PT.

Kimia Farma Apotek

APOTEK KIMIA FARMA NO.140
JL. SA. TIRTAYASA NO.12A
CILEGON

Hal.: 1
DAFTAR PENGOBATAN PESERTA
ASURANSI ABDA
TANGGAL: 01/Dec/2018 SAMPAI
15/Dec/2018
�����������������������������������������������������������������������������������
����������������������������������������������������������������Ŀ
� No.� Tgl. �No. Resep� No. NPP � Karyawan � Pasien �Status�
Nama Obat � Qty � Harga/Obat � Harga Obat � Harga �
�����������������������������������������������������������������������������������
����������������������������������������������������������������Ĵ
�����������������������������������������������������������������������������������
����������������������������������������������������������������Ĵ
� 1�08-12-2018 � 3381 �800020171176�RINA MARIANA �RINA MARIANA � P
�AMOXSAN 500MG CAP@100 � 10 � 4,585 � 45,850 � �
� � � � � � � �OBH
100ML ITRASAL � 1 � 7,440 � 7,440 � �
� � � � � � �
�RHINOS SR CAP@50 � 10 � 6,999 � 69,990 � �
� � � � � � � �JM
ASURANSI � 1 � 50,000 � 50,000 � 173,280 �
�����������������������������������������������������������������������������������
����������������������������������������������������������������Ĵ
� 2�12-12-2018 � 3760 �800020171110�ENDAH SETYO RIN�ENDAH SETYO RIN� P
�AMOXSAN 500MG CAP@100 � 10 � 4,585 � 45,850 � �
� � � � � � �
�TOPGESIC 500 MG TABLET� 10 � 1,856 � 18,560 � �
� � � � � � �
�KONSULTASI (INSTANSI) � 1 � 50,000 � 50,000 � �
� � � � � � �
�SCALLING RAHANG ATAS D� 1 � 300,000 � 300,000 � �
� � � � � � �
�EXCAVASI ( INSTANSI ) � 1 � 75,000 � 75,000 � 489,410 �
�����������������������������������������������������������������������������������
����������������������������������������������������������������Ĵ
� � T O T A L T A G I H A N
� 662,690 �
�����������������������������������������������������������������������������������
������������������������������������������������������������������

Jumlah Terbilang: ENAM RATUS ENAM PULUH DUA RIBU ENAM RATUS SEMBILAN PULUH
RUPIAH

CILEGON, 17/12/2018

Pimpinan Apotek,
( Drs. SEVRI KANDRA, APT. )