се
подменят, тъй като в стабилно временно съзъбие не се наблюдава голям растеж на челюстите.
След 6-годишна възраст местопазителите могат да се сменят на 1 година или в зависимост от
пробива на зъбите този срок може да е по-кратък. Когато обаче са загубени преждевременно
зъби във фронталния участък, трябва да се подменят на 6-8 месеца.
Местопазители могат да се прилагат и при преждевременна загуба на постоянни зъби,
когато не е завършил растежът на лицевия скелет и челюстите (до 18-годишна възраст) и все
още не може да се протезира с постоянна конструкция.

4. фабрични профилактични апарати

Групата фабрични профилактични ортодонтски апарати, които се използват за корекция на
вредните навици преди, по време и след ортодонтско лечение, се наричат тренери (trainer
system).
За да бъде ефективно, ортодонтското лечение трябва да бъде насочено към основните
миофункционални проблеми, причиняващи ортодонтски зъбно-челюстни деформации (ЗЧД).
Езикът се намира в областта между горните зъби при покой и по този начин се
противопоставя на налягането, упражнявано от бузите, които в противен случай биха
натиснали горната зъбна дъга (ГЗД) навътре. Ако детето смуче палец или диша през устата си
по някаква причина, то тогава езикът се спуска от небцето и ГЗД се стеснява.
За да предложим подходящо лечение на пациента, трябва да сме добре запознати с
причините за малоклузията и дали неправилна функция е основният етиологичен фактор, като
се имат предвид изследванията върху силите, упражнявани върху зъбите от устните и бузите.
Необходими са 1,7 грама от силата на устните, за да се преместят фронталните зъби. Но
всъщност устните прилагат сила от 100-300 грама. В допълнение езикът оказва сила от 500
грама спрямо фронталните зъби. Така става ясно, че силите от устни и език определят
позицията на зъбите. •

• Устройство на тренера
Този апарат има следните основни характеристики: зъбен позиционер, миофунк- ционален
тренер и челюстен позиционер.
Състои се от улеи за зъбите и лабиални дъги, които оказват постоянна сила върху
фронталните зъби, когато апаратът е в устата на детето, за да предизвика тяхното правилно
подреждане. Детето усеща лека сила, когато тренерът се постави в устата му.
Позицията на езика и неправилното гълтане са основна причина за ортодонтски проблеми.
Тренерът има един свободен край, който повлиява проприоцептивното позициониране на
върха на езика. А бариерите за езика предотвратяват преглъщането с език между зъбите -
тренировка за езика.
Разтегачите на m. Mentalis, или т.нар. lip-bumper, разтягат и деактивират контракциите на
менталния мускул, свързани с неправилното гълтане.
Постига се клас I ръбцова оклузия както при повечето функционални апарати. Този апарат
се използва и за корекция на начина на дишане и позицията на долната челюст (ДЧ). Детето се
принуждава да диша през носа - тренировка за промяна на типа на дишане и за корекция на
позицията е стоене с отворена уста.
Има няколко разновидности тренери:
Т4К™ е тренер за деца между 6-8 год. (с горепосоченото устройство и действие).
Стартиращият апарат е мек силиконов, син или зелен на цвят. Носи се 6-8 месеца (фиг. 218 и
219). Завършващият е по-твърд полиуретанов, розов или червен. Използва се като втори
апарат (фаза 2 на лечението) след първия (син/зелен).
Тези тренери подобряват лицевото и зъбното развитие при растящи деца (в смесено

118



фиг. 218. Т4К™

съзъбие). Най-ефективни са в ранно смесено съзъбие

за насочване пробива на зъбите и корекция на
миофункционалните навици - каналите за зъбите и
лабиалните дъги насочват пробива на зъбите в
правилна позиция, а свободният му край (tag) за езика
и lip-bumper лекува вредните навици. Основата
граничи до първите постоянни молари.
Характеристиките на Т4К™ 2007 са следните:
s Т4К™ 2007 е цялостно по-дебел за по-добро
развитие на зъбната дъга и за по-голяма стабилност.
J Страничните разширения на горната и долната
зъбна дъга подобряват съотношенията при моларите
и предотвратяват скъсването на апарата.
s Модифициран свободен край за езика (tag) за
по-добрата му позиция.
S Позициониране на ГЗД и ДЗД в клас I съот-
ношение, за разлика от предишното ръбцово съот-
ношение.
Т4В™ се прилага едновременно с фиксирана техника и коригира както мускулите,
така и зъбите.
Infant trainer (фиг. 220) е тренер за деца между 2-5 години, който подпомага
развитието на зъбите и челюстите при растящи деца (активен упражнител, принуждаващ
детето да дъвче правилно, използвайки дъвкателните мускули, улеснява дишането през
носа и правилното гълтане с правилна позиция на езика). Децата се развиват най-бързо
между 2-5-годишна възраст. През този период се осъществяват 70% от растежа на
челюстите и лицето. За съжаление по-голямата част от децата нямат това правилно
развитие, което води до смущения в естетиката и струпани зъби. Децата съвсем естест-
вено искат да дъвчат различни неща.
Това е важен инстинкт, който осигурява
необходимите упражнения, за да се
развиват челюстите правилно. Но
съвременния начин на хранене с по-мека
храна не допринася достатъчно за това.
Поради това всички вредни навици,
наблюдавани при децата, водят до
неправилен лицев растеж, ретрудирана
ДЧ, струпани зъби. Ранното предотвра-
тяване на тези проблеми е най-добрият
начин за осигуряване на правилния
(физиологичен) растеж на детето.
Infant trainer™ има няколко основни
характеристики, които подпомагат
растежа и развитието на детето:

119



1.Отвор за въздух (air spring), който позво-

лява нежно и активно стимулиране на растя-
щите лицеви и челюстни мускули.
2. Свободният край за езика (tag) активно
тренира детето да поставя езика си и да гълта
правилно.
3. Бариерите за езика (tongue guard) пречат
на смукането на палец и подпъхването на ези-
ка между зъбите.
4. Лента за прикрепяне на апарата към коп-
че на дрехата на детето, за да не пада на пода

TMJ system (фиг. 221) е фабрично

произведен интраорален апарат за незабавно
облекчение на болката при проблеми с ТМС.
Поставен в устата, отнема напрежението, като
леко декомпресира възпалените стави. Придвижва автоматично ДЧ в клас I и така се
получава ефект на разпъване на стегнатите и болезнени мускули в областта на челюстите,
врата и главата, при което болката намалява. Използва се и при вредни навици като
бруксизъм и бруксомания.

4. Ретенционни апарати. Ретенция и ретенционен период

Ретенционен период се нарича времето, през което деформацията е излекувана, но е

налице тенденция за връщане към деформацията.
Ретенцията е необходима, защото е нужно време за реорганизация на перио- донталните
и гингивалните тъкани, както и за пренастройване на мускулите адекватно на новата
морфология. Необходимо е време и в случаите, когато не е завършен лицевият растеж.
Продължителността на ретенционния период зависи от тежестта на деформацията, от
това дали е приключил или не лицевият растеж. От значение са също възрастта на пациента и
състоянието на пародонта, както и приложените при лечението сили.
Видове ретенция:
S саморетенция
s краткосрочна ретенция - до 1 година
S дългосрочна ретенция - от 1 до 5 години
S постоянна ретенция
При саморетенция не е необходим ретенционен апарат при следните зъбно-челюстни
деформации:
S кръстосана захапка с достатъчно покритие във фронта
S кръстосана захапка в страничния участък с добро туберкулно-фисурно сключване
S при комбинирано ортодонтско-протетично лечение
Краткосрочна ретенция се прилага при зъбно-алвеоларни деформации, при които не може
да се разчита на саморетенция, при завършен растеж и при здрав пародонт. При такава
ретенция се използват предимно снемаеми ортодонтски апарати.
Дългосрочна ретенция се прилага при скелетни деформации и при незавършен лицев
растеж. Използват се предимно снемаеми и фиксирани ретенционни апарати при оформяне
на зъбните дъги в постоянното съзъбие.
Постоянна ретенция е индикирана от пародонтални заболявания и вродени цепки
(двустранни). При постоянната ретенция е задължително използването на фиксирани
ретенционни апарати при оформяне на зъбните дъги в постоянно съзъбие.



За ретенция се използват основно два вида апарати - лечебни апарати, приспособени като
ретенционни, и специални ретенционни апарати (снемаеми и фиксирани).

Условия, на които трябва да отговарят ретенционните апарати:

s да не пречат на оклузията
S да не ограничават свободните движения на зъбите s да бъдат удобни и да не затрудняват
пациента s желателно е да бъдат естетични s да позволяват поддържането на добра устна
хигиена s да се задържат добре в устата

1. фиксирани ретенционни апарати

фиксираните ретенционни апарати се използват за дългосрочна и постоянна ретенция. Те
се залепват върху лингвалната повърхност на долните и горните фронтални зъби. Преди
залепването зъбите трябва да се подготвят според изискванията на адхезивната техника, която
използваме. Предпочита се използването на течен фотополимер или такъв, направен
специално за залепване на ретенционни апарати, фиксиран фабричен ретайнер (фиг. 222) -
използва се след лечение на ретрузия, и

то предимно в долната челюст. Не е подходящ за ретенция след лечение на ротации. Предлагат

се в различни размери в зависимост от големината на зъбната дъга във фронталния участък.
Ретайнер от тел Twistflex (фиг. 223) - това е най-често използваният фиксиран ретайнер за
долната челюст, а в случаите, когато позволява оклузията, се поставя и в горна челюст. Всеки
един от зъбите се залепва за ретайнера. Дебелината на телта, който използваме, е 0,0195 или
0,0215 инча (0,5 или 0,55 mm).

фиг.223. Ретайнер
Twistflex

фиксираната шина Splint mat (фиг. 224) представлява метална перфорирана шина. Използва се
след ортодонтско лечение на пациенти с пародонтални проблеми, нуждаещи

121



се от постоянна ретенция. Ширината на лентата е 4

mm, но може да бъде редуцирана. Прилага се както
в долна, така и в горна челюст.

2. Снемаеми ретенционни
апарати
Като снемаеми ретенционни апарати успешно
могат да се прилагат снемаемите лечебни апарати,
които преди това са били използвани за лечение. Те
стоят пасивно в устата на пациента и не трябва да
се активират. Желателно е да не пречат на оклузията и на пробива на постоянните зъби.
Носят се само по време на сън.
Несъмнено най-използваният снемаем ретенционен апарат е пластинката на Hawley (фиг.
225), който е създаден през 1920 г. и продължава и до днес да бъде ефективен при
задържането на постигнатия ортодонтски резултат. Апаратът се състои от ретенционни куки и
вестибуларна дъга с U-образни извивки при кучешките зъби. Подходящ е след лечение на
дълбока оклузия, защото контролира височината на захапката. Като недостатък се изтъква
влошената естетика. Създадена е модификация на апарата, при която вместо вестибуларна
дъга се поставя тънък ластик, минаващ по вестибуларната повърхност на фронталните зъби и
закачен на кукички, намиращи се дистално на кучешките зъби. Недостатъкът на този вариант
е, че не дава така добър контрол на позицията на фронталните зъбите. За да се компенсира
това, се поставя шлаух на вестибуларната дъга. Има модификация на апарата с вестибуларна
дъга, припоена за куките на Adams и U-образни извивки в областта на премоларите, а също
така с пластмаса върху дъгата. Този вид е подходящ при случаи с екстракции, защото
предотвратява отварянето на пространства.
В борбата срещу рецидива успешно се използват и зъбните позиционери (фиг. 226). Те
биват два вида: стандартен и индивидуален. Направени са от модифицирана мека и

фиг.225 Различни видове ретенционни апарати

ф и г . 2 2 6 .
Стандартен

122



прозрачна пластмаса. Изработват се фабрично с различни размери и за различните случаи - с

екстракции на премолари, които са в горната челюст или в двете челюсти, и без екстракции. За
размера им се ориентираме, като измерим разстоянието на горния фронтален сегмент от
дисталната повърхност на кучешкия зъб до другия кучешки по лингвалната повърхност.
Подходящи са за ретенция при пациенти с неправилна позиция на езика и необходимост от
минимални корекции в положението на зъбите и оклузията след завършване на лечението.
При изработването на индивидуалните позиционери е необходимо предварително да се
направи „set up“ на гипсовите модели. Недостатък на тези ретенционни апарати е, че са
обемисти като боксьорските шини.
Вакуумоформените шини (фиг. 227) са относително евтини ретенционни апарати и могат да
бъдат направени бързо, още в деня на отстраняване на лечебния апарат. Те са дискретни,
удобни, комфортни и затова са предпочитани от повечето пациенти. Ако са добре направени, не
изискват допълнително ажустиране. Някои малки отклонения в позицията на зъбите могат да
бъдат коригирани от този вид шини. Включването на последните налични зъби в ретенционния
апарат е препоръчително с цел намаляване на риска от прорастване на зъбите. Изработването
му става с помощта на вакуумоформящ апарат.

фиг.227. Вакуумоформени шини

123



8. ПОСТАВЯНЕ НА ОРТОДОНТСКА ДИАГНОЗА -

ОРИЕНТИРОВЪЧНА, ПРЕДВАРИТЕЛНА, ПЪЛНА,

ДИФЕРЕНЦИАЛНА, ОКОНЧАТЕЛНА

Ортодонтската диагноза определя възможностите за провеждане на лечение и

прогнозните възможности. Тя е зависима от цялостното познава-не на развитието и растежа в
лицево-челюстната област, което е под влияние на множеството наследствени фактори и
фактори на околната среда.
В логическа последователност се преминава през отделните видове диагноза:
• Ориентировъчна диагноза - това е диагнозата, която се поставя при първия клиничен
преглед на пациента, и в зависимост от видимите морфологични екстра- и интраорални
отклонения се насочва снемането на анамнезата и статуса на отделния пациент.
• Предварителна диагноза - определя се след снемането на подробна анамнеза и
изследване на пълния клиничен статус - общ и локален. Локалният статус се изследва
подробно в две части - екстраорален и интраорален. Тези данни обобщават причините за
наблюдаваните морфологични отклонения въз основа на клиничното изследване на
функциите и анамнестичното проследяване на развитието на деформациите, без да се
уточнят конкретните параметри на отклоненията от нормата.
• Пълна диагноза в ортодонтията се определя от една страна от данните на
предварителната диагноза, която чрез клиничните изследвания разграничава оклузалните
междучелюстни съотношения от морфологична гледна точка, и от друга страна - с
различните параклинични изследвания (биометрични, рентгенологични, функционални).
Данните се нанасят в историята на заболяването и се обобщават в пълна диагноза.
• След оформянето на пълната диагноза е необходимо да се определи много точно
диференциалната диагноза. Тя има решаващо значение за крайния резултат от лечението и
е задължителна, след като се направят всички диагностични изследвания.
Поставянето на диференциалната диагноза може да се определи в два аспекта:
Първо - от начина на унаследяване на отделните морфологични белези на зъбите - форма,
големина, брой, положение, начин на пробив; начин на унаследяване на междучелюстните
съотношения и малформативни прояви - наличие на диастема плюс фамилна обремененост.
Основните подходи за установяване на генетичната детерминираност
включват подробна фамилна анамнеза и възможни клинични прегледи на родственици,
подкрепени с рентгенови методи на изследване, а за определени случаи и генетични
изследвания.
Второ - от характеристиката на различните видове морфологични проявления при
диференциалната диагноза на зъбно-чел/остните деформации, които включват:
У компресия и зъбно-челюстно несъответствие - определят се от различните
морфологични белези при анализ на моделите, клиничен преглед и рентгенови изследвания;
У видове диастеми и причините за възникването им - определят се по морфологични
белези на моделите, рентгенологично (наличие на медиоденс, симетричност на зъбите, наклон
на осите);
У протрузия в горна челюст и прогнатия - определят се чрез биометричен анализ, на
телерентгенография за отчитане преди всичко наклона на фронталните зъби и ъглите, които
определят сагиталните съотношения;
У протрузия в долна челюст и прогения - определят се чрез биометричен анализ и на
телерентгенография, за отчитане на наклона на зъбите и ъглите, които определят сагиталните
съотношения;
У ретрузия и медиално преместване на страничните зъби - определят се чрез

124



биометрични изследвания в отделната челюст и морфологични показатели между

разположението на зъбите спрямо лигавичния релеф на небцето;
s при клас II, деформации в зависимост от скелетния растеж - чрез клиничните изследвания
с пробата Echler-Bitner за промяна в профила на лицето и типа на растеж чрез
телерентгенографския анализ във вертикална посока;
s кръстосана захапка във фронталната област и клас III - чрез клиничните изследвания за
предно-задно движение на долна челюст и сагиталните промени на телерентгенография за типа
на растеж и наклон на фронталните зъби;
s кръстосана захапка във фронталната област клас I - за диференциране на промените в
наклона на зъбите в двете челюсти - чрез анализ на телерентгенография и биометричен анализ;
s латерогнатия и латеродевиация - чрез клинични изследвания за движението на долна
челюст при отваряне и затваряне и анализ на фронтална телерентгенография;
s дълбока оклузия - определя се растежа на челюстите чрез клинични изследвания,
биометричен анализ и на телерентгенография за типа на растеж;
S отворена оклузия - определя се растежът на челюстите чрез анализ на
телерентгенография (преди всичко вертикалния растеж) и клиничен преглед за характерни
блези при отворена захапка;
s кръстосана захапка в страничните зъби - определят се чрез биометричен анализ на
промените в трансверзалните размери на зъбните дъги.
Конкретните параметри, въз основа на които се определя диференциалната диагноза, са
дадени при разглеждането на методите в съответната глава на ръководството.

• Въз основа на базата данни от предварителната, пълната и диференциалната диагноза се

поставя окончателната диагноза и се определят ортодонтските проблеми в приоритетен ред за
изграждане на следващия етап - прогноза и план на лечение.
При определяне на окончателната диагноза според Proffit се извършва трансформиране на
множество фактори в дискретен списък от проблеми, които трябва да са дефинирани толкова
ясно, че да определят обективно отделните етапи на лечение и прогнозата.
Окончателната диагноза в обобщен план е дефиниране на:
s отклоненията в големина, броя, формата и разположението на зъбите в отделната челюст,
както и нейните размери;
S отклоненията в оклузията спрямо трите равнини на базата на съответните биометрични и
рентгенологични изследвания.

125



9. ПРОГНОЗА И ПЛАН НА

ОРТОДОНТСКОТО ЛЕЧЕНИЕ

9.1. Прогноза в ортодонтията

Ортодонтска прогноза може да бъде направена във всеки един етап от индивидуалното
развитие Тя включва прогноза за подреждане на постоянните зъби и развитието на оклузията,
прогноза за развитието на челюстите и лицевия скелет и прогноза на тежестта и развитието на
ЗЧД във връзка с типа на растежа.
• Прогноза за подреждане на зъбите
Във временно съзъбие е възможно да прогнозираме подреждането на постоянните зъби в
зависимост от вида съзъбие:
s 1 вид (с треми) - благоприятна прогноза; ще има достатъчно място за постоянните зъби;
s 2 вид (без треми) - по-малко от 50% вероятност зъбите да се подредят правилно;
s 3 вид (съзъбие със струпани временни зъби) - лоша прогноза, няма да има достатъчно
място за постоянните зъби (Владиславов).
* Прогноза за оклузията
Когато се анализира временно съзъбие, се обръща внимание на вида на стъпалата при
петите зъби и се прогнозира пробива на шестите и развитието на оклузията.
При медиалното стъпало прогнозата е благоприятна, защото след смяната на временните
молари, ще се саморегулира дисталната оклузия при шестите зъби.
При дисталното стъпало не се очаква саморегулация, при равно сключване - по- малко от
50% саморегулация на дисталната оклузия.
В смесено съзъбие е възможна прогноза за пробива на отделни постоянни зъби - напр.
лингвален пробив на долните инцизиви и тяхното преместване под действието на езика, когато
мястото е достатъчно или стадий „грозно патенце“ на вторите горни инцизиви, преди пробива
на канините.
По метода на Moyers или Droshal се прави прогнозата за пробива на канините и
премоларите. Големият недостиг на място е прогноза за бъдеща екстракция, а излишъкът от
място - за треми в постоянното съзъбие.
При непробили горни странични резци големината им се изчислява, като се използва
формулата на Tonn SY/Si = 1,35. Възможно е и да се прогнозира ширината на канина като 1/4
от SY, както и ширината на непробили все още постоянни пети зъби по формулата:
мдд5 = мддУ. Rogr мддб/Rogr мдд\/
където медио-дисталният диаметър на V и медио-дисталният диаметър на 5 се измерват
на сегментна рентгенография или ортопантомография.
В постоянно съзъбие се прави прогноза за мястото в зъбната дъга - измерва се с еластична
линийка размерът на зъбната дъга от дисталния край на последния зъб, по оклузалните
повърхности на страничните зъби и режещите ръбове на фронталните зъби. Измереният по
този начин периметър на дъгата се сравнява със сумата от медио-дисталните размери на
зъбите, измерени с шублер. Така се установява недостигът или излишъкът от място за зъбите.
Когато се използва формулата на Bolton, се установяват не само зъбно-зъбни
несъответствия. С нея може да се предвиди, че при зъбни несъответствия оклузията също ще
се промени след подреждането на зъбите в края на лечението, формулата на Tonn е прогноза
за развитието на вертикалното покритие в зависимост от съотношението
SY\Si = 1,42 - дълбока оклузия
SY\SI = 1,23 - ръбцова оклузия.

126



• Прогноза за развитието на челюстите и лицевия скелет

Определянето на типовете растеж става по последователни профилни телерентгено-
графии.
Когато прогнозираме типа на растеж, можем да проследим върху последователни
профилни телерентгенографии ъглите между основните равнини:
s при отваряне на ъглите прогнозата е за хипердивергентен т\ли растеж;
s при тенденция ъглите между основните равнини да остават успоредни - хиподивер-
гентентип растеж.
Морфологични признаци на Bjork за растежните ротации и типа на развитие на челюстите и
лицевия скелет:
Ставен израстък - къс, широк - предна ротация;
удължен, тънък - задна ротация.
Мандибуларен канал - извит - предна ротация;
прав - задна ротация.
Мандибуларен ъгъл - затворен - предна ротация;
отворен - задна ротация.
Долен ръб на тялото - извит тип „люлеещ се стол“ - предна ротация;
вдлъбнат - задна ротация.
Интеринцизивен ъгъл - отворен - предна ротация;
затворен - задна ротация.
Симфиза - плътна - предна ротация;
слабо удължена - задна ротация.
Костенкортикалис - дебел, плътен - предна ротация;
тънък - задна ротация.
Ъгъл между осите
на първите молари - по-голям от 180% - предна ротация;
по-малък от 180% - задна ротация.
* Прогноза за тежестта и развитието на ЗДЧ във връзка с типа на растеж и вида на
лечението
Когато пациентът е със скелетни отклонения, могат да се дадат предварителни насоки за
ортодонтско-хирургично лечение в по-късна възраст - например скелетна отворена захап- ка,
като се вземат предвид увеличените стойности на ъгъла на Tweed, ъгъл M/SN, индекс на
Nahaum. Съществува и пряка зависимост м/у типа на растеж и вида ЗЧД. Една дълбока захапка
в комбинация с хипердивергентен растеж е благоприятна прогноза за екстраора- лния вид на
пациента, за разлика от съчетанието ЗЧД + дълбока захапка -хиподивергентен тип растеж.
Tweed прогнозира успеха на лечението съобразно големината на ъгъла F/M. При ъгъл м/ у
16-28 градуса прогнозата е добра, при 28-34 градуса - посредствена, над 34 - лоша. Когато
лечителят знае бъдещото развитие на лицевия скелет, той подбира лечебните подходи така, че
да не влоши екстраоралния вид след края на ортодонтското лечение Например дълбока и
дистална оклузия и хиподивергентен растеж и същата ЗЧД при хипердивергентен растеж имат
коренно различни лечебни подходи - ортодонтско лечение или комбинирано ортодонтско-
хирургично лечение в зависимост от типа на растеж.

2. Изграждане на лечебен план

Планът на лечение е подчинен на целите на ортодонтското лечение. Тези цели могат да
бъдат ортопедичен ефект върху лицето и челюстите на пациенти с незавършен разтеж и
развитие или ортодонтско лечение на зъбните дъги и оклузията. Планът на лечение зависи от
ЗЧД и типа на растеж и развитие на лицевия скелет - нормо-, хипо- или хипердивергентен, както
и от вида на използваната за целите на лечението апаратура.

127



Когато лечението се провежда във временно съзъбие, целта на ортодонтското лечение е

отстраняване на етиологичните фактори, които могат да попречат на нормалния растеж и
развитие на лицевия скелет. Планът на лечение включва откриване на етиологията на
заболяването и патогенетичния механизъм на развитие и отстраняване на симптомите на ЗЧД
и ЗЧА. Във временното съзъбие ЗЧД, които най-често се лекуват, са отклонения в оклу- зията.
Пациенти със смесено съзъбие са най-голям процент от всички пациенти, подложени на
лечение. Планът на лечение включва отстраняване на етиологичния фактор, ортодонтско
лечение на зъбните дъги и оклузията, ортопедично повлияване на челюстите, прогноза на
развитие на зъбните дъги и оклузията, както и за развитието на лицевия скелет. Ортодонт-
ските апарати, които се прилагат, са основно подвижни ортодонтски апарати. В плана на
лечение се определя последователността в етапите на лечение (коригиране на положението на
отделните зъби и размера на отделната зъбна дъга към нормализиране на оклузалните
съотношения):
S Подготовка на зъбите и устната кухина за ортодонтско лечение s
Отстраняване на етиологичния фактор s Подреждане на зъбите в
зъбната дъга s Коригиране на оклузалните съотношения
Ортодонтското лечение се провежда след терапевтичното лечение на зъбите и
повлияването на острите възпалителни заболявания на устната лигавица и пародонта.
Когато се подреждат зъбите в отделната зъбна дъга на пациент със смесено съзъбие,
прогнозата по Moyers трябва да се вземе под внимание и в плана на лечение да се отразят
начините за създаване на място при отрицателни стойности в таблицата, например дис-
тализиране на шестите зъби.
Коригирането на оклузалните съотношения при лечение със снемаеми апарати най-често е
втори етап от лечението.
Пациентите с постоянно съзъбие имат план на лечение, който зависи от състоянието на
пациента и от тежесттта на ЗЧД. Етиологичният фактор и патогенетичният механизъм на ЗЧД
трябва да бъдат установени и отстранени с оглед предотвратяване на рецидив. Лечението се
извършва предимно с фиксирани апарати. Когато ЗЧД са в комбинация със скелетни
отклонения, загуба на зъби или пародонтологични заболявания, в плана на лечение се
включват хирургични, протетични и пародонтологични мероприятия при необходимост.

Примерен план (Декбис- клас И2)

s Коригиране на положението на резците на горната челюст s Нормализиране на
зъбните дъги (протрудиране на долните фронтални зъби)
■S Медиализиране на долната челюст
s Трайно повдигане на захапката

128



10.ОРГАНИЗАЦИЯ И ПРОВЕЖДАНЕ НА

ПРОФИЛАКТИЧЕН ПРЕГЛЕД

Профилактични ортодонтски прегледи се извършват на пациенти от всяка възрастова група,

като вниманието на ортодонта е насочено към проблеми и изяви на отклонения, характерни за
съответното съзъбие. Профилактичният преглед започва с попълване на анкетна карта на
пациента, която остава в досието и се ползва за сравнение при следващите прегледи. За
различните групи пациенти има разработени анкетни карти, които отчитат проблеми и
отклонения, които най-често се срещат при тази група. Поведението на ортодонта е насочено
към екстра- и интраорални прояви, които са характерни при формирането и проявяването на
ортодонтски деформации и отклонения. Прегледът завършва с предписване на серия от
мероприятия и дейности, предотвратяващи развитието на ортодонтските деформации или
тяхното задълбочаване. Ако се установят ортодонтски проблеми, пациентът се насочва за
цялостно ортодонтско лечение съобразено с възрастта му и тежеста на проблема.

* За общо практикуващия дентален лекар е важно.

s да открива временните отклониния при ранно смесено съзъбие s да извършва адекватно
селективно изпиляване на временните канини при техен блокаж s да поставя
местопазители след оценка на условията за това
s да определя мероприятия за ранно отстраняване на етиологичните фактори, водещи до
ортодонтски деформации
s да извършва терапевтична и пародонтална санация на пациента, като профилактика и
подготовка за ортодонтско лечение
s да установява хипо- и хиперодонтия и насочва за лечението й от ортодонт s да установява
наличие на вредни навици, причините за тях и да разработи програма за тяхното отстраняване
преди основното ортодонтско лечение
s да участва в предписаната от ортодонта миогимнастика и да съблюдава за правилното й
провеждане
S да установява анормални залавни места на френулумите на устните и езика, както и да
насочва към ортодонтска консултация при тези отклонения
s да установява нарушения във функциите: говор, гълтане, дишане и насочва към
съответните специалисти
s да познава добре проблемите на храненето в кърмаческа и детска възраст и препоръчва
добрите практики за това
s да проследява правилния пробив на зъбите от двете съзъбия и сроковете за това, за да се
откриват рано проблемите с ретинирани зъби и необходимостта от гермектомия на третите
постоянни молари
s да мотивира пациентите за провеждане на постоянна устна хигиена •S да мотивира
пациентите за провеждане на необходимото оротодонтско лечение, като следи състоянието на
съзъбието през този период
У при всеки профилактичен преглед да попълни анкетна карта на пациента

Анкетна карта при преглед на деца до 3 години

Име на пациента ...............................................................................................................................
Дата на раждане ...............................................................................................................................
Родител ...................................................................... тел..................................................................

I. Екстраорален преглед (при наличие на находка се описва отклонението)

II. Интраорален преглед

129



1. Зъби (описват се пробилите зъби и отклоненията от нормата, като закъснял или

преждевременен пробив)
2. Кариозност на съзъбието
3. Хипо- или хиперодонтии
4. Оклузия:
- дистална - в областта на канини и втори временни молари
- медиална - в областта на канини и втори временни молари
- отворена - в mm
- кръстосана и др.
5. Наличие на цепки
6. форма на небцето
7. Състояние на :
- френулуми
- Състояние на мускулатура на устни и език
8. Вид и начин на хранене (естествено, изкуствено с подходящи биберони, дъвчене на
твърда храна и други)
9. Вредни навици (смукане на биберон, на пръсти или други предмети, инфантилно
гълтане, спане и стоене с отворена уста, задържане на храна под езика и други)
III. Описване на основните функции и техните нарушения
IV. Назначаване на следващ преглед

Анкетна карта за профилактичен преглед на деца в предучилищна възраст

Име на пациента .............................................................................................................................
Дата на раждане .............................................................................................................................
Родител ..................................................................... тел.................................................................

I. Екстраорален преглед (при наличие на находка се описва отклонението)

II. Интраорален преглед
1. Зъби (кариес резистентно, кариес активно или санирано съзъбие)
2. Преждевременно екстрахирани зъби (поставени местопазители)
3. Хипо- и хиперодонтия
4. Неправилно абразирани временни канини
5. Наличие на диастеми и треми във временното съзъбие (прогноза по Владиславов)
6. Оклузия (описване на стъпалата при вторите временни молари) кръстосана оклузия във
фронта или в страничния участък; дистална или медиална захапка; девиация и други
отклонения
7. Небце
8. Състояния на френулумите
9. Състояние на мускулатурата на устни (какво е покритието на клиничните корони на
резците), бузи и език (необходимост от миогимнастика )
10. Устна хигиена
11. Вредни навици (установени от прегледа и от анамнезата)

III. Изследване на основните функции - установяване на отклонения Предписване на

профилактични мероприятия, назначаване на миогимнастика, изработване на
профилактични апарати или изпращане на ортодонт за лечение. Назначаване на
следващия профилактичен преглед

Анкетна карта за профилактичен преглед в смесено съзъбие

Име на пациента .............................................................................................................................
Дата на раждане .............................................................................................................................
Родител ..................................................................... тел.................................................................

130



I. Екстраорален преглед (при наличие на находка се описва отклонението)

И.Интраорален преглед
1. Зъби (описват се пробилите зъби и отклоненията от нормата, като закъснял или
преждевременен пробив)
2. Кариозност на съзъбието
3. Хипо- или хиперодонтии
4. Неправилно абразирани временни канини, блокажи
5. Временни норми при пробива на постоянните зъби и временни отклонения (лингвален
пробив на долен резец и наличие на място в зъбната редица, диастема до 1 mm, стадий
„грозно патенце“ и други)
6. Оклузия (описване на стъпалата при вторите временни молари), кръстосана оклузия във
фронта или в страничния участък; дистална или медиална захапка; девиация и други
отклонения). Проследяват се физиологичните повдигания
7. Проследява се оформянето кривата на Spee.
8. Небце
9. Състояние на френулумите (горна устна, долна устна, език)
10. Състояние на устна лигавица, рецесии и устна хигиена
11. Състояние на мускулатурата (покритието на резците от усната)
12. Вредни навици - установени от прегледа и анамнезата
13. Наличие на местопазители
14. Прогноза за развитие на съзъбието и оклузията
III. Изследване на основните функции - установяване на отклонения Насочване към
специалисти:
S При нарушения с дишането - консултация с УНГ
s При нарушения с говора - консултация с логопед
s При нарушения с гълтането - консултация с ортодонт и изработване на профилактични
апарати с бариера за езика

Разработване на цялостна профилактична програма за отстраняване на вредните навици и

коригиране на проявените деформации, насочване към ортодонт с проведена преди това
мотивация на пациента и родителя.
Назначаване на нов профилактичен преглед.

131



ПРИЛОЖЕНИЕ

ПОПЪЛВАНЕ НА ОРТОДОНТСКА ДОКУМЕНТАЦИЯ-

МЕТОДИЧНО УКАЗАНИЕ ЗА СТУДЕНТИ

При първото посещение се поканва пациентът в кабинета заедно с родителя, който го

придружава. Настанява се на стоматологичния стол и се предразполага за преглед.
Първичният ортодонтски екстра- и интраорален преглед дава насоки за съставяне на
ориентировъчна диагноза.
Пациентите, които се лекуват в студентска група, са предимно в смесено съзъбие на
възраст до 12 години, затова се снема анамнеза от родителя или придружаващото го лице. Ако
това е невъзможно в първото посещение, за следващото се поканва да дойде родител.
Пациентът, когото този казус представя, е момиче на 7 и половина години, което е
придружено от майка си.
Прави се ортодонтски картон на пациента, като се записват лични данни от майката: адрес,
телефони на двамата родители, както и техните професии. Данните от анамнезата и
ортодонтския статус се попълват на формуляр - чернова, които след проверка от асистента
пред цялата група се прехвърлят в картона.
В случая се снема анамнеза от майката, която отглежда детето. Използва се методика за
снемане на анамнеза, описана на страница 9.
Задават се насочващи въпроси относно анамнезата на заболяването. Майката съобщава,
че са забелязали деформацията още с пробива на първия десен постоянен резец, който след
пробива си е „бил скрит зад долните зъби“, но като пробил и левият, това се засилило. При
временните резци долните се срещали в ръб с горните. Майката го отдавала на нейния навик
да приплъзва долните зъби напред. Родителите били притеснени и се консултирали с личния
дентален лекар, който ги насочва към ортодонт. Днес за пръв път детето се среща с ортодонт.

В анамнезата на живота в отговор на наши въпроси майката отново споменава навика

детето да си играе като издава „долните зъби напред“, а не рядко да си хапе горната устна и да
прави „учудена физиономия“. Родителят не споменава детето често да боледува или да има
по-тежки общи заболявания.
При фамилната анамнеза се установява, че бабата по майчина линия и нейната сестра
имат по думите на майката „обратна захапка“, това се потвърди от семейна снимка, която те
донасят при следващото посещение. Сестричката, която е с три години по-малка, също беше
прегледана и се установи, че е с медиална захапка, провокирана и от смучене на палец,
поставян по специфичен начин в устата.
На пациента се снема ортодонтски статус и се попълва във формуляра. Правят се
фотоснимки във фас с/без усмивка, в профил, също и интраорално в захапка - фас, ляв и десен
профил, долна челюст, горна челюст (фиг. 1). Назначава се ортопантомография и телерент-
генография, а също и час за следващо посещение.
На второто посещение пациентът носи направените рентгенографии , които остават в
картона. Настанява се детето на стола и се снемат отпечатъци от долна и горна челюст.
Вписват се в картона извършените манипулации и датата за новото посещение, след което се
отливат по два броя модели - първият, върху който се изработва апаратът, а вторият - за
изрязване по ортодонтските стандарти (фиг. 2).
На третото посещение на пациента се снема централна оклузия, която е нужна за
биометричния анализ на моделите, също и за тяхното оформяне. Попълват се извършените
манипулации в картона и се дава следващ час за посещение, когато е готов цялостният анализ
на пациента (фиг. 3).

132



фиг. 1. Фотоснимки на клиничен случай

133



Прави се пълен биометричен анализ на ортодонтските модели, оценява се ортопанто-

мографията, разчита се телерентгенографията, разчертават се фотоснимките (фас и профил),
извлича се полезната информация от анамнезата и статуса, оформя се окончателната
диагноза, планът на лечение и се изписват апаратите, които ще се ползват при лечението за
изработване в зъботехническа лаборатория.
Всичко това подробно се попълва в картона по следния начин:

ВМИ - ФАКУЛТЕТ ПО ДЕНТАЛНА МЕДИЦИНА - СОФИЯ

КАТЕДРА ПО ОРТОДОНТИЯ
История на заболяването № 1010
Име, презиме, фамилия: Николета Димитрова Михайлова Възраст 7,5
години
Адрес: гр. София ул. Ами Буе N9 10 телефон 952 00 00 Родители:
Баща: Димитър Михайлов професия: инженер телефон: 0888/123456 Майка:
Мария Михайлова професия: архитект телефон: 0899/654321 Асистент: Д-р
Иванова
Студент: Ани Петкова, уч. год. 2011/12 Ф № 12000 гр. 5, курс V

134



Предварителна диагноза: Кръстосана захапка във фронта

Окончателна диагноза: Кръстосана оклузиявъв фронта; горночел/остнаретрузия;дълбоко покритие;
диастема.
Зъбен клас: Първи зъбен клас.
Скелетен клас: Първи скелетен клас.
Тип на растеж: Хиподивергентен тип.
План на лечение: 1. Дезартикулиране.
2. Протрудиране на горни фронтални зъби.
3. Затваряне на диастема, чрез медиализиране на 21.
Апарати: Горна лингвална пластинка с винтове за протрудиране на 11 и21, разширителен винт,
вестибуларна дъга, кука на Schwarz на 65, 26 и кука на Adams на 16, оклузални повърхности.
Прогноза: Добра при редовно носене на апаратите

АНАМНЕЗА

Лична
На заболяването: Родителите са забелязали деформацията още при пробива на 11 и това се задълбочило
при пробива на 21. Временните зъби се срещали ръбцово и детето често е скърцало с тях. Личният
стоматолог ги насочва към ортодонт.
На живота: Майката, от която се снема анамнезата, съобщава, че детето често прави физиономии, като
изнася напред долната чел/ост или си хапе горната устна. фамилна: Бабата по майчина линия и нейната
сестра са с медиална захапка, установено от семейна снимка.

СТАТУС
1. Общ статус: Дете на видима възраст 7-8 години, добре психически и физически развито.
2. Локален статус:
а) екстраорален:
фас: - Леко намален долен лицев етаж.
- Симетрични две лицеви половини.
- Има кожна точка стомион.
- Назолабиални и субментални гънки в норма.
Профил: Конвексен профил; нормаленмандибуларен ъгъл, леко негативна устна стълбица.
б) интраорален:
1) Зъби: Кариозно съзъбие (55 - не лекуван).
2) Зъбни дъги, оклузия: Овални, кръстосана оклузия във фронта.
3) Небце: Нормално.
4) Устна хигиена, пародонт: Добра хигиена и здрав пародонт.
5) Състояние на мускулатурата (устна, език): Нормотонична мускулатура.
6) Състояние на физиологичен покой: 2-3 mm отстояние при странични зъби при физиологичен
покой.
7) Отклонение в движение на д.ч.: Не отклонена.
8) Основни функции: гълтане, дишане, говор: Ненарушени.

ПАРАКЛИНИЧНИ ИЗСЛЕДВАНИЯ
1. Рентгенови изследвания:
а) Локални:
б) Ортопантомография: Носи информация за наличие на всички зъби и зъбни
зародиши.
в) Теле рентгенография (фиг. 4):
Интерпретация на данните:
- Първи скелетен клас.
- Тенденция към хиподивергентен тип на растеж.
- Горночел/остна ретрузия.

135
Измервания Норма Дата Дата Дата

SNA 0
CNJ
81°
OO
SNB 0
O
OO
O
OO 0
ANB 2° 1°

1:1/SpP 110° 107°

l/SN 105° 97°

l:M i/m CD
O 94°
0
SN/M 32° CO
0
SpP/М 25° 24°

F/M 23-27° 21°

ОРТОДОНТСКИ СТАТУС

В V IV III - 1 11 - III IV V 6 1. Налични зъби 6 V IV III 2 1 11 2 III IV V 6

Няма отклонения 2. Аномалии във Няма отклонения
форма на зъбите
Няма отклонения 3. Аномалии в броя на зъбите Няма отклонения(ORTO)
4. Аномалии в положението на
зъбите
21- incl D et disl D 42-
rot. marg DV
5. Диастеми и треми
11-21 -диастема 1,5 mm; 32-73 - трема 1 mm; 73-74 - трема 1 mm; 83-84 - трема 1 mm
Медиодистални размери на зъбите

а) предни зъби: отклонение на инцизивните точки от средните линии.

Горна челюст Долна челюст

Няма инцизивна точка поради Няма отклонение на инцизивната
диастема точка от средна та линия

б) странични зъби: Поради непробили 12 и 22 използаме съотношението от индекса на Топп, за

*1=1 iLi=>si=—231 Приемаме за норма SI = 31

S i -3 "23* 3=> ~~ 3~ ~

136
 8,5 8,5

6 5,5 5,5 6



Отстояние Норма Измерено в г.ч. Разлика Измерено в Разлика
д.ч.
Р1:Р1 36,5 Няма пробили
премолари
М1 : М1 47,5 46 -1,5 48 +0,5

Заключение: Компресия в моларната зона на горна чел/ост.

Сагитални отклонения

а) Фронтален участък

б) Страничен участък Горна челюст:

64 е медиално спрямо 54 с 1 mm;
26 е медиално спрямо 16 с 1 mm;
При построяване на РПТШ тя минава през дисталния край на 53 и 63 -» медиализирани горни странични
зъби.
Заключение: Медиализирани горни странични зъби, повече вляво.
Долна челюст:
В долна челюст няма медиализирани зъби.
Заключение: Няма отклонение.

Вертикани отклонения Супрапозиция: 21, 73, 83 Инфрапозиция:

Анализ на смесено съзъбие

(по Moyers)
Si = 23

Норма Измерено Разлика Норм Измерено Разлика

а
Lo 18 Lu 16

Недостиг на място за пробив на горни странични зъби.

Индекс на Топп: .................................................= .....................
Измерения по Geriach и Bolton:

АНАЛИЗ НА ОКЛУЗИЯТА
1. Сагитални отклонения:

137
 Място за 543 345 543 | 345

Необходимо 22,0 22,0 21,8 21,8

Измерено 20 19,5 23,5 23,5

Разлика -2 -2,5 + 1,7 + 1,7



 а) фронтален участък:
1. Лингваните повърхности на долни фронтални зъби оклудират с вестибуларните повърхности на горни
фронтални зъби както следва: 41 и 42 със 11; 31 и 32 със 21.
б) Страничен участък:

85 и 55 се скл/очватв медиално стъпало | /// IV V 6

оклудират в норма с [ill IV V 6
75 и 65 се скл/очват в медиално стъпало.
Заключение: Нормална оклузия в страничния участък и кръстосана захапка във фронта.

1. Трансверзални отклонения:
а) фронтален участък:
Долната средна линия съвпада с горна средна линия.
б) Страничен участък:
73. оклудира с лингваната си повърхност с вестибуларната повърхност на 63.
74. с вестибулартния си туберкул оклудира с вестибуларния туберкул на 64.
Заключение: Кръстосана оклузия при 63 и 73 и едноименна туберкулна оклузия при 64 и 74.
2. Вертикални отклонения:
а) фронтален участък:
Долните фронтални зъби покриват горните фронтални зъби със 1/2 клинична корона.
б) Страничен участък:
Нормална оклузия.
Заключение: Дълбоко покритие и кръстосана захапка.
Установени отклонения в:
1. Горна челюст: Компресия в ММ, диастема, медиализирани горни странични зъби.
2. Долна челюст: Треми.
3. Оклузия: Кръстосана във фронталния участък, едноименна туберкулна при 64 и 74, дълбоко покритие.
КОНТРОЛ НА ЛЕЧЕНИЕТО

ДАТА МАНИПУЛАЦИИ Подпис на Подпис на

лечителя родителя
16.09.11 Преглед. Назначаване на теле- и ортопантомография. Следващо посещение
на 23.09.11.
23.09.11 Снемане отпечатъци от горна и долна челюст. Снемане на анамнеза и
ортодентален статус.
Следващо посещение на 30.09.11.
30.09.11 Централна оклузия и фотоснимки. Следващо посещение на 14.10.11.

14.10.11 Запознаване на родителите с плана на лечение и апаратите, които ще се

използват. Снемане на работна оклузия.
Следващо посещение на 28.10.11.
28.10.11 Ажустиране горна лингвална пластинка и даване указание за носене и
хигиена.
Следващо посещение на 4.11.11.
4.11.11 Активиране разширителен винт и винтове за протрудиране на 11 и 21 и
даване указания за носене денонощно и активиране вкъщи веднъж
седмично.
Следващо посещение на 18.11.11.
18.11.11 Активиране винтовете. Да се носи по същата схема. Следващо посещение
на 2.12.11.

138





Разчитане на телерентгенография (стойностите на ъглите се нанасят при самите ъгли,

графията трябва задължително да носи името на пациента и името на студента, който я е
разчитал) (фиг. 4).

фиг. 4. Телерентгенография

При този клиничен случай се установява, че за лечението ще е необходимо да се снеме

работна оклузия, с която да се деблокира кръстосаната захапка.
На четвъртото посещение родителят се запознава с плана на лечение и апаратите, които
ще се използват. На пациента се снема работна оклузия и се дава час за ажустиране на
апаратите (фиг. 5).
На петото посещение се ажустира горна лингвална пластинка с оклузални повърхности,
която е коректно изработена по очертанията на лечителя върху гипсовия модел и подробно
описана във фиш за зъботехника. При ажустирането на апарата се обръща внимание на
наартикулиране на оклузалните повърхности и се цели да се постигнат многоточкови контакти,
добре да лягат всички телени елементи, без да травмират лигавицата. На пациента и родителя
се дават подробни указания за часовете за носене на апаратите и тяхната хигиена. Срокът за
свикване на пациента с апаратите е около една седмица. Дава се нов час на пациента след
седмица (фиг. 6).

139
 На първия след поставянето на апарата контролен преглед пациентът вече е свикнал с
носенето на апарата. При това посещение първо се оглежда за декубитоси, след това се
активират апаратите. Даваме указания на пациента за носенето на апарата и неговото
активиране вкъщи. Определяме нов час за преглед.
Следващите посещения контролират хода на лечението и при необходимост се извършват
репаратури или се подменят апарати, ако настоящите са изчерпали възможностите си. Този
контрол продължава до достигане на ретенционната фаза, която може да бъде извършена със
същите апарати или да се изработят специални ретенционни апарати. Всички посещения и
манипулации се вписват в картона на пациента, а така също и всички нови изследвания
(графии), които са необходими в процеса на лечението.
След приключване на лечението се правят контролни рентгенографии и ортодонтски
модели, така също и фотоснимки.

140