Стафилококки

№8
Ставропольская Государственная Медицинская Академия
Кафедра микробиологии иммунологии и вирусологии

Лекция для студентов специальностей: лечебное дело, педиатрия,

стоматология
Раздел: частная микробиология, иммунология, вирусология

Лекция № 9 Патогенные кокки – возбудители гнойных

инфекций

 Эволюция кокковой группы

 Грамположительные кокки – стафилококки
 Золотистый стафилококк
 Роль в патологии эпидермального и сапрофитного стафилококков

д.м.н. Таран Т.В.

Ставрополь, 2009 г

PAGE \* MERGEFORMAT 20
 Стафилококки
№8

Эволюция кокковой группы

2 К о к к и представляют собой обширную группу микроорганизмов,
в которую входят стафилококки, стрептококки, энтерококки, различные
диплококки (нейссерии) и др. В этой группе объединены патогенные
представители – возбудители разнообразных заболеваний человека и
животных, условно-патогенные микроорганизмы и многочисленные
сапрофиты. Все они, несомненно, являются родственными
микроорганизмами, о чём свидетельствует сходство их морфологии и
ряда биологических свойств.
Кокки объединены вместе не только и столько на основании их
3
морфологического сходства, но, в основном, по сходству их роли в
патологии человека. Все перечисленные кокки являются
возбудителями гнойно-воспалительных заболеваний (ГВЗ), поэтому
нередко их называют ещё гноеродными кокками, подчёркивая тем
самым их роль в патологии человека.
Среди кокков есть Гр(+) и Гр (-) микробы; по типу дыхания
встречаются аэробные, микроаэрофильные, факультативно-анаэробные
и облигатно-анаэробные формы. Кокки принадлежат к различным
семействам.
Подтверждением генетической близости служат и наблюдения
над их изменчивостью под влиянием различных условий, в результате
которой некоторые видовые признаки утрачиваются или изменяются,
становясь сходными с признаками другого вида.
Среди кокков есть патогенные (пневмококки, менингококки,
гонококки), условно-патогенные и сапрофитические виды.
Пневмококки вызывают у человека крупозную пневмонию и ползучую
язву роговицы глаза, менингококки – эпидемический
цереброспинальный менингит, менингококцемию и назофарингит, а
гонококки – гонорею и бленнорею.

4 Большинство кокков относится к УПМ. Как правило, это

представители нормофлоры организма человека, колонизирующей
различные биотопы организма.

PAGE \* MERGEFORMAT 20
 Стафилококки
№8

При нарушениях иммунореактивности и в других случаях

снижения резистентности организма кокки, как и все УПМ
нормофлоры, способны покидать нормальные биотопы на коже и
слизистых, транслоцироваться через слизистые барьеры, причем даже
неповрежденные, образовывать колонии и размножаться во внутренней
стерильной среде организма, вызывая гнойно-воспалительный
процесс.
В процессе эволюционного развития и адаптации к живым
организмам патогенные кокки приобрели паразитические свойства. В
то же время в естественных условиях встречаются их исторические
предки – сапрофитные виды-«двойники», не отличающиеся от
патогенных кокков по своей морфологии.
Т.о., основным общим признаком патогенных кокков является их
способность вызывать гнойно-воспалительные процессы, в связи с чем
их называют «пиогенные кокки». Таким обозначением подчеркивается
постоянство данного признака для кокков, в то время как у других
микроорганизмов (например, кишечной палочки, брюшнотифозных,
туберкулезных бактерий), также способных вызывать гнойные
процессы, это свойство является непостоянным.
Однако среди патогенных кокков «гноеродное» свойство
выражено неодинаково. Так, стафилококки всегда являются
возбудителями только гнойных процессов, локализующихся в любом
органе и ткани. Клинические проявления стафилококковой инфекции
чрезвычайно разнообразны. Это гнойный менингит, остеомиелит,
флегмона новорожденных, легочно-плевральные поражения,
энтероколит, поражения почек, стафилококковый сепсис и др.
Стафилодермия объединяет ряд заболеваний кожи стафилококковой
этиологии: фурункулез, пузырчатка новорожденных и др.
Стрептококки наряду с такой же способностью являются
возбудителями и специфических заболеваний – рожи и скарлатины.
Для группы диплококков также характерны специфические
поражения. Пневмококки вызывают крупозную пневмонию,

PAGE \* MERGEFORMAT 20
 Стафилококки
№8

менингококки – гнойное воспаление мозговых оболочек (менингит),

гонококки – слизистых мочеполовых путей (гонорея).
5 Степень органотропности у кокков неодинакова. Она наиболее
резко проявляется у менингококков, менее выражена у стрептококков и
практически отсутствует у стафилококков.
Т.о., ограничение входных ворот, избирательная локализация и
специфичность ответной реакции макроорганизма свидетельствуют об
эволюции паразитизма среди патогенных кокков.
Патогенные стафилококки, стрептококки и диплококки –
пневмококки, менингококки и гонококки, будучи родственными
организмами, характеризуются рядом общих патогенетических
свойств, что свидетельствует об общности ответной реакции
макроорганизма на их внедрение. Однако благодаря разной степени
присущего им паразитизма среди этих микроорганизмов существуют и
глубокие отличия их признаков.
Подтверждением этого является и то положение, что
стафилококки, стрептококки и пневмококки способны вызывать
заболевания у человека и у животных, тогда как менингококки и
гонококки адаптированы исключительно к организму человека и в
естественных условиях способны вызывать заболевание только у
человека.
Общим патогенетическим свойством патогенных кокков является
и их способность вызывать септицемию и септикопиемию, также в
различной степени выраженная у этих микробов. Стрептококки
являются самыми частыми возбудителями септицемий. Нередко
встречаются и стафилококковые септицемии. Для пневмококков,
менингококков и гонококков проникновение в кровь,
сопровождающееся септицемией, является сравнительно редким и
вторичным осложнением специфического процесса, вызываемого ими.
Наряду с возрастанием приспособленности к паразитическому
существованию патогенные кокки утрачивают ряд ферментных
систем, необходимых для сапрофитных видов. Стафилококки и
стрептококки обладают достаточно выраженной биохимической
PAGE \* MERGEFORMAT 20
 Стафилококки
№8

активностью; у пневмококков она значительно ниже, а у

менингококков и, в особенности у гонококков – биохимическая
активность ничтожна.
Вместе с тем изменяются в обратном порядке и потребности в
питании – нарастает требовательность к углеводам и животному белку
для роста и размножения на ПС. Так, стафилококки хорошо растут на
простых ПС, для роста стрептококков необходимы среды с
углеводами. Выделение пневмококка и менингококка в первых
генерациях можно осуществить только на сывороточных и кровяных
средах. Для гонококка оптимальными являются среды с добавлением
аминокислот, нативных белков (асцитическая жидкость, сыворотка).
Одновременно снижается резистентность к факторам окружающей
среды, к различным физическим и химическим воздействиям.
Стафилококки и стрептококки принадлежат к наиболее устойчивым
неспороносным микробам. Пневмококки малоустойчивы ко всем
указанным факторам, сохраняясь длительно лишь при высушивании.
Менингококки и гонококки чрезвычайно лабильны, быстро погибают
во внешней среде и под действием даже наиболее слабых
дезинфицирующих средств.
Все кокки, как патогенные, так и условно-патогенные, являются
возбудителями гнойно-воспалительных заболеваний, которые широко
распространены в клиниках. ГВЗ составляют не менее 30-35 % всех
хирургических заболеваний, т.е. каждый третий хирургический больной
– это больной с гнойно-воспалительным заболеванием.
Нозокомиальные инфекции, вызываемые условно-патогенными
кокками, часто встречаются и в клиниках другого профиля: акушерско-
гинекологической, офтальмологической, оториноларингологической,
стоматологической и др. Примерно от 30 до 50 % больных,
обращающихся к врачу, страдают ГВЗ, что делает эту проблему одной
из самых актуальных в современной медицине.
До недавнего времени считалось, что основной причиной развития
ГВЗ являются кокки. В настоящее время значительную роль в развитии
ГВЗ стали играть грам(-) палочки (энтеробактерии и

PAGE \* MERGEFORMAT 20
 Стафилококки
№8

неферментирующие грамотрицательные бактерии), а также

неспорообразующие анаэробы.
И всё же коккам, представляющим собой очень большую сборную
группу родственных микробов, как грам(+), так и грам(-), как аэробных,
так и анаэробных и микроаэрофильных, принадлежит ведущая роль в
гнойно-воспалительной патологии человека. По данным литературы, от
25 до 50 % всех ГВЗ этиологически обусловлены кокковой
микрофлорой.

Общая характеристика стафилококков

Представители семейства Micrococcaceae, способные вызвать

заболевание у человека, включены в роды Staphylococcus, Micrococcus и
Stomatococcus.

Стафилококки (род Staphylococcus) семейство Micrococcaceae

6
Стафилококки – повсеместно распространенные микроорганизмы,
вызывающие заболевания у человека и животных. Открыты в 1880 г.
независимо друг от друга Л. Пастером, Р. Кохом, а из очагов гнойных
поражений человека – Розенбахом . Являются возбудителями
стафилококковой пневмонии, стафилококка новорожденных, сепсиса,
пузырчатки, гнойно-воспалительных поражений кожи и слизистых
(фурункул, ячмень и т.д.).

Морфология. Род образуют неподвижные грам(+) кокки, которые

7
имеют правильную шаровидную форму диаметром 0,5-1,5 мкм, делятся в
нескольких плоскостях, образуя скопления, напоминающие гроздья
винограда. В мазках располагаются одиночно, парами или гроздьями (в
жидких ПС). Образуют микрокапсулы (в организме).

Факультативные анаэробы хемоорганотрофы с окислительным и

ферменативным метаболизмом; каталаза-положительны, содержат
цитохромы, но обычно оксидаза-отрицательны. Чувствительны к действию
лизостафина, но не лизоцима.

PAGE \* MERGEFORMAT 20
 Стафилококки
№8

Резистентность. Стафилококки хорошо переносят высушивание,

8 сохраняя вирулентность; погибают при прямом воздействии солнечного
света в течение 10-12 ч. Довольно устойчивы к нагреванию – при 70-80 °С
погибают за 20-30 мин, при 150 °С – за 10 мин; сухой жар убивает их за 2 ч.
Менее устойчивы к действию дезинфектантов, но резистентны к
воздействию чистого этанола.

Нередко обладают множественной лекарственной устойчивостью к

целому ряду антибиотиков, в том числе к β-лактамам, особенно
госпитальные штаммы. Значительная часть изолятов продуцирует β-
лактамазу, либо её синтез индуцируют β-лактамные антибиотики.
Большие (2×106 Да) плазмиды кодируют образование β-лактамаз и резистентность
к эритромицину. Мелкие (3×106 Да) плазмиды кодируют резистентность к тетрациклинам
и хлорамфениколу (левомицетину). В отличие от грам(-) бактерий, образование
золотистым стафилококком β–лактамаз и хлорамфениколтрансфераз – индуцибельный
процесс, т.е. они образуются только в присутствии антибиотиков.

14 из 27 известных видов стафилококков обнаружены на коже и

слизистых оболочках человека; большинство из них лучше растет в аэробных
условиях (исключая S. saccharolyticus, предпочитающего анаэробные
условия).

Культуральные свойства. Стафилококки устойчивы к действию

9
высоких концентраций хлорида натрия. Растут на средах с 5-10 % NaCl,
температурный оптимум – 30-37 °С, предпочтительна слабощелочная
реакция среды. Нетребовательны к питательным средам, хорошо растут на
простых средах, дают пигментированные колонии. Элективной средой для
стафилококков является желточно-солевой агар, реже – молочно-солевой
агар.

На плотных средах образуют мутные круглые ровные колонии

кремового, желтого или оранжевого цвета. Цвет колоний обусловлен
наличием липохромного пигмента; его образование происходит только в
присутствии кислорода и наиболее выражено на средах, содержащих кровь,
углеводы или молоко. Вызывают характерное разжижение желатина с
образованием воронки, заполненной жидкостью (на 4-5 сут). На жидких ПС
дают равномерное помутнение, а затем рыхлый осадок, превращающийся в
тягучую массу.

PAGE \* MERGEFORMAT 20
 Стафилококки
№8

Ферментативная активность. Биохимически очень активны:

10
продуцируют каталазу, большинство штаммом образует ацетон на среде с
глюкозой (положительная реакция Фогеса-Проскауэра), выделяют аммиак
при росте в аргининовом бульоне, восстанавливают нитраты до нитритов или
азота, активно гидролизируют белки, гиппурат, жиры и твины, расщепляют
многие углеводы в аэробных условиях до уксусной кислоты и углекислого
газа; образуют сероводород; разлагают глюкозу, ксилозу, сахарозу, мальтозу,
глицерин, маннит с выделением кислоты; уреаза-положительны; эскулин и
крахмал, как правило, не гидролизуют; индола не образуют.

11 По наличию коагулазы все стафилококки разделяют на две группы;

среди патогенных видов коагулаза-положителен лишь S. aureus; остальные
виды называют коагулаза-отрицательными.

Родовым свойством является ферментация глюкозы в анаэробных

условиях с образованием молочной кислоты, что отличает стафилококки от
микрококков. Дифференциацию внутри рода стафилококков до видов
проводят по биохимической активности по стандартной схеме.

Антигенная структура сложная, как у всех грам(+) бактерий.

12
Антигены стафилококков разделяют на:

экстрацеллюлярные – вариантспецифические белки экзотоксинов и

экзоферментов;
целлюлярные – поверхностные (гликопротеиды, вариантспецифические) и
глубокие (тейхоевые кислоты, группоспецифические).

Антигенными свойствами обладают пептидогликан и тейхоевые

кислоты клеточной стенки, типоспецифические Аг, хлопьеобразующий
фактор и капсула.

Видоспецифическими являются тейхоевые кислоты: для S. aureus –

рибиттейхоевая, для S. epidermidis – глицеринтейхоевая; у S. saprophyticus
выявляют оба типа кислот. Типовой вид – S. aureus.

S. aureus – золотистый стафилококк

Эпидемиология. Золотистый стафилококк распространен почти
повсеместно и часто входит в состав нормальной микрофлоры человека
(носители), обычно колонизирует носовые ходы, брюшную полость и

PAGE \* MERGEFORMAT 20
 Стафилококки
№8

подмышечные области. Особенно много стафилококков на кожных покровах,

где они являются доминирующей микрофлорой, особенно S. epidermidis.

Золотистый стафилококк находят у детей в возрасте нескольких дней,

13
но в течение нескольких месяцев число носителей среди детей резко
сокращается, и основную группу составляют лица старшего возраста
(микроорганизм выделяют у 15-30 % клинически здоровых взрослых лиц). В
большинстве случаев носительство ограничено несколькими неделями или
месяцами; хроническое носительство типично для персонала медицинских
учреждений; пациентов, страдающих атопическими дерматитами, а также
регулярно использующих инъекции различных препаратов (наркоманы,
больные сахарным диабетом, лица с повторными гемодиализами и др.).
Значительно реже источником инфицирования могу являться больные
животные (например, больные маститом коровы при пищевых
стафилококковых отравлениях и энтероколитах).

В соответствии с Международной классификацией, различают

постоянных носителей, у которых при посеве из полости носа всегда
выделяется стафилококк, и перемежающихся носителей, у которых
стафилококк выделяется время от времени.

Подавляющее число инфекций носит эндогенный характер, механизм

инфицирования обычно связан с переносом возбудителя из участков
колонизации на травмированную поверхность (например, кожные покровы).
Существенную роль играют также тесные контакты с носителями и лицами,
страдающими стафилококковыми поражениями.

14
Поскольку стафилококки, как и все условно-патогенные
микроорганизмы (УПМ), не имеют органного тропизма, то для
стафилококковых инфекций характерна множественность механизмов, путей
и факторов передачи. Они могут передаваться контактно через нестерильный
медицинский инструмент, руки медперсонала, алиментарно с молочными
продуктами, кондитерскими изделиями, аэрогенно, парентерально при
инъекциях.

Восприимчивость к стафилококкам, как и ко всем УПМ, очень низкая у

лиц с нормальным иммунным статусом и повышенная у
иммунокомпромиссных хозяев. Очень часто стафилококковая инфекция
развивается на фоне вторичных иммунодефицитов, например, после
перенесенной ОРВИ.
PAGE \* MERGEFORMAT 20
 Стафилококки
№8

Факторы патогенности стафилококков:

15
Факторами патогенности возбудителя являются микрокапсула,
компоненты клеточной стенки, ферменты агрессии и токсины.

Роль адгезинов выполняют комплексы поверхностных белков

клеточной стенки с тейхоевыми кислотами.

Гиалуронидаза – фактор инвазии в ткани и межклеточные

промежутки клеток.

Ферменты агрессии:

плазмокоагулаза;
гиалуронидаза;
фибринолизин;
лецитиназа;
фосфатазы;
фосфотидазы;
экзонуклеазы;
протеазы.

Токсины:

гематолизины (α-, β-, γ-, δ-) – вызывают гемолиз эритроцитов человека,

обладают дерматонекротическим действием;
гемотоксины – ответственны за развитие токсического шока;
лейкоцидин – состоит из двух фракций; для одной мишенями являются
макрофаги, для другой – ПМЯЛ (полиморфноядерные лейкоциты);
эксфолиативный эндотоксин – вызывает множественные поражения
кожи;
энтеротоксины (A, B, C, D, E) – при алиментарном пути заражения
вызывают пищевой токсикоз или пищевые токсикоинфекции, повреждают
энтероциты.

Микрокапсула защищает бактерии от комплемент-опосредованного

поглощения полиморфноядерными фагоцитами (т.е. от фагоцитоза),
способствует адгезии микроорганизмов и их распространению по тканям.
При выращивании in vitro обычно не образуется.

16
Компоненты клеточной стенки стимулируют развитие
воспалительных реакций: усиливают синтез ИЛ-1 макрофагами, активируют
PAGE \* MERGEFORMAT 20
 Стафилококки
№8

систему комплемента и являются мощными хемоаттрактантами для

нейтрофилов. Тейхоевые кислоты запускают каскад комплемента по
альтернативному пути, активируют свертывающую систему, а также
облегчают адгезию к эпителиальным поверхностям. Белок А (агглютиноген
А) неспецифически связывает Fc-фрагменты молекул IgG (что активирует
компоненты комплемента по классическому и альтернативному пути) и
усиливает активность естественных киллеров. Активация комплемента
приводит к проявлению различных местных и системных реакций, например,
анафилаксии, феномена Артюса, угнетению активности фагоцитов и т.д.

17 Ферменты проявляют разнонаправленное действие: каталаза

защищает бактерии от действия О2-зависимых микробицидных механизмов
фагоцитов; β-лактамаза разрушает молекулы β-лактамовых антибиотиков;
липазы облегчают адгезию и проникновение в ткани. Коагулаза,
существующая в трёх антигенных формах, вызывает свертывание сыворотки;
сам фермент не взаимодействует с фибриногеном, а образует
тромбиноподобное вещество, предположительно взаимодействующее с
протромбином.

18 Токсины. Выделяют 4 антигенных типа гемолизинов, вызывающих

полный гемолиз кровяных сред; S. aureus способны одновременно
синтезировать несколько подобных продуктов:

 α-гемолизин (α-токсин) наиболее часто выявляют у бактерий,

выделенных из клинических образцов; не активен в отношении
эритроцитов человека, но быстро лизирует эритроциты барана;
 β-гемолизин (сфингомиелиназа) оказывает умеренное действие на
эритроциты человека; выявляют у 20 % изолятов. Проявляет выраженные
свойства холодового гемолизина (максимальная активность при низких
температурах);
 γ-гемолизин – двухкомпонентный гемолизин с умеренной активностью в
отношении эритроцитов человека; поскольку один из компонентов
инактивирует содержащие серу полимеры, присутствующие в агаре, то
эффект этого гемолизина на кровяных средах обычно не проявляется;
 δ-гемолизин – агрегат низкомолекулярных соединений, проявляющих
детергентные свойства; последние обусловливают цитотоксичность
широкого спектра.

Сред эндотоксинов наибольшее значение имеют:

PAGE \* MERGEFORMAT 20
 Стафилококки
№8

эксфолиатины А и В, обусловливающие развитие синдрома

«ошпаренной кожи»;
токсин синдрома токсического шока (TSST–I), эндотоксин,
ответственный за развитие специфического симптомокомплекса;
δ-токсин (дельта) – лейкоцидин, ингибирующий всасывание воды и
активирующий образование цАМФ (что имеет значение при
стафилококковых диареях);
энтеротоксины A – F, эндотоксины, оказывающие цитотоксическое
действие на полиморфно-ядерные лимфоциты, ответственные за развитие
пищевых интоксикаций (энтеротоксины В и С также приводят к
развитию синдрома токсического шока в случаях, не связанных с
менструациями).

Патогенез. Стафилококки, как и все УПМ, вызывают

оппортунистическую инфекцию. При целом ряде патологических
состояний, ведущих к снижению иммунного статуса организма,
стафилококки, наряду с другими УПМ, приобретают способность покидать
свои нормальные биотопы на поверхности кожи и слизистых оболочек,
преодолевать тканевые барьеры, в норме для них непреодолимые, причём
даже и неповрежденные, и транслоцироваться во внутреннюю стерильную
среду организма, т.е. в незаселенную экологическую нишу, размножаться там
и вызывать типовую патологичекую реакцию – воспаление.

19 Клинически это проявляется в виде гнойно-воспалительных

процессов различной локализации и степени тяжести – от местных
ограниченных до тяжелых генерализованных, таких как сепсис и
септикопиемия.

Таким образом, стафилококковая инфекция в большинстве случаев

развивается у иммунокомпромиссных хозяев, как эндогенная
оппортунистическая инфекция.

Клиника. Стафилококки, как и все УПМ, не имеют органного

тропизма, для стафилококковых инфекций характерно поражение различных
органов и тканей организма человека. Наиболее часто наблюдают
вариабельные поражения кожи и её придатков – от стафилококкового
импетиго (импетиго Бокхарта) до тяжелых фолликулитов. Клинические
проявления болезни могут быть самые разнообразные, они обусловлены не
столько видом микроба, сколько характером пораженного органа.

PAGE \* MERGEFORMAT 20
 Стафилококки
№8

Инфекции, вызываемые S. aureus, разнообразны и включают более 100

нозологических форм. Выделяют следующие нозологические формы, при
которых этиологическим фактором является стафилококк:

болезни кожи и подкожной клетчатки, из которых у новорожденных

наиболее распространенными являются пиодермия, везикулопустулез,
пемфигус, эксфолиативный дерматит; у старших детей и взрослых -
абсцесс, фурункул, гидрадениты, панариций, множественные абсцессы и
др.;
болезни органов дыхания, из которых наиболее часты ангина, плеврит,
пневмония. Обычно пневмонии, вызванные S. aureus, регистрируют
достаточно редко, но в стационарах этот микроорганизм является вторым
по значимости этиологическим агентом (после Pseudomonas aeruginosa) ;
болезни нервной системы и органов чувств – менингит, отит,
конъюнктивит, дакриоцистит и др.;
болезни органов пищеварения – стоматит, перитонит, парапроктит,
энтерит, энтероколит, пищевая интоксикация;
болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани –
артриты, остеомиелит, периостит и др.;
болезни системы кровообращения – эндокардит, перикардит, флебит и
др.;
болезни мочеполовых органов – пиелит, цистит, уретрит, мастит,
эндометрит, орхит и др.;
стафилококковый сепсис.

20 Подавляющее большинство заболеваний, вызываемых

стафилококками, носит гнойно-воспалительный характер. Они
характеризуются образованием воспалительных очагов в поражаемых
органах и тканях, сопровождаются температурой, интоксикацией,
нарушением самочувствия, выраженных в зависимости от степени
поражения и поражаемого органа. Протекают остро или хронически.

Обычные пневмонии, вызванные S. aureus, регистрируют достаточно

редко, но в стационарах этот микроорганизм является вторым по значимости
этиологическим агентом (после Pseudomonas aeruginosa). Наиболее часто
нозокомиальные пневмонии обусловлены активацией микрофлоры
носоглотки; реже они связаны с ингаляцией возбудителя из экзогенных
источников. Чаще дыхательные поражения отмечают у детей и лиц в
возрасте 50-60 лет; основными осложнениями считают абсцессы, эмпиемы,
PAGE \* MERGEFORMAT 20
 Стафилококки
№8

пневматоцеле и др. Довольно часто пневмонии являются следствием

гематогенного заноса возбудителя.

Стафилококковые бактериемии у госпитализированных пациентов,

развивающиеся при проникновении через катетеры, из ран или очагов
кожных поражений (в 20 % случаев причину бактериемии установить не
удаётся), – основной фактор патогенеза широкого спектра поражений.
Циркуляция возбудителя в кровотоке приводит к поражению различных
органов.

Золотистый стафилококк – основной возбудитель инфекций опорно-

двигательного аппарата (остеомиелиты, артриты и др.); в частности он
вызывает 70-80 % случаев септических артритов у подростков, реже у
взрослых (особенно страдающих ревматизмом или с протезированными
суставами). В тропических регионах регистрируют спорадические гнойные
миозиты и мышечные абсцессы как осложнения паразитарных инфекций.
Приблизительно у 10 % пациентов с бактериемией могут развиться
энодокардиты.

Как следствие инфекции придаточных пазух носа, носоглотки,

полостей уха и сосцевидного отростка, а также бактериемий возбудитель
проникает в ЦНС и вызывает образование эпидуральных абсцессов и
гнойных внутричерепных флебитов. S. aureus выделяют у 10-15 % пациентов
с абсцессами головного мозга, развившимся после черепно-мозговых травм.
Следствием эндокардитов и бактериемий также считают поражение органов
мочевыводящей системы (абсцессы, пиелонефриты и др.).

Среди инфекций S. aureus особое место занимают поражения,

обусловленные действием токсинов – синдромы токсического шока,
«ошпаренной кожи» и пищевые отравления.

Пищевые отравления проявляются рвотой, абдоминальными болями и

водянистой диареей уже через 30 мин – 6 ч после употребления в пищу
инфицированных продуктов, обычно кондитерских изделий с кремом,
консервов, мясных и овощных салатов и т.д. Токсикоинфекционные
заболевания, как показывает их название, обусловлены, прежде всего,
действием токсина. Температура тела в отличие от сальмонеллеза обычно
нормальная, не соответствует тяжести общего токсикоза. Расстройство стула
наблюдается не постоянно. Отмечается кратковременная диарея с частотой
стула 1-5 раз в сут без характерных патологических примесей, купирующаяся
PAGE \* MERGEFORMAT 20
 Стафилококки
№8

по мере стабилизации общего состояния больного. Поражения носят

самоограничивающийся характер, их проявления исчезают или значительно
ослабевают через 24 ч даже без лечения.

Стафилококки могут вызывать нетипичные заболевания, такие как

синдром «ошпаренных младенцев» и др.

21 Синдром «ошпаренных младенцев» (болезнь Риттера) наблюдают у

новорожденных, инфицированных штаммами, продуцирующими
эксфолиатины. На коже образуются пузыри (как при термических ожогах) и
мокнущие эрозированные участки.

Синдром «ошпаренной кожи» (синдром Лайелла) наблюдают у

22 старших детей и взрослых при инфицировании
эксфолиатинпродуцирующими штаммами стафилококков. На коже
образуются очаги эритемы и пузыри, с отхождением субэпидермального
слоя.

Синдром токсического шока – эндотоксиновая инфекция,

23 развивающаяся при инфицировании штаммами-продуцентами токсина TSST-
1 и, реже, энтеротоксинов В и С. Впервые поражение зарегистрировано в
1980 г. у женщин 15-25-летнего возраста, использующих сорбирующие
тампоны в период менструаций. Синдром может также развиться после
родов или как осложнение после хирургического вмешательства, особенно на
полости носа и придаточных пазухах носа.

Синдром токсического шока проявляется высокой температурой тела

(38,8 С и выше), рвотой, диареей, скарлатиноподобной сыпью (чаще на
ладонях и подошвах) с последующей десквамацией через 1-2 нед, а также
снижением артериального давления с развитием шока, часто приводящего к
летальному исходу.

Вид S. epidermidis наиболее часто колонизирует гладкую кожу и

24
поверхность слизистых оболочек. Микроорганизм характеризуется слабой
вирулентностью; подавляющее большинство инфекций носит
нозокомиальный характер; их чаще наблюдают у иммунокомпромиссных
пациентов.

Типичными для эпидермального стафилококка считают поражения,

обусловленные инфицированием различных устройств (протезов, катетеров,
дренажей) либо гематогенным диссеминированием возбудителя после
PAGE \* MERGEFORMAT 20
 Стафилококки
№8

хирургических вмешательств. Достаточно часто S. epidermidis вызывает

поражения мочевыводящей системы (особенно у лиц старше 50 лет с
различными формами уропатологии в анамнезе) и суставные инфекции, чаще
развивающиеся не позднее 1 года после имплантации протеза (50 % всех
случаев).

Важнейшими факторами вирулентности S. epidermidis считают:

25
 гидрофобные свойства поверхности, облегчающие адгезию к субстратам;
 поверхностный полисахаридный слизистый слой, предохраняющий
бактерию от действия микробицидных и цитотоксических защитных
механизмов;
 компоненты клеточной стенки (подобно поражениям, вызываемым S. au-
reus), стимулирующие развитие воспалительных реакций и оказывающие
многостороннее действие на ткани, имеют важное патогенетическое
значение.

Диагностика поражений, вызванных S. epidermidis, включает

выделение возбудителя по стандартной схеме. Особенности:

S. epidermidis не проявляет гемолитическую активность и на кровяном

агаре образует беловатые гладкие выпуклые колонии.
Основным методом дифференцировки от S. aureus считают определение
коагулазной активности (коагулаза-отрицательный).
Выделенный коагулаза-отрицательный стафилококк следует
дифференцировать от микрококков, чаще образующих желтые
негемолизирующие колонии, и от прочих стафилококков, выделяемых из
мочи (например, S. saprophyticus, S. cohni, S. lenthus, S. sciuri и S. xylo-
sus), по нечувствительности к новобиоцину, к которому S. epidermidis
чувствителен.

Вид S. saprophyticus колонизирует кожные покровы гениталий и

26
слизистую оболочку уретры. Факторы вирулентности (среди прочих, общих с
другими стафилококками):

олигосахаридные поверхностные рецепторы способствуют

прикреплению и росту на эпителии мочевыводящих путей;
способность к выделению ферментативного комплекса, подавляющего
рост прочих бактерий.

PAGE \* MERGEFORMAT 20
 Стафилококки
№8

Наиболее часто микроорганизм вызывает циститы и дизурические

расстройства у женщин, ведущих активную половую жизнь. Реже наблюдают
пиелонефриты и эндокардиты.

Выделение проводят по стандартной схеме, идентификацию – по

чувствительности к а/б – новобиоцину (не чувствителен), бацитрацину
(чувствителен) и некоторым особенностям физиологии и метаболизма
(манноза-отрицательный, галактозо-отрицательный, не восстанавливает
нитраты; не обладает фосфатазной, коагулазной, гемолитической
активностью; не синтезирует ДНК-азу).

Для дифференциации этих трех видов используют 3 теста:

27
ферментацию маннита в анаэробных условиях;
продукцию плазмокоагулазы;
чувствительность к антибиотику новобиоцину.

Для S. aureus все три теста положительны, для S. saprophyticus все три
теста отрицательны, S. epidermidis чувствителен к новобиоцину.

Иммунитет. Постинфекционный иммунитет – клеточно-гуморальный,

28
нестойкий и ненапряженный, как при всех оппортунистических инфекциях.

Лечение

химиотерапия – антибиотики, сульфаниламиды, нитрофураны;

29
иммунотерапия – стафилококковые анатоксины, лечебные аутовакцины,
готовые антительные препараты;
фаготерапия – поливалентные фаги (не имеют широкого применения).

Определяется особенностями клинических форм стафилококковой

инфекции. Общие принципы лечения основываются на комплексной
терапии, включающей адекватное хирургическое вмешательство (санация
гнойных очагов), рациональную а/б-терапию и иммунотерапию.

Принимая во внимание широкое распространение а/б-резистентных

штаммов стафилококков, необходимо назначать а/б с учетом результатов
антибиотикограммы. При невозможности направленной
антибиотикотерапии, до получения результатов а/б-граммы следует отдать
предпочтение а/б широкого спектра действия, например, полусинтетическим
PAGE \* MERGEFORMAT 20
 Стафилококки
№8

пенициллинам, обладающим устойчивостью к β-лактамазе.

Высокоэффективны комбинированные препараты, содержащие блокаторы β-
лактамазы, например, амоксиклав (амоксициллин в комбинации с
клавилановой кислотой).

В тяжелых или хронически протекающих случаях следует применять

донорский антистафилококковый Ig.

С учетом того, что стафилококковой инфекцией страдают

преимущественно иммунокомпромиссные лица, таким больным показана
иммуностимулирующая терапия.

Профилактика. Проводится комплекс мер, направленных на

ликвидацию источника инфекции: выявление и лечение больных и носителей
инфекции. Важное значение имеет ежедневный осмотр медперсонала,
особенно и родильных, реанимационных и хирургических отделениях, с
целью выявления и отстранения от работы лиц, имеющих гнойно-
воспалительные заболевания (ГВЗ), особенно кистей рук и носоглотки.
Также важно своевременное выявление заболевших стафилококковой
инфекцией среди пациентов стационара и их изоляция в специальном
отделении или специальной палате. В хирургии с этой целью широко
практикуется раздельное ведение «чистых» и «гнойных» больных.

Необходимо проведение планового осмотра медперсонала на

носительство стафилококка в верхних дыхательных путях, выявление
резидентных носителей и их санация с помощью стафилококкового
бактериофага, хлорофиллипта, эктерицида, лизоцима. Санация
антибиотиками носителей стафилококков недопустима.

С целью разрыва механизмов и путей передачи в стационарах

устанавливают строгий санитарно-гигиенический режим, соблюдение правил
асептики, антисептики, дезинфекции и стерилизации.

Специфическая профилактика – стафилококковый анатоксин

30
(активная). В отдельных случаях для создания искусственного
приобретенного активного иммунитета проводят вакцинацию
стафилококковым анатоксином или вводят стафилококковый
иммуноглобулин, противостафилококковую донорскую гипериммунную
плазму.

PAGE \* MERGEFORMAT 20
 Стафилококки
№8

Лабораторная диагностика
31
Условно-патогенный характер возбудителя, широкое распространение
стафилококков в нормофлоре человека и в окружающей среде затрудняют
оценку этиологической значимости стафилококков, выделенных из
патологического материала, особенно открытых полостей. Предположить
стафилококковую этиологию заболевания позволяют выделение
стафилококка в чистой культуре, повторность выделения одного и того же
фаговара, динамика специфических иммунологических показателей.

Материал для исследования – гной, кровь, моча, мокрота, рвотные

массы, мазки со слизистой носа и зева, испражнения и др., – выбирается в
зависимости от клинической картины болезни.

бактериологическое исследование (основные ПС – кровяной агар,

желточно-солевой агар, сахарный бульон);
идентификация с помощью набора типовых фагов для определения
эпидемически значимых штаммов;
серодиагностика – не имеет принципиального практического значения;
выявляют антитела к α-гематоксину в реакции токсиннейтрализации;
изучение плазмидного профиля.

Бактериоскопия мазков из исследуемого материала не проводится, т.к.

в них стафилококки могут располагаться поодиночке, парами, тетрадами,
иным образом, а поэтому их невозможно морфологически отличить от
других грам(+) кокков.

Исследуемый материал сеют на плотную элективную среду (желточно-

солевой агар), кровь предварительно засевают в сахарный бульон, а при
появлении роста в бульоне делают высев на желточно-солевой агар.

Через 24 ч S. aureus образует гладкие выпуклые мутные колонии

обычно желтоватого цвета около 4 мм в диаметре (бактерии вырабатывают
желтый пигмент, и цвет колоний варьирует от белого до оранжевого).
Наиболее интенсивно пигмент образуется на агаре, дополненном 10 %
снятого молока. На кровяном агаре они окружены зоной полного гемолиза.
Иногда, особенно на бедных средах, лишенных необходимых ростовых
факторов (гемин, тиамин, пантотенат и др.), может формировать карликовые
G-колонии (менее 1 % изолятов), лишенные зон гемолиза и часто растущие в
виде сателлитных колоний вокруг других бактерий в смешанных культурах.
PAGE \* MERGEFORMAT 20
 Стафилококки
№8

Также следует помнить о способности стафилококков образовывать

полиморфные L-формы; для возврата к исходным формам проводят посев на
тиогликолевую среду. Хорошо растут на сахарном бульоне, образуя сначала
равномерное помутнение, а затем рыхлый хлопьевидный осадок.

Дают весьма характерный рост на желатине: через 24-28 ч (наряду с

обильным ростом по уколу) можно наблюдать начальное разжижение среды,
а на 4-5 сут образуется направленная вниз воронка, наполненная жидкостью.

Дифференцировка. У культуры, выросшей на желточно-солевой среде,

определяют наличие пигмента, лецитовиттелазы, морфологию клеток,
наличие каталазы, ферментацию 1 % глюкозы в полужидкой среде Гисса под
вазелиновым маслом, наличие плазмокоагулазы и ДНК-азы.

Для дифференцировки применяют коагулазный тест на наличие

свёртывающего фактора, положительный для 95 % изолятов (желательно
исследовать наличие свободного и связанного с клетками фермента). Также
определяют способность ферментировать маннит (разлагают); исследуют
способность синтезировать термостабильную ДНК-азу и
агглютинировать частицы латекса или сенсибилизированные
эритроциты барана. Последний тест позволяет выявлять белок А и
свёртывающий фактор либо оба продукта.

Следует помнить о возможности ложноположительных результатов

при наличии S. epidermidis и микрококков, а также ложноотрицательных,
обычных для метициллин(оксациллин)резистентных штаммов S. aureus
(MRSA). В редких случаях инфекций, вызванных S. intermedius (обычно
после укуса собак), также выделяют коагулаза-положительные
стафилококки, отличающиеся от S. aureus способностью синтезировать
пироглютамил--нафтиламидаминопептидазу.

У штаммов S. aureus, выделенных при пищевой стафилококковой

интоксикации, определяют наличие энтеротоксинов в биологических и
иммунологических тестах. Для выявления продукции энтеротоксина ставят
биопробу на новорожденных котятах либо определяют токсигенность
выделенных культур реакцией преципитации в геле.

Культуры стафилококка, выделенные от людей в эпидемических очагах

стафилококковой инфекции, фаготипируют с помощью 22 фагов

PAGE \* MERGEFORMAT 20
 Стафилококки
№8

международного стандартного набора для проведения эпидемического

маркирования с целью выявления источников инфекции.

Чувствительность стафилококков к а/б определяют методом диффузии

в агаре с помощью стандартных дисков или методом серийных разведений.

Предварительные результаты по идентификации стафилококков можно

получить через 1-2 сут.
Диагностика ПТИ: решающее значение имеют специфические методы
диагностики.

 Бактериологическое исследование выделений больных, промывных вод,

остатков пищи.
 Серодиагностика.
Вследствие широкого распространения возбудителей ПТИ во внешней среде
и в кишечнике людей диагноз считается бактериологически подтвержденным в
следующих случаях:

 Возбудитель обнаруживается в большом количестве (массивность роста) в

испражнениях и рвотных массах больного;
 Один и тот же токсигенный штамм выявляется в испражнениях больного и
подозрительном пищевом продукте;
 Возбудитель выделяется из фекалий большинства пострадавших при
исследуемой вспышке, причем в этом случае количество выделенных
микроорганизмов роли не играет;
 При наличии положительной серологической реакции с аутоштаммами.

Серологический метод диагностики стафилококковой инфекции

применяют, главным образом, в случаях хронической инфекции, особенно
если больной получал массивную предшествующую антибиотикотерапию и
выделить возбудителя не удается. Наиболее часто с этой целью определяют
титр анти-α-токсина в сыворотке крови больных реакцией торможения
гемолиза по Выгодчикову. В ряде случаев определяют титр АТ к
рибиттейхоевой кислоте – одному из компонентов клеточной стенки или
проводят реакцию аутоагглютинации, однако результаты часто носят
противоречивый характер.

Серологические исследования не имеют принципиального значения, а

результаты часто носят противоречивый характер. До настоящего времени
реагенты для идентификации TSST-1 и антител к нему остаются
недоступными.
PAGE \* MERGEFORMAT 20
 Стафилококки
№8

Идентификация с помощью типовых бактериофагов. Метод

типирования патогенных стафилококков бактериофагами достаточно широко
применяют в клинической эпидемиологии. Для фаготипирования используют
стандартный набор из 20 бактериофагов, разделённых на 4 группы:

1-я группа включает фаги 29, 52, 52А, 79, 80;

2-я группа – 3А, 3С, 55, 71;
3-я группа – 6, 42Е, 47, 53, 54, 75, 77, 83А, 84, 85;
4-я группа – 42Д.

С помощью соответствующих бактериофагов удаётся типировать 60-

80 % изолятов. Установлены особые эпидемически значимые штаммы
(например, фаготипов 80 и 77), наиболее часто выделяемые при
внутрибольничных вспышках.

В некоторых случаях важное значение имеет изучение плазмидного

профиля, обеспечивающего устойчивость к а/б. Следует напомнить, что в
отличие от грам(-) бактерий, образование золотистым стафилококком β-
лактамаз и хлорамфеникол-трансфераз – индуцибельный процесс, т.е. они
образуются только в присутствии указанных антибиотиков.

PAGE \* MERGEFORMAT 20