ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ АВТОНОМНОЕ

ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ
УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ
БАЛТИЙСКИЙ ФЕДЕРАЛЬНЫЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ И. КАНТА
МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

РЕФЕРАТ
ПАЛОЧКИ ГРАМОТРИЦАТЕЛЬНЫЕ СПОРООБРАЗУЮЩИЕ:
БОРДЕТЕЛЛЫ, БРУЦЕЛЛЫ, ФРАНЦИСЕЛЛЫ, ЛЕГИОНЕЛЛЫ
по дисциплине «Микробиология, вирусология»

Выполнила
студентка 2 курса 3А группы
специальности
31.05.01 – лечебное дело
Ганзер А.В.

Калининград
2020
 Оглавление

Введение…………………………………………………………………………………………………3

Основная часть…………………………………………………………………………………………..4

Бордетеллы………………………………..……………………………………………………………4

Бруцеллы………………………………………………………………………………………………10

Францисселлы……………………………………………………………………………………………15

Легионеллы………………………………………………………………………………………………20
Заключение………………………………………………………………………………………..……25

Список использованной
литературы……………………………………………………………………………………………….26

2
 ВВЕДЕНИЕ

Инфекция – сложный биологический процесс, возникающий в результате проникновения

патогенных микробов в организм и нарушения постоянства его внутренней среды.
Возникновение инфекции зависит от нескольких факторов: степени патогенности
(вирулентности) микроба, состояния макроорганизма и условий внешней среды.
Особое место среди патогенных микроорганизмов занимают грамотрицательные
спорообразующие палочки: бордетеллы, бруцеллы, франциселлы, легионеллы. В этой работе я
хотела уделить особое внимание методам лабораторной диагностики заболеваний, вызываемых
данными микроорганизмами, и профилактике этих заболеваний.

3
 Boredetella pertussis и Bordetella parapertussis

Bordetella pertussis  (бактерия Борде-Жангу, палочка коклюша, коклюшная палочка) — вид

мелких неподвижных неспорообразующих аэробных грамотрицательных коккобацилл из
рода бордетелл, вызывающий специфическое поражение эпителия бронхов,
называемое коклюшем.
Bordetella pertussis морфологически и генетически весьма сходна с Bordetella
parapertussis (паракоклюшной палочкой, палочкой паракоклюша), также вызывающей
коклюшеподобное, но более лёгкое заболевание дыхательных путей у человека, называемое
паракоклюшем. Определённое генетическое и морфологическое сходство имеется также
с Bordetella bronchiseptica, микроорганизмом, вызывающем коклюшеподобное заболевание
у животных и иногда поражающим также и человека.
Единственным известным носителем Bordetella pertussis в естественных условиях
является человек, но в эксперименте удаётся заразить также низших приматов и мышей.
Ранее Bordetella pertussis называлась Haemophilus pertussis, однако более поздние
исследования показали, что она не относится к роду Haemophilus ни по генетическим свойствам
(что было показано анализом ДНК бактерии и невозможностью взаимной трансформации
между B. pertussis и бактериями рода Haemophilus), ни морфологически, ни по культуральным
свойствам. Эта бактерия, в отличие от бактерий рода Haemophilus, не нуждается для своего роста в
обязательном наличии в культуральной среде так называемых факторов роста V и X.

Микробиологические свойства

Bordetella pertussis весьма требовательна к условиям роста. Многие компоненты обычных

питательных сред подавляют её рост. Подавляется её рост также в присутствии других, менее
требовательных к питательной среде, «обычных» микроорганизмов типа стрептококков, поэтому
для её выделения и культивирования нужны селективные среды с добавлением антибиотиков,
подавляющих рост микробов-загрязнителей.
Для первичного выделения этого микроорганизма используют среду Борде-Жангу,
казеиново-угольный агар (КУА) или бордетелагар. Для подавления роста сопутствующей
микрофлоры возможно добавление в питательную среду пенициллина или одного из
цефалоспоринов.
Бактерия неподвижна, оксидазоположительна, не вырабатывает уреазу, нитразу, не
потребляет цитрат как единственный источник углерода. Образует характерные колонии типа
«ртутной капли», которые крошатся при попытке снять их со среды.

Факторы патогенности

Коклюшная палочка обладает сложным набором факторов патогенности, действующих

согласованно и целенаправленно. Основной точкой их приложения является мерцательный
эпителий респираторного тракта. B. pertussis практически лишен инвазивности. Попав в
дыхательные пути, возбудитель прикрепляется к ресничкам мерцательного эпителия трахеи и
бронхов и размножается на их поверхности, вызывая повреждение эпителиоцитов (рис. 1, 2).
4
 Рис. 1. Скопление коклюшных палочек между ресничками клеток на поверхности трахеи.

Рис. 2. Сканирующая электронограмма B. рertussis, инфицирующих клетки цилиндрического

реснитчатого эпителия респираторного тракта. Скопление бактерий на частично вытолкнутой
эпителиальной клетке (показана стрелкой)
Повреждение не бывает значительным, инфекция никогда не проникает в глубоколежащие
ткани, а тем более в кровяное русло. Это означает, что в патогенезе коклюшной инфекции
большую роль играют функциональные извращения в клеточных системах респираторного тракта.
Они связаны со специфическими токсинами возбудителя и сохраняются после его удаления из
организма. В этом парадокс коклюшной инфекции: клинические симптомы усиливаются на фоне
снижения концентрации возбудителя в зоне поражения. Подобно многим грамотрицательным
бактериям, B. pertussis содержит гены, кодирующие аппарат секреции III типа, однако они не
включаются в работу. Этим коклюшная палочка отличается от своего «прародителя», B.
bronchоseptica. Причины такой эволюции (точнее инволюции) остаются неясными.
Адгезия. Базисным патогенетическим механизмом при коклюше является адгезия
возбудителя на мерцательном эпителии респираторного тракта. Коклюшная палочка располагает
комплексом адгезинов, основное значение среди которых имеют филаментозный гемагглютинин
(ФГ), белки наружной мембраны (пертактин, ВrkA) и фимбрии (пили). Приоритет отдается ФГ,
остальные адгезины играют вспомогательную роль. Не случайно ФГ используется в качестве
одного из компонентов бесклеточной противококлюшной вакцины. ФГ представляет собой белок,
агглютинирующий эритроциты и структурно оформленный в виде поверхностных
микрофиламентов. Он содержит трипептид — аргинин-глицин-аспарагиновую кислоту (RGD),
который определяет связывание с интегринами, углеводными и сульфатидными группировками на
поверхности реснитчатых клеток, а также макрофагов и нейтрофилов (такой же активный центр
имеют адгезивные белки наружной мембраны — пертактин и BrkA). В экспериментах на
животных введение в трахею аналогов лактозы предотвращает колонизацию респираторного
тракта коклюшными бактериями. Аналогичный эффект вызывают анти-ФГ-антитела и антитела
против клеточных мембранных лактозилцерамидов.
Токсины. Закрепление в респираторном тракте, за которым следует размножение бактерий,
создает условия для реализации токсического потенциала коклюшной палочки. Он складывается
из комплекса факторов, оказывающих местное и системное воздействие на организм. Главной
мишенью остается мерцательный эпителий респираторного тракта.
Трахеальный цитотоксин. Это фрагмент пептидогликана, который является
промежуточным элементом его синтеза или продуктом деградации (рис. 3). Каким образом, не
обладая прямой цитотоксичностью, пептидогликан повреждает эпителиоциты и почему именно
коклюшная палочка, которая по структуре пептидогликана принципиально не отличается от
5
других грамотрицательных бактерий, обладает этим механизмом деструкции? Одной из причин
является то, что пептидогликан и его производные побуждают макрофаги и эпителиоциты
слизистой оболочки к секреции цитокинов и других медиаторов, которые потенциально опасны
для реснитчатого эпителия. В отличие от большинства бактерий, прочно удерживающих
пептидогликан, коклюшная палочка постоянно высвобождает его субкомпоненты, которые
включаются в опосредованную цитотоксичность.

Рис. 3. Фрагмент муреина (пептидогликана) клеточной стенки B.pertussis, соответствующий

структуре трахеального цитотоксина. GlcNac — N-ацетилглюкозамин; MurNac — N-
ацетилмурамовая кислота; meso-DAP — мезо-диаминопимелиновая кислота; ala — аланин; glu —
глутамин
Дермонекротоксин (известен еще как термолабильный токсин — инактивируется при 56°С)
индуцирует некроз при внутрикожном введении, вызывая ишемию, обусловленную спазмом
артериол. Инициируя повреждение, участвует в возбуждении воспалительной реакции, которая
лежит в основе первой (катаральной) фазы болезни.
Коклюшный токсин (термостабильный токсин — инактивация при 80°С). Несмотря на
наличие других токсических продуктов (остальные бордетеллы лишены этого признака), именно
его называют коклюшным токсином, Ptx (син.: лимфоцитоз-стимулирующий фактор, пертуссиген,
фактор активации островковой функции поджелудочной железы, гистаминсенсибилизирующий
фактор). Ptx секретируется в два этапа. Сначала происходит транспозиция его субкомпонентов в
периплазматическое пространство, откуда после сборки токсин выделяется при помощи системы
секреции, близкой секреции IV типа.
Ptx действует не только как токсин, но и как фактор адгезии, cвязывающийся с
мерцательным эпителием респираторного тракта. Полагают, что это главный индуктор
пароксизмальной фазы заболевания. Вместе с тем, до сих пор не найдено экспериментальной
модели, на которой бы удалось воспроизвести пароксизмальный кашель. Однако ряд других
патологических сдвигов, характерных для коклюша (повышенная чувствительность к гистамину,
лимфоцитоз, гипогликемия), можно вызвать у животных при помощи очищенных препаратов
коклюшного токсина. Обезвреженный Ptx (анатоксин) входит в состав бесклеточной вакцины,
используемой для профилактики коклюша.
Концепция о полифункциональном токсине, определяющем клиническую специфику
коклюша, базируется на патогенетической универсальности молекулярной мишени для
коклюшного токсина в поражаемых клетках. Подобно ряду других бактериальных токсинов
коклюшный токсин принадлежит к А/В категории АДФ-рибозилтрансфераз — ферментов,
которые после проникновения в клетку отщепляют никотинамид от НАД, присоединяя остаток
аденозиндифосфорибозы к белкам-мишеням (см. «Возбудитель дифтерии»). По аналогии с
холерным энтеротоксином (холерогеном), АДФ-трансферазная активность каталитического
фрагмента коклюшного токсина нацелена на семейство так называемых G-протеинов —
ферментов, занимающих ключевую позицию в реализации рецепторзависимых сигналов. АДФ-
рибозилирование G-белков (это связано с А-субкомпонентом токсина) выводит из-под
негативного контроля аденилатциклазу, вызывая повышение внутриклеточной концентрации
циклического АМФ и извращение многих клеточных функций. Избирательность клеточных
мишеней зависит от сродства к определенным мембранным структурам: подобно филаментозному
гемагглютинину, коклюшный токсин наиболее активно рецептируется лактозилцерамидами
реснитчатого эпителия респираторного тракта.
Впрочем, уверенность в болезнетворном значении коклюшного токсина не снимает ряд
неясностей относительно уникального эффекта коклюшной палочки, в частности эволюции
пароксизмального кашля. Более того, есть факты, которые заставляют думать, что инфекция
оставляет такие изменения в слизистой оболочке бронхиального дерева, которые повышают
6
реактивность к раздражителям, безвредным для нормального респираторного тракта. Возможно,
одной из причин служит снижение порога чувствительности к гистамину, хотя (повторим!)
смоделировать коклюшный кашель на животных не удается, несмотря на воспроизведение других
симптомов коклюшной интоксикации, включая гиперреактивность к гистамину. Cуществует даже
мнение о том, что Ptx не участвует в формировании пароксизмального кашля при коклюше. По
крайней мере, B. Parapertussis, несмотря на отсутствие Ptx-продукции, вызывает такой же кашель,
какой наблюдается при настоящем коклюше.
Аденилатциклаза. Была открыта как фактор с гемолитическими свойствами. Позже
оказалось, что это токсин, который, действуя контактно на различные клетки (большая часть
аденилатциклазы остается на бактериях в связанном состоянии), переводит АТФ в циклический
АМФ. Это, в частности, выключает многие функции фагоцитарных клеток (хемотаксис,
поглощение, продукцию активированного кислорода), необходимые для уничтожения
возбудителя. Интересно, что активация коклюшной аденилатциклазы происходит только в
присутствии кальмодулина — кальцийсвязывающего белка эукариотических клеток. Такой
пример уникален для B. pertussis.
Липополисахарид. Необычность приступов коклюшного кашля побуждала в прошлом
обращаться к идеям нервизма, связывая коклюш с патологией центральной нервной системы.
Даже в современной литературе встречаются довольно расплывчатые упоминания о кашлевых
рецепторах, которые неким образом сенсибилизируются метаболитами коклюшной палочки. К
сожалению, сегодня трудно сказать нечто большее об этом загадочном явлении, за которым
скрываются уникальные свойства возбудителя, диктующие своеобразие его взаимоотношений с
хозяином. В любом случае на коклюш нельзя смотреть как на моноинтоксикацию. Токсический
эффект может быть результатом суммарной активности нескольких факторов, действующих на
местном и системном уровнях. Не последнюю роль в этом ансамбле играет липополисахаридный
эндотоксин, который (как и у всех грамотрицательных бактерий) входит в состав наружной
мембраны коклюшной палочки и несет антигенные эпитопы, общие для всех бордетелл
(родоспецифический антиген).
Патогенез и клиническая картина

Коклюш эндемичен во всем мире. Цикличность заболеваемости в США – каждые 3–5 лет.
Заболевание коклюшем свойственно только людям; резервуары возбудителя инфекции среди
животных отсутствуют.
Заболевание вызывается B. pertussis (маленькой неподвижной грамотрицательной
коккобациллой), которая передается преимущественно воздушно-капельным путем от
инфицированных пациентов, особенно во время катаральной и ранней пароксизмальной стадий.
Инфекция очень заразна и вызывает заболевание при близких контактах с больными в ≥ 80%
случаев. Передача через контакт с зараженными предметами бывает редко. Пациенты обычно не
заразные после 3-й нед. пароксизмальной фазы.
Коклюш – детская болезнь, которую можно предупредить вакцинацией, частота
заболеваемости ею растет. В США заболеваемость в 1980-х годах была на рекордно низком
уровне, около 1/100000 населения и к 2014 году увеличилась до примерно 10/100000. В
предварительном обзорном докладе ЦКЗ за 2016 год отмечается, что число зарегистрированных
случаев заболевания составило 4,9/100 000 населения. Рост заболеваний с 1980-х годов связан
со снижением уровня иммунитета у ранее вакцинированных подростков и взрослых
Родители, отказывающиеся вакцинировать своих детей ( Антипрививочное движение)
Такие незащищенные пациенты могут заболеть, кроме того, незащищенные подростки и
взрослые являются важным резервуаром для B. pertussis и, таким образом, часто являются
источником инфекции для незащищенных детей < 1 года (которые имели самый высокий рост
ежегодной заболеваемости и самый высокий уровень смертности вследствие заболевания. Кроме
того, вирулентность штаммов, вызывающих вспышки, может увеличиваться.
В США в 2016 году было зарегистрировано 15 737 случаев коклюша и 7 летальных исходов
(1). Частота случаев на 100 000 населения была самой высокой среди младенцев младше 6 месяцев
(85,5). Большинство смертей (6 из 7) произошли у младенцев младше 1 года. Коклюш также
тяжело протекает у пожилых людей.

7
 Перенесенная однажды болезнь не обеспечивает пожизненный естественный иммунитет, но
повторное заболевание и инфекция у ранее вакцинированных подростков и взрослых, у которых
снизился уровень иммунитета, как правило, протекают в легкой форме и часто остаются
незамеченными.
Респираторные осложнения, включая асфиксию у младенцев, являются наиболее
распространенными. Часто встречается средний отит. Бронхопневмония (распространена среди
пожилых людей) может быть смертельной в любом возрасте.
Приступы распространены среди младенцев, но редки у детей старшего возраста.
Кровоизлияние в мозг, глаза, кожу и слизистые мембраны может быть следствием тяжелых
пароксизмов и последующей гипоксии. Внутримозговое кровоизлияние, внутримозговой отек и
постгипоксическая энцефалопатия могут привести к спастическому параличу, задержке
умственного развития или другим неврологическим расстройствам.
Пупочная грыжа и выпадение прямой кишки иногда также встречаются.

Паракоклюш

Эта болезнь, вызванная B. parapertussis, может быть клинически неотличима от коклюша, но

является обычно более легкой и реже приводит к летальному исходу.
Клинические проявления
Средняя продолжительность инкубационного периода 7–14 дней (максимально 3 нед). B.
pertussis попадает на слизистую оболочку дыхательных путей, увеличивая секрецию слизи,
которая первоначально является жидкой, а позже становится вязкой и густой. Болезнь без
осложнений длится приблизительно 6–10 нед и состоит из 3 стадий:
 Катаральная
 Пароксизмальная
 Выздоровление
Катаральная стадия начинается резко, обычно с чихания, слезотечения или других
симптомов острого ринита; анорексии; апатичности; и навязчивого, лающего кашля ночью,
который постепенно становится круглосуточным. Может также проявляться хрипота. Лихорадка
редка.
После 10–14 дней начинается пароксизмальная стадия с увеличения тяжести и частоты
кашля. Повторные приступы ≥ 5 быстрых последовательных откашливаний на одном дыхании
происходят во время одного выдоха и сопровождаются репризой – быстрым, глубоким вдохом.
Обильная вязкая слизь может выделяться или идти пузырями из носа во время пароксизмов или
после них. Характерна рвота. У младенцев приступы апноэ (с цианозом или без него) могут
наблюдаться чаще, чем хрипы.
Симптомы идут на спад, когда начинается стадия выздоровления, обычно через 4 нед.
после начала болезни. Средняя продолжительность заболевания приблизительно 7 нед. (диапазон
– от 3 нед. до 3 мес и больше). Судорожный кашель может рецидивировать в течение многих
месяцев, что обычно провоцируется раздражением все еще чувствительных дыхательных путей
при ОРЗ.

Лабораторная диагностика

Катаральную стадию часто трудно отличить от бронхита или гриппа. Аденовирусные

инфекции и туберкулез нужно также принимать во внимание.
Серологическое исследование
Специфический флуоресцентный анализ антител в мазке из носоглотки точно диагностирует
коклюш, но не столь чувствителен, как посев. Серологическое исследование парных сывороток
может быть информативным методом обследования пациентов на поздних сроках (3-6 неделя от
начала заболевания) и реконвалесцентов. Диагностическим титром у непривитых и неболевших
детей считают разведение 1:80. Для серологического исследования вакцинированных детей можно
использовать только пробы взятые в динамике (парные сыворотки на 3 и 5 неделе заболевания).
Бактериологическое исследование все еще является золотым стандартом лабораторной
диагностики коклюша. Бактериологическое исследование включает в себя: выделение чистой
культуры микроорганизмов, определение видовой принадлежности методами микроскопии,
постановкой РА с видоспецифическими сыворотками, проведением биохимических тестов и
8
оценкой подвижности микроба. CDC рекомендует использовать бакпосевы в случае
возникновения вспышки коклюша, т.к. этот вид исследования позволяет идентифицировать
штамм. Кроме того, бактериологическое исследование позволяет определить чувствительность
выделенного штамма к антибиотикам. Посевы образцов из носоглотки положительны на B.
pertussis в 80-90% случаев в катаральной и в начале пароксизмальной стадии (первые 2 недели от
начала появления кашля). После этого срока в случае назначения бактериологического
исследования чувствительность снижается, увеличивается риск ложноотрицательных результатов.
Поскольку требуются специальные среды и длительная инкубация, то в лабораторию нужно
сообщить, что подозревается коклюш. Недостатки: диагностическая чувствительность не
превышает 10-20% , большая продолжительность исследования
ПЦР-исследование назофарингеальных проб является наиболее чувствительным и
предпочтительным тестом. ПЦР-исследование наиболее эффективно и востребовано для ранней
диагностики. Оптимальное время обнаружения ДНК методом ПЦР – до 3-х недель от начала
заболевания.

Количество лейкоцитов в крови составляет обычно между 15 000 и 20 000/мкл, но может

быть и в норме и, напротив, достигать таких высоких показателей как 60 000/мкл, обычно с 60–
80% лимфоцитов.
Паракоклюш дифференцируется посевом или флуоресцентным анализом на антитела.

Рис. 4. Время проведения лабораторной диагностики в отношении B. pertussis

Лечение

Поддерживающая терапия + антибиотики (эритромицин или азитромицин)

Госпитализация с респираторной изоляцией рекомендуется для тяжелобольных младенцев.
Изоляция продолжается до тех пор, пока применяются антибиотики (в течение 5 дней).
Для младенцев может быть жизненно необходимой процедура отсасывания слизи из
верхних дыхательных путей. Иногда необходимы кислород и трахеостомия или назотрахеальная
интубация. Поскольку любое волнение может спровоцировать тяжелый судорожный кашель с
кислородным голоданием, тяжелобольных младенцев нужно держать в затемненной, тихой
комнате и нарушать их покой как можно меньше.
Пациенты, которые лечатся дома, должны быть изолированы, особенно от восприимчивых
младенцев, по крайней мере, на 4 нед. от начала заболевания и до исчезновения симптомов.

9
 Антибиотики, которые принимают во время катаральной стадии, могут облегчить течение
заболевания. После того, как пароксизмы появились, антибиотики обычно не имеют никакого
клинического воздействия, но рекомендуются, чтобы ограничить распространение.
Предпочтительными препаратами являются:
 Эритромицин
 Азитромицин
 Триметоприм/сульфаметоксазол может быть заменой для пациентов ≥ 2 мес. с
непереносимостью или гиперчувствительностью к макролидным антибиотикам.
Антибиотики должны также использоваться при бактериальных осложнениях (например,
бронхопневмония, средний отит).

Профилактика

Активная иммунизация против коклюша является частью стандартной вакцинации детей.

Схема включает пять доз ацеллюлярной вакцины против коклюша (обычно в комбинации с
дифтерией и столбняком АКДС)в 2, 4 и 6 мес.; бустерная доза – в 15–18 мес. и 4–6 лет.
Ни вакцинация, ни перенесенная болезнь не дает пожизненного защитного иммунитета
против коклюша или реинфекции. Иммунитет имеет тенденцию ослабевать в течение 5-10 лет
после применения последней дозы вакцины.
Один бустер АДС-М (Tdap), содержащий более низкие дозы компонентов дифтерии и
коклюша, чем в детской АКДС (DTaP), вместо СД (Td) рекомендуется для всех взрослых старше
19 лет (в том числе для тех, кому > 65 лет); его следует применять во время каждой беременности
после 20 нед. гестации (предпочтительно на 27–36 нед. гестации). Эти новые рекомендации
предназначены для уменьшения риска передачи коклюша от восприимчивых подростков и
взрослых к незащищенным младенцам.
Иммунитет после перенесенной инфекции длится приблизительно 20 лет. Пассивная
иммунизация ненадежна и не рекомендуется.
Прививка должна быть сделана близко контактирующим <7 лет и тем, у кого <4 доз
вакцины.

Бруцеллы: морфология и свойства

Бруце́ллы (лат. Brucella) — род бактерий из семейства Brucellaceae класса альфа-

протобактерий. Назван в честь шотландского военного врача Дэвида Брюса, который первым
выделил и описал микроогранизмы на Мальте в 1887 году.
Род грамотрицательных, мелких коккобактерий. Имеют капсулу, не образуют спор, не
имеют жгутиков. Отличаются выраженным полиморфизмом, особенно в молодых
культурах. Хемоорганотрофы, каталаза- и оксидазаположительны (кроме Brucella ovis и Brucella
neotomae). Строгие аэробы, температурный оптимум 37 °C. Размножаются достаточно медленно,
особенно в первых генеративных волнах. Они способны к внутриклеточному размножению, что
ведёт к их длительному пребыванию в организме. Требовательны к составу питательных сред.
Проявления могут быть локальными (например, флегмона, абсцесс) или системными (чаще
всего лихорадка). Развиваются также изменения во многих системах органов. При тяжелых
генерализованных инфекциях вероятны проявления опасных для жизни осложнений
(например, сепсис и септический шок). Большинство из них исчезают при успешном лечении
основной инфекции.

Эпидемиология

Возбудителями бруцеллеза у людей являются B. abortus (от крупного рогатого скота), B.

melitensis (от овец и коз), и B. suis (от свиней). B. canis (от собак) вызывает спорадические

10
инфекции. Как правило, B. melitensis и B. suis являются более патогенными, чем другие
виды Brucella.
Наиболее распространенные источники инфекции – сельскохозяйственные животные и
необработанные сырые молочные продукты. Олени, бизоны, лошади, американские лоси, карибу,
зайцы, цыплята и пустынные крысы также могут быть заражены; люди заражаются инфекцией от
этих животных.
Заражение бруцеллезом происходит при:
 Непосредственном контакте с выделениями и экскрементами инфицированных животных
 Употреблении недостаточно проваренного (прожаренного) мяса, сырого молока или
молочных продуктов, содержащих живые бактерии
 Вдыхании аэрозоля, содержащего инфекционный материал
 Трансмиссии от человека человеку (в редких случаях)
Больше распространен в сельских районах, бруцеллез – профессиональное заболевание
упаковщиков мяса, ветеринаров, охотников, фермеров, производителей домашнего скота и
работников микробиологических лабораторий. Бруцеллез редок в США, Европе и Канаде, но
случаи встречаются на Ближнем Востоке, в Средиземноморских регионах, Мексике и
Центральной Америке.
Вследствие того, что очень немногие возбудители (возможно, всего лишь 10-100) могут
вызвать инфекцию при передаче аэрозольным путем, вид Brucella является потенциальным
агентом для биологического терроризма.
Пациенты с острым бруцеллезом без осложнений обычно выздоравливают через 2–3 нед.
даже без лечения. У некоторых формируется подострое или хроническое заболевание.

Клинические проявления

Инкубационный период бруцеллеза варьирует от 5 дней до нескольких месяцев и в среднем

составляет 2 нед.
Начало может быть внезапным, с ознобом и лихорадкой, сильной головной болью, болью в
суставах и пояснице, недомоганием и иногда диареей. Или начало может быть постепенным, с
легким продромальным недомоганием, мышечной болью, головной болью и болью в задней части
шеи, а затем повышением температуры в вечернее время.
По мере прогрессирования заболевания температура поднимается до 40-41 °C, а затем
постепенно нормализуется или почти нормализуется и сопровождается обильным потоотделением
утром.
Неустойчивая лихорадка, как правило, сохраняется до 1–5 нед, сопровождается 2–14-
дневной ремиссией, когда симптомы в значительной степени уменьшаются или отсутствуют. У
некоторых пациентов лихорадка может быть транзиторной. У других фаза лихорадки
рецидивирует один раз или неоднократно волнами и исчезает в течение месяцев или лет и может
проявляться как лихорадка неизвестного происхождения.
После начальной стадии лихорадки могут появиться анорексия, потеря веса, боль в области
живота и суставов, головная боль, боль в пояснице, слабость, раздражительность, бессонница,
депрессия и эмоциональная неустойчивость. Имеется склонность к запорам. Появляется
спленомегалия, а лимфоузлы могут быть немного или умеренно увеличены. У 50% пациентов –
гепатомегалия.
Бруцеллез приводит к летальному исходу у < 5% пациентов, как правило, в результате
эндокардита или тяжелых осложнений со стороны ЦНС.
Осложнения
Осложнения бруцеллеза редки, но включают подострый бактериальный эндокардит,
нейробруцеллез (который включает острый и хронический менингит, энцефалит и
неврит), орхит, холецистит, абсцессы печени и остеомиелит (особенно часто крестцово-
подвздошный или позвоночный).

Лабораторная диагностика

 Кровь, костный мозг и бактериологический посев СМЖ

11
  Серологические исследования в острой стадии и в период выздоровления (не
достоверно для B. canis) и ПЦР
Должны быть проведены посевы крови; рост может занять >7 дней, а субкультуры с
использованием специальных сред могут потребовать выдерживания в течение 3-4 нед, поэтому
лаборатория должна быть уведомлена относительно подозрения на бруцеллез.
Непосредственно у постели больного 10 мл крови засевают в две емкости с бифазной средой
для выделения гемокультуры или по 5 мл вносят иглой через предварительно обработанную
спиртом резиновую пробку во флаконы с питательной средой жидкой для транспортировки
материала и накопления бруцелл, использование которой позволяет совместить этапы
транспортировки материала в лабораторию и подращивания бруцелл.
Также можно сделать бактериологический посев костного мозга и СМЖ.
Костный мозг получают путем пункции грудины шприцем с короткой и несколько
затупленной иглой. Полученный костный мозг (в количестве нескольких капель) засевают в
пробирку на питательные среды (см. посевы крови).
Спинномозговую жидкость отбирают после пункции поясничной, субокципитальной
области или мозговых желудочков в количестве 0,1-0,3 мл и засевают на питательные среды.
Бруцеллы можно выделить также из костного мозга, мочи, спинномозговой жидкости,
экссудата из бурситов, грудного молока, желчи, мокроты, трупного материала и т.д.
Бактериологический метод
При остром бруцеллезе с помощью бактериологического метода исследования выделить
возбудителя из крови, по данным разных авторов, получить положительную культуру крови
удается в 38-90% случаев; культура костного мозга позитивна в 90%, хотя шансы успешного
выделения убывают со временем.
Характерной особенностью рода Brucella является медленный рост на питательных средах,
особенно в первых генерациях. При посевах крови, костного мозга и мочи культуры бруцелл
обнаруживаются через 5 - 10 дней, а иногда через 20-30 дней после засева. При этом первые
генерации культур В. abortus и В. ovis способны расти только при наличии в атмосфере
повышенного содержания углекислоты (5-10%). Биовары В.abortus 5, 6 и 7 могут расти в обычных
аэробных условиях.
Для выделения культур бруцелл рекомендуются следующие среды: сывороточно-
декстрозный агар, агар из картофельного настоя + сыворотка и кровяной агар (5% овечьей крови в
среде), Albimi - агар, среда "Д", печеночные и мясопептонные агары и бульоны (pH сред - 6,8 -
7,2). В настоящее время в практике широко используется коммерческая среда для выделения
бруцелл - эритрит агар.

12
 Посевы крови рекомендуется делать во время лихорадочного состояния больного, т.к. в этот
период наблюдается наибольший процент выделения культур. Однако не исключена возможность
получения гемокультуры и при нормальной температуре. Кровь для посева следует брать до
лечения антибиотиками. Кровь в количестве не менее 10 мл стерильно берут шприцем из локтевой
вены и засевают по 5 мл в два флакона. Один из флаконов инкубируют при повышенном
содержании углекислоты (5-10%), а другой - в обычных условиях. Начиная с четвертого дня после
посева, флаконы просматривают и при отсутствии роста культуры поверхность агара орошают
бульоном. При положительном результате на поверхности агара появляются колонии бруцелл.
Если в течение месяца бруцеллы не обнаруживаются, то в этом случае делают контрольный высев
из бульона на твердую питательную среду. При бактериологическом обследовании больных,
прошедших курс лечения антибиотиками, через 1 месяц и спустя 4-6 месяцев после окончания
курса антибиотикотерапии, а также больных хронической формой бруцеллеза в период
обострения (особенно при субфебрилитете) перед началом лечения рекомендуется проводить
посевы крови, пунктатов костного мозга и лимфатических узлов на специальную питательную
среду для выделения L-культур бруцелл. Способ посева бактериологического материала для
выделения L-культур идентичен с методом выделения бактериальных гемокультур. Посевы
выдерживаются в термостате не менее 35 - 40 дней.
Биологический метод
Для выделения бруцелл из материалов, загрязненных посторонней микрофлорой и при
малой концентрации бруцелл в исследуемом материале, используются морские свинки (весом 300-
350 г) или белые мыши (весом 17-18 г). Исследуемый материал вводят подкожно в паховую
область в дозах не более 0,5 мл для мышей и 1 мл для морских свинок.
Вскрытие белых мышей производится через 20-25 дней, а морских свинок - через 30 - 35
дней после введения исследуемого материала. Перед вскрытием у свинок следует взять кровь из
сердца для исследования сыворотки в реакции агглютинации. Для посевов у морских свинок берут
целиком лимфатические узлы (регионарные к месту введения исследуемого материала): паховый,
подчелюстной, шейный, парааортальный, кусочки селезенки, печени, костный мозг, кровь, мочу; у
белых мышей лимфатические узлы: паховый, акселярный, парааортальный, подчелюстной,
кусочки селезенки и печени. Лимфатические узлы, кусочки печени и селезенки помещают в
стерильную чашку. Костный мозг для засева берут пипеткой из рассеченной бедренной кости.
Посевы крови из сердца, а также мочи и костного мозга производят стерильной пипеткой
непосредственно на питательные среды (агар и бульон). Лимфатические узлы животных перед
посевом рекомендуется надсекать ножницами. После этого каждый лимфатический узел и кусочки
органов (по возможности больше) берут "уколом" стерильной деревянной палочки (палочка
должна быть длиной 25-30 см, диаметром 4-5 мм, хорошо отструганная, с несколько заостренным
концом) и вносят первоначально в пробирку с агаром, где той же палочкой материал раздавливают
и тщательно втирают в поверхность питательной среды. Затем остатки посевного материала
переносят в пробирку с бульоном. После использования палочки погружают на 1 час в дезраствор
(5% раствор фенола), затем автоклавируют, после чего тщательно промывают и стерилизуют для
последующего употребления.
Методы выявления специфических антител
При бруцеллезе рекомендуется несколько методов, которые используются в зависимости от
целей исследования.
При проведении эпидобследования населения в очагах рекомендуется: реакция
агглютинации - пластинчатая (Хеддльсона), РПГА, ИФА, кожно-аллергическая проба Бюрне.
При обследовании населения перед профилактической вакцинацией: пластинчатая реакция
агглютинации (Хеддльсона) или ИФА и кожно-аллергическая проба Бюрне или реакция лизиса
эритроцитов.
Для диагностики острого и подострого бруцеллеза проводят бактериологические
исследования, ставят реакцию агглютинации и РПГА. В случаях отрицательного результата
используют реакцию Кумбса. Может быть использована ИФА.
Для диагностики хронического бруцеллеза и при проведении диспансерного наблюдения за
переболевшими бруцеллезом рекомендуется реакция Кумбса, ИФА и аллергические тесты.
Серологические реакции и аллергическая кожная проба по своему диагностическому
значению в различные периоды заболевания не равноценны, вследствие чего не могут заменять
друг друга. Это обуславливает необходимость применения комплексного серо-аллергического
метода, являющегося наиболее надежным способом диагностики бруцеллеза.
13
 В ранние сроки от начала заболевания (в первые 6 месяцев) диагностическая ценность
серологического метода выше, чем аллергического; серологические реакции в этот период
оказываются положительными почти в 98% случаев. По мере удлинения срока заболевания
процент положительных серологических реакций (реакция агглютинации, РПГА) начинает падать.
В поздние периоды заболевания большую диагностическую ценность имеет реакция Кумбса, ИФА
и внутрикожная аллергическая проба.
При проведении обследования нужно учитывать, что если высокие титры антител почти
всегда указывают на наличие инфекции, то антитела в низких титрах или их полное отсутствие не
исключают возможности заболевания. В связи с этим рекомендуется проводить повторные
исследования с интервалом 1-2 недели, особенно при подозрении на острую форму бруцеллеза.
Следует иметь в виду, что положительную реакцию агглютинации с бруцеллезным
антигеном могут давать также сыворотки, содержащие антитела к микроорганизмам, имеющим
общие антигенные детерминанты с бруцеллами (Е. coli, V. cholerae, F. tularensis, Y. enterocolitica
О:9, S. typhimurium).
Кожно-аллергическая проба Бюрне
Внутрикожная аллергическая проба основана на способности организма,
сенсибилизированного бруцеллезным антигеном, специфически отвечать местной реакцией (отек,
болезненность) на внутрикожное введение бруцеллезного аллергена. Реакция специфична, но
выявляется у больных позднее, чем антитела, и сохраняется очень долго, иногда годами, после
исчезновения клинических симптомов. Необходимо иметь в виду, что аллергическая реакция
может быть положительной в случаях бессимптомной инфекции, а также у привитых живой
бруцеллезной вакциной и у лиц, длительно контактировавших со специфическим антигеном.
Техника постановки пробы.
Бруцеллезный аллерген вводится внутрикожно в количестве 0,1 мл. Инъекция делается с
соблюдением асептики на ладонной поверхности предплечья шприцом с тонкой иглой (техника,
тождественная реакции Манту, Шика и Дика). Учет реакции производится через 24 - 48 часов
после введения аллергена путем осмотра и ощупывания кожи. В некоторых случаях аллергическая
реакция становится положительной к 72 часам. При положительной реакции на месте введения
аллергена появляется красноватая или бледная болезненная отечность удлиненной или овальной
формы. Отек может быть хорошо контурирован с ясным возвышением над уровнем нормальной
кожи. При слабо выраженной реакции отек распознается только при ощупывании (сравнить с
аналогичным участком кожи на другой руке). Гиперемию кожи при отсутствии отека принимают
за отрицательный результат. При учете реакции отмечается размер отека в сантиметрах (длина и
ширина), степень болезненности через 24 и 48 часов. При отрицательном результате следует
учитывать реакцию и через 72 часа.
Оценка реакции.
Наличие выраженного отека кожи на месте введения аллергена считается положительной
аллергической реакцией. Отсутствие болезненности и гиперемии при наличии отека не исключает
положительной оценки пробы. Реакция, появившаяся и исчезнувшая ранее шести часов после
введения аллергена, считается неспецифической.
У людей, высоко сенсибилизированных к бруцеллезному антигену, возможна общая реакция
организма на введение бруцеллина с повышением температуры, ознобом, головной болью и
недомоганием.
Оценка реакции: слабо положительная - слабо выраженный отек не более 2 см в диаметре,
положительная - отек размером от 2 до 6 см в диаметре, резко положительная - отек свыше 6 см,
иногда сопровождающийся лимфаденитом и общей реакцией организма.

ПЦР-исследование
Для проведения анализа ПЦР подходит кровь или любая ткань организма. Результат анализа
может быть положительным уже через 10 дней после инокуляции возбудителя. Установлено, что
при диагностике бруцеллезной инфекции у людей ПЦР позволяет регистрировать активность
инфекционного процесса при большой давности заболевания (60 мес и более). В
эпидемиологической практике широкое использование ПЦР ограничено вероятностью выявления
ДНК бруцелл у лиц без клинических проявлений, имеющих контакт не только с полевыми, но и с
живыми вакцинными штаммами, применяемыми для иммунопрофилактики бруцеллеза животных.
Важным преимуществом перед иммунологическими тестами выявления бруцеллезного антигена
14
является высокая специфичность ПЦР (отсутствуют перекрестные реакции с ДНК Е. coli, V.
cholerae, F. tularensis, Y. enterocolitica О:9, Y. pestis EV, S. typhimurium).

Лечение

Доксициклин в комбинации либо с рифампицином, аминогликозидами (стрептомицин или

гентамицин) или ципрофлоксацином
На время лихорадки при бруцеллезе рекомендуется соблюдение постельного режима.
Сильные скелетно-мышечные боли, особенно вдоль позвоночника, могут потребовать
обезболивания. Эндокардит, вызванный Brucella, часто требует хирургического вмешательства,
как дополнение к терапии антибиотиками.
Если назначаются антибиотики, то предпочтительна комбинированная терапия, потому что
при монотерапии высока частота рецидивов. Доксициклин в дозе 100 мг перорально 2 раза/день в
течение 6 нед. в комбинации со стрептомицином в дозе 1 г внутримышечно каждые 12–24 ч (или
гентамицином в дозе 3 мг/кг внутривенно 1 раз/день) в течение 14 дней снижают частоту
рецидива. При неосложненных случаях вместо аминогликозидов может использоваться
рифампицин в дозе 600-900 мг перорально 2 раза в день в течение 6 нед. Схемы с использованием
ципрофлоксацина в дозе 500 мг перорально 2 раза в день в течение 14-42 дней плюс рифампицин
или доксициклин вместо аминогликозида показали такую же эффективность.
Детям <8 лет назначают триметоприм/сульфаметоксазол (ТМП/СМК) и рифампицин
перорально в течение 4–6 нед.
Нейробруцеллез и эндокардит требуют длительного лечения.
Даже при лечении антибиотиками примерно у 5-15% больных возникает рецидив, поэтому
все пациенты должны оставаться под наблюдением с исследованием повторных серологических
титров в течение 1 года.

Профилактика

Пастеризация молока помогает предотвратить бруцеллез. Сыр, который сделан из

непастеризованного молока < 3 мес. тому назад, может быть заражен.
Люди, контактирующие с животными или их тушами, должны носить специальные очки и
резиновые перчатки и защищать ранки на коже от инфекции. Программы по диагностике
инфекции у животных, устранению зараженных животных и вакцинации молодого
сероотрицательного рогатого скота и свиней востребованы в США и в некоторых других странах.
Не существует вакцины для людей; применение вакцины для животных (живой
аттенуированной вакцины) у человека может вызвать инфекцию. Иммунитет после перенесенного
заболевания у человека недолговечен и длится около 2 лет.
Постконтактная профилактика антибиотиками рекомендуется для пациентов с высоким
риском (например, тех, кто имеет незащищенные контакты с инфицированными животными или
лабораторными образцами, или получил вакцину для животных). Схемы включают доксициклин в
дозе 100 мг перорально 2 раза/день в комбинации с рифампином в дозе 600 мг перорально 1
раз/день в течение 3 нед; рифампин не используется при введении вакцины против B.
abortus (штамм RB51), поскольку этот штамм устойчив к рифампину.

Францисселы

Морфология и свойства

Грамотрицательная, мелкая (от 0,2 до 0,5—1 мкм) коккобацилла, в чистых культурах

приближается к коккоидной форме. Образует капсулы, неподвижна.
Хемоорганогетеротроф, облигатный аэроб. На простых питательных средах не растёт,
необходимы среды, содержащие витамины, яичный желток, кровь, экстракты органов и тканей
животных, для роста необходим цистеин. Разлагает глюкозу, мальтозу, часть штаммов
разлагает маннозу и левулёзу, глицерин (с кислотообразованием). На агаризованных средах
образует мелкие, каплевидные беловатые колонии.

15
 Эпидемиология

Возбудитель, F. tularensis, является маленькой, плеоморфной неподвижной

неспорообразующей аэробной бациллой, которая проникает в живой организм следующим
образом:
Прием в пищу зараженной еды или воды
Укус зараженного членистоногого (клеща, мухи оленя, блохи)
Ингаляции
Прямой контакт с зараженными тканями или материалом
Туляремия не передается от человека к человеку.
Микроорганизм может проникнуть через вроде бы цельный кожный покров, но может
фактически попасть и через микротрещины.
Большинство случаев заболевания туляремией вызывают два типа F. tularensis:
Тип A: это более вирулентный серотип для людей, обычно встречается у кроликов и
грызунов в США и Канаде.
Тип В: обычно вызывает язвенно-железистую инфекцию в легкой форме и встречается у
водных животных в Европе и Азии.
Обычно заражаются охотники, мясники, фермеры и обработчики меха. В зимние месяцы
большинство случаев являются результатом контакта (особенно во время сдирания кожи) с
зараженными дикими кроликами. В летние месяцы инфекция обычно является следствием
обработки шкур зараженных животных, или птиц, или укусов зараженных клещей, или других
членистоногих. Изредка случаи являются результатом употребления термически необработанного
мяса, зараженной воды или косьбы в эндемичных областях. На Западе клещи, мухи оленя, мухи
лошади и прямой контакт с зараженными животными также представляют собой источники
инфекции. О случаях трансмиссии от человека к человеку не сообщалось. Лабораторные
работники подвергаются особенно высокому риску, поскольку могут легко инфицироваться во
время рутинной работы с зараженными образцами.
Туляремия считается вероятным средством биотерроризма потому что вдыхание всего 10
микроорганизмов в виде аэрозоля может стать причиной тяжелой пневмонии.

Клинические проявления

Начало туляремии внезапное, через 1–10 (обычно 2–4) дней после заражения, с головной
болью, ознобом, тошнотой, рвотой, лихорадкой от 39,5° до 40° C и выраженной общей слабостью.
Развиваются выраженная слабость, рецидивирующий озноб и проливные поты. Клинические
проявления зависят в некоторой степени от типа заражения.

Рис. 5. Кожная форма туляремии

16
 В пределах 24–48 ч на месте поражения (палец, рука, глаз, небо) появляется воспаленная
папула, за исключением железистой или тифоидной туляремии. Папула быстро переходит в
пустулу и превращается в язву с образованием чистого кратера язвы со скудным, тонким,
бесцветным эксудатом. Язвы обычно одиночные на конечностях, но множественные во рту или
глазах. Обычно поражен только один глаз. Региональные лимфоузлы увеличены, могут
нагнаиваться и затем дренироваться. К 5-му дню часто развивается похожее на тиф состояние, у
пациента может начаться нетипичная пневмония, иногда сопровождаемая делирием.
Пневмоническая туляремия может начаться после воздушно-капельного или
гематогенного заражения другим типом туляремии; это развивается в 10–15% случаев язвенно-
железистой туляремии и приблизительно в 50% случаев тифоидной туляремии. Хотя часто
присутствуют признаки инфильтрации легочной ткани, ослабленное дыхание и непостоянные
хрипы могут быть единственными физикальными проявлениями пневмонии при туляремии.
Сухой, непродуктивный кашель связан с чувством жжения в ретростернальной области.
Неспецифичная сыпь, похожая на розеолезную, может появиться на любой стадии болезни.
Спленомегалия и периспленит также могут выявляться. При отсутствии лечения температура тела
остается повышенной в течение 3–4 нед. и постепенно снижается. Медиастинит, абсцесс легкого и
менингит – редкие осложнения.
Смертность приближается к нулю при лечении и составляет приблизительно 6% при
отсутствии лечения случаев язвенно-железистой туляремии. Смертность выше при инфекции типа
А и при тифоидной, септицемической и пневмонической туляремии; она достигает 33% при
отсутствии лечения. Смерть обычно наступает при генерализованной инфекции, пневмонии,
менингите или перитоните. Рецидивы могут произойти в случае неправильного лечения. У
переболевших даже один раз приобретается иммунитет.

Лабораторная диагностика

Диагноз туляремия традиционно основывается на сопоставлении результатов

аллергического и серологических исследований, с окончательным диагно-стическим критерием
четырехкратным или большим увеличением титров ан-тител между сыворотками острой фазы и
фазы выздоровления. Как с други-ми инфекциями, имеются недостатки серологической
диагностики туляре-мии, в том числе трудность в получении образцов из острого периода и пе-
риода выздоровления (особенно с неспецифической клинической картиной), перекрестная
реактивность с другими бактериями, притупление серологиче-ского ответа антибактериальной
терапией и долгосрочное сохранение уровня антител.
Для серологической диагностики применяют обычно реакцию агглютина-ции (РА) или
реакцию пассивной гемагглютинации (РПГА). Другие серологические методы, например, ИФА,
применяют в сомнительных случаях и для подтверждения достоверности результатов,
достигнутых другими методами (РА и РПГА). Выделение возбудителя от больного, как было
указано выше, не всегда эффективно и доступно только специально оснащенным лабораториям,
имеющим разрешение на работу с возбудителем туляремии (II группа патогенности
микроорганизмов).
Выделение возбудителя производят из клинических образцов: кровь, язвен-ное отделяемое,
плевральная жидкость, мокрота, соскобы с роговицы, желу-дочные смывы.
Бактериологические методы
Бактериологические методы диагностики туляремии имеют дополнительное значение и не
всегда эффективны, что определяется особенностями течения инфекции у человека с малой
обсемененностью органов и тканей возбудителем. Следует учитывать, что не в любом материале,
взятом от больного, содержатся живые туляремийные бактерии. Кроме того, выдeление
возбудителя наиболее вероятно в течение первых 2-3-х недель от на-чала заболевания и реже в
более поздние сроки.
Выделение и идентификация возбудителя туляремии могут быть произведены только в
специально оборудованных режимных лабораториях. Забор и доставку патологического материала
в лабораторию производят с соблюдением предосторожностей и правил работы с особо опасными
инфекциями II группы патогенности.
Посев на питательные среды.

17
 Использование бактериологического метода при диагностике туляремии возможно, но, по
сравнению с биологическим методом, малоэффективно, так как в организме больного
туляремийные бактерии содержатся в малом количестве.
Патологический материал от больных может быть исследован методом по-сева лишь в
первые 2-3 недели от начала заболевания. Для этого используют специальные среды,
применяемые для культивирования туляремийного микроба. Наиболее чувствительными и
доступными являются свернутая желточная среда, желточно-агаровая среда, различные варианты
агаровых сред, содержащих цистин, глюкозу, кровь, другие факторы роста, а так-же специальные
среды для культивирования туляремийного микроба.
Биологическася проба.
Биологическая проба является самым чувствительным способом обнаруже-ния
туляремийных бактерий в любом исследуемом материале, в том числе и при исследовании
материала от больных людей.
Однако даже биологический метод не всегда надежен, так как не в любом образце
материала, взятом от больного, имеются жизнеспособные туляре-мийные бактерии. В отделяемом
кожной язвы и в пунктате из пораженного лимфатического узла возбудитель туляремии может
быть обнаружен в тече-ние 3 недель от начала заболевания, редко позднее. Известны случаи выде-
ления возбудителя из мокроты, материала, взятого из зева (с миндалин) или конъюнктивы глаза. В
редких случаях удается выделить возбудитель из крови, но обычно не позднее первой декады
болезни.
Реакция иммунофлуоресценции (РИФ), прямой и непрямой метод для определения
специфического антигена.
При исследовании патологического материала от больных может быть эффективен метод
прямой иммунофлуоресценции, позволяющий выявлять как живые, так и нежизнеспособные
бактерии по свечению в них специ-фического антигена.
В качестве объектов, подвергающихся исследованию в РИФ, могут быть мазки,
приготовленные из патологического материала больного: содержимо-го кожного аффекта,
пунктата бубона, отделяемого слизистой глаза, смывы с зева, миндалин и др.
Аллергические методы
В патогенезе туляремийной инфекции значительную роль играет развитие
гиперчувствительности замедленного типа (ГЗТ), выявление которой может служить методом
аллергической диагностики туляремии. Метод основан на особенностях организма человека,
заболевшего или переболевшего туляре-мией, отвечать местной аллергической реакцией, в виде
гиперемии и инфильтрата, на введение туляремийного антигена (тулярина). У больных ту-
ляремией людей кожная аллергическая реакция становится положительной обычно с 3-5-х суток
болезни, реже - в более поздние сроки, и сохраняется многие годы, благодаря чему аллергический
метод служит для ранней или ретроспективной диагностики, являясь при этом строго
специфичным. У привитых живой вакциной также возникает аллергическая реактивность, но она
развивается медленнее (через 10-15 дней после вакцинации). Ал-лергический ответ у
вакцинированных сохраняется 5-6 лет, иногда дольше, и может служить методом определения
сохранности поствакцинального иммунитета. Кожную аллергическую реакцию выполняют как
накожно, так и внутрикожно с соответствующим тулярином.
Внутрикожная проба с тулярином.
Для внутрикожной пробы применяют внутрикожный тулярин в количестве 0,1 мл, который
вводят строго внутрь кожи левого предплечья (на границе верхней и средней трети). Учет реакции
производят через 24-48 часов. При положительной реакции на месте введения тулярина уже через
6-10 часов обнаруживаются гиперемия и инфильтрат. Реакцию считают положительной при
наличии инфильтрата и гиперемии диаметром не менее 0,5 см.
Изменения кожи в виде гиперемии без инфильтрата, исчезающие через 48 часов,
расценивают как отрицательный результат. В сомнительных и подозрительных случаях возможна
повторная постановка реакции, так как отрицательный результат мог быть обусловлен ранним
сроком от начала заболевания. Так, аллергическая реакция может запаздывать при тяже-лых
формах инфекции. Запаздывание реакции может также иметь место при раннем применении
антибиотиков для лечения больного. В ряде слу-чаев аллергическая реакция сопровождается
образованием пустулы или кратковременным лимфангоитом с незначительным увеличением ре-
гионарных лимфатических узлов и повышением температуры тела на 1-1,5°С в течение 1 -2 дней.
Известны редкие случаи образования некроза на месте инъекции тулярина. В этой связи для
18
диагностики туляремии пред-почтительнее использовать аллергические методы in vitro или
серологиче-ские методы.
Накожная проба с тулярином.
Для накожной пробы применяют накожный тулярин. Препарат предназна-чен в первую
очередь для определения иммунитета у привитых против туляремии или для анамнестического
обследования. Одну каплю тулярина глазной пипеткой наносят на обработанную спиртом и
эфиром кожу наружной поверхности левого плеча в его средней трети. Через кап-лю стерильным
скарификатором делают две параллельные насечки длиной 8-10 мм, соблюдая расстояние между
насечками 5 мм, до появления росинок крови. Затем тулярин тщательно втирают в насечки
плоской стороной скарификатора в течение 1 мин. Учет реакции производят через 48-72 часа.
Положительная реакция выражается отечностью кожи вокруг насечек и краснотой. Реакцию
считают положительной при величине реагирующего участка кожи не менее 0,5 см и наличии
вдоль насечек ясного покраснения и небольшой отечности (валик). При правильной технике
постановки накожная туляриновая проба по чувствительности не уступает внутрикожной, но в
отличие от последней не сопровождается повышен-ными местными или общими реакциями
ПЦР-исследование
В качестве дополнительного метода диагностики туляремии у человека мо-жет быть
рекомендовано ПЦР, с помощью которой можно обнаружить спе-цифическую ДНК в различных
биологических субстратах, положительна в начальном лихорадочном периоде заболевания,
поэтому ее считают ценным методом ранней диагностики туляремии.

Лечение

Предпочтительным препаратом является
 Стрептомицин - при течении болезни от умеренной до тяжелой степени

Если есть доказательства менингита, добавляют хлорамфеникол.

Альтернативы стрептомицину включают в себя следующее:
 Гентамицин
 Доксициклин (при легком течении болезни)
 Хлорамфеникол (следует применять только для лечения менингита, так как в
остальных случаях есть более эффективные и безопасные альтернативы)
 Ципрофлоксацин (при легком течении болезни)
 При массовом поражении, если парентеральное лечение невозможно, можно
применять оральный доксициклин или ципрофлоксацин для взрослых и детей.
Однако иногда при назначении всех этих лекарств наблюдаются рецидивы, и они
не всегда предотвращают нагноение узла.
Постоянные влажные гипертонические повязки полезны при первичных поражениях кожи
и могут уменьшить тяжесть воспаления лимфатических узлов и лимфаденита. Хирургический
дренаж крупных абсцессов редко необходим, если терапия не отсрочена.
При глазной туляремии применение теплых солевых компрессов и использование
темных очков дают некоторое облегчение. В тяжелых случаях 2% гоматоприм по 1–2 капли
каждые 4 ч может облегчить симптоматику.
Интенсивная головная боль обычно снижается пероральными анальгетиками.

Профилактика

Попадая в эндемичные области, люди должны использовать защитную одежду от клещей

и репелленты. Осмотр в поисках клещей должен проводиться после выхода из инфицированных
клещами областей. Клещей следует удалять сразу же ( Предотвращение укуса клеща ).
Контактируя с кроликами и грызунами, особенно в эндемичных областях, люди должны
носить защитную одежду, включая резиновые перчатки и маски, потому что возбудители могут
быть у животного и в экскрементах насекомых, и на меху животного. Дикие птицы и дичь
должны быть тщательно приготовлены перед употреблением в пищу.
Вода, которая может быть заражена, должна быть продезинфицирована перед
использованием.

19
 В настоящее время нет вакцин, хотя одна вакцина находится в данный момент на
рассмотрении в Управлении по контролю за пищевыми продуктами и лекарственными
средствами. После воздействия высокого риска (например, авария в лаборатории) рекомендуется
антибиотикопрофилактика в течение 14 дней доксициклином или ципрофлоксацином.

Легионеллы

Морфология и культуральные свойства

Подвижные (имеется жгутик, расположенный монотрихиально) прямые или слегка

искривлённые палочковидные бактерии размером 3 х 0,5—0,7 мкм.
Грамотрицательные, спор и капсул не образуют. На препаратах располагаются одиночно и
небольшими скоплениями.
Факультативный анаэроб, растёт на куриных эмбрионах, культурах клеток человека[1] и
обогащённых питательных средах (казеиново-угольный агар КУА, казеиново-дрожжевой агар,
агар BCYE-α). Необходимыми факторами роста являются цистеин и железо. Не растёт на простых
питательных средах. Оптимальная температура роста 35—37 °С, на искусственных питательных
средах развивается медленно. Колонии округлые, выпуклые с лёгкой опалесценцией. Производит
ферменты β-лактамазы, каталазу, вызывает гидролиз гиппурата.

Эпидемиология
L. pneumophila обитает в тёплых пресных водоёмах и является
внутриклеточным паразитом некоторых простейших. У инфузорий рода Tetrahymena при
захвате клеток L. pneumophila не происходит переваривание клеток, живые L.
pneumophila выделяются в окружающую среду в виде пакетов. В клетках
простейшего Hartmanella vermiformes фагосома с клетками L.
pneumophila окружается шероховатым эндоплазматическим ретикулумом. Внутриклеточное
размножение L. pneumophila в клетках простейших играет определённую роль в
формировании биоплёнок. Бактерия приспособилась существовать в системах водоснабжения, в
особенности подогреваемых (например системах кондиционирования воздуха). L.
pneumophila выживает в подобных биотопах благодаря способности к образованию биоплёнок, а
также способности выживать после термообработки и потреблять остатки других
микроорганизмов, убитых нагреванием. Бактерия также является внутриклеточным облигантным
паразитом человека, вызывая легионеллёз.
Наиболее распространенной формой передачи Legionella — вдыхание зараженных
аэрозолей. Источники аэрозолей, которые ассоциируются с передачей Legionella, включают
стояки охлаждения систем кондиционирования воздуха, системы горячего и холодного
водоснабжения, увлажнители и гидромассажные ванны. Инфицирование - особенно среди
уязвимых пациентов больниц - может также произойти при аспирации загрязненной воды и льда,
и при воздействии бактерии на новорожденных детей во время родов в воде. Инфекция не
передается непосредственно от человека человеку. Предполагается, что болезнь легионеров
распространена во всем мире.

Клинические проявления

Лихорадка Понтиак
По клиническим проявлениям эта форма легионеллеза неотличима от острых
респираторных вирусных инфекций. Инкубационный период в среднем составляет 36 часов и
может колебаться от 6 до 66 часов. Заболевание начинается с прогрессирующего недомогания,
диффузных мышечных болей. Температура тела повышается до 38–40 °С, сопровождается
ознобом и головной болью. Уже в первые сутки появляется сухой кашель, ощущение сухости и
боль в горле. Многие больные жалуются на чувство стеснения и боль за грудиной. У 20–50%
больных возникают неврологические симптомы: головокружение, светобоязнь, нарушение
сознания различной степени, нарушение координации, бессонница. Большинство больных
отмечают нарушения памяти и способности сосредоточиться. Возможна боль в животе и рвота.
При

20
 исследовании периферической крови выявляется умеренный лейкоцитоз – 9–18·109 /л.
Болезнь, как правило, протекает без осложнений. Лихорадочный период длится от 2 до 5 дней. В
периоде реконвалесценции многие больные жалуются на быструю утомляемость, снижение
памяти и способности сосредоточиться, потливость, плохой сон. У 10–15% больных возможен
рецидив болезни с менее характерной симптоматикой.

Легионеллезная пневмония (болезнь легионеров)

Инкубационный период болезни легионеров составляет обычно 2–10 дней, однако на фоне
иммунологических нарушений он может быть более продолжительным – до трех недель. В
коротком продромальном периоде отмечается повышенная утомляемость, анорексия, умеренная
головная боль.
Симптомы поражения верхних дыхательных путей, как правило, отсутствуют. В этом
периоде нередко больных беспокоит преходящая диарея.
В дальнейшем состояние больных резко ухудшается, температура тела в течение нескольких
часов достигает 40 °С, сопровождается ознобом, сильными головными болями, нарастающей
адинамией, миалгией, иногда полиартралгией. Уже в первый день болезни появляется сухой
непродуктивный кашель с последующим отделением скудной слизистой (реже – слизисто-
гнойной) мокроты, изредка возможно кровохарканье. Характерны жалобы на колющие
интенсивные боли в груди, усиливающиеся при кашле и глубоком дыхании, которые связываются
с развитием фибринозного плеврита. Одышка является одним из патогномоничных и ранних
симптомов и прогрессирует при неадекватном лечении, частота дыхания достигает 40–50 в
минуту. Нарастающая острая дыхательная недостаточность диагностируется у 20–30% больных и
требует респираторной поддержки. В ряде случаев развивается инфекционно-токсический шок.
При обследовании выявляется бронхиальное дыхание, крепитация, усиленная бронхофония,
локальные мелко- и среднепузырчатые хрипы; при долевых поражениях и плевральном выпоте –
укорочение перкуторного звука.
Внелегочная симптоматика, обусловленная главным образом интоксикацией, нередко
доминирует в клинической картине. У 25% больных в начальном периоде болезни наблюдается
поражение желудочно-кишечного тракта – их беспокоит тошнота, рвота, боли в животе, диарея.
Гепатомегалия является одним из характерных признаков болезни легионеров. В тяжелых случаях
определяется симптоматика токсической энцефалопатии: нарушение сознания, дезориентация в
месте и времени, дизартрия, возможны судороги, мозжечковые нарушения, имеются сообщения о
развитии менингоэнцефалита. Почки при легионеллезе поражаются вторично, острая почечная
недостаточность является следствием инфекционно-токсического шока.
При рентгенографии грудной клетки визуализируются одно- или двусторонние очаговые
инфильтраты, которые в последующие 2–3 суток консолидируются и распространяются с
вовлечением новых сегментов. Ограниченный плевральный выпот определяется практически у
каждого второго больного. Обращает на себя внимание длительное разрешение легочных и
плевральных изменений, значительно отстающее от сроков клинического выздоровления.
При лабораторном исследовании крови выявляется умеренный, иногда выраженный
лейкоцитоз с относительной и абсолютной лимфопенией, ускорение СОЭ (нередко до 60–80 мм/ч).
Характерна диспротеинемия с уменьшенным содержанием альбуминов, увеличением уровня С-
реактивного белка, гипонатриемия, гипофосфатемия. Более чем у трети больных увеличивается
активность аминотрансфераз, щелочной фосфатазы, лактатдегидрогеназы, у 15% регистрируется
билирубинемия. В тяжелых случаях отмечается нарастающая гипоксемия, насыщение крови
кислородом становится менее 90%, повышается уровень креатинина и азота мочевины в крови,
возможно развитие ДВС-синдрома.
Лихорадочный период обычно продолжается 10–15 дней и при благоприятном течении
отмечается медленное выздоровление с длительным сохранением астенических симптомов. В
тяжелых случаях больные погибают от нарастающей дыхательной недостаточности, развития
респираторного дистресс-синдрома, а в условиях продолжительной реанимации – полиорганной
недостаточности. Летальность в различных вспышках колеблется от 8 до 40% и определяется
своевременностью диагностики, сроками назначения этиотропной терапии и ее эффективностью.
Поражение легких при болезни легионеров иногда протекает в виде острого альвеолита.
Заболевание в этих случаях характеризуется острым началом, лихорадкой, головной болью,
астенией, сухим кашлем с последующим нарастанием одышки. При аускультации легких
определяется распространен- ная двусторонняя грубая крепитация, напоминающая влажные
21
хрипы. Крепитация имеет свои акустические особенности и сохраняется длительно, что позволяет
отличить ее от типичной крепитации при острых бактериальных и вирусных пневмониях .
Лабораторная диагностика

В связи со сходством клинических проявлений и симптоматики легионеллезной и

пневмококковой пневмонии быстрая и эффективная лабораторная диагностика приобретает
решающее значение для выбора тактики этиотропной терапии больных. В 1999 и 2002 годах
экспертами ВОЗ и Европейской рабочей группой по легионеллезу соответственно в качестве
диагностическихкритериев приняты стандарты, согласно которым диагноз «легионеллез» в случае
острой инфекции нижних дыхательных путей (клинически и рентгенологически подтвержденной)
считается установленным:
1) при выделении культуры легионелл из отделяемого респираторного тракта или легочной
ткани;
2) при 4-кратном или более нарастании титра специфических антител к L. pneumophila
серогруппы 1 в реакции непрямой иммунофлюоресценции;
3) при определении растворимого антигена L.pneumophila серогруппы 1 в моче
иммуноферментным или иммунохроматографическим методом.
При отсутствии сыворотки крови, взятой в ранние сроки болезни, выявление достоверно
высокого уровня антител к L.pneumophila серогруппы 1 (1:128) в одиночной сыворотке методом
непрямой иммунофлюоресценции позволяет считать диагноз «легионеллез» предположительно
установленным. Аналогичным образом интерпретируются результаты, полученные на основании
выявления антигенов возбудителя или его ДНК в респираторном секрете или легочной ткани с
помощью прямой иммунофлюоресценции или ПЦР. Пп. 2 и 3 стандартов лабораторной
диагностики в настоящее время распространяются только на L.pneumophila серогруппы 1. Для
других серогрупп L.pneumophila результаты, получаемые по определению антител или выявлению
антигена в моче, позволяют установить лишь предполагаемый диагноз. Выделение культуры
возбудителя остается единственным методом, устанавливающим окончательный диагноз в случае
инфекции, вызываемой другими серогруппами L.pneumophila или видами Legionella spp. В то же
время следует отметить, что более 80% спорадических и групповых случаев легионеллеза вызваны
штаммами L.pneumophila серогруппы 1, а при эпидемических вспышках внебольничных
пневмоний этиологическое значение штаммов L.pneumophila серогруппы 1 подтверждено в 96%
случаев. Основным методом, позволяющим осуществлять в настоящее время своевременную
диагностику и мониторинг легионеллезной инфекции, является определение легионеллезного
антигена в моче иммунохроматографическим или иммуноферментным методом. Метод позволяет
окончательно подтвердить диагноз в течение 1–2 часов. Превосходство данного метода над
другими, включенными в стандарт, состоит прежде всего, в сроках исследования и доступности
клинического материала.
Бактериологический метод занимает не менее 4–5 суток, причем для получения
клинического материала требуются инвазивные процедуры (бронхоскопия, биопсия), так как из
мокроты, особенно после начала этиотропной терапии, возбудитель удается выделить далеко не
всегда. Выявление диагностического нарастания титра антител в реакции непрямой
иммунофлюоресценции возможно лишь на 3-й неделе заболевания, когда проведен курс
антибиотикотерапии и исход заболевания обычно ясен. Необходимость исследования парных
сывороток определяет ретроспективный характер диагностики легионеллеза данным методом.
Нозокомиальный (внутрибольничный) легионеллез может быть вызван не только
возбудителем болезни легионеров – L.pneumophila, но и другими оппортунистическими видами
легионелл, прежде всего L.micdadei, L.bozemanii, L.dumoffii, L.longbeachae. В этой связи при
данной форме заболевания основным методом диагностики становится бактериологический,
поскольку метод определения антигена в моче стандартизован только для L.pneumophila
серогруппы 1. Для нозокомиального легионеллеза помимо типичной клинической симптоматики
характерны внелегочные проявления, в связи с чем возбудитель может быть выделен не только из
отделяемого респираторного тракта, но и из крови.
Диагностика легионеллезной инфекции иммунохроматографическим методом
Метод выявления антигена легионелл в клиническом материале является
иммунохроматографическим тестом. Он используется для быстрого и достоверного
подтверждения диагноза легионеллезной инфекции, вызванной L.pneumophila серогруппы 1.

22
Растворимый антиген выявляется в моче больных начиная с 3-го дня болезни и может быть
обнаружен в течение нескольких последующих месяцев (до 1 года).
Метод основан на взаимодействии кроличьих антител к L.pneumophila серогруппы 1,
нанесенных на нитроцеллюлозную мембрану с растворимым антигеном возбудителя, выявляемым
в достаточно высокой концентрации во время заболевания в моче больного. Кроличьи антитела
связаны с красителем, обеспечивающим визуализацию реакции в течение 15–30 минут после
нанесения образцов мочи на нитроцеллюлозную мембрану.
Метод входит в международный стандарт (стандарт ВОЗ) диагностики легионеллеза и
является базовым. В настоящее время в более чем 90% случаев окончательный диагноз
внебольничной легионеллезной инфекции в мире устанавливается данным методом.
Положительные результаты могут быть дополнены с помощью бактериологического или
серологических методов. Указанный тест используется только для исследования образцов мочи.
Для других образцов (сыворотка крови, другие биологические жидкости), которые могут
содержать антиген легионелл, достоверность метода не установлена. Метод в данной
модификации также не может быть использован для исследования образцов окружающей среды

Лечение

В настоящее время имеются многочисленные доказательства того, что поздняя диагностика

болезни легионеров и, как следствие этого, позднее начало антибактериальной терапии
сопровождается увеличением числа летальных исходов. Напротив, растущая осведомленность
практикующих врачей об особенностях клинического течения и подходах к этиотропному
лечению легионеллезной инфекции, включение в стандарты антимикробной химиотерапии
внебольничной пневмонии антибиотиков, активных в отношении легионелл – макролидов,
фторхинолонов, популяризация и все более широкое использование экспресс-методов
определения растворимого антигена L.pneumophila серогруппы 1 в моче привели в последние годы
к ощутимому снижению летальности при этом заболевании. Так, в частности, согласно данным
масштабного ретроспективного эпидемиологиче-ского исследования, проведенного сотрудниками
центров по контролю и профилактике заболеваний (CDC, США), в период с 1980 по 1998 год
летальность при болезни легионеров снизилась с 26 до 10%. Еще более демонстративными
представляются результаты исследований последних лет, свидетельствующие о том, что в случаях
активного использования доступных методов экспресс-диагностики L.pneumophila-инфекции
летальность снижается до 0–5,5%.
Поскольку исход болезни легионеров непосредственно зависит от сроков назначения
адекватной антимикробной химиотерапии, пациентам, особенно с тяжелой легочной
недостаточностью, сопутствующими заболеваниями, сопровождающимися иммунодефицитом,
антибиотики должны назначаться как можно раньше. Являясь внутриклеточным паразитом,
легионеллы оказываются нечувствительными ко всем антибиотикам, способным накапливаться
исключительно или главным образом в интерстициальном пространстве. Поэтому для лечения
болезни легионеров необходимо использовать препараты, хорошо проникающие через
биологические мембраны и характеризующиеся высокой внутриклеточной аккумуляцией, –
макролиды и фторхинолоны.
На протяжении многих лет эритромицин оставется препаратом выбора при лечении
легионеллезной инфекции. Клиническое улучшение на фоне лечения обычно наступает на 3–5
сутки. На этом этапе парентеральное введение может быть заменено на прием антибиотика внутрь
(ступенчатая терапия). У пациентов без выраженных иммунологических нарушений при
нетяжелом течении пневмонии продолжительность применения антибиотиков обычно составляет
10–14 дней. При нетяжелом течении основные симптомы заболевания отчетливо регрессируют на
фоне 5-дневной антибактериальной терапии. У пациентов же с серьезными сопутствующими
заболеваниями, выраженным иммунодефицитом или тяжелой формой пневмонии для
профилактики рецидива легионеллезной инфекции необходимо назначение 3-недельного курса
лечения. Динамика изменений на рентгенограмме не должна учитываться при оценке
эффективности терапии, поскольку разрешение рентгенологических изменений в легких «отстает»
от клинического выздоровления.

Профилактика

23
 Профилактика болезни легионеров включает меры по контролю размножения легионеллы и
распространения аэрозолей. К таким мерам относятся : надлежащее техническое обслуживание
соответствующих устройств, включая регулярную чистку и дезинфекцию и применение других
физических (температура) или химических (биоциды) мер с целью минимизации размножения
легионелл. Например: регулярное техническое обслуживание, чистка и дезинфекция стояков
охлаждения, а также частое или постоянное добавление биоцидов; установка каплеуловителей для
предотвращения распространения аэрозолей из стояков охлаждения; поддержание адекватного
уровня таких биоцидов, как хлор, в бассейнах наряду с полным дренажем и чисткой всей системы
не реже 1 раза в неделю; поддержание систем горячего и холодного водоснабжения в чистоте и
либо поддержание температуры горячей воды на уровне более 50°С и холодной ниже 20°С и
альтернативная обработка этих систем с помощью подходящего биоцида; уменьшение застоя
путем еженедельного слива воды из неиспользуемых кранов в зданиях.
Применение таких видов контроля существенно снижает риск заражения легионелой и
позволяет предотвратить возникновение спорадических случаев заболевания и вспышек.
Меры борьбы и профилактики должны приниматься в условиях надлежащей бдительности
со стороны врачей общей практики и медико-санитарных служб на местном уровне в целях
выявления случаев заболевания.

24
 Заключение
Инфекции, вызываемые перечисленными выше патогенами, диагностируются как
трудоемкими, так и легко выполнимыми методами лабораторной диагностики, краткий обзор
которых приведен в соответствующих разделах. Каждый метод диагностики коррелирует с
тропизмом патогенов к определенным тканям и органам. Используются как прямые методы, так и
косвенные.

Перечисленные микроорганизмы имеют важное значение и вносят свой вклад в структуру

заболеваемости на территории эндемичных регионов РФ.

25
 Использованная литература
1. Справочник. Лабораторная диагностика инфекционных заболеваний. Под редакцией В.И.
Покровского, д.б.н., проф. М.Г.Твороговой, к.м.н. Г.А. Шипулина;
2. Медицинская микробиология, вирусология и иммунология. Под редакцией академика
РАМН В.В.Зверева, профессора М.Н.Бойченко;
3. www.wikipedia.ru
4. www.msdmanuals.ru
5. www.who.int
6. www.cdc.com
7. www.rospotrebnadzor.ru
8. Национальные клинические рекомендации по диагностике и лечению коклюша
9. Национальные клинические рекомендации по диагностике и лечению бруцеллеза
10. Национальные клинические рекомендации по диагностике и лечению туляремии
11. Национальные клинические рекомендации по диагностике и лечению легионеллеза

26
27
28
29
30
31
32
33
34
 Список литературы

Патогенетическая микробиология

Рекомендации ВОЗ. Коклюш. Стандарты эпиднадзора за управляемыми инфекциями

https://www.msdmanuals.com/ru

https://ru.wikipedia.org/wiki/коклюш

https://www.cdc.gov/pertussis/index.html

https://ru.wikipedia.org/wiki/%D0%91%D1%80%D1%83%D1%86%D0%B5%D0%BB%D0%BB
%D1%8B

35