PT.

Kimia Farma Apotek

APOTEK KIMIA FARMA NO.140
JL. SA. TIRTAYASA NO.12A
CILEGON

Hal.: 1
DAFTAR TAGIHAN
PENGOBATAN PESERTA
ASURANSI JIWA
GENERALI INDONESIA
TANGGAL: 01/Dec/2018
SAMPAI 15/Dec/2018
�����������������������������������������������������������������������������������
���������������������������������������������������������������������������Ŀ
� No.� Tgl. � No. Resep� Karyawan �No. NPP� Pasien �Status�
Dokter � Nama Obat � Qty � Harga/Obat � Harga Obat � Harga �
�����������������������������������������������������������������������������������
���������������������������������������������������������������������������Ĵ
�����������������������������������������������������������������������������������
���������������������������������������������������������������������������Ĵ
� 1�01-12-2018� 2684 �YULI MULYANI �8000103�YULI MULYANI � P �UMUM
PENGGANTI �RHINOS SR CAP@50 � 10 � 7,054 � 70,540 � �
� � � � � � � �
�SISTENOL KPL@60 � 10 � 2,228 � 22,280 � �
� � � � � � � �
�LAMESON 4MG TAB@100 � 10 � 4,826 � 48,260 � �
� � � � � � � �
�JM ASURANSI � 1 � 50,000 � 50,000 � 191,080 �
�����������������������������������������������������������������������������������
���������������������������������������������������������������������������Ĵ
� 2�08-12-2018� 3355 �RINI ASTUTI �8000103�RINI ASTUTI � P
�LABORATORIUM �ASAM URAT � 1 � 50,000 � 50,000 �
�
� � � � � � � �
�GLUKOSA SEWAKTU � 1 � 35,000 � 35,000 � �
� � � � � � � �
�KOLESTEROL TOTAL � 1 � 50,000 � 50,000 � �
� � � � � � � �
�KOLESTEROL HDL � 1 � 55,000 � 55,000 � �
� � � � � � � �
�KOLESTEROL LDL � 1 � 29,000 � 29,000 � �
� � � � � � � �
�TRIGLISERIDA � 1 � 50,000 � 50,000 � 269,000 �
�����������������������������������������������������������������������������������
���������������������������������������������������������������������������Ĵ
� 3�08-12-2018� 3360 �RINI ASTUTI �8000103�RINI ASTUTI � P �NIKEN
PURBANING�DOLO NEUROBION TAB@100 � 20 � 2,209 � 44,180 � �
� � � � � � � �
�LAPIBAL 500MCG CAP@100 � 20 � 3,118 � 62,360 � �
� � � � � � � �
�FORRES 50MG TAB@50 � 20 � 7,425 � 148,500 � �
� � � � � � � �
�TRUVAZ 10MG TAB@30 � 10 � 21,781 � 217,810 � �
� � � � � � � �
�JM ASURANSI � 1 � 50,000 � 50,000 � 522,850 �
�����������������������������������������������������������������������������������
���������������������������������������������������������������������������Ĵ
� 4�08-12-2018� 3363 �RINI ASTUTI �8000103�RINI ASTUTI � P �NIKEN
PURBANING�VOLTAREN EMULGEL 10 GRA� 1 � 55,793 � 55,793 � 55,793 �
�����������������������������������������������������������������������������������
���������������������������������������������������������������������������Ĵ
� 5�10-12-2018� 3460 �JANUAR TITOMI �8000103�JANUAR TITOMI � P �UMUM
PENGGANTI �CODIPRONT SIROP � 1 � 75,958 � 75,958 � �
� � � � � � � �
�TISON 4MG TAB@50 � 10 � 3,713 � 37,130 � �
� � � � � � � �
�SISTENOL KPL@60 � 10 � 2,970 � 29,700 � �
� � � � � � � �
�LANFIX 100MG CAP@30 � 10 � 27,472 � 274,720 � �
� � � � � � � �
�CERINI 10MG KPL@20 � 10 � 4,968 � 49,680 � �
� � � � � � � �
�JM ASURANSI � 1 � 50,000 � 50,000 � 517,188 �
�����������������������������������������������������������������������������������
���������������������������������������������������������������������������Ĵ
� 6�10-12-2018� 3479 �BOBBY RACHMAT A�8000103�BOBBY RACHMAT A� P �RETNO
INDRARINI�DIVASK 5MG TAB@30 � 10 � 8,910 � 89,100 � �
� � � � � � � �
�ROSUFER 10MG TAB@30 � 20 � 14,553 � 291,060 � �
� � � � � � � �
�ANALSIK KPL@100 � 10 � 2,153 � 21,530 � �
� � � � � � � �
�JM ASURANSI � 1 � 50,000 � 50,000 � 451,690 �
�����������������������������������������������������������������������������������
���������������������������������������������������������������������������Ĵ
� 7�12-12-2018� 3692 �DEWI SULASTRI �8000103�DEWI SULASTRI � P �WENNY
�ANALSIK KPL@100 � 10 � 2,153 � 21,530 � �
� � � � � � � �
�UNALIUM 5 MG TAB @ 40 (� 10 � 8,613 � 86,130 � �
� � � � � � � �
�OMZ 20MG CAP@30 � 10 � 17,326 � 173,260 � �
� � � � � � � �
�JM ASURANSI � 1 � 50,000 � 50,000 � 330,920 �
�����������������������������������������������������������������������������������
���������������������������������������������������������������������������Ĵ
� � T O T A L T A G I H A N
� 2,338,521 �
�����������������������������������������������������������������������������������
�����������������������������������������������������������������������������

Jumlah Terbilang: DUA JUTA TIGA RATUS TIGA PULUH DELAPAN RIBU LIMA RATUS DUA
PULUH SATU RUPIAH

CILEGON, 17/12/2018

Pimpinan Apotek,

( Drs. SEVRI KANDRA, APT. )