Вы находитесь на странице: 1из 20

PT.

Kimia Farma Apotek


APOTEK KIMIA FARMA NO.140
JL. SA. TIRTAYASA NO.12A
CILEGON

Hal.: 1
DAFTAR
TAGIHAN PENGOBATAN PESERTA

PT. ABADI
SMILYNKS ( ASURANSI )

TANGGAL:
01/Dec/2018 SAMPAI 15/Dec/2018

�����������������������������������������������������������������������������������
�����������������������������������������������������������������������������������
�����Ŀ
� No.� Tgl. �No. Resep� Karyawan � No. NPP� Pasien
�Status� Dokter � Nama Obat � Qty � Harga/Obat � Harga
Obat � Harga �
�����������������������������������������������������������������������������������
�����������������������������������������������������������������������������������
�����Ĵ
�����������������������������������������������������������������������������������
�����������������������������������������������������������������������������������
�����Ĵ
� 1�01-12-2018� 2662 �MA RIFATULLAH �61000087�MA RIFATULLAH � P
�RATNA AGUSTINA �CEFILA 100MG CAP@30 � 10 � 28,528 � 285,280 �

� � � � � � �
� �COMTUSI SYRUP 100 ML � 1 � 76,954 � 76,954 �

� � � � � � �
� �LAMESON 4MG TAB@100 � 10 � 4,755 � 47,550 �

� � � � � � �
� �RHINOS SR CAP@50 � 10 � 6,949 � 69,490 �

� � � � � � �
� �JM ASURANSI � 1 � 50,000 � 50,000
�529,274 �
�����������������������������������������������������������������������������������
�����������������������������������������������������������������������������������
�����Ĵ
� 2�01-12-2018� 2663 �RASYA ADHA MALIKA �61000087�RASYA ADHA MALIKA � P
�RATNA AGUSTINA �CEFSPAN SYR 30ML � 1 � 144,837 � 144,837 �

� � � � � � �
� �COMTUSI SYRUP STRAWBERY 6� 1 � 51,351 � 51,351 �

� � � � � � �
� �SANMOL FORTE SYR 60ML � 1 � 35,551 � 35,551 �

� � � � � � �
� �COLERGIS SYR 60ML � 1 � 55,594 � 55,594 �

� � � � � � �
� �JM ASURANSI � 1 � 50,000 � 50,000
�337,333 �
�����������������������������������������������������������������������������������
�����������������������������������������������������������������������������������
�����Ĵ
� 3�01-12-2018� 2664 �YUYUN YUNINGSIH �61000087�YUYUN YUNINGSIH � P
�RATNA AGUSTINA �RANTIN 150MG TAB@100 � 10 � 6,291 � 62,910 �

� � � � � � �
� �NECIBLOK SUSP 200ML � 1 � 109,725 � 109,725 �

� � � � � � �
� �SANMOL 500 MG TAB � 12 � 395 � 4,740 �

� � � � � � �
� �AMLODIPINE 5 MG-STRIP 5X� 30 � 1,283 � 38,490 �

� � � � � � �
� �JM ASURANSI � 1 � 50,000 � 50,000
�265,865 �
�����������������������������������������������������������������������������������
�����������������������������������������������������������������������������������
�����Ĵ
� 4�01-12-2018� 2672 �RAZAAN DIKRA Y �61000097�RAZAAN DIKRA YAMANI � P
�RATNA AGUSTINA �CEFSPAN SYR 30ML � 1 � 144,837 � 144,837 �

� � � � � � �
� �COLERGIS SYR 60ML � 1 � 55,594 � 55,594 �

� � � � � � �
� �RHINOS JUNIOR SYR 60ML � 1 � 43,890 � 43,890 �

� � � � � � �
� �COMTUSI SYRUP STRAWBERY 6� 1 � 51,351 � 51,351 �

� � � � � � �
� �SAGESTAM CR 10GR � 1 � 17,117 � 17,117 �

� � � � � � �
� �NAPREX TST RITE 250 MG/60� 1 � 55,594 � 55,594 �

� � � � � � �
� �JM ASURANSI � 1 � 50,000 � 50,000
�418,383 �
�����������������������������������������������������������������������������������
�����������������������������������������������������������������������������������
�����Ĵ
� 5�01-12-2018� 2673 �NURHAYATI �61000097�NURHAYATI � P
�RATNA AGUSTINA �AMOXSAN 500MG CAP@100 � 10 � 4,535 � 45,350 �

� � � � � � �
� �SANMOL 500 MG TAB � 12 � 395 � 4,740 �

� � � � � � �
� �JM ASURANSI � 1 � 50,000 � 50,000
�100,090 �
�����������������������������������������������������������������������������������
�����������������������������������������������������������������������������������
�����Ĵ
� 6�02-12-2018� 2694 �REGINA FITRIYANI S �61000108�REGINA FITRIYANI S � P
�DERLIANA �COMTUSI SYRUP STRAWBERY 6� 1 � 51,351 � 51,351 �

� � � � � � �
� �JM ASURANSI � 1 � 50,000 � 50,000
�101,351 �
�����������������������������������������������������������������������������������
�����������������������������������������������������������������������������������
�����Ĵ
� 7�02-12-2018� 2705 �REGA DINATA �61000101�REGA DINATA � P
�UMUM PENGGANTI �LANFIX 100MG CAP@30 � 10 � 27,066 � 270,660 �

� � � � � � �
� �DEXTAFEN KAPLET � 10 � 2,194 � 21,940 �

� � � � � � �
� �MEFINAL 500MG KPL@100 � 10 � 1,851 � 18,510 �

� � � � � � �
� �DISP NEEDLE 23 G TRM@100 � 1 � 1,463 � 1,463 �

� � � � � � �
� �JM ASURANSI � 1 � 50,000 � 50,000 �

� � � � � � �
� �PERAWATAN LUKA RINGAN-SED� 1 � 40,000 � 40,000
�402,573 �
�����������������������������������������������������������������������������������
�����������������������������������������������������������������������������������
�����Ĵ
� 8�02-12-2018� 2708 �A FARDAN FIRDAUS �61001307�A FARDAN FIRDAUS � P
�UMUM PENGGANTI �VOMETA 1MG/ML SYR � 1 � 57,788 � 57,788 �

� � � � � � �
� �JM ASURANSI � 1 � 50,000 � 50,000
�107,788 �
�����������������������������������������������������������������������������������
�����������������������������������������������������������������������������������
�����Ĵ
� 9�02-12-2018� 2717 �M AKSO SAPUTRA �61000089�M AKSO SAPUTRA � P
�UMUM PENGGANTI �JM ASURANSI � 1 � 50,000 � 50,000 �

� � � � � � �
� �UP HECTING 1-3 SIMPUL (1)� 1 � 30,000 � 30,000 �
80,000 �
�����������������������������������������������������������������������������������
�����������������������������������������������������������������������������������
�����Ĵ
� 10�02-12-2018� 2722 �SYATIBI �61000102�SYATIBI � P
�UMUM PENGGANTI �LANFIX 100MG CAP@30 � 10 � 27,066 � 270,660 �

� � � � � � �
� �DEXTAFEN KAPLET � 10 � 2,194 � 21,940 �

� � � � � � �
� �SANMOL 500 MG TAB � 12 � 395 � 4,740 �

� � � � � � �
� �MAGASIDA TABLET � 10 � 1,208 � 12,080 �

� � � � � � �
� �JM ASURANSI � 1 � 50,000 � 50,000
�359,420 �
�����������������������������������������������������������������������������������
�����������������������������������������������������������������������������������
�����Ĵ
� 11�03-12-2018� 2733 �SUWILAY �61000467�SUWILAY � P
�WENNY �UNALIUM 5 MG TAB @ 40 (GD� 10 � 8,485 � 84,850 �

� � � � � � �
� �WIACID 150MG TAB@100 � 10 � 6,437 � 64,370 �

� � � � � � �
� �JM ASURANSI � 1 � 50,000 � 50,000
�199,220 �
�����������������������������������������������������������������������������������
�����������������������������������������������������������������������������������
�����Ĵ
� 12�03-12-2018� 2736 �SUWILAY �61000467�SUWILAY � P
�LABORATORIUM �ASAM URAT � 1 � 50,000 � 50,000 �

� � � � � � �
� �GLUKOSA PUASA � 1 � 35,000 � 35,000 �

� � � � � � �
� �KOLESTEROL TOTAL � 1 � 50,000 � 50,000 �

� � � � � � �
� �KOLESTEROL HDL � 1 � 55,000 � 55,000 �

� � � � � � �
� �KOLESTEROL LDL � 1 � 29,000 � 29,000 �

� � � � � � �
� �TRIGLISERIDA � 1 � 50,000 � 50,000 �

� � � � � � �
� �HEMATOLOGI LENGKAP � 1 � 90,000 � 90,000
�359,000 �
�����������������������������������������������������������������������������������
�����������������������������������������������������������������������������������
�����Ĵ
� 13�03-12-2018� 2748 �AHMAD SOBRI �61000093�AHMAD SOBRI � P
�WENNY �GLUMIN XR 500MG TAB@30 � 60 � 2,681 � 160,860 �

� � � � � � �
� �METRIX 2MG TAB@30 � 30 � 6,584 � 197,520 �

� � � � � � �
� �PYRICEF 500 MG KAP @ 50 � 10 � 14,264 � 142,640 �

� � � � � � �
� �TREMENZA TAB@100 � 10 � 1,975 � 19,750 �

� � � � � � �
� �RECUSTEIN CAP@20 � 10 � 6,949 � 69,490 �

� � � � � � �
� �WIACID 150MG TAB@100 � 10 � 6,437 � 64,370 �

� � � � � � �
� �JM ASURANSI � 1 � 50,000 � 50,000
�704,630 �
�����������������������������������������������������������������������������������
�����������������������������������������������������������������������������������
�������

PT. Kimia Farma Apotek


APOTEK KIMIA FARMA NO.140
JL. SA. TIRTAYASA NO.12A
CILEGON
Hal.: 2
DAFTAR
TAGIHAN PENGOBATAN PESERTA

PT. ABADI
SMILYNKS ( ASURANSI )

TANGGAL:
01/Dec/2018 SAMPAI 15/Dec/2018

�����������������������������������������������������������������������������������
�����������������������������������������������������������������������������������
�����Ŀ
� No.� Tgl. �No. Resep� Karyawan � No. NPP� Pasien
�Status� Dokter � Nama Obat � Qty � Harga/Obat � Harga
Obat � Harga �
�����������������������������������������������������������������������������������
�����������������������������������������������������������������������������������
�����Ĵ
�����������������������������������������������������������������������������������
�����������������������������������������������������������������������������������
�����Ĵ
� 14�03-12-2018� 2752 �NASUROH �61000096�NASUROH � P
�WENNY �LANFIX 100MG CAP@30 � 6 � 27,066 � 162,396 �

� � � � � � �
� �CODIPRONT CUM EXPECTORANT� 1 � 81,270 � 81,270 �

� � � � � � �
� �LASAL 2MG CAP@100 � 6 � 1,756 � 10,536 �

� � � � � � �
� �EPSONAL 50 mg TAB @ 100 � 6 � 5,779 � 34,674 �

� � � � � � �
� �PREDNOX 8 MG @ 100 KAPL � 10 � 6,730 � 67,300 �

� � � � � � �
� �JM ASURANSI � 1 � 50,000 � 50,000
�406,176 �
�����������������������������������������������������������������������������������
�����������������������������������������������������������������������������������
�����Ĵ
� 15�03-12-2018� 2779 �SABRAWI �61000112�SABRAWI � P
�RATNA AGUSTINA �PERMYO TAB@50 � 10 � 6,218 � 62,180 �

� � � � � � �
� �LAPIBAL 500MCG CAP@100 � 10 � 3,072 � 30,720 �

� � � � � � �
� �MECOX 7.5MG TAB@20 � 10 � 7,645 � 76,450 �

� � � � � � �
� �JM ASURANSI � 1 � 50,000 � 50,000
�219,350 �
�����������������������������������������������������������������������������������
�����������������������������������������������������������������������������������
�����Ĵ
� 16�03-12-2018� 2780 �AKHWAN RIZKI M �61000112�AKHWAN RIZKI M � P
�RATNA AGUSTINA �CEFSPAN SYR 30ML � 1 � 144,837 � 144,837 �

� � � � � � �
� �COLERGIS SYR 60ML � 1 � 55,594 � 55,594 �

� � � � � � �
� �COMTUSI SYRUP STRAWBERY 6� 1 � 51,351 � 51,351 �

� � � � � � �
� �JM ASURANSI � 1 � 50,000 � 50,000
�301,782 �
�����������������������������������������������������������������������������������
�����������������������������������������������������������������������������������
�����Ĵ
� 17�03-12-2018� 2790 �AKHWAN RIZKI M �61000112�AKHWAN RIZKI M � P
�FISIOTERAPI �INFRA RED (JAMINAN) � 1 � 50,000 � 50,000 �

� � � � � � �
� �NEBULIZER KHUSUS ANAK � 1 � 100,000 � 100,000
�150,000 �
�����������������������������������������������������������������������������������
�����������������������������������������������������������������������������������
�����Ĵ
� 18�04-12-2018� 2826 �SURI ANDARI �61000099�SURI ANDARI � P
�UMUM PENGGANTI �WIACID 150MG TAB@100 � 10 � 6,437 � 64,370 �

� � � � � � �
� �SANMOL 500 MG TAB � 12 � 395 � 4,740 �

� � � � � � �
� �JM ASURANSI � 1 � 50,000 � 50,000
�119,110 �
�����������������������������������������������������������������������������������
�����������������������������������������������������������������������������������
�����Ĵ
� 19�04-12-2018� 2827 �NAJWA WARDATUL Z �61000099�NAJWA WARDATUL Z � P
�UMUM PENGGANTI �ALBENDAZOL 400 MG TAB � 1 � 595 � 595 �

� � � � � � �
� �JM ASURANSI � 1 � 50,000 � 50,000 �
50,595 �
�����������������������������������������������������������������������������������
�����������������������������������������������������������������������������������
�����Ĵ
� 20�04-12-2018� 2877 �NAZAHWA UFAIRA �61000091�NAZAHWA UFAIRA � P
�RETNO INDRARINI �STAFORIN 250MG SYR 60ML � 1 � 102,410 � 102,410 �

� � � � � � �
� �JM ASURANSI � 1 � 50,000 � 50,000 �

� � � � � � �
� �OBAT RACIKAN 1 � 15 � 3,894 � 58,414
�210,824 �
�����������������������������������������������������������������������������������
�����������������������������������������������������������������������������������
�����Ĵ
� 21�04-12-2018� 2885 �NASUROH �61000096�NASUROH � P
�FISIOTERAPI �INFRA RED (JAMINAN) � 1 � 50,000 � 50,000 �

� � � � � � �
� �NEBULIZER KHUSUS DEWASA � 1 � 110,000 � 110,000
�160,000 �
�����������������������������������������������������������������������������������
�����������������������������������������������������������������������������������
�����Ĵ
� 22�04-12-2018� 2887 �LILIS SUSILAWATI �61000117�LILIS SUSILAWATI � P
�RETNO INDRARINI �LEVOFLOXACIN 500 MG-STRIP� 5 � 1,535 � 7,675 �

� � � � � � �
� �CODIPRONT CUM EXPECTORANT� 1 � 81,270 � 81,270 �

� � � � � � �
� �MEDIXON 4MG TAB@100 � 10 � 3,658 � 36,580 �

� � � � � � �
� �COXIRON 90 MG TAB@30 � 10 � 10,972 � 109,720 �

� � � � � � �
� �METHYCOBAL 500MCG CAP@100� 10 � 5,394 � 53,940 �

� � � � � � �
� �JM ASURANSI � 1 � 50,000 � 50,000
�339,185 �
�����������������������������������������������������������������������������������
�����������������������������������������������������������������������������������
�����Ĵ
� 23�04-12-2018� 2893 �KENZIE ALFARIZQI H �61000117�KENZIE ALFARIZQI H � P
�RETNO INDRARINI �PROME EXP SYR 100ML � 1 � 61,446 � 61,446 �

� � � � � � �
� �RHINOS JUNIOR SYR 60ML � 1 � 43,890 � 43,890 �

� � � � � � �
� �TEMPRA FORTE SYR 60ML ORA� 1 � 53,838 � 53,838 �

� � � � � � �
� �LAPICEF FORTE SYR 60ML � 1 � 106,068 � 106,068 �

� � � � � � �
� �COLERGIS SYR 60ML � 1 � 55,594 � 55,594 �

� � � � � � �
� �JM ASURANSI � 1 � 50,000 � 50,000
�370,836 �
�����������������������������������������������������������������������������������
�����������������������������������������������������������������������������������
�����Ĵ
� 24�05-12-2018� 3006 �EDI JUNAIDI �61001766�EDI JUNAIDI � P
�RATNA AGUSTINA �CEFILA 100MG CAP@30 � 10 � 28,528 � 285,280 �

� � � � � � �
� �SANMOL 500 MG TAB � 12 � 410 � 4,920 �

� � � � � � �
� �RHINOS SR CAP@50 � 10 � 6,949 � 69,490 �

� � � � � � �
� �LAMESON 4MG TAB@100 � 10 � 4,755 � 47,550 �

� � � � � � �
� �JM ASURANSI � 1 � 50,000 � 50,000
�457,240 �
�����������������������������������������������������������������������������������
�����������������������������������������������������������������������������������
�����Ĵ
� 25�06-12-2018� 3094 �HERMAN FELANI �61000112�HERMAN FELANI � P
�WENNY �OPICEF 500 MG CAPS � 10 � 13,898 � 138,980 �

� � � � � � �
� �RECUSTEIN SYR 60ML � 1 � 62,178 � 62,178 �

� � � � � � �
� �TREMENZA TAB@100 � 10 � 2,027 � 20,270 �

� � � � � � �
� �SANMOL 500 MG TAB � 12 � 410 � 4,920 �

� � � � � � �
� �KALMETHASONE 0.5MG TAB@20� 10 � 146 � 1,460 �

� � � � � � �
� �JM ASURANSI � 1 � 50,000 � 50,000
�277,808 �
�����������������������������������������������������������������������������������
�����������������������������������������������������������������������������������
�����Ĵ
� 26�06-12-2018� 3111 �NAURA ARISTA �61000101�NAURA ARISTA � P
�NIKEN PURBANINGRUM �PRORIS SYR 60ML � 1 � 31,601 � 31,601 �

� � � � � � �
� �JM ASURANSI � 1 � 50,000 � 50,000 �

� � � � � � �
� �OBAT RACIKAN 1 � 12 � 2,583 � 30,999
�112,600 �
�����������������������������������������������������������������������������������
�����������������������������������������������������������������������������������
�����Ĵ
� 27�06-12-2018� 3112 �REGA DINATA �61000101�REGA DINATA � P
�NIKEN PURBANINGRUM �OPICEF 500 MG CAPS � 10 � 13,898 � 138,980 �

� � � � � � �
� �PARATUSIN TAB @ 200 � 15 � 1,472 � 22,080 �

� � � � � � �
� �MEDIXON 4MG TAB@100 � 15 � 3,658 � 54,870 �

� � � � � � �
� �JM ASURANSI � 1 � 50,000 � 50,000
�265,930 �
�����������������������������������������������������������������������������������
�����������������������������������������������������������������������������������
�������

PT. Kimia Farma Apotek


APOTEK KIMIA FARMA NO.140
JL. SA. TIRTAYASA NO.12A
CILEGON
Hal.: 3
DAFTAR
TAGIHAN PENGOBATAN PESERTA

PT. ABADI
SMILYNKS ( ASURANSI )

TANGGAL:
01/Dec/2018 SAMPAI 15/Dec/2018

�����������������������������������������������������������������������������������
�����������������������������������������������������������������������������������
�����Ŀ
� No.� Tgl. �No. Resep� Karyawan � No. NPP� Pasien
�Status� Dokter � Nama Obat � Qty � Harga/Obat � Harga
Obat � Harga �
�����������������������������������������������������������������������������������
�����������������������������������������������������������������������������������
�����Ĵ
�����������������������������������������������������������������������������������
�����������������������������������������������������������������������������������
�����Ĵ
� 28�06-12-2018� 3192 �DULHADI �61000122�DULHADI � P
�RETNO INDRARINI �NEUROFENAC PLUS@100 � 10 � 7,237 � 72,370 �

� � � � � � �
� �ROSUFER 10MG TAB@30 � 10 � 14,337 � 143,370 �

� � � � � � �
� �PERMYO TAB@50 � 10 � 6,218 � 62,180 �

� � � � � � �
� �JM ASURANSI � 1 � 50,000 � 50,000
�327,920 �
�����������������������������������������������������������������������������������
�����������������������������������������������������������������������������������
�����Ĵ
� 29�06-12-2018� 3200 �DULHADI �61000122�DULHADI � P
�LABORATORIUM �ASAM URAT � 1 � 50,000 � 50,000 �

� � � � � � �
� �KOLESTEROL TOTAL � 1 � 50,000 � 50,000
�100,000 �
�����������������������������������������������������������������������������������
�����������������������������������������������������������������������������������
�����Ĵ
� 30�08-12-2018� 3341 �NENENG ARISTA �61000101�NENENG ARISTA � P
�UMUM PENGGANTI �WIACID 150MG TAB@100 � 10 � 6,437 � 64,370 �

� � � � � � �
� �MAGASIDA TABLET � 10 � 1,208 � 12,080 �

� � � � � � �
� �SANMOL 500 MG TAB � 12 � 410 � 4,920 �

� � � � � � �
� �JM ASURANSI � 1 � 50,000 � 50,000
�131,370 �
�����������������������������������������������������������������������������������
�����������������������������������������������������������������������������������
�����Ĵ
� 31�08-12-2018� 3354 �T JULIUS SAMOSIR �61000989�T JULIUS SAMOSIR � P
�UMUM PENGGANTI �RECUSTEIN CAP@20 � 10 � 6,949 � 69,490 �

� � � � � � �
� �DUMIN 500 MG TAB @ 1000 � 10 � 595 � 5,950 �

� � � � � � �
� �CORTIDEX 0.5MG TAB@100 � 10 � 410 � 4,100 �

� � � � � � �
� �LAPICEF 500MG CAP@100 � 10 � 15,362 � 153,620 �

� � � � � � �
� �WIACID 150MG TAB@100 � 10 � 6,437 � 64,370 �

� � � � � � �
� �JM ASURANSI � 1 � 50,000 � 50,000
�347,530 �
�����������������������������������������������������������������������������������
�����������������������������������������������������������������������������������
�����Ĵ
� 32�08-12-2018� 3367 �ALESHA NAYLA ZHAFIRA�61001766�ALESHA NAYLA ZHAFIRA� P
�NIKEN PURBANINGRUM �COMTUSI SYRUP STRAWBERY 6� 1 � 51,351 � 51,351 �

� � � � � � �
� �RHINOS JUNIOR SYR 60ML � 1 � 48,279 � 48,279 �

� � � � � � �
� �JM ASURANSI � 1 � 50,000 � 50,000 �

� � � � � � �
� �OBAT RACIKAN 1 � 12 � 4,955 � 59,460
�209,090 �
�����������������������������������������������������������������������������������
�����������������������������������������������������������������������������������
�����Ĵ
� 33�09-12-2018� 3413 �NAZAHWA UFAIRA �61000091�NAZAHWA UFAIRA � P
�UMUM PENGGANTI �LANFIX DRY SYRUP � 1 � 114,114 � 114,114 �

� � � � � � �
� �SANMOL 125MG/5ML SYR 60 M� 1 � 16,678 � 16,678 �

� � � � � � �
� �MUCERA SYR 60ML � 1 � 29,260 � 29,260 �

� � � � � � �
� �HISTRINE SYR 60ML � 1 � 69,492 � 69,492 �

� � � � � � �
� �JM ASURANSI � 1 � 50,000 � 50,000
�279,544 �
�����������������������������������������������������������������������������������
�����������������������������������������������������������������������������������
�����Ĵ
� 34�09-12-2018� 3439 �SOFYAN SUWAIDI �61000111�SOFYAN SUWAIDI � P
�RATNA AGUSTINA �LANFIX 100MG CAP@30 � 10 � 27,066 � 270,660 �

� � � � � � �
� �SANMOL 500 MG TAB � 12 � 410 � 4,920 �

� � � � � � �
� �TISON 4MG TAB@50 � 10 � 3,658 � 36,580 �

� � � � � � �
� �VOMETA FLASH TAB@50 � 10 � 5,413 � 54,130 �

� � � � � � �
� �JM ASURANSI � 1 � 50,000 � 50,000
�416,290 �
�����������������������������������������������������������������������������������
�����������������������������������������������������������������������������������
�����Ĵ
� 35�09-12-2018� 3446 �ALI SOBRI �61000109�ALI SOBRI � P
�RATNA AGUSTINA �LANFIX 100MG CAP@30 � 10 � 27,066 � 270,660 �

� � � � � � �
� �SANMOL 500 MG TAB � 12 � 410 � 4,920 �

� � � � � � �
� �TISON 4MG TAB@50 � 10 � 3,658 � 36,580 �

� � � � � � �
� �JM ASURANSI � 1 � 50,000 � 50,000
�362,160 �
�����������������������������������������������������������������������������������
�����������������������������������������������������������������������������������
�����Ĵ
� 36�09-12-2018� 3447 �NITA NANDINI �61000096�NITA NANDINI � P
�RATNA AGUSTINA �CEFSPAN SYR 30ML � 1 � 144,837 � 144,837 �

� � � � � � �
� �TREMENZA SYR 60ML � 1 � 28,528 � 28,528 �

� � � � � � �
� �FG TROCHES @ 300 TAB � 10 � 1,549 � 15,490 �

� � � � � � �
� �COMBIVENT 2.5 ML UDV 20S � 1 � 21,898 � 21,898 �

� � � � � � �
� �NEBULIZER STANDAR (1) � 1 � 60,000 � 60,000 �

� � � � � � �
� �JM ASURANSI � 1 � 50,000 � 50,000 �

� � � � � � �
� �OBAT RACIKAN 1 � 10 � 2,829 � 28,285
�349,038 �
�����������������������������������������������������������������������������������
�����������������������������������������������������������������������������������
�����Ĵ
� 37�09-12-2018� 3448 �NASUROH �61000096�NASUROH � P
�RATNA AGUSTINA �CEFSPAN 100MG CAP@30 � 10 � 32,186 � 321,860 �

� � � � � � �
� �COMTUSI SYRUP 100 ML � 1 � 76,954 � 76,954 �

� � � � � � �
� �TISON 4MG TAB@50 � 10 � 3,658 � 36,580 �

� � � � � � �
� �JM ASURANSI � 1 � 50,000 � 50,000
�485,394 �
�����������������������������������������������������������������������������������
�����������������������������������������������������������������������������������
�����Ĵ
� 38�10-12-2018� 3513 �LATIEF SUMA �61001531�LATIEF SUMA � P
�DERLIANA �OPICEF 500 MG CAPS � 15 � 13,898 � 208,470 �

� � � � � � �
� �PARATUSIN TAB @ 200 � 15 � 1,472 � 22,080 �

� � � � � � �
� �HEXILON 4MG TAB@50 � 15 � 4,096 � 61,440 �

� � � � � � �
� �JM ASURANSI � 1 � 50,000 � 50,000
�341,990 �
�����������������������������������������������������������������������������������
�����������������������������������������������������������������������������������
�����Ĵ
� 39�10-12-2018� 3517 �UMAYA �61000112�UMAYA � P
�DERLIANA �JM ASURANSI � 1 � 50,000 � 50,000 �
50,000 �
�����������������������������������������������������������������������������������
�����������������������������������������������������������������������������������
�����Ĵ
� 40�10-12-2018� 3531 �MUHAJIR A �61000118�MUHAJIR A � P
�RATNA AGUSTINA �STAFORIN 500MG CAP@30 � 10 � 13,898 � 138,980 �

� � � � � � �
� �RHINOS SR CAP@50 � 10 � 6,949 � 69,490 �

� � � � � � �
� �COMTUSI SYRUP 100 ML � 1 � 76,954 � 76,954 �

� � � � � � �
� �TISON 4MG TAB@50 � 10 � 3,658 � 36,580 �

� � � � � � �
� �DUMIN 500 MG TAB @ 1000 � 10 � 595 � 5,950 �

� � � � � � �
� �JM ASURANSI � 1 � 50,000 � 50,000
�377,954 �
�����������������������������������������������������������������������������������
�����������������������������������������������������������������������������������
�������

PT. Kimia Farma Apotek


APOTEK KIMIA FARMA NO.140
JL. SA. TIRTAYASA NO.12A
CILEGON
Hal.: 4
DAFTAR
TAGIHAN PENGOBATAN PESERTA

PT. ABADI
SMILYNKS ( ASURANSI )

TANGGAL:
01/Dec/2018 SAMPAI 15/Dec/2018

�����������������������������������������������������������������������������������
�����������������������������������������������������������������������������������
�����Ŀ
� No.� Tgl. �No. Resep� Karyawan � No. NPP� Pasien
�Status� Dokter � Nama Obat � Qty � Harga/Obat � Harga
Obat � Harga �
�����������������������������������������������������������������������������������
�����������������������������������������������������������������������������������
�����Ĵ
�����������������������������������������������������������������������������������
�����������������������������������������������������������������������������������
�����Ĵ
� 41�11-12-2018� 3577 �EDI JUBAEDI �61000101�EDI JUBAEDI � P
�RETNO INDRARINI �ANALTRAM CPL@30 � 10 � 12,070 � 120,700 �

� � � � � � �
� �JM ASURANSI � 1 � 50,000 � 50,000
�170,700 �
�����������������������������������������������������������������������������������
�����������������������������������������������������������������������������������
�����Ĵ
� 42�11-12-2018� 3596 �RD SUWANDI �61000100�RD SUWANDI � P
�RATNA AGUSTINA �BRAXIDIN TAB@100 � 10 � 1,543 � 15,430 �

� � � � � � �
� �JM ASURANSI � 1 � 50,000 � 50,000 �
65,430 �
�����������������������������������������������������������������������������������
�����������������������������������������������������������������������������������
�����Ĵ
� 43�11-12-2018� 3600 �FEGA FILDZHA �61001531�FEGA FILDZHA � P
�RATNA AGUSTINA �SANMOL 60MG/0,6ML DROP 15� 1 � 22,384 � 22,384 �

� � � � � � �
� �AMOXSAN DROP 15ML � 1 � 31,967 � 31,967 �

� � � � � � �
� �MUCERA DROPS � 1 � 52,668 � 52,668 �

� � � � � � �
� �RHINOS NEO DROP 10ML � 1 � 65,835 � 65,835 �

� � � � � � �
� �JM ASURANSI � 1 � 50,000 � 50,000
�222,854 �
�����������������������������������������������������������������������������������
�����������������������������������������������������������������������������������
�����Ĵ
� 44�11-12-2018� 3638 �RD SUWANDI �61000100�RD SUWANDI � P
�FISIOTERAPI �INFRA RED (JAMINAN) � 1 � 50,000 � 50,000 �

� � � � � � �
� �MASSAGE/MANIPULASI (JAMIN� 1 � 70,000 � 70,000 �

� � � � � � �
� �TENS (JAMINAN) � 1 � 50,000 � 50,000 �

� � � � � � �
� �ULTRASONIC TERAPI (JAMINA� 1 � 60,000 � 60,000
�230,000 �
�����������������������������������������������������������������������������������
�����������������������������������������������������������������������������������
�����Ĵ
� 45�11-12-2018� 3645 �BUSRO �61000093�BUSRO � P
�M THOHAR �OBAT RACIKAN 2 � 0 � 150,000 � 150,000 �

� � � � � � �
� �OBAT RACIKAN 1 � 1 � 409,611 � 409,611
�559,611 �
�����������������������������������������������������������������������������������
�����������������������������������������������������������������������������������
�����Ĵ
� 46�11-12-2018� 3655 �WINARSIH �61000122�WINARSIH � P
�LABORATORIUM �GLUKOSA SEWAKTU � 1 � 35,000 � 35,000 �
35,000 �
�����������������������������������������������������������������������������������
�����������������������������������������������������������������������������������
�����Ĵ
� 47�11-12-2018� 3658 �WINARSIH �61000122�WINARSIH � P
�RETNO INDRARINI �METRIX 3MG TAB@30 � 10 � 8,778 � 87,780 �

� � � � � � �
� �GLUCOPHAGE 850MG TAB@120 � 20 � 2,720 � 54,400 �

� � � � � � �
� �PARATUSIN TAB @ 200 � 12 � 1,472 � 17,664 �

� � � � � � �
� �VOMITAS FDT TAB@50 � 10 � 5,684 � 56,840 �

� � � � � � �
� �MEDIXON 4MG TAB@100 � 10 � 3,658 � 36,580 �

� � � � � � �
� �JM ASURANSI � 1 � 50,000 � 50,000
�303,264 �
�����������������������������������������������������������������������������������
�����������������������������������������������������������������������������������
�����Ĵ
� 48�11-12-2018� 3666 �WINARSIH �61000122�WINARSIH � P
�LABORATORIUM �GLUKOSA SEWAKTU � 1 � 35,000 � 35,000 �
35,000 �
�����������������������������������������������������������������������������������
�����������������������������������������������������������������������������������
�����Ĵ
� 49�12-12-2018� 3697 �REGINA FITRIYANI S �61000108�REGINA FITRIYANI S � P
�WENNY �LANFIX DRY SYRUP � 1 � 114,114 � 114,114 �

� � � � � � �
� �RECUSTEIN SYR 60ML � 1 � 62,178 � 62,178 �

� � � � � � �
� �RHINOS JUNIOR SYR 60ML � 1 � 48,279 � 48,279 �

� � � � � � �
� �JM ASURANSI � 1 � 50,000 � 50,000
�274,571 �
�����������������������������������������������������������������������������������
�����������������������������������������������������������������������������������
�����Ĵ
� 50�12-12-2018� 3698 �FAIZ SYUMUSIL H �61000108�FAIZ SYUMUSIL H � P
�WENNY �ZIBRAMAX SIRUP KERING 15 � 1 � 144,837 � 144,837 �

� � � � � � �
� �RECUSTEIN SYR 60ML � 1 � 62,178 � 62,178 �

� � � � � � �
� �RHINOS JUNIOR SYR 60ML � 1 � 48,279 � 48,279 �

� � � � � � �
� �JM ASURANSI � 1 � 50,000 � 50,000
�305,294 �
�����������������������������������������������������������������������������������
�����������������������������������������������������������������������������������
�����Ĵ
� 51�12-12-2018� 3730 �FAIZ SYUMUSIL H �61000108�FAIZ SYUMUSIL H � P
�FISIOTERAPI �INFRA RED (JAMINAN) � 1 � 50,000 � 50,000 �

� � � � � � �
� �NEBULIZER KHUSUS ANAK � 1 � 100,000 � 100,000
�150,000 �
�����������������������������������������������������������������������������������
�����������������������������������������������������������������������������������
�����Ĵ
� 52�12-12-2018� 3731 �REGINA FITRIYANI S �61000108�REGINA FITRIYANI S � P
�FISIOTERAPI �INFRA RED (JAMINAN) � 1 � 50,000 � 50,000 �

� � � � � � �
� �NEBULIZER KHUSUS ANAK � 1 � 100,000 � 100,000
�150,000 �
�����������������������������������������������������������������������������������
�����������������������������������������������������������������������������������
�����Ĵ
� 53�12-12-2018� 3774 �HERMAN FELANI �61000112�HERMAN FELANI � P
�NIKEN PURBANINGRUM �PYRICEF 500 MG KAP @ 50 � 10 � 14,264 � 142,640 �

� � � � � � �
� �RHINOS SR CAP@50 � 10 � 6,949 � 69,490 �

� � � � � � �
� �LAMESON 4MG TAB@100 � 15 � 4,755 � 71,325 �

� � � � � � �
� �DUMIN 500 MG TAB @ 1000 � 10 � 595 � 5,950 �

� � � � � � �
� �COMTUSI SYRUP 100 ML � 1 � 76,954 � 76,954 �

� � � � � � �
� �JM ASURANSI � 1 � 50,000 � 50,000
�416,359 �
�����������������������������������������������������������������������������������
�����������������������������������������������������������������������������������
�����Ĵ
� 54�12-12-2018� 3785 �SOFYAN SUWAIDI �61000111�SOFYAN SUWAIDI � P
�UMUM PENGGANTI �MERISLON TAB@100 � 10 � 7,072 � 70,720 �

� � � � � � �
� �WIACID 150MG TAB@100 � 10 � 6,437 � 64,370 �

� � � � � � �
� �MAGASIDA TABLET � 10 � 1,208 � 12,080 �

� � � � � � �
� �RHINOS SR CAP@50 � 10 � 6,949 � 69,490 �

� � � � � � �
� �TISON 4MG TAB@50 � 10 � 3,658 � 36,580 �

� � � � � � �
� �MUCOPECT 30 MG TAB @ 100 � 10 � 4,748 � 47,480 �

� � � � � � �
� �JM ASURANSI � 1 � 50,000 � 50,000
�350,720 �
�����������������������������������������������������������������������������������
�����������������������������������������������������������������������������������
�����Ĵ
� 55�13-12-2018� 3739 �FAIZ SYUMUSIL H �61000108�FAIZ SYUMUSIL H � P
�FISIOTERAPI �INFRA RED (JAMINAN) � 1 � 50,000 � 50,000 �

� � � � � � �
� �NEBULIZER KHUSUS ANAK � 1 � 100,000 � 100,000
�150,000 �
�����������������������������������������������������������������������������������
�����������������������������������������������������������������������������������
�����Ĵ
� 56�13-12-2018� 3794 �REGINA FITRIYANI S �61000108�REGINA FITRIYANI S � P
�FISIOTERAPI �INFRA RED (JAMINAN) � 1 � 50,000 � 50,000 �

� � � � � � �
� �NEBULIZER KHUSUS ANAK � 1 � 100,000 � 100,000
�150,000 �
�����������������������������������������������������������������������������������
�����������������������������������������������������������������������������������
�����Ĵ
� 57�14-12-2018� 4008 �OMAS ANDRIONO �61000122�OMAS ANDRIONO � P
�RETNO INDRARINI �DIVASK 5MG TAB@30 � 30 � 8,778 � 263,340 �

� � � � � � �
� �MERISLON 12MG TAB@100 � 10 � 9,737 � 97,370 �

� � � � � � �
� �NECIBLOK SUSP 100ML � 1 � 69,492 � 69,492 �

� � � � � � �
� �JM ASURANSI � 1 � 50,000 � 50,000
�480,202 �
�����������������������������������������������������������������������������������
�����������������������������������������������������������������������������������
�������

PT. Kimia Farma Apotek


APOTEK KIMIA FARMA NO.140
JL. SA. TIRTAYASA NO.12A
CILEGON
Hal.: 5
DAFTAR
TAGIHAN PENGOBATAN PESERTA

PT. ABADI
SMILYNKS ( ASURANSI )

TANGGAL:
01/Dec/2018 SAMPAI 15/Dec/2018

�����������������������������������������������������������������������������������
�����������������������������������������������������������������������������������
�����Ŀ
� No.� Tgl. �No. Resep� Karyawan � No. NPP� Pasien
�Status� Dokter � Nama Obat � Qty � Harga/Obat � Harga
Obat � Harga �
�����������������������������������������������������������������������������������
�����������������������������������������������������������������������������������
�����Ĵ
�����������������������������������������������������������������������������������
�����������������������������������������������������������������������������������
�����Ĵ
� 58�15-12-2018� 4050 �M FITRAH ZAMAN �61001295�M FITRAH ZAMAN � P
�RETNO INDRARINI �RHINOS JUNIOR SYR 60ML � 1 � 48,279 � 48,279 �

� � � � � � �
� �STAFORIN 250MG SYR 60ML � 1 � 102,410 � 102,410 �

� � � � � � �
� �PROME EXP SYR 100ML � 1 � 61,446 � 61,446 �

� � � � � � �
� �ALOCLAIR GEL 8ML � 1 � 112,651 � 112,651 �

� � � � � � �
� �CORTAMINE SYR 60ML � 1 � 68,030 � 68,030 �

� � � � � � �
� �JM ASURANSI � 1 � 50,000 � 50,000
�442,816 �
�����������������������������������������������������������������������������������
�����������������������������������������������������������������������������������
�����Ĵ
� 59�15-12-2018� 4085 �KONITA AULIA NISSA �61000112�KONITA AULIA NISSA � P
�RATNA AGUSTINA �RYVEL SYR 60ML � 1 � 73,150 � 73,150 �

� � � � � � �
� �CORTIDEX 0.5MG TAB@100 � 5 � 410 � 2,050 �

� � � � � � �
� �JM ASURANSI � 1 � 50,000 � 50,000 �

� � � � � � �
� �OBAT RACIKAN 1 � 1 � 39,187 � 39,187
�164,387 �
�����������������������������������������������������������������������������������
�����������������������������������������������������������������������������������
�����Ĵ
� 60�15-12-2018� 4086 �M ALTHAF NABIL M �61000112�M ALTHAF NABIL M � P
�RATNA AGUSTINA �LAPICEF SYR 60ML � 1 � 67,298 � 67,298 �

� � � � � � �
� �OTTOPAN SYR � 1 � 21,945 � 21,945 �

� � � � � � �
� �RHINOS JUNIOR SYR 60ML � 1 � 48,279 � 48,279 �

� � � � � � �
� �MUCERA SYR 60ML � 1 � 29,260 � 29,260 �

� � � � � � �
� �JM ASURANSI � 1 � 50,000 � 50,000
�216,782 �
�����������������������������������������������������������������������������������
�����������������������������������������������������������������������������������
�����Ĵ
� 61�15-12-2018� 4087 �MUTAFARIDA �61000112�MUTAFARIDA � P
�RATNA AGUSTINA �DUMIN 500 MG TAB @ 1000 � 12 � 595 � 7,140 �

� � � � � � �
� �SANADRYL DMP SYR 120ML � 1 � 27,212 � 27,212 �

� � � � � � �
� �TREMENZA TAB@100 � 10 � 2,027 � 20,270 �

� � � � � � �
� �HEXILON 4MG TAB@50 � 10 � 4,096 � 40,960 �

� � � � � � �
� �ESPERSON 0.25% CR 15GR � 1 � 174,356 � 174,356 �

� � � � � � �
� �STAFORIN 500MG CAP@30 � 10 � 13,898 � 138,980 �

� � � � � � �
� �JM ASURANSI � 1 � 50,000 � 50,000
�458,918 �
�����������������������������������������������������������������������������������
�����������������������������������������������������������������������������������
�����Ĵ
� 62�15-12-2018� 4088 �A FITRIYANI �61000112�A FITRIYANI � P
�RATNA AGUSTINA �LAPIFLOX 500MG TAB@30 � 10 � 19,019 � 190,190 �

� � � � � � �
� �DUMIN 500 MG TAB @ 1000 � 15 � 595 � 8,925 �

� � � � � � �
� �RHINOS SR CAP@50 � 10 � 6,949 � 69,490 �

� � � � � � �
� �COMTUSI SYRUP 100 ML � 1 � 76,954 � 76,954 �

� � � � � � �
� �LAMESON 4MG TAB@100 � 10 � 4,755 � 47,550 �

� � � � � � �
� �JM ASURANSI � 1 � 50,000 � 50,000
�443,109 �
�����������������������������������������������������������������������������������
�����������������������������������������������������������������������������������
�����Ĵ
� 63�15-12-2018� 4093 �IFAN WAHYUDI �61000111�IFAN WAHYUDI � P
�UMUM PENGGANTI �CEPTIK 100 MG KAPS @ 30 � 10 � 33,868 � 338,680 �

� � � � � � �
� �IMODIUM 2MG TAB@100 � 10 � 9,705 � 97,050 �

� � � � � � �
� �MAGASIDA TABLET � 10 � 1,208 � 12,080 �

� � � � � � �
� �MECOX 7.5MG TAB@20 � 10 � 7,645 � 76,450 �

� � � � � � �
� �JM ASURANSI � 1 � 50,000 � 50,000
�574,260 �
�����������������������������������������������������������������������������������
�����������������������������������������������������������������������������������
�����Ĵ
� 64�15-12-2018� 4094 �M SYAYID HAQI �61000094�N SYAYID HAQI � P
�UMUM PENGGANTI �NIFURAL SYR � 1 � 84,122 � 84,122 �

� � � � � � �
� �NEO KAOLANA SUSP 120ML � 1 � 18,141 � 18,141 �

� � � � � � �
� �VOMETA 1MG/ML SYR � 1 � 57,788 � 57,788 �

� � � � � � �
� �PRORIS SYR 60ML � 1 � 37,014 � 37,014 �

� � � � � � �
� �JM ASURANSI � 1 � 50,000 � 50,000
�247,065 �
�����������������������������������������������������������������������������������
�����������������������������������������������������������������������������������
�����Ĵ
� � T O T A L T A G I H A N
� *�
�����������������������������������������������������������������������������������
�����������������������������������������������������������������������������������
�������

Jumlah Terbilang: TUJUH BELAS JUTA TUJUH RATUS DELAPAN PULUH RIBU SEMBILAN
RATUS DELAPAN PULUH LIMA RUPIAH

CILEGON, 17/12/2018

Pimpinan Apotek,

( Drs. SEVRI KANDRA, APT. )

Вам также может понравиться

  • Book 1
    Book 1
    Документ51 страница
    Book 1
    Sofa Latifah
    Оценок пока нет
  • WANAA
    WANAA
    Документ3 страницы
    WANAA
    Sofa Latifah
    Оценок пока нет
  • Laporan Mcu Februari
    Laporan Mcu Februari
    Документ2 страницы
    Laporan Mcu Februari
    Sofa Latifah
    Оценок пока нет
  • Asc 1-20
    Asc 1-20
    Документ37 страниц
    Asc 1-20
    Sofa Latifah
    Оценок пока нет
  • Manu Life
    Manu Life
    Документ1 страница
    Manu Life
    Sofa Latifah
    Оценок пока нет
  • Eka
    Eka
    Документ2 страницы
    Eka
    Sofa Latifah
    Оценок пока нет
  • Sinar Mas
    Sinar Mas
    Документ3 страницы
    Sinar Mas
    Sofa Latifah
    Оценок пока нет
  • ADIRA
    ADIRA
    Документ2 страницы
    ADIRA
    Sofa Latifah
    Оценок пока нет
  • Smi
    Smi
    Документ3 страницы
    Smi
    Sofa Latifah
    Оценок пока нет
  • TUGU
    TUGU
    Документ3 страницы
    TUGU
    Sofa Latifah
    Оценок пока нет
  • Eka
    Eka
    Документ2 страницы
    Eka
    Sofa Latifah
    Оценок пока нет
  • Laporan Mcu Februari
    Laporan Mcu Februari
    Документ2 страницы
    Laporan Mcu Februari
    Sofa Latifah
    Оценок пока нет
  • Generali
    Generali
    Документ2 страницы
    Generali
    Sofa Latifah
    Оценок пока нет
  • ADIRA
    ADIRA
    Документ2 страницы
    ADIRA
    Sofa Latifah
    Оценок пока нет
  • Ca 7-14
    Ca 7-14
    Документ9 страниц
    Ca 7-14
    Sofa Latifah
    Оценок пока нет
  • APLIKANUSA
    APLIKANUSA
    Документ17 страниц
    APLIKANUSA
    Sofa Latifah
    Оценок пока нет
  • BAPELKES
    BAPELKES
    Документ3 страницы
    BAPELKES
    Sofa Latifah
    Оценок пока нет
  • Aviva
    Aviva
    Документ2 страницы
    Aviva
    Sofa Latifah
    Оценок пока нет
  • BNI
    BNI
    Документ4 страницы
    BNI
    Sofa Latifah
    Оценок пока нет
  • AVRIST
    AVRIST
    Документ6 страниц
    AVRIST
    Sofa Latifah
    Оценок пока нет
  • ADMEDIKA
    ADMEDIKA
    Документ18 страниц
    ADMEDIKA
    Sofa Latifah
    Оценок пока нет
  • ADIRA
    ADIRA
    Документ2 страницы
    ADIRA
    Sofa Latifah
    Оценок пока нет
  • ALLIANZ
    ALLIANZ
    Документ2 страницы
    ALLIANZ
    Sofa Latifah
    Оценок пока нет
  • Abda
    Abda
    Документ2 страницы
    Abda
    Sofa Latifah
    Оценок пока нет