Харьковский национальный медицинский университет

Кафедра хирургии №1
Для студентов VІ курса

ІІ.6. Перфоративная язва

желудка и 12-перстной
кишки
 Язвенная болезнь

• это хроническое с полициклическим ходом

заболевание, основным проявлением которого
является язва желудка или двенадцатиперстной кишки
в результате расстройства общих и местных
механизмов нервной и гормональной регуляции
основных функций гастродуоденальной системы,
нарушением трофики и развитием протеолиза
слизистой оболочки, втяжением в процесс других
органов и систем пищеварения, появлением
осложнений, которые угрожают жизни больного.
 Актуальность

• По данным отечественных ученых, язвенную

болезнь диагностируют приблизительно у 15 %
взрослого населения. В Украине около 5 млн
человек страдают этим заболеванием. В
экономически развитых государствах около 10-15
% населения в течение жизни болеет язвенной
болезнью. Во многих странах это наиболее
распространенное заболевание. Мужчины,
особенно молодого возраста, болеют в 6-7 раз
чаще, чем женщины.
• Перфорация язвы желудка и двенадцатиперстной кишки -
разрушение язвенным процессом стенки желудка или
двенадцатиперстной кишки с последующим поступлением
содержимого в свободную брюшную полость или
забрюшинное пространство.
• Язва желудка или двенадцатиперстной кишки
осложняется перфорацией в 10-20% наблюдений.
Перфорация язвы возможна в любом возрасте, однако
чаще всего она возникает у пациентов в возрасте от 20
до 60 лет, максимально часто - от 30 до 40 лет.
Перфорировать может язва любой локализации, но
наиболее часто (80-85% наблюдений) - язвы передней
стенки двенадцатиперстной кишки и выходного
отдела желудка. Перфорация язвы, как правило,
возникает в период обострения язвенной болезни
(80% больных), однако может наступать перфорация
"немой язвы" у пациентов, которые не имели ранее
симптомов пептической язвы (20%).
• Заболеваемость
перфоративной
гастродуоденальной
язвой колеблется от
1,08 до 2,57 на 10 тыс.
человек в разных
регионах;
• послеоперационная
летальность колеблется
от 0,64 до 5,64 %;
 Цель занятия
• 1. Освоить анатомо-физиологические особенности органов
брюшной полости.
• 2. Трактовать этиологию патогенеза и классификацию.
• 3. Уметь проводить опрос и физикальные обследования
больных.
• 4. Уметь определять характерные клинические симптомы и
синдромы.
• 5. Уметь выявлять различные клинические варианты,
атипичные формы и осложнения.
• 6. Уметь выделить ведущий клинический симптом или
синдром заболевания.
 Цель занятия
• 7. Уметь назначать план лабораторного или
инструментального обследования больных, используя
стандартные схемы, а также провести оценку результатов
исследований.
• 8. Уметь проводить дифференциальную диагностику
предполагаемого заболевания и установить
предварительный клинический диагноз.
• 9. Уметь на основании предварительного клинического
диагноза по существующим алгоритмам и стандартным
схемам определить характер лечения. Определить
принципы консервативного и оперативного лечения.
• 10. Уметь при показанном хирургическом лечении
больного с данным заболеванием определить принципы
его послеоперационного ведения, реабилитации, знать
факторы риска возникновения послеоперационных
осложнений и проводить их профилактику, а при развитии
– их лечение.
 Цель занятия
• 11. При наличии или возникновении неотложного
состояния уметь его диагностировать, определить тактику и
оказать неотложную помощь.
• 12. Используя стандартные методики, уметь выполнять
необходимые диагностические и лечебные медицинские
манипуляции.
• 14. Уметь определить прогноз для жизни и провести
экспертизу нетрудоспособности.
• 15. Демонстрировать владение морально-деонтологическими
принципами медицинского работника и принципами
врачебной субординации, навыки ведения медицинской
документации в хирургической клинике.
 Классификация:

I. По этиологии:
• 1. Перфорация при язвенной болезни желудка и
двенадцатиперстной кишки.
• 2. Перфорация при язве-раке (ulcus –tumor).
• 3. Перфорация при локальном нарушении
кровообращения в стенке желудка (атеросклероз,
гипертоническая болезнь).
• 4. Перфорация при поражении стенки паразитами.
 Классификация:

II. По клиническому течению:

• 1. Типичная форма перфорации язв.
• 2. Атипичная форма перфорации язв.
III. По паталогоанатомическим данным:
• 1. Перфорация острых язв.
• 2. Перфорация хронических язв.
 Классификация:

IV. По топографо-анатомической локализации:

1. Перфорация язв желудка
• А: 1) кардия, 2) субкардиальный отдел, 3) тело желудка,
4) антральный отдел, 5) пилорический канал;
• Б: 1) передняя стенка, 2) задняя стенка,
3) малая кривизна, 4) большая кривизна.
 Классификация:

2. Перфорация язв двенадцатиперстной кишки

• А: 1) луковица, 2) постбульбарная часть;
• Б: 1) передняя стенка, 2) задняя стенка, 3) малая
кривизна, 4) большая кривизна.
 Этиология и патогенез.
• К этиологическим факторам язвенной болезни относят
следующие:
1) генетические;
2) алиментарные;
3) нервно-психические;
4) медикаментозные;
5) инфекционные.
 Методы обследования

• В стационаре больной должен подвергнуться

тщательному клиническому,
рентгенологическому, эндоскопическому и
лабораторному обследованию. При возможности
СКТ и после подтверждения диагноза ПЯ должна
быть предпринята неотложная операция, т.к.
последняя в настоящее время является основным
методом лечения перфоративной язвы.
 Для ПЯ характерны следующие 4
главных симптома:
• 1) кинжальная боль в эпигастрии;
• 2) язвенный анамнез;
• 3) доскообразный живот;
• 4) Свободный газ в брюшной полости (симптомы
Спижарного и Жобера).
 ЭТАПЫ БОЛЕЗНИ

• Болевой шок.
• Мнимое улучшение.
• Диффузный перитонит.
Язва желудка
Язва двенадцатиперстной кишки
Свободный газ в брюшной полости
(симптомы Спижарного и Жобера).
Симптом серпа
 КТ:
перфорация язвы желудка
 КТ:
перфорация язвы желудка
Пути распространения экссудата
Формирование клинического диагноза
• 1. Основное заболевание:
Язвенная болезнь желудка и/или
двенадцатиперстной кишки.
• 2. Осложнение:
• осложнена перфорацией, острым диффузным
перитонитом.
• 3. Сопутствующие заболевания (если есть): хронический
панкреатит, гипертоническая болезнь, 2 стадия.
 ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ
ДИАГНОСТИКА
• Гастрит
• Панкреатит
• Холецистит
• Желчная колика
• Инфаркт миокарда
• Синдром верхней брыжеечной артерии
 Применяют две группы
оперативных вмешательств при ПЯ:

• паллиативные операции - направленные на

ликвидацию причины перитонита и санацию
брюшной полости - ушивание перфоративного
отверстия или его пластическое закрытие ножкой
сальника, санация и дренирование брюшной
полости.
Ушивание, первый ряд швов
Второй ряд швов
Фиксация сальника
Ушивание по Оппелю-
Поликарпову
Ушивание по Оппелю-
Поликарпову
Сравнение методов в разрезе
 Радикальные операции

• направленные не только на ликвидацию

причины перитонита и санацию брюшной
полости, но и на излечение больного от язвенной
болезни - первичная резекция желудка и
органосохраняющие операции (иссечение ПЯ с
гастро- или дуоденопластикой, сочетающееся с
различными видами ваготомии и дренирующей
желудок операцией по показаниям).
 Схема селективной проксимальной
ваготомии и пилородуоденопластики
 Показаниями к первичной
резекции желудка:
• небольшой срок (не более 6 час.) от момента
перфорации;
• отсутствие признаков общего перитонита;
• длительное течение язвенной болезни с
начинающимся стенозированием привратника;
• состояние больного, позволяющее выполнить это
травматическое вмешательство;
• достаточно высокая квалификация хирурга.
Виды резекций желудка
 Схема антрумэктомии с
реконструкцией по Бильрот-1
Схема резекции 2/3 желудка с
реконструкцией по Бильрот-2
 Лапароскопическое наложение
швов на стенку антрального отдела
желудка в зоне перфорации
Перитонизация линии швов
прядью большого сальника
 Лечебные мероприятия в
послеоперационном периоде
В первую очередь, должны быть направлены на
борьбу с перитонитом и профилактику гнойно-
воспалительных осложнений:
• Антибиотикотерапия;
• Дезинтоксикационная терапия
• Адекватная анальгезия
• Антикоагулянтная терапия
• Противоязвенная терапия
• Коррекция белкового и электролитного состава
крови и др.
Послеоперационные осложнения

• Со стороны раны: инфильтрация, нагноение,

эвентрация.
• Со стороны брюшной полости: перитонит, при
несостоятельности швов, инфильтрат, абсцесс,
кровотечение, панкреатит или спаечная
кишечная непроходимость.
• Со стороны органов грудной клетки:
пневмония, плеврит, тромбоэмболические
осложнения.
 Самоконтроль
1.Больной 30 лет доставлен в приемное отделение через 5 часов с момента заболевания с жалобами на
повторную рвоту, схваткообразные боли в животе, задержку газов и стула. В анамнезе аппендэктомия.
Объективно: пульс 90 уд/мин, АД – 110/80 мм рт. ст. t – 37,2. Живот умеренно вздут, при пальпации
напряженный в нижних отделах. При аускультации кишечные шумы усилены. Симптом Щеткина-Блюмберга
отрицательный. Исследования прямой кишки - ампула пустая, тонус сфинктера сохранен. Обзорная
рентгеноскопия брюшной полости - чаши Клойбера в центральных отделах живота.
Какой диагноз у больного?
А. Токсико-пищевое отравление.
В. Почечная колика.
С. Печеночная колика.
D. Острый панкреатит.
Е. Острая кишечная непроходимость.

2. Во время операции по поводу ущемленной паховой грыжи хирург нашел в грыжевом мешке две петли
тонкой кишки.
Какое ущемление у больного по форме?
А. Эластическое.
В. Рихтеровское.
С. Ретроградное.
D. Литре.
Е. Каловое.
 Самоконтроль
3. Больной 76 лет госпитализирован в клинику в тяжелом состоянии, которое обусловлено низкой кишечной
непроходимостью. При ректальном исследовании выявлена опухоль, стенозирующая просвет прямой кишки. Больной
взят в операционную.
Какой метод оперативного лечения необходим?
А. Криодеструкция опухоли через анальное отверстие.
В. Брюшно-промежностная резекция.
С. Операция Гартмана.
D. Левостороння гемиколэктомия.
Е. Наложение колостомы проксимальнее обтурации.
4. Больной 60 лет госпитализирован в клинику через 12 часов от начала заболевания с жалобами на резкие
схваткообразные боли в животе, тошноту, рвоту, не приносящую облегчение. Объективно: пульс – 112 уд. в мин.; язык
суховат, живот вздут, умеренно болезненный при пальпации. В правой паховой области определяется резкая
болезненность, нечетко опухолевидное образование. Симптомы раздражения брюшины положительные, газы не отходят.
Какой диагноз у больного?
А. Острая кишечная непроходимость.
В. Ущемленная паховая грыжа.
С. Невправимая правосторонняя паховая грыжа.
D. Острый панкреатит.
Е. Водянка правого яичка.
 Самоконтроль
5. Больной 27 лет поступил через 3 часа после начала заболевания с клиникой перфоративной язвы. В анамнезе данных о язве не
отмечено. При обзорной рентгенографии органов брюшной полости свободного газа не обнаружено. На ЭГДС определяется язва
передней стенки 12-перстной кишки.
Определить наиболее информативный диагностический тест для уточнения диагноза.
А. УЗИ брюшной полости.
Б. Лапароскопия.
С. Пневмогастрография (проба Хеннельта).
D. Компьютерная томография.
Е. Лапароцентез.

6. Больная 57 лет поступила через 8 суток после начала заболевания с клиникой механической желтухи. В анамнезе: больная
страдает приступами боли в правом подреберье. Лечилась спазмолитиками, ранее не обследовалась и стационарно не лечилась.
Желтухи ранее не отмечает. Объективно: язык влажный, обложен, живот болезненный в правом подреберье. Симптомов
раздражения брюшины нет.
Какой информативный метод показан в данном случае?
А. УЗИ печени, желчного пузыря и внепеченочных желчных путей, pancreas.
B. Биохимический анализ крови, HBS – антиген.
C. Компьютерная томография.
D. Внутренняя холецистохолангиография.
E. Эндоскопическая ретроградная панкреатография.

7. Больная 55 лет госпитализирована с жалобами на вздутие живота, сильные боли в эпигастрии с иррадиацией в спину, рвоту,
не приносящую облегчение. В анамнезе: холецистэктомия. Объективно: иктеричность склер, положительные симптомы Гобье,
Керте, Мейо-Робсона.
Какой возможный диагноз у больной?
А. Язвенная болезнь 12-перстной кишки в стадии обострения.
В. Острый папиллит.
С. Острый холангит.
D. Острый дуоденит.
Е. Острый панкреатит.
 Самоконтроль
8. У больного 46 лет, который перенес холецистэктомию, имеет место клиника холедохолитиаза.
Какой из перечисленных методов диагностики будет наиболее информативным?
А. Рентгеноскопия органов брюшной полости.
В. Компьютерная томография органов брюшной полости.
С. Эндоскопическая ретроградная холепанкреатография (ЭРХПГ).
D. Лапароскопия.
Е. УЗИ.
9. Больной 50 лет страдает частыми болями в верхних отделах живота. При копрологическом исследовании были выявлены
стеаторея, креаторея, азоторея.
Каким возможным заболеванием органов брюшной полости страдает больной?
А. Гастритом.
В. Дуоденитом.
С. Колитом.
D. ЖКБ.
Е. Панкреатитом.
10. Больной 30 лет жалуется на боли в животе режущего характера. Заболел остро 1,5 часа тому назад, когда появилась
резкая боль в верхних отделах живота. Больной лежит на с пине. В случае изменения положения тела боль усиливается. Пульс -
70 уд. в мин., ритмичный. АД – 100/60 мм. рт. ст. Со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем патологии нет. Язык
сухой, чистый. Живот не вздут, не принимает участия в дыхании. При пальпации живот резко болезненный и напряженный во всех
отделах. Симптом Щеткина-Блюмберга положительный.
Какой наиболее вероятный диагноз?
А. Острый панкреатит.
В. Острый холецистит.
С. Острая кишечная непроходимость.
D. Острый аппендицит.
Е. Перфоративная язва желудка.
 Самоконтроль

11. У больного 80 лет после вскрытия брюшной полости обнаружено большое количество (до 2 л.)
геморрагической жидкости. Кишечник умеренно вздут. Его серозный покров и париэтальная брюшина
гиперемированы, блестящие. Большой и малый сальники, брыжейка поперечно-ободочной кишки отечны, на
них определяются «бляшки» стеатонекроза. После вскрытия желудочно-ободочной связки обнаружена
поджелудочная железа, увеличенная в размерах и местами багрово-черного цвета. Желчный пузырь
умеренно напряжен, без воспалительных изменений, пальпаторно камней не содержит, общий желчный
проток не расширен.
Какое оперативное вмешательство показано? дренировать брюшную полость?
А. Дренирование брюшной полости по Петрову и сальниковой сумки, микрохолецистостомия
В. Микрохолецистостомия.
С. Люмботомия.
D. Назогастральная интубация тонкой кишки.
Е. Интубация толстой кишки.
 Задания для самостоятельной
подготовки

Минимальный базовый уровень знаний и умений,

необходимый для усвоения темы.
• Топографоанатомические особенности брюшной полости.
• Физиология органов брюшной полости.
• Патоморфологические изменения и патофизиология при
заболеваниях органов брюшной полости.
• Методика опроса и физикального обследования
хирургического больного.
Конкретные цели самоподготовки студента
к практическому занятию по теме.

• Классификация перфоративной язвы (ПЯ).

• Фазы клинического течения ПЯ желудка и
двенадцатиперстной кишки.
• Клинико-диагностическая программа ПЯ желудка и
двенадцати-перстной кишки.
• Дифференциальный диагноз ПЯ желудка и
двенадцатиперстной кишки с острым холециститом,
панкреатитом, острой кишечной непроходимостью.
• Хирургическая тактика при ПЯ желудка и
двенадцатиперстной кишки
 Конкретные умения
• Выявление «язвенного анамнеза».
• Пальцевое исследование прямой кишки.
• Оценка данных вспомогательных методов обследования
больных с ОЗОБП: клинические анализы крови и мочи,
биохимические показатели крови, коагулограмма, проба
Маржатка с определением дебит-часа НСL и рН-метрия
желудка (по показаниям); УЗИ органов брюшной полости,
ЭКГ, ФВД .
• Оценка обзорной рентгенографии органов брюшной полости.
• Техника проведения и оценка пробы пневмогастрографии
(проба Хеннельта).
• Ректороманоскопия.
• Лапароцентез
 Конкретные умения
• Методика определения групповой и резусной принадлежности крови.
Техника гемотрансфузии. Постановка проб на групповую совместимость,
резус-совместимость, биологическая проба. Лечение осложнений
гемотрансфузии.
• Сток из желудка, промывание желудка.
• Сифонная клизма.
• Паранефральная новокаиновая блокада.
• Выбор лечебной тактики при ОЗОБП,
• Подготовка больных к ургентным операциям. Премедикация.
• Ассистирование на ургентных операциях при ОЗОБП.
• Самостоятельная перевязка больных. Снятие швов. Уход за дренажами: их
промывание, введение лекарственных препаратов; удаление дренажей.
• Остановка кровотечения из послеоперационной раны брюшной стенки.
• Оформление основной медицинской документации.
 Источники учебной литературы
• Базовая литература:
1. Хирургия. Часть IІ. Учебник для студентов VІ курсов
медицинских факультетов медицинских вузов (Модуль 4
«Симптомы и синдромы в хирургии»: / Авт. кол.:
В.В.Бойко, В.Н.Лесовой, Л.И.Гончаренко и др.; под ред.
проф. В.В.Бойко; чл.-корр. НАМНУ, проф.
В.Н.Лесового. – Харьков, «НТМТ», 2013. – 820 с.
2. Я.С. Березницкий, М.П. Захараш, В.Г. Мішалов, В.О.
Швидковський. Хірургія. Том I. Підручник, 2006.
3. Я.С. Березницкий, М.П. Захараш, В.Г. Мішалов, В.О.
Швидковський. Хірургія. Том II. Підручник, 2006.
 Источники учебной литературы
• Дополнительная литература:
1. Бойко В.В., Криворучко И.А., В.Н. Лесовой, Замятин
П.Н., В.П.Полевой, Ю.С.Паращук, Н.Н.Березка,
С.Н.Тесленко. Руководство по неотложной хирургии
органов брюшной полости.- Харьков-Черновцы, 2009. -
514 с.
2. В. Т. Зайцев. Неотложная хирургия брюшной
полости. Киев.: «Здоровье». 1989.
3. А. А. Шалимов, В. Ф. Саенко. Хирургия
пищеварительного тракта. Киев.: «Здоровье». 1987. –
568 с.
Благодарим за внимание!!!
 Видео:

• https://www.youtube.com/watch?v=lsovTrFPsYA
• https://www.youtube.com/watch?v=gF73w7DDSlg
• https://www.youtube.com/watch?v=j3bkDkoP4xs
• https://www.youtube.com/watch?v=H10hpcTQvdc
• https://www.youtube.com/watch?v=lkiQ-_VPOl0