Вы находитесь на странице: 1из 641

Скан подготовлен для Александра Пырьева

Klinik-
und Praxisfuhrer
Zahnmedizin
R.W.Ott
H.-P.Vollmer
W.E.Krug

Unter Mitarbeit von


A.Bumann, C.-P.Cornelius, T.Eichenberg,
A.Frodl, J.Hoffmann, M.HUismann,
K.-R.Jahn, E.Knoii - Kбhler, E.Laurisch,
U.Lotzmann, T.S.Mutzbauer, L.Prбbster,
M.Roser, R.Schlegel Gomez, K.Тhedens,
D.Vasel, H.Wagner, J.Wagner, A.Wichelhaus,
C.G.Wittal

317 Abblldungen, 113 Tabellen

Georg Thieme Verlag


Stuttgart • New York
Скан ..Qм~товлен для Александра Пырьева
t'.tl.UTT
Х.-П.Вольмер
В.Е.Круг

Клиническая
и практическая

стоматология

Справочник

Перевод с немецкого

1
~Москва
~ «МЕДnресс-информ»
2010
Скан подготовлен для Александра Пырьева
УДК 616.31
ББК 56.6я92
0-87

Все права защищены . Никакая часть данной книги не мо:J/сет бы ть


воспроизведена в любой форме и любыми средствами без письменного
разрешения владельцев авторских прав.
Авторы и издательство приложили все усилия, чтобы обеспечить
точность прuведенных в данной книге показаний, побочных реакций,
рекомендуемых доз лекарств. Однако эти сведения могут изменяться .
Внимателыю изучайте сопроводительные инструкции изготовите­
ля по применению лекарственных средств.

Перевод с немецкого: Е.П. Мордовина

Оп Р.В.
0-87 Клиническая и пр актическая стоматология : справочник 1 Рудольф
Вальтер Отт, Ханс-Петер В ольмер, Вольфганг Е. Круг ; пер . с нем .- М.:
МЕДпресс-информ, 20 10. - 640 с. :ил.
ISBN 5-98322-643-6

В предлагаемом сп р авочнике авторы попыталисъ каждое подлежащее изу­


чению заболевание упорядочить по основным симптомам и дифференциальной
диагностике, при этом особое внимание уделялось воnросам практической ре а­
лизации тех или иных решений . В этом плане полезной может оказаться масса
специально обозначенных советов и рекомендаций.
Помимо классических разделов стоматологии были рассмотрен ы
некоторые смежные вопросы, кграющие важную роль в nрактической работе
врача-стоматолога. Так, на страницах книги можно найти распространенн ы е
лабораторные показатели или необходимый для данного случая nрепарат
с дозировкой, противопоказаниями и фирменным названием. Кроме того ,
в справочникедетально изложены воnросы экс'Рj)енной медицины и неотложн ых
состояний .
Книга будет nолезна не только студентам-стоматологам и начинающ им
врачам , но и опытные врачи смогут найти на страницах новые идеи, пересмотреть
или дополнить собственные стандарты диагностики и лечения .
УДК 616.3 1
ББК 56 . 6я92

ISBN 3-13-131781-7 @ 2003 oftbe original Geлnan language edition Georg


Tl1ieme Verlag KG, Stuttgart, Geлnany. Original title:
«Кiinik- und Praxisfuhrer Zahnmedizin», Ьу R.W.Ott,
H.-P.Vollmer, W.E.Кrug
ISBN 5-98322-643-6 © Издание на русском языке , перевод на руссЮ!й язык,
оформление, оригинал -макет. Издательство «МЕД·
nресс- информ» , 2010
5
Скан подготовлен для Александра llырьева
Титульные редакторы Dr. Elfi Lau.risch
Dr. Wolfgang Е. Кrug Arndtstrafie 25 , 41352 Korschenbroich
HauptstraBe 117, 88348 Bad Saulgau Prof. Dr. Ulrich Lotzmann
Prof. Dr. RudolfWalter Ott Abteilung Zahnersatzkunde Medizin
Poliklinik Шr Zahnarztlicbe Prothetik Zentrum fur ZМК-Heilk:unde
КJ inikum der Universitat Georg-Voigt-Strafie 3, 35039 Marburg
Gliickstra13e 11, 91054 Erlangen Dr. Dr. Till s. Mutzbauer
Dr. Hans-Peter Vollmer Anasthesiologische Intensivstation
Meistersteig 21 /3, 88069 Tettnang Bundeswehrkrankenhaus Ulm
89070 Ulm
Prof. Dr. Lothar Probster
Соавторы
Schёne Aussicht 18, 65193 Wiesbaden
Prof. Dr. Ахе1 Bumann
Gemeinschaftspraxis filr Dr. Dr. Martin Roser
Юeferorthopadie Кlinik fiir Kiefer- u. Cesichtschirurgie
MulackstraBe 24, 1О 119 Berlin-Mitte Plastische Operationen
Katharinenhospital Stuttgart
PD Dr. Dr. Cari-Peter Comeliu
Кriegsbergstral3e 60, 70 174 Stuttgart
Bundeswehrkrankenhaus Ulm
Abt. Mund-Kiefer-Gesichtschirurgie Dr. Renate Schlege1 Gomez
Oberer Eselsberg 40 Hautarztin
89081 Ulm Allergologie, Phlebologie,
ambulante Operationen
Dr. Tena Eichenberg
Elbeallee 77, 33689 Bielefeld
Юeferorthopadin
Marienstral3e 2, 89231 Neu-Ulm Dr. Кnut Thedens
Юeferorthopade
Dipl.-Kfm. Dr. Andreas Frod1
Schwachhauser Ring 78, 28209 Bremen
Zur Pointnermiihle 3, 85435 Erding
Dr. med. dent. Dirk Vasel
PD Dr. Dr. Jiirgen Hoffmann
Fiirststral3e 27, 72072 TiiЬingen
Кlinik und Po1iklinik filr MKG-Chirurgie
Zentrum filr ZМК-Heilkunde der Prof. Dr. Hermann Wagner
Universitat Medizimsche Кlinik 1
OsianderstraBe 2- 8, 72076 TiiЬingen Кlinikum Weiden
Sбllnerstra13e 16, 92637 Weiden
Prof. Dr. Michael Htilsmann
Zahnerha1tung, Praventive Dr. Jud:ith Wagner
Zahnheilkunde und Parodontologie Poliklinik fur Zahnerhaltung
Bereich Humanmedizin und Parodontologie
Universitatsklinikum Universitat Regensburg
Postfach 3742/43 ,37070 Gottingen Franz-Josef-StrauВ-Al l ee 11 ,
93053 Regensburg
Professor Dr. Кlaus-R. Jahn
Zahnerha1tung & Praventivzahnmedizin Prof. Dr. Andrea Wiche1haus
Zentrum filr Zahnmedizin Кlinik fiir Kieferorthopadie
Charite Campus Virchow und Kinderzahnmedizin
Augustenburger Platz 1,13353 Berlin Zentrum fiir Zahnmedizin
der Universitat
Prof. Dr. E1i abeth Кnoii-Kohler
Hebelstrafie 3,
lnstitut fur Pharmako!ogie
СН-4056 Basel
Universitatsk! inikum Benjamin Franklin
Thielallee 67- 73,14195 Berlin Dr. Cornelius G. Wittal
Zehntsteinweg 34, 7911 О Freiburg
б
Скан по~J:О+овле11 ~ля 1\леi<СЗIIдра Пырьева

Предисловие

Практические руководства по различным медицинским дисциnлинам, называемые


также карманными справочниками, всегда составляли основу книжного багажа
молодого специалиста. В конце концов, далеко не всегда более опытный коллега
оказывается готовым помочь правюrьно распознать неоднозначную симптоматику.

Какое в этом случае показано лече ние , какие требуются лекарственные nрепараты -
вопросы , на которые традиционный учебник дает слишком обстоятельный ответ, на
его поиск и изучение можно потратить целый день.
Почему бы не сделать этот опыт полезным и в стоматологии? Стоматология отлича­
ется от других медицинских специальностей тем, что nомимо теоретических знаний
о патогенезе и симптоматике в конце всегда стоит вопрос практического лечебного
воздействия, что для клинического руководства составляет особое преимущества.
По этой причине в предлагаемом справочнике «Клиническая и практическая сто­
матологию> реализуется идея предоставления слова авторитетным специалистам

по каждой конкретной дисциплине. Исходя из накопленного опыта в соответствую­


щей области появляется возможность совершенно нового подхода к изучению сто­
матологии. По мере возможности авторы попытались каждое подлежащее изучению
заболевание сначала упорядочить по основным симптомам и дифференциальной
диагностике, т.е . осуществили первый этап, с которым приходится ежедневно стал­
киваться каждому практикующему стоматологу. В конце концов , пациент обращается
не с готовым диагнозом, а лишь с рядом субъективных жалоб и выявляемых в про­
цессе объективного обследования симптомов. Как раз в этот момент для постановки
правильного диагноза и проведения первых этапов лечения и должны пригодиться

готовые алгоритмы диагностики.

С характеристикой основной симптоматики непосредственно связано утвержде­


ние плана диагностических исследований, рассматриваемое с практической точки
зрения. Практически ориентированный врач-стоматолог должен всегда стремиться
исчерпать все возможности диагностики перед началом терапевтического этапа . При
этом в <<Клинической и практическо й стоматологии» особое внимание уделяется
вопросам практической реализации тех или иных решений. В этом плане полезной
может оказаться масса специально обозначенных советов и рекомендаций , а также
возможных подводных камней и проблем , с которыми авторам пришлось столкнуться
на собственном опыте.
Существующие возможности лечения также были перерабстаны с учетом практи­
ческого применения. Таблицы и сравнительные характеристики заменяют слишком
обстоятельные для рутинной практики учебные статьи и дают краткий обзор необхо­
димых манипуляций . Упоминание в книге названий продуктов и , в некоторых случа­
ях, источников их приобретения поможет сориентировать читателя на практике.
Помимо классических разделов стоматологии, были рассмотрены некоторые смеж­
ные вопросы, играющие важную роль в практической работе врача-стоматолога.
Так, на страницах книги можно найти распространенные лабораторные показатели
или необходимый для данного случая препарат с дозировкой , противопоказаниями
и фирменными названиями - словом , все для выписки рецепта. Кроме того, в книге
детально изложены вопросы экстренной медицины и неотложных состояний.
Команда издателей и авторов книги хотела бы предложить заинтересованному чи­
тающему сообществу использовать <<Клиническую и практическую стоматологию»
в качестве форума, предоставив возможность обсудить с нами вопросы из других
Предисловие 7
Скан IЮДIOIOBJieн ДJIЯ АJiександра Пырьева

стоматологических дисциплин , прочие варианты лечения и применяемые в их соб­


ственной nрактике методики .
Если вы, дорогой читатель, держите сейчас в руках нашу книгу, значит много­
летний процесс создания ее для авторов и издателей подошел к концу. Мы хотим
nоблагодарить всех, кто принимал в этом участие, и главное , разумеется , издательство
и наших соавторов, от авторитета и опыта которых во многом зависела реализация

данного проекта.

Издатели и авторы надеются, что смогли дать студентам-стоматологам и начинаю­


щим врачам надежный ориентир в практической стоматологии . Мы были бы очень
рады, если уже опытные коллеги также смогли бы найти на страницах этой книги для
себя новые идеи , пересмотреть или дополнить собственные стандарты диагностики
и лечения .

Коллективавторов
8
Ск~м nодготовлем для Алексамдра Пырьева

Оглавление

Общие принципы амбулаторной и стационарной практики .. 21


J.Нoffmann, M.Roser

1.1 Первичный пациент ... .......... .... .... ........ ... .... . ... . . 21
1.1. 1 Общий анамнез/семейный анамнез . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
1.1.2 Анамнез заболевания . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
1.1.3 Листы анамнеза . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
1.2 Стоматологическое обследование . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22
1.2. 1 Первичный осмотр . .. . . .... .. .. ...... . ......... ....... . ..... . .. 22
1.2.2 Внеротовое обследование . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
1.2.3 Внутриротовое обследование . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
1.2.4 Сбор анамнеза у пациентов с болью . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28
.1.3 Рентrенолоrическое исследование . . . .. ... . . .. . . . . . .... . . . .. .... 29
1.3.1 Рентгенол огические методики в стоматологии .................... .. 29
1.3.2 Интерпроксимальная рентгенография . . . . . . . . . ... ... .. .. . . .. ... . .. 31
1.3.3 Окклюзионная (прикусная) рентгенография ... .. .. . .. .. . .. . . .. ..... 31
1.3.4 Панорамная рентгенография .... ... .. ... . . .. . .. . ... . ........... . . 31
1.3.5 Рентгенография черепа .. .. ... ... . ............ .. ... .. . . .. ..... . . 32
1.3.6 Ультразвуковое исследование ........ ... .... ... .. . ... . ...... . .. .. 41
1.3.7 Послойные методики . . . ................... . ................... . 41
1.3.8 Доза ионизирующего и злучения ... ...... .. ... . ...... . .... ... ..... 41
1.4 Рецептура . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42
1.4.1 Выписка рецепта .... . . . .......... . .. .. . ...... . . .. .......... . ... 42
1.5 Пациенты с сопутствующими заболеваниями . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43
1.5.1 Заболевания внутренних органов ... .. .......... . ........... .. .... 43
1.5.2 Стоматологическое вмешательство при беременности ............... 45

1.6 Лекарственная, наркотическая и алкогольная зависимость . . . . . . . 46

2 Организация рабочего процесса .. . ... . ... .... .... . .... .. . . . 47


К.Тheden s

2.1 Эргономика для врача и ассистента . ... ... . . . . . . .. . ....... . ..... 47


2.1.1 Положение врача во время работы .. ........ .... .. . . . ... . .... ... . . 47
2. 1.2 Зона досягаемости и расположение рабочих объектов ........ ... .. .. . 47
2.1.3 Обзор рабочего поля .......................... . .. . .. . ..... .. .... 48
2.2 Подготовка стоматологического лотка ...... . . ... .. ... .. .. .. .. . . 48
2.3 Местная анестезия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50
2.4 Коффердам .... . .... . .......................... , . . . . . . . . . . . . . . 52
2.5 Обработка твердых тканей полости рта . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52
2.5.1 Твердые ткани зуба......... .. . . ... .... ... ......... . .. . .. . ...... 52
2.5.2 Альвеолярная кость .................... . .. ... ..... . ..... .. ..... 53
2.5.3 ISО-стандартизация рабочего инструментария .............. . ....... 54
Оглавление 9
Скан 110д1 о 1ош 1ен дня Анекtандра Ftырьева
2.6 Снятие слепков ............................................... 55
2.6. 1 Альrинатные слепки .. ............ .... .......... .. ....... ... .... 55
2.6.2 Силиконовые и nолиэфирные слепки ..... . .. . . . .. . .... ... ...... . . . 55
2.6.3 Методика снятия слепка .. ............ . . ................. .. . . . . . 55
2.7 Дезинфекция кожных покровов и слизистой оболочки .. ... ... . .. . 56
2.7.1 Дезинфекция кожных покровов . ....................... . ... ...... 56
2.7.2 Дезинфекция слизистой оболочки ............ . ................... 57
2.8 Техника проведения инъекций . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57
2.8. l Внутрикожная инъекция .... .. ... ..... .......................... 57
2.8.2 Подкожная инъекция .......... . .. ............ . ................. 57
2.8.3 Внутримышечная инъекция . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58
2.8.4 Внутривенная инъекция .............. .. ... ..... ... . . ............ 58
2.9 Биопсия/бактериологические исследовашtя . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58

3 Неотложные состояния в стоматологической практике 60


Т.S . Mu.tzbauer

3.1 Введение .............. ...... .......................... ....... 60


3.2 Алгоритм диагностики по осlювным симптомам ................. 61
3.2.1 Руководство по применению ... .. ......... .. ... ....... . ........ . . 61
3.2.2 Основной симптом: одышка . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63
3.2.3 Основной симптом : нарушение сознания . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64
3.2.4 Основной симnтом: боль в груди . . . ........... . . . . . . ............. 65
3.2.5 Основной симптом: кожная реакция . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65
3.2.6 Осно. вной симптом: судорожный приступ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66
3.2.7 Основной симnтом: nаралич . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66
3.3 Терапевтические алгоритмы, отдельные терапевтические
мероприятия, мед1tкаменты .................................... 66
3.3.1 Анафилактический шок ......................................... 66
3.3.2 Приступ стенокардии , инфаркт миокарда . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68
3.3.3 Пристуn бронхиальной астмы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69
3.3.4 Гипертонический криз . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69
3.3.5 Гиrтервентиляция . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70
3.3.6 Гипсгликемия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71
3.3 .7 Судорожный nриступ - ареконвульсивные явления .. . ......... .. .... 72
3.3.8 Передозировка местного анестетика ................. .. .......... . 73
3.3.9 Острое нарушение мозгового кровообращения (инсульт) ........... . . 74
3.3.10 Вазовагальный обморок .... . ... ............... . ...... .. ...... ... 75
3.3.11 Синдром компрессии нижней полой вены . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76
3.4 Клиника и симптоматика ... ... .. ... ... ............ . . ......... . 77
3.4.1 Анафилактический шок ........ .. .............. ...... ..... ...... 77
3.4.2 Приступ стенокардии/инфаркт миокарда . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77
3.4.3 Приступ бронхиальной астмы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78
3.4.4 Повышение АД/гипертонический криз . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78
3.4.5 Гипервентиляция . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78
3.4.6 Гипсгликемия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78
3.4.7 Судорожный приступ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79
3.4.8 Передозировка местного анестетика . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79
10 Оглавл е н ие
Скан подготовлен для Александра llырьева
3.4.9 Острое нару ш ени е моз гового кровообращения (инсульт) .. .. . . . ... . . . 79
3.4.10 В азовагальный обморок ... . .. .. ... . ... . ... . . . .. .. .. .. . . . .. . . . . .. 80
3.4. 11 Син дром компрессии нижней полой вен ы ... . . . ... . ..... . .. . .. . .... 80

3.5 Кон трол ьный сnисок оценки ви тал ьны х фу нкций


в э кстр е нных ситуациях . . . . ... . .. . . .... . . ... . . .. . . . . . .. . .. . .. . 80
3.6 С хе ма организации реанимационны х ме роприя т ий
в стоматол о гичес кой nракпtке
.... .. .. . .. . ....... . ... . ..... .. . . 81
3.7 Схема вызова бригад ы «скорой помощю} . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83

3.8 Ос11Овные м ероnриятия по провед ению реа11имации .. . . .. . . .. .... 83


3.8.1 Искусстве н ное дыхание . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83
3.8.2 Серд еч н о-л е гоч. н ая: реанимация . . .... .. . . . . ... . . . .. . . . . . .. . . .. .. . 85

4 Профилактика ... . . . .. . .. . .. . . . ... . ... . .. . ....... .. ... . .. . .. 87


E.Laurisch

4.1 Кариес зубов и з аболе ваиия парод он т а .... . . .. . .. .. . .... . .. . . .. . 87


4.1 .1 Этиологи я кар иеса . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87
4. 1.2 Этиология гинги в ита ... . . . .. ... .. . . . . .. ...... . ... . . .... .. . .... . 88
4.2 Диагностика (выявле ни е) факторов риска .... . .... .. . .. . . . ... . . . 89
4.2. 1 Исследование сл ю ны . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89
4.2.2 М икр обиолог ич еские тесты н а в ы я влен ие фактор ов
р иска пар одонтита . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89
4.2.3 Стоматологические индексы гигиены . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91
4.3 Меры профилактttки . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95
4.3. 1 И нди видуальная и гру п повая про филактика .. ... ... . . .. ... . ... . .... 95
4.3.2 Про в едение гитие ны пол ости рта .. ... . . .. .. .. .. ...... . ... ....... . 96
4.3.3 Здо р овое питание . ... ........ . ... ... . . . . . .. . .. . .... .. . .. . .. ... 101
4.3.4 Фто р иро вание .... . ... . . . . . .. . . . . .. ........ . . ... ... . ... . ... . .. 105
4.3.5 Хло р rекс иди н . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107
4.3.6 Герметизация фиссу р . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108
4.3.7 Профе ссиональная гигиена полости рта . . . . . . .. . ..... .. ... ... . . . . l l l

4.4 Ор1·а•ш зация с и сте мы 11рофил актики в кл инике . . . . . . . . . . . . . . . . 11 2


4.4. 1 В нутриклин ическая организация . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112
4.4.2 Пролагаида среди пациентов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112
4.4.3 Осуществление n р огр аммы л роф илактики . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112
4.5 Превентивная тераr1ия nptt разных уровнях р11ска
ра з випtя кари е са . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 3
4.5 .1 Д и агноз: отсутствиериска р аз в ития кариеса .. . . .. . ... .. .. . . . . . ... 113
4.5.2 Диагноз : низкий р иск раз вити я кар иеса . . ......................... 11 3
4.5.3 Диагноз : средний р иск развития кариеса . ......................... 11 4
4.5.4 Диагноз : высокий риск р аз вития кариеса ......................... 11 4

5 Консервативные методы лечения . Пломбирование . . ...... . 116


K.-R.Jahn

5.1 Основные симптомы и д иффер енциал ьная д иагност ика . . . . . . . . . 11 6


5 .1 .1 Измен ения формы зубов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116
Огл авлен и е 11
Скан подготовлен для Александра Пырьева
5.1.2 Изменения цвета твердых тканей зубов ... . ........... ....... .. , . . 1J7
5.1.3 Изменение консистенции твердых тканей зубов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . l J 8
5.1.4 Клинические реакции системы пульла-дентин . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1J 8

5.2 Диа гностика ... ... .. ......... ................ ................ J 20


5.2. 1 Клиническое обследование (осмотр) ............ ... ..... . .. . ... . . J 23
5.2.2 Рентгенологическое исследование ..................... . ... .. .... 124
5.2.3 Прочие методы исследования .............. . .. .. .. . ......... .... 124
5.3 Леч ение деф ектов т вердых тка н ей зуб а
..................... . ... 125
5.3.1 П равила nроведения консервативной терапии .. .. . .. ............. . 125
5.3 .2 Принцилы лреларирования nолостей .. . ....... ... ... .. ... ...... . 126
5.3.3 Пломби ровочные материалы ........ .. . . ... . .............. . .. . .. 130
5.3.4 Пломбирование пластическими материалами . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133
5.3.5 Пломбировочная терапия с применекием
неnластичных материалов (вкладок) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159

6 Эндодонтия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 172
M.IO.ilsmanл

6.1 Патоф11Зиоло г ия з абол еваний э ндодон т а . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 173


6. 1.1 Причины воспалительных изменений пульnы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 173
6.1 .2 Течение воспалительных процессов в пульnе . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 173
6.2 Д ифф ере н ц иал ьная диагностика и основны е симптомы
заболеваний эндодонта . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 173
6.3 Диаг ностика в э ндодонти11 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 176
6.3. 1 Общий пла н исследований . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 179
6.4 Лечение корневы х канал ов. Показания и противопоказания . . . . . 179
6.5 Асе пт и ка . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 180
6.6 Диа гно стика и терап ия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 180
6.7 А нато м ия корн е вы х канал ов . ... . .. ..... .. .................... 180
6.8 Непрямо е nокрьпи е пул ьп ы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 194
6.9 Прямое покры тие п ульп ы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 194
6.10 Лечени е корне вого канал а .................................... 194
6.10.1 Разъяснения лациенту ......................................... 194
6.10.2 Анестезия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 195
6.10.3 Коффердам . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 195
6.10.4 Входная полость . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 195
6.10.5 Ошибки во время преларирования входной полости . . . . . . . . . . . . . . . . 196
6. 11 Ви т а л ьная а м п утация . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 196
6.12 Дев ита л . ьна я а м п ута ция . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 196
6.13 Де витали зация . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 197
6.14 Д ев италыr а я экстирпация . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 197
6.15 Витал ьная э кст ирпация . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 197
6.16 Леч е ни е н екрот ич еско го (га нг ре ноз ного) п ул ьпи та . . . . . . . . . . . . . . 197
6.17 Опр еделе ни е дл ин ы кана ла . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 197
6. 17.1 Анатомия аnикального отверстия . . .. . ....... . . . ................. 197
12 Оглавление

Скан подготовлен для Александра llырьева


6.17.2 Цель определения длины канала . ............................ .... 197
6.17.3 Рентгенологическое измерение длины канала. ..................... 197
6.17.4 Электронное измерение длины канала (эндометрия) . . . . . . . . . . . . . . . . 198
6.18 Обработка корневого канала . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 198
6.18 .1 Цель и принцилы проведения .... .. .. . ... . ...... ... ............. 198
6.18.2 Инструментарий .... ........... . ........... . . . ... .. .... . .... . . 199
6.18.3 Техники обработки корневых каналов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 200
6.18.4 Принцилы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 202
6.18.5 Ошибки . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 202
6.19 Промыванне корневого канала . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 202
6.19.1 Цели . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 203
6.19.2 Техника проведения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 203
6.19.3 Растворы для nромывания каналов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 203
6.20 Временная обтурация корневых каналов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 204
6.20.1 Задачи . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 204
6.20.2 Препараты . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 204
6.21 Постоянная обтурация корневых каналов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 204
6.21.1 Цели и принцилы проведения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 204
6.21.2 Материалы для постоянной обтурации корневых каналов . . . . . . . . . . . 205
6.21.3 Силеры (пломбировочные пасты) ..... .... .. ..... . ... ............ 205
6.21.4 Техника обтурации корневых каналов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 206
6.21.5 Ошибки nри пломбировании корневых каналов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 207
6.22 Реставрация коронки зуба . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 207
6.23 Отбеливание . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 208
6.24 Удачный и неудачный исход лечения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 208
6.25 Показания к проведению ревизии зуба с ранее
проведеиным лечением корневого канала . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 209
6.26 Показания к проведению хирургического вмешательства .... . . .. 209
6.27 Эндодонтия в период временного прикуса . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 209
6.27.1 Непрямое покрытие пульпы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 209
6.27.2 Прямое покрытие пульnьi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 209
6.27.3 Пульпотомня с наложением препаратов гидроксида кальция . . . . . . . . . 21 О
6.27.4 Пульпотомня с наложением формокрезала . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 О
6.27.5 Пульпэктомия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 211
6.27.6 Оставление канала открытым , сошлифовывание, полип пульпы . .... . 211

7 Пародонтология 212
D.Vasel

7.1 Анатомия и гистология пародонта ... ... .. . . ... . .... . ...... .. .. 212
7.1. 1 Десна ... . .. ... . .. ... . .. .... .. , . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 212
7.1.2 Десмодонт (связочный аппарат зуба) ... . .. ....... .. . . ....... . . . . . 213
7.1.3 Цемент корня зуба . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 213
7.1.4 Кость альвеолы ....... .. . ... ....... . .. . .. . ........ . ... .. .... .. 213
7.2 Этиология воспалительных заболеваний пародонта .... .. . .... . . 213
7.2.1 Этиология rингивита .... . .. .... ... .. . .. ... . . . .... ............. 214
7.2.2 Этиологияпародонтита ............................ . .. ......... 214
Оглавление 13
Скан подготовлен для Александра Пырьева
7.3 Ком плекс н ая те р ап и я заболеваний п а родонта ........ . ..... .. ... 217
7.3. 1 Основные симn томы и дифференциальная диагностика ............. 218
7.3.2 Диагностика .. . ... . .... .... .... . . . .. . ............ ... ... .. .. . . 221
7.3.3 Классификация пародонтопатий ... .... .. ... .. . . . . .... . . .... . .... 228
7.3.4 Гигиеническая фаза ...... . . .. .... . ... .. . ..... . .. ........ . .. . .. 230
7.3 .5 Фаза коррекции .......... ... ..... . .......... . . .. .............. 232
7.3.6 Стадия поддерживающей терапии .... . ...... . .. .. . ... . ........ . . 252

8 Заболевания слизистой оболочки рта 253


R.Scblegel Gomez

8.1 Осно вные си мптомы и ди фференциальная диагностика . .. . ... . . 253


8.1.1 Дефекты светлого оттенка................. . .................. .. 253
8.1.2 Дефекты темных оттенков .... . .. . ........... . ... . ........ . .. .. . 254
8.1.3 Дефекты слизистой оболочки . .... . . .... . . ...... ... . . ... . ....... 257
8.1.4 Заболевания , сопровождающиеся увеличением
слизистой оболочки в объеме . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 262
8.2 Ди агности ка . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 267
8.2.1 Специальный анамнез ......................................... 267
8.2.2 Клиническое обследование и виды элементов поражения ...... .. ... . 268
8.2.3 Рентгенологическое исследование ............ ...... ............. 271
8.2.4 Прочие исследования ..... . . .. ..... . ... . ...... .. ...... .. ....... 272
8.3 Дефекты светлого оттенка .................................... 273
8.3. 1 Лейкоплакни ...................................... .. ......... 273
8.3.2 Красный плоский лишай ...... ...... .. ..... . ................ ... 274
8.3.3 Кандидоз ........ .. . ...... .. ...... . .. .. .. . ........ . ... .. ..... 276
8.3.4 Белый невус слизистой оболочки . . . . ................ . ........ . .. 276
8.3.5 Эктопические сальные железы . ............ . .. .................. 276
8.3.6 Серый лаковый язык (атрофический глоссит) ... . . ... . ...... . . .. ... 277
8.4 Дефекты тем ны х оттен ков .... .. ..... . ........... . . . .. . .... . .. 279
8.4. 1 Поражения красного цвета .. ... . .. . ... . . .. .... ... .............. 279
8.4.2 Дефекты голубого оттенка . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 285
8.4.3 Пигментации коричневого , черного цвета .... ..... . . .............. 287
8.5 Де ф екты сл и зисто й обол оч ки . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 290
8.5.1 Афтозные nоражения ... . . .. . ... ... . ..... .. .. . . .. .... . ......... 290
8.5.2 Буллезно-эрозивные nоражения : пузырьковые ........ . ............ 291
8.5.3 Буллезно-эрозивные поражения: пузырные ........... . ...... .. ... . 294
8.5.4 Язвенные поражения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 299
8.5.5 Прочие дефекты слизистой оболочки .................... . . . . . .... 301
8.5.6 Пороки развития/генадерматозы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 304
8.6 Болезни, со л ровожда ю щиеся увели ч ением
сл изи стой оболочки в объеме ........... . .. . . . ... . . ..... . .... .. 305
8.6. L Неизъязвленная, эластичная слизистая . . ......................... 305
8.6.2 Мягкие опухоли . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
......................... 309
8.6.3 Твердые опухоли ..................... . ....... . .. .............. 313
8.6.4 Изъязвляющиеся опухоли ............... . . . . . .... ... . ... . . .... . 315
8.6.5 Сосудистые поражения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 17
14 Оглавление
Скан 110д1 о 1ою1ен дnя Аnександра Flьiрьева

9 Хирургическая стоматология .. . .... . . ................... . .. 320


J .Ho tl:Тnann, М .Roser

9.J Основааые симптомы и д и: фференщаалыаая д иагностика . ........ 320


9. J . 1 Припухлость .. . . . ............ . .... ..... . .... ... .. . ...... .. .. . 320
9. J .2 Боль .... . .. .. .... ..... ... .... .. ... . ....... .. ........... ..... 320
9. J .3 Контрактура челюстей .......... . ....... .. .... . .. ........ ..... . 321
9. J .4 Дефекты твердых тканей зубов .. . ..... .. .. . .. ...... ... ..... . ... . 321
9.1.5 Поражения слизистой оболочки полости рта ,
новообразования, предрак . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 322
9.1.б Гипестезии и парестезии . .. ... . . .. ..... . ...... . . .. . . ... ... ... .. 324
9.2 Диагностика . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 324
9.2. 1 Кли.ническое обследование ........... . .. .. .................. . .. 324
9.2.2 Ультразвуковое исследование . ...... ........ . .. .. ............... 325
9.2.3 Рентгенологическое исследование ...... . ... ... .... ... .. . . ... .. .. 325
9.3 Предоnерационная фаза ....................... ... ....... . .... 325
9.3. 1 Анамнез . ..... . .. .. ... ... ........ .... .. .. . . . ..... ... ......... 325
9.3.2 Комплекс обязательных первнчных исследо ваний ... .... .... .. ... .. 325
9.3 .3 Планирование оперативного вмешательства .. . ...... . . .. .. ... . . . . . 326
9.3.4 Р азъяснения пациенту . ..... . .. .. . .. .. . .... . ........... . ..... . . 326
9.3.5 Премедикация ...... . . ... . .. . . ... . ..................... ... .... 327
9.4 Операционная фаза .... . ................... . ... .... ....... . . . 328
9.4. 1 Подготовка/операционная/инструментарий ... . .... ........ ....... 328
9.4.2 Местная анестезия . .. .......... . ... ... ............ ... ......... 328
9.4.3 Важны е моменты техники проведения оперативного вмешательства .. 333

9.5 Операция удален ия зуба .. . .. . ....... . ....... . ... . .......... . . 334


9.5.1 Инструментарий (щипцы/элеваторы) .. ....... . .... . . ..... ..... .. . 334
9.5.2 Показания/проти вопоказания ................ .... . ....... .. ... .. 335
9.5 .3 Техника оnерации удален ия зуба - особые приемы ... .. .. . . ........ 336
9.5.4 Осложнения ............... . . .. .. .. . ... .. ......... . .... . ...... 338
9.6 Сложное оперативное удален11е зуба . . ...... ..... . ......... ..... 339
9.6. 1 Специализированный инструментарий .... . .. ..... ...... .... ... .. 339
9.6.2 Показания .............. . ........... .. ...... . ... .......... . . . 339
9.6.3 Техника проведения . . ...... ........ ...... .. . . .. . ....... . ... . . . 339
9.6.4 Осложнения . . ................... ... ......... . ................ 341
9.7 Операции по сохранению зубов .... .. ..... . ...... . .. .... .. . .. .. 341
9.7. 1 Резекция верхушки корня .. . .. .. ...... ... ... .. . . . ..... .. .. . .. .. 341
9.7.2 Гемисекция и ампутация корня . .. .. ...... . ...... ... .. . .. . .. .. . . . 343
9.7.3 Трансдентальная фиксация . . ............ . .. ... . .. . .... .. ...... . 344

9.8 Оператttвное лечение кист .. .... . .. .......... . .. . ........ . .. .. 345


9.8. 1 Цистостомия .. .. . ....... . .................................. .. 345
9.8.2 Цистзктомия .. . ... ...... .. .... ... .. ..... ... .... . .......... . .. 345
9.9 Лечеюае одонтогенных воспалительных процессов
верхнечелюстной пазух11 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 346
9.9 .1 Диагностика ... . ...... ... . . ... . . .. . ..... .. ...... .. ... . ...... . 347
9.9.2 Консервативные методы лечения ............ .. . ....... .. ........ 347
9.9.3 Хирургические методы ле•1ения ......... . ... . ................... 347
Оглавление 15
Скан 110д1 о 1ою1ен ДJIЯ дJiександра Flырьева
9.10 Хирурпtческая подготовка nол ости рта к протезltрованюо ..... .. 348
9.10.1 Особенности nри проведении операции удаления зуба . .. . . . ...... . .
348
9. 10.2 Уздечки слизистой оболочки . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
348
9.10.3 «Болтающийся гребень», фибромы , экзостозы . .. . .. .... .. . ... .....
349
9.10.4 Увеличение высоты альвеоля рного гребня ... . .. . ... ..... .........350
9.11 Хирур.-ическое лечение ортодоит ических заболеваиий .... . .. . ... 352
9.11 .1 Лечение ди астемы .... .. ....... . ........ .......... . .. . ........ 352
9.11.2 Обнажение диета пираванных зубо в .. . ....... .... ... . .... . ....... 353
9.12 Трансп л антация зубов ........................... .. . .. .. . ..... 354
9.12.1 Показания и технИJ<а проведения ............................... . 354
9.12.2 Прогноз и последующее лечение ..... .. ......... . .... . . . .. ...... 355
9.13 Заболевания слюнных желез ............... . ......... . ... .. ... 356
9. 13.1 Методы лечения ........... .. .. ........ ...... . .. ...... ... ..... 357
9.14 Новообразования . ......... . .......... ... ... . ......... ...... . 359
9.1 4.1 Диагностика ....... .. ... .. . . ... .. . .. .......... .. . .......... .. 359
9.14.2 Стр атегия лечебного nроцесса . .. .. .. ................ ... .. ..... . 359

9.15 Послеоперационная фаза .......... .... .... .. ................ . 360


9.15.1 Противовосnалительные мероприятия .. ............... ...... ... .. 360
9.15.2 Обезболивание . . ....... .. .. . .. . .. .. ..... .. ......... . . .. . ..... 361
9.1 5.3 Профилактика и лечение послеоперационных инфекций .. .. . ..... . . 36 1
9.15.4 Послеоnерационный контроль общего характера ... .. .... . ......... 36 1
9. 15 .5 Послеоперационный контроль местного характера ... ... . . ..... .... 361

10 Травматология 362
C.-P.Cornelius

10.1 Основные общие моменты .......... . .. ... .. .. . .. .. . .......... 362


10.1 .1 Механические ранени я . ....... ... . .... . .. .. .. .. .. . ... ....... .. 362
10.1.2 Перело мы ................ . ......... . .......... . .. . . .... . ... . 362
10.1 .3 Основные симптом ы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
363
10.1.4 Диагностика .. .. ....... .. ...... ..... ..... .. ... .. .. . .. ...... .. 364
10.1 .5 Консоли дация перелома . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
365
10. 1. 6 Принциnы ле чения ........................................ . ... 366
10.2 Классификация черепно-лицевых лереломов ... . ...... . . . . . . . .. 373
10.2.1 Зубаальвеолярные травмы ............ .. ......... . .............. 373
10.2.2 Перел омы нижней челюсти .................. . .. ........ . . .. .... 384
10.2.3 Переломы костей средней трети лица .. . .... . ...... . .. ........ . .. 392

11 Дентальная имплантология 404


C.G.Wittal

11.1 Показания к ортопед ическому лечению на имп л аtпатах . .. . . .. .. 404


] 1.1.1 Показания . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 404
11 .1.2 Классификация дефектов зубного ряда .............. . . . ... ... . ... 405
11.1.3 Противопоказания . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 405

II.2 Виды импл антатов ........ . ........................... ...... . 407


11.3 Тканевая реакция и процесс интеграци .и имrr ла нтата .... .. .. ... . 408
16 Огла~ подготовлен для Александра Пырьева

11.4 Принцtш ы конструкции эпоссал ьн ого им пла н тата .............. 408


11.4.1 Макроструктура импла.нтата .................................... 408
11.4.2 Микроструктура имплантата. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 409
11 .5 П л анировани е .................. . ..... .. .......... ..... .. .... 410
11.5.1 Определение длины имплантата .................. . ........ ...... 410
11.5.2 Определение диаметра и:мплантата . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 412
l 1.5.3 Количество имnлантатов и их nозиционирование .... . .. ..... ...... 413
1] .5.4 Прочие диагностические методиюt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 414
11 .5.5 Исследовани я , основанные на цифровых технологиях . ....... . ... .. 415
11.5.6 Типы костной ткани . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 416
11 .5.7 Изготовление направляющего шаблона . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 416
11.6 Х ирур гия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 17
11.6.1 Срок nроведекия операции имnлантации . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 417
11.6.2 Вживление пластинчатых имnлантатов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 J9
11.6.3 Вживление ротацианно-симметричных имплантатов . . . . . . . . . . . . . . . 4 19
11 .6.4 Расширенные хирургические мероnриятия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 422
11 .7 Проте зироваюtе . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 424
11.7 .1 Основные принципы конструкционных элементов .... . . ........... 424
] 1.7.2 Протезир ование с опорой на им п лантаты .. . . . ................ . ... 426
11.8 Осл ожнения ... ....... . ..... . ..... ...... ...................... 427
11 .8. 1 Интраоперационные осложнения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 427
11 .8.2 Послеоnерационные осложнения . .. ............ . ........... . ... . 433
11.8.3 Поздние осложнения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 434
11.9 Вед ение посл еоперационного п ериод а , д и с панс ериз ация
и оценка р езул ьт атов л е че ния . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 436

12 Ортопедическая стоматология 438


R.W.Ott

12.1 Показ ания ..... . ............ . . ... .. ..... .... .... ........ .... 438
12. 1.1 Причины потер и зубов ......................................... 438
12.1 .2 Деф екты твердых тканей зубов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 438
12. 1.3 Миоартропатии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 439
12.2 Обследовани е в ортоп ед ической стом атоло гии . . . . . . . . . . . . . . . . . . 439
12.2.1 Методика обследования ........................................ 439
12.2.2 Рентгенологическоеисследова н ие .. ... . ........ . . . ... .. ......... 440
12.2.3 Пальпация . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 441
12.2.4 Исследование подвижности нижней челюсти . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 442
12.3 Поста нов к а д иа г ноз а
......................................... 442
12.3.1 Классификации частичной вторичной адентин ........ ............. 443
12.3.2 Диагностика по предполагаемой реакции тканей . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 444
12.4 Парам ет ры пл анирования ортоп ед и чес ко го леч ения . . . . . . . . . . . . . 445
12.5 Несъ емно е проте з ирование ..... ............................... 446
12.5. 1 Общая характеристика ......................................... 446
12.5.2 Методы леч ения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44 7
12.5.3 Виды препарирования ............. .. . . . . ......... . .... ....... . 447
Оглавление 17
Еквн rщt:~rетемен дt1,. Аflекевндрв Пь1рье~в

12.6 Комбинированное, несъемно-съемное протезирование о о о о о о о о о о о 448


1206.1 Общая характеристика о•.... • . . о ...... . .... .. ....• о .. . . .. ... о .. 448
120602 Виды положения протезов о о • о о о о о о о о о о о о о о о о о о о о о о о о о о о о о о о о о о о 449
12.6.3 Конструкционные элементы .... о . ......... . .. о .... .. . ...... . .. . 449
12.6.4 Общие указания по планированию л ечения о о . о о • о ... о о •. о • о .. . о . . 453
12.7 Клинические примеры о о о о о . о о. о о о о о о о о о о о о о о о о о о о о о о о о о о о о о о 453
120701 Пример 1 о о о о о о о о о . о о о о о о о о ..о о о о о о о о о о о о о о о о о о о о о о о о о о о о о о . о 455
12.7.2 Пример 2 . ... . .. . . о о . о о . о .. . . ... . • . ....... .. • . . . .. . . . . . ...... 457
120703 Пример 3 о . о . . о о • о о о • • о • о о о • о • о . . о . о о о .. о о . . о о . о о о о о о о о о о • • • • 460
12.7.4 Пример 4 .....•. о ... о . . ...... ... . о ......... о о ....... ...... . . . 462
120705 Пример 5 о о о . о о о о о . о о о о о о о о . о о о о о . о о о . о о о о о о о о о о . о о о о о о о о о о о • 464
12.7.6 Пример 6 . . . .... о ..... о . . .• о .. •. . о о . о . . о о ... о. о ... • • ...... ... 466
120707 Пример 7 о о о о о о о о о о о о . о о о о о о о о о. о. о о о о о о о о о о о о о о о о о . о о о о о о о о о 469
12.7.8 Пример 8 . . . .. .•.... . • . . .. .. .... ..... . .... . .. о .. ... о . . . ... ... 471
1207.9 Пример 9 о о о о о о о о о о о о о о о о о о о о о о о о о о • о о о о о о о о о о о о о о о о о о о о о . о о о 472
1207.10 Пример 10 ... о. о о о о .. о •• • • .. . ..• •.••. о .. о . ... . .. .. ... • о о • • . о. 474
1207011 Пример 11 .. о о .. о о .. о .• . о о о о . о о •• .••. о. о о . о о . о о о . о о .• о о о о о о о о 477
12.7.12 Пример 12 .... ... ............ ... . .. ........ о .. о .. о .. о .. о .... о 479
12.8 Полная адентоя и ее лечение ... . . . . . . ..... о ...... . ... о .. .. о . . . 481
12.8.1 Подлежащие восстановлению параметры . .. .. о . .. .. . . ... .... . . ... 481
120802 Необходимые для изготовления полного
съемного протеза параметры . .......... ... ... . . . ..... о .. о о ... о . • 481
12.8.3 Фиксация полного съемного протеза в полости рта . . . ..... .. . . . .... 481
12.8.4 Восстановление утраченных при полной адентин параметров о о о о о о о о 482
120805 Реконструкция зубных рядов о о о о о о о о о о о о о о о. о о о о о о . о о о о о о о о о . о о о 484
1208.6 Формирование функционального присасывающего края . ..... . . .. . . 486
12.8 .7 Фиксация протеза в полости рта. Диспансеризация о о о .. . . ... о ... о о. 486

13 Функциональные заболевания зубачелюстной системы 487


A.Bumann , U .Lotzmann

13.1 Принцилы клинического функционального анализа о о о о о о о о о о о о о 487


13.2 Клиническая диагностика отдельных отклонений . о . о . ... . . .. . . . 489
13.2.1 Боль .. . . о о. о • •.. . . о о. о. о . о ..• . о ... •..... . ... .... о ... о о о о о о. о 489
130202 Шумы о о. о о о о о . о о. о о . о о о. о о о. о о о о о о о о о о о о о о о о . о о о о о о о о о о о о о о о 490
13.2.3 Ограничение nодвижности . . о о о . о о . о .. .. . . . . ..••.... . • .. . . о . . . . 492
1 3о2.4 Рутинный протокол о о о о о о о о о о о о о о о о о о о о о о о о о о • о . о о о . о о о о о о о о о о 492
13.3 Клиническая диагностика рестрикций . . ........ . . . .. ... о ... о .. 493
13.4 Клиническая диагност11ка влияний . ..... ... .. ..... .. . . о . .. о . . . 493
13.5 Визуальная диагностика о .....• о .......•. ..... . .. . ...• о ... о . . . 494
13.6 Инструментальная диагностика о . ... . .. . . . ..... . ... . . о . . о . . . . . 494
13.601 Инструментальный анализ окклюз ии . о .. о .. . .. . . . .. ... . . .. . о о о о о о 494
130602 Инструментальный двигательный анализ о о • • о о о о о о о о о о о . о о о о о о о о о 494
13.7 Лечение функциональных нарушений о . о о о . о • о о о . о о о о о о о о о о о . о 495
13.7.1 Основные принципы . . . .. .. . . . . . .. ... .. . . .... о .. • . .... о . ... .. о 495
130702 Окклюзионные шины о о о. о о о о о. о о о. о о о о о о о о о о о о о о о о о . о о о о о о о о о о 495
130703 Концепция nервичного стоматологического лечения . . . . . . . . . . . . . . . . 496
18 Оглавление
Скан подготовлен для Александра Пырьева
14 Ортодонтия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 497
А . Wichelhaus, Т.Eichenberg

14.1 Характеристика зубочелюстных аномалий .... . .. . ..... .. ...... 497


14.1.1 Эндогенные/экзогенные факторы ................................ 497
14.1 .2 Нарушения nрорезывания зубов . ................................ 498
14.1.3 Вредные привы<JКИ ............................... . ....... . .... 498
14.1.4 Ротовое дыхание . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 500
14.1.5 Преждевременная потеря зубов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 501
14.2 Диагностика ................. .......................... ...... 501
14.2.1 Клиническое обследование ..... .......................... ...... 501
14.2.2 Анализ диагностических моделей ............ .. ................. 504
14.2.3 Рентгенологические исследования . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 512
14.3 Сроки nроведения лечения ............. .. ...... . ............. . 523
14.3.1 Начало лечения ............. .. ................................ 523
14.3.2 Период ретенции ............ . .......................... .... .. 524
14.3.3 Рецидив . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 524
14.4 Лечение ......................... .... .. . . ..... ............ .. . 526
14.4.1 Открытый nрикус .......... ...... ................. ... . . ...... . 526
14.4.2 Глубокий перекрывающий прикус . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 527
14.4.3 Компрессионные аномалии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 527
14.4.4 Экстракционная терапия ... . ...... ... .......... . .. . ... .. .. . .... 528
14.4.5 Миофункциональная терапия ... .......... ............ . ... ...... 530
14.5 Ортодонтические аппараты ................. ... ............... 531
14.5.1 Съемные аппараты .... .... ... . . . ...... ...... ............... . . . 531
14.5.2 Несъемные ортодонтические апnараты/брекет-системы .. .. ... . . . ... 539
14.5.3 Внеротовые/внутриротовые всnомогательные средства ......... .... 541

15 Стоматология пожилого возраста 545


L.Probster

15.1 Специфическая симnтоматика и ди фф еренциальная


диагностика .......... .. ...................... .. . ... .... . ... . 545
15.1.1 Изменения слизистой оболочки полости рта ....................... 545
15. 1.2 Сухость полости рта (ксеростомия) и нарушения
вкусовой чувствительности .......... . ............. . .... . .. .... . 546
15. 1.3 Изменения твердотканных структур полости рта . . ..... ... .. ...... . 547
15.1.4 Изменения пародонта ............. ....... .............. .. ...... 547
15.1.5 Изменения ВНЧС и зубечелюстной системы в целом . ... . .......... 547
15.2 Особенности диагностиюt ..... ........................... ..... 548
15. 2.1 Анамнез ........ ..... ... .. .......... .. ......... ....... ....... 548
15 .2.2 Клиническое обследование ............... .. .................... 548
15.2.3 Рентгенологическоеобследование . . .. .. ... ........ .. ... ......... 549
15.3 Особенности лечения . . .... .. . ....... ...... ... .......... . . .... 549
15.3 .1 План ле чения - взаимоотношения врач-стоматолог/
семейный врач!гrациент . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 549
15.3.2 Особенности nрофилактики . ... ... .......... ... ................ 550
15 .3. 3 Консервативное лечение .. .. .. .. . . ........ . .................... 551
Оглавление 19
Скан 110д1 о 1ОВJiен дня АJiександра Пырьева
15.3.4 Хирургическое лечение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 552
15.3.5 Ортоnедическое лечение . . . . .. . ..... ................. . ......... 554

16 Фармакатерапия в стоматологической практике 5б0


E.Кno!I-Kёhler

16.1 Антибиотики . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5б0


16.1 . 1 Общие принцилы назначения ...... . . .. .... ......... ......... ... 5б0
16.1.2 Лекарственные средства .. ... ..... . ... . . ..... . .. .. .. ... . . ...... 5бl
16.1.3 Пенициллины . .. . ..... ... . ..... .. . , . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5бl
1б.1.4 Линкозамины ........ . ....... . ......... . ......... . .. ....... .. 5б2
1б.1 .5 5-нитроимидазолы ..... ... . ... .. ............. ... ........ .. .. . . 5б3
16.1 .6 Тетрациклины ..... . . . ......................... . .. .. .......... 5б4
16.1.7 Фторхинолоны (ингибиторы ДНК-гиразы) ... . ... . . . .. .. ... ....... 5б5
16.1 .8 Макролиды ........................ ... ... . .......... . ........ 5б6
1б. J .9 Местное антибактериальное лечение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 567
1б. 1.1 О Профилактическая антибиотикатераnия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 568
16.1.11 Профилакти.ка эндокардита . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 569
16.1.12 Профилактическая антибиотикатераnия у nациентов
с ослабленным иммунитетом . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5б9
lб.1.13 Химиопрофилактика после профессновального контакта
с инфицированными объектами ........... .. .. . . .... . ... ........ 570
16.2 Седативная nремед1tкация . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 570
16.2.1 Производные 1 ,4-бензодиазепина .................... . .. . . ... ... . 571
Jб.2 . 2 Нейролелтики группы фенотиазинов . .. ... ... . . . ....... . .. ..... . . 572

16.3 Анальrетики . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 573


1б.3.1 Выбор лекарственного средства . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 573
16.3.2 Лекарственные средства ..... . ...... .. ... .. ...... .. ............ 574

17 Ассистирование в стоматологии ..... ... .. . . ................ 577


W.E.Кrнg

17.1 Принцилы относительной влагоизоляци11 ............ . .... . .... 577


17.1. 1 Показания и противопоказания . ...... .. ... .. ..... . ...... . ....... 577
17.1.2 Материалы и их применение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 577
17.1.3 Относительная влагоизоляция. Проведение на арактике .. .. ......... 578
17.2 Принцилы абсолютной влагоJt золяции .... . .... .. ....... . ... ... 578
17.2.1 Коффердамная техника. Показания и противопоказания ............. 578
17.2.2 Материалы и их применение . . . . . . ..... .. .. .. ....... .... ... .... . 580
17.2.3 Методика наложения коффердама ..... . . .. ...................... 583
17.3 Эргономика рабочего пространства .......... . . . ... ......... . .. 58б
17.3.1 Рабочее место врача-стоматолога . . ....... .. ... ........ .. ........ 58б
17.3.2 Положение пациента ..... . ............... . . . .. . .. . ............ 587
17.3 .3 Положение врача .... . .. . .. . . .... . ... . .. ... .. .. .. ........ . .... 589
17.3 .4 Работа в полости рта - основные принцилы . . . . ........ . .......... 590
17.3. 5 Методика сбора жидкостей из лолости рта
и удерживания мягких тканей ... ......... . .......... ....... ..... 591
17.3.6 Общие принцилы работы с инструментами ... .. ..... .. . .... . . . .. . 592
20 Оглавление

Скан подготовлен для Александра Пырьева


18 Лабораторная диагностика и перечень референтных
лабораторных показателей ......... . ....... .. ...... .. ...... 594
H.Wagner, J.Wagner

18.1 ...................... ...... ............ . . .. . .. . . ... 594


Введение
18.2 Общая часть. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 594
18.2.1 Забор крови . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 594
18.2.2 Исследование мочи ...... .. .... .. . . . . ... .. ..................... 595
18.2.3 Исследованиеликвора . . ........... ....... .. .. ...... . .... . . . . .. 595
18.2.4 Исследование газов крови . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 595
18.2.5 Список референтных значений . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 595
18.3 Примеры клинического применения
лабораторно-химических показателей . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 602
18.3.1 Контроль сахарного диабета . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 604
18.3.2 Нарушения системы свертывания крови . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 605
21
Скан подготовлен для Александра llырьева
1 Общие принципы амбулаторной и стационарной
практики

J.Hoffmann, M.Roser

1.1 Первичный пациент

1.1.1 Общий анамнез/семейный анамнез


• Оп ера ц и и н а челюстн о-л и цевой о бласти
Аденоидэктомия/тонзиллэктомия, коррекция перегородки (и других тканей) носа,
резекция опухолей , стоматологические вмешательства хирургического характера
• Повр еждени я
Переломы костей лицевого и мозгового черепа , ранения мягких тканей
• Аллер гия/н епер еносим ост и
Продукты питания , медицинские арепараты (антибиотики , местные анестетики) ­
описание соответствующей симптоматики
• Фа кторы ри с ка
Выявленные нарушения свертываемости крови (частые гематомы, длительные
кровотечения после удаления зубов), прием анти.коаrулянтов (производных кума­
ри.на, таких как маркумар , антиагрегантов, таких как ацетилсалициловая кислота) ,
переливания крови

• Принима емы е м ед икам е н ты


Название препарата, фа рмакологическая группа, частота приема
• Вр ед ны е п ривычк и
Как часто , с какого времени? Курение, злоупот р ебление алкоголем, наркотики?
• Инфекцион ные заболевания
Гепатиты В /С, БИЧ, тубе ркулез, наличие предрасположенности к развитию инфек­
ционных заболеваний
• Ра сщел ин ы н ё ба и губь1 ил и выявл енны е насл едств е нны е синдромы

1.1.2 Анамнеззаболевания
• Присутствующие на данный момент жалобы
• Настоящее заболевание, характеристика симптомов по:
- локализации

- свойствам
- количеству или интенсивности

- длительности (начало, продолжительность , частота возникновения)


- обстоятельства , способствующие ухудшению
- сопутствующая симптоматика

• Особое внимание: воспаление


Ухудшение общего состояния, снижение аппетита, повышение температуры тела
(контроль), боль
• Особое внимание: травма

1.1.3 Листы анамнеза


З аполнение листов анамнеза облегчает работу по составлени ю полной истории забо­
левания как врачу, так и лациенту, однако при приеме нового пациента не исключает

личной беседы. У пациентов в тяжелом состшrнии в первую очередь должны быть


и сключены факторы риска запланированного лечения.
22 Общие принцилы амбулаторной и стационарной практики

- Скан подготовлен для Александра Пырьева

Контрольный список сбора анамне3а при травмах в области головы и wеи:


Место, время происшествия; до рожно-транспортное происшествие
Причины происшествия /виновник
При наличии обмороков установить их число и возможные повреждения внутренних
органов

Состояние памяти после происшествия


ретроградная амнезия (вопрос: что было до несчастного случая?)
антероградная амнезия (вопрос: что было nосле несчастного случая?)
Бессознательное состояние, рвота
Характер оказанной первой помощи
Присутствующие на данный момент жалобы : затруднение дыхания , припухлость,
нарушение смыкания зубов, функциональные неврологические нарушения (двига ­
тельные/ чувствительные) , потеря зрения, двоение в глазах
Наличие противостолбнячной иммунизации (табл . 1.1)

------------------------------~111
Таблица 1.1 . Противостолбнячная иммунизация
С помощью предоставленных документов о проведеиных ранее прививках необходимо
убедиться в наличии противостолбнячной защиты (даже nри малых повреждениях:
незначительные ранения слизистой оболочки, травма зубов, рвано - ушибленные ранения
губ). В сомнительных случаях посоветовать ревакцинацию

Вид прививки Активная (вакцина)

Проведение 3 ин1>екции в/м по 0,5 мл с минимальным проме­


жутком 4 не д .
Продолжительность действия (интер­ 1О лет после 3 инъекций
вал между ревакцинациями)

Сnецифические побочные эффекты Кожные высыпания, тошнота , лихорадка

Нежелательные побочные явления Аллергия на вводимый материал

Взаимодействие с другими вакцинами Отсутствует

Эпидемиологиязаболевания В Германии примерно 20 смертельных случаев


В ГОД

Меры nри недостаточном эффекте Одновременная nрофилактик.а путем в/м введе­


иммунизации ния иммуноглобулина

Для иностранных граждан , хотя и предлагаются для заполнения переведенные


л исты анамн ез а , тем н е мене е, тр ебуется п ереводчик (по во зможности , член семьи) .

1.2 Стоматологическое обследование

8 Порядок проведения обследования : осмотр- nальпация - функциональная диагностика

1.2.1 Первичный осмотр


• Общее состояние : удовлетворител ьное, тяжелое, крайне тяжелое
• Алиментарный (пищевой) статус : нормальный , пониженный , крайне низкий
• Ориентация пациента во времени , пространстве, людях. Реакция на речь, концен­
трация внимания. Коматозное , прекоматозное состояние?
1.2 Стоматол о г ичес ко е обс л едование 23
Скан подготовлен для Александра Пырьева
1.2.2 Внеротовое обследовани е

Ц вет кожных покровов


• Цианоз nри понижени н Н Ь (<5 г/дл) в каnиллярной крови
- периферический цианоз при повышенной отдаче кислорода крови в легких:
кожа и красная кайма губ синюшного цвета , язык - нормального
- центральный цианоз при пониженнам соде ржании кислород а в артериальной
к р ови : кожа , красная кайма губ и язык синюшного цвета
• Желтуха: желты й оттено к склер п р и содержании сывороточ ного бил ирубина
> 1,5 мr/дл
• Анемия: бледность конъююсrив при соде р жании НЬ <9 r/дл

Прочие характеристики кожных покровов


Высыпания (табл. J .2)
Кровоснабжение
Влажность (сухая , с n овышенным n отоотделением , жирная)
Темnература
Подвижность
Тургор

Нижнечелюстной сустав
Шумы : обособленно при закрывании и открыван ии рта или в обоих случаях (реци­
прокн ы й щелчок) . В о спроизвод и мость: перв ичн ая , продолжительная , терминальная;
в норме - пр и nротрузии нижней челюсти (репозиция пр ивычно смеще н ного диска)

П ал ьпац 11 я: концевыми фалангами указательных пальцев или кончиками указатель­


ного и среднего nальца ; nальпация одн ов р еменная , билатеральная ; пальпация п е ред
козелком у ш ной раковкны (латерально, преаури кулярно) и позади ушной раковины
(област ь слухового nрохода) . Болезн е нн ость nри nальпации латерал ь ной области
указывает н а во влеч ен ие в в оспалитель н ый п роцесс суставной каnсулы ; болезнен-

Табли ца 1.2. К ожные высыnания

Название Величина , см Пример Характери стики

Макула <1 Веснушки , n етехии Плоская , н е nал ьnируе мая


Паnула <0,5 Пигме н т ное nя пю П а л ь nируем а я , вы nуклая

Узелок 0,5- 2 Глубже и тверже, че м п а nул а


Волдырь Укусы на секом ы х Поверхностная, огр а н 1-1 ч е нн а я nри -
nух ло с ть

Пузырек <0,5 Про стой ге рn ес Заnолн е н сероз но й жидкостью


(везикула)

Пустула Акне, им n етиго Заnолнена гноем

Э р озия Поте ря пове рхностно го э nидерми са ,


мокнутие

Язва Мел анома Утрата глубоки х слоев кожи , может


кровоточить и рубцевать ся

Трещина Трещины кожи Прямолинейная тре щина на кожны х


nок ова х
24 Общие принципы амбулаторной и стационарной практики
Скан подготовлен для Александра п ырьева

ность nри nальпации nозади ушной раковины связана с воспалительным процессом


nозадидискового nространства .

Жев ательная мускулатура


При пальпации жевательной мускулаrуры (табл . 1.3) могут быть определены ло­
кализация и характер присутствующей боли, а также друтие изменения в тканях
(уnлотнения, миогелозы) .

Регионарные лимфатические узлы


В области голова-шея расположен.о около 200 лимфатических узлов (ЛУ, рис. 1.1).
Цервикальная лимфатическая система является составной частью ретикулоэндоте­
лиальной или ретикулоrистиоцитарной системы . Эмбриогенетически обусловлено
расположение цепочек ЛУ вдоль крупных венозных сосудов шеи (прежде всего -
v. jugularis int.).
На ТNМ-схеме (см . раздел 9.14) указано распространение метастазов в ЛУ

Руки
• Состояние рук:
- влажность при rипертиреозе или психоэмоциональном напряжении

- слабость при неврологических/мышечных заболеваниях


• Тяжевидная уплотненная контрактура ладонного апоневроза (контрактура Дюпю­
итрена)
• Усиленный венозный рисунок при сердечной недостаточности/затрудненном оттоке
крови по верхнему типу

• Изменение формы nальцев:


- в форме барабанных nалочек и ногти в форме часовых стекол п р и хронической
гипоксемии

- деформации межфалангоных суставов вследствие припухлости:


- в диетальном межфалангсвом суставе: узелки Гебердена (деформирующий
артроз дистальных межфалангоных суставов)

Таблица 1.3. Пальnация жевательной и шейной мускулатуры

Мыwца, ее часть Пальnируемая область

М . temporalis, Pars anterior Ви сочная область, над Processus zygomaticus


(Fossa infratemporalis)
М . temporalis, Pars medius Отстуnив 2 см от вн ешн е го края надбровно й дуги ( nальпи ­
руемое углубление)

М. t emporalis, Pars post erior Краниально и дорсо к раниально от ушной раковины


М. masseter, Pars superficialis • ниже с куловой дуги
• в области брюшка мышцы
примерно на 1 см кnереди и краниально от угла нижней
челюсти (у места nрикреnления)
М. pterygo ideus medialis Отступив 2 см от угла нижней челюсти в сторону нижней
ее поверхности

М. sternocleidomastoideus Наклон головы кпереди , nоворот головы , пальпация контра ­


латеральной стороны
ниже Processus mastoideus
прикреплепление к грудине/ключице
• брюшко мышцы
25

Р ис.1.1. Лимфатические узлы и движение лимфы в шейной области (цит. по: Becker W, Nau-
maпп НН, Pfalz CR. Hals-Naseп-Ohren- Heilkunde. 4 Autl. Stuttgart: Thieme; 1989. S. 484. АЬЬ.
6.11).
1 Подбородачно- подчелюстные 9 Бронхомедиастинальные
2 Лицевые 10 Аксиллярные
3 Околоушные 11 Ductus thoracicus
4 Затылочные
А Лимфатические узлы перекреста: ярем ­
5 Вдоль v. jugularis interпa но-лицевой венозный угол
б Вдоль n. accessorius
В Центральное лимфатическое простран ­
7 Заднешейные (выйные)
ство основания шеи : яремно-подключич ­
8 Ларинготрахеотиреоидальные ный венозный угол

- в ороксимальном межфаланговом суставе : ревматоидный артрит


• Изменение формы и цвета ноrrей :
- бледность , матовость (белый ноготь) при циррозе печени , нефрозе
- белый ноготь при почечной недостаточности
- пятнистый ноготь при железодефицитной анемии
- утолщение и помутнение ногтей при микозах
• Тремор:
- крупноразмашистый тремор nри болезни Паркинсона
- мелкоразмашистый тремор при злоупотреблении алкоголем
26 Общие nринциnы амбулаторной и стационарной nрактики

Скан подготовлен для Александра Пырьева


- nерсистирующий тремор
- nрерывистый (интермиттирующий) тремор nри выnолнении наnравленных
жестов

Глаза
Отечность верхнего/нижнего века при воспалительных/аллергических реакциях
Эмфизема верхнего/ нижнего века при переломах костей глазницы
Очковая гематома при переломах костей средней трети лица/основания черепа
Экзо фтальм (выnячивание глазного яблока) при повышении виутриглазного давле­
ния/уменьшении объема глазницы (за счет опухоли , кровотечения)
Эндофтальм (западение глазного яблока) при увеличении объема глазницы (при
переломах стенок глазницы)
Проверка реакции зрачка на свет
- непоср едственная реакция : прикрываются оба глаза, при открытии одного глаза
зрачок его резко суживается

- согласованная реакция: один глаз освещают наnравленным светом лампы, в то

время как другой глаз прикрывают рукой - при интактной согласованной реак­
ции на свет происходит одновременное сужение неосвещаемого зрачка

- реакция акколюдацuи: пациент смотрит вдаль , затем на nредмет, находящийся


на расстоянии 30 см ; процесс сопровождается сужением зрачков

Точки выхода ч е ре п н ых нервов


• Локализованная давящая боль при менингитах, невралгиях тройничного нерва,
синуситах

• Пальпация точек выхода из череnа ветвей тройничного нерва путем надавливания


большим пальцем руки :
- Foramen supraorbltale - п. supraorЬita\is (1-я ветвь)
- Foramen infraorbitale- n. maxillaris (2-я ветвь)
- Foramen mentale - n. mandibuJaris (3-я ветвь)

1.2.3 Внутрирото в ое обследование

Зубная формула
Международно nризнанная зубная формула представляет собой схему с двузначными
числами. В настоящее время она расширена и должна использоваться в соответствии
с определенными правилами.

:В постоянном прикусе нумерация квадрантов от l до 4, во временном прикусе -


от 5 до 8.
Нумерация зубов в квадранте следует от мезиальной поверхности к дистальной; со­
ответственно, начинается от центрального резца и заканчивается третьим моляром.

В соответствии с этим постоянные зубы обозначаются следующим образом:

18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
48 47 4б 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 Зб 37 38

Обозначение временных зубов:


55 54 53 52 51 61 62 63 64 65
85 84 83 82 81 71 72 73 74 75
1.2 Стоматологическое обследование 27
Скан подготовлен для Александра Пырьева
Таблица 1.4. Часто встречающаяся патология слизистой оболочки полости рта

Название Клиника Этиология

Складчатый язык Борозды и складки на по- Синдром Мелькерссона - Розенталя , псари -


верхнести спинки языка аз , пи г ментная ксеродерма

Черный (волоса - Увеличение в размерах Н ея с ная э тиология, возможно, инфекци ­


тый) язык и rиперкератоз нитевид­ онная(грибковая ) природа .Нарушение
ных сосочков микрофлоры nолости рта и кишечника при
длительном приеме антибиотиков; диабет;
нарушение пи тания

Эксфолиативный Округлые пятна от Наследственно обусловлено ; особенности


глоссит (геогра ­ бледно-розового до ярко­ питания

фический язык) красного цвета со слегка

приподнятыми желтова ­

тыми краями

Налет на языке Кусочки ороговевшего Пониженная мотерика языка , nрием


плоского эпителия с ос ­ жидкой пищи
татками пищи , слизистой
и микроорганизмами

Жжение в языке Покраснение, нормальная Глоссит Меллера - Гунтера, гипохромная


увлажненность анемия , аллергическая реакция

Покраснение , сухость Синдром Пламмера - Винсона, синдром


Шегрена , сахарный диабет

Серый цвет, глянцевый Красный плоский лишай, следствие луче­


вой терапии , склеродермия

Хейлит Сухая, гиnеремированная Систематическая тераnия витамином А


красная кайма губ

Актинический Воспалительно-дегене­ УФ- излучение, воздействие высоких тем­


хейлит ративное nоражение ператур, сухой воздух
красной каймы губ,
от острого везикулярного

до хронического

Острый гингивит Чувствительный к меха - Простудные забол е вания, агранулоцитоз,


ническому воздействию, анемия , хронический пемфигоид , красный
синюшно - гиnеремиро ­ плоский лишай
ванный отечный десневой
край

Острый марги ­ Прогрессирующая форма


нальный nаро­ хронического rингивита ,

дентит зубадесневые карманы

Привычные афты Болезненные язвы на не­ Корреляция менструального гормональ ­


ороговевающем эnителии ного цикла, ген етически о бусловлено,
(край языка, nодъязыч ­ непереносимость неко торых продуктов

ная поверхность, щека, питания , локальная травма , психасоматика

nреддверие nолости рта,

губы) выпуклой формы,


слегка возвышающиеся

над nоверхностью
28 Общие принципы амбулаторной и стационарной практики

Скан подготовлен для Александра Пырьева


Полость рта
Внутриротовое обследование позволяет оценить состояние слизистой оболочки
и nереходнога эnителия. Для более тщательного осмотра следует применять два
стоматологических зеркала.

При оценке слизистой оболочки прежде всего необходимо исключить повреждения


э пителия , воспалительные изменения и новообразования (сосудистые нарушения,
малшнизацию слюнных желез). В таблице 1.4 nредставлены наиболее часто встре­
чающиеся nатологии слизистой оболочки .
Прежде всего , следует осмотреть слизистую оболочку щек, состояние выводного
протока околоушной слюнной железы (стенонов проток), а также преддверие полости
рта (верхней и нижней челюсти). Путем бимануальной пальпации преаурикулярной
(кnереди от козел ка) области можно установить характер (консистенция, инфициро­
вание ? ) отделяемой околоушной железой слюны . Затем nроводится осмотр твердого
и мягкого нёба. Для того чтобы nроверить функцию нёбной занавески пациента,
просят nроизнести гласный звук (фонация) .
Надавливая на корень языка, обследуют вход в глотку, а также непосредственно
ротаглотку и область миндалин с обеих сторон.
При хронических и острых воспалител ьных процессах в придаточных пазухах
носа здесь отмечается повышенная секреция слизистой («нисходящий синдром»­
средний/верхний носовой ход-носоглотка-ротоглотка) .
При помощи стоматологического зеркала можно провести осмотр корня языка,
а также некоторых отделоврото-и носоглотки .

Обследование продолжают осмотром ретромолярной области. Здесь необходимо


тщательно исследовать корень языка и переход в дистальную часть дна полости рта.

Путем надавливания на спинку языка осматривают слизистую оболочку дна полости


рта с обеих сторон .
В заключение проводится осмотр передней части дна полости рта. Здесь неоходимо
обратить внимание на выводные протоки подъязычной и поднижнечелюстной слюн­
ных желез, по виду напоминающих бородавчатые возвышения. Провести правильное
исследование характера слюноотделения можно только при nравильной бимануалъ­
ной nальпации. Для этого одной рукой фиксируется поднижнечелюстная область,
друтой выполнются резкие пальпаторные движения .
Настоятельно рекомендуется провести nальпацию спинки языка для того, чтобы
исключить возможное подслизистое новообразование. Области дна nолости рта, края
языка, а также ретромолярная область являются излюбленным местом лоt<ализации
рака nолости рта, в особенности если речь идет о пациентах с факторами риска (ку­
рение, злоупотребление алкоголем).
Кариес: см. главу 5.
Пародонтопатии: см. главу 7.

-
1.2.4 Сбор анамнеза у пациентов с болью

Контрольный список
Описание локализации боли (пациент указывает место, конкретно или примерное
расположение)
Иррадиация боли (вовлечение в процесс соседних анатомических структур)
Характер боли (тупая, острая, давящая)
• Интенсивность (пациенту предлагают дать оценку по шкале от 1 до 5 баллов)
Инициатор боли

------------------------------~-
... 1.3 Рентгенологическое исследование

Скан подготовлен для Александра llырьева


~------------------~~---------
Ч астота в о зн и кнове н ия и п родо л жител ьность
• О бстоятел ьства возникн о вения приступав боли
Сопутствующие нев р ол огические nроя вл ения
29

Прием медикаментов (анальгетиков)


Проводим ы е на данный момент обследования /лечение
Хирургические вмешательста/повреждения в области голова- шея
В рожде нн ыепороки развития (голова, шея, п озвоночник)

______________________________...
Ортоп едич еские вмешател ьства/протезирование (потеря оnорных зубов , утрата
а н тагони сто в)
• Проф есс и о н альная деятельность (место работы)

1.3 Рентгенологическое исследование

1.3.1 Рентгенологические методики в стоматологии


• Метод половштого угла: пучок рентгеновского излучения проходит перпендику­
ля рно по отношению к биссектрисе угла, образованного осью зуба и пл оскостью
пленки.

• Метод прямого угла: соответствующее истинному масштабу изображение зуба


и окружающих его ткан ей , nленка и продольная ось зуба находятся nараллелыю
друг другу, пленха всегда фиксируется в держателе.
• Параллельный .метод : пленка с помощью держателя устанавливается параллельне
продольной оси снимаемого объеJ(rа , пучок излучения nроходит через центр зуба
п ер nендикуляр но его продольной оси и плоскости пл енки .
На рисунке 1.2 схематично представлены три описанные выше методики .
• Рентген ологический статус: получение внутриротового рентгеновского изображе­
ния зуба или части зубаальвеолярной дуги .
• Р асположение пленки: рентгенологическую пленку необходимо расnолагать па­
раллельно оси зуба , по горизонтали пленка должна находиться в nлоскости аль ­
веолярной дуги.

__________________________________...
Не следует деформировать пленку во в ремя исследования

пп

а с

Р ис. 1.2. Рентге н ологич еские метод и ки .


а М етод n ол овинного угла ( П 1 - аnикальная проекция; П 2 - пародонтальная nроекция; ПП -
пл оскость пл енки; Б - биссектриса; 03- ось зуба).
Ь М етод п рямого угла .
с П араллел ьный метод .
Щит. п о: Pasler FA. Zahnarztliche Radiologie. 3. Aufl. Stuttgart: Thieme; 1995. 5. 53 ff. дЬЬ. 49, 53 u. 54.)
30

Таблица 1.5. Стандартные форматы пленки и проекции


(В- вертикальный формат; Г- горизонтальный формат)

Область Формат Направление пучка иэлучения

Верхняя челюсть

• Фронтальная область Зх4В, 2хЗВ Носовая ость

·Клык Зх46 Клыконая ямка

• Премоляры Зх4Г Корни премоляров

·Моляры Зх4Г Корни моляров

• Третьи моляры Зх4Г Позади тела скуловой кости

Нижняя челюсть

• Фронтальная область Зх46, 2хЗВ Верхушки корней нижнечелюстных резцов

·Клык Зх4В, 2ХЗВ Корень клыка

• Премоляры 3 Х4Г На толщину пальца от края нижней челюсти между


корнями

·Моляры Зх4Г На толщину пальца от края нижней челюсти между


корнями

• Т[2еТЬИ МОЛЯQЫ Зх4Г От :trлa нижней челюсти по нап~авлению к язык~

Ориентировка: в углу каждой пленки стоит рельефная отметка которая своей


выпуклой поверхностью при съемке должна быть повернута к рентгеновской трубке
и указывать на окктозионную поверхность.

Исклю ч ение : у пленки для прикусной рентгенографии выпуклая поверхность от­


метки направлена в противополо:жпую сторапу (от рентгеновской трубки).
• Держатель для пленки и сенсорного датчиха: наличие воспроизводящей (п рояв­
ляемой) поверхности пленки или датчика для цифровой рентгенографии nредпо­
лагает исnользование системы фиксации (де ржателя), которая может применяться
в следующих вариантах:

- неnодвижное соединение с тубусом (автоматическое направление nучка);


- без жесткого соединения с тубусом. Наnравление пучка излучения производит-
ся по специальным ориентирам ;

- без жесткого соединения с тубусом и без ориентиров.


В таблице l.S представлены стандартные форматы пленки для внутриротовой рент­
генографии и оnисание проекций.

Методика интерпретации снимков по Clark (локализаци о н н ая


методика)
Показание: nолучение представления о соотношении анатомических объектов
на снимке.

Проведение : сначала - ортерадиальная съемка интересующей области, затем - дис­


тальная или мезиодистальная .

Оценка:
• расположенные нёбно или я з ычно по отношению к зубному ряду объекты nрак­
тически не смещаются; вестибулярно расположенные объекты будут смещаться
в за висимости от расстояния до пленки;

• расположенные вблиз и плоскости пленки объекты будут изображены более четко


и крупно , чем расnоложенные отдаленно .
1.3 Рентгенологическое исследование 31
Скан подготовлен для Александра llырьева
1.3.2 Интерпроксимальная рентгенография
• Назначение: диагностика кариеса
• Позадикоронкавое расположение пленки и коронкавое направление пучка излуче­
ния для получения изображения аnроксималъных поверхностей
• В зависимости от возраста (конституции) пациента используется пленка размером
2 х 3 см, З х 4 см, 5,5 х 2 см.
• Пленка удерживается при сомкнутых зубных рядах с помощью фиксирующего кла­
пана, в качестве альтернативы используется держатель снакусочной пластинкой .
• У взрослых пациентов пучок излучения должен падать с наклоном 7° по отноше­
нию к плоскости пленки , у маленьких детей - направлен горизонтально.

1.3.3 Окклюзионная (прикусная) рентгенография


• Снимок верхней челюсти
Жевательная плоскость расnолагается горизонтально; устанавливается nленка
р азмер ом 7,5 х 5 , 5 см горизонтального формата ; фиксируется путем накусывания;
пуч ок излучения в направленки Os nasale nроходит через область шестых верхне­
челюстных зубов .
• Снимок нижней челюсти
На жевательную по верхность устанавJiивается пленка размером 7,5 х 5,5 см гори­
зонтального фо рмата; фиксируется путем накусывания; пациент запрокидывает
гол ову.

Пучок проходит ортаградно через область дна полости рта.

1.3.4 Панорамная рентгенография


При паиарамной рентгенографии (ортопантомографии) рентгеновская трубка и nлен­
ка движутся вокруг эллилеовидной зубной дуги , давая изображение по обе стороны
от центра вра щен ия . Первичная (околофокусная) щелевая диафрагма вместе со вто­
ричн о й (удаленной) диафрагмой рентгеновской трубки фокусируют пучок; таким

-
обр аз ом может быть получено изобр ажение определен:ноrо слоя .

Контрольный список проведения па норамной рентгенографии


1. Удалить и з о рта съе м н ые о ртоnеди ч ес к ие кон с трук ц ии, снять заколки для волос, очки,
а та кже у к раш ен ия в исследуемо й о бла сти .
2. Надеть з ащитн ы й фа ртук.
3. Разъяснить n а ци е н ту nорядок nр овед е ния и ссл едования, оnисать nравильное nоло ­
же ние гол о вы в апn а р ате: в е ртика ль ное с в ыnрямл е н ной шеей, кончик языка nрижат
к нё бу; n а циен т до лже н держаться за nо ру чни .
4. Выбор прог раммы .

________________________________...
5. П а циент накус ы вает nоз ици оне р .
б . Регул и ров ка п ол ожения лица относител ьно франкфуртской горизонтали.
7. Н ачапо и ссл едован и я .

На р исун ке 1.3 схематически представлено нормальное соотношение анатомических


структур на станда ртной ортопантомограмме.
32 Общие принципы амбулаторной и стационарной практики
С кан подготовлен для Александра llырьева

Рис . 1.3. Нормальная ортопантомограмма . Схематическое изображение анатомических


структур и их взаимоотношений, теоретически видимых на ортопантомограмме взрослого
человека (цит. по; Pasler FA. Zahпarztliche Radiologie. 3. Aufl. Stuttgart: Thieme; 1995. S. 191. АЬЬ.
239с}.
1 Глазница 14 Скулависочный шов
2 Подглазничный канал 15 Скуловая дуга, суставной бугорок
3 Полость носа 1б Венечный отросток
4 Носовая перегородка 17 Мыщелок
5 Нижняя носовая раковина 18 Наружное ухо с наружным слуховым
б Резцовое отверстие, над ним передняя проходом

носовая ость и носонёбный канал 19 Шейные позвонки


7 Верхнечелюстная пазуха 20 Височный гребень нижней челюсти
8 Нёбо и дно носовой полости 21 Косая линия
9 Мягкое нёбо 22 Нижнечелюстной канал
10 Бугор верхней челюсти 23 Подбородочное отверстие
11 Крыловидный отросток (латеральная 24 Спинка языка
и медиальная пластинки}, пирамидный 25 Компактная пластинка поднижнечелю-
отросток нёбной кости стного края

12 Крылонёбная ямка 2б Подъязычная кость


1З Скуловая кость 27 «Смазанный » контур челюсти

1.3.5 Рентгенография черепа

Полуаксиальная рентгенография черепа


Назначение : диагностика переломов костей средней трети лица, переломов костей
носа , искривления перегородки носа, синуситов

Проекция : позадикраниальная с максимально открытым ртом


На рисунке 1.4 представлен образец снимка, а также схематическое изображение
проекции.
1.3 Рентгенологическое исследование 33
Скан подготовлен для Александра Пырьева

Рис. 1.4. Полуаксиальная рентгенография.


а Проекция.
Ь Рентгеновский снимок .
с Рентгенанатомия (схема) .
Щит. по: Pasler FA. Zahnarztliche Radiologie. 3. Aufl . Stuttgart: Thieme; 1995. S. 150f. АЬЬ . 199а - с.)
34 Общие nринциnы амбулаторной и ста ционарной nрактики

Скан подготовлен для Александра Пырьева

Рис. 1 .4с .

1 Лобная кость, наружная nластинка 12 Скуловая кость


2 Серп мозга и nетушиный г ребень 13 Скуловая дуга
3 Лобная пазуха 14 Подглазничное отверстие
4 Глазница 15 Верхнечелюстная пазуха
5 Носовая кость 1б Клиновидная пазуха
б Полость носа 17 Скулаальвеолярный гребень
7 Носовая перегородка 18 Суставной отросток нижней челюсти
8 Нижняя носов а я раковина 19 Венечный отросток
9 Решетчатая пазуха 20 Пирамида височной кости
1О Средняя черепная ямка 21 Задняя носовая ость
11 Безымянная линия

Аксиальная рентгенография черепа


Назначени е : д иаг но ст ик а п е релом о в костей средней тр ет и л ица , л окал ьных перело­
мов скул овой ду ги
Проекция : nод nодб ородочн ая
1.3 Рентгенопогическое исспедование 35
Скан подготовлен для Александра Пырьева

Рис. l.S. Аксиапьная рентгенография.


а Проекция .
Ь Рентгеновский снимок .
с Рентгенанатомия (схема).
(Цит. по: Pasler FA. Zahnarztliche Radiologie. З. Aufl. Stuttgart: Thieme; 1995. 5. 146f. АЬЬ. 198а-с.)
36 Общие принципы амбулаторной и стационарной практики

Скан подготовлен для Александра Пырьева

Рис. 1.5с .

1 Затылочная кость 15 Суставной отросток


2 1-й шейный позвонок 16 Венечный отросток
з Большое затылочное отверстие 17 Малое крыло клиновидной кости
4 Суставная фасетка затылочной кости 18 Решетчатый лабиринт
5 Зуб 2 - го шейного позвонка 19 Полость носа
б Сосцевидный отросток 20 Верхнечелюстная пазуха
7 Пирамида височной кости 21 Латеральная стенка глазницы, пр иле -

8 Сонный канал жащая к верхнечелюстной пазухе


9 Остистое отверстие 22 Височная поверхность скуловой кости
10 Овальное отверстие 2З Тело нижней челюсти
11 Рваное отверстие 24 Зубы нижней челюсти
12 Основание затылочной кости 25 Зубы верх ней челюсти
13 Клиновидная пазуха 26 Чешуя височной кости
14 Носовая перегородка
1.3 Рентгенологическое исследование 37
Скан подготовлен для Александра Пырьева
Боковая рентгенография черепа (в частности, боковая телерентгенография)
Назначение: иагностика переломов костей средней трети лица, переломов мозгового
отдела черепа , телерентгенография - для диагностики заболеваний 81-ГЧ
Проекция : латеральная, телерентгенография в цефалостате на размеченный усили­
вающий э кран

Рис. 1.6. Боковая рентгенография черепа и телерентгенография.


а Проекция .
Ь Рентгеновский снимок.
с Рентгенанатомия (схема).
Щит. no: Pasler FA. Zahnarztliche Radiologie. 3. Aufl. Stuttgart: Thieme; 1995. S. 144f. АЬЬ. 197а-с.)
38 Общие nринцилы амбулаторной и стационарной практики

Скан подготовлен для Александра Пырьева

Рис. 1.6с.

Наружная и внутренняя пластинки, 17 Скат (основание клиновидной кости)


диплоэ теменной кости 18 Передний клиновидный отросток
2 Наружный затылочный выступ 19 Большое и малое крылья клиновидной
3 Чешуя затылочной кости кости

4 Сосцевидные ячейки 20 Лобная пазуха


5 Пирамида височной кости 21 Решетчатый лабиринт
б Зуб 2-го шейного позвонка 22 Удаленный лобный отросток скуловой
7 Ветви нижней челюсти с суставными кости

отростками : приближенным (правым) 23 Приближенный лобный отросток ску-


и удаленным (левым) лавой кости
8 Эффект наложения (из-за языка) 24 Носовая кость
9 Эффект затемнения (наличие воздуха) 25 Верхнечелюстная пазуха
10 Удаленный бугор верхней челюсти 26 Удаленная скуловая кость
11 Приближенный бугор верхней челюсти 27 Приближенная скуловая кость
12 Удаленная крылонёбная ямка 28 Твердое нёбо
13 Приближенная крылонёбная ямка 29 Передняя носовая ость
14 Клиновидная пазуха 30 Зев
15 Турецкое седло 31 Подбородок
16 Задний клиновидный отросток 32 Венечный отросток нижней челюсти
1.3 Рентгенологическое исследование 39
Скан подготовлен для Александра Пырьева
Рентгенография череnа nод углом 15° (по Clementschitsch )
Назначение: лолучение изображекия nроцессов в области угл а нижней челюсти , вет­
ви нижней челюсти , а также шейного отдела поз воночника , переломов угла нижней
челюсти , шейного отдела позвоноч ника, nереломы Processus muscнlaris
Проекция: каудаль н о-центричная с максимально открытым ртом

Ри с. 1.7. Рентгенография ч ереnа под углом 15° (по Clementschitsch):


а Проекци я .
Ь Рентге н овский с н имок .
с Ре нтге на н атом ия (схема).
Щит. по: Pasler FA. Zahnarztl iche Radiologie. 3. Au fl. Stuttgart: Thieme; 1995. S. 152f. АЬЬ . 200а-с.)
40 Общие принципы амбулаторной и стационарной практики

Скан подготовлен для Александра Пырьева

Рис. 1.7с.

Латеральная стенка передней череп- 13 Зуб 2-ro шейного позвонка


ной ямки 14 Верхнечелюстная пазуха
2 Безымянная линия 15 Скуловая кость
3 Пирамида височной кости 1б Скуловая дуга
4 Сосцевидный отросток 17 Полость носа и носовые раковины
5 Глазница 18 Носовая перегородка
б Задний клиновидный отросток 19 Передняя носовая ость
7 Передний клиновидный отросток 20 Крыловидный отросток
8 Петушиный гребень 21 Суставной отросток нижней челюсти
9 Клиновидная пазуха 22 Венечный отросток
1О Решетчатый лабиринт 23 Подбородочное отверстие
11 Атлантазатылочный сустав
12 Латеральные массы и отростки 1-го
шейного позвонка
1.3 Ре н тгенолог и ческое исс л ед ова н ие 41
Скан подготовлен для Александра llырьева
1.3.6 Ультразвуковое исследование
Назна<Iение : исследование паренхиматозных органов (слюнных желез, щитовидной
железы, сосудов, лимфатических узлов) , а также опухолей мягких тканей; диагно­
стические пункции.

Пр инциn действия: поток акустической энергии направляется на исследуемую об­


ласть , где происходит его отражение и nоглощение . С целью медицинской д и агн о­
стики используются волны частотой от 1 до 1О МГц. Стандартная методика - так
называемое В-модифицированное УЗИ (оттенки серого цвета).

1.3.7 Послойные методики


Традицион ная методика рентгенографии основана на получении такого изоб р ажен и я ,
п р и котором пр оисходит наложение д руг на друга сигналов от исследуемых структур ,
расп оложенных в разных слоях тканей. Тем временем , послойная (срезовая) методика
рентгенографи и (томография) с помощью цифровой обработки позволяет nолучить
изображение конкретно заданного слоя.

Компьютерная томография (КТ)


Назначение: диагностика опухолей (определение размеров, характера распростра ­
нения, вовлечен и я ЛУ) , в травматологии - определение локализации п ереломов,
челюстно-лицевая хирургия (3D-моделирование), имплантология (интеграция кост­
ной тка н и)
Преимущества: по сравнен ию с традиционной методикой рентгенографии КТ по ­
зволяет получить изображения мягкотканных структур более высокого качест в а;
диф ференцир овка различных тканевых. структур и патологических изменен и й;
в озмож н ость повторного воспроизведения и зображения позволяет провести nосле­
дующую об работку: коронарное, сагиттальное и ЗD -nреобразование
При нцип действия: горизонтальное или спиралевидное по отношению к вертикаль­
ной оси туловища вращение рентгеновской трубки; определение поrлощения пучка
излучения с помощью сnециальных детек-торов; цифровая обработка данных

Магнитно-резонансн а я томогр а фия (МРТ)


Назнач ение: диагностика заболеваний ВНЧС , опухолей
П реимущества: отсутствие ионизирующего излучения , послойное изображение мяг­
котканных структур и сустава

Недостатки: костные структуры не визуализируются


Методика проведения: nри nомещени.и человека в неод нородное магнитное nоле яд р а
атомов водорода , облада ющие магнипiЬJМ моментом, выстраиваются в соответствии
с напряженностью поля. Подача эл ектромагнитного импульса , расnространяемого
пер п ендикулярно линиям внешнего магнитного nоля, заставляет выстра и ваться

магнитные моменты оnределенным образом, nричем реакция на воздействие им­


пульса в каждой точке индивидуальна . Результат получается в виде суммарного
(н еодно р одного) сигнала с изучаемого участка тела в соответствии с анатомической
структурой

1.3.8 Доза ион изирующего излучения


Воздействие ионизирующего излучения сnособствует развитию сомати ч еских и ге­
нетических нарушений. Различные ткани организма человека имеют различную
радиационную •1увствительность . Повторное облучение или рентгенодиагностика
nриводит к суммированию (накоплению) ионизирующего эффекта.
42 О бщ и е п р инципы амбул аторной и стац и онарной практ и ки
Скан подготовлен для Александра n·:..ь-lр_ь_е_в_а______
Таблица 1.6. Дозы излучения при рентгенодиагностике

Техника Облу ча емые тка ни Эквивалентные доэы, мЗв

Внутриротовая рентгеног рафия Кожные покровы 10-15


Непосредственно 0,5
облучаемые ткани
Половые железы 0,0003
П а н орам н ая рентгеног р афия Кожные покровы 0,3-2
Н епосредственно 0,4
облучаемые ткани
Половые железы 0,0002
Те л ерентгенография Кожные nокровы 0,5
Половые железы 0,0005
Рентге н ография грудной клетки Кожные nокровы 1,5
(флюорография) Половые железы 0,6
Рент генография органов таза Кожные nокровы 20- 35
Половые железы 3-7
Компь ютер н ая томография черепа Кожные покровы 1,8
Ул ьтразвуковое исследование Кожные nокровы О
Половь1е железы О
Естестве нн ый радиационный фон Половые железы 1,1/год

П отенциальное б 11ол оrическое дей ств1rе проведеиного облучения мож н о оце н ить ,
ум н ожи в в ел ич и н у абсор би р ова нн ого (nоглощен н ого) излучения н а качествен ны й
коэ ффи ци е н т Q, специфичн ы й для да нн ого т 1 ша излучения . П олуче н ная вел и чи н а,
так называемая эквивалентная доза излучения , измеряется в зиве ртах (Зв):
l Зв = l Дэс/ кг х Q
Оце нить дозу излучения при различных описанных выше методиках можно с nо­
мощью таблицы 1.6.
В целом, рентге н одиагн остика должна основываться на при н ципе А LARA *.

1.4 Рецептура
В се лекар ствен ные средства условно можно разд елить на 2 группы:
• Им ею щи ес я- в свободной продаже
• Р ас п ространяющиеся только через а п теки :
- отпускаемые без реце п та
- отnускаемые по обычному рецепту
- от п ускаемые по рецепту на номерном бланке
- н аркоти ч еские с р едства

1.4.1 Выписка рецеп та


Стоматолог может выписать рецепт без использования специал ьных бла н ков. В слу­
ч а я х н аз н ачения н а р коти ч еских средств или обслуживания пациентов по системе
госуда рстве н ного страховани я используются специально заготовленные бла н ки**.
Правильн о о формленный ре цепт долже 11 содержать следующие да н н ы е:
• и мя п а u ие н та

* ALARA (аиrл . ) - As lo'"' as Reaso п aЬiy Ac l1icvaЬie ( н астолько низко , насколько :~то ремьно
достижимо) . Здес ь и далее - пршr е чатш редштюра русского шдашrя.
**Ре ч ь идет о снетеме здравоохранения Герман11и . Врачи других стран долж ны орнснтнро ­
ваться на соответствующие законодательные 11 нормативные документы.
1.5 Па ц ие н ты с со n утствующими заболева н иями 43
Скан подготовлен для Александра llырьева
• название nрепарата, его лекарственную форму (например, таблетки , суппозитории),
дозировку и количество препарата

• рекомендации по применению (например , 3 раза в день)


• имя и адрес врача, выписывающего данный рецепт
• место и дату

• подnись врача

1.5 Пациенты с сопутствующими заболеваниями

1.5.1 Заболевания внутренн их ор ганов

Заболевания системы ор га нов кроветворения


При всех заболеваниях органов кроветворения существует повышенный риск разви­
тия инфекционных заболеваний. Стоматолог может выявить характерные симптомы
на ранней стадии. Если в период обострения заболевания при проведении химио ­
тераnии возникает необходимость в стоматологическом вмешательстве, следует
обязательно предварительно проконсультироваться с лечащим врачом (терапевтом) .
В большинстве случаев вмешательства должны сопровождаться профилактическим
приемом антибиотиков широкого сnектра действия. Перед проведением химиотера­
пии необходимо провести осмотр полости рта с последующей тщатель н ой санацией
выявленных очагов инфекции.
• Острый миелолейкоз: злокачественное заболевание стволовых клето к крови, чаще
встречается у взрослых; склонность к развитию инфекций с изъязвле н ием кож­
ных покровов и слизистых оболочек, кровотечениями; и нфильтрация слизистой
оболочки полости рта бластными клетками ведет к развитию гиперплазии десен
(ранний симптом!).
• Хронический миелолейкоз: злокачественное заболевание стволовых клеток крови;
nовышенный инфекционный риск, кровотечения, потеря веса.
• Острый лимфолейкоз: злокачественное заболевание клеток-nредшественников
лимфопоэза , проявляется чаще в детском возрасте; лейкоцитоз, воспаление в об ­
ласти вальдейерова глоточного кольца, увеличение шейных ЛУ.
• Хронический лимфолейкоз: увеличение числа зрелых лимфоцитов, увеличение
шейных ЛУ, длительное течение, чаще страдают пожилые люди.
• Миелопролиферативный синдром: общее название заболеваний, сопровождающих­
ся увеличением числа тромбоцитов, лейкоцитов или эритроцитов.
• Миелодиспластический синдром: утнетение гемопоэза, дефект стволовых клеток.

Нарушение с ве ртываемости крови


Нарушения свертываемости крови впервые часто выявляются во время оперативных
вмешательств. Известны случаи длительного кровотечения nри незначительных ра­
нениях. Точная диагностика возможна только в лабораторных условиях.

А н амнез: петехяальные проявления после измерения кровяного давления, частые


носовые кровотечения, длительные менструальные кровоте ч ения, выраженные гема­

томы после небольших травм , сильное кровотечение после удален ия зубов, семейный
анамнез.

Плазматические нарушения свертываемости крови


• Гемофилия А: наследуется по аутасомно-рецессивному типу; изначально нор ­
мальная остановка кровотечения , впоследствии частые повторные кровотечения;
44 Общие nринциnы амбулаторной и стационарной nр актики

Скан подготовлен для Александра Пырьева


снижение содержания фактора свертываемости крови VШ; увеличение частичного
тромбопластинового времени ; нормальное время кровотечения; при оперативных
вмешательствах, в зависимости от степени снижения фактора: заменитель факто­
ра VТП.
• Гемофилия В : наследуется по аутосамно-рецессивному типу; снижение содержания
фактора [Х; увеличение частичного тромбопластинового времени; нормальное
время кровотечения/образования протромбина и тромбина; при оперативных вме­
шательствах: замен итель фактора JX.
• СиNдром Вuлл ебранда-Юргенса: наследуется по аутасомно-доминантному типу;
вазопатии ; тромбоцитоnатии ; нарушение фактора УШ; нормальное число тромбо­
цитов ; увеличение частичного тромбопластинового времени; остальные параметры
в н орме; при оперативных вмешательствах: заменитель фактора VIII.
• Нарушения свертываемости, вызванные медикам ентоз ным воздействием: после
nриема пр оизводных кумарина (маркумар) , снижение времени свертываемости
по Квику (в норме 70- 120%); тромбапластинавое время в норме.
• Прuобр ет ешю е нapyUleнue свертываемо сти крови: нарушение образования фак­
торов свертываемости при циррозе печени, снижение времени свертываемости

п о Квику пр и частых кровотечениях.

Тромбоцитарные нарушения свертываемости крови


• ТроА1бастенuя Глшщмана : наследуется по аутосамно-рецессивному типу; редко
наблюдается лурпура; угнетение агрегации тромбо ц итов; увел ич ение nериода кро­
вотечения; терап ия/ профилактика во время оперативных вмешательств: введение
тромбо цита рн ой массы.
• Болез Nь Верльгофа (uдиопати ч еская тромбоцuтопатия): иммунологически
обусловленное развитие; снижение периода жизни тромбоцитов; нормальные
пара метры плазматической свертываемости крови ; нормальная функция тромбо­
цитов; стерои дная терапия; при оперативных вмешательствах: профилактическое
введение тромбоцита рной массы.
• Прио бретеююя тро.мбоцитопатия: после приема декстранов (средств , воспол­
няющих объем циркулирующей крови) , nреnятствующих агрегации тромбоцитов
средств (ацетилсал и циловая кислота); при почечной недостаточности.

Нарушения свертываемости, обусловленные сосудистой патологией


• Бол езнь Осл ера: выраженные телеанги.эктаз ии, артериовенозные кожные аневриз­
мы ; наследуется по аутосамно-доминантному признаку; проявляется внезапно.

• Пурпура Шенл ейпа-Ге ноха: нммуноваскулиты ; часто мсд икамен тозно обусловлена;
часто по причине других основных з аболеваний (плазмоцитомы , ревматические
заболевани я). Лечится основное заболевание .

Заболевания обмена веществ

Сахарный диабет
Повышенный риск развития инфекционного процесса, нередки выраженные пародон­
топатин и воспаления десен; повышенная ••астата развития кариеса ; сухость во рту

вследствие пониженнога слюноотделения; лейкоплакия , прежде всего на слизистой


оболочке щеки.
При планировании хирургического вмешательства необходима предва рительная
кор р ек ция содержани я глюкозы в крови. Неверная предоnерационная подготовка
может привести к серьезным последствиям. При деком п е н сированном сахарном диа-
1.5 Пациенты с сопутствующими заболеваниями 45
Скан подготовлен для Александра Пырьева
бете отмечается осложненный процесс ранозаживления; показана nрофилактичсская
юпибиотикотерапия.

Состояния после лучевой терапии


После проведения лучевой терапии головы и шеи наблюдается сухость слизистой
оболочки полости рта, повышается риск возникновения кариеса ; могут отмечаться
признаки остеорадионекроза, прежде всего нижней челюсти ; в случае инфициро­
ванного остеорадионекроза перед стоматологическим вмешательством необходим
профилактический прием антибиотиков; по возможности лечен не следует проводить
с минимизированным риском травм; грубое ранозаживление (рубцевание).

Аллергия
Реакция на прием (введение) медикаментов: часто антибиотиков, рентгенеконтраст­
ных средств, местных анестетиков , йодидов , АСК , декстранов и полисахаридов. Все
чаще отмечаются аллергические реакции на латекс.

Симптоматика: спустя несколько секунд или минут после введения аллергена


появляются бесnокойство, зуд, чихание, крапивница (отек Квинке), головокружение,
лихорадка с ознобом диспноэ с бронхеспазмом понижение АД и тахикардия , потеря
сознания , застой кровообращения.

1.5.2 Стоматологическое вмешательство при беременности

Защита от воздействия ионизирующего излучения


Пренатальная экспозиция излучения, в зависимости от дозы и периода беременности,
способна спровоцировать гибель плода , дефекты его роста и развития , генетическую
патологию. Риск развития этих нарушений в результате стоматологического рентгено­
логического обследования , при услови.и соблюдения оптимальных мер за шиты, рас­
ценивается как крайне низкий. Тем не менее , ввиду отсутствия данных о предельно
доnустимых дозах излучения ripн беременности, рентгенологическое обследование ,
особенно в 1триместре, следует nроводить только по строгим показаниям. Для того
чтоб ы снизить дозу излучения , следует исnользовать высокочувствительную пленку,
прямоугольный тубус, а также строго соблюдать меры защиты.

Назначение медикаментов
Правила медикаментозной терапии во время беременности:
• м-едикаментозная терапия проводится только nосле nредварительной консультации
с врачом женской консультации и строго по показаниям
• по возможности следует использовать моноnреnаратьr с низким риском осложне­

ний
• дозировка с учетом изменения фармакскинетики (увеличение межклеточных про­
странств)

Анальгетики: для применения во время беремешюсти пригодны анальгетики н а ос­


нове таких действующих веществ, как nарацетамол и феназон. При назначении
повышенных дозировок проникающего через плацентарный барьер парацетамола
необходимо предупредить негативное его влия н ие на nечень плода.
Следует избегать приема ацетилсалицилатов, которые угнетают синтез простаглан­
динов (что особенно опасно на nоследнем месяце беременности) , а также препятству­
ют агрегации тромбоцитов, повышая риск кровотечения. В исключительных случаях ,
при болях и обширном воспалительном nроцессе , допускается прием r-юстероидных
46 Общие nринциnы амбулаторной и стационарной nр актики

Скан подготовлен для Александра Пырьева


противовос палительн ых средств (ибупрофен , дикло фенак). Оnиаты н азнаqаются
также в крайних случаях , после тщатель ной оценки состояния пациента и возможных
последств ий .

Местные анестетики: обнаруживают высокую nравикающую способность через


плацентарный барьер (жирорастворимые).
Неблагаприятного воздействия на плод nрименяемых в стоматологиqеской практи­
ке анестетиков не обнаружено. Тем не менее, вазоконстрикторы следует исnользовать
в пониженных дозировках ( 1:200 000). Необход имо из бегать внутрисосудистого вве­
де ния преnарата, так как это может привести к сужению сосудов матки .

Антибиотики : преnараты nеречисленных ниже лекарстве нных групп могут быть


использованы во время беременности: п ени циллины, цефалоспорины, макролиды.

1.6 Лекарстве н н а я, наркоти чес кая и алкогольная


зависимо ст ь
При nодозрении на лекарствею-1ую , наркотиqескую или алкогольную зав исимость
nрежде всего необходимо собрать подр обный анамнез. Уточняют вид и степень за­
висимости , лациенту разъясняют важность его участия в предстоящем лечеиии , его

nризывают к откровенности.

Возможны следующие особенности: эмоциональ ная лабильность, повышенная


дозировка анестетика для до стижения э ффекта и быстрое снятие анальrетического
эффекта.
Не исключено назначение седатинных nреnаратов, существует nовышенный риск
развития судо рог.

При наркотической зависимости (внутривенное употребление наркотиков) существует


nовышенный риск инфицирова н ия ВИЧ, геnатитом . Поэтому nри планировании обшир­

____________________________
ных оnеративных вмешательств требуется предварительное проведение серологическо­
го исследования крови на наличие возбудителей этих инфекций. ...
47
кан подготовлен для Александра llырьева
2 Организация рабочего процесса
K.Thedens

2.1 Эргономика для врача и ассистента


В разделах 2.1.1 - 2.1.3 представлен краткий обзор . Более подробную информа ци ю
можно найти в главе 17 «Ассистирование в стоматологию>.

2.1.1 Положение врача во время работы


Оса нка и положение во время работы, с одной сто р оны, должн ы быть удобн ыми
и безопасными для суставов, плечевого пояса, мышц, а также сердечно-сосудистой
системы, а, с другой стороны - не должны мешать нормальному ходу р аб очего л р о­
цесса. Если раньше в стоматологической практике пропагандировалось пол ожени е
вpaLra стоя (рис. 2.1 ), то сейчас практически повсеместно стоматологи п ри ни ма ют п а­
циентов в положении сидя (см. рис. 2.2). Мелкие сенеоматор ные мани пуляци и , ч асто
встре ч ающиеся в работе стоматолога, лучше удаются именно в nоложени и с и дя .

2.1.2 Зона досягаемости и расположение рабочих объектов


Существует множество различных вариантов расположения рабочих объектов и п ла­
н ир о в ания зоны досягаемости, когда, с одной стороны, пацис н т, и, с другой сто ро ­
ны, н ео бходи мые для работы инструменты эрrономиLюски р азмещаются наи более
р ационально.

Пацие нт рас п олагается в кресле с максимальным для себя комфортом.

Р ис. 2.1. Тиnичное n оложе ние врача


стоя. Пациент распол а гается с идя
(1940 г.).
48 2 Организация рабочего nроцесса

Скан подготовлен для Александра llырьева


Рис. 2.2. Современное положение
врача сидя . Пациент располагается
лежа (цит. по : Rateitschak КН, Rateit-
schak ЕМ, Wolf НН. Parodonto logie.
2. Aufl. [Farbatlas der Zahnmedizin.
Bd. 1.] Stuttgart: Thieme; 1989. S. 186.
АЬЬ . 457) .

Инструменты на лотке (см. разделы 2.2 и 9.5.1) долж1·1ы находиться всегда в опре­
деленной последовательности, кажд ый на своем постоянном месте. Это необходимо
для того , чтобы врач мог воспользоваться ими автомати<1ески , не отрывая взrляда от
рабочего поля. Касается это как ручных , так и машиr-1 1-1ЫХ (вращающихся) инстру­
ментов .

Кроме того , для данной ситуации должны быть Приготовлены только те инструмен­
ты , которые будут использоваться.
На то , как располагается врач относительно пациента , влияет также правильная
настройка высоты и положения спинки рабочего кресла врача. Существуют следую­
щие варианты расnоложения врача относительно головы лациента: справа в положе­

нии часовой стрел ки от 9 д о 12 часов , слева в nоложении часовой стрелки от 12 до


3 часов.

2.1.3 Обзор рабочего поля


Создание оnтимальной вид имости (обзора) рабочего поля во время манипуляций
в лолости рта является важнейшим условием усnешной работ ы. Использование раз­
личных средств для фиксации полости рта в открытом состоянии, а также для удер­
живания мягких тканей создает необходимые врачу условия для безопасной работы.
С этой целью могут успешно применяться стоматологическое зеркало , хирургический
крю<юк , слюноотсос.

2.2 Подготовка стома тологического лотка


Ассистент подготавливает лоток с необходимыми для предстоящей работы инстру­
ментами таким образом , чтобы это способствовало эргономичному и оптимальному
по времени проuессу лечения.
2.2 Подготовка стоматологического лотка 49
СкаR rmдrnтовлен для Алет<Lандра nырьева-
смотровой лоток. Включает смотровой набор (з еркало, зонд и пинцет), который
должен присутствовать в кажд ом лотке. Кроме того, ватные валики , 3% раствор Н 20 2 .
Этот набор составляет основу всех nоследующих лотков.

Терапевти••еский лоток. Помимо смотрового набора здесь присутствуют инстру­


менты для проведения местной анестез ии (см. раздел 2.3), кофферд ам (см. раздел 2.4)
и различные вращающиеся инструменты (см. раздел 2.5) - все для nреnарирования
полостей. Для nломбирования необход имы также матрица с матрицедержателем, де­
ревянные или nластиковые клинья , конденсирующие и мод елирующие инструменты ,
полировочны е инструменты (см. раздел 5.3).

Эндодо11тический лоток. Материал ы и инструменты для nреnарировання nолостей


(включая коффердам) . Для работы в каналах требуются пульnэ кстракторы, боры
Gates-Giidden, К- и Н-файлы, а также К-римеры. Для временного и постоянного
пломбирования каналов - каналонаnолнители Lentulo н сnредер (см. разделы 2.5,
6.3 и 6.5).

Парод01пологи•1еский лоток. Состоит из смотрового набора , инструментов для


проведения местной анесте зии (см. раздел 2.3), различных nародонтологических
инструментов : nародонтологический з онд , фуркационный з онд , раслатор, скейлер,
юореты , шовный nинцет и шовный материал .

Орто п еди••еский лоток. Главным образом состоит из смотрового набора, допол­


ненного наличием вращающихся инструментов, ретракционной нити (см . раздел 2.5,
а т акже гл. 13).

Х1r ру р ги ческий лоток. Набор инструментов nод готавливается в з ависимости от вида


хирургического вмешательства, собирается всегда индивидуально (рис. 2.3).

Рис. 2.3. Специализированный набор инструментов для имплантологического вмешательст­


ва (без имплантологической системы) (цит. по : Spiekermann Н. lmplantologie. [Farbatlas des
Zahnmed izin. Bd.1 О.] Stuttgart:Thieme; 1994. 5. 4, АЬЬ. 5).
50 2 Организация рабочего процесса

Скан подготовлен для Александра Пырьева


2.3 М естная анестезия
Анатомия . В стоматологической области 95% т каней получают чувствительную
и11нервацию от 2-й и 3-й ветвей тройнич н ого н ер ва (рис. 2.4). Р едко, в рамках поверх­
ностной анестезии , проводится выключени е N. glossopl1aryngeus и N. vagus .

Препараты. Эффект при меня ем ы х в стоматологии анестетиков (табл. 2.1) основан


на действии аминаэф ирных (АЭ) и л и аминоамндных (АА) соедин ений , а также адре­
налина или производных норадреналипа для создания вазоконстрикции и пролонги­

рования эффекта . АЛ-соединения по сравнению с АЭ действуют более эф фектив но ,


быстрее и прод ол жительнее, а также менее токсичны и неаллергенны .

Н иж ня я ч елюст ь Верхняя челюсть

D N. alveolaris inf. D Rr.lablales sup.


N. mentalis - N. buccalis
- N. buccalis • N. nasopalatinus
N. llngualis Rr. alveolares sup. ant.
D N. glosso- et sup. med.
pharyngeus - Rr. alveolares sup. post.
N. vagus D Nn. palatini anteгior,
mediш et posteгior

Рис. 2.4. Области чувств ительной иннервации полости рта (схема).

Таблица 2.1. П редельн о допустимы е концентра ции н аиболее часто применя емых
анестет1-1ков (Ад-соеди н ения)

Максимальная Предельно допустимая


дозировка *, мг доза, мr/кr
Дей с твующее Название
в е ще ство препарата
с вазокон- без вазокон - с ваэоконст- без вазокон-
стриктором стриктора риктором стриктора

Артиканн Ультрака ин 500 300 7 4


Убистезин
Бупивакаин Буnивакаин 150 150 2 2
Карбаетезин
Бутаниликанн Хостакаин 500 300 7 4
Лидокаин Лидоканн 500 300 7 4
Ксилокаин
Лидокатон
Мепивакаин Меверин 500 300 7 4
Мепивастезин
Скандикаин
Прилокаин Ксилонест 600 400 8 6
* При одномоментнам введении для человека массой 70 кг.
2.3 Местная а н естезия 51
Скан подготовлен для Александра Пырьева
Рис. 2.5. Инфилырационная анесте­
зия с вестибулярной пове рх н ости
{область 12- го зуба) {Schwenzer,
Ehrenfeld, 2000) .

Пов ерхност•.ая анестезиЯ. Обезболивание слизистой оболочки п олости носа, глотки


и н екоторых областей п олости рта путем орошения спреем, например, для подавления
рвопюrо рефле кса nри снятии слепков (см . раздел 2.6).

Ииф•шьтрационная анестез ия. Обкалывание оnерационного поля для выключе­


НJiЯ чувст в ительности на верхней челюсти возможно благодаря тонкой комnактной
пластинке (рис . 2.5). После вкола необходимо провести аспирационную nробу во
избежа~rnе попадания анестетика в кровяное русло .

Провщщиковая анестез ия. БЛагодаря массивной компактной пластинке нижней


чел ю сти дл я вы ключения чувствительности на нижней челюсти в большинстве слу­
чаев n р оводится анестезия N. alveolaris inferi01· прямо у места его выхода из нижне­
чеmостноrо отверстия (Forame п mandibu lae) (см. рис . 9. 6Ь, с. 332). Так же как и пр и
и:нфильтрацио н ной анестезии, необходимо проведение аспи рацио нной пробы перед
аппликацией анестети ка.

Ме ст ные осл ожЕ1е1шя. Помимо общих осложнений (см. раздел 3.6.2) при проведении
местной анестезии в практике встречаются и местные осложнен.ия (см. табл. 2. 2).
В некоторых случаях nоказано доnолнительное обезболивание с nомощью принятия
внутрь ацетилсалициловой кислоты , nарацетамола (см . раздел \6.3).

Во избежание последующих жал об важно эаранее nредуnредить n ац иента о ВО3МОЖ­

...
ных осл ожн е ниях после вмешатель ств а.

~-----------------------------
Отсутст вие э ффекта ан естез и и. Слу•1ается , что анестетик не дает достато•шого
обезболивающего ффекта или вообще не оказывает действия. В этих случаях, строго
по показаниям и в соответствии с данньrми анамнеза (см. раздел 1.1.2), допускается
nовторение nроцедур ы, приняв во внимание максимально допустимые концентрации

анестетика (см . табл . 2J ).


52 2 Организация рабочего nроц есса

Скан подготовлен для Александра Пырьева


Таблица 2.2. Местные осложнения nри nроведении анестезии

Осложнение Этиология Лечение

Некроз Зачастую аnnликации анестетика на Наnравление к челюстно-ли­

слизистую оболочку в области твердых цевому хирургу

тканей, nроведенные с чрезмерным


давпением

Гематома Чаще всего nри nерфорациях круnных Наблюдение


сосудов

Повреждение Чаще всего nри неnосредственном Наблюдение или наnравление


нерва введении в ствол нерва к челюстно-лицевому хирургу

Инфекция Часто nри использовании нестериль­ Антибиотикотерапия, наблю­


ных игл дение

Альвеслит Отсутствие кровенаnолнения лунки Ревизия раны, антибиотико­


(сухость альве­ после удаления зуба терапия

олы)

2.4 Коффердам
Исnользование коффердама («водонеnроницаемая nерегородка» - англ.) обесnечивает
необход имые условия для создания асеnтической среды. В таблице J7.1 nредставлены
достоинства и недостатки, а также показания и противопоказания к исnользованию

коффердама. Техника наложения коффердама подробно описана в главе 17 «АссистИ­


роваиие в стоматологии», в данном же разделе дается лишь краткий обзор.
Для наложения коффердама необходим ы следующие материалы: рез иновая пленка
(размером IS x 15 х 0,02 см), перфорационные щиnцы (с 5 nерфорирующими зубцами),
кламмеры, щипцы для крепления кламмеров , крепежная рамка. Сначала перфорацион­
ными щипцами в резиновой пленке штамrтуются необходимые отверстия. Подготовлен­
ную таким образом пленку натягивают на коронки зубов в соответствии с полученны­
ми отверстиями и укрепляют кламмерами на крайних зубах. В качестве альтернативы
для крепления могут также служить шелк или небольшие кусочю1 резины.

2.5 Обработка твердых тканей попости рта


Обработка твердых тканей полости рта - то процесс минимизации в объеме твердо­
тканных структур с целью устранения пораженных тканей, формирования полостей
или культи под коронку. Для это го главным образом применяются различные вращаю­
щисся инструменты, фиксируемые в турбинном, прямом или угловом наконечнике .
В последние годы все чаще стал применя ться лазер, который, впрочем, еще не дос­
тато•шо nрочло вошел в стоматологическую nрактику.

2.5.1 Твердые ткани зуба


Для обработки эмали луч ше всего nодходят алАtазные шtcmpyll·teнmы, исnользование
которых гарантирует максимальный эффект за минимальный nромежуток времеFLИ .
Разумеется , обработка должна проводи ться со строгим соблюдением мер безопас­
ности, точностью и оптимальным водя:нь.1м охлаждением во избежание rreperpeвa
пульпы. В то же время, удаление размягченных кариозных тканей должно осуществ­
ляться всухую, н а низкой скорости с применением июровидного бора. Окончательное
формирование полости чаше всего снова осуществляется алмазными инструментами
на высоких скоростях турбины (см. раздел 5.3).
При классическом препарировании (табл. 2.3, рис. 2.6) важнейшим принцилом
являются зргономичность и хороший обзор рабочего поля. Необ одимо обращать
2.5 Обработка твердых тканей полости рта 53
Скан подготовлен для Александра llырьева
Таблица 2.3. Стадии п ре п арирования по Sauerwein

Стадия nрепарирования Форма головки бора

Сепарация Диск или пламя


Окклюз и онное nреnарирова н ие Цилиндр или валик
Ще ч на-язы ч ное препарирование Цилиндр или валик
Препари р ован и е п ереходн ы х зон Обратный конус
О ф ормл ен и егра ни ц Пламя
Сглажива н ие краев кул ьти и контроль Валик с небольшой степенью абразивнести

Р ис . 2.6 . Схематическое изображение б классических стадий препарирования под цельноли ­


т у ю коронк у ( Kб rb er, 1995): а - сепарация; Ь - обработка окклюзионной поверхности; с - скос
краев; d - обработка щеч н о-губной поверхности; е - обработка переходной зоны; f - оформ ­
ление границ.

вниманме на то , чтобы рабочая рука всегда имела опору, н е заго ра живая для обзора
рабочее поле .
Отличить друт от друга инструменты м ожно по стандартной кодировке ISO (см.
раздел 2.5.3).
Стоматологи ческие лазеры отличаются особым 11ринциn ом действи я ( н а кри­
сталлах или газовые), благодаря чему имеют широкую область nрименения. Аппарат
и злу чает когерентные световые волны определе нной дли ны , которые nогло щаютс я
тканями организма человека (табл. 2.4- 2.6).

2.5.2 Альвеолярная кость


Для обработки оральных костны х структур, как nравило, исnользуются прямой
и угл овой наконечники на низ ки х скоростях. Во избежании nер егрева костной ткани

Таблица 2.4. Стоматологические лазеры


Тип Принциn действия Длина вол.ны

Nd-YAG ( н еодим-иттрий -алюминий - гранат) Н а кристаллах 1,64 мкм


Er-YAG (эрбий - иттрий -алюминий - гранат) На кристаллах 2,94 мкм
со 2 Газовый 10,6 мкм
54 2 Орга ни за ци я рабо ч его п р оцесса

С кан подготовлен для Александра ll ыр ьева

Таблица 2.5. Области применения стоматологических лазеров

Ти n лазера О бла сть применения

Nd-YAG Эндодонтия, герметизация фиссур, обработка небольших дефектов эмали


Er-YAG Обработка дентина (небольшие пломбы: глубокий кариес и пульпит)
со 2 Хирургические вмешательства на мягких тканях (уздечки губ, иссечения,
подготовка к протезированию)

Таблица 2.6. Достоинства и недостатки применения лазера в стоматологии

Достоинства Недостатки

Бе зболезненность Высо кая стоимо сть (а nпаратура, обучение пользованию )


Относительная бескровность Безопасность применения в клинике ?

Пригоден при повышенной Си стема пока не nолучила широкого распространения


пришеечной чувствительности

обеспечивается подача 0,9% раствора NaC l. В качестве рабочих инструме нтов п риме­
няются фрезы и бо ры (рис. 2.7), которые отчасти напомюtают большие ша ровидные
бор ы и зубетехничес кие фрезы (раздел 2.5.3).
Стоматологичес к ий лазе р при обработке костн ых структур может служить в каче­
стве скальпеля.

2.5.3 !50-стандартизация рабочего инструментария


Для внедрения единого стандарта, упро щаю щего междун ар од н ое и спользова н ие
рабоч его инструментария, была раз работана си стема I SО-кодировки (рис. 2.8).
l SО-кодировке подлежат следу ющ ие п ар аметры и нструме нтов:
А - материал рабочей части инструмента (голов к и)
В - тип стержня
С - общая длина
D- форма и конструк ция рабо•1ей части
Е - разме р (наибол ьший диаметр рабоч ей части с точ ностью до десятых долей мил­
лиметра)

Р ис . 2.7. С гл ажи вани е остры х костных


краев с п омо щью бол ь ш ой хи рурги ­
ч еской ф резы ( на ни з к и х с коростя х
м аши н ы и с обязател ьным ох л ажде­
н ием) (ци т. по : Sailer HF, Pajarol a GF.
Orale Chiru rgie. [Farbat las der Za hnme-
dizin, Bd 11 .] 5. 189, дЬЬ . 490).
2.6 Снятие слепков SS
Скан подготовлен для Александра Пырьева

д Материаn рабочей части 806 д 806 Алмазная


В/С Тиn стержня, общая длина 314 В/С 314 FG-тиn
о Форма, конструкция D 233/ 524 ГрушеаиднаМ
рабочей части 233/524 зернистая крошка

ISО · размер 014 014 1,4мм

Рис. 2.8. !50-кодировка на примере инструмента грушевидной формы со стержнем FG-тиna


{806 314 233/524 014) (цит. по: Riethe Р. Kariesprophylaxe uпd konserviereпde Therapie. 2. Aufl.
[Farbatlas der Zahпmedizin. Bd. б] S. 127, АЬЬ. 280. В кн.: Dent Vad 1991, АЬЬ. 10-7, S. 881).

2.6 Снятие слепков


Технология снятия слеnков при-меняется в стоматологии для регистрации соотноше­
ния различных структур полости рта с целью nоследующего его восnроизведения

из гипса вне nолости рта . Для nолу<rения слеnка необходимы различные эластические
массы , гара~п-ирующие nолучение максимально nриближенной к оригиналу модели,
а также ложки (стандартные или индивидуальные) для внесения массы в nолость
рта. Ложка с подготовленной массой вносится в полость рта и после затвердевания
извлекается.

2.6.1 Альгинатны е слепки


Для гтолучения рабочей гипсовой модели применяются слеnки и з альгинатных эласти­
ческих масс. После извлечения слеnка из полости рта , во избежание усадки материала
в nроцессе сушю1 , необходимо как можно быстрее отлить модель из гипса.

______________________________...
Слеnок nеред отли вкой модел и должен находиться во влажной ткани .

2.6.2 Силиконовые и полиэфирные слепки


В условиях существования повышенных требований к точности в современной сто­
матологии качество слеnочных материалов должно nостоянно совершенствоваться
и развиваться. Силиконовые и nолиэфирные массы были созданы для nолуl1ения как
базисных (отображающих границы), так и корригирующих слеnков (точно отобра­
жающих рельеф слизистой оболочки).

2.6.3 Методика снятия слепка


В предлагаемом контрольном списке, а также на рисунке 2.9 представлены основные
стадии снятия слепка.
56 2 Организация рабочего nроцесса

- Контрольный сnисок
1.
2.
3.
4.
Скан подготовлен для Александра llырьева

Примерка ложки
Па ковка ретракционной нити nри наличии nоддесневага устуnа
Изоляция щек и языка
Высушивание nоверхностей
5. Замешивание слеnочного материала
б. Подготовка аnnликационного шnрица (для нанесения корригирующего материала

...
вокруг культи)
7. Удаление ретракционной нити
8. Нанесение корригирующего материала вокруг культи

______________________________
9. Внесение в nолость рта ложки с базисным материалом
1О. Выдерживание nод небольшим давлением в течение 8- 1О мин

с;.ц;м
При выраженном рвотном рефлексе могут nомочь:
поверхностная анестезия (см . раздел 2.3)
нормализация дыхания и расслабление nациента (отвлечение)
изоляция края ложки

...
nремедикация(валиум)

------------·----------------~

Рис. 2.9. Стадии снятия слеnка (Kбrber, 1995): а - nримерка ложки ; Ь - nа ковка ретракционной
нити; с - удаление ретракционной нити; d- нанесение корригирующего материала вокруг
культи; е - внесение ложки с базисным материалом; f- выдерживание nод небольшим дав­
лением.

2.7 Дезинфекция кожных покровов и слизистой оболочки

2.7.1 Дезинфекция кожных покровов


Дезинфекцию кожных покровов в зависимости от стеnени тяжести вмешательства
можно р аздел ить на три категории:
2.8 Техника пр оведения и н ъекц ий 57
Скан подготовлен для Александра Пырьева
Категория 1: н и зкий риск кон там юt а ЦJIИ
К этой категории относятся небольшие внутрикожные, подкожные и внутривенные
и1-1ъекции , а также взятие крови (раздел 2.8). Дезинфицирующим сnреем или тампо­
ном обрабатывают nоверхность , затем сnустя 30 с, когда исчезнет влажный блеск за
счет испарения сnирта , nроиз водят вкол.

Катеrо р11 Я Il: ср ед ний р и ск коtпаминац••и


Постоянные внутривенные канюли и катетеры , внутримышечные инъекции , взятие
крови для бактерио- или вирусологического исследования (см. разделы 2.8, 2.9).
Кожные nокровы очищают с помощью дезинфицирующих средств и стерильного
тампона, сnустя 30 с дважды наносят антисеnтик, nосле чего сно.ва необходимо
подождать в течение 30 с .

Категор ия 111: высоки й риск контами н а ции


К этой категории относятся оnерационные вмешательства, пункции артерий и nолос­
тей тела. В первую очередь следует очистить кожные покровы от загрязнений , при
необходимости удалить волосяной nокров и обезжирить. Обработку дезинфицирую­
щими средствами nроводят дважды , время действия вещества составляет nриблизи­
тельна 2,5 мин (общее время действия - 5 мин) .

2.7.2 Дезинфекция слизистой оболочки


Сnециальной антисеnтической обработки слизистой оболочJ<и, как правило , не тре­
буется, поскольку она обладает собственным специфическим иммунитетом.
Существует мнение, что nри проведении инъекций на слизистой оболочке про­
исходит активизация микрофлоры эпителиальных островков (содержащих около
1000 микроорганизмов) в толще тканей, что в крайне редких случаях может привести
к развитию так называемого шnрицевого абсцесса.

2.8 Техника проведения инъекций


В 95% случаев обычная инъекция на слизистой оболочке для проведения анесте­
зии - это единственное применяемое стоматологом инъекционное вмешательство .

В этом разделе будут рассмотрены традиционные чрескожные методики, известные


в современной медицине.

• Всегда следует проверять де йствующее вещество и срок годности npen a paтa!


• Контроль содержим ого в шnрице (nомутнение, ос адок) !
Тщательная дезинфекция кож н ых покровов!
Ас пирационная проб а при внутрикожной, подкож ной и внутр имыш е чной инъекции !
• Фикса ция места вкол а после введения и глы !

~------------------~~---------
2.8.1 Внутрикожная и нъекц ия
...
Показания: аллерrи•rеская проба , БЦЖ (противотуберкулезная вакцина), туберкули­
новая nроба
Проведение: дезинфекция категории 1, тонкая игла (250/0,5), поверхностный вкол ,
асnирационная проба, внутрикожное введение (до 0,1 мл), легкая локальная ишемия.

2.8.2 Подкожная инъек ция


Показания: введение гепарина или инсулина , вакци~rы
58 2 Организация рабочего nроцесса

Скан подготовлен для Александра Пырьева


Рис. 2.10. Внутримышечная инъекция в ягодичную
мышцу.
Подвздошная ость

Проведение: дезинфекция категории!, тонкая игла (25G/0,5 или 23G/0,63), проводит­


ся на бедре, плече/ пред плечье, подчревной области, кожу слегка собирают в складку
и под углом 45° производят вкол, асnирационная проба, аппликация.

2.8.3 Внутримышечная инъекция


Показания: вакцины
Про ведение:
• в ягодичную мышцу: правильное расположение nациента, дезинфекция кате­
гории П , длинная игла (4 см, 21 G/0,8), вкол , аспирационная проба, апnликация
(до 5 мл) (рис. 2. 10)
• в плечо: вкол производят лерпендикулярно m. deltoideus, рука при этом зафикси­
рована во избежание повреждения сосудисто-нервного nучка

2.8.4 Внутривенная инъекция


По1(азания: внутривенное введе ние rrpenapaтoв, например , при неотложных состоя­
ниях (см. гл. 3).
Проведение: дези нфекция категории l, наложение жгута (при этом должен nрощулы­
ваться артериальный пульс), дли нная игла (21 G/0,8); области проведени.я: локтевой
сгиб, предпле•rье, тыльная сторона кисти руки; вкол, аспирационная проба, ослабле­
ние жгута, плавная аппликация вещества (примерно 1- 3 мл/мин).

0.],1§1
При слабом венозном кровенаполнении:
слегка растереть nоверхность, noxлonatь
дать алкогольсодержащий сnрей (расширение сосудов)
nonpocиrь nациента опустить руку и несколько раз сжать ладонь в кулак
если у nациента У-образное слияние nокrевЬiх вен подвижно, следуеr nрижать nаль­

...
цем дистальную часть аены

------------------------~------
2.9 Биопсия/бактериологические исследования
Биоnс11я слизttстой оболочки nол ости рта. Проводитс я с целью уточнения этиоло­
гии и морфологии сомнительных образований слизистой оболочки. Предварительно
отмечают границы nодлежащей исследованию области и после проведения местной
анестезии делают надрез до уровня здоровых тканей. nолученный материал помеща­
ют в раствор формалина, дефект слизистой ушивают узловатым швом.
2.9 Биопсия/бактериологические исследования 59
Скан подготовлен для Александ ра Пы р ьева
lф!Щфi

----------------------------~
Взятие мазков (со слизистой оболочки nолости рта и глотки). При взятии маз­
ков с nоверхностно расnоложенных образований (nри открытых процессах) забор
...
При nодозрении на злокачественное образование не следует самостоятельно произво­
дить вмешательство, необходимо направить пациента к сnециалисту.

материала nроизводится с помощью nроnитанного в 0,9% растворе NaCl тампона,


затем nомещается в лробирку и хранится nри комнатной температуре. При закрытых
процессах в стерюtъных условиях проводится nункция, nолученный материал также
помещается в пробирку и хранится при комнатной температуре.

Транспортировка материала. Транспортировка материала на исследование по воз­


можности должна осуществляться в тот же день с указанием исследуемого органа

(источника материала). Кроме того, полезно указать предварительный диагноз.

Иммунологические исследования. Проводятся только со свежеотобранным мате­


риалом фиксированным в 0,9% растворе NaCl.
60
Скан подготовлен для Александра Пырьева
3 Неотложные состояния в стоматологической nрактике
Т.S.Mutzbauer

3.1 Введение
Предnосылкой создания той главы стало стремление авторов раскрыть проблематику
неотложных состояний в практике врача-стоматолога с целью повышения: профессио­
нального уровня . Неотложные состояния случаются в стоматологической практике
довольно редко. Этим и объясняется отсутствие у стоматологов достато чного прак­
тического оnыта в подобного рода ситуациях и требует от врачей этой специальности
повышенного внимания.

Пр едставленные в этой главе рекомендации по диагностике и лечению являются:


комплексом знаний из общей реаниматологии и неотложной практики врача-стома­
толога. Общепринятые алгоритмы проведения реанимации и последующего лече­
ния здесь частично адаптированы для применсиня в стоматологии. Материал был
наnисан для обучения колл ег-стоматологов в рамка.х регулярно проводимых занятий
по повышению квалификации в области неотл ожной помощи и студентов на соот­
ветствующих курсах .

Понятие «алго ритм» обозна<rает комплекс мер , последовательно осуществляемых


по определенной схеме. С помощью таких уnорядоченных схем могут быть пред­
ставлены как д иагностические , так и лечебные мероприятия. В экстренной ситуа­
ции подобный план nозволяет оказать скорую помощь в соответствии с основными
симптомами.

Цветовая маркировка препаратов является своеобразным мнемотехническим прие­


мом , помогающим быстро сориентироваться в экстренной ситуации и применить пре­
парат в соответствии с клинической картиной. Такая цветовая маркировка поз воляет
сэ кономить время и осуществлять мед икаментозную терапию параллельна процессу

оnовещения службы скорой помощи.


Тренинг мед ицинского персонала должен осуществляться в рамках мероприятий
по повышению квалификации и только с исnользованием фантомов . Принимая ре­
шение об оказании nомощи в экстренной ситуации, врач-стоматолог должеli помнить
о возможной симуляции со стороны пациента .
3.2 Алгоритм диагностики по основным симптомам 61
Скан подготовлен для Александра Пырьева
3.2 Алгоритм диагностики по основным симптомам

3.2.1 Руководство по применению


1. Выявление доминирующих симптомов (рис . 3.1)
2. С учетом дополнительных симптомов, а также данных анамнеза и результатов
первичноrо обследования осуществляется предварительная постановка диагноза
(см. рис. 3.2)
3. Принятие первичных мер , назначение медикаментов в зависимости от обстоя­
тельств и только nосле уточнения диагноза

4. Применение медикаментов (из аnтечки по оказанию неотложной nомощи) (см.


рис. 3.3)

Основные симnтомы

Данные анамнеза/
Дополнительные симптомы f-. результаты nервичноrо
г---
обследования

~L__I______;~ 1
Рис . 3.1. Алгоритм проведе ния экстренной диагностики.
62 3 Неотложные состояния в стоматологической nрактике

Скан подготовлен для Александра Пырьева


Диаrноэ

Первичные
мероприятия:
1. Прервать стоматологи ­

ческое вмешательство
/А •Скорая помощь•
2. Освободить полость рта ,
обесnечить достуn
к дыхательным путям

/3. Уложить nациента

4. Обеспечить подачу
кислорода

Дальнейшие действия эависят


от реэультатов уточняющей диагностики

ЛС (1 -й вариант) ЛС (2-й вариант)

Наблюдение Наблюдение

Дальнейшие тераnевтические/реанимационные мероприятия

Рис. 3.2. Неотложная терапия.


ЛС - лекарственное средство.

Рис. 3.3. Аптечка для оказания неотложной помощи .


ЛС- лекарственное средство .

ЛС1
3.2 Алгоритм диагн остики по основным симптомам 63
Скан подготовлен для Александра Пырьева
3.2.2 Основной симптом: одышка

Учащенное дыхание,
nациент ранее не страдал

эаболеван и я ми сердца,
-1 Страх/бесnокойство Гиnервентиляция
Внимание : nациент
с заболеванием сердца
цианоз кожи не отмецается или легких

Временная связь ~кnt\IIICКIIЙ


f---- wсж
с медикаментозным
вмешательст вом
Отсутствие кожных Внутрисосудистая
(например, инъекция) f-
реакций, учащенный nульс, инъекция адреналина

nовышенное АД

1 Возможен цианоз
Сердечная
Наличие в аl'tвмнеэе недостаточно с ть

эаболеваний сердца

f--.-1 При болях в груди


~
или боли за грудиl'tой Пристуn стенокардии/
инфаркт миокарда

За падение языка,
1 Хриnящее дыхание,
аспирация
. ~-tарушение соэна~-tия
инородного тела

Кожная сыnь, зуд. Временная связь


свистящее дыха,..ие, с медикаментозным AмeфмnatmlчtCIOii
1-- f----
тахикардия, шок, вмешательством UiOK
нарушение сознания (наnример. инъекция )

Свистящее дыхание,
Астматический
в анамнезе бронхиальная
nристуn
астма

Пациентка в nоложении

~
1 Беременность лежа на сnине: nадение АД, Синдром сдавления

. (срок ;.20 ~-tед.) брадикардия , возможно f- nолой вены


~-tарушение сознания

Ослабление дыхания,
нарушение сознания
Возможl'lы
nри з наки п а ралича
1 Инсульт
64 3 Неотложные состояния в стоматологической nрактике

Скан подготовлен для Александра Пырьева


3.2.3 Основной симптом : нару шение соз нания

Степени тяжести
1. Головокружение
2. Помутнение (nомрачение) сознания
3. Потеря соз нания

Дыхание не nрослушивается ,
дыхательные движения
О ста новка
Бессоз нательное состояние не просматриваются ;
се рдца
сомнения в наличии пульса

на сонной артерии

1 Судороги Судорожные nриступы


в анамнезе
3пилеnтицеский
приступ

Анализ на глюкозу в крови

г
Булимия, иногда
(nодозрение на сахарный г- Г111nоrnикемия
судорожный пристуn
диабет)

Головокружение,
Пациент не страдает
nотемнение в глазах , Обморок
заболеваниями сердца
падение АД (брадикардия)

Головокружение/нарушение
зрения ; иногда головная

боль; иногда боль в груди;


иногда признаки паралича
- Повышенное АД?
(систолическое -
>200 мм рт.ст.} -
П ризн аки гемиnареза,
возможное нарушение Инсульт
зрения/речи

Металлический nривкус
во рту, зуд периоральной
области, шум в ушах - Предшествовала
местная анестезия
П ередозировка
анестетика

После медикаментозного
Краnивница, }- вмеwательства,
г- Анафилактически
кожная сыпь шок
1 . _ _ _ __
. ____J начиналось с появления зуда
3.2 Алгоритм диагностики по основным симптомам 65
Скан подготовлен для Александра Пырьева
3.2.4 Основной симnтом : боль в груди

П родалжительность
Симптоматика
знакома пациенту
~
не бо. nее 5 мин ,
улучшение nосле приема
нитроmицерина
- Стенокард••я

чес <50 удJмин


или > 100 уд ./мин
и/или нерегулярность
пульса, '--
САД <1 00 мм рт.ст.
101ли >180 мм рт.ст. Подозрение
'\ на инфаркт
,./ миокарда

.~
Симптоматика
не знакома пациенту
Длительный пристуn;
иногда нереrулярность

nульса , отсутствие
Инфаркт
с___.
улучшения после приема г-- миокарда
нитроглицерина ;

иногда бледность кожных


покровов/холодный пот

Крапивница, зуд, Временная связь


свистящее дыхание,
с медикаментозным
тахикардия, шок, Ан эфилакси я
вмешательством
нарушение сознания
(наnример, инъекция)

3.2.5 Основной симптом: кожная реакция

Временная связь
с медикаментозным
вмешательством (наnример,
инъекция , дезинфекция)

Ранние симnтомы:
· чувство жара, приnив крови

· зуд (особенно в области губ,


КОЖИ ГОЛОВЫ, нару!I<НОГО

слухового прохода, гениталий) f--------------------


. иногда краnивница
· иногда отек век
· иногда отек губ
· чувство страха, бесnокойство

П р имечан и е: чем ме н ьш е интервал време н и


до nервой реакции nосле мани n уляции,
тем скорее развиваются

следующие сим n томы :

Ком в горле, хриnота


(ос иnлость), нехватка Бронхосnазм,
кисnорода - св истящее тахикардия , шок,

дыхание, возможна боль боль в груди,


в груди, спаст>~ческие боли нарушен>~е сознания,

в животе, тошнота , рвота , nотеря сознания

nонос, судорожные маточные

со краще ния

Остано вк а сердца
66 3 Н еотложные состояния в стоматологической nрактике

Скан подготовлен для Александра Пырьева


3.2.6 Основной симптом: судорожный nриступ

Во время или сразу


nосле проведе~!IIЯ 1 - - - - - - - - - - - - --ll Передозировка 1
1 анестетика
местной анестезии

Эпилеnсия в анамнезе? 1--------------


1 Эnилептический
nристуn

Сахарный диабет
в анамнезе? Измерениесодержания
глюкозы в крови,
Гиnогл икемия
содержание глюкозы
Подобная симnтоматика в крови <40 мг%
ранее не отмечалась

3.2.7 Основной симптом : паралич

Гемипарез,
также возможны:

нарушение зрения,

асимметрия лица,

нарушение речи,
1------ И нсульт

nомрачение сознания,

судорожный пристуn,
n отеря сознания

Гиnогnикем и11

3.3 Терапевтические алгоритмы, отдельные


терапевтические мероприятия, медикаменты

3.3 .1 Анафилактический шок


Скан подготовлен для Александра Пырьева

Ос н ов н ые симnтомы Доnолнительные Стадии Тераnевтич ес ки е При отсутствии ;;<


с и м птомы мероnриятия внутриве нн ого досту n а -g
Зуд. кожные реакции
г---
1 Чувство :Траха. Прер вать в в еден ие аллерген а!
~

~
1
бе<поко иство

Освободить дыхательные nути, Освободить дыхательны е nути ,


обесnечить подачу кислорода ! обесnечить nодачу кислорода! :;;
В /в: фенмстил
циметидин 4
0,1 мг/ кr ма сс ы
мr/кг массы тела
rела, Фенмстил О, 1 мr/кг массы тела в/м;
циметидин 4 мr/кг массы тела в/м
"'"'
~

или внутрь а

~ Освободить дыхательные nути, Сkвободмть дыхательные пути, ~


ТахикаРдия, Тош нота , ощу щ~ и е
,.
3"
о

о
обесnечить nодачу кмслорода!
Положе н ие nа циента:
обесnечить подачу кислорода!
Положение nациента :
-~
о
;;
nадение АД, к о мка в горле, nозы в с - При одыwкf! - С МДА - При одыwм - смдя

уча щ енное дыхан и е, к дефека ции/


•S
&.
- При ГМЛОТЕ!Н3ИИ :
nежа с nриnоднятыми
- При rмnотенэии:
nежа с приподн ятыми
"'~
~
нех вап:а кислород а мочеис пус ка н ию
о

~
Н ИЖНИМИ 1\ОНеЧНОСПIМИ

При выраженной адыwК@


нмжними конечностями

При выраженной одышке "'


iii"'
бро нхосnазм. Абдом инальн ы е с па змы, :;; и/или отеке дыхательных nутей и/и л и отеке ды•ательных nутей
~
угро жа ющая одыш 11 а

и!ИI! и шок ( краИне


nоз ы в к дефекаци и/
мочеисnуска н и ю, 111 "'s
:!
и/или n рИ3М.КСIХ wоц :
а дРеналин 1:10000 1- S мл
и/или nризнаках шока:
а.цренап ин 1 : 1 00003 -Sмл
"'
низкое АД в nлоть
до нере ги стрируемо И
п омутнение соз нания ,

n отеря соз нания


Q.

"'"'g
(0,1-0,5
в течен ие
мr) в/в медле нно;
5 м и н- nостоя н ный
(0,3-0.S м г) 8/м ( n ри отсуктв ии
улучш ения кл ин ической 11артм н ы ~
вел ичи ны) . бледн ость t~онтроль АД! (nовторить, есл и nовторить cnycrя 5 мин) Q
кожн ых nо кровов :;; САД остается <80 мм рт.ст.J; :;;

"' n ри отсутави и реа кции

на адрен алин: NaCI 0,9%до 1-2 л


ин галя цио н ное введение

адрен али на (сn рей) :


"'3:
( в зависимости от обстоятельств) 2-4~ дозы { вдоха) "'g

в tе ка11 можн о скорее -а

~
1Осыновка сердца IV С ердечн о-л егоч ная ре а нимаци я j
'--
• Для 83рослого массой теп а o~<ono 70 кг.

"'...
68 3 Неотложные состояния в стоматологической nрактике

Скан подготовлен для Александра Пырьева


3.3.2 Приступ стенокардии, и н фаркт миокарда

П ервая nомощ ь: 1. Прервать стоматологи-


ческое вмешательство

2. Освободить полость рта,


обесnечить достуn
к дыхательным путям

3. Обесnечить
подачу киспорода

1
4. Усадить nациента ,
расстегнуть (снять)
стесняющую одежду

5. Измерить АД

САД>110
!
ммрт.ст. САД<110
!мм рт. ст.

~ +
1- 2 дозы 1Прекращение в ведения
сnрея нитрогл ицерина нитратов, оста н овить

nод язык
J сниже н ие АД

Еспи есть в/в достуn -


медле н н ое (каnельное)
введение раствора Рин гера

Отсутствие улучшения
спустя 10 мин Подозрение
на инфаркт / А «Скорая nомощь•
миокарда
Симnтоматика
nациенту не знакома
3.3 Терапевтические алгоритмы, отдел ьн ые терапевтическ и е меро п рияти я... 69
Скан подготовлен для Александра llырьева
3.3.3 Приступ бронхиально й астмы

Первая nомощь: 1. Прервать стоматологи­


ческое вмешательство

2. Освободить nоnость рта,


обесnечить достуn
к дыхательным путям

3. Обеспечить
подачу кисnорода

4. Положение nациента ­
вертикально сидя

5. Инсnираторное введение
2 раза по 2 дозы сnрея
фенотерала (беротек)

Сохранение симnтоматики
> 10 мин IA «Скорая nомощь»
3.3.4 Гипертонический криз

IA •Сtсорая nомощь»
Первая nомощь: 1. Прервать стоматологи­
ческое вмешательство

1
2. Освобод"'ть полость рта,
обесnечить достуn
к дыхательным путям

1
3. Пациент в nоложении
сидя с опущенными

нижними конечностями

1
4. Обеспечить
подачу кислорода

Неnрерывный
контроль АД!

Основная симnтоматика - П реобл адает


пристуn стенока рдии : це н тральная си мn то матика :

2 до з ы cnpeR К.псупу ~пина (S мr)


нитроглицерина под язык f10ДJI!tll~

Дождаться эффекта! Дождаться эффекта!

Преду преждение: в рамках n ервой пом ощ и не сни ж ать САД н иже 180 мм рт.ст.l
70 3 Неотложные состояния в стоматологической практике

Скан подготовлен для Александра Пырьева


3.3.5 Ги п ервентиляция

Первая nомощь:

Сохранение симnтоматики
>10 мин

Пожилые пациенты и/или


1 А •Скора" помощь•
пациенты с серд ечно­

сосудистыми заболеваниями
3.3 Те рап евтич еские алгоритмы, отдельные те р а п евтич ес ки е м е р о приятия ... 71
Скан подготовлен для Александра Пырьева
3.3.6 Гипогликемия

Первая помо щь : 1. Пререать стоматологи ·


ческое вмешательство

2. Освободить лолость рта,


обеспечить доступ
к дыхател ьным путям

J
3. Обесnечить доенточную
океигенацию (•дышите
глубоко через нос»)

4. При наличии в/в доступа


измеритьсодержание

глюкозы в крови

1
При отсутствии в/в достум
Глюкоза <40мг/дл измеритьсодержа н ие Гл юкоза 70- 150м г/дл
глюкозы в каnиллярной

~ крови (из пальца ипи мочки


уха)
~
Гипогл и кем и я Нормогл и кем и я

' Раствор rлюt<оэы 50% в/в В анамнезе - сердечно­

до 100 мл; возможно сосудистые заболевания?

наэ".ачение внутрь ..
Передозировка

При nомутнении или потере а нестетика?


сознания не назначать глюкозу

перорально! Аллергическая реакция на


медицинские пре п араты?

Пр и отсутствии улучше liия


кл и нической картины и
сохранении спонтанного дыхания :

nГ\
положе ние пациента на боку

При остановке дыхания : 1


искусственное дыха ние!
Вызов 1
бриrады
« СКОрОЙ ПОМОЩИ » При остановке сердца:
се рдечно - легочная

реанимация !
72 З Н еотложны е состояния в стоматологической nрактике

Скан подготовлен для Александра Пырьева


3.3.7 Судорожный приступ - преконвульсивные явления

Преконвуnьс ивные явления

1. Прервать стоматологи­
ческое вмешательство

2. Обесnечить достаточную
океигенацию (•дышите
глубоко через нос » )

3. Постоянное наблюдение

Судорожнь1й nристуn

Первая nомощь:
А «Скорая nомощь»

4. В nериод между
Глюкоза <40 мг/дл Глюкоза > 40мг/дn
nристуnами взять кровь

из вены на о nр еделение

содержа нияглюко зы

Гиnогликемия Нормагликемия

Раствор глюкозы 50% Постоянное nоложение


10-20мn вfв nациента на боку

При дыхательной недостаточности


3.3 Терапевтические алгоритмы, отдельные терапевтические мероприятия... 73
Скан подготовлен для Александра llырьева
3.3.8 Передозировка местного анестетика

I А «Скор
Первая помо щь : 1. Прервать введение
а я ПОМОЩЬ »
анестетика

1
2. Освободить полость рта,
обеспечить достуn
к дыхательным nутям

1
з . Обеспечить достаточную
океигенацию ( «дышите
глубоко через ноо>)

4. При наличии в/в достуnа


как можно скорее

определитьсодержание

глюкозы в крови

Глюкоза <40мг/дл

!-
'
Быть готовым к возможному
Глюкоза > 40мг/дл

~
появлению судорог

Гиnогликемия Нормагликемия

Раст/юр tлюкозы 50% Судорожный nристуn:


20-З Омлв/в

11 О мг диазепама в/в
Судорожный приступ :

По обстоятеnьс.твам
nовторно раствор

глюкозы 50% 10-2Омл в/в

При остановке дыхания:


искусственное дыхание!

При остановке сердца :


сердечно -легочная реанимация
74 3 Неотложные состояния в стоматологической практике

Скан подготовлен для Александра Пырьева


3.3.9 Острое нарушение мозгового кровообращения (инсульт)

Первая nомо щь: 1. Прервать стоматологи-


ческое вмешательство
I А •Скора Я ПО МО ЩЬ »

2. Успокоить пац01ента

З . Освободить nоnость рта ,


обесnечить достуn
к дыхательным путям

1
4. Обеспечить
nодачу ки сnорода

1
5. Слегка приnоднять
верх нюю часть туловища

~ nациента (nод углом 30') ~


Искл ючить
САД >220 мм рт.ст.
rиnогликемию!

б. При налич ии в/в достуnа ­


определение глюкозы в крови

При гиnоrликемии
(глюкоза <40 мr/дn)

Раствор глюкозы 50%


10-20мn в/в
3.3 Терапевтические алгоритмы, отдельные терапевтические мероприятия ... 75
Скан подготовлен для Александра ГТырьева
3.3.1 О Вазовагальный обморок

Первая помощь:

к дыхательным путям

З. Положение тела пациента


Пожилые пациенты и/или
лежа снебольшим на­
пациенты с заболеваниями
К11Оном головного конца
сердеч но- сосудистой системы
кресла вниз, приподнять

нижние конечности

4. Слегка приподнять
верхнюю часть rуnовища
nациента (nод углом зо•)

1 Наб11юдение
При продолжительном бессознательном
состоянии с сохранением дыхания :
постоянное положениетела

nациента - на боку!
76 3 Неотложные состояния в стоматол огической nрактике

Скан подготовлен для Александра Пырьева


3.3 .11 Синдром компрессии нижней полой вены
(срок беременности >20 нед.)

П е рвая nомощь: 1. П рервать стоматологи -


ческое вмешательство

1
2. Освободить nолость рта ,
обесnечить достуn
к дыхательным nутям

3. Пациентка в nоложении
на боку (nредnочтительно
на левом)

1
4. Обесnечить
nодачу кис n орода

Наблюдение, наnравление

'
Улучшение клинической 1 к акушеру- гинекологу
картины в течение 1О мин
1 (только в соnровождении!)

«Скорая ПОМОЩЬ »
Отсутствие улучшения
клинической картины
или ее ухудшение При наличии внутривенного
достуnа - раствор Рингера в/в
каnельна
1

При nродолжительном
бессознательном состоянии
с сохранением дыхания :

nо стоянное nоnо»~ени е

п а ци е нтки на боку!
3.4 Кпиника и симптоматика 77
Скан подготовлен для Александра Пырьева
3.4 Клиника и симптоматика

3.4.1 Анафилактический шок

Основные симnтомы Дополнительные симnтомы Стадии

Продолжительная кожная
реакция (сыnь, крапивница ) ,
зуд (прежде всего в области
губ, кожи головы, наружного Бесnокойство, страх
слухового nрохода , гениталий) ,
возможен отек губ/ век,
отделяемое из nолости носа

Тахикардия (отсутствует
у nациентов , nринимающих Тошнота, чувство кома
13-адреноблокаторы ), в горле , по з ыв
nадение АД, учащенное к дефекации/
дыхание. потребность мочеи с nу с канию

в кислороде

Абдоминальные спазмы ,
Угрожающая одышка ,
позыв к дефекации/
бронхоспазм, шок (крайне
мочеиспусканию , 111
низкое АД), бледн ость
nомутнение сознания ,
кожных nокровсв/слизистых
потеря сознания

1 Остановка сердца IV

3.4.2 Приступ стенокардии/инфаркт миокарда

Основные симnтомы: - чувство сдавnения в груди : давящая боль


за грудиной и в области сердца
- боль может иррадиировать в левую руку,
челюсть, область живота

Доnолнительные симптомы : - nотребность в кислороде


- чувство страха, беспокойство

- холодный пот
- нарушения ритма
- улучшение состояния nосл е - отс утстви е улучше ни я nосле

при е ма нитроглицерина приема нитроглицерина

- продолжительность пристуnа 1О мин - nродолжительное те чение

- иногда при з н а ки ш о ка

(бледность, низкое АД,


nомутнени е соз нания )

Сте н ока рдия Инфаркт миокард а


78 3 Неотложные состояния в стоматологической nрактике

Скан подготовлен для Александра llырьева


3.4.3 Приступ бронхиальной астмы
Основные симптомы: - острая nотребность в кислороде (вследствие удлиненного
nериода выдоха)
-возможен цианоз

-nоложение nациента сидя сnособствует облегчению дыхания

Дополнительные - чувство страха, бесnокойство


симптомы: - nовышение АД и ЧСС
-симnтоматика знакома nациенту? (возможно, nациент имеет
при себе ингалятор?)

ДД*: анафилактический шок!


(связь с введением препаратов? Тахикардия / nадение АД?)

3.4.4 Повышение АД/гипертонический криз


Симптомы: -головокружение, тошнота, рвота

-головная боль, иногда нестерnимая


-нару шение зрения, шум в ушах

-nомутнение сознания, сnутанность

-явления nаралича

- судороги

- nристуn стенокардии

- систолическое АД стабильно >200 мм рт.ст.

3.4.5 Гипервентиляция
Основные симптомы: - одышка
-поверхностное дыхание

- субъективное ощущение нехватки кислорода


Дополнительные -возможно, симnтоматика уже знакома пациенту
симптомы: - появление румянца на лице

-мелка я дрожь в руках

- в крайних случаях судороги кистей /рук

3.4.6 Гипогликемия
Симптомы, отдельно - чувство голода
или в комплексе: - тошнота, боль в животе
-беспокойство, nсихоэмоциональное возбуждение
-судороги

- «синдром хамелеона » (nричиной может быть любая неврологи-


ческая симnтоматика)

Анамнез: - пациент страдает сахарным диабетом?


- nринимает инсулин?

*Зд есь и дал е е : ДЦ - дифференци ал ьньJЙ д иагноз .


3.4 Клин ика и симп томатика 79
Скан подготовлен для Александра Пырьева
3.4.7 Судорожный nриступ
Симптомы : -подергивания (конвульсии} или сокращения отдельных мышц
или групnы мышц
-потеря сознания

- остановка дыхания, цианоз


- прикусывание языка, nена изо рта

- неnроизвольное мочеиспускание

Нижеследующая симптоматика может nредшествовать основной


клинической картине (преконвульсивные явления}:
-спутанная речь

-сокращения мимической мускулатуры/онемение


- головокружение/шум в ушах
-металлический привкус во рту (ранний симптом при передози -
ровке местного анестетика)
-внезаnная тошнота

- нарушение зрения
-зевота

После купирования - пациент оглушен или находится в бессознательном состоянии


при ступа:

Анамнеэ : -ранее случались подобные nристуnы?

3.4.8 Передозировка местного анестетика


Центральн а я нер вна я си сте ма Сердечно- сосудистая
система

Симптомы, отдельно - металли ч еский привкус во рту - повышение АД


или в комплексе: -сnутанная речь -тахикардия

-спазм мимической мускулатуры -падение АД


-иногда онемение языка (затруд н ение - брадикардия
речи) · -остановка сердца

- нарушение зрения

-шум в ушах

-зевота

- головокружение

- судорожный припадок (ДД с гипс-


гли кемией)
- потеря сознания (ДД с гипоглике­
мией)

3.4.9 Острое нарушение мозгово го кров ообращения ( инсульт)


Симптомы, отдельно или в комплексе :
- нарушение зрения

- внезапная слепота, преимущественно односторонняя

- паралич лица

- затруднение речи/в н езапная утрата сnособности говорить


- нечеткая и бессвязная речь
- нарушения созна н ия (спутанность, потеря)
- внезап н ая генерализованная слабость
- онемение лица, одной руки, одной ноги или половины туловища
- неясной при роды, внезапное головокружение
- внезапное нарушение координации тела (затруднения при ходьбе)
- коллапс
80 3 Неотложные состояния в стоматологической практике

Скан подготовлен для Александра Пырьева


3.4.1 О Вазовагальный обморок
Симптомы :
- головокружение

-внезапное появление тошноты

- nотем н ение в глазах

-иногда потеря сознания (продолжительность от нескольких секунд до нескольких


минут)
-падение АД, брадикард и я

3.4.1 1 Синдром компрессии нижней полой вены


Случается у беременных nри сроке беременности от 20 нед. в nоложении лежа
на сnине.

Симптомы:
-головокружение

-внезапное появление тошноты/возможно, рвота


- потемнение в глазах

- иногда потеря сознания

-падение АД, брадикард ия

3.5 Контрольный список оценки витальных функций


в экстренных ситуациях

Со3нание:
• Сознание я сно е (nациент адекватно реагирует на речь)?
• Пом ут не ни е сознания (nациент дезориентирован , спутан) ?
• Сознание отсутствует (пациент не реагирует на речь)?
• Имеется ли р еак ция н а боле во е р азд р а ж е ю1 е?

Дыхание:
• Оста н ов ка дыхания?
• Ощу ща ется л и /выслу шив ается m1 дыхание?
• Визуал и зируются ли д ы хател ьны е д в иже 1шя (расширение и сокраще1ше грудной
клетки)?
• Имеется ли какое-либо n ре пятстви е д ы ха н ию?
• Имеются ли nри знаки ци а ноза?

Кровообращение:
• Прощупывается ли п ульс н а лу•1евой а ртер11и в области локтевого сгиба?
• Если прощуnывается , каково АД?
• Если не прощуnывается или пациент в бессознательном состоянии :
- присутствуют ли другие признаки кровообращения , такие как дыхание , кашель,
мышечные сокращения?

1 П ричи н ы нарушения жиз н енно важных функций для провед ения реанимации не имеют
первостепенного значения.
3.6 Схема организа ц ии реа н имационных мероп р иятий 81
Скан подготовлен для Александра Пырьева
3.6 Схема организации реанимационных мероприятий
в стоматологической практике

Стоматол ог без ассисте нта:

Стоматолог Неотложная помощь Пациент

п р ерывает для: и при необходимости для:

вызова бригады инструктажа

« СКОрОЙ ПОМОЩИ >> реа нимэтолога

Гl ри этом
• пациенту с сохранением

спонтанного дыхания придать

положение тела лежа на боку


• пациента с отсутствием

дыхания оставить в положении

лежа на спине

При проведении
сердечно-легочной реанимации :
мероприятия nроводить

непрерtо~вно до пояе11ения

приэнаков кровообращеt-~ия
или до nрибытиf1
реанимационной бригады

Стоматол ог и 1 а ссистент:

'----С-то_м_а_т_о_л_о_г_ __,l 1 Неотложная nомощь 1 L l_ _ _ _ п_а_ц_и_е_н_т_ _ _j

Приносит аnтечку Ассистирует


первой помощи стоматологу

Ассистент
Вызывает Инструктирует
« СКОрую ПОМОЩЬ » реаниматолога

При проведении
сердечно-легочной реанимации:
мероnриятия проводить

непрерывно до появления
признаков кровообращения
или до прибытия
реанимационной бригады
82 3 Неотложные состояния в стоматологической практике

Скан подготовлен для Александра Пырьева


Стоматолог и 2 ассистента:

Стоматолог Неотложная помощь Пациент


1 1 1 1

Приносит аптечку Ассистирует


1 -й ассистент
nервой помощи стоматологу
1

Вызывает Инструкт11рует
2-й ассистент
•скорую помощь • реаниматолога
1

При nроеедении
сердеЧ!1о-лепочной ре;tнимации:
мероnриятия nроводить
нenpc!pЫittO ДО ПОRВЛеНИЯ
nрмэнако& кро11006ращения
ИIIИ до' nрибытия ·
ре;tнимац111011ной бриrады

Стоматолог и 3 ассистента:

Стоматолог
Неотложная помощь Пациент
и 1 - й ассистент

Приносит аnтечку Ассистирует


2-й ассистент
nервой помощи стоматологу

Вызывает Инструктирует
3-й ассистент
«СКОрую ПОМОЩЬ» реаниматолога

При nроведении
сердечно-леrо'lliОЙ реанммiЦIIМ:
мероnрИЯТМJI n~
неnрер1111НО до nоявленмя
nризнаков кровообращения
или до ~бьtтия
реаниМilционной брi\Гады
3.8 Основные мероприятия по проведению реанимации 83
Скан подготовлен для Александра llырьева
3.7 Схема вызова бригады «скорой помощи»

Вызов секорой помощи • Телефонным номер доnжен


потелефону быть всегда на_:..::..___
виду ______,
Что случилось?
1
Краткое описание мин11че<коИ
картины (наnример, одышка)

Ко гд~ случ;~nось? Точное время nроисшесrвия

Возраст nациента, необходима А


К~коИ nациент? важнейшая информация
(например, беременность)

Где спуч11пось?
1
Название клиники,
точный адрес

Кто вызывает?
1 1 Назвать имя и должность

3.8 Основные мероприятия по проведению реанимации

3.8.1 Искусственное дыхание


Показания :
• д 1хательная недостаточность nри nомутнении или потере соз нания (возможно ,
цианоз)
• остановка дыхания

• сомнение (неоnределенность) по nоводу наличия одного из вышеоnисанных со­


стояний, наnример , nри сердечно-легочной реанимации
84 3 Неотложные состояния в стоматологической п рактике

Скан подготовлен для Александра Пырьева

1. Уложить nациента на
горизонтальную жесткую
Примечание:
nоверхность
в большинстве
случаев возможно

проведение 2. Обесnечить достуn


в стоматологическом к дыхательным nутям/
кресле (nри полном за прокинуть голову

горизонтальном

наклоне его спинки)

З . Одной рукой плотно


зафиксировать на nице
дыхательную маску (С·хватi

4. Обесnечить nодачу воздуха


Объем нагнетаемого
с помощью мешка

воздуха составляет
Прои звес ти выдви жение
около 15 л/мин
нижн ей челюсти !

5. Нагнетение воздуха
nрименения дыхательного
(сокращения мешка дыхатель·
меwк.1 используют nриемы
ной маски) nроизводить
рот-маска или рот- рот
свободной рукой nлавно
в тече н ие 1-2 с

б. Маска должна герметично


прилегать к лицу!

Объем нагнетаемого
воздуха 7. Между вдохами обеспечить
nри выполнении nолный пассивный выдох!
приема рот- маска

составляет

около 1О л/мин 10-12 д ых ательны х д в ижений


(зависит от возможностей в ми нуту (1 вдох ка жды е
маниnулятора ) 4-5 секу нд)
При отсутствии nризнаков
кровообращения -
сердечна.nе~чнаи

реанимация!

* Дыхательную маску удерживают над ртом и носом пациента одной рукой, в то время как
другой рукой нака4ивают воздух дыхательным мешком . При этом хвате большой и указатель­
ный nальцы руки , прижимающей маску, образуют букву « С» , остальные nальцы охватывают
нижнюю •• слюсть пациента .
3.8 Основные мероприятия по проведению реанимации 85
Скан подготовлен для Александра Пырьева
3.8.2 Сердечно-легочная реанимация

Пок аза и и я :
• остановка сердеLrно-сосудистой деятельности
• бессознательное состояние - остановка дыхания - сомнения в наличии пульсации
в области сонной артерии
Отсутствие nульса nри нормальном дыхании, кашле или мыше<tных сокращениях.

Нововведения в методике проведения сердечно-ле гочной


реанимации

• Проведе ни е и скусственного дыхания с помощыо дыхательного ~1ешка и маски


л ttбо с ttспольз ова тt ем п р иема р от-маска:
Объем наrнетаемоrо воздуха
- без добавления кислорода: около 10 мл/кr (700-1000 мл) за 2 с
- с добавленщш кислорода (40 %): позволяет вводить меньший объем , около
6-7 мл/кr (400-600 мл) за 1- 2 с
• Контрол ь п ул ьс а
- всnомогательный персовал клиники не обучается методике определен ия nульса
и не привпекается к ней*
- основанием для н ач ала проведения вепрямого массажа сердца является отсутст­

вие признаков кровообращения (дыхание и мышечная активность в норме)


- квалифицированный сnециалист производит дальней ший контроль nульса
• Н е nрямой массаж се рд ца
- частота нажатий на грудную стенку nри реанимации взрослого человека состав­
ляет n р иблизительно 100 в минуту
- при пр оведении реанимации с одним или двумя ассистентами на каждые 15 на­
жатий nриходятся 2 вдоха (у неинтубированных пациентов)
- :неnрямой массаж сердца без искусственного дыхания в условиях отсутствия
ассистентов и!Ги при отказе ассистента nроводить искусственное дыхание ре­

I<омендуется выполнять в соответствии с телефонными указаниями реанима ­


толога . Счет ритма вслух помогает повысить ффективностъ реанимационных
мероп р ияти й.

*В Германии .
86 3 Неотложные состояния в стоматологической практике

Скан подготовлен для Александра Пырьева

Примечан..,е : 1. Уложить nациента на


в большин стве горизонтальную жесткую

случаев возможно поверхность

nроведение

в стоматологическом
2. Обесnечить достуn
кресле (nри полном
к дыхательным путям/
горизонтальном
заnрокинуть голову
наклоне его сnинки)

3. 2- 3 дь1хательных движения
Объем нагнетаемого с nомощью дыхательного

с nомощью мешка мешка • или nри выnолнении

воздуха составляет nриема рот- маска

около 15 л/мин
4. Точка nриложения силы -
верхняя nоловина грудины
(не мечевидный отросток!)
Объем нагнетаемого
воздуха S. Движения nроизводить
nри выnолнении двумя руками вертикально
nриема рот-маска вниз no наnравлению
составляет к nозвоночному столбу
около 1О л/мин (амплитуда 4-5 см)
(зависит от возможностей
маниnулятора)
6. Декомпрессия : безоnорный
контакт рук маниниnулятора

При выnолнении с грудиной nациента

движений nредnлечья
сгибаются и разгибаются Чктоп Д8-llii - 100/-н/
в локтевых суставах! Приостанавпив.1rь дn11
nроведения вдоха!

Одна ладонь лежит


Мaниny/IIIЦIUI npoвoдiiТCJI
nоверх другой ;
с 1 ми 2 ассистентами
в таком nоложении

руки фикс..,руются
на точке приложения
Нак&*Дwе15даижениА
силы! ПpiiXOДIITUI 2IДOXI

Реаниматор Контроль витальных функцмА


расnолагаетс я каждуiО минуту
no отношению
к nациенту
Meponpмllntll ПJI080AIIТIII
таким образом,
неnрерывно до IIOIIВМНIIII
чтобы его шея
npм1НIIKOI кроеообращенм
находилась над
IIПII ДО npи6ЫПIJI
грудиной nациентаl
pe;IHIIМIIЦIIOHHOM 6р11ГIДЫ

Только nри выполнении


м етодики с участи е м двух

асс и сте нтов


87
Скан подготовлен для Александра Пырьева
4 Профиnактика
E.Laurisch

4.1 Кариес зубов и заболевания пародонта

4.1.1 Этиология кариеса


Mi\1er (1889): кариес как химико-nаразитарный процесс, сопровождающийся
обызвествлен:ием (размягчением) твердых тканей зуба и приводящий к nотере раз­
мягченных структур.

Среди различных теорий развития кариеса, предложенных в течение ХХ века,


развитие nолучила nризнанная на сегодняшний день теория Keyes (1962) и Kбnig
(1971) (рис . 4.1):
• Колонизация пелликулы зубной поверхности кислотообразующими бактериями
(S. mutans лактобациллы), прежде всего в труднодосrупных для чистки участках
(фиссуры, пришеечные области, апроксимальные поверхности, негерметичные
края реставраций), а при отсутствии гигиены полости рта - на оральных и вести­
булярных поверхностях зубов -+ образование налета.
• Постуnление низкомолекулярных углеводов (моно-, дисахаридов) , расщепление
их бактериями -+ образование кислот (прежде всего молочной) в качестве про­
дукта метаболизма, nараллелыю с Э'fИМ процессом синтезируются внеклеточные
полисахариды для дальнейшего расширения бактериальной сети -+ увеличение
количества налета.

• Кислоты вступают в химическую реакцию с соединениям:и кальция и фосфора


кристаллов гидроксиапатита -+ де.минерализацил твердотканкых структур зуба ;
на этом этаnе возможна реминерализация за счет соединен:ий кальция, фосфора
и фтора, содержащихся в слюн·е.
• Преобладание процессов деминерализации приводит к необратимому разрушению
кристаллов гидроксиапатита-+ образование кариозных дефектов.

Рис. 4.1. Модель развития кариеса по


Keyes (1962) и Kбnig (1971) (GUizow,
1995).
88 4 Профилактика

Скан подготовлен для Александра Пырьева


• К кариесегенным бактериям относятся:
- Streptococcus mutans
- St,·eptococcus sob1·inu
- лактобац ил лы
- актиномицеты
• Деминерализация:
- эмал и при рН <5,5
- денти на при рН <6,7

Начальный кариес эмали, в клинике обозначаемый термином « меловидное пятно » ,


является обратимым процессом (nодвержен реминерализации) до тех пор , пока не
появляется кариозный дефект.

--------------------------------------1111
Для nроведения ди фференциальной диагностики кариеса эмали от гипоплазии эмали

_______________________________...
nоверхность зуба необходимо тщател ьно высушить воздухом: при наличии кариозного
дефекта nоверхность эмали приобретает меловидно-матовый оттенок, а при гиnоnлазии
остается глянцевой.

Кариес эмали имеет кратераобразный характер распространения , кариес дентина ­


подрывной.

4 .1.2 Этиология гингивита


• Пелликула (приобретенная тонкая органическая nленка) , состоящая из глнкопро­
теинов слюны, образуется на поверхности зуба после его прорезывания.
• Колонизация лелликулы смешанной микрофлорой полости рта в тече ние nервых
двух дней, преимущественно кокковыми формами , которые с помощы-о внекле­
точных полисахаридов (см. раздел 4.1.1) соединяются друг с другом в единую
бактериальную сеть; позже присоединяются палочки и филаменты ---> ответная
инфильтрация маргинальной дес ны лейкоцитами---> отечность десневага края
• Отечность десневого края nривод ит к образованию ложных карманов, одl-ювремсн­
но с эт им усиливается отделяемость дес невой жн дкост и ---> благоприятные условия
для анаэробной микрофлоры
• Спустя 6- 10 дней наблюдается клиническая картина гингивита
• Распространение наддесневого налета nод десну со нровождается далы1сйшим nри­
ростом анаэробной микрофлоры и постепенным преоблада нием ее над а робной
• Эндогенная и бактериальная коллагеназа разрушает волокна связки зуба ---> про­
растание краевого э пител ия в апикальном наnравлении ---> развитие nародо~IТита

с образованием истинных карманов, убыль коспюй ткани

Гинrивит - обратимый nроцесс (л осле удаления отложений воспалител ьные юмене­


ни я nодвергаются обратному ра зв и тию).
Парадонтит - необратимый nроцесс, так как соnровождается деструкцией тка­
ней .
4.2 Диагн остика (выявление) факторов риска 89
Скан подготовлен для Александра Пырьева
4.2 Диагностика (выявление) факторов риска
4.2. 1 Исследование сл юны
Исследуются:
• микробиологические параметры слюны:
- содержание Streptococcus mutans
- содержание лактобацилл
• функциональные параметры слюны:
- рН
- буферная емкость
- количественные nараметры слюноотделения

Методика провед ения


В течение 5 мин пациент nережевывает кусочек nарафина, при этом выделяющаяся
слюна собирается в специальную емкость (стимуляция слюноотделения). Во время
nроцесса жевания часть бактерий налета может оnределяться в слюне. За 2 ч до про­
ведения исследования запрещается принимать пищу, жевать жевательную рез инку,

проводить гигиену полости рта, курить.

• Для подсчета числа Stl'eptococcus mutans (SM) и лактобацилл (LB) производится


посев образца полученной со слюной микрофлоры на специальный двусторонний
носитель специфической для данных микроорганизмов литательной среды; анализ
результатов проводится спустя 2 дня инкубации при температуре 37 ° С путем срав­
нения со щкал:ой (см . рис. 4.2).
• При количественной оценке число SM может составлять от 1000 до 1 000 000, •Jисло
LB - ОТ 1000 до 100 000 в 1 мл слюны.
• Смачивание индикаторной бумажной полоски слюной и определение рН среды
(в норме составл:яет около 8).
• Буферная емкость: смешивается 1 мл слюны с 3 мл 0,005 Н соляной кислоты ,
спустя 5 мин определяют показ атель рН: рН > б - норма. По другой методике под­
лежащую нейтрализации кислоту и рН-индикатор соединяют на специальной ис­
следуемой поверхности ; оценка результатов nровод ится после изменения цвета.
• Количество стоноотделения: определение собранного в процессе стимулирован­
ного слюноотделения количества слюны, вычисление nоказателя слюноотделения

(количество отделяемой слюны з а 1 мин времени); величина 1 мл /мин - норма .

Результаты исследования слюны в комnлексе с данными об интенсивности кариозно­


го процесса и особенностях nитания nациента позволяют оценить индивидуальные
факторы риска.

Результаты исследования слюны не характеризуют кариозный nроцесс как таковой ,

1 но дают nредставление о существующих факторах риска!

4.2.2 Микробиологические тесты на выявление факторов ри ска


пародонтита
Основанием для проведения этих тестов является специфическая теория зубных от­
ложений, согласно которой существует особая груnпа патогенных микроор гани з мов ,
участвующих в раз витии з аболеваний пародонта.

Баперии , участвующие в развитии заболеваний пародонта:


• Actinobacil!us actinomycetemcomitans
90 4

Рис. 4.2. Бактериологическое исследование (посев микроорганизмов на специфическую


питательную среду).
а Передняя поверхность : стрептококки .
Ь Задняя поверхность: лактобациллы (тест СRТ4' [lvoclar Vivadent]).

• Porphyromonas gingivalis
• Pt·evotella inrermedia

Биохимический (BANA-) тест. Предварительно взятый образец материала подцес­


невых отложений соединяют с бензоил-аргинин-нафтиламид-содержащим реагентом
(BANA). Титруют и проводят инкубацию nри температуре 55 °С в течение 15 мин.
Оценка результатов ферментативной реакции: nоявление голубого оттенка среды
указ ывает на наличие в материале Treponema denticola, Bactemides jot·sy thus или
P01pl7yгomonas gingivalis.
4.2 Диагностика (выявление) факторов риска 91
Скан подготовлен для Александра Пырьева
Имм у нолОt" И•t еский тест. Основан на принциле ELJSA (enzyme-linked immunosorbent
assay): из образца материала подцес н евых отложений выделяются антигены и в при­
сутствии ферментных субстратов соединяются с антителами. Положительная цвето­
вая реакция указывает на наличие в материале Actinobacillus actinomycetemcomitans,
Pmphyl·omonas gingiva!is или Pt·evotella inteпnedia.

Тест на t"еJt етич ескую nредр ас n ол оженн ость (РSТ-тест). Генетическая nредрас­
nоложенность к развитию заболеваний nародонта выявляется при исследовании
слюны.

ДНК-зоtЩJtр ов а ние. ДНК-зондирование поз воляет выявить в лабораторных услови­


ях отдель н ые виды возбудителей пародонтита. Материал для исследования получают
nутем погружения бумажного конуса в зубадесневой карман. С nомощью анализа
генома nародонтальной микрофлоры может быть доказано присутствие даже нежи­
вых форм микроораганизмов.
Большая часть nредставителей ломесневой микрофлоры может быть культиви­
рована в лаборатор н ых условиях (в том числе спирохеты) . Однако это более затрат­
вый по времени и средствам процесс по сравнению с так называемыми сhаiг-sidе­
исследованиями*.
Микробиологические методики имеют особое значение в случаях, когда тради­
цио нн ая а н тибакте ральная тераnия не дает желаемого результата ~ возможность
нап равленного применения антибиотиков специфического спектра действия.
Следует отметить, 'ПО результаты исследования имеют ограниченную nрогности­
ческую ценность, поскольку nри этом не учитывается реакция (состояние) макроор­
га н изма - о н и могут nрименяться скорее с целью диагностики! Тем не менее , ана­
логично исследованиям слюны , регистрируемое отсутствие микроорганизмов с 90%
вероятностью может расцениваться как благоприятный прогностический признак .

4.2.3 Стоматологические 'индексы гигиены


Стоматологические индексы дают предста вление о состоянии гигиены полости рта,
сте n ени восnалительных nроцессов десны и , таким образом, nозволяют оценить
здоровье зубов nациента. В этом разделе предложены наиболее часто применяемые
на пр актике индексы.

DМF**-индекс
Этот индекс фиксирует число nораженных кариесом , nломбированных , а также уда­
ленных по причи н е кариеса зубов или зубt1ых поверхностей:
• DMFT (Decaed, Missing, Filled teeth) - кариозные, удаленные , nломбированные
зубы (nостоя н н ые/временньrс)
• DMFS (DMF sшfaces) - кариоз ные, удаленные пломбированные поверхности зубов
в nостоя н ном / временном прикусе

Постоянный nрикус : 28 зубов или 128 поверхяостей


Временный прикус: 20 зубов или 88 поверхностей
Жевательные зубы имеют по 5 поверхностей , фронтальные зубы - по 4 nоверхно­
сти.

* Экспресс-исследование в присутст вии nацие~па .


*"' DMF - Decaed, Mi s i11g, Filled (ан гл . ) - кариозные, удаленные , nломбированные зубы.
92 4 Профи лакти ка

Скан подготовлен для Александра Пырьева

в см е ш а нном прику се вр еме нные и по стоя нны е зуб ы уч итыва ются отдельн о. Кром е того,

------------------------------~
Индекс гигиены по Quigley и Hein (QHI)
Поверхности зубов окрашиваются красителем (индикатором), после ч его проводится
оценка распространенности зубного налета:
...
необход имо им еть в виду, ч то н е всегда пр ичи н о й п оте р и в реме нны х з убов я вля ется
кариес.

QHI -бann Расnространенность наnета

о Налет отс утствует


1 Отд ел ь ны е участки
2 Л иния вдол ь десневого к рая
3 П ри ш ее чн ая 1/3 поверхности зуба
4 2/3 п оверхности зуба
5 Б о л ее 2/3 поверхности зуба

Пока з атель QH I определяется как сумма баллов , поделенная на число исследо ваюrых
пове рхностей.

Индекс гигиены апроксимальных поверхностей по Lange (AP.I)


После окрашивания красителем п оверх н ости зубов п р оводится оценка и нте н с и вн ости
и распространенности налета в межзубных промежутках (по наличию или отсут­
ствию окрашива ния); исследуются п ромежутки в 1-м и 3-м квадра нтах с о ральной
стороны и во 2 - м и 4-м квадрантах с вестибулярной стороны (или наоборот).
П оказатель АР\ (в %) определяется как сумма положительных р езулыатов , умно-
женная на 100 и поделенная на число исследованных поверхностей. '
Результат ниже 25% свидетельствуст об очень хорошем состоянии гитие н ы nолости
рта!
Как QH[, так и API дают наглядное п редставление о любых изменения х в гиги е н е
полости рта, благодаря чему могут служить хо рошим стимулом дл я па циенто в. Стоит
отметить, что API является более простой методикой .

Индекс кровоточивости десневой борозды по Muhlemaпn и Sоп (581)


При осторож н ом зондирова н ии дес н евой борозд ы с помощ ь ю пуговчатого п аро­
донталыюго зонда оценивают состояние и реакцию десвы п о следующим баллам
воспаления:

SBI - бann Состояние десны и ее реакция на зондирование

о Н ормаль н ое, реакция отсутствует


Нормальное, наличие кровоточивости
2 Изменена в цвете, но р мал ьной формы, н а л ичие кровото чи во ст и
3 Изменена в цвете, легкая отечность края, н а л ичие кровото ч ивости
4 Изменена в ц вете, силь н ая отечность кр ая, нал ичие кровото чи вости
5 Изме н ена в цвете, силь н ая отечность края, ин огда с изъ я звле ни е м , к ро вото­
ч и вость п ри зондирова н ии или спо н танная

Показатель SBI опред еляется как среднее арифметическое всех баллов.


4.2 Диагностика (выявление) факторов риска 93
Скан подготовлен для Александра Пырьева
Индекс кровоточивости десневого сосочка по Muhlemann (PBI)
При осторожном зондировании десневоrо сосочка с помощью пуrовчатоrо пародон­
таль иого зонда реакция оценивается по следующей системе :

РВI -балл Кровоточивость сосочка nри зондировании

о Отсутствует
1 Отд ель ны й участок кровоточивости
2 Несколько участков или четкая линия кровоточивости
3 Заполнение кровью межзубного промежутка
4 Профузное кровотечение

Показател ь PBr определяется как сумма всех пока ателей или (более нагля дно) сумма
всех показателей, поделенная на число исследуемых участков.

Для применения в клинике может быть введено следующее уnрощение: оценка индекса
PBI по простому наличию/отс утств ию кровоточивости в 1-м и 3 -м квадрантах с оральной
стороньt и во 2 -м и 4-м квадрантах с вестибулярной стороны .
Расчет показателя в процентах хорошо сочетается с API (рис. 4.3)

--------------------------------~ ...
нёб-
ные

поверх-

н ости н ости

1 - го 2 - го

квад- квад ·

ранта ранта

111111 1 1111 1 111~~ 11


1

7 6 5 4 3 21 12 3 4 5 б 7

111111 1 1 111111

языч ­

ные

поверх ­ поверх ­

ности ности

4- го 3-го
квад ­

ранта

Рис. 4.3. Протокол документации индексов API/SBI.


94 4 Профилактика
Скан подготовлен для Александра llырьева
Обобщенный периодонтальный индекс нуждаемости в лечении
(CPITN* )
Прикус делится на 6 равных частей (жевательные группы с обеих сторон сверху
и снизу, фронтальные группы сверху и снизу), и с помощью WНО-зонда проводит­
ся оценка по следующим критериям : кровоточивость, глубина карманов, наличие
зубного камня или других пекрытых налетом участков . Этот индекс одновремен н о
дает п редставление о необходимости проведения соответствующего nолу•rенным
результатам терапевтического вмешательства:

СРIТN - балл Результат исследования Терапевтические мероприятия

о Здоров
1 Кроеоточивость при зондировании Гигиена п олости рта
2 Глубина ка рманов <3 мм, н али ч ие зуб­ Ги г иена п олости рта, скейли нг,
н ого ка м н я , н а ви саю щ их краев пл омб корре кци я краев пл омб
3 Глуби н а кар м а нов 4-5 мм Ги г ие н а п ол ост и рта, подде сневой
скейл и н г
4 Гл уб ин а карма н ов >6 мм Скейли н г и кюретаж, при н ео бхо­
димости, лоскутная операция

Индекс интенсивности обра3ования 3убного налета по Axelsson (PFRI**)


Образование зубных отложений - это результат совместного действия нескол ь ких
факторов, таких как количественные и качестве н ные характеристики слюны, коли­
чественный и видовой состав микрофлоры полости рта, nрисутствие сб раж и ваемых
углеводов, навык nроведения гигиены nолости рта и т.д. Именно поэтому для n ред­
упреждения образования зубных отложений не достаточно одной только коррекц и и
видового состава микрофлоры или изменения пита н ия пациента - требуются ком­
плексн ы е мероnриятия. Индекс PFR! дает нагля дное nредставление об иrпснсив rюсти
образования налета.
Оnределение индекса PFRI провод и тся сnустя 24 ч nосле nроведени я профес­
сиональной ч истки зубов без последующей доnолнительноil гигиены nолости рта.
Оценивается количество вновь образовавшеrося налета на очищенных поверхностях
зубов.
Индекс ф и ксирует характер образования н алета tra поверхностях каждого зуба
(мезиобуккальная , буккальная , дистобуккальная, мезиолинrвальная, ли н гвал ьная,
дистолингвальная) по простому нали•1ию/отсутс1 вию.
П оказатель PFRI (в %) определяется как количество nокрьпых налетом nоверх­
ностей, умноженное на 100 и поделенное на общее Lfнсло исследоваиных nоверх­
ностей.

РFRI -балл РFRI-покаэатель, %

1 1-10
2 11-20
3 21-30
4 31-40
5 >40

* CP I ТN - Community Per·iodoпtal lпdex ofTrcatmcпt Nccd (англ.).


** PFRI - Plaque Foпnat. iпg Ratc lпdcx (англ .}.
4.3 Меры nрофилактики 95
Скан подготовлен для Александра Пырьева
Если в результате исследования выявляется более 20% покрытых налетом nоверхно­
стей , тест считается nоложительным на наличие Streptococcus mutans и свидетельст­
вует о повышенном риске возникновения кариеса.

В комnл е ксе с результатами ис сл едова н иRми слюн ы (см. раздел 4.2.1) индекс PFRI мо­
жет быть и с п ользо ва н в кл и нике дл я про rн ози р о в а н иR р иска возн и кновениR ка р иеса

...
( р ис. 4.4).

--------------------~~------~
4.3 Меры профилактики

4.3.1 Индивидуальная и групповая профилактика

Коллективная профилактика
• Охватывает определенную групnу населения , наnример, жителей одного города ,
региона, страны

• Невозможна для nредупреждения развития гингивита и пародонтита , применяется


только в отношении кариеса

• Фто р и рование nитьевой воды (как, например , в Швейцарии) оказывает действие


nрактически на всех жителей, дает до 60% мирового снижения распространен­
н ости кар иеса; в Германии до настоящего времени по политическим причинам
не проводится

• Фтор и рован и е п ищевой соли лри условии употребления исключительно такой


соли также дает хорошие результаты в отношении снижения распространенности

ка р иеса; в Германии в настоящее время nрименяется как фторированная , так и не­


фторированная пищевая соль, nоэтому тотального действия не наблюдается.

Групповая профилактика
• Охватывает социальные груnпы, наnример , детей в детских садах или школах
• Немецкий комитет по предупреждению стоматологических заболеваний среди
детского населения (DAJ) в рамках групповой профилактики nроводит следуюшие
мероприятия:

- стоматологическис исследования

- вы я вление детей с повышею-rым риском заболевания


- при необходимости - перви ч ное стоматологическое вмеш ател ьство
- обучение гигиене полости рта

Рис. 4.4 . Вычислен и е риска развитиR кариеса no Axels-


S М/мл РF RI -балл son (S М /мл- кол и чество Streptococcus mutans в 1 мл).

<0,5 млн Средний


риск Pt'CK
50% ~

>0,5 млн
96 4 Профилактика

Скан подготовлен для Александра Пырьева


- рекомендации по правильному nитанию

- фторирование
- пропаган да регуля рного посещения стоматолога

о Привлечение родителей и других взрослых для совместной работы с врачами-сто­


матологами и ассистирующим персоналом

о Дополнительные мероприятия: наnример, организация пос е щений групп дет ских


садов и классов школ стоматологических клиник, проведение родительских собра­
ний (вечеров), организация общественной работы врачей-стоматологов и групп
врачей (социальная реклама!)

Сложности
о Охватывает детей начиная с 3-4-летнего воз раста (младшего дошкольного воз­
раста)
о Не всегда гарантировано оптимальное взаимодействие между членами организа­
ции

о Раз ный уровень профессиональ ной компетентности и nонимания смысла отдель­


ных мероприятий
о Направленное воздействие на определенный фактор риска невозможно

Индивидуальная профилактика
о Имеет направленный характер и в идеале проводится в соответствии с результатами
исследования факторов риска для данного пациента
о Не з ависит от возраста (не ограничивается возрастной группой от 6 до 19 лет) ;
после предварительной консультации может применяться при беременности ; про­
водится среди младенцев , детей дошкольного и школ ыюга воз раста ; должна про­
водиться на протяжении всей жизни
о Осуществляется в медицинских стоматологических учреждениях ассистирующим
nерсоналом или непосредственно врачами-стоматологам и

Мероnриятия
о Определение индивидуальных факторов риска развития кариеса и заболеваний
лародонта

о Разъяснение природы воз никновения кариеса и заболе ваний nародо нта


• Рекомендации по правильному питанию
• Обучение навыкам инд ивидуальной гигиены полости рта
о Местное применение фторидов
о Применение хлоргексидина в качестве доnол нител ьного а нтибактериального сред­
ства

о Герметизация фиссур
• Профессиональная гигиена полости рта (удаление мягких и твердь1х зуб ных отло­
жений , полировка)

4.3.2 Проведе н и е ги ги е н ы полости рта

8 Здоровые зубы - чистые зубы!

Как правило, при регулярном удалеюш зубных отложений в полости рта не наблю­
даетс я ни участков карио з ного nроцесса ни заболеваJ-Iий пародо нта . Таким образом,
главной целью проведения гигиены лолости рта является полное удаление зуб ных
отложений со всех поверхностей зубов.
4.3 Меры профилактики 97
Скан подготовлен для Александра Пырьева

______________________________ ...
Зачастую 1ОО о/о удаления налета при проведении гигиены полости рта nациентом само­
стоятельно добиться невозможно. Показатель API до 20% уже свидетельствует об очень
хорошем уровне гигиены.

Средства гигиены

Зубные щетки
• Искусственная щетина с закругленными концами щетинок (натуральная щетина
как правило, быстро колонизируется бактериями, а также недолговечна поэтому
в настоящее время не используется. Кроме того , срезанные концы щетинок могут
травмировать десну и твердые ткани зуба)
• Щетина должна состоять из множества отдельных пучков
• Для наиболее эффективного очищения отдельных групп зубов щетина должна
охватывать не более 2- 3 зубов
• Ручка должна удобно располагаться в руке, и меть закругленные края: и достаточ ную
длину; ручка детской щетки - больший диаметр ; в завис11мости от анатоми'"!еских
особенностей полости рта и мануальных навыков пациента рекомендуется щетка
с прямой или изогнутой ручкой
• Электрические щетки с вращающейся или колеблющейся головкой при системати­
ческом применении дают хороший очищающий эффект; рекомендованы для нетру­
доспособных пациентов или при отсутствии достаточных мануальных навыков

Средства гигиены межзубных пространств


• Вощеная шелковая нить: легко проникзет в межзубные промежутки, рекомендуется
для начинающих

• Невощеная шелковая нить: имеет лучший очищающий эффект, не оставляет воско­


вых фракций, может распадатьсЯ на отдельные волокна при обработке шероховатых
поверхностей зуба
• Зубная лента: лентообразная вощеная зубная нить, рекомендуется некоторыми
авторами как более эффективное средство
• Флосс: обладает повышенной гибкостью (лучшая ретенция), особенно мягкий,
легко проникает в межзубные пространства
• Суперфлосс: усиленные концы для лучшего захвата , растягивающаяся средняя
часть для очищения обширных пространств, таких как имплантаты или проме­
жуточные части моставидных протезов , невощеная длинная концевая часть для

промежутков обычного размера


• Интерпроксимальные ершики: применяются при наличии имплантатов и обшир­
ных межзубных пространств; состоят из сnирально изогнутого основания (в не­
которых случаях со специальным синтетическим покрытием) и конически или
цилиндрически расположенными щетинками

• Деревянные зубочистки в форме трехгранника: используются только для удаления


остатков пищи, не пригодны для удаления налета

• Пластиковые зубочистки: состоят из пластмассы, напоминают деревянные зубо­


чистки

Все виды зубных нитей и интерпроксимальные ершики предназначены только для


одноразового применения, зубные щетки необходимо менять каждые 6- J О н едель.
98 4 П рофил акти ка

Скан подготовлен для Александра Пырьева

Полоскание nолости рта не может служить самостоятельным средством удаления зуб­


ных отложений, однако в комnлексе с использованием зубных щеток и других средств
гигиены способствует эффективному удалению остатков налета.
При хронических заболеваниях пародонта полоскание может создавать угрозу поnа­
дания в десневые карманы частичек инфицированных отложений -4 nовышается риск
обострения восnалительного nроцесса!

Зубные па сты
• Предъявляемые требования: отсутствие или низкая аб разив ность, хо рош ий очи­
щаю щ ий эффект, фторирующее действие, при ятн ый вкус, отсутствие бактери ал ь­
н ой чувствительн ост и , сохранен и е свойств в течение длительн ого в ре м е н и
• Состав: оч и щающие частицы, влагеудерживаюшее средство, вода, связывающий
агент, nоверх ностно-акти вные вещества (тензиды), вкусовые и цвето в ые добавки ,
с n ецифически действующ и е вещест ва, наn ри мер , фто р иды (ами н офто рид счита­
ется наи более эф фективны м и продолжительно действующи м средством, фторид
олова эффекти вн о действует в nришее•rных областях)
• Дополтштельные сrюйства при добавлении не которых веществ:
- ферменты (действие сnорное)
- nир о ф ос ф ат, хлор ид ц и нка, цитрат ци н ка - сокращен и е об разован ия наддес не-
вого зубного камня
- три клозан nридает антибактериальное свойство (обсуждается)
- хл орид стро нция , гидроксиаnатит и нит р ат калия - закры тие н аружн ых ден ти н-

ных канальцев nри при шеечн ой чувств и тел ьности


- карбонат кальция - буфе рное действие слюны

Техника чистки 3убов


В табли це 4.1 nр едставлен обзор основных методик чистки зубов (по Hellwege).

Обучение навыкам гигиены nолости рта


• Сбор да нных о характере ги гиены лолости рта: частота, продолжительность,
техни ка (поп росить продемо н стр ир овать), ти n зубной щетк и и зубной n асты;
воз н икающ ие в nр оцессе чистки осложне н ия: кровоточивость десе н , нал ич ие

труднодостуn н ых у ч астко в и др .

• После окрашивания повер хности зубов - оnределение индекса гигиен ы


• По возможности продемонстриро вать с nомощью зеркала окра ш ен ны е участки,
р азъяснить связь налет-гинги вит, налет-кариес эмали

• Демонстрация наиболее nодходящей для данного nациента техники ч и стки зубо в


как на модели, так и в nолости рта!
• Рекомендация регулярного nроведения бережной ч истки всех nо верх но стей зу­
бов в определенной nоследовательности: наnриме р , вести буля рные поверхности
затем оральные поверхности зубов верхней челюсти, вестибулярные и о ральн ы е
пове р хности зубов нижней челюсти; необходимое для очистки зубов врем я должно
соответст в о в ать вы б ра н ной методи ке!
• Обуч е н ие чистке по рекомендованной методике с nоследующей самостоятельной
демонстр ацией пациентом
• Разъясн я ется nериодич ность nроведения гигиены полости рта: n осле каждого
приема nищи , м и нимум дважд ы в день
Скан подготовлен для Александра Пырьева

Таблица 4.1 . Методики чистки зубов (по Hellwege}

Ha:l8iJниe Характер двмже-


Положение щетины Техника nроведения Достоинстп Недостатки
методики нкй

ПoBass ( 45° наi<ЛОНОМ ПО ОТ- Слегка надавливая Небольwие вибрирующие Способствует удалению При чрезмерном да еле-
ношению к деснево- на поверхность движения без передвиже- над- и поддесневых отло- нии на ткани десны и зуба
му краю и nерпенди- зубов и десну ния концов щетины жений, укрепляет десну, существует угроза меха-

кулярно жевательной nрименима дпя всех груnп нического повреждения


nоверхности зубов, проста в освоении
и применении

ПoCharters В сторону коронок Надавливание Комбинированные Хорошее стимулирующее Трудна в освоении, при -
и круговые дви- круговые, вибрирую- и массирующее действие мениманедля всех групп

жения в области щие и встряхивающие на ткани десны, способст- зубов, ограниченные


боковых поверхно- движения с кругов ым вует уменьшению глубины по времени пока зания

стей зубов и десне- перемещением щетины карманов

вого края с жевательной поверхнос-


ти на боковую

ПoStillman В сторону корней, Надавливание Комбинированные Хорошее массирующее Неnалное удаление


(модифи- перnендикулярно и круговые движе- круговые и встряхиваю- и укрепляющее действие подцесневых отложений,
цирован- жевательной поверх- ния по отношению щи е движения, круговое на ткани десны щетина проникает не во
ь.
ная) к зубам и деснево- все десневые углубления,
НОСТИ перемещение щеiины от
w
мукраю корней к жевательной трудна в освоении, nри-

поверхности годна н е для всех груnп s:


~
зубов ."
~
Вертикаль - Перnендикулярно Легкое надавлива- Щетина вертикально Проста в освоении Щетин а проникает не во ~
."
ная мета- десневому краю, от- ние на десневой перемещается по направ- все десневые углубле- о

дика (от
красного
сутствие межзубных
контактов
край лению от десневого края

к коронке зуба {от красно-


ния , неполное удаление

поддесневых отложений, t
к белому) го к белому) опасность механического

повреждения десны
~
s

......
Скан подготовлен для Александра Пырьева

Таблица 4. 1 (окончание)

Названи е Характер движе­


Положение щетины Те хника проведения Дос тоинства Недосrатми
методики ний

Произ - Перпендикуляр н о Движения не систе- Гор и зонталь н ые дв и же- Имеет и н дивидуальный Очищаю щ ие движения
вольная десневому краю матизированы, ния вnеред и назад характер исполнения, ~~: закрашивают- излюб-
методика надавливания предпочтительна для ленные места локализа -

на десневой край использования у малень- ции ~<ариеса , отсутствие

прои з вольнаго ких детей, применяется систематичности


характера у детей с целью первого
знакомства с прав и лами

гигиены
4.3 Меры профилактики 101
Скан подготовлен для Александра Пырьева
• Рекомендация nодходящего для данного nациента тиnа зуб ной щетки и nрочих
средств гигиены, демонстрация исnользования зубных нитей, интерnроксимальных
ершиков

• При необходимости назначение фторирирующих паст и других средств

Важно nровести максимаnьно nолное удаление отложений со всех nоверхностей зубов


с минимальными nоврежде ниями твердых тканей ~о1десны. ЭтоГо можно достичь только
nри так на зываем ом ((индивидуально м nодходе», избегая элементов ((Пе!i>евосnитывания»
nациента.

------------~------~--------------~1111
4.3.3 Здоровое питание
Из сахара, поступающего с nищей (субстрат), бактерии продуцируют:
• внеклеточ ные полисахариды -матрица для фиксации отложений
• кариесегенные кислоты в качестве nродукта гликолитического распада

Ежеднев11ое потребление углеводов в Германии составл.яет примерно 120 г на чело­


века и имеет тенденцию к увеличению.

Причины : приятное вкусовое ощущение; углеводы - один из важнейших источников


энерги и; относительно недорогой продукт.

Понятие сахар, или углеводы, включает в себя:


• моносахариды- простые (односоставные) сахара, например , глюкоза (декстроза),
фруктоза, галактоза
• дисахариды - двусоставные сахара, например

- сахароза (применя:емый в быту сахар) = глюкоза + фруктоза


- мальтоза (солодовый сахар) = глюкоза + глюкоза
- лактоза (молочный сахар) = глю коза+ галактоза
• полисахар иды- многосоставные сахара, наnример , крахмал, целлюлоза

Углеводы поступают в организм человека главным образом в «скрытом виде». Это


означает, что пациент не всегда может знать о присутствии сахара в употребляемом
продукте (см. табл. 4.2).
Ни зкомолекулярные углеводы (моно-, дисаха риды) расщепляются бактериями не­
посредственно в процессе гликолиза; высокомолекулярные углеводы под действием
ферментов слюны сначала распадаются на более простые соединения:
• из моносахаридо.в и дисахаридов достаточно быстро образуются кариесегенные
кислоты; полисахариды расщепляются с образованием кислот при более nродол­
жительном пребывании в полости рта
• вопреки существовавшим ранее представлениям, nолисахариды также являются
кариесоrенными, если находятся: в полости рта в течекие длительного времени (чем
более вязкая: консистенция, тем более выраженное кариесегенное действие)

Последствия употребления углеводов:


1. Гликолитическое расщепление углеводов микрофлорой полости рта с образо­
ванием кислот

2. Снижение показателя рН в области скопления отложений до критической ве­


Jiичины 5,5
3. Деминерализация поверхности эмали
102 4 Профилактика
С кан подготовлен для Александра Пырьева
Таблица 4.2. Сод е ржа ни е угле водо в в н екоторых n родукта х nитания

Продукт nи тания Содержание углеводов,%

Фруктовый сок 6
Лимонад 8
Плитка шоколада 40
Молочный шокол ад с орехами 45
Ореховый крем с нуго й 50
Фру ктовый йо гурт 10- 20
Пудинг 14
Мороженое 14
Мед 75
Банан 23,3
Виноград 13,6
Груш а, яблоко 12,6
Абрикос 12,3
Аn ельсин 12,0
Вишня 11,7
Сли в а 8,6
М а ндарин 7,5
Клубн и ка 5,2

4. Спустя примерно 30- 120 мин показатель р Н может восстанавливаться (подни­


маться выше 5,5)
5. Возможна рем11нерализация эмали за сч ет соединений, входящих в состав слюны
б. Пр и nовторном приеме содержащей углеводы nищи в этом промежутке вре мен и
nроцесс деминерализации возобновляется

Деминерализация - это обратимый процесс, не считается патологическим до тех пор,


пока существует равновесие с nроцсссом реминерализации . Преобладание nроцессов
дем ин ерализации н ад n роцессами реминерализаu:ии nриводит к р азвити ю кариеса.

Ре ш ающее з начен и е имеет н е столь ко количе ство потребл яемого сахара , сколь ко частота
1 приема .

Пример: TaJ< называемый бутылочный кар иес (циркулярное распространение ка р иеса


у мале ньких детей) является следствием р егулярного и неконтролируемого уnотреб­
ления неболь ш их nорций углеводсоде ржащих или кислотосодержащих наП11тков ю
бутылочки (рис. 4.5)!

Альтерн ативы са хару

Ан алоги сахара
Аналоги сахара (многоатомн ые сnирты) - это вещества, по хи мической структуре
схожие с углеводам и , nоэтому отчасти также обладают кариесагенным действием.

Свойства:
• Кало р ийны, порядка 17 Дж/г
• Могут n ри м е няться для nри гото впени я n и щи
• Обладают слабительным действием
• Для оценки и нте н с и вности вкусовых ощущен и й см. таблицу 4. 3
4.3 Меры профилактики 103

Таблица 4.3. Интенсивность вкусовых ощущений различных аналогов углеводов

Аналог углеводов Сравнительная оценка вкусовых ощущений (сахаро3а =100%}


Сорбит 60%
Маннит 60%
Ксилит 100%
Палатинит (изомальт} 50%

Из-за наличия слабительного эффекта, который достигается уже при применении 1О-50 г
вещества (в зависимости от массы тела), аналоги углеводов следует употреблять только
в небольших количествах и вовсе не рекомендуется применять у детей дошкольного
возраста! (Прежде всего в отношении сорбита, который имеет сравнительно низкую вку­
совую интенсивность, поэтому для достижения сладкого привкуса достаточной интенсив ­
ности требуется повышенное количество вещества, а значит, существует и повышенный

...
риск развития слабительного эффекта!)

------------------------------~
Кси л и т - единственный аналог углеводов, не обладающий кариесагенным действи­
ем, так как при расщеплении не образует кислоты. В процессе переработки ксилита
бактериальной микрофлорой полости рта образуется промежуточный продукт кси­
лит-фосфат, обладающий токсическим действием на бактериальную клетку. Таким
104 4 Профилактика

Скан подготовлен для Александра Пырьева


образом , ксилит способен угнетать метабол и з м микрофл ор ы nол ости рта и тормоз ить
интенсивность ее прироста .

8 Ксилит - анти бакте р иальное средство!

Применеине ксилита в составе жевательной резинки :


о Возможно неоднократное ежед невное уnотребление без снижения действия
о Торможе н ие обменных процессов м.икрофлоры
• Стимуляция слюноотделения , а с ним и буферной емкости слюны
• Стимуляция самоочищения и реминерализации
• Сnособствует поддержанию гигиены пол ости рта

Замени тели сахара


Замен ител и сахара имеют отличную от углеводов химическую структуру, nо этому
не являются кариесогенными .

Свойства :
• Некалорийны (в том числ е аспартам, од н ако из -за низкого его nотребления это
не имеет важного значения)
• Искусственно синтезируются
• Не диссоциируют, поэтому не пригодны для п р игото впения пищи
• Имеют горьковатый nривкус
• Для оценки интенсивности вкусовых ощущений см. таблицу 4. 4

Заменители сахара могут использов аться для добавления в состав жевательных ре­
зин ок, мо р оженого, консе рвов, напитков.

Замени тели саха ра с чита ютс я не со всем безо п асными дл я здоровья, п оэт ому сл едует
избегать их уnотребл ения д етьми дошкольно го воз раста .
Асnартам (содержащи й фенил ала нии и а с парагин ) n ротиво п оказа н лиц а м, страдающим
фенилкетонур и ей!

Цель проведения пропа ганды здо р о в ого пи тан ия


• Н еnродолжительный nериод д еминера л из ации дол жен сменяться дл ительным
курсом р еминерализации!
о Сн и жение частоты приема сахара
• Р азъяснение существования так называемого « скрытого » сахара
• Рекомендация аналогов и з аменителей сахара
• П ризыв к разумному употреблению саха ра (но не отмен е ! )

Таблиц а 4.4. И нте н сив но сть вкус о в ы х ощуще ни й и без о n а с н ая суто чн ая доза (БСД)
различных за менител ей сахара

Сравнительная оценка вкусовых ощущений


Заменитель сахара БСД,мг
(сахаро3а = 100%)
Саха рин 30 000- 50 000% 2,5
Цикла м ат 3000- 4000% 12,3
Ас n а рта м 15 000- 25 000% 40,0
4.3 Меры nрофилактики 105
Скан подготовлен для Александра llырьева
П роведение пропага нды здорового питания
• Основа nроведения беседы - дневник ежедневного у•1ета питания, в котором па­
циент фиксирует время каждого приема пищи, включая прием напитков. Рассмат­
риваются любые3 дня.
• Пункт за пунктом изучаются данные , при этом особое внимание уделяется упот­
реблению с nищей и напитками так называемого «скрытого» сахара.
• Отмечаются продукты с повышенным содержанием кислот, которые могут быть
причиной повреждения твердых тканей зубов (эрозия), например: лимонад (рН 3,5),
йогурт, ревень и др.
• Разъясняется важность ограю1чения частоты приема углеводасодержащей пищи:
исключение сладостей между приемами пищи, отказ от употребления напитков
с повышенным содержанием сахара.
• Присутствие углеводов в составе продукта означает присутствие в продукте са ­
хара

• Если на упаковке продукта стоит отметка «без добавления сахара>>, это означает,
что nродукт не содержит искусственно (из вне) добавленного сахара
• Если на упаковке продукта стоит отметка «не содержит сахарю> , это означает, что
nродукт не содержит сахарозу и глюкозу, но вполне может содержать другие виды
углеводов

• Рекомендация проведения rиrиены полости рта после каждого приема углеводо­


содержащей пищи
• Рекомендация применения жевательной резинки с ксилитом
• При н аличии оголения корня зуба указать на эрозивное действие кислотосодержа ­
щих продуктов и напитков

• Рекомендация употребления аналогов и заменителей сахара, а также безопасных


для зубов продуктов, отмеченных специальным знаком (рис. 4.6).

4.3.4 Ф тор и рование


• Источники фтора:
- фтор входит в состав земной коры, содержится в воде (в том числе nитьевой),
кроме того, в вулканической лаве
- в организме человека фтор входит в состав тканевых жидкостей, сыворотки кро­
ви, концентрация : O,OI - 0,02%o
• Фтор принимает участие в формировании зубных и кост н ых апатитсодержащих
структур

Действие фторидов в полости рта


• За счет поверхностно-активного действия препятствует адгезии микроорганизмов
• Угнетает метаболизм углеводов (антигликолитическое действие)

Рис. 4.6. «Зуб под зонтиком»- знак, при н ят ы й в Герма нии


® для маркировки продуктов, безопасных дл я здо ровья
зубов.
1 Об 4 П рафила кт и ка

Скан подготовлен для Александра Пырьева


• Повышает резистентность эмали к воздействию кислот (иногда ошибочно говорят
об укреплении эмали)
• Сnособствует реминерализации твердотканных структур зуба; оказывает положи­
тельное влияние на баланс ре- и деминерализации

Выделяют локальное и комnлексное действие фторидов, поскольку при систематиче­


ском зитеральном применении фторидов часть вещества со слюной снова поладает
в полость рта, а при местном использовании преnаратов фтора небольшее количество
вещества всегда заглатывается.

В таблице 4.5 представлены основные сведения по комплексному nр и менению


фторидов.

Комплексное фторирование
Во избежание передозировки и развития флюороза принциnиально важно выбрать
и впоследствии придерживаться только одного способа введения фтора в организм.
• Фторирование питьевой воды: 1%о (1 м г/л) снижает заболеваемость кариесом,
не требует участия самих пациентов, до настоящего времени практикуется только
в некоторых странах (см. «Коллективная профилактика»)
• Фторирование пищевой соли: 250%о; nри ежедневном употреблении 4 г NaCI
достигается оптимальный противокариозный эффект; сравнительно недороrой
способ ; в Германии практикуется комбинированное применение йодираванной
(профилактика зоба) и фторированной соли.
• Фторировтще молока: 2,5-7%о - тестируемая дозировка; отмечалась nо н ижеиная
резорбция вещества по сравнению с таковой при использовании фторированной
воды.

• Таблетировапное фторирование: все чаще относится к местным способам фто­


рирования.

Таблетированные формы nрепаратов фтора при поnадании в лолость рта медлен­


но растворяются, высвобождающийся при этом фтор оказывает в nервую оче редь
местное воздействие , а после заглатывания - комnлексное . Благодаря такого рода
местному воздействию таблетированньrй фтор может успешно nрименяться у взрос­
лых пациентов с ловьrшеннь1м риском возникновения кариеса. Недостаток: у многих
nациентов понятие «таблетка» вызывает негативную реакцию; в этом случае паци­
енту необходимо разъяснить, LПО nри несоблюдении правил комnлексного здоро вого
питания и гигиены полости рта адекватная защита от кариеса невозможна.

Помните, что природа кариеса- не в недостатке фтора!

------------------------------~
Таблица 4.5. Комплексное действие фторидов в различных дозировках
...
Ежедневная дозировка Эффект

1,0 мг Оптимальная доза для профилактики кариеса


3-5 мr Белые или коричневые пятна на эмали, флюороз
5 мr/кr массы тела Возможная токсическая доза
30 мr/кr массы тела Возможная летальная доза
4.3 Меры nрофилактики 107
Скан подготовлен для Александра Пырьева
Местное фторирование

1 Для реми нерализирующей тераn111и nрименяются только низкие концентрации фторсо­


держащих nреnаратов (nасты, оnоласкиватели) .

Во время процесса реминерализации , а также nри nрименении фторсодержащих


п р еnаратов из демиверализованного rидроксиапатита (рН 5,5) путем встраивания
элемента фтора происходит образование кислотоустойчивого фтор(гидрокси)аnатита
(рН 4,5).

Зубные nасты
Содержание фтора О, 10-0,15%, детские зубные пасты из-за угрозы заглатывания
неконтролируемого количества - только около 0,025-0,05%
Соединения фтора: аминофлюорид (наnример «E1mex»), фторид олова (например
«Meridol» ), фторид на:rрня , монофторфосфат натрия
Выраженное снижение расnространенности кариеса: nримерно 20-30%
Важный источник регулярного постуnления фтора
Эффективны для nроведения реминерализаци и

Ополаскиватели полости рта


Содержание фтора 0,25% (например «Meridol»)
Комплекс фторида цинка и аминофторида не только оказывает противокариозный
эффект, но и nреnятствует развитию гин:гивита
Выраженное снижение распространенности кариеса: 20-50%
Применяются 1- 2 раза в день
Непригодны для детей дошкольного возраста (из-за угрозы заглатывания)
Эффективны для проведения реминерализации

Фторирующи е гели
• Содержание фтора от 0,4% («Gel-kam») до 1,25% («Elmex Gelee»)
• Выраженное снижение распространенности кариеса: 20-40%
• Нанесение nри nомощи щеточки или индивидуально изготовленного аппликатора
• Чаще всего nрименяется раз в неделю
• Ежегодно nроводится 2-4 курса
• Нсприrодны для детей дошкольного возраста (угроза заглатывания)
• Эффективны в период смены прикуса, способствуют созреванию эмал и nосле
nрорезывания

Фторсодержащие лаки
• Содержание фтора О , 1% («Fiuor-Protectoш) до 2,26% («Duraplшt»)
• Выраженное снижение распространенности кариеса: 30~50%
• Предназначены только для nрофессиональноrо nрименения медицинским персона­
лом в клинических условиях или в рамках групnовой nрофилактики
• Сnособствуют созреванию эмал и в период и после nрорезывания зубов

4.3.5 Хлоргексидин
По химической структуре хлорrексидин (ХГ) nредставляет собой бигуанид, в профи­
лактике nрименяется как хлорrексидин-бишюконат в следующих формах :
• Оnоласкиватели : О 1% раствор («Chlorhexaшed») и 0,2% раствор («Corsodyl»,
«Cill orohex>>)
108 4 Профилактика

Скан подготовлен для Александра Пырьева


• Гели 1% («Chlorllexamed Dentai-Gel», ~<Corsodyl»)
• Лаки от l % («Cervitec», в комплексе с 1% тимолом) до 40% (« ЕС 40» , «СНХ 40
Lack»)

ХГ обладает профи лактической эффективностью в отношении разлиLfных по составу


органических субстратов: слизистой оболочки, цемента, дентина, эмали (в убы­
вающем порядке). Оказывает антибактериальное действие и способствует резкому
снижению количества микроорганизмов и зубных отложений.

За счет сродства со слизистой оболочкой ХГ может оказывать раэдражающее действи е,

_____________________________________....
вnпоть до химического ожога, на сосочки языка, вызывая нарушение вкусовой чувстви­
тельности! Кроме того, возможно окрашивание зубов, пломб и языка.

Для пациентов с повышенной активностью микрофлоры , у которых проLfие профилак­


тические меры (улучшение гигиены , снижение потребления сахара, фторирование)
не дали достатоLfного антибактериального эффекта, рекомендуется для применения
оnоласкиватель , а лучше гель (более высокая концентрация , незначительное вы­
мывание со слюной, меньше побочных эффектов) ежедневно 2 раза в день (способ
nрименения соответствует форме фторсодержащего 11репарата) .
Ввиду наличия побочных эффектов курс применения ХГ- ополаскивателя или
ХГ-геля следует ограничить до 2 нед . с повторным проведением спустя 3 мес.
ХГ-содержащие лаки из-за высокой концентрации действующего вещества при­
меняются в соответствии с нормативами, согласно которым 1% лак наносится на все
поверхности зубов , наnример, после проведения профессиональной гигиены полости
рта; 40% лак наносится только на оnределенные участки , такие как начальный кариес
или негерметизированные фиссуры недавно Прорезавшихея зубов.

Имеет принципиальное значение: аппликация пака проводится перед nрименением гел я


1 или применением ополаскивателя.

4.3.6 Герметизация фиссур


Фиссуры и анатомические ямки за счет морфологических особенностей считаются
излюбленной локализацией кариозного процесса.
Поскольку довольно часто фиссуры бывают уже диаметра ворсинок щетки , в глуби­
не фиссур могут скаnливаться не только кариесагенные бактерии , но и необходимый
для их жизнедеятельности субстрат. Кроме того , в фиссурах отме•шется самый низкий
уровень минерализации и толщины эмали (0, 1 мм), что даже при наличии благопри­
ятных условий (неактивная микрофлора, здоровое питание, хорошая гигиена) создает
предпосыл ки к скорому развитию кариеса именно в этих участках .

Как показано на рисунке 4.7, по форме можно выделить несколько типов фиссур.
Однако клиническая значимость этого факта сnорна, поскольку процесс должен изу­
чаться по направлению от окклюзионной поверхности вглубь фиссуры .

Определение и результаты
Герметизацией фиссур называют процесс заnечатывания (закрытия) фиссур и анато­
мических ямок специальными материалам11 . Преследуются следующие цели:
• Препятствие дальнейшему скоплению субстрата для обитающих в фиссурах мик­
роорганизмов ---t nротивокариозный эффект для зубов с герметизированными
фиссурами
4.3 Меры nрофилактики 109
Скан подготовлен для Александра Пырьева

а ь с d

Рис. 4.7 . Наиболее расnространенные разновидности фиссур (Nagano, 1960): а - V-тиn, 34%;
Ь - I К-тиn, 26%; с - 1 -тиn, 19%; d - U -тиn, 14%.

• Сглаживание ретенциовных nунктов и создание достуnной для тщательной чист­


ки поверхности -+ противокариозный эффект для зубов с герметизированными
фиссурами
• Эл иминация участков расnространения микроорганизмов -+ nротивокариозный
эффект для всех зубов

Показания
Для достижения максимальной защиты от расnространения кариеса в фиссурах и ана­
томических ямках следует герметизировать все временные моляры. В постоянном
nрикусе герметизации nодлежат:

• Окклюзионные и нёбные фиссуры, а также щечные ямки моляров (в том числе


3-х моляров)
• Фиссуры премоляров
• Слеnые отверстия фронтальных зубов

Как nравило, герметизация фиссур nроводится в течение первых 4 лет после nро­
резывания зубов. Поскольку фиссуры всегда остаются уязвимыми местами, в целях
nрофилактики полезно проводить герметизацию не только отдельных зубов, но и
зубов всего nрикуса в целом. Исключение: зубы, которые в течение длительного
времени после прорезьrвания остаются питактными и не измененными в цвете,

nри одновременном низком количестве и активности микроорганизмов в полости

рта .

В случае если фиссуры уже изменены в цвете , необходимо удалить пигментацию,


образовавшуюся полость заnолнить композитом, а оставшиеся фиссуры запечатать
по принциnу nломбирования комnозитом -+ расшире нная герметизация.
Ес!lИ в фиссуре уже присутствует кариес , после его удаления следует решить, воз­
можно ли проведение здесь расширеной герметизации.

Материалы
• Светоотверждаемые nластмассы ; на сегодияш ний день они являются материалом
выбора
• Стеклоионемерный цемент: неустойчив, спустя 2 года теряется nорядка 74% мате­
риала -+ может использоваться только в качестве временного средства и в условиях

недостаточной влагаизоляции
• Самополимеризующиеся пластмассы. Недостатки: неоднородиодность при заме­
шивании, строго ограниченное время обработки

Характеристика основнь1х видов герметикав


• Ненаполиенные: хорошая текучесть материала, большая полимеризационная усад­
ка, нез начительная устойчивость к истиранию
11 О 4 Профилактика
С кан подготовлен для длександра ll ырьева
• Наnолненные: герметики последнего поколения, низкая полимеризационная усад­
ка, высокая устойчивость к истиранию
• Опаковые: герметик хорошо визуализируется , пузырьки воздуха и дно фиссуры
не визуализируются

• Прозрачные: качество прилегания герметика контролируется только с помощью


зонда, благодаря прозрачности герметика визуализируется дно ф и ссуры
• Фторсодержащие: фторирование окружающей э мали , э ффективность применения
спорна

...
Ре ко менду~<;~тся к nрименению с ветоотве ржд ае м ы е, наnолне нные, nрозрачные цв етные
герметики («Oelt on t inted»); в крайнем случае доnускается nрименение 1-iаnолненных,
л розрачных бесцветных герметикое («Uitraseal»)!

--------------------~--~----~
Методика проведения
1. Чистка зубов с зубной nастой, не содержащей фтора ; либо по методу Air-Flow
2. Промыванне и высушивание nоверхностей зубов
3. Благоизоляция операционного поля:
- идеально: использование коффердама
- также могут использоваться металлические изоляторы рабочего поля (Auto-
maton)
- при очень аккуратной работе и при участии ассистента: ватные валики
4. П ротравливание фиссур кислотосодержащим гелем (возможно локал.ьное нанесе­
ние) или протравли вающей жидкостью (удобнее для исnользования в фиссурах)
в течение 60 с
5. Промыванне в течение 30 с
6. Высушивание, при этом поверхность эмали приобретает меловидно-белый от-
тенок

7. Внесение герметика (с п омощью зонда, кисточки, аnпликатора)


8. Полимеризация в соответствии с и нструкцией производитеяя
9. Контроль н а наличие пустот и абсолютной герметичности краев
10. После снятия коффердама: ко рр екция окклюзии и проведение фторирован ия
11. Требуется регулярн ы й контроль

С целью достижения со вместимости материа л ов nротравл и вать э ма ль следует средсr­


вом , прил аrающимся в комплекте с ис nользуем ым ге рметикам .
Пр и нан есе нии ге рметика любьrм подручным ин струме нто м с ледует и збегать образ о­
вания пустот!

------~~----------~~~------~ ...
_________________________________...
Недостаточно герметичное прилегание материала nриводит к быстрому развитию фис­
сурного ка риеса nод гермети ком, nоэтому очень ва жно nроверять качество прилегания,
в сомнительных случаях - nровести nроцедуру снова.

Гер м етики последнего поколения в 70- 90% случаев служат в течение 5 лет, более
дл ител ьного срока службы пока не отмечалось . В целом же , благодаря герметизации
фиссур, зафиксировано 75% снижение развития кариеса.
4.3 Меры профилактики 111
Скан подготовлен для Александра Пырьева
4.3.7 Профессиональная гигиена полости рта
• Мягкие зубные отложения (налет) за счет содержания микроорганизмов сnособст­
вуют развитию кариеса и заболеваний пародонта
• При участии минеральных компонентов слюны и десневой жидкости уже сnустя
24 ч налет минерализуется, а позже преобразуется в зубной камень
• Твердые зубные отложения оказывают раздражающее действие на ткани десны,
а также создают благопрюпные условия для скопления налета:
- над десной: зубной камень
- под десной: конкременты

Профессиональная гигиена полости рта (регулярное удаление твердых и мягких зуб­


ных отложений со всех поверхностей зубов) - необходимое условие для сохранения
здоровья зубов и десен.
Проведение гигиены полости рта самостоятельно в домашних условиях не обес­
печ.и вает nолноцен.ного удаления отложений, даже nри условии, что пациент хорошо
проинструктирован и мотивирован!

Методика проведения (по Hellwege)


1. Грубая чистка: удаление наддесневого камня и видимых конкрементов, распо­
ложенных примерно на l- 2 мм под десной
В спомогательные средства: УЗ-скейлер или rурбинный скейлер, острые ручные
инструменты (например, межзубное долото или ручной скейлер); при необходи­
мости угловой низкоскоростной бор с алмазным наконечником
2. Тонкая чистка: удаление остатков зуб ного камня и скоплений мягких зубных
отложений со всех поверхностей зубов
Вспомогательные средства: тонкис ручные инструменты; апроксималъно: круп­
нозернистые nолировочные штрипсы

3. Удаление пигментированноrо J-tалета


Всnомогательные средства: щеточки, круnнозернистые полировочные пасты,
пескоструйный аппарат
4. Полировка: сглаживание и полировка всех поверхностей зубов
Всnомогательные средства: щеточки или резиновые чашечки (лучше), фторсо­
де ржащие nасты ; а проксимал ън о: зубная нить и лолировочiНая паста , угловой
низкоскоростной бор с пластиковым пол ировочным наконечником

Профессиональная tfистка - это инваз1tвное вмешательство , nоэтому обязательным


услови·ем ее проведения является использование врачом средств индивидуальной
защиты (перчатки, маска, защитные очки)!

В отношении пациентов, страдающих эндокардитом, проводится соответствующая про ­


филактика!
При наличии у пациента водителя сердечного ритма не рекомендуется использование

_____________________________________....
УЗ-скейлера, в этом случае чистка осуществляется с помощью турбинного скейлера или
ручных инструментов.

Перед проведением профессиональной чистки с использованием элеваторов в целях


самоконтроля рекомендуется провести предварительное окрашивание напета. -
112 4 Профилактика

Скан подготовлен для Александра Пырьева


4.4 Организация системы профила кт ики в кл и нике
Для организации и проведения профилактики в клинических условиях требуются:
• Грамотная внутриклиническая организация
• Пропаганда среди пациентов

4.4.1 Внутриклинич е ская организация


Профилактические мероприя тия в 90% случаев могут осуществляться ассистирую­
щим стоматологическим nерсонал ом , в комn етенции которого находятся следующие
мероприятия: инструктаж пациентов, оnределение индексов гитиены и факторов
риска развития кариеса , мотивация , проnаган да здорового nитания , герметизация
фиссур и nрофессиональная гигиена пол ости рта.
Квалифицированный медицинский nереокал кл иники (гигиенист, ассистент) может
проводить профилактику после nредварител ьной консультации с врачом-стоматоло­
гом по большей части самостоятельно . Необход имо :
• Направление пациен та врачом-стоматологом на профилактическую чистку
о Высокий уровень комnетентности вс е го п ерсонала клиники , включая ассистентов
и ресепшионистов (ведение отчетности!)
о Отдельное расписание
• Специальный кабинет и время
о Организ ация системы оnовещения пациен тов и напоминания о предстоящих чист­
ках

• Внутриклиническое соглашение о проведении отд ельных мероприяти й


• Регулярное повышение квалификации всего персонала клиники

4.4.2 Пропаганда среди пациентов


• Направление пациента врачом-стоматологом на nрофилактическую чистку
• Для разъяснения важности проведения профилактических мероnриятий можно
напомнить пациенту его историю забол евания в целом (р е гулярно возникающая
необходимость обновления имеющихся реставраций , рецидивы з аболеваний па­
родонта), продемонстрировать состояние полости рта , в том числе с участием
митраоральной видеокамеры
• Распределение расходов (покрываемые/не покрываемые страховкой услуги)
• Опросные листы с первичной информацией о пациентах и регулярное оповещение
способствуют сохранению контакта
• Проявление настойчивости nри нежелании и отказе .паци ента от проведения про­
филактики: санация , не требующая больших затрат, как довод

4.4.3 Осуществление програ ммы профила кт ики


о Рентгенологическое исследование , выявление показаний к проведению профи­
лактики (нуждаемости) , проведение беседы с разъяснением основных концепций
программы профилактики и ее значимости для пациентов, ссыл ка на компетентных
квалифицированных специалистов
• Проведение срочного вмешательства при наличии острых nроцессов
• Параллельна с этим : J. Профилактuческuй осмотр, включающий:
- определение факторов риска
- мотивацию пациентов
- профессиональную гигиену полости рта - основная задача: грубая чистка
• 2. Профилактический осмотр , включающий :
- оценку/обсуждение мер профилактики
4.5 П ревенти вная терапия при разных уровнях риска развития кариеса 113
Скан подготовлен для Александра llырьева
профессиональную гигиену полости рта - основная задача: тонкая чистка, по­
лировка

- контроль

- определение даты следующего ви з ита

• Дорогостоящие санации с протезированием осуществляются только после успеш­


ного усвоения пациентом принцилов профилактики

• Программа профилактики осуществляется только при слаженной коллективной ра­


боте и ПPII! условии, что пациент- член этой команды
• nациент - активный участник процесса
• Спедует избегать ~аnугивания nациента нравоучительными беседами

------------------------------~
4.5 Превентивная терапия при разных уровнях риска
развития кариеса
...
4.5.1 Диагноз: отсутствие риска развития кариеса
• Тест на наличие Streptococcus mutans отрицательный
• После проведения профессиональной гигиены полости рта - очень незначительная
интенсивность образования налета
• Хороший уровень гигиены nолости рта
• Низкое содержание лактобацилл
• Очень низкий nоказатель индекса DMF-S или DMF-T
• Отсутствие в полости рта активных кариозных процессов
• Нормальное слюноотделение
• Незначительное nотребление вязкой , сахарасодержащей пищи

Превентивные мероприятия
• Регулярное наблюдение в рамках nрограммы nрофилактики
• Контроль за изменением ус л овий жизни пациента (потеря работы , утрата близких ,
выход на пенсию , nроявление других заболеваний)

4.5.2 Диагноз: низкий риск развития кариеса


• Тест на наличие Stt·eptococcus mutans положительный
но:

• После nроведения профессиональной гигиены полости рта - незначительная ин-


тенсивность образования налета
• Хороший уровень гигиены полости рта
• Низкое содержание лактобацилл
• Низкий nоказатель и н декса DMF-S или DMF-T без участков апроксимального
кариеса

• Отдельные участки начального кариозного процесса в полости рта


• Слюноотделение > l мл/мин
• Незначительное потребление вя зкой , сахарасоде р жащей пищи

Превентивные мероприятия
• Интенсификация компл айенса*

*Уч астие пациента в лечении , соглас ие и жела ние выпол нять назнач ения .
114 4 ПрGфилактика
l<a ll ROДFOTO BЛCII ДЛЯ AЛCI<C8IIof\P8 Пырьева

• Инструктаж по nроведению гигиены полости рта


• Рекомендации по здоровому питанию
• Контроль микробиологических показателей слюны (каждые 2- 3 года)
• Регулярное наблюдение в рамках программы профилактики (1 - 2 раза в год)
• Контроль за изменением условий жизни nациента (потеря работы , утрата близких,
выход на пенсию , проявление других заболеваний)

4.5.3 Диагноз: средний риск развития кариеса


• Тест на наличие Streptococcus mutans положительный
• После проведения профессиональной гигиены полости рта - умеренная интенсив-
ность образования налета
• Хороший уровень гигиены полости рта
• Повышенное содержание лактобацилл
• Высокий показатель аnроксимального индекса DMF-T
• Множественные участки начального кариозного процесса в полости рта
• Слюноотделение l мл/мин
• Повышенное потребление вязкой, сахарасодержащей nищи

Превенти вные мероприятия


• Интенсификация комплайенса
• Инструктаж по проведению гигиены полости рта
• Антибакте р иал ьная терапия, нанесение ХГ-содержащего лака на зоны повышен­
ного риска

• Рекомендации no здоровому питанию, уnотреблению заменителей сахара и грубой


пищи

• Контрол ь микробиологических показателей слюны (каждые 2- 3 года)


• Регулярная профессиональная гигиена полости рта, включающая профилактику
заболеваний пародсита
• Регулярное наблюдение в рамках программы профилактики (минимум дважды
в год до тех пор, пока не снизится уровень риска)
• Контроль за изменением условий жизни пациента (потеря работы , утрата близких,
выход на nенсию , проявление других заболеваний)

4.5.4 Диагноз: высокий риск развития кариеса


• Высокий nоказатель содержания Streptococcus mutans в слюне (>500 000/мл)
• Посл е проведения профессиональной гигиены полости рта - nовышенная интен-
сивность образования налета
• Плохой или неудовлетверительный уровень гигиены полости рта
• Повышенное содержание л а ктобацилл в слюне(> 100 000/мл)
• Очень высокий показатель индекса DMF-T с щечным и язычным DF-S
• Множественные участки кариозного процесса в полости рта
• Слюноотделение понижена (<0,7 мл/мин)
• Повышенное потребление вязкой, сахарасодержащей пищи
• Буферная емкость слюны <рН 4

Превентивные мероприятия
• Интенсификация комплайенса
• Инструктаж по проведению гигиены полости рта
• Антибактериальная терапия, нанесение ХГ-содержащего лака
4.5 П ревентивная те ра п ия при разных уровнях риска развития кариеса 11 5
Скан подготовлен для Александра Пырьева
• Рекомендации по здоровому питанию , уnотреблению заменителей сахара и грубой
пищи

• Употребление иищи, способствующей слюноотделению


• Контроль микробиологических показателей слюны (каждые 2- 3 года)
• Профессиональная гигиена полости рта, включающая профилактику заболеваний
пародонта

• Регулярное наблюдение в рамках программы профилаJ>."ТИКИ (минимум дважды


в год до тех пор , пока не снизится уровень риска)
• Контроль за изменением условий жизни пациента (nотеря работы, утрата близких ,
выход на пенсию , проявление других забол еваний)
, 16

Скан подготовлен для Александра Пырьева


5 Консервативные методы лечения. Пломбирование
K.-R.Jahn

5.1 Основные симптомы и дифференциальная диагностика


Обследование зубачелюстной системы , осуществляемое с помощью клинических
и параклинических методик , включает в себя :
• выявление дефектов твердых тканей зубов
• проведение функциональной диагностики системы пульпа-дентин
• оценку ранее проведеиных терапевтических вмешательств

• оценку гигиенического статуса

• диагностику одантогенных патологий альвеолярной костной ткани

Эти мероnриятия проводятся с целью подтверждения и уточнения даliных анамнеза


в отношении :

• приобретенных , врожденных и /или наследственных патологи й развития


• обусловленных кариозным процессом изменений твердотканных структур зуба,
а также мягких тканей
• нека р иозных поражений зубов
• причины, вида и прогноза острых и хронических заболеваний твердотканных
структур зубов и мягких тканей
• перспектив планирующихся терапевтических вмешательств

5.1 .1 Изменения формы зубов


Размер и форма зубов, в отличие от других твердотканных структур , варьируют
внезначительных пределах. Отклонения формы коронок зубов могут быть разнооб­
разными , встречаются как в изолированной, так и в генерализованной форме.
• Особо яркой клинической картиной отличаются наследственные аноА1алuи, кото­
рые чаще всего носят генерализованный характер и , как правило , затрагивают оба
зубных ряда, например, нессвершенный амелогенез или дентиноrенез.
• Пpuoбpemenllыe 01/0Ataлuu встречаются как на одиночных зубах (зуб Тернера,
дилацерация), на группах зубов (зубы Гетчинсона при внутриутробном сифилисе)
или генерализованна (флюороз).

Изменение формы, как правило, сопряжено с изменением цвета зубов, а иногда


и с нарушением структуры твердых тканей .
Характер лечебных мероприятий nри этом зависит от:
• степени патологических изменений и количества утрачекных функций
• прогноза заболевания (быстрая утрата твердотканных структур при наследствен­
ных аномалиях)
• эстетических пожеланий пациента
• объема материальных затрат

Ле<rебный процесс включает полный спектр терапевтических и ортопеди<rеск и х ме­


роприятий, от коррекции поверхностных дефектов эмали до полного восстановления
целостности коронок з убов .
5.1 Основные симптомы и дифференциальная диагностика 117
Скан подготовлен для Александра Пырьева
5.1 .2 И3мене ни я цвета тверд ы х тканей 3убов
Колебания естественных оттенков зубов носят индивидуальный характер. Изменение
цвета зубов может быть вызвано nатологическими процессами и иметь в этом отно­
шении определенную диаг ностическую ценность. Выделяют:
• истинное изменение цвета

• ложное изменение цвета при отложении различных пигментных частиц , например,

налет курильщика, пиrментация вследствие употребления крепкого чая , красного


вина

Э м ал ь
Из трех твердотканных структур интактного зуба (эмаль, дентин, цемент) визуализи­
руемой является только эмаль. Она имеет вид желтовато-белой субстанции и обладает
хорошей (по сравнению с дентином) способностью пропускать свет (прозрачность).
Часто наблюдаемое возрастное пожелтение эмали является физиологической нормой ,
индивидуально обусловлено следующими процессами:
• проникновением лигмента

• потерей воды
• минерализацией (созреванием эмали)
• стирание эмали и обусловленным этим просвеуиванием дентина

Локальные изменения цвета могут развиваться при нарушении процесса минерали­


зации эмали (гипоплазия) или иметь приобретенный характер вследствие разл ичных
патологических процессов (кариес, некариозная деминерализация тканей).

Дентин
Дентин - непрозрачная субстанция светло-желтого цвета. Особенности его микро­
скопической структуры обусловливают обильное проникновение вглубь пигментных
частиц. Изменение цвета обнаженного дентина в сторону темно -желтых тонов - это
аналог физиологического возрастного пожелтения эмали. Кариозный процесс может
быть причиной изменения цвета от беловатого (caries alba) до темно-коричневого/
черного ( carie nigra; табл. 5.J ).

Таблица 5.1. Изменения цвета твердых тканей зубов и их nричины

Ткань Изменение цвета Прич и н ы

Эмаль Беловато-матовые локальные участки Начальный кариес, гипсминерализа-


ция вследствие нарушения развития

Коричневато-черные nятна Хронический неnрогрессирующий


кариозный nроцесс

Объемная (двухмерная) коричнева ­ Диффузия металла (амальгама)


тая nигментация в nрикраевой зоне
реставраций

Коричневато-серая пигментация Гибель пульпы


Красновато-желтая nигментация Диффузия пигментных частиц из мате­
риала для пломбирования корневых
каналов

Дентин Коричневато- черная пигментация Хронический кариес

Меловидная nигментация Прогрессирующий кариес

Прозрачно-желтый оттенок Склерозирование дентина (минерали ­


зация)
118 5 Пломбирование

Скан подготовлен для Александра Пырьева


5.1.3 Изме нение консисте н ции твердых тканей зубов
Снижение твердости тканей зуба только в исключ:ительных случаях может быть
диагностировано тактильным сnособом. С nомощью стоматологического зонда про­
водится дифференциальная диагностика кариозного размягчения дентина от кариозно
измененного, но еще плотного дентина (см. раздел 5.3.2). Снижение твердости эмали,
обусловленное кариозным nроцессом, не nоддается клинической диагностике .

5.1.4 Клинические реакции системы пульпа -дентин


Проводя диагностику по характеру болевого симптома, необходимо дифференциро­
вать физиологическую болъ как ответ на внешнее надnорогавое раздражение от боли
патологического характера, свидетельствующей о наличии патологических процессов
в тканях (чаще всего речь идет о восn алении пульnы). Физиологическая боль - важ­
ный диагностический признак (определение чувствительности см . в разделе 6.3).
При инструментальной обработке дентина возникает ответная болевая чувствитель­
ность вследствие возникающей вибрации, чрезмерного давления инструментом,
нагревания тканей. Соответственно, при удалении раздражителя боль стихает. Ин­
тенсивность болевых ощущений очень индивидуальна и зависит от:
• вида (или локализац ии) обрабатываемого дентина: околопульпарный, повер х н ост­
ный, кариозно измен е нный, склерозированный, эмалево-дентинная грани ца
• вида используемого инструментария: ручной, машинный, фреза, бор и т.д.
• способа применения инструментария: охлаждение , скорость вращения наконеч ­
ника

В озникновение болевой чувствительности в ответ на nрепарирование тканей зуба -


это верный nризнак жизнеспособности пульпы. Отсутствие же ответной болевой
чувств ительности является предпосылкой для проведения дальнейшего уточнения
реактивности пульnы.

В оздействие надпорогового механического, термического или осмотического раз­


дражителя на обнаженный дентин (пришеечные участки, жевательные пове рхности
моляров) может вызвать появление кратковременной боли (гиnе рестезия).

Диагностика пульпита
Продолжительная стойкая болевая чувствителыюсть - проявление воспал итель­
ного nроцесса пульnы. При наличии соответствующего симптома необходи мо от­
дифференци ровать обратимое восnаление пульпы от уже необратимого пр оцесса
(табл . 5.2).
Дифференциал ь ная диагностика пульпита от острого верхушечного nериодонтита
проводится с помощью оnределения чувствительности . Обратимый, а значит, под­
дающийся лечению пульпит является показанием к сохранению целостности пульnы.
В случае несбратимаго воспаления всегда проводится терапия, связанная с удалением
тканей (пульпотомия ; однако чаще пульпэктомия). Из четырех класси';lеских клини­
ческих nризнаков воспаления: rubor (покраснение), calor (жар), tumor (отек), dolor
(боль - nри воспалении пульпы вследствие прослойки из твердых тканей выявляется
только последний (боль). Данные пациента как правило имеют ограниченную диаг­
ностическую ценность, поскольку зач астую носят субъективный характер.

Для определения жизнеспособности пульпы применяется следующая испытанная


в клинической практике диагностика по Wannenmacher:
1. Устранение бактериального то ксического влияния с полным удалением кариозно
р азмягченного дентина
5.1 О с новн ые с имптомы и дифф е р е нц иа л ь н а я ди а гностика 119
Скан подготовлен для Александра l lырьева
Таблица 5.2. Дифференциальная диагностика обратимого/необратимого пульпита

Критерии Обратимый пульnит Необратимый пульnит


Анамнез

• Продолжительность болевой Корот кая Сто й кая


симптоматики

Видболи
- провоцируемая каким-либо Да ( горяче е) Н ет
ра3дражителем

- nостоянная Н ет Да
• Интенсивность боли НИ3кая Высокая

Характер боли Тянущая Де р гающа я , nул ьсирую щая


Локализованная Да Нет (в бол ь ш и нств е случ аев)
Обследование

Глубина кариозной nолости Caгi e s media/ profunda Caries profunda/ penetrans


• Темn развития кариозного Низкий Чаще высокий
процесса

Перкуссия Отрицательная Положительна я ( в б ольшинс т­


ве случаев)

Пальпация Отрицательная Положительная ( иногда)

2. Временн о е, диагн остическое затююrе!iие nолости индифферентным материалом


(стерил ьным ватн ым шариком ; в ременным цементом)

Снижение болевой чувствительности после проведения этих мероприятий свиде­


тельствует об обратимости патологического пр оцесса; сохранение жалоб указывает
на н ео б ратимый nроцесс.

Перед nровед е ни е м ди а гн ости к и не о бходи мо n р о и нф орми ро вать пациента о цели

1 (оnределение чувстви тел ьн ости пульnы ) и во з м ожном рис к е (nоя вл е н ие дли тельной
болевой чувствител ь ности) п ред стоящих мероприятий .

Следует избегать рекомендуемого некоторыми сп е циалистами nроведения аnпликации


цинкоксид-эвгенолового цем е нта . Основанный на действии эвгенола обезболивающий
эффект материала маскирует к11инич ескую картину, что может nовлечь за собой ош и ­
бочную диагностику. За частую после све тлого безболевого пром е жутка наблюдается
обострение процесса с соответствующей болевой симптоматикой .

В ряде случаев после удаления пор аженных кариесом тка н ей рекомендуется ап­
пли кация на д н о полости препарато в гидр оксида кальция, эффект которых, однако,
неоднозначен. Способствуя повышению показателя рН среды в области воспаления
(сн ижен и е ки слотности) и действуя бактер ицидно, с одной стороны, препараты гид­
роксида кальция могут быть причиной nовреждений пульпы (щелочь!) - с другой.
П оследнее зав и с ит от состояния остатощюга дентина: широкие , открытые дентинные
ка н альцы (перелом , caries rap ida) сп особствуют акти вной диффузии ОН-ионов; выра­
женные зоны склерозированного (nрозрачного) дентина (caтies chronica) з амедляют
действие препаратов кальция на ткань п ульпы.
120 5 Пломбирование
Скан nодrотов11ен д11я Afteкcвндp-a-flft.;вtrlp'1t15"'e""'B~1't------

Длительная аnnликация кортикастероидных nреnаратов («Ledeгmix))) с целью


хронизации острого процесса и редукции болевой симптоматики показана только
в том случае, если в дальнейшем nланируется проведение лульпэктомии. Суnреесия
собственной иммунной защиты организма исключает успех консервативной терапии
пульпита. Возможное исключение: кратковременное (максимум на 24 ч) наложение
п р окладки.

5.2 Диагностика
Для выявления и обозначения заболевания (nостановки диагноза) или дифференци ­
альной диагностики (разграничения двух заболеваний со схожей симптоматикой)
nроводится ряд клинических мероприятий, основанных на :
• сборе анамнеза (семейный , общий, специальный; см. раздел 1.1)
• клинических методах исследования (осмотр, пальпация, nеркуссия; см. раздел 1.2)
• nараклинических методах исследования (рентген , диафаноскоnия , специальные
исследования)

Представленные ниже диагнозы дифференцируются: по характеру изменения твердых


'
тканей зуба:
• Кариес
- первичный (рис. 5.1)
- вторичный (вторичный прикраевой кариес; рецидив кариеса; рис. 5.2)
• Потеря твердых тка ней вследствие травмы:
- острая травма (рис. 5.3)
- хроническая травма (патологическая [рис. 5.4] и естественное стирание, про-
фессиональные узуры, бруксизм)
• Эрозия (рис. 5.5)
• Клиновидный дефект (см. рис. 5.6)

Кар иоз ны е дефекты твердых тканей по мере возможности выявляются при осмот­
ре с помощью осторожного зо ндирования. Таким образом, диагностика, как правило,
базируется .на комбинации визуального и тактипьного метода. Ранние стадии острого
кариозного процесса (синонимы: начальный кариес, «меловидное nятно)) , «подnо­
верхностный дефект)), см. рис. 5. 7) имеют вид меловидно измененного участка эмали

Рис. 5.1. Первичный кариес 11 -го и 1 2-го


зубов".

* Рисун-ки 5. 1, 5.5- 5. 7, 5. 18 nредоставлены кафедрой гигиены и лрофилактики стоматологиче­


ских заболеваний медицинского факультета Берлинского университета (Humboldt-Universitat
Berliп).
121

Рис. 5.3. Перелом коронки


11- го и 21 - го зубов .

Рис. 5.2. Рецидив кариеса под амаль­


гамавой nломбой.

Рис . 5.4. Стирание фронтальной группы зубов


на нижней челюсти .

Рис. 5.5. Эрозия фронтальных зубов верхней ч елю­


сти *.
122 5 Пломбирование

С кан подготовлен для Александра 1 1 ырьева


Рис. 5.6. Клиновидный дефект на жева­
тельной группе зубов верхней челю­
сти*.

Рис. 5.7. Начальный кариес (белое


пятно)*.

(рис. 5.8). Хронический, медленно текущий кариес имеет темные оттенки. Следует
дифференцировать началы1ый кариес наинтактной поверхности зуба от вторичного
кариозного процесса , локализованного в области негерметичных краев уже имеющих­
ся реставраций (рис. 5.9). Для выявления апроксимально расположенных дефектов,
особенно в области жевательной группы зубов, применяется рентгенологический
метод (см. раздел1.3.1) (рис. 5.10).
В соответствии с клиническим принцилом (состояние пульпы) выделяют следую­
щие стадии кариозного процесса :

• Caries superficia1is - дефект в пределах эмали


• Сщ·iе media - локализованный в периферических слоях дентина дефект
• Caries profнnda - дефект, локализованный во внутренних слоях дентина без вскры­
т ия пульповой камеры

Эта классификация иногда дополняется диагнозом carie penetrans или caries profunda
complicata (обусловленное кариозным процессом вскрытие пульпы). Однако данный
диа гноз должен быть растолкован в nользу поражения nульпы: nри одновременном
наличии клинической картины двух заболеваний. или более всегда выставляется
наиболее значимый в клиническом отношении диагноз.
Проведение так называемой начальной противокариозной терапии (минимальное
инвазивное вмешательство) требует применения расширенной клинической класси­
фикации кариеса:
• D 1 : дефект поверхностного слоя эмали
• 02 : дефект в пределах внутреннего слоя эмали
5.2 Диагностика 123

Рис. 5.8. Апр оксимальный п ервичный кариес (корич­


н ев о е п ятно) .

Рис. 5.9. Вторичный кариес.

Рис. 5.1 О . Рентгенологическая карти­


на кариозного процесса.

• DЗ: дефект в пределах периферического слоя дентина


• D4: дефект, затрагивающий глубокие слои дентина

По локализации кариозного процесса выделяют:


• фиссурный кариес (кариозное поражение фиссур и анатомических ямок)
• апроксимальный кариес (кариозное поражение контактных поверхностей смежных
зубов)
• пришеечный кариес
• кариес корня зуба
Предпосылкой к развитию кариеса корня зуба является обнажение дентина nри за­
болеваниях пародонта.

5.2.1 Клиническое обсл едование ( осмотр )


Клиническое обследование nроводится с nрименением стоматологического зеркала
и зонда. Инструменты могут иметь различную форму (плоская или вогнутая поверх­
ность зеркала, а также изогнутая или крючкавидная форма зонда) и размер (зеркало).
Зеркало служит для:
• визуального осмотра труднодостуnных областей
• направления лучка света

• удерживания мягких тканей


124 5 Пломбирование
Скан подготовлен для Александра llырьева
Таблица 5.3. Клиническая симnтоматика кариозных nоражений в зависимости
от интенсивности развития

Интенсивность развития Консистенция Цвет

Caries f1orida Caries humida Caries alba


Caries acuta
Caries chronica (tarda) Caries sicca Caries nigra

Труднодоступные для визуального осмотра области или сомнительные участки nо­


верхности зуба обследуют на наличие дефектов твердых тканей с помощью зопда.

При форсированном зондировании nоверхностного кариозного дефекта возможно

________________________________
nовреждение интактных слоев эмали. Лечение подобного дефекта без инвазивного
вмешательства в этом случае уже не возможно .

Следующим средством для проведения клинической диагностики является невоще­


...
ная зубflая нить . Нить вводят в интересующий аnроксимальный промежуток; в слу­
чае наличия шероховатостей и острых краев (апроксимальный кариес) происходит
разволокнение и л и разрыв нити (преду пр еждение: следует избегать nовреждения
зубодесневого соединения).
С использованием кариес-детекторов можно отдифференцировать кариозное раз­
мягчение твердых тканей зуба от кариозно измененного , но еще плотного дент ина .
Размягченные ткани окрашиваются в более интенсивный оттенок .
Повреждения контактных поверхностей смежных зубов зачастую могут быть
выявлены только по утрате характерной для э мали прозрачности . Иногда nредвари­
тельный д иагноз можно подтвердить с помощью осторожного зондирования дефекта
изогнутым или крючкевидным зондом .

Важную в клиническом отношении иlllnеисивность распро страиепuя кариозного


nроцесса (степень срочности тераnевтического вмешательства) можно устано вить
по цвету и консистенции пораженных твердых тканей зуба (табл . 5.3).

5.2.2 Рентгенологическое исследование


Рентгенография является очень ценным методом , преимущественно, для выявления
апроксимального кариеса , а , иногда , и окклюзионно расположенных дефектов. Орто­
пантомограмма дает обширную и обобщенную информацию . Для проведе ния более
детальной диагностики требуется прuц елышя реюпгепогралша (см . раздел 1.3.2).
В соответствии с существующей клинической кл ассификацией кариеса (D1 - D4)
бы л а предложена аналогичная решпге11ол огич еская классификация (R I- R4). Тем
не менее, следует помнить , что з ачастую клинически выявюrется более глубокое рас­
пространение кариозного поражения , чем это было уст ановл ено no рентгенограмме.
Для выявления вторичного кариеса в области nришеечно-апроксимальной ступени
(пол ость класса ll) (рис. 5. 11) рентгенологический метод обладает особой ценностью
вследствие труднодоступности данных участков . Кроме того , по рентгенологической
картине можно проконтролировать переход пломба-твердая ткань в области алрок­
симальньrх промежутков.

5.2.3 Прочие методы исследования


Диафапоскопия nрименяется для выявления а проксимальных дефектов, прежде всего
в обл асти фронтал ьной группы зубов: nри н аnравле нии nучка света мощного источни-
5.3 Лечение дефектов твердых тканей зуба 125
Скан подготовлен для Александра llырьева
Рис. 5. 11 . Рентгенологическая карти ­
на вторичного n рикраевого ка р иеса

в области nришеечно -аnроксималь­


ной сту n ени .

Ошибки nри чтении н е гатива могут воз н икать вследствие н аложе н ия изображе ни й
контактных nро межутков

• Ош и бочно е чтен ие по зит ива может воз н икать nри наличии nл омб из н ерентге н око н ­

------------------------------~
ка и злучения кариозный дефект nриобретает более темный, по сравнению со здоро­
выми тканя ми оттенок . Для выявления начальных дефектов , прежде всего в области
...
тр астного ма тер иала (ко м п озиты), а также n р и недостаточной минерализации дентина,
расположенного н и же э мал е во- цементн ой г ра н и ц ы .

ап роксимальных nромежутков, также были разработаны следующие методики:


• волоконно- оптическая трансиллюминаuия (FОП)
• инфракрас н ая диафаноскопия
• методика измерения nолного сопротивления (импеданса) (ЕСМ)
• система лазерной флуоресценции (DlAGNOdent)

Эффективность этих методов, однако наход ится еще на стадии тестирования. Прежде
в сего , данные методики позволяют отслеживать развитие кариозного nроцесса во

в реме н и (пр овод ить мониторинг) . Од н ако они менее актуальны для: решения важного
в клиническом отношении вопроса, является ли лроuесс обратимым (подвержен ли
реминерализирующей терапии) или же де фект требует пломбирования .

5.3 Лечение дефектов твердых тканей зуба


Лечение твердотканных дефектов зуба nроводится, при необход имости , с испол ьзо­
ванием терапевти ческих и ортоnедических методов. Оно должно:
• отвечать требованиям эстетики
• обеспеч и вать полное восстановление функции жевания и фонации
• предупреждать развитие вторичных патологических nроцессов (заболева~IИЯ nаро­
донта, воспаление пульnы).

5.3.1 Правила проведения консервативно й терапии


Решение о проведен ии пломбировочной терапии в последнее время требует строгого
обос нования. Причинами являются:
• новые данные о возможностях р ем инерализирующей терапии начал ьных процес­
сов

• неиз бежное повреждение системы пульnа-дентин


126 5 Пломбирование

Скан подготовлен для Александра Пырьева


• данные об ограниченном сроке службы реставраций
• nоложительное влияние на проrрессирование патологических процессов (см.
раздел 4.3)
• данные о том, что большая часть пломбировочных материалов не полностью соот­
ветствует предъявляемым требованиям

Осуществляемая в течение всей жиз н и регулярная диспансеризация населени я , ори­


ентированная на снижение риска р азвития кариеса, nредnолагает:
• проведение местного фторирования начальных кариозных дефектов в рамках ре­
минерализирующей терапии или
• пр оведение так называемой ранней пломбировочной терапии кар иозных дефекто в
(минимальное пре парирование небольших кариозных деф екто в с последующи м
пломбированием)

Чем ниже риск развития кариеса (см. раздел 4.2) и регулярнее соблюдение си стемы
оповещения пациентов (предуn реждение развития кариеса, см. раздел 4.3), тем н а бо­
лее длительный срок можно отложить инвазив ное вмешательство. Пломбирование
проводится с целью:

• замещения утраченных твердых тканей зуба, т.е. восстановлени я первоначальн ой


формы коронки
• защиты здоровых тканей зуба от дальнейшего раз рушения
• предупреждения прогрессирования кариозного п р оцесса

• защиты пародонта от патогенного раздражителя

5.3.2 Принципы препарирования полостей


Характер и методика препарирован ия дефекта зависят, пр ежде всего, от в ида плом­
бировочного материала, т.е. вида пломбировочной терап и и . В ыделяют:
• «классическую» методику пломбирования, при которой пр едполагаетс я низ кая
адгезия пломбировочного материала к твердым ткан я м зуба
• адгезивная пломбировочная терап и я, при которой п р оисходит микромехани ч еская
адгезия пломбировочного материала к твердым тканям зуба, пред варительно о б­
работанными кондиционером

П репарирование должно проводиться с максимальн ым сохранением здо р ов ых ткан ей.


Профилактическое р асши р ение гр аниц кариозн ой полости возможно только в тех
случаях , когда полость хо р ошо обоз р има и доступна для зо н диро ва н и я. Пр о ч его
вмешательства в здоровые ткани зуба следует избегать.

Классическая (неадгезивная) методика пломбирования


Задача заключается в созда н ии полости характерной формы , пригодной для н адеж­
ной ретенции пломбировоч ного матери ала. Полость формируется та ким образом,
чтобы:
• пломба выдерживала бы как вертикальную, так и горизонтальную нагрузку
• оставшиеся твердотканные структуры не были повреждены (трещины, сколы)
• границы ее были бы хорошо обозримы и доступны для зондирован ия
• пломба, в случае наличия реставрац и и из непласти чного материала (вклад ка) , была
бы способна беспрепятственно соединяться с тканями зуб а

П оэтапн о процесс препарирования полости можно представить в следующем виде :


• раскрытие дефекта и удаление размягченных тканей
5.3 Лечение дефектов твердых тканей зуба 127
С кан подготовлен для Александра Пырьева
• оформление границ nолости
• создание ретенционных пунктов (различные приемы для надежной фиксации
пломбы)
• моделирование первоначалъной формы коронки (различные мероnриятия по защи­
те зуба и реставрации от перелома)
• удаление размягченного дентина

Достичь надежной ретенции пломбы можно с помощью:


• формирования ящикеобразной полости (nлоское , перпендикулярное к направлению
жевательной нагрузки дно и отвесные или минимально конверrирующие (nри ра­
боте с композитами) стенки (внутренняя макроретенция)
• парапульпарный штифт (пр имечание: ослабление оставшихся твердотканных
структур, а также возможность повреждения пульпы)
• формирование доnолlfительных nолостей на окклюзионной nоверхности
• фиксируемый в корневом канале штифт

Пломба всегда фиксируется в пределах дентина. Толщина ее (глубина полости) соот­


ветствует виду используемого материала.

Сущес твует оnасность п е релом а пл омбы (амальгама) вследствие низкой прочности

...
ма тери а ла .

------------------------------~
Полости с двумя и более поверхностями формируются таким образом , чтобы каждая
из поверхностей имела свой ретенционный пункт. В соответствик с этим в аnрокси­
мальной зоне полости препарирование ведется в области подлежащих слоев дентина
оральной или вестибулярной стенки, поскольку nрочие элементы ретенции здесь
не достуnны для применения.

Обратить внима ние на поте рю о n орн ых сn оев дентина для эмали .

Переходы внутренних стенок, во избежание переломов , а также с целью равномер­


ного распределения нагрузки, должны быть округлены (сглажены) .
Для обработки твердых тканей зубов nрименяются как ручные , так и машинные
инструменты (см. раздел 2.5.1):
• к ручным ипструментам относятся экскаватор, а также десневое (угловое) долото
для бережного вмешательства.
• машинные инструменты можно подразделить на:

- вращающиеся инструменты

- колеблющиеся вдоль собствен:ной оси инструменты


- приводимые в движение давлением воздуха, колеблющиеся в трех измерениях
инструменты

- инструменты, основанные на действии кинетической энергии


- сеноабразивные (ультразвуковые) инструменты

Наиболее распространенные в nрактике вращающиеся инструменты дифференциру­


ются, в свою очередь, по следующим nринципам:
128 5 Пл омб ир о в а н ие

Скан подготовлен для Александра Пырьева


• виду инструмента (бор , ф реза)
• ско р ости в р ащен ия

• цели nрименения (nерви ч ная/вто р ич н а я обработка)


• матер иалу изготовле ния (ка р борундов ы е или алмаз н ые бо р ы, твердоспл а в н ые
фр езы)

Препа р ирова н ие тверд ых тка н ей, ос н ова н ное на дейст вии кин етич еской э11ергиu, осу­
ществляется за счет потока ч астиц А1 2 0 3 (оксида алюминия). Основ ное пре и мущества
та кой методики , з аклю ч а ющееся в с ни жени и нагрузк и н а п а ц ие н т а , ком п е н с ируется ,
тем не м е нее , множеством сущест вующих н едост атков (огран и ч енн ый с пектр прим е­
нения, отсутствие тактильного ко нтроля, об р азо вание пылевого обла ка и т.д. ) .
В случае применсния колеблющихся ии струме11т ов об работ ка тв е рдых тка н ей
осу ществл я ется л и бо с п омощью одно сторонних и различных по форме алмазны х
н аконеч ни ков , либо с помощь ю абразивн ой сусnензии . Очевидны е пре и мущества:
защита сосед него зуба от nовр ежде н ия пр и а пр о ксималь ном пр е п ар ир о ва ни и зубо в
жевател ь н ой группы и н а nр авлен н ое удале н ие кон кр етных уч астков тве рды~ т ка ней .
Н едостатки : относител ьно низкая абразивне сть (э ффективно сть обработк и).
Обработка э мали осуществляетс я , как n ра вило, с nомощью алмаз ных бо ров . Фр е ­
з ы испол ьзуются для об р аботк и денти н а и удале н ия металлиqес к их реставраци й.
И нструменты , ис п ользуемые н а в ы соких скоростях ма шин ы , вследст ви е св оих не ­
достатков (табл . 5.4, ри с. 5.12а ) , дол жны применяться в узко о гра ни чен ном сп е ктре.
Раскрытие дефекта про в одя т на в ысокой скор ост и с исп ольз ова ни ем ш а ровид ного
алмазного бо ра.

Сущ е ству ет опасность повреждения соседних зубов при препарировании полостей


11 класса . Предупредить повреждение можно с помощью следующи х приемов :
• при оформлении полости оста вляют тонкую апрокс имальную эмалевую стенку. После
завершения пре парирования полости оставшуюся стенку аккуратно снимают

...
изолируют прилегающий зуб металлической матрицей

------------------------------~
Если полость подлежит за полне н ию пластическим пломбировочным материалом, для
дальнейшей ее обработки следует использовать бор грушев идной фо р мы. При п лан и -

Та блица 5.4. С коро сти вра щения инструментов . Достоинства и недостатки

Скорость вращения Достоинства Недостатки

Средня я ск о рость Возможность контро­ Медленное снятие тканей


(< 10 000 об./м ин ) лиру емой работы Боле ва я чув с твительность
Высокая с кор ость Быстрое снятие тканей Опасность неnреднамеренного повреж­
{> 100 000 об ./м ин) Безболез н е нность де ния здор о вых тка ней
Деструкция эмали
Обра зов а ние сколов
Повыш е нная нагрузка на слуховой
аппарат

Риск инфицирования (распыление жид­


ких частиц)
Повышенный риск повреждения неза ­
щищенны х органов зрения
5.3 Лече~е ~:~еФектов тве,р.цых тканей зуба 129
Скёl~ подготовQен дn~ АЛеКС:андра.LJЬiрьева

Рис. 5.12. Электронная микро­


фотография стенки полости по­
сле обработки высокоабразив­
ными алмазными инструмента­

ми на большой скорости нако­


нечника (а) и после обработки
низкоабразивными алмазными
инструментами на средней ско­
рости наконечника (Ь) .

руемом пломбировании жидкотекучим материалом предпочтительнее использование

...
боров цилиндрической или конусовидной формы с округленными краями .

________________________________
При недостаточном охлаждении возможно термическое раздражение системы пульпа­
дентин (минимапьный объем охлаждающей жидкости - 50 мл/мин).

Удаление размягченного дентина осуществляется с помощью э кскаватора или шаро­


видным бором на низких скоростях наконечника.

Существует опасность вскрытия пульповой камеры при неосторожном удалении дентина .

----------------------------------~1111
Допускается оставление пигментированноrо, но пл отного дентина на дне глубоких
кариозных полостей .
Вторичная (тонкая) обработка тканей необходима для сглаживания стенок полости
и выравнивания сколов (см. рис. 5.12Ь) , проводится также с целью удаления нависаю­
щих, л ишенных опоры краев эмали во избежание последующих сколов; осуществля­
ется на средней скорости вращения наконечника с исnользованием низкоабразивных
боров или ручных инструментов (десневых долот).
130 5 Пл омбирова н ие

Скан подготовлен для Александра Пырьева

Применя йте кариес-детектор.

------------------------------~
Адгезивная техника пломбирования
Механическая обработка nодл ежащих пломбированию nол остей включает:
• вскрытие (nри необходимости)
...
• удаление деминерал:изованных слоев эмали (имеющих матово-белый оттенок)
• удаление размягченного , nигментированного дентина
• скос эмалевых краев nол ости

Допускается сохранение:
• гипоминерализованных (опаковых) участков эмали
• слоев эмали бе з nодлежащего опо р ного дентина
• nигментированного, но nлотного дентина на дне глубоких кариозных полостей

Ф иксация nл омбировочного материала в данном случае осу ществляется за счет

...
внешней мн кроретенции.

________________________________
Для достижения необходимого уровня ретенции не требуется вовлечения здоровых
тканей .

Ра скр ытие дефекта про в одится алмазным и борами на средни х и ли высок их ско ростях
машины . Для обработки дентина исnользуются шаровидные боры на низких скоро­
стях . Скос э малевых .краев осу ществляется с помощью nламевидноrо алмаз н ого бора .
Скос эмали необходим для:
• у величения пло щ ади опор ной nовер хности для будущей комnозитной реставрации
(с воего рода улучшен ие рете нци он ных свойств)
• маскировки границ реставраци и с э малью (создание nостеnенного nepexo а плом­
бы в твердые ткани)
• обнажения nодверженных воздействию ко ндиционера (протравки) слоев эмали
(поверхностные слои эмали, толщиной около 20 мм, более прочные , в большинстве
своем бесnризменные, а потому хуже подвержены воздействию конди ционера)

Ш ирина эмалевого скоса зависит от вел ич ины реставрации и nредполагаемой нагруз ­


ки и в с реднем составляет 1- 2 мм.

5.3.3 Пломбировочные материалы


Пломбировочн ые материалы дифферен цируются по следующим лринциnам:
• виду или составу (металлосодержащие/неметаллические ; композит, керамика,
цемент и т.д . )
• назначению (временные , постоянные)
• техн ологии применения (пластичные/твердеющие, неnласти ч ные)

Требова1-1ия, предъявляемые к пломбировоqным материалам, многообразны и диффе­


ренцируются в зав исимости от места применения (наnример, для фронтально й/жева­
тельной группы зубо в). Создание идеального , универсального, удовлетворяющего всем
требованиям пломбировочного материала осложняется несколькими фаuорами:
5.3 Лечение дефектов твердых тканей зуба 131
Скан подготовлен для Александра Пырьева
• очевидными различиями эмали и дентина по структуре и составу
• многообразием предъявляемых требований

Решение об использовании того или иного материала в каждом конкретном случае


принимается как компромисс и представляет собой оптимальный баланс между
предъявляемыми требо ваниями и свойствами материала .

Временные пломбировочные материалы


По прогностическим и экономическим причинам постоянное пломбирование де­
фектов по возможности следует проводить в одно nосещение. Выбор материала для
временного покрытия дентина осуществляется: в соответствии с:

• nредnолагаемой механической нагрузкой или nланируемой продолжительностью


nломбирования
• требованиями к герметичности (антибактериальной , медикаментозной)
• аnплицирующей способностью материала, и nрежде всего - износоустойчивостью

Виды цементов
• В качестве надежных, герметизирующих на достаточно дл ительный период времен­
ных материалов применяются фосфатцемент (ФЦ, выдерживает механическую
нагрузку, высокая стеnень герметичности) , а также стеклоионамерный цемент
(СИЦ) (адгезия к дентину, фторирующий эффект). Проблема: недостаточная изно­
устостойчивость. Аппликация материалов при лечении дефекто в 11 класса должна
осуществляться после предварительного наложения матрицы .

• ФЦ и СИЦ могут использоваться в качестве изолирующих прокладок при плани­


руемом пломбировании дефектов амальгамой или композитным материалом, од­
нако накладываются при этом более тонким слоем. Применеине этих цементов для
герметизации дефектов нанепродолжительный nериод времени неиелесообразно
вследствие сложности процесса их удаления.

__________________________________...
При аппликации цемента без использования матрицы возможно повреждение десневого
сосочка.

• Для покрытия небольших дефектов служит цинкоксид-цинксульфат-цемент


(Fletcher). Однако поиижеиная его устойчивость к воздействию механических на­
грузок и недостаточная стеnень герметичности (антибактериальной) ограничивают
спектр его применения .

• Удобен в этом отношении nрепарат на основе цинкоксид-цинксульфат-пластика


(Cavit), хотя он также имеет ограничения в применении на длительный период
времени для покрытия обширных дефектов.
• Цинкоксид-эвгеноловый цемент:
- обладает хорошей антибактериальной защитой
- обнаруживает низкую краевую nроницаемостъ
- обладает слабым обезболивающим эффектом, что иногда имеет определенное
клиническоезначение

- однако масляная основа этого цемента сnособствует ухудшению процесса по­


лимеризации апплицируемого позже композита; кроме того, цемент имеет не ­

достаточную устойчивость к изнашиванию и обладает токсическим действием


на ткани пульпы.
132 5 П~мбирование
ка н подготовлен для Але1<Еа1 щра Пыр ье в а

...
По возможности следует увеличить содержан ие порошка ZnO.

----------------------------~~
• Улучшения м еханической устойчивости можно достичь пугем частичного замеще­
ния э вгенола этоксибензойной кислотой (ЭБК-це.мент) . Растворимость и токсиче­
ский э ффект на пульпу при этом остаются прежними.
• Достаточной nрочностью и герметичностью обладают цементы на основе полиме­
тилметакрилата (ПММА-цемент) , которые состоят из смеси 80% ZnO, 20% ПММА
и вгенола. Эти цементы , тем не менее, довольно проблематичны в процессе
обработки (замешивания); кроме того, еще не nолностью выяснен вопрос об их
совместимости с тканями пульnы .

Итог: представленный обзор применяемых в арактике временных nломбировоч­


ных материалов указывает на их недостатки и необходимость создания материала ,
отвечающего всем предъявляемым требованиям . Основная проблема заключается
в несоответствии требованиям по юносоустойчивости и легкости последующего
извлечения материала. Выход : снижение необходимости временного пломбирования
дефекта путем "tеткого планирования лечебного процесса.

Постоянные пломбировочные материалы


Спектр предъявляемых требований к постоянным пломбировочным материалам обши­
рен и многообразен . В то время как nри nломбировании дефектов жевательной группы
зубов основное значение имеет устойчивость к жевательному давлению, для реставра­
ции фронтальных зубов решающим фактором яшrяется хороший эстетический эффект
(соответствие по цвету тканям зуба) . Последнее, однако, в настоящее время приобретает
все большее значение и в отношении жевательных зубов (nожелания пациентов).
Принимая решение в nользу того или иного материала, врач взвешивает все его
достоинства и недостатки . Пожелания nациента nринимаются во внимание, но не
носят решающего характера. Переработка и технология использования материала
должны строго соответствовать указаниям производ ителя . Очень часто наблюдаемые
в повсед невной nрактике осложнения объясняются не столько недостаточно высоким
качеством исnоль зуемых материалов , сколько ошибками в технологии nрименения
и nренебрежением nоказаниями.

Прокладочные материалы
Защита систем ы пульпа-дентип в классической nл омбировочной терапии обеспечи­
вается з а счет nрименения проклад очного материала . Он и зол ирует эндодонт от:
• те рмических раздражителей ( металлосодержащие п л омбы)
• негативного влияния самого n л омбировочного материала
• химических раздражителей
• прежде всего от токсического бактериального влияния

Последний аспект в настоящее время , в условиях широкого применения дентинсвяз ы­


вающих средств в рамках адгезивной пломбировочной терапии , nриобретает особое
з начение . Проклад ки также применяются с целью:
• изоляции nодл ежащих слоев дентина при пл анируемой терапии цельналитыми
вклад ками

• э кономии nломбировочного материала (металлосодержащие)


5.3 Лечение дефектов тве~дых тканей зуба 133
Скам n~дFeтeвfiCII дtl" Аt~ек:евнд~ВI:II~I:Iевв

• создания плоскоrо , перпендикулярноrо к направлению жевательной нагру зки дна


полости

Прокладка всегда nокрьmает ту стенку полости , которая направлена в сторону nод­


лежащей nульnовой камеры .

И збегать а ппликаци и прокладо чно го материал а в прикраевых участках полости (стен­


ки ).

------------------------------~
В качестве проi<Ладочного материала, главным образом , используются фосфатные
...
и cmei<JIOZIOIIOMepNыe цемеNmьz. Лайнеры, лаки или препараты гидроксида кальция
недостаточно надежно изолируют от термических и химических раздражителе й ,
обладают пониженной устойчивостью к воздействию механической нагрузки.
Несмотря на изменение современных подходов к лечению наложение nрокладоч­
ного материала остается неотъемлемой частью nломбирования.

5.3.4 Пломбирование пластическими материалами


При этом виде пломбирования дефект заnолняется nластическим , твердеющим после
замешива ния и аппликации материалом. Методика считается выгодной в экономиче ­
ском nлане.

Успех n рименения пластических материалов обусловлен их свойством сохранять


лер воначальный объем (постоянство объема) в nроцессе затвердевания. Это обес­
nечивает сохранение изначально nлотного контакта между материалом и стенками

nолости. Металлосодержащие материалы (амальгама) обнаруживают крайне низкий


процент усадки в процессе отверждения. Материалы , идентичные по цвету тканям
зуба, в особенности комnозиты , в этом отношении менее показательны . Кроме того,
необходимо учитывать разность материалоспецифичных коэффициентов термиче­
ского расширеиия по сравнению с таковым, характерным для твердотканных структур

зуба. Эта разность должна быть как можно менее выраженной .

Пломбирование амальгамой

Материаловедение
Медицинская амальгама применяется в качестве пломбировочного материала уже
на протяжении 150 лет, в настоящее время она служит для реставрации де фектов
I и II классов . Представляет собой сплав ртути с другими металлами , основную
долю которых составляют серебро, цинк и медь . Порошкообразиая смесь состоит из
различных по форме (в зависимости от способа изrотовления) частиц :
• оnилки (nолучаемые no принцилу снятия стружки)
• сферические частицы (получаемые nри распылении (через соnло) на вращающемся
стальном диске расплавленной металлической массы)
• смесь из двух вышеуnомянутых вариантов, так называемая смешанная амальгама

Две первые модификации амальгамовых частиц имеют свои сnецифические досто­


инства и недостатки , таким образом , смешанный вариант, сочетающий в себе свой­
ства двух видов, является более практичным в применении . При этом , как прави ло,
соде ржание в смеси сферических амальrамовых частиц выше .
1 34 5 Пломбирование

С кан подготовлен для Александра Пырьева


В стоматологической практике наиболее пригодна к применению амальгама, не со­
держащая гамма-2-фазу, поскольку именно этот вид амальгамы не обладает свойством
объемного расширения и, благодаря этому, более устойчив к прикраевой деформации.
В применении удобна капсулираванная форма амальгамы за счет:
• пониженнога эффекта загрязнения окружающего пространства
• постоянства состава содержимого капсулы

• экономии материала

Возможные недостатки - более высокая стоимость, проблема утилизации отходов


и большие материальные затраты на техническое обеспечение.
Находящаяся на стадии обсуждения версия о возможной, основанной на действии
амальгамы, интоксикации организма не находит научно обоснованного подтвер­
ждения. В крайне редких случаях (приблизительно J: 10 000) амальгама способна
вызывать аллергические реакции.

В пользу амальгамовых пломб косвенно свидетельствуют существующие недос­


татки объемных, подверженных повышенной жевательной нагрузке nломб из других
пластических материалов , например:

• высокая стоимость материалов

• связанный с большими издержками процесс постановки пломбы


• менее благо приятный прогноз

Чаще возникающая в этой связи необходимость обновления реставраций приво­


дит к:

• возрастанию затрат на лечение и консультации

• прогрессированию потери твердотканных структур

• повреждению системы пульпа-дентин (возможность зндодонтического осложне­


ния)
• увеличению материальных затрат государства

Постановка пломбы
Условием для успешного пломби р ования является правильно подготовленная, высу­
шенная полость со слегка конвергирующими по отношению к окклюзионной плос­
кости стенками (см. раздел 5.3.2, табл. 5.5). Необходимость термоизоляции пульпы
прокладочным материалом (как правило, ФЦ) объясняется хорошей теплопроводно­
стыо амальгамы. Исключение могут составлять только поверхностные реставрации .
Обоснование : в этом случае мы избегаем необходимости дополнительного удаления
здоровых тканей для создания nлощадки под прокладку. Лаки или лайнеры лишь
препятствуют диффузии ионов металла в толщу дентина .
В последнее время широко пропаганднруемый (и применяемый) в США боид под
амальгаму (материал химического отверждения с различными добавками) отличается
легкостью применения и призван выполнять следующие функции:
• формировать герметичный край реставрации
• уменьшать краевую проницаемость

• снижать риск развития вторичного кариеса

Оцениваются результаты длительного применения.


Лечение дефектов Il класса требует наложения металлической матрицы (матрицы
Toffiemire, lvory и др.). Необходимым условием для правильной ее фиксации является
плотное прилегание в области пришеечно-апроксимальной ступени (преду преж­
де ни е : исключить нависание краев пломбы) , которое обеспечивается с помощью
5.3 Л ечен и е дефектов тве рды х т ка н ей зуба 135
Скан подготовлен для Александра 11ырьева
Табли ца 5.5. Этапы постановки амаль га мавой пломб ы

Инструмент/вспомогательное
Стадия Цель проведения
средство/материал

Препарирование Алмазны е боры, твердоспл а вные Формирова ни е nолости ,


полости фрезы , э кскаватор, десневое nригодно й для н адежной
долото фиксаци и мате риала
Наложение про ­ Гладилка , штоп ф е р , ФЦ или СИЦ З ащита с истемы nульпа -ден ­
кладки т ин

Фиксация матрицы Матрицы Tofflemire или lvory, Временно е воссоздание ящи ­


( класс 11) дере вянны е клинья каобра з ной формы полости
Конден сация амаль­ Амальгамавые капсулы, паста , Послойное создание рестав­
гамы амальгд мо см еситель, ш nр и ц для ра ци и

вн есения амальгамы , штопф е р для


конденсации аммьгамы

Формирование ана ­ Режущие инструмен ты Формировани е анатомиче с ко­


томического рельефа го рель е фа
Удале ние матрицы Пинцет Удалени е матрицы
Проверка /коррекция Артикуляционная бумага , з онд, Восстановление анатоми ­
контуров з убная нить, р ежущи е ин с тру­ ч ес ко й фо рмы зуба и его
менты функции
Полировка Спиралевидны е твердосплавны е Шлифовка и п олировка по­
финиры, резиновые головки, по­ верх ности

лиро в очны е ди с ки и штр и nс ы р аз­

личной абразивности, резиновые


чашечки , полировочная паста

введен ия в аnрокси м альнъrй п р омежуток клиньев (см. рис . 5.13); с другой стороны,
контакт не должен создавать излишнего давле н ия н а прилегающи й зуб (создание
оnтимального контактного пункта).

Деревянный клин может быть скорректирован в соответствии с шириной аnроксима л ь­


ного nромежуrка (урезан} . Существуюr tnециальньtе, не создающие иэnишнего да вле н и А
матрицы (« Ыeitote»), сnособные адаптироваrься (изгибдться) в соответствии с анатоми ­
ческой формой коронки. Таким образом, они nозволяют:
• провести восстановление анатомической формы коронки зуба с внешней поверхности
(выпуклости}
провести наложе ние матрицы без излишнего давления на приле rающий зуб и форми­
рование nравильного контактного nункта

Амальгама вносится в полость порциям!И и вручную тщательно конденси руется


рабочей ч астью прямого штоnфера. Некотор ое количество амальгамы л р и этом вы­
стуnает на поверхности , что обесnечивает надежное соединение следующей порции
и равномерное послойное формирование р еставрации . Поверхность nломбы тщатель­
но уплотняется, процесс завершается удалением излишков материала . Применение
машинного штоnфера не способствует ул учшению результатов .

Указтше: пломбирование стружкаобразной амальгамой требует более тщательной


коденсации, чем использование амальгамы со сферическими частицами . Последняя
уплотняется лучше и легче (з аполнение пустот).
136 5 П ломбирование

Скан подготовлен для Александра llырьева


Рис. 5.1 3. М атрица lvory, за ф икс иро­
ванная с помощью к л инье в на зубе.

Обработка/полировка
П ер вичная обработка поверхности пломбы с формированием анатомического рельефа
коронкавой части (фиссуры, бугоркавые скаты , утолщения) проводится соответст­
вующими режущими инструментами. Важно также правильно сформировать аnрок­
симальный край (для предуп р еждения забивания пищи) . Вслед за этим осторожным и

...
движениями в вестибулярную сторону извл екается матрица.

_________________________________
Возмож но nовреждение (п е релом ) реставрац и и при извл е ч е ни и матрицы в сторону
ОККЛЮ З ИОННОЙ ПОВе рХНОСТИ .

При необходимости с помощью скейлера могут быть скорректи р ованы апро ксималь­
но - акс и альные переходы пломбы . С помощью артикуляционной бумаги проверлютея
контакты с антагонистами . Правильная реставрация не должна завышать n р икус
(затруднение окклюз ии и артикуляции) , с одной стороны , но дол жна быть в контакте
с антагонистами - с другой. С помощью shimstock-п лeнки (прикусная пленка) nро ­
в одится контр оль .правильного смыкания смеж н ых зубов и зубов противоп оложн ой
сто роны. В заключение п роводит ся шШ!фовка шероховатой поверхности nл ом бы
(р и с. 5.14) с помощью шаровидных инструментов различного размера.
Контактный пункт проверяется с помощью зубной нити пилящими движе ниями
в наnр авлен и и окклюзионной поверхности с небольшим уси л ием для п р еодоления
соп р отивления. Плавность перехода пломба-твердая ткань в пришееч н ой области
регистрируется по беспрепятственному скольжению нити .
П олировка проводится не ранее чем через 24 ч nос ле постановки пломбы . Она
необход има для:
• сокращения выделения ртути ( амальгамы) за счет сгл аживания и умен ьшения
суммарной площад и поверхност и
• устранения неровностей
• снижения коррозионной способности
• прежде всего , для препятствия скоплению зубного н ал ета на поверхности пломбы ,
а благодаря этому - предупреждения разви тия вторичного кариеса

На nервом этапе устраняются неровности на окклюзионной поверхности с помощью


спи р алеви дных твердоспл авны х финиров . Апроксимал ьные поверхности обрабаты­
ваются полировоч ными штрипсами и покрытыми слоем оксида алюминия поли р о ­

вочными д иск а ми.


5.3 Лечение дефектов твердых тканей зуба 137
Скан подготовлен для Александра Пырьева
Рис. 5.14. Электронная микрофото ­
графия окклюзионной поверхно­
сти свежей амальгамавой пломбы.
а Общий вид.
Ь Фрагмент: формирующиеся
в процессе препарирования

сколы эмали по краю полости.

...
При не полноценном охлаждении возможно nерегревание реставрации.

------------------------------~
В заключение nроводится полировка окклюз ионной nоверхности вращающимися аб­
разивными полировочными головками и неабразивными nолировочными чашечками
с nолировочной nастой до nоявления металлического блеска nоверхности (рис. 5. 15),
при этом особое внимание уделяется переходу пломба-твердая ткань (рис. 5.16). При
контрольном зондировании этих участков зонд не должен встречать соnротивления.

Пломбирование сплавами золота


Коррозионная устойчивость и пластичность при соответствующей обработ ке делают
золото , а также его сп лавы надежными материалами для проведения реставрации де­

фектов твердых тканей. Вышеупомянутые свойства материала позволяют nроводить


их обработку в соответствии с принциnами применения пластических nломбировоч­
ных материалов. В качестве достоzтств этого вида пломбировочных материалов
могут быть названы:
• превосходное кра евое прилегание и , как с л едствие, низкий процент вторичного
кариозного процесса

• высокая степень биосовместимости с тканями зуба


• возможность однократного пломбирования дефекта

Недостатками являются:
• нссвойственный для твердых т кан е й цвет
138 5 Пломбирование

Скан подготовлен для Александра Пырьева


Рис. 5.15. Металлический блеск отп о­
лированной повер х ности амальгамо­
вой реставрации .

Рис. 5. 16. Недостаточно отполирован ­


ная поверхность амальгамавой плом­
б ы на границе с твердой тканью зуба.

• характерное для металла свойство термарасши рения


• возможное механическое повреждение системы nульпа-де нтин

• обширное удаление твердотканных струюур, сравнимое с тако вы м n ри пломбиро­


вании композитными материалами

• связанный с большими издержками технический аспект пломбирования


• сравнительно высокая стоимость материала

Пломбирование сплавами золота - довольно до рогостоящее лечение твердотка нных


дефектов с ограниченными показаниями, имеющее, однако, очевидные преимущества
в прогностическом отношении. Методика не nолучила широкого распространения,
по крайней мере в н емецкогова рящем регионе , в связи с необходимостью больших
материальных затрат и неудобетвами для пациентов.

Показания
• Небольшие дефекты I класса
• Дефекты V класса не доступные для обзора
• Достуnные мезиально-апроксимальные полости жевательной группы зубов

Противоnоказания
• Дефекты ПI класса (эстетика)
• Перфораuии коронки вследствие эндодо нтических манипуляций (опасность ослаб­
ления коронки; большие издержки, вследствие, как правило, обширности дефек­
та)
5.3 Лечение дефектов твердых тканей зуба 139
Скан подготовлен для Александра Пырьева
Подготовка nолости
П р еnарирование образующихся, как правило , в результате кариозного nроцесса де­
фектов осуществляется по Блэку. Профилактического расширения границ полости за
счет удале н ия здоровых тканей следует избегать. Стенки полости должны быть строго
перnендикулярны дну, т. е. быть параллельными расположению эмалевых nризм. Для
усиления. ретенционных свойст.в рекомендуется создание насечек в толще дентина.
Скос краев эмали в большинстве случаев не проводится. Дно полости должно рас­
полагаться минимум на l мм глубже эмалево-дентинной границы для более ароч н ой
фиксации nломбы в толще дентина.

Варианты nрименяемых материалов


Для пломбирования применяется, главным образом, листовое золото и модификации
губчатой структуры. Первый вариант используется для формирования поверхност­
ного слоя, последний - для создания прежде всего центральной части (ядра) рестав­
рации (необходимо учитывать указания производителя).

Постано~;~ка пломбы
Операционное поле и подготовленная полость перед пломбированием должны быть
тщателъно высушены , после чего проводцтся послойная аnпликация и конденсация
пр едваритель н о пр окаленных для улучшения сцепления металлических о к атышей
губчато й структуры .

Следует избегать загрязнения ма териала жидкостью или инородными микрочасти

Конденсация на nрактике осуществляется с nомощью механического молоточка . Час­


тота и интенсивность ударов, наряду с площадью поверхности штопфера и видом ис­
пользуемого для nломбирования материала , обусловливают объем затрат и конечный
результат. Необходимо стремиться к более высокой частоте и низкой интенсивности
(травм-ирование пульпы).

Использование чрезмерно больших по объему металлических окатышей может привести


к образованию пор и воздушных прослое к.

------------------------------~
Последни й слой, толщиной около
0,5
...
мм, состоит из конденсированного листового
золота, обеспеч ивающего гомогенную, плотную поверхность реставрации.

Слишком высокая интенсивность ударов молоточка может привести к чрезмерному


уплотнению материала с последующим отслоением несвязанного слоя .

------------------------------~
Конденса ц ия всегда осуществляется от центра в сто рону стенок полости и с при­
мененнем сnециальной насадки для ш топфера. Пломба формируетс я с небольшим
...
избытком , а поверхность контурируется nри интенсивной комnрессии . Заключитель­
ная· полировка nроводится в соответстви и с общепринятыми требованиями: поли­
ровочными головками , полировочной пастой и пекрытыми слоем оксида алюминия
полировочными дисками .
140 5 Пломбирование

Скан подготовлен для Александра Пырьева


Пломбирование ком п о з итными материал а ми

Материаловедение
Материалы на основе полимеров применяются для пломбирования твердотканных
дефектов более 50 лет. За это время , совершенствуясь , материал претерnел сущест­
венные изменения . Первоначально он применялея исключительно в виде пластмассы·
позже, по мере добавления разли'fных по составу и форме части ц-наnолнителей,
характеристики и свойства материала заметно улучшались. Отсутствие связи между
наnолнителем и матрицей позже было компенсировано за счет силанизирования
частиц-наполнителей. Матрица изна<шльно была представлена метакрилатом, позже
была заменена на так называемую формулу Bowen модификации которой составляют
основу всех совремснt1ых композитов.

Обусловленное совершенствованием большое разнообразие материалов этого вида


создает необходимость их классифицирования. Классификация, приведеиная ниже ,
основана на характеристике частиц-наполнителей:
• стандартные композиты (размер частиц 10- 30 мкм) обладают л ишь относительно
приемлемьrми техническим и характеристиками и не подвержены тщательной
полировке.

• негомагенные микронаполвенные комnозиты (размер частиц <0,04 мкм) очень


хорошо подвержены полировке , но в отношении физических свойств , а зна<шт,
и клинического прогноза расцениваются довольно пессимистично.

• композиты со средней величиной частиц (<2,0 мкм) подходят под клинические


требования и должны найти применевис в клинической практике.

Необходимая для отверждения n олиме ри зац и я лоначалу осуществлялась хими­


ческим способом. Полимеризующиеся таким путем композиты вносятся в полость
одномоментно (bulk technique), nри необходимости дополн ительно фиксируются
пришеечной матрицей, после чего проходит процесс отверждения. Недостатки этой
технологии всегда были и остаются очевидными и з начительн ыми: высокий процент
полимеризационной усадки, отсутствие возможности формирования анатомического
рельефа и постполимеризационной обработки (удаление избыткав материала).
Современные светоотверждае.мые композиты (однокомпонентная система) поли­
мери зуются за счет активации световым катализатором. Достоинства этой технологии
объясняются послойной апnликацией материала (inc1·eшeпt techпique):
• низкий процен т nолимеризационной усадки
• возможность создания реставрации , идентичной по цвету тканям зуба (эстетика)
• однородность (отсутствие воздушных прослоек)
• возможность коррекции поверхности в соответствии с анатомическим рельефом

Достоинства настолько очевидны , что существующие недостатки расцениваются :как


незначительные:

• требуются хорошее инструменталы-юс оснащение и длительные временные за­


траты

• возможность частичной полимеризации при воздействии света операционной


лампы

• недостаточная полимеризация слишком толстых слоев

Эти недостатки относительны , и nри определенных условиях их можно избежать .


По этим при<шнам светоотверждаемые композиты повсеместно находят широкое
примененне. Связь отдельных слоев композита друг с другом становится возможной
5.3 Лечение дефектов твердых тканей зуба 141

Скан подготовлен для Александра Пырьева


за счет непалной полимеризации поверхностного слоя каждой порции в условиях
существующего доступа кислорода. Такое состояние поверхности композита обеспе­
чивает надежное соединение с новой порцией материала. Уже будучи изолированной
для кислородного доступа очередным слоем композита, поверхность подвергается
окончательной световой полимеризации.

Техника протравливания э мали


Важным этапом адrезивной пломбировочной терапии является соответствующая
предварительная подготовка поверхности эмали (кондиционирование). Техника про­
травливания основана на воздействии в течение определенного времени, как правило,
неор ганических кислот (nреимущественно 30-40% фосфорной кислоты) на высушен­
ную, отпрепарированную поверхность эмали.

Целью эт и х мероприятий является создание пригодной для микромеханиуеского


с ц еплен и я с композитом поверхности зуба . Процесс основан на разности раствори­
мости центр альных и периферических эмалевых призм. В результате кислотного
воздействия образуется характерный неоднородный рельеф э малевой поверхности:
картина лор и стости эмали при растровой электронной микроскопии (рис . 5.1 7).

с d
Р ис. 5. 17. Ри сунок травл ения в зависимости от времени экспозиции 37% геля фосфорной ки­
сл оты н аинтакт н ой пове р хности эмали .
а О б щи й в ид (15 с), н еоднородная структура.
Ь Дета л изи р ован о (15 с).
с О б щи й в ид (3 0 с ), с р ав н ительно од н ород н ая ст руктура.
d Детализирова н о (30 с) .
142 5 Пломбирование

Скан подготовлен для Александра Пырьева


В образовавшиеся углубления (nоры) может лроникать нен алолненный синтети че­
ский матери ал (бонд) и зат вердевать с образованием ворсин (тэгов). Благодаря реопо­
гическому и геометрическому эффектам осуществляется nрочная адгезия к эмали.
Целью аппликации неорганических кислот являются также:
• удаление с поверхности эмали nрепятствующих адrезии наслоений
• улучшение смачиваемости эмали адгезивом за счет увеличения суммарной пло­
щади поверхности

Предпосылкой для эффективного травления эмали является наличие особой призмо­


содержащей эмали, при этом воздействие кислоты осуществляется поnерек располо­
жения э малевых nризм . Временные зубы и около 70% постоянных зубов не содержат
nризм в поверхностных слоях . Эта, толщиной порядка 20-30 мкм , укрепленная
nрослойка эмали должна nредварительно обрабатываться с целью обнажения более
глубоких, nризмосодержащих , а значит, подверженных кислотному травлению слоев
эмали. Обнажение глубоких слоев эмали может осуществляться с помощью:
• увеличения времени экспозиции кислоты (декальцинирующий повреждающий
эффект - вежелательный вариант)
• механической обработки nоверхностной эмали вращающимися инструментами
(предnочтительный вариант)

Вместо жидкости в качестве протравливающего средства nред почтительнее исполь­


зование гелеобразной формы кислоты, обладающей лучшей апплицирующей способ­
но стыо. Однако протравливающий ффект геля схож с таковым при использовании
жидких препаратов. Рекомендуемое время экспозиции кислоты составляет приблизи­
тельна 30 с . В сомнительных случаях необходимо руководствоваться инструкциями
производителя .

Протравленная поверхность эмали приобретает молочно-матовый отrенок в уча­


стках. соприкосновения с кислотой.

Адгезия с дентином
Важная в клиническом отношении , стойкая плотная связь между адгезивом (компо­
зит) и субстратом (твердая ткань зуба) в области эмали хорошо реализуема. Аналогич­
ная адгезия композита с дентином, по причине абсолютно иной структуры и состава
этой ткани зуба, до настоящего времени не была достигнута. Соединение с дентином
особенно важно, когда речь идет об обширных реставрациях.
Создание надежного сцепления между гидрофобны м композитом и гидрофиль­
ным дентином было и остается довольно сложной задачей. Дентинсвязывающий
посредник (адгезивная система) - вещество, в составе которого присутствуют как
гидрофильные, так и гидрофобные груnпы,- стабильно связывает как композит, так
и дентин. Ни в какой другой области материаловедения нет такого стремительного
развития и совершенствования специфических продуктов. Этот факт обусловливает
не только сложность классифlfкации , но и постоянное преобразование технологии
их применения. Критерии, в соответствии с которыми адгезивны е системы класси­
фицируются на 5 nоколений:
• р азличия в обработке дентина
• удаление или преобразование смазанного слоя
• и з менения состава материалов

Относительно технологии применения просматривается тенденция к упрощению


(уменьшения числа задействованных компонентов). Большое разнообразие продуктов
5.3 Лечение дефектов твердых тканей зуба 143
Скан подготовлен для Александра Пырьева
требует повышенного внимания и точного соблюдения сформулированных произ во­
дителем указаний.

Приведеиные ниже этапы работы с так называемой двухкомпонентной системой


четко друг от друга отграничены:

1. Кондuцuопированuе дентина - кратковременная аппликация гелеобразной КJ1-


слоты (15 с). Воздействие кислотой способствует удалению смазанного слоя
и деми н ерализации поверхностного, толщиной около 5 мкм, дентина. При этом
про и сходит обнажение сплетений коллагеновых волокон в составе дентина , а так­
же входов в канальцы.

2. Удаление преципuтата и геля с помощью тщательного промывания струей воды


(30-60 с)и последующего осторожного(!) высушивания операционного поля теп­
лым воздухом . Поверхность дентина должна быть при этом умеренно влажной,
но не сырой.

Чрез мерно е в ы сушива н и е по верхности дентина может привести к спадению рыхлых


сплетений колла геновы х волокон и , как следствие, блокировке гибридного сл о я

...
и заметному ухудшению адге з ии с де нтино м.

3.
----------------------------~
Гидроф ильный праймер апплицируется на обе твердотканные субстанции зуба
(3 0 с) . Иногда требуется дополнительное растирание его в области дентина с по­
мощью сnециального ватного шарика («Optibond FL», Kerr). Обработанная прай­
мером поверхность дентина слегка обдувается струей теплого воздуха. Праймер ,
пр оп итывая сеть коллагеновых волокон дентина, образует с ними так называемый
гибр идный слой .
4. В заключение с помощью кисточки наносится слой адгезuва, который содержит
в своем составе как гидрофильные , так и гидрофобные группы , благодаря чему спо­
собен химически связываться как с дентином , т. е. гибридным слоем, так и с компози ­
том . Струей теnлого воздуха адгезив равномерно расnыляется по поверхности. Для
создания надежного сцепления дентина с адrезивом последний подвергается про­
цессу отверждения (продукт, требующий воздействия светового катализатора около
30 с) . Это н еобходимо также дЛЯ подготовки дентина к восприятию растягивающей
нагрузки, обусловленной процессом усадки апплицируемого позже комnозита .

Так называемая однокомпонентная система , в соответствии с требованиями к упро­


щенвю, содержит и праймер, и адrезив. Преларат однократно наносится на тверд ые
ткани операционного поля, равномерно расnределяется струей теплого воздуха
и подвергается световой полимеризации . Проводимые в течение дЛительного перио­
да времени клинические исследования з афиксировали абсол ютную равноценность
одно- и двухкомпонентной систем.
П р и работе с композитом для достижения успешного результата принципиаль­
ным является четкое соблюдение инструкций по применению (последовательность
применения преларатов, режим аппликации , время экспозиции , продолжительность
световой полимеризации и т.д.), иногда значительно отличающихся друг от друга.
Стр емительное развитие и совершенствование материалов этой группы , а в этой связи
и неизбежное изменение технологии их применения нередко влекут за собой ире­
н еб р ежение основными правилами. Врач-стоматолог должен подходить к лроцессу
выбора того или иного материала наиболее целесообразно с тем , чтобы достичь почти
автоматического соблюдения предписанных nроизводителем инструкций в процессе
регулярного лрименения данного материала в практикс .
144 5 Пломбирование

Скан подготовлен для Александра Пырьева


Постановка пломбы
Созданная в 1970-е годы концепция пломбировочной терапии твердотканных дефек­
тов зуба композитными материалами по мере получения новых научно обоснованных
данных , развития технического обеспечения , и, прежде всего, совершенствования
в области материаловедения, постепенно претерпевала логичные изменения, касаю­
щиеся различных ее аспектов . Эти изменения связаны nрежде всего с:
• расширением показаний к применению материалов на жевательной группе зубов
• введением «тотального бон д инга» (кон д иционирование дентина и исnользование
адгезивной системы)

В современном nредставлении о принцилах пломбирования композитами учитыва­


ются также новые, находящиеся еще на этапе обсужд ения аспекты.
Тщательное соблюдение последовательности и содержания представленных и разъ­
ясненных в таблице 5.6 этапов работы с комnоз ит а м и является залогом проведения
усnешной терапии .
Предварительная чистка зуба проводится с целью удаления отложений, скрываю­
щих его истинны й цвет, и осуществляется, как правило , с использованием механиче­
ских вращающихся щеточек и не содержащей фтора полировочной пасты.

Возможно nоврежде ни е десны. -

------------------------------
Определение цвета пломбировочного материала след ует проводить при дневном
освещении.

П ри о бши рн ых реставрациях в области фронтальной группы зубов (IV класс полостей)


можно и сnользовать несколько оттенков материала (nришеечная часть, режущий край).

Препарирование дефектов (см. раздел 5.3.2), подлежащих пломбированию композита­


ми, значительно отличается от правил классического формирования полостей . После
необходимого в некоторых случаях раскрытия дефекта путем снятия нависающих
краев здоровой эмали подготовка полости включает :
• удаление деминерализованных участков э мали

• удаление кариозно размягченного дентина

• скос ограничивающих полость краев поверхностной эмали

Обеспечение абсолютной влагаизоляции операционного поля (см. рис. 5.18) с помо­


щью коффердама необходимо для предупреждения попад ания в пределы операцион­
ного поля ротовой жидкости (слюна, десневая жидкость) и крови и поэтому является
настоятельно рекомендуемой к применению процедурой.
Необходимое при лечении апроксимальных дефектов удаление пораженной ка­
риесом стенки полости в области фронтальных зубов проводится после предвари­
тельного наложе н ия прозрачной пластиковой матрицы. С помощью деревянного
клина матрица надежно фиксируется в области цервикоалроксимальной ступени
(пр еду пр ежде ни е : возможно травмирование десны) . Наложение матрицы позволяет
n р оводить аппликацию комnозита с применением небольшого давления , исключая
о n ас н ость чрезмерного уnлотнения материа л а в этой критической зоне . Сложным
моментом является моделирование выпуклой алроксимальной поверхности, особенно
в присутствии фиксированной деревянным кл ином матрицы.
5.3 Лечение дефектов твердых тканей зуба 145

Скан подготовлен для Александра Пырьева


Таблица 5.6. Стадии nроведения адгезивной nломбировочной тераnии

Инструмент/вспомогательное
СтадиА Цель проведения
средство/матерl'!ал

Чистка зуба Вращающиеся щеточки, не содер­ Удаление налета, выявление


жащая фтора полировочная паста ИСТИННОГО ОТТенка зуба
Оnределение цвета Расцветка Выбор цвета
Преnарирование Алмазные боры, твердосnлавные Формирование полости
nолости фрезы, ручные инструменты
Высушивание и ела­ Коффердам, СЛЮНООТСОС, струя Обесnечение абсолютной
гоизоляция теnлого воздуха сухости операционного поля

Наложение nрокла ­ Гладипка, штопфер, СИЦ, твер­ Защита системы пульпа -ден­
дочного материала, деющий кальцийгидроксидсодер­ тин (по мере необходимости)
защита тканей nульnы >Кащий npenapaт
Защита прилегающих Пластиковые матрицы, деревян­ Предуnреждение непред­
зубов ные клинья намеренного nовреждения

соседних зубов nрепаратами


концентрированной кислоты
Протравливание ско­ Аппликатор, штопфер, кисточка, Создание способной к сцепле­
шенных краев змали протравочный гель нию с композитом поверхно­

сти змали

Кондиционирование Аnпликатор, штопфер, кисточка , Кондиционированиедентина


дентина nротравочный гель

Удаление преципитата Струя воды, теплого воздуха Удаление прециnитата

Поверхностное высу- Струя теплого воздуха (Осторожное!) удаление


шивание излишков влаги , повторное

увлажнение при чрезмерном

высушивании

Аnnликация nраймера Кисточка, аппликатор, nраймер Формированиегибридного


слоя

Аппликация адгезива Кисточка, nолимеризационная Сцеnление между гибридным


лампа, адгезив слоем и композитом

Отверждение Полимеризационная ламnа Полимеризация адгезива

Послойное наложение Гладиnка, штопфер, комnозит, Послойное создание рестав­


комnозита/nолимери- полимеризационная лампа рации

зация

Восстановление ана­ Алмазные боры, скальпель, Коррекция контуров рестав­


томической формы рrохоshаре-насадки рации в соответствии с анато­

мическим рельефом

Полировка Полировочные диски и штриn ­ Создание гладкой поверх­


сы различной абразивности, ности

вращающиеся щеточки, полиро­


вочная паста

Фторирование Ватные шарики, фторсодержащий Реминерализация твердых


гель тканей, преимущественно
механически обработанной
змали
146 5 Пломбирование

Скан подготовлен для Александра llырьева


Рис. 5.1 8. Наложение коффердама
на фронтальный отдел верхней челю­
сти* .

. :. .
Вместо деревянных клиньевдля фиксации матр ицы могут ис nольз ов ать ся светоотверж­
даемые врем е нные nломбировочные материал ы.

С помощью штопфера матрицу адаптируют по форме будущей выпуклой поверхно­


сти, затем вносят фиксирующий временный пломбировочный мате риал и подвергают
его световой nолимеризации.
В области жевательной группы зубов при создании многоnоверхностных рестав­
раций могут использоваться различные виды матриц. Необходимыми условиями
являются:

• надежная фиксация матрицы в области цервикоапроксимальной ступени с nо­


мощью деревянного клина (примечаJiие: избегать создания нависающих краев
пломбы)
• отсутствие чрезмерного давления матрицы на соседние зубы (создание плотного ,
устойчивого контактного пункта)

Прозрачн ые пришеечные матрицы сохраняют возможность контролировать качество


аппликации композита в nолостях У класса.

Опасность травмирования десны острым краем матрицы.

Н еобход имость аппликации препаратов гидроксида кальция (<<Dycal», «Kerr Life»)


на дно близко расnоложенной к пульповой камере полости при глубоком кариесе
в настоящее время обсуждается, по меньшей мере , находится под воnросом. Что
касается необходимости наложения прокладочного материала при адгезивной плом­
бировочной терап ии , то здесь в последнее время действительно имелись ТО'iКи зрения
nротив этого мероnриятия.

Устранение бактериально-токсического влияния сегодня рассматривается как ре ша ю­


1 щий фактор для сохранения целостности пульпы.

Требование по за щите пульпы зуба от других вредных факторов, прежде всего от хи­
мического воздействия самого пломбировочного материала, является относительным .
5.3 Лечение дефектов тверд ы х тканей зуба 147
С кан подготовлен для Апександра nырьева
Н адежная герметиза ция дефекта, реализуемая прежде всего за счет кондиционирова­
ния де нтина и пр име н ения адrез и вной системы , имеет определяющее значение для
за щи ты т ка ней пул ьп ы .
Пр отравливан и е скошенных кр аев эмали осуществляется, как правило , nреп аратами
кислоты в форме геля, которы й н аносится с помощью кисточки или апnликатора .

Возможно случайное химическое повреждение кислотой н езащищенных соседних

...
зубов.

_______________________________
Предварител ьно изол ируйте о пе рационное nоле nластиковой матрицей .

Время э кспоз иции геля с о ставляет 30 с , есл и про изводитель н е дает особых указа ­
ний. Изначал ьн о nрозр ачная эмаль nосле обработки кислотой , удаления прециnитата
и тщател ьного высуши вания прио бретает молочио-матовый оттенок (рис . 5.19).
Кондиционирование де нтина осуществляется с помощью аппликации в тече ни е
15 с п ротрав очного геля.
Пр еципитат (о стат ки геля , раствор е нны е м и нер алы и зубные отложения) удаляется
струей воды и теnлого воздуха (30-60 с) . В заключение операционное nоле ос. вобож­
дается от излишков вод ы , слегка подсушивается. В ажно , чтоб ы поверхность дентина
оставала сь слегка увла жненной , но не мокрой .

Следует избегать чрезмерного высушивания, которое применяется при технике трав-


л е н и я эма л и.

При пересушивании дентина поверхность его следует nовторно увлажнить смоченным


в воде микр об ра ш ем .

Нане сение прайм ера на nоверхно сть эмали и дентина как правило осуществляется
с помощью ки сточки (см. рис . 5.20) или микробраша. В течение 30 с праймер расти ­
рается на пов ерхности дентина и выс уш ивается . В заключение тонким слоем н а эмал ь

Ри с. 5.19. Пр отравл е нн ая поверхнос ть


э мали .
148 5 Пл омб и р о вани е

С кан подготовлен для Александра 11ырьева


Рис. 5.20. Аnnл ика ци я n р аймера.

и дентин наносится адгезив , в течение 30 с под вергается световой n олимер изац ии.
После этого следует аn nликация nервого сл оя комnоз ита. Пломби р ование осущест­
вляется в nорядке:

• nорционного внесения материал а в nолость (рис . 5.21)


• адаптации м атериала в соответстви и с фо р мой ко р онки
• nослойной световой nолимери з ации

Следует обра щ ать в ни мание н а с n ецифи •ш ость режима полимер изаци и для раз ны х
материалов (как правило , 20- 30 с) , а также на сохранение как можно близкого р ас­
стоя н ия между n оверх н остью реставрации и световодом ла мп ь1: nр и удале н ии источ­

ника э н ергия с ветового излучения уменьшается в геометрической nр огресс и и.

избегать касания реставрации световодом ламnы ; возможные nоследствия :


за гряз н е ни е световода и снижен ие вследств и е это го мощности излучения .

----------------------------~111
6·!:1§1
Дпя с воевр ем е нн ого в t>I Явления nониже ния мощн ости и злучения ниже 400 мВт nерио­
дически необходимо контролировать срок эксплуатации nолимеризацион н ой л а м nы.
Оптимальная мощность составляет 700- 800 м Вт.

--------------------------------~111
Ри с . 5.21. Апnл ика ция ком n оз и та .
5.3 Лечение дефектов твердых тканей зуба 149
Скан подготовлен для Александра Пырьева
Пломба создаетсяснебольшим избытком для того, чтобы:
• без nоследствий провести удаление неnолностью полимеризованного в условиях
доступа кислорода поверхностного слоя композита

• провести поли ровку, неизбежно сопровождающуюся удалением части материала,


без снижения прикусной высоты реставрации

Готовая реставрация тщательно проверяется, при необходимости корректируется.


В заключение удаля ются вспомогательные средства (деревянные клинья, матрицы,
коффердам).

Обработка/nолировка
Грубая первичная обработка пломбы осуществляется с применением алмазных боров
высокой степени абрази внести и , дополнительно, с помощью одноразового скальпеля.
Находящиеся вне окклюзии части пломбы подлежат удалению. С помощью зонда про­
веряются переходы пломба-твердая ткань на наличие избытка или недостатка материа­
ла, при этом особое внимание уделяется состоянию цервикоапроксимальной ступени.

...
Избегать формирования избытка (нависания) мате риала в приw еечн ой обл асти (nосл ед­
ствие: повреждение тканей nародон та ).

------------------------------~
Полировка апроксимальных поверхностей производится с помощью абразивных

__________________________________...
пол ировочных щтри псов (см. рис . 5. 22а ) .

При избыточном nолировании может возн и к нуть п оте ря n е р в он а ч а л ь но плотн ого кон ­
такта с соседними зубами.

Доступ н ые по вер х ности пломбы в заключение обрабатываются абразивными поли­


ровоч ными дисками (см. р ис . 5 .22Ь ). Заканчивается реставрация апnликацией на гра­
ничащие с пломбой поверхности твердых тканей зуба фторсодержащего геля (см.
р ис. 5.23). Целью nроведения такого локального фторирования является защита про­
травленн ых кислотным гелем, но не пекрытых слоем композита участков эмали .

Пломбирование комnозитом полосте й 11и 11 класса


Прокомментированная выше последовательность пломбирования композ итом прежде
всего имеет отношение к леч ению апроксимальньrх дефектов фронтальной груnпь1
зубов . Тем не мен ее, в модифицированном виде она вполне применима и к группе
исnытывающих повышенную нагрузку жевательных зубов. Прежде всего, композит­
н ые матер и ал ы служат для nломби рования небольших дефектов, реже - обширных
полостей. Однако недостаточно продолжительная износоустойчивость исключает
п оследнее показа н ие.

Тем не менее, известны экспериментальные данные о значительном улучшении


свойств композ итов для применеимя в этой области, так что в ближайшем будущем
вполне можно ожидать расши рения показаний. Пломбированиенебольших полостей
I класса при условии точного соблюдения представленных выше указаний является
несложной nр оцедурой. Терапия полостей Il класса сопряжена с определенными
трудностями , в частности, фиксацией матрицы для создания nравильной апрокси­
мальной поверхности. Проз р ачные матрицы применяются для:
• фиксации матрицы
150 5
Александра Пырьева
Рис. 5.22. Полировка готовой рес-
таврации.

а Полировочным штрипсом.
Ь Полировочным диском.

• обесnечения плотного контакта матрицы с твердыми тканями зуба


• прежде всего, благодаря своей светапроводящей способности, для направления
пучка светового излучения непосредственно в область цервикоаnроксимальной
ступени

Реакция полимеризации начинается уже в жидкой фазе, для того чтобы обесnечить
приемлемый уровень сцепления адгезива с поверхностью стенок полости в этой ,
nозже клинически недоступной для обзора области; соответственно nроисходит

Рис. 5.23. Фторирование незащищен­


ной композитом эмали.
5.3 Лечение дефектов твердых тканей зуба 151
Скан подготовлен для Александра Пырьева
и полимеризационная усадка материа а. Эксnериментально подтверждено, что се
объем может быть сокращен за счет послойной nристеночной аппликации компози­
та и соблюдения соответствующего режима световой полимеризации (nрименение
излучения определенной мощности) .
Полировка композитных реставраций в области жевательной группы зубов, вслед­
ствие рельефности nоверхности , затруднена. Вращающиеся полировочные диски на­
ходят здесь ограниченное применение , поэтому nосле nервичной обработки пломбы
вращающимися алмазными борами поверхность тщательно полируетс я вращающи­
мися щеточками и полировочной пастой. Апроксимальные поверхно сти обрабаты­
ваются п олировочными штрипсами , при том обращают внимание на сохранение
плотного контактного пункта.

Пломбирование стеклоионамер ным цементом

Материа л оведен ие
Стеклоионамерный цемент (СИЦ) входит в ассортимент исnользуем ых врачами-сто­
матологами пломбировочных материалов с J 970-х годов. Он применялея и продол­
жает при меняться , хоть и ограниченно , для пломбирования твердотканных дефектов
зубов. Оч евидные достоинства цемента (такие как хорошая адгезия с дентином
и протuвокарuозный эффект за счет выделения фторидов) (табл. 5.7) соседствуют
с существующими недостатками (незначительная- прозрачность , низкая- uз/юсоустой­
чивость и недостаточно выраженная- подвер:женность полировке).
П о этим причинам СИЦ применяется прежде всего для лечения небольших или
средних дефектов временных зубов, а также пришеечных дефектов nостоянных
зубов.
Особо рекомендуется его применение в пожи л ом воз расте для защиты от кариеса
обнаженных вследствие рецессии десны корней зубов. Развивающаяся при этом
подв ерженность воздействию кариеса неизбежно влечет за собой появление вто­
ричных кариозных процессов в этой области. Доказанная на практике, но несколько
уменьшающаяся со временем сnособность СИЦ выделять соеди нения фтора в окру­
жающую среду снижает риск развития втори•rного кариеса под пломбами и з этого

Таблица 5.7. Дос то ин ства и недостатк и СИЦ как п остоянного nломбировочного материала

Материаn Достоинства Недоста тки

Це мент хи мич е· Соот в етств ие по цвету твер­ Низкая износоустойчивость


ского отв е рж д е· дым тканя м зуба С л ожность обработки (влагочувстви ­
ни я С це nле н ие с тве рдыми тканя ­ тельность)
м и, ос об е нн о с дентином Недостаточная nрозрачность
Ф то р ирую щи й эф фект Низкая чистота обработки nоверх­
Постоян ство объем а n р и тер­ ности

мич еск о м в о здействии

Цеме нт с вето во· Посло й ная апплика ц и я П о вышенная трудоемкость (затраты


го от вержде н ия Ко н т ролируем ая n оли м ери· п о в р еме н и)
зация Тех н ическое ос н ащение
Ни з кая вла га чу вствительность

Cer m e t-Ze m e пt Вы сокая и з нос о стойкость Несоответствие no цвету


Ни зка я вл а го ч увствител ь ность Н едостато чн о прочное сцепление
с тверд ыми тканями зуба
Низки й фторирующий эффект
152 5 Пломбирование

Скан подготовлен для Александра Пырьева


материала. Тем не менее, аппликация высококонцентрированных препаратов фтора
способна восполнить соответствующие депо . Пломба из стеклоиономера в течение
длитель ного времени снабжает ткани зуба элементами фтора (аккумулирующий
эффект).
Совместимость материала с тканями nульпы лоначалу расценивалась как довольно
неблаrоприятная. Нередко в клинике отмечалось выраженное воспаление пульnы
после цементировки коронки . Раздражения nульпы после постановки пломбы из
СИЦ встречаются редко.
Цемент, связывающийся химическим путем после замешивания в течение оnре­
деленного временного промежутка, является материалом с ограниченным временем

обработки, а потому вносится в rюлость однократно единой порцией. Светоотверж­


даемые разновидности материала лишены того недостатка. В последнем случаемо­
делирова ние n ломбы может осуществляться без каких-либо ограничений во времени.
Толщина каждого слоя при послойной аnпликации материала не должна nревышать
2мм.
Небольшее увеличение трудоемкости nроцесса за счет до nолнительного этаnа
(полимеризация) не имеет существенного значения. Необходимая для этого полиме­
ризационная ламnа входит в стандартное оснащение стоматологического кабинета .
Недостаточная износоустойчивость цемента может быть комnенсирована за счет
агломерации частиц серебра ( металлокерамический цемент). Такое технологическое
усовершенствование мате риала ведет к более быстрому отверждению цемента и сни­
жению его влагочувствительности. Однако способность к сцеплению с твердыми
тканями зуба и фторирующий эффект материала при этом ухудшаются. Но прежде
всего цемент не удовлетворя ет эстетическим требованиям Снесоответствие по цве­
ту) , поэтому сегодня применяется только для пломбирования дефектов жевательной
групnы временных зубов либо в качестве временного материала.
Ошибки nереработки цемента влекут за собой значительное снижение качества
пломбирования. Неизбежное при ручном замешивании цемента включение nузырь­
ков воздуха, безусловно, утрачивает значение при использовании каnсулираванных
форм препарата . Обезвоживание, так же как и неконтролируемый достуn влаги во
время фазы адгезии материала с твердыми тканями , тоже ведет к снижению качества
nломбирования. Немедленное nокрьrтие готовой пломбы лаком или nолимеризую­
щимся бондом сnособствует регуляции содержания влаги в составе реставрации
в nослеоnерационном nериоде.

Проблематичным моментом остается возможное пересушивание (обезвоживание)


уже готовой реставрации (растрескивание) . Вследствие этого пломбирование фрон­
тальной групnы зубов при ротовом дыхании nротивопоказано. Сохранение оптималь­
ного уровня сухости стеклоионамерных рестав раций осуществляется с nомощью
nокрытия их лаком или бондом.

Постановка nломбы
Приведеиное ниже оnисание nломбировочной тераnии с применением СИЦ относит­
ся прежде всего к лечению дефектов
V класса (табл. 5.8). При этом nринимаютел во
внимание сформулированные ранее правила классической пломбировочной терапии.
В особенности это касается препарирования дефекта, результатом которого является
полость с четкими краями (см. рис . 5.24). Для достижения необходимой лрочности
пломбы глубина стенок полости должна составлять не менее 0,5 мм. При пломбиро­
вании СИЦ не до nускается формирование, по аналогии с техникой nломбирования
комnозитами, полостейснечеткими (расnлывчатыми) краями (недостаточная краевая
устойчивость).
5.3 Ле че ни е деф е ктов тве рды х тк а н е й зуба 153
Скан подготовлен для Александра Пырьева
Таблица 5.8. Стадии пломбирово ч ной терапии с помощью СИЦ (пришеечны е пломбы )

Инструмент /вспомогательное
Стадия Цепь проведения
средство/материал

Препарирование Алмазны е боры , шаровидные Создание << кл а сси ч еской » по фор ­


полости боры ме полос ти ( глубиной не менее
О, Sмм )
Благоизоляция Коффердам, ватные валики , слю­ Влагоизоляция , поддержание
ноотсос , струя воздуха относитель н ой с ухости операци­
онного поля

Определение Расцветка Определ е ние цвета пломбировоч ­


цвета ного материала

Кондициониро­ Ватный шарик, кондиционер Повышение адгез ивно й способ ­


вание (полиакриловая кислота ) ности тв е рдых т каней з а сч ет
предварительно й их обра б от ки
Выбор матрицы Пришеечная матрица, деревян ­ Изоляция полости от слюны , час ­
с последующей ее ные клинья , пропитанны е бондом тичное за крыти е д е фе кта
аппликацией ватные шарики

Аппликация Каnсулираванные формы мате­ З а полн е ние дефекта


цемента риала, смеси тель, аппликатор ,

стеклянная пластинка для заме­

шивания , шпатель, гладилка , СИЦ

Удаление матрицы Пинцет Удаление матриц ы

Аппликация лака, Ватные шарики , полимериза ­ Защита готовой реставрации от


банда ционная лампа , струя теплого обезвоживания или доступа влаги
воздуха , бонд или лак

Первичная (гру­ Алмазные боры Оформл е ни е анатомического


бая) обработка рельефа пл омбы , удалени е излиш ­
(с последующей ков материала

повторной аппли ­
кацией лака)

Полировка Алмазные боры, полировочные Полировк а nоверх ности рестав­


диски и штрипсы различной рации

абразивности, водяное охлажде ­


ние , лак

Опр еделен ие и в ы б ор ц в ета р еставр ации осуществл я ютс я п р и днев ном свете ,
в сом нительных случаях следует выбрать более темный оттенок. После и золяции
операци онного поля от влаги стенки полости обр абатываются nр епаратом концен­
три рова н н ой nолиак р ило в о й кисл оты в n олн ом соответст ви и с у к азан иями пр оиз во ­
дителя (время экспозиции за висит от ви да nродукции , в среднем составляет 10 с) .
Цел ь ю установки матрицы являются:
• предупреждение попадания: в п олость ротовой ж идкости (десневой жидкости)
• о бес п ечени е в озмож ности тщательного у nлотнения мате ри ала
• п редуп р ежде н ие об разован ия нависающ их крае в

Уста н овJ<З матрицы и фиксация ее с помощь ю и н тердентальных де р евя нн ы х клиньев


требуют о собой тщательн ости и с н о ровки.

Более предпочтительный для использования (чем капсули реванные форм ы nрепарата)


з а м ешиваем ый цемент вносится в лолость и , в случае хими ч еской пол имер изации,
154 5 Пломбирование

Скан подготовлен для Александра Пырьева


Рис. 5. 24. Формирование полости
при пломбировании с помощью
СИЦ.

Следует избегать повреждения десны, кровоточивости.

Вместо деревянных клиньев можно использовать пропитанный бондом ватный шарик.


Шарик вносится в аnроксимальный nромежуток и фиксируется nри световой nолиме­

...
ризации банда.

------------------------------~
затвердевает автоматически (рис.
5.25); в случае световой nолимеризации он затвер­
девает при воздействии светового катализатора в течение 20-30 с. Материал хими­
ческой nолимеризации подлежит дальнейшей обработке спустя 5- LO мин (в зависи­
мости от материала), светоотверждаемые nломбы - непосредственно после процесса
полимеризации. После удаления матрицы поверхность реставрации покрывается
быстросохнущим (при слабом воздействии струи воздуха) лаком или подлежащим
полимеризации бондом . Таким образом регулируется содержание влаги.

Обработка/полировка
Первичная грубая обработка пломбы , а также удаление излишков материала nрово­
дятся в лервое посещение с помощью скальпеля или вращающихся инструментов.

Обработанная таким образом nоверхность подлежит nовторной аnnликации бондом


или л аком для з ащиты от излишков влаги.

Рис. 5.25. Внешний вид nришеечной


стеклоионамерной реставрации.
5.3 Лечение дефектов твердых тканей зуба 1 SS
Скан подготовлен для Александра Пырьева
В следующее посещение с помощью боров различной формы и абразиваости
формируется анатомический рельеф реставрации . Заключительная полировка осуще­
ствляется полировочными дисками высокой степени абразивности, при этом за счет
особенностей материала зеркального блеска достичь не удается.
Обе стадии проводятся только в условиях адекватного водяного охлаждения во
избежание перегрева и раздражения тканей .

Сэндвич-техника
СИЦ имеют свои достоинства (постоянство объема, выделение соединений фто­
ра, адгезия с дентином), обусловливающие рациональность их применения для
пломбирования полостей в пределах дентина. Однако недостаточные по сравнению
с композитными материалами способность пропускать свет (прозрачность), чистота
обработки поверхности и износоустойчивость привели к развитию так называемой
сэндвич-техники.

При проведении этой методики в особенности показаиной для лечемuя частuчмо


ограмuченмых демтимом пришеечмых дефектов зуба, полость полностью заполняет­
ся стеклоиномером после классической механической ее обработки (формирование
плоского дна, отвесных стенок). В следующее посещение с помощью вращающихся
инструментов пломба частично снимается, по меньшей мере на ширину эмали. Эта
редукция наиболее выражена в направлении режущего края коронки и постепенно
уменьшается по мере приближения к пришеечной стенке полости. По аналогии
с адгезивной техникой эмаль по границам полости слегка скашивается. Дальнейшие
мероприятия соответствуют таковым при адгезивной пломбировочной терапии (вла­
гоизоляция, аппликация бонда и композита, полимеризация, полировка). В наиболее
критичной области, пришеечном крае реставрации, при идеальном исполнении
поверхность зуба, слой СИЦ и композита должны сходиться, соприкасаясь друг
с другом .

Недостатком этой методики является не только значительное увеличение затрат,


но и неизбежное образование микрощелей (неполная герметичность) в области при­
шеечного края пломбы (табл . 5.9). Кроме того, за счет того, что сцепление композита
со стеклоиономером прочнее, чем сцепление стеклоиономера с дентином, композит
в процессе полимеризационной усадки сnособствует отслоению стеклоиономера от
поверхности дентина. Несколько ослабить этот эффект можно с помощью:
• уменьшения толщины слоя композита

• послойной аппликации композита в nродольном направлении

Туннельноепрепарирование
Пломбировочная терапия апроксимальных. непрогрессирующих дефектов в области
жевательной групnы зубов, как правило, требует раскрытия дефекта со стороны
окклюзионной поверхности и неизбежно сопровождается при этом разрушением

Таблица 5.9. Достоинства и недостатки сэндвич -техники (по сравнению с методиками


пломбирования стеклоиономером и композитом)

Достоинства Недостатки

Прочное сцепление с дентином (СИЦ) Большие затраты (времени, инструметария)

Эстетика Образование микротрещин

Износоустойчивость
Чистота обработки nоверхности
156 5 Пломбирование

Скан подготовлен для Александра Пырьева


опорного апроксимального края. Во избежание этого разрушения было предложено
так называемое туннельное nреnарирование апроксимал ьного дефекта .
Раскрытие дефекта, а также удаление кариозных тканей осуществляется со сторо­
ны окклюзионной/центральной nоверхности вглубь с сохранением краевого валика
(утолщения) , однако работа осуществляется в условиях недостаточного визуального
контроля . Дефект пломбируется СИЦ после предварительного наложения матрицы.
Иногда окклюзионную часть полости («входная часть») пломбируют стойкой к ис­
тиранию амальгамой. Следующие недостатки с держивают дальнейшее развитие
описанной методики препарирования:
• зачастую недостаточно полное удаление кариозных тканей (недостаточный так-
тильный и визуальный контроль)
• возможность неполноrо пломбирования дефекта
• сложность удаления излишков материала с апроксимальной поверхности
• иногда наблюдаемый впоследствии перелом опорной кромки

Пломбированиекомпомерами

Материаловедение
Созданию рациональной комбинации комnозита и СИЦ в форме так называемого
компомернего материала способствовал тот факт, что каждый из двух вышеупомя­
нутых видов пломбировочных материалов имеет свои специфические достоинства.
Такой комnлексный материал подвергается двухэтаnному процессу nолимеризации :
на первой стадии затвердевает аналогично композиту nри воздействии светового
катализатора; на второй стадии , с добавлением воды , nроисходит тиnичная для стек­
лоиономера кислотно-щелочная реакция , результатом которой является образование
матрикса поликарбонавой кислоты.
Комnомерный материал обнаруживает улучшенную по сравнению со стеклоио­
намерным цементом способность пропускать свет, выдерживать механическую
нагрузку, подвергаться полировке, однако уступает в этом отношении композитам.

Очевидные преимущества компомернего материала:


• э кспериментально rюдтвержденный фторирующий эффект
о приемлемый уровень адгезии с дентином
о но прежде всего - относительная легкость переработки

По сравнению с комnозитами комломеры обнаруживают следующие слабые сторо­


ны :

о недостаточная износоустойчивость
• низкая светепропускающая способность
• недостаточная подверженность полировке

Показания
В соответствии с научно и экспериментально обосноваr1ными Показаииями комnомер
может применяться только для:

• пломбирования небольших и средних дефектов временных зубов


о лечения прищеечных дефектов постоянных зубов (рис. 5.26)
• продолжительного временного пломбирования жевательной группы зубов

Обусловленное тими показани.ями ограниченное применение комnомеров, в <rа­


стности для постоянного nломбирования испы тывающих повышенную жева­
тельную нагруз ку моляров и оремоляров (применение амальгамы!) , обусловл ено
5.3 Лечение дефектов твердых тканей зуба 157
Скан подготовлен для Александра Пырьева
Рис. 5.26. Подлежащий лечению клиновидный дефект
на жевательном зубе верхней челюсти .

недостаточно выраженной способностью материала выдерживать механическую


наrрузку.

Пломбирование комломером можно успешно осуществлять с целью герметизации


пришеечных полостей, в особенности некариозного происхождения (клиновидный
дефект). Применение в качестве альтернативы СИЦ требует особой механнческой
обработки полости, сопровождающейся , как правило дополнительной утратой твер­
дых тканей зуба. С учетом ограниченного срока службы этих реставраций такая
дополнительная уrрата тканей вызывает опасения.
Техника nломбирования компомерами, за исключением скоса эмалевых краев,
не требует дополнительного снятия здоровых твердых тканей поскольку nредусмат­
ривает эта пы кондиционирования дентина и применения адгезивной системы . Одна­
ко здесь предъявляются nовышенные требования к влагеизоляции и nоддержанию
абсопютной сухости операционного rтоля, соблюдение которых , как nравило, пред­
ставляет довольно сложную задачу. При исnользовании компомерноге материала
не требуется ни допол нительного удалени:я тканей, ни обеспечения абсолютной су­
хости операционного поля. При этом недостаточный, по сравнению с композитными
реставрациями , эстетический эффект комломера не имеет решающего значения для
применения в этой области.

Постановка ппомб ы
В отношении механической обработки дефекта методика (см. табл. 5.10) предусмат­
ривает удаление только пораженных кариесом твердотканных структур. Поскольку
реставрация не рассчитана на воздействие повышенной нагрузки на растяжение
и давление, создания вспомогательных р етенционных пунктов , как правило , не тре­

буется. Клиновидные дефекты ипи эрозии при механической обработке сохраняют


первоначальную форму. Некоторые nроизводители рекомендуют проводить лишь
незначительную обработку («освежение») поверхности дефекта с использованием
мелкозернистых (неабразивных) алмазных боров на низк их скоростях вращения.
Олерационное поле не должно содержать излишков влаги. В отношении необходи­
мости проведени я скоса эмалевых краев и nоследующего nротравливания кислотой
158 5 Пломбир ова ни е
С кан подготовлен для Александра Пырьева
Таблица 5.10. Стадии пломбировочной терапии компомерным материалом (приш еечное
пломбирова ние)

Инструмент/вспомогательное
Стадия Цель проведения
средство/материал

Чистка пов е рхности Рез иновая ч ашечка, вр а ща ющиеся Удаление зуб ных отложений
зуба щеточки ; водная сусп е н з ия пемз ы ,
н е соде ржа щая фтора nаста, струя
воды

Определе н ие ц вета Рас цв етка Опред ел е ни е цвета

Препарирование Алмазн ы е боры , твердоспл а вные Удаление п ора женн ых ка рие­


дефекта фрез ы , ручны е инструме н т ы сом тве рдых тка ней
Благои з оляция Ватные валики , слюноотсос, струя Осторожное удаление излиш­
и высушивани е во здуха ков вла г и

полости

Наложени е мат­ Пришеечная м атрица , д е ревянные Временное восстановление


рицы клинья стенки полости

И золяция пул ьп ы Гл адилка , штопфер, тв е рде ющий Защита си стемы пульпа -дентин
( nри необходи мо­ npenapaт гидроксида кальция при глубоки х дефектах или
сти) широки х де нт и нных канальцах

Аnпликация одно- Одноразова я кисточка , струя во з- Создание гибридного слоя


компонентной ад- духа , адгезив
гез ивной системы
(двукрат ная )
Аппликация ком ­ Гладилка, цпопфер, полим е ризаци - Формирование реставрации
помера онная лампа (послойно е)
Удаление м а трицы П и нцет Удал ение матрицы , контроль
качества реставрации

Формировани е Неабразивные алмазны е боры , Удаление излишков материала ,


рельефа (контуров) скальпель формировани е анатомическо­
го рельеф а
Полиров ка Полировочные диски, штрипсы Шлифов ка , п олировка
ни з кой абразивнести

мнен ия расходятся : некоторые сnециалисты указывают на то , что эту стадию можно

опустить. Тем не менее, данные пер вых исследований свидетельствуют об улучшении


адгез ии.

С помощью одноразовой кисточки однокомпонентный адгезив наносится на очи­


щенную и высушенную поверхность зуба, а спустя определенный промежуток вре­
мени (20-30 с) распределяется тонким слоем с помощью дозированной воздушной
струи.

_________________________________...
Полоск ани е п оло сти рта.

После п роведения световой nолимеризации (10-20 с) наносится второй слой адгези ва,
также подлежащий полимеризации. Второй слой способствует повышению эластич­
ности адгезива, з а счет чего компенси руютс я обусловленные полимеризационной
усадкой негативные последствия в этой критичной зоне.
5.3 Лечение дефектов твердых тканей зуба 159
Скан подготовлен для Александра Пырьева
Рис . 5.27. Запломбированный компо­
мерным материалом клиновидный
дефект (см. рис. 5.26) непосредствен ­
но после постановки пломбы и поли­
ровки.

Послойное пломбирование проводится с учетом требований к прочности реставра­


ции . Глубина отверждения слоя, по сравнению с композитом , понижена вследствие
плохой светапроводящей способности компомера. С учетом этой особенности тол­
щина отдельных слоев материала не должна nревышать 2 мм. Необходимо следить
за тем, чтобы расстояние между световодом полимеризационной ламnы и поверхно­
стью реставрации было как можно меньшим. Оформление рельефа и полировка nлом­
бы могут осуществляться непосредственно после завершения процесса полимериза­
ции. Пломбы из компомерноге материала полируются лучше, чем стеклоиономерные,
но устуnают в этом отношении композитным реставрациям (рис . 5.27).

5.3.5 Пломбировочная терапия с приме н ен ием


непластичных материалов (вкладок)
Пластичные , подвергающиеся процессу отверждения пломбировочные материалы
в процессереакции полимеризации характеризуются усадкой (сокращением перво ­
начального объема реставрации) в большей или меньшей степени (в зав исимости
от вида материала) что впоследствии негативно сказывается на прочности адгезии
к твердым тканям зуба. В такой ситуации логи~ной выглядела идея о возможности
закрытия дефекта изначально жесткой , индивидуально изготовленной конструк­
цией, полностью nовторяющей форму полости (в негативном отображении). Такая
технология впервые пшrвилась в начале прошлого века и развивалась по аналогии

с применением металлических конструкций в 11ромышленных условиях. Результатом


технологического прогресса стало не только улучшение клинических результатов
nрименения литых металлических вкладок, но и введение в nрактику д ругих , не­

металлических , материалов . Между тем, в качестве реставрационных материалов


nрименяются:

• металлические сnлавы , в особенности сплавы золота


• керамика

• комnозиты

Общие характерные особенности технологий, иногда незначительно отл ичающихся


друг от друга:

• преnарирова.ние полости со слегка дивергирующими (расходящимися) стенками


• создаflие индивидуальной, максимально точно соответствующей по форме модели
• заnол н ение краевых nромежутков (между реставрацией и стеr-1ками nолости) nлас­
тическим материалом
160 5 Пломбирование

Скан подготовлен для Александра Пырьева


Индивидуальную модель можно nолучить с nомощью:
• отливки nосле nредварительного снятия слепка с полости

• фрезеровки предварительно смоделированной из nластмассы холодной полимери­


зации (быстротвердеющей) заготовки (так называемого pro-inlay)
• электронной обработки керамического блока nосле оптического зондирования
nолости и цифровой обработки данных

С целью беспрепятственного введения в подготовленную полость по объему вкладка


должна быть незначительно меньше размеров полости. Неизбежно образующиеся
nри этом микропространства между стенками полости и вкладкой заnолняются либо
фосфатцементом или стеклоиономером (в случае металлической реставрации), либо
специальным композитным материалом с соблюдением nравил адгезивной терапии
(в случае nрименения идентичных по цвету с тканями зуба конструкций) . В то время
как ретенция литой металлической вкладки осуществляется за счет трения между
вкладкой и стенками nолости , идентичные по цвету с тканями зуба реставрации
фиксируются с помощью прочного комnозита.
Многочисленные классификации вкладок ориентируются на вид и объем подлежа­
щих замещению твердых тканей (табл. 5.11).

Металли ч еские литые вкладки


Среди материалов для изготовления литых металлических вкладок nреобладающее
большинство составляют золотосодержащие сплавы.

Показания и nротивоnоказания
Литые металлические вкладки могут применяться для реставрации многоповерхност­
ных дефектов жевательной группы зубов, если:
• жевательная нагрузка для альтернативной в этом случае амальгамсвой пломбы
слишком высока

• доказанная возможность развития аллергических реакций на составляющие амаль­


гамы ставит ее nрименение под вопрос

• будет доказана возможность развития аллергических реакций на составляющие


комnозитного материала

• в nолости рта отсутствуют или предварительно будут устранены условия для


развития так называемых явлений гальванизма Снесовместимости разнородных
металлических конструкций)
• требуется опора под консольный мостевидный протез

Эта методика противопоказана при:


• обширном разрушении коронкевой части зуба

Таблица 5. 11. Классификация вкладок

На3вание Характеристика

Вкладка (inlay) Частичное замещение жевательной nоверхности реставрацией


Накладка (onlay) Полное замещение жевательной nоверхности реставрацией без
nокрытия бугорка

Накладка (overlay) Замещение жевател ьной nоверхности, nокрытие всех бугорков (в н еш­
няя nолировка, nреnарирование стуnени)

Полукоронка Замещение как минимум одного бугорка реставрацией с nокрытием


оставшихся бугорков
5.3 Лечение дефектов твердых тканей зуба 161
Скан подготовлен для Александра Пырьева
• недостаточной ретенции (низкая клиническая коронка зуба)
• циркулярном пришеечном кариесе

Технологические асnекты
С технологической точки зрения существуют некоторые отличия между прямым
и непрямым методами реставрации. В nервом случае конструкция отливается в зу­
ботехнической лаборатории после непосредственноrо моделирования восковой мо­
дели в полости рта. Эта методика используется все реже (небольшие окклюзионные
дефекты, пришеечньrе вкладки) из-за:
• з н ачительных затрат по времени

• сложностей внутриротовой моделировки жевательной nоверхности


• недостаточного контроля ка<Jества краевого nрилеrания восковой модели (nрише­
ечно-аnроксимальная ступень)
• значительной сошлифовке

Веnрямой метод сегодня наиболее nредnочтителен благодаря:


• проведению некоторых этапов процесса в лаборатории
• улучшению возможностей контроля качества восковой модели
• возможности проведения санирования целого квадранта (рис. 5.28)

Преnарирование дефектов
Преnарирование дефекта должно соответствовать следующим требованиям (см.
табл . 5.12):
• стенки слегка дивергируют кокклюзионной nоверхности (с целью последующего
беспреnятственного введения вкладки)
• защита оставшихся твердотканных структур (сохранение или редукция буrорков)
• относительно гладкая поверХ1!ость стенок nолости без эмалевых сколов

Готовая вкладка впоследствии без труда сможет быть введена в nолость , если nосле
преnарирования все стенки nолости будут бесnрепятственно просматриваться из од­
ной определенной точки обзора. Профилактическое nокрытие реставрацией бугорков
для nредупреждения переломов показано, если:

• окклюзионная ширина (глубина) nолости nревышает половину букколингвального


расстояния между бугорками
• зуб подвергалея эндодонтическому лечению
• имеется существенно ослабленная за счет утраты тканей коронка

Рис. 5.28. Санирование одного квад­


ранта с применением литых вкладок

из сплава золота.
162 5 Пл омб ир овани е

Скан подготовлен для Александра Пырьева


Та блица 5.12. Стадии пломбировочно й терапии с применением литых металлич е ских
вкл адо к ( н е прямой метод)

Инструмент/вспомогательное
Стадия Цель проведения
средство/материал

Пр е парирова- Алма з ные боры , фрезы , ручные Формирование поло сти , пригодно й
ни е п олости инс трум е нты для последующей надежной фикса ­
ции вкл адки

Снятие сл е пка С лепочная ложка , слепочны й Получение негативного отображе­


м а териал ния полости с сохранением объем-
ны х х арак тер ис т ик

Прип а совка З онд, артикуляционная бумага , ни з- Приn а совка , корре кция окклюзии,
ковискоз ный сл е почны й матер и ал , арти куляции , соотношения антаго-
прикусн а я бумага, зубная нить нистов

Цем е нтировка Гладилка , ватные валики , слюноот­ Заnолнение микропространтств


сос, щипцы для прим е рки коронок, между стенками полости и вкладкой
ф осфатцемент

Обработка твердотканных структур осуществляется с n о м ощь ю валикообраз ноrо,


высокоабр азивного алмаз н ого бора (nервичная обработка) на высок и х с ко ростях
машины в усло в иях адекват ного водян ого охлажде ния . Вторич ная , более тонкая об­
работка nроводится с n р именением руч ных инструментов и борами ср едней и низко й
абразивности .
Для снятия слепка при ме няются гидреколлоид н ые полиэфи рны е ил и с или коно­
вые массы (см. раздел 2.6). С целью получения хорошего отображения пришеечных
уч астков nолости нередко проводится р етра к ция десны с n омощь ю р етра кционн ой
нити или частичная гингивэ ктомия .

Припасовка
О кончатель ная припасовка готовой вкладки осуществля ется после тщательного кон­
тр оля качества ее п р илегания с nомощью зонда , кото рый должен бесп репятственн о
скользить в области границы вклад ка/твердая ткань.

Вместо зонда можно использовать игл у Милл ера, которая з аметно тоньше и острее
стоматоло гическо го зонд а.

С помощью н и зковискозной слеnочной массы могут быть локализова ны и устр ане ны


возможные препятствия (перфо р ации). Контроль окклюзии и артикуляци и о су щест­
вляется с применением артикуляцион ной бумаги .

Шлифовка и полировка поверхности должны проводиться вслед за этим эта п ом.

Плотность апроксимальных контактов ко нтролируется с помощью зубн ой н и ти , nри


этом нить должна вводиться в межзубный п р омежуток с небольшим усил и ем для
nреодоле н ия соnротивления. С помощ ь ю п ри кусной nле нки р еги стр иру ются кон ­
такты с антагонистами : nленка приклад ы вается ка к в области реставрации , так и с
контралатеральной сторон ы.
5.3 Лечение дефектов твердых тканей зуба 163
Скан подготовлен для Александра Пырьева
Условием для цементирования вкладки явля.стся очищенная, высушенная и изоли­
р ованная от влаги nолость. Фосфатцемент замеши вается на толстой , охлажденной
стеклянной nластинке, nри этом сначала с жидкостью смешивается лишь небольшая
порция порошка . Спустя 1 мин добавляется оставшаяся часть nорошка . Во избежа­
ние образования воздушных прослоек внутренняя поверхность реста врации , а так­
же стенки nолости с nомощью кисточки nокрываются тонким слоем замешанного
до сливкаобразной консистенции цемента.
В заключение вкладка быстро лриnасовывается и с возрастающим давлением
nрижимается, nри этом возможно выделение и зл ишков фосфатцемента из краевых
nромежутков . После nроведения контрол я качества nрилегания с помощью зонда
участки цемента nокрываются слоем вазелина дл я устранения контакта со слюной.
Путем накусывания на ватный валик для создания давл ения цемент подвергается
окончательному затвердеванию.

После как минимум 1О- минутной (!) фазы затве рдева ния следует:
• удаление излишков цемента

nр1tм ечан1tе : необходимо избегать оставления излишков цемента в апроксималь­


ных nромежутках

• окончательный визуальный контроль каqества nрилегания


nр11меча•ш е : возможны затруднения окклюзии и артикуляции

• фтори рование окружающих реставрацию твердых тканей (реминерализация слу­


чайносошлиф ованных поверхностных слоев эмали)

Пр огноз результатов пломбировочной тераnии с помощью литых металлических


вкладоJ< в целом расценивается как очень благоприятный. Единственным слабым
местом реста в рации является наличие краевых промежутков , заполняемых раство­

ря ющимся со временем фосфатцементом (рис . 5.29). Сократить их величину, а значит


улучшить результат, можно с помощью :

• применения соответствующих друг другу систем слепочного материала, материала

для изготовления рабочей модели, а также неnосредственно материала для вкладки ,


имеющих одинаковый nроцент усадки
• преп арирования «nружинных краев»

• р астяжения в краевой зоне материала , основанного на характерном для сплава


свойстве эластичности, при этом край с помощью вращающихся инструментов
подлежит предварительной подготовке (финирование края).

Два последних варианта обсуждаются .

Рис. 5.29. Электро н ная микрофото­


rрафия области n ерехода литая золо­
тая вкладка-твердая ткань .
164 5 Пломбирование

Скан подготовлен для Александра Пырьева


Керамические вкладки
Реставрация дефектов , подвергаемых обжигу керамическими массами, стала n р и ­
меняться в стоматологической практике около 100 лет назад. Прорыв в этой области
произошел при развитии адгезивной технолгони и применении ее в микроnротези­
ровании. Керамиqескне вкладки:
• в nолной мере отвечают требованиям эстетики (рис. 5.30)
• стабилизируют сохранившиеся твердые ткани зуба
• характеризуются хорошей биосовместимостью

Показания и противопоказания
В целом, керамические вкладки могут nрименяться в тех случаях, когда имеются
показания к nломбированию дефекта амальгамой или литыми металлическими вклад­
ками, но при этом требуется достичь высокого эстетического эффекта.
Противопоказано исnользование керамических вкладок в условиях недостатоqной
влаrоизоляции.

Технологические аспекты
Изготовление керамической вкладки nроводится:
• nосле снятия слепка и отливки модели в зубатехни ческой лаборато р ии п о обще­
принятой методике
• с помощью обжига керамических масс на огнеупорн ой модели
• в процессе литья, осуществляемого nосле nолучения восковой модели и последую­
щей облицовки стеклокерамикой
• с nомощью фрезерования керамического блока nосле получения nластмассовой
модели реставрации (celay-inlay)
• при автоматизированном фрезеровании (обработке) :керамического бло ка после
оптического зондирования nолости и цифровой обработки данных (cerec-inlay)

Препарированиеnолости
Препарирование полости под керамическую вкладку (табл. 5. 13) отличается от мето­
дики преnарирования, характерной для литых металл и ческих конструкций:
• все внутренние переходы стенок полости должны быть округлены
• минкмальная толщина реставрации должна составлять от 1,5 мм в горизонтальном
и вертикальном направлении

• следует избегать формирования тонких ответвлений


• не применяется техника препарирования с «nружинным краем»

Р ис . 5.30. Кера мич ески е в кладки


на 14-м и 15-м зубах.
5.3 Лечение дефектов твердых тканей зуба 165
Скан подготовлен для Александра Пырьева
Таблица 5.13. Стадии пломбировочной терапии керамическими вкладками

Инструмент/всnомогательное
Стадия Цель проведения
средство/материал

Чистка зуба Вращающиеся механические ще- Удаление отложений , обнаже-


точки, полировочная паста ние поверхности зуба
Определение цвета Расцветка Определение цвета вкладки

Препарирование Алмазные валикаобразные или Формирование полости, при-


полости конусовидные боры, ручные годной для надежной фиксации
инструменты вкладки

Изоляция пульпы Гладилка, штопфер , твердеющий Защита системы пульпа-дентин


препарат гидроксида кальция при глубоком кариесе
Наложение прокла - Гладилка. штофер, СИЦ Защита пульпы , изоляция под-
дачного материала лежащих тканей

Снятие слепка Слепочная ложка, слепочный Получение негативного отобра -


материал , миникамера жени я полости , получение дан -

ных для цифровой обработки


Примерка Зонд, низкоабразивные алмазные {Осторожная) проверка каче -
боры ства прилегания и плотности

апроксимальных контактов

Протравка кера- Струя воды, воздуха; сnирт (96%), Кондиционирование внутрен -


МИКИ nлавиковая кислота ней поверхности вкладки

Силанизирование Свежеприготовленный раствор Создание способной к сцепле-


силанового праймера , струя нию nоверхности керамической
воздуха вкладки

Влагаизоляция Коффердам , слюноотсос, стуя теn - Обеспечение абсолютной сухо-


и обесnечение лого воздуха, сушильная печь сти оnерационного поля
абсолютной сухости
оnерационного
nоля

Протравливание Протравочный гель, штопфер, Кондиционированиеэмали


эмали струя воды, струя воздуха

Аппликация банда Одноразовая кисточка, струя Смачивание стенок nолости


(тонким слоем) воздуха, бонд и поверхности вкладки бондом

Цементировка Пластиковый шпатель, стеклянная Фиксация вкладки в предвари -


пластинка, одноразовая кисточка , тельно заполненной nрочным
зубная нить, глицерин -гель, теку- комnозитом полости, быстрое
чий композитный материал удаление излишков материала

Полимеризация Лампа, nрозрачные клинья Полимеризация композита

Удаление излишков Полировочные штрипсы , алмаз - Тщательное окончательное уда-


ные боры, зубная нить, зонд ление излишков комnозита

Контроль окклюзии Артикуляционная бумага, nри - Коррекция окклюзии и артику -


кусная пленка, низкоабразивные ляции

алмазные боры

Полировка Низкоабразивные алмазные боры. Полировка поверхности рестав-


неабразивные полировочные рации, в особенности в области
диски и штрипсы перехода реставрация -твердая

ткань

Фторирование Ватные шарики, фторирующий Реминерализация сошлифован -


гель ных слоев эмали
166 5 Пломбирование

Скан подготовлен для Александра Пырьева


При формировании МОД-nолостей , с целью последующей бесnрепятственной nри­
nасовки вкладки, необходимо обращать внимание на создание конускости стенок nод
углом примерно 6°. В качестве преларирующих инструментов используются прежде
всего конусообразные а мазные боры с округленными краями.

Применение набора для препарирования, которt>tй содержит высоко- и низкоабразив­


ные алмазные боры идентичных конфигураций

------------------------------~
(Cerinlay, lntensiv).

Возможного развития nослеоперационных осложнений можно избежать с помощью


применения дентиннога адгезива.

Покрытие глубоких слоев дентина nрепаратами гидроксида кальция и наложение


...
прокладочного материала (преимущественно СИЦ) соответствуют общепринятым
методикам .

Припасовка
Фиксация керамической вкладки в nолости с nрименением адгезивной техни ки за­
служивает особого внимания. Первый шаг заключается в первич.ной оценке качества
краевого прилегания конструкции с помощью зонда и в области аnроксимальных кон­
тактов - с nомощью зубной нити . Слишком nлотные контакты маркируются тонкой
окклюзионной пленкой и корректируются алмазными борами.

_______________________________...
Контроль окклюзии из-за угрозы перелома (трещины) .

________________________________...
С nомощt>ю наложения коффердама можно избежать н е nреднамеренного смыкания
nациентом зубных рядов .

В заключение nоверхность реставрации обезжиривается с помощью пропита н ного


ацетоном ватного шарика и тщательно высушивается струей воздуха.
Кондиционирование внутренней поверхности вкладки проводится с помощью
аnпликации протравочного геля (низкоконцентрированная nлавиковая кислота) в те­
чение 60- 90 с.

Возможно ошибочное пр именение протравки для керамики вместо протравки для эма-
ли. Первый npenapaт более токсичен!

После тщательного промывания струей воды в течение J мин, поверхность реставра­


ции просушивается воздухом . Следующий за этим этап силанизирования лучше всего
проводить в условиях стоматологической клиники . Из концентрированного раствора
(хранится в холоде) готовится свежий раствор силанового праймера, в который по­
гружается реставрация . После этого конструкцию помещают на 5 мин в печь при
темnературе 100°С для nросушки. По завер ш ении этой процедуры вкладка готова
к припасовке в nолости.
5.3 Л е ч е ни е де ф е к тов тве~ ы х ткан ей зуба 167
Ск~м noдFOTOBfl CI I Дfl Я AflCI<COIIдpa 4.:11рьева

Возможна контам и нация в ысо кор еактивной вн утрен н ей поверхности вкл адки при кон­
такте снезащищенной поверхностью ру к.

При проведении этаn а протрав ки и с и ла н изиро