Вы находитесь на странице: 1из 38

Министерство здравоохранения Российской Федерации

ГБОУ ВПО Уральская государственная медицинская академия


Кафедра скорой медицинской помощи

Управление здравоохранения Администрации г.Екатеринбурга


Муниципальное бюджетное учреждение
«Станция скорой неотложной помощи им.В.Ф. Капиноса»

Тактика и неотложная помощь при нарушениях


сердечного ритма и проводимости на
догоспитальном этапе

Учебно-методическое пособие

Екатеринбург
2013
УДК 616.12-008.1

Тактика и неотложная помощь при нарушениях сердечного ритма и


проводимости на догоспитальном этапе. Учебно-методическое пособие (изд.
2-е, доп.). Екатеринбург: УГМА, 2013, 38 с.

В данном учебно-методическом пособии рассмотрены основные причины,


неотложная помощь и тактические действия врача при острых нарушениях
сердечного ритма и проводимости на догоспитальном этапе. Пособие
предназначено для интернов и врачей скорой медицинской помощи,
амбулаторно-поликлинической службы, приемных отделений, врачей общей
практики.

Составители:

Аникин Евгений Викторович, ассистент кафедры скорой медицинской


помощи ФПК и ПП УГМА, врач-кардиолог отделения анестезиологии и
реанимации №1 МБУ «ССМП имени В.Ф. Капиноса», г. Екатеринбург.
Хусаинова Диляра Феатовна, к.м.н., доцент кафедры скорой
медицинской помощи ФПК и ПП ГБОУ ВПО УГМА Минздрава России.

Ответственный редактор д.м.н., профессор Соколова Л.А.


Рецензент д.м.н., профессор Архипов М.В.

ISBN 978-5-89895-581-6 ©УГМА, 2013

2
ОГЛАВЛЕНИЕ

Список сокращений............................................................................................... 4

Введение ................................................................................................................. 6

Общие принципы неотложной терапии тахиаритмий ....................................... 9

Суправентрикулярные аритмии .......................................................................... 10

Желудочковые аритмии ........................................................................................ 11

Нарушение проводимости .................................................................................... 12

Суправентрикулярные тахикардии...................................................................... 13

Фибрилляция предсердий, трепетание предсердий ........................................... 14

Желудочковая тахиаритмия ................................................................................. 22

Алгоритм ЭКГ- диагностики при тахикардии с широким QRS ....................... 23

Фибрилляция желудочков .................................................................................... 25

Алгоритм проведения расширенной сердечно-легочной реанимации ............ 28

Экстрасистолия ...................................................................................................... 32

Брадиаритмия ......................................................................................................... 34

Рекомендуемая литература .................................................................................. 37

3
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
АВ – атриовентрикулярное (-ая; -ный)
АД – артериальное давление
АТФ – аденозинтрифосфорная кислота
ВЧ ИВЛ – высокочастотная искусственная вентиляция легких
ГКМП – гипертрофическая миокардиопатия
ЖТ – желудочковая тахикардия
ЖЭ – желудочковая экстрасистолия (экстрасистола)
ИБС – ишемическая болезнь сердца
ИВЛ – искусственная вентиляция легких
ЛЖ – левый желудочек
ЛП – левое предсердие
МА – мерцательная аритмия
МЕ – международные единицы
НМС – непрямой массаж сердца
ОКС – острый коронарный синдром
ОСН – острая сердечная недостаточность
ПМЖТ – полиморфная желудочковая тахикардия
ПНЖТ – пароксизмальная наджелудочковая тахикардия
РЕЕР – положительное давление в конце выдоха
САД – систолическое артериальное давление
СВДУ – синдром вегетативной дисфункции синусового узла
СВТ – суправентрикулярная тахикардия
СЛР – сердечно легочная реанимация
СССУ – синдром слабости синусового узла
ТЖ – трепетание желудочков
ТИА – транзиторная ишемическая атака
ТЛТ – тромболитическая аритмия
ТП – трепетание предсердий
ФВ – фракция выброса
ФЖ – фибрилляция желудочков
ФП – фибрилляция предсердий
ХСН – хроническая сердечная недостаточность
ЧДД – частота дыхательных движений
ЧЖС – частота желудочковых сокращений
ЧП ЭКС – чрезпищеводная электрическая кардиостимуляция
ЧСС – частота сердечных сокращений
ЭДС – электрическая дефибрилляция
ЭИТ – электроимпульсная терапия
ЭКГ – электрокардиография
FiO2 – содержание кислорода во вдыхаемой смеси
HFJV – высокочастотная струйная искусственная вентиляция легких
Ppeak – пиковое (максимальное) давление на вдохе

4
SpO2 – сатурация кислорода
WPW – синдром Вольфа – Паркинсона - Уайта

5
ВВЕДЕНИЕ

В настоящее время основными причинами всех аритмий считаются


нарушения образования импульса в сердце, нарушения проведения импульса, а
также сочетание этих нарушений. Нарушения образования импульса в
синусовом узле при повышении его автоматизма приводят к синусовой
тахикардии, а при понижении к синусовой брадикардии. Усиление автоматизма
специализированных клеток миокарда, расположенных вне синусового узла
(эктопические очаги автоматизма), приводит к образованию различных
экстрасистолий, пароксизмальных тахикардий (первый основной механизм их
образования). Вторым основным механизмом их образования является
повторный вход возбуждения и круговое движение импульса. Помимо этого, к
развитию экстрасистолии, пароксизмальной тахикардии могут привести
осцилляции (небольшие колебания величины трансмембранного потенциала
покоя, следовые потенциалы, местные разности потенциалов). Различные
причины (ишемия, воспаление, дистрофия, изменения кислотно- щелочного
состояния и др.) приводят к нарушению проницаемости полупроницаемой
клеточной мембраны и нарушению ионного состава миокардиальных клеток,
ведущих к указанным выше основным электрофизиологическим механизмам
нарушений сердечного ритма. Эти нарушения встречаются при самых
различных заболеваниях и состояниях, наиболее частые из них:
1. Органические (ишемическая болезнь сердца, пороки сердца,
артериальная гипертензия, миокардиты, кардиомиопатии, миокардио-
дистрофии и др.).
2. Токсические (интоксикации различными лекарствами-сердечными
гликозидами, симпатомиметиками, кофеином, антиаритмическими средствами
и др.).
3. Гормональные (при тиреотоксикозе, микседеме, феохромоцитоме,
климактерическом периоде и др. ).
4. Функциональные (нейрогенные, спортивные и др. ).
5. При хирургических вмешательствах.
6. При аномалиях развития проводящей системы сердца (синдром WPW
и др.).
При лечении аритмий большое значение имеет воздействие на основное
заболевание (применение тиреостатических средств при гипертиреозе,
комиссуротомия при митральном стенозе, антиангинальные средства при
ишемии миокарда) и устранение провоцирующих факторов (алкоголь,
употребление крепкого чая, кофе, тяжелая физическая нагрузка). При
возникновении аритмий в связи с прогрессированием сердечной
недостаточности необходима адекватная терапия вазодилататорами,
мочегонными средствами, сердечными гликозидами. Аритмия, развивающаяся
при артериальной гипотонии, может быть устранена при повышении АД,
например, при введении мезатона. Нарушение ритма, связанное с
эмоциональным стрессом, поддаётся лечению седативными средствами. При

6
выборе лекарственных средств необходимо учитывать вид и механизм развития
аритмии, её причину, тяжесть основного заболевания, наличие нарушений
гемодинамики, сопутствующих заболеваний, влияющих на фармакокинетику и
фармакодинамику антиаритмических препаратов, возможность взаимодействия
их с другими препаратами и побочных реакций и т. д..
Высокая распространённость нарушений сердечного ритма и
проводимости в структуре кардиологической патологии и неотложных
состояний диктует необходимость постоянного повышения уровня подготовки
практикующих врачей по вопросам аритмологии. Основная задача
представленного руководства - обеспечить врачей современными сведениями
оказанию неотложной помощи при различных нарушениях сердечного ритма и
проводимости. В настоящее время врач имеет широкие возможности в лечении
аритмий, включая многочисленные лекарственные средства,
электроимпульсную терапию, имплантацию электрокардиостимуляторов и
автоматических кардиовертеров (дефибрилляторов), оперативные методы.
Однако на практике возможности лечения аритмий ограничены
применением только антиаритмических препаратов. В связи с этим основное
внимание в руководстве уделено общим подходам к противоаритмической
терапии, выбору антиаритмических средств в зависимости от вида аритмий.
Перед назначением лекарственных препаратов следует решить вопрос: нужно
ли вообще лечить данную аритмию?
Это связано с тем, что:
 некоторые нарушения ритма не имеют существенного
клинического значения и прогностически благоприятны, следовательно,
противоаритмическая терапия не принесет существенной пользы;
 противоаритмические средства могут сами оказывать аритмогенное
действие;
 длительное применение некоторых антиаритмических препаратов
способно ухудшать прогноз, например, у больных, перенесших инфаркт
миокарда.
Поэтому при выборе стратегии лечения следует учитывать ряд факторов,
таких как вид аритмии, ее влияние на гемодинамику, степень выраженности
клинических симптомов, наличие и характер заболевания сердца, возраст
пациента, результаты применения противоаритмических средств в прошлом.
При определении тактики лечения нарушений ритма необходимо
достичь три цели:
 устранение аритмии или уменьшение ее симптомов;
 устранение последствий или осложнений аритмии;
 улучшение качества жизни и выживаемости больных в отдаленном
периоде.
Выбор противоаритмических средств должен строиться исходя из
принципов доказательной медицины, в соответствии с которыми принято
учитывать:

7
1. Уровни доказанности данных:
а) уровень А (данные многоцентровых, крупномасштабных, проспек-
тивных, рандомизированных исследований или метаанализа рандомизи-
рованных исследований);
б) уровень В (данные небольших (по количеству центров и пациентов)
рандомизированных исследований или контролируемых нерандомизированных
исследований);
в) уровень С (данные описательных исследований: случай - контроль,
одномоментные, сравнительные);
г) уровень О (соглашение экспертов или исследования отдельных
случаев).

2. Классы рекомендаций, определяющие рациональность применения того


или иного вмешательства:
а) класс I (высокий уровень доказанности и/или общее соглашение о
выгоде, пользе и эффективности процедуры и способа лечения);
б) класс II (способы диагностики или лечения, о пользе/эффективности
которых имеются противоречивые данные клинических исследований и/или
расхождения экспертного мнения);
 II a (отчетливое преобладание данных о пользе и эффективности
способа лечения),
 II b (менее очевидное преобладание данных о пользе и эффективности
метода терапии);
в) класс III (способы диагностики или лечения, в отношении которых
существуют доказательные данные и/или общее соглашение о
неэффективности/нецелесообразности и/или вреде применения).
К сожалению, не все антиаритмические средства, имеющие высокий
уровень доказанной эффективности, имеются в распоряжении практических
врачей (например, флекаинид и дофетилид не зарегистрированы в РФ, ряд
антиаритмических препаратов из-за высокой стоимости может отсутствовать на
фармацевтическом рынке некоторых регионов РФ).

8
ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ НЕОТЛОЖНОЙ ТЕРАПИИ ТАХИАРИТМИЙ

Тактика купирования нарушения ритма сердца и выбор антиаритмического


препарата зависят от ряда факторов:
 тяжести пароксизма тахиаритмии;
 вида аритмии, эффективности антиаритмического препарата, его
побочных реакций;
 предшествующей антиаритмической терапии;
 характера основного заболевания, состояния сократительной функции
миокарда;
 наличия или отсутствия дополнительных путей предсердно-
желудочкового проведения, функции синусового узла, состояния
атриовентрикулярной (АВ) и внутрижелудочковой проводимости;
 продолжительности тахиаритмии.
Пароксизмальные и персистирующие тахиаритмии, осложненные
сердечной недостаточностью (сердечная астма, отек легких), гипотензией
(систолическое АД менее 90 мм рт. ст.), ангинозными болями и/или
усугублением ишемии миокарда, должны купироваться электроимпульсной
терапией (ЭИТ).
Для экстренного восстановления синусового ритма ЭИТ рекомендуются
следующие начальные энергии разрядов (для монофазных дефибрилляторов):
 фибрилляция желудочков (ФЖ) и полиморфная желудочковая
тахикардия (ПМЖТ) – 360 Дж;
 мономорфная желудочковая тахикардия (ЖТ) – 50-100 Дж;
 фибрилляция предсердий (ФП) –200 Дж;
 трепетание предсердий (ТП) и пароксизмальная наджелудочковая
тахикардия (ПНЖТ) – 50-100 Дж.
Редкие, непродолжительные, асимптомные приступы тахиаритмии не
требуют купирования. При выборе препарата для фармакологической
кардиоверсии надо учитывать не только его эффективность, но и ранее
применявшиеся антиаритмические средства. Лекарства с неблагоприятным
синергическим действием (удлиняющие интервал QT, вызывающие
брадикардию и др.) следует использовать с осторожностью или вообще не
применять. Купирование тахиаритмии, как правило, проводят одним
препаратом (в особых случаях возможно применение не более двух
антиаритмиков), а при его неэффективности переходят к электрической
кардиоверсии.
Если есть застойная сердечная недостаточность или снижена фракция
выброса (ФВ), то фармакологическая кардиоверсия не должна включать
антиаритмические препараты с отрицательным инотропным действием (b-
блокаторы, верапамил, дизопирамид, соталол и др.). Следует иметь в виду, что
проаритмическое действие антиаритмических препаратов, регистрируемое
приблизительно в 5–10% случаев, может существенно увеличиться у данной
категории больных. Основными препаратами для купирования тахиаритмий

9
при систолической дисфункции миокарда являются аденозин, амиодарон и
лидокаин.
У больных со значительной гипертрофией миокарда и нарушением
диастолической функции ЛЖ, например гипертрофическая кардиомиопатия
(ГКМП), с целью урежения частоты сердечных сокращений (ЧСС),
фармакологической кардиоверсии или профилактического лечения
целесообразно применять антиаритмические препараты, не имеющие высокого
риска индукции полиморфной ЖТ “torsades de pointes” (амиодарон, b-
блокаторы).
Наличие хронического обструктивного заболевания легких является
противопоказанием к использованию b-блокаторов (относительное
противопоказание к назначению стойкая ремиссия), соталола, пропафенона,
аденозина. Медикаментозная кардиоверсия аритмий вне стационара при
наличии нарушений АВ-проводимости и блокад ветвей пучка Гиса не
рекомендуется.
Для купирования затянувшихся пароксизмов наджелудочковых и
желудочковых тахиаритмий, вероятно, в большинстве случаев следует
проводить электрическую кардиоверсию.

СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНЫЕ АРИТМИИ

I. Требующие неотложной терапии


1. Пароксизмальная СВТ (ПНЖТ).
2. Пароксизмальная форма ФП длительностью до 48 ч вне зависимости от
наличия признаков нарушения гемодинамики и/или ишемии миокарда.
3. Пароксизмальная форма ФП длительностью более 48 ч,
сопровождающаяся тахисистолией желудочков и/или ангинозной болью или
другими проявлениями ишемии миокарда, и/или значимой гипотонией, и/или
проявлениями сердечной недостаточности, угнетением сознания (сопор, кома)
вызванном острой гипоксией мозга, как следствие гемодинамически значимого
нарушения ритма.
4. Устойчивая (персистирующая) форма ФП, сопровождающаяся
тахисистолией желудочков и/или ангинозной болью или другими
проявлениями ишемии миокарда, и/или значимой гипотонией, и/или
проявлениями сердечной недостаточности, угнетением сознания (сопор, кома),
вызванном острой гипоксией мозга, как следствие гемодинамически значимого
нарушения ритма.
5. Постоянная форма ФП, сопровождающаяся тахисистолией желудочков
и/или ангинозной болью или другими проявлениями ишемии миокарда, и/или
значимой гипотонией, и/или проявлениями сердечной недостаточности,

10
угнетением сознания (сопор, кома), вызванном острой гипоксией мозга, как
следствие гемодинамически значимого нарушения ритма.
6. Пароксизмальная форма ТП длительностью менее 48 ч.
7. Пароксизмальная форма ТП длительностью более 48 ч,
сопровождающаяся тахисистолией желудочков (1:1 или 2:1) и/или ангинозной
болью или другими проявлениями ишемии миокарда, и/или значимой
гипотонией, и/или проявлениями сердечной недостаточности, угнетением
сознания (сопор, кома) вызванном острой гипоксией мозга, как следствие
гемодинамически значимого нарушения ритма.

II. Не требующие проведения неотложной терапии


1. Синусовая тахикардия. Сама по себе синусовая тахикардия
неотложной терапии не требует, необходимо выявить причину тахикардии и
проводить этиопатогенетическое лечение основного заболевания.
2. Суправентрикулярная (в том числе предсердная) экстрасистолия.
3. Пароксизмальная форма ФП длительностью более 48 ч, не
сопровождающаяся тахисистолией желудочков, нарушением гемодинамики и
проявлениями ишемии миокарда.
4. Устойчивая (персистирующая) форма ФП, не сопровождающаяся
тахисистолией желудочков, нарушением гемодинамики и проявлениями
ишемии миокарда.
5. Постоянная форма ФП, не сопровождающаяся тахисистолией
желудочков, нарушением гемодинамики и проявлениями ишемии миокарда.
6. Пароксизмальная форма ТП длительностью более 48 ч, не
сопровождающаяся тахисистолией желудочков, нарушением гемодинамики и
проявлениями ишемии миокарда.

ЖЕЛУДОЧКОВЫЕ АРИТМИИ

I. Требующие неотложной терапии


1. Фибрилляция желудочков.
2. Устойчивая мономорфная ЖТ.
3. Устойчивая полиморфная ЖТ (в том числе torsades de pointes, типа
«пируэт»).
4. Неустойчивая ЖТ у больных с инфарктом миокарда и/или
сопровождающаяся ангинозной болью или другими проявлениями ишемии
миокарда, и/или значимой гипотонией, и/или проявлениями сердечной
недостаточности.
5. Частая, парная, политопная, желудочковая экстрасистолия у больных
с инфарктом миокарда.

11
II. Не требующие неотложной терапии
1. Желудочковая экстрасистолия I, II класса по B.Lown.
2. Замещающие ритмы (ускоренный идиовентрикулярный ритм, ритм из
AV соединения) с ЧСС > 50 в минуту и без нарушений гемодинамики и
проявлений ишемии миокарда.
3. Реперфузионные аритмии после успешной ТЛТ у больных с
инфарктом миокарда (медленная ЖТ, ускоренный идиовентрикулярный ритм),
не сопровождающиеся нарушениями гемодинамики.

НАРУШЕНИЕ ПРОВОДИМОСТИ

I. Требующие проведения неотложной терапии


1. СССУ (СВДСУ) с синкопальными состояниями, приступами
Морганьи – Адамса – Стокса либо с ЧСС < 40 в мин.
2. АВ – блокада II ст. с синкопальными состояниями, приступами
Морганьи – Адамса – Стокса либо с ЧСС < 40 в мин. и/или
сопровождающаяся ангинозной болью или другими проявлениями ишемии
миокарда, и/или значимой гипотонией, и/или проявлениями сердечной
недостаточности, угнетением сознания (сопор, кома) вызванном острой
гипоксией мозга, как следствие гемодинамически значимого нарушения ритма.
3. Полная АВ – блокада (III ст.) с синкопальными состояниями,
приступами Морганьи – Адамса – Стокса либо с ЧСС < 40 в мин. и/или
сопровождающаяся ангинозной болью или другими проявлениями ишемии
миокарда, и/или значимой гипотонией, и/или проявлениями сердечной
недостаточности, угнетением сознания (сопор, кома) вызванном острой
гипоксией мозга, как следствие гемодинамически значимого нарушения ритма.

II. Не требующие неотложной терапии


1. СССУ (СВДСУ) без синкопальными состояниями и приступов
Морганьи – Адамса – Стокса.
2. АВ – блокада I ст.
3. АВ – блокада II ст. без синкопальными состояниями и приступов
Морганьи - Адамса – Стокса.
4. Полная АВ – блокада (III ст.) с ЧСС > 40 в мин. без синкопальными
состояниями и приступов Морганьи – Адамса – Стокса.
5. Моно- , би-, трифасцикулярные блокады ножек пучка Гиса.

12
Клинические проявления значимых нарушений гемодинамики и
угрожающих состояний при нарушении сердечного ритма

1. ОСН III и IV ст. по Killip.


2. ОКС, сопровождающаяся рецидивирующийся ангинозной болью или
другими проявлениями ишемии миокарда, и/или значимой гипотонией, и/или
проявлениями сердечной недостаточности.
3. Угнетением сознания (сопор, кома), вызванном острой гипоксией
мозга, как следствие гемодинамически значимого нарушения ритма.
4. Состояния, не относящиеся к вышеперечисленным с явлениями
значимой гипотонии, и/или сердечной недостаточности.

СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНАЯ ТАХИКАРДИЯ

Всем пациентам, у которых диагностирована СВТ, восстановление


синусового ритма показано на догоспитальном этапе с помощью:
1. Вагусные пробы (если имеется опыт проведения данной процедуры).
2. Медикаментозная кардиоверсия.
3. ЭИТ при пароксизме, сопровождающемся ангинозной болью или
другими проявлениями ишемии миокарда, и/или значимой гипотонией, и/или
проявлениями сердечной недостаточности, угнетением сознания (сопор, кома)
вызванном острой гипоксией мозга, как следствие гемодинамически значимого
нарушения ритма.

Медикаментозная терапия

1. При впервые зарегистрированной СВТ препаратом выбора является


АТФ: 10 мг в/в болюс (одним нажатием) затем 20 мл 0.9% физиологического
раствора, поднимают конечность. При неэффективности, повтор ч/з 2 мин 10
мг в/в болюс. При отсутствии эффекта от повторного введения, применяют еще
10 мг в/в болюсно.
2. Верапамил: 5 мг в/в за 2 – 4 мин, с возможным повтором через 10 –
15 мин 5 – 10 мг в/в.
3. β-адреноблокатор: беталок (метопролол) 5 мг в/в за 2-3 минуты с
повторными введениями в/в до общей дозы 15-20 мг.
4. Мезатон (на фоне гипотонии): доза титруется по 1 мг в/в струйно на
0.9% физиологическом растворе до восстановления ритма, либо повышения
САД до цифр, превышающих оптимальное САД не более чем на 20 – 30
единиц.

13
5. Следует помнить, что для купирования СВТ при
синдроме WPW нельзя использовать препараты, тормозящие проведение в
АВ-узле, т.к. они могут улучшить проведение в дополнительном пути. К ним
относятся: сердечные гликозиды, верапамил, β - адреноблокаторы. С
осторожностью применять АТФ, существует опасность развития преходящей
трансформации СВТ в ФП. Фибрилляция предсердий с высокой ЧЖС на фоне
WPW является жизнеугрожающим нарушение ритма, что может привести к
развитию ФЖ.

Показания к госпитализации
1. Появление осложнений, потребовавших проведение ЭИТ.
2. Впервые зарегистрированная СВТ.
3. Отсутствие эффекта от медикаментозной терапии (на догоспитальном
этапе применяют не более двух антиаритмических препаратов).
4. Часто рецидивирующее нарушение ритма.

ФИБРИЛЛЯЦИЯ ПРЕДСЕРДИЙ, ТРЕПЕТАНИЕ ПРЕДСЕРДИЙ

Мерцательная аритмия – это хроническое прогрессирующее заболевание.


С клинической точки зрения, с учетом течения и длительности аритмии
выделяют 5 типов ФП/ТП: впервые выявленная, пароксизмальная,
персистирующая, длительно персистирующая и постоянная.

Сердечно-сосудистые и другие состояния, ассоциирующиеся с


фибрилляцией предсердий

МА ассоциируется с различными сердечнососудистыми заболеваниями,


которые создают субстрат для сохранения аритмии. К ним относятся как
функциональные расстройства, так и структурные заболевания сердца.
Под структурными заболеваниями сердца понимают различные
анатомические и патологические состояния приобретенного или врожденного
характера, касающиеся миокарда, перикарда, клапанного аппарата и крупных
сосудов сердца. Заболевания, связанные с наличием ФП, являются скорее
маркерами общего сердечно-сосудистого риска и/или поражения сердца, а не
только этиологическими факторами в отношении аритмии.
Риск развития ФП увеличивается с возрастом, что, возможно, является
следствием возрастной потери и изоляции миокарда предсердий и
сопутствующих нарушений проводимости.

14
Артериальная гипертония – это фактор риска встречаемости впервые
диагностированной ФП и ее осложнений, таких как инсульт и системные
тромбоэмболии.
Клинически выраженная сердечная недостаточность II-IV
функционального класса по NYHA наблюдается у 30% больных с ФП, а ФП – у
30-40% пациентов с сердечной недостаточностью (в зависимости от причины и
тяжести заболевания). Сердечная недостаточность может быть следствием ФП
(например, тахиаритмическая кардиомиопатия или декомпенсация сердечной
недостаточности при остром развитии ФП) и причиной аритмии (из-за
увеличения давления в предсердиях и перегрузки объемом, вторичной
дисфункции клапанов сердца и хронической активации нейрогуморальных
систем).
Тахиаритмическую кардиомиопатию следует предполагать, если
дисфункция ЛЖ выявляется у пациентов с тахикардией при отсутствии
органического заболевания сердца. Диагноз подтверждается, если функция ЛЖ
нормализуется или улучшается на фоне адекватного контроля частоты
сердечных сокращений или восстановления синусового ритма.
Поражение клапанов сердца обнаруживают примерно у 30% больных с
ФП. ФП, связанная с растяжением левого предсердия (ЛП) – это раннее
проявление митрального стеноза и / или регургитации. ФП развивается также
на более поздних стадиях пороков аортального клапана. В прошлом
“ревматическая ФП” встречалась часто, однако, в настоящее время ее
диагностируют относительно редко.
Первичные кардиомиопатии, в том числе первичные нарушения
электрических процессов в сердце, сопровождаются повышением риска
развития ФП, особенно у молодых людей. У 10% больных с ФП обнаруживают
относительно редкие первичные кардиомиопатии. У небольшой части
пациентов с “изолированной” ФП экспрессируются мутации, ассоциирующиеся
с “электрическими” кардиомиопатиями.
Ишемической болезнью сердца страдают, по крайней мере, 20% больных с
ФП. При этом остается не ясным, предрасполагает ли неосложненная
ишемическая болезнь сердца к возникновению ФП (за счет ишемии
предсердий) и как ФП взаимодействует с коронарной перфузией.
Нарушение функции щитовидной железы может быть единственной
причиной ФП и способствовать развитию ее осложнений. В последних
эпидемиологических исследованиях гипертиреоз или гипотиреоз у больных с
ФП диагностировали достаточно редко, однако субклиническая дисфункция
щитовидной железы также может вносить вклад в развитие аритмии.
Ожирение наблюдается у 25% больных с ФП. В крупном немецком
регистре индекс массы тела у таких пациентов составил в среднем 27,5 кг/м2.
Сахарный диабет, требующий лечения, отмечается у 20% пациентов с ФП
и может способствовать поражению предсердий.

15
Классификация мерцательной аритмии

Впервые выявленная – любой впервые диагностированный эпизод МА


независимо от длительности и тяжести симптомов.
Пароксизмальная МА – длительность ограничивается 7 сутками,
характеризуется самопроизвольным прекращением, обычно в течении 48 часов.
При пароксизмальной МА, длящейся более 48 часов, вероятность спонтанного
прекращения аритмии низкая, однако, существенно возрастает риск системных
тромбоэмболий, что требует рассмотрения возможности проведения
антитромботической терапии.
Персистирующая МА – в отличии от пароксизмальной, самостоятельно
не прекращается, продолжается более 7 суток и для ее купирования необходима
медикаментозная или электрическая кардиоверсия.
Длительно персистирующая МА – устанавливается тогда, когда аритмия
продолжается в течение ≥ 1 года и выбрана стратегия контроля ритма сердца
(стратегия восстановления синусового ритма и его сохранения с
использованием антиаритмической терапии и/или аблации).
Постоянная форма МА – диагностируют в тех случаях, когда пациент и
врач считают возможным сохранение аритмии, или когда предшествующие
попытки кардиоверсии или кардиохирургического лечения были безуспешны.
У одного и того же пациента с длительным анамнезом МА на различных
этапах «естественного» течения заболевания могут наблюдаться ее различные
формы: бессимптомная, персистирующая, пароксизмальная, а так же их
сочетание. В таких случаях в диагнозе указывается та форма аритмии, которая
послужила поводом для госпитализации или вмешательства (медикаментозная
кардиоверсия, ЭИТ катетерная абляция и др.)

Показания к восстановлению синусового ритма при МА (ФП и ТП)

1. Пароксизмальная форма МА длительностью менее 48 ч вне


зависимости от наличия ангинозной боли или других проявлений ишемии
миокарда, и/или значимой гипотонии, и/или проявлений сердечной
недостаточности.
2. Пароксизмальная форма МА длительностью более 48 ч и устойчивая
(персистирующая) форма МА, сопровождающаяся выраженной тахисистолией
желудочков (ЧЖС 150 и более в минуту), и/или сопровождающаяся ангинозной
болью или другими проявлениями ишемии миокарда, и/или значимой
гипотонией, и/или проявлениями сердечной недостаточности, угнетением
сознания (сопор, кома) вызванном острой гипоксией мозга, как следствие
гемодинамически значимого нарушения ритма.

16
Отказ от восстановления синусового ритма при МА (ФП и ТП)

1. Пароксизмальная форма длительностью более 48 ч, умеренная


тахисистолия желудочков менее 150 в минуту и клиническая картина умеренно
выраженных нарушений гемодинамики: ОСН II ст.; САД > 100 мм тр. ст.;
клиника ОКС бп ST не более 20 мин; нет признаков ишемии на ЭКГ.
2. Устойчивая (персистирующая) форма МА, умеренная тахисистолия
желудочков менее 150 в мин. и клиническая картина умеренно выраженных
нарушений гемодинамики: ОСН II ст.; САД > 100 мм тр. ст.; клиника ОКС бп
ST не более 20 мин; нет признаков ишемии на ЭКГ.
3. Постоянная форма МА, сопровождающаяся тахисистолией
желудочков и клинической картиной ОСН любой степени тяжести или ОКС
любой степени выраженности и формы.
 В данных случаях проводят терапию, направленную на целевую ЧЖС
60 – 110 в мин., купирование признаков ОСН и купирование болевого
синдрома.

НЕОТЛОЖНАЯ ТЕРАПИЯ

А. Восстановление синусового ритма


I. Пациенты, имеющие органические заболевания сердца
1. Кордарон (класс доказательности I уровень A ): 5 мг/кг 0,5% р-ре
глюкозы в течении часа, с последующей дозой 50 мг/час. Возможна и другая
схема назначения: 150 мг в/в струйно на 0,5% р-ре глюкозы в течение 15-20
минут, затем 300 мг в/в капельно на 0,5% р-ре глюкозы в течении 6-ти часов.
Восстанавливает синусовый ритм медленно, его максимальный
эффект отмечается через 2-6 часов. Эффективность восстановления синусового
ритма в течении 24 часов составляет 80-90%. Побочные эффекты чаще
возникают при быстром внутривенном введении: гипотония и брадикардия.
Помнить, что при быстром внутривенном введении имеется риск развития
полиморфной ЖТ типа torsade de pointes (tdp). Противопоказания: гипер-
чувствительность (в том числе к йоду), кардиогенный шок, артериальная
гипотензия, гипотиреоз, тиреотоксикоз, интерстициальные болезни лёгких,
беременность.
2. Нибентан (класс доказательности I уровень C): 0,065-0,125 мг/кг в
течение 3-5 минут, при отсутствии эффекта повторные инфузии в той же дозе с
интервалом 15 мин (до общей дозы 0,25 мг/кг). Необходимо мониторированием
ЭКГ в течение 24 часов после введения, так как возможно развитие
проаритмических эффектов в виде полиморфной ЖТ типа tdp, а также

17
удлинение интервала QT с появлением зубца U. Побочное проаритмическое
действие носит дозозависимый характер, поэтому рекомендуется начальная
доза 0,065 мг/кг с последующим увеличением, до общей дозы 0,25 мг/кг. Так,
доза 0,065 мг/кг не сопровождается проаритмических эффектов в виде ЖТ
типа tdp, доза 0,125 мг/кг вызывает данное осложнение в 3%, а доза 0,125-0,25
мг/кг в 9,7%. Нибентан, способен восстанавливать синусовый ритм у больных с
персистирующей ФП продолжительностью несколько месяцев и даже более 1
года. Эффективность препарата в дозе 0,125 мг/кг при ТП составляет 80-100%,
при ФП 70-80%.
3. Метаболические антиаритмики: панангин (аспаркам) 10 мл в/в
струйно на 0.9% физиологическом растворе в течение 10 минут; магния
сульфат 2.5 гр. в/в струйно на 0.9% физиологическом растворе в течение 10
минут. Особо показаны при токсической этаноловой миокардиопатии в
сочетании с β-адреноблокаторами.

II. Пациенты, не имеющие органических заболеваний сердца


1. Флекаинид (класс доказательности I уровень A): 2 мг/кг в/в в течение
10 минут или 200-300 мг внутрь («таблетка в кармане»). Поддерживающая доза
не применяется.
2. Пропафенон (класс доказательности I уровень A): 2 мк/кг в/в в
течение 10 минут без разведения или в разведении на 5% глюкозе (не разводить
физиологическим раствором!) (ожидаемый эффект от 30 мин до 2 часов), или
450-600 мг внутрь, «таблетка в кармане» (ожидаемый эффект от 2 до 6 часов,
частота восстановления ритма от 45% до 94%). Препарат малоэффективен при
персистирующей форме ФП и трепетании предсердий. Не следует использовать
у пациентов со сниженной сократительной способностью левого желудочка и
ишемией миокарда. Вследствие наличия слабого β-блокирующего действия
противопоказан пациентам с выраженной ХОБЛ. В нескольких плацебо
контролируемых рандомизированных исследованиях была установлена
способность пропафенона - восстанавливать синусовый ритм у больных с
недавно развившимся эпизодом ФП. Частота восстановления ритма составляла
от 41 до 91%, а у пациентов группы плацебо 10-29%. Пропафенон мало
эффективен при персистирующей ФП и трепетании предсердий.
3. Ибутилид (класс доказательности I уровень А): 1 мг в/в в течение 10
мин. Возможно повторное введение через 10 минут 1 мг в/в в течение 10 минут.
Восстановление синусового ритма в течение 90 минут отмечается примерно в
50% случаев (по данным нескольких рандомизированных исследований). Время
до восстановления синусового ритма составляло приблизительно 30 минут.
Наиболее важным побочным эффектом является полиморфная ЖТ tdp,
преимущественно неустойчивая, однако, может потребоваться электрическая
дефибрилляция.

18
4. Прокаинамид (класс доказательности I уровень C): показан при
сохранённой стабильной гемодинамики; в/в медленно по 100 мг (10% 10 мл
разводят раствором натрия хлорида 0,9% до 10 мл и вводят по 1мл в течение 1
мин), затем повторяют введения по 100 мг через каждые 5 мин до суммарной
дозы 500-1000 мг (до 17 мг/кг массы тела). В момент купирования
мерцательной аритмии введение препарата прекращают. По результатам
небольших исследований, эффективность прокаинамида при устранении
недавно возникшего приступа ФП была относительно невысока. В течение часа
52%, 8-12 часов 40-50%, в течение суток 68%.
5. Нибентан (класс доказательности I уровень C): 0,065-0,125 мг/кг в
течение 3-5 минут, при отсутствии эффекта повторные инфузии в той же дозе с
интервалом 15 мин (до общей дозы 0,25 мг/кг). (побочные действия и
эффективность см. выше).
6. Метаболические антиаритмики: панангин (аспаркам) 10 мл в/в струйно на
0.9% физиологическом растворе; магния сульфат 2.5 гр. в/в струйно на 0.9%
физиологическом растворе в течение 5 минут. Особо показаны при токсической
этаноловой миокардиопатии в сочетании с β-адреноблокаторами.

Б. Показания к неотложной электрической кардиоверсии (ЭИТ)

1. Проведение неотложной ЭИТ рекомендуется, если тахисистолия


желудочков не поддается медикаментозному контролю и при этом сохраняется
или рецидивирует ангинозная боль, или есть другие проявлениями ишемии
миокарда, и/или есть признаки значимой гипотонией, и/или проявления
сердечной недостаточности, угнетение сознания (сопор, кома) вызванное
острой гипоксией мозга, как следствие гемодинамически значимого нарушения
ритма.
2. Проведение неотложной ЭИТ рекомендуется у пациентов с WPW-
синдромом при наличии высокой тахисистолии желудочков и сохраняющейся
или рецидивирующей ангинозной болью, или есть другие проявлениями
ишемии миокарда, и/или есть признаки значимой гипотонией, и/или
проявления сердечной недостаточности, угнетение сознания (сопор, кома)
вызванном острой гипоксией мозга, как следствие гемодинамически значимого
нарушения ритма.

В. Урежение частоты желудочковых сокращений


Стратегия контроля ЧСС
Нерегулярный ритм и высокая ЧСС у пациентов с МА могут вызвать
сердцебиение, одышку, утомляемость и головокружение. Адекватный контроль
ЧЖС позволяет уменьшить эти симптомы и улучшить гемодинамику за счет
увеличения времени наполнения желудочков и профилактики
тахикардиомиопатии. Оптимальный уровень контроля ЧЖС с точки зрения

19
уменьшения заболеваемости, смертности, улучшения качества жизни и
симптомов окончательно не установлен, однако, имеются данные,
свидетельствующие о том, что первоначально может быть использован менее
жесткий контроль ЧСС: < 110 в минуту, как в покое, так и при умеренной
физической нагрузке. Ели данный контроль не приводит к исчезновению
клинических проявлений аритмии, целесообразно прейти на более жесткий
контроль ЧСС: 60-80 в минуту в покое и 90-115 в минуту при умеренной
физической нагрузке. При выборе препарата для урежения ЧСС у пациентов с
МА целесообразно учитывать характер заболевания, лежащий в основе
аритмии.

Лекарственные препараты, рекомендуемые для урежения ЧСС


при оказании неотложной помощи

1. Верапамил (класс доказательности I уровень A): 5 – 10 мг в/в струйно


на 0.9% физиологическом растворе в течение 10 минут.
2. β-адреноблокатор бревиблок (эсмолол) (класс доказательности IA):
по 10 мг струйно на 0.9% физиологическом растворе каждые 5 минут до 100
мг, под контролем АД до желаемой ЧЖС.
3. β-адреноблокатор беталок (метопролол) (класс доказательности I
уровень A): 5 мг в/в струйно на 0.9% физиологическом растворе в течение 5
минут, с последующими повторами по 5 мг в/в каждые 5 минут, до общей дозы
15 мг.
4. Кордарон (класс доказательности I уровень B): 5 мг/кг 0,5% р-ре
глюкозы в течении часа, с последующей дозой 50 мг/час до достижения
желаемой ЧСС. Возможна и другая схема назначения: 150 мг в/в струйно на
0,5% р-ре глюкозы в течение 15-20 минут. Возможно повторить в/в введение
150 мг ч/з 10-15 минут после первого введения. Разовая в/в доза кордарона не
должна превышать 450 мг. Побочные эффекты чаще возникают при быстром
внутривенном введении: гипотония и брадикардия. Помнить, что при быстром
внутривенном введении имеется риск развития полиморфной ЖТ типа tdp.
Противопоказания: гиперчувствительность (в том числе к йоду), кардиогенный
шок, артериальная гипотензия, гипотиреоз, тиреотоксикоз, интерстициальные
болезни лёгких, беременность.
4. Дигоксин (класс доказательности I уровень B): 0.5 – 1,0 мг в/в
струйно на 0.9% физиологическом растворе в течение 10-15 минут с
последующим повтором по 0.25 мг дважды с интервалом 4 часа.
5. Метаболические антиаритмики: панангин 10 мл в/в струйно на 0.9%
физиологическом растворе; магния сульфат 2.5 гр. в/в струйно на 0.9%
физиологическом растворе в течение 5 минут.

20
WPW – синдром при фибрилляции предсердий

У больных с синдромом WPW, имеющих короткий (менее 250 мс)


рефрактерный период дополнительного антеградного предсердно-
желудочкового пути проведения, возникновение ФП чревато угрозой быстрого
проведения импульсов через пучок Кента, что может привести к большой
частоте желудочковых сокращений и внезапной сердечной смерти вследствие
ФЖ. Поэтому у данной категории пациентов ФП рассматривается как
угрожающая жизни аритмия и методом выбора лечения считается катетерная
аблация дополнительных путей проведения (класс доказательности I уровень
A), эффективность которой составляет 95%.
Проведение неотложной ЭИТ рекомендовано пациентам с МА и WPW при
наличии высокой тахисистолии желудочков и нестабильной гемодинамики
(класс доказательности IIa уровень B). Для медикаментозной кардиоверсии и
контроля ЧСС у пациентов с ФП на фоне WPW могут быть использованы
препараты, перечисленные выше, за исключением кальциевых антагонистов (в
том числе верапамил) и сердечных гликозидов.

Антитромботическая терапия у пациентов с МА


МА является частой причиной ишемических инсультов и системных
тромбоэмболий: каждый пятый ишемический инсульт является следствием
МА. При кардиоэмболических инсультах, обусловленных МА, риск смерти,
тяжелой инвалидизации, повторного инсульта значительно выше, чем при
инсультах другой этиологии.
Риск инсульта и системных тромбоэмболий у пациентов с МА
неодинаков, поэтому оценка риска тромбоэмболических осложнений и
адекватная их профилактика является одной из ключевых задач в оказании
помощи пациентам с МА. Существенно повышает риск развития
тромбоэмболический осложнений следующий континуум факторов риска:
возраст старше 75 лет, перенесенный инсульт/ТИА/тромбоэмболия,
артериальная гипертония, сахарный диабет, ХСН/систолическая дисфункция
ЛЖ (фракция выброса ≤ 40%), сосудистое заболевание (ИМ в анамнезе,
заболевание периферических сосудов, атеросклеротическая бляшка в аорте) и
наличие органического поражения сердца.

Рекомендации по проведению антикоагулянтной терапии


до проведения кардиоверсии на ДГЭ
1. Всем пациентам вне зависимости от формы, продолжительности МА,
наличия факторов риска назначается аспирин в дозе 75-325 мг (класс
доказательности I уровень B).
2. Всем пациентам вне зависимости от формы (кроме постоянной
формы МА), длительности аритмии, при наличии показаний для проведения
кардиоверсии рекомендуется (класс доказательности I уровень C):

21
а) низкомолекулярный гепарин (клексан): 30 мг в/в болюс и 1 мг/кг п/к
живота.
б) нефракционированный гепарин: 60 МЕ/кг, но не более 4000 МЕ в/в
болюс и затем в/в инфузия 1000 МЕ/час.
3. Пациентам с длительностью приступа МА < 48 часов и высоким
риском инсульта до и после кардиоверсии рекомендуется (класс
доказательности I уровень В):
а) низкомолекулярный гепарин (клексан): 30 мг в/в болюс и 1 мг/кг п/к
живота.
б) нефракционированный гепарин: 60 МЕ/кг, но не более 4000 МЕ.
В дальнейшем назначается длительная терапия антагонистами витамина К
(варфарин).

Показания к госпитализации

1. Впервые выявленная МА.


2. Пароксизмальная форма МА, не поддающаяся медикаментозной
кардиоверсии.
3. МА (пароксизмальная или устойчивая), сопровождающаяся
расстройствами гемодинамики или ишемией миокарда (клинически ОКС;
электрокардиографические признаки ишемии), которую удалось купировать
медикаментозно либо с помощью электрической кардиоверсии.
4. Развитие осложнений антиаритмической терапии.

ЖЕЛУДОЧКОВАЯ ТАХИКАРДИЯ

ЖТ служит показанием для проведения немедленной активной терапии,


направленной на восстановление ритма.

Классификация:
1. Залповая ЖТ.
2. Неустойчивая ЖТ (от 3-х последовательных комплексов до 30 секунд).
3. Устойчивая ЖТ (более 30 секунд).
4. Мономорфная ЖТ (комплексы QRS все одинаковые).
5. Полиморфная ЖТ (непрерывно меняющиеся комплексы QRS).
6. Полиморфная ЖТ типа пируэт (двунаправленная веретенообразная, torsade
de pointes).
7.Исходящую из пути оттока правого желудочка.

22
АЛГОРИТМ ЭКГ – ДИАГНОСТИКИ ПРИ ТАХИКАРДИИ
С ШИРОКИМИ QRS

Рис. 1. Алгоритм ЭКГ – диагностики при тахикардии с широкими QRS

23
Неотложная помощь

1. Обеспечить проходимость дыхательных путей, венозного доступа.


2. Кислородотерапия.
3. Постоянный контроль функции дыхания, сердечно-сосудистой
системы (ЧДД, ЧСС и АД).
4. Готовность к проведению ИВЛ и реанимационных мероприятий.

Тактика:

1. При нестабильной гемодинамике - немедленная ЭИТ. Начальная энергия


100-200 Дж, с повышением энергии при неэффективности предыдущего
разряда вплоть до 360 Дж.
2. После восстановления ритма с помощью ЭИТ проводят в/в капельное
введение антиаритмика.
3. При неустойчивой ЖТ (за исключением реперфузионных ЖТ после
ТЛТ) у пациентов с инфарктом миокарда показано проведение
антиаритмической терапии.
4. Неустойчивая медленная ЖТ (ускоренный идиовентрикулярный ритм)
как проявление реперфузионной аритмии после проведения успешной ТЛТ при
инфаркте миокарда не требует проведения специальных антиаритмических
мероприятий. Однако при этом должна быть готовность к проведению
экстренной ЭИТ в случае трансформации этой относительно
доброкачественной ЖТ в фибрилляцию желудочков или переход в устойчивую
ЖТ.
5. Устойчивая полиморфная ЖТ, в том числе torsade de pointes, обычно
протекают с тяжелыми гемодинамическими расстройствами. Неотложно
проводится ЭИТ, энергия первого разряда 200 Дж. Данная ЖТ склонна к
рецидивированию, поэтому необходимо одновременное проведение
антиаритмической терапии. Так же может быть применена ЧП ЭКС с
относительно высокой частотой импульсов 80 – 100 в мин, для предупреждения
рецидивов.
6. Желудочковая тахикардия без пульса ведется по алгоритму
фибрилляции желудочков (см. раздел ниже).

Медикаментозная терапия

1. Препарат выбора – кордарон (амиодарон) 150 мг на 20 мл


физиологического раствора в течение 10 минут. Через 10 – 15 мин. повторить
150 мг в/в, если отсутствует эффект. Амиодарон не совместим в растворе с
другими лекарственными средствами. Побочные эффекты чаще возникают при
быстром внутривенном введении: гипотония и брадикардия. Помнить, что при
внутривенном введении имеется риск развития полиморфной ЖТ типа tdp.

24
Противопоказания: гиперчувствительность (в том числе к йоду), кардиогенный
шок, артериальная гипотензия, гипотиреоз, тиреотоксикоз, интерстициальные
болезни лёгких, беременность.
2. Лидокаин – в/в болюсно в дозе 1 – 1,5 мг/кг (2% 4 – 5 мл) вводят в
течение 3 – 5 мин. При необходимости – повторное введение дозы через 5 – 10
мин (до общей дозы 3 мг/кг).
3. Прокаинамид (новокаинамид) – показан при неэффективности
лидокаина и сохранённой стабильной гемодинамики либо при невозможности
проведения электроимпульсной терапии – в/в медленно по 100 мг (10% 10 мл
разводят раствором натрия хлорида 0,9% до 10 мл и вводят по 1мл в течение 1
мин), затем повторяют введение по 100 мг через каждые 5 мин до суммарной
дозы 1000 мг (до 17 мг/кг массы тела). В момент купирования желудочковой
тахикардии введение препарата прекращают.
4. Дополнительным средством при желудочковой тахикардии (в том
числе рефрактерных к терапии выше перечисленными препаратами), а также
при удлинённом интервале QT признан магния сульфат.
Магния сульфат – применяют в/в 1000-2000 мг (10% 10 – 20 мл, 20% 5 –
10 мл или 25% 4 – 8 мл) вводят медленно (первые 3 мл в течение 3 мин) в
течение 10 – 15 мин. При отсутствии эффекта проводят повторное введение
через 30 мин. После достижения эффекта поддерживающая терапия
заключается в капельном введении магния сульфата со скоростью 3 – 20
мг/мин в течение 2 – 5 ч.
5. Ранние признаки и симптомы гипермагниемии: брадикардия,
диплопия, внезапный «прилив» крови к коже лица, головная боль, снижение
АД, тошнота, одышка, смазанность речи, рвота, астения. При дальнейшей
передозировке –угнетение дыхательного центра, нарушение проводимости
сердца, остановка сердца. Противопоказания: гиперчувствительность,
артериальная гипотензия, угнетение дыхательного центра, тяжёлая
хроническая почечная недостаточность (клиренс креатинина менее 20 мл/мин).
С осторожностью при заболеваниях органов дыхания, беременности. Пожилым
больным часто требуется снижение дозы (ослабление функции почек).
6. Оправдан в применение при ЖТ как дополнительное средство,
препарат – панангин. Вводят в/в медленно 10 мл разведенного на 10 мл 0,9%
физиологического раствора.

ФИБРИЛЛЯЦИЯ ЖЕЛУДОЧКОВ

Фибрилляция или мерцание, желудочков - это аритмичные,


некоординированные и неэффективные сокращения отдельных групп
мышечных волокон желудочков с частотой более 300 в 1 мин. При этом
желудочки не развивают давления, и насосная функция сердца прекращается.

25
Близким к фибрилляции желудочков является их трепетание, которое
представляет собой желудочковую тахиаритмию с частотой 220-300 в 1 мин.
Как и при фибрилляции, сокращения желудочков при этом неэффективны и
сердечный выброс практически отсутствует. Трепетание желудочков -
неустойчивый ритм, который в большинстве случаев довольно быстро
переходит в их фибрилляцию, изредка - в синусовый ритм. Клинически
эквивалентна фибрилляции желудочков также частая желудочковая тахикардия
с потерей сознания (так называемая желудочковая тахикардия без пульса).
Фибрилляция (мерцание) желудочков представляет собой
дезорганизованную электрическую активность миокарда желудочков, в основе
которой лежит механизм re-entry.
Во время фибрилляции желудочков их полноценные сокращения
прекращаются, что клинически проявляется остановкой кровообращения,
сопровождающейся потерей сознания, отсутствием пульсации и АД на крупных
артериях, отсутствием сердечных тонов и дыхания. При этом на ЭКГ
регистрируются частые (300 до 400 в минуту), нерегулярные, не имеющие
четкой конфигурации электрические осцилляции с меняющейся амплитудой.
Близким к фибрилляции желудочков является трепетание желудочков
(ТЖ) , которое представляет собой желудочковую тахиаритмию с частотой 200-
300 в минуту.
Как и при фибрилляции, сокращения желудочков при этом неэффективны
и сердечный выброс практически отсутствует. При трепетании на ЭКГ
отмечают регулярные и одинаковые по форме и амплитуде волны трепетания,
напоминающие синусоидальную кривую. Трепетание желудочков –
неустойчивый ритм, который в большинстве случаев быстро переходит в их
фибрилляцию, изредка – в синусовый ритм.
Фибрилляция (мерцание) желудочков является основной
причиной внезапной сердечной смерти .
Лечение фибрилляции (мерцания) желудочков заключается в применении
экстренной сердечно-лёгочной реанимации, включающей немедленную
дефибрилляцию.

Эпидемиология фибрилляции (мерцания) желудочков

Фибрилляция желудочков наблюдается примерно в 80 % случаев


остановки сердца. Из 300 тыс. летальных исходов от внезапной сердечной
смерти в США, в 75%-80% случаев они возникали в результате развития
фибрилляции (мерцания) желудочков.
Фибрилляция желудочков чаще развивается у мужчин, чем у женщин (3:1).
Наиболее часто фибрилляцию желудочков отмечают среди людей в
возрасте 45-75 лет.

26
Этиология фибрилляции (мерцания) желудочков

У большинства пациентов фибрилляция желудочков развивается на фоне


различных заболеваний сердца, а также других экстракардиальных нарушений.
Причинам развития фибрилляции желудочков могут явиться следующие
заболевания и патологические состояния:

1. ИБС.
2. Гипертрофическая кардиомиопатия.
3. Дилатационная кардиомиопатия.
4. Каналопатии.
5. Клапанные пороки сердца.
6. Специфические кардиомиопатии.
7. Более редкие причины развития фибрилляции желудочков:
 Интоксикации сердечными гликозидами, а также побочные действия
при приеме средних доз сердечных гликозидов.
 Электролитные нарушения.
 Электрический шок.
 Гипотермии.
 Гипоксии и ацидоз.
 Коронарная ангиография, кардиоверсия.
 Побочное действие при приеме некоторых лекарственных средств:
симпатомиметиков (эпинефрин, орципреналин, сальбутамол),
барбитуратов, средств для наркоза (циклопропан, хлороформ),
наркотических анальгетиков, производных фенотиазина
(хлорпромазин, левомепромазин), амиодарона, соталола,
антиаритмических препаратов I класса (чаще всего – на фоне
«пируэтной» тахикардии вследствие удлинения интервала QT).

Неотложная терапия

Если остановка сердца у взрослого человека произошла в вашем присутствии


и если в наличии имеется дефибриллятор, его следует немедленно применить
(Класс I). Если вы не были свидетелями наступления клинической смерти, либо с
момента потери сознания до прибытия помощи прошло более 4-5 минут, следует
выполнить 6 циклов сердечно-легочной реанимации (приблизительно 2 минуты),
после чего применить дефибриллятор (Класс IIb).

27
АЛГОРИТМ ПРОВЕДЕНИЯ РАСШИРЕННОЙ
СЕРДЕЧНО-ЛЁГОЧНОЙ РЕАНИМАЦИИ

После констатации остановки кровообращения и клинической смерти


реанимационные мероприятия начинают с базового реанимационного комплекса.
В процессе реанимации, как правило, участвуют два реаниматора (врач и один из
фельдшеров). Второй фельдшер в это время подготавливает к работе
электрокардиограф и дефибриллятор.
1. Оценить риск для реаниматора и пациента.
Убедиться в собственной безопасности, безопасности пострадавшего и
окружающих. Необходимо выяснить и, по возможности, устранить и/или
минимизировать риски для реаниматора и пациента.
2. Шейк – тест.
Проверяется ответ пациента на вербальный и физический контакты для
контроля утраты уровня сознания. Если пострадавший не реагирует на
физический и вербальный контакты – сознание отсутствует.
3. При отсутствии сознания. Освободить грудную клетку от верхней
одежды, если это займет не более 10 секунд.
4. Открытие дыхательных путей (5 сек).
5. Оценка дыхания (10 сек).
Наклониться над пациентом и в течение 10 секунд (рис. 5): смотреть за
движением грудной клетки, слушать дыхание, попытаться почувствовать
дыхание (принцип «вижу, слышу, ощущаю»).
6. Если дыхание отсутствует – проводится осмотр и санация ротовой
полости и ротоглотки.
7. Проверка зрачков – оценивается только профессионалами (10 сек).
Зрачки широкие, на свет не реагируют, симптом кошачьего зрачка
(Белоглазова) отрицательный (на 2-х глазах): при сдавлении глазного яблока от
наружного угла к внутреннему – зрачок не деформируется по типу
«кошачьего». Данный симптом появляется через 15-30 минут от наступления
биологической смерти (СЛР нецелесообразна при положительном симптоме).
При констатации состояния клинической смерти необходимо, как
можно быстрее, вызвать специализированную реанимационную бригаду
скорой медицинской помощи (бригаду ОРИТ), при возможности принести
(или попросить окружающих) автоматический наружный дефибриллятор
параллельно начать проведение комплекса СЛР.
При наличии автоматического наружного дефибриллятора – подсоединить
электроды и следовать голосовым инструкциям аппарата.

28
8. Прекардиальный удар выполняется только профессионалами, если
остановка кровообращения произошла в присутствии медицинского персонала
при достоверно установленной ЖТ/ФЖ в первые 10 секунд, то есть в
контролируемой ситуации, и до готовности к работе дефибриллятора.
9. Реанимационные мероприятия начинается с выполнения НМС с
частотой компрессий не менее 100 в минуту. Один цикл СЛР включает в себя
30 компрессий грудной клетки (НМС) и последующие за ними 2 искусственных
вдоха по методу «рот-в-рот» (ИВЛ).
10. По окончании 6 циклов СЛР проводится анализ ЭКГ (возможно
применение дефибриллятора с кардиомонитором).
При использовании дефибриллятора разместите электроды (жесткие или
мягкие (наклеиваемые) электроды) в грудино-апикальном положении. Правый
(грудинный) электрод помещают справа от грудины, ниже ключицы.
Апикальный электрод помещают по средне-подмышечной линии,
приблизительно на уровень V6 отведения кардиограммы. Это положение
должно быть свободным от ткани грудной железы. Другие приемлемые
положения электродов включают:
1) электроды размещаются по сторонам грудной клетки, один справа,
другой слева (подмышечный);
2) один электрод в стандартном апикальном положении, а другой справа
или слева на спине;
3) один электрод спереди, левее проекции сердца, другой за сердцем,
немного ниже левой лопатки.
При наличии у пациента имплантированного электрокардиостимулятора
возможно использование ЭДС, при этом, правый электрод не должен
располагается непосредственно в зоне имплантированного ЭКС.
11. При наличии показаний - дефибрилляция однократная 120-200 Дж
при использовании бифазного импульса для первого разряда, согласно
рекомендациям производителя, или максимальная мощность, если нет особых
указаний. При использовании монофазного импульса - 360 Дж.
Абсолютно показано проведение электрической дефибрилляции сердца
при крупноволновой фибрилляции (вольтаж 5 мм и более). При мелковолновой
фибрилляции (вольтаж менее 5 мм) перед проведением каждого разряда
вводится адреналин внутривенно в дозе 1 мг (до общей дозы 5 мг). То есть при
мелковолновой фибрилляции ЭДС проводится после начала терапии
адреналином. При неэффективности (сохраняется мелковолновая фибрилляция)
– ведение по протоколу асистолии.
12. Параллельно с этими мероприятиями один из помощников готовит
инструменты к проведению интубации трахеи: готовит аспиратор, проверяет
ларингоскоп, интубационную трубку, ленту для фиксации трубки и др. Готовит
раствор адреналина для в/в введения (1 мг в 10 мл физиологического раствора)
и материалы для катетеризации периферической вены.

29
13. Проводится 6 циклов СЛР.
14. Интубация трахеи (не более 30 сек), фиксация трубки рукой.
Интубация трахеи может быть заменена на введение трубки Комбитьюб,
ларингеальной маски (при отсутствии противопоказаний). Возможно
проведение указанных манипуляций во время непрямого массажа сердца.
15. Параллельно один из помощников проводит катетеризацию
периферической вены.
16. Аускультативный контроль правильности положения интубационной
трубки (желудок, правое легкое, левое легкое). При неправильном положении
трубки проводится экстубация на фоне продолжения НМС. В дальнейшем
выполняется повторная интубации трахеи на фоне НМС.
При повторяющихся неуспешных интубациях трахеи, технической
сложности процедуры, сосредоточить внимание на выполнение НМС и ЭДС. В
данной ситуации альтернатива интубации трахеи - введение трубки
Комбитьюб, ларингеальной маски (при отсутствии противопоказаний).
Пациенту устанавливается оро - или назогастральный зонд, проводится
декомпрессия желудка.
17. Анализ ЭКГ. При сохранении ФЖ – вторая ЭДС. Для монофазного
импульса 360 Дж, для бифазного импульса – мощность разряда должна быть
большей предыдущей или той же, но не менее.
18. Проводится 6 циклов СЛР.
19. Одновременно с НМС ввести внутривенно приготовленный раствор
адреналина (1 мг). Альтернативой внутривенного пути введения
медикаментов является внутрикостный метод. Эндотрахеальный путь введения
препаратов - как безысходный вариант у интубированных пациентов.
20. Параллельно начать аппаратную ИВЛ (после проверки и настройки
аппарата ИВЛ). СЛР при протезированной функции дыхания (интубация
трахеи) проводится асинхронно – НМС 100 компрессий в минуту без остановок
на искусственные вдувания воздуха, ИВЛ 10 вдохов в минуту.
Режим и параметры ИВЛ выбираются в зависимости от аппаратуры.
Предпочтительны режимы струйной ВЧ ИВЛ (HFJV) (f 180-200 в минуту, Ti:Те
1:1) или принудительной вентиляции с контролем по объему (VC-CMV) (Vt 6-8
мл/кг, f 10 в минуту, РЕЕР выставляется в зависимости от массы тела пациента
1 см Н2О на 10 кг веса пациента, но не менее 2 и не более 7 см Н 2О, FiO2 1,0,
Ppeak не более 35 см Н2О).
21. Инфузия кристаллоидного (изотонического или гипертонического)
раствора NaCl внутривенно капельно, объем и скорость инфузии выбираются в
зависимости от этиопатогенеза состояния, приведшего к клинической смерти.
Инфузия дофамина противопоказана.

30
22. Анализ ЭКГ через 6 циклов СЛР – фибрилляция желудочков.
23. Дефибрилляция однократная 360 Дж для монофазного импульса, для
бифазного импульса – мощность разряда должна быть большей предыдущей
или той же, но не менее.
24. При неэффективном третьем разряде электрической дефибрилляции
внутривенно струйно вводится раствор кордарона - начальная доза 300 мг.
Возможно использование лидокаина при отсутствии кордарона, но не вместо
него. Начальная доза лидокаина 100 мг в/в (1-1,5 мг/кг массы тела), с
повторными введениями по 50 мг (общая доза не должна превышать 3 мг/кг).
25. Проведение 6 циклов СЛР.
26. Анализ ЭКГ через 6 циклов СЛР – фибрилляция желудочков.
27. Дефибрилляция однократная 360 Дж для монофазного импульса, для
бифазного импульса – мощность разряда должна быть большей предыдущей
или той же, но не менее.
28. Внутривенно струйно кордарон - 150 мг. Возможно использование
лидокаина 50 мг в/в.
29. Проведение 6 циклов СЛР.
30. Анализ ЭКГ через 6 циклов СЛР – фибрилляция желудочков.
31. Дефибрилляция однократная 360 Дж для монофазного импульса, для
бифазного импульса – мощность разряда должна быть большей предыдущей
или той же, но не менее.
32. Внутривенно адреналин 1 мг в 10 мл физиологического раствора.
33. Проведение 6 циклов СЛР.
34. Анализ ЭКГ – фибрилляция желудочков.
35. Дефибрилляция однократная 360 Дж для монофазного импульса, для
бифазного импульса – мощность разряда должна быть большей предыдущей
или той же, но не менее.
36. Проведение 6 циклов СЛР.
37. Адреналин 1 мг в/в, до общей дозы за всю СЛР 5 мг, с последующим
проведением СЛР в течении 2-3 минут. Затем - дефибрилляция однократная 360
Дж для монофазного импульса, для бифазного импульса – мощность разряда
должна быть большей предыдущей или той же, но не менее. Выполнять
последовательность: адреналин в/в – СЛР – ЭДС (при наличии показаний) –
СЛР – адреналин в/в, до появления организованного сердечного ритма, после
чего необходимо проведение НМС и ИВЛ в течении времени, необходимого
для восстановления перфузионного ритма (в среднем 2 минуты).

31
38. При восстановлении витальных функций (появление сознания, пульса
на сонной артерии вне НМС, АД вне НМС, спонтанного дыхания) – перевод
пациента в устойчивое боковое положение.
При желудочковой тахикардии без пульса алгоритм проведения СЛР
аналогичен вышеизложенному. При этом не проводится введение адреналина.
При ЖТ типа «пируэт» рекомендовано введение раствора магния сульфата
внутривенно струйно до 2,5 г.

ЭКСТРАСИСТОЛИЯ
КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ
ЖЕЛУДОЧКОВОЙ ЭКСТРАСИСТОЛИИ

В связи с высокой клинической и прогностической значимостью


желудочковой экстрасистолии при органических заболеваниях сердца
разработана ее классификация по морфологическому принципу, основанная на
представлении о связи определенных форм желудочковых экстрасистолий с
риском внезапной смерти.

Классификация желудочковых экстрасистол по B.Lown, M.Wolf (1971)


1. Отсутствие желудочковых экстрасистол за 24 ч. мониторирования.
2. Редкие, монотопные (не больше 30 желудочковых экстрасистол за
любой час мониторирования либо менее 1 ЖЭ в минуту).
3. Частые, монотопные (больше 30 желудочковых экстрасистол за любой
час мониторирования либо более 1 ЖЭ в минуту).
4. Политопные (полиморфные).
5. А. Парные.
Б. Залповые – пробежки желудочковой тахикардии (3-5 ЖЭ подряд).
6. Ранние (R на Т).

С повышением класса экстрасистолии возрастает опасность внезапной


смерти.

Ряд авторов придерживается классификации по B.Lown, M.Wolf, в


модификации M.Ryan ( 1975), отличия которой относятся к пунктам 4 и 5:
4.А. Мономорфные парные желудочковые экстрасистолы.
4.Б. Полиморфные парные желудочковые экстрасистолы.
5. Желудочковая тахикардия (более 3 подряд экстрасистол).
Значение «ранних» экстрасистолий по времени появления в диастоле
оспаривается.

32
Позднее была предложена и в настоящее время получила распространение
модифицированная классификация, предполагающая разделение желудочковых
аритмий по их форме и частоте экстрасистол.

Таблица 1
Классификация желудочковых аритмий
(модифицировано по Myerturg R.J. etal.. 2001).

Частота экстрасистол Форма аритмии (градации)


(градации)
1– редкие (< 1 в час) А - единичные мономорфные
2 – нечастые (1-9 в час) экстрасистолы
3 – умеренно частые В - единичные полиморфные
(>10 <30 в час) экстрасистолы
4 – частые (>30 <60 в час) С - парные, залповые (2-5 экстрасистол)
5 – очень частые (>60 в час) О - нестойкая желудочковая тахикардия
(> 6 ЭС <30 сек)
Е - стойкая желудочковая тахикардия (>
30 сек)

Суправентрикулярная экстрасистолия не относится к числу состояний,


требующих медикаментозного вмешательства на догоспитальном этапе (даже
при наличии аллоритмии).

Желудочковая экстрасистолия, требующая медикаментозной терапии


на догоспитальном этапе

1. Имеется частая (несколько экстрасистол в минуту) политопная и/или


парная экстрасистолия, а также наличие ранних экстрасистол (R на Т) в острой
стадии инфаркта миокарда.
2. Плохо переносимая экстрасистолическая аритмия с выраженной
дисфункцией вегетативной нервной системы.

Медикаментозное лечение экстрасистолии

1. При ЖЭ высоких градаций препараты выбора – кордарон


(амиодарон) (дозировка и методика введения как при ЖТ).
2. β-адреноблокатор: бревиблок (эсмолол) 30-60 мг в/в; беталок
(метопролол) 3-5 мг в/в.
3. β-адреноблокатор: беталок (метопролол) 5 мг в/в за 2-3 минуты с
повторными введениями в/в до общей дозы 15 мг.

33
4. Антиаритмик I B класса: лидокаин в/в из расчета 1мг/кг на 10 мл
0.9% физиологического раствора в течение 5 мин., повторы введения при
неэффективности до общей дозы 3 мг/кг.
5. Антиаритмик I А класса: новокаинамид по 100 мг в/в на 10 мл 0.9%
физиологического раствора, дробно каждые 5 мин под контролем АД, ЧСС,
ЭКГ (удлинение QT) до 1,0 гр.
6. Метаболические антиаритмики: панангин 10 мг в/в; магния сульфат
2,5 гр. в/в.
7. Плохо переносимые наджелудочковые ЭС: бревиблок (эсмолол) 30 –
50 мг в/в; верапамил 5 – 10 мг на 10 мл 0.9% физиологического раствора;
панангин 10 мл в/в; панангин 10 мл в/в.
8. Монотопная редкая экстрасистолия назначения антиаритмиков не
требует.
9. При отсутствии желудочковых аритмий профилактическое введение
лидокаина больным с инфарктом миокарда противопоказано, поскольку
увеличивает вероятность развития фатальных желудочковых аритмий.

БРАДИАРИТМИИ

1. Ваготонической реакцией (синусовая брадикардия);


2. Расстройством функции автоматизма или блокады синусового узла:
синдром слабости синусового узла (СССУ); синдром вегетативной дисфункции
синусового узла (СВДСУ).
3. Нарушением проведения возбуждения в атриовентрикулярном узле:
снижение – при АВ–блокаде I или II степени, прекращение – при АВ–блокаде
III степени; брадисистолическая форма мерцательной аритмии; синдром
Фредерика при МА.
4. Обусловленные медикаментозной терапией: В–адреноблокаторы,
неди-гидропиридиновые антагонисты кальция, амиодарон, клонидин,
сердечные гликозиды и др.
5. Прекращением работы кардиостимулятора.

Брадиаритмии требующие терапии на догоспитальном этапе.

1. Состояния сопровождающиеся: ангинозной болью или другими


проявлениями ишемии миокарда, и/или значимой гипотонией, и/или
проявлениями сердечной недостаточности, угнетением сознания (сопор, кома),
синкопальными состояниями, вызванными острой гипоксией мозга, как
следствие гемодинамически значимого нарушения ритма.
2. Возникшие как осложнение органического поражения сердца
(инфаркт миокарда).

34
3. Развившиеся при проведении реанимационных мероприятий.
4. При проявлении частых приступов Морганьи—Адамса—Стокса.
5. При асистолии более 20 секунд (развиваются выраженный цианоз,
судороги, непроизвольное мочеиспускание и дефекация).

Неотложная помощь

1. Обеспечить проходимость дыхательных путей, венозного доступа.


2. Кислородотерапия.
3. Постоянный контроль функции дыхания, сердечно-сосудистой
системы (ЧДД, ЧСС и АД).
4. Готовность к проведению ИВЛ и реанимационных мероприятий.

Алгоритм действий при брадикардии/брадиаритмии

1. Контроль сознания (5 сек). Если пациент без сознания.


2. Открытие дыхательных путей (5 сек).
Прием Сафара. Санация верхних дыхательных путей. Введение
воздуховода.
Воздуховоды, как обычные, так и назофарингеальные, устраняют
смещение кзади языка и мягкого неба, происходящие у пациента в
бессознательном состоянии, но выведение подбородка и нижней челюсти в
данной ситуации также может быть необходимо.
3. Оценка дыхания и контроль пульса на сонной артерии (10 сек).
При сохраненном самостоятельном дыхании и наличии пульса на сонных
артериях.
4. Мониторинг ЭКГ, АД, SpO2.
5. На ЭКГ – брадикардия, брадиаритмия.
6. Выявить признаки осложнений:
а) шок;
б) обморок;
в) ишемия миокарда;
г) сердечная недостаточность.
7. При наличии осложнений: атропин 500 мкг в/в, при
удовлетворительной реакции – наблюдение за пациентом, ели нет риска
асистолии.

35
Как можно быстрее, вызвать специализированную реанимационную
бригаду скорой медицинской помощи (бригаду ОРИТ), продолжив
интенсивную терапию.
8. При отсутствии эффекта на первое введение атропина – повторные
введения по 500 мкг в/в, до общей дозы 3 мг.
9. При неэффективности атропина, в/в ведение изопреналина (изопренол,
изадрин) 5 мкг/мин; или адреналин 5-10 мкг/мин в/в.
10. Рассмотреть применение альтернативных препаратов: блокатор Pj-
рецепторов аминофиллин (эуфиллин) 240 мг в/в; дофамин 1-5 мкг/кг/мин в/в
капельно; глюкагон при подозрении на отравление β-адреноблокаторами или
блокаторами кальциевых каналов.
11. Неэффективность медикаментозной терапии служит показанием к
проведению временной электрокардиостимуляции. В зависимости от
оснащения бригады и подготовки персонала может применяться наружная
(чрезкожная) или чреспищеводная электрокардиостимуляция.
12. При отсутствии осложнений и риска асистолии – активная
медикаментозная терапия не проводится, продолжить наблюдение за
пациентом.
13. Если у пациента нет осложнений, но имеются риски развития
асистолии: полная поперечная блокада с широкими QRS, АV блокада II
степени Мобиц II, асистолия желудочков более 3 секунд, асистолия в недавнем
прошлом, то необходимо проводить интенсивную терапию по предложенному
выше алгоритму.

Показания к госпитализации.

1. Внезапно возникшая брадиаритмия с ЧСС менее 40 ударов в минуту,


2. Наличие приступов Морганьи-Адамса-Стокса или синкопальных
состояний.
3. Нестабильная гемодинамика.
В госпитализации не нуждаются пациенты с физиологической
брадикардией (спортсмены), при удовлетворительной гемодинамике и
отсутствии синкопальных состояний на фоне передозировки ЛС у больных с
хроническими заболеваниями вне обострения (рекомендуется обратиться к
участковому врачу для коррекции лечения).

36
РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА

1. Диагностика и лечение фибрилляции предсердий. Рекомендации ВНОК


и ВНОА. 2011 г.
2. Кардиальные и эндокринные аспекты применения амиодарона в
современной практике лечения нарушений ритма сердца. Пособие для врачей.
С.П.Голицин, С.А.Бакалов, С.Е.Сердюк, Н.Ю.Свириденко, Н.П.Платонова,
Н.В.Малашенко. Под редакуией Е.И.Чазова, И.И.Дедова. М, 2012 год.
3. Руководство по скорой медицинской помощи. Под редакцией Багенко
С.Ф., Верткин А.Л., Мирошниченко А.Г., Хубутия М.Ш. М. 2007 г.
4. Краткое руководство по неотложной кардиологии. В.В.Руксин. Спб
2010 г.
5. Рекомендации Всероссийского научного общества кардиологов. М.
2009 г.
6. Учебно-методическое пособие «Тактика и неотложная помощь при
нарушениях сердечного ритма и проводимости на догоспитальном этапе».
Е.В.Аникин, Д.Ф.Хусаинова; Екатеринбург. УГМА – 2011 г -18с.
7. Руководство по реанимации, изданное Европейским Реанимационным
советом в 2010 г. Дж. П, Нолан, Ч. Д Дикин и др.
https://www.erc.edu/index.php/mainpage/en/.
8. Учебно-методическое пособие по сердечно-легочной реанимации. И.М.
Даниленко, Е.В.Аникин, Н.С.Давыдова, Л.А.Соколова, Д.Ф.Хусаинова,
И.В.Холкин; Екатеринбург. УГМА – Екатеринбург: УГМА, 2013 год.
9. Справочник Видаль. Издание 10-е перераб. 2007 г.
10. Дж. Эдвард Морган – мл., Мэгид С. Михаил. Клиническая
анестезиология. М. 2004 г.
11. Руководство для врачей скорой помощи. Под редакцией Михайловича
В.А., Мирошниченко А.Г. издание 3-е перераб. и доп. Спб 2001 г.
12. «Руководство по скорой медицинской помощи». Коллектив авторов.
Главные редакторы: С.Ф. Багненко, А.Г. Мирошниченко, А.Л. Верткин, М.Ш.
Хубутия. Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа». Москва, 2006 год.
13. Окороков А.Н. Диагностика болезней внутренних органов.
Руководство в 10 томах. Том 10. Диагностика болезней сердца и сосудов. М.
2005 г.
14. Окороков А.Н. Лечение болезней внутренних органов. Руководство в 4
томах. Том 3, книга 2. Лечение болезней сердца и сосудов. Лечение болезней
крови. М. 1999 г.
15. Кардиология в таблицах и схемах. Под редакцией М.Фрида и С.Грайнс.
М. 1996 г.

37
Тактика и неотложная помощь при нарушениях сердечного ритма и
проводимости на догоспитальном этапе

Учебно-методическое пособие (изд. 2-е, доп.)

Евгений Викторович Аникин

Диляра Феатовна Хусаинова

Рекомендовано к изданию Ученым Советом ФПК и ПП УГМА

(протокол №5 от 25.01.2013 г.)

Редактор В.В.Кривонищенко

38