Вы находитесь на странице: 1из 17

PT.

Kimia Farma Apotek


APOTEK KIMIA FARMA NO.140
JL. SA. TIRTAYASA NO.12A
CILEGON

Hal.: 1

DAFTAR PENGOBATAN PESERTA ASURANSI

TANGGAL: 01/Dec/2018 SAMPAI 15/Dec/2018

�����������������������������������������������������������������������������������
�����������������������������������������������������������������������������������
�����������������������������Ŀ
� No.� Tgl. �No. Resep� Karyawan � No. NPP � Pasien
� Status � Dokter � Nama Obat � Qty � Harga/Obat � Harga
Obat � Harga �
�����������������������������������������������������������������������������������
�����������������������������������������������������������������������������������
�����������������������������Ĵ
�����������������������������������������������������������������������������������
�����������������������������������������������������������������������������������
�����������������������������Ĵ
� 1�01-12-2018� 2637 �ADZKA AZRAQI A �1000620990042949 �ADZKA AZRAQI A
� P �RETNO INDRARINI �LANFIX DRY SYRUP � 1 � 111,540 �
111,540 � �
� � � � � �
� � �RHINOS JUNIOR SYR 60ML � 1 � 42,900 �
42,900 � �
� � � � � �
� � �PROME EXP SYR 100ML � 1 � 60,060 �
60,060 � �
� � � � � �
� � �NAPREX TST RITE 250 MG/60� 1 � 54,340 �
54,340 � �
� � � � � �
� � �IMBOOST FORCE SYR 120ML � 1 � 115,830 �
115,830 � �
� � � � � �
� � �COLERGIS SYR 60ML � 1 � 54,340 �
54,340 � �
� � � � � �
� � �JM ASURANSI � 1 � 50,000 �
50,000 � 489,010 �
�����������������������������������������������������������������������������������
�����������������������������������������������������������������������������������
�����������������������������Ĵ
� 2�01-12-2018� 2681 �FARDHAN BHADRIKA A �1000620990197005 �FARDHAN
BHADRIKA A � P �RATNA AGUSTINA �RYVEL SYR 60ML � 1 �
71,500 � 71,500 � �
� � � � � �
� � �JM ASURANSI � 1 � 50,000 �
50,000 � 121,500 �
�����������������������������������������������������������������������������������
�����������������������������������������������������������������������������������
�����������������������������Ĵ
� 3�01-12-2018� 2682 �DESTHY ASTUTI �1000620990197004 �DESTHY ASTUTI
� P �RATNA AGUSTINA �CENDO XITROL EYE DROPS 5 � 1 � 38,968 �
38,968 � �
� � � � � �
� � �MATOVIT TAB@30 � 10 � 5,148 �
51,480 � �
� � � � � �
� � �JM ASURANSI � 1 � 50,000 �
50,000 � 140,448 �
�����������������������������������������������������������������������������������
�����������������������������������������������������������������������������������
�����������������������������Ĵ
� 4�01-12-2018� 2688 �WAHYU ALAMSYAH �1000620080001109 �WAHYU ALAMSYAH
� P �UMUM PENGGANTI �PIONIX-M 500MG TAB@30 � 90 � 10,392 �
935,280 � �
� � � � � �
� � �METRIX 2MG TAB@30 � 30 � 6,435 �
193,050 � �
� � � � � �
� � �ALLORIS TAB @ 100 (SANBE)� 10 � 6,243 �
62,430 � �
� � � � � �
� � �ESPERSON 0.25% CR 15GR � 1 � 170,424 �
170,424 � �
� � � � � �
� � �JM ASURANSI � 1 � 50,000 �
50,000 � 1,411,184 �
�����������������������������������������������������������������������������������
�����������������������������������������������������������������������������������
�����������������������������Ĵ
� 5�03-12-2018� 2769 �NUGRAHA INDRA �1000620990036437 �NUGRAHA INDRA
� P �BADRUDIN SP PD �ANGIOTEN 50MG TAB@30 � 30 � 15,730 �
471,900 � �
� � � � � �
� � �ANALSIK KPL@100 � 20 � 2,024 �
40,480 � �
� � � � � �
� � �KONSULTASI ASURANSI � 1 � 130,000 �
130,000 � 642,380 �
�����������������������������������������������������������������������������������
�����������������������������������������������������������������������������������
�����������������������������Ĵ
� 6�03-12-2018� 2803 �YAYAN UMIYANI �1000620990158831 �YAYAN UMIYANI
� P �RATNA AGUSTINA �IMODIUM 2MG TAB@100 � 10 � 9,486 �
94,860 � �
� � � � � �
� � �BRAXIDIN TAB@100 � 10 � 1,466 �
14,660 � �
� � � � � �
� � �RANTIN 150MG TAB@100 � 10 � 6,149 �
61,490 � �
� � � � � �
� � �BORRAGINOL-S SUPP � 6 � 17,518 �
105,108 � �
� � � � � �
� � �NECIBLOK SUSP 200ML � 1 � 107,250 �
107,250 � �
� � � � � �
� � �ARDIUM TAB@60 � 10 � 10,061 �
100,610 � �
� � � � � �
� � �JM ASURANSI � 1 � 50,000 �
50,000 � 533,978 �
�����������������������������������������������������������������������������������
�����������������������������������������������������������������������������������
�����������������������������Ĵ
� 7�04-12-2018� 2767 �JUBAEDAH �1000620080000999 �JUBAEDAH
� P �BUDHY PARMONO SP THT�KONSULTASI ASURANSI � 1 � 115,000 �
115,000 � �
� � � � � �
� � �CERUMEN DGN PENYULIT � 1 � 80,000 �
80,000 � �
� � � � � �
� � �CERUMEN DGN PENYULIT � 1 � 80,000 �
80,000 � 275,000 �
�����������������������������������������������������������������������������������
�����������������������������������������������������������������������������������
�����������������������������Ĵ
� 8�04-12-2018� 2846 �M SAIFUDIN �1000620990038284 �M SAIFUDIN
� P �RATNA AGUSTINA �LANFIX 100MG CAP@30 � 10 � 26,455 �
264,550 � �
� � � � � �
� � �SANMOL 500 MG TAB � 12 � 386 �
4,632 � �
� � � � � �
� � �RHINOS SR CAP@50 � 10 � 6,792 �
67,920 � �
� � � � � �
� � �COMTUSI SYRUP 100 ML � 1 � 75,218 �
75,218 � �
� � � � � �
� � �LAMESON 4MG TAB@100 � 10 � 4,648 �
46,480 � �
� � � � � �
� � �JM ASURANSI � 1 � 50,000 �
50,000 � 508,800 �
�����������������������������������������������������������������������������������
�����������������������������������������������������������������������������������
�����������������������������Ĵ
� 9�04-12-2018� 2895 �PENI AGUSTINI �1000620990037461 �PENI AGUSTINI
� P �RETNO INDRARINI �PROLIC 150MG CAP@100 � 10 � 4,813 �
48,130 � �
� � � � � �
� � �AMOXSAN 500MG CAP@100 � 10 � 4,433 �
44,330 � �
� � � � � �
� � �CATAFLAM FAST 50MG SACH@9� 10 � 10,540 �
105,400 � �
� � � � � �
� � �ANALTRAM CPL@30 � 10 � 11,798 �
117,980 � �
� � � � � �
� � �RANTIN 150MG TAB@100 � 10 � 6,149 �
61,490 � �
� � � � � �
� � �JM ASURANSI � 1 � 50,000 �
50,000 � 427,330 �
�����������������������������������������������������������������������������������
�����������������������������������������������������������������������������������
�����������������������������Ĵ
� 10�04-12-2018� 2898 �FERDINANDUS PRASETIO�1000620990160439 �FERDINANDUS
PRASETIO� P �UMUM PENGGANTI �SISTENOL KPL@60 � 10 � 2,145
� 21,450 � �
� � � � � �
� � �PROPEPSA SUSP 200ML � 1 � 121,550 �
121,550 � �
� � � � � �
� � �LAMESON 4MG TAB@100 � 10 � 4,648 �
46,480 � �
� � � � � �
� � �ANALSIK KPL@100 � 10 � 2,074 �
20,740 � �
� � � � � �
� � �JM ASURANSI � 1 � 50,000 �
50,000 � 260,220 �
�����������������������������������������������������������������������������������
�����������������������������������������������������������������������������������
�����������������������������Ĵ
� 11�05-12-2018� 2906 �NURSYAMSI �1000620990037466 �NURSYAMSI
� P �RETNO INDRARINI �BRAXIDIN TAB@100 � 10 � 1,508 �
15,080 � �
� � � � � �
� � �SMECTA PWD SACH@30 � 5 � 4,766 �
23,830 � �
� � � � � �
� � �NECIBLOK SUSP 200ML � 1 � 107,250 �
107,250 � �
� � � � � �
� � �STROCAIN TAB � 10 � 3,029 �
30,290 � �
� � � � � �
� � �JM ASURANSI � 1 � 50,000 �
50,000 � 226,450 �
�����������������������������������������������������������������������������������
�����������������������������������������������������������������������������������
�����������������������������Ĵ
� 12�05-12-2018� 2907 �FANDI WAHYUDI �1000620990102456 �FANDI WAHYUDI
� P �RETNO INDRARINI �ZITHRAX 500MG CAP@6 � 5 � 57,200 �
286,000 � �
� � � � � �
� � �PREDNOX 16MG KPL@50 � 10 � 9,652 �
96,520 � �
� � � � � �
� � �PROME EXP SYR 100ML � 1 � 60,060 �
60,060 � �
� � � � � �
� � �SUMAGESIC 600 MG TAB @ 10� 10 � 612 �
6,120 � �
� � � � � �
� � �JM ASURANSI � 1 � 50,000 �
50,000 � 498,700 �
�����������������������������������������������������������������������������������
�����������������������������������������������������������������������������������
�������������������������������

PT. Kimia Farma Apotek


APOTEK KIMIA FARMA NO.140
JL. SA. TIRTAYASA NO.12A
CILEGON
Hal.: 2

DAFTAR PENGOBATAN PESERTA ASURANSI

TANGGAL: 01/Dec/2018 SAMPAI 15/Dec/2018

�����������������������������������������������������������������������������������
�����������������������������������������������������������������������������������
�����������������������������Ŀ
� No.� Tgl. �No. Resep� Karyawan � No. NPP � Pasien
� Status � Dokter � Nama Obat � Qty � Harga/Obat � Harga
Obat � Harga �
�����������������������������������������������������������������������������������
�����������������������������������������������������������������������������������
�����������������������������Ĵ
�����������������������������������������������������������������������������������
�����������������������������������������������������������������������������������
�����������������������������Ĵ
� 13�05-12-2018� 2908 �LUJENG CHARTALINA O �1000620990102458 �LUJENG
CHARTALINA O � P �RETNO INDRARINI �CODIPRONT CUM EXPECTORANT� 1 �
79,436 � 79,436 � �
� � � � � �
� � �LEXA CAPS � 5 � 48,620 �
243,100 � �
� � � � � �
� � �MEDIXON 8MG TAB@100 � 10 � 5,720 �
57,200 � �
� � � � � �
� � �LASAL 2MG CAP@100 � 5 � 1,716 �
8,580 � �
� � � � � �
� � �JM ASURANSI � 1 � 50,000 �
50,000 � 438,316 �
�����������������������������������������������������������������������������������
�����������������������������������������������������������������������������������
�����������������������������Ĵ
� 14�05-12-2018� 2920 �MOCH ROJIALLAH �1000620990037635 �MOCH ROJIALLAH
� P �FISIOTERAPI �INFRA RED (JAMINAN) � 1 � 50,000 �
50,000 � �
� � � � � �
� � �MASSAGE/MANIPULASI (JAMIN� 1 � 70,000 �
70,000 � �
� � � � � �
� � �TENS (JAMINAN) � 1 � 50,000 �
50,000 � �
� � � � � �
� � �ULTRASONIC TERAPI (JAMINA� 1 � 60,000 �
60,000 � 230,000 �
�����������������������������������������������������������������������������������
�����������������������������������������������������������������������������������
�����������������������������Ĵ
� 15�05-12-2018� 2921 �MOCH ROJIALLAH �1000620990037635 �MOCH ROJIALLAH
� P �RETNO INDRARINI �JM ASURANSI � 1 � 50,000 �
50,000 � 50,000 �
�����������������������������������������������������������������������������������
�����������������������������������������������������������������������������������
�����������������������������Ĵ
� 16�05-12-2018� 3029 �IKOH FAIKOH �1000620080000927 �IKOH FAIKOH
� P �M THOHAR �OBAT RACIKAN 2 � 0 � 127,980 �
127,980 � �
� � � � � �
� � �SPORETIK 200MG KPL@10 � 20 � 39,826 �
796,520 � �
� � � � � �
� � �METCOR 8MG TAB@50 � 21 � 4,290 �
90,090 � �
� � � � � �
� � �KONSULTASI ASURANSI � 1 � 150,000 �
150,000 � �
� � � � � �
� � �OBAT RACIKAN 1 � 1 � 634,870 �
634,870 � 1,799,460 �
�����������������������������������������������������������������������������������
�����������������������������������������������������������������������������������
�����������������������������Ĵ
� 17�05-12-2018� 3044 �SUSANTO �1000620990038394 �SUSANTO
� P �RETNO INDRARINI �FORRES 50MG TAB@50 � 10 � 7,150 �
71,500 � �
� � � � � �
� � �COXIRON 90 MG TAB@30 � 10 � 10,725 �
107,250 � �
� � � � � �
� � �DIVASK 5MG TAB@30 � 20 � 8,580 �
171,600 � �
� � � � � �
� � �VOLTAREN EMULGEL 1% 50 GR� 1 � 202,129 �
202,129 � �
� � � � � �
� � �JM ASURANSI � 1 � 50,000 �
50,000 � 602,479 �
�����������������������������������������������������������������������������������
�����������������������������������������������������������������������������������
�����������������������������Ĵ
� 18�05-12-2018� 3051 �RUBITA AZZAHRA �1000620990038016 �RUBITA AZZAHRA
� P �RETNO INDRARINI �CEFSPAN SYR 30ML � 1 � 141,570 �
141,570 � �
� � � � � �
� � �TEMPRA FORTE SYR 60ML ORA� 1 � 52,624 �
52,624 � �
� � � � � �
� � �COLERGIS SYR 60ML � 1 � 54,340 �
54,340 � �
� � � � � �
� � �COMTUSI SYRUP STRAWBERY 6� 1 � 50,193 �
50,193 � �
� � � � � �
� � �TREMENZA SYR 60ML � 1 � 27,885 �
27,885 � �
� � � � � �
� � �NECIBLOK SUSP 200ML � 1 � 107,250 �
107,250 � �
� � � � � �
� � �JM ASURANSI � 1 � 50,000 �
50,000 � 483,862 �
�����������������������������������������������������������������������������������
�����������������������������������������������������������������������������������
�����������������������������Ĵ
� 19�05-12-2018� 3052 �RUBITA AZZAHRA �1000620990038016 �RUBITA AZZAHRA
� P �LABORATORIUM �WIDAL � 1 � 85,000 �
85,000 � �
� � � � � �
� � �ANTI DENGUE IGG/M � 1 � 400,000 �
400,000 � �
� � � � � �
� � �HEMATOLOGI LENGKAP � 1 � 90,000 �
90,000 � 575,000 �
�����������������������������������������������������������������������������������
�����������������������������������������������������������������������������������
�����������������������������Ĵ
� 20�06-12-2018� 2865 �FAUZAN NOOR A �1000620990161692 �FAUZAN NOOR A
� P �HAZWAR AR �LEVOCIN EYE DROP 5ML � 1 � 104,104 �
104,104 � �
� � � � � �
� � �PROLIC 300MG CAP@100 � 15 � 10,024 �
150,360 � �
� � � � � �
� � �PEMERIKSAAN KOREKSI REFRA� 1 � 25,000 �
25,000 � �
� � � � � �
� � �PEMERIKSAAN SLIT LAMP � 1 � 35,000 �
35,000 � �
� � � � � �
� � �KONSULTASI ASURANSI � 1 � 150,000 �
150,000 � 464,464 �
�����������������������������������������������������������������������������������
�����������������������������������������������������������������������������������
�����������������������������Ĵ
� 21�06-12-2018� 3193 �ARIES PRATAMA P �1000620990036077 �ARIES PRATAMA
P � P �M THOHAR �SPORETIK 200MG KPL@10 � 20 � 39,826 �
796,520 � �
� � � � � �
� � �ALLORIS TAB @ 100 (SANBE)� 20 � 6,399 �
127,980 � �
� � � � � �
� � �METCOR 8MG TAB@50 � 21 � 4,290 �
90,090 � �
� � � � � �
� � �KONSULTASI ASURANSI � 1 � 150,000 �
150,000 � �
� � � � � �
� � �OBAT RACIKAN 1 � 1 � 516,782 �
516,782 � 1,681,372 �
�����������������������������������������������������������������������������������
�����������������������������������������������������������������������������������
�����������������������������Ĵ
� 22�07-12-2018� 3222 �KARTI �1000620080000855 �KARTI
� P �LABORATORIUM �GLUKOSA PUASA � 1 � 35,000 �
35,000 � �
� � � � � �
� � �GLUKOSA PP � 1 � 35,000 �
35,000 � �
� � � � � �
� � �KOLESTEROL TOTAL � 1 � 50,000 �
50,000 � �
� � � � � �
� � �KOLESTEROL HDL � 1 � 55,000 �
55,000 � �
� � � � � �
� � �KOLESTEROL LDL � 1 � 29,000 �
29,000 � �
� � � � � �
� � �TRIGLISERIDA � 1 � 50,000 �
50,000 � �
� � � � � �
� � �URINE LENGKAP � 1 � 50,000 �
50,000 � �
� � � � � �
� � �SGOT � 1 � 50,000 �
50,000 � �
� � � � � �
� � �SGPT � 1 � 50,000 �
50,000 � �
� � � � � �
� � �UREUM � 1 � 50,000 �
50,000 � �
� � � � � �
� � �CREATININ � 1 � 50,000 �
50,000 � �
� � � � � �
� � �ASAM URAT � 1 � 50,000 �
50,000 � 554,000 �
�����������������������������������������������������������������������������������
�����������������������������������������������������������������������������������
�����������������������������Ĵ
� 23�07-12-2018� 3223 �KARTI �1000620080000855 �KARTI
� P �WENNY �JM ASURANSI � 1 � 50,000 �
50,000 � 50,000 �
�����������������������������������������������������������������������������������
�����������������������������������������������������������������������������������
�����������������������������Ĵ
� 24�07-12-2018� 3262 �A JUNAEDI �1000620990038405 �A JUNAEDI
� P �UMUM PENGGANTI �CEFILA 100MG CAP@30 � 10 � 27,885 �
278,850 � �
� � � � � �
� � �DEXTAMINE TAB@300 � 10 � 2,360 �
23,600 � �
� � � � � �
� � �COMTUSI SYRUP 100 ML � 1 � 75,218 �
75,218 � �
� � � � � �
� � �SANMOL 500 MG TAB � 12 � 400 �
4,800 � �
� � � � � �
� � �JM ASURANSI � 1 � 50,000 �
50,000 � 432,468 �
�����������������������������������������������������������������������������������
�����������������������������������������������������������������������������������
�������������������������������

PT. Kimia Farma Apotek


APOTEK KIMIA FARMA NO.140
JL. SA. TIRTAYASA NO.12A
CILEGON
Hal.: 3
DAFTAR PENGOBATAN PESERTA ASURANSI

TANGGAL: 01/Dec/2018 SAMPAI 15/Dec/2018

�����������������������������������������������������������������������������������
�����������������������������������������������������������������������������������
�����������������������������Ŀ
� No.� Tgl. �No. Resep� Karyawan � No. NPP � Pasien
� Status � Dokter � Nama Obat � Qty � Harga/Obat � Harga
Obat � Harga �
�����������������������������������������������������������������������������������
�����������������������������������������������������������������������������������
�����������������������������Ĵ
�����������������������������������������������������������������������������������
�����������������������������������������������������������������������������������
�����������������������������Ĵ
� 25�09-12-2018� 3410 �MOCH ROJIALLAH �1000620990037635 �MOCH ROJIALLAH
� P �UMUM PENGGANTI �PERMYO TAB@50 � 10 � 6,078 �
60,780 � �
� � � � � �
� � �JM ASURANSI � 1 � 50,000 �
50,000 � 110,780 �
�����������������������������������������������������������������������������������
�����������������������������������������������������������������������������������
�����������������������������Ĵ
� 26�09-12-2018� 3411 �MOCH ROJIALLAH �1000620990037635 �MOCH ROJIALLAH
� P �FISIOTERAPI �INFRA RED (JAMINAN) � 1 � 50,000 �
50,000 � �
� � � � � �
� � �INFRA RED (JAMINAN) � 1 � 50,000 �
50,000 � �
� � � � � �
� � �MASSAGE/MANIPULASI (JAMIN� 1 � 70,000 �
70,000 � �
� � � � � �
� � �TENS (JAMINAN) � 1 � 50,000 �
50,000 � �
� � � � � �
� � �ULTRASONIC TERAPI (JAMINA� 1 � 60,000 �
60,000 � �
� � � � � �
� � �ULTRASONIC TERAPI (JAMINA� 1 � 60,000 �
60,000 � 340,000 �
�����������������������������������������������������������������������������������
�����������������������������������������������������������������������������������
�����������������������������Ĵ
� 27�09-12-2018� 3436 �ULFAH SAWIAH �1000620990036433 �ULFAH SAWIAH
� P �RATNA AGUSTINA �ANALSIK KPL@100 � 10 � 2,074 �
20,740 � �
� � � � � �
� � �TISON 4MG TAB@50 � 10 � 3,575 �
35,750 � �
� � � � � �
� � �SANMOL 500 MG TAB � 12 � 400 �
4,800 � �
� � � � � �
� � �HEXADOL MINT � 1 � 31,460 �
31,460 � �
� � � � � �
� � �STAFORIN 500MG CAP@30 � 10 � 13,585 �
135,850 � �
� � � � � �
� � �JM ASURANSI � 1 � 50,000 �
50,000 � 278,600 �
�����������������������������������������������������������������������������������
�����������������������������������������������������������������������������������
�����������������������������Ĵ
� 28�09-12-2018� 3437 �DZAKWAN FALIH �1000620990036431 �DZAKWAN FALIH
� P �RATNA AGUSTINA �CEFSPAN 200MG CAP@10 � 10 � 50,050 �
500,500 � �
� � � � � �
� � �RHINOS SR CAP@50 � 10 � 6,792 �
67,920 � �
� � � � � �
� � �SUMAGESIC 600 MG TAB @ 10� 12 � 612 �
7,344 � �
� � � � � �
� � �COMTUSI SYRUP 100 ML � 1 � 75,218 �
75,218 � �
� � � � � �
� � �KEPPRA 500MG TAB@20 � 15 � 22,546 �
338,190 � �
� � � � � �
� � �TEGRETOL 200MG TAB@50 � 150 � 5,390 �
808,500 � �
� � � � � �
� � �JM ASURANSI � 1 � 50,000 �
50,000 � 1,847,672 �
�����������������������������������������������������������������������������������
�����������������������������������������������������������������������������������
�����������������������������Ĵ
� 29�10-12-2018� 3480 �NEVIA INDRIYANI �1000620990162434 �NEVIA
INDRIYANI � P �RETNO INDRARINI �LEVOPRONT SYRUP 120 ML � 1 �
88,660 � 88,660 � �
� � � � � �
� � �RHINOS SR CAP@50 � 10 � 6,792 �
67,920 � �
� � � � � �
� � �LANFIX 100MG CAP@30 � 10 � 26,455 �
264,550 � �
� � � � � �
� � �MEDIXON 4MG TAB@100 � 10 � 3,575 �
35,750 � �
� � � � � �
� � �SANMOL 500 MG TAB � 12 � 400 �
4,800 � �
� � � � � �
� � �JM ASURANSI � 1 � 50,000 �
50,000 � 511,680 �
�����������������������������������������������������������������������������������
�����������������������������������������������������������������������������������
�����������������������������Ĵ
� 30�10-12-2018� 3509 �SITI FAUZIAH �1000620990038121 �SITI FAUZIAH
� P �DERLIANA �LAPICEF 500MG CAP@100 � 15 � 15,015 �
225,225 � �
� � � � � �
� � �SANMOL 500 MG TAB � 16 � 400 �
6,400 � �
� � � � � �
� � �RHINOS SR CAP@50 � 15 � 6,792 �
101,880 � �
� � � � � �
� � �COMTUSI SYRUP 100 ML � 1 � 75,218 �
75,218 � �
� � � � � �
� � �TENSIVASK 10MG TAB@50 � 15 � 13,585 �
203,775 � �
� � � � � �
� � �JM ASURANSI � 1 � 50,000 �
50,000 � 662,498 �
�����������������������������������������������������������������������������������
�����������������������������������������������������������������������������������
�����������������������������Ĵ
� 31�10-12-2018� 3518 �DEWI SULISTYO RINI �1000620990037698 �DEWI SULISTYO
RINI � P �RATNA AGUSTINA �CEFILA 100MG CAP@30 � 10 � 27,885 �
278,850 � �
� � � � � �
� � �DUMIN 500 MG TAB @ 1000 � 10 � 581 �
5,810 � �
� � � � � �
� � �RHINOS SR CAP@50 � 10 � 6,792 �
67,920 � �
� � � � � �
� � �TISON 4MG TAB@50 � 10 � 3,575 �
35,750 � �
� � � � � �
� � �MUCOPECT 30 MG/5 ML SYRUP� 1 � 79,937 �
79,937 � �
� � � � � �
� � �SAGESTAM CR 10GR � 1 � 17,160 �
17,160 � �
� � � � � �
� � �JM ASURANSI � 1 � 50,000 �
50,000 � 535,427 �
�����������������������������������������������������������������������������������
�����������������������������������������������������������������������������������
�����������������������������Ĵ
� 32�10-12-2018� 3534 �ZUSAN LILI H �1000620990038017 �ZUSAN LILI H
� P �RATNA AGUSTINA �CEFILA 100MG CAP@30 � 10 � 27,885 �
278,850 � �
� � � � � �
� � �RHINOS SR CAP@50 � 10 � 6,792 �
67,920 � �
� � � � � �
� � �TISON 4MG TAB@50 � 10 � 3,575 �
35,750 � �
� � � � � �
� � �DUMIN 500 MG TAB @ 1000 � 10 � 581 �
5,810 � �
� � � � � �
� � �FITUNO KAPLET-BLISTER 3X1� 10 � 5,412 �
54,120 � �
� � � � � �
� � �JM ASURANSI � 1 � 50,000 �
50,000 � 492,450 �
�����������������������������������������������������������������������������������
�����������������������������������������������������������������������������������
�����������������������������Ĵ
� 33�10-12-2018� 3538 �ENTIK SUNARIAH �1000620080001110 �ENTIK SUNARIAH
� P �RATNA AGUSTINA �NORVASK 5 MG TAB @ 30 � 30 � 10,452 �
313,560 � �
� � � � � �
� � �METRIX 2MG TAB@30 � 30 � 6,435 �
193,050 � �
� � � � � �
� � �VOLTAREN EMULGEL 1% 50 GR� 1 � 202,129 �
202,129 � �
� � � � � �
� � �TOPGESIC 500 MG TABLET SA� 10 � 1,765 �
17,650 � �
� � � � � �
� � �LAPIBAL 500MCG CAP@100 � 20 � 3,003 �
60,060 � �
� � � � � �
� � �GLUMIN XR 500MG TAB@30 � 30 � 2,621 �
78,630 � �
� � � � � �
� � �JM ASURANSI � 1 � 50,000 �
50,000 � 915,079 �
�����������������������������������������������������������������������������������
�����������������������������������������������������������������������������������
�����������������������������Ĵ
� 34�10-12-2018� 3568 �AJI ISMANTO �1000620990037580 �AJI ISMANTO
� P �RATNA AGUSTINA �CEFILA 100MG CAP@30 � 10 � 27,885 �
278,850 � �
� � � � � �
� � �DUMIN 500 MG TAB @ 1000 � 10 � 581 �
5,810 � �
� � � � � �
� � �HEXILON 4MG TAB@50 � 10 � 4,004 �
40,040 � �
� � � � � �
� � �FITUNO KAPLET-BLISTER 3X1� 20 � 5,412 �
108,240 � �
� � � � � �
� � �JM ASURANSI � 1 � 50,000 �
50,000 � 482,940 �
�����������������������������������������������������������������������������������
�����������������������������������������������������������������������������������
�������������������������������

PT. Kimia Farma Apotek


APOTEK KIMIA FARMA NO.140
JL. SA. TIRTAYASA NO.12A
CILEGON
Hal.: 4

DAFTAR PENGOBATAN PESERTA ASURANSI

TANGGAL: 01/Dec/2018 SAMPAI 15/Dec/2018

�����������������������������������������������������������������������������������
�����������������������������������������������������������������������������������
�����������������������������Ŀ
� No.� Tgl. �No. Resep� Karyawan � No. NPP � Pasien
� Status � Dokter � Nama Obat � Qty � Harga/Obat � Harga
Obat � Harga �
�����������������������������������������������������������������������������������
�����������������������������������������������������������������������������������
�����������������������������Ĵ
�����������������������������������������������������������������������������������
�����������������������������������������������������������������������������������
�����������������������������Ĵ
� 35�11-12-2018� 3588 �ENTIK SUNARIAH �1000620080001110 �ENTIK SUNARIAH
� P �LABORATORIUM �USG ABDOMEN � 1 � 400,000 �
400,000 � 400,000 �
�����������������������������������������������������������������������������������
�����������������������������������������������������������������������������������
�����������������������������Ĵ
� 36�11-12-2018� 3590 �ENTIK SUNARIAH �1000620080001110 �ENTIK SUNARIAH
� P �RATNA AGUSTINA �CEFSPAN 100MG CAP@30 � 10 � 31,460 �
314,600 � �
� � � � � �
� � �RANTIN 150MG TAB@100 � 20 � 6,149 �
122,980 � �
� � � � � �
� � �JM ASURANSI � 1 � 50,000 �
50,000 � 487,580 �
�����������������������������������������������������������������������������������
�����������������������������������������������������������������������������������
�����������������������������Ĵ
� 37�11-12-2018� 3621 �FEBRIANA LISDIA �1000620990158570 �FEBRIANA
LISDIA � P �RATNA AGUSTINA �RANTIN 150MG TAB@100 � 10 �
6,149 � 61,490 � �
� � � � � �
� � �VOMITAS FDT TAB@50 � 10 � 5,556 �
55,560 � �
� � � � � �
� � �ALOCLAIR GEL 8ML � 1 � 110,110 �
110,110 � �
� � � � � �
� � �NECIBLOK SUSP 200ML � 1 � 107,250 �
107,250 � �
� � � � � �
� � �JM ASURANSI � 1 � 50,000 �
50,000 � 384,410 �
�����������������������������������������������������������������������������������
�����������������������������������������������������������������������������������
�����������������������������Ĵ
� 38�12-12-2018� 3728 �YULI NURLIANTI �1000620990038649 �YULI NURLIANTI
� P �WENNY �NEVOX XR 500MG TAB@30 � 60 � 2,860 �
171,600 � �
� � � � � �
� � �ALERGINE 10 MG TABLET SAL� 10 � 5,348 �
53,480 � �
� � � � � �
� � �JM ASURANSI � 1 � 50,000 �
50,000 � 275,080 �
�����������������������������������������������������������������������������������
�����������������������������������������������������������������������������������
�����������������������������Ĵ
� 39�12-12-2018� 3732 �YULI NURLIANTI �1000620990038649 �YULI NURLIANTI
� P �LABORATORIUM �GLUKOSA SEWAKTU � 1 � 35,000 �
35,000 � 35,000 �
�����������������������������������������������������������������������������������
�����������������������������������������������������������������������������������
�����������������������������Ĵ
� 40�12-12-2018� 3742 �ERNITA NURSIN �10006200800000874 �ERNITA NURSIN
� P �LABORATORIUM �HEMATOLOGI LENGKAP � 1 � 90,000 �
90,000 � �
� � � � � �
� � �SGOT � 1 � 50,000 �
50,000 � �
� � � � � �
� � �SGPT � 1 � 50,000 �
50,000 � �
� � � � � �
� � �UREUM � 1 � 50,000 �
50,000 � �
� � � � � �
� � �CREATININ � 1 � 50,000 �
50,000 � �
� � � � � �
� � �ASAM URAT � 1 � 50,000 �
50,000 � �
� � � � � �
� � �GLUKOSA PUASA � 1 � 35,000 �
35,000 � �
� � � � � �
� � �GLUKOSA PP � 1 � 35,000 �
35,000 � �
� � � � � �
� � �HBA1C � 1 � 192,000 �
192,000 � �
� � � � � �
� � �KOLESTEROL TOTAL � 1 � 50,000 �
50,000 � �
� � � � � �
� � �KOLESTEROL HDL � 1 � 65,000 �
65,000 � �
� � � � � �
� � �KOLESTEROL LDL � 1 � 29,000 �
29,000 � �
� � � � � �
� � �TRIGLISERIDA � 1 � 50,000 �
50,000 � 796,000 �
�����������������������������������������������������������������������������������
�����������������������������������������������������������������������������������
�����������������������������Ĵ
� 41�12-12-2018� 3744 �ERNITA NURSIN �10006200800000874 �ERNITA NURSIN
� P �WENNY �JM ASURANSI � 1 � 50,000 �
50,000 � 50,000 �
�����������������������������������������������������������������������������������
�����������������������������������������������������������������������������������
�����������������������������Ĵ
� 42�12-12-2018� 3775 �SITI NURHIDAJATUN �1000620990038393 �SITI
NURHIDAJATUN � P �NIKEN PURBANINGRUM �NECIBLOK SUSP 100ML � 1 �
67,925 � 67,925 � �
� � � � � �
� � �LANCID 30MG CAP@20 � 5 � 21,092 �
105,460 � �
� � � � � �
� � �LAPIBAL 500MCG CAP@100 � 10 � 3,003 �
30,030 � �
� � � � � �
� � �DOLO NEUROBION TAB@100 � 5 � 2,127 �
10,635 � �
� � � � � �
� � �JM ASURANSI � 1 � 50,000 �
50,000 � 264,050 �
�����������������������������������������������������������������������������������
�����������������������������������������������������������������������������������
�����������������������������Ĵ
� 43�12-12-2018� 3778 �TEDDY VIRINALDY A �1000620990038327 �TEEDY
VIRINALDY A � P �NIKEN PURBANINGRUM �LAPICEF 500MG CAP@100 � 10 �
15,015 � 150,150 � �
� � � � � �
� � �RHINOS SR CAP@50 � 10 � 6,792 �
67,920 � �
� � � � � �
� � �LAMESON 4MG TAB@100 � 15 � 4,648 �
69,720 � �
� � � � � �
� � �DUMIN 500 MG TAB @ 1000 � 10 � 581 �
5,810 � �
� � � � � �
� � �COMTUSI SYRUP 100 ML � 1 � 75,218 �
75,218 � �
� � � � � �
� � �KENALOG IN ORABASE 5GR � 1 � 70,785 �
70,785 � �
� � � � � �
� � �JM ASURANSI � 1 � 50,000 �
50,000 � 489,603 �
�����������������������������������������������������������������������������������
�����������������������������������������������������������������������������������
�����������������������������Ĵ
� 44�13-12-2018� 3936 �PALGA DWIGUNA �1000620080001032 �PALGA DWIGUNA
� P �UMUM PENGGANTI �CEPTIK 100 MG KAPS @ 30 � 10 � 33,104 �
331,040 � �
� � � � � �
� � �IMODIUM 2MG TAB@100 � 10 � 9,486 �
94,860 � �
� � � � � �
� � �MAGASIDA 60 ML SUSPENSI � 1 � 33,670 �
33,670 � �
� � � � � �
� � �DUMIN 500 MG TAB @ 1000 � 10 � 581 �
5,810 � �
� � � � � �
� � �JM ASURANSI � 1 � 50,000 �
50,000 � 515,380 �
�����������������������������������������������������������������������������������
�����������������������������������������������������������������������������������
�����������������������������Ĵ
� 45�14-12-2018� 3959 �MUAMAR KHADAFI �1000620990038402 �MUAMAR KHADAFI
� P �NIKEN PURBANINGRUM �BORRAGINOL-S SUPP � 7 � 17,518 �
122,626 � �
� � � � � �
� � �CIFLON KPL@30 � 20 � 11,011 �
220,220 � �
� � � � � �
� � �KALNEX 500MG TAB@100 � 10 � 4,576 �
45,760 � �
� � � � � �
� � �DOLO NEUROBION TAB@100 � 10 � 2,127 �
21,270 � �
� � � � � �
� � �JM ASURANSI � 1 � 50,000 �
50,000 � 459,876 �
�����������������������������������������������������������������������������������
�����������������������������������������������������������������������������������
�����������������������������Ĵ
� 46�15-12-2018� 4018 �NURHAYATI �1000620990037576 �NURHAYATI
� P �UMUM PENGGANTI �PRORIS 200MG TAB@50 � 20 � 1,916 �
38,320 � �
� � � � � �
� � �TISON 4MG TAB@50 � 10 � 3,575 �
35,750 � �
� � � � � �
� � �LANFIX 100MG CAP@30 � 10 � 26,455 �
264,550 � �
� � � � � �
� � �PERMYO TAB@50 � 6 � 6,078 �
36,468 � �
� � � � � �
� � �FG TROCHES @ 300 TAB � 10 � 1,514 �
15,140 � �
� � � � � �
� � �TREMENZA TAB@100 � 10 � 1,981 �
19,810 � �
� � � � � �
� � �SANADRYL DMP SYR 120ML � 1 � 26,598 �
26,598 � �
� � � � � �
� � �JM ASURANSI � 1 � 50,000 �
50,000 � 486,636 �
�����������������������������������������������������������������������������������
�����������������������������������������������������������������������������������
�������������������������������

PT. Kimia Farma Apotek


APOTEK KIMIA FARMA NO.140
JL. SA. TIRTAYASA NO.12A
CILEGON
Hal.: 5

DAFTAR PENGOBATAN PESERTA ASURANSI

TANGGAL: 01/Dec/2018 SAMPAI 15/Dec/2018

�����������������������������������������������������������������������������������
�����������������������������������������������������������������������������������
�����������������������������Ŀ
� No.� Tgl. �No. Resep� Karyawan � No. NPP � Pasien
� Status � Dokter � Nama Obat � Qty � Harga/Obat � Harga
Obat � Harga �
�����������������������������������������������������������������������������������
�����������������������������������������������������������������������������������
�����������������������������Ĵ
�����������������������������������������������������������������������������������
�����������������������������������������������������������������������������������
�����������������������������Ĵ
� 47�15-12-2018� 4084 �IBNU IZDIHAR �1000620990038015 �IBNU IZDIHAR
� P �RATNA AGUSTINA �STAFORIN 250MG SYR 60ML � 1 � 100,100 �
100,100 � �
� � � � � �
� � �COMTUSI SYRUP STRAWBERY 6� 1 � 50,193 �
50,193 � �
� � � � � �
� � �RHINOS JUNIOR SYR 60ML � 1 � 47,190 �
47,190 � �
� � � � � �
� � �SANMOL FORTE SYR 60ML � 1 � 35,750 �
35,750 � �
� � � � � �
� � �COLERGIS SYR 60ML � 1 � 54,340 �
54,340 � �
� � � � � �
� � �JM ASURANSI � 1 � 50,000 �
50,000 � 337,573 �
�����������������������������������������������������������������������������������
�����������������������������������������������������������������������������������
�����������������������������Ĵ
� � T O T A L T A G I H A N
� 24,054,735 �
�����������������������������������������������������������������������������������
�����������������������������������������������������������������������������������
�������������������������������

Jumlah Terbilang: DUA PULUH EMPAT JUTA LIMA PULUH EMPAT RIBU TUJUH RATUS TIGA
PULUH LIMA RUPIAH

CILEGON, 17/12/2018

Pimpinan Apotek,

( Drs. SEVRI KANDRA, APT. )

Вам также может понравиться

  • Book 1
    Book 1
    Документ51 страница
    Book 1
    Sofa Latifah
    Оценок пока нет
  • WANAA
    WANAA
    Документ3 страницы
    WANAA
    Sofa Latifah
    Оценок пока нет
  • Laporan Mcu Februari
    Laporan Mcu Februari
    Документ2 страницы
    Laporan Mcu Februari
    Sofa Latifah
    Оценок пока нет
  • Asc 1-20
    Asc 1-20
    Документ37 страниц
    Asc 1-20
    Sofa Latifah
    Оценок пока нет
  • Manu Life
    Manu Life
    Документ1 страница
    Manu Life
    Sofa Latifah
    Оценок пока нет
  • Eka
    Eka
    Документ2 страницы
    Eka
    Sofa Latifah
    Оценок пока нет
  • Sinar Mas
    Sinar Mas
    Документ3 страницы
    Sinar Mas
    Sofa Latifah
    Оценок пока нет
  • ADIRA
    ADIRA
    Документ2 страницы
    ADIRA
    Sofa Latifah
    Оценок пока нет
  • Smi
    Smi
    Документ3 страницы
    Smi
    Sofa Latifah
    Оценок пока нет
  • TUGU
    TUGU
    Документ3 страницы
    TUGU
    Sofa Latifah
    Оценок пока нет
  • Eka
    Eka
    Документ2 страницы
    Eka
    Sofa Latifah
    Оценок пока нет
  • Laporan Mcu Februari
    Laporan Mcu Februari
    Документ2 страницы
    Laporan Mcu Februari
    Sofa Latifah
    Оценок пока нет
  • Generali
    Generali
    Документ2 страницы
    Generali
    Sofa Latifah
    Оценок пока нет
  • ADIRA
    ADIRA
    Документ2 страницы
    ADIRA
    Sofa Latifah
    Оценок пока нет
  • Ca 7-14
    Ca 7-14
    Документ9 страниц
    Ca 7-14
    Sofa Latifah
    Оценок пока нет
  • ADMEDIKA
    ADMEDIKA
    Документ18 страниц
    ADMEDIKA
    Sofa Latifah
    Оценок пока нет
  • BAPELKES
    BAPELKES
    Документ3 страницы
    BAPELKES
    Sofa Latifah
    Оценок пока нет
  • Aviva
    Aviva
    Документ2 страницы
    Aviva
    Sofa Latifah
    Оценок пока нет
  • BNI
    BNI
    Документ4 страницы
    BNI
    Sofa Latifah
    Оценок пока нет
  • AVRIST
    AVRIST
    Документ6 страниц
    AVRIST
    Sofa Latifah
    Оценок пока нет
  • ADIRA
    ADIRA
    Документ2 страницы
    ADIRA
    Sofa Latifah
    Оценок пока нет
  • Abda
    Abda
    Документ2 страницы
    Abda
    Sofa Latifah
    Оценок пока нет
  • ALLIANZ
    ALLIANZ
    Документ2 страницы
    ALLIANZ
    Sofa Latifah
    Оценок пока нет
  • Abadi
    Abadi
    Документ20 страниц
    Abadi
    Sofa Latifah
    Оценок пока нет