Вы находитесь на странице: 1из 171

Федеральное государственное бюджетное образовательное

учреждение высшего профессионального образования


«Российский университет дружбы народов»
На правах рукописи

ФЕДОРОВ Сергей Евгеньевич

ИНТРАМЕДУЛЛЯРНЫЙ БЛОКИРУЕМЫЙ ОСТЕОСИНТЕЗ


ПЕРЕЛОМОВ ЛОКТЕВОГО ОТРОСТКА

14.01.15 Травматология и ортопедия

Диссертация на соискание ученой степени


кандидата медицинских наук

Научный руководитель:
доктор медицинских наук
М.Д. АБАКИРОВ

Москва - 2016 г.
2

ОГЛАВЛЕНИЕ

ВВЕДЕНИЕ.............................................................................................................. 5
ГЛАВА 1. ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ ЛОКТЕВОГО ОТРОСТКА (Обзор
литературы).
1.1. Актуальность проблемы................................................................................ 10
1.2. Диагностика повреждений локтевого отростка.......................................... 15
1.3. Классификация переломов локтевого отростка…………………………. 17
1.4. Принципы лечения переломов локтевого отростка……………………... 22
1.5. Консервативное лечение переломов локтевого отростка………………... 23
1.6. Анализ хирургических методов лечения переломов локтевого
отростка………………………………………………………………..……….. 24
1.6.1. Основные принципы хирургического лечения переломов локтевого
отростка………………………………………………......................................... 24
1.6.2. Оперативные методы лечения переломов локтевого
отростка.................................................................................................................. 27
1.6.2.1. Применение аппаратов внешней фиксации........................................... 29
1.6.2.2. Накостный остеосинтез — метод выбора при лечении переломов
локтевого отростка................................................................................................. 31
1.6.2.3. Интрамедуллярный остеосинтез переломов локтевого
отростка.................................................................................................................. 34
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.
2.1. Характеристика клинического материала.................................................. 41
2.2. Методы исследования.................................................................................. 57
2.2.1. Клинический метод………………………….............................................. 57
2.2.2. Рентгенологический метод.......................................................................... 58
2.2.3. Статистический метод................................................................................. 62
3

ГЛАВА 3. БЛОКИРУЕМЫЙ ИНТРАМЕДУЛЛЯРНЫЙ ОСТЕОСИНТЕЗ


ПАЦИЕНТОВ С ПЕРЕЛОМАМИ ЛОКТЕВОГО ОТРОСТКА (теоретический
раздел).
3.1. Клиническое обоснование метода интрамедуллярного блокируемого
остеосинтеза штифтом ………………………………………………………… 63
3.2. Описание изобретенного фиксатора для интрамедуллярной стабилизации
переломов локтевого отростка…………………………………………………. 65
3.3. Стендовые испытания имплантатов, применяемых при лечении переломов
локтевого отростка и их сравнительная
характеристика…………………………………………………………………. 70
3.4. Способ интрамедуллярной стабильной фиксации переломов локтевого
отростка блокируемым четырехгранным штифтом………………………… 78
ГЛАВА 4. ОСТЕОСИНТЕЗ ПЕРЕЛОМОВ ЛОКТЕВОГО ОТРОСТКА
ЧЕТЫРЕХГРАННЫМ БЛОКИРУЕМЫМ ШТИФТОМ (практическая часть).
4.1. Этапы закрытого остеосинтеза перелома локтевого отростка
четырёхгранным штифтом с блокированием………………………………… 82
4.2. Варианты лечения различных типов переломов локтевого отростка с
применением четырёхгранного блокируемого штифта…………………….... 88
ГЛАВА 5. РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С
ПЕРЕЛОМАМИ ЛОКТЕВОГО ОТРОСТКА, ОШИБКИ И ОСЛОЖНЕНИЯ.
ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ.
5.1. Клинико-статистическая оценка результатов хирургического лечения
пациентов с переломами локтевого отростка. Анализ ошибок и
осложнений……………………………………………………………………… 100
5.2. Клинико-статистическая оценка отдаленных результатов хирургического
лечения пациентов с переломами локтевого
отростка…………………………………………………………………………...110
5.3. Алгоритм хирургического лечения больных с переломами локтевого
отростка……………………………………………………………………….. … 115
4

5.4. Функциональная реабилитация пациентов с переломами локтевого


отростка………………………………………………………………………. …120
ЗАКЛЮЧЕНИЕ……………………………………………………………….. ...126
ВЫВОДЫ………………………………………………………………………....134
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ…………………………………………135
ПРИЛОЖЕНИЯ………………………………………………………………. …137
Приложение 1 Патент Российской Федерации на полезную
модель №105154………………………………………………………………….137
Приложение 2 Анкета, заполняемая пациентом с переломом локтевого
отростка (образец)……………………………………………………………......138
Приложение 3 Анкета, заполняемая пациентом с переломом локтевого
отростка. (вариант заполнения анкеты)………………………………................142
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ……………………………………………………….. 146
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ……………………………………………………….171
5

ВВЕДЕНИЕ

Лечение и реабилитация больных с повреждениями локтевого сустава


является актуальной проблемой в травматологии-ортопедии. Локтевой сустав
является одним из самых важных элементов опорно-двигательного аппарата
человека и незаменимым органом для выполнения трудовых навыков и движений
в конечностях. Часто повреждение локтевого сустава приводит к снижению
качества жизни человека по причине возникновения контрактур, деформаций,
анкилозов, гетеротопических оссификатов, нейропатий, хронического воспаления
и ряда других клинически важных проблем [90, 98, 114].
Травмы локтевого сустава по данным литературы, составляют 28-36% в
структуре всех переломов верхних конечностей [41, 59, 116]. При простых
переломах локтевого отростка контрактуры развиваются в 8-12% случаев, а в
случаях осложненных переломов — до 15% [74, 88, 89, 128]. Неблагоприятным
осложнением травм и оперативных вмешательств на локтевом суставе и
окружающих его структурах является оссификация окружающих мягких тканей
[21, 84, 98, 120, 212, 221]. Возможностью предотвратить столь грозное
осложнение является выполнение малотравматичных оперативных вмешательств,
обеспечивающих достаточную стабильность и четкое сопоставление костных
отломков и позволяющих сохранить функцию локтевого сустава на весь срок
консолидации перелома [3, 4, 121, 128, 153].
Классическими способами фиксации простых переломов локтевого
отростка являются остеосинтез спицами и проволокой по методике Вебера,
внутрикостный остеосинтез спонгиозным винтом или штифтами с круглым
сечением. При оскольчатых переломах локтевого отростка чаще используют
накостный остеосинтез пластинами или, довольно редко, аппаратами внешней
фиксации. Операции при сложных, многооскольчатых переломах являются
травматичными и требуют длительной внешней иммобилизации локтевого
6

сустава гипсовыми повязками, что часто приводит к контрактурам, гипотрофии


мышц верхней конечности, развитию раннего посттравматического артроза [98,
148, 211, 212].
Современные способы остеосинтеза направлены на решение проблем
нестабильной фиксации костных отломков, повторных смещений фрагментов
перелома, предотвращение неоправданной травматизации мягких тканей во время
операции. Стали использовать пластины с ограниченным контактом, с угловой
стабильностью, спицевые и стержневые аппараты внешней фиксации. Однако и
эти способы имеют ряд недостатков и, зачастую, не решают основных проблем:
своевременной консолидации перелома, уменьшения количества осложнений и
раннее восстановление функции локтевого сустава. Процент
неудовлетворительных результатов при использовании пластин и винтов, в связи с
нестабильным остеосинтезом, изломом и миграцией фиксаторов, повторным
смещением костных отломков, воспалением мягких тканей, является достаточно
высоким. Он составляет по данным современных российских и зарубежных
источников от 12% до 21,9% [1, 2, 9, 13, 17, 38, 54, 68, 99, 111, 161, 179].
Предпринимались попытки выполнять интрамедуллярную фиксацию при
переломах локтевого отростка, однако метод не получил широкого
распространения ввиду того, что предлагалось использовать штифты круглого
сечения с весьма невысокими механическими характеристиками. В результате
имел место высокий процент осложнений, обусловленный несостоятельностью
фиксации на фоне миграции штифта и его деформаций, усталостного перелома
металлоконструкции [3, 11, 18, 22].
Тем не менее, мы считаем, что метод интрамедуллярной фиксации не
исчерпал своей актуальности при переломах локтевого отростка, так как метод
сохраняет периостальное и эндостальное кровоснабжение кости, может быть
выполнен малоинвазивно, сокращает время пребывания пациента в стационаре и
приводит к раннему восстановлению трудоспособности. Все эти положения и
послужили основанием для выполнения настоящей работы.
7

Цель работы. Улучшение результатов хирургического лечения пациентов с


переломами локтевого отростка путем разработки методики внутрикостной
фиксации четырехгранным блокируемым штифтом.
Задачи исследования:
1. Провести анализ наиболее часто допускаемых ошибок в диагностике,
лечении и реабилитации пациентов с переломами локтевого отростка.
2. Разработать методику интрамедуллярной фиксации переломов локтевого
отростка четырехгранным блокируемым штифтом.
3. Провести стендовые испытания различных вариантов фиксации перелома
локтевого отростка и сравнить полученные данные с остеосинтезом
четырехгранным блокируемым штифтом.
4. Изучить результаты оперативного лечения переломов локтевого отростка
и определить преимущества и недостатки остеосинтеза штифтом с блокированием
перед традиционными методами хирургического лечения.
5. Создать алгоритм оперативного лечения пациентов с переломами
локтевого отростка.
6. Разработать методику раннего реабилитационного лечения пациентов в
зависимости от типа повреждения после остеосинтеза переломов локтевого
отростка.
Научная новизна работы.
1. Путем стендовых испытаний определена прочность фиксации «имплантат
- девитализированная кость» на моделях при различных видах остеосинтеза
переломов локтевого отростка.
2. Обоснован, разработан и внедрен в клиническую практику новый
четырехгранный штифт для интрамедуллярного блокируемого остеосинтеза
переломов локтевого отростка [Патент РФ на полезную модель № 105154 от
21.01.2011 г.] (приложение 1).
3. Выработаны показания и противопоказания остеосинтеза переломов
локтевого отростка, в зависимости от типа переломов по классификации Colton'а.
8

4. Проведен анализ ошибок хирургического лечения переломов локтевого


отростка.
5. Разработан алгоритм ранней послеоперационной реабилитации пациентов
с простыми и оскольчатыми переломами локтевого отростка.
Практическое значение результатов. Внедрение в клиническую практику
разработанного нами интрамедуллярного блокируемого остеосинтеза
четырехгранным блокируемым штифтом позволяет улучшить результаты
хирургического лечения пациентов при переломах (типа 2 и 3 по классификации
Colton'а) локтевого отростка. Разработанная тактика раннего восстановительного
лечения после остеосинтеза простых и оскольчатых переломов локтевого отростка
позволяет улучшить функциональные результаты.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. На результаты хирургического лечения переломов локтевого отростка
влияют ошибки в выборе способа остеосинтеза и самого фиксатора, а также
осложнения, связанные с травматичным вмешательством и отсутствием
адекватных восстановительных мероприятий.
2. Применение разработанной тактики лечения больных с
внутрисуставными переломами локтевого отростка с учетом общего состояния
пациента, характера перелома в соответствии с классификацией Colton'а.
3. У больных с переломом локтевого отростка необходимо стремиться к
выполнению стабильного остеосинтеза в возможно ранние сроки для
предупреждения тяжелых осложнений: контрактуры в локтевом суставе,
деформирующего артроза, несращения перелома и т.д.
4. Использование четырехгранного штифта с блокированием обеспечивает
стабильную фиксацию переломов локтевого отростка 2 и 3 типов по
классификации Colton'а, что позволяет вести пациентов в послеоперационном
периоде без дополнительной гипсовой иммобилизации с активным курсом
реабилитационного лечения, сокращая сроки консолидации и функционального
восстановления верхней конечности.
9

5. Разработанный алгоритм реабилитации с этапным, рациональным


увеличением нагрузки на локтевой сустав позволяет предотвратить развитие
посттравматических деформаций и контрактур, сокращает период восстановления
и сроки нетрудоспособности лиц с переломами локтевого отростка.
Апробация диссертационного материала. Материалы диссертации
доложены на заседании кафедры травматологии и ортопедии РУДН г. Москвы
(заведующий кафедрой д.м.н., профессор Н.В. Загородний) 28 октября 2015 г.
Область применения результатов. Предложенный алгоритм
хирургического лечения переломов локтевого отростка и метод
интрамедуллярного блокируемого остеосинтеза штифтом были внедрены и
успешно применяются в ГБУЗ «ГКБ №68 ДЗМ» (кафедра травматологии и
ортопедии РУДН, с 2016 г. – кафедра травматологии и ортопедии МГМСУ
лечебного факультета), в Филиале №1 (7ЦВКАГ) «ГВКГ им. академика Н.Н.
Бурденко» Минобороны РФ (травматологическое отделение). Разработанная
методика остеосинтеза и ранней послеоперационной реабилитации изложены в
методических рекомендациях, которые используются в процессе обучения
студентов, врачей-интернов и клинических ординаторов, а также для целевого
обучения на рабочем месте травматологов.
Публикация результатов исследования. По теме диссертации
опубликовано 8 научных работ, из них 3 в центральных научных журналах, 5 в
сборниках научно-практических конференций. На разработанный имплантат для
фиксации переломов локтевого отростка – интрамедуллярный четырехгранный
блокируемый штифт – получен Патент на полезную модель Российской
Федерации № 105154 от 21.01.2011 г.
Структура и объем диссертации. Работа изложена на 171 страницах
машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов,
практических рекомендаций, приложения и библиографического указателя
литературы, включающего 144 работы отечественных и 82 зарубежных авторов.
Диссертация иллюстрирована 16 таблицами и 126 рисунками.
10

ГЛАВА 1. ЛЕЧЕНИЕ ПЕРЕЛОМОВ ЛОКТЕВОГО ОТРОСТКА (обзор


литературы)

1.1. Актуальность проблемы

Переломы локтевого отростка составляют 1-1.5% от общего количества


переломов костного скелета, от 14% до 34% среди внутрисуставных переломов
области локтевого сустава [75, 83, 156]. В последние годы, в связи со
значительным увеличением дорожно-транспортной, криминальной травмы и
кататравмы, приводящих к высокоэнергетическим повреждениям, отмечается
увеличение многооскольчатых и открытых переломов костей, образующих
локтевой сустав [27, 43, 106, 129]. Зачастую эти переломы сочетаются с
переломами головки, шейки лучевой кости и локтевого отростка с вывихом костей
предплечья [14, 126, 165, 195].
По литературным данным в 11-13% случаев вывихи костей предплечья
сопровождаются переломами локтевого отростка [32, 119]. Такие повреждения
возникают при прямом механизме — сильном ударе в область локтевого отростка,
либо при падении с упором на локтевой сустав. При этом кости предплечья
смещаются кпереди, плечевая кость кзади, а локтевой отросток перемещается в
проксимальном направлении и ротируется вокруг мыщелка плечевой кости за счет
сокращения трехглавой мышцы плеча. Лечение пациентов с переломами
локтевого отростка в сочетании с вывихом костей предплечья представляет
существенные трудности. Эти трудности складываются в силу ряда причин:
внутрисуставным характером перелома, обязательным повреждением капсульно-
связочного аппарата локтевого сустава, расхождением костных отломков на
11

значительное расстояние. Именно поэтому лечение вышеуказанных переломов


различными консервативными и оперативными способами приводит к
неудовлетворительным результатам, которые составляют 12-21,9% от общего
числа пролеченных больных [80, 120, 127].
По данным ряда авторов у спортсменов, в связи с резким возрастанием
физических нагрузок и интенсификации тренировочного процесса, нередко
встречаются отрывные (усталостные) переломы локтевого отростка [79, 125, 207,
220].
Функциональные возможности верхней конечности и его главного звена —
локтевого сустава, играют наиважнейшую роль в профессиональной и бытовой
деятельности человека [48, 56]. Структура локтевого сустава отражает баланс
между функциональными требованиями для пространственного расположения
верхней конечности и потребностью в достаточной стабильности, чтобы
позволить манипуляцию тяжелыми объектами, выполнением бросковых движений
и поднятием тяжестей. Кроме того, люди используют верхнюю конечность для
выполнения сложных задач (таких как: игра на музыкальных инструментах,
жонглирование, участие в спортивных состязаниях — фехтование, теннис,
волейбол, баскетбол и т. д.) в значительной степени в результате ротационных
движений в проксимальном лучелоктевом суставе [178]. Для лучшего понимания
последствий переломов локтевого отростка приводим краткие анатомические
сведения.
Локтевой сустав — один из сложных суставов в опорно-двигательном
аппарате человека. Его образуют мыщелок плечевой кости, головка лучевой кости,
венечный и локтевой отросток локтевой кости, капсульно-связочный и мышечный
аппарат. К локтевому отростку прикрепляется сухожилие трехглавой мышцы
плеча, которое окутывает его заднюю, латеральную и медиальную поверхности.
Переплетаясь с волокнами плотной фасции сухожилие образует разгибательный
аппарат локтевого сустава [29, 65]. Тракция сухожилия трехглавой мышцы
обуславливает смещение отломка локтевого отростка при переломах в
12

краниальном направлении, что очень затрудняет возможности репозиции и


удержания фрагментов в правильном положении, особенно при застарелых
переломах [34, 58, 171].
Костная структура локтевого отростка представлена губчатой (спонгиозной)
тканью. Поэтому, при отсутствии движений в локтевом суставе в течение 3-4
недель, очень быстро развивается локальный остеопороз (резорбция костной
ткани) локтевого отростка, что влияет на сроки консолидации перелома и может
привести к несращению перелома. В связи с подобной структурой ткани, при
возникновении гнойного воспаления тканей в области перелома, локтевой
отросток подвергается остеолизису (растворяется как «кусок сахара в чае») и
повлиять на этот процесс очень трудно [34, 45, 104, 56, 223]. На рисунке 1
представлен сагиттальный срез через локтевой сустав.

Рисунок. 1. Сагиттальный срез через локтевой сустав: 1 – плечевая кость; 2 – ямка


локтевого отростка; 3 – капсула сустава; 4 – локтевой отросток; 5 – локтевая кость; 6 –
лучевая кость; 7 – венечный отросток локтевой кости; 8 – мешковидный заворот
локтевого сустава; 9 – блок плечевой кости; 10 – ямка венечного отростка.
13

Практически все переломы локтевого отростка являются


внутрисуставными. Исключение составляет только перелом крыши верхушки
отростка (отрыв костного фрагмента сухожилием трехглавой мышцы плеча), когда
костный отломок смещается небольшой порцией сухожилия, покрывающей
локтевой отросток сзади. При этом большая порция трехглавой мышцы остается
прикрепленной к локтевому отростку и прикрывает сустав. Учитывая
внутрисуставной характер перелома локтевого отростка, всегда образуется
гематома мягких тканей и гемартроз. При этом у локтевого сустава есть
отличительная особенность — высокая степень гетеротопической оссификации
травмированных параартикулярных мягких тканей, приводящая к развитию
раннего артроза, контрактур различной степени выраженности. [32, 37, 71, 72, 77,
89, 100, 158, 221].
При переломах локтевого отростка риск возникновения несоответствия
суставных поверхностей высок, что обусловлено сложностью анатомической
формы отростка и блока плечевой кости, форма которого сильно изменяется при
образовании фиброзных рубцов, гетеротопических оссификатов [71, 105, 159,
201, 211]. Адекватная функция сустава невозможна при нарушении
конгруэнтности суставных поверхностей, которая развивается из-за не
выявленного смещения костных отломков при внутрисуставном характере
перелома.
При переломах локтевого отростка, как простых, так и оскольчатых,
возникает необходимость в стабильной, жесткой фиксации отломков, которая
препятствовала бы расхождению фрагментов перелома за счет тракции сухожилия
трехглавой мышцы плеча [64, 65, 78, 80, 93, 146, 157, 180].
Локализация перелома в области локтевого сустава ставит перед
травматологом трудную задачу при выборе оперативного метода лечения —
обеспечить наименее травматичный доступ к перелому, использовать
малоинвазивные и стабильные методы фиксации наряду с необходимостью
создания условий для скорейшего возобновления движений в суставе [8, 9, 11, 16,
14

145, 174, 189, 213].


В настоящее время большинство травматологов-ортопедов отдают
предпочтение оперативной тактике лечения переломов локтевого отростка, считая
показанием к консервативному лечению наличие незначительного смещения
отломков [3, 12, 18, 27, 36, 85, 122, 130, 143, 155].
При оперативном лечении с использованием традиционных погружных
фиксаторов в непосредственной близости от сустава возникает ряд проблем,
связанных с реактивными реакциями в параартикулярных тканях и элементах
полости сустава, нарушением механических свойств. В связи с этим те силы,
которые могли бы нормально воздействовать на сращение перелома, привнесены
накостным имплантатом [4, 22, 23, 167, 186, 215, 216, 224].
Многообразие способов остеосинтеза переломов локтевого отростка
привело к широкому их применению без учета строгих показаний и
противопоказаний. Отсутствие единого алгоритма оказания помощи больным с
переломом локтевого отростка провоцирует бесконтрольный, «творческий»
подход к вопросу выбора метода лечения. При этом цена ошибки оперирующего
хирурга в связи с появлением значительных технических трудностей
восстановления неправильно сросшихся, застарелых и неконсолидированных
переломов [3, 11, 51, 62, 91].
Повреждения локтевого сустава занимают первое место по числу
послеоперационных осложнений и в 6%-13% случаев приводят к инвалидизации
пациентов. Неудовлетворительные функциональные исходы при простых
переломах локтевого отростка по данным литературы наблюдаются в 8-16%
случаев от общего числа пролеченных больных [18, 72, 102, 124]. В случаях
осложненных переломов: несращение отломков, развитие контрактур, излом или
миграция фиксаторов, посттравматического артроза, гетеротопической
оссификации мягких тканей, такие неудовлетворительные результаты бывают в
20-32% случаев [74, 98, 197].
По мнению Г.М. Тер-Егиазарова (1987) проблема лечения переломов
15

области локтевого сустава выходит за рамки чисто медицинской, она приобретает


и серьезное социальное значение [125]. Как отмечает С.Б. Королев, развитие и
совершенствование функционально-восстановительных вмешательств и
послеоперационного лечения должны основываться на анализе и сопоставлении
нормальной и патологической биомеханики сустава, а также на поиске средств и
методов оптимизации закономерных реакций тканей на операционную травму
[56].
Проведенный анализ литературы подчеркнул высокую социальную и
медицинскую значимость представленной проблемы. Литературные данные
являются отчасти противоречивыми и требуют критичного подхода. Необходимо
пересмотреть ряд позиций в лечении переломов локтевого отростка с учетом
совершенствования современных технологий, применительно к клиническим и
социальным требованиям.

1.2. Диагностика повреждений локтевого отростка

Диагностика внутрисуставных повреждений локтевого отростка не


представляется сложной, однако сопряжена с определенными трудностями [113].
С.П. Миронов, Г.М. Бурмакова (2000) считают, что, «несмотря на
совершенствование методов инструментального обследования, широкое
внедрение в клиническую практику компьютерной томографии и магнитно-
резонансной томографии, артроскопии, число диагностических проблем остается
значительным, что в свою очередь ведет к тактическим и методическим
ошибкам».
Для оценки состояния структур проксимального метаэпифиза локтевой
16

кости выполняется клинико-рентгенологическое исследование, изучаются данные


механизма травмы, анамнеза [37, 61, 107, 173, 209].
По механизму травмы переломы локтевого отростка подразделяются на
прямые и непрямые [126]. При непрямом механизме перелом локтевого отростка в
пределах сухожилия трехглавой мышцы плеча может произойти при падении на
частично согнутый локоть или на вытянутую руку [154, 210]. К этому механизму
травмы относятся нередко встречающиеся усталостные (отрывные) переломы у
спортсменов и у людей, занимающихся тяжелым физическим трудом [163, 207,
220, 92, 218].
При непрямой травме воздействие травмирующего агента не соответствует
локализации перелома, мягкие ткани при этом повреждаются только за счет
давления смещенными отломками [92, 107].
Непрямая травма вызывает повреждения локтевого отростка отрывного
характера с разрывом капсульно-связочного аппарата и нередко сочетающиеся с
переломами других костей образующих локтевой сустав: мыщелка, надмыщелков
плеча, головки или шейки лучевой кости [43, 61, 79].
При прямой травме локтевого сустава наблюдаются поперечные и
оскольчатые переломы локтевого отростка в зоне воздействия травмирующей
силы, которые сочетаются с повреждением близлежащих мягко-тканных структур
[46, 92]. Косопоперечные и поперечные переломы, по данным Л.Л. Силина, (1995)
могут возникнуть на любом уровне: на середине полулунной вырезки, у
основания, реже в области верхушки локтевого отростка. При разрыве сухожилия
трехглавой мышцы активно разогнуть предплечье больной не может.
При осмотре область локтевого сустава отечна, более выражена деформация
по задней поверхности. Пациент держит руку в вынужденном положении:
придерживая за запястье в положении сгибания в локтевом суставе 100-110ᴼ.
Обязательным симптомом внутрисуставного повреждения, которым
является перелом локтевого отростка, является гемартроз [46]. Он проявляется
развитием выраженного отека мягких тканей, нередко сопровождающегося
17

образованием эпидермальных пузырей (фликтен). [107, 149, 160].


Основным методом диагностики переломов локтевого отростка в настоящее
время является рентгенография, получившая повсеместное распространение во
всех специализированных травматологических учреждениях, благодаря своей
доступности и скорости выполнения [7].
При переломе локтевого отростка не следует ограничиваться только
боковым снимком, так как при этом может остаться пропущенными перелом
головки лучевой кости, латерального надмыщелка плеча, венечного отростка
локтевой кости и другие повреждения. Выполняют рентгенографию в двух
проекциях и при необходимости выполняют пространственное 3-х мерное КТ
или МРТ изображение [79, 107, 152].

1.3. Классификация переломов локтевого отростка

Показания к тому или иному методу лечения определяются классификацией


повреждений. В этой связи уместно привести высказывание M.E. Muller:
«классификация полезна только тогда, когда она учитывает тяжесть повреждения
кости и служит основой для лечения и оценки ее результатов».
В частности, известна биомеханическая классификация переломов Colton,
основанная на рычаговых свойствах прилагаемых сил воздействия [154, 156, 210].
Представляем фотографии и рисунки, приведенные в работе C.L. Colton'а:
«Переломы локтевого отростка у взрослых: классификация и управление». На
рисунке 2 а-г представлены последовательно (с первого по четвертый) типы
переломов локтевого отростка по классификации Colton'а.
18

Рисунок. 2-а. Рисунок. 2-б.

Рисунок. 2-в. Рисунок. 2-г.

Рисунок. 2. Фотографии и рисунки переломов локтевого отростка по Colton'у: 2-а –


тип 1, 2-в – тип 3, 2-б – тип 2 и 2-г – тип 4.

Эта классификация построена на разделении локтевого отростка на три


части: первый тип — перелом на уровне верхушки локтевого отростка, второй —
середина полулунной вырезки и третий — перелом на уровне дистального отдела
вырезки локтевого отростка с вывихом или без вывиха головки лучевой кости.
C.L. Colton также выделял четвертый тип - раздробленный перелом локтевого
отростка, с нередким сочетанием его с переломом головки лучевой кости,
переломом латерального надмыщелка или мыщелка плеча. Эта классификация, на
наш взгляд, наиболее полно отражает выбор метода лечения перелома в
зависимости от типа перелома локтевого отростка.
Традиционные методы лечения предполагают при первом типе по Colton'у
19

переломов и отсутствии разрыва сухожилия трехглавой мышцы плеча проводить


консервативное лечение.
При втором типе применяют оперативное восстановление локтевого
отростка по методике Вебера или спонгиозным винтом, или метафизарной
пластиной с межфрагментарной фиксацией отломков компрессирующим винтом
[154, 210].
При третьем типе предлагается закрытое или открытое вправление вывиха
головки лучевой кости и жесткая фиксация отломков локтевого отростка
пластиной и винтами с межфрагментарной компрессией.
В случаях наличия короткого проксимального фрагмента используется
интрамедуллярная компрессия винтом.
При оскольчатых внутрисуставных переломах локтевого отростка
четвертого типа и невозможности сопоставления отломков межфрагментарной
компрессией винтом выполняется удаление отломков и фиксация сухожилия
трехглавой мышцы плеча к проксимальной части локтевого отростка с ранним
началом активных движений, причем удаление фрагментов у лиц молодого
возраста и у детей не рекомендуется [154, 210].
Известна также классификация Mayo, которая основывается на
стабильности перелома, наличие смещения и раздробления (оскольчатый,
неоскольчатый) и состоит из трех типов переломов локтевого отростка:
Тип I. Переломы без смещения: неоскольчатый (Тип IA), оскольчатый (Тип
IB).
Тип II. Переломы со смещением, стабильные. Смещение более 2-3 мм, но
коллатеральные связки интактны, и предплечье стабильно относительно плечевой
кости. Перелом может быть неоскольчатым (Тип IIA) или оскольчатым (Тип IIB).
Тип III. Переломы со смещением, нестабильные. Это уже переломо-вывих
(подвывих). Они также могут быть неоскольчатыми (Тип IIIA) и оскольчатыми
(Тип IIIB). На рисунке 3 представлены типы переломов локтевого отростка по
Mayo.
20

Рисунок. 3. Типы переломов локтевого отростка по классификации Mayo.

Приведенная классификация, на наш взгляд, не полно отражает все


разнообразие сочетаний повреждений, которые встречаются при переломах
локтевого отростка.
Популярна так же классификация переломов локтевого отростка Schatzker,
которая предложена автором в работе: Fractures of the olecranon. In: Schatzker J,
Tile M, ed. The rationale of operative fracture care, Berlin: Springer-Verlag; 1987. В
классификации Schatzker выделяются шесть типов переломов, которые
представлены на рисунке 4.

Рисунок. 4. Типы переломов локтевого отростка по классификации Schatzkerꞌа.


21

Классификация разбирает все возможные варианты переломов локтевого


отростка, однако нам представляется возможным объединить тип С и тип Е, тип В
и тип Д, что тактически будет правильно для выбора тактики лечения этих
повреждений.
Революционным стало появление методики и классификации, наиболее
часто используемые современными специалистами, АО\ ASIF. M. Allgower, M.E.
Muller, R. Schneider, H. Willenegger (1996) для лечения переломов костей,
образующих локтевой сустав. AO\ASIF — ассоциация по изучению внутренней
фиксации (от англ. Association for the Study of Internal Fixation, ASIF),
унифицированным принципом построения которой является иерархическое
разделение переломов на триады по типам и группам с помощью бинарной
системы [82]. Классификация АО переломов проксимального отдела костей
предплечья представлена на рисунке 5:

Рисунок. 5. Классификация переломов проксимального отдела предплечья


АО/АSIF.
Безусловно, эта классификация удобна для выбора тактики лечения
сочетанных повреждений проксимального отдела предплечья. Однако чаще в
нашей практической деятельности мы встречаемся с изолированными переломами
локтевого отростка или головки лучевой кости, что требует других решений,
нежели чем при сочетанных повреждениях.
22

1.4. Принципы лечения переломов локтевого отростка

Общие принципы и методы лечения внутрисуставных повреждений, в


целом, и переломов локтевого отростка, в частности, способствуют созданию
оптимальных условий для консолидации перелома и восстановления функции
сустава. По данным ряда авторов [66, 81, 95, 160, 210] терапия повреждений
локтевого отростка сводится к ниже перечисленным основным положениям.
Принципы лечения внутрисуставных повреждений локтевого отростка:
1. Определение показаний и противопоказаний к способу восстановления
анатомической формы локтевого отростка для каждого конкретного случая
повреждения.
2. Использование максимально щадящих способов репозиции и
иммобилизации переломов проксимального метаэпифиза локтевой кости в
минимальные сроки после травмы.
3. Максимальное сохранение в ходе оперативного лечения периостального и
интрамедуллярного кровообращения поврежденной кости и особенно бережное
отношение к тканям в зоне повреждения, что объединяется общим понятием в
современной травматологии — биологический остеосинтез.
4. Обеспечение конгруэнтности суставных поверхностей до конца
консолидации перелома с обязательным рентгеновским контролем на всех этапах
лечения.
5. Раннее восстановление утраченной формы и функции локтевого сустава и
поздняя нагрузка на поврежденный сустав.
6. Строгое соблюдение принципов этапности реабилитации с динамическим
усложнением восстановительных мероприятий, направленных на возобновление
23

полноценных движений в локтевом суставе.

1.5. Консервативное лечение переломов локтевого отростка

Как отмечает С.В. Сергеев (2007), при консервативном методе лечения


практически невозможно достичь репозиции и удержания отломков в гипсовой
повязке, а длительная иммобилизация это достоверная предпосылка к развитию
контрактуры в локтевом суставе.
Консервативные способы лечения не всегда обеспечивают устранение
смещения мелких по величине костных фрагментов и сохранить движения в
локтевом суставе [11, 36, 57, 100, 142]. Тек Lill H. et al (2001) отмечает, что после
консервативного лечения переломов локтевого отростка и поздних оперативных
вмешательств у 36% пациентов развились контрактуры локтевого сустава и
гетеротопические оссификаты.
Гипсовая иммобилизация верхней конечности способствует развитию
атрофических процессов в ней за счет отсутствия движений в суставах и
мышечной нагрузки. С этим связано развитие локального остеопороза в
обездвиженной конечности. Эти причины приводят к ранним контрактурам
локтевого сустава [4, 6, 31, 126].
Выбор оптимального метода лечения внутрисуставных повреждений
локтевого отростка зависит от многочисленных факторов, среди которых
основными являются: характер повреждения костной и мягких тканей, сосудов,
нервов, степень смещения костных отломков и их разрушение [53, 97, 101, 127].
24

1.6. Анализ хирургических методов лечения переломов локтевого отростка

На основе консультаций пациентов, которым предпринималось


хирургическое лечение нами и нашими коллегами, мы пришли к следующим
выводам. Для того чтобы выбрать рациональный метод оперативного лечения,
нужно владеть разными вариантами остеосинтеза. От правильности выбора
метода предполагаемой операции во многом зависит исход лечения. Не редко
следствием многих ошибок и осложнений оперативного лечения является
приверженность хирурга только одному, двум методам лечения. Ошибочно
суждение, что перелом локтевого отростка можно синтезировать только по методу
Вебера. Зная основные принципы хирургического лечения переломов локтевого
отростка, становится понятно, что добиться стабильной фиксации отломков
можно только после тщательного предоперационного планирования метода
предполагаемого вмешательства в зависимости от типа перелома. Поэтому мы
предлагаем рассмотреть основные принципы оперативного лечения переломов
локтевого отростка.

1.6.1. Основные принципы хирургического лечения переломов


локтевого отростка

Оперативное лечение переломов локтевого отростка зарекомендовало себя в


качестве основного ввиду возможности визуализации перелома, достижения
25

абсолютной репозиции отломков, конгруэнтности сочленяющихся суставных


поверхностей и достижения стабильной фиксации. Хирургическое лечение
позволило значительно снизить сроки стационарного лечения и
нетрудоспособности пациентов [5, 7, 33, 46, 133].
На современном этапе развития травматологической помощи, в стационарах
с достаточной укомплектованностью квалифицированными врачебными кадрами
остеосинтез простого перелома локтевого отростка по Веберу выполняется в день
обращения пациента и, как правило, не вызывает каких-либо проблем [7, 12, 20,
97]. Этот вид операции B. Weber, H. Vasey предложили в 1963 году, и метод
получил широкое распространение, став золотым стандартом лечения простых
переломов локтевого отростка. В последствие предлагались различные варианты
остеосинтеза по Веберу: крест, параллель, крест-накрест, бикортекс,
интрамедуллярный, однокортекс и т.д., но сравнительного обоснования методов не
проводилось. Некоторые варианты проведения спиц Киршнера
продемонстрированы на рисунке 6.

Рисунке.6. Варианты проведения спиц Киршнера при выполнении остеосинтеза


перелома локтевого отростка.
Основным в выбранном методе является возможность обеспечения условий
для восстановления утраченной функции и анатомической формы локтевого
сустава [26, 117, 154]. И.В. Мовшович (1994) писал: «Часто ортопед оказывается
перед выбором, добиться стабильности и безболезненности сустава за счет потери
движений или движения за счет потери стабильности. В этих условиях, по-
видимому, нужно придерживаться старого правила ортопедии — для нижней
конечности прежде всего стабильность и безболезненность, а потом подвижность,
26

а для верхней конечности наоборот — сначала безболезненная подвижность, а


потом стабильность».
При повреждении локтевого сустава, подвергающегося значительным
физическим нагрузкам, принципиальным является восстановление анатомии и
функции для предотвращения развития гетеротопических оссификатов,
контрактур или посттравматического артроза [14, 78, 79].
Одним из ведущих факторов, обеспечивающих благоприятный исход
лечения внутрисуставных переломов локтевого отростка, является исследование
биомеханики блоковидного локтевого сустава. Не менее важным является и
исследование прочностных характеристик биомеханики остеосинтеза [150, 151,
154, 185, 213, 228].
По мнению многих травматологов и ортопедов очевидно, что для
заживления костной раны необходимо полное обездвиживание костных отломков,
поскольку даже малейшая подвижность фрагментов перелома препятствует
образованию костной мозоли [10, 39, 46, 82]. Однако, как отмечают авторы,
создание абсолютного покоя сломанной кости крайне сложно, поэтому чаще всего
заживление костной раны проходит через стадию хрящевой мозоли. Более
быстрому сращению перелома способствуют небольшие щели между отломками
(не менее 0.1 мм). Penning D. et al., (2000) подтверждают утверждение Б.С.
Касавиной и В.П. Торбенко (1979), что абсолютная стабильность костных
отломков больше вредна, нежели полезна, и призывают специалистов к
достижению направленной стабилизации перелома. Таким образом, возможно
более быстрое прорастание сосудистой сети, на основе которой формируется
костная мозоль.
К.М. Muller et al., (1979), исследуя живую кость, показали, что при
компрессии в первые два часа сдавливающая сила в зоне перелома повышается до
10% выше исходной, а затем остается постоянной в течение 14 дней, снижаясь
постепенно из-за эластичности живой кости, уменьшения биохимических и
метаболических условий при компрессии.
27

М. Allgower et al. (1965) допускает варьирование щели между отломками до


100-300 мкм, Л.Л. Роднянский (1967) до 50-250 мкм, Г.И. Лаврищева, Э.Я. Дубров
(1968) около 100 мкм, М.В. Волков (1971) считает оптимальной ширину
межфрагментарной щели около 100-150 мкм.
Мнение различных авторов о механической силе компрессии на костные
фрагменты перелома разноречивы, и давление на костный отломок может
привести к угнетению репаративной регенерации и некрозу на стыке,
перенапряжению отломка и его асептическому некрозу [64]. В свою очередь,
недостаточная компрессия места перелома и избыточное разобщение фрагментов
перелома ведет к нестабильной фиксации отломков и, как следствие, к
замедленному сращению через образование ложного сустава или несращению
перелома.
Таким образом, основным принципом современного хирургического
лечения переломов локтевого отростка является создание стабильного
остеосинтеза, который позволил бы избежать повреждения окружающих тканей
места перелома и позволяющего в кратчайшие сроки восстановить функцию
локтевого сустава и вернуть трудоспособность пациенту.

1.6.2. Оперативные методы лечения переломов локтевого отростка

Оперативное лечение переломов локтевого отростка зарекомендовало себя


в качестве основного ввиду возможности визуализации перелома, достижения
абсолютной репозиции отломков, создания стабильной фиксации фрагментов
перелома и конгруэнтности суставных поверхностей. Хирургическое лечение
позволило снизить сроки стационарного пребывания и нетрудоспособности
28

пациентов, а также значительно уменьшить процент неблагоприятных исходов


лечения.
Изучение доступной литературы показало, что число работ, посвященных
проблеме лечения переломов локтевого отростка, относительно невелики.
Большая часть работ отечественных авторов приходится на вторую половину
прошлого столетия, при этом многие из них нами не рассматриваются в данной
работе из-за давности лет, однако они также значимы для опыта травматологов
[29, 83, 139].
На современном этапе большинство авторов отдают предпочтение
хирургическому лечению переломов локтевого отростка как у взрослых, так и у
детей [37, 42, 91, 116, 124, 128, 130, 163, 201, 205], которое должно объединять два
противоречивых принципа: создание стабильной фиксации отломков в
репозиционном положении и обеспечение условий для выполнения движений в
суставе в максимально ранние сроки после операции [1, 3, 16, 18, 22, 32, 51, 55,
62, 80, 117, 139, 145, 157, 170, 180, 194].
В настоящее время существует значительное число методик оперативного
лечения переломов локтевого отростка. Однако, ряд вопросов остаются
окончательно не решенными:
- выбор метода оперативного лечения в зависимости от типа перелома
локтевого отростка;
- выбор метода остеосинтеза при открытых переломах;
- создание методики закрытого стабильного остеосинтеза для снижения
риска послеоперационных осложнений;
- использование способа фиксации перелома, который не потребовал бы
последующего использования внешней иммобилизации локтевого сустава
гипсовыми повязками;
- определение алгоритма оперативного лечения различных типов переломов
локтевого отростка и методики послеоперационной восстановительной
реабилитации пациентов для улучшения результатов лечения [1, 13, 23, 62, 118,
29

145].
Традиционно методы лечения переломов локтевого отростка можно
разделить на погружные: накостный и интрамедуллярный остеосинтез, и внешние
(внеочаговые): спицевые, стержневые и комбинированные аппараты внешней
фиксации.

1.6.2.1. Применение аппаратов внешней фиксации

Функциональные возможности аппаратов внешней фиксации обеспечивают


сохранность неподвижности относительно небольших по величине костных
фрагментов до конца консолидации перелома и движений локтевого сустава при
минимальной операционной травме, создают предпосылки для благоприятного
исхода и сокращения реабилитационного периода [25, 31, 35, 44, 87].
В научной и патентной литературе имеются описания аппаратов внешней
фиксации при лечении переломов локтевого отростка. Авторами — Ю.М.
Сысенко и Э.В. Горбуновым (2004) была разработана конструкция устройства,
позволяющая при переломах локтевого отростка фиксировать костные отломки,
совмещая их по оси путем проведения спицы вдоль костномозгового канала,
сохраняя при этом движения в локтевом суставе. Наибольший интерес
представляет спицевой аппарат чрескостной фиксации, разработанный и
примененный в практической деятельности Н.О. Каллаевым и Ч.М. Афгани
(2007), основанный на динамической компрессии места перелома при помощи
компрессирующего устройства с подпружинным толкателем спицы с упорной
площадкой.
В процессе применения аппаратов внешней фиксации присутствуют
30

несомненные отрицательные стороны их использования, которые часто


заставляют практикующих хирургов отказываться от этой методики [111, 164,
169]. К осложнениям аппаратной методики относятся:
- инфицирование мягких тканей вокруг спиц и, как следствие, нередкое
возникновение спицевого остеомиелита. «Спицевое» воспаление мягких тканей
встречается в 12-32% наблюдений [13, 17, 120]. Это связано по данным
литературы со снижением натяжения спиц, переломом спиц и несоблюдением
режима системного контроля их крепления в аппарате;
- повреждение спицами, стержнями (при проведении даже с использованием
проводников-защитников) сосудисто-нервного пучка (особенно локтевого нерва),
сухожилий и мышц [86, 112, 114];
- трансфиксация мышц из-за сложности выбора места проведения спиц [110,
113];
- сложная сборка аппаратов и компрессирующих устройств по
рекомендуемой методике авторов-изобретателей [95, 119, 137];
- образование оссификатов в локтевом суставе, которое обусловлено
усилением кровообращения и процессов пролиферации тканей в области
проведения спиц (наблюдения Ю.П. Солдатова (1996)).
Снизить количество специфических осложнений чрескостного остеосинтеза
позволяет применение комбинированных схем фиксации — спицестержневых, с
учетом специфики спонгиозной структуры кости в метаэпифизарных областях.
Введение в комбинацию аппаратов стержней позволяет упростить их монтаж,
уменьшить число внешних конструкций, увеличить стабильность остеосинтеза,
упростить эксплуатацию аппарата [1, 9, 13, 17, 27, 28, 31, 44, 85, 162].
А.М. Дурсунов (2005) предложил стержневой аппарат для фиксации
локтевого отростка с компрессирующим устройством в виде наружной опоры и
чрескостных фиксаторов установленных на базе двух полуколец, соединенных
между собой винтовыми стержнями.
Заслуживают особого внимания творческая работа О.В. Бейдик и А.И.
31

Спицина (2006) по созданию оригинальных стержневых и спицестержневых


аппаратов для чрескостного остеосинтеза переломов локтевого отростка. По
утверждению авторов, на основании проведенной диссертационной работы,
применение этой методики позволяет уменьшить количество специфических
осложнений в 1.6 раз по сравнению со спицевыми способами внешней фиксации
и в 3.3 раза в сравнении с погружными способами остеосинтеза [13].
Обзор научной литературы показывает разноречивый подход оперирующих
хирургов в выборе лечения аппаратами внешней фиксации перед другими
методиками для остеосинтеза переломов локтевого отростка.

1.6.2.2. Накостный остеосинтез — метод выбора при лечении


перелома локтевого отростка

В литературе нет единого мнения о показаниях к оперативному лечению


переломов локтевого отростка. Однако большинство травматологов считают
операцию абсолютно показанной в случаях: наличия смещения костных отломков
более 3 мм; диагностированных сочетанных с переломом локтевого отростка
повреждений костей, образующих локтевой сустав; выявленной неврологической
и сосудистой патологии в поврежденной конечности; обнаружении в суставе
свободно лежащего костного осколка. Учитывая не частую частоту встречаемости
переломов локтевого отростка без смещения отломков (наличие смещения
отломков менее 3 мм), практически все переломы подлежат оперативному
лечению.
На современном этапе оперативного лечения переломов отмечена
«увлеченность» травматологов пользоваться накостным методом лечения
32

пластинами с угловой стабильностью (LCP, LC-DCP, LCP DMH).


По мнению Allgöwer M., Spiegel P.G. [82], обобщивших двадцатилетний
опыт остеосинтеза по технике АО, стабильный остеосинтез костей предплечья
пластинами, в том числе в проксимальном отделе, дает лучшие функциональные
результаты, чем другие методы хирургического и консервативного лечения. В
странах Европы и Америки широко используются динамические
компрессирующие пластины АО LC-DCP. Пластины АО с неполным контактом
содержат выемки на контактной с костью поверхности, позволяющие сохранить
периостальное кровообращение под пластиной за счет ограниченного
прикосновения к кости. Наличие выемок обеспечивает большую пластичность
имплантата, допускает изгиб пластины между отверстиями [5, 191]. Эти
фиксаторы поддерживают компрессию отломков даже на фоне локального
остеопороза.
Преимущества накостного остеосинтеза пластинами АО заключается в том,
что он обеспечивает анатомическое сопоставление фрагментов при полном
исключении влияния сгибающих и ротационных сил. Отсутствие внешней
иммобилизации позволяет проводить ранние активные движения [82].
По мнению Cornell и Lane (1976), внутренняя фиксация изменила биологию
сращения, особенно при ригидном остеосинтезе пластиной, которая, устраняя
межфрагментарные движения, препятствует образованию периостальной костной
мозоли («первичное заживление»). С начала 1980-х годов новые пластины АО
минимизировали нарушения кровообращения кортикального слоя кости, а
фиксаторы, основанные на принципе блокирующего механизма винтами в
имплантате, обеспечивают стабильность без создания должной компрессии. Это
значительно ускоряет сроки сращения, позволяет применять чрескожную
фиксацию пластинами, ибо такой вид остеосинтеза относится к биологическому
остеосинтезу, наряду с интрамедуллярными блокируемыми штифтами. В
настоящее время многие авторы [159, 202] указывают на безусловный приоритет
так называемого вторичного сращения переломов с образованием массивной
33

периостальной мозоли перед первичной консолидацией, так как периостальная


костная мозоль является фиксационной, то есть усиливающей стабильность
фиксации. Пластины с угловой стабильностью постепенно становятся новым
стандартом АО для накостного остеосинтеза [172, 174, 176, 198].
Последователи АО пришли к выводу, что основными показаниями к
применению пластин с угловой стабильностью являются переломы в эпифизарной
и метафизарной областях с коротким суставным фрагментом. Блокирующие
винты обеспечивают высокую устойчивость к действию сгибающих и
скручивающих сил, к вырывающим нагрузкам, контролируемые усилия при
затягивании винтов дополняют стабильность остеосинтеза.
На современном этапе травматологи все чаще используют при переломах
локтевого отростка премоделированные пластины LCP DMH (тип «Кобра»)
известных фирм производителей «Synthes» - Швейцария, «Stryker» - США,
«Sanatmetal Ltd» - Венгрия и др. Пользуется популярностью крючковидная
пластина для остеосинтеза переломов локтевого отростка фирмы «Kӧnigsee
Implantate GmbH» — Германия.
Наряду с положительными моментами накостный остеосинтез имеет ряд
присущих ему недостатков: излом и миграция фиксатора в процессе выполняемых
движений в локтевом суставе; возможность развития пропитывания продуктами
окисления металлов мягких тканей, контактирующих с пластиной; опасность
развития гнойного воспаления, остеомиелита из-за наличия инородного тела
(металлической пластины) в области перелома. Необходимо также отметить, что
не принимается во внимание пространственная стабильность фрагментов в
трехмерной системе координат с учетом размеров, конфигурации и прочностных
характеристик каждого отломка в сочетании с конструктивными особенностями
фиксатора [82]. Практически всегда при накостном остеосинтезе требуется
повторное хирургическое вмешательство с целью удаления металлоконструкций,
учитывая функциональные и физические проблемы человека, возникающие при
трении локтевым суставом о поверхность стола во время письменных работ.
34

Очевидно, что повторное оперативное лечение увеличивает риск развития


дегенеративно-дистрофических и инфекционных осложнений [27].

1.6.2.3. Интрамедуллярный остеосинтез переломов локтевого


отростка

Большое распространение, как в прошлом, так и в настоящем столетии,


получили методики интрамедуллярного остеосинтеза переломов локтевого
отростка с помощью спиц и проволоки, винтов, шурупов, штифтов [157, 194, 199,
206, 212].
К методике интрамедуллярной фиксации отломков выдвигаются особые
требования: возможность выполнения одномоментной репозиции (достоверно
лучшие результаты получены при закрытой репозиции под ЭОП — контролем),
обеспечение фиксации и компрессии фрагментов локтевого отростка в течение
всего периода консолидации перелома, создание возможности раннего
функционирования сустава.
С.Б. Королев (2001) разработал способ фиксации переломов локтевого
отростка модифицированным винтом и восьмиобразной проволочной петлей [58].
S. Molloy (2004) провел биомеханическую оценку остеосинтеза
интрамедуллярным гвоздем и стягивающей петлей при лечении поперечных
переломов локтевого отростка и выявил неоспоримые преимущества гвоздя [194].
Известны, по данным изученных патентных работ, авторские конструкции типа
Ковалишина, Юсупова, Панченко-Остапчука [33, 39]. И.В. Ковалишин и соавт.
(1984) предложил металлический двухбраншевый фиксатор, изготовленный из
стальной проволоки марки Х18Н9Т. По данным авторов фиксатор прост в
35

устройстве, обеспечивает устойчивый остеосинтез и предупреждает вторичное


смещение отломков [51].
А.Е. Дмитриев и С.К. Макиров (1995) придумали винт для остеосинтеза
локтевого отростка, который состоит из с резьбовой части, головки и шейки.
Отличается это изобретение от других конструкций тем, что винт выполнен из
материала с эффектом памяти формы, а шейка винта деформирована растяжением,
при этом отношение диаметра деформированной шейки к диаметру шейки до
деформации равно 0,7 - 0,9. Винт для остеосинтеза представлен на рисунке 7.

Рисунок 7. Винт для остеосинтеза локтевого отростка.

М.Ф. Романов (1988) предложил выполнять остеосинтез локтевого отростка


с помощью спицы-крюка, натянутого на винте [102]. Известны способы
остеосинтеза штифтом Богданова, спонгиозным винтом с дополнительной
фиксацией ультразвуковой сваркой, которые по данным авторов сопровождаются
развитием осложнений (повторное смещение отломков, несращение, нагноение
мягких тканей из-за травматизации локтевой бурсы выступающим
металлофиксатором) [83].
Н.В. Выговский и Г.М. Коржавин (1996) предложили устройство для
остеосинтеза переломов локтевого отростка, которое состоит из металлической
спицы длиной 100 мм и диаметром 2.1 мм. На одном конце спицы (дистальном)
закреплена цилиндрическая напайка диаметром 4.5 мм, на другом
(проксимальном) нарезана резьба на протяжении 65 мм. На резьбовую часть
спицы надевают, а затем накручивают металлическую цилиндрическую втулку с
внешним диаметром 4.6 мм и длиной 65 мм, в головке (проксимальном конце)
которой имеется внутренняя резьба на протяжении 6 мм, а сама головка имеет
форму шестигранника под ключ. На втулку, под головку, надевается шайба
36

диаметром 9 мм. По данным авторов предложенное устройство позволяет


обеспечивать необходимую компрессию в зоне перелома [22, 23]. Как нам
представляется это устройство сложно в производстве, и в применении не
обеспечивает ротационную стабильность перелома и требует динамического
контроля компрессирующих возможностей фиксатора в процессе лечения.
Конструкцию Н.В. Выговского представляем на рисунке 8.

Рисунок 8. Устройство для остеосинтеза переломов локтевого отростка.

В.А. Копысова и соавт. (2003) считают методикой выбора остеосинтез


переломов локтевого отростка стягивающими скобами с памятью формы [93].
Однако этот метод не обеспечивает стабильность перелома на длительный период
до срастания.
Еще одним современным способом внутрикостного остеосинтеза локтевого
отростка, не так давно появившимся в арсенале российских травматологов, стал
метод фиксации перелома винтами из биодеградируемых материалов с целью
избавления пациентов от повторного вмешательства - удаления конструкций. За
рубежом T. Juutilainen et al (1995) успешно используют для скрепления отломков
перелома биодеградируемые шурупы и штыри [148]. H. Patiala et al (1995)
применяют биодеградируемую проволоку и винт для остеосинтеза перелома
локтевого отростка и надколенника [204]. M.J. Elliot et al (2005) подтвердили
преимущества использования подобного материала для петлевой фиксации
отломков локтевого отростка [62]. Однако, на наш взгляд, подвергается сомнению
стабильность фиксации и должная компрессия отломков локтевого отростка на
37

протяжении всего срока консолидации перелома, возможность ранней разработки


движений в локтевом суставе. Эта методика, несомненно, применяемая в детской
травматологии, не может быть успешной у взрослых пациентов и, особенно, у
пожилых.
В процессе подбора научной литературы по заданной тематике мы нашли
способ фиксации локтевого отростка блокируемым штифтом. Эта конструкция
выпускается фирмой «Synthes» - Швейцария, и предназначена для фиксации
отломков простого перелома локтевого отростка или после его остеотомии в
процессе трансолекранного доступа к перелому мыщелка плеча. Стержень
круглый, собирается из составных частей и блокируется винтами по ходу
операции. Система направителей для стержня и винтов очень сложная и
дорогостоящая, как и сам фиксатор. Фотографии фиксатора и этапы его сборки в
канале локтевой кости представлены на рисунке 9.

Рисунок 9. Блокируемый штифт фирмы «Synthes».


Идея создания блокируемого штифта для закрытого остеосинтеза переломов
локтевого отростка имеет путевку в жизнь и требует своего развития.
Мы сочли целесообразным в литературном обзоре кратко привести историю
становления системы блокируемого остеосинтеза. Книга Robert'а Danis о теории и
практике остеосинтеза, опубликованная в 1949 году, стала настольной для группы
швейцарских ортопедов-хирургов, основавших в последующем школу AO/ASIF
(M. Muller, H. Willeneger, M. Allgower) [82]. С 1958 г. остеосинтез при переломах
любой локализации должен обеспечивать стабильную фиксацию абсолютно
репонированных отломков, свободное поведение в суставах конечности и ее
38

раннее нагружение. В этих условиях наступает заживление перелома без


образования периостальной мозоли, подчеркивая преимущество межотломковой
компрессии в репаративном процессе [40, 47, 106, 184, 219]. Впрочем, этот
постулат со временем видоизменился в связи с тем, что пришло понимание
остеосинтеза как динамического процесса: "Между тем не представляет сомнений
тот факт, что возникновение "рефрактур" является результатом истинно
компрессионного остеосинтеза, обуславливающего лишь частичное
(следовательно, неполноценное) сращение отломков" (Т.П.Виноградова,
Г.И.Лаврищева, 1974). Первичное заживление перелома суть не столько
отсутствие периостальной мозоли, сколько регенерация пластинчатой кости,
появление которой в большей степени зависит от поведения кости в условиях
остеосинтеза. Спустя 10 лет после работ Т.П.Виноградовой и Г.И.Лаврищевой их
наблюдения находят подтверждение в работах зарубежных исследователей:
"Заживление перелома без периостальной мозоли не является абсолютным
правилом" (Scwyzer H.K. et al.,1984).
В конце ХХ столетия концепция остеосинтеза кардинально меняет свою
философию, а именно она состоит из следующих постулатов:
- важно не только фиксировать отломки кости в правильном положении, но и
создать условия для динамического поведения системы "кость-имплантат", так как
в условиях нагружения конечности недопустима концентрация сил напряжения на
одном из двух объектов - в противном случае формируется ложный сустав или
наступает перелом фиксатора;
- создание стабильного остеосинтеза зависит не столько от количества
винтов и толщины имплантата, сколько от дистанционного перемыкания зоны
перелома и антиротационной способности имплантата;
- растущее количество переломов на фоне остеопороза требует выполнения
остеосинтеза, способного удерживать отломки в условиях дистрофически
ослабленной костной структуры.
В этой связи был разработан остеосинтез, который включает в себя систему
39

"пластина - блокирующие винты" или " интрамедуллярный гвоздь - блокирующие


винты" [69, 106, 138, 182, 219].
Развивая идеи G. Kuntscher, K. Klemm и WD. Schellmann (1972), а также
страсбургские хирурги I. Kempf и A. Grosse (1985) создают имплантаты для
блокируемого интрамедуллярного остеосинтеза. Философия интрамедуллярного
блокируемого остеосинтеза штифтом построена на особенностях хирургической
техники антеградного или ретроградного остеосинтеза, необходимости
первичного динамического или статического блокирования, целесообразности
рассверливания костномозгового канала, а также на техническом оснащении и
морфологии гвоздя (форма и диаметр). С учетом каждого из перечисленных
составляющих философию интрамедуллярного блокируемого остеосинтеза эта
операция является абсолютным примером возможности управления репаративной
регенерацией [106, 108, 140, 181, 183, 193, 203, 227].
Таким образом, развитие остеосинтеза это не только совершенствование
имплантатов, но, прежде всего эволюционное развитие понимания процессов
репаративной регенерации в условиях остеосинтеза. Остеосинтез является
операцией управления репаративной регенерацией, но никакой имплантат не
является средством для заживления перелома [60, 106, 219]. Блокируемый
остеосинтез бесспорно новая страница в истории хирургического лечения
переломов. Высокая хирургическая активность обусловлена свойствами этого
вида остеосинтеза создавать условия для активной реабилитации. Поэтому,
рассматривая остеосинтез не только как метод управления репаративной
регенерацией, но и как метод реабилитации, блокируемый остеосинтез является
методом выбора в лечении большинства переломов [40, 69, 106, 138, 219, 227].
Таким образом, настоящее исследование коллег направлено на улучшение
исходов лечения внутрисуставных переломов локтевого отростка путем внедрения
в практику интрамедуллярного блокируемого остеосинтеза штифтом. В основе его
лежит принцип биологичности и стабильности остеосинтеза, что обеспечивает
условия раннего восстановления движений в локтевом суставе в надежде
40

уменьшить число осложнений оперативного лечения.


41

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Характеристика клинического материала

Работа выполнена на клинических базах ГБУЗ «ГКБ №54 ДЗМ» (в 2014


году больница расформирована), филиала №1 (7ЦВКАГ) ФГКУ «ГВКГ имени
академика Н.Н. Бурденко» Минобороны России (травматологическое отделение),
ГБУЗ «ГКБ №68 ДЗМ» (кафедра травматологии и ортопедии РУДН, зав. кафедрой
д.м.н., профессор Н.В. Загородний, в 2016 г. – кафедра травматологии и ортопедии
МГМСУ медицинского факультета, зав. кафедрой д.м.н., профессор В.И. Зоря).
Для проведения клинического исследования обследованы 207 пациентов с
переломами локтевого отростка в возрасте от 18 до 86 лет за период 2010 — 2016
годы. Кроме того, нами консультированы амбулаторно 86 больных с переломами
локтевого отростка, находившихся на лечении в других лечебных учреждениях.
Выявлены наиболее типичные ошибки при лечении пациентов с этой травмой,
среди них: тактические ошибки – 23 случая, технические – 16.
Из всех пациентов мужчин было 89 (43%), женщин — 118 (57%).
Распределение больных по возрасту и полу отображено в таблице 1.
42

Таблица 1. Распределение больных с переломом локтевого отростка по возрасту и полу.

Возраст
Пол 18-30 31-40 41-50 51-60 61-70 71-86 Всего
Мужчины 8 17 14 9 28 13 89
Женщины 10 14 19 16 35 24 118
Всего 18 31 33 25 63 37 207
% 8,7 15,0 15,9 12,1 30,4 17,9 100
% 51,7 48,3 100

Как видно из таблицы 1, частота встречаемости переломов локтевого


отростка у лиц молодого и среднего возраста - 107 человек (51,7%) практически
такая же, как в пожилом и старческом – 100 пациентов (48,3%). Представленное
распределение больных показывает, что у мужчин и женщин данный вид травмы
встречается одинаково часто как у пациентов в физически активном и
трудоспособном возрасте так и у пожилых больных с остеопорозом, что
подчеркивает социальную значимость данной работы.
Удельный вес открытых переломов составил 3,9% (8 пациентов). С
множественной и сочетанной травмой было 16 человек (7,7%). Из числа
пострадавших с множественной травмой мы считаем нужным указать больных, у
которых перелом локтевого отростка сочетался с другими переломами костей,
образующими локтевой сустав на той же руке, такими как: перелом мыщелка или
надмыщелка плеча, головки или шейки лучевой кости. Таких пациентов было 6
человек (37,5%; от общего числа больных – 2,9%).
Анализ клинического материала и анамнестических данных показал, что
непрямой механизм получения перелома локтевого отростка был регистрирован у
6 больных (2,9%). У остальных 201 пациентов (97.1%) переломы получены в
результате прямого воздействия — падение с опорой на локтевой сустав или удар
тупым предметом по локтю.
В социальном и экономическом аспекте имеет значение вид полученной
43

травмы, приведшей к перелому локтевого отростка у пострадавшего.


Распределение больных с переломом локтевого отростка, в зависимости от вида
травматизма, представлено в таблице 2.
Таблица 2. Характеристика травматизма у пациентов с переломом локтевого отростка.
Число больных
Вид травмы Мужчины Женщины Всего
Абс. % Абс. % Абс. %
Уличная 52 25,0 74 35,7 126 60,7
Бытовая 20 9,7 24 11,5 44 21,2
Производст-ая 3 1,8 6 2,7 9 4,5
Спортивная 8 3,7 9 4,5 17 8,2
Транспортная 5 2,7 6 2,7 11 5,4
Итого 88 42.9 119 57.1 207 100

Как видно из таблицы 2, абсолютное большинство мужчин и женщин


пострадали на улице и, как правило, во время гололеда — 126 пациента (60.7%).
На втором месте был бытовой травматизм и ему были подвержены, в большем
проценте случаев, пациенты пожилого возраста - 44 человека (21,2%). Реже
встречается спортивная травма – 17 человек (8,2%). Наименее значимым в
социальной структуре пострадавших с переломами локтевого отростка имеет
производственный и транспортный травматизм.
В таблице 3 показано распределение больных с переломами локтевого
отростка по социальным категориям, что будет влиять, отчасти, на выбор метода
лечения.
44

Таблица 3. Распределение пациентов с переломами локтевого отростка по


социальным группам.

СОЦИАЛЬНАЯ ЧИСЛО ПАЦИЕНТОВ %


КАТЕГОРИЯ
Студенты 6 2,9
Работающие 88 42,5
Не работающие 13 6,3
Пенсионеры 68 32,8
Инвалиды 1-3 группы 32 100 15,5 48,3

ВСЕГО 207 100

Таблица 3 наглядно демонстрирует, что число пенсионеров и инвалидов из


общего числа пациентов— 100 человек (48,3%), превышает работающих. Это
создает дополнительные трудности в выборе метода остеосинтеза переломов
локтевого отростка, произошедших у таких больных на фоне остеопороза.
На догоспитальном этапе первая помощь оказана сотрудниками «скорой
медицинской помощи» в 29.3% случаев, врачами травм/пунктов в 64.4% случаев,
в рамках само- и взаимопомощи в 6.3% случаев. Далее больные поступали в
стационар бригадой скорой медицинской помощи или самотеком (из травм/пункта
– самостоятельно по наряду отдела госпитализации). Распределение
пострадавших по каналам госпитализации представлено на рисунке 10.
45

Рисунок 10. Распределение пострадавших с переломом локтевого отростка по


каналам госпитализации (в процентном отношении).

Больные из этих трех групп доставлялись в стационар без должной


иммобилизации конечности. Этот недостаток в оказании первой медицинской
помощи существенно осложнял последующее лечение больных, в связи с
развитием выраженного отека мягких тканей области локтевого сустава,
длительного болевого синдрома, образованием эпидермальных пузырей (фликтен)
в раннем посттравматическом периоде.
Большинство пациентов с переломами локтевого отростка — 126 человек
(60,7%) поступили в стационар в период 6-24 часа с момента получения травмы. В
течение 6 часов обратились 44 (21,4%) пациентов. В более поздние сроки,
превышающие 24 часа с момента травмы, госпитализировано 37 пострадавших
(17.9%). Таким образом, несвоевременная госпитализация больных в стационар
составила более 75%, что существенно повлияло на сроки проведения
оперативного лечения и длительность стационарного пребывания наших
пациентов Распределение больных по срокам обращения за помощью в стационар
(в процентном отношении) показано на рисунке 11.

Рисунок 11. Распределение больных с переломами локтевого отростка по


срокам обращения за помощью в стационар (в процентном отношении).

Проанализировав причины несвоевременной госпитализации пациентов с


переломами локтевого отростка, мы выяснили, что в большинстве случаев это
46

было связано с недооценкой тяжести полученной травмы самим пациентом - 117


пострадавших (56.3%), а также с несвоевременной диагностикой вторичных
смещений на этапе амбулаторного лечения в травмпунктах - 30 (14.3%) больных.
Из числа поздних обращений (3-4 неделя с момента получения травмы) 5 человек
были инвалидами 1 группы и не могли быть доставлены в стационар вовремя, а 8
человек - больные, страдающие хроническим алкоголизмом, находящиеся в запое
на момент получения травмы.
В зависимости от методов оперативного лечения переломов локтевого
отростка все больные были условно разделены на две клинических группы.
К первой группе (164 больных) - контрольная группа - отнесены
больные с переломами локтевого отростка, которым проводилась открытая
репозиция и остеосинтез традиционными фиксаторами с последующей, как
правило, внешней гипсовой иммобилизацией (64,1% случаев). 59 человек из этой
группы, которым проведена операция по методике Вебера, лечились без внешней
иммобилизации. К традиционным фиксаторам отнесены: спицы; спонгиозные,
кортикальные или биодеградируемые винты; пластины; проволочный серкляж;
спицевые, стержневые аппараты внешней фиксации и т. д. Оперативное лечение
им выполнялось как в ургентном (84,4% - 138 пациента), так и в плановом
порядке - через 3-7 дней (15,6% - 26 пациентов).
Вторую группу (43 пациента) - основная группа - составили пациенты,
которым проведен интрамедуллярный остеосинтез перелома локтевого отростка
четырехгранным блокируемым штифтом по авторской методике. Первые
операции проведены в начале 2011 года.
Больные 1 клинической группы по возрасту, полу, профессиональной
занятости, типу переломов локтевого отростка соответствовали пациентам 2
основной группы. Таким образом, сравнительная характеристика реально
отображает положительные и отрицательные стороны выбора того или иного
метода оперативного лечения.
Нами выбрана классификация Coltonꞌа, а не классификация АО\ASIF, так
47

как она более полно и четко систематизирует переломы локтевого отростка и


предопределяет выбор метода лечения в зависимости от локализации перелома.
Количественное распределение больных с переломами локтевого отростка в
клинических группах в зависимости от типа повреждения представлено в таблице
4 и на рисунке 12.
Таблица 4. Количественное и процентное распределение больных с переломами локтевого
отростка в клинических группах в зависимости от типа повреждения по классификации
Coltonꞌа
№ Локализация перелома по Клинические группы (абс.) (%)
классификации Coltonꞌа первая вторая
1 Тип 1 (перелом верхушки) 10 2 12 5,8
2 Тип 2 (перелом середины 126 18 144 69,6
полулунной вырезки)
3 Тип 3 (перелом на уровне 12 11 23 11,1
венечного отростка, переломы
Мальгеня, Брехта)
4 Тип 4 (оскольчатый перелом 6 6 12 5,8
проксимального метаэпифиза )
5 При политравме 10 6 16 7,7
6 Итого 164 43 207 100

16 12
12
23
тип1
тип2
тип3
144
тип4
множ. и сочетан

Рисунок 12. Количественное распределение пациентов с переломами локтевого


отростка по классификации Coltonꞌа.
48

Процентное распределение пациентов по классификации Coltonꞌа


представляем на рисунке 13.

7,7 5,8
5,8
11,1
тип1
тип2
тип3
69,6
тип4
множ. и сочетан

Рисунок 13. Процентное распределение пациентов с переломами локтевого отростка


по классификации Coltonꞌа.
Из таблицы 4 и рисунка 12 и 13 следует, что самыми частыми переломами
локтевого отростка по классификации Coltonꞌа были типа 2 - 144 больных (69,6%)
и типа 3 - 23 пациента (11,1%). Мы посчитали необходимым добавить в
классификацию Coltonꞌа группу пациентов с политравмой (множественной и
сочетанной), так как больные с такими повреждениями требуют особого
оперативного решения. Из 16 человек этой группы у 10 диагностирован перелом
тип 2, у 3 – тип 3, у 3 – тип 4. Таким образом, пациентов с переломами локтевого
отростка типа 2 и 3 было 180 человек (87%). Реже встречались переломы типа 1 и
4, которые составили 27 человек (13%). Наиболее редкие случаи это переломы
крыши верхушки локтевого отростка (отрыв сухожилия трехглавой мышцы плеча
с костным фрагментом локтевого отростка). Таких больных было два человека,
которым выполнена лавсанопластика повреждения. Приводим на рисунке 14
рентгенограммы б-го М-ова, 24 лет ИБ 13754/12, который получил травму при
подъеме штанги (во время рывкового движения).
49

Рисунок 14. Рентгенограммы отрывного перелома крыши верхушки левого


локтевого отростка.
В первой группе оперативное лечение выполнено в течение первых суток у
139 больных (84,4%), в сроки 1-3 дней - 7 пациентов (4,1%), в сроки от 4-х дней
до 2-х недель - 18 больных (11,5%). Распределение (в %) пациентов с переломами
локтевого отростка, которым выполнялся остеосинтез традиционными
фиксаторами, по срокам проведения оперативного лечения представлено на
рисунке 15.
11,5
4,1
в первые сутки

1-3 дня

от 4-х дней до 2-х


84,4 недель

Рисунок 15. Распределение пациентов с переломами локтевого отростка, которым


выполнялся остеосинтез традиционными фиксаторами, по срокам проведения
оперативного лечения (в процентном отношении).
Мы провели анализ традиционных методов оперативного лечения больных
1 клинической группы (контрольной), чтобы, при разборе ошибок и осложнений,
сделать вывод об эффективности различных методов хирургического лечения
переломов локтевого отростка. Характеристика традиционных методов
оперативного лечения пациентов с переломами локтевого отростка 1 клинической
50

группы отображена в таблице 5.


Таблица 5. Характеристика традиционных методов оперативного лечения пациентов с
переломами локтевого отростка.
Метод остеосинтеза Количество больных % от общего числа
По Веберу 125 76,2
Пластинами 16 9,8
Спонгиозным винтом 14 8,5
ВСЕГО 155 94,5
ПРОЧИЕ
Биодеградируемыми винтами 2 1,2
Штифтом Богданова 1 1,7
АВФ 2 0,6
Лавсановый шов 4 2,4
ВСЕГО 11+155=164 100

Большинство больных с переломами локтевого отростка — 125 (76,28%),


согласно таблице 5, были оперированы по методике Вебера. Распределение
больных 1-ой клинической группы по методам остеосинтеза перелома локтевого
отростка показано на рисунке 16.

прочие 11

спонгиозный 14
винт

пластины 16

по Веберу 125

0 50 100 150

Рисунок 16. Распределение больных 1-ой клинической группы по методам


остеосинтеза перелома локтевого отростка (в процентном отношении).

Другими методами остеосинтеза переломов локтевого отростка являлись


51

метафизарные пластины и пластины с угловой стабильностью (LCP, LCP DMH), а


также интрамедуллярные фиксаторы - спонгиозные винты. Спонгиозные винты
использовались, как альтернатива стягивающей проволочной петле, при
переломах тип 2 и 3 по классификации Coltonꞌа, а пластины при переломах типа 4.
Значительно реже использовалась фиксация отломков локтевого отростка
проволочными или лавсановыми швами, в основном при переломах тип 1. В 2-х
случаях открытые оскольчатые переломы локтевого отростка тип 4 были
стабилизированы аппаратами внешней фиксации; один больной с переломом типа
4 оперирован штифтом Богданова; двое с переломом тип 2 - биодеградируемыми
винтами. Последний метод относится к новым веяниям в травматологии, до конца
не изучен и сомнителен в надежности удержания костных отломков в
компремированном состоянии до конца срока консолидации.
Во второй группе (основной) оперативное лечение предпринято в течение
24 часов у 28 больных (64,7%), в сроки 1-3 дней – у 13 человек (32.3%),
оставшиеся 2 пациента (3,0%) оперированы через 4-14 дней от момента
поступления в стационар. Отсроченное лечение было связано с поздним
обращением в стационар и, как следствие, наличием у больных эпидермальных
пузырей, ссадин, выраженного отека в области локтевого сустава. После
разрешения нейротрофических нарушений в конечности с наименьшим риском
послеоперационных осложнений пациенты по срочным показаниям были
оперированы. Распределение пациентов с переломом локтевого отростка,
оперированных блокируемым четырехгранным штифтом, по срокам проведения
оперативного лечения представлено в рисунке 17.
52

1-ые сутки
32,3

от 1 до 3-х суток
64,7

от 4-х суток до 2-х


недель

Рисунок 17. Распределение пациентов с переломом локтевого отростка, оперированных


блокируемым четырехгранным штифтом, по срокам проведения оперативного лечения (в
процентном отношении).

Наиболее сложными в выборе метода лечения из представленной категории


повреждений являются открытые переломы локтевого отростка, которых было 8
(3,9%). Открытые переломы относятся к высокоэнергетическим повреждениям и,
как правило, характеризуются массивным повреждением мягкотканных структур,
костной ткани, сосудисто-нервных стволов. Такие повреждения требуют
безотлагательного оперативного вмешательства, которое подразумевает
тщательную первичную хирургическую обработку и дренирование раны,
стабильный остеосинтез локтевого отростка с целью исключения внешней
иммобилизации руки после операции. Это условие послеоперационного ведения
пациентов с открытыми переломами, дабы облегчить уход за раной. Обязательно
использовать антибиотики широкого спектра действия с момента операции и
далее еще 5-7 дней. Количественное распределение пациентов с открытыми
переломами локтевого отростка в зависимости от типа повреждения отображено в
таблице 6.
53

Таблица 6. Количественное распределение пациентов с открытыми переломами локтевого


отростка в зависимости от типа повреждения.

Тип перелома КЛИНИЧЕСКИЕ ГРУППЫ ВСЕГО


локтевого 1 2
Абс. %
отростка
Тип 1 0 0 0 0
Тип 2 0 1 1 0,5
Тип 3 1 0 1 0,5
Тип 4 3 3 6 2,9
Абс. % 4 1,95% 4 1,95% 8 3,9%

Наибольшее количество пациентов с открытыми переломами локтевого


отростка, как видно из таблицы 6, относятся к тип 4 по классификации Coltonꞌа.
Все больные из 1 группы (4 пациента) были оперированы в ургентном порядке;
одному больному с переломом тип 3 проведен остеосинтез стягивающей
проволочной петлей по Веберу после первичной хирургической обработки раны.
Другие трое больных из первой группы имели переломы локтевого отростка тип
4. Двое больных были оперированы в течение 4-х часов — выполнен остеосинтез
стержневыми аппаратами; остальные двое подготовлены к операции после
заживления раны на 10-12 день. Переломы локтевого отростка стабилизированы
пластинами с угловой стабильностью.
Больных с переломами локтевого отростка в составе политравмы было 16
человек; пятеро из них имели открытые переломы костей, образующих локтевой
сустав. По классификации Coltonꞌа тип 2 диагностирован у 10 больных, тип 3 – у
3-х пациентов (переломо-вывихи Брехта или Мальгеня), тип 4 – трое
пострадавших. На рисунке 18 приводим рентгенограммы больного Л-ова, 43 лет,
ИБ 13014/11 с переломо-вывихом Мальгеня (левые две рентгенограммы) и
больной А-вой, 53 лет, ИБ 8471/12 с переломо-вывихом Брехта (правая
рентгенограмма).
54

Рисунок 18. Рентгенограммы переломо-вывиха Мальгеня (слева), переломо-вывиха


Брехта (справа).
Распределение пациентов с политравмой в клинических группах мы
представили в таблице 7.
Таблица 7. Распределение больных с переломами локтевого отростка, в
составе политравмы.
Перелом локтевого отростка КЛИНИЧЕСКИЕ ГРУППЫ ВСЕГО %
в сотаве политравмы
первая вторая

Перелом мыщелка плеча 1 1 2 12,5

Перелом надмыщелка плеча 1 2 3 18,75

Перелом головки и/или 2 3 5 31,25


шейки лучевой кости

Перелом луча в типичном 1 2 3 18,75


месте

Закрытая черепно-мозговая 1 1 2 12,5


травма

Закрытая травма груди 1 0 1 6,25

ВСЕГО 7 9 16 100

Описанные в таблице 7 повреждения, являются наиболее сложными в


диагностическом и лечебном плане. Перед оперирующим хирургом встает
дилемма: необходимо ли восстанавливать все повреждения костей, образующих
локтевой сустав и, если все, то в какой последовательности? Нам представляется,
что нужно стремиться к восстановлению всех имеющихся повреждений, чтобы
создать условия к раннему функциональному реабилитационному лечению и
55

быстрее вернуть движения в локтевом суставе. Гипсовая иммобилизация, после


проведенной операции, приводит к развитию контрактур и деформирующему
артрозу, что негативно сказывается на отдаленных результатах лечения.
Распределение больных с политравмой по срокам оказания хирургической
помощи представлено на рисунке 19.

от 3-х до 7 дней 2

4
до 3-х суток

10
первые 6 часов

0 2 4 6 8 10

Рисунок 19. Распределение больных с политравмой по срокам проведенного


оперативного лечения (в количественном отношении).

Таким образом, согласно рисунку 19, большинство пациентов (14 человек) с


политравмой оперированы в первые трое суток от момента поступления в
стационар. Это были больные с сочетанными повреждениями на одной руке.
Другие пострадавшие, получившие тяжелую ЧМТ или закрытую травму груди,
оперированы позднее 3-х суток, когда стабилизировалось их психосоматическое
состояние.
В клинико-статистическом обзоре мы анализировали хронические
заболевания пациентов с переломами локтевого отростка из 1 и 2 клинических
групп. Сопутствующие заболевания у пациентов не позволяют провести
оперативное лечение в день обращения в стационар. Неадекватный выбор метода
оперативного лечения у пациентов с системным остеопорозом, хронической
алкогольной интоксикацией приводит к несращению переломов, миграции и
56

излому металлофиксаторов. Распределение больных двух клинических групп с


переломами локтевого отростка, имевших сопутствующие хронические
заболевания показано в таблице 8.
Таблица 8. Распределение больных двух клинических групп с переломами
локтевого отростка, имевших сопутствующие заболевания.
Сопутствующие Клинические группы ВСЕГО % от
заболевания (сочетание нескольких общего
заболеваний у обного пациента) перевая вторая числа
оперирова
нных
Хроническая ишемическая болезнь 12 2 14 6,7
сердца
Цереброваскулярная болезнь 13 2 15 7,3
Хроническая алкогольная 4 2 6 2,9
интоксикация
Сахарный диабет 2 типа 8 4 12 5,7
Психические и нервные заболевания 3 1 4 1,9
Системный остеопороз 14 12 26 12,6
Хроническая обструктивная болезнь 3 1 4 1,9
легких
Другие заболевания 6 2 8 3,9
ВСЕГО 63 26 99 47,8
Инвалиды 1,2 или 3 группы 25 7 32 15,5

Отдельную группу, как видно из таблицы 8, составили 32 пациента с


переломами локтевого отростка, имеющих несколько хронических заболеваний,
приведших к инвалидности 1, 2 или 3 группы. Это наиболее сложные пациенты
для выбора метода оперативного лечения и сроков самого вмешательства.
Ведущие позиции в нашей таблице из сопутствующих заболеваний у больных с
переломом локтевого отростка занимают системный остеопороз и ишемическая
болезнь сосудов сердца и головного мозга. Это те заболевания, которые нужно
учитывать при выборе тактики предстоящей операции.
Анализ ближайших и отдаленных результатов, осложнений и ошибок,
наблюдавшихся в ходе лечения больных с переломами локтевого отростка в
представленных группах, представлены в главе «Сравнительный анализ
57

результатов хирургического лечения пациентов с переломами локтевого отростка,


ошибки и осложнения. Функциональная реабилитация».

2.2. Методы исследования

Мы использовали клинический, антропометрический, рентгенологический и


статистический методы исследования, что позволило всесторонне выявить
изменения в локтевом суставе, связанные с травмой, а также проследить динамику
функционального лечения, направленную на восстановление нормального объема
движений в локтевом суставе.

2.2.1. Клинический метод

Больные обследовались клинически при поступлении в стационар, на этапе


лечения в отделении и в отдаленные сроки. После выписки из стационара,
пациенты приглашались на периодические осмотры в сроки, указанные в
выписном эпикризе, или по средствам телефонных звонков, электронной
переписки.
Клиническое обследование пациентов с переломом локтевого отростка при
обращении в стационар начиналось по традиционной схеме: выяснялись жалобы,
собирался анамнез с уточнением механизма травмы. При осмотре обращали
58

внимание на состояние кожных покровов в области травмы, наличие и


выраженность отека и деформации локтевого сустава. При пальпации выявляется
болезненность по задней поверхности локтевого сустава и определятся
прерывистость плотности локтевого отростка в зоне перелома. Далее пациенту
накладывалась гипсовая лонгетная повязка или проводилось экстренное
оперативное лечение.
Клиническое обследование в послеоперационном периоде и в отдаленные
сроки лечения включало оценку амплитуды движений в локтевом суставе -
антропометрическое исследование. Амплитуда движений измерялась с помощью
стандартного угломера.

2.2.2. Рентгенологический метод

Рентгенологический метод имеет большое значение для диагностики


переломов области локтевого сустава. Использовались классические укладки и
проекции при обследовании локтевого сустава (прямая и боковая проекции).
Пренебрежение специалистами назначения прямой проекции нередко
сопровождается диагностическими ошибками в обнаружении сочетанных
повреждений в локтевом суставе, которые приводят к серьезным проблемам в
последующем лечении наших пациентов. В качестве примера приводим рисунок
20 – рентгенограммы больной А-ой Т.В., 53 лет, ИБ №8471/12; травма получена на
даче в день обращения в стационар – упала с велосипеда на область левого
локтевого сустава. При обращении в приемное отделение выполнены
рентгенограммы локтевого сустава в двух стандартных проекциях и установлен
диагноз: закрытый перелом локтевого отростка (тип 2), вывих головки и перелом
59

шейки лучевой кости со смещением отломков (переломо-вывих Брехта).


На представленных рентгенограммах в прямой проекции определяется
перелом шейки лучевой кости со смещением отломков, а в боковой проекции мы
получаем полную картину повреждения локтевого сустава: перелом локтевого
отростка, головки и шейки лучевой кости. Таким образом, только выполнение
рентгенограмм в 2-х стандартных проекциях (а иногда требуется третья проекция)
позволяет правильно установить диагноз.

Рисунок 20. Рентгенограммы в прямой и боковой проекциях локтевого сустава, на


котором визуализируется переломо-вывих Брехта.
На этапах оперативного лечения, разработанного нами метода закрытого
остеосинтеза переломов локтевого отростка штифтом с блокированием, мы
использовали электронно-оптический преобразователь или цифровой
рентгеновский аппарат.
В сложных диагностических случаях нами применялась в 9 случаях
компьютерная томография (КТ) локтевого сустава, которая позволяла уточнить
внутрисуставное расположение костных осколков, наличие дефектов суставной
поверхности, что не всегда удается определить с помощью стандартных
рентгенограмм. Во время предоперационного планирования КТ сустава помогает
правильно выбрать тактику и объем оперативного вмешательства, определить
показания к выполнению костно-пластического замещения дефектов, особенно
при сочетанных повреждениях костей, образующих локтевой сустав.
60

Диагностическая ценность метода обусловлена возможностью получения


поперечных срезов области повреждения на желаемом уровне в любой плоскости
с пошаговым интервалом до 2 мм, что позволяет получить точную информацию о
размерах костных фрагментов и запланировать способ их фиксации. КТ нами
использовалось в 6 случаях диагностического поиска
Возможность трехмерных изображений улучшает информативность КТ.
Трехмерная компьютерная томография локтевого сустава позволяет получить
объемное представление обо всех элементах костных повреждений и соотнести их
с неповрежденными структурами. На рисунках 21-22 показаны гетеротопическая
оссификация в области правого локтевого сустава после проведенной операции
(б-ой М-нов А., ИБ 2667/13): остеосинтез локтевого отростка пластиной с угловой
стабильностью, резекция головки лучевой кости, по поводу переломо-вывиха
Мальгеня.

Рисунки 21-22. КТ локтевого сустава: гетеротопические оссификаты после


операции: остеосинтез локтевого отростка пластиной с угловой стабильностью,
удаление головки лучевой кости, по поводу переломо - вывиха Мальгеня.
Магнитно-резонансная томография имеет важное диагностическое значение
благодаря возможности визуализации в трех взаимно перпендикулярных
плоскостях и костные, и мягко-тканные структуры — нервные стволы, мышечные
волокна, связки, сухожилия. МРТ выполнено нами 4 больным на этапе
предоперационного исследования. МРТ также выполнятся для выявления
61

патологических изменений всех образований локтевого сустава в качестве


дифференциальной диагностики и правильной постановки диагноза, что в
дальнейшем определяло объем и способ оперативного лечения. МРТ четко
выявляет признаки воспаления костных и мягко-тканных образований, зоны
остеопении, остеосклероза и отек костного мозга, в ряде случаев помогла выявить
патологический (опухолевый) характер перелома. На рисунках 23-24 выявлен,
ранее не диагностированный, перелом локтевого отростка со смещением отломков
и деформацией суставной поверхности полулунной вырезки (Б-ая А-ва З, ИБ
8337/10).
Таким образом, проведение клинико-диагностического поиска с
использованием современных методов лучевой диагностики - рентгенография,
компьютерная томография, ядерно-магнитная резонансная томография
необходимы для правильной и полной интерпретации всех элементов
повреждения локтевого сустава и выбора оптимальной тактики лечения.

Рисунки 23-24. МРТ локтевого сустава: перелом локтевого отростка со


смещением отломков и нарушением конфигурации полулунной вырезки.
Характеристика осложнений, ближайших и отдаленных результатов лечения
выполняли на основе бальной системы оценки хирургии плеча и локтя (American
Shoulders and Elbow Surgeons Assessment), далее упоминается сокращенно —
ASES, которая состоит из следующих критериев оценки: боли; активности
повседневной жизни; амплитуды движений; силы; нестабильности сустава с
использованием индекса состояния локтя (Elbow Score Index). Максимальное
62

значение индекса составляло 100 баллов, из которых 50 — мнение самого


пациента о выраженности болевого синдрома, а другие 50 — отражают его
жизненную активность, оцененную исследователем (приложение 2 и 3).

2.2.3. Статистический метод

Полученные данные клинических исследований анализировались с


использованием метода статистической обработки экспериментальных и
клинических данных (Ю.П. Лисицын, Н.Я. Копыт, 1984, В.Г. Мамуйлов, с соавт.,
1996). Вероятная стандартная ошибка вычисляется по формуле:
; где t – критерий Стьюдента.

На основании этого критерия по таблице Стьюдента определяли


достоверность получаемого результата (Р). Различия принимались за достоверные
при Р<0.1 (Р.Н. Бирюкова, 1964, В.П. Боровиков, 2003). Вычисления
производились с помощью программ Statistica 5.11 for Windows 7, MS Exel 97 [15].
63

ГЛАВА 3. БЛОКИРУЮЩИЙ ИНТРАМЕДУЛЛЯРНЫЙ


ОСТЕОСИНТЕЗ ПАЦИЕНТОВ С ПЕРЕЛОМАМИ ЛОКТЕВОГО
ОТРОСТКА (теоретический раздел)

3.1. Клиническое обоснование метода интрамедуллярного


блокируемого остеосинтеза штифтом

Преимуществом методики блокируемого интрамедуллярного остеосинтеза


является малая травматичность, что связано с внеочаговым антеградным
введением штифта без экспозиции мягких тканей в области перелома [69, 103,
184, 203].
В настоящий момент разработаны различные интрамедуллярные фиксаторы
для бедренной, большеберцовой, плечевой, лучевой, локтевой и малоберцовой
костей. Усовершенствование дизайна стержней продолжается [108, 140, 182].
Перед выбором этой техники тоже осложнения возможны, как и при любой
другой внутренней фиксации. Это - не техника, которая может быть выполнена
небрежно. Используя этот метод, мы соблюдали первостепенные правила:
1) адекватное предоперационное планирование гарантирует устойчивость
перелома в пределах рабочей зоны гвоздей;
2) дооперационное обследование пациента в полном объеме;
3) набор стержней доступен во время операции;
4) подходящий инструментарий, обученные помощники и оптимальное
оснащение больницы – неукоснительное правило успешной операции;
5) металлические стержни - не замена сращения и неизбежно согнутся или
64

сломаются, если будут подвергнуты неуместному напряжению в процессе


неадекватной нагрузки;
6) закрытый блокированный остеосинтез используется всякий раз, когда
возможно. О более высоких процентах сращения и меньшем количестве
инфекционных осложнений имеются сообщения специалистов, применявших этот
метод. Просвещенность травматолога с открытыми и закрытыми методами
остеосинтез – залог успешного исхода лечения.
Несомненным преимуществом методики является малая травматичность,
что связано с внеочаговым антеградным введением штифта без экспозиции
мягких тканей в области перелома. Блокируемый остеосинтез не вызывает
нарушения периостальной, эндостальной васкуляризации, что в последующем
заметно способствует консолидации перелома. Повреждение костного мозга при
проведении стержня поставляет пластический материал для репаративной
регенерации - костную стружку и костный мозг. В этом смысле данное
вмешательство представляет собой способ интрамедуллярной декортикации.
Введение гвоздя в костномозговой канал вдали от места перелома максимально
снижает риск послеоперационных инфекционных осложнений [40, 47, 60, 138,
147].
Благодаря проведению блокирующих винтов через гвоздь резко
увеличивается контакт между металлоконструкцией и костью, это дает высокий
антиротационный эффект и возможность применения данной методики при
высоких и низких метаэпифизарных переломах. В связи с этим, в
послеоперационном периоде ведение больных проводится без дополнительной
иммобилизации, также становится допустимой ранняя разработка движений в
смежных суставах поврежденного сегмента [40, 47, 108, 138, 222, 227].
65

3.2. Описание изобретенного фиксатора для интрамедуллярной


стабилизации переломов локтевого отростка

Проанализировав опыт использования блокируемых штифтов в успешной


стабилизации переломов длинных трубчатых костей, мы стали разрабатывать
идею создания интрамедуллярного блокируемого штифта для фиксации
переломов локтевого отростка, которую мы попытались внедрить в клиническую
практику травматологов-ортопедов. Наш клинический опыт мы описываем в
следующем разделе.
Учитывая разносторонние возможности стабильной фиксации
интрамедуллярного блокируемого остеосинтеза перед другими методиками, мы,
совместно с инженерами НПО «ДЕОСТ», создали по чертежам четырехгранный
блокируемый штифт для скрепления переломов локтевого отростка и получили
Патент РФ на полезную модель № 105154 от 21.01.2011 г.
Изначально планировалось создать универсальный штифт, который
подходил бы для всех типов переломов локтевого отростка. На рисунках 25-27
представлены чертежная схема закрепленного штифта в Г-образном направителе,
графический вид самого штифта, способ блокирования штифта винтами через
втулки-направители. На чертеже четко просчитаны все необходимые параметры Г-
образного направителя, облегчающего заведение блокируемого штифта в
костномозговой канал локтевой кости.
66

Рисунок 25. Чертежная схема блокируемого штифта, собранного на Г-образном


направителе.

Рисунок 26. Графическое изображение блокируемого штифта.

Рисунок 27. Графическое изображение штифта, собранного на Г-образном


направителе и способ его блокирования по направляющей втулке.

Состав четырехгранного блокируемого штифта представлен титановым


сплавом марки ВТ-6. Это деформируемый титановый сплав, легированный
алюминием (6%) и ванадием (4%). Требования к марке титанового сплава ВТ-6
67

устанавливает ГОСТ 19807-91 «Титан, сплавы титановые деформируемые».


Первоначально штифт имел длину 70 мм и предполагалось его
промышленное производство в таком универсальном варианте. Но,
проанализировав 50 рентгенограмм различных типов переломов локтевого
отростка, мы пришли к выводу: чтобы перекрыть в должной мере зону перелома и
обеспечить стабильную фиксацию достаточно:
- при переломе верхушки локтевого отростка (тип 1) использовать штифт
длиной 55 мм (штифт №1);
- при переломе локтевого отростка на уровне полулунной вырезки или
венечного отростка (тип 2, тип 3) – штифт длиной 70 мм (штифт №2);
- при переломе локтевого отростка на уровне венечного отростка с
переходом на диафизарную часть локтевой кости (тип 4) – штифт длиной 85 мм
(штифт №3).
Четырехгранный штифт в сечении имеет форму ромба, продольное сечение
которого 8 мм, поперечное – 4 мм. Форма ромба наиболее соответствует структуру
локтевого отростка и локтевой кости в проксимальной части на разрезе.
Представляем рисунок 28, на котором показан срез локтевого отростка с
расположенным внутри его четырехгранным штифтом.
68

Рисунок 28. Поперечный срез локтевого сустава, на котором видны ромбовидная


форма локтевого отростка и расположенный в канале четырехгранный штифт, а
сверху - мыщелок плеча.

Поэтому такая форма штифта облегчает его заведение в костномозговой


канал локтевой кости, способствует прочному закреплению фиксатора на стенках
кости, исключает ротационные смещения отломков и предотвращает
раскалывание локтевого отростка в момент проведения имплантата. Чтобы штифт
не пробивал кортикальную пластинку локтевой кости во время проведения,
«носик» фиксатора сделан закругленным. Блокируемые отверстия штифта
расположены на расстоянии 15 и 30 мм от «носика», что позволяет заблокировать
штифт на должном расстоянии в дистальном направлении от места перелома
локтевого отростка. Винт – заглушка вкручивается в резьбовую часть
четырехгранного штифта последней и выполняет две важные функции:
- придает дополнительную компрессию места перелома, т.к. штифт, при
заведении в костномозговой канал локтевой кости, проксимальным концом
углубляется в локтевой отросток на 3-4 мм и винт – заглушка, при докручивании,
смещает отломок в дистальном направлении;
- предотвращает повторное смещение отломка, противодействуя силам
«разрывания» при напряжении трехглавой мышцы плеча во время восстановления
69

движений в локтевом суставе.


Инструментарий для выполнения блокируемого остеосинтеза переломов
локтевого отростка прост в применении и позволяет безошибочно выполнять
интерлокинг штифта после его имплантации в костномозговой канал локтевой
кости. Мы для контроля этапов остеосинтеза использовали цифровой
рентгеновский аппарат «Definium AMX 700», США (применим также электронно-
оптический преобразователь – далее ЭОП). На рисунке 29 набор инструментов,
необходимый для выполнения остеосинтеза переломов локтевого отростка.

Рисунок 29. Инструментарий для остеосинтеза переломов локтевого отростка.

Как видно на рисунке 29, для выполнения остеосинтеза перелома локтевого


отростка необходимо: две гексоганальные отвертки 2.0 и 2.5 мм, канулированное
сверло 4,0 мм, спица Илизарова, Г-образный направитель, втулка-направитель для
сверла 2.0 мм, втулку-направитель для блокирующего винта, болт – стяжка и
дрель.
Чтобы убедиться в состоятельности остеосинтеза переломов локтевого
отростка четырехгранным штифтом с блокированием мы, совместно с
инженерами ООО НПО «ДЕОСТ» г. Пущино Московской области, провели
стендовые испытания различных фиксаторов, используемых наиболее часто для
фиксации рассматриваемых повреждений. Результаты практического
исследования мы представляем в следующем разделе диссертации.
70

3.3. Стендовые испытания имплантатов, применяемых при лечении


переломов локтевого отростка и их сравнительная характеристика

Система программы стендовых испытаний состояла из следующих пунктов:


объект испытаний, поставленная цель испытания, материалы и методы,
результаты и выводы исследования. Проведение этой практической работы
наглядно демонстрирует преимущества одного метода хирургического лечения
переломов локтевого отростка над другими.
1. Объект испытаний. Штифт для блокируемого интрамедуллярного
остеосинтеза перелома локтевого отростка, изготовленный в соответствии с
«Комплектом чертежей штифта для локтевого отростка МРНК.942105.052» на
экспериментальном участке ООО НПО «Деост» (Московская область, г. Пущино,
ул. Институтская д. 7; руководитель - Паклин Е.Л.).
2. Цель испытаний. Для определения оптимального способа оперативной
фиксации переломов локтевого отростка и степени допустимой активности
локтевого сустава в послеоперационном периоде, нами проведены стендовые
испытания имплантатов, применяемых при остеосинтезе на девитализированных
костях:
- штифт для локтевого отростка новой разработки МРНК.942105.052;
- спонгиозный винт 6,5 мм;
- спицы Киршнера и проволочная 8-образная петля по методике Вебера;
- крючковидная пластина.
3. Материал и методы. Испытания проводились в соответствии с
программой - методикой «Испытания штифта для блокируемого
интрамедуллярного остеосинтеза перелома локтевого отростка» с использованием
71

разрывной машины Р-5, зав. № 8, 2010 г. выпуска. Свидетельство об аттестации №


112/96 от 10.05.10.
В качестве модели для испытаний были выбраны девитализированные
локтевые кости, на которых был смоделирован перелом локтевого отростка на
уровне полулунной вырезки (перелом тип 2 по Coltonꞌу). Перелом тип 2 выбран не
случайно – это наиболее часто встречающийся перелом локтевого отростка. Для
остеосинтеза были использованы следующие имплантаты:
1. Интрамедуллярный блокируемый штифт для остеосинтеза переломов
локтевого отростка;
2. Спонгиозный винт 6,5 мм;
3. Две спицы Киршнера и проволочная 8-образная петля, установленные по
методике Вебера;
4. Крючковидная пластина.
Для каждого из способов остеосинтеза использовалось по одному
имплантату. Результаты остеосинтеза представлены на рисунке 30.

Рисунок 30. Виды остеосинтеза локтевого отростка: спонгиозным винтом,


72

блокируемым четырехгранным штифтом, спицами и проволочной петлей по Веберу,


крючковидной пластиной.
Схема установки представлена на рисунке 31 и рисунке 32. Трупная кость с
имитированным переломом локтевого отростка в области полулунной вырезки и
установленным имплантатом (г) помещалась в двусторонний индивидуальный
ложемент (д), выполненный с применением костного цемента как отливка по этой
же кости. Ложемент зажимался между стальных плит (б), стянутых шпильками
М12. Локтевой отросток опирался на макет мыщелка плечевой кости, (в),
выполненный из костного цемента, который используется в эндопротезировании.
Макет мыщелка упирался в верхнюю стальную плиту через резиновую прокладку
(ж). Назначение резиновой прокладки – имитация совокупного свободного хода
локтевого и плечевого сустава, выбираемого в момент удара перед переломом.
Угол «сгибания» между осями плечевой и локтевой костей составляет от 80°.
Сборка крепилась к подвижной траверсе разрывной машины (е) болтом М12
(и) через центрирующие втулки (к).
На локтевом отростке винтами - саморезами и клеем была закреплена
стропа (а) (лавсановый протез передней крестообразной связки коленного
сустава). Второй конец стропы был пропущен через прорезь в верхней плите и
закреплен в неподвижном верхнем захвате разрывной машины, оснащенном
датчиком силы.
Нагрузка происходила при перемещении траверсы вниз. При заданном
конструкцией испытательной оснастки угле «сгибания» между осями плечевой и
локтевой костей 80° тяговое усилие от стропы раскладывается на изгибающее и
вытягивающее воздействие на имплантат.
При нагружении регистрировалось разрывное усилие. Прекращение
нагрузки производилось в момент разрушения соединения имплантата и
девитализированной кости, либо значимой деформации конструкции.
73

Рисунок 31. Схема установки для нагружения локтевого отростка: а – протез


связки, б – стальные плиты, стягивающие сборку, в – мыщелок плечевой кости, макет, г –
модельная локтевая кость, д – ложемент локтевой кости, е – траверса разрывной машины,
и,– болт М12, к – центрирующие втулки.

Рисунок 32. Общий вид сборки для нагружения локтевого отростка.


4. Результаты испытаний. Результаты испытаний представлены в таблице
9, а также на рисунке 33 и рисунке 34. Рассмотрены усилия, необходимые для
разрушения соединения имитированного перелома локтевого отростка
имплантатом или нагрузки, нарушающие целостность девитализированной кости.
74

Таблица 9. Усилия, необходимые для разрушения соединения имитированного


перелома локтевого отростка имплантатом или нагрузки, нарушающие целостность
девитализированной кости.
№ Вид имплантата Усилие разрушения соединения
п\п имплантата и девитализированной
кости, Н
1 Блокируемый четырехгранный штифт с 1720*
усиленным винтом-заглушкой.
2 Блокируемый четырехгранный штифт со 985**
стандартным винтом-заглушкой.
3 Спонгиозный винт. 1366
4 Остеосинтез по Веберу (серкляж и спицы) 889
5 Крючковидная пластина 1473
* – Деформация блокирующих винтов четырёхгранного штифта.
** – Отрыв головки винта-заглушки
1600 1473
1400 1366
1200
1000 985 блокир. штифт

800 889 спон. винт


600 о/с по Веберу
400 крюч. пластина
200
0 0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Рисунок 33. Изображены графики нагружения имплантатов; синий график –


блокирующий штифт со стандартным винтом-заглушкой.

При достижении усилия 985 Н произошел отрыв головки винта-заглушки


четырехгранного блокируемого штифта.
Разрушение соединения имплантатов и девитализированной кости
происходило по следующим причинам:
– остеосинтез спонгиозным винтом – резьбовая часть винта вырвана из
костномозгового канала локтевой кости (нагрузка 1366 Н);
– штифт – отрыв головки винта-заглушки;
– остеосинтез по Веберу – прорезание кортикального слоя петлей
серкляжной проволоки и миграция спиц (нагрузка 889 Н);
75

- остеосинтез крючковидной пластиной – миграция спонгиозного винта и


разгибание крючковой части пластины (нагрузка 1473 Н).
В связи с отрывом головки винта-заглушки у блокируемого штифта, было
принято решение усилить конструкцию винта (увеличить диаметр головки на 1
мм с уменьшением длины резьбовой части винта-заглушки – отступ от шляпки не
резьбовой части составил 3 мм, что не отразилось на плотности соприкосновения
шляпки и штифта). Затем мы повторили нагружение штифта. Полученные
результаты второго испытания соответствуют пункту 1 в таблице 9. Для
наглядности двух экспериментов мы представляем рисунке 34, на котором
изображены графики нагружения блокируемых стержней со стандартным и
усиленным винтом-заглушкой.

Рисунок 34. Графики нагружения блокируемых штифтов со стандартным и


усиленным винтом-заглушкой. Светло - синий график соответствует пункту 1, а темно –
синий график – пункту 2 в таблице 9.
При достижении нагрузки 1377 Н (точка 1 на рисунке 34) произошло
поперечное разрушение девитализированной кости по дистальному винту
(рисунок 35). Стержень, проксимальный винт и дистальные винты
деформированы не были. Прочность соединения штифта с проксимальным
отделом локтевой кости сохранилась, линия перелома осталась прежней. В связи с
этим, было принято решение продолжить испытания, зафиксировав оставшийся
проксимальный конец кости со штифтом внутри, для определения усилий,
76

необходимых для разрушения соединения имплантата и девитализированной


кости (рисунок 36).

Рисунок 35. Поперечное разрушение девитализированной кости по дистальному


винту четырехгранного блокируемого штифта.

Рисунок 36. Модель нагружения с зафиксированной оставшейся проксимальной


частью локтевой кости и штифтом внутри.
В ходе дальнейшего нагружения штифта с усиленным винтом-заглушкой, на
участке 1-2 рисунка 34 произошло частичное прорезывание девитализированной
кости штифтом. При достижении точки 2 происходит разрушение
девитализированной кости вдоль локтевой кости. При достижении усилия,
равного 1720 Н (точка 3 на рисунке 34), происходит полное разрушение
соединения имплантата с девитализированной костью по причине множественных
разрушений (размозжения) её (рисунок 37). При этом блокирующие винты
значительно деформировались (затруднено их извлечение из блокируемого
77

штифта).

Рисунок 37. Разрушение девитализированной кости с полным выпадением


блокируемого штифта и деформацией блокирующих винтов при нагрузке, равной 1720 Н.
Таким образом, усилия, необходимые для разрушения соединения
имитированного перелома локтевого отростка имплантатом или нагрузки,
нарушающие целостность девитализированной кости представлены на рисунке
38.
2000
1720
1800
1600 1473
1366
1400
1200 блокир. штифт
1000 спонг. винт
889
800
о/с по Веберу
600
крюч. пластина
400
200
0 0
1 2 3 4 5 6 7 8 9

Рисунок 38. Изображены графики нагружения имплантатов; синий график –


блокирующий штифт с усиленным винтом-заглушкой.
Вывод из проведенных стендовых испытаний. Усилие, необходимое для
полного разрушения соединения блокируемого четырехгранного штифта, с
усиленным винтом-заглушкой и девитализированной кости, составило 1720 Н.
Это превышает аналогичные усилия для крючковидной пластины на 14,4%,
78

спонгиозного винта на 26%, остеосинтеза по Веберу на 48%. Оценивая


значимость нагрузки в 1720 Н, необходимой для разрушения соединения
блокируемого штифта и девитализированной кости, мы проследили результаты
динамометрии у спортсменов. Показатели, взятые из научной литературы,
«говорят» о следующем: женщины-спортсменки способны выдать результат – 80-
90 ДЕН, а мужчины-спортсмены – 100-110 ДЕН. В пересчете на ньютоны
получается, что 100 ДЕН (деканьютонов) – 1000 Н. Таким образом, нагрузка в
нашем эксперименте для разрушения соединения блокируемого штифта с
девитализированной костью – 1720 Н, значительно превышает физические
возможности спортивного мужчины – 1100 Н. Это доказывает возможность
использования в практической деятельности интрамедуллярного блокируемого
штифта с уверенностью в надежной фиксации перелома локтевого отростка до
момента его консолидации.

3.4. Способ интрамедуллярной стабильной фиксации переломов


локтевого отростка блокируемым четырехгранным штифтом

Этапы выполнения остеосинтеза представлены в схематическом варианте и


на серии рентгенограмм, выполненных во время оперативного вмешательства.
Представленный схематический вариант выполнен, учитывая анатомические
особенности локтевого сустава. На рисунках 39-46 схематически отображены
основные этапы остеосинтеза перелома локтевого отростка с пояснительными
комментариями.
79

Рисунок 39. Подготовка канала в локтевой кости для имплантации


четырехгранного блокируемого штифта – по спице, заведенной через верхушку локтевого
отростка в костномозговой канал локтевой кости, рассверливается канал
канюлированным сверлом диаметром 4,0 мм.

Рисунок 40. Введение штифта на ранее собраном Г-образном направителе.

Рисунок 41. Г- образный направитель имеет четыре отверстия, для штифтов


разной длинны: отверстия в 1 синем круге – для блокирующих винтов штифта №1 (длина
= 55 мм); отверстия во 2 красном круге – для блокирующих винтов штифта №2 (длина =
70 мм); отверстия в 3 зеленом круге – для блокирующих винтов штифта №3 (длина = 85
мм).
80

Рисунки 42-43. Четкое попадание сверла по направителю в отверстие в


четырехгранном блокируемом штифте. Подготовка канала в локтевой кости для
блокирующего винта.

Рисунок 44. Варианты монокотрикального и бикортикального статического


блокирования четырехгранного блокируемого штифта. В красном круге – вариант
бикортикального блокирования; в синем – монокортикального блокирования.

Рисунки 45-а, 45-б. Установка компрессионного винта -


заглушки.

Рисунок 46 Окончательный вид четырехгранного штифта в локтевом отростке


после его блокирования и установки винта-заглушки.
81

Как видно на схематическом варианте этапов остеосинтеза переломов


локтевого отростка четырехгранным штифтом с блокированием, фиксатор и
блокирующие винты заводятся во фронтальной плоскости, по аналогии с
антеградным блокируемым остеосинтезом бедренным штифтом UFN. Мы провели
20 остеосинтезов блокируемым штифтом на трупном материале. Для
исследования были использованы трупы мужчин (10) и женщин (10) в возрасте от
45 до 85 лет. Произведена имитация перелома локтевого отростка на уровне
полулунной вырезки (тип 2), как наиболее часто встречающийся тип перелома.
Как выяснилось в процессе эксперимента, для успешного проведения
остеосинтеза важную роль играет диаметр костномозгового канала локтевой
кости. Таким образом, если диаметр локтевой кости в проксимальном отделе был
менее 8 мм, то штифт не проходил в костномозговой канал и раскалывал костную
кортикальную пластинку. Это условие применено в разделе практических
рекомендаций. Применяя на практике сформированную нами схему остеосинтеза
перелома локтевого отростка, выяснилось, что заводить штифт во фронтальной
плоскости не безопасно, исходя из нескольких соображений:
- более полное соответствие формы штифта (ромб) структуре локтевой
кости в проксимальном отделе происходит при заведении фиксатора в
сагиттальной плоскости;
- блокировать штифт винтами во фронтальной плоскости снаружи – внутрь
не возможно из-за помехи со стороны лучевой кости, изнутри - кнаружи – риск
повредить локтевой нерв.
Использование метода блокируемого остеосинтеза при переломах локтевого
отростка с заведением штифта и блокирующих винтов в сагиттальной плоскости
(винты проводились с тыльной стороны предплечья в ладонную) показало, что
фиксация отломков локтевого отростка стабильная и техника оперативного
лечения малотравматична.
82

ГЛАВА 4. ОСТЕОСИНТЕЗ ПЕРЕЛОМОВ ЛОКТЕВОГО ОТРОСТКА


ЧЕТЫРЁХГРАННЫМ БЛОКИРУЕМЫМ ШТИТФТОМ (практическая
часть)

4.1. Этапы закрытого остеосинтеза перелома локтевого отростка


четырехгранным штифтом с блокированием

Этапы закрытого остеосинтеза перелома локтевого отростка показано на


серии рентгенограмм, выполненных во время оперативного лечения. Приводим
клиническое наблюдение.

Больной Ш-ц Я.И., 84 лет, (история болезни №16299/12). Травма получена в быту – на
улице упал с упором на правый локтевой сустав. За медицинской помощью обратился через 7
дней с момента получения травмы. Госпитализирован в травматологическое отделение ГБУЗ
ГКБ №54 17.12.2012 года по направлению из травмпункта с диагнозом: закрытый перелом
правого локтевого отростка со смещением отломков (тип 2). Фликтены области правого
предплечья и локтевого сустава. После заживления эпидермальных пузырей 25.12.2012
произведена операция: закрытый остеосинтез правого локтевого отростка четырехгранным
блокируемым штифтом. На рисунке 47 представлены рентгенограммы в сагиттальной и
фронтальной плоскостях перелома локтевого отростка.

Рисунок 47. Рентгенограмма левого локтевого сустава в сагиттальной и


фронтальной проекциях больного Ш-ц Я.И., и/б №16299/12 - перелом локтевого отростка
83

со смещением отломков (тип 2).

Проводится укладка верхней конечности больного на приставной столик, трехкратная


обработка операционного поля растворами антисептиков и наклеивание инцизной пленки, что
показано на рисунке 48.

Рисунок 48. Фотография левого локтевого сустава того же больного: укладка руки
на операционном столе, подготовка операционного поля.

Затем выполняется закрытая репозиция перелома локтевого отростка однозубым


крючком, удержание его в правильном положении и проведение спицы Илизарова через
верхушку локтевого отростка в костномозговой канал локтевой кости. Начальный этап операции
продемонстрирован на рисунках 49-50.

Рисунки 49-50. Фотография левого локтевого сустава того же больного: закрытая


репозиция перелома локтевого отростка и проведение спицы Илизарова.

Далее проводится рентгеновский контроль репозиции перелома локтевого отростка и


правильности нахождения спицы в костномозговом канале локтевой кости, который показан на
рисунках 51-52.
84

Рисунки 51-52. Рентгенограммы левого локтевого сустава во фронтальной и


сагиттальной проекциях того же больного: контроль нахождения спицы в костномозговом
канале локтевой кости и правильности репозиции перелома локтевого отростка.

После того, как мы убедились в удавшейся репозиции, проводится разрез кожи в области
введения спицы и канулированным сверлом диаметром 4.0 мм, по спице, рассверливается
туннель для заведения блокируемого штифта. Этот этап операции продемонстрирован на
рисунке 53.

Рисунок 53. Фотография левого локтевого сустава того же больного:


рассверливание тунелля для последующего заведения блокируемого четырехгранного
штифта.

Не теряя репозиции, которая поддерживается однозубым крючком, удаляется сверло и


спица и в подготовленный туннель заводится четырехгранный блокируемый штифт методом
легкого постукивания по Г-образному направителю. Методика показана на рисунках 54-55.
85

Рисунки 54-55. Фотографии левого локтевого сустава того же больного: заведение


четырехгранного блокируемого штифта, собранного на Г-образным направителе.

Обязательно проводится контрольное рентгеновское исследование в двух проекциях для


определения правильности расположения фиксатора в костномозговом канале локтевой кости,
что отображено на рисунках 56-57.

Рисунки 56-57. Рентгенограммы левого локтевого сустава в сагиттальной и


фронтальной плоскостях того же больного: рентгеновский контроль правильности
расположения блокируемого штифта в костномозговом канале локтевой кости.

Рассмотрим механизм блокирования четырехгранного штифта через Г- образный


направитель. Вначале создается сверлом диаметром 2.0 мм проксимальное отверстие в локтевой
кости, а затем дистальное. Проверка соответствия отверстий на Г-образном направителе и
штифте проводится до операции. Для штифта №1 длиной 55 мм предназначены первые
проксимальные два отверстия, для штифта №2 (70 мм) – два средних, для штифта №3 (85 мм) –
86

два дистальных отверстия. В нашем случае использован штифт длиной 70 мм, а его
блокирование показано на (рисунках 58-61).

Рисунки 58-61. Фотографии локтевого сустава того же больного: этапы


блокирования четырехгранного штифта проксимальным винтом.

Таким же образом проводится блокирование четырехгранного штифта дистальным


винтом. Правильность проведения блокирующих винтов контролируется рентгенологически,
как показано на рисунке 62. Проекция может быть выбрана не стандартная, которая наиболее
четко визуализирует нахождение винта в отверстии штифта.

Рисунок 62. Рентгенограмма левого локтевого сустава того же больного: контроль


правильности проведения проксимального блокирующего винта.

Аналогичным образом производится рентгеновский контроль правильности проведения


дистального блокирующего винта. Последним этапом оперативного лечения является установка
87

компрессирующего винта-заглушки. Для придания дополнительной компрессии области


перелома вновь пользуемся однозубым крючком, находим резьбовую часть блокируемого
штифта и осторожно вкручиваем винт-заглушку. После появления сопротивления прекращаем
крутящее движение и контролируем положение отломков перелома локтевого отростка и
положение имплантата в костномозговом канале локтевой кости. Последний этап закрытого
остеосинтеза локтевого отростка показан на рисунке 63.

Рисунок 63. Фотография левого локтевого сустава того же больного: установка


компрессирующего винта-заглушки.

Контролируем правильность нахождения четырехгранного блокируемого штифта в


костномозговом канале локтевой кости и положение отломков локтевого отростка.
Рентгеновский контроль отображен на рисунках 64-65.

Рисунки 64-65. Рентгенограммы левого локтевого сустава во фронтальной и


сагиттальной проекциях того же больного: установка винта-заглушки и контрольное
исследование правильности установки блокируемого штифта.

Операция завершается, после удаления операционной пленки, ушиванием ран –


проколов кожи. На послеоперационные раны накладываются асептические повязки. На
рисунках 66-67 показано, как выглядят послеоперационные раны и как проводится контроль
88

движений в локтевом суставе.

Рисунки 66-67. Фотографии левого локтевого сустава того же больного: раны


ушиты, движения в локтевом суставе в полном объеме.

4.2. Варианты лечения различных типов переломов локтевого отростка


с применением четырехгранного блокируемого штифта

Варианты лечения различных типов переломов локтевого отростка с


применением четырехгранного блокируемого штифта мы показываем на
следующих клинических примерах.
Приводим клинический пример применения четырехгранного блокируемого
штифта №2 (длиной 70 мм). Мы использовали этот вариант имплантата при
переломах локтевого отростка тип 2 и тип 3 у 32 больных, что связано с наиболее
частой встречаемостью переломов на уровне полулунной вырезки и венечного
отростка.

Больной Р-в А.А., 25 лет, история болезни №13470/11. Травму получил 08.11.1011 года
при падении с упором на левый локтевой сустав. Поступил в травматологическое отделение
ГБУЗ ГКБ №54 в день получения травмы с диагнозом: закрытый перелом левого локтевого
отростка со смещением отломков (тип 2). Оперирован 15.11.2011 года – произведен остеосинтез
локтевого отростка четырехгранным штифтом с блокированием. На рисунках 68-71 показаны
рентгеновские снимки в двух проекциях: перелом локтевого отростка и остеосинтез перелома
штифтом с блокированием.
89

Рисунки 68-69. Рентгенограммы локтевого сустава б-го Р-ва А.А., 25 лет, ИБ


№13470/11: перелом локтевого отростка тип 2.

Рисунки 70-71. Рентгенограммы локтевого сустава того же б-го: остеосинтеза


четырехгранным блокированным штифтом № 2.

Мы наблюдали этого пациента и, через 2 месяца после травмы, он явился на прием с


рентгеновским снимком в сагиттальной проекции. Перелом консолидирован, по шкале ASES
функция оценена в 98 баллов. Жалоб пациент не предъявлял, через 4 недели после травмы
продолжил работать программистом. На рисунке 72 представлена рентгенограмма
консолидированного перелома локтевого отростка, фиксированного блокируемым штифтом.

Рисунок 72. Рентгенограмма локтевого сустава в сагиттальной проекции того же б-


го: через 2 месяца с момента операции перелом локтевого отростка консолидирован.
90

Другое клиническое наблюдение отражает наиболее сложное повреждение


локтевого сустава – перелом локтевого отростка тип 4. Такие повреждения мы
оперировали четырехгранным блокируемым штифтом №3 с использованием
дополнительных винтов и костной пластикой.

Больной Л-ов Т.Р., 43 лет, история болезни 13014/11. Механизм травмы – на работе упал
с трактора на правый локтевой сустав. Поступил по каналу «скорой помощи» с места работы
28.10.2011 года в травматологическое отделение ГБУЗ ГКБ № 54 с диагнозом: закрытый
оскольчатый перелом правого локтевого отростка (тип 4), отрыв венечного отростка,
субкапитальный перелом головки правой лучевой кости. 03.11.2011 года проведена операция:
остеосинтез локтевого отростка штифтом с блокированием, межфрагментарным винтом и
костной пластикой дефекта заменителем костной ткана «Osteoset Pelet». На рисунке 73
представлены рентгенограммы б-го Л-ова Т.Р., 43 лет, ИБ 13014/11: перелом локтевого отростка
тип 4, венечного отростка и головки лучевой кости.

Рисунок 73. Рентгенограммы локтевого сустава в двух проекциях б-го Л-ова Т.Р., 43
лет, ИБ 13014/11: перелом локтевого отростка типа 4, венечного отростка и головки
лучевой кости.

В некоторых случаях, когда прогностически проксимальный блокирующий винт может


оказаться в области перелома, мы использовали для блокирования только дистальный винт, а
отломки дополнительно синтезировали межфрагментарным винтом. Такой вид остеосинтеза
был использован в данном случае. На рисунках 74-75 показаны рентгенограммы в сагиттальной
и фронтальной плоскостях остеосинтеза перелома локтевого отростка тип 4 четырехгранным
блокируемым штифтом №3.
91

Рисунки 74-75. Рентгенограммы локтевого сустава в двух проекциях того же б-го:


остеосинтез перелома локтевого отростка четырехгранным блокируемым штифтом и
межфрагментарным винтом.

Через 10 дней после операции, после применения восстановительного лечения, движения


в локтевом суставе практически полностью восстановлены. Болевой синдром больного не
беспокоил, послеоперационные раны зажили первичным натяжением, швы сняты на 12 день.
Больной был выписан под наблюдение травматолога по месту жительства. На рисунках 76-79
продемонстрированы фотографии б-го Л-ова Т.Р., 43 лет, в момент выполнения движений
правой рукой на 10 сутки после выполненной операции.

Рисунки 76-79. Фотографии того же б-го: ротационные движения, сгибание и


разгибание в правом локтевом суставе на 10 сутки после остеосинтеза перелома локтевого
отростка штифтом с блокированием.
92

Через 1 месяц после операции отмечены признаки начавшейся консолидации перелома,


остеосинтез стабилен (рисунки 80-81).

Рисунки 80-81. Рентгенограммы локтевого сустава в двух проекциях того же б-го:


через 1 месяц после операции – переломы консолидируются, остеосинтез стабилен.

После повторной консультации через 2 месяца на контрольных рентгенограммах


установлена полная консолидация переломов костей в правом локтевом суставе (рисунки 82-
83).

Рисунки 82-83. Рентгенограммы локтевого сустава в двух проекциях того же б-го:


через 2 месяца после операции – переломы консолидированы, остеосинтез стабилен.

Мы оценили результат лечения б-го Л-ва Т.Р. как отличный. Отдаленный результат через
6 месяцев после операции оценен по шкале ASES 97 баллов, пациент вернулся к своей прежней
трудовой деятельности, ограничений и болей в правой руке нет.

Клинический случай, когда был использован четырехгранный блокируемый


штифт №1 (длиной 55 мм).

Травма получена 18.10.2011 года – в быту на даче упал с упором на правый локтевой
сустав. В этот же день госпитализирован в отделение травматологии ГБУЗ ГКБ №54 с
диагнозом: закрытый оскольчатый перелом правого локтевого отростка со смещением отломков
93

(тип 1 и небольшой, отдельнолежащий осколок). Оперирован 21.10.2011 года – произведен


остеосинтез правого локтевого отростка четырехгранным блокирующим штифтом и
межфрагментарным стягивающим винтом. На рисунке 84 отображена рентгенограмма
представленного перелома локтевого отростка.

Рисунок 84. Рентгенограмма б-го П-ва А.В., 39лет, И/Б 12542/11: оскольчатый
перелом локтевого отростка типа 1.

После обследования и предоперационной подготовки произведен остеосинтез перелома


локтевого отростка штифтом с блокированием и, как в предыдущем клиническом наблюдении,
выполнена фиксация отдельно лежащего осколка винтом. Мы считаем достоинством данной
методики остеосинтеза возможность выполнить дополнительную фиксацию осколков винтами –
штифт не мешает их проведению. На рисунках 85-86 показан остеосинтез перелома локтевого
отростка тип 1 четырехгранным блокируемым штифтом №1.

Рисунки 85-86. Рентгенограммы того же б-го: послеоперационные рентгенограммы


остеосинтеза перелома локтевого отростка четырехгранным блокируемым штифтом и
межфрагментарным винтом.

Послеоперационная рана у больного зажила первичным натяжением, швы сняты на 10


сутки. Движения в локтевом суставе на 8 сутки после остеосинтеза практически в полном
объеме (рисунки 87-88).
94

Рисунки 87-88. Фотографии того же б-го: функция правого локтевого сустава через
8 дней после операции – разгибание 170°, сгибание - 80°.

Через 2 месяца после проведенного оперативного лечения пациент вернулся к


исполнению своих трудовых обязанностей и явился на повторный прием для выполнения
контрольных рентгенограмм. На рисунках 89-90 мы можем видеть консолидацию перелома
локтевого отростка.

Рисунки 89-90. Рентгенограммы того же б-го: консолидация оскольчатого перелома


локтевого отростка через 2 месяца после операции.

Через 6 месяцев мы оценили отдаленный результат проведенного лечения по шкале ASES


– 98 баллов. Болей и ограничений движений в локтевом суставе не было. Амплитуда движений
представлена на рисунках 91-92.
95

Рисунки 91-92. Фотографии того же б-го: движения в правом локтевом суставе


через 6 месяцев после операции оценены по шкале ASES 98 баллов.

В процессе накопления практического опыта по применению методики


остеосинтеза переломов локтевого отростка интрамедуллярным блокируемым
штифтом, нам трижды приходилось повторно оперировать больных, у которых
было выявлено несращение перелома, излом или миграция металлофиксаторов
(пластин, спиц, проволоки, спонгиозных винтов). Одна пациентка оперирована
изначально в нашей клинике, две других больных – в иных клиниках. Приводим
один из таких клинических примеров.

Больная Х-на Н.И., 51 год, и/б 10000/11 травму получила 19.08.2011 года в быту – на
улице упала с упором на левый локтевой сустав. Поступила в отделение травматологии ГБУЗ
ГКБ №54 по направлению из травмпункта в день получения травмы с диагнозом: закрытый
перелом левого локтевого отростка (тип 3) с отрывом венечного отростка и переломом головки
лучевой кости. На рисунке 93 представлена рентгенограмма перелома в двух проекциях.

Рисунок 93. Рентгенограммы во фронтальной и сагиттальной проекциях левого


локтевого сустава б-ой Х-ной Н.И., 51 год, и/б 10000/11: перелом локтевого отростка (тип 3)
с отрывом венечного отростка и переломом головки лучевой кости.
96

Пациентка обследована и оперирована 25.08.2011 года – произведен остеосинтез


перелома левого локтевого отростка 1/3 трубчатой пластиной с угловой стабильностью.
Необходимо отметить, что переломы венечного отростка и головки лучевой кости не были
стабилизированы. На рисунках 94-95 представлены рентгенограммы в двух проекциях
остеосинтеза перелома локтевого отростка пластиной с угловой стабильностью.

Рисунки 94-95. Рентгенограммы локтевого сустава в сагиттальной и фронтальной


проекциях той же б-ой: остеосинтез локтевого отростка пластиной 1/3 трубки с угловой
стабильностью.

На 4-е сутки после операции начат курс функционального реабилитационного лечения. В


промежутках между занятиями лечебной физкультурой (далее ЛФК) использовалась съемная
гипсовая лангетная повязка в течение 3-х недель. Через 5 недель после операции больная стала
отмечать усиление болей в локтевом суставе и появление деформации в области локтевого
отростка. На повторной консультации выполнены контрольные рентгенограммы и выявлены
излом пластины и повторное смещение отломков локтевого отростка. Рентгенограмма
представлена на рисунке 96.

Рисунок 96. Рентгенограммы левого локтевого сустава той же б-ой: излом


пластины, повторное смещение отломков локтевого отростка.

Больная повторно госпитализирована в стационар и оперирована 11.10.2011 года.


Произведено удаление пластины и винтов, репозиция отломков, реостеосинтез перелома
97

локтевого отростка четырехгранным блокированным штифтом №3 с использованием костной


пластики дефекта. Учитывая наличие начальных элементов костной мозоли, блокирование
штифта произведено одним дистальным винтом. Проксимальный винт располагался бы близко к
месту перелома – это второе условие, по которому мы его не устанавливали. Результат
повторной операции показан на рисунках 97-98.

Рисунки 97-98. Рентгенограммы в двух проекциях левого локтевого сустава б-ой Х-


ной Н.И., и/б 11974/11: реостеосинтез локтевого отростка четырехгранным блокируемым
штифтом.

Послеоперационный период протекал без осложнений. По разработанной нами методике,


на 3-й день начат курс реабилитационного восстановительного лечения с поэтапным
усложнением движений в локтевом суставе. Через 2 месяца мы пригласили больную на
повторный осмотр и выполнили контрольные рентгенограммы. Перелом полностью
консолидирован, ограничений движений и болей в локтевом суставе нет, больная приступила к
трудовой деятельности по своей основной специальности – преподаватель физкультуры в
школе. По шкале ASES результат оценен в 98 баллов. На рисунках 99-100 представлены
рентгенограммы в 2-х проекциях – сросшиеся переломы локтевого и венечного отростков,
головки лучевой кости.

Рисунки 99-100. Рентгенограммы во фронтальной и сагиттальной проекциях


98

левого локтевого сустава той же б-ой: консолидированные переломы локтевого и


венечного отростков, головки лучевой кости.
По настоятельной просьбе больной мы удалили штифт через 6 месяцев после операции.
На рисунках 101-102 мы можем видеть рентгенологическую картину сросшегося перелома
локтевого отростка, следы в локтевом отростке от ранее стоявшего штифта и блокирующего
винта.

Рисунки 101-102. Рентгенограммы во фронтальной и сагиттальной проекциях


левого локтевого сустава той же б-ой: консолидированный перелом локтевого
отростка, удалены имплантаты.

Больная продемонстрировала амплитуду движений в левом локтевом суставе после


проведенного лечения и консолидации перелома локтевого отростка. Ротационные движения в
полном объеме, разгибание - 176°, сгибание - 45°. Результат признан отличным. На рисунках
103-106 показаны фотографии б-ой Х-ной Н.И., 51 год, и/б 12056/11, где она показывает
возможности движений в левом локтевом суставе.
99

Рисунки 103-106. Фотографии той же б-ой: движения в левом локтевом суставе


после проведенного лечения и консолидации перелома локтевого отростка.
Представленные клинические примеры демонстрируют возможности
остеосинтеза различных типов переломов локтевого отростка четырехгранным
блокируемым штифтом. Важно на предоперационном планировании выбрать
размер используемого штифта (№1, №2, №3), дополнительные методы
межфрагментарной фиксации отломков винтами, вариант блокирования штифта
винтами и необходимость применения костной пластики дефекта. Предлагаемая
методика обеспечивает стабильную фиксацию перелома локтевого отростка,
исключает повторное смещение отломков и является малотравматичной.
Остеосинтез прост в исполнении, может применяться начинающим травматологом
по дежурству в день обращения пациента за помощью в стационар.
100

ГЛАВА 5. РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ


ПАЦИЕНТОВ С ПЕРЕЛОМАМИ ЛОКТЕВОГО ОТРОСТКА,
ОШИБКИ И ОСЛОЖНЕНИЯ. ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ
РЕАБИЛИТАЦИЯ

5.1. Клинико-статистическая оценка ближайших результатов


хирургического лечения пациентов с переломами локтевого отростка.
Анализ ошибок и осложнений

Мы изучили результаты ближайшего периода с момента травмы до момента


функционального восстановления конечности. Сроки наблюдения от момента
проведенной операции до трех месяцев мы считаем ближайшими результатами
хирургического лечения пациентов с переломами локтевого отростка. К этому
времени больные полностью восстанавливают свою трудоспособность. Для
оценки результатов учитывались сроки оперативного лечения и восстановления
трудоспособности, рентгенологические и клинические признаки консолидации
перелома, амплитуда движений в локтевом суставе, наличие болевого синдрома,
нестабильности при движениях, гетеротопической оссификации, неврологических
расстройств в конечности, возникновение инфекционных осложнений. Для
полноценной обработки результатов лечения больных с переломом локтевого
отростка, пациенты каждой клинической группы заполняли анкету, базовой
основой которой явилась бальная система оценки хирургии плеча и локтя (А.Н.
Белова, О.Н. Щепетова, 2002) – American Shoulders and Elbow Surgeons Assessment
(далее «ASES»).
Проведенный подробный анализ всех показателей позволил сформировать
101

оценочные группы. За отличный результат нами приняты 96-100 баллов, хороший


– при количестве баллов 91-95, удовлетворительный – 80-90 баллов, менее 80
баллов – неудовлетворительный результат.
Все больные с переломом локтевого отростка наблюдались в динамике и
подвергались клинико-рентгенологическому контролю. Динамическое клинико-
рентгенологическое наблюдение за пациентами осуществлялось в сроки 1.5, 3, 6,
8 и 12 месяцев после проведенного стационарного лечения. Наблюдение
пациентов в более поздние сроки осуществлялось путем активного вызова. У
иногородних пациентов и лиц пожилого возраста, не имеющих возможности
приехать на повторный осмотр, результаты лечения изучены по электронной
переписке и путем телефонного анкетирования. Контрольные рентгенограммы,
выполненные в травмпункте, доставлялись вместе с анкетой или пересылались по
интернету.
Распределение пациентов группы сравнения, лечившихся традиционными
оперативными способами, в зависимости от срока регистрации результатов, было
следующим: в сроки наблюдения до трех месяцев зарегистрированы результаты
лечения у 146 пациентов (ближайшие результаты); в сроки от трех месяцев до года
обследовано 124 больных; от года до 3-х лет - 46 результатов, в сроки от 3-х до 6
лет проанализированы 34 наблюдений.
Результаты лечения пациентов 1 клинической группы, оперированных
традиционными методами, в зависимости от типа перелома локтевого отростка,
представлены в таблице 10.
102

Таблица 10. Ближайшие результаты оперативного лечения пациентов 1 клинической


группы, в зависимости от типа перелома локтевого отростка

Тип Результаты 1 клинической группы


перелома
локтевого Отличный Хороший Удовлетвори- Неудовлетво-
отростка тельный. рительный.

Абс. % Абс. % Абс. % Абс. %


1 5 3,4 4 2,7 1 0,7 0 0
2 61 41,8 48 33,0 0 0 0 0
3 1 0,7 2 1,3 7 4,8 2 1,3
4 0 0 0 0 2 1,3 4 2,8
При 1 0,7 6 4,1 1 0,7 1 0,7
политрав
ме
ВСЕГО 68 46,6 60 41,1 11 7,5 7 4,8

Как видно из таблицы 10, в первой группе отличные результаты лечения


были достигнуты у 68 больных (46,6%). Хороший результат получен у 60
пациентов (41,1%). Удовлетворительные исходы лечения в 1 клинической группе
регистрированы у 11 человек (7,5%), а неудовлетворительные – у 7 (4,8%). Таким
образом, неудачные ближайшие результаты установлены у 18 пациентов (12,3%).
Рассмотрим распределение по классификации Colton'а пациентов основной
группы, которым проведен остеосинтез четырехгранным блокируемым штифтом.
В зависимости от срока регистрации результатов, распределение было
следующим: в сроки наблюдения до трех месяцев зарегистрированы результаты
лечения у всех 43 пациентов; в сроки от трех месяцев до года обследовано 42
больных; от года до 4-х лет зарегистрировано 41 результат. Более поздних
результатов нет, т.к. первые операции проведены в 2011 году.
Результаты лечения пациентов основной группы, оперированных
четырехгранным блокируемым штифтом, в зависимости от типа перелома
локтевого отростка, представлены в таблице 11.
103

Таблица 11. Результаты оперативного лечения пациентов 2 клинической


группы, в зависимости от типа перелома локтевого отростка

Тип Результаты 2 клинической группы


перелома
локтевого Отличный Хороший Удовлетво- Неудовлетво-
отростка рительный рительный
Абс. % Абс. % Абс. % Абс. %
1 0 0 2 4,6 0 0 0 0
2 13 30,3 5 11,5 0 0 0 0
3 7 16,3 3 7,0 1 2,4 0 0
4 0 0 2 4,6 2 4,6 2 4,6
При
политравме 4 9,3 2 4,6 0 0 0 0
ВСЕГО 24 55,9 14 32,5 3 7,0 2 4,6

Анализируя таблицу 11, стало видно, что неудовлетворительных результатов


лечения у больных основной группы было 2 (4,6%). Зарегистрировано 3
удовлетворительных результата (7,0%). Эти случаи можно отнести к наиболее
сложным для оперативного лечения из всех переломов локтевого отростка (тип 3
и 4 по Colton'у). Пациенты имели умеренное ограничение движений в локтевом
суставе (155-165º) – больше страдало разгибание. Болевой синдром беспокоил
пациентов во время физических нагрузок. У двух пациентов с оскольчатыми
переломами проксимального метаэпифиза локтевой кости (тип 4) консолидация не
наступила. Отличные и хорошие результаты были достигнуты у 38 пациентов
(88,4%). Результаты оперативного лечения в обеих группах представлены на
рисунке 107.
104

60,00%
55,9
50,00%

40,00% 46,6
41,1 32,5
30,00% 7,5 первая
вторая
20,00% 7
4,8 4,6
10,00%

0,00%
отличный хороший удовлетв. неудовлетв.

Рисунке 107. Ближайшие результаты лечения пациентов с переломами


локтевого отростка в обеих клинических группах (в процентах).

В ходе изучения научной литературы по проблеме лечения переломов


костей, образующих локтевой сустав, не найдено системного анализа причин
развития ошибок и осложнений. При изучении клинического материала (историй
болезни пациентов, протоколов операций) мы сформулировали тактические и
интраоперационные ошибки и послеоперационные осложнения оперативного
лечения пациентов с переломами локтевого отростка.
Тактические ошибки:

 Неоправданное «увлечение» травматологами-ортопедами репозицией костных


отломков локтевого отростка в приемном отделении (2 случая).
 Недооценка тяжести трофических нарушений мягких тканей в области
перелома (1 наблюдение).
 Раннее прекращение или необоснованно длительное использование гипсовой
иммобилизации после оперативного лечения (у 2 пациентов).
 Длительный период предоперационной подготовки, «откладывание»
оперативного лечения (2 случая).
 Необоснованный отказ от оперативного лечения, недооценка тяжести состояния
больного (1 наблюдение).
105

 Необоснованный выбор метода хирургического вмешательства, пренебрежение


предоперационным планированием (1 случаев).
 Неадекватная первичная хирургическая обработка ран области локтевого
сустава, пренебрежение антибактериальной терапией (у 1 пациента).
Интраоперационные технические ошибки:
 При открытом переломе пренебрежение выполнением остеосинтеза локтевого
отростка, как последовательным этапом первичной хирургической обработки
раны (в 1 наблюдение).
 Недостаточная квалификация оперирующего хирурга, низкая оперативная
техника, отношение к остеосинтезу перелома локтевого отростка, как к
выполнению только методики Вебера (2 случая).
 Неадекватная, травматичная обработка костных отломков с применением для
последующего остеосинтеза избыточного количества фиксаторов (3
наблюдения).
 Использование для остеосинтеза имплантатов разного химического состава,
использование проволочных и лавсановых серкляжей для фиксации отломков (в
1 случае).
 Неверный выбор способа фиксации, места имплантации фиксатора; введение
винтов, спиц в полость сустава (1 наблюдение).
 Введение спиц при фиксации перелома локтевого отростка в костномозговой
канал локтевой кости; пренебрежение бикортикальной фиксацией перелома по
методике Вебера (8 наблюдений).
 Чрезмерное моделирование металлофиксатора в момент репозиции костных
отломков, влекущее к его излому до момента консолидации перелома (в 1
случаях).
 Проведение спиц Киршнера глубоко в мягкие ткани предплечья при
бикортикальной фиксации отломков локтевого отростка, что привело к
выраженному болевому синдрому и контрактуре локтевого сустава (2
наблюдения).
106

 Неосторожное просверливание отверстия в локтевой кости при проведении


проволочной петли во время выполнении остеосинтеза по методике Вебера,
приведшее к ранению локтевого нерва. Следует тщательно его защищать, но не
выделять, чтобы не провоцировать развитие невропатии (1 наблюдение).
 Пренебрежение первичной костной пластикой при обнаружении дефекта в
области перелома локтевого отростка (2 наблюдения).
 Использование закрытого блокируемого остеосинтеза штифтом при
оскольчатых переломах тип 4 по Colton'у; при переломе тип 1, когда длина
отломка менее 1см; при диаметре костномозгового канала локтевой кости менее
8 мм (2 наблюдения).
Осложнения в послеоперационном периоде (общие):

 Нагноение послеоперационной раны, возникшее вследствие не соблюдения


правил асептики и антисептики или травматично выполненного операционного
доступа (2 случая).
 Пренебрежение профилактическим курсом антибактериальной терапии.
Показанием к назначению 3-х дневного антибактериального курса
лекарственых препаратов являются все открытые переломы (1 случай).
 Травматичное обращение с мягкими тканями во время операции при
переломовывихе Мальгеня, Брехта, оскольчатых переломах 4 типа неминуемо
приводит к образованию гетеротопической оссификации окружающих мягких
тканей (3 случая).
 Отсутствие курса реабилитационного лечения или его неправильное
проведение ставят под угрозу все усилия оперативного лечения (2 наблюдения).
 Использование физиотерапевтического воздействия на область локтевого
сустава способствует развитию гетеротопической оссификации мягких тканей
(1 случай).
 Пренебрежение в послеопреационном периоде внешней иммобилизацией
локтевого сустава в шарнирном брейсе (при переломах тип 3 и 4 по Colton'у)
может привести к излому фиксатора и несращению перелома (1 наблюдение).
107

Осложнения в послеоперационном периоде (после операции


блокируемым штифтом):

 Использование штифта при оскольчатых переломах тип 4 приводит к


несращению перелома локтевого отростка (2 случая).
 Применение методики блокируемого остеосинтеза при отломке менее 1 см
приводит к расколу его. (1 случай).
 Попытки остеосинтеза перелома локтевого отростка штифтом с блокированием
с диаметром канала локтевой кости менее 8 мм приводит к ее расколу (в
эксперименте на трупной кости).
Для получения полного, объективного результата, рассмотрим в этом
разделе ранние осложнения лечения у пациентов из каждой клинической группы,
представленные в таблице 12.
Таблица 12. Характеристика ранних осложнений лечения пациентов с
переломом локтевого отростка.

Ранние послеоперационные Клинические группы


осложнения
первая вторая
Нагноение послеоперационной 2 0
раны
Повторное смещение костных 4 3
отломков и несращение перелома
Миграция или излом фиксаторов 2 1
Деформирующий п/травм. артроз 9 4
Гетеротопическая оссификация 6 3
Контрактура 6 4
Болевой синдром 4 4
Невропатия (локтевого нерва) 1 0
Как видно из таблицы 12, у больных 1 клинической группы наиболее
частыми осложнениями были: деформирующий артроз (9 наблюдений),
контрактура локтевого сустава и гетеротопическая оссификация (по 6 случаев),
что несколько больше, чем во второй группе. Анализируя ближайшие результаты
лечения, мы выяснили, что развитие контрактур, гетеротопических оссификатов,
деформирующего артроза и болевого синдрома связано с травматичным
108

операционным вмешательством, длительностью хирургического вмешательства и


гипсовой иммобилизацией после операции. О травматичном обращении с
мягкими тканями в момент просверливания локтевой кости для заведения
проволочной петли (выполнение методики Вебера) говорит случай возникновения
у пациента после операции невропатии локтевого нерва (1 случай). Варианты
несращений переломов связаны с неполной репозицией переломов локтевого
отростка при использовании пластин и блокируемого штифта (7 случаев в обеих
группах).
Показателем эффективности проведенного лечения являются сроки
восстановления трудоспособности молодого пациента или возвращение пожилого
пациента к своей повседневной деятельности. Скорейшее восстановление
больного после получения травмы важно с экономической точки зрения в
масштабах страны. Поэтому выбор оптимального метода стабилизации перелома
локтевого отростка позволит избежать не нужных экономических потерь и
вернуть человека к профессиональной деятельности в кратчайшие сроки и
полностью трудоспособного. Мы провели сравнительный анализ средних сроков
восстановления трудоспособности пациентов с переломами локтевого отростка в
зависимости от метода лечения. Результаты представлены в таблице 13.
109

Таблица 13. Характеристика средних сроков восстановления


трудоспособности пациентов с переломом локтевого отростка в группе сравнения и
основной группе

Тип Клинические группы


перелома
локтевого 1 группа 2 группа (4-х граннный штифт)
отростка по
Colton'у Кол-во Сроки Р Кол-во Сроки Р
больных лечения больных лечения
(дней) (дней)
1 тип 10 58±3,7 2 47±4,4
2 тип 109 61±3,1 18 52±4,3
3 тип 12 62±1,1 11 59±1,2
4 тип 6 72±1,7 6 68±1,4
При
политравме

9 63±1,1 6 60±1,2
ВСЕГО 146 63±2,2 43 57±2,7
Р – сравнение различий достоверностей результатов 1 и 2 групп.

Как видно из таблицы 13 сроки восстановления трудоспособности в


основной клинической группе были на 10% меньше, чем в первой. Это
объясняется тем, что после остеосинтеза локтевого отростка традиционными
методами использовалась в некоторых случаях (16% наблюдений)
иммобилизация локтевого сустава гипсовой повязкой в течение 3-4 недель. Это
удлиняет сроки восстановления и увеличивает процент ранних и поздних
осложнений. Стабильный остеосинтез локтевого отростка блокируемым штифтом
позволяет не использовать после операции средств внешней иммобилизации и
проводить восстановительное лечение в ранние сроки.
Проведенный анализ ближайших результатов лечения показал меньшее
количество удовлетворительных и неудовлетворительных исходов во второй
клинической группе (на 1%), случаев послеоперационных осложнений и
сокращение сроков восстановления трудоспособности пациентов. Следует
отметить наличие случаев несращения переломов 4 типа при использовании
методики интрамедуллярного блокируемого остеосинтеза штифтом (3 пациента),
110

подвигло нас к разработке алгоритма оперативного лечения переломов локтевого


отростка при различных типах повреждений.
Таким образом, анализ ближайших результатов лечения пациентов с
переломом локтевого отростка показал преимущества метода остеосинтеза
штифтом с блокированием над другими методиками и утвердил нас во мнении о
появлении альтернативной методики остеосинтезу по Веберу.

5.2. Клинико-статистическая оценка отдаленных результатов


оперативного лечения пациентов с переломами локтевого отростка

Отдаленные результаты являются итогом проведенного лечения. Мы


руководствовались тем, что результат лечения больного с переломом локтевого
отростка складывается из: восстановления силы и амплитуды движений в
поврежденной конечности, стабильности локтевого сустава, консолидации
перелома, отсутствии или наличия осложнений, болевого синдрома.
Отдаленные результаты лечения мы оценивали по истечении 3-х месяцев с
момента травмы. За этот период времени пациент с переломом локтевого отростка
полностью восстанавливает трудоспособность. Отдаленные результаты лечения
оценивали по шкале «ASES» за период наблюдения от 3-х месяцев до 13 лет
(средний срок 5,2 года).
Рассматривая срок наблюдения от момента операции до 4-х лет, в первой
клинической группе достоверные результаты получены у 41 больного, во второй –
у 46 пациентов.
Характеристика отдаленных результатов оперативного лечения больных с
111

переломом локтевого отростка в каждой из 2-х клинических группах представлена


в таблице 14.
Таблица 14. Характеристика отдаленных результатов лечения пациентов с
переломом локтевого отростка в каждой клинической группе наблюдения.

Оценка по шкале «ASES» Клинические группы

первая вторая
Абс. % Абс. %
96-100 баллов (отлично) 16 34,8 20 48,8
91-95 баллов 14 30,4 65,2 12 29,3 78,1
(хорошо)
80-90 баллов 12 26,1 6 14,6
(удовлетворительно) 34,8 21,9
Менее 80 баллов 4 8,7 3 7,3
(неудовлетворительно)
ВСЕГО 46 100 41 100

Из таблице 14 следует, что в 1 клинической группе отличные и хорошие


отдаленные результаты получены у 30 больных (65,2%), а удовлетворительные и
неудовлетворительные - регистрированы у 16 пациентов (34,8%). Анализ исходов
лечения во 2 группе показал в 20 случаях (48,8,5%) результат 96-100 баллов,
оцененный по шкале «ASES»; 91-96 баллов – у 12 больных (29,3%); 80-90 баллов -
у 6 пациентов (14,6%). Неудовлетворительных исходов (менее 80 баллов)- 3
случая (7,3%). Таким образом, отличные и хорошие исходы зарегистрированы в 32
случаях (78,1%), что на 13% лучше, чем подобные результаты у пациентов,
оперированных традиционными фиксаторами. Проведенный анализ говорит о
том, что метод интрамедуллярного блокируемого остеосинтеза штифтом при
лечении переломов локтевого отростка 2 и 3 типов по Colton'у имеет приоритет
над другими методами остеосинтеза и является альтернативой остеосинтезу по
Веберу. Для лучшего восприятия результатов лечения больных с переломами
локтевого отростка в клинических группах представляем гистограммы (рисунок.
108).
112

60,00%

48,8
50,00%

40,00%
34,8
30,4 29,3
30,00% 26,1 первая
вторая
20,00%
14,6
8,7 7,3
10,00%

0,00%
отличный хороший удовлетв. неудовлетв.

Рисунок 108. Гистограмма, показывающая соотношение (в процентах)


отдаленных результатов лечения пациентов с переломами локтевого отростка двух
клинических групп.

В таблице 15 мы представляем характеристику отдаленных результатов


лечения больных с переломом локтевого отростка в каждой клинической группе в
зависимости от типа перелома.

Таблица 15. Характеристика отдаленных результатов лечения больных с


переломом локтевого отростка в каждой клинической группе в зависимости от типа
перелома.

Тип Клинические группы


перелома
локтевого первая вторая
отростка по
Колтону Отл. Хор. Уд. Неуд. Отл. Хор. Уд. Неуд.
1 1 1 0 0 1 1 0 0
2 14 11 0 0 10 8 0 0
3 0 1 4 1 7 2 2 0
4 0 0 3 3 0 0 3 3
При 1 1 4 0 2 1 1 0
политравме
Всего по 16 14 12 4 20 12 6 3
типам
ВСЕГО по 46 41
группам
113

Анализируя таблицу 15, удалось выявить определенные закономерности в


результатах лечения больных с переломом локтевого отростка. Методом
активного вызова мы проанализировали все случаи отрыва костного фрагмента от
верхушки локтевого отростка при сокращении сухожилия трехглавой мышцы
плеча. Все пациенты молодого, трудоспособного возраста, получили травму в
результате занятий спортом. Им применялся один из традиционных оперативных
методов (лавсановый или проволочный шов, остеосинтез по Веберу с
последующей гипсовой иммобилизацией в течение 3-х недель). Однако
отдаленные результаты были удовлетворительными у 1 пациента, а
неудовлетворительные – у второго, что заставляет задуматься об
усовершенствовании методов лечения этого повреждения. Применить этим
пациентам методику блокируемого остеосинтеза штифтом нам не удалось из-за
малой величины костного отломка локтевого отростка.
Нами отслежены практически все случаи сложных и открытых переломов
локтевого отростка (тип 3 и 4 по Colton'у). Эти пациенты, как правило,
обращались самостоятельно с жалобами на боли, ограничение движений и
деформацию в области локтевого сустава. Во 2 клинической группе отличные и
хорошие результаты установлены у пациентов с переломо-вывихами Мальгеня и
Брехта (9 случаев), тогда как положительных результатов при переломах типа 4 не
получено. Наибольшее количество отличных и хороших результатов в обеих
группах получено при переломах 2 типа (25 – в первой группе и 18 – во второй).
На результаты лечения повлияли осложнения оперативного лечения,
которые мы представляем в таблице 16.
114

Таблица 16. Характеристика поздних осложнений лечения пациентов с


переломом локтевого отростка каждой клинической группы

КЛИНИЧЕСКИЕ ГРУППЫ
ОСЛОЖНЕНИЯ Первая Вторая (4-х гранный
штифт)
Лигатурный свищ 1 0
Несращение перелома 4 3
Ложный сустав 1 0
Посттравматический деформирующий артроз 6 4
Гетеротопическая оссификация 4 3
Разгибательная контрактура локтевого сустава 8 6
Болевой синдром 4 4
Нейротрофические расстройства 1 0
Анализируя таблицу 16 отмечаем, что на неудовлетворительные результаты
лечения больных с переломами локтевого отростка повлияли такие
послеоперационные осложнения, как несращение переломов, разгибательная
контрактура, посттравматический деформирующий артроз локтевого сустава и
гетеротопическая оссификация. По истечении года наблюдения у 8 пациентов
сохранялись боли в локтевом суставе при физических нагрузках и в покое. При
этом у одного пациента, как правило, было несколько осложнений, которые в
совокупности привели к невозможности в полной мере нагружать
травмированную руку. Наиболее часто встречалось сочетание
посттравматического деформирующего артроза, контрактуры и болевого
синдрома в локтевом суставе. В случае обнаружения при рентгенологическом
контрольном исследовании гетеротопической оссификации, у больного
выявлялись деформация, нестабильность, дисконгруэнтность, контрактура,
деформирующий артроз локтевого сустава.
Анализ поздних осложнений у больных, оперированных четырехгранным
блокируемым штифтом, показал, что у них реже развивались осложнения,
приводящие к снижению трудоспособности и активности повседневной жизни.
Однако развитие у 3-х пациентов из второй группы и 4-х – из первой (7 человек –
8,1%) несращений перелома локтевого отростка потребовало повторного
оперативного лечения с остеосинтезом блокируемым штифтом большей длины
(№3 – 85 мм) и костной пластики. В итоге у всех больных переломы были
115

консолидированы; сохранялись разгибательная контрактура 25-30°,


гетеротопические оссификаты и деформирующий артроз, которые, к году
наблюдения после повторной операции, практически не отразились на функции
руки, благодаря адекватному функциональному реабилитационному лечению.
Анализ результатов лечения и послеоперационных осложнений послужило
поводом для создания алгоритма хирургического лечения переломов локтевого
отростка в зависимости от типа перелома по Colton'у и функциональной
реабилитации наших пациентов.

5.3. Алгоритм хирургического лечения больных с переломами


локтевого отростка

В процессе всестороннего обследования наших пациентов, которым


применялись различные методики оперативного лечения, протоколов
послеоперационного ведения, причин осложнений и неудовлетворительных
исходов, мы смогли сформулировать алгоритм хирургического лечения пациентов
с неосложненными переломами локтевого отростка, который представлен на
рисунке 109.
116

Полное клиническое обследование (осмотр, анамнез, общее


состояние, локальный статус, лабораторные данные, ЭКГ,
рентгенография легких), рентгенография локтевого сустава в двух
проекциях,

Тип
неосложненного
перелома Выбор метода хирургического лечения
локтевого
отростка
1 Трансоссальный лавсановый шов, остеосинтез по Веберу отрыва
костного фрагмента от верхушки локтевого отростка.
Остеосинтез блокируемым штифтом №1(при размере костного
отломка более 1см), остеосинтез по Веберу
2 Остеосинтез блокируемым штифтом №2, остеосинтез по Веберу,
остеосинтез пластиной LCP DMH
3 Остеосинтез блокируемым штифтом №2 или №3 (возможна
комбинация с винтами), остеосинтез по Веберу, остеосинтез
метафизарной или реконструктивной пластиной с угловой
стабильностью, остеосинтез пластиной LCP DMH
4 О/с пластиной LCP DMH, остеосинтез метафизарной или
реконструктивной пластиной с угловой стабильностью (при
необходимости применять первичную костную пластику).
Ограниченные показания для блокируемого штифта №3
Политравма Как можно раннее хирургическое лечение с восстановлением
всех поврежденных структур за одну операцию. Остеосинтез
локтевого отростка производить в зависимости от типа перелома
по представленному алгоритму

При любом типе повреждения применять комплексную


реабилитацию до получения максимальной амплитуды движений в
локтевом суставе

Рисунок 109. Алгоритм хирургического лечения больных с неосложненными


переломом локтевого отростка в зависимости от типа повреждения

Из представленного на рисунке 109 алгоритма следует, что при


неосложненных переломах локтевого отростка тип 2 и 3 приоритетно
использование блокируемого четырехгранного штифта. При переломе тип 1
возможно использование штифта №1, если величина костного отломка более 1 см.
Очень ограничены показания для применения интрамедуллярного блокируемого
117

штифта при переломах типа 4 из-за вероятности несращения перелома. Если


характер перелома позволяет выполнить остеосинтез штифтом, необходимо
дополнительно фиксировать отломки винтами, заполнять костный дефект
аутотрансплантатами или синтетическими заменителями костной ткани. Перед
выбором метода оперативного лечения необходимо провести полное клиническое
обследование больного и установить сроки выполнения остеосинтеза. Безусловно,
выполнение оперативного вмешательства в первые часы после травмы приводит к
скорейшему восстановлению функции локтевого сустава.
Альтернативой блокируемому остеосинтезу штифтом является: тип 2 и 3 -
остеосинтез по Веберу, фиксация пластинами LCP, LCP DMH. Переломы тип 1
традиционно фиксируется по Веберу или выполняется лавсановый шов при
костном отломке меньше 1 см; тип 4 оперируется пластинами LCP, LCP DMH для
локтевого отростка. При простых переломах не рекомендуется использовать после
проведенного оперативного лечения средства внешней иммобилизации (рука
подвешивается в косыночной повязке на 2-3 дня). При сложных переломах
локтевого отростка (тип 3 и 4) рекомендуется иммобилизация локтевого сустава
шарнирным брейсом на 3-4 недели. В послеоперационном периоде обязательно
проводить комплексное реабилитационное лечение до получения максимальной
амплитуды движений в локтевом суставе.
Осложненные переломы локтевого отростка требуют иного хирургического
подхода в лечении пациентов. Мы проанализировали клинические случаи из
нашей практики и сформулировали алгоритм хирургического лечения больных с
осложненными переломами локтевого отростка.
На рисунке 110 представлен алгоритм оперативного лечения осложненных
переломов локтевого отростка, выделяющий такие травматические осложнения:
открытые переломы с повреждением мягких тканей и нейротрофические
расстройства. При открытом переломе локтевого отростка, важным условием
благоприятного исхода лечения является выполнение первичной хирургической
обработки раны и остеосинтеза локтевого отростка. Приоритетным методом
118

лечения открытого перелома локтевого отростка является остеосинтез


блокируемым штифтом. В качестве альтернативного лечения, безусловно,
является использование аппаратов внешней фиксации, остеосинтез по Веберу и, в
меньшей степени, пластин с угловой стабильностью. Немаловажным условием
успешного результата лечения является бережное отношение к поврежденным
мягким тканям, профилактическое антибактериальное лечение и адекватное
дренирование послеоперационной раны.
119

Осложненные переломы

Открытые переломы Нейротрофические нарушения


(фликтены, отек, повреждения
сосудистонервного пучка)
Экстренное оперативное
лечение с обязательным выполнением Комплекс консервативных мер
остеосинтеза локтевого отростка для ликвидации ишемии и
улучшения кровообращения в
конечности

Выбор метода оперативного


лечения переломов локтевого отростка Время проведения оперативного
по предложенному нами алгоритму; лечения определяется после
обязательное использование ликвидации осложнений; метод
антибиотиков и дренирования раны оперативного лечения выбирается
по предложенному нами
алгоритму

Комплексная реабилитация до получения максимальной


амплитуды движений в локтевом суставе

Рисунок 110. Алгоритм хирургического лечения больных с осложненными


переломами локтевого отростка.

Условием возникновения нейротрофических нарушений в поврежденной


конечности, безусловно, является характер полученной травмы. Но, не редко,
причиной появления эпидермальных пузырей (фликтен) становится сдавление
мягких тканей гипсовой повязкой или длительное отсутствие иммобилизации
120

локтевого сустава на догоспитальном этапе. Причиной неврологических,


сосудистых расстройств является неоднократные попытки репозиции перелома,
наличие вывиха костей предплечья или неустраненного смещения костных
отломков. Возникшие нейротрофические нарушения ставят оперирующего
хирурга перед выбором: оперировать, несмотря на имеющиеся у больного
осложнения или проджолжать консервативное лечение. Согласно нашему
тактическому алгоритму лечения осложненных переломов необходимо проводить
комплексное лечение, направленное на ликвидацию ишемии конечности и
заживление фликтен, а затем решать вопрос о выборе метода хирургического
лечения.

5.4. Функциональная реабилитация пациентов с переломами


локтевого отростка

В процессе изучения научной литературы по вопросу функциональной


реабилитации больных с повреждениями локтевого сустава мы определились с
основными позициями, позволившими добиться наилучшего результата лечения.
Формирование системы функционального восстановления локтевого сустава
построено на мнении специалистов, которые посвятили свои научные труды
решению этой проблемы.
Мы разделили послеоперационный период на два этапа с учетом
репаративных процессов и реактивности сустава. На первом этапе использовали
средства, способствующие расслаблению болезненно напряженных мышц и
постепенному увеличению амплитуды движений в локтевом суставе (движение
121

рукой по плоскости с использованием роликовой тележки), улучшающие


кровообращение в зоне повреждения. Длительность периода составляет 2-3
недели. Второй этап характеризуется нарастанием процессов рубцевания тканей в
зоне повреждения и формированием десмогенной контрактуры в локтевом суставе
(после 3-х недель после операции). На этом этапе мы начинали активное
восстановление движений с целью растяжения параартикулярных тканей с
применением механотерапии, трудотерапии и постепенным усложнением
нагрузок во время движений в локтевом суставе.
По нашему плану восстановительного лечения и реабилитации мы отнесли
пациентов с переломами локтевого отростка тип 3 и 4 и с политравмой к больным
с высоким риском развития послеоперационных осложнений, а с переломами тип
1 и 2 - с низким риском развития осложнений;
В курс реабилитационных мероприятий были включены общие
мероприятия, выполнявшиеся всем пациентам и дополнительные, проводившиеся
больным с высоким риском развития осложнений.
1. ЭТАП. Общие мероприятия:

1. Иммобилизация. При использовании блокируемого штифта


дополнительная гипсовая иммобилизация не требуется; возможно использование
косыночной повязки в течение 2-3 дней. При использовании оперативного метода
при сложных переломах локтевого отростка целесообразно фиксировать локтевой
сустав съемной шиной или ортезом в промежутках между занятиями в течение 14-
21 дней.
2. Двигательный режим. В первые два-три дня больной производит
активные движения в суставах оперированной руки, кроме локтевого (рисунки
111-114). В качестве примера приводим фотографии б-ой П-ной, 64 л., и/б
№15552/11, которая лечилась в нашем отделении с диагнозом: закрытый перелом
левого локтевого отростка со смещением отломков (тип 2) и была оперирована
27.12.2011 года – произведен остеосинтез четырехгранным блокируемым
штифтом №2.
122

Рисунки 111-114. – Фотографии б-ой П-ной, 64 л., и/б №15552/12; движения в


смежных суставах травмированной руки на 3-й день после операции.
На 5-7 сутки (по мере стихания болевого синдрома и уменьшения отека)
разрешаются активные движения в поврежденном локтевом суставе с
облегчением (по полированной поверхности стола, с использованием модели
автомобиля, тележки) (рисунки 115-118).
123

Рисунки 115-118. – Фотографии той же б-ой - движения больной рукой по


скользящей плоскости, удерживая кистью модель автомобиля на 8 день после операции.
На второй неделе подключался комплекс самостоятельных движений
больной рукой с помощью или содружественно со здоровой рукой без опоры на
поверхность стола (рисунки 119-122).

Рисунки 119-122. – Фотографии той же б-ой - комплекс самостоятельных движений


больной рукой с помощью или содружественно со здоровой на 14 день после операции.

2 ЭТАП. Реабилитационные мероприятия.


На третьей неделе проводится усложненный комплекс движений обоими
руками с гимнастической палкой (рисунки 123-126).
124

Рисунки 123-126. – Фотографии той же б-ой - комплекс упражнений с


гимнастической палкой на 21 день после операции.
И только через месяц после операции в программу включались активные
движения в оперированном локтевом суставе с постепенным усложнением
программы и увеличением упругих сопротивлений.
3. Борьба с отеком:
1) Дренирующий массаж плеча и предплечья, не затрагивая локтевой сустав.
2) Возвышенное положение оперированной конечности.
3) Устранение вынужденного крайнего разгибания или сгибания
конечности.
4) При необходимости применение препаратов, улучшающих венозный
отток.
4. Дополнительные мероприятия:
Фармакотерапия.
Нестероидные противовоспалительные препараты (ксифокам, мовалис,
кетарол) – прием с целью профилактики гетеротопической оссификации. Прием 1-
2 недели по 1 таблетке 2 раза в день после приема пищи.
Гастропротекторы и блокаторы протонной помпы для защиты слизистой
желудка на время приема НПВС (гастал, альмагель, сукральфат, омепразол).
Физиотерапевтические процедуры исключаются категорически при наличии
металлофиксатора. Для больных с осложненным течением послеоперационного
периода – невропатии, воспаление мягких тканей, возможно назначение:
1. ультрафиолетового облучения (5-7 процедур);
2. лазеротерапии (8-10 процедур);
125

3. ультразвука с гидрокортизоном (5-7 процедур);


4. электрофореза с новокаином, тримекаином, йодом; фонофореза с лидазой;
5. модулированных и диадинамических токов.
Трудотерапия, механотерапия: стирка на доске, катание мячика по
плоскости, протирание мебели, строгание, глажка и др.
Таким образом, разработанная методика восстановительного лечения
позволила добиться лучших функциональных результатов при условии
выполнения стабильного остеосинтеза локтевого отростка.
126

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Внутрисуставные переломы локтевого отростка относятся к наиболее


частым и, на первый взгляд, не сложным травмам опорно-двигательного аппарата.
Однако тяжесть этого повреждения может обуславливаться особенностями
анатомического строения локтевого сустава и морфологическими изменениями,
которые ведут к развитию таких осложнений, как посттравматические
деформирующие артрозы, контрактуры, гетеротопические оссификаты,
составляющие одну из причин снижения трудоспособности молодых пациентов и
качества повседневной жизни пожилых больных.
Сложность лечения повреждений локтевого сустава состоит в противоречии
между необходимостью анатомического восстановления конгруэнтности
суставных поверхностей, длительной иммобилизацией сустава для консолидации
перелома и необходимостью ранней функции, ибо только ранние движения
способны сохранить питание гиалинового хряща, предупредить образование
оссификатов, сохранить двигательную функцию.
Существующие различные методы оперативного лечения переломов
локтевого отростка наряду с положительными сторонами имеют ряд
существенных недостатков, которые побудили нас усовершенствовать и
придумать метод итрамедуллярного остеосинтеза локтевого отростка штифтом с
блокированием.
Совместно с инженерами НПО «Деост» был изобретен интрамедуллярный
четырехгранный блокируемый штифт, который в сечении имеет форму ромба,
продольное сечение которого 8 мм, поперечное – 4 мм и выполнен трех размеров,
в зависимости от типа перелома локтевого отростка:
- при переломе верхушки локтевого отростка (тип 1) использовать штифт
127

длиной 55 мм (штифт №1);


- при переломе локтевого отростка на уровне полулунной вырезки или
венечного отростка (тип 2 и 3) – штифт длиной 70 мм (штифт №2);
- при переломе локтевого отростка на уровне венечного отростка с
переходом на диафизарную часть локтевой кости (тип 4) – штифт длиной 85 мм
(штифт №3). Получен Патент РФ на полезную модель № 105154 от 21.01.2011 г.
Четырехгранный блокируемый штифт исключает возможность повторного
смещения как ротационного, так и по длине. Возможность использования
закрытой методики его имплантации позволяет исключить инфекционные
послеоперационные осложнения и способствует консолидации перелома
локтевого отростка в ранние сроки. За счет стабильной фиксации костных
отломков больные с 3-4 дня приступают к разработке движений в локтевом
суставе.
Для выполнения задач было запланировано и выполнено два этапа
исследования: экспериментальный и клинический.
Экспериментальный этап. Для получения достоверных данных о
стабильности фиксации, полученной при оперативном лечении переломов
локтевого отростка, нами, совместно с инженерами НПО «ДЕОСТ» (руководитель
Паклин Е.Л.), проведены стендовые испытания прочностных свойств
имплантатов, применяемых наиболее часто для остеосинтеза этого повреждения,
в ходе которых наиболее стабильная фиксация получена у метода
интрамедуллярного остеосинтеза блокируемым штифтом. Сравнивая полученные
данные, мы пришли к заключению, что все виды смоделированных способов
остеосинтеза обеспечивают стабильную фиксацию перелома в статичном режиме.
При динамичной нагрузке в естественных условиях живая кость подвергается
резорбции при постоянном раздражении металлофиксатором, что приводит к
ослаблению фиксации. Блокирование фиксатора в костномозговом канале
предотвращает резорбцию из-за отсутствия плотного контакта кость-фиксатор и
поэтому сохраняется стабильность костных отломков.
128

Клинический этап. Настоящая работа основана на анализе историй болезни


207 пациентов с переломами локтевого отростка в возрасте от 18 до 86 лет.
Основная часть диссертационной работы проведена в ГБУЗ «ГКБ №54 ДЗМ» г.
Москвы и в филиале №1 (7ЦВКАГ) «ГВКГ им. академика Н.Н. Бурденко»
Минобороны РФ (травматологическое отделение) за период с 2010 по 2016 годы.
В зависимости от метода лечения все пациенты были разделены на две
клинические группы.
Первая группа (164 больных)- контрольная группа - отнесены больные с
переломами локтевого отростка, которым проводилась открытая репозиция и
остеосинтез традиционными фиксаторами с последующей, как правило, внешней
гипсовой иммобилизацией (64,1% случаев). 59 человек из этой группы, которым
проведена операция по методике Вебера, лечились без внешней иммобилизации в
послеоперационном периоде. К традиционным фиксаторам отнесены: спицы;
спонгиозные, кортикальные или биодеградируемые винты; пластины;
проволочный серкляж; спицевые, стержневые аппараты внешней фиксации и т. д.
Оперативное лечение им выполнялось как в ургентном (84,4% - 138 пациента), так
и в плановом порядке - через 3-7 дней (15,6% - 26 пациентов).
Вторая группа (43 пациента)- основная группа - составили пациенты,
которым проведен интрамедуллярный остеосинтез перелома локтевого отростка
четырехгранным блокируемым штифтом по авторской методике. Первые
операции проведены в начале 2011 года.
Для выбора оптимальной тактики лечения больных с переломами локтевого
отростка необходима классификация типов повреждений. Мы выбрали систему
разделения переломов локтевого отростка по типам Colton'а. Cамыми частыми
переломами локтевого отростка по классификации Colton'а были тип 2 - 144
больных (69,6%) и тип 3 - 23 пациента (11,1%). Мы добавили в классификацию
Colton'а группу пациентов с политравмой, так как больные с такими
повреждениями требуют особого оперативного решения. Из 16 человек этой
группы у 10 диагностирован перелом тип 2, у 3 – тип 3, у 3 – тип 4. Таким
129

образом, пациентов с переломами локтевого отростка тип 2 и 3 было 180 человек


(87%). Реже встречались переломы тип 1 и 4, которые составили 27 человек (13%).
Мы изучили результаты ближайшего периода с момента травмы до момента
функционального восстановления конечности. Сроки наблюдения от момента
проведенной операции до трех месяцев мы считаем ближайшими результатами
хирургического лечения пациентов с переломами локтевого отростка. Для
полноценной обработки результатов лечения больных с переломом локтевого
отростка, пациенты каждой клинической группы заполняли анкету, базовой
основой которой явилась бальная система оценки хирургии плеча и локтя
«ASES».
Проведенный подробный анализ всех показателей позволил сформировать
оценочные группы. За отличный результат принято 96-100 баллов, хороший – при
количестве баллов 91-95, удовлетворительный – 80-90 баллов, менее 80 баллов –
неудовлетворительный результат.
В 1 клинической группе зарегистрированы отличные результаты лечения у
68 больных (46,6%). Хороший результат получен у 60 пациентов (41,1%).
Удовлетворительные исходы лечения у 11 человек (7,5%), а неудовлетворительные
– у 7 (4,8%). Таким образом, неудачные ближайшие результаты установлены у 18
пациентов (12,3%). В основной клинической группе неудовлетворительных
результатов лечения было 2 (4,6%), 3 - удовлетворительные результата (7,0%).
Эти случаи можно отнести к наиболее сложным для оперативного лечения из всех
переломов локтевого отростка (тип 3 и 4 по Colton'у). Пациенты имели умеренное
ограничение движений в локтевом суставе (155-165º) – больше страдало
разгибание. Болевой синдром беспокоил пациентов во время физических
нагрузок. У 2-х пациентов с оскольчатыми переломами проксимального
метаэпифиза локтевой кости (типа 4) консолидация не наступила. Отличные и
хорошие результаты были достигнуты у 38 пациентов (88,4%).
Выясняя причины неудовлетворительных результатов, мы сформулировали,
используя анализ историй болезни и операционных протоколов, тактические и
130

интраоперационные ошибки и общие осложнения лечения пациентов с


переломами локтевого отростка. Отдельно разобраны осложнения у больных,
оперированных блокируемым штифтом. Таким образом, у больных группы
сравнения наиболее частыми осложнениями были: деформирующий артроз (9
наблюдений), контрактура локтевого сустава и гетеротопическая оссификация (по
6 случаев), что несколько больше, чем в основной группе. Развитие контрактур,
гетеротопических оссификатов, деформирующего артроза и болевого синдрома
связано с травматичным операционным вмешательством, длительностью
хирургического вмешательства и гипсовой иммобилизацией после операции.
Варианты несращений переломов связаны с неполной репозицией переломов
локтевого отростка при использовании пластин и блокируемого штифта (7
случаев в обеих группах).
Проведенный анализ отдаленных результатов показал, что в 1 клинической
группе отличные и хорошие отдаленные результаты получены у 30 больных
(65,2%), а удовлетворительные и неудовлетворительные - регистрированы у 16
пациентов (34,8%). Анализ исходов лечения во 2 группе - в 20 случаях (48,8,5%)
результат 96-100 баллов, оцененный по шкале «ASES»; 91-96 баллов – у 12
больных (29,3%); 80-90 баллов - у 6 пациентов (14,6%). Неудовлетворительных
исходов (менее 80 баллов)- 3 случая (7,3%). Таким образом, отличные и хорошие
исходы зарегистрированы в 32 случаях (78,1%), что на 13% лучше, чем подобные
результаты у пациентов, оперированных традиционными фиксаторами. В
основной группе отличные и хорошие результаты установлены у пациентов с
переломо-вывихами Мальгеня и Брехта (9 случаев- 10,3%), тогда как
положительных результатов при переломах тип 4 не получено. Наибольшее
количество отличных и хороших результатов в обеих группах получено при
переломах 2 типа (25 – в 1 группе- 28,8%, и 18 – во второй – 20,7%).
На результаты повлияли такие послеоперационные осложнения, как
несращение переломов, разгибательная контрактура, посттравматический
деформирующий артроз локтевого сустава и гетеротопическая оссификация. По
131

истечении года наблюдения у 8 пациентов (9,2%) были боли в локтевом суставе


при физических нагрузках и в покое. При этом у одного пациента мя наблюдали
несколько осложнений, которые в совокупности привели к невозможности в
полной мере нагружать травмированную руку. Наиболее часто встречалось
сочетание посттравматического деформирующего артроза, контрактуры и
болевого синдрома в локтевом суставе (5,6%). В случае обнаружения при
рентгенологическом контрольном исследовании гетеротопической оссификации, у
больного выявлялись также деформация, нестабильность, дисконгруэнтность,
контрактура, деформирующий артроз локтевого сустава (4,6%).
Анализ поздних осложнений у больных, оперированных четырехгранным
блокируемым штифтом, показал, что у них реже развивались осложнения,
приводящие к снижению трудоспособности и активности повседневной жизни.
Однако развитие у 3-х пациентов из основной группы и 4-х – из группы
сравнения (7 человек – 8,1%) несращений перелома локтевого отростка
потребовало повторного оперативного лечения с остеосинтезом блокируемым
штифтом большей длины (№3 – 85 мм) и костной пластикой дефекта. В итоге у
всех больных переломы были консолидированы; сохранялась разгибательная
контрактура 25-30°, определялись гетеротопическая оссификация
параартикулярных тканей и деформирующий артроз, которые, к году наблюдения
после повторной операции, практически не отразились на функции руки,
благодаря адекватному функциональному реабилитационному лечению.
Результаты лечения и послеоперационные осложнения послужили поводом
к созданию алгоритма хирургического лечения переломов локтевого отростка в
зависимости от типа перелома по Colton'у. При неосложненных переломах
локтевого отростка тип 2 и 3 приоритетно использование блокируемого
четырехгранного штифта. При переломе тип 1 возможно использование штифта
№1, если величина костного отломка более 1 см. Очень ограничены показания для
применения интрамедуллярного блокируемого остеосинтеза при переломах тип 4
из-за вероятности несращения перелома. Если характер перелома позволяет
132

выполнить остеосинтез штифтом, необходимо дополнительно фиксировать


отломки винтами, заполнять костный дефект аутотрансплантатом или
синтетическими заменителями костной ткани. Альтернативой блокируемому
остеосинтезу штифтом является: переломы тип 2 и 3 - остеосинтез по Веберу,
фиксация пластинами LCP, LCP DMH; тип 1 - традиционно фиксируется по
Веберу или выполняется лавсановый шов при костном отломке меньше 1 см; тип
4 - оперируется пластинами LCP, LCP DMH для локтевого отростка. При простых
переломах локтевого отростка не рекомендуется использовать после проведенного
оперативного лечения средства внешней иммобилизации (рука подвешивается в
косыночной повязке на 2-3 дня). При сложных – в течение 2-3 недель локтевой
сустав иммобилизируется шарнирным брейсом. Рекомендуется в
послеоперационном периоде обязательно проводить комплексное
реабилитационное лечение до получения максимальной амплитуды движений в
локтевом суставе.
Осложненные переломы локтевого отростка требуют иного хирургического
подхода в лечении пациентов. При открытом переломе локтевого отростка,
важным условием благоприятного исхода лечения является выполнение
первичной хирургической обработки раны и остеосинтеза локтевого отростка.
Приоритетным методом лечения открытого перелома локтевого отростка является
остеосинтез блокируемым штифтом. В качестве альтернативного лечения
являются использование аппаратов внешней фиксации, остеосинтез по Веберу и, в
меньшей степени, пластин с угловой стабильностью. Немаловажным условием
успешного результата лечения является бережное отношение к поврежденным
мягким тканям, профилактическое антибактериальное лечение и адекватное
дренирование послеоперационной раны.
В послеоперационном периоде мы руководствовались алгоритмом,
разделяющим всех оперированных пациентов на категории: с низким риском
развития осложнений и высоким риском. Пациенты с переломами тип 3 и 4 по
Colton'у и в составе политравмы отнесены к категории больных с высоким риском
133

развития послеоперационных осложнений, а тип 1 и 2 – с низким риском. В связи


с таким разделением мы разработали реабилитационное восстановительное
лечение: индивидуальное, состоящее из общих для 2-х групп мероприятий и
дополнительных – для группы с высоким риском развития послеоперационных
осложнений. Общие послеоперационные мероприятия включали в себя
временную иммобилизацию локтевого сустава, двигательный режим, борьба с
послеоперационным отеком. Дополнительные мероприятия рассчитаны на
оптимизацию процесса реабилитации пациентов. Они включали:
фармакотерапию, физиолечение, трудотерапию, механотерапию.
Таким образом, нашей работой, мы доказали, что интрамедуллярный
блокируемый остеосинтез четырехгранным блокируемым штифтом может быть
применим для лечения пациентов с переломами локтевого отростка тип 2 и 3 по
классификации по Colton'а. Показан он также в ургентной хирургии при открытых
переломах и переломах локтевого отростка в составе политравмы. Ограниченно
используется блокируемый остеосинтез при переломах тип 4, может быть
применим при переломах тип 1, при величине костного отломка более 1 см.
Интрамедуллярный блокируемый остеосинтез - это альтернатива методики Вебера
в оперативном лечении переломов локтевого отростка.
134

ВЫВОДЫ.

1. Применение стандартных методик остеосинтеза переломов локтевого


отростка (остеосинтез по Веберу, пластиной, винтами) без учета характера
перелома приводит в 9,4 % к несращению, гетеротопической оссификации,
излому металлофиксаторов и другим осложнениям с нарушением
трудоспособности и повседневной жизнедеятельности пациентов.
2. Проведенные стендовые испытания показали, что прочность соединения
«имплантант - девитализированная кость» при использовании блокируемого
штифта больше на 48%, чем при остеосинтезе по Веберу.
3. Интрамедуллярный блокируемый остеосинтез локтевого отростка
четырехгранным штифтом при переломах тип 2 и 3 по классификации Colton'а и
при политравме приводит в 92,7% случаях к положительным результатам.
4. При сложных оскольчатых переломах локтевого отростка (тип 4 по
Colton'у) использование интрамедуллярного блокируемого штифта для
остеосинтеза является альтернативой пластинам с угловой стабильностью; при
этом возможно по показаниям дополнение остеосинтеза винтами и костной
пластикой дефекта.
5. При использовании остеосинтеза переломов локтевого отростка
четырехгранным блокируемым штифтом возможно начало ранней реабилитации
пациентов, что приводит к уменьшению сроков послеоперационного
восстановительного лечения на 10% и к улучшению отдаленных результатов
лечения на 16,5%.
135

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

- Расширить показания к хирургическому методу лечения переломов


локтевого отростка, так как своевременное применение методики
интрамедуллярного блокируемого остеосинтеза четырехгранным штифтом при
переломах тип 2 и 3 по классификации Colton'а приводит к лучшим
функциональным результатам.
- Не следует применять при переломах локтевого отростка тип 1 метод
блокируемого остеосинтеза четырехгранным штифтом, если величина костного
отломка менее 1 см и при диаметре костно-мозгового канала локтевой кости менее
8 мм.
- Ограниченно применять оперативное лечение сложных переломов
локтевого отростка тип 4 интрамедуллярным блокируемым штифтом из-за
вероятности несращения перелома. При выборе хирургического лечения
интрамедуллярным блокируемым штифтом, лучше использовать дополнительно
винты для скрепления крупных отломков и костно-пластические методы
замещения дефектов.
- Для выполнения методики интрамедуллярного блокируемого штифтования
переломов локтевого отростка следует иметь весь комплект инструментов и
имплантатов, чтобы была возможность выбора размера штифта во время
операции в случае изменения обстоятельств остеосинтеза.
- При выполнении остеосинтеза локтевого отростка по Веберу следует
проводить спицы строго параллельно с заведением их во второй кортикальный
слой локтевой кости с целью предотвращения миграции спиц.
- Переломы венечного отростка в составе переломо-вывиха Мальгеня
следует фиксировать из заднего доступа стягивающим винтом, чтобы не
использовать дополнительно гипсовую иммобилизацию после операции.
136

- При переломах локтевого отростка при политравме следует проводить за


одну операцию остеосинтез всех имеющихся повреждений с целью сокращения
восстановительного периода лечения.
- В послеоперационном периоде следует проводить дифференцированное
реабилитационное лечение в зависимости от характера перелома локтевого
отростка и стабильности остеосинтеза.
- Курс восстановительного послеоперационного лечения необходимо
начинать уже на стационарном этапе с целью сокращения сроков
реабилитационного лечения.
137

ПРИЛОЖЕНИЯ

Приложение 1.

Патент Российской Федерации на полезную модель №105154


138

Приложение 2.

Анкета, заполняемая пациентом с переломом локтевого отростка (образец).

 Дата осмотра ФИО возраст

 Пол Адрес телефон

 Время и обстоятельства травмы

 Дата госпитализации операции выписки

 Срок иммобилизации

 Диагноз

1. Оценка болевого синдрома:

 Оценка боли самим пациентом:

 Выберите один из вариантов ответа, отметив его в соответствующей графе таблицы

№ ВОПРОС ДА НЕТ
1 Испытываете ли вы боль в руке?
2 Испытываете ли вы ночные боли в руке?
3 Используете ли вы обычные медикаменты для снятия
боли (аспирин, ксифокам, найз)?
4 Применяете ли вы наркотические обезболивающие?
5 Сколько таблеток вы ежедневно принимаете?
 Отметьте крестиком на линии ту точку, которая соответствует, по вашему мнению,
выраженности болевого синдрома сегодня:

Выраженность боли

 Нет боли Очень сильная, невыносимая

 Оценка врачом выраженности болевого синдрома в определенных точках; обозначения: 0


– нет, 1 – средняя, 2 – умеренная, 3 – сильная

Выбранные точки Выраженность боли


Область наружного надмыщелка 0123
Область внутреннего надмыщелка 0123
Передняя поверхность локтевого сустава 0123
Задняя поверхность локтевого сустава 0123
Другие точки Да / нет
139

2. Оценка активности в повседневной жизни:

 Пожалуйста, охарактеризуйте вашу возможность выполнить рукой следующие действия,


обведя кружочком соответствующий пункт вашего ответа.

 Обозначения: 0 – невозможно, 1 – очень трудно выполнить, 2 – испытываю некоторые


затруднения, 3 – выполняю свободно.

Одевание (снятие) пальто, шубы 0123


Спать, лежа на поврежденной стороне 0123
Мытье спины, застегивание бюстгальтера 0123
Выполнение процедур личной гигиены 0123
Доставание до высокой полки 0123
Поднятие груза весом около 5 кг до уровня плеча 0123
Бросание мяча из-за головы 0123
Выполнение обычной работы 0123
Занятие своим любимым спортом 123

3. Оценка объема движений (выполняется врачом):

 Активные и пассивные движения в локтевом суставе измеряются с помощью угломера.


Оцениваются амплитуда сгибания и разгибания; внутренняя и наружная ротация
предплечья, а также возможность поворота дверной ручки и поворота ключа в замке,
надевание свитера.

4. Оценка силы:

 Градации: 0 – нет, 1 – напряжение мышцы при попытке произвольного движения, 2 –


движения в полном объеме в условиях разгрузки, 3 – преодоление веса собственной руки
(движения при действии силы тяжести), 4 – движения с сопротивлением, 5 – нормальная
сила.

Сгибание в локтевом суставе 012345


Разгибание в локтевом суставе 012345
Наружная ротация предплечья 012345
Внутренняя ротация предплечья 012345
 Тест усиливает боль? ДА / НЕТ

5. Оценка нестабильности сустава:

 Оценка нестабильности самим пациентом: ощущаете ли вы нестабильность (подвывих) в


локтевом суставе? ДА / НЕТ.

 Отметьте крестиком на линии степень нестабильности сустава:


140

 Очень стабильный Очень нестабильный

 6. Оценка состояния сустава врачом:

 Обозначения: 0 – нет, 1- средняя, 2 – выраженная

СИМПТОМЫ
ДА НЕТ
Импинджмент-синдром 1 (ограниченное сгибание
предплечья)
Импинджмент-синдром 2 (ограниченное разгибание
предплечья)
Импинджмент-синдром 3 (ограничение ротации
предплечья)
Внутрисуставной хруст
Рубцы
Атрофии
Деформации

 7. Степень нестабильности сустава на основе оценки смещения анатомической оси при


проведении нарузочных тестов для выявления нестабильности анатомической оси
конечности:

 Градации: 0 – нет, 1 – невыраженная (смещение на 0-1 см), 2 – умеренная (смещение на


1-2 см), 3 – выраженная (смещение более 2 см).

Латеральная нестабильность 0123


Медиальная нестабильность 0123
Передний подвывих 0123
Задний подвывих 0123
Опасение (предчувствие вывиха) 0123
Симптомы устранения ДА НЕТ
Произвольный вывих предплечья ДА НЕТ
Произвольное вправление вывиха ДА НЕТ
Общая слабость связочного ДА НЕТ
аппарата

 Используя результаты оценки боли и повседневной жизненной активности, получали


индекс состояния локтя (Elbow Score Index), который рассчитывался по формуле:

 Elbow Score Index = 5 х (10 – визуально-аналоговая шкала боли) + (5/3 х результат оценки
ADL).
141

 Значение индекса равнялось 100 баллам и более, из которых 50% составляло мнение
пациента о выраженности болевого синдрома в локтевом суставе, а 50% отражали его
повседневную жизненную активность.

 Выбрав из первых пяти пунктов предложения, соответствующие его состоянию и


функции, пациент отмечал количество баллов. Шестой и седьмой пункты и диагноз в
анкете заполнялись исследователем.
142

Приложение 3.

Анкета, заполняемая пациентом с переломом локтевого отростка. (вариант заполнения


анкеты).

 Дата осмотра 01.04.2012 ФИО Харыбина Н.И. возраст 51 год

 Пол ж Адрес г. Москва, Алтуфьевское ш-е 78-472 телефон 84999091025

 Время 22.08.2011 и обстоятельства травмы в быту упала с упором на лев. локт. с-в

 Дата госпитализации 22.08.2011 операции 25.08.2011 выписки 31.08.2011

 Дата госпитализации_10.10.2011_операции 11.10.2011 выписки 18.10.2011

 Срок иммобилизации без иммобилизации

 Диагноз закрытый перелом Мальгеня слева (перелом локтевого отростка тип 3, головки
и шейки лучевой кости и венечного отростка локтевой кости со смещением отломков)

1. Оценка болевого синдрома:

 Оценка боли самим пациентом:

 Выберите один из вариантов ответа, отметив его в соответствующей графе таблицы

№ ВОПРОС ДА НЕТ
1 Испытываете ли вы боль в руке? +
2 Испытываете ли вы ночные боли в руке? +
3 Используете ли вы обычные медикаменты для снятия +
боли (аспирин, ксифокам, найз)?
4 Применяете ли вы наркотические обезболивающие? +
5 Сколько таблеток вы ежедневно принимаете? +
 Отметьте крестиком на линии ту точку, которая соответствует, по вашему мнению,
выраженности болевого синдрома сегодня:

Выраженность боли

 Нет боли + Очень сильная, невыносимая

 Оценка врачом выраженности болевого синдрома в определенных точках; обозначения: 0


– нет, 1 – средняя, 2 – умеренная, 3 – сильная

Выбранные точки Выраженность боли


143

Область наружного надмыщелка 0123


Область внутреннего надмыщелка 0123
Передняя поверхность локтевого сустава 0123
Задняя поверхность локтевого сустава 0123
Другие точки Да / нет

2. Оценка активности в повседневной жизни:

 Пожалуйста, охарактеризуйте вашу возможность выполнить рукой следующие действия,


обведя кружочком соответствующий пункт вашего ответа.

 Обозначения: 0 – невозможно, 1 – очень трудно выполнить, 2 – испытываю некоторые


затруднения, 3 – выполняю свободно.

Одевание (снятие) пальто, шубы 0123


Спать, лежа на поврежденной стороне 0123
Мытье спины, застегивание бюстгальтера 0123
Выполнение процедур личной гигиены 0123
Доставание до высокой полки 0123
Поднятие груза весом около 5 кг до уровня плеча 0123
Бросание мяча из-за головы 0123
Выполнение обычной работы 0123
Занятие своим любимым спортом 123

3. Оценка объема движений (выполняется врачом):

 Активные и пассивные движения в локтевом суставе измеряются с помощью угломера.


Оцениваются амплитуда сгибания и разгибания; внутренняя и наружная ротация
предплечья, а также возможность поворота дверной ручки и поворота ключа в замке,
надевание свитера.

4. Оценка силы:

 Градации: 0 – нет, 1 – напряжение мышцы при попытке произвольного движения, 2 –


движения в полном объеме в условиях разгрузки, 3 – преодоление веса собственной руки
(движения при действии силы тяжести), 4 – движения с сопротивлением, 5 – нормальная
сила.

Сгибание в локтевом суставе 012345


Разгибание в локтевом суставе 012345
Наружная ротация предплечья 012345
Внутренняя ротация предплечья 012345
144

 Тест усиливает боль? ДА / НЕТ

5. Оценка нестабильности сустава:

 Оценка нестабильности самим пациентом: ощущаете ли вы нестабильность (подвывих) в


локтевом суставе? ДА / НЕТ.

 Отметьте крестиком на линии степень нестабильности сустава:

 Очень стабильный + Очень нестабильный

6. Оценка состояния сустава врачом:

 Обозначения: 0 – нет, 1- средняя, 2 – выраженная

СИМПТОМЫ
ДА НЕТ
Импинджмент-синдром 1 (ограниченное сгибание 0
предплечья)
Импинджмент-синдром 2 (ограниченное разгибание 1
предплечья)
Импинджмент-синдром 3 (ограничение ротации 1
предплечья)
Внутрисуставной хруст 0
Рубцы 0
Атрофии 0
Деформации 0

7. Степень нестабильности сустава на основе оценки смещения анатомической


оси при проведении нарузочных тестов для выявления нестабильности
анатомической оси конечности:

 Градации: 0 – нет, 1 – невыраженная (смещение на 0-1 см), 2 – умеренная (смещение на


1-2 см), 3 – выраженная (смещение более 2 см).

Латеральная нестабильность 0123


Медиальная нестабильность 0123
Передний подвывих 0123
Задний подвывих 0123
Опасение (предчувствие вывиха) 0123
Симптомы устранения ДА НЕТ
Произвольный вывих предплечья ДА НЕТ
Произвольное вправление вывиха ДА НЕТ
Общая слабость связочного ДА НЕТ
145

аппарата

 Используя результаты оценки боли и повседневной жизненной активности, получали


индекс состояния локтя (Elbow Score Index), который рассчитывался по формуле:

 Elbow Score Index = 5 х (10 – визуально-аналоговая шкала боли) + (5/3 х результат оценки
ADL). SSI = 5 х (10-2-0) + (5/3 х (18+17)) = 40+58 = 98.

 Значение индекса равнялось 100 баллам и более, из которых 50% составляло мнение
пациента о выраженности болевого синдрома в локтевом суставе, а 50% отражали его
повседневную жизненную активность.

 Выбрав из первых пяти пунктов предложения, соответствующие его состоянию и


функции, пациент отмечал количество баллов. Шестой и седьмой пункты и диагноз в
анкете заполнялись исследователем.
146

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Аблакумов А.К. Компрессионно-дистракционный метод лечения переломов


локтевого отростка / А.К. Аблакулов, Шах Закир, Х.Ф. Файзиев // Метод
Илизарова — достижения и перспективы: Тез. докл. междунар. конф., посвящ.
памяти акад. Г.А. Илизарова. - Курган, 1993. - С. 38-39.
2. Азизов М.Ж. Лечение переломов длинных трубчатых костей стержневыми
аппаратами / М.Ж. Азизов, Ш.Р. Умаров // Актуальные проблемы травматологии
и ортопедии: Тез. материалов науч.-практ. конф. - Карши, 2000. - С. 4-5.
3. Альшава Н.Р. Оперативное лечение переломов локтевого отростка / Автореф.
дис. … канд. мед. наук: 14.00.22. - Самара, 1997. - 17 с.
4. Анкин Л.Н. Травматология / Л.Н. Анкин, Н.Л. Анкин. - М.: МЕДпресс —
информ. - 2005. - 496 с.
5. Анкин Л.Н. Практика остеосинтеза и эндопротезирования / Л.Н. Анкин, Н.Л.
Анкин // Киев, 1994. - 303 с.
6. Ахундов А.А. Чрез- и надмыщелковые переломы плечевой кости у детей //
Баку. - 1973. - 89 с.
7. Баиров Г.А. Переломы в области локтевого сустава у детей. - Л.: Медгиз, 1962.
- 151 с.
8. Барабаш А.П. К проблемам биомеханического обеспечения качества лечения
при чрескожном остеосинтезе / А.П. Барабаш, Л.Н. Соломин // Травматология и
ортопедия России. - 1995. - №4. - С. 52-56.
9. Барабаш А.П. Комбинированный напряженный остеосинтез / А.П. Барабаш,
Л.Н. Соломин // Благовещенск, 1992. - 69 с.
147

10.Баранов М.Ю. О компрессионном остеосинтезе при переломах локтевого


отростка / М.Ю. Баранов, В.И. Петров, Э.А. Радугина, В.Э. Гюнтер // Ортопедия,
травматология и протезирование. - 1987. - №11. - С. 38-39.
11.Баранов М.Ю. Оперативное лечение переломов локтевого отростка
(экспериментальное и клиническое исследование): Автореф. дис. … канд. мед.
наук. - Новосибирск., 1989. - 17 с.
12.Барбер Ф. А. Хирургия плечевого и локтевого суставов / Ф. А. Барбер, С. П.
Фишер.- М.: Медицинская литература.- 2014.- 272 с.
13.Башуров З.К. Лечение переломов локтевого отростка / З.К. Башуров, Г.И.
Жабин // Материалы VI съезда травматологов ортопедов России. - Ярославль,
1993. - С.46.
14.Бейдик О.В. Остеосинтез стержневыми и спицестержневыми аппаратами
внешней фиксации / О.В. Бейдик, Г.П. Котельников, Н.В. Островский. - Самара,
2002. - 234 с.
15.Бойко И.В. Нестабильные переломы и переломовывихи проксимального
отдела костей предплечья: Автореф. дис. … канд. мед наук / И.В. Бойко; Ин-т
патологии позвоночника и суставов им. М.И. Ситека АМН Украины. - Харьков,
2001. - 20с.
16.Бородавка П.С. Биомеханическое исследование остеосинтеза локтевого
отростка / П.С. Бородавка, А.Н. Брудный, П.В. Приймачок // Ортопедия,
травматология и протезирование. - 1985. - №6. - С. 22-23.
17. Бриггс Т. Оперативная ортопедия. Стенморское руководство. М.: БИНОМ.-
2014.- 320 с.
18.Витюгов И.А. Сравнительная характеристика эффективности различных
методов лечения переломов локтевого отростка / И.А. Витюгов, М.Ю. Баранов,
В.В. Котенко // Ортопедия, травматология и протезирование. - 1983. - №1. - С. 41-
42.
148

19.Вишневский В.А. Билокальный остеосинтез костей предплечья и голени:


Днепропетровская областная ассоциация. 371-е заседание / В.А. Вишневский, Г.Г.
Ларкевич // Ортопед. травматол. - 1996. - №4. - С. 108.
20.Волощенко К.А. Остеосинтез стягивающей петлей при переломах
надколенника и локтевого отростка: Автореф. дис. … канд. мед. наук / К.А.
Волощенко. - М., 1983.- 21 с.
21.Восстановительное лечение больных с последствиями тяжелой
инфицированной травмы локтевого сустава / Х.А. Мусалатов, Н.В. Петров, Л.Л.
Силин, С.В. Бровкин и др. // Человек и его здоровье. Травматология, ортопедия,
протезирование, биомеханика, реабилитация инвалидов: Мат. Российского нац.
конгр. - Сбп, 1998. - С. 33-34.
22.Выговский Н.В. Стабильно-функциональный остеосинтез локтевого отростка
погружным устройством / Н.В. Выговский, Г.М. Коржавин // Внедрение новейш.
технол. в здравоох. Сибири. - Новокузнецк. - 1996. - С. 22-23.
23.Выговский Н.В. Устройство для остеосинтеза локтевого отростка и способы
его применения / Н.В. Выговский // Новые методы диагностики, лечения
заболеваний и менеджмента в здравоохранении. - Новосибирск. - 1993. - С. 27-28.
24.Глазер Р. Очерк основ биомеханики / Р. Глазер; пер с нем. - М.: Мир, 1988. -
128 с.
25.Голяховский В.Ю. Руководство по чрескостному остеосинтезу методом
Илизарова / В.Ю. Голяховский, В.Н. Френкель; пер. с англ. - М.: БИНОМ.- 1999. -
272 с.
26.Гончаренко В.В. Предупреждение послеоперационных артрогенных
контрактур / В.В. Гончаренко, Н.В. Солод. - Воронеж: Изд-во Воронеж. гос. ун-та,
1990. - 168 с.
27.Городниченко А.И. Учебно-методическое пособие для врачей / А.И.
Городниченко, О.Н. Усков. - Москва: Типография ГНИВЦ МЦ УДП РФ. - 2000. -
С. 3-11.
149

28.Грязнухин Э.Г. Биомеханическое обоснование одноплоскостных рамочных


устройств стержне-спицевой и спицевой фиксации костных отломков / Э.Г.
Грязнухин // Медицинская биомеханика: Тез. докл. междунар. конф. - Рига. -
1986. - Т.3. - С. 441.
29.Давыдкин Н.Ф. Сравнительная оценка методов лечения переломов локтевого
отростка: автореф. дис. … канд. мед. наук: 14.00.22 / Казан. мед ин-т. - Казань. -
1972 — 18 с.
30.Дворяковский И.В. Ультразвуковая диагностика в детской хирургии / И.В.
Дворяковский, О.А. Беляева. - М.: Профит, 1997. - 248 с.
31.Девятов А.А. Чрескожный остеосинтез // Кишинев. - 1990. - 316 с.
32.Дзаков С.Д. Остеосинтез стягивающей петлей при переломах локтевого
отростка / С.Д. Дзаков, Н.Р. Альшава // Анналы травматологии и ортопедии. -
1996. - №4. - С. 53-57.
33.Дурсунов А.М. Анализ результатов лечения переломов локтевого отростка /
А.М. Дурсунов, Л.Л. Махсудов // Современные технологии в травматологии и
ортопедии: Cб. тез. Всерос. науч.-практ. конф. - М., 2005. - С. 137-138.
34.Дурсунов А.М. Ошибки и осложнения при лечении переломов локтевого
отростка / А.М. Дурсунов, Л.Л. Махсудов // Современные технологии в
травматологии и ортопедии: Cб. тез. Всерос. науч.-практ. конф. - М., 2005. - С.
134-135.
35.Дурсунов А.М. Стержневой аппарат для лечения переломов локтевого
отростка / А.М. Дурсунов, Л.Л. Махсудов // Высокие технологии в травматологии
и ортопедии: организация, диагностика, лечение, реабилитация, образование:
Материалы первого съезда травм.-ортоп. Уральского Федерального округа. -
Екатеринбург. - 2005. - С. 126-127.
36.Евсеев В.И. Биомеханическое обоснование функционального лечения
некоторых внутрисуставных переломов / В.И. Евсеев // Вопросы биомеханики в
травматологии и ортопедии. - Л., 1978. - С. 110-113.
150

37.Жабин Г.И. Экспериментальные исследования жесткости фиксации


различными конструкциями на модели оскольчатого перелома проксимального
отдела локтевой кости / Г.И. Жабин, А.Аль-Сальми, В.П. Румакин //
Травматология и ортопедия России.- 2011.-№3.- С. 61-67.
38.Зоря В.И. Повреждения локтевого сустава /В.И. Зоря, А.В. Бабовников // М.:
«ГЭОТАР – Медиа».- 1010.- 464 с.
39.Иванов В.И. Применение устройства оригинальной конструкции для
остеосинтеза локтевого отростка / В.И. Иванов, Н.М. Кузнецова, М.А. Мочальный
// V Всерос. съезд травм.-ортопед. Ленинград 2-4 октября 1990: Тез. докл. Часть 1.
- Ярославль, 1990. - С. 213-215.
40.Иванов П.А. Профилактика и лечение осложнений закрытого блокируемого
остеосинтеза переломов длинных трубчатых костей у пострадавших с
политравмой / П.А. Иванов, В.А. Соколов, Е.И. Бялик, А.М. Файн, Ю.А.
Воронцов // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. - 2008. - №2.
- С. 29-32.
41.Ишметов Л.И. Особенности при лечении переломов локтевого отростка / Л.И.
Ишметов // Лечение повреждений и заболеваний костей таза. Новые технологии в
лечении повреждений и заболеваний опорно-двигательной системы. Материалы
нач.-практ. конф. - Екатеринбург-Ревда. - 2001. - С.122.
42.Каллаев Т.Н. Биомеханическое обоснование компрессионного остеосинтеза
при около- и внутрисуставных переломах / Т.Н. Каллаев, Н.О. Каллаев // Вестник
травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. - 2002. - №1. - С. 44-48.
43.Каллаев Т.Н. Компрессионный остеосинтез около- и внутрисуставных
переломов / Т.Н. Каллаев. - Ульяновск, 1999. - 184 с.
44.Каплунов О.А. Чрескостный остеосинтез по Илизарову в травматологии и
ортопедии / О.А. Каплунов. - М.: ГЕОТАР МЕД, 2002. - 162 с.
45.Касавина Б.С. Жизнь костной ткани / Б.С. Касавина, В.П. Торбенко. - М.:
Наука, 1979. - 176 с.
151

46.Киричек С.И. Травматология и ортопедия / С.И. Киричек. - Минск, 2002. - 133


с.
47.Климовицкий В.Г. Реабилитация в раннем послеоперационном периоде при
интрамедуллярном остеосинтезе бедра / В.Г. Климовицкий, А.А. Антонов, А.М.
Гребенюк // Травма. - 2009. - Т. 10. - №1. - С. 9-13.
48.Клюквин И.Ю. Лечение больных с переломами костей локтевого сустава: Тез.
докл. городской науч-практ. конф. - М.: НИИ скорой помощи им. Н.В.
Склифосовского, 2007.- С.3-7.
49.Ключевский В.В. Хирургия повреждений / В.В. Ключевский. – М.: ГЭОТАР-
Медиа, 2013.- 880 с.
50.Ключевский В.В. Остеосинтез стержнями прямоугольного сечения / В.В.
Ключевский, Г.А. Суханов, Е.В. Зверев и др.// Ярославль: Фирма « Ортопро». -
1993. - 325 с.
51.Ковалишин И.В. К оперативному лечению переломов локтевого отростка /
И.В. Ковалишин, В.А. Аксамитовский // Ортопедия, травматология и
протезирование. - 1984. - №1. - С. 47-48.
52.Корж А.А. Внешняя фиксация стержневыми аппаратами / А.А. Корж, Б.А.
Осыпив, В.П. Рынденко // Ортопедия, травматология и протезирование. - 1987. -
№7. - С. 61-67.
53.Корж А.А. Гетеротопические травматические оссификации. - М.: Медгиз,
1963. - 268 с.
54.Корж А.А. Система внеочагового остеосинтеза стержневыми аппаратами / А.А.
Корж, Б.А. Осыпив, О.К. Иванов // Ортопедия, травматология и протезирование. -
1988. - №7. - С. 1-7.
55.Коржавин Г.М. Оптимизация хирургического лечения больных с переломами
локтевого отростка / Г.М. Коржавин, Н.В. Выговский, Н.Г. Колосов //
Современные технологии в травматологии, ортопедии: Ошибки и осложнения —
профилактика, лечение: Сб. тез. междунар. конгр. - М., 2004. - С.63.
152

56.Королев С.Б. Некоторые итоги 500 функционально-восстановительных


операций при последствиях повреждения локтевого сустава: Тез. докл. науч.
конф. «Актуальные проблемы травматологии и ортопедии», проводимой в рамках
Международного форума «Человек и травма». Часть 1. Травматология и
ортопедия. - Н.Новгород, 2001.- С. 247-249.
57.Королев С.Б. Особенности кинезотерапии в раннем послеоперационном
периоде после остеосинтеза локтевого отростка / С.Б. Королев, С.В. Турушкин //
Сб. науч. тр. НИИ травматологии и ортопедии. — Н.Новгород. - 2001. — С. 385-
387.
58.Королев С.Б. Клинико-рентгенологическое обследование больного с
патологией локтевого сустава / С.Б.Королев.- М.: НГМА, 2012.- 64 с.
59.Котельников Г.П. Травматология: учебник для мед. вузов / Г.П. Котельников,
А.Ф. Краснов, В.Ф. Мирошниченко. - Самара: Самар. Дом печати. - 2001. - 480 с.
60.Кочетков Ю.С. Биологические и хирургические аспекты стимуляции
остеогенеза: Автореф. дис. … д-ра мед. наук / Ю.С. Кочетков. - Курган. 2002. - 46
с.
61.Краснов А.Ф. Травматология: учебник / А.Ф. Краснов, В.Ф. Мирошниченко,
Г.П. Котельников. - М., 1995. - 455 с.
62.Кузнецов В.М. К методике оперативного лечения переломов локтевого
отростка / В.М. Кузнецов, Г.Ф. Пак // Акт. вопр. ортоп. и травматол.: Сб. науч. тр.
краев. конф. - Владивосток. - 1998. - С. 19-20.
63.Кузьменко В.В. Остеосинтез «стягивающей» петлей при лечении переломов
локтевого отростка, надколенника и лодыжек / В.В. Кузьменко, Н. Надгиев //
Актуальные вопросы травмат. и ортоп. - 1974. - №10. - С. 5-7.
64.Кузьменко В.В. Прочность соединения фрагментов при различных
оперативных способах лечения некоторых внутрисуставных переломов / В.В.
Кузьменко, К.А. Волощенко // Ортопедия, травматология и протезирование —
1983. - №6. - С. 50-51.
153

65.Куртлумуратов Р.И. Хирургическое лечение переломов локтевого отростка /


Р.И. Куртлумуратов, В.Р. Комник // V съезд травм. - ортопед. Республики
Узбекистан: Тез. докл. - Ташкент. - 1992. - С. 119-121.
66.Левенец В.Н. Принципы восстановительного лечения больных с
повреждениями крупных суставов / В.Н. Левенец, Б.Л. Серебряков // Материалы
VIII съезда травматологов, ортопедов Украины. - Киев: Здоровья, 1980. - С. 263-
267.
67.Летиков А.Н. Интрамедуллярный остеосинтез винтом с диафизарной
накладкой переломов локтевого отростка: Тез. докл. III междунар. конгр.
«Современные технологии в травматологии и ортопедии» - Москва, 2006 - С.63.
68.Ли А.Н. Руководство по чрескостному компрессионно-дистракционному
остеосинтезу / А.Н. Ли, Р.С. Баширов. - Томск: Красное знамя. - 2002. - 210 с.
69.Литовченко В.О. Лiкувальна тактика при пошкодженнi дистального вiддiлу
стегновоi кiстки з використанням блокованих стержнiв / В.О. Литовченко, В.В.
Григорук, М.С. Гримайло // Травма. - 2010. - Т. 11. - №5. - С. 552-556.
70.Лобков А.С. Вариант компоновки аппарата внешней фиксации для лечения
переломов локтевого отростка / А.С. Лобков, Н.В. Алексеева // VII съезд травм. -
ортопед. России: Тез. докл. Т.2. - Новосибирск. - 2002. - С.89.
71.Макушин В.Д. Восстановление функции локтевого сустава при изменении
формы и глубины ямки локтевого отростка / В.Д. Макушин // Травматология и
ортопедия России. - 1995. -№5. - С. 16-18.
72.Макушин В.Д. Отдаленный результат восстановления функции локтевого
сустава по способу Макушина-Солдатова / В.Д. Макушин, Ю.П. Солдатов, Л.А.
Гребенюк, Е.С. Михайлов // Гений ортопедии. - 2004. - №4. - С. 96-98.
73.Малова М.Н. Клинико-функциональные методы исследования в травматологии
и ортопедии / М.Н. Малова. - М.: Медицина, 1985. - 176 с.
74.Мальцев С.И. Артропластические операции при лечении последствий
повреждений локтевого сустава / С.И. Мальцев, В.А. Аверкиев // Состояние и
154

перспективы развития военной травматологии и ортопедии: Труды военно-


медицинской академии. Том 248. - Сбп., 1999. - С. 343-348.
75.Маркс В.О. Внутрисуставные переломы / В.О. Маркс // II съезд травматологов,
ортопедов Белоруссии. - Минск, 1972. - С. 50-57.
76.Маркс В.О. Ортопедическая диагностика / В.О. Маркс. - Минск: Наука и
техника, 1978. - 511 с.
77.Маяцкий С.И. Компрессионный остеосинтез локтевого отростка / С.И.
Маяцкий, М.И. Беличенко // Ортопедия, травматология и протезирование. - 1982.
- №12. - С.56.
78.Миронов С.П. Новый метод коррекции посттравматических контрактур
локтевого сустава / С.П. Миронов, О.В. Оганесян, М.Б. Цыкунов с соавт. //
Вестник травматологии и ортопедии им Н.Н. Приорова. - 2004. - №2. - С.44-48.
79.Миронов С.П. Повреждения локтевого сустава при занятиях спортом / С.П.
Миронов, Г.М. Бурмакова. - М., 2000. - 192 с.
80.Митько В.Н. Способ оперативного лечения больных с переломами локтевого
отростка / В.Н. Митько // Анналы травматологии и ортопедии. - 1997. - №3-4. - С.
56-59.
81.Мовшович И.А. Оперативная ортопедия: руководство для врачей / И.А.
Мовшович. - М.: Медицина, 1983. - 416 с.
82.Мюллер М.Е. Руководство по внутреннему остеосинтезу / М.Е. Мюллер, М.
Алльговер и др. // М.: Ad Marginem, 1996. - 750с.
83.Нгуен Нгок Лием Переломы локтевого отростка: Автореф. дис. … канд. мед.
наук:14.00.22 / Нгок Лием Нгуен. Москва. - 1979. - 19с.
84.Никитюк И.Е. Новые методы профилактики посттравматических оссификатов
в области локтевого сустава / И.Е. Никитюк, Н.А. Овсянкин // XIII научно-практ.
конф. SICOT: тезисы докладов. - Спб., 2002. - С.106.
85.О компрессионном остеосинтезе при переломах локтевого отростка / М.Ю.
Баранов и др. // Ортопедия, травматология и протезирование. - 1987.- №11. - С.
38-39.
155

86.Оганесян О.В. Профилактика и лечение некоторых осложнений от


повреждения активных зон кожи: методические рекомендации / О.В. Оганесян,
А.И. Нечушкин, Е.Б. Новикова. - М., 1981. - 11 с.
87.Оганесян О.В. Восстановительный период после артропластики локтевого
сустава при посттравматических контрактурах: Тезисы докладов VI съезда
травматологов и ортопедов России / О.В. Оганесян, О.В. Селезнев, - Н.Новгород,
1997. - С.851.
88.Оганесян О.В. Восстановление функции поврежденных локтевых суставов с
помощью автоматизированных шарнирных аппаратов / О.В. Оганесян, Н.В.
Селезнев // Новое в ортопедии, травматологии и камбустиологии: Мат. докл. респ.
науч.-практ. конф. тавматологов-ортопедов Крыма «Крымские вечера», посвящ.
памяти проф. А.И. Блискунова. - Ялта. - 1997. - С.124.
89.Оганесян О.В. Этапы развития восстановления функции локтевоо сустава при
посттравматических контрактурах с помощью шарнирно-дистракционных
аппаратов / О.В. Оганесян, Н.В. Селезнев // Травматология и ортопедия:
современность и будущее: Мат. Междунар. конгр.- Москва. - 2003. - С.125-126.
90.Оперативное лечение застарелых вывихов и переломо-вывихов в локтевом
суставе / И.А. Дульцев, Г.И. Жабин, В.А. Неверов, А.В. Амбросенков //
Травматология и ортопедия: современность и будущее Мат. Междунар. конгр.-
Москва. - 2003. - С.63-64.
91.Оперативное лечение переломов локтевого отростка у детей / В.И. Иванов,
Н.М. Кузнецова, А.Ф. Горбулин, М.И. Гобулин, М.И. Чебухчиева // Материалы VI
съезда травм.-ортоп. СНГ. - Ярославль. - 1993. - С. 151-152..
92.Орнштейн Э. Семиотика и диагностика в травматологии и ортопедии / Э.
Орнштейн, А. Войня// - Кишинев, Штиница, 1992. - 452 с.
93.Остеосинтез локтевого отростка стягивающими скобами с памятью формы /
В.А. Копысова, М.Ю. Баранов, Ф.Ж. Белгибаев и др. // Актуальные вопросы
имплантации и остеосинтеза: Сб. науч. тр. - Новокузнецк. - 2003. - Ч. 5. - С. 33-38.
94.Павлова В.Н. Синовиальная среда суставов / В.Н. Павлова// - М.., 1980. - 293 с.
156

95.Пичхадзе И.М. Лечение внутри- и околосуставных монофокальных и


полифокальных переломов длинных костей с применением аппарата И. М.
Пичхадзе: метод. рекомендации / И.М. Пичхадзе // - М., 1998. - 20 с.
96.Пичхадзе Р.М. Некоторые теоретические основы остеосинтеза и их
практическая реализация с использованием ЭВМ / Р.М. Пичхадзе // Вестник
травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. - 1994. - №3. - С. 9-13.
97.Поляков В.О. О переломах костей, первой помощи при них и лечении /
Медицинская газета. - 1998. - № 71. - С. 10.
98.Псевдоартрозы, дефекты длинных костей верхней конечности и контрактуры
локтевого сустава (базовые технологии лечения аппаратом Илизарова) / В.И.
Шевчов, В.Д. Макушин, Л.М. Куфтырев, Ю.П. Солдатов. - Курган: ИПП
«Зауралье». - 2001. - 406 с.
99.Пусева М.Э. Усовершенствование методов чрескостного остеосинтеза при
реабилитации больных с диафизарными повреждениями и последствиями травм
локтевой кости: Автореф. дис. … канд. мед. наук: 14.00.22 / М.Э. Пусева;
Институт травматологии и ортопедии НЦРВХ ВСНЦ СО РАМН. - Иркутск. -
1999. - 18 с.
100. Рожинский М.М. Лечение переломов костей / М.М. Рожинский, А.А.
Максимов // Медицинские, социальные и экономические проблемы
фрактурологии. - Ф.: Кыргызстан, 1989. - 72с.
101. Рожинский М.М. Сокращение экономических потерь при лечении
переломов костей / М.М. Рожинский, Н.И. Коваленко, А.М. Мухамедзиев //
Здравоохранение Киргизии. - 1984. - №3.- С. 38-39.
102. Романов М.Ф. Способ остеосинтеза локтевого отростка / М.Ф. Романов //
Ортопедия, травматология и протезирование. - 1988. - №12. - С.38.
103. Рубленик I.М. Блокуючий iнтрамедулярний металополiмерний остеосинтез
у лiкуваннi наслiдкiв переломiв кiсток гомiлки / I.М. Рубленик, В.Л. Васюк, П.С.
Ковальчук, I.М. Циркот // Травма. - 2008. - Т. 9. - №1. - С. 71-73.
104. Саймон Р.Р. Неотложная травматология и ортопедия. Верхние и нижние
157

конечности / Р.Р. Саймон.- БИНОМ, 2014.- 576 с.


105. Свешников А.А. Минеральная плотность костной ткани ямок отростков
локтевой кости у больных с контрактурами локтевого сустава и ее
диагностическое значение / Современные проблемы медицины и биологии. -
Курган. - 1997. - С. 164-166.
106. Сергеев С.В. Опыт оперативного лечения дистальных переломов плечевой
кости: Тез. докл. городской науч-практ. конф. - М.: НИИ скорой помощи им. Н.В.
Склифосовского, 2007. - С. 18-23.
107. Симон Р.Р. Неотложная ортопедия. Конечности / Р.Р. Симон, С. Дж.
Кенигенехт; пер. с англ. - М.: Медицина, 1998. - 624 с.
108. Скудери Д.Р. Минимально инвазивные вмешательства в ортопедии в 2-х
томах. Т.1, Т.2.- М.: БИНОМ, 2014.- 424с., 338 с.
109. Смирнова Г.Т. Возможности ультразвуковой диагностики новообразований
мягких тканей и костей (обзор литературы) / Г.Т. Смирнова, В.Н. Шолохов, Л.А.
Костянова // Ультразвуковая и функциональная диагностика. - 2001.- №1. - С. 120-
134.
110. Солдатов Ю.П. Комбинированное лечение больных с посттравматическими
контрактурами локтевого сустава с применением аппарата Илизарова: Автореф.
дис. … канд. мед. наук: 14.00. 22 / Ю.П. Солдатов; Перм. мед ун-т. - Пермь. -
1996. 22с.
111. Солдатов Ю.П. Новый способ восстановления функций локтевого сустава с
применением аппарата Илизарова / Ю.П. Солдатов, И.Д. Макушин, О.К. Чегуров
// XIII научно-практ. конф. SICOT: тезисы докладов. - Спб., 2002. - С. 146.
112. Солдатов Ю.П. Послеоперационное ведение больных со сгибательными
контрактурами локтевого сустава / Ю.П. Солдатов // Мат. XXVI науч.-практ.
конф. врачей Курган. обл..: Тез. докл. - 1995. С. 155-156.
113. Солдатов Ю.П. Реконструктивно-восстановительное лечение повреждения
локтевого сустава с применением аппарата Илизарова: Автореф. дис. … д-ра мед.
158

наук: 14.00.22 / Ю.П. Солдатов; РНЦ «ВТО им. акад. Г.А. Илизарова» - Курган,
2004. - 28 с.
114. Солдатов Ю.П. Хирургическое лечение несращений локтевого отростка /
Ю.П. Солдатов, В.Д. Макушин, В.М. Шигарев // Человек и его здоровье:
ортопедия, травматология, протезирование, реабилитация: Материалы IX
Российского национального конгресса. - Сбп., 2004. - С. 102-104.
115. Соломин Л.Н. Основы чрескостного остеосинтеза. Т.1.-М.: БИНОМ.- 2014.-
328 с.
116. Стужина В.Т. Посттравматические контрактуры и деформации локтевого
сустава у детей, профилактика и лечение / В.Т. Стужина // Лечение и
реабилитация детей — инвалидов с ортопед и орт.-невролог. патологией на этапах
мед. помощи: Мат. совещан. детских травматологов-ортопедов. - Сбп. - 1997. -
С.43-44.
117. Сысенко Ю.М. Иммобилизация локтевого сустава при лечении больных с
переломами локтевого отростка / Ю.М. Сысенко, Э.В. Горбунов, С.И. Новичков //
Новые технологии в лечении и реабилитации больных с патологией суставов:
Материалы Всерос. науч.-практ. конф. - Курган. - 2004. - С. 239-240.
118. Сысенко Ю.М. Лечение больных с переломами локтевого отростка методом
чрескостного остеосинтеза / Ю.М. Сысенко, Э.В. Горбунов // VII съезд
травматологов-ортопедов России: Тез. докл. - Т.2.- Новосибирск. - 2002. - С. 136-
137.
119. Сысенко Ю.М. Лечение больных с переломами локтевого отростка,
сопровождающимися передними вывихами костей предплечья, методом
чрескостного остеосинтеза / Ю.М. Сысенко, Э.В. Горбунов // Новые технологии в
диагностике и лечении травм и заболеваний опорно-двигательной системы:
Материалы межрегион. конф. молодых ученых. - Саратов. - 2003. - С. 111-115.
120. Сысенко Ю.М. Осложнения при лечении больных с переломами локтевого
отростка методом чрескостного остеосинтеза / Ю.М. Сысенко, Э.В. Горбунов //
159

Современные технологии в травматологии, ортопедии: Ошибки и осложнения —


профилактика, лечение: Сб. тез. междунар. конгр. - М. - 2004. - С.166.
121. Сысенко Ю.М. Отдаленные результаты лечения больных с переломами
локтевого отростка / Ю.М. Сысенко, Э.В. Горбунов // XXXV областная науч.-
практ. конф., посвященная 60-летию образования Курганской области. - Курган. -
2003. - С. 68-69.
122. Сысенко Ю.М. Результат лечения больной с переломом локтевого отростка
/ Ю.М. Сысенко, Э.В. Горбунов // Гений ортопедии: Научно-теоретический и
практический журнал. - 2004. - №1. - С 143-145.
123. Сысенко Ю.М. Устройство для остеосинтеза переломов локтевого отростка
/ Ю.М. Сысенко, Э.В. Горбунов // Гений ортопедии: Научно-теоретический и
практический журнал. - 2004. - №4. - С 104-106.
124. Сысенко Ю.М. Чрескостный остеосинтез при лечении детей и подростков с
переломами локтевого отростка / Ю.М. Сысенко, Э.В. Горбунов // Актуальные
вопросы детской травматологии и ортопедии: Материалы науч.-практ. конф. дет
травм.-ортоп. России. - Воронеж. - 7-9 сент. - 2004. - Сбп., 2004. - С 177-179.
125. Тер-Егиазаров Г.М. Повреждения в области локтевого сустава у детей
(диагностика, осложнения, лечение): Актовая речь. - М.: ЦНИИТО им. Н.Н.
Приорова, 1987. - 23с.
126. Травматология и ортопедия: в 4-х томах. Т.1, Т.2 / под редакцией Н.В.
Корнилова, Э.Г. Грязнухина. - Спб.: Гиппократ, 2004. - 768 с., 896 с.
127. Травматология и ортопедия: руководство для врачей в 3-х томах. Т.1, Т.2 /
под редакцией Ю.Г. Шапошникова. - М.: Медицина, 1997. - 656 с., 592 с.
128. Труфанов Г.Е. Лучевая диагностика заболеваний и повреждений локтевого
сустава / Г.Е. Труфанов.- М.: ЭЛБИ-СПб, 2014.- 272 c.
129. Умаров Ф.Х. Оптимизация выбора тактики лечения внутрисуставных
переломов проксимального конца костей предплечья у детей и их результаты. Тез.
докл. I съезда травматологов ортопедов уральского федерального округа
160

«Высокие технологии в травматологии и ортопедии: организация, диагностика,


лечение, реабилитация, образование». - Екатеринбург, 2005, - С. 319-320.
130. Умаров Ф.Х. Особенности диагностики и лечения переломов локтевого
отростка у детей / Ф.Х. Умаров, Р.Р. Ходжаев // Высокие технологии в
травматологии и ортопедии: организация, диагностика, лечение, реабилитация,
образование: Мат. I cъезда травматол.-ортоп. Уральского Федерального округа. -
Екатеринбург. - 2005. - С. 320-321.
131. Федоров С.Е. Анализ результатов консервативного и оперативного лечения
перелома локтевого отростка / С.Е. Федоров, Н.В. Ярыгин, В.И. Нахаев // Хирург.
- 2012. - №1. - С. 49-53.
132. Федоров С.Е. Метод лечения перелома локтевого отростка штифтом с
блокированием / С.Е. Федоров, Н.В. Ярыгин, В.И. Нахаев // Хирург. - 2012. - №8. -
С. 54-60.
133. Федоров С.Е. Метод лечения пожилых пациентов с переломами локтевого
отростка штифтом с блокированием / С.Е. Федоров, Н.В. Ярыгин, В.И. Нахаев //
Медико-социальная экспертиза и реабилитация. – 2012. - №4. – С. 41-44.
134. Федоров С.Е. Способ лечения переломов локтевого отростка блокируемым
штифтом / С.Е. Федоров, Н.В. Ярыгин, В.И. Нахаев // Материалы науч.-практ.
конф. к 90-летию со дня рождения профессора Р.Г. Панченкова. МГМСУ,
госпитальная хирургия. - 18-19 мая 2012. - С. 255-262.
135. Федоров С.Е. Эффективность современных методов консервативного и
оперативного лечения переломов локтевого отростка / С.Е. Федоров, Н.В.
Ярыгин, В.В. Никулин, В.И. Нахаев // Материалы V совместной науч.-практ.
конф. ГКБ №54.: Тез. докл. - 2011. - С. 5-12.
136. Фишкин В.И. Регионарная гемодинамика при переломах костей / В.И.
Фишкин, С.Е. Львов, В.Е. Удальцов // - М.: Медицина, 1983. - 184 с.
137. Хирургическая тактика при лечении переломов локтевого отростка / С.С.
Сергеев и др. // Актуальные проблемы травматологии и ортопедии. - М., 1995. С.
70-71.
161

138. Челноков А.Н. Закрытый интрамедуллярный остеосинтез: новые решения /


А.Н. Челноков, А.Е. Виноградский, Д.А. Бекреев // Научно-исследовательская
работа Уральского НИИ травматологии и ортопедии им. В.Д. Чаклина, 2001-2005:
Сб. статей. - Екатеринбург, 2006. - С. 108-118.
139. Шаварин Б.В. Металлостеосинтез переломов локтевого отростка / Б.В.
Шавырин, Р.Р. Ходжаев // Медицинский журнал Узбекистана. - 1987. - №3. - С.
27-28.
140. Шаталин А.Е. Лечение диафизарных переломов костей предплечья у детей
методом закрытого итрамедуллярного остеосинтеза: Автореф. дис. … канд. мед.
наук / А.Е. Шаталин. - Нижний Новгород, 2006. - 25 с.
141. Шевцов В.И. Аппарат Илизарова. Биомеханика / В.И. Шевцов, В.А. Немков,
Л.В. Скляр. - Курган. - Изд-во «Периодика». - 1995. - 165 с.
142. Шпаченко Н.Н. Транспортная иммобилизация — фактор профилактики
осложнений // Травматология и ортопедия России. - 2006. - №2 (40). - С. 321.
143. Щекин О.В. Ошибки и осложнения лечения закрытых повреждений
локтевого сустава у детей / О.В. Щекин, А.О. Соловьев, А.О. Щекин // Детская
хирургия. - 2001. - №4. - С. 14-18.
144. Эндопротезирование локтевого сустава при его травмах и заболеваниях /
Г.И. Жабин, А.В. Амбросенков, В.И. Егоров // Травматология и ортопедия:
современность и будущее: Мат. Междунар. конгр. - Москва. - 2003. - С.10.
145. A clinical and biomechanical evaluation of two variations of tension-band wiring
of transverse fractures of the olecranon / J.H. Muller, F. Shannon, G. Lawlor, K.
O'Rourke // SICOT 99: Final program and abstract book. - Sydney. - 1999. - P. 319.
146. Argintar E. More Clinical Results of Olecranon Fractures Treated With
Multiplanar Locked Intramedullary Nailing/ Evan Argintar; Mark Cohen; Andrew
Eglseder //J. Orthop. Trauma -2013.- Vol.27, N 3– P. 140-144.
147. Baumgartel F., Dahlen C., Stiletto R., Gotzen I. Technique of using the AO-
Femoral-Distractor for femoral intramedullary nailing // J. Оrthop. Trauma. - Vol. - 8,
1994. - P. 315-321.
162

148. Biodegradable wire fixation in olecranon and patella fractures combined with
biodegradable screws or plugs and compared with metallic fixation / T. Juutilainen, H.
Patiala, P. Rokkanen, P. Tormala // Arch Orthop. Trauma Surg. - 1995. - Vol. 114. - №
6. - P. 319-323.
149. Biomechanical analysis of the mechanism of elbow fracture-dislocations by
compression forse / H. Wake at al. //J. Orthop. Sci. - 2004/ Vol. 9(1). P. -44-50.
150. Biomechanical analysis of the tension band fixation for olecranon fracture
treatment / S.N. Kozin et al. // J. Sholder Elbow Surg. - 1996.- Nov.- Des., Vol. 5(6). -P.
-442-448.
151. Buijze, G.A. Biomechanical evaluation of fixation of comminuted olecranon
fractures: one-third tubular versus locking compression plating / G.A. Buijze [et al.] //
Arch. Orthop. Trauma Surg. – 2010. – Vol. 130, N 4 – P. 114-121.
152. Candal-Couto J.J. Impaired forearm rotation after tension-band-wiring fixation of
olecranon fractures: evaluation of the transcortical K-wire technique / J.J. Candal-
Couto, J.R. Williams, P.L. Sanderson // J. Orthoped. Trauma. - 2005. - Aug. - Vol. 19. -
№ 7. - P. 480-482.
153. Charles C. A comparison of the simplified olecranon and digital methods of
assessment of skeletal maturity during the pubertal growth spurt /Canavese, Y. P.
Charles, A. Dimeglio,S. Schuller,M. Rousset, A. Samba, B. Pereira, J-P. Steib //Bone
Joint J November- 2014.- Vol.96-B– P.1556-1560.
154. Cervera-Irimia J. Treatment of comminuted olecranon fractures with olecranon
plate and structural iliac crest graft / J. Cervera-Irimia, F. Tomè-Bermejo, MA Gòmez-
Bermejo, E. Holgado-Moreno, EG Stratenweth //Acta Orthop Belg -2012.- Vol.78–
P.703–707.
155. Colton C.L. Fractures of the olecranon in adults: classification and management
/C.L. Colton // Injury. - 1973. - №5. - P. 121-129.
156. Comminuted olecranon fractures: a comparison of plating methods / M. J.
Gordon, J.E. Budoff, M.L. Yeh et al. // J. Shoulder Elbow Surg. - 2006. - Jan-Feb. -
Vol. 15. - №1. - P. 94-99.
163

157. Complications of olecranon osteotomies / C. Jones, S. Nork, D. Hanel, M. Henley


// SICOT 99: Final program and abstract book. - Sydney. - 1999. - P. 543.
158. Cornell C.N. Newest factors in fracture healing / C.N. Cornell, J.M. Lane // Clin.
Orthop. - 1992. - Vol. 277, Apr. - P. 297-311.
159. Doomberg J. Effective treatment of fracture-dislocations of the olecranon requires
a stable trochlear notch / J. Doomberg, D. Ring, J. B. Jupiter // Clin. Orthop. Relat. -
2004. - Vol. 429. - P. 292-300.
160. Duverseau H. Les fractures de I'olécrâne traitées par fixateur externe: 6e Congrés
de I'A.O.L.F. Mai 1998 / H. Duverseau, B. Nau, A. Andre // Rev. Chir. Orthop. - 1998.
- Vol. 84, suppl. I. - P. -235.
161. Elliott M.G. Olecranon fracture fixation utilizing a bioabsorbable tension band
construct: analysis of stability with motion in a cadaveric model / M.G. Elliott, R.
Ruland, B. Fox // J. Pediatr. Orthop. - 2005, Nov. - Vol. -14, № 6. - P. 444-447.
162. Edwards, S.G. Comparison of olecranon plate fixation in osteoporotic bone: do
current technologies and designs make a difference? / S.G. Edwards [et al.] // J. Orthop.
Trauma. – 2011. – Vol. 25, N 5. – P. 306–311.
163. Erturer R. Results of open reduction and plate osteosynthesis in comminuted
fracture of the olecranon / RE Erturer, C. Sever, MM Sonmez, IB Ozcelik, S. Akman, I.
Ozturk //J Shoulder Elbow Surg -2011.- Vol.20– P.449–454.
164. Ferreira L. More The Effect of Triceps Repair Techniques Following Olecranon
Excision on Elbow Stability and Extension Strength: An In Vitro Biomechanical Study/
Louis M. Ferreira; Timothy H. Bell; James A. Johnson //J. Orthop. Trauma -2011.-
Vol.25, N 7– P. 420-424.
165. Fracture and nonunion of the olecranon in total elbow arthroplasty / G. Marra,
B.F. Morrey, S.H. Gallay et al. // J. Shoulder Elbow Surg. - 2006. - Jul-Aug. - Vol. 15. -
№4. - P. 486-494.
166. Furushima K. Classification of Olecranon Stress Fractures in Baseball Players/
Kozo Furushima, Yoshiyasu Itoh, Shohei Iwabu, Yuzuru Yamamoto, Ryuji Koga,
Masaki Shimizu// Am J Sports Med.- 2014.- Vol.42 – P. 1343-1351
164

167. Fyfe I.S. Methods of fixation of olecranon fractures. An experimental mechanical


study / I.S. Fyfe, M.M. Mossad, B.J. Holdworth // J. Bone Joint Surg. Br. - 1985.- May,
Vol. 67(3). - P. 367-372.
168. Gallucci G. Non-surgical functional treatment for displaced olecranon fractures in
the elderly /L. Gallucci, N. S. Piuzzi,P. A. I. Slullitel, J. G. Boretto,V. A. Alfie, A.
Donndorff, P. De Carli //Bone Joint J April -2014.- Vol.96-B– P.530-534.
169. Giovanni P. External fixations in open and closed fractures: indications, fixator
types, selection and techniques / P. Giovanni, M. Antonio, R. Francesco et al. //
Eksternal Fiksatoerler. - Istambul, 1995. - P. 80-88.
170. Gupta G.G. Biomechanical and computer analysis of radial head prostheses /
G.G. Gupta, G. Lucas, D.L. Hahn // J. Shoulder and Elbow Surg. - Vol. 6. - P. 37-48.
171. Haas N. Treatment of diaphyseal fractures of the forearm using the Point Contact
– Fixat(PC-Fix) / N. Haas, C. Hauke, M. Schutz et al. // Injury. - 2001. - Vol. 32 Suppl.
2, Sep. - P. 51-62.
172. Hak D.J. Olecranon fractures: treatment options / D.J. Hak, G.J. Golladay // J.
Am. Acad. Orthop. Surg. - 2000. - Jul-Aug., Vol. 8(4). - P. 266-275.
173. Hertel R. Biomechanical and biological considerations relating to the clinical use
of the Point Contact – Fixator – evaluation of the device handling test in the treatment
of diaphyseal fractures of the radius and or ulna / R. Hertel, H. Eijer, A. Meisser et al. //
Injury. - 2001.- Vol. 32, Sappl. 2, Sep. - P. 10-14.
174. Hinged elbow external fixators: indications and uses / V. Tan et al. // J. Am.
Acad. Orthop. Surg. - 2005. - Dec, Vol. 13(8). - P. 503-514.
175. Hofer H.P. Observations concerning different patterns of bone healing using the
point contact fixators (PC-Fix) as a new technique for fracture fixation / H.P. Hofer, R.
Wildburger, R. Szyskowitz // Injury. - 2001. - Vol. 32. Sappl. 2, Sep. - P. 15-25.
176. Holdsworth B.J. Elbow function following tension band fixation of displased
fractures of the olecranon / B.J. Holdsworth, M.M. Mossad // Injury. - 1984. - Vol. - 16,
№3. - P. 182-187.
165

177. Izzi J. An Off-Loading Triceps Suture for Augmentation of Plate Fixation in


Comminuted Osteoporotic Fractures of the Olecranon / Joseph Izzi; George S Athwal
//J. Orthop. Trauma -2012.- Vol.26, N 1– P. 59-61.
178. Jones T Transcortical Screw Fixation of the Olecranon Shows Equivalent
Strength and Improved Stability Compared With Tension Band Fixation / Tyler B. BS
Jones; Andrew R. MD Karenz; Paul S. PhD Weinhold; Laurence E. MD Dahners //J.
Orthop. Trauma -2014.- Vol.28 – P.44-49.
179. Jupiter J.B. Internal fixation for fractures about the elbow / J.B. Jupiter //
Operative Techniques in Orthopedics, 1994. - №4. - Vol. 1. - P. 31-48.
180. Kenneth D. Johnson Femoral Shaft Fractures / D. Kenneth // Skeletal Trauma. -
Saunders, 1992. - P. 1525-1641.
181. Kretek C. The use of Poller screws as blocking screws in stabilising tibial
fractures treated with small diameter intramedullary nails / C. Kretek, C. Stephan, P.
Schandelmaier // J Bone Joint Surg (Br). - Vol. - 81-B, 1999. - P. 963-968.
182. Krettec C. Intramedullary template accuracy in femoral and tibial radiographs / C.
Krettec, J. Rudolf, T. Miclau, B. Konemann, P. Schandelmaier, H. Tscherne // J Bone
and Joint Surg. - Vol. - 78-B, 1996. - P. 963-964.
183. Krettek C. Prinzipien der intramedullaren Knochenbruchstabilisierung. Teil 2:
Operationstechnik // Unfallchirurg Vol. 104, 2001. - P. 748-771.
184. Labizke R. Laterale Zuggurtung – sofort belastungsstabile Osteosynthese der
Patellafraktur / R. Labizke // Arch. Orthop. Unfall-Chir. - 1977. - Vol. 90, №1. - P. 77-
87.
185. Late reduction of dislocation elbow. Need triceps be lengthened? / B.
Mahaisavaria, W. Laupattarakasem, A. Supachutikul et. al. // J. Bone Joint Surg. - 1993.
- Vol. 75 – B. - №3. - P. 426-428.
186. Lerner A. Hybrid external fixation in high-energy elbow fractures: a modular
system with a promising future / A. Lerner, S. Stahl, H. Stein / J. Trauma. - 2000. - Dec.
Vol. 49(6). - P. 1017-1022.
166

187. Lee S. Ulnar artery pseudoaneurysm after tension band wiring of an olecranon
fracture resulting in Volkmann’s ischemic contracture: a case report / SH Lee, SB Han,
WK Jeong, JH Park, SY Park, S Patil // J Shoulder Elbow Surg -2010.- Vol.19– P.6–8.
188. Marchessault J.A. Posteromedial elbow approach for treatment of olecranon and
coronoid fractures / J.A. Marchessault, E.J. Dabezies // Orthopedics, 2006. - Vol. 29 -
M., №3. - P. 249-253.
189. Matsuura T. The Value of Using Radiographic Criteria for the Treatment of
Persistent Symptomatic Olecranon Physis in Adolescent Throwing Athletes /Tetsuya
Matsuura, Shinji Kashiwaguchi, Takenobu Iwase, Tetsuya Enishi, Natsuo Yasui// Am.
J. Sports Med. -2010.- Vol.38– P.141-145.
190. Miclau T. The evolution of modem plate osteosynthesis / T. Miclau, R.E. Martin
// Injury, 1997. - Vol. 28-S., № 1. - P. 3-6.
191. Modabber M.R. Reconstruction for post-traumatic condition of the elbow joint /
M.R. Modabber, J.B. Jupiter // J. Bone Joint Surg. - 1995. - Vol. 77 – B. - №9. - P.
1431-1446.
192. Moed D. Complications of Retrograde Intramedullary Nailing of the Femur / D.
Moed, J. Watson // Techniques in Orthopedics. - Vol. - 16. - №4, 2006. - P. 361-371.
193. Molloy S. Biomechanical evaluation of intramedullary nail versus tension band
fixation for transverse olecranon fractures / S. Molloy, L. E. Jesper, D.S. Elliott et al. //
J. Orthop. Trauma. - 2004. - Mar. - Vol. 18. - № 3. - P. 170-174.
194. Morrey B.F. Current concepts in the treatment of fractures of the radial head, the
olecranon and the coronoid. Instr / B.F. Morrey // Course Lect. - 1995. - Vol. - 44. - P.
175-185.
195. Morrey B.F. Functional anatomy of the ligaments of the elbow / B.F. Morrey,
K.N. An // Clin. Orthop. Relat. Res. - 1985. - Dec., Vol. - 201. - P. 84-90.
196. Muller M.E. Treatment of pathological fractures / M.E. Muller // Aktuelle. Probl.
Chir. - 1970. - Vol. - 14.- P. 725-730.
167

197. Nauth A. More Heterotopic Ossification in Orthopaedic Trauma / Aaron Nauth;


Erica Giles; Benjamin K. Potter //J. Orthop. Trauma 2012 27 J. Orthop. Trauma -2012.-
Vol.27, N 12– P. 684-688.
198. New tension band material for fixation of transverse olecranon fractures: a
biomechanical study / J. A. Lalonde, R.D. Rabalais, A. Mansour et al. // J. Orthopedics.
- 2005, Oct. - Vol. 28, № 10. - P. 1191-1194.
199. Nielsen D. Indications, altematives, and complications of external fixation about
the elbow / D. Nielsen, R.J. Nowinski, H.B. Bamberger // Hand. Clin. - 2002. - Feb.,
Vol. 18(1). - P. 87-97.
200. Olecranon fractures in adults: factors influensing outcome / P.M. Rommens, R.
Kuchle, R.U. Schneider, M. Reuter // Injury. - 2004, Nov. - Vol. 35, № 11. - P. 1149-
1157.
201. Paci J. Cannulated Screw Fixation of Refractory Olecranon Stress Fractures With
and Without Associated Injuries Allows a Return to Baseball/ James M. Paci, Jeffrey R.
Dugas, Jeffrey A. Guy, E. Lyle Cain, Jr, Glenn S. Fleisig, Candice Hurst, Kevin E.
Wilk, James R. Andrews //Am. J. Sports Med. -2013.- Vol.41– P.306-312.
202. Papadokostakis G. The role and efficacy of retrograding nailing for the literature /
G. Papadokostakis, C. Papakostidis, R. Dimitriu, P. V. Giannoudis // Injury, Int . J. Care
Injured. - Vol. - 36, 2005. - P. 813-822.
203. Patiala H. Biodegradable wire and screw fixation in olecranon and patella
fractures. Preliminary report / H. Patiala, T. Juutilainen, P. Rokkanen // The Second
Congr. Europ. Feder. Nation. Ass. Orthopaed. Traumatol. - Munich, 1995. - P. 125.
204. Pediatric olecranon fractures: open reduction and internal fixation with removable
Kirschner wires and absorbable sutures / Y. Gortzak, E. Mercado, D. Atar, Y. Weisel //
J. Pediatr. Orthop. - 2006, Jan-Feb. - Vol. -26, № 1. - P. 39-42.
205. Pennig D. Transarticular fixation with the capacity for motion in fracture
dislocation of the elbow / D. Pennig, T. Gaisepohl, K. Mader // Injury. - 2000, Nov. -
Vol. 31, № 1. - P. 35-44.
168

206. Plancher K. Fracture dislocation of the elbow in athletes / K. Plancher, T. Lucas //


Clin. Sports Med. - 2001. - Vol. 20, №1/ - P. 59-76.
207. Quatre annees d'application de la technique d'Ilizarov / J. Ledaye et al. // Acta
ortopaed, Belg. - 1988. - Vol. 54, №3. — P. 335-347.
208. Rompen J. Acute ischemia of the hand seven months after tension-band wiring of
the olecranon / JC Rompen, GA Vos, CC Verheyen //J Shoulder Elbow Surg -2010.-
Vol.19– P.9–11.
209. Romero J.M. Complications and re-operation rate after tension- band wiring of
olecranon fractures / J.M. Romero, A. Miran, C.H. Jensen //J. Orthop. Sci. - 2000. - Vol.
5(4). - P. 318-320.
210. Rommens P.M. Functional result after operative treatment of olecranon fractures /
P.M. Rommens, R.U. Schneider, M. Reuter // Acta Chir. Belg. - 2004, Apr. - Vol. 104,
№2. - P. 191-197.
211. Rüedi T.P. AO Principles of Fracture Management / T.P. Rüedi, W.M. Murphy /
Stuttgart- New York, 2000. - Thieme. - 864 p.
212. Sadri, H. Transverse fractures of the olecranon: a biomechanical comparison of
three fixation techniques / H. Sadri [et al.] // Arch. Orthop. Trauma Surg. – 2011. – Vol.
131, N 1. – P. 131–138.
213. Sandman E. More Radial Head Subluxation After Malalignment of the Proximal
Ulna: A Biomechanical Study / Emilie Sandman; Fanny Canet; Yvan;Petit //J. Orthop.
Trauma- 2014.- Vol.28, N 8– P.464-469.
214. Simpson N.S. Contoured LCDC plating of the proximal ulna / N.S. Simpson,
L.A. Goodman, J.B. Jupiter // Injury. - 1996, Nov. - Vol. 27, № 6. - P. 411-417.
215. Snow B. More The Effects of Varus or Valgus Malalignment of Proximal Ulnar
Fractures on Forearm Rotation/ Brian J.Snow; Pooya Javidan; John M. Itamura//J.
Orthop. Trauma -2014.- Vol.28, N 3– P.143-147.
216. Sonin A. Fractures of the elbow and forearm / A. Sonin // Semin. Musculoskelet.
Radiol. - 2000. - Vol. 4(2). - P. 171-191.
169

217. Stevens K. Magnetic Resonance of the Elbow in Athletes /Kathryn J. Stevens;


Eugene G. McNelly // Clinics in Sports Medicine -2010.- Vol.29, N 4– P. 521-553.
218. Stress fracture of the olecranon in an adalt baseball player / N. Nakaji, H. Fujioka,
J. Tanaka et. al. // Knee Surg. Sports Traumatol. Arthrosc., 2006. - Vol. - 14-A., №4. -
P. 390-393.
219. Summerfield S.L. Heterotopic ossification of the elbow // S.L. Summerfield, C.
DiGiovanni, A.P. Weiss // J. Shoulder Elbow Surg. - 1997. - Jul. - Vol. 6. - №3. - P.
321-331.
220. Tarallo L. Simple and comminuted displaced olecranon fractures: a clinical
comparison between tension band wiring and plate fixation techniques /Luigi Tarallo,
Raffaele Mugnai, Roberto Adani, Francesco Capra, Francesco Zambianchi, Fabio
Catani //Arch Orthop Trauma Surg -2014.- Vol.134– P.1107–1114.
221. Thumroj E. Median nerve palsy after operative treatment of olecranon fracture /
E. Thumroj, S. Jianmongkol, J. Thummaroj // J Med. Assoc. Thai., 2005. - Vol. 88-O.,
№ 10. - P. 1434-1437.
222. Van der Linden S. K-wire position in tension-band wiring technique affects
stability of wires and long-term outcome in surgical treatment of olecranon fractures /
SC Van der Linden, A. Van Kampen, RL Jaarsma //J Shoulder Elbow Surg -2012.-
Vol.21– P.405–411.
223. Wellman D. Treatment of Olecranon Fractures With 2.4- and 2.7-mm Plating
Techniques/ David S Wellman; Lionel E Lazaro; Rachel M. Cymerman; Thomas
W.Axelrad; David Leu; David L.Helfet; Dean G. Lorich // J. Orthop. Trauma -2015.-
Vol.29, N 1– P. 36-43.
224. Wilson J. Biomechanical comparison of interfragmentary compression in
transverse fractures of the olecranon / J. Wilson, A. Bajwa, V. Kamath, A. Rangan //J
Bone Joint Surg Br -2011.- Vol.93– P.245–250.
225. Wild J. More Biomechanical Evaluation of Suture-Augmented Locking Plate
Fixation for Proximal Third Fractures of the Olecranon / Jason R.Wild; Brad M.Askam;
David S. Margolis //J. Orthop. Trauma -2012.- Vol.26, N 9– P. 533-538.
170

226. Woods B. Less Determining the Efficacy of Screw and Washer Fixation as a
Method for Securing Olecranon Osteotomies Used in the Surgical Management of
Intraarticular Distal Humerus Fractures / Barrett I.Woods; Bedda L.Rosario; Peter
A.Siska; Gary S.Gruen; Ivan S.Tarkin; Andrew R. Evans, //J. Orthop. Trauma -2015.-
Vol.29, N 1– P. 44-49.
171

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АНФ – аппарат наружной фиксации

АО - Ассоциация остеосинтеза (от нем. Arbeitsgemeinscha


Osteosynthesefragen)

AO/ASIF - Ассоциация остеосинтеза (от нем. Arbeitsgemeinscha


Osteosynthesefragen АО / Ассоциация по изучению внутренней фиксации от англ.
Association for the study of internal fixation, ASIF)

ASES – Американская оценочная шкала хирургии плеча и локтя (от англ.


American Shoulders and Elbow Surgeons Assessment)

ГБУЗ ГКБ – городское бюджетное учреждение здравоохранения городская


клиническая больница

КТ – Компьютерная томография

ЛФК – лечебная физкультура

LC-DCP – динамическая компрессирующая пластина с ограниченным


контактом с костью (от англ. Limited Contact Dynamic Compression Plate)

LCP – компрессирующая пластина с угловой стабильностью винтов (от


англ. Locking Compression Plate)

МРТ – Магнитно-резонансная томография

ЭОП – Электронно-оптический преобразователь

Оценить