Вы находитесь на странице: 1из 20

ОДЕССКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

кафедра Травматологии и Ортопедии

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ИЗУЧЕНИЮ ТЕМЫ:


«ТРАВМАТИЧЕСКИЙ ШОК. СИНДРОМ ДЛИТЕЛЬНОГО СДАВЛЕНИЯ»
(для студентов V курса медицинских факультетов)

УТВЕРЖДЕНО
на методическом совещании кафедры
«____» _______________ 201_ г.
Протокол №______

Заведующий кафедрой
д.мед.н., профессор __________ Сухин Ю.В.

ОДЕССА
2

Тема занятия:
«ТРАВМАТИЧЕСКИЙ ШОК. СИНДРОМ ДЛИТЕЛЬНОГО СДАВЛЕНИЯ» — 4 часа

1. Актуальность темы.
Постоянно протекающие в мире региональные конфликты, повторяющиеся
природные катаклизмы, насыщение нашей жизни большим количеством машин и
механизмов, совершенствование вооружений приводит к неуклонному росту
количества сложных и тяжелых травм в структуре общего травматизма. Кроме
этого, актуальность проблемы определяется тем, что летальность при политравме
составляет - 25,0-59,2%, а инвалидность - 15,3-30,0%
Последствия тяжелых бомбардировок крупных городов, последствия
землетрясений в Ашхабаде (1948 г.), Армении в 1987 г., дорожно-транспортных
травм мирного времени показали, что смертность от травматического шока,
травматического токсикоза (краш-синдрома, синдрома длительного
раздавливания) составляет от 30 до 75%. Знания изменений при этом виде
тяжелейшей травмы совершенно необходимы для правильной организации
медицинской помощи пострадавшим.

2. Цели занятия.
2.1. Общая цель: ознакомить студентов с современными представлениями
об этиологии, патогенез, клинику и лечение травматического шока и синдрома
длительного раздавливания
2.2. Воспитательная цель: воспитание у студентов современного
представления о возможности лечения травматического шока и синдрома
длительного раздавливания; знакомство с методами оказания помощи в ведущих
лечебных учреждениях нашей страны.
2.3. Конкретная цель:
- знать:
1. Что такое травматическая болезнь и периоды ее течения
2. Что такое травматический шок
3. Этиологию и патогенез травматического шока
3

4. Клинику и принципы лечения травматического шока


5. Клинические периоды синдрома длительного раздавливания и их проявления
6. Принципы оказания первой помощи пострадавшим с синдромом длительного
раздавливания
- уметь:
1. Определить степень тяжести пострадавшего в состоянии травматического шока
2. Оказать первую помощь пострадавшему при травматическом шоке
3. Поставить диагноз синдрома длительного раздавливания
4. Определить тактику лечения при синдроме длительного раздавливания

3. Материалы доаудиторной подготовки (междисциплинарная итеграция)


Для реализации целей занятия студентам необходимы базисные знания по
физиологии микроциркуляции и депо крови у человека, физиологии
сосудодвигательных реакций, классификацию кровезаменителей и их механизм
действия (противошоковая группа), определение основных показателей
гемодинамики, дыхательной функции и функции центральной нервной системы.
Дисциплина Знать Уметь
1. Предыдущие дисциплины, обеспечивающие знания і умения
Назвать основные
Макро- и питательные артерии
Нормальная анатомия
микроциркуляторное русло печени, легких, мозга,
почек
Строение прекапиллярных і
Описать микроскопическое
Гистология посткапиллярных
строение капилляра
сфинктеров
Патологические изменения
Разпознать поражение
Патологическая анатомия при почечной
почечных канальцев
недостаточности
Методы определения Измерить артериальное
Пропедевтика внутренних
показателей гемодинамики, давление, определить
болезней
дыхания, функции ЦНС характер пульса и дыхания
2. Следующие дисциплины, обеспечивающие знания і умения

Объем помощи на этапах


Интернатура по специальности Поставить диагноз
медэвакуации

3. Внутрипредметная интеграция
4

Медоды остановки Определить группу крови.


кровотечения. Произвести расчет
Классификацию трансфузионной терапии
Пропедевтика
кровозаменителей и шока. Правильно наложить
принципы трансфузионной жгут. Обеспечить
терапии гипотермию конечности

4. Содержание темы.
Травматический шок
Делорез писал: "шок - легче распознать и описать, чем дать ему определение".
Систематизируя всё разнообразие типов шока можно выделить следующие
этиопатогенетические группы:
 Аллергический шок
 Анафилактический шок
 Геморрагический шок
 Кардиогенный шок
 Септический шок
 Травматический шок
Мы остановимся на рассмотрении этиологии и патогенеза травматического
шока. Существовало множество теорий, объясняющих феноменологию шока.
Почти все эти теории оставили хотя бы по одному патофизиологическому звену,
которые со временем были проверены на практике и включаются в общую схему
современного понимания шока. Если отказаться от подробностей и изучить как
изменялось понятие о шоке с точки зрения крупных теорий можно различить
несколько этапов.
Современный этап отмечается тенденцией вводить в изучение шока наряду
с существующими представлениями, элементов кибернетики, в частности
самоуправления эндокринной системой и системой внутриклеточного обмена, т.е.
развития так называемой "шоковой клетки". Таким образом, сложилось
современное "нейро-эндокринно-сосудисто-метаболическое" представление о
патофизиологии шока. Согласно этого представления можно привести следующее
определение шока.
5

Шок – это симптомокомплекс нарушений важнейших функций организма,


возникающих в результате несоответствия низкого тканевого кровотока
метаболическим потребностям тканей.
Для оценки степени тяжести шока в обычной клинической практике
используются такие показатели, как максимальное артериальное давление,
частота пульса, величина центрального венозного давления и почасовой диурез.
Причем целесообразно усвоить понятие критическое артериальное давление. Это
давление, при котором почки перестают выделять мочу. Вот почему
пострадавшему, у которого возможен шок, хирург непременно должен
катетеризировать мочевой пузырь. Если после выведения остаточной мочи она
больше не вытекает по катетеру, значит, максимальное артериальное давление
ниже критического, а если моча выделяется, то артериальное давление выше
критического. Пользоваться понятием критическое артериальное давление
целесообразно потому, что для каждого человека есть свой критический уровень
артериального давления. У людей пожилого возраста и гипертоников критическое
артериальное давление выше, чем у молодых и гипотоников.
Классическая патофизиология и общие хирурги различают две фазы течения
травматического шока - фазу возбуждения (эректильную) и торпидную фазу. В
первой фазе - эректильной - больной возбужден, эйфоричен, дыхание и пульс
учащены, артериальное давление нормальное или даже повышено. В торпидной
фазе он безучастен, заторможен, кожа бледная, может быть покрыта холодным
потом; пульс учащен, артериальное давление снижено или не определяется.
Степени тяжести торпидной фазы шока:
1 степень - легкий шок. Состояние больного средней степени тяжести, он
слегка заторможен. Пульс учащен, но не более 100 в минуту, артериальное
давление не ниже 100 мм рт. ст., почки выделяют мочу (она течет по катетеру,
введенному в мочевой пузырь).
2 степень - шок средней степени тяжести. Состояние больного тяжелое, он
заторможен. Пульс в пределах 100-120 в минуту, максимальное артериальное
6

давление ниже 100 мм рт. ст., но больше критического (почки продолжают


фильтровать мочу, хотя ее меньше, чем должно быть - менее 5- мл в час).
3 степень - тяжелый шок. Состояние больного крайне тяжелое. Он
безучастен, не реагирует на прикосновения, изменение положения поврежденной
конечности. Кожа бледная, холодная на ощупь, периферические вены запавшие.
Артериальное давление определяется, но ниже критического уровня. Почки не
выделяют мочу - анурия. Пульс чаще 120 в минуту.
4 степень - терминальный шок. Состояние больного терминальное,
артериальное давление и пульс на конечностях не определяются, почки не
выделяют мочу - анурия. Терминальный шок переходит в агонию, Она
характеризуется нарушением ритма дыхания. Затем наступает клиническая смерть
- с момента последнего вдоха (сердцебиения еще могут быть).
Следует отметить, что легкий шок не имеет четких объективных критериев.
Показатели частоты пульса и максимального артериального давления не надежны,
из-за централизации кровообращения они могут оставаться на обычных для
больного цифрах. Если больной гипертоник, то его пониженное давление (скажем,
110-130 мм рт. ст.) хирургом оценивается как "нормальное". Некоторые
травматологи и хирурги в таких случаях не диагностируют у пострадавших
легкий шок и не проводят необходимую инфузионную терапию. Они могут
принять необоснованное решение о допустимости транспортировки такого
пострадавшего на этап специализированной помощи.
На основании большого клинического опыта мы считаем оправданным
принять как аксиому, что при обычных цифрах артериального давления и пульса
диагноз легкого шока непременно надо выставлять при любой политравме
(множественные переломы или сочетанное повреждение), при возможной
большой кровопотере (например, перелом заднего полукольца таза), при переломе
бедренной кости, при вертельном переломе бедренной кости у пожилых и
стариков, при переломе костей голени, если пострадавший доставлен без
иммобилизации.
7

Мы также считаем, что нецелесообразно 1 степень торпидной фазы шока


называть "легким шоком". Понятие "легкий шок" не мобилизует хирурга на
строгую необходимость противошоковой инфузионной терапии. Поэтому
необходимо торпидную стадию шока разделить на две фазы - фазу скрытой
декомпенсации (синоним легкого шока), когда пульс и артериальное давление
остаются в обычных пределах (декомпенсация тканевого кровообращения за счет
спазма артериол и прекапиллярных сфинктеров есть, но мы ее пока обычными
клиническими исследованиями определить не можем), и фазу явной
декомпенсации, когда артериальное давление начинает падать ниже 100 мм рт. ст.
В этой фазе надо различать шок средней степени тяжести - пульс чаще 100, но
реже 120, артериальное давление меньше 100 мм рт. ст., но не больше
критического, почки фильтруют мочу, и она вытекает по катетеру, введенному в
мочевой пузырь; шок тяжелый - пульс чаще 120, артериальное давление ниже
критического, почки не фильтруют мочу, и она не вытекает по катетеру,
введенному в мочевой пузырь; шок терминальный - пульс и артериальное
давление на периферии не определяются.
В.Ф. Пожарский (1989) также выделял понятие "скрытый шок". Опасность
скрытого шока зависит не только от дефицита ОЦК и уровня гемодилюции, но в
значительной степени - и от индивидуальных компенсаторных свойств сердечно-
сосудистой системы больного. Поэтому обычные клинические тесты не дают
полной информации о степени опасности скрытого шока. Для его выявления и
количественного анализа он рекомендовал использовать тест со жгутом по
Швальману. На правой руке измеряют артериальное давление и частоту пульса.
Затем как можно выше на оба бедра накладывают манжеты аппарата для
измерения артериального давления и в них нагнетают воздух до тех пор, пока
давление не превысит на 10 мм рт. ст. диагностическое. Создается венозный
застой (в каждой ноге от 400 до 700 мл), который имитирует внутреннее
кровотечение. Здоровый человек переносит это без особых проявлений, но на
фоне скрытого шока эта проба приводит к снижению артериального давления и
8

учащению пульса. В.Ф. Пожарский накладывал манжету лишь на одно бедро, но


перекрывал венозный отток на 40 минут.
Проба со жгутом является простым и ценным дополнительным методом
исследования для определения фазы скрытой декомпенсации и временных границ
операционного риска. Последовательность диагностики повреждений у больного
в состоянии шока: оценка качества дыхания и проходимости дыхательных путей,
наличие и качество пульса, оценка сознания, измерение артериального давления,
диагностика наружного и внутреннего кровотечения, катетеризация мочевого
пузыря (выделяют ли почки мочу?).
Прогноз при шоке. Легкий шок (фаза скрытой декомпенсации) - нужна
терапия, возможно самоизлечение. Шок средней степени тяжести - необходима
срочная инфузионная терапия. Шок тяжелый - необходима интенсивная терапия.
Шок терминальный - нужна реанимация.
Пострадавший в состоянии травматического шока нетранспортабелен.
Операция ему выполняется только по жизненным показаниям - остановка
наружного или внутреннего кровотечения; трахеотомия при механической
обструкции дыхательных путей. Лапаротомия при повреждении полых органов и
кровотечении в живот; торакотомия при тампонаде сердца, внутриплевральном
кровотечении или напряженном пневмотораксе, не устраняемом пункциями и
торакоцентезом; трепанация черепа при сдавлении мозга; операция по поводу
повреждения мочевого пузыря и уретры; операции по поводу повреждения
магистральных сосудов (не сопровождающихся кровопотерей); первичная
хирургическая обработка ран и открытых переломов; вправление вывихов,
наложение скелетного вытяжения или аппаратов внешней фиксации для
временной лечебной иммобилизации закрытых переломов выполняются после
инфузионной терапии шока и обезболивания. Необходимо добиться стабилизации
показателей центральной гемодинамики - пульс до 100 в минуту, артериальное
давление больше 100 мм рт. ст., диурез более 50 мл в минуту.
Операции по поводу закрытых изолированных и множественных переломов
- остеосинтез внутренний и наружный, наложение скелетного вытяжения при
9

политравме, сопровождавшейся тяжелым шоком, по нашему убеждению, должны


выполняться лишь после полноценной по объему и продолжительности
противошоковой терапии и детального обследования на скрытое повреждение
(например, ушиб сердца), возможные ранние осложнения шока (анурия, жировая
эмболия) и сопутствующие заболевания, которые могут быть причиной
осложнений при проведении обезболивания и операции.
Следует подчеркнуть, что выведение из шока не ограничивается
несколькими часами. Даже после стабилизации пульса, артериального давления и
диуреза противошоковая инфузионная терапия должна быть продолжена в
последующие дни: при легком шоке - 3 дня, шоке средней степени тяжести - 6-7
дней, тяжелом шоке - 1-12 дней.
Оперативные вмешательства при травматическом шоке.
В первую очередь выполняются неотложные (реанимационные) операции,
которые необходимо начинать не позднее 20-30 минут с момента поступления
больного. Они направлены непосредственно на устранение угрозы для жизни:
трахеостомия при асфиксии, дренирование плевральной полости при
напряженном пневмотораксе, торакотомия или лапаротомия при профузном
внутриполостном кровотечении, хирургическая обработка ран.
Во вторую очередь проводят экстренные операции, которые также
направлены на спасение жизни. Для диагностики и предоперационной подготовки
(достигается стабилизация гемодинамики на показателях АДсист. выше 80 мм.рт.ст.
и ЦВД не ниже 5-7 см.вод.ст.) допускают время в пределах от 30 минут до 2-х
часов. Сюда относят декомпрессивную трепанацию черепа, лапаротомию при
повреждениях полых органов брюшной полости, шунтирование или пластику
магистральных сосудов при их ранении, торакотомию при открытом
пневмотораксе и т.д. При невозможности стабилизировать гемодинамику данные
операции проводятся в пределах 2-х – 6-ти часов с момента поступления и
считаются отсроченными экстренными.
В третью очередь выполняются отсроченные операции, направленные на
профилактику тяжелых осложнений, которые угрожают жизни, и проводятся
10

после полной стабилизации витальных функций: первичная хирургическая


обработка при тяжелой и открытой ЧМТ, торакотомия при невозможности
расправить легкое консервативными методами и т.д.
В четвертую очередь проводят все другие, корригирующие операции,
которые направлены на профилактику осложнений, создание благоприятных
условий для заживления ран и сохранения функции поврежденных органов и
систем.
Как рассчитать объём и качество трансфузионной терапии шока? Для начала,
следует определить объём кровопотери. После этого определяется общий объём
трансфузии – он должен в 2 – 2,5 раза превышать объём кровопотери. Количество
переливаемой крови должно составлять одну треть кровопотери. Остальной объём
возмещается коллоидами и кристаллоидами, которые переливают в соотношении
1 к 2. Граф логической структуры (см. приложение).
Синдромом длительного сдавления
Под синдромом длительного сдавления (СТС) понимают своеобразный
комплекс общих и местных расстройств, возникающие в результате длительного
сдавления конечностей. В литературе этот синдром описан под разными
названиями: синдром размозжения и травматического раздавливания конечностей
(А.Я. Питель, 1945), ишемический некроз мышц (Байуотерс, 1940), болезнь
раздавливания, болезнь освобождения, компрессионный синдром, травматический
отек, миоренальный синдром, травматическая уремия, посттравматический
почечный синдром.
СТС часто встречается при землетрясениях, при обвалах в шахтах, взрывах
и строительных работах, дорожных авариях, при разрушении зданий во время
бомбардировок. Этот синдром может возникнуть у человека, который крепко спит
(очень усталой и алкоголя, что принял перед сном; человека в состоянии тяжелого
алкогольного опьянения) при долговременном сжатии телом руки, ноги, ягодиц
(спал сидя). В таких случаях говорят о синдроме позиционного сдавления.
Симптомокомплекс местных расстройств, подобных тем, что бывают при
СТС, может возникнуть на предплечье, кисти при иммобилизации поврежденной
11

руки гипсовой лонгетой или просто повязкой при сгибании локтевого сустава под
острым углом. В этом случае поперечная кожная складка локтевого сгиба через
нарастающий посттравматический отек сдавливаются глубокие вены локтевой
ямки, развивается плотный отек предплечья и кисти, нарушение иннервации и
микроциркуляции по типу синдрома Зудека.
Ведущие патогенетические факторы СТС - болевое раздражение в
результате травматизации нервов; травматическая токсемия вследствие попадания
в кровь продуктов распада поврежденных тканей - миоглобин, гистамин,
продукты распада белков, фосфор, кадий; внутрисосудистое свертывание крови;
плазмопотеря (до 1/3 объема циркулирующей крови), которая приводит к
массивному отеку сдавленной конечности и сгущению крови; метаболический
ацидоз через ишемию конечности и тяжелых нарушений микроциркуляции;
блокада канальцев почек и нарушение их реарбсорбционной способности
выпадать в осадок миоглобином; блокада фильтрационной функции почек через
тяжесть микроциркуляторных нарушений в почечной паренхиме.
В клинической картине СТС различают три периода:
- ранний (1-3 дня) - период гиподинамических расстройств;
- промежуточный (4-12 дней) - период острой почечной недостаточности;
- поздний (1-2 месяца) - период местных осложнений.
Ранний период проявляется нервно-болезненными и психомоторными
реакциями и плазмопотерей. Для него характерны нестабильность гемодинамики,
нарастает отек конечности, гемоконцентрация, креатинэмия, протеинурия,
цилиндрурия. Выраженный отек освобожденной конечности.
Промежуточный период - период острой почечной недостаточности. Отек
конечности нарастает, может быть отслойка эпидермиса с образованием пузырей.
Гемоконцентрация сменяется гемодилюцией, нарастает анемия, резко снижается
диурез, вплоть до анурии. Гиперкалиэмия и гиперкреатининэмия достигает
наиболее высоких цифр. Летальность в этом периоде достигает 35%. Причина
смерти - уремическая кома. При своевременном и полноценном лечении могут
12

наступить постепенная нормализация метаболических нарушений и


восстановление функции почек.
Поздний период - период восстановления, период местных осложнений. Он
характеризуется нормализацией гиподинамических показателей и
восстановлением функции почек. Но имеются выраженные местные изменения -
большие раны, открывающиеся некротизированными мышцами, сухожилиями,
нервными стволами. К этому присоединяется остеомиелит, гнойные артриты,
токсическая лихорадка, сепсис.
По тяжести течения различают четыре клинические формы СТС:
- крайне тяжелая форма (при раздавливании обеих ног более 6 часов) -
клинические проявления быстро прогрессируют, больные погибают в первый-
второй день после травмы;
- тяжелая (при раздавливании обеих ног в течение 6 часов) - характеризуется
значительными гемодинамическими расстройствами. Возможен летальный исход
как в раннем, так и в промежуточном периодах;
- средней степени тяжести (при раздавливании обеих ног менее 6 часов) -
наблюдается умеренное нарушение функции почек;
- легкая (при раздавливании отдельных сегментов менее 4 часов) -
симптоматика незначительная, прогноз благоприятный.
Лечение синдрома длительного сдавления
Первая помощь (взаимопомощь, помощь фельдшера) - после освобождения
из-под завала равномерное тугое бинтование поврежденной конечности, введение
обезболивающих и седативных средств - 2% раствор промедола 2 мл с 2 мл
димедрола; иммобилизация поврежденной конечности.
Помощь в участковой больнице, в районной больнице.
- охлаждение поврежденной конечности,
- транспортная иммобилизация поврежденной конечности,
- инфузионная терапия: реополиглюкин 1000 мл, глюкоза 10%-1000 мл с 24 ЕД
инсулина, калия хлорид 10%-40 мл, гидрокортизон 125 мг, альбумин 25%-200 мл
или протеин 4,8%-200 мл, коргликон 0,6%-1 мл, маннитол 10%-1 мл на 1 кг массы
13

тела больного, гепаринов 10000 ЕД 3 раза в сутки, натрия гидрокарбонат 4%-300


мл.
Больных с СТС целесообразно срочно транспортировать в реанимационное
отделение областного центра, где есть гипербарическая оксигенация и
искусственная почка. При госпитализации пострадавшего на специализированном
этапе (а при задержке эвакуации - в районной больнице) выполняется
катетеризация центральной вены, определяется группа крови и резус-фактор,
катетеризуется мочевой пузырь для контроля диуреза.
Проводится инфузионная терапия в объеме не менее 2 л в сутки:
свежезамороженная плазма 500-700 мл, 5-10% раствор глюкозы с инсулином (24
ЕД), витамины С и витамины группы В - до 1000 мл, альбумин 25%-200 мл,
натрия гидрокарбонат 4%-400 мл, глюкозо-новокаиновая смесь 400 мл.
При явных признаках интоксикации, сдавление более 4 часов, выраженных
локальных изменениях показаны плазмаферез, гипербарическая оксигенация 1-2
раза в сутки, стимуляция диуреза лазиксом (до 80 мг), эуфиллином 2,4%-10 мл,
гепарина под кожу живота 5 тыс. ед. 4 раза в день, курантил или трентал. Для
улучшения белкового обмена ретаболил 1 мл 1 раз в 4 дня. По показаниям
вводятся сердечно-сосудистые препараты и обязательно антибиотики. Выбор
хирургической техники зависит от степени ишемии поврежденной конечности.
При 1 степени ишемии (незначительный отек, бледность кожи поврежденного
сегмента, отсутствие признаков нарушения кровообращения) благоприятный
эффект всегда дает только консервативная терапия.
При 2 степени ишемии (умеренная напряжение тканей, кожа бледная с
участками цианоза, эпидермальные пузыри через 24-36 часов с прозрачно-желтым
содержимым, а при снятии эпидермиса - влажная нежно-розовая поверхность)
только консервативное лечение. Отек конечности может усилится, что
свидетельствует о нарушении венозного кровообращения.
При 3 степени ишемии (выраженный индуративный отек конечности, кожа
цианотична или "мраморного" вида, холодная, эпидермальные пузыри через 12-24
часа с геморрагическим содержимым, а под эпидермисом влажная поверхность
14

темно-красного цвета; быстро нарастающий отек, что свидетельствует о грубых


нарушениях микроциркуляции и тромбоз вен) консервативное лечение
неэффективно. Выполняются широкие лампасные разрезы с рассечением
фасциальных футляров для устранения сдавления тканей. При восстановлении
кровотока начинается обильная раневая плазморея, что снижает степень
интоксикации.
При 4 степени ишемии (ткани резко напряжены, кожа синюшно-багрового
цвета, холодная, эпидермальные пузыри с геморрагическим содержимым, а после
удаления эпидермиса обнажается цианотично-черная сухая поверхность; отек не
нарастает, что свидетельствует о глубоких нарушениях микроциркуляции,
нарушение артериального кровотока, распространенном тромбозе вен)
консервативное лечение неэффективно, показана ампутация конечности.
Особенности анестезиологического пособия при выполнении ампутации:
- не рекомендуются барбитураты для вводного наркоза,
- обязательно заполняется кровопотеря более 500 мл эритроцитарной массой в
объеме 300 мл,
- обязательно вливается свежезамороженная плазма.
Если после ампутации или фасциотомии нет острой почечной
недостаточности то объем инфузионной терапии возрастает до 3-4 л в сутки -
свежезамороженная плазма 1000 мл, альбумин 10%-500 мл, 2-3 раза в сутки
больному показана гипероксибаротерапия. Для дезинтоксикации внутривенно
вливается неогемодез до 400 мл в сутки и принимается внутрь энтеродез или
активированный уголь. С этой же целью выполняются частые перевязки с
использованием димексида, активированного угля. Обязательно определяются
флора раны и чувствительность ее к антибиотикам.
Терапия острой почечной недостаточности:
- ограничение приема жидкости,
- гемодиализ при снижении диуреза до 600 мл в сутки (вне зависимости от
уровня азотистых шлаков в крови).
15

Экстренные показания к гемодиализу - анурия, гиперкалиемия менее 6


ммоль/л, отек легких, мозга. При кровотечении гемодиализ противопоказан.
Инфузионная терапия в междиализный период - до 2 л в сутки:
свежезамороженная плазма, 10% раствор альбумина, 4% раствор гидрокарбоната
натрия, 10% раствор глюкозы. При кровоточивости вследствие уремии и
дисеминированого внутрисосудистого свертывания показано экстренное
проведение плазмофореза с последующим переливанием 1000 мл
свежезамороженной плазмы (струйно или быстрыми каплями) назначение
ингибиторов протеаз - трасилол, гордокс, контрикал. Острая почечная
недостаточность купируется при правильном лечении к 10-12 дню. Местная и
общая терапия проявлений третьей стадии СТС (некрэктомии, лечение
остеомиелита, артритов, сепсиса) проводится с соблюдением всех
общехирургические принципов.

5. Материалы методического обеспечения занятия.


5.1 Задания для самопроверки исходного уровня знаний-умений.

1. Сколько периодов течения травматической болезни Вы знаете?


А. Один
Б. Два
В. Три
Г. Четыре (Правильный ответ)
Д. Пять
2. Этиологическими моментами травматического шока являются:
А. Токсемия
Б. Нарущение функции внешнего дыхания
В. Кровоплазмопотеря
Г. Боль и поток других афферентных импульсов
Д. Нарушение функции внутренних органов.
16

3. Зависимость кровопотери и степени тяжести травматического шока:


А. 3 степень – 2500-3500 мл
Б. 2 степень – 1000-1500 мл
В. 2 степень – 1500-2000 мл
Г. 1 степень – 500-1000 мл
Д. Ничего из перечисленного.
4. Укажите, какой из кровезаменителей является противошоковым препаратом
первого действия:
А. Полиглюкин
Б. Реополиглюкин
В. Неогемодез
Г. Р-р Рингера
Д. Физ. раствор
5. Острая почечная недостаточность при СДС развивается при массовом
поступлении в кровоток:
А. Креатинина
Б. Гемоглобина
В. Гистамина
Г. Катехоламина
Д. Миоглобина
6. Укажите факторы патогенеза СДС:
А. Плазмопотеря, токсемия
Б. Боль, токсемия
В. Острая почечная недостаточность, токсемия
Г. Гемоконцентрация, ДВС-синдром
Д. Кровопотеря, токсемия, повреждения внутренних органов
7. Степень ишемии конечности после длительного сдавления:
А. Легкая – до 4 часов
Б. Средняя – 4-6 часов
В. Тяжелая – 7-8 часов
17

Г. Очень тяжелая – более 8 часов


Д. Ничего из перечисленного.

5.2 Информацию, необходимую для формирования знаний и умений можно


найти в учебниках:
- основная:
1. Травматология и ортопедия : учебник для студ. высш. учеб. заведений / под ред.:
Г.Г. Голки, А.А. Бурьянова, В.Г. Климовицкого – Вінниця : Нова книга, 2015. –
415 с.
2. Избранные лекции по ортопедии и травматологии / под. ред. В.Ф.
Прозоровского – Х. : Коллегиум, 2014. – 464 с.
3. Венгер В.Ф., Сердюк В.В., Рашед М. Травматология и ортопедия : Сборник
метод. разработок к практическим занятиям по травматологии и ортопедии с
включением материалов для самостоятельной работы студентов мед. вузов. –
Одесса : Друк, 2004. – С. 7-18.
- дополнительная:
1. Травматология и ортопедия: учебник для студ. высш. учеб. заведений / Г.М.
Кавалерский, Л.Л. Силин, А.В. Гаркави и др. – М. : Академия, 2005. – 624 с.
2. Мусалатов Х.А. Хирургия катастроф: учебная лит. для студ. мед. ВУЗов. – М. :
Медицина, 1998. – 592 с.

6. Материалы для самоконтроля качества подготовки.


А. Вопросы для самокотроля.
1. Что является этиологическими факторами травматического шока
2. Каков механизм компенсации и декомпенсации при травматическом шоке
3. Клинические стадии и степень тяжести травматического шока
4. Первая помощь при травматическом шоке
5. Принципы трансфузионной терапии травматического шока
6. Основные лечебно-организационные направления терапии шока
7. Что такое синдром длительного сдавления
18

8. Патогенез синдрома длительного сдавления


9. Клинические проявления синдрома длительного сдавления
10. Первая помощь пострадавшим с синдромом длительного сдавления
11. Лечение синдрома длительного сдавления в раннем периоде
12. Лечение синдрома длительного сдавления в позднем периоде.

7. Материалы для аудиторной самостоятельной подготовки студентов


7.1. Перечень учебных практических задач, которые необходимо выполнить
во время практического занятия:
1. Уметь оценивать степень тяжести травматического шока.
2. Уметь оказать первую помощь больному находящемуся в состоянии
травматического шока.
3. Рассчитать объём и качественный состав трансфузионной терапии
травматического шока.
4. Уметь оценивать степень тяжести пострадавшего с СДС.
5. Уметь оказать первую помощь пострадавшему с СДС.

8. Инструктивный материал для овладения умениями и навыками.


8.1. Методика выполнения работы, этапы выполнения:
В отделении и травмпункте осуществляется ознакомление студентов с
данной темой и оснащением. За каждым студентом закрепляется пациент для
проведения обследования. В перевязочной и гипсовочной комнате студент
принимает участие в наложении гипсовых повязок и наложению скелетного
вытяжения. В операционной студент знакомится с методикой осуществления
различных видов остеосинтеза.

9. Материалы для самоконтроля овладения знаниями, умениями и


навыками, предусмотренными данной работой.
9.1. Тесты входящих в состав банка ректорского контроля.
19

10. Тема следующего занятия (согласно тематического плана)

11. Задания для УИРС и НИРС по теме следующего занятия.


Выполнить таблицу графлогической структуры по теме: "Лечение
травматической болезни".
20

Граф логической структуры по теме


"Травматический шок"

Шокогенная информация

Поток болевых Резкое уменьшение


импульсов ОЦК

Включение регуляторных систем и компенсаторных


механизмов (нейро-гумморальные)

Макроциркуляция

Ацидоз, продукты
неокисленного Учащение сердечной
обмена деятельности

Учащение дыхания
Изменение
реологии крови
Спазм сосудов

ДВС

Клеточный метаболизм Микроциркуляция

Интерстигна Аутоинтокси
Гибель Шоковая Гипоксич. ционный кация
клеточных клетка энергогенез отек
элементов