Академический Документы
Профессиональный Документы
Культура Документы
“Nicolae Testemiţanu”
Сatedra de nefrologie si reumatologie
Nota:______
Chisinau 2012
История заболевания.
1.Паспортная часть.
Ф.И.О: Маимеску Александра
Дата рождения: 29.01.1959
Возраст: 53 лет.
Профессия и специальность: директор детского сада .
Домашний адрес: район Кэлэрашь, село Сепотень, ул. Штефан чел Маре 198
Страховой анамнез: застрахована-2005027116110
Дата и час* начала заболевания: 02.12.2011
Дата и час* поступления в клинику: 05.12.2011/10.15
Диагноз при поступлении: Перелом проксимального конца плечевой кости с
вывихом головки .
Клинический диагноз:
1/Основной : Перелом- вывих проксимального конца левой плечевой кости
,хирургической шейки -абдукционный тип и большого бугорка (Neer cu 3
parti )
2/Осложнений: нет.
3/Сопутствующие заболевания: нет.
Аллергический анамнез : аллергии –отсутствуют (непереносимость лекарств
– отсутствует).
Вес: 98 кг.
Рост: 158 см.
Основные:
Второстепенные :
Головная боль
Снижение аппетита
Общая слабость и головокружение
Повышенная утомляемость
Снижение работоспособности
Недомогание
(Аnamnesis morbi)
I. Считает себя больной с 02.12.2011 когда и произошла травма .
Причина травмы несчастный случай ,основанный на бытовых условиях.
Сразу появились сильная невыносимая боль в области плечевого сустава.
За медицинской помощью больная обратилась сразу, вызвала
машину скорой помощи на которой ее отвезли в город Кэлэрашь. Там ей и
провели ее первую рентгенографию плечевого сустава-03.12.2011 .Как
утверждает больная во время проведения рентгенографии произошла
ошибка и ей провели рентгенографию здоровой руки. При осмотре врачом
рентгенографии было произведено вправление вывиха ,и больная была
госпитализирована в больницу города Кэлэрашь.В течении одной сутки
состояние больной ухудшилось- усилилась интенсивность болей и больной
повторно провели рентгенографию с помощью которого и уточнился более
точный диагноз-Перелом-вывих проксимального конца плечевой кости.
Больная 05.12.2011 была переведена в хирургическое отделение
Кишиневской травматологической больницы.
II. Были произведены соответствующие обследование (анализ крови,
анализ мокроты , рентгенограмма) –благодаря которым диагноз
подтвердился . Больной было назначено соответствующее
лечение.08.12.2011 –Больной было произведено хирургическое
вмешательство- Остеосинтез проксимального отдела левой плечевой кости(
placa in forma «T» ), Артросинтез (cu 2 brose)
Затем произвели иммобилизацию плечевого сустава.
III. Cсостояние больной улучшилось: уменьшилась интенсивность болей,
снизилась температура, улучшился аппетит и общее самочувствие больной.
IV. На момент курации общее состояние больной было удовлетворительное.
V. Причина госпитализации- тяжелая травма плечевой кости.
4.История жизни больного.
Краткие биографические данные :
Краткие биографические данные: Больная родилась в селе Сепотень района
Кэлэрашь.Была 2 по счету ребенком и развивалась в оптимальных условиях.
Окончила высшее образование. Квартирные условия проживания – оптимальные.
Общем осмотре.
Общий осмотр:
1) Дыхательная система
Жалобы: не предьявляет.
o Топографическая перкуссия:
Остистый Остистый
отросток VII отросток XI
Околопозвоночная линия
грудного грудного
позвонка позвонка
Пальпация:
o Верхушечный толчок: пальпируется на 2 см. кнаружи от срединно-
ключичной линии в 5 межреберье, несколько усиленный, занимает площадь
2-х концевых фаланг среднего пальца правой руки.
o Сердечный толчок: не определяется.
o Эпигастральная пульсация: отсутствует.
o Дрожание в области сердца :(систолическое или диастолическое) не
определяется.
o Болезненность и зоны гиперестезии: в области сердца отсутствуют.
Перкуссия:
Относительная тупость сердца:
Границы Ориентиры
Границы Ориентиры
Верхняя IV ребро
Аускультация:
o Тоны: сердца ритмичные. Число сердечных сокращений (ЧСС) – 76 уд/мин.
o Над верхушкой сердца: соотношение I и II тонов по громкости в этой
точке таково, что I тон громче II, но не более чем в 2 раза.
o 2 м/реб. справа от грудины: II тон громче первого.
o 2 м/реб. слева от грудины: II тон громче I, слышно раздвоение II тона.
o Область нижней трети грудины: I тон громче II
o Точка Боткина-Эрба: громкость обоих тонов примерно одинакова.
o Дополнительные тоны: (пресистолического или протодиастолического
галопа, тона открытия митрального клапана, систолического галопа и др.)
-нет.
o Шумы: отсутствуют.
o Шум трения перикарда: отсутствует.
3)Система пищеварения-
Жалобы:
o Боли в животе: отсутствуют.
o Диспепсические явления: в том числе затруднения глотания, тошноты,
рвоты, отрыжки, изжоги и вздутия живота нет.
o Аппетит: сохранен, отвращения к пище (жирной, мясной и т.п.) нет.
o Стул: обычно 1 раз в сутки, количество умеренное. Кал оформленный,
коричневого цвета, обычного запаха. Примеси крови и слизи в кале нет.
o Кровотечения: Признаков пищеводного, желудочного, кишечного и
геморроидального кровотечений (рвота кровью, «кофейной гущей», алая
кровь в кале, мелена) нет.
Осмотр:
o Полость рта: язык розового цвета с небольшим цианотичным оттенком,
влажный, без налётов. Дёсны, мягкое и твёрдое небо обычной окраски,
геморрагий и изъязвлений нет. Запах изо рта отсутствует.
o Живот: обычной формы, подкожно-жирового слой развит хорошо,
равномерно. Живот симметричный, выбухания или втяжения отсутствуют.
Живот участвует в акте дыхания. Видимая перистальтика кишечника
отсутствует. Венозных коллатералей передней брюшной стенки нет.
o Окружность живота: на уровне пупка 80 см.
Перкуссия:
o Перкуторный звук: тимпанический над всей поверхностью живота.
Свободной или осумкованной жидкости в брюшной полости нет.
Пальпация:
o Поверхностная ориентировочная: передняя брюшная стенка не
напряжена, безболезненна во всех отделах. Симптомы Щеткина-Блюмберга,
Образцова, Мерфи, Ортнера, френикус-симптом отрицательны.
o Расхождения прямых мышц: живота нет, пупочной грыжи, грыжи белой
линии живота нет. Поверхностно расположенных опухолевидных
образований нет.
o Методическая глубокая скользящая пальпация по В.П. Образцову и
Н.Д. Стражеско: Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной
области в виде эластического цилиндра, с ровной поверхностью шириной 2
см. Подвижная, не урчащая, безболезненная.
o Слепая кишка пальпируется в типичном месте в виде цилиндра
эластической консистенции, с ровной поверхностью, шириной 2 см,
подвижная, не урчащая, безболезненная.
o Поперечная ободочная кишка не пальпируется.
o Восходящая ободочная кишка не пальпируется.
o Нисходящая ободочная кишка не пальпируется.
o Илеоцекальный угол не пальпируется.
o Желудок: большая кривизна методом аускульто-перкуссии и методом
определения шума плеска – на половине расстояния между пупком и
мечевидным отростком. Большая и малая кривизна желудка и привратник
не пальпируются.
Аускультация:
o Выслушивается нормальная перистальтика кишечника. Шума трения
брюшины нет. Сосудистые шумы в области проекции брюшной аорты,
почечных артерий не выслушиваются.
Жалобы:
o Жалоб на боли в правом подреберье, диспепсические расстройства,
тошноту, рвоту, отрыжку, кожный зуд, желтушное окрашивание кожи и
видимых слизистых больной не предъявляет.
Осмотр:
o Выпячивания в области правого подреберья нет. Ограничение этой области
в дыхании отсутствует.
Перкуссия:
Границы печени по Курлову
Средняя треть
Передняя срединная
— расстояния от пупка до
линия
мечевидного отростка
Левая парастернальная
Левая рёберная дуга —
линия
Линии Размеры
Правая среднеключичная 10 см
Передняя срединная 9 см
7) Система мочевыделения-
Жалобы:
o Жалоб на опоясывающие боли в поясничной области, по ходу мочеточников
или внизу живота нет.
o Мочеиспускание: количество мочи за сутки около 1,5 л. Полиурии,
олигурии, анурии или ишурии нет.
o Дизурические явления:отсутствуют. Мочеиспускание не затруднено. Резь,
жжение, боль во время мочеиспускания, ложные позывы на
мочеиспускание отсутствуют. Поллакиурии или ночного мочеиспускания
нет.
o Моча соломенно-желтого цвета, прозрачная. Примесей крови в моче нет.
Осмотр:
o В области поясницы видимых изменений не обнаружено. Гиперемии кожи,
припухлости или сглаживания контуров поясничной области нет.
Ограниченное выбухание в надлобковой области (после опорожнения
мочевого пузыря) отсутствует.
Перкуссия:
o Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Над лобком
притупления перкуторного звука (после опорожнения мочевого пузыря) нет.
Пальпация:
o Почки не пальпируются. Мочевой пузырь не пальпируется. При пальпации
в рёберно-позвоночной точке и по ходу мочеточников болезненности нет.
8)Система половых органов-
Жалобы,осмотр:
o Жалобы на боль внизу живота, в паху, в пояснице, крестце, области
наружных половых органов отсутствуют.
o Половые органы развиты правильно, оволосение по женскому типу.
o Развитие первичных и вторичных половых признаков соответствует
возрасту.
o Находится в периоде –менопаузы. До этого менструальный цикл
соответствовал норме (по длительности , периодичности и течению)
9)Эндокринная система-
Жалобы:
o Жалобы: на нарушение роста, телосложения, выраженное увеличение
массы тела или истощение, чрезмерную жажду, постоянное чувство голода,
ощущение жара, потливость, судороги отсутствуют. Больная отмечает
мышечную слабость, быстрое утомление, особенно при повышении
температуры тела.
Осмотр и пальпация:
o Нарушений роста, телосложения и пропорциональности отдельных частей
тела не выявлено. Кожные покровы влажные. Гиперпигментации,
атипичного оволосения нет. Равномерно развитый подкожно-жировой слой.
Увеличения размеров языка, носа, челюстей, ушных раковин, лунообразного
лица нет.
o Пальпируется мягкий безболезненный перешеек щитовидной железы.
o 10)Нервная система-
Жалобы:
o Жалоб нет. Головокружение отсутствует. Работоспособность снижена,
внимание в норме. Ночной сон нарушен в следствии приступообразного
кашля. Настроение бодрое.
o Нарушения кожной чувствительности нет.
o Острота зрения и слуха снижены. Обоняние сохранено.
Осмотр:
o Сознание ясное, интеллект соответствует уровню развития. Больной
уравновешен, общителен, спокоен.
o Походка медленная. Речь внятная, чистая.
7.Status localis
Пораженный участок имобилизирован ( рука приведена к грудной
клетке и согнута в локтевом суставе) - после оперативного вмешательство.
На уровне наружной части плеча в месте проекции плечевого сустава –
наложена асептическая повязка. Повязка сухая без значительных
выделений из раны . В области вокруг повязки наблюдается умеренный
отек с малой в размере гематомой . При пальпации участок болезнен ,но
других патологических изменений не наблюдается. Пальпируется по
сравнению со здоровой рукой.
Определение амплитуды движения:
Flexia /extensia-0°/0°/140°
Supinatie/pronatie-0°/0°/180°
В лучезапястном суставе (правом и левом):
Flexia /extensia-90°/0°/90°
Abductia/adductia-25°/0°/45°
Supinatie/pronatie-0°/0°/180°
Длина верхних и нижних конечностей соответствует норме и одинаково для
противоположных конечностей(правая ,левая).
Мышечная сила незначительно снижена.
8. Предварительный диагноз
Основной диагноз: Перелом- вывих проксимального конца левой плечевой
кости ,хирургической шейки -абдукционный тип и большого бугорка (Neer cu 3
parti )
Дифференциальный диагноз
1. Вывих плечевого сустава
2. Перелом различных проксимальных участков плечевой кости
3. Вывих и переломы латерального отдела ключицы
4. Контузия плеча(sau entorsa umarului)
5. Перелом шейки лопатки
6. Перелом акромиального отростка лопатки
Дифференциальный диагноз
Перелом- вывих проксимального конца левой плечевой можно проводить
благодаря правильному анамнезу и осмотру, рентгенография пораженного
участка.
Анализ крови:
Группа А (II) положительная
Гемоглобин- 124
Эритроциты-4,11*1012
Содержание в 1 эритроците гемоглобина-0,40
Лейкоциты- 10,7*109
Тромбоциты-211*109
Палочкоядерные- 66
Моноциты- 23
Сегментарные-7
Лимфоциты-18%
СОЭ-15
Цветовой показатель-0,94
Анализ мочи:
Количество-70 мл
Цвет- желтый , прозрачный .
Относительная плотность- 1020
Реакция- кислая
Белок- отсутствует
Глюкоза- отсутствует
Лейкоциты – 1-2-5 в п. зр.
Биохимический анализ крови:
ЭКГ:
Обследование проведено- 10.11.2011
Значительных изменений на ЭКГ нет .Показатели гипертрофии правого или
левого желудочка отсутствует. Электрическая ось сердца не смещена.
Доступ: дельтовидно-пекторальный
Идентификация: клювовидный и акромиальный отростки, крепление дельтовидной
мышцы
Создание промежутка между грудной и дельтовидной мышцами
Продление разреза в дистальном направлении от клювовидного отростка
Доступ осуществляется через разрез длиной 12-14 см
Обнаружение и смещение латеральной подкожной вены руки
Рассечение грудной мышцы и идентификация сухожилия бицепса
Завершение доступа
Хирургическая обработка зоны перелома-Удалены нежизнеспособные ткани
из зоны перелома перед репозицией
После хирургической обработки выполняется репозиция отломков путем тракции и
непрямых воздействий
Дневник:
15.12.2011
Наблюдается значительное улучшение состояния больной .Температура
персистирует в пределах 37,0°С.Жалуется на боли в зоне постоперативной раны и
чуство онемения в нижней части верхней конечности ,а так же жалуется на
недомогание ,нарушения сна, головные боли . Рана чистая без значительных
выделений . Жалобы по другим системам не предъявляет.
Частота дыхания-20
Пульс-88
Артериальное давление-130/90.
16.12.2011
Состояние больной удовлетворительное .Общее состояние больной значительно
улучшилось. Боли меньшей интенсивности но еще присутствуют, температура
снизилась до субфебрильной нормы .Рана чистая без выделении .Конечность
имобилизирована. Так же присутствует общее недомогание и слабость.
Живот мягкий , печень и селезенка не пальпируется.
Частота сердечных сокращении-20
Пульс -76
Артериальное давление 130/80.
Лечение
Лечение переломов в области хирургической шейки плечевой кости
зависит от характера смещения фрагментов
*zibor 3500
*Milgamma 2.0
*Poliglucin 400
*dexametazon
ЛЕЧЕБНЫЙ ФАКУЛЬТЕТ
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
ФИО: Обадэ Феодора Иванова,59лет.
Виктор Ботнару