Академический Документы
Профессиональный Документы
Культура Документы
Hal.: 1
DAFTAR TAGIHAN
PENGOBATAN PESERTA
AVRIST
ASSURANCE,PT
TANGGAL: 01/Dec/2018
SAMPAI 15/Dec/2018
�����������������������������������������������������������������������������������
���������������������������������������������������������������������������Ŀ
� No.� Tgl. �No. Resep� Karyawan � No. NPP� Pasien �Status�
Dokter � Nama Obat � Qty � Harga/Obat � Harga Obat � Harga �
�����������������������������������������������������������������������������������
���������������������������������������������������������������������������Ĵ
�����������������������������������������������������������������������������������
���������������������������������������������������������������������������Ĵ
� 1�01-12-2018� 2650 �RIO SAPUTRA �80001035�RIO SAPUTRA � P �NIKEN
PURBANING�PYRICEF 500 MG KAP @ 50 � 10 � 14,264 � 142,640 � �
� � � � � � � �
�PREDNOX 4 MG CAPL � 15 � 4,170 � 62,550 � �
� � � � � � � �
�SANMOL 500 MG TAB � 12 � 395 � 4,740 � �
� � � � � � � �
�RHINOS SR CAP@50 � 10 � 6,949 � 69,490 � �
� � � � � � � �
�COMTUSI SYRUP 100 ML � 1 � 76,954 � 76,954 � �
� � � � � � � �
�JM ASURANSI � 1 � 50,000 � 50,000 � 406,374 �
�����������������������������������������������������������������������������������
���������������������������������������������������������������������������Ĵ
� 2�02-12-2018� 2712 �KHAIRA DINA ZAF�80001035�KHAIRA DINA ZAF� P �UMUM
PENGGANTI �COMTUSI SYRUP STRAWBERY 6� 1 � 51,351 � 51,351 � �
� � � � � � � �
�SANMOL 125MG/5ML SYR 60 M� 1 � 16,239 � 16,239 � �
� � � � � � � �
�JM ASURANSI � 1 � 50,000 � 50,000 � 117,590 �
�����������������������������������������������������������������������������������
���������������������������������������������������������������������������Ĵ
� 3�03-12-2018� 2735 �SUMINAH �80001035�SUMINAH � P �WENNY
�SANMOL 500 MG TAB � 12 � 395 � 4,740 � �
� � � � � � � �
�BRAXIDIN TAB@100 � 10 � 1,500 � 15,000 � �
� � � � � � � �
�OMZ 20MG CAP@30 � 10 � 17,069 � 170,690 � �
� � � � � � � �
�PROPEPSA SUSP 200ML � 1 � 124,355 � 124,355 � �
� � � � � � � �
�KENALOG IN ORABASE 5GR � 1 � 72,418 � 72,418 � �
� � � � � � � �
�JM ASURANSI � 1 � 50,000 � 50,000 � 437,203 �
�����������������������������������������������������������������������������������
���������������������������������������������������������������������������Ĵ
� 4�04-12-2018� 2847 �WEDDY AGUS NUGR�80001035�WEDDY AGUS NUGR� P �RATNA
AGUSTINA �CEFSPAN 100MG CAP@30 � 10 � 32,186 � 321,860 � �
� � � � � � � �
�RHINOS SR CAP@50 � 10 � 6,949 � 69,490 � �
� � � � � � � �
�COMTUSI SYRUP 100 ML � 1 � 76,954 � 76,954 � �
� � � � � � � �
�LAMESON 4MG TAB@100 � 10 � 4,755 � 47,550 � �
� � � � � � � �
�SANMOL 500 MG TAB � 12 � 395 � 4,740 � �
� � � � � � � �
�JM ASURANSI � 1 � 50,000 � 50,000 � 570,594 �
�����������������������������������������������������������������������������������
���������������������������������������������������������������������������Ĵ
� 5�05-12-2018� 3020 �DADANG �80001035�DADANG � P �RETNO
INDRARINI�ZITHRAX 500MG CAP@6 � 5 � 58,520 � 292,600 � �
� � � � � � � �
�SANMOL 500 MG TAB � 12 � 410 � 4,920 � �
� � � � � � � �
�LAMESON 8MG TAB@100 � 10 � 7,754 � 77,540 � �
� � � � � � � �
�RHINOS SR CAP@50 � 10 � 6,949 � 69,490 � �
� � � � � � � �
�COMTUSI SYRUP 100 ML � 1 � 76,954 � 76,954 � �
� � � � � � � �
�DIVASK 5MG TAB@30 � 20 � 8,778 � 175,560 � �
� � � � � � � �
�IMBOOST FORCE TAB � 10 � 8,584 � 85,840 � �
� � � � � � � �
�JM ASURANSI � 1 � 50,000 � 50,000 � 832,904 �
�����������������������������������������������������������������������������������
���������������������������������������������������������������������������Ĵ
� 6�05-12-2018� 3037 �PUTRI JANETA A �80001035�PUTRI JANETA A � P �RETNO
INDRARINI�LAPICEF FORTE SYR 60ML � 1 � 106,068 � 106,068 � �
� � � � � � � �
�CODIPRONT CUM EXPECTORANT� 1 � 81,270 � 81,270 � �
� � � � � � � �
�RHINOS JUNIOR SYR 60ML � 1 � 43,890 � 43,890 � �
� � � � � � � �
�CORTAMINE SYR 60ML � 1 � 68,030 � 68,030 � �
� � � � � � � �
�IMBOOST FORCE SYR 120ML � 1 � 118,503 � 118,503 � �
� � � � � � � �
�TEMPRA FORTE SYR 60ML ORA� 1 � 53,838 � 53,838 � �
� � � � � � � �
�JM ASURANSI � 1 � 50,000 � 50,000 � 521,599 �
�����������������������������������������������������������������������������������
���������������������������������������������������������������������������Ĵ
� 7�05-12-2018� 3038 �M RAVAGA �80001035�M RAVAGA � P �RETNO
INDRARINI�COMTUSI SYRUP STRAWBERY 6� 1 � 51,351 � 51,351 � �
� � � � � � � �
�RHINOS JUNIOR SYR 60ML � 1 � 43,890 � 43,890 � �
� � � � � � � �
�STAFORIN 250MG SYR 60ML � 1 � 102,410 � 102,410 � �
� � � � � � � �
�COLERGIS SYR 60ML � 1 � 55,594 � 55,594 � �
� � � � � � � �
�NAPREX TST RITE 250 MG/60� 1 � 55,594 � 55,594 � �
� � � � � � � �
�JM ASURANSI � 1 � 50,000 � 50,000 � 358,839 �
�����������������������������������������������������������������������������������
���������������������������������������������������������������������������Ĵ
� 8�06-12-2018� 3121 �BABAY BAHTIAR �80001035�BABAY BAHTIAR � P �NIKEN
PURBANING�PRORENAL KPL@100 � 15 � 8,778 � 131,670 � �
� � � � � � � �
�SODIUM BICARBONAS 500MG T� 15 � 293 � 4,395 � �
� � � � � � � �
�JM ASURANSI � 1 � 50,000 � 50,000 � �
� � � � � � � �
�OBAT RACIKAN 1 � 15 � 2,133 � 32,000 � 218,065 �
�����������������������������������������������������������������������������������
���������������������������������������������������������������������������Ĵ
� 9�07-12-2018� 3239 �ABU ALI M �80001035�ABU ALI M � P �RETNO
INDRARINI�LEXA CAPS � 5 � 49,742 � 248,710 � �
� � � � � � � �
�RHINOS SR CAP@50 � 10 � 6,949 � 69,490 � �
� � � � � � � �
�LEVOPRONT SYRUP 120 ML � 1 � 90,706 � 90,706 � �
� � � � � � � �
�MEDIXON 4MG TAB@100 � 10 � 3,658 � 36,580 � �
� � � � � � � �
�IMBOOST FORCE TAB � 10 � 8,584 � 85,840 � �
� � � � � � � �
�JM ASURANSI � 1 � 50,000 � 50,000 � 581,326 �
�����������������������������������������������������������������������������������
���������������������������������������������������������������������������Ĵ
� 10�07-12-2018� 3247 �JEON YOUNGMAN �80001035�JEON YOUNGMAN � P �SONYA
YESI �KIMOXIL 500 MG CAPS � 15 � 3,139 � 47,085 � �
� � � � � � � �
�TISON 4MG TAB@50 � 10 � 3,658 � 36,580 � �
� � � � � � � �
�KAMAFLAM 50 MG TABLET SAL� 10 � 6,276 � 62,760 � �
� � � � � � � �
�MEFINAL 500MG KPL@100 � 15 � 1,902 � 28,530 � �
� � � � � � � �
�JASA KONSULTASI ( ASURANS� 1 � 50,000 � 50,000 � �
� � � � � � � �
�INCISI ABSES INTRA ORAL � 1 � 120,000 � 120,000 � �
� � � � � � � �
�BONGKAR TAMBALAN ( INSTAN� 1 � 75,000 � 75,000 � �
� � � � � � � �
�TUMPATAN SEMENTARA BESAR � 1 � 110,000 � 110,000 � �
� � � � � � � �
�OPENING (EXCAVASI) INSTAN� 1 � 75,000 � 75,000 � 604,955 �
�����������������������������������������������������������������������������������
�����������������������������������������������������������������������������
Jumlah Terbilang: DELAPAN JUTA DUA RATUS SEPULUH RIBU ENAM RATUS ENAM PULUH
LIMA RUPIAH
CILEGON, 17/12/2018
Pimpinan Apotek,