Операционализированная психодинамическая диагностика (ОПД-2)

Психотерапевтическая работа начинается с диагностики, цель которой — выявить

принципиально важные для выбора фокуса и планирования терапии характеристики
пациента.

Учебники по психотерапии обязательно включают главу о том, как проводить первичное

диагностическое интервью, как собирать анамнез и пр. Но мало какой дает внятное,
структурированное описание алгоритма постановки психотерапевтического диагноза и
дальнейшего планирования психотерапии.

ОПД (операционализированная психодинамическая диагностика) представляет собой

современный диагностический инструмент, который позволяет структурировать
полученную в ходе диагностики информацию и, выделив самое значимое, поставить
диагноз и грамотно спланировать лечение. В этих целях, рабочая группа ОПД (около 50
ведущих немецких психотерапевтов) в сентябре 1992 начала разработку клинических и
эмпирических руководств. Проанализировав современные психодинамические
исследования, рабочая группа выделила 5 осей, 4 из которых психодинамические,
основанные на психоаналитическом подходе (структура личности, интрапсихический
конфликт, перенос и контрперенос) и одна описательная ось.

В Германии оплату психотерапии перенимают страховые кассы. Поэтому немецким

психотерапевтам необходим был универсальный диагностический инструмент,
независимый от теоретической школы. Инструмент, который могли бы использовать в
научной и практической деятельности терапевты всех направлений. За годы применения
был собран большой эмпирический материал. Этот практический опыт и многочисленный
исследования дали основание пересмотреть некоторые положения ОПД-1, и создать
новый вариант ОПД-2 (измененный и дополненный).

Ось 1: Восприятие болезни и предпосылок для терапии

Для установления показаний к терапии имеют значение вид переживания болезни и

специфика возможного ее лечения. На основании диагностического интервью
оцениваются следующие переменные: степень сложности соматических или
психических данных, степень страдания, нанесение вреда переживанию самости, мера
телесных ограничений, вторичная выгода, способность к пониманию психодинамических
и соматических взаимосвязей, оценка подходящих форм лечения, мотивации, а также
личностные ресурсы и пр.

Ось 2: Отношения

Выявляется привычное поведение пациента в отношениях, то есть интерперсональные

установки и паттерны, которые проявляются как доминирующие и в большей или меньшей
степени эффективные (их можно выявить, наблюдая за демонстрируемым поведением и
анализируя рассказанные пациентом эпизоды), а также на реакции диагноста
(контрперенос). Важно, что инструмент позволяет выделить и межличностные позиции
(«Пациент раз за разом переживает себя в отношениях с другими…», «Пациент раз за
разом переживает других как…», «Другие (включая интервьюера) раз за разом
переживают пациента как …», «Другие раз за разом переживают себя в отношении с
пациентом как…»), и то какие именно элементы межличностных отношений наиболее
выражены (основано на циркумплексной модели межличностного поведения), и
сформулировать динамику, свойственных пациенту, отношений.

Ось 3: Конфликт
Конфликты проявляются как на уровне субъекта, так и на уровне объекта. На каждом
уровне обнаруживается пассивный и активный (контрафобический) модус как выражение
переработки конфликта. Задача диагноста провести оценку конфликта (можно ли вообще
его оценить, насколько отчетливо выделяется конфликт, насколько защиты пациента
позволяют ему воспринимать собственные конфликты, наличие стресса, оказывающего
влияние на конфликт). А так же его тип и выраженность в различных сферах жизни
(родительская семья, партнерство/семья, работа/профессиональная жизнь, социальная
сфера, собственность и деньги, отношение к собственному телу/сексуальность,
заболевания).

Авторы предлагают такой список конфликтов:

• индивидуация — зависимость;
• подчинение — контроль;
• потребность в заботе — самодостаточность;
• конфликты самоценности;
• конфликты вины (Суперэго);
• эдипальный и сексуальные конфликты;
• конфликты идентичности.

Ось 4: Структура

Оценка структуры, наряду с пониманием интрапсихического конфликта и центральной

темы отношений пациента, представляет собой важнейшую задачу психодинамической
диагностики. В имеющемся руководстве структурой названа «структура самости в
отношении к окружающим» (Rudolf, 1993), которая описана посредством 8 структурных
категорий:

Самовосприятие и восприятие объекта:  способность к рефлексии в отношении себя,

которая предполагает образ собственной самости и чувство идентичности, а также
определение собственных аффектов; способность к восприятию реалистичной картины
другого в отношениях, дифференциация Я и не-Я, восприятие целостности объекта,
реалистичность восприятия.

Саморегуляция и регуляция отношений с другими:  способность интегрировать и

регулировать собственные потребности, аффекты и чувство самоценности, и на этом
основании развивать способность распоряжаться собой, доверие к себе и чувство
самоуважения; способность защитить отношения от собственных импульсов,
балансирование интересов и ожиданий.

Внутренняя и внешняя коммуникации:  способность вести внутренние диалоги, понимать

себя; способность участвовать в эмоциональном обмене с другим человеком, эмпатия.

Способность к привязанности к внутренним и внешним объектам:  способность к

интернализации, использование интроектов, разнообразие привязанностей; способность
к эмоциональной привязанности к другим людям, принятие помощи, отделение.

Отдельно оцениваются качественные характеристики и эффективность защит.

Из отдельных суждений исследователь строит структурированный профиль и определяет

уровень структуры личности. Чтобы различать меру и качество структурных нарушений,
были определены и посредством эталонных примеров описаны четыре уровня интеграции
структуры (высокий, умеренный, низкий, дезинтегрированный).  
Ось 5: Диагностика синдромов по главе 5 (F) МКБ — 10

В результате заполнения форм оценки данных ОПД-2 психотерапевт получает целостный

профиль личности, который позволяет выделить 5 фокусов терапии (1 -паттерн
дисфункциональных отношений, и 4 — из осей «конфликты» и «структура»). Детальная
диагностика конфликта и структуры позволяет оценить вклад каждого аспекта в
имеющееся расстройство и, соответственно, принять стратегическое решение
относительно планирования терапии (включая особенности сеттинга, терапевтической
установки, иерархии фокусов, действий относительно дисфункциональных паттернов
отношений и терапевтических техник). Кроме этого, в структуру ОПД-2 включены и
инструменты, позволяющие оценивать изменения в ходе терапии.