Вы находитесь на странице: 1из 6

PT.

Kimia Farma Apotek


APOTEK KIMIA FARMA NO.140
JL. SA. TIRTAYASA NO.12A
CILEGON

Hal.: 1
DAFTAR TAGIHAN
PENGOBATAN PESERTA
AVRIST
ASSURANCE,PT
TANGGAL: 01/Dec/2018
SAMPAI 15/Dec/2018
�����������������������������������������������������������������������������������
���������������������������������������������������������������������������Ŀ
� No.� Tgl. �No. Resep� Karyawan � No. NPP� Pasien �Status�
Dokter � Nama Obat � Qty � Harga/Obat � Harga Obat � Harga �
�����������������������������������������������������������������������������������
���������������������������������������������������������������������������Ĵ
�����������������������������������������������������������������������������������
���������������������������������������������������������������������������Ĵ
� 1�01-12-2018� 2650 �RIO SAPUTRA �80001035�RIO SAPUTRA � P �NIKEN
PURBANING�PYRICEF 500 MG KAP @ 50 � 10 � 14,264 � 142,640 � �
� � � � � � � �
�PREDNOX 4 MG CAPL � 15 � 4,170 � 62,550 � �
� � � � � � � �
�SANMOL 500 MG TAB � 12 � 395 � 4,740 � �
� � � � � � � �
�RHINOS SR CAP@50 � 10 � 6,949 � 69,490 � �
� � � � � � � �
�COMTUSI SYRUP 100 ML � 1 � 76,954 � 76,954 � �
� � � � � � � �
�JM ASURANSI � 1 � 50,000 � 50,000 � 406,374 �
�����������������������������������������������������������������������������������
���������������������������������������������������������������������������Ĵ
� 2�02-12-2018� 2712 �KHAIRA DINA ZAF�80001035�KHAIRA DINA ZAF� P �UMUM
PENGGANTI �COMTUSI SYRUP STRAWBERY 6� 1 � 51,351 � 51,351 � �
� � � � � � � �
�SANMOL 125MG/5ML SYR 60 M� 1 � 16,239 � 16,239 � �
� � � � � � � �
�JM ASURANSI � 1 � 50,000 � 50,000 � 117,590 �
�����������������������������������������������������������������������������������
���������������������������������������������������������������������������Ĵ
� 3�03-12-2018� 2735 �SUMINAH �80001035�SUMINAH � P �WENNY
�SANMOL 500 MG TAB � 12 � 395 � 4,740 � �
� � � � � � � �
�BRAXIDIN TAB@100 � 10 � 1,500 � 15,000 � �
� � � � � � � �
�OMZ 20MG CAP@30 � 10 � 17,069 � 170,690 � �
� � � � � � � �
�PROPEPSA SUSP 200ML � 1 � 124,355 � 124,355 � �
� � � � � � � �
�KENALOG IN ORABASE 5GR � 1 � 72,418 � 72,418 � �
� � � � � � � �
�JM ASURANSI � 1 � 50,000 � 50,000 � 437,203 �
�����������������������������������������������������������������������������������
���������������������������������������������������������������������������Ĵ
� 4�04-12-2018� 2847 �WEDDY AGUS NUGR�80001035�WEDDY AGUS NUGR� P �RATNA
AGUSTINA �CEFSPAN 100MG CAP@30 � 10 � 32,186 � 321,860 � �
� � � � � � � �
�RHINOS SR CAP@50 � 10 � 6,949 � 69,490 � �
� � � � � � � �
�COMTUSI SYRUP 100 ML � 1 � 76,954 � 76,954 � �
� � � � � � � �
�LAMESON 4MG TAB@100 � 10 � 4,755 � 47,550 � �
� � � � � � � �
�SANMOL 500 MG TAB � 12 � 395 � 4,740 � �
� � � � � � � �
�JM ASURANSI � 1 � 50,000 � 50,000 � 570,594 �
�����������������������������������������������������������������������������������
���������������������������������������������������������������������������Ĵ
� 5�05-12-2018� 3020 �DADANG �80001035�DADANG � P �RETNO
INDRARINI�ZITHRAX 500MG CAP@6 � 5 � 58,520 � 292,600 � �
� � � � � � � �
�SANMOL 500 MG TAB � 12 � 410 � 4,920 � �
� � � � � � � �
�LAMESON 8MG TAB@100 � 10 � 7,754 � 77,540 � �
� � � � � � � �
�RHINOS SR CAP@50 � 10 � 6,949 � 69,490 � �
� � � � � � � �
�COMTUSI SYRUP 100 ML � 1 � 76,954 � 76,954 � �
� � � � � � � �
�DIVASK 5MG TAB@30 � 20 � 8,778 � 175,560 � �
� � � � � � � �
�IMBOOST FORCE TAB � 10 � 8,584 � 85,840 � �
� � � � � � � �
�JM ASURANSI � 1 � 50,000 � 50,000 � 832,904 �
�����������������������������������������������������������������������������������
���������������������������������������������������������������������������Ĵ
� 6�05-12-2018� 3037 �PUTRI JANETA A �80001035�PUTRI JANETA A � P �RETNO
INDRARINI�LAPICEF FORTE SYR 60ML � 1 � 106,068 � 106,068 � �
� � � � � � � �
�CODIPRONT CUM EXPECTORANT� 1 � 81,270 � 81,270 � �
� � � � � � � �
�RHINOS JUNIOR SYR 60ML � 1 � 43,890 � 43,890 � �
� � � � � � � �
�CORTAMINE SYR 60ML � 1 � 68,030 � 68,030 � �
� � � � � � � �
�IMBOOST FORCE SYR 120ML � 1 � 118,503 � 118,503 � �
� � � � � � � �
�TEMPRA FORTE SYR 60ML ORA� 1 � 53,838 � 53,838 � �
� � � � � � � �
�JM ASURANSI � 1 � 50,000 � 50,000 � 521,599 �
�����������������������������������������������������������������������������������
���������������������������������������������������������������������������Ĵ
� 7�05-12-2018� 3038 �M RAVAGA �80001035�M RAVAGA � P �RETNO
INDRARINI�COMTUSI SYRUP STRAWBERY 6� 1 � 51,351 � 51,351 � �
� � � � � � � �
�RHINOS JUNIOR SYR 60ML � 1 � 43,890 � 43,890 � �
� � � � � � � �
�STAFORIN 250MG SYR 60ML � 1 � 102,410 � 102,410 � �
� � � � � � � �
�COLERGIS SYR 60ML � 1 � 55,594 � 55,594 � �
� � � � � � � �
�NAPREX TST RITE 250 MG/60� 1 � 55,594 � 55,594 � �
� � � � � � � �
�JM ASURANSI � 1 � 50,000 � 50,000 � 358,839 �
�����������������������������������������������������������������������������������
���������������������������������������������������������������������������Ĵ
� 8�06-12-2018� 3121 �BABAY BAHTIAR �80001035�BABAY BAHTIAR � P �NIKEN
PURBANING�PRORENAL KPL@100 � 15 � 8,778 � 131,670 � �
� � � � � � � �
�SODIUM BICARBONAS 500MG T� 15 � 293 � 4,395 � �
� � � � � � � �
�JM ASURANSI � 1 � 50,000 � 50,000 � �
� � � � � � � �
�OBAT RACIKAN 1 � 15 � 2,133 � 32,000 � 218,065 �
�����������������������������������������������������������������������������������
���������������������������������������������������������������������������Ĵ
� 9�07-12-2018� 3239 �ABU ALI M �80001035�ABU ALI M � P �RETNO
INDRARINI�LEXA CAPS � 5 � 49,742 � 248,710 � �
� � � � � � � �
�RHINOS SR CAP@50 � 10 � 6,949 � 69,490 � �
� � � � � � � �
�LEVOPRONT SYRUP 120 ML � 1 � 90,706 � 90,706 � �
� � � � � � � �
�MEDIXON 4MG TAB@100 � 10 � 3,658 � 36,580 � �
� � � � � � � �
�IMBOOST FORCE TAB � 10 � 8,584 � 85,840 � �
� � � � � � � �
�JM ASURANSI � 1 � 50,000 � 50,000 � 581,326 �
�����������������������������������������������������������������������������������
���������������������������������������������������������������������������Ĵ
� 10�07-12-2018� 3247 �JEON YOUNGMAN �80001035�JEON YOUNGMAN � P �SONYA
YESI �KIMOXIL 500 MG CAPS � 15 � 3,139 � 47,085 � �
� � � � � � � �
�TISON 4MG TAB@50 � 10 � 3,658 � 36,580 � �
� � � � � � � �
�KAMAFLAM 50 MG TABLET SAL� 10 � 6,276 � 62,760 � �
� � � � � � � �
�MEFINAL 500MG KPL@100 � 15 � 1,902 � 28,530 � �
� � � � � � � �
�JASA KONSULTASI ( ASURANS� 1 � 50,000 � 50,000 � �
� � � � � � � �
�INCISI ABSES INTRA ORAL � 1 � 120,000 � 120,000 � �
� � � � � � � �
�BONGKAR TAMBALAN ( INSTAN� 1 � 75,000 � 75,000 � �
� � � � � � � �
�TUMPATAN SEMENTARA BESAR � 1 � 110,000 � 110,000 � �
� � � � � � � �
�OPENING (EXCAVASI) INSTAN� 1 � 75,000 � 75,000 � 604,955 �
�����������������������������������������������������������������������������������
�����������������������������������������������������������������������������

PT. Kimia Farma Apotek


APOTEK KIMIA FARMA NO.140
JL. SA. TIRTAYASA NO.12A
CILEGON
Hal.: 2
DAFTAR TAGIHAN
PENGOBATAN PESERTA
AVRIST
ASSURANCE,PT
TANGGAL: 01/Dec/2018
SAMPAI 15/Dec/2018
�����������������������������������������������������������������������������������
���������������������������������������������������������������������������Ŀ
� No.� Tgl. �No. Resep� Karyawan � No. NPP� Pasien �Status�
Dokter � Nama Obat � Qty � Harga/Obat � Harga Obat � Harga �
�����������������������������������������������������������������������������������
���������������������������������������������������������������������������Ĵ
�����������������������������������������������������������������������������������
���������������������������������������������������������������������������Ĵ
� 11�07-12-2018� 3258 �ERNI NUR SETYOR�80001035�ERNI NUR SETYOR� P �UMUM
PENGGANTI �LANFIX 100MG CAP@30 � 10 � 27,066 � 270,660 � �
� � � � � � � �
�DEXTAMINE TAB@300 � 10 � 2,414 � 24,140 � �
� � � � � � � �
�SANADRYL DMP SYR 120ML � 1 � 27,212 � 27,212 � �
� � � � � � � �
�SANMOL 500 MG TAB � 12 � 410 � 4,920 � �
� � � � � � � �
�JM ASURANSI � 1 � 50,000 � 50,000 � 376,932 �
�����������������������������������������������������������������������������������
���������������������������������������������������������������������������Ĵ
� 12�08-12-2018� 3339 �FADHIL RAHMAT A�80001035�FADHIL RAHMAT A� P �UMUM
PENGGANTI �RHINOS JUNIOR SYR 60ML � 1 � 48,279 � 48,279 � �
� � � � � � � �
�AMOXSAN 250MG/5ML SYR 60M� 1 � 45,499 � 45,499 � �
� � � � � � � �
�PROME EXP SYR 100ML � 1 � 61,446 � 61,446 � �
� � � � � � � �
�MAGASIDA 60 ML SUSPENSI � 1 � 34,447 � 34,447 � �
� � � � � � � �
�JM ASURANSI � 1 � 50,000 � 50,000 � 239,671 �
�����������������������������������������������������������������������������������
���������������������������������������������������������������������������Ĵ
� 13�08-12-2018� 3340 �HANDAYANI RACHM�80001035�HANDAYANI RACHM� P �UMUM
PENGGANTI �CEFAT 500MG CAP@100 � 10 � 14,476 � 144,760 � �
� � � � � � � �
�RHINOS SR CAP@50 � 10 � 6,949 � 69,490 � �
� � � � � � � �
�SANADRYL EXP SYR 120ML � 1 � 20,336 � 20,336 � �
� � � � � � � �
�WIACID 150MG TAB@100 � 10 � 6,437 � 64,370 � �
� � � � � � � �
�JM ASURANSI � 1 � 50,000 � 50,000 � 348,956 �
�����������������������������������������������������������������������������������
���������������������������������������������������������������������������Ĵ
� 14�09-12-2018� 3406 �SUNENAH �80001035�SUNENAH � P �UMUM
PENGGANTI �LANFIX 100MG CAP@30 � 10 � 27,066 � 270,660 � �
� � � � � � � �
�SANMOL 500 MG TAB � 16 � 410 � 6,560 � �
� � � � � � � �
�MUCOPECT 30 MG TAB @ 100 � 10 � 4,748 � 47,480 � �
� � � � � � � �
�RHINOS SR CAP@50 � 10 � 6,949 � 69,490 � �
� � � � � � � �
�RANTIN 150MG TAB@100 � 10 � 6,291 � 62,910 � �
� � � � � � � �
�FITUNO KAPLET-BLISTER 3X1� 20 � 5,537 � 110,740 � �
� � � � � � � �
�JM ASURANSI � 1 � 50,000 � 50,000 � 617,840 �
�����������������������������������������������������������������������������������
���������������������������������������������������������������������������Ĵ
� 15�10-12-2018� 3470 �FAUZY SYAUKI �80001035�FAUZY SYAUKI � P
�LABORATORIUM �HEMATOLOGI LENGKAP � 1 � 90,000 � 90,000 �

� � � � � � � �
�WIDAL � 1 � 85,000 � 85,000 � 175,000 �
�����������������������������������������������������������������������������������
���������������������������������������������������������������������������Ĵ
� 16�10-12-2018� 3507 �FAUZY SYAUKI �80001035�FAUZY SYAUKI � P �RETNO
INDRARINI�LEXA CAPS � 5 � 49,742 � 248,710 � �
� � � � � � � �
�SANMOL 500 MG TAB � 12 � 410 � 4,920 � �
� � � � � � � �
�MEDIXON 4MG TAB@100 � 10 � 3,658 � 36,580 � �
� � � � � � � �
�CODIPRONT CUM EXPECTORANT� 1 � 81,270 � 81,270 � �
� � � � � � � �
�TREMENZA TAB@100 � 10 � 2,027 � 20,270 � �
� � � � � � � �
�JM ASURANSI � 1 � 50,000 � 50,000 � 441,750 �
�����������������������������������������������������������������������������������
���������������������������������������������������������������������������Ĵ
� 17�14-12-2018� 3998 �UMMUL AZHIMA �80001035�UMMUL AZHIMA � P �RETNO
INDRARINI�LANFIX 100MG CAP@30 � 10 � 27,066 � 270,660 � �
� � � � � � � �
�LEVOPRONT SYRUP 120 ML � 1 � 90,706 � 90,706 � �
� � � � � � � �
�MEDIXON 8MG TAB@100 � 10 � 5,852 � 58,520 � �
� � � � � � � �
�TREMENZA TAB@100 � 10 � 2,027 � 20,270 � �
� � � � � � � �
�IMBOOST FORCE ES CPL@30 � 10 � 11,265 � 112,650 � �
� � � � � � � �
�WIACID 150MG TAB@100 � 10 � 6,437 � 64,370 � �
� � � � � � � �
�JM ASURANSI � 1 � 50,000 � 50,000 � 667,176 �
�����������������������������������������������������������������������������������
���������������������������������������������������������������������������Ĵ
� 18�15-12-2018� 4064 �ARMI SAWATI �80001035�ARMI SAWATI � P �DERLIANA
�LAPICEF 500MG CAP@100 � 15 � 15,362 � 230,430 � �
� � � � � � � �
�TREMENZA TAB@100 � 15 � 2,027 � 30,405 � �
� � � � � � � �
�RECUSTEIN CAP@20 � 15 � 6,949 � 104,235 � �
� � � � � � � �
�TISON 4MG TAB@50 � 15 � 3,658 � 54,870 � �
� � � � � � � �
�MEFINAL 500MG KPL@100 � 15 � 1,902 � 28,530 � �
� � � � � � � �
�JM ASURANSI � 1 � 50,000 � 50,000 � 498,470 �
�����������������������������������������������������������������������������������
���������������������������������������������������������������������������Ĵ
� 19�15-12-2018� 4072 �RIANA PRATIWI �80001035�RIANA PRATIWI � P �RATNA
AGUSTINA �RANICARE SYR 60ML � 1 � 69,492 � 69,492 � �
� � � � � � � �
�VOMETA 1MG/ML SYR � 1 � 57,788 � 57,788 � �
� � � � � � � �
�NEO KAOLANA SUSP 120ML � 1 � 18,141 � 18,141 � �
� � � � � � � �
�JM ASURANSI � 1 � 50,000 � 50,000 � 195,421 �
�����������������������������������������������������������������������������������
���������������������������������������������������������������������������Ĵ
� � T O T A L T A G I H A N
�8,210,665 �
�����������������������������������������������������������������������������������
�����������������������������������������������������������������������������

Jumlah Terbilang: DELAPAN JUTA DUA RATUS SEPULUH RIBU ENAM RATUS ENAM PULUH
LIMA RUPIAH

CILEGON, 17/12/2018

Pimpinan Apotek,

( Drs. SEVRI KANDRA, APT. )

Вам также может понравиться

  • Book 1
    Book 1
    Документ51 страница
    Book 1
    Sofa Latifah
    Оценок пока нет
  • WANAA
    WANAA
    Документ3 страницы
    WANAA
    Sofa Latifah
    Оценок пока нет
  • Laporan Mcu Februari
    Laporan Mcu Februari
    Документ2 страницы
    Laporan Mcu Februari
    Sofa Latifah
    Оценок пока нет
  • Asc 1-20
    Asc 1-20
    Документ37 страниц
    Asc 1-20
    Sofa Latifah
    Оценок пока нет
  • Manu Life
    Manu Life
    Документ1 страница
    Manu Life
    Sofa Latifah
    Оценок пока нет
  • Eka
    Eka
    Документ2 страницы
    Eka
    Sofa Latifah
    Оценок пока нет
  • Sinar Mas
    Sinar Mas
    Документ3 страницы
    Sinar Mas
    Sofa Latifah
    Оценок пока нет
  • ADIRA
    ADIRA
    Документ2 страницы
    ADIRA
    Sofa Latifah
    Оценок пока нет
  • Smi
    Smi
    Документ3 страницы
    Smi
    Sofa Latifah
    Оценок пока нет
  • TUGU
    TUGU
    Документ3 страницы
    TUGU
    Sofa Latifah
    Оценок пока нет
  • Eka
    Eka
    Документ2 страницы
    Eka
    Sofa Latifah
    Оценок пока нет
  • Laporan Mcu Februari
    Laporan Mcu Februari
    Документ2 страницы
    Laporan Mcu Februari
    Sofa Latifah
    Оценок пока нет
  • Generali
    Generali
    Документ2 страницы
    Generali
    Sofa Latifah
    Оценок пока нет
  • ADIRA
    ADIRA
    Документ2 страницы
    ADIRA
    Sofa Latifah
    Оценок пока нет
  • Ca 7-14
    Ca 7-14
    Документ9 страниц
    Ca 7-14
    Sofa Latifah
    Оценок пока нет
  • ADMEDIKA
    ADMEDIKA
    Документ18 страниц
    ADMEDIKA
    Sofa Latifah
    Оценок пока нет
  • BAPELKES
    BAPELKES
    Документ3 страницы
    BAPELKES
    Sofa Latifah
    Оценок пока нет
  • APLIKANUSA
    APLIKANUSA
    Документ17 страниц
    APLIKANUSA
    Sofa Latifah
    Оценок пока нет
  • BNI
    BNI
    Документ4 страницы
    BNI
    Sofa Latifah
    Оценок пока нет
  • Aviva
    Aviva
    Документ2 страницы
    Aviva
    Sofa Latifah
    Оценок пока нет
  • ADIRA
    ADIRA
    Документ2 страницы
    ADIRA
    Sofa Latifah
    Оценок пока нет
  • Abda
    Abda
    Документ2 страницы
    Abda
    Sofa Latifah
    Оценок пока нет
  • ALLIANZ
    ALLIANZ
    Документ2 страницы
    ALLIANZ
    Sofa Latifah
    Оценок пока нет
  • Abadi
    Abadi
    Документ20 страниц
    Abadi
    Sofa Latifah
    Оценок пока нет