PT.

Kimia Farma Apotek

APOTEK KIMIA FARMA NO.140
JL. SA. TIRTAYASA NO.12A
CILEGON

Hal.: 1
DAFTAR TAGIHAN
PENGOBATAN PESERTA
ASURANSI JAYA
PROTEKSI
TANGGAL: 01/Dec/2018
SAMPAI 15/Dec/2018
�����������������������������������������������������������������������������������
���������������������������������������������������������������������������Ŀ
� No.� Tgl. � No. Resep� Karyawan �No. NPP� Pasien �Status�
Dokter � Nama Obat � Qty � Harga/Obat � Harga Obat � Harga �
�����������������������������������������������������������������������������������
���������������������������������������������������������������������������Ĵ
�����������������������������������������������������������������������������������
���������������������������������������������������������������������������Ĵ
� 1�02-12-2018� 2706 �SUHARDI �8000287�SUHARDI � P �UMUM
PENGGANTI �SANMOL 500 MG TAB � 12 � 401 � 4,812 � �
� � � � � � � �
�DEXTAFEN KAPLET � 10 � 2,228 � 22,280 � �
� � � � � � � �
�JM ASURANSI � 1 � 50,000 � 50,000 � 77,092 �
�����������������������������������������������������������������������������������
���������������������������������������������������������������������������Ĵ
� 2�02-12-2018� 2707 �M DAFFA SATYA �8000287�M DAFFA SATYA � P �UMUM
PENGGANTI �LANFIX 100MG CAP@30 � 10 � 27,472 � 274,720 � �
� � � � � � � �
�DEXTAFEN KAPLET � 10 � 2,228 � 22,280 � �
� � � � � � � �
�SANADRYL DMP SYR 120ML � 1 � 26,878 � 26,878 � �
� � � � � � � �
�SANMOL 500 MG TAB � 12 � 401 � 4,812 � �
� � � � � � � �
�JM ASURANSI � 1 � 50,000 � 50,000 � 378,690 �
�����������������������������������������������������������������������������������
���������������������������������������������������������������������������Ĵ
� � T O T A L T A G I H A N
� 455,782 �
�����������������������������������������������������������������������������������
�����������������������������������������������������������������������������

Jumlah Terbilang: EMPAT RATUS LIMA PULUH LIMA RIBU TUJUH RATUS DELAPAN PULUH DUA
RUPIAH

CILEGON, 17/12/2018

Pimpinan Apotek,
( Drs. SEVRI KANDRA, APT. )