Вы находитесь на странице: 1из 4

PT.

Kimia Farma Apotek


APOTEK KIMIA FARMA NO.140
JL. SA. TIRTAYASA NO.12A
CILEGON

Hal.: 1
KLAIM TAGIHAN
PENGOBATAN PESERTA
PT. BNI 46 LIFE
INSURANCE
TANGGAL: 01/Dec/2018
SAMPAI 15/Dec/2018
�����������������������������������������������������������������������������������
���������������������������������������������������������������������������Ŀ
� No.� Tgl. � No. Resep� Karyawan �No. NPP� Pasien �Status�
Dokter � Nama Obat � Qty � Harga/Obat � Harga Obat � Harga �
�����������������������������������������������������������������������������������
���������������������������������������������������������������������������Ĵ
�����������������������������������������������������������������������������������
���������������������������������������������������������������������������Ĵ
� 1�04-12-2018� 2891 �AGUS CAHYADI �PRAB SK�AGUS CAHYADI � P �RETNO
INDRARINI�LANFIX 100MG CAP@30 � 10 � 27,472 � 274,720 � �
� � � � � � � �
�HISTRINE FT 10MG TAB@30� 10 � 8,464 � 84,640 � �
� � � � � � � �
�JM ASURANSI � 1 � 50,000 � 50,000 � �
� � � � � � � �
�OBAT RACIKAN 1 � 1 � 246,528 � 246,528 � 655,888 �
�����������������������������������������������������������������������������������
���������������������������������������������������������������������������Ĵ
� 2�06-12-2018� 3091 �M DAFFA IBNU HA�KPE KES�M DAFFA IBNU HA� P �WENNY
�TEMPRA SYR 100ML � 1 � 62,964 � 62,964 � �
� � � � � � � �
�LANFIX DRY SYRUP � 1 � 115,830 � 115,830 � �
� � � � � � � �
�RECUSTEIN SYR 60ML � 1 � 63,113 � 63,113 � �
� � � � � � � �
�RHINOS JUNIOR SYR 60ML � 1 � 44,550 � 44,550 � �
� � � � � � � �
�JM ASURANSI � 1 � 50,000 � 50,000 � 336,457 �
�����������������������������������������������������������������������������������
���������������������������������������������������������������������������Ĵ
� 3�06-12-2018� 3099 �FADHLAN ADY DZI�KPE-KES�FADHLAN ADY DZI� P �WENNY
�JM ASURANSI � 1 � 50,000 � 50,000 � 50,000 �
�����������������������������������������������������������������������������������
���������������������������������������������������������������������������Ĵ
� 4�06-12-2018� 3106 �FADHLAN ADY DZI�KPE-KES�FADHLAN ADY DZI� P
�LABORATORIUM �HEMATOLOGI LENGKAP � 1 � 90,000 � 90,000 �

� � � � � � � �
�WIDAL � 1 � 85,000 � 85,000 � 175,000 �
�����������������������������������������������������������������������������������
���������������������������������������������������������������������������Ĵ
� 5�07-12-2018� 2859 �SAMSU SETIADI �8000103�SAMSU SETIADI � P �SONYA
YESI �KIMOXIL 500 MG CAPS � 15 � 3,186 � 47,790 � �
� � � � � � � �
�LAMESON 4MG TAB@100 � 10 � 4,826 � 48,260 � �
� � � � � � � �
�KAMAFLAM 50 MG TABLET S� 10 � 6,371 � 63,710 � �
� � � � � � � �
�INCISI ABSES INTRA ORAL� 1 � 120,000 � 120,000 � �
� � � � � � � �
�BONGKAR TAMBALAN ( INST� 1 � 75,000 � 75,000 � �
� � � � � � � �
�TUMPATAN SEMENTARA BESA� 1 � 110,000 � 110,000 � �
� � � � � � � �
�OPENING (EXCAVASI) INST� 1 � 75,000 � 75,000 � �
� � � � � � � �
�PERAWATAN ENDO (INSTANS� 1 � 100,000 � 100,000 � �
� � � � � � � �
�KONSULTASI (INSTANSI) � 1 � 50,000 � 50,000 � 689,760 �
�����������������������������������������������������������������������������������
���������������������������������������������������������������������������Ĵ
� 6�11-12-2018� 3630 �NOVALITA DEWI �KPE KES�NOVALITA DEWI � P �M THOHAR
�ALLORIS TAB @ 100 (SANB� 20 � 6,645 � 132,900 � �
� � � � � � � �
�SIMDROL 4MG TAB@100 � 20 � 4,084 � 81,680 � �
� � � � � � � �
�KONSULTASI ASURANSI � 1 � 150,000 � 150,000 � �
� � � � � � � �
�OBAT RACIKAN 1 � 1 � 292,425 � 292,425 � 657,005 �
�����������������������������������������������������������������������������������
���������������������������������������������������������������������������Ĵ
� 7�11-12-2018� 3640 �WAWAN GUNAWAN �KPE-KES�WAWAN GUNAWAN � P �RETNO
INDRARINI�LANFIX 100MG CAP@30 � 10 � 27,472 � 274,720 � �
� � � � � � � �
�MEDIXON 4MG TAB@100 � 10 � 3,713 � 37,130 � �
� � � � � � � �
�SUMAGESIC 600 MG TAB @ � 12 � 636 � 7,632 � �
� � � � � � � �
�COMTUSI SYRUP 100 ML � 1 � 78,111 � 78,111 � �
� � � � � � � �
�PARIET 20MG TAB@14 � 8 � 28,264 � 226,112 � �
� � � � � � � �
�JM ASURANSI � 1 � 50,000 � 50,000 � 673,705 �
�����������������������������������������������������������������������������������
���������������������������������������������������������������������������Ĵ
� 8�12-12-2018� 3737 �AKMAL BURHANUDD�8000100�AKMAL BURHANUDD� P �SONYA
YESI �COXIRON 60 MG TAB@30 � 10 � 8,910 � 89,100 � �
� � � � � � � �
�JASA KONSULTASI ( ASURA� 1 � 50,000 � 50,000 � �
� � � � � � � �
�TUMPATAN SEMENTARA BESA� 1 � 110,000 � 110,000 � �
� � � � � � � �
�OPENING/EXCAVASI � 1 � 75,000 � 75,000 � �
� � � � � � � �
�AMPUTASI VITAL � 1 � 100,000 � 100,000 � 424,100 �
�����������������������������������������������������������������������������������
���������������������������������������������������������������������������Ĵ
� 9�12-12-2018� 3782 �MAKHRUS DARMONO�8000103�MAKHRUS DARMONO� P �NIKEN
PURBANING�FASTOR 10MG TAB@30 � 30 � 16,335 � 490,050 � �
� � � � � � � �
�ZYLORIC 300MG TAB@100 � 10 � 6,858 � 68,580 � �
� � � � � � � �
�JM ASURANSI � 1 � 50,000 � 50,000 � 608,630 �
�����������������������������������������������������������������������������������
���������������������������������������������������������������������������Ĵ
� 10�13-12-2018� 3889 �JANUAR TRI H �8000103�JANUAR TRI H � P �SONYA
YESI �KONSULTASI (INSTANSI) � 1 � 50,000 � 50,000 � �
� � � � � � � �
�TUMPATAN LIGHT CURING B� 1 � 300,000 � 300,000 � �
� � � � � � � �
�EXCAVASI ( INSTANSI ) � 1 � 75,000 � 75,000 � 425,000 �
�����������������������������������������������������������������������������������
���������������������������������������������������������������������������Ĵ
� 11�14-12-2018� 3900 �HERA FEBRIANAWA�KPEKES0�HERA FEBRIANAWA� P �BADRUDIN
SP PD �SEBIVO 600MG TAB@28 � 23 � 73,313 � 1,686,199 � �
� � � � � � � �
�KONSULTASI ASURANSI � 1 � 130,000 � 130,000 � 1,816,199 �
�����������������������������������������������������������������������������������
���������������������������������������������������������������������������Ĵ
� 12�14-12-2018� 4004 �SHANDI HERNANDA�KPEKES0�SHANDI HERNANDA� P �RETNO
INDRARINI�BUFECT SUSP 60ML � 1 � 21,087 � 21,087 � �
� � � � � � � �
�SANMOL 125MG/5ML SYR 60� 1 � 16,929 � 16,929 � �
� � � � � � � �
�PROME EXP SYR 100ML � 1 � 62,370 � 62,370 � �
� � � � � � � �
�LAPIFED SYR 60ML � 1 � 32,670 � 32,670 � �
� � � � � � � �
�CENDO FENICOL 0,25% EYE� 1 � 32,485 � 32,485 � �
� � � � � � � �
�JM ASURANSI � 1 � 50,000 � 50,000 � �
� � � � � � � �
�OBAT RACIKAN 1 � 1 � 162,847 � 162,847 � 378,388 �
�����������������������������������������������������������������������������������
���������������������������������������������������������������������������Ĵ
� 13�15-12-2018� 4074 �ARIS ROSYADI �KPE KES�ARIS ROSYADI � P �RATNA
AGUSTINA �DUMIN 500 MG TAB @ 1000� 12 � 603 � 7,236 � �
� � � � � � � �
�STAFORIN 500MG CAP@30 � 10 � 14,108 � 141,080 � �
� � � � � � � �
�LAMESON 4MG TAB@100 � 10 � 4,826 � 48,260 � �
� � � � � � � �
�RANTIN 150MG TAB@100 � 10 � 6,386 � 63,860 � �
� � � � � � � �
�NECIBLOK SUSP 200ML � 1 � 111,375 � 111,375 � �
� � � � � � � �
�JM ASURANSI � 1 � 50,000 � 50,000 � 421,811 �
�����������������������������������������������������������������������������������
���������������������������������������������������������������������������Ĵ
� � T O T A L T A G I H A N
� 7,311,943 �
�����������������������������������������������������������������������������������
�����������������������������������������������������������������������������

Jumlah Terbilang: TUJUH JUTA TIGA RATUS SEBELAS RIBU SEMBILAN RATUS EMPAT PULUH
TIGA RUPIAH

CILEGON, 17/12/2018

Pimpinan Apotek,
( Drs. SEVRI KANDRA, APT. )

Вам также может понравиться

  • Book 1
    Book 1
    Документ51 страница
    Book 1
    Sofa Latifah
    Оценок пока нет
  • WANAA
    WANAA
    Документ3 страницы
    WANAA
    Sofa Latifah
    Оценок пока нет
  • Laporan Mcu Februari
    Laporan Mcu Februari
    Документ2 страницы
    Laporan Mcu Februari
    Sofa Latifah
    Оценок пока нет
  • Asc 1-20
    Asc 1-20
    Документ37 страниц
    Asc 1-20
    Sofa Latifah
    Оценок пока нет
  • Manu Life
    Manu Life
    Документ1 страница
    Manu Life
    Sofa Latifah
    Оценок пока нет
  • Eka
    Eka
    Документ2 страницы
    Eka
    Sofa Latifah
    Оценок пока нет
  • Sinar Mas
    Sinar Mas
    Документ3 страницы
    Sinar Mas
    Sofa Latifah
    Оценок пока нет
  • ADIRA
    ADIRA
    Документ2 страницы
    ADIRA
    Sofa Latifah
    Оценок пока нет
  • Smi
    Smi
    Документ3 страницы
    Smi
    Sofa Latifah
    Оценок пока нет
  • TUGU
    TUGU
    Документ3 страницы
    TUGU
    Sofa Latifah
    Оценок пока нет
  • Eka
    Eka
    Документ2 страницы
    Eka
    Sofa Latifah
    Оценок пока нет
  • Laporan Mcu Februari
    Laporan Mcu Februari
    Документ2 страницы
    Laporan Mcu Februari
    Sofa Latifah
    Оценок пока нет
  • Generali
    Generali
    Документ2 страницы
    Generali
    Sofa Latifah
    Оценок пока нет
  • ADIRA
    ADIRA
    Документ2 страницы
    ADIRA
    Sofa Latifah
    Оценок пока нет
  • Ca 7-14
    Ca 7-14
    Документ9 страниц
    Ca 7-14
    Sofa Latifah
    Оценок пока нет
  • ADMEDIKA
    ADMEDIKA
    Документ18 страниц
    ADMEDIKA
    Sofa Latifah
    Оценок пока нет
  • AVRIST
    AVRIST
    Документ6 страниц
    AVRIST
    Sofa Latifah
    Оценок пока нет
  • APLIKANUSA
    APLIKANUSA
    Документ17 страниц
    APLIKANUSA
    Sofa Latifah
    Оценок пока нет
  • BAPELKES
    BAPELKES
    Документ3 страницы
    BAPELKES
    Sofa Latifah
    Оценок пока нет
  • Aviva
    Aviva
    Документ2 страницы
    Aviva
    Sofa Latifah
    Оценок пока нет
  • ADIRA
    ADIRA
    Документ2 страницы
    ADIRA
    Sofa Latifah
    Оценок пока нет
  • Abda
    Abda
    Документ2 страницы
    Abda
    Sofa Latifah
    Оценок пока нет
  • ALLIANZ
    ALLIANZ
    Документ2 страницы
    ALLIANZ
    Sofa Latifah
    Оценок пока нет
  • Abadi
    Abadi
    Документ20 страниц
    Abadi
    Sofa Latifah
    Оценок пока нет