Открыть Электронные книги
Категории
Открыть Аудиокниги
Категории
Открыть Журналы
Категории
Открыть Документы
Категории
Klinik-
und Praxisfuhrer
Zahnmedizin
R.W.Ott
H.-P.Vollmer
W.E.Krug
Клиническая
и практическая
стоматология
Справочник
Перевод с немецкого
1
~Москва
~ «МЕДnресс-информ»
2010
Скан подготовлен для Александра Пырьева
УДК 616.31
ББК 56.6я92
0-87
Оп Р.В.
0-87 Клиническая и пр актическая стоматология : справочник 1 Рудольф
Вальтер Отт, Ханс-Петер В ольмер, Вольфганг Е. Круг ; пер . с нем .- М.:
МЕДпресс-информ, 20 10. - 640 с. :ил.
ISBN 5-98322-643-6
Предисловие
Какое в этом случае показано лече ние , какие требуются лекарственные nрепараты -
вопросы , на которые традиционный учебник дает слишком обстоятельный ответ, на
его поиск и изучение можно потратить целый день.
Почему бы не сделать этот опыт полезным и в стоматологии? Стоматология отлича
ется от других медицинских специальностей тем, что nомимо теоретических знаний
о патогенезе и симптоматике в конце всегда стоит вопрос практического лечебного
воздействия, что для клинического руководства составляет особое преимущества.
По этой причине в предлагаемом справочнике «Клиническая и практическая сто
матологию> реализуется идея предоставления слова авторитетным специалистам
данного проекта.
Коллективавторов
8
Ск~м nодготовлем для Алексамдра Пырьева
Оглавление
1.1 Первичный пациент ... .......... .... .... ........ ... .... . ... . . 21
1.1. 1 Общий анамнез/семейный анамнез . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
1.1.2 Анамнез заболевания . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
1.1.3 Листы анамнеза . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
1.2 Стоматологическое обследование . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22
1.2. 1 Первичный осмотр . .. . . .... .. .. ...... . ......... ....... . ..... . .. 22
1.2.2 Внеротовое обследование . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
1.2.3 Внутриротовое обследование . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
1.2.4 Сбор анамнеза у пациентов с болью . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28
.1.3 Рентrенолоrическое исследование . . . .. ... . . .. . . . . . .... . . . .. .... 29
1.3.1 Рентгенол огические методики в стоматологии .................... .. 29
1.3.2 Интерпроксимальная рентгенография . . . . . . . . . ... ... .. .. . . .. ... . .. 31
1.3.3 Окклюзионная (прикусная) рентгенография ... .. .. . .. .. . .. . . .. ..... 31
1.3.4 Панорамная рентгенография .... ... .. ... . . .. . .. . ... . ........... . . 31
1.3.5 Рентгенография черепа .. .. ... ... . ............ .. ... .. . . .. ..... . . 32
1.3.6 Ультразвуковое исследование ........ ... .... ... .. . ... . ...... . .. .. 41
1.3.7 Послойные методики . . . ................... . ................... . 41
1.3.8 Доза ионизирующего и злучения ... ...... .. ... . ...... . .... ... ..... 41
1.4 Рецептура . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42
1.4.1 Выписка рецепта .... . . . .......... . .. .. . ...... . . .. .......... . ... 42
1.5 Пациенты с сопутствующими заболеваниями . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43
1.5.1 Заболевания внутренних органов ... .. .......... . ........... .. .... 43
1.5.2 Стоматологическое вмешательство при беременности ............... 45
6 Эндодонтия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 172
M.IO.ilsmanл
7 Пародонтология 212
D.Vasel
7.1 Анатомия и гистология пародонта ... ... .. . . ... . .... . ...... .. .. 212
7.1. 1 Десна ... . .. ... . .. ... . .. .... .. , . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 212
7.1.2 Десмодонт (связочный аппарат зуба) ... . .. ....... .. . . ....... . . . . . 213
7.1.3 Цемент корня зуба . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 213
7.1.4 Кость альвеолы ....... .. . ... ....... . .. . .. . ........ . ... .. .... .. 213
7.2 Этиология воспалительных заболеваний пародонта .... .. . .... . . 213
7.2.1 Этиология rингивита .... . .. .... ... .. . .. ... . . . .... ............. 214
7.2.2 Этиологияпародонтита ............................ . .. ......... 214
Оглавление 13
Скан подготовлен для Александра Пырьева
7.3 Ком плекс н ая те р ап и я заболеваний п а родонта ........ . ..... .. ... 217
7.3. 1 Основные симn томы и дифференциальная диагностика ............. 218
7.3.2 Диагностика .. . ... . .... .... .... . . . .. . ............ ... ... .. .. . . 221
7.3.3 Классификация пародонтопатий ... .... .. ... .. . . . . .... . . .... . .... 228
7.3.4 Гигиеническая фаза ...... . . .. .... . ... .. . ..... . .. ........ . .. . .. 230
7.3 .5 Фаза коррекции .......... ... ..... . .......... . . .. .............. 232
7.3.6 Стадия поддерживающей терапии .... . ...... . .. .. . ... . ........ . . 252
10 Травматология 362
C.-P.Cornelius
12.1 Показ ания ..... . ............ . . ... .. ..... .... .... ........ .... 438
12. 1.1 Причины потер и зубов ......................................... 438
12.1 .2 Деф екты твердых тканей зубов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 438
12. 1.3 Миоартропатии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 439
12.2 Обследовани е в ортоп ед ической стом атоло гии . . . . . . . . . . . . . . . . . . 439
12.2.1 Методика обследования ........................................ 439
12.2.2 Рентгенологическоеисследова н ие .. ... . ........ . . . ... .. ......... 440
12.2.3 Пальпация . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 441
12.2.4 Исследование подвижности нижней челюсти . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 442
12.3 Поста нов к а д иа г ноз а
......................................... 442
12.3.1 Классификации частичной вторичной адентин ........ ............. 443
12.3.2 Диагностика по предполагаемой реакции тканей . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 444
12.4 Парам ет ры пл анирования ортоп ед и чес ко го леч ения . . . . . . . . . . . . . 445
12.5 Несъ емно е проте з ирование ..... ............................... 446
12.5. 1 Общая характеристика ......................................... 446
12.5.2 Методы леч ения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44 7
12.5.3 Виды препарирования ............. .. . . . . ......... . .... ....... . 447
Оглавление 17
Еквн rщt:~rетемен дt1,. Аflекевндрв Пь1рье~в
J.Hoffmann, M.Roser
1.1.2 Анамнеззаболевания
• Присутствующие на данный момент жалобы
• Настоящее заболевание, характеристика симптомов по:
- локализации
- свойствам
- количеству или интенсивности
------------------------------~111
Таблица 1.1 . Противостолбнячная иммунизация
С помощью предоставленных документов о проведеиных ранее прививках необходимо
убедиться в наличии противостолбнячной защиты (даже nри малых повреждениях:
незначительные ранения слизистой оболочки, травма зубов, рвано - ушибленные ранения
губ). В сомнительных случаях посоветовать ревакцинацию
Нижнечелюстной сустав
Шумы : обособленно при закрывании и открыван ии рта или в обоих случаях (реци
прокн ы й щелчок) . В о спроизвод и мость: перв ичн ая , продолжительная , терминальная;
в норме - пр и nротрузии нижней челюсти (репозиция пр ивычно смеще н ного диска)
Руки
• Состояние рук:
- влажность при rипертиреозе или психоэмоциональном напряжении
Р ис.1.1. Лимфатические узлы и движение лимфы в шейной области (цит. по: Becker W, Nau-
maпп НН, Pfalz CR. Hals-Naseп-Ohren- Heilkunde. 4 Autl. Stuttgart: Thieme; 1989. S. 484. АЬЬ.
6.11).
1 Подбородачно- подчелюстные 9 Бронхомедиастинальные
2 Лицевые 10 Аксиллярные
3 Околоушные 11 Ductus thoracicus
4 Затылочные
А Лимфатические узлы перекреста: ярем
5 Вдоль v. jugularis interпa но-лицевой венозный угол
б Вдоль n. accessorius
В Центральное лимфатическое простран
7 Заднешейные (выйные)
ство основания шеи : яремно-подключич
8 Ларинготрахеотиреоидальные ный венозный угол
Глаза
Отечность верхнего/нижнего века при воспалительных/аллергических реакциях
Эмфизема верхнего/ нижнего века при переломах костей глазницы
Очковая гематома при переломах костей средней трети лица/основания черепа
Экзо фтальм (выnячивание глазного яблока) при повышении виутриглазного давле
ния/уменьшении объема глазницы (за счет опухоли , кровотечения)
Эндофтальм (западение глазного яблока) при увеличении объема глазницы (при
переломах стенок глазницы)
Проверка реакции зрачка на свет
- непоср едственная реакция : прикрываются оба глаза, при открытии одного глаза
зрачок его резко суживается
время как другой глаз прикрывают рукой - при интактной согласованной реак
ции на свет происходит одновременное сужение неосвещаемого зрачка
Зубная формула
Международно nризнанная зубная формула представляет собой схему с двузначными
числами. В настоящее время она расширена и должна использоваться в соответствии
с определенными правилами.
18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
48 47 4б 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 Зб 37 38
приподнятыми желтова
тыми краями
до хронического
над nоверхностью
28 Общие принципы амбулаторной и стационарной практики
-
1.2.4 Сбор анамнеза у пациентов с болью
Контрольный список
Описание локализации боли (пациент указывает место, конкретно или примерное
расположение)
Иррадиация боли (вовлечение в процесс соседних анатомических структур)
Характер боли (тупая, острая, давящая)
• Интенсивность (пациенту предлагают дать оценку по шкале от 1 до 5 баллов)
Инициатор боли
------------------------------~-
... 1.3 Рентгенологическое исследование
______________________________...
Ортоп едич еские вмешател ьства/протезирование (потеря оnорных зубов , утрата
а н тагони сто в)
• Проф есс и о н альная деятельность (место работы)
__________________________________...
Не следует деформировать пленку во в ремя исследования
пп
а с
Верхняя челюсть
Нижняя челюсть
Оценка:
• расположенные нёбно или я з ычно по отношению к зубному ряду объекты nрак
тически не смещаются; вестибулярно расположенные объекты будут смещаться
в за висимости от расстояния до пленки;
-
обр аз ом может быть получено изобр ажение определен:ноrо слоя .
________________________________...
5. П а циент накус ы вает nоз ици оне р .
б . Регул и ров ка п ол ожения лица относител ьно франкфуртской горизонтали.
7. Н ачапо и ссл едован и я .
Рис. 1 .4с .
Рис. 1.5с .
Рис. 1.6с.
Рис. 1.7с.
П отенциальное б 11ол оrическое дей ств1rе проведеиного облучения мож н о оце н ить ,
ум н ожи в в ел ич и н у абсор би р ова нн ого (nоглощен н ого) излучения н а качествен ны й
коэ ффи ци е н т Q, специфичн ы й для да нн ого т 1 ша излучения . П олуче н ная вел и чи н а,
так называемая эквивалентная доза излучения , измеряется в зиве ртах (Зв):
l Зв = l Дэс/ кг х Q
Оце нить дозу излучения при различных описанных выше методиках можно с nо
мощью таблицы 1.6.
В целом, рентге н одиагн остика должна основываться на при н ципе А LARA *.
1.4 Рецептура
В се лекар ствен ные средства условно можно разд елить на 2 группы:
• Им ею щи ес я- в свободной продаже
• Р ас п ространяющиеся только через а п теки :
- отпускаемые без реце п та
- отnускаемые по обычному рецепту
- от п ускаемые по рецепту на номерном бланке
- н аркоти ч еские с р едства
* ALARA (аиrл . ) - As lo'"' as Reaso п aЬiy Ac l1icvaЬie ( н астолько низко , насколько :~то ремьно
достижимо) . Здес ь и далее - пршr е чатш редштюра русского шдашrя.
**Ре ч ь идет о снетеме здравоохранения Герман11и . Врачи других стран долж ны орнснтнро
ваться на соответствующие законодательные 11 нормативные документы.
1.5 Па ц ие н ты с со n утствующими заболева н иями 43
Скан подготовлен для Александра llырьева
• название nрепарата, его лекарственную форму (например, таблетки , суппозитории),
дозировку и количество препарата
• подnись врача
томы после небольших травм , сильное кровотечение после удален ия зубов, семейный
анамнез.
• Пурпура Шенл ейпа-Ге ноха: нммуноваскулиты ; часто мсд икамен тозно обусловлена;
часто по причине других основных з аболеваний (плазмоцитомы , ревматические
заболевани я). Лечится основное заболевание .
Сахарный диабет
Повышенный риск развития инфекционного процесса, нередки выраженные пародон
топатин и воспаления десен; повышенная ••астата развития кариеса ; сухость во рту
Аллергия
Реакция на прием (введение) медикаментов: часто антибиотиков, рентгенеконтраст
ных средств, местных анестетиков , йодидов , АСК , декстранов и полисахаридов. Все
чаще отмечаются аллергические реакции на латекс.
Назначение медикаментов
Правила медикаментозной терапии во время беременности:
• м-едикаментозная терапия проводится только nосле nредварительной консультации
с врачом женской консультации и строго по показаниям
• по возможности следует использовать моноnреnаратьr с низким риском осложне
ний
• дозировка с учетом изменения фармакскинетики (увеличение межклеточных про
странств)
nризывают к откровенности.
____________________________
ных оnеративных вмешательств требуется предварительное проведение серологическо
го исследования крови на наличие возбудителей этих инфекций. ...
47
кан подготовлен для Александра llырьева
2 Организация рабочего процесса
K.Thedens
Инструменты на лотке (см. разделы 2.2 и 9.5.1) долж1·1ы находиться всегда в опре
деленной последовательности, кажд ый на своем постоянном месте. Это необходимо
для того , чтобы врач мог воспользоваться ими автомати<1ески , не отрывая взrляда от
рабочего поля. Касается это как ручных , так и машиr-1 1-1ЫХ (вращающихся) инстру
ментов .
Кроме того , для данной ситуации должны быть Приготовлены только те инструмен
ты , которые будут использоваться.
На то , как располагается врач относительно пациента , влияет также правильная
настройка высоты и положения спинки рабочего кресла врача. Существуют следую
щие варианты расnоложения врача относительно головы лациента: справа в положе
Таблица 2.1. П редельн о допустимы е концентра ции н аиболее часто применя емых
анестет1-1ков (Ад-соеди н ения)
Ме ст ные осл ожЕ1е1шя. Помимо общих осложнений (см. раздел 3.6.2) при проведении
местной анестезии в практике встречаются и местные осложнен.ия (см. табл. 2. 2).
В некоторых случаях nоказано доnолнительное обезболивание с nомощью принятия
внутрь ацетилсалициловой кислоты , nарацетамола (см . раздел \6.3).
...
ных осл ожн е ниях после вмешатель ств а.
~-----------------------------
Отсутст вие э ффекта ан естез и и. Слу•1ается , что анестетик не дает достато•шого
обезболивающего ффекта или вообще не оказывает действия. В этих случаях, строго
по показаниям и в соответствии с данньrми анамнеза (см. раздел 1.1.2), допускается
nовторение nроцедур ы, приняв во внимание максимально допустимые концентрации
олы)
2.4 Коффердам
Исnользование коффердама («водонеnроницаемая nерегородка» - англ.) обесnечивает
необход имые условия для создания асеnтической среды. В таблице J7.1 nредставлены
достоинства и недостатки, а также показания и противопоказания к исnользованию
вниманме на то , чтобы рабочая рука всегда имела опору, н е заго ра живая для обзора
рабочее поле .
Отличить друт от друга инструменты м ожно по стандартной кодировке ISO (см.
раздел 2.5.3).
Стоматологи ческие лазеры отличаются особым 11ринциn ом действи я ( н а кри
сталлах или газовые), благодаря чему имеют широкую область nрименения. Аппарат
и злу чает когерентные световые волны определе нной дли ны , которые nогло щаютс я
тканями организма человека (табл. 2.4- 2.6).
Достоинства Недостатки
обеспечивается подача 0,9% раствора NaC l. В качестве рабочих инструме нтов п риме
няются фрезы и бо ры (рис. 2.7), которые отчасти напомюtают большие ша ровидные
бор ы и зубетехничес кие фрезы (раздел 2.5.3).
Стоматологичес к ий лазе р при обработке костн ых структур может служить в каче
стве скальпеля.
из гипса вне nолости рта . Для nолу<rения слеnка необходимы различные эластические
массы , гара~п-ирующие nолучение максимально nриближенной к оригиналу модели,
а также ложки (стандартные или индивидуальные) для внесения массы в nолость
рта. Ложка с подготовленной массой вносится в полость рта и после затвердевания
извлекается.
______________________________...
Слеnок nеред отли вкой модел и должен находиться во влажной ткани .
- Контрольный сnисок
1.
2.
3.
4.
Скан подготовлен для Александра llырьева
Примерка ложки
Па ковка ретракционной нити nри наличии nоддесневага устуnа
Изоляция щек и языка
Высушивание nоверхностей
5. Замешивание слеnочного материала
б. Подготовка аnnликационного шnрица (для нанесения корригирующего материала
...
вокруг культи)
7. Удаление ретракционной нити
8. Нанесение корригирующего материала вокруг культи
______________________________
9. Внесение в nолость рта ложки с базисным материалом
1О. Выдерживание nод небольшим давлением в течение 8- 1О мин
с;.ц;м
При выраженном рвотном рефлексе могут nомочь:
поверхностная анестезия (см . раздел 2.3)
нормализация дыхания и расслабление nациента (отвлечение)
изоляция края ложки
...
nремедикация(валиум)
------------·----------------~
Рис. 2.9. Стадии снятия слеnка (Kбrber, 1995): а - nримерка ложки ; Ь - nа ковка ретракционной
нити; с - удаление ретракционной нити; d- нанесение корригирующего материала вокруг
культи; е - внесение ложки с базисным материалом; f- выдерживание nод небольшим дав
лением.
~------------------~~---------
2.8.1 Внутрикожная и нъекц ия
...
Показания: аллерrи•rеская проба , БЦЖ (противотуберкулезная вакцина), туберкули
новая nроба
Проведение: дезинфекция категории 1, тонкая игла (250/0,5), поверхностный вкол ,
асnирационная проба, внутрикожное введение (до 0,1 мл), легкая локальная ишемия.
0.],1§1
При слабом венозном кровенаполнении:
слегка растереть nоверхность, noxлonatь
дать алкогольсодержащий сnрей (расширение сосудов)
nonpocиrь nациента опустить руку и несколько раз сжать ладонь в кулак
если у nациента У-образное слияние nокrевЬiх вен подвижно, следуеr nрижать nаль
...
цем дистальную часть аены
------------------------~------
2.9 Биопсия/бактериологические исследования
Биоnс11я слизttстой оболочки nол ости рта. Проводитс я с целью уточнения этиоло
гии и морфологии сомнительных образований слизистой оболочки. Предварительно
отмечают границы nодлежащей исследованию области и после проведения местной
анестезии делают надрез до уровня здоровых тканей. nолученный материал помеща
ют в раствор формалина, дефект слизистой ушивают узловатым швом.
2.9 Биопсия/бактериологические исследования 59
Скан подготовлен для Александ ра Пы р ьева
lф!Щфi
----------------------------~
Взятие мазков (со слизистой оболочки nолости рта и глотки). При взятии маз
ков с nоверхностно расnоложенных образований (nри открытых процессах) забор
...
При nодозрении на злокачественное образование не следует самостоятельно произво
дить вмешательство, необходимо направить пациента к сnециалисту.
3.1 Введение
Предnосылкой создания той главы стало стремление авторов раскрыть проблематику
неотложных состояний в практике врача-стоматолога с целью повышения: профессио
нального уровня . Неотложные состояния случаются в стоматологической практике
довольно редко. Этим и объясняется отсутствие у стоматологов достато чного прак
тического оnыта в подобного рода ситуациях и требует от врачей этой специальности
повышенного внимания.
Основные симnтомы
Данные анамнеза/
Дополнительные симптомы f-. результаты nервичноrо
г---
обследования
~L__I______;~ 1
Рис . 3.1. Алгоритм проведе ния экстренной диагностики.
62 3 Неотложные состояния в стоматологической nрактике
Первичные
мероприятия:
1. Прервать стоматологи
ческое вмешательство
/А •Скорая помощь•
2. Освободить полость рта ,
обесnечить достуn
к дыхательным путям
4. Обеспечить подачу
кислорода
Наблюдение Наблюдение
ЛС1
3.2 Алгоритм диагн остики по основным симптомам 63
Скан подготовлен для Александра Пырьева
3.2.2 Основной симптом: одышка
Учащенное дыхание,
nациент ранее не страдал
эаболеван и я ми сердца,
-1 Страх/бесnокойство Гиnервентиляция
Внимание : nациент
с заболеванием сердца
цианоз кожи не отмецается или легких
nовышенное АД
1 Возможен цианоз
Сердечная
Наличие в аl'tвмнеэе недостаточно с ть
эаболеваний сердца
За падение языка,
1 Хриnящее дыхание,
аспирация
. ~-tарушение соэна~-tия
инородного тела
Свистящее дыхание,
Астматический
в анамнезе бронхиальная
nристуn
астма
Пациентка в nоложении
~
1 Беременность лежа на сnине: nадение АД, Синдром сдавления
Ослабление дыхания,
нарушение сознания
Возможl'lы
nри з наки п а ралича
1 Инсульт
64 3 Неотложные состояния в стоматологической nрактике
Степени тяжести
1. Головокружение
2. Помутнение (nомрачение) сознания
3. Потеря соз нания
Дыхание не nрослушивается ,
дыхательные движения
О ста новка
Бессоз нательное состояние не просматриваются ;
се рдца
сомнения в наличии пульса
на сонной артерии
г
Булимия, иногда
(nодозрение на сахарный г- Г111nоrnикемия
судорожный пристуn
диабет)
Головокружение,
Пациент не страдает
nотемнение в глазах , Обморок
заболеваниями сердца
падение АД (брадикардия)
Головокружение/нарушение
зрения ; иногда головная
Металлический nривкус
во рту, зуд периоральной
области, шум в ушах - Предшествовала
местная анестезия
П ередозировка
анестетика
После медикаментозного
Краnивница, }- вмеwательства,
г- Анафилактически
кожная сыпь шок
1 . _ _ _ __
. ____J начиналось с появления зуда
3.2 Алгоритм диагностики по основным симптомам 65
Скан подготовлен для Александра Пырьева
3.2.4 Основной симnтом : боль в груди
П родалжительность
Симптоматика
знакома пациенту
~
не бо. nее 5 мин ,
улучшение nосле приема
нитроmицерина
- Стенокард••я
.~
Симптоматика
не знакома пациенту
Длительный пристуn;
иногда нереrулярность
nульса , отсутствие
Инфаркт
с___.
улучшения после приема г-- миокарда
нитроглицерина ;
Временная связь
с медикаментозным
вмешательством (наnример,
инъекция , дезинфекция)
Ранние симnтомы:
· чувство жара, приnив крови
со краще ния
Остано вк а сердца
66 3 Н еотложные состояния в стоматологической nрактике
Сахарный диабет
в анамнезе? Измерениесодержания
глюкозы в крови,
Гиnогл икемия
содержание глюкозы
Подобная симnтоматика в крови <40 мг%
ранее не отмечалась
Гемипарез,
также возможны:
нарушение зрения,
асимметрия лица,
нарушение речи,
1------ И нсульт
nомрачение сознания,
судорожный пристуn,
n отеря сознания
Гиnогnикем и11
~
1
бе<поко иство
или внутрь а
-а
о
обесnечить nодачу кмслорода!
Положе н ие nа циента:
обесnечить подачу кислорода!
Положение nациента :
-~
о
;;
nадение АД, к о мка в горле, nозы в с - При одыwкf! - С МДА - При одыwм - смдя
~
Н ИЖНИМИ 1\ОНеЧНОСПIМИ
"'"'g
(0,1-0,5
в течен ие
мr) в/в медле нно;
5 м и н- nостоя н ный
(0,3-0.S м г) 8/м ( n ри отсуктв ии
улучш ения кл ин ической 11артм н ы ~
вел ичи ны) . бледн ость t~онтроль АД! (nовторить, есл и nовторить cnycrя 5 мин) Q
кожн ых nо кровов :;; САД остается <80 мм рт.ст.J; :;;
~
1Осыновка сердца IV С ердечн о-л егоч ная ре а нимаци я j
'--
• Для 83рослого массой теп а o~<ono 70 кг.
"'...
68 3 Неотложные состояния в стоматологической nрактике
3. Обесnечить
подачу киспорода
1
4. Усадить nациента ,
расстегнуть (снять)
стесняющую одежду
5. Измерить АД
САД>110
!
ммрт.ст. САД<110
!мм рт. ст.
~ +
1- 2 дозы 1Прекращение в ведения
сnрея нитрогл ицерина нитратов, оста н овить
nод язык
J сниже н ие АД
Отсутствие улучшения
спустя 10 мин Подозрение
на инфаркт / А «Скорая nомощь•
миокарда
Симnтоматика
nациенту не знакома
3.3 Терапевтические алгоритмы, отдел ьн ые терапевтическ и е меро п рияти я... 69
Скан подготовлен для Александра llырьева
3.3.3 Приступ бронхиально й астмы
3. Обеспечить
подачу кисnорода
4. Положение nациента
вертикально сидя
5. Инсnираторное введение
2 раза по 2 дозы сnрея
фенотерала (беротек)
Сохранение симnтоматики
> 10 мин IA «Скорая nомощь»
3.3.4 Гипертонический криз
IA •Сtсорая nомощь»
Первая nомощь: 1. Прервать стоматологи
ческое вмешательство
1
2. Освобод"'ть полость рта,
обесnечить достуn
к дыхательным путям
1
3. Пациент в nоложении
сидя с опущенными
нижними конечностями
1
4. Обеспечить
подачу кислорода
Неnрерывный
контроль АД!
Преду преждение: в рамках n ервой пом ощ и не сни ж ать САД н иже 180 мм рт.ст.l
70 3 Неотложные состояния в стоматологической практике
Первая nомощь:
Сохранение симnтоматики
>10 мин
сосудистыми заболеваниями
3.3 Те рап евтич еские алгоритмы, отдельные те р а п евтич ес ки е м е р о приятия ... 71
Скан подготовлен для Александра Пырьева
3.3.6 Гипогликемия
J
3. Обесnечить доенточную
океигенацию (•дышите
глубоко через нос»)
глюкозы в крови
1
При отсутствии в/в достум
Глюкоза <40мг/дл измеритьсодержа н ие Гл юкоза 70- 150м г/дл
глюкозы в каnиллярной
наэ".ачение внутрь ..
Передозировка
nГ\
положе ние пациента на боку
реанимация !
72 З Н еотложны е состояния в стоматологической nрактике
1. Прервать стоматологи
ческое вмешательство
2. Обесnечить достаточную
океигенацию (•дышите
глубоко через нос » )
3. Постоянное наблюдение
Судорожнь1й nристуn
Первая nомощь:
А «Скорая nомощь»
4. В nериод между
Глюкоза <40 мг/дл Глюкоза > 40мг/дn
nристуnами взять кровь
из вены на о nр еделение
содержа нияглюко зы
Гиnогликемия Нормагликемия
I А «Скор
Первая помо щь : 1. Прервать введение
а я ПОМОЩЬ »
анестетика
1
2. Освободить полость рта,
обеспечить достуn
к дыхательным nутям
1
з . Обеспечить достаточную
океигенацию ( «дышите
глубоко через ноо>)
определитьсодержание
глюкозы в крови
Глюкоза <40мг/дл
!-
'
Быть готовым к возможному
Глюкоза > 40мг/дл
~
появлению судорог
Гиnогликемия Нормагликемия
11 О мг диазепама в/в
Судорожный приступ :
По обстоятеnьс.твам
nовторно раствор
2. Успокоить пац01ента
1
4. Обеспечить
nодачу ки сnорода
1
5. Слегка приnоднять
верх нюю часть туловища
При гиnоrликемии
(глюкоза <40 мr/дn)
Первая помощь:
к дыхательным путям
нижние конечности
4. Слегка приподнять
верхнюю часть rуnовища
nациента (nод углом зо•)
1 Наб11юдение
При продолжительном бессознательном
состоянии с сохранением дыхания :
постоянное положениетела
nациента - на боку!
76 3 Неотложные состояния в стоматол огической nрактике
1
2. Освободить nолость рта ,
обесnечить достуn
к дыхательным nутям
3. Пациентка в nоложении
на боку (nредnочтительно
на левом)
1
4. Обесnечить
nодачу кис n орода
Наблюдение, наnравление
'
Улучшение клинической 1 к акушеру- гинекологу
картины в течение 1О мин
1 (только в соnровождении!)
«Скорая ПОМОЩЬ »
Отсутствие улучшения
клинической картины
или ее ухудшение При наличии внутривенного
достуnа - раствор Рингера в/в
каnельна
1
При nродолжительном
бессознательном состоянии
с сохранением дыхания :
nо стоянное nоnо»~ени е
п а ци е нтки на боку!
3.4 Кпиника и симптоматика 77
Скан подготовлен для Александра Пырьева
3.4 Клиника и симптоматика
Продолжительная кожная
реакция (сыnь, крапивница ) ,
зуд (прежде всего в области
губ, кожи головы, наружного Бесnокойство, страх
слухового nрохода , гениталий) ,
возможен отек губ/ век,
отделяемое из nолости носа
Тахикардия (отсутствует
у nациентов , nринимающих Тошнота, чувство кома
13-адреноблокаторы ), в горле , по з ыв
nадение АД, учащенное к дефекации/
дыхание. потребность мочеи с nу с канию
в кислороде
Абдоминальные спазмы ,
Угрожающая одышка ,
позыв к дефекации/
бронхоспазм, шок (крайне
мочеиспусканию , 111
низкое АД), бледн ость
nомутнение сознания ,
кожных nокровсв/слизистых
потеря сознания
1 Остановка сердца IV
- холодный пот
- нарушения ритма
- улучшение состояния nосл е - отс утстви е улучше ни я nосле
- иногда при з н а ки ш о ка
-явления nаралича
- судороги
- nристуn стенокардии
3.4.5 Гипервентиляция
Основные симптомы: - одышка
-поверхностное дыхание
3.4.6 Гипогликемия
Симптомы, отдельно - чувство голода
или в комплексе: - тошнота, боль в животе
-беспокойство, nсихоэмоциональное возбуждение
-судороги
- неnроизвольное мочеиспускание
- нарушение зрения
-зевота
- нарушение зрения
-шум в ушах
-зевота
- головокружение
- паралич лица
Симптомы:
-головокружение
Со3нание:
• Сознание я сно е (nациент адекватно реагирует на речь)?
• Пом ут не ни е сознания (nациент дезориентирован , спутан) ?
• Сознание отсутствует (пациент не реагирует на речь)?
• Имеется ли р еак ция н а боле во е р азд р а ж е ю1 е?
Дыхание:
• Оста н ов ка дыхания?
• Ощу ща ется л и /выслу шив ается m1 дыхание?
• Визуал и зируются ли д ы хател ьны е д в иже 1шя (расширение и сокраще1ше грудной
клетки)?
• Имеется ли какое-либо n ре пятстви е д ы ха н ию?
• Имеются ли nри знаки ци а ноза?
Кровообращение:
• Прощупывается ли п ульс н а лу•1евой а ртер11и в области локтевого сгиба?
• Если прощуnывается , каково АД?
• Если не прощуnывается или пациент в бессознательном состоянии :
- присутствуют ли другие признаки кровообращения , такие как дыхание , кашель,
мышечные сокращения?
1 П ричи н ы нарушения жиз н енно важных функций для провед ения реанимации не имеют
первостепенного значения.
3.6 Схема организа ц ии реа н имационных мероп р иятий 81
Скан подготовлен для Александра Пырьева
3.6 Схема организации реанимационных мероприятий
в стоматологической практике
Гl ри этом
• пациенту с сохранением
лежа на спине
При проведении
сердечно-легочной реанимации :
мероприятия nроводить
непрерtо~вно до пояе11ения
приэнаков кровообращеt-~ия
или до nрибытиf1
реанимационной бригады
Стоматол ог и 1 а ссистент:
Ассистент
Вызывает Инструктирует
« СКОрую ПОМОЩЬ » реаниматолога
При проведении
сердечно-легочной реанимации:
мероnриятия проводить
непрерывно до появления
признаков кровообращения
или до прибытия
реанимационной бригады
82 3 Неотложные состояния в стоматологической практике
Вызывает Инструкт11рует
2-й ассистент
•скорую помощь • реаниматолога
1
При nроеедении
сердеЧ!1о-лепочной ре;tнимации:
мероnриятия nроводить
нenpc!pЫittO ДО ПОRВЛеНИЯ
nрмэнако& кро11006ращения
ИIIИ до' nрибытия ·
ре;tнимац111011ной бриrады
Стоматолог и 3 ассистента:
Стоматолог
Неотложная помощь Пациент
и 1 - й ассистент
Вызывает Инструктирует
3-й ассистент
«СКОрую ПОМОЩЬ» реаниматолога
При nроведении
сердечно-леrо'lliОЙ реанммiЦIIМ:
мероnрИЯТМJI n~
неnрер1111НО до nоявленмя
nризнаков кровообращения
или до ~бьtтия
реаниМilционной брi\Гады
3.8 Основные мероприятия по проведению реанимации 83
Скан подготовлен для Александра llырьева
3.7 Схема вызова бригады «скорой помощи»
Где спуч11пось?
1
Название клиники,
точный адрес
Кто вызывает?
1 1 Назвать имя и должность
1. Уложить nациента на
горизонтальную жесткую
Примечание:
nоверхность
в большинстве
случаев возможно
горизонтальном
воздуха составляет
Прои звес ти выдви жение
около 15 л/мин
нижн ей челюсти !
5. Нагнетение воздуха
nрименения дыхательного
(сокращения мешка дыхатель·
меwк.1 используют nриемы
ной маски) nроизводить
рот-маска или рот- рот
свободной рукой nлавно
в тече н ие 1-2 с
Объем нагнетаемого
воздуха 7. Между вдохами обеспечить
nри выполнении nолный пассивный выдох!
приема рот- маска
составляет
реанимация!
* Дыхательную маску удерживают над ртом и носом пациента одной рукой, в то время как
другой рукой нака4ивают воздух дыхательным мешком . При этом хвате большой и указатель
ный nальцы руки , прижимающей маску, образуют букву « С» , остальные nальцы охватывают
нижнюю •• слюсть пациента .
3.8 Основные мероприятия по проведению реанимации 85
Скан подготовлен для Александра Пырьева
3.8.2 Сердечно-легочная реанимация
Пок аза и и я :
• остановка сердеLrно-сосудистой деятельности
• бессознательное состояние - остановка дыхания - сомнения в наличии пульсации
в области сонной артерии
Отсутствие nульса nри нормальном дыхании, кашле или мыше<tных сокращениях.
*В Германии .
86 3 Неотложные состояния в стоматологической практике
nроведение
в стоматологическом
2. Обесnечить достуn
кресле (nри полном
к дыхательным путям/
горизонтальном
заnрокинуть голову
наклоне его сnинки)
3. 2- 3 дь1хательных движения
Объем нагнетаемого с nомощью дыхательного
около 15 л/мин
4. Точка nриложения силы -
верхняя nоловина грудины
(не мечевидный отросток!)
Объем нагнетаемого
воздуха S. Движения nроизводить
nри выnолнении двумя руками вертикально
nриема рот-маска вниз no наnравлению
составляет к nозвоночному столбу
около 1О л/мин (амплитуда 4-5 см)
(зависит от возможностей
маниnулятора)
6. Декомпрессия : безоnорный
контакт рук маниниnулятора
движений nредnлечья
сгибаются и разгибаются Чктоп Д8-llii - 100/-н/
в локтевых суставах! Приостанавпив.1rь дn11
nроведения вдоха!
руки фикс..,руются
на точке приложения
Нак&*Дwе15даижениА
силы! ПpiiXOДIITUI 2IДOXI
--------------------------------------1111
Для nроведения ди фференциальной диагностики кариеса эмали от гипоплазии эмали
_______________________________...
nоверхность зуба необходимо тщател ьно высушить воздухом: при наличии кариозного
дефекта nоверхность эмали приобретает меловидно-матовый оттенок, а при гиnоnлазии
остается глянцевой.
• Porphyromonas gingivalis
• Pt·evotella inrermedia
Тест на t"еJt етич ескую nредр ас n ол оженн ость (РSТ-тест). Генетическая nредрас
nоложенность к развитию заболеваний nародонта выявляется при исследовании
слюны.
DМF**-индекс
Этот индекс фиксирует число nораженных кариесом , nломбированных , а также уда
ленных по причи н е кариеса зубов или зубt1ых поверхностей:
• DMFT (Decaed, Missing, Filled teeth) - кариозные, удаленные , nломбированные
зубы (nостоя н н ые/временньrс)
• DMFS (DMF sшfaces) - кариоз ные, удаленные пломбированные поверхности зубов
в nостоя н ном / временном прикусе
в см е ш а нном прику се вр еме нные и по стоя нны е зуб ы уч итыва ются отдельн о. Кром е того,
------------------------------~
Индекс гигиены по Quigley и Hein (QHI)
Поверхности зубов окрашиваются красителем (индикатором), после ч его проводится
оценка распространенности зубного налета:
...
необход имо им еть в виду, ч то н е всегда пр ичи н о й п оте р и в реме нны х з убов я вля ется
кариес.
Пока з атель QH I определяется как сумма баллов , поделенная на число исследо ваюrых
пове рхностей.
о Отсутствует
1 Отд ель ны й участок кровоточивости
2 Несколько участков или четкая линия кровоточивости
3 Заполнение кровью межзубного промежутка
4 Профузное кровотечение
Показател ь PBr определяется как сумма всех пока ателей или (более нагля дно) сумма
всех показателей, поделенная на число исследуемых участков.
Для применения в клинике может быть введено следующее уnрощение: оценка индекса
PBI по простому наличию/отс утств ию кровоточивости в 1-м и 3 -м квадрантах с оральной
стороньt и во 2 -м и 4-м квадрантах с вестибулярной стороны .
Расчет показателя в процентах хорошо сочетается с API (рис. 4.3)
--------------------------------~ ...
нёб-
ные
поверх-
н ости н ости
1 - го 2 - го
квад- квад ·
ранта ранта
7 6 5 4 3 21 12 3 4 5 б 7
111111 1 1 111111
языч
ные
поверх поверх
ности ности
4- го 3-го
квад
ранта
о Здоров
1 Кроеоточивость при зондировании Гигиена п олости рта
2 Глубина ка рманов <3 мм, н али ч ие зуб Ги г иена п олости рта, скейли нг,
н ого ка м н я , н а ви саю щ их краев пл омб корре кци я краев пл омб
3 Глуби н а кар м а нов 4-5 мм Ги г ие н а п ол ост и рта, подде сневой
скейл и н г
4 Гл уб ин а карма н ов >6 мм Скейли н г и кюретаж, при н ео бхо
димости, лоскутная операция
1 1-10
2 11-20
3 21-30
4 31-40
5 >40
В комnл е ксе с результатами ис сл едова н иRми слюн ы (см. раздел 4.2.1) индекс PFRI мо
жет быть и с п ользо ва н в кл и нике дл я про rн ози р о в а н иR р иска возн и кновениR ка р иеса
...
( р ис. 4.4).
--------------------~~------~
4.3 Меры профилактики
Коллективная профилактика
• Охватывает определенную групnу населения , наnример, жителей одного города ,
региона, страны
Групповая профилактика
• Охватывает социальные груnпы, наnример , детей в детских садах или школах
• Немецкий комитет по предупреждению стоматологических заболеваний среди
детского населения (DAJ) в рамках групповой профилактики nроводит следуюшие
мероприятия:
- стоматологическис исследования
>0,5 млн
96 4 Профилактика
- фторирование
- пропаган да регуля рного посещения стоматолога
Сложности
о Охватывает детей начиная с 3-4-летнего воз раста (младшего дошкольного воз
раста)
о Не всегда гарантировано оптимальное взаимодействие между членами организа
ции
Индивидуальная профилактика
о Имеет направленный характер и в идеале проводится в соответствии с результатами
исследования факторов риска для данного пациента
о Не з ависит от возраста (не ограничивается возрастной группой от 6 до 19 лет) ;
после предварительной консультации может применяться при беременности ; про
водится среди младенцев , детей дошкольного и школ ыюга воз раста ; должна про
водиться на протяжении всей жизни
о Осуществляется в медицинских стоматологических учреждениях ассистирующим
nерсоналом или непосредственно врачами-стоматологам и
Мероnриятия
о Определение индивидуальных факторов риска развития кариеса и заболеваний
лародонта
о Герметизация фиссур
• Профессиональная гигиена полости рта (удаление мягких и твердь1х зуб ных отло
жений , полировка)
Как правило, при регулярном удалеюш зубных отложений в полости рта не наблю
даетс я ни участков карио з ного nроцесса ни заболеваJ-Iий пародо нта . Таким образом,
главной целью проведения гигиены лолости рта является полное удаление зуб ных
отложений со всех поверхностей зубов.
4.3 Меры профилактики 97
Скан подготовлен для Александра Пырьева
______________________________ ...
Зачастую 1ОО о/о удаления налета при проведении гигиены полости рта nациентом само
стоятельно добиться невозможно. Показатель API до 20% уже свидетельствует об очень
хорошем уровне гигиены.
Средства гигиены
Зубные щетки
• Искусственная щетина с закругленными концами щетинок (натуральная щетина
как правило, быстро колонизируется бактериями, а также недолговечна поэтому
в настоящее время не используется. Кроме того , срезанные концы щетинок могут
травмировать десну и твердые ткани зуба)
• Щетина должна состоять из множества отдельных пучков
• Для наиболее эффективного очищения отдельных групп зубов щетина должна
охватывать не более 2- 3 зубов
• Ручка должна удобно располагаться в руке, и меть закругленные края: и достаточ ную
длину; ручка детской щетки - больший диаметр ; в завис11мости от анатоми'"!еских
особенностей полости рта и мануальных навыков пациента рекомендуется щетка
с прямой или изогнутой ручкой
• Электрические щетки с вращающейся или колеблющейся головкой при системати
ческом применении дают хороший очищающий эффект; рекомендованы для нетру
доспособных пациентов или при отсутствии достаточных мануальных навыков
Зубные па сты
• Предъявляемые требования: отсутствие или низкая аб разив ность, хо рош ий очи
щаю щ ий эффект, фторирующее действие, при ятн ый вкус, отсутствие бактери ал ь
н ой чувствительн ост и , сохранен и е свойств в течение длительн ого в ре м е н и
• Состав: оч и щающие частицы, влагеудерживаюшее средство, вода, связывающий
агент, nоверх ностно-акти вные вещества (тензиды), вкусовые и цвето в ые добавки ,
с n ецифически действующ и е вещест ва, наn ри мер , фто р иды (ами н офто рид счита
ется наи более эф фективны м и продолжительно действующи м средством, фторид
олова эффекти вн о действует в nришее•rных областях)
• Дополтштельные сrюйства при добавлении не которых веществ:
- ферменты (действие сnорное)
- nир о ф ос ф ат, хлор ид ц и нка, цитрат ци н ка - сокращен и е об разован ия наддес не-
вого зубного камня
- три клозан nридает антибактериальное свойство (обсуждается)
- хл орид стро нция , гидроксиаnатит и нит р ат калия - закры тие н аружн ых ден ти н-
труднодостуn н ых у ч астко в и др .
ПoBass ( 45° наi<ЛОНОМ ПО ОТ- Слегка надавливая Небольwие вибрирующие Способствует удалению При чрезмерном да еле-
ношению к деснево- на поверхность движения без передвиже- над- и поддесневых отло- нии на ткани десны и зуба
му краю и nерпенди- зубов и десну ния концов щетины жений, укрепляет десну, существует угроза меха-
ПoCharters В сторону коронок Надавливание Комбинированные Хорошее стимулирующее Трудна в освоении, при -
и круговые дви- круговые, вибрирую- и массирующее действие мениманедля всех групп
дика (от
красного
сутствие межзубных
контактов
край лению от десневого края
поддесневых отложений, t
к белому) го к белому) опасность механического
повреждения десны
~
s
......
Скан подготовлен для Александра Пырьева
Таблица 4. 1 (окончание)
Произ - Перпендикуляр н о Движения не систе- Гор и зонталь н ые дв и же- Имеет и н дивидуальный Очищаю щ ие движения
вольная десневому краю матизированы, ния вnеред и назад характер исполнения, ~~: закрашивают- излюб-
методика надавливания предпочтительна для ленные места локализа -
гигиены
4.3 Меры профилактики 101
Скан подготовлен для Александра Пырьева
• Рекомендация nодходящего для данного nациента тиnа зуб ной щетки и nрочих
средств гигиены, демонстрация исnользования зубных нитей, интерnроксимальных
ершиков
------------~------~--------------~1111
4.3.3 Здоровое питание
Из сахара, поступающего с nищей (субстрат), бактерии продуцируют:
• внеклеточ ные полисахариды -матрица для фиксации отложений
• кариесегенные кислоты в качестве nродукта гликолитического распада
Фруктовый сок 6
Лимонад 8
Плитка шоколада 40
Молочный шокол ад с орехами 45
Ореховый крем с нуго й 50
Фру ктовый йо гурт 10- 20
Пудинг 14
Мороженое 14
Мед 75
Банан 23,3
Виноград 13,6
Груш а, яблоко 12,6
Абрикос 12,3
Аn ельсин 12,0
Вишня 11,7
Сли в а 8,6
М а ндарин 7,5
Клубн и ка 5,2
Ре ш ающее з начен и е имеет н е столь ко количе ство потребл яемого сахара , сколь ко частота
1 приема .
Ан алоги сахара
Аналоги сахара (многоатомн ые сnирты) - это вещества, по хи мической структуре
схожие с углеводам и , nоэтому отчасти также обладают кариесагенным действием.
Свойства:
• Кало р ийны, порядка 17 Дж/г
• Могут n ри м е няться для nри гото впени я n и щи
• Обладают слабительным действием
• Для оценки и нте н с и вности вкусовых ощущен и й см. таблицу 4. 3
4.3 Меры профилактики 103
Из-за наличия слабительного эффекта, который достигается уже при применении 1О-50 г
вещества (в зависимости от массы тела), аналоги углеводов следует употреблять только
в небольших количествах и вовсе не рекомендуется применять у детей дошкольного
возраста! (Прежде всего в отношении сорбита, который имеет сравнительно низкую вку
совую интенсивность, поэтому для достижения сладкого привкуса достаточной интенсив
ности требуется повышенное количество вещества, а значит, существует и повышенный
...
риск развития слабительного эффекта!)
------------------------------~
Кси л и т - единственный аналог углеводов, не обладающий кариесагенным действи
ем, так как при расщеплении не образует кислоты. В процессе переработки ксилита
бактериальной микрофлорой полости рта образуется промежуточный продукт кси
лит-фосфат, обладающий токсическим действием на бактериальную клетку. Таким
104 4 Профилактика
Свойства :
• Некалорийны (в том числ е аспартам, од н ако из -за низкого его nотребления это
не имеет важного значения)
• Искусственно синтезируются
• Не диссоциируют, поэтому не пригодны для п р игото впения пищи
• Имеют горьковатый nривкус
• Для оценки интенсивности вкусовых ощущений см. таблицу 4. 4
Заменители сахара могут использов аться для добавления в состав жевательных ре
зин ок, мо р оженого, консе рвов, напитков.
Замени тели саха ра с чита ютс я не со всем безо п асными дл я здоровья, п оэт ому сл едует
избегать их уnотребл ения д етьми дошкольно го воз раста .
Асnартам (содержащи й фенил ала нии и а с парагин ) n ротиво п оказа н лиц а м, страдающим
фенилкетонур и ей!
Таблиц а 4.4. И нте н сив но сть вкус о в ы х ощуще ни й и без о n а с н ая суто чн ая доза (БСД)
различных за менител ей сахара
• Если на упаковке продукта стоит отметка «без добавления сахара>>, это означает,
что nродукт не содержит искусственно (из вне) добавленного сахара
• Если на упаковке продукта стоит отметка «не содержит сахарю> , это означает, что
nродукт не содержит сахарозу и глюкозу, но вполне может содержать другие виды
углеводов
Комплексное фторирование
Во избежание передозировки и развития флюороза принциnиально важно выбрать
и впоследствии придерживаться только одного способа введения фтора в организм.
• Фторирование питьевой воды: 1%о (1 м г/л) снижает заболеваемость кариесом,
не требует участия самих пациентов, до настоящего времени практикуется только
в некоторых странах (см. «Коллективная профилактика»)
• Фторирование пищевой соли: 250%о; nри ежедневном употреблении 4 г NaCI
достигается оптимальный противокариозный эффект; сравнительно недороrой
способ ; в Германии практикуется комбинированное применение йодираванной
(профилактика зоба) и фторированной соли.
• Фторировтще молока: 2,5-7%о - тестируемая дозировка; отмечалась nо н ижеиная
резорбция вещества по сравнению с таковой при использовании фторированной
воды.
------------------------------~
Таблица 4.5. Комплексное действие фторидов в различных дозировках
...
Ежедневная дозировка Эффект
Зубные nасты
Содержание фтора О, 10-0,15%, детские зубные пасты из-за угрозы заглатывания
неконтролируемого количества - только около 0,025-0,05%
Соединения фтора: аминофлюорид (наnример «E1mex»), фторид олова (например
«Meridol» ), фторид на:rрня , монофторфосфат натрия
Выраженное снижение расnространенности кариеса: nримерно 20-30%
Важный источник регулярного постуnления фтора
Эффективны для nроведения реминерализаци и
Фторирующи е гели
• Содержание фтора от 0,4% («Gel-kam») до 1,25% («Elmex Gelee»)
• Выраженное снижение распространенности кариеса: 20-40%
• Нанесение nри nомощи щеточки или индивидуально изготовленного аппликатора
• Чаще всего nрименяется раз в неделю
• Ежегодно nроводится 2-4 курса
• Нсприrодны для детей дошкольного возраста (угроза заглатывания)
• Эффективны в период смены прикуса, способствуют созреванию эмал и nосле
nрорезывания
Фторсодержащие лаки
• Содержание фтора О , 1% («Fiuor-Protectoш) до 2,26% («Duraplшt»)
• Выраженное снижение распространенности кариеса: 30~50%
• Предназначены только для nрофессиональноrо nрименения медицинским персона
лом в клинических условиях или в рамках групnовой nрофилактики
• Сnособствуют созреванию эмал и в период и после nрорезывания зубов
4.3.5 Хлоргексидин
По химической структуре хлорrексидин (ХГ) nредставляет собой бигуанид, в профи
лактике nрименяется как хлорrексидин-бишюконат в следующих формах :
• Оnоласкиватели : О 1% раствор («Chlorhexaшed») и 0,2% раствор («Corsodyl»,
«Cill orohex>>)
108 4 Профилактика
_____________________________________....
вnпоть до химического ожога, на сосочки языка, вызывая нарушение вкусовой чувстви
тельности! Кроме того, возможно окрашивание зубов, пломб и языка.
Как показано на рисунке 4.7, по форме можно выделить несколько типов фиссур.
Однако клиническая значимость этого факта сnорна, поскольку процесс должен изу
чаться по направлению от окклюзионной поверхности вглубь фиссуры .
Определение и результаты
Герметизацией фиссур называют процесс заnечатывания (закрытия) фиссур и анато
мических ямок специальными материалам11 . Преследуются следующие цели:
• Препятствие дальнейшему скоплению субстрата для обитающих в фиссурах мик
роорганизмов ---t nротивокариозный эффект для зубов с герметизированными
фиссурами
4.3 Меры nрофилактики 109
Скан подготовлен для Александра Пырьева
а ь с d
Рис. 4.7 . Наиболее расnространенные разновидности фиссур (Nagano, 1960): а - V-тиn, 34%;
Ь - I К-тиn, 26%; с - 1 -тиn, 19%; d - U -тиn, 14%.
Показания
Для достижения максимальной защиты от расnространения кариеса в фиссурах и ана
томических ямках следует герметизировать все временные моляры. В постоянном
nрикусе герметизации nодлежат:
Как nравило, герметизация фиссур nроводится в течение первых 4 лет после nро
резывания зубов. Поскольку фиссуры всегда остаются уязвимыми местами, в целях
nрофилактики полезно проводить герметизацию не только отдельных зубов, но и
зубов всего nрикуса в целом. Исключение: зубы, которые в течение длительного
времени после прорезьrвания остаются питактными и не измененными в цвете,
рта .
Материалы
• Светоотверждаемые nластмассы ; на сегодияш ний день они являются материалом
выбора
• Стеклоионемерный цемент: неустойчив, спустя 2 года теряется nорядка 74% мате
риала -+ может использоваться только в качестве временного средства и в условиях
недостаточной влагаизоляции
• Самополимеризующиеся пластмассы. Недостатки: неоднородиодность при заме
шивании, строго ограниченное время обработки
...
Ре ко менду~<;~тся к nрименению с ветоотве ржд ае м ы е, наnолне нные, nрозрачные цв етные
герметики («Oelt on t inted»); в крайнем случае доnускается nрименение 1-iаnолненных,
л розрачных бесцветных герметикое («Uitraseal»)!
--------------------~--~----~
Методика проведения
1. Чистка зубов с зубной nастой, не содержащей фтора ; либо по методу Air-Flow
2. Промыванне и высушивание nоверхностей зубов
3. Благоизоляция операционного поля:
- идеально: использование коффердама
- также могут использоваться металлические изоляторы рабочего поля (Auto-
maton)
- при очень аккуратной работе и при участии ассистента: ватные валики
4. П ротравливание фиссур кислотосодержащим гелем (возможно локал.ьное нанесе
ние) или протравли вающей жидкостью (удобнее для исnользования в фиссурах)
в течение 60 с
5. Промыванне в течение 30 с
6. Высушивание, при этом поверхность эмали приобретает меловидно-белый от-
тенок
------~~----------~~~------~ ...
_________________________________...
Недостаточно герметичное прилегание материала nриводит к быстрому развитию фис
сурного ка риеса nод гермети ком, nоэтому очень ва жно nроверять качество прилегания,
в сомнительных случаях - nровести nроцедуру снова.
Гер м етики последнего поколения в 70- 90% случаев служат в течение 5 лет, более
дл ител ьного срока службы пока не отмечалось . В целом же , благодаря герметизации
фиссур, зафиксировано 75% снижение развития кариеса.
4.3 Меры профилактики 111
Скан подготовлен для Александра Пырьева
4.3.7 Профессиональная гигиена полости рта
• Мягкие зубные отложения (налет) за счет содержания микроорганизмов сnособст
вуют развитию кариеса и заболеваний пародонта
• При участии минеральных компонентов слюны и десневой жидкости уже сnустя
24 ч налет минерализуется, а позже преобразуется в зубной камень
• Твердые зубные отложения оказывают раздражающее действие на ткани десны,
а также создают благопрюпные условия для скопления налета:
- над десной: зубной камень
- под десной: конкременты
_____________________________________....
УЗ-скейлера, в этом случае чистка осуществляется с помощью турбинного скейлера или
ручных инструментов.
- контроль
------------------------------~
4.5 Превентивная терапия при разных уровнях риска
развития кариеса
...
4.5.1 Диагноз: отсутствие риска развития кариеса
• Тест на наличие Streptococcus mutans отрицательный
• После проведения профессиональной гигиены полости рта - очень незначительная
интенсивность образования налета
• Хороший уровень гигиены nолости рта
• Низкое содержание лактобацилл
• Очень низкий nоказатель индекса DMF-S или DMF-T
• Отсутствие в полости рта активных кариозных процессов
• Нормальное слюноотделение
• Незначительное nотребление вязкой , сахарасодержащей пищи
Превентивные мероприятия
• Регулярное наблюдение в рамках nрограммы nрофилактики
• Контроль за изменением ус л овий жизни пациента (потеря работы , утрата близких ,
выход на пенсию , nроявление других заболеваний)
Превентивные мероприятия
• Интенсификация компл айенса*
*Уч астие пациента в лечении , соглас ие и жела ние выпол нять назнач ения .
114 4 ПрGфилактика
l<a ll ROДFOTO BЛCII ДЛЯ AЛCI<C8IIof\P8 Пырьева
Превентивные мероприятия
• Интенсификация комплайенса
• Инструктаж по проведению гигиены полости рта
• Антибактериальная терапия, нанесение ХГ-содержащего лака
4.5 П ревентивная те ра п ия при разных уровнях риска развития кариеса 11 5
Скан подготовлен для Александра Пырьева
• Рекомендации по здоровому питанию , уnотреблению заменителей сахара и грубой
пищи
Э м ал ь
Из трех твердотканных структур интактного зуба (эмаль, дентин, цемент) визуализи
руемой является только эмаль. Она имеет вид желтовато-белой субстанции и обладает
хорошей (по сравнению с дентином) способностью пропускать свет (прозрачность).
Часто наблюдаемое возрастное пожелтение эмали является физиологической нормой ,
индивидуально обусловлено следующими процессами:
• проникновением лигмента
• потерей воды
• минерализацией (созреванием эмали)
• стирание эмали и обусловленным этим просвеуиванием дентина
Дентин
Дентин - непрозрачная субстанция светло-желтого цвета. Особенности его микро
скопической структуры обусловливают обильное проникновение вглубь пигментных
частиц. Изменение цвета обнаженного дентина в сторону темно -желтых тонов - это
аналог физиологического возрастного пожелтения эмали. Кариозный процесс может
быть причиной изменения цвета от беловатого (caries alba) до темно-коричневого/
черного ( carie nigra; табл. 5.J ).
Диагностика пульпита
Продолжительная стойкая болевая чувствителыюсть - проявление воспал итель
ного nроцесса пульnы. При наличии соответствующего симптома необходи мо от
дифференци ровать обратимое восnаление пульпы от уже необратимого пр оцесса
(табл . 5.2).
Дифференциал ь ная диагностика пульпита от острого верхушечного nериодонтита
проводится с помощью оnределения чувствительности . Обратимый, а значит, под
дающийся лечению пульпит является показанием к сохранению целостности пульnы.
В случае несбратимаго воспаления всегда проводится терапия, связанная с удалением
тканей (пульпотомия ; однако чаще пульпэктомия). Из четырех класси';lеских клини
ческих nризнаков воспаления: rubor (покраснение), calor (жар), tumor (отек), dolor
(боль - nри воспалении пульпы вследствие прослойки из твердых тканей выявляется
только последний (боль). Данные пациента как правило имеют ограниченную диаг
ностическую ценность, поскольку зач астую носят субъективный характер.
Видболи
- провоцируемая каким-либо Да ( горяче е) Н ет
ра3дражителем
- nостоянная Н ет Да
• Интенсивность боли НИ3кая Высокая
1 (оnределение чувстви тел ьн ости пульnы ) и во з м ожном рис к е (nоя вл е н ие дли тельной
болевой чувствител ь ности) п ред стоящих мероприятий .
В ряде случаев после удаления пор аженных кариесом тка н ей рекомендуется ап
пли кация на д н о полости препарато в гидр оксида кальция, эффект которых, однако,
неоднозначен. Способствуя повышению показателя рН среды в области воспаления
(сн ижен и е ки слотности) и действуя бактер ицидно, с одной стороны, препараты гид
роксида кальция могут быть причиной nовреждений пульпы (щелочь!) - с другой.
П оследнее зав и с ит от состояния остатощюга дентина: широкие , открытые дентинные
ка н альцы (перелом , caries rap ida) сп особствуют акти вной диффузии ОН-ионов; выра
женные зоны склерозированного (nрозрачного) дентина (caтies chronica) з амедляют
действие препаратов кальция на ткань п ульпы.
120 5 Пломбирование
Скан nодrотов11ен д11я Afteкcвндp-a-flft.;вtrlp'1t15"'e""'B~1't------
5.2 Диагностика
Для выявления и обозначения заболевания (nостановки диагноза) или дифференци
альной диагностики (разграничения двух заболеваний со схожей симптоматикой)
nроводится ряд клинических мероприятий, основанных на :
• сборе анамнеза (семейный , общий, специальный; см. раздел 1.1)
• клинических методах исследования (осмотр, пальпация, nеркуссия; см. раздел 1.2)
• nараклинических методах исследования (рентген , диафаноскоnия , специальные
исследования)
Кар иоз ны е дефекты твердых тканей по мере возможности выявляются при осмот
ре с помощью осторожного зо ндирования. Таким образом, диагностика, как правило,
базируется .на комбинации визуального и тактипьного метода. Ранние стадии острого
кариозного процесса (синонимы: начальный кариес, «меловидное nятно)) , «подnо
верхностный дефект)), см. рис. 5. 7) имеют вид меловидно измененного участка эмали
(рис. 5.8). Хронический, медленно текущий кариес имеет темные оттенки. Следует
дифференцировать началы1ый кариес наинтактной поверхности зуба от вторичного
кариозного процесса , локализованного в области негерметичных краев уже имеющих
ся реставраций (рис. 5.9). Для выявления апроксимально расположенных дефектов,
особенно в области жевательной группы зубов, применяется рентгенологический
метод (см. раздел1.3.1) (рис. 5.10).
В соответствии с клиническим принцилом (состояние пульпы) выделяют следую
щие стадии кариозного процесса :
Эта классификация иногда дополняется диагнозом carie penetrans или caries profunda
complicata (обусловленное кариозным процессом вскрытие пульпы). Однако данный
диа гноз должен быть растолкован в nользу поражения nульпы: nри одновременном
наличии клинической картины двух заболеваний. или более всегда выставляется
наиболее значимый в клиническом отношении диагноз.
Проведение так называемой начальной противокариозной терапии (минимальное
инвазивное вмешательство) требует применения расширенной клинической класси
фикации кариеса:
• D 1 : дефект поверхностного слоя эмали
• 02 : дефект в пределах внутреннего слоя эмали
5.2 Диагностика 123
________________________________
nовреждение интактных слоев эмали. Лечение подобного дефекта без инвазивного
вмешательства в этом случае уже не возможно .
Ошибки nри чтении н е гатива могут воз н икать вследствие н аложе н ия изображе ни й
контактных nро межутков
• Ош и бочно е чтен ие по зит ива может воз н икать nри наличии nл омб из н ерентге н око н
------------------------------~
ка и злучения кариозный дефект nриобретает более темный, по сравнению со здоро
выми тканя ми оттенок . Для выявления начальных дефектов , прежде всего в области
...
тр астного ма тер иала (ко м п озиты), а также n р и недостаточной минерализации дентина,
расположенного н и же э мал е во- цементн ой г ра н и ц ы .
Эффективность этих методов, однако наход ится еще на стадии тестирования. Прежде
в сего , данные методики позволяют отслеживать развитие кариозного nроцесса во
в реме н и (пр овод ить мониторинг) . Од н ако они менее актуальны для: решения важного
в клиническом отношении вопроса, является ли лроuесс обратимым (подвержен ли
реминерализирующей терапии) или же де фект требует пломбирования .
Чем ниже риск развития кариеса (см. раздел 4.2) и регулярнее соблюдение си стемы
оповещения пациентов (предуn реждение развития кариеса, см. раздел 4.3), тем н а бо
лее длительный срок можно отложить инвазив ное вмешательство. Пломбирование
проводится с целью:
...
ма тери а ла .
------------------------------~
Полости с двумя и более поверхностями формируются таким образом , чтобы каждая
из поверхностей имела свой ретенционный пункт. В соответствик с этим в аnрокси
мальной зоне полости препарирование ведется в области подлежащих слоев дентина
оральной или вестибулярной стенки, поскольку nрочие элементы ретенции здесь
не достуnны для применения.
- вращающиеся инструменты
Препа р ирова н ие тверд ых тка н ей, ос н ова н ное на дейст вии кин етич еской э11ергиu, осу
ществляется за счет потока ч астиц А1 2 0 3 (оксида алюминия). Основ ное пре и мущества
та кой методики , з аклю ч а ющееся в с ни жени и нагрузк и н а п а ц ие н т а , ком п е н с ируется ,
тем не м е нее , множеством сущест вующих н едост атков (огран и ч енн ый с пектр прим е
нения, отсутствие тактильного ко нтроля, об р азо вание пылевого обла ка и т.д. ) .
В случае применсния колеблющихся ии струме11т ов об работ ка тв е рдых тка н ей
осу ществл я ется л и бо с п омощью одно сторонних и различных по форме алмазны х
н аконеч ни ков , либо с помощь ю абразивн ой сусnензии . Очевидны е пре и мущества:
защита сосед него зуба от nовр ежде н ия пр и а пр о ксималь ном пр е п ар ир о ва ни и зубо в
жевател ь н ой группы и н а nр авлен н ое удале н ие кон кр етных уч астков тве рды~ т ка ней .
Н едостатки : относител ьно низкая абразивне сть (э ффективно сть обработк и).
Обработка э мали осуществляетс я , как n ра вило, с nомощью алмаз ных бо ров . Фр е
з ы испол ьзуются для об р аботк и денти н а и удале н ия металлиqес к их реставраци й.
И нструменты , ис п ользуемые н а в ы соких скоростях ма шин ы , вследст ви е св оих не
достатков (табл . 5.4, ри с. 5.12а ) , дол жны применяться в узко о гра ни чен ном сп е ктре.
Раскрытие дефекта про в одя т на в ысокой скор ост и с исп ольз ова ни ем ш а ровид ного
алмазного бо ра.
...
изолируют прилегающий зуб металлической матрицей
------------------------------~
Если полость подлежит за полне н ию пластическим пломбировочным материалом, для
дальнейшей ее обработки следует использовать бор грушев идной фо р мы. При п лан и -
...
боров цилиндрической или конусовидной формы с округленными краями .
________________________________
При недостаточном охлаждении возможно термическое раздражение системы пульпа
дентин (минимапьный объем охлаждающей жидкости - 50 мл/мин).
----------------------------------~1111
Допускается оставление пигментированноrо, но пл отного дентина на дне глубоких
кариозных полостей .
Вторичная (тонкая) обработка тканей необходима для сглаживания стенок полости
и выравнивания сколов (см. рис. 5.12Ь) , проводится также с целью удаления нависаю
щих, л ишенных опоры краев эмали во избежание последующих сколов; осуществля
ется на средней скорости вращения наконечника с исnользованием низкоабразивных
боров или ручных инструментов (десневых долот).
130 5 Пл омбирова н ие
------------------------------~
Адгезивная техника пломбирования
Механическая обработка nодл ежащих пломбированию nол остей включает:
• вскрытие (nри необходимости)
...
• удаление деминерал:изованных слоев эмали (имеющих матово-белый оттенок)
• удаление размягченного , nигментированного дентина
• скос эмалевых краев nол ости
Допускается сохранение:
• гипоминерализованных (опаковых) участков эмали
• слоев эмали бе з nодлежащего опо р ного дентина
• nигментированного, но nлотного дентина на дне глубоких кариозных полостей
...
внешней мн кроретенции.
________________________________
Для достижения необходимого уровня ретенции не требуется вовлечения здоровых
тканей .
Ра скр ытие дефекта про в одится алмазным и борами на средни х и ли высок их ско ростях
машины . Для обработки дентина исnользуются шаровидные боры на низких скоро
стях . Скос э малевых .краев осу ществляется с помощью nламевидноrо алмаз н ого бора .
Скос эмали необходим для:
• у величения пло щ ади опор ной nовер хности для будущей комnозитной реставрации
(с воего рода улучшен ие рете нци он ных свойств)
• маскировки границ реставраци и с э малью (создание nостеnенного nepexo а плом
бы в твердые ткани)
• обнажения nодверженных воздействию ко ндиционера (протравки) слоев эмали
(поверхностные слои эмали, толщиной около 20 мм, более прочные , в большинстве
своем бесnризменные, а потому хуже подвержены воздействию конди ционера)
Виды цементов
• В качестве надежных, герметизирующих на достаточно дл ительный период времен
ных материалов применяются фосфатцемент (ФЦ, выдерживает механическую
нагрузку, высокая стеnень герметичности) , а также стеклоионамерный цемент
(СИЦ) (адгезия к дентину, фторирующий эффект). Проблема: недостаточная изно
устостойчивость. Аппликация материалов при лечении дефекто в 11 класса должна
осуществляться после предварительного наложения матрицы .
__________________________________...
При аппликации цемента без использования матрицы возможно повреждение десневого
сосочка.
...
По возможности следует увеличить содержан ие порошка ZnO.
----------------------------~~
• Улучшения м еханической устойчивости можно достичь пугем частичного замеще
ния э вгенола этоксибензойной кислотой (ЭБК-це.мент) . Растворимость и токсиче
ский э ффект на пульпу при этом остаются прежними.
• Достаточной nрочностью и герметичностью обладают цементы на основе полиме
тилметакрилата (ПММА-цемент) , которые состоят из смеси 80% ZnO, 20% ПММА
и вгенола. Эти цементы , тем не менее, довольно проблематичны в процессе
обработки (замешивания); кроме того, еще не nолностью выяснен вопрос об их
совместимости с тканями пульnы .
Прокладочные материалы
Защита систем ы пульпа-дентип в классической nл омбировочной терапии обеспечи
вается з а счет nрименения проклад очного материала . Он и зол ирует эндодонт от:
• те рмических раздражителей ( металлосодержащие п л омбы)
• негативного влияния самого n л омбировочного материала
• химических раздражителей
• прежде всего от токсического бактериального влияния
------------------------------~
В качестве проi<Ладочного материала, главным образом , используются фосфатные
...
и cmei<JIOZIOIIOMepNыe цемеNmьz. Лайнеры, лаки или препараты гидроксида кальция
недостаточно надежно изолируют от термических и химических раздражителе й ,
обладают пониженной устойчивостью к воздействию механической нагрузки.
Несмотря на изменение современных подходов к лечению наложение nрокладоч
ного материала остается неотъемлемой частью nломбирования.
Пломбирование амальгамой
Материаловедение
Медицинская амальгама применяется в качестве пломбировочного материала уже
на протяжении 150 лет, в настоящее время она служит для реставрации де фектов
I и II классов . Представляет собой сплав ртути с другими металлами , основную
долю которых составляют серебро, цинк и медь . Порошкообразиая смесь состоит из
различных по форме (в зависимости от способа изrотовления) частиц :
• оnилки (nолучаемые no принцилу снятия стружки)
• сферические частицы (получаемые nри распылении (через соnло) на вращающемся
стальном диске расплавленной металлической массы)
• смесь из двух вышеуnомянутых вариантов, так называемая смешанная амальгама
• экономии материала
Постановка пломбы
Условием для успешного пломби р ования является правильно подготовленная, высу
шенная полость со слегка конвергирующими по отношению к окклюзионной плос
кости стенками (см. раздел 5.3.2, табл. 5.5). Необходимость термоизоляции пульпы
прокладочным материалом (как правило, ФЦ) объясняется хорошей теплопроводно
стыо амальгамы. Исключение могут составлять только поверхностные реставрации .
Обоснование : в этом случае мы избегаем необходимости дополнительного удаления
здоровых тканей для создания nлощадки под прокладку. Лаки или лайнеры лишь
препятствуют диффузии ионов металла в толщу дентина .
В последнее время широко пропаганднруемый (и применяемый) в США боид под
амальгаму (материал химического отверждения с различными добавками) отличается
легкостью применения и призван выполнять следующие функции:
• формировать герметичный край реставрации
• уменьшать краевую проницаемость
Инструмент/вспомогательное
Стадия Цель проведения
средство/материал
введен ия в аnрокси м альнъrй п р омежуток клиньев (см. рис . 5.13); с другой стороны,
контакт не должен создавать излишнего давле н ия н а прилегающи й зуб (создание
оnтимального контактного пункта).
Обработка/полировка
П ер вичная обработка поверхности пломбы с формированием анатомического рельефа
коронкавой части (фиссуры, бугоркавые скаты , утолщения) проводится соответст
вующими режущими инструментами. Важно также правильно сформировать аnрок
симальный край (для предуп р еждения забивания пищи) . Вслед за этим осторожным и
...
движениями в вестибулярную сторону извл екается матрица.
_________________________________
Возмож но nовреждение (п е релом ) реставрац и и при извл е ч е ни и матрицы в сторону
ОККЛЮ З ИОННОЙ ПОВе рХНОСТИ .
При необходимости с помощью скейлера могут быть скорректи р ованы апро ксималь
но - акс и альные переходы пломбы . С помощью артикуляционной бумаги проверлютея
контакты с антагонистами . Правильная реставрация не должна завышать n р икус
(затруднение окклюз ии и артикуляции) , с одной стороны , но дол жна быть в контакте
с антагонистами - с другой. С помощью shimstock-п лeнки (прикусная пленка) nро
в одится контр оль .правильного смыкания смеж н ых зубов и зубов противоп оложн ой
сто роны. В заключение п роводит ся шШ!фовка шероховатой поверхности nл ом бы
(р и с. 5.14) с помощью шаровидных инструментов различного размера.
Контактный пункт проверяется с помощью зубной нити пилящими движе ниями
в наnр авлен и и окклюзионной поверхности с небольшим уси л ием для п р еодоления
соп р отивления. Плавность перехода пломба-твердая ткань в пришееч н ой области
регистрируется по беспрепятственному скольжению нити .
П олировка проводится не ранее чем через 24 ч nос ле постановки пломбы . Она
необход има для:
• сокращения выделения ртути ( амальгамы) за счет сгл аживания и умен ьшения
суммарной площад и поверхност и
• устранения неровностей
• снижения коррозионной способности
• прежде всего , для препятствия скоплению зубного н ал ета на поверхности пломбы ,
а благодаря этому - предупреждения разви тия вторичного кариеса
...
При не полноценном охлаждении возможно nерегревание реставрации.
------------------------------~
В заключение nроводится полировка окклюз ионной nоверхности вращающимися аб
разивными полировочными головками и неабразивными nолировочными чашечками
с nолировочной nастой до nоявления металлического блеска nоверхности (рис. 5. 15),
при этом особое внимание уделяется переходу пломба-твердая ткань (рис. 5.16). При
контрольном зондировании этих участков зонд не должен встречать соnротивления.
Недостатками являются:
• нссвойственный для твердых т кан е й цвет
138 5 Пломбирование
Показания
• Небольшие дефекты I класса
• Дефекты V класса не доступные для обзора
• Достуnные мезиально-апроксимальные полости жевательной группы зубов
Противоnоказания
• Дефекты ПI класса (эстетика)
• Перфораuии коронки вследствие эндодо нтических манипуляций (опасность ослаб
ления коронки; большие издержки, вследствие, как правило, обширности дефек
та)
5.3 Лечение дефектов твердых тканей зуба 139
Скан подготовлен для Александра Пырьева
Подготовка nолости
П р еnарирование образующихся, как правило , в результате кариозного nроцесса де
фектов осуществляется по Блэку. Профилактического расширения границ полости за
счет удале н ия здоровых тканей следует избегать. Стенки полости должны быть строго
перnендикулярны дну, т. е. быть параллельными расположению эмалевых nризм. Для
усиления. ретенционных свойст.в рекомендуется создание насечек в толще дентина.
Скос краев эмали в большинстве случаев не проводится. Дно полости должно рас
полагаться минимум на l мм глубже эмалево-дентинной границы для более ароч н ой
фиксации nломбы в толще дентина.
Постано~;~ка пломбы
Операционное поле и подготовленная полость перед пломбированием должны быть
тщателъно высушены , после чего проводцтся послойная аnпликация и конденсация
пр едваритель н о пр окаленных для улучшения сцепления металлических о к атышей
губчато й структуры .
------------------------------~
Последни й слой, толщиной около
0,5
...
мм, состоит из конденсированного листового
золота, обеспеч ивающего гомогенную, плотную поверхность реставрации.
------------------------------~
Конденса ц ия всегда осуществляется от центра в сто рону стенок полости и с при
мененнем сnециальной насадки для ш топфера. Пломба формируетс я с небольшим
...
избытком , а поверхность контурируется nри интенсивной комnрессии . Заключитель
ная· полировка nроводится в соответстви и с общепринятыми требованиями: поли
ровочными головками , полировочной пастой и пекрытыми слоем оксида алюминия
полировочными дисками .
140 5 Пломбирование
Материаловедение
Материалы на основе полимеров применяются для пломбирования твердотканных
дефектов более 50 лет. За это время , совершенствуясь , материал претерnел сущест
венные изменения . Первоначально он применялея исключительно в виде пластмассы·
позже, по мере добавления разли'fных по составу и форме части ц-наnолнителей,
характеристики и свойства материала заметно улучшались. Отсутствие связи между
наnолнителем и матрицей позже было компенсировано за счет силанизирования
частиц-наполнителей. Матрица изна<шльно была представлена метакрилатом, позже
была заменена на так называемую формулу Bowen модификации которой составляют
основу всех совремснt1ых композитов.
с d
Р ис. 5. 17. Ри сунок травл ения в зависимости от времени экспозиции 37% геля фосфорной ки
сл оты н аинтакт н ой пове р хности эмали .
а О б щи й в ид (15 с), н еоднородная структура.
Ь Дета л изи р ован о (15 с).
с О б щи й в ид (3 0 с ), с р ав н ительно од н ород н ая ст руктура.
d Детализирова н о (30 с) .
142 5 Пломбирование
Адгезия с дентином
Важная в клиническом отношении , стойкая плотная связь между адгезивом (компо
зит) и субстратом (твердая ткань зуба) в области эмали хорошо реализуема. Аналогич
ная адгезия композита с дентином, по причине абсолютно иной структуры и состава
этой ткани зуба, до настоящего времени не была достигнута. Соединение с дентином
особенно важно, когда речь идет об обширных реставрациях.
Создание надежного сцепления между гидрофобны м композитом и гидрофиль
ным дентином было и остается довольно сложной задачей. Дентинсвязывающий
посредник (адгезивная система) - вещество, в составе которого присутствуют как
гидрофильные, так и гидрофобные груnпы,- стабильно связывает как композит, так
и дентин. Ни в какой другой области материаловедения нет такого стремительного
развития и совершенствования специфических продуктов. Этот факт обусловливает
не только сложность классифlfкации , но и постоянное преобразование технологии
их применения. Критерии, в соответствии с которыми адгезивны е системы класси
фицируются на 5 nоколений:
• р азличия в обработке дентина
• удаление или преобразование смазанного слоя
• и з менения состава материалов
...
и заметному ухудшению адге з ии с де нтино м.
3.
----------------------------~
Гидроф ильный праймер апплицируется на обе твердотканные субстанции зуба
(3 0 с) . Иногда требуется дополнительное растирание его в области дентина с по
мощью сnециального ватного шарика («Optibond FL», Kerr). Обработанная прай
мером поверхность дентина слегка обдувается струей теплого воздуха. Праймер ,
пр оп итывая сеть коллагеновых волокон дентина, образует с ними так называемый
гибр идный слой .
4. В заключение с помощью кисточки наносится слой адгезuва, который содержит
в своем составе как гидрофильные , так и гидрофобные группы , благодаря чему спо
собен химически связываться как с дентином , т. е. гибридным слоем, так и с компози
том . Струей теnлого воздуха адгезив равномерно расnыляется по поверхности. Для
создания надежного сцепления дентина с адrезивом последний подвергается про
цессу отверждения (продукт, требующий воздействия светового катализатора около
30 с) . Это н еобходимо также дЛЯ подготовки дентина к восприятию растягивающей
нагрузки, обусловленной процессом усадки апплицируемого позже комnозита .
------------------------------
Определение цвета пломбировочного материала след ует проводить при дневном
освещении.
Инструмент/вспомогательное
СтадиА Цель проведения
средство/матерl'!ал
Наложение nрокла Гладипка, штопфер, СИЦ, твер Защита системы пульпа -ден
дочного материала, деющий кальцийгидроксидсодер тин (по мере необходимости)
защита тканей nульnы >Кащий npenapaт
Защита прилегающих Пластиковые матрицы, деревян Предуnреждение непред
зубов ные клинья намеренного nовреждения
сти змали
высушивании
зация
мическим рельефом
. :. .
Вместо деревянных клиньевдля фиксации матр ицы могут ис nольз ов ать ся светоотверж
даемые врем е нные nломбировочные материал ы.
Требование по за щите пульпы зуба от других вредных факторов, прежде всего от хи
мического воздействия самого пломбировочного материала, является относительным .
5.3 Лечение дефектов тверд ы х тканей зуба 147
С кан подготовлен для Апександра nырьева
Н адежная герметиза ция дефекта, реализуемая прежде всего за счет кондиционирова
ния де нтина и пр име н ения адrез и вной системы , имеет определяющее значение для
за щи ты т ка ней пул ьп ы .
Пр отравливан и е скошенных кр аев эмали осуществляется, как правило , nреп аратами
кислоты в форме геля, которы й н аносится с помощью кисточки или апnликатора .
...
зубов.
_______________________________
Предварител ьно изол ируйте о пе рационное nоле nластиковой матрицей .
Время э кспоз иции геля с о ставляет 30 с , есл и про изводитель н е дает особых указа
ний. Изначал ьн о nрозр ачная эмаль nосле обработки кислотой , удаления прециnитата
и тщател ьного высуши вания прио бретает молочио-матовый оттенок (рис . 5.19).
Кондиционирование де нтина осуществляется с помощью аппликации в тече ни е
15 с п ротрав очного геля.
Пр еципитат (о стат ки геля , раствор е нны е м и нер алы и зубные отложения) удаляется
струей воды и теnлого воздуха (30-60 с) . В заключение операционное nоле ос. вобож
дается от излишков вод ы , слегка подсушивается. В ажно , чтоб ы поверхность дентина
оставала сь слегка увла жненной , но не мокрой .
Нане сение прайм ера на nоверхно сть эмали и дентина как правило осуществляется
с помощью ки сточки (см. рис . 5.20) или микробраша. В течение 30 с праймер расти
рается на пов ерхности дентина и выс уш ивается . В заключение тонким слоем н а эмал ь
и дентин наносится адгезив , в течение 30 с под вергается световой n олимер изац ии.
После этого следует аn nликация nервого сл оя комnоз ита. Пломби р ование осущест
вляется в nорядке:
Следует обра щ ать в ни мание н а с n ецифи •ш ость режима полимер изаци и для раз ны х
материалов (как правило , 20- 30 с) , а также на сохранение как можно близкого р ас
стоя н ия между n оверх н остью реставрации и световодом ла мп ь1: nр и удале н ии источ
----------------------------~111
6·!:1§1
Дпя с воевр ем е нн ого в t>I Явления nониже ния мощн ости и злучения ниже 400 мВт nерио
дически необходимо контролировать срок эксплуатации nолимеризацион н ой л а м nы.
Оптимальная мощность составляет 700- 800 м Вт.
--------------------------------~111
Ри с . 5.21. Апnл ика ция ком n оз и та .
5.3 Лечение дефектов твердых тканей зуба 149
Скан подготовлен для Александра Пырьева
Пломба создаетсяснебольшим избытком для того, чтобы:
• без nоследствий провести удаление неnолностью полимеризованного в условиях
доступа кислорода поверхностного слоя композита
Обработка/nолировка
Грубая первичная обработка пломбы осуществляется с применением алмазных боров
высокой степени абрази внести и , дополнительно, с помощью одноразового скальпеля.
Находящиеся вне окклюзии части пломбы подлежат удалению. С помощью зонда про
веряются переходы пломба-твердая ткань на наличие избытка или недостатка материа
ла, при этом особое внимание уделяется состоянию цервикоапроксимальной ступени.
...
Избегать формирования избытка (нависания) мате риала в приw еечн ой обл асти (nосл ед
ствие: повреждение тканей nародон та ).
------------------------------~
Полировка апроксимальных поверхностей производится с помощью абразивных
__________________________________...
пол ировочных щтри псов (см. рис . 5. 22а ) .
При избыточном nолировании может возн и к нуть п оте ря n е р в он а ч а л ь но плотн ого кон
такта с соседними зубами.
а Полировочным штрипсом.
Ь Полировочным диском.
Реакция полимеризации начинается уже в жидкой фазе, для того чтобы обесnечить
приемлемый уровень сцепления адгезива с поверхностью стенок полости в этой ,
nозже клинически недоступной для обзора области; соответственно nроисходит
Материа л оведен ие
Стеклоионамерный цемент (СИЦ) входит в ассортимент исnользуем ых врачами-сто
матологами пломбировочных материалов с J 970-х годов. Он применялея и продол
жает при меняться , хоть и ограниченно , для пломбирования твердотканных дефектов
зубов. Оч евидные достоинства цемента (такие как хорошая адгезия с дентином
и протuвокарuозный эффект за счет выделения фторидов) (табл. 5.7) соседствуют
с существующими недостатками (незначительная- прозрачность , низкая- uз/юсоустой
чивость и недостаточно выраженная- подвер:женность полировке).
П о этим причинам СИЦ применяется прежде всего для лечения небольших или
средних дефектов временных зубов, а также пришеечных дефектов nостоянных
зубов.
Особо рекомендуется его применение в пожи л ом воз расте для защиты от кариеса
обнаженных вследствие рецессии десны корней зубов. Развивающаяся при этом
подв ерженность воздействию кариеса неизбежно влечет за собой появление вто
ричных кариозных процессов в этой области. Доказанная на практике, но несколько
уменьшающаяся со временем сnособность СИЦ выделять соеди нения фтора в окру
жающую среду снижает риск развития втори•rного кариеса под пломбами и з этого
Таблица 5.7. Дос то ин ства и недостатк и СИЦ как п остоянного nломбировочного материала
Постановка nломбы
Приведеиное ниже оnисание nломбировочной тераnии с применением СИЦ относит
ся прежде всего к лечению дефектов
V класса (табл. 5.8). При этом nринимаютел во
внимание сформулированные ранее правила классической пломбировочной терапии.
В особенности это касается препарирования дефекта, результатом которого является
полость с четкими краями (см. рис . 5.24). Для достижения необходимой лрочности
пломбы глубина стенок полости должна составлять не менее 0,5 мм. При пломбиро
вании СИЦ не до nускается формирование, по аналогии с техникой nломбирования
комnозитами, полостейснечеткими (расnлывчатыми) краями (недостаточная краевая
устойчивость).
5.3 Ле че ни е деф е ктов тве рды х тк а н е й зуба 153
Скан подготовлен для Александра Пырьева
Таблица 5.8. Стадии пломбирово ч ной терапии с помощью СИЦ (пришеечны е пломбы )
Инструмент /вспомогательное
Стадия Цепь проведения
средство/материал
повторной аппли
кацией лака)
Опр еделен ие и в ы б ор ц в ета р еставр ации осуществл я ютс я п р и днев ном свете ,
в сом нительных случаях следует выбрать более темный оттенок. После и золяции
операци онного поля от влаги стенки полости обр абатываются nр епаратом концен
три рова н н ой nолиак р ило в о й кисл оты в n олн ом соответст ви и с у к азан иями пр оиз во
дителя (время экспозиции за висит от ви да nродукции , в среднем составляет 10 с) .
Цел ь ю установки матрицы являются:
• предупреждение попадания: в п олость ротовой ж идкости (десневой жидкости)
• о бес п ечени е в озмож ности тщательного у nлотнения мате ри ала
• п редуп р ежде н ие об разован ия нависающ их крае в
...
ризации банда.
------------------------------~
затвердевает автоматически (рис.
5.25); в случае световой nолимеризации он затвер
девает при воздействии светового катализатора в течение 20-30 с. Материал хими
ческой nолимеризации подлежит дальнейшей обработке спустя 5- LO мин (в зависи
мости от материала), светоотверждаемые nломбы - непосредственно после процесса
полимеризации. После удаления матрицы поверхность реставрации покрывается
быстросохнущим (при слабом воздействии струи воздуха) лаком или подлежащим
полимеризации бондом . Таким образом регулируется содержание влаги.
Обработка/полировка
Первичная грубая обработка пломбы , а также удаление излишков материала nрово
дятся в лервое посещение с помощью скальпеля или вращающихся инструментов.
Сэндвич-техника
СИЦ имеют свои достоинства (постоянство объема, выделение соединений фто
ра, адгезия с дентином), обусловливающие рациональность их применения для
пломбирования полостей в пределах дентина. Однако недостаточные по сравнению
с композитными материалами способность пропускать свет (прозрачность), чистота
обработки поверхности и износоустойчивость привели к развитию так называемой
сэндвич-техники.
Туннельноепрепарирование
Пломбировочная терапия апроксимальных. непрогрессирующих дефектов в области
жевательной групnы зубов, как правило, требует раскрытия дефекта со стороны
окклюзионной поверхности и неизбежно сопровождается при этом разрушением
Достоинства Недостатки
Износоустойчивость
Чистота обработки nоверхности
156 5 Пломбирование
Пломбированиекомпомерами
Материаловедение
Созданию рациональной комбинации комnозита и СИЦ в форме так называемого
компомернего материала способствовал тот факт, что каждый из двух вышеупомя
нутых видов пломбировочных материалов имеет свои специфические достоинства.
Такой комnлексный материал подвергается двухэтаnному процессу nолимеризации :
на первой стадии затвердевает аналогично композиту nри воздействии светового
катализатора; на второй стадии , с добавлением воды , nроисходит тиnичная для стек
лоиономера кислотно-щелочная реакция , результатом которой является образование
матрикса поликарбонавой кислоты.
Комnомерный материал обнаруживает улучшенную по сравнению со стеклоио
намерным цементом способность пропускать свет, выдерживать механическую
нагрузку, подвергаться полировке, однако уступает в этом отношении композитам.
о недостаточная износоустойчивость
• низкая светепропускающая способность
• недостаточная подверженность полировке
Показания
В соответствии с научно и экспериментально обосноваr1ными Показаииями комnомер
может применяться только для:
Постановка ппомб ы
В отношении механической обработки дефекта методика (см. табл. 5.10) предусмат
ривает удаление только пораженных кариесом твердотканных структур. Поскольку
реставрация не рассчитана на воздействие повышенной нагрузки на растяжение
и давление, создания вспомогательных р етенционных пунктов , как правило , не тре
Инструмент/вспомогательное
Стадия Цель проведения
средство/материал
Чистка пов е рхности Рез иновая ч ашечка, вр а ща ющиеся Удаление зуб ных отложений
зуба щеточки ; водная сусп е н з ия пемз ы ,
н е соде ржа щая фтора nаста, струя
воды
полости
И золяция пул ьп ы Гл адилка , штопфер, тв е рде ющий Защита си стемы пульпа -дентин
( nри необходи мо npenapaт гидроксида кальция при глубоки х дефектах или
сти) широки х де нт и нных канальцах
_________________________________...
Полоск ани е п оло сти рта.
После п роведения световой nолимеризации (10-20 с) наносится второй слой адгези ва,
также подлежащий полимеризации. Второй слой способствует повышению эластич
ности адгезива, з а счет чего компенси руютс я обусловленные полимеризационной
усадкой негативные последствия в этой критичной зоне.
5.3 Лечение дефектов твердых тканей зуба 159
Скан подготовлен для Александра Пырьева
Рис . 5.27. Запломбированный компо
мерным материалом клиновидный
дефект (см. рис. 5.26) непосредствен
но после постановки пломбы и поли
ровки.
• комnозиты
Показания и nротивоnоказания
Литые металлические вкладки могут применяться для реставрации многоповерхност
ных дефектов жевательной группы зубов, если:
• жевательная нагрузка для альтернативной в этом случае амальгамсвой пломбы
слишком высока
На3вание Характеристика
Накладка (overlay) Замещение жевател ьной nоверхности, nокрытие всех бугорков (в н еш
няя nолировка, nреnарирование стуnени)
Технологические асnекты
С технологической точки зрения существуют некоторые отличия между прямым
и непрямым методами реставрации. В nервом случае конструкция отливается в зу
ботехнической лаборатории после непосредственноrо моделирования восковой мо
дели в полости рта. Эта методика используется все реже (небольшие окклюзионные
дефекты, пришеечньrе вкладки) из-за:
• з н ачительных затрат по времени
Преnарирование дефектов
Преnарирование дефекта должно соответствовать следующим требованиям (см.
табл . 5.12):
• стенки слегка дивергируют кокклюзионной nоверхности (с целью последующего
беспреnятственного введения вкладки)
• защита оставшихся твердотканных структур (сохранение или редукция буrорков)
• относительно гладкая поверХ1!ость стенок nолости без эмалевых сколов
Готовая вкладка впоследствии без труда сможет быть введена в nолость , если nосле
преnарирования все стенки nолости будут бесnрепятственно просматриваться из од
ной определенной точки обзора. Профилактическое nокрытие реставрацией бугорков
для nредупреждения переломов показано, если:
из сплава золота.
162 5 Пл омб ир овани е
Инструмент/вспомогательное
Стадия Цель проведения
средство/материал
Пр е парирова- Алма з ные боры , фрезы , ручные Формирование поло сти , пригодно й
ни е п олости инс трум е нты для последующей надежной фикса
ции вкл адки
Прип а совка З онд, артикуляционная бумага , ни з- Приn а совка , корре кция окклюзии,
ковискоз ный сл е почны й матер и ал , арти куляции , соотношения антаго-
прикусн а я бумага, зубная нить нистов
Припасовка
О кончатель ная припасовка готовой вкладки осуществля ется после тщательного кон
тр оля качества ее п р илегания с nомощью зонда , кото рый должен бесп репятственн о
скользить в области границы вклад ка/твердая ткань.
Вместо зонда можно использовать игл у Милл ера, которая з аметно тоньше и острее
стоматоло гическо го зонд а.
После как минимум 1О- минутной (!) фазы затве рдева ния следует:
• удаление излишков цемента
Показания и противопоказания
В целом, керамические вкладки могут nрименяться в тех случаях, когда имеются
показания к nломбированию дефекта амальгамой или литыми металлическими вклад
ками, но при этом требуется достичь высокого эстетического эффекта.
Противопоказано исnользование керамических вкладок в условиях недостатоqной
влаrоизоляции.
Технологические аспекты
Изготовление керамической вкладки nроводится:
• nосле снятия слепка и отливки модели в зубатехни ческой лаборато р ии п о обще
принятой методике
• с помощью обжига керамических масс на огнеупорн ой модели
• в процессе литья, осуществляемого nосле nолучения восковой модели и последую
щей облицовки стеклокерамикой
• с nомощью фрезерования керамического блока nосле получения nластмассовой
модели реставрации (celay-inlay)
• при автоматизированном фрезеровании (обработке) :керамического бло ка после
оптического зондирования nолости и цифровой обработки данных (cerec-inlay)
Препарированиеnолости
Препарирование полости под керамическую вкладку (табл. 5. 13) отличается от мето
дики преnарирования, характерной для литых металл и ческих конструкций:
• все внутренние переходы стенок полости должны быть округлены
• минкмальная толщина реставрации должна составлять от 1,5 мм в горизонтальном
и вертикальном направлении
Инструмент/всnомогательное
Стадия Цель проведения
средство/материал
апроксимальных контактов
алмазные боры
ткань
------------------------------~
(Cerinlay, lntensiv).
Припасовка
Фиксация керамической вкладки в nолости с nрименением адгезивной техни ки за
служивает особого внимания. Первый шаг заключается в первич.ной оценке качества
краевого прилегания конструкции с помощью зонда и в области аnроксимальных кон
тактов - с nомощью зубной нити . Слишком nлотные контакты маркируются тонкой
окклюзионной пленкой и корректируются алмазными борами.
_______________________________...
Контроль окклюзии из-за угрозы перелома (трещины) .
________________________________...
С nомощt>ю наложения коффердама можно избежать н е nреднамеренного смыкания
nациентом зубных рядов .
Возможно ошибочное пр именение протравки для керамики вместо протравки для эма-
ли. Первый npenapaт более токсичен!
Возможна контам и нация в ысо кор еактивной вн утрен н ей поверхности вкл адки при кон
такте снезащищенной поверхностью ру к.
нити .
--------~~------------------- ...
nов е рхн ости с пом ощь ю гл адилки , в аnроксимальных nромежутка х - с nомощью зубной
_______________________________...
Недоnустимо уд а л ение слиш ком большого количества композ ита .
С помощью п окр ы тия ком позита гелем можно избежать формирования ингибиторнога
...
сло я.
----------------~-------------
Обработка /пол иров ка
Обработ ка реста вр аци и начинается с удаления остатков комnозита с помощ ь ю:
• мелкозе рн истых алмаз ных бо р ов с окклюзио н ной поверхности
• н еаб рази вных nоли р о воqных штр ипсо в в области аnр оксималъных контактов
• п ол ир овочны х ди с ко в н а р овных nове р хностях
_________________________________...
Отклю4ите водяное охлаждение для дифференцирования поверхности эмали , композита
и вкладки за счет распыления частиц комnозита .
Следует об ра щать особое внимание н а удаление излиш ков материала в области при
ш ее чн о-аn р оксимальной ступени.
168 5 Пломбирование
Композитная вкладка
Безоговорочное nрименение комnозитных материалов для лечения обширных дефек
тов жевательной груnnы зубов не рекомендуется по причине:
• недостаточной износоустойчивости материала со временем
• образования краевых nромежутков за счет nолимеризационной усадки
• значительных сложностей процесса постановки пломбы (восстановление рельефа
жевательной nоверхности, контактных nунктов)
том
Припасовка
Изготовленная в лаборатории вкладка после небольшой редукции внутренней ее
поверхности (л римечанн е: необходимо избегать повреждения краевой зоны) приnа
совывается в полости рта . Проверлютея точность nрилегания, окклюзия, артикуляция
и аnроксимальные контакты, nри необходимости корректируются. Окончательная
фиксация осуществляется после тщательной влагаизоляции операционного поля.
Эмаль на границе с полостью по общеnринятой методике протравливается, тщательно
промывается и высушивается.
170 5 ПОО~РА~fбтовлен для Александра Пырьева
Инструмент/всnомоrатель-
Стадия Цель nроведения
ноесредство/материал
абсолютной сухости
операционного nоля
полировочные диски
nолировочные щеточки,
nолировочная паста
...
Следует избегать воздействия геля на соседние зубы.
------------------------------~
5.3 Лечение дефектов твердых тканей зуба 171
С кан подготовлен для Александра nырьева
~5+11'
...
Установите пластиковую матрицу и зафиксируйте ее клиньями.
--------------------------------~
В заключение эмалъ и внутренняя поверхность вкладки nокрываются слоем бонда,
который осторожно распределяется по поверхности струей воздуха и подвергается
световой полимеризации в течение 20 с . После применения дентиннога адгезива
следует его обработка по описанным выше принциnам. Вслед за этим замешивается
фиксирующий композит, который с помощью кисточки наносится на стенки полости
и внутреннюю поверхность вкладки. Вкладка вносится в полость и прижимается.
Излишки материала осторожно удаляются.
...
Не допускайте чре3мерного удаления материала в области швов .
------------------------------~
Световая полимеризация осуществляется поэтапно , начиная сокклюзионной поверх
ности и заканчивая областью nришеечно-апроксимальной ступени (после введения
прозрачных клиньев). Окончательное удаление излишков материала и полировка
проводятся в соответствии с уже описанными принцилами и с использованием вы
б Эндодонтия
M.HШsmann
Рис. 6.1
Полость а Через кариозные дефекты,
(кариес,
сформированные под плом-
nреnарирование)
Неплотное
бы полости , апикальное
Пульnит
(обратимый/
,..--;,~- необратимый)
Некроз
nульnы
Латеральный
nериодонтит
f7-IН'bli"ffl":- Внутри
корневая
резорбция
rwrm'I~Нf'~._ Апикальная
резорбция
nериаnикальный
Ь абс цесс , кисты
6.2 Ди ффе ре н ц и ал ьная диагност и ка и основн ы е с им птомы ... 173
Скан подготовлен для Александра Пырьева
6.1 Патофизиология заболеваний эндодонта
• Болевой анамнез
С какого времени появились жалобы ? Характер и интенсивность боли . Продолжи
тельность боли: только ли от воздействия раздражителя? Спонтанная боль? Ночная
боль? Локализованная или диффузная, иррадиирующая боль? Провоцирующие
боль факторы
• Осмотр:
Вовлечение соседних зубов и окружающих мягких и твердых тканей , nри необхо
димости также антагонистов; распространенность кариозного nроцесса (дополни
тельно: диагности ческий тест на холод); состояние , размер и качество реставраций;
чувствительность, окклюзионные взаимоотношения , степень подвижности, чувст
________________________________...
ностическом плане обладают л и шь ограниченной достоверностью ! Истинный критери й
дл я выявления воспалитель н ого процесса и определения характера внутрипульпарной
циркуляции крови с помощью данных методик измер е нию не подлежит.
• Состояюtе пародонта:
- дифференциальная диагностика патологий пародонтального и эндодонтическо
го пр оисхождения, прогноз заболевания
- глуби на карманов, подвижность , изменения фуркадии
• Рен тгенография (приц ел ьная) :
- рентгенологическая картина: локализация и рас пространенность кариозного
торадиальной проекцией .
------------------------------~
6.4 Лечение корневых каналов.
...
Показания и противопоказания
• Абсолютные противопоказания:
Зуб , не подлежащий восстановлению; продольные переломы корня; необратимо
блокированный корневой канал при апикальном периодонтите ; недостаточность
тканей пародонта (необратимые изменения)
• Относительные противопоказания:
Отсутствие сотрудничества с пациентом, неудовлетверительная гигиена полости
рта, перфорация :корневого канала, выраженная резорбция; зубы, не принимаю щи е
участия в артикуляции и не выполняющие эстетическую функцию; зубы с непро
ходимыми каналами
Основные вопросы:
• Может ли больной зуб в течение длительного времени функционировать как полно
Принцип
Максимально полное удаление патогенной микрофлоры из системы корневых ка
налов, предупреждение рекантаминации во время или после проведения лечебных
манипуляций!
Мероприятия
• Наложение коффердама и дезинфекция операционного поля
• Полное удаление кариозных тканей, негерметичных пломб, создание герметичных
временных реставраций, препятствие доступу слюны
• Использование стерильного инструментария (основной набор, инструменты для
обработки каналов и пр.), дезинфекция использованного инструментария (глас
перленовый стерилизатор)
• Полноценная обработка каналов по длине и диаметру
• ПредУпреждение проталкивания инфицированных тканей за верхушку
• Частая и интенсивная ирригация корневых каналов при расширении дезинфици-
рующими растворами (NaOCl, хлоргексидин)
• При необходимости: наложение антибактериальной прокладки - Са(ОН) 2
• Герметичное временное пломбирование
• Герметичное пломбирование корневых каналов биосовместимым, нерастворяю
щимся материалом , сохраняющим первоначальный объем
• Герметичная реставрация коронкового дефекта
Диагноз Лечение
апикальным периодон ·
ТИТОМ
Некроз пульпы с обра Лечение корневых каналов, может быть проведено как е одно,
зованием свища так и в два посещения
ние антибиотиков
Таблица 6.2
Средняя длина 22,5 мм
Таблица 6.3
Средняя длина 22мм
Таблица 6.4
Средняя длина 26, 5 мм
Число корней 1 {99%)
2 {1 %)
Число корневых каналов 1 {99%)
2 {1 %)
Поперечный срез Овал {щечно- нёбный )
Таблица 6.5
Средняя длина 20,6мм
дистал ьн о
нё б но
вест и бул ярно
2 корня , 2 канала
Таблицаб.б
мезиально диеталь но
вестибулярно нёбно
а
мезиально диетальна
нёбно
вестибуля рно
ь
вестибулярно нёбно
с
186 б Эндодонтия
Таблица 6.7
Средняя длина 20,8мм
еестибуnярно
"~""'"' ~ д•шо-
нёбно
дистаnьно
меэиально
еестибулярно Распо11ожение устьев
а каналов
вестибулярно
-м•"'@ ''"~"'""
нёбно
дистально
мезиально
вестибулярно Расположение устьев
ь каналов
Таблица 6.8
Средняя длина 20мм
меэ иально
ди е таль но
нёбно
вестибулярно
а
меэиально диеталь но
вестибулярно нёбно
ь
вестибулярно
Таблицаб.9
Средняя длина 20,7 мм
Число корней 1
Число корневых каналов 1 (60%)
2* (40%)
Поперечный срез Коронковая часть: овал (щечно-язычный)
Апикальная часть: круг
Таблица 6.1 О
Средняя длина 21,7мм
Число корней 1
Число корневых каналов 1 (60%)
2* (40%)
Поnеречный срез Коронковая часть: овал
Апикальная часть: круг
Рис.
6.10. Резцы нижней челюсти:
Вестибуляр!ii>IЙ еид Апроксимаnьный емд
а 1 корневой канал.
Ь 2 корневых канала.
еестибулярно
ь
6.7 Анатомия корневых каналов 189
Скан подготовлен для Александра Пырьева
Нижнечелюстной клык
Таблица 6.1 1
Средняя длина 25,6мм
Таблица 6.12
Средняя длина 21,6мм
Число корней 1
Число корневых каналов 1 (75%)
2{20%)
3{5%)
Диаметр обработки 1 канал: 40- 50
2 канала : 40-60
3 канала : 35-45
язычный канал : 35- 45
щечный канал : 30-40
При наличии двух каналов один из них располагется щечно, другой - язычно; при наличии
трех каналов один из них располагается язычно, два других - щечно .
а
6.7 Анатомия корневых каналов 191
Скан подготовлен для Александра llырьева
Нижнечелюстной второй премоляр
Таблица 6.13
Средняя длина 21,5 мм
Число корней 1
Число корневых каналов 1 (89%)
2 (1 Оо/о)
3 (1%)
Диаметр обработки 1 канал : 40-60
2 канала: 35-45
апикальным отверстием .
мезиально диеталь но
192 б Эндодонтия
Таблица 6.14
Средняя длина 21 мм
Таблица б. 1 S
Средняя длина 20мм
Число корней 2 (84%)
3(1%)
Число корневых каналов 3 (77%)
2 (1 3%)
4(7%)
Кривизна Мезиальные каналы чаще всего имеют дистальные изгибы
Диаметр обработки Мезиальные каналы: 35- 45
Дистальные каналы :
1 канал: 45-60
2 канала: 35-45
Вестибулярный 81'Д Мезиальный вид
вестибуnярно
а
Мезиальный гид Дистальный вид
"'"~•~о ~ "'~'~
лингвально
6. 10.2 Анестезия
При наличии острого, симптоматического пульпита возможно проведение дополни
тельной интраnульпарной или интралигаментарной инъекции.
6.10.3 Коффердам
1 своей сути!
-
удаления тканей пульпы
...
лечения,- с другой.
------------------------------~
196 б Эндодонтия
При инфицировании коагулята или воспалении остатков тканей пульnы (культи) зачастую
возникают внутренняя резорбция и некроз пульпы.
--------------------------------~
• Успешный р езультат:
-
-
LТастичная витальная ампутация:
nолная витальная амnутация :
80- 90%
60-90%
...
6.12 Девитальная амnутация
• Удаление коронкевой пульпы после nроведения ее девитализации
• Не показана для nостоянных зубов
6.17 Определениедлины канала 197
Скан подготовлен для Александра Пырьева
6.13 Девитализация
• Целенаправленное мумифицирование витальной пульпы с помощью препаратов,
содержащих до 50% nараформальдегида (например, «Toxavit», «Depulpin») (ранее
применялись преnараты мышьяка)
• Не показана для постоянных зубов
предоперационный снимок
• рен тгенол о г и ч еское измерение длины канала
• ре нтгенологический ко нтроль качества пломбирования ка н алов
Рентгенологическая съемка проводится в объеме, достаточном для р е ш ения постав
ленных задач (не более и н е менее этого!)
6.18.2 Инструментарий
Геометрические характеристики инструмента см. на рисунке 6.17.
Видыинструментов
Основные виды инструментов представлены на рисунке 6.18.
Hedstrom-file (Н -фа йл): фрезерованная круглая сталь---> продольно-поступатель
ные пилящие движения, очень эффективен для удаления материала, повышенный
риск перелома инструмента
K-reamer (К-ри мер) : скрученная четырех- или трехгранная сталь--+ круговые ре
жущие движения , максимальная степень вращения - на треть или четверть оборота,
эффективен для прохожден.ия канала, менее эффективен для удаления материала
K-file (К-ф айл): скрученная четырех- или трехгранная сталь: круговые и про
дольно-постуnательные движения, промежуточный вариант между К-римером
и Н-файлом
Инструме н т ы по след н еrо п околения :
- Инструменты из высокоэластичного никель-титанового сплава
Преимущества: оптимальное сохранение кривизны каналов, улучшение качества
работы , возможно, экономия времени
И нструмент Маркировка
Ример
К-файл
11
Н-файл
а
' '
о
Ример или К- файл
с квадратным
@
Ример или К-файл
с квадратным
@ Н -файл
ь сечением сечением
Рис . 6.1 8. а Формы инструментов для обработки корневых каналов. На рукоятке каждого ин
струмента имеется соответствующая маркировка (символ). Ь Впадина, острый угол и ядро
характерны соответственно для римера, К-файла и Н -файла.
200 б Э~о~онтия
IVI-I ПОДГОТОВЛЕ!!-1 ДШ1 /\ЛЕ!I<Са11Дра Пырьева
Механические системы
• Giroтatic: реципрокное вращение на четверть оборота
• Excalibur: низкочастотная вибрация
• Canai-Finder: в основе - возвратно-поступальвые движения:, при увеличении ско
рости вращения - снижение амплитуды; при трения инструмента : дополнительный
элемент вращения («автодинамическое движение»)
--+ подходит для nервичного прохождения узких и сильно изогнутых каналов
• Боры Gates-Giidden:
--+ подходят для расширения прямых коронковых отделов каналов
• Техника balanced-force:
Вращательные движения специализированных инструментов (Flех-R-файлов)
Недостаток: трудна в освоении
• Техника douЬle-flare:
Сначала соответствующее расширение устьевой части канала с помощью инстру
ментов большого диаметра в возрастающей ISО-последовательности (реверсивное
расширение), затем инструментальная обработка на всю рабочую длину с приме
нением техники step-back (прямое расширение)
Преимущества : сохранение кривизны каналов , облегчение процесса пломбиро
вания
• «Anticurvature filing»:
Инструментальной обработке (выравниванию) подвергается прежде всего внешняя
часть кривизны канала, внутренняя часть сохраняется; снижение риска перфорации
корня (рис. 6.20)
Преимущ ества: сниженный риск боковых перфораций, можно комбинировать
с другими методиками
• «Circumferential filing»:
С помощью вращательных движений инструмента происходит равномерное снятие
материала со всех участков корневого дентина
6.18.4 При н ци пы
• Соблюдение асептики : коффердам , стерильные инструменты
• Преnарирование всегда nроводится в увлажненном канале (жидкость для промы-
вания каналов)
• Введение инструмента без применения силы
• Обработка минимум на 3--4 I SО-размера
• Расширение по возможности минимум до ISO 30 или 35
• В искривленных каналах: расширение входной полости таким образом, чтобы
обесnечить прямолинейный вход в аnикальную треть канала; для этого сначала рас
ширяется устьевая треть (step-down-тexникa, боры Gates-Giidden), предварительная
адаnтация (изгибание) инструмента по форме канала , после достижения рабочей
длины - лереход к технике step-back, применение гибких файлов или инструментов
из никель-титанового сnлава
6.18.5 Ошибки
На рисунке 6.2 1 и зображены наиболее часто встречающиеся ошибки nрепарирования
корневых каналов:
• выход за верхушку
• недостаточная обработка
• формирование уступов (ступеней)
• блокировка канала
• выnрямление искривленных каналов
Несмотря на то что меха н ич еское уда л е н ие и нфи ци рова нн ого кор н ево го денти н а я в
ляется основным составляющим процесса обработки канала, оптимального сниже н ия
бактериальной микрофлоры в канале он.о.не обес n ечивает. Необходимы дополнител ь
-Переше к(еiЬоw) fl
работке корневых каналов :
.f .
- 8 оронка (ztp) С -
Апикаnьная
nерфорация
а
Ь
с
d
е
Вид канала до обработки.
Воронка, перешеек и << Капля »
nри отклонении
рии канала .
Аnикальная nерфорация.
от
Латеральная перфорация .
траекто
6.19.1 Цели
• Вымыван.ие органического и неорганического содержимого канала
• Дезинфекция эндодонта
• Эвахуация дентинных опилок
• Удаление образующегося в процессе обработки смазанного слоя
• Предупреждение блокировки канала
• Смазочный материал для инструментов
слоя
• Раствор йода или йодида калия (2%): может использоваться при наличии рез н
етентной к терапевтическому воздействию инфекции; воздействует на бактериаль
ную микрофлору, нечувствительную к препаратам Са(ОН)2
6.20.1 Задачи
• Герметизация обработанных каналов
• Предупреждение рекантаминации (бактериальной реколонизации) каналов
• Антибактериальное воздействие
• Устранение боли
6.20.2 Препараты
• Препараты гидроксида кальция (например, «Hypocal», «Calxyl»):
высокая степень биосовместимости, хороший антибактериальный э ффект, рН
12- 13, подвержены резорбции , легко удаляются, схожая с дентином рентгенокон
трастность; при контакте с тканями: ограниченный некроз, способствуют индукции
репаратинных процессов (формирование дентинных мостиков при прямом покры
тии пульпы, верхушечная регенерация)
• Кортизонсодержащие ирепараты (например, «Ledennix», «Pulpovital»):
зачастую представляют собой комплексные препараты с содержанием антибиоти
ков ; подавление болевого симптома, антибактериальный эффект спорный
Примечаttие: слишком частое или продолжительное применение кортикастеро
идных препаратов может тормозить ~ли препятствовать процессу восс~ано~ления
пораженных периапикальных тканеи за счет иммуносупрессивного деиствЙя
• Фенолсодержащие препараты (например, «девит-П» ):
антибактериальный эффект спорный, цитотоксическое воздействие на nериапи
кальные структуры
...
ровочного материала .
----------------------------~
6.21 Постоянная обтурация корневых каналов 205
Скан подготовлен для Александра Пырьева
6.21.2 Материалы для постоянной обтурации корневых каналов
Требования
Герметичное пломбирование всего объема, биосовместимость, отсутствие окрашива
ния твердых тканей зуба, пространствеиная стабильность, отсутствие раздражающего
действия , легкость извлечения, отсутствие резорбции подверженность стерилизации,
легкость введения, нерастворимость в биологических жидкостях , бактериостатич
ность,рентrеноконтрастность.
Пломбировочные материалы
• ГуттаперУа (ГП):
- упругая форма: бета-гугrаnерча
- текучая форма: альфа-гугrаперча
- гугrаперчевые штифты: соответствуют размерам TSO (стандартные), нестан-
дартные гутrаперчевые штифты имеют отличные от стандартных размеры (по
вышенная конусность)
- состав: около 20% - гуттаперча, около 66% - оксид цинка , около 11% - рентге-
неконтрастное вещество, около 3-4% - пластификатор
- также применяется цветовая ISО-кодировка
- растворители:хлороформ ,ксилол,эвкалиптол
- альтернатива: воздействие тепла (горя'iие или вращающиеся на высоких скоро-
стях инструменты)
• Твердеющие цементы: вепригодны для постоянной обтурации корневых каналов
• Нетвердеющие пасты: неприrодны для nостоянной обтурации корневых каналов
• Непластичные материалы (серебряные/титановые штифты): непригодны для по
стоянной обтурации корневых каналов
.@@ ®
(Цит. по: Gu l deпer РНА, Laпgeland К.
Endodontologie. 3. Aufl. Stuttgart: Thi-
eme; 1993. S. 60.)
®®®
6.22 Реставрация коронки зуба 207
Скан подготовлен для Александра Пырьева
- испытанная методика , обеспечивающая хороший результат; достигается равно
мерное пломбирование по всему объему канала; возможность nерелома стенок
корня при чрезмерном давлении сnорна
• Вертикальная конденсация:
- гуттаnерча разогревается в канале liагретым инструментом (теплопроводкмым)
и конденсируется по направлению к апексу с помощью конденсора с притуплен