PT.

Kimia Farma Apotek

APOTEK KIMIA FARMA NO.140
JL. SA. TIRTAYASA NO.12A
CILEGON

Hal.: 1
DAFTAR TAGIHAN
PENGOBATAN PESERTA
ASURANSI JIWA MANULIFE
INDONESIA
TANGGAL: 01/Dec/2018
SAMPAI 15/Dec/2018
�����������������������������������������������������������������������������������
�������������������������������������������������������������������Ŀ
� No.� Tgl. � No. Resep� Karyawan �No. NPP� Pasien �Status�
Dokter � Nama Obat � Qty � Harga/Obat � Harga Obat � Harga �
�����������������������������������������������������������������������������������
�������������������������������������������������������������������Ĵ
�����������������������������������������������������������������������������������
�������������������������������������������������������������������Ĵ
� 1�10-12-2018� 3544 �PUTRI NURFITRIY�8000191�PUTRI NURFITRIY� P �RATNA
AGUSTINA �CEFSPAN 100MG C� 10 � 31,460 � 314,600 � �
� � � � � � � �
�DUMIN 500 MG TA� 10 � 581 � 5,810 � �
� � � � � � � �
�RHINOS SR CAP@5� 10 � 6,792 � 67,920 � �
� � � � � � � �
�COMTUSI SYRUP 1� 1 � 75,218 � 75,218 � �
� � � � � � � �
�TISON 4MG TAB@5� 10 � 3,575 � 35,750 � �
� � � � � � � �
�RANTIN 150MG TA� 10 � 6,149 � 61,490 � �
� � � � � � � �
�JM ASURANSI � 1 � 50,000 � 50,000 � 610,788 �
�����������������������������������������������������������������������������������
�������������������������������������������������������������������Ĵ
� � T O T A L T A G I H A N
� 610,788 �
�����������������������������������������������������������������������������������
���������������������������������������������������������������������

Jumlah Terbilang: ENAM RATUS SEPULUH RIBU TUJUH RATUS DELAPAN PULUH DELAPAN
RUPIAH

CILEGON, 17/12/2018

Pimpinan Apotek,

( Drs. SEVRI KANDRA, APT. )