PT.

Kimia Farma Apotek

APOTEK KIMIA FARMA NO.140
JL. SA. TIRTAYASA NO.12A
CILEGON

Hal.: 1
DAFTAR
TAGIHAN PENGOBATAN PESERTA

PT.ASURANSI ALLIANZ INDONESIA

TANGGAL:
01/Dec/2018 SAMPAI 15/Dec/2018

�����������������������������������������������������������������������������������
�����������������������������������������������������������������������������������
��������Ŀ
� No.� Tgl. �No. Resep� Karyawan � No. NPP � Pasien
�Status� Dokter � Nama Obat � Qty � Harga/Obat � Harga Obat �
Harga �
�����������������������������������������������������������������������������������
�����������������������������������������������������������������������������������
��������Ĵ
�����������������������������������������������������������������������������������
�����������������������������������������������������������������������������������
��������Ĵ
� 1�10-12-2018� 3547 �GOKI PARULIAN �800021010956301�GOKI PARULIAN �
P �RATNA AGUSTINA �CEFILA 100MG CAP@30 � 10 � 28,528 � 285,280 �
�
� � � � � � �
� �DUMIN 500 MG TAB @ 1000� 10 � 595 � 5,950 �
�
� � � � � � �
� �COMTUSI SYRUP 100 ML � 1 � 76,954 � 76,954 �
�
� � � � � � �
� �LODIA FILM-COATED TAB � 10 � 1,426 � 14,260 �
�
� � � � � � �
� �RANTIN 150MG TAB@100 � 10 � 6,291 � 62,910 �
�
� � � � � � �
� �NECIBLOK SUSP 200ML � 1 � 109,725 � 109,725 �
�
� � � � � � �
� �JM ASURANSI � 1 � 50,000 � 50,000 �
605,079 �
�����������������������������������������������������������������������������������
�����������������������������������������������������������������������������������
��������Ĵ
� 2�14-12-2018� 4009 �ARIEF HIDAYAT �800021011304816�ARIEF HIDAYAT �
P �SONYA YESI �KIMOXIL 500 MG CAPS � 10 � 3,139 � 31,390 �
�
� � � � � � �
� �TOPGESIC 500 MG TABLET � 10 � 1,806 � 18,060 �
�
� � � � � � �
� �JASA KONSULTASI ( ASURA� 1 � 50,000 � 50,000 �
�
� � � � � � �
� �SCALLING RAHANG ATAS DA� 1 � 300,000 � 300,000 �
�
� � � � � � �
� �TUMPATAN LIGHT CURING B� 1 � 300,000 � 300,000 �
�
� � � � � � �
� �TUMPATAN LIGHT CURING B� 1 � 300,000 � 300,000 �
�
� � � � � � �
� �EXCAVASI ( INSTANSI ) � 1 � 75,000 � 75,000 �
1,074,450 �
�����������������������������������������������������������������������������������
�����������������������������������������������������������������������������������
��������Ĵ
� � T O T A L T A G I H A N
� 1,679,529 �
�����������������������������������������������������������������������������������
�����������������������������������������������������������������������������������
����������

Jumlah Terbilang: SATU JUTA ENAM RATUS TUJUH PULUH SEMBILAN RIBU LIMA RATUS DUA
PULUH SEMBILAN RUPIAH

CILEGON, 17/12/2018

Pimpinan Apotek,

( Drs. SEVRI KANDRA, APT. )