Предраковые заболевания и рак

прямой кишки
Группа: 612 ВОП
Выполнила: Бекбергенова А.К
Проверила: Исакова Г.Б
 Анатомия прямой кишки
Rectum, прямая кишка, служит для скопления каловых масс. Верхний отдел rectum, соответствующий flexura sacralis, помещается
в тазовой полости и называется pars pelvina; по направлению к flexura perinealis он расширяется, образуя ампулу — ampulla recti,
диаметром 8 — 16 см, но может увеличиваться при переполнении или атонии до 30 — 40 см
Конечная часть recti, направляющаяся назад и вниз, продолжается в заднепроходный канал, canalis analis, который, пройдя через
тазовое дно, заканчивается заднепроходным отверстием, anus (кольцо — греч. proktos; отсюда название воспаления — proctitis).
Окружность этого отдела более стабильна, составляет 5 — 9 см. Длина кишки составляет 13 — 16 см, из которых 10—13 см
приходится на тазовый отдел, а 2,5 — 3 см — на анальный.
По отношению к брюшине в прямой кишке различают три части: верхнюю, где она покрыта брюшиной интраперитонеально, с
короткой брыжейкой — mesorectum, среднюю, расположенную мезоперитонеально, и нижнюю — экстраперитонеальную. С
развитием хирургии прямой кишки в настоящее время удобнее пользоваться делением ее на пять отделов: надампулярный (или
ректосигмо-видный), верхнеампулярный, среднеампулярный, нижнеампулярный и промежностный (или canalis analis).
Стенка прямой кишки состоит из слизистой и мышечной оболочек и расположенных между ними мышечной пластинки слизистой
оболочки, lamina muscularis mucosae, и подслизистой основы, tela submucosa. Слизистая оболочка, tunica mucosa, благодаря
развитому слою подслизистой основы собирается в многочисленные продольные складки, легко разглаживающиеся при растягивании
стенок кишки. В canalis analis продольные складки в количестве 8 — 10 остаются постоянными в виде так называемых columnae
anales. Углубления между ними носят название анальных пазух, sinus anales, которые особенно хорошо выражены у детей.
Скапливающаяся в анальных пазухах слизь облегчает прохождение кала через узкий canalis analis. Анальные пазухи, или, как их
называют клиницисты, анальные крипты, являются наиболее частыми входными воротами для патогенных микроорганизмов.
В толще тканей между пазухами и заднепроходным отверстием находится венозное сплетение; его болезненное, сильно
кровоточащее расширение называют геморроем. Кроме продольных складок, в верхних отделах прямой кишки имеются
поперечные складки слизистой оболочки, plicae transversdles recti, аналогичные полулунным складкам сигмовидной кишки.
Однако они отличаются от последних малым числом (3 — 7) и винтообразным ходом, способствующим поступательному
движению каловых масс. Подслизистая основа, tela submucosa, сильно развита, что предрасполагает к выпадению слизистой
оболочки наружу через задний проход. Мышечная оболочка, tunica muscularis, состоит из двух слоев: внутреннего —
циркулярного и наружного — продольного. Внутренний утолщается в верхней части промежностного отдела до 5 — 6 мм и
образует здесь внутренний сфинктер, т. sphincter ani internus, высотой 2 — 3 см, оканчивающийся на месте соединения
анального канала с кожей. (Непосредственно под кожей лежит кольцо из исчерченных произвольных мышечных волокон — m.
sphincter ani externus, входящий в состав мышц промежности). Продольный мышечный слой не группируется в teniae, как в
colon, а распределяется равномерно на передней и задней стенках кишки. Внизу продольные волокна сплетаются с волокнами
мышцы, поднимающей задний проход, m. levator ani (мышца промежности), и частично с наружным сфинктером. Из
приведенного описания видно, что конечный отрезок кишечника — прямая кишка — приобретает черты проводникового
отдела пищеварительной трубки, как и начальная ее часть — пищевод. В этих обоих отрезках пищеварительного канала
слизистая оболочка имеет продольные складки, мускулатура располагается в два сплошных слоя (внутренний — круговой,
суживающий и наружный — продольный, расширяющий), причем по направлению к отверстию, открывающемуся наружу,
миоциты дополняются исчерченными произвольными волокнами. Сходство имеется и в развитии: по обоим концам первичной
кишки в процессе эмбриогенеза происходит прорыв слепых концов трубки — глоточной перепонки при образовании пищевода
и клоачной — при образовании прямой кишки. Таким образом, сходство развития и функции (проведение содержимого)
пищевода и прямой кишки определяет и известное сходство их строения. Указанными чертами сходства с пищеводом конечная
часть прямой кишки отличается от остальной ее части, которая развивается из энтодермы и содержит гладкую мускулатуру.
 Топография прямой кишки
Кзади от прямой кишки находятся крестец и копчик, а
спереди у мужчин она примыкает своим отделом,
лишенным брюшины, к семенным пузырькам и
семявыносящим протокам, а также к лежащему между
ними не покрытому ею участку мочевого пузыря, а еще
ниже — к предстательной железе. У женщин прямая
кишка спереди граничит с маткой и задней стенкой
влагалища на всем его протяжении, отделенная от него
прослойкой соединительной ткани, septum rectovaginale.
Между собственной фасцией прямой кишки и передней
поверхностью крестца и копчика нет каких-либо прочных
фасциальных перемычек, что облегчает при операциях
отделение и удаление кишки вместе с ее фасцией,
охватывающей кровеносные и лимфатические сосуды.
Рак прямой кишки – это злокачественная опухоль дистального отдела толстого кишечника эпителиального происхождения. По данным ВОЗ
на 2021 год рак прямой кишки занимает 3 место по распространнености и 2 место по смертельным случаям. Чаще встречается у
мужчин. Риск заболевания существенно увеличивается с возрастом.

К предраковым заболевания прямой кишки относятся:

1. Полипы (аденоматозные, ворсинчатые)
2. Полипоз диффузный (семейно-наследственный)
3. Хронические проктиты (ректиты), ректосигмоидиты, хронический язвенный проктосигмоидит, болезнь Крона
4. Трещины, аноректальные свищи
По характеру роста рака прямой кишки различают:
- экзофитный
- эндофитный
- смешанный
По локализации:
- ректосигмоидный отдел
- ампулярный отдел
- анальный канал
По гистологии:
- плоскоклеточные
- железистый
- солидный
- смешанные формы
 Международная классификация TNM:
Т – размеры первичной опухоли и степень ее инвазии в стенку кишки.

Тx – недостаточно данных для оценки первичной опухоли.

Тis – преинвазивный рак (интраэителиальная инвазия или инвазия собственной пластинки слизистой оболочки).
Т1 – опухоль распространяется в подслизистый слой стенки кишки.
Т2 – опухоль распространяется на мышечный слой, без прорастания стенки кишки. Т3 – опухоль прорастает все слои стенки кишки с распространением в жировую
клетчатку, без поражения соседних органов.
Т4 – опухоль прорастает в окружающие органы и ткани или серозную оболочку.
Т4а – прорастание висцеральной брюшины Т4b– прорастание в другие органы и структуры

N - наличие или отсутствие метастазов в регионарных лимфатических узлах

NХ – недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов. N0 – поражения регионарных лимфатических узлов нет.
N1– метастазы в 1-3 (включительно) регионарных лимфатических узлах. N1a – метастазы в 1 регионарном лимфатическом узле.
N1b – 2-3 лимфатических узла.
N1c – диссеминаты в брыжейке без поражения регионарных лимфатических узлов
N2 – метастазы в 4-х регионарных лимфатических узлах. N2a – поражено 4-6 лимфатических узлов.
N2b – поражено 7 и более лимфатических узлов.

М - наличие или отсутствие отдаленных метастазов

М0 – отдаленных метастазов нет.

М1 – наличие отдаленных метастазов.
М1a – наличие отдаленных метастазов в одном органе.
М1b – наличие отдаленных метастазов более чем в одном органе.
М1c – наличие отдаленных метастазов по брюшине c метастатическим поражением других органов или без.
Выделяют 4 стадии рака прямой кишки:

1 стадия - опухоль занимает небольшой участок слизистого и подслизистого слоя прямой кишки, подвижная, регионарных
метастазов нет.

2 стадия - а) опухоль занимает до половины окружности кишки, не выходя за ее пределы, и нет метастазов в регионарные
лимфоузлы; б) опухоль может быть такого же или меньшего размера, но с наличием метастазов в регионарные лимфоузлы.

3 стадия - а) опухоль занимает более полуокружности кишки, прорастает всю стенку ее или спаяна с окружающими тканями и
органами; б) опухоль любых размеров с множественными метастазами в регионарных лимфатических узлах

4 стадия -обширная опухоль, прорастающая окружающие органы и ткани или имеются отдаленные метастазы

Стадирование по Kikuchi раннего рака прямой кишки

При планировании местного иссечения Т1 рака прямой кишки предлагается детальное стадирование заболевания на основании
данных МРТ и УЗ-колоноскопии по следующим критериям:
Т1sm1 – глубина инвазии подслизистого слоя до 1/3.
Т1sm2 – умеренная глубина инвазии подслизистого слоя – до 2/3
T1sm3 – полная инвазия опухолью всего подслизистого слоя
Окончательное стадирование проводится по результатам гистологического
исследования после удаления опухоли.
 Диагностика
Жалобы и анамнез:

В зависимости от патогенетического механизма различают следующие клинические симптомы:

● Первичные или местные, обусловленные наличием опухоли в прямой кишке: патологические выделения из кишки в
виде крови и слизи, изменение формы испражнений – лентовидный кал, чувство инородного тела в прямой кишке.
● Вторичные, обусловленные ростом опухоли, что приводит к нарушению проходимости и расстройству функции
кишечника: нарушение пассажа каловых масс по кишечнику - запоры, вздутие живота, урчание в животе, усиленная
перистальтика, ощущение неполного опорожнения прямой кишки после дефекации, тенезмы, спастические боли в
животе. Часто стойкие запоры сменяются периодическими поносами.
● Симптомы, обусловленные прорастанием опухоли в соседние органы, а также сопутствующими раку осложнениями и
метастазированием: боли в области анального прохода, копчика, крестца, в поясничной области, затруднение при
мочеиспускании.
● Общие – вызванные общим воздействием на организм раковой болезни: похудание, слабость, снижение
трудоспособности, утомляемость, анемия, землистый цвет лица, снижение тургора и сухость кожи.
 Физикальное обследование
● осмотр: бледность кожных покровов, ассиметрия живота, видимая перистальтика кишечника, участие передней брюшной стенки в акте
дыхания;
● пальпация живота: пальпаторное обнаружение опухоли, зависит от стадии заболевания, анатомической формы роста, напряжения брюшной
стенки, степени заполнения кишечника содержимым;
● перкуссия живота: притупление над опухолью, тимпанит по ходу ободочной кишки выше расположения опухоли;
● пальцевое исследование прямой кишки выполняют в четырех положениях больного:
1. коленно-локтевом;
2. на спине с согнутыми в коленях и приведенными к животу ногами;
3. на боку;
4. на корточках.

Характерные признаки рака: плотная консистенция пальпируемого экзофитного узла, наличие изъязвлений с валикообразно приподнятыми краями,
уплотнение, неровная поверхность и ригидность кишечной стенки с сужением просвета кишки, инфильтрация без четких границ, кровоточивость
(кровь на перчатке).

Влагалищное обследование
Позволяет получить дополнительную информацию о распространенности опухоли в кишке и малом тазу: определение верхней границы опухоли и
протяженности по кишке, вовлечение в процесс тазовой брюшины, врастание в матку, связь опухоли прямой кишки с ректовагинальной
перегородкой, прорастание слизистой влагалища, шейки матки, изолированные метастазы в ректовагинальную перегородку, метастазы в яичники,
распространение опухоли на стенки таза. Иногда можно прощупать опухоли расположенные в верхнеампулярном и ректосигмоидном отделе
прямой кишки, чего не удается сделать при ректальном исследовании.
Рак прямой кишки метастазируют
в соседние органы, органы малого
таза. Отдаленные метастазы:
печень, легкие, надпочечники.
Пальцевое ректальное исследование.
Пальцевое ректальное исследование - основной и самый простой диагностический метод в арсенале колопроктолога, не требующий
применения специальной аппаратуры. В процессе выполнения данной манипуляции специалист исследует прямую кишку путем
введения указательного пальца внутрь кишки. При проведении пальцевого ректального исследования можно определить наличие
внутри- и внекишечных образований на высоте до 10 см от края заднего прохода, оценить характер образования (доброкачественный
или злокачественный), вовлечение в опухолевый процесс соседних органов и тканей. При наличии внутрипросветных образований
пациентам обязательно выполняется биопсия (берется кусочек) с целью определения гистологической структуры и постановки
точного диагноза.

Анализ кала на скрытую кровь (гемокультуральный тест).

Этот тест заключается в исследовании трех последовательных порций кала на наличие крови, которая может быть не видна
невооруженным глазом (скрытая кровь). Кровь в кале - не обязательный симптом для постановки диагноза рак прямой кишки.
Несмотря на то, что данный симптом чаще наблюдается при геморрое, кишечных полипах или воспалительных заболеваниях,
обнаружение крови в кале - прямое показание к колоноскопии.

Онкомаркеры.
Это субстанции, продуцируемые в большом количестве опухолевыми клетками. Они малоспецифичны и выявляются в крови также у
здоровых людей. По этой причине отрицательные или нормальные величины онкомаркеров не исключают рак, также как и
повышенные онкомаркеры не подтверждают рак. Наиболее специфические маркеры для рака прямой кишки - это РЭА
(раковоэмбриональный антиген) и СА 19-9. Резкое повышение уровня онкомаркеров в крови может указывать на наличие
отдаленных метастазов рака прямой кишки (в печени, легких), в послеоперационном периоде - на возникновение рецидива
заболевания.
Сигмоскопия и ректоскопия.
Это укороченная версия колоноскопии, включающая эндоскопическое
исследование сигмовидной кишки (сигмоскопия) или прямой кишки
(ректоскопия). Позволяет уточнить данные, полученные при пальцевом ис­
следовании, выполнить биопсию, т. е. верифицировать диагноз путем полу­чения
сведений о гистологической структуре опухоли. Кроме того, ректоро-маноскопия
делает возможной диагностику опухолей, недостижимых при пальцевом
исследовании прямой кишки, расположенных на расстоянии бо­лее 35 см от
заднего прохода.

Колоноскопия.
Это наиболее информативный метод обследования толстой кишки. Он
представляет собой введение гибкого инструмента (эндоскопа) через анус и
сопровождается освещением и обследованием внутренней поверхности ободочной
и прямой кишки. Для максимальной визуализации стенки кишки, она должна быть
адекватно очищена применением специальных слабительных средств или клизмы.
Колоноскопия - единственный метод, подтверждающий колоректальный рак, так
как могут быть получены образцы тканей (биопсия). В дополнение, кишечные
полипы могут быть не только обнаружены, но и удалены в ходе данной процедуры.
Ультразвуковое исследование (УЗИ) прямой кишки.
С помощью введения ультразвукового датчика через задний проход возможно исследование прямой
кишки с помощью ультразвука. В отличие от ректоскопии, которая визуализирует распространение рака
на внутренней поверхности кишки, УЗИ может показать степень прорастания опухоли сквозь кишечную
стенку и в окружающие ткани, наличие метастазов в лимфатических узлах. Наряду с магнитно-
резонансной томографией малого таза (МРТ) - это ключевое исследование для рака прямой кишки,
которое показывает необходимость проведения химиолучевой терапии перед оперативным лечением.

Компьютерная томография (КТ).

Это радиологический метод, который представляет собой визуализацию человеческого тела в качестве
виртуальных срезов. У больных раком прямой кишки КТ сканирование грудной клет

• Морфологические методы - гистологический и цитологический. Материал может быть получен при эндоскопическом
исследовании прямой кишки.
Магнитно-резонансная томография (МРТ).
Также как и КТ, магнитно резонансная томография (МРТ) делает снимки человеческого тела в виде
виртуальных срезов. Ключевое отличие заключается в использовании магнитного поля вместо облучения.
Помимо информации о состоянии лимфатических узлов и о наличии метастазов в других органах, МРТ дает
очень точную картину распространения опухоли в малом тазу. Это очень важно при раке прямой кишки.
Наряду с УЗИ прямой кишки - это ключевое исследование для рака прямой кишки, которое показывает
необходимость проведения химиолучевой терапии перед оперативным лечением. Использование МРТ
ограничено у людей с кардиостимуляторами и металлическими имплантантами, а также у людей,
страдающих клаустрофобией.

Позитронно - эмиссионная томография (ПЭТ).

Во время своего роста раковые клетки тратят больше энергии и поглощают больше глюкозы, чем здоровые
клетки. Эти характеристики могут быть использованы для диагностики опухоли и ее метастазов. В ходе
позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ) внутривенно вводится радиоактивно меченая глюкоза, которая
поглощается быстро растущими метаболически - активными клетками (в основном, раковыми клетками),
делая их видимыми в ходе исследования. Учитывая дороговизну метода, ПЭТ используется для выполнения
специфических задач, таких как поиск метастазов, диагностики возможного рецидива заболевания.
 Лечение
Радикальные и паллиативные операции

Хирургический метод является ведущим в лечении рака прямой кишки. Основные виды вмешательств при раке прямой кишки:

1. Радикальные операции

• брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки по КенюМайлсу - при низкорасположенном раке (до 6-8 см выше ануса) с наложением
одноствольной колостомы в левой подвздошной области;

• брюшно-анальная резекция прямой кишки с низведением сигмовидной кишки и сохранением сфинктера (при локализации опухоли выше 6-8 см
от ануса);

• передняя резекция прямой кишки с восстановлением ее непрерывности путем наложения анастомоза по типу конец в конец при расположении
опухоли в ректосигмоидном отделе;

• резекция прямой кишки без восстановления ее непрерывности по Гартману (при поражении раком супраампулярного отдела или ректосигмы) с
ушиванием дистального конца кишки и выведением проксимального отдела в виде колостомы.

Оперативные вмешательства на прямой кишке относятся к наиболее травматичным. При этом следует учесть, что у многих больных раком прямой
кишки имеются метаболические нарушения, проявляющиеся гипо- и диспротеинемией, анемией, а также различные сопутствующие заболевания,
что требует, наряду со всесторонним обследованием, соответствующей корригирующей терапии.
При злокачественных новообразованиях нижнеампулярного отдела прямой кишки выполняются 8 видов оперативных вмешательств.

1. Секторальная резекция прямой кишки и анального жома. Включает удаление сегмента наружного сфинктера и стенки
нижнеампулярного отдела прямой кишки с последующим восстановлением их целостности. Выполняется при переходе на анальный
канал опухоли, занимающей менее 1/3 окружности, инфильтрирующей волокна внутреннего сфинктера (ТА).

2. Трансанальная резекция нижнеампулярного отдела прямой кишки с формированием ректоанального анастомоза. Выполняется при
гигантской ворсинчатой опухоли, малигнизированной ворсинчатой опухоли или злокачественной опухоли нижнеампулярного отдела,
расположенной выше зубчатой линии, инфильтрирующей подслизистый слой (ТШ0).

3. Типичная брюшно-анальная резекция прямой кишки с низведением ободочной кишки в анальный канал. Удаляется прямая кишка, но
анальный канал и анальные сфинктеры сохраняются. Низводится ободочная кишка в анальный канал и формируется колоанальный
анастомоз. Эта операция выполняется, когда опухоль занимает менее полуокружности кишечной стенки, расположена на расстоянии 5-6
см от края заднего прохода, без прорастания в клетчатку (Ή-2Ν0).

4. Брюшно-анальная резекция прямой кишки с удалением внутреннего сфинктера и его моделированием из серозно-мышечного слоя
низведенной ободочной кишки и формированием колоанального анастомоза с оставлением избытка слизистой оболочки. В отличие от
предыдущей операции производятся удаление внутреннего сфинктера и последующее его создание из гладкомышечного лоскута
низводимой ободочной кишки. Показана при опухоли нижнеампулярного отдела прямой кишки, инфильтрирующей ее внутренний
мышечный слой, при отсутствии метастазов в регионарные лимфатические узлы (Т1-2г>Г0).
5. Брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки с низведением ободочной кишки в рану промежности и формированием серозно-мышечной
манжетки в области промежностной колостомы. В отличие от типичной операции вмешательство завершается не формированием абдоминальной
колостомы, а низведением ободочной кишки в рану промежности, формированием промежностной
колостомы и искусственного гладкомышечного жома. Выполняется при злокачественных новообразованиях нижнеампулярного отдела прямой кишки без
прорастания в окружающую клетчатку, занимающих не более полуокружности кишечной стенки, без метастазов в регионарные лимфатические узлы
(Т1-2г>Г0).

6. Брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки с формированием толстокишечного тазового резервуара и созданием гладкомышечной манжетки
в области промежностной колостомы. Отличается от предыдущей операции созданием S- или W-образного резервуара. Показана при раке
нижнеампулярного отдела прямой кишки, занимающем не более полуокружности кишечной стенки, без прорастания в параректальную клетчатку у лиц
трудоспособного возраста и при отсутствии тяжелых сопутствующих заболеваний (Ή-2Ν0).

7. Типичная брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки с формированием колостомы на передней брюшной стенке. Показана при раке
нижнеампулярного отдела прямой кишки, прорастающем в клетчатку, с наличием или отсутствием метастазов в регионарных лимфатических узлах (Т3-
4^-2).

8. Эвисцерация таза, включающая удаление прямой кишки, предстательной железы, семенных пузырьков, мочевого пузыря и лимфатических
коллекторов. Показана при местно-распространенных опухолях прямой кишки с прорастанием в заднюю стенку мочевого пузыря, семенные пузырьки,
предстательную железу ^4Ν0-2).
При локализации опухоли в среднеампулярном отделе прямой кишки и ее расположении в 7-9 см от края заднего прохода операцией выбора является
брюшно-анальная резекция с низведением ободочной кишки в анальный канал. Противопоказанием к этой операции могут служить осложнения рака
перифокальным воспалением с образованием абсцессов и свищей в области опухоли.
2. Комбинированные операции. Сопровождаются резекцией или экстирпацией смежных органов и окружающих тканей при местно-
распространенных формах рака прямой кишки.
3. Паллиативные операции
• Наложение двуствольной колостомы.
• Комбинированное лечение рака прямой кишки.
Неоадъювантная химиолучевая терапия:
Фторурацил + лучевая терапия:
●фторурацил 1000мг/м2/сут, в/в, длительная инфузия, на с 1-го по 5-й дни;
●повторение инфузии фторурацила на 1 и 5 неделе;
●лучевая терапия РОД 1,8 Гр 5 дней в неделю (СОД 50,4Гр).
В последующем операция и адъювантная химиотерапия с фторурацилом 500мг/м2 в/в в течение 5 дней каждые 28 дней до общих 4
курсов химиотерапии.

Капецитабин + лучевая терапия:

●капецитабин 825мг/м2, внутрь, дважды в день, ежедневно, на протяжении курса лучевой терапии;
Или
●900-1000мг/м2, внутрь, дважды в день, с 1-го по 5-й дни каждой недели лучевой терапии.
Лучевая терапия РОД 1,8Гр 5 дней в неделю (СОД 50,4 Гр).
В последующем операция и адъювантная химиотерапия с фторурацилом или фторурацилом/кальция (динатрия) фолинатом до общих 4
курсов химиотерапии.
Адъювантная химиотерапия:
Адъювантная терапия должна начинаться сразу после восстановления пациента, в течение 28 дней после хирургического вмешательства.
Увеличение срока начала терапии (> 2 месяцев), влияет на эффективность.
В адъювантной терапии не должны применяться иринотекан и таргетные препараты (бевацизумаб, цетуксимаб, панитумумаб, рамуцирумаб,
регорафениб) [57,58].

Адъювантную химиотерапия рекомендована пациентам:

●С раком pT4N0 или рТ1–4N+, а также пациентам с раком прямой кишки pТ3N0M0 и факторами негативного прогноза (низкой степенью
дифференцировки, лимфоваскулярной/периневральной инвазией, при проведении операции в условиях кишечной
непроходимости/перитонита, при операции с неадекватным объемом лимфодиссекции (если изучено <12 лимфатических узлов), tumor-
budding, РЭА >2,35 после операции) [36].
●С раком прямой кишки pТ3N0M0 и единственным фактором негативного прогноза при неизвестном уровне MSI или MSS. Вариант
выбора является химиотерапия фторпиримидинами в монорежиме в течение 6 месяцев или по схеме XELOX в течение 3 месяцев. При
отсутствии MSI-H и двумя и более негативными факторами прогноза предпочтительна химиотерапия по схеме XELOX в течение 3
месяцев или по схеме FOLFOX в течение 6 месяцев [28,36,59,60].
●С Т4N0M0 и pT1–3N1M0 рака прямой кишки вне зависимости от уровня MSI по схеме XELOX в течение 3 месяцев или по схеме FOLFOX
в течение 6 месяцев [36].
●С T4N1 или pT1–4N2 по схеме XELOX / FOLFOX в течение 6 месяцев [36].
Выход опухоли за пределы стенки кишки, инвазия параректальной клет­чатки, метастазы в регионарные лимфатические узлы являются
показания­ми для проведения послеоперационной лучевой терапии (с общей дозой 60—70 Гр) и химиотерапии. Стандартным лечением рака
прямой кишки, выходящего за пределы ее стенки, или метастазов в ближайшие регионар­ные лимфатические узлы считают радикальную
резекцию с последующей адъювантной терапией облучением и химиотерапией. При раке прямой кишки, ограниченном слизистой
оболочкой, в последние годы стали при­менять трансанальное эндоскопическое удаление опухоли с последующей лучевой и химиотерапией.
Применяют также внутриполостную лучевую те­рапию.
 Прогноз
Пятилетняя переживаемость после радикального хирургическо­го лечения при раке прямой кишки составляет около 40—50%.
Она зависит прежде всего от стадии заболевания, гистологической структуры и формы роста опухоли. Прогноз благоприятнее
в случае, если операция произведена в I—II стадиях заболевания, при экзофитной опухоли, особенно если она имеет высокую
степень дифференцировки. Прогноз менее благоприятен у молодых больных, особенно при анальном раке.