Zadachi Base

1.
Тема 1
2. Ситуационные задачи по теме "Особенности гнойно-воспалительных заболеваний
органов брюшной полости и клинического течения острого аппендицита у детей
раннего и старшего возраста"
Тест начат Среда, 20 апреля 2022, 21:56

Состояние Завершено
Завершен Среда, 20 апреля 2022, 22:11
Прошло времени 15 мин.
Оценка Еще не оценено
Вопрос 1
Выполнен
Балл: 1,00
Отметить вопрос
Текст вопроса
Ребенку 5 месяцев впервые было дано яблочное пюре. Через 3 часа у ребенка
появились приступы беспокойства по 5-10 мин, светлые промежутки длились 15-25
мин. Была дважды рвота содержимым желудка. Через 6 часов от начала заболевания
был стул с примесью желеобразной крови.
При осмотре: состояние средней тяжести, бледный, заторможен. Живот не вздут,
симметричный, участвует в акте дыхания. При поверхностной пальпации мягкий, на
пальпацию не реагирует. При глубокой пальпации в правом фланке пальпируется
опухолевидное образование цилиндрической формы, умеренно подвижное,
болезненное. При ректальном исследовании ампула прямой кишки пустая, на
перчатке слизь с примесью светлой крови.
1. Ваш предварительный диагноз.

2. Какие клинические признаки подтверждают Ваш диагноз?
3. Какой дополнительный метод исследования необходим с
диагностической целью?
4. Ваша тактика.
5. Какие условия консервативного способа лечения данного
заболевания?
6. В каких реабилитационных мероприятиях нуждается ребенок
при данной патологии?
1. Инвагинация кишечника
2. Приступы беспокойства со светлыми промежутками, двухкратная рвота, стул
"малиновое желе"
3. УЗИ
4. Показано консервативное лечение, так как прошло менее 12 часов.
5. Пневмоирригоскопия
6.
Тема 2
Ситуационные задачи по теме "Гнойно-воспалительные заболевания мягких
тканей, костей, легких и плевры у детей. Травма грудной клетки"
Вопрос 1
Выполнен
Балл: 1,00
1. Выставьте предварительный диагноз.

2. Составьте индивидуальную схему диагностического поиска.
3. Проведите дифференциальную диагностику.
4. Выберите дополнительные методы обследований.
5. Определите принципы лечения больного.
1. Тотальный пиоторакс
2. Для уточнения диагноза необходимо провести плевральную пункцию с целью
определения характера экссудата и установления этиологию процесса -
микробиологическое и бактериологическое исследование плеврального
содержимого.
3.
4. КТ, УЗИ, фибробронхоскопия
5. Удаление экссудата (медленно, но полностью) с помощью плевральной пункции по
задне-подмышечной линии в 6-7 межреберье. Санация плевральной полости,
расправление легкого, антибактериальная терапия.
1. Тема 4
2. Ситуационные задачи по теме "Врожденная и приобретенная кишечная
непроходимость у детей"
Тест начат Четверг, 21 апреля 2022, 20:19

Завершен Четверг, 21 апреля 2022, 20:49
Прошло времени 30 мин.
Оценка Еще не оценено
Вопрос 1
Выполнен
Балл: 1,00
Мальчик К., 7 месяцев поступил в стационар с жалобами родителей на приступы

беспокойства до 5 минут, умеренное вздутие живота. Заболел 12 часов назад. Начало
заболевания связывают с приёмом в пищу новой овощной смеси. В собственно
эпигастральной области пальпируется опухолевидное образование 9×8×11 см,
эластичное, ограниченно подвижное. Пальпация опухолевидного образования
вызывает беспокойство. Был скудный стул с обильной примесью тёмной
гемолизированной крови. Выполнено следующее рентгенологическое исследование.
1. Ваш предварительный диагноз?

2. Назовите рентгенологический метод исследования.
3. С какими заболеваниями необходимо провести
дифференциальную диагностику?
4. Какие рентгенологические признаки подтверждают диагноз?
5. Какова лечебная тактика?
1. Тонко-толстокишечная инвагинация кишечника
2. Контрастное исследование толстой кишки с введением воздуха
(пневмоирригоскопия или пневмоирригорафия)
3. Дифференциальная диагностика проводится с острой дизентерией, токсическим
диспепсией, острым аппендицитом, пептической язвой меккелева дивертикула,
острыми холециститом и панкреатитом, полипами желудочно-кишечного тракта,
выпадением слизистой прямой кишки, т.е. с заболеваниями, сопровождающимися
приступами болей в животе, рвотой, кровянистыми выделениями из прямой кишки,
наличием опухолевидного образования в брюшной полости.
4. Газонаполнение правого нижнего квадранта живота и признаки кишечной
непроходимости
5. Дезинвагинация: консервативно - пневмоирригоскопия. Если этим методом не

добились расправления инвагинации, необходимо перейти к оперативному лечению
(срединная лапоратомия, затем - расправление методом выдаивания, после - петлю
кишки согревают влажными салфетками и проверяют ее жизнеспособность).
Вопрос 2
Выполнен
Балл: 1,00
У мальчика 3 лет с жалобами на многократную рвоту и боли в животе выполнено
следующее рентгенологическое исследование.

3. Каковы клинические проявления заболевания?
5. Ваша лечебная тактика?
1. Кишечная непроходимость
2. Обзорная рентгенография брюшной полости
3. усиливающиеся сильные боли в животе, многократная рвота. Постепенно боль
становится схваткообразной, рвота - более частой и обильной. Аускультативно
периодически определяются слабые кишечные шумы. Самостоятельного стула нет.
4. На обзорных снимках брюшной полости видны множественные горизонтальные
уровни и газовые пузыри в растянутых кишечных петлях, чаши Клойбера и «арки».
5. Только оперативным путем. Декомпрессия желудка с помощью зонда.
Декомпрессия кишечника сифонной, очистительной клизмой. Лапоротомия с
Вопрос 1
Выполнен
Балл: 1,00
Мальчик 10 лет заболел утром, когда появились боли в эпигастральной области
постоянного характера, усиливающиеся при движении. Через 2 часа боли
переместились в правую подвздошную область, появилась тошнота, была двукратная
рвота, которая не принесла облегчения. Во второй половине дня боли усилились,
повысилась температура тела до 37.4 С, отказался от пищи. Стула не было.
Мочеиспускание свободное.
При осмотре: пульс 118 уд/мин. Живот не вздут, правая половина отстает в акте
дыхания, при пальпации болезненность и напряжение в правой подвздошной области.
Симптом Щеткина-Блюмберга здесь положительный. Положительные симптомы
Ровзинга, Раздольского, Ситковского.

2. Какие субъективные признаки в пользу Вашего диагноза?
3. Какие объективные признаки в пользу Вашего диагноза?
4. Какие дополнительные исследования необходимо
выполнить?
5. Какая лечебная тактика?
6. Нуждается ли ребенок в реабилитационных мероприятиях
после операции и каких ?
1. Острый аппендицит
2. Наличие боли в эпигастральной области постоянного характера, усиливающейся
при движении, которые затем переместились в правую подвздошную область;
появление тошноты, двукратной рвоты, которая не приносит облегчения; боли
появились утром и усилились во второй половине дня, повышение температуры тела
до 37.4 С; отказ от пищи.
3. Симптом Щеткина-Блюмберга положительный в правой подвздошной области;
положительные симптомы Ровзинга, Раздольского, Ситковского; отставание в акте
дыхания правой половины, при пальпации болезненность и напряжение в правой
подвздошной области; тахикардия до 118 уд/мин.
4. Лабораторные исследования:
1. ОАК: лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево.
2. ОАМ: незначительное количество эритроцитов и лейкоцитов.
Инструментальные исследования:
УЗИ: увеличение диаметра червеобразного отростка до 8-10 мм и более.
Обзорная рентгеноскопия: уровень жидкости в слепой кишке и терминальном отделе
подвздошной кишки, пневматоз подвздошной и правой половины ободочной кишки,
деформация медиального контура слепой кишки.
5. Дети с острым аппендицитом подлежат оперативному (хирургическому лечению).
Оперативное лечение должно выполняться в течение 1-2 часов с момента
установления диагноза. В случае осложненного течения заболевания, когда
необходимо проведение предоперационной подготовки, допустима пролонгация
оперативного лечения до 4 часов. У детей выполняют аппендэктомию лигатурным или
погружным способом. Современный подход к лечению острого аппендицита в
детском возрасте предусматривает использование лапароскопических методик.
6. Минимальное время реабилитации после операции составляет 2 месяца. Но это не
максимальный срок. Состояние больного, его возраст, наличие осложнений и
сопутствующих заболеваний так же будет влиять на скорость восстановления. В
дальнейшем обычно пациент направляется в санаторий и пребывает там минимум 21
день под внимательным присмотром терапевта и гастроэнтеролога. Основные
процедуры для оздоровления и приведения организма в норму – физиотерапия и
диета. Физиотерапия же включает в себя главный курс - грязелечение иловыми
сульфидными грязями. Также рекомендовано в течении месяца после завершения
лечения повышенное потребление овощей и фруктов и исключение из потребления
стимуляторов повышенной секреции желудка и поджелудочной железы
(экстрактивные вещества, продукты, богатые эфирными маслами),тугоплавких жиров,
жареных блюд, продуктов, богатых холестерином, пуринами. Рекомендовано
ограничение физической активности в течении 3 недель после завершения
хирургического лечения.
Вопрос 1
Выполнен
Балл: 1,00
1. Острый остеомиелит
2. Жалобы, анамнез, физикальное обследование, лабораторные и инструментальные
методы исследования, выявление основных симптомов, группировка их в синдромы и
построение диагностической гипотезы, применение специальных дополнительные
исследований, разработка алгоритмов для уточнения диагноза и проведения лечения.
3. Дифференциальный диагноз остеомиелита проводят с ревматизмом (суставная
форма), флегмоной, туберкулезом кости, травмой. Для ревматизма характерны летучие
боли в суставах, типичные нарушения со стороны сердца, подтверждающиеся
данными ЭКГ. При осмотре и пальпации области поражения при ревматизме в
отличие от остеомиелита
болезненность и припухлость локализуется над суставом, а не над костью. Также при
ревматизме отмечается улучшение течения местного процесса под
воздействием салицилатов. Флегмона по клинике напоминает остеомиелит, но
гиперемия и поверхностная флюктуация появляются раньше, чем при остеомиелите.
При флегмоне, если она локализуется вблизи сустава, возможно образование
контрактуры, которая обычно расправляется путем осторожных пассивных движений.
Тем не менее, в некоторых случаях,отдифференцировать флегмону и остеомиелит
возможно только в течении операции. Туберкулез кости. Встречается гораздо реже,
чем остеомиелит. Начало постепенное. Боль при туберкулезе не носит столь острого
характера, поэтому больной ребенок может продолжать ей пользоваться.
Характерный симптом Александрова (утолщение кожной складки на больной ноге) и
атрофия мышц. Рентгенологически при туберкулезе кости характерны проявления
остеопороза (симптом «тающего сахара») и слабо выражена периостальная реакция.
При окрашивании пунктата по методу Циля-Нильсона можно обнаружить возбудителя
туберкулеза. Травма кости. Для травмы кости характерен травматический анамнез,
отсутствие септических проявлений и данные рентгенологического исследования. На
контрольной рентгенограмме через 6-8 дней начинает определяться нежная костная
мозоль на ограниченном участке.
4. Лабораторные исследования:
В общем анализе крови у больных отмечается лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной
формулы влево, ускорение СОЭ. Важнейшую роль в диагностике играет выделение
возбудителя из крови или пораженной кости. До начала лечения острого
гематогенного остеомиелита результаты посева крови бывают положительными
примерно у половины больных, однако в пораженных тканях возбудители выявляются
гораздо чаще. При хроническом остеомиелите возбудители в крови обычно не
обнаруживаются, и нужен посев биоптатов
кости.
Рентгенография костей хотя и помогает подтвердить диагноз, зачастую бывает
неинформативна. Так, при остром остеомиелите на обзорных рентгенограммах
обычно не видно никаких изменений. При подостром остеомиелите обнаруживают
отслойку надкостницы, эрозии компактного вещества кости и крупные
остеолитические очаги, однако эти изменения нередко появляются лишь спустя 2-3
нед после начала заболевания. Иногда в диагностике помогает сцинтиграфия костей.
Сцинтиграфия с Те позволяет выявить изменения уже в первые 2-3 суток заболевания,
но часто дает ложноположительные и ложноотрицательные результаты. Особенно
сложно интерпретировать результаты сцинтиграфии при инфекции окружающих
мягких тканей или гнойном артрите близлежащего сустава. Наибольшей
специфичностью, особенно при сахарном диабете и инфекции
окружающих кость тканей, обладает сцинтиграфия с меченными лейкоцитами. Чтобы
точнее определить локализацию очага поражения кости, используют КТ
или МРТ. Основанием для окончательного диагноза служат положительные результаты
посева пораженных тканей, остальные методы исследования позволяют поставить
лишь предположительный диагноз. Однако подтвердить диагноз результатами посева
зачастую не удается, поэтому тактику лечения приходится выбирать, основываясь на
наиболее вероятном диагнозе. Если посев крови или тканей, окружающих кость, и
результаты сцинтиграфии (или рентгенографии) положительны, можно назначить
эмпирическую
антимикробную терапию, но до этого необходимо провести посев материала,
полученного с помощью аспирационной (под контролем рентгеноскопии) или
открытой биопсии кости, чтобы определить чувствительность возбудителя, иначе
лечение может оказаться неэффективным.
5. Консервативная терапия применима при негнойном остром гематогенном
остеомиелите - антибиотики широкого спектра действия. Предпочтительны
антибактериальные препараты 3-го и 4-го поколения из группы цефалоспоринов
(цефтриаксон), аминогликозидов и препараты из группы фторхинолонов
(офлоксацин, ципрофлоксацин, пефлоксацин). Учитывая высокую вероятность
развития сепсиса, консервативную терапию целесообразно ограничить
конкретным периодом, только в течение 24 часов с момента установления
диагноза негнойного острого гематогенного остеомиелита. Одним из важнейших
компонентов в лечении острого гематогенного остеомиелита является рациональная
антибиотикотерапия. Тяжесть течения заболевания, сроки выздоровления, частота
осложнений во многом зависят от своевременного назначения антибиотиков,
правильного выбора препарата и его дозы, а также длительности курса лечения.
Длительность лечения антибиотиками в зависимости от тяжести процесса может
составить 1-2 месяца, т.к. часто возникает необходимость в проведении 2-3 и более
курсов антибиотикотерапии без перерыва. Выбор препарата для системной
антибиотикотерапии определяется характером возбудителя инфекции. Из препаратов
цефалоспоринового ряда могут применяться цефалоридин (цепорин) и цефалексин из
расчета 100 мг/кг в сутки. Для второго курса лучше использовать фузидин (таблетки
или суспензию), хорошо всасывающийся и создающий высокие концентрации в
костной ткани. Курс лечения при необходимости может быть продлен до 3-4
недель. Противовоспалительные методы физиотерапевтического
лечения остеомиелита: УВЧ-терапия, инфракрасная лазеротерапия,
гипербарическая оксигенация. Хирургическое вмешательство: применяют различные
варианты декомпрессивной перфорации кости в 2-3 участках с целью вскрытия и
дренирования костномозгового канала. Устранение повышенного внутрикостного
давления предотвращает дальнейший некроз кости, способствует прекращению болей
и улучшению общего состояния больного. Внутрикостные промывания через
перфоративные отверстия различными растворами (например, изотоническим
раствором хлорида натрия с протеолитическими ферментами и
антибиотиками) обеспечивают более быстрое и полное удаление гноя и других
продуктов распада из кости, что создает условия для ускорения
восстановительных процессов и уменьшает.
Вопрос 1
Выполнен
Балл: 1,00
Ребенок Е., 5 лет, поступил в хирургическое отделение с жалобами на
приступообразные боли в животе, рвоту, вздутие живота. С момента появления боли
прошло 12 часов. Год назад оперирован по поводу флегмонозного аппендицита.
Выполнено следующее рентгенологическое исследование.

3. С какими заболеваниями необходимо провести
5. Какова лечебная тактика?
1. Поздняя спаечная кишечная непроходимость.

2. Обзорная рентгенография органов брюшной полости.
3. Дифференциальную диагностику проводят с острым аппендицитом, перфоративной
язвой желудка и двенадцатиперстной кишки, острым холециститом и панкреатитом,
почечной коликой и пневмонией. Острый аппендицит и кишечная непроходимость
имеют одинаковые признаки: боль, тошнота, рвота, задержка стула и газов. Однако
при остром аппендиците - боль возникает в эпигастральной области, а затем
перемещается в правую подвздошную область и не бывает выраженной.
Перфоративна язва желудка и двенадцатиперстной кишки и острая кишечная
непроходимость также имеют общие признаки: сильная боль в животе, внезапное
начало, задержка стула и газов. Но при перфоративной язве не наблюдают вздутия
живота, рвота бывает редко, отсутствует усиленная перистальтика. Острый холецистит
также имеет ряд одинаковых признаков с острой кишечной непроходимостью:
внезапная боль, тошнота, рвота, вздутие живота. Однако, боль при остром холецистите
локализуется в правом подреберье, иррадиирует в правое плечо и лопатку. Острый
панкреатит и острая кишечная непроходимость характеризируются такими общими
признаками: тяжелое состояние больного, внезапное появление боли,
парез кишечника, вздутие живота, частая рвота, задержка стула и газов. Тогда как при
остром панкреатите боль локализируется в верхней половине живота и имеет
опоясывающий характер. Почечная колика и острая кишечная непроходимость также
имеют ряд общих признаков: схваткообразная боль в животе, которая возникает
внезапно, вздутие живота, задержка стула и газов, беспокойное поведение больного.
Но при почечной колике боль иррадиирует в паховую область, бедро, сопровождается
дизурическими явлениями. Характерная гематурия. Нижнедолевая пневмония может
также сопровождаться болью в животе, напряжением мышц передней брюшной
стенки, вздутием живота. При пневмонии наблюдают покраснение лица, одышку,
ограничение подвижности грудной клетки на стороне поражения.
4. При проведении обзорной рентгенографии брюшной полости признаками
кишечной непроходимости является наличие большого количества чаш Клойбера -
газовых пузырей с горизонтальным уровнем жидкости по ходу кишечника и малое
количество газов в нижних отделах.
5. Консервативное лечение включает комплекс следующих мероприятий:
прекращение приема пищи; декомпрессия желудка с помощью зонда; декомпрессия
кишечника сифонной, очистительной клизмой; применение регионарных
новокаиновых блокад (паранефральной, пресакральной, каудальной); инфузионная
терапия для устранения гиповолемии, нарушений кислотно-щелочного состояния и
водно-электролитного баланса; стимуляция кишечника раствором неостигмина
метилсульфата 0,1 мл/год жизни п/к 2-3 кратно через 15 минут; использование
водорастворимых контрастных веществ путем приема через рот для стимуляции
моторики кишки. Допустимая продолжительность консервативного лечения в
зависимости от вида непроходимости составляет при поздней спаечной
непроходимости - 1-2 часа. При поздней СКН рекомендована лапароскопия.
Вопрос 2
Выполнен
Балл: 1,00
Мальчик 8 месяцев поступил в стационар с жалобами родителей на приступы
беспокойства, умеренное вздутие живота. Выполнено следующее рентгенологическое
исследование.

1. Механическая смешанная кишечная непроходимость. Инвагинация кишечника.

2. Пневмоирригорафия.
3. Заболевание начинается остро, среди полного здоровья. Внезапно ребенок
начинает резко беспокоиться, кричать, судорожно сучить ножками. Лицо становится
бледным, иногда покрывается холодным потом. Более старшие дети хватаются руками
за живот, стараются принять коленно-локтевое положение. Ребенок не успокаивается
на руках у матери, отказывается от груди. Приступ болей обычно бывает
кратковременным (3-7 минут), сопровождается рвотой и прекращается так же
внезапно как и начался. Через несколько минут (5-10) приступ болей продолжается с
прежней силой. Светлые промежутки между приступами болей становятся более
продолжительными, но общее состояние ребенка прогрессивно ухудшается. Он
становится вялым, адинамичным, теряет интерес к окружающим, отказывается от
пищи. Повторяющиеся приступы постепенно теряют свою остроту, не
сопровождаются резким двигательным беспокойством. Возникновение болей зависит
от ущемления и натяжения брыжейки, резкого спазма кишки в области инвагинации.
Периодическое усиление перистальтики, сменяющееся ослаблением моторной
функции кишечника (ответ на внезапное болевое раздражение), объясняет
схваткообразный характер болей. Интенсивность их зависит от силы сжатия
цилиндрами инвагината внедренной брыжейки и степени ее натяжения. По мере
нарастания отека и циркуляторных нарушений болевые ощущения уменьшаются из-за
наступающих неврологических изменений и ограничения продвижения инвагината в
аборальном направлении.
В начале заболевания бывает рефлекторная рвота, которая возобновляется на поздних
стадиях болезни из-за непроходимости кишечника. Характерна также задержка
отхождения стула и газов. Но первые несколько часов заболевания у ребенка может
быть самостоятельный каловый стул. Часто нормальный стул получают после клизмы,
которую ставят ребенку до осмотра врача родители. Через 4-6 часов от момента
начала заболевания из заднего прохода выделяется венозная гемолизированная кровь
в виде «малинового желе» (симптом Крувейлье). Выделение кровянистой
желеобразной слизистой массы является одним из важнейших признаков
инвагинации. Одним из наиболее ранних и постоянных симптомов инвагинации
является наличие в брюшной полости опухолевидного образования, которое
прощупывается по ходу ободочной кишки, чаще в правом подреберье. Инвагинат
пальпируется в виде продолговатого гладкого валика, мягкоэластической
консистенции, умерено подвижного. Характерный признак – усиление боли и тенезмы
при пальпации опухоли (симптом Руша). Симптомом, который определяется при
пальпации живота почти у половины детей грудного возраста со слепо-ободочной и
подвздошно-ободочной инвагинацией, является запустевание правой подвздошной
области вследствие смещения слепой кишки при ее внедрении (симптом Шимана-
Данса). Всем детям с подозрением на инвагинацию необходимо произвести пальцевое
ректальное исследование. Если у ребенка имеется непроходимость, то тонус
наружного сфинктера прямой кишки снижен. Этот симптом не постоянен, но его
следует учитывать в комплексе обследования. Для инвагинации характерным является
отсутствие каловых масс в ампуле прямой кишки. При низком расположении
инвагината можно выявить кончиком пальца «головку» внедренной кишки.
Заканчивая обследование очень важно осмотреть кровянистые выделения из прямой
кишки. Наличие темной крови и слизи без каловых масс («малиновое желе») можно
считать наиболее достоверным симптомом инвагинации, получаемых при пальцевом
ректальном исследовании.
4. Если с момента начала заболевания прошло не более 12 часов, то для
подтверждения инвагинации кишечника проводят пневмоирригоскопию. Проведение
манипуляции в более поздний период заболевания может привести к перфорации
некротизированной стенки кишки, испытавшей ишемию в связи со сдавлением
брыжейки. Ребенка укладывают на стол рентгеновского аппарата в горизонтальном
положении. Катетер, соединенный посредством тройника с моновакуумметром и
баллоном Ричардсона, вводят в ампулу прямой кишки. Медленно и осторожно (за 2-3
минуты) нагнетают воздух в толстую кишку до достижения давления 40-50 мм рт. ст.
Воздух заполняет рамку ободочной кишки и при отсутствии толсто-толстокишечной и
тонко-толстокишечной инвагинации проникает через баугиневу заслонку в
подвздошную кишку. Подвздошно-ободочное внедрение имеет наиболее типичную
рентгенологическую картину: в области слепой или начальном отделе восходящей
части ободочной кишки выявляется гомогенная тень инвагината овальной или
грушевидной формы с наличием сужения (ножки), обращенного к баугиневой
заслонке. Этот дефект наполнения напоминает по форме «кокарду» или «клешню
рака».
Равномерное заполнение толстой кишки воздухом и проникновение его в начальный
отдел подвздошной позволяют исключить наличие инвагината в этом отделе
кишечника, но не снимают диагноза тонкокишечного внедрения. Для исключения
тонко-тонкокишечной инвагинации после пневмоирригоскопии дают ребенку
столовую ложку взвеси сернокислого бария. Появление в каловых массах через 16-18
часов белых комочков примеси бария свидетельствует в пользу свободной
проходимости кишечника.
5. Основной принцип лечения кишечной инвагинации - максимально возможно
ранняя дезинвагинация. Существует два способа дезинвагинации - консервативный и
оперативный.
Консервативное лечение инвагинации несравненно проще и атравматичнее
хирургического метода. Если с момента начала заболевания прошло не более 12
часов, то проводимая пневмоирригоскопия является не только диагностической, но и
лечебной процедурой (при участии в инвагинационном процессе толстой кишки). При
этом давление в системе повышают до 60-70 мм рт. ст., при необходимости повторяя
процедуру после введения спазмолитиков. При невозможности консервативного
расправления инвагината (в том числе - более 12 часов от начала заболевания, тонко-
тонкокишечная инвагинация), проводят хирургическое лечение. Тактика и методы
операции зависят от локализации инвагината и формы внедрения, возраста ребенка,
рецидивирующего течения заболевания. Предоперационная подготовка должна быть
кратковременной и интенсивной. Выполняется срединная лапаротомия. Инвагинат
расправляется методом «выдаивания». После расправления инвагинации петлю кишки
согревают влажными салфетками и проверяют ее жизнеспособность. В тех случаях,
когда после согревания в течение 20-25 минут пульсация сосудов брыжейки
полностью не восстанавливается, сохраняется резкий цианоз и отек кишки на
ограниченном участке, нет видимой перистальтики или определяются обширные
кровоизлияния, отслаивающие серозную оболочку и прощупывающиеся в просвете
кишки, производят резекцию измененной петли. Малейшие сомнения в
жизнеспособности дезинвагинированного отдела кишки являются также показанием к
ее резекции. В послеоперационном периоде терапия направлена на борьбу с парезом
кишечника и профилактику гнойных осложнений.
Вопрос 1
Выполнен
Балл: 1,00
Девочка 6.5 лет в течение 4 дней находилась на амбулаторном лечении по поводу
ОРВИ. Сегодня у ребенка появились разлитые постоянные боли в животе, больше
внизу и справа. Была дважды рвота содержимым желудка. Повысилась температура до
39.0 С. Во второй половине дня боли стали нарастать, повторилась рвота, которая не
приносила облегчения. Появился запах ацетона изо рта.
При осмотре: состояние средней тяжести, кожа бледная, лицо гиперемировано.
Умеренное тахипноэ. В легких жесткое дыхание. Язык сухой, обложен белым налетом.
Живот не вздут, отстает в акте дыхания, при пальпации болезненность и мышечное
напряжение в гипо- и мезогастральной областях, больше справа. Наружные половые
органы гиперемированы, скудное слизисто-гнойное отделяемое из половой щели. При
ректальном исследовании –болезненность и умеренное нависание передней стенки
прямой кишки.
1. Ваш предварительный диагноз.

2. Какие клинические признаки подтверждают Ваш диагноз?
3. Какие клинические признаки указывают на раздражение
брюшины?
4. Какая Ваша лечебная тактика?
5. Ваш выбор хирургического пособия.
6. Нуждается ли и в каких реабилитационных мероприятиях
ребенок в последующей жизни ?
1 Острый разлитой перитонит (возможен псевдоперитонит при сахарном диабете,

однако для выставления этого диагноза необходимо знание о сахарном диабете в
анемнезе и/или данные дополнительных исследований)
2 Постоянные боли в животе, нарастание их интенсивности, рвота содержимым
желудка, не приносящая облегчения, фебрильная температура, бледность кожных
покровов, живот отстает в акте дыхания, при пальпации болезненность и мышечное
напряжение в гипо- и мезогастральной областях, больше справа, болезненность и
умеренное нависание передней стенки прямой кишки
3 разлитые постоянные боли в животе, больше внизу и справа, при пальпации
болезненность и мышечное напряжение в гипо- и мезогастральной областях, больше
справа
4 Предоперационная подготовка у детей проводится в отделении интенсивной
терапии и подразумевает действия, направленные на стабилизацию гемодинамики,
коррекцию нарушений водно-электролитного обмена и купирование дыхательной
недостаточности.
Одним из главных моментов оперативного вмешательства при гнойном перитоните,
прямо влияющим на конечный результат лечения, является санация брюшной
полости. Санация брюшной полости при перитоните обычно завершается
дренированием.
5 Основными этапами оперативного вмешательства являются: устранение источника
перитонита; интраоперационная санация и рациональное дренирование брюшной
полости; дренирование кишечника, который при распространенных формах
перитонита находится в состоянии пареза, применение всех средств ликвидации
синдрома динамической кишечной недостаточности; выбор варианта завершения
первичной операции и определение дальнейшей тактики ведения больного. Доступом
выбора при распространенном перитоните является срединная лапаротомия,
обеспечивающая возможность полноценной ревизии и санации всех отделов
брюшной полости
6 Эффективное купирование боли. Послеоперационная боль – важнейший фактор,
влияющий на длительность послеоперационного пребывания пациента в стационаре.
При проведении послеоперационной аналгезии рекомендуется мультимодальный
подход с комплексным использованием регионарной аналгезии, нейрональных
блоков, комбинации ацетаминофена и нестероидных противовоспалительных
препаратов, что позволяет уменьшить использование опиоидов и, как следствие,
снизить их побочные эффекты. Рекомендуется ранняя пероральная гидратация:
потребление более 300 мл жидкости после прекращения внутривенной инфузии.
Ускоренная мобилизация – ранняя способность передвигаться. Постельный режим
усугубляет потерю мышечной массы и слабость, ухудшает лёгочные функции,
предрасполагает к венозному застою и тромбоэмболии, а также способствует
послеоперационному образованию спаек. Должны быть приложены все усилия для
ранней послеоперационной активации, которая возможна при адекватной аналгезии
Вопрос 1
Выполнен
Балл: 1,00

1 Бактериальная деструкция легких, мелкоочаговая множественная деструкция

2 Жалобы, анамнез, физикальное обследование, лабораторные и инстурментальные
методы исследования, выявление основных симптомов, группировка их в синдромы и
построение диагностчиеской гипотезы, применение специальных дополнительные
исследований, разработка алгоритмов для уточнения диагноза, для проведения
лечения и определения диагноза
3 Дифференциальный диагноз с ателектазом основывается на различии клинико-
рентгенологических данных. Ателектазы крайне редко протекают со столь бурными
явлениями интоксикации и гипертермии, как лобиты. При лобите отсутствует типичное
для ателектазов смещение средостения в сторону поражения. На рентгенограммах
тень ателектаза, в отличие от лобита, имеет вогнутую границу.
Гигантский кортикальный (провисающий) абсцесс представляет собою субплеврально
расположенное скопление гнойно-некротических масс, иногда распространяющееся
по всей поверхности легкого. Инфильтрация паренхимы носит поверхностный
характер, а очаг деструкции чаще располагается аксилярно, оттесняя легкое и
средостение в другую сторону. Эта форма характеризуется менее острым и бурным
течением и наблюдается у детей старше 2-летнего возраста.
Заболевание развивается постепенно, подостро, умеренно выражены признаки
гнойно-септического процесса, вялость, утомляемость, ноющие боли в боку, кашель с
гнойной мокротой (если есть сообщение с бронхом).
При осмотре: отчетливое отставание в акте дыхания пораженной половины грудной
клетки, некоторое выбухание ее, сглаживание межреберий. При перкуссии над очагом
поражения укорочение легочного звука, при сообщении полости гнойника с бронхом
над притуплением появляется перкуторный звук с тимпаническим оттенком.
Средостение слегка оттеснено в сторону, противоположную стороне поражения.
Дыхание над участком поражения ослаблено.
Рентгенологические проявления гигантского кортикального абсцесса характеризуются
округлой тенью, занимающей большую часть плевральной полости. При сообщении
полости с бронхом виден горизонтальный уровень жидкости.
Буллезная форма деструкции представляет собой тонкостенные воздушные полости,
быстро меняющие форму и размеры, склонные к самопроизвольному обратному
развитию. Большинство авторов считают появление булл признаком благоприятного
течения процесса.
Рентгенологические проявления буллезной формы БДЛ характеризуются
тонкостенными воздушными образованиями с четкими границами.
4 УЗИ плевральной полости, торакоцентез, лабораторное исследование мокроты,
эксудата, общий анализ крови, биохимический анализ крови
5 Местное лечение включает плевральную пункцию, дренирование плевральной
полости (торакоцентез), бронхоскопию и бронхоблокаду, оперативное лечение.
Показания к плевральной пункции:
– ограниченный пневмоторакс, ограниченный пиоторакс и пиопневмоторакс.
При этом производится пункция плевральной полости, отсасывание содержимого,
промывание и по показаниям антибиотики интраплеврально.
Показания к дренированию плевральной полости (торакоцентез):
– напряженный пневмоторакс, пиоторакс и пиопневмоторакс.
После дренирования по показаниям дренажная трубка подключается по Бюлау
(пассивное дренирование), двухбаночное дренирование, активная аспирация
водоструйным отсосом и др.
Показания к бронхоскопии и бронхоблокаде:
– при наличии бронхиального свища при неэффективности дренирования
плевральной полости. Бронхоблокатор удаляется через 2 недели.
Показания к оперативному лечению:
– при неэффективности бронхоблокады, бронхоторакальный свищ, фиброторакс при
неэффективности консерватиной терапии.
Методика плевральной пункции у детей. Проводится в перевязочной под местным
обезболиванием по 6–7 межреберье по средней или
задней подмышечной линии, иголка проводится по верхнему краю нижележащего
ребра, чтобы неповредить межреберные сосуды. При
попадании в плевральную полость ощущаем провал пункционной иголки. Методика
торкоцентеза. После проведения местного обезболивания делают разрез кожи и
подкожи, рана расширяется зажимом типа москита и одетая на стилет троакара
дренажная трубка вращающимися движениями осторожно проводится в плевральную
полость. При отсутствии торакарного стилета, рана москитным зажимом осторожно
расширяется и попадаем в плевральную полость. Дренажная трубка фиксируется и
подключается в банку с антисептическим раствором.
Вопрос 1
Выполнен
Балл: 1,00
У мальчика 5 лет с жалобами на хронические запоры выполнено следующее
рентгенологическое исследование.

1 Механическая обтурационная кишечная непроходимость

2 Обзорная ирригография
3 острая схваткообразная (периодическая) боль в животе, диспепсические и
дисфагические симптомы. Симптомы: Валя - приводящая кишечная петля вздувается, в
результате чего над местом препятствия возникает местно ограниченный
фиксированный метеоризм с высоким тимпанитом над ним. Пальпаторно
определяется вздутая петля кишки. Склярова - шум плеска при кишечной
непроходимости. Кивуля - высокий тимпанит с металлическим оттенком над раздутой
петлей. Обуховской больницы - баллонообразное вздутие пустой ампулы прямой
кишки, снижение тонуса наружного сфинктера прямой кишки. При осмотре ребенка с
высокой кишечной непроходимостью отмечается ”ладьевидный ” живот-вздутие в
эпигастрии и запавший в нижележащих отделах. Асимметрия живота за счет
увеличения в размерах приводящей петли. Нередко отмечается видимая
перистальтика. При пальцевом ректальном исследовании определяется тонус
наружного сфинктера прямой кишки, размеры ампулы прямой кишки, наличие в ней
содержимого и его характер (или его отсутствие)
4 При проведении обзорной рентгенографии брюшной полости признаками полной
кишечной непроходимости является наличие большого количества чаш Клойбера –
газовых пузырей с горизонтальным уровнем жидкости по ходу кишечника.
5 Немедикаментозное лечение: (режим 1, диета 0, декомпрессию верхних отделов
пищеварительного тракта через назогастральный зонд или интестинальный зонд,
заведенный при помощи ФГДС, проведение сифонных клизм. Применение
лекарственных препаратов: спазмолитические препараты, антибактериальные
препараты (цефалоспорины II-III поколения), анальгетические препараты
кристаллоидные растворы для инфузии. Более детальное обследование и решение
вопроса о проведении оперативного лечения (При отсутствии положительного
эффекта от пробного консервативного лечения, нарастании или сохранении
симптомов кишечной непроходимости, показано хирургическое лечение по срочным
показаниям. В случае купирования симптомов кишечной непроходимости
опухолевого генеза в результате проведения консервативных мероприятий или
стентирования возможно выполнение отсроченных хирургических вмешательств,
объем которых соответствует плановым операциям)
Вопрос 2
Выполнен
Балл: 1,00
Девочка 2 месяцев поступила в стационар с жалобами родителей на приступы
беспокойства. Было выполнено следующее рентгенологическое исследование.

1 Механическая смешаная кишечная непроходимость ( инвагинация )

2 Прицельная ирригограффия
3 Заболевание начинается остро, среди полного здоровья. Внезапно ребенок начинает
резко беспокоиться, кричать, судорожно сучить ножками. Лицо становится бледным,
иногда покрывается холодным потом. Более старшие дети хватаются руками за живот,
стараются принять коленно-локтевое положение. Ребенок не успокаивается на руках у
матери, отказывается от груди. Приступ болей обычно бывает кратковременным (3-7
минут), сопровождается рвотой и прекращается так же внезапно как и начался. Через
несколько минут (5-10) приступ болей продолжается с прежней силой. Светлые
промежутки между приступами болей становятся более продолжительными, но общее
состояние ребенка прогрессивно ухудшается. Он становится вялым, адинамичным,
теряет интерес к окружающим, отказывается от пищи. Повторяющиеся приступы
постепенно теряют свою остроту, не сопровождаются резким двигательным
беспокойством.
Возникновение болей зависит от ущемления и натяжения брыжейки, резкого спазма
кишки в области инвагинации. Периодическое усиление перистальтики, сменяющееся
ослаблением моторной функции кишечника (ответ на внезапное болевое
раздражение), объясняет схваткообразный характер болей. Интенсивность их зависит
от силы сжатия цилиндрами инвагината внедренной брыжейки и степени ее
натяжения. По мере нарастания отека и циркуляторных нарушений болевые
ощущения уменьшаются из-за наступающих неврологических изменений и
ограничения продвижения инвагината в аборальном направлении.
В начале заболевания бывает рефлекторная рвота, которая возобновляется на поздних
стадиях болезни из-за непроходимости кишечника.
Характерна также задержка отхождения стула и газов. Но первые несколько часов
заболевания у ребенка может быть самостоятельный каловый стул. Часто нормальный
стул получают после клизмы, которую ставят ребенку до осмотра врача родители.
Через 4-6 часов от момента начала заболевания из заднего прохода выделяется
венозная гемолизированная кровь в виде «малинового желе» (симптом Крувейлье).
Выделение кровянистой желеобразной слизистой массы является одним из
важнейших признаков инвагинации.
Одним из наиболее ранних и постоянных симптомов инвагинации является наличие в
брюшной полости опухолевидного образования, которое прощупывается по ходу
ободочной кишки, чаще в правом подреберье. Инвагинат пальпируется в виде
продолговатого гладкого валика, мягкоэластической консистенции, умерено
подвижного. Характерный признак – усиление боли и тенезмы при пальпации опухоли
(симптом Руша).
Симптомом, который определяется при пальпации живота почти у половины детей
грудного возраста со слепо-ободочной и подвздошно-ободочной инвагинацией,
является запустевание правой подвздошной области вследствие смещения слепой
кишки при ее внедрении (симптом Шимана-Данса).
Всем детям с подозрением на инвагинацию необходимо произвести пальцевое
ректальное исследование. Если у ребенка имеется непроходимость, то тонус
наружного сфинктера прямой кишки снижен. Этот симптом не постоянен, но его
следует учитывать в комплексе обследования. Для инвагинации характерным является
отсутствие каловых масс в ампуле прямой кишки. При низком расположении
инвагината можно выявить кончиком пальца «головку» внедренной кишки.
Заканчивая обследование очень важно осмотреть кровянистые выделения из прямой
кишки. Наличие темной крови и слизи без каловых масс («малиновое желе») можно
считать наиболее достоверным симптомом инвагинации, получаемых при пальцевом
ректальном исследовании.
4 Если с момента начала заболевания прошло не более 12 часов, то для
подтверждения инвагинации кишечника проводят пневмоирригоскопию. Проведение
манипуляции в более поздний период заболевания может привести к перфорации
некротизированной стенки кишки, испытавшей ишемию в связи со сдавлением
брыжейки.
Ребенка укладывают на стол рентгеновского аппарата в горизонтальном положении.
Катетер, соединенный посредством тройника с моновакуумметром и баллоном
Ричардсона, вводят в ампулу прямой кишки. Медленно и осторожно (за 2-3 минуты)
нагнетают воздух в толстую кишку до достижения давления 40-50 мм рт. ст.
Воздух заполняет рамку ободочной кишки и при отсутствии толсто-толстокишечной и
тонко-толстокишечной инвагинации проникает через баугиневу заслонку в
подвздошную кишку.
Подвздошно-ободочное внедрение имеет наиболее типичную рентгенологическую
картину: в области слепой или начальном отделе восходящей части ободочной кишки
выявляется гомогенная тень инвагината овальной или грушевидной формы с
наличием сужения (ножки), обращенного к баугиневой заслонке. Этот дефект
наполнения напоминает по форме «кокарду» или «клешню рака».
Равномерное заполнение толстой кишки воздухом и проникновение его в начальный
отдел подвздошной позволяют исключить наличие инвагината в этом отделе
кишечника, но не снимают диагноза тонкокишечного внедрения. Для исключения
тонко-тонкокишечной инвагинации после пневмоирригоскопии дают ребенку
столовую ложку взвеси сернокислого бария. Появление в каловых массах через 16-18
часов белых комочков примеси бария свидетельствует в пользу свободной
проходимости кишечника
5 Основной принцип лечения кишечной инвагинации – максимально возможно
ранняя дезинвагинация. Существует два способа дезинвагинации – консервативный и
оперативный.
Консервативное лечение инвагинации несравненно проще и атравматичнее
хирургического метода. Если с момента начала заболевания прошло не более 12
часов, то проводимая пневмоирригоскопия является не только диагностической, но и
лечебной процедурой (при участии в инвагинационном процессе толстой кишки). При
этом давление в системе повышают до 60-70 мм рт. ст., при необходимости повторяя
процедуру после введения спазмолитиков.
При невозможности консервативного расправления инвагината (в том числе - более
12 часов от начала заболевания, тонко-тонкокишечная инвагинация), проводят
хирургическое лечение. Тактика и методы операции зависят от локализации
инвагината и формы внедрения, возраста ребенка, рецидивирующего течения
заболевания. Предоперационная подготовка должна быть кратковременной и
интенсивной. Выполняется срединная лапаротомия. Инвагинат расправляется методом
«выдаивания». После расправления инвагинации петлю кишки согревают влажными
салфетками и проверяют ее жизнеспособность. В тех случаях, когда после согревания
в течение 20-25 минут пульсация сосудов брыжейки полностью не восстанавливается,
сохраняется резкий цианоз и отек кишки на ограниченном участке, нет видимой
перистальтики или определяются обширные кровоизлияния, отслаивающие серозную
оболочку и прощупывающиеся в просвете кишки, производят резекцию измененной
петли. Малейшие сомнения в жизнеспособности дезинвагинированного отдела кишки
являются также показанием к ее резекции. В послеоперационном периоде терапия
направлена на борьбу с парезом кишечника и профилактику гнойных осложнений.
Тема 1. Неопухолевые заболевания тонкой, толстой и прямой кишки.
Вопрос 1
Больная 32 лет, жалуется на учащенный, до 7-8 раз в сутки , жидкий стул с примесью крови и слизи,
боли и метеоризм по всему животу. Болеет в течение 1 месяца, похудела на 5 кг, общая слабость,
снижение работоспособности. После очистительной клизмы проведено исследование прямой кишки
пальцем (кровь!) и ректороманоскопия на высоту 15 см - слизистая прямой кишки рыхлая, покрыта
эрозиями и мелкими язвами до 0,5 см в диаметре, кровоточат.
1) Ваш предварительный диагноз
2) Какие лабораторные и инструментальные методы исследования необходимо назначить?
3) Какова тактика лечения в данном случае?
4) Какой прогноз у данной больной?
1. неспецифический язвенный колит
2. биопсия слизистой, ирригография, клинический анализ крови, биохимический ан. крови,
уровень перинуклеарных антинейтрофильных цитоплазматических антител, капрологическое
исследование
3. Диета с преобладанием белков, ограничением углеводов, исключением молока
антигистаминные препараты
витамины
сульфасалазин
кортикостероидные гормоны
иммуносуперсоры
4. сомнительный
Вопрос 2
Больной 42 лет, обратился с жалобами на тупые боли в левой подвздошной области, которые
чередуются с острыми схваткообразными болями, они появились около 2-х месяцев назад. Задержки
стула до 3-4 дней. В каловых массах прожилки крови, слизи и гноя. Объективно: общее состояние
удовлетворительное, живот несколько вздут, пальпаторно в проекции сигмовидной кишки
определяется плотно-эластическое и умеренно болезненное подвижное образование. Исследование
прямой кишки пальцем - без особенностей. При ректороманоскопии на высоте 20 см определяется
выраженный отек слизистой оболочки, множественные дефекты стенки кишки линейной формы с
наличием кровяных сгустков и гноя.
2) С какими заболеваниями следует проводить дифференциальный диагноз?
3) Какой диагностический метод является наиболее ценным в данном случае для установки
диагноза?
4) Какая тактика лечения и прогноз?
1. болезнь Крона
2. дифференцируют с язвенным, ишемическим, радиационным, инфекционным, лекарственно-ин-
дуцированным колитом, раком, синдромом раздраженной кишки
3. гистологическое исследование биоптата слизистой
4. диета с исключением продуктов содержащих сахарозу, лактозу
противовоспалительная терапия сульфосалазин 2—4 г/сут, месалазин 4-4,8 г/сут, а текже клизмы,
суппозитории с сульфосолазином
преднизолон 160—240 мг/сут
прогноз благоприятный
Вопрос 3
Больная 67 лет, поступила в приемное отделение в ургентном порядке с жалобами на сильные боли в
животе, однократный жидкий стул с прожилками крови, слабость. Болеет около 5 часов. Из
анамнеза: в течение последних 5-6 лет беспокоят постоянные умеренные боли в левой подвздошной
области, стихающие после приема слабительных или очистительной клизмы. Настоящий приступ
сильных болей связывает с многодневным запором и поднятием тяжести - вскоре после этого
появились сильные боли в левой половине живота. Объективно: общее состояние средней тяжести,
стонет, язык обложен белым налетом, живот вздут, мышечное напряжение передней брюшной
стенки и положительные симптомы раздражения брюшины, пульс - 100 ударов в минуту.
2) Какие методы исследования необходимо выполнить?
3) Какова тактика лечения?
1. неспецифический язвенный колит в стадии обострения
2. ирригография, колоноскопия, биопсия слизистой, клинический и биохимический анализ крови,
уровень перинуклеарных антинейтрофильных цитоплазматических антител
3. срочное хирургическое лечение
антибактериальная терапия
антигистаминные препараты
витамины
сульфасалазин
кортикостероидные гормоны
иммуносуперсоры
В последующемдиета с преобладанием белков, ограничением углеводов, исключением молока
Вопрос 4
Больной 22 лет, обратился с жалобами на боли в животе, метеоризм и задержку стула до 4-х дней и
отсутствие позыва на дефекацию. Болеет более суток, ранее подобная клиника была неоднократно.
Из анамнеза: в детстве был поставлен диагноз болезнь Гиршпрунга, неоднократно находился на
лечении по поводу данного заболевания. Объективно: состояние средней тяжести, живот несколько
вздут, при пальпации незначительно болезнен в нижних отделах, пульс 104 уд. в минуту, АД-
110/70.
1) Ведущими симптомами болезни Гиршпрунга у взрослых являются:
2) Что является причиной возникновения болезни Гиршпрунга?
3) Течение болезни Гиршпрунга зависит от:
4) Что является главной целью оперативного лечения больных с болезнью Гиршпрунга?
1. запор, метеоризм
2. генетически детерминированное полное отсутствие ганглионарных клеток Ауэрбаховом и
Мейснеровом сплетениях участка толстой кишки
3. от размера и локализации участка поражения
4. восстановление проходимости кишечника
Вопрос 5
Больной 54 лет, обратился к врачу с жалобами на боли в области заднего прохода, зуд в области
промежности, выпадение из заднего прохода узлов во время дефекации, которые затем постепенно
вправляются в прямую кишку.
1) О каком заболевании следует думать?
2)) Укажите стадию заболевания?
3) Какое лечение показано больному?
4) С какими заболеваниями в данном случае следует проводить дифференциальный диагноз?
1. хроническом геморрое
2. 2 стадии
3. хирургическое
4. С фиброзными анальными полипами, выпадением прямой кишки, выпадением слизистой
оболочки прямой кишки, ворсинчатыми аденомами прямой кишки, злокачественной опухолью
прямой кишки, грибковыми заболеваниями анального канала и промежности, гельминтозами,
аллергическим дерматитом, хроническим парапроктитом, сахарным диабетом
Вопрос 6
Юноша 16 лет, спортсмен. Обратился в клинику с жалобами на сильные боли в области анального
канала, заболел впервые - накануне после поднятия тяжести появилась болезненная "шишка" в
анальном канале. При осмотре: на 3-х часах условного циферблата имеется плотное болезненное
образование 3х2 см, багрово-синюшного цвета, при пальцевом исследовании прямой кишки другой
патологии не выявлено.
1) О каком заболевании следует думать?
2) Какие методы исследования необходимо провести для уточнения диагноза?
2) Ваша лечебная тактика в данном случае?
1. острый наружный геморроидальный тромбоз
2. клинический анализ крови, коагулограмма, общий ан. мочи, определение группы
крови, ректороманоскопия, колоноскопия
3. отсроченное хирургическое лечение
Вопрос 7
Больной 59 лет, доставлен в клинику БСМП. Со слов жены, много лет страдающий геморроем муж 2
часа назад, возвратившись из туалета, пожаловался на возникшее у него значительное кровотечение
в момент дефекации. При осмотре: больной адинамичен, лежит, отмечается бледность кожных
покровов, жалуется на общую слабость, головокружение. АД-90/50 мм рт.ст., пульс 118 ударов в
минуту, слабого наполнения.
1) Ваш предварительный диагноз.
2) Ваша оценка состояния больного.
3) Какие лабораторные и инструментальные исследования необходимо выполнить больному?
4) Какова ваша дальнейшая тактика в данном случае?
1. хронический геморрой в стадии обострения, осложненный профузным кровотечением и острой
кровопотерей
2. общее состояние тяжелое
3. клинический анализ крови, коагулограмма, определение группы крови и резус фактора, общий ан.
мочи,
4. госпитализация в экстренном порядке в дежурный хирургический стационар, транспорировка
машиной «Скорой помощи» в горизонтальном положении с сопровождением медицинского
работника
Вопрос 8
Женщина 28 лет, длительно страдает запорами, обратилась в клинику с жалобами на сильные боли в
заднем проходе при акте дефекации. При осмотре перианальной области имеет место спазм
сфинктера анального канала, по задней полуокружности имеется дефект около 2см с каплями алой
крови. Дальнейшее исследование не представляется возможным из-за болезненной реакции
пациентки.
2) Какие диагностические манипуляции следует провести для уточнения диагноза?
3) Какова тактика лечения в данном случае?
1. острая задняя анальная трещина
2. анскопия под местным обезболиванием 1-2% раствором лидокаина
3. выполнение новокаин-спиртовых блокад по Аминеву, свечи с анестезином или новокаином,
сидячие марганцово-кислые ванночки. При отсутствии эффекта от консервативного лечения,
оперативное лечение.
Задача 1.
1. Предварительный диагноз - Неспецифический язвенный колит.
2. Исследования:
-общий анализ крови;
-биохимический анализ крови;
-общий анализ мочи;
-копрограмма;
-биопсия слизистой кишки;
-ирригография;
-уровень перинуклеарных антинейтрофильных цитоплазматических антител.
3. Лечение:
-диета с преобладанием белков, ограничением углеводов, исключением молока;
-антигистаминные средства;
-витаминотерапия;
-сульфасалазин;
-глюкокортикостероиды;
-иммуносупрессивная терапия.
4.Прогноз неблагоприятный.
Задача 2.
1. Предварительный диагноз - Болезнь Крона.
2. Дифференциальная диагностика проводится с язвенным, ишемическим, радиационным,
инфекционным, лекарственно-индуцированным колитом, опухолевыми заболеваниями, синдромом
раздраженной кишки.
3. Наиболее ценным в данном случае является гистологическое исследование биоптата слизистой
оболочки кишки.
4. Лечение:
-диета с исключением продуктов, которые содержат сахарозу, лактозу;
-глюкокортикостероиды.
Прогноз благоприятный.
Задача 3.
1. Предварительный диагноз - Неспецифический язвенный колит, стадия обострения.
2. Исследования:
-биопсия слизистой кишки;
-колоноскопия;
-ирригография;
-уровень перинуклеарных антинейтрофильных цитоплазматических антител.
3. Лечение:
-хирургическое вмешательство;
-диета с преобладанием белков, ограничением углеводов, исключением молока;
-антигистаминные средства;
-иммуносупрессивная терапия.
Задача 4.
1. Ведущими симптомами болезни Гиршпрунга у взрослых являются хронические запоры и
метеоризм.
2. Причина возникновения болезни Гиршпрунга - генетически детерминированное полное
отсутствие ганглионарных клеток в Ауэрбаховом и Мейснеровом сплетениях участка толстой
кишки.
3. Течение болезни Гиршпрунга зависит от размера и локализации аганглионарного участка.
4. Главная цель оперативного лечения больных с болезнью Гиршпрунга - восстановление
проходимости кишечника.
Задача 5.
1. Следует думать о хроническом геморрое.
2. 2 стадия заболевания.
3. Больному показано хирургическое лечение.
4. Дифференциальная диагностика проводится с фиброзными анальными полипами, выпадением
прямой кишки, выпадением слизистой оболочки прямой кишки, ворсинчатыми аденомами прямой
кишки, злокачественной опухолью прямой кишки, гельминтозами, хроническим парапроктитом.
Задача 6.
1. Следует думать об остром наружном геморроидальном тромбозе.
2. Исследования для уточнения диагноза:
-коагулограмма;
-ректоманоскопия;
-колоноскопия.
3. Лечебная тактика - хирургическое вмешательство.
Задача 7.
1. Предварительный диагноз - Хронический геморрой, стадия обострения, осложненный профузным
кровотечением.
2. Состояние больного тяжелое.
3. Лабораторные и инструментальные исследования:
-группа крови, резус фактор.
4. Лечебная тактика - ургентное хирургическое вмешательство.
Задача 8.
1. Предварительный диагноз - Острая задняя анальная трещина.
2.Диагностическая манипуляция - ректоманоскопия с местной анестезией 1-2% раствором
лидокаина.
3. Тактика лечения:
-новокаиново-спиртовая блокада по Аминеву;
-ректальные свечи с анестезином или новокаином;
-сидячие марганцовокислые ванночки.
Тема 2. Заболевания печени, селезенки. Портальная гипертензия
Вопрос 1
Больной 40 лет обратился к врачу поликлиники с жалобами на боли в верхних отделах живота.
Кожные покровы обычной окраски. Состояние относительно удовлетворительное. В 20 летнем
возрасте больной перенес вирусный гепатит. В настоящее время имеет место злоупотребление
алкоголем. Клинически выявлены признаки портальной гипертензии, спленомегалии
1. Предварительный диагноз?
2. Методы исследования для уточнения диагноза
3. Уровень блока
4 Осложнения
5. Лечебная тактика
1. цирроз печени портальная гипертензия
2. ОАК, ОАМ, биопсия печени с гистологическим исследованием,ФГДС, биохимический анализ
крови (АСТ, АЛТ, ГГТП, ЩФ, общий билирубин, прямой билирубин, непрямой
билирубин,альбумин, сывороточное железо, общий холестерин, креатинин, глюкоза, натрий, калий,
ферритин, церулоплазмин),альфа-фетопротеин, маркеры гепатитов В,С, D: HBsAg; анти-HCV; анти-
HDV, коагулограмма, допплерографическое исследование сосудов печени и селезенки, УЗИ органов
брюшной полости,определение группы крови и резус-фактора
3. внутрипеченочный
4. Возможны кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода, кардиального отдела желудка,
прямой кишки, сплномегалия
5. запрет на употребление алкоголя, диета №5, преднизолон, пентоксифиллин, тиамин, пиридоксин,
цианкобаламин
вазоконстрикторы и вазодилататоры, вазпресин , питуитрин
Вопрос 2
Кластерная задача №2
Во время проведения диспансеризации у пациента 50 лет при ультразвуковом исследовании впервые
выявлено образование повышенной эхогенности в правой доле печени с неровными контурами в 7
сегменте размерами 4х5 см. Жалоб нет.
Вопросы:
1. Предварительный диагноз
2. Методы исследования, определите и объясните их последовательность
1. гепатома?
2. определение уровня альфа-фетопротеина, кровь на онкомаркер АФП, РЭА, СА 19-9, ОАК,
ОАМ, биохимический анализ крови (общий белок, мочевина, креатинин, билирубин, амилаза,
трансаминазы, электролиты, глюкоза), КТ, ангиопортография и МРТ, серодиагностика
3. хирургическое лечение- резекция сегмента печени включающая биопсию
Вопрос 3
Больная 50 лет год назад перенесла плановую холецистэктомию по поводу хронического
калькулезного холецистита. В течение последних 10 дней отмечает нарастающую иктеричность
кожных покровов, гипертермию по вечерам до 39С, сопровождающуюся пострясающими ознобами и
проливным потом. При ЭРХПГ верифицирован холедохолитиаз, гнойный холангит, выполнена
эндоскопическая папиллосфинктеротомия с экстракцией конкремента, санация желчных протоков.
Желтуха стала постепенно разрешаться, однако состояние больной продолжало ухудшаться,
сохранялась гипертермия, нарастала интоксикация.
Вопросы:
1. Чем, с наибольшей вероятностью, обусловлена тяжесть состояния?
2. Какие методы исследования наиболее информативны?
3. Определите наиболее оптимальную тактику
1. возникшими в следствие гнойного холангита абсцессами печени
2. УЗИ и КТ
3. хирургическое чрезкожное дренирование с использованием катетера для аспирации под контролем
УЗИ или КТ
антибактериальная терапия
Вопрос 4
Больную 37 лет, переехавшую 6 месяцев назад в Москву из Казахстана, беспокоят умеренные боли в
правом подреберье, слабость, повышенная утомляемость, периодически – субферильная
температура. При УЗИ и КТ в левой доле печени обнаружено округлое образование диаметром 8 смс
обызвествленной капсулой и перемычками.
Вопросы:
1. Какой наиболее вероятный предварительный диагноз?
2 Возможные осложнения?
3. Лечебная тактика?
1. эхинококкоз печени
2. абсцедирующая эхинококковая киста, гнойно-деструктивный холангит, перихолангит, разрыв
эхинококковой кисты, механическая желтуха, сдавление соседних органов, тканей, портальная
гипертензия, прорыв эхинококковой кисты, желчные свищи
3. хирургическое удаление кисты вместе с капсулой
Задача 1.
1. Предварительный диагноз - Цирроз печени.
2. Исследования для уточнения диагноза:
-исследование уровня альфа фетопротеина;
-исследование маркеров вирусных гепатитов;
-УЗИ органов брюшной полости;
-доплерография печеночных и селезеночных сосудов;
-биопсия печени.
3. Уровень блока - печеночный.
4. Возможные осложнения: кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода и кардиального
отдела желудка, варикозно расширенных вен прямой кишки, печеночная недостаточность.
5. Лечение:
-категорический запрет употребления алкогольных напитков;
-стол № 5;
-ангиопротекторы;
-гепатопротекторы;
-вазоконстрикторы.
Задача 2.
1. Предварительный диагноз - Гемангиома печени.
2. Методы исследования:
-целиакография (позволяет убедиться, что выявленная опухоль является гемангиомой печени;
-статическая сцинтиграфия печени (используется для дифференцировки злокачественных и
доброкачественных новообразований);
-МРТ и КТ печени и желчевыводящих путей (позволяют увидеть новообразование более точно с
разных сторон; перед этими обследованиями пациенту обязательно вводят в вену специальный
препарат - контраст, поскольку гемангиома печени на КТ с контрастом очерчивается заметнее, и
шанс спутать ее с иным новообразованием существенно уменьшается).
3. Тактика: повторное УЗИ органов брюшной полости через 4-6 месяцев.
Задача 3.
1. С наибольшей вероятностью, тяжесть состояния больной обусловлена тем, что гнойный холангит
осложнился абсцессами печени.
2. Наиболее информативные методы исследования:
-УЗИ и КТ органов брюшной полости.
3. Тактика: чрезкожное дренирование абсцессов с использованием катетера для аспирации под
контролем УЗИ или КТ, антибактериальная терапия .
Задача 4.
1. Наиболее вероятный предварительный диагноз - Эхинококковая киста левой доли печени.
2. Возможные осложнения:
-абсцедирование эхинококковой кисты;
-гнойно-деструктивный холангит, перихолангит;
-разрыв эхинококковой кисты;
-механическая желтуха;
-сдавление эхинококкковой кистой соседних органов, тканей;
-прорыв эхинококковой кисты.
3. Лечебная тактика: хирургическое удаление эхинококковой кисты кисты с ее капсулой.
Тема 3. Заболевания щитовидной железы.
Вопрос 1
Больной 40 лет обратился к врачу поликлиники с жалобами на боли в верхних отделах живота.
Кожные покровы обычной окраски. Состояние относительно удовлетворительное. В 20 летнем
возрасте больной перенес вирусный гепатит. В настоящее время имеет место злоупотребление
алкоголем. Клинически выявлены признаки портальной гипертензии, спленомегалии
1. Предварительный диагноз?
2. Методы исследования для уточнения диагноза
3. Уровень блока
4 Осложнения
1. цирроз печени портальная гипертензия
2. ОАК, ОАМ, биопсия печени с гистологическим исследованием,ФГДС, биохимический анализ
крови (АСТ, АЛТ, ГГТП, ЩФ, общий билирубин, прямой билирубин, непрямой
билирубин,альбумин, сывороточное железо, общий холестерин, креатинин, глюкоза, натрий, калий,
ферритин, церулоплазмин),альфа-фетопротеин, маркеры гепатитов В,С, D: HBsAg; анти-HCV; анти-
HDV, коагулограмма, допплерографическое исследование сосудов печени и селезенки, УЗИ органов
брюшной полости,определение группы крови и резус-фактора
3. внутрипеченочный
4. Возможны кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода, кардиального отдела желудка,
прямой кишки, сплномегалия
5. запрет на употребление алкоголя, диета №5, преднизолон, пентоксифиллин, тиамин, пиридоксин,
цианкобаламин
вазоконстрикторы и вазодилататоры, вазпресин , питуитрин
Вопрос 2
На прием к врачу обратилась больная 47 лет с жалобами на припухлости на передней поверхности
шеи, которую заметила год тому назад, стала раздражительной. Периодически ощущала боли в
области припухлости, которые иррадиировали в левое ухо. За последние месяцы припухлость
увеличилась в размерах. Отмечает частые простудные заболевания. Объективно: на шее кнутри от
внутреннего края кивательной мышцы слева определяется плотной консистенции припухлость 3,5х3
см., поверхность ее гладкая. Пальпация безболезненная. При глотании она смещается.
Периферические лимфоузлы не увеличены.
Ваш диагноз?
2. Какие исследования могут уточнить диагноз?
3. Какие виды лечения показаны данной больной?
4. Какова природа данного заболевания?
5. Показания к операции при данной патологии?
6. Возможные операции при данном заболевании?
1. токсическая аденома
2. УЗИ, увеличение тиреоидных гормонов и уменьшение ТТГ, увеличение титра антител к
тиреоглобулину, радиоизотопное сканирование щж
3. хирургическое (без предоперационной подготовки), тиреостатические препараты, радиоактивный J
131
4. генетическое аутоиммунное заболевание
5. объемом аденомы более 3 см в диаметре, узловой, многоузловой токсический зоб
6. резекция соответствующей доли щитовидной железы, энуклиация, субтотальная резекция
щитовидной железы,
Вопрос 3
На прием к терапевту обратилась больная 47 лет с жалобами на раздражительность, быструю
утомляемость, сердцебиение, наличие припухлости на передней поверхности шеи. Опухолевидное
образование, заметила 2 года назад, а спустя год появились вышеуказанные жалобы. Объективно:
Пульс 94 ударов в мин. АД 140/85 мм/рт.ст. На передней поверхности шеи в проекции правой доли
щитовидной железы определяется округлая припухлость 2,5 в диаметре с гладкой поверхностью,
смещается при глотании.
1. Ваш диагноз?
2. Какие исследования могут уточнить диагноз?
3. Целесообразное лечение?
4. Показания к операции?
5. Объем операции, если она показана?
1. токсическая аденома
2. УЗИ, увеличение тиреоидных гормонов и уменьшение ТТГ, увеличение титра антител к
тиреоглобулину, радиоизотопное сканирование щитовидной железы, тонкоигольная пункционная
биопсия
3. терапия радиоактивным йодом
4. объемом аденомы более 3 см в диаметре, узловой, многоузловой токсический зоб
5. резекция соответствующей доли щитовидной железы, энуклеация,
Вопрос 4
На прием к терапевту обратилась больная 37 лет, которая умываясь впервые обратила внимание на
появляющуюся на шее небольшую плотную припухлость. Она ничем, кроме косметического
неудобства не беспокоила. Три недели назад перенесла ОРЗ. Было установлено, что на передней
поверхности шеи слева от средней линии определяется полусферическая припухлость 2 см в
диаметре эластической консистенции, безболезненная с гладкой поверхностью, кожа над ней
нормального цвета, легко берется в складку, при глотании смещается вверх. Общее состояние
хорошее. Пульс 76 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения и напряжения, ритмичный,
синхронный на обеих руках. Живот мягкий, безболезненный. Общий анализ крови без изменений.
Какие исследования целесообразны для уточнения диагноза?
Какое лечение показано больной?
Если показана операция, то какой объем оперативного лечения применить?
Показания к операции при данном заболевании?
1. аденома щитовидной железы
2.определение уровня ТТГ , тироидных гормонов крови, калицитонина в крови, тироглобулина
УЗИ, радиоизотопное сканирование щитовидной железы, тонкоигольная пункционная биопсия,
рентгенологическое исследование грудной клетки с контрастированием пищевода барием
4. энуклеация
5. безуспешность медикаментозной терапии, противопоказания к терапии радиоактивным йодом,
онко. настороженность при диффузном токсическом зобе,
Вопрос 5
Больная 40 лет, впервые 3 года тому назад заметила на перередне-боковой поверхности шеи слева
небольшой узел, который около года назад начал расти. Периодически ощущали боли в области узла,
они иррадируют в левое ухо и левую половину лица. Других жалоб нет. На шее по переднему
краю левой кивательной мышцы и на уровне нижнего края щитовидного хряща видна опухоль, при
пальпации болезненная, размером 3х2 см. Форма шаровидная, консистенция плотная. Опухоль
смещается при глотании. Анализ крови и мочи без изменений. Периферические лимфоузлы не
увеличены.
Какое исследование должно уточнить диагноз?
Какое лечение следует провести?
Объем операции, если она показана?
1. хр. фиброзно-инвазивный тиреоидит Риделя
2. тонкоигольная пункционная биопсия и УЗИ, титр циркулирующих антитиреоидных
антител, уровень св.Т3 и Т4, тириоглобулин, кальцитонин,
4. резекция или экстирпация доли щитовидной железы
Вопрос 6
Больная 38 лет, год тому назад переехала в Донбасс из Закарпатья, где прожила большую часть
жизни. Поступила в отделение хирургии щитовидной железы с жалобами на появившиеся
затруднения при дыхании лежа на спине и глотании пищи. Утолщение шеи началось давно, задолго
до переезда в Донбасс. Однако оно ничем не беспокоило и больная к врачам не обращалась, будучи
обремененная семейными хлопотами. За последний год стала замечать затрудненное глотание и
удушье. При осмотре общее состояние удовлетворительное. Пульс ритмичный, 76 ударов в минуту,
хорошего наполнения и напряжения. На передней поверхности шеи обширная припухлость, которая
занимает пространство между кивательными мышцами и доходить до яремной вырезки.
Поверхность гладкая. Консистенция эластическая. При глотании смещается вверх. Шумов над ней
нет. На сканограмме диффузное увеличение щитовидной железы.
2. Какие исследования уточнят диагноз?
3. Какое лечение показано больной?
4. Консервативное лечение данной патологии?
1. эндемический зоб
2. содержания в крови Т3, Т4, тиреоглобулина, тиреотропина, суточная экскреция йода с
мочой, пункционная биопсия щитовидной железы, рентгенологическое исследование грудной клетки
с контрастированием пищевода барием
3. консервативное (препараты йода)
4. йодид калия 100-200 мкг/сут. утром до завтрака, оценка эффективности через 6 месяцев от начала
лечения, при положительной динамике курс продлевается до 1,5-2 лет. После отмены препарата
употребление йодированной соли и продуктов богатых йодом. При отсутствии эффекта через 6
месяцев проводят терапию левотироксином натрия, контроль эффективности через 6 месяцев. При
нормализации объема щитовидной железы левотироксин натрия отменяют и назначают препараты
йода
Тема 4. Острая кишечная непроходимость (ОКН). Перитонит.
Вопрос 1
Больной Н., 43 лет, поступил в клинику с жалобами на схваткообразные боли в животе, тошноту,
обильную рвоту с неприятным запахом, неотхождение газов и кала. Заболел остро 26 часов назад. В
анамнезе операция по поводу острого аппендицита. Состояние средней степени тяжести. Кожные
покровы обычной окраски. В легких дыхание везикулярное. Пульс 100 в мин., ритмичный, полный,
АД 115/70 мм. рт. ст. Тоны сердца приглушены. Язык сухой. Живот умеренно вздут, болезненный по
всей поверхности, больше в правой подвздошной области, где имеется послеоперационный рубец
длиной 10 см. Симптом Щеткина-Блюмберга положительный в нижних отделах живота. Почки не
пальпируются, симптом Пастернацкого отрицательный.
1.Сформулируйте предварительный диагноз.
2.Назовите лабораторные и инструментальные исследования, которые необходимо выполнить для
подтверждения диагноза. Ожидаемые результаты.
3.Укажите лечебную тактику в отношении данного больного.
4.Перечислите мероприятия, которые необходимо провести в предоперационном периоде.
5. Укажите принципы, которые соблюдаются при резекции нежизнеспособной кишки, признаки
некроза кишечника.
1. острая кишечная непроходимость, стадия субкомпенсации, перитонит
2. в общем анализе крови – нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, ускоренная СОЭ,
гемоконцентрация(увеличение количества эритроцитов, гемоглобина, гематокрита).
в общем анализе мочи – олигурия,увеличение плотности мочи, цилиндрурия.
в биохимическом анализе крови: гипопротеинемия, азотемия (повышены показатели мочевины,
креатинина). Показатели основных электролитов снижены, КЩС – метаболический ацидоз,
обзорная рентгенография органов брюшной полости: чаши Клойбера, аркады, складки Керкринга.
УЗИ органов брюшной полости- жидкость в бр полости, депонирование жидкости в раздутых петлях
кишечника.
3. экстренная операция после предоперационной подготовки.
4. закатетеризировать центральную вену, поставить зонд в желудок, катетер в мочевой пузырь.
Провести переливание в/в глюкозо – инсулиновой смеси, белковых препаратов, кристаллоидов,
коллоидов под контролем ЦВД, АД, почасового диуреза.
5. резекция кишечника: в пределах 15-20 см дистально и 30 – 40 см проксимально от видимой
границы некроза.
Признаки некроза: отсутствие пульсации сосудов брыжейки; изменение цвета кишечника
(синюшный, багровый, черный); отсутствие перистальтики.
Вопрос 2
Больной Ш., 62 лет, доставлен в хирургическое отделение врачом скорой помощи с
предположительным диагнозом «Острая кишечная непроходимость». В последние два месяца
отмечает запоры, вздутие живота, слизь и следы крови в кале. 12 часов назад появились
схваткообразные боли в животе, тошнота, резко усилилось вздутие живота, перестали отходить газы.
При поступлении язык влажный, живот равномерно вздут, перкуторно - тимпанит, аускультативно -
кишечные шумы усилены. При ректороманоскопии обнаружена опухоль, резко стенозирующая
просвет сигмовидной кишки.
2. Оценка анатомических данных?
3. Какой дополнительный метод используется при не информативности ректороманоскопии?
4. Сроки восстановления кишечной непроходимости при наложении колостомы?
1. острая обтурационная толстокишсчная непроходимость. Опухоль сигмовидной кишки.
2. длительность заболевания в течении 2-х месяцев больше указывает на опухолевый характер
заболевания, наличие запоров, наличие слизи и крови в кале указывают на низкий уровень
непроходимости кишечника.
3. обзорная рентгенография органов брюшной полости
4. не раньше 6 месяцев
Вопрос 3
Во время операции больной Н., 82 лет, по поводу острой кишечной непроходимости обнаружено,
что ее причиной является желчный камень размерами 6х4 см, желудеобразной формы. Приводящая
кишка раздута, отводящая в спавшемся состоянии.
1. Какая форма кишечной непроходимости у больного?
2. Каков механизма попадания желчного камня в просвет кишечника?
3. Дополнительные методы диагностики в данном случае?
4. Тактика лечения?
5. Способ удаления камня из просвета кишечника?
1. обтурационная
2. образовании фистулы между желчным пузырем и кишкой, с последующим выпадением камня
3. биохимический анализ крови, УЗИ брюшной полости и печени, фистулография, пункционная
холецистография, МРТ
4. Консервативное использование спазмолитиков (атропин, платифилин, дротоверин)
При неэффективности консервативного лечения -хирургическое, после декомпресси приводящей
петли, нормализации КЩР и ОЦК. назначения спазмолитиков
5. при неффективности консервативного лечение, хирургическое удаление
Вопрос 4
В приемное отделение доставлен ребенок 11 лет, у которого в результате клинического обследования
установлен диагноз илеоцекальной инвагинации. Болен в течение 3,5 часов. В прошлом подобные
состояния возникали неоднократно, но купировались консервативно.
1. Каковы признаки инвагинации кишечника?
2. Осложнения инвагинации кишечника?
3. Тактика лечения?
4. Оперативные методы устранения инвагинации?
1. схваткообразные боли в животе, желеобразные кровянистые выделения из прямой кишки
2. некроз инвагинита
3. при илеоцекальной инвагинации целесообразно провести дезинвагинацию путем введения в
толстую кишку сульфата бария и газа под контролем
4. если не купируется непроходимость консервативным путем, экстренная операция(дезинвагинания
инвагината, резекция инвагината в пределах здоровых тканей)
Вопрос 5
Больному 61 год. Обратился к врачу с жалобами на боли в области заднего прохода, зуд в области
промежности, выпадение из заднего прохода узлов во время акта дефекации, которые затем
постепенно вправляются в прямую кишку.
1. О каком заболевании прежде всего нужно думать?
2. Укажите стадию заболевания?
3. Больному показано консервативное или хирургическое лечение?
4. Показания к хирургическому лечению?
5. Перечислите основные виды оперативных пособий при этом заболевании?
1. о хроническом геморрое
2. 2 стадия
3. показано хирургическое лечение
4. осложненный геморрой
5. операции Миллигана- Моргана, Уайтхеда, Маркса
Вопрос 6
Больная 45 лет поступила в клинику с жалобами на боли в животе, задержку стула и газов, общую
слабость. Считает себя больной в течение 6 месяцев, когда на фоне запоров у больной периодически
стало отмечаться вздутие живота, боли внизу живота, задержка газов и стула. Больная принимала
слабительные средства, иногда ставила клизмы.
Объективно: живот умеренно вздут, при пальпации мягкий безболезненный во всех отделах.
Кишечная перистальтика хорошо прослушивается. Симптом Склярова-Матье отрицательный. При
перкуссии - тимпанит. Симптом раздражения брюшины отрицательный.
При ректальном исследовании патологии не выявлено.
Больной сделана очистительная клизма. После нее отмечался обильный стул, отошли газы. Больная
стала чувствовать себя лучше, была выписана домой.
После выписки из больницы больная продолжала жаловаться на общую слабость, упорные запоры,
вздутие живота, периодически схваткообразные боли внизу живота. Больная поступила в клинику
повторно с аналогичной клинической картиной.
Ваш предполагаемый диагноз?
Какие врачебные ошибки были допущены при первом поступлении больной в клинику?
С чего нужно начать обследование больной?
План обследования больной?
1. копростаз, периодически возникающая опухолевая обтурационная кишечная непроходимость,
долихо, мегасигма
2. не было должным образом проведено обследование больной
3. Обследование больной нужно начать с ректороманоскопии и ирригоскопии, которые позволяют
уточнить диагноз
4. общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, группа крови и Rh-фактор,
кислотно-основной состав крови, ЭКГ,
ректороманоскопия, ирригоскопия
рентгенография грудной клетки, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, таза,
забрюшинного пространства,
КТ или МРТ брюшной полости и малого таза, гастродуоденоскопия
осмотр гинекологом, терапевтом и анестезиологом
Вопрос 7
Больной 18 лет поступил в клинику со схваткообразной болью в животе, многократной рвотой.
Заболел 40 часов назад, когда появилась острая схваткообразная боль в животе, рвота. Вызван
участковый терапевт, который диагностировал острый гастрит, назначил лечение. На следующий
день у больного сохранялась схваткообразная боль в животе, рвота. Со слов больного накануне был
необильный стул.
Объективно: пульс 110 в мин., удовлетворительных качеств. АД 110/70мм рт. ст. Черты лица
заострены. Язык влажный умеренно обложен беловатым налетом. Живот умеренно вздут, при
пальпации мягкий, болезнен справа. Симптомы Склярова-Матье, Щеткина-Блюмберга выражены.
При обзорной рентгеноскопии брюшной полости - большое количество чаш Клойбера.
Ваш предварительный диагноз?
Как вы оцениваете действия участкового врача?
Целесообразно ли проведение рентгенконтрастного исследования?
Дальнейшая тактика и лечение?
1. острая тонкокишечная непроходимость
2. он дожен был вызвать скорую помощь и направить в хирургическое отделение
3. нет
4. экстренная операция поле декомпресси приводящей петли, нормализации КЩР и ОЦК,
назначения спазмолитиков
Вопрос 8
Больной 56 лет доставлен клинику через пять часов от начала заболевания, с жалобами на сильные
боли в животе, тошноту, рвоту, общую слабость. Заболевание началось с внезапных жесточайших
болей в животе, затем появилась тошнота, была однократная рвота. Объективно: больной мечется.
Кожные покровы и видимые слизистые бледные. Пульс 120 в мин., слабого наполнения. АД 90/50 мм
рт. ст. Тоны сердца глухие. Живот слегка вздут, мягкий, умеренно болезненный. Симптом Щеткина-
Блюимберга слабо положительный. Перкуторно - тимпанит. Кишечная перистальтика едва
прослушивается. Произведена ЭКГ, - диагноз инфаркта миокарда снят. При рентгенологическом
исследовании: в левой подвздошной области множественные уровни жидкости с газовыми пузырями
над ними, в правой половине брюшной полости такие же уровни жидкости, но в меньшем
количестве. При исследовании на латероскопе отмечается фиксация чаш в правой половине живота.
С какими заболеваниями нужно производить дифференциальную диагностику?
Тактика и лечение?
1. острая странгуляционная (заворот, узлообразование) тонкокишечная непроходимость
2. Дифференциальную диагностику проводить с- прободной и кровоточащей язвой желудка и ДПК,
острым панкреатитом, острым холециститом, острым аппендицитом, тромбоэмболией верхней
брыжеечной артерии, почечной коликой, пневманией, инфарктом миокарда
3. После предоперационной подготовки (декомпресси приводящей петли, нормализации КЩР и
ОЦК, назначения спазмолитиков) экстренная операция
лечение - расправление завернувшихся петель кишки (деторсия) и опорожнении кишки от
содержимого (декомпрессия). При омертвении кишки показана ее резекция. С целью профилактики
рецидива заболевания при заворотах слепой и сигмовидной кишки необходима их фиксация к
брюшной стенке . Если узлообразование, то в ранней стадии заболевания производят развязывание
узла. При невозможности расправить узел, что часто наблюдается в поздние сроки, прибегают к
резекции больших отделов толстой и тонкой кишки.
Вопрос 9
Больной 28 лет оперирован 72 часа назад по поводу острого аппендицита. Удален флегманозно
измененный отросток, брюшная полость дренирована. Со второго дня после операции у больного
появились боли в животе постоянного характера, газы не отходят, тошнота, однократная рвота.
Объективно: пульс 78 в мин. удовлетворительных качеств. АД 120/70 мм рт. ст. Язык суховат,
обложен беловатым налетом. Живот вздут больше в верхнем отделе, при пальпации мягкий, слабо
болезненный. Симптом Щеткина-Блюмберга не ясен. При перкуссии на всем протяжении тимпанит,
кишечная перистальтика резко ослаблена. Симптом Склярова-Матье отрицательный. При
рентгенологическом исследовании: диафрагма расположена выше обычного, ограничено подвижна,
выраженное вздутие петель тонкой и толстой кишки, в вертикальном положении больного видны две
не четко контурирующиеся чаши.
Как лечить больного?
Если оперативным путем, то какой объем операции выбрать?
Если консервативными средствами, то какова схема лечения, продолжительность?
1. паралитическая кишечная непроходимость
2. консервативно
3. срединная лпоротомия, ревизия и дренирование
4. прозерин в/в в течение 3 минут в дозе 2,0-2,5 мг, при неэффективности повторить введение через
3-4 часа или наладить постоянную инфузию 0,4-0,8 мг/час минимум 24 часа
клизму через 30-40 мин после введения препаратов.
цисаприд, тегасерод, рензаприд, прукалоприд
спинальная или эпидуральная анестезия
Вопрос 10
Больной 63 лет, поступил в клинику с жалобами на боли в животе, тошноту, рвоту. Заболел 10 часов
назад, когда появились сильные боли в животе, рвота. 3 года назад оперирован по поводу заворота
сигмовидной кишки. Последние 2 года беспокоят запоры, вздутие живота, которые проходят после
применения клизм и слабительных средств. Объективно: пульс 73 в мин. удовлетворительных
качеств. АД 150/90 мм рт. ст. Живот вздут больше в верхней половине, при пальпации брюшная
стенка ригидная, в эпигастрии умеренная болезненность. Симптом Щеткина-Блюмберга слабо
положительный. При перкуссии верхнего отдела живота - тимпанит. Симптом плеска отрицателен,
кишечная перистальтика ослаблена. Рентгенологическое исследование: в верхнем левом квадранте
брюшной полости определяется большое скопление газов, уровней жидкости нет. Левый купол
диафрагмы расположен выше обычного, подвижен.
Нужны ли какие-то дополнительные методы исследования в плане уточнения диагноза?
План лечения?
1. странгуляционная (заворот, узлообразование) тонкокишечная непроходимость
2. кислотно-основной состав крови, ультразвуковое исследование органов брюшной
полости, контрастное исследование желудочно-кишечного тракта, ирригоскопия, диагностическая
лапароскопия
3. После предоперационной подготовки (декомпресси приводящей петли, нормализации КЩР и
ОЦК, назначения спазмолитиков) экстренная операция
лечение - расправление завернувшихся петель кишки (деторсия) и опорожнении кишки от
содержимого (декомпрессия). При омертвении кишки показана ее резекция. С целью профилактики
рецидива заболевания при заворотах слепой и сигмовидной кишки необходима их фиксация к
брюшной стенке . Если узлообразование, то в ранней стадии заболевания производят развязывание
узла. При невозможности расправить узел, что часто наблюдается в поздние сроки, прибегают к
резекции больших отделов толстой и тонкой кишки.
Вопрос 11
Больная Л. 54 лет обратилась в приёмное отделение хирургического стационара через 14 суток
от момента заболевания. Заболевание развилось на фоне полного благополучия с возникновения
болей в подложечной области, затем боли переместились в правую подвздошную область,
сопровождались тошнотой, сухостью во рту, однократной рвотой. За медицинской помощью
не обращалась, занималась самолечением. Через 10 суток от момента заболевания присоединился
понос до 3 — 4 раз в сутки, гипертермии — 38,2 С. Госпитализирована в инфекционную больницу,
где заподозрен диагноз острой кишечной инфекции, начата терапия. Улучшение состояния
не наступило. Направлена на консультацию хирурга. Состояние средней степени тяжести. Рs — 88 В
1 мин., АД — 130/80 мм рт. ст. В правой подвздошной области определяется болезненное
опухолевидное образование размерами 8,0×8,0×6.0 см плотно — эластической консистенции.
Симптомы раздражения брюшины отрицательны. Лейкоциты крови — 12,0×109/л, сдвиг
лейкоцитарной формулы влево. Больная госпитализирована в хирургическое отделение, назначены
анальгетики, антибактериальная терапия. Ночью остро возникли интенсивные боли по всему животу.
При осмотре — живот резко болезненный и напряжённый во всех отделах, положителен симптом
Щёткина — Блюмберга.
1) Ваш диагноз?
2) Какие ошибки допущены врачом инфекционистом?
3) Какие диагностические ошибки совершены хирургом?
4) Какие тактические ошибки допущены хирургом?
5) Какую тактику лечения необходимо избрать?
1. острый деструктивный аппендицит, аппендикулярный абсцесс с прорывом в свободную брюшную
полость.
2. плохо собран анамнез заболевания, не осуществлена консультация хирурга
3. при поступлении не выполнено УЗИ брюшной полости, не проведена компьютерная томография
4. в случае постановки диагноза аппендикулярного абсцесса пациентке показано оперативное
лечение в экстренном порядке — вскрытие и дренирование абсцесса внебрюшинно
5. оперативное лечение
Вопрос 12
Больной А. 43 г., страдающий язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, почувствовал
интенсивные боли в верхних отделах живота. Обратился за медицинской помощью. Осмотрен
хирургом, проведено обследование. Выполнено: рентгенография брюшной полости на свободный
газ, УЗИ брюшной полости, анализ крови и мочи. Патологии не выявлено. Диагноз — обострение
язвенной болезни ДПК. Направлен на лечение к гастроэнтерологу. Назначена противоязвенная
терапия. Кратковременное улучшение состояния. Сохраняющийся болевой синдром, повышение
Т до 38,2 С, тошнота и рвота заставили вновь на 3 сутки от начала заболевания обратиться пациента
к хирургу. Состояние тяжёлое. Кожа и видимые слизистые бледной окраски. Р — 124 В 1 мин. АД —
90/60 мм. рт.ст. Язык сухой. Живот вздут. В акте дыхания участия не принимает. При пальпации
болезненный и напряжённый во всех отделах. Положителен симптом Щёткина — Блюмберга
по всему животу. Перкуторно печёночная тупость отсутствует, определяется тимпанит, притупление
в отлогих местах. При аускультации выслушиваются патологические кишечные шумы — «шум
падающей капли».
2) Какое обследование необходимо было провести пациенту при первичном обращении к хирургу?
3) Какие еще методы исследования, возможно, было применить для установления правильного
диагноза при первичном обращении?
4) Какова лечебная тактика?
1. прикрытая перфоративная язва 12-перстной кишки, перитонит
2. выполнить ЭГДС с последующим повторным рентгеновским снимком брюшной полости на
свободный газ
3. диагностическая лапароскопия
4. предоперационная подготовка (нормолизация гемодинамики) и экстренная операция
Вопрос 13
На операции у пациента М. 53 лет, оперируемого в экстренном порядке, выявлены следующие
изменения. Париетальная и висцеральная брюшина гиперемирована, отёчна, петли тонкой кишки
значительно переполнены газом и жидким содержимым, покрыты наложениями фибрина,
в брюшной полости во всех отделах около 500,0 мл. гнойно — фибринозного выпота. Червеобразный
отросток изменён гангренозно, на верхушке имеется перфорационное отверстие до 0,5 см
в диаметре, между петлями тонкой кишки обнаружены три межкишечных абсцесса по 50,0 мл гноя.
1) Ваш интраоперационный диагноз?
2) Какую тактику необходимо избрать хирургу?
3) Что необходимо применить для декомпрессии кишечника?
4) Каким способом необходимо завершить операцию?
1. острый гангренозно — перфоративный аппендицит, распространённый гнойно — фибринозный
перитонит, множественные абсцессы брюшной полости
2. аппендэктомия, санация и дренирование брюшной полости
3. назоинтестинальную интубацию
4. лапаростомия, программная лапаросанация
Вопрос 14
Больной доставлен в отделение с жалобами на грыжевое выпячивание и боли в правой паховой
области, задержку газов и стула. Заболел остро, около 8 часов назад, когда появились острые боли
в эпигастрии, была однократная рвота. В течение 6 лет страдает правосторонней пахово-мошоночной
грыжей. От предлагаемого ранее оперативного лечения отказывался. В течение 10 лет язвенная
болезнь двенадцатиперстной кишки. Последнее обострение месяц назад. Лечился амбулаторно. При
выписке по данным ЭГДС — язва в стадии рубца. Состояние больного тяжелое. Кожные покровы
бледные. Пульс — 124 В минуту. АД — 95/60 мм рт ст. Язык обложен белым налетом. Живот
не участвует в дыхании, напряжен, резко болезненный во всех отделах, симптом Щеткина —
Блюмберга положительный. Кишечные шумы резко ослаблены. В правой подвздошной области
имеется грыжевое выпячивание 8×7×6 см, напряженное, резко болезненное при пальпации,
не вправляемое в брюшную полость.
1) Ваш предположительный диагноз?
2) Какие исследования следует произвести для его подтверждения?
3) Какое лечение Вы предложите больному?
4) Соответствует ли клиническая картина характеру предполагаемой Вами патологии?
1. перфоративная язва двенадцатиперстной кишки, разлитой перитонит
2. обзорную рентгенографию органов брюшной полости
3. оперативное лечение
4. Клиническая картина соответствует перфоративной язве. Причиной ошибки в диагностике может
послужить «грыжа Брока»(ложное ущемление имеющейся у больного пахово-мошоночной грыжи)
Вопрос 15
Больная 36 лет доставлена в хирургический стационар с жалобами на постоянные, постепенно
нарастающие боли внизу живота, возникшие у больной среди полного здоровья 8 часов назад.
Объективно: определяется умеренное вздутие живота, разлитая болезненность в нижних отделах,
умеренное напряжение мышц передней брюшной стенки. Сомнительный симптом Щёткина —
Блюмберга. Пульс — 100 В минуту. Лейкоцитоз — 15,0×109/л.
2) План обследования для подтверждения диагноза?
3) План лечения?
1. перитонит
2. общий анализ крови и мочи, обзорная рентгенография органов брюшной полости, консультация
гинеколога, УЗИ органов брюшной полости, при необходимости – лапароскопия
3. при подтверждении диагноза - операция - лапаротомия
Ситуационные задачи для получения оценки по тем... https://distance.dnmu.ru/mod/quiz/review.php?attemp...
Пациентка В., 24 лет поступила в приемное отделение спустя 2 суток от начала заболевания, когда
впервые появились боли внизу живота над лоном, которые затем распространились в левую и
правую подвздошную область. Боли носят постоянный характер, иррадиируют в прямую кишку. В
сознании. Кожные покровы обычной окраски и влажности. Температура 38,8. В легких дыхание
везикулярное, выслушивается во всех отделах, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, пульс - 90
ударов в минуту. Язык влажный, обложен. Живот вздут в нижних отделах, в акте дыхания
участвует. При пальпации отмечается умеренное напряжение мышц в нижних отделах,
положительные симптомы раздражения брюшины там же. Аппендикулярные симптомы
сомнительные.
1. Поставьте предварительный диагноз.
2. Приведите классификацию перитонита согласно этиологическому фактору, укажите источники
микробного обсеменения брюшины при вторичных перитонитах.
3. Назначьте план обследования.
4. Укажите хирургическую тактику, обоснуйте выбор доступа при проведении оперативного
вмешательства.
5. Во время операции обнаружено, что источником тазового перитонита являются воспаленные
левые придатки матки, опишите действия хирурга в данном случае, укажите основные этапы
операции.
1. Предварительный диагноз: тазовый перитонит.

2. Первичный при гематогенном метастазировании бактерий. Вторичный (осложняющий течение
других заболеваний). Основным источником вторичного перитонита являются воспалительно-
деструктивные заболевания органов брюшной полости и забрюшинной клетчатки,
репродуктивной системы у женщин (острый аппендицит, перфорация полых органов, острый
холецистит, острый панкреатит, карбункул почки, острый сальпингит, сальпингоофорит). Вторую
группу составляют посттравматические перитониты, которые подразделяются на перитониты,
причиной которых являются проникающие ранения брюшной полости и перитониты,
развивающиеся в результате тупой травмы с повреждением внутренних органов.
3. Общий анализ крови. Общий анализ мочи с диастазой. Биохимический анализ крови
(билирубин, мочевина, креатинин, АСТ, АЛТ). Глюкоза крови, группа крови, Rh, RW. УЗИ органов
брюшной полости и почек. Сонография придатков матки. Обзорная рентгенография органов
грудной клетки и брюшной полости.
4. У данной пациентки преобладают клинические симптомы тазового перитонита в связи с чем ей
показано оперативное вмешательство в экстренном порядке после предоперационной
подготовки под контролем ЦВД, пульса, АД, почасового диуреза. В данном случае показана
нижнесрединная лапаротомия, при которой удобнее производить ревизию органов малого таза,
а также создаются лучшие условия для проведения адекватной санации и дренирования
брюшной полости. Немаловажным преимуществом, в данном случае, является возможность
продления разреза и расширения операционной раны при необходимости проведения ревизии
или вмешательства на других этажах брюшной полости.
5. В данном случае в операционную должен быть приглашен гинеколог и операция должна быть
продолжена с его участием.
Этапы оперативного вмешательства:
Лапаротомия,
ревизия органов брюшной полости,
забор материала для исследования чувствительности к антибиотикам,
удаление патологического содержимого,
декомпрессия желудочно-кишечного тракта,
Стр. 1 из 2 19.06.2022, 20:09
устранение источника перитонита,

санация и дренирование брюшной полости из двух точек.
Комментарии
Комментарий:
Вопрос 2
Выполнен
Баллов: 1,00 из 1,00
Больной Н., 40 лет, поступил в приемное отделение хирургического стационара спустя 10 час. с
момента начала заболевания, жалуется на наличие интенсивных болей в эпигастрии, которые
начались внезапно, как от удара кинжалом. Из анамнеза известно, что пациент в течение 10 лет
страдает язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. Объективно язык сухой (как щетка),
пульс 100 в минуту, АД 90/60 мм.рт.ст. со склонностью к гипотонии, живот напряжен в верхних
отделах, при пальпации резко болезненный в верхних отделах и по ходу правого бокового
канала, положительные симптомы раздражения брюшины в верхних отделах живота и по ходу
правого бокового канала. Исследование per rectum – без особенностей.
2. Укажите, какие дополнительные методы исследования необходимо выполнить для
подтверждения диагноза, ожидаемые результаты.
3. Назовите основные составляющие предоперационной подготовки.
4. Перечислите основные задачи оперативного вмешательства.
5. Назначьте послеоперационное лечение.
1. Предварительный диагноз: перфоративная язва двенадцатиперстной кишки.

2. Дополнительные методы исследования:
1. Общий анализ крови. Наблюдается лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг

лейкоцитарной формулы влево.
2. Обзорная рентгенография живота. Обнаруживается свободный газ в
брюшной полости (пневмоперитонеум). На снимках в вертикальном
положении больного он выявляется в виде серповидного просветления
под правым, реже под левым или обоими куполами диафрагмы.
Наиболее характерно серповидное просветление между печенью и
правым куполом диафрагмы, то есть, справа. Пневмоперитонеум при
перфорации язвы обнаруживается у 60-80% больных и является прямым
симптомом прободения, но отсутствие его не исключает прободной
язвы.
3. УЗИ брюшной полости (для подтверждения наличия свободной
жидкости)
4. Фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФЭГДС). В ходе нее можно
обнаружить перфорировавшую язву, а после процедуры – обнаружить
свободный газ в брюшной полости
Стр. 2 из 2 19.06.2022, 20:09

5. Диагностическая лапароскопия - наличие свободной жидкости,

свободного газа, перфоративного отверстия.
3. Основные составляющие предоперационной подготовки:

антибиотикопрофилактика за 60 минут до разреза внутривенно:
· 1,2 г амоксициллина/клавуланата,
· или 1,5 г ампициллина/сульбактама;
· или 1,5 г цефуроксима,
· или цефалоспорины (в указанной выше дозировке) + 500мг метронидазола– при высоком риске
контаминации анаэробными бактериями;
· или 1 г ванкомицина – при аллергии на бета-лактамы или высоком риске инфицирования раны;
2) коррекция дисфункций, вызванных сопутствующей патологией;
3) назогастральный зонд в желудок для эвакуации содержимого желудка;
4) катетеризация мочевого пузыря;
5) гигиеническая подготовка области оперативного вмешательства.
4. Основные задачи оперативного вмешательства:
Лапаротомия под общим обезболиванием, тщательная санация брюшной полости, удаление
экссудата и излившегося желудочного содержимого из брюшной полости, осушивание и
дренирование. Ушивание язвы однорядным швом в поперечном направлении с аппликацией
большим сальником.
5. Послеоперационное лечение:
1) антибиотикотерапия:
· 1,2 г амоксициллина/клавуланата + 500 мг метронидазола каждые 6
часов;
· или 400 мг в/в ципрофлоксацина каждые 8 часов + 500 мг метронидазола
каждые 6 часов;
· или 500 мг в/в левофлоксацина1 раз в сутки + 500 мг метронидазола
каждые 6 часов;
2) противогрибковая терапия:
· 400 мг флуконазола х 1 раз в/в медленно в течение 60 минут;
· или каспофунгин 50 мг х 1 раз в/в медленно в течение 60 минут;
· или микафунгин 50 мг х 1 раз в/в медленно в течение 60 минут;
3) антисекреторная терапия:
· пантопрозол по 40 мг в/в х 2 раза в сутки – на период госпитализации;
· или фамотидин по 40 мг в/в х 2 раза в сутки – на период госпитализации;
4) адекватное обезболивание в режиме «по требованию» (1 сутки – наркотический анальгетик, 2-
3 сутки – опиоидные наркотические анальгетики.
5) инфузионная терапия 2-3 суток (кристаллоиды, коллоиды);
6) стимуляция кишечника по показаниям: клизма +
· неостигмина метилсульфат по 10–15 мг в/м или в/в х 3 раза в сутки;
· или метоклопрамид 10 мгв/м или в/в х 3 раза в сутки;
· или/и сорбилакт 150 мл в/в;
7) раннее дробное зондовое энтеральное питание.
Больной М., 57 лет, обратился к хирургу в поликлинику с жалобами на наличие варикозно

расширенных вен, потемнение кожи в области медиальной лодыжки на левой нижней
конечности боли, тяжесть, утомляемость в икроножных мышцах к концу рабочего дня, ночные
судороги, отек в дистальных отделах голени, появляющийся во второй половине дня. Варикозно
Стр. 3 из 2 19.06.2022, 20:09

измененные вены впервые обнаружил у себя 10 лет назад. Три года назад развилась трофическая
язва, которая зажила с помощью консервативного лечения. Два года назад был впервые выявлен
сахарный диабет второго типа, принимает пероральные сахароснижающие препараты. При
осмотре состояние больного удовлетворительное. Повышенного питания. Пульс 88 в мин., АД -
140/90 мм рт.ст. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. В легких - дыхание ослабленное,
везикулярное. Живот мягкий, безболезненный. Стул, мочеиспускание не нарушены. При осмотре
левой нижней конечности обнаружено выраженное расширение вен в бассейне большой
подкожной вены, гиперпигментация кожи за медиальной лодыжкой, пастозность тканей голени.
Проба Гаккенбруха положительная слева.
глубокие вены голени, подколенная, общая бедренная, подвздошные вены – без патологии.
Клапанная недостаточность поверхностной бедренной вены, большой п/к вены (на всем
протяжении – от паха до лодыжки), малой подкожной вены в верхней трети голени и
перфорантных вен медиальной группы.
Общий анализ крови: Эр.-3,8 Т/л, Нв - 132 Г/л, лейкоциты - 9,6 Г/л, п.-4%,с.-70%, лимф.-21%, мон.-
4%, СОЭ-12 мм/ч. 8,6 ммоль/л
Общий анализ мочи: реакция-кислая, уд. вес-1017, белок-0,033 г/л, сахар-40 ммоль/л, ацетон не
определяется. ритм синусовый, признаки гипертрофии левого желудочка.
1. Какой Ваш предварительный диагноз?
2. Ваша диагностическая программа?
4. Установите клинический диагноз (основной, осложнения, сопутствующий).
5. Какой будет Ваша лечебная тактика?
1. Предварительный диагноз: варикозная болезнь нижних конечностей.

2. Ультразвуковая допплерография, ультразвуковое дуплексное и триплексное
ангиосканирование, флебография, окклюзионная плетизмография.
3. Дифференциальную диагностику проводят с посттромбофлебитическим синдромом (ПТФС) и
врожденными венозными дисплазиями (синдром Паркс-Вебера-Рубашова).
Посттромбофлебитический синдром характеризуется исключительным поражением нижних
конечностей с наличием диффузного атипичного варикоза, увеличением объема и длины
конечности и наличием сосудистых и пигментных пятен, повышением местной кожной
температуры, ранним формированием трофических нарушений. Причиной заболевания является
гипо- или аплазия глубоких вен. Чаще всего поражается подколенная, реже бедренная и
подвздошная вены, вены голени.
Синдром Паркс-Вебера-Рубашова обусловлен наличием врожденных артерио-венозных соустий,
которые могут быть в форме макрофистул между магистральными сосудами и множественных
микрофистул. Клиническая картина: варикоз, гигантизм конечности, локальная гипертермия,
систолическое дрожание вен, ранние трофические проявления. Характерны общие
гемодинамические нарушения, обусловленные правожелудочковой недостаточностью.
4. Диагноз основной: первичная варикозная болезнь левой нижней конечности в бассейне
большой подкожной вены с вертикальным рефлюксом.
Осложнения: липодерматосклероз левой голени, ХВН 3 ст.
Сопутствующий: Сахарный диабет 2 типа, средней степени тяжести, компенсированное течение.
ГБ 2 ст.
5. Оперативное лечение в плановом порядке - удаление подкожных магистралей, курс
флеботоников в до- и послеоперационном периоде, компрессионный трикотаж, коррекция
гликемии крови, гипотензивные препараты.
Стр. 4 из 2 19.06.2022, 20:09
Вопрос 2
Выполнен
Больная M., 48 лет, cтрадает варикозной болезнью вен нижних конечностей 25 лет. 3 месяца назад
на правой голени появилась трофическая язва, которая не поддается консервативному лечению.
При осмотре выявлено значительное варикозное расширение подкожных вен на обеих ногах. На
правой голени в нижней ее трети по медиальной поверхности трофическая язва размером 6х3 см
с гнойным отделяемым. Края язвы инфильтрированы подрыты. При ультразвуковом
исследовании выяснилось, что глубокие вены проходимы, клапаны их состоятельные. Остиальные
клапаны больших подкожных вен несостоятельные, выраженная недостаточность клапанов
множественных перфорантных вен на голенях.
1. Каков Ваш предварительный диагноз?
1. Предварительный диагноз: варикозная болезнь нижних конечностей, ХВН 3 ст.

2. Лечебная тактика: радикальная флебэктомия с перевязкой перфорантных вен.
Пациент Г., 56 лет, поступил в отделение хирургии сосудов с выраженной болью в правой стопе,
голени. Давность заболевания 24 часа. Объективно: кожные покровы обеих нижних конечностей
бледные. Чувствительность пальцев правой стопы и голени отсутствует. Объем пассивных
движений в правом голеностопном суставе и пальцах правой стопы в полном объеме, объем
активных движений снижен. Чувствительность и активные движения пальцами левой стопы
сохранены в полном объёме. Кожные покровы правой стопы прохладнее левой на ощупь.
Пальпация икроножных мышц безболезненна. Пульсация на магистральных артериях нижних
конечностей: справа – определяется в проекции бедренной артерии, на нижерасположенных
уровнях отсутствует; слева – определяется в проекции бедренной артерии, на
нижерасположенных уровнях отсутствует. Пациент в течение последнего года отмечает боль в
икроножных мышцах обеих ног на дистанции около 500 метров. При дуплексном сканировании у
пациента выявлен тромбоз поверхностной бедренной артерии правой нижней конечности.
Проксимальная порция подколенной артерии, берцовые артерии проходимы.
1. Предположите наиболее вероятную причину острой ишемии правой ноги.
2. Определите степень острой артериальной недостаточности у данного пациента. Какие данные
физикального обследования пациента свидетельствуют о степени ишемии, предполагаемой Вами.
3. Наиболее оптимальной лечебной тактикой в данном случае является.
4. Назовите другие методы исследования, которые можно включить в план обследования
пациента, для лучшей визуализации периферического русла.
Стр. 5 из 2 19.06.2022, 20:09
5. Какой пластический материал в качестве трансплантата необходимо использовать при

диаметре ствола большой подкожной вены 4,5-5 мм.
1. Тромбоз поверхностной бедренной артерии правой нижней конечности.

2 Степень острой артериальной недостаточности правой нижней конечности - IIA, о чём
свидетельствуют данные физикального обследования : у пациента присутствуют признаки пареза
(снижение обьема активных движений в правой нижней конечности, чувствительность пальцев
правой стопы и голени отсутствует) наличие боли.
3 . Наиболее оптимальной лечебной тактикой в данном случае является экстренное оперативное
вмешательство потому, что данное состояние требует немедленной реваскуляризации.
Обследование и подготовка к операции не должны превышать 2-2,5 ч. Антикоагулянтная или
тромболитическая терапия, обследование, тромболизис, РОТ.
4 Другие методы исследования: ангиографию, УЗДГ
5 В качестве трансплантата можно использовать аутовену (большую подкожную вену) или
синтетический имплант.
Вопрос 2
Выполнен
Пациент Н., 80 лет, доставлен в хирургический санпропускник с жалобами на выраженную боль в
обеих нижних конечностях в покое, резкое похолодание дистальных отделов конечностей,
отсутствие движений и чувствительности в обеих ногах до уровня коленных суставов.
Вышеописанные жалобы беспокоят в течение 24 часов. При осмотре имеет место мраморно-
синюшная окраска ног до верхней трети обеих бедер, артериальная пульсация на обеих ногах не
определяется на всём протяжении конечностей. Активные и пассивные движения и
чувствительность отсутствуют с обеих сторон до уровня коленных суставов. Пациент 2 года назад
перенес инфаркт миокарда, после чего страдает фибрилляцией предсердий.
1. Предположите наиболее вероятную причину острой ишемии ног.
2. Определите степень острой артериальной недостаточности у данного пациента.
3. Какие инструментальные методы обследования необходимо выполнить пациенту в данном
случае.
5. Какой оперативный доступ к артериям наиболее благоприятный в данном случае.
1. Эмболия бифуркации аорты. Ишемия 3в

2. Степень острой артериальной недостаточности обеих конечностей - IIБ , о чём свидетельствуют
данные физикального обследования : у пациента присутствуют признаки паралича (активные и
Стр. 6 из 2 19.06.2022, 20:09
пассивные движения и чувствительность отсутствуют с обеих сторон до уровня коленных

суставов) , не определяется артериальная пульсация на обеих ногах на всем протяжении
конечностей.
3.Инструментальные методы обследования: ультразвуковое дуплексное ангиосканирование, УЗДГ
и ангиография.
4. Наиболее оптимальной лечебной тактикой в данном случае является экстренное оперативное
Обследование и подготовка к операции не должны превышать 2-2,5 ч. Эмболэктомию в степени
ОАН IIБ следует рассматривать как реанимационное мероприятие.
5. Оперативный доступ: двусторонний бедренный доступ.
Выполнен
Балл: 1,00
операции.
1. Предварительный диагноз: тазовый перитонит.

Стр. 7 из 2 19.06.2022, 20:09


Лапаротомия,
ревизия органов брюшной полости,
забор материала для исследования чувствительности к антибиотикам,
удаление патологического содержимого,
декомпрессия желудочно-кишечного тракта,
устранение источника перитонита,
санация и дренирование брюшной полости из двух точек.
Пациентка О., 54 лет, при поступлении предъявляет жалобы на наличие незаживающей язвы на I
пальце левой стопы, интенсивную боль жгучего, стреляющего характера в I пальце левой стопы,
онемение, зябкость левой стопы, из-за которой пациентка плохо спит ночью, опускает левую
ногу, несмотря на прем ненаркотических анальгетиков, «перемежающуюся хромоту» (боль в
икроножных мышцах левой ноги), возникающую на дистанции до 100 метров. Болеет в течение 2-
х лет, около 15-ти лет страдает сахарным диабетом (на инсулине). Объективный статус: кожные
покровы правой и левой нижних конечностей обычной окраски, левая стопа бледная, кожа
голеней истончена, волосяной покров редуцирован, ногтевые пластины гипертрофированы. I
палец левой стопы синюшный, некроз размером 5 х 3 мм. Пульсация на магистральных артериях
нижних конечностей: справа – определяется в проекции бедренной, подколенной артерий,
тыльной артерии стопы, задней большеберцовой артерии; слева – определяется в проекции
бедренной, подколенной артерий, на нижерасположенных уровнях не определяется. Бедренная
ангиография слева: общая бедренная артерия проходима, поверхностная бедренная артерия
проходима, без стенозов, подколенная артерия проходима, передняя большеберцовая артерия –
стенозированна на протяжении, проходима; малоберцовая артерия – стенозированна на
протяжении, проходима; задняя большеберцовая артерия – окклюзия в нижней трети.
1. Сформулируйте диагноз.
2. Какие данные физикального обследования пациента свидетельствуют о степени ишемии.
3. Наиболее оптимальная лечебная тактика в данном случае.
4. Какие клинические симптомы свидетельствуют в пользу наличия хронического
облитерирующего заболевания артерий нижних конечностей.
5. Какая терапия показана пациенту в последующем для снижения риска развития сердечно-
сосудистых осложнений.
1. Диагноз: облитерирующий атеросклероз сосудов , стеноз передней большеберцовой артерии

левой нижней конечности , стеноз малоберцовой артерии левой нижней конечности
,окклюзия задней большеберцовой артерии левой конечности в нижней трети, 4
степень ишемии нижних конечностей, стадия трофических нарушений.
Стр. 8 из 2 19.06.2022, 20:09
2.Данные физикального обследования: наличие незаживающей язвы на I пальце левой

стопы, пульсация на магистральных артериях нижних конечностей ниже подколенной артерии
слева не определяется.
3. Лечебная тактика : ангиопластика , которая заключается в следующем: путем чрескожной
пункции бедренной артерии в сосуд вводится специальный баллонный катетер. Под контролем
рентгеноскопии баллон устанавливается на уровне стеноза или окклюзии и раздувается путем
введения в его просвет рентгенконтрастного раствора под давлением в несколько атмосфер.
Происходит продольный разрыв интимы и бляшки, в результате чего восстанавливается просвет
сосуда. Эффективность РЭД контролируется повторной ангиографией.
Для предупреждения рестеноза после ангиопластики могут использоваться специальные
стенты, представляющие собой цилиндрическую металлическую конструкцию, которая вводится
в пораженный сегмент на баллоне катетера. Баллон раздувается, и стент плотно фиксируется к
стенке артерий. Используются стенты и со специальным атромбогенным покрытием, при
применении которых вероятность тромбоза и рестеноза значительно меньше
4. В пользу наличия хронического облитерирующего заболевания артерий нижних конечностей у
данного пациента свидетельствуют следующие симптомы: наличие незаживающей язвы на I
онемение, зябкость левой стопы, из-за которой пациентка плохо спит ночью, «перемежающаяся
хромота» обеих ног (боль в икроножных мышцах левой ноги), возникающую на дистанции до 100
метров, левая стопа бледная, кожа голеней истончена, волосяной покров редуцирован, ногтевые
пластины гипертрофированы. I палец левой стопы синюшный, некроз размером 5 х 3 мм.
5. Терапия : коррекция гиперлипидемии для снижения риска сердечно-сосудистых осложнений.
Используются гиполипидемические препараты, блокирующие всасывание холестерина из
кишечника (колестирамин), тормозящие биосинтез и перенос холестерина и триглицеридов
(производные фиброевой кислоты – клофибрат, ципрофибрат) и статины (ловастатин,
симвастатин). С целью коррекции нарушений свертывающей системы и сосудорасширяющего
воздействия применяются ангиопротекторы, дезагреганты и реологические препараты -
ацетилсалициловая кислота, никотиновая кислота, клопидогрел, пентоксифиллин, тиклопидин,
дипиридамол, низкомолекулярные гепарины, не требующие постоянного лабораторного
мониторинга, гепарин-сульфаты, декстран; спазмолитики. Постоянное диспансерное наблюдение.
Вопрос 2
Выполнен
Пациент У., 66 лет, при поступлении предъявляет жалобы на боль интенсивного, дергающего
характера в обеих стопах, из-за которой пациент не спит ночью, несмотря на прием
ненаркотических анальгетиков, на «перемежающуюся хромоту» обеих ног (боль в ягодичных
мышцах, мышцах бедра, икроножных мышцах) на дистанции до 15 метров. Болеет в течение 6
месяцев. Объективно: Кожные покровы обеих нижних конечностей бледные, кожа голеней
истончена, волосяной покров редуцирован, ногтевые пластины гипертрофированы. Трофических
изменений кожных покровов не выявлено. Пульсация на магистральных артериях нижних
Стр. 9 из 2 19.06.2022, 20:09
конечностей: справа – не определяется на всех уровнях; слева – не определяется на всех уровнях.

Систолический шум над магистральными артериями нижних конечностей не выслушивается. По
данным аортографии: аорта проходима до бифуркации; справа – окклюзия подвздошных артерий,
бедренные артерии визуализируется, удовлетворительное артериальное русло до стопы; слева:
окклюзия подвздошных артерий, бедренные артерии визуализируется, удовлетворительное
артериальное русло до стопы.
1. Сформулируйте диагноз для данного клинического случая.
2. Какие данные физикального обследования пациента свидетельствуют о степени ишемии,
предполагаемой Вами.
облитерирующего заболевания артерий нижних конечностей у данного пациента.
1. Диагноз: облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей , синдром поражения

(окклюзии) бифуркации аорты (синдром Лериша) , 3 степень ишемии нижних конечностей.
2. Данные физикального обследования: наличие болей в покое, постоянная ночная боль
(артериальная недостаточность в покое) свидетельствуют о 3 степени ишемии.
3. Пациент имеет абсолютные показания к оперативному лечению.
При окклюзии аорты и подвздошных артерий выполняется аорто-бедренное бифуркационное
протезирование или шунтирование синтетическими протезами. Синтетические протезы
изготавливаются из политетрафторэтилена, фторлонлавсана и других синтетических материалов.
Типичным доступом при синдроме Лериша считается полная срединная лапаротомия.
данного пациента свидетельствуют следующие симптомы: «перемежающаяся хромота» обеих
ног (боль в ягодичных мышцах, мышцах бедра, икроножных мышцах) на дистанции до 15
метров, боль интенсивного и дергающего характера в обеих стопах , из-за которых не спит
ночью, кожные покровы обеих нижних конечностей бледные, кожа голеней истончена,
волосяной покров редуцирован, ногтевые пластины гипертрофированы.
5. Терапия : коррекция гиперлипидемии для снижения риска сердечно-сосудистых осложнений.
Используются гиполипидемические препараты, блокирующие всасывание холестерина из
кишечника (колестирамин), тормозящие биосинтез и перенос холестерина и триглицеридов
(производные фиброевой кислоты – клофибрат, ципрофибрат) и статины (ловастатин,
симвастатин). С целью коррекции нарушений свертывающей системы и сосудорасширяющего
воздействия применяются ангиопротекторы, дезагреганты и реологические препараты -
ацетилсалициловая кислота, никотиновая кислота, клопидогрел, пентоксифиллин, тиклопидин,
дипиридамол, низкомолекулярные гепарины, не требующие постоянного лабораторного
мониторинга, гепарин-сульфаты, декстран; спазмолитики. Постоянное диспансерное наблюдение.
Больная 45 лет, жалобы на одышку при умеренной физической нагрузке, головокружение. Боли в
области сердца при физической нагрузке. Признаки порока сердца обнаружены в возрасте 30 лет
после перенесенной ангины и атаки ревматизма. Наблюдается у ревматолога. Указанные жалобы
появились 6 месяцев назад, быстро прогрессируют. При объективном исследовании отмечается
усиление верхушечного толчка и смещение его влево. Тоны сердца ритмичны. Ослабление II тона во
втором межреберье слева от грудины. Диастолический шум выслушивается по левому краю грудины
от III межреберья до мечевидного отростка. Пульс 76 уд/мин. АД 130/40 мм рт.ст. Печень не
увеличена. Мочегонные препараты не принимала. При исследовании отмечено увеличение левого
желудочка. Выполнена коронарография. Патологии коронарных артерий не обнаружено.
1. Сформируйте диагноз.
2. Какие необходимо выполнить дополнительные исследования, с какой целью.
3. Какова причина головокружения.
Стр. 10 из 19.06.2022, 20:09
4. Какие способы хирургического лечения возможны при данном заболевании.

5. Какое лечение необходимо проводить в отдаленном послеоперационном периоде.
1.Диагноз : ревматическая болезнь сердца, приобретенная аортальная недостаточность, ХСН 1, ФК 2
2.Электрокардиограмма (позволит выявить гипертрофию левого желудочка, увеличение левого

предсердия, отклонение электрической оси сердца влево)
Рентгенография органов грудной клетки( гипертрофия левого желудочка , аортальная конфигурация

сердца)
Эхокардиография-определить конечный систолический объем , фракцию выброса ЛЖ -позволит

оценить функции ЛЖ , тяжесть и давность аортальной недостаточности, выявить гипертрофию ЛЖ,
ЛП
Допплеровское исследование- позволит выявить аортальную недостаточность и оценить ее тяжесть

(по ширине регургитирующей струи и глубине ее проникновения в ЛЖ, по наличию обратного
кровотока в грудной аорте и подключичных артериях)
3. Головокружение возникает по причине того ,что аортальная регургитация приводит к снижению

диастолического давления, снижается коронарный кровоток, далее-снижение мозгового кровотока и
формирование гиперперфузии мозга.
4. Способы хирургического лечения : протезирование или пластика аортального клапана.
5. Лечение
Необходимо повторное Эхо КГ исследование не реже 1 раза в 6 месяцев с целью контроля
систолической функции левого желудочка.
Антикоагулянтная терапия (варфарин).
Профилактика инфекционного эндокардита искусственного клапана сердца- уменьшить возможность

контаминации инфекции, применение антибиотиков широкого спектра действия при возникновении
потенциально опасных состояний и манипуляций.
Вопрос 2
Выполнен
Больная 35 лет поступила с жалобами на одышку при ходьбе шагом, при подъеме на лестнице на 2ой
этаж, кашель, кровохарканье, приступы сердечной астмы. В детстве болела ангиной. 3 года назад во
время профилактического осмотра обнаружены признаки порока сердца. Указанные жалобы
появились 6 месяцев назад. Прогрессируют. При осмотре - бледность кожных покровов. Пальпация -
дрожание в области верхушечного толчка. Печень не увеличена. Мочегонные препараты не
принимала. При выслушивании - диастолический шум в области верхушечного толчка.
3. Какова причина кашля, кровохарканья, приступов удушья.
Стр. 11 из 19.06.2022, 20:09
1. Диагноз: ревматическая болезнь сердца, митральный стеноз , ХСН2 , ФК2А

2. Дополнительные исследования:
На ЭКГ отмечают увеличение зубца Р (расширение, двугорбый), что говорит о перегрузке ЛП. Второй
важный признак - это перегрузка и гипертрофия ПЖ.
На рентгенографии выбухает дуга ЛА, увеличенное ЛП сглаживает талию сердца. На рентгеноскопии
можно выявить кальциноз митрального клапана.
ЭхоКГ: позволяет с большой достоверностью диагностировать СМК. Выявляются:
1) однонаправленное диастолическое движение створок митрального клапана;
2) определяется площадь митрального отверстия;
3) оценивается кальциноз;
4) визуализируются измененные подклапанные структуры.
Левая вентрикулография позволяет выявить степень митральной регургитации.
3. Кашель появляется с увеличением притока крови к правым отделам сердца и переполнением
кровью малого круга, наступающими в горизонтальном положении пациента.
Приступы удушья у больных митральным стенозом свидетельствуют о выраженном застое крови в
легких и возникновении интерстициального (сердечная астма). Сердечная астмавозникает, когда
больной занимает горизонтальное положение, при котором усиливается приток крови к сердцу
и происходит еще большее переполнение легочного капиллярного русла
Кровохарканье появляется при выраженном застое в венах малого круга кровообращения
и обусловлено разрывом легочно-бронхиальных анастомозов под действием высокой венозной
легочной гипертензии.
4. Лечение : во II ФК - показания к операции относительны. Возможно выполнение закрытой
митральной комиссуротомии или реконструктивных операций
5. Необходимо повторное Эхо КГ исследование не реже 1 раза в 6 месяцев
Бета-блокаторы. Показаны для снижения напряжения сердечно-сосудистой системы путём
блокировки стрессовых и эмоциональных нагрузок.
Профилактика - применение антибиотиков широкого спектра действия при возникновении
Больная 14 лет. При поступлении жалобы на эпизоды слабости, утомляемость, редкие боли в области
сердца, появление одышки при незначительной физической нагрузке, боли в коленях и
голеностопных суставах.
Анамнез жизни: ребенок от V беременности, протекавшей с токсикозом первой половины
беременности, V срочных родов, без патологии (вес-Зб00г, рост- 54см.). Генетический анамнез -
отягощен СС заболеванием (инсульт).
Объективно: Состояние средней степени тяжести, в покое отмечается тахикардия. Область сердца не
изменена, границы сердца не расширены, грубый систолический шум во всех точках, максимально на
верхушке, проводиться в левую подмышечную область и на спину. Паренхиматозные органы не
изменены
ЭхоКС 12.01.2005г : недостаточность МК 3-4 ст, значительный стеноз МК Дилатация левых отделов
сердца. Сократительная способность выше нормы 74%. В ВТЛЖ - диагональная трабекула. ЭКГ:
выраженная синусовая тахикардия 100 уд в мин., нагрузка на ПП, признаки гипоксии миокарда
КАК - анемия легкой степени (Нв - 105 г/л, Эр 3,4, ЦП 0,88) увеличенное СОЭ до 14 мм/ч . ОАМ -
плоски эпителий 10 12 в поле зрения титр АСЛ-О - 1600МЕ/мл. БАК - без патологий Рентгенография
сердца - срединная тень - уверенно выбухает ствол легочной артерии, сердце - «талия» сглажена,
поперечнике - не расширена. ФКГ - систолический шум, мах проводиться на верхушке, не связан с
тонами сердца, занимающий всю систолу. Регистрируется пресистолический шум ниже средней
амплитуды на верхушке, на левом тону на высокой частоте занимает 1/2 диастолы. УЗИ в/о без
Стр. 12 из 19.06.2022, 20:09
патологий. УЗИ щитовидной железы Уобщ - 10,3 (тиромегалия)

1. Выделить ведущие синдромы.
2. Поставить предварительный диагноз.
3. Составить план обследования.
4.Провести дифференциальную диагностику.
5. Составить программу лечения.
1.Болевой синдром, суставной синдром, синдром нарушения сердечного ритма, анемический
синдром, синдром повышенного СОЭ
2. Хроническая ревматическая болезнь сердца, сочетанный порок митрального клапана
3. ОАК,Биохимический ан. крови, анализ мокроты, коагулограмма, ЭХО Доплерокардиографическое
исследование,УЗИ ОБП+П
4.Хроническую ревматическую болезнь сердца следует дифференцировать от инфекционного
эндокардита: острое начало с высокой температурой и жалобами на боли в области сердца,
неприятные ощущения,выраженные проявления бактериемии: гепатоспленомегалия,
лимфаденопатия, рецидивирующие тромбоэмболии,на склере петехиальные кровоизлияния.У данной
больной жалобы на эпизоды слабости, утомляемость, редкие боли в области сердца, появление
одышки при незначительной физической нагрузке, нормохромная анемия легкой степени, повышено
СОЭ. Характерно присутствие бак. вегетаций на эндокарде.Тогда как для хронической ревматической
болезни сердца характерны грубые органические поражения митрального клапана без наличия
вегетаций, что и наблюдается на ЭХО-КГ больной . При проведении дифференциального
диагноза с дилатационной кардиомиопатией трудности возникают, если недостаточность
митрального клапана выражена резко.ЭхоКГ - метод выбора в дифференциации между ДКМП и
ХРБС. Исследование доказывает отсутствие анатомических изменений клапана при дилатационной
кардиомиопатии и их наличие при органической недостаточности митрального клапана.При
неревматическом миокардите чаще имеет место вирусная этиология, характеризуется активным и
эмоционально окрашенным характером кардиальных жалоб, отсутствием вальвулита, артрита и
выраженных артралгий, диссоциацией клинических и лабораторных параметров, медленной
динамикой под влиянием противовоспалительной терапии. У данного пациента это отсутствует.
5. Диета № 10.(при получении кортикостероидной терапии усилить белковую, калиевую, богатую
витаминами, с ограничением соли и углеводов диету). Режим палатный.
Медикаментозное лечение:
- петлевые диуретики(торасемид 5 мг 1 раз в сутки)
- сердечные гликозиды ( дигоксин 50 мкг/кг 1 раз в сутки)
-Антибактериальная терапия (Ампициллин 50 мг/кг 1 раз в сутки , Пенициллин 50000 ЕД/кг ):
полусинтетический антибиотик, активен по отношению к грамноложительной флоре
-НПВС (ибупрофен по 200 мг (1 таблетка) 4 раза в день.)
-ГКС( преднизолон 0,2–0,4 мг/кг/сут)
-витамины
кардиотонические препараты( милдронат)
Стр. 13 из 19.06.2022, 20:09

1. Недостаточность аортального клапана и дилатация ЛЖ
2. При аортальной недостаточности наблюдается много характерных симптомов при исследовании
периферических сосудов: снижение диастолического артериального давления, повышение пульсового
давления, пульс Корригена, усиленная артериальная пульсация, симптом Мюссе, пульс К винке,
увеличение разницы между давлением в плечевой и бедренной артериях, двойной тон Траубе, шум
Дюрозье и другие. При пальпации: верхушечный толчок – в шестом или седьмом межреберье,
разлитой, усиленный. Пр и перкуссии: смещение границ сердечной тупости влево, аортальная
конфигурация сердца. При аускультации: диастолический шум во втором межреберье справа или в
точке БоткинаЭрба, систолический шум на аорте, ослабление I тона на верхушке и II тона на аорте,
пресистолический шум Флинта
-ЭКГ. Электрокардиография обнаруживает признаки гипертрофии левого желудочка, при
митрализации порока – данные за гипертрофию левого предсердия.
-Фонокардиографии. С помощью фонокардиографии определяются измененные и патологические
сердечные шумы.
-Рентгенологических исследований. На рентгенограммах грудной клетки обнаруживается расширение
левого желудочка и тени аорты, смещение верхушки сердца влево и вниз, признаки венозного застоя
крови в легких. При восходящей аортографии визуализируется регургитация тока крови через
аортальный клапан в левый желудочек. Дополнительными методами выступают МРТ, МСКТ.
-ЭхоКГ (ЧПЭхоКГ). Эхокардиографическое исследование позволяет выявить ряд характерных
симптомов аортальной недостаточности - увеличение размеров левого желудочка, анатомический
дефект и функциональную несостоятельность клапана аорты.
-Катетеризации сердца. Зондирование полостей сердца у пациентов аортальной недостаточностью
необходимо для определения величины сердечного выброса, конечного диастолического объема в
ЛЖ и объема регургитации, а также других необходимых параметров.
3. Гипертрофия ЛЖ
4. Лечение заключается в протезировании аортального клапана и реконструкции (которое выполняют
до развития левожелудочковой недостаточности или появления объективных признаков
систолической дисфункции левого желудочка)
5. Программа физической реабилитации больных включают:
-дозированные нагрузки на велоэргометре;
– дозированный бег и быструю ходьбу, включая упражнения на тредмиле;
– гимнастические и спортивные упражнения, а также игры.
Тренировки на велоэргометре позволяют дозировать нагрузки по величине (170, 150 сердечных
сокращений в минуту) или порогового уровня этих величин при отсутствии отрицательных
клинических и ЭКГ-показателей. Быстрая ходьба и дозированный бег более физиологичны, просты,
легко выполнимы и являются ведущими в системе физической реабилитации больных
. Интенсивность физической нагрузки, в том числе темп дозированной ходьбы, максимально
допустимую ЧСС устанавливает врач в амбулаторных условиях по результатам велоэргометрической
пробы. Оптимальный уровень физической нагрузки должен составлять 60–75%. Считается, что при
таких тренирующих режимах ЧСС должна находиться в пределах 120–130 ударов в минуту, при этом
у больных в возрасте до 50 лет и старше 50 лет она может доводиться соответственно до 130 и 120
ударов в минуту. Продолжительность амбулаторного этапа восстановительного лечения для
больных составляет 60–120 дней.
Пациент Ж., 58 лет, при поступлении предъявляет жалобы на боль интенсивного, дергающего
характера в пальцах правой стопы, из-за которой пациент не спит ночью, опускает правую ногу,
несмотря на прием ненаркотических анальгетиков, на «перемежающуюся хромоту» правой ноги (боль
в ягодичных мышцах, мышцах бедра, икроножных мышцах) на дистанции до 50 метров. Болеет в
Стр. 14 из 19.06.2022, 20:09
течение 2-х лет. Объективно: Кожные покровы правой стопы бледные, левой – обычной окраски,
кожа голеней истончена, волосяной покров редуцирован, ногтевые пластины гипертрофированы.
Трофических изменений кожных покровов не выявлено. Пульсация на магистральных артериях
нижних конечностей: справа – не определяется на всех уровнях; слева – определяется в проекции
бедренной, подколенной артерий, тыльной артерии стопы, задней большеберцовой артерии.
данным аортографии: справа – окклюзия подвздошных артерий, бедренные артерии визуализируется,
удовлетворительное артериальное русло до стопы; слева: подвздошные артерии без гемодинамически
значимых стенозов, бедренные артерии визуализируется, удовлетворительное артериальное русло до
стопы.
3. Наиболее оптимальной лечебной тактикой в данном случае является:
4. Какие клинические симптомы свидетельствуют в пользу наличия хронического облитерирующего
заболевания артерий нижних конечностей у данного пациента.
1. Атеросклеротическая окклюзия правых подвздошных артерий, хроническая артериальная
недостаточность правой ноги IIIБ ст., правой - IIБ ст.
2. Перемежающаяся хромота,боль интенсивного, дергающего характера в пальцах правой стопы, из-
за которой пациент не спит ночью, опускает правую ногу, несмотря на прием ненаркотических
анальгетиков.
3.Консервативное лечение :
1. запрещение курения;
2. дозированная двигательная активность (для тренировки коллатералей);
3. физиолечение;
4. фармакотерапия.
Фармакотерапия:
1. Антиагреганты: Цель применения: профилактика тромбообразования и улучшение
микроциркуляции. Препараты: ацетилсалициловая кислота, Тромбо-Асс, кардиомагнил, ти-клид,
плавикс, клопидогрел.
2. Вазоактивные препараты комплексного действия: Цель применения: нормализация гемореологии.
Препараты: низкомолекулярные декстраны, сулодексид (Весел-Дуэф), троксевазин, препараты
никотиновой кислоты (эндурацин, ксавин, теоникол, ксантинол никотинат).
3. Противосклеротические препараты: -- статины; -- антагонисты кальция; -- перидинолкарбамат;
Оперативное лечение
Типы операций:
- реконструктивно-восстановительные: обходное шунтирование; протезирование аорты и еѐ
ветвей; эндартерэктомия; операция переключения артерий;
- нереконструктивные (паллиативные): симпатэктомия (поясничная, грудная); реваскуляризирующая
остеотрепанация (РОТ);
- эндоваскулярные вмешательства: баллонная дилатация; стентирование;
- абляционные – различные виды ампутаций
4. Данные аортографии, боль интенсивного, дергающего характера в пальцах правой стопы, из-за
которой пациент не спит ночью, опускает правую ногу, несмотря на прием ненаркотических
анальгетиков, перемежающая хромота ,бледность кожных покровов правой стопы.
Стр. 15 из 19.06.2022, 20:09
5.Должен находиться под диспансерным наблюдением (контрольные осмотры через каждые 3–6
месяцев). Курсы профилактического лечения, которые следует проводить не реже 2 раз в год,
позволяют сохранить конечность в функционально удовлетворительном состоянии.Антикоагулянты.
С целью профилактики тромбоза применяется низкомолекулярный гепарин в объеме 0,3 мл подкожно
по существующим схемам (под контролем АЧТВ).
онемение, зябкость левой стопы, из-за которой пациентка плохо спит ночью, опускает левую ногу,
несмотря на прем ненаркотических анальгетиков, «перемежающуюся хромоту» (боль в икроножных
мышцах левой ноги), возникающую на дистанции до 100 метров. Болеет в течение 2-х лет, около 15-
ти лет страдает сахарным диабетом (на инсулине). Объективный статус: кожные покровы правой и
левой нижних конечностей обычной окраски, левая стопа бледная, кожа голеней истончена,
волосяной покров редуцирован, ногтевые пластины гипертрофированы. I палец левой стопы
синюшный, некроз размером 5 х 3 мм. Пульсация на магистральных артериях нижних конечностей:
справа – определяется в проекции бедренной, подколенной артерий, тыльной артерии стопы, задней
большеберцовой артерии; слева – определяется в проекции бедренной, подколенной артерий, на
нижерасположенных уровнях не определяется. Бедренная ангиография слева: общая бедренная
артерия проходима, поверхностная бедренная артерия проходима, без стенозов, подколенная артерия
проходима, передняя большеберцовая артерия – стенозированна на протяжении, проходима;
малоберцовая артерия – стенозированна на протяжении, проходима; задняя большеберцовая артерия –
окклюзия в нижней трети.
заболевания артерий нижних конечностей.
1. Атеросклеротическая окклюзия сосудов нижних конечностей, хроническая артериальная
недостаточность левой ноги IV ст.
2.Жалобы на наличие незаживающей язвы на I пальце левой стопы, интенсивную боль жгучего,
стреляющего характера в I пальце левой стопы, онемение, зябкость левой стопы, из-за которой
пациентка плохо спит ночью, опускает левую ногу, несмотря на прем ненаркотических анальгетиков,
«перемежающуюся хромоту» (боль в икроножных мышцах левой ноги), возникающую на дистанции
до 100 метров. Болеет в течение 2-х лет, около 15-ти лет страдает сахарным диабетом (на инсулине).
Левая стопа бледная, кожа голеней истончена, волосяной покров редуцирован, ногтевые пластины
гипертрофированы. I палец левой стопы синюшный, некроз размером 5 х 3 мм.
3.
Консервативное лечение :
1. запрещение курения;
2. дозированная двигательная активность (для тренировки коллатералей);
3. физиолечение;
4. фармакотерапия.
Фармакотерапия:
1. Антиагреганты: Цель применения: профилактика тромбообразования и улучшение
микроциркуляции. Препараты: ацетилсалициловая кислота, Тромбо-Асс, кардиомагнил, ти-клид,
плавикс, клопидогрел.
2. Вазоактивные препараты комплексного действия: Цель применения: нормализация гемореологии.
Препараты: низкомолекулярные декстраны, сулодексид (Весел-Дуэф), троксевазин, препараты
никотиновой кислоты (эндурацин, ксавин, теоникол, ксантинол никотинат).
Стр. 16 из 19.06.2022, 20:09
3. Противосклеротические препараты: -- статины; -- антагонисты кальция; -- перидинолкарбамат;

Типы операций:
- реконструктивно-восстановительные: обходное шунтирование; протезирование аорты и еѐ
ветвей; эндартерэктомия; операция переключения артерий;
- нереконструктивные (паллиативные): симпатэктомия (поясничная, грудная); реваскуляризирующая
остеотрепанация (РОТ);
- эндоваскулярные вмешательства: баллонная дилатация; стентирование;
- абляционные – различные виды ампутаций
4. Данные аортографии, боль интенсивного, дергающего характера в пальцах правой стопы, из-за
которой пациент не спит ночью, опускает правую ногу, несмотря на прием ненаркотических
анальгетиков, перемежающая хромота ,бледность кожных покровов правой стопы.
5.Должен находиться под диспансерным наблюдением (контрольные осмотры через каждые 3–6
месяцев). Курсы профилактического лечения, которые следует проводить не реже 2 раз в год,
позволяют сохранить конечность в функционально удовлетворительном состоянии.Антикоагулянты.
С целью профилактики тромбоза применяется низкомолекулярный гепарин в объеме 0,3 мл подкожно
по существующим схемам (под контролем АЧТВ).
ациент Л., 75 лет, страдающий длительное время постоянной формой фибрилляции предсердий, 3
часа назад отметил внезапно возникшую резкую боль в пальцах левой кисти. При осмотре левая кисть
синюшная, холодная на ощупь, артериальная пульсация на левой конечности определяется в верхней
трети плеча (дистальнее не определяется). Активные движения и чувствительность в суставах левой
кисти ограничены, пассивные движения в полном объеме.
1. Предположите наиболее вероятную причину острой ишемии левой руки.
3. Какие инструментальные методы обследования необходимо выполнить пациенту в данном случае.
5. Эмболэктомию из периферических артерий выполняют катетером типа.
1.Наиболее часто острая артериальная недостаточность возникает вследствие эмболий и тромбозов,
которые развиваются внезапно, остро перекрывая артериальный кровоток.Постоянная форма
фибрилляции предсердий
2. Острая артериальная недостаточность левой верхней конечности 2А
3.Ультразвуковая доплерография, ультразвуковое дуплексное ангиосканирование, ангиография,
коагулограмма.
4. Экстренная операция–эмболэктомия из плечевой артерии
5.Баллонным катетером Фогарти
Пациентка Н., 16 лет, доставлена бригадой скорой медицинской помощи с жалобами на интенсивную
боль в правой икроножной области в покое, на онемение правой голени и стопы. Из анамнеза
известно, что 5 суток назад появились боли при ходьбе в левой нижней конечности, ее выраженный
отек. Около 2 часов назад возникла интенсивная боль в правой голени, онемение голени и стопы.
Объективно: кожные покровы правой нижней конечности бледные, левой – цианотичны.
Чувствительность пальцев правой стопы и голени отсутствует. Объем активных движений в суставах
правой ноги снижен, пассивные движения в полном объеме. Чувствительность и активные движения
пальцами левой стопы сохранены в полном объёме. Кожные покровы правой стопы прохладнее левой
на ощупь. Пальпация икроножных мышц безболезненна. Пульсация на магистральных артериях
нижних конечностей: справа – отсутствует на всех уровнях; слева – определяется в проекции
бедренной подколенной артерий, тыльной артерии стопы, задней большеберцовой артерии. Из
анамнеза известно, что у пациентки врожденный порок сердца – открытое овальное окно.
1. Предположите наиболее вероятную причину острой ишемии левой ноги.
Стр. 17 из 19.06.2022, 20:09

5. Назовите наиболее вероятный источник причины острой артериальной недостаточности.
1. Врожденный порок сердца – открытое овальное окно и тромбоз в системе полой вены
2. Эмболия правой бедренной артерии. Острая ишемия правой нижней конечности 2Б степень.
Острый тромбоз глубокой венозной системы правой нижней конечности.
3. Жалобами на интенсивную боль в правой икроножной области в покое, на онемение правой голени
и стопы.Кожные покровы правой стопы прохладнее левой на ощупь. Чувствительность пальцев
правой стопы и голени отсутствует.
4. Показана экстренная операция не позже чем через 1 ч с момента поступления пациента в
стационар.
5. Из-за незаращении овального окна возникают так называемые парадоксальные эмболии.
Какая операция показана?
Больной T., 36 лет, страдает варикозной болезнью 15 лет. Заболевание связывает с занятиями спортом
и физическими нагрузками. При осмотре обнаружено выраженное варикозное расширение
подкожных вен обеих ног. При обследовании установлено, что глубокие вены проходимы,
выраженная недостаточность остиального клапанов больших подкожных вен, клапаны перфорантных
вен несостоятельны. От предложенного оперативного лечения больной временно воздерживается.
1. Дайте рекомендации больному.
2. Какие лечебные препараты вы назначите?
1. Пункционное склерозирование вен
2.Компрессионное лечение и фармакотерапия.
Некоторые из недостатков компрессионной терапии эластичным бинтом можно устранить, применив
специальный медицинский трикотаж (гольфы, чулки, колготки).Основная цель компрессионной
терапии состоит в уменьшении или устранении хронической венозной недостаточности,
профилактике рецидива варикозной болезни после флебектомии, а также в предоперационной
подготовке и послеоперационной реабилитации, сохранении трудоспособности и повышении
качества жизни пациента.(Медицинский трикотаж І-II компрессионных классов. Курсы моно
фармакотерапии).
Фармакотерапия. Для повышения тонуса венозной стенки показано применение целого ряда
флеботропных препаратов(троксевазин 2-2,5 мес)
Больной Х., 42 лет, обратился к хирургу в поликлинику с жалобами на наличие варикозно
расширенных вен, болей в нижней конечности и язвы на внутренней поверхности левой голени.
Наличие варикозно расширенных вен впервые отметил у себя около 8 лет назад. Тромбофлебит
глубоких вен в анамнезе отрицает. При осмотре состояние больного удовлетворительное.
Повышенного питания. Пульс 76 в мин., АД - 130/80 мм.рт.ст. Тоны сердца приглушены, ритмичный.
В легких - дыхание ослабленное, везикулярное. Живот мягкий, безболезненный. Стул,
мочеиспускание не нарушены. Локально: на правой голени и бедре – большая подкожная вена и ее
ветви варикозно расширены. На 4-5 см выше внутренней лодыжки трофическая гиперпигментация
кожи 4х5 см с язвой размерами 1х0.5 см в центре. Проба Троянова-Тределенбурга положительная,
проба Дельбе-Пертеса дает сомнительный результат, Проба Пратта-2 – положительная.
Общий анализ мочи: реакция-кислая, уд. вес-1017, белок-0,033 г/л, сахар-н/о, ацетон не определяется,
микроскопия – без патологии.
ритм синусовый, признаки гипертрофии левого желудочка.
Стр. 18 из 19.06.2022, 20:09

1.Варикозная болезнь нижних конечностей.
2. Ультразвуковая допплерография, дуплексное сканирование вен нижних конечностей.
3. ПРоводим дифференциальную диагностику с ПТФС, врожденными венозными дисплазиями.
ПТФС проявляется отеком, болью, ощущением скованности, синдромом беспокойных ног,
судорогами, варикозным расширением вен, изменением цвета кожи. При глобальном
распространении патологии появляются трофические язвы. Характерным признаком для ПТФС
является усиление симптомов после продолжительных нагрузок на ноги. И напротив, после
расположения ног горизонтально их состояние существенно улучшается.
При врожденных венозных дисплазиях возникает частичная или полная непроходимость подколенной
или бедренной вены.Поскольку резервные вены не справляются с кровотоком, пораженная
конечность удлиняется и утолщается. Возникают тяжелые отеки и варикозные язвы.
4. Диагноз основной: Первичная варикозная болезнь левой нижней конечности в бассейне большой
подкожной вены с вертикальным рефлюксом и рефлюксом по перфорантам, липодерматосклероз
левой голени, ХВН 3 ст. Трофическая язва левой голени.
Сопутствующий: ГБ 2 ст.
5. Оперативное лечение в плановом порядке – удаление подкожных магистралей, перевязка
перфорантных вен, курс флеботоников в до- и послеоперационном периоде, компрессионный
трикотаж.
голени. Давность заболевания 6 часов. Объективно: кожные покровы обеих нижних конечностей
бледные. Чувствительность пальцев правой стопы и голени отсутствует. Объем пассивных движений
в правом голеностопном суставе и пальцах правой стопы в полном объеме, активных движений в
суставах нет. Чувствительность и активные движения пальцами левой стопы сохранены в полном
объёме. Кожные покровы правой стопы прохладнее левой на ощупь. Пальпация икроножных мышц
справа болезненная, голень плотная на ощупь, слева – безболезненна. Пульсация на магистральных
артериях нижних конечностей: справа – определяется в проекции бедренной артерии, на
нижерасположенных уровнях отсутствует; слева – определяется в проекции бедренной, подколенной
артерий, тыльной артерии стопы, задней большеберцовой артерии. При дуплексном сканировании у
пациента выявлен тромбоз аневризмы подколенной артерии правой нижней конечности. Дистальная
порция подколенной артерии, берцовые артерии проходимы.
1. Определите степень острой артериальной недостаточности правой ноги у данного пациента.
4. Назовите другие методы исследования, которые можно включить в план обследования пациента,
для лучшей визуализации периферического русла.
5. Какой пластический материал в качестве трансплантата необходимо использовать при диаметре
ствола большой подкожной вены 2,5-3 мм.
1.ОАН правой нижней конечности 3А ст.
2.Давность заболевания 6 часов. Объективно: кожные покровы обеих нижних конечностей бледные.
Чувствительность пальцев правой стопы и голени отсутствует. Кожные покровы правой стопы
прохладнее левой на ощупь. Пальпация икроножных мышц справа болезненная, голень плотная на
ощупь, слева – безболезненна.Пульсация на магистральных артериях нижних конечностей: справа –
определяется в проекции бедренной артерии, на нижерасположенных уровнях отсутствует. При
дуплексном сканировании у пациента выявлен тромбоз аневризмы подколенной артерии правой
нижней конечности. Дистальная порция подколенной артерии, берцовые артерии проходимы.
Стр. 19 из 19.06.2022, 20:09
3. Бедренно-подколенное дистальное шунтирование + фасциотомия мышц голени справа.

4.Ультразвуковая доплерография и ангиография.
5. Аутовенозный трансплантат( аутовен )
Больному Н., 42 лет в плановом порядке по поводу язвы желудка была выполнена резекция желудка
по Гофмейстеру-Финстереру. На 3-е сутки после операции состояние больного резко ухудшилось.
Появились резкие боли в эпигастральной области, которые распространились по всему животу.
Дыхание поверхностное, икота. Ps - 120 уд. в мин. Живот вздут, болезненный в эпигастральной
области, правом подреберье, напряжен. Перистальтика не прослушивается. Симптом Щеткина-
Блюмберга положительный.
1. Какое осложнение операции развилось у больного?
2. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальную диагностику?
3. В чем заключается сложность диагностики послеоперационного перитонита?
4. Опишите хирургическую тактику и основные этапы оперативного вмешательства.
1. Разлитой перитонит, развившийся вследствие недостаточности швов желудочно-
кишечного анастомоза или недостаточности швов на культе двенадцатиперстной кишки.
2. С острой кишечной непроходимостью,острым послеоперационным панкреатитом и тромбозом
мезентериальных сосудов.
3. Сложность диагностики послеоперационного перитонита заключается в стертости клинической
симптоматики.Диагностический поиск направлен на комплексное обследование пациента для
выявления нарушений со стороны различных систем. Поэтому проводится ряд исследований,таких
как ОАК, Бх/ан., УЗИ ОБП, Ro-графия ОБП и диагностическая лапароскопия. В клиническом анализе
крови при перитоните наблюдается высокий лейкоцитоз (более 20 Г/л) со сдвигом формулы влево,
увеличение СОЭ, уменьшение процентного содержания лимфоцитов, признаки гемоконцентрации,что
свидетельствует о воспалении. Наличие раны от лапаротомии и болями в ране, применением
анальгетиков в послеоперационном периоде для купирования болевого синдрома. Отсутствие
перистальтики может быть связано с одной стороны с тем, что она не восстановилась с момента
операции, наличием нарушений электролитного баланса, а также может и явиться следствием
развивающегося пареза при перитоните.
4. Данному пациенту показана релапаротомия, забор материала на чувствительность к антибиотикам,
устранение источника перитонита, санация и дренирование брюшной полости, ушивание раны.
Вопрос 1
Выполнен
Девочка 10 месяцев поступила в детское кардиохирургическое отделение. Жалобы: отставание в
физическом развитии (ребёнок не прибавляет в весе), одышка, посинение губ и кожных покровов при
нагрузке.
Анамнез. Ребёнок от 3 беременности, вторых родов в срок 39 недель. Вес ребёнка при рождении 3330
г, рост 54 см. Оценка по шкале Апгар 6-7 баллов. Выписан из роддома на сутки. С рождения на
грудном вскармливании. Перенесённые заболевания: ОРЗ, дисциркуляторная энцефалопатия.
Регулярно наблюдался и лечился у педиатра.
Анамнез заболевания. ВПС установлен в роддоме, в возрасте 1 месяца консультирована в
поликлинике кардиологического диспансера. В возрасте 6 месяцев находилась на лечении в
кардиохирургическом отделении кардиологического диспансера. После обследования было
рекомендовано консервативное лечение и явка в возрасте 8 месяцев для оперативного лечения. С
возраста 6 месяцев ребёнок не прибавлял в весе, усилилась одышка, при нагрузке появлялся цианоз.
Госпитализированы для решения вопроса об операции. При осмотре: состояние тяжёлое, кожные
покровы, зев чистые. Вес ребёнка 7 кг, рост 72 см. Ребёнок отстаёт в физическом развитии
Стр. 20 из 19.06.2022, 20:09
(недостаточный вес), нервно-психическое развитие соответствует возрасту. Костная система не

изменена. Мышечный тонус несколько снижен. Цианоз. Грудная клетка правильной формы.
Сердечная область не изменена. При пальпации отмечается верхушечный толчок в 5 межреберье по
средне-ключичной линии. При перкуссии: границы относительной сердечной тупости: верхняя – 3
межреберье, правая – на 1 см кнаружи от правого края грудины, левая – по средне-ключичной линии.
При аускультации: тоны сердца звучные; ритм сердца правильный; ЧСС 142 удара в минуту; по левому
краю грудины грубый систолический шум, эпицентр звучания – 3-4 межреберье. АД на верхних
конечностях85/50 мм рт.ст., АД на нижних конечностях 115/60 мм рт. ст. Пульсация на периферических
артериях отчётливая. Живот мягкий, печень в норме. Стул и мочеиспускание не нарушено. При
обследовании. На ЭКГ: ритм ускоренный синусовый с ЧСС 135 в минуту; электрическая ось сердца не
отклонена; предсердная экстрасистолия; нарушение внутрижелудочковой проводимости.
ЭхоКГ. Увеличены правые отделы, подаортальный 1,1 см; открытое овальное окно 0,2 см; сужен ВОПЖ
до 0,8 см за счёт смещения конусной перегородки и мышечной гипотрофии вправо. Аорта расширена
в основании и в восходящем отделе смещена вправо. Лёгочная артерия: ствол 0,62 см, правая ветвь –
0,67 см, левая ветвь – 0,6 см, диаметр кольца – 0,6 см. Створки уплотнены, ограничены в подвижности.
В стволе ЛА поток шириной 0,2 см.
Рентгенография органов грудной клетки. Грудная клетка правильной формы. В лёгких очагово-
инфильтративных теней нет. Периферический лёгочный рисунок обеднён. Корни малоструктурные,
синусы свободные. Тень средостения на уровне сосудистого пучка расширена, больше влево. Сердце
увеличено в обе стороны. КТИ 56%. Индекс Мура 40%. Индекс Рабкина 54%.
1. Выделите ведущий синдром.
2. Оцените данные ЭКГ, ЭхоКГ, R-граммы.
4. Сформулируйте клинический диагноз, его обоснование.
5. Препараты консервативного лечения.
6. Обоснуйте необходимость и вид хирургического вмешательства.
1.цианоз,артериальная гипоксемия
2.на ЭКГ нарушение внутрисердечной проводимости.
на ЭхоКГ- увеличение правых отделов,аорта смещена вправо,сужение ЛА
на рентгенограмме-обеднение легочного рисунка
3. дифференциальная диагностика с цианотическим пороком СЛА
4.ВПС с обеднение малого круга кровообращения,тетрада Фалло-артериальная гипоксемия
5.при одышечно-цианотическом приступе:
-коррекция метаболического ацидоза с помощью внутривенного капельного введения 4% раствора
гидрокарбоната натрия в дозе 2-4 мл/кг.
-устранение спазма выходного отдела правого желудочка путем введения спазмолитических
препаратов:эуфиллина,но-шпы,папаверина
-уменьшение сгущения крови(5-10% растворы глюкозы,реополиглюкин в дозе 8-10 мл/кг
-седативные препараты с антигипоксическим действием:0.5% раствор седуксена(0.5 мг/кг),20%
раствора оксибутирата натрия(50 мг/кг)
-повышение общего периферического сосудистого сопротивления и давления в аорте с целью
препятствования выбросу венозной крови в большой круг кровообращения:кордиамин в дозе 0.3-1
мл внутримышечно или подкожно
-бета-блокатор обзидан(анаприлин)-снижает сократимость миокарда и спазм выходного отдела
правого желудочка:вводится внутривенно капельно(0.1%) в дозе 0.1-0.2 мг
-при тяжелых приступах вводят 1% раствор промедола в дозе 0.1 мл/год жизни
Стр. 21 из 19.06.2022, 20:09
6.радикальная операция-закрытие ДМЖП, устранение обструкции выхода и правого желудочка

Вопрос 2
Выполнен
Больной 14 лет. Жалобы на одышку при незначительной физической нагрузке. Во время подвижных
игр отстает от своих сверстников. Признаки порока сердца обнаружены с рождения. От
предложенной операции родителя воздержались. Ухудшение состояния отмечают за последний год.
При осмотре - бледность кожных покровов. При пальпации определяется дрожание АО во втором
межреберье слева от грудины. Перкуторно имеет место умеренное увеличение левого желудочка и
расширение ствола легочной артерии. Тоны сердца ритмичны. Во втором межреберье слева от
грудины выслушивается постоянный шум.
1. Каков ваш диагноз.
2. Гемодинамика при данном пороке
3.Какие дополнительные методы обследования подтверждают наличие данного осложнения.
4. Способы хирургического лечения.
5. Противопоказания к хирургическому лечению.
1 открытый артериальный проток

2. сброс крови в правую камеру сердца, малого круга кровообращения
3. Эхокардиоскопия, зондирование сердца
4.перевязка, клипирование протока
5. высокая легочная гипертензия
Вопрос 1
Выполнен
онемение, зябкость левой стопы, из-за которой пациентка плохо спит ночью, опускает левую ногу,
несмотря на прем ненаркотических анальгетиков, «перемежающуюся хромоту» (боль в икроножных
мышцах левой ноги), возникающую на дистанции до 100 метров. Болеет в течение 2-х лет, около 15-ти
лет страдает сахарным диабетом (на инсулине). Объективный статус: кожные покровы правой и левой
нижних конечностей обычной окраски, левая стопа бледная, кожа голеней истончена, волосяной
покров редуцирован, ногтевые пластины гипертрофированы. I палец левой стопы синюшный, некроз
размером 5 х 3 мм. Пульсация на магистральных артериях нижних конечностей: справа – определяется
в проекции бедренной, подколенной артерий, тыльной артерии стопы, задней большеберцовой
артерии; слева – определяется в проекции бедренной, подколенной артерий, на нижерасположенных
уровнях не определяется. Бедренная ангиография слева: общая бедренная артерия проходима,
поверхностная бедренная артерия проходима, без стенозов, подколенная артерия проходима,
передняя большеберцовая артерия – стенозированна на протяжении, проходима; малоберцовая
артерия – стенозированна на протяжении, проходима; задняя большеберцовая артерия – окклюзия в
Стр. 22 из 19.06.2022, 20:09
нижней трети.
заболевания артерий нижних конечностей.
1. Атеросклеротический тромбоз на уровне нижней трети задней большеберцовой артерии слева,

острая артериальная недостаточность 4а степени. Диабетическая ангиопатия.
2.Данные физикального обследования пациента свидетельствуют о степени ишемии:
наличие незаживающей язвы на I пальце левой стопы", "кожные покровы правой и левой нижних
конечностей обычной окраски, левая стопа бледная, кожа голеней истончена, волосяной покров
редуцирован, ногтевые пластины гипертрофированы. I палец левой стопы синюшный, некроз
размером 5 х 3 мм.", "Пульсация на магистральных артериях нижних конечностей: справа –
определяется в проекции бедренной, подколенной артерий, тыльной артерии стопы, задней
большеберцовой артерии; слева – определяется в проекции бедренной, подколенной артерий, на
нижерасположенных уровнях не определяется."
3. Оптимальная лечебная тактика:
3.Необходима срочная госпитализация в отделение сосудистой хирургии, после обследования
хирургическая операция - т.к есть абсолютное показание -ишемия 4а степени:
- Ангиопластика или рентгенэндоваскулярная дилатация сосудов. После ангиопластики могут
использоваться специальные стенты.
Также необходима ампутация 1 пальца левой стопы, ввиду сопутствующей патологии (около 15-ти лет
страдает сахарным диабетом (на инсулине))
4. Клинические симптомы свидетельствующие в пользу наличия хронического облитерирующего
заболевания артерий нижних конечностей:
- Синдром Лериша(перемежающаяся хромота и боль в икроножных мышцах)
- Левая стопа бледная, кожа голеней истончена, волосяной покров редуцирован, ногтевые пластины
гипертрофированы.
- I палец левой стопы синюшный, некроз размером 5 х 3 мм.
- Пульсация на магистральных артериях нижних конечностей: справа – определяется в проекции
бедренной, подколенной артерий, тыльной артерии стопы, задней большеберцовой артерии; слева –
определяется в проекции бедренной, подколенной артерий, на нижерасположенных уровнях не
определяется.
5. Для снижения риска развития сердечно-сосудистых осложнений пациенту показана адекватная
антикоагулянтная, антиагрегантная, тромболитическая (стрептокиназа, урокиназа) и
симптоматическая терапия. Пациентам показан пожизненный прием антиагрегантов
(ацетилсалициловой кислоты или тиенопиридинов) в невысоких поддерживающих дозах.
Вопрос 2
Выполнен

Стр. 23 из 19.06.2022, 20:09
Пациент Я., 68 лет, при поступлении предъявляет жалобы на наличие незаживающей раны на III
пальце левой стопы, боль интенсивного, дергающего характера в пальцах левой стопы, в области
трофических изменений, из-за которой пациент не спит ночью, опускает левую ногу, несмотря на
прием ненаркотических анальгетиков, на «перемежающуюся хромоту» за счет левой ноги (боль в
икроножных мышцах) на дистанции до 50 метров. Болеет в течение года. Кожные покровы обеих
нижних конечностей бледные, кожа голеней истончена, волосяной покров редуцирован, ногтевые
пластины гипертрофированы. На III пальце левой стопы трофическая язва размером 1,5 х 1 см.
Пульсация на магистральных артериях нижних конечностей: справа – определяется в проекции
бедренной, подколенной артерий, тыльной артерии стопы, задней большеберцовой артерии; слева –
определяется в проекции бедренной артерии, на нижерасположенных уровнях не определяется.
данным бедренной ангиографии слева: окклюзия поверхностной бедренной артерии, подколенной
артерии, окклюзия малой и передней берцовых артерий, задняя большеберцовая артерия без
критический стенозов, проходима на всем протяжении. Диаметр ствола большой подкожной вены
4,5-5 мм.
4. Какой пластический материал в качестве трансплантата необходимо использовать при данном
диаметре ствола большой подкожной вены.
1. Атеросклеротический тромбоз аорты (инфраренально), на уровне подвздошных артерий, острая

артериальная недостаточность 4а степени.
2.Данные физикального обследования пациента свидетельствуют о степени ишемии:
- "Кожные покровы обеих нижних конечностей бледные, кожа голеней истончена, волосяной покров
редуцирован, ногтевые пластины гипертрофированы. "
- "На III пальце левой стопы трофическая язва размером 1.5 х 1 см"
- "Пульсация на магистральных артериях нижних конечностей: справа – не определяется на всех
уровнях; слева – не определяется на всех уровнях"
3. Наиболее оптимальная лечебная тактика:
- Необходима срочная госпитализация в отделение сосудистой хирургии, после обследования
хирургическая операция - абсолютное показание -ишемия 4а степени:
- Аорто-бедренное бифуркационное протезирование или шунтирование - т.к наблюдается синдром
Лериша (перемежающаяся хромота и боль не только в икроножных мышцах, но и в ягодицах, мышцах
бедра).
- иссечение и ушивание язвенного дефекта, при отрицательной динамике - первичная ампутация 3
пальца левой стопы
4. Клинические симптомы свидетельствующие в пользу наличия хронического облитерирующего
- Синдром Лериша(боль в ягодичных мышцах, мышцах бедра, икроножных мышцах)
Стр. 24 из 19.06.2022, 20:09

- Кожные покровы обеих нижних конечностей бледные, кожа голеней истончена, волосяной покров
редуцирован, ногтевые пластины гипертрофированы
- На III пальце левой стопы трофическая язва размером 1,5 х 1 см
Пульсация на магистральных артериях нижних конечностей: справа – не определяется на всех
уровнях; слева – не определяется на всех уровнях.
5. Для снижения риска развития сердечно-сосудистых осложнений пациенту показана адекватная
антикоагулянтная, антиагрегантная, тромболитическая (стрептокиназа, урокиназа) и
симптоматическая терапия. Пациентам показан пожизненный прием антиагрегантов
(ацетилсалициловой кислоты или тиенопиридинов) в невысоких поддерживающих дозах.
Вопрос 1
Выполнен
Пациентка Н., 16 лет, доставлена бригадой скорой медицинской помощи с жалобами на интенсивную
боль в правой икроножной области в покое, на онемение правой голени и стопы. Из анамнеза
известно, что 5 суток назад появились боли при ходьбе в левой нижней конечности, ее выраженный
отек. Около 2 часов назад возникла интенсивная боль в правой голени, онемение голени и стопы.
Объективно: кожные покровы правой нижней конечности бледные, левой – цианотичны.
Чувствительность пальцев правой стопы и голени отсутствует. Объем активных движений в суставах
правой ноги снижен, пассивные движения в полном объеме. Чувствительность и активные движения
пальцами левой стопы сохранены в полном объёме. Кожные покровы правой стопы прохладнее
левой на ощупь. Пальпация икроножных мышц безболезненна. Пульсация на магистральных артериях
нижних конечностей: справа – отсутствует на всех уровнях; слева – определяется в проекции
бедренной подколенной артерий, тыльной артерии стопы, задней большеберцовой артерии. Из
1. Атеросклеротический тромбоз на уровне верхней трети правой бедренной артерии, ОАН 2а

2. степень 2а
3. - интенсивная боль в правой голени, онемение голени и стопы
- кожные покровы правой нижней конечности бледные, левой – цианотичны. Чувствительность
пальцев правой стопы и голени отсутствует. Объем активных движений в суставах правой ноги
снижен, пассивные движения в полном объеме.
- Кожные покровы правой стопы прохладнее левой на ощупь
Стр. 25 из 19.06.2022, 20:09

- Пульсация на магистральных артериях нижних конечностей: справа – отсутствует на всех уровнях;

слева – определяется в проекции бедренной подколенной артерий, тыльной артерии стопы, задней
большеберцовой артерии
4. - срочная госпитализация в отделение сосудистой хирургии, после срочного обследования (до 24 ч)
- оперативное вмешательство - абсолютное показание -ишемия 2а степени:
- Аорто-бедренное шунтирование
5. возможно - врожденный порок сердца – открытое овальное окно.
Вопрос 2
Выполнен
Пациентка Г., 74 года, доставлена бригадой скорой медицинской помощи в хирургическое отделение с
жалобами на онемение, боль в правой кисти, снижение объема активных движений в пальцах правой
кисти. Давность заболевания 4 часа. Пульсация определяется в проекции подмышечной, плечевой
артерий, дистальнее не определяется. Из анамнеза известно, что пациентка страдает пароксизмальной
формой фибрилляции предсердий, по поводу чего наблюдается у кардиолога. Около 5-ти дней назад
пациентка самостоятельно отменила все рекомендованную терапию, в том числе антикоагулянтные
препараты. Врачом-хирургом была назначена антикоагулянтная, спазмолитическая и ангиотропная
терапия, обезболивание. Пациентка получала консервативную терапию, за время которой состояние
правой верхней конечности прогрессивно ухудшалось – развилась анестезия, появилась тотальная
контрактура в суставах кисти, лучезапястном суставе. Пациентка направлена к ангиохирургу.
1. Предположите наиболее вероятную причину острой ишемии правой руки.
2. Определите степень острой артериальной недостаточности у данной пациентки на момент
поступления в стационар.
3. Определите степень острой артериальной недостаточности у данной пациентки к моменту
консультации сосудистого хирурга.
5. Правильную ли тактику ведения данного пациента выбрал хирург общего профиля?
1. эмболия правой плечевой артерии на уровне нижней трети.

2. степень 2а.
3. степень 3б
4. - оперативное вмешательство
- эмболэктомия в экстренном порядке
- экстренная реваскуляризирующая операция
- при отрицательной динамике - первичная ампутация
5. Хирург общего профиля выбрал неправильную тактику ведения данного пациента, необходимо
было сразу отправить больного на консультацию к ангиохирургу.
Стр. 26 из 19.06.2022, 20:09

Вопрос 1
Выполнен
Больная M., 48 лет, cтрадает варикозной болезнью вен нижних конечностей 25 лет. 3 месяца назад на
правой голени появилась трофическая язва, которая не поддается консервативному лечению. При
осмотре выявлено значительное варикозное расширение подкожных вен на обеих ногах. На правой
голени в нижней ее трети по медиальной поверхности трофическая язва размером 6х3 см с гнойным
отделяемым. Края язвы инфильтрированы подрыты. При ультразвуковом исследовании выяснилось,
что глубокие вены проходимы, клапаны их состоятельные. Остиальные клапаны больших подкожных
вен несостоятельные, выраженная недостаточность клапанов множественных перфорантных вен на
голенях.
1. первичная варикозная болезнь обеих нижних конечностей,сегментарный вариант с рефлюксом по

перфорантным венам, ХВН 3ст
2 лечение хирургическое-радикальная флебэктомия с перевязкой перфорантных вен(операция
Линтона)
Вопрос 2
Выполнен
Больная К., 42 лет, обратилась к хирургу в поликлинику с жалобами на наличие расширенных вен на
обеих нижних конечностях, боли в икрах к концу рабочего дня (работает парикмахером),
периодически возникающие зуд и жжение кожи. Впервые расширение вен на нижних конечностях
стала отмечать 15 лет назад во время беременности, заболевание прогрессировало. Время от времени
пользовалась компрессионными колготками, применяла гепаринсодержащие местные средства. При
осмотре состояние больной удовлетворительное. Повышенного питания. Пульс 68 в мин., ритмичный,
АД - 140/90 мм.рт.ст. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. В легких - дыхание ослабленное,
везикулярное. Живот мягкий, безболезненный. Дизурических явлений нет. При осмотре нижних
конечностей обнаружены варикозно - измененные вены на латеральной поверхности обеих голеней.
Обращают на себя внимание телеангиоэктазии на заднее-латеральной поверхности обеих бедер и
голеней. Проба Гаккенбруха отрицательная.
Проведена ультразвуковая допплерография, несостоятельности клапанного аппарата магистральных
глубоких и поверхностных вен, а также перфорантов не обнаружено.
Стр. 27 из 19.06.2022, 20:09
: Эр.-3,8 Т/л, Нв - 132 Г/л, лейкоциты - 9,6 Г/л, п.-4%,с.-70%, лимф.-21%, мон.-4%, СОЭ-12 мм/ч.
уд.вес - 1018, белок - 0,16 г/л, лейкоциты - 6-8 в п/зр.,
1 Варикозная болезнь нижних конечностей.

2 Ультразвуковая допплерография.
3 ПТФС, врожденные венозные дисплазии.
4 Диагноз основной: Первичная варикозная болезнь обеих нижних конечностей в бассейне малой
подкожной вены с вертикальным рефлюксом, ХВН 2 ст.
5 Оперативное лечение в плановом порядке – удаление подкожных магистралей, курс флеботоников
в до- и послеоперационном периоде, компрессионный трикотаж.
Вопрос 1
Выполнен
Больная 14 лет. При поступлении жалобы на эпизоды слабости, утомляемость, редкие боли в области
сердца, появление одышки при незначительной физической нагрузке, боли в коленях и
голеностопных суставах.
Анамнез жизни: ребенок от V беременности, протекавшей с токсикозом первой половины
беременности, V срочных родов, без патологии (вес-Зб00г, рост- 54см.). Генетический анамнез -
отягощен СС заболеванием (инсульт).
верхушке, проводиться в левую подмышечную область и на спину. Паренхиматозные органы не
изменены
ЭхоКС 12.01.2005г : недостаточность МК 3-4 ст, значительный стеноз МК Дилатация левых отделов
сердца. Сократительная способность выше нормы 74%. В ВТЛЖ - диагональная трабекула. ЭКГ:
выраженная синусовая тахикардия 100 уд в мин., нагрузка на ПП, признаки гипоксии миокарда
КАК - анемия легкой степени (Нв - 105 г/л, Эр 3,4, ЦП 0,88) увеличенное СОЭ до 14 мм/ч . ОАМ -
плоски эпителий 10 12 в поле зрения титр АСЛ-О - 1600МЕ/мл. БАК - без патологий Рентгенография
сердца - срединная тень - уверенно выбухает ствол легочной артерии, сердце - «талия» сглажена,
поперечнике - не расширена. ФКГ - систолический шум, мах проводиться на верхушке, не связан с
тонами сердца, занимающий всю систолу. Регистрируется пресистолический шум ниже средней
амплитуды на верхушке, на левом тону на высокой частоте занимает 1/2 диастолы. УЗИ в/о без
патологий. УЗИ щитовидной железы Уобщ - 10,3 (тиромегалия)
Стр. 28 из 19.06.2022, 20:09

1. болевой, анемический, синдром сердечной недостаточности, суставной,

2 Ревматический кардит, средне-тяжелой степени, НК 2 степени.митральный порок сердца
3. - ЭКГ
- РО-ОГК
- ЭхоКГ
- Биохимический анализ крови
- Эндомиокардиальная биопсия сердечной мышцы
4. дифференциальная диагностика проводится с такими заболеваниями как:
-поражения клапанов сердца при серонегативных спондилоартропатиях и системной красной
волчанке
-антифосфолипидный синдром
- вирусные миокардиты
-инфекционный эндокардит
-кардиомиопатии
5. - Симптоматическая терапия - коррекция сердечной недостаточности. Обязательно нужно
ограничить употребление поваренной соли (менее 3 грамм в сутки). Лекарственные средства -
ингибиторы АПФ, диуретики, бета-блокаторы, сердечные гликозиды, антагонисты альдостерона.
- Этиотропная терапия - направлена на ее эрадикацию возбудителя- антибиотики пенициллинового
ряда – бензилпенициллин, феноксиметилпенициллин.
- Патогенетическая терапия - лечение непосредственного ревматического воспаления - НПВС
(диклофенак). Однако при тяжелом течении ревмокардита - глюкокортикостероиды (преднизолон).
- Хирургическое лечение. Показано при сформировавшихся тяжелых пороках сердца, вызывающих
грубые гемодинамические нарушения и резистентных к лекарственной терапии. В зависимости от
вида порока (стеноз или недостаточность), а также от пораженного клапана применяются
коммисуротомия, вальвулопластика или протезирование клапана искусственными или
биологическими протезами.
Вопрос 2
Выполнен
бледные. Чувствительность пальцев правой стопы и голени отсутствует. Объем пассивных движений в
правом голеностопном суставе и пальцах правой стопы в полном объеме, объем активных движений
снижен. Чувствительность и активные движения пальцами левой стопы сохранены в полном объёме.
Кожные покровы правой стопы прохладнее левой на ощупь. Пальпация икроножных мышц
безболезненна. Пульсация на магистральных артериях нижних конечностей: справа – определяется в
проекции бедренной артерии, на нижерасположенных уровнях отсутствует; слева – определяется в
проекции бедренной артерии, на нижерасположенных уровнях отсутствует. Пациент в течение
последнего года отмечает боль в икроножных мышцах обеих ног на дистанции около 500 метров. При
Стр. 29 из 19.06.2022, 20:09
дуплексном сканировании у пациента выявлен тромбоз поверхностной бедренной артерии правой

нижней конечности. Проксимальная порция подколенной артерии, берцовые артерии проходимы.
1.) ослабление кровообращения в нижних конечностях, обусловленное окклюзией или сужением

артерий.
Ткани перестают получать необходимое количество кислорода и питательных веществ, доставляемых
током артериальной крови.
2.)-2а степень. данные свидетельствующие о степени(Чувствительность пальцев правой стопы и
голени отсутствует.Объем пассивных движений в правом голеностопном суставе и пальцах правой
стопы в полном объеме, объем активных движений снижен.Кожные покровы правой стопы
прохладнее левой на ощупь.)
3.)Реконструктивная операция на сосудах с целью коррекции артериального кровоснабжения
больной конечности.
4.) Ангиография , ультразвуковая доплерография , дуплексное сканирование.
5.)В качестве трансплантата берут содержащий клапаны участок подмышечной вены, которым
замещают резицированный сегмент.
Комментарий
Вопрос 1
Выполнен
1. Стеноз трехстворчатого клапана

Приобретенный порок ( этиология : ревматический)
Стр. 30 из 19.06.2022, 20:09
Обоснование: Усиление верхушечного толчка свидетельствует о гипертрофии миокарда ЛЖ, а его

смещение влево и увеличение площади (разлитой верхушечный толчок) - о дилатации ЛЖД
Диастолический шум выслушивается по левому краю грудины от III межреберья до мечевидного
отростка.
2.Эхокардиография
Предварительный диагноз стеноза трехстворчатого клапана ставится на основании анамнеза,
объективного обследования и подтверждается при допплеровской эхокардиографии, которая
выявляет градиент давления на уровне трикуспидального клапана. Двухмерная эхокардиография
может выявить утолщение створок клапана со снижением подвижности и расширением правого
предсердия (ПП).
4.Основным методом коррекции трехстворчатого клапана является аннулопластика. Способы
уменьшения диаметра кольца трехстворчатого клапана заключаются в проведении кисетной пластики
и использовании жестких или гибких корригирующих колец. В некоторых случаях при невозможности
выполнить корригирующую операцию используется биопротезирование клапана.
5.Назначить диуретики и антагонисты альдостерона
Логика действий правильна, неправильно поставлен диагноз в п.1 - у больной недостаточность

аортального клапана
Вопрос 2
Выполнен
Больная Т., 45 лет, страдает комбинированным пороком сердца, сформировавшимся на почве
перенесенного в юности ревматизма. Многие годы чувствовала себя удовлетворительно. Однако
после перенесенной ангины в этом году состояние заметно ухудшилось. Больную беспокоят одышка,
сердцебиение, боль в области сердца, кровохаркание, отеки.
Объективно: кожные покровы и видимые слизистые оболочки синюшные. Перкуторно выявляется
расширение границ сердца во все стороны. Сердечный толчок разлитой, слабый. У верхушки сердца
выслушиваются систолический и диастолический шум. Второй тон на легочной артерии усилен и
расщеплен. Пульс 96 мин., аритмичный. АД 130/85 мм рт. ст. В легких выслушиваются влажные хрипы.
Печень увеличена, при пальпации болезненна. На ногах выраженные отеки. При обследовании
выявлено увеличение содержания эритроцитов в единице объема крови и объема циркулирующей
крови и снижение ударного объема сердца.
1. Выделить ведущие синдромы
2. Поставить предварительный диагноз
4. Провести дифференциальную диагностику
1.Второй тон на легочной артерии усилен и расщеплен, беспокоят одышка, сердцебиение, боль в
области сердца, кровохаркание, отеки. Сердечный толчок разлитой, слабый. У верхушки сердца
выслушиваются систолический и диастолический шум.
2. Стеноз митрального клапана
3. Обычно выполняются ЭКГ и рентгенография грудной клетки.
Стр. 31 из 19.06.2022, 20:09

ЭКГ может выявить увеличение ЛП, проявляющееся в увеличении продолжительности зубца P >0,12
мс с выраженным отрицательным отклонением в конце (продолжительность: >0,04 мс; амплитуда:
>0,10 mV) в V1; широкий, зазубренный зубец P в отведении II. Отклонение оси QRS вправо и высокие
зубцы R в V1 свидетельствуют о гипертрофии правого желудочка.
Рентгенография грудной клетки выявляет сглаженную левую границу сердца из-за расширения ушка
ЛП и сглаженную талию сердца. Контрастная рентгенография в боковой проекции показывает
смещение пищевода кзади расширенным левым предсердием. При выраженной легочной
гипертензии может быть виден основной ствол легочной артерии, а диаметр нисходящей правой
легочной артерии ≥16 мм. Могут быть расширены легочные вены верхних долей. Может определяться
двойная тень увеличенного ЛП по правой границе сердца. Горизонтальные линии в нижних задних
легочных полях (линии Керли) – признак интерстициального отека, связанный с высоким давлением в
ЛП.
4.Митральный стеноз дифференцируют со следующими заболеваниями:
- миксома левого предсердия;- другие клапанные дефекты (митральная недостаточность, стеноз

трехстворчатого клапана);- дефект межпредсердной перегородки;- врожденный митральный стеноз;-
гипертрофическая кардиомиопатия.Затруднена дифференциальная диагностика с обструктивной ги-
пертрофической кардиомиопатией, что связано со свойственным этому заболеванию нарушением
диастолического наполнения левого желудочка в сочетании с митральной регургитацией. В отличие
от митрального порока на ЭКГ выражены признаки гипертрофии левого желудочка. Уточнить диагноз
позволяет эхокардиография.
5.Диуретики бета-блокаторы или блокаторы кальциевых каналовАнтикоагулянты при фибрилляции
предсердийКомиссуротомия или замена клапанаВопрос о хирургической комиссуротомии или
протезирование клапана
1. Перечисленные данные - это не синдромы. У больного первично - синдром сердечной и вторично -

легочной недостаточности.
3. Основной метод исследования - ЭхоКГ
Вопрос 1
Выполнен
Пациент У., 66 лет, при поступлении предъявляет жалобы на боль интенсивного, дергающего
характера в обеих стопах, из-за которой пациент не спит ночью, несмотря на прием ненаркотических
анальгетиков, на «перемежающуюся хромоту» обеих ног (боль в ягодичных мышцах, мышцах бедра,
икроножных мышцах) на дистанции до 15 метров. Болеет в течение 6 месяцев. Объективно: Кожные
покровы обеих нижних конечностей бледные, кожа голеней истончена, волосяной покров
редуцирован, ногтевые пластины гипертрофированы. Трофических изменений кожных покровов не
выявлено. Пульсация на магистральных артериях нижних конечностей: справа – не определяется на
всех уровнях; слева – не определяется на всех уровнях. Систолический шум над магистральными
артериями нижних конечностей не выслушивается. По данным аортографии: аорта проходима до
бифуркации; справа – окклюзия подвздошных артерий, бедренные артерии визуализируется,
удовлетворительное артериальное русло до стопы; слева: окклюзия подвздошных артерий, бедренные
артерии визуализируется, удовлетворительное артериальное русло до стопы.
Стр. 32 из 19.06.2022, 20:09

1. хроническое облитерирующее заболевание артерий нижних конечностей

2. аорта проходима до бифуркации; справа – окклюзия подвздошных артерий, бедренные артерии
визуализируется, удовлетворительное артериальное русло до стопы; слева: окклюзия подвздошных
артерий, бедренные артерии визуализируется, удовлетворительное артериальное русло до стопы.
3. пациент не спит ночью, несмотря на прием ненаркотических анальгетиков, на «перемежающуюся
хромоту» обеих ног.
Кожные покровы обеих нижних конечностей бледные, кожа голеней истончена, волосяной покров
редуцирован, ногтевые пластины гипертрофированы. Трофических изменений кожных покровов не
выявлено
5. Оперативное лечение
Вопрос 2
Выполнен
Пациентка П., 68 лет, при поступлении пациентка жалоб на периодический шум в ушах,
головокружение при смене положения тела в пространстве, пошатывания во время ходьбы,
«мелькание мушек» перед глазами. Считает себя больной 4 месяца, когда отметила вышеописанные
жалобы. Обратилась к неврологу по месту жительства. Рекомендован курс консервативной терапии, в
качестве дообследования назначено УЗИ магистральных артерий шеи, где выявлен критический
стеноз правой внутренней сонной артерии, окклюзия левой внутренней сонной артерии. В целях
дообследования и определения дальнейшей тактики лечения пациентка направлена к ангиохирургу.
Консультирована сосудистым хирургом, выполнено повторно УЗДГ + ДС магистральных артерий шеи
(атеросклеротический стеноз внутренних сонных артерий (D = 90 %, S = окклюзия).
2. Какое инструментальное обследование наиболее точно определит процент поражения
артериального русла.
4. Учитывая окклюзию левой внутренней сонной артерии, какой метод временной защиты головного
мозга от ишемии может использовать хирург.
5. Какая терапия показана пациентке в последующем для снижения риска развития сердечно-
1. окклюзия левой внутренней сонной артерии

2.Ангиография сонных артерий
МРТ шеи и головы
ультразвуковая допплерография магистральных артерий головы
Стр. 33 из 19.06.2022, 20:09

5.Существует два метода оперативного лечения. Первый - открытая операция эндартерэктомия,
выполняемая сосудистыми хирургами. Второй - современная, малоинвазивная,
рентгенохирургическая операция - стентирование.
Каротидная эндартерэктомия- хирургическая операция, направленная на удаление внутренней стенки
сонной артерии, пораженной атеросклеротической бляшкой
Стентированием называется установка в суженную часть артерии стента, который представляет собой
металлическую трубочку, состоящую из ячеек.
Вопрос 1
Выполнен
Пациент З., 79 лет, поступил в отделение хирургии сосудов с выраженной болью в левой стопе,
бледные. Чувствительность и активные движения пальцев обеих стоп сохранены в полном объёме.
проекции бедренной подколенной артерий, тыльной артерии стопы, задней большеберцовой
артерии; слева – отсутствует на всех уровнях. Пациент в течение длительного времени страдает
пароксизмальной формой фибрилляции предсердий, антикоагулянтую терапию не принимает.
5. Какой специалист в дальнейшем должен наблюдать данного пациента и какую терапию необходимо
назначить для снижения тромбоэмболических осложнений.
1. Острая ишемия левой конечности, 1Б степени.

Ведущей причиной тромбоза является гиперкоагуляции у больного, поэтому в процесс вовлечены,
как правило мелкие артерии.
2. Острая артериальная недостаточность
3.-пальпация икроножных мышц безболезненна.
-пульсация на магистральных артериях нижних конечностей: справа – определяется в проекции
бедренной подколенной артерий, тыльной артерии стопы, задней большеберцовой артерии; слева –
отсутствует на всех уровнях.
-выраженная боль в левой стопе, голени.
-кожные покровы правой стопы прохладнее левой на ощупь.
-чувствительность и активные движения пальцев обеих стоп сохранены в полном объёме.
4. Гепарин 100 Ед/кг ,4 мл ношпы, папаверина, галидора.
Маннитол - до достижения 100 мл/час диуреза.
5. хирург или ангиолог.
Стр. 34 из 19.06.2022, 20:09

Прием антиагрегантов, антилипидэмическая терапия.
Вопрос 2
Выполнен
бледные. Чувствительность пальцев правой стопы и голени отсутствует. Объем пассивных движений в
правом голеностопном суставе и пальцах правой стопы в полном объеме, объем активных движений
снижен. Чувствительность и активные движения пальцами левой стопы сохранены в полном объёме.
проекции бедренной артерии, на нижерасположенных уровнях отсутствует; слева – определяется в
проекции бедренной артерии, на нижерасположенных уровнях отсутствует. Пациент в течение
последнего года отмечает боль в икроножных мышцах обеих ног на дистанции около 500 метров. При
дуплексном сканировании у пациента выявлен тромбоз поверхностной бедренной артерии правой
нижней конечности. Проксимальная порция подколенной артерии, берцовые артерии проходимы.
1. ослабление кровообращения в нижних конечностях, обусловленное окклюзией или сужением

артерий. Как правило, страдают самые нижние отделы ног. Ткани перестают получать необходимое
количество кислорода и питательных веществ, доставляемых током артериальной крови.
2. Острая ишемия правой ноги 2 степени.
(отмечает боль в икроножных мышцах обеих ног на дистанции около 500 метров.)
Реконструктивная операция на сосудах с целью коррекции артериального кровоснабжения больной
конечности.
4. Ангиография , ультразвуковая доплерография , дуплексное сканирование.
5.В качестве трансплантата берут содержащий клапаны участок подмышечной вены, которым
замещают резицированный сегмент.
Вопрос 1
Выполнен
Стр. 35 из 19.06.2022, 20:09
Больная M., 48 лет, cтрадает варикозной болезнью вен нижних конечностей 25 лет. 3 месяца назад на
правой голени появилась трофическая язва, которая не поддается консервативному лечению. При
осмотре выявлено значительное варикозное расширение подкожных вен на обеих ногах. На правой
голени в нижней ее трети по медиальной поверхности трофическая язва размером 6х3 см с гнойным
отделяемым. Края язвы инфильтрированы подрыты. При ультразвуковом исследовании выяснилось,
что глубокие вены проходимы, клапаны их состоятельные. Остиальные клапаны больших подкожных
вен несостоятельные, выраженная недостаточность клапанов множественных перфорантных вен на
голенях.
1. Посттромбофлебическая болезнь. ХВН 3 степени.

- венозная трофическая открытая язва.
2. Компрессионная терапия.
Реконструкцию необходимо выполнять с коррекцией мышечно-венозной помпы голени.
- предупреждает возникновение послеоперационного тромбоза , как шунта, так и места
анастомозирования за счёт повышенной скорости венозного оттока крови.
Вопрос 2
Выполнен
Повышенного питания. Пульс 76 в мин., АД - 130/80 мм.рт.ст. Тоны сердца приглушены, ритмичный. В
легких - дыхание ослабленное, везикулярное. Живот мягкий, безболезненный. Стул, мочеиспускание
не нарушены. Локально: на правой голени и бедре – большая подкожная вена и ее ветви варикозно
расширены. На 4-5 см выше внутренней лодыжки трофическая гиперпигментация кожи 4х5 см с язвой
размерами 1х0.5 см в центре. Проба Троянова-Тределенбурга положительная, проба Дельбе-Пертеса
дает сомнительный результат, Проба Пратта-2 – положительная.
Общий анализ крови: Эр.-3,6 Т/л, Нв - 128 Г/л, лейкоциты - 6,6 Г/л, п.-2%,с.-72%, лимф.-21%, мон.-4%,
СОЭ-10 мм/ч. 4,6 ммоль/л
Общий анализ мочи: реакция-кислая, уд. вес-1017, белок-0,033 г/л, сахар-н/о, ацетон не определяется,
микроскопия – без патологии.
Стр. 36 из 19.06.2022, 20:09


1. Варикозная болезнь. ХВН 3 степень

- венозная трофическая открытая язва.
Пробы:
- недостаточность остиального клапана и клапанов ствола большой подкожной вены+
- наличие коммуникантных вен с несостоятельными клапанами +

- непроходимость глубоких вен (+-, сомнительный результат )
2. Диагностическая программа
Причина варикозного синдрома - пораженные глубокие вены ?
Если ли рефлюкс через сафенофеморальное и сафенопоплитеальное соустье?
Локализация сафенофеморального , сафенопоплитеальноно соустья
Состояние клапанов большой и малой подкожных вен
Состояние переферических вен
- ультразвуковая доплерография
- ультразвуковое дуплексное ангиосканирование
- рентгеноконтрастные флебография
- восходяща флебография
4. Варикозная болезнь МКБ-10 183.2
Осложнение: трофическая язва
5. Кроватный режим с обязательной эдевации конечности на начальной стадии лечения. Местное
лечение согласовано с фазой раннего процесса , конпрессионнный бандаж после заживления -
медицинский трекотаж 3-4 компрессионных классов , беспрерывное комбинированная
фармакотерапия, физиотерапия .
Медикаментозная терапия
Компрессия
Склеротерапия
Хирургическое лечение
Вопрос 1
Выполнен
Больной Р., 1 года 3 месяцев, поступил в отделение с жалобами на одышку, боли в животе, слабость,
снижение аппетита.
Из анамнеза известно, что мальчик от второй беременности и родов без особенностей. Развивался по
возрасту. Всегда был подвижен, активен. В возрасте 1 года 2 мес. перенес ОРВИ (?). Заболевание
Стр. 37 из 19.06.2022, 20:09
сопровождалось умеренно выраженными катаральными явлениями в течение 5 дней (насморк,

кашель), в это же время отмечался жидкий стул, температура 37,2 – 37,5°С в течение 2 дней. С этого
времени мальчик стал вялым, периодически отмечалась рвота, преимущественно по ночам возникали
приступы беспокойства, влажного кашля. Стал уставать "ходить ножками". Снизился аппетит.
Обращались к врачу, состояние расценено как астенический синдром. В общем анализе крови: НЬ 100
г/л, лейкоциты – 6,4х109/л, п/ядерные 2%, с/ядерные 43%, эозинофилы 1%, базофилы 1%, моноциты
3%, лимфоциты 40%, СОЭ 11 мм/час. В динамике состояние мальчика резко ухудшилось: был крайне
беспокоен, отмечалась повторная рвота, выявлена гепатомегалия до +7 см из – под реберной дуги.
Объективно: при поступлении состояние тяжелое. Выражены вялость, адинамия, аппетит отсутствует.
Кожа бледная, цианоз носогубного треугольника, на голенях - отеки. В легких жестковатое дыхание, в
нижних отделах - влажные хрипы. ЧДД 60 в 1 минуту. Границы относительной сердечной тупости
расширены влево до передней подмышечной линии. Тоны глухие, систолический шум на верхушке,
ЧСС 160 уд/мин. Печень +7 см по правой средне – ключичной линии, селезенка +2 см. Мочится мало,
стул оформлен. Общий анализ крови: НЬ 100 г/л, лейкоциты 6,3xl09/л, п/ядерные 2%, с/ядерные 48%,
эозинофилы 1%, базофилы 1%, лимфоциты 40%, моноциты 8%, СОЭ 10 мм/час. Общий анализ мочи:
удельный вес - 1015, белок и глюкоза - отсутствуют, лейкоциты 1-2 в п/з, эритроциты - отсутствуют.
4.Провести дифференциальную диагностику
5. Составить программу лечения
1. В анамнезе - ОРВИ
Гепатомегалия
Спленомегалия
астенический синдром
Тоны глухие, систолический шум на верхушке
Границы относительной сердечной тупости расширены влево до передней подмышечной линии
2. Хроническая сердечная недостаточность
3. трансторакальная эхокардиография
ЭКГ
Рентгенография органов грудной клетки
неинвазивная визуализация при нагрузке (кардиоваскулярная МРТ, стресс-эхокардиография, ОФЭКТ,
ПЭТ)
стандартное проба с физической нагрузкой (велосипед или беговая дорожка)
коронарограмма
КТ-ангиография сердца
4.Для медикаментозной терапии сердечной недостаточности используются такие группы препаратов:

диуретики, сердечные гликозиды, сосудорасширяющие средства (нитраты), блокаторы кальциевых
каналов, бета-блокаторы и другие.
- поднять вопрос о хирургическом лечение
5.с острой сердечной недостаточностью и заболевпнием легких
Стр. 38 из 19.06.2022, 20:09

Вопрос 2
Выполнен
У больного А., 42 лет, длительно страдающего запорами, в момент дефекации возникают режущие
боли в области заднего прохода, иррадиирующие в промежность. После дефекации незначительное
кровотечение в виде полос на поверхности кала. При объективном исследовании в области задней
комиссуры видна рана, располагающаяся в продольном направлении, длиной 1,3-1,5 см края ее
плотные, дно покрыто грануляциями.
2. Перечислите, с какими заболеваниями необходимо провести дифференциальный диагноз?
3. Назначьте план обследования больного.
4. Укажите тактику лечения данного больного?
1. Анальная трещина
2. Геморрой, острый парапроктит, хронический парапроктит, злокачественный и доброкачественный
опухоли прямой кишки и анального канала, Остроконечные перанальные кандиломы.
3.Аноскопия
Ректороманоскопия
Фиброколоноскопия
Ирригоскопия
Консультация онколога на предмет выявления новообразований дистального отдела толстого
кишечника
Консультация дерматолога на предмет исключения дерматологических заболеваний перианальной
области
4. Заживляющие, регенерирующие средства в форме ректальных суппозиториев
Обезболивающие препараты в форме гелей для введения в прямую кишку или суппозиториев
Антибактериальные препараты в форме суппозиториев, наружных мазей
Стероидные противовоспалительные мази
Ванночки с антисептиками
Тема 6 Врожденные и приобретенные пороки сердца, ИБС, аневризмы,

перикардиты
Оценка 10,00 из 10,00 (100%)

Вопрос 1
Выполнен
Стр. 39 из 19.06.2022, 20:09

Больной Р., 1 года 3 месяцев, поступил в отделение с жалобами на одышку, боли в животе,
слабость, снижение аппетита.
Из анамнеза известно, что мальчик от второй беременности и родов без особенностей.
Развивался по возрасту. Всегда был подвижен, активен. В возрасте 1 года 2 мес. перенес ОРВИ (?).
Заболевание сопровождалось умеренно выраженными катаральными явлениями в течение 5
дней (насморк, кашель), в это же время отмечался жидкий стул, температура 37,2 – 37,5°С в
течение 2 дней. С этого времени мальчик стал вялым, периодически отмечалась рвота,
преимущественно по ночам возникали приступы беспокойства, влажного кашля. Стал уставать
"ходить ножками". Снизился аппетит. Обращались к врачу, состояние расценено как астенический
синдром. В общем анализе крови: НЬ 100 г/л, лейкоциты – 6,4х109/л, п/ядерные 2%, с/ядерные
43%, эозинофилы 1%, базофилы 1%, моноциты 3%, лимфоциты 40%, СОЭ 11 мм/час. В динамике
состояние мальчика резко ухудшилось: был крайне беспокоен, отмечалась повторная рвота,
выявлена гепатомегалия до +7 см из – под реберной дуги.
Объективно: при поступлении состояние тяжелое. Выражены вялость, адинамия, аппетит
отсутствует. Кожа бледная, цианоз носогубного треугольника, на голенях - отеки. В легких
жестковатое дыхание, в нижних отделах - влажные хрипы. ЧДД 60 в 1 минуту. Границы
относительной сердечной тупости расширены влево до передней подмышечной линии. Тоны
глухие, систолический шум на верхушке, ЧСС 160 уд/мин. Печень +7 см по правой средне –
ключичной линии, селезенка +2 см. Мочится мало, стул оформлен. Общий анализ крови: НЬ 100
г/л, лейкоциты 6,3xl09/л, п/ядерные 2%, с/ядерные 48%, эозинофилы 1%, базофилы 1%,
лимфоциты 40%, моноциты 8%, СОЭ 10 мм/час. Общий анализ мочи: удельный вес - 1015, белок и
глюкоза - отсутствуют, лейкоциты 1-2 в п/з, эритроциты - отсутствуют.
1. Синдром недостаточности кровообращения (сердечная недостаточность по малому и

большому кругу кровообращения), астенический синдром, гепатолиенальный синдром,
абдоминальный синдром.
2. Предварительный диагноз: Неревматический кардит, предположительно вирусной этиологии, с
преимущественным поражением миокарда, острое течение, Н2Б.
3. План обследования:
- Биохимический анализ крови (определением ЛДГ1 и ЛДГ2, активности пероксидазы, активности
КФК);
- ЭКГ;
- ЭХО-КГ;
- Рентгенография ОГК с определением КТИ;
- УЗИ сердца и органов брюшной полости;
- измерение АД;
- ФКГ.
4. Дифференциальную диагностику проводят с аномальным отхождением левой коронарной
артерии от легочной артерии, врожденными пороками сердца, ревматизмом, функциональными
Стр. 40 из 19.06.2022, 20:09

кардиопатиями (экстракардиальные нарушения сердечного ритма, атриовентрикулярные

блокады, ST-T изменения), миокардиодистрофией, гипертрофической кардиомиопатией и
фиброэластозом.
К общим симптомам неревматических кардитов и ВПС относят отставание в физическом
развитии, кардиомегалию, нарушение ритма и проводимости, сердечные шумы, признаки
недостаточности кровообращения, а также разнообразные жалобы кардиального и
экстракардиального характера. В отличие от неревматических кардитов при ВПС отсутствует связь
с предшествующей инфекцией, преобладает поражение правых отделов сердца, нарушается
легочная гемодинамика (обеднение легочного рисунка или его усиление), имеются другие
индивидуальные особенности каждого порока. Решающее значение в дифференциальной
диагностике имеют ЭхоКГ и другие специальные методы исследования.
Для ревматизма, в отличие от кардита, характерны связь с предшествующей стрептококковой

инфекцией, полиартрит, малая хорея, специфические лабораторные изменения. Обычно он
развивается у детей старше 7 лет, характеризуется сочетанным поражением эндокарда и
миокарда с возможным формированием порока сердца.
Миокардиодистрофия отличается неяркими клиническими проявлениями: размеры сердца

обычно нормальные, сердечные тоны нормальной звучности или немного приглушены.
Сердечная недостаточность возникает редко. Выявление этиологических факторов (эндокринная
патология, очаги хронической инфекции, интоксикация), исчезновение симптомов на фоне
лечения основного заболевания говорят в пользу именно дистрофии миокарда.
При гипертрофической кардиомиопатии отсутствует связь с перенесенной инфекцией, имеется

различный по тембру и локализации систолический шум (подклапанного стеноза аорты и
недостаточности митрального клапана), асимметричная гипертрофия мышечной части
межжелудочковой перегородки при сохранной сократительной ее способности. Полости левого
предсердия и левого желудочка нормальны или несколько увеличены.
Клиническая картина фиброэластоза может определяться уже с первых часов жизни ребенка.
Выслушивается ритм галопа в сочетании с систолическим шумом в области верхушки сердца.
Затем нарастают признаки острой сердечной недостаточности в сочетании с угнетением ЦНС.
Часто диагностируются нарушения сердечного ритма. При втором варианте течения данного
заболевание начинается в возрасте до 6 месяцев и характеризуется развитием у внешне
здорового ребенка тяжелой сердечной недостаточности, провоцированию которой часто
способствует инфекция дыхательных путей. У ребенка появляется одышка, кашель и анорексия.
Цианоз определяется редко и появляется в терминальной стадии заболевания. Давление в
системе яремных вен повышается, печень значительно увеличивается в размерах,
присоединяются отеки конечностей, в области крестца или лица. В легких выслушиваются
влажные хрипы разного калибра, обусловленные застоем крови в сосудах малого круга
кровообращения. Перкуторные размеры сердца увеличиваются. Часто выслушиваются шумы
недостаточности митрального клапана.
5. Постельный режим (ограничение двигательной активности на 2-4 недели), кормление ребенка
продуктами богатыми солями калия. Назначают преднизолон 0,7-1,5 мг/кг на 2-4 недели.
Аспаркам (1/3 драже) и трентал. Сердечные гликозиды кардиотонического действия - дигоксин в
дозе 0,04-0,05 мг/кг на 2-3 дня. Калийсберегающие диуретики - верошпирон, триампур (2-3
мг/кг), а также салуретики (лазикс) для увеличения эффекта. В амбулаторных условиях
назначают рибоксин (2 месяца), оротат калия, витамины группы В, ретаболил (не ранее 1,5-2 мес
от начала заболевания).
Стр. 41 из 19.06.2022, 20:09

Вопрос 2
Выполнен
Дарья Л.,13 лет, находилась в кардиологическом отделении с 28.01.13. Поступила с жалобами на
колющие боли в области сердца, возникающие после физической нагрузки, периодические
головные боли, головокружения, снижение массы тела на 4 кг. За 3-4 месяца, плохую
переносимость транспорта и душных помещений, а также беспокоили боли в суставах: сначала в
локтевых и. в лучезапястных суставах, в октябре появились боли в шейном отделе позвоночника.
Наблюдалась по месту жительства по поводу ВД. В декабре перенесла острый риносинусит, после
чего появился артрит правого коленного сустава, по месту жительства проводилась пункция
сустава, после которой отмечалась положительная динамика.
Направлена на обследование. Генеалогический анамнез отягощен по иммунной патологии (онко).
Из анамнеза жизни известно, что ребенок от 2 беременности, 2 родов, без патологии. Вес 3450 г.,
рост 55 см., 8 баллов по шкале Апгар. ФР: макросомия (вес 44кг., рост 163 см.)
Объективно: состояние средней степени тяжести. Девочка астенического телосложения,
пониженного питания, кожные покровы бледные. Увеличен в объеме правый коленный сустав
(окружность правого 34 см., левого 33см.), движения в полном объеме. Тоны сердца средней
громкости, выслушивается грубый систолический шум над всеми точками с р.тах на верхушке
сердца. Паренхиматозные органы не увеличены.
1. Суставной синдром, синдром поражения сердца, болевой синдром.

2. Предварительный диагноз: Острая ревматическая лихорадка: ревмокардит (эндомиокардит,
митральный вальвулит), ревматический артрит. Приобретенный порок сердца: недостаточность
митрального клапана? Для уточнения диагноза необходимы дополнительные методы
обследования.
Предварительный диагноз выставлен на основании данных анамнеза о перенесении в декабре
острого риносинусита, после чего появился артрит правого коленного сустава; наличие жалоб на
головные боли, головокружения, снижение массы тела на 4 кг; данные объективного
обследования: при аускультации выслушивается грубый систолический шум на верхушке сердца,
увеличен в объеме правый коленный сустав, бледность кожных покровов.
- Общий анализ крови (возможен лейкоцитоз, повышение СОЭ);
- Биохимический анализ крови (вероятно повышение титра АСЛО, СРБ, РФ, креатинин, общий
белок, К, Na, АЛТ, АСТ, общий и прямой билирубин, глюкоза);
- Общий анализ мочи;
- Коагулограмма (определение АЧТВ, ПВ, ПТИ, МНО, фибриноген);
- ЭКГ (снижение зубца Т, удлинение интервала PR);
Стр. 42 из 19.06.2022, 20:09

- ЭХО-КГ (изменения створок клапана, расширение отделов сердца, признаки митральной

регургитации);
- Рентгенография ОГК (усиление легочного рисунка, расширение сердца);
- Бактериологическое исследование мазка из зева на патологическую флору и чувствительность к
антибиотикам (возможно выявление в мазке бета-гемолитического стрептококка группы А);
- ИФА определение антинуклеарных антител, иммуноглобулинов в сыворотке крови (IgG, IgM,
IgA);
- Диагностическая пункция суставов с цитологическим и бактериологическим исследованием
синовиальной жидкости;
- Рентгенография и УЗИ суставов;
4. Дифференциальный диагноз проводят с неревматическим кардитом, идиопатическим
пролапсом митрального клапана, реактивным артритом, ювенильным ревматоидным артритом,
инфекционным эндокардитом.
Неревматический кардит отличает от ОРЛ отсутствие экстракардиальных проявлений. Данное
заболевание начинается в более раннем возрасте (преимущественно до 5-7 лет), с ведущей
миокардиальной недостаточностью (по данным клинического и инструментального
обследования). Без формирования клапанных пороков сердца. Лабораторные показатели не
изменены (несоответствие между кардиомегалией и результатами иммунобиохимических проб).
Идиопатический пролапс митрального клапана отличается своеобразным симптомокомплексом:
встречается чаще у девочек, имеющих нередко такие фенотипические особенности, как
астеническое телосложение, наличие признаков диспластичности соединительной ткани. При
этом случайно выявляются изменения со стороны сердца, преимущественно в школьном и
подростковом возрасте. Обращает на себя внимание качественная характеристика
систолического шума при ПМК. Систолический шум, лучше выявляемый в положении стоя,
значительно уменьшающийся в положении лежа, усиливающийся после нагрузки. Синдром ПМК
при эхокардиографическом обследовании в виде пролабирования задней, реже передней или
обеих митральных створок. В отличие от ревматического процесса, синдром ПМК
характеризуется стойкостью сердечных изменений. Наличие кардиальных жалоб, а также
обнаружение классической триады изменений - верхушечного систолического шума,
систолических щелчков и типичных эхокардиографических изменений позволяют поставить
данный диагноз.
Реактивный артрит в отличие от ревматического возникает после носоглоточной, кишечной или
урогенитальной инфекции. Характерен более длительный суставной синдром (2-3 недели).
Возможно рецидивирование. Деформации суставов не развиваются. В процесс не вовлекается
сердце.
Ювенильный ревматоидный артрит от ревматического отличает дебют заболевания чаще в
первые годы жизни (до 7 лет), длительно повышенная температура, частое вовлечение мелких
суставов кистей, стоп, позвоночника, симптом утренней скованности, продолжительность
суставного синдрома несколько недель или месяцев с развитием деформаций суставов,
мышечной атрофии, изменения на рентгенограмме суставов (остеопороз, анкилоз и др.). Сердце
длительное время не вовлекается в процесс.
Для инфекционного эндокардита характерен лихорадочный синдром, прогрессирующая слабость,
анорексия, быстрая потеря массы тела, быстро прогрессирующие деструктивные изменения
сердечного клапана и симптомы застойной недостаточности кровообращения, вегетации на
клапанах сердца при ЭХО-КГ и позитивная гемокультура.
5. Лечение ОРЛ у детей основывается на раннем назначении комплексной терапии,
направленной на подавление стрептококковой инфекции и активности воспалительного
Стр. 43 из 19.06.2022, 20:09
процесса, предупреждение прогрессирования порока сердца. Реализацию этих программ

осуществляют по принципу этапности: І этап – стационарное лечение, ІІ этап – реабилитация в
местном кардиоревматологическом санатории, ІІІ этап – диспансерное наблюдение в
поликлинике. На І этапе в стационаре больному назначают режим, диету и медикаментозное
лечение (антибактериальное, противовоспалительное и симптоматическое). Этиотропную
терапию проводят с применением пенициллина в течение 10 - 14 дней, с последующим
переходом на бициллин. При непереносимости пенициллинов показаны макролиды
(азитромицин, рокситромицин, кларитромицин), цефалоспорины.). Антиревматическая терапия
предусматривает назначение НПВС (диклофенак 2-3 мг/кг/сут), которые применяют не менее 4 - 6
недель до ликвидации клинико-лабораторных признаков активности процесса. Преднизолон в
начальной дозе (0,7 -1,0 мг/кг) назначают в течение 10 - 14 дней до получения клинического
эффекта, затем суточную дозу снижают по 2,5 мг каждые 5 - 7 дней под контролем клинико-
лабораторных показателей, в последующем препарат отменяют. Общий курс лечения составляет
в среднем 1 -1,5 месяца.). При ревмокардите с поражением клапанов проводят лечение
хинолиновыми препаратами (делагил, плаквенил) курс составляет от 6 месяцев до года. В
условиях стационара проводят также санацию хронических очагов инфекции. Основной задачей
на ІІ этапе является достижение полной ремиссии и восстановление функциональной
способности сердечно-сосудистой системы. В санатории продолжают начатую в стационаре
терапию, осуществляют соответствующий лечебно-оздоровительный режим с двигательной
активностью, лечебной физкультурой, закаливающими процедурами. ІІІ этап комплексной
терапии предусматривает профилактику рецидивов и прогрессирования ОРЛ. С этой целью
используют препараты пенициллина пролонгированного действия, преимущественно бициллин-
5, первое введение которого осуществляют еще в период стационарного лечения, а в
последующем - 1 раз в 2 - 4 недели круглогодично. Регулярно, 2 раза в год, проводят
амбулаторное обследование, включающее лабораторные и инструментальные методы.
Назначают необходимые оздоровительные мероприятия, лечебную физкультуру. Детям,
перенесшим ревмокардит, при наличии клапанного порока сердца бициллинопрофилактику
проводят до достижения возраста 21 лет и более.
Оценка 10,00 из 10,00 (100%)

Вопрос 1
Выполнен
физическом развитии (ребёнок не прибавляет в весе), одышка, посинение губ и кожных покровов
при нагрузке.
Анамнез. Ребёнок от 3 беременности, вторых родов в срок 39 недель. Вес ребёнка при рождении
3330 г, рост 54 см. Оценка по шкале Апгар 6-7 баллов. Выписан из роддома на сутки. С рождения
на грудном вскармливании. Перенесённые заболевания: ОРЗ, дисциркуляторная энцефалопатия.
рекомендовано консервативное лечение и явка в возрасте 8 месяцев для оперативного лечения.
С возраста 6 месяцев ребёнок не прибавлял в весе, усилилась одышка, при нагрузке появлялся
цианоз. Госпитализированы для решения вопроса об операции. При осмотре: состояние тяжёлое,
кожные покровы, зев чистые. Вес ребёнка 7 кг, рост 72 см. Ребёнок отстаёт в физическом
Стр. 44 из 19.06.2022, 20:09
развитии (недостаточный вес), нервно-психическое развитие соответствует возрасту. Костная

система не изменена. Мышечный тонус несколько снижен. Цианоз. Грудная клетка правильной
формы. Сердечная область не изменена. При пальпации отмечается верхушечный толчок в 5
межреберье по средне-ключичной линии. При перкуссии: границы относительной сердечной
тупости: верхняя – 3 межреберье, правая – на 1 см кнаружи от правого края грудины, левая – по
средне-ключичной линии. При аускультации: тоны сердца звучные; ритм сердца правильный; ЧСС
142 удара в минуту; по левому краю грудины грубый систолический шум, эпицентр звучания – 3-4
межреберье. АД на верхних конечностях85/50 мм рт.ст., АД на нижних конечностях 115/60 мм рт.
ст. Пульсация на периферических артериях отчётливая. Живот мягкий, печень в норме. Стул и
мочеиспускание не нарушено. При обследовании. На ЭКГ: ритм ускоренный синусовый с ЧСС 135
в минуту; электрическая ось сердца не отклонена; предсердная экстрасистолия; нарушение
внутрижелудочковой проводимости.
ЭхоКГ. Увеличены правые отделы, подаортальный 1,1 см; открытое овальное окно 0,2 см; сужен
ВОПЖ до 0,8 см за счёт смещения конусной перегородки и мышечной гипотрофии вправо. Аорта
расширена в основании и в восходящем отделе смещена вправо. Лёгочная артерия: ствол 0,62 см,
правая ветвь – 0,67 см, левая ветвь – 0,6 см, диаметр кольца – 0,6 см. Створки уплотнены,
ограничены в подвижности. В стволе ЛА поток шириной 0,2 см.
инфильтративных теней нет. Периферический лёгочный рисунок обеднён. Корни
малоструктурные, синусы свободные. Тень средостения на уровне сосудистого пучка расширена,
больше влево. Сердце увеличено в обе стороны. КТИ 56%. Индекс Мура 40%. Индекс Рабкина
54%.
1 Цианоз, артериальная гипоксемия

2 Оценка данных:
ЭКГ: синусовый ритм, электрическая ось сердца не отклонена - норма
ускорение ритма, предсердная экстрасистолия - нарушения ритма
нарушение внутрижелудочковой проводимости - нарушение проводимости
ЭхоКГ: Правые отделы сердца увеличены, ВОПЖ сужен, аорта расширена в основании и в
восходящем отделе смещена вправо, легочная артерия сужена
Рентгенография органов грудной клетки: Грудная клетка правильной формы, в лёгких очагово-
инфильтративных теней нет корни малоструктурные, синусы свободные - норма
Легочной рисунок обеднен, пень средостения на уровне сосудистого пучка расширена, больше
влево, увеличение сердца в обе стороны
3 Дифференциальный диагноз при болезни Фалло следует проводить между четырьмя
анатомическими вариантами порока, транспозицией магистральных сосудов со стенозом
легочной артерии, общим артериальным стволом, атрезией трехстворчатого клапана.
Атрезия трехстворчатого клапана. При этом пороке нет сообщения между правым предсердием и
правым желудочком, последний резко уменьшен. Всегда имеется ДМИП. Митральный клапан не
изменен, но расширен, полость левого желудочка увеличена, Рентгенологически легочный
рисунок обеднен. Размеры сердца нормальные или несколько увеличены влево. Значительно
увеличено правое предсердие и левый желудочек. Имеется западение дуги легочной
артерии. ЭКГ показывает отклонение электрической оси сердца влево (от 0 до —90), признаки
Стр. 45 из 19.06.2022, 20:09
гипертрофии правого предсердия и левого желудочка. Эхокардиография выявляет отсутствие

эхосигнала от трехстворчатого клапана, небольшой правый желудочек, большую полость левого
желудочка, расширенную аорту и разной степени гипоплазию ствола или стеноз
легочной артерии. Предсердия увеличены, имеется вторичный ДМПП или открытое овальное
окно, возможен ДМЖП.
Транспозиция магистральных сосудов. Цианоз развивается с момента рождения. Проявления
сердечной недостаточности выражены. ЭКГ - гипертрофия правого, или обоих желудочков.
Смещение ЭОС вправо. Рентгенография ОГК - тень сердца несколько расширена в поперечнике,
имеет характерный овоидный вид («яйцо, лежащее на боку»). Легочный рисунок нормальный. К
концу первого месяца жизни в большинстве случаев отмечается усиление легочного рисунка по
артериальному типу. ЭхоКГ - аорта отходит от ПЖ, легочная артерия от ЛЖ. Магистральные
сосуды и выводные тракты желудочков параллельны (выводятся одновременно без ротации
датчика. Полулунные клапаны расположены на одном уровне. Митрально-легочное фиброзное
продолжение. Желудочки сердца расположены обычно, ПЖ гипертрофирован исследовании,
дилатация ПЖ, различной степени, дилатация ЛА.
Двойное отхождение магистральных сосудов от правого желудочка по типу ТФ. Цианоз кожных
покровов различной степени. Проявления сердечной недостаточности выражены. ЭКГ -
гипертрофия правого, или обоих желудочков. Блокада правой ножки пучка Гисса, смещение ЭОС
вправо. Рентгенография огк - сердце не увеличено. Обеднение легочного рисунка. Уменьшение 2
дуги по левому контуру сердца. ЭхоКг- Декстрапозиция аорты более 50%, отсутствие
нормального выходного отдела левого желудочка. Гипертрофия ПЖ, стеноз легочной артерии.
Неполное раскрытие легочного клапана. Турбулентный поток через дефект межжелудочковой
перегородки. Турбулентный поток в стволе легочной артерии
4 ВПС с обеднением малого круга кровообращения, тетрада Фалло

Обоснованием служат: жалобы на одышку, посинение губ и кожных покровов при нагрузке, что
указывает на возможную патологию сердца. Отставание в физическом развитии не указывает на
поражение определенной системы, однако укладывается в клинику данного заболевания. В
анамнезе заболевания уже указано установление впс в роддоме и было в последующем
При осмотре в контексте данного заболевания обращает на себя внимание тяжелое состояние
ребенка, отставание в физическом развии, цианоз, смещение верхушечного толчка вправо и вниз
(норма 4 межреберие, на 1-2 см кнаружи от левой средне-ключичной линии), граници
относительной сердечной тупости смещены верхняя вверх (норма 2 ребро), правая влево (норма
на 2 см вправо от правого края грудины), левая вправо (норма - на 2 см влево от левой средне-
ключичной линии). Увеличен показатель ЧСС. По левому краю грудины грубый систолический
шум, эпицентр звучания – 3-4 межреберье. Присутствует разница АД между верхними и нижними
конечностями (на нажних конечностях выше чем на верхних). Также обоснованием служат
данные доп. исследований: экг (нарушение ритма и проводимости), эхокг (правые отделы сердца
увеличены, ВОПЖ сужен, аорта расширена в основании и в восходящем отделе смещена вправо,
легочная артерия сужена), ренген (легочной рисунок обеднен, пень средостения на уровне
сосудистого пучка расширена, больше влево, увеличение сердца в обе стороны)
5 Для леченя данного заболевания необходимо оперативное вмешальство. Консервативно
проводят терапию сердечной недостаточности, одышечно-цианотического приступа. Коррекция
метаболического ацидоза с помощью внутривенного капельного введения 4% раствора
гидрокарбоната натрия в дозе 2-4 мл/кг; устранение спазма выходного отдела правого желудочка
путем введения спазмолитических препаратов: 2,4% раствора эуфиллина, но-шпы или 2%
раствора папаверина (0,3-1 мл); - уменьшение сгущения крови (5-10% растворы глюкозы,
реополиглюкин в дозе 8-10 мл/кг); седативные препараты с антигипоксическим действием: 0,5%
Стр. 46 из 19.06.2022, 20:09
раствор седуксена (0,5 мг/кг), 20% раствора оксибутирата натрия (50 мг/кг); повышение общего
периферического сосудистого сопротивления и давления в аорте с целью препятствования
выбросу венозной крови в большой круг кровообращения: кордиамин в дозе 0,3-1 мл (0,025
мл/кг) внутримышечно или подкожно; бета – блокатор обзидан (анаприлин) – снижает
сократимость миокарда и, соответственно, спазм выходного отдела правого желудочка: вводится
внутривенно капельно (0,1% раствор) в дозе 0,1 – 0,2 мг/кг.- при тяжелых приступах вводят 1%
раствор промедола в дозе 0,1 мл/год жизни
6 Днное заболевание всегда лечится оперативным путем. Радикальная операция – закрытие
ДМЖП, устранение обструкции выхода и правого желудочка
Вопрос 2
Выполнен
1 Синдром сердечной недостаточности, цианоз

Стр. 47 из 19.06.2022, 20:09
2 Неревматический кардит, предположительно вирусной этиологии, с преимущественным

поражением миокарда, острое течение, Н 2 Б
3 План обследования: Общий анализ крови, общий анализ мочи, ЭКГ, ЭхоКГ, биохимический
анализ крови (определение калия, натрия билирубина, мочевины, АЛТ, АСТ, тимоловой пробы,
общего белка, белковых фракций, креатинина, СРБ, АСЛО), рентгенография, УЗИ сердца и органов
брюшной полости
4 Дифференциальная диагностика проводится с инфекционным эндокардитом (преобладают
зеленящий стрептококк, стафилококки и 7 эндокардит грамотрицательные микроорганизмы,
лихорадочный синдром не купируется полностью только при назначении НПВС, характерны
прогрессирующая слабость, анорексия, быстрая потеря массы тела, быстро прогрессирующие
деструктивные изменения сердечного клапана и симптомы застойной недостаточности
кровообращения, вегетации на клапанах сердца при эхоКГ, позитивная гемокультура),
изолированной аневризмой МПП ( обычно располагается в области овального окна и связана с
несостоятельность соединительнотканных элементов, возникает при наследственных дисплазиях
соединительной ткани, после спонтанного закрытия дефекта МПП или является врожденной
аномалией развития, обычно аневризматическое выпячивание небольшое, не сопровождается
гемодинамическими нарушениями и не требует хирургического вмешательства, уточнить
характер звуковых изменений в сердце позволяет эхоКГ: аневризма подтверждается по наличию
выпячивания МПП в сторону правого предсердия в области овального окна; клинически
аневризма может быть заподозрена по наличию щелчков в сердце, аналогичных таковым при
ПМК. Возможно также сочетание аневризмы и пролапса, дети с аневризмой МПП
предрасположены к развитию наджелудочковых тахиаритмий, СССУ), миксомой левого
предсердия ( имеет признаки, позволяющие заподозрить системное заболевание: уменьшение
массы тела, лихорадка, анемия, системная эмболия, увеличение СОЭ и концентрации
сывороточного γ-глобулина, не выслушивается щелчок открытия левого
предсердножелудочкового клапана, не бывает признаков сопутствующего поражения клапана
аорты, аускультативная симптоматика часто меняется при перемене положения тела, диагноз
может быть установлен с помощью эхоКГ, которая демонстрирует характерное эхо-контрастное
образование в левом предсердии, а также с помощью ангиокардиографии, выявляющей
дольчатый дефект наполнения)
5 Ограничение двигательной активности 2-4 недели, продукты богатые солями калия.
Преднизолон 0,7-1,5 мг/кг на 2-4 недели. Аспаркам (1/3 драже) или панангин, трентал в
возрастной дозировке. Дигоксин (доза насыщения 0,04-0,05 мг/кг даётся 2-3 дня). Верошпирон 3-5
мг/кг, сальуретики (лазикс). В амбулаторных условиях: рибоксин (2 мес), оротат калия, вит. В,
ретаболил (не ранее 1,5-2 мес от начала заболевания)
Оценка 10,00 из 10,00 (100%)

Вопрос 1
Выполнен
Стр. 48 из 19.06.2022, 20:09



3. План обследования: БАК (необходимо определить ЛДГ1 и ЛДГ2, активности пероксидазы,
активности КФК); ЭКГ; ЭХО-КГ; Рентгенография ОГК с определением КТИ; УЗИ сердца и органов
брюшной полости; измерение АД; ФКГ.
экстракардиального характера. В отличие от неревматических кардитов при
1) врожденные пороки сердца (отсутствует связь с предшествующей инфекцией, преобладает

поражение правых отделов сердца, нарушается легочная гемодинамика (обеднение легочного
рисунка или его усиление), имеются другие индивидуальные особенности каждого порока.
Решающее значение в дифференциальной диагностике имеют ЭхоКГ и другие специальные
методы исследования);
2)ревматизм (в отличие от кардита, характерны связь с предшествующей стрептококковой
миокарда с возможным формированием порока сердца);
Стр. 49 из 19.06.2022, 20:09
3) миокардиодистрофия (отличается неяркими клиническими проявлениями: размеры сердца

лечения основного заболевания говорят в пользу именно дистрофии миокарда);
4) гипертрофическая кардиомиопатия (отсутствует связь с перенесенной инфекцией, имеется
предсердия и левого желудочка нормальны или несколько увеличены);
5) фиброэластоз (может определяться уже с первых часов жизни ребенка. Выслушивается ритм
галопа в сочетании с систолическим шумом в области верхушки сердца. Затем нарастают
признаки острой сердечной недостаточности в сочетании с угнетением ЦНС. Часто
диагностируются нарушения сердечного ритма. При втором варианте течения данного
недостаточности митрального клапана).
Аспаркам (1/3 драже) и трентал. Сердечные гликозиды кардиотонического действия - дигоксин в
дозе 0,04-0,05 мг/кг на 2-3 дня. Калийсберегающие диуретики - верошпирон, триампур (2-3
мг/кг), а также салуретики (лазикс) для увеличения эффекта. В амбулаторных условиях
назначают рибоксин (2 месяца), оротат калия, витамины группы В, ретаболил (не ранее 1,5-2 мес
от начала заболевания).
Вопрос 2
Выполнен
усиление верхушечного толчка и смещение его влево. Тоны сердца ритмичны. Ослабление II тона
во втором межреберье слева от грудины. Диастолический шум выслушивается по левому краю
грудины от III межреберья до мечевидного отростка. Пульс 76 уд/мин. АД 130/40 мм рт.ст. Печень
не увеличена. Мочегонные препараты не принимала. При исследовании отмечено увеличение
левого желудочка. Выполнена коронарография. Патологии коронарных артерий не обнаружено.
Стр. 50 из 19.06.2022, 20:09


1. Ревматическая болезнь сердца, приобретенная аортальная недостаточность. Хроническая

сердечная недостаточность I степени. ФК II
2. ЭКГ (позволит выявить гипертрофию левого желудочка, увеличение левого предсердия,
отклонение электрической оси сердца влево), рентгенография органов грудной клетки(
гипертрофия левого желудочка , аортальная конфигурация сердца), эхокардиография (определить
конечный систолический объем, фракцию выброса ЛЖ, позволит оценить функции ЛЖ , тяжесть и
давность аортальной недостаточности, выявить гипертрофию ЛЖ, ЛП), допплерография (позволит
выявить аортальную недостаточность и оценить ее тяжесть)
3. Головокружение возникает из-за того, что аортальная регургитация приводит к снижению
диастолического давления, снижается коронарный кровоток, затем происходит снижение
мозгового кровотока и формирование гиперперфузии мозга.
4. Протезирование или пластика аортального клапана.
5. Необходимо повторное ЭхоКГ исследование не реже 1 раза в 6 месяцев с целью контроля
систолической функции левого желудочка. Антикоагулянтная терапия (варфарин).
Профилактика инфекционного эндокардита искусственного клапана сердца- уменьшить
возможность контаминации инфекции, применение антибиотиков широкого спектра действия
при возникновении потенциально опасных состояний и манипуляций.
Оценка 10,00 из 10,00 (100%)

Вопрос 1
Выполнен
Дарья Л.,13 лет, находилась в кардиологическом отделении с 28.01.13. Поступила с жалобами на
головные боли, головокружения, снижение массы тела на 4 кг. За 3-4 месяца, плохую
переносимость транспорта и душных помещений, а также беспокоили боли в суставах: сначала в
локтевых и. в лучезапястных суставах, в октябре появились боли в шейном отделе позвоночника.
Наблюдалась по месту жительства по поводу ВД. В декабре перенесла острый риносинусит, после
чего появился артрит правого коленного сустава, по месту жительства проводилась пункция
сустава, после которой отмечалась положительная динамика.
Из анамнеза жизни известно, что ребенок от 2 беременности, 2 родов, без патологии. Вес 3450 г.,
рост 55 см., 8 баллов по шкале Апгар. ФР: макросомия (вес 44кг., рост 163 см.)
Объективно: состояние средней степени тяжести. Девочка астенического телосложения,
пониженного питания, кожные покровы бледные. Увеличен в объеме правый коленный сустав
(окружность правого 34 см., левого 33см.), движения в полном объеме. Тоны сердца средней
громкости, выслушивается грубый систолический шум над всеми точками с р.тах на верхушке
сердца. Паренхиматозные органы не увеличены.
Стр. 51 из 19.06.2022, 20:09


2. Предварительный диагноз: Острая ревматическая лихорадка: ревмокардит (эндомиокардит,
митральный вальвулит), ревматический артрит. Приобретенный порок сердца: недостаточность
митрального клапана? Для уточнения диагноза необходимы дополнительные методы
обследования.
Предварительный диагноз выставлен на основании данных анамнеза о перенесении в декабре
острого риносинусита, после чего появился артрит правого коленного сустава; наличие жалоб на
головные боли, головокружения, снижение массы тела на 4 кг; данные объективного
обследования: при аускультации выслушивается грубый систолический шум на верхушке сердца,
увеличен в объеме правый коленный сустав, бледность кожных покровов
- Биохимический анализ крови (вероятно повышение титра АСЛО, СРБ, РФ, креатинин, общий
белок, К, Na, АЛТ, АСТ, общий и прямой билирубин, глюкоза);
- ЭХО-КГ (изменения створок клапана, расширение отделов сердца, признаки митральной
регургитации);
- ИФА определение антинуклеарных антител, иммуноглобулинов в сыворотке крови (IgG, IgM,
IgA);
- Диагностическая пункция суставов с цитологическим и бактериологическим исследованием
синовиальной жидкости;
4. Дифференциальный диагноз проводят с неревматическим кардитом, идиопатическим
пролапсом митрального клапана, реактивным артритом, ювенильным ревматоидным артритом,
инфекционным эндокардитом.
Неревматический кардит отличает от ОРЛ отсутствие экстракардиальных проявлений. Данное
заболевание начинается в более раннем возрасте (преимущественно до 5-7 лет), с ведущей
миокардиальной недостаточностью (по данным клинического и инструментального
обследования). Без формирования клапанных пороков сердца. Лабораторные показатели не
изменены (несоответствие между кардиомегалией и результатами иммунобиохимических проб).
Идиопатический пролапс митрального клапана отличается своеобразным симптомокомплексом:
встречается чаще у девочек, имеющих нередко такие фенотипические особенности, как
астеническое телосложение, наличие признаков диспластичности соединительной ткани. При
этом случайно выявляются изменения со стороны сердца, преимущественно в школьном и
подростковом возрасте. Обращает на себя внимание качественная характеристика
систолического шума при ПМК. Систолический шум, лучше выявляемый в положении стоя,
значительно уменьшающийся в положении лежа, усиливающийся после нагрузки. Синдром ПМК
при эхокардиографическом обследовании в виде пролабирования задней, реже передней или
обеих митральных створок. В отличие от ревматического процесса, синдром ПМК
характеризуется стойкостью сердечных изменений. Наличие кардиальных жалоб, а также
обнаружение классической триады изменений - верхушечного систолического шума,
систолических щелчков и типичных эхокардиографических изменений позволяют поставить
Стр. 52 из 19.06.2022, 20:09
данный диагноз.
урогенитальной инфекции. Характерен более длительный суставной синдром (2-3 недели).
Возможно рецидивирование. Деформации суставов не развиваются. В процесс не вовлекается
сердце.
Ювенильный ревматоидный артрит от ревматического отличает дебют заболевания чаще в
первые годы жизни (до 7 лет), длительно повышенная температура, частое вовлечение мелких
суставов кистей, стоп, позвоночника, симптом утренней скованности, продолжительность
суставного синдрома несколько недель или месяцев с развитием деформаций суставов,
мышечной атрофии, изменения на рентгенограмме суставов (остеопороз, анкилоз и др.). Сердце
длительное время не вовлекается в процесс.
5. Лечение ОРЛ у детей основывается на раннем назначении комплексной терапии,
направленной на подавление стрептококковой инфекции и активности воспалительного
процесса, предупреждение прогрессирования порока сердца. Реализацию этих программ
осуществляют по принципу этапности: І этап – стационарное лечение, ІІ этап – реабилитация в
местном кардиоревматологическом санатории, ІІІ этап – диспансерное наблюдение в
поликлинике. На І этапе в стационаре больному назначают режим, диету и медикаментозное
лечение (антибактериальное, противовоспалительное и симптоматическое). Этиотропную
терапию проводят с применением пенициллина в течение 10 - 14 дней, с последующим
переходом на бициллин. При непереносимости пенициллинов показаны макролиды
(азитромицин, рокситромицин, кларитромицин), цефалоспорины.). Антиревматическая терапия
предусматривает назначение НПВС (диклофенак 2-3 мг/кг/сут), которые применяют не менее 4 - 6
недель до ликвидации клинико-лабораторных признаков активности процесса. Преднизолон в
начальной дозе (0,7 -1,0 мг/кг) назначают в течение 10 - 14 дней до получения клинического
эффекта, затем суточную дозу снижают по 2,5 мг каждые 5 - 7 дней под контролем клинико-
лабораторных показателей, в последующем препарат отменяют. Общий курс лечения составляет
в среднем 1 -1,5 месяца.). При ревмокардите с поражением клапанов проводят лечение
хинолиновыми препаратами (делагил, плаквенил) курс составляет от 6 месяцев до года. В
условиях стационара проводят также санацию хронических очагов инфекции. Основной задачей
на ІІ этапе является достижение полной ремиссии и восстановление функциональной
способности сердечно-сосудистой системы. В санатории продолжают начатую в стационаре
терапию, осуществляют соответствующий лечебно-оздоровительный режим с двигательной
активностью, лечебной физкультурой, закаливающими процедурами. ІІІ этап комплексной
терапии предусматривает профилактику рецидивов и прогрессирования ОРЛ. С этой целью
используют препараты пенициллина пролонгированного действия, преимущественно бициллин-
5, первое введение которого осуществляют еще в период стационарного лечения, а в
последующем - 1 раз в 2 - 4 недели круглогодично. Регулярно, 2 раза в год, проводят
амбулаторное обследование, включающее лабораторные и инструментальные методы.
Назначают необходимые оздоровительные мероприятия, лечебную физкультуру. Детям,
перенесшим ревмокардит, при наличии клапанного порока сердца бициллинопрофилактику
проводят до достижения возраста 21 лет и более.
Для инфекционного эндокардита характерен лихорадочный синдром, прогрессирующая слабость,
анорексия, быстрая потеря массы тела, быстро прогрессирующие деструктивные изменения
сердечного клапана и симптомы застойной недостаточности кровообращения, вегетации на
клапанах сердца при ЭХО-КГ и позитивная гемокультура.
Вопрос 2
Выполнен
Стр. 53 из 19.06.2022, 20:09


КФК);
- ЭКГ;
- ЭХО-КГ;
- измерение АД;
- ФКГ.
Стр. 54 из 19.06.2022, 20:09


экстракардиального характера. В отличие от неревматических кардитов при ВПС отсутствует связь
с предшествующей инфекцией, преобладает поражение правых отделов сердца, нарушается
легочная гемодинамика (обеднение легочного рисунка или его усиление), имеются другие
индивидуальные особенности каждого порока. Решающее значение в дифференциальной
диагностике имеют ЭхоКГ и другие специальные методы исследования.
Для ревматизма, в отличие от кардита, характерны связь с предшествующей стрептококковой
миокарда с возможным формированием порока сердца.
Миокардиодистрофия отличается неяркими клиническими проявлениями: размеры сердца
лечения основного заболевания говорят в пользу именно дистрофии миокарда.
При гипертрофической кардиомиопатии отсутствует связь с перенесенной инфекцией, имеется
предсердия и левого желудочка нормальны или несколько увеличены.
Клиническая картина фиброэластоза может определяться уже с первых часов жизни ребенка.
Выслушивается ритм галопа в сочетании с систолическим шумом в области верхушки сердца.
Затем нарастают признаки острой сердечной недостаточности в сочетании с угнетением ЦНС.
Часто диагностируются нарушения сердечного ритма. При втором варианте течения данного
недостаточности митрального клапана.
Аспаркам (1/3 драже) и трентал. Сердечные гликозиды кардиотонического действия
- дигоксин в дозе 0,04-0,05 мг/кг на 2-3 дня. Калийсберегающие диуретики - верошпирон,
триампур (2-3 мг/кг), а также салуретики (лазикс) для увеличения эффекта. В амбулаторных
условиях назначают рибоксин (2 месяца), оротат калия, витамины группы В, ретаболил (не ранее
1,5-2 мес от начала заболевания).
0.75 из 1.00
Стр. 55 из 19.06.2022, 20:09

Больной Р., 1 года 3 месяцев, поступил в отделение с жалобами на одышку, боли в животе, слабость, снижение
аппетита. Из анамнеза известно, что мальчик от второй беременности и родов без особенностей. Развивался
по возрасту. Всегда был подвижен, активен. В возрасте 1 года 2 мес. перенес ОРВИ (?). Заболевание
сопровождалось умеренно выраженными катаральными явлениями в течение 5 дней (насморк, кашель), в это
же время отмечался жидкий стул, температура 37,2 - 37,5°С в течение 2 дней. С этого времени мальчик стал
вялым, периодически отмечалась рвота, преимущественно по ночам возникали приступы беспокойства,
влажного кашля. Стал уставать "ходить ножками". Снизился аппетит. Обращались к врачу, состояние
расценено как астенический синдром. В общем анализе крови: Hb 100 г/л, лейкоциты - 6,4х109/л, п/ядерные
2%, с/ядерные 43%, эозинофилы 1%, базофилы 1%, моноциты 3%, лимфоциты 40%, СОЭ 11 мм/час. В динамике
состояние мальчика резко ухудшилось: был крайне беспокоен, отмечалась повторная рвота, выявлена
гепатомегалия до +7 см из - под реберной дуги. Объективно: при поступлении состояние тяжелое. Выражены
вялость, адинамия, аппетит отсутствует. Кожа бледная, цианоз носогубного треугольника, на голенях - отеки. В
легких жестковатое дыхание, в нижних отделах - влажные хрипы. ЧДД 60 в 1 минуту. Границы относительной
сердечной тупости расширены влево до передней подмышечной линии. Тоны глухие, систолический шум на
верхушке, ЧСС 160 уд/мин. Печень +7 см по правой средне - ключичной линии, селезенка +2 см. Мочится мало,
стул оформлен. Общий анализ крови: НЬ 100 г/л, лейкоциты 6,3x109/л, п/ядерные 2%, с/ ядерные 48%,
эозинофилы 1%, базофилы 1%, лимфоциты 40%, моноциты 8%, СОЭ 10 мм/час. Общий анализ мочи: удельный
вес - 1015, белок и глюкоза - отсутствуют, лейкоциты 1-2 в п/з, эритроциты - отсутствуют.
1. Астенический синдром, анемический синдром, отечный синдром, олигурия, гепатоспленомегалия,

тахикардия, тахипноэ, интоксикационный синдром
2. Митральная недостаточность
3. Рентгенография органов грудной клетки, ЭКГ, ЭхоКг
4. Митральный стеноз (диастолический шум, расширение границ в обе стороны)
Митральная недостаточность (систолический шум, расширение границ влево и вверх)
5. Хирургическое лечение, диуретики. антибиотики
Речь идет о синдроме декомпенсированной сердечной недостаточности причиной которой тяжелый вирусный
миокардит Лечение посиндромное
0.75 из 1.00
Вопро: 2
Дарья Л.,13 лет, находилась в кардиологическом отделении с 28.01.13. Поступила с жалобами на колющие
боли в областиДарья Л.,13 лет, находилась в кардиологическом отделении с 28.01.13. Поступила с жалобами
на колющие боли в области сердца, возникающие после физической нагрузки, периодические головные боли,
головокружения, снижение массы тела на 4 кг. За 3-4 месяца, плохую переносимость транспорта и душных
помещений, а также беспокоили боли в суставах: сначала в локтевых и. в лучезапястных суставах, в октябре
появились боли в шейном отделе позвоночника. Наблюдалась по месту жительства по поводу ВД. В декабре
перенесла острый риносинусит, после чего появился артрит правого коленного сустава, по месту жительства
проводилась пункция сустава, после которой отмечалась положительная динамика. Направлена на
обследование. Генеалогический анамнез отягощен по иммунной патологии (онко). Из анамнеза жизни
известно, что ребенок от 2 беременности, 2 родов, без патологии. Вес 3450 г., рост 55 см., 8 баллов по шкале
Стр. 56 из 19.06.2022, 20:09
Апгар, ФР: макросомия (вес 44кг., рост 163 см.) Объективно: состояние средней степени тяжести. Девочка
астенического телосложения, пониженного питания, кожные покровы бледные. Увеличен в объеме правый
коленный сустав (окружность правого 34 см., левого 33см.), движения в полном объеме. Тоны сердца средней
громкости, выслушивается грубый систолический шум над всеми точками с р.тах на верхушке сердца.
Паренхиматозные органы не увеличены.
2. Митральная недостаточность, ревматизм
1.
2. Митральная недостаточность, ревматизм
3. Рентгенография коленных суставов, ЭКГ, ЭхоКг, УЗИ сердца, ОАК, ОАМ, 6х, ИАК
4. Митральный стеноз (диастолический шум, расширение границ в обе стороны)
5. Хирургическое лечение, антибиотики
Какой ведущий синдром?
Тема 7 Облитерирующие заболевания аорты, периферических и висцеральных

артерий
Оценка 10,00 из 10,00 (100%)

Вопрос 1
Выполнен
Пациент З., 76 лет, при поступлении предъявляет жалобы на наличие незаживающей раны на II
пальце левой стопы, боль интенсивного, дергающего характера в пальцах обеих стоп, в области
прием ненаркотических анальгетиков, на «перемежающуюся хромоту» обеих ног (боль в
ягодичных мышцах, мышцах бедра, икроножных мышцах) на дистанции до 10 метров. Болеет в
течение года. Кожные покровы обеих нижних конечностей бледные, кожа голеней истончена,
волосяной покров редуцирован, ногтевые пластины гипертрофированы. На II пальце левой стопы
трофическая язва размером 1 х 1 см. Пульсация на магистральных артериях нижних конечностей:
справа – не определяется на всех уровнях; слева – не определяется на всех уровнях.
Стр. 57 из 19.06.2022, 20:09
данным аортографии: ифраренальная окклюзия аорты; справа – окклюзия подвздошных артерий,

бедренные артерии визуализируется, удовлетворительное артериальное русло до стопы; слева:
окклюзия подвздошных артерий, общая бедренная артерия проходима, глубокая артерия бедра
стенозированна на всем протяжении, окклюзия поверхностной бедренной артерии, подколенная
артерия выше щели коленного сустава проходима, удовлетворительное артериальное русло до
стопы. Диаметр ствола большой подкожной вены 4,5-5 мм.
1. Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей, 4 степень ишемии, стадия

трофических нарушений. Синдром поражения (окклюзии) бифуркации аорты (синдром Лериша).
2. Данные физикального обследования о наличии на II пальце левой стопы трофической язва
размером 1 х 1 см, а также данные о том, что пульсация на магистральных артериях нижних
конечностей справа и слева - не определяется на всех уровнях, свидетельствуют о 4 степени
ишемии - стадия трофических нарушений.
3. Пациент имеет абсолютные показания для хирургического лечения данной патологии, а
именно наличие 4 степени ишемии конечности. При окклюзии аорты и подвздошных артерий
выполняется аорто-бедренное бифуркационное протезирование или
шунтирование синтетическими протезами. Синтетические протезы изготавливаются из
политетрафторэтилена, фторлонлавсана и других синтетических материалов. Типичным доступом
при синдроме Лериша считается полная срединная лапаротомия. У пациента с окклюзией одной
подвздошной артерии и высоким риском операции применяется перекрестное бедренно-
бедренное шунтирование.
данного пациента свидетельствуют следующие симптомы: «перемежающаяся хромота» обеих ног
(боль в ягодичных мышцах, мышцах бедра, икроножных мышцах) на дистанции до 10
метров, боль интенсивного и дергающего характера в пальцах обеих стоп в покое, исчезновение
волосяного покрова голеней и стоп, бледность кожных покровов обеих нижних конечностей,
истончение кожи голеней, гипертрофия ногтевых пластин, трофических нарушений кожи в
области пальцев, а также наличие болей в бедре и ягодичной области, усиление болей в ночное
время (пациент не спит ночью), вынужденное положение (опускает ноги с целью уменьшения
интенсивности боли), что свидетельствует о наличии синдрома Лериша.
5. Коррекция гиперлипидемии необходима для снижения риска сердечно-сосудистых
осложнений. Используются гиполипидемические препараты, блокирующие всасывание
холестерина из кишечника (колестирамин), тормозящие биосинтез и перенос холестерина и
триглицеридов (производные фиброевой кислоты – клофибрат, ципрофибрат) и статины
(ловастатин, симвастатин). С целью коррекции нарушений свертывающей системы и
сосудорасширяющего воздействия применяются ангиопротекторы, дезагреганты и реологические
препараты - ацетилсалициловая кислота, никотиновая кислота, клопидогрел, пентоксифиллин,
тиклопидин, дипиридамол, низкомолекулярные гепарины, не требующие постоянного
лабораторного мониторинга, гепарин-сульфаты, декстран; спазмолитики. Постоянное
диспансерное наблюдение.
Стр. 58 из 19.06.2022, 20:09
Полный ответ:
1. Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей (синдром Лериша): окклюзия инфраренального отдела
брюшной аорты, подвздошных артерий, окклюзия бедренной артерии слева. Хроническая артериальная недостаточность
3 степени правой нижней конечности. Хроническая артериальная недостаточность 4 степени левой нижней конечности.
2. Хроническая артериальная недостаточность 3 степени правой нижней конечности - боль в покое. Хроническая
артериальная недостаточность 4 степени левой нижней конечности - наличие трофических изменений.
3. Бифуркационное аорто-бедренное шунтирование синтетическим протезом в плановом порядке + Бедренно-
подколенное проксимальное шунтирование аутовеной слева
Вопрос 2
Выполнен
Пациент Э., 64 лет, при поступлении предъявляет жалобы на боль интенсивного, дергающего
несмотря на прием ненаркотических анальгетиков, на «перемежающуюся хромоту» правой ноги
(боль в икроножных мышцах) на дистанции до 10 метров. Болеет в течение года. Объективно:
Кожные покровы правой стопы бледные, левой – обычной окраски, кожа голеней истончена,
волосяной покров редуцирован, ногтевые пластины гипертрофированы. Трофических изменений
кожных покровов не выявлено. Пульсация на магистральных артериях нижних конечностей:
справа – определяется в проекции бедренной артерии, на нижерасположенных уровнях не
определяется; слева – определяется в проекции бедренной, подколенной артерий, тыльной
артерии стопы, задней большеберцовой артерии. Систолический шум над магистральными
артериями нижних конечностей не выслушивается. По данным аортографии: справа – окклюзия
поверхностной бедренной артерии, подколенной артерии выше щели коленного сустава,
удовлетворительное артериальное русло до стопы; слева: подвздошные артерии без
гемодинамически значимых стенозов, бедренные артерии визуализируется, удовлетворительное
артериальное русло до стопы. Диаметр ствола большой подкожной вены 2,5-3 мм.
1. Облитерирующий атеросклероз, окклюзия подколенной и поверхностной бедренной артерии

правой конечности, 3 степень ишемии нижней конечности.
2. Данные о наличии болей в покое, постоянной ночной боли (артериальная недостаточность в
покое) свидетельствуют о 3 степени ишемии.
3. Пациент имеет абсолютные показания к оперативному лечению. Показано бедренно-
подколенное шунтирование ниже щели коленного сустава или протезирование.
4. В качестве трансплантанта используется аутовена или синтетический протез.
5. Для снижения риска развития сердечно-сосудистых осложнений применяют
гиполипидемические препараты, блокирующие всасывание холестерина из кишечника
(колестирамин), тормозящие биосинтез и перенос холестерина и триглицеридов (производные
фиброевой кислоты – клофибрат, ципрофибрат) и статины (ловастатин, симвастатин). С целью
коррекции нарушений свертывающей системы и сосудорасширяющего воздействия применяются
ангиопротекторы, дезагреганты и реологические препараты - ацетилсалициловая кислота,
никотиновая кислота, клопидогрел, пентоксифиллин, тиклопидин, дипиридамол,
Стр. 59 из 19.06.2022, 20:09
низкомолекулярные гепарины в течение 2 недель. Периодический УЗИ-контроль и постоянное

диспансерное наблюдение. Рекомендовано устранение таких факторов как курение (при
наличии), гиподинамия, нерациональное питание (жирная пища). Необходимо избегать травм
кожи нижних конечностей и обеспечить за ними надлежащий уход.
Оценка 10,00 из 10,00 (100%)

Вопрос 1
Выполнен
1 Облитерирующий атеросклероз, окклюзия поверхностной бедренной и подколенной артерии

правой конечности, ишемия нижней конечности 3 степени
2 Артериальная недостаточность в покое, постоянная ночная боль
3 Хирургическое лечение: бедренно - подколенное шунтирование ниже щели коленного сустава
или протезирование ,ангиопластика, рентгенэндоваскулярная дилатация сосудов
4 Аутовена - большая подкожная вена или синтетический протез
5 Лечебные дозы низкомолекулярного гепарина в течение 2 недель, антитромбоцитарная
терапия, каждые 3 месяца ультразвуковое исследование, при рестенозе - повторное
вмешательство
Не употреблять жирную пищу, носить специальные носки для предотвращения образования
тромбов, ежедневно ходить ,постепенно увеличивая пройденное расстояние, в положении сидя
держать ноги в приподнятом состоянии , лежа подкладывать под ноги подушку
Стр. 60 из 19.06.2022, 20:09

Вопрос 2
Выполнен
головокружение при смене положения тела в пространстве, пошатывания во время ходьбы,
«мелькание мушек» перед глазами. Считает себя больной 4 месяца, когда отметила
вышеописанные жалобы. Обратилась к неврологу по месту жительства. Рекомендован курс
консервативной терапии, в качестве дообследования назначено УЗИ магистральных артерий шеи,
где выявлен критический стеноз правой внутренней сонной артерии, окклюзия левой внутренней
сонной артерии. В целях дообследования и определения дальнейшей тактики лечения пациентка
направлена к ангиохирургу. Консультирована сосудистым хирургом, выполнено повторно УЗДГ +
ДС магистральных артерий шеи (атеросклеротический стеноз внутренних сонных артерий (D = 90
%, S = окклюзия).
4. Учитывая окклюзию левой внутренней сонной артерии, какой метод временной защиты
головного мозга от ишемии может использовать хирург.
5. Какая терапия показана пациентке в последующем для снижения риска развития сердечно-
1 Облитерирующий атеросклероз, критический стеноз правой внутренней сонной артерии,

окклюзия левой внутренней сонной артерии (D = 90 %, S = окклюзия)
2 Ультразвуковая допплерография (дуплексное сканирование сосудов)
3 Необходимо решить вопрос о проведении экстра-интракраниальный микроанастамоз между
поверхностной височной артерией и средней мозговой артерией, а иненно установить
гемодинамическую недостаточность мозгового кровотока (низкий уровень коллатеральной
компенсации). Лучшим способом диагностики низкого уровеня коллатеральной компенсации
считают ПЭТ. Допустимые способы диагностики исследование перфузии мозговой ткани с
помощью КТ и МРТ, цифровой субтракционной ангиографии, транскраниальной допплерографии
с определением ЦПР
4 Временное внутрипросветное шунтирование, заключающееся в сохранении регионарной
гемодинамики и перфузионного давления в бассейне оперируемой артерии,
/краниоцеребральная гипотермия/ использование индивидуализированной искусственной
артериальной гипертензии, в котором используются стандартные сердечно-сосудистые
препараты для поддержания уровня мозговой перфузии и уменьшения потребности в
каротидном шунтировании для предотвращения инсульта
5 наблюдение у ангиохирурга 2 раза в год, ультразвуковое обследование артерий 1 раз в год,
контроль липидного спектра крови, отказ от злоупотребления (курение, алкоголь, наркотические
препараты), регулярная физическая активность, соблюдение диеты с ограничением употребления
поваренной соли и ненасыщенных жиров, обогащенной богатыми клетчаткой фруктами и
овощами, контроль уровня глюкозы крови, АД. Рекомендуется прием статинов с целевым
уровнем холестерина ЛПНП менее 2,6 ммоль\л. Если имеются множественные факторы риска
(очень высокий риск инсульта) рекомендуется целевой уровень холестерина ЛПНП менее 1,8
ммоль\л. Основание для отмены статинов: повышение креатинфосфокиназ более чем в 10 раз и
функциональных проб печени более чем в 5 раз
Стр. 61 из 19.06.2022, 20:09
Оценка 10,00 из 10,00 (100%)

Вопрос 1
Выполнен
1. Облитерирующий атеросклероз, окклюзия нижней трети большеберцовой артерии слева,

стеноз передней большеберцовой артерии слева и малоберцовой артерии слева. Ишемия
нижней конечности 4 степени.
2. Наличие незаживающей язвы на I пальце левой стопы, интенсивная боль жгучего, стреляющего
характера в I пальце левой стопы, онемение, зябкость левой стопы, из-за которой пациентка
плохо спит ночью, опускает левую ногу, несмотря на прем ненаркотических анальгетиков.
3. Абсолютные показания к оперативному вмешательству. Бедренно-подколенное дистальное
шунтирование без использования синтетических протезов. Используются 2 варианта
аутовенозного шунтирования: с помощью реверсированной большой подкожной веной и
шунтирование веной в положении.
4. Незаживающей язвы на I пальце левой стопы, некроз размером 5 х 3 мм. Боль в
покое, «перемежающаяся хромота» (боль в икроножных мышцах левой ноги), возникающую на
дистанции до 100 метров. Отсутствие пульсации на нижерасположенном от подколенной артерии
уровне.
Стр. 62 из 19.06.2022, 20:09

Вопрос 2
Выполнен
Пациент Ж., 58 лет, при поступлении предъявляет жалобы на боль интенсивного, дергающего
(боль в ягодичных мышцах, мышцах бедра, икроножных мышцах) на дистанции до 50 метров.
Болеет в течение 2-х лет. Объективно: Кожные покровы правой стопы бледные, левой – обычной
окраски, кожа голеней истончена, волосяной покров редуцирован, ногтевые пластины
гипертрофированы. Трофических изменений кожных покровов не выявлено. Пульсация на
магистральных артериях нижних конечностей: справа – не определяется на всех уровнях; слева –
определяется в проекции бедренной, подколенной артерий, тыльной артерии стопы, задней
большеберцовой артерии. Систолический шум над магистральными артериями нижних
конечностей не выслушивается. По данным аортографии: справа – окклюзия подвздошных
артерий, бедренные артерии визуализируется, удовлетворительное артериальное русло до стопы;
слева: подвздошные артерии без гемодинамически значимых стенозов, бедренные артерии
визуализируется, удовлетворительное артериальное русло до стопы.
1. Облитерирующий атеросклероз, окклюзия подвздошных артерий правой конечности. Ишемия

нижней конечности 3 степени.
2. На ишемию 3 степени указывают интенсивные боли в покое, которые мешают сну, несмотря на
прием ненаркотических анальгетиков.
3. Так как 3 степень, есть абсолютные показания к проведению операции. Малоинвазивные
хирургические вмешательства: ангиопластика или рентгенэндоваскулярная дилатация
сосудов. При окклюзии аорты и подвздошных артерий (синдроме Лериша) выполняется аорто-
бедренное бифуркационное протезирование или шунтирование синтетическими протезами.
4. Основной объективный признак хронической ишемии - отсутствие пульсации ниже места
окклюзии (справа не определяется на всех уровнях), «перемежающаяся хромота» правой ноги
(боль в ягодичных мышцах, мышцах бедра, икроножных мышцах) на дистанции до 50 метров,
боль ночью в покое.
Стр. 63 из 19.06.2022, 20:09

Оценка 10,00 из 10,00 (100%)

Вопрос 1
Выполнен
1. Облитерирующий атеросклероз, окклюзия поверхностной бедренной и подколенной артерии

правой конечности, ишемия нижней конечности 3 степени
2 Артериальная недостаточность в покое, постоянная ночная боль
3 Хирургическое лечение: бедренно - подколенное шунтирование ниже щели коленного сустава
или протезирование ,ангиопластика, рентгенэндоваскулярная дилатация сосудов
4 Аутовена - большая подкожная вена или синтетический протез
5 Лечебные дозы низкомолекулярного гепарина в течение 2 недель, антитромбоцитарная
терапия, каждые 3 месяца ультразвуковое исследование, при рестенозе - повторное
вмешательство
держать ноги в приподнятом состоянии , лежа подкладывать под ноги подушку
Стр. 64 из 19.06.2022, 20:09

Вопрос 2
Выполнен
Пациент Я., 68 лет, при поступлении предъявляет жалобы на наличие незаживающей раны на III
пальце левой стопы, боль интенсивного, дергающего характера в пальцах левой стопы, в области
прием ненаркотических анальгетиков, на «перемежающуюся хромоту» за счет левой ноги (боль в
икроножных мышцах) на дистанции до 50 метров. Болеет в течение года. Кожные покровы обеих
нижних конечностей бледные, кожа голеней истончена, волосяной покров редуцирован,
ногтевые пластины гипертрофированы. На III пальце левой стопы трофическая язва размером 1,5
х 1 см. Пульсация на магистральных артериях нижних конечностей: справа – определяется в
проекции бедренной, подколенной артерий, тыльной артерии стопы, задней большеберцовой
артерии; слева – определяется в проекции бедренной артерии, на нижерасположенных уровнях
не определяется. Систолический шум над магистральными артериями нижних конечностей не
выслушивается. По данным бедренной ангиографии слева: окклюзия поверхностной бедренной
артерии, подколенной артерии, окклюзия малой и передней берцовых артерий, задняя
большеберцовая артерия без критический стенозов, проходима на всем протяжении. Диаметр
1.Облитерирующий атеросклероз, окклюзия поверхностной бедренной артерии, подколенной

артерии, малой и передней берцовых артерий левой конечности.Ишемия нижней конечности 4
степени. Трофическая язва III пальца левой стопы.
2. Деструкция тканей дистальных отделов конечности-трофическая язва III пальца левой стопы,
постоянная боль в покое, требующая обезболивания.
3. Хирургическое лечение: бедренно-тибиальное шунтирование или протезирование

,ангиопластика, рентгенэндоваскулярная дилатация сосудов.
4.Аутовена, большая подкожная вена
5.Лечебные дозы низкомолекулярного гепарина в течение 2 недель, антитромбоцитарная

терапия, каждые 3 месяца ультразвуковое исследование, при рестенозе -повторное
вмешательство .
Вопрос 2
Выполнен
Баллов: 0,80 из
Стр. 65 из 19.06.2022, 20:09

1,00
Отметить
вопрос
Пациент Б., 70 лет, при поступлении пациент предъявляет жалобы на умеренную боль в животе, поясничной области
(больше справа), общую слабость, сухость во рту. Заболел остро, сегодня около 13-00, когда на фоне полного
благополучия, почувствовал умеренную боль, дискомфорт в поясничной области (больше справа), позже
присоединилась боль в животе, слабость. Боль усилилась. С подозрением на острый панкреатит доставлен в
хирургическое отделение по месту жительства. Выполнено УЗИ органов брюшной полости, по данным которого
выявлена аневризма брюшного отдела аорты с разрывом стенки аорты и забрюшинной гематомой, без вовлечения
подвздошных артерий (!). По линии санавиации вызван сосудистый хирург, реаниматолог. Машиной экстренной
медицинской помощи доставлен в в отделение хирургии сосудов. Объективный статус: общее состояние крайне тяжелое,
кожа и видимые слизистые чистые, бледные. Язык сухой, обложен налетом. ЧД 16 в мин. Деятельность сердца ритмичная,
аускультативно тоны звучные. ЧСС = 86 уд. в мин. Пульс без дефицита, удовлетворительных свойств. АД: D=S=145/90 мм
рт. ст. Живот резко вздут, симметричный, участвует в акте дыхания. При поверхностной пальпации живот мягкий,
чувствительный в области пульсирующего образования. Симптом раздражения брюшины отрицательный. При глубокой
пальпации отрезки кишечника не пальпируются ввиду выраженного вздутия живота, печень + 2 см из-под края
реберной дуги, безболезненная, селезенка и почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих
сторон. Физиологические отправления в норме. В эпигастральной, мезогастральной области пальпируется умеренно
болезненное образование размерами до 80 мм в диаметре. Последнее эластической консистенции, пульсирует. При
аускультации над образованием систолический шум не выслушивается. Пульсация на магистральных артериях нижних
конечностей: справа - определяется в проекции бедренной, подколенной артерий, тыльной артерии стопы, задней большеберцовой
артерии; слева - определяется в проекции бедренной, подколенной артерий, тыльной артерии стопы, задней большеберцовой артерии.
2. С какой патологией требуется провести дифференциальную диагностику.
3. Наиболее оптимальная лечебная тактика в данном случае (учитывая нормальное состояние подвздошных артерий).
4. Какая клиническая картина характерна для разрыва аневризмы брюшного отдела аорты.
5. Какая терапия показана пациенту в последующем для снижения риска развития сердечно-сосудистых осложнений.
1. Аневризма инфраренальной части брюшного отдела аорты, разрыв стенки аорты, забрюшинная гематома
2. Прободение язвы желудка или 12пк, острый панкреатит, острый холецистит, ишемия кишечника
3. Иссечение аневризмы, протезирование аорты
4. Кровавая рвота, анемия, появление болей в пояснице, отдающие в пах, бедра, половые органы, гипотензия
5. аналгетические препараты (НПВС в стандартной дозировке) при выраженном болевом синдроме. Гипотензивная
терапия, бета-адреноблок, ингибит АПФ, антикоагул и антиагреган, противовоспалительная
Кровавая рвота? для разрыва анавризмы?
Тема 8 Острые тромбозы и эмболии аорты и ее ветвей
Оценка 10,00 из 10,00 (100%)

Вопрос 1
Выполнен
Пациент Н., 80 лет, доставлен в хирургический санпропускник с жалобами на выраженную боль в
обеих нижних конечностях в покое, резкое похолодание дистальных отделов конечностей,
отсутствие движений и чувствительности в обеих ногах до уровня коленных суставов.
Стр. 66 из 19.06.2022, 20:09
Вышеописанные жалобы беспокоят в течение 24 часов. При осмотре имеет место мраморно-
синюшная окраска ног до верхней трети обеих бедер, артериальная пульсация на обеих ногах не
определяется на всём протяжении конечностей. Активные и пассивные движения и
чувствительность отсутствуют с обеих сторон до уровня коленных суставов. Пациент 2 года назад
перенес инфаркт миокарда, после чего страдает фибрилляцией предсердий.
3. Какие инструментальные методы обследования необходимо выполнить пациенту в данном
случае.
1. Эмболия бифуркации аорты.

2. Степень острой артериальной недостаточности обеих конечностей - IIБ т.к. у пациента
наблюдаются клинические признаки паралича (активные и пассивные движения и
чувствительность отсутствуют с обеих сторон до уровня коленных суставов) и не
определяется артериальная пульсация на обеих ногах на всем протяжении конечностей.
3. Ультразвуковое дуплексное ангиосканирование, УЗДГ и ангиография.
Обследование и подготовка к операции не должны превышать 2-2,5 ч. Эмболэктомию в степени
ОАН IIБ следует рассматривать как реанимационное мероприятие.
5. Двусторонний бедренный доступ.
Вопрос 2
Выполнен
Пациентка Щ., 35 лет, доставлена бригадой скорой медицинской помощи с жалобами на
интенсивную боль в левой икроножной области в покое, на онемение левой голени и стопы. Из
анамнеза известно, что 4 суток назад появились боли при ходьбе в правой нижней конечности, 2
суток назад – одышка и сердцебиение. Около 3 часов назад возникла интенсивная боль в левой
голени, онемение голени и стопы. Объективно: на левой бедренной артерии на уровне паховой
связки пульс слабого наполнения, ниже паховой связки не определяется, на подколенной артерии
и стопе пульса нет. Левая голень и стопа прохладные, дистальные отделы цианотичные, активных
движений в левом голеностопном суставе нет, пассивные движения в полном объеме. Из
1. Эмболия левой бедренной артерии.

2. Степень острой артериальной недостаточности левой нижней конечности - IIБ.
Стр. 67 из 19.06.2022, 20:09

3. О степени ишемии свидетельствуют следующие данные физикального обследования: паралич

(отсутствие активных движений в левом голеностопном суставе), отсутствие пульсации артерий на
всех уровнях дистальнее окклюзии.
вмешательство, а именно эмболэктомия из бедренной артерии слева. Обследование и подготовка
к операции не должны превышать 2-2,5 ч.
5. Наиболее вероятный источник причины ОАН у пациентки - острый тромбоз глубокой венозной
системы левой нижней конечности (тромбоз в системе полой вены). Развитие парадоксальной
эмболии обусловлено наличием у пациентки врожденного порока сердца - открытое овальное
окно.
Оценка 8,00 из 10,00 (80%)

Вопрос 1
Выполнен
1 облитерирующий атеросклероз
2 2А, т.к в описании обьективного исследования у пациента присутствуют признаки пареза
(снижение обьема активных движений в правой нижней конечности)
3 Антикоагулянтная или тромболитическая терапия, обследование, тромболизис, РОТ,
реваскуляризирующая операция в первые 24 часа
4 ангиографию, УЗДС
Стр. 68 из 19.06.2022, 20:09


синтетический имплант
не корректный диагноз
Вопрос 2
Выполнен
Пациент Н., 52 лет, обратился к хирургу на 8-е сутки от начала заболевания с жалобами на
интенсивную боль в левой стопе и икроножных мышцах в покое, из-за которых больной ночью
не спит. При осмотре кожа левой нижней конечности багрово-синюшная, холодная на ощупь по
сравнению с правой ногой. Артериальная пульсация на левой ноге определяется под паховой
складкой (дистальнее не определяется), справа сохранена на всех уровнях. Имеет место
контрактура в левом коленном, голеностопном суставах, суставах левой стопы. Пациент в течение
последних 2-х лет отмечает боль в икроножных мышцах обеих ног на дистанции около 200
метров.
5. В пользу чего свидетельствует наличие боли в икроножных мышцах у пациента.
1 облитерирующий атеросклероз
2 3Б
3 т.к в описании обьективного исследования у пациента присутствует упоминание контрактур в
левом коленном, голеностопном суставах, суставах левой стопы (тотальной контрактуры)
4 Первичная ампутация
5 наличие боли в икроножных мышцах у пациента указывает в пользу хронической ишемии
нижних конечностей из-за облитерирующего поражения артерий при атеросклерозе
(наибольшая вероятность)
не корректный диагноз
1. Наиболее вероятной причиной острой
ишемии левой нижней конечности является
острый артериальный тромбоз, в основе
которого могут быть такие этиологические
факторы, как повреждение сосудистой стенки,
изменения состава крови и нарушение тока
крови.
2. Степень острой артериальной
Стр. 69 из 19.06.2022, 20:09

недостаточности у данного пациента - 2Б.
3. Пациент отмечает боль в икроножных
мышцах обеих ног на дистанции около 200
метров, что позволяет поставить 2Б степень
острой артериальной недостаточности.
4. В первую очередь необходимо ввести
гепарин из расчёта 100 ЕД/кг, если нет
противопоказаний. Далее показано оперативно
вмешательство - реконструктивная операция
для ликвидации причины тромбоза.
5. Боль в икроножных мышцах свидетельствует
в пользу развития ишемии.
Степень ишемии и объем операции не верен
Оценка 9,50 из 10,00 (95%)

Вопрос 1
Выполнен
Пациент З., 79 лет, поступил в отделение хирургии сосудов с выраженной болью в левой стопе,
бледные. Чувствительность и активные движения пальцев обеих стоп сохранены в полном
объёме. Кожные покровы правой стопы прохладнее левой на ощупь. Пальпация икроножных
мышц безболезненна. Пульсация на магистральных артериях нижних конечностей: справа –
определяется в проекции бедренной подколенной артерий, тыльной артерии стопы, задней
большеберцовой артерии; слева – отсутствует на всех уровнях. Пациент в течение длительного
времени страдает пароксизмальной формой фибрилляции предсердий, антикоагулянтую терапию
не принимает.
5. Какой специалист в дальнейшем должен наблюдать данного пациента и какую терапию
необходимо назначить для снижения тромбоэмболических осложнений.
1. При отсутствии антикоагулянтной терапии при фибрилляции предсердий возникают тромбы в

левом предсердии и с током крови могут вызвать окклюзию сосуда эмболой, в данном случае это
привело к острой ишемии левой ноги.
2. Пользуясь классификацией по Савельеву, данная клиническая картина соответствует стадии 1Б.
3. Из данных физикального обследования о степени ишемии говорит: прохладная на ощупь кожа
стопы, выраженная боль в левой стопе, голени.
4. При данной степени ишемии (1Б) нет абсолютных и относительных противопоказаний к
Стр. 70 из 19.06.2022, 20:09
оперативному лечению. Показана эмболэктомия с обязательным удалением продолженного и

вторичного тромба на всем протяжении артериального русла. Консервативное лечение,
проводимое после операции, должно включать антикоагулянты (гепарин 5000 ЕД 4-6 раз в сутки),
антиагреганты (трентал, реополиглюкин), спазмолитики (папаверин, но-шпа,компламин,
никотиновая кислота). Необходимо полное кардиологическое обследование пациента для
выявления источника эмболии и, как правило, длительный приём непрямых антикоагулянтов.
5. Данного пациента должен наблюдать хирург или ангиолог, в данном случае необходим ещё
кардиолог для профилактики осложнений и купирования ФП. С целью предупреждения
прогрессирования ишемии и профилактики развития продолженного тромбоза необходимо
внутривенно болюсно гепарин из расчета 100 ЕД/кг. Кроме того необходима адекватная
регитратационная терапия до достижения диуреза 100 мл/час. С целью раскрытия коллатералей и
снятия артериоспазма больному вводят 4 мл ношпы, папаверина или галидора.
Вопрос 2
Выполнен
Пациентка О., 78 лет, страдающая длительное время постоянной формой фибрилляции
предсердий, 2 часа назад отметил внезапно возникшую резкую боль в пальцах левой кисти.
Объективно: кожные покровы правой верхней конечности – обычной окраски, левой – бледные,
акроцианоз. Чувствительность и активные движения пальцами правой кисти сохранены в полном
объёме. Поверхностная чувствительность пальцев левой кисти снижена, глубокая
чувствительность сохранена. Объем активных и пассивных движений в пальцах левой кисти, в
лучезапястном суставе в полном объеме. Пульсация на магистральных артериях верхних
конечностей: справа – определяется в проекции подмышечной, плечевой, лучевой артерий; слева
– определяется в проекции подмышечной, плечевой артерий, на нижерасположенных уровнях не
2. Определите степень острой артериальной недостаточности у данной пациентки.
3. Какие инструментальные методы обследования необходимо выполнить пациентке в данном
случае.
5. Какую тактику Вы выбрали в данном клиническом примере, если бы данная пациентка
обратилась к Вам, как к хирургу общего профиля.
1. При фибрилляции предсердий возникают тромбы в левом предсердии и с током крови могут
вызвать окклюзию сосуда эмболой, в данном случае это привело к острой ишемии левой руки.
2. Пользуясь классификацией по Савельеву, данная клиническая картина соответствует стадии 1Б.
3. Ультразвуковая допплерография и дуплексное сканирование. Ангиография.
4. Так как нет абсолютных и относительных противопоказаний, лучшая лечебная тактика в данном
случае - оперативное лечение.
5. После установки диагноза и определения степени ишемии вводится гепарин и переводится в
операционную, для проведения экстренной операции - эмболоэктомии (с обязательным
удалением продолженного и вторичного тромба на всем протяжении артериального
русла). Послеоперационное лечение должно включать в себя антикоагулянты (гепарин 5000 ЕД 4-
6 раз в сутки), антиагреганты (трентал, реополиглюкин), спазмолитики (папаверин, но-шпа,
Стр. 71 из 19.06.2022, 20:09

компламин, никотиновая кислота). Необходимо полное кардиологическое обследование

пациента для выявления источника эмболии и, как правило, длительный приём непрямых
антикоагулянтов.
Срочная тромбэмболэктомия.
Оценка 9,00 из 10,00 (90%)

Вопрос 1
Выполнен
Пациентка Щ., 35 лет, доставлена бригадой скорой медицинской помощи с жалобами на
интенсивную боль в левой икроножной области в покое, на онемение левой голени и стопы. Из
анамнеза известно, что 4 суток назад появились боли при ходьбе в правой нижней конечности, 2
суток назад – одышка и сердцебиение. Около 3 часов назад возникла интенсивная боль в левой
голени, онемение голени и стопы. Объективно: на левой бедренной артерии на уровне паховой
связки пульс слабого наполнения, ниже паховой связки не определяется, на подколенной артерии
и стопе пульса нет. Левая голень и стопа прохладные, дистальные отделы цианотичные, активных
движений в левом голеностопном суставе нет, пассивные движения в полном объеме. Из
1.Эмболия левой бедренной артерии.

2. Степень острой артериальной недостаточности левой нижней конечности - IIБ.
3. О степени ишемии свидетельствуют следующие данные физикального обследования: паралич
(отсутствие активных движений в левом голеностопном суставе), отсутствие пульсации артерий на
всех уровнях дистальнее окклюзии.
вмешательство, а именно эмболэктомия из бедренной артерии слева. Обследование и подготовка
к операции не должны превышать 2-2,5 ч.
5. Наиболее вероятный источник причины ОАН у пациентки - острый тромбоз глубокой венозной
системы левой нижней конечности (тромбоз в системе полой вены). Развитие парадоксальной
эмболии обусловлено наличием у пациентки врожденного порока сердца - открытое овальное
окно.
Вопрос 2
Выполнен
Стр. 72 из 19.06.2022, 20:09

движений в правом голеностопном суставе и пальцах правой стопы в полном объеме, активных
движений в суставах нет. Чувствительность и активные движения пальцами левой стопы
Пальпация икроножных мышц справа болезненная, голень плотная на ощупь, слева –
безболезненна. Пульсация на магистральных артериях нижних конечностей: справа –
определяется в проекции бедренной артерии, на нижерасположенных уровнях отсутствует; слева
– определяется в проекции бедренной, подколенной артерий, тыльной артерии стопы, задней
большеберцовой артерии. При дуплексном сканировании у пациента выявлен тромбоз
аневризмы подколенной артерии правой нижней конечности. Дистальная порция подколенной
артерии, берцовые артерии проходимы.
1. Степень 2А артериальной недостаточности правой ноги
2.О степени ишемии свидетельствует отсутствие активных движений в суставе, при сохранении
пассивных, нарушение чувствительности правой стопы и голени, наличие боли.
3.Резекции аневризмы правой подколенной артерии с протезированием.
4. УЗДГ, рентгеноконтрастная ангиография, радиоизотопная ангиография.
5.Пластический материал- синтетический протез.

1) Степень острой артериальной
недостаточности правой ноги: 2Б.
2) Выраженная боль в правой стопе,
чувствительность пальцев правой стопы и
голени отсутствует, кожные покровы
бледные, голень плотная на ощупь,
пальпация икроножных мышц справа
болезненная, активные движения
отсутствуют, пассивные сохранены в полном
объеме.
3) С целью предупреждения
прогрессирования ишемии и профилактики
развития продолженного тромбоза
необходимо внутривенно болюсно гепарин
из расчета 100 ЕД/кг (при отсутствии у
пациента гепарининдуцированной
тромбоцитопении). Кроме того необходима
Стр. 73 из 19.06.2022, 20:09

адекватная регидратационная терапия до
достижения диуреза 100 мл/час.
Алкалинизация мочи и введение
осмотических диуретиков (маннитола)
необходимы для защиты от повреждения
почек при миоглобинурии у пациентов с
тяжелой степенью ишемии конечностей. С
целью раскрытия коллатералей и снятия
артериоспазма больному вводят 4 мл
ношпы, папаверина или
галидора. Клопидогрель 75 мг в день.
Реополиглюкин 400 мл. в/в
капельно. Хирургическое лечение: при
тромбозе не может ограничиваться
тромбэктомией. Необходимы реконструктивные операции типа шунтирования, тромбэндартерэктомии. В п/о
периоде проводится консервативная
терапия, как указано выше.
4) Ультразвуковая допплерография,
контрастная ангиография, реовазография.
5) С целью коррекции патологического
рефлюкса и ликвидации клапанной
недостаточности возможно создание новых
клапанов глубоких вен из собственных
тканей либо трансплантация или
транспозиция поверхностных вен с
нормально функционирующими клапанами.
В качестве трансплантата можно
использовать подмышечную вену.
Ишемия ЗА так как есть субфасциальный
отек Ответ № 4 не из той патологии Если нет
достаточного диаметра вены используют
синтетический протез
Тема 9 Продолжение темы "Заболевания вен, острые венозные тромбозы, ПТФС".
Оценка 9,50 из 10,00 (95%)

Вопрос 1
Выполнен
Стр. 74 из 19.06.2022, 20:09
1. Предварительный диагноз: Варикозная болезнь нижних конечностей.

2. Ультразвуковая допплерография, ультразвуковое дуплексное и триплексное
ангиосканирование, флебография, окклюзионная плетизмография.
врожденными венозными дисплазиями (синдром Паркс-Вебера-Рубашова).
Посттромбофлебитический синдром характеризуется исключительным поражением нижних
конечностей с наличием диффузного атипичного варикоза, увеличением объема и длины
конечности и наличием сосудистых и пигментных пятен, повышением местной кожной
температуры, ранним формированием трофических нарушений. Причиной заболевания является
гипо- или аплазия глубоких вен. Чаще всего поражается подколенная, реже бедренная и
подвздошная вены, вены голени.
Синдром Паркс-Вебера-Рубашова обусловлен наличием врожденных артерио-венозных соустий,
которые могут быть в форме макрофистул между магистральными сосудами и множественных
микрофистул. Клиническая картина: варикоз, гигантизм конечности, локальная гипертермия,
систолическое дрожание вен, ранние трофические проявления. Характерны общие
гемодинамические нарушения, обусловленные правожелудочковой недостаточностью.
4. Диагноз основной: Первичная варикозная болезнь левой нижней конечности в бассейне
большой подкожной вены с вертикальным рефлюксом. Осложнения: Липодерматосклероз левой
голени, ХВН 3 ст. Сопутствующий: Сахарный диабет 2 типа, средней степени тяжести,
компенсированное течение. ГБ 2 ст.
5. Оперативное лечение в плановом порядке - удаление подкожных магистралей, курс
флеботоников в до- и послеоперационном периоде, компрессионный трикотаж, коррекция
гликемии крови, гипотензивные препараты.
Стр. 75 из 19.06.2022, 20:09
Вопрос 2
Выполнен
Больной Ж., 46лет, в течение ряда лет страдает варикозной болезнью вен нижних конечностей. 3
дня назад появилась болезненность и инфильтрация тканей по ходу расширенной вены по
медиальной поверхности голени. Стал испытывать затруднения при ходьбе. Температура
поднялась до 38°С. При осмотре по ходу вены определяется гиперемия кожи. Вена уплотнена,
болезненна, пальпируется в виде шнура. Отека на стопе и голени нет.
1. Предварительный диагноз: Острый тромбофлебит поверхностных варикозно расширенных вен

голени.
2. Госпитализация или амбулаторное наблюдение у флеболога (с больничным листом),
полупостельный режим, возвышенное положение для нижней конечности, эластическая
компрессия (бинт или лечебный компрессионный трикотаж), местно гель или мазь (лиотон,
троксевазиновая, гепатромбиновая). Внутрь: тромбо АСС 50 мг 3 раза в день, диклофенак 3,0
внутримышечно 1 раз в день; кетопрофен (орувель, кетонал, фастум); производные рутина
(венорутон, троксевазин, троксерутин-лечива); дезагреганты (реополиглюкин, трентал); системная
энзимотерапия (вобензим, флогэнзим); флеботропные препараты (флебодиа, детралекс, гинкор-
форт, цикло-3-форт). По стихании острого процесса показана операция - иссечение расширенных
поверхностных вен через 3-4 месяца в плановом порядке.
не рассмотрен вопрос о возможной операции
Если при УЗИ обнаружится флотирующий
тромб - показана экстренная операция -
кроссэктомия. Если тромб фиксирован
рекомендуется проведение антикоагулянтной
и противовоспалительной терапии.
Оценка 9,00 из 10,00 (90%)

Вопрос 1
Выполнен
Стр. 76 из 19.06.2022, 20:09


1 острый тромбофлебит варикозно расширенных вен

2 показано оперативное лечении иссечение вен. Если резко выражены явления перифлебита, то
предварительно рекомендуется проведение местной противовоспалительной терапии
о какой операции идет речь
Вопрос 2
Выполнен
Повышенного питания. Пульс 76 в мин., АД - 130/80 мм.рт.ст. Тоны сердца приглушены,
ритмичный. В легких - дыхание ослабленное, везикулярное. Живот мягкий, безболезненный. Стул,
мочеиспускание не нарушены. Локально: на правой голени и бедре – большая подкожная вена и
ее ветви варикозно расширены. На 4-5 см выше внутренней лодыжки трофическая
гиперпигментация кожи 4х5 см с язвой размерами 1х0.5 см в центре. Проба Троянова-
Тределенбурга положительная, проба Дельбе-Пертеса дает сомнительный результат, Проба
Пратта-2 – положительная.
Общий анализ мочи: реакция-кислая, уд. вес-1017, белок-0,033 г/л, сахар-н/о, ацетон не
определяется, микроскопия – без патологии.
1 Варикозная болезнь вен нижних конечностей, ХВН3

2 Инструментальная диагностика: УЗАС, флебография сосудов
3 Артрозоартриты коленных и тазобедренных суставов, пяточные шпоры, плоскостопие, киста
Бейкера, остеохондроз, синдром Рота, различные дерматологические синдромы (локальная
склеродермия, панникулит васкулиты и т.д.). Анамнез и внешняя картина (парциальный гигантизм,
родимые пятна, нетипичная локализация и распространенность, наличие артериовеноз-ных
свищей), а также ультразвуковое или рентгеноконтрастное исследование, выявляющее патологию
глубоких вен (или их аплазию), или раннее заполнение контрастным веществом вен при
ангиографии позволяют поставить правильный диагноз. Следует проводить в первую очередь с
посттромбофлебитическим синдромом, для которого характерны указания на перенесенный
тромбоз глубоких вен, стойкий отек пораженной конечности, "рассыпной" тип расширения вен,
большую выраженность трофических расстройств. Важны результаты функциональных проб,
позволяющие заподозрить нарушения проходимости глубоких вен. Данные флебоманометрии и
флебографии дают возможность уточнить диагноз. Необходимо исключить компенсаторное
Стр. 77 из 19.06.2022, 20:09
варикозное расширениие поверхностных вен вследствие сдавления подвздошных вен опухолями,

исходящими из органов брюшной полости и таза, тканей забрюшинного пространства.
Варикозное расширение вен как заболевание иногда приходится дифференцировать от
врожденной ангиодисплазии типа синдромов Клиппеля - Треноне и Паркса-Вебера-Рубашова.
Отсутствие гипертрофии и удлинения пораженной конечности, гипертрихоза, пульсации
расширенных вен и систолического шума над их проекцией позволяет исключить синдром
ПарксаВебера-Рубашова. Можно исключить и синдром Клиппеля-Треноне на основании
характерной для него триады симптомов: сосудистых пигментных пятен на коже нижней
конечности, извитых и резко расширенных вен преимущественно по латеральной поверхности
конечности, увеличения объема и длины конечности. Аневризматическое расширение большой
подкожной вены у сафенобедренного соустья может быть принято за бедренную грыжу.
Дифференцированный диагноз возможен при проведении функциональных проб - по Троянову-
Тренделенбургу, Дельбе-Пертесу, а также трех- и многожгутовые пробы по Шейнису и др., а
также при проведении ультразвуковой допплерографии вен нижних конечностей
4 Варикозная болезнь вен нижних конечностей, ХВН3. Осложнения: венозная пигментация,
образование язв
5 Постельный режим с обязательной элевацией конечности на начальной стадии лечения.
Коррекцию рациона питания, направленную на снижение избыточной массы тела. Местное
лечение согласовано с фазой раневого процесса. Компрессионный бандаж, после заживления -
медицинский трикотаж III-IV компрессионных классов. Беспрерывная комбинированная
фармакотерапия. Парентеральное введение лечебных средств для более быстрого получения
клинического эффекта. Терапию дезагрегантами (реополиглюкин, пентоксифилин),
антибиотиками широкого спектра действия, нестероидными противовоспалительными
средствами (диклофенак, кетопрофен), антиоксидантами. На втором (консолидирующем)
этапе эффект лечения необходимо закрепить. Больной продолжает получать дезагрегантную и
антибиотикотерапию. Дополнительно назначают флебопротекторы (аскорутин, доксиум и др.).
Этап длится до 2-х недель, но при необходимости можетпродолжаться до 1 месяца. На этом же
этапе назначают поливалентные флеботоники, которые пациент продолжает принимать и
на третьем (поддерживаемом) этапе лечения,длительность которого2-2,5 месяцев. Топические
врачебные формы (антисептики, раневые покрытия, гели, мази) Физиотерапия и лечебная
гимнастика
Оценка 10,00 из 10,00 (100%)

Вопрос 1
Выполнен
Повышенного питания. Пульс 76 в мин., АД - 130/80 мм.рт.ст. Тоны сердца приглушены,
ритмичный. В легких - дыхание ослабленное, везикулярное. Живот мягкий, безболезненный. Стул,
мочеиспускание не нарушены. Локально: на правой голени и бедре – большая подкожная вена и
ее ветви варикозно расширены. На 4-5 см выше внутренней лодыжки трофическая
гиперпигментация кожи 4х5 см с язвой размерами 1х0.5 см в центре. Проба Троянова-
Тределенбурга положительная, проба Дельбе-Пертеса дает сомнительный результат, Проба
Стр. 78 из 19.06.2022, 20:09
Пратта-2 – положительная.
1. Варикозная болезнь нижних конечностей.

2. Ультразвуковая доплерография, ультразвуковое дуплексное
ангиосканирование, рентгеноконтрастная флебография, восходящая флебография.
3. ПТФС, врожденные венозные дисплазии.
4. Диагноз основной: Первичная варикозная болезнь левой нижней конечности в бассейне
большой подкожной вены с вертикальным рефлюксом и рефлюксом по перфорантам,
липодерматосклероз левой голени, ХВН 3 ст. Трофическая язва левой голени. Сопутствующий: ГБ
2 ст.
5. Первый этап - хирургическое лечение. Основным этапом хирургического лечения варикозной
болезни есть ликвидация рефлюкса. Операция - кросэктомия. Далее - компрессионное лечение и
фармакотерапия (флеботропные препараты). При компрессионной терапии лучше
использовать компрессионный трикотаж. Лечебная гимнастика.
Вопрос 2
Выполнен
1. Тромбофлебит варикозно расширенных вен голени.

2. Госпитализация. Консервативное лечение до снятия воспалительного процесса (постельный
режим, покой, антибактериальная, противовоспалительная и реологическая терапии, местно
флеботропные мази), затем плановое оперативное лечение (комбинированная сафенэктомия).
Оценка 10,00 из 10,00 (100%)

Вопрос 1
Выполнен
Стр. 79 из 19.06.2022, 20:09
Больная A., 56 лет, страдает варикозной болезнью нижних конечностей 20 лет. Заболевание
связывает с беременностью и тяжелыми физическими нагрузками. При осмотре обнаружено
выраженное варикозное расширение подкожных вен на обеих конечностях. На обеих голенях
имеются отеки и участки гиперпигментации кожи, расчесы на коже голеней. При обследовании
больной выявлена несостоятельность остиальных клапанов больших подкожных вен и
несостоятельность клапанов перфорантных вен на голенях.
1. Какая стадия хронической венозной недостаточности у больной?
2. Какой объём оперативного лечения?
1. 3 стадия
2. Хирургическое лечение варикозной болезни. Комбинированная операция может включать
следующие этапы: Приустьевая перевязка и пересечение БПВ и/или МПВ со всеми притоками
(кроссэктомия). Удаление стволов БПВ и/или МПВ. Удаление варикозно измененных притоков
БПВ и МПВ. Пересечение несостоятельных перфорантных вен. Хирургическое лечение
варикозных вен эффективно для удаления варикозных вен основных стволов БПВ и МПВ и их
притоков до размера приблизительно 3 мм.
Вопрос 2
Выполнен
Больная M., 25 лет, обратилась с жалобой на наличие «сосудистых звездочек» и варикозное
расширение подкожных вен на голени правой нижней конечности. При осмотре выявлено
сегментарное расширение подкожных вен в системе большой подкожной вены на голени и
ретикулярный варикоз в подколенной области и наружной поверхности бедра правой нижней
1. Какие методы исследования необходимо провести?
1. Ультразвуковая допплерография, Ультразвуковое дуплексное и триплексное

ангиосканирование, Флебография, Окклюзионная плетизмография, Физикальное обследование и
проведение функциональных жгутовых проб (Троянова - Тренделенбурга, Дельбе-Пертеса,
Пратта, Гаккенбуха и др.), Коагулограмма (протромбиновое время, фибриноген, тромбиновое
время, ачтв, гематокрит), Флебография, Общий анализ крови, Общий анализ мочи, Определение
билирубина, Определение общего белка, Определение глюкозы, Определение остаточного азота,
Определение калия/натрия, Определение диастазы, Определение АлТ, Определение АсТ,
Исследование кала на яйца глист, Реакция Вассермана, Рентгенография обзорная органов грудной
клетки (одна проекция), ЭКГ
2 Коррекция влияния факторов риска. Регулярная гимнастика, длительные прогулки, бег,

велоспорт и плавание. Исключение длительных статических нагрузок. Контроль массы тела.
Коррекция плоскостопия при необходимости. Рекомендации по трудоустройству.
Стр. 80 из 19.06.2022, 20:09

Медикаментозное лечение - флеботоники (детралекс, троксерутин, диосмин, гинкор-форт,

анавенол, венорутон, рутин, троксерутин, троксевазин, анавенол, эскузан, гливенол, гинко-форт,),
нестероидные противовоспалительные препараты (ибупрофен, диклофенак и т.д.) вазоактивные
средства и дезагреганты (пентоксифилин, аспирин, дипиридамол, производные никотиновой
кислоты, ПГЕ 1 и др.).
Топические лекарственные средства: содержащие гепарин (эссавенгель, лиотон-1000 и пр.), НПВС
местно (диклофенак-гель, фастум-гель) кортикостероиды (целестодерм, флуцинар, фторокорт и
пр.), флеботоники (венорутон-гель, гинкор-гель, цикло-3-мазь и др.). Компрессионная терапия.
Инъекцию склерозирующего препарата (этоксисклерол, тромбовар, tetradecyl и др. в
телеангиоэктазии. При прогрессировании заболевания и наличия показаний проведение
оперативного лечения
Итоговое занятие
Оценка 9,00 из 10,00 (90%)

Вопрос 1
Выполнен
операции.
1. Предварительный диагноз: Тазовый перитонит.

Стр. 81 из 19.06.2022, 20:09


1) Лапаротомия.
2) Ревизия органов брюшной полости.
3) Забор материала для исследования чувствительности к антибиотикам.
4) Удаление патологического содержимого.
5) Декомпрессия желудочно-кишечного тракта.
6) Устранение источника перитонита.
7) Санация и дренирование брюшной полости из двух точек.
Вопрос 2
Выполнен
Больная Р., 56 лет, оперируется в экстренном порядке по поводу острой кишечной
непроходимости. Компенсирована, тяжёлой сопутствующей патологии в дооперационном
периоде не выявлено. До операции подозревалась острая спаечная кишечная непроходимость,
но во время ревизии органов брюшной полости выяснилось, что непроходимость вызвана
опухолью сигмовидной кишки. Опухоль размерами 5,0х4,0х4,0 см циркулярно суживает просвет
кишки, прорастает серозную оболочку, подвижна, не связана с окружающими органами. Ниже её
кишка спавшаяся. Тонкая и ободочная кишка до опухоли переполнены газом и содержимым.
2. На что необходимо обратить внимание хирургу при проведении ревизии брюшной полости в
данном случае?
3. Какое оперативное пособие показано?
1. Рак сигмовидной кишки. Острая обтурационная толстокишечная непроходимость.

2. При проведении ревизии брюшной полости в данном случае хирургу необходимо обратить
внимание на наличие метастазов.
Стр. 82 из 19.06.2022, 20:09
3. Обструктивная резекция сигмовидной кишки.

Оценка 10,00 из 10,00 (100%)

Вопрос 1
Выполнен
Мальчик 2 лет, имеет тетраду Фалло. Внезапно стал возбужденным, усилились одышка,
тахикардия, цианоз. В дальнейшем развилась вялость. Наблюдались судороги. Скорой помощью
немедленно доставлен в больницу.
1.Установить диагноз
2.Назначить неотложную медикаментозную терапию
3.Дальнейшее лечение.
1 ВПС с обеднением малого круга кровообращения, тетрада Фалло, одышечно-цианотический

приступ
2 Терапия одышечно цианотического приступа без потери сознания: кислород, седативные (0,5%
раствор седуксена (0,5 мг/кг), 20% раствора оксибутирата натрия (50 мг/кг), димедрол, пипольфен,
промедол), бета-адреноблокаторы (обзидан, анаприлин), положение с приведенными к груди
ногами, кардиометаболические препараты (Кардонат, L-карнитина хлорид, милдронат, рибоксин,
панангин, аспаркам, АТФ-лонг), коррекция метаболического ацидоза с помощью внутривенного
капельного введения 4% раствора гидрокарбоната натрия в дозе 2-4 мл/кг; устранение спазма
выходного отдела правого желудочка путем введения спазмолитических препаратов: 2,4%
раствора эуфиллина, но-шпы или 2% раствора папаверина (0,3-1 мл). При потере сознания к
выше указанному добавляется 20% раствор глюкозы 20-40 мл с инсулином (2-4 ЕД),
кокарбоксилаза, витамин С в/в, аналептики (никетамид), ноотропы (пирацетам, ноотропил), при
необходимости ИВЛ, при наличии признаков гиперкрагуляции гепарин в/в. При тяжелых
приступах вводят 1% раствор промедола в дозе 0,1 мл/год жизни
3 Стол №5. Радикальная коррекция порока: резекция инфундибулярного стеноза, пластика
ДМЖП, реконструкция выводного тракта правого желудочка
Вопрос 2
Выполнен
Больная M., 25 лет, обратилась с жалобой на наличие «сосудистых звездочек» и варикозное
расширение подкожных вен на голени правой нижней конечности. При осмотре выявлено
сегментарное расширение подкожных вен в системе большой подкожной вены на голени и
ретикулярный варикоз в подколенной области и наружной поверхности бедра правой нижней
1 Ультразвуковая допплерография, Ультразвуковое дуплексное и триплексное

ангиосканирование, Флебография, Окклюзионная плетизмография, Физикальное обследование и
Стр. 83 из 19.06.2022, 20:09
проведение функциональных жгутовых проб (Троянова - Тренделенбурга, Дельбе-Пертеса,

Пратта, Гаккенбуха и др.), Коагулограмма (протромбиновое время, фибриноген, тромбиновое
время, ачтв, гематокрит), Флебография, Общий анализ крови, Общий анализ мочи, Определение
билирубина, Определение общего белка, Определение глюкозы, Определение остаточного азота,
Определение калия/натрия, Определение диастазы, Определение АлТ, Определение АсТ,
Исследование кала на яйца глист, Реакция Вассермана, Рентгенография обзорная органов грудной
клетки (одна проекция), ЭКГ
2 Коррекция влияния факторов риска. Регулярная гимнастика, длительные прогулки, бег,
велоспорт и плавание. Исключение длительных статических нагрузок. Контроль массы
тела. Коррекция плоскостопия при необходимости. Рекомендации по
трудоустройству. Медикаментозное лечение - флеботоники (детралекс, троксерутин, диосмин,
гинкор-форт, анавенол, венорутон, рутин, троксерутин, троксевазин, анавенол, эскузан, гливенол,
гинко-форт,), нестероидные противовоспалительные препараты (ибупрофен, диклофенак и т.д.)
вазоактивные средства и дезагреганты (пентоксифилин, аспирин, дипиридамол, производные
никотиновой кислоты, ПГЕ 1 и др.).
Топические лекарственные средства: содержащие гепарин (эссавенгель, лиотон-1000 и пр.), НПВС
местно (диклофенак-гель, фастум-гель) кортикостероиды (целестодерм, флуцинар, фторокорт и
пр.), флеботоники (венорутон-гель, гинкор-гель, цикло-3-мазь и др.). Компрессионная терапия.
Инъекцию склерозирующего препарата (этоксисклерол, тромбовар, tetradecyl и др. в
телеангиоэктазии. При прогрессировании заболевания и наличия показаний проведение
оперативного лечения
Оценка 10,00 из 10,00 (100%)

Вопрос 1
Выполнен
Больной Г., 41 года, поступил в клинику с жалобами на рвоту неизмененной кровью,
головокружение, слабость, перенес малярию 10 лет назад. В последние 3 года – периодические
боли в правом подреберье. Объективно: состояние средней тяжести. Бледность кожи и слизистых.
Небольшая желтушность склер, сосудистые звездочки на коже. Пульс 110 уд/мин. ритмичный. АД
90/50 мм.рт.ст. Язык суховат, обложен коричневым налетом. Живот увеличен в размерах,
распластан. Печень выступает из-под реберной дуги, плотная с заостренным краем. Селезенка
выступает на 8 см. Перкуторно определяется асцит. В общем анализе крови: эритроциты 2,3 Т/л,
гемоглобин 72 г/л, гематокрит 0,29.
2. С какими заболеваниями необходимо дифференцировать?
3. Какие специальные и инструментальные исследования необходимы для постановки
окончательного диагноза, ожидаемые результаты.
4. Укажите тактику лечения.
5. Назначьте лечение.
6. Перечислите оперативные методы лечения при безуспешности консервативной терапии.
1. Цирроз печени, кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода и желудка.

2. Необходимо дифференцировать с язвенной болезнью желудка,
осложнившейся кровотечением, раком желудка, осложнившимсяя кровотечением, опухолями
печени, с гепатитами, с легочными и носовыми кровотечениями.
3. Рентгеноскопия пищевода и желудка (множественные округлые и овальные дефекты
Стр. 84 из 19.06.2022, 20:09
наполнения в пищеводе), фиброэзофагоскопия (варикозно-расширенные вены нижней трети

пищевода и кардиального отдела желудка).
4. Консервативная терапия с использованием зонда Блэкмора.
5. Введение викасола 1%- 1 мл, в/в 5-10 мл 10% р-ра кальция хлорида, 1 мл питутрина на 5% р-ре
глюкозы. Эритроцитарная масса с заместительной целью, свежезамороженная плазма с
гемостатической целью, коллоидные, кристаллоидные растворы для восполнения дефицита ОЦК.
6. Чрезжелудочная перевязка расширенных вен пищевода и кардии. Наложение сосудистого
селективного портокавального анастомоза после остановки кровотечения и отсутствия
активности гепатита.
Вопрос 2
Выполнен
Пациент Я., 50 лет, при поступлении предъявляет жалобы на наличие незаживающей
трофической раны в нижней трети правой голени, боль интенсивного, дергающего характера в
области трофической язвы, из-за которой пациент не спит ночью, опускает левую ногу, несмотря
на прием ненаркотических анальгетиков, на «перемежающуюся хромоту» обеих ног (боль в
ягодичных мышцах, мышцах бедра, икроножных мышцах) на дистанции до 75 метров. Болеет в
течение года. Объективно: Кожные покровы обеих нижних конечностей бледные, кожа голеней
истончена, волосяной покров редуцирован, ногтевые пластины гипертрофированы. В нижней
трети правой голени трофическая язва размером 5 х 7 см. Пульсация на магистральных артериях
нижних конечностей: справа – не определяется на всех уровнях; слева – не определяется на всех
уровнях. Систолический шум над магистральными артериями нижних конечностей не
выслушивается. По данным аортографии: ифраренальная окклюзия аорты; справа – окклюзия
подвздошных артерий, бедренные артерии визуализируется, удовлетворительное артериальное
русло до стопы; слева: окклюзия подвздошных артерий, бедренные артерии визуализируется,
удовлетворительное артериальное русло до стопы.
1. Облитерирующий атеросклероз, стеноз брюшного отдела аорты, подвздошных артерий с

двух сторон, ишемия нижних конечностей 4 степени.
2. Обоснование установленной степени: бледность кожных покровов, появление язвенно-
некротического поражения кожи, деформация ногтей, выпадение волос, отсутствие
пульсации на обеих конечностях, систолический шум над магистральными артериями
нижних конечностей не выслушивается, данные инструментального исследования
(окклюзия аорты, подвздошных артерий с двух сторон).
3. Аорто-бифеморальное шунтирование, показание - окклюзия аорты на инфраренальном
уровне вплоть до подвздошных артерий, наличие язвы, перемежающаяся хромота.
4. Перемежающаяся хромота, трофическая язва, болевой синдром.
5. Для снижения риска развития сердечно-сосудистых осложнений следует устранение
Стр. 85 из 19.06.2022, 20:09

таких факторов риска, как курение, гиподинамия, нерациональное питание.

Медикаментозная терапия включает в себя антиагреганты, спазмолитики,
ангиопротекторы, статины. Как правило, больным пожизненно назначаются аспирин
(кардиомагнил, аспикард) в малых дозах (75-150 мг). Кроме того, необходимо исследование
липидного профиля крови (общий холестерин, ХС липопротеинов высокой и низкой
плотности, триглицериды). При нарушениях липидного обмена необходимо назначение
статинов. Больным с хронической ишемией показана дозированная ходьба в течение 1-2
часов ежедневно. Она способствует развитию коллатералей и эффективна не меньше, чем
медикаментозное лечение. Пациент должен идти до появления ишемической боли в
пораженной конечности, затем остановиться и отдохнуть до полного исчезновения боли,
после чего продолжать ходьбу. Физиотерапия и бальнеолечение должны включаться в
комплекс консервативной терапии больных с хронической ишемией. Используются
диадинамические токи, магнитотерапия, гипербарическая оксигенация, сероводородные,
радоновые и другие ванны, грязевые аппликации, озокеритолечение. Санаторно-
курортное лечение.
Оценка 9,00 из 10,00 (90%)

Вопрос 1
Выполнен
Больной А., 50 лет, поступил с жалобами на наличие отечности, тяжести в нижних конечностях,
варикозное расширение подкожных вен на нижних конечностях. Болен около 20 лет. В последние
3 месяца стали беспокоить боли в нижней трети голени в покое. При осмотре имеются
конгломераты расширенных подкожных вен с индурацией и отеком в нижней трети голени и
стопе.
1. Определить стадию заболевания.
3. Какое лечение показано больному, и в каком объеме?
1. хроническая венозная недостаточность 4 ст.

2.Необходимо провести ультразвуковое ангиосканирование.
3. Показано хирургическое лечение – операция Линтона.
0.90 из 1.00
Больной А., 50 лет, поступил с жалобами на
наличие отечности, тяжести в нижних
конечностях, варикозное расширение
подкожных вен на нижних конечностях.
Болен около 20 лет. В последние 3 месяца
стали беспокоить боли в нижней трети
голени в покое. При осмотре имеются
конгломераты расширенных подкожных вен

Стр. 86 из 19.06.2022, 20:09
с индурацией и отеком в нижней трети голени
и стопе.
2. Какие методы исследования необходимо
провести?
3. Какое лечение показано больному, и в
каком объеме?
1) 2 стадия
2) Дуплексная ультрасонография/
восходящая антеградная флебография.
3) Венозная тромбэктомия/тромболизис,
проводимый путем проведения катетера в
пораженные вены и вводя
фибринолитические препараты
(стрептокиназа или тканевой активатор
плазминогена). Консервативная терапия
гепарином варфарином. При непрерывной
внутривенной инфузии назначают по 1000-
2000 МЕ/ч ( 24000-48000 МГ/сут), разводя
Гепарин 0.9 % раствором натрия
хлорида; при регулярных внутривенных
инъекциях назначают по 5000-10000 ME
Гепарина каждые 4-6 ч.
ХВН 3
Вопрос 2
Выполнен
У мальчика К., 2 лет, среди полного здоровья появились сильные боли в животе, продолжавшиеся
несколько минут. Во время приступа он побледнел, ручками держался за живот, сучил ножками.
Приехавший на вызов врач скорой помощи нашел ребенка спокойно играющим, при осмотре
никакой патологии у ребенка не обнаружил и уехал. Приблизительно через час болевой приступ
повторился. После третьего приступа, появившегося еще через 30 минут и столь же
кратковременного, мальчик был госпитализирован в хирургическое отделение. В стационаре у
ребенка был стул с примесью крови и слизи. Температура тела оставалась нормальной, пульс 100
в мин. Язык несколько суховат, обложен белым налетом. Живот не вздут, участвует в акте
Стр. 87 из 19.06.2022, 20:09
дыхания, мягкий, безболезненный. При ректальном исследовании уплотнения не определяется,

отчетливо видна кровь. Лейкоцитов в крови
10, 2 Т/л.
1. Какова должна быть тактика врача скорой помощи при первом осмотре больного?
2. Ваш предположительный диагноз?
3. Какое уточняющее диагноз исследование следует предпринять?
1. В подобных случаях врач скорой помощи должен был доставить больного в стационар, либо
через некоторое время сам вернуться к больному.
2. подозрение на кишечную проходимость в результате инвагинации кишки.
3. Для подтверждения диагноза проводится рентгенологическое исследование, ирригоскопия и
ирригография с воздухом.
Пациентка Г., 74 года, доставлена бригадой скорой медицинской помощи в хирургическое отделение с жалобами на онемение, боль в
правой кисти, снижение объема активных движений в пальцах правой кисти. Давность заболевания 4 часа. Пульсация определяется в
проекции подмышечной, плечевой артерий, дистальнее не определяется. Из анамнеза известно, что пациентка страдает пароксизмальной
формой фибрилляции предсердий, по поводу чего наблюдается у кардиолога. Около 5-ти дней назад пациентка самостоятельно отменила
все рекомендованную терапию, в том числе антикоагулянтные препараты. Врачом-хирургом была назначена антикоагулянтная,
спазмолитическая и ангиотропная терапия, обезболивание. Пациентка получала консервативную терапию, за время которой состояние
правой верхней конечности прогрессивно ухудшалось – развилась анестезия, появилась тотальная контрактура в суставах кисти,
лучезапястном суставе. Пациентка направлена к ангиохирургу.
1. Предположите наиболее вероятную причину острой ишемии правой руки.
2. Определите степень острой артериальной недостаточности у данной пациентки на момент поступления в стационар.
3. Определите степень острой артериальной недостаточности у данной пациентки к моменту консультации сосудистого хирурга.
5. Правильную ли тактику ведения данного пациента выбрал хирург общего профиля?
1. Эмболия правой плечевой артерии.
2. Согласно классификации острой артериальной недостаточности по Савельеву на момент поступления в стационар - степень 2А.
3. Согласно классификации острой артериальной недостаточности по Савельеву на момент консультации ангиохирурга - степень 3Б
(считаем, что это эта степень, потому что, про контрактуру локтевого и плечевого сустава ничего не говорится, т.к. при контрактуре всех
мышц конечности была бы степень 3В)
4. При 3Б степени следующие лечение: неотложная ревизия сосуда + фасциотомия + некрэктомия тканей (при 3В степени была бы
показана ампутация).
5. Нет, тактика была выбрана неправильно, т.к. при степени 2А должна была быть произведена неотложная ревизия сосуда.
1. Тромб, вследствие отказа приема антикоагулянтов
2. 2a
3. 3в
4. Ампутация
5. Нет, уже нужно было оперативное вмешательство (неотложная ревизия сосуда)
Причина ишемии эмболия так более правильно
Вопро: 2
Стр. 88 из 19.06.2022, 20:09

Выполнен
Баллов: 0,75 из
1.00
Отметить
вопрос
Пациент 3., 79 лет, поступил в отделение хирургии сосудов с выраженной болью в левой стопе, голени.
Давность
заболевания 12 часов. Объективно: кожные покровы обеих нижних конечностей бледные. Чувствительность и
активные
движения пальцев обеих стоп сохранены в полном объёме. Кожные покровы правой стопы прохладнее левой
на ощупь.
Пальпация икроножных мышц безболезненна. Пульсация на магистральных артериях нижних конечностей:

справа -
определяется в проекции бедренной подколенной артерий, тыльной артерии стопы, задней большеберцовой
артерии;
слева - отсутствует на всех уровнях. Пациент в течение длительного времени страдает пароксизмальной
формой
фибрилляции предсердий, антикоагулянтую терапию не принимает.
3. Какие данные физикального обследования пациента свидетельствуют о степени ишемии, предполагаемой

Вами.
5. Какой специалист в дальнейшем должен наблюдать данного пациента и какую терапию необходимо
назначить для
снижения тромбоэмболических осложнений.
1. Тромб, из-за отсутствия антикоагулянтной терапии
2. 1 a
4. Консервативное медикаментозное лечение, при неэффективности - оперативное
5. Сосудистый хирург, антикоагулянтная терапия, или кава-фильтр
Снова та же ошибка Причина ишемии эмболия и степень ишемии если есть болевой синдром 1Б
Конс терапия не показана
Вопрос 1
Стр. 89 из 19.06.2022, 20:09

Выполнен
Больной Н., 62 лет, предъявляет жалобы на
боли тянущего характера в области
промежности, выделение из прямой кишки
слизи. При пальцевом исследовании прямой
кишки в ампулярном ее отделе обнаружено
несколько образований диаметром от 0,5 до
3 см. с четко определяемой ножкой. Данные
образования смещаются вместе со слизистой
оболочкой кишки.
1. Поставьте предварительный диагноз
2. Приведите классификацию этого
заболевания.
3. Назначьте план дополнительных методов
исследования
4. Определите хирургическую тактику в
данном случае
5. Назовите методы оперативного лечения
данной патологии.
1. Предварительный диагноз: полипы прямой
2. приведите классификацию этого
заболевания.
3. Назначьте план дополнительных методов
исследования
4. Определите хирургическую тактику в
данном случае
5. Назовите методы оперативного лечения
данной патологии.
Стр. 90 из 19.06.2022, 20:09

1. Предварительный диагноз: полипы прямой
кишки.
2. Классификация: Одиночные,
Множественные, Железисто-ворсинчатые .
3. Дополнительные методы обследования.
ОАК, ОАМ,Обзорная R-графия ОГК, ЭКГ,
Аноскопия, Ректороманоскопия ,
Ирригоскопия, Колоноскопия, Биопсия
полипа.
4. После проведения биопсии, и
подтверждении диагноза показано
оперативное лечение (удаление полипа)
5. Лечение: Эндоскопическая папиллэктомия
с электрокоагуляцией ножки или
трансанальное иссечение полипов.
Больной Ч., 38 лет доставлен в хирургическое
отделение с жалобами на рвоту алой кровью,
слабость, головокружение. Из анамнеза
установлено - около 7 лет назад перенёс
острый панкреатит. При осмотре кожа и
видимые слизистые бледные. Дыхание
везикулярное, тоны сердца приглушены.
Пульс 112 уд. в мин, ритмичный. АД 110/60
мм.рт.ст. Язык влажный. Живот мягкий,
пальпируется селезёнка, выступающая за
край ребёрной дуги на 6 см. При УЗИ
определяется спленомегалия. Печень не
Стр. 91 из 19.06.2022, 20:09

увеличена, её ткань без особенностей.
Воротная вена в пределах нормы.
Определяется фиброз поджелудочной
железы, кальцификаты в её ткани,
селезеночная вена четко не визуализируется.
В клиническом анализе крови: Эр. 2,8•Т/л.,
гемоглобин 78 г/л, гематокрит 0,32.
1. Какой предварительный диагноз наиболее
вероятен?
2. С какими заболеваниями следует провести
3. Какие инструментальные методы могут
помочь в постановке окончательного
лиагноза и ожилаемые пезультаты?
1. Тромбоз селезёночной вены. Селективная
левая портальная гипертензия
2. Дифференциальная диагностика
проводится с язвенной болезнью желудка и
двенадцатиперстной кишки, раком желудка,
с механическими повреждениями пищевода
или глотки.
3. Необходимо проведение
фиброгастроскопии это позволит
визуализироввать и узнать точную
локализацию источника кровотечения и
состояние гемостаза. В случае верного
диагноза ожидаем увидеть расширенные
вены пищевода и преимущественно свода
желудка.
4. Кровопотеря средней степени тяжести. При
Стр. 92 из 19.06.2022, 20:09

продолжающемся кровотечении показана
экстренная операция, при эффективности
гемостатической терапии - плановая
операция.
5. При продолжающемся кровотечении
показана спленэктомия на фоне
предоперационной и операционной гемостатической терапии
(свежезамороженная плазма, 10% р-р
хлористого кальция, дицинон, викасол),
заместительная терапия( переливание
эритроцитарной массы) , вливание
кристаллоидных, коллоидных растворов. При
остановившемся кровотечении
первоначально ликвидируем анемию, затем
проводим плановую операцию.
 Больной 65 лет заболел около 2 недель назад остро, было резкое ухудшение
самочувствия, слабость, повышение температуры тела до 38,8ºС, от госпитализации по
поводу предполагаемой пневмонии отказался. Получал лечение амбулаторно, о составе
лечения сведений нет. Утром в день поступления в стационар примерно в 10.30 дочь
отметила у больного шумное дыхание, температура тела 39,2ºС, больной не реагировал
на обращенную речь. Объективно: лежит на носилках с высоким изголовьем. На
обращенную речь открывает глаза, на боль стонет, реагирует мимикой страдания.
Инструкций не выполняет, противодействует медицинским манипуляциям. Кожные
покровы бледные, на ощупь влажные, теплые. SpO2 84%. Дыхание самостоятельное,
учащено до 42 в мин. Аускультативно над легкими жесткое дыхание, несколько
ослабленное в нижних отделах с обеих сторон, в нижне-боковых отделах, больше справа
выслушиваются влажные разнокалиберные хрипы. Тоны сердца приглушены,
деятельность ритмична, АД 120/60мм рт.ст., пульс 96 уд. в мин. Живот участвует в акте
дыхания, при пальпации мягкий, на пальпацию реакции нет. Перистальтика кишечника
выслушивается. Стула, мочеиспускания при приеме не было.
1. Диагноз
2. Перечислите анамнестические, клинические и лабораторные признаки

подтверждающие диагноз
3. Неотложная помощь
4. Основные принципы интенсивной терапии

 Вне госпитальная двусторонняя нижняя долевая пневмония дн-3. Инфекционное
токсический шок сама посмотри какой степени
Стр. 93 из 19.06.2022, 20:09

Госпитальная хирургия, детская хирургия

1. Ситуационные задачи для получения оценки по теме "Врожденные и приобретенные пороки
сердца, ИБС, аневризмы, перикардиты"
Оценка 10,00 из 10,00 (100%)

Вопрос 1
физическом развитии (ребёнок не прибавляет в весе), одышка, посинение губ и кожных покровов
при нагрузке.
Анамнез. Ребёнок от 3 беременности, вторых родов в срок 39 недель. Вес ребёнка при рождении
3330 г, рост 54 см. Оценка по шкале Апгар 6-7 баллов. Выписан из роддома на сутки. С рождения
на грудном вскармливании. Перенесённые заболевания: ОРЗ, дисциркуляторная энцефалопатия.
С возраста 6 месяцев ребёнок не прибавлял в весе, усилилась одышка, при нагрузке появлялся
цианоз. Госпитализированы для решения вопроса об операции. При осмотре: состояние тяжёлое,
кожные покровы, зев чистые. Вес ребёнка 7 кг, рост 72 см. Ребёнок отстаёт в физическом
развитии (недостаточный вес), нервно-психическое развитие соответствует возрасту. Костная
система не изменена. Мышечный тонус несколько снижен. Цианоз. Грудная клетка правильной
формы. Сердечная область не изменена. При пальпации отмечается верхушечный толчок в 5
межреберье по средне-ключичной линии. При перкуссии: границы относительной сердечной
тупости: верхняя – 3 межреберье, правая – на 1 см кнаружи от правого края грудины, левая – по
средне-ключичной линии. При аускультации: тоны сердца звучные; ритм сердца правильный; ЧСС
142 удара в минуту; по левому краю грудины грубый систолический шум, эпицентр звучания – 3-4
межреберье. АД на верхних конечностях85/50 мм рт.ст., АД на нижних конечностях 115/60 мм рт.
ст. Пульсация на периферических артериях отчётливая. Живот мягкий, печень в норме. Стул и
мочеиспускание не нарушено. При обследовании. На ЭКГ: ритм ускоренный синусовый с ЧСС 135
в минуту; электрическая ось сердца не отклонена; предсердная экстрасистолия; нарушение
внутрижелудочковой проводимости.
ЭхоКГ. Увеличены правые отделы, подаортальный 1,1 см; открытое овальное окно 0,2 см; сужен
ВОПЖ до 0,8 см за счёт смещения конусной перегородки и мышечной гипотрофии вправо. Аорта
расширена в основании и в восходящем отделе смещена вправо. Лёгочная артерия: ствол 0,62 см,
правая ветвь – 0,67 см, левая ветвь – 0,6 см, диаметр кольца – 0,6 см. Створки уплотнены,
ограничены в подвижности. В стволе ЛА поток шириной 0,2 см.
инфильтративных теней нет. Периферический лёгочный рисунок обеднён. Корни
малоструктурные, синусы свободные. Тень средостения на уровне сосудистого пучка расширена,
больше влево. Сердце увеличено в обе стороны. КТИ 56%. Индекс Мура 40%. Индекс Рабкина
54%.
Стр. 94 из 19.06.2022, 20:09

1Ведущий синдром: Цианоз, артериальная гипоксемия.

2 Оценка данных инструментальных методов обследования:
ЭКГ: синусовый ритм, электрическая ось сердца не отклонена - норма, ускорение
ритма, предсердная экстрасистолия - нарушения ритма, нарушение внутрижелудочковой
проводимости - нарушение проводимости.
ЭхоКГ: Правые отделы сердца увеличены, ВОПЖ сужен, аорта расширена в основании и в
восходящем отделе смещена вправо (декстрапозиция аорты), легочная артерия сужена.
Рентгенография органов грудной клетки: Легочной рисунок обеднен, тень средостения на уровне
сосудистого пучка расширена, больше влево, увеличение сердца в обе стороны.
3 Дифференциальный диагноз при болезни Фалло следует проводить между четырьмя
анатомическими вариантами порока, транспозицией магистральных сосудов, двойным
отхождением магистральных сосудов от правого желудочка, атрезией трехстворчатого клапана.
Транспозиция магистральных сосудов. Цианоз развивается с момента рождения. Проявления
сердечной недостаточности выражены. ЭКГ - гипертрофия правого, или обоих желудочков.
Смещение ЭОС вправо. Рентгенография ОГК - тень сердца несколько расширена в поперечнике,
имеет характерный овоидный вид («яйцо, лежащее на боку»). Легочный рисунок нормальный. К
концу первого месяца жизни в большинстве случаев отмечается усиление легочного рисунка по
артериальному типу. ЭхоКГ - аорта отходит от ПЖ, легочная артерия от ЛЖ. Магистральные
сосуды и выводные тракты желудочков параллельны (выводятся одновременно без ротации
датчика. Полулунные клапаны расположены на одном уровне. Митрально-легочное фиброзное
продолжение. Желудочки сердца расположены обычно, ПЖ гипертрофирован исследовании,
дилатация ПЖ, различной степени, дилатация ЛА.
Двойное отхождение магистральных сосудов от правого желудочка по типу ТФ. Цианоз кожных
покровов различной степени. Проявления сердечной недостаточности выражены. ЭКГ -
гипертрофия правого, или обоих желудочков. Блокада правой ножки пучка Гисса, смещение ЭОС
вправо. Рентгенография ОГК - сердце не увеличено. Обеднение легочного рисунка. Уменьшение 2
дуги по левому контуру сердца. ЭхоКг- Декстрапозиция аорты более 50%, отсутствие
нормального выходного отдела левого желудочка. Гипертрофия ПЖ, стеноз легочной артерии.
Неполное раскрытие легочного клапана. Турбулентный поток через дефект межжелудочковой
перегородки. Турбулентный поток в стволе легочной артерии.
Атрезия трехстворчатого клапана. При этом пороке нет сообщения между правым предсердием и
правым желудочком, последний резко уменьшен. Всегда имеется ДМИП. Митральный клапан не
изменен, но расширен, полость левого желудочка увеличена, Рентгенологически легочный
рисунок обеднен. Размеры сердца нормальные или несколько увеличены влево. Значительно
увеличено правое предсердие и левый желудочек. Имеется западение дуги легочной
артерии. ЭКГ показывает отклонение электрической оси сердца влево (от 0 до —90), признаки
гипертрофии правого предсердия и левого желудочка. Эхокардиография выявляет отсутствие
эхосигнала от трехстворчатого клапана, небольшой правый желудочек, большую полость левого
желудочка, расширенную аорту и разной степени гипоплазию ствола или стеноз
легочной артерии. Предсердия увеличены, имеется вторичный ДМПП или открытое овальное
окно, возможен ДМЖП.
4 Диагноз: ВПС с обеднением малого круга кровообращения, тетрада Фалло.

На данный диагноз указывают такие данные: жалобы на одышку, посинение губ и кожных
покровов при нагрузке; при осмотре - тяжелое состояние ребенка, отставание в физическом
развитии, цианоз, смещение верхушечного толчка вправо и вниз, границы относительной
сердечной тупости смещены; увеличен показатель ЧСС, по левому краю грудины грубый
Стр. 95 из 19.06.2022, 20:09

систолический шум, эпицентр звучания – 3-4 межреберье; имеется разница АД между верхними и
нижними конечностями; данные дополнительных исследований: ЭКГ (нарушение ритма и
проводимости), Эхо-КГ (правые отделы сердца увеличены, ВОПЖ сужен, аорта расширена в
основании и в восходящем отделе смещена вправо, легочная артерия сужена), R-грамма
(легочной рисунок обеднен, тень средостения на уровне сосудистого пучка расширена, больше
влево, увеличение сердца в обе стороны); в анамнезе заболевания установлено ВПС в роддоме
и рекомендовано консервативное лечение и явка в возрасте 8 месяцев для оперативного
лечения.
5 Консервативное лечение:
При одышечно-цианотическом приступе:
- коррекция метаболического ацидоза с помощью внутривенного капельного введения 4%
раствора гидрокарбоната натрия в дозе 2-4 мл/кг;
- устранение спазма выходного отдела правого желудочка путем введения спазмолитических
препаратов: 2,4% раствора эуфиллина, но-шпы или 2% раствора папаверина (0,3-1 мл);
- уменьшение сгущения крови (5-10% растворы глюкозы, реополиглюкин в дозе 8-10 мл/кг);
- седативные препараты с антигипоксическим действием: 0,5% раствор седуксена (0,5 мг/кг), 20%
раствора оксибутирата натрия (50 мг/кг);
- повышение общего периферического сосудистого сопротивления и давления в аорте с целью
препятствования выбросу венозной крови в большой круг кровообращения: кордиамин в дозе
0,3-1 мл (0,025 мл/кг) внутримышечно или подкожно;
- бета – блокатор обзидан (анаприлин) – снижает сократимость миокарда и, соответственно,
спазм выходного отдела правого желудочка: вводится внутривенно капельно (0,1% раствор) в
дозе 0,1 – 0,2 мг/кг.- при тяжелых приступах вводят 1% раствор промедола в дозе 0,1 мл/год
жизни.
6 Данное заболевание лечится оперативным путем.
Радикальная операция – закрытие ДМЖП, устранение обструкции выхода и правого желудочка.
Вопрос 2
Стр. 96 из 19.06.2022, 20:09
1.Ведущие синдромы: Синдром недостаточности кровообращения, астенический синдром,

гепатолиенальный синдром, абдоминальный синдром.
-Общий анализ крови;
-Общий анализ мочи;
КФК);
- ЭКГ;
- ЭХО-КГ;
- ФКГ.
4.Дифференциальная диагностика:
Неревматический кардит дифференцируют от ревмокардита, врожденных пороков сердца,
функциональных сердечных изменений, особенно сопровождающихся аритмиями
экстракардиального происхождения, а также от дистрофии миокарда, кардиомиопатий,
аномального отхождения левой коронарной артерии от легочной, первичной легочной
гипертензии.
Дистрофия миокарда отличается от неревматического кардита незначительностью клинических
проявлений, главным образом пониженной толерантностью к физической нагрузке, а также
минимальными признаками поражения миокарда по данным ЭКГ и рентгенологического
исследования. Кроме того, при дистрофии миокарда возможно спонтанное выздоровление после
устранения вызвавших ее причин, при организации соответствующего режима и использовании
лечебной физкультуры.
Кардиомиопатий (гипертрофическая, обструктивная, застойная) имеют наследственный характер
и не связаны с инфекционными заболеваниями. Сердечная декомпенсация при них наступает
поздно, обычно у взрослых. Одновременно выявляются признаки гипертрофии миокарда по
данным ЭКГ и УЗИ, причем не только левого желудочка, но и межжелудочковой перегородки. В
спорных случаях диагноз устанавливают на основе результатов эндомиокардиальной биопсии.
Аномальное отхождение левой коронарной артерии от легочной сходно с неревматическим
кардитом из-за наличия в том и в другом случае кардиомегалии, приглушения сердечных тонов,
значительных и стабильных изменений на ЭКГ. В отличие от неревматического кардита эта
аномалия проявляется рано, в первые 3 месяцы жизни, не связана с инфекцией, характеризуется
Стр. 97 из 19.06.2022, 20:09
приступами беспокойства в связи с ангинозными болями, негрубым систолодиастолическим

шумом во втором межреберье слева от грудины, инфарктоподобными изменениями на ЭКГ,
снятой в левых отведениях. Заболевание, обусловленное указанной аномалией, имеет
прогрессирующее течение, сопровождается крайне тяжелым состоянием ребенка и
неблагоприятным (летальным) исходом на первом году жизни. Решающей в постановке диагноза
является селективная коронарография.
Первичная легочная гипертензия (синдром Аэрза) — генетически обусловленный склероз
легочной артерии и ее ветвей, протекающий с повышением давления в малом круге
кровообращения и развитием легочного сердца. Имеется некоторое клиническое сходство его с
хронически текущим неревматическим кардитом (слабость, одышка, цианоз с малиновым
оттенком, пальцы в виде барабанных палочек). Отличительными признаками являются обмороч-
ные состояния, развитие цианоза до фиолетового оттенка при физической нагрузке, диспноэ
(глубокие вздохи) при отсутствии ортопноэ, кровохарканье, наконец, длительно сохраняющиеся в
пределах нормы границы сердца или только умеренное их расширение, а также громкие тоны с
выраженным акцентом II тона на легочной артерии. Кроме того, отмечается изолированное
увеличение правых отделов сердца. С помощью зондирования полостей сердца и крупных
сосудов выявляется высокое систолическое давление в легочной артерии.
5. Лечение:
-постельный режим (ограничение двигательной активности на 2-4 недели),
-кормление ребенка продуктами богатыми солями калия,
-преднизолон 0,7-1,5 мг/кг на 2-4 недели
-аспаркам (1/3 драже) и трентал.
- сердечные гликозиды кардиотонического действия - дигоксин в дозе 0,04-0,05 мг/кг на 2-3 дня
-калий-сберегающие диуретики - верошпирон, триампур (2-3 мг/кг), салуретики (лазикс) для
увеличения эффекта.
В амбулаторных условиях : рибоксин (2 месяца), оротат калия, витамины группы В, ретаболил (не
ранее 1,5-2 мес от начала заболевания).
1. Ситуационные задачи для получения оценки по теме: "Облитерирующие заболевания аорты,

периферических и висцеральных артерий" для находящихся на самоизоляции
Оценка 10,00 из 10,00 (100%)

Вопрос 1
Стр. 98 из 19.06.2022, 20:09

1. Диагноз: Облитерирующий атеросклероз, окклюзия нижней трети задней большеберцовой

артерии левой конечности, ишемия нижней конечности 4 степени, стадия трофический
изменений.
2. Данные физикального обследования пациента, свидетельствующие о степени ишемии: I палец

левой стопы синюшный, некроз размером 5 х 3 мм; пульсация на магистральных артериях нижних
конечностей: слева – определяется в проекции бедренной, подколенной артерий, на
нижерасположенных уровнях не определяется. Бедренная ангиография слева: общая бедренная
артерия проходима, поверхностная бедренная артерия проходима, без стенозов, подколенная
артерия проходима, передняя большеберцовая артерия – стенозированна на протяжении,
проходима; малоберцовая артерия – стенозированна на протяжении, проходима; задняя
большеберцовая артерия – окклюзия в нижней трети.
3. Оптимальная лечебная тактика: хирургическое лечение - бедренно - подколенное

шунтирование ниже щели коленного сустава или протезирование.
Используются 2 варианта аутовенозного шунтирования: с помощью реверсированной большой
подкожной веной и шунтирование веной в положении (in situ).
4. Клинические симптомы, свидетельствующие в пользу наличия хронического облитерирующего

интенсивная боль жгучего, стреляющего характера в I пальце левой стопы, онемение, зябкость
левой стопы, из-за которой пациентка плохо спит ночью, опускает левую ногу, несмотря на прем
ненаркотических анальгетиков, «перемежающуюся хромота», возникающую на дистанции до 100
метров; левая стопа бледная, кожа голеней истончена, волосяной покров редуцирован, ногтевые
пластины гипертрофированы.
5. Для снижения риска развития сердечно-сосудистых осложнений пациенту показано:
 лечебные дозы низкомолекулярного гепарина в течение 2 недель,

 антитромбоцитарная терапия,
 каждые 3 месяца ультразвуковое исследование,
 при рестенозе - повторное вмешательство .

держать ноги в приподнятом состоянии , лежа подкладывать под ноги подушку.
Стр. 99 из 19.06.2022, 20:09

Вопрос 2
1. Диагноз: Облитерирующий атеросклероз, окклюзия поверхностной бедренной и подколенной

артерии правой конечности, ишемия нижней конечности 3 степени.
2. Данные физикального обследования пациента, свидетельствующие о степени ишемии:

артериальная недостаточность в покое(наличие болей в покое, постоянной ночной
боли ), «перемежающуюся хромота» правой ноги на дистанции до 10 метров.
3. Оптимальная лечебная тактика: хирургическое лечение - бедренно - подколенное

шунтирование ниже щели коленного сустава или протезирование ,ангиопластика,
рентгенэндоваскулярная дилатация сосудов.
4. Пластический материал: аутовена - большая подкожная вена или синтетический протез.
5. Для снижения риска развития сердечно-сосудистых осложнений пациенту показано:
 лечебные дозы низкомолекулярного гепарина в течение 2 недель,

 антитромбоцитарная терапия,
 каждые 3 месяца ультразвуковое исследование,
 при рестенозе - повторное вмешательство .

держать ноги в приподнятом состоянии , лежа подкладывать под ноги подушку.
Стр. 100 из 19.06.2022, 20:09

1. Ситуационные задачи для получения оценки по теме: " Острые тромбозы и эмболии аорты и ее
ветвей"
Оценка 8,50 из 10,00 (85%)

Вопрос 1
Выполнен
Пациентка О., 78 лет, страдающая длительное время постоянной формой фибрилляции
предсердий, 2 часа назад отметил внезапно возникшую резкую боль в пальцах левой кисти.
Объективно: кожные покровы правой верхней конечности – обычной окраски, левой – бледные,
акроцианоз. Чувствительность и активные движения пальцами правой кисти сохранены в полном
объёме. Поверхностная чувствительность пальцев левой кисти снижена, глубокая
чувствительность сохранена. Объем активных и пассивных движений в пальцах левой кисти, в
лучезапястном суставе в полном объеме. Пульсация на магистральных артериях верхних
конечностей: справа – определяется в проекции подмышечной, плечевой, лучевой артерий; слева
– определяется в проекции подмышечной, плечевой артерий, на нижерасположенных уровнях не
2. Определите степень острой артериальной недостаточности у данной пациентки.
3. Какие инструментальные методы обследования необходимо выполнить пациентке в данном
случае.
5. Какую тактику Вы выбрали в данном клиническом примере, если бы данная пациентка
обратилась к Вам, как к хирургу общего профиля.
1. Наиболее вероятная причина острой ишемии левой руки: эмболия лучевой артерий.
2 У данного пациента 1Б степень острой артериальной недостаточности; на данную степень
указывают такие данные: у пациента присутствует резкая боль в пальцах левой кисти.
3. Инструментальные методы обследования: ангиография, УЗДГ, УЗДС.
4. Оптимальной лечебной тактикой в данном случае является: Антикоагулянтная или
тромболитическая терапия, обследование, тромболизис, эмболэктомия, РОТ,
реваскуляризирующая операция в первые 24 часа.
5.Такика: проведения пробной консервативной терапии" внутривенное или внутримышечное
введения 5000 ЕД гепарина немедленно при поступлении" и выбор окончательного метода
лечения, будь то простая эмболэктомия, сложная артериальная реконструкция, тромболизис или
эндовазальные вмешательства.
1.00 из 1.00
1. Облитерирующий эндартериит на уровне
подвздошных артерий, 4 стадия
2. Кожные покровы обеих нижних
конечностей бледные, кожа голеней
истончена, волосяной покров редуцирован,
ногтевые пластины гипертрофированы.
Стр. 101 из 19.06.2022, 20:09

3. В таком случае необходимо шунтирование
поврежденных артерий. ( Это может быть
трансплантация )
4. То что заболевание хроническое нам
говорит анамнез заболевания ( более благоприятное
месяцев), также изменение со стороны кожи
и ногтевых пластин.
5. Рекомендована спазмолитическая
терапия, соблюдение диеты, правильной
физической нагрузки, физиопроцедур, и
постоянного медикаментозного контроля.
Вопрос 2
Выполнен
1. Наиболее вероятная причина острой ишемии правой ноги : тромбоз поверхностной бедренной
артерии.
2 У данного пациента 2А степень острой артериальной недостаточности; на данную степень
указывают такие данные: у пациента присутствуют признаки пареза (снижение объема активных
движений в правой нижней конечности).
3. Оптимальной лечебной тактикой в данном случае является: Антикоагулянтная или
тромболитическая терапия, обследование, тромболизис, РОТ, реваскуляризирующая операция в
первые 24 часа.
Стр. 102 из 19.06.2022, 20:09

4. Для лучшей визуализации периферического русла в план обследования пациента необходимо

включить такие методы исследования: ангиография, УЗДГ, УЗДС.
синтетический имплант.
1. Тема 9 Продолжение темы "Заболевания вен, острые венозные тромбозы, ПТФС". Часть 2.
Острые венозные тромбозы. ПТФС
Оценка 10,00 из 10,00 (100%)

Вопрос 1
Выполнен
1. Предварительный диагноз: Варикозная болезнь нижних конечностей.

2.Диагностическая программа:
 ультразвуковая допплерография,
 ультразвуковое дуплексное и триплексное ангиосканирование,
 флебография.
Стр. 103 из 19.06.2022, 20:09


врожденными венозными дисплазиями.
Варикозная болезнь:
 начало заболевания- Возраст 20-40 лет.

 варикозное расширение вен - Чаще всего в бассейне большой подкожной
вены.
 варикоз над лобком и на передней брюшной стенке -Не встречается.
 отек - Появляется через 10-12 лет от начала заболевания, локализуется в
дистальных отделах конечности.
 ощущение тяжести, распирание, боли в мышцах голени - Появляется
спустя 3-5 лет от начала заболевания, усиливается в статической позиции,
во время ходьбы уменьшается или исчезает.
 трофические расстройства- Появляются спустя 5-8 лет от возникновения
варикоза, прогрессируют медленно, локализуются преимущественно в
нижней трети голени по медиальной поверхности.
 врожденные пигментные пятна- Не встречаются.
 анатомо- морфологические изменения конечности -отсутствуют.
Посттромбофлебитическая болезнь:
 начало заболевания- Часто в возрасте 40-60 и более лет.

 варикозное расширение вен -Появляется спустя несколько месяцев от
начала заболевания в бассейне большой подкожной вены.
 варикоз над лобком и на передней брюшной стенке - Часто.
 отек - Первое проявление заболевания, чаще локализуется на бедре и
голени, не уменьшается после отдыха
 ощущение тяжести, распирание, боли в мышцах голени - Появляется в
начале заболевания, во время ходьбы усиливается.
 трофические расстройства- Возникают спустя 3 года от начала
заболевания и часто еще до появления варикозных вен, быстро
прогрессируют, нередко носят циркулярный характер.
 врожденные пигментные пятна - Не встречаются.
 анатомо- морфологические изменения конечности - Отсутствуют.
Врожденная венозная дисплазия
 начало заболевания- С детства.

 варикозное расширение вен - Появляется в детстве по медиальной
поверхности бедра и голени.
 варикоз над лобком и на передней брюшной стенке - Часто.
 отек - Возможно появление с детства, чаще локализуется в дистальных
отделах, постоянная.
 ощущение тяжести, распирание, боли в мышцах голени - Встречается
часто, появляется в юношеском или молодом возрасте.
 трофические расстройства - Встречаются редко, появляются после 30 лет,
чаще по медиальной поверхности.
 врожденные пигментные пятна - Встречаются в 90 % и больше
наблюдений.
 анатомо- морфологические изменения конечности- Отсутствуют.
Стр. 104 из 19.06.2022, 20:09

4. Клинический диагноз:
основной: Первичная варикозная болезнь левой нижней конечности в бассейне большой
подкожной вены с вертикальным рефлюксом.
осложнения: Липодерматосклероз левой голени, ХВН 3 ст.
сопутствующий: Сахарный диабет 2 типа, средней степени тяжести, компенсированное течение.
ГБ 2 ст.
5. Лечебная тактика:
 оперативное лечение в плановом порядке - удаление подкожных

магистралей,
 курс флеботоников в до- и послеоперационном периоде,
 компрессионный трикотаж,
 коррекция гликемии крови,
 гипотензивные препараты.
Вопрос 2
Выполнен
Вам пришлось прийти на помощь женщине Л., 58 лет, у которой возникло обильное
кровотечение из разорвавшегося варикозного расширенного венозного узла на левой голени.
1.Первая помощь.
2.План лечения.
1.Первая помощь:
Необходимо придать нижней конечности возвышенное положение, а затем наложить тугую
бинтовую повязку.
2. План лечения:
Больную необходимо госпитализировать в хирургическое отделение и выполнить окончательную
остановку кровотечения прошиванием и перевязкой приводящего и отводящего концов вены.
Возникшее кровотечение при варикозном расширении вен является показанием к радикальной
операции.
Вопрос 2
Выполнен
Вам пришлось прийти на помощь женщине
Л., 58 лет, у которой возникло обильное
кровотечение из разорвавшегося
Стр. 105 из 19.06.2022, 20:09

варикозного расширенного венозного узла на
левой голени.
2. План лечения.
1. Наложить давящую повязку из чистых
стерильных салфеток. Придать конечности
возвышенное положение. Вызвать скорую
помощь
2. Склерозирование кровоточащего сосуда
препаратом (этоксисклерол, тромбовар и др.)
1. Ситуационные задачи "Итоговое занятие"
Оценка 10,00 из 10,00 (100%)

Вопрос 1
Выполнен
В клинику поступил больной К., 34 лет, с жалобами на боли в правой подвздошной области,
тошноту, температуру тела 37,4˚С. При пальпации живота – болезненность и напряжение в правой
подвздошной области. Симптомов раздражения брюшины нет. В анализе крови - нейтрофилез,
ускоренное СОЭ. Через час после поступления оперирован с подозрением на острый аппендицит.
При ревизии – гиперемия, отечность, утолщение и ригидность стенок тонкого кишечника на
протяжении 50 см проксимальнее илеоцекального угла, червеобразный отросток вторично
изменён.
1. Какое заболевание у данного больного?
2. Возможные осложнения заболевания.
3. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальный диагноз?
4. Какой метод исследования позволяет установить окончательный диагноз и его результаты?
5. Назначьте консервативное лечение.
6. Возможные операции при данном заболевании.
1.Заболевание: Гранулематозный энтероколит (болезнь Крона).

2.Возможные осложнения заболевания:
 Непроходимость
 Перфорация
 Сложные свищи
 Кровотечение
 Малигнизация.
3.Дифференциальную диагностику болезни Крона необходимо проводить с неспецифическим

язвенным колитом, туберкулезом, острым аппендицитом, актиномикозом.
4. Окончательный диагноз позволяет установить:
Гистологическое исследование: очаг продуктивного воспаления, состоящий из скоплений
лимфоцитов, в центре которых можно обнаружить единичные гигантские клетки типа клеток
Пирогова-Лангханса. В процесс вовлекается вся стенка кишки.
Стр. 106 из 19.06.2022, 20:09
Серологические исследования: (антинейтрофильные цитоплазматические антитела (pANCA) и

антитела против Saccharomyces cerevisiae (ASCA). Высокий титр антител ASCA и низкий титр
pANCA.
5.Консервативное лечение:
Постельный режим. Бесшлаковая диета, переливание растворов: глюкозы с инсулином, Рингера,
витамины В1,В6,С, сульфасалазин 0,5 x 4 p в день, ампициллин 500000 ЕД 6 раз в/м,
кортикостероиды.
6. Возможные операции:
Сегментарная резекция кишечника с последующим первичным анастомозом является обычно
процедурой выбора.
Альтернативой сегментарной резекции при обструкции является стриктуропластика.
Больной К., 34 лет, доставлен в клинику с
переломом правого бедра. На следующий
день появились резкие боли в груди,
кожные покровы стали цианотичными,
частота дыхания возросла до 36 мин.,
пульс 120 мин. АД 85/60 мм рт.ст.,
границы сердца в пределах нормы.
Наблюдается резкое набухание шейных
вен. Печень увеличена в размерах. На
обзорном рентгеновском снимке органов
грудной полости отчетливо определяется
затемнение в нижней доле правого
легкого конусовидной формы.
Содержание оксигемоглобина в
артериальной крови 85%, а в венозной -
30%. Содержание эритроцитов в
периферической крови 5,0 Т/л,
лейкоцитов - 18 Г/л. Лейкоцитарная
формула: Б-0, Э-1, Ю-0, П-16, С-70, Л-8,
М-5

Стр. 107 из 19.06.2022, 20:09
4. Провести дифференциальную
диагностику
1. В данной задаче имеется место двум
основных синдромов- застоя на путях
притока в ослабленный отдел сердца
(признаки застоя в большом кругу
кровообращения: резкое набухание
шейных вен, увеличение печени) и малого
выброса с гипоперфузией малого круга
кровообращения (цианотичные кожные
покровы, артериальная гипоксемия),
содержание оксигемоглобина в
артериальной крови 85 %, тахипноэ,
артериальная гипотензия (АД - 85/60 мм
рт. ст.).
2. Предварительный диагноз - Жировая
эмболия легочной артерии вследствие
перелома бедренной кости
3. Лабораторный анализ крови (снижение
уровня гемоглобина, повышение скорости
оседания эритроцитов, снижение
тромбоцитов и уровня
фибриногена, низкий гемокрит, наличие в
плазме липидных включений размером 6
- 7 мкм). Электрокардиография - стойкую
тахикардию, аритмию - о перегрузке
правого желудочка или об ишемии
сердечной мышцы. Компьютерная
томография головного мозга -
визуализируется отек мозга,
петехиальные кровоизлияния, очаги
некроза, периваскулярныеинфаркты. Фундоскопия - жировую
ангиопатию в сетчатке
Стр. 108 из 19.06.2022, 20:09

глаза. Рентгенография легких -
диффузная инфильтрация легких.
Прозрачность легочного фона снижается
по мере развития отека.
4. Дифференциальная диагностика
проводится с другими видами эмболий:
воздушной, тромбоэмболией, обтурацией
сосудов опухолью или инородным телом.
Отличительной чертой ЖЕ является
наличие в крови микрокапель жира в
сочетании с соответствующей
рентгенологической и клинической
картиной. При других видах сосудистой
окклюзии липидные глобулы в крови
отсутствуют.
5. Важным моментом является
нормализация и поддержка дыхательной
функции( кислородно-воздушные смеси)
.Для восстановления микроциркуляции в
легких назначается высокочастотная
искусственная вентиляция легких.
Обезболивание введением наркотических
препаратов или применением общей
анестезии.
Для воздействия снижения вязкости
крови применяются антикоагулянты.
Чтобы защитить головной мозг отнеобратимых изменений, используются
препараты таких
групп: антиоксиданты; антигипоксанты; но от;
Чтобы предотвратить кислородное
голодание головного мозга, используются
- барбитураты.
Хирургическое лечение заключается в
стабилизации переломов и
Стр. 109 из 19.06.2022, 20:09

предотвращение травмирования
костными отломками мягких тканей.
Оперативное лечение переломов
осуществляется с применением таких
методик: чрескостный спицевой
остеосинтез; интрамедуллярный
остеосинтез штифтом.
Более коротко это острая дыхательная и
сердечная недостаточность. Речь идет о
ТЭЛА но не жировой эмболии. Для
развития жировой эмболии необходимо
дефект в венозной системе. Чаще всего
это венозные тромбы вызывающие
эмболию из за перелома
Вопрос 2
Выполнен
В срочном порядке оперирована больная Н., 56 лет, по поводу острой кишечной
непроходимости. При ревизии брюшной полости установлено, что непроходимость вызвана
опухолью сигмовидной кишки. Видимых метастазов не определяется. Опухоль размером 10x8 см.,
подвижна. Дистальнее ее кишечник находится в спавшемся состоянии, а проксимальнее –
кишечник умеренно растянут, содержит кишечное содержимое и газ. Выраженных явлений
перитонита нет. В малом тазу небольшое количество серозного выпота.
1. Каков объем операции показан?
2. Какие осложнения опухолей толстой кишки Вы знаете?
3. Показана одноэтапная или двухэтапная операция по объёму и почему?
4. Перечислите основные мероприятия (принципы), которые следует выполнить у больной при
лечении в послеоперационном периоде.
5. Какие осложнения возможны в послеоперационном периоде?
1. Показан такой объем операции:

Резекция сигмовидной кишки с формированием одноствольного противоестественного заднего
прохода (операция Гартман А.) дренирование брюшной полости.
2. Осложнения опухолей толстой кишки:
 перфорация,
 кровотечение,
 острая кишечная непроходимость.
3. Показана двухэтапная операция, так как имеются признаки кишечной непроходимости.

4. Основные мероприятия лечения:
Стр. 110 из 19.06.2022, 20:09

 Положение в постели по Фовлеру.

 Инфузионная и дезинтоксикационная терапия.
 Антибиотикотерапия.
 Профилактика тромбоэмболических осложнений.
 Удаление дренажа из брюшной полости на 3 сутки.
 Швы снимают на 10-12 сутки.
5.В послеоперационном периоде возможны такие осложнения:
 нагноение послеоперационной раны,

 внутрибрюшное кровотечение,
 ранняя спаечная кишечная непроходимость,
 несостоятельность швов с развитием перитонита или абсцессов брюшной
полости,
 тромбоэмболия легочной артерии.
Больная 45 лет, жалобы на одышку при умеренной физической нагрузке, головокружение. Боли в области
сердца при физической нагрузке. Признаки порока сердца обнаружены в возрасте 30 лет после перенесенной
ангины и атаки ревматизма. Наблюдается у ревматолога. Указанные жалобы появились 6 месяцев назад,
быстро прогрессируют. При объективном исследовании отмечается усиление верхушечного толчка и
смещение его влево. Тоны сердца ритмичны. Ослабление II тона во втором межреберье слева от грудины.
Диастолический шум выслушивается по левому краю грудины от III межреберья до мечевидного отростка.
Пульс 76 уд/мин. АД 130/40 мм рт.ст. Печень не увеличена. Мочегонные препараты не принимала. При
исследовании отмечено увеличение левого желудочка. Выполнена коронарография. Патологии коронарных
артерий не обнаружено.
1.Ревматическая болезнь сердца, приобретенная аортальная недостаточность, ХСН 1, ФК 2
2.Электрокардиограмма (позволит выявить гипертрофию левого желудочка, увеличение левого предсердия,

отклонение электрической оси сердца влево)
Рентгенография органов грудной клетки( гипертрофия левого желудочка , аортальная конфигурация сердца)
Эхокардиография-определить конечный систолический объем , фракцию выброса ЛЖ -позволит оценить

функции ЛЖ , тяжесть и давность аортальной недостаточности, выявить гипертрофию ЛЖ, ЛП
Допплеровское исследование- позволит выявить аортальную недостаточность и оценить ее тяжесть (по

ширине регургитирующей струи и глубине ее проникновения в ЛЖ, по наличию обратного кровотока в грудной
аорте и подключичных артериях)
3. Головокружение возникает по причине того ,что аортальная регургитация приводит к снижению

диастолического давления, снижается коронарный кровоток, далее-снижение мозгового кровотока и
формирование гиперперфузии мозга.
4. Протезирование или пластика аортального клапана.
Стр. 111 из 19.06.2022, 20:09

5.Необходимо повторное Эхо КГ исследование не реже 1 раза в 6 месяцев с целью контроля систолической
функции левого желудочка.
Профилактика инфекционного эндокардита искусственного клапана сердца- уменьшить возможность

контаминации инфекции, применение антибиотиков широкого спектра действия при возникновении
 Больной 14 лет. Жалобы на одышку при незначительной физической нагрузке. Во время подвижных игр
отстает от своих сверстников. Признаки порока сердца обнаружены с рождения. От предложенной операции
родителя воздержались. Ухудшение состояния отмечают за последний год. При осмотре - бледность кожных
покровов. При пальпации определяется дрожание АО во втором межреберье слева от грудины. Перкуторно
имеет место умеренное увеличение левого желудочка и расширение ствола легочной артерии. Тоны сердца
ритмичны. Во втором межреберье слева от грудины выслушивается постоянный шум.
1.Открытый артериальный проток, ХСН 1, ФК 3.
2.Гемодинамика: когда давление в легочной артерии ниже, чем в аорте, сброс крови происходит слева
направо, вызывая объемную перегрузку левых отделов и приводит к гипертрофии левого желудочка
Возникает гиперволемия малого круга и гиповолемия большого круга кровообращения. В малом круге
возникают функциональные ,затем органические изменения сосудистого лёгочного русла, развивается
легочная гипертензия и гипертрофируется ПЖ . При резкой легочной гипертензии давление в легочной
артерии становится равным давлению в аорте и начинается перекрестный сброс крови.
3. Методы обследования: рентгенологическое исследование ,ЭКГ, фонокардиография, эхокардиоскопия,

ангиокардиография, аортография , зондирование сердца ,катетеризация полостей сердца.
4.Хирургическое лечение:
Из левосторонней заднебоковой торакотомии перевязывают проток двумя-тремя лигатурами, клиппируют или

пересекают его с последующим прошиванием и перевязкой обеих культей.
Транскатетерная эмболизация открытого артериального протока при помощи специальных конструкций

окклюдеров.
Торакоскопическое клиппирование ОАП под контролем видеотехники.
5. Противопоказания: декомпенсация порока, стойкая лёгочная гипертензия и сброс крови справа налево.
 Пациент Я., 68 лет, при поступлении предъявляет жалобы на наличие незаживающей раны на III пальце левой
стопы, боль интенсивного, дергающего характера в пальцах левой стопы, в области трофических изменений,
из-за которой пациент не спит ночью, опускает левую ногу, несмотря на прием ненаркотических анальгетиков,
на «перемежающуюся хромоту» за счет левой ноги (боль в икроножных мышцах) на дистанции до 50 метров.
Болеет в течение года. Кожные покровы обеих нижних конечностей бледные, кожа голеней истончена,
волосяной покров редуцирован, ногтевые пластины гипертрофированы. На III пальце левой стопы
трофическая язва размером 1,5 х 1 см. Пульсация на магистральных артериях нижних конечностей: справа –
определяется в проекции бедренной, подколенной артерий, тыльной артерии стопы, задней большеберцовой
артерии; слева – определяется в проекции бедренной артерии, на нижерасположенных уровнях не
определяется. Систолический шум над магистральными артериями нижних конечностей не выслушивается.
По данным бедренной ангиографии слева: окклюзия поверхностной бедренной артерии, подколенной
артерии, окклюзия малой и передней берцовых артерий, задняя большеберцовая артерия без критический
стенозов, проходима на всем протяжении. Диаметр ствола большой подкожной вены 4,5-5 мм.
Стр. 112 из 19.06.2022, 20:09
4. Какой пластический материал в качестве трансплантата необходимо использовать при данном диаметре
ствола большой подкожной вены.
5. Какая терапия показана пациенту в последующем для снижения риска развития сердечно-сосудистых
осложнений.
1.Облитерирующий атеросклероз, окклюзия поверхностной бедренной артерии, подколенной артерии, малой

и передней берцовых артерий левой конечности.Ишемия нижней конечности 4 степени. Трофическая язва III
пальца левой стопы.
2. Деструкция тканей дистальных отделов конечности-трофическая язва III пальца левой стопы, постоянная
боль в покое, требующая обезболивания.
3. Хирургическое лечение: бедренно-тибиальное шунтирование или протезирование ,ангиопластика,

рентгенэндоваскулярная дилатация сосудов.
4.Аутовена, большая подкожная вена
5.Лечебные дозы низкомолекулярного гепарина в течение 2 недель, антитромбоцитарная терапия, каждые 3

месяца ультразвуковое исследование, при рестенозе -повторное вмешательство .
Не употреблять жирную пищу, носить специальные носки для предотвращения образования тромбов,
ежедневно ходить ,постепенно увеличивая пройденное расстояние, в положении сидя держать ноги в
приподнятом состоянии , лёжа подкладывать под ноги подушку .
 Пациент Э., 64 лет, при поступлении предъявляет жалобы на боль интенсивного, дергающего характера в
пальцах правой стопы, из-за которой пациент не спит ночью, опускает правую ногу, несмотря на прием
ненаркотических анальгетиков, на «перемежающуюся хромоту» правой ноги (боль в икроножных мышцах) на
дистанции до 10 метров. Болеет в течение года. Объективно: Кожные покровы правой стопы бледные, левой –
обычной окраски, кожа голеней истончена, волосяной покров редуцирован, ногтевые пластины
гипертрофированы. Трофических изменений кожных покровов не выявлено. Пульсация на магистральных
артериях нижних конечностей: справа – определяется в проекции бедренной артерии, на нижерасположенных
уровнях не определяется; слева – определяется в проекции бедренной, подколенной артерий, тыльной
артерии стопы, задней большеберцовой артерии. Систолический шум над магистральными артериями нижних
конечностей не выслушивается. По данным аортографии: справа – окклюзия поверхностной бедренной
артерии, подколенной артерии выше щели коленного сустава, удовлетворительное артериальное русло до
стопы; слева: подвздошные артерии без гемодинамически значимых стенозов, бедренные артерии
визуализируется, удовлетворительное артериальное русло до стопы. Диаметр ствола большой подкожной
вены 2,5-3 мм.
1.Облитерирующий атеросклероз. Окклюзия поверхностной бедренной и подколенной артерии правой

конечности. Ишемия нижней конечности 3 степени
2.Артериальная недостаточность в покое, постоянная ночная боль.
3. Хирургическое лечение: бедренно - подколенное шунтирование ниже щели коленного сустава или
протезирование ,ангиопластика, рентгенэндоваскулярная дилатация сосудов.
4.Аутовена -большая подкожная вена или синтетический протез
5.Лечебные дозы низкомолекулярного гепарина в течение 2 недель, антитромбоцитарная терапия, каждые 3

месяца ультразвуковое исследование, при рестенозе -повторное вмешательство .
Не употреблять жирную пищу, носить специальные носки для предотвращения образования тромбов,
Стр. 113 из 19.06.2022, 20:09
ежедневно ходить ,постепенно увеличивая пройденное расстояние, в положении сидя держать ноги в
приподнятом состоянии , лёжа подкладывать под ноги подушку .
 Пациент Г., 46 лет, поступил в отделение хирургии сосудов с выраженной болью в правой стопе, голени.
Давность заболевания 6 часов. Объективно: кожные покровы обеих нижних конечностей бледные.
Чувствительность пальцев правой стопы и голени отсутствует. Объем пассивных движений в правом
голеностопном суставе и пальцах правой стопы в полном объеме, активных движений в суставах нет.
Чувствительность и активные движения пальцами левой стопы сохранены в полном объёме. Кожные покровы
правой стопы прохладнее левой на ощупь. Пальпация икроножных мышц справа болезненная, голень плотная
на ощупь, слева – безболезненна. Пульсация на магистральных артериях нижних конечностей: справа –
определяется в проекции бедренной артерии, на нижерасположенных уровнях отсутствует; слева –
определяется в проекции бедренной, подколенной артерий, тыльной артерии стопы, задней большеберцовой
артерии. При дуплексном сканировании у пациента выявлен тромбоз аневризмы подколенной артерии правой
нижней конечности. Дистальная порция подколенной артерии, берцовые артерии проходимы.
Вами.
4. Назовите другие методы исследования, которые можно включить в план обследования пациента, для
лучшей визуализации периферического русла.
5. Какой пластический материал в качестве трансплантата необходимо использовать при диаметре ствола
большой подкожной вены 2,5-3 мм.
1. Степень 2А артериальной недостаточности правой ноги
2.О степени ишемии свидетельствует отсутствие активных движений в суставе, при сохранении пассивных,
нарушение чувствительности правой стопы и голени, наличие боли.
3.Резекции аневризмы правой подколенной артерии с протезированием.
4. УЗДГ, рентгеноконтрастная ангиография, радиоизотопная ангиография.
5.Пластический материал- синтетический протез.

 Пациентка Щ., 35 лет, доставлена бригадой скорой медицинской помощи с жалобами на интенсивную боль в
левой икроножной области в покое, на онемение левой голени и стопы. Из анамнеза известно, что 4 суток
назад появились боли при ходьбе в правой нижней конечности, 2 суток назад – одышка и сердцебиение.
Около 3 часов назад возникла интенсивная боль в левой голени, онемение голени и стопы. Объективно: на
левой бедренной артерии на уровне паховой связки пульс слабого наполнения, ниже паховой связки не
определяется, на подколенной артерии и стопе пульса нет. Левая голень и стопа прохладные, дистальные
отделы цианотичные, активных движений в левом голеностопном суставе нет, пассивные движения в полном
объеме. Из анамнеза известно, что у пациентки врожденный порок сердца – открытое овальное окно.
Вами.
1.Причина -острая эмболия бифуркации бедренной артерии.
2. Степень 2А артериальной недостаточности.
3.О степени ишемии свидетельствует отсутствие активных движений в суставе, при сохранении пассивных,
нарушение чувствительности левой стопы и голени, наличие боли.
4. Хирургическое лечение:экстренная эмболэктомия бифуркации бедренной артерии.
5. Возможно у пациентки венозная недостаточность. Сформировался тромб и через овальное окно в

предсердии попал в большой круг кровообращения и оттуда в ногу.
Стр. 114 из 19.06.2022, 20:09

 Вам пришлось прийти на помощь женщине Л., 58 лет, у которой возникло обильное кровотечение из
разорвавшегося варикозного расширенного венозного узла на левой голени.
1) Давящая повязка. Поднять ногу выше уровня тела.
2) Окончательная остановка кровотечения
Оперативное лечение - кроссэктомия БВП
Компрессионная терапия
Медикаментозная терапия (детралекс, флебодиа 600, аскорутин, клопидогрел, пентоксифиллин)
Местно - троксевазин
 Больной T., 36 лет, страдает варикозной болезнью 15 лет. Заболевание связывает с занятиями спортом и
физическими нагрузками. При осмотре обнаружено выраженное варикозное расширение подкожных вен обеих
ног. При обследовании установлено, что глубокие вены проходимы, выраженная недостаточность остиального
клапанов больших подкожных вен, клапаны перфорантных вен несостоятельны. От предложенного
оперативного лечения больной временно воздерживается.
1) Модификация образа жизни. Устранение статических нагрузок, гиподинамии. Активные физ нагрузки: бег,
велотренажер
2) Медикаментозная терапия (детралекс, флебодиа 600, аскорутин, клопидогрел, пентоксифиллин)
Местно – троксевазин
Выполнен
Больной Т., 36 лет, страдает варикозной
болезнью 15 лет. Заболевание связывает с
занятиями спортом и физическими нагрузками.
При осмотре обнаружено выраженное
варикозное расширение подкожных вен обеих
ног. При обследовании установлено, что
глубокие вены проходимы, выраженная
недостаточность остиального клапана
больших подкожных вен, клапаны
перфорантных вен несостоятельны. От
предложенного оперативного лечения больной
временно воздерживается.
1. Больному необходимо носить
компрессионное белье, а также принимать
венотонические препараты, использовать
гепаринсодержащие мази, выполнять
лечебную гимнастику.
2. Детралекс, Троксевазин, Трентал.
Стр. 115 из 19.06.2022, 20:09

 Баллы 2,00/2,00
Оценка 10,00 из 10,00 (100%)
Вопрос 1
Выполнен
Не отмеченоОтметить вопрос
Мальчик 2 лет, имеет тетраду Фалло. Внезапно стал возбужденным, усилились одышка,
тахикардия, цианоз. В дальнейшем развилась вялость. Наблюдались судороги. Скорой
помощью немедленно доставлен в больницу.
1.Установить диагноз
2.Назначить неотложную медикаментозную терапию
3.Дальнейшее лечение.
1 ВПС с обеднением малого круга кровообращения, тетрада Фалло, одышечно-
цианотический приступ
2 Терапия одышечно цианотического приступа без потери сознания: кислород,

седативные (0,5% раствор седуксена (0,5 мг/кг), 20% раствора оксибутирата натрия (50
мг/кг), димедрол, пипольфен, промедол), бета-адреноблокаторы (обзидан, анаприлин),
положение с приведенными к груди ногами, кардиометаболические препараты (Кардонат,
L-карнитина хлорид, милдронат, рибоксин, панангин, аспаркам, АТФ-лонг), коррекция
метаболического ацидоза с помощью внутривенного капельного введения 4% раствора
гидрокарбоната натрия в дозе 2-4 мл/кг; устранение спазма выходного отдела правого
желудочка путем введения спазмолитических препаратов: 2,4% раствора эуфиллина, но-
шпы или 2% раствора папаверина (0,3-1 мл). При потере сознания к выше указанному
добавляется 20% раствор глюкозы 20-40 мл с инсулином (2-4 ЕД), кокарбоксилаза,
витамин С в/в, аналептики (никетамид), ноотропы (пирацетам, ноотропил), при
необходимости ИВЛ, при наличии признаков гиперкрагуляции гепарин в/в. При тяжелых
приступах вводят 1% раствор промедола в дозе 0,1 мл/год жизни
3 Стол №5. Радикальная коррекция порока: резекция инфундибулярного стеноза,

пластика ДМЖП, реконструкция выводного тракта правого желудочка
КомментарииКомментарий:
Вопрос 2
Выполнен
Больной 14 лет. Жалобы на одышку при незначительной физической нагрузке. Во время
подвижных игр отстает от своих сверстников. Признаки порока сердца обнаружены с
рождения. От предложенной операции родителя воздержались. Ухудшение состояния
отмечают за последний год. При осмотре - бледность кожных покровов. При пальпации
определяется дрожание АО во втором межреберье слева от грудины. Перкуторно имеет
место умеренное увеличение левого желудочка и расширение ствола легочной артерии.
Тоны сердца ритмичны. Во втором межреберье слева от грудины выслушивается
постоянный шум.
3.Какие дополнительные методы обследования подтверждают наличие данного
осложнения.
· 1.Открытый артериальный проток, ХСН 1, ФК 3.
2.Гемодинамика: когда давление в легочной артерии ниже, чем в аорте, сброс крови
Стр. 116 из 19.06.2022, 20:09

происходит слева направо, вызывая объемную перегрузку левых отделов и приводит к

гипертрофии левого желудочка Возникает гиперволемия малого круга и гиповолемия
большого круга кровообращения. В малом круге возникают функциональные ,затем
органические изменения сосудистого лёгочного русла, развивается легочная гипертензия
и гипертрофируется ПЖ . При резкой легочной гипертензии давление в легочной артерии
становится равным давлению в аорте и начинается перекрестный сброс крови.
3. Методы обследования: рентгенологическое исследование ,ЭКГ, фонокардиография,

эхокардиоскопия, ангиокардиография, аортография , зондирование сердца
,катетеризация полостей сердца.
4.Хирургическое лечение:
Из левосторонней заднебоковой торакотомии перевязывают проток двумя-тремя

лигатурами, клиппируют или пересекают его с последующим прошиванием и перевязкой
обеих культей.
Транскатетерная эмболизация открытого артериального протока при помощи

специальных конструкций окклюдеров.
5. Противопоказания: декомпенсация порока, стойкая лёгочная гипертензия и сброс крови

справа налево.
 Баллы 1,90/2,00
Оценка 9,50 из 10,00 (95%)
Вопрос 1
Выполнен
Пациент У., 66 лет, при поступлении предъявляет жалобы на боль интенсивного,
дергающего характера в обеих стопах, из-за которой пациент не спит ночью, несмотря на
прием ненаркотических анальгетиков, на «перемежающуюся хромоту» обеих ног (боль в
ягодичных мышцах, мышцах бедра, икроножных мышцах) на дистанции до 15 метров.
Болеет в течение 6 месяцев. Объективно: Кожные покровы обеих нижних конечностей
бледные, кожа голеней истончена, волосяной покров редуцирован, ногтевые пластины
гипертрофированы. Трофических изменений кожных покровов не выявлено. Пульсация на
магистральных артериях нижних конечностей: справа – не определяется на всех уровнях;
слева – не определяется на всех уровнях. Систолический шум над магистральными
артериями нижних конечностей не выслушивается. По данным аортографии: аорта
проходима до бифуркации; справа – окклюзия подвздошных артерий, бедренные артерии
визуализируется, удовлетворительное артериальное русло до стопы; слева: окклюзия
подвздошных артерий, бедренные артерии визуализируется, удовлетворительное
артериальное русло до стопы.
2. Какие данные физикального обследования пациента свидетельствуют о степени
ишемии, предполагаемой Вами.
5. Какая терапия показана пациенту в последующем для снижения риска развития
сердечно-сосудистых осложнений.
1 Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей, окклюзия подвздошных
артерий справа и слева.
Стр. 117 из 19.06.2022, 20:09

2.данные о том, что пульсация на магистральных артериях нижних конечностей справа и

слева - не определяется на всех уровнях
3. Пациенту показано хирургическое лечене.При окклюзии подвздошных артерий

выполняется аорто-бедренное бифуркационное протезирование или шунтирование
синтетическими протезами. Синтетические протезы изготавливаются из
политетрафторэтилена, фторлонлавсана и других синтетических материалов.
4.«перемежающаяся хромота» обеих ног (боль в ягодичных мышцах, мышцах бедра,

икроножных мышцах) на дистанции до 15 метров, боль интенсивного и дергающего
характера в обеих стопах, из-за которой пациент не спит ночью , исчезновение волосяного
покрова голеней и стоп, бледность кожных покровов обеих нижних конечностей,
истончение кожи голеней, гипертрофия ногтевых пластин.
5. Коррекция гиперлипидемии необходима для снижения риска сердечно-сосудистых

осложнений. Используются гиполипидемические препараты, блокирующие всасывание
холестерина из кишечника (колестирамин), тормозящие биосинтез и перенос холестерина
и триглицеридов (производные фиброевой кислоты – клофибрат, ципрофибрат) и статины
(ловастатин, симвастатин). С целью коррекции нарушений свертывающей системы и
сосудорасширяющего воздействия применяются ангиопротекторы, дезагреганты и
реологические препараты - ацетилсалициловая кислота, никотиновая кислота,
клопидогрел, пентоксифиллин, тиклопидин, дипиридамол, низкомолекулярные гепарины,
не требующие постоянного лабораторного мониторинга, гепарин-сульфаты, декстран;
спазмолитики. Постоянное диспансерное наблюдение.
Это называется синдром Лериша
Вопрос 2
Выполнен
головокружение при смене положения тела в пространстве, пошатывания во время
ходьбы, «мелькание мушек» перед глазами. Считает себя больной 4 месяца, когда
отметила вышеописанные жалобы. Обратилась к неврологу по месту жительства.
Рекомендован курс консервативной терапии, в качестве дообследования назначено УЗИ
магистральных артерий шеи, где выявлен критический стеноз правой внутренней сонной
артерии, окклюзия левой внутренней сонной артерии. В целях дообследования и
определения дальнейшей тактики
 лечения пациентка направлена к ангиохирургу. Консультирована сосудистым хирургом,
выполнено повторно УЗДГ + ДС магистральных артерий шеи (атеросклеротический стеноз
внутренних сонных артерий (D = 90 %, S = окклюзия).
4. Учитывая окклюзию левой внутренней сонной артерии, какой метод временной защиты
головного мозга от ишемии может использовать хирург.
5. Какая терапия показана пациентке в последующем для снижения риска развития
сердечно-сосудистых осложнений.
1 Облитерирующий атеросклероз, критический стеноз правой внутренней сонной артерии,
окклюзия левой внутренней сонной артерии (D = 90 %, S = окклюзия)
2 Ультразвуковая допплерография (дуплексное сканирование сосудов)
3 Необходимо решить вопрос о проведении экстра-интракраниальный микроанастамоз

Стр. 118 из 19.06.2022, 20:09
между поверхностной височной артерией и средней мозговой артерией, а иненно

установить гемодинамическую недостаточность мозгового кровотока (низкий уровень
коллатеральной компенсации). Лучшим способом диагностики низкого уровеня
коллатеральной компенсации считают ПЭТ. Допустимые способы диагностики
исследование перфузии мозговой ткани с помощью КТ и МРТ, цифровой субтракционной
ангиографии, транскраниальной допплерографии с определением ЦПР
4 Временное внутрипросветное шунтирование, заключающееся в сохранении

регионарной гемодинамики и перфузионного давления в бассейне оперируемой артерии,
/краниоцеребральная гипотермия/ использование индивидуализированной искусственной
артериальной гипертензии, в котором используются стандартные сердечно-сосудистые
препараты для поддержания уровня мозговой перфузии и уменьшения потребности в
каротидном шунтировании для предотвращения инсульта
5 наблюдение у ангиохирурга 2 раза в год, ультразвуковое обследование артерий 1 раз в

год, контроль липидного спектра крови, отказ от злоупотребления (курение, алкоголь,
наркотические препараты), регулярная физическая активность, соблюдение диеты с
ограничением употребления поваренной соли и ненасыщенных жиров, обогащенной
богатыми клетчаткой фруктами и овощами, контроль уровня глюкозы крови, АД.
Рекомендуется прием статинов с целевым уровнем холестерина ЛПНП менее 2,6
ммоль\л. Если имеются множественные факторы риска (очень высокий риск инсульта)
рекомендуется целевой уровень холестерина ЛПНП менее 1,8 ммоль\л. Основание для
отмены статинов: повышение креатинфосфокиназ более чем в 10 раз и функциональных
проб печени более чем в 5 раз
 Баллы 1,70/2,00
Оценка 8,50 из 10,00 (85%)
Вопрос 1
Выполнен
Пациент З., 79 лет, поступил в отделение хирургии сосудов с выраженной болью в левой
стопе, голени. Давность заболевания 12 часов. Объективно: кожные покровы обеих
нижних конечностей бледные. Чувствительность и активные движения пальцев обеих
стоп сохранены в полном объёме. Кожные покровы правой стопы прохладнее левой на
ощупь. Пальпация икроножных мышц безболезненна. Пульсация на магистральных
артериях нижних конечностей: справа – определяется в проекции бедренной подколенной
артерий, тыльной артерии стопы, задней большеберцовой артерии; слева – отсутствует
на всех уровнях. Пациент в течение длительного времени страдает пароксизмальной
формой фибрилляции предсердий, антикоагулянтую терапию не принимает.
5. Какой специалист в дальнейшем должен наблюдать данного пациента и какую терапию
необходимо назначить для снижения тромбоэмболических осложнений.
1. Пароксизмальная форай фибрилляции предсердий, отсутствие антикоагулянтной
терапии.
2.1Б степень
3. так как чувствительность и активные движения пальцев обеих стоп сохранены в полном
объёме. Пульсация на магистральных артериях нижних конечностей:слева – отсутствует
на всех уровнях.
Стр. 119 из 19.06.2022, 20:09

4.реконструктивная операция ( эмболэктомия, резекция с протезированием

(синтетическим протезом или аутовеной, шунтирование., балонная ангиопластика,
стентирование).
5.Кардиолог. Антиагреганты (ацетилсалициловая кислота, тиклид, клопидогрель

(плавике)), липидоснижающая терапия (препараты группы статинов - липостабил,
ловастатин (мевакор), липоболид), активация метаболических процессов (трентал,
актовегин, солкосерил, витамины)
Вопрос 2
Выполнен
Пациентка Н., 16 лет, доставлена бригадой скорой медицинской помощи с жалобами на
интенсивную боль в правой икроножной области в покое, на онемение правой голени и
стопы. Из анамнеза известно, что 5 суток назад появились боли при ходьбе в левой
нижней конечности, ее выраженный отек. Около 2 часов назад возникла интенсивная боль
в правой голени, онемение голени и стопы. Объективно: кожные покровы правой нижней
конечности бледные, левой – цианотичны. Чувствительность пальцев правой стопы и
голени отсутствует. Объем активных движений в суставах правой ноги снижен, пассивные
движения в полном объеме. Чувствительность и активные движения пальцами левой
стопы сохранены в полном объёме. Кожные покровы правой стопы прохладнее левой на
ощупь. Пальпация икроножных мышц безболезненна. Пульсация на магистральных
артериях нижних конечностей: справа – отсутствует на всех уровнях; слева –
определяется в проекции бедренной подколенной артерий, тыльной артерии стопы,
задней большеберцовой артерии. Из анамнеза известно, что у пациентки врожденный
порок сердца – открытое овальное окно.
5. Назовите наиболее вероятный источник причины острой артериальной
недостаточности.
1. Эмболия правой бедренной артерии.
2.2А
3. Чувствительность пальцев правой стопы и голени отсутствует. Объем активных
движений в суставах правой ноги снижен, пассивные движения в полном объеме.
4.Хирургическое лечение:экстренная эмболэктомия.

5.Возможно у пациентки венозная недостаточность. Сформировался тромб и через
овальное окно в предсердии попал в большой круг кровообращения и оттуда в ногу.
 Баллы 1,80/2,00
Оценка 9,00 из 10,00 (90%)
Вопрос 1
Выполнен
Стр. 120 из 19.06.2022, 20:09
расширенных вен, болей в нижней конечности и язвы на внутренней поверхности левой

голени. Наличие варикозно расширенных вен впервые отметил у себя около 8 лет назад.
Тромбофлебит глубоких вен в анамнезе отрицает. При осмотре состояние больного
удовлетворительное. Повышенного питания. Пульс 76 в мин., АД - 130/80 мм.рт.ст. Тоны
сердца приглушены, ритмичный. В легких - дыхание ослабленное, везикулярное. Живот
мягкий, безболезненный. Стул, мочеиспускание не нарушены. Локально: на правой голени
и бедре – большая подкожная вена и ее ветви варикозно расширены. На 4-5 см выше
внутренней лодыжки трофическая гиперпигментация кожи 4х5 см с язвой размерами 1х0.5
см в центре. Проба Троянова-Тределенбурга положительная, проба Дельбе-Пертеса дает
сомнительный результат, Проба Пратта-2 – положительная.
Общий анализ крови: Эр.-3,6 Т/л, Нв - 128 Г/л, лейкоциты - 6,6 Г/л, п.-2%,с.-72%, лимф.-
21%, мон.-4%, СОЭ-10 мм/ч. 4,6 ммоль/л
1 Варикозная болезнь вен нижних конечностей, ХВН3
2 Инструментальная диагностика: УЗАС, флебография сосудов
3 Артрозоартриты коленных и тазобедренных суставов, пяточные шпоры, плоскостопие,

киста Бейкера, остеохондроз, синдром Рота, различные дерматологические синдромы
(локальная склеродермия, панникулит васкулиты и т.д.). Анамнез и внешняя картина
(парциальный гигантизм, родимые пятна, нетипичная локализация и распространенность,
наличие артериовеноз-ных свищей), а также ультразвуковое или рентгеноконтрастное
исследование, выявляющее патологию глубоких вен (или их аплазию), или раннее
заполнение контрастным веществом вен при ангиографии позволяют поставить
правильный диагноз. Следует проводить в первую очередь с посттромбофлебитическим
синдромом, для которого характерны указания на перенесенный тромбоз глубоких вен,
стойкий отек пораженной конечности, "рассыпной" тип расширения вен, большую
выраженность трофических расстройств. Важны результаты функциональных проб,
позволяющие заподозрить нарушения проходимости глубоких вен. Данные
флебоманометрии и флебографии дают возможность уточнить диагноз. Необходимо
исключить компенсаторное варикозное расширениие поверхностных вен вследствие
сдавления подвздошных вен опухолями, исходящими из органов брюшной полости и таза,
тканей забрюшинного пространства. Варикозное расширение вен как заболевание иногда
приходится дифференцировать от врожденной ангиодисплазии типа синдромов Клиппеля
- Треноне и Паркса-Вебера-Рубашова. Отсутствие гипертрофии и удлинения пораженной
конечности, гипертрихоза, пульсации расширенных вен и систолического шума над их
проекцией позволяет исключить синдром ПарксаВебера-Рубашова. Можно исключить и
синдром Клиппеля-Треноне на основании характерной для него триады симптомов:
сосудистых пигментных пятен на коже нижней конечности, извитых и резко расширенных
вен преимущественно по латеральной поверхности конечности, увеличения объема и
длины конечности. Аневризматическое расширение большой подкожной вены у
сафенобедренного соустья может быть принято за бедренную грыжу.
Дифференцированный диагноз возможен при проведении функциональных проб - по
Троянову-Тренделенбургу, Дельбе-Пертесу, а также трех- и многожгутовые пробы по
Шейнису и др., а также при проведении ультразвуковой допплерографии вен нижних
конечностей
4 Варикозная болезнь вен нижних конечностей, ХВН3. Осложнения: венозная

пигментация, образование язв
5 Постельный режим с обязательной элевацией конечности на начальной стадии

лечения. Коррекцию рациона
Стр. 121 из 19.06.2022, 20:09
 питания, направленную на снижение избыточной массы тела. Местное лечение

согласовано с фазой раневого процесса. Компрессионный бандаж, после заживления -
медицинский трикотаж III-IV компрессионных классов. Беспрерывная комбинированная
фармакотерапия. Парентеральное введение лечебных средств для более быстрого
получения клинического эффекта. Терапию дезагрегантами (реополиглюкин,
пентоксифилин), антибиотиками широкого спектра действия, нестероидными
противовоспалительными средствами (диклофенак, кетопрофен), антиоксидантами. На
втором (консолидирующем) этапе эффект лечения необходимо закрепить. Больной
продолжает получать дезагрегантную и антибиотикотерапию. Дополнительно назначают
флебопротекторы (аскорутин, доксиум и др.). Этап длится до 2-х недель, но при
необходимости можетпродолжаться до 1 месяца. На этом же этапе назначают
поливалентные флеботоники, которые пациент продолжает принимать и на третьем
(поддерживаемом) этапе лечения,длительность которого2-2,5 месяцев. Топические
врачебные формы (антисептики, раневые покрытия, гели, мази) Физиотерапия и лечебная
гимнастика
Вопрос 2
Выполнен
Больная M., 48 лет, cтрадает варикозной болезнью вен нижних конечностей 25 лет. 3
месяца назад на правой голени появилась трофическая язва, которая не поддается
консервативному лечению. При осмотре выявлено значительное варикозное расширение
подкожных вен на обеих ногах. На правой голени в нижней ее трети по медиальной
поверхности трофическая язва размером 6х3 см с гнойным отделяемым. Края язвы
инфильтрированы подрыты. При ультразвуковом исследовании выяснилось, что глубокие
вены проходимы, клапаны их состоятельные. Остиальные клапаны больших подкожных
вен несостоятельные, выраженная недостаточность клапанов множественных
перфорантных вен на голенях.
1.Варикозная болезнь вен нижних конечностей, ХВН трофические язва правой голени.
2. Хирургическое лечение
включать следующие этапы:
Приустьевая перевязка и пересечение БПВ и/или МПВ со всеми притоками

(кроссэктомия), удаление стволов БПВ и/или МПВ, удаление варикозно измененных
притоков БПВ и МПВ, пересечение несостоятельных перфорантных вен.Варикозные
веныдолжны быть удалены через отдельные маленькие разрезы.
Коррекция образа жизни и питания позволяет исключить или уменьшить влияние

модифицируемых факторов риска (избыточный вес или ожирение, вредное производство,
плоскостопие и т. д.) на дальнейшее прогрессирование заболевания. Основные
рекомендации должны быть направлены на профилактику гиподинамии, снижение массы
тела, устранение авитаминоза. Важен тщательный гигиенический уход за кожей на
пораженной конечности, исключающий травмы, а также возможность возникновения
трещин и мозолей. Медикаментозное лечение - флеботоники (детралекс, троксерутин,
диосмин, гинкор-форт). Компрессионная терапия.
 Модульная на тройку(
 Баллы 1,45/2,00
Оценка 7,25 из 10,00 (73%)
Вопрос 1
Выполнен
Стр. 122 из 19.06.2022, 20:09

Больной Н., 32 лет, находится на лечении в травматологическом отделении по поводу
компрессионного перелома позвоночника без неврологических нарушений. Из анамнеза:
трое суток назад упал с высоты 3 этажа. Жалобы на отсутствие отхождение стула и газов
в течение трёх дней, вздутие живота, умеренные боли в животе. Состояние средней
степени тяжести. Рs – 72 в 1 мин. Живот умеренно вздут, ассиметрии нет, в акте дыхания
участвует. При пальпации мягкий, равномерно болезненный во всех отделах.
Перитонеальных знаков и мышечного напряжения нет.
1. Диагноз?
3. Какие исследования необходимо провести?
4. Лечебная тактика.
1. Динамическая паралитическая кишечная непроходимость
2. Острая механическая кишечная непроходимость. Копростаз. Закрытая травма органов

брюшной полости.
3. Ректальный осмотр, УЗИ органов брюшной полости, обзорная рентгенография

брюшной и грудной полостей, проведение пробы пассажа бария по кишечнику,
диагностическая лапароскопия.
4.В случае динамической кишечной непроходимости назначается консервативная

терапия, при её не эффективности — оперативное лечение.
Вопрос 2
Выполнен
Больная Р., 56 лет, оперируется в экстренном порядке по поводу острой кишечной
непроходимости. Компенсирована, тяжёлой сопутствующей патологии в дооперационном
периоде не выявлено. До операции подозревалась острая спаечная кишечная
непроходимость, но во время ревизии органов брюшной полости выяснилось, что
непроходимость вызвана опухолью сигмовидной кишки. Опухоль размерами 5,0х4,0х4,0
см циркулярно суживает просвет кишки, прорастает серозную оболочку, подвижна, не
связана с окружающими органами. Ниже её кишка спавшаяся. Тонкая и ободочная кишка
до опухоли переполнены газом и содержимым.
2. На что необходимо обратить внимание хирургу при проведении ревизии брюшной
полости в данном случае?
3. Какое оперативное пособие показано?
1. Рак сигмовидной кишки. Острая обтурационная толстокишечная непроходимость.
2. При проведении ревизии брюшной полости в данном случае хирургу необходимо

обратить внимание на наличие метастазов.
3. Обструктивная резекция сигмовидной кишки.
 Оценка 10,00 из 10,00 (100%)

Вопрос 1
Выполнен
Больной 14 лет. Жалобы на одышку при незначительной физической нагрузке. Во время подвижных игр
Стр. 123 из 19.06.2022, 20:09
отстает от своих сверстников. Признаки порока сердца обнаружены с рождения. От предложенной операции
родителя воздержались. Ухудшение состояния отмечают за последний год. При осмотре - бледность кожных
покровов. При пальпации определяется дрожание АО во втором межреберье слева от грудины. Перкуторно
имеет место умеренное увеличение левого желудочка и расширение ствола легочной артерии. Тоны сердца
ритмичны. Во втором межреберье слева от грудины выслушивается постоянный шум.
1. Открытый артериальный проток, ХСН 1, ФК 3
2. Когда давление в легочной артерии ниже, чем в аорте, сброс крови происходит слева направо, вызывая
объемную перегрузку левых отделов и приводит к гипертрофии левого желудочка. Возникает гиперволемия
малого круга и гиповолемия большого круга кровообращения. В малом круге возникают функциональные,
затем органические изменения сосудистого лёгочного русла, развивается легочная гипертензия и
гипертрофируется ПЖ. При резкой легочной гипертензии давление в легочной артерии становится равным
давлению в аорте и начинается перекрестный сброс крови.
3. Методы обследования:
рентгенологическое исследование
ЭКГ
фонокардиография
эхокардиоскопия
ангиокардиография
аортография
зондирование сердца
катетеризация полостей сердца
4. Хирургическое лечение:
Из левосторонней заднебоковой торакотомии перевязывают проток двумя-тремя лигатурами, клиппируют или
пересекают его с последующим прошиванием и перевязкой обеих культей.
Транскатетерная эмболизация открытого артериального протока при помощи специальных конструкций
окклюдеров.
5. Противопоказания: декомпенсация порока, стойкая лёгочная гипертензия и сброс крови справа налево.
Вопрос 2
Выполнен
Больная 14 лет. При поступлении жалобы на эпизоды слабости, утомляемость, редкие боли в области сердца,
появление одышки при незначительной физической нагрузке, боли в коленях и голеностопных суставах.
Анамнез жизни: ребенок от V беременности, протекавшей с токсикозом первой половины беременности, V
срочных родов, без патологии (вес-Зб00г, рост- 54см.). Генетический анамнез - отягощен СС заболеванием
(инсульт).
верхушке, проводиться в левую подмышечную область и на спину. Паренхиматозные органы не изменены
ЭхоКС 12.01.2005г : недостаточность МК 3-4 ст, значительный стеноз МК Дилатация левых отделов сердца.
Сократительная способность выше нормы 74%. В ВТЛЖ - диагональная трабекула. ЭКГ: выраженная
синусовая тахикардия 100 уд в мин., нагрузка на ПП, признаки гипоксии миокарда
КАК - анемия легкой степени (Нв - 105 г/л, Эр 3,4, ЦП 0,88) увеличенное СОЭ до 14 мм/ч . ОАМ - плоски
эпителий 10 12 в поле зрения титр АСЛ-О - 1600МЕ/мл. БАК - без патологий Рентгенография сердца -
срединная тень - уверенно выбухает ствол легочной артерии, сердце - «талия» сглажена, поперечнике - не
расширена. ФКГ - систолический шум, мах проводиться на верхушке, не связан с тонами сердца, занимающий
всю систолу. Регистрируется пресистолический шум ниже средней амплитуды на верхушке, на левом тону на
Стр. 124 из 19.06.2022, 20:09
высокой частоте занимает 1/2 диастолы. УЗИ в/о без патологий. УЗИ щитовидной железы Уобщ - 10,3
(тиромегалия)
1. Ведущие синдромы:
синдром
 левожелудочковой недостаточности (одышка при физ. нагрузке, резкая слабость, утомляемость, тахикардия,
сердцебиение)
синдром порока сердца (систолический шум, который проводится в левую подмышечную область)
синдром кардиаглии
синдром недостаточности кровообращения
синдром артралгии
2. Хроническая ревматическая болезнь сердца, активность I степени, комбинированный митральный порок с
преобладанием недостаточности, СН IIА, III ФК
3. Все диагностические мероприятия для поставки диагноза уже выполенены
4. Дифференциальная диагностика при комбинированном митральном пороке сердца проводится с

гипертрофической кардиомиопатией и дефектом межпредсердной перегородки
5. Профилактика ревматической лихорадки:
Амоксиклав 40 мг/кг 3 раза в день 10 дней

Соблюдение комплекса санитарно-гигиенических мер, снижающих возможность стрептококкового
инфицирования
Хирургическое лечение:
Протезирование митрального клапана

Аннулопластика с использованием искусственного полужесткого кольца
 Оценка 10,00 из 10,00 (100%)
Вопрос 1
Выполнен
Пациент Э., 64 лет, при поступлении предъявляет жалобы на боль интенсивного, дергающего характера в
ненаркотических анальгетиков, на «перемежающуюся хромоту» правой ноги (боль в икроножных мышцах) на
дистанции до 10 метров. Болеет в течение года. Объективно: Кожные покровы правой стопы бледные, левой –
обычной окраски, кожа голеней истончена, волосяной покров редуцирован, ногтевые пластины
гипертрофированы. Трофических изменений кожных покровов не выявлено. Пульсация на магистральных
артериях нижних конечностей: справа – определяется в проекции бедренной артерии, на нижерасположенных
уровнях не определяется; слева – определяется в проекции бедренной, подколенной артерий, тыльной
артерии стопы, задней большеберцовой артерии. Систолический шум над магистральными артериями нижних
конечностей не выслушивается. По данным аортографии: справа – окклюзия поверхностной бедренной
артерии, подколенной артерии выше щели коленного сустава, удовлетворительное артериальное русло до
стопы; слева: подвздошные артерии без гемодинамически значимых стенозов, бедренные артерии
визуализируется, удовлетворительное артериальное русло до стопы. Диаметр ствола большой подкожной
вены 2,5-3 мм.
Стр. 125 из 19.06.2022, 20:09
1. Облитерирующий атеросклероз, окклюзия подколенной и поверхностной бедренной артерии правой
конечности, 3 степень ишемии нижней конечности.
2. Данные о наличии болей в покое, постоянной ночной боли (артериальная недостаточность в покое)
свидетельствуют о 3 степени ишемии.
3. Пациент имеет абсолютные показания к оперативному лечению. Показано бедренно-подколенное

шунтирование ниже щели коленного сустава или протезирование.
4. В качестве трансплантанта используется аутовена или синтетический протез.
5. Для снижения риска развития сердечно-сосудистых осложнений применяют гиполипидемические

препараты, блокирующие всасывание холестерина из кишечника (колестирамин), тормозящие биосинтез и
перенос холестерина и триглицеридов (производные фиброевой кислоты – клофибрат, ципрофибрат) и
статины (ловастатин, симвастатин). С целью коррекции нарушений свертывающей системы и
сосудорасширяющего воздействия применяются ангиопротекторы, дезагреганты и реологические препараты -
ацетилсалициловая кислота, никотиновая кислота, клопидогрел, пентоксифиллин, тиклопидин, дипиридамол,
низкомолекулярные гепарины в течение 2 недель. Периодический УЗИ-контроль и постоянное диспансерное
наблюдение. Рекомендовано устранение таких факторов как курение (при наличии), гиподинамия,
нерациональное питание (жирная пища). Необходимо избегать травм кожи нижних конечностей и обеспечить
за ними надлежащий уход.
Вопрос 2
Выполнен
Пациент Ж., 58 лет, при поступлении предъявляет жалобы на боль интенсивного, дергающего характера в
ненаркотических анальгетиков, на «перемежающуюся хромоту» правой ноги (боль в ягодичных мышцах,
мышцах бедра, икроножных мышцах) на дистанции до 50 метров. Болеет в течение 2-х лет. Объективно:
Кожные покровы правой стопы бледные, левой – обычной окраски, кожа голеней истончена, волосяной покров
редуцирован, ногтевые пластины гипертрофированы. Трофических изменений кожных покровов не выявлено.
Пульсация на магистральных артериях нижних конечностей: справа – не определяется на всех уровнях; слева
– определяется в проекции бедренной, подколенной артерий,
 тыльной артерии стопы, задней большеберцовой артерии. Систолический шум над магистральными
артериями нижних конечностей не выслушивается. По данным аортографии: справа – окклюзия подвздошных
артерий, бедренные артерии визуализируется, удовлетворительное артериальное русло до стопы; слева:
подвздошные артерии без гемодинамически значимых стенозов, бедренные артерии визуализируется,
удовлетворительное артериальное русло до стопы.
Вами.
1. Облитерирующий атеросклероз, окклюзия подвздошной артерии справа, 3 степень ишемии нижней
2. Данные о наличии болей в покое, постоянной ночной боли (артериальная недостаточность в покое)
свидетельствуют о 3 степени ишемии.
Стр. 126 из 19.06.2022, 20:09
3. Пациент имеет абсолютные показания к оперативному лечению. Показано аорто-подвздошное

шунтирование или протезирование.
4. В пользу наличия хронического облитерирующего заболевания артерий нижних конечностей у данного

пациента свидетельствуют следующие симптомы: «перемежающаяся хромота» правой ноги (боль в ягодичных
мышцах, мышцах бедра, икроножных мышцах) на дистанции до 10 метров, боль интенсивного и дергающего
характера в пальцах правой стопы в покое, исчезновение волосяного покрова голени и стопы правой ноги,
бледность кожных покровов правой нижней конечности, истончение кожи правой голени, гипертрофия
ногтевых пластин на правой нижней конечности, а также наличие болей в бедре и ягодичной области справа,
усиление болей в ночное время (пациент не спит ночью), вынужденное положение (опускает ногу с целью
уменьшения интенсивности боли), что свидетельствует о наличии синдрома Лериша.
5. Для снижения риска развития сердечно-сосудистых осложнений применяют гиполипидемические

препараты, блокирующие всасывание холестерина из кишечника (колестирамин), тормозящие биосинтез и
перенос холестерина и триглицеридов (производные фиброевой кислоты – клофибрат, ципрофибрат) и
статины (ловастатин, симвастатин). С целью коррекции нарушений свертывающей системы и
сосудорасширяющего воздействия применяются ангиопротекторы, дезагреганты и реологические препараты -
ацетилсалициловая кислота, никотиновая кислота, клопидогрел, пентоксифиллин, тиклопидин, дипиридамол,
низкомолекулярные гепарины в течение 2 недель. Периодический УЗИ-контроль и постоянное диспансерное
наблюдение. Рекомендовано устранение таких факторов как курение (при наличии), гиподинамия,
нерациональное питание (жирная пища). Необходимо избегать травм кожи нижних конечностей и обеспечить
за ними надлежащий уход.
 Оценка 10,00 из 10,00 (100%)
Вопрос 1
Выполнен
Пациент Н., 52 лет, обратился к хирургу на 8-е сутки от начала заболевания с жалобами на интенсивную боль
в левой стопе и икроножных мышцах в покое, из-за которых больной ночью не спит. При осмотре кожа левой
нижней конечности багрово-синюшная, холодная на ощупь по сравнению с правой ногой. Артериальная
пульсация на левой ноге определяется под паховой складкой (дистальнее не определяется), справа
сохранена на всех уровнях. Имеет место контрактура в левом коленном, голеностопном суставах, суставах
левой стопы. Пациент в течение последних 2-х лет отмечает боль в икроножных мышцах обеих ног на
дистанции около 200 метров.
Вами.
5. В пользу чего свидетельствует наличие боли в икроножных мышцах у пациента.
1. Облитерирующий атеросклероз левой бедренной артерии. Перемежающаяся хромота
2. 3Б степень
3. При объективном исследования у пациента присутствует упоминание контрактур в левом коленном,

голеностопном суставах, суставах левой стопы (тотальной контрактуры)
4. Первичная ампутация
5. Наличие боли в икроножных мышцах у пациента указывает на хроническую ишемию нижних конечностей из-
за облитерирующего поражения артерий при атеросклерозе
Вопрос 2
Стр. 127 из 19.06.2022, 20:09
Выполнен
Пациент Н., 80 лет, доставлен в хирургический санпропускник с жалобами на выраженную боль в обеих
нижних конечностях в покое, резкое похолодание дистальных отделов конечностей, отсутствие движений и
чувствительности в обеих ногах до уровня коленных суставов. Вышеописанные жалобы беспокоят в течение
24 часов. При осмотре имеет место мраморно-синюшная окраска ног до верхней трети обеих бедер,
артериальная пульсация на обеих ногах не определяется на всём протяжении конечностей. Активные и
пассивные движения и чувствительность отсутствуют с обеих сторон до уровня коленных суставов. Пациент 2
года назад перенес инфаркт миокарда, после чего страдает фибрилляцией предсердий.
3. Какие инструментальные методы обследования необходимо выполнить пациенту в данном случае.
1. Эмболия бифуркации аорты.
2. Степень острой артериальной недостаточности обеих конечностей - IIБ т.к. у пациента наблюдаются
клинические признаки паралича (активные и пассивные движения и чувствительность отсутствуют с обеих
сторон до уровня коленных суставов) и не определяется артериальная пульсация на обеих ногах на всем
протяжении конечностей.
3. Ультразвуковое дуплексное ангиосканирование, УЗДГ и ангиография.

вмешательство потому, что данное состояние требует немедленной реваскуляризации. Обследование и
подготовка к операции не должны превышать 2-2,5 ч. Эмболэктомию в степени ОАН IIБ следует
рассматривать как реанимационное мероприятие.
5. Двусторонний бедренный доступ.
 Оценка 10,00 из 10,00 (100%)
Вопрос 1
Выполнен
Вам пришлось прийти на помощь женщине Л., 58 лет, у которой возникло обильное кровотечение из
разорвавшегося варикозного расширенного венозного узла на левой голени.
1. Первая помощь:
наложить давящую повязку

поднять ногу выше уровня тела
2. План лечения:
оперативное лечение - кроссэктомия БВП
компрессионная терапия
медикаментозная терапия (детралекс, флебодиа 600, аскорутин, клопидогрел, пентоксифиллин)
местное лечение - троксевазин
Вопрос 2
Выполнен
Стр. 128 из 19.06.2022, 20:09
Больной А., 50 лет, поступил с жалобами на наличие отечности, тяжести в нижних конечностях, варикозное
расширение подкожных вен на нижних конечностях. Болен около 20 лет. В последние 3 месяца стали
беспокоить боли в нижней трети голени в покое. При осмотре имеются конгломераты расширенных подкожных
вен с индурацией и отеком в нижней трети голени и стопе.
3. Какое лечение показано больному, и в каком объеме?
1. Варикозное расширение вен нижней конечности, ВБ (класс C2), ХВН 2
2. Ультразвуковая допплерография, ультразвуковое дуплексное и триплексное ангиосканирование,

флебография, окклюзионная плетизмография.
3. Лечение:
Детралекс 1000 мг по 1 таб/сут 6 месяцев
Ибупрофен 400 мг по 2 таб/сут 7 дней
Пентоксифиллин 400 мг 3 таб/сут 14 дней
Эссавен гель наружно на область пораженных вен 3 раза/день
Компрессионная терапия
Оперативное лечение в плановом порядке - удаление подкожных магистралей, курс флеботоников в до- и
послеоперационном периоде, компрессионный трикотаж
 Оценка 10,00 из 10,00 (100%)
Вопрос 1
Выполнен
В хирургическом отделении находится на лечении больная Б., 18 лет, которой 5 дней назад была произведена
операция - аппендэктомия - по поводу гангренозного аппендицита, тифлита, местного перитонита. Брюшная
полость была ушита наглухо, хотя культю отростка надежно погрузить не удалось в связи с явлениями
тифлита. После операции температура тела была субфебрильная, в последние 2 дня стала повышаться, к
вечеру до 38-39,5. Появились боли внизу живота, тенезмы. Тошноты рвоты нет, аппетит несколько снижен.
При исследовании per rectum определяется: зияние ануса, нависание и болезненность передней стенки
прямой кишки. При исследовании per vaginum: нависание заднего свода влагалища, резкая болезненность при
смещении матки.
2. В чем вы видите наиболее вероятную причину возникновения заболевания? Какие ошибки были допущены
хирургом во время оперативного вмешательства?
3. Дайте определение абсцесса Дугласова пространства?
4. Назначьте дополнительные методы обследования для уточнения диагноза. Ожидаемые результаты.
5. Определите хирургическую тактику и этапы оперативного вмешательства при абсцессе Дугласова
пространства.
1. Абсцесс Дугласова пространства (отграниченный перитонит)
2. В данном случае возникновение осложнения можно связать с дефектом оперативного пособия, при явлении
воспаления купола слепой кишки и ненадежном погружении культи червеобразного отростка хирург должен
был подвести отграничивающий тампон к месту вмешательства, а также дренировать брюшную полость
перчаточно-трубчатым дренажем
3. Абсцесс Дугласова пространства - это скопление гноя между листками тазовой брюшины в маточно-
прямокишечном у женщин и прямокишечно-пузырном углублении у мужчин
Стр. 129 из 19.06.2022, 20:09
4. Дополнительные методы обследования:
Общий анализ крови - наблюдается высокий лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево,
повышение СОЭ
Общий анализ мочи - появление лейкоцитов, неизмененных эритроцитов
УЗИ поможет поставить диагноз абсцесса Дугласова пространства, особенно при малых количествах гноя,
помогает исследование с использованием ректального или вагинального датчика
Диагностическая пункция заднего свода влагалища - получение гноя
5. Больному с абсцессом Дугласова пространства показано оперативное вмешательство в срочном порядке.

Вмешательство должно производиться под общим обезболиванием. Гнойник вскрывается либо через задний
свод влагалища, либо через переднюю стенку прямой кишки после пункции полости по игле. После санации
полости гнойника обязательным является дренирование ее при помощи дренажной трубки.
Вопрос 2
Выполнен
Больная М., 58 лет, обратилась к врачу в связи с появлением внизу живота болей и неустойчивым стулом
(более месяца отмечает чередование запоров и поноса). Общее состояние больной удовлетворительное.
Аппетит сохранен. Язык влажный, чистый. Живот не вздут, мягкий, болезненный при глубокой пальпации в
левой подвздошной области. Температура тела 37,3˚С. При пальцевом исследовании прямой кишки патологии
не выявлено. В связи с подозрением на заболевание ободочной кишки выполнена ирригоскопия и были
обнаружены дивертикулы сигмовидной кишки.
1. Какое осложнение дивертикулеза можно заподозрить у больной?
2. Назовите возможные варианты клинического течения дивертикулеза толстого кишечника.
4. Назовите принципы консервативного лечения дивертикулита.
5. Какие виды оперативного вмешательства можно применить при отсутствии эффекта от консервативного
лечения?
1. Хронический дивертикулит.
2. Бессимптомный дивертикулёз, хронический дивертикулит, острый дивертикулит, осложнённый

дивертикулит (околокишечные абсцессы, внутренняя фистула, перфорация в свободную брюшную полость,
кишечное кровотечение).
3. Рак толстой кишки, болезнь Крона, неспецифический язвенный колит, полипоз толстого кишечника.
4.
 Нормализация функции кишечника (лечебные клизмы, диета, слабительные).
Антибактериальная терапия (сульфаниламиды, антибиотики).
5. При одиночных дивертикулах – их иссечение, а при множественных – резекция пораженного отдела толстой
кишки.
Тест начат Четверг, 9 июня 2022, 22:34
Завершен Четверг, 9 июня 2022, 23:45
Прошло времени 1 ч. 11 мин.

Стр. 130 из 19.06.2022, 20:09
Баллы 2,00/2,00
Оценка 10,00 из 10,00 (100%)
Вопрос 1
Выполнен
Больная Т., 45 лет, страдает комбинированным пороком сердца, сформировавшимся на почве перенесенного
в юности ревматизма. Многие годы чувствовала себя удовлетворительно. Однако после перенесенной ангины
в этом году состояние заметно ухудшилось. Больную беспокоят одышка, сердцебиение, боль в области сердца,
кровохаркание, отеки.
Объективно: кожные покровы и видимые слизистые оболочки синюшные. Перкуторно выявляется расширение
границ сердца во все стороны. Сердечный толчок разлитой, слабый. У верхушки сердца выслушиваются
систолический и диастолический шум. Второй тон на легочной артерии усилен и расщеплен. Пульс 96 мин.,
аритмичный. АД 130/85 мм рт. ст. В легких выслушиваются влажные хрипы. Печень увеличена, при пальпации
болезненна. На ногах выраженные отеки. При обследовании выявлено увеличение содержания эритроцитов в
единице объема крови и объема циркулирующей крови и снижение ударного объема сердца.
1.Синдром недостаточности кровообращения, гепатолиенальный синдром
2.Стеноз легочной артерии
3.Общий анализ крови
- Биохимический анализ крови
-Рентгенография
Стр. 131 из 19.06.2022, 20:09

-ЭКГ(признаки перегрузки правого желудочка, отклонение ЭОС вправо)
4.Дифференциальная диагностика стеноза устья легочной артерии проводится с дефектом межжелудочковой

перегородки, дефектом межпредсердной перегородки, открытым артериальным протоком, комплексом
Эйзенменгера, тетрадой Фалло и др.
5.Единственным эффективным методом лечения порока служит хирургическое устранение стеноза устья
легочной артерии. Операция показана при II и III стадии стеноза. При клапанном стенозе выполняется открытая
вальвулопластика (рассечение сросшихся комиссур) или эндоваскулярная баллонная вальвулопластика.
Вопрос 2
Выполнен
Дарья Л.,13 лет, находилась в кардиологическом отделении с 28.01.13. Поступила с жалобами на колющие
боли в области сердца, возникающие после физической нагрузки, периодические головные боли,
головокружения, снижение массы тела на 4 кг. За 3-4 месяца, плохую переносимость транспорта и душных
помещений, а также беспокоили боли в суставах: сначала в локтевых и. в лучезапястных суставах, в октябре
появились боли в шейном отделе позвоночника. Наблюдалась по месту жительства по поводу ВД. В декабре
перенесла острый риносинусит, после чего появился артрит правого коленного сустава, по месту жительства
проводилась пункция сустава, после которой отмечалась положительная динамика.
Из анамнеза жизни известно, что ребенок от 2 беременности, 2 родов, без патологии. Вес 3450 г., рост 55 см., 8
баллов по шкале Апгар. ФР: макросомия (вес 44кг., рост 163 см.)
Объективно: состояние средней степени тяжести. Девочка астенического телосложения, пониженного питания,
кожные покровы бледные. Увеличен в объеме правый коленный сустав (окружность правого 34 см., левого
33см.), движения в полном объеме. Тоны сердца средней громкости, выслушивается грубый систолический
шум над всеми точками с р.тах на верхушке сердца. Паренхиматозные органы не увеличены.
Стр. 132 из 19.06.2022, 20:09

2.Предварительный диагноз: Острая ревматическая лихорадка: ревмокардит (эндомиокардит, митральный

вальвулит), ревматический артрит. Приобретенный порок сердца: недостаточность митрального клапана? Для
уточнения диагноза необходимы дополнительные методы обследования.
Предварительный диагноз выставлен на основании данных анамнеза о перенесении в декабре острого

риносинусита, после чего появился артрит правого коленного сустава; наличие жалоб на колющие боли в
области сердца, возникающие после физической нагрузки, периодические головные боли, головокружения,
снижение массы тела на 4 кг; данные объективного обследования: при аускультации выслушивается грубый
систолический шум на верхушке сердца, увеличен в объеме правый коленный сустав, бледность кожных
покровов.
3.План обследования:
- Биохимический анализ крови (вероятно повышение титра АСЛО, СРБ, РФ, креатинин, общий белок, К, Na, АЛТ,
АСТ, общий и прямой билирубин, глюкоза);
- ЭХО-КГ (изменения створок клапана, расширение отделов сердца, признаки митральной регургитации);

- ИФА определение антинуклеарных антител, иммуноглобулинов в сыворотке крови (IgG, IgM, IgA);
- Диагностическая пункция суставов с цитологическим и бактериологическим исследованием синовиальной

жидкости;
Стр. 133 из 19.06.2022, 20:09

4. Дифференциальный диагноз проводят с неревматическим кардитом, идиопатическим пролапсом

митрального клапана, реактивным артритом, ювенильным ревматоидным артритом, инфекционным
эндокардитом.
Неревматический кардит отличает от ОРЛ отсутствие экстракардиальных проявлений. Данное заболевание

начинается в более раннем возрасте (преимущественно до 5-7 лет), с ведущей миокардиальной
недостаточностью (по данным клинического и инструментального обследования). Без формирования
клапанных пороков сердца. Лабораторные показатели не изменены (несоответствие между кардиомегалией и
результатами иммунобиохимических проб).
Идиопатический пролапс митрального клапана отличается своеобразным симптомокомплексом: встречается

чаще у девочек, имеющих нередко такие фенотипические особенности, как астеническое телосложение,
наличие признаков диспластичности соединительной ткани. При этом случайно выявляются изменения со
стороны сердца, преимущественно в школьном и подростковом возрасте. Обращает на себя внимание
качественная характеристика систолического шума при ПМК. Систолический шум, лучше выявляемый в
положении стоя, значительно уменьшающийся в положении лежа, усиливающийся после нагрузки. Синдром
ПМК при эхокардиографическом обследовании в виде пролабирования задней, реже передней или обеих
митральных створок. В отличие от ревматического процесса, синдром ПМК характеризуется стойкостью
сердечных изменений. Наличие кардиальных жалоб, а также обнаружение классической триады изменений -
верхушечного систолического шума, систолических щелчков и типичных эхокардиографических изменений
позволяют поставить данный диагноз.

урогенитальной инфекции. Характерен более длительный суставной синдром (2-3 недели). Возможно
рецидивирование. Деформации суставов не развиваются. В процесс не вовлекается сердце.
Ювенильный ревматоидный артрит от ревматического отличает дебют заболевания чаще в первые годы
жизни (до 7 лет), длительно повышенная температура, частое вовлечение мелких суставов кистей, стоп,
позвоночника, симптом утренней скованности, продолжительность суставного синдрома несколько недель
или месяцев с развитием деформаций суставов, мышечной атрофии, изменения на рентгенограмме суставов
(остеопороз, анкилоз и др.). Сердце длительное время не вовлекается в процесс.
Для инфекционного эндокардита характерен лихорадочный синдром, прогрессирующая слабость, анорексия,

быстрая потеря массы тела, быстро прогрессирующие деструктивные изменения сердечного клапана и
симптомы застойной недостаточности кровообращения, вегетации на клапанах сердца при ЭХО-КГ и
позитивная гемокультура.
5.Лечение ОРЛ у детей основывается на раннем назначении комплексной терапии, направленной на

подавление стрептококковой инфекции и активности воспалительного процесса, предупреждение
Стр. 134 из 19.06.2022, 20:09
прогрессирования порока сердца. Реализацию этих программ осуществляют по принципу этапности: І этап –
стационарное лечение, ІІ этап – реабилитация в местном кардиоревматологическом санатории, ІІІ этап –
диспансерное наблюдение в поликлинике. На І этапе в стационаре больному назначают режим, диету и
медикаментозное лечение (антибактериальное, противовоспалительное и симптоматическое). Этиотропную
терапию проводят с применением пенициллина в течение 10 - 14 дней, с последующим переходом на
бициллин. При непереносимости пенициллинов показаны макролиды (азитромицин, рокситромицин,
кларитромицин), цефалоспорины.). Антиревматическая терапия предусматривает назначение НПВС
(диклофенак 2-3 мг/кг/сут), которые применяют не менее 4 - 6 недель до ликвидации клинико-лабораторных
признаков активности процесса. Преднизолон в начальной дозе (0,7 -1,0 мг/кг) назначают в течение 10 - 14
дней до получения клинического эффекта, затем суточную дозу снижают по 2,5 мг каждые 5 - 7 дней под
контролем клинико-лабораторных показателей, в последующем препарат отменяют. Общий курс лечения
составляет в среднем 1 -1,5 месяца.). При ревмокардите с поражением клапанов проводят лечение
хинолиновыми препаратами (делагил, плаквенил) курс составляет от 6 месяцев до года. В условиях стационара
проводят также санацию хронических очагов инфекции. Основной задачей на ІІ этапе является достижение
полной ремиссии и восстановление функциональной способности сердечно-сосудистой системы. В санатории
продолжают начатую в ста

Zadachi Base

Загружено:

Сведения о документе

Авторское право

Доступные форматы

Поделиться этим документом

Поделиться или встроить документ

Параметры публикации

Этот документ был вам полезен?

Это неприемлемый материал?

Авторское право:

Доступные форматы

Zadachi Base

Загружено:

Авторское право:

Доступные форматы

1.

Тест начат Среда, 20 апреля 2022, 21:56

1. Ваш предварительный диагноз.

1. Выставьте предварительный диагноз.

Тест начат Четверг, 21 апреля 2022, 20:19

Мальчик К., 7 месяцев поступил в стационар с жалобами родителей на приступы

1. Ваш предварительный диагноз?

5. Дезинвагинация: консервативно - пневмоирригоскопия. Если этим методом не

1. Ваш предварительный диагноз?

1. Ваш предварительный диагноз?

1. Ваш предварительный диагноз?

1. Поздняя спаечная кишечная непроходимость.

1. Ваш предварительный диагноз?

1. Механическая смешанная кишечная непроходимость. Инвагинация кишечника.

1. Ваш предварительный диагноз.

1 Острый разлитой перитонит (возможен псевдоперитонит при сахарном диабете,

1. Выставьте предварительный диагноз.

1 Бактериальная деструкция легких, мелкоочаговая множественная деструкция

1. Ваш предварительный диагноз?

1 Механическая обтурационная кишечная непроходимость

1. Ваш предварительный диагноз?

1 Механическая смешаная кишечная непроходимость ( инвагинация )

1. Предварительный диагноз: тазовый перитонит.

устранение источника перитонита,

1. Предварительный диагноз: перфоративная язва двенадцатиперстной кишки.

1. Общий анализ крови. Наблюдается лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг

Стр. 2 из 2 19.06.2022, 20:09

5. Диагностическая лапароскопия - наличие свободной жидкости,

3. Основные составляющие предоперационной подготовки:

Больной М., 57 лет, обратился к хирургу в поликлинику с жалобами на наличие варикозно

Стр. 3 из 2 19.06.2022, 20:09

1. Предварительный диагноз: варикозная болезнь нижних конечностей.

Баллов: 1,00 из 1,00

1. Предварительный диагноз: варикозная болезнь нижних конечностей, ХВН 3 ст.

5. Какой пластический материал в качестве трансплантата необходимо использовать при

1. Тромбоз поверхностной бедренной артерии правой нижней конечности.

Баллов: 0,90 из 1,00

1. Эмболия бифуркации аорты. Ишемия 3в

пассивные движения и чувствительность отсутствуют с обеих сторон до уровня коленных

1. Предварительный диагноз: тазовый перитонит.

Стр. 7 из 2 19.06.2022, 20:09

брюшной полости и почек. Сонография придатков матки. Обзорная рентгенография органов

1. Диагноз: облитерирующий атеросклероз сосудов , стеноз передней большеберцовой артерии

2.Данные физикального обследования: наличие незаживающей язвы на I пальце левой

конечностей: справа – не определяется на всех уровнях; слева – не определяется на всех уровнях.

1. Диагноз: облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей , синдром поражения

4. Какие способы хирургического лечения возможны при данном заболевании.

2.Электрокардиограмма (позволит выявить гипертрофию левого желудочка, увеличение левого

Рентгенография органов грудной клетки( гипертрофия левого желудочка , аортальная конфигурация

Эхокардиография-определить конечный систолический объем , фракцию выброса ЛЖ -позволит

Допплеровское исследование- позволит выявить аортальную недостаточность и оценить ее тяжесть

3. Головокружение возникает по причине того ,что аортальная регургитация приводит к снижению

4. Способы хирургического лечения : протезирование или пластика аортального клапана.

Антикоагулянтная терапия (варфарин).

Профилактика инфекционного эндокардита искусственного клапана сердца- уменьшить возможность

1. Диагноз: ревматическая болезнь сердца, митральный стеноз , ХСН2 , ФК2А

патологий. УЗИ щитовидной железы Уобщ - 10,3 (тиромегалия)

4. Какие способы хирургического лечения возможны при данном заболевании.

3. Противосклеротические препараты: -- статины; -- антагонисты кальция; -- перидинолкарбамат;

2. Определите степень острой артериальной недостаточности у данного пациента.

1. Каков Ваш предварительный диагноз?

3. Бедренно-подколенное дистальное шунтирование + фасциотомия мышц голени справа.

Баллов: 1,00 из 1,00

(недостаточный вес), нервно-психическое развитие соответствует возрасту. Костная система не