Zadachi Base

1.
Тема 1
2. Ситуационные задачи по теме "Особенности гнойно-воспалительных заболеваний
органов брюшной полости и клинического течения острого аппендицита у детей
раннего и старшего возраста"
Тест начат Среда, 20 апреля 2022, 21:56

Состояние Завершено
Завершен Среда, 20 апреля 2022, 22:11
Прошло времени 15 мин.
Оценка Еще не оценено
Вопрос 1
Выполнен
Балл: 1,00
Отметить вопрос
Текст вопроса
Ребенку 5 месяцев впервые было дано яблочное пюре. Через 3 часа у ребенка
появились приступы беспокойства по 5-10 мин, светлые промежутки длились 15-25
мин. Была дважды рвота содержимым желудка. Через 6 часов от начала заболевания
был стул с примесью желеобразной крови.
При осмотре: состояние средней тяжести, бледный, заторможен. Живот не вздут,
симметричный, участвует в акте дыхания. При поверхностной пальпации мягкий, на
пальпацию не реагирует. При глубокой пальпации в правом фланке пальпируется
опухолевидное образование цилиндрической формы, умеренно подвижное,
болезненное. При ректальном исследовании ампула прямой кишки пустая, на
перчатке слизь с примесью светлой крови.
1. Ваш предварительный диагноз.

2. Какие клинические признаки подтверждают Ваш диагноз?
3. Какой дополнительный метод исследования необходим с
диагностической целью?
4. Ваша тактика.
5. Какие условия консервативного способа лечения данного
заболевания?
6. В каких реабилитационных мероприятиях нуждается ребенок
при данной патологии?
1. Инвагинация кишечника
2. Приступы беспокойства со светлыми промежутками, двухкратная рвота, стул
"малиновое желе"
3. УЗИ
4. Показано консервативное лечение, так как прошло менее 12 часов.
5. Пневмоирригоскопия
6.
Тема 2
Ситуационные задачи по теме "Гнойно-воспалительные заболевания мягких
тканей, костей, легких и плевры у детей. Травма грудной клетки"
Вопрос 1
Выполнен
Балл: 1,00
1. Выставьте предварительный диагноз.

2. Составьте индивидуальную схему диагностического поиска.
3. Проведите дифференциальную диагностику.
4. Выберите дополнительные методы обследований.
5. Определите принципы лечения больного.
1. Тотальный пиоторакс
2. Для уточнения диагноза необходимо провести плевральную пункцию с целью
определения характера экссудата и установления этиологию процесса -
микробиологическое и бактериологическое исследование плеврального
содержимого.
3.
4. КТ, УЗИ, фибробронхоскопия
5. Удаление экссудата (медленно, но полностью) с помощью плевральной пункции по
задне-подмышечной линии в 6-7 межреберье. Санация плевральной полости,
расправление легкого, антибактериальная терапия.
1. Тема 4
2. Ситуационные задачи по теме "Врожденная и приобретенная кишечная
непроходимость у детей"
Тест начат Четверг, 21 апреля 2022, 20:19

Завершен Четверг, 21 апреля 2022, 20:49
Вопрос 1
Выполнен
Балл: 1,00
Мальчик К., 7 месяцев поступил в стационар с жалобами родителей на приступы

беспокойства до 5 минут, умеренное вздутие живота. Заболел 12 часов назад. Начало
заболевания связывают с приёмом в пищу новой овощной смеси. В собственно
эпигастральной области пальпируется опухолевидное образование 9×8×11 см,
эластичное, ограниченно подвижное. Пальпация опухолевидного образования
вызывает беспокойство. Был скудный стул с обильной примесью тёмной
гемолизированной крови. Выполнено следующее рентгенологическое исследование.
1. Ваш предварительный диагноз?

2. Назовите рентгенологический метод исследования.
3. С какими заболеваниями необходимо провести
дифференциальную диагностику?
4. Какие рентгенологические признаки подтверждают диагноз?
5. Какова лечебная тактика?
1. Тонко-толстокишечная инвагинация кишечника
2. Контрастное исследование толстой кишки с введением воздуха
(пневмоирригоскопия или пневмоирригорафия)
3. Дифференциальная диагностика проводится с острой дизентерией, токсическим
диспепсией, острым аппендицитом, пептической язвой меккелева дивертикула,
острыми холециститом и панкреатитом, полипами желудочно-кишечного тракта,
выпадением слизистой прямой кишки, т.е. с заболеваниями, сопровождающимися
приступами болей в животе, рвотой, кровянистыми выделениями из прямой кишки,
наличием опухолевидного образования в брюшной полости.
4. Газонаполнение правого нижнего квадранта живота и признаки кишечной
непроходимости
5. Дезинвагинация: консервативно - пневмоирригоскопия. Если этим методом не

добились расправления инвагинации, необходимо перейти к оперативному лечению
(срединная лапоратомия, затем - расправление методом выдаивания, после - петлю
кишки согревают влажными салфетками и проверяют ее жизнеспособность).
Вопрос 2
Выполнен
Балл: 1,00
У мальчика 3 лет с жалобами на многократную рвоту и боли в животе выполнено
следующее рентгенологическое исследование.

3. Каковы клинические проявления заболевания?
5. Ваша лечебная тактика?
1. Кишечная непроходимость
2. Обзорная рентгенография брюшной полости
3. усиливающиеся сильные боли в животе, многократная рвота. Постепенно боль
становится схваткообразной, рвота - более частой и обильной. Аускультативно
периодически определяются слабые кишечные шумы. Самостоятельного стула нет.
4. На обзорных снимках брюшной полости видны множественные горизонтальные
уровни и газовые пузыри в растянутых кишечных петлях, чаши Клойбера и «арки».
5. Только оперативным путем. Декомпрессия желудка с помощью зонда.
Декомпрессия кишечника сифонной, очистительной клизмой. Лапоротомия с
Вопрос 1
Выполнен
Балл: 1,00
Мальчик 10 лет заболел утром, когда появились боли в эпигастральной области
постоянного характера, усиливающиеся при движении. Через 2 часа боли
переместились в правую подвздошную область, появилась тошнота, была двукратная
рвота, которая не принесла облегчения. Во второй половине дня боли усилились,
повысилась температура тела до 37.4 С, отказался от пищи. Стула не было.
Мочеиспускание свободное.
При осмотре: пульс 118 уд/мин. Живот не вздут, правая половина отстает в акте
дыхания, при пальпации болезненность и напряжение в правой подвздошной области.
Симптом Щеткина-Блюмберга здесь положительный. Положительные симптомы
Ровзинга, Раздольского, Ситковского.

2. Какие субъективные признаки в пользу Вашего диагноза?
3. Какие объективные признаки в пользу Вашего диагноза?
4. Какие дополнительные исследования необходимо
выполнить?
5. Какая лечебная тактика?
6. Нуждается ли ребенок в реабилитационных мероприятиях
после операции и каких ?
1. Острый аппендицит
2. Наличие боли в эпигастральной области постоянного характера, усиливающейся
при движении, которые затем переместились в правую подвздошную область;
появление тошноты, двукратной рвоты, которая не приносит облегчения; боли
появились утром и усилились во второй половине дня, повышение температуры тела
до 37.4 С; отказ от пищи.
3. Симптом Щеткина-Блюмберга положительный в правой подвздошной области;
положительные симптомы Ровзинга, Раздольского, Ситковского; отставание в акте
дыхания правой половины, при пальпации болезненность и напряжение в правой
подвздошной области; тахикардия до 118 уд/мин.
4. Лабораторные исследования:
1. ОАК: лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево.
2. ОАМ: незначительное количество эритроцитов и лейкоцитов.
Инструментальные исследования:
УЗИ: увеличение диаметра червеобразного отростка до 8-10 мм и более.
Обзорная рентгеноскопия: уровень жидкости в слепой кишке и терминальном отделе
подвздошной кишки, пневматоз подвздошной и правой половины ободочной кишки,
деформация медиального контура слепой кишки.
5. Дети с острым аппендицитом подлежат оперативному (хирургическому лечению).
Оперативное лечение должно выполняться в течение 1-2 часов с момента
установления диагноза. В случае осложненного течения заболевания, когда
необходимо проведение предоперационной подготовки, допустима пролонгация
оперативного лечения до 4 часов. У детей выполняют аппендэктомию лигатурным или
погружным способом. Современный подход к лечению острого аппендицита в
детском возрасте предусматривает использование лапароскопических методик.
6. Минимальное время реабилитации после операции составляет 2 месяца. Но это не
максимальный срок. Состояние больного, его возраст, наличие осложнений и
сопутствующих заболеваний так же будет влиять на скорость восстановления. В
дальнейшем обычно пациент направляется в санаторий и пребывает там минимум 21
день под внимательным присмотром терапевта и гастроэнтеролога. Основные
процедуры для оздоровления и приведения организма в норму – физиотерапия и
диета. Физиотерапия же включает в себя главный курс - грязелечение иловыми
сульфидными грязями. Также рекомендовано в течении месяца после завершения
лечения повышенное потребление овощей и фруктов и исключение из потребления
стимуляторов повышенной секреции желудка и поджелудочной железы
(экстрактивные вещества, продукты, богатые эфирными маслами),тугоплавких жиров,
жареных блюд, продуктов, богатых холестерином, пуринами. Рекомендовано
ограничение физической активности в течении 3 недель после завершения
хирургического лечения.
Вопрос 1
Выполнен
Балл: 1,00
1. Острый остеомиелит
2. Жалобы, анамнез, физикальное обследование, лабораторные и инструментальные
методы исследования, выявление основных симптомов, группировка их в синдромы и
построение диагностической гипотезы, применение специальных дополнительные
исследований, разработка алгоритмов для уточнения диагноза и проведения лечения.
3. Дифференциальный диагноз остеомиелита проводят с ревматизмом (суставная
форма), флегмоной, туберкулезом кости, травмой. Для ревматизма характерны летучие
боли в суставах, типичные нарушения со стороны сердца, подтверждающиеся
данными ЭКГ. При осмотре и пальпации области поражения при ревматизме в
отличие от остеомиелита
болезненность и припухлость локализуется над суставом, а не над костью. Также при
ревматизме отмечается улучшение течения местного процесса под
воздействием салицилатов. Флегмона по клинике напоминает остеомиелит, но
гиперемия и поверхностная флюктуация появляются раньше, чем при остеомиелите.
При флегмоне, если она локализуется вблизи сустава, возможно образование
контрактуры, которая обычно расправляется путем осторожных пассивных движений.
Тем не менее, в некоторых случаях,отдифференцировать флегмону и остеомиелит
возможно только в течении операции. Туберкулез кости. Встречается гораздо реже,
чем остеомиелит. Начало постепенное. Боль при туберкулезе не носит столь острого
характера, поэтому больной ребенок может продолжать ей пользоваться.
Характерный симптом Александрова (утолщение кожной складки на больной ноге) и
атрофия мышц. Рентгенологически при туберкулезе кости характерны проявления
остеопороза (симптом «тающего сахара») и слабо выражена периостальная реакция.
При окрашивании пунктата по методу Циля-Нильсона можно обнаружить возбудителя
туберкулеза. Травма кости. Для травмы кости характерен травматический анамнез,
отсутствие септических проявлений и данные рентгенологического исследования. На
контрольной рентгенограмме через 6-8 дней начинает определяться нежная костная
мозоль на ограниченном участке.
В общем анализе крови у больных отмечается лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной
формулы влево, ускорение СОЭ. Важнейшую роль в диагностике играет выделение
возбудителя из крови или пораженной кости. До начала лечения острого
гематогенного остеомиелита результаты посева крови бывают положительными
примерно у половины больных, однако в пораженных тканях возбудители выявляются
гораздо чаще. При хроническом остеомиелите возбудители в крови обычно не
обнаруживаются, и нужен посев биоптатов
кости.
Рентгенография костей хотя и помогает подтвердить диагноз, зачастую бывает
неинформативна. Так, при остром остеомиелите на обзорных рентгенограммах
обычно не видно никаких изменений. При подостром остеомиелите обнаруживают
отслойку надкостницы, эрозии компактного вещества кости и крупные
остеолитические очаги, однако эти изменения нередко появляются лишь спустя 2-3
нед после начала заболевания. Иногда в диагностике помогает сцинтиграфия костей.
Сцинтиграфия с Те позволяет выявить изменения уже в первые 2-3 суток заболевания,
но часто дает ложноположительные и ложноотрицательные результаты. Особенно
сложно интерпретировать результаты сцинтиграфии при инфекции окружающих
мягких тканей или гнойном артрите близлежащего сустава. Наибольшей
специфичностью, особенно при сахарном диабете и инфекции
окружающих кость тканей, обладает сцинтиграфия с меченными лейкоцитами. Чтобы
точнее определить локализацию очага поражения кости, используют КТ
или МРТ. Основанием для окончательного диагноза служат положительные результаты
посева пораженных тканей, остальные методы исследования позволяют поставить
лишь предположительный диагноз. Однако подтвердить диагноз результатами посева
зачастую не удается, поэтому тактику лечения приходится выбирать, основываясь на
наиболее вероятном диагнозе. Если посев крови или тканей, окружающих кость, и
результаты сцинтиграфии (или рентгенографии) положительны, можно назначить
эмпирическую
антимикробную терапию, но до этого необходимо провести посев материала,
полученного с помощью аспирационной (под контролем рентгеноскопии) или
открытой биопсии кости, чтобы определить чувствительность возбудителя, иначе
лечение может оказаться неэффективным.
5. Консервативная терапия применима при негнойном остром гематогенном
остеомиелите - антибиотики широкого спектра действия. Предпочтительны
антибактериальные препараты 3-го и 4-го поколения из группы цефалоспоринов
(цефтриаксон), аминогликозидов и препараты из группы фторхинолонов
(офлоксацин, ципрофлоксацин, пефлоксацин). Учитывая высокую вероятность
развития сепсиса, консервативную терапию целесообразно ограничить
конкретным периодом, только в течение 24 часов с момента установления
диагноза негнойного острого гематогенного остеомиелита. Одним из важнейших
компонентов в лечении острого гематогенного остеомиелита является рациональная
антибиотикотерапия. Тяжесть течения заболевания, сроки выздоровления, частота
осложнений во многом зависят от своевременного назначения антибиотиков,
правильного выбора препарата и его дозы, а также длительности курса лечения.
Длительность лечения антибиотиками в зависимости от тяжести процесса может
составить 1-2 месяца, т.к. часто возникает необходимость в проведении 2-3 и более
курсов антибиотикотерапии без перерыва. Выбор препарата для системной
антибиотикотерапии определяется характером возбудителя инфекции. Из препаратов
цефалоспоринового ряда могут применяться цефалоридин (цепорин) и цефалексин из
расчета 100 мг/кг в сутки. Для второго курса лучше использовать фузидин (таблетки
или суспензию), хорошо всасывающийся и создающий высокие концентрации в
костной ткани. Курс лечения при необходимости может быть продлен до 3-4
недель. Противовоспалительные методы физиотерапевтического
лечения остеомиелита: УВЧ-терапия, инфракрасная лазеротерапия,
гипербарическая оксигенация. Хирургическое вмешательство: применяют различные
варианты декомпрессивной перфорации кости в 2-3 участках с целью вскрытия и
дренирования костномозгового канала. Устранение повышенного внутрикостного
давления предотвращает дальнейший некроз кости, способствует прекращению болей
и улучшению общего состояния больного. Внутрикостные промывания через
перфоративные отверстия различными растворами (например, изотоническим
раствором хлорида натрия с протеолитическими ферментами и
антибиотиками) обеспечивают более быстрое и полное удаление гноя и других
продуктов распада из кости, что создает условия для ускорения
восстановительных процессов и уменьшает.
Вопрос 1
Выполнен
Балл: 1,00
Ребенок Е., 5 лет, поступил в хирургическое отделение с жалобами на
приступообразные боли в животе, рвоту, вздутие живота. С момента появления боли
прошло 12 часов. Год назад оперирован по поводу флегмонозного аппендицита.
Выполнено следующее рентгенологическое исследование.

1. Поздняя спаечная кишечная непроходимость.

2. Обзорная рентгенография органов брюшной полости.
3. Дифференциальную диагностику проводят с острым аппендицитом, перфоративной
язвой желудка и двенадцатиперстной кишки, острым холециститом и панкреатитом,
почечной коликой и пневмонией. Острый аппендицит и кишечная непроходимость
имеют одинаковые признаки: боль, тошнота, рвота, задержка стула и газов. Однако
при остром аппендиците - боль возникает в эпигастральной области, а затем
перемещается в правую подвздошную область и не бывает выраженной.
Перфоративна язва желудка и двенадцатиперстной кишки и острая кишечная
непроходимость также имеют общие признаки: сильная боль в животе, внезапное
начало, задержка стула и газов. Но при перфоративной язве не наблюдают вздутия
живота, рвота бывает редко, отсутствует усиленная перистальтика. Острый холецистит
также имеет ряд одинаковых признаков с острой кишечной непроходимостью:
внезапная боль, тошнота, рвота, вздутие живота. Однако, боль при остром холецистите
локализуется в правом подреберье, иррадиирует в правое плечо и лопатку. Острый
панкреатит и острая кишечная непроходимость характеризируются такими общими
признаками: тяжелое состояние больного, внезапное появление боли,
парез кишечника, вздутие живота, частая рвота, задержка стула и газов. Тогда как при
остром панкреатите боль локализируется в верхней половине живота и имеет
опоясывающий характер. Почечная колика и острая кишечная непроходимость также
имеют ряд общих признаков: схваткообразная боль в животе, которая возникает
внезапно, вздутие живота, задержка стула и газов, беспокойное поведение больного.
Но при почечной колике боль иррадиирует в паховую область, бедро, сопровождается
дизурическими явлениями. Характерная гематурия. Нижнедолевая пневмония может
также сопровождаться болью в животе, напряжением мышц передней брюшной
стенки, вздутием живота. При пневмонии наблюдают покраснение лица, одышку,
ограничение подвижности грудной клетки на стороне поражения.
4. При проведении обзорной рентгенографии брюшной полости признаками
кишечной непроходимости является наличие большого количества чаш Клойбера -
газовых пузырей с горизонтальным уровнем жидкости по ходу кишечника и малое
количество газов в нижних отделах.
5. Консервативное лечение включает комплекс следующих мероприятий:
прекращение приема пищи; декомпрессия желудка с помощью зонда; декомпрессия
кишечника сифонной, очистительной клизмой; применение регионарных
новокаиновых блокад (паранефральной, пресакральной, каудальной); инфузионная
терапия для устранения гиповолемии, нарушений кислотно-щелочного состояния и
водно-электролитного баланса; стимуляция кишечника раствором неостигмина
метилсульфата 0,1 мл/год жизни п/к 2-3 кратно через 15 минут; использование
водорастворимых контрастных веществ путем приема через рот для стимуляции
моторики кишки. Допустимая продолжительность консервативного лечения в
зависимости от вида непроходимости составляет при поздней спаечной
непроходимости - 1-2 часа. При поздней СКН рекомендована лапароскопия.
Вопрос 2
Выполнен
Балл: 1,00
Мальчик 8 месяцев поступил в стационар с жалобами родителей на приступы
беспокойства, умеренное вздутие живота. Выполнено следующее рентгенологическое
исследование.

1. Механическая смешанная кишечная непроходимость. Инвагинация кишечника.

2. Пневмоирригорафия.
3. Заболевание начинается остро, среди полного здоровья. Внезапно ребенок
начинает резко беспокоиться, кричать, судорожно сучить ножками. Лицо становится
бледным, иногда покрывается холодным потом. Более старшие дети хватаются руками
за живот, стараются принять коленно-локтевое положение. Ребенок не успокаивается
на руках у матери, отказывается от груди. Приступ болей обычно бывает
кратковременным (3-7 минут), сопровождается рвотой и прекращается так же
внезапно как и начался. Через несколько минут (5-10) приступ болей продолжается с
прежней силой. Светлые промежутки между приступами болей становятся более
продолжительными, но общее состояние ребенка прогрессивно ухудшается. Он
становится вялым, адинамичным, теряет интерес к окружающим, отказывается от
пищи. Повторяющиеся приступы постепенно теряют свою остроту, не
сопровождаются резким двигательным беспокойством. Возникновение болей зависит
от ущемления и натяжения брыжейки, резкого спазма кишки в области инвагинации.
Периодическое усиление перистальтики, сменяющееся ослаблением моторной
функции кишечника (ответ на внезапное болевое раздражение), объясняет
схваткообразный характер болей. Интенсивность их зависит от силы сжатия
цилиндрами инвагината внедренной брыжейки и степени ее натяжения. По мере
нарастания отека и циркуляторных нарушений болевые ощущения уменьшаются из-за
наступающих неврологических изменений и ограничения продвижения инвагината в
аборальном направлении.
В начале заболевания бывает рефлекторная рвота, которая возобновляется на поздних
стадиях болезни из-за непроходимости кишечника. Характерна также задержка
отхождения стула и газов. Но первые несколько часов заболевания у ребенка может
быть самостоятельный каловый стул. Часто нормальный стул получают после клизмы,
которую ставят ребенку до осмотра врача родители. Через 4-6 часов от момента
начала заболевания из заднего прохода выделяется венозная гемолизированная кровь
в виде «малинового желе» (симптом Крувейлье). Выделение кровянистой
желеобразной слизистой массы является одним из важнейших признаков
инвагинации. Одним из наиболее ранних и постоянных симптомов инвагинации
является наличие в брюшной полости опухолевидного образования, которое
прощупывается по ходу ободочной кишки, чаще в правом подреберье. Инвагинат
пальпируется в виде продолговатого гладкого валика, мягкоэластической
консистенции, умерено подвижного. Характерный признак – усиление боли и тенезмы
при пальпации опухоли (симптом Руша). Симптомом, который определяется при
пальпации живота почти у половины детей грудного возраста со слепо-ободочной и
подвздошно-ободочной инвагинацией, является запустевание правой подвздошной
области вследствие смещения слепой кишки при ее внедрении (симптом Шимана-
Данса). Всем детям с подозрением на инвагинацию необходимо произвести пальцевое
ректальное исследование. Если у ребенка имеется непроходимость, то тонус
наружного сфинктера прямой кишки снижен. Этот симптом не постоянен, но его
следует учитывать в комплексе обследования. Для инвагинации характерным является
отсутствие каловых масс в ампуле прямой кишки. При низком расположении
инвагината можно выявить кончиком пальца «головку» внедренной кишки.
Заканчивая обследование очень важно осмотреть кровянистые выделения из прямой
кишки. Наличие темной крови и слизи без каловых масс («малиновое желе») можно
считать наиболее достоверным симптомом инвагинации, получаемых при пальцевом
ректальном исследовании.
4. Если с момента начала заболевания прошло не более 12 часов, то для
подтверждения инвагинации кишечника проводят пневмоирригоскопию. Проведение
манипуляции в более поздний период заболевания может привести к перфорации
некротизированной стенки кишки, испытавшей ишемию в связи со сдавлением
брыжейки. Ребенка укладывают на стол рентгеновского аппарата в горизонтальном
положении. Катетер, соединенный посредством тройника с моновакуумметром и
баллоном Ричардсона, вводят в ампулу прямой кишки. Медленно и осторожно (за 2-3
минуты) нагнетают воздух в толстую кишку до достижения давления 40-50 мм рт. ст.
Воздух заполняет рамку ободочной кишки и при отсутствии толсто-толстокишечной и
тонко-толстокишечной инвагинации проникает через баугиневу заслонку в
подвздошную кишку. Подвздошно-ободочное внедрение имеет наиболее типичную
рентгенологическую картину: в области слепой или начальном отделе восходящей
части ободочной кишки выявляется гомогенная тень инвагината овальной или
грушевидной формы с наличием сужения (ножки), обращенного к баугиневой
заслонке. Этот дефект наполнения напоминает по форме «кокарду» или «клешню
рака».
Равномерное заполнение толстой кишки воздухом и проникновение его в начальный
отдел подвздошной позволяют исключить наличие инвагината в этом отделе
кишечника, но не снимают диагноза тонкокишечного внедрения. Для исключения
тонко-тонкокишечной инвагинации после пневмоирригоскопии дают ребенку
столовую ложку взвеси сернокислого бария. Появление в каловых массах через 16-18
часов белых комочков примеси бария свидетельствует в пользу свободной
проходимости кишечника.
5. Основной принцип лечения кишечной инвагинации - максимально возможно
ранняя дезинвагинация. Существует два способа дезинвагинации - консервативный и
оперативный.
Консервативное лечение инвагинации несравненно проще и атравматичнее
хирургического метода. Если с момента начала заболевания прошло не более 12
часов, то проводимая пневмоирригоскопия является не только диагностической, но и
лечебной процедурой (при участии в инвагинационном процессе толстой кишки). При
этом давление в системе повышают до 60-70 мм рт. ст., при необходимости повторяя
процедуру после введения спазмолитиков. При невозможности консервативного
расправления инвагината (в том числе - более 12 часов от начала заболевания, тонко-
тонкокишечная инвагинация), проводят хирургическое лечение. Тактика и методы
операции зависят от локализации инвагината и формы внедрения, возраста ребенка,
рецидивирующего течения заболевания. Предоперационная подготовка должна быть
кратковременной и интенсивной. Выполняется срединная лапаротомия. Инвагинат
расправляется методом «выдаивания». После расправления инвагинации петлю кишки
согревают влажными салфетками и проверяют ее жизнеспособность. В тех случаях,
когда после согревания в течение 20-25 минут пульсация сосудов брыжейки
полностью не восстанавливается, сохраняется резкий цианоз и отек кишки на
ограниченном участке, нет видимой перистальтики или определяются обширные
кровоизлияния, отслаивающие серозную оболочку и прощупывающиеся в просвете
кишки, производят резекцию измененной петли. Малейшие сомнения в
жизнеспособности дезинвагинированного отдела кишки являются также показанием к
ее резекции. В послеоперационном периоде терапия направлена на борьбу с парезом
кишечника и профилактику гнойных осложнений.
Вопрос 1
Выполнен
Балл: 1,00
Девочка 6.5 лет в течение 4 дней находилась на амбулаторном лечении по поводу
ОРВИ. Сегодня у ребенка появились разлитые постоянные боли в животе, больше
внизу и справа. Была дважды рвота содержимым желудка. Повысилась температура до
39.0 С. Во второй половине дня боли стали нарастать, повторилась рвота, которая не
приносила облегчения. Появился запах ацетона изо рта.
При осмотре: состояние средней тяжести, кожа бледная, лицо гиперемировано.
Умеренное тахипноэ. В легких жесткое дыхание. Язык сухой, обложен белым налетом.
Живот не вздут, отстает в акте дыхания, при пальпации болезненность и мышечное
напряжение в гипо- и мезогастральной областях, больше справа. Наружные половые
органы гиперемированы, скудное слизисто-гнойное отделяемое из половой щели. При
ректальном исследовании –болезненность и умеренное нависание передней стенки
прямой кишки.

3. Какие клинические признаки указывают на раздражение
брюшины?
4. Какая Ваша лечебная тактика?
5. Ваш выбор хирургического пособия.
6. Нуждается ли и в каких реабилитационных мероприятиях
ребенок в последующей жизни ?
1 Острый разлитой перитонит (возможен псевдоперитонит при сахарном диабете,

однако для выставления этого диагноза необходимо знание о сахарном диабете в
анемнезе и/или данные дополнительных исследований)
2 Постоянные боли в животе, нарастание их интенсивности, рвота содержимым
желудка, не приносящая облегчения, фебрильная температура, бледность кожных
покровов, живот отстает в акте дыхания, при пальпации болезненность и мышечное
напряжение в гипо- и мезогастральной областях, больше справа, болезненность и
умеренное нависание передней стенки прямой кишки
3 разлитые постоянные боли в животе, больше внизу и справа, при пальпации
болезненность и мышечное напряжение в гипо- и мезогастральной областях, больше
справа
4 Предоперационная подготовка у детей проводится в отделении интенсивной
терапии и подразумевает действия, направленные на стабилизацию гемодинамики,
коррекцию нарушений водно-электролитного обмена и купирование дыхательной
недостаточности.
Одним из главных моментов оперативного вмешательства при гнойном перитоните,
прямо влияющим на конечный результат лечения, является санация брюшной
полости. Санация брюшной полости при перитоните обычно завершается
дренированием.
5 Основными этапами оперативного вмешательства являются: устранение источника
перитонита; интраоперационная санация и рациональное дренирование брюшной
полости; дренирование кишечника, который при распространенных формах
перитонита находится в состоянии пареза, применение всех средств ликвидации
синдрома динамической кишечной недостаточности; выбор варианта завершения
первичной операции и определение дальнейшей тактики ведения больного. Доступом
выбора при распространенном перитоните является срединная лапаротомия,
обеспечивающая возможность полноценной ревизии и санации всех отделов
брюшной полости
6 Эффективное купирование боли. Послеоперационная боль – важнейший фактор,
влияющий на длительность послеоперационного пребывания пациента в стационаре.
При проведении послеоперационной аналгезии рекомендуется мультимодальный
подход с комплексным использованием регионарной аналгезии, нейрональных
блоков, комбинации ацетаминофена и нестероидных противовоспалительных
препаратов, что позволяет уменьшить использование опиоидов и, как следствие,
снизить их побочные эффекты. Рекомендуется ранняя пероральная гидратация:
потребление более 300 мл жидкости после прекращения внутривенной инфузии.
Ускоренная мобилизация – ранняя способность передвигаться. Постельный режим
усугубляет потерю мышечной массы и слабость, ухудшает лёгочные функции,
предрасполагает к венозному застою и тромбоэмболии, а также способствует
послеоперационному образованию спаек. Должны быть приложены все усилия для
ранней послеоперационной активации, которая возможна при адекватной аналгезии
Вопрос 1
Выполнен
Балл: 1,00

1 Бактериальная деструкция легких, мелкоочаговая множественная деструкция

2 Жалобы, анамнез, физикальное обследование, лабораторные и инстурментальные
построение диагностчиеской гипотезы, применение специальных дополнительные
исследований, разработка алгоритмов для уточнения диагноза, для проведения
лечения и определения диагноза
3 Дифференциальный диагноз с ателектазом основывается на различии клинико-
рентгенологических данных. Ателектазы крайне редко протекают со столь бурными
явлениями интоксикации и гипертермии, как лобиты. При лобите отсутствует типичное
для ателектазов смещение средостения в сторону поражения. На рентгенограммах
тень ателектаза, в отличие от лобита, имеет вогнутую границу.
Гигантский кортикальный (провисающий) абсцесс представляет собою субплеврально
расположенное скопление гнойно-некротических масс, иногда распространяющееся
по всей поверхности легкого. Инфильтрация паренхимы носит поверхностный
характер, а очаг деструкции чаще располагается аксилярно, оттесняя легкое и
средостение в другую сторону. Эта форма характеризуется менее острым и бурным
течением и наблюдается у детей старше 2-летнего возраста.
Заболевание развивается постепенно, подостро, умеренно выражены признаки
гнойно-септического процесса, вялость, утомляемость, ноющие боли в боку, кашель с
гнойной мокротой (если есть сообщение с бронхом).
При осмотре: отчетливое отставание в акте дыхания пораженной половины грудной
клетки, некоторое выбухание ее, сглаживание межреберий. При перкуссии над очагом
поражения укорочение легочного звука, при сообщении полости гнойника с бронхом
над притуплением появляется перкуторный звук с тимпаническим оттенком.
Средостение слегка оттеснено в сторону, противоположную стороне поражения.
Дыхание над участком поражения ослаблено.
Рентгенологические проявления гигантского кортикального абсцесса характеризуются
округлой тенью, занимающей большую часть плевральной полости. При сообщении
полости с бронхом виден горизонтальный уровень жидкости.
Буллезная форма деструкции представляет собой тонкостенные воздушные полости,
быстро меняющие форму и размеры, склонные к самопроизвольному обратному
развитию. Большинство авторов считают появление булл признаком благоприятного
течения процесса.
Рентгенологические проявления буллезной формы БДЛ характеризуются
тонкостенными воздушными образованиями с четкими границами.
4 УЗИ плевральной полости, торакоцентез, лабораторное исследование мокроты,
эксудата, общий анализ крови, биохимический анализ крови
5 Местное лечение включает плевральную пункцию, дренирование плевральной
полости (торакоцентез), бронхоскопию и бронхоблокаду, оперативное лечение.
Показания к плевральной пункции:
– ограниченный пневмоторакс, ограниченный пиоторакс и пиопневмоторакс.
При этом производится пункция плевральной полости, отсасывание содержимого,
промывание и по показаниям антибиотики интраплеврально.
Показания к дренированию плевральной полости (торакоцентез):
– напряженный пневмоторакс, пиоторакс и пиопневмоторакс.
После дренирования по показаниям дренажная трубка подключается по Бюлау
(пассивное дренирование), двухбаночное дренирование, активная аспирация
водоструйным отсосом и др.
Показания к бронхоскопии и бронхоблокаде:
– при наличии бронхиального свища при неэффективности дренирования
плевральной полости. Бронхоблокатор удаляется через 2 недели.
Показания к оперативному лечению:
– при неэффективности бронхоблокады, бронхоторакальный свищ, фиброторакс при
неэффективности консерватиной терапии.
Методика плевральной пункции у детей. Проводится в перевязочной под местным
обезболиванием по 6–7 межреберье по средней или
задней подмышечной линии, иголка проводится по верхнему краю нижележащего
ребра, чтобы неповредить межреберные сосуды. При
попадании в плевральную полость ощущаем провал пункционной иголки. Методика
торкоцентеза. После проведения местного обезболивания делают разрез кожи и
подкожи, рана расширяется зажимом типа москита и одетая на стилет троакара
дренажная трубка вращающимися движениями осторожно проводится в плевральную
полость. При отсутствии торакарного стилета, рана москитным зажимом осторожно
расширяется и попадаем в плевральную полость. Дренажная трубка фиксируется и
подключается в банку с антисептическим раствором.
Вопрос 1
Выполнен
Балл: 1,00
У мальчика 5 лет с жалобами на хронические запоры выполнено следующее
рентгенологическое исследование.

1 Механическая обтурационная кишечная непроходимость

2 Обзорная ирригография
3 острая схваткообразная (периодическая) боль в животе, диспепсические и
дисфагические симптомы. Симптомы: Валя - приводящая кишечная петля вздувается, в
результате чего над местом препятствия возникает местно ограниченный
фиксированный метеоризм с высоким тимпанитом над ним. Пальпаторно
определяется вздутая петля кишки. Склярова - шум плеска при кишечной
непроходимости. Кивуля - высокий тимпанит с металлическим оттенком над раздутой
петлей. Обуховской больницы - баллонообразное вздутие пустой ампулы прямой
кишки, снижение тонуса наружного сфинктера прямой кишки. При осмотре ребенка с
высокой кишечной непроходимостью отмечается ”ладьевидный ” живот-вздутие в
эпигастрии и запавший в нижележащих отделах. Асимметрия живота за счет
увеличения в размерах приводящей петли. Нередко отмечается видимая
перистальтика. При пальцевом ректальном исследовании определяется тонус
наружного сфинктера прямой кишки, размеры ампулы прямой кишки, наличие в ней
содержимого и его характер (или его отсутствие)
4 При проведении обзорной рентгенографии брюшной полости признаками полной
кишечной непроходимости является наличие большого количества чаш Клойбера –
газовых пузырей с горизонтальным уровнем жидкости по ходу кишечника.
5 Немедикаментозное лечение: (режим 1, диета 0, декомпрессию верхних отделов
пищеварительного тракта через назогастральный зонд или интестинальный зонд,
заведенный при помощи ФГДС, проведение сифонных клизм. Применение
лекарственных препаратов: спазмолитические препараты, антибактериальные
препараты (цефалоспорины II-III поколения), анальгетические препараты
кристаллоидные растворы для инфузии. Более детальное обследование и решение
вопроса о проведении оперативного лечения (При отсутствии положительного
эффекта от пробного консервативного лечения, нарастании или сохранении
симптомов кишечной непроходимости, показано хирургическое лечение по срочным
показаниям. В случае купирования симптомов кишечной непроходимости
опухолевого генеза в результате проведения консервативных мероприятий или
стентирования возможно выполнение отсроченных хирургических вмешательств,
объем которых соответствует плановым операциям)
Вопрос 2
Выполнен
Балл: 1,00
Девочка 2 месяцев поступила в стационар с жалобами родителей на приступы
беспокойства. Было выполнено следующее рентгенологическое исследование.

1 Механическая смешаная кишечная непроходимость ( инвагинация )

2 Прицельная ирригограффия
3 Заболевание начинается остро, среди полного здоровья. Внезапно ребенок начинает
резко беспокоиться, кричать, судорожно сучить ножками. Лицо становится бледным,
иногда покрывается холодным потом. Более старшие дети хватаются руками за живот,
стараются принять коленно-локтевое положение. Ребенок не успокаивается на руках у
матери, отказывается от груди. Приступ болей обычно бывает кратковременным (3-7
минут), сопровождается рвотой и прекращается так же внезапно как и начался. Через
несколько минут (5-10) приступ болей продолжается с прежней силой. Светлые
промежутки между приступами болей становятся более продолжительными, но общее
состояние ребенка прогрессивно ухудшается. Он становится вялым, адинамичным,
теряет интерес к окружающим, отказывается от пищи. Повторяющиеся приступы
постепенно теряют свою остроту, не сопровождаются резким двигательным
беспокойством.
Возникновение болей зависит от ущемления и натяжения брыжейки, резкого спазма
кишки в области инвагинации. Периодическое усиление перистальтики, сменяющееся
ослаблением моторной функции кишечника (ответ на внезапное болевое
раздражение), объясняет схваткообразный характер болей. Интенсивность их зависит
от силы сжатия цилиндрами инвагината внедренной брыжейки и степени ее
натяжения. По мере нарастания отека и циркуляторных нарушений болевые
ощущения уменьшаются из-за наступающих неврологических изменений и
ограничения продвижения инвагината в аборальном направлении.
стадиях болезни из-за непроходимости кишечника.
Характерна также задержка отхождения стула и газов. Но первые несколько часов
заболевания у ребенка может быть самостоятельный каловый стул. Часто нормальный
стул получают после клизмы, которую ставят ребенку до осмотра врача родители.
Через 4-6 часов от момента начала заболевания из заднего прохода выделяется
венозная гемолизированная кровь в виде «малинового желе» (симптом Крувейлье).
Выделение кровянистой желеобразной слизистой массы является одним из
важнейших признаков инвагинации.
Одним из наиболее ранних и постоянных симптомов инвагинации является наличие в
брюшной полости опухолевидного образования, которое прощупывается по ходу
ободочной кишки, чаще в правом подреберье. Инвагинат пальпируется в виде
продолговатого гладкого валика, мягкоэластической консистенции, умерено
подвижного. Характерный признак – усиление боли и тенезмы при пальпации опухоли
(симптом Руша).
Симптомом, который определяется при пальпации живота почти у половины детей
грудного возраста со слепо-ободочной и подвздошно-ободочной инвагинацией,
является запустевание правой подвздошной области вследствие смещения слепой
кишки при ее внедрении (симптом Шимана-Данса).
Всем детям с подозрением на инвагинацию необходимо произвести пальцевое
4 Если с момента начала заболевания прошло не более 12 часов, то для
брыжейки.
Ребенка укладывают на стол рентгеновского аппарата в горизонтальном положении.
Катетер, соединенный посредством тройника с моновакуумметром и баллоном
Ричардсона, вводят в ампулу прямой кишки. Медленно и осторожно (за 2-3 минуты)
нагнетают воздух в толстую кишку до достижения давления 40-50 мм рт. ст.
подвздошную кишку.
Подвздошно-ободочное внедрение имеет наиболее типичную рентгенологическую
картину: в области слепой или начальном отделе восходящей части ободочной кишки
выявляется гомогенная тень инвагината овальной или грушевидной формы с
наличием сужения (ножки), обращенного к баугиневой заслонке. Этот дефект
наполнения напоминает по форме «кокарду» или «клешню рака».
проходимости кишечника
5 Основной принцип лечения кишечной инвагинации – максимально возможно
ранняя дезинвагинация. Существует два способа дезинвагинации – консервативный и
процедуру после введения спазмолитиков.
При невозможности консервативного расправления инвагината (в том числе - более
12 часов от начала заболевания, тонко-тонкокишечная инвагинация), проводят
хирургическое лечение. Тактика и методы операции зависят от локализации
инвагината и формы внедрения, возраста ребенка, рецидивирующего течения
заболевания. Предоперационная подготовка должна быть кратковременной и
интенсивной. Выполняется срединная лапаротомия. Инвагинат расправляется методом
«выдаивания». После расправления инвагинации петлю кишки согревают влажными
салфетками и проверяют ее жизнеспособность. В тех случаях, когда после согревания
в течение 20-25 минут пульсация сосудов брыжейки полностью не восстанавливается,
сохраняется резкий цианоз и отек кишки на ограниченном участке, нет видимой
перистальтики или определяются обширные кровоизлияния, отслаивающие серозную
оболочку и прощупывающиеся в просвете кишки, производят резекцию измененной
петли. Малейшие сомнения в жизнеспособности дезинвагинированного отдела кишки
являются также показанием к ее резекции. В послеоперационном периоде терапия
направлена на борьбу с парезом кишечника и профилактику гнойных осложнений.
Тема 1. Неопухолевые заболевания тонкой, толстой и прямой кишки.
Вопрос 1
Больная 32 лет, жалуется на учащенный, до 7-8 раз в сутки , жидкий стул с примесью крови и слизи,
боли и метеоризм по всему животу. Болеет в течение 1 месяца, похудела на 5 кг, общая слабость,
снижение работоспособности. После очистительной клизмы проведено исследование прямой кишки
пальцем (кровь!) и ректороманоскопия на высоту 15 см - слизистая прямой кишки рыхлая, покрыта
эрозиями и мелкими язвами до 0,5 см в диаметре, кровоточат.
1) Ваш предварительный диагноз
2) Какие лабораторные и инструментальные методы исследования необходимо назначить?
3) Какова тактика лечения в данном случае?
4) Какой прогноз у данной больной?
1. неспецифический язвенный колит
2. биопсия слизистой, ирригография, клинический анализ крови, биохимический ан. крови,
уровень перинуклеарных антинейтрофильных цитоплазматических антител, капрологическое
исследование
3. Диета с преобладанием белков, ограничением углеводов, исключением молока
антигистаминные препараты
витамины
сульфасалазин
кортикостероидные гормоны
иммуносуперсоры
4. сомнительный
Вопрос 2
Больной 42 лет, обратился с жалобами на тупые боли в левой подвздошной области, которые
чередуются с острыми схваткообразными болями, они появились около 2-х месяцев назад. Задержки
стула до 3-4 дней. В каловых массах прожилки крови, слизи и гноя. Объективно: общее состояние
удовлетворительное, живот несколько вздут, пальпаторно в проекции сигмовидной кишки
определяется плотно-эластическое и умеренно болезненное подвижное образование. Исследование
прямой кишки пальцем - без особенностей. При ректороманоскопии на высоте 20 см определяется
выраженный отек слизистой оболочки, множественные дефекты стенки кишки линейной формы с
наличием кровяных сгустков и гноя.
2) С какими заболеваниями следует проводить дифференциальный диагноз?
3) Какой диагностический метод является наиболее ценным в данном случае для установки
диагноза?
4) Какая тактика лечения и прогноз?
1. болезнь Крона
2. дифференцируют с язвенным, ишемическим, радиационным, инфекционным, лекарственно-ин-
дуцированным колитом, раком, синдромом раздраженной кишки
3. гистологическое исследование биоптата слизистой
4. диета с исключением продуктов содержащих сахарозу, лактозу
противовоспалительная терапия сульфосалазин 2—4 г/сут, месалазин 4-4,8 г/сут, а текже клизмы,
суппозитории с сульфосолазином
преднизолон 160—240 мг/сут
прогноз благоприятный
Вопрос 3
Больная 67 лет, поступила в приемное отделение в ургентном порядке с жалобами на сильные боли в
животе, однократный жидкий стул с прожилками крови, слабость. Болеет около 5 часов. Из
анамнеза: в течение последних 5-6 лет беспокоят постоянные умеренные боли в левой подвздошной
области, стихающие после приема слабительных или очистительной клизмы. Настоящий приступ
сильных болей связывает с многодневным запором и поднятием тяжести - вскоре после этого
появились сильные боли в левой половине живота. Объективно: общее состояние средней тяжести,
стонет, язык обложен белым налетом, живот вздут, мышечное напряжение передней брюшной
стенки и положительные симптомы раздражения брюшины, пульс - 100 ударов в минуту.
2) Какие методы исследования необходимо выполнить?
3) Какова тактика лечения?
1. неспецифический язвенный колит в стадии обострения
2. ирригография, колоноскопия, биопсия слизистой, клинический и биохимический анализ крови,
уровень перинуклеарных антинейтрофильных цитоплазматических антител
3. срочное хирургическое лечение
антибактериальная терапия
витамины
В последующемдиета с преобладанием белков, ограничением углеводов, исключением молока
Вопрос 4
Больной 22 лет, обратился с жалобами на боли в животе, метеоризм и задержку стула до 4-х дней и
отсутствие позыва на дефекацию. Болеет более суток, ранее подобная клиника была неоднократно.
Из анамнеза: в детстве был поставлен диагноз болезнь Гиршпрунга, неоднократно находился на
лечении по поводу данного заболевания. Объективно: состояние средней тяжести, живот несколько
вздут, при пальпации незначительно болезнен в нижних отделах, пульс 104 уд. в минуту, АД-
110/70.
1) Ведущими симптомами болезни Гиршпрунга у взрослых являются:
2) Что является причиной возникновения болезни Гиршпрунга?
3) Течение болезни Гиршпрунга зависит от:
4) Что является главной целью оперативного лечения больных с болезнью Гиршпрунга?
1. запор, метеоризм
2. генетически детерминированное полное отсутствие ганглионарных клеток Ауэрбаховом и
Мейснеровом сплетениях участка толстой кишки
3. от размера и локализации участка поражения
4. восстановление проходимости кишечника
Вопрос 5
Больной 54 лет, обратился к врачу с жалобами на боли в области заднего прохода, зуд в области
промежности, выпадение из заднего прохода узлов во время дефекации, которые затем постепенно
вправляются в прямую кишку.
1) О каком заболевании следует думать?
2)) Укажите стадию заболевания?
3) Какое лечение показано больному?
4) С какими заболеваниями в данном случае следует проводить дифференциальный диагноз?
1. хроническом геморрое
2. 2 стадии
3. хирургическое
4. С фиброзными анальными полипами, выпадением прямой кишки, выпадением слизистой
оболочки прямой кишки, ворсинчатыми аденомами прямой кишки, злокачественной опухолью
прямой кишки, грибковыми заболеваниями анального канала и промежности, гельминтозами,
аллергическим дерматитом, хроническим парапроктитом, сахарным диабетом
Вопрос 6
Юноша 16 лет, спортсмен. Обратился в клинику с жалобами на сильные боли в области анального
канала, заболел впервые - накануне после поднятия тяжести появилась болезненная "шишка" в
анальном канале. При осмотре: на 3-х часах условного циферблата имеется плотное болезненное
образование 3х2 см, багрово-синюшного цвета, при пальцевом исследовании прямой кишки другой
патологии не выявлено.
2) Какие методы исследования необходимо провести для уточнения диагноза?
2) Ваша лечебная тактика в данном случае?
1. острый наружный геморроидальный тромбоз
2. клинический анализ крови, коагулограмма, общий ан. мочи, определение группы
крови, ректороманоскопия, колоноскопия
3. отсроченное хирургическое лечение
Вопрос 7
Больной 59 лет, доставлен в клинику БСМП. Со слов жены, много лет страдающий геморроем муж 2
часа назад, возвратившись из туалета, пожаловался на возникшее у него значительное кровотечение
в момент дефекации. При осмотре: больной адинамичен, лежит, отмечается бледность кожных
покровов, жалуется на общую слабость, головокружение. АД-90/50 мм рт.ст., пульс 118 ударов в
минуту, слабого наполнения.
1) Ваш предварительный диагноз.
2) Ваша оценка состояния больного.
3) Какие лабораторные и инструментальные исследования необходимо выполнить больному?
4) Какова ваша дальнейшая тактика в данном случае?
1. хронический геморрой в стадии обострения, осложненный профузным кровотечением и острой
кровопотерей
2. общее состояние тяжелое
3. клинический анализ крови, коагулограмма, определение группы крови и резус фактора, общий ан.
мочи,
4. госпитализация в экстренном порядке в дежурный хирургический стационар, транспорировка
машиной «Скорой помощи» в горизонтальном положении с сопровождением медицинского
работника
Вопрос 8
Женщина 28 лет, длительно страдает запорами, обратилась в клинику с жалобами на сильные боли в
заднем проходе при акте дефекации. При осмотре перианальной области имеет место спазм
сфинктера анального канала, по задней полуокружности имеется дефект около 2см с каплями алой
крови. Дальнейшее исследование не представляется возможным из-за болезненной реакции
пациентки.
2) Какие диагностические манипуляции следует провести для уточнения диагноза?
1. острая задняя анальная трещина
2. анскопия под местным обезболиванием 1-2% раствором лидокаина
3. выполнение новокаин-спиртовых блокад по Аминеву, свечи с анестезином или новокаином,
сидячие марганцово-кислые ванночки. При отсутствии эффекта от консервативного лечения,
оперативное лечение.
Задача 1.
1. Предварительный диагноз - Неспецифический язвенный колит.
2. Исследования:
-общий анализ крови;
-биохимический анализ крови;
-общий анализ мочи;
-копрограмма;
-биопсия слизистой кишки;
-ирригография;
-уровень перинуклеарных антинейтрофильных цитоплазматических антител.
3. Лечение:
-диета с преобладанием белков, ограничением углеводов, исключением молока;
-антигистаминные средства;
-витаминотерапия;
-сульфасалазин;
-глюкокортикостероиды;
-иммуносупрессивная терапия.
4.Прогноз неблагоприятный.
Задача 2.
1. Предварительный диагноз - Болезнь Крона.
2. Дифференциальная диагностика проводится с язвенным, ишемическим, радиационным,
инфекционным, лекарственно-индуцированным колитом, опухолевыми заболеваниями, синдромом
раздраженной кишки.
3. Наиболее ценным в данном случае является гистологическое исследование биоптата слизистой
оболочки кишки.
4. Лечение:
-диета с исключением продуктов, которые содержат сахарозу, лактозу;
-глюкокортикостероиды.
Прогноз благоприятный.
Задача 3.
1. Предварительный диагноз - Неспецифический язвенный колит, стадия обострения.
-колоноскопия;
3. Лечение:
-хирургическое вмешательство;
Задача 4.
1. Ведущими симптомами болезни Гиршпрунга у взрослых являются хронические запоры и
метеоризм.
2. Причина возникновения болезни Гиршпрунга - генетически детерминированное полное
отсутствие ганглионарных клеток в Ауэрбаховом и Мейснеровом сплетениях участка толстой
кишки.
3. Течение болезни Гиршпрунга зависит от размера и локализации аганглионарного участка.
4. Главная цель оперативного лечения больных с болезнью Гиршпрунга - восстановление
Задача 5.
1. Следует думать о хроническом геморрое.
2. 2 стадия заболевания.
3. Больному показано хирургическое лечение.
4. Дифференциальная диагностика проводится с фиброзными анальными полипами, выпадением
прямой кишки, выпадением слизистой оболочки прямой кишки, ворсинчатыми аденомами прямой
кишки, злокачественной опухолью прямой кишки, гельминтозами, хроническим парапроктитом.
Задача 6.
1. Следует думать об остром наружном геморроидальном тромбозе.
2. Исследования для уточнения диагноза:
-коагулограмма;
-ректоманоскопия;
-колоноскопия.
3. Лечебная тактика - хирургическое вмешательство.
Задача 7.
1. Предварительный диагноз - Хронический геморрой, стадия обострения, осложненный профузным
кровотечением.
2. Состояние больного тяжелое.
3. Лабораторные и инструментальные исследования:
-группа крови, резус фактор.
4. Лечебная тактика - ургентное хирургическое вмешательство.
Задача 8.
1. Предварительный диагноз - Острая задняя анальная трещина.
2.Диагностическая манипуляция - ректоманоскопия с местной анестезией 1-2% раствором
лидокаина.
3. Тактика лечения:
-новокаиново-спиртовая блокада по Аминеву;
-ректальные свечи с анестезином или новокаином;
-сидячие марганцовокислые ванночки.
Тема 2. Заболевания печени, селезенки. Портальная гипертензия
Вопрос 1
Больной 40 лет обратился к врачу поликлиники с жалобами на боли в верхних отделах живота.
Кожные покровы обычной окраски. Состояние относительно удовлетворительное. В 20 летнем
возрасте больной перенес вирусный гепатит. В настоящее время имеет место злоупотребление
алкоголем. Клинически выявлены признаки портальной гипертензии, спленомегалии
1. Предварительный диагноз?
2. Методы исследования для уточнения диагноза
3. Уровень блока
4 Осложнения
5. Лечебная тактика
1. цирроз печени портальная гипертензия
2. ОАК, ОАМ, биопсия печени с гистологическим исследованием,ФГДС, биохимический анализ
крови (АСТ, АЛТ, ГГТП, ЩФ, общий билирубин, прямой билирубин, непрямой
билирубин,альбумин, сывороточное железо, общий холестерин, креатинин, глюкоза, натрий, калий,
ферритин, церулоплазмин),альфа-фетопротеин, маркеры гепатитов В,С, D: HBsAg; анти-HCV; анти-
HDV, коагулограмма, допплерографическое исследование сосудов печени и селезенки, УЗИ органов
брюшной полости,определение группы крови и резус-фактора
3. внутрипеченочный
4. Возможны кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода, кардиального отдела желудка,
прямой кишки, сплномегалия
5. запрет на употребление алкоголя, диета №5, преднизолон, пентоксифиллин, тиамин, пиридоксин,
цианкобаламин
вазоконстрикторы и вазодилататоры, вазпресин , питуитрин
Вопрос 2
Кластерная задача №2
Во время проведения диспансеризации у пациента 50 лет при ультразвуковом исследовании впервые
выявлено образование повышенной эхогенности в правой доле печени с неровными контурами в 7
сегменте размерами 4х5 см. Жалоб нет.
Вопросы:
1. Предварительный диагноз
2. Методы исследования, определите и объясните их последовательность
1. гепатома?
2. определение уровня альфа-фетопротеина, кровь на онкомаркер АФП, РЭА, СА 19-9, ОАК,
ОАМ, биохимический анализ крови (общий белок, мочевина, креатинин, билирубин, амилаза,
трансаминазы, электролиты, глюкоза), КТ, ангиопортография и МРТ, серодиагностика
3. хирургическое лечение- резекция сегмента печени включающая биопсию
Вопрос 3
Больная 50 лет год назад перенесла плановую холецистэктомию по поводу хронического
калькулезного холецистита. В течение последних 10 дней отмечает нарастающую иктеричность
кожных покровов, гипертермию по вечерам до 39С, сопровождающуюся пострясающими ознобами и
проливным потом. При ЭРХПГ верифицирован холедохолитиаз, гнойный холангит, выполнена
эндоскопическая папиллосфинктеротомия с экстракцией конкремента, санация желчных протоков.
Желтуха стала постепенно разрешаться, однако состояние больной продолжало ухудшаться,
сохранялась гипертермия, нарастала интоксикация.
Вопросы:
1. Чем, с наибольшей вероятностью, обусловлена тяжесть состояния?
2. Какие методы исследования наиболее информативны?
3. Определите наиболее оптимальную тактику
1. возникшими в следствие гнойного холангита абсцессами печени
2. УЗИ и КТ
3. хирургическое чрезкожное дренирование с использованием катетера для аспирации под контролем
УЗИ или КТ
Вопрос 4
Больную 37 лет, переехавшую 6 месяцев назад в Москву из Казахстана, беспокоят умеренные боли в
правом подреберье, слабость, повышенная утомляемость, периодически – субферильная
температура. При УЗИ и КТ в левой доле печени обнаружено округлое образование диаметром 8 смс
обызвествленной капсулой и перемычками.
Вопросы:
1. Какой наиболее вероятный предварительный диагноз?
2 Возможные осложнения?
3. Лечебная тактика?
1. эхинококкоз печени
2. абсцедирующая эхинококковая киста, гнойно-деструктивный холангит, перихолангит, разрыв
эхинококковой кисты, механическая желтуха, сдавление соседних органов, тканей, портальная
гипертензия, прорыв эхинококковой кисты, желчные свищи
3. хирургическое удаление кисты вместе с капсулой
Задача 1.
1. Предварительный диагноз - Цирроз печени.
-исследование уровня альфа фетопротеина;
-исследование маркеров вирусных гепатитов;
-УЗИ органов брюшной полости;
-доплерография печеночных и селезеночных сосудов;
-биопсия печени.
3. Уровень блока - печеночный.
4. Возможные осложнения: кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода и кардиального
отдела желудка, варикозно расширенных вен прямой кишки, печеночная недостаточность.
5. Лечение:
-категорический запрет употребления алкогольных напитков;
-стол № 5;
-ангиопротекторы;
-гепатопротекторы;
-вазоконстрикторы.
Задача 2.
1. Предварительный диагноз - Гемангиома печени.
2. Методы исследования:
-целиакография (позволяет убедиться, что выявленная опухоль является гемангиомой печени;
-статическая сцинтиграфия печени (используется для дифференцировки злокачественных и
доброкачественных новообразований);
-МРТ и КТ печени и желчевыводящих путей (позволяют увидеть новообразование более точно с
разных сторон; перед этими обследованиями пациенту обязательно вводят в вену специальный
препарат - контраст, поскольку гемангиома печени на КТ с контрастом очерчивается заметнее, и
шанс спутать ее с иным новообразованием существенно уменьшается).
3. Тактика: повторное УЗИ органов брюшной полости через 4-6 месяцев.
Задача 3.
1. С наибольшей вероятностью, тяжесть состояния больной обусловлена тем, что гнойный холангит
осложнился абсцессами печени.
2. Наиболее информативные методы исследования:
-УЗИ и КТ органов брюшной полости.
3. Тактика: чрезкожное дренирование абсцессов с использованием катетера для аспирации под
контролем УЗИ или КТ, антибактериальная терапия .
Задача 4.
1. Наиболее вероятный предварительный диагноз - Эхинококковая киста левой доли печени.
2. Возможные осложнения:
-абсцедирование эхинококковой кисты;
-гнойно-деструктивный холангит, перихолангит;
-разрыв эхинококковой кисты;
-механическая желтуха;
-сдавление эхинококкковой кистой соседних органов, тканей;
-прорыв эхинококковой кисты.
3. Лечебная тактика: хирургическое удаление эхинококковой кисты кисты с ее капсулой.
Тема 3. Заболевания щитовидной железы.
Вопрос 1
Больной 40 лет обратился к врачу поликлиники с жалобами на боли в верхних отделах живота.
Кожные покровы обычной окраски. Состояние относительно удовлетворительное. В 20 летнем
возрасте больной перенес вирусный гепатит. В настоящее время имеет место злоупотребление
алкоголем. Клинически выявлены признаки портальной гипертензии, спленомегалии
2. ОАК, ОАМ, биопсия печени с гистологическим исследованием,ФГДС, биохимический анализ
крови (АСТ, АЛТ, ГГТП, ЩФ, общий билирубин, прямой билирубин, непрямой
билирубин,альбумин, сывороточное железо, общий холестерин, креатинин, глюкоза, натрий, калий,
ферритин, церулоплазмин),альфа-фетопротеин, маркеры гепатитов В,С, D: HBsAg; анти-HCV; анти-
HDV, коагулограмма, допплерографическое исследование сосудов печени и селезенки, УЗИ органов
брюшной полости,определение группы крови и резус-фактора
4. Возможны кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода, кардиального отдела желудка,
прямой кишки, сплномегалия
5. запрет на употребление алкоголя, диета №5, преднизолон, пентоксифиллин, тиамин, пиридоксин,
цианкобаламин
Вопрос 2
На прием к врачу обратилась больная 47 лет с жалобами на припухлости на передней поверхности
шеи, которую заметила год тому назад, стала раздражительной. Периодически ощущала боли в
области припухлости, которые иррадиировали в левое ухо. За последние месяцы припухлость
увеличилась в размерах. Отмечает частые простудные заболевания. Объективно: на шее кнутри от
внутреннего края кивательной мышцы слева определяется плотной консистенции припухлость 3,5х3
см., поверхность ее гладкая. Пальпация безболезненная. При глотании она смещается.
Периферические лимфоузлы не увеличены.
Ваш диагноз?
2. Какие исследования могут уточнить диагноз?
3. Какие виды лечения показаны данной больной?
4. Какова природа данного заболевания?
5. Показания к операции при данной патологии?
6. Возможные операции при данном заболевании?
1. токсическая аденома
2. УЗИ, увеличение тиреоидных гормонов и уменьшение ТТГ, увеличение титра антител к
тиреоглобулину, радиоизотопное сканирование щж
3. хирургическое (без предоперационной подготовки), тиреостатические препараты, радиоактивный J
131
4. генетическое аутоиммунное заболевание
5. объемом аденомы более 3 см в диаметре, узловой, многоузловой токсический зоб
6. резекция соответствующей доли щитовидной железы, энуклиация, субтотальная резекция
щитовидной железы,
Вопрос 3
На прием к терапевту обратилась больная 47 лет с жалобами на раздражительность, быструю
утомляемость, сердцебиение, наличие припухлости на передней поверхности шеи. Опухолевидное
образование, заметила 2 года назад, а спустя год появились вышеуказанные жалобы. Объективно:
Пульс 94 ударов в мин. АД 140/85 мм/рт.ст. На передней поверхности шеи в проекции правой доли
щитовидной железы определяется округлая припухлость 2,5 в диаметре с гладкой поверхностью,
смещается при глотании.
1. Ваш диагноз?
3. Целесообразное лечение?
4. Показания к операции?
5. Объем операции, если она показана?
тиреоглобулину, радиоизотопное сканирование щитовидной железы, тонкоигольная пункционная
биопсия
3. терапия радиоактивным йодом
5. резекция соответствующей доли щитовидной железы, энуклеация,
Вопрос 4
На прием к терапевту обратилась больная 37 лет, которая умываясь впервые обратила внимание на
появляющуюся на шее небольшую плотную припухлость. Она ничем, кроме косметического
неудобства не беспокоила. Три недели назад перенесла ОРЗ. Было установлено, что на передней
поверхности шеи слева от средней линии определяется полусферическая припухлость 2 см в
диаметре эластической консистенции, безболезненная с гладкой поверхностью, кожа над ней
нормального цвета, легко берется в складку, при глотании смещается вверх. Общее состояние
хорошее. Пульс 76 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения и напряжения, ритмичный,
синхронный на обеих руках. Живот мягкий, безболезненный. Общий анализ крови без изменений.
Какие исследования целесообразны для уточнения диагноза?
Какое лечение показано больной?
Если показана операция, то какой объем оперативного лечения применить?
Показания к операции при данном заболевании?
1. аденома щитовидной железы
2.определение уровня ТТГ , тироидных гормонов крови, калицитонина в крови, тироглобулина
УЗИ, радиоизотопное сканирование щитовидной железы, тонкоигольная пункционная биопсия,
рентгенологическое исследование грудной клетки с контрастированием пищевода барием
4. энуклеация
5. безуспешность медикаментозной терапии, противопоказания к терапии радиоактивным йодом,
онко. настороженность при диффузном токсическом зобе,
Вопрос 5
Больная 40 лет, впервые 3 года тому назад заметила на перередне-боковой поверхности шеи слева
небольшой узел, который около года назад начал расти. Периодически ощущали боли в области узла,
они иррадируют в левое ухо и левую половину лица. Других жалоб нет. На шее по переднему
краю левой кивательной мышцы и на уровне нижнего края щитовидного хряща видна опухоль, при
пальпации болезненная, размером 3х2 см. Форма шаровидная, консистенция плотная. Опухоль
смещается при глотании. Анализ крови и мочи без изменений. Периферические лимфоузлы не
увеличены.
Какое исследование должно уточнить диагноз?
Какое лечение следует провести?
Объем операции, если она показана?
1. хр. фиброзно-инвазивный тиреоидит Риделя
2. тонкоигольная пункционная биопсия и УЗИ, титр циркулирующих антитиреоидных
антител, уровень св.Т3 и Т4, тириоглобулин, кальцитонин,
4. резекция или экстирпация доли щитовидной железы
Вопрос 6
Больная 38 лет, год тому назад переехала в Донбасс из Закарпатья, где прожила большую часть
жизни. Поступила в отделение хирургии щитовидной железы с жалобами на появившиеся
затруднения при дыхании лежа на спине и глотании пищи. Утолщение шеи началось давно, задолго
до переезда в Донбасс. Однако оно ничем не беспокоило и больная к врачам не обращалась, будучи
обремененная семейными хлопотами. За последний год стала замечать затрудненное глотание и
удушье. При осмотре общее состояние удовлетворительное. Пульс ритмичный, 76 ударов в минуту,
хорошего наполнения и напряжения. На передней поверхности шеи обширная припухлость, которая
занимает пространство между кивательными мышцами и доходить до яремной вырезки.
Поверхность гладкая. Консистенция эластическая. При глотании смещается вверх. Шумов над ней
нет. На сканограмме диффузное увеличение щитовидной железы.
2. Какие исследования уточнят диагноз?
3. Какое лечение показано больной?
4. Консервативное лечение данной патологии?
1. эндемический зоб
2. содержания в крови Т3, Т4, тиреоглобулина, тиреотропина, суточная экскреция йода с
мочой, пункционная биопсия щитовидной железы, рентгенологическое исследование грудной клетки
с контрастированием пищевода барием
3. консервативное (препараты йода)
4. йодид калия 100-200 мкг/сут. утром до завтрака, оценка эффективности через 6 месяцев от начала
лечения, при положительной динамике курс продлевается до 1,5-2 лет. После отмены препарата
употребление йодированной соли и продуктов богатых йодом. При отсутствии эффекта через 6
месяцев проводят терапию левотироксином натрия, контроль эффективности через 6 месяцев. При
нормализации объема щитовидной железы левотироксин натрия отменяют и назначают препараты
йода
Тема 4. Острая кишечная непроходимость (ОКН). Перитонит.
Вопрос 1
Больной Н., 43 лет, поступил в клинику с жалобами на схваткообразные боли в животе, тошноту,
обильную рвоту с неприятным запахом, неотхождение газов и кала. Заболел остро 26 часов назад. В
анамнезе операция по поводу острого аппендицита. Состояние средней степени тяжести. Кожные
покровы обычной окраски. В легких дыхание везикулярное. Пульс 100 в мин., ритмичный, полный,
АД 115/70 мм. рт. ст. Тоны сердца приглушены. Язык сухой. Живот умеренно вздут, болезненный по
всей поверхности, больше в правой подвздошной области, где имеется послеоперационный рубец
длиной 10 см. Симптом Щеткина-Блюмберга положительный в нижних отделах живота. Почки не
пальпируются, симптом Пастернацкого отрицательный.
1.Сформулируйте предварительный диагноз.
2.Назовите лабораторные и инструментальные исследования, которые необходимо выполнить для
подтверждения диагноза. Ожидаемые результаты.
3.Укажите лечебную тактику в отношении данного больного.
4.Перечислите мероприятия, которые необходимо провести в предоперационном периоде.
5. Укажите принципы, которые соблюдаются при резекции нежизнеспособной кишки, признаки
некроза кишечника.
1. острая кишечная непроходимость, стадия субкомпенсации, перитонит
2. в общем анализе крови – нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, ускоренная СОЭ,
гемоконцентрация(увеличение количества эритроцитов, гемоглобина, гематокрита).
в общем анализе мочи – олигурия,увеличение плотности мочи, цилиндрурия.
в биохимическом анализе крови: гипопротеинемия, азотемия (повышены показатели мочевины,
креатинина). Показатели основных электролитов снижены, КЩС – метаболический ацидоз,
обзорная рентгенография органов брюшной полости: чаши Клойбера, аркады, складки Керкринга.
УЗИ органов брюшной полости- жидкость в бр полости, депонирование жидкости в раздутых петлях
кишечника.
3. экстренная операция после предоперационной подготовки.
4. закатетеризировать центральную вену, поставить зонд в желудок, катетер в мочевой пузырь.
Провести переливание в/в глюкозо – инсулиновой смеси, белковых препаратов, кристаллоидов,
коллоидов под контролем ЦВД, АД, почасового диуреза.
5. резекция кишечника: в пределах 15-20 см дистально и 30 – 40 см проксимально от видимой
границы некроза.
Признаки некроза: отсутствие пульсации сосудов брыжейки; изменение цвета кишечника
(синюшный, багровый, черный); отсутствие перистальтики.
Вопрос 2
Больной Ш., 62 лет, доставлен в хирургическое отделение врачом скорой помощи с
предположительным диагнозом «Острая кишечная непроходимость». В последние два месяца
отмечает запоры, вздутие живота, слизь и следы крови в кале. 12 часов назад появились
схваткообразные боли в животе, тошнота, резко усилилось вздутие живота, перестали отходить газы.
При поступлении язык влажный, живот равномерно вздут, перкуторно - тимпанит, аускультативно -
кишечные шумы усилены. При ректороманоскопии обнаружена опухоль, резко стенозирующая
просвет сигмовидной кишки.
2. Оценка анатомических данных?
3. Какой дополнительный метод используется при не информативности ректороманоскопии?
4. Сроки восстановления кишечной непроходимости при наложении колостомы?
1. острая обтурационная толстокишсчная непроходимость. Опухоль сигмовидной кишки.
2. длительность заболевания в течении 2-х месяцев больше указывает на опухолевый характер
заболевания, наличие запоров, наличие слизи и крови в кале указывают на низкий уровень
непроходимости кишечника.
3. обзорная рентгенография органов брюшной полости
4. не раньше 6 месяцев
Вопрос 3
Во время операции больной Н., 82 лет, по поводу острой кишечной непроходимости обнаружено,
что ее причиной является желчный камень размерами 6х4 см, желудеобразной формы. Приводящая
кишка раздута, отводящая в спавшемся состоянии.
1. Какая форма кишечной непроходимости у больного?
2. Каков механизма попадания желчного камня в просвет кишечника?
3. Дополнительные методы диагностики в данном случае?
4. Тактика лечения?
5. Способ удаления камня из просвета кишечника?
1. обтурационная
2. образовании фистулы между желчным пузырем и кишкой, с последующим выпадением камня
3. биохимический анализ крови, УЗИ брюшной полости и печени, фистулография, пункционная
холецистография, МРТ
4. Консервативное использование спазмолитиков (атропин, платифилин, дротоверин)
При неэффективности консервативного лечения -хирургическое, после декомпресси приводящей
петли, нормализации КЩР и ОЦК. назначения спазмолитиков
5. при неффективности консервативного лечение, хирургическое удаление
Вопрос 4
В приемное отделение доставлен ребенок 11 лет, у которого в результате клинического обследования
установлен диагноз илеоцекальной инвагинации. Болен в течение 3,5 часов. В прошлом подобные
состояния возникали неоднократно, но купировались консервативно.
1. Каковы признаки инвагинации кишечника?
2. Осложнения инвагинации кишечника?
4. Оперативные методы устранения инвагинации?
1. схваткообразные боли в животе, желеобразные кровянистые выделения из прямой кишки
2. некроз инвагинита
3. при илеоцекальной инвагинации целесообразно провести дезинвагинацию путем введения в
толстую кишку сульфата бария и газа под контролем
4. если не купируется непроходимость консервативным путем, экстренная операция(дезинвагинания
инвагината, резекция инвагината в пределах здоровых тканей)
Вопрос 5
Больному 61 год. Обратился к врачу с жалобами на боли в области заднего прохода, зуд в области
промежности, выпадение из заднего прохода узлов во время акта дефекации, которые затем
постепенно вправляются в прямую кишку.
1. О каком заболевании прежде всего нужно думать?
2. Укажите стадию заболевания?
3. Больному показано консервативное или хирургическое лечение?
4. Показания к хирургическому лечению?
5. Перечислите основные виды оперативных пособий при этом заболевании?
1. о хроническом геморрое
2. 2 стадия
3. показано хирургическое лечение
4. осложненный геморрой
5. операции Миллигана- Моргана, Уайтхеда, Маркса
Вопрос 6
Больная 45 лет поступила в клинику с жалобами на боли в животе, задержку стула и газов, общую
слабость. Считает себя больной в течение 6 месяцев, когда на фоне запоров у больной периодически
стало отмечаться вздутие живота, боли внизу живота, задержка газов и стула. Больная принимала
слабительные средства, иногда ставила клизмы.
Объективно: живот умеренно вздут, при пальпации мягкий безболезненный во всех отделах.
Кишечная перистальтика хорошо прослушивается. Симптом Склярова-Матье отрицательный. При
перкуссии - тимпанит. Симптом раздражения брюшины отрицательный.
При ректальном исследовании патологии не выявлено.
Больной сделана очистительная клизма. После нее отмечался обильный стул, отошли газы. Больная
стала чувствовать себя лучше, была выписана домой.
После выписки из больницы больная продолжала жаловаться на общую слабость, упорные запоры,
вздутие живота, периодически схваткообразные боли внизу живота. Больная поступила в клинику
повторно с аналогичной клинической картиной.
Ваш предполагаемый диагноз?
Какие врачебные ошибки были допущены при первом поступлении больной в клинику?
С чего нужно начать обследование больной?
План обследования больной?
1. копростаз, периодически возникающая опухолевая обтурационная кишечная непроходимость,
долихо, мегасигма
2. не было должным образом проведено обследование больной
3. Обследование больной нужно начать с ректороманоскопии и ирригоскопии, которые позволяют
уточнить диагноз
4. общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, группа крови и Rh-фактор,
кислотно-основной состав крови, ЭКГ,
ректороманоскопия, ирригоскопия
рентгенография грудной клетки, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, таза,
забрюшинного пространства,
КТ или МРТ брюшной полости и малого таза, гастродуоденоскопия
осмотр гинекологом, терапевтом и анестезиологом
Вопрос 7
Больной 18 лет поступил в клинику со схваткообразной болью в животе, многократной рвотой.
Заболел 40 часов назад, когда появилась острая схваткообразная боль в животе, рвота. Вызван
участковый терапевт, который диагностировал острый гастрит, назначил лечение. На следующий
день у больного сохранялась схваткообразная боль в животе, рвота. Со слов больного накануне был
необильный стул.
Объективно: пульс 110 в мин., удовлетворительных качеств. АД 110/70мм рт. ст. Черты лица
заострены. Язык влажный умеренно обложен беловатым налетом. Живот умеренно вздут, при
пальпации мягкий, болезнен справа. Симптомы Склярова-Матье, Щеткина-Блюмберга выражены.
При обзорной рентгеноскопии брюшной полости - большое количество чаш Клойбера.
Ваш предварительный диагноз?
Как вы оцениваете действия участкового врача?
Целесообразно ли проведение рентгенконтрастного исследования?
Дальнейшая тактика и лечение?
1. острая тонкокишечная непроходимость
2. он дожен был вызвать скорую помощь и направить в хирургическое отделение
3. нет
4. экстренная операция поле декомпресси приводящей петли, нормализации КЩР и ОЦК,
назначения спазмолитиков
Вопрос 8
Больной 56 лет доставлен клинику через пять часов от начала заболевания, с жалобами на сильные
боли в животе, тошноту, рвоту, общую слабость. Заболевание началось с внезапных жесточайших
болей в животе, затем появилась тошнота, была однократная рвота. Объективно: больной мечется.
Кожные покровы и видимые слизистые бледные. Пульс 120 в мин., слабого наполнения. АД 90/50 мм
рт. ст. Тоны сердца глухие. Живот слегка вздут, мягкий, умеренно болезненный. Симптом Щеткина-
Блюимберга слабо положительный. Перкуторно - тимпанит. Кишечная перистальтика едва
прослушивается. Произведена ЭКГ, - диагноз инфаркта миокарда снят. При рентгенологическом
исследовании: в левой подвздошной области множественные уровни жидкости с газовыми пузырями
над ними, в правой половине брюшной полости такие же уровни жидкости, но в меньшем
количестве. При исследовании на латероскопе отмечается фиксация чаш в правой половине живота.
С какими заболеваниями нужно производить дифференциальную диагностику?
Тактика и лечение?
1. острая странгуляционная (заворот, узлообразование) тонкокишечная непроходимость
2. Дифференциальную диагностику проводить с- прободной и кровоточащей язвой желудка и ДПК,
острым панкреатитом, острым холециститом, острым аппендицитом, тромбоэмболией верхней
брыжеечной артерии, почечной коликой, пневманией, инфарктом миокарда
3. После предоперационной подготовки (декомпресси приводящей петли, нормализации КЩР и
ОЦК, назначения спазмолитиков) экстренная операция
лечение - расправление завернувшихся петель кишки (деторсия) и опорожнении кишки от
содержимого (декомпрессия). При омертвении кишки показана ее резекция. С целью профилактики
рецидива заболевания при заворотах слепой и сигмовидной кишки необходима их фиксация к
брюшной стенке . Если узлообразование, то в ранней стадии заболевания производят развязывание
узла. При невозможности расправить узел, что часто наблюдается в поздние сроки, прибегают к
резекции больших отделов толстой и тонкой кишки.
Вопрос 9
Больной 28 лет оперирован 72 часа назад по поводу острого аппендицита. Удален флегманозно
измененный отросток, брюшная полость дренирована. Со второго дня после операции у больного
появились боли в животе постоянного характера, газы не отходят, тошнота, однократная рвота.
Объективно: пульс 78 в мин. удовлетворительных качеств. АД 120/70 мм рт. ст. Язык суховат,
обложен беловатым налетом. Живот вздут больше в верхнем отделе, при пальпации мягкий, слабо
болезненный. Симптом Щеткина-Блюмберга не ясен. При перкуссии на всем протяжении тимпанит,
кишечная перистальтика резко ослаблена. Симптом Склярова-Матье отрицательный. При
рентгенологическом исследовании: диафрагма расположена выше обычного, ограничено подвижна,
выраженное вздутие петель тонкой и толстой кишки, в вертикальном положении больного видны две
не четко контурирующиеся чаши.
Как лечить больного?
Если оперативным путем, то какой объем операции выбрать?
Если консервативными средствами, то какова схема лечения, продолжительность?
1. паралитическая кишечная непроходимость
2. консервативно
3. срединная лпоротомия, ревизия и дренирование
4. прозерин в/в в течение 3 минут в дозе 2,0-2,5 мг, при неэффективности повторить введение через
3-4 часа или наладить постоянную инфузию 0,4-0,8 мг/час минимум 24 часа
клизму через 30-40 мин после введения препаратов.
цисаприд, тегасерод, рензаприд, прукалоприд
спинальная или эпидуральная анестезия
Вопрос 10
Больной 63 лет, поступил в клинику с жалобами на боли в животе, тошноту, рвоту. Заболел 10 часов
назад, когда появились сильные боли в животе, рвота. 3 года назад оперирован по поводу заворота
сигмовидной кишки. Последние 2 года беспокоят запоры, вздутие живота, которые проходят после
применения клизм и слабительных средств. Объективно: пульс 73 в мин. удовлетворительных
качеств. АД 150/90 мм рт. ст. Живот вздут больше в верхней половине, при пальпации брюшная
стенка ригидная, в эпигастрии умеренная болезненность. Симптом Щеткина-Блюмберга слабо
положительный. При перкуссии верхнего отдела живота - тимпанит. Симптом плеска отрицателен,
кишечная перистальтика ослаблена. Рентгенологическое исследование: в верхнем левом квадранте
брюшной полости определяется большое скопление газов, уровней жидкости нет. Левый купол
диафрагмы расположен выше обычного, подвижен.
Нужны ли какие-то дополнительные методы исследования в плане уточнения диагноза?
План лечения?
1. странгуляционная (заворот, узлообразование) тонкокишечная непроходимость
2. кислотно-основной состав крови, ультразвуковое исследование органов брюшной
полости, контрастное исследование желудочно-кишечного тракта, ирригоскопия, диагностическая
лапароскопия
3. После предоперационной подготовки (декомпресси приводящей петли, нормализации КЩР и
ОЦК, назначения спазмолитиков) экстренная операция
содержимого (декомпрессия). При омертвении кишки показана ее резекция. С целью профилактики
рецидива заболевания при заворотах слепой и сигмовидной кишки необходима их фиксация к
брюшной стенке . Если узлообразование, то в ранней стадии заболевания производят развязывание
узла. При невозможности расправить узел, что часто наблюдается в поздние сроки, прибегают к
резекции больших отделов толстой и тонкой кишки.
Вопрос 11
Больная Л. 54 лет обратилась в приёмное отделение хирургического стационара через 14 суток
от момента заболевания. Заболевание развилось на фоне полного благополучия с возникновения
болей в подложечной области, затем боли переместились в правую подвздошную область,
сопровождались тошнотой, сухостью во рту, однократной рвотой. За медицинской помощью
не обращалась, занималась самолечением. Через 10 суток от момента заболевания присоединился
понос до 3 — 4 раз в сутки, гипертермии — 38,2 С. Госпитализирована в инфекционную больницу,
где заподозрен диагноз острой кишечной инфекции, начата терапия. Улучшение состояния
не наступило. Направлена на консультацию хирурга. Состояние средней степени тяжести. Рs — 88 В
1 мин., АД — 130/80 мм рт. ст. В правой подвздошной области определяется болезненное
опухолевидное образование размерами 8,0×8,0×6.0 см плотно — эластической консистенции.
Симптомы раздражения брюшины отрицательны. Лейкоциты крови — 12,0×109/л, сдвиг
лейкоцитарной формулы влево. Больная госпитализирована в хирургическое отделение, назначены
анальгетики, антибактериальная терапия. Ночью остро возникли интенсивные боли по всему животу.
При осмотре — живот резко болезненный и напряжённый во всех отделах, положителен симптом
Щёткина — Блюмберга.
1) Ваш диагноз?
2) Какие ошибки допущены врачом инфекционистом?
3) Какие диагностические ошибки совершены хирургом?
4) Какие тактические ошибки допущены хирургом?
5) Какую тактику лечения необходимо избрать?
1. острый деструктивный аппендицит, аппендикулярный абсцесс с прорывом в свободную брюшную
полость.
2. плохо собран анамнез заболевания, не осуществлена консультация хирурга
3. при поступлении не выполнено УЗИ брюшной полости, не проведена компьютерная томография
4. в случае постановки диагноза аппендикулярного абсцесса пациентке показано оперативное
лечение в экстренном порядке — вскрытие и дренирование абсцесса внебрюшинно
5. оперативное лечение
Вопрос 12
Больной А. 43 г., страдающий язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, почувствовал
интенсивные боли в верхних отделах живота. Обратился за медицинской помощью. Осмотрен
хирургом, проведено обследование. Выполнено: рентгенография брюшной полости на свободный
газ, УЗИ брюшной полости, анализ крови и мочи. Патологии не выявлено. Диагноз — обострение
язвенной болезни ДПК. Направлен на лечение к гастроэнтерологу. Назначена противоязвенная
терапия. Кратковременное улучшение состояния. Сохраняющийся болевой синдром, повышение
Т до 38,2 С, тошнота и рвота заставили вновь на 3 сутки от начала заболевания обратиться пациента
к хирургу. Состояние тяжёлое. Кожа и видимые слизистые бледной окраски. Р — 124 В 1 мин. АД —
90/60 мм. рт.ст. Язык сухой. Живот вздут. В акте дыхания участия не принимает. При пальпации
болезненный и напряжённый во всех отделах. Положителен симптом Щёткина — Блюмберга
по всему животу. Перкуторно печёночная тупость отсутствует, определяется тимпанит, притупление
в отлогих местах. При аускультации выслушиваются патологические кишечные шумы — «шум
падающей капли».
2) Какое обследование необходимо было провести пациенту при первичном обращении к хирургу?
3) Какие еще методы исследования, возможно, было применить для установления правильного
диагноза при первичном обращении?
4) Какова лечебная тактика?
1. прикрытая перфоративная язва 12-перстной кишки, перитонит
2. выполнить ЭГДС с последующим повторным рентгеновским снимком брюшной полости на
свободный газ
3. диагностическая лапароскопия
4. предоперационная подготовка (нормолизация гемодинамики) и экстренная операция
Вопрос 13
На операции у пациента М. 53 лет, оперируемого в экстренном порядке, выявлены следующие
изменения. Париетальная и висцеральная брюшина гиперемирована, отёчна, петли тонкой кишки
значительно переполнены газом и жидким содержимым, покрыты наложениями фибрина,
в брюшной полости во всех отделах около 500,0 мл. гнойно — фибринозного выпота. Червеобразный
отросток изменён гангренозно, на верхушке имеется перфорационное отверстие до 0,5 см
в диаметре, между петлями тонкой кишки обнаружены три межкишечных абсцесса по 50,0 мл гноя.
1) Ваш интраоперационный диагноз?
2) Какую тактику необходимо избрать хирургу?
3) Что необходимо применить для декомпрессии кишечника?
4) Каким способом необходимо завершить операцию?
1. острый гангренозно — перфоративный аппендицит, распространённый гнойно — фибринозный
перитонит, множественные абсцессы брюшной полости
2. аппендэктомия, санация и дренирование брюшной полости
3. назоинтестинальную интубацию
4. лапаростомия, программная лапаросанация
Вопрос 14
Больной доставлен в отделение с жалобами на грыжевое выпячивание и боли в правой паховой
области, задержку газов и стула. Заболел остро, около 8 часов назад, когда появились острые боли
в эпигастрии, была однократная рвота. В течение 6 лет страдает правосторонней пахово-мошоночной
грыжей. От предлагаемого ранее оперативного лечения отказывался. В течение 10 лет язвенная
болезнь двенадцатиперстной кишки. Последнее обострение месяц назад. Лечился амбулаторно. При
выписке по данным ЭГДС — язва в стадии рубца. Состояние больного тяжелое. Кожные покровы
бледные. Пульс — 124 В минуту. АД — 95/60 мм рт ст. Язык обложен белым налетом. Живот
не участвует в дыхании, напряжен, резко болезненный во всех отделах, симптом Щеткина —
Блюмберга положительный. Кишечные шумы резко ослаблены. В правой подвздошной области
имеется грыжевое выпячивание 8×7×6 см, напряженное, резко болезненное при пальпации,
не вправляемое в брюшную полость.
1) Ваш предположительный диагноз?
2) Какие исследования следует произвести для его подтверждения?
3) Какое лечение Вы предложите больному?
4) Соответствует ли клиническая картина характеру предполагаемой Вами патологии?
1. перфоративная язва двенадцатиперстной кишки, разлитой перитонит
2. обзорную рентгенографию органов брюшной полости
4. Клиническая картина соответствует перфоративной язве. Причиной ошибки в диагностике может
послужить «грыжа Брока»(ложное ущемление имеющейся у больного пахово-мошоночной грыжи)
Вопрос 15
Больная 36 лет доставлена в хирургический стационар с жалобами на постоянные, постепенно
нарастающие боли внизу живота, возникшие у больной среди полного здоровья 8 часов назад.
Объективно: определяется умеренное вздутие живота, разлитая болезненность в нижних отделах,
умеренное напряжение мышц передней брюшной стенки. Сомнительный симптом Щёткина —
Блюмберга. Пульс — 100 В минуту. Лейкоцитоз — 15,0×109/л.
2) План обследования для подтверждения диагноза?
3) План лечения?
1. перитонит
2. общий анализ крови и мочи, обзорная рентгенография органов брюшной полости, консультация
гинеколога, УЗИ органов брюшной полости, при необходимости – лапароскопия
3. при подтверждении диагноза - операция - лапаротомия
Ситуационные задачи для получения оценки по тем... https://distance.dnmu.ru/mod/quiz/review.php?attemp...
Пациентка В., 24 лет поступила в приемное отделение спустя 2 суток от начала заболевания, когда
впервые появились боли внизу живота над лоном, которые затем распространились в левую и
правую подвздошную область. Боли носят постоянный характер, иррадиируют в прямую кишку. В
сознании. Кожные покровы обычной окраски и влажности. Температура 38,8. В легких дыхание
везикулярное, выслушивается во всех отделах, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, пульс - 90
ударов в минуту. Язык влажный, обложен. Живот вздут в нижних отделах, в акте дыхания
участвует. При пальпации отмечается умеренное напряжение мышц в нижних отделах,
положительные симптомы раздражения брюшины там же. Аппендикулярные симптомы
сомнительные.
1. Поставьте предварительный диагноз.
2. Приведите классификацию перитонита согласно этиологическому фактору, укажите источники
микробного обсеменения брюшины при вторичных перитонитах.
3. Назначьте план обследования.
4. Укажите хирургическую тактику, обоснуйте выбор доступа при проведении оперативного
вмешательства.
5. Во время операции обнаружено, что источником тазового перитонита являются воспаленные
левые придатки матки, опишите действия хирурга в данном случае, укажите основные этапы
операции.
1. Предварительный диагноз: тазовый перитонит.

2. Первичный при гематогенном метастазировании бактерий. Вторичный (осложняющий течение
других заболеваний). Основным источником вторичного перитонита являются воспалительно-
деструктивные заболевания органов брюшной полости и забрюшинной клетчатки,
репродуктивной системы у женщин (острый аппендицит, перфорация полых органов, острый
холецистит, острый панкреатит, карбункул почки, острый сальпингит, сальпингоофорит). Вторую
группу составляют посттравматические перитониты, которые подразделяются на перитониты,
причиной которых являются проникающие ранения брюшной полости и перитониты,
развивающиеся в результате тупой травмы с повреждением внутренних органов.
3. Общий анализ крови. Общий анализ мочи с диастазой. Биохимический анализ крови
(билирубин, мочевина, креатинин, АСТ, АЛТ). Глюкоза крови, группа крови, Rh, RW. УЗИ органов
брюшной полости и почек. Сонография придатков матки. Обзорная рентгенография органов
грудной клетки и брюшной полости.
4. У данной пациентки преобладают клинические симптомы тазового перитонита в связи с чем ей
показано оперативное вмешательство в экстренном порядке после предоперационной
подготовки под контролем ЦВД, пульса, АД, почасового диуреза. В данном случае показана
нижнесрединная лапаротомия, при которой удобнее производить ревизию органов малого таза,
а также создаются лучшие условия для проведения адекватной санации и дренирования
брюшной полости. Немаловажным преимуществом, в данном случае, является возможность
продления разреза и расширения операционной раны при необходимости проведения ревизии
или вмешательства на других этажах брюшной полости.
5. В данном случае в операционную должен быть приглашен гинеколог и операция должна быть
продолжена с его участием.
Этапы оперативного вмешательства:
Лапаротомия,
ревизия органов брюшной полости,
забор материала для исследования чувствительности к антибиотикам,
удаление патологического содержимого,
декомпрессия желудочно-кишечного тракта,
Стр. 1 из 2 19.06.2022, 20:09
устранение источника перитонита,

санация и дренирование брюшной полости из двух точек.
Комментарии
Комментарий:
Вопрос 2
Выполнен
Баллов: 1,00 из 1,00
Больной Н., 40 лет, поступил в приемное отделение хирургического стационара спустя 10 час. с
момента начала заболевания, жалуется на наличие интенсивных болей в эпигастрии, которые
начались внезапно, как от удара кинжалом. Из анамнеза известно, что пациент в течение 10 лет
страдает язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. Объективно язык сухой (как щетка),
пульс 100 в минуту, АД 90/60 мм.рт.ст. со склонностью к гипотонии, живот напряжен в верхних
отделах, при пальпации резко болезненный в верхних отделах и по ходу правого бокового
канала, положительные симптомы раздражения брюшины в верхних отделах живота и по ходу
правого бокового канала. Исследование per rectum – без особенностей.
2. Укажите, какие дополнительные методы исследования необходимо выполнить для
подтверждения диагноза, ожидаемые результаты.
3. Назовите основные составляющие предоперационной подготовки.
4. Перечислите основные задачи оперативного вмешательства.
5. Назначьте послеоперационное лечение.
1. Предварительный диагноз: перфоративная язва двенадцатиперстной кишки.

2. Дополнительные методы исследования:
1. Общий анализ крови. Наблюдается лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг

лейкоцитарной формулы влево.
2. Обзорная рентгенография живота. Обнаруживается свободный газ в
брюшной полости (пневмоперитонеум). На снимках в вертикальном
положении больного он выявляется в виде серповидного просветления
под правым, реже под левым или обоими куполами диафрагмы.
Наиболее характерно серповидное просветление между печенью и
правым куполом диафрагмы, то есть, справа. Пневмоперитонеум при
перфорации язвы обнаруживается у 60-80% больных и является прямым
симптомом прободения, но отсутствие его не исключает прободной
язвы.
3. УЗИ брюшной полости (для подтверждения наличия свободной
жидкости)
4. Фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФЭГДС). В ходе нее можно
обнаружить перфорировавшую язву, а после процедуры – обнаружить
свободный газ в брюшной полости
Стр. 2 из 2 19.06.2022, 20:09

5. Диагностическая лапароскопия - наличие свободной жидкости,

свободного газа, перфоративного отверстия.
3. Основные составляющие предоперационной подготовки:

антибиотикопрофилактика за 60 минут до разреза внутривенно:
· 1,2 г амоксициллина/клавуланата,
· или 1,5 г ампициллина/сульбактама;
· или 1,5 г цефуроксима,
· или цефалоспорины (в указанной выше дозировке) + 500мг метронидазола– при высоком риске
контаминации анаэробными бактериями;
· или 1 г ванкомицина – при аллергии на бета-лактамы или высоком риске инфицирования раны;
2) коррекция дисфункций, вызванных сопутствующей патологией;
3) назогастральный зонд в желудок для эвакуации содержимого желудка;
4) катетеризация мочевого пузыря;
5) гигиеническая подготовка области оперативного вмешательства.
4. Основные задачи оперативного вмешательства:
Лапаротомия под общим обезболиванием, тщательная санация брюшной полости, удаление
экссудата и излившегося желудочного содержимого из брюшной полости, осушивание и
дренирование. Ушивание язвы однорядным швом в поперечном направлении с аппликацией
большим сальником.
5. Послеоперационное лечение:
1) антибиотикотерапия:
· 1,2 г амоксициллина/клавуланата + 500 мг метронидазола каждые 6
часов;
· или 400 мг в/в ципрофлоксацина каждые 8 часов + 500 мг метронидазола
каждые 6 часов;
· или 500 мг в/в левофлоксацина1 раз в сутки + 500 мг метронидазола
2) противогрибковая терапия:
· 400 мг флуконазола х 1 раз в/в медленно в течение 60 минут;
· или каспофунгин 50 мг х 1 раз в/в медленно в течение 60 минут;
· или микафунгин 50 мг х 1 раз в/в медленно в течение 60 минут;
3) антисекреторная терапия:
· пантопрозол по 40 мг в/в х 2 раза в сутки – на период госпитализации;
· или фамотидин по 40 мг в/в х 2 раза в сутки – на период госпитализации;
4) адекватное обезболивание в режиме «по требованию» (1 сутки – наркотический анальгетик, 2-
3 сутки – опиоидные наркотические анальгетики.
5) инфузионная терапия 2-3 суток (кристаллоиды, коллоиды);
6) стимуляция кишечника по показаниям: клизма +
· неостигмина метилсульфат по 10–15 мг в/м или в/в х 3 раза в сутки;
· или метоклопрамид 10 мгв/м или в/в х 3 раза в сутки;
· или/и сорбилакт 150 мл в/в;
7) раннее дробное зондовое энтеральное питание.
Больной М., 57 лет, обратился к хирургу в поликлинику с жалобами на наличие варикозно

расширенных вен, потемнение кожи в области медиальной лодыжки на левой нижней
конечности боли, тяжесть, утомляемость в икроножных мышцах к концу рабочего дня, ночные
судороги, отек в дистальных отделах голени, появляющийся во второй половине дня. Варикозно
Стр. 3 из 2 19.06.2022, 20:09

измененные вены впервые обнаружил у себя 10 лет назад. Три года назад развилась трофическая
язва, которая зажила с помощью консервативного лечения. Два года назад был впервые выявлен
сахарный диабет второго типа, принимает пероральные сахароснижающие препараты. При
осмотре состояние больного удовлетворительное. Повышенного питания. Пульс 88 в мин., АД -
140/90 мм рт.ст. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. В легких - дыхание ослабленное,
везикулярное. Живот мягкий, безболезненный. Стул, мочеиспускание не нарушены. При осмотре
левой нижней конечности обнаружено выраженное расширение вен в бассейне большой
подкожной вены, гиперпигментация кожи за медиальной лодыжкой, пастозность тканей голени.
Проба Гаккенбруха положительная слева.
глубокие вены голени, подколенная, общая бедренная, подвздошные вены – без патологии.
Клапанная недостаточность поверхностной бедренной вены, большой п/к вены (на всем
протяжении – от паха до лодыжки), малой подкожной вены в верхней трети голени и
перфорантных вен медиальной группы.
Общий анализ крови: Эр.-3,8 Т/л, Нв - 132 Г/л, лейкоциты - 9,6 Г/л, п.-4%,с.-70%, лимф.-21%, мон.-
4%, СОЭ-12 мм/ч. 8,6 ммоль/л
Общий анализ мочи: реакция-кислая, уд. вес-1017, белок-0,033 г/л, сахар-40 ммоль/л, ацетон не
определяется. ритм синусовый, признаки гипертрофии левого желудочка.
1. Какой Ваш предварительный диагноз?
2. Ваша диагностическая программа?
4. Установите клинический диагноз (основной, осложнения, сопутствующий).
5. Какой будет Ваша лечебная тактика?
1. Предварительный диагноз: варикозная болезнь нижних конечностей.

2. Ультразвуковая допплерография, ультразвуковое дуплексное и триплексное
ангиосканирование, флебография, окклюзионная плетизмография.
3. Дифференциальную диагностику проводят с посттромбофлебитическим синдромом (ПТФС) и
врожденными венозными дисплазиями (синдром Паркс-Вебера-Рубашова).
Посттромбофлебитический синдром характеризуется исключительным поражением нижних
конечностей с наличием диффузного атипичного варикоза, увеличением объема и длины
конечности и наличием сосудистых и пигментных пятен, повышением местной кожной
температуры, ранним формированием трофических нарушений. Причиной заболевания является
гипо- или аплазия глубоких вен. Чаще всего поражается подколенная, реже бедренная и
подвздошная вены, вены голени.
Синдром Паркс-Вебера-Рубашова обусловлен наличием врожденных артерио-венозных соустий,
которые могут быть в форме макрофистул между магистральными сосудами и множественных
микрофистул. Клиническая картина: варикоз, гигантизм конечности, локальная гипертермия,
систолическое дрожание вен, ранние трофические проявления. Характерны общие
гемодинамические нарушения, обусловленные правожелудочковой недостаточностью.
4. Диагноз основной: первичная варикозная болезнь левой нижней конечности в бассейне
большой подкожной вены с вертикальным рефлюксом.
Осложнения: липодерматосклероз левой голени, ХВН 3 ст.
Сопутствующий: Сахарный диабет 2 типа, средней степени тяжести, компенсированное течение.
ГБ 2 ст.
5. Оперативное лечение в плановом порядке - удаление подкожных магистралей, курс
флеботоников в до- и послеоперационном периоде, компрессионный трикотаж, коррекция
гликемии крови, гипотензивные препараты.
Стр. 4 из 2 19.06.2022, 20:09
Вопрос 2
Выполнен
Больная M., 48 лет, cтрадает варикозной болезнью вен нижних конечностей 25 лет. 3 месяца назад
на правой голени появилась трофическая язва, которая не поддается консервативному лечению.
При осмотре выявлено значительное варикозное расширение подкожных вен на обеих ногах. На
правой голени в нижней ее трети по медиальной поверхности трофическая язва размером 6х3 см
с гнойным отделяемым. Края язвы инфильтрированы подрыты. При ультразвуковом
исследовании выяснилось, что глубокие вены проходимы, клапаны их состоятельные. Остиальные
клапаны больших подкожных вен несостоятельные, выраженная недостаточность клапанов
множественных перфорантных вен на голенях.
1. Каков Ваш предварительный диагноз?
1. Предварительный диагноз: варикозная болезнь нижних конечностей, ХВН 3 ст.

2. Лечебная тактика: радикальная флебэктомия с перевязкой перфорантных вен.
Пациент Г., 56 лет, поступил в отделение хирургии сосудов с выраженной болью в правой стопе,
голени. Давность заболевания 24 часа. Объективно: кожные покровы обеих нижних конечностей
бледные. Чувствительность пальцев правой стопы и голени отсутствует. Объем пассивных
движений в правом голеностопном суставе и пальцах правой стопы в полном объеме, объем
активных движений снижен. Чувствительность и активные движения пальцами левой стопы
сохранены в полном объёме. Кожные покровы правой стопы прохладнее левой на ощупь.
Пальпация икроножных мышц безболезненна. Пульсация на магистральных артериях нижних
конечностей: справа – определяется в проекции бедренной артерии, на нижерасположенных
уровнях отсутствует; слева – определяется в проекции бедренной артерии, на
нижерасположенных уровнях отсутствует. Пациент в течение последнего года отмечает боль в
икроножных мышцах обеих ног на дистанции около 500 метров. При дуплексном сканировании у
пациента выявлен тромбоз поверхностной бедренной артерии правой нижней конечности.
Проксимальная порция подколенной артерии, берцовые артерии проходимы.
1. Предположите наиболее вероятную причину острой ишемии правой ноги.
2. Определите степень острой артериальной недостаточности у данного пациента. Какие данные
физикального обследования пациента свидетельствуют о степени ишемии, предполагаемой Вами.
3. Наиболее оптимальной лечебной тактикой в данном случае является.
4. Назовите другие методы исследования, которые можно включить в план обследования
пациента, для лучшей визуализации периферического русла.
Стр. 5 из 2 19.06.2022, 20:09
5. Какой пластический материал в качестве трансплантата необходимо использовать при

диаметре ствола большой подкожной вены 4,5-5 мм.
1. Тромбоз поверхностной бедренной артерии правой нижней конечности.

2 Степень острой артериальной недостаточности правой нижней конечности - IIA, о чём
свидетельствуют данные физикального обследования : у пациента присутствуют признаки пареза
(снижение обьема активных движений в правой нижней конечности, чувствительность пальцев
правой стопы и голени отсутствует) наличие боли.
3 . Наиболее оптимальной лечебной тактикой в данном случае является экстренное оперативное
вмешательство потому, что данное состояние требует немедленной реваскуляризации.
Обследование и подготовка к операции не должны превышать 2-2,5 ч. Антикоагулянтная или
тромболитическая терапия, обследование, тромболизис, РОТ.
4 Другие методы исследования: ангиографию, УЗДГ
5 В качестве трансплантата можно использовать аутовену (большую подкожную вену) или
синтетический имплант.
Вопрос 2
Выполнен
Пациент Н., 80 лет, доставлен в хирургический санпропускник с жалобами на выраженную боль в
обеих нижних конечностях в покое, резкое похолодание дистальных отделов конечностей,
отсутствие движений и чувствительности в обеих ногах до уровня коленных суставов.
Вышеописанные жалобы беспокоят в течение 24 часов. При осмотре имеет место мраморно-
синюшная окраска ног до верхней трети обеих бедер, артериальная пульсация на обеих ногах не
определяется на всём протяжении конечностей. Активные и пассивные движения и
чувствительность отсутствуют с обеих сторон до уровня коленных суставов. Пациент 2 года назад
перенес инфаркт миокарда, после чего страдает фибрилляцией предсердий.
1. Предположите наиболее вероятную причину острой ишемии ног.
2. Определите степень острой артериальной недостаточности у данного пациента.
3. Какие инструментальные методы обследования необходимо выполнить пациенту в данном
случае.
5. Какой оперативный доступ к артериям наиболее благоприятный в данном случае.
1. Эмболия бифуркации аорты. Ишемия 3в

2. Степень острой артериальной недостаточности обеих конечностей - IIБ , о чём свидетельствуют
данные физикального обследования : у пациента присутствуют признаки паралича (активные и
Стр. 6 из 2 19.06.2022, 20:09
пассивные движения и чувствительность отсутствуют с обеих сторон до уровня коленных

суставов) , не определяется артериальная пульсация на обеих ногах на всем протяжении
конечностей.
3.Инструментальные методы обследования: ультразвуковое дуплексное ангиосканирование, УЗДГ
и ангиография.
4. Наиболее оптимальной лечебной тактикой в данном случае является экстренное оперативное
Обследование и подготовка к операции не должны превышать 2-2,5 ч. Эмболэктомию в степени
ОАН IIБ следует рассматривать как реанимационное мероприятие.
5. Оперативный доступ: двусторонний бедренный доступ.
Выполнен
Балл: 1,00
операции.

Стр. 7 из 2 19.06.2022, 20:09


Пациентка О., 54 лет, при поступлении предъявляет жалобы на наличие незаживающей язвы на I
пальце левой стопы, интенсивную боль жгучего, стреляющего характера в I пальце левой стопы,
онемение, зябкость левой стопы, из-за которой пациентка плохо спит ночью, опускает левую
ногу, несмотря на прем ненаркотических анальгетиков, «перемежающуюся хромоту» (боль в
икроножных мышцах левой ноги), возникающую на дистанции до 100 метров. Болеет в течение 2-
х лет, около 15-ти лет страдает сахарным диабетом (на инсулине). Объективный статус: кожные
покровы правой и левой нижних конечностей обычной окраски, левая стопа бледная, кожа
голеней истончена, волосяной покров редуцирован, ногтевые пластины гипертрофированы. I
палец левой стопы синюшный, некроз размером 5 х 3 мм. Пульсация на магистральных артериях
нижних конечностей: справа – определяется в проекции бедренной, подколенной артерий,
тыльной артерии стопы, задней большеберцовой артерии; слева – определяется в проекции
бедренной, подколенной артерий, на нижерасположенных уровнях не определяется. Бедренная
ангиография слева: общая бедренная артерия проходима, поверхностная бедренная артерия
проходима, без стенозов, подколенная артерия проходима, передняя большеберцовая артерия –
стенозированна на протяжении, проходима; малоберцовая артерия – стенозированна на
протяжении, проходима; задняя большеберцовая артерия – окклюзия в нижней трети.
1. Сформулируйте диагноз.
2. Какие данные физикального обследования пациента свидетельствуют о степени ишемии.
3. Наиболее оптимальная лечебная тактика в данном случае.
4. Какие клинические симптомы свидетельствуют в пользу наличия хронического
облитерирующего заболевания артерий нижних конечностей.
5. Какая терапия показана пациенту в последующем для снижения риска развития сердечно-
сосудистых осложнений.
1. Диагноз: облитерирующий атеросклероз сосудов , стеноз передней большеберцовой артерии

левой нижней конечности , стеноз малоберцовой артерии левой нижней конечности
,окклюзия задней большеберцовой артерии левой конечности в нижней трети, 4
степень ишемии нижних конечностей, стадия трофических нарушений.
Стр. 8 из 2 19.06.2022, 20:09
2.Данные физикального обследования: наличие незаживающей язвы на I пальце левой

стопы, пульсация на магистральных артериях нижних конечностей ниже подколенной артерии
слева не определяется.
3. Лечебная тактика : ангиопластика , которая заключается в следующем: путем чрескожной
пункции бедренной артерии в сосуд вводится специальный баллонный катетер. Под контролем
рентгеноскопии баллон устанавливается на уровне стеноза или окклюзии и раздувается путем
введения в его просвет рентгенконтрастного раствора под давлением в несколько атмосфер.
Происходит продольный разрыв интимы и бляшки, в результате чего восстанавливается просвет
сосуда. Эффективность РЭД контролируется повторной ангиографией.
Для предупреждения рестеноза после ангиопластики могут использоваться специальные
стенты, представляющие собой цилиндрическую металлическую конструкцию, которая вводится
в пораженный сегмент на баллоне катетера. Баллон раздувается, и стент плотно фиксируется к
стенке артерий. Используются стенты и со специальным атромбогенным покрытием, при
применении которых вероятность тромбоза и рестеноза значительно меньше
4. В пользу наличия хронического облитерирующего заболевания артерий нижних конечностей у
данного пациента свидетельствуют следующие симптомы: наличие незаживающей язвы на I
онемение, зябкость левой стопы, из-за которой пациентка плохо спит ночью, «перемежающаяся
хромота» обеих ног (боль в икроножных мышцах левой ноги), возникающую на дистанции до 100
метров, левая стопа бледная, кожа голеней истончена, волосяной покров редуцирован, ногтевые
пластины гипертрофированы. I палец левой стопы синюшный, некроз размером 5 х 3 мм.
5. Терапия : коррекция гиперлипидемии для снижения риска сердечно-сосудистых осложнений.
Используются гиполипидемические препараты, блокирующие всасывание холестерина из
кишечника (колестирамин), тормозящие биосинтез и перенос холестерина и триглицеридов
(производные фиброевой кислоты – клофибрат, ципрофибрат) и статины (ловастатин,
симвастатин). С целью коррекции нарушений свертывающей системы и сосудорасширяющего
воздействия применяются ангиопротекторы, дезагреганты и реологические препараты -
ацетилсалициловая кислота, никотиновая кислота, клопидогрел, пентоксифиллин, тиклопидин,
дипиридамол, низкомолекулярные гепарины, не требующие постоянного лабораторного
мониторинга, гепарин-сульфаты, декстран; спазмолитики. Постоянное диспансерное наблюдение.
Вопрос 2
Выполнен
Пациент У., 66 лет, при поступлении предъявляет жалобы на боль интенсивного, дергающего
характера в обеих стопах, из-за которой пациент не спит ночью, несмотря на прием
ненаркотических анальгетиков, на «перемежающуюся хромоту» обеих ног (боль в ягодичных
мышцах, мышцах бедра, икроножных мышцах) на дистанции до 15 метров. Болеет в течение 6
месяцев. Объективно: Кожные покровы обеих нижних конечностей бледные, кожа голеней
истончена, волосяной покров редуцирован, ногтевые пластины гипертрофированы. Трофических
изменений кожных покровов не выявлено. Пульсация на магистральных артериях нижних
Стр. 9 из 2 19.06.2022, 20:09
конечностей: справа – не определяется на всех уровнях; слева – не определяется на всех уровнях.

Систолический шум над магистральными артериями нижних конечностей не выслушивается. По
данным аортографии: аорта проходима до бифуркации; справа – окклюзия подвздошных артерий,
бедренные артерии визуализируется, удовлетворительное артериальное русло до стопы; слева:
окклюзия подвздошных артерий, бедренные артерии визуализируется, удовлетворительное
артериальное русло до стопы.
1. Сформулируйте диагноз для данного клинического случая.
2. Какие данные физикального обследования пациента свидетельствуют о степени ишемии,
предполагаемой Вами.
облитерирующего заболевания артерий нижних конечностей у данного пациента.
1. Диагноз: облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей , синдром поражения

(окклюзии) бифуркации аорты (синдром Лериша) , 3 степень ишемии нижних конечностей.
2. Данные физикального обследования: наличие болей в покое, постоянная ночная боль
(артериальная недостаточность в покое) свидетельствуют о 3 степени ишемии.
3. Пациент имеет абсолютные показания к оперативному лечению.
При окклюзии аорты и подвздошных артерий выполняется аорто-бедренное бифуркационное
протезирование или шунтирование синтетическими протезами. Синтетические протезы
изготавливаются из политетрафторэтилена, фторлонлавсана и других синтетических материалов.
Типичным доступом при синдроме Лериша считается полная срединная лапаротомия.
данного пациента свидетельствуют следующие симптомы: «перемежающаяся хромота» обеих
ног (боль в ягодичных мышцах, мышцах бедра, икроножных мышцах) на дистанции до 15
метров, боль интенсивного и дергающего характера в обеих стопах , из-за которых не спит
ночью, кожные покровы обеих нижних конечностей бледные, кожа голеней истончена,
волосяной покров редуцирован, ногтевые пластины гипертрофированы.
Больная 45 лет, жалобы на одышку при умеренной физической нагрузке, головокружение. Боли в
области сердца при физической нагрузке. Признаки порока сердца обнаружены в возрасте 30 лет
после перенесенной ангины и атаки ревматизма. Наблюдается у ревматолога. Указанные жалобы
появились 6 месяцев назад, быстро прогрессируют. При объективном исследовании отмечается
усиление верхушечного толчка и смещение его влево. Тоны сердца ритмичны. Ослабление II тона во
втором межреберье слева от грудины. Диастолический шум выслушивается по левому краю грудины
от III межреберья до мечевидного отростка. Пульс 76 уд/мин. АД 130/40 мм рт.ст. Печень не
увеличена. Мочегонные препараты не принимала. При исследовании отмечено увеличение левого
желудочка. Выполнена коронарография. Патологии коронарных артерий не обнаружено.
1. Сформируйте диагноз.
2. Какие необходимо выполнить дополнительные исследования, с какой целью.
3. Какова причина головокружения.
Стр. 10 из 19.06.2022, 20:09
4. Какие способы хирургического лечения возможны при данном заболевании.

5. Какое лечение необходимо проводить в отдаленном послеоперационном периоде.
1.Диагноз : ревматическая болезнь сердца, приобретенная аортальная недостаточность, ХСН 1, ФК 2
2.Электрокардиограмма (позволит выявить гипертрофию левого желудочка, увеличение левого

предсердия, отклонение электрической оси сердца влево)
Рентгенография органов грудной клетки( гипертрофия левого желудочка , аортальная конфигурация

сердца)
Эхокардиография-определить конечный систолический объем , фракцию выброса ЛЖ -позволит

оценить функции ЛЖ , тяжесть и давность аортальной недостаточности, выявить гипертрофию ЛЖ,
ЛП
Допплеровское исследование- позволит выявить аортальную недостаточность и оценить ее тяжесть

(по ширине регургитирующей струи и глубине ее проникновения в ЛЖ, по наличию обратного
кровотока в грудной аорте и подключичных артериях)
3. Головокружение возникает по причине того ,что аортальная регургитация приводит к снижению

диастолического давления, снижается коронарный кровоток, далее-снижение мозгового кровотока и
формирование гиперперфузии мозга.
4. Способы хирургического лечения : протезирование или пластика аортального клапана.
5. Лечение
Необходимо повторное Эхо КГ исследование не реже 1 раза в 6 месяцев с целью контроля
систолической функции левого желудочка.
Антикоагулянтная терапия (варфарин).
Профилактика инфекционного эндокардита искусственного клапана сердца- уменьшить возможность

контаминации инфекции, применение антибиотиков широкого спектра действия при возникновении
потенциально опасных состояний и манипуляций.
Вопрос 2
Выполнен
Больная 35 лет поступила с жалобами на одышку при ходьбе шагом, при подъеме на лестнице на 2ой
этаж, кашель, кровохарканье, приступы сердечной астмы. В детстве болела ангиной. 3 года назад во
время профилактического осмотра обнаружены признаки порока сердца. Указанные жалобы
появились 6 месяцев назад. Прогрессируют. При осмотре - бледность кожных покровов. Пальпация -
дрожание в области верхушечного толчка. Печень не увеличена. Мочегонные препараты не
принимала. При выслушивании - диастолический шум в области верхушечного толчка.
3. Какова причина кашля, кровохарканья, приступов удушья.
Стр. 11 из 19.06.2022, 20:09
1. Диагноз: ревматическая болезнь сердца, митральный стеноз , ХСН2 , ФК2А

2. Дополнительные исследования:
На ЭКГ отмечают увеличение зубца Р (расширение, двугорбый), что говорит о перегрузке ЛП. Второй
важный признак - это перегрузка и гипертрофия ПЖ.
На рентгенографии выбухает дуга ЛА, увеличенное ЛП сглаживает талию сердца. На рентгеноскопии
можно выявить кальциноз митрального клапана.
ЭхоКГ: позволяет с большой достоверностью диагностировать СМК. Выявляются:
1) однонаправленное диастолическое движение створок митрального клапана;
2) определяется площадь митрального отверстия;
3) оценивается кальциноз;
4) визуализируются измененные подклапанные структуры.
Левая вентрикулография позволяет выявить степень митральной регургитации.
3. Кашель появляется с увеличением притока крови к правым отделам сердца и переполнением
кровью малого круга, наступающими в горизонтальном положении пациента.
Приступы удушья у больных митральным стенозом свидетельствуют о выраженном застое крови в
легких и возникновении интерстициального (сердечная астма). Сердечная астмавозникает, когда
больной занимает горизонтальное положение, при котором усиливается приток крови к сердцу
и происходит еще большее переполнение легочного капиллярного русла
Кровохарканье появляется при выраженном застое в венах малого круга кровообращения
и обусловлено разрывом легочно-бронхиальных анастомозов под действием высокой венозной
легочной гипертензии.
4. Лечение : во II ФК - показания к операции относительны. Возможно выполнение закрытой
митральной комиссуротомии или реконструктивных операций
5. Необходимо повторное Эхо КГ исследование не реже 1 раза в 6 месяцев
Бета-блокаторы. Показаны для снижения напряжения сердечно-сосудистой системы путём
блокировки стрессовых и эмоциональных нагрузок.
Профилактика - применение антибиотиков широкого спектра действия при возникновении
Больная 14 лет. При поступлении жалобы на эпизоды слабости, утомляемость, редкие боли в области
сердца, появление одышки при незначительной физической нагрузке, боли в коленях и
голеностопных суставах.
Анамнез жизни: ребенок от V беременности, протекавшей с токсикозом первой половины
беременности, V срочных родов, без патологии (вес-Зб00г, рост- 54см.). Генетический анамнез -
отягощен СС заболеванием (инсульт).
Объективно: Состояние средней степени тяжести, в покое отмечается тахикардия. Область сердца не
изменена, границы сердца не расширены, грубый систолический шум во всех точках, максимально на
верхушке, проводиться в левую подмышечную область и на спину. Паренхиматозные органы не
изменены
ЭхоКС 12.01.2005г : недостаточность МК 3-4 ст, значительный стеноз МК Дилатация левых отделов
сердца. Сократительная способность выше нормы 74%. В ВТЛЖ - диагональная трабекула. ЭКГ:
выраженная синусовая тахикардия 100 уд в мин., нагрузка на ПП, признаки гипоксии миокарда
КАК - анемия легкой степени (Нв - 105 г/л, Эр 3,4, ЦП 0,88) увеличенное СОЭ до 14 мм/ч . ОАМ -
плоски эпителий 10 12 в поле зрения титр АСЛ-О - 1600МЕ/мл. БАК - без патологий Рентгенография
сердца - срединная тень - уверенно выбухает ствол легочной артерии, сердце - «талия» сглажена,
поперечнике - не расширена. ФКГ - систолический шум, мах проводиться на верхушке, не связан с
тонами сердца, занимающий всю систолу. Регистрируется пресистолический шум ниже средней
амплитуды на верхушке, на левом тону на высокой частоте занимает 1/2 диастолы. УЗИ в/о без
Стр. 12 из 19.06.2022, 20:09
патологий. УЗИ щитовидной железы Уобщ - 10,3 (тиромегалия)

1. Выделить ведущие синдромы.
2. Поставить предварительный диагноз.
3. Составить план обследования.
4.Провести дифференциальную диагностику.
5. Составить программу лечения.
1.Болевой синдром, суставной синдром, синдром нарушения сердечного ритма, анемический
синдром, синдром повышенного СОЭ
2. Хроническая ревматическая болезнь сердца, сочетанный порок митрального клапана
3. ОАК,Биохимический ан. крови, анализ мокроты, коагулограмма, ЭХО Доплерокардиографическое
исследование,УЗИ ОБП+П
4.Хроническую ревматическую болезнь сердца следует дифференцировать от инфекционного
эндокардита: острое начало с высокой температурой и жалобами на боли в области сердца,
неприятные ощущения,выраженные проявления бактериемии: гепатоспленомегалия,
лимфаденопатия, рецидивирующие тромбоэмболии,на склере петехиальные кровоизлияния.У данной
больной жалобы на эпизоды слабости, утомляемость, редкие боли в области сердца, появление
одышки при незначительной физической нагрузке, нормохромная анемия легкой степени, повышено
СОЭ. Характерно присутствие бак. вегетаций на эндокарде.Тогда как для хронической ревматической
болезни сердца характерны грубые органические поражения митрального клапана без наличия
вегетаций, что и наблюдается на ЭХО-КГ больной . При проведении дифференциального
диагноза с дилатационной кардиомиопатией трудности возникают, если недостаточность
митрального клапана выражена резко.ЭхоКГ - метод выбора в дифференциации между ДКМП и
ХРБС. Исследование доказывает отсутствие анатомических изменений клапана при дилатационной
кардиомиопатии и их наличие при органической недостаточности митрального клапана.При
неревматическом миокардите чаще имеет место вирусная этиология, характеризуется активным и
эмоционально окрашенным характером кардиальных жалоб, отсутствием вальвулита, артрита и
выраженных артралгий, диссоциацией клинических и лабораторных параметров, медленной
динамикой под влиянием противовоспалительной терапии. У данного пациента это отсутствует.
5. Диета № 10.(при получении кортикостероидной терапии усилить белковую, калиевую, богатую
витаминами, с ограничением соли и углеводов диету). Режим палатный.
Медикаментозное лечение:
- петлевые диуретики(торасемид 5 мг 1 раз в сутки)
- сердечные гликозиды ( дигоксин 50 мкг/кг 1 раз в сутки)
-Антибактериальная терапия (Ампициллин 50 мг/кг 1 раз в сутки , Пенициллин 50000 ЕД/кг ):
полусинтетический антибиотик, активен по отношению к грамноложительной флоре
-НПВС (ибупрофен по 200 мг (1 таблетка) 4 раза в день.)
-ГКС( преднизолон 0,2–0,4 мг/кг/сут)
-витамины
кардиотонические препараты( милдронат)
Стр. 13 из 19.06.2022, 20:09

1. Недостаточность аортального клапана и дилатация ЛЖ
2. При аортальной недостаточности наблюдается много характерных симптомов при исследовании
периферических сосудов: снижение диастолического артериального давления, повышение пульсового
давления, пульс Корригена, усиленная артериальная пульсация, симптом Мюссе, пульс К винке,
увеличение разницы между давлением в плечевой и бедренной артериях, двойной тон Траубе, шум
Дюрозье и другие. При пальпации: верхушечный толчок – в шестом или седьмом межреберье,
разлитой, усиленный. Пр и перкуссии: смещение границ сердечной тупости влево, аортальная
конфигурация сердца. При аускультации: диастолический шум во втором межреберье справа или в
точке БоткинаЭрба, систолический шум на аорте, ослабление I тона на верхушке и II тона на аорте,
пресистолический шум Флинта
-ЭКГ. Электрокардиография обнаруживает признаки гипертрофии левого желудочка, при
митрализации порока – данные за гипертрофию левого предсердия.
-Фонокардиографии. С помощью фонокардиографии определяются измененные и патологические
сердечные шумы.
-Рентгенологических исследований. На рентгенограммах грудной клетки обнаруживается расширение
левого желудочка и тени аорты, смещение верхушки сердца влево и вниз, признаки венозного застоя
крови в легких. При восходящей аортографии визуализируется регургитация тока крови через
аортальный клапан в левый желудочек. Дополнительными методами выступают МРТ, МСКТ.
-ЭхоКГ (ЧПЭхоКГ). Эхокардиографическое исследование позволяет выявить ряд характерных
симптомов аортальной недостаточности - увеличение размеров левого желудочка, анатомический
дефект и функциональную несостоятельность клапана аорты.
-Катетеризации сердца. Зондирование полостей сердца у пациентов аортальной недостаточностью
необходимо для определения величины сердечного выброса, конечного диастолического объема в
ЛЖ и объема регургитации, а также других необходимых параметров.
3. Гипертрофия ЛЖ
4. Лечение заключается в протезировании аортального клапана и реконструкции (которое выполняют
до развития левожелудочковой недостаточности или появления объективных признаков
систолической дисфункции левого желудочка)
5. Программа физической реабилитации больных включают:
-дозированные нагрузки на велоэргометре;
– дозированный бег и быструю ходьбу, включая упражнения на тредмиле;
– гимнастические и спортивные упражнения, а также игры.
Тренировки на велоэргометре позволяют дозировать нагрузки по величине (170, 150 сердечных
сокращений в минуту) или порогового уровня этих величин при отсутствии отрицательных
клинических и ЭКГ-показателей. Быстрая ходьба и дозированный бег более физиологичны, просты,
легко выполнимы и являются ведущими в системе физической реабилитации больных
. Интенсивность физической нагрузки, в том числе темп дозированной ходьбы, максимально
допустимую ЧСС устанавливает врач в амбулаторных условиях по результатам велоэргометрической
пробы. Оптимальный уровень физической нагрузки должен составлять 60–75%. Считается, что при
таких тренирующих режимах ЧСС должна находиться в пределах 120–130 ударов в минуту, при этом
у больных в возрасте до 50 лет и старше 50 лет она может доводиться соответственно до 130 и 120
ударов в минуту. Продолжительность амбулаторного этапа восстановительного лечения для
больных составляет 60–120 дней.
Пациент Ж., 58 лет, при поступлении предъявляет жалобы на боль интенсивного, дергающего
характера в пальцах правой стопы, из-за которой пациент не спит ночью, опускает правую ногу,
несмотря на прием ненаркотических анальгетиков, на «перемежающуюся хромоту» правой ноги (боль
в ягодичных мышцах, мышцах бедра, икроножных мышцах) на дистанции до 50 метров. Болеет в
Стр. 14 из 19.06.2022, 20:09
течение 2-х лет. Объективно: Кожные покровы правой стопы бледные, левой – обычной окраски,
кожа голеней истончена, волосяной покров редуцирован, ногтевые пластины гипертрофированы.
Трофических изменений кожных покровов не выявлено. Пульсация на магистральных артериях
нижних конечностей: справа – не определяется на всех уровнях; слева – определяется в проекции
бедренной, подколенной артерий, тыльной артерии стопы, задней большеберцовой артерии.
данным аортографии: справа – окклюзия подвздошных артерий, бедренные артерии визуализируется,
удовлетворительное артериальное русло до стопы; слева: подвздошные артерии без гемодинамически
значимых стенозов, бедренные артерии визуализируется, удовлетворительное артериальное русло до
стопы.
3. Наиболее оптимальной лечебной тактикой в данном случае является:
4. Какие клинические симптомы свидетельствуют в пользу наличия хронического облитерирующего
заболевания артерий нижних конечностей у данного пациента.
1. Атеросклеротическая окклюзия правых подвздошных артерий, хроническая артериальная
недостаточность правой ноги IIIБ ст., правой - IIБ ст.
2. Перемежающаяся хромота,боль интенсивного, дергающего характера в пальцах правой стопы, из-
за которой пациент не спит ночью, опускает правую ногу, несмотря на прием ненаркотических
анальгетиков.
3.Консервативное лечение :
1. запрещение курения;
2. дозированная двигательная активность (для тренировки коллатералей);
3. физиолечение;
4. фармакотерапия.
Фармакотерапия:
1. Антиагреганты: Цель применения: профилактика тромбообразования и улучшение
микроциркуляции. Препараты: ацетилсалициловая кислота, Тромбо-Асс, кардиомагнил, ти-клид,
плавикс, клопидогрел.
2. Вазоактивные препараты комплексного действия: Цель применения: нормализация гемореологии.
Препараты: низкомолекулярные декстраны, сулодексид (Весел-Дуэф), троксевазин, препараты
никотиновой кислоты (эндурацин, ксавин, теоникол, ксантинол никотинат).
3. Противосклеротические препараты: -- статины; -- антагонисты кальция; -- перидинолкарбамат;
Оперативное лечение
Типы операций:
- реконструктивно-восстановительные: обходное шунтирование; протезирование аорты и еѐ
ветвей; эндартерэктомия; операция переключения артерий;
- нереконструктивные (паллиативные): симпатэктомия (поясничная, грудная); реваскуляризирующая
остеотрепанация (РОТ);
- эндоваскулярные вмешательства: баллонная дилатация; стентирование;
- абляционные – различные виды ампутаций
4. Данные аортографии, боль интенсивного, дергающего характера в пальцах правой стопы, из-за
которой пациент не спит ночью, опускает правую ногу, несмотря на прием ненаркотических
анальгетиков, перемежающая хромота ,бледность кожных покровов правой стопы.
Стр. 15 из 19.06.2022, 20:09
5.Должен находиться под диспансерным наблюдением (контрольные осмотры через каждые 3–6
месяцев). Курсы профилактического лечения, которые следует проводить не реже 2 раз в год,
позволяют сохранить конечность в функционально удовлетворительном состоянии.Антикоагулянты.
С целью профилактики тромбоза применяется низкомолекулярный гепарин в объеме 0,3 мл подкожно
по существующим схемам (под контролем АЧТВ).
онемение, зябкость левой стопы, из-за которой пациентка плохо спит ночью, опускает левую ногу,
несмотря на прем ненаркотических анальгетиков, «перемежающуюся хромоту» (боль в икроножных
мышцах левой ноги), возникающую на дистанции до 100 метров. Болеет в течение 2-х лет, около 15-
ти лет страдает сахарным диабетом (на инсулине). Объективный статус: кожные покровы правой и
левой нижних конечностей обычной окраски, левая стопа бледная, кожа голеней истончена,
волосяной покров редуцирован, ногтевые пластины гипертрофированы. I палец левой стопы
синюшный, некроз размером 5 х 3 мм. Пульсация на магистральных артериях нижних конечностей:
справа – определяется в проекции бедренной, подколенной артерий, тыльной артерии стопы, задней
большеберцовой артерии; слева – определяется в проекции бедренной, подколенной артерий, на
нижерасположенных уровнях не определяется. Бедренная ангиография слева: общая бедренная
артерия проходима, поверхностная бедренная артерия проходима, без стенозов, подколенная артерия
проходима, передняя большеберцовая артерия – стенозированна на протяжении, проходима;
малоберцовая артерия – стенозированна на протяжении, проходима; задняя большеберцовая артерия –
окклюзия в нижней трети.
заболевания артерий нижних конечностей.
1. Атеросклеротическая окклюзия сосудов нижних конечностей, хроническая артериальная
недостаточность левой ноги IV ст.
2.Жалобы на наличие незаживающей язвы на I пальце левой стопы, интенсивную боль жгучего,
стреляющего характера в I пальце левой стопы, онемение, зябкость левой стопы, из-за которой
пациентка плохо спит ночью, опускает левую ногу, несмотря на прем ненаркотических анальгетиков,
«перемежающуюся хромоту» (боль в икроножных мышцах левой ноги), возникающую на дистанции
до 100 метров. Болеет в течение 2-х лет, около 15-ти лет страдает сахарным диабетом (на инсулине).
Левая стопа бледная, кожа голеней истончена, волосяной покров редуцирован, ногтевые пластины
гипертрофированы. I палец левой стопы синюшный, некроз размером 5 х 3 мм.
3.
Консервативное лечение :
Стр. 16 из 19.06.2022, 20:09

ациент Л., 75 лет, страдающий длительное время постоянной формой фибрилляции предсердий, 3
часа назад отметил внезапно возникшую резкую боль в пальцах левой кисти. При осмотре левая кисть
синюшная, холодная на ощупь, артериальная пульсация на левой конечности определяется в верхней
трети плеча (дистальнее не определяется). Активные движения и чувствительность в суставах левой
кисти ограничены, пассивные движения в полном объеме.
1. Предположите наиболее вероятную причину острой ишемии левой руки.
3. Какие инструментальные методы обследования необходимо выполнить пациенту в данном случае.
5. Эмболэктомию из периферических артерий выполняют катетером типа.
1.Наиболее часто острая артериальная недостаточность возникает вследствие эмболий и тромбозов,
которые развиваются внезапно, остро перекрывая артериальный кровоток.Постоянная форма
фибрилляции предсердий
2. Острая артериальная недостаточность левой верхней конечности 2А
3.Ультразвуковая доплерография, ультразвуковое дуплексное ангиосканирование, ангиография,
коагулограмма.
4. Экстренная операция–эмболэктомия из плечевой артерии
5.Баллонным катетером Фогарти
Пациентка Н., 16 лет, доставлена бригадой скорой медицинской помощи с жалобами на интенсивную
боль в правой икроножной области в покое, на онемение правой голени и стопы. Из анамнеза
известно, что 5 суток назад появились боли при ходьбе в левой нижней конечности, ее выраженный
отек. Около 2 часов назад возникла интенсивная боль в правой голени, онемение голени и стопы.
Объективно: кожные покровы правой нижней конечности бледные, левой – цианотичны.
Чувствительность пальцев правой стопы и голени отсутствует. Объем активных движений в суставах
правой ноги снижен, пассивные движения в полном объеме. Чувствительность и активные движения
пальцами левой стопы сохранены в полном объёме. Кожные покровы правой стопы прохладнее левой
на ощупь. Пальпация икроножных мышц безболезненна. Пульсация на магистральных артериях
нижних конечностей: справа – отсутствует на всех уровнях; слева – определяется в проекции
бедренной подколенной артерий, тыльной артерии стопы, задней большеберцовой артерии. Из
анамнеза известно, что у пациентки врожденный порок сердца – открытое овальное окно.
1. Предположите наиболее вероятную причину острой ишемии левой ноги.
Стр. 17 из 19.06.2022, 20:09

5. Назовите наиболее вероятный источник причины острой артериальной недостаточности.
1. Врожденный порок сердца – открытое овальное окно и тромбоз в системе полой вены
2. Эмболия правой бедренной артерии. Острая ишемия правой нижней конечности 2Б степень.
Острый тромбоз глубокой венозной системы правой нижней конечности.
3. Жалобами на интенсивную боль в правой икроножной области в покое, на онемение правой голени
и стопы.Кожные покровы правой стопы прохладнее левой на ощупь. Чувствительность пальцев
правой стопы и голени отсутствует.
4. Показана экстренная операция не позже чем через 1 ч с момента поступления пациента в
стационар.
5. Из-за незаращении овального окна возникают так называемые парадоксальные эмболии.
Какая операция показана?
Больной T., 36 лет, страдает варикозной болезнью 15 лет. Заболевание связывает с занятиями спортом
и физическими нагрузками. При осмотре обнаружено выраженное варикозное расширение
подкожных вен обеих ног. При обследовании установлено, что глубокие вены проходимы,
выраженная недостаточность остиального клапанов больших подкожных вен, клапаны перфорантных
вен несостоятельны. От предложенного оперативного лечения больной временно воздерживается.
1. Дайте рекомендации больному.
2. Какие лечебные препараты вы назначите?
1. Пункционное склерозирование вен
2.Компрессионное лечение и фармакотерапия.
Некоторые из недостатков компрессионной терапии эластичным бинтом можно устранить, применив
специальный медицинский трикотаж (гольфы, чулки, колготки).Основная цель компрессионной
терапии состоит в уменьшении или устранении хронической венозной недостаточности,
профилактике рецидива варикозной болезни после флебектомии, а также в предоперационной
подготовке и послеоперационной реабилитации, сохранении трудоспособности и повышении
качества жизни пациента.(Медицинский трикотаж І-II компрессионных классов. Курсы моно
фармакотерапии).
Фармакотерапия. Для повышения тонуса венозной стенки показано применение целого ряда
флеботропных препаратов(троксевазин 2-2,5 мес)
Больной Х., 42 лет, обратился к хирургу в поликлинику с жалобами на наличие варикозно
расширенных вен, болей в нижней конечности и язвы на внутренней поверхности левой голени.
Наличие варикозно расширенных вен впервые отметил у себя около 8 лет назад. Тромбофлебит
глубоких вен в анамнезе отрицает. При осмотре состояние больного удовлетворительное.
Повышенного питания. Пульс 76 в мин., АД - 130/80 мм.рт.ст. Тоны сердца приглушены, ритмичный.
В легких - дыхание ослабленное, везикулярное. Живот мягкий, безболезненный. Стул,
мочеиспускание не нарушены. Локально: на правой голени и бедре – большая подкожная вена и ее
ветви варикозно расширены. На 4-5 см выше внутренней лодыжки трофическая гиперпигментация
кожи 4х5 см с язвой размерами 1х0.5 см в центре. Проба Троянова-Тределенбурга положительная,
проба Дельбе-Пертеса дает сомнительный результат, Проба Пратта-2 – положительная.
Общий анализ мочи: реакция-кислая, уд. вес-1017, белок-0,033 г/л, сахар-н/о, ацетон не определяется,
микроскопия – без патологии.
ритм синусовый, признаки гипертрофии левого желудочка.
Стр. 18 из 19.06.2022, 20:09

1.Варикозная болезнь нижних конечностей.
2. Ультразвуковая допплерография, дуплексное сканирование вен нижних конечностей.
3. ПРоводим дифференциальную диагностику с ПТФС, врожденными венозными дисплазиями.
ПТФС проявляется отеком, болью, ощущением скованности, синдромом беспокойных ног,
судорогами, варикозным расширением вен, изменением цвета кожи. При глобальном
распространении патологии появляются трофические язвы. Характерным признаком для ПТФС
является усиление симптомов после продолжительных нагрузок на ноги. И напротив, после
расположения ног горизонтально их состояние существенно улучшается.
При врожденных венозных дисплазиях возникает частичная или полная непроходимость подколенной
или бедренной вены.Поскольку резервные вены не справляются с кровотоком, пораженная
конечность удлиняется и утолщается. Возникают тяжелые отеки и варикозные язвы.
4. Диагноз основной: Первичная варикозная болезнь левой нижней конечности в бассейне большой
подкожной вены с вертикальным рефлюксом и рефлюксом по перфорантам, липодерматосклероз
левой голени, ХВН 3 ст. Трофическая язва левой голени.
Сопутствующий: ГБ 2 ст.
5. Оперативное лечение в плановом порядке – удаление подкожных магистралей, перевязка
перфорантных вен, курс флеботоников в до- и послеоперационном периоде, компрессионный
трикотаж.
голени. Давность заболевания 6 часов. Объективно: кожные покровы обеих нижних конечностей
бледные. Чувствительность пальцев правой стопы и голени отсутствует. Объем пассивных движений
в правом голеностопном суставе и пальцах правой стопы в полном объеме, активных движений в
суставах нет. Чувствительность и активные движения пальцами левой стопы сохранены в полном
объёме. Кожные покровы правой стопы прохладнее левой на ощупь. Пальпация икроножных мышц
справа болезненная, голень плотная на ощупь, слева – безболезненна. Пульсация на магистральных
артериях нижних конечностей: справа – определяется в проекции бедренной артерии, на
нижерасположенных уровнях отсутствует; слева – определяется в проекции бедренной, подколенной
артерий, тыльной артерии стопы, задней большеберцовой артерии. При дуплексном сканировании у
пациента выявлен тромбоз аневризмы подколенной артерии правой нижней конечности. Дистальная
порция подколенной артерии, берцовые артерии проходимы.
1. Определите степень острой артериальной недостаточности правой ноги у данного пациента.
4. Назовите другие методы исследования, которые можно включить в план обследования пациента,
для лучшей визуализации периферического русла.
5. Какой пластический материал в качестве трансплантата необходимо использовать при диаметре
ствола большой подкожной вены 2,5-3 мм.
1.ОАН правой нижней конечности 3А ст.
2.Давность заболевания 6 часов. Объективно: кожные покровы обеих нижних конечностей бледные.
Чувствительность пальцев правой стопы и голени отсутствует. Кожные покровы правой стопы
прохладнее левой на ощупь. Пальпация икроножных мышц справа болезненная, голень плотная на
ощупь, слева – безболезненна.Пульсация на магистральных артериях нижних конечностей: справа –
определяется в проекции бедренной артерии, на нижерасположенных уровнях отсутствует. При
дуплексном сканировании у пациента выявлен тромбоз аневризмы подколенной артерии правой
нижней конечности. Дистальная порция подколенной артерии, берцовые артерии проходимы.
Стр. 19 из 19.06.2022, 20:09
3. Бедренно-подколенное дистальное шунтирование + фасциотомия мышц голени справа.

4.Ультразвуковая доплерография и ангиография.
5. Аутовенозный трансплантат( аутовен )
Больному Н., 42 лет в плановом порядке по поводу язвы желудка была выполнена резекция желудка
по Гофмейстеру-Финстереру. На 3-е сутки после операции состояние больного резко ухудшилось.
Появились резкие боли в эпигастральной области, которые распространились по всему животу.
Дыхание поверхностное, икота. Ps - 120 уд. в мин. Живот вздут, болезненный в эпигастральной
области, правом подреберье, напряжен. Перистальтика не прослушивается. Симптом Щеткина-
Блюмберга положительный.
1. Какое осложнение операции развилось у больного?
2. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальную диагностику?
3. В чем заключается сложность диагностики послеоперационного перитонита?
4. Опишите хирургическую тактику и основные этапы оперативного вмешательства.
1. Разлитой перитонит, развившийся вследствие недостаточности швов желудочно-
кишечного анастомоза или недостаточности швов на культе двенадцатиперстной кишки.
2. С острой кишечной непроходимостью,острым послеоперационным панкреатитом и тромбозом
мезентериальных сосудов.
3. Сложность диагностики послеоперационного перитонита заключается в стертости клинической
симптоматики.Диагностический поиск направлен на комплексное обследование пациента для
выявления нарушений со стороны различных систем. Поэтому проводится ряд исследований,таких
как ОАК, Бх/ан., УЗИ ОБП, Ro-графия ОБП и диагностическая лапароскопия. В клиническом анализе
крови при перитоните наблюдается высокий лейкоцитоз (более 20 Г/л) со сдвигом формулы влево,
увеличение СОЭ, уменьшение процентного содержания лимфоцитов, признаки гемоконцентрации,что
свидетельствует о воспалении. Наличие раны от лапаротомии и болями в ране, применением
анальгетиков в послеоперационном периоде для купирования болевого синдрома. Отсутствие
перистальтики может быть связано с одной стороны с тем, что она не восстановилась с момента
операции, наличием нарушений электролитного баланса, а также может и явиться следствием
развивающегося пареза при перитоните.
4. Данному пациенту показана релапаротомия, забор материала на чувствительность к антибиотикам,
устранение источника перитонита, санация и дренирование брюшной полости, ушивание раны.
Вопрос 1
Выполнен
Девочка 10 месяцев поступила в детское кардиохирургическое отделение. Жалобы: отставание в
физическом развитии (ребёнок не прибавляет в весе), одышка, посинение губ и кожных покровов при
нагрузке.
Анамнез. Ребёнок от 3 беременности, вторых родов в срок 39 недель. Вес ребёнка при рождении 3330
г, рост 54 см. Оценка по шкале Апгар 6-7 баллов. Выписан из роддома на сутки. С рождения на
грудном вскармливании. Перенесённые заболевания: ОРЗ, дисциркуляторная энцефалопатия.
Регулярно наблюдался и лечился у педиатра.
Анамнез заболевания. ВПС установлен в роддоме, в возрасте 1 месяца консультирована в
поликлинике кардиологического диспансера. В возрасте 6 месяцев находилась на лечении в
кардиохирургическом отделении кардиологического диспансера. После обследования было
рекомендовано консервативное лечение и явка в возрасте 8 месяцев для оперативного лечения. С
возраста 6 месяцев ребёнок не прибавлял в весе, усилилась одышка, при нагрузке появлялся цианоз.
Госпитализированы для решения вопроса об операции. При осмотре: состояние тяжёлое, кожные
покровы, зев чистые. Вес ребёнка 7 кг, рост 72 см. Ребёнок отстаёт в физическом развитии
Стр. 20 из 19.06.2022, 20:09
(недостаточный вес), нервно-психическое развитие соответствует возрасту. Костная система не

изменена. Мышечный тонус несколько снижен. Цианоз. Грудная клетка правильной формы.
Сердечная область не изменена. При пальпации отмечается верхушечный толчок в 5 межреберье по
средне-ключичной линии. При перкуссии: границы относительной сердечной тупости: верхняя – 3
межреберье, правая – на 1 см кнаружи от правого края грудины, левая – по средне-ключичной линии.
При аускультации: тоны сердца звучные; ритм сердца правильный; ЧСС 142 удара в минуту; по левому
краю грудины грубый систолический шум, эпицентр звучания – 3-4 межреберье. АД на верхних
конечностях85/50 мм рт.ст., АД на нижних конечностях 115/60 мм рт. ст. Пульсация на периферических
артериях отчётливая. Живот мягкий, печень в норме. Стул и мочеиспускание не нарушено. При
обследовании. На ЭКГ: ритм ускоренный синусовый с ЧСС 135 в минуту; электрическая ось сердца не
отклонена; предсердная экстрасистолия; нарушение внутрижелудочковой проводимости.
ЭхоКГ. Увеличены правые отделы, подаортальный 1,1 см; открытое овальное окно 0,2 см; сужен ВОПЖ
до 0,8 см за счёт смещения конусной перегородки и мышечной гипотрофии вправо. Аорта расширена
в основании и в восходящем отделе смещена вправо. Лёгочная артерия: ствол 0,62 см, правая ветвь –
0,67 см, левая ветвь – 0,6 см, диаметр кольца – 0,6 см. Створки уплотнены, ограничены в подвижности.
В стволе ЛА поток шириной 0,2 см.
Рентгенография органов грудной клетки. Грудная клетка правильной формы. В лёгких очагово-
инфильтративных теней нет. Периферический лёгочный рисунок обеднён. Корни малоструктурные,
синусы свободные. Тень средостения на уровне сосудистого пучка расширена, больше влево. Сердце
увеличено в обе стороны. КТИ 56%. Индекс Мура 40%. Индекс Рабкина 54%.
1. Выделите ведущий синдром.
2. Оцените данные ЭКГ, ЭхоКГ, R-граммы.
4. Сформулируйте клинический диагноз, его обоснование.
5. Препараты консервативного лечения.
6. Обоснуйте необходимость и вид хирургического вмешательства.
1.цианоз,артериальная гипоксемия
2.на ЭКГ нарушение внутрисердечной проводимости.
на ЭхоКГ- увеличение правых отделов,аорта смещена вправо,сужение ЛА
на рентгенограмме-обеднение легочного рисунка
3. дифференциальная диагностика с цианотическим пороком СЛА
4.ВПС с обеднение малого круга кровообращения,тетрада Фалло-артериальная гипоксемия
5.при одышечно-цианотическом приступе:
-коррекция метаболического ацидоза с помощью внутривенного капельного введения 4% раствора
гидрокарбоната натрия в дозе 2-4 мл/кг.
-устранение спазма выходного отдела правого желудочка путем введения спазмолитических
препаратов:эуфиллина,но-шпы,папаверина
-уменьшение сгущения крови(5-10% растворы глюкозы,реополиглюкин в дозе 8-10 мл/кг
-седативные препараты с антигипоксическим действием:0.5% раствор седуксена(0.5 мг/кг),20%
раствора оксибутирата натрия(50 мг/кг)
-повышение общего периферического сосудистого сопротивления и давления в аорте с целью
препятствования выбросу венозной крови в большой круг кровообращения:кордиамин в дозе 0.3-1
мл внутримышечно или подкожно
-бета-блокатор обзидан(анаприлин)-снижает сократимость миокарда и спазм выходного отдела
правого желудочка:вводится внутривенно капельно(0.1%) в дозе 0.1-0.2 мг
-при тяжелых приступах вводят 1% раствор промедола в дозе 0.1 мл/год жизни
Стр. 21 из 19.06.2022, 20:09
6.радикальная операция-закрытие ДМЖП, устранение обструкции выхода и правого желудочка

Вопрос 2
Выполнен
Больной 14 лет. Жалобы на одышку при незначительной физической нагрузке. Во время подвижных
игр отстает от своих сверстников. Признаки порока сердца обнаружены с рождения. От
предложенной операции родителя воздержались. Ухудшение состояния отмечают за последний год.
При осмотре - бледность кожных покровов. При пальпации определяется дрожание АО во втором
межреберье слева от грудины. Перкуторно имеет место умеренное увеличение левого желудочка и
расширение ствола легочной артерии. Тоны сердца ритмичны. Во втором межреберье слева от
грудины выслушивается постоянный шум.
1. Каков ваш диагноз.
2. Гемодинамика при данном пороке
3.Какие дополнительные методы обследования подтверждают наличие данного осложнения.
4. Способы хирургического лечения.
5. Противопоказания к хирургическому лечению.
1 открытый артериальный проток

2. сброс крови в правую камеру сердца, малого круга кровообращения
3. Эхокардиоскопия, зондирование сердца
4.перевязка, клипирование протока
5. высокая легочная гипертензия
Вопрос 1
Выполнен
мышцах левой ноги), возникающую на дистанции до 100 метров. Болеет в течение 2-х лет, около 15-ти
лет страдает сахарным диабетом (на инсулине). Объективный статус: кожные покровы правой и левой
нижних конечностей обычной окраски, левая стопа бледная, кожа голеней истончена, волосяной
покров редуцирован, ногтевые пластины гипертрофированы. I палец левой стопы синюшный, некроз
размером 5 х 3 мм. Пульсация на магистральных артериях нижних конечностей: справа – определяется
в проекции бедренной, подколенной артерий, тыльной артерии стопы, задней большеберцовой
артерии; слева – определяется в проекции бедренной, подколенной артерий, на нижерасположенных
уровнях не определяется. Бедренная ангиография слева: общая бедренная артерия проходима,
поверхностная бедренная артерия проходима, без стенозов, подколенная артерия проходима,
передняя большеберцовая артерия – стенозированна на протяжении, проходима; малоберцовая
артерия – стенозированна на протяжении, проходима; задняя большеберцовая артерия – окклюзия в
Стр. 22 из 19.06.2022, 20:09
нижней трети.
1. Атеросклеротический тромбоз на уровне нижней трети задней большеберцовой артерии слева,

острая артериальная недостаточность 4а степени. Диабетическая ангиопатия.
2.Данные физикального обследования пациента свидетельствуют о степени ишемии:
наличие незаживающей язвы на I пальце левой стопы", "кожные покровы правой и левой нижних
конечностей обычной окраски, левая стопа бледная, кожа голеней истончена, волосяной покров
редуцирован, ногтевые пластины гипертрофированы. I палец левой стопы синюшный, некроз
размером 5 х 3 мм.", "Пульсация на магистральных артериях нижних конечностей: справа –
определяется в проекции бедренной, подколенной артерий, тыльной артерии стопы, задней
нижерасположенных уровнях не определяется."
3. Оптимальная лечебная тактика:
3.Необходима срочная госпитализация в отделение сосудистой хирургии, после обследования
хирургическая операция - т.к есть абсолютное показание -ишемия 4а степени:
- Ангиопластика или рентгенэндоваскулярная дилатация сосудов. После ангиопластики могут
использоваться специальные стенты.
Также необходима ампутация 1 пальца левой стопы, ввиду сопутствующей патологии (около 15-ти лет
страдает сахарным диабетом (на инсулине))
4. Клинические симптомы свидетельствующие в пользу наличия хронического облитерирующего
заболевания артерий нижних конечностей:
- Синдром Лериша(перемежающаяся хромота и боль в икроножных мышцах)
- Левая стопа бледная, кожа голеней истончена, волосяной покров редуцирован, ногтевые пластины
гипертрофированы.
- I палец левой стопы синюшный, некроз размером 5 х 3 мм.
- Пульсация на магистральных артериях нижних конечностей: справа – определяется в проекции
бедренной, подколенной артерий, тыльной артерии стопы, задней большеберцовой артерии; слева –
определяется в проекции бедренной, подколенной артерий, на нижерасположенных уровнях не
определяется.
5. Для снижения риска развития сердечно-сосудистых осложнений пациенту показана адекватная
антикоагулянтная, антиагрегантная, тромболитическая (стрептокиназа, урокиназа) и
симптоматическая терапия. Пациентам показан пожизненный прием антиагрегантов
(ацетилсалициловой кислоты или тиенопиридинов) в невысоких поддерживающих дозах.
Вопрос 2
Выполнен

Стр. 23 из 19.06.2022, 20:09
Пациент Я., 68 лет, при поступлении предъявляет жалобы на наличие незаживающей раны на III
пальце левой стопы, боль интенсивного, дергающего характера в пальцах левой стопы, в области
трофических изменений, из-за которой пациент не спит ночью, опускает левую ногу, несмотря на
прием ненаркотических анальгетиков, на «перемежающуюся хромоту» за счет левой ноги (боль в
икроножных мышцах) на дистанции до 50 метров. Болеет в течение года. Кожные покровы обеих
нижних конечностей бледные, кожа голеней истончена, волосяной покров редуцирован, ногтевые
пластины гипертрофированы. На III пальце левой стопы трофическая язва размером 1,5 х 1 см.
Пульсация на магистральных артериях нижних конечностей: справа – определяется в проекции
определяется в проекции бедренной артерии, на нижерасположенных уровнях не определяется.
данным бедренной ангиографии слева: окклюзия поверхностной бедренной артерии, подколенной
артерии, окклюзия малой и передней берцовых артерий, задняя большеберцовая артерия без
критический стенозов, проходима на всем протяжении. Диаметр ствола большой подкожной вены
4,5-5 мм.
4. Какой пластический материал в качестве трансплантата необходимо использовать при данном
диаметре ствола большой подкожной вены.
1. Атеросклеротический тромбоз аорты (инфраренально), на уровне подвздошных артерий, острая

артериальная недостаточность 4а степени.
- "Кожные покровы обеих нижних конечностей бледные, кожа голеней истончена, волосяной покров
редуцирован, ногтевые пластины гипертрофированы. "
- "На III пальце левой стопы трофическая язва размером 1.5 х 1 см"
- "Пульсация на магистральных артериях нижних конечностей: справа – не определяется на всех
уровнях; слева – не определяется на всех уровнях"
3. Наиболее оптимальная лечебная тактика:
- Необходима срочная госпитализация в отделение сосудистой хирургии, после обследования
хирургическая операция - абсолютное показание -ишемия 4а степени:
- Аорто-бедренное бифуркационное протезирование или шунтирование - т.к наблюдается синдром
Лериша (перемежающаяся хромота и боль не только в икроножных мышцах, но и в ягодицах, мышцах
бедра).
- иссечение и ушивание язвенного дефекта, при отрицательной динамике - первичная ампутация 3
пальца левой стопы
- Синдром Лериша(боль в ягодичных мышцах, мышцах бедра, икроножных мышцах)
Стр. 24 из 19.06.2022, 20:09

- Кожные покровы обеих нижних конечностей бледные, кожа голеней истончена, волосяной покров
редуцирован, ногтевые пластины гипертрофированы
- На III пальце левой стопы трофическая язва размером 1,5 х 1 см
Пульсация на магистральных артериях нижних конечностей: справа – не определяется на всех
уровнях; слева – не определяется на всех уровнях.
Вопрос 1
Выполнен
пальцами левой стопы сохранены в полном объёме. Кожные покровы правой стопы прохладнее
левой на ощупь. Пальпация икроножных мышц безболезненна. Пульсация на магистральных артериях
1. Атеросклеротический тромбоз на уровне верхней трети правой бедренной артерии, ОАН 2а

2. степень 2а
3. - интенсивная боль в правой голени, онемение голени и стопы
- кожные покровы правой нижней конечности бледные, левой – цианотичны. Чувствительность
пальцев правой стопы и голени отсутствует. Объем активных движений в суставах правой ноги
снижен, пассивные движения в полном объеме.
- Кожные покровы правой стопы прохладнее левой на ощупь
Стр. 25 из 19.06.2022, 20:09

- Пульсация на магистральных артериях нижних конечностей: справа – отсутствует на всех уровнях;

слева – определяется в проекции бедренной подколенной артерий, тыльной артерии стопы, задней
большеберцовой артерии
4. - срочная госпитализация в отделение сосудистой хирургии, после срочного обследования (до 24 ч)
- оперативное вмешательство - абсолютное показание -ишемия 2а степени:
- Аорто-бедренное шунтирование
5. возможно - врожденный порок сердца – открытое овальное окно.
Вопрос 2
Выполнен
Пациентка Г., 74 года, доставлена бригадой скорой медицинской помощи в хирургическое отделение с
жалобами на онемение, боль в правой кисти, снижение объема активных движений в пальцах правой
кисти. Давность заболевания 4 часа. Пульсация определяется в проекции подмышечной, плечевой
артерий, дистальнее не определяется. Из анамнеза известно, что пациентка страдает пароксизмальной
формой фибрилляции предсердий, по поводу чего наблюдается у кардиолога. Около 5-ти дней назад
пациентка самостоятельно отменила все рекомендованную терапию, в том числе антикоагулянтные
препараты. Врачом-хирургом была назначена антикоагулянтная, спазмолитическая и ангиотропная
терапия, обезболивание. Пациентка получала консервативную терапию, за время которой состояние
правой верхней конечности прогрессивно ухудшалось – развилась анестезия, появилась тотальная
контрактура в суставах кисти, лучезапястном суставе. Пациентка направлена к ангиохирургу.
1. Предположите наиболее вероятную причину острой ишемии правой руки.
2. Определите степень острой артериальной недостаточности у данной пациентки на момент
поступления в стационар.
3. Определите степень острой артериальной недостаточности у данной пациентки к моменту
консультации сосудистого хирурга.
5. Правильную ли тактику ведения данного пациента выбрал хирург общего профиля?
1. эмболия правой плечевой артерии на уровне нижней трети.

2. степень 2а.
3. степень 3б
4. - оперативное вмешательство
- эмболэктомия в экстренном порядке
- экстренная реваскуляризирующая операция
- при отрицательной динамике - первичная ампутация
5. Хирург общего профиля выбрал неправильную тактику ведения данного пациента, необходимо
было сразу отправить больного на консультацию к ангиохирургу.
Стр. 26 из 19.06.2022, 20:09

Вопрос 1
Выполнен
Больная M., 48 лет, cтрадает варикозной болезнью вен нижних конечностей 25 лет. 3 месяца назад на
правой голени появилась трофическая язва, которая не поддается консервативному лечению. При
осмотре выявлено значительное варикозное расширение подкожных вен на обеих ногах. На правой
голени в нижней ее трети по медиальной поверхности трофическая язва размером 6х3 см с гнойным
отделяемым. Края язвы инфильтрированы подрыты. При ультразвуковом исследовании выяснилось,
что глубокие вены проходимы, клапаны их состоятельные. Остиальные клапаны больших подкожных
вен несостоятельные, выраженная недостаточность клапанов множественных перфорантных вен на
голенях.
1. первичная варикозная болезнь обеих нижних конечностей,сегментарный вариант с рефлюксом по

перфорантным венам, ХВН 3ст
2 лечение хирургическое-радикальная флебэктомия с перевязкой перфорантных вен(операция
Линтона)
Вопрос 2
Выполнен
Больная К., 42 лет, обратилась к хирургу в поликлинику с жалобами на наличие расширенных вен на
обеих нижних конечностях, боли в икрах к концу рабочего дня (работает парикмахером),
периодически возникающие зуд и жжение кожи. Впервые расширение вен на нижних конечностях
стала отмечать 15 лет назад во время беременности, заболевание прогрессировало. Время от времени
пользовалась компрессионными колготками, применяла гепаринсодержащие местные средства. При
осмотре состояние больной удовлетворительное. Повышенного питания. Пульс 68 в мин., ритмичный,
АД - 140/90 мм.рт.ст. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. В легких - дыхание ослабленное,
везикулярное. Живот мягкий, безболезненный. Дизурических явлений нет. При осмотре нижних
конечностей обнаружены варикозно - измененные вены на латеральной поверхности обеих голеней.
Обращают на себя внимание телеангиоэктазии на заднее-латеральной поверхности обеих бедер и
голеней. Проба Гаккенбруха отрицательная.
Проведена ультразвуковая допплерография, несостоятельности клапанного аппарата магистральных
глубоких и поверхностных вен, а также перфорантов не обнаружено.
Стр. 27 из 19.06.2022, 20:09
: Эр.-3,8 Т/л, Нв - 132 Г/л, лейкоциты - 9,6 Г/л, п.-4%,с.-70%, лимф.-21%, мон.-4%, СОЭ-12 мм/ч.
уд.вес - 1018, белок - 0,16 г/л, лейкоциты - 6-8 в п/зр.,
1 Варикозная болезнь нижних конечностей.

2 Ультразвуковая допплерография.
3 ПТФС, врожденные венозные дисплазии.
4 Диагноз основной: Первичная варикозная болезнь обеих нижних конечностей в бассейне малой
подкожной вены с вертикальным рефлюксом, ХВН 2 ст.
5 Оперативное лечение в плановом порядке – удаление подкожных магистралей, курс флеботоников
в до- и послеоперационном периоде, компрессионный трикотаж.
Вопрос 1
Выполнен
изменены
Стр. 28 из 19.06.2022, 20:09

1. болевой, анемический, синдром сердечной недостаточности, суставной,

2 Ревматический кардит, средне-тяжелой степени, НК 2 степени.митральный порок сердца
3. - ЭКГ
- РО-ОГК
- ЭхоКГ
- Биохимический анализ крови
- Эндомиокардиальная биопсия сердечной мышцы
4. дифференциальная диагностика проводится с такими заболеваниями как:
-поражения клапанов сердца при серонегативных спондилоартропатиях и системной красной
волчанке
-антифосфолипидный синдром
- вирусные миокардиты
-инфекционный эндокардит
-кардиомиопатии
5. - Симптоматическая терапия - коррекция сердечной недостаточности. Обязательно нужно
ограничить употребление поваренной соли (менее 3 грамм в сутки). Лекарственные средства -
ингибиторы АПФ, диуретики, бета-блокаторы, сердечные гликозиды, антагонисты альдостерона.
- Этиотропная терапия - направлена на ее эрадикацию возбудителя- антибиотики пенициллинового
ряда – бензилпенициллин, феноксиметилпенициллин.
- Патогенетическая терапия - лечение непосредственного ревматического воспаления - НПВС
(диклофенак). Однако при тяжелом течении ревмокардита - глюкокортикостероиды (преднизолон).
- Хирургическое лечение. Показано при сформировавшихся тяжелых пороках сердца, вызывающих
грубые гемодинамические нарушения и резистентных к лекарственной терапии. В зависимости от
вида порока (стеноз или недостаточность), а также от пораженного клапана применяются
коммисуротомия, вальвулопластика или протезирование клапана искусственными или
биологическими протезами.
Вопрос 2
Выполнен
бледные. Чувствительность пальцев правой стопы и голени отсутствует. Объем пассивных движений в
правом голеностопном суставе и пальцах правой стопы в полном объеме, объем активных движений
снижен. Чувствительность и активные движения пальцами левой стопы сохранены в полном объёме.
Кожные покровы правой стопы прохладнее левой на ощупь. Пальпация икроножных мышц
безболезненна. Пульсация на магистральных артериях нижних конечностей: справа – определяется в
проекции бедренной артерии, на нижерасположенных уровнях отсутствует; слева – определяется в
проекции бедренной артерии, на нижерасположенных уровнях отсутствует. Пациент в течение
последнего года отмечает боль в икроножных мышцах обеих ног на дистанции около 500 метров. При
Стр. 29 из 19.06.2022, 20:09
дуплексном сканировании у пациента выявлен тромбоз поверхностной бедренной артерии правой

нижней конечности. Проксимальная порция подколенной артерии, берцовые артерии проходимы.
1.) ослабление кровообращения в нижних конечностях, обусловленное окклюзией или сужением

артерий.
Ткани перестают получать необходимое количество кислорода и питательных веществ, доставляемых
током артериальной крови.
2.)-2а степень. данные свидетельствующие о степени(Чувствительность пальцев правой стопы и
голени отсутствует.Объем пассивных движений в правом голеностопном суставе и пальцах правой
стопы в полном объеме, объем активных движений снижен.Кожные покровы правой стопы
прохладнее левой на ощупь.)
3.)Реконструктивная операция на сосудах с целью коррекции артериального кровоснабжения
больной конечности.
4.) Ангиография , ультразвуковая доплерография , дуплексное сканирование.
5.)В качестве трансплантата берут содержащий клапаны участок подмышечной вены, которым
замещают резицированный сегмент.
Комментарий
Вопрос 1
Выполнен
1. Стеноз трехстворчатого клапана

Приобретенный порок ( этиология : ревматический)
Стр. 30 из 19.06.2022, 20:09
Обоснование: Усиление верхушечного толчка свидетельствует о гипертрофии миокарда ЛЖ, а его

смещение влево и увеличение площади (разлитой верхушечный толчок) - о дилатации ЛЖД
Диастолический шум выслушивается по левому краю грудины от III межреберья до мечевидного
отростка.
2.Эхокардиография
Предварительный диагноз стеноза трехстворчатого клапана ставится на основании анамнеза,
объективного обследования и подтверждается при допплеровской эхокардиографии, которая
выявляет градиент давления на уровне трикуспидального клапана. Двухмерная эхокардиография
может выявить утолщение створок клапана со снижением подвижности и расширением правого
предсердия (ПП).
4.Основным методом коррекции трехстворчатого клапана является аннулопластика. Способы
уменьшения диаметра кольца трехстворчатого клапана заключаются в проведении кисетной пластики
и использовании жестких или гибких корригирующих колец. В некоторых случаях при невозможности
выполнить корригирующую операцию используется биопротезирование клапана.
5.Назначить диуретики и антагонисты альдостерона
Логика действий правильна, неправильно поставлен диагноз в п.1 - у больной недостаточность

аортального клапана
Вопрос 2
Выполнен
Больная Т., 45 лет, страдает комбинированным пороком сердца, сформировавшимся на почве
перенесенного в юности ревматизма. Многие годы чувствовала себя удовлетворительно. Однако
после перенесенной ангины в этом году состояние заметно ухудшилось. Больную беспокоят одышка,
сердцебиение, боль в области сердца, кровохаркание, отеки.
Объективно: кожные покровы и видимые слизистые оболочки синюшные. Перкуторно выявляется
расширение границ сердца во все стороны. Сердечный толчок разлитой, слабый. У верхушки сердца
выслушиваются систолический и диастолический шум. Второй тон на легочной артерии усилен и
расщеплен. Пульс 96 мин., аритмичный. АД 130/85 мм рт. ст. В легких выслушиваются влажные хрипы.
Печень увеличена, при пальпации болезненна. На ногах выраженные отеки. При обследовании
выявлено увеличение содержания эритроцитов в единице объема крови и объема циркулирующей
крови и снижение ударного объема сердца.
1. Выделить ведущие синдромы
2. Поставить предварительный диагноз
4. Провести дифференциальную диагностику
1.Второй тон на легочной артерии усилен и расщеплен, беспокоят одышка, сердцебиение, боль в
области сердца, кровохаркание, отеки. Сердечный толчок разлитой, слабый. У верхушки сердца
выслушиваются систолический и диастолический шум.
2. Стеноз митрального клапана
3. Обычно выполняются ЭКГ и рентгенография грудной клетки.
Стр. 31 из 19.06.2022, 20:09

ЭКГ может выявить увеличение ЛП, проявляющееся в увеличении продолжительности зубца P >0,12
мс с выраженным отрицательным отклонением в конце (продолжительность: >0,04 мс; амплитуда:
>0,10 mV) в V1; широкий, зазубренный зубец P в отведении II. Отклонение оси QRS вправо и высокие
зубцы R в V1 свидетельствуют о гипертрофии правого желудочка.
Рентгенография грудной клетки выявляет сглаженную левую границу сердца из-за расширения ушка
ЛП и сглаженную талию сердца. Контрастная рентгенография в боковой проекции показывает
смещение пищевода кзади расширенным левым предсердием. При выраженной легочной
гипертензии может быть виден основной ствол легочной артерии, а диаметр нисходящей правой
легочной артерии ≥16 мм. Могут быть расширены легочные вены верхних долей. Может определяться
двойная тень увеличенного ЛП по правой границе сердца. Горизонтальные линии в нижних задних
легочных полях (линии Керли) – признак интерстициального отека, связанный с высоким давлением в
ЛП.
4.Митральный стеноз дифференцируют со следующими заболеваниями:
- миксома левого предсердия;- другие клапанные дефекты (митральная недостаточность, стеноз

трехстворчатого клапана);- дефект межпредсердной перегородки;- врожденный митральный стеноз;-
гипертрофическая кардиомиопатия.Затруднена дифференциальная диагностика с обструктивной ги-
пертрофической кардиомиопатией, что связано со свойственным этому заболеванию нарушением
диастолического наполнения левого желудочка в сочетании с митральной регургитацией. В отличие
от митрального порока на ЭКГ выражены признаки гипертрофии левого желудочка. Уточнить диагноз
позволяет эхокардиография.
5.Диуретики бета-блокаторы или блокаторы кальциевых каналовАнтикоагулянты при фибрилляции
предсердийКомиссуротомия или замена клапанаВопрос о хирургической комиссуротомии или
протезирование клапана
1. Перечисленные данные - это не синдромы. У больного первично - синдром сердечной и вторично -

легочной недостаточности.
3. Основной метод исследования - ЭхоКГ
Вопрос 1
Выполнен
характера в обеих стопах, из-за которой пациент не спит ночью, несмотря на прием ненаркотических
анальгетиков, на «перемежающуюся хромоту» обеих ног (боль в ягодичных мышцах, мышцах бедра,
икроножных мышцах) на дистанции до 15 метров. Болеет в течение 6 месяцев. Объективно: Кожные
покровы обеих нижних конечностей бледные, кожа голеней истончена, волосяной покров
редуцирован, ногтевые пластины гипертрофированы. Трофических изменений кожных покровов не
выявлено. Пульсация на магистральных артериях нижних конечностей: справа – не определяется на
всех уровнях; слева – не определяется на всех уровнях. Систолический шум над магистральными
артериями нижних конечностей не выслушивается. По данным аортографии: аорта проходима до
бифуркации; справа – окклюзия подвздошных артерий, бедренные артерии визуализируется,
удовлетворительное артериальное русло до стопы; слева: окклюзия подвздошных артерий, бедренные
артерии визуализируется, удовлетворительное артериальное русло до стопы.
Стр. 32 из 19.06.2022, 20:09

1. хроническое облитерирующее заболевание артерий нижних конечностей

2. аорта проходима до бифуркации; справа – окклюзия подвздошных артерий, бедренные артерии
визуализируется, удовлетворительное артериальное русло до стопы; слева: окклюзия подвздошных
артерий, бедренные артерии визуализируется, удовлетворительное артериальное русло до стопы.
3. пациент не спит ночью, несмотря на прием ненаркотических анальгетиков, на «перемежающуюся
хромоту» обеих ног.
Кожные покровы обеих нижних конечностей бледные, кожа голеней истончена, волосяной покров
выявлено
5. Оперативное лечение
Вопрос 2
Выполнен
Пациентка П., 68 лет, при поступлении пациентка жалоб на периодический шум в ушах,
головокружение при смене положения тела в пространстве, пошатывания во время ходьбы,
«мелькание мушек» перед глазами. Считает себя больной 4 месяца, когда отметила вышеописанные
жалобы. Обратилась к неврологу по месту жительства. Рекомендован курс консервативной терапии, в
качестве дообследования назначено УЗИ магистральных артерий шеи, где выявлен критический
стеноз правой внутренней сонной артерии, окклюзия левой внутренней сонной артерии. В целях
дообследования и определения дальнейшей тактики лечения пациентка направлена к ангиохирургу.
Консультирована сосудистым хирургом, выполнено повторно УЗДГ + ДС магистральных артерий шеи
(атеросклеротический стеноз внутренних сонных артерий (D = 90 %, S = окклюзия).
2. Какое инструментальное обследование наиболее точно определит процент поражения
артериального русла.
4. Учитывая окклюзию левой внутренней сонной артерии, какой метод временной защиты головного
мозга от ишемии может использовать хирург.
5. Какая терапия показана пациентке в последующем для снижения риска развития сердечно-
1. окклюзия левой внутренней сонной артерии

2.Ангиография сонных артерий
МРТ шеи и головы
ультразвуковая допплерография магистральных артерий головы
Стр. 33 из 19.06.2022, 20:09

5.Существует два метода оперативного лечения. Первый - открытая операция эндартерэктомия,
выполняемая сосудистыми хирургами. Второй - современная, малоинвазивная,
рентгенохирургическая операция - стентирование.
Каротидная эндартерэктомия- хирургическая операция, направленная на удаление внутренней стенки
сонной артерии, пораженной атеросклеротической бляшкой
Стентированием называется установка в суженную часть артерии стента, который представляет собой
металлическую трубочку, состоящую из ячеек.
Вопрос 1
Выполнен
Пациент З., 79 лет, поступил в отделение хирургии сосудов с выраженной болью в левой стопе,
бледные. Чувствительность и активные движения пальцев обеих стоп сохранены в полном объёме.
проекции бедренной подколенной артерий, тыльной артерии стопы, задней большеберцовой
артерии; слева – отсутствует на всех уровнях. Пациент в течение длительного времени страдает
пароксизмальной формой фибрилляции предсердий, антикоагулянтую терапию не принимает.
5. Какой специалист в дальнейшем должен наблюдать данного пациента и какую терапию необходимо
назначить для снижения тромбоэмболических осложнений.
1. Острая ишемия левой конечности, 1Б степени.

Ведущей причиной тромбоза является гиперкоагуляции у больного, поэтому в процесс вовлечены,
как правило мелкие артерии.
2. Острая артериальная недостаточность
3.-пальпация икроножных мышц безболезненна.
-пульсация на магистральных артериях нижних конечностей: справа – определяется в проекции
бедренной подколенной артерий, тыльной артерии стопы, задней большеберцовой артерии; слева –
отсутствует на всех уровнях.
-выраженная боль в левой стопе, голени.
-кожные покровы правой стопы прохладнее левой на ощупь.
-чувствительность и активные движения пальцев обеих стоп сохранены в полном объёме.
4. Гепарин 100 Ед/кг ,4 мл ношпы, папаверина, галидора.
Маннитол - до достижения 100 мл/час диуреза.
5. хирург или ангиолог.
Стр. 34 из 19.06.2022, 20:09

Прием антиагрегантов, антилипидэмическая терапия.
Вопрос 2
Выполнен
1. ослабление кровообращения в нижних конечностях, обусловленное окклюзией или сужением

артерий. Как правило, страдают самые нижние отделы ног. Ткани перестают получать необходимое
количество кислорода и питательных веществ, доставляемых током артериальной крови.
2. Острая ишемия правой ноги 2 степени.
(отмечает боль в икроножных мышцах обеих ног на дистанции около 500 метров.)
Реконструктивная операция на сосудах с целью коррекции артериального кровоснабжения больной
конечности.
4. Ангиография , ультразвуковая доплерография , дуплексное сканирование.
5.В качестве трансплантата берут содержащий клапаны участок подмышечной вены, которым
Вопрос 1
Выполнен
Стр. 35 из 19.06.2022, 20:09
голенях.
1. Посттромбофлебическая болезнь. ХВН 3 степени.

- венозная трофическая открытая язва.
2. Компрессионная терапия.
Реконструкцию необходимо выполнять с коррекцией мышечно-венозной помпы голени.
- предупреждает возникновение послеоперационного тромбоза , как шунта, так и места
анастомозирования за счёт повышенной скорости венозного оттока крови.
Вопрос 2
Выполнен
Повышенного питания. Пульс 76 в мин., АД - 130/80 мм.рт.ст. Тоны сердца приглушены, ритмичный. В
легких - дыхание ослабленное, везикулярное. Живот мягкий, безболезненный. Стул, мочеиспускание
не нарушены. Локально: на правой голени и бедре – большая подкожная вена и ее ветви варикозно
расширены. На 4-5 см выше внутренней лодыжки трофическая гиперпигментация кожи 4х5 см с язвой
размерами 1х0.5 см в центре. Проба Троянова-Тределенбурга положительная, проба Дельбе-Пертеса
дает сомнительный результат, Проба Пратта-2 – положительная.
Общий анализ крови: Эр.-3,6 Т/л, Нв - 128 Г/л, лейкоциты - 6,6 Г/л, п.-2%,с.-72%, лимф.-21%, мон.-4%,
СОЭ-10 мм/ч. 4,6 ммоль/л
Стр. 36 из 19.06.2022, 20:09


1. Варикозная болезнь. ХВН 3 степень

Пробы:
- недостаточность остиального клапана и клапанов ствола большой подкожной вены+
- наличие коммуникантных вен с несостоятельными клапанами +

- непроходимость глубоких вен (+-, сомнительный результат )
2. Диагностическая программа
Причина варикозного синдрома - пораженные глубокие вены ?
Если ли рефлюкс через сафенофеморальное и сафенопоплитеальное соустье?
Локализация сафенофеморального , сафенопоплитеальноно соустья
Состояние клапанов большой и малой подкожных вен
Состояние переферических вен
- ультразвуковая доплерография
- ультразвуковое дуплексное ангиосканирование
- рентгеноконтрастные флебография
- восходяща флебография
4. Варикозная болезнь МКБ-10 183.2
Осложнение: трофическая язва
5. Кроватный режим с обязательной эдевации конечности на начальной стадии лечения. Местное
лечение согласовано с фазой раннего процесса , конпрессионнный бандаж после заживления -
медицинский трекотаж 3-4 компрессионных классов , беспрерывное комбинированная
фармакотерапия, физиотерапия .
Медикаментозная терапия
Компрессия
Склеротерапия
Хирургическое лечение
Вопрос 1
Выполнен
Больной Р., 1 года 3 месяцев, поступил в отделение с жалобами на одышку, боли в животе, слабость,
снижение аппетита.
Из анамнеза известно, что мальчик от второй беременности и родов без особенностей. Развивался по
возрасту. Всегда был подвижен, активен. В возрасте 1 года 2 мес. перенес ОРВИ (?). Заболевание
Стр. 37 из 19.06.2022, 20:09
сопровождалось умеренно выраженными катаральными явлениями в течение 5 дней (насморк,

кашель), в это же время отмечался жидкий стул, температура 37,2 – 37,5°С в течение 2 дней. С этого
времени мальчик стал вялым, периодически отмечалась рвота, преимущественно по ночам возникали
приступы беспокойства, влажного кашля. Стал уставать "ходить ножками". Снизился аппетит.
Обращались к врачу, состояние расценено как астенический синдром. В общем анализе крови: НЬ 100
г/л, лейкоциты – 6,4х109/л, п/ядерные 2%, с/ядерные 43%, эозинофилы 1%, базофилы 1%, моноциты
3%, лимфоциты 40%, СОЭ 11 мм/час. В динамике состояние мальчика резко ухудшилось: был крайне
беспокоен, отмечалась повторная рвота, выявлена гепатомегалия до +7 см из – под реберной дуги.
Объективно: при поступлении состояние тяжелое. Выражены вялость, адинамия, аппетит отсутствует.
Кожа бледная, цианоз носогубного треугольника, на голенях - отеки. В легких жестковатое дыхание, в
нижних отделах - влажные хрипы. ЧДД 60 в 1 минуту. Границы относительной сердечной тупости
расширены влево до передней подмышечной линии. Тоны глухие, систолический шум на верхушке,
ЧСС 160 уд/мин. Печень +7 см по правой средне – ключичной линии, селезенка +2 см. Мочится мало,
стул оформлен. Общий анализ крови: НЬ 100 г/л, лейкоциты 6,3xl09/л, п/ядерные 2%, с/ядерные 48%,
эозинофилы 1%, базофилы 1%, лимфоциты 40%, моноциты 8%, СОЭ 10 мм/час. Общий анализ мочи:
удельный вес - 1015, белок и глюкоза - отсутствуют, лейкоциты 1-2 в п/з, эритроциты - отсутствуют.
4.Провести дифференциальную диагностику
5. Составить программу лечения
1. В анамнезе - ОРВИ
Гепатомегалия
Спленомегалия
астенический синдром
Тоны глухие, систолический шум на верхушке
Границы относительной сердечной тупости расширены влево до передней подмышечной линии
2. Хроническая сердечная недостаточность
3. трансторакальная эхокардиография
ЭКГ
Рентгенография органов грудной клетки
неинвазивная визуализация при нагрузке (кардиоваскулярная МРТ, стресс-эхокардиография, ОФЭКТ,
ПЭТ)
стандартное проба с физической нагрузкой (велосипед или беговая дорожка)
коронарограмма
КТ-ангиография сердца
4.Для медикаментозной терапии сердечной недостаточности используются такие группы препаратов:

диуретики, сердечные гликозиды, сосудорасширяющие средства (нитраты), блокаторы кальциевых
каналов, бета-блокаторы и другие.
- поднять вопрос о хирургическом лечение
5.с острой сердечной недостаточностью и заболевпнием легких
Стр. 38 из 19.06.2022, 20:09

Вопрос 2
Выполнен
У больного А., 42 лет, длительно страдающего запорами, в момент дефекации возникают режущие
боли в области заднего прохода, иррадиирующие в промежность. После дефекации незначительное
кровотечение в виде полос на поверхности кала. При объективном исследовании в области задней
комиссуры видна рана, располагающаяся в продольном направлении, длиной 1,3-1,5 см края ее
плотные, дно покрыто грануляциями.
2. Перечислите, с какими заболеваниями необходимо провести дифференциальный диагноз?
3. Назначьте план обследования больного.
4. Укажите тактику лечения данного больного?
1. Анальная трещина
2. Геморрой, острый парапроктит, хронический парапроктит, злокачественный и доброкачественный
опухоли прямой кишки и анального канала, Остроконечные перанальные кандиломы.
3.Аноскопия
Ректороманоскопия
Фиброколоноскопия
Ирригоскопия
Консультация онколога на предмет выявления новообразований дистального отдела толстого
кишечника
Консультация дерматолога на предмет исключения дерматологических заболеваний перианальной
области
4. Заживляющие, регенерирующие средства в форме ректальных суппозиториев
Обезболивающие препараты в форме гелей для введения в прямую кишку или суппозиториев
Антибактериальные препараты в форме суппозиториев, наружных мазей
Стероидные противовоспалительные мази
Ванночки с антисептиками
Тема 6 Врожденные и приобретенные пороки сердца, ИБС, аневризмы,

перикардиты
Оценка 10,00 из 10,00 (100%)

Вопрос 1
Выполнен
Стр. 39 из 19.06.2022, 20:09

Больной Р., 1 года 3 месяцев, поступил в отделение с жалобами на одышку, боли в животе,
слабость, снижение аппетита.
Из анамнеза известно, что мальчик от второй беременности и родов без особенностей.
Развивался по возрасту. Всегда был подвижен, активен. В возрасте 1 года 2 мес. перенес ОРВИ (?).
Заболевание сопровождалось умеренно выраженными катаральными явлениями в течение 5
дней (насморк, кашель), в это же время отмечался жидкий стул, температура 37,2 – 37,5°С в
течение 2 дней. С этого времени мальчик стал вялым, периодически отмечалась рвота,
преимущественно по ночам возникали приступы беспокойства, влажного кашля. Стал уставать
"ходить ножками". Снизился аппетит. Обращались к врачу, состояние расценено как астенический
синдром. В общем анализе крови: НЬ 100 г/л, лейкоциты – 6,4х109/л, п/ядерные 2%, с/ядерные
43%, эозинофилы 1%, базофилы 1%, моноциты 3%, лимфоциты 40%, СОЭ 11 мм/час. В динамике
состояние мальчика резко ухудшилось: был крайне беспокоен, отмечалась повторная рвота,
выявлена гепатомегалия до +7 см из – под реберной дуги.
Объективно: при поступлении состояние тяжелое. Выражены вялость, адинамия, аппетит
отсутствует. Кожа бледная, цианоз носогубного треугольника, на голенях - отеки. В легких
жестковатое дыхание, в нижних отделах - влажные хрипы. ЧДД 60 в 1 минуту. Границы
относительной сердечной тупости расширены влево до передней подмышечной линии. Тоны
глухие, систолический шум на верхушке, ЧСС 160 уд/мин. Печень +7 см по правой средне –
ключичной линии, селезенка +2 см. Мочится мало, стул оформлен. Общий анализ крови: НЬ 100
г/л, лейкоциты 6,3xl09/л, п/ядерные 2%, с/ядерные 48%, эозинофилы 1%, базофилы 1%,
лимфоциты 40%, моноциты 8%, СОЭ 10 мм/час. Общий анализ мочи: удельный вес - 1015, белок и
глюкоза - отсутствуют, лейкоциты 1-2 в п/з, эритроциты - отсутствуют.
1. Синдром недостаточности кровообращения (сердечная недостаточность по малому и

большому кругу кровообращения), астенический синдром, гепатолиенальный синдром,
абдоминальный синдром.
2. Предварительный диагноз: Неревматический кардит, предположительно вирусной этиологии, с
преимущественным поражением миокарда, острое течение, Н2Б.
3. План обследования:
- Биохимический анализ крови (определением ЛДГ1 и ЛДГ2, активности пероксидазы, активности
КФК);
- ЭКГ;
- ЭХО-КГ;
- Рентгенография ОГК с определением КТИ;
- УЗИ сердца и органов брюшной полости;
- измерение АД;
- ФКГ.
4. Дифференциальную диагностику проводят с аномальным отхождением левой коронарной
артерии от легочной артерии, врожденными пороками сердца, ревматизмом, функциональными
Стр. 40 из 19.06.2022, 20:09

кардиопатиями (экстракардиальные нарушения сердечного ритма, атриовентрикулярные

блокады, ST-T изменения), миокардиодистрофией, гипертрофической кардиомиопатией и
фиброэластозом.
К общим симптомам неревматических кардитов и ВПС относят отставание в физическом
развитии, кардиомегалию, нарушение ритма и проводимости, сердечные шумы, признаки
недостаточности кровообращения, а также разнообразные жалобы кардиального и
экстракардиального характера. В отличие от неревматических кардитов при ВПС отсутствует связь
с предшествующей инфекцией, преобладает поражение правых отделов сердца, нарушается
легочная гемодинамика (обеднение легочного рисунка или его усиление), имеются другие
индивидуальные особенности каждого порока. Решающее значение в дифференциальной
диагностике имеют ЭхоКГ и другие специальные методы исследования.
Для ревматизма, в отличие от кардита, характерны связь с предшествующей стрептококковой

инфекцией, полиартрит, малая хорея, специфические лабораторные изменения. Обычно он
развивается у детей старше 7 лет, характеризуется сочетанным поражением эндокарда и
миокарда с возможным формированием порока сердца.
Миокардиодистрофия отличается неяркими клиническими проявлениями: размеры сердца

обычно нормальные, сердечные тоны нормальной звучности или немного приглушены.
Сердечная недостаточность возникает редко. Выявление этиологических факторов (эндокринная
патология, очаги хронической инфекции, интоксикация), исчезновение симптомов на фоне
лечения основного заболевания говорят в пользу именно дистрофии миокарда.
При гипертрофической кардиомиопатии отсутствует связь с перенесенной инфекцией, имеется

различный по тембру и локализации систолический шум (подклапанного стеноза аорты и
недостаточности митрального клапана), асимметричная гипертрофия мышечной части
межжелудочковой перегородки при сохранной сократительной ее способности. Полости левого
предсердия и левого желудочка нормальны или несколько увеличены.
Клиническая картина фиброэластоза может определяться уже с первых часов жизни ребенка.
Выслушивается ритм галопа в сочетании с систолическим шумом в области верхушки сердца.
Затем нарастают признаки острой сердечной недостаточности в сочетании с угнетением ЦНС.
Часто диагностируются нарушения сердечного ритма. При втором варианте течения данного
заболевание начинается в возрасте до 6 месяцев и характеризуется развитием у внешне
здорового ребенка тяжелой сердечной недостаточности, провоцированию которой часто
способствует инфекция дыхательных путей. У ребенка появляется одышка, кашель и анорексия.
Цианоз определяется редко и появляется в терминальной стадии заболевания. Давление в
системе яремных вен повышается, печень значительно увеличивается в размерах,
присоединяются отеки конечностей, в области крестца или лица. В легких выслушиваются
влажные хрипы разного калибра, обусловленные застоем крови в сосудах малого круга
кровообращения. Перкуторные размеры сердца увеличиваются. Часто выслушиваются шумы
недостаточности митрального клапана.
5. Постельный режим (ограничение двигательной активности на 2-4 недели), кормление ребенка
продуктами богатыми солями калия. Назначают преднизолон 0,7-1,5 мг/кг на 2-4 недели.
Аспаркам (1/3 драже) и трентал. Сердечные гликозиды кардиотонического действия - дигоксин в
дозе 0,04-0,05 мг/кг на 2-3 дня. Калийсберегающие диуретики - верошпирон, триампур (2-3
мг/кг), а также салуретики (лазикс) для увеличения эффекта. В амбулаторных условиях
назначают рибоксин (2 месяца), оротат калия, витамины группы В, ретаболил (не ранее 1,5-2 мес
от начала заболевания).
Стр. 41 из 19.06.2022, 20:09

Вопрос 2
Выполнен
Дарья Л.,13 лет, находилась в кардиологическом отделении с 28.01.13. Поступила с жалобами на
колющие боли в области сердца, возникающие после физической нагрузки, периодические
головные боли, головокружения, снижение массы тела на 4 кг. За 3-4 месяца, плохую
переносимость транспорта и душных помещений, а также беспокоили боли в суставах: сначала в
локтевых и. в лучезапястных суставах, в октябре появились боли в шейном отделе позвоночника.
Наблюдалась по месту жительства по поводу ВД. В декабре перенесла острый риносинусит, после
чего появился артрит правого коленного сустава, по месту жительства проводилась пункция
сустава, после которой отмечалась положительная динамика.
Направлена на обследование. Генеалогический анамнез отягощен по иммунной патологии (онко).
Из анамнеза жизни известно, что ребенок от 2 беременности, 2 родов, без патологии. Вес 3450 г.,
рост 55 см., 8 баллов по шкале Апгар. ФР: макросомия (вес 44кг., рост 163 см.)
Объективно: состояние средней степени тяжести. Девочка астенического телосложения,
пониженного питания, кожные покровы бледные. Увеличен в объеме правый коленный сустав
(окружность правого 34 см., левого 33см.), движения в полном объеме. Тоны сердца средней
громкости, выслушивается грубый систолический шум над всеми точками с р.тах на верхушке
сердца. Паренхиматозные органы не увеличены.
1. Суставной синдром, синдром поражения сердца, болевой синдром.

2. Предварительный диагноз: Острая ревматическая лихорадка: ревмокардит (эндомиокардит,
митральный вальвулит), ревматический артрит. Приобретенный порок сердца: недостаточность
митрального клапана? Для уточнения диагноза необходимы дополнительные методы
обследования.
Предварительный диагноз выставлен на основании данных анамнеза о перенесении в декабре
острого риносинусита, после чего появился артрит правого коленного сустава; наличие жалоб на
головные боли, головокружения, снижение массы тела на 4 кг; данные объективного
обследования: при аускультации выслушивается грубый систолический шум на верхушке сердца,
увеличен в объеме правый коленный сустав, бледность кожных покровов.
- Общий анализ крови (возможен лейкоцитоз, повышение СОЭ);
- Биохимический анализ крови (вероятно повышение титра АСЛО, СРБ, РФ, креатинин, общий
белок, К, Na, АЛТ, АСТ, общий и прямой билирубин, глюкоза);
- Общий анализ мочи;
- Коагулограмма (определение АЧТВ, ПВ, ПТИ, МНО, фибриноген);
- ЭКГ (снижение зубца Т, удлинение интервала PR);
Стр. 42 из 19.06.2022, 20:09

- ЭХО-КГ (изменения створок клапана, расширение отделов сердца, признаки митральной

регургитации);
- Рентгенография ОГК (усиление легочного рисунка, расширение сердца);
- Бактериологическое исследование мазка из зева на патологическую флору и чувствительность к
антибиотикам (возможно выявление в мазке бета-гемолитического стрептококка группы А);
- ИФА определение антинуклеарных антител, иммуноглобулинов в сыворотке крови (IgG, IgM,
IgA);
- Диагностическая пункция суставов с цитологическим и бактериологическим исследованием
синовиальной жидкости;
- Рентгенография и УЗИ суставов;
4. Дифференциальный диагноз проводят с неревматическим кардитом, идиопатическим
пролапсом митрального клапана, реактивным артритом, ювенильным ревматоидным артритом,
инфекционным эндокардитом.
Неревматический кардит отличает от ОРЛ отсутствие экстракардиальных проявлений. Данное
заболевание начинается в более раннем возрасте (преимущественно до 5-7 лет), с ведущей
миокардиальной недостаточностью (по данным клинического и инструментального
обследования). Без формирования клапанных пороков сердца. Лабораторные показатели не
изменены (несоответствие между кардиомегалией и результатами иммунобиохимических проб).
Идиопатический пролапс митрального клапана отличается своеобразным симптомокомплексом:
встречается чаще у девочек, имеющих нередко такие фенотипические особенности, как
астеническое телосложение, наличие признаков диспластичности соединительной ткани. При
этом случайно выявляются изменения со стороны сердца, преимущественно в школьном и
подростковом возрасте. Обращает на себя внимание качественная характеристика
систолического шума при ПМК. Систолический шум, лучше выявляемый в положении стоя,
значительно уменьшающийся в положении лежа, усиливающийся после нагрузки. Синдром ПМК
при эхокардиографическом обследовании в виде пролабирования задней, реже передней или
обеих митральных створок. В отличие от ревматического процесса, синдром ПМК
характеризуется стойкостью сердечных изменений. Наличие кардиальных жалоб, а также
обнаружение классической триады изменений - верхушечного систолического шума,
систолических щелчков и типичных эхокардиографических изменений позволяют поставить
данный диагноз.
Реактивный артрит в отличие от ревматического возникает после носоглоточной, кишечной или
урогенитальной инфекции. Характерен более длительный суставной синдром (2-3 недели).
Возможно рецидивирование. Деформации суставов не развиваются. В процесс не вовлекается
сердце.
Ювенильный ревматоидный артрит от ревматического отличает дебют заболевания чаще в
первые годы жизни (до 7 лет), длительно повышенная температура, частое вовлечение мелких
суставов кистей, стоп, позвоночника, симптом утренней скованности, продолжительность
суставного синдрома несколько недель или месяцев с развитием деформаций суставов,
мышечной атрофии, изменения на рентгенограмме суставов (остеопороз, анкилоз и др.). Сердце
длительное время не вовлекается в процесс.
Для инфекционного эндокардита характерен лихорадочный синдром, прогрессирующая слабость,
анорексия, быстрая потеря массы тела, быстро прогрессирующие деструктивные изменения
сердечного клапана и симптомы застойной недостаточности кровообращения, вегетации на
клапанах сердца при ЭХО-КГ и позитивная гемокультура.
5. Лечение ОРЛ у детей основывается на раннем назначении комплексной терапии,
направленной на подавление стрептококковой инфекции и активности воспалительного
Стр. 43 из 19.06.2022, 20:09
процесса, предупреждение прогрессирования порока сердца. Реализацию этих программ

осуществляют по принципу этапности: І этап – стационарное лечение, ІІ этап – реабилитация в
местном кардиоревматологическом санатории, ІІІ этап – диспансерное наблюдение в
поликлинике. На І этапе в стационаре больному назначают режим, диету и медикаментозное
лечение (антибактериальное, противовоспалительное и симптоматическое). Этиотропную
терапию проводят с применением пенициллина в течение 10 - 14 дней, с последующим
переходом на бициллин. При непереносимости пенициллинов показаны макролиды
(азитромицин, рокситромицин, кларитромицин), цефалоспорины.). Антиревматическая терапия
предусматривает назначение НПВС (диклофенак 2-3 мг/кг/сут), которые применяют не менее 4 - 6
недель до ликвидации клинико-лабораторных признаков активности процесса. Преднизолон в
начальной дозе (0,7 -1,0 мг/кг) назначают в течение 10 - 14 дней до получения клинического
эффекта, затем суточную дозу снижают по 2,5 мг каждые 5 - 7 дней под контролем клинико-
лабораторных показателей, в последующем препарат отменяют. Общий курс лечения составляет
в среднем 1 -1,5 месяца.). При ревмокардите с поражением клапанов проводят лечение
хинолиновыми препаратами (делагил, плаквенил) курс составляет от 6 месяцев до года. В
условиях стационара проводят также санацию хронических очагов инфекции. Основной задачей
на ІІ этапе является достижение полной ремиссии и восстановление функциональной
способности сердечно-сосудистой системы. В санатории продолжают начатую в стационаре
терапию, осуществляют соответствующий лечебно-оздоровительный режим с двигательной
активностью, лечебной физкультурой, закаливающими процедурами. ІІІ этап комплексной
терапии предусматривает профилактику рецидивов и прогрессирования ОРЛ. С этой целью
используют препараты пенициллина пролонгированного действия, преимущественно бициллин-
5, первое введение которого осуществляют еще в период стационарного лечения, а в
последующем - 1 раз в 2 - 4 недели круглогодично. Регулярно, 2 раза в год, проводят
амбулаторное обследование, включающее лабораторные и инструментальные методы.
Назначают необходимые оздоровительные мероприятия, лечебную физкультуру. Детям,
перенесшим ревмокардит, при наличии клапанного порока сердца бициллинопрофилактику
проводят до достижения возраста 21 лет и более.
Оценка 10,00 из 10,00 (100%)

Вопрос 1
Выполнен
физическом развитии (ребёнок не прибавляет в весе), одышка, посинение губ и кожных покровов
при нагрузке.
Анамнез. Ребёнок от 3 беременности, вторых родов в срок 39 недель. Вес ребёнка при рождении
3330 г, рост 54 см. Оценка по шкале Апгар 6-7 баллов. Выписан из роддома на сутки. С рождения
на грудном вскармливании. Перенесённые заболевания: ОРЗ, дисциркуляторная энцефалопатия.
рекомендовано консервативное лечение и явка в возрасте 8 месяцев для оперативного лечения.
С возраста 6 месяцев ребёнок не прибавлял в весе, усилилась одышка, при нагрузке появлялся
цианоз. Госпитализированы для решения вопроса об операции. При осмотре: состояние тяжёлое,
кожные покровы, зев чистые. Вес ребёнка 7 кг, рост 72 см. Ребёнок отстаёт в физическом
Стр. 44 из 19.06.2022, 20:09
развитии (недостаточный вес), нервно-психическое развитие соответствует возрасту. Костная

система не изменена. Мышечный тонус несколько снижен. Цианоз. Грудная клетка правильной
формы. Сердечная область не изменена. При пальпации отмечается верхушечный толчок в 5
межреберье по средне-ключичной линии. При перкуссии: границы относительной сердечной
тупости: верхняя – 3 межреберье, правая – на 1 см кнаружи от правого края грудины, левая – по
средне-ключичной линии. При аускультации: тоны сердца звучные; ритм сердца правильный; ЧСС
142 удара в минуту; по левому краю грудины грубый систолический шум, эпицентр звучания – 3-4
межреберье. АД на верхних конечностях85/50 мм рт.ст., АД на нижних конечностях 115/60 мм рт.
ст. Пульсация на периферических артериях отчётливая. Живот мягкий, печень в норме. Стул и
мочеиспускание не нарушено. При обследовании. На ЭКГ: ритм ускоренный синусовый с ЧСС 135
в минуту; электрическая ось сердца не отклонена; предсердная экстрасистолия; нарушение
внутрижелудочковой проводимости.
ЭхоКГ. Увеличены правые отделы, подаортальный 1,1 см; открытое овальное окно 0,2 см; сужен
ВОПЖ до 0,8 см за счёт смещения конусной перегородки и мышечной гипотрофии вправо. Аорта
расширена в основании и в восходящем отделе смещена вправо. Лёгочная артерия: ствол 0,62 см,
правая ветвь – 0,67 см, левая ветвь – 0,6 см, диаметр кольца – 0,6 см. Створки уплотнены,
ограничены в подвижности. В стволе ЛА поток шириной 0,2 см.
инфильтративных теней нет. Периферический лёгочный рисунок обеднён. Корни
малоструктурные, синусы свободные. Тень средостения на уровне сосудистого пучка расширена,
больше влево. Сердце увеличено в обе стороны. КТИ 56%. Индекс Мура 40%. Индекс Рабкина
54%.
1 Цианоз, артериальная гипоксемия

2 Оценка данных:
ЭКГ: синусовый ритм, электрическая ось сердца не отклонена - норма
ускорение ритма, предсердная экстрасистолия - нарушения ритма
нарушение внутрижелудочковой проводимости - нарушение проводимости
ЭхоКГ: Правые отделы сердца увеличены, ВОПЖ сужен, аорта расширена в основании и в
восходящем отделе смещена вправо, легочная артерия сужена
Рентгенография органов грудной клетки: Грудная клетка правильной формы, в лёгких очагово-
инфильтративных теней нет корни малоструктурные, синусы свободные - норма
Легочной рисунок обеднен, пень средостения на уровне сосудистого пучка расширена, больше
влево, увеличение сердца в обе стороны
3 Дифференциальный диагноз при болезни Фалло следует проводить между четырьмя
анатомическими вариантами порока, транспозицией магистральных сосудов со стенозом
легочной артерии, общим артериальным стволом, атрезией трехстворчатого клапана.
Атрезия трехстворчатого клапана. При этом пороке нет сообщения между правым предсердием и
правым желудочком, последний резко уменьшен. Всегда имеется ДМИП. Митральный клапан не
изменен, но расширен, полость левого желудочка увеличена, Рентгенологически легочный
рисунок обеднен. Размеры сердца нормальные или несколько увеличены влево. Значительно
увеличено правое предсердие и левый желудочек. Имеется западение дуги легочной
артерии. ЭКГ показывает отклонение электрической оси сердца влево (от 0 до —90), признаки
Стр. 45 из 19.06.2022, 20:09
гипертрофии правого предсердия и левого желудочка. Эхокардиография выявляет отсутствие

эхосигнала от трехстворчатого клапана, небольшой правый желудочек, большую полость левого
желудочка, расширенную аорту и разной степени гипоплазию ствола или стеноз
легочной артерии. Предсердия увеличены, имеется вторичный ДМПП или открытое овальное
окно, возможен ДМЖП.
Транспозиция магистральных сосудов. Цианоз развивается с момента рождения. Проявления
сердечной недостаточности выражены. ЭКГ - гипертрофия правого, или обоих желудочков.
Смещение ЭОС вправо. Рентгенография ОГК - тень сердца несколько расширена в поперечнике,
имеет характерный овоидный вид («яйцо, лежащее на боку»). Легочный рисунок нормальный. К
концу первого месяца жизни в большинстве случаев отмечается усиление легочного рисунка по
артериальному типу. ЭхоКГ - аорта отходит от ПЖ, легочная артерия от ЛЖ. Магистральные
сосуды и выводные тракты желудочков параллельны (выводятся одновременно без ротации
датчика. Полулунные клапаны расположены на одном уровне. Митрально-легочное фиброзное
продолжение. Желудочки сердца расположены обычно, ПЖ гипертрофирован исследовании,
дилатация ПЖ, различной степени, дилатация ЛА.
Двойное отхождение магистральных сосудов от правого желудочка по типу ТФ. Цианоз кожных
покровов различной степени. Проявления сердечной недостаточности выражены. ЭКГ -
гипертрофия правого, или обоих желудочков. Блокада правой ножки пучка Гисса, смещение ЭОС
вправо. Рентгенография огк - сердце не увеличено. Обеднение легочного рисунка. Уменьшение 2
дуги по левому контуру сердца. ЭхоКг- Декстрапозиция аорты более 50%, отсутствие
нормального выходного отдела левого желудочка. Гипертрофия ПЖ, стеноз легочной артерии.
Неполное раскрытие легочного клапана. Турбулентный поток через дефект межжелудочковой
перегородки. Турбулентный поток в стволе легочной артерии
4 ВПС с обеднением малого круга кровообращения, тетрада Фалло

Обоснованием служат: жалобы на одышку, посинение губ и кожных покровов при нагрузке, что
указывает на возможную патологию сердца. Отставание в физическом развитии не указывает на
поражение определенной системы, однако укладывается в клинику данного заболевания. В
анамнезе заболевания уже указано установление впс в роддоме и было в последующем
При осмотре в контексте данного заболевания обращает на себя внимание тяжелое состояние
ребенка, отставание в физическом развии, цианоз, смещение верхушечного толчка вправо и вниз
(норма 4 межреберие, на 1-2 см кнаружи от левой средне-ключичной линии), граници
относительной сердечной тупости смещены верхняя вверх (норма 2 ребро), правая влево (норма
на 2 см вправо от правого края грудины), левая вправо (норма - на 2 см влево от левой средне-
ключичной линии). Увеличен показатель ЧСС. По левому краю грудины грубый систолический
шум, эпицентр звучания – 3-4 межреберье. Присутствует разница АД между верхними и нижними
конечностями (на нажних конечностях выше чем на верхних). Также обоснованием служат
данные доп. исследований: экг (нарушение ритма и проводимости), эхокг (правые отделы сердца
увеличены, ВОПЖ сужен, аорта расширена в основании и в восходящем отделе смещена вправо,
легочная артерия сужена), ренген (легочной рисунок обеднен, пень средостения на уровне
сосудистого пучка расширена, больше влево, увеличение сердца в обе стороны)
5 Для леченя данного заболевания необходимо оперативное вмешальство. Консервативно
проводят терапию сердечной недостаточности, одышечно-цианотического приступа. Коррекция
метаболического ацидоза с помощью внутривенного капельного введения 4% раствора
гидрокарбоната натрия в дозе 2-4 мл/кг; устранение спазма выходного отдела правого желудочка
путем введения спазмолитических препаратов: 2,4% раствора эуфиллина, но-шпы или 2%
раствора папаверина (0,3-1 мл); - уменьшение сгущения крови (5-10% растворы глюкозы,
реополиглюкин в дозе 8-10 мл/кг); седативные препараты с антигипоксическим действием: 0,5%
Стр. 46 из 19.06.2022, 20:09
раствор седуксена (0,5 мг/кг), 20% раствора оксибутирата натрия (50 мг/кг); повышение общего
периферического сосудистого сопротивления и давления в аорте с целью препятствования
выбросу венозной крови в большой круг кровообращения: кордиамин в дозе 0,3-1 мл (0,025
мл/кг) внутримышечно или подкожно; бета – блокатор обзидан (анаприлин) – снижает
сократимость миокарда и, соответственно, спазм выходного отдела правого желудочка: вводится
внутривенно капельно (0,1% раствор) в дозе 0,1 – 0,2 мг/кг.- при тяжелых приступах вводят 1%
раствор промедола в дозе 0,1 мл/год жизни
6 Днное заболевание всегда лечится оперативным путем. Радикальная операция – закрытие
ДМЖП, устранение обструкции выхода и правого желудочка
Вопрос 2
Выполнен
1 Синдром сердечной недостаточности, цианоз

Стр. 47 из 19.06.2022, 20:09
2 Неревматический кардит, предположительно вирусной этиологии, с преимущественным

поражением миокарда, острое течение, Н 2 Б
3 План обследования: Общий анализ крови, общий анализ мочи, ЭКГ, ЭхоКГ, биохимический
анализ крови (определение калия, натрия билирубина, мочевины, АЛТ, АСТ, тимоловой пробы,
общего белка, белковых фракций, креатинина, СРБ, АСЛО), рентгенография, УЗИ сердца и органов
4 Дифференциальная диагностика проводится с инфекционным эндокардитом (преобладают
зеленящий стрептококк, стафилококки и 7 эндокардит грамотрицательные микроорганизмы,
лихорадочный синдром не купируется полностью только при назначении НПВС, характерны
прогрессирующая слабость, анорексия, быстрая потеря массы тела, быстро прогрессирующие
деструктивные изменения сердечного клапана и симптомы застойной недостаточности
кровообращения, вегетации на клапанах сердца при эхоКГ, позитивная гемокультура),
изолированной аневризмой МПП ( обычно располагается в области овального окна и связана с
несостоятельность соединительнотканных элементов, возникает при наследственных дисплазиях
соединительной ткани, после спонтанного закрытия дефекта МПП или является врожденной
аномалией развития, обычно аневризматическое выпячивание небольшое, не сопровождается
гемодинамическими нарушениями и не требует хирургического вмешательства, уточнить
характер звуковых изменений в сердце позволяет эхоКГ: аневризма подтверждается по наличию
выпячивания МПП в сторону правого предсердия в области овального окна; клинически
аневризма может быть заподозрена по наличию щелчков в сердце, аналогичных таковым при
ПМК. Возможно также сочетание аневризмы и пролапса, дети с аневризмой МПП
предрасположены к развитию наджелудочковых тахиаритмий, СССУ), миксомой левого
предсердия ( имеет признаки, позволяющие заподозрить системное заболевание: уменьшение
массы тела, лихорадка, анемия, системная эмболия, увеличение СОЭ и концентрации
сывороточного γ-глобулина, не выслушивается щелчок открытия левого
предсердножелудочкового клапана, не бывает признаков сопутствующего поражения клапана
аорты, аускультативная симптоматика часто меняется при перемене положения тела, диагноз
может быть установлен с помощью эхоКГ, которая демонстрирует характерное эхо-контрастное
образование в левом предсердии, а также с помощью ангиокардиографии, выявляющей
дольчатый дефект наполнения)
5 Ограничение двигательной активности 2-4 недели, продукты богатые солями калия.
Преднизолон 0,7-1,5 мг/кг на 2-4 недели. Аспаркам (1/3 драже) или панангин, трентал в
возрастной дозировке. Дигоксин (доза насыщения 0,04-0,05 мг/кг даётся 2-3 дня). Верошпирон 3-5
мг/кг, сальуретики (лазикс). В амбулаторных условиях: рибоксин (2 мес), оротат калия, вит. В,
ретаболил (не ранее 1,5-2 мес от начала заболевания)
Оценка 10,00 из 10,00 (100%)

Вопрос 1
Выполнен
Стр. 48 из 19.06.2022, 20:09



3. План обследования: БАК (необходимо определить ЛДГ1 и ЛДГ2, активности пероксидазы,
активности КФК); ЭКГ; ЭХО-КГ; Рентгенография ОГК с определением КТИ; УЗИ сердца и органов
брюшной полости; измерение АД; ФКГ.
экстракардиального характера. В отличие от неревматических кардитов при
1) врожденные пороки сердца (отсутствует связь с предшествующей инфекцией, преобладает

поражение правых отделов сердца, нарушается легочная гемодинамика (обеднение легочного
рисунка или его усиление), имеются другие индивидуальные особенности каждого порока.
Решающее значение в дифференциальной диагностике имеют ЭхоКГ и другие специальные
методы исследования);
2)ревматизм (в отличие от кардита, характерны связь с предшествующей стрептококковой
миокарда с возможным формированием порока сердца);
Стр. 49 из 19.06.2022, 20:09
3) миокардиодистрофия (отличается неяркими клиническими проявлениями: размеры сердца

лечения основного заболевания говорят в пользу именно дистрофии миокарда);
4) гипертрофическая кардиомиопатия (отсутствует связь с перенесенной инфекцией, имеется
предсердия и левого желудочка нормальны или несколько увеличены);
5) фиброэластоз (может определяться уже с первых часов жизни ребенка. Выслушивается ритм
галопа в сочетании с систолическим шумом в области верхушки сердца. Затем нарастают
признаки острой сердечной недостаточности в сочетании с угнетением ЦНС. Часто
диагностируются нарушения сердечного ритма. При втором варианте течения данного
недостаточности митрального клапана).
Вопрос 2
Выполнен
усиление верхушечного толчка и смещение его влево. Тоны сердца ритмичны. Ослабление II тона
во втором межреберье слева от грудины. Диастолический шум выслушивается по левому краю
грудины от III межреберья до мечевидного отростка. Пульс 76 уд/мин. АД 130/40 мм рт.ст. Печень
не увеличена. Мочегонные препараты не принимала. При исследовании отмечено увеличение
левого желудочка. Выполнена коронарография. Патологии коронарных артерий не обнаружено.
Стр. 50 из 19.06.2022, 20:09


1. Ревматическая болезнь сердца, приобретенная аортальная недостаточность. Хроническая

сердечная недостаточность I степени. ФК II
2. ЭКГ (позволит выявить гипертрофию левого желудочка, увеличение левого предсердия,
отклонение электрической оси сердца влево), рентгенография органов грудной клетки(
гипертрофия левого желудочка , аортальная конфигурация сердца), эхокардиография (определить
конечный систолический объем, фракцию выброса ЛЖ, позволит оценить функции ЛЖ , тяжесть и
давность аортальной недостаточности, выявить гипертрофию ЛЖ, ЛП), допплерография (позволит
выявить аортальную недостаточность и оценить ее тяжесть)
3. Головокружение возникает из-за того, что аортальная регургитация приводит к снижению
диастолического давления, снижается коронарный кровоток, затем происходит снижение
мозгового кровотока и формирование гиперперфузии мозга.
4. Протезирование или пластика аортального клапана.
5. Необходимо повторное ЭхоКГ исследование не реже 1 раза в 6 месяцев с целью контроля
систолической функции левого желудочка. Антикоагулянтная терапия (варфарин).
Профилактика инфекционного эндокардита искусственного клапана сердца- уменьшить
возможность контаминации инфекции, применение антибиотиков широкого спектра действия
при возникновении потенциально опасных состояний и манипуляций.
Оценка 10,00 из 10,00 (100%)

Вопрос 1
Выполнен
Стр. 51 из 19.06.2022, 20:09


увеличен в объеме правый коленный сустав, бледность кожных покровов
IgA);
Стр. 52 из 19.06.2022, 20:09
сердце.
Вопрос 2
Выполнен
Стр. 53 из 19.06.2022, 20:09


КФК);
- ЭКГ;
- ЭХО-КГ;
- ФКГ.
Стр. 54 из 19.06.2022, 20:09


Аспаркам (1/3 драже) и трентал. Сердечные гликозиды кардиотонического действия
- дигоксин в дозе 0,04-0,05 мг/кг на 2-3 дня. Калийсберегающие диуретики - верошпирон,
триампур (2-3 мг/кг), а также салуретики (лазикс) для увеличения эффекта. В амбулаторных
условиях назначают рибоксин (2 месяца), оротат калия, витамины группы В, ретаболил (не ранее
1,5-2 мес от начала заболевания).
0.75 из 1.00
Стр. 55 из 19.06.2022, 20:09

Больной Р., 1 года 3 месяцев, поступил в отделение с жалобами на одышку, боли в животе, слабость, снижение
аппетита. Из анамнеза известно, что мальчик от второй беременности и родов без особенностей. Развивался
по возрасту. Всегда был подвижен, активен. В возрасте 1 года 2 мес. перенес ОРВИ (?). Заболевание
сопровождалось умеренно выраженными катаральными явлениями в течение 5 дней (насморк, кашель), в это
же время отмечался жидкий стул, температура 37,2 - 37,5°С в течение 2 дней. С этого времени мальчик стал
вялым, периодически отмечалась рвота, преимущественно по ночам возникали приступы беспокойства,
влажного кашля. Стал уставать "ходить ножками". Снизился аппетит. Обращались к врачу, состояние
расценено как астенический синдром. В общем анализе крови: Hb 100 г/л, лейкоциты - 6,4х109/л, п/ядерные
2%, с/ядерные 43%, эозинофилы 1%, базофилы 1%, моноциты 3%, лимфоциты 40%, СОЭ 11 мм/час. В динамике
состояние мальчика резко ухудшилось: был крайне беспокоен, отмечалась повторная рвота, выявлена
гепатомегалия до +7 см из - под реберной дуги. Объективно: при поступлении состояние тяжелое. Выражены
вялость, адинамия, аппетит отсутствует. Кожа бледная, цианоз носогубного треугольника, на голенях - отеки. В
легких жестковатое дыхание, в нижних отделах - влажные хрипы. ЧДД 60 в 1 минуту. Границы относительной
сердечной тупости расширены влево до передней подмышечной линии. Тоны глухие, систолический шум на
верхушке, ЧСС 160 уд/мин. Печень +7 см по правой средне - ключичной линии, селезенка +2 см. Мочится мало,
стул оформлен. Общий анализ крови: НЬ 100 г/л, лейкоциты 6,3x109/л, п/ядерные 2%, с/ ядерные 48%,
эозинофилы 1%, базофилы 1%, лимфоциты 40%, моноциты 8%, СОЭ 10 мм/час. Общий анализ мочи: удельный
вес - 1015, белок и глюкоза - отсутствуют, лейкоциты 1-2 в п/з, эритроциты - отсутствуют.
1. Астенический синдром, анемический синдром, отечный синдром, олигурия, гепатоспленомегалия,

тахикардия, тахипноэ, интоксикационный синдром
2. Митральная недостаточность
3. Рентгенография органов грудной клетки, ЭКГ, ЭхоКг
4. Митральный стеноз (диастолический шум, расширение границ в обе стороны)
Митральная недостаточность (систолический шум, расширение границ влево и вверх)
5. Хирургическое лечение, диуретики. антибиотики
Речь идет о синдроме декомпенсированной сердечной недостаточности причиной которой тяжелый вирусный
миокардит Лечение посиндромное
0.75 из 1.00
Вопро: 2
Дарья Л.,13 лет, находилась в кардиологическом отделении с 28.01.13. Поступила с жалобами на колющие
боли в областиДарья Л.,13 лет, находилась в кардиологическом отделении с 28.01.13. Поступила с жалобами
на колющие боли в области сердца, возникающие после физической нагрузки, периодические головные боли,
головокружения, снижение массы тела на 4 кг. За 3-4 месяца, плохую переносимость транспорта и душных
помещений, а также беспокоили боли в суставах: сначала в локтевых и. в лучезапястных суставах, в октябре
появились боли в шейном отделе позвоночника. Наблюдалась по месту жительства по поводу ВД. В декабре
перенесла острый риносинусит, после чего появился артрит правого коленного сустава, по месту жительства
проводилась пункция сустава, после которой отмечалась положительная динамика. Направлена на
обследование. Генеалогический анамнез отягощен по иммунной патологии (онко). Из анамнеза жизни
известно, что ребенок от 2 беременности, 2 родов, без патологии. Вес 3450 г., рост 55 см., 8 баллов по шкале
Стр. 56 из 19.06.2022, 20:09
Апгар, ФР: макросомия (вес 44кг., рост 163 см.) Объективно: состояние средней степени тяжести. Девочка
астенического телосложения, пониженного питания, кожные покровы бледные. Увеличен в объеме правый
коленный сустав (окружность правого 34 см., левого 33см.), движения в полном объеме. Тоны сердца средней
громкости, выслушивается грубый систолический шум над всеми точками с р.тах на верхушке сердца.
Паренхиматозные органы не увеличены.
2. Митральная недостаточность, ревматизм
1.
3. Рентгенография коленных суставов, ЭКГ, ЭхоКг, УЗИ сердца, ОАК, ОАМ, 6х, ИАК
5. Хирургическое лечение, антибиотики
Какой ведущий синдром?
Тема 7 Облитерирующие заболевания аорты, периферических и висцеральных

артерий
Оценка 10,00 из 10,00 (100%)

Вопрос 1
Выполнен
Пациент З., 76 лет, при поступлении предъявляет жалобы на наличие незаживающей раны на II
пальце левой стопы, боль интенсивного, дергающего характера в пальцах обеих стоп, в области
прием ненаркотических анальгетиков, на «перемежающуюся хромоту» обеих ног (боль в
ягодичных мышцах, мышцах бедра, икроножных мышцах) на дистанции до 10 метров. Болеет в
течение года. Кожные покровы обеих нижних конечностей бледные, кожа голеней истончена,
волосяной покров редуцирован, ногтевые пластины гипертрофированы. На II пальце левой стопы
трофическая язва размером 1 х 1 см. Пульсация на магистральных артериях нижних конечностей:
справа – не определяется на всех уровнях; слева – не определяется на всех уровнях.
Стр. 57 из 19.06.2022, 20:09
данным аортографии: ифраренальная окклюзия аорты; справа – окклюзия подвздошных артерий,

окклюзия подвздошных артерий, общая бедренная артерия проходима, глубокая артерия бедра
стенозированна на всем протяжении, окклюзия поверхностной бедренной артерии, подколенная
артерия выше щели коленного сустава проходима, удовлетворительное артериальное русло до
стопы. Диаметр ствола большой подкожной вены 4,5-5 мм.
1. Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей, 4 степень ишемии, стадия

трофических нарушений. Синдром поражения (окклюзии) бифуркации аорты (синдром Лериша).
2. Данные физикального обследования о наличии на II пальце левой стопы трофической язва
размером 1 х 1 см, а также данные о том, что пульсация на магистральных артериях нижних
конечностей справа и слева - не определяется на всех уровнях, свидетельствуют о 4 степени
ишемии - стадия трофических нарушений.
3. Пациент имеет абсолютные показания для хирургического лечения данной патологии, а
именно наличие 4 степени ишемии конечности. При окклюзии аорты и подвздошных артерий
выполняется аорто-бедренное бифуркационное протезирование или
шунтирование синтетическими протезами. Синтетические протезы изготавливаются из
политетрафторэтилена, фторлонлавсана и других синтетических материалов. Типичным доступом
при синдроме Лериша считается полная срединная лапаротомия. У пациента с окклюзией одной
подвздошной артерии и высоким риском операции применяется перекрестное бедренно-
бедренное шунтирование.
данного пациента свидетельствуют следующие симптомы: «перемежающаяся хромота» обеих ног
(боль в ягодичных мышцах, мышцах бедра, икроножных мышцах) на дистанции до 10
метров, боль интенсивного и дергающего характера в пальцах обеих стоп в покое, исчезновение
волосяного покрова голеней и стоп, бледность кожных покровов обеих нижних конечностей,
истончение кожи голеней, гипертрофия ногтевых пластин, трофических нарушений кожи в
области пальцев, а также наличие болей в бедре и ягодичной области, усиление болей в ночное
время (пациент не спит ночью), вынужденное положение (опускает ноги с целью уменьшения
интенсивности боли), что свидетельствует о наличии синдрома Лериша.
5. Коррекция гиперлипидемии необходима для снижения риска сердечно-сосудистых
осложнений. Используются гиполипидемические препараты, блокирующие всасывание
холестерина из кишечника (колестирамин), тормозящие биосинтез и перенос холестерина и
триглицеридов (производные фиброевой кислоты – клофибрат, ципрофибрат) и статины
(ловастатин, симвастатин). С целью коррекции нарушений свертывающей системы и
сосудорасширяющего воздействия применяются ангиопротекторы, дезагреганты и реологические
препараты - ацетилсалициловая кислота, никотиновая кислота, клопидогрел, пентоксифиллин,
тиклопидин, дипиридамол, низкомолекулярные гепарины, не требующие постоянного
лабораторного мониторинга, гепарин-сульфаты, декстран; спазмолитики. Постоянное
диспансерное наблюдение.
Стр. 58 из 19.06.2022, 20:09
Полный ответ:
1. Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей (синдром Лериша): окклюзия инфраренального отдела
брюшной аорты, подвздошных артерий, окклюзия бедренной артерии слева. Хроническая артериальная недостаточность
3 степени правой нижней конечности. Хроническая артериальная недостаточность 4 степени левой нижней конечности.
2. Хроническая артериальная недостаточность 3 степени правой нижней конечности - боль в покое. Хроническая
артериальная недостаточность 4 степени левой нижней конечности - наличие трофических изменений.
3. Бифуркационное аорто-бедренное шунтирование синтетическим протезом в плановом порядке + Бедренно-
подколенное проксимальное шунтирование аутовеной слева
Вопрос 2
Выполнен
Пациент Э., 64 лет, при поступлении предъявляет жалобы на боль интенсивного, дергающего
несмотря на прием ненаркотических анальгетиков, на «перемежающуюся хромоту» правой ноги
(боль в икроножных мышцах) на дистанции до 10 метров. Болеет в течение года. Объективно:
Кожные покровы правой стопы бледные, левой – обычной окраски, кожа голеней истончена,
волосяной покров редуцирован, ногтевые пластины гипертрофированы. Трофических изменений
кожных покровов не выявлено. Пульсация на магистральных артериях нижних конечностей:
справа – определяется в проекции бедренной артерии, на нижерасположенных уровнях не
определяется; слева – определяется в проекции бедренной, подколенной артерий, тыльной
артерии стопы, задней большеберцовой артерии. Систолический шум над магистральными
артериями нижних конечностей не выслушивается. По данным аортографии: справа – окклюзия
поверхностной бедренной артерии, подколенной артерии выше щели коленного сустава,
удовлетворительное артериальное русло до стопы; слева: подвздошные артерии без
гемодинамически значимых стенозов, бедренные артерии визуализируется, удовлетворительное
артериальное русло до стопы. Диаметр ствола большой подкожной вены 2,5-3 мм.
1. Облитерирующий атеросклероз, окклюзия подколенной и поверхностной бедренной артерии

правой конечности, 3 степень ишемии нижней конечности.
2. Данные о наличии болей в покое, постоянной ночной боли (артериальная недостаточность в
покое) свидетельствуют о 3 степени ишемии.
3. Пациент имеет абсолютные показания к оперативному лечению. Показано бедренно-
подколенное шунтирование ниже щели коленного сустава или протезирование.
4. В качестве трансплантанта используется аутовена или синтетический протез.
5. Для снижения риска развития сердечно-сосудистых осложнений применяют
гиполипидемические препараты, блокирующие всасывание холестерина из кишечника
(колестирамин), тормозящие биосинтез и перенос холестерина и триглицеридов (производные
фиброевой кислоты – клофибрат, ципрофибрат) и статины (ловастатин, симвастатин). С целью
коррекции нарушений свертывающей системы и сосудорасширяющего воздействия применяются
ангиопротекторы, дезагреганты и реологические препараты - ацетилсалициловая кислота,
никотиновая кислота, клопидогрел, пентоксифиллин, тиклопидин, дипиридамол,
Стр. 59 из 19.06.2022, 20:09
низкомолекулярные гепарины в течение 2 недель. Периодический УЗИ-контроль и постоянное

диспансерное наблюдение. Рекомендовано устранение таких факторов как курение (при
наличии), гиподинамия, нерациональное питание (жирная пища). Необходимо избегать травм
кожи нижних конечностей и обеспечить за ними надлежащий уход.
Оценка 10,00 из 10,00 (100%)

Вопрос 1
Выполнен
1 Облитерирующий атеросклероз, окклюзия поверхностной бедренной и подколенной артерии

правой конечности, ишемия нижней конечности 3 степени
2 Артериальная недостаточность в покое, постоянная ночная боль
3 Хирургическое лечение: бедренно - подколенное шунтирование ниже щели коленного сустава
или протезирование ,ангиопластика, рентгенэндоваскулярная дилатация сосудов
4 Аутовена - большая подкожная вена или синтетический протез
5 Лечебные дозы низкомолекулярного гепарина в течение 2 недель, антитромбоцитарная
терапия, каждые 3 месяца ультразвуковое исследование, при рестенозе - повторное
вмешательство
Не употреблять жирную пищу, носить специальные носки для предотвращения образования
тромбов, ежедневно ходить ,постепенно увеличивая пройденное расстояние, в положении сидя
держать ноги в приподнятом состоянии , лежа подкладывать под ноги подушку
Стр. 60 из 19.06.2022, 20:09

Вопрос 2
Выполнен
«мелькание мушек» перед глазами. Считает себя больной 4 месяца, когда отметила
вышеописанные жалобы. Обратилась к неврологу по месту жительства. Рекомендован курс
консервативной терапии, в качестве дообследования назначено УЗИ магистральных артерий шеи,
где выявлен критический стеноз правой внутренней сонной артерии, окклюзия левой внутренней
сонной артерии. В целях дообследования и определения дальнейшей тактики лечения пациентка
направлена к ангиохирургу. Консультирована сосудистым хирургом, выполнено повторно УЗДГ +
ДС магистральных артерий шеи (атеросклеротический стеноз внутренних сонных артерий (D = 90
%, S = окклюзия).
4. Учитывая окклюзию левой внутренней сонной артерии, какой метод временной защиты
головного мозга от ишемии может использовать хирург.
1 Облитерирующий атеросклероз, критический стеноз правой внутренней сонной артерии,

окклюзия левой внутренней сонной артерии (D = 90 %, S = окклюзия)
2 Ультразвуковая допплерография (дуплексное сканирование сосудов)
3 Необходимо решить вопрос о проведении экстра-интракраниальный микроанастамоз между
поверхностной височной артерией и средней мозговой артерией, а иненно установить
гемодинамическую недостаточность мозгового кровотока (низкий уровень коллатеральной
компенсации). Лучшим способом диагностики низкого уровеня коллатеральной компенсации
считают ПЭТ. Допустимые способы диагностики исследование перфузии мозговой ткани с
помощью КТ и МРТ, цифровой субтракционной ангиографии, транскраниальной допплерографии
с определением ЦПР
4 Временное внутрипросветное шунтирование, заключающееся в сохранении регионарной
гемодинамики и перфузионного давления в бассейне оперируемой артерии,
/краниоцеребральная гипотермия/ использование индивидуализированной искусственной
артериальной гипертензии, в котором используются стандартные сердечно-сосудистые
препараты для поддержания уровня мозговой перфузии и уменьшения потребности в
каротидном шунтировании для предотвращения инсульта
5 наблюдение у ангиохирурга 2 раза в год, ультразвуковое обследование артерий 1 раз в год,
контроль липидного спектра крови, отказ от злоупотребления (курение, алкоголь, наркотические
препараты), регулярная физическая активность, соблюдение диеты с ограничением употребления
поваренной соли и ненасыщенных жиров, обогащенной богатыми клетчаткой фруктами и
овощами, контроль уровня глюкозы крови, АД. Рекомендуется прием статинов с целевым
уровнем холестерина ЛПНП менее 2,6 ммоль\л. Если имеются множественные факторы риска
(очень высокий риск инсульта) рекомендуется целевой уровень холестерина ЛПНП менее 1,8
ммоль\л. Основание для отмены статинов: повышение креатинфосфокиназ более чем в 10 раз и
функциональных проб печени более чем в 5 раз
Стр. 61 из 19.06.2022, 20:09
Оценка 10,00 из 10,00 (100%)

Вопрос 1
Выполнен
1. Облитерирующий атеросклероз, окклюзия нижней трети большеберцовой артерии слева,

стеноз передней большеберцовой артерии слева и малоберцовой артерии слева. Ишемия
нижней конечности 4 степени.
2. Наличие незаживающей язвы на I пальце левой стопы, интенсивная боль жгучего, стреляющего
характера в I пальце левой стопы, онемение, зябкость левой стопы, из-за которой пациентка
плохо спит ночью, опускает левую ногу, несмотря на прем ненаркотических анальгетиков.
3. Абсолютные показания к оперативному вмешательству. Бедренно-подколенное дистальное
шунтирование без использования синтетических протезов. Используются 2 варианта
аутовенозного шунтирования: с помощью реверсированной большой подкожной веной и
шунтирование веной в положении.
4. Незаживающей язвы на I пальце левой стопы, некроз размером 5 х 3 мм. Боль в
покое, «перемежающаяся хромота» (боль в икроножных мышцах левой ноги), возникающую на
дистанции до 100 метров. Отсутствие пульсации на нижерасположенном от подколенной артерии
уровне.
Стр. 62 из 19.06.2022, 20:09

Вопрос 2
Выполнен
(боль в ягодичных мышцах, мышцах бедра, икроножных мышцах) на дистанции до 50 метров.
Болеет в течение 2-х лет. Объективно: Кожные покровы правой стопы бледные, левой – обычной
окраски, кожа голеней истончена, волосяной покров редуцирован, ногтевые пластины
гипертрофированы. Трофических изменений кожных покровов не выявлено. Пульсация на
магистральных артериях нижних конечностей: справа – не определяется на всех уровнях; слева –
большеберцовой артерии. Систолический шум над магистральными артериями нижних
конечностей не выслушивается. По данным аортографии: справа – окклюзия подвздошных
артерий, бедренные артерии визуализируется, удовлетворительное артериальное русло до стопы;
слева: подвздошные артерии без гемодинамически значимых стенозов, бедренные артерии
визуализируется, удовлетворительное артериальное русло до стопы.
1. Облитерирующий атеросклероз, окклюзия подвздошных артерий правой конечности. Ишемия

2. На ишемию 3 степени указывают интенсивные боли в покое, которые мешают сну, несмотря на
прием ненаркотических анальгетиков.
3. Так как 3 степень, есть абсолютные показания к проведению операции. Малоинвазивные
хирургические вмешательства: ангиопластика или рентгенэндоваскулярная дилатация
сосудов. При окклюзии аорты и подвздошных артерий (синдроме Лериша) выполняется аорто-
бедренное бифуркационное протезирование или шунтирование синтетическими протезами.
4. Основной объективный признак хронической ишемии - отсутствие пульсации ниже места
окклюзии (справа не определяется на всех уровнях), «перемежающаяся хромота» правой ноги
(боль в ягодичных мышцах, мышцах бедра, икроножных мышцах) на дистанции до 50 метров,
боль ночью в покое.
Стр. 63 из 19.06.2022, 20:09

Оценка 10,00 из 10,00 (100%)

Вопрос 1
Выполнен
1. Облитерирующий атеросклероз, окклюзия поверхностной бедренной и подколенной артерии

Стр. 64 из 19.06.2022, 20:09

Вопрос 2
Выполнен
нижних конечностей бледные, кожа голеней истончена, волосяной покров редуцирован,
ногтевые пластины гипертрофированы. На III пальце левой стопы трофическая язва размером 1,5
х 1 см. Пульсация на магистральных артериях нижних конечностей: справа – определяется в
проекции бедренной, подколенной артерий, тыльной артерии стопы, задней большеберцовой
артерии; слева – определяется в проекции бедренной артерии, на нижерасположенных уровнях
не определяется. Систолический шум над магистральными артериями нижних конечностей не
выслушивается. По данным бедренной ангиографии слева: окклюзия поверхностной бедренной
артерии, подколенной артерии, окклюзия малой и передней берцовых артерий, задняя
большеберцовая артерия без критический стенозов, проходима на всем протяжении. Диаметр
1.Облитерирующий атеросклероз, окклюзия поверхностной бедренной артерии, подколенной

артерии, малой и передней берцовых артерий левой конечности.Ишемия нижней конечности 4
степени. Трофическая язва III пальца левой стопы.
2. Деструкция тканей дистальных отделов конечности-трофическая язва III пальца левой стопы,
постоянная боль в покое, требующая обезболивания.
3. Хирургическое лечение: бедренно-тибиальное шунтирование или протезирование

,ангиопластика, рентгенэндоваскулярная дилатация сосудов.
4.Аутовена, большая подкожная вена
5.Лечебные дозы низкомолекулярного гепарина в течение 2 недель, антитромбоцитарная

терапия, каждые 3 месяца ультразвуковое исследование, при рестенозе -повторное
вмешательство .
Вопрос 2
Выполнен
Баллов: 0,80 из
Стр. 65 из 19.06.2022, 20:09

1,00
Отметить
вопрос
Пациент Б., 70 лет, при поступлении пациент предъявляет жалобы на умеренную боль в животе, поясничной области
(больше справа), общую слабость, сухость во рту. Заболел остро, сегодня около 13-00, когда на фоне полного
благополучия, почувствовал умеренную боль, дискомфорт в поясничной области (больше справа), позже
присоединилась боль в животе, слабость. Боль усилилась. С подозрением на острый панкреатит доставлен в
хирургическое отделение по месту жительства. Выполнено УЗИ органов брюшной полости, по данным которого
выявлена аневризма брюшного отдела аорты с разрывом стенки аорты и забрюшинной гематомой, без вовлечения
подвздошных артерий (!). По линии санавиации вызван сосудистый хирург, реаниматолог. Машиной экстренной
медицинской помощи доставлен в в отделение хирургии сосудов. Объективный статус: общее состояние крайне тяжелое,
кожа и видимые слизистые чистые, бледные. Язык сухой, обложен налетом. ЧД 16 в мин. Деятельность сердца ритмичная,
аускультативно тоны звучные. ЧСС = 86 уд. в мин. Пульс без дефицита, удовлетворительных свойств. АД: D=S=145/90 мм
рт. ст. Живот резко вздут, симметричный, участвует в акте дыхания. При поверхностной пальпации живот мягкий,
чувствительный в области пульсирующего образования. Симптом раздражения брюшины отрицательный. При глубокой
пальпации отрезки кишечника не пальпируются ввиду выраженного вздутия живота, печень + 2 см из-под края
реберной дуги, безболезненная, селезенка и почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих
сторон. Физиологические отправления в норме. В эпигастральной, мезогастральной области пальпируется умеренно
болезненное образование размерами до 80 мм в диаметре. Последнее эластической консистенции, пульсирует. При
аускультации над образованием систолический шум не выслушивается. Пульсация на магистральных артериях нижних
конечностей: справа - определяется в проекции бедренной, подколенной артерий, тыльной артерии стопы, задней большеберцовой
артерии; слева - определяется в проекции бедренной, подколенной артерий, тыльной артерии стопы, задней большеберцовой артерии.
2. С какой патологией требуется провести дифференциальную диагностику.
3. Наиболее оптимальная лечебная тактика в данном случае (учитывая нормальное состояние подвздошных артерий).
4. Какая клиническая картина характерна для разрыва аневризмы брюшного отдела аорты.
5. Какая терапия показана пациенту в последующем для снижения риска развития сердечно-сосудистых осложнений.
1. Аневризма инфраренальной части брюшного отдела аорты, разрыв стенки аорты, забрюшинная гематома
2. Прободение язвы желудка или 12пк, острый панкреатит, острый холецистит, ишемия кишечника
3. Иссечение аневризмы, протезирование аорты
4. Кровавая рвота, анемия, появление болей в пояснице, отдающие в пах, бедра, половые органы, гипотензия
5. аналгетические препараты (НПВС в стандартной дозировке) при выраженном болевом синдроме. Гипотензивная
терапия, бета-адреноблок, ингибит АПФ, антикоагул и антиагреган, противовоспалительная
Кровавая рвота? для разрыва анавризмы?
Тема 8 Острые тромбозы и эмболии аорты и ее ветвей
Оценка 10,00 из 10,00 (100%)

Вопрос 1
Выполнен
Стр. 66 из 19.06.2022, 20:09
случае.
1. Эмболия бифуркации аорты.

2. Степень острой артериальной недостаточности обеих конечностей - IIБ т.к. у пациента
наблюдаются клинические признаки паралича (активные и пассивные движения и
чувствительность отсутствуют с обеих сторон до уровня коленных суставов) и не
определяется артериальная пульсация на обеих ногах на всем протяжении конечностей.
3. Ультразвуковое дуплексное ангиосканирование, УЗДГ и ангиография.
5. Двусторонний бедренный доступ.
Вопрос 2
Выполнен
Пациентка Щ., 35 лет, доставлена бригадой скорой медицинской помощи с жалобами на
интенсивную боль в левой икроножной области в покое, на онемение левой голени и стопы. Из
анамнеза известно, что 4 суток назад появились боли при ходьбе в правой нижней конечности, 2
суток назад – одышка и сердцебиение. Около 3 часов назад возникла интенсивная боль в левой
голени, онемение голени и стопы. Объективно: на левой бедренной артерии на уровне паховой
связки пульс слабого наполнения, ниже паховой связки не определяется, на подколенной артерии
и стопе пульса нет. Левая голень и стопа прохладные, дистальные отделы цианотичные, активных
движений в левом голеностопном суставе нет, пассивные движения в полном объеме. Из
1. Эмболия левой бедренной артерии.

2. Степень острой артериальной недостаточности левой нижней конечности - IIБ.
Стр. 67 из 19.06.2022, 20:09

3. О степени ишемии свидетельствуют следующие данные физикального обследования: паралич

(отсутствие активных движений в левом голеностопном суставе), отсутствие пульсации артерий на
всех уровнях дистальнее окклюзии.
вмешательство, а именно эмболэктомия из бедренной артерии слева. Обследование и подготовка
к операции не должны превышать 2-2,5 ч.
5. Наиболее вероятный источник причины ОАН у пациентки - острый тромбоз глубокой венозной
системы левой нижней конечности (тромбоз в системе полой вены). Развитие парадоксальной
эмболии обусловлено наличием у пациентки врожденного порока сердца - открытое овальное
окно.
Оценка 8,00 из 10,00 (80%)

Вопрос 1
Выполнен
1 облитерирующий атеросклероз
2 2А, т.к в описании обьективного исследования у пациента присутствуют признаки пареза
(снижение обьема активных движений в правой нижней конечности)
3 Антикоагулянтная или тромболитическая терапия, обследование, тромболизис, РОТ,
реваскуляризирующая операция в первые 24 часа
4 ангиографию, УЗДС
Стр. 68 из 19.06.2022, 20:09


синтетический имплант
не корректный диагноз
Вопрос 2
Выполнен
Пациент Н., 52 лет, обратился к хирургу на 8-е сутки от начала заболевания с жалобами на
интенсивную боль в левой стопе и икроножных мышцах в покое, из-за которых больной ночью
не спит. При осмотре кожа левой нижней конечности багрово-синюшная, холодная на ощупь по
сравнению с правой ногой. Артериальная пульсация на левой ноге определяется под паховой
складкой (дистальнее не определяется), справа сохранена на всех уровнях. Имеет место
контрактура в левом коленном, голеностопном суставах, суставах левой стопы. Пациент в течение
последних 2-х лет отмечает боль в икроножных мышцах обеих ног на дистанции около 200
метров.
5. В пользу чего свидетельствует наличие боли в икроножных мышцах у пациента.
2 3Б
3 т.к в описании обьективного исследования у пациента присутствует упоминание контрактур в
левом коленном, голеностопном суставах, суставах левой стопы (тотальной контрактуры)
4 Первичная ампутация
5 наличие боли в икроножных мышцах у пациента указывает в пользу хронической ишемии
нижних конечностей из-за облитерирующего поражения артерий при атеросклерозе
(наибольшая вероятность)
1. Наиболее вероятной причиной острой
ишемии левой нижней конечности является
острый артериальный тромбоз, в основе
которого могут быть такие этиологические
факторы, как повреждение сосудистой стенки,
изменения состава крови и нарушение тока
крови.
2. Степень острой артериальной
Стр. 69 из 19.06.2022, 20:09

недостаточности у данного пациента - 2Б.
3. Пациент отмечает боль в икроножных
мышцах обеих ног на дистанции около 200
метров, что позволяет поставить 2Б степень
острой артериальной недостаточности.
4. В первую очередь необходимо ввести
гепарин из расчёта 100 ЕД/кг, если нет
противопоказаний. Далее показано оперативно
вмешательство - реконструктивная операция
для ликвидации причины тромбоза.
5. Боль в икроножных мышцах свидетельствует
в пользу развития ишемии.
Степень ишемии и объем операции не верен
Оценка 9,50 из 10,00 (95%)

Вопрос 1
Выполнен
бледные. Чувствительность и активные движения пальцев обеих стоп сохранены в полном
объёме. Кожные покровы правой стопы прохладнее левой на ощупь. Пальпация икроножных
мышц безболезненна. Пульсация на магистральных артериях нижних конечностей: справа –
определяется в проекции бедренной подколенной артерий, тыльной артерии стопы, задней
большеберцовой артерии; слева – отсутствует на всех уровнях. Пациент в течение длительного
времени страдает пароксизмальной формой фибрилляции предсердий, антикоагулянтую терапию
не принимает.
5. Какой специалист в дальнейшем должен наблюдать данного пациента и какую терапию
необходимо назначить для снижения тромбоэмболических осложнений.
1. При отсутствии антикоагулянтной терапии при фибрилляции предсердий возникают тромбы в

левом предсердии и с током крови могут вызвать окклюзию сосуда эмболой, в данном случае это
привело к острой ишемии левой ноги.
2. Пользуясь классификацией по Савельеву, данная клиническая картина соответствует стадии 1Б.
3. Из данных физикального обследования о степени ишемии говорит: прохладная на ощупь кожа
стопы, выраженная боль в левой стопе, голени.
4. При данной степени ишемии (1Б) нет абсолютных и относительных противопоказаний к
Стр. 70 из 19.06.2022, 20:09
оперативному лечению. Показана эмболэктомия с обязательным удалением продолженного и

вторичного тромба на всем протяжении артериального русла. Консервативное лечение,
проводимое после операции, должно включать антикоагулянты (гепарин 5000 ЕД 4-6 раз в сутки),
антиагреганты (трентал, реополиглюкин), спазмолитики (папаверин, но-шпа,компламин,
никотиновая кислота). Необходимо полное кардиологическое обследование пациента для
выявления источника эмболии и, как правило, длительный приём непрямых антикоагулянтов.
5. Данного пациента должен наблюдать хирург или ангиолог, в данном случае необходим ещё
кардиолог для профилактики осложнений и купирования ФП. С целью предупреждения
прогрессирования ишемии и профилактики развития продолженного тромбоза необходимо
внутривенно болюсно гепарин из расчета 100 ЕД/кг. Кроме того необходима адекватная
регитратационная терапия до достижения диуреза 100 мл/час. С целью раскрытия коллатералей и
снятия артериоспазма больному вводят 4 мл ношпы, папаверина или галидора.
Вопрос 2
Выполнен
Пациентка О., 78 лет, страдающая длительное время постоянной формой фибрилляции
предсердий, 2 часа назад отметил внезапно возникшую резкую боль в пальцах левой кисти.
Объективно: кожные покровы правой верхней конечности – обычной окраски, левой – бледные,
акроцианоз. Чувствительность и активные движения пальцами правой кисти сохранены в полном
объёме. Поверхностная чувствительность пальцев левой кисти снижена, глубокая
чувствительность сохранена. Объем активных и пассивных движений в пальцах левой кисти, в
лучезапястном суставе в полном объеме. Пульсация на магистральных артериях верхних
конечностей: справа – определяется в проекции подмышечной, плечевой, лучевой артерий; слева
– определяется в проекции подмышечной, плечевой артерий, на нижерасположенных уровнях не
2. Определите степень острой артериальной недостаточности у данной пациентки.
3. Какие инструментальные методы обследования необходимо выполнить пациентке в данном
случае.
5. Какую тактику Вы выбрали в данном клиническом примере, если бы данная пациентка
обратилась к Вам, как к хирургу общего профиля.
1. При фибрилляции предсердий возникают тромбы в левом предсердии и с током крови могут
вызвать окклюзию сосуда эмболой, в данном случае это привело к острой ишемии левой руки.
3. Ультразвуковая допплерография и дуплексное сканирование. Ангиография.
4. Так как нет абсолютных и относительных противопоказаний, лучшая лечебная тактика в данном
случае - оперативное лечение.
5. После установки диагноза и определения степени ишемии вводится гепарин и переводится в
операционную, для проведения экстренной операции - эмболоэктомии (с обязательным
удалением продолженного и вторичного тромба на всем протяжении артериального
русла). Послеоперационное лечение должно включать в себя антикоагулянты (гепарин 5000 ЕД 4-
6 раз в сутки), антиагреганты (трентал, реополиглюкин), спазмолитики (папаверин, но-шпа,
Стр. 71 из 19.06.2022, 20:09

компламин, никотиновая кислота). Необходимо полное кардиологическое обследование

пациента для выявления источника эмболии и, как правило, длительный приём непрямых
антикоагулянтов.
Срочная тромбэмболэктомия.
Оценка 9,00 из 10,00 (90%)

Вопрос 1
Выполнен
1.Эмболия левой бедренной артерии.

окно.
Вопрос 2
Выполнен
Стр. 72 из 19.06.2022, 20:09

движений в правом голеностопном суставе и пальцах правой стопы в полном объеме, активных
движений в суставах нет. Чувствительность и активные движения пальцами левой стопы
Пальпация икроножных мышц справа болезненная, голень плотная на ощупь, слева –
безболезненна. Пульсация на магистральных артериях нижних конечностей: справа –
определяется в проекции бедренной артерии, на нижерасположенных уровнях отсутствует; слева
– определяется в проекции бедренной, подколенной артерий, тыльной артерии стопы, задней
большеберцовой артерии. При дуплексном сканировании у пациента выявлен тромбоз
аневризмы подколенной артерии правой нижней конечности. Дистальная порция подколенной
артерии, берцовые артерии проходимы.
1. Степень 2А артериальной недостаточности правой ноги
2.О степени ишемии свидетельствует отсутствие активных движений в суставе, при сохранении
пассивных, нарушение чувствительности правой стопы и голени, наличие боли.
3.Резекции аневризмы правой подколенной артерии с протезированием.
4. УЗДГ, рентгеноконтрастная ангиография, радиоизотопная ангиография.
5.Пластический материал- синтетический протез.

1) Степень острой артериальной
недостаточности правой ноги: 2Б.
2) Выраженная боль в правой стопе,
чувствительность пальцев правой стопы и
голени отсутствует, кожные покровы
бледные, голень плотная на ощупь,
пальпация икроножных мышц справа
болезненная, активные движения
отсутствуют, пассивные сохранены в полном
объеме.
3) С целью предупреждения
прогрессирования ишемии и профилактики
развития продолженного тромбоза
необходимо внутривенно болюсно гепарин
из расчета 100 ЕД/кг (при отсутствии у
пациента гепарининдуцированной
тромбоцитопении). Кроме того необходима
Стр. 73 из 19.06.2022, 20:09

адекватная регидратационная терапия до
достижения диуреза 100 мл/час.
Алкалинизация мочи и введение
осмотических диуретиков (маннитола)
необходимы для защиты от повреждения
почек при миоглобинурии у пациентов с
тяжелой степенью ишемии конечностей. С
целью раскрытия коллатералей и снятия
артериоспазма больному вводят 4 мл
ношпы, папаверина или
галидора. Клопидогрель 75 мг в день.
Реополиглюкин 400 мл. в/в
капельно. Хирургическое лечение: при
тромбозе не может ограничиваться
тромбэктомией. Необходимы реконструктивные операции типа шунтирования, тромбэндартерэктомии. В п/о
периоде проводится консервативная
терапия, как указано выше.
4) Ультразвуковая допплерография,
контрастная ангиография, реовазография.
5) С целью коррекции патологического
рефлюкса и ликвидации клапанной
недостаточности возможно создание новых
клапанов глубоких вен из собственных
тканей либо трансплантация или
транспозиция поверхностных вен с
нормально функционирующими клапанами.
В качестве трансплантата можно
использовать подмышечную вену.
Ишемия ЗА так как есть субфасциальный
отек Ответ № 4 не из той патологии Если нет
достаточного диаметра вены используют
синтетический протез
Тема 9 Продолжение темы "Заболевания вен, острые венозные тромбозы, ПТФС".
Оценка 9,50 из 10,00 (95%)

Вопрос 1
Выполнен
Стр. 74 из 19.06.2022, 20:09
1. Предварительный диагноз: Варикозная болезнь нижних конечностей.

4. Диагноз основной: Первичная варикозная болезнь левой нижней конечности в бассейне
большой подкожной вены с вертикальным рефлюксом. Осложнения: Липодерматосклероз левой
голени, ХВН 3 ст. Сопутствующий: Сахарный диабет 2 типа, средней степени тяжести,
компенсированное течение. ГБ 2 ст.
Стр. 75 из 19.06.2022, 20:09
Вопрос 2
Выполнен
Больной Ж., 46лет, в течение ряда лет страдает варикозной болезнью вен нижних конечностей. 3
дня назад появилась болезненность и инфильтрация тканей по ходу расширенной вены по
медиальной поверхности голени. Стал испытывать затруднения при ходьбе. Температура
поднялась до 38°С. При осмотре по ходу вены определяется гиперемия кожи. Вена уплотнена,
болезненна, пальпируется в виде шнура. Отека на стопе и голени нет.
1. Предварительный диагноз: Острый тромбофлебит поверхностных варикозно расширенных вен

голени.
2. Госпитализация или амбулаторное наблюдение у флеболога (с больничным листом),
полупостельный режим, возвышенное положение для нижней конечности, эластическая
компрессия (бинт или лечебный компрессионный трикотаж), местно гель или мазь (лиотон,
троксевазиновая, гепатромбиновая). Внутрь: тромбо АСС 50 мг 3 раза в день, диклофенак 3,0
внутримышечно 1 раз в день; кетопрофен (орувель, кетонал, фастум); производные рутина
(венорутон, троксевазин, троксерутин-лечива); дезагреганты (реополиглюкин, трентал); системная
энзимотерапия (вобензим, флогэнзим); флеботропные препараты (флебодиа, детралекс, гинкор-
форт, цикло-3-форт). По стихании острого процесса показана операция - иссечение расширенных
поверхностных вен через 3-4 месяца в плановом порядке.
не рассмотрен вопрос о возможной операции
Если при УЗИ обнаружится флотирующий
тромб - показана экстренная операция -
кроссэктомия. Если тромб фиксирован
рекомендуется проведение антикоагулянтной
и противовоспалительной терапии.
Оценка 9,00 из 10,00 (90%)

Вопрос 1
Выполнен
Стр. 76 из 19.06.2022, 20:09


1 острый тромбофлебит варикозно расширенных вен

2 показано оперативное лечении иссечение вен. Если резко выражены явления перифлебита, то
предварительно рекомендуется проведение местной противовоспалительной терапии
о какой операции идет речь
Вопрос 2
Выполнен
Повышенного питания. Пульс 76 в мин., АД - 130/80 мм.рт.ст. Тоны сердца приглушены,
ритмичный. В легких - дыхание ослабленное, везикулярное. Живот мягкий, безболезненный. Стул,
мочеиспускание не нарушены. Локально: на правой голени и бедре – большая подкожная вена и
ее ветви варикозно расширены. На 4-5 см выше внутренней лодыжки трофическая
гиперпигментация кожи 4х5 см с язвой размерами 1х0.5 см в центре. Проба Троянова-
Тределенбурга положительная, проба Дельбе-Пертеса дает сомнительный результат, Проба
Пратта-2 – положительная.
Общий анализ мочи: реакция-кислая, уд. вес-1017, белок-0,033 г/л, сахар-н/о, ацетон не
определяется, микроскопия – без патологии.
1 Варикозная болезнь вен нижних конечностей, ХВН3

2 Инструментальная диагностика: УЗАС, флебография сосудов
3 Артрозоартриты коленных и тазобедренных суставов, пяточные шпоры, плоскостопие, киста
Бейкера, остеохондроз, синдром Рота, различные дерматологические синдромы (локальная
склеродермия, панникулит васкулиты и т.д.). Анамнез и внешняя картина (парциальный гигантизм,
родимые пятна, нетипичная локализация и распространенность, наличие артериовеноз-ных
свищей), а также ультразвуковое или рентгеноконтрастное исследование, выявляющее патологию
глубоких вен (или их аплазию), или раннее заполнение контрастным веществом вен при
ангиографии позволяют поставить правильный диагноз. Следует проводить в первую очередь с
посттромбофлебитическим синдромом, для которого характерны указания на перенесенный
тромбоз глубоких вен, стойкий отек пораженной конечности, "рассыпной" тип расширения вен,
большую выраженность трофических расстройств. Важны результаты функциональных проб,
позволяющие заподозрить нарушения проходимости глубоких вен. Данные флебоманометрии и
флебографии дают возможность уточнить диагноз. Необходимо исключить компенсаторное
Стр. 77 из 19.06.2022, 20:09
варикозное расширениие поверхностных вен вследствие сдавления подвздошных вен опухолями,

исходящими из органов брюшной полости и таза, тканей забрюшинного пространства.
Варикозное расширение вен как заболевание иногда приходится дифференцировать от
врожденной ангиодисплазии типа синдромов Клиппеля - Треноне и Паркса-Вебера-Рубашова.
Отсутствие гипертрофии и удлинения пораженной конечности, гипертрихоза, пульсации
расширенных вен и систолического шума над их проекцией позволяет исключить синдром
ПарксаВебера-Рубашова. Можно исключить и синдром Клиппеля-Треноне на основании
характерной для него триады симптомов: сосудистых пигментных пятен на коже нижней
конечности, извитых и резко расширенных вен преимущественно по латеральной поверхности
конечности, увеличения объема и длины конечности. Аневризматическое расширение большой
подкожной вены у сафенобедренного соустья может быть принято за бедренную грыжу.
Дифференцированный диагноз возможен при проведении функциональных проб - по Троянову-
Тренделенбургу, Дельбе-Пертесу, а также трех- и многожгутовые пробы по Шейнису и др., а
также при проведении ультразвуковой допплерографии вен нижних конечностей
4 Варикозная болезнь вен нижних конечностей, ХВН3. Осложнения: венозная пигментация,
образование язв
5 Постельный режим с обязательной элевацией конечности на начальной стадии лечения.
Коррекцию рациона питания, направленную на снижение избыточной массы тела. Местное
лечение согласовано с фазой раневого процесса. Компрессионный бандаж, после заживления -
медицинский трикотаж III-IV компрессионных классов. Беспрерывная комбинированная
фармакотерапия. Парентеральное введение лечебных средств для более быстрого получения
клинического эффекта. Терапию дезагрегантами (реополиглюкин, пентоксифилин),
антибиотиками широкого спектра действия, нестероидными противовоспалительными
средствами (диклофенак, кетопрофен), антиоксидантами. На втором (консолидирующем)
этапе эффект лечения необходимо закрепить. Больной продолжает получать дезагрегантную и
антибиотикотерапию. Дополнительно назначают флебопротекторы (аскорутин, доксиум и др.).
Этап длится до 2-х недель, но при необходимости можетпродолжаться до 1 месяца. На этом же
этапе назначают поливалентные флеботоники, которые пациент продолжает принимать и
на третьем (поддерживаемом) этапе лечения,длительность которого2-2,5 месяцев. Топические
врачебные формы (антисептики, раневые покрытия, гели, мази) Физиотерапия и лечебная
гимнастика
Оценка 10,00 из 10,00 (100%)

Вопрос 1
Выполнен
Стр. 78 из 19.06.2022, 20:09
1. Варикозная болезнь нижних конечностей.

2. Ультразвуковая доплерография, ультразвуковое дуплексное
ангиосканирование, рентгеноконтрастная флебография, восходящая флебография.
3. ПТФС, врожденные венозные дисплазии.
большой подкожной вены с вертикальным рефлюксом и рефлюксом по перфорантам,
липодерматосклероз левой голени, ХВН 3 ст. Трофическая язва левой голени. Сопутствующий: ГБ
2 ст.
5. Первый этап - хирургическое лечение. Основным этапом хирургического лечения варикозной
болезни есть ликвидация рефлюкса. Операция - кросэктомия. Далее - компрессионное лечение и
фармакотерапия (флеботропные препараты). При компрессионной терапии лучше
использовать компрессионный трикотаж. Лечебная гимнастика.
Вопрос 2
Выполнен
1. Тромбофлебит варикозно расширенных вен голени.

2. Госпитализация. Консервативное лечение до снятия воспалительного процесса (постельный
режим, покой, антибактериальная, противовоспалительная и реологическая терапии, местно
флеботропные мази), затем плановое оперативное лечение (комбинированная сафенэктомия).
Оценка 10,00 из 10,00 (100%)

Вопрос 1
Выполнен
Стр. 79 из 19.06.2022, 20:09
Больная A., 56 лет, страдает варикозной болезнью нижних конечностей 20 лет. Заболевание
связывает с беременностью и тяжелыми физическими нагрузками. При осмотре обнаружено
выраженное варикозное расширение подкожных вен на обеих конечностях. На обеих голенях
имеются отеки и участки гиперпигментации кожи, расчесы на коже голеней. При обследовании
больной выявлена несостоятельность остиальных клапанов больших подкожных вен и
несостоятельность клапанов перфорантных вен на голенях.
1. Какая стадия хронической венозной недостаточности у больной?
2. Какой объём оперативного лечения?
1. 3 стадия
2. Хирургическое лечение варикозной болезни. Комбинированная операция может включать
следующие этапы: Приустьевая перевязка и пересечение БПВ и/или МПВ со всеми притоками
(кроссэктомия). Удаление стволов БПВ и/или МПВ. Удаление варикозно измененных притоков
БПВ и МПВ. Пересечение несостоятельных перфорантных вен. Хирургическое лечение
варикозных вен эффективно для удаления варикозных вен основных стволов БПВ и МПВ и их
притоков до размера приблизительно 3 мм.
Вопрос 2
Выполнен
Больная M., 25 лет, обратилась с жалобой на наличие «сосудистых звездочек» и варикозное
расширение подкожных вен на голени правой нижней конечности. При осмотре выявлено
сегментарное расширение подкожных вен в системе большой подкожной вены на голени и
ретикулярный варикоз в подколенной области и наружной поверхности бедра правой нижней
1. Какие методы исследования необходимо провести?
1. Ультразвуковая допплерография, Ультразвуковое дуплексное и триплексное

ангиосканирование, Флебография, Окклюзионная плетизмография, Физикальное обследование и
проведение функциональных жгутовых проб (Троянова - Тренделенбурга, Дельбе-Пертеса,
Пратта, Гаккенбуха и др.), Коагулограмма (протромбиновое время, фибриноген, тромбиновое
время, ачтв, гематокрит), Флебография, Общий анализ крови, Общий анализ мочи, Определение
билирубина, Определение общего белка, Определение глюкозы, Определение остаточного азота,
Определение калия/натрия, Определение диастазы, Определение АлТ, Определение АсТ,
Исследование кала на яйца глист, Реакция Вассермана, Рентгенография обзорная органов грудной
клетки (одна проекция), ЭКГ
2 Коррекция влияния факторов риска. Регулярная гимнастика, длительные прогулки, бег,

велоспорт и плавание. Исключение длительных статических нагрузок. Контроль массы тела.
Коррекция плоскостопия при необходимости. Рекомендации по трудоустройству.
Стр. 80 из 19.06.2022, 20:09

Медикаментозное лечение - флеботоники (детралекс, троксерутин, диосмин, гинкор-форт,

анавенол, венорутон, рутин, троксерутин, троксевазин, анавенол, эскузан, гливенол, гинко-форт,),
нестероидные противовоспалительные препараты (ибупрофен, диклофенак и т.д.) вазоактивные
средства и дезагреганты (пентоксифилин, аспирин, дипиридамол, производные никотиновой
кислоты, ПГЕ 1 и др.).
Топические лекарственные средства: содержащие гепарин (эссавенгель, лиотон-1000 и пр.), НПВС
местно (диклофенак-гель, фастум-гель) кортикостероиды (целестодерм, флуцинар, фторокорт и
пр.), флеботоники (венорутон-гель, гинкор-гель, цикло-3-мазь и др.). Компрессионная терапия.
Инъекцию склерозирующего препарата (этоксисклерол, тромбовар, tetradecyl и др. в
телеангиоэктазии. При прогрессировании заболевания и наличия показаний проведение
оперативного лечения
Итоговое занятие
Оценка 9,00 из 10,00 (90%)

Вопрос 1
Выполнен
операции.
1. Предварительный диагноз: Тазовый перитонит.

Стр. 81 из 19.06.2022, 20:09


1) Лапаротомия.
2) Ревизия органов брюшной полости.
3) Забор материала для исследования чувствительности к антибиотикам.
4) Удаление патологического содержимого.
5) Декомпрессия желудочно-кишечного тракта.
6) Устранение источника перитонита.
7) Санация и дренирование брюшной полости из двух точек.
Вопрос 2
Выполнен
Больная Р., 56 лет, оперируется в экстренном порядке по поводу острой кишечной
непроходимости. Компенсирована, тяжёлой сопутствующей патологии в дооперационном
периоде не выявлено. До операции подозревалась острая спаечная кишечная непроходимость,
но во время ревизии органов брюшной полости выяснилось, что непроходимость вызвана
опухолью сигмовидной кишки. Опухоль размерами 5,0х4,0х4,0 см циркулярно суживает просвет
кишки, прорастает серозную оболочку, подвижна, не связана с окружающими органами. Ниже её
кишка спавшаяся. Тонкая и ободочная кишка до опухоли переполнены газом и содержимым.
2. На что необходимо обратить внимание хирургу при проведении ревизии брюшной полости в
данном случае?
3. Какое оперативное пособие показано?
1. Рак сигмовидной кишки. Острая обтурационная толстокишечная непроходимость.

2. При проведении ревизии брюшной полости в данном случае хирургу необходимо обратить
внимание на наличие метастазов.
Стр. 82 из 19.06.2022, 20:09
3. Обструктивная резекция сигмовидной кишки.

Оценка 10,00 из 10,00 (100%)

Вопрос 1
Выполнен
Мальчик 2 лет, имеет тетраду Фалло. Внезапно стал возбужденным, усилились одышка,
тахикардия, цианоз. В дальнейшем развилась вялость. Наблюдались судороги. Скорой помощью
немедленно доставлен в больницу.
1.Установить диагноз
2.Назначить неотложную медикаментозную терапию
3.Дальнейшее лечение.
1 ВПС с обеднением малого круга кровообращения, тетрада Фалло, одышечно-цианотический

приступ
2 Терапия одышечно цианотического приступа без потери сознания: кислород, седативные (0,5%
раствор седуксена (0,5 мг/кг), 20% раствора оксибутирата натрия (50 мг/кг), димедрол, пипольфен,
промедол), бета-адреноблокаторы (обзидан, анаприлин), положение с приведенными к груди
ногами, кардиометаболические препараты (Кардонат, L-карнитина хлорид, милдронат, рибоксин,
панангин, аспаркам, АТФ-лонг), коррекция метаболического ацидоза с помощью внутривенного
капельного введения 4% раствора гидрокарбоната натрия в дозе 2-4 мл/кг; устранение спазма
выходного отдела правого желудочка путем введения спазмолитических препаратов: 2,4%
раствора эуфиллина, но-шпы или 2% раствора папаверина (0,3-1 мл). При потере сознания к
выше указанному добавляется 20% раствор глюкозы 20-40 мл с инсулином (2-4 ЕД),
кокарбоксилаза, витамин С в/в, аналептики (никетамид), ноотропы (пирацетам, ноотропил), при
необходимости ИВЛ, при наличии признаков гиперкрагуляции гепарин в/в. При тяжелых
приступах вводят 1% раствор промедола в дозе 0,1 мл/год жизни
3 Стол №5. Радикальная коррекция порока: резекция инфундибулярного стеноза, пластика
ДМЖП, реконструкция выводного тракта правого желудочка
Вопрос 2
Выполнен
1 Ультразвуковая допплерография, Ультразвуковое дуплексное и триплексное

Стр. 83 из 19.06.2022, 20:09

велоспорт и плавание. Исключение длительных статических нагрузок. Контроль массы
тела. Коррекция плоскостопия при необходимости. Рекомендации по
трудоустройству. Медикаментозное лечение - флеботоники (детралекс, троксерутин, диосмин,
гинкор-форт, анавенол, венорутон, рутин, троксерутин, троксевазин, анавенол, эскузан, гливенол,
гинко-форт,), нестероидные противовоспалительные препараты (ибупрофен, диклофенак и т.д.)
вазоактивные средства и дезагреганты (пентоксифилин, аспирин, дипиридамол, производные
никотиновой кислоты, ПГЕ 1 и др.).
Оценка 10,00 из 10,00 (100%)

Вопрос 1
Выполнен
Больной Г., 41 года, поступил в клинику с жалобами на рвоту неизмененной кровью,
головокружение, слабость, перенес малярию 10 лет назад. В последние 3 года – периодические
боли в правом подреберье. Объективно: состояние средней тяжести. Бледность кожи и слизистых.
Небольшая желтушность склер, сосудистые звездочки на коже. Пульс 110 уд/мин. ритмичный. АД
90/50 мм.рт.ст. Язык суховат, обложен коричневым налетом. Живот увеличен в размерах,
распластан. Печень выступает из-под реберной дуги, плотная с заостренным краем. Селезенка
выступает на 8 см. Перкуторно определяется асцит. В общем анализе крови: эритроциты 2,3 Т/л,
гемоглобин 72 г/л, гематокрит 0,29.
2. С какими заболеваниями необходимо дифференцировать?
3. Какие специальные и инструментальные исследования необходимы для постановки
окончательного диагноза, ожидаемые результаты.
4. Укажите тактику лечения.
5. Назначьте лечение.
6. Перечислите оперативные методы лечения при безуспешности консервативной терапии.
1. Цирроз печени, кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода и желудка.

2. Необходимо дифференцировать с язвенной болезнью желудка,
осложнившейся кровотечением, раком желудка, осложнившимсяя кровотечением, опухолями
печени, с гепатитами, с легочными и носовыми кровотечениями.
3. Рентгеноскопия пищевода и желудка (множественные округлые и овальные дефекты
Стр. 84 из 19.06.2022, 20:09
наполнения в пищеводе), фиброэзофагоскопия (варикозно-расширенные вены нижней трети

пищевода и кардиального отдела желудка).
4. Консервативная терапия с использованием зонда Блэкмора.
5. Введение викасола 1%- 1 мл, в/в 5-10 мл 10% р-ра кальция хлорида, 1 мл питутрина на 5% р-ре
глюкозы. Эритроцитарная масса с заместительной целью, свежезамороженная плазма с
гемостатической целью, коллоидные, кристаллоидные растворы для восполнения дефицита ОЦК.
6. Чрезжелудочная перевязка расширенных вен пищевода и кардии. Наложение сосудистого
селективного портокавального анастомоза после остановки кровотечения и отсутствия
активности гепатита.
Вопрос 2
Выполнен
Пациент Я., 50 лет, при поступлении предъявляет жалобы на наличие незаживающей
трофической раны в нижней трети правой голени, боль интенсивного, дергающего характера в
области трофической язвы, из-за которой пациент не спит ночью, опускает левую ногу, несмотря
на прием ненаркотических анальгетиков, на «перемежающуюся хромоту» обеих ног (боль в
течение года. Объективно: Кожные покровы обеих нижних конечностей бледные, кожа голеней
истончена, волосяной покров редуцирован, ногтевые пластины гипертрофированы. В нижней
трети правой голени трофическая язва размером 5 х 7 см. Пульсация на магистральных артериях
нижних конечностей: справа – не определяется на всех уровнях; слева – не определяется на всех
уровнях. Систолический шум над магистральными артериями нижних конечностей не
выслушивается. По данным аортографии: ифраренальная окклюзия аорты; справа – окклюзия
подвздошных артерий, бедренные артерии визуализируется, удовлетворительное артериальное
русло до стопы; слева: окклюзия подвздошных артерий, бедренные артерии визуализируется,
удовлетворительное артериальное русло до стопы.
1. Облитерирующий атеросклероз, стеноз брюшного отдела аорты, подвздошных артерий с

двух сторон, ишемия нижних конечностей 4 степени.
2. Обоснование установленной степени: бледность кожных покровов, появление язвенно-
некротического поражения кожи, деформация ногтей, выпадение волос, отсутствие
пульсации на обеих конечностях, систолический шум над магистральными артериями
нижних конечностей не выслушивается, данные инструментального исследования
(окклюзия аорты, подвздошных артерий с двух сторон).
3. Аорто-бифеморальное шунтирование, показание - окклюзия аорты на инфраренальном
уровне вплоть до подвздошных артерий, наличие язвы, перемежающаяся хромота.
4. Перемежающаяся хромота, трофическая язва, болевой синдром.
5. Для снижения риска развития сердечно-сосудистых осложнений следует устранение
Стр. 85 из 19.06.2022, 20:09

таких факторов риска, как курение, гиподинамия, нерациональное питание.

Медикаментозная терапия включает в себя антиагреганты, спазмолитики,
ангиопротекторы, статины. Как правило, больным пожизненно назначаются аспирин
(кардиомагнил, аспикард) в малых дозах (75-150 мг). Кроме того, необходимо исследование
липидного профиля крови (общий холестерин, ХС липопротеинов высокой и низкой
плотности, триглицериды). При нарушениях липидного обмена необходимо назначение
статинов. Больным с хронической ишемией показана дозированная ходьба в течение 1-2
часов ежедневно. Она способствует развитию коллатералей и эффективна не меньше, чем
медикаментозное лечение. Пациент должен идти до появления ишемической боли в
пораженной конечности, затем остановиться и отдохнуть до полного исчезновения боли,
после чего продолжать ходьбу. Физиотерапия и бальнеолечение должны включаться в
комплекс консервативной терапии больных с хронической ишемией. Используются
диадинамические токи, магнитотерапия, гипербарическая оксигенация, сероводородные,
радоновые и другие ванны, грязевые аппликации, озокеритолечение. Санаторно-
курортное лечение.
Оценка 9,00 из 10,00 (90%)

Вопрос 1
Выполнен
Больной А., 50 лет, поступил с жалобами на наличие отечности, тяжести в нижних конечностях,
варикозное расширение подкожных вен на нижних конечностях. Болен около 20 лет. В последние
3 месяца стали беспокоить боли в нижней трети голени в покое. При осмотре имеются
конгломераты расширенных подкожных вен с индурацией и отеком в нижней трети голени и
стопе.
1. Определить стадию заболевания.
3. Какое лечение показано больному, и в каком объеме?
1. хроническая венозная недостаточность 4 ст.

2.Необходимо провести ультразвуковое ангиосканирование.
3. Показано хирургическое лечение – операция Линтона.
0.90 из 1.00
Больной А., 50 лет, поступил с жалобами на
наличие отечности, тяжести в нижних
конечностях, варикозное расширение
подкожных вен на нижних конечностях.
Болен около 20 лет. В последние 3 месяца
стали беспокоить боли в нижней трети
голени в покое. При осмотре имеются
конгломераты расширенных подкожных вен

Стр. 86 из 19.06.2022, 20:09
с индурацией и отеком в нижней трети голени
и стопе.
2. Какие методы исследования необходимо
провести?
3. Какое лечение показано больному, и в
каком объеме?
1) 2 стадия
2) Дуплексная ультрасонография/
восходящая антеградная флебография.
3) Венозная тромбэктомия/тромболизис,
проводимый путем проведения катетера в
пораженные вены и вводя
фибринолитические препараты
(стрептокиназа или тканевой активатор
плазминогена). Консервативная терапия
гепарином варфарином. При непрерывной
внутривенной инфузии назначают по 1000-
2000 МЕ/ч ( 24000-48000 МГ/сут), разводя
Гепарин 0.9 % раствором натрия
хлорида; при регулярных внутривенных
инъекциях назначают по 5000-10000 ME
Гепарина каждые 4-6 ч.
ХВН 3
Вопрос 2
Выполнен
У мальчика К., 2 лет, среди полного здоровья появились сильные боли в животе, продолжавшиеся
несколько минут. Во время приступа он побледнел, ручками держался за живот, сучил ножками.
Приехавший на вызов врач скорой помощи нашел ребенка спокойно играющим, при осмотре
никакой патологии у ребенка не обнаружил и уехал. Приблизительно через час болевой приступ
повторился. После третьего приступа, появившегося еще через 30 минут и столь же
кратковременного, мальчик был госпитализирован в хирургическое отделение. В стационаре у
ребенка был стул с примесью крови и слизи. Температура тела оставалась нормальной, пульс 100
в мин. Язык несколько суховат, обложен белым налетом. Живот не вздут, участвует в акте
Стр. 87 из 19.06.2022, 20:09
дыхания, мягкий, безболезненный. При ректальном исследовании уплотнения не определяется,

отчетливо видна кровь. Лейкоцитов в крови
10, 2 Т/л.
1. Какова должна быть тактика врача скорой помощи при первом осмотре больного?
2. Ваш предположительный диагноз?
3. Какое уточняющее диагноз исследование следует предпринять?
1. В подобных случаях врач скорой помощи должен был доставить больного в стационар, либо
через некоторое время сам вернуться к больному.
2. подозрение на кишечную проходимость в результате инвагинации кишки.
3. Для подтверждения диагноза проводится рентгенологическое исследование, ирригоскопия и
ирригография с воздухом.
Пациентка Г., 74 года, доставлена бригадой скорой медицинской помощи в хирургическое отделение с жалобами на онемение, боль в
правой кисти, снижение объема активных движений в пальцах правой кисти. Давность заболевания 4 часа. Пульсация определяется в
проекции подмышечной, плечевой артерий, дистальнее не определяется. Из анамнеза известно, что пациентка страдает пароксизмальной
формой фибрилляции предсердий, по поводу чего наблюдается у кардиолога. Около 5-ти дней назад пациентка самостоятельно отменила
все рекомендованную терапию, в том числе антикоагулянтные препараты. Врачом-хирургом была назначена антикоагулянтная,
спазмолитическая и ангиотропная терапия, обезболивание. Пациентка получала консервативную терапию, за время которой состояние
правой верхней конечности прогрессивно ухудшалось – развилась анестезия, появилась тотальная контрактура в суставах кисти,
лучезапястном суставе. Пациентка направлена к ангиохирургу.
2. Определите степень острой артериальной недостаточности у данной пациентки на момент поступления в стационар.
3. Определите степень острой артериальной недостаточности у данной пациентки к моменту консультации сосудистого хирурга.
1. Эмболия правой плечевой артерии.
2. Согласно классификации острой артериальной недостаточности по Савельеву на момент поступления в стационар - степень 2А.
3. Согласно классификации острой артериальной недостаточности по Савельеву на момент консультации ангиохирурга - степень 3Б
(считаем, что это эта степень, потому что, про контрактуру локтевого и плечевого сустава ничего не говорится, т.к. при контрактуре всех
мышц конечности была бы степень 3В)
4. При 3Б степени следующие лечение: неотложная ревизия сосуда + фасциотомия + некрэктомия тканей (при 3В степени была бы
показана ампутация).
5. Нет, тактика была выбрана неправильно, т.к. при степени 2А должна была быть произведена неотложная ревизия сосуда.
1. Тромб, вследствие отказа приема антикоагулянтов
2. 2a
3. 3в
4. Ампутация
5. Нет, уже нужно было оперативное вмешательство (неотложная ревизия сосуда)
Причина ишемии эмболия так более правильно
Вопро: 2
Стр. 88 из 19.06.2022, 20:09

Выполнен
1.00
Отметить
вопрос
Пациент 3., 79 лет, поступил в отделение хирургии сосудов с выраженной болью в левой стопе, голени.
Давность
заболевания 12 часов. Объективно: кожные покровы обеих нижних конечностей бледные. Чувствительность и
активные
движения пальцев обеих стоп сохранены в полном объёме. Кожные покровы правой стопы прохладнее левой
на ощупь.
Пальпация икроножных мышц безболезненна. Пульсация на магистральных артериях нижних конечностей:

справа -
определяется в проекции бедренной подколенной артерий, тыльной артерии стопы, задней большеберцовой
артерии;
слева - отсутствует на всех уровнях. Пациент в течение длительного времени страдает пароксизмальной
формой
фибрилляции предсердий, антикоагулянтую терапию не принимает.
3. Какие данные физикального обследования пациента свидетельствуют о степени ишемии, предполагаемой

Вами.
назначить для
снижения тромбоэмболических осложнений.
1. Тромб, из-за отсутствия антикоагулянтной терапии
2. 1 a
4. Консервативное медикаментозное лечение, при неэффективности - оперативное
5. Сосудистый хирург, антикоагулянтная терапия, или кава-фильтр
Снова та же ошибка Причина ишемии эмболия и степень ишемии если есть болевой синдром 1Б
Конс терапия не показана
Вопрос 1
Стр. 89 из 19.06.2022, 20:09

Выполнен
Больной Н., 62 лет, предъявляет жалобы на
боли тянущего характера в области
промежности, выделение из прямой кишки
слизи. При пальцевом исследовании прямой
кишки в ампулярном ее отделе обнаружено
несколько образований диаметром от 0,5 до
3 см. с четко определяемой ножкой. Данные
образования смещаются вместе со слизистой
оболочкой кишки.
1. Поставьте предварительный диагноз
2. Приведите классификацию этого
заболевания.
3. Назначьте план дополнительных методов
исследования
4. Определите хирургическую тактику в
данном случае
5. Назовите методы оперативного лечения
данной патологии.
1. Предварительный диагноз: полипы прямой
2. приведите классификацию этого
Стр. 90 из 19.06.2022, 20:09

кишки.
2. Классификация: Одиночные,
Множественные, Железисто-ворсинчатые .
3. Дополнительные методы обследования.
ОАК, ОАМ,Обзорная R-графия ОГК, ЭКГ,
Аноскопия, Ректороманоскопия ,
Ирригоскопия, Колоноскопия, Биопсия
полипа.
4. После проведения биопсии, и
подтверждении диагноза показано
оперативное лечение (удаление полипа)
5. Лечение: Эндоскопическая папиллэктомия
с электрокоагуляцией ножки или
трансанальное иссечение полипов.
Больной Ч., 38 лет доставлен в хирургическое
отделение с жалобами на рвоту алой кровью,
слабость, головокружение. Из анамнеза
установлено - около 7 лет назад перенёс
острый панкреатит. При осмотре кожа и
видимые слизистые бледные. Дыхание
везикулярное, тоны сердца приглушены.
Пульс 112 уд. в мин, ритмичный. АД 110/60
мм.рт.ст. Язык влажный. Живот мягкий,
пальпируется селезёнка, выступающая за
край ребёрной дуги на 6 см. При УЗИ
определяется спленомегалия. Печень не
Стр. 91 из 19.06.2022, 20:09

увеличена, её ткань без особенностей.
Воротная вена в пределах нормы.
Определяется фиброз поджелудочной
железы, кальцификаты в её ткани,
селезеночная вена четко не визуализируется.
В клиническом анализе крови: Эр. 2,8•Т/л.,
1. Какой предварительный диагноз наиболее
вероятен?
2. С какими заболеваниями следует провести
3. Какие инструментальные методы могут
помочь в постановке окончательного
лиагноза и ожилаемые пезультаты?
1. Тромбоз селезёночной вены. Селективная
левая портальная гипертензия
2. Дифференциальная диагностика
проводится с язвенной болезнью желудка и
двенадцатиперстной кишки, раком желудка,
с механическими повреждениями пищевода
или глотки.
3. Необходимо проведение
фиброгастроскопии это позволит
визуализироввать и узнать точную
локализацию источника кровотечения и
состояние гемостаза. В случае верного
диагноза ожидаем увидеть расширенные
вены пищевода и преимущественно свода
желудка.
4. Кровопотеря средней степени тяжести. При
Стр. 92 из 19.06.2022, 20:09

продолжающемся кровотечении показана
экстренная операция, при эффективности
гемостатической терапии - плановая
операция.
5. При продолжающемся кровотечении
показана спленэктомия на фоне
предоперационной и операционной гемостатической терапии
(свежезамороженная плазма, 10% р-р
хлористого кальция, дицинон, викасол),
заместительная терапия( переливание
эритроцитарной массы) , вливание
кристаллоидных, коллоидных растворов. При
остановившемся кровотечении
первоначально ликвидируем анемию, затем
проводим плановую операцию.
 Больной 65 лет заболел около 2 недель назад остро, было резкое ухудшение
самочувствия, слабость, повышение температуры тела до 38,8ºС, от госпитализации по
поводу предполагаемой пневмонии отказался. Получал лечение амбулаторно, о составе
лечения сведений нет. Утром в день поступления в стационар примерно в 10.30 дочь
отметила у больного шумное дыхание, температура тела 39,2ºС, больной не реагировал
на обращенную речь. Объективно: лежит на носилках с высоким изголовьем. На
обращенную речь открывает глаза, на боль стонет, реагирует мимикой страдания.
Инструкций не выполняет, противодействует медицинским манипуляциям. Кожные
покровы бледные, на ощупь влажные, теплые. SpO2 84%. Дыхание самостоятельное,
учащено до 42 в мин. Аускультативно над легкими жесткое дыхание, несколько
ослабленное в нижних отделах с обеих сторон, в нижне-боковых отделах, больше справа
выслушиваются влажные разнокалиберные хрипы. Тоны сердца приглушены,
деятельность ритмична, АД 120/60мм рт.ст., пульс 96 уд. в мин. Живот участвует в акте
дыхания, при пальпации мягкий, на пальпацию реакции нет. Перистальтика кишечника
выслушивается. Стула, мочеиспускания при приеме не было.
1. Диагноз
2. Перечислите анамнестические, клинические и лабораторные признаки

подтверждающие диагноз
3. Неотложная помощь
4. Основные принципы интенсивной терапии

 Вне госпитальная двусторонняя нижняя долевая пневмония дн-3. Инфекционное
токсический шок сама посмотри какой степени
Стр. 93 из 19.06.2022, 20:09

Госпитальная хирургия, детская хирургия

1. Ситуационные задачи для получения оценки по теме "Врожденные и приобретенные пороки
сердца, ИБС, аневризмы, перикардиты"
Оценка 10,00 из 10,00 (100%)

Вопрос 1
54%.
Стр. 94 из 19.06.2022, 20:09

1Ведущий синдром: Цианоз, артериальная гипоксемия.

2 Оценка данных инструментальных методов обследования:
ЭКГ: синусовый ритм, электрическая ось сердца не отклонена - норма, ускорение
ритма, предсердная экстрасистолия - нарушения ритма, нарушение внутрижелудочковой
проводимости - нарушение проводимости.
восходящем отделе смещена вправо (декстрапозиция аорты), легочная артерия сужена.
Рентгенография органов грудной клетки: Легочной рисунок обеднен, тень средостения на уровне
сосудистого пучка расширена, больше влево, увеличение сердца в обе стороны.
анатомическими вариантами порока, транспозицией магистральных сосудов, двойным
отхождением магистральных сосудов от правого желудочка, атрезией трехстворчатого клапана.
вправо. Рентгенография ОГК - сердце не увеличено. Обеднение легочного рисунка. Уменьшение 2
перегородки. Турбулентный поток в стволе легочной артерии.
4 Диагноз: ВПС с обеднением малого круга кровообращения, тетрада Фалло.

На данный диагноз указывают такие данные: жалобы на одышку, посинение губ и кожных
покровов при нагрузке; при осмотре - тяжелое состояние ребенка, отставание в физическом
развитии, цианоз, смещение верхушечного толчка вправо и вниз, границы относительной
сердечной тупости смещены; увеличен показатель ЧСС, по левому краю грудины грубый
Стр. 95 из 19.06.2022, 20:09

систолический шум, эпицентр звучания – 3-4 межреберье; имеется разница АД между верхними и
нижними конечностями; данные дополнительных исследований: ЭКГ (нарушение ритма и
проводимости), Эхо-КГ (правые отделы сердца увеличены, ВОПЖ сужен, аорта расширена в
основании и в восходящем отделе смещена вправо, легочная артерия сужена), R-грамма
(легочной рисунок обеднен, тень средостения на уровне сосудистого пучка расширена, больше
влево, увеличение сердца в обе стороны); в анамнезе заболевания установлено ВПС в роддоме
и рекомендовано консервативное лечение и явка в возрасте 8 месяцев для оперативного
лечения.
5 Консервативное лечение:
При одышечно-цианотическом приступе:
- коррекция метаболического ацидоза с помощью внутривенного капельного введения 4%
раствора гидрокарбоната натрия в дозе 2-4 мл/кг;
- устранение спазма выходного отдела правого желудочка путем введения спазмолитических
препаратов: 2,4% раствора эуфиллина, но-шпы или 2% раствора папаверина (0,3-1 мл);
- уменьшение сгущения крови (5-10% растворы глюкозы, реополиглюкин в дозе 8-10 мл/кг);
- седативные препараты с антигипоксическим действием: 0,5% раствор седуксена (0,5 мг/кг), 20%
раствора оксибутирата натрия (50 мг/кг);
- повышение общего периферического сосудистого сопротивления и давления в аорте с целью
препятствования выбросу венозной крови в большой круг кровообращения: кордиамин в дозе
0,3-1 мл (0,025 мл/кг) внутримышечно или подкожно;
- бета – блокатор обзидан (анаприлин) – снижает сократимость миокарда и, соответственно,
спазм выходного отдела правого желудочка: вводится внутривенно капельно (0,1% раствор) в
дозе 0,1 – 0,2 мг/кг.- при тяжелых приступах вводят 1% раствор промедола в дозе 0,1 мл/год
жизни.
6 Данное заболевание лечится оперативным путем.
Радикальная операция – закрытие ДМЖП, устранение обструкции выхода и правого желудочка.
Вопрос 2
Стр. 96 из 19.06.2022, 20:09
1.Ведущие синдромы: Синдром недостаточности кровообращения, астенический синдром,

гепатолиенальный синдром, абдоминальный синдром.
-Общий анализ крови;
-Общий анализ мочи;
КФК);
- ЭКГ;
- ЭХО-КГ;
- ФКГ.
4.Дифференциальная диагностика:
Неревматический кардит дифференцируют от ревмокардита, врожденных пороков сердца,
функциональных сердечных изменений, особенно сопровождающихся аритмиями
экстракардиального происхождения, а также от дистрофии миокарда, кардиомиопатий,
аномального отхождения левой коронарной артерии от легочной, первичной легочной
гипертензии.
Дистрофия миокарда отличается от неревматического кардита незначительностью клинических
проявлений, главным образом пониженной толерантностью к физической нагрузке, а также
минимальными признаками поражения миокарда по данным ЭКГ и рентгенологического
исследования. Кроме того, при дистрофии миокарда возможно спонтанное выздоровление после
устранения вызвавших ее причин, при организации соответствующего режима и использовании
лечебной физкультуры.
Кардиомиопатий (гипертрофическая, обструктивная, застойная) имеют наследственный характер
и не связаны с инфекционными заболеваниями. Сердечная декомпенсация при них наступает
поздно, обычно у взрослых. Одновременно выявляются признаки гипертрофии миокарда по
данным ЭКГ и УЗИ, причем не только левого желудочка, но и межжелудочковой перегородки. В
спорных случаях диагноз устанавливают на основе результатов эндомиокардиальной биопсии.
Аномальное отхождение левой коронарной артерии от легочной сходно с неревматическим
кардитом из-за наличия в том и в другом случае кардиомегалии, приглушения сердечных тонов,
значительных и стабильных изменений на ЭКГ. В отличие от неревматического кардита эта
аномалия проявляется рано, в первые 3 месяцы жизни, не связана с инфекцией, характеризуется
Стр. 97 из 19.06.2022, 20:09
приступами беспокойства в связи с ангинозными болями, негрубым систолодиастолическим

шумом во втором межреберье слева от грудины, инфарктоподобными изменениями на ЭКГ,
снятой в левых отведениях. Заболевание, обусловленное указанной аномалией, имеет
прогрессирующее течение, сопровождается крайне тяжелым состоянием ребенка и
неблагоприятным (летальным) исходом на первом году жизни. Решающей в постановке диагноза
является селективная коронарография.
Первичная легочная гипертензия (синдром Аэрза) — генетически обусловленный склероз
легочной артерии и ее ветвей, протекающий с повышением давления в малом круге
кровообращения и развитием легочного сердца. Имеется некоторое клиническое сходство его с
хронически текущим неревматическим кардитом (слабость, одышка, цианоз с малиновым
оттенком, пальцы в виде барабанных палочек). Отличительными признаками являются обмороч-
ные состояния, развитие цианоза до фиолетового оттенка при физической нагрузке, диспноэ
(глубокие вздохи) при отсутствии ортопноэ, кровохарканье, наконец, длительно сохраняющиеся в
пределах нормы границы сердца или только умеренное их расширение, а также громкие тоны с
выраженным акцентом II тона на легочной артерии. Кроме того, отмечается изолированное
увеличение правых отделов сердца. С помощью зондирования полостей сердца и крупных
сосудов выявляется высокое систолическое давление в легочной артерии.
5. Лечение:
-постельный режим (ограничение двигательной активности на 2-4 недели),
-кормление ребенка продуктами богатыми солями калия,
-преднизолон 0,7-1,5 мг/кг на 2-4 недели
-аспаркам (1/3 драже) и трентал.
- сердечные гликозиды кардиотонического действия - дигоксин в дозе 0,04-0,05 мг/кг на 2-3 дня
-калий-сберегающие диуретики - верошпирон, триампур (2-3 мг/кг), салуретики (лазикс) для
увеличения эффекта.
В амбулаторных условиях : рибоксин (2 месяца), оротат калия, витамины группы В, ретаболил (не
ранее 1,5-2 мес от начала заболевания).
1. Ситуационные задачи для получения оценки по теме: "Облитерирующие заболевания аорты,

периферических и висцеральных артерий" для находящихся на самоизоляции
Оценка 10,00 из 10,00 (100%)

Вопрос 1
Стр. 98 из 19.06.2022, 20:09

1. Диагноз: Облитерирующий атеросклероз, окклюзия нижней трети задней большеберцовой

артерии левой конечности, ишемия нижней конечности 4 степени, стадия трофический
изменений.
2. Данные физикального обследования пациента, свидетельствующие о степени ишемии: I палец

левой стопы синюшный, некроз размером 5 х 3 мм; пульсация на магистральных артериях нижних
конечностей: слева – определяется в проекции бедренной, подколенной артерий, на
артерия проходима, поверхностная бедренная артерия проходима, без стенозов, подколенная
артерия проходима, передняя большеберцовая артерия – стенозированна на протяжении,
проходима; малоберцовая артерия – стенозированна на протяжении, проходима; задняя
большеберцовая артерия – окклюзия в нижней трети.
3. Оптимальная лечебная тактика: хирургическое лечение - бедренно - подколенное

шунтирование ниже щели коленного сустава или протезирование.
Используются 2 варианта аутовенозного шунтирования: с помощью реверсированной большой
подкожной веной и шунтирование веной в положении (in situ).
4. Клинические симптомы, свидетельствующие в пользу наличия хронического облитерирующего

интенсивная боль жгучего, стреляющего характера в I пальце левой стопы, онемение, зябкость
левой стопы, из-за которой пациентка плохо спит ночью, опускает левую ногу, несмотря на прем
ненаркотических анальгетиков, «перемежающуюся хромота», возникающую на дистанции до 100
метров; левая стопа бледная, кожа голеней истончена, волосяной покров редуцирован, ногтевые
пластины гипертрофированы.
5. Для снижения риска развития сердечно-сосудистых осложнений пациенту показано:
 лечебные дозы низкомолекулярного гепарина в течение 2 недель,

 антитромбоцитарная терапия,
 каждые 3 месяца ультразвуковое исследование,
 при рестенозе - повторное вмешательство .

держать ноги в приподнятом состоянии , лежа подкладывать под ноги подушку.
Стр. 99 из 19.06.2022, 20:09

Вопрос 2
1. Диагноз: Облитерирующий атеросклероз, окклюзия поверхностной бедренной и подколенной

артерии правой конечности, ишемия нижней конечности 3 степени.
2. Данные физикального обследования пациента, свидетельствующие о степени ишемии:

артериальная недостаточность в покое(наличие болей в покое, постоянной ночной
боли ), «перемежающуюся хромота» правой ноги на дистанции до 10 метров.

шунтирование ниже щели коленного сустава или протезирование ,ангиопластика,
рентгенэндоваскулярная дилатация сосудов.
4. Пластический материал: аутовена - большая подкожная вена или синтетический протез.


Стр. 100 из 19.06.2022, 20:09

1. Ситуационные задачи для получения оценки по теме: " Острые тромбозы и эмболии аорты и ее
ветвей"
Оценка 8,50 из 10,00 (85%)

Вопрос 1
Выполнен
случае.
1. Наиболее вероятная причина острой ишемии левой руки: эмболия лучевой артерий.
2 У данного пациента 1Б степень острой артериальной недостаточности; на данную степень
указывают такие данные: у пациента присутствует резкая боль в пальцах левой кисти.
3. Инструментальные методы обследования: ангиография, УЗДГ, УЗДС.
4. Оптимальной лечебной тактикой в данном случае является: Антикоагулянтная или
тромболитическая терапия, обследование, тромболизис, эмболэктомия, РОТ,
реваскуляризирующая операция в первые 24 часа.
5.Такика: проведения пробной консервативной терапии" внутривенное или внутримышечное
введения 5000 ЕД гепарина немедленно при поступлении" и выбор окончательного метода
лечения, будь то простая эмболэктомия, сложная артериальная реконструкция, тромболизис или
эндовазальные вмешательства.
1.00 из 1.00
1. Облитерирующий эндартериит на уровне
подвздошных артерий, 4 стадия
2. Кожные покровы обеих нижних
конечностей бледные, кожа голеней
истончена, волосяной покров редуцирован,
ногтевые пластины гипертрофированы.
Стр. 101 из 19.06.2022, 20:09

3. В таком случае необходимо шунтирование
поврежденных артерий. ( Это может быть
трансплантация )
4. То что заболевание хроническое нам
говорит анамнез заболевания ( более благоприятное
месяцев), также изменение со стороны кожи
и ногтевых пластин.
5. Рекомендована спазмолитическая
терапия, соблюдение диеты, правильной
физической нагрузки, физиопроцедур, и
постоянного медикаментозного контроля.
Вопрос 2
Выполнен
1. Наиболее вероятная причина острой ишемии правой ноги : тромбоз поверхностной бедренной
артерии.
2 У данного пациента 2А степень острой артериальной недостаточности; на данную степень
указывают такие данные: у пациента присутствуют признаки пареза (снижение объема активных
движений в правой нижней конечности).
тромболитическая терапия, обследование, тромболизис, РОТ, реваскуляризирующая операция в
первые 24 часа.
Стр. 102 из 19.06.2022, 20:09

4. Для лучшей визуализации периферического русла в план обследования пациента необходимо

включить такие методы исследования: ангиография, УЗДГ, УЗДС.
1. Тема 9 Продолжение темы "Заболевания вен, острые венозные тромбозы, ПТФС". Часть 2.
Острые венозные тромбозы. ПТФС
Оценка 10,00 из 10,00 (100%)

Вопрос 1
Выполнен

2.Диагностическая программа:
 ультразвуковая допплерография,
 ультразвуковое дуплексное и триплексное ангиосканирование,
 флебография.
Стр. 103 из 19.06.2022, 20:09


врожденными венозными дисплазиями.
Варикозная болезнь:
 начало заболевания- Возраст 20-40 лет.

 варикозное расширение вен - Чаще всего в бассейне большой подкожной
вены.
 варикоз над лобком и на передней брюшной стенке -Не встречается.
 отек - Появляется через 10-12 лет от начала заболевания, локализуется в
дистальных отделах конечности.
 ощущение тяжести, распирание, боли в мышцах голени - Появляется
спустя 3-5 лет от начала заболевания, усиливается в статической позиции,
во время ходьбы уменьшается или исчезает.
 трофические расстройства- Появляются спустя 5-8 лет от возникновения
варикоза, прогрессируют медленно, локализуются преимущественно в
нижней трети голени по медиальной поверхности.
 врожденные пигментные пятна- Не встречаются.
 анатомо- морфологические изменения конечности -отсутствуют.
Посттромбофлебитическая болезнь:
 начало заболевания- Часто в возрасте 40-60 и более лет.

 варикозное расширение вен -Появляется спустя несколько месяцев от
начала заболевания в бассейне большой подкожной вены.
 варикоз над лобком и на передней брюшной стенке - Часто.
 отек - Первое проявление заболевания, чаще локализуется на бедре и
голени, не уменьшается после отдыха
 ощущение тяжести, распирание, боли в мышцах голени - Появляется в
начале заболевания, во время ходьбы усиливается.
 трофические расстройства- Возникают спустя 3 года от начала
заболевания и часто еще до появления варикозных вен, быстро
прогрессируют, нередко носят циркулярный характер.
 врожденные пигментные пятна - Не встречаются.
 анатомо- морфологические изменения конечности - Отсутствуют.
Врожденная венозная дисплазия
 начало заболевания- С детства.

 варикозное расширение вен - Появляется в детстве по медиальной
поверхности бедра и голени.
 отек - Возможно появление с детства, чаще локализуется в дистальных
отделах, постоянная.
 ощущение тяжести, распирание, боли в мышцах голени - Встречается
часто, появляется в юношеском или молодом возрасте.
 трофические расстройства - Встречаются редко, появляются после 30 лет,
чаще по медиальной поверхности.
 врожденные пигментные пятна - Встречаются в 90 % и больше
наблюдений.
 анатомо- морфологические изменения конечности- Отсутствуют.
Стр. 104 из 19.06.2022, 20:09

4. Клинический диагноз:
основной: Первичная варикозная болезнь левой нижней конечности в бассейне большой
подкожной вены с вертикальным рефлюксом.
осложнения: Липодерматосклероз левой голени, ХВН 3 ст.
сопутствующий: Сахарный диабет 2 типа, средней степени тяжести, компенсированное течение.
ГБ 2 ст.
5. Лечебная тактика:
 оперативное лечение в плановом порядке - удаление подкожных

магистралей,
 курс флеботоников в до- и послеоперационном периоде,
 компрессионный трикотаж,
 коррекция гликемии крови,
 гипотензивные препараты.
Вопрос 2
Выполнен
Вам пришлось прийти на помощь женщине Л., 58 лет, у которой возникло обильное
кровотечение из разорвавшегося варикозного расширенного венозного узла на левой голени.
1.Первая помощь.
2.План лечения.
1.Первая помощь:
Необходимо придать нижней конечности возвышенное положение, а затем наложить тугую
бинтовую повязку.
2. План лечения:
Больную необходимо госпитализировать в хирургическое отделение и выполнить окончательную
остановку кровотечения прошиванием и перевязкой приводящего и отводящего концов вены.
Возникшее кровотечение при варикозном расширении вен является показанием к радикальной
операции.
Вопрос 2
Выполнен
Вам пришлось прийти на помощь женщине
Л., 58 лет, у которой возникло обильное
кровотечение из разорвавшегося
Стр. 105 из 19.06.2022, 20:09

варикозного расширенного венозного узла на
левой голени.
2. План лечения.
1. Наложить давящую повязку из чистых
стерильных салфеток. Придать конечности
возвышенное положение. Вызвать скорую
помощь
2. Склерозирование кровоточащего сосуда
препаратом (этоксисклерол, тромбовар и др.)
1. Ситуационные задачи "Итоговое занятие"
Оценка 10,00 из 10,00 (100%)

Вопрос 1
Выполнен
В клинику поступил больной К., 34 лет, с жалобами на боли в правой подвздошной области,
тошноту, температуру тела 37,4˚С. При пальпации живота – болезненность и напряжение в правой
подвздошной области. Симптомов раздражения брюшины нет. В анализе крови - нейтрофилез,
ускоренное СОЭ. Через час после поступления оперирован с подозрением на острый аппендицит.
При ревизии – гиперемия, отечность, утолщение и ригидность стенок тонкого кишечника на
протяжении 50 см проксимальнее илеоцекального угла, червеобразный отросток вторично
изменён.
1. Какое заболевание у данного больного?
2. Возможные осложнения заболевания.
3. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальный диагноз?
4. Какой метод исследования позволяет установить окончательный диагноз и его результаты?
5. Назначьте консервативное лечение.
6. Возможные операции при данном заболевании.
1.Заболевание: Гранулематозный энтероколит (болезнь Крона).

2.Возможные осложнения заболевания:
 Непроходимость
 Перфорация
 Сложные свищи
 Кровотечение
 Малигнизация.
3.Дифференциальную диагностику болезни Крона необходимо проводить с неспецифическим

язвенным колитом, туберкулезом, острым аппендицитом, актиномикозом.
4. Окончательный диагноз позволяет установить:
Гистологическое исследование: очаг продуктивного воспаления, состоящий из скоплений
лимфоцитов, в центре которых можно обнаружить единичные гигантские клетки типа клеток
Пирогова-Лангханса. В процесс вовлекается вся стенка кишки.
Стр. 106 из 19.06.2022, 20:09
Серологические исследования: (антинейтрофильные цитоплазматические антитела (pANCA) и

антитела против Saccharomyces cerevisiae (ASCA). Высокий титр антител ASCA и низкий титр
pANCA.
5.Консервативное лечение:
Постельный режим. Бесшлаковая диета, переливание растворов: глюкозы с инсулином, Рингера,
витамины В1,В6,С, сульфасалазин 0,5 x 4 p в день, ампициллин 500000 ЕД 6 раз в/м,
кортикостероиды.
6. Возможные операции:
Сегментарная резекция кишечника с последующим первичным анастомозом является обычно
процедурой выбора.
Альтернативой сегментарной резекции при обструкции является стриктуропластика.
Больной К., 34 лет, доставлен в клинику с
переломом правого бедра. На следующий
день появились резкие боли в груди,
кожные покровы стали цианотичными,
частота дыхания возросла до 36 мин.,
пульс 120 мин. АД 85/60 мм рт.ст.,
границы сердца в пределах нормы.
Наблюдается резкое набухание шейных
вен. Печень увеличена в размерах. На
обзорном рентгеновском снимке органов
грудной полости отчетливо определяется
затемнение в нижней доле правого
легкого конусовидной формы.
Содержание оксигемоглобина в
артериальной крови 85%, а в венозной -
30%. Содержание эритроцитов в
периферической крови 5,0 Т/л,
лейкоцитов - 18 Г/л. Лейкоцитарная
формула: Б-0, Э-1, Ю-0, П-16, С-70, Л-8,
М-5

Стр. 107 из 19.06.2022, 20:09
4. Провести дифференциальную
диагностику
1. В данной задаче имеется место двум
основных синдромов- застоя на путях
притока в ослабленный отдел сердца
(признаки застоя в большом кругу
кровообращения: резкое набухание
шейных вен, увеличение печени) и малого
выброса с гипоперфузией малого круга
кровообращения (цианотичные кожные
покровы, артериальная гипоксемия),
содержание оксигемоглобина в
артериальной крови 85 %, тахипноэ,
артериальная гипотензия (АД - 85/60 мм
рт. ст.).
2. Предварительный диагноз - Жировая
эмболия легочной артерии вследствие
перелома бедренной кости
3. Лабораторный анализ крови (снижение
уровня гемоглобина, повышение скорости
оседания эритроцитов, снижение
тромбоцитов и уровня
фибриногена, низкий гемокрит, наличие в
плазме липидных включений размером 6
- 7 мкм). Электрокардиография - стойкую
тахикардию, аритмию - о перегрузке
правого желудочка или об ишемии
сердечной мышцы. Компьютерная
томография головного мозга -
визуализируется отек мозга,
петехиальные кровоизлияния, очаги
некроза, периваскулярныеинфаркты. Фундоскопия - жировую
ангиопатию в сетчатке
Стр. 108 из 19.06.2022, 20:09

глаза. Рентгенография легких -
диффузная инфильтрация легких.
Прозрачность легочного фона снижается
по мере развития отека.
проводится с другими видами эмболий:
воздушной, тромбоэмболией, обтурацией
сосудов опухолью или инородным телом.
Отличительной чертой ЖЕ является
наличие в крови микрокапель жира в
сочетании с соответствующей
рентгенологической и клинической
картиной. При других видах сосудистой
окклюзии липидные глобулы в крови
отсутствуют.
5. Важным моментом является
нормализация и поддержка дыхательной
функции( кислородно-воздушные смеси)
.Для восстановления микроциркуляции в
легких назначается высокочастотная
искусственная вентиляция легких.
Обезболивание введением наркотических
препаратов или применением общей
анестезии.
Для воздействия снижения вязкости
крови применяются антикоагулянты.
Чтобы защитить головной мозг отнеобратимых изменений, используются
препараты таких
групп: антиоксиданты; антигипоксанты; но от;
Чтобы предотвратить кислородное
голодание головного мозга, используются
- барбитураты.
Хирургическое лечение заключается в
стабилизации переломов и
Стр. 109 из 19.06.2022, 20:09

предотвращение травмирования
костными отломками мягких тканей.
Оперативное лечение переломов
осуществляется с применением таких
методик: чрескостный спицевой
остеосинтез; интрамедуллярный
остеосинтез штифтом.
Более коротко это острая дыхательная и
сердечная недостаточность. Речь идет о
ТЭЛА но не жировой эмболии. Для
развития жировой эмболии необходимо
дефект в венозной системе. Чаще всего
это венозные тромбы вызывающие
эмболию из за перелома
Вопрос 2
Выполнен
В срочном порядке оперирована больная Н., 56 лет, по поводу острой кишечной
непроходимости. При ревизии брюшной полости установлено, что непроходимость вызвана
опухолью сигмовидной кишки. Видимых метастазов не определяется. Опухоль размером 10x8 см.,
подвижна. Дистальнее ее кишечник находится в спавшемся состоянии, а проксимальнее –
кишечник умеренно растянут, содержит кишечное содержимое и газ. Выраженных явлений
перитонита нет. В малом тазу небольшое количество серозного выпота.
1. Каков объем операции показан?
2. Какие осложнения опухолей толстой кишки Вы знаете?
3. Показана одноэтапная или двухэтапная операция по объёму и почему?
4. Перечислите основные мероприятия (принципы), которые следует выполнить у больной при
лечении в послеоперационном периоде.
5. Какие осложнения возможны в послеоперационном периоде?
1. Показан такой объем операции:

Резекция сигмовидной кишки с формированием одноствольного противоестественного заднего
прохода (операция Гартман А.) дренирование брюшной полости.
2. Осложнения опухолей толстой кишки:
 перфорация,
 кровотечение,
 острая кишечная непроходимость.
3. Показана двухэтапная операция, так как имеются признаки кишечной непроходимости.

4. Основные мероприятия лечения:
Стр. 110 из 19.06.2022, 20:09

 Положение в постели по Фовлеру.

 Инфузионная и дезинтоксикационная терапия.
 Антибиотикотерапия.
 Профилактика тромбоэмболических осложнений.
 Удаление дренажа из брюшной полости на 3 сутки.
 Швы снимают на 10-12 сутки.
5.В послеоперационном периоде возможны такие осложнения:
 нагноение послеоперационной раны,

 внутрибрюшное кровотечение,
 ранняя спаечная кишечная непроходимость,
 несостоятельность швов с развитием перитонита или абсцессов брюшной
полости,
 тромбоэмболия легочной артерии.
Больная 45 лет, жалобы на одышку при умеренной физической нагрузке, головокружение. Боли в области
сердца при физической нагрузке. Признаки порока сердца обнаружены в возрасте 30 лет после перенесенной
ангины и атаки ревматизма. Наблюдается у ревматолога. Указанные жалобы появились 6 месяцев назад,
быстро прогрессируют. При объективном исследовании отмечается усиление верхушечного толчка и
смещение его влево. Тоны сердца ритмичны. Ослабление II тона во втором межреберье слева от грудины.
Диастолический шум выслушивается по левому краю грудины от III межреберья до мечевидного отростка.
Пульс 76 уд/мин. АД 130/40 мм рт.ст. Печень не увеличена. Мочегонные препараты не принимала. При
исследовании отмечено увеличение левого желудочка. Выполнена коронарография. Патологии коронарных
артерий не обнаружено.
1.Ревматическая болезнь сердца, приобретенная аортальная недостаточность, ХСН 1, ФК 2
2.Электрокардиограмма (позволит выявить гипертрофию левого желудочка, увеличение левого предсердия,

отклонение электрической оси сердца влево)
Рентгенография органов грудной клетки( гипертрофия левого желудочка , аортальная конфигурация сердца)
Эхокардиография-определить конечный систолический объем , фракцию выброса ЛЖ -позволит оценить

функции ЛЖ , тяжесть и давность аортальной недостаточности, выявить гипертрофию ЛЖ, ЛП
Допплеровское исследование- позволит выявить аортальную недостаточность и оценить ее тяжесть (по

ширине регургитирующей струи и глубине ее проникновения в ЛЖ, по наличию обратного кровотока в грудной
аорте и подключичных артериях)

Стр. 111 из 19.06.2022, 20:09

5.Необходимо повторное Эхо КГ исследование не реже 1 раза в 6 месяцев с целью контроля систолической
функции левого желудочка.

 Больной 14 лет. Жалобы на одышку при незначительной физической нагрузке. Во время подвижных игр
отстает от своих сверстников. Признаки порока сердца обнаружены с рождения. От предложенной операции
родителя воздержались. Ухудшение состояния отмечают за последний год. При осмотре - бледность кожных
покровов. При пальпации определяется дрожание АО во втором межреберье слева от грудины. Перкуторно
имеет место умеренное увеличение левого желудочка и расширение ствола легочной артерии. Тоны сердца
ритмичны. Во втором межреберье слева от грудины выслушивается постоянный шум.
1.Открытый артериальный проток, ХСН 1, ФК 3.
2.Гемодинамика: когда давление в легочной артерии ниже, чем в аорте, сброс крови происходит слева
направо, вызывая объемную перегрузку левых отделов и приводит к гипертрофии левого желудочка
Возникает гиперволемия малого круга и гиповолемия большого круга кровообращения. В малом круге
возникают функциональные ,затем органические изменения сосудистого лёгочного русла, развивается
легочная гипертензия и гипертрофируется ПЖ . При резкой легочной гипертензии давление в легочной
артерии становится равным давлению в аорте и начинается перекрестный сброс крови.
3. Методы обследования: рентгенологическое исследование ,ЭКГ, фонокардиография, эхокардиоскопия,

ангиокардиография, аортография , зондирование сердца ,катетеризация полостей сердца.
4.Хирургическое лечение:
Из левосторонней заднебоковой торакотомии перевязывают проток двумя-тремя лигатурами, клиппируют или

пересекают его с последующим прошиванием и перевязкой обеих культей.
Транскатетерная эмболизация открытого артериального протока при помощи специальных конструкций

окклюдеров.
Торакоскопическое клиппирование ОАП под контролем видеотехники.
5. Противопоказания: декомпенсация порока, стойкая лёгочная гипертензия и сброс крови справа налево.
 Пациент Я., 68 лет, при поступлении предъявляет жалобы на наличие незаживающей раны на III пальце левой
стопы, боль интенсивного, дергающего характера в пальцах левой стопы, в области трофических изменений,
из-за которой пациент не спит ночью, опускает левую ногу, несмотря на прием ненаркотических анальгетиков,
на «перемежающуюся хромоту» за счет левой ноги (боль в икроножных мышцах) на дистанции до 50 метров.
Болеет в течение года. Кожные покровы обеих нижних конечностей бледные, кожа голеней истончена,
волосяной покров редуцирован, ногтевые пластины гипертрофированы. На III пальце левой стопы
трофическая язва размером 1,5 х 1 см. Пульсация на магистральных артериях нижних конечностей: справа –
определяется в проекции бедренной, подколенной артерий, тыльной артерии стопы, задней большеберцовой
артерии; слева – определяется в проекции бедренной артерии, на нижерасположенных уровнях не
определяется. Систолический шум над магистральными артериями нижних конечностей не выслушивается.
По данным бедренной ангиографии слева: окклюзия поверхностной бедренной артерии, подколенной
артерии, окклюзия малой и передней берцовых артерий, задняя большеберцовая артерия без критический
стенозов, проходима на всем протяжении. Диаметр ствола большой подкожной вены 4,5-5 мм.
Стр. 112 из 19.06.2022, 20:09
4. Какой пластический материал в качестве трансплантата необходимо использовать при данном диаметре
ствола большой подкожной вены.
5. Какая терапия показана пациенту в последующем для снижения риска развития сердечно-сосудистых
осложнений.
1.Облитерирующий атеросклероз, окклюзия поверхностной бедренной артерии, подколенной артерии, малой

и передней берцовых артерий левой конечности.Ишемия нижней конечности 4 степени. Трофическая язва III
пальца левой стопы.
2. Деструкция тканей дистальных отделов конечности-трофическая язва III пальца левой стопы, постоянная
боль в покое, требующая обезболивания.
3. Хирургическое лечение: бедренно-тибиальное шунтирование или протезирование ,ангиопластика,

5.Лечебные дозы низкомолекулярного гепарина в течение 2 недель, антитромбоцитарная терапия, каждые 3

месяца ультразвуковое исследование, при рестенозе -повторное вмешательство .
Не употреблять жирную пищу, носить специальные носки для предотвращения образования тромбов,
ежедневно ходить ,постепенно увеличивая пройденное расстояние, в положении сидя держать ноги в
приподнятом состоянии , лёжа подкладывать под ноги подушку .
 Пациент Э., 64 лет, при поступлении предъявляет жалобы на боль интенсивного, дергающего характера в
пальцах правой стопы, из-за которой пациент не спит ночью, опускает правую ногу, несмотря на прием
ненаркотических анальгетиков, на «перемежающуюся хромоту» правой ноги (боль в икроножных мышцах) на
дистанции до 10 метров. Болеет в течение года. Объективно: Кожные покровы правой стопы бледные, левой –
обычной окраски, кожа голеней истончена, волосяной покров редуцирован, ногтевые пластины
гипертрофированы. Трофических изменений кожных покровов не выявлено. Пульсация на магистральных
артериях нижних конечностей: справа – определяется в проекции бедренной артерии, на нижерасположенных
уровнях не определяется; слева – определяется в проекции бедренной, подколенной артерий, тыльной
артерии стопы, задней большеберцовой артерии. Систолический шум над магистральными артериями нижних
конечностей не выслушивается. По данным аортографии: справа – окклюзия поверхностной бедренной
артерии, подколенной артерии выше щели коленного сустава, удовлетворительное артериальное русло до
стопы; слева: подвздошные артерии без гемодинамически значимых стенозов, бедренные артерии
визуализируется, удовлетворительное артериальное русло до стопы. Диаметр ствола большой подкожной
вены 2,5-3 мм.
1.Облитерирующий атеросклероз. Окклюзия поверхностной бедренной и подколенной артерии правой

конечности. Ишемия нижней конечности 3 степени
2.Артериальная недостаточность в покое, постоянная ночная боль.
3. Хирургическое лечение: бедренно - подколенное шунтирование ниже щели коленного сустава или
протезирование ,ангиопластика, рентгенэндоваскулярная дилатация сосудов.
4.Аутовена -большая подкожная вена или синтетический протез

Стр. 113 из 19.06.2022, 20:09
 Пациент Г., 46 лет, поступил в отделение хирургии сосудов с выраженной болью в правой стопе, голени.
Давность заболевания 6 часов. Объективно: кожные покровы обеих нижних конечностей бледные.
Чувствительность пальцев правой стопы и голени отсутствует. Объем пассивных движений в правом
голеностопном суставе и пальцах правой стопы в полном объеме, активных движений в суставах нет.
Чувствительность и активные движения пальцами левой стопы сохранены в полном объёме. Кожные покровы
правой стопы прохладнее левой на ощупь. Пальпация икроножных мышц справа болезненная, голень плотная
на ощупь, слева – безболезненна. Пульсация на магистральных артериях нижних конечностей: справа –
определяется в проекции бедренной артерии, на нижерасположенных уровнях отсутствует; слева –
артерии. При дуплексном сканировании у пациента выявлен тромбоз аневризмы подколенной артерии правой
Вами.
4. Назовите другие методы исследования, которые можно включить в план обследования пациента, для
лучшей визуализации периферического русла.
5. Какой пластический материал в качестве трансплантата необходимо использовать при диаметре ствола
большой подкожной вены 2,5-3 мм.
2.О степени ишемии свидетельствует отсутствие активных движений в суставе, при сохранении пассивных,
нарушение чувствительности правой стопы и голени, наличие боли.

 Пациентка Щ., 35 лет, доставлена бригадой скорой медицинской помощи с жалобами на интенсивную боль в
левой икроножной области в покое, на онемение левой голени и стопы. Из анамнеза известно, что 4 суток
назад появились боли при ходьбе в правой нижней конечности, 2 суток назад – одышка и сердцебиение.
Около 3 часов назад возникла интенсивная боль в левой голени, онемение голени и стопы. Объективно: на
левой бедренной артерии на уровне паховой связки пульс слабого наполнения, ниже паховой связки не
определяется, на подколенной артерии и стопе пульса нет. Левая голень и стопа прохладные, дистальные
отделы цианотичные, активных движений в левом голеностопном суставе нет, пассивные движения в полном
объеме. Из анамнеза известно, что у пациентки врожденный порок сердца – открытое овальное окно.
Вами.
1.Причина -острая эмболия бифуркации бедренной артерии.
2. Степень 2А артериальной недостаточности.
нарушение чувствительности левой стопы и голени, наличие боли.
4. Хирургическое лечение:экстренная эмболэктомия бифуркации бедренной артерии.
5. Возможно у пациентки венозная недостаточность. Сформировался тромб и через овальное окно в

предсердии попал в большой круг кровообращения и оттуда в ногу.
Стр. 114 из 19.06.2022, 20:09

 Вам пришлось прийти на помощь женщине Л., 58 лет, у которой возникло обильное кровотечение из
разорвавшегося варикозного расширенного венозного узла на левой голени.
1) Давящая повязка. Поднять ногу выше уровня тела.
2) Окончательная остановка кровотечения
Оперативное лечение - кроссэктомия БВП
Компрессионная терапия
Медикаментозная терапия (детралекс, флебодиа 600, аскорутин, клопидогрел, пентоксифиллин)
Местно - троксевазин
 Больной T., 36 лет, страдает варикозной болезнью 15 лет. Заболевание связывает с занятиями спортом и
физическими нагрузками. При осмотре обнаружено выраженное варикозное расширение подкожных вен обеих
ног. При обследовании установлено, что глубокие вены проходимы, выраженная недостаточность остиального
клапанов больших подкожных вен, клапаны перфорантных вен несостоятельны. От предложенного
оперативного лечения больной временно воздерживается.
1) Модификация образа жизни. Устранение статических нагрузок, гиподинамии. Активные физ нагрузки: бег,
велотренажер
2) Медикаментозная терапия (детралекс, флебодиа 600, аскорутин, клопидогрел, пентоксифиллин)
Местно – троксевазин
Выполнен
Больной Т., 36 лет, страдает варикозной
болезнью 15 лет. Заболевание связывает с
занятиями спортом и физическими нагрузками.
При осмотре обнаружено выраженное
варикозное расширение подкожных вен обеих
ног. При обследовании установлено, что
глубокие вены проходимы, выраженная
недостаточность остиального клапана
больших подкожных вен, клапаны
перфорантных вен несостоятельны. От
предложенного оперативного лечения больной
временно воздерживается.
1. Больному необходимо носить
компрессионное белье, а также принимать
венотонические препараты, использовать
гепаринсодержащие мази, выполнять
лечебную гимнастику.
2. Детралекс, Троксевазин, Трентал.
Стр. 115 из 19.06.2022, 20:09

 Баллы 2,00/2,00
Оценка 10,00 из 10,00 (100%)
Вопрос 1
Выполнен
Не отмеченоОтметить вопрос
тахикардия, цианоз. В дальнейшем развилась вялость. Наблюдались судороги. Скорой
помощью немедленно доставлен в больницу.
1 ВПС с обеднением малого круга кровообращения, тетрада Фалло, одышечно-
цианотический приступ
2 Терапия одышечно цианотического приступа без потери сознания: кислород,

седативные (0,5% раствор седуксена (0,5 мг/кг), 20% раствора оксибутирата натрия (50
мг/кг), димедрол, пипольфен, промедол), бета-адреноблокаторы (обзидан, анаприлин),
положение с приведенными к груди ногами, кардиометаболические препараты (Кардонат,
L-карнитина хлорид, милдронат, рибоксин, панангин, аспаркам, АТФ-лонг), коррекция
гидрокарбоната натрия в дозе 2-4 мл/кг; устранение спазма выходного отдела правого
желудочка путем введения спазмолитических препаратов: 2,4% раствора эуфиллина, но-
шпы или 2% раствора папаверина (0,3-1 мл). При потере сознания к выше указанному
добавляется 20% раствор глюкозы 20-40 мл с инсулином (2-4 ЕД), кокарбоксилаза,
витамин С в/в, аналептики (никетамид), ноотропы (пирацетам, ноотропил), при
3 Стол №5. Радикальная коррекция порока: резекция инфундибулярного стеноза,

пластика ДМЖП, реконструкция выводного тракта правого желудочка
КомментарииКомментарий:
Вопрос 2
Выполнен
Больной 14 лет. Жалобы на одышку при незначительной физической нагрузке. Во время
подвижных игр отстает от своих сверстников. Признаки порока сердца обнаружены с
рождения. От предложенной операции родителя воздержались. Ухудшение состояния
отмечают за последний год. При осмотре - бледность кожных покровов. При пальпации
определяется дрожание АО во втором межреберье слева от грудины. Перкуторно имеет
место умеренное увеличение левого желудочка и расширение ствола легочной артерии.
Тоны сердца ритмичны. Во втором межреберье слева от грудины выслушивается
постоянный шум.
3.Какие дополнительные методы обследования подтверждают наличие данного
осложнения.
· 1.Открытый артериальный проток, ХСН 1, ФК 3.
2.Гемодинамика: когда давление в легочной артерии ниже, чем в аорте, сброс крови
Стр. 116 из 19.06.2022, 20:09

происходит слева направо, вызывая объемную перегрузку левых отделов и приводит к

гипертрофии левого желудочка Возникает гиперволемия малого круга и гиповолемия
большого круга кровообращения. В малом круге возникают функциональные ,затем
органические изменения сосудистого лёгочного русла, развивается легочная гипертензия
и гипертрофируется ПЖ . При резкой легочной гипертензии давление в легочной артерии
становится равным давлению в аорте и начинается перекрестный сброс крови.
3. Методы обследования: рентгенологическое исследование ,ЭКГ, фонокардиография,

эхокардиоскопия, ангиокардиография, аортография , зондирование сердца
,катетеризация полостей сердца.
Из левосторонней заднебоковой торакотомии перевязывают проток двумя-тремя

лигатурами, клиппируют или пересекают его с последующим прошиванием и перевязкой
обеих культей.
Транскатетерная эмболизация открытого артериального протока при помощи

специальных конструкций окклюдеров.
5. Противопоказания: декомпенсация порока, стойкая лёгочная гипертензия и сброс крови

справа налево.
 Баллы 1,90/2,00
Оценка 9,50 из 10,00 (95%)
Вопрос 1
Выполнен
Пациент У., 66 лет, при поступлении предъявляет жалобы на боль интенсивного,
дергающего характера в обеих стопах, из-за которой пациент не спит ночью, несмотря на
ягодичных мышцах, мышцах бедра, икроножных мышцах) на дистанции до 15 метров.
Болеет в течение 6 месяцев. Объективно: Кожные покровы обеих нижних конечностей
бледные, кожа голеней истончена, волосяной покров редуцирован, ногтевые пластины
магистральных артериях нижних конечностей: справа – не определяется на всех уровнях;
слева – не определяется на всех уровнях. Систолический шум над магистральными
артериями нижних конечностей не выслушивается. По данным аортографии: аорта
проходима до бифуркации; справа – окклюзия подвздошных артерий, бедренные артерии
визуализируется, удовлетворительное артериальное русло до стопы; слева: окклюзия
подвздошных артерий, бедренные артерии визуализируется, удовлетворительное
2. Какие данные физикального обследования пациента свидетельствуют о степени
ишемии, предполагаемой Вами.
5. Какая терапия показана пациенту в последующем для снижения риска развития
сердечно-сосудистых осложнений.
1 Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей, окклюзия подвздошных
артерий справа и слева.
Стр. 117 из 19.06.2022, 20:09

2.данные о том, что пульсация на магистральных артериях нижних конечностей справа и

слева - не определяется на всех уровнях
3. Пациенту показано хирургическое лечене.При окклюзии подвздошных артерий

выполняется аорто-бедренное бифуркационное протезирование или шунтирование
синтетическими протезами. Синтетические протезы изготавливаются из
политетрафторэтилена, фторлонлавсана и других синтетических материалов.
4.«перемежающаяся хромота» обеих ног (боль в ягодичных мышцах, мышцах бедра,

икроножных мышцах) на дистанции до 15 метров, боль интенсивного и дергающего
характера в обеих стопах, из-за которой пациент не спит ночью , исчезновение волосяного
покрова голеней и стоп, бледность кожных покровов обеих нижних конечностей,
истончение кожи голеней, гипертрофия ногтевых пластин.

холестерина из кишечника (колестирамин), тормозящие биосинтез и перенос холестерина
и триглицеридов (производные фиброевой кислоты – клофибрат, ципрофибрат) и статины
сосудорасширяющего воздействия применяются ангиопротекторы, дезагреганты и
реологические препараты - ацетилсалициловая кислота, никотиновая кислота,
клопидогрел, пентоксифиллин, тиклопидин, дипиридамол, низкомолекулярные гепарины,
не требующие постоянного лабораторного мониторинга, гепарин-сульфаты, декстран;
спазмолитики. Постоянное диспансерное наблюдение.
Это называется синдром Лериша
Вопрос 2
Выполнен
головокружение при смене положения тела в пространстве, пошатывания во время
ходьбы, «мелькание мушек» перед глазами. Считает себя больной 4 месяца, когда
отметила вышеописанные жалобы. Обратилась к неврологу по месту жительства.
Рекомендован курс консервативной терапии, в качестве дообследования назначено УЗИ
магистральных артерий шеи, где выявлен критический стеноз правой внутренней сонной
артерии, окклюзия левой внутренней сонной артерии. В целях дообследования и
определения дальнейшей тактики
 лечения пациентка направлена к ангиохирургу. Консультирована сосудистым хирургом,
выполнено повторно УЗДГ + ДС магистральных артерий шеи (атеросклеротический стеноз
внутренних сонных артерий (D = 90 %, S = окклюзия).
5. Какая терапия показана пациентке в последующем для снижения риска развития
3 Необходимо решить вопрос о проведении экстра-интракраниальный микроанастамоз

Стр. 118 из 19.06.2022, 20:09
между поверхностной височной артерией и средней мозговой артерией, а иненно

установить гемодинамическую недостаточность мозгового кровотока (низкий уровень
коллатеральной компенсации). Лучшим способом диагностики низкого уровеня
коллатеральной компенсации считают ПЭТ. Допустимые способы диагностики
исследование перфузии мозговой ткани с помощью КТ и МРТ, цифровой субтракционной
ангиографии, транскраниальной допплерографии с определением ЦПР
4 Временное внутрипросветное шунтирование, заключающееся в сохранении

регионарной гемодинамики и перфузионного давления в бассейне оперируемой артерии,
5 наблюдение у ангиохирурга 2 раза в год, ультразвуковое обследование артерий 1 раз в

год, контроль липидного спектра крови, отказ от злоупотребления (курение, алкоголь,
наркотические препараты), регулярная физическая активность, соблюдение диеты с
ограничением употребления поваренной соли и ненасыщенных жиров, обогащенной
богатыми клетчаткой фруктами и овощами, контроль уровня глюкозы крови, АД.
Рекомендуется прием статинов с целевым уровнем холестерина ЛПНП менее 2,6
ммоль\л. Если имеются множественные факторы риска (очень высокий риск инсульта)
рекомендуется целевой уровень холестерина ЛПНП менее 1,8 ммоль\л. Основание для
отмены статинов: повышение креатинфосфокиназ более чем в 10 раз и функциональных
проб печени более чем в 5 раз
 Баллы 1,70/2,00
Оценка 8,50 из 10,00 (85%)
Вопрос 1
Выполнен
Пациент З., 79 лет, поступил в отделение хирургии сосудов с выраженной болью в левой
стопе, голени. Давность заболевания 12 часов. Объективно: кожные покровы обеих
нижних конечностей бледные. Чувствительность и активные движения пальцев обеих
стоп сохранены в полном объёме. Кожные покровы правой стопы прохладнее левой на
ощупь. Пальпация икроножных мышц безболезненна. Пульсация на магистральных
артериях нижних конечностей: справа – определяется в проекции бедренной подколенной
артерий, тыльной артерии стопы, задней большеберцовой артерии; слева – отсутствует
на всех уровнях. Пациент в течение длительного времени страдает пароксизмальной
формой фибрилляции предсердий, антикоагулянтую терапию не принимает.
1. Пароксизмальная форай фибрилляции предсердий, отсутствие антикоагулянтной
терапии.
2.1Б степень
3. так как чувствительность и активные движения пальцев обеих стоп сохранены в полном
объёме. Пульсация на магистральных артериях нижних конечностей:слева – отсутствует
на всех уровнях.
Стр. 119 из 19.06.2022, 20:09

4.реконструктивная операция ( эмболэктомия, резекция с протезированием

(синтетическим протезом или аутовеной, шунтирование., балонная ангиопластика,
стентирование).
5.Кардиолог. Антиагреганты (ацетилсалициловая кислота, тиклид, клопидогрель

(плавике)), липидоснижающая терапия (препараты группы статинов - липостабил,
ловастатин (мевакор), липоболид), активация метаболических процессов (трентал,
актовегин, солкосерил, витамины)
Вопрос 2
Выполнен
Пациентка Н., 16 лет, доставлена бригадой скорой медицинской помощи с жалобами на
интенсивную боль в правой икроножной области в покое, на онемение правой голени и
стопы. Из анамнеза известно, что 5 суток назад появились боли при ходьбе в левой
нижней конечности, ее выраженный отек. Около 2 часов назад возникла интенсивная боль
в правой голени, онемение голени и стопы. Объективно: кожные покровы правой нижней
конечности бледные, левой – цианотичны. Чувствительность пальцев правой стопы и
голени отсутствует. Объем активных движений в суставах правой ноги снижен, пассивные
движения в полном объеме. Чувствительность и активные движения пальцами левой
стопы сохранены в полном объёме. Кожные покровы правой стопы прохладнее левой на
артериях нижних конечностей: справа – отсутствует на всех уровнях; слева –
определяется в проекции бедренной подколенной артерий, тыльной артерии стопы,
задней большеберцовой артерии. Из анамнеза известно, что у пациентки врожденный
порок сердца – открытое овальное окно.
5. Назовите наиболее вероятный источник причины острой артериальной
1. Эмболия правой бедренной артерии.
2.2А
3. Чувствительность пальцев правой стопы и голени отсутствует. Объем активных
движений в суставах правой ноги снижен, пассивные движения в полном объеме.
4.Хирургическое лечение:экстренная эмболэктомия.

5.Возможно у пациентки венозная недостаточность. Сформировался тромб и через
овальное окно в предсердии попал в большой круг кровообращения и оттуда в ногу.
 Баллы 1,80/2,00
Оценка 9,00 из 10,00 (90%)
Вопрос 1
Выполнен
Стр. 120 из 19.06.2022, 20:09
расширенных вен, болей в нижней конечности и язвы на внутренней поверхности левой

голени. Наличие варикозно расширенных вен впервые отметил у себя около 8 лет назад.
Тромбофлебит глубоких вен в анамнезе отрицает. При осмотре состояние больного
удовлетворительное. Повышенного питания. Пульс 76 в мин., АД - 130/80 мм.рт.ст. Тоны
сердца приглушены, ритмичный. В легких - дыхание ослабленное, везикулярное. Живот
мягкий, безболезненный. Стул, мочеиспускание не нарушены. Локально: на правой голени
и бедре – большая подкожная вена и ее ветви варикозно расширены. На 4-5 см выше
внутренней лодыжки трофическая гиперпигментация кожи 4х5 см с язвой размерами 1х0.5
см в центре. Проба Троянова-Тределенбурга положительная, проба Дельбе-Пертеса дает
сомнительный результат, Проба Пратта-2 – положительная.
Общий анализ крови: Эр.-3,6 Т/л, Нв - 128 Г/л, лейкоциты - 6,6 Г/л, п.-2%,с.-72%, лимф.-
21%, мон.-4%, СОЭ-10 мм/ч. 4,6 ммоль/л
3 Артрозоартриты коленных и тазобедренных суставов, пяточные шпоры, плоскостопие,

киста Бейкера, остеохондроз, синдром Рота, различные дерматологические синдромы
(локальная склеродермия, панникулит васкулиты и т.д.). Анамнез и внешняя картина
(парциальный гигантизм, родимые пятна, нетипичная локализация и распространенность,
наличие артериовеноз-ных свищей), а также ультразвуковое или рентгеноконтрастное
исследование, выявляющее патологию глубоких вен (или их аплазию), или раннее
заполнение контрастным веществом вен при ангиографии позволяют поставить
правильный диагноз. Следует проводить в первую очередь с посттромбофлебитическим
синдромом, для которого характерны указания на перенесенный тромбоз глубоких вен,
стойкий отек пораженной конечности, "рассыпной" тип расширения вен, большую
выраженность трофических расстройств. Важны результаты функциональных проб,
позволяющие заподозрить нарушения проходимости глубоких вен. Данные
флебоманометрии и флебографии дают возможность уточнить диагноз. Необходимо
исключить компенсаторное варикозное расширениие поверхностных вен вследствие
сдавления подвздошных вен опухолями, исходящими из органов брюшной полости и таза,
тканей забрюшинного пространства. Варикозное расширение вен как заболевание иногда
приходится дифференцировать от врожденной ангиодисплазии типа синдромов Клиппеля
- Треноне и Паркса-Вебера-Рубашова. Отсутствие гипертрофии и удлинения пораженной
конечности, гипертрихоза, пульсации расширенных вен и систолического шума над их
проекцией позволяет исключить синдром ПарксаВебера-Рубашова. Можно исключить и
синдром Клиппеля-Треноне на основании характерной для него триады симптомов:
сосудистых пигментных пятен на коже нижней конечности, извитых и резко расширенных
вен преимущественно по латеральной поверхности конечности, увеличения объема и
длины конечности. Аневризматическое расширение большой подкожной вены у
сафенобедренного соустья может быть принято за бедренную грыжу.
Дифференцированный диагноз возможен при проведении функциональных проб - по
Троянову-Тренделенбургу, Дельбе-Пертесу, а также трех- и многожгутовые пробы по
Шейнису и др., а также при проведении ультразвуковой допплерографии вен нижних
конечностей
4 Варикозная болезнь вен нижних конечностей, ХВН3. Осложнения: венозная

пигментация, образование язв
5 Постельный режим с обязательной элевацией конечности на начальной стадии

лечения. Коррекцию рациона
Стр. 121 из 19.06.2022, 20:09
 питания, направленную на снижение избыточной массы тела. Местное лечение

согласовано с фазой раневого процесса. Компрессионный бандаж, после заживления -
фармакотерапия. Парентеральное введение лечебных средств для более быстрого
получения клинического эффекта. Терапию дезагрегантами (реополиглюкин,
пентоксифилин), антибиотиками широкого спектра действия, нестероидными
противовоспалительными средствами (диклофенак, кетопрофен), антиоксидантами. На
втором (консолидирующем) этапе эффект лечения необходимо закрепить. Больной
продолжает получать дезагрегантную и антибиотикотерапию. Дополнительно назначают
флебопротекторы (аскорутин, доксиум и др.). Этап длится до 2-х недель, но при
необходимости можетпродолжаться до 1 месяца. На этом же этапе назначают
поливалентные флеботоники, которые пациент продолжает принимать и на третьем
(поддерживаемом) этапе лечения,длительность которого2-2,5 месяцев. Топические
Вопрос 2
Выполнен
Больная M., 48 лет, cтрадает варикозной болезнью вен нижних конечностей 25 лет. 3
месяца назад на правой голени появилась трофическая язва, которая не поддается
консервативному лечению. При осмотре выявлено значительное варикозное расширение
подкожных вен на обеих ногах. На правой голени в нижней ее трети по медиальной
поверхности трофическая язва размером 6х3 см с гнойным отделяемым. Края язвы
инфильтрированы подрыты. При ультразвуковом исследовании выяснилось, что глубокие
вены проходимы, клапаны их состоятельные. Остиальные клапаны больших подкожных
вен несостоятельные, выраженная недостаточность клапанов множественных
перфорантных вен на голенях.
1.Варикозная болезнь вен нижних конечностей, ХВН трофические язва правой голени.
2. Хирургическое лечение
включать следующие этапы:
Приустьевая перевязка и пересечение БПВ и/или МПВ со всеми притоками

(кроссэктомия), удаление стволов БПВ и/или МПВ, удаление варикозно измененных
притоков БПВ и МПВ, пересечение несостоятельных перфорантных вен.Варикозные
веныдолжны быть удалены через отдельные маленькие разрезы.
Коррекция образа жизни и питания позволяет исключить или уменьшить влияние

модифицируемых факторов риска (избыточный вес или ожирение, вредное производство,
плоскостопие и т. д.) на дальнейшее прогрессирование заболевания. Основные
рекомендации должны быть направлены на профилактику гиподинамии, снижение массы
тела, устранение авитаминоза. Важен тщательный гигиенический уход за кожей на
пораженной конечности, исключающий травмы, а также возможность возникновения
трещин и мозолей. Медикаментозное лечение - флеботоники (детралекс, троксерутин,
диосмин, гинкор-форт). Компрессионная терапия.
 Модульная на тройку(
 Баллы 1,45/2,00
Оценка 7,25 из 10,00 (73%)
Вопрос 1
Выполнен
Стр. 122 из 19.06.2022, 20:09

Больной Н., 32 лет, находится на лечении в травматологическом отделении по поводу
компрессионного перелома позвоночника без неврологических нарушений. Из анамнеза:
трое суток назад упал с высоты 3 этажа. Жалобы на отсутствие отхождение стула и газов
в течение трёх дней, вздутие живота, умеренные боли в животе. Состояние средней
степени тяжести. Рs – 72 в 1 мин. Живот умеренно вздут, ассиметрии нет, в акте дыхания
участвует. При пальпации мягкий, равномерно болезненный во всех отделах.
Перитонеальных знаков и мышечного напряжения нет.
1. Диагноз?
3. Какие исследования необходимо провести?
4. Лечебная тактика.
1. Динамическая паралитическая кишечная непроходимость
2. Острая механическая кишечная непроходимость. Копростаз. Закрытая травма органов

брюшной полости.
3. Ректальный осмотр, УЗИ органов брюшной полости, обзорная рентгенография

брюшной и грудной полостей, проведение пробы пассажа бария по кишечнику,
диагностическая лапароскопия.
4.В случае динамической кишечной непроходимости назначается консервативная

терапия, при её не эффективности — оперативное лечение.
Вопрос 2
Выполнен
периоде не выявлено. До операции подозревалась острая спаечная кишечная
непроходимость, но во время ревизии органов брюшной полости выяснилось, что
непроходимость вызвана опухолью сигмовидной кишки. Опухоль размерами 5,0х4,0х4,0
см циркулярно суживает просвет кишки, прорастает серозную оболочку, подвижна, не
связана с окружающими органами. Ниже её кишка спавшаяся. Тонкая и ободочная кишка
до опухоли переполнены газом и содержимым.
2. На что необходимо обратить внимание хирургу при проведении ревизии брюшной
полости в данном случае?
2. При проведении ревизии брюшной полости в данном случае хирургу необходимо

обратить внимание на наличие метастазов.
 Оценка 10,00 из 10,00 (100%)

Вопрос 1
Выполнен
Больной 14 лет. Жалобы на одышку при незначительной физической нагрузке. Во время подвижных игр
Стр. 123 из 19.06.2022, 20:09
1. Открытый артериальный проток, ХСН 1, ФК 3
2. Когда давление в легочной артерии ниже, чем в аорте, сброс крови происходит слева направо, вызывая
объемную перегрузку левых отделов и приводит к гипертрофии левого желудочка. Возникает гиперволемия
малого круга и гиповолемия большого круга кровообращения. В малом круге возникают функциональные,
затем органические изменения сосудистого лёгочного русла, развивается легочная гипертензия и
гипертрофируется ПЖ. При резкой легочной гипертензии давление в легочной артерии становится равным
давлению в аорте и начинается перекрестный сброс крови.
3. Методы обследования:
рентгенологическое исследование
ЭКГ
фонокардиография
эхокардиоскопия
ангиокардиография
аортография
зондирование сердца
катетеризация полостей сердца
4. Хирургическое лечение:
Вопрос 2
Выполнен
Больная 14 лет. При поступлении жалобы на эпизоды слабости, утомляемость, редкие боли в области сердца,
появление одышки при незначительной физической нагрузке, боли в коленях и голеностопных суставах.
Анамнез жизни: ребенок от V беременности, протекавшей с токсикозом первой половины беременности, V
срочных родов, без патологии (вес-Зб00г, рост- 54см.). Генетический анамнез - отягощен СС заболеванием
(инсульт).
верхушке, проводиться в левую подмышечную область и на спину. Паренхиматозные органы не изменены
ЭхоКС 12.01.2005г : недостаточность МК 3-4 ст, значительный стеноз МК Дилатация левых отделов сердца.
Сократительная способность выше нормы 74%. В ВТЛЖ - диагональная трабекула. ЭКГ: выраженная
синусовая тахикардия 100 уд в мин., нагрузка на ПП, признаки гипоксии миокарда
КАК - анемия легкой степени (Нв - 105 г/л, Эр 3,4, ЦП 0,88) увеличенное СОЭ до 14 мм/ч . ОАМ - плоски
эпителий 10 12 в поле зрения титр АСЛ-О - 1600МЕ/мл. БАК - без патологий Рентгенография сердца -
срединная тень - уверенно выбухает ствол легочной артерии, сердце - «талия» сглажена, поперечнике - не
расширена. ФКГ - систолический шум, мах проводиться на верхушке, не связан с тонами сердца, занимающий
всю систолу. Регистрируется пресистолический шум ниже средней амплитуды на верхушке, на левом тону на
Стр. 124 из 19.06.2022, 20:09
высокой частоте занимает 1/2 диастолы. УЗИ в/о без патологий. УЗИ щитовидной железы Уобщ - 10,3
(тиромегалия)
1. Ведущие синдромы:
синдром
 левожелудочковой недостаточности (одышка при физ. нагрузке, резкая слабость, утомляемость, тахикардия,
сердцебиение)
синдром порока сердца (систолический шум, который проводится в левую подмышечную область)
синдром кардиаглии
синдром недостаточности кровообращения
синдром артралгии
2. Хроническая ревматическая болезнь сердца, активность I степени, комбинированный митральный порок с
преобладанием недостаточности, СН IIА, III ФК
3. Все диагностические мероприятия для поставки диагноза уже выполенены
4. Дифференциальная диагностика при комбинированном митральном пороке сердца проводится с

гипертрофической кардиомиопатией и дефектом межпредсердной перегородки
5. Профилактика ревматической лихорадки:
Амоксиклав 40 мг/кг 3 раза в день 10 дней

Соблюдение комплекса санитарно-гигиенических мер, снижающих возможность стрептококкового
инфицирования
Хирургическое лечение:
Протезирование митрального клапана

Аннулопластика с использованием искусственного полужесткого кольца
 Оценка 10,00 из 10,00 (100%)
Вопрос 1
Выполнен
Пациент Э., 64 лет, при поступлении предъявляет жалобы на боль интенсивного, дергающего характера в
Стр. 125 из 19.06.2022, 20:09
1. Облитерирующий атеросклероз, окклюзия подколенной и поверхностной бедренной артерии правой
конечности, 3 степень ишемии нижней конечности.
2. Данные о наличии болей в покое, постоянной ночной боли (артериальная недостаточность в покое)
свидетельствуют о 3 степени ишемии.
3. Пациент имеет абсолютные показания к оперативному лечению. Показано бедренно-подколенное

5. Для снижения риска развития сердечно-сосудистых осложнений применяют гиполипидемические

препараты, блокирующие всасывание холестерина из кишечника (колестирамин), тормозящие биосинтез и
перенос холестерина и триглицеридов (производные фиброевой кислоты – клофибрат, ципрофибрат) и
статины (ловастатин, симвастатин). С целью коррекции нарушений свертывающей системы и
сосудорасширяющего воздействия применяются ангиопротекторы, дезагреганты и реологические препараты -
ацетилсалициловая кислота, никотиновая кислота, клопидогрел, пентоксифиллин, тиклопидин, дипиридамол,
низкомолекулярные гепарины в течение 2 недель. Периодический УЗИ-контроль и постоянное диспансерное
наблюдение. Рекомендовано устранение таких факторов как курение (при наличии), гиподинамия,
нерациональное питание (жирная пища). Необходимо избегать травм кожи нижних конечностей и обеспечить
за ними надлежащий уход.
Вопрос 2
Выполнен
Пациент Ж., 58 лет, при поступлении предъявляет жалобы на боль интенсивного, дергающего характера в
ненаркотических анальгетиков, на «перемежающуюся хромоту» правой ноги (боль в ягодичных мышцах,
мышцах бедра, икроножных мышцах) на дистанции до 50 метров. Болеет в течение 2-х лет. Объективно:
Кожные покровы правой стопы бледные, левой – обычной окраски, кожа голеней истончена, волосяной покров
редуцирован, ногтевые пластины гипертрофированы. Трофических изменений кожных покровов не выявлено.
Пульсация на магистральных артериях нижних конечностей: справа – не определяется на всех уровнях; слева
– определяется в проекции бедренной, подколенной артерий,
 тыльной артерии стопы, задней большеберцовой артерии. Систолический шум над магистральными
артериями нижних конечностей не выслушивается. По данным аортографии: справа – окклюзия подвздошных
артерий, бедренные артерии визуализируется, удовлетворительное артериальное русло до стопы; слева:
подвздошные артерии без гемодинамически значимых стенозов, бедренные артерии визуализируется,
Вами.
1. Облитерирующий атеросклероз, окклюзия подвздошной артерии справа, 3 степень ишемии нижней
2. Данные о наличии болей в покое, постоянной ночной боли (артериальная недостаточность в покое)
Стр. 126 из 19.06.2022, 20:09
3. Пациент имеет абсолютные показания к оперативному лечению. Показано аорто-подвздошное

шунтирование или протезирование.
4. В пользу наличия хронического облитерирующего заболевания артерий нижних конечностей у данного

пациента свидетельствуют следующие симптомы: «перемежающаяся хромота» правой ноги (боль в ягодичных
мышцах, мышцах бедра, икроножных мышцах) на дистанции до 10 метров, боль интенсивного и дергающего
характера в пальцах правой стопы в покое, исчезновение волосяного покрова голени и стопы правой ноги,
бледность кожных покровов правой нижней конечности, истончение кожи правой голени, гипертрофия
ногтевых пластин на правой нижней конечности, а также наличие болей в бедре и ягодичной области справа,
усиление болей в ночное время (пациент не спит ночью), вынужденное положение (опускает ногу с целью
уменьшения интенсивности боли), что свидетельствует о наличии синдрома Лериша.
5. Для снижения риска развития сердечно-сосудистых осложнений применяют гиполипидемические

 Оценка 10,00 из 10,00 (100%)
Вопрос 1
Выполнен
Пациент Н., 52 лет, обратился к хирургу на 8-е сутки от начала заболевания с жалобами на интенсивную боль
в левой стопе и икроножных мышцах в покое, из-за которых больной ночью не спит. При осмотре кожа левой
нижней конечности багрово-синюшная, холодная на ощупь по сравнению с правой ногой. Артериальная
пульсация на левой ноге определяется под паховой складкой (дистальнее не определяется), справа
сохранена на всех уровнях. Имеет место контрактура в левом коленном, голеностопном суставах, суставах
левой стопы. Пациент в течение последних 2-х лет отмечает боль в икроножных мышцах обеих ног на
дистанции около 200 метров.
Вами.
1. Облитерирующий атеросклероз левой бедренной артерии. Перемежающаяся хромота
2. 3Б степень
3. При объективном исследования у пациента присутствует упоминание контрактур в левом коленном,

голеностопном суставах, суставах левой стопы (тотальной контрактуры)
4. Первичная ампутация
5. Наличие боли в икроножных мышцах у пациента указывает на хроническую ишемию нижних конечностей из-
за облитерирующего поражения артерий при атеросклерозе
Вопрос 2
Стр. 127 из 19.06.2022, 20:09
Выполнен
Пациент Н., 80 лет, доставлен в хирургический санпропускник с жалобами на выраженную боль в обеих
нижних конечностях в покое, резкое похолодание дистальных отделов конечностей, отсутствие движений и
чувствительности в обеих ногах до уровня коленных суставов. Вышеописанные жалобы беспокоят в течение
24 часов. При осмотре имеет место мраморно-синюшная окраска ног до верхней трети обеих бедер,
артериальная пульсация на обеих ногах не определяется на всём протяжении конечностей. Активные и
пассивные движения и чувствительность отсутствуют с обеих сторон до уровня коленных суставов. Пациент 2
года назад перенес инфаркт миокарда, после чего страдает фибрилляцией предсердий.
2. Степень острой артериальной недостаточности обеих конечностей - IIБ т.к. у пациента наблюдаются
клинические признаки паралича (активные и пассивные движения и чувствительность отсутствуют с обеих
сторон до уровня коленных суставов) и не определяется артериальная пульсация на обеих ногах на всем
протяжении конечностей.

вмешательство потому, что данное состояние требует немедленной реваскуляризации. Обследование и
подготовка к операции не должны превышать 2-2,5 ч. Эмболэктомию в степени ОАН IIБ следует
рассматривать как реанимационное мероприятие.
 Оценка 10,00 из 10,00 (100%)
Вопрос 1
Выполнен
Вам пришлось прийти на помощь женщине Л., 58 лет, у которой возникло обильное кровотечение из
1. Первая помощь:
наложить давящую повязку

поднять ногу выше уровня тела
оперативное лечение - кроссэктомия БВП
компрессионная терапия
медикаментозная терапия (детралекс, флебодиа 600, аскорутин, клопидогрел, пентоксифиллин)
местное лечение - троксевазин
Вопрос 2
Выполнен
Стр. 128 из 19.06.2022, 20:09
Больной А., 50 лет, поступил с жалобами на наличие отечности, тяжести в нижних конечностях, варикозное
расширение подкожных вен на нижних конечностях. Болен около 20 лет. В последние 3 месяца стали
беспокоить боли в нижней трети голени в покое. При осмотре имеются конгломераты расширенных подкожных
вен с индурацией и отеком в нижней трети голени и стопе.
1. Варикозное расширение вен нижней конечности, ВБ (класс C2), ХВН 2
2. Ультразвуковая допплерография, ультразвуковое дуплексное и триплексное ангиосканирование,

флебография, окклюзионная плетизмография.
3. Лечение:
Детралекс 1000 мг по 1 таб/сут 6 месяцев
Ибупрофен 400 мг по 2 таб/сут 7 дней
Пентоксифиллин 400 мг 3 таб/сут 14 дней
Эссавен гель наружно на область пораженных вен 3 раза/день
Оперативное лечение в плановом порядке - удаление подкожных магистралей, курс флеботоников в до- и
послеоперационном периоде, компрессионный трикотаж
 Оценка 10,00 из 10,00 (100%)
Вопрос 1
Выполнен
В хирургическом отделении находится на лечении больная Б., 18 лет, которой 5 дней назад была произведена
операция - аппендэктомия - по поводу гангренозного аппендицита, тифлита, местного перитонита. Брюшная
полость была ушита наглухо, хотя культю отростка надежно погрузить не удалось в связи с явлениями
тифлита. После операции температура тела была субфебрильная, в последние 2 дня стала повышаться, к
вечеру до 38-39,5. Появились боли внизу живота, тенезмы. Тошноты рвоты нет, аппетит несколько снижен.
При исследовании per rectum определяется: зияние ануса, нависание и болезненность передней стенки
прямой кишки. При исследовании per vaginum: нависание заднего свода влагалища, резкая болезненность при
смещении матки.
2. В чем вы видите наиболее вероятную причину возникновения заболевания? Какие ошибки были допущены
хирургом во время оперативного вмешательства?
3. Дайте определение абсцесса Дугласова пространства?
4. Назначьте дополнительные методы обследования для уточнения диагноза. Ожидаемые результаты.
5. Определите хирургическую тактику и этапы оперативного вмешательства при абсцессе Дугласова
пространства.
1. Абсцесс Дугласова пространства (отграниченный перитонит)
2. В данном случае возникновение осложнения можно связать с дефектом оперативного пособия, при явлении
воспаления купола слепой кишки и ненадежном погружении культи червеобразного отростка хирург должен
был подвести отграничивающий тампон к месту вмешательства, а также дренировать брюшную полость
перчаточно-трубчатым дренажем
3. Абсцесс Дугласова пространства - это скопление гноя между листками тазовой брюшины в маточно-
прямокишечном у женщин и прямокишечно-пузырном углублении у мужчин
Стр. 129 из 19.06.2022, 20:09
4. Дополнительные методы обследования:
Общий анализ крови - наблюдается высокий лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево,
повышение СОЭ
Общий анализ мочи - появление лейкоцитов, неизмененных эритроцитов
УЗИ поможет поставить диагноз абсцесса Дугласова пространства, особенно при малых количествах гноя,
помогает исследование с использованием ректального или вагинального датчика
Диагностическая пункция заднего свода влагалища - получение гноя
5. Больному с абсцессом Дугласова пространства показано оперативное вмешательство в срочном порядке.

Вмешательство должно производиться под общим обезболиванием. Гнойник вскрывается либо через задний
свод влагалища, либо через переднюю стенку прямой кишки после пункции полости по игле. После санации
полости гнойника обязательным является дренирование ее при помощи дренажной трубки.
Вопрос 2
Выполнен
Больная М., 58 лет, обратилась к врачу в связи с появлением внизу живота болей и неустойчивым стулом
(более месяца отмечает чередование запоров и поноса). Общее состояние больной удовлетворительное.
Аппетит сохранен. Язык влажный, чистый. Живот не вздут, мягкий, болезненный при глубокой пальпации в
левой подвздошной области. Температура тела 37,3˚С. При пальцевом исследовании прямой кишки патологии
не выявлено. В связи с подозрением на заболевание ободочной кишки выполнена ирригоскопия и были
обнаружены дивертикулы сигмовидной кишки.
1. Какое осложнение дивертикулеза можно заподозрить у больной?
2. Назовите возможные варианты клинического течения дивертикулеза толстого кишечника.
4. Назовите принципы консервативного лечения дивертикулита.
5. Какие виды оперативного вмешательства можно применить при отсутствии эффекта от консервативного
лечения?
1. Хронический дивертикулит.
2. Бессимптомный дивертикулёз, хронический дивертикулит, острый дивертикулит, осложнённый

дивертикулит (околокишечные абсцессы, внутренняя фистула, перфорация в свободную брюшную полость,
кишечное кровотечение).
3. Рак толстой кишки, болезнь Крона, неспецифический язвенный колит, полипоз толстого кишечника.
4.
 Нормализация функции кишечника (лечебные клизмы, диета, слабительные).
Антибактериальная терапия (сульфаниламиды, антибиотики).
5. При одиночных дивертикулах – их иссечение, а при множественных – резекция пораженного отдела толстой
кишки.
Тест начат Четверг, 9 июня 2022, 22:34
Завершен Четверг, 9 июня 2022, 23:45
Прошло времени 1 ч. 11 мин.

Стр. 130 из 19.06.2022, 20:09
Баллы 2,00/2,00
Оценка 10,00 из 10,00 (100%)
Вопрос 1
Выполнен
Больная Т., 45 лет, страдает комбинированным пороком сердца, сформировавшимся на почве перенесенного
в юности ревматизма. Многие годы чувствовала себя удовлетворительно. Однако после перенесенной ангины
в этом году состояние заметно ухудшилось. Больную беспокоят одышка, сердцебиение, боль в области сердца,
кровохаркание, отеки.
Объективно: кожные покровы и видимые слизистые оболочки синюшные. Перкуторно выявляется расширение
границ сердца во все стороны. Сердечный толчок разлитой, слабый. У верхушки сердца выслушиваются
систолический и диастолический шум. Второй тон на легочной артерии усилен и расщеплен. Пульс 96 мин.,
аритмичный. АД 130/85 мм рт. ст. В легких выслушиваются влажные хрипы. Печень увеличена, при пальпации
болезненна. На ногах выраженные отеки. При обследовании выявлено увеличение содержания эритроцитов в
единице объема крови и объема циркулирующей крови и снижение ударного объема сердца.
1.Синдром недостаточности кровообращения, гепатолиенальный синдром
2.Стеноз легочной артерии
3.Общий анализ крови
-Рентгенография
Стр. 131 из 19.06.2022, 20:09

-ЭКГ(признаки перегрузки правого желудочка, отклонение ЭОС вправо)
4.Дифференциальная диагностика стеноза устья легочной артерии проводится с дефектом межжелудочковой

перегородки, дефектом межпредсердной перегородки, открытым артериальным протоком, комплексом
Эйзенменгера, тетрадой Фалло и др.
5.Единственным эффективным методом лечения порока служит хирургическое устранение стеноза устья
легочной артерии. Операция показана при II и III стадии стеноза. При клапанном стенозе выполняется открытая
вальвулопластика (рассечение сросшихся комиссур) или эндоваскулярная баллонная вальвулопластика.
Вопрос 2
Выполнен
боли в области сердца, возникающие после физической нагрузки, периодические головные боли,
проводилась пункция сустава, после которой отмечалась положительная динамика.
Из анамнеза жизни известно, что ребенок от 2 беременности, 2 родов, без патологии. Вес 3450 г., рост 55 см., 8
баллов по шкале Апгар. ФР: макросомия (вес 44кг., рост 163 см.)
Объективно: состояние средней степени тяжести. Девочка астенического телосложения, пониженного питания,
кожные покровы бледные. Увеличен в объеме правый коленный сустав (окружность правого 34 см., левого
33см.), движения в полном объеме. Тоны сердца средней громкости, выслушивается грубый систолический
шум над всеми точками с р.тах на верхушке сердца. Паренхиматозные органы не увеличены.
Стр. 132 из 19.06.2022, 20:09

2.Предварительный диагноз: Острая ревматическая лихорадка: ревмокардит (эндомиокардит, митральный

вальвулит), ревматический артрит. Приобретенный порок сердца: недостаточность митрального клапана? Для
уточнения диагноза необходимы дополнительные методы обследования.
Предварительный диагноз выставлен на основании данных анамнеза о перенесении в декабре острого

риносинусита, после чего появился артрит правого коленного сустава; наличие жалоб на колющие боли в
области сердца, возникающие после физической нагрузки, периодические головные боли, головокружения,
снижение массы тела на 4 кг; данные объективного обследования: при аускультации выслушивается грубый
систолический шум на верхушке сердца, увеличен в объеме правый коленный сустав, бледность кожных
покровов.
3.План обследования:
- Биохимический анализ крови (вероятно повышение титра АСЛО, СРБ, РФ, креатинин, общий белок, К, Na, АЛТ,
АСТ, общий и прямой билирубин, глюкоза);
- ЭХО-КГ (изменения створок клапана, расширение отделов сердца, признаки митральной регургитации);

- ИФА определение антинуклеарных антител, иммуноглобулинов в сыворотке крови (IgG, IgM, IgA);
- Диагностическая пункция суставов с цитологическим и бактериологическим исследованием синовиальной

жидкости;
Стр. 133 из 19.06.2022, 20:09

4. Дифференциальный диагноз проводят с неревматическим кардитом, идиопатическим пролапсом

митрального клапана, реактивным артритом, ювенильным ревматоидным артритом, инфекционным
эндокардитом.
Неревматический кардит отличает от ОРЛ отсутствие экстракардиальных проявлений. Данное заболевание

начинается в более раннем возрасте (преимущественно до 5-7 лет), с ведущей миокардиальной
недостаточностью (по данным клинического и инструментального обследования). Без формирования
клапанных пороков сердца. Лабораторные показатели не изменены (несоответствие между кардиомегалией и
результатами иммунобиохимических проб).
Идиопатический пролапс митрального клапана отличается своеобразным симптомокомплексом: встречается

чаще у девочек, имеющих нередко такие фенотипические особенности, как астеническое телосложение,
наличие признаков диспластичности соединительной ткани. При этом случайно выявляются изменения со
стороны сердца, преимущественно в школьном и подростковом возрасте. Обращает на себя внимание
качественная характеристика систолического шума при ПМК. Систолический шум, лучше выявляемый в
положении стоя, значительно уменьшающийся в положении лежа, усиливающийся после нагрузки. Синдром
ПМК при эхокардиографическом обследовании в виде пролабирования задней, реже передней или обеих
митральных створок. В отличие от ревматического процесса, синдром ПМК характеризуется стойкостью
сердечных изменений. Наличие кардиальных жалоб, а также обнаружение классической триады изменений -
верхушечного систолического шума, систолических щелчков и типичных эхокардиографических изменений
позволяют поставить данный диагноз.

урогенитальной инфекции. Характерен более длительный суставной синдром (2-3 недели). Возможно
рецидивирование. Деформации суставов не развиваются. В процесс не вовлекается сердце.
Ювенильный ревматоидный артрит от ревматического отличает дебют заболевания чаще в первые годы
жизни (до 7 лет), длительно повышенная температура, частое вовлечение мелких суставов кистей, стоп,
позвоночника, симптом утренней скованности, продолжительность суставного синдрома несколько недель
или месяцев с развитием деформаций суставов, мышечной атрофии, изменения на рентгенограмме суставов
(остеопороз, анкилоз и др.). Сердце длительное время не вовлекается в процесс.
Для инфекционного эндокардита характерен лихорадочный синдром, прогрессирующая слабость, анорексия,

быстрая потеря массы тела, быстро прогрессирующие деструктивные изменения сердечного клапана и
симптомы застойной недостаточности кровообращения, вегетации на клапанах сердца при ЭХО-КГ и
позитивная гемокультура.
5.Лечение ОРЛ у детей основывается на раннем назначении комплексной терапии, направленной на

подавление стрептококковой инфекции и активности воспалительного процесса, предупреждение
Стр. 134 из 19.06.2022, 20:09
прогрессирования порока сердца. Реализацию этих программ осуществляют по принципу этапности: І этап –
стационарное лечение, ІІ этап – реабилитация в местном кардиоревматологическом санатории, ІІІ этап –
диспансерное наблюдение в поликлинике. На І этапе в стационаре больному назначают режим, диету и
медикаментозное лечение (антибактериальное, противовоспалительное и симптоматическое). Этиотропную
терапию проводят с применением пенициллина в течение 10 - 14 дней, с последующим переходом на
бициллин. При непереносимости пенициллинов показаны макролиды (азитромицин, рокситромицин,
кларитромицин), цефалоспорины.). Антиревматическая терапия предусматривает назначение НПВС
(диклофенак 2-3 мг/кг/сут), которые применяют не менее 4 - 6 недель до ликвидации клинико-лабораторных
признаков активности процесса. Преднизолон в начальной дозе (0,7 -1,0 мг/кг) назначают в течение 10 - 14
дней до получения клинического эффекта, затем суточную дозу снижают по 2,5 мг каждые 5 - 7 дней под
контролем клинико-лабораторных показателей, в последующем препарат отменяют. Общий курс лечения
составляет в среднем 1 -1,5 месяца.). При ревмокардите с поражением клапанов проводят лечение
хинолиновыми препаратами (делагил, плаквенил) курс составляет от 6 месяцев до года. В условиях стационара
проводят также санацию хронических очагов инфекции. Основной задачей на ІІ этапе является достижение
полной ремиссии и восстановление функциональной способности сердечно-сосудистой системы. В санатории
продолжают начатую в стационаре терапию, осуществляют соответствующий лечебно-оздоровительный
режим с двигательной активностью, лечебной физкультурой, закаливающими процедурами. ІІІ этап
комплексной терапии предусматривает профилактику рецидивов и прогрессирования ОРЛ. С этой целью
используют препараты пенициллина пролонгированного действия, преимущественно бициллин-5, первое
введение которого осуществляют еще в период стационарного лечения, а в последующем - 1 раз в 2 - 4 недели
круглогодично. Регулярно, 2 раза в год, проводят амбулаторное обследование, включающее лабораторные и
инструментальные методы. Назначают необходимые оздоровительные мероприятия, лечебную физкультуру.
Детям, перенесшим ревмокардит, при наличии клапанного порока сердца бициллинопрофилактику проводят
до достижения возраста 21 лет и более.
Тест начат Пятница, 10 июня 2022, 20:27
Завершен Пятница, 10 июня 2022, 21:37
Баллы 1,80/2,00
Оценка 9,00 из 10,00 (90%)
Вопрос 1
Выполнен
Пациент У., 66 лет, при поступлении предъявляет жалобы на боль интенсивного, дергающего характера в
обеих стопах, из-за которой пациент не спит ночью, несмотря на прием ненаркотических анальгетиков, на
Стр. 135 из 19.06.2022, 20:09
«перемежающуюся хромоту» обеих ног (боль в ягодичных мышцах, мышцах бедра, икроножных мышцах) на
дистанции до 15 метров. Болеет в течение 6 месяцев. Объективно: Кожные покровы обеих нижних
конечностей бледные, кожа голеней истончена, волосяной покров редуцирован, ногтевые пластины
артериях нижних конечностей: справа – не определяется на всех уровнях; слева – не определяется на всех
уровнях. Систолический шум над магистральными артериями нижних конечностей не выслушивается. По
данным аортографии: аорта проходима до бифуркации; справа – окклюзия подвздошных артерий, бедренные
артерии визуализируется, удовлетворительное артериальное русло до стопы; слева: окклюзия подвздошных
Вами.
1.Хронический облитерирующий атеросклероз,окклюзия подвздошных артерий,3 степень ишемии нижней

2.Данные о наличии болей в покое, постоянной ночной боли (артериальная недостаточность в покое)
3.Пациент имеет абсолютные показания к оперативному лечению.
4. Боль интенсивного, дергающего характера в обеих стопах, «перемежающуюся хромоту» обеих ног (боль в
ягодичных мышцах, мышцах бедра, икроножных мышцах) на дистанции до 15 метров.Болеет в течение 6
месяцев
6.Для снижения риска развития сердечно-сосудистых осложнений применяют гиполипидемические

Какое оперативное лечение?
Вопрос 2
Выполнен
Стр. 136 из 19.06.2022, 20:09

Пациент З., 76 лет, при поступлении предъявляет жалобы на наличие незаживающей раны на II пальце левой
стопы, боль интенсивного, дергающего характера в пальцах обеих стоп, в области трофических изменений, из-
за которой пациент не спит ночью, опускает левую ногу, несмотря на прием ненаркотических анальгетиков, на
«перемежающуюся хромоту» обеих ног (боль в ягодичных мышцах, мышцах бедра, икроножных мышцах) на
дистанции до 10 метров. Болеет в течение года. Кожные покровы обеих нижних конечностей бледные, кожа
голеней истончена, волосяной покров редуцирован, ногтевые пластины гипертрофированы. На II пальце левой
стопы трофическая язва размером 1 х 1 см. Пульсация на магистральных артериях нижних конечностей: справа
– не определяется на всех уровнях; слева – не определяется на всех уровнях. Систолический шум над
магистральными артериями нижних конечностей не выслушивается. По данным аортографии: ифраренальная
окклюзия аорты; справа – окклюзия подвздошных артерий, бедренные артерии визуализируется,
удовлетворительное артериальное русло до стопы; слева: окклюзия подвздошных артерий, общая бедренная
артерия проходима, глубокая артерия бедра стенозированна на всем протяжении, окклюзия поверхностной
бедренной артерии, подколенная артерия выше щели коленного сустава проходима, удовлетворительное
Вами.
1.Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей, 4 степень ишемии, стадия трофических

нарушений. Синдром поражения (окклюзии) бифуркации аорты (синдром Лериша).
2.Данные физикального обследования о наличии на II пальце левой стопы трофической язва размером 1 х 1
см, а также данные о том, что пульсация на магистральных артериях нижних конечностей справа и слева - не
определяется на всех уровнях, свидетельствуют о 4 степени ишемии - стадия трофических нарушений.
3.Пациент имеет абсолютные показания для хирургического лечения данной патологии, а именно наличие 4
степени ишемии конечности. При окклюзии аорты и подвздошных артерий выполняется аорто-бедренное
бифуркационное протезирование или шунтирование синтетическими протезами. Синтетические протезы
изготавливаются из политетрафторэтилена, фторлонлавсана и других синтетических материалов. Типичным
доступом при синдроме Лериша считается полная срединная лапаротомия. У пациента с окклюзией одной
подвздошной артерии и высоким риском операции применяется перекрестное бедренно-бедренное
шунтирование.
4.В пользу наличия хронического облитерирующего заболевания артерий нижних конечностей у данного
пациента свидетельствуют следующие симптомы: «перемежающаяся хромота» обеих ног (боль в ягодичных
мышцах, мышцах бедра, икроножных мышцах) на дистанции до 10 метров, боль интенсивного и дергающего
характера в пальцах обеих стоп в покое, исчезновение волосяного покрова голеней и стоп, бледность кожных
покровов обеих нижних конечностей, истончение кожи голеней, гипертрофия ногтевых пластин, трофических
нарушений кожи в области пальцев, а также наличие болей в бедре и ягодичной области, усиление болей в
Стр. 137 из 19.06.2022, 20:09

ночное время (пациент не спит ночью), вынужденное положение (опускает ноги с целью уменьшения
5.Коррекция гиперлипидемии необходима для снижения риска сердечно-сосудистых осложнений.

Используются гиполипидемические препараты, блокирующие всасывание холестерина из кишечника
(колестирамин), тормозящие биосинтез и перенос холестерина и триглицеридов (производные фиброевой
кислоты – клофибрат, ципрофибрат) и статины (ловастатин, симвастатин). С целью коррекции нарушений
свертывающей системы и сосудорасширяющего воздействия применяются ангиопротекторы, дезагреганты и
реологические препараты - ацетилсалициловая кислота, никотиновая кислота, клопидогрел, пентоксифиллин,
тиклопидин, дипиридамол, низкомолекулярные гепарины, не требующие постоянного лабораторного
Тест начат Вторник, 14 июня 2022, 17:29
Завершен Вторник, 14 июня 2022, 18:30
Прошло времени 1 ч.
Баллы 2,00/2,00
Оценка 10,00 из 10,00 (100%)
Вопрос 1
Выполнен
Пациент Н., 52 лет, обратился к хирургу на 8-е сутки от начала заболевания с жалобами на интенсивную боль в
левой стопе и икроножных мышцах в покое, из-за которых больной ночью не спит. При осмотре кожа левой
нижней конечности багрово-синюшная, холодная на ощупь по сравнению с правой ногой. Артериальная
пульсация на левой ноге определяется под паховой складкой (дистальнее не определяется), справа сохранена
на всех уровнях. Имеет место контрактура в левом коленном, голеностопном суставах, суставах левой стопы.
Пациент в течение последних 2-х лет отмечает боль в икроножных мышцах обеих ног на дистанции около 200
метров.
Вами.
1.Тромбоз, облитерирующий атеросклероз
Стр. 138 из 19.06.2022, 20:09

2.3Б
3.В описании обьективного исследования у пациента присутствует упоминание контрактур в левом коленном,
голеностопном суставах, суставах левой стопы (тотальной контрактуры)
4.Первичная ампутация
5.Наличие боли в икроножных мышцах у пациента указывает в пользу хронической ишемии нижних
конечностей из-за облитерирующего поражения артерий при атеросклерозе (наибольшая вероятность)
Вопрос 2
Выполнен
Пациент Л., 75 лет, страдающий длительное время постоянной формой фибрилляции предсердий, 3 часа назад
отметил внезапно возникшую резкую боль в пальцах левой кисти. При осмотре левая кисть синюшная,
холодная на ощупь, артериальная пульсация на левой конечности определяется в верхней трети плеча
(дистальнее не определяется). Активные движения и чувствительность в суставах левой кисти ограничены,
пассивные движения в полном объеме.
1.Острая эмболия бифуркации плечевой артерии .
2.Степень 2А артериальной недостаточности.
3.Ультразвуковая доплерография,ультразвуковое дуплексное ангиосканирование,ангиография
4.Хирургическое лечение:экстренная эмболэктомия бифуркации плечевой артерии.
5.Баллонного катетера Фогарти
Прошло времени 16 мин. 36 сек.
Стр. 139 из 19.06.2022, 20:09

Баллы 1,80/2,00
Оценка 9,00 из 10,00 (90%)
Вопрос 1
Выполнен
Больная M., 48 лет, cтрадает варикозной болезнью вен нижних конечностей 25 лет. 3 месяца назад на правой
голени появилась трофическая язва, которая не поддается консервативному лечению. При осмотре выявлено
значительное варикозное расширение подкожных вен на обеих ногах. На правой голени в нижней ее трети по
медиальной поверхности трофическая язва размером 6х3 см с гнойным отделяемым. Края язвы
инфильтрированы подрыты. При ультразвуковом исследовании выяснилось, что глубокие вены проходимы,
клапаны их состоятельные. Остиальные клапаны больших подкожных вен несостоятельные, выраженная
недостаточность клапанов множественных перфорантных вен на голенях.
1.Варикозная болезнь нижних конечностей
2.Оперативное лечение в плановом порядке - удаление подкожных магистралей, курс флеботоников в до- и
послеоперационном периоде, компрессионный трикотаж,
Вопрос 2
Выполнен
Больная M., 25 лет, обратилась с жалобой на наличие «сосудистых звездочек» и варикозное расширение
подкожных вен на голени правой нижней конечности. При осмотре выявлено сегментарное расширение
подкожных вен в системе большой подкожной вены на голени и ретикулярный варикоз в подколенной
области и наружной поверхности бедра правой нижней конечности.
Стр. 140 из 19.06.2022, 20:09
1.Ультразвуковая допплерография, Ультразвуковое дуплексное и триплексное

ангиосканирование, Флебография, Окклюзионная плетизмография, Физикальное обследование и проведение
функциональных жгутовых проб (Троянова - Тренделенбурга, Дельбе-Пертеса, Пратта, Гаккенбуха и
др.), Коагулограмма (протромбиновое время, фибриноген, тромбиновое время, ачтв,
гематокрит), Флебография, Общий анализ крови, Общий анализ мочи, Определение билирубина, Определение
общего белка, Определение глюкозы, Определение остаточного азота, Определение калия/натрия,
Определение диастазы, Определение АлТ, Определение АсТ, Исследование кала на яйца глист, Реакция
Вассермана, Рентгенография обзорная органов грудной клетки (одна проекция), ЭКГ
2.Коррекция влияния факторов риска. Регулярная гимнастика, длительные прогулки, бег, велоспорт и
плавание. Исключение длительных статических нагрузок. Контроль массы тела. Коррекция плоскостопия при
необходимости. Рекомендации по трудоустройству. Медикаментозное лечение - флеботоники (детралекс,
троксерутин, диосмин, гинкор-форт, анавенол, венорутон, рутин, троксерутин, троксевазин, анавенол, эскузан,
гливенол, гинко-форт,), нестероидные противовоспалительные препараты (ибупрофен, диклофенак и т.д.)
вазоактивные средства и дезагреганты (пентоксифилин, аспирин, дипиридамол, производные никотиновой
Топические лекарственные средства: содержащие гепарин (эссавенгель, лиотон-1000 и пр.), НПВС местно
(диклофенак-гель, фастум-гель) кортикостероиды (целестодерм, флуцинар, фторокорт и пр.), флеботоники
(венорутон-гель, гинкор-гель, цикло-3-мазь и др.). Компрессионная терапия. Инъекцию склерозирующего
препарата (этоксисклерол, тромбовар, tetradecyl и др. в телеангиоэктазии. При прогрессировании заболевания
и наличия показаний проведение оперативного лечения
Баллы 1,90/2,00
Оценка 9,50 из 10,00 (95%)
Вопрос 1
Выполнен
Больной К., 56 лет, предъявляет жалобы на недержание газов, выпадение прямой кишки во время акта
дефекации, которая потом самостоятельно вправляется. Объективно: при натуживании больного определяется
участок прямой кишки конусовидной формы, поверхность ее собрана в поперечные складки, гофрирована.
Слизистая оболочка без изменений.
2. Укажите классификацию выпадения прямой кишки.
Стр. 141 из 19.06.2022, 20:09

3. Укажите осложнения выпадения прямой кишки

4. Определите тактику лечения больного.
1. Выпадение прямой кишки.
2.В зависимости от клинической картины выпадения прямой кишки выделяют три стадии:
I стадия - выпадение прямой кишки только при дефекации;
II стадия - при физической нагрузке;
III стадия - при ходьбе и перемещении тела в вертикальное положение.
С учетом выраженности недостаточности запирательного аппарата прямой кишки различают три степени:
I степень - недержание газов;
II степень - недержание газов и жидкого кала;
III степень - недержание твердого кала.
3.Осложнения :
- кровотечение.
- ущемление участка кишки с последующим некрозом и перфорацией.
4. При неэффективности консервативной терапии (устранить запоры, поносы, кашель), показано оперативное
лечение.
Вопрос 2
Выполнен
В хирургическом отделении находится на лечении больная Б., 18 лет, которой 5 дней назад была произведена
операция - аппендэктомия - по поводу гангренозного аппендицита, тифлита, местного перитонита. Брюшная
полость была ушита наглухо, хотя культю отростка надежно погрузить не удалось в связи с явлениями тифлита.
После операции температура тела была субфебрильная, в последние 2 дня стала повышаться, к вечеру до 38-
Стр. 142 из 19.06.2022, 20:09
39,5. Появились боли внизу живота, тенезмы. Тошноты рвоты нет, аппетит несколько снижен. При
исследовании per rectum определяется: зияние ануса, нависание и болезненность передней стенки прямой
кишки. При исследовании per vaginum: нависание заднего свода влагалища, резкая болезненность при
смещении матки.
2. В чем вы видите наиболее вероятную причину возникновения заболевания? Какие ошибки были допущены
хирургом во время оперативного вмешательства?
3. Дайте определение абсцесса Дугласова пространства?
4. Назначьте дополнительные методы обследования для уточнения диагноза. Ожидаемые результаты.
5. Определите хирургическую тактику и этапы оперативного вмешательства при абсцессе Дугласова
пространства.
1. Абсцесс Дугласова пространства (отграниченный перитонит).
2. В данном случае возникновение осложнения можно связать с дефектом оперативного пособия, при явлении
воспаления купола слепой кишки и ненадежном погружении культи червеобразного отростка хирург должен
был подвести отграничивающий тампон к месту вмешательства, а также дренировать брюшную полость
перчаточно-трубчатым дренажем.
3.Абсцесса Дугласова пространства-скопление гноя между листками тазовой брюшины в маточно-

прямокишечном у женщин и прямокишечно-пузырном углублении у мужчин.
4.Общий анализ крови - наблюдается высокий лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево,
повышение СОЭ.
Общий анализ мочи - появление лейкоцитов, неизмененных эритроцитов.
УЗИ особенно при наполнении мочевого пузыря и создании сонографического окна. Поставить диагноз
абсцесса Дугласова пространства, особенно при малых количествах гноя, помогает исследование с
использованием ректального или вагинального датчика.
КТ или ЯМРТ, также являются достаточно точными методами в постановке топического диагноза гнойных
полостных образований, но являются дорогостоящими и не везде доступными методами.
Надежным и достаточно простым методом диагностики абсцесса Дугласова пространства является получение
гноя во время диагностической пункции через задний свод влагалища или через прямую кишку.
5.. Больному с абсцессом Дугласова пространства показано оперативное вмешательство в срочном порядке.
Вмешательство должно производиться под общим обезболиванием. Гнойник вскрывается либо через задний
свод влагалища, либо через переднюю стенку прямой кишки после пункции полости по игле. После санации
полости гнойника обязательным является дренирование ее при помощи дренажной трубки.

после перенесенной ангины в этом году состояние заметно ухудшилось. Больную беспокоят
одышка, сердцебиение, боль в области сердца, кровохаркание, отеки.
Объективно: кожные покровы и видимые слизистые оболочки синюшные. Перкуторно
выявляется расширение границ сердца во все стороны. Сердечный толчок разлитой, слабый. У
верхушки сердца выслушиваются систолический и диастолический шум. Второй тон на легочной
артерии усилен и расщеплен. Пульс 96 мин., аритмичный. АД 130/85 мм рт. ст. В легких
выслушиваются влажные хрипы. Печень увеличена, при пальпации болезненна. На ногах
выраженные отеки. При обследовании выявлено увеличение содержания эритроцитов в единице
объема крови и объема циркулирующей крови и снижение ударного объема сердца.
Стр. 143 из 19.06.2022, 20:09

основные синдромы- комбинированный порок сердца, ревматический синдром, сердечная

недостаточность, анемический синдром, гепатомегалия.
У больного недостаточность кровообращения проявляется в следующих формах: а) сердечной; б)
хронической: в) декомпенсированной. Основными клиническими проявлениями сердечной
недостаточности: тахикардия, одышка, цианоз и отёки. Поскольку при недостаточности
кровообращения включаются нейрогуморальные механизмы, обеспечивающие компенсацию
нарушенного кровообращения, не только за счёт изменения деятельности сердца (увеличение
минутного объёма крови) и/или сосудов (изменение тонуса, перераспределения регионарного
кровообращения и увеличения объёма циркулирующей крови), но и за счёт других механизмов, в
том числе и системы крови (активация эритропоэза).
План обследования
ОАК,ОАМ, Биохимический анализ крови, коагулограмма, RW, рентген органов грудной клетки
Комментарий: Отсутствует сформулированный предварительный диагноз, дифференциальная
диагностика и план лечения
Вопрос 2
Выполнен
подвижных игр отстает от своих сверстников. Признаки порока сердца обнаружены с рождения.
От предложенной операции родителя воздержались. Ухудшение состояния отмечают за
последний год. При осмотре - бледность кожных покровов. При пальпации определяется
дрожание АО во втором межреберье слева от грудины. Перкуторно имеет место умеренное
увеличение левого желудочка и расширение ствола легочной артерии. Тоны сердца ритмичны.
Во втором межреберье слева от грудины выслушивается постоянный шум.
Диагноз-открытый артериальный проток

Гемодинамика при данном пороке- собенности нарушения гемодинамики в сердце сброс крови в
правую камеру сердца, малого круга кровообращения
дополнительные методы обследования- Эхокардиоскопия, зондирование сердца
Способы хирургического лечения-Эндоваскулярная окклюзия или лигирование у детей в возрасте
>6 месяцев. Лигирование и лигирование с пересечением и прошиванием у детей в возрасте <6
Стр. 144 из 19.06.2022, 20:09
месяцев. Эндоваскулярная окклюзия у детей в возрасте <6 месяцев (класс ПЪ). Лечение
индометацином/ибупрофеном не должно использоваться у доношенных детей (класс III). При
наличии ОАП, диаметр которого сопоставимого с диаметром аорты - пластика устья ОАП в
условия ИК, гипотермии и циркуляторного ареста. Эндоскопическое клипирование ОАП.
Противопоказаниями являются наличие геморрагического синдрома, сепсиса, почечной
недостаточности
Разделяйте Абсолютные противопоказания для любого оперативного вмешательства и в данном
конкретном случае
1. Облитерирующий атеросклероз висцеральных артерий

2.2б стадия - безболевая ходьба на расстояние 50-250 м.
Наличие двигательных нарушений, необходимо восстановление
сосудов конечности для возобновления её работы
3. Хирургическое лечение- Рентгенэндоваскулярные методы лечения. Под контролем
рентгеновских лучей при помощи специальных длинных тонких инструментов через небольшой
прокол в бедренной артерии (реже - других артерий) мы можем добраться до пораженного
сосуда (участка сосудов) нижних конечностей. Современные технические возможности позволяют
расширить участок сосуда изнутри специальным баллоном и при необходимости установить
тонкий металлический каркас (стент), препятствующий повторному сужению.
Медикаментозное лечение- облитерирующего атеросклероза проводится препаратами,
уменьшающими агрегацию эритроцитов (инфузии реополиглюкина,
реомакродекса, пентоксифиллина), антитромботическими препаратами (аспирин),
спазмолитиками (папаверин, ксантинола никотинат, но-шпа), витаминами. Для купирования
болевого синдрома используются анальгетики, паранефральные и паравертебральные блокады.
Стр. 145 из 19.06.2022, 20:09

3.Клинические симптомы свидетельствуют в пользу наличия хронического заболевания артерий

нижних конечностей- Симптомы и признаки заболеваний периферических артерий различны. У
пациентов могут наблюдаться как классические симптомы хронической ишемии мышц нижних
конечностей, атипичные симптомы, связанные с сопутствующими заболеваниями, так и
бессимптомное течение. В целом данные многочисленных исследований указывают на то, что
соотношение симптомного и бессимптомного течения
Висцеральные это артерии снабж внут орг бр полости и не скатывайте с интернета
Вопрос 2
Выполнен
1.Ишемия нижних конечностей

Стр. 146 из 19.06.2022, 20:09
1.Острый тромбоз поверхностной бедренной артерии

2. 2 б стадия
3.Лечение следует начинать сразу же с момента установления диагноза. С целью предупреждения
внутривенно болюсно гепарин из расчета 100 ЕД/кг (при отсутствии у пациента
гепарининдуцированной тромбоцитопении). Кроме того необходима адекватная
регитратационная терапия до достижения диуреза 100 мл/час. Алкалинизация мочи и введение
осмотических диуретиков (маннитола) необходимы для защиты от повреждения почек при
миоглобинурии у пациентов с тяжелой степенью ишемии конечностей. С целью раскрытия
коллатералей и снятия артериоспазма больному вводят 4 мл ношпы, папаверина или галидора.
Лечение острых нарушений артериального кровообращения хирургическое. Оно направлено на
восстановление магистрального кровотока. При травме артерии с ее полным повреждением,
накладывается сосудистый шов. При наличии дефекта артерии, чаще всего прибегают к
аутовенозному протезированию участком взятой у этого же пациента большой подкожной вены с
бедра
Послеоперационное лечение.
Основная причина интраоперационной и ближайшей послеоперационной летальности – острая
сердечно-сосудистая и коронарная недостаточность в связи, с чем больные нуждаются в
адекватном реаниматологическом пособии. Консервативное лечение проводимое после
операции должно включать антикоагулянты (гепарин 5000 ЕД 4-6 раз в сутки), антиагреганты
(трентал, реополиглюкин), спазмолитики (папаверин, но-шпа,компламин, никотиновая кислота). В
случаях перенесенной эмболии необходимо полное кардиологическое обследование пациента
для выявления источника эмболии и, как правило, длительный приём непрямых антикоагулянтов
Стр. 147 из 19.06.2022, 20:09
4.Инструментальные методы исследования: 1. Определение ЛПИ 2. Ультразвуковая

допплерография (УЗДГ) с определением АД; 3. Дуплексное ангиосканирование с цветным
картированием; 4. Рентгенконтрастная ангиография; 5. Спиральная компьютерная ангиография; 14
6. Чрескожная полярография (неинвазивная оксиметрия); 7. Лазерная допплеровская флоуметрия
(интраоперационная).
Точный диагноз может быть установлен на основании данных ангиографии. Чаще всего
происходит эмболия верхнебрыжеечной артерии, при этом характерная локализация эмбола это
место отхождения а.colica media в 6-8 см. от устья артерии. К сожалению, ангиография в
ургентной ангиохирургической практике применяется далеко не всегда.
При необратимой ишемии стопы использование радионуклидных методов диагностики позволяет
более объективно решить вопрос об уровне ампутации пораженной конечности. При этом
необходимо обращать внимание на то, что при снижение накопления РФП в стопе и голени более
чем на 40% и при достаточном включении его в области коленного сустава независимо от
величины УОК ампутацию конечности можно выполнять ниже коленного сустава.
Избыточно. И не нужно Степень ишемии не верна
Вопрос 2
Выполнен
Пациентка Г., 74 года, доставлена бригадой скорой медицинской помощи в хирургическое
отделение с жалобами на онемение, боль в правой кисти, снижение объема активных движений в
пальцах правой кисти. Давность заболевания 4 часа. Пульсация определяется в проекции
подмышечной, плечевой артерий, дистальнее не определяется. Из анамнеза известно, что
пациентка страдает пароксизмальной формой фибрилляции предсердий, по поводу чего
наблюдается у кардиолога. Около 5-ти дней назад пациентка самостоятельно отменила все
рекомендованную терапию, в том числе антикоагулянтные препараты. Врачом-хирургом была
назначена антикоагулянтная, спазмолитическая и ангиотропная терапия, обезболивание.
Пациентка получала консервативную терапию, за время которой состояние правой верхней
конечности прогрессивно ухудшалось – развилась анестезия, появилась тотальная контрактура в
суставах кисти, лучезапястном суставе. Пациентка направлена к ангиохирургу.
1.Острый тромбоз
Стр. 148 из 19.06.2022, 20:09

3. 3 стадия
4. Лечение острых нарушений артериального кровообращения хирургическое. Оно направлено
на восстановление магистрального кровотока. При травме артерии с ее полным повреждением,
накладывается сосудистый шов. При наличии дефекта артерии, чаще всего прибегают к
аутовенозному протезированию участком взятой у этого же пациента большой подкожной вены с
бедра. При тромбоэмболии показана тромбэмболэктомия по Фогарти.
Восстановление кровообращения в конечности противопоказано при развившейся гангрене
конечности. Операции не производятся у агонирующих пациентов. Восстановительная операция
может не производиться у пациентов с тромбозом и эмболией дистальных (мелких) артерий
конечностей с удовлетворительным уровнем компенсации (сохранением функции конечности).
Тем не менее, следует иметь в виду, что сроки от начала заболевания до начала лечения имеют
решающее значение для достижения успеха. Каждый врач, встретившийся с таким пациентом
должен понимать, что критическое время – это до 6 часов от момента прекращения кровотока.
Поэтому решение должно приниматься очень быстро. Если такой пациент может быть
транспортирован в специализированное отделение до истечения этого срока, то можно принять
решение о немедленной транспортировке, обеспечив пациенту введение обезболивающих
препаратов и гепарина в дозе 10000 ЕД. При невозможности осуществить такую транспортировку,
следует вызвать к пациенту специалиста ангиохирурга и одновременно начать лечение,
способное уменьшить последствия ишемии: 1. обезболивающие препараты вплоть до
наркотических; 2. антигистаминные препараты (димедрол, пипольфен); 3. гепаринотерапия с
момента поступления по30000 ед. в сутки. Первое введение 10000 ед., затем по 5000ед. через
каждые 6 часов под контролем коагулограммы; 4. реологические препараты (реополиглюкин,
реоглюман) 400- 800 мл.в/в капельно в сутки; 5. трентал по 5.0 мл.х 2 раза в/в, 6. аспирин по 100
мг.в сутки (кардиомагнил, аспекард и др.); 7. препараты никотиновой кислоты (никошпан,
ксантиноланикотинат, теоникол и др.); 10 8. локальное охлаждение конечности (укутать
конечность простыней, обложить пузырями со льдом, плотно укрыть одеялом).
Вы не ответили на вопросы
Больной T., 36 лет, страдает варикозной болезнью 15 лет. Заболевание связывает с занятиями
спортом и физическими нагрузками. При осмотре обнаружено выраженное варикозное
расширение подкожных вен обеих ног. При обследовании установлено, что глубокие вены
проходимы, выраженная недостаточность остиального клапанов больших подкожных вен,
клапаны перфорантных вен несостоятельны. От предложенного оперативного лечения больной
1. Больному рекомендовано хирургическое лечение

2. Консервативные методы лечения сводятся к использованию специального медицинского
компрессионного трикотажа (эластичные чулки или бинты), физиотерапии, иногда —
гирудотерапии (использование лечебных пиявок), применению ряда лекарственных препаратов, в
частности препаратов, улучшающих микроциркуляцию крови (венотоники), препаратов,
укрепляющих стенки сосудов (витамин С). Местное применение венотоников (мази, гели),
улучшая микроциркуляцию, значительно улучшает состояние кожи, уменьшает сухость, зуд,
жжение, шелушение. Пациенту прописывают диету, рекомендуют избавиться от избыточной
массы тела, советуют длительные прогулки, плавание, лечебную гимнастику
Стр. 149 из 19.06.2022, 20:09
Вопрос 2
Выполнен
Прежде всего необходимо наложить давящую повязку на кровоточащую область и придать

конечности возвышенное положение. Затем больную нужно госпитализировать в хирургическое
отделение. Если кровотечение наложением давящей повязки остановить не удается необходимо
прошить кровоточащий сосуд
Стр. 150 из 19.06.2022, 20:09

1.Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей, III стадия

2. По данным ангиографии
3. Хирургическое лечение- При этом 3 степень ишемии является абсолютным показанием к
операции.
 протезирование сосудов;
 шунтирующие операции,
 стентирование сосудов;
 баллонную ангиопластику
В настоящее время, среди малоинвазивных хирургических вмешательств, широкое

распространение получила ангиопластика или рентгенэндоваскулярная дилатация сосудов.
Наиболее распространена методика ангиопластики A. Gruntzig и соавт. (1979), которая

заключается в следующем: путем чрескожной пункции бедренной артерии в сосуд вводится
специальный баллонный катетер. Под контролем рентгеноскопии баллон устанавливается на
уровне стеноза или окклюзии и раздувается путем введения в его просвет рентгенконтрастного
раствора под давлением в несколько атмосфер. Происходит продольный разрыв интимы и
бляшки, в результате чего восстанавливается просвет сосуда. Эффективность РЭД контролируется
повторной ангиографией.
Медикаментозное лечение- облитерирующего атеросклероза проводится препаратами,

уменьшающими агрегацию эритроцитов (инфузии реополиглюкина,
спазмолитиками (папаверин, ксантинола никотинат, но-шпа), витаминами. Для купирования
болевого синдрома используются анальгетики, паранефральные и паравертебральные блокады.
Стр. 151 из 19.06.2022, 20:09
Физикальные данные это ао ангиография? Не копируйте с интернета
Вопрос 2
Выполнен
Больной Н., 62 лет, предъявляет жалобы на боли тянущего характера в области промежности,
выделение из прямой кишки слизи. При пальцевом исследовании прямой кишки в ампулярном ее
отделе обнаружено несколько образований диаметром от 0,5 до 3 см. с четко определяемой
ножкой. Данные образования смещаются вместе со слизистой оболочкой кишки.
2. Приведите классификацию этого заболевания.
3. Назначьте план дополнительных методов исследования
4. Определите хирургическую тактику в данном случае
5. Назовите методы оперативного лечения данной патологии.
1. Полипы прямой кишки.

2. Полипы прямой кишки бывают одиночные, множественные, железисто-ворсинчатые
3. Общий анализ крови, общий анализ мочи, анализ крови на группу и Rh, ВИЧ, гепатиты, RW,
обзорная R-графия органов грудной клетки, ЭКГ, консультация терапевта, аноскопия,
ректороманоскопия, ирригоскопия, колоноскопия, биопсия.
4. При морфологическом подтверждении показано оперативное лечение (удаление полипа)
5. Эндоскопическая папилэктомия с электрокоагуляцией ножки; Трансанальное иссечение
полипов с наложением швов на рану слизистой.
Больная 14 лет. При поступлении жалобы на эпизоды слабости, утомляемость, редкие боли в
области сердца, появление одышки при незначительной физической нагрузке, боли в коленях и
Объективно: Состояние средней степени тяжести, в покое отмечается тахикардия. Область сердца
не изменена, границы сердца не расширены, грубый систолический шум во всех точках,
максимально на верхушке, проводиться в левую подмышечную область и на спину.
Паренхиматозные органы не изменены
Стр. 152 из 19.06.2022, 20:09
плоски эпителий 10 12 в поле зрения титр АСЛ-О - 1600МЕ/мл. БАК - без патологий
Рентгенография сердца - срединная тень - уверенно выбухает ствол легочной артерии, сердце -
«талия» сглажена, поперечнике - не расширена. ФКГ - систолический шум, мах проводиться на
верхушке, не связан с тонами сердца, занимающий всю систолу. Регистрируется
пресистолический шум ниже средней амплитуды на верхушке, на левом тону на высокой частоте
занимает 1/2 диастолы. УЗИ в/о без патологий. УЗИ щитовидной железы Уобщ - 10,3
(тиромегалия)
1. Недостаточность минтрального клапана

2. Минтральный порок сердца
3. Эко - кардиоскопия, Доплерография
ЭКГ.
Вопрос 2
Выполнен
Больная 35 лет поступила с жалобами на одышку при ходьбе шагом, при подъеме на лестнице на
2ой этаж, кашель, кровохарканье, приступы сердечной астмы. В детстве болела ангиной. 3 года
назад во время профилактического осмотра обнаружены признаки порока сердца. Указанные
жалобы появились 6 месяцев назад. Прогрессируют. При осмотре - бледность кожных покровов.
Пальпация - дрожание в области верхушечного толчка. Печень не увеличена. Мочегонные
препараты не принимала. При выслушивании - диастолический шум в области верхушечного
толчка.
Стр. 153 из 19.06.2022, 20:09

1. Минтральный стеноз.
2. Осмотр, пальпацию, перкуссию, аускультацию. ЭКГ, Доплерография.
3. Нарушение гемодинамики
4.оперативное лечение, которое рекомендуется при II, III, IV стадиях нарушения
гемодинамики;открытая и закрытая комиссуротомия (рассечение спаек, створок митрального
клапана, освобождение от кальфификатов, удаление тромбов из левого предсердия,
аннулопластик);протезирование митрального клапана
5.медикаментозная терапия (купирование аритмии, подкожное введение гепарина,
уменьшение сердечной недостаточности);
Пациент Б., 70 лет, при поступлении пациент предъявляет жалобы на умеренную боль в животе,
поясничной области (больше справа), общую слабость, сухость во рту. Заболел остро, сегодня
около 13-00, когда на фоне полного благополучия, почувствовал умеренную боль, дискомфорт в
поясничной области (больше справа), позже присоединилась боль в животе, слабость. Боль
усилилась. С подозрением на острый панкреатит доставлен в хирургическое отделение по месту
жительства. Выполнено УЗИ органов брюшной полости, по данным которого выявлена аневризма
брюшного отдела аорты с разрывом стенки аорты и забрюшинной гематомой, без вовлечения
подвздошных артерий (!). По линии санавиации вызван сосудистый хирург, реаниматолог.
Машиной экстренной медицинской помощи доставлен в в отделение хирургии сосудов.
Объективный статус: общее состояние крайне тяжелое, кожа и видимые слизистые чистые,
бледные. Язык сухой, обложен налетом. ЧД 16 в мин. Деятельность сердца ритмичная,
аускультативно тоны звучные. ЧСС = 86 уд. в мин. Пульс без дефицита, удовлетворительных
свойств. АД: D=S=145/90 мм рт. ст. Живот резко вздут, симметричный, участвует в акте дыхания.
При поверхностной пальпации живот мягкий, чувствительный в области пульсирующего
образования. Симптом раздражения брюшины отрицательный. При глубокой пальпации отрезки
кишечника не пальпируются ввиду выраженного вздутия живота, печень + 2 см из-под края
реберной дуги, безболезненная, селезенка и почки не пальпируются. Симптом поколачивания
отрицательный с обеих сторон. Физиологические отправления в норме. В эпигастральной,
мезогастральной области пальпируется умеренно болезненное образование размерами до 80 мм
в диаметре. Последнее эластической консистенции, пульсирует. При аускультации над
образованием систолический шум не выслушивается. Пульсация на магистральных артериях
3. Наиболее оптимальная лечебная тактика в данном случае (учитывая нормальное состояние
подвздошных артерий).
1. Болезнь Бада - Киари

2. Цирроз печени, опухоли брюшной стенки.
3. Антикоагулянты, тромболитическая терапия. Диуретики
Стр. 154 из 19.06.2022, 20:09

Хирургическое вмешательство - ангиопластика.

4. Ощущение пульсации в животе, боль в спине, тупая боль в животе в области пупка
5. Диета, борьба с ожирением, самоконтроль АД, борьба с стрессом
Вопрос 2
Выполнен
1. Синдром Лешира, 3 стадия.
2.При пальпации отмечается отсутствие или ослабление пульсации артерии под паховой складкой
и на всех сегментах конечностей. При стенозе аорто-подвздошно-бедренного сегмента
выслушивается систолический шум над сосудом.
3. При 3 стадии только Оперативное лечение. Оптимальным условием для реконструкции
аортоподвздошного сегмента является сохранение проходимости сосудов на бедре, в частности
Стр. 155 из 19.06.2022, 20:09

на глубокой артерии бедра. При ограниченных стенозах подвздошных артерий менее 10 см,
выполняется эндоваскулярная дилатация подвздошной артерии.
4.предъявляет жалобы на наличие незаживающей язвы на I пальце левой стопы, интенсивную
боль жгучего, стреляющего характера в I пальце левой стопы, онемение, зябкость левой стопы,
из-за которой пациентка плохо спит ночью, опускает левую ногу, несмотря на прем
ненаркотических анальгетиков, «перемежающуюся хромоту» (боль в икроножных мышцах левой
ноги), возникающую на дистанции до 100 метров. Болеет в течение 2-х лет, около 15-ти лет
страдает сахарным диабетом (на инсулине).
5. Постоянное наблюдение и обследование.
Пятница, 29
апреля 2022, 12:39
Завершен Пятница, 29 апреля 2022, 12:49
Баллы 1,20/2,00
Оценка 6,00 из 10,00 (60%)
Вопрос 1
Выполнен
отделение с жалобами на онемение, боль в правой кисти, снижение объема активных движений в
пальцах правой кисти. Давность заболевания 4 часа. Пульсация определяется в проекции
подмышечной, плечевой артерий, дистальнее не определяется. Из анамнеза известно, что
пациентка страдает пароксизмальной формой фибрилляции предсердий, по поводу чего
наблюдается у кардиолога. Около 5-ти дней назад пациентка самостоятельно отменила все
рекомендованную терапию, в том числе антикоагулянтные препараты. Врачом-хирургом была
назначена антикоагулянтная, спазмолитическая и ангиотропная терапия, обезболивание.
Пациентка получала консервативную терапию, за время которой состояние правой верхней
конечности прогрессивно ухудшалось – развилась анестезия, появилась тотальная контрактура в
суставах кисти, лучезапястном суставе. Пациентка направлена к ангиохирургу.
Стр. 156 из 19.06.2022, 20:09

1.тромбоз на фоне облитерирующего атеросклероза.

2.1 степень.
3.2 степень.
4.необходимо назначить антитромботическую терапию, чтобы предупредить распространение
тромбов выше и ниже места закупорки. И Оперативное вмешательство
5.нет.
Вопрос 2
Выполнен
метров.
1. Эмболия артерии ног

2. 2 степень.
3.При осмотре кожа левой нижней конечности багрово-синюшная, холодная на ощупь по
складкой (дистальнее не определяется), справа сохранена на всех уровнях.
4.хирургическое вмешательство.
5. Ишемия конечностей
Стр. 157 из 19.06.2022, 20:09
Тест начат Пятница, 29 апреля 2022, 12:49
Баллы 2,00/2,00
Оценка 10,00 из 10,00 (100%)
Вопрос 1
Выполнен
1. Варикозное расширение вен нижних конечностей.
Стр. 158 из 19.06.2022, 20:09

2. Ультрозвуковая Доплерография, Флебография.

3. Варикозная болезнь, Посттромбофлебитическая болезнь, в рождённая венозная дисплазия.
4.Осложнения:
1. Венозная экзема
2. Венозная пигментация
3. Липодерматосклероз
4. Поверхностный тромбофлебит
5. Образование язвы
6. Тромбоз глубоких вен
7. Кровотечение из варикозных вен
5.1. Медикаментозная терапия
2. Компрессия
3. Склеротерапия
Вопрос 2
Выполнен
1.-устранение или минимизацию факторов риска (коррекция образа жизни, питание, рациональное
трудоустройство);
-улучшение флебогемодинамики (эластичная компрессия, медикаментозное лечение, лечебная
физкультура);
-нормализацию функции венозной стенки;
-коррекцию нарушения микроциркуляции, гемореологии, лимфооттока;
-предупреждение или устранение воспалительного процесса
2.троксевазин, гливенол, веронутон
Стр. 159 из 19.06.2022, 20:09
Пятница, 29
апреля 2022, 13:54
Баллы 1,70/2,00
Оценка 8,50 из 10,00 (85%)
Вопрос 1
Выполнен
В приемное отделение доставлен больной Р., 45 лет, через 4 суток от начала заболевания с
жалобами на разлитые, постоянные боли во всех отделах живота, многократную рвоту, вздутие
живота, отсутствие стула в течение 2-х последних суток, отсутствие отхождения газов, повышение
температуры тела до 39 градусов, резкую слабость. Заболел 4 дня назад, когда возникли
интенсивные боли в эпигастрии (как от удара кинжалом). За медицинской помощью не
обращался.
Общее состояние крайне тяжелое. Больной заторможен. Черты лица заострены. Кожные покровы
бледные, сухие. Т тела 38,5. В легких дыхание везикулярное, ослаблено в нижних отделах.
Тахипноэ до 24 в минуту, дыхание поверхностное. Тоны сердца ритмичные, глухие, ЧСС 120 в
минуту, пульс на периферических артериях не определяется. АД 60/0 мм рт ст. Живот равномерно
вздут и напряжен во всех отделах. При поверхностной пальпации определяются симптомы
раздражения брюшины во всех отделах. Перкуторно: притупление звука в отлогих местах живота,
отмечается уменьшение размеров печеночной тупости. Кишечные шумы не выслушиваются.
Поколачивание в проекции почек безболезненное. Анурия в течение 12 часов.
2. Расскажите классификацию перитонита согласно распространенности процесса.
3. Назначьте предоперационную подготовку.
4. Опишите этапы оперативного вмешательства.
5. Ведение послеоперационного периода.
1. Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки

2. Перитонит острый, вторичный инфекционно-воспалительный.
3.экстренная операция
4.
1. Доступ – всегда срединная лапаротомия.
2. Устранение источника перитонита – удаление воспаленного органа
3. Санация и туалет брюшной полости.
4. Дренирование брюшной полости. Для этих целей может
использоваться от 1 до 4-5-6 дренажей.
Стр. 160 из 19.06.2022, 20:09

5.
1. Массивная антибактериальная терапия направленного действия. В
настоящее время введение антибиотиков в брюшную полость не
применяется. Антибиотики преимущественно вводятся: В/В, а В/М -
только после нормализации циркуляторных нарушений.
2. Борьба с парезом кишечника, помимо хирургических мер в виде
наложения кишечных стом, интубации кишечника.
3. Борьба с интоксикацией бывает экстра- и интра- корпоральной
4. Коррекция водно-электролитных, белковых, кислотно-щелочных
нарушений.
5. Парентеральное питание – обеспечение потребностей организма в
пластических и энергетических материалах за счет их В/В введения.
Вопрос 2
Выполнен
Больной Д., 42 лет, оперированный 2 года назад по поводу разрыва селезёнки, поступил в
клинику с жалобами на острую боль в животе, возникшую 2 часа назад, частые позывы на рвоту.
Боли носят схваткообразный характер. Стула нет, газы не отходят. Беспокоен, громко кричит.
Живот вздут больше в верхней половине, перитонеальные симптомы сомнительные, выражено
напряжение мышц передней брюшной стенки. Рентгенологически выявляются многочисленные
уровни и чаши Клойбера.
2. Есть ли необходимость в дополнительных исследованиях больного?
1. Кишечная не проходимость
2.ирригоскопияк, колоноскопия, УЗИ и МРТ. ОАК, БАК, ОАМ, БАМ.
3.сифонные клизмы, постановка желудочного зонта, если не поможет, то Оперативное
вмешательство.
Среда, 27 апреля
2022, 22:57
Стр. 161 из 19.06.2022, 20:09

Баллы 1,50/2,00
Оценка 7,50 из 10,00 (75%)
Вопрос 1
Выполнен
1. болевой синдром
2.Острая ревматическая лихорадка, полиартрит, миокардит
3.3
. ОАК, б/х
ЭКГ- может быть снижение зубцов Т и Р, смещение сегмента ST ниже изолинии
ЭхоКГ-снижение сократительной способности миокарда
Рентгенограмма органов грудной клетки - сердце расширено в поперечнике, синусы свободные
4. Диф.диагностика:
1)Инфекционный эндокардит
Преобладают зеленящие стрептококки, стафилококки и грамотрицательные микроорганизмы.
- лихорадочный синдром не купируется полностью только при назначении НПВП.
- характерны прогрессирующая слабость, анорексия, быстрая потеря массы тела.
- быстро прогрессирующие деструктивные изменения сердечного клапана и симптомы застойной
недостаточности кровообращения.
- вегетации на клапанах сердца при ЭХО-КГ.
Стр. 162 из 19.06.2022, 20:09
- позитивная гемокультура.
2)Неревматический миокардит
имеет вирусную этиологию, характеризуется активным и эмоционально окрашенным характером
кардиальных жалоб, отсутствием вальвулита, артрита и выраженных артралгий, диссоциацией
клинических и лабораторных параметров, медленной динамикой под влиянием
противовоспалительной терапии.
3)Идиопатический пролапс митрального клапана Большинство больных имеют астенический тип

конституции и фенотипические признаки, указывающие на врожденную дисплазию
соединительной ткани (воронкообразная деформация грудной клетки, сколиоз грудного отдела
позвоночника, синдром гипермобильности суставов, раннее развитие плоскостопия и др.)
4)Эндокардит Лимбана- Сакса При СКВ обнаруживается в развернутой стадии заболевания и

относится к категории признаков высокой активности болезни
5. Пастельный режим 3-4 недели
Диета № 10
Этиотропная терапия: пенициллины на протяжении 10-14 суток с последующим переходом на

использование бициллина-5 или бензатин бензилпенициллина. Бициллин-5 назначается 1 раз в 4
недели, а бензатин бензилпенициллин (Ретарпен) внутримышечно каждые 3-4 недели. В случаях
аллергических реакций на препараты пенициллина показано назначение макролидов.
Патогенетическое лечение:
1. Нестероидные противовоспалительные препараты (диклофенак натрия, аспирин, индометацин,

нимесулид или др.);
2. При высокой степени активности к медикаментозной терапии добавляют преднизолон внутрь;
3. Кардиотрофические средства (карнитин, милдронат или др.);
4. При наличии недостаточности кровообращения – сердечные гликозиды;

Диагноз не верен
Вопрос 2
Выполнен
Больной К., 34 лет, доставлен в клинику с переломом правого бедра. На следующий день
появились резкие боли в груди, кожные покровы стали цианотичными, частота дыхания возросла
Стр. 163 из 19.06.2022, 20:09
до 36 мин., пульс 120 мин. АД 85/60 мм рт.ст., границы сердца в пределах нормы. Наблюдается
резкое набухание шейных вен. Печень увеличена в размерах. На обзорном рентгеновском
снимке органов грудной полости отчетливо определяется затемнение в нижней доле правого
легкого конусовидной формы. Содержание оксигемоглобина в артериальной крови 85%, а в
венозной - 30%. Содержание эритроцитов в периферической крови 5,0 Т/л, лейкоцитов - 18 Г/л.
Лейкоцитарная формула: Б-0, Э-1, Ю-0, П-16, С-70, Л-8, М-5
1.Клиническая картина обусловлена совокупностью двух основных синдромов:

а) застоя на путях притока в ослабленный отдел сердца (признаки застоя в большом кругу
кровообращения: резкое набухание шейных вен, увеличение печени);
б) малого выброса с гипоперфузией малого круга кровообращения (цианотичные кожные
покровы, артериальная гипоксемия), содержание оксигемоглобина в артериальной крови 85 %,
тахипноэ, артериальная гипотензия (АД — 85/60 мм рт. ст.).
2.Жировая эмболия легочной артерии вследствие перелома бедренной кости. По происхождению
— перегрузочная (перегрузка давлением); по течению — острая; по локализации —
правожелудочковая.
3. ОАК, б/х повышение концентрации продуктов деградации фибрина, увеличение
протромбинового времени, СОЭ и С5а-фракции комплемента, уменьшение гематокритного числа,
количества тромбоцитов и концентрации ионов кальция в крови.
Рентгенограмма
4.Дифференциальная диагностика проводится с другими видами эмболий: воздушной,
тромбоэмболией, обтурацией сосудов опухолью
5. кортикостероиды (метипреднизо-лон внутривенно 7,5 мг/кг через 6 ч, курс лечения — 12 доз,
или 30 мг/кг через 4 ч, курс лечения — 2 дозы).
Необходимо проведение поддерживающей терапии (ИВЛ, коррекция гиповолемии, назначение

вазопрессорных средств), от эффективности которой часто зависят результаты лечения. Кроме
этого, важным профилактическим мероприятием является ранняя хирургическая стабилизация
переломов костей в течение первых суток после травмы.
Вопрос стоит о тромбоэмболии ЛА отсюда и методы исследования и выбор лечения
2022, 23:49
Баллы 1,60/2,00
Оценка 8,00 из 10,00 (80%)
Вопрос 1
Выполнен
Стр. 164 из 19.06.2022, 20:09
Пациент Б., 62 лет, при поступлении предъявляет жалобы на изменение цвета кожных покровов I
пальца левой стопы, интенсивную боль жгучего, стреляющего характера в I пальце левой стопы,
онемение, зябкость левой стопы, из-за которой пациент плохо спит ночью, опускает левую ногу,
несмотря на прем ненаркотических анальгетиков, «перемежающуюся хромоту» (боль в
икроножных мышцах левой ноги), возникающую на дистанции до 300-400 метров. Болеет в
течение года, около 10-ти лет страдает сахарным диабетом (на инсулине). Объективный статус:
кожные покровы правой и левой нижних конечностей обычной окраски, левая стопа бледная,
I палец левой стопы синюшный, некроз размером 1 х 3 мм. Пульсация на магистральных артериях
бедренной артерии, на нижерасположенных уровнях не определяется. Бедренная ангиография
слева: общая бедренная артерия проходима, поверхностная бедренная артерия – локальная
окклюзия длиной 5 см в с/3 бедра, подколенная артерия проходима, передняя большеберцовая
артерия – окклюзия в средней трети; малоберцовая артерия – стенозированна на протяжении,
проходима; задняя большеберцовая артерия – стенозированна на протяжении, проходима.
1.Облитерирующий атеросклероз нижних конечностей , окклюзия левой поверхностной

бедренной артерии, окклюзия передней большеберцовой артерии в средней трети, стеноз задней
При физикальном обследовании больных выявляют следующие признаки:
 изменение окраски кожных покровов

 отсутствие пульсации артерии ниже окклюзии;
 расстройства поверхностной (тактильной, болевой) и глубокой
(проприоцептивной) чувствительности;
 нарушения двигательной функции конечности;
 болезненность при пальпации мышц отмечается при прогрессировании
процесса и развитии тяжелой степени ишемии;
 субфасциальный отек мышц
3.
 антикоагулянты (прямые, непрямые);

 внутриартериальную тромболитическую терапию внутривенно
в первые 24 ч;
 спазмолитическую терапию внутривенно;
Стр. 165 из 19.06.2022, 20:09
 дезагреганты;
 коррекцию метаболических нарушений;
 физиотерапевтическое лечение.
4.
оперативное вмешательство+пентоксифиллин, гепарин натрий 5000 МЕ
внутривенно однократно с последующим переходом на эноксапарин
натрия 8000 МЕ 2 раза в сутки, декстран/натрий хлорид, никотиновая
кислота, дротаверин, диклофенак натрия, декскетопрофен, омепразол,
сорбитол/натрия лактат/натрия хлорид/кальция хлорид/калия
хлорид/магния хлорид, инициирована инсулинотерапия,
скорригирована дислипидемическая терапия (розувастатин 20 мг)
5. антигипертензивная терапия, контроль уровня сахара крови, контроль диеты пациента

Так какая степень ишемии?
Вопрос 2
Выполнен
Пациент Б., 70 лет, при поступлении пациент предъявляет жалобы на умеренную боль в животе,
поясничной области (больше справа), общую слабость, сухость во рту. Заболел остро, сегодня
около 13-00, когда на фоне полного благополучия, почувствовал умеренную боль, дискомфорт в
поясничной области (больше справа), позже присоединилась боль в животе, слабость. Боль
усилилась. С подозрением на острый панкреатит доставлен в хирургическое отделение по месту
жительства. Выполнено УЗИ органов брюшной полости, по данным которого выявлена аневризма
брюшного отдела аорты с разрывом стенки аорты и забрюшинной гематомой, без вовлечения
подвздошных артерий (!). По линии санавиации вызван сосудистый хирург, реаниматолог.
Машиной экстренной медицинской помощи доставлен в в отделение хирургии сосудов.
аускультативно тоны звучные. ЧСС = 86 уд. в мин. Пульс без дефицита, удовлетворительных
свойств. АД: D=S=145/90 мм рт. ст. Живот резко вздут, симметричный, участвует в акте дыхания.
При поверхностной пальпации живот мягкий, чувствительный в области пульсирующего
образования. Симптом раздражения брюшины отрицательный. При глубокой пальпации отрезки
кишечника не пальпируются ввиду выраженного вздутия живота, печень + 2 см из-под края
реберной дуги, безболезненная, селезенка и почки не пальпируются. Симптом поколачивания
отрицательный с обеих сторон. Физиологические отправления в норме. В эпигастральной,
мезогастральной области пальпируется умеренно болезненное образование размерами до 80 мм
в диаметре. Последнее эластической консистенции, пульсирует. При аускультации над
образованием систолический шум не выслушивается. Пульсация на магистральных артериях
Стр. 166 из 19.06.2022, 20:09
3. Наиболее оптимальная лечебная тактика в данном случае (учитывая нормальное состояние

подвздошных артерий).
1. Атеросклероз, аневаризма брюшной аорты 3 типа

2. Диф диагностика с опухолью брюшной полости/опухоль почки
3.провести резекцию аневризмы с протезированием брюшной аорты.
1. Диклофенак 2,5% 3 мл, в/м вечером, 5 дней

2. Квамател (Фамотидин) 4 мг/мл 5 мл в/в, 2 р/д, 5 дней
3. Клексан р-р д/ин шприцы 400МЕ/0,4мл 0, 4 мл 1р/д, п/к, 9 дней до
операции
4. Метролакэр р-р д/инф 5 мг/мл 100 мл, в/в 2р/д, 5 дней
5. Пентоксифиллин (Трентал) кнц. д/р-ра 20 мг/мл 5 мл, в/в, капельно, по
200 мг с 250 мл физ.р-ра, 20 дней
6. Реланиум (Relanium) (Diazepam), в/в в/м 5 мг/мл 2 мл, в/м за 30 мин. до
операции
7. Прозерин 0,5 мг/мл 1 мл, п/к 2 р/д, 2 дня
8. Супрастин (Хлоропирамин) 2% 1 мл в/м, 1 р/д, 5 дней
9. Трамал (Tramalum) (Tramadol) 50 мг/мл 2 мл в/м, при выраженном
болевом синдроме (применен 2 раза)
10. Церукал (Метоклопромид) 2 мл в/в, 3 р/д, 3 дня
11. Цефотаксим пор д/ин 1 г, в/в струйно, 3 р/д, 5 дней
12. Зилт 75 мг (1 табл.) 1 р/д
13. Венарус 500 мг, по 2 таблетки 2 р/д, принимал 6 дней
14. Конкор (бисопролол) по 2,5 мг 1 р/д, утром, принимал на протяжении
всего периода госпитализации
15. Лориста (лозартан) 50 мг, по 1/2 таблетки в 9:00 и по 1 табл. в 21:00,
принимал на протяжении всего периода госпитализации
4.Наиболее постоянным симптомом являются боли в животе. Они локализуются обычно в

околопупочной области или в левой половине живота, могут быть непрерывными ноющими или
приступообразными; иногда иррадиируют в поясничную или паховую область, у некоторых
больных локализуются преимущественно в спине. Боли возникают вследствие давления
аневризмы на нервные корешки спинного мозга и нервные сплетения забрюшинного
пространства. Нередко больные жалуются на чувство усиленной пульсации в животе, ощущение
тяжести и распирания в эпигастральной области, вздутие живота. Аневризма брюшной аорты
может протекать бессимптомно. При осмотре больных в горизонтальном положении нередко
выявляют усиленную пульсацию аневризмы. При пальпации в верхней половине живота, чаще
слева от средней линии, определяют пульсирующее опухолевидное образование плотно-
эластической консистенции, безболезненное или малоболезненное, чаще неподвижное. При
аускультации над образованием выявляют систолический шум, проводящийся на бедренные
артерии.
5.
1. Зилт 75 мг (1 табл.) 1 р/д, принимать постоянно

2. Венарус 500 мг, по 2 таблетки 2 р/д в течение месяца
3. Аторвастатин 20 мг, 1 р/д
4. Омакор 1000 мг, по 1 табл. после ужина 1 месяц
Стр. 167 из 19.06.2022, 20:09

5. Конкор (бисопролол) по 2,5 мг, 1 р/д утром

6. Лориста (лозартан) 50 мг, по 1/2 таблетки в 9:00 и по 1 табл. в 21:00;
контроль АД 2 р/д
Не просто аневризма а ее разрыв
Баллы 1,45/2,00
Оценка 7,25 из 10,00 (73%)
Вопрос 1
Выполнен
1. страдает пароксизмальной формой фибрилляции предсердий, антикоагулянтую терапию не

принимает, острая артериальная недостаточность
2 степень острой артериальной недостаточности 1Б
3.боль в левой стопе, голени;кожные покровы обеих нижних конечностей бледные.
Стр. 168 из 19.06.2022, 20:09

Чувствительность и активные движения пальцев обеих стоп сохранены в полном объёме. Кожные
покровы правой стопы прохладнее левой на ощупь. Пальпация икроножных мышц
безболезненна.
4.Лечение ингибиторами ГМГ-КоА-редуктазы (статины) рекомендуется всем пациентам с
заболеваниями АНК для достижения целевого уровня ЛПНПхолестерина менее 100 мг/дл.
Антигипертензивная терапия рекомендуется к назначению пациентам с артериальной
гипертензией и ЗАНК для их адаптации к артериальному давлению 140/90 мм рт.ст. (пациенты без
сахарного диабета) и менее 130/80 мм рт.ст.
Бета-адреноблокаторы являются эффективными антигипертензивными препаратами и не
рекомендуются пациентам с ЗАНК.
5. Консультация по поводу пароксизмальной формы фибрилляции предсердий,
назначить антикоагулянтую терапию
Причина ишемии эмболия Причина эмболии фибрилляция

Ишемия 1Б лечится оперативно иначе пациент потеряет конечность
Вопрос 2
Выполнен
Стр. 169 из 19.06.2022, 20:09

1.Обтурация приносящих сосудов

2. 2а степень острой артериальной недостаточности у данного пациента. Объективно: кожные
покровы обеих нижних конечностей бледные. Чувствительность пальцев правой стопы и голени
отсутствует. Объем пассивных движений в правом голеностопном суставе и пальцах правой
стопы в полном объеме, объем активных движений снижен. При дуплексном сканировании у
3. трансплантация ствола большой подкожной вены
строгий постельный режим
антикоагулнты, внутривенно болюсно гепарин из расчета 100 ЕД/кг (при отсутствии у пациента
гепарининдуцированной тромбоцитопении). Кроме того необходима адекватная
регитратационная терапия до достижения диуреза 100 мл/час. Алкалинизация мочи и введение
осмотических диуретиков (маннитола) необходимы для защиты от повреждения почек при
миоглобинурии у пациентов с тяжелой степенью ишемии конечностей. С целью раскрытия
коллатералей и снятия артериоспазма больному вводят 4 мл ношпы, папаверина или галидора.
4. ультразвуковая допплерография и дуплексное сканирование
5.
Объем операции тромбэктомия + шунтирующая операция а не трансплантация БПВ
Баллы 1,60/2,00
Оценка 8,00 из 10,00 (80%)
Вопрос 1
Выполнен
Стр. 170 из 19.06.2022, 20:09

1.Необходимо следить за формой стоп, по возможности рано выявлять плоскостопие и проводить

его коррекцию путем специальных физических упражнений (перенос веса тела с пятки на носок и
обратно без акцента на пятку, круговые движения стоп). Ношение рациональной обуви (каблук 3-
4 см, супинаторы для поперечного плоскостопия, а в группе риска и для продольного, с широким
носком). Следить за правильным хождением – с пятки на носок на наружной поверхности стопы.
Избегать обуви с плоской подошвой и с высокими каблуками. Рациональная двигательная
нагрузка – важный компонент образа жизни. Любые динамические нагрузки: прогулки, бег
трусцой, плавание – важный компонент не только первичной профилактики, но и профилактики
осложнений. Нагрузки необходимо чередовать с отдыхом, по возможности при этом, держа их в
приподнятом положении на уровне таза.
2.применяется эластическая компрессия (лечебный трикотаж 1-2 класса
Венотонизирующие таблетки, капсулы, капли с целью восстановления эластичности вен,
улучшения трофики тканей и микроциркуляции крови: детралекс, венорутон, аскорутин,
эндотелон, гливенол, трибенол, вазобрал, эскузан, анавенол; • Венотоники в виде мазей и кремов:
троксевазин, лиотон 1000 гель, эссавен, венитан;
• Антикоагулянты для предотвращения тромбообразования: гепарин, гирудин, фениндион,
аспирин. Параллельно применяются гепариновая мазь, лиотон 1000 гель;
• Антиагреганты: персантин, тромбонил;
Кто у кого переписал? Марк или вы
Вопрос 2
Выполнен
стопе.
1.3-я стадия (субкомпенсация).

2.Ультразвуковая допплерография (УЗДГ) позволяет оценить функциональное состояние венозной
системы. Допплеросоноскопия определяет венозный кровоток шумом, синхронизированным с
дыханием и похожим на морской прибой: при выдохе он усиливается, а при вдохе постепенно
затихает. Этим методом легко определить рефлюкс в подкожных венах. Наиболее
информативным в настоящее время является ультразвуковое ангиосканирование с цветным
картированием кровотока (триплексное сканирование)
3.эластическая компрессия (лечебный трикотаж 2-3 класса) с непрерывной комбинированной
фармакотерапией, местным лечением и физиотерапией.
Венотонизирующие таблетки, капсулы, капли с целью восстановления эластичности вен,
Стр. 171 из 19.06.2022, 20:09
улучшения трофики тканей и микроциркуляции крови: детралекс, венорутон, аскорутин,

эндотелон, гливенол, трибенол, вазобрал, эскузан, анавенол;
• Венотоники в виде мазей и кремов: троксевазин, лиотон 1000 гель, эссавен, венитан;
• Антикоагулянты для предотвращения тромбообразования: гепарин, гирудин, фениндион,
аспирин. Параллельно применяются гепариновая мазь, лиотон 1000 гель;
• При развитии венозных язв назначают ангинин, предуктал, пентоксифиллин.
Для удаления варикозно расширенных вен успешно применяется минифлебэктомия
ХВН 3 объем лечения-флебэктомия а не все подряд

Пятница, 29 апреля
2022, 22:31
Баллы 1,60/2,00
Оценка 8,00 из 10,00 (80%)
Вопрос 1
Выполнен
1.Предварительный диагноз: острый тромбофлебит варикозно расширенных вен.

2.Показано оперативное лечении иссечение вен. Если резко выражены явления периф.1к бита, то
предварительно рекомендуется проведение местной противовоспалительной терапии.
1. внутримышечное введение противодифтерийной сыворотки от 20 до 150 тыс. МЕ однократно, в
зависимости от тяжести течения. До 4-х суток болезни!
2. при тяжелых формах плазмаферез.
3. детоксикация и инфузионная терапия, глюкокортикоиды, антигистаминные препараты.
4. антибиотики: макролиды, тетрациклины, цефалоспорины.
Стр. 172 из 19.06.2022, 20:09

Вы ничего не попутали? При остром тромбофлебите противодифтерий сыворотку?
Вопрос 2
Выполнен
10, 2 Т/л.
1. Необходимо направить в дежурный хирургический стационар

3. Необходимы до исследования такие как рентгенконтрастная ирригоскопия с сульфатом бария.
Стр. 173 из 19.06.2022, 20:09

операции.

Вопрос 2
Выполнен
Стр. 174 из 19.06.2022, 20:09

Больной Н., 40 лет, поступил в приемное отделение хирургического стационара спустя 10 час. с
момента начала заболевания, жалуется на наличие интенсивных болей в эпигастрии, которые
начались внезапно, как от удара кинжалом. Из анамнеза известно, что пациент в течение 10 лет
страдает язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. Объективно язык сухой (как щетка),
пульс 100 в минуту, АД 90/60 мм.рт.ст. со склонностью к гипотонии, живот напряжен в верхних
отделах, при пальпации резко болезненный в верхних отделах и по ходу правого бокового
канала, положительные симптомы раздражения брюшины в верхних отделах живота и по ходу
правого бокового канала. Исследование per rectum – без особенностей.

6. Общий анализ крови. Наблюдается лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг

лейкоцитарной формулы влево.
7. Обзорная рентгенография живота. Обнаруживается свободный газ в
брюшной полости (пневмоперитонеум). На снимках в вертикальном
положении больного он выявляется в виде серповидного просветления
под правым, реже под левым или обоими куполами диафрагмы.
Наиболее характерно серповидное просветление между печенью и
правым куполом диафрагмы, то есть, справа. Пневмоперитонеум при
перфорации язвы обнаруживается у 60-80% больных и является прямым
симптомом прободения, но отсутствие его не исключает прободной
язвы.
8. УЗИ брюшной полости (для подтверждения наличия свободной
жидкости)
9. Фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФЭГДС). В ходе нее можно
обнаружить перфорировавшую язву, а после процедуры – обнаружить
свободный газ в брюшной полости
10. Диагностическая лапароскопия - наличие свободной жидкости,
свободного газа, перфоративного отверстия.

· или цефалоспорины (в указанной выше дозировке) + 500мг метронидазола– при высоком риске
контаминации анаэробными бактериями;
· или 1 г ванкомицина – при аллергии на бета-лактамы или высоком риске инфицирования раны;
Стр. 175 из 19.06.2022, 20:09

Лапаротомия под общим обезболиванием, тщательная санация брюшной полости, удаление
экссудата и излившегося желудочного содержимого из брюшной полости, осушивание и
дренирование. Ушивание язвы однорядным швом в поперечном направлении с аппликацией
большим сальником.
часов;
4) адекватное обезболивание в режиме «по требованию» (1 сутки – наркотический анальгетик, 2-
3 сутки – опиоидные наркотические анальгетики.

Стр. 176 из 19.06.2022, 20:09


4. Диагноз основной: первичная варикозная болезнь левой нижней конечности в бассейне
Сопутствующий: Сахарный диабет 2 типа, средней степени тяжести, компенсированное течение.
ГБ 2 ст.
Вопрос 2
Выполнен
Стр. 177 из 19.06.2022, 20:09

Больная M., 48 лет, cтрадает варикозной болезнью вен нижних конечностей 25 лет. 3 месяца назад
на правой голени появилась трофическая язва, которая не поддается консервативному лечению.
При осмотре выявлено значительное варикозное расширение подкожных вен на обеих ногах. На
правой голени в нижней ее трети по медиальной поверхности трофическая язва размером 6х3 см
с гнойным отделяемым. Края язвы инфильтрированы подрыты. При ультразвуковом
исследовании выяснилось, что глубокие вены проходимы, клапаны их состоятельные. Остиальные
клапаны больших подкожных вен несостоятельные, выраженная недостаточность клапанов


2 Степень острой артериальной недостаточности правой нижней конечности - IIA, о чём
свидетельствуют данные физикального обследования : у пациента присутствуют признаки пареза
(снижение обьема активных движений в правой нижней конечности, чувствительность пальцев
правой стопы и голени отсутствует) наличие боли.
Стр. 178 из 19.06.2022, 20:09

3 . Наиболее оптимальной лечебной тактикой в данном случае является экстренное оперативное

Обследование и подготовка к операции не должны превышать 2-2,5 ч. Антикоагулянтная или
тромболитическая терапия, обследование, тромболизис, РОТ.
Вопрос 2
Выполнен
случае.

2. Степень острой артериальной недостаточности обеих конечностей - IIБ , о чём свидетельствуют
данные физикального обследования : у пациента присутствуют признаки паралича (активные и
пассивные движения и чувствительность отсутствуют с обеих сторон до уровня коленных
суставов) , не определяется артериальная пульсация на обеих ногах на всем протяжении
3.Инструментальные методы обследования: ультразвуковое дуплексное ангиосканирование, УЗДГ
и ангиография.
Стр. 179 из 19.06.2022, 20:09


Выполнен
Балл: 1,00
операции.

Стр. 180 из 19.06.2022, 20:09


1. Диагноз: облитерирующий атеросклероз сосудов , стеноз передней большеберцовой артерии

левой нижней конечности , стеноз малоберцовой артерии левой нижней конечности
,окклюзия задней большеберцовой артерии левой конечности в нижней трети, 4
степень ишемии нижних конечностей, стадия трофических нарушений.
стопы, пульсация на магистральных артериях нижних конечностей ниже подколенной артерии
слева не определяется.
3. Лечебная тактика : ангиопластика , которая заключается в следующем: путем чрескожной
пункции бедренной артерии в сосуд вводится специальный баллонный катетер. Под контролем
рентгеноскопии баллон устанавливается на уровне стеноза или окклюзии и раздувается путем
введения в его просвет рентгенконтрастного раствора под давлением в несколько атмосфер.
Стр. 181 из 19.06.2022, 20:09

Происходит продольный разрыв интимы и бляшки, в результате чего восстанавливается просвет

сосуда. Эффективность РЭД контролируется повторной ангиографией.
Для предупреждения рестеноза после ангиопластики могут использоваться специальные
стенты, представляющие собой цилиндрическую металлическую конструкцию, которая вводится
в пораженный сегмент на баллоне катетера. Баллон раздувается, и стент плотно фиксируется к
стенке артерий. Используются стенты и со специальным атромбогенным покрытием, при
применении которых вероятность тромбоза и рестеноза значительно меньше
данного пациента свидетельствуют следующие симптомы: наличие незаживающей язвы на I
онемение, зябкость левой стопы, из-за которой пациентка плохо спит ночью, «перемежающаяся
хромота» обеих ног (боль в икроножных мышцах левой ноги), возникающую на дистанции до 100
метров, левая стопа бледная, кожа голеней истончена, волосяной покров редуцирован, ногтевые
пластины гипертрофированы. I палец левой стопы синюшный, некроз размером 5 х 3 мм.
Вопрос 2
Выполнен
Стр. 182 из 19.06.2022, 20:09

1. Диагноз: облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей , синдром поражения

(окклюзии) бифуркации аорты (синдром Лериша) , 3 степень ишемии нижних конечностей.
2. Данные физикального обследования: наличие болей в покое, постоянная ночная боль
(артериальная недостаточность в покое) свидетельствуют о 3 степени ишемии.
При окклюзии аорты и подвздошных артерий выполняется аорто-бедренное бифуркационное
протезирование или шунтирование синтетическими протезами. Синтетические протезы
изготавливаются из политетрафторэтилена, фторлонлавсана и других синтетических материалов.
Типичным доступом при синдроме Лериша считается полная срединная лапаротомия.
данного пациента свидетельствуют следующие симптомы: «перемежающаяся хромота» обеих
ног (боль в ягодичных мышцах, мышцах бедра, икроножных мышцах) на дистанции до 15
метров, боль интенсивного и дергающего характера в обеих стопах , из-за которых не спит
ночью, кожные покровы обеих нижних конечностей бледные, кожа голеней истончена,
волосяной покров редуцирован, ногтевые пластины гипертрофированы.
1.Диагноз : ревматическая болезнь сердца, приобретенная аортальная недостаточность, ХСН 1, ФК 2

Стр. 183 из 19.06.2022, 20:09

Рентгенография органов грудной клетки( гипертрофия левого желудочка , аортальная конфигурация

сердца)

оценить функции ЛЖ , тяжесть и давность аортальной недостаточности, выявить гипертрофию ЛЖ,
ЛП
Допплеровское исследование- позволит выявить аортальную недостаточность и оценить ее тяжесть

(по ширине регургитирующей струи и глубине ее проникновения в ЛЖ, по наличию обратного
кровотока в грудной аорте и подключичных артериях)

5. Лечение

Вопрос 2
Выполнен
Больная 35 лет поступила с жалобами на одышку при ходьбе шагом, при подъеме на лестнице на 2ой
этаж, кашель, кровохарканье, приступы сердечной астмы. В детстве болела ангиной. 3 года назад во
время профилактического осмотра обнаружены признаки порока сердца. Указанные жалобы
появились 6 месяцев назад. Прогрессируют. При осмотре - бледность кожных покровов. Пальпация -
дрожание в области верхушечного толчка. Печень не увеличена. Мочегонные препараты не
На ЭКГ отмечают увеличение зубца Р (расширение, двугорбый), что говорит о перегрузке ЛП. Второй
важный признак - это перегрузка и гипертрофия ПЖ.
Стр. 184 из 19.06.2022, 20:09

На рентгенографии выбухает дуга ЛА, увеличенное ЛП сглаживает талию сердца. На рентгеноскопии

можно выявить кальциноз митрального клапана.
3. Кашель появляется с увеличением притока крови к правым отделам сердца и переполнением
кровью малого круга, наступающими в горизонтальном положении пациента.
Приступы удушья у больных митральным стенозом свидетельствуют о выраженном застое крови в
легких и возникновении интерстициального (сердечная астма). Сердечная астмавозникает, когда
больной занимает горизонтальное положение, при котором усиливается приток крови к сердцу
и происходит еще большее переполнение легочного капиллярного русла
и обусловлено разрывом легочно-бронхиальных анастомозов под действием высокой венозной
легочной гипертензии.
4. Лечение : во II ФК - показания к операции относительны. Возможно выполнение закрытой
митральной комиссуротомии или реконструктивных операций
Профилактика - применение антибиотиков широкого спектра действия при возникновении
изменены
Стр. 185 из 19.06.2022, 20:09


1.Болевой синдром, суставной синдром, синдром нарушения сердечного ритма, анемический
синдром, синдром повышенного СОЭ
3. ОАК,Биохимический ан. крови, анализ мокроты, коагулограмма, ЭХО Доплерокардиографическое
исследование,УЗИ ОБП+П
4.Хроническую ревматическую болезнь сердца следует дифференцировать от инфекционного
эндокардита: острое начало с высокой температурой и жалобами на боли в области сердца,
неприятные ощущения,выраженные проявления бактериемии: гепатоспленомегалия,
лимфаденопатия, рецидивирующие тромбоэмболии,на склере петехиальные кровоизлияния.У данной
больной жалобы на эпизоды слабости, утомляемость, редкие боли в области сердца, появление
одышки при незначительной физической нагрузке, нормохромная анемия легкой степени, повышено
СОЭ. Характерно присутствие бак. вегетаций на эндокарде.Тогда как для хронической ревматической
болезни сердца характерны грубые органические поражения митрального клапана без наличия
вегетаций, что и наблюдается на ЭХО-КГ больной . При проведении дифференциального
диагноза с дилатационной кардиомиопатией трудности возникают, если недостаточность
митрального клапана выражена резко.ЭхоКГ - метод выбора в дифференциации между ДКМП и
ХРБС. Исследование доказывает отсутствие анатомических изменений клапана при дилатационной
кардиомиопатии и их наличие при органической недостаточности митрального клапана.При
неревматическом миокардите чаще имеет место вирусная этиология, характеризуется активным и
эмоционально окрашенным характером кардиальных жалоб, отсутствием вальвулита, артрита и
выраженных артралгий, диссоциацией клинических и лабораторных параметров, медленной
динамикой под влиянием противовоспалительной терапии. У данного пациента это отсутствует.
5. Диета № 10.(при получении кортикостероидной терапии усилить белковую, калиевую, богатую
витаминами, с ограничением соли и углеводов диету). Режим палатный.
-Антибактериальная терапия (Ампициллин 50 мг/кг 1 раз в сутки , Пенициллин 50000 ЕД/кг ):
полусинтетический антибиотик, активен по отношению к грамноложительной флоре
-витамины
Стр. 186 из 19.06.2022, 20:09

2. При аортальной недостаточности наблюдается много характерных симптомов при исследовании

периферических сосудов: снижение диастолического артериального давления, повышение пульсового
давления, пульс Корригена, усиленная артериальная пульсация, симптом Мюссе, пульс К винке,
увеличение разницы между давлением в плечевой и бедренной артериях, двойной тон Траубе, шум
Дюрозье и другие. При пальпации: верхушечный толчок – в шестом или седьмом межреберье,
разлитой, усиленный. Пр и перкуссии: смещение границ сердечной тупости влево, аортальная
конфигурация сердца. При аускультации: диастолический шум во втором межреберье справа или в
точке БоткинаЭрба, систолический шум на аорте, ослабление I тона на верхушке и II тона на аорте,
пресистолический шум Флинта
-Фонокардиографии. С помощью фонокардиографии определяются измененные и патологические
сердечные шумы.
-Рентгенологических исследований. На рентгенограммах грудной клетки обнаруживается расширение
левого желудочка и тени аорты, смещение верхушки сердца влево и вниз, признаки венозного застоя
крови в легких. При восходящей аортографии визуализируется регургитация тока крови через
аортальный клапан в левый желудочек. Дополнительными методами выступают МРТ, МСКТ.
-ЭхоКГ (ЧПЭхоКГ). Эхокардиографическое исследование позволяет выявить ряд характерных
симптомов аортальной недостаточности - увеличение размеров левого желудочка, анатомический
дефект и функциональную несостоятельность клапана аорты.
-Катетеризации сердца. Зондирование полостей сердца у пациентов аортальной недостаточностью
необходимо для определения величины сердечного выброса, конечного диастолического объема в
ЛЖ и объема регургитации, а также других необходимых параметров.
4. Лечение заключается в протезировании аортального клапана и реконструкции (которое выполняют
до развития левожелудочковой недостаточности или появления объективных признаков
систолической дисфункции левого желудочка)
Тренировки на велоэргометре позволяют дозировать нагрузки по величине (170, 150 сердечных
сокращений в минуту) или порогового уровня этих величин при отсутствии отрицательных
клинических и ЭКГ-показателей. Быстрая ходьба и дозированный бег более физиологичны, просты,
легко выполнимы и являются ведущими в системе физической реабилитации больных
. Интенсивность физической нагрузки, в том числе темп дозированной ходьбы, максимально
допустимую ЧСС устанавливает врач в амбулаторных условиях по результатам велоэргометрической
пробы. Оптимальный уровень физической нагрузки должен составлять 60–75%. Считается, что при
таких тренирующих режимах ЧСС должна находиться в пределах 120–130 ударов в минуту, при этом
у больных в возрасте до 50 лет и старше 50 лет она может доводиться соответственно до 130 и 120
ударов в минуту. Продолжительность амбулаторного этапа восстановительного лечения для
больных составляет 60–120 дней.
несмотря на прием ненаркотических анальгетиков, на «перемежающуюся хромоту» правой ноги (боль
в ягодичных мышцах, мышцах бедра, икроножных мышцах) на дистанции до 50 метров. Болеет в
течение 2-х лет. Объективно: Кожные покровы правой стопы бледные, левой – обычной окраски,
Трофических изменений кожных покровов не выявлено. Пульсация на магистральных артериях
нижних конечностей: справа – не определяется на всех уровнях; слева – определяется в проекции
Стр. 187 из 19.06.2022, 20:09

данным аортографии: справа – окклюзия подвздошных артерий, бедренные артерии визуализируется,
удовлетворительное артериальное русло до стопы; слева: подвздошные артерии без гемодинамически
значимых стенозов, бедренные артерии визуализируется, удовлетворительное артериальное русло до
стопы.
1. Атеросклеротическая окклюзия правых подвздошных артерий, хроническая артериальная
недостаточность правой ноги IIIБ ст., правой - IIБ ст.
2. Перемежающаяся хромота,боль интенсивного, дергающего характера в пальцах правой стопы, из-
за которой пациент не спит ночью, опускает правую ногу, несмотря на прием ненаркотических
анальгетиков.
Стр. 188 из 19.06.2022, 20:09


мышцах левой ноги), возникающую на дистанции до 100 метров. Болеет в течение 2-х лет, около 15-
ти лет страдает сахарным диабетом (на инсулине). Объективный статус: кожные покровы правой и
левой нижних конечностей обычной окраски, левая стопа бледная, кожа голеней истончена,
волосяной покров редуцирован, ногтевые пластины гипертрофированы. I палец левой стопы
синюшный, некроз размером 5 х 3 мм. Пульсация на магистральных артериях нижних конечностей:
справа – определяется в проекции бедренной, подколенной артерий, тыльной артерии стопы, задней
артерия проходима, поверхностная бедренная артерия проходима, без стенозов, подколенная артерия
проходима, передняя большеберцовая артерия – стенозированна на протяжении, проходима;
малоберцовая артерия – стенозированна на протяжении, проходима; задняя большеберцовая артерия –
1. Атеросклеротическая окклюзия сосудов нижних конечностей, хроническая артериальная
недостаточность левой ноги IV ст.
2.Жалобы на наличие незаживающей язвы на I пальце левой стопы, интенсивную боль жгучего,
стреляющего характера в I пальце левой стопы, онемение, зябкость левой стопы, из-за которой
пациентка плохо спит ночью, опускает левую ногу, несмотря на прем ненаркотических анальгетиков,
«перемежающуюся хромоту» (боль в икроножных мышцах левой ноги), возникающую на дистанции
до 100 метров. Болеет в течение 2-х лет, около 15-ти лет страдает сахарным диабетом (на инсулине).
Левая стопа бледная, кожа голеней истончена, волосяной покров редуцирован, ногтевые пластины
3.
Стр. 189 из 19.06.2022, 20:09
ациент Л., 75 лет, страдающий длительное время постоянной формой фибрилляции предсердий, 3
часа назад отметил внезапно возникшую резкую боль в пальцах левой кисти. При осмотре левая кисть
синюшная, холодная на ощупь, артериальная пульсация на левой конечности определяется в верхней
трети плеча (дистальнее не определяется). Активные движения и чувствительность в суставах левой
кисти ограничены, пассивные движения в полном объеме.
1.Наиболее часто острая артериальная недостаточность возникает вследствие эмболий и тромбозов,
которые развиваются внезапно, остро перекрывая артериальный кровоток.Постоянная форма
фибрилляции предсердий
3.Ультразвуковая доплерография, ультразвуковое дуплексное ангиосканирование, ангиография,
коагулограмма.
пальцами левой стопы сохранены в полном объёме. Кожные покровы правой стопы прохладнее левой
на ощупь. Пальпация икроножных мышц безболезненна. Пульсация на магистральных артериях
Стр. 190 из 19.06.2022, 20:09

2. Эмболия правой бедренной артерии. Острая ишемия правой нижней конечности 2Б степень.
Острый тромбоз глубокой венозной системы правой нижней конечности.
3. Жалобами на интенсивную боль в правой икроножной области в покое, на онемение правой голени
и стопы.Кожные покровы правой стопы прохладнее левой на ощупь. Чувствительность пальцев
правой стопы и голени отсутствует.
4. Показана экстренная операция не позже чем через 1 ч с момента поступления пациента в
стационар.
5. Из-за незаращении овального окна возникают так называемые парадоксальные эмболии.
Больной T., 36 лет, страдает варикозной болезнью 15 лет. Заболевание связывает с занятиями спортом
и физическими нагрузками. При осмотре обнаружено выраженное варикозное расширение
подкожных вен обеих ног. При обследовании установлено, что глубокие вены проходимы,
выраженная недостаточность остиального клапанов больших подкожных вен, клапаны перфорантных
вен несостоятельны. От предложенного оперативного лечения больной временно воздерживается.
Некоторые из недостатков компрессионной терапии эластичным бинтом можно устранить, применив
специальный медицинский трикотаж (гольфы, чулки, колготки).Основная цель компрессионной
терапии состоит в уменьшении или устранении хронической венозной недостаточности,
профилактике рецидива варикозной болезни после флебектомии, а также в предоперационной
подготовке и послеоперационной реабилитации, сохранении трудоспособности и повышении
качества жизни пациента.(Медицинский трикотаж І-II компрессионных классов. Курсы моно
Фармакотерапия. Для повышения тонуса венозной стенки показано применение целого ряда
флеботропных препаратов(троксевазин 2-2,5 мес)
Повышенного питания. Пульс 76 в мин., АД - 130/80 мм.рт.ст. Тоны сердца приглушены, ритмичный.
В легких - дыхание ослабленное, везикулярное. Живот мягкий, безболезненный. Стул,
мочеиспускание не нарушены. Локально: на правой голени и бедре – большая подкожная вена и ее
ветви варикозно расширены. На 4-5 см выше внутренней лодыжки трофическая гиперпигментация
кожи 4х5 см с язвой размерами 1х0.5 см в центре. Проба Троянова-Тределенбурга положительная,
проба Дельбе-Пертеса дает сомнительный результат, Проба Пратта-2 – положительная.
Стр. 191 из 19.06.2022, 20:09

3. ПРоводим дифференциальную диагностику с ПТФС, врожденными венозными дисплазиями.
ПТФС проявляется отеком, болью, ощущением скованности, синдромом беспокойных ног,
судорогами, варикозным расширением вен, изменением цвета кожи. При глобальном
распространении патологии появляются трофические язвы. Характерным признаком для ПТФС
является усиление симптомов после продолжительных нагрузок на ноги. И напротив, после
расположения ног горизонтально их состояние существенно улучшается.
При врожденных венозных дисплазиях возникает частичная или полная непроходимость подколенной
или бедренной вены.Поскольку резервные вены не справляются с кровотоком, пораженная
конечность удлиняется и утолщается. Возникают тяжелые отеки и варикозные язвы.
4. Диагноз основной: Первичная варикозная болезнь левой нижней конечности в бассейне большой
подкожной вены с вертикальным рефлюксом и рефлюксом по перфорантам, липодерматосклероз
левой голени, ХВН 3 ст. Трофическая язва левой голени.
5. Оперативное лечение в плановом порядке – удаление подкожных магистралей, перевязка
перфорантных вен, курс флеботоников в до- и послеоперационном периоде, компрессионный
трикотаж.
бледные. Чувствительность пальцев правой стопы и голени отсутствует. Объем пассивных движений
в правом голеностопном суставе и пальцах правой стопы в полном объеме, активных движений в
суставах нет. Чувствительность и активные движения пальцами левой стопы сохранены в полном
объёме. Кожные покровы правой стопы прохладнее левой на ощупь. Пальпация икроножных мышц
справа болезненная, голень плотная на ощупь, слева – безболезненна. Пульсация на магистральных
артериях нижних конечностей: справа – определяется в проекции бедренной артерии, на
нижерасположенных уровнях отсутствует; слева – определяется в проекции бедренной, подколенной
артерий, тыльной артерии стопы, задней большеберцовой артерии. При дуплексном сканировании у
пациента выявлен тромбоз аневризмы подколенной артерии правой нижней конечности. Дистальная
2.Давность заболевания 6 часов. Объективно: кожные покровы обеих нижних конечностей бледные.
Чувствительность пальцев правой стопы и голени отсутствует. Кожные покровы правой стопы
прохладнее левой на ощупь. Пальпация икроножных мышц справа болезненная, голень плотная на
ощупь, слева – безболезненна.Пульсация на магистральных артериях нижних конечностей: справа –
определяется в проекции бедренной артерии, на нижерасположенных уровнях отсутствует. При
дуплексном сканировании у пациента выявлен тромбоз аневризмы подколенной артерии правой
Стр. 192 из 19.06.2022, 20:09

Больному Н., 42 лет в плановом порядке по поводу язвы желудка была выполнена резекция желудка
по Гофмейстеру-Финстереру. На 3-е сутки после операции состояние больного резко ухудшилось.
Появились резкие боли в эпигастральной области, которые распространились по всему животу.
Дыхание поверхностное, икота. Ps - 120 уд. в мин. Живот вздут, болезненный в эпигастральной
области, правом подреберье, напряжен. Перистальтика не прослушивается. Симптом Щеткина-
Блюмберга положительный.
2. С острой кишечной непроходимостью,острым послеоперационным панкреатитом и тромбозом
мезентериальных сосудов.
3. Сложность диагностики послеоперационного перитонита заключается в стертости клинической
симптоматики.Диагностический поиск направлен на комплексное обследование пациента для
выявления нарушений со стороны различных систем. Поэтому проводится ряд исследований,таких
как ОАК, Бх/ан., УЗИ ОБП, Ro-графия ОБП и диагностическая лапароскопия. В клиническом анализе
крови при перитоните наблюдается высокий лейкоцитоз (более 20 Г/л) со сдвигом формулы влево,
увеличение СОЭ, уменьшение процентного содержания лимфоцитов, признаки гемоконцентрации,что
свидетельствует о воспалении. Наличие раны от лапаротомии и болями в ране, применением
анальгетиков в послеоперационном периоде для купирования болевого синдрома. Отсутствие
перистальтики может быть связано с одной стороны с тем, что она не восстановилась с момента
операции, наличием нарушений электролитного баланса, а также может и явиться следствием
развивающегося пареза при перитоните.
4. Данному пациенту показана релапаротомия, забор материала на чувствительность к антибиотикам,
устранение источника перитонита, санация и дренирование брюшной полости, ушивание раны.
Вопрос 1
Выполнен
физическом развитии (ребёнок не прибавляет в весе), одышка, посинение губ и кожных покровов при
нагрузке.
Анамнез. Ребёнок от 3 беременности, вторых родов в срок 39 недель. Вес ребёнка при рождении 3330
г, рост 54 см. Оценка по шкале Апгар 6-7 баллов. Выписан из роддома на сутки. С рождения на
грудном вскармливании. Перенесённые заболевания: ОРЗ, дисциркуляторная энцефалопатия.
рекомендовано консервативное лечение и явка в возрасте 8 месяцев для оперативного лечения. С
возраста 6 месяцев ребёнок не прибавлял в весе, усилилась одышка, при нагрузке появлялся цианоз.
Госпитализированы для решения вопроса об операции. При осмотре: состояние тяжёлое, кожные
покровы, зев чистые. Вес ребёнка 7 кг, рост 72 см. Ребёнок отстаёт в физическом развитии
(недостаточный вес), нервно-психическое развитие соответствует возрасту. Костная система не
изменена. Мышечный тонус несколько снижен. Цианоз. Грудная клетка правильной формы.
Стр. 193 из 19.06.2022, 20:09

Сердечная область не изменена. При пальпации отмечается верхушечный толчок в 5 межреберье по

средне-ключичной линии. При перкуссии: границы относительной сердечной тупости: верхняя – 3
межреберье, правая – на 1 см кнаружи от правого края грудины, левая – по средне-ключичной линии.
При аускультации: тоны сердца звучные; ритм сердца правильный; ЧСС 142 удара в минуту; по левому
краю грудины грубый систолический шум, эпицентр звучания – 3-4 межреберье. АД на верхних
конечностях85/50 мм рт.ст., АД на нижних конечностях 115/60 мм рт. ст. Пульсация на периферических
артериях отчётливая. Живот мягкий, печень в норме. Стул и мочеиспускание не нарушено. При
обследовании. На ЭКГ: ритм ускоренный синусовый с ЧСС 135 в минуту; электрическая ось сердца не
отклонена; предсердная экстрасистолия; нарушение внутрижелудочковой проводимости.
ЭхоКГ. Увеличены правые отделы, подаортальный 1,1 см; открытое овальное окно 0,2 см; сужен ВОПЖ
до 0,8 см за счёт смещения конусной перегородки и мышечной гипотрофии вправо. Аорта расширена
в основании и в восходящем отделе смещена вправо. Лёгочная артерия: ствол 0,62 см, правая ветвь –
0,67 см, левая ветвь – 0,6 см, диаметр кольца – 0,6 см. Створки уплотнены, ограничены в подвижности.
В стволе ЛА поток шириной 0,2 см.
инфильтративных теней нет. Периферический лёгочный рисунок обеднён. Корни малоструктурные,
синусы свободные. Тень средостения на уровне сосудистого пучка расширена, больше влево. Сердце
увеличено в обе стороны. КТИ 56%. Индекс Мура 40%. Индекс Рабкина 54%.
4.ВПС с обеднение малого круга кровообращения,тетрада Фалло-артериальная гипоксемия
-коррекция метаболического ацидоза с помощью внутривенного капельного введения 4% раствора
гидрокарбоната натрия в дозе 2-4 мл/кг.
-устранение спазма выходного отдела правого желудочка путем введения спазмолитических
препаратов:эуфиллина,но-шпы,папаверина
-седативные препараты с антигипоксическим действием:0.5% раствор седуксена(0.5 мг/кг),20%
раствора оксибутирата натрия(50 мг/кг)
-повышение общего периферического сосудистого сопротивления и давления в аорте с целью
препятствования выбросу венозной крови в большой круг кровообращения:кордиамин в дозе 0.3-1
мл внутримышечно или подкожно
-бета-блокатор обзидан(анаприлин)-снижает сократимость миокарда и спазм выходного отдела
правого желудочка:вводится внутривенно капельно(0.1%) в дозе 0.1-0.2 мг
6.радикальная операция-закрытие ДМЖП, устранение обструкции выхода и правого желудочка
Стр. 194 из 19.06.2022, 20:09

Вопрос 2
Выполнен
Больной 14 лет. Жалобы на одышку при незначительной физической нагрузке. Во время подвижных
игр отстает от своих сверстников. Признаки порока сердца обнаружены с рождения. От
предложенной операции родителя воздержались. Ухудшение состояния отмечают за последний год.
При осмотре - бледность кожных покровов. При пальпации определяется дрожание АО во втором
межреберье слева от грудины. Перкуторно имеет место умеренное увеличение левого желудочка и
расширение ствола легочной артерии. Тоны сердца ритмичны. Во втором межреберье слева от

Вопрос 1
Выполнен
мышцах левой ноги), возникающую на дистанции до 100 метров. Болеет в течение 2-х лет, около 15-ти
лет страдает сахарным диабетом (на инсулине). Объективный статус: кожные покровы правой и левой
нижних конечностей обычной окраски, левая стопа бледная, кожа голеней истончена, волосяной
покров редуцирован, ногтевые пластины гипертрофированы. I палец левой стопы синюшный, некроз
размером 5 х 3 мм. Пульсация на магистральных артериях нижних конечностей: справа – определяется
в проекции бедренной, подколенной артерий, тыльной артерии стопы, задней большеберцовой
артерии; слева – определяется в проекции бедренной, подколенной артерий, на нижерасположенных
уровнях не определяется. Бедренная ангиография слева: общая бедренная артерия проходима,
поверхностная бедренная артерия проходима, без стенозов, подколенная артерия проходима,
передняя большеберцовая артерия – стенозированна на протяжении, проходима; малоберцовая
артерия – стенозированна на протяжении, проходима; задняя большеберцовая артерия – окклюзия в
нижней трети.
Стр. 195 из 19.06.2022, 20:09

1. Атеросклеротический тромбоз на уровне нижней трети задней большеберцовой артерии слева,

острая артериальная недостаточность 4а степени. Диабетическая ангиопатия.
наличие незаживающей язвы на I пальце левой стопы", "кожные покровы правой и левой нижних
конечностей обычной окраски, левая стопа бледная, кожа голеней истончена, волосяной покров
редуцирован, ногтевые пластины гипертрофированы. I палец левой стопы синюшный, некроз
размером 5 х 3 мм.", "Пульсация на магистральных артериях нижних конечностей: справа –
нижерасположенных уровнях не определяется."
3.Необходима срочная госпитализация в отделение сосудистой хирургии, после обследования
хирургическая операция - т.к есть абсолютное показание -ишемия 4а степени:
Также необходима ампутация 1 пальца левой стопы, ввиду сопутствующей патологии (около 15-ти лет
страдает сахарным диабетом (на инсулине))
- Левая стопа бледная, кожа голеней истончена, волосяной покров редуцирован, ногтевые пластины
гипертрофированы.
- Пульсация на магистральных артериях нижних конечностей: справа – определяется в проекции
определяется в проекции бедренной, подколенной артерий, на нижерасположенных уровнях не
Вопрос 2
Выполнен
Стр. 196 из 19.06.2022, 20:09

определяется в проекции бедренной артерии, на нижерасположенных уровнях не определяется.
данным бедренной ангиографии слева: окклюзия поверхностной бедренной артерии, подколенной
артерии, окклюзия малой и передней берцовых артерий, задняя большеберцовая артерия без
критический стенозов, проходима на всем протяжении. Диаметр ствола большой подкожной вены
4,5-5 мм.
1. Атеросклеротический тромбоз аорты (инфраренально), на уровне подвздошных артерий, острая

артериальная недостаточность 4а степени.
- "Кожные покровы обеих нижних конечностей бледные, кожа голеней истончена, волосяной покров
редуцирован, ногтевые пластины гипертрофированы. "
- "Пульсация на магистральных артериях нижних конечностей: справа – не определяется на всех
уровнях; слева – не определяется на всех уровнях"
- Необходима срочная госпитализация в отделение сосудистой хирургии, после обследования
хирургическая операция - абсолютное показание -ишемия 4а степени:
- Аорто-бедренное бифуркационное протезирование или шунтирование - т.к наблюдается синдром
Лериша (перемежающаяся хромота и боль не только в икроножных мышцах, но и в ягодицах, мышцах
бедра).
- иссечение и ушивание язвенного дефекта, при отрицательной динамике - первичная ампутация 3
пальца левой стопы
Стр. 197 из 19.06.2022, 20:09

- Кожные покровы обеих нижних конечностей бледные, кожа голеней истончена, волосяной покров
редуцирован, ногтевые пластины гипертрофированы
Пульсация на магистральных артериях нижних конечностей: справа – не определяется на всех
уровнях; слева – не определяется на всех уровнях.
Вопрос 1
Выполнен
пальцами левой стопы сохранены в полном объёме. Кожные покровы правой стопы прохладнее
левой на ощупь. Пальпация икроножных мышц безболезненна. Пульсация на магистральных артериях
1. Атеросклеротический тромбоз на уровне верхней трети правой бедренной артерии, ОАН 2а

- кожные покровы правой нижней конечности бледные, левой – цианотичны. Чувствительность
пальцев правой стопы и голени отсутствует. Объем активных движений в суставах правой ноги
снижен, пассивные движения в полном объеме.
Стр. 198 из 19.06.2022, 20:09

- Пульсация на магистральных артериях нижних конечностей: справа – отсутствует на всех уровнях;

слева – определяется в проекции бедренной подколенной артерий, тыльной артерии стопы, задней
4. - срочная госпитализация в отделение сосудистой хирургии, после срочного обследования (до 24 ч)
- оперативное вмешательство - абсолютное показание -ишемия 2а степени:
Вопрос 2
Выполнен
Пациентка Г., 74 года, доставлена бригадой скорой медицинской помощи в хирургическое отделение с
жалобами на онемение, боль в правой кисти, снижение объема активных движений в пальцах правой
кисти. Давность заболевания 4 часа. Пульсация определяется в проекции подмышечной, плечевой
артерий, дистальнее не определяется. Из анамнеза известно, что пациентка страдает пароксизмальной
формой фибрилляции предсердий, по поводу чего наблюдается у кардиолога. Около 5-ти дней назад
пациентка самостоятельно отменила все рекомендованную терапию, в том числе антикоагулянтные
препараты. Врачом-хирургом была назначена антикоагулянтная, спазмолитическая и ангиотропная
терапия, обезболивание. Пациентка получала консервативную терапию, за время которой состояние
правой верхней конечности прогрессивно ухудшалось – развилась анестезия, появилась тотальная
контрактура в суставах кисти, лучезапястном суставе. Пациентка направлена к ангиохирургу.

5. Хирург общего профиля выбрал неправильную тактику ведения данного пациента, необходимо
было сразу отправить больного на консультацию к ангиохирургу.
Стр. 199 из 19.06.2022, 20:09

Вопрос 1
Выполнен
голенях.
1. первичная варикозная болезнь обеих нижних конечностей,сегментарный вариант с рефлюксом по

перфорантным венам, ХВН 3ст
2 лечение хирургическое-радикальная флебэктомия с перевязкой перфорантных вен(операция
Линтона)
Вопрос 2
Выполнен
Больная К., 42 лет, обратилась к хирургу в поликлинику с жалобами на наличие расширенных вен на
обеих нижних конечностях, боли в икрах к концу рабочего дня (работает парикмахером),
периодически возникающие зуд и жжение кожи. Впервые расширение вен на нижних конечностях
стала отмечать 15 лет назад во время беременности, заболевание прогрессировало. Время от времени
пользовалась компрессионными колготками, применяла гепаринсодержащие местные средства. При
осмотре состояние больной удовлетворительное. Повышенного питания. Пульс 68 в мин., ритмичный,
АД - 140/90 мм.рт.ст. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. В легких - дыхание ослабленное,
везикулярное. Живот мягкий, безболезненный. Дизурических явлений нет. При осмотре нижних
конечностей обнаружены варикозно - измененные вены на латеральной поверхности обеих голеней.
Обращают на себя внимание телеангиоэктазии на заднее-латеральной поверхности обеих бедер и
Проведена ультразвуковая допплерография, несостоятельности клапанного аппарата магистральных
глубоких и поверхностных вен, а также перфорантов не обнаружено.
Стр. 200 из 19.06.2022, 20:09
: Эр.-3,8 Т/л, Нв - 132 Г/л, лейкоциты - 9,6 Г/л, п.-4%,с.-70%, лимф.-21%, мон.-4%, СОЭ-12 мм/ч.

4 Диагноз основной: Первичная варикозная болезнь обеих нижних конечностей в бассейне малой
подкожной вены с вертикальным рефлюксом, ХВН 2 ст.
5 Оперативное лечение в плановом порядке – удаление подкожных магистралей, курс флеботоников
в до- и послеоперационном периоде, компрессионный трикотаж.
Вопрос 1
Выполнен
изменены
Стр. 201 из 19.06.2022, 20:09


3. - ЭКГ
- РО-ОГК
- ЭхоКГ
-поражения клапанов сердца при серонегативных спондилоартропатиях и системной красной
волчанке
5. - Симптоматическая терапия - коррекция сердечной недостаточности. Обязательно нужно
ограничить употребление поваренной соли (менее 3 грамм в сутки). Лекарственные средства -
ингибиторы АПФ, диуретики, бета-блокаторы, сердечные гликозиды, антагонисты альдостерона.
- Этиотропная терапия - направлена на ее эрадикацию возбудителя- антибиотики пенициллинового
ряда – бензилпенициллин, феноксиметилпенициллин.
- Патогенетическая терапия - лечение непосредственного ревматического воспаления - НПВС
(диклофенак). Однако при тяжелом течении ревмокардита - глюкокортикостероиды (преднизолон).
- Хирургическое лечение. Показано при сформировавшихся тяжелых пороках сердца, вызывающих
грубые гемодинамические нарушения и резистентных к лекарственной терапии. В зависимости от
вида порока (стеноз или недостаточность), а также от пораженного клапана применяются
коммисуротомия, вальвулопластика или протезирование клапана искусственными или
биологическими протезами.
Вопрос 2
Выполнен
Стр. 202 из 19.06.2022, 20:09

1.) ослабление кровообращения в нижних конечностях, обусловленное окклюзией или сужением

артерий.
Ткани перестают получать необходимое количество кислорода и питательных веществ, доставляемых
током артериальной крови.
2.)-2а степень. данные свидетельствующие о степени(Чувствительность пальцев правой стопы и
голени отсутствует.Объем пассивных движений в правом голеностопном суставе и пальцах правой
стопы в полном объеме, объем активных движений снижен.Кожные покровы правой стопы
прохладнее левой на ощупь.)
3.)Реконструктивная операция на сосудах с целью коррекции артериального кровоснабжения
больной конечности.
5.)В качестве трансплантата берут содержащий клапаны участок подмышечной вены, которым
Вопрос 1
Выполнен

Стр. 203 из 19.06.2022, 20:09
Обоснование: Усиление верхушечного толчка свидетельствует о гипертрофии миокарда ЛЖ, а его

смещение влево и увеличение площади (разлитой верхушечный толчок) - о дилатации ЛЖД
Диастолический шум выслушивается по левому краю грудины от III межреберья до мечевидного
отростка.
Предварительный диагноз стеноза трехстворчатого клапана ставится на основании анамнеза,
объективного обследования и подтверждается при допплеровской эхокардиографии, которая
выявляет градиент давления на уровне трикуспидального клапана. Двухмерная эхокардиография
может выявить утолщение створок клапана со снижением подвижности и расширением правого
предсердия (ПП).
4.Основным методом коррекции трехстворчатого клапана является аннулопластика. Способы
уменьшения диаметра кольца трехстворчатого клапана заключаются в проведении кисетной пластики
и использовании жестких или гибких корригирующих колец. В некоторых случаях при невозможности
выполнить корригирующую операцию используется биопротезирование клапана.
Логика действий правильна, неправильно поставлен диагноз в п.1 - у больной недостаточность

аортального клапана
Вопрос 2
Выполнен
после перенесенной ангины в этом году состояние заметно ухудшилось. Больную беспокоят одышка,
сердцебиение, боль в области сердца, кровохаркание, отеки.
расширение границ сердца во все стороны. Сердечный толчок разлитой, слабый. У верхушки сердца
выслушиваются систолический и диастолический шум. Второй тон на легочной артерии усилен и
расщеплен. Пульс 96 мин., аритмичный. АД 130/85 мм рт. ст. В легких выслушиваются влажные хрипы.
Печень увеличена, при пальпации болезненна. На ногах выраженные отеки. При обследовании
выявлено увеличение содержания эритроцитов в единице объема крови и объема циркулирующей
крови и снижение ударного объема сердца.
1.Второй тон на легочной артерии усилен и расщеплен, беспокоят одышка, сердцебиение, боль в
области сердца, кровохаркание, отеки. Сердечный толчок разлитой, слабый. У верхушки сердца
выслушиваются систолический и диастолический шум.
Стр. 204 из 19.06.2022, 20:09

ЭКГ может выявить увеличение ЛП, проявляющееся в увеличении продолжительности зубца P >0,12
мс с выраженным отрицательным отклонением в конце (продолжительность: >0,04 мс; амплитуда:
>0,10 mV) в V1; широкий, зазубренный зубец P в отведении II. Отклонение оси QRS вправо и высокие
зубцы R в V1 свидетельствуют о гипертрофии правого желудочка.
Рентгенография грудной клетки выявляет сглаженную левую границу сердца из-за расширения ушка
ЛП и сглаженную талию сердца. Контрастная рентгенография в боковой проекции показывает
смещение пищевода кзади расширенным левым предсердием. При выраженной легочной
гипертензии может быть виден основной ствол легочной артерии, а диаметр нисходящей правой
легочной артерии ≥16 мм. Могут быть расширены легочные вены верхних долей. Может определяться
двойная тень увеличенного ЛП по правой границе сердца. Горизонтальные линии в нижних задних
легочных полях (линии Керли) – признак интерстициального отека, связанный с высоким давлением в
ЛП.
- миксома левого предсердия;- другие клапанные дефекты (митральная недостаточность, стеноз

трехстворчатого клапана);- дефект межпредсердной перегородки;- врожденный митральный стеноз;-
гипертрофическая кардиомиопатия.Затруднена дифференциальная диагностика с обструктивной ги-
пертрофической кардиомиопатией, что связано со свойственным этому заболеванию нарушением
диастолического наполнения левого желудочка в сочетании с митральной регургитацией. В отличие
от митрального порока на ЭКГ выражены признаки гипертрофии левого желудочка. Уточнить диагноз
позволяет эхокардиография.
5.Диуретики бета-блокаторы или блокаторы кальциевых каналовАнтикоагулянты при фибрилляции
предсердийКомиссуротомия или замена клапанаВопрос о хирургической комиссуротомии или
протезирование клапана
1. Перечисленные данные - это не синдромы. У больного первично - синдром сердечной и вторично -

легочной недостаточности.
Вопрос 1
Выполнен
характера в обеих стопах, из-за которой пациент не спит ночью, несмотря на прием ненаркотических
анальгетиков, на «перемежающуюся хромоту» обеих ног (боль в ягодичных мышцах, мышцах бедра,
икроножных мышцах) на дистанции до 15 метров. Болеет в течение 6 месяцев. Объективно: Кожные
покровы обеих нижних конечностей бледные, кожа голеней истончена, волосяной покров
выявлено. Пульсация на магистральных артериях нижних конечностей: справа – не определяется на
всех уровнях; слева – не определяется на всех уровнях. Систолический шум над магистральными
артериями нижних конечностей не выслушивается. По данным аортографии: аорта проходима до
бифуркации; справа – окклюзия подвздошных артерий, бедренные артерии визуализируется,
удовлетворительное артериальное русло до стопы; слева: окклюзия подвздошных артерий, бедренные
артерии визуализируется, удовлетворительное артериальное русло до стопы.
Стр. 205 из 19.06.2022, 20:09


2. аорта проходима до бифуркации; справа – окклюзия подвздошных артерий, бедренные артерии
визуализируется, удовлетворительное артериальное русло до стопы; слева: окклюзия подвздошных
3. пациент не спит ночью, несмотря на прием ненаркотических анальгетиков, на «перемежающуюся
хромоту» обеих ног.
Кожные покровы обеих нижних конечностей бледные, кожа голеней истончена, волосяной покров
выявлено
Вопрос 2
Выполнен
«мелькание мушек» перед глазами. Считает себя больной 4 месяца, когда отметила вышеописанные
жалобы. Обратилась к неврологу по месту жительства. Рекомендован курс консервативной терапии, в
качестве дообследования назначено УЗИ магистральных артерий шеи, где выявлен критический
стеноз правой внутренней сонной артерии, окклюзия левой внутренней сонной артерии. В целях
дообследования и определения дальнейшей тактики лечения пациентка направлена к ангиохирургу.
Консультирована сосудистым хирургом, выполнено повторно УЗДГ + ДС магистральных артерий шеи
4. Учитывая окклюзию левой внутренней сонной артерии, какой метод временной защиты головного
мозга от ишемии может использовать хирург.

Стр. 206 из 19.06.2022, 20:09

5.Существует два метода оперативного лечения. Первый - открытая операция эндартерэктомия,
выполняемая сосудистыми хирургами. Второй - современная, малоинвазивная,
рентгенохирургическая операция - стентирование.
Каротидная эндартерэктомия- хирургическая операция, направленная на удаление внутренней стенки
сонной артерии, пораженной атеросклеротической бляшкой
Стентированием называется установка в суженную часть артерии стента, который представляет собой
металлическую трубочку, состоящую из ячеек.
Вопрос 1
Выполнен
бледные. Чувствительность и активные движения пальцев обеих стоп сохранены в полном объёме.
проекции бедренной подколенной артерий, тыльной артерии стопы, задней большеберцовой
артерии; слева – отсутствует на всех уровнях. Пациент в течение длительного времени страдает
пароксизмальной формой фибрилляции предсердий, антикоагулянтую терапию не принимает.
назначить для снижения тромбоэмболических осложнений.

Ведущей причиной тромбоза является гиперкоагуляции у больного, поэтому в процесс вовлечены,
как правило мелкие артерии.
-пульсация на магистральных артериях нижних конечностей: справа – определяется в проекции
бедренной подколенной артерий, тыльной артерии стопы, задней большеберцовой артерии; слева –
Стр. 207 из 19.06.2022, 20:09

Вопрос 2
Выполнен
1. ослабление кровообращения в нижних конечностях, обусловленное окклюзией или сужением

артерий. Как правило, страдают самые нижние отделы ног. Ткани перестают получать необходимое
количество кислорода и питательных веществ, доставляемых током артериальной крови.
Реконструктивная операция на сосудах с целью коррекции артериального кровоснабжения больной
5.В качестве трансплантата берут содержащий клапаны участок подмышечной вены, которым
Вопрос 1
Выполнен
Стр. 208 из 19.06.2022, 20:09
голенях.

Вопрос 2
Выполнен
Повышенного питания. Пульс 76 в мин., АД - 130/80 мм.рт.ст. Тоны сердца приглушены, ритмичный. В
легких - дыхание ослабленное, везикулярное. Живот мягкий, безболезненный. Стул, мочеиспускание
не нарушены. Локально: на правой голени и бедре – большая подкожная вена и ее ветви варикозно
расширены. На 4-5 см выше внутренней лодыжки трофическая гиперпигментация кожи 4х5 см с язвой
размерами 1х0.5 см в центре. Проба Троянова-Тределенбурга положительная, проба Дельбе-Пертеса
дает сомнительный результат, Проба Пратта-2 – положительная.
Общий анализ крови: Эр.-3,6 Т/л, Нв - 128 Г/л, лейкоциты - 6,6 Г/л, п.-2%,с.-72%, лимф.-21%, мон.-4%,
СОЭ-10 мм/ч. 4,6 ммоль/л
Стр. 209 из 19.06.2022, 20:09



Пробы:

5. Кроватный режим с обязательной эдевации конечности на начальной стадии лечения. Местное
лечение согласовано с фазой раннего процесса , конпрессионнный бандаж после заживления -
медицинский трекотаж 3-4 компрессионных классов , беспрерывное комбинированная
фармакотерапия, физиотерапия .
Вопрос 1
Выполнен
Больной Р., 1 года 3 месяцев, поступил в отделение с жалобами на одышку, боли в животе, слабость,
снижение аппетита.
Из анамнеза известно, что мальчик от второй беременности и родов без особенностей. Развивался по
возрасту. Всегда был подвижен, активен. В возрасте 1 года 2 мес. перенес ОРВИ (?). Заболевание
Стр. 210 из 19.06.2022, 20:09
сопровождалось умеренно выраженными катаральными явлениями в течение 5 дней (насморк,

кашель), в это же время отмечался жидкий стул, температура 37,2 – 37,5°С в течение 2 дней. С этого
времени мальчик стал вялым, периодически отмечалась рвота, преимущественно по ночам возникали
приступы беспокойства, влажного кашля. Стал уставать "ходить ножками". Снизился аппетит.
Обращались к врачу, состояние расценено как астенический синдром. В общем анализе крови: НЬ 100
г/л, лейкоциты – 6,4х109/л, п/ядерные 2%, с/ядерные 43%, эозинофилы 1%, базофилы 1%, моноциты
3%, лимфоциты 40%, СОЭ 11 мм/час. В динамике состояние мальчика резко ухудшилось: был крайне
беспокоен, отмечалась повторная рвота, выявлена гепатомегалия до +7 см из – под реберной дуги.
Объективно: при поступлении состояние тяжелое. Выражены вялость, адинамия, аппетит отсутствует.
Кожа бледная, цианоз носогубного треугольника, на голенях - отеки. В легких жестковатое дыхание, в
нижних отделах - влажные хрипы. ЧДД 60 в 1 минуту. Границы относительной сердечной тупости
расширены влево до передней подмышечной линии. Тоны глухие, систолический шум на верхушке,
ЧСС 160 уд/мин. Печень +7 см по правой средне – ключичной линии, селезенка +2 см. Мочится мало,
стул оформлен. Общий анализ крови: НЬ 100 г/л, лейкоциты 6,3xl09/л, п/ядерные 2%, с/ядерные 48%,
эозинофилы 1%, базофилы 1%, лимфоциты 40%, моноциты 8%, СОЭ 10 мм/час. Общий анализ мочи:
удельный вес - 1015, белок и глюкоза - отсутствуют, лейкоциты 1-2 в п/з, эритроциты - отсутствуют.
Границы относительной сердечной тупости расширены влево до передней подмышечной линии
ЭКГ
неинвазивная визуализация при нагрузке (кардиоваскулярная МРТ, стресс-эхокардиография, ОФЭКТ,
ПЭТ)
4.Для медикаментозной терапии сердечной недостаточности используются такие группы препаратов:

диуретики, сердечные гликозиды, сосудорасширяющие средства (нитраты), блокаторы кальциевых
каналов, бета-блокаторы и другие.
Стр. 211 из 19.06.2022, 20:09

Вопрос 2
Выполнен
У больного А., 42 лет, длительно страдающего запорами, в момент дефекации возникают режущие
боли в области заднего прохода, иррадиирующие в промежность. После дефекации незначительное
кровотечение в виде полос на поверхности кала. При объективном исследовании в области задней
комиссуры видна рана, располагающаяся в продольном направлении, длиной 1,3-1,5 см края ее
плотные, дно покрыто грануляциями.
2. Перечислите, с какими заболеваниями необходимо провести дифференциальный диагноз?
2. Геморрой, острый парапроктит, хронический парапроктит, злокачественный и доброкачественный
опухоли прямой кишки и анального канала, Остроконечные перанальные кандиломы.
Консультация онколога на предмет выявления новообразований дистального отдела толстого
кишечника
Консультация дерматолога на предмет исключения дерматологических заболеваний перианальной
области
Обезболивающие препараты в форме гелей для введения в прямую кишку или суппозиториев

Оценка 10,00 из 10,00 (100%)

Вопрос 1
Выполнен
Стр. 212 из 19.06.2022, 20:09


КФК);
- ЭКГ;
- ЭХО-КГ;
- ФКГ.
Стр. 213 из 19.06.2022, 20:09





Стр. 214 из 19.06.2022, 20:09

Вопрос 2
Выполнен

увеличен в объеме правый коленный сустав, бледность кожных покровов.
Стр. 215 из 19.06.2022, 20:09


IgA);
сердце.
Стр. 216 из 19.06.2022, 20:09

Оценка 10,00 из 10,00 (100%)

Вопрос 1
Выполнен
Стр. 217 из 19.06.2022, 20:09

54%.

восходящем отделе смещена вправо, легочная артерия сужена
Рентгенография органов грудной клетки: Грудная клетка правильной формы, в лёгких очагово-
инфильтративных теней нет корни малоструктурные, синусы свободные - норма
Легочной рисунок обеднен, пень средостения на уровне сосудистого пучка расширена, больше
влево, увеличение сердца в обе стороны
анатомическими вариантами порока, транспозицией магистральных сосудов со стенозом
легочной артерии, общим артериальным стволом, атрезией трехстворчатого клапана.
Стр. 218 из 19.06.2022, 20:09

вправо. Рентгенография огк - сердце не увеличено. Обеднение легочного рисунка. Уменьшение 2
перегородки. Турбулентный поток в стволе легочной артерии

Обоснованием служат: жалобы на одышку, посинение губ и кожных покровов при нагрузке, что
указывает на возможную патологию сердца. Отставание в физическом развитии не указывает на
поражение определенной системы, однако укладывается в клинику данного заболевания. В
анамнезе заболевания уже указано установление впс в роддоме и было в последующем
При осмотре в контексте данного заболевания обращает на себя внимание тяжелое состояние
ребенка, отставание в физическом развии, цианоз, смещение верхушечного толчка вправо и вниз
(норма 4 межреберие, на 1-2 см кнаружи от левой средне-ключичной линии), граници
относительной сердечной тупости смещены верхняя вверх (норма 2 ребро), правая влево (норма
на 2 см вправо от правого края грудины), левая вправо (норма - на 2 см влево от левой средне-
ключичной линии). Увеличен показатель ЧСС. По левому краю грудины грубый систолический
шум, эпицентр звучания – 3-4 межреберье. Присутствует разница АД между верхними и нижними
конечностями (на нажних конечностях выше чем на верхних). Также обоснованием служат
данные доп. исследований: экг (нарушение ритма и проводимости), эхокг (правые отделы сердца
увеличены, ВОПЖ сужен, аорта расширена в основании и в восходящем отделе смещена вправо,
легочная артерия сужена), ренген (легочной рисунок обеднен, пень средостения на уровне
сосудистого пучка расширена, больше влево, увеличение сердца в обе стороны)
5 Для леченя данного заболевания необходимо оперативное вмешальство. Консервативно
проводят терапию сердечной недостаточности, одышечно-цианотического приступа. Коррекция
гидрокарбоната натрия в дозе 2-4 мл/кг; устранение спазма выходного отдела правого желудочка
путем введения спазмолитических препаратов: 2,4% раствора эуфиллина, но-шпы или 2%
раствора папаверина (0,3-1 мл); - уменьшение сгущения крови (5-10% растворы глюкозы,
реополиглюкин в дозе 8-10 мл/кг); седативные препараты с антигипоксическим действием: 0,5%
Стр. 219 из 19.06.2022, 20:09
раствор седуксена (0,5 мг/кг), 20% раствора оксибутирата натрия (50 мг/кг); повышение общего
периферического сосудистого сопротивления и давления в аорте с целью препятствования
выбросу венозной крови в большой круг кровообращения: кордиамин в дозе 0,3-1 мл (0,025
мл/кг) внутримышечно или подкожно; бета – блокатор обзидан (анаприлин) – снижает
сократимость миокарда и, соответственно, спазм выходного отдела правого желудочка: вводится
внутривенно капельно (0,1% раствор) в дозе 0,1 – 0,2 мг/кг.- при тяжелых приступах вводят 1%
6 Днное заболевание всегда лечится оперативным путем. Радикальная операция – закрытие
ДМЖП, устранение обструкции выхода и правого желудочка
Вопрос 2
Выполнен

Стр. 220 из 19.06.2022, 20:09
2 Неревматический кардит, предположительно вирусной этиологии, с преимущественным

поражением миокарда, острое течение, Н 2 Б
3 План обследования: Общий анализ крови, общий анализ мочи, ЭКГ, ЭхоКГ, биохимический
анализ крови (определение калия, натрия билирубина, мочевины, АЛТ, АСТ, тимоловой пробы,
общего белка, белковых фракций, креатинина, СРБ, АСЛО), рентгенография, УЗИ сердца и органов
4 Дифференциальная диагностика проводится с инфекционным эндокардитом (преобладают
зеленящий стрептококк, стафилококки и 7 эндокардит грамотрицательные микроорганизмы,
лихорадочный синдром не купируется полностью только при назначении НПВС, характерны
прогрессирующая слабость, анорексия, быстрая потеря массы тела, быстро прогрессирующие
деструктивные изменения сердечного клапана и симптомы застойной недостаточности
изолированной аневризмой МПП ( обычно располагается в области овального окна и связана с
несостоятельность соединительнотканных элементов, возникает при наследственных дисплазиях
соединительной ткани, после спонтанного закрытия дефекта МПП или является врожденной
аномалией развития, обычно аневризматическое выпячивание небольшое, не сопровождается
гемодинамическими нарушениями и не требует хирургического вмешательства, уточнить
характер звуковых изменений в сердце позволяет эхоКГ: аневризма подтверждается по наличию
выпячивания МПП в сторону правого предсердия в области овального окна; клинически
аневризма может быть заподозрена по наличию щелчков в сердце, аналогичных таковым при
ПМК. Возможно также сочетание аневризмы и пролапса, дети с аневризмой МПП
предрасположены к развитию наджелудочковых тахиаритмий, СССУ), миксомой левого
предсердия ( имеет признаки, позволяющие заподозрить системное заболевание: уменьшение
массы тела, лихорадка, анемия, системная эмболия, увеличение СОЭ и концентрации
сывороточного γ-глобулина, не выслушивается щелчок открытия левого
предсердножелудочкового клапана, не бывает признаков сопутствующего поражения клапана
аорты, аускультативная симптоматика часто меняется при перемене положения тела, диагноз
может быть установлен с помощью эхоКГ, которая демонстрирует характерное эхо-контрастное
образование в левом предсердии, а также с помощью ангиокардиографии, выявляющей
дольчатый дефект наполнения)
Преднизолон 0,7-1,5 мг/кг на 2-4 недели. Аспаркам (1/3 драже) или панангин, трентал в
возрастной дозировке. Дигоксин (доза насыщения 0,04-0,05 мг/кг даётся 2-3 дня). Верошпирон 3-5
мг/кг, сальуретики (лазикс). В амбулаторных условиях: рибоксин (2 мес), оротат калия, вит. В,
ретаболил (не ранее 1,5-2 мес от начала заболевания)
Оценка 10,00 из 10,00 (100%)

Вопрос 1
Выполнен
Стр. 221 из 19.06.2022, 20:09



3. План обследования: БАК (необходимо определить ЛДГ1 и ЛДГ2, активности пероксидазы,
активности КФК); ЭКГ; ЭХО-КГ; Рентгенография ОГК с определением КТИ; УЗИ сердца и органов
брюшной полости; измерение АД; ФКГ.
экстракардиального характера. В отличие от неревматических кардитов при
1) врожденные пороки сердца (отсутствует связь с предшествующей инфекцией, преобладает

поражение правых отделов сердца, нарушается легочная гемодинамика (обеднение легочного
рисунка или его усиление), имеются другие индивидуальные особенности каждого порока.
Решающее значение в дифференциальной диагностике имеют ЭхоКГ и другие специальные
методы исследования);
2)ревматизм (в отличие от кардита, характерны связь с предшествующей стрептококковой
миокарда с возможным формированием порока сердца);
Стр. 222 из 19.06.2022, 20:09
3) миокардиодистрофия (отличается неяркими клиническими проявлениями: размеры сердца

лечения основного заболевания говорят в пользу именно дистрофии миокарда);
4) гипертрофическая кардиомиопатия (отсутствует связь с перенесенной инфекцией, имеется
предсердия и левого желудочка нормальны или несколько увеличены);
5) фиброэластоз (может определяться уже с первых часов жизни ребенка. Выслушивается ритм
галопа в сочетании с систолическим шумом в области верхушки сердца. Затем нарастают
признаки острой сердечной недостаточности в сочетании с угнетением ЦНС. Часто
диагностируются нарушения сердечного ритма. При втором варианте течения данного
недостаточности митрального клапана).
Вопрос 2
Выполнен
усиление верхушечного толчка и смещение его влево. Тоны сердца ритмичны. Ослабление II тона
во втором межреберье слева от грудины. Диастолический шум выслушивается по левому краю
грудины от III межреберья до мечевидного отростка. Пульс 76 уд/мин. АД 130/40 мм рт.ст. Печень
не увеличена. Мочегонные препараты не принимала. При исследовании отмечено увеличение
левого желудочка. Выполнена коронарография. Патологии коронарных артерий не обнаружено.
Стр. 223 из 19.06.2022, 20:09


1. Ревматическая болезнь сердца, приобретенная аортальная недостаточность. Хроническая

сердечная недостаточность I степени. ФК II
2. ЭКГ (позволит выявить гипертрофию левого желудочка, увеличение левого предсердия,
отклонение электрической оси сердца влево), рентгенография органов грудной клетки(
гипертрофия левого желудочка , аортальная конфигурация сердца), эхокардиография (определить
конечный систолический объем, фракцию выброса ЛЖ, позволит оценить функции ЛЖ , тяжесть и
давность аортальной недостаточности, выявить гипертрофию ЛЖ, ЛП), допплерография (позволит
выявить аортальную недостаточность и оценить ее тяжесть)
3. Головокружение возникает из-за того, что аортальная регургитация приводит к снижению
диастолического давления, снижается коронарный кровоток, затем происходит снижение
5. Необходимо повторное ЭхоКГ исследование не реже 1 раза в 6 месяцев с целью контроля
систолической функции левого желудочка. Антикоагулянтная терапия (варфарин).
возможность контаминации инфекции, применение антибиотиков широкого спектра действия
при возникновении потенциально опасных состояний и манипуляций.
Оценка 10,00 из 10,00 (100%)

Вопрос 1
Выполнен
Стр. 224 из 19.06.2022, 20:09


увеличен в объеме правый коленный сустав, бледность кожных покровов
IgA);
Стр. 225 из 19.06.2022, 20:09
сердце.
Вопрос 2
Выполнен
Стр. 226 из 19.06.2022, 20:09


КФК);
- ЭКГ;
- ЭХО-КГ;
- ФКГ.
Стр. 227 из 19.06.2022, 20:09


Аспаркам (1/3 драже) и трентал. Сердечные гликозиды кардиотонического действия
- дигоксин в дозе 0,04-0,05 мг/кг на 2-3 дня. Калийсберегающие диуретики - верошпирон,
триампур (2-3 мг/кг), а также салуретики (лазикс) для увеличения эффекта. В амбулаторных
условиях назначают рибоксин (2 месяца), оротат калия, витамины группы В, ретаболил (не ранее
0.75 из 1.00
Стр. 228 из 19.06.2022, 20:09

Больной Р., 1 года 3 месяцев, поступил в отделение с жалобами на одышку, боли в животе, слабость, снижение
аппетита. Из анамнеза известно, что мальчик от второй беременности и родов без особенностей. Развивался
по возрасту. Всегда был подвижен, активен. В возрасте 1 года 2 мес. перенес ОРВИ (?). Заболевание
сопровождалось умеренно выраженными катаральными явлениями в течение 5 дней (насморк, кашель), в это
же время отмечался жидкий стул, температура 37,2 - 37,5°С в течение 2 дней. С этого времени мальчик стал
вялым, периодически отмечалась рвота, преимущественно по ночам возникали приступы беспокойства,
влажного кашля. Стал уставать "ходить ножками". Снизился аппетит. Обращались к врачу, состояние
расценено как астенический синдром. В общем анализе крови: Hb 100 г/л, лейкоциты - 6,4х109/л, п/ядерные
2%, с/ядерные 43%, эозинофилы 1%, базофилы 1%, моноциты 3%, лимфоциты 40%, СОЭ 11 мм/час. В динамике
состояние мальчика резко ухудшилось: был крайне беспокоен, отмечалась повторная рвота, выявлена
гепатомегалия до +7 см из - под реберной дуги. Объективно: при поступлении состояние тяжелое. Выражены
вялость, адинамия, аппетит отсутствует. Кожа бледная, цианоз носогубного треугольника, на голенях - отеки. В
легких жестковатое дыхание, в нижних отделах - влажные хрипы. ЧДД 60 в 1 минуту. Границы относительной
сердечной тупости расширены влево до передней подмышечной линии. Тоны глухие, систолический шум на
верхушке, ЧСС 160 уд/мин. Печень +7 см по правой средне - ключичной линии, селезенка +2 см. Мочится мало,
стул оформлен. Общий анализ крови: НЬ 100 г/л, лейкоциты 6,3x109/л, п/ядерные 2%, с/ ядерные 48%,
эозинофилы 1%, базофилы 1%, лимфоциты 40%, моноциты 8%, СОЭ 10 мм/час. Общий анализ мочи: удельный
вес - 1015, белок и глюкоза - отсутствуют, лейкоциты 1-2 в п/з, эритроциты - отсутствуют.
1. Астенический синдром, анемический синдром, отечный синдром, олигурия, гепатоспленомегалия,

тахикардия, тахипноэ, интоксикационный синдром
Речь идет о синдроме декомпенсированной сердечной недостаточности причиной которой тяжелый вирусный
0.75 из 1.00
Вопро: 2
боли в областиДарья Л.,13 лет, находилась в кардиологическом отделении с 28.01.13. Поступила с жалобами
на колющие боли в области сердца, возникающие после физической нагрузки, периодические головные боли,
проводилась пункция сустава, после которой отмечалась положительная динамика. Направлена на
обследование. Генеалогический анамнез отягощен по иммунной патологии (онко). Из анамнеза жизни
известно, что ребенок от 2 беременности, 2 родов, без патологии. Вес 3450 г., рост 55 см., 8 баллов по шкале
Стр. 229 из 19.06.2022, 20:09
Апгар, ФР: макросомия (вес 44кг., рост 163 см.) Объективно: состояние средней степени тяжести. Девочка
астенического телосложения, пониженного питания, кожные покровы бледные. Увеличен в объеме правый
коленный сустав (окружность правого 34 см., левого 33см.), движения в полном объеме. Тоны сердца средней
громкости, выслушивается грубый систолический шум над всеми точками с р.тах на верхушке сердца.
1.
Тема 7 Облитерирующие заболевания аорты, периферических и висцеральных

артерий
Оценка 10,00 из 10,00 (100%)

Вопрос 1
Выполнен
Стр. 230 из 19.06.2022, 20:09

1. Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей, 4 степень ишемии, стадия

трофических нарушений. Синдром поражения (окклюзии) бифуркации аорты (синдром Лериша).
2. Данные физикального обследования о наличии на II пальце левой стопы трофической язва
размером 1 х 1 см, а также данные о том, что пульсация на магистральных артериях нижних
конечностей справа и слева - не определяется на всех уровнях, свидетельствуют о 4 степени
ишемии - стадия трофических нарушений.
3. Пациент имеет абсолютные показания для хирургического лечения данной патологии, а
именно наличие 4 степени ишемии конечности. При окклюзии аорты и подвздошных артерий
выполняется аорто-бедренное бифуркационное протезирование или
шунтирование синтетическими протезами. Синтетические протезы изготавливаются из
политетрафторэтилена, фторлонлавсана и других синтетических материалов. Типичным доступом
при синдроме Лериша считается полная срединная лапаротомия. У пациента с окклюзией одной
подвздошной артерии и высоким риском операции применяется перекрестное бедренно-
бедренное шунтирование.
данного пациента свидетельствуют следующие симптомы: «перемежающаяся хромота» обеих ног
метров, боль интенсивного и дергающего характера в пальцах обеих стоп в покое, исчезновение
волосяного покрова голеней и стоп, бледность кожных покровов обеих нижних конечностей,
истончение кожи голеней, гипертрофия ногтевых пластин, трофических нарушений кожи в
области пальцев, а также наличие болей в бедре и ягодичной области, усиление болей в ночное
время (пациент не спит ночью), вынужденное положение (опускает ноги с целью уменьшения
холестерина из кишечника (колестирамин), тормозящие биосинтез и перенос холестерина и
триглицеридов (производные фиброевой кислоты – клофибрат, ципрофибрат) и статины
сосудорасширяющего воздействия применяются ангиопротекторы, дезагреганты и реологические
препараты - ацетилсалициловая кислота, никотиновая кислота, клопидогрел, пентоксифиллин,
тиклопидин, дипиридамол, низкомолекулярные гепарины, не требующие постоянного
Стр. 231 из 19.06.2022, 20:09
1. Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей (синдром Лериша): окклюзия инфраренального отдела
брюшной аорты, подвздошных артерий, окклюзия бедренной артерии слева. Хроническая артериальная недостаточность
3 степени правой нижней конечности. Хроническая артериальная недостаточность 4 степени левой нижней конечности.
2. Хроническая артериальная недостаточность 3 степени правой нижней конечности - боль в покое. Хроническая
3. Бифуркационное аорто-бедренное шунтирование синтетическим протезом в плановом порядке + Бедренно-
Вопрос 2
Выполнен
1. Облитерирующий атеросклероз, окклюзия подколенной и поверхностной бедренной артерии

правой конечности, 3 степень ишемии нижней конечности.
2. Данные о наличии болей в покое, постоянной ночной боли (артериальная недостаточность в
покое) свидетельствуют о 3 степени ишемии.
3. Пациент имеет абсолютные показания к оперативному лечению. Показано бедренно-
подколенное шунтирование ниже щели коленного сустава или протезирование.
Стр. 232 из 19.06.2022, 20:09

Оценка 10,00 из 10,00 (100%)

Вопрос 1
Выполнен
1 Облитерирующий атеросклероз, окклюзия поверхностной бедренной и подколенной артерии

Стр. 233 из 19.06.2022, 20:09

Вопрос 2
Выполнен
«мелькание мушек» перед глазами. Считает себя больной 4 месяца, когда отметила
вышеописанные жалобы. Обратилась к неврологу по месту жительства. Рекомендован курс
консервативной терапии, в качестве дообследования назначено УЗИ магистральных артерий шеи,
где выявлен критический стеноз правой внутренней сонной артерии, окклюзия левой внутренней
сонной артерии. В целях дообследования и определения дальнейшей тактики лечения пациентка
направлена к ангиохирургу. Консультирована сосудистым хирургом, выполнено повторно УЗДГ +
ДС магистральных артерий шеи (атеросклеротический стеноз внутренних сонных артерий (D = 90
%, S = окклюзия).

3 Необходимо решить вопрос о проведении экстра-интракраниальный микроанастамоз между
поверхностной височной артерией и средней мозговой артерией, а иненно установить
гемодинамическую недостаточность мозгового кровотока (низкий уровень коллатеральной
компенсации). Лучшим способом диагностики низкого уровеня коллатеральной компенсации
считают ПЭТ. Допустимые способы диагностики исследование перфузии мозговой ткани с
помощью КТ и МРТ, цифровой субтракционной ангиографии, транскраниальной допплерографии
с определением ЦПР
4 Временное внутрипросветное шунтирование, заключающееся в сохранении регионарной
гемодинамики и перфузионного давления в бассейне оперируемой артерии,
5 наблюдение у ангиохирурга 2 раза в год, ультразвуковое обследование артерий 1 раз в год,
контроль липидного спектра крови, отказ от злоупотребления (курение, алкоголь, наркотические
препараты), регулярная физическая активность, соблюдение диеты с ограничением употребления
поваренной соли и ненасыщенных жиров, обогащенной богатыми клетчаткой фруктами и
овощами, контроль уровня глюкозы крови, АД. Рекомендуется прием статинов с целевым
уровнем холестерина ЛПНП менее 2,6 ммоль\л. Если имеются множественные факторы риска
(очень высокий риск инсульта) рекомендуется целевой уровень холестерина ЛПНП менее 1,8
ммоль\л. Основание для отмены статинов: повышение креатинфосфокиназ более чем в 10 раз и
Стр. 234 из 19.06.2022, 20:09
Оценка 10,00 из 10,00 (100%)

Вопрос 1
Выполнен
1. Облитерирующий атеросклероз, окклюзия нижней трети большеберцовой артерии слева,

стеноз передней большеберцовой артерии слева и малоберцовой артерии слева. Ишемия
2. Наличие незаживающей язвы на I пальце левой стопы, интенсивная боль жгучего, стреляющего
характера в I пальце левой стопы, онемение, зябкость левой стопы, из-за которой пациентка
плохо спит ночью, опускает левую ногу, несмотря на прем ненаркотических анальгетиков.
3. Абсолютные показания к оперативному вмешательству. Бедренно-подколенное дистальное
шунтирование без использования синтетических протезов. Используются 2 варианта
аутовенозного шунтирования: с помощью реверсированной большой подкожной веной и
шунтирование веной в положении.
покое, «перемежающаяся хромота» (боль в икроножных мышцах левой ноги), возникающую на
дистанции до 100 метров. Отсутствие пульсации на нижерасположенном от подколенной артерии
уровне.
Стр. 235 из 19.06.2022, 20:09

Вопрос 2
Выполнен
1. Облитерирующий атеросклероз, окклюзия подвздошных артерий правой конечности. Ишемия

2. На ишемию 3 степени указывают интенсивные боли в покое, которые мешают сну, несмотря на
прием ненаркотических анальгетиков.
3. Так как 3 степень, есть абсолютные показания к проведению операции. Малоинвазивные
хирургические вмешательства: ангиопластика или рентгенэндоваскулярная дилатация
сосудов. При окклюзии аорты и подвздошных артерий (синдроме Лериша) выполняется аорто-
бедренное бифуркационное протезирование или шунтирование синтетическими протезами.
4. Основной объективный признак хронической ишемии - отсутствие пульсации ниже места
окклюзии (справа не определяется на всех уровнях), «перемежающаяся хромота» правой ноги
(боль в ягодичных мышцах, мышцах бедра, икроножных мышцах) на дистанции до 50 метров,
боль ночью в покое.
Стр. 236 из 19.06.2022, 20:09

Оценка 10,00 из 10,00 (100%)

Вопрос 1
Выполнен
1. Облитерирующий атеросклероз, окклюзия поверхностной бедренной и подколенной артерии

Стр. 237 из 19.06.2022, 20:09

Вопрос 2
Выполнен
нижних конечностей бледные, кожа голеней истончена, волосяной покров редуцирован,
ногтевые пластины гипертрофированы. На III пальце левой стопы трофическая язва размером 1,5
х 1 см. Пульсация на магистральных артериях нижних конечностей: справа – определяется в
проекции бедренной, подколенной артерий, тыльной артерии стопы, задней большеберцовой
артерии; слева – определяется в проекции бедренной артерии, на нижерасположенных уровнях
не определяется. Систолический шум над магистральными артериями нижних конечностей не



Вопрос 2
Выполнен
Стр. 238 из 19.06.2022, 20:09

1,00
Отметить
вопрос
конечностей: справа - определяется в проекции бедренной, подколенной артерий, тыльной артерии стопы, задней большеберцовой
артерии; слева - определяется в проекции бедренной, подколенной артерий, тыльной артерии стопы, задней большеберцовой артерии.
Оценка 10,00 из 10,00 (100%)

Вопрос 1
Выполнен
Стр. 239 из 19.06.2022, 20:09
случае.

2. Степень острой артериальной недостаточности обеих конечностей - IIБ т.к. у пациента
наблюдаются клинические признаки паралича (активные и пассивные движения и
чувствительность отсутствуют с обеих сторон до уровня коленных суставов) и не
определяется артериальная пульсация на обеих ногах на всем протяжении конечностей.
Вопрос 2
Выполнен

Стр. 240 из 19.06.2022, 20:09


окно.
Оценка 8,00 из 10,00 (80%)

Вопрос 1
Выполнен
2 2А, т.к в описании обьективного исследования у пациента присутствуют признаки пареза
(снижение обьема активных движений в правой нижней конечности)
Стр. 241 из 19.06.2022, 20:09


синтетический имплант
Вопрос 2
Выполнен
метров.
2 3Б
3 т.к в описании обьективного исследования у пациента присутствует упоминание контрактур в
левом коленном, голеностопном суставах, суставах левой стопы (тотальной контрактуры)
5 наличие боли в икроножных мышцах у пациента указывает в пользу хронической ишемии
нижних конечностей из-за облитерирующего поражения артерий при атеросклерозе
(наибольшая вероятность)
крови.
Стр. 242 из 19.06.2022, 20:09

Оценка 9,50 из 10,00 (95%)

Вопрос 1
Выполнен
1. При отсутствии антикоагулянтной терапии при фибрилляции предсердий возникают тромбы в

левом предсердии и с током крови могут вызвать окклюзию сосуда эмболой, в данном случае это
привело к острой ишемии левой ноги.
3. Из данных физикального обследования о степени ишемии говорит: прохладная на ощупь кожа
стопы, выраженная боль в левой стопе, голени.
4. При данной степени ишемии (1Б) нет абсолютных и относительных противопоказаний к
Стр. 243 из 19.06.2022, 20:09
оперативному лечению. Показана эмболэктомия с обязательным удалением продолженного и

вторичного тромба на всем протяжении артериального русла. Консервативное лечение,
проводимое после операции, должно включать антикоагулянты (гепарин 5000 ЕД 4-6 раз в сутки),
антиагреганты (трентал, реополиглюкин), спазмолитики (папаверин, но-шпа,компламин,
никотиновая кислота). Необходимо полное кардиологическое обследование пациента для
выявления источника эмболии и, как правило, длительный приём непрямых антикоагулянтов.
5. Данного пациента должен наблюдать хирург или ангиолог, в данном случае необходим ещё
кардиолог для профилактики осложнений и купирования ФП. С целью предупреждения
внутривенно болюсно гепарин из расчета 100 ЕД/кг. Кроме того необходима адекватная
регитратационная терапия до достижения диуреза 100 мл/час. С целью раскрытия коллатералей и
снятия артериоспазма больному вводят 4 мл ношпы, папаверина или галидора.
Вопрос 2
Выполнен
случае.
1. При фибрилляции предсердий возникают тромбы в левом предсердии и с током крови могут
вызвать окклюзию сосуда эмболой, в данном случае это привело к острой ишемии левой руки.
4. Так как нет абсолютных и относительных противопоказаний, лучшая лечебная тактика в данном
случае - оперативное лечение.
5. После установки диагноза и определения степени ишемии вводится гепарин и переводится в
операционную, для проведения экстренной операции - эмболоэктомии (с обязательным
русла). Послеоперационное лечение должно включать в себя антикоагулянты (гепарин 5000 ЕД 4-
6 раз в сутки), антиагреганты (трентал, реополиглюкин), спазмолитики (папаверин, но-шпа,
Стр. 244 из 19.06.2022, 20:09

компламин, никотиновая кислота). Необходимо полное кардиологическое обследование

пациента для выявления источника эмболии и, как правило, длительный приём непрямых
Оценка 9,00 из 10,00 (90%)

Вопрос 1
Выполнен

окно.
Вопрос 2
Выполнен
Стр. 245 из 19.06.2022, 20:09


объеме.
Стр. 246 из 19.06.2022, 20:09

Тема 9 Продолжение темы "Заболевания вен, острые венозные тромбозы, ПТФС".
Оценка 9,50 из 10,00 (95%)

Вопрос 1
Выполнен
Стр. 247 из 19.06.2022, 20:09

большой подкожной вены с вертикальным рефлюксом. Осложнения: Липодерматосклероз левой
голени, ХВН 3 ст. Сопутствующий: Сахарный диабет 2 типа, средней степени тяжести,
компенсированное течение. ГБ 2 ст.
Стр. 248 из 19.06.2022, 20:09
Вопрос 2
Выполнен
1. Предварительный диагноз: Острый тромбофлебит поверхностных варикозно расширенных вен

голени.
полупостельный режим, возвышенное положение для нижней конечности, эластическая
компрессия (бинт или лечебный компрессионный трикотаж), местно гель или мазь (лиотон,
троксевазиновая, гепатромбиновая). Внутрь: тромбо АСС 50 мг 3 раза в день, диклофенак 3,0
внутримышечно 1 раз в день; кетопрофен (орувель, кетонал, фастум); производные рутина
(венорутон, троксевазин, троксерутин-лечива); дезагреганты (реополиглюкин, трентал); системная
энзимотерапия (вобензим, флогэнзим); флеботропные препараты (флебодиа, детралекс, гинкор-
форт, цикло-3-форт). По стихании острого процесса показана операция - иссечение расширенных
Оценка 9,00 из 10,00 (90%)

Вопрос 1
Выполнен
Стр. 249 из 19.06.2022, 20:09



2 показано оперативное лечении иссечение вен. Если резко выражены явления перифлебита, то
предварительно рекомендуется проведение местной противовоспалительной терапии
Вопрос 2
Выполнен

3 Артрозоартриты коленных и тазобедренных суставов, пяточные шпоры, плоскостопие, киста
Бейкера, остеохондроз, синдром Рота, различные дерматологические синдромы (локальная
склеродермия, панникулит васкулиты и т.д.). Анамнез и внешняя картина (парциальный гигантизм,
родимые пятна, нетипичная локализация и распространенность, наличие артериовеноз-ных
свищей), а также ультразвуковое или рентгеноконтрастное исследование, выявляющее патологию
глубоких вен (или их аплазию), или раннее заполнение контрастным веществом вен при
ангиографии позволяют поставить правильный диагноз. Следует проводить в первую очередь с
посттромбофлебитическим синдромом, для которого характерны указания на перенесенный
тромбоз глубоких вен, стойкий отек пораженной конечности, "рассыпной" тип расширения вен,
большую выраженность трофических расстройств. Важны результаты функциональных проб,
позволяющие заподозрить нарушения проходимости глубоких вен. Данные флебоманометрии и
флебографии дают возможность уточнить диагноз. Необходимо исключить компенсаторное
Стр. 250 из 19.06.2022, 20:09
варикозное расширениие поверхностных вен вследствие сдавления подвздошных вен опухолями,

исходящими из органов брюшной полости и таза, тканей забрюшинного пространства.
Варикозное расширение вен как заболевание иногда приходится дифференцировать от
врожденной ангиодисплазии типа синдромов Клиппеля - Треноне и Паркса-Вебера-Рубашова.
Отсутствие гипертрофии и удлинения пораженной конечности, гипертрихоза, пульсации
расширенных вен и систолического шума над их проекцией позволяет исключить синдром
ПарксаВебера-Рубашова. Можно исключить и синдром Клиппеля-Треноне на основании
характерной для него триады симптомов: сосудистых пигментных пятен на коже нижней
конечности, извитых и резко расширенных вен преимущественно по латеральной поверхности
конечности, увеличения объема и длины конечности. Аневризматическое расширение большой
подкожной вены у сафенобедренного соустья может быть принято за бедренную грыжу.
Дифференцированный диагноз возможен при проведении функциональных проб - по Троянову-
Тренделенбургу, Дельбе-Пертесу, а также трех- и многожгутовые пробы по Шейнису и др., а
также при проведении ультразвуковой допплерографии вен нижних конечностей
4 Варикозная болезнь вен нижних конечностей, ХВН3. Осложнения: венозная пигментация,
образование язв
5 Постельный режим с обязательной элевацией конечности на начальной стадии лечения.
Коррекцию рациона питания, направленную на снижение избыточной массы тела. Местное
лечение согласовано с фазой раневого процесса. Компрессионный бандаж, после заживления -
фармакотерапия. Парентеральное введение лечебных средств для более быстрого получения
клинического эффекта. Терапию дезагрегантами (реополиглюкин, пентоксифилин),
антибиотиками широкого спектра действия, нестероидными противовоспалительными
средствами (диклофенак, кетопрофен), антиоксидантами. На втором (консолидирующем)
этапе эффект лечения необходимо закрепить. Больной продолжает получать дезагрегантную и
антибиотикотерапию. Дополнительно назначают флебопротекторы (аскорутин, доксиум и др.).
Этап длится до 2-х недель, но при необходимости можетпродолжаться до 1 месяца. На этом же
этапе назначают поливалентные флеботоники, которые пациент продолжает принимать и
на третьем (поддерживаемом) этапе лечения,длительность которого2-2,5 месяцев. Топические
Оценка 10,00 из 10,00 (100%)

Вопрос 1
Выполнен
Стр. 251 из 19.06.2022, 20:09

липодерматосклероз левой голени, ХВН 3 ст. Трофическая язва левой голени. Сопутствующий: ГБ
2 ст.
5. Первый этап - хирургическое лечение. Основным этапом хирургического лечения варикозной
болезни есть ликвидация рефлюкса. Операция - кросэктомия. Далее - компрессионное лечение и
фармакотерапия (флеботропные препараты). При компрессионной терапии лучше
использовать компрессионный трикотаж. Лечебная гимнастика.
Вопрос 2
Выполнен

2. Госпитализация. Консервативное лечение до снятия воспалительного процесса (постельный
Оценка 10,00 из 10,00 (100%)

Вопрос 1
Выполнен
Стр. 252 из 19.06.2022, 20:09
имеются отеки и участки гиперпигментации кожи, расчесы на коже голеней. При обследовании
больной выявлена несостоятельность остиальных клапанов больших подкожных вен и
несостоятельность клапанов перфорантных вен на голенях.
1. 3 стадия
2. Хирургическое лечение варикозной болезни. Комбинированная операция может включать
следующие этапы: Приустьевая перевязка и пересечение БПВ и/или МПВ со всеми притоками
(кроссэктомия). Удаление стволов БПВ и/или МПВ. Удаление варикозно измененных притоков
БПВ и МПВ. Пересечение несостоятельных перфорантных вен. Хирургическое лечение
варикозных вен эффективно для удаления варикозных вен основных стволов БПВ и МПВ и их
притоков до размера приблизительно 3 мм.
Вопрос 2
Выполнен


велоспорт и плавание. Исключение длительных статических нагрузок. Контроль массы тела.
Коррекция плоскостопия при необходимости. Рекомендации по трудоустройству.
Стр. 253 из 19.06.2022, 20:09

Медикаментозное лечение - флеботоники (детралекс, троксерутин, диосмин, гинкор-форт,

анавенол, венорутон, рутин, троксерутин, троксевазин, анавенол, эскузан, гливенол, гинко-форт,),
нестероидные противовоспалительные препараты (ибупрофен, диклофенак и т.д.) вазоактивные
средства и дезагреганты (пентоксифилин, аспирин, дипиридамол, производные никотиновой
Оценка 9,00 из 10,00 (90%)

Вопрос 1
Выполнен
операции.

Стр. 254 из 19.06.2022, 20:09


Вопрос 2
Выполнен
периоде не выявлено. До операции подозревалась острая спаечная кишечная непроходимость,
но во время ревизии органов брюшной полости выяснилось, что непроходимость вызвана
опухолью сигмовидной кишки. Опухоль размерами 5,0х4,0х4,0 см циркулярно суживает просвет
кишки, прорастает серозную оболочку, подвижна, не связана с окружающими органами. Ниже её
кишка спавшаяся. Тонкая и ободочная кишка до опухоли переполнены газом и содержимым.
2. На что необходимо обратить внимание хирургу при проведении ревизии брюшной полости в
данном случае?

2. При проведении ревизии брюшной полости в данном случае хирургу необходимо обратить
внимание на наличие метастазов.
Стр. 255 из 19.06.2022, 20:09

Оценка 10,00 из 10,00 (100%)

Вопрос 1
Выполнен
1 ВПС с обеднением малого круга кровообращения, тетрада Фалло, одышечно-цианотический

приступ
2 Терапия одышечно цианотического приступа без потери сознания: кислород, седативные (0,5%
раствор седуксена (0,5 мг/кг), 20% раствора оксибутирата натрия (50 мг/кг), димедрол, пипольфен,
промедол), бета-адреноблокаторы (обзидан, анаприлин), положение с приведенными к груди
ногами, кардиометаболические препараты (Кардонат, L-карнитина хлорид, милдронат, рибоксин,
панангин, аспаркам, АТФ-лонг), коррекция метаболического ацидоза с помощью внутривенного
капельного введения 4% раствора гидрокарбоната натрия в дозе 2-4 мл/кг; устранение спазма
выходного отдела правого желудочка путем введения спазмолитических препаратов: 2,4%
раствора эуфиллина, но-шпы или 2% раствора папаверина (0,3-1 мл). При потере сознания к
выше указанному добавляется 20% раствор глюкозы 20-40 мл с инсулином (2-4 ЕД),
кокарбоксилаза, витамин С в/в, аналептики (никетамид), ноотропы (пирацетам, ноотропил), при
3 Стол №5. Радикальная коррекция порока: резекция инфундибулярного стеноза, пластика
ДМЖП, реконструкция выводного тракта правого желудочка
Вопрос 2
Выполнен

Стр. 256 из 19.06.2022, 20:09

велоспорт и плавание. Исключение длительных статических нагрузок. Контроль массы
тела. Коррекция плоскостопия при необходимости. Рекомендации по
трудоустройству. Медикаментозное лечение - флеботоники (детралекс, троксерутин, диосмин,
гинкор-форт, анавенол, венорутон, рутин, троксерутин, троксевазин, анавенол, эскузан, гливенол,
гинко-форт,), нестероидные противовоспалительные препараты (ибупрофен, диклофенак и т.д.)
вазоактивные средства и дезагреганты (пентоксифилин, аспирин, дипиридамол, производные
никотиновой кислоты, ПГЕ 1 и др.).
Оценка 10,00 из 10,00 (100%)

Вопрос 1
Выполнен
головокружение, слабость, перенес малярию 10 лет назад. В последние 3 года – периодические
боли в правом подреберье. Объективно: состояние средней тяжести. Бледность кожи и слизистых.
Небольшая желтушность склер, сосудистые звездочки на коже. Пульс 110 уд/мин. ритмичный. АД
90/50 мм.рт.ст. Язык суховат, обложен коричневым налетом. Живот увеличен в размерах,
распластан. Печень выступает из-под реберной дуги, плотная с заостренным краем. Селезенка
выступает на 8 см. Перкуторно определяется асцит. В общем анализе крови: эритроциты 2,3 Т/л,
6. Перечислите оперативные методы лечения при безуспешности консервативной терапии.

осложнившейся кровотечением, раком желудка, осложнившимсяя кровотечением, опухолями
печени, с гепатитами, с легочными и носовыми кровотечениями.
Стр. 257 из 19.06.2022, 20:09
наполнения в пищеводе), фиброэзофагоскопия (варикозно-расширенные вены нижней трети

пищевода и кардиального отдела желудка).
5. Введение викасола 1%- 1 мл, в/в 5-10 мл 10% р-ра кальция хлорида, 1 мл питутрина на 5% р-ре
глюкозы. Эритроцитарная масса с заместительной целью, свежезамороженная плазма с
гемостатической целью, коллоидные, кристаллоидные растворы для восполнения дефицита ОЦК.
6. Чрезжелудочная перевязка расширенных вен пищевода и кардии. Наложение сосудистого
селективного портокавального анастомоза после остановки кровотечения и отсутствия
активности гепатита.
Вопрос 2
Выполнен
2. Облитерирующий атеросклероз, стеноз брюшного отдела аорты, подвздошных артерий с

двух сторон, ишемия нижних конечностей 4 степени.
2. Обоснование установленной степени: бледность кожных покровов, появление язвенно-
некротического поражения кожи, деформация ногтей, выпадение волос, отсутствие
пульсации на обеих конечностях, систолический шум над магистральными артериями
нижних конечностей не выслушивается, данные инструментального исследования
(окклюзия аорты, подвздошных артерий с двух сторон).
3. Аорто-бифеморальное шунтирование, показание - окклюзия аорты на инфраренальном
уровне вплоть до подвздошных артерий, наличие язвы, перемежающаяся хромота.
5. Для снижения риска развития сердечно-сосудистых осложнений следует устранение
Стр. 258 из 19.06.2022, 20:09

таких факторов риска, как курение, гиподинамия, нерациональное питание.

Медикаментозная терапия включает в себя антиагреганты, спазмолитики,
ангиопротекторы, статины. Как правило, больным пожизненно назначаются аспирин
(кардиомагнил, аспикард) в малых дозах (75-150 мг). Кроме того, необходимо исследование
липидного профиля крови (общий холестерин, ХС липопротеинов высокой и низкой
плотности, триглицериды). При нарушениях липидного обмена необходимо назначение
статинов. Больным с хронической ишемией показана дозированная ходьба в течение 1-2
часов ежедневно. Она способствует развитию коллатералей и эффективна не меньше, чем
медикаментозное лечение. Пациент должен идти до появления ишемической боли в
пораженной конечности, затем остановиться и отдохнуть до полного исчезновения боли,
после чего продолжать ходьбу. Физиотерапия и бальнеолечение должны включаться в
комплекс консервативной терапии больных с хронической ишемией. Используются
диадинамические токи, магнитотерапия, гипербарическая оксигенация, сероводородные,
радоновые и другие ванны, грязевые аппликации, озокеритолечение. Санаторно-
курортное лечение.
Оценка 9,00 из 10,00 (90%)

Вопрос 1
Выполнен
стопе.

0.90 из 1.00

Стр. 259 из 19.06.2022, 20:09
и стопе.
провести?
1) 2 стадия
ХВН 3
Вопрос 2
Выполнен
Стр. 260 из 19.06.2022, 20:09

10, 2 Т/л.
1. В подобных случаях врач скорой помощи должен был доставить больного в стационар, либо
через некоторое время сам вернуться к больному.
3. Для подтверждения диагноза проводится рентгенологическое исследование, ирригоскопия и
ирригография с воздухом.
Пациентка Г., 74 года, доставлена бригадой скорой медицинской помощи в хирургическое отделение с жалобами на онемение, боль в
правой кисти, снижение объема активных движений в пальцах правой кисти. Давность заболевания 4 часа. Пульсация определяется в
проекции подмышечной, плечевой артерий, дистальнее не определяется. Из анамнеза известно, что пациентка страдает пароксизмальной
формой фибрилляции предсердий, по поводу чего наблюдается у кардиолога. Около 5-ти дней назад пациентка самостоятельно отменила
все рекомендованную терапию, в том числе антикоагулянтные препараты. Врачом-хирургом была назначена антикоагулянтная,
спазмолитическая и ангиотропная терапия, обезболивание. Пациентка получала консервативную терапию, за время которой состояние
правой верхней конечности прогрессивно ухудшалось – развилась анестезия, появилась тотальная контрактура в суставах кисти,
3. Определите степень острой артериальной недостаточности у данной пациентки к моменту консультации сосудистого хирурга.
2. Согласно классификации острой артериальной недостаточности по Савельеву на момент поступления в стационар - степень 2А.
3. Согласно классификации острой артериальной недостаточности по Савельеву на момент консультации ангиохирурга - степень 3Б
(считаем, что это эта степень, потому что, про контрактуру локтевого и плечевого сустава ничего не говорится, т.к. при контрактуре всех
мышц конечности была бы степень 3В)
4. При 3Б степени следующие лечение: неотложная ревизия сосуда + фасциотомия + некрэктомия тканей (при 3В степени была бы
показана ампутация).
5. Нет, тактика была выбрана неправильно, т.к. при степени 2А должна была быть произведена неотложная ревизия сосуда.
2. 2a
3. 3в
Вопро: 2
Стр. 261 из 19.06.2022, 20:09

Выполнен
1.00
Отметить
вопрос
Пациент 3., 79 лет, поступил в отделение хирургии сосудов с выраженной болью в левой стопе, голени.
Давность
заболевания 12 часов. Объективно: кожные покровы обеих нижних конечностей бледные. Чувствительность и
активные
движения пальцев обеих стоп сохранены в полном объёме. Кожные покровы правой стопы прохладнее левой
на ощупь.
Пальпация икроножных мышц безболезненна. Пульсация на магистральных артериях нижних конечностей:

справа -
определяется в проекции бедренной подколенной артерий, тыльной артерии стопы, задней большеберцовой
артерии;
слева - отсутствует на всех уровнях. Пациент в течение длительного времени страдает пароксизмальной
формой

Вами.
назначить для
2. 1 a
Вопрос 1
Стр. 262 из 19.06.2022, 20:09

Выполнен
Стр. 263 из 19.06.2022, 20:09

кишки.
полипа.
Стр. 264 из 19.06.2022, 20:09

вероятен?
желудка.
Стр. 265 из 19.06.2022, 20:09

операция.
самочувствия, слабость, повышение температуры тела до 38,8ºС, от госпитализации по
поводу предполагаемой пневмонии отказался. Получал лечение амбулаторно, о составе
лечения сведений нет. Утром в день поступления в стационар примерно в 10.30 дочь
отметила у больного шумное дыхание, температура тела 39,2ºС, больной не реагировал
на обращенную речь. Объективно: лежит на носилках с высоким изголовьем. На
обращенную речь открывает глаза, на боль стонет, реагирует мимикой страдания.
Инструкций не выполняет, противодействует медицинским манипуляциям. Кожные
покровы бледные, на ощупь влажные, теплые. SpO2 84%. Дыхание самостоятельное,
учащено до 42 в мин. Аускультативно над легкими жесткое дыхание, несколько
ослабленное в нижних отделах с обеих сторон, в нижне-боковых отделах, больше справа
выслушиваются влажные разнокалиберные хрипы. Тоны сердца приглушены,
деятельность ритмична, АД 120/60мм рт.ст., пульс 96 уд. в мин. Живот участвует в акте
дыхания, при пальпации мягкий, на пальпацию реакции нет. Перистальтика кишечника
1. Диагноз


 Вне госпитальная двусторонняя нижняя долевая пневмония дн-3. Инфекционное
токсический шок сама посмотри какой степени
Стр. 266 из 19.06.2022, 20:09


2. Ситуационные задачи для получения оценки по теме "Врожденные и приобретенные пороки
сердца, ИБС, аневризмы, перикардиты"
Оценка 10,00 из 10,00 (100%)

Вопрос 1
54%.
Стр. 267 из 19.06.2022, 20:09


ритма, предсердная экстрасистолия - нарушения ритма, нарушение внутрижелудочковой
проводимости - нарушение проводимости.
восходящем отделе смещена вправо (декстрапозиция аорты), легочная артерия сужена.
Рентгенография органов грудной клетки: Легочной рисунок обеднен, тень средостения на уровне
сосудистого пучка расширена, больше влево, увеличение сердца в обе стороны.
отхождением магистральных сосудов от правого желудочка, атрезией трехстворчатого клапана.
вправо. Рентгенография ОГК - сердце не увеличено. Обеднение легочного рисунка. Уменьшение 2
перегородки. Турбулентный поток в стволе легочной артерии.

На данный диагноз указывают такие данные: жалобы на одышку, посинение губ и кожных
покровов при нагрузке; при осмотре - тяжелое состояние ребенка, отставание в физическом
развитии, цианоз, смещение верхушечного толчка вправо и вниз, границы относительной
сердечной тупости смещены; увеличен показатель ЧСС, по левому краю грудины грубый
Стр. 268 из 19.06.2022, 20:09

систолический шум, эпицентр звучания – 3-4 межреберье; имеется разница АД между верхними и
нижними конечностями; данные дополнительных исследований: ЭКГ (нарушение ритма и
проводимости), Эхо-КГ (правые отделы сердца увеличены, ВОПЖ сужен, аорта расширена в
основании и в восходящем отделе смещена вправо, легочная артерия сужена), R-грамма
(легочной рисунок обеднен, тень средостения на уровне сосудистого пучка расширена, больше
влево, увеличение сердца в обе стороны); в анамнезе заболевания установлено ВПС в роддоме
и рекомендовано консервативное лечение и явка в возрасте 8 месяцев для оперативного
лечения.
- коррекция метаболического ацидоза с помощью внутривенного капельного введения 4%
раствора гидрокарбоната натрия в дозе 2-4 мл/кг;
- устранение спазма выходного отдела правого желудочка путем введения спазмолитических
препаратов: 2,4% раствора эуфиллина, но-шпы или 2% раствора папаверина (0,3-1 мл);
- уменьшение сгущения крови (5-10% растворы глюкозы, реополиглюкин в дозе 8-10 мл/кг);
- седативные препараты с антигипоксическим действием: 0,5% раствор седуксена (0,5 мг/кг), 20%
раствора оксибутирата натрия (50 мг/кг);
- повышение общего периферического сосудистого сопротивления и давления в аорте с целью
препятствования выбросу венозной крови в большой круг кровообращения: кордиамин в дозе
0,3-1 мл (0,025 мл/кг) внутримышечно или подкожно;
- бета – блокатор обзидан (анаприлин) – снижает сократимость миокарда и, соответственно,
спазм выходного отдела правого желудочка: вводится внутривенно капельно (0,1% раствор) в
дозе 0,1 – 0,2 мг/кг.- при тяжелых приступах вводят 1% раствор промедола в дозе 0,1 мл/год
жизни.
Радикальная операция – закрытие ДМЖП, устранение обструкции выхода и правого желудочка.
Вопрос 2
Стр. 269 из 19.06.2022, 20:09
1.Ведущие синдромы: Синдром недостаточности кровообращения, астенический синдром,

гепатолиенальный синдром, абдоминальный синдром.
КФК);
- ЭКГ;
- ЭХО-КГ;
- ФКГ.
Неревматический кардит дифференцируют от ревмокардита, врожденных пороков сердца,
функциональных сердечных изменений, особенно сопровождающихся аритмиями
экстракардиального происхождения, а также от дистрофии миокарда, кардиомиопатий,
аномального отхождения левой коронарной артерии от легочной, первичной легочной
гипертензии.
Дистрофия миокарда отличается от неревматического кардита незначительностью клинических
проявлений, главным образом пониженной толерантностью к физической нагрузке, а также
минимальными признаками поражения миокарда по данным ЭКГ и рентгенологического
исследования. Кроме того, при дистрофии миокарда возможно спонтанное выздоровление после
устранения вызвавших ее причин, при организации соответствующего режима и использовании
лечебной физкультуры.
Кардиомиопатий (гипертрофическая, обструктивная, застойная) имеют наследственный характер
и не связаны с инфекционными заболеваниями. Сердечная декомпенсация при них наступает
поздно, обычно у взрослых. Одновременно выявляются признаки гипертрофии миокарда по
данным ЭКГ и УЗИ, причем не только левого желудочка, но и межжелудочковой перегородки. В
спорных случаях диагноз устанавливают на основе результатов эндомиокардиальной биопсии.
Аномальное отхождение левой коронарной артерии от легочной сходно с неревматическим
кардитом из-за наличия в том и в другом случае кардиомегалии, приглушения сердечных тонов,
значительных и стабильных изменений на ЭКГ. В отличие от неревматического кардита эта
аномалия проявляется рано, в первые 3 месяцы жизни, не связана с инфекцией, характеризуется
Стр. 270 из 19.06.2022, 20:09
приступами беспокойства в связи с ангинозными болями, негрубым систолодиастолическим

шумом во втором межреберье слева от грудины, инфарктоподобными изменениями на ЭКГ,
снятой в левых отведениях. Заболевание, обусловленное указанной аномалией, имеет
неблагоприятным (летальным) исходом на первом году жизни. Решающей в постановке диагноза
является селективная коронарография.
Первичная легочная гипертензия (синдром Аэрза) — генетически обусловленный склероз
легочной артерии и ее ветвей, протекающий с повышением давления в малом круге
кровообращения и развитием легочного сердца. Имеется некоторое клиническое сходство его с
хронически текущим неревматическим кардитом (слабость, одышка, цианоз с малиновым
оттенком, пальцы в виде барабанных палочек). Отличительными признаками являются обмороч-
ные состояния, развитие цианоза до фиолетового оттенка при физической нагрузке, диспноэ
(глубокие вздохи) при отсутствии ортопноэ, кровохарканье, наконец, длительно сохраняющиеся в
пределах нормы границы сердца или только умеренное их расширение, а также громкие тоны с
выраженным акцентом II тона на легочной артерии. Кроме того, отмечается изолированное
увеличение правых отделов сердца. С помощью зондирования полостей сердца и крупных
сосудов выявляется высокое систолическое давление в легочной артерии.
5. Лечение:
- сердечные гликозиды кардиотонического действия - дигоксин в дозе 0,04-0,05 мг/кг на 2-3 дня
-калий-сберегающие диуретики - верошпирон, триампур (2-3 мг/кг), салуретики (лазикс) для
увеличения эффекта.
В амбулаторных условиях : рибоксин (2 месяца), оротат калия, витамины группы В, ретаболил (не
ранее 1,5-2 мес от начала заболевания).
2. Ситуационные задачи для получения оценки по теме: "Облитерирующие заболевания аорты,

периферических и висцеральных артерий" для находящихся на самоизоляции
Оценка 10,00 из 10,00 (100%)

Вопрос 1
Стр. 271 из 19.06.2022, 20:09

1. Диагноз: Облитерирующий атеросклероз, окклюзия нижней трети задней большеберцовой

артерии левой конечности, ишемия нижней конечности 4 степени, стадия трофический
изменений.
2. Данные физикального обследования пациента, свидетельствующие о степени ишемии: I палец

левой стопы синюшный, некроз размером 5 х 3 мм; пульсация на магистральных артериях нижних
конечностей: слева – определяется в проекции бедренной, подколенной артерий, на
артерия проходима, поверхностная бедренная артерия проходима, без стенозов, подколенная
артерия проходима, передняя большеберцовая артерия – стенозированна на протяжении,

Используются 2 варианта аутовенозного шунтирования: с помощью реверсированной большой
подкожной веной и шунтирование веной в положении (in situ).
4. Клинические симптомы, свидетельствующие в пользу наличия хронического облитерирующего

интенсивная боль жгучего, стреляющего характера в I пальце левой стопы, онемение, зябкость
левой стопы, из-за которой пациентка плохо спит ночью, опускает левую ногу, несмотря на прем
ненаркотических анальгетиков, «перемежающуюся хромота», возникающую на дистанции до 100
метров; левая стопа бледная, кожа голеней истончена, волосяной покров редуцирован, ногтевые


Стр. 272 из 19.06.2022, 20:09

Вопрос 2
1. Диагноз: Облитерирующий атеросклероз, окклюзия поверхностной бедренной и подколенной

артерии правой конечности, ишемия нижней конечности 3 степени.
2. Данные физикального обследования пациента, свидетельствующие о степени ишемии:

артериальная недостаточность в покое(наличие болей в покое, постоянной ночной
боли ), «перемежающуюся хромота» правой ноги на дистанции до 10 метров.

4. Пластический материал: аутовена - большая подкожная вена или синтетический протез.


Стр. 273 из 19.06.2022, 20:09

2. Ситуационные задачи для получения оценки по теме: " Острые тромбозы и эмболии аорты и ее
ветвей"
Оценка 8,50 из 10,00 (85%)

Вопрос 1
Выполнен
случае.
2 У данного пациента 1Б степень острой артериальной недостаточности; на данную степень
указывают такие данные: у пациента присутствует резкая боль в пальцах левой кисти.
5.Такика: проведения пробной консервативной терапии" внутривенное или внутримышечное
введения 5000 ЕД гепарина немедленно при поступлении" и выбор окончательного метода
лечения, будь то простая эмболэктомия, сложная артериальная реконструкция, тромболизис или
эндовазальные вмешательства.
1.00 из 1.00
Стр. 274 из 19.06.2022, 20:09

Вопрос 2
Выполнен
1. Наиболее вероятная причина острой ишемии правой ноги : тромбоз поверхностной бедренной
артерии.
2 У данного пациента 2А степень острой артериальной недостаточности; на данную степень
указывают такие данные: у пациента присутствуют признаки пареза (снижение объема активных
движений в правой нижней конечности).
тромболитическая терапия, обследование, тромболизис, РОТ, реваскуляризирующая операция в
первые 24 часа.
Стр. 275 из 19.06.2022, 20:09

4. Для лучшей визуализации периферического русла в план обследования пациента необходимо

включить такие методы исследования: ангиография, УЗДГ, УЗДС.
2. Тема 9 Продолжение темы "Заболевания вен, острые венозные тромбозы, ПТФС". Часть 2.
Острые венозные тромбозы. ПТФС
Оценка 10,00 из 10,00 (100%)

Вопрос 1
Выполнен

Стр. 276 из 19.06.2022, 20:09


врожденными венозными дисплазиями.

 варикозное расширение вен - Чаще всего в бассейне большой подкожной
вены.
 варикоз над лобком и на передней брюшной стенке -Не встречается.
 отек - Появляется через 10-12 лет от начала заболевания, локализуется в
дистальных отделах конечности.
 ощущение тяжести, распирание, боли в мышцах голени - Появляется
спустя 3-5 лет от начала заболевания, усиливается в статической позиции,
во время ходьбы уменьшается или исчезает.
 трофические расстройства- Появляются спустя 5-8 лет от возникновения
варикоза, прогрессируют медленно, локализуются преимущественно в
нижней трети голени по медиальной поверхности.
 анатомо- морфологические изменения конечности -отсутствуют.

 варикозное расширение вен -Появляется спустя несколько месяцев от
начала заболевания в бассейне большой подкожной вены.
 отек - Первое проявление заболевания, чаще локализуется на бедре и
голени, не уменьшается после отдыха
 ощущение тяжести, распирание, боли в мышцах голени - Появляется в
начале заболевания, во время ходьбы усиливается.
заболевания и часто еще до появления варикозных вен, быстро
прогрессируют, нередко носят циркулярный характер.
 анатомо- морфологические изменения конечности - Отсутствуют.

 варикозное расширение вен - Появляется в детстве по медиальной
поверхности бедра и голени.
 отек - Возможно появление с детства, чаще локализуется в дистальных
отделах, постоянная.
 ощущение тяжести, распирание, боли в мышцах голени - Встречается
часто, появляется в юношеском или молодом возрасте.
 трофические расстройства - Встречаются редко, появляются после 30 лет,
чаще по медиальной поверхности.
 анатомо- морфологические изменения конечности- Отсутствуют.
Стр. 277 из 19.06.2022, 20:09

основной: Первичная варикозная болезнь левой нижней конечности в бассейне большой
подкожной вены с вертикальным рефлюксом.
сопутствующий: Сахарный диабет 2 типа, средней степени тяжести, компенсированное течение.
ГБ 2 ст.
 оперативное лечение в плановом порядке - удаление подкожных

магистралей,
Вопрос 2
Выполнен
Необходимо придать нижней конечности возвышенное положение, а затем наложить тугую
бинтовую повязку.
Больную необходимо госпитализировать в хирургическое отделение и выполнить окончательную
остановку кровотечения прошиванием и перевязкой приводящего и отводящего концов вены.
Возникшее кровотечение при варикозном расширении вен является показанием к радикальной
операции.
Вопрос 2
Выполнен
Стр. 278 из 19.06.2022, 20:09

помощь
Оценка 10,00 из 10,00 (100%)

Вопрос 1
Выполнен
В клинику поступил больной К., 34 лет, с жалобами на боли в правой подвздошной области,
тошноту, температуру тела 37,4˚С. При пальпации живота – болезненность и напряжение в правой
подвздошной области. Симптомов раздражения брюшины нет. В анализе крови - нейтрофилез,
ускоренное СОЭ. Через час после поступления оперирован с подозрением на острый аппендицит.
При ревизии – гиперемия, отечность, утолщение и ригидность стенок тонкого кишечника на
протяжении 50 см проксимальнее илеоцекального угла, червеобразный отросток вторично
изменён.
4. Какой метод исследования позволяет установить окончательный диагноз и его результаты?

3.Дифференциальную диагностику болезни Крона необходимо проводить с неспецифическим

язвенным колитом, туберкулезом, острым аппендицитом, актиномикозом.
Гистологическое исследование: очаг продуктивного воспаления, состоящий из скоплений
лимфоцитов, в центре которых можно обнаружить единичные гигантские клетки типа клеток
Пирогова-Лангханса. В процесс вовлекается вся стенка кишки.
Стр. 279 из 19.06.2022, 20:09
Серологические исследования: (антинейтрофильные цитоплазматические антитела (pANCA) и

антитела против Saccharomyces cerevisiae (ASCA). Высокий титр антител ASCA и низкий титр
pANCA.
Постельный режим. Бесшлаковая диета, переливание растворов: глюкозы с инсулином, Рингера,
витамины В1,В6,С, сульфасалазин 0,5 x 4 p в день, ампициллин 500000 ЕД 6 раз в/м,
кортикостероиды.
Сегментарная резекция кишечника с последующим первичным анастомозом является обычно
процедурой выбора.
формула: Б-0, Э-1, Ю-0, П-16, С-70, Л-8,
М-5

Стр. 280 из 19.06.2022, 20:09
рт. ст.).
Стр. 281 из 19.06.2022, 20:09

анестезии.
Стр. 282 из 19.06.2022, 20:09

Вопрос 2
Выполнен
непроходимости. При ревизии брюшной полости установлено, что непроходимость вызвана
опухолью сигмовидной кишки. Видимых метастазов не определяется. Опухоль размером 10x8 см.,
подвижна. Дистальнее ее кишечник находится в спавшемся состоянии, а проксимальнее –
кишечник умеренно растянут, содержит кишечное содержимое и газ. Выраженных явлений
перитонита нет. В малом тазу небольшое количество серозного выпота.
4. Перечислите основные мероприятия (принципы), которые следует выполнить у больной при
лечении в послеоперационном периоде.

Резекция сигмовидной кишки с формированием одноствольного противоестественного заднего
прохода (операция Гартман А.) дренирование брюшной полости.
3. Показана двухэтапная операция, так как имеются признаки кишечной непроходимости.

Стр. 283 из 19.06.2022, 20:09



 несостоятельность швов с развитием перитонита или абсцессов брюшной
полости,
Больная 45 лет, жалобы на одышку при умеренной физической нагрузке, головокружение. Боли в области
сердца при физической нагрузке. Признаки порока сердца обнаружены в возрасте 30 лет после перенесенной
ангины и атаки ревматизма. Наблюдается у ревматолога. Указанные жалобы появились 6 месяцев назад,
быстро прогрессируют. При объективном исследовании отмечается усиление верхушечного толчка и
смещение его влево. Тоны сердца ритмичны. Ослабление II тона во втором межреберье слева от грудины.
Диастолический шум выслушивается по левому краю грудины от III межреберья до мечевидного отростка.
Пульс 76 уд/мин. АД 130/40 мм рт.ст. Печень не увеличена. Мочегонные препараты не принимала. При
исследовании отмечено увеличение левого желудочка. Выполнена коронарография. Патологии коронарных
артерий не обнаружено.
2.Электрокардиограмма (позволит выявить гипертрофию левого желудочка, увеличение левого предсердия,

отклонение электрической оси сердца влево)
Рентгенография органов грудной клетки( гипертрофия левого желудочка , аортальная конфигурация сердца)
Эхокардиография-определить конечный систолический объем , фракцию выброса ЛЖ -позволит оценить

функции ЛЖ , тяжесть и давность аортальной недостаточности, выявить гипертрофию ЛЖ, ЛП
Допплеровское исследование- позволит выявить аортальную недостаточность и оценить ее тяжесть (по

ширине регургитирующей струи и глубине ее проникновения в ЛЖ, по наличию обратного кровотока в грудной
аорте и подключичных артериях)

Стр. 284 из 19.06.2022, 20:09

5.Необходимо повторное Эхо КГ исследование не реже 1 раза в 6 месяцев с целью контроля систолической
функции левого желудочка.

 Больной 14 лет. Жалобы на одышку при незначительной физической нагрузке. Во время подвижных игр
2.Гемодинамика: когда давление в легочной артерии ниже, чем в аорте, сброс крови происходит слева
направо, вызывая объемную перегрузку левых отделов и приводит к гипертрофии левого желудочка
Возникает гиперволемия малого круга и гиповолемия большого круга кровообращения. В малом круге
возникают функциональные ,затем органические изменения сосудистого лёгочного русла, развивается
легочная гипертензия и гипертрофируется ПЖ . При резкой легочной гипертензии давление в легочной
артерии становится равным давлению в аорте и начинается перекрестный сброс крови.
3. Методы обследования: рентгенологическое исследование ,ЭКГ, фонокардиография, эхокардиоскопия,

ангиокардиография, аортография , зондирование сердца ,катетеризация полостей сердца.


 Пациент Я., 68 лет, при поступлении предъявляет жалобы на наличие незаживающей раны на III пальце левой
стопы, боль интенсивного, дергающего характера в пальцах левой стопы, в области трофических изменений,
из-за которой пациент не спит ночью, опускает левую ногу, несмотря на прием ненаркотических анальгетиков,
на «перемежающуюся хромоту» за счет левой ноги (боль в икроножных мышцах) на дистанции до 50 метров.
Болеет в течение года. Кожные покровы обеих нижних конечностей бледные, кожа голеней истончена,
волосяной покров редуцирован, ногтевые пластины гипертрофированы. На III пальце левой стопы
трофическая язва размером 1,5 х 1 см. Пульсация на магистральных артериях нижних конечностей: справа –
артерии; слева – определяется в проекции бедренной артерии, на нижерасположенных уровнях не
определяется. Систолический шум над магистральными артериями нижних конечностей не выслушивается.
По данным бедренной ангиографии слева: окклюзия поверхностной бедренной артерии, подколенной
артерии, окклюзия малой и передней берцовых артерий, задняя большеберцовая артерия без критический
стенозов, проходима на всем протяжении. Диаметр ствола большой подкожной вены 4,5-5 мм.
Стр. 285 из 19.06.2022, 20:09
1.Облитерирующий атеросклероз, окклюзия поверхностной бедренной артерии, подколенной артерии, малой

и передней берцовых артерий левой конечности.Ишемия нижней конечности 4 степени. Трофическая язва III
пальца левой стопы.
2. Деструкция тканей дистальных отделов конечности-трофическая язва III пальца левой стопы, постоянная
боль в покое, требующая обезболивания.
3. Хирургическое лечение: бедренно-тибиальное шунтирование или протезирование ,ангиопластика,


 Пациент Э., 64 лет, при поступлении предъявляет жалобы на боль интенсивного, дергающего характера в
1.Облитерирующий атеросклероз. Окклюзия поверхностной бедренной и подколенной артерии правой

конечности. Ишемия нижней конечности 3 степени
3. Хирургическое лечение: бедренно - подколенное шунтирование ниже щели коленного сустава или
протезирование ,ангиопластика, рентгенэндоваскулярная дилатация сосудов.

Стр. 286 из 19.06.2022, 20:09
 Пациент Г., 46 лет, поступил в отделение хирургии сосудов с выраженной болью в правой стопе, голени.
Давность заболевания 6 часов. Объективно: кожные покровы обеих нижних конечностей бледные.
Чувствительность пальцев правой стопы и голени отсутствует. Объем пассивных движений в правом
голеностопном суставе и пальцах правой стопы в полном объеме, активных движений в суставах нет.
Чувствительность и активные движения пальцами левой стопы сохранены в полном объёме. Кожные покровы
правой стопы прохладнее левой на ощупь. Пальпация икроножных мышц справа болезненная, голень плотная
на ощупь, слева – безболезненна. Пульсация на магистральных артериях нижних конечностей: справа –
определяется в проекции бедренной артерии, на нижерасположенных уровнях отсутствует; слева –
артерии. При дуплексном сканировании у пациента выявлен тромбоз аневризмы подколенной артерии правой
Вами.
4. Назовите другие методы исследования, которые можно включить в план обследования пациента, для
лучшей визуализации периферического русла.
5. Какой пластический материал в качестве трансплантата необходимо использовать при диаметре ствола
нарушение чувствительности правой стопы и голени, наличие боли.

 Пациентка Щ., 35 лет, доставлена бригадой скорой медицинской помощи с жалобами на интенсивную боль в
левой икроножной области в покое, на онемение левой голени и стопы. Из анамнеза известно, что 4 суток
назад появились боли при ходьбе в правой нижней конечности, 2 суток назад – одышка и сердцебиение.
Около 3 часов назад возникла интенсивная боль в левой голени, онемение голени и стопы. Объективно: на
левой бедренной артерии на уровне паховой связки пульс слабого наполнения, ниже паховой связки не
определяется, на подколенной артерии и стопе пульса нет. Левая голень и стопа прохладные, дистальные
отделы цианотичные, активных движений в левом голеностопном суставе нет, пассивные движения в полном
объеме. Из анамнеза известно, что у пациентки врожденный порок сердца – открытое овальное окно.
Вами.
нарушение чувствительности левой стопы и голени, наличие боли.
5. Возможно у пациентки венозная недостаточность. Сформировался тромб и через овальное окно в

предсердии попал в большой круг кровообращения и оттуда в ногу.
Стр. 287 из 19.06.2022, 20:09

 Вам пришлось прийти на помощь женщине Л., 58 лет, у которой возникло обильное кровотечение из
 Больной T., 36 лет, страдает варикозной болезнью 15 лет. Заболевание связывает с занятиями спортом и
физическими нагрузками. При осмотре обнаружено выраженное варикозное расширение подкожных вен обеих
ног. При обследовании установлено, что глубокие вены проходимы, выраженная недостаточность остиального
клапанов больших подкожных вен, клапаны перфорантных вен несостоятельны. От предложенного
1) Модификация образа жизни. Устранение статических нагрузок, гиподинамии. Активные физ нагрузки: бег,
велотренажер
2) Медикаментозная терапия (детралекс, флебодиа 600, аскорутин, клопидогрел, пентоксифиллин)
Выполнен
Стр. 288 из 19.06.2022, 20:09

 Баллы 2,00/2,00
Оценка 10,00 из 10,00 (100%)
Вопрос 1
Выполнен

положение с приведенными к груди ногами, кардиометаболические препараты (Кардонат,
L-карнитина хлорид, милдронат, рибоксин, панангин, аспаркам, АТФ-лонг), коррекция
гидрокарбоната натрия в дозе 2-4 мл/кг; устранение спазма выходного отдела правого
желудочка путем введения спазмолитических препаратов: 2,4% раствора эуфиллина, но-
шпы или 2% раствора папаверина (0,3-1 мл). При потере сознания к выше указанному
добавляется 20% раствор глюкозы 20-40 мл с инсулином (2-4 ЕД), кокарбоксилаза,
витамин С в/в, аналептики (никетамид), ноотропы (пирацетам, ноотропил), при

Вопрос 2
Выполнен
Стр. 289 из 19.06.2022, 20:09


эхокардиоскопия, ангиокардиография, аортография , зондирование сердца
,катетеризация полостей сердца.


5. Противопоказания: декомпенсация порока, стойкая лёгочная гипертензия и сброс крови

справа налево.
 Баллы 1,90/2,00
Оценка 9,50 из 10,00 (95%)
Вопрос 1
Выполнен
1 Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей, окклюзия подвздошных
артерий справа и слева.
2.данные о том, что пульсация на магистральных артериях нижних конечностей справа и

слева - не определяется на всех уровнях
Стр. 290 из 19.06.2022, 20:09
3. Пациенту показано хирургическое лечене.При окклюзии подвздошных артерий

выполняется аорто-бедренное бифуркационное протезирование или шунтирование
синтетическими протезами. Синтетические протезы изготавливаются из
политетрафторэтилена, фторлонлавсана и других синтетических материалов.
4.«перемежающаяся хромота» обеих ног (боль в ягодичных мышцах, мышцах бедра,

икроножных мышцах) на дистанции до 15 метров, боль интенсивного и дергающего
характера в обеих стопах, из-за которой пациент не спит ночью , исчезновение волосяного
истончение кожи голеней, гипертрофия ногтевых пластин.

холестерина из кишечника (колестирамин), тормозящие биосинтез и перенос холестерина
и триглицеридов (производные фиброевой кислоты – клофибрат, ципрофибрат) и статины
клопидогрел, пентоксифиллин, тиклопидин, дипиридамол, низкомолекулярные гепарины,
не требующие постоянного лабораторного мониторинга, гепарин-сульфаты, декстран;
спазмолитики. Постоянное диспансерное наблюдение.
Вопрос 2
Выполнен
определения дальнейшей тактики
 лечения пациентка направлена к ангиохирургу. Консультирована сосудистым хирургом,
выполнено повторно УЗДГ + ДС магистральных артерий шеи (атеросклеротический стеноз
внутренних сонных артерий (D = 90 %, S = окклюзия).
3 Необходимо решить вопрос о проведении экстра-интракраниальный микроанастамоз

между поверхностной височной артерией и средней мозговой артерией, а иненно
установить гемодинамическую недостаточность мозгового кровотока (низкий уровень
Стр. 291 из 19.06.2022, 20:09
коллатеральной компенсации). Лучшим способом диагностики низкого уровеня

коллатеральной компенсации считают ПЭТ. Допустимые способы диагностики
исследование перфузии мозговой ткани с помощью КТ и МРТ, цифровой субтракционной
ангиографии, транскраниальной допплерографии с определением ЦПР

регионарной гемодинамики и перфузионного давления в бассейне оперируемой артерии,
5 наблюдение у ангиохирурга 2 раза в год, ультразвуковое обследование артерий 1 раз в

год, контроль липидного спектра крови, отказ от злоупотребления (курение, алкоголь,
наркотические препараты), регулярная физическая активность, соблюдение диеты с
ограничением употребления поваренной соли и ненасыщенных жиров, обогащенной
богатыми клетчаткой фруктами и овощами, контроль уровня глюкозы крови, АД.
Рекомендуется прием статинов с целевым уровнем холестерина ЛПНП менее 2,6
ммоль\л. Если имеются множественные факторы риска (очень высокий риск инсульта)
рекомендуется целевой уровень холестерина ЛПНП менее 1,8 ммоль\л. Основание для
отмены статинов: повышение креатинфосфокиназ более чем в 10 раз и функциональных
проб печени более чем в 5 раз
 Баллы 1,70/2,00
Оценка 8,50 из 10,00 (85%)
Вопрос 1
Выполнен
артерий, тыльной артерии стопы, задней большеберцовой артерии; слева – отсутствует
на всех уровнях. Пациент в течение длительного времени страдает пароксизмальной
формой фибрилляции предсердий, антикоагулянтую терапию не принимает.
1. Пароксизмальная форай фибрилляции предсердий, отсутствие антикоагулянтной
терапии.
3. так как чувствительность и активные движения пальцев обеих стоп сохранены в полном
объёме. Пульсация на магистральных артериях нижних конечностей:слева – отсутствует
на всех уровнях.

(синтетическим протезом или аутовеной, шунтирование., балонная ангиопластика,
Стр. 292 из 19.06.2022, 20:09
стентирование).
5.Кардиолог. Антиагреганты (ацетилсалициловая кислота, тиклид, клопидогрель

(плавике)), липидоснижающая терапия (препараты группы статинов - липостабил,
ловастатин (мевакор), липоболид), активация метаболических процессов (трентал,
актовегин, солкосерил, витамины)
Вопрос 2
Выполнен
определяется в проекции бедренной подколенной артерий, тыльной артерии стопы,
задней большеберцовой артерии. Из анамнеза известно, что у пациентки врожденный
порок сердца – открытое овальное окно.
2.2А
3. Чувствительность пальцев правой стопы и голени отсутствует. Объем активных

5.Возможно у пациентки венозная недостаточность. Сформировался тромб и через
 Баллы 1,80/2,00
Оценка 9,00 из 10,00 (90%)
Вопрос 1
Выполнен
Стр. 293 из 19.06.2022, 20:09

3 Артрозоартриты коленных и тазобедренных суставов, пяточные шпоры, плоскостопие,

киста Бейкера, остеохондроз, синдром Рота, различные дерматологические синдромы
(локальная склеродермия, панникулит васкулиты и т.д.). Анамнез и внешняя картина
(парциальный гигантизм, родимые пятна, нетипичная локализация и распространенность,
наличие артериовеноз-ных свищей), а также ультразвуковое или рентгеноконтрастное
исследование, выявляющее патологию глубоких вен (или их аплазию), или раннее
заполнение контрастным веществом вен при ангиографии позволяют поставить
правильный диагноз. Следует проводить в первую очередь с посттромбофлебитическим
синдромом, для которого характерны указания на перенесенный тромбоз глубоких вен,
стойкий отек пораженной конечности, "рассыпной" тип расширения вен, большую
выраженность трофических расстройств. Важны результаты функциональных проб,
позволяющие заподозрить нарушения проходимости глубоких вен. Данные
флебоманометрии и флебографии дают возможность уточнить диагноз. Необходимо
исключить компенсаторное варикозное расширениие поверхностных вен вследствие
сдавления подвздошных вен опухолями, исходящими из органов брюшной полости и таза,
тканей забрюшинного пространства. Варикозное расширение вен как заболевание иногда
приходится дифференцировать от врожденной ангиодисплазии типа синдромов Клиппеля
- Треноне и Паркса-Вебера-Рубашова. Отсутствие гипертрофии и удлинения пораженной
конечности, гипертрихоза, пульсации расширенных вен и систолического шума над их
проекцией позволяет исключить синдром ПарксаВебера-Рубашова. Можно исключить и
синдром Клиппеля-Треноне на основании характерной для него триады симптомов:
сосудистых пигментных пятен на коже нижней конечности, извитых и резко расширенных
вен преимущественно по латеральной поверхности конечности, увеличения объема и
длины конечности. Аневризматическое расширение большой подкожной вены у
сафенобедренного соустья может быть принято за бедренную грыжу.
Дифференцированный диагноз возможен при проведении функциональных проб - по
Троянову-Тренделенбургу, Дельбе-Пертесу, а также трех- и многожгутовые пробы по
Шейнису и др., а также при проведении ультразвуковой допплерографии вен нижних


лечения. Коррекцию рациона
 питания, направленную на снижение избыточной массы тела. Местное лечение
согласовано с фазой раневого процесса. Компрессионный бандаж, после заживления -
Стр. 294 из 19.06.2022, 20:09

фармакотерапия. Парентеральное введение лечебных средств для более быстрого
получения клинического эффекта. Терапию дезагрегантами (реополиглюкин,
пентоксифилин), антибиотиками широкого спектра действия, нестероидными
противовоспалительными средствами (диклофенак, кетопрофен), антиоксидантами. На
втором (консолидирующем) этапе эффект лечения необходимо закрепить. Больной
продолжает получать дезагрегантную и антибиотикотерапию. Дополнительно назначают
флебопротекторы (аскорутин, доксиум и др.). Этап длится до 2-х недель, но при
необходимости можетпродолжаться до 1 месяца. На этом же этапе назначают
поливалентные флеботоники, которые пациент продолжает принимать и на третьем
(поддерживаемом) этапе лечения,длительность которого2-2,5 месяцев. Топические
Вопрос 2
Выполнен
1.Варикозная болезнь вен нижних конечностей, ХВН трофические язва правой голени.

(кроссэктомия), удаление стволов БПВ и/или МПВ, удаление варикозно измененных
притоков БПВ и МПВ, пересечение несостоятельных перфорантных вен.Варикозные
веныдолжны быть удалены через отдельные маленькие разрезы.
Коррекция образа жизни и питания позволяет исключить или уменьшить влияние

модифицируемых факторов риска (избыточный вес или ожирение, вредное производство,
плоскостопие и т. д.) на дальнейшее прогрессирование заболевания. Основные
рекомендации должны быть направлены на профилактику гиподинамии, снижение массы
тела, устранение авитаминоза. Важен тщательный гигиенический уход за кожей на
пораженной конечности, исключающий травмы, а также возможность возникновения
трещин и мозолей. Медикаментозное лечение - флеботоники (детралекс, троксерутин,
диосмин, гинкор-форт). Компрессионная терапия.
 Баллы 1,45/2,00
Оценка 7,25 из 10,00 (73%)
Вопрос 1
Выполнен
Стр. 295 из 19.06.2022, 20:09
Больной Н., 32 лет, находится на лечении в травматологическом отделении по поводу
компрессионного перелома позвоночника без неврологических нарушений. Из анамнеза:
трое суток назад упал с высоты 3 этажа. Жалобы на отсутствие отхождение стула и газов
в течение трёх дней, вздутие живота, умеренные боли в животе. Состояние средней
степени тяжести. Рs – 72 в 1 мин. Живот умеренно вздут, ассиметрии нет, в акте дыхания
участвует. При пальпации мягкий, равномерно болезненный во всех отделах.
1. Диагноз?
2. Острая механическая кишечная непроходимость. Копростаз. Закрытая травма органов

3. Ректальный осмотр, УЗИ органов брюшной полости, обзорная рентгенография

брюшной и грудной полостей, проведение пробы пассажа бария по кишечнику,
диагностическая лапароскопия.
4.В случае динамической кишечной непроходимости назначается консервативная

терапия, при её не эффективности — оперативное лечение.
Вопрос 2
Выполнен
периоде не выявлено. До операции подозревалась острая спаечная кишечная
непроходимость, но во время ревизии органов брюшной полости выяснилось, что
непроходимость вызвана опухолью сигмовидной кишки. Опухоль размерами 5,0х4,0х4,0
см циркулярно суживает просвет кишки, прорастает серозную оболочку, подвижна, не
связана с окружающими органами. Ниже её кишка спавшаяся. Тонкая и ободочная кишка
до опухоли переполнены газом и содержимым.

Библиотека ДонНМУ
В начало / Курсы / 5 курс / Лечебное дело / Госпитальная хирургия (5 курс)
Стр. 296 из 19.06.2022, 20:09

Тест начатЧетверг, 21 апреля 2022, 12:47

СостояниеЗавершено
ЗавершенЧетверг, 21 апреля 2022, 13:29
Прошло 42 мин. 27 сек.
времени
Баллы1,60/2,00
Оценка8,00 из 10,00 (80%)
Вопрос 1
Выполнен
Больной 14 лет. Жалобы на одышку при незначительной физической нагрузке. Во время подвижных игр отстает от своих сверстников.
Признаки порока сердца обнаружены с рождения. От предложенной операции родителя воздержались.
Ухудшение состояния отмечают за последний год. При осмотре - бледность кожных покровов. При пальпации определяетсядрожание
АО во втором межреберье слева от грудины. Перкуторно имеет место умеренное увеличение левого желудочка ирасширение ствола
легочной артерии. Тоны сердца ритмичны. Во втором межреберье слева от грудины выслушивается постоянный шум.
3. Какие дополнительные методы обследования подтверждают наличие данного осложнения.
1. Открытый артериальный проток.
2. Происходит сброс крови в правую камеру сердца малого круга кровообращения.
3. Эхокардиоскопия, зондирование сердца, катетеризация полостей сердца, ангиокардиография.
4. Перевязка или клипирование протока с ушиванием его концов.
5. Высокая легочная гипертензия.
Комментарий: давайте более развернутый ответ
Стр. 297 из 19.06.2022, 20:09

Вопрос 2
Выполнен
Дарья Л.,13 лет, находилась в кардиологическом отделении с 28.01.13. Поступила с жалобами на колющие боли в области сердца,
возникающие после физической нагрузки, периодические головные боли, головокружения, снижение массы тела на 4кг. За 3-4 месяца,
плохую переносимость транспорта и душных помещений, а также беспокоили боли в суставах: сначала в локтевых и. в лучезапястных
суставах, в октябре появились боли в шейном отделе позвоночника. Наблюдалась по месту жительства по поводу ВД. В декабре
перенесла острый риносинусит, после чего появился артрит правого коленного сустава, по месту жительства проводилась пункция
Из анамнеза жизни известно, что ребенок от 2 беременности, 2 родов, без патологии. Вес 3450 г., рост 55 см., 8 баллов пошкале
Апгар. ФР: макросомия (вес 44кг., рост 163 см.)
Объективно: состояние средней степени тяжести. Девочка астенического телосложения, пониженного питания, кожные покровы
бледные. Увеличен в объеме правый коленный сустав (окружность правого 34 см., левого 33см.), движения в полномобъеме. Тоны
сердца средней громкости, выслушивается грубый систолический шум над всеми точками с р.тах на верхушке сердца.
1. Синдром острой сосудистой недостаточности (головкружения, бледность кожных покровов, плохая переносимость
транспорта и душных помещений), болевой синдром.
2. Митральная недостаточность.
3. ЭКГ, ЭХОКГ с доплером, коронарокардиография.
4. Митралный стеноз, аортальный стеноз.
5. Лечение митральной недостаточности начинается с лечения основного заболевания. Если диагностированы тяжелые
степени митральной недостаточности, проводится хирургическое лечение, при котором применяется пластика митрального
клапана.
◄ Тест-контроль для получения оценки по теме: "Врожденные и приобретенные пороки сердца,ИБС,

аневризмы,перикардиты"
Перейти на...
Методические указания для самоподготовки студентов по теме Облитерирующие заболевания периферических артерий ►
Стр. 298 из 19.06.2022, 20:09

Ситуационные задачи для получения оценки по теме... https://distance.dnmu.ru/mod/quiz/review.php?attemp...
В начало / Курсы / 5 курс / Лечебное дело / Госпитальная хирургия (5 курс) / Тема 8 Острые тромбозы и эмболии аорты и ее ветвей

Прошло 1 ч. 19 мин.
времени
Баллы1,20/2,00
Оценка6,00 из 10,00 (60%)
Вопрос 1
Выполнен
Пациентка Щ., 35 лет, доставлена бригадой скорой медицинской помощи с жалобами на интенсивную боль в левой икроножнойобласти в
покое, на онемение левой голени и стопы. Из анамнеза известно, что 4 суток назад появились боли при ходьбе в правой нижней
конечности, 2 суток назад – одышка и сердцебиение. Около 3 часов назад возникла интенсивная боль в левой голени, онемение голени и
стопы. Объективно: на левой бедренной артерии на уровне паховой связки пульс слабого наполнения, ниже паховой связки не
определяется, на подколенной артерии и стопе пульса нет. Левая голень и стопа прохладные, дистальные отделы цианотичные, активных
движений в левом голеностопном суставе нет, пассивные движения в полном объеме. Из анамнеза известно, что у пациентки
врожденный порок сердца – открытое овальное окно.
3. Какие данные физикального обследования пациента свидетельствуют о степени ишемии, предполагаемой Вами.
1. Эмболия бедренной артерии левой нижней конечности.
2. Острая артериальная недостаточность 2Б степени.
3. Боль, бледность кожных покровов, отсутствие активных движений и онемение правой стопы и голени.
4. Экстренно ввести 5000ЕД гепарина при поступлении, провести инструментальные обследования для локализации эмбола.
Далее, оперативное лечение путем реваскуляризации - тромболизис и тромбэктомия на правой конечности, эмболэктомия - на
левой конечности.
5. Вероятно состояние возникло по причине тромбоза в системе нижней полой вены.
Комментарий:все
неверно
Стр. 1 из 2 19.06.2022, 20:07

Вопрос 2
Выполнен
Пациентка Н., 16 лет, доставлена бригадой скорой медицинской помощи с жалобами на интенсивную боль в правой икроножной области
в покое, на онемение правой голени и стопы. Из анамнеза известно, что 5 суток назад появились боли приходьбе в левой нижней
конечности, ее выраженный отек. Около 2 часов назад возникла интенсивная боль в правой голени, онемение голени и стопы.
Чувствительность пальцев правой стопы и голени отсутствует. Объем активных движений в суставах правой ноги снижен, пассивные
движения в полном объеме. Чувствительность и активные движения пальцами левой стопы сохранены в полном объёме. Кожные
покровы правой стопы прохладнее левой на ощупь. Пальпация икроножных мышц безболезненна. Пульсацияна магистральных
артериях нижних конечностей: справа – отсутствует на всех уровнях; слева – определяется в проекции бедренной подколенной артерий,
тыльной артерии стопы, задней большеберцовой артерии. Из анамнеза известно, что у пациентки врожденный порок сердца –
открытое овальное окно.
3. Какие данные физикального обследования пациента свидетельствуют о степени ишемии, предполагаемой Вами.
1. Острый тромбоз глубоких вен левой нижней конечности.
2. Острая артериальная недостаточность 2А степени.
3. Боль, бледность кожных покровов, снижение объема активных движений, отсутствие чувствительности пальцев и онемение
правой стопы и голени.
4. Экстренно ввести 5000ЕД гепарина при поступлении, провести инструментальные обследования для локализации эмбола.
Далее, оперативное лечение путем реваскуляризации - тромбэктомия на левой конечности, эмболэктомия - на правой.
5. Эмболия скорее всего возникла из-за предшествующего ей тромбоза глубоких вен левой нижней конечности.
Задача похожа на предыдущую. Вы не объясняете патогенез. Вся суть в открытом овальном окне. Еще раз подумайте
◄ Тест-контроль для получения оценки по теме: " Острые тромбозы и эмболии аорты и ее ветвей"
Методические указания для самоподготовки студентов по теме Заболевания вен ►
Стр. 2 из 2 19.06.2022, 20:07

/ Тема 9 Продолжение темы "Заболевания вен, острые венозные тромбозы, ПТФС". Часть 2. Острые венозные тромбозы. ПТФС

Прошло 1 ч. 1 мин.
времени
Баллы2,00/2,00
Оценка10,00 из 10,00 (100%)
Вопрос 1
Выполнен
Больной А., 50 лет, поступил с жалобами на наличие отечности, тяжести в нижних конечностях, варикозное расширениеподкожных вен
на нижних конечностях. Болен около 20 лет. В последние 3 месяца стали беспокоить боли в нижней трети голени в покое. При осмотре
имеются конгломераты расширенных подкожных вен с индурацией и отеком в нижней трети голени и стопе.
1. Варикозная болезнь нижних конечностей, хроническая венозная недостаточность 3 степени.
2. Ультразвуковое ангиосканирование.
3. Медикаментозная терапия: флебодия, троксерутин, ибупрофен, пентоксифилин, диклофенак-гель, флуцинар, эссавенгель.

Эластическая компрессия. Профилактика гиподинамии, снижение массы тела, устранение авитаминоза, тщательный
гигиенический уход за кожей на пораженной конечности. Хирургическое лечение варикозной болезни.
Стр. 1 из 2 19.06.2022, 20:08

Вопрос 2
Выполнен
Больной М., 57 лет, обратился к хирургу в поликлинику с жалобами на наличие варикозно расширенных вен, потемнение кожив области
медиальной лодыжки на левой нижней конечности боли, тяжесть, утомляемость в икроножных мышцах к концу рабочего дня, ночные
судороги, отек в дистальных отделах голени, появляющийся во второй половине дня. Варикозно измененные вены впервые обнаружил у
себя 10 лет назад. Три года назад развилась трофическая язва, которая зажила с помощью консервативного лечения. Два года назад
был впервые выявлен сахарный диабет второго типа, принимает пероральные сахароснижающие препараты. При осмотре состояние
больного удовлетворительное. Повышенного питания.
Пульс 88 в мин., АД - 140/90 мм рт.ст. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. В легких - дыхание ослабленное, везикулярное.
Живот мягкий, безболезненный. Стул, мочеиспускание не нарушены. При осмотре левой нижней конечности обнаружено выраженное
расширение вен в бассейне большой подкожной вены, гиперпигментация кожи за медиальной лодыжкой, пастозность тканей голени.
глубокие вены голени, подколенная, общая бедренная, подвздошные вены – без патологии. Клапанная недостаточность
поверхностной бедренной вены, большой п/к вены (на всем протяжении – от паха до лодыжки), малой подкожной вены в верхней
трети голени и перфорантных вен медиальной группы.
Общий анализ крови: Эр.-3,8 Т/л, Нв - 132 Г/л, лейкоциты - 9,6 Г/л, п.-4%,с.-70%, лимф.-21%, мон.-4%, СОЭ-12 мм/ч. 8,6
ммоль/л
Общий анализ мочи: реакция-кислая, уд. вес-1017, белок-0,033 г/л, сахар-40 ммоль/л, ацетон не определяется. ритмсинусовый,
признаки гипертрофии левого желудочка.
2. Ультразвуковая допплерография, ультразвуковое ангиосканирование.
3. ПТФС, врожденные венозные дисплазии, синдром Паркса - Вебера - Рубашова, синдром Клиппель - Треноне.
4. Основной диагноз: Первичная варикозная болезнь левой нижней конечности в бассейне большой подкожной вены с
вертикальным рефлюксом, липодерматосклероз левой голени, ХВН 3 ст.
Сопутствующий: Сахарный диабет 2 типа, средней степени тяжести, компенсированное течение. ГБ 2 ст.
5. Оперативное лечение в плановом порядке – удаление подкожных магистралей, курс флеботоников в до- и
послеоперационном периоде, компрессионный трикотаж, коррекция гликемии крови, гипотензивные препараты.
◄ Тест-контроль для получения оценки по теме: "Заболевания вен, венозный тромбоз, ПТФС"
Итоговое занятие ►
Стр. 2 из 2 19.06.2022, 20:08

артерий" для находящихся на

самоизоляции

времени
Баллы1,20/2,00
Оценка6,00 из 10,00 (60%)
Стр. 1 из 3 19.06.2022, 20:07

Выполнен
Пациентка О., 54 лет, при поступлении предъявляет жалобы на наличие незаживающей язвы на I пальце левой стопы, интенсивную
боль жгучего, стреляющего характера в I пальце левой стопы, онемение, зябкость левой стопы, из-за которой пациентка плохо спит
ночью, опускает левую ногу, несмотря на прем ненаркотических анальгетиков, «перемежающуюся хромоту» (боль в икроножных мышцах
левой ноги), возникающую на дистанции до 100 метров. Болеет в течение 2-х лет, около 15-ти лет страдает сахарным диабетом (на
инсулине). Объективный статус: кожные покровы правой и левой нижних конечностей обычной окраски, левая стопа бледная, кожа
голеней истончена, волосяной покров редуцирован, ногтевые пластины гипертрофированы. I палец левой стопы синюшный, некроз
размером 5 х 3 мм. Пульсация на магистральных артериях нижних конечностей: справа – определяется в проекции бедренной,
подколенной артерий, тыльной артерии стопы, задней большеберцовой артерии; слева – определяется в проекции бедренной,
подколенной артерий, на нижерасположенных уровнях не определяется. Бедренная ангиография слева: общая бедренная артерия
проходима, поверхностная бедренная артерия проходима, без стенозов, подколенная артерия проходима, передняя большеберцовая
артерия – стенозированна на протяжении, проходима; малоберцовая артерия – стенозированна на протяжении, проходима; задняя
большеберцовая артерия
– окклюзия в нижней трети.
4. Какие клинические симптомы свидетельствуют в пользу наличия хронического облитерирующего заболевания артерий
нижних конечностей.
1. Диабетичекая ангиопатия.
2. О степени ишемии свидетельствуют: истончение кожи голеней, волосяной покров редуцирован, ногтевые пластины
гипертрофированы, левая стопа бледная, I палец левой стопы синюшный, некроз размером 5 х 3 мм.
3. Лечение диабетической ангиопатии должно носить комплексный характер: контроль содержания холестерина и глюкозы в
крови, отказ от вредных привычек, нормализация массы тела, нормализация давления, применение вазодилататоров,
флеботоников, ношение специальной обуви, заживляющие мази. Хирургический метод лечния - эндовенозная лазерная
облитерация.
4. Наличие незаживающей язвы на I пальце левой стопы, перемежающаяся хромота, интенсивная боль в I пальце левой
стопы, онемение, зябкость левой стопы.
5. Правильное лечение сахарного диабета, контроль уровня холестерина в крови (при высоком уровне ЛПОНП и
коэффициента атерогенности - применение статинов), нормализация давления, примение вазодилататоров.
В данном случае сахарный диабет является фоновым заболеванием (усугубляет течение основного); для постановкидиагнозам
предоставлены данные ангиографии, сахарный диабет как правило не покажет крупные артерии, а лишь микроциркуляцию
Основной диагноз: облитерирующий атеросклероз сосудов н/конечностей, ХАН 4ст
Стр. 2 из 3 19.06.2022, 20:07

Вопрос 2
Выполнен
Пациентка П., 68 лет, при поступлении пациентка жалоб на периодический шум в ушах, головокружение при смене положения тела в
пространстве, пошатывания во время ходьбы, «мелькание мушек» перед глазами. Считает себя больной 4 месяца, когда отметила
вышеописанные жалобы. Обратилась к неврологу по месту жительства. Рекомендован курс консервативной терапии, в качестве
дообследования назначено УЗИ магистральных артерий шеи, где выявлен критический стеноз правой внутренней сонной артерии,
окклюзия левой внутренней сонной артерии. В целях дообследования и определения дальнейшей тактики лечения пациентка направлена
к ангиохирургу. Консультирована сосудистым хирургом, выполнено повторно УЗДГ + ДСмагистральных артерий шеи
2. Какое инструментальное обследование наиболее точно определит процент поражения артериального русла.
4. Учитывая окклюзию левой внутренней сонной артерии, какой метод временной защиты головного мозга от ишемии может
использовать хирург.
5. Какая терапия показана пациентке в последующем для снижения риска развития сердечно-сосудистых осложнений.
1. Неспецифический аортоартериит.
2. УЗ-допплерография и дуплексное сканирование аорты и отходящих от нее артерий.
3. Хирургическое лечение - стентирование внутренних сонных артерий.
4. Шунтирование сосудов головы и шеи.
5. Глюкокортикоиды, цитостатики, НПВС, антиагреганты и антикоагулянты, антигипертензивные препараты.
диагноз не правильный, у вас нет анамнестических данных либо данных обследований в пользу неспецифического
аортоартериита.
В данном случае диагноз облитерирующий атеросклероз с поражением сонных артерий.
◄ Тест-контроль для получения оценки по теме: "Облитерирующие заболевания аорты, периферических и висцеральных артерий"
Методические указания для самоподготовки по теме . Острые тромбозы и эмболии аорты и ее ветвей ►
Стр. 3 из 3 19.06.2022, 20:07

Ситуационные задачи "Итоговое занятие": просмотр... https://distance.dnmu.ru/mod/quiz/review.php?attemp...
В начало / Курсы / 5 курс / Лечебное дело / Госпитальная хирургия (5 курс) / Итоговое занятие
Тест начатПятница, 22 апреля 2022, 10:20

ЗавершенПятница, 22 апреля 2022, 10:38
времени
Баллы1,80/2,00
Оценка9,00 из 10,00 (90%)
Вопрос 1
Выполнен
Больной Д., 42 лет, оперированный 2 года назад по поводу разрыва селезёнки, поступил в клинику с жалобами на острую боль в животе,
возникшую 2 часа назад, частые позывы на рвоту. Боли носят схваткообразный характер. Стула нет, газы не отходят.Беспокоен, громко
кричит. Живот вздут больше в верхней половине, перитонеальные симптомы сомнительные, выражено напряжение мышц передней
брюшной стенки. Рентгенологически выявляются многочисленные уровни и чаши Клойбера.
1. Острая тонкокишечная непроходимость.
2. Нет необходимости в дополнительных исследованиях.
3. Экстренная лапаротомия, хирург устраняет непроходимость, определяет жизнеспособность кишки, при её

нежизнеспособности выполняет резекцию кишки.
Стр. 1 из 2 19.06.2022, 20:08

Вопрос 2
Выполнен
В клинику для планового оперативного лечения поступил больной К., 65 лет, с диагнозом: рак селезеночного угла поперечной
ободочной кишки.
1. Укажите основные мероприятия по подготовке больного к операции.
2. Подготовьте кишечник к операции.
3. Каков объем операции показан при этой локализации опухоли и метод обезболивания?
4. Перечислите основные принципы ведения послеоперационного периода.
5. Назовите возможные послеоперационные осложнения.
1. Необходимо провести общее клиническое обследование: ЭКГ, рентгенография органов грудной

клетки, ОАК, ОАМ, определяют: глюкоза крови, общий белок, АЛТ, ACT, креатинин, мочевина,
свертываемость крови, билирубин, электролитыкрови, КЩС, группа крови, резус-фактор. Больному
назначают консультацию терапевта, анестезиолога. Для профилактики тромбоэмболических осложнений
больному надевают компрессионные чулки непосредственно перед операцией.
2. Легкоусвояемая диета в течение 3-5 суток перед операцией, за 3 суток до операции слабительные
средства, очистительные клизмы в течение 2 суток перед операцией, или можно воспользоваться раствором
препарата Фортранс.
3. Объём операции - резекция ободочной кишки с сальником. За 30 мин. до операции примедикация:

Промедол 2% - 1,0 п/к,Атропин 0,1% - 1,0 п/к.
4. Голод до восстановления функции кишечника (2-3 суток), обезболивающие, антибиотики, инфузионная терапия
(коллоиды,
кристаллоиды, раствор глюкозы с инсулином, белковые препараты).
5. Неспецифические осложнения: пневмония, сердечно-сосудистая недостаточность, тромбоэмболия легочной

артерии, нагноение раны. Специфические осложнения: несостоятельность анастомоза, перитонит, спаечная
кишечная непроходимость,внутрибрюшное кровотечение.
◄ Итоговое занятие
Тесты для подготовки к экзамену 2021 ►
Тема 1. Неопухолевые заболевания тонкой, толстой и прямой кишки.

Вопрос 1
Больная 32 лет, жалуется на учащенный, до 7-8 раз в сутки , жидкий стул с примесью
крови и слизи, боли и метеоризм по всему животу. Болеет в течение 1 месяца, похудела на
5 кг, общая слабость, снижение работоспособности. После очистительной клизмы
проведено исследование прямой кишки пальцем (кровь!) и ректороманоскопия на высоту
15 см - слизистая прямой кишки рыхлая, покрыта эрозиями и мелкими язвами до 0,5 см в
диаметре, кровоточат.
1. неспецифический язвенный колит
2. биопсия слизистой, ирригография, клинический анализ крови, биохимический ан.
крови, уровень перинуклеарных антинейтрофильных цитоплазматических антител,
капрологическое исследование
Стр. 2 из 2 19.06.2022, 20:08

3. Диета с преобладанием белков, ограничением углеводов, исключением молока

витамины
4. сомнительный
Вопрос 2
Больной 42 лет, обратился с жалобами на тупые боли в левой подвздошной области,
которые чередуются с острыми схваткообразными болями, они появились около 2-х
месяцев назад. Задержки стула до 3-4 дней. В каловых массах прожилки крови, слизи и
гноя. Объективно: общее состояние удовлетворительное, живот несколько вздут,
пальпаторно в проекции сигмовидной кишки определяется плотно-эластическое и
умеренно болезненное подвижное образование. Исследование прямой кишки пальцем -
без особенностей. При ректороманоскопии на высоте 20 см определяется выраженный
отек слизистой оболочки, множественные дефекты стенки кишки линейной формы с
3) Какой диагностический метод является наиболее ценным в данном случае для
установки диагноза?
1. болезнь Крона
2. дифференцируют с язвенным, ишемическим, радиационным, инфекционным,
лекарственно-индуцированным колитом, раком, синдромом раздраженной кишки
3. гистологическое исследование биоптата слизистой
4. диета с исключением продуктов содержащих сахарозу, лактозу
противовоспалительная терапия сульфосалазин 2—4 г/сут, месалазин 4-4,8 г/сут, а
текже клизмы, суппозитории с сульфосолазином
преднизолон 160—240 мг/сут
прогноз благоприятный
Вопрос 3
Больная 67 лет, поступила в приемное отделение в ургентном порядке с жалобами на
сильные боли в животе, однократный жидкий стул с прожилками крови, слабость. Болеет
около 5 часов. Из анамнеза: в течение последних 5-6 лет беспокоят постоянные умеренные
боли в левой подвздошной области, стихающие после приема слабительных или
очистительной клизмы. Настоящий приступ сильных болей связывает с многодневным
запором и поднятием тяжести - вскоре после этого появились сильные боли в левой
половине живота. Объективно: общее состояние средней тяжести, стонет, язык обложен
белым налетом, живот вздут, мышечное напряжение передней брюшной стенки и
положительные симптомы раздражения брюшины, пульс - 100 ударов в минуту.
1. неспецифический язвенный колит в стадии обострения
2. ирригография, колоноскопия, биопсия слизистой, клинический и биохимический анализ
крови, уровень перинуклеарных антинейтрофильных цитоплазматических антител
3. срочное хирургическое лечение
витамины
Стр. 3 из 2 19.06.2022, 20:08

В последующемдиета с преобладанием белков, ограничением углеводов, исключением
молока
Вопрос 4
Больной 22 лет, обратился с жалобами на боли в животе, метеоризм и задержку стула до
4-х дней и отсутствие позыва на дефекацию. Болеет более суток, ранее подобная клиника
была неоднократно. Из анамнеза: в детстве был поставлен диагноз болезнь Гиршпрунга,
неоднократно находился на лечении по поводу данного заболевания. Объективно:
состояние средней тяжести, живот несколько вздут, при пальпации незначительно
болезнен в нижних отделах, пульс 104 уд. в минуту, АД-110/70.
1. запор, метеоризм
2. генетически детерминированное полное отсутствие ганглионарных
клеток Ауэрбаховом и Мейснеровом сплетениях участка толстой кишки
3. от размера и локализации участка поражения
4. восстановление проходимости кишечника
Вопрос 5
Больной 54 лет, обратился к врачу с жалобами на боли в области заднего прохода, зуд в
области промежности, выпадение из заднего прохода узлов во время дефекации, которые
затем постепенно вправляются в прямую кишку.
4) С какими заболеваниями в данном случае следует проводить дифференциальный
диагноз?
1. хроническом геморрое
2. 2 стадии
4. С фиброзными анальными полипами, выпадением прямой кишки, выпадением
слизистой оболочки прямой кишки, ворсинчатыми аденомами прямой кишки,
злокачественной опухолью прямой кишки, грибковыми заболеваниями анального канала
и промежности, гельминтозами, аллергическим дерматитом, хроническим парапроктитом,
сахарным диабетом
Вопрос 6
Юноша 16 лет, спортсмен. Обратился в клинику с жалобами на сильные боли в области
анального канала, заболел впервые - накануне после поднятия тяжести появилась
болезненная "шишка" в анальном канале. При осмотре: на 3-х часах условного
циферблата имеется плотное болезненное образование 3х2 см, багрово-синюшного цвета,
при пальцевом исследовании прямой кишки другой патологии не выявлено.
1. острый наружный геморроидальный тромбоз
2. клинический анализ крови, коагулограмма, общий ан. мочи, определение группы
крови, ректороманоскопия, колоноскопия
3. отсроченное хирургическое лечение
Вопрос 7
Стр. 4 из 2 19.06.2022, 20:08

Больной 59 лет, доставлен в клинику БСМП. Со слов жены, много лет страдающий
геморроем муж 2 часа назад, возвратившись из туалета, пожаловался на возникшее у него
значительное кровотечение в момент дефекации. При осмотре: больной адинамичен,
лежит, отмечается бледность кожных покровов, жалуется на общую слабость,
головокружение. АД-90/50 мм рт.ст., пульс 118 ударов в минуту, слабого наполнения.
3) Какие лабораторные и инструментальные исследования необходимо выполнить
больному?
1. хронический геморрой в стадии обострения, осложненный профузным кровотечением и
острой кровопотерей
2. общее состояние тяжелое
3. клинический анализ крови, коагулограмма, определение группы крови и резус фактора,
общий ан. мочи,
4. госпитализация в экстренном порядке в дежурный хирургический стационар,
транспорировка машиной «Скорой помощи» в горизонтальном положении с
сопровождением медицинского работника
Вопрос 8
Женщина 28 лет, длительно страдает запорами, обратилась в клинику с жалобами на
сильные боли в заднем проходе при акте дефекации. При осмотре перианальной области
имеет место спазм сфинктера анального канала, по задней полуокружности имеется
дефект около 2см с каплями алой крови. Дальнейшее исследование не представляется
возможным из-за болезненной реакции пациентки.
1. острая задняя анальная трещина
2. анскопия под местным обезболиванием 1-2% раствором лидокаина
3. выполнение новокаин-спиртовых блокад по Аминеву, свечи с анестезином или
новокаином, сидячие марганцово-кислые ванночки. При отсутствии эффекта от
консервативного лечения, оперативное лечение.
Задача 1.
1. Предварительный диагноз - Неспецифический язвенный колит.
3. Лечение:
4.Прогноз неблагоприятный.
Задача 2.
1. Предварительный диагноз - Болезнь Крона.
Стр. 5 из 2 19.06.2022, 20:08

2. Дифференциальная диагностика проводится с язвенным, ишемическим, радиационным,

инфекционным, лекарственно-индуцированным колитом, опухолевыми заболеваниями,
синдромом раздраженной кишки.
3. Наиболее ценным в данном случае является гистологическое исследование биоптата
слизистой оболочки кишки.
4. Лечение:
-диета с исключением продуктов, которые содержат сахарозу, лактозу;
-глюкокортикостероиды.
Прогноз благоприятный.
Задача 3.
1. Предварительный диагноз - Неспецифический язвенный колит, стадия обострения.
-колоноскопия;
3. Лечение:
-хирургическое вмешательство;
Задача 4.
1. Ведущими симптомами болезни Гиршпрунга у взрослых являются хронические запоры
и метеоризм.
2. Причина возникновения болезни Гиршпрунга - генетически детерминированное полное
отсутствие ганглионарных клеток в Ауэрбаховом и Мейснеровом сплетениях участка
толстой кишки.
3. Течение болезни Гиршпрунга зависит от размера и локализации аганглионарного
участка.
4. Главная цель оперативного лечения больных с болезнью Гиршпрунга - восстановление
Задача 5.
1. Следует думать о хроническом геморрое.
2. 2 стадия заболевания.
3. Больному показано хирургическое лечение.
4. Дифференциальная диагностика проводится с фиброзными анальными полипами,
выпадением прямой кишки, выпадением слизистой оболочки прямой кишки,
ворсинчатыми аденомами прямой кишки, злокачественной опухолью прямой кишки,
гельминтозами, хроническим парапроктитом.
Задача 6.
1. Следует думать об остром наружном геморроидальном тромбозе.
Стр. 6 из 2 19.06.2022, 20:08

-ректоманоскопия;
-колоноскопия.
3. Лечебная тактика - хирургическое вмешательство.
Задача 7.
1. Предварительный диагноз - Хронический геморрой, стадия обострения, осложненный
профузным кровотечением.
2. Состояние больного тяжелое.
3. Лабораторные и инструментальные исследования:
-группа крови, резус фактор.
4. Лечебная тактика - ургентное хирургическое вмешательство.
Задача 8.
1. Предварительный диагноз - Острая задняя анальная трещина.
2.Диагностическая манипуляция - ректоманоскопия с местной анестезией 1-2% раствором
лидокаина.
3. Тактика лечения:
-новокаиново-спиртовая блокада по Аминеву;
-ректальные свечи с анестезином или новокаином;
-сидячие марганцовокислые ванночки.
Тема 2. Заболевания печени, селезенки. Портальная гипертензия
Вопрос 1
Больной 40 лет обратился к врачу поликлиники с жалобами на боли в верхних отделах
живота. Кожные покровы обычной окраски. Состояние относительно удовлетворительное.
В 20 летнем возрасте больной перенес вирусный гепатит. В настоящее время имеет место
злоупотребление алкоголем. Клинически выявлены признаки портальной гипертензии,
спленомегалии
2. ОАК, ОАМ, биопсия печени с гистологическим исследованием,ФГДС, биохимический
анализ крови (АСТ, АЛТ, ГГТП, ЩФ, общий билирубин, прямой билирубин, непрямой
билирубин,альбумин, сывороточное железо, общий холестерин, креатинин, глюкоза,
натрий, калий, ферритин, церулоплазмин),альфа-фетопротеин, маркеры гепатитов В,С, D:
HBsAg; анти-HCV; анти-HDV, коагулограмма, допплерографическое исследование
сосудов печени и селезенки, УЗИ органов брюшной полости,определение группы крови
и резус-фактора
4. Возможны кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода, кардиального
отдела желудка, прямой кишки, сплномегалия
5. запрет на употребление алкоголя, диета №5, преднизолон, пентоксифиллин, тиамин,
пиридоксин, цианкобаламин
Вопрос 2
Стр. 7 из 2 19.06.2022, 20:08

Во время проведения диспансеризации у пациента 50 лет при ультразвуковом

исследовании впервые выявлено образование повышенной эхогенности в правой доле
печени с неровными контурами в 7 сегменте размерами 4х5 см. Жалоб нет.
Вопросы:
1. гепатома?
2. определение уровня альфа-фетопротеина, кровь на онкомаркер АФП, РЭА, СА 19-9,
ОАК, ОАМ, биохимический анализ крови (общий белок, мочевина, креатинин,
билирубин, амилаза, трансаминазы, электролиты, глюкоза), КТ, ангиопортография и МРТ,
серодиагностика
3. хирургическое лечение- резекция сегмента печени включающая биопсию
Вопрос 3
калькулезного холецистита. В течение последних 10 дней отмечает нарастающую
иктеричность кожных покровов, гипертермию по вечерам до 39С, сопровождающуюся
пострясающими ознобами и проливным потом. При ЭРХПГ верифицирован
холедохолитиаз, гнойный холангит, выполнена эндоскопическая папиллосфинктеротомия
с экстракцией конкремента, санация желчных протоков. Желтуха стала постепенно
разрешаться, однако состояние больной продолжало ухудшаться, сохранялась
гипертермия, нарастала интоксикация.
Вопросы:
1. возникшими в следствие гнойного холангита абсцессами печени
2. УЗИ и КТ
3. хирургическое чрезкожное дренирование с использованием катетера для аспирации под
контролем УЗИ или КТ
Вопрос 4
Больную 37 лет, переехавшую 6 месяцев назад в Москву из Казахстана, беспокоят
умеренные боли в правом подреберье, слабость, повышенная утомляемость, периодически
– субферильная температура. При УЗИ и КТ в левой доле печени обнаружено округлое
образование диаметром 8 смс обызвествленной капсулой и перемычками.
Вопросы:
1. эхинококкоз печени
2. абсцедирующая эхинококковая киста, гнойно-деструктивный холангит,
перихолангит, разрыв эхинококковой кисты, механическая желтуха, сдавление соседних
органов, тканей, портальная гипертензия, прорыв эхинококковой кисты, желчные свищи
3. хирургическое удаление кисты вместе с капсулой
Задача 1.
1. Предварительный диагноз - Цирроз печени.
Стр. 8 из 2 19.06.2022, 20:08

-исследование уровня альфа фетопротеина;

-исследование маркеров вирусных гепатитов;
-УЗИ органов брюшной полости;
-доплерография печеночных и селезеночных сосудов;
-биопсия печени.
3. Уровень блока - печеночный.
4. Возможные осложнения: кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода и
кардиального отдела желудка, варикозно расширенных вен прямой кишки, печеночная
недостаточность.
5. Лечение:
-категорический запрет употребления алкогольных напитков;
-стол № 5;
-ангиопротекторы;
-гепатопротекторы;
-вазоконстрикторы.
Задача 2.
1. Предварительный диагноз - Гемангиома печени.
2. Методы исследования:
-целиакография (позволяет убедиться, что выявленная опухоль является гемангиомой
печени;
-статическая сцинтиграфия печени (используется для дифференцировки злокачественных
и доброкачественных новообразований);
-МРТ и КТ печени и желчевыводящих путей (позволяют увидеть новообразование более
точно с разных сторон; перед этими обследованиями пациенту обязательно вводят в вену
специальный препарат - контраст, поскольку гемангиома печени на КТ с контрастом
очерчивается заметнее, и шанс спутать ее с иным новообразованием существенно
уменьшается).
3. Тактика: повторное УЗИ органов брюшной полости через 4-6 месяцев.
Задача 3.
1. С наибольшей вероятностью, тяжесть состояния больной обусловлена тем, что гнойный
холангит осложнился абсцессами печени.
2. Наиболее информативные методы исследования:
-УЗИ и КТ органов брюшной полости.
3. Тактика: чрезкожное дренирование абсцессов с использованием катетера для аспирации
под контролем УЗИ или КТ, антибактериальная терапия .
Задача 4.
1. Наиболее вероятный предварительный диагноз - Эхинококковая киста левой доли
печени.
2. Возможные осложнения:
-абсцедирование эхинококковой кисты;
-гнойно-деструктивный холангит, перихолангит;
-разрыв эхинококковой кисты;
-механическая желтуха;
-сдавление эхинококкковой кистой соседних органов, тканей;
-прорыв эхинококковой кисты.
3. Лечебная тактика: хирургическое удаление эхинококковой кисты кисты с ее капсулой.
Тема 3. Заболевания щитовидной железы.
Стр. 9 из 2 19.06.2022, 20:08

Вопрос 1
2. ОАК, ОАМ, биопсия печени с гистологическим исследованием,ФГДС, биохимический
анализ крови (АСТ, АЛТ, ГГТП, ЩФ, общий билирубин, прямой билирубин, непрямой
билирубин,альбумин, сывороточное железо, общий холестерин, креатинин, глюкоза,
натрий, калий, ферритин, церулоплазмин),альфа-фетопротеин, маркеры гепатитов В,С, D:
HBsAg; анти-HCV; анти-HDV, коагулограмма, допплерографическое исследование
сосудов печени и селезенки, УЗИ органов брюшной полости,определение группы крови
и резус-фактора
4. Возможны кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода, кардиального
отдела желудка, прямой кишки, сплномегалия
5. запрет на употребление алкоголя, диета №5, преднизолон, пентоксифиллин, тиамин,
пиридоксин, цианкобаламин
Вопрос 2
На прием к врачу обратилась больная 47 лет с жалобами на припухлости на передней
поверхности шеи, которую заметила год тому назад, стала раздражительной.
Периодически ощущала боли в области припухлости, которые иррадиировали в левое ухо.
За последние месяцы припухлость увеличилась в размерах. Отмечает частые простудные
заболевания. Объективно: на шее кнутри от внутреннего края кивательной мышцы слева
определяется плотной консистенции припухлость 3,5х3 см., поверхность ее гладкая.
Пальпация безболезненная. При глотании она смещается. Периферические лимфоузлы не
увеличены.
тиреоглобулину, радиоизотопное сканирование щж
3. хирургическое (без предоперационной подготовки), тиреостатические препараты,
радиоактивный J 131
4. генетическое аутоиммунное заболевание
6. резекция соответствующей доли щитовидной железы, энуклиация, субтотальная
резекция щитовидной железы,
Вопрос 3
На прием к терапевту обратилась больная 47 лет с жалобами на раздражительность,
быструю утомляемость, сердцебиение, наличие припухлости на передней поверхности
Стр. 10 из 19.06.2022, 20:08

шеи. Опухолевидное образование, заметила 2 года назад, а спустя год появились

вышеуказанные жалобы. Объективно: Пульс 94 ударов в мин. АД 140/85 мм/рт.ст. На
передней поверхности шеи в проекции правой доли щитовидной железы определяется
округлая припухлость 2,5 в диаметре с гладкой поверхностью, смещается при глотании.
тиреоглобулину, радиоизотопное сканирование щитовидной железы, тонкоигольная
пункционная биопсия
3. терапия радиоактивным йодом
5. резекция соответствующей доли щитовидной железы, энуклеация,
Вопрос 4
На прием к терапевту обратилась больная 37 лет, которая умываясь впервые обратила
внимание на появляющуюся на шее небольшую плотную припухлость. Она ничем, кроме
косметического неудобства не беспокоила. Три недели назад перенесла ОРЗ. Было
установлено, что на передней поверхности шеи слева от средней линии определяется
полусферическая припухлость 2 см в диаметре эластической консистенции,
безболезненная с гладкой поверхностью, кожа над ней нормального цвета, легко берется в
складку, при глотании смещается вверх. Общее состояние хорошее. Пульс 76 ударов в
минуту, удовлетворительного наполнения и напряжения, ритмичный, синхронный на
обеих руках. Живот мягкий, безболезненный. Общий анализ крови без изменений.
1. аденома щитовидной железы
2.определение уровня ТТГ , тироидных гормонов крови, калицитонина в крови,
тироглобулина
УЗИ, радиоизотопное сканирование щитовидной железы, тонкоигольная пункционная
биопсия, рентгенологическое исследование грудной клетки с контрастированием
пищевода барием
4. энуклеация
5. безуспешность медикаментозной терапии, противопоказания к терапии радиоактивным
йодом, онко. настороженность при диффузном токсическом зобе,
Вопрос 5
Больная 40 лет, впервые 3 года тому назад заметила на перередне-боковой поверхности
шеи слева небольшой узел, который около года назад начал расти. Периодически
ощущали боли в области узла, они иррадируют в левое ухо и левую половину лица.
Других жалоб нет. На шее по переднему краю левой кивательной мышцы и на
уровне нижнего края щитовидного хряща видна опухоль, при пальпации болезненная,
размером 3х2 см. Форма шаровидная, консистенция плотная. Опухоль смещается при
глотании. Анализ крови и мочи без изменений. Периферические лимфоузлы не
увеличены.
Стр. 11 из 19.06.2022, 20:08


1. хр. фиброзно-инвазивный тиреоидит Риделя
2. тонкоигольная пункционная биопсия и УЗИ, титр циркулирующих антитиреоидных
антител, уровень св.Т3 и Т4, тириоглобулин, кальцитонин,
4. резекция или экстирпация доли щитовидной железы
Вопрос 6
Больная 38 лет, год тому назад переехала в Донбасс из Закарпатья, где прожила большую
часть жизни. Поступила в отделение хирургии щитовидной железы с жалобами на
появившиеся затруднения при дыхании лежа на спине и глотании пищи. Утолщение шеи
началось давно, задолго до переезда в Донбасс. Однако оно ничем не беспокоило и
больная к врачам не обращалась, будучи обремененная семейными хлопотами. За
последний год стала замечать затрудненное глотание и удушье. При осмотре общее
состояние удовлетворительное. Пульс ритмичный, 76 ударов в минуту, хорошего
наполнения и напряжения. На передней поверхности шеи обширная припухлость, которая
Поверхность гладкая. Консистенция эластическая. При глотании смещается вверх. Шумов
над ней нет. На сканограмме диффузное увеличение щитовидной железы.
1. эндемический зоб
2. содержания в крови Т3, Т4, тиреоглобулина, тиреотропина, суточная экскреция йода с
мочой, пункционная биопсия щитовидной железы, рентгенологическое исследование
грудной клетки с контрастированием пищевода барием
3. консервативное (препараты йода)
4. йодид калия 100-200 мкг/сут. утром до завтрака, оценка эффективности через 6 месяцев
от начала лечения, при положительной динамике курс продлевается до 1,5-2 лет. После
отмены препарата употребление йодированной соли и продуктов богатых йодом. При
отсутствии эффекта через 6 месяцев проводят терапию левотироксином натрия, контроль
эффективности через 6 месяцев. При нормализации объема щитовидной железы
левотироксин натрия отменяют и назначают препараты йода
Тема 4. Острая кишечная непроходимость (ОКН). Перитонит.
Вопрос 1
Больной Н., 43 лет, поступил в клинику с жалобами на схваткообразные боли в животе,
тошноту, обильную рвоту с неприятным запахом, неотхождение газов и кала. Заболел
остро 26 часов назад. В анамнезе операция по поводу острого аппендицита. Состояние
средней степени тяжести. Кожные покровы обычной окраски. В легких дыхание
везикулярное. Пульс 100 в мин., ритмичный, полный, АД 115/70 мм. рт. ст. Тоны сердца
приглушены. Язык сухой. Живот умеренно вздут, болезненный по всей поверхности,
больше в правой подвздошной области, где имеется послеоперационный рубец длиной 10
см. Симптом Щеткина-Блюмберга положительный в нижних отделах живота. Почки не
пальпируются, симптом Пастернацкого отрицательный.
1.Сформулируйте предварительный диагноз.
2.Назовите лабораторные и инструментальные исследования, которые необходимо
выполнить для подтверждения диагноза. Ожидаемые результаты.
3.Укажите лечебную тактику в отношении данного больного.
4.Перечислите мероприятия, которые необходимо провести в предоперационном периоде.
5. Укажите принципы, которые соблюдаются при резекции нежизнеспособной кишки,
признаки некроза кишечника.
Стр. 12 из 19.06.2022, 20:08

1. острая кишечная непроходимость, стадия субкомпенсации, перитонит

2. в общем анализе крови – нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, ускоренная
СОЭ, гемоконцентрация(увеличение количества эритроцитов, гемоглобина, гематокрита).
в общем анализе мочи – олигурия,увеличение плотности мочи, цилиндрурия.
в биохимическом анализе крови: гипопротеинемия, азотемия (повышены
показатели мочевины, креатинина). Показатели основных электролитов снижены, КЩС
– метаболический ацидоз,
обзорная рентгенография органов брюшной полости: чаши Клойбера, аркады, складки
Керкринга.
УЗИ органов брюшной полости- жидкость в бр полости, депонирование жидкости в
раздутых петлях кишечника.
3. экстренная операция после предоперационной подготовки.
4. закатетеризировать центральную вену, поставить зонд в желудок, катетер в мочевой
пузырь. Провести переливание в/в глюкозо – инсулиновой смеси, белковых препаратов,
кристаллоидов, коллоидов под контролем ЦВД, АД, почасового диуреза.
5. резекция кишечника: в пределах 15-20 см дистально и 30 – 40 см проксимально от
видимой границы некроза.
Признаки некроза: отсутствие пульсации сосудов брыжейки; изменение цвета кишечника
(синюшный, багровый, черный); отсутствие перистальтики.
Вопрос 2
Больной Ш., 62 лет, доставлен в хирургическое отделение врачом скорой помощи с
предположительным диагнозом «Острая кишечная непроходимость». В последние два
месяца отмечает запоры, вздутие живота, слизь и следы крови в кале. 12 часов назад
появились схваткообразные боли в животе, тошнота, резко усилилось вздутие живота,
перестали отходить газы. При поступлении язык влажный, живот равномерно вздут,
перкуторно - тимпанит, аускультативно - кишечные шумы усилены. При
ректороманоскопии обнаружена опухоль, резко стенозирующая просвет сигмовидной
кишки.
2. Оценка анатомических данных?
3. Какой дополнительный метод используется при не информативности
ректороманоскопии?
4. Сроки восстановления кишечной непроходимости при наложении колостомы?
1. острая обтурационная толстокишсчная непроходимость. Опухоль сигмовидной кишки.
2. длительность заболевания в течении 2-х месяцев больше указывает на опухолевый
характер заболевания, наличие запоров, наличие слизи и крови в кале указывают на
низкий уровень непроходимости кишечника.
3. обзорная рентгенография органов брюшной полости
4. не раньше 6 месяцев
Вопрос 3
Во время операции больной Н., 82 лет, по поводу острой кишечной непроходимости
обнаружено, что ее причиной является желчный камень размерами 6х4 см,
желудеобразной формы. Приводящая кишка раздута, отводящая в спавшемся состоянии.
1. Какая форма кишечной непроходимости у больного?
2. Каков механизма попадания желчного камня в просвет кишечника?
3. Дополнительные методы диагностики в данном случае?
5. Способ удаления камня из просвета кишечника?
1. обтурационная
2. образовании фистулы между желчным пузырем и кишкой, с последующим выпадением
камня
Стр. 13 из 19.06.2022, 20:08

3. биохимический анализ крови, УЗИ брюшной полости и печени, фистулография,

пункционная холецистография, МРТ
4. Консервативное использование спазмолитиков (атропин, платифилин, дротоверин)
При неэффективности консервативного лечения -хирургическое, после декомпресси
приводящей петли, нормализации КЩР и ОЦК. назначения спазмолитиков
5. при неффективности консервативного лечение, хирургическое удаление
Вопрос 4
В приемное отделение доставлен ребенок 11 лет, у которого в результате клинического
обследования установлен диагноз илеоцекальной инвагинации. Болен в течение 3,5 часов.
В прошлом подобные состояния возникали неоднократно, но купировались
консервативно.
1. Каковы признаки инвагинации кишечника?
2. Осложнения инвагинации кишечника?
4. Оперативные методы устранения инвагинации?
1. схваткообразные боли в животе, желеобразные кровянистые выделения из прямой
кишки
2. некроз инвагинита
3. при илеоцекальной инвагинации целесообразно провести дезинвагинацию путем
введения в толстую кишку сульфата бария и газа под контролем
4. если не купируется непроходимость консервативным путем, экстренная
операция(дезинвагинания инвагината, резекция инвагината в пределах здоровых тканей)
Вопрос 5
Больному 61 год. Обратился к врачу с жалобами на боли в области заднего прохода, зуд в
области промежности, выпадение из заднего прохода узлов во время акта дефекации,
которые затем постепенно вправляются в прямую кишку.
1. О каком заболевании прежде всего нужно думать?
2. Укажите стадию заболевания?
3. Больному показано консервативное или хирургическое лечение?
4. Показания к хирургическому лечению?
5. Перечислите основные виды оперативных пособий при этом заболевании?
1. о хроническом геморрое
2. 2 стадия
3. показано хирургическое лечение
4. осложненный геморрой
5. операции Миллигана- Моргана, Уайтхеда, Маркса
Вопрос 6
Больная 45 лет поступила в клинику с жалобами на боли в животе, задержку стула и газов,
общую слабость. Считает себя больной в течение 6 месяцев, когда на фоне запоров у
больной периодически стало отмечаться вздутие живота, боли внизу живота, задержка
газов и стула. Больная принимала слабительные средства, иногда ставила клизмы.
Объективно: живот умеренно вздут, при пальпации мягкий безболезненный во всех
отделах. Кишечная перистальтика хорошо прослушивается. Симптом Склярова-Матье
отрицательный. При перкуссии - тимпанит. Симптом раздражения брюшины
отрицательный.
При ректальном исследовании патологии не выявлено.
Больной сделана очистительная клизма. После нее отмечался обильный стул, отошли
газы. Больная стала чувствовать себя лучше, была выписана домой.
После выписки из больницы больная продолжала жаловаться на общую слабость,
упорные запоры, вздутие живота, периодически схваткообразные боли внизу живота.
Больная поступила в клинику повторно с аналогичной клинической картиной.
Стр. 14 из 19.06.2022, 20:08

Какие врачебные ошибки были допущены при первом поступлении больной в клинику?
С чего нужно начать обследование больной?
План обследования больной?
1. копростаз, периодически возникающая опухолевая обтурационная кишечная
непроходимость, долихо, мегасигма
2. не было должным образом проведено обследование больной
3. Обследование больной нужно начать с ректороманоскопии и ирригоскопии, которые
позволяют уточнить диагноз
4. общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, группа крови и
Rh-фактор, кислотно-основной состав крови, ЭКГ,
ректороманоскопия, ирригоскопия
рентгенография грудной клетки, ультразвуковое исследование органов брюшной полости,
таза, забрюшинного пространства,
КТ или МРТ брюшной полости и малого таза, гастродуоденоскопия
осмотр гинекологом, терапевтом и анестезиологом
Вопрос 7
Больной 18 лет поступил в клинику со схваткообразной болью в животе, многократной
рвотой.
Заболел 40 часов назад, когда появилась острая схваткообразная боль в животе, рвота.
Вызван участковый терапевт, который диагностировал острый гастрит, назначил лечение.
На следующий день у больного сохранялась схваткообразная боль в животе, рвота. Со
слов больного накануне был необильный стул.
Объективно: пульс 110 в мин., удовлетворительных качеств. АД 110/70мм рт. ст. Черты
лица заострены. Язык влажный умеренно обложен беловатым налетом. Живот умеренно
вздут, при пальпации мягкий, болезнен справа. Симптомы Склярова-Матье, Щеткина-
Блюмберга выражены.
При обзорной рентгеноскопии брюшной полости - большое количество чаш Клойбера.
Как вы оцениваете действия участкового врача?
Целесообразно ли проведение рентгенконтрастного исследования?
Дальнейшая тактика и лечение?
1. острая тонкокишечная непроходимость
2. он дожен был вызвать скорую помощь и направить в хирургическое отделение
3. нет
4. экстренная операция поле декомпресси приводящей петли, нормализации КЩР и ОЦК,
назначения спазмолитиков
Вопрос 8
Больной 56 лет доставлен клинику через пять часов от начала заболевания, с жалобами на
сильные боли в животе, тошноту, рвоту, общую слабость. Заболевание началось с
внезапных жесточайших болей в животе, затем появилась тошнота, была однократная
рвота. Объективно: больной мечется. Кожные покровы и видимые слизистые бледные.
Пульс 120 в мин., слабого наполнения. АД 90/50 мм рт. ст. Тоны сердца глухие. Живот
слегка вздут, мягкий, умеренно болезненный. Симптом Щеткина-Блюимберга слабо
положительный. Перкуторно - тимпанит. Кишечная перистальтика едва прослушивается.
Произведена ЭКГ, - диагноз инфаркта миокарда снят. При рентгенологическом
исследовании: в левой подвздошной области множественные уровни жидкости с газовыми
пузырями над ними, в правой половине брюшной полости такие же уровни жидкости, но в
меньшем количестве. При исследовании на латероскопе отмечается фиксация чаш в
правой половине живота.
С какими заболеваниями нужно производить дифференциальную диагностику?
Тактика и лечение?
Стр. 15 из 19.06.2022, 20:08

1. острая странгуляционная (заворот, узлообразование) тонкокишечная непроходимость

2. Дифференциальную диагностику проводить с- прободной и кровоточащей язвой
желудка и ДПК, острым панкреатитом, острым холециститом, острым аппендицитом,
тромбоэмболией верхней брыжеечной артерии, почечной коликой,
пневманией, инфарктом миокарда
3. После предоперационной подготовки (декомпресси приводящей петли, нормализации
КЩР и ОЦК, назначения спазмолитиков) экстренная операция
содержимого (декомпрессия). При омертвении кишки показана ее резекция. С целью
профилактики рецидива заболевания при заворотах слепой и сигмовидной кишки
необходима их фиксация к брюшной стенке . Если узлообразование, то в ранней стадии
заболевания производят развязывание узла. При невозможности расправить узел, что
часто наблюдается в поздние сроки, прибегают к резекции больших отделов толстой и
тонкой кишки.
Вопрос 9
Больной 28 лет оперирован 72 часа назад по поводу острого аппендицита. Удален
флегманозно измененный отросток, брюшная полость дренирована. Со второго дня после
операции у больного появились боли в животе постоянного характера, газы не отходят,
тошнота, однократная рвота. Объективно: пульс 78 в мин. удовлетворительных качеств.
АД 120/70 мм рт. ст. Язык суховат, обложен беловатым налетом. Живот вздут больше в
верхнем отделе, при пальпации мягкий, слабо болезненный. Симптом Щеткина-
Блюмберга не ясен. При перкуссии на всем протяжении тимпанит, кишечная
перистальтика резко ослаблена. Симптом Склярова-Матье отрицательный. При
рентгенологическом исследовании: диафрагма расположена выше обычного, ограничено
подвижна, выраженное вздутие петель тонкой и толстой кишки, в вертикальном
положении больного видны две не четко контурирующиеся чаши.
Как лечить больного?
Если оперативным путем, то какой объем операции выбрать?
Если консервативными средствами, то какова схема лечения, продолжительность?
1. паралитическая кишечная непроходимость
2. консервативно
3. срединная лпоротомия, ревизия и дренирование
4. прозерин в/в в течение 3 минут в дозе 2,0-2,5 мг, при неэффективности повторить
введение через 3-4 часа или наладить постоянную инфузию 0,4-0,8 мг/час минимум 24
часа
клизму через 30-40 мин после введения препаратов.
цисаприд, тегасерод, рензаприд, прукалоприд
спинальная или эпидуральная анестезия
Вопрос 10
Больной 63 лет, поступил в клинику с жалобами на боли в животе, тошноту, рвоту.
Заболел 10 часов назад, когда появились сильные боли в животе, рвота. 3 года назад
оперирован по поводу заворота сигмовидной кишки. Последние 2 года беспокоят запоры,
вздутие живота, которые проходят после применения клизм и слабительных средств.
Объективно: пульс 73 в мин. удовлетворительных качеств. АД 150/90 мм рт. ст. Живот
вздут больше в верхней половине, при пальпации брюшная стенка ригидная, в эпигастрии
умеренная болезненность. Симптом Щеткина-Блюмберга слабо положительный. При
перкуссии верхнего отдела живота - тимпанит. Симптом плеска отрицателен, кишечная
перистальтика ослаблена. Рентгенологическое исследование: в верхнем левом квадранте
брюшной полости определяется большое скопление газов, уровней жидкости нет. Левый
купол диафрагмы расположен выше обычного, подвижен.
Стр. 16 из 19.06.2022, 20:08

Нужны ли какие-то дополнительные методы исследования в плане уточнения диагноза?

План лечения?
1. странгуляционная (заворот, узлообразование) тонкокишечная непроходимость
2. кислотно-основной состав крови, ультразвуковое исследование органов брюшной
полости, контрастное исследование желудочно-
кишечного тракта, ирригоскопия, диагностическая лапароскопия
3. После предоперационной подготовки (декомпресси приводящей петли, нормализации
КЩР и ОЦК, назначения спазмолитиков) экстренная операция
содержимого (декомпрессия). При омертвении кишки показана ее резекция. С целью
профилактики рецидива заболевания при заворотах слепой и сигмовидной кишки
необходима их фиксация к брюшной стенке . Если узлообразование, то в ранней стадии
заболевания производят развязывание узла. При невозможности расправить узел, что
часто наблюдается в поздние сроки, прибегают к резекции больших отделов толстой и
тонкой кишки.
Вопрос 11
Больная Л. 54 лет обратилась в приёмное отделение хирургического стационара через 14
суток от момента заболевания. Заболевание развилось на фоне полного благополучия
с возникновения болей в подложечной области, затем боли переместились в правую
подвздошную область, сопровождались тошнотой, сухостью во рту, однократной рвотой.
За медицинской помощью не обращалась, занималась самолечением. Через 10 суток
от момента заболевания присоединился понос до 3 — 4 раз в сутки, гипертермии — 38,2
С. Госпитализирована в инфекционную больницу, где заподозрен диагноз острой
кишечной инфекции, начата терапия. Улучшение состояния не наступило. Направлена
на консультацию хирурга. Состояние средней степени тяжести. Рs — 88 В 1 мин., АД —
130/80 мм рт. ст. В правой подвздошной области определяется болезненное
опухолевидное образование размерами 8,0×8,0×6.0 см плотно — эластической
консистенции. Симптомы раздражения брюшины отрицательны. Лейкоциты крови —
12,0×109/л, сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Больная госпитализирована
в хирургическое отделение, назначены анальгетики, антибактериальная терапия. Ночью
остро возникли интенсивные боли по всему животу. При осмотре — живот резко
болезненный и напряжённый во всех отделах, положителен симптом Щёткина —
Блюмберга.
1. острый деструктивный аппендицит, аппендикулярный абсцесс с прорывом в свободную
брюшную полость.
2. плохо собран анамнез заболевания, не осуществлена консультация хирурга
3. при поступлении не выполнено УЗИ брюшной полости, не проведена компьютерная
томография
4. в случае постановки диагноза аппендикулярного абсцесса пациентке показано
оперативное лечение в экстренном порядке — вскрытие и дренирование абсцесса
внебрюшинно
Вопрос 12
Больной А. 43 г., страдающий язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки,
почувствовал интенсивные боли в верхних отделах живота. Обратился за медицинской
помощью. Осмотрен хирургом, проведено обследование. Выполнено: рентгенография
брюшной полости на свободный газ, УЗИ брюшной полости, анализ крови и мочи.
Стр. 17 из 19.06.2022, 20:08

Патологии не выявлено. Диагноз — обострение язвенной болезни ДПК. Направлен

на лечение к гастроэнтерологу. Назначена противоязвенная терапия. Кратковременное
улучшение состояния. Сохраняющийся болевой синдром, повышение Т до 38,2 С,
тошнота и рвота заставили вновь на 3 сутки от начала заболевания обратиться пациента
к хирургу. Состояние тяжёлое. Кожа и видимые слизистые бледной окраски. Р — 124 В 1
мин. АД — 90/60 мм. рт.ст. Язык сухой. Живот вздут. В акте дыхания участия
не принимает. При пальпации болезненный и напряжённый во всех отделах. Положителен
симптом Щёткина — Блюмберга по всему животу. Перкуторно печёночная тупость
отсутствует, определяется тимпанит, притупление в отлогих местах. При аускультации
выслушиваются патологические кишечные шумы — «шум падающей капли».
2) Какое обследование необходимо было провести пациенту при первичном обращении
к хирургу?
3) Какие еще методы исследования, возможно, было применить для установления
правильного диагноза при первичном обращении?
1. прикрытая перфоративная язва 12-перстной кишки, перитонит
2. выполнить ЭГДС с последующим повторным рентгеновским снимком брюшной
полости на свободный газ
3. диагностическая лапароскопия
4. предоперационная подготовка (нормолизация гемодинамики) и экстренная операция
Вопрос 13
На операции у пациента М. 53 лет, оперируемого в экстренном порядке, выявлены
следующие изменения. Париетальная и висцеральная брюшина гиперемирована, отёчна,
петли тонкой кишки значительно переполнены газом и жидким содержимым, покрыты
наложениями фибрина, в брюшной полости во всех отделах около 500,0 мл. гнойно —
фибринозного выпота. Червеобразный отросток изменён гангренозно, на верхушке
имеется перфорационное отверстие до 0,5 см в диаметре, между петлями тонкой кишки
обнаружены три межкишечных абсцесса по 50,0 мл гноя.
1. острый гангренозно — перфоративный аппендицит, распространённый гнойно —
фибринозный перитонит, множественные абсцессы брюшной полости
2. аппендэктомия, санация и дренирование брюшной полости
3. назоинтестинальную интубацию
4. лапаростомия, программная лапаросанация
Вопрос 14
Больной доставлен в отделение с жалобами на грыжевое выпячивание и боли в правой
паховой области, задержку газов и стула. Заболел остро, около 8 часов назад, когда
появились острые боли в эпигастрии, была однократная рвота. В течение 6 лет страдает
правосторонней пахово-мошоночной грыжей. От предлагаемого ранее оперативного
лечения отказывался. В течение 10 лет язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки.
Последнее обострение месяц назад. Лечился амбулаторно. При выписке по данным
ЭГДС — язва в стадии рубца. Состояние больного тяжелое. Кожные покровы бледные.
Пульс — 124 В минуту. АД — 95/60 мм рт ст. Язык обложен белым налетом. Живот
не участвует в дыхании, напряжен, резко болезненный во всех отделах, симптом
Щеткина — Блюмберга положительный. Кишечные шумы резко ослаблены. В правой
подвздошной области имеется грыжевое выпячивание 8×7×6 см, напряженное, резко
болезненное при пальпации, не вправляемое в брюшную полость.
Стр. 18 из 19.06.2022, 20:08


1. перфоративная язва двенадцатиперстной кишки, разлитой перитонит
2. обзорную рентгенографию органов брюшной полости
4. Клиническая картина соответствует перфоративной язве. Причиной ошибки в
диагностике может послужить «грыжа Брока»(ложное ущемление имеющейся у больного
пахово-мошоночной грыжи)
Вопрос 15
Больная 36 лет доставлена в хирургический стационар с жалобами на постоянные,
постепенно нарастающие боли внизу живота, возникшие у больной среди полного
здоровья 8 часов назад. Объективно: определяется умеренное вздутие живота, разлитая
болезненность в нижних отделах, умеренное напряжение мышц передней брюшной
стенки. Сомнительный симптом Щёткина — Блюмберга. Пульс — 100 В минуту.
Лейкоцитоз — 15,0×109/л.
1. перитонит
2. общий анализ крови и мочи, обзорная рентгенография органов брюшной полости,
консультация гинеколога, УЗИ органов брюшной полости, при необходимости –
лапароскопия
3. при подтверждении диагноза - операция - лапаротомия
Больной 40 лет обратился к врачу поликлиники с жалобами на боли в верхних отделах живота. Кожные
покровы обычной окраски. Состояние относительно удовлетворительное. В 20 летнем возрасте
больной перенес вирусный гепатит. В настоящее время имеет место злоупотребление алкоголем.
Клинически выявлены признаки портальной гипертензии, спленомегалии
1.Алкогольный цирроз. 2 Клинические анализы мочи и крови. Биохимические исследования

крови. Ультразвуковое исследование.Компьютерная томография, МРТ. 3.Внутрипеченочная блокада .
4.Перитонит . кровотечение 5. Гепатопротекторы,Глюкокортикоиды.Препараты адеметионина.
Препараты желчной кислоты. Ингибиторы протеаз .Ингибиторы ангиотензинпревращающего
фермента .Витамины А, C, Е, группы B
Больная 32 лет, жалуется на учащенный, до 7-8 раз в сутки , жидкий стул с примесью крови и слизи,
боли и метеоризм по всему животу. Болеет в течение 1 месяца, похудела на 5 кг, общая слабость,
снижение работоспособности. После очистительной клизмы проведено исследование прямой кишки
пальцем (кровь!) и ректороманоскопия на высоту 15 см - слизистая прямой кишки рыхлая, покрыта
эрозиями и мелкими язвами до 0,5 см в диаметре, кровоточат.
Стр. 19 из 19.06.2022, 20:08


1.неспецифический язвенный колит , 2.колоноскопия , оак(для количества
лейкоцитов и эритроцитов ), анализ кала на наличие кровяных клеток ,патогенной
микрофлоры ,яиц паразитов ;рентгенография с контрастом , КТ или МРТ.
3. Диета .Противовоспалительная , противомикробная терапия, иммунодепресанты
,парацитамол, противодиарейные . Хирургическое : удалить фрагмент толстой кишки,
сформировать илеостому (край тонкого кишечника крепят к отверстию в брюшной полости
)
1. Остановка внутреннего кровотечения;

2. Стабилизация водно-солевого баланса организма: для этого применяются инфузионные
препараты и препараты, позволяющие остановить диарею;
3. Снижение травмирующего воздействия на слизистую кишечника для успешного обновления
эпителиального слоя.
Больной 42 лет, обратился с жалобами на тупые боли в левой подвздошной области, которые
чередуются с острыми схваткообразными болями, они появились около 2-х месяцев назад.
Задержки стула до 3-4 дней. В каловых массах прожилки крови, слизи и гноя. Объективно:
общее состояние удовлетворительное, живот несколько вздут, пальпаторно в проекции
сигмовидной кишки определяется плотно-эластическое и умеренно болезненное подвижное
образование. Исследование прямой кишки пальцем - без особенностей. При
ректороманоскопии на высоте 20 см определяется выраженный отек слизистой оболочки,
множественные дефекты стенки кишки линейной формы с наличием кровяных сгустков и
гноя.
4. 1) Ваш предварительный диагноз
5. 2) С какими заболеваниями следует проводить дифференциальный диагноз?
6. 3) Какой диагностический метод является наиболее ценным в данном случае для установки
диагноза?
7. 4) Какая тактика лечения и прогноз?
1. Болезнь Крона . 2. язвенный колит и дивертикулит. 3. колоноскопию с обязательной

биопсией измененных участков кишечника. 4. Аминосалицилаты, глюкокортикоиды,
иммуносупрессоры, биопрепараты . Операция заключается в резекции (удалении) сегмента
кишки с последующим проведением реабилитационных мероприятий. Общая частота
рецидивирования обострений составляет примерно 20—25% за 1 год и 75% за 3 года. У
больных с локализацией процесса в тонкой кишке обострение наблюдается более часто,
чем при толстокишечной локализации. Общая смертность при заболевании в 2 раза выше,
чем в общей популяции. Более высокая летальность отмечается в молодом возрасте.
Летальность при плановых операциях равна 2—4%, при ургентных — 25—30%.
Больная 67 лет, поступила в приемное отделение в ургентном порядке с жалобами на сильные боли в
животе, однократный жидкий стул с прожилками крови, слабость. Болеет около 5 часов. Из анамнеза: в
течение последних 5-6 лет беспокоят постоянные умеренные боли в левой подвздошной области,
стихающие после приема слабительных или очистительной клизмы. Настоящий приступ сильных
болей связывает с многодневным запором и поднятием тяжести - вскоре после этого появились
сильные боли в левой половине живота. Объективно: общее состояние средней тяжести, стонет, язык
обложен белым налетом, живот вздут, мышечное напряжение передней брюшной стенки и
Стр. 20 из 19.06.2022, 20:08


1.дивертикулярная болезнь сигмовидной кишки, 2. Общий клинический анализ крови,
мочи , Анализ кала на копрограмму, Биохимический анализ крови ( печеночные пробы,
холестерин, щелочная фосфатаза) УЗИ гепатобилиарной системы, ЭГДС ,Колоноскопия .
3. Применяются следующие группы препаратов:
 При болевом синдромы (Папаверин гидрохлорид, Галидор, Дротаверин)

 Для усилении моторики кишечника (Калимин)
 При тошноте ( Церукал)
 При дисбактериозе ( Бифидумбактерин)
Также применяют при клинической картине дивертикулита антибактериальные средства:
 метронидазол+ бисептол
 метронидазол+ципрофлоксацин
Больной 22 лет, обратился с жалобами на боли в животе, метеоризм и задержку стула до 4-х дней и
отсутствие позыва на дефекацию. Болеет более суток, ранее подобная клиника была неоднократно. Из
анамнеза: в детстве был поставлен диагноз болезнь Гиршпрунга, неоднократно находился на лечении
по поводу данного заболевания. Объективно: состояние средней тяжести, живот несколько вздут, при
пальпации незначительно болезнен в нижних отделах, пульс 104 уд. в минуту, АД-110/70.
1. основными симптомами которой являются запоры, вздутие, боли, урчание в животе.
запор, который отмечают все пациенты. При этом у большинства больных
наблюдается отсутствие самостоятельного стула. Этот симптом всегда сочетается с
отсутствием позыва на дефекацию. У ряда пациентов может быть позыв на дефекацию
и самостоятельный стул, однако остается ощущение неполного опорожнения толстой
кишки. Наличие самостоятельного стула у этих пациентов обусловлено сохранившейся
пропульсивной способностью тех отделов толстой кишки, которые располагаются
проксимальнее аганглионарной зоны
Вздутие живота. Боли в животе носят,как правило, приступообразный характер и
возникают на высоте запора, который купируется применением очистительных
клизм.Тошнота и рвота появляются, как правило, при декомпенсированном состоянии,
сопровождаются болями в животе, длительным отсутствием самостоятельного стула.
У ряда пациентов могут отмечаться слабость и недомогание как проявление общей
интоксикации [28].
2. В настоящее время болезнь Гиршпрунга считается полиэтиологичным заболеванием.
На 7-12 неделе беременности происходит нарушение формирования нервных структур на
определенном участке прямой кишки. Происходят значительные изменения в нервных
сплетениях Ауэрбаха (мышечный слой) и Мейснера (подслизистый слой). Эти изменения
Стр. 21 из 19.06.2022, 20:08

состоят, главным образом, в отсутствии ганглиев мышечно-кишечного и подслизистого

сплетений [1, 2]. Кроме этого существует гипотеза, согласно которой аганглиоз
развивается вследствие нарушения дифференцировки нервных клеток, уже достигших
кишечной стенки. Влиять на созревание клеток могут различные факторы, такие, как
гипоксия, воздействие химических агентов, повышенная радиация, вирусная инфекция [9,
10].
Сочетание генетических нарушений с патологическим влиянием внешней и внутренней
среды определяет характер поражения не только интрамурального нервного аппарата. По
данным разных авторов, сочетание болезни Гиршпрунга с другими пороками развития
происходит в 29–32,7% случаев [10, 11, 12].
3 .По клиническому течению различают компенсированную (легкую), субкомпенсированную
(среднетяжелую) и декомпенсированную (тяжелую) формы. Тяжесть болезни зависит от
протяженности аганглионарного участка толстой кишки. При небольшой протяженности
аганглионарного участка у детей развивается легкая форма болезни. Хороший уход за ребенком и
регулярное опорожнение кишечника с помощью клизм или газоотводных трубок способствуют
длительной компенсации. При декомпенсированной форме уже с первых дней жизни болезнь
проявляется симптомами низкой толстокишечной непроходимости.
4. Задача лечения — нормализация пассажа кишечного содержимого по толстой кишке и
беспрепятственная его эвакуация через анальный канал. Этой цели можно добиться с помощью
исключения аганглионарной зоны из кишечного транзита и восстановления эвакуаторной
способности лежащих выше отделов толстой кишки
Больной 54 лет, обратился к врачу с жалобами на боли в области заднего прохода, зуд в области
промежности, выпадение из заднего прохода узлов во время дефекации, которые затем постепенно
вправляются в прямую кишку.
4) С какими заболеваниями в данном случае следует проводить дифференциальный диагноз?
1. Геморрой . 2. 2 стадия . 3. анальную трещину, парапроктит, полипы и рак прямой кишки. 4.
Предоперационная подготовка заключается в назначении бесшлаковой диеты на 1—2 дня, клизмы
утром и вечером перед операцией. Хорошей подготовки толстой кишки можно достичь без клизм —
назначением фортранса, растворенного в 3 — 4 л воды. Жидкость принимают по 1 стакану через
каждые 15 мин. Это вызывает многократный жидкий стул и полноценное очищение кишечника.
Ортоградное промывание сочетают с назначением невсасывающихся в кишечнике антибиотиков
(неомицин, канамицин, мет-ронидазол). Операцию целесообразно производить под общим
обезболиванием. Во время операции иссекают геморроидальные узлы: после растяжения сфинктера
заднего прохода захватывают окончатым зажимом один из узлов, рассекают слизистую оболочку по
обе стороны от него, выделяют ножку узла, на которую накладывают кровоостанавливающий зажим.
Узел отсекают, ножку прошивают и перевязывают, края раны слизистой оболочки сшивают кетгутом.
Наружные геморроидальные узлы, местонахождение которых не всегда соответствует по локализации
внутренним, иссекают отдельно. Рецидивы при данном способе операции возникают в 1—3% случаев.
После операции ежедневно производят перевязки, назначают бесшлаковую диету. На 5—6-й день
возникает самостоятельный стул. Первый акт дефекации может быть болезненным и сопровождаться
небольшим кровотечением.
Юноша 16 лет, спортсмен. Обратился в клинику с жалобами на сильные боли в области анального
канала, заболел впервые - накануне после поднятия тяжести появилась болезненная "шишка" в
анальном канале. При осмотре: на 3-х часах условного циферблата имеется плотное болезненное
Стр. 22 из 19.06.2022, 20:08

образование 3х2 см, багрово-синюшного цвета, при пальцевом исследовании прямой кишки другой
патологии не выявлено.
1. Тромбоз наружного геморроидального узла 2 с помощью наружного осмотра, исследования
прямой кишки пальцем и ректоскопии. 3. консервативное лечение — диету с исключением острых
блюд, алкоголя; послабляющие средства, флеботоники, нестероидные противовоспалительные
препараты. Назначают сидячие теплые ванночки со слабым раствором перманганата калия.
Больной 59 лет, доставлен в клинику БСМП. Со слов жены, много лет страдающий геморроем муж 2
часа назад, возвратившись из туалета, пожаловался на возникшее у него значительное кровотечение в
момент дефекации. При осмотре: больной адинамичен, лежит, отмечается бледность кожных покровов,
жалуется на общую слабость, головокружение. АД-90/50 мм рт.ст., пульс 118 ударов в минуту, слабого
наполнения.
3) Какие лабораторные и инструментальные исследования необходимо выполнить больному?
1. Трещина анального канала. 3.визуальный осмотр прямой кишки. Кроме того, для определения
патологии проводится пальцевое исследование анального прохода, аноскопия и
ректороманоскопия.
4. хирургическое лечение в условиях стационара

Вначале применяют консервативное лечение — слабительные, болеутоляющие препараты,
спазмолитики, используют свечи, содержащие анестезирующие вещества, специальные мази,
микроклизмы перед актом дефекации, теплые сидячие ванны со слабым раствором перманганата
калия, физиотерапевтические процедуры. Производят спиртоновокаиновую блокаду (под основание
трещины) либо вводят 25—30 мг гидрокортизона в 3—4 мл раствора новокаина, а также
насильственное расширение сфинктера с целью вызвать временный парез сфинктера и устранить
патологический спазм. При правильном и своевременном лечении острые анальные трещины заживают
в течение 3 — 6 нед.
Хирургическое лечение применяют при хронических трещинах и безуспешности консервативных
методов лечения — производят иссечение трещины, подслизистую боковую сфинктеротомию с
последующим гистологическим исследованием удаленных тканей для исключения рака.
Женщина 28 лет, длительно страдает запорами, обратилась в клинику с жалобами на сильные боли в
заднем проходе при акте дефекации. При осмотре перианальной области имеет место спазм сфинктера
анального канала, по задней полуокружности имеется дефект около 2см с каплями алой крови.
Дальнейшее исследование не представляется возможным из-за болезненной реакции пациентки.
1. Трещина анального канала. 3.визуальный осмотр прямой кишки. Кроме того, для определения
патологии проводится пальцевое исследование анального прохода, аноскопия и
ректороманоскопия.
Стр. 23 из 19.06.2022, 20:08

Во время проведения диспансеризации у пациента 50 лет при ультразвуковом исследовании впервые

выявлено образование повышенной эхогенности в правой доле печени с неровными контурами в 7
сегменте размерами 4х5 см. Жалоб нет.
Вопросы:
Кластерная задача № 3
калькулезного холецистита. В течение последних 10 дней отмечает нарастающую иктеричность
кожных покровов, гипертермию по вечерам до 39С, сопровождающуюся пострясающими ознобами и
проливным потом. При ЭРХПГ верифицирован холедохолитиаз, гнойный холангит, выполнена
эндоскопическая папиллосфинктеротомия с экстракцией конкремента, санация желчных протоков.
Желтуха стала постепенно разрешаться, однако состояние больной продолжало ухудшаться,
сохранялась гипертермия, нарастала интоксикация.
Вопросы:
1.Абсцессами печени . 2. УЗД, КТ . 3. Стандартное хирургическое лечение для печеночного

абсцесса - хирургическое дренирование и антибактериальная терапия.
(2) Абсцессы печени хорошо лечатся чрезкожным дренированием, используя катетер
для аспирации под контролем УЗИ или КТ. Эта закрытая процедура может быть
применена при абсцессах с минимальным количеством некротических масс.
Больную 37 лет, переехавшую 6 месяцев назад в Москву из Казахстана, беспокоят умеренные боли в
правом подреберье, слабость, повышенная утомляемость, периодически – субферильная температура.
При УЗИ и КТ в левой доле печени обнаружено округлое образование диаметром 8 смс
обызвествленной капсулой и перемычками.
Вопросы:
1.Эхтноккокоз печени. 2. Паразитарная киста медленно прогрессивно увеличивается и
может разорваться .Приблизительно 50% разрываются в пределах печеночной паренхимы,
формируя дочерние кисты.Кисты могут разрываться в желчные протоки, где детрит может
вызвать билиарную обструкцию.Кисты могут прорываться в свободную брюшную
полость, проявляясь крапивницей, эозинофилией, или анафилактическим шоком,
имплантацией в другие внутренние органы.
(d) Приблизительно у 30 % пациентов развиваются кисты в легких или других
внепеченочных органах.
Стр. 24 из 19.06.2022, 20:08

3. Поскольку паразитарная киста весьма хрупка и легко разрывается, киста редко

удаляться неповрежденной. Если сколексы попадают в брюшную полость, паразит
распространяется и формирует новые кисты.
(a) Существующий метод лечения предотвращает разрыв кисты, при ее удалении.
(b) Это достигается тщательной изоляцией операционного поля, чтобы предотвратить
разрыв и распространение сколексов при аспирации кисты.
(c) После декомпрессии, киста и ее содержание отделяются от наружной капсулы и
удаляются, таким образом, удаляя всех живых паразитов кисты.
На прием к врачу обратилась больная 47 лет с жалобами на припухлости на передней поверхности шеи,
которую заметила год тому назад, стала раздражительной. Периодически ощущала боли в области
припухлости, которые иррадиировали в левое ухо. За последние месяцы припухлость увеличилась в
размерах. Отмечает частые простудные заболевания. Объективно: на шее кнутри от внутреннего края
кивательной мышцы слева определяется плотной консистенции припухлость 3,5х3 см., поверхность ее
гладкая. Пальпация безболезненная. При глотании она смещается. Периферические лимфоузлы не
увеличены.
На прием к терапевту обратилась больная 47 лет с жалобами на раздражительность, быструю

утомляемость, сердцебиение, наличие припухлости на передней поверхности шеи. Опухолевидное
образование, заметила 2 года назад, а спустя год появились вышеуказанные жалобы. Объективно:
Пульс 94 ударов в мин. АД 140/85 мм/рт.ст. На передней поверхности шеи в проекции правой доли
щитовидной железы определяется округлая припухлость 2,5 в диаметре с гладкой поверхностью,
смещается при глотании.
На прием к терапевту обратилась больная 37 лет, которая умываясь впервые обратила внимание на
появляющуюся на шее небольшую плотную припухлость. Она ничем, кроме косметического
неудобства не беспокоила. Три недели назад перенесла ОРЗ. Было установлено, что на передней
поверхности шеи слева от средней линии определяется полусферическая припухлость 2 см в диаметре
эластической консистенции, безболезненная с гладкой поверхностью, кожа над ней нормального цвета,
легко берется в складку, при глотании смещается вверх. Общее состояние хорошее. Пульс 76 ударов в
минуту, удовлетворительного наполнения и напряжения, ритмичный, синхронный на обеих руках.
Живот мягкий, безболезненный. Общий анализ крови без изменений.
Стр. 25 из 19.06.2022, 20:08


Больная 40 лет, впервые 3 года тому назад заметила на перередне-боковой поверхности шеи слева
небольшой узел, который около года назад начал расти. Периодически ощущали боли в области узла,
они иррадируют в левое ухо и левую половину лица. Других жалоб нет. На шее по переднему
краю левой кивательной мышцы и на уровне нижнего края щитовидного хряща видна опухоль, при
пальпации болезненная, размером 3х2 см. Форма шаровидная, консистенция плотная. Опухоль
смещается при глотании. Анализ крови и мочи без изменений. Периферические лимфоузлы не
увеличены.
Больная 38 лет, год тому назад переехала в Донбасс из Закарпатья, где прожила большую часть жизни.
Поступила в отделение хирургии щитовидной железы с жалобами на появившиеся затруднения при
дыхании лежа на спине и глотании пищи. Утолщение шеи началось давно, задолго до переезда в
Донбасс. Однако оно ничем не беспокоило и больная к врачам не обращалась, будучи обремененная
семейными хлопотами. За последний год стала замечать затрудненное глотание и удушье. При осмотре
общее состояние удовлетворительное. Пульс ритмичный, 76 ударов в минуту, хорошего наполнения и
напряжения. На передней поверхности шеи обширная припухлость, которая занимает пространство
между кивательными мышцами и доходить до яремной вырезки. Поверхность гладкая. Консистенция
эластическая. При глотании смещается вверх. Шумов над ней нет. На сканограмме диффузное
увеличение щитовидной железы.
ТЕМА 1
Стр. 26 из 19.06.2022, 20:08

Стр. 27 из 19.06.2022, 20:08

Стр. 28 из 19.06.2022, 20:08

У девочки 9 лет к вечеру появились постоянные терпимые боли в околопупочной области, тошнота. Ночь
провела спокойно, но утром боли переместились в правую подвздошную область, интенсивность их
наросла.
При осмотре: состояние удовлетворительное, лежит на правом боку с подогнутыми ногами. Пульс- 102
уд/мин., температура 37.0 оС. Язык суховат, чистый. Живот не вздут, симметричный, низ его несколько
отстает в акте дыхания. При поверхностной пальпации имеется болезненность и мышечное напряжение в
правой подвздошной области. Положительные симптомы Ровзинга, Раздольского, Ситковского, Щеткина-
Блюмберга. Лейкоциты крови-10х 109/л.
2. Какой субъективный признак позволяет заподозрить предполагаемый Вами диагноз?
3. Какие объективные признаки подтверждают Ваш диагноз?
5. В каких реабилитационных мероприятиях нуждается ребенок в последующем и почему ?
1. Острый аппендицит. Перитонит ?
2.
3. Вынужденное положение больной. Субфебрильная температура. Низ живота отстает в акте дыхания.
Мышечное напряжение в правой подвздошной области. Положительные симптомы Ровзинга, Раздольского,
Ситковского, Щеткина-Блюмберга. Лейкоцитоз.
4. Экстренная операция
Стр. 29 из 19.06.2022, 20:08

5. Послеоперационный уход медперсонала. Больная должна начинать двигаться и вставать в

рекомендованные сроки, получить медикаментозную терапию, чтобы избежать инфицирования. Для
снижения выраженных болевых ощущений назначаются анестетики – сначала в инъекциях, после выписки –
в таблетках. Специальная диета способствует снятию нагрузки на травмированный кишечник, улучшению
пищеварения и нормализации стула. Нормированные физические нагрузки защищают от чрезмерных
усилий, но стимулируют кровообращение и ускорение метаболизма
Мальчик 8 лет заболел после обеда, когда появились боли в правой половине живота постоянного характера,
тошнота, однократная рвота, повысилась температура до 37.8С. Мать промыла ребенку желудок, дала но-
шпу и отвар ромашки, так как ребенок состоит на учете по поводу холецистита. Ночь провел спокойно.
Утром отмечал слабость, тошноту, умеренные боли в правой половине живота без четкой локализации.
Медикаментозная терапия была повторена. В школу ребенок не пошел. К вечеру резко усилились боли по
всему животу, наросла жажда, повторилась 6 раз рвота, был дважды жидкий стул. Ребенок побледнел,
предпочитает лежать неподвижно, холодный пот.
При осмотре: пульс 142 уд/мин, температура 38.6 С, частота дыхания до 28 в мин. Язык сухой, обложен
белым налетом. Живот не вздут, в акте дыхания не участвует. При пальпации напряжен и болезнен на всем
протяжении. Симптом Щеткина-Блюмберга положительный на всем протяжении. Перистальтика ослаблена.
При ректальном исследовании отмечается нависание и болезненность передней стенки прямой кишки.
Лейкоциты крови-17х 109/л.

4. Какая фаза перитонита в данном случае?
5. Какие реабилитационные мероприятия?
1. Острый аппендицит осложненный разлитым перитонитом ??????

2. ОАК: лейкоцитоз, тахикардия, симтом интоксикации; Симптом Куленкампфа положительный, Симптом
Щеткина-Блюмберга положительный на всем протяжении. Перистальтика ослаблена.
3. экстренная операция
4. токсическая фаза
5. Регулярно используйте послеоперационный бандаж. Устройство предупреждает появление грыжи,
минимизирует нагрузку на брюшную полость. Придерживайте здоровой и сбалансированной диеты. Мясо,
молочные продукты, мучные изделия вводите постепенно. Суточная норма рациона во время
восстановления составляет 2500-3000 ккал. Избегайте употребления копченой, острой, маринованной пищи
и продуктов с высоким содержанием клетчатки. Полностью исключите алкоголь, газированные напитки,
шоколад и сладости. Пейте больше травяных отваров. Например, при проблемах с брюшной полостью
полезен шиповник. Легкая зарядка после перитонита, ходьба на свежем воздухе и дыхательные упражнения
помогут быстрее прийти в форму и улучшить работу органов брюшной полости. Поднятие тяжестей и
чрезмерные физические нагрузки после перитонита запрещены. Ежедневно осматривайте рану, следите за
чистотой повязки и степенью её промокания.
ТЕМА 2
Стр. 30 из 19.06.2022, 20:08

Стр. 31 из 19.06.2022, 20:08

Стр. 32 из 19.06.2022, 20:08

Стр. 33 из 19.06.2022, 20:08

1.
1. Абсцесс легкого
2. Перечень основных диагностических мероприятий:
· ОАК для определения общей воспалительной реакции со стороны гемограммы;
· ОАМ для установления интоксикационного нефрита;
· определение группы крови по системе АВ0 с целью возможной гемотрансфузии;
· определение резус фактора крови во время операции, либо при развитии легочного
кровотечения;
· кровь на электролиты – для коррекции нарушение электролитного обмена;
· обзорная рентгенография органов грудной клетки – с целью диагностики легочной деструкции;
· микробиологическое исследование мокроты (или мазок из зева) и определение
чувствительности к антибиотикам – для верификации вида возбудителя и его
чувствительности к антибактериальным препаратам.
3.
Обоснование для
Критерии исключения
Диагноз дифференциальной Обследования
диагноза
диагностики
С уровнем жидкости и
Наличие полости распада в КТ-грудного
Абсцесс легкого перифокальной
легком сегмента
инфильтрацией
Равномерно утолщенная
стенка полости, наличие в
Вскрывшаяся эхинококковая Кистоподобная полость в КТ-грудного
ней спавшейся хитиновой
киста легком сегмента
оболочки паразита
(симптом «волны»)
Расположение кист на
Тонкостенные одиночные
КТ-грудного поверхности легкого без
Буллезная эмфизема или множественные кисты
сегмента перифокальной
заполненные воздухом
инфильтрации
Стр. 34 из 19.06.2022, 20:08

4. Перечень дополнительных диагностических мероприятий:

· ЭКГ для исключения сердечной патологии;
· анализ крови на ВИЧ методом ИФА – для исключения инфицированности вирусом;
· микрореакция на сифилис – для исключения заболевания;
· определение HBsAg в сыворотке крови методом ИФА – для исключения вирусного гепатита;
· определение суммарных антител к вирусу гепатита С (HCV) в сыворотке крови методом ИФА – для
исключения вирусного гепатита;
· коагулология (ПТИ, фибриноген, время свертываемости, МНО) – для диагностики синдрома
диссиминированого внутрисосудистого свертывания крови;
· КТ органов грудной клетки – подтверждение наличия полости деструкции легкого, распространённости
процесса, связь с окружающими органами и внешней средой, ограниченность (УД1, А);
· ФБС – определение степени эндобронхита;
· УЗИ органов брюшной полости с целью выявления интоксикационного поражения печени и селезенки
· диагностическая торакоскопия – в случаях коллапса/ателектаза легкого с нарастанием дыхательной
недостаточности, а также для дренирования плевральной полости, введения антиабактериальных
препаратов, закрытия свища.
· спирография – для оценки функции внешнего дыхания;
· МРТ органов брюшной полости – при наличии свища между плевральной и брюшной полостью/полым
органом брюшной полости, а также при подозрении на перитонит;
· микробиологическое исследование экссудата экссудата из плеврального дренажа и определение
чувствительности микрофлоры к антибиотикам;
· УЗИ плевральной полости – с целью диагностики плеврита;
· пункция плевральной полости – с целью эвакуации содержимого, оценки его состава, визуальной
характеристики, цитологического и бактериологического исследования.
5. Тактика лечение при неосложненном течение абсцесса легкого в зависимости от вида возбудителя должно
включать в себя комплексное специфическое медикаментозное лечение. При бактериальных абсцессах
применяется назначение антибиотиков, в зависимости от вида возбудителя. При динамическом наблюдение
и контрольном обследовании если отсутствует положительная динамика и эффект лечения, то дальнейшая
тактика должна быть определена в пользу оперативного лечения.
Стр. 35 из 19.06.2022, 20:08

ТЕМА 3
Стр. 36 из 19.06.2022, 20:08

Стр. 37 из 19.06.2022, 20:08

Стр. 38 из 19.06.2022, 20:08

Стр. 39 из 19.06.2022, 20:08

Стр. 40 из 19.06.2022, 20:08

ТЕМА 4
Стр. 41 из 19.06.2022, 20:08

Стр. 42 из 19.06.2022, 20:08

Стр. 43 из 19.06.2022, 20:08

Стр. 44 из 19.06.2022, 20:08

Стр. 45 из 19.06.2022, 20:08

Стр. 46 из 19.06.2022, 20:08

Стр. 47 из 19.06.2022, 20:08

Стр. 48 из 19.06.2022, 20:08

Ребенок от 1 беременности, родился на 32 неделе беременности с массой тела 2 100г.

Перенес гипоксию в интранатальном периоде. Пуповинный остаток отпал на 4е сутки,
отмечалось серозное отделяемое из пупочной ранки. С 5-го дня отмечается рвота с примесью
желчи, вздутие живота, задержка стула и газов.
При осмотре: состояние тяжелое, адинамичен, крик слабый, кожа бледная, температура тела
37.2С. Живот вздут, симметричный, умеренный венозный рисунок, пупочная ранка сухая, под
струпом. Передняя брюшная стенка эластичная, пальпация вызывает беспокойство ребенка.
Печеночная тупость не определяется. Перистальтика угнетена. Газы не отходят. Стул после
клизмы скудный.

2. Каковы причины перитонита у новорожденных?
3. Какова причина в конкретном случае?
4. Какой дополнительный метод исследования необходим для подтверждения диагноза?
5. В данном случае необходимо радикальное или паллиативное оперативное лечение?
6. В каких реабилитационных мероприятиях нуждается ребенок в раннем и позднем
послеоперационных периодах ?
1. Первичный перитонит
2. воспалительные процессы (например, острый аппендицит,омфалит), или перфорация
стенки ЖКТ. Главным путем инфицирования брюшины является контактный, при
сепсисе возможен гематогенный или лимфогенный (в случае периартериита или
перифлебита пупочных сосудов).
3. Омфалит
4. Обзорная рентгенография органов брюшной полости
5. Санация брюшной полости с дренированием (радикальная??)
6. Уход за послеоперационной раной, антибактериальная терапия????????????
Тема 2

1. Остеомиелит большеберцовый костей

2. ??????????
Стр. 49 из 19.06.2022, 20:08

3. Острый гематогенный остеомиелит в ряде случаев приходится дифференцировать с

ревматизмом, последствиями травмы, туберкулёзом кости, поражениями кости при
тифе и др. Исключить травматическое поражение кости помогают анамнестические
данные, общие признаки воспаления и интоксикации, рентгенологические,
лабораторные данные и др. Для ревматизма характерны продромальный период в
течение нескольких дней, поражение нескольких мелких суставов; при
остеомиелите, как правило, страдает один сустав. При ревматизме выпот в суставе
серозный, а не гнойный. При остеомиелите воспаление распространяется на
метадиафиз, а при ревматизме оно ограничено эпифизарной областью.
Для туберкулёза характерны атрофия мышц конечности и остеопороз, на
рентгенограммах кисти - картина «тающего сахара», в то время как при
остеомиелите наблюдаются чередование участков остеопороза, наличие полостей,
в более поздние сроки - секвестров.
4. ОАК,ОАМ,БХ АК, сцинтиграфия?
5. Терапия острого гематогенного остеомиелита комплексная, сочетающая
хирургические и консервативные методы. При наличии параоссальной флегмоны
необходимы её вскрытие с рассечением надкостницы на всём протяжении
поражения и трепанация кости. Операцию заканчивают дренированием раны.
Необходима хорошая иммобилизация конечности.
Оптимальным хирургическим методом считают раннее декомпрессивное
дренирование кости путём нанесения нескольких фрезевых отверстий в области
остеомиелитического очага после рассечения мягких тканей. Через
перфорационные каналы вводят дренажи во внутрикостный гнойник и
осуществляют его активную санацию. Для этого используют вакуумирование или
(чаще) длительное промывное дренирование растворами антисептических
препаратов (хлоргексидина, гидроксиметилхиноксилиндиоксида, гипохлорита
натрия и др.), которое продолжают не менее 7-10 сут и прекращают при
ликвидации нагноительного процесса и улучшении общего состояния больного.
Консервативные лечебные методы включают антибиотикотерапию,
иммунотерапию, дезинтоксикационные мероприятия, коррекцию обменных
процессов и др. Антибиотикотерапию целесообразно проводить остеотропными
антибиотиками (линкомицином, морфоциклином, фузидовой кислотой,
гентамицином и др.). Наиболее эффективны внутрикостный и регионарный
(внутриартериальный и внутривенный) пути их введения.
ТЕМА 3
Стр. 50 из 19.06.2022, 20:08

1. Гемангиома
2. характерным является наличие у ребенка красных (синюшно-красных) опухолевидных
образований на коже, которые исчезают при надавливании
3. Классификация Н. И. Кондрашина удобна для клинического использования. В
соответствии с ней выделяют:
-Простые (капиллярные), располагающиеся собственно в коже;
-Кавернозные (пещеристые) - состоящие из отдельных полостей, выстланных
эндотелием и разделенных соединительнотканными перегородками);
-Комбинированные представляют из себя комбинацию простых и кавернозных
образований;
-Смешанные гемангиомы происходят из сосудистой системы и других тканей:
ангиофиброма, гемлимфангиома, ангионеврома.
-Ветвистые или рацемозные характеризуются утолщением собственной оболочки и
исходят, как правило, из магистральных кровеносных сосудов с атипичной
клеточной структурой.
4. Гемангиомы необходимо дифференцировать с поверхностными и глубокими
сосудистыми мальформациями ,задне - и переднемедиальными сосудистыми невусами,
ангиосаркомами, лимфгемангиомами, лимфангиомами, множественным
гемангиоматозом.
5. В лечении гемангиом используются различные методы лечения или их комбинации:

 хирургический (наиболее радикальный и в большинстве случаев безрецидивный метод
лечения этой патологии);
 электрокоагуляция (чаще используется только при небольших про-стых гемангиомах);
 склерозирующая терапия – это введение в ткань опухоли веществ, вызывающих
склероз и запустевание сосудов опухоли. Чаще всего это спиртовой раствор 30-50%
концентрации или суспензии гормональных препаратов;
 криотерапия – неплохая альтернатива электрокоагуляции;
 гормональная терапия – введение преднизолона замедляет рост опухоли;
 комбинированное лечение – это применение нескольких методов при лечении одного
пациента.
Стр. 51 из 19.06.2022, 20:08

ТЕМА 4
Девочка 2 месяцев поступила в стационар с жалобами родителей на приступы беспокойства.

Было выполнено следующее рентгенологическое исследование.

6.
1.Инвагинация
2. обзорная рентгенограмма органов брюшной полости
3.приступы беспокойства (боли), Через несколько (3-6) часов от начала заболевания у ребенка
появляется стул с большим количеством темной крови без каловых масс, но с обязательным
наличием слизи. Иногда выделения из прямой кишки имеют характер кровянистой
желеобразной слизистой массы
4. гомогенная тень, обусловленная инвагинатом, несколько раздутых газом петель кишки
5.Консервативно: нагнетение воздуха в толстую кишку
2.
У девочки 1 года с запорами выполнено следующее рентгенологическое исследование.
Стр. 52 из 19.06.2022, 20:08


?????????????????????
Больная Т., 45 лет, страдает комбинированным пороком сердца, сформировавшимся

на почве перенесенного в юности ревматизма. Многие годы чувствовала себя
удовлетворительно. Однако после перенесенной ангины в этом году состояние
заметно ухудшилось. Больную беспокоят одышка, сердцебиение, боль в области
сердца, кровохаркание, отеки.
выявляется расширение границ сердца во все стороны. Сердечный толчок разлитой,
слабый. У верхушки сердца выслушиваются систолический и диастолический шум.
Второй тон на легочной артерии усилен и расщеплен. Пульс 96 мин., аритмичный. АД
130/85 мм рт. ст. В легких выслушиваются влажные хрипы. Печень увеличена, при
пальпации болезненна. На ногах выраженные отеки. При обследовании выявлено
увеличение содержания эритроцитов в единице объема крови и объема
циркулирующей крови и снижение ударного объема сердца.
1. Синдром тотальной сердечной недостаточности.

2. Хроническая ревматическая болезнь сердца, комбинированный митральный порок
сердца, ХСН 2Б, стадия декомпенсации, ФК 4.
3. Эхо-КГ, ЭКГ, рентгенография органов грудной клетки, ФКГ.
4. Диф. диагноз с врожденными пороками сердца: ДМЖП, ДМПП, Тетрадой Фалло;
кардиомиопатия, миокардиты.
5. Главное лечение - хирургическое: искусственное протезирование клапана.
В дооперационный период использование препаратов для поддержания
гемодинамики: сердечные гликозиды (дигоксин), диуретики (фуросемид+аспаркам),
иАПФ (каптоприл).
Вопрос 2
Выполнен
Стр. 53 из 19.06.2022, 20:08

Больной 14 лет. Жалобы на одышку при незначительной физической нагрузке. Во
время подвижных игр отстает от своих сверстников. Признаки порока сердца
обнаружены с рождения. От предложенной операции родителя воздержались.
Ухудшение состояния отмечают за последний год. При осмотре - бледность кожных
покровов. При пальпации определяется дрожание АО во втором межреберье слева от
грудины. Перкуторно имеет место умеренное увеличение левого желудочка и
расширение ствола легочной артерии. Тоны сердца ритмичны. Во втором межреберье
слева от грудины выслушивается постоянный шум.
1. Диагноз: Открытый артериальный проток

2. Происходит постоянный сброс крови из аорты в легочную артерию
ЭКГ - гипертрофия левого желудочка
ФКГ- ромбовидный систоло-диастолический шум
Рентгенография ОГК - выбухание 2 дуги, удлинение 4 дуги, усиление лёгочного рисунка
ЭхоКГ - гипертрофия левого желудочка, наличие сброса крови в легочную артерию
Ангиокардиография
Аортография
Зондирование сердца – увеличение насыщения крови в легочной артерии свыше 2
об.% - признак ОАП;
Катетеризация полостей сердца – зонд проходит из легочной артерии через ОАП в
аорту
4. Способы хирургического лечения:
1.Перевязка
2. Прошивание
3. Пересечение протока с ушиванием его концов или при помощи аппарата УАП – 20.
5. Противопоказания: Cиндром Эйзенменгера
Пациент Ж., 58 лет, при поступлении предъявляет жалобы на боль интенсивного,

дергающего характера в пальцах правой стопы, из-за которой пациент не спит ночью,
опускает правую ногу, несмотря на прием ненаркотических анальгетиков, на
«перемежающуюся хромоту» правой ноги (боль в ягодичных мышцах, мышцах бедра,
икроножных мышцах) на дистанции до 50 метров. Болеет в течение 2-х лет.
Объективно: Кожные покровы правой стопы бледные, левой – обычной окраски, кожа
голеней истончена, волосяной покров редуцирован, ногтевые пластины
гипертрофированы. Трофических изменений кожных покровов не выявлено.
Пульсация на магистральных артериях нижних конечностей: справа – не определяется
на всех уровнях; слева – определяется в проекции бедренной, подколенной артерий,
тыльной артерии стопы, задней большеберцовой артерии. Систолический шум над
магистральными артериями нижних конечностей не выслушивается. По данным
аортографии: справа – окклюзия подвздошных артерий, бедренные артерии
Стр. 54 из 19.06.2022, 20:08

визуализируется, удовлетворительное артериальное русло до стопы; слева:

подвздошные артерии без гемодинамически значимых стенозов, бедренные артерии
1. Диагноз: Облитерирующий атеросклероз подвздошных артерий справа,

хроническая артериальная недостаточность 3 стадии.
2. О 3 степени ишемии свидетельствует боль в покое, мешающая сну, которая не
купируется анальгетиками, "перемежающаяся хромота" правой ноги при ходьбе до 50
м, кожные покровы правой стопы бледные, кожа голени истончена, волосяной покров
редуцирован, ногтевые пластины гипертрофированы, отсутствие пульсации на
магистральных артериях справа отсутствует.
3. Оперативное лечение - аорто-бедренное шунтирование.
4. Клинические симптомы, свидетельствующие в пользу хронического течения-
кожные покровы бледные, кожа голени истончена, волосяной покров редуцирован,
ногтевые пластины редуцированы.
5. Больному показана медикаментозная терапия:
1) дезагреганты - клопидогрель, аспикард
2) антиатеросклеротические - статины (валсартан), липостабил
3) метаболитики - солкосерил
4) ангиопротекторы- пармидин
5) антигипоксанты- милдронат
6) физиотерапевтические и бальнеологические процедуры
7) тренировочная ходьба, нормализация питания, отказ от курения.
Вопрос 2
Выполнен
дергающего характера в обеих стопах, из-за которой пациент не спит ночью, несмотря
на прием ненаркотических анальгетиков, на «перемежающуюся хромоту» обеих ног
Стр. 55 из 19.06.2022, 20:08

метров. Болеет в течение 6 месяцев. Объективно: Кожные покровы обеих нижних

конечностей бледные, кожа голеней истончена, волосяной покров редуцирован,
ногтевые пластины гипертрофированы. Трофических изменений кожных покровов не
выявлено. Пульсация на магистральных артериях нижних конечностей: справа – не
определяется на всех уровнях; слева – не определяется на всех уровнях.
Систолический шум над магистральными артериями нижних конечностей не
выслушивается. По данным аортографии: аорта проходима до бифуркации; справа –
окклюзия подвздошных артерий, бедренные артерии визуализируется,
удовлетворительное артериальное русло до стопы; слева: окклюзия подвздошных
артерий, бедренные артерии визуализируется, удовлетворительное артериальное
русло до стопы.
1. Диагноз: Облитерирующий атеросклероз бифуркации аорты, хроническая

артериальная недостаточность 3 ст.
2. О 3 степени ишемии свидетельствуют такие данные: боль в покое, мешающая сну,
которая не купируется анальгетиками, "перемежающаяся хромота" при ходьбе до 15 м,
редуцированный волосяной покров, гипертрофированные ногтевые пластины,
атрофия подкожно-жировой клетчатки голени, отсутствие пульсации на
магистральных сосудах.
3. Оперативное лечение - аорто-бедренное шунтирование или резекция бифуркации
аорты
и протезирование с использованием бифуркационного синтетического
протеза.
4. Клинические симптомы, свидетельствующие в пользу хронического течения -
истончение кожи голеней, редуцированный волосяной покров, гипертрофия ногтевых
пластин.
1) дезагреганты - клопидогрель, аспикард
2) антиатеросклеротические - статины (валсартан), липостабил
3) метаболитики - солкосерил
4) ангиопротекторы- пармидин
5) антигипоксанты- милдронат
6) физиотерапевтические и бальнеологические процедуры
7) тренировочная ходьба, нормализация питания, отказ от курения.
Пациент З., 79 лет, поступил в отделение хирургии сосудов с выраженной болью в

левой стопе, голени. Давность заболевания 12 часов. Объективно: кожные покровы
обеих нижних конечностей бледные. Чувствительность и активные движения пальцев
обеих стоп сохранены в полном объёме. Кожные покровы правой стопы прохладнее
левой на ощупь. Пальпация икроножных мышц безболезненна. Пульсация на
Стр. 56 из 19.06.2022, 20:08

магистральных артериях нижних конечностей: справа – определяется в проекции

бедренной подколенной артерий, тыльной артерии стопы, задней большеберцовой
артерии; слева – отсутствует на всех уровнях. Пациент в течение длительного времени
страдает пароксизмальной формой фибрилляции предсердий, антикоагулянтую
терапию не принимает.
5. Какой специалист в дальнейшем должен наблюдать данного пациента и какую
терапию необходимо назначить для снижения тромбоэмболических осложнений.
1. Наиболее вероятная причина тромбоэмболия левой подвздошной артерии из

левого предсердия, так как фибрилляция предсердий является триггерным фактором и
приводит к возникновению тромбов в ЛП.
2. Степень острой артериальной недостаточности - 1Б
3. О степени ишемии конечности свидетельствуют такие физикальные данные:
похолодание конечности, бледность, болевой синдром и отсутствие пульса на
4. Больному показана консервативная терапия в течение 24 часов, при
неэффективности консервативного лечения необходима срочная операция -
тромбэктомия.
Прямые антикоагулянты - гепарин
Плазмозаменители - реополиглюкин
Антигипоксанты - цитофлавин
Дезагреганты - пентоксифиллин
Никотиновая кислота
Анальгетики и НПВС - ибупрофен, мелоксикам
5. Пациента необходимо направить в терапевтическое отделение к кардиологу для
дальнейшего наблюдения
Пациенту показана антикоагуляционна терапия (фраксипарин), антиагрегационная
терапия(клопидогрель), антиаритмическая (амиодарон), при гипотонии - дигоксин
Вопрос 2
Выполнен
Пациентка Н., 16 лет, доставлена бригадой скорой медицинской помощи с жалобами
на интенсивную боль в правой икроножной области в покое, на онемение правой
Стр. 57 из 19.06.2022, 20:08

голени и стопы. Из анамнеза известно, что 5 суток назад появились боли при ходьбе в
левой нижней конечности, ее выраженный отек. Около 2 часов назад возникла
интенсивная боль в правой голени, онемение голени и стопы. Объективно: кожные
покровы правой нижней конечности бледные, левой – цианотичны. Чувствительность
пальцев правой стопы и голени отсутствует. Объем активных движений в суставах
правой ноги снижен, пассивные движения в полном объеме. Чувствительность и
активные движения пальцами левой стопы сохранены в полном объёме. Кожные
отсутствует на всех уровнях; слева – определяется в проекции бедренной подколенной
артерий, тыльной артерии стопы, задней большеберцовой артерии. Из анамнеза
известно, что у пациентки врожденный порок сердца – открытое овальное окно.
1. Наиболее вероятная причина ишемии ноги - острая тромбоэмболия правой

подвздошной артерии.
2. Степень ОАН - 2А
3. О степени ишемии свидетельствуют такие физикальные данные - отсутствие
чувствительности и активных движений в суставах правой ноги, отсутствие пульсации
магистральных артерий на всех уровнях справа, боль, онемение, бледность кожных
покровов.
4. Экстренная эмболэктомия из правой подвздошной артерии.
5. Вероятным источником причины ОАН является наличие порока сердца - открытое
овальное окно, так как турбулентный поток крови повышает риск тромбообразования.
Сформировавшийся тромб через овальное окно в предсердии попал в большой круг
кровообращения и оттуда в правую подвздошную артерию.
Больной Ж., 46лет, в течение ряда лет страдает варикозной болезнью вен нижних
конечностей. 3 дня назад появилась болезненность и инфильтрация тканей по ходу
расширенной вены по медиальной поверхности голени. Стал испытывать затруднения
при ходьбе. Температура поднялась до 38°С. При осмотре по ходу вены определяется
гиперемия кожи. Вена уплотнена, болезненна, пальпируется в виде шнура. Отека на
стопе и голени нет.
1. Острый тромбофлебит варикозно расширенных вен.

2. Показано оперативное лечение - иссечение вен.
Местная противовоспалительная терапия - мазь Бутадион.
Жаропонижающее - ибупрофен.
Стр. 58 из 19.06.2022, 20:08

Вопрос 2
Выполнен
кровотечение из разорвавшегося варикозного расширенного венозного узла на левой
голени.
1. Придать конечности возвышенное положение, наложить давящую повязку и

госпитализировать в хирургическое отделение
2. Выполнить окончательную остановку кровотечения путем лигирования сосуда в
ране.
Лечение - оперативное: кроссэктомия - операция Троянова-Тренделенбурга
Послеоперационный период:
Флеботропные - детралекс, флебодиа
НПВС - ибупрофен
Вазоактивные и дезагреганты - пентоксифиллин, клопидогрель
Местно - венорутон-гель
Поливитамины (особенно РР, С)
Дозированные физические нагрузки, избегание гиподинамии
Больной Н., 40 лет, поступил в приемное отделение хирургического стационара спустя

10 часов с момента начала заболевания, жалуется на наличие интенсивных болей в
эпигастрии, которые начались внезапно, как от удара кинжалом. Из анамнеза
известно, что пациент в течение 10 лет страдает язвенной болезнью
двенадцатиперстной кишки, последние 2 года противоязвенное лечение не
проводилось. Объективно язык сухой (как щетка), пульс 100 в минуту, АД 90/60
мм.рт.ст. со склонностью к гипотонии, живот напряжен в верхних отделах, при
пальпации резко болезненный в верхних отделах и по ходу правого бокового канала,
аускультативно перистальтика выслушивается, положительные симптомы раздражения
брюшины в верхних отделах и по ходу правого бокового канала. Исследование per
rectum – без особенностей.
2. Назначьте план обследования пациента.
3. Расскажите классификацию острого перитонита по распространенности.
4. Опишите этапы оперативного лечения.
1. Предварительный диагноз: Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки.

Осложнение: Перфорация язвы двенадцатиперстной кишки, диффузный перитонит.
2. План обследования: ОАК, ОАМ, диастаза мочи.
Стр. 59 из 19.06.2022, 20:08

Группа крови, резус фактор, коагулограмма, ПТИ.

Биохимия крови: глюкоза, креатинин, мочевина, билирубин.
Ro-ОГК, УЗИ ОБП.
3. Перитонит делится на местный и распространенный. Местный в свою очередь
делится на отграниченный и неотграниченный, а распространенный на диффузный и
разлитой.
4. Оперативное лечение:
Лапаротомия;
Ревизия брюшной полости;
Забор материала на чувствительность к а/б;
Удаление патологического содержимого;
Устранение причины перитонита;
Санация брюшной полости;
Дренирование брюшной полости;
Ушивание раны.
Вопрос 2
Выполнен
предсердий, 2 часа назад отметил внезапно возникшую резкую боль в пальцах левой
кисти. Объективно: кожные покровы правой верхней конечности – обычной окраски,
левой – бледные, акроцианоз. Чувствительность и активные движения пальцами
правой кисти сохранены в полном объёме. Поверхностная чувствительность пальцев
левой кисти снижена, глубокая чувствительность сохранена. Объем активных и
пассивных движений в пальцах левой кисти, в лучезапястном суставе в полном
объеме. Пульсация на магистральных артериях верхних конечностей: справа –
определяется в проекции подмышечной, плечевой, лучевой артерий; слева –
определяется в проекции подмышечной, плечевой артерий, на нижерасположенных
уровнях не определяется.
3. Какие инструментальные методы обследования необходимо выполнить пациентке в
данном случае.
5. Какую тактику Вы выбрали в данном клиническом примере, если бы данная
пациентка обратилась к Вам, как к хирургу общего профиля.
Стр. 60 из 19.06.2022, 20:08

1. Наиболее вероятная причина тромбоэмболия бифуркации плечевой артерии слева,

так как фибрилляция предсердий является триггерным фактором и приводит к
возникновению тромбов в левом предсердии.
2. Степень острой артериальной недостаточности - 1Б.
3. УЗДГ, УЗДС, ультразвуковое ангиосканирование, аортография, ЭхоКГ.
4. Больной показана консервативная терапия в течение 24 часов, при
неэффективности консервативного лечения необходима срочная операция -
тромбэктомия.
5. В данном случае назначил бы консервативную терапию в виде регионарного
тромболизиса и отправил бы пациентку на консультацию к врачу-кардиологу для
дальнейшего лечения фибрилляции предсердий.
1. Диагноз: Открытый артериальный проток
2. Происходит постоянный сброс крови из аорты в легочную артерию
ЭКГ - гипертрофия левого желудочка
ФКГ- ромбовидный систоло-диастолический шум
Рентгенография ОГК - выбухание 2 дуги, удлинение 4 дуги, усиление лёгочного рисунка
ЭхоКГ - гипертрофия левого желудочка, наличие сброса крови в легочную артерию
Ангиокардиография
Аортография
Зондирование сердца – увеличение насыщения крови в легочной артерии свыше 2 об.% -
признак ОАП;
Катетеризация полостей сердца – зонд проходит из легочной артерии через ОАП в аорту
1.Перевязка
2. Прошивание
3. Пересечение протока с ушиванием его концов или при помощи аппарата УАП – 20.
5. Противопоказания: Cиндром Эйзенменгера
Стр. 61 из 19.06.2022, 20:08

Вопрос 2
Выполнен
появились резкие боли в груди, кожные покровы стали цианотичными, частота дыхания
возросла до 36 мин., пульс 120 мин. АД 85/60 мм рт.ст., границы сердца в пределах
нормы. Наблюдается резкое набухание шейных вен. Печень увеличена в размерах. На
обзорном рентгеновском снимке органов грудной полости отчетливо определяется
затемнение в нижней доле правого легкого конусовидной формы. Содержание
оксигемоглобина в артериальной крови 85%, а в венозной - 30%. Содержание эритроцитов
в периферической крови 5,0 Т/л, лейкоцитов - 18 Г/л. Лейкоцитарная формула: Б-0, Э-1,
Ю-0, П-16, С-70, Л-8, М-5
1. Синдромы: Болевой, острой дыхательной недостаточности и правожелудочковой
недостаточности, гипоксемия
2. Предварительный диагноз: Жировая эмболия лёгочной артерии
Определение количественного Д-димера в плазме крови;
ЭКГ;
ЭхоКГ;
дуплексное исследование сосудов;
КТ с ангиопульмонографией;
Катетеризация правых отделов сердца с ангиопульмонографией;
4. Диф.диагноз:
Острый ИМ
пневмония, плеврит
пневмоторакс
расслаивающая аневризма аорты
5. Лечение:
1.Оксигенотерапия
2. Хирургическая эмболэктомия
3. Противошоковая инфузионная терапия направленная на поддержание адекватной
гемодинамики и устранение метаболического ацидоза
Стр. 62 из 19.06.2022, 20:08


1. Облитерирующий атеросклероз правой и левой подвздошных артерий, хроническая

артериальная недостаточность 2Б ст.
2. О 2Б степени ишемии свидетельствуют такие данные: перемежающаяся хромота при
ходьбе до 200м, редуцированный волосяной покров, гипертрофированные ногтевые
пластины, атрофия подкожно-жировой клетчатки голени, отсутствие пульсации на
3. Хирургическая операция - аортобедренное шунтирование или резекция
бифуркации аорты
и протезирование с использованием бифуркационного синтетического
протеза.
4. Клинические симптомы, свидетельствующие в пользу хронического течения -
истончение кожи голеней, редуцированный волосяной покров, гипертрофия ногтевых
пластин.
1) дезагреганты - Клопидогрель, аспикард
2)антиатеросклеротические - статины( валсартан), липостабил
3) метаболитики - Солкосерил
4)ангиопротекторы- пармидин
5) Антигипоксанты- Мидронат
6)физиотерапевтические и бальнеологические процедуры
7) Тренировочная ходьба, нормализация питания, отказ от курения.
Стр. 63 из 19.06.2022, 20:08

Вопрос 2
Выполнен
Пациент Э., 64 лет, при поступлении предъявляет жалобы на боль интенсивного,
«перемежающуюся хромоту» правой ноги (боль в икроножных мышцах) на дистанции
до 10 метров. Болеет в течение года. Объективно: Кожные покровы правой стопы
бледные, левой – обычной окраски, кожа голеней истончена, волосяной покров
редуцирован, ногтевые пластины гипертрофированы. Трофических изменений кожных
покровов не выявлено. Пульсация на магистральных артериях нижних конечностей:
справа – определяется в проекции бедренной артерии, на нижерасположенных
уровнях не определяется; слева – определяется в проекции бедренной, подколенной
артерий, тыльной артерии стопы, задней большеберцовой артерии. Систолический
шум над магистральными артериями нижних конечностей не выслушивается. По
данным аортографии: справа – окклюзия поверхностной бедренной артерии,
подколенной артерии выше щели коленного сустава, удовлетворительное
артериальное русло до стопы; слева: подвздошные артерии без гемодинамически
значимых стенозов, бедренные артерии визуализируется, удовлетворительное
ишемии.
4. Какой пластический материал в качестве трансплантата необходимо использовать
при данном диаметре ствола большой подкожной вены.
1. Облитерирующий атеросклероз дистальных отделах правой поверхностной

бедренной и подколенной артерий, хроническая артериальная недостаточность 3 ст.
2. О 3 степени ишемии свидетельствуют такие данные: интенсивная боль в покое,
перемежающаяся хромота при ходьбе до 10 м, редуцированный волосяной покров,
гипертрофированные ногтевые пластины, атрофия подкожно-жировой клетчатки
голени, отсутствие пульсации дистальнее бедренной артерии справа.
3. Хирургическое лечение - бедренно-подколенное или бедренно-тибиальное
4. Так как диаметр большой подкожной вены менее 4 мм, аутовенозный трансплантат
использовать нельзя. Необходимо использовать синтетический протез из
политетрафторэтилена
и дакрона.
Стр. 64 из 19.06.2022, 20:08


1) дезагреганты - Клопидогрель, аспикард
2)антиатеросклеротические - статины( валсартан), липостабил
3) метаболитики - Солкосерил
4)ангиопротекторы- пармидин
5) Антигипоксанты- Мидронат
6)физиотерапевтические и бальнеологические процедуры
7) Тренировочная ходьба, нормализация питания, отказ от курения
Пациент Н., 80 лет, доставлен в хирургический санпропускник с жалобами на

выраженную боль в обеих нижних конечностях в покое, резкое похолодание
дистальных отделов конечностей, отсутствие движений и чувствительности в обеих
ногах до уровня коленных суставов. Вышеописанные жалобы беспокоят в течение 24
часов. При осмотре имеет место мраморно-синюшная окраска ног до верхней трети
обеих бедер, артериальная пульсация на обеих ногах не определяется на всём
протяжении конечностей. Активные и пассивные движения и чувствительность
отсутствуют с обеих сторон до уровня коленных суставов. Пациент 2 года назад
3. Какие инструментальные методы обследования необходимо выполнить пациенту в
1. Наиболее вероятная причина - тромбоэмболия бифуркации аорты из-за

фибрилляции предсердий и перенесенный инфаркт миокарда, который приводит к
образованию тромба в левом желудочке
2. Степень ОАН - 3Б ( тотальная контрактура)
3. УЗДГ, УЗДС, ультразвуковое ангиосканирование, аортография, ЭхоКГ
4. Экстренная операция с последующей ампутацией обеих ног на уровне бедра
5. Срединный продольный разрез длиной 6-10 см
Вопрос 2
Выполнен
Пациент Н., 52 лет, обратился к хирургу на 8-е сутки от начала заболевания с
жалобами на интенсивную боль в левой стопе и икроножных мышцах в покое, из-за
которых больной ночью не спит. При осмотре кожа левой нижней конечности
багрово-синюшная, холодная на ощупь по сравнению с правой ногой. Артериальная
Стр. 65 из 19.06.2022, 20:08

пульсация на левой ноге определяется под паховой складкой (дистальнее не

определяется), справа сохранена на всех уровнях. Имеет место контрактура в левом
коленном, голеностопном суставах, суставах левой стопы. Пациент в течение
последних 2-х лет отмечает боль в икроножных мышцах обеих ног на дистанции около
200 метров.
1. Острый атеросклеротический тромбоз бифуркации общей бедренной артерии слева

2. ОАН левой ноги 3Б степени
3. О степени ишемии свидетельствует развитие тотальной контрактуры левой ноги,
багрово- синюшные кожные покровы, отсутствие пульсации
4. Экстренная операция с последующей ампутацией левой нижней конечности на
уровне бедра
5. Постоянные боли в икроножных мышцах при ходьбе свидетельствуют о наличии у
пациента хронической ишемии нижних конечностей из-за предположительно из-за
облитерирующего атеросклероза
Больной T., 36 лет, страдает варикозной болезнью 15 лет. Заболевание связывает с

занятиями спортом и физическими нагрузками. При осмотре обнаружено выраженное
варикозное расширение подкожных вен обеих ног. При обследовании установлено,
что глубокие вены проходимы, выраженная недостаточность остиального клапанов
больших подкожных вен, клапаны перфорантных вен несостоятельны. От
предложенного оперативного лечения больной временно воздерживается.
1. Коррекция образа жизни

Снижение массы тела ( при необхожимости)
Избегание гиподинамии и длительных статических нагрузок, особенно с большими
весами
Профилактика запоров
Ношение удобной обуви на невысоком каблуке
Занятие подвижными видами спорта( плавание,велотренажер)
Тщательный гигиенический уход за конечностями, избегать травм, трещин, мозолей
2. Комперссионная терапия
Стр. 66 из 19.06.2022, 20:08

Вопрос 2
Выполнен
голени.
1. Придать конечности возвышенное положение, наложить давящую повязку и

госпитализировать в хирургическое отделение
2. Выполнить окончательную остановку кровотечения путем лигирования сосуда в
ране.
Лечение - оперативное: кроссэктомия - опреация Троянова-Тренделенбурга
Послеоперационный период:
Дозированные физические нагрузки, избегание гиподинамии
Ю-0, П-16, С-70, Л-8, М-5
1. Синдромы: Болевой, острой дыхательной недостаточности и правожелудочковой
недостаточности, гипоксемия, выраженная артериальная гипотензия, тахикардия,
тахипноэ
Стр. 67 из 19.06.2022, 20:08

2. Предварительный диагноз: Жировая эмболия лёгочной артерии

Определение количественного Д-димера в плазме крови;
ЭКГ;
ЭхоКГ;
дуплексное исследование сосудов;
КТ с ангиопульмонографией;
Катетеризация правых отделов сердца с ангиопульмонографией;
Коагулограмма
4. Диф.диагноз:
Острый ИМ - иррадиация боли в левые отделы, характерные признаки на ЭКГ
пневмония - характерное гомогенное нечеткое затемнение полей легкий на
рентгенограмме, плеврит - боль во время вдоха и выдоха при фибринозном плеврите, при
экссудативном определяется уровень жидкости на рентгене, тупой перкуторный звук
пневмоторакс - расширение межреберных промежутков, смещение органов средостения в
здоровую сторону, характерное просветление легочных полей на рентгенограмме,
тимпанический звук при перкуссии
расслаивающая аневризма аорты - боли по ходу позвоночника, деформация и расширение
аорты на рентгенограмме, данные ЭхоКГ
5. Лечение:
1.Оксигенотерапия
2. Хирургическая эмболэктомия
3. Противошоковая инфузионная терапия направленная на поддержание адекватной
гемодинамики и устранение метаболического ацидоза
Вопрос 2
Выполнен
артерий, тыльной артерии стопы, задней большеберцовой артерии; слева – отсутствует на
всех уровнях. Пациент в течение длительного времени страдает пароксизмальной формой
Стр. 68 из 19.06.2022, 20:08


1. Наиболее вероятная причина тромбоэмболия левой подвздошной артерии из левого
предсердия, так как фибрилляция предсердий является триггерным фактором и приводит
к возникновению тромбов в ЛП.
2. Степень острой артериальной недостаточности - 1Б
3. О степени ишемии конечности свидетельствуют такие физикальные данные:
похолодание конечности, бледность, болевой синдром и отсутствие пульса на
4. Больному показана консервативная терапия в течение 24 часов, при неэффективности
консервативного лечения необходима срочная операция - тромбэктомия.
5. Пациента необходимо направить в терапевтическое отделение к кардиологу для
дальнейшего наблюдения
Пациенту показана антикоагуляционна терапия (фраксипарин), антиагрегационная
терапия(клопидогрель), антиаритмическая (амиодарон), при гипотонии - дигоксин
Больная 45 лет, жалобы на одышку при умеренной физической нагрузке, головокружение.
Боли в области сердца при физической нагрузке. Признаки порока сердца обнаружены в
возрасте 30 лет после перенесенной ангины и атаки ревматизма. Наблюдается у
ревматолога. Указанные жалобы появились 6 месяцев назад, быстро прогрессируют. При
объективном исследовании отмечается усиление верхушечного толчка и смещение его
влево. Тоны сердца ритмичны. Ослабление II тона во втором межреберье слева от
грудины. Диастолический шум выслушивается по левому краю грудины от III межреберья
до мечевидного отростка. Пульс 76 уд/мин. АД 130/40 мм рт.ст. Печень не увеличена.
Мочегонные препараты не принимала. При исследовании отмечено увеличение левого
1.Ревматическая болезнь сердца, приобретенная аортальная недостаточность, ХСН 1, ФК
2

Рентгенография органов грудной клетки( гипертрофия левого желудочка , аортальная

конфигурация сердца)
Стр. 69 из 19.06.2022, 20:08


оценить функции ЛЖ , тяжесть и давность аортальной недостаточности, выявить гипертрофию
ЛЖ, ЛП
Допплеровское исследование- позволит выявить аортальную недостаточность и оценить ее

тяжесть (по ширине регургитирующей струи и глубине ее проникновения в ЛЖ, по наличию
обратного кровотока в грудной аорте и подключичных артериях)
3. Головокружение возникает по причине того ,что аортальная регургитация приводит к

снижению диастолического давления, снижается коронарный кровоток, далее-снижение мозгового
кровотока и формирование гиперперфузии мозга.

5.Необходимо повторное Эхо КГ исследование не реже 1 раза в 6 месяцев с целью контроля
возможность контаминации инфекции, применение антибиотиков широкого спектра
действия при возникновении потенциально опасных состояний и манипуляций.
Вопрос 2
Выполнен
Стр. 70 из 19.06.2022, 20:08


эхокардиоскопия, ангиокардиография, аортография , зондирование сердца ,катетеризация
полостей сердца.
5. Противопоказания: декомпенсация порока, стойкая лёгочная гипертензия и сброс крови справа
налево.
Пациент Я., 68 лет, при поступлении предъявляет жалобы на наличие незаживающей раны
на III пальце левой стопы, боль интенсивного, дергающего характера в пальцах левой
стопы, в области трофических изменений, из-за которой пациент не спит ночью, опускает
левую ногу, несмотря на прием ненаркотических анальгетиков, на «перемежающуюся
хромоту» за счет левой ноги (боль в икроножных мышцах) на дистанции до 50 метров.
Болеет в течение года. Кожные покровы обеих нижних конечностей бледные, кожа
гипертрофированы. На III пальце левой стопы трофическая язва размером 1,5 х 1 см.
Пульсация на магистральных артериях нижних конечностей: справа – определяется в
проекции бедренной, подколенной артерий, тыльной артерии стопы, задней
большеберцовой артерии; слева – определяется в проекции бедренной артерии, на
нижерасположенных уровнях не определяется. Систолический шум над магистральными
артериями нижних конечностей не выслушивается. По данным бедренной ангиографии
слева: окклюзия поверхностной бедренной артерии, подколенной артерии, окклюзия
малой и передней берцовых артерий, задняя большеберцовая артерия без критический
стенозов, проходима на всем протяжении. Диаметр ствола большой подкожной вены 4,5-5
мм.
ишемии.
Стр. 71 из 19.06.2022, 20:08


данном диаметре ствола большой подкожной вены.
1.Облитерирующий атеросклероз, окклюзия поверхностной бедренной
артерии, подколенной артерии, малой и передней берцовых артерий левой
конечности.Ишемия нижней конечности 4 степени. Трофическая язва III пальца левой
стопы.
2. Деструкция тканей дистальных отделов конечности-трофическая язва III пальца левой
стопы, постоянная боль в покое, требующая обезболивания.
5.Лечебные дозы низкомолекулярного гепарина в течение 2 недель, антитромбоцитарная терапия,
каждые 3 месяца ультразвуковое исследование, при рестенозе -повторное вмешательство .
держать ноги в приподнятом состоянии , лёжа подкладывать под ноги подушку .
Вопрос 2
Выполнен
«перемежающуюся хромоту» правой ноги (боль в икроножных мышцах) на дистанции до
10 метров. Болеет в течение года. Объективно: Кожные покровы правой стопы бледные,
левой – обычной окраски, кожа голеней истончена, волосяной покров редуцирован,
выявлено. Пульсация на магистральных артериях нижних конечностей: справа –
определяется в проекции бедренной артерии, на нижерасположенных уровнях не
артерии стопы, задней большеберцовой артерии. Систолический шум над
аортографии: справа – окклюзия поверхностной бедренной артерии, подколенной артерии
выше щели коленного сустава, удовлетворительное артериальное русло до стопы; слева:
визуализируется, удовлетворительное артериальное русло до стопы. Диаметр ствола
Стр. 72 из 19.06.2022, 20:08

ишемии.
1.Облитерирующий атеросклероз. Окклюзия поверхностной бедренной и подколенной
артерии правой конечности. Ишемия нижней конечности 3 степени
3. Хирургическое лечение: бедренно - подколенное шунтирование ниже щели коленного
сустава или протезирование ,ангиопластика, рентгенэндоваскулярная дилатация сосудов.
Не употреблять жирную пищу, носить специальные носки для предотвращения
образования тромбов, ежедневно ходить ,постепенно увеличивая пройденное расстояние,
в положении сидя держать ноги в приподнятом состоянии , лёжа подкладывать под ноги
подушку .
Пациент Г., 46 лет, поступил в отделение хирургии сосудов с выраженной болью в
правой стопе, голени. Давность заболевания 6 часов. Объективно: кожные покровы
обеих нижних конечностей бледные. Чувствительность пальцев правой стопы и голени
отсутствует. Объем пассивных движений в правом голеностопном суставе и пальцах
правой стопы в полном объеме, активных движений в суставах нет. Чувствительность
и активные движения пальцами левой стопы сохранены в полном объёме. Кожные
справа болезненная, голень плотная на ощупь, слева – безболезненна. Пульсация на
бедренной артерии, на нижерасположенных уровнях отсутствует; слева – определяется
в проекции бедренной, подколенной артерий, тыльной артерии стопы, задней
большеберцовой артерии. При дуплексном сканировании у пациента выявлен
тромбоз аневризмы подколенной артерии правой нижней конечности. Дистальная
1. Определите степень острой артериальной недостаточности правой ноги у данного
пациента.
4. Назовите другие методы исследования, которые можно включить в план
обследования пациента, для лучшей визуализации периферического русла.
при диаметре ствола большой подкожной вены 2,5-3 мм.
Стр. 73 из 19.06.2022, 20:08

2.О степени ишемии свидетельствует отсутствие активных движений в суставе, при

сохранении пассивных, нарушение чувствительности правой стопы и голени, наличие
боли.
Вопрос 2
Выполнен
Пациентка Щ., 35 лет, доставлена бригадой скорой медицинской помощи с жалобами
на интенсивную боль в левой икроножной области в покое, на онемение левой голени
и стопы. Из анамнеза известно, что 4 суток назад появились боли при ходьбе в правой
нижней конечности, 2 суток назад – одышка и сердцебиение. Около 3 часов назад
возникла интенсивная боль в левой голени, онемение голени и стопы. Объективно: на
левой бедренной артерии на уровне паховой связки пульс слабого наполнения, ниже
паховой связки не определяется, на подколенной артерии и стопе пульса нет. Левая
голень и стопа прохладные, дистальные отделы цианотичные, активных движений в
левом голеностопном суставе нет, пассивные движения в полном объеме. Из анамнеза

сохранении пассивных, нарушение чувствительности левой стопы и голени, наличие
боли.
5. Возможно у пациентки венозная недостаточность. Сформировался тромб и через
Стр. 74 из 19.06.2022, 20:08

голени.
Медикаментозная терапия (детралекс, флебодиа 600, аскорутин, клопидогрел,
пентоксифиллин)
Вопрос 2
Выполнен
1) Модификация образа жизни. Устранение статических нагрузок, гиподинамии. Активные
физ нагрузки: бег, велотренажер
2) Медикаментозная терапия (детралекс, флебодиа 600, аскорутин, клопидогрел,
В хирургическое отделение для лечения поступил больной В., 36 лет, страдающий
гидатидозной (однокамерной) формой эхинококка левой доли печени.
1. Перечислите радикальные и паллиативные операции, применяемые для лечения
эхинококка.
2. Какая по объёму операция показана данному больному?
3. Назовите возможные формы рецидива эхинококка.
4. Назначьте профилактическую противопаразитарную химиотерапию.
Стр. 75 из 19.06.2022, 20:08

1. Радикальные операции для лечения эхинококка:

-атипичная резекция печени
-перицистэктомия
-эхинококкэктомия( удаление содержимого кисты, зародышевая и хитиновая оболочки с
оставлением фиброзной оболочки и ее частичным иссечением): открытая
эхинококкэктомия-все оболочки кисты пунктируют или рассекают и после опорожнения
ее вылущивают из фиброзной капсулы, расширенная эхинококкэктомия: кисту
вылущивают вместе с фиброзной капсулой
-гемигепатэктомия
Паллиативные операции для лечения эхинококка:
-марсупиализация- вскрытие паразитарной кисты и подшивание ее к коже
-дренирование желчных протоков через паразитарную кисту
-удаление основной массы узла, за исключением небольших участков в опасных зонах
-желчеотводящие операции
2. Резекция левой доли печени( левосторонняя гемигепатэктомия)
3. Формы рецидива эхинококка:
1)вторичный диссеминированный
2)вторичный рецидивирующий
3)вторичный метастатический
4) резидуальный
5)реинвазивный
4. Профилактическая противопаразитарная химиотерапия:
1)Альбендазол в среднесуточной дозировке 15 мг/кг/сут при массе тела менее 60 кг и 400
мг 2 раза/сут при массе тела более 60 кг, в течение 28 дней, до 3 курсов с 2х-недельными
перерывами между курсами.
2)Эссенциальные фосфолипиды 1-2 таблетки три раза в день, L-ornithine L-aspartate в
среднесуточной дозировке до 15-20 г в сутки
Вопрос 2
Выполнен
Больная М., 58 лет, обратилась к врачу в связи с появлением внизу живота болей и
неустойчивым стулом (более месяца отмечает чередование запоров и поноса). Общее
состояние больной удовлетворительное. Аппетит сохранен. Язык влажный, чистый.
Живот не вздут, мягкий, болезненный при глубокой пальпации в левой подвздошной
Стр. 76 из 19.06.2022, 20:08

области. Температура тела 37,3˚С. При пальцевом исследовании прямой кишки патологии
не выявлено. В связи с подозрением на заболевание ободочной кишки выполнена
ирригоскопия и были обнаружены дивертикулы сигмовидной кишки.
1. Какое осложнение дивертикулеза можно заподозрить у больной?
2. Назовите возможные варианты клинического течения дивертикулеза толстого
кишечника.
4. Назовите принципы консервативного лечения дивертикулита.
5. Какие виды оперативного вмешательства можно применить при отсутствии эффекта от
консервативного лечения?
1. Острый дивертикулит
2.Варианты клинического течения:
-бессимптомная форма
-неосложненная форма
- осложненная форма: 1) острые осложнения- острый дивертикулит, острый
паракишечный инфильтрат, перфоративный дивертикулит( периколическая флегмона,
абсцесс, гнойный перитонит, каловый перитонит)
2) хронические осложнения- хронический дивертикулит( рецидивирующее течение,
непрерывное течение, латентное течение), стеноз, хронический паракишечный
инфильтрат( рецидивирующее течение, непрерывное течение), свищи( внутренние ,
наружные), рецидивирующее толстокишечное кровотечение.
3. Дифференциальный диагноз: аппендицит, рак толстой кишки, опухоли брюшной
полости и малого таза, острые воспалительные заболевания мочеполовой сферы,
болезнь Крона, неспецифический язвенный колит, ишемический колит, полипоз
кишечника.
4. Принципы консервативной терапии состоят в предотвращении дальнейшего
распространения острого воспаления и создание оптимальных условий для эвакуации
воспалительного экссудата из дивертикула в просвет кишки, нормализация функции
кишечника: приём антибиотиков широкого спектра действия, назначение препаратов
5-аминосалициловой кислоты, снижающих активность воспаления в
кишечнике, соблюдение диеты: исключение растительной клетчатки в остром периоде
и увеличение её объёма во время ремиссии, приём препаратов с растительными
волокнами, клизмы, слабительные.
5. Оперативное вмешательство:
- при одиночных дивертикулах их иссечение
-первичная резекция с анастомозом
-резекция с наложением проксимальной колостомы
-обструктивная резекция (операция Гартмана)
-субтотальная колэктомия
Стр. 77 из 19.06.2022, 20:08

1) Тетрада Фалло, фаза одышечно-цианотических приступов.

2) Ингаляции увлажненного кислорода, внутривенное введение реополиглюкина,
натрия гидрокарбоната, глюкозы, эуфиллина. В случае неэффективности
лекарственной терапии необходимо незамедлительное наложение аортолегочного
анастомоза.
3)Ингибиторы АПФ (эналаприл), диуретики (фуросемид), кардиотрофики
(триметазидин).
Консультация хирурга по поводу дальнейшего лечения данной патологии.
Вопрос 2
Выполнен
1) Дефект межпредсердной перегородки.

2) Cмысл порока заключается в сбросе артериальной крови из большого круга
кровообращения (левого предсердия) в малый круг кровообращения (правое
предсердие), что приводит к перегрузке малого круга кровообращения избыточным
объемом крови с поражением, в первую очередь, легких.
3) Рентгенография органов грудной клетки, трансторакальная эхокардиография,
чреспищеводная эхокардиография.
Стр. 78 из 19.06.2022, 20:08

4) 1. Операция на открытом сердце в условиях искусственного кровообращения с

ушиванием дефекта или его пластикой заплатой из перикарда.
2. Устранение дефекта межпредсердной перегородки с использованием специальных
устройств (окклюдеров) в условиях рентгеноперационной через проколы артерий без
стернотомии.
5) Дефекты малого диаметра, тяжелая легочная гипертензия, право-левый сброс через
дефект.
Пациентка П., 68 лет, при поступлении пациентка жалоб на периодический шум в

ушах, головокружение при смене положения тела в пространстве, пошатывания во
время ходьбы, «мелькание мушек» перед глазами. Считает себя больной 4 месяца,
когда отметила вышеописанные жалобы. Обратилась к неврологу по месту жительства.
Рекомендован курс консервативной терапии, в качестве дообследования назначено
УЗИ магистральных артерий шеи, где выявлен критический стеноз правой внутренней
сонной артерии, окклюзия левой внутренней сонной артерии. В целях дообследования
и определения дальнейшей тактики лечения пациентка направлена к ангиохирургу.
Консультирована сосудистым хирургом, выполнено повторно УЗДГ + ДС
магистральных артерий шеи (атеросклеротический стеноз внутренних сонных артерий
(D = 90 %, S = окклюзия).
2. Какое инструментальное обследование наиболее точно определит процент
поражения артериального русла.
4. Учитывая окклюзию левой внутренней сонной артерии, какой метод временной
защиты головного мозга от ишемии может использовать хирург.
1) Облитерирующий атеросклероз левой внутренней сонной артерии.

2) МСКТ-ангиография аорты и артерий нижних конечностей.
3) Каротидная реваскуляризация: хирургическое вмешательство или стентирование.
4) Довести тело до состояния гипотермии.
5) Отказ от курения, антитромбоцитарная терапия (трентал, кардиомагнил),
антигипертензивные препараты (эналаприл), препараты, снижающие уровень
холестерина (лозартан).
Вопрос 2
Выполнен
Стр. 79 из 19.06.2022, 20:08

ишемии.
1) Облитерирующий атеросклероз поверхностной бедренной артерии, подколенной

артерии. ХАН 3 степени.
2) Бледность кожных покровов правой стопы, кожа голеней истончена, волосяной
покров редуцирован, ногтевые пластины гипертрофированы.
3) Бедренно-подколенное протезирование.
4) Синтетический протез из дакрона.
5) Антиагрегационная терапия (клопидогрел), антиатеросклеротическая(аторвастатин).
большеберцовой артерии. Из анамнеза известно, что у пациентки врожденный порок
Стр. 80 из 19.06.2022, 20:08

сердца – открытое овальное окно.

1) Причина - острая эмболия правой подвздошной артерии.
2) Степень острой артериальной недостаточности - 2А.
3) Бледность кожных покровов правой нижней конечности, отсутствие чувствительности
пальцев правой стопы и голени.
4) Экстренная эмболэктомия из правой подвздошной артерии.
5) Возможно у пациентки венозная недостаточность. Сформировался тромб и через
Вопрос 2
Выполнен
отделение с жалобами на онемение, боль в правой кисти, снижение объема активных
движений в пальцах правой кисти. Давность заболевания 4 часа. Пульсация определяется
в проекции подмышечной, плечевой артерий, дистальнее не определяется. Из анамнеза
известно, что пациентка страдает пароксизмальной формой фибрилляции предсердий, по
поводу чего наблюдается у кардиолога. Около 5-ти дней назад пациентка самостоятельно
отменила все рекомендованную терапию, в том числе антикоагулянтные препараты.
Врачом-хирургом была назначена антикоагулянтная, спазмолитическая и ангиотропная
терапия, обезболивание. Пациентка получала консервативную терапию, за время которой
состояние правой верхней конечности прогрессивно ухудшалось – развилась анестезия,
появилась тотальная контрактура в суставах кисти, лучезапястном суставе. Пациентка
направлена к ангиохирургу.
2. Определите степень острой артериальной недостаточности у данной пациентки на
момент поступления в стационар.
3. Определите степень острой артериальной недостаточности у данной пациентки к
моменту консультации сосудистого хирурга.
1) Причина - острая эмболия бифуркации плечевой артерии.
2) На момент поступления - степень 2А.
Стр. 81 из 19.06.2022, 20:08

3) На момент консультации - степень 3Б.

4) Ампутация правой верхней конечности на уровне плеча в экстренном порядке.
5) Хирург выбрал неправильную тактику, т.к. пациентка нуждалась в экстренной
эмболэктомии из правой плечевой артерии.
Больной Х., 42 лет, обратился к хирургу в поликлинику с жалобами на наличие
варикозно расширенных вен, болей в нижней конечности и язвы на внутренней
поверхности левой голени. Наличие варикозно расширенных вен впервые отметил у
себя около 8 лет назад. Тромбофлебит глубоких вен в анамнезе отрицает. При осмотре
состояние больного удовлетворительное. Повышенного питания. Пульс 76 в мин., АД -
130/80 мм.рт.ст. Тоны сердца приглушены, ритмичный. В легких - дыхание
ослабленное, везикулярное. Живот мягкий, безболезненный. Стул, мочеиспускание не
нарушены. Локально: на правой голени и бедре – большая подкожная вена и ее ветви
варикозно расширены. На 4-5 см выше внутренней лодыжки трофическая
Тределенбурга положительная, проба Дельбе-Пертеса дает сомнительный результат,
Проба Пратта-2 – положительная.
Общий анализ мочи: реакция-кислая, уд. вес-1017, белок-0,033 г/л, сахар-н/о, ацетон
не определяется, микроскопия – без патологии.
1) Варикозная болезнь. Хроническая венозная недостаточность 3 степени.

2) Ультразвуковая доплерография, дупкексное сканирование, рентгенконтрастная
флебография.
3) ПТФС - в анамнезе нет тромбоза глубоких вен. Тромбоз глубоких вен - отсутствует
отечность конечностей и боль в икроножных мышцах. Компенсаторное расширение
вен - из-за сдавления подвздошных вен опухолью брюшной полости. Синдром
Клиппеля-Треноне - нет увеличения объема и длинны конечности.
4) Варикозное расширение вен нижних конечностей с трофической язвой, ХВН 3
степени (С6ЕрАs)
5) Хирургическое лечение.
Кроссэктомия большой подкожной вены.
Компрессионная терапия.
Детралекс.
Флебодиа 600.
Местно троксевазин.
Пентоксифиллин, аспирин.
Стр. 82 из 19.06.2022, 20:08

Вопрос 2
Выполнен
Больная M., 25 лет, обратилась с жалобой на наличие «сосудистых звездочек» и
варикозное расширение подкожных вен на голени правой нижней конечности. При
осмотре выявлено сегментарное расширение подкожных вен в системе большой
подкожной вены на голени и ретикулярный варикоз в подколенной области и
наружной поверхности бедра правой нижней конечности.

2) Оперативное лечение (флебэктомия) с предшествующей консервативной терапией
которая включает медикаментозное лечение(пентоксифиллин, аскорутин, троксевазин,
антиагреганты, антибиотики широкого спектра действия), компрессию.
В приемное отделение доставлен больной Р., 45 лет, через 4 суток от начала

заболевания с жалобами на разлитые, постоянные боли во всех отделах живота,
многократную рвоту, вздутие живота, отсутствие стула в течение 2-х последних суток,
отсутствие отхождения газов, повышение температуры тела до 39 градусов, резкую
слабость. Заболел 4 дня назад, когда возникли интенсивные боли в эпигастрии (как от
удара кинжалом). За медицинской помощью не обращался.
Общее состояние крайне тяжелое. Больной заторможен. Черты лица заострены.
Кожные покровы бледные, сухие. Т тела 38,5. В легких дыхание везикулярное,
ослаблено в нижних отделах. Тахипноэ до 24 в минуту, дыхание поверхностное. Тоны
сердца ритмичные, глухие, ЧСС 120 в минуту, пульс на периферических артериях не
определяется. АД 60/0 мм рт ст. Живот равномерно вздут и напряжен во всех отделах.
При поверхностной пальпации определяются симптомы раздражения брюшины во
всех отделах. Перкуторно: притупление звука в отлогих местах живота, отмечается
уменьшение размеров печеночной тупости. Кишечные шумы не выслушиваются.
Стр. 83 из 19.06.2022, 20:08

1) Перфорация полого органа? Разлитой перитонит, терминальная стадия,

инфекционно-токсический шок.
2) По распространенности перитонит разделяется на: местный (отграниченный и
неотграниченный); распространенный (диффузный и разлитой).
3) Больного необходимо госпитализировать в отделение АРО, катетеризировать
центральную вену, поставить назогастральный зонд, катетер в мочевой пузырь и
дальнейшее обследование и лечение проводить в условиях АРО под контролем
показателей центральной гемодинамики ЦВД, пульса, АД и почасового диуреза. После
проведенного курса предоперационной подготовки больному показана операция в
экстренном порядке.
4) Лапаротомия, забор материала на чувствительность к антибиотикам, удаление
патологического содержимого брюшной полости, устранение источника перитонита,
тщательная санация брюшной полости растворами антисептиков, декомпрессия
желудочно-кишечного тракта, дренирование брюшной полости перчаточно-
трубчатыми дренажами из 4 точек, ушивание лапаротомной раны.
5) Постельный режим.
Голод, а затем раннее чресзондовое кормление.
Ненаркотические аналгетики.
Антибиотикотерапия.
Растворы кристаллоидов (р-р хлорида натрия, 5% глюкозы, Рингер, диссоль и т.д.).
Комплекс дезинтоксикационных мероприятий (форсированный диурез, гемосорбция,
плазмаферез).
Коррекция нарушений иммунного статуса (тималин, Т-активин, ВЛОК).
Коррекция нарушений функций других органов и систем.
Вопрос 2
Выполнен
Стр. 84 из 19.06.2022, 20:08


1) Тромбофлебит поверхностной вены голени.

2) Лечение непосредственно варикоза - эластичный трикотаж, антикоагулянты,
венотоники.
Лечение поверхностного тромбофлебита - НПВС, спиртовые компрессы на область
пораженной вены.
Если есть сомнения по поводу возможного перехода процесса на глубокие вены -
активная антикоагулянтная и дезагрегантная терапия.
После стихания процесса, рекомендовать пациенту проведение хирургического
лечения.
1. Тема 1
2. Ситуационные задачи по теме "Особенности гнойно-воспалительных заболеваний
органов брюшной полости и клинического течения острого аппендицита у детей
раннего и старшего возраста"
Тест начат Среда, 20 апреля 2022, 21:56

Вопрос 1
Выполнен
Балл: 1,00
Ребенку 5 месяцев впервые было дано яблочное пюре. Через 3 часа у ребенка
появились приступы беспокойства по 5-10 мин, светлые промежутки длились 15-25
мин. Была дважды рвота содержимым желудка. Через 6 часов от начала заболевания
был стул с примесью желеобразной крови.
При осмотре: состояние средней тяжести, бледный, заторможен. Живот не вздут,
симметричный, участвует в акте дыхания. При поверхностной пальпации мягкий, на
пальпацию не реагирует. При глубокой пальпации в правом фланке пальпируется
опухолевидное образование цилиндрической формы, умеренно подвижное,
болезненное. При ректальном исследовании ампула прямой кишки пустая, на
перчатке слизь с примесью светлой крови.

3. Какой дополнительный метод исследования необходим с
диагностической целью?
4. Ваша тактика.
5. Какие условия консервативного способа лечения данного
заболевания?
Стр. 85 из 19.06.2022, 20:08

6. В каких реабилитационных мероприятиях нуждается ребенок

при данной патологии?
1. Инвагинация кишечника
2. Приступы беспокойства со светлыми промежутками, двухкратная рвота, стул
"малиновое желе"
3. УЗИ
4. Показано консервативное лечение, так как прошло менее 12 часов.
5. Пневмоирригоскопия
6.
Тема 2
Ситуационные задачи по теме "Гнойно-воспалительные заболевания мягких

тканей, костей, легких и плевры у детей. Травма грудной клетки"
Вопрос 1
Выполнен
Балл: 1,00

Стр. 86 из 19.06.2022, 20:08


1. Тотальный пиоторакс
2. Для уточнения диагноза необходимо провести плевральную пункцию с целью
определения характера экссудата и установления этиологию процесса -
микробиологическое и бактериологическое исследование плеврального
содержимого.
3.
4. КТ, УЗИ, фибробронхоскопия
5. Удаление экссудата (медленно, но полностью) с помощью плевральной пункции по
задне-подмышечной линии в 6-7 межреберье. Санация плевральной полости,
расправление легкого, антибактериальная терапия.
1. Тема 4
2. Ситуационные задачи по теме "Врожденная и приобретенная кишечная
непроходимость у детей"

Вопрос 1
Выполнен
Балл: 1,00

заболевания связывают с приёмом в пищу новой овощной смеси. В собственно
эпигастральной области пальпируется опухолевидное образование 9×8×11 см,
эластичное, ограниченно подвижное. Пальпация опухолевидного образования
Стр. 87 из 19.06.2022, 20:08

вызывает беспокойство. Был скудный стул с обильной примесью тёмной

гемолизированной крови. Выполнено следующее рентгенологическое исследование.

1. Тонко-толстокишечная инвагинация кишечника

2. Контрастное исследование толстой кишки с введением воздуха
(пневмоирригоскопия или пневмоирригорафия)
3. Дифференциальная диагностика проводится с острой дизентерией, токсическим
диспепсией, острым аппендицитом, пептической язвой меккелева дивертикула,
острыми холециститом и панкреатитом, полипами желудочно-кишечного тракта,
выпадением слизистой прямой кишки, т.е. с заболеваниями, сопровождающимися
приступами болей в животе, рвотой, кровянистыми выделениями из прямой кишки,
наличием опухолевидного образования в брюшной полости.
4. Газонаполнение правого нижнего квадранта живота и признаки кишечной
непроходимости
5. Дезинвагинация: консервативно - пневмоирригоскопия. Если этим методом не

добились расправления инвагинации, необходимо перейти к оперативному лечению
(срединная лапоратомия, затем - расправление методом выдаивания, после - петлю
кишки согревают влажными салфетками и проверяют ее жизнеспособность).
Вопрос 2
Выполнен
Балл: 1,00
Стр. 88 из 19.06.2022, 20:08

У мальчика 3 лет с жалобами на многократную рвоту и боли в животе выполнено


2. Обзорная рентгенография брюшной полости
3. усиливающиеся сильные боли в животе, многократная рвота. Постепенно боль
становится схваткообразной, рвота - более частой и обильной. Аускультативно
периодически определяются слабые кишечные шумы. Самостоятельного стула нет.
4. На обзорных снимках брюшной полости видны множественные горизонтальные
уровни и газовые пузыри в растянутых кишечных петлях, чаши Клойбера и «арки».
5. Только оперативным путем. Декомпрессия желудка с помощью зонда.
Декомпрессия кишечника сифонной, очистительной клизмой. Лапоротомия с
Вопрос 1
Выполнен
Балл: 1,00
Стр. 89 из 19.06.2022, 20:08


4. Какие дополнительные исследования необходимо
выполнить?
6. Нуждается ли ребенок в реабилитационных мероприятиях
после операции и каких ?
2. Наличие боли в эпигастральной области постоянного характера, усиливающейся
при движении, которые затем переместились в правую подвздошную область;
появление тошноты, двукратной рвоты, которая не приносит облегчения; боли
появились утром и усилились во второй половине дня, повышение температуры тела
до 37.4 С; отказ от пищи.
3. Симптом Щеткина-Блюмберга положительный в правой подвздошной области;
положительные симптомы Ровзинга, Раздольского, Ситковского; отставание в акте
дыхания правой половины, при пальпации болезненность и напряжение в правой
подвздошной области; тахикардия до 118 уд/мин.
1. ОАК: лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево.
2. ОАМ: незначительное количество эритроцитов и лейкоцитов.
УЗИ: увеличение диаметра червеобразного отростка до 8-10 мм и более.
Обзорная рентгеноскопия: уровень жидкости в слепой кишке и терминальном отделе
подвздошной кишки, пневматоз подвздошной и правой половины ободочной кишки,
деформация медиального контура слепой кишки.
Стр. 90 из 19.06.2022, 20:08


6. Минимальное время реабилитации после операции составляет 2 месяца. Но это не
максимальный срок. Состояние больного, его возраст, наличие осложнений и
сопутствующих заболеваний так же будет влиять на скорость восстановления. В
дальнейшем обычно пациент направляется в санаторий и пребывает там минимум 21
день под внимательным присмотром терапевта и гастроэнтеролога. Основные
процедуры для оздоровления и приведения организма в норму – физиотерапия и
диета. Физиотерапия же включает в себя главный курс - грязелечение иловыми
сульфидными грязями. Также рекомендовано в течении месяца после завершения
лечения повышенное потребление овощей и фруктов и исключение из потребления
стимуляторов повышенной секреции желудка и поджелудочной железы
(экстрактивные вещества, продукты, богатые эфирными маслами),тугоплавких жиров,
жареных блюд, продуктов, богатых холестерином, пуринами. Рекомендовано
ограничение физической активности в течении 3 недель после завершения
хирургического лечения.
Вопрос 1
Выполнен
Балл: 1,00
Стр. 91 из 19.06.2022, 20:08


1. Острый остеомиелит
2. Жалобы, анамнез, физикальное обследование, лабораторные и инструментальные
построение диагностической гипотезы, применение специальных дополнительные
исследований, разработка алгоритмов для уточнения диагноза и проведения лечения.
3. Дифференциальный диагноз остеомиелита проводят с ревматизмом (суставная
форма), флегмоной, туберкулезом кости, травмой. Для ревматизма характерны летучие
боли в суставах, типичные нарушения со стороны сердца, подтверждающиеся
данными ЭКГ. При осмотре и пальпации области поражения при ревматизме в
отличие от остеомиелита
Стр. 92 из 19.06.2022, 20:08

болезненность и припухлость локализуется над суставом, а не над костью. Также при

ревматизме отмечается улучшение течения местного процесса под
воздействием салицилатов. Флегмона по клинике напоминает остеомиелит, но
гиперемия и поверхностная флюктуация появляются раньше, чем при остеомиелите.
При флегмоне, если она локализуется вблизи сустава, возможно образование
контрактуры, которая обычно расправляется путем осторожных пассивных движений.
Тем не менее, в некоторых случаях,отдифференцировать флегмону и остеомиелит
возможно только в течении операции. Туберкулез кости. Встречается гораздо реже,
чем остеомиелит. Начало постепенное. Боль при туберкулезе не носит столь острого
характера, поэтому больной ребенок может продолжать ей пользоваться.
Характерный симптом Александрова (утолщение кожной складки на больной ноге) и
атрофия мышц. Рентгенологически при туберкулезе кости характерны проявления
остеопороза (симптом «тающего сахара») и слабо выражена периостальная реакция.
При окрашивании пунктата по методу Циля-Нильсона можно обнаружить возбудителя
туберкулеза. Травма кости. Для травмы кости характерен травматический анамнез,
отсутствие септических проявлений и данные рентгенологического исследования. На
контрольной рентгенограмме через 6-8 дней начинает определяться нежная костная
мозоль на ограниченном участке.
В общем анализе крови у больных отмечается лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной
формулы влево, ускорение СОЭ. Важнейшую роль в диагностике играет выделение
возбудителя из крови или пораженной кости. До начала лечения острого
гематогенного остеомиелита результаты посева крови бывают положительными
примерно у половины больных, однако в пораженных тканях возбудители выявляются
гораздо чаще. При хроническом остеомиелите возбудители в крови обычно не
обнаруживаются, и нужен посев биоптатов
кости.
Рентгенография костей хотя и помогает подтвердить диагноз, зачастую бывает
неинформативна. Так, при остром остеомиелите на обзорных рентгенограммах
обычно не видно никаких изменений. При подостром остеомиелите обнаруживают
отслойку надкостницы, эрозии компактного вещества кости и крупные
остеолитические очаги, однако эти изменения нередко появляются лишь спустя 2-3
нед после начала заболевания. Иногда в диагностике помогает сцинтиграфия костей.
Сцинтиграфия с Те позволяет выявить изменения уже в первые 2-3 суток заболевания,
но часто дает ложноположительные и ложноотрицательные результаты. Особенно
сложно интерпретировать результаты сцинтиграфии при инфекции окружающих
мягких тканей или гнойном артрите близлежащего сустава. Наибольшей
специфичностью, особенно при сахарном диабете и инфекции
окружающих кость тканей, обладает сцинтиграфия с меченными лейкоцитами. Чтобы
точнее определить локализацию очага поражения кости, используют КТ
или МРТ. Основанием для окончательного диагноза служат положительные результаты
посева пораженных тканей, остальные методы исследования позволяют поставить
лишь предположительный диагноз. Однако подтвердить диагноз результатами посева
зачастую не удается, поэтому тактику лечения приходится выбирать, основываясь на
наиболее вероятном диагнозе. Если посев крови или тканей, окружающих кость, и
Стр. 93 из 19.06.2022, 20:08

результаты сцинтиграфии (или рентгенографии) положительны, можно назначить

эмпирическую
антимикробную терапию, но до этого необходимо провести посев материала,
полученного с помощью аспирационной (под контролем рентгеноскопии) или
открытой биопсии кости, чтобы определить чувствительность возбудителя, иначе
лечение может оказаться неэффективным.
5. Консервативная терапия применима при негнойном остром гематогенном
остеомиелите - антибиотики широкого спектра действия. Предпочтительны
антибактериальные препараты 3-го и 4-го поколения из группы цефалоспоринов
(цефтриаксон), аминогликозидов и препараты из группы фторхинолонов
(офлоксацин, ципрофлоксацин, пефлоксацин). Учитывая высокую вероятность
развития сепсиса, консервативную терапию целесообразно ограничить
конкретным периодом, только в течение 24 часов с момента установления
диагноза негнойного острого гематогенного остеомиелита. Одним из важнейших
компонентов в лечении острого гематогенного остеомиелита является рациональная
антибиотикотерапия. Тяжесть течения заболевания, сроки выздоровления, частота
осложнений во многом зависят от своевременного назначения антибиотиков,
правильного выбора препарата и его дозы, а также длительности курса лечения.
Длительность лечения антибиотиками в зависимости от тяжести процесса может
составить 1-2 месяца, т.к. часто возникает необходимость в проведении 2-3 и более
курсов антибиотикотерапии без перерыва. Выбор препарата для системной
антибиотикотерапии определяется характером возбудителя инфекции. Из препаратов
цефалоспоринового ряда могут применяться цефалоридин (цепорин) и цефалексин из
расчета 100 мг/кг в сутки. Для второго курса лучше использовать фузидин (таблетки
или суспензию), хорошо всасывающийся и создающий высокие концентрации в
костной ткани. Курс лечения при необходимости может быть продлен до 3-4
недель. Противовоспалительные методы физиотерапевтического
лечения остеомиелита: УВЧ-терапия, инфракрасная лазеротерапия,
гипербарическая оксигенация. Хирургическое вмешательство: применяют различные
варианты декомпрессивной перфорации кости в 2-3 участках с целью вскрытия и
дренирования костномозгового канала. Устранение повышенного внутрикостного
давления предотвращает дальнейший некроз кости, способствует прекращению болей
и улучшению общего состояния больного. Внутрикостные промывания через
перфоративные отверстия различными растворами (например, изотоническим
раствором хлорида натрия с протеолитическими ферментами и
антибиотиками) обеспечивают более быстрое и полное удаление гноя и других
продуктов распада из кости, что создает условия для ускорения
восстановительных процессов и уменьшает.
Вопрос 1
Выполнен
Балл: 1,00
Стр. 94 из 19.06.2022, 20:08

Ребенок Е., 5 лет, поступил в хирургическое отделение с жалобами на

приступообразные боли в животе, рвоту, вздутие живота. С момента появления боли
прошло 12 часов. Год назад оперирован по поводу флегмонозного аппендицита.

1. Поздняя спаечная кишечная непроходимость.

2. Обзорная рентгенография органов брюшной полости.
3. Дифференциальную диагностику проводят с острым аппендицитом, перфоративной
язвой желудка и двенадцатиперстной кишки, острым холециститом и панкреатитом,
почечной коликой и пневмонией. Острый аппендицит и кишечная непроходимость
имеют одинаковые признаки: боль, тошнота, рвота, задержка стула и газов. Однако
при остром аппендиците - боль возникает в эпигастральной области, а затем
перемещается в правую подвздошную область и не бывает выраженной.
Перфоративна язва желудка и двенадцатиперстной кишки и острая кишечная
непроходимость также имеют общие признаки: сильная боль в животе, внезапное
начало, задержка стула и газов. Но при перфоративной язве не наблюдают вздутия
живота, рвота бывает редко, отсутствует усиленная перистальтика. Острый холецистит
также имеет ряд одинаковых признаков с острой кишечной непроходимостью:
внезапная боль, тошнота, рвота, вздутие живота. Однако, боль при остром холецистите
локализуется в правом подреберье, иррадиирует в правое плечо и лопатку. Острый
Стр. 95 из 19.06.2022, 20:08

панкреатит и острая кишечная непроходимость характеризируются такими общими

признаками: тяжелое состояние больного, внезапное появление боли,
парез кишечника, вздутие живота, частая рвота, задержка стула и газов. Тогда как при
остром панкреатите боль локализируется в верхней половине живота и имеет
опоясывающий характер. Почечная колика и острая кишечная непроходимость также
имеют ряд общих признаков: схваткообразная боль в животе, которая возникает
внезапно, вздутие живота, задержка стула и газов, беспокойное поведение больного.
Но при почечной колике боль иррадиирует в паховую область, бедро, сопровождается
дизурическими явлениями. Характерная гематурия. Нижнедолевая пневмония может
также сопровождаться болью в животе, напряжением мышц передней брюшной
стенки, вздутием живота. При пневмонии наблюдают покраснение лица, одышку,
ограничение подвижности грудной клетки на стороне поражения.
4. При проведении обзорной рентгенографии брюшной полости признаками
кишечной непроходимости является наличие большого количества чаш Клойбера -
газовых пузырей с горизонтальным уровнем жидкости по ходу кишечника и малое
количество газов в нижних отделах.
5. Консервативное лечение включает комплекс следующих мероприятий:
прекращение приема пищи; декомпрессия желудка с помощью зонда; декомпрессия
кишечника сифонной, очистительной клизмой; применение регионарных
новокаиновых блокад (паранефральной, пресакральной, каудальной); инфузионная
терапия для устранения гиповолемии, нарушений кислотно-щелочного состояния и
водно-электролитного баланса; стимуляция кишечника раствором неостигмина
метилсульфата 0,1 мл/год жизни п/к 2-3 кратно через 15 минут; использование
водорастворимых контрастных веществ путем приема через рот для стимуляции
моторики кишки. Допустимая продолжительность консервативного лечения в
зависимости от вида непроходимости составляет при поздней спаечной
непроходимости - 1-2 часа. При поздней СКН рекомендована лапароскопия.
Вопрос 2
Выполнен
Балл: 1,00
Стр. 96 из 19.06.2022, 20:08

Мальчик 8 месяцев поступил в стационар с жалобами родителей на приступы

беспокойства, умеренное вздутие живота. Выполнено следующее рентгенологическое

1. Механическая смешанная кишечная непроходимость. Инвагинация кишечника.

2. Пневмоирригорафия.
3. Заболевание начинается остро, среди полного здоровья. Внезапно ребенок
начинает резко беспокоиться, кричать, судорожно сучить ножками. Лицо становится
бледным, иногда покрывается холодным потом. Более старшие дети хватаются руками
за живот, стараются принять коленно-локтевое положение. Ребенок не успокаивается
на руках у матери, отказывается от груди. Приступ болей обычно бывает
кратковременным (3-7 минут), сопровождается рвотой и прекращается так же
внезапно как и начался. Через несколько минут (5-10) приступ болей продолжается с
прежней силой. Светлые промежутки между приступами болей становятся более
продолжительными, но общее состояние ребенка прогрессивно ухудшается. Он
становится вялым, адинамичным, теряет интерес к окружающим, отказывается от
пищи. Повторяющиеся приступы постепенно теряют свою остроту, не
Стр. 97 из 19.06.2022, 20:08

сопровождаются резким двигательным беспокойством. Возникновение болей зависит

от ущемления и натяжения брыжейки, резкого спазма кишки в области инвагинации.
Периодическое усиление перистальтики, сменяющееся ослаблением моторной
функции кишечника (ответ на внезапное болевое раздражение), объясняет
схваткообразный характер болей. Интенсивность их зависит от силы сжатия
цилиндрами инвагината внедренной брыжейки и степени ее натяжения. По мере
нарастания отека и циркуляторных нарушений болевые ощущения уменьшаются из-за
наступающих неврологических изменений и ограничения продвижения инвагината в
аборальном направлении.
стадиях болезни из-за непроходимости кишечника. Характерна также задержка
отхождения стула и газов. Но первые несколько часов заболевания у ребенка может
быть самостоятельный каловый стул. Часто нормальный стул получают после клизмы,
которую ставят ребенку до осмотра врача родители. Через 4-6 часов от момента
начала заболевания из заднего прохода выделяется венозная гемолизированная кровь
в виде «малинового желе» (симптом Крувейлье). Выделение кровянистой
желеобразной слизистой массы является одним из важнейших признаков
инвагинации. Одним из наиболее ранних и постоянных симптомов инвагинации
является наличие в брюшной полости опухолевидного образования, которое
прощупывается по ходу ободочной кишки, чаще в правом подреберье. Инвагинат
пальпируется в виде продолговатого гладкого валика, мягкоэластической
консистенции, умерено подвижного. Характерный признак – усиление боли и тенезмы
при пальпации опухоли (симптом Руша). Симптомом, который определяется при
пальпации живота почти у половины детей грудного возраста со слепо-ободочной и
подвздошно-ободочной инвагинацией, является запустевание правой подвздошной
области вследствие смещения слепой кишки при ее внедрении (симптом Шимана-
Данса). Всем детям с подозрением на инвагинацию необходимо произвести пальцевое
4. Если с момента начала заболевания прошло не более 12 часов, то для
брыжейки. Ребенка укладывают на стол рентгеновского аппарата в горизонтальном
положении. Катетер, соединенный посредством тройника с моновакуумметром и
баллоном Ричардсона, вводят в ампулу прямой кишки. Медленно и осторожно (за 2-3
минуты) нагнетают воздух в толстую кишку до достижения давления 40-50 мм рт. ст.
подвздошную кишку. Подвздошно-ободочное внедрение имеет наиболее типичную
Стр. 98 из 19.06.2022, 20:08

рентгенологическую картину: в области слепой или начальном отделе восходящей

части ободочной кишки выявляется гомогенная тень инвагината овальной или
грушевидной формы с наличием сужения (ножки), обращенного к баугиневой
заслонке. Этот дефект наполнения напоминает по форме «кокарду» или «клешню
рака».
5. Основной принцип лечения кишечной инвагинации - максимально возможно
ранняя дезинвагинация. Существует два способа дезинвагинации - консервативный и
процедуру после введения спазмолитиков. При невозможности консервативного
расправления инвагината (в том числе - более 12 часов от начала заболевания, тонко-
тонкокишечная инвагинация), проводят хирургическое лечение. Тактика и методы
операции зависят от локализации инвагината и формы внедрения, возраста ребенка,
рецидивирующего течения заболевания. Предоперационная подготовка должна быть
кратковременной и интенсивной. Выполняется срединная лапаротомия. Инвагинат
расправляется методом «выдаивания». После расправления инвагинации петлю кишки
согревают влажными салфетками и проверяют ее жизнеспособность. В тех случаях,
когда после согревания в течение 20-25 минут пульсация сосудов брыжейки
полностью не восстанавливается, сохраняется резкий цианоз и отек кишки на
ограниченном участке, нет видимой перистальтики или определяются обширные
кровоизлияния, отслаивающие серозную оболочку и прощупывающиеся в просвете
кишки, производят резекцию измененной петли. Малейшие сомнения в
жизнеспособности дезинвагинированного отдела кишки являются также показанием к
ее резекции. В послеоперационном периоде терапия направлена на борьбу с парезом
кишечника и профилактику гнойных осложнений.
Вопрос 1
Выполнен
Балл: 1,00
Девочка 6.5 лет в течение 4 дней находилась на амбулаторном лечении по поводу
ОРВИ. Сегодня у ребенка появились разлитые постоянные боли в животе, больше
внизу и справа. Была дважды рвота содержимым желудка. Повысилась температура до
39.0 С. Во второй половине дня боли стали нарастать, повторилась рвота, которая не
приносила облегчения. Появился запах ацетона изо рта.
Стр. 99 из 19.06.2022, 20:08

При осмотре: состояние средней тяжести, кожа бледная, лицо гиперемировано.

Умеренное тахипноэ. В легких жесткое дыхание. Язык сухой, обложен белым налетом.
Живот не вздут, отстает в акте дыхания, при пальпации болезненность и мышечное
напряжение в гипо- и мезогастральной областях, больше справа. Наружные половые
органы гиперемированы, скудное слизисто-гнойное отделяемое из половой щели. При
ректальном исследовании –болезненность и умеренное нависание передней стенки

3. Какие клинические признаки указывают на раздражение
брюшины?
4. Какая Ваша лечебная тактика?
5. Ваш выбор хирургического пособия.
6. Нуждается ли и в каких реабилитационных мероприятиях
ребенок в последующей жизни ?
1 Острый разлитой перитонит (возможен псевдоперитонит при сахарном диабете,

однако для выставления этого диагноза необходимо знание о сахарном диабете в
анемнезе и/или данные дополнительных исследований)
2 Постоянные боли в животе, нарастание их интенсивности, рвота содержимым
желудка, не приносящая облегчения, фебрильная температура, бледность кожных
покровов, живот отстает в акте дыхания, при пальпации болезненность и мышечное
напряжение в гипо- и мезогастральной областях, больше справа, болезненность и
умеренное нависание передней стенки прямой кишки
3 разлитые постоянные боли в животе, больше внизу и справа, при пальпации
болезненность и мышечное напряжение в гипо- и мезогастральной областях, больше
справа
4 Предоперационная подготовка у детей проводится в отделении интенсивной
терапии и подразумевает действия, направленные на стабилизацию гемодинамики,
коррекцию нарушений водно-электролитного обмена и купирование дыхательной
Одним из главных моментов оперативного вмешательства при гнойном перитоните,
прямо влияющим на конечный результат лечения, является санация брюшной
полости. Санация брюшной полости при перитоните обычно завершается
дренированием.
5 Основными этапами оперативного вмешательства являются: устранение источника
перитонита; интраоперационная санация и рациональное дренирование брюшной
полости; дренирование кишечника, который при распространенных формах
перитонита находится в состоянии пареза, применение всех средств ликвидации
синдрома динамической кишечной недостаточности; выбор варианта завершения
первичной операции и определение дальнейшей тактики ведения больного. Доступом
выбора при распространенном перитоните является срединная лапаротомия,
обеспечивающая возможность полноценной ревизии и санации всех отделов
Стр. 100 из 19.06.2022, 20:08

6 Эффективное купирование боли. Послеоперационная боль – важнейший фактор,

влияющий на длительность послеоперационного пребывания пациента в стационаре.
При проведении послеоперационной аналгезии рекомендуется мультимодальный
подход с комплексным использованием регионарной аналгезии, нейрональных
блоков, комбинации ацетаминофена и нестероидных противовоспалительных
препаратов, что позволяет уменьшить использование опиоидов и, как следствие,
снизить их побочные эффекты. Рекомендуется ранняя пероральная гидратация:
потребление более 300 мл жидкости после прекращения внутривенной инфузии.
Ускоренная мобилизация – ранняя способность передвигаться. Постельный режим
усугубляет потерю мышечной массы и слабость, ухудшает лёгочные функции,
предрасполагает к венозному застою и тромбоэмболии, а также способствует
послеоперационному образованию спаек. Должны быть приложены все усилия для
ранней послеоперационной активации, которая возможна при адекватной аналгезии
Вопрос 1
Выполнен
Балл: 1,00

Стр. 101 из 19.06.2022, 20:08

1 Бактериальная деструкция легких, мелкоочаговая множественная деструкция

2 Жалобы, анамнез, физикальное обследование, лабораторные и инстурментальные
построение диагностчиеской гипотезы, применение специальных дополнительные
исследований, разработка алгоритмов для уточнения диагноза, для проведения
лечения и определения диагноза
3 Дифференциальный диагноз с ателектазом основывается на различии клинико-
рентгенологических данных. Ателектазы крайне редко протекают со столь бурными
явлениями интоксикации и гипертермии, как лобиты. При лобите отсутствует типичное
для ателектазов смещение средостения в сторону поражения. На рентгенограммах
тень ателектаза, в отличие от лобита, имеет вогнутую границу.
Гигантский кортикальный (провисающий) абсцесс представляет собою субплеврально
расположенное скопление гнойно-некротических масс, иногда распространяющееся
по всей поверхности легкого. Инфильтрация паренхимы носит поверхностный
характер, а очаг деструкции чаще располагается аксилярно, оттесняя легкое и
средостение в другую сторону. Эта форма характеризуется менее острым и бурным
течением и наблюдается у детей старше 2-летнего возраста.
Заболевание развивается постепенно, подостро, умеренно выражены признаки
гнойно-септического процесса, вялость, утомляемость, ноющие боли в боку, кашель с
гнойной мокротой (если есть сообщение с бронхом).
При осмотре: отчетливое отставание в акте дыхания пораженной половины грудной
клетки, некоторое выбухание ее, сглаживание межреберий. При перкуссии над очагом
поражения укорочение легочного звука, при сообщении полости гнойника с бронхом
над притуплением появляется перкуторный звук с тимпаническим оттенком.
Средостение слегка оттеснено в сторону, противоположную стороне поражения.
Дыхание над участком поражения ослаблено.
Рентгенологические проявления гигантского кортикального абсцесса характеризуются
округлой тенью, занимающей большую часть плевральной полости. При сообщении
полости с бронхом виден горизонтальный уровень жидкости.
Буллезная форма деструкции представляет собой тонкостенные воздушные полости,
быстро меняющие форму и размеры, склонные к самопроизвольному обратному
развитию. Большинство авторов считают появление булл признаком благоприятного
течения процесса.
Рентгенологические проявления буллезной формы БДЛ характеризуются
тонкостенными воздушными образованиями с четкими границами.
4 УЗИ плевральной полости, торакоцентез, лабораторное исследование мокроты,
эксудата, общий анализ крови, биохимический анализ крови
5 Местное лечение включает плевральную пункцию, дренирование плевральной
полости (торакоцентез), бронхоскопию и бронхоблокаду, оперативное лечение.
Показания к плевральной пункции:
– ограниченный пневмоторакс, ограниченный пиоторакс и пиопневмоторакс.
При этом производится пункция плевральной полости, отсасывание содержимого,
промывание и по показаниям антибиотики интраплеврально.
Стр. 102 из 19.06.2022, 20:08

Показания к дренированию плевральной полости (торакоцентез):

– напряженный пневмоторакс, пиоторакс и пиопневмоторакс.
После дренирования по показаниям дренажная трубка подключается по Бюлау
(пассивное дренирование), двухбаночное дренирование, активная аспирация
водоструйным отсосом и др.
Показания к бронхоскопии и бронхоблокаде:
– при наличии бронхиального свища при неэффективности дренирования
плевральной полости. Бронхоблокатор удаляется через 2 недели.
Показания к оперативному лечению:
– при неэффективности бронхоблокады, бронхоторакальный свищ, фиброторакс при
неэффективности консерватиной терапии.
Методика плевральной пункции у детей. Проводится в перевязочной под местным
обезболиванием по 6–7 межреберье по средней или
задней подмышечной линии, иголка проводится по верхнему краю нижележащего
ребра, чтобы неповредить межреберные сосуды. При
попадании в плевральную полость ощущаем провал пункционной иголки. Методика
торкоцентеза. После проведения местного обезболивания делают разрез кожи и
подкожи, рана расширяется зажимом типа москита и одетая на стилет троакара
дренажная трубка вращающимися движениями осторожно проводится в плевральную
полость. При отсутствии торакарного стилета, рана москитным зажимом осторожно
расширяется и попадаем в плевральную полость. Дренажная трубка фиксируется и
подключается в банку с антисептическим раствором.
Вопрос 1
Выполнен
Балл: 1,00
Стр. 103 из 19.06.2022, 20:08

У мальчика 5 лет с жалобами на хронические запоры выполнено следующее


1 Механическая обтурационная кишечная непроходимость

2 Обзорная ирригография
3 острая схваткообразная (периодическая) боль в животе, диспепсические и
дисфагические симптомы. Симптомы: Валя - приводящая кишечная петля вздувается, в
результате чего над местом препятствия возникает местно ограниченный
фиксированный метеоризм с высоким тимпанитом над ним. Пальпаторно
определяется вздутая петля кишки. Склярова - шум плеска при кишечной
непроходимости. Кивуля - высокий тимпанит с металлическим оттенком над раздутой
петлей. Обуховской больницы - баллонообразное вздутие пустой ампулы прямой
кишки, снижение тонуса наружного сфинктера прямой кишки. При осмотре ребенка с
высокой кишечной непроходимостью отмечается ”ладьевидный ” живот-вздутие в
эпигастрии и запавший в нижележащих отделах. Асимметрия живота за счет
увеличения в размерах приводящей петли. Нередко отмечается видимая
перистальтика. При пальцевом ректальном исследовании определяется тонус
Стр. 104 из 19.06.2022, 20:08

наружного сфинктера прямой кишки, размеры ампулы прямой кишки, наличие в ней
содержимого и его характер (или его отсутствие)
4 При проведении обзорной рентгенографии брюшной полости признаками полной
кишечной непроходимости является наличие большого количества чаш Клойбера –
газовых пузырей с горизонтальным уровнем жидкости по ходу кишечника.
5 Немедикаментозное лечение: (режим 1, диета 0, декомпрессию верхних отделов
пищеварительного тракта через назогастральный зонд или интестинальный зонд,
заведенный при помощи ФГДС, проведение сифонных клизм. Применение
лекарственных препаратов: спазмолитические препараты, антибактериальные
препараты (цефалоспорины II-III поколения), анальгетические препараты
кристаллоидные растворы для инфузии. Более детальное обследование и решение
вопроса о проведении оперативного лечения (При отсутствии положительного
эффекта от пробного консервативного лечения, нарастании или сохранении
симптомов кишечной непроходимости, показано хирургическое лечение по срочным
показаниям. В случае купирования симптомов кишечной непроходимости
опухолевого генеза в результате проведения консервативных мероприятий или
стентирования возможно выполнение отсроченных хирургических вмешательств,
объем которых соответствует плановым операциям)
Вопрос 2
Выполнен
Балл: 1,00
Стр. 105 из 19.06.2022, 20:08



1 Механическая смешаная кишечная непроходимость ( инвагинация )

2 Прицельная ирригограффия
3 Заболевание начинается остро, среди полного здоровья. Внезапно ребенок начинает
резко беспокоиться, кричать, судорожно сучить ножками. Лицо становится бледным,
иногда покрывается холодным потом. Более старшие дети хватаются руками за живот,
стараются принять коленно-локтевое положение. Ребенок не успокаивается на руках у
матери, отказывается от груди. Приступ болей обычно бывает кратковременным (3-7
минут), сопровождается рвотой и прекращается так же внезапно как и начался. Через
несколько минут (5-10) приступ болей продолжается с прежней силой. Светлые
промежутки между приступами болей становятся более продолжительными, но общее
состояние ребенка прогрессивно ухудшается. Он становится вялым, адинамичным,
теряет интерес к окружающим, отказывается от пищи. Повторяющиеся приступы
постепенно теряют свою остроту, не сопровождаются резким двигательным
беспокойством.
Стр. 106 из 19.06.2022, 20:08

Возникновение болей зависит от ущемления и натяжения брыжейки, резкого спазма

кишки в области инвагинации. Периодическое усиление перистальтики, сменяющееся
ослаблением моторной функции кишечника (ответ на внезапное болевое
раздражение), объясняет схваткообразный характер болей. Интенсивность их зависит
от силы сжатия цилиндрами инвагината внедренной брыжейки и степени ее
натяжения. По мере нарастания отека и циркуляторных нарушений болевые
ощущения уменьшаются из-за наступающих неврологических изменений и
ограничения продвижения инвагината в аборальном направлении.
стадиях болезни из-за непроходимости кишечника.
Характерна также задержка отхождения стула и газов. Но первые несколько часов
заболевания у ребенка может быть самостоятельный каловый стул. Часто нормальный
стул получают после клизмы, которую ставят ребенку до осмотра врача родители.
Через 4-6 часов от момента начала заболевания из заднего прохода выделяется
венозная гемолизированная кровь в виде «малинового желе» (симптом Крувейлье).
Выделение кровянистой желеобразной слизистой массы является одним из
важнейших признаков инвагинации.
Одним из наиболее ранних и постоянных симптомов инвагинации является наличие в
брюшной полости опухолевидного образования, которое прощупывается по ходу
ободочной кишки, чаще в правом подреберье. Инвагинат пальпируется в виде
продолговатого гладкого валика, мягкоэластической консистенции, умерено
подвижного. Характерный признак – усиление боли и тенезмы при пальпации опухоли
(симптом Руша).
Симптомом, который определяется при пальпации живота почти у половины детей
грудного возраста со слепо-ободочной и подвздошно-ободочной инвагинацией,
является запустевание правой подвздошной области вследствие смещения слепой
кишки при ее внедрении (симптом Шимана-Данса).
Всем детям с подозрением на инвагинацию необходимо произвести пальцевое
4 Если с момента начала заболевания прошло не более 12 часов, то для
брыжейки.
Ребенка укладывают на стол рентгеновского аппарата в горизонтальном положении.
Катетер, соединенный посредством тройника с моновакуумметром и баллоном
Ричардсона, вводят в ампулу прямой кишки. Медленно и осторожно (за 2-3 минуты)
нагнетают воздух в толстую кишку до достижения давления 40-50 мм рт. ст.
Стр. 107 из 19.06.2022, 20:08


подвздошную кишку.
Подвздошно-ободочное внедрение имеет наиболее типичную рентгенологическую
картину: в области слепой или начальном отделе восходящей части ободочной кишки
выявляется гомогенная тень инвагината овальной или грушевидной формы с
наличием сужения (ножки), обращенного к баугиневой заслонке. Этот дефект
наполнения напоминает по форме «кокарду» или «клешню рака».
проходимости кишечника
5 Основной принцип лечения кишечной инвагинации – максимально возможно
ранняя дезинвагинация. Существует два способа дезинвагинации – консервативный и
процедуру после введения спазмолитиков.
При невозможности консервативного расправления инвагината (в том числе - более
12 часов от начала заболевания, тонко-тонкокишечная инвагинация), проводят
хирургическое лечение. Тактика и методы операции зависят от локализации
инвагината и формы внедрения, возраста ребенка, рецидивирующего течения
заболевания. Предоперационная подготовка должна быть кратковременной и
интенсивной. Выполняется срединная лапаротомия. Инвагинат расправляется методом
«выдаивания». После расправления инвагинации петлю кишки согревают влажными
салфетками и проверяют ее жизнеспособность. В тех случаях, когда после согревания
в течение 20-25 минут пульсация сосудов брыжейки полностью не восстанавливается,
сохраняется резкий цианоз и отек кишки на ограниченном участке, нет видимой
перистальтики или определяются обширные кровоизлияния, отслаивающие серозную
оболочку и прощупывающиеся в просвете кишки, производят резекцию измененной
петли. Малейшие сомнения в жизнеспособности дезинвагинированного отдела кишки
являются также показанием к ее резекции. В послеоперационном периоде терапия
направлена на борьбу с парезом кишечника и профилактику гнойных осложнений.
 Оценка Еще не оценено
Вопрос 1
Выполнен
Балл: 1,00
Девочка 5 лет заболела 4 дня назад, когда стала жаловаться на боли в
животе, появилась тошнота и повторная рвота. Повысилась температура до
37.6 С. Ребенок осмотрен педиатром, поставлен диагноз гастроэнтерита.
Стр. 108 из 19.06.2022, 20:08

Назначено промывание желудка, водно-чайная диета, но-шпа, левомицетин,

анальгин. Боли уменьшились в течение суток, рвота не повторялась.
Держалась субфебрильная температура. На 4е сутки усилились боли,
повторилась рвота, повысилась температура до 38.4 С.
При осмотре: состояние ребенка тяжелое, вялый, лихорадит. Пульс- 122

уд/мин. Со стороны органов грудной клетки без патологии. Живот не вздут,
ограниченно участвует в акте дыхания. При пальпации отмечается
мышечное напряжение в правой подвздошной области, здесь же
определяется резко болезненное опухолевидное образование без четких
границ, неподвижное, слегка бугристое. Положительные симптомы Ровзинга,
Раздольского, Щеткина-Блюмберга. При ректальном исследовании справа
определяется болезненное опухолевидное образование. Лейкоциты крови-
16.5 х 109/л.
Ваш предварительный диагноз.

Какие клинические признаки подтверждают Ваш диагноз?
О каком осложнении основного заболевания можно подумать в данном
случае?
Что необходимо предпринять для уточнения диагноза?
Какая врачебная тактика?
Какие реабилитационные мероприятия необходимы у данного ребенка?
1. Аппендицит
2. жалобы на боли в животе, тошноту и повторную рвоту, температура 38.4 С,

состояние ребенка тяжелое, вялый, лихорадит, тахикардия, Живот не вздут,
ограниченно участвует в акте дыхания. Мышечное напряжение в правой
подвздошной области, резко болезненное опухолевидное образование без
четких границ, неподвижное, слегка бугристое.Положительные симптомы
Ровзинга, Раздольского, Щеткина-Блюмберга. При ректальном исследовании
справа определяется болезненное опухолевидное образование.
3.Аппендикулярный инфильтрат
4.Узи, диагностическая лапароскопия
5.обыч но применяется консервативное лечение (постельный режим,

антибиотики, местное тепло). При неэффективности аппендэктомия.
6. Постельный режим, диета, борьба с парезом, антибиотики широкого

спектра и метронидазол.
Больной должен находиться в стационаре до полного исчезновения

инфильтрата и в сомнитель ных слу чаях может быть выписан только после
рентгенологического исследования желудочно-кишечного тракта.
 Выставьте предварительный диагноз.
Составьте индивидуальную схему диагностического поиска.
Проведите дифференциальную диагностику.
Выберите дополнительные методы обследований.
Определите принципы лечения больного.
1.Острый остеомиелит
2.ОАК, ОАМ, общий осмотр, пальпация пораженной конечности, сбор
Стр. 109 из 19.06.2022, 20:08

анамнеза.
3.дифференцировать с ревматизмом, последствиями травмы, туберкулёзом

кости, поражениями кости при тифе. абцессом Броди и остеомиелитом
Гарре. Исключить травматическое поражение кости помогают
анамнестические данные, общие признаки воспаления и интоксикации,
рентгенологические, лабораторные данные и др. Для ревматизма
характерны продромальный период в течение нескольких дней, поражение
нескольких мелких суставов; при остеомиелите, как правило, страдает один
сустав. При ревматизме выпот в суставе серозный, а не гнойный. При
остеомиелите воспаление распространяется на метадиафиз, а при
ревматизме оно ограничено эпифизарной областью. Для туберкулёза
характерны атрофия мышц конечности и остеопороз, на рентгенограммах
кости - картина «тающего сахара», в то время как при остеомиелите
наблюдаются чередование участков остеопороза, наличие полостей, в более
поздние сроки – секвестров.
4.диагностическая пункция кости, сцинтиграфия, пункция спиномозговая
5.раннее декомпрессивное дренирование кости путём нанесения нескольких

фрезевых отверстий в области остеомиелитического очага после рассечения
мягких тканей. Через перфорационные каналы вводят дренажи во
внутрикостный гнойник и осуществляют его активную санацию. Для этого
используют вакуумирование, а чаще – длительное промывное дренирование
растворами антисептических препаратов (хлоргексидина,
гидроксиметилхиноксилиндиоксида, гипохлорита натрия и др.), которое
продолжают не менее 7-10 суток и прекращают при ликвидации
нагноительного процесса и улучшении общего состояния больного.
При наличии параоссальной флегмоны необходимы её вскрытие с

рассечением надкостницы на всём протяжении поражения и трепанация
кости. Операцию заканчивают дренированием раны. Необходима хорошая
иммобилизация конечности.
Консервативные лечебные методы включают антибиотикотерапию,

иммунотерапию, дезинтоксикационные мероприятия, коррекцию обменных
процессов и др. Антибиотикотерапию целесообразно проводить
остеотропными антибиотиками (линкомицином, фузидовой кислотой,
гентамицином и др.). Наиболее эффективны внутрикостный и регионарный
(внутриартериальный и внутривенный) пути их введения.
Стр. 110 из 19.06.2022, 20:08

У ребенка 9 месяцев приступообразные боли в животе и 2-кратная рвота. В правой подвздошной

области пальпируется округлое образование. При ректальном исследовании выявлено обильное
кровотечение. Давность заболевания 8 часов. Выполнено следующее рентгенологическое
исследование.Ваш предварительный диагноз?Назовите рентгенологический метод исследования.
С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальную диагностику?
Какие рентгенологические признаки подтверждают диагноз?Какова лечебная тактика?
1.толстотонкокишечной инвагинации
2. пневмоирригорафия
3.острая кишечная непроходимость,дизентерии, диспепсии, аппендицита
4.характерной тени инвагината, не полное заполнение воздухом толстой кишки, воздух не

проходит в тонкую кишку.
5.Хирургическое лечение.Инвагинат расправляется методом выдаивания, После расправления

инвагинации петлю кишки согревают влажными салфетками и проверяют ее жизнеспособность,
если после согревания в течение 20-25 мин пульсация сосудов брыжейки полностью не
восстанавливается, остается резкий цианоз и отек кишки на ограниченном участке, нет видимой
перистальтики или определяются обширные кровоизлияния, отслаивающие серозную оболочку и
прощупывающиеся в просвете кишки, производят резекцию измененной петли.
Стр. 111 из 19.06.2022, 20:08

У девочки 3,5 имеется боли в животе и рвота. Было выполнено следующее рентгенологическое

Назовите рентгенологический метод исследования.
Каковы клинические проявления заболевания?
Какие рентгенологические признаки подтверждают диагноз?
Ваша лечебная тактика?
1.Острая кишечная непроходимость
2.Обзорная рентгенограмма ОБП
3.Боль в животе, вздутие, рвота, задержка стула
4. Вздутие и расширение приводяшнго отдела кишки, сужение, не полное ее заполнение.
5. Хирургическое лечение. Расправление петель кишечника, проверка проходимости, резекция по

показаниям.
Стр. 112 из 19.06.2022, 20:08

Стр. 113 из 19.06.2022, 20:08

Пациентка В., 24 лет поступила в приемное отделение спустя 2 суток от начала
заболевания, когда впервые появились боли внизу живота над лоном, которые затем
распространились в левую и правую подвздошную область. Боли носят постоянный
характер, иррадиируют в прямую кишку. В сознании. Кожные покровы обычной
окраски и влажности. Температура 38,8. В легких дыхание везикулярное,
выслушивается во всех отделах, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, пульс - 90 ударов
в минуту. Язык влажный, обложен. Живот вздут в нижних отделах, в акте дыхания
положительные симптомы раздражения брюшины там же. Аппендикулярные
симптомы сомнительные.
2. Приведите классификацию перитонита согласно этиологическому фактору, укажите
источники микробного обсеменения брюшины при вторичных перитонитах.
4. Укажите хирургическую тактику, обоснуйте выбор доступа при проведении
оперативного вмешательства.
5. Во время операции обнаружено, что источником тазового перитонита являются
воспаленные левые придатки матки, опишите действия хирурга в данном случае,
укажите основные этапы операции.

2. Первичный при гематогенном метастазировании бактерий. Вторичный
(осложняющий течение других заболеваний). Основным источником вторичного
перитонита являются воспалительно-деструктивные заболевания органов брюшной
полости и забрюшинной клетчатки, репродуктивной системы у женщин (острый
аппендицит, перфорация полых органов, острый холецистит, острый панкреатит,
карбункул почки, острый сальпингит, сальпингоофорит). Вторую группу составляют
посттравматические перитониты, которые подразделяются на перитониты, причиной
которых являются проникающие ранения брюшной полости и перитониты,
(билирубин, мочевина, креатинин, АСТ, АЛТ). Глюкоза крови, группа крови, Rh, RW.
УЗИ органов брюшной полости и почек. Сонография придатков матки. Обзорная
рентгенография органов грудной клетки и брюшной полости.
4. У данной пациентки преобладают клинические симптомы тазового перитонита в
связи с чем ей показано оперативное вмешательство в экстренном порядке
после предоперационной подготовки под контролем ЦВД, пульса, АД, почасового
диуреза. В данном случае показана нижнесрединная лапаротомия, при которой
удобнее производить ревизию органов малого таза, а также создаются лучшие
условия для проведения адекватной санации и дренирования брюшной полости.
Немаловажным преимуществом, в данном случае, является возможность продления
разреза и расширения операционной раны при необходимости проведения ревизии
5. В данном случае в операционную должен быть приглашен гинеколог и операция
должна быть продолжена с его участием.
Вопрос 2
Выполнен
10 час. с момента начала заболевания, жалуется на наличие интенсивных болей в
двенадцатиперстной кишки. Объективно язык сухой (как щетка), пульс 100 в минуту,
АД 90/60 мм.рт.ст. со склонностью к гипотонии, живот напряжен в верхних отделах,
при пальпации резко болезненный в верхних отделах и по ходу правого бокового
канала, положительные симптомы раздражения брюшины в верхних отделах живота и
по ходу правого бокового канала. Исследование per rectum – без особенностей.

1. Общий анализ крови. Наблюдается лейкоцитоз,

нейтрофильный сдвиг лейкоцитарной формулы влево.
2. Обзорная рентгенография живота. Обнаруживается
свободный газ в брюшной полости (пневмоперитонеум). На
снимках в вертикальном положении больного он выявляется
в виде серповидного просветления под правым, реже под
левым или обоими куполами диафрагмы. Наиболее
характерно серповидное просветление между печенью и
правым куполом диафрагмы, то есть, справа.
Пневмоперитонеум при перфорации язвы обнаруживается у
60-80% больных и является прямым симптомом прободения,
но отсутствие его не исключает прободной язвы.
3. УЗИ брюшной полости (для подтверждения наличия
свободной жидкости)
4. Фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФЭГДС). В ходе нее
можно обнаружить перфорировавшую язву, а после
процедуры – обнаружить свободный газ в брюшной полости
5. Диагностическая лапароскопия - наличие свободной
жидкости, свободного газа, перфоративного отверстия.

· или цефалоспорины (в указанной выше дозировке) + 500мг метронидазола– при
высоком риске контаминации анаэробными бактериями;
· или 1 г ванкомицина – при аллергии на бета-лактамы или высоком риске
инфицирования раны;
Лапаротомия под общим обезболиванием, тщательная санация брюшной полости,
удаление экссудата и излившегося желудочного содержимого из брюшной полости,
осушивание и дренирование. Ушивание язвы однорядным швом в поперечном
направлении с аппликацией большим сальником.
часов;
4) адекватное обезболивание в режиме «по требованию» (1 сутки – наркотический
анальгетик, 2-3 сутки – опиоидные наркотические анальгетики.
Больной М., 57 лет, обратился к хирургу в поликлинику с жалобами на наличие

варикозно расширенных вен, потемнение кожи в области медиальной лодыжки на
левой нижней конечности боли, тяжесть, утомляемость в икроножных мышцах к концу
рабочего дня, ночные судороги, отек в дистальных отделах голени, появляющийся во
второй половине дня. Варикозно измененные вены впервые обнаружил у себя 10 лет
назад. Три года назад развилась трофическая язва, которая зажила с помощью
консервативного лечения. Два года назад был впервые выявлен сахарный диабет
второго типа, принимает пероральные сахароснижающие препараты. При осмотре
140/90 мм рт.ст. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. В легких - дыхание
нарушены. При осмотре левой нижней конечности обнаружено выраженное
расширение вен в бассейне большой подкожной вены, гиперпигментация кожи за
медиальной лодыжкой, пастозность тканей голени. Проба Гаккенбруха положительная
слева.
глубокие вены голени, подколенная, общая бедренная, подвздошные вены – без
патологии. Клапанная недостаточность поверхностной бедренной вены, большой п/к
вены (на всем протяжении – от паха до лодыжки), малой подкожной вены в верхней
Общий анализ мочи: реакция-кислая, уд. вес-1017, белок-0,033 г/л, сахар-40 ммоль/л,
ацетон не определяется. ритм синусовый, признаки гипертрофии левого желудочка.

3. Дифференциальную диагностику проводят с посттромбофлебитическим синдромом
(ПТФС) и врожденными венозными дисплазиями (синдром Паркс-Вебера-Рубашова).
Посттромбофлебитический синдром характеризуется исключительным поражением
нижних конечностей с наличием диффузного атипичного варикоза, увеличением
объема и длины конечности и наличием сосудистых и пигментных пятен, повышением
местной кожной температуры, ранним формированием трофических
нарушений. Причиной заболевания является гипо- или аплазия глубоких вен. Чаще
всего поражается подколенная, реже бедренная и подвздошная вены, вены голени.
Синдром Паркс-Вебера-Рубашова обусловлен наличием врожденных артерио-
венозных соустий, которые могут быть в форме макрофистул между магистральными
сосудами и множественных микрофистул. Клиническая картина: варикоз, гигантизм
конечности, локальная гипертермия, систолическое дрожание вен, ранние
трофические проявления. Характерны общие гемодинамические нарушения,
обусловленные правожелудочковой недостаточностью.
4. Диагноз основной: первичная варикозная болезнь левой нижней конечности в
бассейне большой подкожной вены с вертикальным рефлюксом.
Сопутствующий: Сахарный диабет 2 типа, средней степени тяжести, компенсированное
течение. ГБ 2 ст.
флеботоников в до- и послеоперационном периоде, компрессионный трикотаж,
коррекция гликемии крови, гипотензивные препараты.
Вопрос 2
Выполнен
консервативному лечению. При осмотре выявлено значительное варикозное
расширение подкожных вен на обеих ногах. На правой голени в нижней ее трети по
медиальной поверхности трофическая язва размером 6х3 см с гнойным отделяемым.
Края язвы инфильтрированы подрыты. При ультразвуковом исследовании выяснилось,
что глубокие вены проходимы, клапаны их состоятельные. Остиальные клапаны
больших подкожных вен несостоятельные, выраженная недостаточность клапанов


правой стопе, голени. Давность заболевания 24 часа. Объективно: кожные покровы
правой стопы в полном объеме, объем активных движений снижен. Чувствительность
определяется в проекции бедренной артерии, на нижерасположенных уровнях
отсутствует; слева – определяется в проекции бедренной артерии, на
нижерасположенных уровнях отсутствует. Пациент в течение последнего года
отмечает боль в икроножных мышцах обеих ног на дистанции около 500 метров. При
дуплексном сканировании у пациента выявлен тромбоз поверхностной бедренной
артерии правой нижней конечности. Проксимальная порция подколенной артерии,
берцовые артерии проходимы.
Какие данные физикального обследования пациента свидетельствуют о степени

2 Степень острой артериальной недостаточности правой нижней конечности - IIA, о
чём свидетельствуют данные физикального обследования : у пациента присутствуют
признаки пареза (снижение обьема активных движений в правой нижней конечности,
чувствительность пальцев правой стопы и голени отсутствует) наличие боли.
3 . Наиболее оптимальной лечебной тактикой в данном случае является экстренное
оперативное вмешательство потому, что данное состояние требует немедленной
реваскуляризации. Обследование и подготовка к операции не должны превышать 2-
2,5 ч. Антикоагулянтная или тромболитическая терапия, обследование, тромболизис,
РОТ.
5 В качестве трансплантата можно использовать аутовену (большую подкожную вену)
или синтетический имплант.
Вопрос 2
Выполнен

2. Степень острой артериальной недостаточности обеих конечностей - IIБ , о чём
свидетельствуют данные физикального обследования : у пациента присутствуют
признаки паралича (активные и пассивные движения и чувствительность отсутствуют
с обеих сторон до уровня коленных суставов) , не определяется артериальная
пульсация на обеих ногах на всем протяжении конечностей.
3.Инструментальные методы обследования: ультразвуковое дуплексное
ангиосканирование, УЗДГ и ангиография.
4. Наиболее оптимальной лечебной тактикой в данном случае является экстренное
2,5 ч. Эмболэктомию в степени ОАН IIБ следует рассматривать как реанимационное
мероприятие.
Выполнен
Балл: 1,00

Пациентка О., 54 лет, при поступлении предъявляет жалобы на наличие
незаживающей язвы на I пальце левой стопы, интенсивную боль жгучего,
стреляющего характера в I пальце левой стопы, онемение, зябкость левой стопы, из-за
которой пациентка плохо спит ночью, опускает левую ногу, несмотря на прем
ненаркотических анальгетиков, «перемежающуюся хромоту» (боль в икроножных
мышцах левой ноги), возникающую на дистанции до 100 метров. Болеет в течение 2-х
лет, около 15-ти лет страдает сахарным диабетом (на инсулине). Объективный статус:
кожные покровы правой и левой нижних конечностей обычной окраски, левая стопа
бледная, кожа голеней истончена, волосяной покров редуцирован, ногтевые пластины
большеберцовой артерии; слева – определяется в проекции бедренной, подколенной
артерий, на нижерасположенных уровнях не определяется. Бедренная ангиография
слева: общая бедренная артерия проходима, поверхностная бедренная артерия
проходима, без стенозов, подколенная артерия проходима, передняя большеберцовая
артерия – стенозированна на протяжении, проходима; малоберцовая артерия –
стенозированна на протяжении, проходима; задняя большеберцовая артерия –
ишемии.
1. Диагноз: облитерирующий атеросклероз сосудов , стеноз передней

большеберцовой артерии левой нижней конечности , стеноз малоберцовой артерии
левой нижней конечности ,окклюзия задней большеберцовой артерии левой
конечности в нижней трети, 4 степень ишемии нижних конечностей, стадия
трофических нарушений.
стопы, пульсация на магистральных артериях нижних конечностей ниже подколенной
артерии слева не определяется.
3. Лечебная тактика : ангиопластика , которая заключается в следующем: путем
чрескожной пункции бедренной артерии в сосуд вводится специальный баллонный
катетер. Под контролем рентгеноскопии баллон устанавливается на уровне стеноза
или окклюзии и раздувается путем введения в его просвет рентгенконтрастного
раствора под давлением в несколько атмосфер. Происходит продольный разрыв
интимы и бляшки, в результате чего восстанавливается просвет сосуда. Эффективность
РЭД контролируется повторной ангиографией.
Для предупреждения рестеноза после ангиопластики могут использоваться
специальные стенты, представляющие собой цилиндрическую металлическую
конструкцию, которая вводится в пораженный сегмент на баллоне катетера. Баллон
раздувается, и стент плотно фиксируется к стенке артерий. Используются стенты и со
специальным атромбогенным покрытием, при применении которых вероятность
тромбоза и рестеноза значительно меньше
4. В пользу наличия хронического облитерирующего заболевания артерий нижних
конечностей у данного пациента свидетельствуют следующие симптомы: наличие
которой пациентка плохо спит ночью, «перемежающаяся хромота» обеих ног (боль в
икроножных мышцах левой ноги), возникающую на дистанции до 100 метров, левая
стопа бледная, кожа голеней истончена, волосяной покров редуцирован, ногтевые
пластины гипертрофированы. I палец левой стопы синюшный, некроз размером 5 х 3
мм.
5. Терапия : коррекция гиперлипидемии для снижения риска сердечно-сосудистых
осложнений. Используются гиполипидемические препараты, блокирующие
всасывание холестерина из кишечника (колестирамин), тормозящие биосинтез и
перенос холестерина и триглицеридов (производные фиброевой кислоты – клофибрат,
ципрофибрат) и статины (ловастатин, симвастатин). С целью коррекции нарушений
свертывающей системы и сосудорасширяющего воздействия применяются
ангиопротекторы, дезагреганты и реологические препараты - ацетилсалициловая
кислота, никотиновая кислота, клопидогрел, пентоксифиллин, тиклопидин,
дипиридамол, низкомолекулярные гепарины, не требующие постоянного
Вопрос 2
Выполнен
1. Диагноз: облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей , синдром

поражения (окклюзии) бифуркации аорты (синдром Лериша) , 3 степень ишемии
2. Данные физикального обследования: наличие болей в покое, постоянная ночная
боль (артериальная недостаточность в покое) свидетельствуют о 3 степени ишемии.
При окклюзии аорты и подвздошных артерий выполняется аорто-бедренное
бифуркационное протезирование или шунтирование синтетическими протезами.
Синтетические протезы изготавливаются из политетрафторэтилена, фторлонлавсана и
других синтетических материалов. Типичным доступом при синдроме Лериша
считается полная срединная лапаротомия.
конечностей у данного пациента свидетельствуют следующие
симптомы: «перемежающаяся хромота» обеих ног (боль в ягодичных мышцах, мышцах
бедра, икроножных мышцах) на дистанции до 15 метров, боль интенсивного и
дергающего характера в обеих стопах , из-за которых не спит ночью, кожные покровы
обеих нижних конечностей бледные, кожа голеней истончена, волосяной покров
редуцирован, ногтевые пластины гипертрофированы.
Больная 45 лет, жалобы на одышку при умеренной физической нагрузке,
головокружение. Боли в области сердца при физической нагрузке. Признаки порока
сердца обнаружены в возрасте 30 лет после перенесенной ангины и атаки ревматизма.
Наблюдается у ревматолога. Указанные жалобы появились 6 месяцев назад, быстро
прогрессируют. При объективном исследовании отмечается усиление верхушечного
толчка и смещение его влево. Тоны сердца ритмичны. Ослабление II тона во втором
межреберье слева от грудины. Диастолический шум выслушивается по левому краю
грудины от III межреберья до мечевидного отростка. Пульс 76 уд/мин. АД 130/40 мм
рт.ст. Печень не увеличена. Мочегонные препараты не принимала. При исследовании
отмечено увеличение левого желудочка. Выполнена коронарография. Патологии
коронарных артерий не обнаружено.
1.Диагноз : ревматическая болезнь сердца, приобретенная аортальная недостаточность,
ХСН 1, ФК 2
2.Электрокардиограмма (позволит выявить гипертрофию левого желудочка, увеличение

левого предсердия, отклонение электрической оси сердца влево)

Эхокардиография-определить конечный систолический объем , фракцию выброса ЛЖ -
позволит оценить функции ЛЖ , тяжесть и давность аортальной недостаточности, выявить
гипертрофию ЛЖ, ЛП
Допплеровское исследование- позволит выявить аортальную недостаточность и оценить

ее тяжесть (по ширине регургитирующей струи и глубине ее проникновения в ЛЖ, по
наличию обратного кровотока в грудной аорте и подключичных артериях)

снижению диастолического давления, снижается коронарный кровоток, далее-снижение
5. Лечение

Вопрос 2
Выполнен
Больная 35 лет поступила с жалобами на одышку при ходьбе шагом, при подъеме на
лестнице на 2ой этаж, кашель, кровохарканье, приступы сердечной астмы. В детстве
болела ангиной. 3 года назад во время профилактического осмотра обнаружены признаки
порока сердца. Указанные жалобы появились 6 месяцев назад. Прогрессируют. При
осмотре - бледность кожных покровов. Пальпация - дрожание в области верхушечного
толчка. Печень не увеличена. Мочегонные препараты не принимала. При выслушивании -
диастолический шум в области верхушечного толчка.
На ЭКГ отмечают увеличение зубца Р (расширение, двугорбый), что говорит о перегрузке
ЛП. Второй важный признак - это перегрузка и гипертрофия ПЖ.
На рентгенографии выбухает дуга ЛА, увеличенное ЛП сглаживает талию сердца. На
рентгеноскопии можно выявить кальциноз митрального клапана.
3. Кашель появляется с увеличением притока крови к правым отделам сердца
и переполнением кровью малого круга, наступающими в горизонтальном положении
пациента.
Приступы удушья у больных митральным стенозом свидетельствуют о выраженном
застое крови в легких и возникновении интерстициального (сердечная астма). Сердечная
астмавозникает, когда больной занимает горизонтальное положение, при котором
усиливается приток крови к сердцу и происходит еще большее переполнение легочного
капиллярного русла
и обусловлено разрывом легочно-бронхиальных анастомозов под действием высокой
венозной легочной гипертензии.
4. Лечение : во II ФК - показания к операции относительны. Возможно выполнение
закрытой митральной комиссуротомии или реконструктивных операций
Профилактика - применение антибиотиков широкого спектра действия при
возникновении потенциально опасных состояний и манипуляций.
Больная 14 лет. При поступлении жалобы на эпизоды слабости, утомляемость, редкие
боли в области сердца, появление одышки при незначительной физической нагрузке, боли
в коленях и голеностопных суставах.
беременности, V срочных родов, без патологии (вес-Зб00г, рост- 54см.). Генетический
анамнез - отягощен СС заболеванием (инсульт).
Объективно: Состояние средней степени тяжести, в покое отмечается тахикардия.
Область сердца не изменена, границы сердца не расширены, грубый систолический шум
во всех точках, максимально на верхушке, проводиться в левую подмышечную область и
на спину. Паренхиматозные органы не изменены
ЭхоКС 12.01.2005г : недостаточность МК 3-4 ст, значительный стеноз МК Дилатация
левых отделов сердца. Сократительная способность выше нормы 74%. В ВТЛЖ -
диагональная трабекула. ЭКГ: выраженная синусовая тахикардия 100 уд в мин., нагрузка
на ПП, признаки гипоксии миокарда
КАК - анемия легкой степени (Нв - 105 г/л, Эр 3,4, ЦП 0,88) увеличенное СОЭ до 14 мм/ч .
ОАМ - плоски эпителий 10 12 в поле зрения титр АСЛ-О - 1600МЕ/мл. БАК - без
патологий Рентгенография сердца - срединная тень - уверенно выбухает ствол легочной
артерии, сердце - «талия» сглажена, поперечнике - не расширена. ФКГ - систолический
шум, мах проводиться на верхушке, не связан с тонами сердца, занимающий всю систолу.
Регистрируется пресистолический шум ниже средней амплитуды на верхушке, на левом
тону на высокой частоте занимает 1/2 диастолы. УЗИ в/о без патологий. УЗИ щитовидной
железы Уобщ - 10,3 (тиромегалия)
1.Болевой синдром, суставной синдром, синдром нарушения сердечного ритма,
анемический синдром, синдром повышенного СОЭ
3. ОАК,Биохимический ан. крови, анализ мокроты, коагулограмма, ЭХО
Доплерокардиографическое исследование,УЗИ ОБП+П
4.Хроническую ревматическую болезнь сердца следует дифференцировать от
инфекционного эндокардита: острое начало с высокой температурой и жалобами на боли
в области сердца, неприятные ощущения,выраженные проявления бактериемии:
гепатоспленомегалия, лимфаденопатия, рецидивирующие тромбоэмболии,на склере
петехиальные кровоизлияния.У данной больной жалобы на эпизоды слабости,
утомляемость, редкие боли в области сердца, появление одышки при незначительной
физической нагрузке, нормохромная анемия легкой степени, повышено СОЭ. Характерно
присутствие бак. вегетаций на эндокарде.Тогда как для хронической ревматической
болезни сердца характерны грубые органические поражения митрального клапана без
наличия вегетаций, что и наблюдается на ЭХО-КГ больной . При проведении
дифференциального диагноза с дилатационной кардиомиопатией трудности возникают,
если недостаточность митрального клапана выражена резко.ЭхоКГ - метод выбора в
дифференциации между ДКМП и ХРБС. Исследование доказывает отсутствие
анатомических изменений клапана при дилатационной кардиомиопатии и их наличие при
органической недостаточности митрального клапана.При неревматическом
миокардите чаще имеет место вирусная этиология, характеризуется активным и
эмоционально окрашенным характером кардиальных жалоб, отсутствием вальвулита,
артрита и выраженных артралгий, диссоциацией клинических и лабораторных
параметров, медленной динамикой под влиянием противовоспалительной терапии. У
данного пациента это отсутствует.
5. Диета № 10.(при получении кортикостероидной терапии усилить белковую, калиевую,
богатую витаминами, с ограничением соли и углеводов диету). Режим палатный.
-Антибактериальная терапия (Ампициллин 50 мг/кг 1 раз в сутки , Пенициллин 50000
ЕД/кг ): полусинтетический антибиотик, активен по отношению к грамноложительной
флоре
-витамины
2. При аортальной недостаточности наблюдается много характерных симптомов при
исследовании периферических сосудов: снижение диастолического артериального
давления, повышение пульсового давления, пульс Корригена, усиленная артериальная
пульсация, симптом Мюссе, пульс К винке, увеличение разницы между давлением в
плечевой и бедренной артериях, двойной тон Траубе, шум Дюрозье и другие. При
пальпации: верхушечный толчок – в шестом или седьмом межреберье, разлитой,
усиленный. Пр и перкуссии: смещение границ сердечной тупости влево, аортальная
конфигурация сердца. При аускультации: диастолический шум во втором межреберье
справа или в точке БоткинаЭрба, систолический шум на аорте, ослабление I тона на
верхушке и II тона на аорте, пресистолический шум Флинта
-Фонокардиографии. С помощью фонокардиографии определяются измененные и
патологические сердечные шумы.
-Рентгенологических исследований. На рентгенограммах грудной клетки обнаруживается
расширение левого желудочка и тени аорты, смещение верхушки сердца влево и вниз,
признаки венозного застоя крови в легких. При восходящей аортографии визуализируется
регургитация тока крови через аортальный клапан в левый желудочек. Дополнительными
методами выступают МРТ, МСКТ.
-ЭхоКГ (ЧПЭхоКГ). Эхокардиографическое исследование позволяет выявить ряд
характерных симптомов аортальной недостаточности - увеличение размеров левого
желудочка, анатомический дефект и функциональную несостоятельность клапана аорты.
-Катетеризации сердца. Зондирование полостей сердца у пациентов аортальной
недостаточностью необходимо для определения величины сердечного выброса, конечного
диастолического объема в ЛЖ и объема регургитации, а также других необходимых
параметров.
4. Лечение заключается в протезировании аортального клапана и реконструкции (которое
выполняют до развития левожелудочковой недостаточности или появления объективных
признаков систолической дисфункции левого желудочка)
Тренировки на велоэргометре позволяют дозировать нагрузки по величине (170, 150
сердечных сокращений в минуту) или порогового уровня этих величин при отсутствии
отрицательных клинических и ЭКГ-показателей. Быстрая ходьба и дозированный бег
более физиологичны, просты, легко выполнимы и являются ведущими в системе
физической реабилитации больных . Интенсивность физической нагрузки, в том числе
темп дозированной ходьбы, максимально допустимую ЧСС устанавливает врач в
амбулаторных условиях по результатам велоэргометрической пробы. Оптимальный
уровень физической нагрузки должен составлять 60–75%. Считается, что при таких
тренирующих режимах ЧСС должна находиться в пределах 120–130 ударов в минуту, при
этом у больных в возрасте до 50 лет и старше 50 лет она может доводиться соответственно
до 130 и 120 ударов в минуту. Продолжительность амбулаторного этапа
восстановительного лечения для больных составляет 60–120 дней.
икроножных мышцах) на дистанции до 50 метров. Болеет в течение 2-х лет. Объективно:
Кожные покровы правой стопы бледные, левой – обычной окраски, кожа голеней
истончена, волосяной покров редуцирован, ногтевые пластины гипертрофированы.
Трофических изменений кожных покровов не выявлено. Пульсация на магистральных
артериях нижних конечностей: справа – не определяется на всех уровнях; слева –
определяется в проекции бедренной, подколенной артерий, тыльной артерии стопы,
задней большеберцовой артерии. Систолический шум над магистральными артериями
нижних конечностей не выслушивается. По данным аортографии: справа – окклюзия
1. Атеросклеротическая окклюзия правых подвздошных артерий, хроническая
артериальная недостаточность правой ноги IIIБ ст., правой - IIБ ст.
2. Перемежающаяся хромота,боль интенсивного, дергающего характера в пальцах правой
стопы, из-за которой пациент не спит ночью, опускает правую ногу, несмотря на прием
ненаркотических анальгетиков.
микроциркуляции. Препараты: ацетилсалициловая кислота, Тромбо-Асс, кардиомагнил,
ти-клид, плавикс, клопидогрел.
2. Вазоактивные препараты комплексного действия: Цель применения: нормализация
гемореологии. Препараты: низкомолекулярные декстраны, сулодексид (Весел-Дуэф),
троксевазин, препараты никотиновой кислоты (эндурацин, ксавин, теоникол, ксантинол
никотинат).
3. Противосклеротические препараты: -- статины; -- антагонисты кальция; --
перидинолкарбамат;
- реконструктивно-восстановительные: обходное шунтирование; протезирование аорты и
еѐ ветвей; эндартерэктомия; операция переключения артерий;
- нереконструктивные (паллиативные): симпатэктомия (поясничная, грудная);
реваскуляризирующая остеотрепанация (РОТ);
4. Данные аортографии, боль интенсивного, дергающего характера в пальцах правой

ненаркотических анальгетиков, перемежающая хромота ,бледность кожных покровов
правой стопы.
5.Должен находиться под диспансерным наблюдением (контрольные осмотры через
каждые 3–6 месяцев). Курсы профилактического лечения, которые следует проводить не
реже 2 раз в год, позволяют сохранить конечность в функционально удовлетворительном
состоянии.Антикоагулянты. С целью профилактики тромбоза применяется
низкомолекулярный гепарин в объеме 0,3 мл подкожно по существующим схемам (под
контролем АЧТВ).
Пациентка О., 54 лет, при поступлении предъявляет жалобы на наличие незаживающей
язвы на I пальце левой стопы, интенсивную боль жгучего, стреляющего характера в I
пальце левой стопы, онемение, зябкость левой стопы, из-за которой пациентка плохо спит
ночью, опускает левую ногу, несмотря на прем ненаркотических анальгетиков,
«перемежающуюся хромоту» (боль в икроножных мышцах левой ноги), возникающую на
дистанции до 100 метров. Болеет в течение 2-х лет, около 15-ти лет страдает сахарным
диабетом (на инсулине). Объективный статус: кожные покровы правой и левой нижних
конечностей обычной окраски, левая стопа бледная, кожа голеней истончена, волосяной
покров редуцирован, ногтевые пластины гипертрофированы. I палец левой стопы
синюшный, некроз размером 5 х 3 мм. Пульсация на магистральных артериях нижних
конечностей: справа – определяется в проекции бедренной, подколенной артерий,
тыльной артерии стопы, задней большеберцовой артерии; слева – определяется в
проекции бедренной, подколенной артерий, на нижерасположенных уровнях не
определяется. Бедренная ангиография слева: общая бедренная артерия проходима,
поверхностная бедренная артерия проходима, без стенозов, подколенная артерия
проходима, передняя большеберцовая артерия – стенозированна на протяжении,
ишемии.
1. Атеросклеротическая окклюзия сосудов нижних конечностей, хроническая
артериальная недостаточность левой ноги IV ст.
2.Жалобы на наличие незаживающей язвы на I пальце левой стопы, интенсивную боль
жгучего, стреляющего характера в I пальце левой стопы, онемение, зябкость левой стопы,
мышцах левой ноги), возникающую на дистанции до 100 метров. Болеет в течение 2-х лет,
около 15-ти лет страдает сахарным диабетом (на инсулине). Левая стопа бледная, кожа
3.

ациент Л., 75 лет, страдающий длительное время постоянной формой фибрилляции
кисти. При осмотре левая кисть синюшная, холодная на ощупь, артериальная пульсация
на левой конечности определяется в верхней трети плеча (дистальнее не определяется).
Активные движения и чувствительность в суставах левой кисти ограничены, пассивные
движения в полном объеме.
1.Наиболее часто острая артериальная недостаточность возникает вследствие эмболий и
тромбозов, которые развиваются внезапно, остро перекрывая артериальный
кровоток.Постоянная форма фибрилляции предсердий
3.Ультразвуковая доплерография, ультразвуковое дуплексное ангиосканирование,
ангиография, коагулограмма.
2. Эмболия правой бедренной артерии. Острая ишемия правой нижней конечности 2Б
степень. Острый тромбоз глубокой венозной системы правой нижней конечности.
3. Жалобами на интенсивную боль в правой икроножной области в покое, на онемение
правой голени и стопы.Кожные покровы правой стопы прохладнее левой на
ощупь. Чувствительность пальцев правой стопы и голени отсутствует.
4. Показана экстренная операция не позже чем через 1 ч с момента поступления пациента
в стационар.
5. Из-за незаращении овального окна возникают так называемые парадоксальные
эмболии.
варикозное расширение подкожных вен обеих ног. При обследовании установлено, что
глубокие вены проходимы, выраженная недостаточность остиального клапанов больших
подкожных вен, клапаны перфорантных вен несостоятельны. От предложенного
Некоторые из недостатков компрессионной терапии эластичным бинтом можно
устранить, применив специальный медицинский трикотаж (гольфы, чулки,
колготки).Основная цель компрессионной терапии состоит в уменьшении или устранении
хронической венозной недостаточности, профилактике рецидива варикозной болезни
после флебектомии, а также в предоперационной подготовке и послеоперационной
реабилитации, сохранении трудоспособности и повышении качества жизни
пациента.(Медицинский трикотаж І-II компрессионных классов. Курсы моно
Фармакотерапия. Для повышения тонуса венозной стенки показано применение целого
ряда флеботропных препаратов(троксевазин 2-2,5 мес)
мягкий, безболезненный. Стул, мочеиспускание не нарушены. Локально: на правой
голени и бедре – большая подкожная вена и ее ветви варикозно расширены. На 4-5 см
выше внутренней лодыжки трофическая гиперпигментация кожи 4х5 см с язвой
размерами 1х0.5 см в центре. Проба Троянова-Тределенбурга положительная, проба
Дельбе-Пертеса дает сомнительный результат, Проба Пратта-2 – положительная.
3. ПРоводим дифференциальную диагностику с ПТФС, врожденными венозными
дисплазиями. ПТФС проявляется отеком, болью, ощущением скованности, синдромом
беспокойных ног, судорогами, варикозным расширением вен, изменением цвета кожи.
При глобальном распространении патологии появляются трофические язвы. Характерным
признаком для ПТФС является усиление симптомов после продолжительных нагрузок на
ноги. И напротив, после расположения ног горизонтально их состояние существенно
улучшается.
При врожденных венозных дисплазиях возникает частичная или полная непроходимость
подколенной или бедренной вены.Поскольку резервные вены не справляются с
кровотоком, пораженная конечность удлиняется и утолщается. Возникают тяжелые отеки
и варикозные язвы.
липодерматосклероз левой голени, ХВН 3 ст. Трофическая язва левой голени.
5. Оперативное лечение в плановом порядке – удаление подкожных магистралей,
перевязка перфорантных вен, курс флеботоников в до- и послеоперационном периоде,
компрессионный трикотаж.
Пациент Г., 46 лет, поступил в отделение хирургии сосудов с выраженной болью в правой
стопе, голени. Давность заболевания 6 часов. Объективно: кожные покровы обеих нижних
конечностей бледные. Чувствительность пальцев правой стопы и голени отсутствует.
Объем пассивных движений в правом голеностопном суставе и пальцах правой стопы в
полном объеме, активных движений в суставах нет. Чувствительность и активные
движения пальцами левой стопы сохранены в полном объёме. Кожные покровы правой
стопы прохладнее левой на ощупь. Пальпация икроножных мышц справа болезненная,
голень плотная на ощупь, слева – безболезненна. Пульсация на магистральных артериях
нижних конечностей: справа – определяется в проекции бедренной артерии, на
нижерасположенных уровнях отсутствует; слева – определяется в проекции бедренной,
подколенной артерий, тыльной артерии стопы, задней большеберцовой артерии. При
дуплексном сканировании у пациента выявлен тромбоз аневризмы подколенной артерии
правой нижней конечности. Дистальная порция подколенной артерии, берцовые артерии
проходимы.
пациента.
2.Давность заболевания 6 часов. Объективно: кожные покровы обеих нижних конечностей
бледные. Чувствительность пальцев правой стопы и голени отсутствует. Кожные покровы
правой стопы прохладнее левой на ощупь. Пальпация икроножных мышц справа
болезненная, голень плотная на ощупь, слева – безболезненна.Пульсация на
бедренной артерии, на нижерасположенных уровнях отсутствует. При дуплексном
сканировании у пациента выявлен тромбоз аневризмы подколенной артерии правой
нижней конечности. Дистальная порция подколенной артерии, берцовые артерии
проходимы.
Больному Н., 42 лет в плановом порядке по поводу язвы желудка была выполнена
резекция желудка по Гофмейстеру-Финстереру. На 3-е сутки после операции состояние
больного резко ухудшилось. Появились резкие боли в эпигастральной области, которые
распространились по всему животу. Дыхание поверхностное, икота. Ps - 120 уд. в мин.
Живот вздут, болезненный в эпигастральной области, правом подреберье, напряжен.
Перистальтика не прослушивается. Симптом Щеткина-Блюмберга положительный.
2. С острой кишечной непроходимостью,острым послеоперационным панкреатитом и
тромбозом мезентериальных сосудов.
3. Сложность диагностики послеоперационного перитонита заключается в стертости
клинической симптоматики.Диагностический поиск направлен на комплексное
обследование пациента для выявления нарушений со стороны различных систем. Поэтому
проводится ряд исследований,таких как ОАК, Бх/ан., УЗИ ОБП, Ro-графия ОБП и
диагностическая лапароскопия. В клиническом анализе крови при перитоните
наблюдается высокий лейкоцитоз (более 20 Г/л) со сдвигом формулы влево, увеличение
СОЭ, уменьшение процентного содержания лимфоцитов, признаки гемоконцентрации,что
свидетельствует о воспалении. Наличие раны от лапаротомии и болями в ране,
применением анальгетиков в послеоперационном периоде для купирования болевого
синдрома. Отсутствие перистальтики может быть связано с одной стороны с тем, что она
не восстановилась с момента операции, наличием нарушений электролитного баланса, а
также может и явиться следствием развивающегося пареза при перитоните.
4. Данному пациенту показана релапаротомия, забор материала на чувствительность к
антибиотикам, устранение источника перитонита, санация и дренирование брюшной
полости, ушивание раны.
Вопрос 1
Выполнен
Девочка 10 месяцев поступила в детское кардиохирургическое отделение. Жалобы:
отставание в физическом развитии (ребёнок не прибавляет в весе), одышка, посинение губ
и кожных покровов при нагрузке.
Анамнез. Ребёнок от 3 беременности, вторых родов в срок 39 недель. Вес ребёнка при
рождении 3330 г, рост 54 см. Оценка по шкале Апгар 6-7 баллов. Выписан из роддома на
сутки. С рождения на грудном вскармливании. Перенесённые заболевания: ОРЗ,
дисциркуляторная энцефалопатия. Регулярно наблюдался и лечился у педиатра.
поликлинике кардиологического диспансера. В возрасте 6 месяцев находилась на лечении
в кардиохирургическом отделении кардиологического диспансера. После обследования
было рекомендовано консервативное лечение и явка в возрасте 8 месяцев для
оперативного лечения. С возраста 6 месяцев ребёнок не прибавлял в весе, усилилась
одышка, при нагрузке появлялся цианоз. Госпитализированы для решения вопроса об
операции. При осмотре: состояние тяжёлое, кожные покровы, зев чистые. Вес ребёнка 7
кг, рост 72 см. Ребёнок отстаёт в физическом развитии (недостаточный вес), нервно-
психическое развитие соответствует возрасту. Костная система не изменена. Мышечный
тонус несколько снижен. Цианоз. Грудная клетка правильной формы. Сердечная область
не изменена. При пальпации отмечается верхушечный толчок в 5 межреберье по средне-
ключичной линии. При перкуссии: границы относительной сердечной тупости: верхняя – 3
межреберье, правая – на 1 см кнаружи от правого края грудины, левая – по средне-
ключичной линии. При аускультации: тоны сердца звучные; ритм сердца правильный; ЧСС
142 удара в минуту; по левому краю грудины грубый систолический шум, эпицентр
звучания – 3-4 межреберье. АД на верхних конечностях85/50 мм рт.ст., АД на нижних
конечностях 115/60 мм рт. ст. Пульсация на периферических артериях отчётливая. Живот
мягкий, печень в норме. Стул и мочеиспускание не нарушено. При обследовании. На ЭКГ:
ритм ускоренный синусовый с ЧСС 135 в минуту; электрическая ось сердца не отклонена;
предсердная экстрасистолия; нарушение внутрижелудочковой проводимости.
ЭхоКГ. Увеличены правые отделы, подаортальный 1,1 см; открытое овальное окно 0,2 см;
сужен ВОПЖ до 0,8 см за счёт смещения конусной перегородки и мышечной гипотрофии
вправо. Аорта расширена в основании и в восходящем отделе смещена вправо. Лёгочная
артерия: ствол 0,62 см, правая ветвь – 0,67 см, левая ветвь – 0,6 см, диаметр кольца – 0,6
см. Створки уплотнены, ограничены в подвижности. В стволе ЛА поток шириной 0,2 см.
Рентгенография органов грудной клетки. Грудная клетка правильной формы. В лёгких
очагово-инфильтративных теней нет. Периферический лёгочный рисунок обеднён. Корни
малоструктурные, синусы свободные. Тень средостения на уровне сосудистого пучка
расширена, больше влево. Сердце увеличено в обе стороны. КТИ 56%. Индекс Мура 40%.
Индекс Рабкина 54%.
4.ВПС с обеднение малого круга кровообращения,тетрада Фалло-артериальная
гипоксемия
-коррекция метаболического ацидоза с помощью внутривенного капельного введения 4%
раствора гидрокарбоната натрия в дозе 2-4 мл/кг.
-устранение спазма выходного отдела правого желудочка путем введения
спазмолитических препаратов:эуфиллина,но-шпы,папаверина
-седативные препараты с антигипоксическим действием:0.5% раствор седуксена(0.5
мг/кг),20% раствора оксибутирата натрия(50 мг/кг)
-повышение общего периферического сосудистого сопротивления и давления в аорте с
целью препятствования выбросу венозной крови в большой круг
кровообращения:кордиамин в дозе 0.3-1 мл внутримышечно или подкожно
-бета-блокатор обзидан(анаприлин)-снижает сократимость миокарда и спазм выходного
отдела правого желудочка:вводится внутривенно капельно(0.1%) в дозе 0.1-0.2 мг
6.радикальная операция-закрытие ДМЖП, устранение обструкции выхода и правого
желудочка
Вопрос 2
Выполнен

Вопрос 1
Выполнен
ишемии.
1. Атеросклеротический тромбоз на уровне нижней трети задней большеберцовой

артерии слева, острая артериальная недостаточность 4а степени. Диабетическая
ангиопатия.
наличие незаживающей язвы на I пальце левой стопы", "кожные покровы правой и левой
нижних конечностей обычной окраски, левая стопа бледная, кожа голеней истончена,
волосяной покров редуцирован, ногтевые пластины гипертрофированы. I палец левой
стопы синюшный, некроз размером 5 х 3 мм.", "Пульсация на магистральных артериях
нижних конечностей: справа – определяется в проекции бедренной, подколенной
артерий, тыльной артерии стопы, задней большеберцовой артерии; слева – определяется в
определяется."
3.Необходима срочная госпитализация в отделение сосудистой хирургии, после
обследования хирургическая операция - т.к есть абсолютное показание -ишемия 4а
степени:
- Ангиопластика или рентгенэндоваскулярная дилатация сосудов. После ангиопластики
могут использоваться специальные стенты.
Также необходима ампутация 1 пальца левой стопы, ввиду сопутствующей патологии
(около 15-ти лет страдает сахарным диабетом (на инсулине))
4. Клинические симптомы свидетельствующие в пользу наличия хронического
облитерирующего заболевания артерий нижних конечностей:
- Левая стопа бледная, кожа голеней истончена, волосяной покров редуцирован, ногтевые
- Пульсация на магистральных артериях нижних конечностей: справа – определяется в
артерий, на нижерасположенных уровнях не определяется.
5. Для снижения риска развития сердечно-сосудистых осложнений пациенту показана
адекватная антикоагулянтная, антиагрегантная, тромболитическая (стрептокиназа,
урокиназа) и симптоматическая терапия. Пациентам показан пожизненный прием
антиагрегантов (ацетилсалициловой кислоты или тиенопиридинов) в невысоких
поддерживающих дозах.
Вопрос 2
Выполнен
мм.
ишемии.
1. Атеросклеротический тромбоз аорты (инфраренально), на уровне подвздошных

артерий, острая артериальная недостаточность 4а степени.
- "Кожные покровы обеих нижних конечностей бледные, кожа голеней истончена,
волосяной покров редуцирован, ногтевые пластины гипертрофированы. "
- "Пульсация на магистральных артериях нижних конечностей: справа – не определяется
на всех уровнях; слева – не определяется на всех уровнях"
- Необходима срочная госпитализация в отделение сосудистой хирургии, после
обследования хирургическая операция - абсолютное показание -ишемия 4а степени:
- Аорто-бедренное бифуркационное протезирование или шунтирование - т.к наблюдается
синдром Лериша (перемежающаяся хромота и боль не только в икроножных мышцах, но
и в ягодицах, мышцах бедра).
- иссечение и ушивание язвенного дефекта, при отрицательной динамике - первичная
ампутация 3 пальца левой стопы
- Кожные покровы обеих нижних конечностей бледные, кожа голеней истончена,
волосяной покров редуцирован, ногтевые пластины гипертрофированы
Пульсация на магистральных артериях нижних конечностей: справа – не определяется на
всех уровнях; слева – не определяется на всех уровнях.
Вопрос 1
Выполнен

артериях нижних конечностей: справа – отсутствует на всех уровнях; слева – определяется
в проекции бедренной подколенной артерий, тыльной артерии стопы, задней
1. Атеросклеротический тромбоз на уровне верхней трети правой бедренной артерии,

ОАН 2а
- кожные покровы правой нижней конечности бледные, левой – цианотичны.
Чувствительность пальцев правой стопы и голени отсутствует. Объем активных движений
в суставах правой ноги снижен, пассивные движения в полном объеме.
- Пульсация на магистральных артериях нижних конечностей: справа – отсутствует на всех
уровнях; слева – определяется в проекции бедренной подколенной артерий, тыльной
артерии стопы, задней большеберцовой артерии
4. - срочная госпитализация в отделение сосудистой хирургии, после срочного
обследования (до 24 ч) - оперативное вмешательство - абсолютное показание -ишемия 2а
степени:
Вопрос 2
Выполнен

5. Хирург общего профиля выбрал неправильную тактику ведения данного пациента,
необходимо было сразу отправить больного на консультацию к ангиохирургу.
Вопрос 1
Выполнен
1. первичная варикозная болезнь обеих нижних конечностей,сегментарный вариант с

рефлюксом по перфорантным венам, ХВН 3ст
2 лечение хирургическое-радикальная флебэктомия с перевязкой перфорантных
вен(операция Линтона)
Вопрос 2
Выполнен
Больная К., 42 лет, обратилась к хирургу в поликлинику с жалобами на наличие
расширенных вен на обеих нижних конечностях, боли в икрах к концу рабочего дня
(работает парикмахером), периодически возникающие зуд и жжение кожи. Впервые
расширение вен на нижних конечностях стала отмечать 15 лет назад во время
беременности, заболевание прогрессировало. Время от времени пользовалась
компрессионными колготками, применяла гепаринсодержащие местные средства. При
осмотре состояние больной удовлетворительное. Повышенного питания. Пульс 68 в мин.,
ритмичный, АД - 140/90 мм.рт.ст. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. В легких -
дыхание ослабленное, везикулярное. Живот мягкий, безболезненный. Дизурических
явлений нет. При осмотре нижних конечностей обнаружены варикозно - измененные
вены на латеральной поверхности обеих голеней. Обращают на себя внимание
телеангиоэктазии на заднее-латеральной поверхности обеих бедер и голеней. Проба
Гаккенбруха отрицательная.
Проведена ультразвуковая допплерография, несостоятельности клапанного аппарата
магистральных глубоких и поверхностных вен, а также перфорантов не обнаружено.
: Эр.-3,8 Т/л, Нв - 132 Г/л, лейкоциты - 9,6 Г/л, п.-4%,с.-70%, лимф.-21%, мон.-4%, СОЭ-12
мм/ч.

4 Диагноз основной: Первичная варикозная болезнь обеих нижних конечностей в
бассейне малой подкожной вены с вертикальным рефлюксом, ХВН 2 ст.
5 Оперативное лечение в плановом порядке – удаление подкожных магистралей, курс
флеботоников в до- и послеоперационном периоде, компрессионный трикотаж.
Вопрос 1
Выполнен
Больная 14 лет. При поступлении жалобы на эпизоды слабости, утомляемость, редкие боли
в области сердца, появление одышки при незначительной физической нагрузке, боли в
коленях и голеностопных суставах.
Объективно: Состояние средней степени тяжести, в покое отмечается тахикардия. Область
сердца не изменена, границы сердца не расширены, грубый систолический шум во всех
точках, максимально на верхушке, проводиться в левую подмышечную область и на спину.
ЭхоКС 12.01.2005г : недостаточность МК 3-4 ст, значительный стеноз МК Дилатация левых
отделов сердца. Сократительная способность выше нормы 74%. В ВТЛЖ - диагональная
трабекула. ЭКГ: выраженная синусовая тахикардия 100 уд в мин., нагрузка на ПП, признаки
гипоксии миокарда
ОАМ - плоски эпителий 10 12 в поле зрения титр АСЛ-О - 1600МЕ/мл. БАК - без патологий
Рентгенография сердца - срединная тень - уверенно выбухает ствол легочной артерии,
сердце - «талия» сглажена, поперечнике - не расширена. ФКГ - систолический шум, мах
проводиться на верхушке, не связан с тонами сердца, занимающий всю систолу.

3. - ЭКГ
- РО-ОГК
- ЭхоКГ
-поражения клапанов сердца при серонегативных спондилоартропатиях и системной
красной волчанке
5. - Симптоматическая терапия - коррекция сердечной недостаточности. Обязательно
нужно ограничить употребление поваренной соли (менее 3 грамм в сутки). Лекарственные
средства - ингибиторы АПФ, диуретики, бета-блокаторы, сердечные гликозиды,
антагонисты альдостерона.
- Этиотропная терапия - направлена на ее эрадикацию возбудителя- антибиотики
пенициллинового ряда – бензилпенициллин, феноксиметилпенициллин.
- Патогенетическая терапия - лечение непосредственного ревматического воспаления -
НПВС (диклофенак). Однако при тяжелом течении ревмокардита -
глюкокортикостероиды (преднизолон).
- Хирургическое лечение. Показано при сформировавшихся тяжелых пороках сердца,
вызывающих грубые гемодинамические нарушения и резистентных к лекарственной
терапии. В зависимости от вида порока (стеноз или недостаточность), а также от
пораженного клапана применяются коммисуротомия, вальвулопластика или
протезирование клапана искусственными или биологическими протезами.
Вопрос 2
Выполнен
стопе, голени. Давность заболевания 24 часа. Объективно: кожные покровы обеих нижних
полном объеме, объем активных движений снижен. Чувствительность и активные
стопы прохладнее левой на ощупь. Пальпация икроножных мышц безболезненна.
проекции бедренной артерии, на нижерасположенных уровнях отсутствует; слева –
отсутствует. Пациент в течение последнего года отмечает боль в икроножных мышцах
обеих ног на дистанции около 500 метров. При дуплексном сканировании у пациента
выявлен тромбоз поверхностной бедренной артерии правой нижней конечности.
2. Определите степень острой артериальной недостаточности у данного пациента. Какие
данные физикального обследования пациента свидетельствуют о степени ишемии,
1.) ослабление кровообращения в нижних конечностях, обусловленное окклюзией или

сужением артерий.
Ткани перестают получать необходимое количество кислорода и питательных веществ,
доставляемых током артериальной крови.
2.)-2а степень. данные свидетельствующие о степени(Чувствительность пальцев правой
стопы и голени отсутствует.Объем пассивных движений в правом голеностопном суставе и
пальцах правой стопы в полном объеме, объем активных движений снижен.Кожные
покровы правой стопы прохладнее левой на ощупь.)
3.)Реконструктивная операция на сосудах с целью коррекции артериального
кровоснабжения больной конечности.
5.)В качестве трансплантата берут содержащий клапаны участок подмышечной вены,
которым замещают резицированный сегмент.
Вопрос 1
Выполнен

Обоснование: Усиление верхушечного толчка свидетельствует о гипертрофии миокарда
ЛЖ, а его смещение влево и увеличение площади (разлитой верхушечный толчок) - о
дилатации ЛЖД
Диастолический шум выслушивается по левому краю грудины от III межреберья до
мечевидного отростка.
Предварительный диагноз стеноза трехстворчатого клапана ставится на основании
анамнеза, объективного обследования и подтверждается при допплеровской
эхокардиографии, которая выявляет градиент давления на уровне трикуспидального
клапана. Двухмерная эхокардиография может выявить утолщение створок клапана со
снижением подвижности и расширением правого предсердия (ПП).
4.Основным методом коррекции трехстворчатого клапана является аннулопластика.
Способы уменьшения диаметра кольца трехстворчатого клапана заключаются в
проведении кисетной пластики и использовании жестких или гибких корригирующих
колец. В некоторых случаях при невозможности выполнить корригирующую операцию
используется биопротезирование клапана.
Логика действий правильна, неправильно поставлен диагноз в п.1 - у больной

недостаточность аортального клапана
Вопрос 2
Выполнен
Больная Т., 45 лет, страдает комбинированным пороком сердца, сформировавшимся на
почве перенесенного в юности ревматизма. Многие годы чувствовала себя
удовлетворительно. Однако после перенесенной ангины в этом году состояние заметно
ухудшилось. Больную беспокоят одышка, сердцебиение, боль в области сердца,
слабый. У верхушки сердца выслушиваются систолический и диастолический шум. Второй
тон на легочной артерии усилен и расщеплен. Пульс 96 мин., аритмичный. АД 130/85 мм
рт. ст. В легких выслушиваются влажные хрипы. Печень увеличена, при пальпации
болезненна. На ногах выраженные отеки. При обследовании выявлено увеличение
содержания эритроцитов в единице объема крови и объема циркулирующей крови и
снижение ударного объема сердца.
1.Второй тон на легочной артерии усилен и расщеплен, беспокоят одышка, сердцебиение,

боль в области сердца, кровохаркание, отеки. Сердечный толчок разлитой, слабый. У
верхушки сердца выслушиваются систолический и диастолический шум.
ЭКГ может выявить увеличение ЛП, проявляющееся в увеличении продолжительности
зубца P >0,12 мс с выраженным отрицательным отклонением в конце
(продолжительность: >0,04 мс; амплитуда: >0,10 mV) в V1; широкий, зазубренный зубец P в
отведении II. Отклонение оси QRS вправо и высокие зубцы R в V1 свидетельствуют о
гипертрофии правого желудочка.
Рентгенография грудной клетки выявляет сглаженную левую границу сердца из-за
расширения ушка ЛП и сглаженную талию сердца. Контрастная рентгенография в боковой
проекции показывает смещение пищевода кзади расширенным левым предсердием. При
выраженной легочной гипертензии может быть виден основной ствол легочной артерии,
а диаметр нисходящей правой легочной артерии ≥16 мм. Могут быть расширены
легочные вены верхних долей. Может определяться двойная тень увеличенного ЛП по
правой границе сердца. Горизонтальные линии в нижних задних легочных полях (линии
Керли) – признак интерстициального отека, связанный с высоким давлением в ЛП.
- миксома левого предсердия;- другие клапанные дефекты (митральная недостаточность,

стеноз трехстворчатого клапана);- дефект межпредсердной перегородки;- врожденный
митральный стеноз;- гипертрофическая кардиомиопатия.Затруднена дифференциальная
диагностика с обструктивной гипертрофической кардиомиопатией, что связано со
свойственным этому заболеванию нарушением диастолического наполнения левого
желудочка в сочетании с митральной регургитацией. В отличие от митрального порока на
ЭКГ выражены признаки гипертрофии левого желудочка. Уточнить диагноз позволяет
эхокардиография.
5.Диуретики бета-блокаторы или блокаторы кальциевых каналовАнтикоагулянты при
фибрилляции предсердийКомиссуротомия или замена клапанаВопрос о хирургической
комиссуротомии или протезирование клапана
1. Перечисленные данные - это не синдромы. У больного первично - синдром сердечной и

вторично - легочной недостаточности.
Вопрос 1
Выполнен

2. аорта проходима до бифуркации; справа – окклюзия подвздошных артерий, бедренные
артерии визуализируется, удовлетворительное артериальное русло до стопы; слева:
3. пациент не спит ночью, несмотря на прием ненаркотических анальгетиков, на
«перемежающуюся хромоту» обеих ног.
Кожные покровы обеих нижних конечностей бледные, кожа голеней истончена,
волосяной покров редуцирован, ногтевые пластины гипертрофированы. Трофических
изменений кожных покровов не выявлено
Вопрос 2
Выполнен
определения дальнейшей тактики лечения пациентка направлена к ангиохирургу.
Консультирована сосудистым хирургом, выполнено повторно УЗДГ + ДС магистральных
артерий шеи (атеросклеротический стеноз внутренних сонных артерий (D = 90 %, S =
окклюзия).
5.Существует два метода оперативного лечения. Первый - открытая операция
эндартерэктомия, выполняемая сосудистыми хирургами. Второй - современная,
малоинвазивная, рентгенохирургическая операция - стентирование.
Каротидная эндартерэктомия- хирургическая операция, направленная на удаление
внутренней стенки сонной артерии, пораженной атеросклеротической бляшкой
Стентированием называется установка в суженную часть артерии стента, который
представляет собой металлическую трубочку, состоящую из ячеек.
Вопрос 1
Выполнен
нижних конечностей бледные. Чувствительность и активные движения пальцев обеих стоп
Пальпация икроножных мышц безболезненна. Пульсация на магистральных артериях
нижних конечностей: справа – определяется в проекции бедренной подколенной артерий,
тыльной артерии стопы, задней большеберцовой артерии; слева – отсутствует на всех
уровнях. Пациент в течение длительного времени страдает пароксизмальной формой

Ведущей причиной тромбоза является гиперкоагуляции у больного, поэтому в процесс
вовлечены, как правило мелкие артерии.
-пульсация на магистральных артериях нижних конечностей: справа – определяется в
проекции бедренной подколенной артерий, тыльной артерии стопы, задней
большеберцовой артерии; слева – отсутствует на всех уровнях.
Вопрос 2
Выполнен
1. ослабление кровообращения в нижних конечностях, обусловленное окклюзией или
сужением артерий. Как правило, страдают самые нижние отделы ног. Ткани перестают
получать необходимое количество кислорода и питательных веществ, доставляемых током
артериальной крови.
Реконструктивная операция на сосудах с целью коррекции артериального
5.В качестве трансплантата берут содержащий клапаны участок подмышечной вены,
Вопрос 1
Выполнен

Вопрос 2
Выполнен
Общий анализ крови: Эр.-3,6 Т/л, Нв - 128 Г/л, лейкоциты - 6,6 Г/л, п.-2%,с.-72%, лимф.-21%,
мон.-4%, СОЭ-10 мм/ч. 4,6 ммоль/л

Пробы:

5. Кроватный режим с обязательной эдевации конечности на начальной стадии лечения.
Местное лечение согласовано с фазой раннего процесса , конпрессионнный бандаж после
заживления - медицинский трекотаж 3-4 компрессионных классов , беспрерывное
комбинированная фармакотерапия, физиотерапия .
Вопрос 1
Выполнен
Развивался по возрасту. Всегда был подвижен, активен. В возрасте 1 года 2 мес. перенес
ОРВИ (?). Заболевание сопровождалось умеренно выраженными катаральными
явлениями в течение 5 дней (насморк, кашель), в это же время отмечался жидкий стул,
температура 37,2 – 37,5°С в течение 2 дней. С этого времени мальчик стал вялым,
периодически отмечалась рвота, преимущественно по ночам возникали приступы
беспокойства, влажного кашля. Стал уставать "ходить ножками". Снизился аппетит.
Обращались к врачу, состояние расценено как астенический синдром. В общем анализе
крови: НЬ 100 г/л, лейкоциты – 6,4х109/л, п/ядерные 2%, с/ядерные 43%, эозинофилы 1%,
базофилы 1%, моноциты 3%, лимфоциты 40%, СОЭ 11 мм/час. В динамике состояние
мальчика резко ухудшилось: был крайне беспокоен, отмечалась повторная рвота,
относительной сердечной тупости расширены влево до передней подмышечной линии.
Тоны глухие, систолический шум на верхушке, ЧСС 160 уд/мин. Печень +7 см по правой
средне – ключичной линии, селезенка +2 см. Мочится мало, стул оформлен. Общий анализ
крови: НЬ 100 г/л, лейкоциты 6,3xl09/л, п/ядерные 2%, с/ядерные 48%, эозинофилы 1%,
базофилы 1%, лимфоциты 40%, моноциты 8%, СОЭ 10 мм/час. Общий анализ мочи:
удельный вес - 1015, белок и глюкоза - отсутствуют, лейкоциты 1-2 в п/з, эритроциты -
Границы относительной сердечной тупости расширены влево до передней подмышечной
линии
ЭКГ
неинвазивная визуализация при нагрузке (кардиоваскулярная МРТ, стресс-
эхокардиография, ОФЭКТ, ПЭТ)
4.Для медикаментозной терапии сердечной недостаточности используются такие группы

препаратов: диуретики, сердечные гликозиды, сосудорасширяющие средства (нитраты),
блокаторы кальциевых каналов, бета-блокаторы и другие.
Вопрос 2
Выполнен
У больного А., 42 лет, длительно страдающего запорами, в момент дефекации возникают
режущие боли в области заднего прохода, иррадиирующие в промежность. После
дефекации незначительное кровотечение в виде полос на поверхности кала. При
объективном исследовании в области задней комиссуры видна рана, располагающаяся в
продольном направлении, длиной 1,3-1,5 см края ее плотные, дно покрыто грануляциями.
2. Перечислите, с какими заболеваниями необходимо провести дифференциальный
диагноз?
2. Геморрой, острый парапроктит, хронический парапроктит, злокачественный и
доброкачественный опухоли прямой кишки и анального канала, Остроконечные
перанальные кандиломы.
Консультация онколога на предмет выявления новообразований дистального отдела
толстого кишечника
Консультация дерматолога на предмет исключения дерматологических заболеваний
перианальной области
Обезболивающие препараты в форме гелей для введения в прямую кишку или
суппозиториев

Оценка 10,00 из 10,00 (100%)

Вопрос 1
Выполнен
Больной Р., 1 года 3 месяцев, поступил в отделение с жалобами на одышку, боли в
животе, слабость, снижение аппетита.
Из анамнеза известно, что мальчик от второй беременности и родов без
особенностей. Развивался по возрасту. Всегда был подвижен, активен. В возрасте 1
года 2 мес. перенес ОРВИ (?). Заболевание сопровождалось умеренно выраженными
катаральными явлениями в течение 5 дней (насморк, кашель), в это же время
отмечался жидкий стул, температура 37,2 – 37,5°С в течение 2 дней. С этого времени
мальчик стал вялым, периодически отмечалась рвота, преимущественно по ночам
возникали приступы беспокойства, влажного кашля. Стал уставать "ходить ножками".
Снизился аппетит. Обращались к врачу, состояние расценено как астенический
синдром. В общем анализе крови: НЬ 100 г/л, лейкоциты – 6,4х109/л, п/ядерные 2%,
с/ядерные 43%, эозинофилы 1%, базофилы 1%, моноциты 3%, лимфоциты 40%, СОЭ 11
мм/час. В динамике состояние мальчика резко ухудшилось: был крайне беспокоен,
отмечалась повторная рвота, выявлена гепатомегалия до +7 см из – под реберной
дуги.
Объективно: при поступлении состояние тяжелое. Выражены вялость, адинамия,
аппетит отсутствует. Кожа бледная, цианоз носогубного треугольника, на голенях -
отеки. В легких жестковатое дыхание, в нижних отделах - влажные хрипы. ЧДД 60 в 1
минуту. Границы относительной сердечной тупости расширены влево до передней
подмышечной линии. Тоны глухие, систолический шум на верхушке, ЧСС 160 уд/мин.
Печень +7 см по правой средне – ключичной линии, селезенка +2 см. Мочится мало,
стул оформлен. Общий анализ крови: НЬ 100 г/л, лейкоциты 6,3xl09/л, п/ядерные 2%,
с/ядерные 48%, эозинофилы 1%, базофилы 1%, лимфоциты 40%, моноциты 8%, СОЭ 10
мм/час. Общий анализ мочи: удельный вес - 1015, белок и глюкоза - отсутствуют,
лейкоциты 1-2 в п/з, эритроциты - отсутствуют.
1. Синдром недостаточности кровообращения (сердечная недостаточность по малому

и большому кругу кровообращения), астенический синдром, гепатолиенальный
синдром, абдоминальный синдром.
2. Предварительный диагноз: Неревматический кардит, предположительно вирусной
этиологии, с преимущественным поражением миокарда, острое течение, Н2Б.
- Биохимический анализ крови (определением ЛДГ1 и ЛДГ2, активности пероксидазы,
активности КФК);
- ЭКГ;
- ЭХО-КГ;
- ФКГ.
4. Дифференциальную диагностику проводят с аномальным отхождением левой
коронарной артерии от легочной артерии, врожденными пороками сердца,
ревматизмом, функциональными кардиопатиями (экстракардиальные нарушения
сердечного ритма, атриовентрикулярные блокады, ST-T изменения),
миокардиодистрофией, гипертрофической кардиомиопатией и фиброэластозом.
К общим симптомам неревматических кардитов и ВПС относят отставание в
физическом развитии, кардиомегалию, нарушение ритма и проводимости, сердечные
шумы, признаки недостаточности кровообращения, а также разнообразные жалобы
кардиального и экстракардиального характера. В отличие от неревматических
кардитов при ВПС отсутствует связь с предшествующей инфекцией, преобладает
поражение правых отделов сердца, нарушается легочная гемодинамика (обеднение
легочного рисунка или его усиление), имеются другие индивидуальные особенности
каждого порока. Решающее значение в дифференциальной диагностике имеют ЭхоКГ
и другие специальные методы исследования.
Для ревматизма, в отличие от кардита, характерны связь с предшествующей

стрептококковой инфекцией, полиартрит, малая хорея, специфические лабораторные
изменения. Обычно он развивается у детей старше 7 лет, характеризуется сочетанным
поражением эндокарда и миокарда с возможным формированием порока сердца.
Миокардиодистрофия отличается неяркими клиническими проявлениями: размеры

сердца обычно нормальные, сердечные тоны нормальной звучности или немного
приглушены. Сердечная недостаточность возникает редко. Выявление этиологических
факторов (эндокринная патология, очаги хронической инфекции, интоксикация),
исчезновение симптомов на фоне лечения основного заболевания говорят в пользу
именно дистрофии миокарда.
При гипертрофической кардиомиопатии отсутствует связь с перенесенной

инфекцией, имеется различный по тембру и локализации систолический шум
(подклапанного стеноза аорты и недостаточности митрального клапана),
асимметричная гипертрофия мышечной части межжелудочковой перегородки при
сохранной сократительной ее способности. Полости левого предсердия и левого
желудочка нормальны или несколько увеличены.
Клиническая картина фиброэластоза может определяться уже с первых часов жизни

ребенка. Выслушивается ритм галопа в сочетании с систолическим шумом в области
верхушки сердца. Затем нарастают признаки острой сердечной недостаточности в
сочетании с угнетением ЦНС. Часто диагностируются нарушения сердечного ритма.
При втором варианте течения данного заболевание начинается в возрасте до 6
месяцев и характеризуется развитием у внешне здорового ребенка тяжелой
сердечной недостаточности, провоцированию которой часто способствует инфекция
дыхательных путей. У ребенка появляется одышка, кашель и анорексия. Цианоз
определяется редко и появляется в терминальной стадии заболевания. Давление в
присоединяются отеки конечностей, в области крестца или лица. В легких
выслушиваются влажные хрипы разного калибра, обусловленные застоем крови в
сосудах малого круга кровообращения. Перкуторные размеры сердца увеличиваются.
Часто выслушиваются шумы недостаточности митрального клапана.
5. Постельный режим (ограничение двигательной активности на 2-4 недели),
кормление ребенка продуктами богатыми солями калия. Назначают преднизолон 0,7-
1,5 мг/кг на 2-4 недели. Аспаркам (1/3 драже) и трентал. Сердечные гликозиды
кардиотонического действия - дигоксин в дозе 0,04-0,05 мг/кг на 2-3
дня. Калийсберегающие диуретики - верошпирон, триампур (2-3 мг/кг), а также
салуретики (лазикс) для увеличения эффекта. В амбулаторных условиях
назначают рибоксин (2 месяца), оротат калия, витамины группы В, ретаболил (не ранее
Вопрос 2
Выполнен
Дарья Л.,13 лет, находилась в кардиологическом отделении с 28.01.13. Поступила с
жалобами на колющие боли в области сердца, возникающие после физической
нагрузки, периодические головные боли, головокружения, снижение массы тела на 4
кг. За 3-4 месяца, плохую переносимость транспорта и душных помещений, а также
беспокоили боли в суставах: сначала в локтевых и. в лучезапястных суставах, в октябре
появились боли в шейном отделе позвоночника. Наблюдалась по месту жительства по
поводу ВД. В декабре перенесла острый риносинусит, после чего появился артрит
правого коленного сустава, по месту жительства проводилась пункция сустава, после
которой отмечалась положительная динамика.
Направлена на обследование. Генеалогический анамнез отягощен по иммунной
патологии (онко).
Из анамнеза жизни известно, что ребенок от 2 беременности, 2 родов, без патологии.
Вес 3450 г., рост 55 см., 8 баллов по шкале Апгар. ФР: макросомия (вес 44кг., рост 163
см.)
Объективно: состояние средней степени тяжести. Девочка астенического
телосложения, пониженного питания, кожные покровы бледные. Увеличен в объеме
правый коленный сустав (окружность правого 34 см., левого 33см.), движения в
полном объеме. Тоны сердца средней громкости, выслушивается грубый
систолический шум над всеми точками с р.тах на верхушке сердца. Паренхиматозные
органы не увеличены.

2. Предварительный диагноз: Острая ревматическая лихорадка: ревмокардит
(эндомиокардит, митральный вальвулит), ревматический артрит. Приобретенный
порок сердца: недостаточность митрального клапана? Для уточнения диагноза
необходимы дополнительные методы обследования.
Предварительный диагноз выставлен на основании данных анамнеза о перенесении в
декабре острого риносинусита, после чего появился артрит правого коленного
сустава; наличие жалоб на колющие боли в области сердца, возникающие после
физической нагрузки, периодические головные боли, головокружения, снижение
массы тела на 4 кг; данные объективного обследования: при аускультации
выслушивается грубый систолический шум на верхушке сердца, увеличен в объеме
правый коленный сустав, бледность кожных покровов.
- Биохимический анализ крови (вероятно повышение титра АСЛО, СРБ, РФ, креатинин,
общий белок, К, Na, АЛТ, АСТ, общий и прямой билирубин, глюкоза);
- ЭХО-КГ (изменения створок клапана, расширение отделов сердца, признаки
митральной регургитации);
- Бактериологическое исследование мазка из зева на патологическую флору и
чувствительность к антибиотикам (возможно выявление в мазке бета-гемолитического
стрептококка группы А);
- ИФА определение антинуклеарных антител, иммуноглобулинов в сыворотке крови
(IgG, IgM, IgA);
- Диагностическая пункция суставов с цитологическим и бактериологическим
исследованием синовиальной жидкости;
4. Дифференциальный диагноз проводят с неревматическим кардитом,
идиопатическим пролапсом митрального клапана, реактивным артритом, ювенильным
ревматоидным артритом, инфекционным эндокардитом.
Неревматический кардит отличает от ОРЛ отсутствие экстракардиальных проявлений.
Данное заболевание начинается в более раннем возрасте (преимущественно до 5-7
лет), с ведущей миокардиальной недостаточностью (по данным клинического и
инструментального обследования). Без формирования клапанных пороков сердца.
Лабораторные показатели не изменены (несоответствие между кардиомегалией и
Идиопатический пролапс митрального клапана отличается своеобразным
симптомокомплексом: встречается чаще у девочек, имеющих нередко такие
фенотипические особенности, как астеническое телосложение, наличие признаков
диспластичности соединительной ткани. При этом случайно выявляются изменения со
стороны сердца, преимущественно в школьном и подростковом возрасте. Обращает
на себя внимание качественная характеристика систолического шума при
ПМК. Систолический шум, лучше выявляемый в положении стоя, значительно
уменьшающийся в положении лежа, усиливающийся после нагрузки. Синдром ПМК
при эхокардиографическом обследовании в виде пролабирования задней, реже
передней или обеих митральных створок. В отличие от ревматического процесса,
синдром ПМК характеризуется стойкостью сердечных изменений. Наличие
кардиальных жалоб, а также обнаружение классической триады изменений -
верхушечного систолического шума, систолических щелчков и типичных
эхокардиографических изменений позволяют поставить данный диагноз.
Реактивный артрит в отличие от ревматического возникает после носоглоточной,
кишечной или урогенитальной инфекции. Характерен более длительный суставной
синдром (2-3 недели). Возможно рецидивирование. Деформации суставов не
развиваются. В процесс не вовлекается сердце.
Ювенильный ревматоидный артрит от ревматического отличает дебют заболевания
чаще в первые годы жизни (до 7 лет), длительно повышенная температура, частое
вовлечение мелких суставов кистей, стоп, позвоночника, симптом утренней
скованности, продолжительность суставного синдрома несколько недель или месяцев
с развитием деформаций суставов, мышечной атрофии, изменения на рентгенограмме
суставов (остеопороз, анкилоз и др.). Сердце длительное время не вовлекается в
процесс.
Для инфекционного эндокардита характерен лихорадочный синдром,
прогрессирующая слабость, анорексия, быстрая потеря массы тела, быстро
прогрессирующие деструктивные изменения сердечного клапана и симптомы
застойной недостаточности кровообращения, вегетации на клапанах сердца при ЭХО-
КГ и позитивная гемокультура.
направленной на подавление стрептококковой инфекции и активности
воспалительного процесса, предупреждение прогрессирования порока сердца.
Реализацию этих программ осуществляют по принципу этапности: І этап –
стационарное лечение, ІІ этап – реабилитация в местном кардиоревматологическом
санатории, ІІІ этап – диспансерное наблюдение в поликлинике. На І этапе в стационаре
больному назначают режим, диету и медикаментозное лечение (антибактериальное,
противовоспалительное и симптоматическое). Этиотропную терапию проводят с
применением пенициллина в течение 10 - 14 дней, с последующим переходом на
бициллин. При непереносимости пенициллинов показаны макролиды (азитромицин,
рокситромицин, кларитромицин), цефалоспорины.). Антиревматическая терапия
предусматривает назначение НПВС (диклофенак 2-3 мг/кг/сут), которые применяют не
менее 4 - 6 недель до ликвидации клинико-лабораторных признаков активности
процесса. Преднизолон в начальной дозе (0,7 -1,0 мг/кг) назначают в течение 10 - 14
дней до получения клинического эффекта, затем суточную дозу снижают по 2,5 мг
каждые 5 - 7 дней под контролем клинико-лабораторных показателей, в последующем
препарат отменяют. Общий курс лечения составляет в среднем 1 -1,5 месяца.). При
ревмокардите с поражением клапанов проводят лечение хинолиновыми препаратами
(делагил, плаквенил) курс составляет от 6 месяцев до года. В условиях стационара
проводят также санацию хронических очагов инфекции. Основной задачей на ІІ этапе
является достижение полной ремиссии и восстановление функциональной
способности сердечно-сосудистой системы. В санатории продолжают начатую в
стационаре терапию, осуществляют соответствующий лечебно-оздоровительный
режим с двигательной активностью, лечебной физкультурой, закаливающими
процедурами. ІІІ этап комплексной терапии предусматривает профилактику рецидивов
и прогрессирования ОРЛ. С этой целью используют препараты пенициллина
пролонгированного действия, преимущественно бициллин-5, первое введение
которого осуществляют еще в период стационарного лечения, а в последующем - 1
раз в 2 - 4 недели круглогодично. Регулярно, 2 раза в год, проводят амбулаторное
обследование, включающее лабораторные и инструментальные методы. Назначают
необходимые оздоровительные мероприятия, лечебную физкультуру. Детям,
перенесшим ревмокардит, при наличии клапанного порока сердца
бициллинопрофилактику проводят до достижения возраста 21 лет и более.
Оценка 10,00 из 10,00 (100%)

Вопрос 1
Выполнен
отставание в физическом развитии (ребёнок не прибавляет в весе), одышка,
посинение губ и кожных покровов при нагрузке.
рождении 3330 г, рост 54 см. Оценка по шкале Апгар 6-7 баллов. Выписан из роддома
на сутки. С рождения на грудном вскармливании. Перенесённые заболевания: ОРЗ,
Анамнез заболевания. ВПС установлен в роддоме, в возрасте 1 месяца
консультирована в поликлинике кардиологического диспансера. В возрасте 6 месяцев
находилась на лечении в кардиохирургическом отделении кардиологического
диспансера. После обследования было рекомендовано консервативное лечение и
явка в возрасте 8 месяцев для оперативного лечения. С возраста 6 месяцев ребёнок не
прибавлял в весе, усилилась одышка, при нагрузке появлялся цианоз.
Госпитализированы для решения вопроса об операции. При осмотре: состояние
тяжёлое, кожные покровы, зев чистые. Вес ребёнка 7 кг, рост 72 см. Ребёнок отстаёт в
физическом развитии (недостаточный вес), нервно-психическое развитие
соответствует возрасту. Костная система не изменена. Мышечный тонус несколько
снижен. Цианоз. Грудная клетка правильной формы. Сердечная область не изменена.
При пальпации отмечается верхушечный толчок в 5 межреберье по средне-
ключичной линии. При перкуссии: границы относительной сердечной тупости: верхняя
– 3 межреберье, правая – на 1 см кнаружи от правого края грудины, левая – по
средне-ключичной линии. При аускультации: тоны сердца звучные; ритм сердца
правильный; ЧСС 142 удара в минуту; по левому краю грудины грубый систолический
шум, эпицентр звучания – 3-4 межреберье. АД на верхних конечностях85/50 мм рт.ст.,
АД на нижних конечностях 115/60 мм рт. ст. Пульсация на периферических артериях
отчётливая. Живот мягкий, печень в норме. Стул и мочеиспускание не нарушено. При
обследовании. На ЭКГ: ритм ускоренный синусовый с ЧСС 135 в минуту; электрическая
ось сердца не отклонена; предсердная экстрасистолия; нарушение
ЭхоКГ. Увеличены правые отделы, подаортальный 1,1 см; открытое овальное окно 0,2
см; сужен ВОПЖ до 0,8 см за счёт смещения конусной перегородки и мышечной
гипотрофии вправо. Аорта расширена в основании и в восходящем отделе смещена
вправо. Лёгочная артерия: ствол 0,62 см, правая ветвь – 0,67 см, левая ветвь – 0,6 см,
диаметр кольца – 0,6 см. Створки уплотнены, ограничены в подвижности. В стволе ЛА
поток шириной 0,2 см.
очагово-инфильтративных теней нет. Периферический лёгочный рисунок обеднён.
Корни малоструктурные, синусы свободные. Тень средостения на уровне сосудистого
пучка расширена, больше влево. Сердце увеличено в обе стороны. КТИ 56%. Индекс
Мура 40%. Индекс Рабкина 54%.

ЭхоКГ: Правые отделы сердца увеличены, ВОПЖ сужен, аорта расширена в основании
и в восходящем отделе смещена вправо, легочная артерия сужена
Рентгенография органов грудной клетки: Грудная клетка правильной формы, в лёгких
очагово-инфильтративных теней нет корни малоструктурные, синусы свободные -
норма
Легочной рисунок обеднен, пень средостения на уровне сосудистого пучка
расширена, больше влево, увеличение сердца в обе стороны
анатомическими вариантами порока, транспозицией магистральных сосудов со
стенозом легочной артерии, общим артериальным стволом, атрезией трехстворчатого
клапана.
Атрезия трехстворчатого клапана. При этом пороке нет сообщения между правым
предсердием и правым желудочком, последний резко уменьшен. Всегда имеется
ДМИП. Митральный клапан не изменен, но расширен, полость левого желудочка
увеличена, Рентгенологически легочный рисунок обеднен. Размеры сердца
нормальные или несколько увеличены влево. Значительно увеличено правое
предсердие и левый желудочек. Имеется западение дуги легочной артерии. ЭКГ
показывает отклонение электрической оси сердца влево (от 0 до —90), признаки
гипертрофии правого предсердия и левого желудочка. Эхокардиография выявляет
отсутствие эхосигнала от трехстворчатого клапана, небольшой правый желудочек,
большую полость левого желудочка, расширенную аорту и разной степени
гипоплазию ствола или стеноз легочной артерии. Предсердия увеличены, имеется
вторичный ДМПП или открытое овальное окно, возможен ДМЖП.
Транспозиция магистральных сосудов. Цианоз развивается с момента
рождения. Проявления сердечной недостаточности выражены. ЭКГ - гипертрофия
правого, или обоих желудочков. Смещение ЭОС вправо. Рентгенография ОГК - тень
сердца несколько расширена в поперечнике, имеет характерный овоидный вид
(«яйцо, лежащее на боку»). Легочный рисунок нормальный. К концу первого месяца
жизни в большинстве случаев отмечается усиление легочного рисунка по
артериальному типу. ЭхоКГ - аорта отходит от ПЖ, легочная артерия от ЛЖ.
Магистральные сосуды и выводные тракты желудочков параллельны (выводятся
одновременно без ротации датчика. Полулунные клапаны расположены на одном
уровне. Митрально-легочное фиброзное продолжение. Желудочки сердца
расположены обычно, ПЖ гипертрофирован исследовании, дилатация ПЖ, различной
степени, дилатация ЛА.
Двойное отхождение магистральных сосудов от правого желудочка по типу

ТФ. Цианоз кожных покровов различной степени. Проявления сердечной
недостаточности выражены. ЭКГ - гипертрофия правого, или обоих желудочков.
Блокада правой ножки пучка Гисса, смещение ЭОС вправо. Рентгенография огк -
сердце не увеличено. Обеднение легочного рисунка. Уменьшение 2 дуги по левому
контуру сердца. ЭхоКг- Декстрапозиция аорты более 50%, отсутствие нормального
выходного отдела левого желудочка. Гипертрофия ПЖ, стеноз легочной артерии.
Неполное раскрытие легочного клапана. Турбулентный поток через дефект
межжелудочковой перегородки. Турбулентный поток в стволе легочной артерии

Обоснованием служат: жалобы на одышку, посинение губ и кожных покровов при
нагрузке, что указывает на возможную патологию сердца. Отставание в физическом
развитии не указывает на поражение определенной системы, однако укладывается в
клинику данного заболевания. В анамнезе заболевания уже указано установление впс
в роддоме и было в последующем рекомендовано консервативное лечение и явка в
возрасте 8 месяцев для оперативного лечения. При осмотре в контексте данного
заболевания обращает на себя внимание тяжелое состояние ребенка, отставание в
физическом развии, цианоз, смещение верхушечного толчка вправо и вниз (норма 4
межреберие, на 1-2 см кнаружи от левой средне-ключичной линии), граници
относительной сердечной тупости смещены верхняя вверх (норма 2 ребро), правая
влево (норма на 2 см вправо от правого края грудины), левая вправо (норма - на 2 см
влево от левой средне-ключичной линии). Увеличен показатель ЧСС. По левому краю
грудины грубый систолический шум, эпицентр звучания – 3-4 межреберье.
Присутствует разница АД между верхними и нижними конечностями (на нажних
конечностях выше чем на верхних). Также обоснованием служат данные доп.
исследований: экг (нарушение ритма и проводимости), эхокг (правые отделы сердца
увеличены, ВОПЖ сужен, аорта расширена в основании и в восходящем отделе
смещена вправо, легочная артерия сужена), ренген (легочной рисунок обеднен, пень
средостения на уровне сосудистого пучка расширена, больше влево, увеличение
сердца в обе стороны)
5 Для леченя данного заболевания необходимо оперативное вмешальство.
Консервативно проводят терапию сердечной недостаточности, одышечно-
цианотического приступа. Коррекция метаболического ацидоза с помощью
внутривенного капельного введения 4% раствора гидрокарбоната натрия в дозе 2-4
мл/кг; устранение спазма выходного отдела правого желудочка путем введения
спазмолитических препаратов: 2,4% раствора эуфиллина, но-шпы или 2% раствора
папаверина (0,3-1 мл); - уменьшение сгущения крови (5-10% растворы глюкозы,
реополиглюкин в дозе 8-10 мл/кг); седативные препараты с антигипоксическим
действием: 0,5% раствор седуксена (0,5 мг/кг), 20% раствора оксибутирата натрия (50
мг/кг); повышение общего периферического сосудистого сопротивления и давления в
аорте с целью препятствования выбросу венозной крови в большой круг
кровообращения: кордиамин в дозе 0,3-1 мл (0,025 мл/кг) внутримышечно или
подкожно; бета – блокатор обзидан (анаприлин) – снижает сократимость миокарда и,
соответственно, спазм выходного отдела правого желудочка: вводится внутривенно
капельно (0,1% раствор) в дозе 0,1 – 0,2 мг/кг.- при тяжелых приступах вводят 1%
6 Днное заболевание всегда лечится оперативным путем. Радикальная операция –
закрытие ДМЖП, устранение обструкции выхода и правого желудочка
Вопрос 2
Выполнен
дуги.

2 Неревматический кардит, предположительно вирусной этиологии, с
преимущественным поражением миокарда, острое течение, Н 2 Б
3 План обследования: Общий анализ крови, общий анализ мочи, ЭКГ, ЭхоКГ,
биохимический анализ крови (определение калия, натрия билирубина, мочевины, АЛТ,
АСТ, тимоловой пробы, общего белка, белковых фракций, креатинина, СРБ, АСЛО),
рентгенография, УЗИ сердца и органов брюшной полости
4 Дифференциальная диагностика проводится с инфекционным эндокардитом
(преобладают зеленящий стрептококк, стафилококки и 7 эндокардит
грамотрицательные микроорганизмы, лихорадочный синдром не купируется
полностью только при назначении НПВС, характерны прогрессирующая слабость,
анорексия, быстрая потеря массы тела, быстро прогрессирующие деструктивные
изменения сердечного клапана и симптомы застойной недостаточности
изолированной аневризмой МПП ( обычно располагается в области овального окна и
связана с несостоятельность соединительнотканных элементов, возникает при
наследственных дисплазиях соединительной ткани, после спонтанного закрытия
дефекта МПП или является врожденной аномалией развития, обычно
аневризматическое выпячивание небольшое, не сопровождается гемодинамическими
нарушениями и не требует хирургического вмешательства, уточнить характер
звуковых изменений в сердце позволяет эхоКГ: аневризма подтверждается по
наличию выпячивания МПП в сторону правого предсердия в области овального окна;
клинически аневризма может быть заподозрена по наличию щелчков в сердце,
аналогичных таковым при ПМК. Возможно также сочетание аневризмы и пролапса,
дети с аневризмой МПП предрасположены к развитию наджелудочковых
тахиаритмий, СССУ), миксомой левого предсердия ( имеет признаки, позволяющие
заподозрить системное заболевание: уменьшение массы тела, лихорадка, анемия,
системная эмболия, увеличение СОЭ и концентрации сывороточного γ-глобулина, не
выслушивается щелчок открытия левого предсердножелудочкового клапана, не
бывает признаков сопутствующего поражения клапана аорты, аускультативная
симптоматика часто меняется при перемене положения тела, диагноз может быть
установлен с помощью эхоКГ, которая демонстрирует характерное эхо-контрастное
образование в левом предсердии, а также с помощью ангиокардиографии,
выявляющей дольчатый дефект наполнения)
Преднизолон 0,7-1,5 мг/кг на 2-4 недели. Аспаркам (1/3 драже) или панангин, трентал
в возрастной дозировке. Дигоксин (доза насыщения 0,04-0,05 мг/кг даётся 2-3 дня).
Верошпирон 3-5 мг/кг, сальуретики (лазикс). В амбулаторных условиях: рибоксин (2
мес), оротат калия, вит. В, ретаболил (не ранее 1,5-2 мес от начала заболевания)
Оценка 10,00 из 10,00 (100%)

Вопрос 1
Выполнен
дуги.

3. План обследования: БАК (необходимо определить ЛДГ1 и ЛДГ2, активности
пероксидазы, активности КФК); ЭКГ; ЭХО-КГ; Рентгенография ОГК с определением
КТИ; УЗИ сердца и органов брюшной полости; измерение АД; ФКГ.
кардитов при
1) врожденные пороки сердца (отсутствует связь с предшествующей инфекцией,

преобладает поражение правых отделов сердца, нарушается легочная гемодинамика
(обеднение легочного рисунка или его усиление), имеются другие индивидуальные
особенности каждого порока. Решающее значение в дифференциальной диагностике
имеют ЭхоКГ и другие специальные методы исследования);
2)ревматизм (в отличие от кардита, характерны связь с предшествующей
поражением эндокарда и миокарда с возможным формированием порока сердца);
3) миокардиодистрофия (отличается неяркими клиническими проявлениями: размеры
именно дистрофии миокарда);
4) гипертрофическая кардиомиопатия (отсутствует связь с перенесенной инфекцией,
имеется различный по тембру и локализации систолический шум (подклапанного
стеноза аорты и недостаточности митрального клапана), асимметричная гипертрофия
мышечной части межжелудочковой перегородки при сохранной сократительной ее
способности. Полости левого предсердия и левого желудочка нормальны или
несколько увеличены);
5) фиброэластоз (может определяться уже с первых часов жизни ребенка.
Выслушивается ритм галопа в сочетании с систолическим шумом в области верхушки
сердца. Затем нарастают признаки острой сердечной недостаточности в сочетании с
угнетением ЦНС. Часто диагностируются нарушения сердечного ритма. При втором
варианте течения данного заболевание начинается в возрасте до 6 месяцев и
характеризуется развитием у внешне здорового ребенка тяжелой сердечной
недостаточности, провоцированию которой часто способствует инфекция
Часто выслушиваются шумы недостаточности митрального клапана).
Вопрос 2
Выполнен
1. Ревматическая болезнь сердца, приобретенная аортальная недостаточность.

Хроническая сердечная недостаточность I степени. ФК II
2. ЭКГ (позволит выявить гипертрофию левого желудочка, увеличение левого
предсердия, отклонение электрической оси сердца влево), рентгенография органов
грудной клетки( гипертрофия левого желудочка , аортальная конфигурация сердца),
эхокардиография (определить конечный систолический объем, фракцию выброса ЛЖ,
позволит оценить функции ЛЖ , тяжесть и давность аортальной недостаточности,
выявить гипертрофию ЛЖ, ЛП), допплерография (позволит выявить аортальную
недостаточность и оценить ее тяжесть)
3. Головокружение возникает из-за того, что аортальная регургитация приводит к
снижению диастолического давления, снижается коронарный кровоток, затем
происходит снижение мозгового кровотока и формирование гиперперфузии мозга.
5. Необходимо повторное ЭхоКГ исследование не реже 1 раза в 6 месяцев с целью
контроля систолической функции левого желудочка. Антикоагулянтная терапия
(варфарин).
Профилактика инфекционного эндокардита искусственного клапана сердца-
уменьшить возможность контаминации инфекции, применение антибиотиков
широкого спектра действия при возникновении потенциально опасных состояний и
манипуляций.
Оценка 10,00 из 10,00 (100%)

Вопрос 1
Выполнен
см.)

правый коленный сустав, бледность кожных покровов
(IgG, IgM, IgA);
на себя внимание качественная характеристика систолического шума при ПМК.
Систолический шум, лучше выявляемый в положении стоя, значительно
процесс.
Вопрос 2
Выполнен
дуги.

- ЭКГ;
- ЭХО-КГ;
- ФКГ.
При гипертрофической кардиомиопатии отсутствует связь с перенесенной инфекцией,
несколько увеличены.
кардиотонического действия
- дигоксин в дозе 0,04-0,05 мг/кг на 2-3 дня. Калийсберегающие диуретики -
верошпирон, триампур (2-3 мг/кг), а также салуретики (лазикс) для увеличения
эффекта. В амбулаторных условиях назначают рибоксин (2 месяца), оротат калия,
витамины группы В, ретаболил (не ранее 1,5-2 мес от начала заболевания).
0.75 из 1.00
слабость, снижение аппетита. Из анамнеза известно, что мальчик от второй беременности и родов
без особенностей. Развивался по возрасту. Всегда был подвижен, активен. В возрасте 1 года 2 мес.
перенес ОРВИ (?). Заболевание сопровождалось умеренно выраженными катаральными
температура 37,2 - 37,5°С в течение 2 дней. С этого времени мальчик стал вялым, периодически
отмечалась рвота, преимущественно по ночам возникали приступы беспокойства, влажного
кашля. Стал уставать "ходить ножками". Снизился аппетит. Обращались к врачу, состояние
расценено как астенический синдром. В общем анализе крови: Hb 100 г/л, лейкоциты - 6,4х109/л,
п/ядерные 2%, с/ядерные 43%, эозинофилы 1%, базофилы 1%, моноциты 3%, лимфоциты 40%,
СОЭ 11 мм/час. В динамике состояние мальчика резко ухудшилось: был крайне беспокоен,
отмечалась повторная рвота, выявлена гепатомегалия до +7 см из - под реберной дуги.
глухие, систолический шум на верхушке, ЧСС 160 уд/мин. Печень +7 см по правой средне -
г/л, лейкоциты 6,3x109/л, п/ядерные 2%, с/ ядерные 48%, эозинофилы 1%, базофилы 1%,
1. Астенический синдром, анемический синдром, отечный синдром, олигурия,

гепатоспленомегалия, тахикардия, тахипноэ, интоксикационный синдром
Речь идет о синдроме декомпенсированной сердечной недостаточности причиной которой
тяжелый вирусный
0.75 из 1.00
Вопро: 2

колющие боли в областиДарья Л.,13 лет, находилась в кардиологическом отделении с 28.01.13.
Поступила с жалобами на колющие боли в области сердца, возникающие после физической
нагрузки, периодические головные боли, головокружения, снижение массы тела на 4 кг. За 3-4
месяца, плохую переносимость транспорта и душных помещений, а также беспокоили боли в
суставах: сначала в локтевых и. в лучезапястных суставах, в октябре появились боли в шейном
отделе позвоночника. Наблюдалась по месту жительства по поводу ВД. В декабре перенесла
острый риносинусит, после чего появился артрит правого коленного сустава, по месту жительства
проводилась пункция сустава, после которой отмечалась положительная динамика. Направлена
на обследование. Генеалогический анамнез отягощен по иммунной патологии (онко). Из
анамнеза жизни известно, что ребенок от 2 беременности, 2 родов, без патологии. Вес 3450 г.,
рост 55 см., 8 баллов по шкале Апгар, ФР: макросомия (вес 44кг., рост 163 см.) Объективно:
состояние средней степени тяжести. Девочка астенического телосложения, пониженного питания,
кожные покровы бледные. Увеличен в объеме правый коленный сустав (окружность правого 34
см., левого 33см.), движения в полном объеме. Тоны сердца средней громкости, выслушивается
грубый систолический шум над всеми точками с р.тах на верхушке сердца. Паренхиматозные
1.
Тема 7 Облитерирующие заболевания аорты, периферических и

висцеральных артерий
Оценка 10,00 из 10,00 (100%)

Вопрос 1
Выполнен
Пациент З., 76 лет, при поступлении предъявляет жалобы на наличие незаживающей
раны на II пальце левой стопы, боль интенсивного, дергающего характера в пальцах
обеих стоп, в области трофических изменений, из-за которой пациент не спит ночью,
опускает левую ногу, несмотря на прием ненаркотических анальгетиков, на
«перемежающуюся хромоту» обеих ног (боль в ягодичных мышцах, мышцах бедра,
икроножных мышцах) на дистанции до 10 метров. Болеет в течение года. Кожные
покровы обеих нижних конечностей бледные, кожа голеней истончена, волосяной
покров редуцирован, ногтевые пластины гипертрофированы. На II пальце левой стопы
трофическая язва размером 1 х 1 см. Пульсация на магистральных артериях нижних
конечностей: справа – не определяется на всех уровнях; слева – не определяется на
всех уровнях. Систолический шум над магистральными артериями нижних
конечностей не выслушивается. По данным аортографии: ифраренальная окклюзия
аорты; справа – окклюзия подвздошных артерий, бедренные артерии визуализируется,
артерий, общая бедренная артерия проходима, глубокая артерия бедра
стенозированна на всем протяжении, окклюзия поверхностной бедренной артерии,
подколенная артерия выше щели коленного сустава проходима, удовлетворительное
1. Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей, 4 степень ишемии,

стадия трофических нарушений. Синдром поражения (окклюзии) бифуркации аорты
(синдром Лериша).
2. Данные физикального обследования о наличии на II пальце левой стопы
трофической язва размером 1 х 1 см, а также данные о том, что пульсация на
магистральных артериях нижних конечностей справа и слева - не определяется на всех
уровнях, свидетельствуют о 4 степени ишемии - стадия трофических нарушений.
3. Пациент имеет абсолютные показания для хирургического лечения данной
патологии, а именно наличие 4 степени ишемии конечности. При окклюзии аорты и
подвздошных артерий выполняется аорто-бедренное бифуркационное
протезирование или шунтирование синтетическими протезами. Синтетические
протезы изготавливаются из политетрафторэтилена, фторлонлавсана и других
синтетических материалов. Типичным доступом при синдроме Лериша считается
полная срединная лапаротомия. У пациента с окклюзией одной подвздошной артерии
и высоким риском операции применяется перекрестное бедренно-бедренное
дергающего характера в пальцах обеих стоп в покое, исчезновение волосяного
истончение кожи голеней, гипертрофия ногтевых пластин, трофических нарушений
кожи в области пальцев, а также наличие болей в бедре и ягодичной области,
усиление болей в ночное время (пациент не спит ночью), вынужденное положение
(опускает ноги с целью уменьшения интенсивности боли), что свидетельствует о
наличии синдрома Лериша.
1. Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей (синдром Лериша): окклюзия
инфраренального отдела
брюшной аорты, подвздошных артерий, окклюзия бедренной артерии слева. Хроническая артериальная
недостаточность
3 степени правой нижней конечности. Хроническая артериальная недостаточность 4 степени левой нижней
2. Хроническая артериальная недостаточность 3 степени правой нижней конечности - боль в покое.
Хроническая
3. Бифуркационное аорто-бедренное шунтирование синтетическим протезом в плановом порядке +
Бедренно-
Вопрос 2
Выполнен
ишемии.
1. Облитерирующий атеросклероз, окклюзия подколенной и поверхностной

бедренной артерии правой конечности, 3 степень ишемии нижней конечности.
2. Данные о наличии болей в покое, постоянной ночной боли (артериальная
недостаточность в покое) свидетельствуют о 3 степени ишемии.
3. Пациент имеет абсолютные показания к оперативному лечению. Показано
бедренно-подколенное шунтирование ниже щели коленного сустава или
протезирование.
(колестирамин), тормозящие биосинтез и перенос холестерина и триглицеридов
симвастатин). С целью коррекции нарушений свертывающей системы и
клопидогрел, пентоксифиллин, тиклопидин, дипиридамол, низкомолекулярные
гепарины в течение 2 недель. Периодический УЗИ-контроль и постоянное
диспансерное наблюдение. Рекомендовано устранение таких факторов как курение
(при наличии), гиподинамия, нерациональное питание (жирная пища). Необходимо
избегать травм кожи нижних конечностей и обеспечить за ними надлежащий уход.
Оценка 10,00 из 10,00 (100%)

Вопрос 1
Выполнен
ишемии.
1 Облитерирующий атеросклероз, окклюзия поверхностной бедренной и подколенной

артерии правой конечности, ишемия нижней конечности 3 степени
3 Хирургическое лечение: бедренно - подколенное шунтирование ниже щели
коленного сустава или протезирование ,ангиопластика, рентгенэндоваскулярная
дилатация сосудов
5 Лечебные дозы низкомолекулярного гепарина в течение 2 недель,
антитромбоцитарная терапия, каждые 3 месяца ультразвуковое исследование, при
рестенозе - повторное вмешательство
образования тромбов, ежедневно ходить ,постепенно увеличивая пройденное
расстояние, в положении сидя держать ноги в приподнятом состоянии , лежа
подкладывать под ноги подушку
Вопрос 2
Выполнен
1 Облитерирующий атеросклероз, критический стеноз правой внутренней сонной

артерии, окклюзия левой внутренней сонной артерии (D = 90 %, S = окклюзия)
3 Необходимо решить вопрос о проведении экстра-интракраниальный
микроанастамоз между поверхностной височной артерией и средней мозговой
артерией, а иненно установить гемодинамическую недостаточность мозгового
кровотока (низкий уровень коллатеральной компенсации). Лучшим способом
диагностики низкого уровеня коллатеральной компенсации считают ПЭТ. Допустимые
способы диагностики исследование перфузии мозговой ткани с помощью КТ и МРТ,
цифровой субтракционной ангиографии, транскраниальной допплерографии с
определением ЦПР
регионарной гемодинамики и перфузионного давления в бассейне оперируемой
артерии, /краниоцеребральная гипотермия/ использование индивидуализированной
искусственной артериальной гипертензии, в котором используются стандартные
сердечно-сосудистые препараты для поддержания уровня мозговой перфузии и
уменьшения потребности в каротидном шунтировании для предотвращения инсульта
5 наблюдение у ангиохирурга 2 раза в год, ультразвуковое обследование артерий 1
раз в год, контроль липидного спектра крови, отказ от злоупотребления (курение,
алкоголь, наркотические препараты), регулярная физическая активность, соблюдение
диеты с ограничением употребления поваренной соли и ненасыщенных жиров,
обогащенной богатыми клетчаткой фруктами и овощами, контроль уровня глюкозы
крови, АД. Рекомендуется прием статинов с целевым уровнем холестерина ЛПНП
менее 2,6 ммоль\л. Если имеются множественные факторы риска (очень высокий риск
инсульта) рекомендуется целевой уровень холестерина ЛПНП менее 1,8 ммоль\л.
Основание для отмены статинов: повышение креатинфосфокиназ более чем в 10 раз и
Оценка 10,00 из 10,00 (100%)

Вопрос 1
Выполнен
ишемии.
1. Облитерирующий атеросклероз, окклюзия нижней трети большеберцовой артерии

слева, стеноз передней большеберцовой артерии слева и малоберцовой артерии
слева. Ишемия нижней конечности 4 степени.
2. Наличие незаживающей язвы на I пальце левой стопы, интенсивная боль жгучего,
3. Абсолютные показания к оперативному вмешательству. Бедренно-подколенное
дистальное шунтирование без использования синтетических протезов. Используются 2
варианта аутовенозного шунтирования: с помощью реверсированной большой
подкожной веной и шунтирование веной в положении.
покое, «перемежающаяся хромота» (боль в икроножных мышцах левой ноги),
возникающую на дистанции до 100 метров. Отсутствие пульсации на
нижерасположенном от подколенной артерии уровне.
Вопрос 2
Выполнен
1. Облитерирующий атеросклероз, окклюзия подвздошных артерий правой

конечности. Ишемия нижней конечности 3 степени.
2. На ишемию 3 степени указывают интенсивные боли в покое, которые мешают сну,
несмотря на прием ненаркотических анальгетиков.
3. Так как 3 степень, есть абсолютные показания к проведению операции.
Малоинвазивные хирургические вмешательства: ангиопластика или
рентгенэндоваскулярная дилатация сосудов. При окклюзии аорты и подвздошных
артерий (синдроме Лериша) выполняется аорто-бедренное бифуркационное
протезирование или шунтирование синтетическими протезами.
4. Основной объективный признак хронической ишемии - отсутствие пульсации ниже
места окклюзии (справа не определяется на всех уровнях), «перемежающаяся
хромота» правой ноги (боль в ягодичных мышцах, мышцах бедра, икроножных
мышцах) на дистанции до 50 метров, боль ночью в покое.
Оценка 10,00 из 10,00 (100%)

Вопрос 1
Выполнен
ишемии.
1. Облитерирующий атеросклероз, окклюзия поверхностной бедренной и

подколенной артерии правой конечности, ишемия нижней конечности 3 степени
Вопрос 2
Выполнен
раны на III пальце левой стопы, боль интенсивного, дергающего характера в пальцах
левой стопы, в области трофических изменений, из-за которой пациент не спит ночью,
«перемежающуюся хромоту» за счет левой ноги (боль в икроножных мышцах) на
дистанции до 50 метров. Болеет в течение года. Кожные покровы обеих нижних
ногтевые пластины гипертрофированы. На III пальце левой стопы трофическая язва
размером 1,5 х 1 см. Пульсация на магистральных артериях нижних конечностей:
справа – определяется в проекции бедренной, подколенной артерий, тыльной артерии
стопы, задней большеберцовой артерии; слева – определяется в проекции бедренной
артерии, на нижерасположенных уровнях не определяется. Систолический шум над
бедренной ангиографии слева: окклюзия поверхностной бедренной артерии,
подколенной артерии, окклюзия малой и передней берцовых артерий, задняя
большеберцовая артерия без критический стенозов, проходима на всем протяжении.
Диаметр ствола большой подкожной вены 4,5-5 мм.
ишемии.
1.Облитерирующий атеросклероз, окклюзия поверхностной бедренной артерии,

подколенной артерии, малой и передней берцовых артерий левой
стопы.
2. Деструкция тканей дистальных отделов конечности-трофическая язва III пальца

левой стопы, постоянная боль в покое, требующая обезболивания.

5.Лечебные дозы низкомолекулярного гепарина в течение 2 недель,

рестенозе -повторное вмешательство .
Вопрос 2
Выполнен
1,00
Отметить
вопрос
конечностей: справа - определяется в проекции бедренной, подколенной артерий, тыльной артерии стопы, задней
большеберцовой артерии; слева - определяется в проекции бедренной, подколенной артерий, тыльной артерии стопы,
задней большеберцовой артерии.
Оценка 10,00 из 10,00 (100%)

Вопрос 1
Выполнен

2. Степень острой артериальной недостаточности обеих конечностей - IIБ т.к. у
пациента наблюдаются клинические признаки паралича (активные и пассивные
движения и чувствительность отсутствуют с обеих сторон до уровня коленных
суставов) и не определяется артериальная пульсация на обеих ногах на всем
Вопрос 2
Выполнен

3. О степени ишемии свидетельствуют следующие данные физикального
обследования: паралич (отсутствие активных движений в левом голеностопном
суставе), отсутствие пульсации артерий на всех уровнях дистальнее окклюзии.
оперативное вмешательство, а именно эмболэктомия из бедренной артерии
слева. Обследование и подготовка к операции не должны превышать 2-2,5 ч.
5. Наиболее вероятный источник причины ОАН у пациентки - острый
тромбоз глубокой венозной системы левой нижней конечности (тромбоз в системе
полой вены). Развитие парадоксальной эмболии обусловлено наличием у пациентки
врожденного порока сердца - открытое овальное окно.
Оценка 8,00 из 10,00 (80%)

Вопрос 1
Выполнен
2 2А, т.к в описании обьективного исследования у пациента присутствуют признаки
пареза (снижение обьема активных движений в правой нижней конечности)
или синтетический имплант
Вопрос 2
Выполнен
200 метров.
2 3Б
3 т.к в описании обьективного исследования у пациента присутствует
упоминание контрактур в левом коленном, голеностопном суставах, суставах левой
стопы (тотальной контрактуры)
5 наличие боли в икроножных мышцах у пациента указывает в пользу хронической
ишемии нижних конечностей из-за облитерирующего поражения артерий при
атеросклерозе (наибольшая вероятность)
крови.

Оценка 9,50 из 10,00 (95%)

Вопрос 1
Выполнен
1. При отсутствии антикоагулянтной терапии при фибрилляции предсердий возникают

тромбы в левом предсердии и с током крови могут вызвать окклюзию сосуда эмболой,
в данном случае это привело к острой ишемии левой ноги.
2. Пользуясь классификацией по Савельеву, данная клиническая картина соответствует
стадии 1Б.
3. Из данных физикального обследования о степени ишемии говорит: прохладная на
ощупь кожа стопы, выраженная боль в левой стопе, голени.
4. При данной степени ишемии (1Б) нет абсолютных и относительных
противопоказаний к оперативному лечению. Показана эмболэктомия с обязательным
русла. Консервативное лечение, проводимое после операции, должно включать
антикоагулянты (гепарин 5000 ЕД 4-6 раз в сутки), антиагреганты (трентал,
реополиглюкин), спазмолитики (папаверин, но-шпа,компламин, никотиновая кислота).
Необходимо полное кардиологическое обследование пациента для выявления
источника эмболии и, как правило, длительный приём непрямых антикоагулянтов.
5. Данного пациента должен наблюдать хирург или ангиолог, в данном случае
необходим ещё кардиолог для профилактики осложнений и купирования ФП. С целью
предупреждения прогрессирования ишемии и профилактики развития продолженного
тромбоза необходимо внутривенно болюсно гепарин из расчета 100 ЕД/кг. Кроме того
необходима адекватная регитратационная терапия до достижения диуреза 100
мл/час. С целью раскрытия коллатералей и снятия артериоспазма больному вводят 4
мл ношпы, папаверина или галидора.
Вопрос 2
Выполнен
1. При фибрилляции предсердий возникают тромбы в левом предсердии и с током

крови могут вызвать окклюзию сосуда эмболой, в данном случае это привело к острой
ишемии левой руки.
стадии 1Б.
4. Так как нет абсолютных и относительных противопоказаний, лучшая лечебная
тактика в данном случае - оперативное лечение.
5. После установки диагноза и определения степени ишемии вводится гепарин и
переводится в операционную, для проведения экстренной операции - эмболоэктомии
(с обязательным удалением продолженного и вторичного тромба на всем протяжении
артериального русла). Послеоперационное лечение должно включать в себя
реополиглюкин), спазмолитики (папаверин, но-шпа, компламин, никотиновая
кислота). Необходимо полное кардиологическое обследование пациента для
выявления источника эмболии и, как правило, длительный приём непрямых
Оценка 9,00 из 10,00 (90%)

Вопрос 1
Выполнен

оперативное вмешательство, а именно эмболэктомия из бедренной артерии слева.
Обследование и подготовка к операции не должны превышать 2-2,5 ч.
5. Наиболее вероятный источник причины ОАН у пациентки - острый тромбоз
глубокой венозной системы левой нижней конечности (тромбоз в системе полой
вены). Развитие парадоксальной эмболии обусловлено наличием у пациентки
Вопрос 2
Выполнен
пациента.

боли.

объеме.

Тема 9 Продолжение темы "Заболевания вен, острые венозные тромбозы,

ПТФС".
Оценка 9,50 из 10,00 (95%)

Вопрос 1
Выполнен
слева.

4. Диагноз основной: Первичная варикозная болезнь левой нижней конечности в
бассейне большой подкожной вены с вертикальным рефлюксом. Осложнения:
Липодерматосклероз левой голени, ХВН 3 ст. Сопутствующий: Сахарный диабет 2 типа,
средней степени тяжести, компенсированное течение. ГБ 2 ст.
Вопрос 2
Выполнен
1. Предварительный диагноз: Острый тромбофлебит поверхностных варикозно

расширенных вен голени.
полупостельный режим, возвышенное положение для нижней конечности,
эластическая компрессия (бинт или лечебный компрессионный трикотаж), местно гель
или мазь (лиотон, троксевазиновая, гепатромбиновая). Внутрь: тромбо АСС 50 мг 3
раза в день, диклофенак 3,0 внутримышечно 1 раз в день; кетопрофен (орувель,
кетонал, фастум); производные рутина (венорутон, троксевазин, троксерутин-лечива);
дезагреганты (реополиглюкин, трентал); системная энзимотерапия (вобензим,
флогэнзим); флеботропные препараты (флебодиа, детралекс, гинкор-форт, цикло-3-
форт). По стихании острого процесса показана операция - иссечение расширенных
Оценка 9,00 из 10,00 (90%)

Вопрос 1
Выполнен

2 показано оперативное лечении иссечение вен. Если резко выражены явления
перифлебита, то предварительно рекомендуется проведение местной
противовоспалительной терапии
Вопрос 2
Выполнен

3 Артрозоартриты коленных и тазобедренных суставов, пяточные шпоры,
плоскостопие, киста Бейкера, остеохондроз, синдром Рота, различные
дерматологические синдромы (локальная склеродермия, панникулит васкулиты и т.д.).
Анамнез и внешняя картина (парциальный гигантизм, родимые пятна, нетипичная
локализация и распространенность, наличие артериовеноз-ных свищей), а также
ультразвуковое или рентгеноконтрастное исследование, выявляющее патологию
глубоких вен (или их аплазию), или раннее заполнение контрастным веществом вен
при ангиографии позволяют поставить правильный диагноз. Следует проводить в
первую очередь с посттромбофлебитическим синдромом, для которого характерны
указания на перенесенный тромбоз глубоких вен, стойкий отек пораженной
конечности, "рассыпной" тип расширения вен, большую выраженность трофических
расстройств. Важны результаты функциональных проб, позволяющие заподозрить
нарушения проходимости глубоких вен. Данные флебоманометрии и флебографии
дают возможность уточнить диагноз. Необходимо исключить компенсаторное
варикозное расширениие поверхностных вен вследствие сдавления подвздошных вен
опухолями, исходящими из органов брюшной полости и таза, тканей забрюшинного
пространства. Варикозное расширение вен как заболевание иногда приходится
дифференцировать от врожденной ангиодисплазии типа синдромов Клиппеля -
Треноне и Паркса-Вебера-Рубашова. Отсутствие гипертрофии и удлинения
пораженной конечности, гипертрихоза, пульсации расширенных вен и систолического
шума над их проекцией позволяет исключить синдром ПарксаВебера-Рубашова.
Можно исключить и синдром Клиппеля-Треноне на основании характерной для него
триады симптомов: сосудистых пигментных пятен на коже нижней конечности,
извитых и резко расширенных вен преимущественно по латеральной поверхности
конечности, увеличения объема и длины конечности. Аневризматическое расширение
большой подкожной вены у сафенобедренного соустья может быть принято за
бедренную грыжу. Дифференцированный диагноз возможен при проведении
функциональных проб - по Троянову-Тренделенбургу, Дельбе-Пертесу, а также трех- и
многожгутовые пробы по Шейнису и др., а также при проведении ультразвуковой
допплерографии вен нижних конечностей
лечения. Коррекцию рациона питания, направленную на снижение избыточной массы
тела. Местное лечение согласовано с фазой раневого процесса. Компрессионный
бандаж, после заживления - медицинский трикотаж III-IV компрессионных классов.
Беспрерывная комбинированная фармакотерапия. Парентеральное введение
лечебных средств для более быстрого получения клинического эффекта. Терапию
дезагрегантами (реополиглюкин, пентоксифилин), антибиотиками широкого спектра
действия, нестероидными противовоспалительными средствами (диклофенак,
кетопрофен), антиоксидантами. На втором (консолидирующем) этапе эффект лечения
необходимо закрепить. Больной продолжает получать дезагрегантную и
антибиотикотерапию. Дополнительно назначают флебопротекторы (аскорутин,
доксиум и др.). Этап длится до 2-х недель, но при необходимости можетпродолжаться
до 1 месяца. На этом же этапе назначают поливалентные флеботоники, которые
пациент продолжает принимать и на третьем (поддерживаемом)
этапе лечения,длительность которого2-2,5 месяцев. Топические врачебные формы
(антисептики, раневые покрытия, гели, мази) Физиотерапия и лечебная гимнастика
Оценка 10,00 из 10,00 (100%)

Вопрос 1
Выполнен

бассейне большой подкожной вены с вертикальным рефлюксом и рефлюксом по
перфорантам, липодерматосклероз левой голени, ХВН 3 ст. Трофическая язва левой
голени. Сопутствующий: ГБ 2 ст.
5. Первый этап - хирургическое лечение. Основным этапом хирургического лечения
варикозной болезни есть ликвидация рефлюкса. Операция - кросэктомия. Далее -
компрессионное лечение и фармакотерапия (флеботропные препараты). При
компрессионной терапии лучше использовать компрессионный трикотаж. Лечебная
гимнастика.
Вопрос 2
Выполнен

2. Госпитализация. Консервативное лечение до снятия воспалительного процесса
(постельный режим, покой, антибактериальная, противовоспалительная и
реологическая терапии, местно флеботропные мази), затем плановое оперативное
лечение (комбинированная сафенэктомия).
Оценка 10,00 из 10,00 (100%)

Вопрос 1
Выполнен
Больная A., 56 лет, страдает варикозной болезнью нижних конечностей 20 лет.
Заболевание связывает с беременностью и тяжелыми физическими нагрузками. При
осмотре обнаружено выраженное варикозное расширение подкожных вен на обеих
конечностях. На обеих голенях имеются отеки и участки гиперпигментации кожи,
расчесы на коже голеней. При обследовании больной выявлена несостоятельность
остиальных клапанов больших подкожных вен и несостоятельность клапанов
1. 3 стадия
2. Хирургическое лечение варикозной болезни. Комбинированная операция может
включать следующие этапы: Приустьевая перевязка и пересечение БПВ и/или МПВ со
всеми притоками (кроссэктомия). Удаление стволов БПВ и/или МПВ. Удаление
варикозно измененных притоков БПВ и МПВ. Пересечение несостоятельных
перфорантных вен. Хирургическое лечение варикозных вен эффективно для удаления
варикозных вен основных стволов БПВ и МПВ и их притоков до размера
приблизительно 3 мм.
Вопрос 2
Выполнен

ангиосканирование, Флебография, Окклюзионная плетизмография, Физикальное
обследование и проведение функциональных жгутовых проб (Троянова -
Тренделенбурга, Дельбе-Пертеса, Пратта, Гаккенбуха и др.), Коагулограмма
(протромбиновое время, фибриноген, тромбиновое время, ачтв, гематокрит),
Флебография, Общий анализ крови, Общий анализ мочи, Определение билирубина,
Определение общего белка, Определение глюкозы, Определение остаточного азота,
Определение калия/натрия, Определение диастазы, Определение АлТ, Определение
АсТ, Исследование кала на яйца глист, Реакция Вассермана, Рентгенография обзорная
органов грудной клетки (одна проекция), ЭКГ
2 Коррекция влияния факторов риска. Регулярная гимнастика, длительные прогулки,

бег, велоспорт и плавание. Исключение длительных статических нагрузок. Контроль
массы тела. Коррекция плоскостопия при необходимости. Рекомендации по
трудоустройству. Медикаментозное лечение - флеботоники (детралекс, троксерутин,
диосмин, гинкор-форт, анавенол, венорутон, рутин, троксерутин, троксевазин,
анавенол, эскузан, гливенол, гинко-форт,), нестероидные противовоспалительные
препараты (ибупрофен, диклофенак и т.д.) вазоактивные средства и дезагреганты
(пентоксифилин, аспирин, дипиридамол, производные никотиновой кислоты, ПГЕ 1 и
др.).
Топические лекарственные средства: содержащие гепарин (эссавенгель, лиотон-1000 и
пр.), НПВС местно (диклофенак-гель, фастум-гель) кортикостероиды (целестодерм,
флуцинар, фторокорт и пр.), флеботоники (венорутон-гель, гинкор-гель, цикло-3-мазь
и др.). Компрессионная терапия. Инъекцию склерозирующего препарата
(этоксисклерол, тромбовар, tetradecyl и др. в телеангиоэктазии. При прогрессировании
заболевания и наличия показаний проведение оперативного лечения
Оценка 9,00 из 10,00 (90%)

Вопрос 1
Выполнен

Вопрос 2
Выполнен
непроходимости. Компенсирована, тяжёлой сопутствующей патологии в
дооперационном периоде не выявлено. До операции подозревалась острая спаечная
кишечная непроходимость, но во время ревизии органов брюшной полости
выяснилось, что непроходимость вызвана опухолью сигмовидной кишки. Опухоль
размерами 5,0х4,0х4,0 см циркулярно суживает просвет кишки, прорастает серозную
оболочку, подвижна, не связана с окружающими органами. Ниже её кишка спавшаяся.
Тонкая и ободочная кишка до опухоли переполнены газом и содержимым.

Оценка 10,00 из 10,00 (100%)
Вопрос 1
Выполнен

положение с приведенными к груди ногами, кардиометаболические препараты
(Кардонат, L-карнитина хлорид, милдронат, рибоксин, панангин, аспаркам, АТФ-лонг),
коррекция метаболического ацидоза с помощью внутривенного капельного введения
4% раствора гидрокарбоната натрия в дозе 2-4 мл/кг; устранение спазма выходного
отдела правого желудочка путем введения спазмолитических препаратов: 2,4%
раствора эуфиллина, но-шпы или 2% раствора папаверина (0,3-1 мл). При потере
сознания к выше указанному добавляется 20% раствор глюкозы 20-40 мл с инсулином
(2-4 ЕД), кокарбоксилаза, витамин С в/в, аналептики (никетамид), ноотропы
(пирацетам, ноотропил), при необходимости ИВЛ, при наличии признаков
гиперкрагуляции гепарин в/в. При тяжелых приступах вводят 1% раствор промедола в
дозе 0,1 мл/год жизни
Вопрос 2
Выполнен

(протромбиновое время, фибриноген, тромбиновое время, ачтв,
гематокрит), Флебография, Общий анализ крови, Общий анализ мочи, Определение
билирубина, Определение общего белка, Определение глюкозы, Определение
остаточного азота, Определение калия/натрия, Определение диастазы, Определение
АлТ, Определение АсТ, Исследование кала на яйца глист, Реакция Вассермана,
Рентгенография обзорная органов грудной клетки (одна проекция), ЭКГ
др.).
Оценка 10,00 из 10,00 (100%)

Вопрос 1
Выполнен
головокружение, слабость, перенес малярию 10 лет назад. В последние 3 года –
периодические боли в правом подреберье. Объективно: состояние средней тяжести.
Бледность кожи и слизистых. Небольшая желтушность склер, сосудистые звездочки на
коже. Пульс 110 уд/мин. ритмичный. АД 90/50 мм.рт.ст. Язык суховат, обложен
коричневым налетом. Живот увеличен в размерах, распластан. Печень выступает из-
под реберной дуги, плотная с заостренным краем. Селезенка выступает на 8 см.
Перкуторно определяется асцит. В общем анализе крови: эритроциты 2,3 Т/л,
6. Перечислите оперативные методы лечения при безуспешности консервативной
терапии.

осложнившейся кровотечением, раком желудка, осложнившимсяя кровотечением,
опухолями печени, с гепатитами, с легочными и носовыми кровотечениями.
наполнения в пищеводе), фиброэзофагоскопия (варикозно-расширенные вены
нижней трети пищевода и кардиального отдела желудка).
5. Введение викасола 1%- 1 мл, в/в 5-10 мл 10% р-ра кальция хлорида, 1 мл питутрина
на 5% р-ре глюкозы. Эритроцитарная масса с заместительной целью,
свежезамороженная плазма с гемостатической целью, коллоидные, кристаллоидные
растворы для восполнения дефицита ОЦК.
6. Чрезжелудочная перевязка расширенных вен пищевода и кардии. Наложение
сосудистого селективного портокавального анастомоза после остановки кровотечения
и отсутствия активности гепатита.
Вопрос 2
Выполнен
трофической раны в нижней трети правой голени, боль интенсивного, дергающего
характера в области трофической язвы, из-за которой пациент не спит ночью,
икроножных мышцах) на дистанции до 75 метров. Болеет в течение года. Объективно:
волосяной покров редуцирован, ногтевые пластины гипертрофированы. В нижней
трети правой голени трофическая язва размером 5 х 7 см. Пульсация на
магистральных артериях нижних конечностей: справа – не определяется на всех
уровнях; слева – не определяется на всех уровнях. Систолический шум над
аортографии: ифраренальная окклюзия аорты; справа – окклюзия подвздошных
русло до стопы; слева: окклюзия подвздошных артерий, бедренные артерии
1. Облитерирующий атеросклероз, стеноз брюшного отдела аорты, подвздошных

артерий с двух сторон, ишемия нижних конечностей 4 степени.
2. Обоснование установленной степени: бледность кожных покровов,
появление язвенно-некротического поражения кожи, деформация ногтей,
выпадение волос, отсутствие пульсации на обеих конечностях, систолический
шум над магистральными артериями нижних конечностей не выслушивается,
данные инструментального исследования (окклюзия аорты, подвздошных
артерий с двух сторон).
3. Аорто-бифеморальное шунтирование, показание - окклюзия аорты на
инфраренальном уровне вплоть до подвздошных артерий, наличие язвы,
перемежающаяся хромота.
5. Для снижения риска развития сердечно-сосудистых осложнений следует
устранение таких факторов риска, как курение, гиподинамия, нерациональное
питание. Медикаментозная терапия включает в себя антиагреганты,
спазмолитики, ангиопротекторы, статины. Как правило, больным пожизненно
назначаются аспирин (кардиомагнил, аспикард) в малых дозах (75-150 мг).
Кроме того, необходимо исследование липидного профиля крови (общий
холестерин, ХС липопротеинов высокой и низкой плотности, триглицериды).
При нарушениях липидного обмена необходимо назначение статинов. Больным
с хронической ишемией показана дозированная ходьба в течение 1-2 часов
ежедневно. Она способствует развитию коллатералей и эффективна не меньше,
чем медикаментозное лечение. Пациент должен идти до появления
ишемической боли в пораженной конечности, затем остановиться и отдохнуть
до полного исчезновения боли, после чего продолжать ходьбу. Физиотерапия и
бальнеолечение должны включаться в комплекс консервативной терапии
больных с хронической ишемией. Используются диадинамические токи,
магнитотерапия, гипербарическая оксигенация, сероводородные, радоновые и
другие ванны, грязевые аппликации, озокеритолечение. Санаторно-курортное
лечение.
Оценка 9,00 из 10,00 (90%)

Вопрос 1
Выполнен
Больной А., 50 лет, поступил с жалобами на наличие отечности, тяжести в нижних
конечностях, варикозное расширение подкожных вен на нижних конечностях. Болен
около 20 лет. В последние 3 месяца стали беспокоить боли в нижней трети голени в
покое. При осмотре имеются конгломераты расширенных подкожных вен с
индурацией и отеком в нижней трети голени и стопе.

0.90 из 1.00
и стопе.
провести?
1) 2 стадия
ХВН 3
Вопрос 2
Выполнен
У мальчика К., 2 лет, среди полного здоровья появились сильные боли в животе,
продолжавшиеся несколько минут. Во время приступа он побледнел, ручками
держался за живот, сучил ножками. Приехавший на вызов врач скорой помощи нашел
ребенка спокойно играющим, при осмотре никакой патологии у ребенка не
обнаружил и уехал. Приблизительно через час болевой приступ повторился. После
третьего приступа, появившегося еще через 30 минут и столь же кратковременного,
мальчик был госпитализирован в хирургическое отделение. В стационаре у ребенка
был стул с примесью крови и слизи. Температура тела оставалась нормальной, пульс
100 в мин. Язык несколько суховат, обложен белым налетом. Живот не вздут, участвует
в акте дыхания, мягкий, безболезненный. При ректальном исследовании уплотнения
не определяется, отчетливо видна кровь. Лейкоцитов в крови
10, 2 Т/л.
1. В подобных случаях врач скорой помощи должен был доставить больного в

стационар, либо через некоторое время сам вернуться к больному.
3. Для подтверждения диагноза проводится рентгенологическое исследование,
ирригоскопия и ирригография с воздухом.
Пациентка Г., 74 года, доставлена бригадой скорой медицинской помощи в хирургическое отделение с жалобами на
онемение, боль в правой кисти, снижение объема активных движений в пальцах правой кисти. Давность заболевания 4
часа. Пульсация определяется в проекции подмышечной, плечевой артерий, дистальнее не определяется. Из анамнеза
известно, что пациентка страдает пароксизмальной формой фибрилляции предсердий, по поводу чего наблюдается у
кардиолога. Около 5-ти дней назад пациентка самостоятельно отменила все рекомендованную терапию, в том числе
антикоагулянтные препараты. Врачом-хирургом была назначена антикоагулянтная, спазмолитическая и ангиотропная
терапия, обезболивание. Пациентка получала консервативную терапию, за время которой состояние правой верхней
конечности прогрессивно ухудшалось – развилась анестезия, появилась тотальная контрактура в суставах кисти,
3. Определите степень острой артериальной недостаточности у данной пациентки к моменту консультации сосудистого
хирурга.
2. Согласно классификации острой артериальной недостаточности по Савельеву на момент поступления в стационар -

степень 2А.
3. Согласно классификации острой артериальной недостаточности по Савельеву на момент консультации ангиохирурга -

степень 3Б (считаем, что это эта степень, потому что, про контрактуру локтевого и плечевого сустава ничего не говорится,
т.к. при контрактуре всех мышц конечности была бы степень 3В)
4. При 3Б степени следующие лечение: неотложная ревизия сосуда + фасциотомия + некрэктомия тканей (при 3В степени
была бы показана ампутация).
5. Нет, тактика была выбрана неправильно, т.к. при степени 2А должна была быть произведена неотложная ревизия
сосуда.
2. 2a
3. 3в
Вопро: 2
Выполнен
1.00
Отметить
вопрос
Пациент 3., 79 лет, поступил в отделение хирургии сосудов с выраженной болью в левой стопе,
голени. Давность
заболевания 12 часов. Объективно: кожные покровы обеих нижних конечностей бледные.

Чувствительность и активные
движения пальцев обеих стоп сохранены в полном объёме. Кожные покровы правой стопы
прохладнее левой на ощупь.

конечностей: справа -

большеберцовой артерии;
слева - отсутствует на всех уровнях. Пациент в течение длительного времени страдает

пароксизмальной формой


необходимо назначить для
2. 1 a
Вопрос 1
Выполнен

кишки.
полипа.

вероятен?
желудка.
операция.
самочувствия, слабость, повышение температуры тела до 38,8ºС, от
госпитализации по поводу предполагаемой пневмонии отказался. Получал
лечение амбулаторно, о составе лечения сведений нет. Утром в день
поступления в стационар примерно в 10.30 дочь отметила у больного
шумное дыхание, температура тела 39,2ºС, больной не реагировал на
обращенную речь. Объективно: лежит на носилках с высоким изголовьем. На
обращенную речь открывает глаза, на боль стонет, реагирует мимикой
страдания. Инструкций не выполняет, противодействует медицинским
манипуляциям. Кожные покровы бледные, на ощупь влажные, теплые. SpO2
84%. Дыхание самостоятельное, учащено до 42 в мин. Аускультативно над
легкими жесткое дыхание, несколько ослабленное в нижних отделах с обеих
сторон, в нижне-боковых отделах, больше справа выслушиваются влажные
разнокалиберные хрипы. Тоны сердца приглушены, деятельность ритмична,
АД 120/60мм рт.ст., пульс 96 уд. в мин. Живот участвует в акте дыхания, при
пальпации мягкий, на пальпацию реакции нет. Перистальтика кишечника
1. Диагноз


 Вне госпитальная двусторонняя нижняя долевая пневмония дн-3.
Инфекционное токсический шок сама посмотри какой степени

1. Ситуационные задачи для получения оценки по теме "Врожденные и
приобретенные пороки сердца, ИБС, аневризмы, перикардиты"
Оценка 10,00 из 10,00 (100%)

Вопрос 1

ритма, предсердная экстрасистолия - нарушения ритма, нарушение
внутрижелудочковой проводимости - нарушение проводимости.
и в восходящем отделе смещена вправо (декстрапозиция аорты), легочная артерия
сужена.
Рентгенография органов грудной клетки: Легочной рисунок обеднен, тень средостения
на уровне сосудистого пучка расширена, больше влево, увеличение сердца в обе
стороны.
отхождением магистральных сосудов от правого желудочка, атрезией
трехстворчатого клапана.
Блокада правой ножки пучка Гисса, смещение ЭОС вправо. Рентгенография ОГК -
межжелудочковой перегородки. Турбулентный поток в стволе легочной артерии.

На данный диагноз указывают такие данные: жалобы на одышку, посинение губ и
кожных покровов при нагрузке; при осмотре - тяжелое состояние ребенка, отставание
в физическом развитии, цианоз, смещение верхушечного толчка вправо и вниз,
границы относительной сердечной тупости смещены; увеличен показатель ЧСС, по
левому краю грудины грубый систолический шум, эпицентр звучания – 3-4
межреберье; имеется разница АД между верхними и нижними конечностями; данные
дополнительных исследований: ЭКГ (нарушение ритма и проводимости), Эхо-КГ
(правые отделы сердца увеличены, ВОПЖ сужен, аорта расширена в основании и в
восходящем отделе смещена вправо, легочная артерия сужена), R-грамма (легочной
рисунок обеднен, тень средостения на уровне сосудистого пучка расширена, больше
влево, увеличение сердца в обе стороны); в анамнезе заболевания установлено ВПС в
роддоме и рекомендовано консервативное лечение и явка в возрасте 8 месяцев для
оперативного лечения.
- коррекция метаболического ацидоза с помощью внутривенного капельного
введения 4% раствора гидрокарбоната натрия в дозе 2-4 мл/кг;
- устранение спазма выходного отдела правого желудочка путем введения
папаверина (0,3-1 мл);
- уменьшение сгущения крови (5-10% растворы глюкозы, реополиглюкин в дозе 8-10
мл/кг);
- седативные препараты с антигипоксическим действием: 0,5% раствор седуксена (0,5
мг/кг), 20% раствора оксибутирата натрия (50 мг/кг);
- повышение общего периферического сосудистого сопротивления и давления в
подкожно;
- бета – блокатор обзидан (анаприлин) – снижает сократимость миокарда и,
раствор промедола в дозе 0,1 мл/год жизни.
Радикальная операция – закрытие ДМЖП, устранение обструкции выхода и правого
желудочка.
Вопрос 2
дуги.
1.Ведущие синдромы: Синдром недостаточности кровообращения, астенический

синдром, гепатолиенальный синдром, абдоминальный синдром.
- ЭКГ;
- ЭХО-КГ;
- ФКГ.
Неревматический кардит дифференцируют от ревмокардита, врожденных пороков
сердца, функциональных сердечных изменений, особенно сопровождающихся
аритмиями экстракардиального происхождения, а также от дистрофии миокарда,
кардиомиопатий, аномального отхождения левой коронарной артерии от легочной,
первичной легочной гипертензии.
Дистрофия миокарда отличается от неревматического кардита незначительностью
клинических проявлений, главным образом пониженной толерантностью к
физической нагрузке, а также минимальными признаками поражения миокарда по
данным ЭКГ и рентгенологического исследования. Кроме того, при дистрофии
миокарда возможно спонтанное выздоровление после устранения вызвавших ее
причин, при организации соответствующего режима и использовании лечебной
физкультуры.
Кардиомиопатий (гипертрофическая, обструктивная, застойная) имеют
наследственный характер и не связаны с инфекционными заболеваниями. Сердечная
декомпенсация при них наступает поздно, обычно у взрослых. Одновременно
выявляются признаки гипертрофии миокарда по данным ЭКГ и УЗИ, причем не только
левого желудочка, но и межжелудочковой перегородки. В спорных случаях диагноз
устанавливают на основе результатов эндомиокардиальной биопсии.
Аномальное отхождение левой коронарной артерии от легочной сходно с
неревматическим кардитом из-за наличия в том и в другом случае кардиомегалии,
приглушения сердечных тонов, значительных и стабильных изменений на ЭКГ. В
отличие от неревматического кардита эта аномалия проявляется рано, в первые 3
месяцы жизни, не связана с инфекцией, характеризуется приступами беспокойства в
связи с ангинозными болями, негрубым систолодиастолическим шумом во втором
межреберье слева от грудины, инфарктоподобными изменениями на ЭКГ, снятой в
левых отведениях. Заболевание, обусловленное указанной аномалией, имеет
неблагоприятным (летальным) исходом на первом году жизни. Решающей в
постановке диагноза является селективная коронарография.
Первичная легочная гипертензия (синдром Аэрза) — генетически обусловленный
склероз легочной артерии и ее ветвей, протекающий с повышением давления в малом
круге кровообращения и развитием легочного сердца. Имеется некоторое
клиническое сходство его с хронически текущим неревматическим кардитом
(слабость, одышка, цианоз с малиновым оттенком, пальцы в виде барабанных
палочек). Отличительными признаками являются обморочные состояния, развитие
цианоза до фиолетового оттенка при физической нагрузке, диспноэ (глубокие вздохи)
при отсутствии ортопноэ, кровохарканье, наконец, длительно сохраняющиеся в
пределах нормы границы сердца или только умеренное их расширение, а также
громкие тоны с выраженным акцентом II тона на легочной артерии. Кроме того,
отмечается изолированное увеличение правых отделов сердца. С помощью
зондирования полостей сердца и крупных сосудов выявляется высокое систолическое
давление в легочной артерии.
5. Лечение:
- сердечные гликозиды кардиотонического действия - дигоксин в дозе 0,04-0,05 мг/кг
на 2-3 дня
-калий-сберегающие диуретики - верошпирон, триампур (2-3 мг/кг), салуретики
(лазикс) для увеличения эффекта.
В амбулаторных условиях : рибоксин (2 месяца), оротат калия, витамины группы В,
ретаболил (не ранее 1,5-2 мес от начала заболевания).
1. Ситуационные задачи для получения оценки по теме: "Облитерирующие

заболевания аорты, периферических и висцеральных артерий" для находящихся на
Оценка 10,00 из 10,00 (100%)

Вопрос 1
ишемии.
1. Диагноз: Облитерирующий атеросклероз, окклюзия нижней трети задней

большеберцовой артерии левой конечности, ишемия нижней конечности 4 степени,
стадия трофический изменений.
2. Данные физикального обследования пациента, свидетельствующие о степени

ишемии: I палец левой стопы синюшный, некроз размером 5 х 3 мм; пульсация на
магистральных артериях нижних конечностей: слева – определяется в проекции
бедренной, подколенной артерий, на нижерасположенных уровнях не определяется.
Бедренная ангиография слева: общая бедренная артерия проходима, поверхностная
бедренная артерия проходима, без стенозов, подколенная артерия проходима,
передняя большеберцовая артерия – стенозированна на протяжении, проходима;
малоберцовая артерия – стенозированна на протяжении, проходима; задняя

Используются 2 варианта аутовенозного шунтирования: с
помощью реверсированной большой подкожной веной и шунтирование веной в
положении (in situ).
4. Клинические симптомы, свидетельствующие в пользу наличия хронического

интенсивная боль жгучего, стреляющего характера в I пальце левой стопы, онемение,
зябкость левой стопы, из-за которой пациентка плохо спит ночью, опускает левую
ногу, несмотря на прем ненаркотических анальгетиков, «перемежающуюся хромота»,
возникающую на дистанции до 100 метров; левая стопа бледная, кожа голеней
 лечебные дозы низкомолекулярного гепарина в течение 2

недель,

подкладывать под ноги подушку.
Вопрос 2
ишемии.
1. Диагноз: Облитерирующий атеросклероз, окклюзия поверхностной бедренной и

подколенной артерии правой конечности, ишемия нижней конечности 3 степени.

ишемии: артериальная недостаточность в покое(наличие болей в покое, постоянной
ночной боли ), «перемежающуюся хромота» правой ноги на дистанции до 10 метров.

4. Пластический материал: аутовена - большая подкожная вена или синтетический

протез.

недель,

1. Ситуационные задачи для получения оценки по теме: " Острые тромбозы и
эмболии аорты и ее ветвей"
Оценка 8,50 из 10,00 (85%)

Вопрос 1
Выполнен
2 У данного пациента 1Б степень острой артериальной недостаточности; на данную
степень указывают такие данные: у пациента присутствует резкая боль в пальцах левой
кисти.
5.Такика: проведения пробной консервативной терапии" внутривенное или
внутримышечное введения 5000 ЕД гепарина немедленно при поступлении" и выбор
окончательного метода лечения, будь то простая эмболэктомия, сложная
артериальная реконструкция, тромболизис или эндовазальные вмешательства.
1.00 из 1.00

Вопрос 2
Выполнен
1. Наиболее вероятная причина острой ишемии правой ноги : тромбоз поверхностной

бедренной артерии.
2 У данного пациента 2А степень острой артериальной недостаточности; на данную
степень указывают такие данные: у пациента присутствуют признаки пареза (снижение
объема активных движений в правой нижней конечности).
тромболитическая терапия, обследование, тромболизис, РОТ, реваскуляризирующая
операция в первые 24 часа.
4. Для лучшей визуализации периферического русла в план обследования пациента
необходимо включить такие методы исследования: ангиография, УЗДГ, УЗДС.
1. Тема 9 Продолжение темы "Заболевания вен, острые венозные тромбозы, ПТФС".

Часть 2. Острые венозные тромбозы. ПТФС
Оценка 10,00 из 10,00 (100%)

Вопрос 1
Выполнен
слева.


(ПТФС) и врожденными венозными дисплазиями.

 варикозное расширение вен - Чаще всего в бассейне большой
подкожной вены.
 варикоз над лобком и на передней брюшной стенке -Не
встречается.
 отек - Появляется через 10-12 лет от начала заболевания,
локализуется в дистальных отделах конечности.
 ощущение тяжести, распирание, боли в мышцах голени -
Появляется спустя 3-5 лет от начала заболевания, усиливается
в статической позиции, во время ходьбы уменьшается или
исчезает.
 трофические расстройства- Появляются спустя 5-8 лет от
возникновения варикоза, прогрессируют медленно,
локализуются преимущественно в нижней трети голени по
медиальной поверхности.
 анатомо- морфологические изменения конечности -

 варикозное расширение вен -Появляется спустя несколько
месяцев от начала заболевания в бассейне большой
 отек - Первое проявление заболевания, чаще локализуется на
бедре и голени, не уменьшается после отдыха
Появляется в начале заболевания, во время ходьбы
усиливается.
заболевания и часто еще до появления варикозных вен,
быстро прогрессируют, нередко носят циркулярный характер.
Отсутствуют.

 варикозное расширение вен - Появляется в детстве по
медиальной поверхности бедра и голени.
 отек - Возможно появление с детства, чаще локализуется в
дистальных отделах, постоянная.
Встречается часто, появляется в юношеском или молодом
возрасте.
 трофические расстройства - Встречаются редко, появляются
после 30 лет, чаще по медиальной поверхности.
 анатомо- морфологические изменения конечности-
основной: Первичная варикозная болезнь левой нижней конечности в бассейне
сопутствующий: Сахарный диабет 2 типа, средней степени тяжести, компенсированное
 оперативное лечение в плановом порядке - удаление

подкожных магистралей,
Вопрос 2
Выполнен
голени.
Необходимо придать нижней конечности возвышенное положение, а затем наложить
тугую бинтовую повязку.
Больную необходимо госпитализировать в хирургическое отделение и выполнить
окончательную остановку кровотечения прошиванием и перевязкой приводящего и
отводящего концов вены.
Возникшее кровотечение при варикозном расширении вен является показанием к
радикальной операции.
Вопрос 2
Выполнен
помощь
Оценка 10,00 из 10,00 (100%)

Вопрос 1
Выполнен
В клинику поступил больной К., 34 лет, с жалобами на боли в правой подвздошной
области, тошноту, температуру тела 37,4˚С. При пальпации живота – болезненность и
напряжение в правой подвздошной области. Симптомов раздражения брюшины нет. В
анализе крови - нейтрофилез, ускоренное СОЭ. Через час после поступления
оперирован с подозрением на острый аппендицит. При ревизии – гиперемия,
отечность, утолщение и ригидность стенок тонкого кишечника на протяжении 50 см
проксимальнее илеоцекального угла, червеобразный отросток вторично изменён.
4. Какой метод исследования позволяет установить окончательный диагноз и его
результаты?

3.Дифференциальную диагностику болезни Крона необходимо проводить

с неспецифическим язвенным колитом, туберкулезом, острым аппендицитом,
актиномикозом.
Гистологическое исследование: очаг продуктивного воспаления, состоящий из
скоплений лимфоцитов, в центре которых можно обнаружить единичные гигантские
клетки типа клеток Пирогова-Лангханса. В процесс вовлекается вся стенка кишки.
Серологические исследования: (антинейтрофильные цитоплазматические антитела
(pANCA) и антитела против Saccharomyces cerevisiae (ASCA). Высокий титр антител
ASCA и низкий титр pANCA.
Постельный режим. Бесшлаковая диета, переливание растворов: глюкозы с
инсулином, Рингера, витамины В1,В6,С, сульфасалазин 0,5 x 4 p в день, ампициллин
500000 ЕД 6 раз в/м, кортикостероиды.
Сегментарная резекция кишечника с последующим первичным анастомозом является
обычно процедурой выбора.

формула: Б-0, Э-1, Ю-0, П-16, С-70, Л-8,
М-5
рт. ст.).


анестезии.
Вопрос 2
Выполнен
непроходимости. При ревизии брюшной полости установлено, что непроходимость
вызвана опухолью сигмовидной кишки. Видимых метастазов не определяется. Опухоль
размером 10x8 см., подвижна. Дистальнее ее кишечник находится в спавшемся
состоянии, а проксимальнее – кишечник умеренно растянут, содержит кишечное
содержимое и газ. Выраженных явлений перитонита нет. В малом тазу небольшое
количество серозного выпота.
4. Перечислите основные мероприятия (принципы), которые следует выполнить у
больной при лечении в послеоперационном периоде.

Резекция сигмовидной кишки с формированием одноствольного
противоестественного заднего прохода (операция Гартман А.) дренирование
3. Показана двухэтапная операция, так как имеются признаки кишечной

непроходимости.


 несостоятельность швов с развитием перитонита или
абсцессов брюшной полости,
усиление верхушечного толчка и смещение его влево. Тоны сердца ритмичны. Ослабление II
тона во втором межреберье слева от грудины. Диастолический шум выслушивается по левому
краю грудины от III межреберья до мечевидного отростка. Пульс 76 уд/мин. АД 130/40 мм рт.ст.
Печень не увеличена. Мочегонные препараты не принимала. При исследовании отмечено
увеличение левого желудочка. Выполнена коронарография. Патологии коронарных артерий не
обнаружено.



ЛЖ, ЛП


диастолического давления, снижается коронарный кровоток, далее-снижение мозгового


возможность контаминации инфекции, применение антибиотиков широкого спектра действия при
 Больной 14 лет. Жалобы на одышку при незначительной физической нагрузке. Во время
2.Гемодинамика: когда давление в легочной артерии ниже, чем в аорте, сброс крови происходит
слева направо, вызывая объемную перегрузку левых отделов и приводит к гипертрофии левого
желудочка Возникает гиперволемия малого круга и гиповолемия большого круга
кровообращения. В малом круге возникают функциональные ,затем органические изменения
сосудистого лёгочного русла, развивается легочная гипертензия и гипертрофируется ПЖ . При
резкой легочной гипертензии давление в легочной артерии становится равным давлению в аорте
и начинается перекрестный сброс крови.

Из левосторонней заднебоковой торакотомии перевязывают проток двумя-тремя лигатурами,

клиппируют или пересекают его с последующим прошиванием и перевязкой обеих культей.
Транскатетерная эмболизация открытого артериального протока при помощи специальных

конструкций окклюдеров.

налево.
 Пациент Я., 68 лет, при поступлении предъявляет жалобы на наличие незаживающей раны на III
бедренной, подколенной артерий, тыльной артерии стопы, задней большеберцовой артерии;
слева – определяется в проекции бедренной артерии, на нижерасположенных уровнях не
определяется. Систолический шум над магистральными артериями нижних конечностей не



 Пациент Э., 64 лет, при поступлении предъявляет жалобы на боль интенсивного, дергающего
1.Облитерирующий атеросклероз. Окклюзия поверхностной бедренной и подколенной артерии

правой конечности. Ишемия нижней конечности 3 степени
3. Хирургическое лечение: бедренно - подколенное шунтирование ниже щели коленного сустава

или протезирование ,ангиопластика, рентгенэндоваскулярная дилатация сосудов.


 Пациент Г., 46 лет, поступил в отделение хирургии сосудов с выраженной болью в правой стопе,

 Пациентка Щ., 35 лет, доставлена бригадой скорой медицинской помощи с жалобами на
связки пульс слабого наполнения, ниже паховой связки не определяется, на подколенной
артерии и стопе пульса нет. Левая голень и стопа прохладные, дистальные отделы цианотичные,
активных движений в левом голеностопном суставе нет, пассивные движения в полном объеме.
Из анамнеза известно, что у пациентки врожденный порок сердца – открытое овальное окно.
пассивных, нарушение чувствительности левой стопы и голени, наличие боли.
5. Возможно у пациентки венозная недостаточность. Сформировался тромб и через овальное

окно в предсердии попал в большой круг кровообращения и оттуда в ногу.
 Вам пришлось прийти на помощь женщине Л., 58 лет, у которой возникло обильное кровотечение
из разорвавшегося варикозного расширенного венозного узла на левой голени.
 Больной T., 36 лет, страдает варикозной болезнью 15 лет. Заболевание связывает с занятиями
1) Модификация образа жизни. Устранение статических нагрузок, гиподинамии. Активные физ

нагрузки: бег, велотренажер

Выполнен
 Баллы 2,00/2,00
Оценка 10,00 из 10,00 (100%)
Вопрос 1
Выполнен
Мальчик 2 лет, имеет тетраду Фалло. Внезапно стал возбужденным,
усилились одышка, тахикардия, цианоз. В дальнейшем развилась вялость.
Наблюдались судороги. Скорой помощью немедленно доставлен в больницу.
1 ВПС с обеднением малого круга кровообращения, тетрада Фалло,
одышечно-цианотический приступ
2 Терапия одышечно цианотического приступа без потери сознания:

кислород, седативные (0,5% раствор седуксена (0,5 мг/кг), 20% раствора
оксибутирата натрия (50 мг/кг), димедрол, пипольфен, промедол), бета-
адреноблокаторы (обзидан, анаприлин), положение с приведенными к груди
ногами, кардиометаболические препараты (Кардонат, L-карнитина хлорид,
милдронат, рибоксин, панангин, аспаркам, АТФ-лонг), коррекция
метаболического ацидоза с помощью внутривенного капельного введения 4%
раствора гидрокарбоната натрия в дозе 2-4 мл/кг; устранение спазма
выходного отдела правого желудочка путем введения спазмолитических
препаратов: 2,4% раствора эуфиллина, но-шпы или 2% раствора папаверина
(0,3-1 мл). При потере сознания к выше указанному добавляется 20%
раствор глюкозы 20-40 мл с инсулином (2-4 ЕД), кокарбоксилаза, витамин С
в/в, аналептики (никетамид), ноотропы (пирацетам, ноотропил), при
необходимости ИВЛ, при наличии признаков гиперкрагуляции гепарин в/в.
При тяжелых приступах вводят 1% раствор промедола в дозе 0,1 мл/год
жизни
3 Стол №5. Радикальная коррекция порока: резекция инфундибулярного

стеноза, пластика ДМЖП, реконструкция выводного тракта правого
желудочка
Вопрос 2
Выполнен
Больной 14 лет. Жалобы на одышку при незначительной физической
нагрузке. Во время подвижных игр отстает от своих сверстников. Признаки
порока сердца обнаружены с рождения. От предложенной операции
родителя воздержались. Ухудшение состояния отмечают за последний год.
При осмотре - бледность кожных покровов. При пальпации определяется
дрожание АО во втором межреберье слева от грудины. Перкуторно имеет
место умеренное увеличение левого желудочка и расширение ствола
легочной артерии. Тоны сердца ритмичны. Во втором межреберье слева от
3.Какие дополнительные методы обследования подтверждают наличие
данного осложнения.
2.Гемодинамика: когда давление в легочной артерии ниже, чем в аорте,

сброс крови происходит слева направо, вызывая объемную перегрузку левых
отделов и приводит к гипертрофии левого желудочка Возникает
гиперволемия малого круга и гиповолемия большого круга кровообращения.
В малом круге возникают функциональные ,затем органические изменения
сосудистого лёгочного русла, развивается легочная гипертензия и
гипертрофируется ПЖ . При резкой легочной гипертензии давление в
легочной артерии становится равным давлению в аорте и начинается
перекрестный сброс крови.
3. Методы обследования: рентгенологическое исследование ,ЭКГ,

фонокардиография, эхокардиоскопия, ангиокардиография, аортография ,
зондирование сердца ,катетеризация полостей сердца.
Из левосторонней заднебоковой торакотомии перевязывают проток двумя-

тремя лигатурами, клиппируют или пересекают его с последующим
прошиванием и перевязкой обеих культей.

5. Противопоказания: декомпенсация порока, стойкая лёгочная гипертензия и

сброс крови справа налево.
 Баллы 1,90/2,00
Оценка 9,50 из 10,00 (95%)
Вопрос 1
Выполнен
Пациент У., 66 лет, при поступлении предъявляет жалобы на боль
интенсивного, дергающего характера в обеих стопах, из-за которой пациент
не спит ночью, несмотря на прием ненаркотических анальгетиков, на
«перемежающуюся хромоту» обеих ног (боль в ягодичных мышцах, мышцах
бедра, икроножных мышцах) на дистанции до 15 метров. Болеет в течение 6
месяцев. Объективно: Кожные покровы обеих нижних конечностей бледные,
кожа голеней истончена, волосяной покров редуцирован, ногтевые пластины
Пульсация на магистральных артериях нижних конечностей: справа – не
выслушивается. По данным аортографии: аорта проходима до бифуркации;
справа – окклюзия подвздошных артерий, бедренные артерии
2. Какие данные физикального обследования пациента свидетельствуют о
степени ишемии, предполагаемой Вами.
4. Какие клинические симптомы свидетельствуют в пользу наличия
хронического облитерирующего заболевания артерий нижних конечностей у
данного пациента.
5. Какая терапия показана пациенту в последующем для снижения риска
развития сердечно-сосудистых осложнений.
1 Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей, окклюзия
подвздошных артерий справа и слева.
2.данные о том, что пульсация на магистральных артериях нижних

конечностей справа и слева - не определяется на всех уровнях
3. Пациенту показано хирургическое лечене.При окклюзии подвздошных

артерий выполняется аорто-бедренное бифуркационное протезирование или
шунтирование синтетическими протезами. Синтетические протезы
изготавливаются из политетрафторэтилена, фторлонлавсана и других
синтетических материалов.
4.«перемежающаяся хромота» обеих ног (боль в ягодичных мышцах, мышцах

бедра, икроножных мышцах) на дистанции до 15 метров, боль интенсивного
и дергающего характера в обеих стопах, из-за которой пациент не спит ночью
, исчезновение волосяного покрова голеней и стоп, бледность кожных
покровов обеих нижних конечностей, истончение кожи голеней, гипертрофия
ногтевых пластин.
5. Коррекция гиперлипидемии необходима для снижения риска сердечно-

сосудистых осложнений. Используются гиполипидемические препараты,
блокирующие всасывание холестерина из кишечника (колестирамин),
тормозящие биосинтез и перенос холестерина и триглицеридов
(производные фиброевой кислоты – клофибрат, ципрофибрат) и статины
(ловастатин, симвастатин). С целью коррекции нарушений свертывающей
системы и сосудорасширяющего воздействия применяются ангиопротекторы,
дезагреганты и реологические препараты - ацетилсалициловая кислота,
никотиновая кислота, клопидогрел, пентоксифиллин, тиклопидин,
лабораторного мониторинга, гепарин-сульфаты, декстран; спазмолитики.
Постоянное диспансерное наблюдение.
Вопрос 2
Выполнен
Пациентка П., 68 лет, при поступлении пациентка жалоб на периодический
шум в ушах, головокружение при смене положения тела в пространстве,
пошатывания во время ходьбы, «мелькание мушек» перед глазами. Считает
себя больной 4 месяца, когда отметила вышеописанные жалобы.
Обратилась к неврологу по месту жительства. Рекомендован курс
консервативной терапии, в качестве дообследования назначено УЗИ
магистральных артерий шеи, где выявлен критический стеноз правой
внутренней сонной артерии, окклюзия левой внутренней сонной артерии. В
целях дообследования и определения дальнейшей тактики
 лечения пациентка направлена к ангиохирургу. Консультирована сосудистым
хирургом, выполнено повторно УЗДГ + ДС магистральных артерий шеи
(атеросклеротический стеноз внутренних сонных артерий (D = 90 %, S =
окклюзия).
2. Какое инструментальное обследование наиболее точно определит
процент поражения артериального русла.
4. Учитывая окклюзию левой внутренней сонной артерии, какой метод
временной защиты головного мозга от ишемии может использовать хирург.
5. Какая терапия показана пациентке в последующем для снижения риска
1 Облитерирующий атеросклероз, критический стеноз правой внутренней
сонной артерии, окклюзия левой внутренней сонной артерии (D = 90 %, S =
окклюзия)

микроанастамоз между поверхностной височной артерией и средней
мозговой артерией, а иненно установить гемодинамическую недостаточность
мозгового кровотока (низкий уровень коллатеральной компенсации). Лучшим
способом диагностики низкого уровеня коллатеральной компенсации считают
ПЭТ. Допустимые способы диагностики исследование перфузии мозговой
ткани с помощью КТ и МРТ, цифровой субтракционной ангиографии,
транскраниальной допплерографии с определением ЦПР

регионарной гемодинамики и перфузионного давления в бассейне
оперируемой артерии, /краниоцеребральная гипотермия/ использование
индивидуализированной искусственной артериальной гипертензии, в котором
используются стандартные сердечно-сосудистые препараты для
поддержания уровня мозговой перфузии и уменьшения потребности в
5 наблюдение у ангиохирурга 2 раза в год, ультразвуковое обследование

артерий 1 раз в год, контроль липидного спектра крови, отказ от
злоупотребления (курение, алкоголь, наркотические препараты), регулярная
физическая активность, соблюдение диеты с ограничением употребления
поваренной соли и ненасыщенных жиров, обогащенной богатыми клетчаткой
фруктами и овощами, контроль уровня глюкозы крови, АД. Рекомендуется
прием статинов с целевым уровнем холестерина ЛПНП менее 2,6 ммоль\л.
Если имеются множественные факторы риска (очень высокий риск инсульта)
рекомендуется целевой уровень холестерина ЛПНП менее 1,8 ммоль\л.
Основание для отмены статинов: повышение креатинфосфокиназ более чем
в 10 раз и функциональных проб печени более чем в 5 раз
 Баллы 1,70/2,00
Оценка 8,50 из 10,00 (85%)
Вопрос 1
Выполнен
Пациент З., 79 лет, поступил в отделение хирургии сосудов с выраженной
болью в левой стопе, голени. Давность заболевания 12 часов. Объективно:
кожные покровы обеих нижних конечностей бледные. Чувствительность и
активные движения пальцев обеих стоп сохранены в полном объёме. Кожные
покровы правой стопы прохладнее левой на ощупь. Пальпация икроножных
мышц безболезненна. Пульсация на магистральных артериях нижних
конечностей: справа – определяется в проекции бедренной подколенной
артерий, тыльной артерии стопы, задней большеберцовой артерии; слева –
отсутствует на всех уровнях. Пациент в течение длительного времени
страдает пароксизмальной формой фибрилляции предсердий,
антикоагулянтую терапию не принимает.
2. Определите степень острой артериальной недостаточности у данного
пациента.
5. Какой специалист в дальнейшем должен наблюдать данного пациента и
какую терапию необходимо назначить для снижения тромбоэмболических
1. Пароксизмальная форай фибрилляции предсердий, отсутствие
антикоагулянтной терапии.
3. так как чувствительность и активные движения пальцев обеих стоп

сохранены в полном объёме. Пульсация на магистральных артериях нижних
конечностей:слева – отсутствует на всех уровнях.

(синтетическим протезом или аутовеной, шунтирование., балонная
ангиопластика, стентирование).
5.Кардиолог. Антиагреганты (ацетилсалициловая кислота, тиклид,

клопидогрель (плавике)), липидоснижающая терапия (препараты группы
статинов - липостабил, ловастатин (мевакор), липоболид), активация
метаболических процессов (трентал, актовегин, солкосерил, витамины)
Вопрос 2
Выполнен
Пациентка Н., 16 лет, доставлена бригадой скорой медицинской помощи с
жалобами на интенсивную боль в правой икроножной области в покое, на
онемение правой голени и стопы. Из анамнеза известно, что 5 суток назад
появились боли при ходьбе в левой нижней конечности, ее выраженный отек.
Около 2 часов назад возникла интенсивная боль в правой голени, онемение
голени и стопы. Объективно: кожные покровы правой нижней конечности
бледные, левой – цианотичны. Чувствительность пальцев правой стопы и
голени отсутствует. Объем активных движений в суставах правой ноги
снижен, пассивные движения в полном объеме. Чувствительность и
активные движения пальцами левой стопы сохранены в полном объёме.
Кожные покровы правой стопы прохладнее левой на ощупь. Пальпация
икроножных мышц безболезненна. Пульсация на магистральных артериях
нижних конечностей: справа – отсутствует на всех уровнях; слева –
определяется в проекции бедренной подколенной артерий, тыльной артерии
стопы, задней большеберцовой артерии. Из анамнеза известно, что у
пациентки врожденный порок сердца – открытое овальное окно.
пациента.
2.2А
3. Чувствительность пальцев правой стопы и голени отсутствует. Объем
активных движений в суставах правой ноги снижен, пассивные движения в
полном объеме.

5.Возможно у пациентки венозная недостаточность. Сформировался тромб и
через овальное окно в предсердии попал в большой круг кровообращения и
оттуда в ногу.
 Баллы 1,80/2,00
Оценка 9,00 из 10,00 (90%)
Вопрос 1
Выполнен
Больной Х., 42 лет, обратился к хирургу в поликлинику с жалобами на
наличие варикозно расширенных вен, болей в нижней конечности и язвы на
внутренней поверхности левой голени. Наличие варикозно расширенных вен
впервые отметил у себя около 8 лет назад. Тромбофлебит глубоких вен в
анамнезе отрицает. При осмотре состояние больного удовлетворительное.
Повышенного питания. Пульс 76 в мин., АД - 130/80 мм.рт.ст. Тоны сердца
приглушены, ритмичный. В легких - дыхание ослабленное, везикулярное.
Живот мягкий, безболезненный. Стул, мочеиспускание не нарушены.
Локально: на правой голени и бедре – большая подкожная вена и ее ветви
гиперпигментация кожи 4х5 см с язвой размерами 1х0.5 см в центре. Проба
Троянова-Тределенбурга положительная, проба Дельбе-Пертеса дает
Общий анализ крови: Эр.-3,6 Т/л, Нв - 128 Г/л, лейкоциты - 6,6 Г/л, п.-2%,с.-
72%, лимф.-21%, мон.-4%, СОЭ-10 мм/ч. 4,6 ммоль/л
Общий анализ мочи: реакция-кислая, уд. вес-1017, белок-0,033 г/л, сахар-н/о,
ацетон не определяется, микроскопия – без патологии.

дерматологические синдромы (локальная склеродермия, панникулит
васкулиты и т.д.). Анамнез и внешняя картина (парциальный гигантизм,
родимые пятна, нетипичная локализация и распространенность, наличие
артериовеноз-ных свищей), а также ультразвуковое или рентгеноконтрастное
исследование, выявляющее патологию глубоких вен (или их аплазию), или
раннее заполнение контрастным веществом вен при ангиографии позволяют
поставить правильный диагноз. Следует проводить в первую очередь с
посттромбофлебитическим синдромом, для которого характерны указания на
перенесенный тромбоз глубоких вен, стойкий отек пораженной конечности,
"рассыпной" тип расширения вен, большую выраженность трофических
расстройств. Важны результаты функциональных проб, позволяющие
заподозрить нарушения проходимости глубоких вен. Данные
флебоманометрии и флебографии дают возможность уточнить диагноз.
Необходимо исключить компенсаторное варикозное расширениие
поверхностных вен вследствие сдавления подвздошных вен опухолями,
исходящими из органов брюшной полости и таза, тканей забрюшинного
пространства. Варикозное расширение вен как заболевание иногда
приходится дифференцировать от врожденной ангиодисплазии типа
синдромов Клиппеля - Треноне и Паркса-Вебера-Рубашова. Отсутствие
гипертрофии и удлинения пораженной конечности, гипертрихоза, пульсации
расширенных вен и систолического шума над их проекцией позволяет
исключить синдром ПарксаВебера-Рубашова. Можно исключить и синдром
Клиппеля-Треноне на основании характерной для него триады симптомов:
сосудистых пигментных пятен на коже нижней конечности, извитых и резко
расширенных вен преимущественно по латеральной поверхности
конечности, увеличения объема и длины конечности. Аневризматическое
расширение большой подкожной вены у сафенобедренного соустья может
быть принято за бедренную грыжу. Дифференцированный диагноз возможен
при проведении функциональных проб - по Троянову-Тренделенбургу,
Дельбе-Пертесу, а также трех- и многожгутовые пробы по Шейнису и др., а
также при проведении ультразвуковой допплерографии вен нижних

5 Постельный режим с обязательной элевацией конечности на начальной

стадии лечения. Коррекцию рациона
 питания, направленную на снижение избыточной массы тела. Местное
лечение согласовано с фазой раневого процесса. Компрессионный бандаж,
после заживления - медицинский трикотаж III-IV компрессионных классов.
Беспрерывная комбинированная фармакотерапия. Парентеральное
введение лечебных средств для более быстрого получения клинического
эффекта. Терапию дезагрегантами (реополиглюкин, пентоксифилин),
антибиотиками широкого спектра действия, нестероидными
противовоспалительными средствами (диклофенак, кетопрофен),
антиоксидантами. На втором (консолидирующем) этапе эффект лечения
антибиотикотерапию. Дополнительно назначают флебопротекторы
(аскорутин, доксиум и др.). Этап длится до 2-х недель, но при необходимости
можетпродолжаться до 1 месяца. На этом же этапе назначают
поливалентные флеботоники, которые пациент продолжает принимать и на
третьем (поддерживаемом) этапе лечения,длительность которого2-2,5
месяцев. Топические врачебные формы (антисептики, раневые покрытия,
гели, мази) Физиотерапия и лечебная гимнастика
Вопрос 2
Выполнен
Больная M., 48 лет, cтрадает варикозной болезнью вен нижних конечностей
25 лет. 3 месяца назад на правой голени появилась трофическая язва,
которая не поддается консервативному лечению. При осмотре выявлено
значительное варикозное расширение подкожных вен на обеих ногах. На
правой голени в нижней ее трети по медиальной поверхности трофическая
язва размером 6х3 см с гнойным отделяемым. Края язвы инфильтрированы
подрыты. При ультразвуковом исследовании выяснилось, что глубокие вены
проходимы, клапаны их состоятельные. Остиальные клапаны больших
подкожных вен несостоятельные, выраженная недостаточность клапанов
1.Варикозная болезнь вен нижних конечностей, ХВН трофические язва
правой голени.

(кроссэктомия), удаление стволов БПВ и/или МПВ, удаление варикозно
измененных притоков БПВ и МПВ, пересечение несостоятельных
перфорантных вен.Варикозные веныдолжны быть удалены через отдельные
маленькие разрезы.
Коррекция образа жизни и питания позволяет исключить или уменьшить

влияние модифицируемых факторов риска (избыточный вес или ожирение,
вредное производство, плоскостопие и т. д.) на дальнейшее
прогрессирование заболевания. Основные рекомендации должны быть
направлены на профилактику гиподинамии, снижение массы тела,
устранение авитаминоза. Важен тщательный гигиенический уход за кожей на
пораженной конечности, исключающий травмы, а также возможность
возникновения трещин и мозолей. Медикаментозное лечение - флеботоники
(детралекс, троксерутин, диосмин, гинкор-форт). Компрессионная терапия.
 Баллы 1,45/2,00
Оценка 7,25 из 10,00 (73%)
Вопрос 1
Выполнен
Больной Н., 32 лет, находится на лечении в травматологическом отделении
по поводу компрессионного перелома позвоночника без неврологических
нарушений. Из анамнеза: трое суток назад упал с высоты 3 этажа. Жалобы
на отсутствие отхождение стула и газов в течение трёх дней, вздутие живота,
умеренные боли в животе. Состояние средней степени тяжести. Рs – 72 в 1
мин. Живот умеренно вздут, ассиметрии нет, в акте дыхания участвует. При
пальпации мягкий, равномерно болезненный во всех отделах.
1. Диагноз?
2. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальный
диагноз?
2. Острая механическая кишечная непроходимость. Копростаз. Закрытая

травма органов брюшной полости.
3. Ректальный осмотр, УЗИ органов брюшной полости, обзорная

рентгенография брюшной и грудной полостей, проведение пробы пассажа
бария по кишечнику, диагностическая лапароскопия.
4.В случае динамической кишечной непроходимости назначается

консервативная терапия, при её не эффективности — оперативное лечение.
Вопрос 2
Выполнен
Больная Р., 56 лет, оперируется в экстренном порядке по поводу острой
кишечной непроходимости. Компенсирована, тяжёлой сопутствующей
патологии в дооперационном периоде не выявлено. До операции
подозревалась острая спаечная кишечная непроходимость, но во время
ревизии органов брюшной полости выяснилось, что непроходимость вызвана
опухолью сигмовидной кишки. Опухоль размерами 5,0х4,0х4,0 см циркулярно
суживает просвет кишки, прорастает серозную оболочку, подвижна, не
связана с окружающими органами. Ниже её кишка спавшаяся. Тонкая и
ободочная кишка до опухоли переполнены газом и содержимым.
2. На что необходимо обратить внимание хирургу при проведении ревизии
брюшной полости в данном случае?
1. Рак сигмовидной кишки. Острая обтурационная толстокишечная
непроходимость.
2. При проведении ревизии брюшной полости в данном случае хирургу

необходимо обратить внимание на наличие метастазов.

1. Диагноз - одышечно-цианотический приступ .

2. Неотложная медикаментозная терапия - транквилизаторы или промедол ,
кордиамин . При отсутствии эффекта от проводимой терапии внутривенно струйно
вводят 4% раствор бикарбоната натрия , 5% раствор глюкозы , раствор Рингера ,
реополиглюкин с добавлением эуфиллина , инсулина и витаминов .
3. Лечение - необходимо экстренное оперативное вмешательство ( устраняют стеноз
легочной артерии и дефект межжелудочковой перегородки ) .

боли в области сердца, появление одышки при незначительной физической нагрузке,
боли в коленях и голеностопных суставах.
Анамнез жизни: ребенок от V беременности, протекавшей с токсикозом первой
половины беременности, V срочных родов, без патологии (вес-Зб00г, рост- 54см.).
Генетический анамнез - отягощен СС заболеванием (инсульт).
Область сердца не изменена, границы сердца не расширены, грубый систолический
шум во всех точках, максимально на верхушке, проводиться в левую подмышечную
область и на спину. Паренхиматозные органы не изменены
диагональная трабекула. ЭКГ: выраженная синусовая тахикардия 100 уд в мин.,
нагрузка на ПП, признаки гипоксии миокарда
КАК - анемия легкой степени (Нв - 105 г/л, Эр 3,4, ЦП 0,88) увеличенное СОЭ до 14
мм/ч . ОАМ - плоски эпителий 10 12 в поле зрения титр АСЛ-О - 1600МЕ/мл. БАК - без
патологий Рентгенография сердца - срединная тень - уверенно выбухает ствол
легочной артерии, сердце - «талия» сглажена, поперечнике - не расширена. ФКГ -
систолический шум, мах проводиться на верхушке, не связан с тонами сердца,
занимающий всю систолу. Регистрируется пресистолический шум ниже средней
амплитуды на верхушке, на левом тону на высокой частоте занимает 1/2 диастолы.
УЗИ в/о без патологий. УЗИ щитовидной железы Уобщ - 10,3 (тиромегалия)
1. Ведущие синдромы - слабость , утомляемость , редкие боли в области сердца ,

появление одышки при незначительной физической нагрузке , тахикардия , грубый
систолический шум во всех точках , максимально на верхушке , проводиться в левую
подмышечную область и на спину , пресистолический шум ниже средней амплитуды
на верхушке .
2. Диагноз - ревматическая лихорадка , сочетанный митральный порок сердца ,
недостаточность и стеноз митрального клапана .
3. План обследования - общий анализ крови , биохимический анализ крови , ЭКГ ,
ЭхоКГ .
4. Дифференциальная диагностика проводится с пролапсом митрального клапана ,
инфекционным эндокардитом , врожденной недостаточностью митрального клапана .
5. Лечение - милдронат 250 мг 2 раза в день , верошпирон 25 мг 1 раз в день , делагил
250 мг 1 раз в день , преднизолон , пананнгин по 1 таблетке 3 раза в день .

ишемии.
1. Диагноз - облитерирующий эндартериит , 2б стадия ( трофическая ) .

2. Боль жгучего , стреляющего характера в I пальце левой стопы , онемение , зябкость
левой стопы , «перемежающуюся хромоту» ( боль в икроножных мышцах левой ноги )
, возникающую на дистанции до 100 метров , I палец левой стопы синюшный, некроз
размером 5 х 3 мм , отсутствие пульсации на тыльной артерии стопы , задней
большеберцовой артерии слева .
3. Наиболее оптимальная тактика - хирургическое лечение .
4. Отсутствие или очень слабый пульс на пораженной конечности , снижение
температуры пораженной конечности , бледность кожных покровов , повышенная
зябкость , выпадение волос на пораженной конечности .
5. Термальные процедуры ( прогревания , аппликации озокерита ) , электрофорез
, статины , баромассаж , ванны (горячие , контрастные , хвойные ) ,
антигипертензивные препараты .

1. Диагноз - облитерирующий эндартериит 3 стадия ( язвенная ) .

2. Боль интенсивного , дергающего характера в пальцах обеих стоп , в области
трофических изменений , «перемежающуюся хромота» обеих ног на дистанции до 10
метров , отсутствие пульсации на магистральных артериях обеих конечностях , на II
пальце левой стопы трофическая язва размером 1 х 1 см .
3. Наиболее оптимальная тактика - хирургическое лечение .
4. Тяжесть в ногах даже при небольших физических нагрузках или ходьбе , чувство
холода в ногах , бледность кожи ног , появление язв, а в последствии – некроза и
гангрены , ломкость , посинение и деформация ногтей на ногах ,
5. Термальные процедуры ( прогревания , аппликации озокерита ) , электрофорез
, статины , баромассаж , ванны (горячие , контрастные , хвойные ) ,
антигипертензивные препараты .

1. Причина острой ишемии левой ноги - тромбоз в системе полой вены и открытое
овальное окно .
2. Острая ишемия левой нижней конечности 2А .
3. Боль в левой икроножной области , онемение , пульс слабого напряжения , голень и
стопа прохладные , дистальные отделы цианотичные .
4. Наиболее оптимальная тактика - экстренная операция ( эмболэктомия из бедренной
артерии и фасциотомия мышц голени слева ) .
5. Парадоксальная эмболия .
пациента.
1. Острая ишемия левой нижней конечности 2А .

2. Выраженная боль в правой стопе , голени , бледные кожные покровы конечностей ,
отсутствие чувствительности пальцев голени и стопы , отсутствие пульсации ниже
бедренной артерии .
3. Наиболее оптимальное лечение - оперативное вмешательство ( эмболэктомия ) .
4. Ультразвуковое исследование артериального и венозного кровотока и ангиография .
5. Аутологичная вена в перевернутом или прямом положении .
1. Диагноз - острый варикотромбофлебит голени .

2. Лечение - строгий постельный режим , антибактериальная терапия ,
противовоспалительная терапия , реологические препараты , местно - флеботропные
мази , затем оперативное вмешательство ( комбинированная сафенэктомия ) .
медиальной поверхности трофическая язва размером 6х3 см с гнойным отделяемым.
1. Диагноз - хроническая варикозная болезнь 3 степени ( венозная трофическая язва ) .

2. Лечение - хирургическое , после операции необходимо консервативное лечение -
компрессионная терапия , дезагреганты ( реополиглюкин , флебопротекторы (
аскорутин ) , флеботоники , физиотерапия и лечебная гимнастика .
Ребенок 6 лет поступил с жалобами на приступообразные боли в животе, рвоту,

задержку стула и газов. Болеет в течение 10 часов. Из анамнеза известно, что 1 год
назад оперирован по поводу острого флегмонозного аппендицита.
При осмотре: состояние средней тяжести, вял, бледен. Со стороны органов грудной
клетки патологии нет. Пульс 128 уд/мин. Язык сухой, покрыт белым налетом. Живот
умеренно вздут, асимметричен за счет выбухания правой половины, участвует в акте
дыхания. Положительные симптомы Валя и Склярова. Мышечная защита отсутствует,
печеночная тупость сохранена, умеренная болезненность в правой подвздошной
области возле послеоперационного рубца. Симптом Щеткина-Блюмберга
отрицательный. Аускультативно отмечается периодически усиление перистальтики.
Ректально ампула прямой кишки пустая. Газы не отходят.
3. Какие дополнительные исследования необходимо произвести для
подтверждения диагноза?
4. Какие признаки данного заболевания имеются на обзорной рентгенограмме?
5. Дать объяснение симптомам Валя и Склярова.
6. В каких реабилитационных мероприятиях нуждается ребенок в последующем?
1. Предварительный диагноз - острая кишечная непроходимость .

2. Клинические признаки - приступообразные боли в животе , рвота , задержка стула и
газов , неравномерное вздутие живота , положительные симптомы Валя и Склярова .
3. Дополнительные исследования - обзорная рентгенография брюшной полости ,
ирригоскопия .
4. На обзорной рентгенограмме видны чаши Клойберга ( куполообразные
просветления над горизонтальным уровнем жидкости ) .
5. Симптом Валя - асиметричное вздутие живота , которое заметно на глаз ( вздутие
приводящей петли кишки ) , симптом Склярова - шум плеска жидкости , которая
перемещается в петлях кишечника.
6. Строгий постельный режим , специальная диета , наблюдение у врача после
выписки из больницы .
1. Предварительный диагноз - пневмоторакс

2. Диагностика - пальпация грудной клетки , перкуссия грудной клетки и обзорная
рентгенография грудной клетки .
3. Дифференциальная диагностика - с пиопневмотораксом и гемотораксом .
4. Дополнительные методы обследования - пункция плевральной полости , КТ грудной
клетки , диагностическая торакоскопия .
5. Лечение - дренирование плевральной полости и аспирация содержимого ,
гемотрансфузионная терапия , антибиотикотерапия
Мальчик 6,5 месяцев доставлен в клинику с жалобами родителей на приступы
беспокойства, рвоту. Было выполнено следующее рентгенологическое исследование.

6. 1. Предварительный диагноз - кишечная непроходимость .
7. 2. Метод исследования - пневмоирригография .
8. 3. Клинические проявления заболевания - болевой синдром ( боли
схваткообразного характера ) , задержка стула , газы не отходят , рвота ,
больной бледный , кожные покровы бледные покрыты холодным потом ,
форма живота изменена ( асиметрия видна на глаз ) .
9. 4. Закупорка просвета кишки , наличие газа .
10. 5. Лечение - оперативное ( декомпрессия кишечника устранение его
сдавливания )

6. 1. Предварительный диагноз - врожденная кишечная непроходимость .
7. 2. Рентгенологический метод исследования - рентгенография брюшной полости
с контрастом ( контраст - известь бария ) .
8. 3. Клинические проявления заболевания - схваткообразные боли в животе ,
задержка стула , газы не отходят , рвота, кожные покровы бледные покрыты
холодным потом , форма живота изменена ( асиметрия живота видна на глаз ) .
9. 4. Рентгенологические признаки - наличие газа в кишечнике , наличие
закупорки просвета кишки
10. 5. Лечение - оперативное ( декомпрессия кишечника устранение его
сдавливания ) .
появились резкие боли в груди, кожные покровы стали цианотичными, частота дыхания возросла
до 36 мин., пульс 120 мин. АД 85/60 мм рт.ст., границы сердца в пределах нормы. Наблюдается
резкое набухание шейных вен. Печень увеличена в размерах. На обзорном рентгеновском снимке
органов грудной полости отчетливо определяется затемнение в нижней доле правого легкого
конусовидной формы. Содержание оксигемоглобина в артериальной крови 85%, а в венозной -
30%. Содержание эритроцитов в периферической крови 5,0 Т/л, лейкоцитов - 18 Г/л.
1. Острый болевой синдром, гепатомегалический, гипоксемический.
2. Жировая эмболия легочной артерии вследствие перелома бедренной кости.
- ОАК, коагулограмма;
- биохимические показатели крови – стандартная панель (электролиты, глюкоза), а также

креатинин с расчетом СКФ, общий билирубин, АЛТ, АСТ;
- D-димер;
- электрокардиография (признаки перегрузки правых отделов сердца);
- прикроватная трансторакальная эхокардиография
- пульсоксиметрия для определения SaO2;
- компрессионная ультрасонография сосудов нижних конечностей.
4. Дифференциальную диагностику целесообразно проводить с пневмониями, инфарктом

миокарда, кардиогенным отеком легких, спонтанным пневмотораксом, расслоением аорты.
5. Программа лечение:
- фондапаринукс 7,5 мг 1 раз в сутки, не менее 5 дней;
- апиксабан 10 мг два раза в сутки в течение 7 дней, затем 5 мг один раз в сутки, не менее 3
месяцев;
- дабигатран 150 мг 2 раза в сутки;
- варфарин 1 раз в сутки под контролем МНО (≥2.0).

1. Тетрада Фалло, одышечно-цианотический приступ.
2. При приступе следует придать ребенку позу с прижатыми к груди коленями и назначить
морфин по 0,1-0,2 мг/кг внутримышечно. Внутривенное введение жидкости применяется для
увеличения объема циркулирующей крови.
Если эти меры не купируют приступ, системное АД можно повысить введением фенилэфрина по
0,02 мг/кг внутривенно или кетамина по 0,5-3 мг/кг внутривенно или по 2-3 мг/кг внутримышечно;
Пропранолол по 0,25-1,0 мг/кг внутрь каждые 6 часов может предотвратить рецидивы. Эффект
оксигенотерапии ограничен.
Для предупреждения приступов также вводят β-адреноблокаторы, при длительном применении

которых заметно улучшается общее состояние больных.
3. Все больные с тетрадой Фалло нуждаются в хирургическом лечении.
Идеальным вариантом оперативного вмешательства является устранение всех анатомических и

гемодинамических проявлений порока, но первичная радикальная коррекция порока в настоящее
время может быть выполнена далеко не у всех больных.Основное препятствие - повышенный
риск вмешательства у детей первых лет жизни


1. Облитерирующий атеросклероз подвздошных артерий справа, 2б степени.
2. «Перемежающаяся хромота», возникающая на дистанции до 50 метров. По данным

аортографии справа – окклюзия подвздошных артерий, бедренные артерии визуализируется,
удовлетворительное артериальное русло до стопы
3. Хирургическое лечение методам реваскуляризации нижних конечностей:
- дилатация/стентирование пораженных артерий;
-эндартерэктомия;
- тромбоэмболэктомия;
- шунтирующие операции;
- протезирование пораженного сосуда синтетическим протезом или аутовеной;
- профундопластика.
4. Болеет в течение 2-х лет.
5. Терапия облитерирующего атеросклероза проводится препаратами, уменьшающими агрегацию

эритроцитов (инфузии реополиглюкина, декстрана, пентоксифиллина), антитромботическими
препаратами (ацетилсалициловая к-та), спазмолитиками (папаверин, ксантинола никотинат,
дротаверин), витаминами. Для купирования болевого синдрома используются анальгетики,
паранефральные и паравертебральные блокады


1. Облитерирующий атеросклероз бифуркации брюшной аорты, 3 степени.
2. «Перемежающаяся хромота», возникающая на дистанции до 15 метров. Пульсация: справа – не

3. Хирургическое лечение методам реваскуляризации нижних конечностей:
- дилатация/стентирование пораженных артерий;
-эндартерэктомия;
- тромбоэмболэктомия;
- шунтирующие операции;
- протезирование пораженного сосуда синтетическим протезом или аутовеной;
- профундопластика.
4. Болеет в течение 6 месяцев.
5. Терапия облитерирующего атеросклероза проводится препаратами, уменьшающими агрегацию

эритроцитов (инфузии реополиглюкина, декстрана, пентоксифиллина), антитромботическими
препаратами (ацетилсалициловая к-та), спазмолитиками (папаверин, ксантинола никотинат,
дротаверин), витаминами. Для купирования болевого синдрома используются анальгетики,
паранефральные и паравертебральные блокады.

анамнеза известно, что 4 суток назад появились боли при ходьбе в правой нижней конечности,
2 суток назад – одышка и сердцебиение. Около 3 часов назад возникла интенсивная боль в левой
артерии и стопе пульса нет. Левая голень и стопа прохладные, дистальные отделы
цианотичные, активных движений в левом голеностопном суставе нет, пассивные движения в
полном объеме. Из анамнеза известно, что у пациентки врожденный порок сердца – открытое
овальное окно.

1. Острая эмболия подвздошных артерий.
2. 2А степень - слева, 1 степень справа.
3. Интенсивная боль в левой икроножной области в покое, онемение левой голени и стопы;
боли при ходьбе в правой нижней конечности.
4. Экстренная эмболэктомия.
5. У пациентки врожденный порок сердца – открытое овальное окно
контрактура в левом коленном, голеностопном суставах, суставах левой стопы. Пациент в
течение последних 2-х лет отмечает боль в икроножных мышцах обеих ног на дистанции
около 200 метров.

1. Острый тромбоз левой бедренной артерии.
2. 3б степень.
3. Контрактура в левом коленном, голеностопном суставах, суставах левой стопы.
4. Экстренная тромбэктомия.
5. Острой артериальной недостаточности.

конечности боли, тяжесть, утомляемость в икроножных мышцах к концу рабочего дня,
ночные судороги, отек в дистальных отделах голени, появляющийся во второй половине дня.
Варикозно измененные вены впервые обнаружил у себя 10 лет назад. Три года назад развилась
трофическая язва, которая зажила с помощью консервативного лечения. Два года назад был
впервые выявлен сахарный диабет второго типа, принимает пероральные сахароснижающие
препараты. При осмотре состояние больного удовлетворительное. Повышенного питания.
Пульс 88 в мин., АД - 140/90 мм рт.ст. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. В легких -
дыхание ослабленное, везикулярное. Живот мягкий, безболезненный. Стул, мочеиспускание не
нарушены. При осмотре левой нижней конечности обнаружено выраженное расширение вен в
бассейне большой подкожной вены, гиперпигментация кожи за медиальной лодыжкой,
пастозность тканей голени. Проба Гаккенбруха положительная слева.
1. Сахарный диабет 2 типа, диабетическая ангиопатия левой ноги.
- ОАК, ОАМ, биохимический анализ крови (общий билирубин, прямой и непрямой билирубин, АЛТ,
АСТ, общий белок, мочевина, креатинин, электролиты, глюкоза крови);
- коагулограмма (АЧТВ, МНО, Фибриноген, ПВ, ПТИ);
- ангиография;
- рентгенография грудной клетки, рентгенография стопы в двух проекциях при наличии
язвенно-некротических поражений;
- ЭХО-кардиография сердца.
3. Дифференциальный диагноз целесообразно проводить с болезнью Бюргера, инфарктом

кожи, нейропатией, связанной с витаминной недостаточностью, тромбозами и эмболией.
4. Сахарный диабет 2 типа, диабетическая ангиопатия левой ноги.
5. Диета– стол №9.
- статины(симвастатин, аторвастатин и т.д.) в стандартной дозировке,перорально,
длительно;
- надропарин кальция 0,2-0,6 мл подкожно в зависимости от массы тела 1-2 раза/сут;
- клопидогрель 75 мг, 300 мг 1 раз в сутки перорально;
- НПВС;
- физиотерапия;
- баллонная ангиопластика; эндоваскулярноестентирование; механическая
1. Первая помощь:
- на место поврежденной вены нужно уложить стерильную марлевую салфетку или

сложенный в несколько раз бинт, можно так же использовать гемостатическую губку, поверх
повязки необходимо наложить эластичный бинт, не создавая сильного сдавливания;
- пакет со льдом или холодный предмет на 15−20 минут к месту кровотечения (при
отсутствии льда или холодных предметов — осуществить сдавление места кровотечения
кулаком);
- уложить больного на спину и запрокинуть ноги вверх;
- после прекращения кровотечения необходимо еще около 30 минут полежать с поднятыми

ногами, если кровотечение остановлено нужно до конца дня соблюдать постельный режим;
- при неэффективности проводят вазоактивную терапию (терлипрессин), направленную на

снижение портального давления, и эндоскопическое воздействие (склерозирование и
лигирование ВРВ)
2. Лечение:
- восполнение ОЦК, используя осторожное введение свежезамороженной плазмы;
- трансфузия эритроцитарной массы для поддержания Hb 80 г/л;
- использование антибиотикотерапии для профилактики спонтанного бактериального

перитонита;
- ЭГДС проводится сразу после поступления в стационар.
В клинику поступил больной К., 45 лет, с жалобами на тупые, ноющие, постоянные боли в
правом подреберье, эпигастральной области. Болен несколько лет. Из анамнеза жизни:
больной работает в сельском хозяйстве. Объективно: общее состояние удовлетворительное.
Кожа и слизистые обычного цвета. Пульс 80 уд/мин, хорошего наполнения и напряжения. Язык
влажный, чистый. При осмотре живота – выбухание передней брюшной стенки в правом
подреберье. При пальпации печени определяется округлое, эластической консистенции
опухолевидное образование.
1.Ваш предварительный диагноз?
2.Какие инструментальные исследования необходимы для постановки диагноза и ожидаемые

3. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальный диагноз.
4. Назовите иммунологические методы диагностики эхинококкоза.
5. Определите лечебную тактику и какие операции показаны при эхинококкозе.
1. Эхинококковая киста печени.
2. Инструментальные исследования:
- рентгенография органов грудной клетки и брюшной полости (высокое положение правого

купола диафрагмы, увеличение печени, кальцификаты в печени);
- УЗИ (вероятнее всего, кистозное поражение печени - эхинококковая киста - фиброзная

капсула, которая представлена гиперэхогенным ободком, гипоэхогенного слоя,
представляющим собой лимфатическую «щель», отделяющую фиброзную капсулу от
хитиновой оболочки, на внутренней поверхности которой могут определяться зародышевые
элементы в виде «гидатидного песка»);
- КТ (визуализация хитиновой оболочки и дочерних пузырьков фиброзной капсулы, может

определяться частичная или тотальная кальцификация стенок кисты.
3. Дифференциальную диагностику следует проводить с раком печени, циррозом печени,

кистой печени другой этиологии, метастазами в печени при раке других органов.
4. Иммунологические методы диагностики эхинококкоза:
- реакция латекс-агглютинации (РЛА);

- реакция непрямой гемагглютинацип (РНГА);
- иммуноферментативный анализ (ИФА);
- реакция антительных единиц.
5. Лечение:
- хирургическое лечение (радикальное или паллиативное) с последующей длительной

химиотерапией, позволяющей предупредить возможный рецидив болезни из-за случайного
обсеменения при операции, наличия мелких невидимых кист, невозможности провести
радикальное удаление кист;
- чрескожное лечение однокамерных кист - миниинвазивное вмешательство без крупных

разрезов с помощью техники PAIR (пункции, аспирации, инъекции, повторной аспирации) с
последующей химиотерапией;
- консервативная терапия химиопрепаратами - проводится при невозможности

хирургического лечения;
- выжидательная тактика - проводится при невозможности провести лечение и подозрении

на гибель кисты (отсутствие эозинофилии, низкие или отрицательные ИФА-тесты,
обызвествление, отсутствие роста кисты в динамике).
имеются отеки и участки гиперпигментации кожи, расчесы на коже голеней. При
обследовании больной выявлена несостоятельность остиальных клапанов больших подкожных
вен и несостоятельность клапанов перфорантных вен на голенях.
1. Исходя из того, что в описании при осмотре выявляются отек (+расчесы на коже голеней) и
трофические изменения кожи (участки гиперпигментации кожи), можно выставить IV стадию
хронической венозной недостаточности.
2. При выраженном варикозном расширении показана флебэктомия - удаление измененных вен.
Возможно использование менее инвазивных методик - минифлебэктомии, криофлебэктомии.
Мальчик 10 лет заболел утром, когда появились боли в эпигастральной области постоянного
характера, усиливающиеся при движении. Через 2 часа боли переместились в правую
подвздошную область, появилась тошнота, была двукратная рвота, которая не принесла
облегчения. Во второй половине дня боли усилились, повысилась температура тела до 37.4 С,
отказался от пищи. Стула не было. Мочеиспускание свободное.
При осмотре: пульс 118 уд/мин. Живот не вздут, правая половина отстает в акте дыхания,
при пальпации болезненность и напряжение в правой подвздошной области. Симптом
Щеткина-Блюмберга здесь положительный. Положительные симптомы Ровзинга,
Раздольского, Ситковского.
Какие субъективные признаки в пользу Вашего диагноза?
Какие объективные признаки в пользу Вашего диагноза?
Какие дополнительные исследования необходимо выполнить?
Какая лечебная тактика?
Нуждается ли ребенок в реабилитационных мероприятиях после операции и каких ?
2. Положительные симптомы Щеткина-Блюмберга, Ровзинга, Раздольского, Ситковского.
3. боли усилились, повысилась температура тела до 37.4 С, отказался от пищи, тошнота,

рвота, болта правой подвздошной области.
4. Дополнительными эффективными методами диагностики аппендицита являются: МРТ, КТ,

УЗИ, рентгеновское исследование брюшной полости, лапароскопия.
5.Неотложная хирургическая помощь при остром аппендиците заключается в устранении

очага патологии. Для этого хирурги проводят аппендэктомию — удаление аппендикса. В
зависимости от клинической картины врачи выбирают одну из следующих тактик
оперативного вмешательства: Лапароскопическая аппендэктомия (ЛАЭ).
6. Нуждается.
Выставьте предварительный диагноз.
Ю1. Пневмоторакс
2. Лабораторные исследования > рентген органов брюшной полости
3.пневмоторакс дифференцируют с межреберной невралгией, стенокардией, инфарктом

миокарда, с субплевральной каверной , кистой и левосторонней грыжей
4 кт
5. Лечение пневмоторакса заключается в его ликвидации путём отсасывания воздуха из

плевральной полости и восстановления в ней отрицательного давления. При закрытом
пневмотораксе без действующего сообщения с лёгким достаточно пункционной аспирации
газа из плевральной полости при помощи набора для ликвидации пневмоторакса в
асептических условиях операционной.
заболевания связывают с приёмом в пищу новой овощной смеси. В собственно эпигастральной
области пальпируется опухолевидное образование 9×8×11 см, эластичное, ограниченно
подвижное. Пальпация опухолевидного образования вызывает беспокойство. Был скудный стул
с обильной примесью тёмной гемолизированной крови. Выполнено следующее
С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальную диагностику?
Какова лечебная тактика?
1. Врожденная кишечная непроходимость.
2.обзорная рентгенография с контрастом(барий)
3.Симптомы при данных формах непроходимости разнообразны: вздутие живота, снижение

артериального давления, тахикардия, отсутствие перистальтики, раздражение брюшины. С
острыми заболеваниями органов брюшной полости(перформативный язва желудка,
холецистит, острый панкреатит), динамическая, механическая непроходимости.
4.В норме газ имеется в ободочной кишке. Появление газа в тонкой кишке указывает на
непроходимость. Характер скопления газа в просвете кишечника различается при разных
вариантах. В тощей кишке они имеют вид круговой ребристости, напоминающей «скелет
селедки» (симптом Кейcи), в подвздошной кишке - более редкие, прямые и толстые. При
скоплении газа в толстой кишке видны гаустры, которые занимают лишь часть поперечника
кишки
5.Кишечная непроходимость лечится только оперативным путем. Если у больного

отсутствуют симптомы разлитого перитонита, то лечение кишечной непроходимости в
первую очередь заключается в проведении очистительных клизм. Когда газы и кал отходят,
исчезает вздутие кишечника и боль стихает, больному может проводиться операция.
Девочка 2 месяцев поступила в стационар с жалобами родителей на приступы беспокойства.

Было выполнено следующее рентгенологическое исследование.
1. Приобретённая кишечная непроходимость
2.Пневмоиригография
3.
Сильная резкая боль в животе;
Вздутие живота;
Отсутствие стула и выведения газов;
Частая рвота;
Ухудшение общего самочувствия;
Учащение пульса;
Побледнение кожи;
Холодный пот.
4. Заполненные газом килечные петли имеют вид опрокинутых чаш(чаги Клойбера)
5.Операцией выбора при механической форме в настоящее время является лапароскопическое

устранение причины непроходимости.
Тема 6

см.)
1. Ревматический синдром, астенический синдром, артралгический синдром, болевой

синдром, анемический синдром.
2. Ревмокардит, артрит правого коленного сустава.
3. ЭКГ,ФКГ,ЭхоКГ.
4. Инфекционный эндокардит, неревматический миокардит, ПМК.
5. Госпитализация в кардиологический стационар или отделение ревматологии.
Постельный режим мин. 4 недели. Питание с повыш. содержанием белка и витаминов.
Этиотропная терапия - антибиотики пенициллинового ряда(бензилпенициллин,
феноксиметилпенициллин). При аллергической реакции заменяют на макролиды
(азитромицин), цефалоспрорины (цефуроксим), линкозамидами (линкомицин).
Патогенетическая терапия - НПВС (диклофенак), глюкокортикостероиды
(преднизолон). Симптоматическая терапия - ограничение употребление поваренной
соли, ингибиторы АПФ, диуретики, бета-блокаторы, сердечные гликозиды, антагонисты
альдостерона. Применяют коммисуротомию, вальвулопластику или протезирование
клапана. После выписки - диспансерное наблюдение у кардиолога или ревматолога,
оториноларинголога, ЭХОКГ.
3 - ? - + лабораторная диагностика.
Вопрос 2
Выполнен
1. Недостаточность аортального клапана.

2. ЭКГ, рентгенография органов грудной клетки, трансторакальная и чреспищеводная
ЭхоКГ.
3. Снижение диастолического давления.
4. Протезирование клапана.
5. Диуретики, блокаторы кальциевых каналов, АПФ-ингибиторы.
В диагнозе нет - ревматизм.
7
ишемии.
1. Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей, 3 стадия.
2. 3 стадия (стадия критической ишемии). На основании жалоб на боль интенсивного,
опускает правую ногу, на "перемежающуюся хромоту" правой ноги (боль в
икроножных мышцах) на дистанции до 10 метров, кожные покровы правой стопы
бледные, левой - обычной окраски, кожа голеней истончена, волосяной покров
редуцирован.
3. Бедренно-подколенное шунтирование.
4. Пластический материал в качестве трансплантата необходимо использовать при
данном диаметре ствола большой подкожной вены - аутовена.
5. Липидоснижающая терапия - назначаются статины (Аторвастатин).
Антигипертензивная терапия - ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента
(ИАПФ), диуретики, антагонисты кальция, блокаторы рецепторов к ангиотензину (БРА)
II поколения. Антиагреганты и антикоагулянты (предназначены для профилактики
тромбоза).
Вопрос 2
Выполнен
1. Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей (синдром Лериша) -

окклюзия инфраренального отдела брюшной аорты, подвздошных артерий и
бедренной артерии слева. Хроническая артериальная недостаточность 3 стадии
правой нижней конечности.
2. Хроническая артериальная недостаточность 4стадии левой нижней конечности
(наличие трофических изменений). Хроническая артериальная недостаточность
3стадии правой нижней конечности (боль в покое).
3. Бифуркационное аорто-бедренное шунтирование синтетическим протезом в
плановом порядке и бедренно-подколенное проксимальное шунтирование аутовеной
слева.
4. Язвы, перемежающая хромота, боль и бледность кожных покровов.
5. Липидоснижающая терапия- назначить статины- Аторвастатин. Антигипертензивная
терапия-ИАПФ, диуретики, антагонисты кальция, блокаторы рецепторов к
ангиотензину 2 поколения.
Тема 8
пациента.
1. 3А степень.
2. Выраженная боль в правой стопе, кожные покровы обеих нижних конечностей
бледные, чувствительность пальцев правой стопы и голени отсутствует, объем
пассивных движений в правом голеностопном суставе и пальцах правой стопы в
полном объеме, активных движений в суставах нет.
3. Реконструктивная операция на пораженном артериальном сегменте для ликвидации
причины возникновения тромбоза с отсроченной ампутацией. Внутривенное введение
5000 ЕД гепарина немедленно при поступлении.
4. Лазерная допплеровская флоуметрия микроциркуляции крови (ЛДФМ),
высокочастотная ультразвуковая доплерография (Вч УЗДГ), реография.
5. Аутовена.
Вопрос 2
Выполнен
Пациент Л., 75 лет, страдающий длительное время постоянной формой фибрилляции
кисти. При осмотре левая кисть синюшная, холодная на ощупь, артериальная
пульсация на левой конечности определяется в верхней трети плеча (дистальнее не
определяется). Активные движения и чувствительность в суставах левой кисти
ограничены, пассивные движения в полном объеме.
1. Эмболия левой плечевой артерии. Острая артериальная недостаточность левой

верхней конечности.
2. 2А степени.
3. УЗДГ, ЭхоКГ, ангиография, дуплексное сканирование (ДС) артерий.
4. Экстренная операция – эмболэктомия из плечевой артерии.
5. Специальный баллонный катетер Фогарти.
Тема 9
1. Флебография, УЗИ сосудов правой нижней конечности

2. Флеботробные, антисептические мази, эластическая компрессия, мочегонные,
высокое положение ног.
Флеботоники, склеротерапия.
Вопрос 2
Выполнен

слева.

2. Ультразвуковая доплерография.
3. С посттромбофлебитическим синдромом: для ПТФС характерен тромбоз глубоких
вен, стойкий отек пораженной конечности, "рассыпной" тип расширения вен, большая
выраженность трофических расстройств. С врожденными венозными дисплагиями.
4. Первичная варикозная болезнь левой нижней конечности в бассейне большой
подкожной вены с вертикальным рефлюксом, липодерматосклероз левой голени, ХВН
3 степени. Сопутствующий диагноз: Сахарный диабет 2 типа, средней степени тяжести,
компенсированный, ГБ 2 степени.
5. Оперативное вмешательство - удаление подкожных магистралей, назначение курса
флеботоников в предоперационном и послеоперационном периоде, ношение
компрессионного трикотажа, коррекция гипергликемии, гипотензивные препараты.
1. Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей, 3 стадия.

2. 3 стадия (стадия критической ишемии). На основании жалоб на боль интенсивного,
опускает правую ногу, на "перемежающуюся хромоту" правой ноги (боль в
икроножных мышцах) на дистанции до 50 метров, кожные покровы правой стопы
бледные, левой - обычной окраски, кожа голеней истончена, волосяной покров
редуцирован.
3. Бедренно-подколенное шунтирование.
4. Синдром перемежающейся хромоты, болевой синдром, анемический синдром,
данные аортографии.
5. Липидоснижающая терапия - назначаются статины (Аторвастатин).
Антигипертензивная терапия - ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента
(ИАПФ), диуретики, антагонисты кальция, блокаторы рецепторов к ангиотензину (БРА)
II поколения. Антиагреганты и антикоагулянты (предназначены для профилактики
тромбоза).
Вопрос 2
Выполнен
Больной С., 55 лет, предъявляет жалобы на боли постоянного характера в области
заднего прохода, усиливающиеся перед актом дефекации, с выделением
незначительного количества крови, гноя и слизи. Кал лентовидной формы. Болен в
течение 1,5 лет, когда впервые появились боли при акте дефекации, по поводу
которых больной никуда не обращался. При пальцевом исследовании прямой кишки
на расстоянии 4см от сфинктера обнаружено образование до 5см в диаметре,
бугристое, распространяющееся на 2/3 полуокружности ампулы.
2. Перечислите, с какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальный
диагноз?
4. Какова тактика лечения данного больного?
1. Рак прямой кишки.

2. Геморрой, полип прямой кишки, сифилитическая язва, туберкулезная
язва, неспецифический язвенный колит.
3. ОАК, ОАМ, анализ крови на группу и Rh, ВИЧ, RW, биохимическое исследование
крови (билирубин, мочевина, креатинин, глюкоза крови), обзорная R-графия органов
грудной клетки, УЗИ органов брюшной полости (печень, почки), ЭКГ, консультация
терапевта, ректороманоскопия с обязательным забором биопсионного материла,
колоноскопия, ирригоскопия.
4. Больному показано оперативное лечение - брюшно-промежностная экстирпация

1. Диагноз - облитерирующий атеросклероз 4 стадия ( гангренозная ) .

2. Боль интенсивного , дергающего характера в пальцах обеих стоп , перемежающаяся
хромота на дистанции до 10 метров , бледные кожные покровы обеих конечностей ,
редуцированный кожный покров , гипертрофированные ногтевые пластины ,
трофическая язва 1х1 см на 2 пальце левой стопы , отсутствие пульсации на
магистральных артериях .
3. Наиболее оптимальная лечебная тактика - хирургическое лечение .
4. Тяжесть в ногах даже при небольших физических нагрузках или ходьбе , чувство
холода в ногах , бледность кожи ног , появление язв, а в последствии – некроза и
гангрены , ломкость , посинение и деформация ногтей на ногах .
5. Термальные процедуры ( прогревания , аппликации озокерита ) , электрофорез ,
статины , баромассаж , ванны (горячие , контрастные , хвойные ) , антигипертензивные
препараты .
Вопрос 2
Выполнен
Балл: 1,00
1. Операция - резекция сигмовидной кишки с формированием противоестественного

заднего прохода ( операция Гартмана ) , дренирование брюшной полости .
2. Осложнения опухолей - обтурационная кишечная непроходимость , перфорация
кишки , прорастание опухоли в соседние органы и ткани , кровотечение .
3. Необходима двухэтапная операция так как имеются признаки кишечной
непроходимости у больного .
4. В послеоперационном периоде больному необходимо специальное положение в
постели по Фовлеру (полулежа/полусидя) , проведение инфузионной и
дезинтоксикационной терапии , проведение антибиотикотерапии , профилактика
тромбоэмболических осложнений . На 3 сутки после операции необходимо выполнить
удаление дренажа из брюшной полости , швы снимаются на 10-12 сутки после
операции .
5. Осложнения - ранняя спаечная кишечная непроходимость , тромбоэмболия
легочной артерии , несостоятельность швов и развитие перитонита , внутрибрюшное
кровотечение , нагноение послеоперационной раны .
Больная 35 лет поступила с жалобами на одышку при ходьбе шагом, при подъеме на лестнице на
2ой этаж, кашель, кровохарканье, приступы сердечной астмы. В детстве болела ангиной. 3 года
назад во время профилактического осмотра обнаружены признаки порока сердца. Указанные
жалобы появились 6 месяцев назад. Прогрессируют. При осмотре - бледность кожных покровов.
Пальпация - дрожание в области верхушечного толчка. Печень не увеличена. Мочегонные
препараты не принимала. При выслушивании - диастолический шум в области верхушечного
толчка.
1. Митральный стеноз вследствие перенесенной ангины 2степени (ревматический порок сердца),
ФКIII, ХСН IIа
2.ЭКГ- с целью выявления гипертрофии левого предсердия ( расширенный двугорбый P),
рентгенография сердца- обнаружение выбухания дуги легочной артерии, сглаживания талии
сердца.
ЭхоКГ- определяют однонаправленное диастолическое движение створок митрального клапана,
снижение скорости раннего диастолического прикрытия передней створки, снижение амплитуды ее
движения.
3. Это все признаки повышения давления в малом круге кровообращения по причине спазма
легочных артериол( рефлекс Китаева) в ответ на повышение давления в левом предсердии , что
передается на легочные вены.
4. Закрытая митральная комиссуротомия, реконструктивные операции.
5.лечебная физкультура, лечение развившейся сердечной недостаточности (ингибиторы АПФ,
ангиотензинпревращающего фермента, сердечные гликозиды, диуретики),

явка в возрасте 8 месяцев для оперативного лечения. С возраста 6 месяцев ребёнок
не прибавлял в весе, усилилась одышка, при нагрузке появлялся цианоз.
При пальпации отмечается верхушечный толчок в 5 межреберье по средне-ключичной
линии. При перкуссии: границы относительной сердечной тупости: верхняя – 3
ключичной линии. При аускультации: тоны сердца звучные; ритм сердца правильный;
ЧСС 142 удара в минуту; по левому краю грудины грубый систолический шум,
эпицентр звучания – 3-4 межреберье. АД на верхних конечностях85/50 мм рт.ст., АД на
нижних конечностях 115/60 мм рт. ст. Пульсация на периферических артериях
обследовании. На ЭКГ: ритм ускоренный синусовый с ЧСС 135 в минуту;
электрическая ось сердца не отклонена; предсердная экстрасистолия; нарушение
1. Ведущий синдром- хроническая гипоксия органов и тканей, вследствие смешивания
артериальной и венозной крови .
2. На ЭКГ -нарушение ритма и проводитмости, ЭхоКГ- гипертрофия правых отделов
сердца, дефект межжелудочковой перегородки, сужение кольца легочной артерии,
смещение аорты вправо.
На рентгенограмме- обеднение легочного рисунка, расширение ствола легочной
артерии 3 степени по индексу Мура( вслед за стенозом), 1 степени увеличения
сердечной тени по кардиоторакальному индексу Рабкина.
3. Дифференциальную диагностику можно провести с комплексом Эйзенменгера ( в
него входит дефект межжелудочковой перегородки, декстропозицию аорты и
гипертрофию правого желудочка), отличие будет состоять в том, что при комплексе
Эйзенменгера нет стеноза устья легочной артерии, что приводит к повышению
давления в легочной артерии, как следствие этот порок "с обогащением малого круга
кровообращения", давление в правых отделах сердца повышается и приводит к
появлению цианоза, так как меняется направление сброса крови (станет справа
налево). Для комплекса Эйзенменгера характерны симптомы : частые бронхиты и
пневмонии, кровохарканье.
4. Врожденный порок сердца с цианозом и обеднением малого круга кровообращения
,тетрада Фалло
5.Рекомендуется принимать антикоагулянтные препараты при фибрилляции
предсердий(варфарин), а также после тромбоэмболии в головной мозг или
транзиторных ишемических атаках, умеренная диуретическая терапия при сердечной
недостаточности(фуросемид, лазикс), антиаритмическая терапия(амиодарон)
,применение внутривенного введения кристаллоидных растворов(раствор Рингера),
препаратов , улучшающих состояние сосудистой стенки( аскорутин, актовегин,
цераксон), также применяют добутамин, допамин.
6. При тетраде Фалло опасным осложнением является одышечно-цианотический
приступ(спазм легочной артерии), при котором полностью прекращается поступление
крови в легочную артерию и следовательно отсутствует оксигенация крови, в
частности, нарушается перфузия головного мозга. Коррекция проводится после 2 лет,
до это возраста выполняется паллиативное вмешательство :паллиативный системно-
легочный шунт (Blalock-Taussig)- цель паллиативной операции — увеличить кровоток
по лёгочной артерии), после чего следует окончательная коррекция. Окончательную
коррекцию производят спустя 1-3 года, лучше всего в 6-7 лет.
1) Синдром Лериша, Тип А, третья степень ишемии
2) Третья степень ишемии характеризуется возникновением болевых ощущений в нижних
конечностях в покое( пациент не спит ночью), на короткие дистанции ( в данном случае до 15
метров), также бледные кожные покровы нижних конечностей , гипертрофированы ногтевые
пластины. Так как трофических изменений нет, то 4 степень не ставим.
3) Наиболее оптимально оперативное лечение( аортобифеморальное протезирование с резекцией
или без нее пораженного участка имплантатами из дакрона, витафлона и других материалов).
4) Перемежающаяся хромота, мышечная гипотрофия, изменение окраски кожных покровов нижних
конечностей, гипертрофия ногтевых пластин, волосяной покров редуцирован, отсутствует
пульсация на магистральных артериях нижних конечностей, а также по данным аортографии.
5) Дезагрегационная терапия ( антиагреганты), непрямые антикоагулянты, гиполипидемические
препараты, 1 — 2 раза в год проходят курсы стационарного поддерживающего комплексного
лечения.
Пациент Б., 62 лет, при поступлении предъявляет жалобы на изменение цвета кожных покровов I
пальца левой стопы, интенсивную боль жгучего, стреляющего характера в I пальце левой стопы,
онемение, зябкость левой стопы, из-за которой пациент плохо спит ночью, опускает левую ногу,
несмотря на прем ненаркотических анальгетиков, «перемежающуюся хромоту» (боль в
икроножных мышцах левой ноги), возникающую на дистанции до 300-400 метров. Болеет в
течение года, около 10-ти лет страдает сахарным диабетом (на инсулине). Объективный статус:
кожные покровы правой и левой нижних конечностей обычной окраски, левая стопа бледная, кожа
бедренной артерии, на нижерасположенных уровнях не определяется. Бедренная ангиография
слева: общая бедренная артерия проходима, поверхностная бедренная артерия – локальная
окклюзия длиной 5 см в с/3 бедра, подколенная артерия проходима, передняя большеберцовая
артерия – окклюзия в средней трети; малоберцовая артерия – стенозированна на протяжении,
проходима; задняя большеберцовая артерия – стенозированна на протяжении, проходима.
1. Диабетическая стопа, диабетическая ангиопатия, 2б степень хронической ишемии левой
конечности. Окклюзия поверхностной бедренной артерии и передней большеберцовой артерии на
уровне средней трети. Стентирование малоберцовой и задней большеберцовой артерии.
2. Перемежающаяся хромота на уровне более 250-300 метров, онемение, зябкость левой стопы,
синюшность 1 пальца левой стопы, наличие зоны некроза.
3. Реконструктивная операция, ангиопластика или рентгенэндоваскулярная дилатация сосудов,
постановка стентов.
4. Изменение цвета кожных покровов, боль в икроножных мышцах, перемежающаяся хромота,,
интенсивная жгучая боль, диабет в анамнезе.
5. Регулярные физические нагрузки, контроль уровня глюкозы (натощак 5,5 ммоль/л, после еды -
11 ммоль/л.), обязательная ходьба каждый день на небольшие расстояния. Устранение факторов
риска развития атеросклероза. Физиотерапия.
1. тромбоз поверхностной бедренной артерии правой нижней конечности
2. степень острой артериальной недостаточности у данного пациента - 2А
(При дуплексном сканировании у пациента выявлен тромбоз поверхностной бедренной артерии
правой нижней конечности. Проксимальная порция подколенной артерии, берцовые артерии
проходимы)
3. Экстренная операция
4. для визуализации - ангиография, а также при экстренном обследовании коагулограмма,
свертываемость крови, ЭКГ
5. свободный аутовенозный трансплантат с разрушенными клапанами
большеберцовой артерии. При дуплексном сканировании у пациента выявлен тромбоз аневризмы
подколенной артерии правой нижней конечности. Дистальная порция подколенной артерии,
1. 2А
2. Чувствительность пальцев правой стопы и голени отсутствует. Объем пассивных движений в
правом голеностопном суставе и пальцах правой стопы в полном объеме, активных движений в
суставах нет. Кожные покровы правой стопы прохладнее левой на ощупь. Пальпация икроножных
мышц справа болезненная, голень плотная на ощупь.
3. Тромбэктомия и реконструктивная операция( может быть отсрочена на 24 часа)
4. Ультразвуковая доплерография. Ангиография.
5. Аутотрансплантант из сосудов верх. Конечности
1) Острый варикотромбофлебит голени.
2) Госпитализация. Консервативное лечение до снятия воспалительного процесса (постельный
Вам пришлось прийти на помощь женщине Л., 58 лет, у которой возникло обильное кровотечение
из разорвавшегося варикозного расширенного венозного узла на левой голени.
1. Давящая повязка на область кровотечения и придание конечности возвышенного положения.
2. Госпитализация в хирургическое отделение, динамическое наблюдение за пациенткой. В случае
продолжающегося кровотечения необходимо повести прошивание сосуда. Дальнейшая тактика
заключается в хирургическом лечении по показаниям, так как кровотечение из варикозно
расширенных вен является осложнением заболевания.
В клинику поступила больная К., 58 лет, с жалобами на появление отёков на лице и нижних
конечностях, вялость. Слабость, утомляемость, частые головокружения, сжимающие боли в
области сердца при физической нагрузке, быстро проходящие от приёма нитроглицерина. Больная
живёт в эндемической местности. С детства отмечает увеличение щитовидной железы. Регулярно
принимает антиструмин. Год тому назад размеры щитовидной железы стали увеличиваться, стала
прогрессировать слабость, появились отёки. Неоднократно обращалась к врачам, лечилась
коронаролитиками, сердечными гликозидами, мочегонными средствами. Эффекта не было.
Объективно: больная вялая, очень бледная, на вопросы отвечает медленно, речь скандированная.
На коже лица и голеней отёк, ямка при надавливании не остаётся. Кожа рук толстая, грубая,
холодная, пигментированная, в складку не собирается. Щитовидная железа увеличенная, плотная,
диффузная, подвижная. Органы дыхания без патологии. Сердце увеличено влево. Тоны сердца
приглушены, ритмичны. Пульс 52 уд. в мин., АД 100/60 мм рт. ст. язык утолщен с фасетками от
зубов. Печень и селезёнка не увеличены.
1.Выделите синдромы.
2.Сформулировать наиболее вероятные диагнозы при данной клинике.
3.Наметить план для уточнения диагноза.
1.Зоб; отёчный; сердечно–сосудистый ; анемический; стенокардический.
2. Эндемический зоб II ст. гипотиреоз, средней степени тяжести. Соп. ИБС. Стенокардия
напряжения II ф. класс. ИБС, атеросклероз коронарных сосудов, стенокардия, атероскле-
ротический кардиосклероз, СН II А. Хронический гломерулонефрит.
3.Т3 ; Т4 ; ТТГ ; УЗИ щитовидной железы. Холестерин, развёрнутый анализ крови, общий анализ
мочи, суточная потеря белка с мочой, клубочковая фильтрация, мочевина, креатинин, ЭКГ, ЭхоКГ.
У пациента А., 47 лет, выявлено увеличение лимфоузлов справа, там же пальпируется плотное
образование в правой доли щитовидной железы до 4-х см. в диаметре, умеренно болезненное, не
смещается при глотании. При УЗИ образование не имеет четких контуров, неоднородной
структуры с кальцинатами.
1.О каком заболевании стоит думать.
2.План обследования.
3.Тактика лечения.
1. Рак щитовидной железы
2.
- иммунологические методы позволяют определить концентрацию гормонов щитовидной железы
(Т3; Т4; ТТГ, тиреокальцитонин(в данном случае наиболее информативный показатель) ), титр
антител к тиреоглубулину и тиреопероксидазе);
-тонкоигольная пункционная биопсия ( ТПБ).
3. Лечение рака щитовидной железы - комбинированное:
- оперативное лечение (экстирпация щитовидной железы)
- радиойодтерапия
- супрессивная и заместительная терапия l-тироксином
Мальчик 10 лет заболел утром, когда появились боли в эпигастральной области постоянного
характера, усиливающиеся при движении. Через 2 часа боли переместились в правую
подвздошную область, появилась тошнота, была двукратная рвота, которая не принесла
облегчения. Во второй половине дня боли усилились, повысилась температура тела до 37.4 С,
отказался от пищи. Стула не было. Мочеиспускание свободное.
При осмотре: пульс 118 уд/мин. Живот не вздут, правая половина отстает в акте дыхания, при
пальпации болезненность и напряжение в правой подвздошной области. Симптом Щеткина-
Блюмберга здесь положительный. Положительные симптомы Ровзинга, Раздольского,
Ситковского.
Какие субъективные признаки в пользу Вашего диагноза?
Какие объективные признаки в пользу Вашего диагноза?
Какие дополнительные исследования необходимо выполнить?
Какая лечебная тактика?
Нуждается ли ребенок в реабилитационных мероприятиях после операции и каких ?
1 . Предварительный диагноз: Острый деструктивный аппендицит. Локальный перитонит.
2. Субъективные признаки в пользу диагноза - "боли в эпигастральной области постоянного
характера, усиливающиеся при движении", "боли в правой подвздошной области, тошнота, была
двукратная рвота, которая не принесла облегчения", "Стула не было. Мочеиспускание свободное".
3. Объективные признаки в пользу диагноза - "Живот не вздут, правая половина отстает в акте
дыхания, при пальпации болезненность и напряжение в правой подвздошной области", "Симптом
Щеткина-Блюмберга здесь положительный. Положительные симптомы Ровзинга, Раздольского,
Ситковского".
4 Дополнительные исследования:
-общий анализ крови: лейкоцитоз;
- общий анализ мочи;
- биохимический анализ крови по показаниям (АЛТ, АСТ, мочевина, креатинин, билирубин,
глюкоза, общий белок): при осложнении перитонитом повышение уровня мочевины, креатинина;
- С-реактивный белок
- определение ЦВД;
- определение уровня внутрибрюшного давления.
бактериологическое исследование перитонеального экссудата, содержимого полости
периаппендикулярного абсцесса;
- гистологическое исследование червеобразного отростка.
- Лапаротомия, аппендэктомия, санация и дренирование брюшной полости.
6. При данной патологии ребенок нуждается в таких реабилитационных мероприятиях как -
постепенное и временное питание.
1.Абсцесс нижней доли левого легкого
2-
3.Булезная форма СДЛ-тонкостенные воздушные полости, быстро меняющие форму и размеры.
Хронический абсцесс легкого.
4.МРТ,КТ.
5. Дренирование абсцесса
1. Инвагинация кишечника.
2. Обзорная рентгенограмма органов брюшной полости.
3. Боли в животе, рвота.
4. При инвагинации на обзорных рентгенограммах органов брюшной полости, может отмечаться
малое газонаполнение правого нижнего квадранта живота и признаки кишечной непроходимости –
расширенные петли кишечника с уровнями жидкости.
5. При подтверждении инвагинации применяют воздушные клизмы для восстановления
нормального состояния кишки, что уменьшает вероятность и последствия перфорации. Инвагинат
может быть успешно разрешен у 75–95% детей. Если воздушная клизма помогла, то детей
наблюдают в течение ночи, чтобы исключить скрытую перфорацию. Если восстановить
нормальное состояние кишечника не удается или же произошла перфорация, требуется
немедленная операция.
У девочки 3 лет с жалобами на многократную рвоту выполнено следующее рентгенологическое
1) Тонкокишечная непроходимость.
2)Обзорная рентгенография органов брюшной полости.
3) Клинические проявления : схваткообразные боли, многократная рвота, задержка стула и
отхождения газов,вздутие и асимметричность живота, видимая на глаз перистальтика.
4) Рентгенологические признаки: чаши Клойбера.
5) Лечебная тактика : экстренная госпитализация пациента, оперативное лечение.

см.)
1. болевой в обл сердца, артритический, астенический, синдром общей

воспалительной реакции
2. ОРЛ. Митральная недостаточность
3. ОАК, БАК, ОАМ, Проба Нечипоренко, посев мочи на флору, УЗИ, ЭКГ, ФКГ,
рентгенография коленных суставов и грудной клетки
4. необходимо проводить с неревматическими кардитами, пролапсом митрального
клапана, функциональными кардиопатиями, инфекционным эндокардитом,
врожденной недостаточностью митрального и аортального клапана.
5. Постельный режим на 2-3 недели. Постепенное расширение режима осуществляют
под контролем клинико-лабораторных показателей и проб с дозированной
физической нагрузкой
Диета включает общий стол с 4-разовым кормлением; на фоне гормональной терапии
в диете увеличивают количество продуктов, содержащих калий
Антибактериальная терапия включает назначение антибиотиков:
- пенициллинового ряда в течение 10-14 дней в обычных терапевтических дозах,
далее парентерально вводят бициллин-5 в дозе 750000 ЕД в/м 1 раз в 30 дней в
течение года дошкольникам, 1 500 000 ЕД в/м школьникам.
- при непереносимости пенициллина назначают макролиды: эритромицин в дозе 30-
50 мг/кг/сутки, вводят суточную дозу в 4 приема; или спирамицин - 3 млн. МЕ в 2
приема 10 дней; азитромицин - 10мг//кг массы тела в 1 прием, 3 дня; рокситромицин –
5мг/кг массы тела в 2 приема 10 дней; кларитромицин - 15 мг/кг/ в 2 приема, 10 дней
Преднизолон в дозе 0,4-0,5 мг/кг массы тела в сутки (не более 1 мг/кг) назначают при
выраженной активности процесса. Полную дозу препаратов дают в течение 2 недель.
Дозу нестероидных противовоспалительных препаратов уменьшают на 50% и
сохраняют на протяжении 1,5-2 мес. Стероидные гормоны отменяют постепенно по
принципу, чем меньше суточная доза, тем медленнее идет отмена.
Диспансерное наблюдение лечащего врача или в ревматологическом центре и
профилактика рецидивов и прогрессирования
болела ангиной. 3 года назад во время профилактического осмотра обнаружены
признаки порока сердца. Указанные жалобы появились 6 месяцев назад.
Прогрессируют. При осмотре - бледность кожных покровов. Пальпация - дрожание в
области верхушечного толчка. Печень не увеличена. Мочегонные препараты не
1. Стеноз митрального клапана, II стадия

2. Эхокардиоскопия, ЭКГ, рентгенография сердца
3. Повышение давления в капиллярах малого круга кровообращения
4. Закрытая митральная комиссуротомия и комиссуротомия в условиях ИК
5. Профилактическое противоревматическое лечение
Пациент Б., 70 лет, при поступлении пациент предъявляет жалобы на умеренную боль
в животе, поясничной области (больше справа), общую слабость, сухость во рту.
Заболел остро, сегодня около 13-00, когда на фоне полного благополучия,
почувствовал умеренную боль, дискомфорт в поясничной области (больше справа),
позже присоединилась боль в животе, слабость. Боль усилилась. С подозрением на
острый панкреатит доставлен в хирургическое отделение по месту жительства.
Выполнено УЗИ органов брюшной полости, по данным которого выявлена аневризма
брюшного отдела аорты с разрывом стенки аорты и забрюшинной гематомой, без
вовлечения подвздошных артерий (!). По линии санавиации вызван сосудистый хирург,
реаниматолог. Машиной экстренной медицинской помощи доставлен в в отделение
хирургии сосудов. Объективный статус: общее состояние крайне тяжелое, кожа и
видимые слизистые чистые, бледные. Язык сухой, обложен налетом. ЧД 16 в мин.
Деятельность сердца ритмичная, аускультативно тоны звучные. ЧСС = 86 уд. в мин.
Пульс без дефицита, удовлетворительных свойств. АД: D=S=145/90 мм рт. ст. Живот
резко вздут, симметричный, участвует в акте дыхания. При поверхностной пальпации
живот мягкий, чувствительный в области пульсирующего образования. Симптом
раздражения брюшины отрицательный. При глубокой пальпации отрезки кишечника
не пальпируются ввиду выраженного вздутия живота, печень + 2 см из-под края
реберной дуги, безболезненная, селезенка и почки не пальпируются. Симптом
поколачивания отрицательный с обеих сторон. Физиологические отправления в
норме. В эпигастральной, мезогастральной области пальпируется умеренно
болезненное образование размерами до 80 мм в диаметре. Последнее эластической
консистенции, пульсирует. При аускультации над образованием систолический шум не
выслушивается. Пульсация на магистральных артериях нижних конечностей: справа –
задней большеберцовой артерии; слева – определяется в проекции бедренной,
подколенной артерий, тыльной артерии стопы, задней большеберцовой артерии.
3. Наиболее оптимальная лечебная тактика в данном случае (учитывая нормальное
состояние подвздошных артерий).
4. Какая клиническая картина характерна для разрыва аневризмы брюшного отдела
аорты.
1. Мезентериальный тромбоз
2. Острый апендицит, острый холецистит, острый панкреатит, кишечная
непроходимость, инфаркт почки и селезенки.
3. Эффективно только хирургическое лечение, позволяющее спасти жизнь больного.
При отсутствии некроза кишечника может быть произведена реконструктивная
операция на брыжеечных сосудах (эмболэкто- мия, эндартерэктомия, резекция
верхней брыжеечной артерии с протезированием или имплантацией ее культи в
аорту). При гангрене кишки показана ее резекция в пределах здоровых тканей. В
отдельных случаях целесообразно сочетать резекцию с реконструктивной операцией
на сосудах
4. Наиболее частым признаком аневризмы брюшной аорты является боль, обычно
локализующаяся в нижней половине живота и поясничной области. Боли, как правило,
постоянные, продолжительностью от нескольких часов до нескольких дней. В отличие
от болей в пояснице, связанных с пояснично-крестцовым отделом позвоночника,
боли, обусловленные аневризмами брюшной аорты, не связаны с движениями, однако
ряд пациентов для облегчения болей вынужденно принимают положение с согнутыми
коленями. Также больные могут жаловаться на ощущение пульсации в животе и
наличие пуьсирующего образования
аорты.
1. Мезентериальный тромбоз
2. Острый апендицит, острый холецистит, острый панкреатит, кишечная
непроходимость, инфаркт почки и селезенки.
3. Эффективно только хирургическое лечение, позволяющее спасти жизнь больного.
При отсутствии некроза кишечника может быть произведена реконструктивная
операция на брыжеечных сосудах (эмболэкто- мия, эндартерэктомия, резекция
верхней брыжеечной артерии с протезированием или имплантацией ее культи в
аорту). При гангрене кишки показана ее резекция в пределах здоровых тканей. В
отдельных случаях целесообразно сочетать резекцию с реконструктивной операцией
на сосудах
4. Наиболее частым признаком аневризмы брюшной аорты является боль, обычно
локализующаяся в нижней половине живота и поясничной области. Боли, как правило,
постоянные, продолжительностью от нескольких часов до нескольких дней. В отличие
от болей в пояснице, связанных с пояснично-крестцовым отделом позвоночника,
боли, обусловленные аневризмами брюшной аорты, не связаны с движениями, однако
ряд пациентов для облегчения болей вынужденно принимают положение с согнутыми
коленями. Также больные могут жаловаться на ощущение пульсации в животе и
наличие пуьсирующего образования

1. тромбоз в системе полой вены
3. боль в икроножной области в покое, онемение, чувствительность пальцев правой стопы
и голени отсутствует, пальпация икроножных мышц безболезненна

кисти. При осмотре левая кисть синюшная, холодная на ощупь, артериальная
пульсация на левой конечности определяется в верхней трети плеча (дистальнее не
определяется). Активные движения и чувствительность в суставах левой кисти
ограничены, пассивные движения в полном объеме.
1. Эмболия левой плечевой артерии.

2. Острая арт недостаточность левой верхней конечности 2А степени
3. Электрокардиография, рентгенологическое исследование, исследование системы
гемостаза

осмотре состояние больной удовлетворительное. Повышенного питания. Пульс 68 в
мин., ритмичный, АД - 140/90 мм.рт.ст. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. В
легких - дыхание ослабленное, везикулярное. Живот мягкий, безболезненный.
Дизурических явлений нет. При осмотре нижних конечностей обнаружены варикозно
- измененные вены на латеральной поверхности обеих голеней. Обращают на себя
внимание телеангиоэктазии на заднее-латеральной поверхности обеих бедер и
: Эр.-3,8 Т/л, Нв - 132 Г/л, лейкоциты - 9,6 Г/л, п.-4%,с.-70%, лимф.-21%, мон.-4%, СОЭ-
12 мм/ч.

2. Ультразвуковая допплерография.
4. Диагноз основной: Первичная варикозная болезнь обеих нижних конечностей в
5. Оперативное лечение в плановом порядке - удаление подкожных магистралей,
курс флеботоников в до- и послеоперационном периоде, компрессионный трикотаж.


перфорантам, липодерматосклероз левой голени, ХВН 3 ст.
+Трофическая язва левой голени. Сопутствующий: ГБ 2 ст.
перевязка перфорантных вен, курс флеботоников в до- и послеоперационном
периоде, компрессионный трикотаж.
У ребенка 10 лет к вечеру появились постоянные умеренные боли в правой половине

живота. Отмечалась тошнота. После приема спазмалгона и аналгина боли
уменьшились и ребенок уснул. Утром ребенок почувствовал резкую боль в правой
подвздошной области, которая быстро распространилась по всему животу. Доставлен
в ургентную клинику.
При осмотре: состояние тяжелое, бледен, холодный пот, страдальческое выражение
лица, черты лица заострены. Пульс 118 уд/мин. Температура 38.2 оС. АД- 90/60 мм.рт.ст.
Лейкоциты крови-18 х 109/л. Язык сухой, обложен коричневым налетом. Живот не
вздут, симметричный, в акте дыхания участия не принимает. При поверхностной
пальпации болезненность и мышечное напряжение на всем протяжении. Печеночная
тупость сохранена. Симптом Щеткина-Блюмберга, Раздольского положительные. При
ректальном исследовании имеется болезненность и нависание передней стенки

3. Назовите симптомы раздражения брюшины.
4. Какая фаза перитонита в данном случае?
5. Какие основные причины перитонита у детей?
7. В каких реабилитационных мероприятиях нуждается ребенок в последующем?
1. Аппендицит с перитонитом
2. боли в правой половине живота. Отмечалась тошнота. Утром ребенок почувствовал
резкую боль в правой подвздошной области, которая быстро распространилась по
всему животу. При поверхностной пальпации болезненность и мышечное напряжение
на всем протяжении. Симптом Щеткина-Блюмберга, Раздольского положительные.
При ректальном исследовании имеется болезненность и нависание передней стенки
3. Симптом Щеткина-Блюмберга - при пальпации врач медленно надавливает на
переднюю стенку живота, затем быстро убирает руку - боль усиливается.
Симптом Воскресенского («симптом рубашки») - врач натягивает рубашку над
животом пациента и производит скользящее движение кистью сверху вниз
последовательно по левой и правой половине живота - боль усиливается.
Симптом Меделя - резкое усиление боли при постукивании одним пальцем по
передней стенки живота.
Ректальная проба - обострение болезненности при надавливании пальцем на стенки
ампулы прямой кишки.
Френикус-симптом —при пальпации врач надавливает в надключичную область
(между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы, зона проекции
диафрагмального нерва) - боль усиливается.

1. Пневмоторакс левосторонний
5. Пункция во II-III межреберье по средней подключичной линии
У девочки 1 года с запорами выполнено следующее рентгенологическое исследование.
1. Врожденная кишечная непроходимость

2. Рентгенограмма
3. Отсутствие стула и рвота с патологическими примесями
4. Два уровня жидкости в верхнем этаже брюшной полости при затемнении нижних
отделов свидетельствуют о высокой полной кишечной непроходимости.
5. Клизмы с 1% раствором натрия хлорида; диета, богатая клетчаткой
У ребенка 9 месяцев приступообразные боли в животе и 2-кратная рвота. В правой
подвздошной области пальпируется округлое образование. При ректальном
исследовании выявлено обильное кровотечение. Давность заболевания 8 часов.

3. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальную
диагностику?
1. Приобретенная кишечная непроходимость

2. Рентгенограмма
4. Множественные горизонтальные уровни и газовые пузырьки
5. Клизмы

1.Открытый артериальный проток.
2. У маленьких детей нарушений гемодинамики нет серьезных. Но при росте ребенка

разница между высоким давлением в аорте и низким давлением в легочной артерии
увеличивается. Усиливается и обратный ток крови из аорты в легочную артерию. Высокое
давление крови в аорте со временем приводит к увеличению диаметра открытого
артериального протока, что приводит к серьезным гемодинамическим нарушениям. Через
открытый артериальный проток 1/2 - 2/3 объема аортальной крови поступает в легочную
артерию, затем в легкие, затем опять в левый желудочек и аорту.Со временем-
декомпенсация. Развивается гипертензия в легочных сосудах- итог серд. недостаточность.
3. ЭКГ: может встречаться гипертрофия левых отделов, в зависимости от размера-

возможно наличие гипертрофии обоих отделов сердца, при развитии легочной
гипертензии - появляются признаки гипертрофии правых отделов сердца.
Обзорная рентгенография органов грудной клетки: кардиомегалия, при развитии
легочной гипертензии нормальные размеры сердца с выбуханием легочной дуги.
Эхокардиография (трансторакальная и чрезпищеводная): визуализация открытого
артериального протока и сопутствующих дефектов, цветное допплеровское исследование
позволяет определить диаметр и направление шунта.
Катетеризация полостей- для определения давления в полостях- диагностическая цель,
лечебная- установка окклюдера.
КТ и МРТ-для уточнения диагноза, сопутствующей патологии, уточнение анатомических
данных для определения способа оперативного лечения
4.Перевязка, клипирование протока 5.Высокая легочная гипертензия. Пациенты с
индексом легочного сосудистого сопротивления больше 10 единиц Вуда и с отношением
легочного сосудистого сопротивления к системному сосудистому сопротивлению больше
0,5 считаются неоперабельными.
Вопрос 2
Ю-0, П-16, С-70, Л-8, М-5
1. Болевой синдром в грудной клетке( торакалгия), синдром дыхательной

недостаточности, синдром нарушений гемодинимики- артериальная гипотензия,
сердечная недостаточность правожелудочковая, синдром уплотнения легочной ткани при
развитии пневмонии( инфаркт-пневмонии) Лейкоцитоз- общая воспалительная реакция ( в
ответ на повреждение).2.Жировая эмболия легочной артерии вследствие перелома
бедренной кости.3 а)ЭКГ- часто регистрируются неспецифические изменения сегмента
ST и T и отклонение электрической оси вправо, остро развившаяся БПНПГ.
б)Рентгенография органов грудной клетки.

Легочную гипертензию диагностируют по высокому стоянию купола диафрагмы на
стороне поражения, расширению правых отделов сердца и корней лёгкого, обеднению
сосудистого рисунка. Могут быть ателектазы(дисковидные) При сформировавшейся
инфарктной пневмонии обнаруживают треугольные тени.
в)ЭхоКГ- расширение правых отделов сердца, выбухание межжелудочковой перегородки
в сторону левых отделов, парадоксальное движение межжелудочковой перегородки в
диастолу. Признаки перегрузки ПЖ. г) Компьютерная томография с контрастированием
легочных артерий. д)Перфузионное сканирование лёгких. е) Ангиопульмонография (
предпочтительно)Лабораторное обследование. ОАК, ОАМ, биохимический анализ крови
(лактатдегидрогеназа (ЛДГ), креатинфосфокиназа (КФК) и МВ-изофермент КФК,
липидный спектр) Определение уровня D-димера.
4.Дифференциальная диагностика проводится с нетромботической эмболией легочной
артерии (опухолевой, септической, жировой, амниотической), психогенной
гипервентиляцией, переломом ребер, пневмонией, бронхиальной астмой, пневмотораксом,
перикардитом, сердечной недостаточностью, инфарктом миокарда.
5.нормализация и поддержка дыхательной функции, кислородно-воздушные смеси,
высокочастотная искусственная вентиляция легких, которая также позволяет измельчить
жировые образования в капиллярах- при тяжелом состоянии.Анальгетики.
Антикоагулянты.Антиоксиданты, антигипоксанты.Хирургическое лечение заключается в
стабилизации перелома и предотвращении травмирования костными обломками мягких
тканей.

1. Аорто-подвздошная окклюзия. Синдром Лериша. III стадия ( По МКБ10.

I74.0 Эмболия и тромбоз брюшной аорты. Синдром бифуркации аорты. Синдром Лериша)
2. Для синдрома Лериша наиболее характерным очагом поражения является место
разветвления (бифуркации) брюшной аорты на правую и левую подвздошные артерии.
Кровоток замедляется из-за разветвления, здесь чаще всего образуются бляшки, потеря
эластичности сосудистой стенки. Ишемия хроническая- два года болеет пациент.
Имеются жалобы на боли в ягодичных мышцах, мышцах бедра, икроножных мышцах.
Боли в ягодичных мышцах , пояснице- говорят о поражении подвздошной артерии.
Перемежающаяся хромота называется высокой. У пациента III стадия, может пройти не
более 50метров, боли беспокоят в покое в покое и «ночные» боли, опускает
конечность.Истончение кожи и редукция волосяного покрова- нарушение питания
тканей. При исследовании пульса на магистральных артериях-справа не определяется на
всех уровнях. Слева определяется. Поражение сосудов справа. Отсутствие при
аускультации шумов- говорит о высоком расположении сужения кровотока. Дальше в
диагностике может помочь дополнительное исследование. Пациенту проведена
аортография. Слева особых препятствий кровотоку нет. Справа- окклюзия подвздошной
артерии. Но ниже артерии конечности проходимы. Вариант полная односторонняя
облитерация подвздошной артерии, закупорка бифуркации аорты – частичная. 3. К
прямым хирургическим вмешательствам относятся резекция с протезированием,
шунтирование( аорто-бедренное) и тромбэндартерэктомия. Возможно стентирование У
данного пациента проходимы сосуды правой нижней конечности. Оперативное
вмешательство- прогноз благоприятный, противопоказаний нет. 4. Болевой синдром в
пальцах стопы в покое, не снимающийся анальгетиками, высокая перемежающаяся
хромота, явления атрофии кожи и придатков, при осмотре отсутствие пульсации на
артериях справа.5. Пациенту необходима модификация образа жизни( отказ от курения,
алкоголя, уменьшение избыт. массы тела, сбалансированная диета, физическая
активность, режим труда-отдыха) Для предотвращения развития сердечно-сосудистых
осложнений показан контроль АД с адекватной гипотензивной терапией, прием статинов,
прием антиагрегантов( аспирин, клопидогрель) в минимальных дозировках постоянно.
Вопрос 2
Пациент Б., 70 лет, при поступлении пациент предъявляет жалобы на умеренную боль в
животе, поясничной области (больше справа), общую слабость, сухость во рту. Заболел
остро, сегодня около 13-00, когда на фоне полного благополучия, почувствовал
умеренную боль, дискомфорт в поясничной области (больше справа), позже
присоединилась боль в животе, слабость. Боль усилилась. С подозрением на острый
панкреатит доставлен в хирургическое отделение по месту жительства. Выполнено УЗИ
органов брюшной полости, по данным которого выявлена аневризма брюшного отдела
аорты с разрывом стенки аорты и забрюшинной гематомой, без вовлечения подвздошных
артерий (!). По линии санавиации вызван сосудистый хирург, реаниматолог. Машиной
экстренной медицинской помощи доставлен в в отделение хирургии сосудов.
Объективный статус: общее состояние крайне тяжелое, кожа и видимые слизистые
чистые, бледные. Язык сухой, обложен налетом. ЧД 16 в мин. Деятельность сердца
ритмичная, аускультативно тоны звучные. ЧСС = 86 уд. в мин. Пульс без дефицита,
удовлетворительных свойств. АД: D=S=145/90 мм рт. ст. Живот резко вздут,
симметричный, участвует в акте дыхания. При поверхностной пальпации живот мягкий,
чувствительный в области пульсирующего образования. Симптом раздражения брюшины
отрицательный. При глубокой пальпации отрезки кишечника не пальпируются ввиду
выраженного вздутия живота, печень + 2 см из-под края реберной дуги, безболезненная,
селезенка и почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих
сторон. Физиологические отправления в норме. В эпигастральной, мезогастральной
области пальпируется умеренно болезненное образование размерами до 80 мм в диаметре.
Последнее эластической консистенции, пульсирует. При аускультации над образованием
систолический шум не выслушивается. Пульсация на магистральных артериях нижних
большеберцовой артерии.
1.Расслаивающаяся аневризма брюшной аорты . (Скорее всего II тип по классиф.

Покровского -аневризма инфраренального сегмента без вовлечения бифуркации.) 2.
Проводится дифференциальный диагноз в первую очередь с острыми хирургическими
заболеваниями органов брюшной полости( перфорация язвы желудка или
двенадцатиперстной кишки, острый панкреатит, острый холецистит, ишемия кишечника),
урологическими заболеваниями - мкб, синдром почечной колики, с острой люмбалгией,
инфарктом миокарда нижней сенки( атипичная локализация боли- иррадиация в поясницу,
живот). 3. Лечение оперативное- иссечение аневризмы, протезирование аорты.
Аортобедренное бифуркационное шунтирование или протезирование не требуется, т.к.
подвздошные артерии не вовлечены в процесс. 4.Разрыв аневризмы брюшной аорты
сопровождается клиникой острого живота и в относительно короткие сроки может
привести к летальному исходу. Симптомокомплекс разрыва брюшной аорты
сопровождается часто триадой: болью в животе и поясничной области, коллапсом,
усиленной пульсацией в брюшной полости. До расслоения особых жалоб нет.
Особенности клиники разрыва аневризмы брюшной аорты определяются направлением
разрыва (в забрюшинное пространство, свободную брюшную полость, обл 12-перстной
кишки, мочевой пузырь).Забрюшинный разрыв аневризмы брюшной аорты
характеризуется болевым синдромом постоянного характера. При распространении
забрюшинной гематомы в область малого таза-- отмечается иррадиация болей в бедро,
пах, промежность. При высоком расположении- боли кардиального характера. При
внутрибрюшинной локализации разрыва аневризмы брюшной аорты развивается клиника
массивного внутреннего кровотечения.
5.Гипотензивная терапия с целью коррекции уровня артериального давления(бета-
адреноблокаторы в стандартной дозировке, ингибиторы АПФ (эналаприл, лизиноприл,
рамиприл и т.д.) , ингибиторы блокторов ангиотензина 2 (лозартан, эпрозартан и т.д),
гиполипидемическая терапия с целью снижения кардиоваскулярного риска(симвастатин,
аторвастатин длительно), антикоагулянтная и антиагрегантная терапия с целью
улучшения реологических свойств крови пациентов (оральные антикоагулянты
(варфарин-- целевое МНО от 2,0 до 3,0. Антиагреганты (ацетилсалициловая кислота,
клопидогрель).

1. Тромбоэмболия плечевой артерии. Острая ишемия IIА степени верхней левой

конечности.( МКБ10 I74.2 Эмболия и тромбоз артерий верхней конечности).
Во время фибрилляции предсердий в ушке левого предсердия возникает стаз крови, что
способствует образованию тромбов и затем эмболиям.В анамнезе ФП- поэтому говорим
об тромбоэмболии.
2. У пациента помимо резкой боли, похолодания, синюшности левой кисти, ограничены

активные движения. Это соответствует степени IIА. Имеется ишемическое повреждение,
угрожающее жизнеспособности конечности. При усугублении ситуации - наступит
стадия стадия IIБ, когда развивается плегия. 33. Проводят лабораторные и
инструментальные методы исследования.
Экстренное лабораторное обследование включает коагулограмму, свертываемость крови.

Инструментальное: ЭКГ, ультразвуковая доплеография, ультразвуковое дуплексное
сканирование, лучше цветное (метод оценки характера, локализации, протяженности и
степени поражения сегментов артериального русла), компьютерная томографическая
ангиография (КТ- ангиография с введением контраста), ангиография (дает информацию о
характере и протяженности патологического процесса). 4. Лечение начинают с введения
гепарина в/в 5000 ЕД. Проводят консервативную терапию под контролем состояния
конечности. При неэффективности- тромб или эмболэктомия. Консервативное лечение. В
схему лечения включают препараты, обладающие тромболитическим, антикоагулянтным,
дезагрегационным и спазмолитическим действием. Одновременно должны быть
назначены лекарственные средства, улучшающие микроциркуляцию и центральную
гемодинамику, а также устраняющие метаболические нарушения. Проводимая терапия
может привести к восстановлению кровотока без оперативного лечения. Позволяет
выиграть время для решения вопроса о лучшем методе реваскуляризации, доступе.
Степень ишемии 2Б-- оперативное лечение, чем раньше, тем лучше. 5. Эмболэктомию из
периферических артерий выполняют с использованием баллон-катетеров типа Фогарти
под местной анестезией.

интенсивную боль в левой икроножной области в покое, на онемение левой голени и
стопы. Из анамнеза известно, что 4 суток назад появились боли при ходьбе в правой
паховой связки не определяется, на подколенной артерии и стопе пульса нет. Левая голень
и стопа прохладные, дистальные отделы цианотичные, активных движений в левом
голеностопном суставе нет, пассивные движения в полном объеме. Из анамнеза известно,
что у пациентки врожденный порок сердца – открытое овальное окно.
1. Причина : эмболия левой бедренной артерии. Острая ишемия левой нижней конечности
IIБ степени. Предшествовал: острый глубокий тромбоз вен левой нижней конечности. У
пациентки тромб из вен нижней конечности попал в систему нижней полой вены. Нижняя
полая вена впадает в правое предсердие. В норме тромб из правого предсердия попадает в
правый желудочек и из него в легочную артерию- развивается ТЭЛА. Но у пациентки
имеется порок- открытое овальное окно. Т.е. имеется сообщение правого предсердия с
левым. И тромб из правого предсердия попал в левое, далее в левый желудочек и в аорту-
большой круг. И вызвал тромбэмболию бедренной левой артерии. Так называемая
парадоксальная эмболия.2.Степень острой артериальной недостаточности- IIБ. 3. Боль,
онемение, бледность, похолодание. Помимо этих симптомов наступила плегия (активных
движений в левом голеностопном суставе нет). О данной степени говорит наступившее
снижение активных движений. Нет контрактуры, сохранены пассивные движения в
полном объеме. Это против 3 степени. 4. Наиболее оптимальной лечебной тактикой в
данном случае является хирургическое лечение эмболэктомия. Эмболэктомию из артерии
можно попытаться выполнить с использованием баллон-катетера типа Фогарти.5.
Наиболее вероятный источник эмболии- система нижней полой вены. Непосредственная
причина образования тромба- тромбофлебит глубоких вен голени.

конечности боли, тяжесть, утомляемость в икроножных мышцах к концу рабочего дня,
ночные судороги, отек в дистальных отделах голени, появляющийся во второй половине
дня. Варикозно измененные вены впервые обнаружил у себя 10 лет назад. Три года назад
развилась трофическая язва, которая зажила с помощью консервативного лечения. Два
года назад был впервые выявлен сахарный диабет второго типа, принимает пероральные
сахароснижающие препараты. При осмотре состояние больного удовлетворительное.
Повышенного питания. Пульс 88 в мин., АД - 140/90 мм рт.ст. Тоны сердца приглушены,
ритм правильный. В легких - дыхание ослабленное, везикулярное. Живот мягкий,
безболезненный. Стул, мочеиспускание не нарушены. При осмотре левой нижней
конечности обнаружено выраженное расширение вен в бассейне большой подкожной
вены, гиперпигментация кожи за медиальной лодыжкой, пастозность тканей голени.
патологии. Клапанная недостаточность поверхностной бедренной вены, большой п/к вены
(на всем протяжении – от паха до лодыжки), малой подкожной вены в верхней трети
голени и перфорантных вен медиальной группы.
1. Варикозная болезнь нижних конечностей. Можно предположить наличие данного

заболевания на основании жалоб на наличие расширенных вен, тяжесть, утомляемость в
икроножных мышцах после физической нагрузки, отек голени, ночные судороги в
мышцах. Анамнез- была трофическая язва.2. Могут применяться методы исследования.
Ультразвуковая допплерография, ультразвуковое дуплексное сканирование, восходящая и
нисходящая флебография, радионуклидная флебография, плетизмография, КТ-
венография, МРТ-венография, интраваскулярная ультрасонография,термография. 3.
Проводится дифференциальный диагноз с ПТФС, врожденными венозными дисплазиями
(синдром Клиппеля -Треноне и Паркса-Вебера-Рубашова), артрозоартритами коленных и
тазобедренных суставов, плоскостопием, кистой Бейкера, синдром Рота, синдромы
поражения кожи (локальная склеродермия, васкулиты и т.д.). При малосимптомных
формах можно ошибиться в диагностике.4. Диагноз основной: Первичная варикозная
болезнь левой нижней конечности в бассейне большой подкожной вены.
липодерматосклероз левой голени, хроническая венозная недостаточноть 3 ст.
Сопутствующий: Сахарный диабет 2 типа, средней тяжести, компенсация. ГБ 2 ст.
5.Оперативное лечение проводится в плановом порядке. Суть вмешательства – удаление
подкожных магистралей. Консервативное лечение- курс флеботропные препараты
(способны уменьшать выраженность лимфо и венозного отека,чувство тяжести в икрах,
боль, чувство жара, повышенную усталость и т.д.)д Это диосмин+гесперидин, флебодиа
,троксевазин. Компрессионная терапия.

1. Диагноз. Первичная варикозная болезнь нижних конечностей в бассейне большой

подкожной вены с вертикальным рефлюксом и рефлюксом по перфорантам,
липодерматосклероз обеих голеней, ХВН 2 ст.( имеются проявления стойкий отек,
гиперпигментация, экзема и липодермосклероз)
2.Оперативное лечение в плановом порядке – удаление подкожных магистралей,


1. Тахикардия, одышка, цианоз и отёки
2. Хроническая сердечная недостаточность, декомпенсированная, IIIФК
3. электрокардиограмма;
эхокардиограмма (ЭхоКГ, УЗИ сердца);
рентген грудной клетки;
холтеровский мониторинг;
общеклинические анализы: общий анализ крови, мочи, биохимия (креатинин,
биллирубин, белок, холестерин и др.);
4. Тромбоэмболия легочной артерии--Одышка. Наличие
Фактороврискафлеботромбоза. Клинические, ЭКГ, ЭхоКГ и рентгенологические
признаки лёгочного сердца.--Мультспиральная КТ легких--Критерии исключения
диагноза--МультиспиральнаяКТ без признаков тромбоэмболии (ателектаз и др.
5. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) и блокаторы рецептора
ангиотензина II (БРА), Бета-блокаторы, Диуретики, Сердечные гликозиды: усиливают
работу сердца, урежают сердечный ритм. Антикоагулянты и антиагреганты
Больной К., 34 лет, доставлен в клинику с переломом правого бедра. На следующий
день появились резкие боли в груди, кожные покровы стали цианотичными, частота
дыхания возросла до 36 мин., пульс 120 мин. АД 85/60 мм рт.ст., границы сердца в
пределах нормы. Наблюдается резкое набухание шейных вен. Печень увеличена в
размерах. На обзорном рентгеновском снимке органов грудной полости отчетливо
определяется затемнение в нижней доле правого легкого конусовидной формы.
Содержание оксигемоглобина в артериальной крови 85%, а в венозной - 30%.
Содержание эритроцитов в периферической крови 5,0 Т/л, лейкоцитов - 18 Г/л.
1. Бледность и цианоз, увеличение печени, набухание шейных вен, понижение АД

2. Сердечно-сосудистая недостаточность, острая, правожелудочковая
3. ЭКГ, ЭхоКГ, холтеровский мониторинг, общеклинические анализы
4. ХОБЛ-Одышка. Соответствующий анамнез (курение и др.). Характерные хрипы при
аускультации легких.
При наличии одышки ЭКГ без изменений или признаки гипертрофии правого
желудочка-ФВД — преобладание обструкции. Рентгенография легких. Критерии
исключения диагноза- нормальные показатели ФВД
5. постельный режим, полный психический и физический покой. В остальных случаях
показаны умеренные нагрузки, которые не сказываются на самочувствии. Следует
потреблять не более 500-600 мл жидкости в сутки, соли – 1-2 г. Медикаментозное
лечение: Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) и блокаторы
рецептора ангиотензина II (БРА), Бета-блокаторы, Диуретики, Сердечные гликозиды:
усиливают работу сердца, урежают сердечный ритм. Антикоагулянты и антиагреганты
аорты.
1 Аневризма брюшной аорты

2. Прободение язвы желудка или 12пк, Острый панкреатит, Острый холецистит
3. Радикальным типом операции является резекция аневризмы брюшной аорты с
последующим замещением резецированного участка гомотрансплантатом
4. сопровождается слабостью, одышкой, тахикардией; типичны отеки нижних конечнос
тей
5. Для предотвращения потенциальной угрозы аневризмы брюшной аорты, лица,
страдающие атеросклерозом или имеющие семейный анамнез по данному
заболеванию, должны проходить регулярные обследования. Важную роль играет отказ
от нездоровых привычек (курения)
1. Облитерирующий атеросклероз сонных артерий

2. Продольная сегментарная реография, капилляроскопия, Сфигмография
3. применяются медикаментозные препараты, снижающие уровень холестерина.
Кроме того, назначаются препараты препятствующие образованию тромбов.
Дозировка подбирается сосудистым хирургом, с учетом данных лабораторного
4. стентирование и каротидная эндартерэктомия
5. антиагрегантные препараты, такие как аспирин и клопидогрель (Плавикс), чтобы
уменьшить риск инсульта, вызванного образованием тромбов

осмотре состояние больной удовлетворительное. Повышенного питания. Пульс 68 в
мин., ритмичный, АД - 140/90 мм.рт.ст. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. В
легких - дыхание ослабленное, везикулярное. Живот мягкий, безболезненный.
Дизурических явлений нет. При осмотре нижних конечностей обнаружены варикозно
- измененные вены на латеральной поверхности обеих голеней. Обращают на себя
внимание телеангиоэктазии на заднее-латеральной поверхности обеих бедер и
: Эр.-3,8 Т/л, Нв - 132 Г/л, лейкоциты - 9,6 Г/л, п.-4%,с.-70%, лимф.-21%, мон.-4%, СОЭ-
12 мм/ч.

4. Диагноз основной: Первичная варикозная болезнь обеих нижних конечностей в
курс флеботоников в до- и послеоперационном периоде, компрессионный
трикотаж.

1. проводится консервативная терапия, главные задачи которой: купировать

воспаление; нормализовать кровоток; восстановить прочность и эластичность
венозных стенок; улучшить метаболизм мягких тканей. Если консервативные методы
неэффективны, и болезнь неуклонно прогрессирует, врач обсуждает с пациентом
варианты хирургического лечения.
2. венотоники; ангиопротекторы; антиагреганты; антикоагулянты.
Родители мальчика 1 года 10 месяцев обратились в клинику с жалобами стойкие

запоры. Было выполнено следующее рентгенологическое исследование
1. Болезнь Гиршпрунга
2. Ирригография толстой кишки
3. Запор, метеоризм, анемия, каловые камни, парадоксальный понос, ассиметрия
грудной клетки
4. Расширенные, удлиненные петли толстой кишки, занимающие всю брюшную
полость
5. Раннее радикальное вмешательство, либо консервативное лечение запоров до тех
пор, пока не возникнет уверенность в проведении радикальной операции, либо
наложение временной колостомы и отсрочка радикальной операции
У девочки 1 года 11 месяцев имеются боли в животе и рвота. Было выполнено

1. Острая кишечная непроходимость

2. Рентгенография ОБП в прямой проекции
3. Внезапное начало заболевания, схваткообразная боль в животе, вздутие, задержка
стула, отсутствие перистальтики, тошнота и рвота, не приносящая облегчение
4. Чаши Клойбера, кишечные арки
5. Консервативное, декомпрессия кишечника, введение спазмолитиков и
обезболивающих препаратов
1. Бронхопневмония
2,4. Рентген ОГК в боковой проекции, пульсоксиметрия, исследование
мокроты,смывов бронхов, анализы крови, КТ
3. Злокачественная опухоль, эмболия
5. Антибактериальная терапия. Цефалоспорины и пенициллины, отхаркивающие
препараты и препараты, повышающие иммунологическую реактивность организма


4. Какие дополнительные исследования необходимо выполнить?
6. Нуждается ли ребенок в реабилитационных мероприятиях после операции и
каких ?
2. Боли в эпигастральной области постоянного характера, усиливающиеся при
движении, тошнота, рвота, которая не принесла облегчения. повысилась температура
тела до 37.4 С, правая половина живота отстает в акте дыхания, при пальпации
болезненность и напряжение в правой подвздошной области
3. Симптом Щеткина-Блюмберга положительный. Положительные симптомы Ровзинга,
Раздольского, Ситковского
4. Рентгенография ОБП, УЗИ, КТ, лапароскопия
5. Лечение оперативное-аппендектомия
6. Нуждается. Следует лежать в первые 8 часов после операции на левом боку, для
отхождения рвотных масс и меньшей травматизации. Назначается введение
обезболивающих препаратов, антибиотиков для купирования воспалительного
процесса и диета (исключить соль, копчености, хлеб, острое)
1. Митральный стеноз.
2. Осмотр, пальпацию, перкуссию, аускультацию, ЭКГ, доплерографию - с целью уточнения
выраженности гемодинамических нарушений.
-Оперативное лечение, которое рекомендуется при II, III, IV стадиях нарушения
гемодинамики;
-Открытая и закрытая комиссуротомия (рассечение спаек, створок митрального клапана,
освобождение от кальфификатов, удаление тромбов из левого предсердия,
аннулопластик);
-Протезирование митрального клапана
5. Медикаментозная терапия (купирование аритмии, подкожное введение гепарина,

1. Диагноз: Острая ревматическая лихорадка, приобретенный порог сердца -

недостаточность аортального клапана, 2 стадия (отмечено увеличение левого желудочка)
- ОАК,БАК - повышенные острофазовые показатели: СОЭ и С-реактивный белок
- уровень антистрептолизина О - повышен
- ЭКГ - выявляет нарушения ритма и проводимости
- ЭхоКГ-снижение сократительной способности миокарда
- Рентгенограмма органов грудной клетки - возможность выявить наличие застойных
явлений в малом круге кровообращения (признаки сердечной недостаточности) и
кардиомегалию.
- Фонокардиография - с целью уточнения характера шума, выявленного при аускультации.
3. Причиной головокружения скорее всего является наличие у больного приобретенного
порока сердца - недостаточности аортального клапана.
4. Способы хирургического лечения: протезирование аортального клапана, пластика
аортального клапана (комиссуротомия, париетальная резекция, аннулопластика)
5. В отдаленном послеоперационном периоде необходимо проводить:
- антибактериальную терапию
- а также - для снижения риска развития сердечно-сосудистых осложнений пациенту
показана адекватная антикоагулянтная, антиагрегантная, тромболитическая
(стрептокиназа, урокиназа) и симптоматическая терапия
окклюзия).
1. Атеросклеротический тромбоз левой внутренней сонной артерии, атеросклеротический

стеноз правой внутренней сонной артерии.
2. Наиболее точно определит процент поражения артериального русла инструментальное
обследование - ультразвуковое ангиосканирование. Метод позволяет точно определить
степень, протяженность, процент поражения сосудов и выбрать адекватный метод
хирургического вмешательства.
3. Необходима срочная госпитализация в отделение сосудистой хирургии, после
дообследования - оперативное лечение- тромбэктомия или шунтирование.
4. Для временной защиты головного мозга от ишемии - создание экстра-
интракраниального анастомоза — нового пути кровоснабжения, в обход
окклюзированного участка.
урокиназа) и симптоматическая терапия
Пациент Б., 70 лет, при поступлении пациент предъявляет жалобы на умеренную боль в
животе, поясничной области (больше справа), общую слабость, сухость во рту. Заболел
остро, сегодня около 13-00, когда на фоне полного благополучия, почувствовал
умеренную боль, дискомфорт в поясничной области (больше справа), позже
присоединилась боль в животе, слабость. Боль усилилась. С подозрением на острый
панкреатит доставлен в хирургическое отделение по месту жительства. Выполнено УЗИ
органов брюшной полости, по данным которого выявлена аневризма брюшного отдела
аорты с разрывом стенки аорты и забрюшинной гематомой, без вовлечения подвздошных
артерий (!). По линии санавиации вызван сосудистый хирург, реаниматолог. Машиной
экстренной медицинской помощи доставлен в в отделение хирургии сосудов.
аускультативно тоны звучные. ЧСС = 86 уд. в мин. Пульс без дефицита,
удовлетворительных свойств. АД: D=S=145/90 мм рт. ст. Живот резко вздут, симметричный,
участвует в акте дыхания. При поверхностной пальпации живот мягкий, чувствительный в
области пульсирующего образования. Симптом раздражения брюшины отрицательный.
При глубокой пальпации отрезки кишечника не пальпируются ввиду выраженного вздутия
живота, печень + 2 см из-под края реберной дуги, безболезненная, селезенка и почки не
пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Физиологические
отправления в норме. В эпигастральной, мезогастральной области пальпируется умеренно
1. Диагноз: Болезнь Бада - Киари

2. Дифференциальную диагностику необходимо провести с такими патологиями как:
-цирроз печени
-опухоли брюшной стенки
3. Наиболее оптимальная лечебная тактика в данном случае:
-Антикоагулянты
-Тромболитическая терапия
-Диуретики
-Хирургическое вмешательство - ангиопластика
4. Клиническая картина характерная для разрыва аневризмы брюшного отдела аорты:
ощущение пульсации в животе, боль в спине, тупая боль в животе в области пупка
5. Терапия показанная пациенту в последующем для снижения риска развития сердечно-
сосудистых осложнений:
-диета
-борьба с ожирением
-самоконтроль АД
-борьба с стрессом
- адекватная антикоагулянтная, антиагрегантная, тромболитическая (стрептокиназа,
урокиназа) и симптоматическая терапия.
1. Наиболее вероятная причина острой ишемии правой ноги - эмболия правой бедренной
артерии на уровне присоединения поверхностной бедренной артерии.
2. Степень острой артериальной недостаточности у данного пациента - 2а.
Данные физикального обследования пациента, свидетельствующие о степени ишемии:
"кожные покровы обеих нижних конечностей бледные. Чувствительность пальцев правой
стопы и голени отсутствует", "Объем пассивных движений в правом голеностопном
суставе и пальцах правой стопы в полном объеме, объем активных движений снижен",
"Пульсация на магистральных артериях нижних конечностей: справа – определяется в
проекции бедренной артерии, на нижерасположенных уровнях отсутствует"
- оперативное вмешательство - эмболэктомия в экстренном порядке.
4. Методы исследования, которые можно включить в план обследования пациента, для
лучшей визуализации периферического русла:
-Ультразвуковая доплерография
- Ангиография
5. Лавсановый протез/аутовенозный протез

интенсивную боль в левой икроножной области в покое, на онемение левой голени и
стопы. Из анамнеза известно, что 4 суток назад появились боли при ходьбе в правой
паховой связки не определяется, на подколенной артерии и стопе пульса нет. Левая голень
и стопа прохладные, дистальные отделы цианотичные, активных движений в левом
голеностопном суставе нет, пассивные движения в полном объеме. Из анамнеза известно,
что у пациентки врожденный порок сердца – открытое овальное окно.
1. Атеросклеротический тромбоз на уровне нижней трети левой подвздошной артерии

верхней трети левой бедренной артерии, ОАН 2а
2. Степень острой артериальной недостаточности у данного пациента - 2а
3. Данные физикального обследования пациента свидетельствуют о степени ишемии:
- "на левой бедренной артерии на уровне паховой связки пульс слабого наполнения, ниже
паховой связки не определяется, на подколенной артерии и стопе пульса нет."
- "Левая голень и стопа прохладные, дистальные отделы цианотичные, активных движений
в левом голеностопном суставе нет, пассивные движения в полном объеме. "
- срочная госпитализация в отделение сосудистой хирургии, после срочного обследования
(до 24 ч) - оперативное вмешательство - абсолютное показание -ишемия 2а степени:
- Аорто-бедренное протезирование или шунтирование
5. Наиболее вероятный источник причины острой артериальной недостаточности:
возможно - врожденный порок сердца – открытое овальное окно
голени.
1.Прежде всего необходимо наложить давящую повязку на кровоточащую область и

придать конечности возвышенное положение. Затем больную нужно госпитализировать в
хирургическое отделение.
2. Если кровотечение наложением давящей повязки остановить не удается необходимо
прошить кровоточащий сосуд.

мм/ч.

4. Диагноз основной: Первичная варикозная болезнь левой нижней конечности
в бассейне большой подкожной вены с вертикальным рефлюксом и
рефлюксом по перфорантам, липодерматосклероз левой голени, ХВН 3 ст.
+Трофическая язва левой голени. Сопутствующий: ГБ 2 ст.
5. Оперативное лечение в плановом порядке – удаление подкожных
магистралей, перевязка перфорантных вен, курс флеботоников в до- и
послеоперационном периоде, компрессионный трикотаж.
Больной О., 65 лет, поступил в хирургическое отделение на 2 день от момента

заболевания. Жалобы на умеренные боли в нижних отделах живота схваткообразного
характера, вздутие живота, задержку стула и газов. Заболевание началось постепенно.
Страдает запорами, отмечает, что подобные состояния наблюдались несколько раз и
разрешались дома после очистительной клизмы. Общее состояние средней степени
тяжести. Р – 78 в 1 мин. Живот ассиметричен – резко вздута правая половина. При
пальпации мягкий, равномерно болезненный. Правую половину живота занимает
большое образование мягко – эластической консистенции. Перистальтика над ним не
выслушивается, определяется «шум плеска». Перкуторно над образованием высокий
тимпанит. Ректально: ампула прямой кишки пуста, сфинктер зияет. При попытке выполнить
клизму, жидкость изливается обратно после введения 300,0 мл.
2. С какими заболевания необходимо дифференцировать данную патологию?
3. Какая должна быть лечебная тактика?
1. Заворот сигмовидной кишки.

2) Рак сигмовидной кишки.
3) Оперативное лечение

1. Атеросклеротический тромбоз на уровне подколенной артерии, острая артериальная

недостаточность 3 степени (ОАН по классификации Фонтейна)
2. Данные физикального обследования пациента свидетельствуют о степени ишемии:
«Кожные покровы правой стопы бледные», «Пульсация на магистральных артериях нижних

уровнях не определяется»
3. Необходима срочная госпитализация в отделение сосудистой хирургии, после обследования –

оперативное лечение- тромбэктомия или шунтирование.
4. В качестве трансплантата может быть использована аутологичная вена в перевернутом или

прямом положении (в данном случае возможно использование большой подкожной вены).

симптоматическая терапия
У девочки 9 лет к вечеру появились постоянные терпимые боли в околопупочной области,
тошнота. Ночь провела спокойно, но утром боли переместились в правую подвздошную
область, интенсивность их наросла.
При осмотре: состояние удовлетворительное, лежит на правом боку с подогнутыми
ногами. Пульс- 102 уд/мин., температура 37.0 оС. Язык суховат, чистый. Живот не вздут,
симметричный, низ его несколько отстает в акте дыхания. При поверхностной пальпации
имеется болезненность и мышечное напряжение в правой подвздошной области.
Положительные симптомы Ровзинга, Раздольского, Ситковского, Щеткина-Блюмберга.
Лейкоциты крови-10х 109/л.

2. Какой субъективный признак позволяет заподозрить предполагаемый Вами
диагноз?
3. Какие объективные признаки подтверждают Ваш диагноз?
5. В каких реабилитационных мероприятиях нуждается ребенок в последующем и
почему ?
1Диагноз-апендицит
2Субъективные признаки- постоянные терпимые боли в околопупочной области, тошнота,
утром боли переместились в правую подвздошную область, интенсивность их
наросла, лежит на правом боку с подогнутыми ногами, сухой язык, Живот не вздут,
симметричный, низ отстает в акте дыхания, при поверхностной пальпации имеется
болезненность и мышечное напряжение
3Объективные признаки- положительные симптомы Ровзинга, Раздольского, Ситковского,
Щеткина-Блюмберга
4Лечение- срочное оперативное лечение- апендектомия
5Реабилитация- в стационаре остается под наблюдением 3-5 дней, для купирования боли
назначить обезболивающие препараты
1Диагноз- плеврит
2Диагностика- плевральная пункция и исследование плевральной жидкости
3Опухоль плевры, пневмония
4Общий анализ крови и мочи, КТ, ультразвуковое исследование плевральных полостей.
5Хирургическое лечение, противовоспалительные, противовирусные, обезболивающие,
Мальчику 7 месяцев было выполнено следующее рентгенологическое исследование в
связи с резким беспокойством и рвотой.

1Болезнь Гиршпрунга
2Рентгенография органов брюшной полости в прямой проекции
3Тошнота, рвота, нелокализованная, схваткообразная боль в животе, неравномерное
вздутие живота, нарушение отхождения стула и газов
4Раздуты петли толстой кишки
5Применение очистительных клизм, внутривенные инфузии белковых препаратов,
электролитных растворов, хирургическое лечение
У девочки 3,5 имеется боли в животе и рвота. Было выполнено следующее

1Инвагинация кишечника
2Рентгенография органов брюшной полости в прямой проекции
3Сильная коликообразная боль в животе, ребенок занимает коленно-локтевое положение,
рвота, вялость, сонливость
4Гомогенная тень инвагината овальной формы с сужением
5Хирургическая дезинвагинация, нормализация водного баланса, электролитов
1 Стеноз митрального клапана 2 стадия

2 Эхокардиоскопия, ЭКГ, рентгенография сердца.
На ЭКГ отмечают увеличение зубца Р
На рентгенографии выбухает дуга ЛА, увеличенное ЛП сглаживает талию сердца
На рентгеноскопии можно выявить кальциноз митрального клапана
3 Повышение давления в капиллярах малого круга кровообращения
4 Закрытая митральная комиссуротомия и комиссуротомия в условиях ИК
5 Возможно выполнение закрытой митральной комиссуротомии или реконструктивных
операций
1 Слабость , утомляемость , редкие боли в области сердца, появление одышки при
незначительной физической нагрузке , тахикардия , грубый систолический шум во всех
точках , максимально на верхушке , проводиться в левую подмышечную область и на
спину , пресистолический шум ниже средней амплитуды на верхушке
2 Ревматическая лихорадка , недостаточность и стеноз митрального клапана, митральный
порок сердца
3 Общий анализ крови , биохимический анализ крови , ЭКГ , ЭхоКГ .
4 Дифференциальная диагностика инфекционным эндокардитом , врожденной
недостаточностью митрального клапана , пролапсом митрального клапана
5 Милдронат 250 мг 2 раза в день
верошпирон 25 мг 1 раз в день
делагил 250 мг 1 раз в день
преднизолон , пананнгин по 1 таблетке 3 раза в день
мм.
ишемии.
1 Облитерирующий атеросклероз подвздошных артерий 2б

2Пульсацию необходимо определять на аорте и доступных артериях: сонных, артериях
верхних конечностей, на контрлатеральной конечности
Аускультация: Наличие сосудистого шума над артерией
3 Устранение неблагоприятных факторов (охлаждение, курение, употребление спиртного,
снижение АД)
спазмолитическая терапия (но-шпа), ганглиоблокаторы (дипрофен, диколин)
обезболивающие (кетонал).
Для улучшения метаболических процессов в тканях назначают витамины (группы В),
компламин, солкосерил.
Улучшение микроциркуляции и гемореологии. С этой целью назначают пентоксифиллин
по 300 мг 3 раза в день и аспирин по 0,1 г/сут на длительное время.
4 аутовена или синтетический протез
5Отказ от курения, правильное питание, следить за уровнем холестерина в крови,
регулярные осмотры врача
1 Хронический облитерирующий атеросклероз подвздошных артерий 2б

2 Боль интенсивного, дергающего характера в пальцах правой стопы, «перемежающаяся
хромота» на дистанции до 50 метров, кожные покровы правой стопы бледные.
всех уровнях; слева – определяется в проекции бедренной, подколенной артерий, тыльной
артерии стопы, задней большеберцовой артерии.
По данным аортографии: справа – окклюзия подвздошных артерий
3 Аспирин (кардиомагнил, аспикард) в малых дозах (75-150 мг).
дозированная ходьба в течение 1-2 часов ежедневно.
в/веннные инфузии дезагрегантов: трентала, реополиглюкина, препаратов никотиновой
кислоты, актовегина, комплекс витаминов (группы В,С,Е)
4 «перемежающаяся хромота» правой ноги (боль в ягодичных мышцах, мышцах бедра,
5Отказ от курения, правильное питание, следить за уровнем холестерина в крови,
регулярные осмотры врача
1 В результате остро возникшей закупорки магистральной артерии развивается спазм

периферических сосудов.
2 2А (онемение, боль в правой кисти, снижение объема активных движений в пальцах
правой кисти)
3 3б ( появилась тотальная контрактура в суставах кисти, лучезапястном суставе)
4 С целью предупреждения прогрессирования ишемии и профилактики развития
продолженного тромбоза необходимо внутривенно болюсно гепарин из расчета 100 ЕД/кг
Регитратационная терапия до достижения диуреза 100 мл/час
С целью раскрытия коллатералей и снятия артериоспазма больному вводят 4 мл ношпы,
папаверина или галидора.
5 Надо добавить хирургическое лечение
1 В результате остро возникшей закупорки магистральной артерии развивается спазм

периферических сосудов( у пациента выявлен тромбоз поверхностной бедренной артерии
правой нижней конечности)
2 1б ( поступил в отделение хирургии сосудов с выраженной болью в правой стопе,
голени, чувствительность пальцев правой стопы и голени отсутствуе)
3 улучшение микроциркуляции (трентал, агапурин, продектин), вазодилататорам
(мидокалм, бупа-тол), миолитикам (но-шпа, папаверин), витаминам группы В (В1, В6, В12)
4 ангиография
5 аутовена или синтетический протез
конечностях. На обеих голенях имеются отеки и участки гиперпигментации кожи, расчесы
на коже голеней. При обследовании больной выявлена несостоятельность остиальных
клапанов больших подкожных вен и несостоятельность клапанов перфорантных вен на
голенях.
1 2стадия( варикозное расширение подкожных вен на обеих конечностях. На обеих

голенях имеются отеки и участки гиперпигментации кожи)
2 эндовенозная лазерная облитерация
подкожной вены на голени и ретикулярный варикоз в подколенной области и наружной
поверхности бедра правой нижней конечности.
1 дуплексная ультрасонография
2 внутривенное введение гепарина, продолжительность лечения гепарином должно быть
не менее 5 дней.
тромболизис
У пациента А., 47 лет, выявлено увеличение лимфоузлов справа, там же пальпируется
плотное образование в правой доли щитовидной железы до 4-х см. в диаметре, умеренно
болезненное, не смещается при глотании. При УЗИ образование не имеет четких контуров,
неоднородной структуры с кальцинатами.
1.О каком заболевании стоит думать.
2.План обследования.
3.Тактика лечения.
1 Узловой зоб
2 УЗИ( позволяет судить о размерах железы, структуре, локализации, наличии очаговых
образований, дает возможность проводить динамическое наблюдение;
Иммунологические методы позволяют определить концентрацию гормонов щитовидной
железы
Пункционная биопсия
3 Тиреостатические препараты
Радиоактивный J 131
Операция
Больной Н., 60 лет, поступил в хирургический стационар с клиникой разлитого перитонита.
Оперирован экстренно. По ходу операции выяснилось, что у больного имеются
множественные дивертикулы толстого кишечника. Причиной перитонита явилась
перфорация дивертикула сигмовидной кишки.
1. Дайте определение дивертикула
2. Какие виды осложнений встречаются при дивертикулах?
3. Какие методы исследования применяются для выявления дивертикулов и ожидаемые
результаты.
4. Какую операцию целесообразно выполнить у больного?
5. Назовите этапы операции.
1 Грыжеподобное выпячивание слизистой оболочки и подслизистого слоя стенки

ободочной кишки.
2 Перфорация, кровотечения, кишечная непроходимость вследствие острого
дивертикулита, кишечные свищи.
3 Ирригоскопия – на фоне нормального рельефа слизистой контурируются мешковидные
скопления бариевой взвеси. Фиброколоноскопия – воронкообразные углубления округлой
формы, расположенные между складками слизистой размерами 0,3-1 см. Задержка
каловых масс в дивертикулах, отёк и гиперемия слизистой у входного отверстия
дивертикула.
4 Выведение двухствольной сигмостомы. Санация и дренирование брюшной полости.
5 Срединная лапаротомия, удаление гнойного экссудата из брюшной полости, взятие гноя
на бак посев, выведение двухствольной сигмостомы в месте перфорации, дренирование
брюшной полости перчаточно-трубочными дренажами из 4х стандартных точек,
ушивание лапаротомной раны.
6 Постельный режим в положении Фовлера.
Инфузионная терапия с введением коллоидов, кристаллоидов, глюкозы с инсулином,
витаминов, обезболивающие, антибиотики в/вено, профилактика тромбоэмболии, прием
пищи после восстановления функции кишечника, дыхательная гимнастика, сердечные
препараты при необходимости.

расширение границ сердца во все стороны. Сердечный толчок разлитой, слабый. У верхушки
сердца выслушиваются систолический и диастолический шум. Второй тон на легочной артерии
усилен и расщеплен. Пульс 96 мин., аритмичный. АД 130/85 мм рт. ст. В легких выслушиваются
влажные хрипы. Печень увеличена, при пальпации болезненна. На ногах выраженные отеки. При
обследовании выявлено увеличение содержания эритроцитов в единице объема крови и объема
1. Отёчный синдром, дыхательная недостаточность, гепатомегалия, снижение ударного объема,
повышение ОЦК
2. Синдром Лютембаше- митральный стеноз II ст.(недостаточность кровообращения по малому
кругу кровообращения) и ДМПП
3. Экг, ЭхоКГ ,рентген, допплерография, катетеризация полостей сердца и ангиокардиография
4. Митральный стеноз, пролапс митрального клапана, миокардит
5. Диуретики (тиазидовые и/или петлевые), гликозиды дигоксин внутривенно, антикоагулянтная
терапия- гепарин, антибиотикотерапия для профилактики ревматической лихорадки.
Хирургическое лечение: Закрытая митральная комиссуротомия, пластика МПП заплаткой из ауто –
или ксеноперикарда, либо из синтетического материала в условиях искусственного
кровообращения или в условиях «сухого сердца» с применением общей гипотермической защиты
1. Одышечно - цианотический приступ
2. Успокоить, расстегнуть стесняющую одежду, поставить в коленно-локтевое положение , ввести
кордиамин в дозе 0,02 мл/кг п/к , также ввести 4% р-р гидрокарбоната натрия 4 мл/кг в/в в течение
5 мин, через 30 мин повторить в дозе 2 мл/кг, и в течение последующих 4 часов , судороги - 20%
раствор натрия оксибутирата 50 мг/кг в/в струйно медленно. В случае некупирующегося приступа-
перевод на ИВЛ и экстренная паллиативная хирургическая операция -наложение аорто-легочного
анастомоза.
3. Лечение – хирургическое: ликвидация стеноза легочной артерии + устранение ДМПП.
1. Предполагаемой причиной острой ишемии правой ноги является закупорка просвета сосуда
атеросклеротической бляшкой
2. 2А степень, об этом свидетельствует отсутствие чувствительности пальцев правой стопы и
голени, снижение объема активных движений в правом голеностопном суставе и пальцах правой
стопы, при сохранении пассивных движений в правом голеностопном суставе и пальцах правой
стопы в полном объеме, отсутствие пульсации на магистральных артериях нижней конечности
справа – она определяется в проекции бедренной артерии, на ниже расположенных уровнях
отсутствует.
3. Консервативное лечение и наблюдение в течение первых 2 суток, при неэффективности
консервативного лечения необходима срочная операция
4. Ультразвуковое исследование артериального и венозного кровотока, реовазография,
определение лодыжечно-плечевого индекса
5. Синтетический протез, аутовена

интенсивную боль в правой икроножной области в покое, на онемение правой голени и стопы. Из
анамнеза известно, что 5 суток назад появились боли при ходьбе в левой нижней конечности, ее
выраженный отек. Около 2 часов назад возникла интенсивная боль в правой голени, онемение
голени и стопы. Объективно: кожные покровы правой нижней конечности бледные, левой –
цианотичны. Чувствительность пальцев правой стопы и голени отсутствует. Объем активных
Чувствительность и активные движения пальцами левой стопы сохранены в полном объёме.
безболезненна. Пульсация на магистральных артериях нижних конечностей: справа – отсутствует
на всех уровнях; слева – определяется в проекции бедренной подколенной артерий, тыльной
артерии стопы, задней большеберцовой артерии. Из анамнеза известно, что у пациентки
врожденный порок сердца – открытое овальное окно.
1. Причина острой ишемии левой ноги - тромбоз в системе полой вены , открытое овальное окно .
2. 2А степень
3. Объем активных движений в суставах правой ноги снижен, кожные покровы правой стопы
прохладнее левой на ощупь, пульсация на магистральных артериях правой нижней конечности
4. Экстренная операция – эмболэктомия из бедренной артерии.
5. Парадоксальная эмболия

расширение границ сердца во все стороны. Сердечный толчок разлитой, слабый. У верхушки
сердца выслушиваются систолический и диастолический шум. Второй тон на легочной артерии
усилен и расщеплен. Пульс 96 мин., аритмичный. АД 130/85 мм рт. ст. В легких выслушиваются
влажные хрипы. Печень увеличена, при пальпации болезненна. На ногах выраженные отеки. При
обследовании выявлено увеличение содержания эритроцитов в единице объема крови и объема
1. Отёчный синдром, дыхательная недостаточность, гепатомегалия, снижение ударного объема,
повышение ОЦК
2. Синдром Лютембаше- митральный стеноз II ст.(недостаточность кровообращения по малому
кругу кровообращения) и ДМПП
3. Экг, ЭхоКГ ,рентген, допплерография, катетеризация полостей сердца и ангиокардиография
4. Митральный стеноз, пролапс митрального клапана, миокардит
5. Диуретики (тиазидовые и/или петлевые), гликозиды дигоксин внутривенно, антикоагулянтная
терапия- гепарин, антибиотикотерапия для профилактики ревматической лихорадки.
Хирургическое лечение: Закрытая митральная комиссуротомия, пластика МПП заплаткой из ауто –
или ксеноперикарда, либо из синтетического материала в условиях искусственного
кровообращения или в условиях «сухого сердца» с применением общей гипотермической защиты

1. Диагноз - облитерирующий эндартериит обеих конечностей , 2Б стадия ( трофическая ) .
2. Боль интенсивного , дергающего характера в области трофических изменений ,

«перемежающуюся хромота» обеих ног на дистанции до 75 метров , отсутствие пульсации на
магистральных артериях обеих конечностях , на нижней трети правой голени трофическая язва
размером 7 х 5 см , систолический шум не выслушивается
3. Наиболее оптимальная тактика - хирургическое лечение в виде АКШ.
4. Тяжесть в ногах даже при небольших физических нагрузках или ходьбе , чувство холода в ногах
, бледность кожи ног , появление язв, а в последствии – некроза и гангрены , ломкость , посинение
и деформация ногтей на ногах, судороги и боль при движении.
5. Статины(ловастатин, аторвастатин, симвастатин), антиагреганты- (варфарин, трентал,

ксарелто)Сауна, прогревания , аппликации озокерита , электрофорез , УВЧ , баромассаж , ванны
(горячие , контрастные , хвойные ),
магнитотерапия , витамины (PP, B, C, E).
кожных покровов не выявлено. Пульсация на магистральных артериях нижних конечностей: справа
– определяется в проекции бедренной артерии, на нижерасположенных уровнях не определяется;
слева – определяется в проекции бедренной, подколенной артерий, тыльной артерии стопы,
задней большеберцовой артерии. Систолический шум над магистральными артериями нижних
конечностей не выслушивается. По данным аортографии: справа – окклюзия поверхностной
бедренной артерии, подколенной артерии выше щели коленного сустава, удовлетворительное
артериальное русло до стопы; слева: подвздошные артерии без гемодинамически значимых
стенозов, бедренные артерии визуализируется, удовлетворительное артериальное русло до
1. Диагноз - облитерирующий эндартериит правой нижней конечности, 3 стадия ( язвенная ) .
2. Боль дергающего характера в пальцах правой стопы , «перемежающуюся хромота» правой ноги
на дистанции до 10 метров , отсутствие пульсации на магистральной артерии правой нижней
конечности ниже уровня бедренной артерии , гипертрофия ногтевых пластин
3. Оптимальная тактика - хирургическое лечение - полная замена артерии при помощи

протезирования .
4. Синтетический протез, или аутовена(для создания заплаты)
5. Термальные процедуры ( прогревания , аппликации озокерита ) , баромассаж электрофорез , ,

ванны (горячие , контрастные , хвойные ) , ,Лечение высокочастотным магнитным полем.
Антигистаминные средства(супрастин, димедрол, тавегил), разжижающие кровь
препараты(аспирин, варфарин).
Больная M., 48 лет, cтрадает варикозной болезнью вен нижних конечностей 25 лет. 3 месяца
назад на правой голени появилась трофическая язва, которая не поддается консервативному
лечению. При осмотре выявлено значительное варикозное расширение подкожных вен на обеих
ногах. На правой голени в нижней ее трети по медиальной поверхности трофическая язва
размером 6х3 см с гнойным отделяемым. Края язвы инфильтрированы подрыты. При
ультразвуковом исследовании выяснилось, что глубокие вены проходимы, клапаны их
состоятельные. Остиальные клапаны больших подкожных вен несостоятельные, выраженная
недостаточность клапанов множественных перфорантных вен на голенях.
1. Хроническая варикозная болезнь, 3 степень( трофическая венозная язва)
2. Хирургическое лечение, после операции компрессионная терапия, лечебная гимнастика,
физиотерапия дезагреганты (пентоксифилин, аспирин), флеботропные препараты (троксерутин,
троксевазин), НПВС (ибупрофен, диклофенак), кортикостероиды (целестодерм, фторокорт),
флеботоники (гинкор-гель, цикло-3-мазь).

1. Дуплексное ангиосканирование, Ретроградная флебография, УЗДГ сосудов правой нижней
конечности .
2. Флеботоники, склеротерапия, антисептические мази, эластическая компрессия, мочегонные,

высокое положение ног.
отставание в физическом развитии (ребёнок не прибавляет в весе), одышка, посинение
губ и кожных покровов при нагрузке.
Анамнез заболевания. ВПС установлен в роддоме, в возрасте 1 месяца консультирована
в поликлинике кардиологического диспансера. В возрасте 6 месяцев находилась на
лечении в кардиохирургическом отделении кардиологического диспансера. После
обследования было рекомендовано консервативное лечение и явка в возрасте 8 месяцев
для оперативного лечения. С возраста 6 месяцев ребёнок не прибавлял в весе, усилилась
.
1. Синдром артериальной гипоксемии, цианотический синдром.
2. ЭКГ:нарушение внутрисердечной проводимости.
ЭхоКГ :увеличение правых отделов сердца, смещение аорты вправо, сужение легочной
артерии.
Рентген: обеднение легочного рисунка.
3. Дифф. диагностика с цианотическим пороком СЛА.
4. Врождённый порок сердца с обеднением малого круга кровообращения, тетрада Фалло
- артериальная гипоксемия, грубый систолический шум по левому краю грудины, с
эпицентром в 3-4 межреберье, также данные анамнеза , что с 6 месяцев ребёнок не
прибавлял в весе, усилилась одышка, при нагрузке появлялся цианоз,ребёнок отстаёт в
физическом развитии (недостаточный вес)
5. При одышечно-цианотическом приступе: коррекция метаболического ацидоза - 4%
раствор гидрокарбоната натрия 2-4 мл/кг в/в капельно; спазмолитическая терапия
выходного отдела правого желудочка : 2,4% раствора эуфиллина, но-шпы или 2%
раствора папаверина (0,3-1 мл); устранение сгущения крови (5-10% растворы глюкозы,
реополиглюкин 8-10 мл/кг); препараты с антигипоксическим действием: 0,5% раствор
седуксена (0,5 мг/кг), 20% раствора оксибутирата натрия (50 мг/кг); повышение ОПСС,
давления в аорте ,чтобы не было выброса венозной крови в большой круг
кровообращения: кордиамин 0,3-1 мл (0,025 мл/кг) в/м или п/к; снижение сократимости
миокарда и спазм выходного отдела правого желудочка: обзидан (анаприлин) в/в
капельно (0,1% раствор) в дозе 0,1 – 0,2 мг/кг.
; при тяжелых приступах - 1% р-р промедола в дозе 0,1 мл/год жизни.
6. Радикальная операция – закрытие ДМЖП, устранение обструкции выхода и правого
желудочка.
Девочка 5 лет заболела 4 дня назад, когда стала жаловаться на боли в животе, появилась тошнота
и повторная рвота. Повысилась температура до 37.6 С. Ребенок осмотрен педиатром, поставлен
диагноз гастроэнтерита. Назначено промывание желудка, водно-чайная диета, но-шпа,
левомицетин, анальгин. Боли уменьшились в течение суток, рвота не повторялась. Держалась
субфебрильная температура. На 4е сутки усилились боли, повторилась рвота, повысилась
температура до 38.4 С.
При осмотре: состояние ребенка тяжелое, вялый, лихорадит. Пульс- 122 уд/мин. Со стороны
органов грудной клетки без патологии. Живот не вздут, ограниченно участвует в акте дыхания. При
пальпации отмечается мышечное напряжение в правой подвздошной области, здесь же
определяется резко болезненное опухолевидное образование без четких границ, неподвижное,
слегка бугристое. Положительные симптомы Ровзинга, Раздольского, Щеткина-Блюмберга. При
ректальном исследовании справа определяется болезненное опухолевидное образование.
Лейкоциты крови-16.5 х 109/л.
Ваш предварительный диагноз.

Какие клинические признаки подтверждают Ваш диагноз?
О каком осложнении основного заболевания можно подумать в данном случае?
Что необходимо предпринять для уточнения диагноза?
Какая врачебная тактика?
Какие реабилитационные мероприятия необходимы у данного ребенка?
2. На диагноз указывает тошнота и рвота, повышение температуры, мышечное напряжение в
правой подвздошной области , положительные симптомы Ровзинга, Раздольского, Щеткина-
Блюмберга
3. Геморроидальный узел воспаленный
4. Провести УЗИ аппендикса, ОАК
5. При подтверждении диагноза - операция в течение первых 2 часов, при осложненном течении
допустимо продлить лечение до 4-6 ч.
6. Постельный режим, диета, уход за швами, избегать перенапряжения

1. Правосторонняя бронхопневмония
2. Аускультация, перкуссия, рентген ОГК, биохимия крови, ОАК
3. Бронхит, крупозная пневмония, контагиозная плевропневмония, бронхообструктивная болезнь
4. Бронхоскопия, бак. исследование мокроты
5. Ингаляция кислородом, диета , строгий постельный режим, антибиотики
Мальчик 10 лет обратился в клинику с жалобами стойкие запоры. Было выполнено следующее
1. Б-нь Гиршпрунга
2. Ирригография
3. Кожа сероватого оттенка, пониженного питания. Бочкообразная грудная клетка и увеличенный в
размерах живот. При перкуссии- высокое стояние куполов диафрагмы. Частые запоры, вздутие
живота, рвота.
4. Суженная зона по по ходу толстой кишки с переходом в воронкообразное расширение кишки,
задержка рентген-контраста на 1-2 суток после опорожнения
5. Провести пальцевое ректальное исследование, аноректальную манометрию и
электромиографию, биопсию слизистой для определения активности тканевой
ацетилхолинэстеразы, назначить послабляющую диету, очистительные клизмы, симптоматическая
терапия и хирургическая: удаление аганглионарного участка и сформировать колоректальный
анастомоз
2. Обзорная рентгенография ОБП
3. Сильные постоянные или схваткообразные боли, задержка стула, длительная рвота, вздутие
живота, урчание
4. Раздутые, расширенные петли толстой кишки, заполненный газом или небольшим количеством
жидкости(чаши Клойбера)
5. Лечение кишечной непроходимости в первую очередь заключается в проведении очистительных

клизм. Когда газы и кал отходят, исчезает вздутие кишечника и боль стихает, больному может
проводиться операция
Больной И., 30 лет, предъявляет жалобы на наличие свища с гнойным отделением в

области промежности, существующего около года. При осмотре, на коже
промежности обнаружен свищ с небольшим гнойным отделяемым и мацерацией
кожи вокруг него. При пальпации выявляется в подкожной клетчатке плотный тяж.
2. Приведите классификацию хронического парапроктита в зависимости от хода
свища.
3. Назначьте обследование пациенту.
5. Какие виды операций можно выполнить больному?
1. Хронический парапроктит. Свищевая форма.

2. Свищ может быть а) полным
б) неполным
По отношению к сфинктеру прямой кишки
I) интрасфинтерный
II) трассфинктерный
III) экстрасфинктерный
3. Общий анализ крови
Общий анализ мочи
Анализ крови на группу и Rh, ВИЧ, RW
Пальцевое исследование прямой кишки
Аноскопия
Зондирование свища, фистулография, проба с метиленовым синим
Обзорная R-графия органов грудной клетки
ЭКГ, консультация терапевта
4. Диетотерапия (регуляция стула);
сидячие теплые ванны;
восходящий душ;
промывание свищевых ходов антибиотиками;
геморроидальные свечи;
микроклизмы с облепиховым маслом.
5. При интрасфинктерных свищах: иссечение свища в просвет прямой кишки.
Транссфинктерные свищи ликвидируют путем иссечения свища в просвет кишки с
ушиванием глубоких слоев раны или лигатурный метод
При экстрасфинктерных свищах: полное иссечение свища и ушивание внутреннего
отверстия; применение лигатурного способа.
Больная Ф., 22 лет, произведена струмэктомия по поводу диффузно-токсического зоба.

К вечеру появилось сердцебиение, выраженная слабость, диффузная потливость,
тошнота, рвота. Температура повысилась до 39,4 градусов по Цельсию. Больная
возбуждена, речь невнятная. Выраженный тремор рук. Пульс малый 166 уд/мин
ритмичный. АД 150/10 мм рт. ст. Дыхание везикулярное, 28 мин. Край печени
выступает из-под реберной дуги на 4 см.
1.Какое осложнение развилось у больной после операции.
2.Неотложные мероприятия.
1 Тиреотоксический криз
2 Мерказолил, бета-адреноблокаторы, преднизолон, плазмоферез.

1 варикозное расширение вен справа. Трофическая язва правой голени.

2 ОАК, ОАМ, ЭКГ доплерография, узи вен нижней конечности.
3 На первом этапе стоит отличить первичное варикозное расширение вен, от
вторичного, для последнего более характерно зрелый возраст после 40 лет, наличие
сопутствующих заболеваний таких как сахарный диабет, ожирение.
4 Тромбофлебит вен нижней конечности. варикозное расширение вен справа.
Трофическая язва правой голени.
5 изменение образа жизни больного, назначение диеты, консультация кардиолога,
антибиотико терапия и хирургическое лечение удаление варикозно расширенной
вены справа

слева.
1варикозное расширение вен левой нижней конечности

2 Сахар крови, гликированный гемоглобин, узи соссудов нижней конечности,
доплерография, флебография
3 На первом этапе стоит отличить первичное варикозное расширение вен, от
вторичного, для последнего более характерно зрелый возраст после 40 лет, наличие
сопутствующих заболеваний таких как сахарный диабет, ожирение.
4 варикозное расширение вен левой нижней конечности, сахрный диабет 2 типа
5 изменение образа жизни больного снижение веса, соблюдение диеты контроль за
сахаром крови, назначение антикоагулянтов, оперативное лечение флебэктомия
1. тромбоэмболия бедренной артерии

2. 1 степень
3.слева – отсутствует пульсация на всех уровнях. Чувствительность и активные
движения пальцев обеих стоп сохранены в полном объёме.
4.,5. Хирургическое лечение -эмболэктомия, консультация кардиолога, назначение
1. Тромбоэмболия бедренной артерии справа.

2. вторая степень
3. Левая голень и стопа прохладные, дистальные отделы цианотичные, активных
движений в левом голеностопном суставе нет, пассивные движения в полном
объеме. на левой бедренной артерии на уровне паховой связки пульс слабого
наполнения, ниже паховой связки не определяется, на подколенной артерии и стопе
пульса нет.
4 Хирургическое лечение- эмболэктомия
5. отложение тромба в полости сердца, миграция его через овальное окно и через
аорту миграция в нижние конечности где образовалась закупорка сосудов
1.Облитерирующий эндартериит 3 стадия. Трофическая язва 2 пальца правой ноги.

2.III стадия – язвенная. Характеризуется интенсивной болью в покое, так как от
ишемии страдает в первую очередь нервная ткань, а уже потом сухожилия, кости и
мышцы. Ночью больные спят плохо, с ногами, свешенными с кровати; нередко спят
сидя, согнув ноги. В таком положении появляется застой крови в венах, а замедление
оттока ослабляет боль. В этой стадии наступает относительная анатомическая и
абсолютная функциональная недостаточность кровотока. Больные проходят без
остановки не более 20-50 м. Симптомы болезни усиливаются. Волосы на ногах
начинают выпадать, ногти ломаются и деформируются, кожа приобретает синий
оттенок. Пульс прощупывается, но с большим трудом. Эта стадия считается признаком
запущенной болезни, которая не лечилась или лечилась неправильно.
3.Не медикаментозное: изменение образа жизни отказ от курения
Медикаментозное лечение включает в себя:
· Противоспазматические препараты;
· Витамины. Наиболее полезные при данном заболевании – PP, B, C, E;
· Разжижающие кровь препараты;
· Антигистаминные средства.
Для улучшения кровообращения в конечностях проводится следующая
физиотерапия:
· Различные термальные процедуры. Сауна, прогревания, аппликации озокерита и
другие;
· Баромассаж. Помещение ног в барокамеру с воздействием то повышенного, то
пониженного давления попеременно;
· Различные ванны (горячие, контрастные, горчичные, хвойные и т.д.);
· Электрофорез; Диадинамические токи;
· Магнитотерапия. Лечение высокочастотным магнитным полем.
Если медикаментозное лечение в комплексе с физиотерапией не помогают или
дают слабый эффект, тогда назначается хирургическая операция. В зависимости от
обширности пораженной области может понадобиться шунтирование(создание
дополнительного пути для кровообращения в обход поврежденному участку сосуда с
помощью шунтов), удаление части артерии или полная замена артерии на протез.
Кроме того, пациенту может понадобиться провести тромбинтимэктомию. Это
удаление тромба, перекрывающего путь в артерии.
Самая крайняя мера – ампутация конечности. Она применяется только при угрозе
жизни пациента.
ишемии.
1. диабетическая ангиопатия 3 степени

2. кожные покровы правой и левой нижних конечностей обычной окраски, левая
мм.
3 Хирургическое лечение по поводу удаления 1 пальца левой стопы, консультация
эндокринолога
4. Перемежающаяся хромота, отсутствие пульсации на артериях нижних конечностей,
атрофия придатков кожи(волосы), блежность и похолодание кожных покровов,
наличие трофических язв и как следствие развитие гангрены.
5. Корректировка терапии сахарного диабета, назначение статинов, изменение образа
жизни пациентки, умеренные физические нагрузки соблюдение диеты, контроль
гликемии, соблюдение диеты, возможно применение физиотерапевтичческих процеду
1 Митральный стеноз
2 ЭХО сердца для уточнения диагноза, выявления его причины и степени сужения
атривентрикулярного отверстия, а так же можно оценить сам миокард
3 застой крови по малому кругу кровообращения(левожелудочковая
недостаточность)
4 Протезирование митрального клапана, Баллонное расширение стеноза.
5 Постановка на диспанцерный учет к кардиологу, а так же для профилактики
формирования новых пороков прием курсовой антибактериальной терапии., прием
антикоагулянтов

1 Синдром сердечной недостаточности с сохраненной фракцией выброса

2комбинированный порок митрального клапана
3 ОАК, ОАМ, УЗИ ОБП, ЭХО сердца.
4
порок шум 1 тон 2 тон Диагностические
пробы
Митральный диастолический громкий Не изменен Усиливаетсяя
стеноз после физ нагрузки
Митральная голосистолический ослаблен Не изменен Усил. После пробы
недостаточность Вальсальвы
Аортальный поднесистолический Не изменен Парадоксальное Становится тише
стеноз расширение после пробы
альсальвы
так же диагноз можно уточнить после проведения ЭХО сердца в данном случае
описывается картина митрального порока
5 Назначить консервативную терапию для снижение симптомов заболевания, затем
рекомендовать консультацию кардиохирурга для определения объёма оперативного
вмешательства
Модуль 1. Тема 1 Неопухолевые заболевания тонкой, толстой и прямой
кишок,
Неопухолевые заболевания тонкой, толстой и прямой кишок
Вопрос 1
Выполнен
Балл: 1,00
Больная 32 лет, жалуется на учащенный, до 7-8 раз в сутки , жидкий стул с примесью крови
и слизи, боли и метеоризм по всему животу. Болеет в течение 1 месяца, похудела на 5 кг,
общая слабость, снижение работоспособности. После очистительной клизмы проведено
исследование прямой кишки пальцем (кровь!) и ректороманоскопия на высоту 15 см -
слизистая прямой кишки рыхлая, покрыта эрозиями и мелкими язвами до 0,5 см в
диаметре, кровоточат.
1) Неспецифический язвенный колит.

2) Инструментальные исследования: Рентгенологические методы, УЗИ, илеоколоноскопия.
Лабораторные исследования: Клинический анализ крови, биохимический анализ крови,
уровень pANCA, копрология.
3) Диета, консервативное лечение, хирургическое при неэффективности консервативного
лечения.
4) При соблюдении лечебных требований и отсутствии осложнений, прогноз для жизни
благоприятный.
Вопрос 2
Выполнен
Балл: 1,00
Больной 42 лет, обратился с жалобами на тупые боли в левой подвздошной области,

которые чередуются с острыми схваткообразными болями, они появились около 2-х
месяцев назад. Задержки стула до 3-4 дней. В каловых массах прожилки крови, слизи и
гноя. Объективно: общее состояние удовлетворительное, живот несколько вздут,
пальпаторно в проекции сигмовидной кишки определяется плотно-эластическое и
умеренно болезненное подвижное образование. Исследование прямой кишки пальцем -
без особенностей. При ректороманоскопии на высоте 20 см определяется выраженный
отек слизистой оболочки, множественные дефекты стенки кишки линейной формы с
3) Какой диагностический метод является наиболее ценным в данном случае для
установки диагноза?
1) Болезнь Крона.
2) Дифференциальный диагноз с: язвенным колитом, туберкулезом кишечника,
системными васкулитами, дивертикулитом, аппендицитом, ишемическим колитом.
3) Колоноскопия.
4) Консервативное лечение. Хирургическое лечение. Прогноз условно неблагоприятный.
Вопрос 3
Выполнен
Балл: 1,00
Больная 67 лет, поступила в приемное отделение в ургентном порядке с жалобами на

сильные боли в животе, однократный жидкий стул с прожилками крови, слабость. Болеет
около 5 часов. Из анамнеза: в течение последних 5-6 лет беспокоят постоянные
умеренные боли в левой подвздошной области, стихающие после приема слабительных
или очистительной клизмы. Настоящий приступ сильных болей связывает с многодневным
запором и поднятием тяжести - вскоре после этого появились сильные боли в левой
половине живота. Объективно: общее состояние средней тяжести, стонет, язык обложен
белым налетом, живот вздут, мышечное напряжение передней брюшной стенки и
1) Дивертикулярная болезнь сигмовидной кишки.

2) Инструментальные методы: рентгенологические методы, эндоскопические методы, УЗИ,
ангиография и сцинтиграфия, компьютерная томография.
3) Консервативное лечение.
Вопрос 4
Выполнен
Балл: 1,00
Больной 22 лет, обратился с жалобами на боли в животе, метеоризм и задержку стула до

4-х дней и отсутствие позыва на дефекацию. Болеет более суток, ранее подобная клиника
была неоднократно. Из анамнеза: в детстве был поставлен диагноз болезнь Гиршпрунга,
неоднократно находился на лечении по поводу данного заболевания. Объективно:
состояние средней тяжести, живот несколько вздут, при пальпации незначительно
болезнен в нижних отделах, пульс 104 уд. в минуту, АД-110/70.
1) Хронические запоры и отсутствие позывов на дефикацию.

2) Наследственность. Внутриутробная вирусная инфекция.
3) Течение болезни Гиршпрунга зависит от протяженности аганлионарного участка
толстой кишки.
4) Резекция пораженной кишки, наложение анастомоза по типу конец в конец и
восстановление нормальной моторики и проходимости кишки
Тема 1 продолжение темы 1
Заболевания прямой кишки
Вопрос 1
Выполнен
Балл: 1,00
Больной 54 лет, обратился к врачу с жалобами на боли в области заднего прохода, зуд в
области промежности, выпадение из заднего прохода узлов во время дефекации, которые
затем постепенно вправляются в прямую кишку.
4) С какими заболеваниями в данном случае следует проводить дифференциальный
диагноз?
1) Геморрой
2) 2 стадия
3) Лечение консервативное. Консервативная терапия, инфракрасная фотокоагуляция,
склеротерапия, лигирование латексными кольцами, шовное лигирование,
комбинированные методы.
4) Рак толстой кишки и анального канала, анальная трещина, неспецифический язвенный
колит и болезнь Крона.
Вопрос 2
Выполнен
Балл: 1,00
Юноша 16 лет, спортсмен. Обратился в клинику с жалобами на сильные боли в области

анального канала, заболел впервые - накануне после поднятия тяжести появилась
болезненная "шишка" в анальном канале. При осмотре: на 3-х часах условного циферблата
имеется плотное болезненное образование 3х2 см, багрово-синюшного цвета, при
пальцевом исследовании прямой кишки другой патологии не выявлено.
1) Острый наружный геморроидальный тромбоз.
2) Лабораторные исследования: ОАК с исследованием уровня гемоглобина, кол-ва
эритроцитов и лейкоцитарной формулы: при остром тромбозе геморроидальных узлов
возможны признаки общего воспаления с повышением уровня лейкоцитов ( >9.0) и СОЭ (
>10,0 мм/ч)
Инструментальные исследования: аноскопия, ректороманоскопия, колоноскопия.
3) Консервативное лечение.
Вопрос 3
Выполнен
Балл: 1,00
Больной 59 лет, доставлен в клинику БСМП. Со слов жены, много лет страдающий
геморроем муж 2 часа назад, возвратившись из туалета, пожаловался на возникшее у него
значительное кровотечение в момент дефекации. При осмотре: больной адинамичен,
лежит, отмечается бледность кожных покровов, жалуется на общую слабость,
головокружение. АД-90/50 мм рт.ст., пульс 118 ударов в минуту, слабого наполнения.
3) Какие лабораторные и инструментальные исследования необходимо выполнить
больному?
1) Хронический геморрой в стадии обострения, осложненный профузным кровотечением

и острой кровопотерей.
2) Общее состояние больного тяжелое.
3) Лабораторные исследования: ОАК, проведение реакции Грегерсена (тест на выявление
крови в кале)
Инструментальные исследования: аноскопия, пальцевое исследование.
4) Госпитализация в экстренном порядке в дежурный хирургический стационар,
транспортировка СП в горизонтальном положении.
Вопрос 4
Выполнен
Балл: 1,00
Женщина 28 лет, длительно страдает запорами, обратилась в клинику с жалобами на

сильные боли в заднем проходе при акте дефекации. При осмотре перианальной области
имеет место спазм сфинктера анального канала, по задней полуокружности имеется
дефект около 2см с каплями алой крови. Дальнейшее исследование не представляется
возможным из-за болезненной реакции пациентки.
1) Анальная трещина.
2) Пальцевое исследование. После купирования болевого синдрома аноскопия,
ректороманоскопия, колоноскопия.
3) Консервативная терапия.
Тема 2 Заболевания печени, портальная гипертензия, заболевания

селезенки
Заболевания печени, портальная гипертензия, заболевания селезенки
Вопрос 1
Выполнен
Балл: 1,00

1) Внутрипеченочный блок.
2) Рентгенологическое исследование, эзофагогастроскопия, спленопортография.
3) Синусоидальный.
4) Кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода, асцит и гиперспленизм.
5) Консервативная медикаментозная терапия вазоактивными средствами.
Вопрос 2
Выполнен
Балл: 1,00
Во время проведения диспансеризации у пациента 50 лет при ультразвуковом
исследовании впервые выявлено образование повышенной эхогенности в правой доле
печени с неровными контурами в 7 сегменте размерами 4х5 см. Жалоб нет.
Вопросы:
1) Гепатоцеллюлярная карцинома.
2) Лабораторные исследования:
Альфафетопротеин (АФП) синтезируется здоровой печенью в следовых количествах
(нормальный уровень до 20 нг/мл) и в большей концентрации - клетками ГЦК.
ОАК с подсчетом тромбоцитов.
Биохимический анализ включает определение показателей АЛТ, АСТ, ГГТП, альбумина,
билирубина, щелочной фосфатазы. Активность АЛТ и АСТ, как правило, коррелирует с
некровоспалительными изменениями в печени.
ОАМ, копрограмма
3) Вид терапии выбирается в зависимости от стадии ГЦК по BCLC.
Вопрос 3
Выполнен
Балл: 1,00
калькулезного холецистита. В течение последних 10 дней отмечает нарастающую
иктеричность кожных покровов, гипертермию по вечерам до 39С, сопровождающуюся
пострясающими ознобами и проливным потом. При ЭРХПГ верифицирован
холедохолитиаз, гнойный холангит, выполнена эндоскопическая папиллосфинктеротомия с
экстракцией конкремента, санация желчных протоков. Желтуха стала постепенно
разрешаться, однако состояние больной продолжало ухудшаться, сохранялась
гипертермия, нарастала интоксикация.
Вопросы:
1) Поддиафрагмальный абсцесс.
2) Результаты рентгенологического, ультразвукового, лабораторного исследований, КТ.
3) Хирургическое вскрытие и дренирование гнойника.
Вопрос 4
Выполнен
Балл: 1,00
Больную 37 лет, переехавшую 6 месяцев назад в Москву из Казахстана, беспокоят
умеренные боли в правом подреберье, слабость, повышенная утомляемость,
периодически – субферильная температура. При УЗИ и КТ в левой доле печени
обнаружено округлое образование диаметром 8 смс обызвествленной капсулой и
перемычками.
Вопросы:
1) Эхинококкоз печени.
2) Сдавление структурных элементов в области ворот печени, обызвествление кисты,
асептический некроз кисты, нагноение эхинококкового пузыря, разрыв стенки кисты и
прорыв его содержимого в просвет полого органа.
3) Оперативное лечение - удаление кисты.
Тема 3 Заболевания щитовидной железы

Заболевания щитовидной железы
Вопрос 1
Выполнен
Балл: 1,00
На прием к врачу обратилась больная 47 лет с жалобами на припухлости на передней

поверхности шеи, которую заметила год тому назад, стала раздражительной.
Периодически ощущала боли в области припухлости, которые иррадиировали в левое ухо.
За последние месяцы припухлость увеличилась в размерах. Отмечает частые простудные
заболевания. Объективно: на шее кнутри от внутреннего края кивательной мышцы слева
определяется плотной консистенции припухлость 3,5х3 см., поверхность ее гладкая.
Пальпация безболезненная. При глотании она смещается. Периферические лимфоузлы не
увеличены.
1) Узловой зоб (2 степень ВОЗ)
2) УЗИ, пункционная тонкоигольная аспирационная биопсия,ТТГ,Т3,Т4
3) Оперативное лечение
4) Дефицит йода в организме?
5) Рост узла за последние несколько месяцев; появление симптоматики тиреотоксикоза
6) Резекция левой доли щитовидной железы
Вопрос 2
Выполнен
Балл: 1,00
На прием к терапевту обратилась больная 47 лет с жалобами на раздражительность,

быструю утомляемость, сердцебиение, наличие припухлости на передней поверхности
шеи. Опухолевидное образование, заметила 2 года назад, а спустя год появились
вышеуказанные жалобы. Объективно: Пульс 94 ударов в мин. АД 140/85 мм/рт.ст. На
передней поверхности шеи в проекции правой доли щитовидной железы определяется
округлая припухлость 2,5 в диаметре с гладкой поверхностью, смещается при глотании.
1) Узловой токсический зоб (2 степень ВОЗ) /токсическая аденома правой доли

щитовидной железы
2) УЗИ, пункционная тонкоигольная аспирационная биопсия, ТТГ,Т3,Т4
3) Гемиструмэктомия
4) Показания к операции: наличие тиреотоксического узла, вызывающего тиреотоксикоз
5) Резекция правой доли щитовидной железы
Вопрос 3
Выполнен
Балл: 1,00
На прием к терапевту обратилась больная 37 лет, которая умываясь впервые обратила

внимание на появляющуюся на шее небольшую плотную припухлость. Она ничем, кроме
косметического неудобства не беспокоила. Три недели назад перенесла ОРЗ. Было
установлено, что на передней поверхности шеи слева от средней линии определяется
полусферическая припухлость 2 см в диаметре эластической консистенции,
безболезненная с гладкой поверхностью, кожа над ней нормального цвета, легко берется
в складку, при глотании смещается вверх. Общее состояние хорошее. Пульс 76 ударов в
минуту, удовлетворительного наполнения и напряжения, ритмичный, синхронный на
обеих руках. Живот мягкий, безболезненный. Общий анализ крови без изменений.
1). Узловой эутиреоидный зоб ( 2 степень ВОЗ)

2). УЗИ, пункционная тонкоигольная аспирационная биопсия, уровень гормонов ТТГ, Т3,Т4
3). Больной показано оперативное лечение
4.) Резекция левой доли щитовидной железы
5.) Наличие косметического деффекта
Вопрос 4
Выполнен
Балл: 1,00
Больная 40 лет, впервые 3 года тому назад заметила на перередне-боковой поверхности

шеи слева небольшой узел, который около года назад начал расти. Периодически
ощущали боли в области узла, они иррадируют в левое ухо и левую половину лица. Других
жалоб нет. На шее по переднему краю левой кивательной мышцы и на уровне
нижнего края щитовидного хряща видна опухоль, при пальпации болезненная, размером
3х2 см. Форма шаровидная, консистенция плотная. Опухоль смещается при глотании.
Анализ крови и мочи без изменений. Периферические лимфоузлы не увеличены.
1.Узловой зоб 2 степени(ВОЗ)
2.УЗИ щитовидной железы, тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ) щитовидной
железы, определение уровня ТТГ, Т3, Т4)
3.оперативное
4.показана левосторонняя гемитиреоидэктомия, так как наблюдается космитический
дефект , нарастающая симптоматика и быстрый рост опухоли
Вопрос 5
Выполнен
Балл: 1,00
Больная 38 лет, год тому назад переехала в Донбасс из Закарпатья, где прожила большую
часть жизни. Поступила в отделение хирургии щитовидной железы с жалобами на
появившиеся затруднения при дыхании лежа на спине и глотании пищи. Утолщение шеи
началось давно, задолго до переезда в Донбасс. Однако оно ничем не беспокоило и
больная к врачам не обращалась, будучи обремененная семейными хлопотами. За
последний год стала замечать затрудненное глотание и удушье. При осмотре общее
состояние удовлетворительное. Пульс ритмичный, 76 ударов в минуту, хорошего
наполнения и напряжения. На передней поверхности шеи обширная припухлость, которая
Поверхность гладкая. Консистенция эластическая. При глотании смещается вверх. Шумов
над ней нет. На сканограмме диффузное увеличение щитовидной железы.
Диффузный (эндемический) зоб

-Поглощение 131 I щитовидной железой увеличено через 24 часа (более 50 %), что
является следствием дефицита йода в щитовидной железе.
-Определение содержания в крови Т3, Т4, тиреоглобулина, тиреотропина.
-Определение суточной экскреции йода с мочой.
-Пункционная биопсия щитовидной железы под контролем УЗИ
2. Какое лечение показано больной? Хирургическое лечение , так как имеются признаки
сдавления органов шеи (нарушение дыхания, глотания и др.)
3. Консервативное лечение данной патологии? Консервативное терапевтическое лечение
эндемического зоба проводят преимущественно в ранних стадиях заболевания при
диффузных формах зоба, особенно в детском и молодом возрасте. Наиболее обоснован и
эффективен метод лечения эндемического зоба гормонами щитовидной железы
(тироксин, трийодтиронин) или соответствующим гормональным препаратом –
тиреоидином.
Лечение тиреоидином начинают с малых доз (по 0,025 г 2 раза в день), затем под
врачебным контролем дозу постепенно увеличивают, доводя ее до 0,05 – 0,1 г 2 раза в
день. После получения клинического эффекта лечебную дозу снижают, оставляя на
длительный срок поддерживающие дозы.
Тема 4 Острая кишечная непроходимость, перитонит
Острая кишечная непроходимость
Тема 4 продолжение темы 4 ОКН, Перитонит
Перитонит
Вопрос 1
Выполнен
Балл: 1,00
Больная Л. 54 лет обратилась в приёмное отделение хирургического стационара через 14

суток от момента заболевания. Заболевание развилось на фоне полного благополучия
с возникновения болей в подложечной области, затем боли переместились в правую
подвздошную область, сопровождались тошнотой, сухостью во рту, однократной рвотой.
За медицинской помощью не обращалась, занималась самолечением. Через 10 суток
от момента заболевания присоединился понос до 3 — 4 раз в сутки, гипертермии — 38,2 С.
Госпитализирована в инфекционную больницу, где заподозрен диагноз острой кишечной
инфекции, начата терапия. Улучшение состояния не наступило. Направлена
на консультацию хирурга. Состояние средней степени тяжести. Рs — 88 В 1 мин., АД —
130/80 мм рт. ст. В правой подвздошной области определяется болезненное
опухолевидное образование размерами 8,0×8,0×6.0 см плотно — эластической
консистенции. Симптомы раздражения брюшины отрицательны. Лейкоциты крови —
12,0×109/л, сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Больная госпитализирована
в хирургическое отделение, назначены анальгетики, антибактериальная терапия. Ночью
остро возникли интенсивные боли по всему животу. При осмотре — живот резко
болезненный и напряжённый во всех отделах, положителен симптом Щёткина —
Блюмберга.
1) Острый деструктивный аппендицит, аппендикулярный абсцесс с прорывом в свободную
брюшную полость.
2) Плохо собран анамнез заболевания, не осуществлена консультация хирурга.
3) При поступлении не выполнено УЗИ брюшной полости, не проведена компьютерная
томография.
4) В случае постановки диагноза аппендикулярного абсцесса пациентке показано
оперативное лечение в экстренном порядке — вскрытие и дренирование абсцесса
внебрюшинно.
5) Оперативное лечение.
Вопрос 2
Выполнен
Балл: 1,00
Больной А. 43 г., страдающий язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки,

почувствовал интенсивные боли в верхних отделах живота. Обратился за медицинской
помощью. Осмотрен хирургом, проведено обследование. Выполнено: рентгенография
брюшной полости на свободный газ, УЗИ брюшной полости, анализ крови и мочи.
Патологии не выявлено. Диагноз — обострение язвенной болезни ДПК. Направлен
на лечение к гастроэнтерологу. Назначена противоязвенная терапия. Кратковременное
улучшение состояния. Сохраняющийся болевой синдром, повышение Т до 38,2 С, тошнота
и рвота заставили вновь на 3 сутки от начала заболевания обратиться пациента к хирургу.
Состояние тяжёлое. Кожа и видимые слизистые бледной окраски. Р — 124 В 1 мин. АД —
90/60 мм. рт.ст. Язык сухой. Живот вздут. В акте дыхания участия не принимает. При
пальпации болезненный и напряжённый во всех отделах. Положителен симптом
Щёткина — Блюмберга по всему животу. Перкуторно печёночная тупость отсутствует,
определяется тимпанит, притупление в отлогих местах. При аускультации выслушиваются
патологические кишечные шумы — «шум падающей капли».
2) Какое обследование необходимо было провести пациенту при первичном обращении
к хирургу?
3) Какие еще методы исследования, возможно, было применить для установления
правильного диагноза при первичном обращении?
1) Прикрытая перфоративная язва 12-перстной кишки. Перитонит.
2) Выполнить ЭГДС с последующим повторным рентгеновским снимком брюшной полости
на свободный газ.
3) Диагностическая лапароскопия.
4) Учитывая наличие трёх суточного перитонита и нарушение гемодинамических
показателей, необходимо провести предоперационную подготовку и экстренно
оперировать больного.
Вопрос 3
Выполнен
Балл: 1,00
На операции у пациента М. 53 лет, оперируемого в экстренном порядке, выявлены

следующие изменения. Париетальная и висцеральная брюшина гиперемирована, отёчна,
петли тонкой кишки значительно переполнены газом и жидким содержимым, покрыты
наложениями фибрина, в брюшной полости во всех отделах около 500,0 мл. гнойно —
фибринозного выпота. Червеобразный отросток изменён гангренозно, на верхушке
имеется перфорационное отверстие до 0,5 см в диаметре, между петлями тонкой кишки
обнаружены три межкишечных абсцесса по 50,0 мл гноя.
1) Острый гангренозно-перфоративный аппендицит. Распространённый гнойно-
фибринозный перитонит. Множественные абсцессы брюшной полости.
2) Аппендэктомия, санация и дренирование брюшной полости.
3) Назоинтестинальная интубация.
4) Лапаростомия, программная лапаросанация.
Вопрос 4
Выполнен
Балл: 1,00
Больной доставлен в отделение с жалобами на грыжевое выпячивание и боли в правой

паховой области, задержку газов и стула. Заболел остро, около 8 часов назад, когда
появились острые боли в эпигастрии, была однократная рвота. В течение 6 лет страдает
правосторонней пахово-мошоночной грыжей. От предлагаемого ранее оперативного
лечения отказывался. В течение 10 лет язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки.
Последнее обострение месяц назад. Лечился амбулаторно. При выписке по данным
ЭГДС — язва в стадии рубца. Состояние больного тяжелое. Кожные покровы бледные.
Пульс — 124 В минуту. АД — 95/60 мм рт ст. Язык обложен белым налетом. Живот
не участвует в дыхании, напряжен, резко болезненный во всех отделах, симптом
Щеткина — Блюмберга положительный. Кишечные шумы резко ослаблены. В правой
подвздошной области имеется грыжевое выпячивание 8×7×6 см, напряженное, резко
болезненное при пальпации, не вправляемое в брюшную полость.
1) Перфоративная язва двенадцатиперстной кишки, разлитой перитонит.
2) Обзорную рентгенографию органов брюшной полости.
3) Оперативное лечение: лапаротомия, ревизия органов брюшной полости, ушивание
перфоративной язвы, санация брюшной полости, дренирование.
4) Клиническая картина соответствует перфоративной язве.
Вопрос 5
Выполнен
Балл: 1,00
Больная 36 лет доставлена в хирургический стационар с жалобами на постоянные,

постепенно нарастающие боли внизу живота, возникшие у больной среди полного
здоровья 8 часов назад. Объективно: определяется умеренное вздутие живота, разлитая
болезненность в нижних отделах, умеренное напряжение мышц передней брюшной
стенки. Сомнительный симптом Щёткина — Блюмберга. Пульс — 100 В минуту.
Лейкоцитоз — 15,0×109/л.
1) Перитонит.
2) Общий анализ крови и мочи, обзорная рентгенография органов брюшной полости,
консультация гинеколога, УЗИ органов брюшной полости, при необходимости -
лапароскопия.
3) При подтверждении диагноза операция - лапаротомия.

Врожденные и приобретенные пороки сердца, ИБС, аневризмы, перикардиты
Вопрос 1
Выполнен
1) Тетрада Фалло, фаза одышечно-цианотических приступов.

2) Ингаляции увлажненного кислорода, внутривенное введение реополиглюкина, натрия
гидрокарбоната, глюкозы, эуфиллина. В случае неэффективности лекарственной терапии
необходимо незамедлительное наложение аортолегочного анастомоза.
3)Ингибиторы АПФ (эналаприл), диуретики (фуросемид), кардиотрофики (триметазидин).
Консультация хирурга по поводу дальнейшего лечения данной патологии.
Вопрос 2
Выполнен

1) Дефект межпредсердной перегородки.

2) Cмысл порока заключается в сбросе артериальной крови из большого круга
кровообращения (левого предсердия) в малый круг кровообращения (правое
предсердие), что приводит к перегрузке малого круга кровообращения избыточным
объемом крови с поражением, в первую очередь, легких.
3) Рентгенография органов грудной клетки, трансторакальная эхокардиография,
чреспищеводная эхокардиография.
4) 1. Операция на открытом сердце в условиях искусственного кровообращения с
ушиванием дефекта или его пластикой заплатой из перикарда.
2. Устранение дефекта межпредсердной перегородки с использованием специальных
устройств (окклюдеров) в условиях рентгеноперационной через проколы артерий без
стернотомии.
5) Дефекты малого диаметра, тяжелая легочная гипертензия, право-левый сброс через
дефект.

Облитерирующие заболевания аорты, периферических и висцеральных артерий
Вопрос 1
Выполнен
окклюзия).
1) Облитерирующий атеросклероз левой внутренней сонной артерии.

2) МСКТ-ангиография аорты и артерий нижних конечностей.
3) Каротидная реваскуляризация: хирургическое вмешательство или стентирование.
4) Довести тело до состояния гипотермии.
5) Отказ от курения, антитромбоцитарная терапия (трентал, кардиомагнил),
антигипертензивные препараты (эналаприл), препараты, снижающие уровень холестерина
(лозартан).
Вопрос 2
Выполнен

«перемежающуюся хромоту» правой ноги (боль в икроножных мышцах) на дистанции до
10 метров. Болеет в течение года. Объективно: Кожные покровы правой стопы бледные,
левой – обычной окраски, кожа голеней истончена, волосяной покров редуцирован,
выявлено. Пульсация на магистральных артериях нижних конечностей: справа –
определяется в проекции бедренной артерии, на нижерасположенных уровнях не
определяется; слева – определяется в проекции бедренной, подколенной артерий,
аортографии: справа – окклюзия поверхностной бедренной артерии, подколенной
артерии выше щели коленного сустава, удовлетворительное артериальное русло до стопы;
слева: подвздошные артерии без гемодинамически значимых стенозов, бедренные
артерии визуализируется, удовлетворительное артериальное русло до стопы. Диаметр
ишемии.
1) Облитерирующий атеросклероз поверхностной бедренной артерии, подколенной

артерии. ХАН 3 степени.
2) Бледность кожных покровов правой стопы, кожа голеней истончена, волосяной покров
3) Бедренно-подколенное протезирование.
4) Синтетический протез из дакрона.
5) Антиагрегационная терапия (клопидогрел), антиатеросклеротическая(аторвастатин).
Острые тромбозы и эмболии аорты и ее ветвей
Вопрос 1
Выполнен

1) Причина - острая эмболия правой подвздошной артерии.

2) Степень острой артериальной недостаточности - 2А.
3) Бледность кожных покровов правой нижней конечности, отсутствие чувствительности
пальцев правой стопы и голени.
4) Экстренная эмболэктомия из правой подвздошной артерии.
5) Возможно у пациентки венозная недостаточность. Сформировался тромб и через
Вопрос 2
Выполнен

1) Причина - острая эмболия бифуркации плечевой артерии.
2) На момент поступления - степень 2А.
3) На момент консультации - степень 3Б.
4) Ампутация правой верхней конечности на уровне плеча в экстренном порядке.
5) Хирург выбрал неправильную тактику, т.к. пациентка нуждалась в экстренной
эмболэктомии из правой плечевой артерии.
Тема 9 Заболевания вен, острые венозные тромбозы, ПТФС Часть 1

Заболевания вен.
Заболевания вен

ПТФС". Часть 2. Острые венозные тромбозы. ПТФС
Острые венозные тромбозы. ПТФС.
Вопрос 1
Выполнен

1) Варикозная болезнь. Хроническая венозная недостаточность 3 степени.

3) ПТФС - в анамнезе нет тромбоза глубоких вен. Тромбоз глубоких вен - отсутствует
отечность конечностей и боль в икроножных мышцах. Компенсаторное расширение вен -
из-за сдавления подвздошных вен опухолью брюшной полости. Синдром Клиппеля-
Треноне - нет увеличения объема и длинны конечности.
4) Варикозное расширение вен нижних конечностей с трофической язвой, ХВН 3 степени
(С6ЕрАs)
5) Хирургическое лечение.
Кроссэктомия большой подкожной вены.
Компрессионная терапия.
Детралекс.
Флебодиа 600.
Местно троксевазин.
Пентоксифиллин, аспирин.
Вопрос 2
Выполнен

подкожной вены на голени и ретикулярный варикоз в подколенной области и наружной
поверхности бедра правой нижней конечности.

2) Оперативное лечение (флебэктомия) с предшествующей консервативной терапией
которая включает медикаментозное лечение(пентоксифиллин, аскорутин, троксевазин,
антиагреганты, антибиотики широкого спектра действия), компрессию.
Ситуационные задачи "Итоговое занятие"

Вопрос 1
Выполнен
В приемное отделение доставлен больной Р., 45 лет, через 4 суток от начала заболевания с
жалобами на разлитые, постоянные боли во всех отделах живота, многократную рвоту,
вздутие живота, отсутствие стула в течение 2-х последних суток, отсутствие отхождения
газов, повышение температуры тела до 39 градусов, резкую слабость. Заболел 4 дня назад,
когда возникли интенсивные боли в эпигастрии (как от удара кинжалом). За медицинской
помощью не обращался.
Общее состояние крайне тяжелое. Больной заторможен. Черты лица заострены. Кожные
покровы бледные, сухие. Т тела 38,5. В легких дыхание везикулярное, ослаблено в нижних
отделах. Тахипноэ до 24 в минуту, дыхание поверхностное. Тоны сердца ритмичные,
глухие, ЧСС 120 в минуту, пульс на периферических артериях не определяется. АД 60/0 мм
рт ст. Живот равномерно вздут и напряжен во всех отделах. При поверхностной пальпации
определяются симптомы раздражения брюшины во всех отделах. Перкуторно:
притупление звука в отлогих местах живота, отмечается уменьшение размеров
печеночной тупости. Кишечные шумы не выслушиваются. Поколачивание в проекции
почек безболезненное. Анурия в течение 12 часов.
1) Перфорация полого органа? Разлитой перитонит, терминальная стадия, инфекционно-
токсический шок.
2) По распространенности перитонит разделяется на: местный (отграниченный и
неотграниченный); распространенный (диффузный и разлитой).
3) Больного необходимо госпитализировать в отделение АРО, катетеризировать
центральную вену, поставить назогастральный зонд, катетер в мочевой пузырь и
дальнейшее обследование и лечение проводить в условиях АРО под контролем
показателей центральной гемодинамики ЦВД, пульса, АД и почасового диуреза. После
проведенного курса предоперационной подготовки больному показана операция в
экстренном порядке.
4) Лапаротомия, забор материала на чувствительность к антибиотикам, удаление
патологического содержимого брюшной полости, устранение источника перитонита,
тщательная санация брюшной полости растворами антисептиков, декомпрессия
желудочно-кишечного тракта, дренирование брюшной полости перчаточно-трубчатыми
дренажами из 4 точек, ушивание лапаротомной раны.
5) Постельный режим.
Голод, а затем раннее чресзондовое кормление.
Ненаркотические аналгетики.
Антибиотикотерапия.
Растворы кристаллоидов (р-р хлорида натрия, 5% глюкозы, Рингер, диссоль и т.д.).
Комплекс дезинтоксикационных мероприятий (форсированный диурез, гемосорбция,
плазмаферез).
Коррекция нарушений иммунного статуса (тималин, Т-активин, ВЛОК).
Коррекция нарушений функций других органов и систем.
Вопрос 2
Выполнен
Больной Ж., 46лет, в течение ряда лет страдает варикозной болезнью вен нижних
конечностей. 3 дня назад появилась болезненность и инфильтрация тканей по ходу
расширенной вены по медиальной поверхности голени. Стал испытывать затруднения при
ходьбе. Температура поднялась до 38°С. При осмотре по ходу вены определяется
гиперемия кожи. Вена уплотнена, болезненна, пальпируется в виде шнура. Отека на стопе
и голени нет.
1) Тромбофлебит поверхностной вены голени.
2) Лечение непосредственно варикоза - эластичный трикотаж, антикоагулянты,

венотоники.
Лечение поверхностного тромбофлебита - НПВС, спиртовые компрессы на область
пораженной вены.
Если есть сомнения по поводу возможного перехода процесса на глубокие вены -
активная антикоагулянтная и дезагрегантная терапия.
После стихания процесса, рекомендовать пациенту проведение хирургического лечения.

основные синдромы- комбинированный порок сердца, ревматический синдром,

сердечная недостаточность, анемический синдром, гепатомегалия.
У больного недостаточность кровообращения проявляется в следующих формах: а)
сердечной; б) хронической: в) декомпенсированной. Основными клиническими
проявлениями сердечной недостаточности: тахикардия, одышка, цианоз и отёки.
Поскольку при недостаточности кровообращения включаются нейрогуморальные
механизмы, обеспечивающие компенсацию нарушенного кровообращения, не только
за счёт изменения деятельности сердца (увеличение минутного объёма крови) и/или
сосудов (изменение тонуса, перераспределения регионарного кровообращения и
увеличения объёма циркулирующей крови), но и за счёт других механизмов, в том
числе и системы крови (активация эритропоэза).
План обследования
ОАК,ОАМ, Биохимический анализ крови, коагулограмма, RW, рентген органов грудной
клетки
Комментарий: Отсутствует сформулированный предварительный диагноз,
дифференциальная диагностика и план лечения
Вопрос 2
Выполнен
Диагноз-открытый артериальный проток

Гемодинамика при данном пороке- собенности нарушения гемодинамики в сердце
сброс крови в правую камеру сердца, малого круга кровообращения
дополнительные методы обследования- Эхокардиоскопия, зондирование сердца
Способы хирургического лечения-Эндоваскулярная окклюзия или лигирование у
детей в возрасте >6 месяцев. Лигирование и лигирование с пересечением и
прошиванием у детей в возрасте <6 месяцев. Эндоваскулярная окклюзия у детей в
возрасте <6 месяцев (класс ПЪ). Лечение индометацином/ибупрофеном не должно
использоваться у доношенных детей (класс III). При наличии ОАП, диаметр которого
сопоставимого с диаметром аорты - пластика устья ОАП в условия ИК, гипотермии и
циркуляторного ареста. Эндоскопическое клипирование ОАП.
Противопоказаниями являются наличие геморрагического синдрома, сепсиса,
почечной недостаточности
Разделяйте Абсолютные противопоказания для любого оперативного вмешательства и
в данном конкретном случае

ишемии.
1. Облитерирующий атеросклероз висцеральных артерий

2.2б стадия - безболевая ходьба на расстояние 50-250 м.
Наличие двигательных нарушений, необходимо восстановление
сосудов конечности для возобновления её работы
3. Хирургическое лечение- Рентгенэндоваскулярные методы лечения. Под контролем
рентгеновских лучей при помощи специальных длинных тонких инструментов через
небольшой прокол в бедренной артерии (реже - других артерий) мы можем добраться
до пораженного сосуда (участка сосудов) нижних конечностей. Современные
технические возможности позволяют расширить участок сосуда изнутри специальным
баллоном и при необходимости установить тонкий металлический каркас (стент),
препятствующий повторному сужению.
Медикаментозное лечение- облитерирующего атеросклероза проводится
препаратами, уменьшающими агрегацию эритроцитов (инфузии реополиглюкина,
спазмолитиками (папаверин, ксантинола никотинат, но-шпа), витаминами. Для
купирования болевого синдрома используются анальгетики, паранефральные
и паравертебральные блокады.
3.Клинические симптомы свидетельствуют в пользу наличия
хронического заболевания артерий нижних конечностей- Симптомы и признаки
заболеваний периферических артерий различны. У пациентов могут наблюдаться как
классические симптомы хронической ишемии мышц нижних конечностей, атипичные
симптомы, связанные с сопутствующими заболеваниями, так и бессимптомное
течение. В целом данные многочисленных исследований указывают на то, что
соотношение симптомного и бессимптомного течения
Висцеральные это артерии снабж внут орг бр полости и не скатывайте с интернета
Вопрос 2
Выполнен
1.Ишемия нижних конечностей
1.Острый тромбоз поверхностной бедренной артерии

3.Лечение следует начинать сразу же с момента установления диагноза. С целью
тромбоза необходимо внутривенно болюсно гепарин из расчета 100 ЕД/кг (при
отсутствии у пациента гепарининдуцированной тромбоцитопении). Кроме того
необходима адекватная регитратационная терапия до достижения диуреза 100 мл/час.
Алкалинизация мочи и введение осмотических диуретиков (маннитола) необходимы
для защиты от повреждения почек при миоглобинурии у пациентов с тяжелой
степенью ишемии конечностей. С целью раскрытия коллатералей и снятия
артериоспазма больному вводят 4 мл ношпы, папаверина или галидора.
Лечение острых нарушений артериального кровообращения хирургическое. Оно
направлено на восстановление магистрального кровотока. При травме артерии с ее
полным повреждением, накладывается сосудистый шов. При наличии дефекта
артерии, чаще всего прибегают к аутовенозному протезированию участком взятой у
этого же пациента большой подкожной вены с бедра
Послеоперационное лечение.
Основная причина интраоперационной и ближайшей послеоперационной
летальности – острая сердечно-сосудистая и коронарная недостаточность в связи, с
чем больные нуждаются в адекватном реаниматологическом пособии.
Консервативное лечение проводимое после операции должно включать
В случаях перенесенной эмболии необходимо полное кардиологическое
обследование пациента для выявления источника эмболии и, как правило, длительный
приём непрямых антикоагулянтов
4.Инструментальные методы исследования: 1. Определение ЛПИ 2. Ультразвуковая
допплерография (УЗДГ) с определением АД; 3. Дуплексное ангиосканирование с
цветным картированием; 4. Рентгенконтрастная ангиография; 5. Спиральная
компьютерная ангиография; 14 6. Чрескожная полярография (неинвазивная
оксиметрия); 7. Лазерная допплеровская флоуметрия (интраоперационная).
Точный диагноз может быть установлен на основании данных ангиографии. Чаще
всего происходит эмболия верхнебрыжеечной артерии, при этом характерная
локализация эмбола это место отхождения а.colica media в 6-8 см. от устья артерии. К
сожалению, ангиография в ургентной ангиохирургической практике применяется
далеко не всегда.
При необратимой ишемии стопы использование радионуклидных методов
диагностики позволяет более объективно решить вопрос об уровне ампутации
пораженной конечности. При этом необходимо обращать внимание на то, что при
снижение накопления РФП в стопе и голени более чем на 40% и при достаточном
включении его в области коленного сустава независимо от величины УОК ампутацию
конечности можно выполнять ниже коленного сустава.
Избыточно. И не нужно Степень ишемии не верна
Вопрос 2
Выполнен
Пациентка Г., 74 года, доставлена бригадой скорой медицинской помощи в
хирургическое отделение с жалобами на онемение, боль в правой кисти, снижение
объема активных движений в пальцах правой кисти. Давность заболевания 4 часа.
Пульсация определяется в проекции подмышечной, плечевой артерий, дистальнее не
определяется. Из анамнеза известно, что пациентка страдает пароксизмальной
формой фибрилляции предсердий, по поводу чего наблюдается у кардиолога. Около
5-ти дней назад пациентка самостоятельно отменила все рекомендованную терапию, в
том числе антикоагулянтные препараты. Врачом-хирургом была назначена
антикоагулянтная, спазмолитическая и ангиотропная терапия, обезболивание.
Пациентка получала консервативную терапию, за время которой состояние правой
верхней конечности прогрессивно ухудшалось – развилась анестезия, появилась
тотальная контрактура в суставах кисти, лучезапястном суставе. Пациентка направлена
к ангиохирургу.
1.Острый тромбоз
3. 3 стадия
4. Лечение острых нарушений артериального кровообращения хирургическое. Оно
направлено на восстановление магистрального кровотока. При травме артерии с ее
полным повреждением, накладывается сосудистый шов. При наличии дефекта
артерии, чаще всего прибегают к аутовенозному протезированию участком взятой у
этого же пациента большой подкожной вены с бедра. При тромбоэмболии показана
тромбэмболэктомия по Фогарти.
Восстановление кровообращения в конечности противопоказано при развившейся
гангрене конечности. Операции не производятся у агонирующих пациентов.
Восстановительная операция может не производиться у пациентов с тромбозом и
эмболией дистальных (мелких) артерий конечностей с удовлетворительным уровнем
компенсации (сохранением функции конечности). Тем не менее, следует иметь в виду,
что сроки от начала заболевания до начала лечения имеют решающее значение для
достижения успеха. Каждый врач, встретившийся с таким пациентом должен понимать,
что критическое время – это до 6 часов от момента прекращения кровотока. Поэтому
решение должно приниматься очень быстро. Если такой пациент может быть
транспортирован в специализированное отделение до истечения этого срока, то
можно принять решение о немедленной транспортировке, обеспечив пациенту
введение обезболивающих препаратов и гепарина в дозе 10000 ЕД. При
невозможности осуществить такую транспортировку, следует вызвать к пациенту
специалиста ангиохирурга и одновременно начать лечение, способное уменьшить
последствия ишемии: 1. обезболивающие препараты вплоть до наркотических; 2.
антигистаминные препараты (димедрол, пипольфен); 3. гепаринотерапия с момента
поступления по30000 ед. в сутки. Первое введение 10000 ед., затем по 5000ед. через
каждые 6 часов под контролем коагулограммы; 4. реологические препараты
(реополиглюкин, реоглюман) 400- 800 мл.в/в капельно в сутки; 5. трентал по 5.0 мл.х 2
раза в/в, 6. аспирин по 100 мг.в сутки (кардиомагнил, аспекард и др.); 7. препараты
никотиновой кислоты (никошпан, ксантиноланикотинат, теоникол и др.); 10 8.
локальное охлаждение конечности (укутать конечность простыней, обложить
пузырями со льдом, плотно укрыть одеялом).
Вы не ответили на вопросы

1. Больному рекомендовано хирургическое лечение

2. Консервативные методы лечения сводятся к использованию специального
медицинского компрессионного трикотажа (эластичные чулки или бинты),
физиотерапии, иногда — гирудотерапии (использование лечебных пиявок),
применению ряда лекарственных препаратов, в частности препаратов, улучшающих
микроциркуляцию крови (венотоники), препаратов, укрепляющих стенки сосудов
(витамин С). Местное применение венотоников (мази, гели), улучшая
микроциркуляцию, значительно улучшает состояние кожи, уменьшает сухость, зуд,
жжение, шелушение. Пациенту прописывают диету, рекомендуют избавиться от
избыточной массы тела, советуют длительные прогулки, плавание, лечебную
гимнастику
Вопрос 2
Выполнен
Вам пришлось прийти на помощь женщине Л., 58 лет, у которой возникло обильное
кровотечение из разорвавшегося варикозного расширенного венозного узла на левой
голени.
Прежде всего необходимо наложить давящую повязку на кровоточащую область и

придать конечности возвышенное положение. Затем больную нужно
госпитализировать в хирургическое отделение. Если кровотечение наложением
давящей повязки остановить не удается необходимо прошить кровоточащий сосуд
ишемии.
1.Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей, III стадия

2. По данным ангиографии
3. Хирургическое лечение- При этом 3 степень ишемии является абсолютным
показанием к операции.
 протезирование сосудов;
 шунтирующие операции,
 стентирование сосудов;
 баллонную ангиопластику
В настоящее время, среди малоинвазивных хирургических вмешательств, широкое

распространение получила ангиопластика или рентгенэндоваскулярная дилатация
сосудов.
Наиболее распространена методика ангиопластики A. Gruntzig и соавт. (1979), которая

заключается в следующем: путем чрескожной пункции бедренной артерии в сосуд
вводится специальный баллонный катетер. Под контролем рентгеноскопии баллон
устанавливается на уровне стеноза или окклюзии и раздувается путем введения в его
просвет рентгенконтрастного раствора под давлением в несколько атмосфер.
Происходит продольный разрыв интимы и бляшки, в результате чего
восстанавливается просвет сосуда. Эффективность РЭД контролируется повторной
ангиографией.
Медикаментозное лечение- облитерирующего атеросклероза проводится

препаратами, уменьшающими агрегацию эритроцитов (инфузии реополиглюкина,
спазмолитиками (папаверин, ксантинола никотинат, но-шпа), витаминами. Для
купирования болевого синдрома используются анальгетики, паранефральные
и паравертебральные блокады.
Физикальные данные это ао ангиография? Не копируйте с интернета
Вопрос 2
Выполнен
Больной Н., 62 лет, предъявляет жалобы на боли тянущего характера в области
промежности, выделение из прямой кишки слизи. При пальцевом исследовании
прямой кишки в ампулярном ее отделе обнаружено несколько образований
диаметром от 0,5 до 3 см. с четко определяемой ножкой. Данные образования
смещаются вместе со слизистой оболочкой кишки.
2. Приведите классификацию этого заболевания.
3. Назначьте план дополнительных методов исследования
4. Определите хирургическую тактику в данном случае
5. Назовите методы оперативного лечения данной патологии.
1. Полипы прямой кишки.

2. Полипы прямой кишки бывают одиночные, множественные, железисто-
ворсинчатые
3. Общий анализ крови, общий анализ мочи, анализ крови на группу и Rh, ВИЧ,
гепатиты, RW, обзорная R-графия органов грудной клетки, ЭКГ, консультация
терапевта, аноскопия, ректороманоскопия, ирригоскопия, колоноскопия, биопсия.
4. При морфологическом подтверждении показано оперативное лечение (удаление
полипа)
5. Эндоскопическая папилэктомия с электрокоагуляцией ножки; Трансанальное
иссечение полипов с наложением швов на рану слизистой.

1. Недостаточность минтрального клапана

2. Минтральный порок сердца
3. Эко - кардиоскопия, Доплерография
ЭКГ.
Вопрос 2
Выполнен
1. Минтральный стеноз.
2. Осмотр, пальпацию, перкуссию, аускультацию. ЭКГ, Доплерография.
4.оперативное лечение, которое рекомендуется при II, III, IV стадиях нарушения
гемодинамики;открытая и закрытая комиссуротомия (рассечение спаек, створок
митрального клапана, освобождение от кальфификатов, удаление тромбов из левого
предсердия, аннулопластик);протезирование митрального клапана
5.медикаментозная терапия (купирование аритмии, подкожное введение гепарина,
аорты.
1. Болезнь Бада - Киари

2. Цирроз печени, опухоли брюшной стенки.
3. Антикоагулянты, тромболитическая терапия. Диуретики
Хирургическое вмешательство - ангиопластика.
4. Ощущение пульсации в животе, боль в спине, тупая боль в животе в области пупка
5. Диета, борьба с ожирением, самоконтроль АД, борьба с стрессом
Вопрос 2
Выполнен

ишемии.
1. Синдром Лешира, 3 стадия.
2.При пальпации отмечается отсутствие или ослабление пульсации артерии под

паховой складкой и на всех сегментах конечностей. При стенозе аорто-подвздошно-
бедренного сегмента выслушивается систолический шум над сосудом.
3. При 3 стадии только Оперативное лечение. Оптимальным условием для
реконструкции аортоподвздошного сегмента является сохранение проходимости
сосудов на бедре, в частности на глубокой артерии бедра. При ограниченных стенозах
подвздошных артерий менее 10 см, выполняется эндоваскулярная дилатация
подвздошной артерии.
4.предъявляет жалобы на наличие незаживающей язвы на I пальце левой стопы,
интенсивную боль жгучего, стреляющего характера в I пальце левой стопы, онемение,
ногу, несмотря на прем ненаркотических анальгетиков, «перемежающуюся хромоту»
(боль в икроножных мышцах левой ноги), возникающую на дистанции до 100 метров.
Болеет в течение 2-х лет, около 15-ти лет страдает сахарным диабетом (на инсулине).
5. Постоянное наблюдение и обследование.
Пятница, 29
апреля 2022, 12:39
Баллы 1,20/2,00
Оценка 6,00 из 10,00 (60%)
Вопрос 1
Выполнен
Пациентка Г., 74 года, доставлена бригадой скорой медицинской помощи в
хирургическое отделение с жалобами на онемение, боль в правой кисти, снижение
объема активных движений в пальцах правой кисти. Давность заболевания 4 часа.
Пульсация определяется в проекции подмышечной, плечевой артерий, дистальнее не
определяется. Из анамнеза известно, что пациентка страдает пароксизмальной
формой фибрилляции предсердий, по поводу чего наблюдается у кардиолога. Около
5-ти дней назад пациентка самостоятельно отменила все рекомендованную терапию, в
том числе антикоагулянтные препараты. Врачом-хирургом была назначена
антикоагулянтная, спазмолитическая и ангиотропная терапия, обезболивание.
Пациентка получала консервативную терапию, за время которой состояние правой
верхней конечности прогрессивно ухудшалось – развилась анестезия, появилась
тотальная контрактура в суставах кисти, лучезапястном суставе. Пациентка направлена
к ангиохирургу.
1.тромбоз на фоне облитерирующего атеросклероза.

2.1 степень.
3.2 степень.
4.необходимо назначить антитромботическую терапию, чтобы предупредить
распространение тромбов выше и ниже места закупорки. И Оперативное
5.нет.
Вопрос 2
Выполнен
200 метров.
1. Эмболия артерии ног
2. 2 степень.
3.При осмотре кожа левой нижней конечности багрово-синюшная, холодная на ощупь
по сравнению с правой ногой. Артериальная пульсация на левой ноге определяется
под паховой складкой (дистальнее не определяется), справа сохранена на всех
уровнях.
4.хирургическое вмешательство.
5. Ишемия конечностей
Тест начат Пятница, 29 апреля 2022, 12:49
Баллы 2,00/2,00
Оценка 10,00 из 10,00 (100%)
Вопрос 1
Выполнен
слева.
1. Варикозное расширение вен нижних конечностей.

2. Ультрозвуковая Доплерография, Флебография.
3. Варикозная болезнь, Посттромбофлебитическая болезнь, в рождённая венозная
дисплазия.
4.Осложнения:
1. Венозная экзема
2. Венозная пигментация
3. Липодерматосклероз
4. Поверхностный тромбофлебит
5. Образование язвы
6. Тромбоз глубоких вен
7. Кровотечение из варикозных вен
5.1. Медикаментозная терапия
2. Компрессия
3. Склеротерапия
Вопрос 2
Выполнен

1.-устранение или минимизацию факторов риска (коррекция образа жизни, питание,

рациональное
трудоустройство);
-улучшение флебогемодинамики (эластичная компрессия, медикаментозное лечение,
лечебная
физкультура);
-нормализацию функции венозной стенки;
-коррекцию нарушения микроциркуляции, гемореологии, лимфооттока;
-предупреждение или устранение воспалительного процесса
2.троксевазин, гливенол, веронутон
Пятница, 29
апреля 2022, 13:54
Баллы 1,70/2,00
Оценка 8,50 из 10,00 (85%)
Вопрос 1
Выполнен
В приемное отделение доставлен больной Р., 45 лет, через 4 суток от начала
заболевания с жалобами на разлитые, постоянные боли во всех отделах живота,
многократную рвоту, вздутие живота, отсутствие стула в течение 2-х последних суток,
отсутствие отхождения газов, повышение температуры тела до 39 градусов, резкую
слабость. Заболел 4 дня назад, когда возникли интенсивные боли в эпигастрии (как от
удара кинжалом). За медицинской помощью не обращался.
Общее состояние крайне тяжелое. Больной заторможен. Черты лица заострены.
Кожные покровы бледные, сухие. Т тела 38,5. В легких дыхание везикулярное,
ослаблено в нижних отделах. Тахипноэ до 24 в минуту, дыхание поверхностное. Тоны
сердца ритмичные, глухие, ЧСС 120 в минуту, пульс на периферических артериях не
определяется. АД 60/0 мм рт ст. Живот равномерно вздут и напряжен во всех отделах.
При поверхностной пальпации определяются симптомы раздражения брюшины во
всех отделах. Перкуторно: притупление звука в отлогих местах живота, отмечается
уменьшение размеров печеночной тупости. Кишечные шумы не выслушиваются.
1. Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки

2. Перитонит острый, вторичный инфекционно-воспалительный.
3.экстренная операция
4.
1. Доступ – всегда срединная лапаротомия.
2. Устранение источника перитонита – удаление
воспаленного органа
3. Санация и туалет брюшной полости.
4. Дренирование брюшной полости. Для этих целей может
использоваться от 1 до 4-5-6 дренажей.
5.
1. Массивная антибактериальная терапия направленного
действия. В настоящее время введение антибиотиков в
брюшную полость не применяется. Антибиотики
преимущественно вводятся: В/В, а В/М - только после
нормализации циркуляторных нарушений.
2. Борьба с парезом кишечника, помимо хирургических мер в
виде наложения кишечных стом, интубации кишечника.
3. Борьба с интоксикацией бывает экстра- и интра-
корпоральной
4. Коррекция водно-электролитных, белковых, кислотно-
щелочных нарушений.
5. Парентеральное питание – обеспечение потребностей
организма в пластических и энергетических материалах за
счет их В/В введения.
Вопрос 2
Выполнен
Больной Д., 42 лет, оперированный 2 года назад по поводу разрыва селезёнки,
поступил в клинику с жалобами на острую боль в животе, возникшую 2 часа назад,
частые позывы на рвоту. Боли носят схваткообразный характер. Стула нет, газы не
отходят. Беспокоен, громко кричит. Живот вздут больше в верхней половине,
перитонеальные симптомы сомнительные, выражено напряжение мышц передней
брюшной стенки. Рентгенологически выявляются многочисленные уровни и чаши
Клойбера.
1. Кишечная не проходимость
2.ирригоскопияк, колоноскопия, УЗИ и МРТ. ОАК, БАК, ОАМ, БАМ.
3.сифонные клизмы, постановка желудочного зонта, если не поможет, то Оперативное
вмешательство.
2022, 22:57
Баллы 1,50/2,00
Оценка 7,50 из 10,00 (75%)

Вопрос 1
Выполнен
см.)
1. болевой синдром
2.Острая ревматическая лихорадка, полиартрит, миокардит
3.3
. ОАК, б/х
ЭКГ- может быть снижение зубцов Т и Р, смещение сегмента ST ниже изолинии
ЭхоКГ-снижение сократительной способности миокарда
Рентгенограмма органов грудной клетки - сердце расширено в поперечнике, синусы
свободные
4. Диф.диагностика:
1)Инфекционный эндокардит
Преобладают зеленящие стрептококки, стафилококки и грамотрицательные
микроорганизмы.
- лихорадочный синдром не купируется полностью только при назначении НПВП.
- характерны прогрессирующая слабость, анорексия, быстрая потеря массы тела.
- быстро прогрессирующие деструктивные изменения сердечного клапана и
симптомы застойной недостаточности кровообращения.
- вегетации на клапанах сердца при ЭХО-КГ.
- позитивная гемокультура.
2)Неревматический миокардит
имеет вирусную этиологию, характеризуется активным и эмоционально окрашенным
характером кардиальных жалоб, отсутствием вальвулита, артрита и выраженных
артралгий, диссоциацией клинических и лабораторных параметров, медленной
динамикой под влиянием противовоспалительной терапии.
3)Идиопатический пролапс митрального клапана Большинство больных имеют

астенический тип конституции и фенотипические признаки, указывающие на
врожденную дисплазию соединительной ткани (воронкообразная деформация
грудной клетки, сколиоз грудного отдела позвоночника, синдром гипермобильности
суставов, раннее развитие плоскостопия и др.)
4)Эндокардит Лимбана- Сакса При СКВ обнаруживается в развернутой стадии

заболевания и относится к категории признаков высокой активности болезни
5. Пастельный режим 3-4 недели
Диета № 10
Этиотропная терапия: пенициллины на протяжении 10-14 суток с последующим

переходом на использование бициллина-5 или бензатин бензилпенициллина.
Бициллин-5 назначается 1 раз в 4 недели, а бензатин бензилпенициллин (Ретарпен)
внутримышечно каждые 3-4 недели. В случаях аллергических реакций на препараты
пенициллина показано назначение макролидов.
Патогенетическое лечение:
1. Нестероидные противовоспалительные препараты (диклофенак натрия, аспирин,

индометацин, нимесулид или др.);
2. При высокой степени активности к медикаментозной терапии добавляют

преднизолон внутрь;
3. Кардиотрофические средства (карнитин, милдронат или др.);
4. При наличии недостаточности кровообращения – сердечные гликозиды;

Диагноз не верен
Вопрос 2
Выполнен
Больной К., 34 лет, доставлен в клинику с переломом правого бедра. На следующий
день появились резкие боли в груди, кожные покровы стали цианотичными, частота
дыхания возросла до 36 мин., пульс 120 мин. АД 85/60 мм рт.ст., границы сердца в
пределах нормы. Наблюдается резкое набухание шейных вен. Печень увеличена в
размерах. На обзорном рентгеновском снимке органов грудной полости отчетливо
определяется затемнение в нижней доле правого легкого конусовидной формы.
Содержание оксигемоглобина в артериальной крови 85%, а в венозной - 30%.
Содержание эритроцитов в периферической крови 5,0 Т/л, лейкоцитов - 18 Г/л.
1.Клиническая картина обусловлена совокупностью двух основных синдромов:

а) застоя на путях притока в ослабленный отдел сердца (признаки застоя в большом
кругу кровообращения: резкое набухание шейных вен, увеличение печени);
б) малого выброса с гипоперфузией малого круга кровообращения (цианотичные
кожные покровы, артериальная гипоксемия), содержание оксигемоглобина в
артериальной крови 85 %, тахипноэ, артериальная гипотензия (АД — 85/60 мм рт. ст.).
2.Жировая эмболия легочной артерии вследствие перелома бедренной кости. По
происхождению — перегрузочная (перегрузка давлением); по течению — острая; по
локализации — правожелудочковая.
3. ОАК, б/х повышение концентрации продуктов деградации фибрина, увеличение
протромбинового времени, СОЭ и С5а-фракции комплемента, уменьшение
гематокритного числа, количества тромбоцитов и концентрации ионов кальция в
крови.
Рентгенограмма
4.Дифференциальная диагностика проводится с другими видами эмболий: воздушной,
тромбоэмболией, обтурацией сосудов опухолью
5. кортикостероиды (метипреднизо-лон внутривенно 7,5 мг/кг через 6 ч, курс лечения
— 12 доз, или 30 мг/кг через 4 ч, курс лечения — 2 дозы).
Необходимо проведение поддерживающей терапии (ИВЛ, коррекция гиповолемии,

назначение вазопрессорных средств), от эффективности которой часто зависят
результаты лечения. Кроме этого, важным профилактическим мероприятием является
ранняя хирургическая стабилизация переломов костей в течение первых суток после
травмы.
Вопрос стоит о тромбоэмболии ЛА отсюда и методы исследования и выбор лечения
2022, 23:49
Баллы 1,60/2,00
Оценка 8,00 из 10,00 (80%)
Вопрос 1
Выполнен
Пациент Б., 62 лет, при поступлении предъявляет жалобы на изменение цвета кожных
покровов I пальца левой стопы, интенсивную боль жгучего, стреляющего характера в I
пальце левой стопы, онемение, зябкость левой стопы, из-за которой пациент плохо
спит ночью, опускает левую ногу, несмотря на прем ненаркотических анальгетиков,
«перемежающуюся хромоту» (боль в икроножных мышцах левой ноги), возникающую
на дистанции до 300-400 метров. Болеет в течение года, около 10-ти лет страдает
сахарным диабетом (на инсулине). Объективный статус: кожные покровы правой и
левой нижних конечностей обычной окраски, левая стопа бледная, кожа голеней
истончена, волосяной покров редуцирован, ногтевые пластины гипертрофированы. I
палец левой стопы синюшный, некроз размером 1 х 3 мм. Пульсация на
бедренной, подколенной артерий, тыльной артерии стопы, задней большеберцовой
артерии; слева – определяется в проекции бедренной артерии, на
нижерасположенных уровнях не определяется. Бедренная ангиография слева: общая
бедренная артерия проходима, поверхностная бедренная артерия – локальная
окклюзия длиной 5 см в с/3 бедра, подколенная артерия проходима, передняя
большеберцовая артерия – окклюзия в средней трети; малоберцовая артерия –
стенозированна на протяжении, проходима.
1.Облитерирующий атеросклероз нижних конечностей , окклюзия левой
поверхностной бедренной артерии, окклюзия передней большеберцовой артерии в
средней трети, стеноз задней большеберцовой артерии
При физикальном обследовании больных выявляют следующие признаки:
 изменение окраски кожных покровов

 отсутствие пульсации артерии ниже окклюзии;
 расстройства поверхностной (тактильной, болевой)
и глубокой (проприоцептивной) чувствительности;
 нарушения двигательной функции конечности;
 болезненность при пальпации мышц отмечается
при прогрессировании процесса и развитии тяжелой
степени ишемии;
 субфасциальный отек мышц
3.
 антикоагулянты (прямые, непрямые);

 внутриартериальную тромболитическую терапию
внутривенно в первые 24 ч;
 спазмолитическую терапию внутривенно;
 дезагреганты;
 коррекцию метаболических нарушений;
 физиотерапевтическое лечение.
4.
оперативное вмешательство+пентоксифиллин, гепарин
натрий 5000 МЕ внутривенно однократно с последующим
переходом на эноксапарин натрия 8000 МЕ 2 раза в сутки,
декстран/натрий хлорид, никотиновая кислота, дротаверин,
диклофенак натрия, декскетопрофен, омепразол,
сорбитол/натрия лактат/натрия хлорид/кальция
хлорид/калия хлорид/магния хлорид, инициирована
инсулинотерапия, скорригирована дислипидемическая
терапия (розувастатин 20 мг)
5. антигипертензивная терапия, контроль уровня сахара крови, контроль диеты
пациента
Так какая степень ишемии?
Вопрос 2
Выполнен
аорты.
1. Атеросклероз, аневаризма брюшной аорты 3 типа

2. Диф диагностика с опухолью брюшной полости/опухоль почки
3.провести резекцию аневризмы с протезированием брюшной аорты.
1. Диклофенак 2,5% 3 мл, в/м вечером, 5 дней

2. Квамател (Фамотидин) 4 мг/мл 5 мл в/в, 2 р/д, 5 дней
3. Клексан р-р д/ин шприцы 400МЕ/0,4мл 0, 4 мл 1р/д, п/к, 9
дней до операции
4. Метролакэр р-р д/инф 5 мг/мл 100 мл, в/в 2р/д, 5 дней
5. Пентоксифиллин (Трентал) кнц. д/р-ра 20 мг/мл 5 мл, в/в,
капельно, по 200 мг с 250 мл физ.р-ра, 20 дней
6. Реланиум (Relanium) (Diazepam), в/в в/м 5 мг/мл 2 мл, в/м за
30 мин. до операции
7. Прозерин 0,5 мг/мл 1 мл, п/к 2 р/д, 2 дня
8. Супрастин (Хлоропирамин) 2% 1 мл в/м, 1 р/д, 5 дней
9. Трамал (Tramalum) (Tramadol) 50 мг/мл 2 мл в/м, при
выраженном болевом синдроме (применен 2 раза)
10. Церукал (Метоклопромид) 2 мл в/в, 3 р/д, 3 дня
11. Цефотаксим пор д/ин 1 г, в/в струйно, 3 р/д, 5 дней
12. Зилт 75 мг (1 табл.) 1 р/д
13. Венарус 500 мг, по 2 таблетки 2 р/д, принимал 6 дней
14. Конкор (бисопролол) по 2,5 мг 1 р/д, утром, принимал на
протяжении всего периода госпитализации
15. Лориста (лозартан) 50 мг, по 1/2 таблетки в 9:00 и по 1 табл. в
21:00, принимал на протяжении всего периода
госпитализации
4.Наиболее постоянным симптомом являются боли в животе. Они локализуются

обычно в околопупочной области или в левой половине живота, могут быть
непрерывными ноющими или приступообразными; иногда иррадиируют в
поясничную или паховую область, у некоторых больных локализуются
преимущественно в спине. Боли возникают вследствие давления аневризмы на
нервные корешки спинного мозга и нервные сплетения забрюшинного пространства.
Нередко больные жалуются на чувство усиленной пульсации в животе, ощущение тя-
жести и распирания в эпигастральной области, вздутие живота. Аневризма брюшной
аорты может протекать бессимптомно. При осмотре больных в горизонтальном
положении нередко выявляют усиленную пульсацию аневризмы. При пальпации в
верхней половине живота, чаще слева от средней линии, определяют пульсирующее
опухолевидное образование плотно-эластической консистенции, безболезненное или
малоболезненное, чаще неподвижное. При аускультации над образованием выявляют
систолический шум, проводящийся на бедренные артерии.
5.
1. Зилт 75 мг (1 табл.) 1 р/д, принимать постоянно
2. Венарус 500 мг, по 2 таблетки 2 р/д в течение месяца
3. Аторвастатин 20 мг, 1 р/д
4. Омакор 1000 мг, по 1 табл. после ужина 1 месяц
5. Конкор (бисопролол) по 2,5 мг, 1 р/д утром
6. Лориста (лозартан) 50 мг, по 1/2 таблетки в 9:00 и по 1 табл. в
21:00; контроль АД 2 р/д
Не просто аневризма а ее разрыв
Баллы 1,45/2,00
Оценка 7,25 из 10,00 (73%)
Вопрос 1
Выполнен
1. страдает пароксизмальной формой фибрилляции предсердий, антикоагулянтую

терапию не принимает, острая артериальная недостаточность
2 степень острой артериальной недостаточности 1Б
3.боль в левой стопе, голени;кожные покровы обеих нижних конечностей бледные.
Чувствительность и активные движения пальцев обеих стоп сохранены в полном
объёме. Кожные покровы правой стопы прохладнее левой на ощупь. Пальпация
икроножных мышц безболезненна.
4.Лечение ингибиторами ГМГ-КоА-редуктазы (статины) рекомендуется всем пациентам
с заболеваниями АНК для достижения целевого уровня ЛПНПхолестерина менее 100
мг/дл.
Антигипертензивная терапия рекомендуется к назначению пациентам с артериальной
гипертензией и ЗАНК для их адаптации к артериальному давлению 140/90 мм рт.ст.
(пациенты без сахарного диабета) и менее 130/80 мм рт.ст.
Бета-адреноблокаторы являются эффективными антигипертензивными препаратами и
не рекомендуются пациентам с ЗАНК.
5. Консультация по поводу пароксизмальной формы фибрилляции предсердий,
назначить антикоагулянтую терапию
Причина ишемии эмболия Причина эмболии фибрилляция

Ишемия 1Б лечится оперативно иначе пациент потеряет конечность
Вопрос 2
Выполнен
1.Обтурация приносящих сосудов

2. 2а степень острой артериальной недостаточности у данного пациента. Объективно:
кожные покровы обеих нижних конечностей бледные. Чувствительность пальцев
правой стопы и голени отсутствует. Объем пассивных движений в правом
голеностопном суставе и пальцах правой стопы в полном объеме, объем активных
движений снижен. При дуплексном сканировании у пациента выявлен тромбоз
поверхностной бедренной артерии правой нижней конечности.
3. трансплантация ствола большой подкожной вены
строгий постельный режим
антикоагулнты, внутривенно болюсно гепарин из расчета 100 ЕД/кг (при отсутствии у
пациента гепарининдуцированной тромбоцитопении). Кроме того необходима
адекватная регитратационная терапия до достижения диуреза 100 мл/час.
Алкалинизация мочи и введение осмотических диуретиков (маннитола) необходимы
для защиты от повреждения почек при миоглобинурии у пациентов с тяжелой
степенью ишемии конечностей. С целью раскрытия коллатералей и снятия
артериоспазма больному вводят 4 мл ношпы, папаверина или галидора.
4. ультразвуковая допплерография и дуплексное сканирование
5.
Объем операции тромбэктомия + шунтирующая операция а не трансплантация БПВ

Баллы 1,60/2,00
Оценка 8,00 из 10,00 (80%)
Вопрос 1
Выполнен
1.Необходимо следить за формой стоп, по возможности рано выявлять плоскостопие и

проводить его коррекцию путем специальных физических упражнений (перенос веса
тела с пятки на носок и обратно без акцента на пятку, круговые движения стоп).
Ношение рациональной обуви (каблук 3-4 см, супинаторы для поперечного
плоскостопия, а в группе риска и для продольного, с широким носком). Следить за
правильным хождением – с пятки на носок на наружной поверхности стопы. Избегать
обуви с плоской подошвой и с высокими каблуками. Рациональная двигательная
нагрузка – важный компонент образа жизни. Любые динамические нагрузки:
прогулки, бег трусцой, плавание – важный компонент не только первичной
профилактики, но и профилактики осложнений. Нагрузки необходимо чередовать с
отдыхом, по возможности при этом, держа их в приподнятом положении на уровне
таза.
2.применяется эластическая компрессия (лечебный трикотаж 1-2 класса
Венотонизирующие таблетки, капсулы, капли с целью восстановления эластичности
вен, улучшения трофики тканей и микроциркуляции крови: детралекс, венорутон,
аскорутин, эндотелон, гливенол, трибенол, вазобрал, эскузан, анавенол; • Венотоники в
виде мазей и кремов: троксевазин, лиотон 1000 гель, эссавен, венитан;
• Антикоагулянты для предотвращения тромбообразования: гепарин, гирудин,
фениндион, аспирин. Параллельно применяются гепариновая мазь, лиотон 1000 гель;
Кто у кого переписал? Марк или вы
Вопрос 2
Выполнен
1.3-я стадия (субкомпенсация).

2.Ультразвуковая допплерография (УЗДГ) позволяет оценить функциональное
состояние венозной системы. Допплеросоноскопия определяет венозный кровоток
шумом, синхронизированным с дыханием и похожим на морской прибой: при выдохе
он усиливается, а при вдохе постепенно затихает. Этим методом легко определить
рефлюкс в подкожных венах. Наиболее информативным в настоящее время является
ультразвуковое ангиосканирование с цветным картированием кровотока (триплексное
сканирование)
3.эластическая компрессия (лечебный трикотаж 2-3 класса) с непрерывной
комбинированной фармакотерапией, местным лечением и физиотерапией.
Венотонизирующие таблетки, капсулы, капли с целью восстановления эластичности
вен, улучшения трофики тканей и микроциркуляции крови: детралекс, венорутон,
аскорутин, эндотелон, гливенол, трибенол, вазобрал, эскузан, анавенол;
• Венотоники в виде мазей и кремов: троксевазин, лиотон 1000 гель, эссавен, венитан;
• Антикоагулянты для предотвращения тромбообразования: гепарин, гирудин,
фениндион, аспирин. Параллельно применяются гепариновая мазь, лиотон 1000 гель;
• При развитии венозных язв назначают ангинин, предуктал, пентоксифиллин.
Для удаления варикозно расширенных вен успешно применяется минифлебэктомия
ХВН 3 объем лечения-флебэктомия а не все подряд

Пятница, 29 апреля
2022, 22:31
Баллы 1,60/2,00
Оценка 8,00 из 10,00 (80%)
Вопрос 1
Выполнен
расширенной вены по медиальной поверхности голени. Стал испытывать затруднения
1.Предварительный диагноз: острый тромбофлебит варикозно расширенных вен.

2.Показано оперативное лечении иссечение вен. Если резко выражены явления
периф.1к бита, то предварительно рекомендуется проведение местной
противовоспалительной терапии.
1. внутримышечное введение противодифтерийной сыворотки от 20 до 150 тыс. МЕ
однократно, в зависимости от тяжести течения. До 4-х суток болезни!
2. при тяжелых формах плазмаферез.
3. детоксикация и инфузионная терапия, глюкокортикоиды, антигистаминные
препараты.
4. антибиотики: макролиды, тетрациклины, цефалоспорины.
Вы ничего не попутали? При остром тромбофлебите противодифтерий сыворотку?
Вопрос 2
Выполнен
10, 2 Т/л.
1. Необходимо направить в дежурный хирургический стационар

3. Необходимы до исследования такие как рентгенконтрастная ирригоскопия с
сульфатом бария.


связи с чем ей показано оперативное вмешательство в экстренном порядке после
предоперационной подготовки под контролем ЦВД, пульса, АД, почасового диуреза. В
данном случае показана нижнесрединная лапаротомия, при которой удобнее
производить ревизию органов малого таза, а также создаются лучшие условия для
проведения адекватной санации и дренирования брюшной полости. Немаловажным
преимуществом, в данном случае, является возможность продления разреза и
расширения операционной раны при необходимости проведения ревизии или
вмешательства на других этажах брюшной полости.
Вопрос 2
Выполнен
10 час. с момента начала заболевания, жалуется на наличие интенсивных болей в
двенадцатиперстной кишки. Объективно язык сухой (как щетка), пульс 100 в минуту,
АД 90/60 мм.рт.ст. со склонностью к гипотонии, живот напряжен в верхних отделах,
при пальпации резко болезненный в верхних отделах и по ходу правого бокового
канала, положительные симптомы раздражения брюшины в верхних отделах живота и
по ходу правого бокового канала. Исследование per rectum – без особенностей.

1. Общий анализ крови. Наблюдается лейкоцитоз,

нейтрофильный сдвиг лейкоцитарной формулы влево.
2. Обзорная рентгенография живота. Обнаруживается
свободный газ в брюшной полости (пневмоперитонеум). На
снимках в вертикальном положении больного он выявляется
в виде серповидного просветления под правым, реже под
левым или обоими куполами диафрагмы. Наиболее
характерно серповидное просветление между печенью и
правым куполом диафрагмы, то есть, справа.
Пневмоперитонеум при перфорации язвы обнаруживается у
60-80% больных и является прямым симптомом прободения,
но отсутствие его не исключает прободной язвы.
3. УЗИ брюшной полости (для подтверждения наличия
свободной жидкости)
4. Фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФЭГДС). В ходе нее
можно обнаружить перфорировавшую язву, а после
процедуры – обнаружить свободный газ в брюшной полости
5. Диагностическая лапароскопия - наличие свободной
жидкости, свободного газа, перфоративного отверстия.

· или цефалоспорины (в указанной выше дозировке) + 500мг метронидазола– при
высоком риске контаминации анаэробными бактериями;
· или 1 г ванкомицина – при аллергии на бета-лактамы или высоком риске
инфицирования раны;
Лапаротомия под общим обезболиванием, тщательная санация брюшной полости,
удаление экссудата и излившегося желудочного содержимого из брюшной полости,
осушивание и дренирование. Ушивание язвы однорядным швом в поперечном
направлении с аппликацией большим сальником.
часов;
4) адекватное обезболивание в режиме «по требованию» (1 сутки – наркотический
анальгетик, 2-3 сутки – опиоидные наркотические анальгетики.
слева.

4. Диагноз основной: первичная варикозная болезнь левой нижней конечности в
бассейне большой подкожной вены с вертикальным рефлюксом.
Сопутствующий: Сахарный диабет 2 типа, средней степени тяжести, компенсированное
Вопрос 2
Выполнен
медиальной поверхности трофическая язва размером 6х3 см с гнойным отделяемым.



2 Степень острой артериальной недостаточности правой нижней конечности - IIA, о
чём свидетельствуют данные физикального обследования : у пациента присутствуют
признаки пареза (снижение обьема активных движений в правой нижней конечности,
чувствительность пальцев правой стопы и голени отсутствует) наличие боли.
3 . Наиболее оптимальной лечебной тактикой в данном случае является экстренное
2,5 ч. Антикоагулянтная или тромболитическая терапия, обследование, тромболизис,
РОТ.
Вопрос 2
Выполнен


2. Степень острой артериальной недостаточности обеих конечностей - IIБ , о чём
свидетельствуют данные физикального обследования : у пациента присутствуют
признаки паралича (активные и пассивные движения и чувствительность отсутствуют
с обеих сторон до уровня коленных суставов) , не определяется артериальная
пульсация на обеих ногах на всем протяжении конечностей.
3.Инструментальные методы обследования: ультразвуковое дуплексное
ангиосканирование, УЗДГ и ангиография.
Выполнен
Балл: 1,00

ишемии.
1. Диагноз: облитерирующий атеросклероз сосудов , стеноз передней

большеберцовой артерии левой нижней конечности , стеноз малоберцовой артерии
левой нижней конечности ,окклюзия задней большеберцовой артерии левой
конечности в нижней трети, 4 степень ишемии нижних конечностей, стадия
трофических нарушений.
стопы, пульсация на магистральных артериях нижних конечностей ниже подколенной
артерии слева не определяется.
3. Лечебная тактика : ангиопластика , которая заключается в следующем: путем
чрескожной пункции бедренной артерии в сосуд вводится специальный баллонный
катетер. Под контролем рентгеноскопии баллон устанавливается на уровне стеноза
или окклюзии и раздувается путем введения в его просвет рентгенконтрастного
раствора под давлением в несколько атмосфер. Происходит продольный разрыв
интимы и бляшки, в результате чего восстанавливается просвет сосуда. Эффективность
РЭД контролируется повторной ангиографией.
Для предупреждения рестеноза после ангиопластики могут использоваться
специальные стенты, представляющие собой цилиндрическую металлическую
конструкцию, которая вводится в пораженный сегмент на баллоне катетера. Баллон
раздувается, и стент плотно фиксируется к стенке артерий. Используются стенты и со
специальным атромбогенным покрытием, при применении которых вероятность
тромбоза и рестеноза значительно меньше
конечностей у данного пациента свидетельствуют следующие симптомы: наличие
которой пациентка плохо спит ночью, «перемежающаяся хромота» обеих ног (боль в
икроножных мышцах левой ноги), возникающую на дистанции до 100 метров, левая
мм.
Вопрос 2
Выполнен
1. Диагноз: облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей , синдром

поражения (окклюзии) бифуркации аорты (синдром Лериша) , 3 степень ишемии
2. Данные физикального обследования: наличие болей в покое, постоянная ночная
боль (артериальная недостаточность в покое) свидетельствуют о 3 степени ишемии.
При окклюзии аорты и подвздошных артерий выполняется аорто-бедренное
бифуркационное протезирование или шунтирование синтетическими протезами.
Синтетические протезы изготавливаются из политетрафторэтилена, фторлонлавсана и
других синтетических материалов. Типичным доступом при синдроме Лериша
считается полная срединная лапаротомия.
дергающего характера в обеих стопах , из-за которых не спит ночью, кожные покровы
обеих нижних конечностей бледные, кожа голеней истончена, волосяной покров
1.Диагноз : ревматическая болезнь сердца, приобретенная аортальная недостаточность,
ХСН 1, ФК 2
2.Электрокардиограмма (позволит выявить гипертрофию левого желудочка, увеличение

левого предсердия, отклонение электрической оси сердца влево)

Эхокардиография-определить конечный систолический объем , фракцию выброса ЛЖ -

позволит оценить функции ЛЖ , тяжесть и давность аортальной недостаточности, выявить
гипертрофию ЛЖ, ЛП
Допплеровское исследование- позволит выявить аортальную недостаточность и оценить

ее тяжесть (по ширине регургитирующей струи и глубине ее проникновения в ЛЖ, по
наличию обратного кровотока в грудной аорте и подключичных артериях)

снижению диастолического давления, снижается коронарный кровоток, далее-снижение
5. Лечение

Вопрос 2
Выполнен
На ЭКГ отмечают увеличение зубца Р (расширение, двугорбый), что говорит о перегрузке
ЛП. Второй важный признак - это перегрузка и гипертрофия ПЖ.
На рентгенографии выбухает дуга ЛА, увеличенное ЛП сглаживает талию сердца. На
рентгеноскопии можно выявить кальциноз митрального клапана.
3. Кашель появляется с увеличением притока крови к правым отделам сердца
и переполнением кровью малого круга, наступающими в горизонтальном положении
пациента.
Приступы удушья у больных митральным стенозом свидетельствуют о выраженном
застое крови в легких и возникновении интерстициального (сердечная астма). Сердечная
астмавозникает, когда больной занимает горизонтальное положение, при котором
усиливается приток крови к сердцу и происходит еще большее переполнение легочного
капиллярного русла
и обусловлено разрывом легочно-бронхиальных анастомозов под действием высокой
венозной легочной гипертензии.
4. Лечение : во II ФК - показания к операции относительны. Возможно выполнение
закрытой митральной комиссуротомии или реконструктивных операций
Профилактика - применение антибиотиков широкого спектра действия при
боли в области сердца, появление одышки при незначительной физической нагрузке, боли
в коленях и голеностопных суставах.
Область сердца не изменена, границы сердца не расширены, грубый систолический шум
во всех точках, максимально на верхушке, проводиться в левую подмышечную область и
на спину. Паренхиматозные органы не изменены
диагональная трабекула. ЭКГ: выраженная синусовая тахикардия 100 уд в мин., нагрузка
на ПП, признаки гипоксии миокарда
ОАМ - плоски эпителий 10 12 в поле зрения титр АСЛ-О - 1600МЕ/мл. БАК - без
патологий Рентгенография сердца - срединная тень - уверенно выбухает ствол легочной
артерии, сердце - «талия» сглажена, поперечнике - не расширена. ФКГ - систолический
шум, мах проводиться на верхушке, не связан с тонами сердца, занимающий всю систолу.
1.Болевой синдром, суставной синдром, синдром нарушения сердечного ритма,
анемический синдром, синдром повышенного СОЭ
3. ОАК,Биохимический ан. крови, анализ мокроты, коагулограмма, ЭХО
Доплерокардиографическое исследование,УЗИ ОБП+П
4.Хроническую ревматическую болезнь сердца следует дифференцировать от
инфекционного эндокардита: острое начало с высокой температурой и жалобами на боли
в области сердца, неприятные ощущения,выраженные проявления бактериемии:
гепатоспленомегалия, лимфаденопатия, рецидивирующие тромбоэмболии,на склере
петехиальные кровоизлияния.У данной больной жалобы на эпизоды слабости,
утомляемость, редкие боли в области сердца, появление одышки при незначительной
физической нагрузке, нормохромная анемия легкой степени, повышено СОЭ. Характерно
присутствие бак. вегетаций на эндокарде.Тогда как для хронической ревматической
болезни сердца характерны грубые органические поражения митрального клапана без
наличия вегетаций, что и наблюдается на ЭХО-КГ больной . При проведении
дифференциального диагноза с дилатационной кардиомиопатией трудности возникают,
если недостаточность митрального клапана выражена резко.ЭхоКГ - метод выбора в
дифференциации между ДКМП и ХРБС. Исследование доказывает отсутствие
анатомических изменений клапана при дилатационной кардиомиопатии и их наличие при
органической недостаточности митрального клапана.При неревматическом
миокардите чаще имеет место вирусная этиология, характеризуется активным и
эмоционально окрашенным характером кардиальных жалоб, отсутствием вальвулита,
артрита и выраженных артралгий, диссоциацией клинических и лабораторных
параметров, медленной динамикой под влиянием противовоспалительной терапии. У
данного пациента это отсутствует.
5. Диета № 10.(при получении кортикостероидной терапии усилить белковую, калиевую,
богатую витаминами, с ограничением соли и углеводов диету). Режим палатный.
-Антибактериальная терапия (Ампициллин 50 мг/кг 1 раз в сутки , Пенициллин 50000
ЕД/кг ): полусинтетический антибиотик, активен по отношению к грамноложительной
флоре
-витамины
2. При аортальной недостаточности наблюдается много характерных симптомов при
исследовании периферических сосудов: снижение диастолического артериального
давления, повышение пульсового давления, пульс Корригена, усиленная артериальная
пульсация, симптом Мюссе, пульс К винке, увеличение разницы между давлением в
плечевой и бедренной артериях, двойной тон Траубе, шум Дюрозье и другие. При
пальпации: верхушечный толчок – в шестом или седьмом межреберье, разлитой,
усиленный. Пр и перкуссии: смещение границ сердечной тупости влево, аортальная
конфигурация сердца. При аускультации: диастолический шум во втором межреберье
справа или в точке БоткинаЭрба, систолический шум на аорте, ослабление I тона на
верхушке и II тона на аорте, пресистолический шум Флинта
-Фонокардиографии. С помощью фонокардиографии определяются измененные и
патологические сердечные шумы.
-Рентгенологических исследований. На рентгенограммах грудной клетки обнаруживается
расширение левого желудочка и тени аорты, смещение верхушки сердца влево и вниз,
признаки венозного застоя крови в легких. При восходящей аортографии визуализируется
регургитация тока крови через аортальный клапан в левый желудочек. Дополнительными
методами выступают МРТ, МСКТ.
-ЭхоКГ (ЧПЭхоКГ). Эхокардиографическое исследование позволяет выявить ряд
характерных симптомов аортальной недостаточности - увеличение размеров левого
желудочка, анатомический дефект и функциональную несостоятельность клапана аорты.
-Катетеризации сердца. Зондирование полостей сердца у пациентов аортальной
недостаточностью необходимо для определения величины сердечного выброса, конечного
диастолического объема в ЛЖ и объема регургитации, а также других необходимых
параметров.
4. Лечение заключается в протезировании аортального клапана и реконструкции (которое
выполняют до развития левожелудочковой недостаточности или появления объективных
признаков систолической дисфункции левого желудочка)
Тренировки на велоэргометре позволяют дозировать нагрузки по величине (170, 150
сердечных сокращений в минуту) или порогового уровня этих величин при отсутствии
отрицательных клинических и ЭКГ-показателей. Быстрая ходьба и дозированный бег
более физиологичны, просты, легко выполнимы и являются ведущими в системе
физической реабилитации больных . Интенсивность физической нагрузки, в том числе
темп дозированной ходьбы, максимально допустимую ЧСС устанавливает врач в
амбулаторных условиях по результатам велоэргометрической пробы. Оптимальный
уровень физической нагрузки должен составлять 60–75%. Считается, что при таких
тренирующих режимах ЧСС должна находиться в пределах 120–130 ударов в минуту, при
этом у больных в возрасте до 50 лет и старше 50 лет она может доводиться соответственно
до 130 и 120 ударов в минуту. Продолжительность амбулаторного этапа
восстановительного лечения для больных составляет 60–120 дней.
1. Атеросклеротическая окклюзия правых подвздошных артерий, хроническая
артериальная недостаточность правой ноги IIIБ ст., правой - IIБ ст.
2. Перемежающаяся хромота,боль интенсивного, дергающего характера в пальцах правой

ишемии.
1. Атеросклеротическая окклюзия сосудов нижних конечностей, хроническая
артериальная недостаточность левой ноги IV ст.
2.Жалобы на наличие незаживающей язвы на I пальце левой стопы, интенсивную боль
жгучего, стреляющего характера в I пальце левой стопы, онемение, зябкость левой стопы,
мышцах левой ноги), возникающую на дистанции до 100 метров. Болеет в течение 2-х лет,
около 15-ти лет страдает сахарным диабетом (на инсулине). Левая стопа бледная, кожа
3.

ациент Л., 75 лет, страдающий длительное время постоянной формой фибрилляции
1.Наиболее часто острая артериальная недостаточность возникает вследствие эмболий и
тромбозов, которые развиваются внезапно, остро перекрывая артериальный
кровоток.Постоянная форма фибрилляции предсердий
3.Ультразвуковая доплерография, ультразвуковое дуплексное ангиосканирование,
ангиография, коагулограмма.
2. Эмболия правой бедренной артерии. Острая ишемия правой нижней конечности 2Б
степень. Острый тромбоз глубокой венозной системы правой нижней конечности.
3. Жалобами на интенсивную боль в правой икроножной области в покое, на онемение
правой голени и стопы.Кожные покровы правой стопы прохладнее левой на
ощупь. Чувствительность пальцев правой стопы и голени отсутствует.
4. Показана экстренная операция не позже чем через 1 ч с момента поступления пациента
в стационар.
5. Из-за незаращении овального окна возникают так называемые парадоксальные
эмболии.
варикозное расширение подкожных вен обеих ног. При обследовании установлено, что
глубокие вены проходимы, выраженная недостаточность остиального клапанов больших
подкожных вен, клапаны перфорантных вен несостоятельны. От предложенного
Некоторые из недостатков компрессионной терапии эластичным бинтом можно
устранить, применив специальный медицинский трикотаж (гольфы, чулки,
колготки).Основная цель компрессионной терапии состоит в уменьшении или устранении
хронической венозной недостаточности, профилактике рецидива варикозной болезни
после флебектомии, а также в предоперационной подготовке и послеоперационной
реабилитации, сохранении трудоспособности и повышении качества жизни
пациента.(Медицинский трикотаж І-II компрессионных классов. Курсы моно
Фармакотерапия. Для повышения тонуса венозной стенки показано применение целого
ряда флеботропных препаратов(троксевазин 2-2,5 мес)
мягкий, безболезненный. Стул, мочеиспускание не нарушены. Локально: на правой
голени и бедре – большая подкожная вена и ее ветви варикозно расширены. На 4-5 см
выше внутренней лодыжки трофическая гиперпигментация кожи 4х5 см с язвой
размерами 1х0.5 см в центре. Проба Троянова-Тределенбурга положительная, проба
Дельбе-Пертеса дает сомнительный результат, Проба Пратта-2 – положительная.
3. ПРоводим дифференциальную диагностику с ПТФС, врожденными венозными
дисплазиями. ПТФС проявляется отеком, болью, ощущением скованности, синдромом
беспокойных ног, судорогами, варикозным расширением вен, изменением цвета кожи.
При глобальном распространении патологии появляются трофические язвы. Характерным
признаком для ПТФС является усиление симптомов после продолжительных нагрузок на
ноги. И напротив, после расположения ног горизонтально их состояние существенно
улучшается.
При врожденных венозных дисплазиях возникает частичная или полная непроходимость
подколенной или бедренной вены.Поскольку резервные вены не справляются с
кровотоком, пораженная конечность удлиняется и утолщается. Возникают тяжелые отеки
и варикозные язвы.
липодерматосклероз левой голени, ХВН 3 ст. Трофическая язва левой голени.
стопе, голени. Давность заболевания 6 часов. Объективно: кожные покровы обеих нижних
полном объеме, активных движений в суставах нет. Чувствительность и активные
стопы прохладнее левой на ощупь. Пальпация икроножных мышц справа болезненная,
голень плотная на ощупь, слева – безболезненна. Пульсация на магистральных артериях
нижних конечностей: справа – определяется в проекции бедренной артерии, на
нижерасположенных уровнях отсутствует; слева – определяется в проекции бедренной,
подколенной артерий, тыльной артерии стопы, задней большеберцовой артерии. При
дуплексном сканировании у пациента выявлен тромбоз аневризмы подколенной артерии
правой нижней конечности. Дистальная порция подколенной артерии, берцовые артерии
проходимы.
пациента.
2.Давность заболевания 6 часов. Объективно: кожные покровы обеих нижних конечностей
бледные. Чувствительность пальцев правой стопы и голени отсутствует. Кожные покровы
правой стопы прохладнее левой на ощупь. Пальпация икроножных мышц справа
болезненная, голень плотная на ощупь, слева – безболезненна.Пульсация на
бедренной артерии, на нижерасположенных уровнях отсутствует. При дуплексном
сканировании у пациента выявлен тромбоз аневризмы подколенной артерии правой
нижней конечности. Дистальная порция подколенной артерии, берцовые артерии
проходимы.
Больному Н., 42 лет в плановом порядке по поводу язвы желудка была выполнена
резекция желудка по Гофмейстеру-Финстереру. На 3-е сутки после операции состояние
больного резко ухудшилось. Появились резкие боли в эпигастральной области, которые
распространились по всему животу. Дыхание поверхностное, икота. Ps - 120 уд. в мин.
Живот вздут, болезненный в эпигастральной области, правом подреберье, напряжен.
Перистальтика не прослушивается. Симптом Щеткина-Блюмберга положительный.
2. С острой кишечной непроходимостью,острым послеоперационным панкреатитом и
тромбозом мезентериальных сосудов.
3. Сложность диагностики послеоперационного перитонита заключается в стертости
клинической симптоматики.Диагностический поиск направлен на комплексное
обследование пациента для выявления нарушений со стороны различных систем. Поэтому
проводится ряд исследований,таких как ОАК, Бх/ан., УЗИ ОБП, Ro-графия ОБП и
диагностическая лапароскопия. В клиническом анализе крови при перитоните
наблюдается высокий лейкоцитоз (более 20 Г/л) со сдвигом формулы влево, увеличение
СОЭ, уменьшение процентного содержания лимфоцитов, признаки гемоконцентрации,что
свидетельствует о воспалении. Наличие раны от лапаротомии и болями в ране,
применением анальгетиков в послеоперационном периоде для купирования болевого
синдрома. Отсутствие перистальтики может быть связано с одной стороны с тем, что она
не восстановилась с момента операции, наличием нарушений электролитного баланса, а
также может и явиться следствием развивающегося пареза при перитоните.
4. Данному пациенту показана релапаротомия, забор материала на чувствительность к
антибиотикам, устранение источника перитонита, санация и дренирование брюшной
полости, ушивание раны.
Вопрос 1
Выполнен
отставание в физическом развитии (ребёнок не прибавляет в весе), одышка, посинение губ
и кожных покровов при нагрузке.
поликлинике кардиологического диспансера. В возрасте 6 месяцев находилась на лечении
в кардиохирургическом отделении кардиологического диспансера. После обследования
было рекомендовано консервативное лечение и явка в возрасте 8 месяцев для
оперативного лечения. С возраста 6 месяцев ребёнок не прибавлял в весе, усилилась
4.ВПС с обеднение малого круга кровообращения,тетрада Фалло-артериальная
гипоксемия
-коррекция метаболического ацидоза с помощью внутривенного капельного введения 4%
раствора гидрокарбоната натрия в дозе 2-4 мл/кг.
-устранение спазма выходного отдела правого желудочка путем введения
спазмолитических препаратов:эуфиллина,но-шпы,папаверина
-седативные препараты с антигипоксическим действием:0.5% раствор седуксена(0.5
мг/кг),20% раствора оксибутирата натрия(50 мг/кг)
-повышение общего периферического сосудистого сопротивления и давления в аорте с
целью препятствования выбросу венозной крови в большой круг
кровообращения:кордиамин в дозе 0.3-1 мл внутримышечно или подкожно
-бета-блокатор обзидан(анаприлин)-снижает сократимость миокарда и спазм выходного
отдела правого желудочка:вводится внутривенно капельно(0.1%) в дозе 0.1-0.2 мг
6.радикальная операция-закрытие ДМЖП, устранение обструкции выхода и правого
желудочка
Вопрос 2
Выполнен

Вопрос 1
Выполнен
ишемии.
1. Атеросклеротический тромбоз на уровне нижней трети задней большеберцовой
артерии слева, острая артериальная недостаточность 4а степени. Диабетическая
ангиопатия.
наличие незаживающей язвы на I пальце левой стопы", "кожные покровы правой и левой
нижних конечностей обычной окраски, левая стопа бледная, кожа голеней истончена,
волосяной покров редуцирован, ногтевые пластины гипертрофированы. I палец левой
стопы синюшный, некроз размером 5 х 3 мм.", "Пульсация на магистральных артериях
нижних конечностей: справа – определяется в проекции бедренной, подколенной
артерий, тыльной артерии стопы, задней большеберцовой артерии; слева – определяется в
определяется."
3.Необходима срочная госпитализация в отделение сосудистой хирургии, после
обследования хирургическая операция - т.к есть абсолютное показание -ишемия 4а
степени:
Также необходима ампутация 1 пальца левой стопы, ввиду сопутствующей патологии
(около 15-ти лет страдает сахарным диабетом (на инсулине))
- Левая стопа бледная, кожа голеней истончена, волосяной покров редуцирован, ногтевые
- Пульсация на магистральных артериях нижних конечностей: справа – определяется в
артерий, на нижерасположенных уровнях не определяется.
Вопрос 2
Выполнен

мм.
ишемии.
1. Атеросклеротический тромбоз аорты (инфраренально), на уровне подвздошных

артерий, острая артериальная недостаточность 4а степени.
- "Кожные покровы обеих нижних конечностей бледные, кожа голеней истончена,
волосяной покров редуцирован, ногтевые пластины гипертрофированы. "
- "Пульсация на магистральных артериях нижних конечностей: справа – не определяется
на всех уровнях; слева – не определяется на всех уровнях"
- Необходима срочная госпитализация в отделение сосудистой хирургии, после
обследования хирургическая операция - абсолютное показание -ишемия 4а степени:
- Аорто-бедренное бифуркационное протезирование или шунтирование - т.к наблюдается
синдром Лериша (перемежающаяся хромота и боль не только в икроножных мышцах, но
и в ягодицах, мышцах бедра).
- иссечение и ушивание язвенного дефекта, при отрицательной динамике - первичная
ампутация 3 пальца левой стопы
- Кожные покровы обеих нижних конечностей бледные, кожа голеней истончена,
волосяной покров редуцирован, ногтевые пластины гипертрофированы
всех уровнях; слева – не определяется на всех уровнях.
Вопрос 1
Выполнен
1. Атеросклеротический тромбоз на уровне верхней трети правой бедренной артерии,

ОАН 2а
- кожные покровы правой нижней конечности бледные, левой – цианотичны.
Чувствительность пальцев правой стопы и голени отсутствует. Объем активных движений
в суставах правой ноги снижен, пассивные движения в полном объеме.
- Пульсация на магистральных артериях нижних конечностей: справа – отсутствует на всех
уровнях; слева – определяется в проекции бедренной подколенной артерий, тыльной
артерии стопы, задней большеберцовой артерии
4. - срочная госпитализация в отделение сосудистой хирургии, после срочного
обследования (до 24 ч) - оперативное вмешательство - абсолютное показание -ишемия 2а
степени:
Вопрос 2
Выполнен

5. Хирург общего профиля выбрал неправильную тактику ведения данного пациента,
необходимо было сразу отправить больного на консультацию к ангиохирургу.
Вопрос 1
Выполнен
поверхности трофическая язва размером 6х3 см с гнойным отделяемым. Края язвы
1. первичная варикозная болезнь обеих нижних конечностей,сегментарный вариант с

рефлюксом по перфорантным венам, ХВН 3ст
2 лечение хирургическое-радикальная флебэктомия с перевязкой перфорантных
вен(операция Линтона)
Вопрос 2
Выполнен
мм/ч.

4 Диагноз основной: Первичная варикозная болезнь обеих нижних конечностей в
5 Оперативное лечение в плановом порядке – удаление подкожных магистралей, курс
флеботоников в до- и послеоперационном периоде, компрессионный трикотаж.
Вопрос 1
Выполнен

3. - ЭКГ
- РО-ОГК
- ЭхоКГ
-поражения клапанов сердца при серонегативных спондилоартропатиях и системной
красной волчанке
5. - Симптоматическая терапия - коррекция сердечной недостаточности. Обязательно
нужно ограничить употребление поваренной соли (менее 3 грамм в сутки). Лекарственные
средства - ингибиторы АПФ, диуретики, бета-блокаторы, сердечные гликозиды,
антагонисты альдостерона.
- Этиотропная терапия - направлена на ее эрадикацию возбудителя- антибиотики
пенициллинового ряда – бензилпенициллин, феноксиметилпенициллин.
- Патогенетическая терапия - лечение непосредственного ревматического воспаления -
НПВС (диклофенак). Однако при тяжелом течении ревмокардита - глюкокортикостероиды
(преднизолон).
- Хирургическое лечение. Показано при сформировавшихся тяжелых пороках сердца,
вызывающих грубые гемодинамические нарушения и резистентных к лекарственной
терапии. В зависимости от вида порока (стеноз или недостаточность), а также от
пораженного клапана применяются коммисуротомия, вальвулопластика или
протезирование клапана искусственными или биологическими протезами.
Вопрос 2
Выполнен
1.) ослабление кровообращения в нижних конечностях, обусловленное окклюзией или

сужением артерий.
Ткани перестают получать необходимое количество кислорода и питательных веществ,
доставляемых током артериальной крови.
2.)-2а степень. данные свидетельствующие о степени(Чувствительность пальцев правой
стопы и голени отсутствует.Объем пассивных движений в правом голеностопном суставе и
пальцах правой стопы в полном объеме, объем активных движений снижен.Кожные
покровы правой стопы прохладнее левой на ощупь.)
3.)Реконструктивная операция на сосудах с целью коррекции артериального
5.)В качестве трансплантата берут содержащий клапаны участок подмышечной вены,
Вопрос 1
Выполнен

Обоснование: Усиление верхушечного толчка свидетельствует о гипертрофии миокарда
ЛЖ, а его смещение влево и увеличение площади (разлитой верхушечный толчок) - о
дилатации ЛЖД
Диастолический шум выслушивается по левому краю грудины от III межреберья до
мечевидного отростка.
Предварительный диагноз стеноза трехстворчатого клапана ставится на основании
анамнеза, объективного обследования и подтверждается при допплеровской
эхокардиографии, которая выявляет градиент давления на уровне трикуспидального
клапана. Двухмерная эхокардиография может выявить утолщение створок клапана со
снижением подвижности и расширением правого предсердия (ПП).
4.Основным методом коррекции трехстворчатого клапана является аннулопластика.
Способы уменьшения диаметра кольца трехстворчатого клапана заключаются в
проведении кисетной пластики и использовании жестких или гибких корригирующих
колец. В некоторых случаях при невозможности выполнить корригирующую операцию
используется биопротезирование клапана.
Логика действий правильна, неправильно поставлен диагноз в п.1 - у больной

недостаточность аортального клапана
Вопрос 2
Выполнен
Больная Т., 45 лет, страдает комбинированным пороком сердца, сформировавшимся на
почве перенесенного в юности ревматизма. Многие годы чувствовала себя
удовлетворительно. Однако после перенесенной ангины в этом году состояние заметно
ухудшилось. Больную беспокоят одышка, сердцебиение, боль в области сердца,
слабый. У верхушки сердца выслушиваются систолический и диастолический шум. Второй
тон на легочной артерии усилен и расщеплен. Пульс 96 мин., аритмичный. АД 130/85 мм
рт. ст. В легких выслушиваются влажные хрипы. Печень увеличена, при пальпации
болезненна. На ногах выраженные отеки. При обследовании выявлено увеличение
содержания эритроцитов в единице объема крови и объема циркулирующей крови и
снижение ударного объема сердца.
1.Второй тон на легочной артерии усилен и расщеплен, беспокоят одышка, сердцебиение,

боль в области сердца, кровохаркание, отеки. Сердечный толчок разлитой, слабый. У
верхушки сердца выслушиваются систолический и диастолический шум.
ЭКГ может выявить увеличение ЛП, проявляющееся в увеличении продолжительности
зубца P >0,12 мс с выраженным отрицательным отклонением в конце
(продолжительность: >0,04 мс; амплитуда: >0,10 mV) в V1; широкий, зазубренный зубец P в
отведении II. Отклонение оси QRS вправо и высокие зубцы R в V1 свидетельствуют о
гипертрофии правого желудочка.
Рентгенография грудной клетки выявляет сглаженную левую границу сердца из-за
расширения ушка ЛП и сглаженную талию сердца. Контрастная рентгенография в боковой
проекции показывает смещение пищевода кзади расширенным левым предсердием. При
выраженной легочной гипертензии может быть виден основной ствол легочной артерии,
а диаметр нисходящей правой легочной артерии ≥16 мм. Могут быть расширены
легочные вены верхних долей. Может определяться двойная тень увеличенного ЛП по
правой границе сердца. Горизонтальные линии в нижних задних легочных полях (линии
Керли) – признак интерстициального отека, связанный с высоким давлением в ЛП.
- миксома левого предсердия;- другие клапанные дефекты (митральная недостаточность,

стеноз трехстворчатого клапана);- дефект межпредсердной перегородки;- врожденный
митральный стеноз;- гипертрофическая кардиомиопатия.Затруднена дифференциальная
диагностика с обструктивной гипертрофической кардиомиопатией, что связано со
свойственным этому заболеванию нарушением диастолического наполнения левого
желудочка в сочетании с митральной регургитацией. В отличие от митрального порока на
ЭКГ выражены признаки гипертрофии левого желудочка. Уточнить диагноз позволяет
эхокардиография.
5.Диуретики бета-блокаторы или блокаторы кальциевых каналовАнтикоагулянты при
фибрилляции предсердийКомиссуротомия или замена клапанаВопрос о хирургической
комиссуротомии или протезирование клапана
1. Перечисленные данные - это не синдромы. У больного первично - синдром сердечной и

вторично - легочной недостаточности.
Вопрос 1
Выполнен

2. аорта проходима до бифуркации; справа – окклюзия подвздошных артерий, бедренные
артерии визуализируется, удовлетворительное артериальное русло до стопы; слева:
3. пациент не спит ночью, несмотря на прием ненаркотических анальгетиков, на
«перемежающуюся хромоту» обеих ног.
волосяной покров редуцирован, ногтевые пластины гипертрофированы. Трофических
изменений кожных покровов не выявлено
Вопрос 2
Выполнен
окклюзия).

5.Существует два метода оперативного лечения. Первый - открытая операция
эндартерэктомия, выполняемая сосудистыми хирургами. Второй - современная,
малоинвазивная, рентгенохирургическая операция - стентирование.
Каротидная эндартерэктомия- хирургическая операция, направленная на удаление
внутренней стенки сонной артерии, пораженной атеросклеротической бляшкой
Стентированием называется установка в суженную часть артерии стента, который
представляет собой металлическую трубочку, состоящую из ячеек.
Вопрос 1
Выполнен
нижних конечностей бледные. Чувствительность и активные движения пальцев обеих стоп
Пальпация икроножных мышц безболезненна. Пульсация на магистральных артериях
нижних конечностей: справа – определяется в проекции бедренной подколенной артерий,
тыльной артерии стопы, задней большеберцовой артерии; слева – отсутствует на всех
уровнях. Пациент в течение длительного времени страдает пароксизмальной формой

Ведущей причиной тромбоза является гиперкоагуляции у больного, поэтому в процесс
вовлечены, как правило мелкие артерии.
-пульсация на магистральных артериях нижних конечностей: справа – определяется в
проекции бедренной подколенной артерий, тыльной артерии стопы, задней
большеберцовой артерии; слева – отсутствует на всех уровнях.
Вопрос 2
Выполнен
1. ослабление кровообращения в нижних конечностях, обусловленное окклюзией или

сужением артерий. Как правило, страдают самые нижние отделы ног. Ткани перестают
получать необходимое количество кислорода и питательных веществ, доставляемых током
артериальной крови.
Реконструктивная операция на сосудах с целью коррекции артериального
5.В качестве трансплантата берут содержащий клапаны участок подмышечной вены,
Вопрос 1
Выполнен

поверхности трофическая язва размером 6х3 см с гнойным отделяемым. Края язвы

Вопрос 2
Выполнен

Пробы:

5. Кроватный режим с обязательной эдевации конечности на начальной стадии лечения.
Местное лечение согласовано с фазой раннего процесса , конпрессионнный бандаж после
заживления - медицинский трекотаж 3-4 компрессионных классов , беспрерывное
комбинированная фармакотерапия, физиотерапия .
Вопрос 1
Выполнен
Развивался по возрасту. Всегда был подвижен, активен. В возрасте 1 года 2 мес. перенес
ОРВИ (?). Заболевание сопровождалось умеренно выраженными катаральными
температура 37,2 – 37,5°С в течение 2 дней. С этого времени мальчик стал вялым,
периодически отмечалась рвота, преимущественно по ночам возникали приступы
беспокойства, влажного кашля. Стал уставать "ходить ножками". Снизился аппетит.
Обращались к врачу, состояние расценено как астенический синдром. В общем анализе
крови: НЬ 100 г/л, лейкоциты – 6,4х109/л, п/ядерные 2%, с/ядерные 43%, эозинофилы 1%,
базофилы 1%, моноциты 3%, лимфоциты 40%, СОЭ 11 мм/час. В динамике состояние
мальчика резко ухудшилось: был крайне беспокоен, отмечалась повторная рвота,
относительной сердечной тупости расширены влево до передней подмышечной линии.
Тоны глухие, систолический шум на верхушке, ЧСС 160 уд/мин. Печень +7 см по правой
средне – ключичной линии, селезенка +2 см. Мочится мало, стул оформлен. Общий анализ
крови: НЬ 100 г/л, лейкоциты 6,3xl09/л, п/ядерные 2%, с/ядерные 48%, эозинофилы 1%,
базофилы 1%, лимфоциты 40%, моноциты 8%, СОЭ 10 мм/час. Общий анализ мочи:
удельный вес - 1015, белок и глюкоза - отсутствуют, лейкоциты 1-2 в п/з, эритроциты -
Границы относительной сердечной тупости расширены влево до передней подмышечной
линии
ЭКГ
неинвазивная визуализация при нагрузке (кардиоваскулярная МРТ, стресс-
эхокардиография, ОФЭКТ, ПЭТ)
4.Для медикаментозной терапии сердечной недостаточности используются такие группы

препаратов: диуретики, сердечные гликозиды, сосудорасширяющие средства (нитраты),
блокаторы кальциевых каналов, бета-блокаторы и другие.
Вопрос 2
Выполнен
У больного А., 42 лет, длительно страдающего запорами, в момент дефекации возникают
режущие боли в области заднего прохода, иррадиирующие в промежность. После
дефекации незначительное кровотечение в виде полос на поверхности кала. При
объективном исследовании в области задней комиссуры видна рана, располагающаяся в
продольном направлении, длиной 1,3-1,5 см края ее плотные, дно покрыто грануляциями.
2. Перечислите, с какими заболеваниями необходимо провести дифференциальный
диагноз?
2. Геморрой, острый парапроктит, хронический парапроктит, злокачественный и
доброкачественный опухоли прямой кишки и анального канала, Остроконечные
перанальные кандиломы.
Консультация онколога на предмет выявления новообразований дистального отдела
толстого кишечника
Консультация дерматолога на предмет исключения дерматологических заболеваний
перианальной области
Обезболивающие препараты в форме гелей для введения в прямую кишку или
суппозиториев

Оценка 10,00 из 10,00 (100%)

Вопрос 1
Выполнен
дуги.

- ЭКГ;
- ЭХО-КГ;
- ФКГ.


При гипертрофической кардиомиопатии отсутствует связь с перенесенной

инфекцией, имеется различный по тембру и локализации систолический шум
(подклапанного стеноза аорты и недостаточности митрального клапана),
асимметричная гипертрофия мышечной части межжелудочковой перегородки при
сохранной сократительной ее способности. Полости левого предсердия и левого
желудочка нормальны или несколько увеличены.

Вопрос 2
Выполнен
см.)

правый коленный сустав, бледность кожных покровов.
(IgG, IgM, IgA);
процесс.
Оценка 10,00 из 10,00 (100%)

Вопрос 1
Выполнен

и в восходящем отделе смещена вправо, легочная артерия сужена
Рентгенография органов грудной клетки: Грудная клетка правильной формы, в лёгких
очагово-инфильтративных теней нет корни малоструктурные, синусы свободные -
норма
Легочной рисунок обеднен, пень средостения на уровне сосудистого пучка
расширена, больше влево, увеличение сердца в обе стороны
анатомическими вариантами порока, транспозицией магистральных сосудов со
стенозом легочной артерии, общим артериальным стволом, атрезией трехстворчатого
клапана.

Блокада правой ножки пучка Гисса, смещение ЭОС вправо. Рентгенография огк -
межжелудочковой перегородки. Турбулентный поток в стволе легочной артерии

Обоснованием служат: жалобы на одышку, посинение губ и кожных покровов при
нагрузке, что указывает на возможную патологию сердца. Отставание в физическом
развитии не указывает на поражение определенной системы, однако укладывается в
клинику данного заболевания. В анамнезе заболевания уже указано установление впс
в роддоме и было в последующем рекомендовано консервативное лечение и явка в
возрасте 8 месяцев для оперативного лечения. При осмотре в контексте данного
заболевания обращает на себя внимание тяжелое состояние ребенка, отставание в
физическом развии, цианоз, смещение верхушечного толчка вправо и вниз (норма 4
межреберие, на 1-2 см кнаружи от левой средне-ключичной линии), граници
относительной сердечной тупости смещены верхняя вверх (норма 2 ребро), правая
влево (норма на 2 см вправо от правого края грудины), левая вправо (норма - на 2 см
влево от левой средне-ключичной линии). Увеличен показатель ЧСС. По левому краю
грудины грубый систолический шум, эпицентр звучания – 3-4 межреберье.
Присутствует разница АД между верхними и нижними конечностями (на нажних
конечностях выше чем на верхних). Также обоснованием служат данные доп.
исследований: экг (нарушение ритма и проводимости), эхокг (правые отделы сердца
увеличены, ВОПЖ сужен, аорта расширена в основании и в восходящем отделе
смещена вправо, легочная артерия сужена), ренген (легочной рисунок обеднен, пень
средостения на уровне сосудистого пучка расширена, больше влево, увеличение
сердца в обе стороны)
5 Для леченя данного заболевания необходимо оперативное вмешальство.
Консервативно проводят терапию сердечной недостаточности, одышечно-
цианотического приступа. Коррекция метаболического ацидоза с помощью
внутривенного капельного введения 4% раствора гидрокарбоната натрия в дозе 2-4
мл/кг; устранение спазма выходного отдела правого желудочка путем введения
папаверина (0,3-1 мл); - уменьшение сгущения крови (5-10% растворы глюкозы,
реополиглюкин в дозе 8-10 мл/кг); седативные препараты с антигипоксическим
действием: 0,5% раствор седуксена (0,5 мг/кг), 20% раствора оксибутирата натрия (50
мг/кг); повышение общего периферического сосудистого сопротивления и давления в
подкожно; бета – блокатор обзидан (анаприлин) – снижает сократимость миокарда и,
6 Днное заболевание всегда лечится оперативным путем. Радикальная операция –
закрытие ДМЖП, устранение обструкции выхода и правого желудочка
Вопрос 2
Выполнен
дуги.

2 Неревматический кардит, предположительно вирусной этиологии, с
преимущественным поражением миокарда, острое течение, Н 2 Б
3 План обследования: Общий анализ крови, общий анализ мочи, ЭКГ, ЭхоКГ,
биохимический анализ крови (определение калия, натрия билирубина, мочевины, АЛТ,
АСТ, тимоловой пробы, общего белка, белковых фракций, креатинина, СРБ, АСЛО),
рентгенография, УЗИ сердца и органов брюшной полости
4 Дифференциальная диагностика проводится с инфекционным эндокардитом
(преобладают зеленящий стрептококк, стафилококки и 7 эндокардит
грамотрицательные микроорганизмы, лихорадочный синдром не купируется
полностью только при назначении НПВС, характерны прогрессирующая слабость,
анорексия, быстрая потеря массы тела, быстро прогрессирующие деструктивные
изменения сердечного клапана и симптомы застойной недостаточности
изолированной аневризмой МПП ( обычно располагается в области овального окна и
связана с несостоятельность соединительнотканных элементов, возникает при
наследственных дисплазиях соединительной ткани, после спонтанного закрытия
дефекта МПП или является врожденной аномалией развития, обычно
аневризматическое выпячивание небольшое, не сопровождается гемодинамическими
нарушениями и не требует хирургического вмешательства, уточнить характер
звуковых изменений в сердце позволяет эхоКГ: аневризма подтверждается по
наличию выпячивания МПП в сторону правого предсердия в области овального окна;
клинически аневризма может быть заподозрена по наличию щелчков в сердце,
аналогичных таковым при ПМК. Возможно также сочетание аневризмы и пролапса,
дети с аневризмой МПП предрасположены к развитию наджелудочковых
тахиаритмий, СССУ), миксомой левого предсердия ( имеет признаки, позволяющие
заподозрить системное заболевание: уменьшение массы тела, лихорадка, анемия,
системная эмболия, увеличение СОЭ и концентрации сывороточного γ-глобулина, не
выслушивается щелчок открытия левого предсердножелудочкового клапана, не
бывает признаков сопутствующего поражения клапана аорты, аускультативная
симптоматика часто меняется при перемене положения тела, диагноз может быть
установлен с помощью эхоКГ, которая демонстрирует характерное эхо-контрастное
образование в левом предсердии, а также с помощью ангиокардиографии,
выявляющей дольчатый дефект наполнения)
Преднизолон 0,7-1,5 мг/кг на 2-4 недели. Аспаркам (1/3 драже) или панангин, трентал
в возрастной дозировке. Дигоксин (доза насыщения 0,04-0,05 мг/кг даётся 2-3 дня).
Верошпирон 3-5 мг/кг, сальуретики (лазикс). В амбулаторных условиях: рибоксин (2
мес), оротат калия, вит. В, ретаболил (не ранее 1,5-2 мес от начала заболевания)
Оценка 10,00 из 10,00 (100%)

Вопрос 1
Выполнен
дуги.

3. План обследования: БАК (необходимо определить ЛДГ1 и ЛДГ2, активности
пероксидазы, активности КФК); ЭКГ; ЭХО-КГ; Рентгенография ОГК с определением
КТИ; УЗИ сердца и органов брюшной полости; измерение АД; ФКГ.
кардитов при
1) врожденные пороки сердца (отсутствует связь с предшествующей инфекцией,

преобладает поражение правых отделов сердца, нарушается легочная гемодинамика
(обеднение легочного рисунка или его усиление), имеются другие индивидуальные
особенности каждого порока. Решающее значение в дифференциальной диагностике
имеют ЭхоКГ и другие специальные методы исследования);
2)ревматизм (в отличие от кардита, характерны связь с предшествующей
поражением эндокарда и миокарда с возможным формированием порока сердца);
3) миокардиодистрофия (отличается неяркими клиническими проявлениями: размеры
именно дистрофии миокарда);
4) гипертрофическая кардиомиопатия (отсутствует связь с перенесенной инфекцией,
несколько увеличены);
5) фиброэластоз (может определяться уже с первых часов жизни ребенка.
Выслушивается ритм галопа в сочетании с систолическим шумом в области верхушки
сердца. Затем нарастают признаки острой сердечной недостаточности в сочетании с
угнетением ЦНС. Часто диагностируются нарушения сердечного ритма. При втором
варианте течения данного заболевание начинается в возрасте до 6 месяцев и
характеризуется развитием у внешне здорового ребенка тяжелой сердечной
недостаточности, провоцированию которой часто способствует инфекция
Часто выслушиваются шумы недостаточности митрального клапана).
Вопрос 2
Выполнен
1. Ревматическая болезнь сердца, приобретенная аортальная недостаточность.

Хроническая сердечная недостаточность I степени. ФК II
2. ЭКГ (позволит выявить гипертрофию левого желудочка, увеличение левого
предсердия, отклонение электрической оси сердца влево), рентгенография органов
грудной клетки( гипертрофия левого желудочка , аортальная конфигурация сердца),
эхокардиография (определить конечный систолический объем, фракцию выброса ЛЖ,
позволит оценить функции ЛЖ , тяжесть и давность аортальной недостаточности,
выявить гипертрофию ЛЖ, ЛП), допплерография (позволит выявить аортальную
недостаточность и оценить ее тяжесть)
3. Головокружение возникает из-за того, что аортальная регургитация приводит к
снижению диастолического давления, снижается коронарный кровоток, затем
происходит снижение мозгового кровотока и формирование гиперперфузии мозга.
5. Необходимо повторное ЭхоКГ исследование не реже 1 раза в 6 месяцев с целью
контроля систолической функции левого желудочка. Антикоагулянтная терапия
(варфарин).
Профилактика инфекционного эндокардита искусственного клапана сердца-
уменьшить возможность контаминации инфекции, применение антибиотиков
широкого спектра действия при возникновении потенциально опасных состояний и
манипуляций.
Оценка 10,00 из 10,00 (100%)

Вопрос 1
Выполнен
см.)

правый коленный сустав, бледность кожных покровов
(IgG, IgM, IgA);
процесс.
Вопрос 2
Выполнен
дуги.

- ЭКГ;
- ЭХО-КГ;
- ФКГ.
При гипертрофической кардиомиопатии отсутствует связь с перенесенной инфекцией,
несколько увеличены.
кардиотонического действия
- дигоксин в дозе 0,04-0,05 мг/кг на 2-3 дня. Калийсберегающие диуретики -
верошпирон, триампур (2-3 мг/кг), а также салуретики (лазикс) для увеличения
эффекта. В амбулаторных условиях назначают рибоксин (2 месяца), оротат калия,
витамины группы В, ретаболил (не ранее 1,5-2 мес от начала заболевания).
0.75 из 1.00
слабость, снижение аппетита. Из анамнеза известно, что мальчик от второй беременности и родов
без особенностей. Развивался по возрасту. Всегда был подвижен, активен. В возрасте 1 года 2 мес.
перенес ОРВИ (?). Заболевание сопровождалось умеренно выраженными катаральными
температура 37,2 - 37,5°С в течение 2 дней. С этого времени мальчик стал вялым, периодически
отмечалась рвота, преимущественно по ночам возникали приступы беспокойства, влажного
кашля. Стал уставать "ходить ножками". Снизился аппетит. Обращались к врачу, состояние
расценено как астенический синдром. В общем анализе крови: Hb 100 г/л, лейкоциты - 6,4х109/л,
п/ядерные 2%, с/ядерные 43%, эозинофилы 1%, базофилы 1%, моноциты 3%, лимфоциты 40%,
СОЭ 11 мм/час. В динамике состояние мальчика резко ухудшилось: был крайне беспокоен,
отмечалась повторная рвота, выявлена гепатомегалия до +7 см из - под реберной дуги.
глухие, систолический шум на верхушке, ЧСС 160 уд/мин. Печень +7 см по правой средне -
г/л, лейкоциты 6,3x109/л, п/ядерные 2%, с/ ядерные 48%, эозинофилы 1%, базофилы 1%,

1. Астенический синдром, анемический синдром, отечный синдром, олигурия,
гепатоспленомегалия, тахикардия, тахипноэ, интоксикационный синдром
Речь идет о синдроме декомпенсированной сердечной недостаточности причиной которой

тяжелый вирусный
0.75 из 1.00
Вопро: 2

колющие боли в областиДарья Л.,13 лет, находилась в кардиологическом отделении с 28.01.13.
Поступила с жалобами на колющие боли в области сердца, возникающие после физической
нагрузки, периодические головные боли, головокружения, снижение массы тела на 4 кг. За 3-4
месяца, плохую переносимость транспорта и душных помещений, а также беспокоили боли в
суставах: сначала в локтевых и. в лучезапястных суставах, в октябре появились боли в шейном
отделе позвоночника. Наблюдалась по месту жительства по поводу ВД. В декабре перенесла
острый риносинусит, после чего появился артрит правого коленного сустава, по месту жительства
проводилась пункция сустава, после которой отмечалась положительная динамика. Направлена
на обследование. Генеалогический анамнез отягощен по иммунной патологии (онко). Из
анамнеза жизни известно, что ребенок от 2 беременности, 2 родов, без патологии. Вес 3450 г.,
рост 55 см., 8 баллов по шкале Апгар, ФР: макросомия (вес 44кг., рост 163 см.) Объективно:
состояние средней степени тяжести. Девочка астенического телосложения, пониженного питания,
кожные покровы бледные. Увеличен в объеме правый коленный сустав (окружность правого 34
см., левого 33см.), движения в полном объеме. Тоны сердца средней громкости, выслушивается
грубый систолический шум над всеми точками с р.тах на верхушке сердца. Паренхиматозные

1.

Оценка 10,00 из 10,00 (100%)

Вопрос 1
Выполнен
1. Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей, 4 степень ишемии,

стадия трофических нарушений. Синдром поражения (окклюзии) бифуркации аорты
(синдром Лериша).
2. Данные физикального обследования о наличии на II пальце левой стопы
трофической язва размером 1 х 1 см, а также данные о том, что пульсация на
магистральных артериях нижних конечностей справа и слева - не определяется на всех
уровнях, свидетельствуют о 4 степени ишемии - стадия трофических нарушений.
3. Пациент имеет абсолютные показания для хирургического лечения данной
патологии, а именно наличие 4 степени ишемии конечности. При окклюзии аорты и
подвздошных артерий выполняется аорто-бедренное бифуркационное
протезирование или шунтирование синтетическими протезами. Синтетические
протезы изготавливаются из политетрафторэтилена, фторлонлавсана и других
синтетических материалов. Типичным доступом при синдроме Лериша считается
полная срединная лапаротомия. У пациента с окклюзией одной подвздошной артерии
и высоким риском операции применяется перекрестное бедренно-бедренное
дергающего характера в пальцах обеих стоп в покое, исчезновение волосяного
истончение кожи голеней, гипертрофия ногтевых пластин, трофических нарушений
кожи в области пальцев, а также наличие болей в бедре и ягодичной области,
усиление болей в ночное время (пациент не спит ночью), вынужденное положение
(опускает ноги с целью уменьшения интенсивности боли), что свидетельствует о
наличии синдрома Лериша.
1. Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей (синдром Лериша): окклюзия
инфраренального отдела
брюшной аорты, подвздошных артерий, окклюзия бедренной артерии слева. Хроническая артериальная
недостаточность
3 степени правой нижней конечности. Хроническая артериальная недостаточность 4 степени левой нижней
2. Хроническая артериальная недостаточность 3 степени правой нижней конечности - боль в покое.
Хроническая
3. Бифуркационное аорто-бедренное шунтирование синтетическим протезом в плановом порядке +
Бедренно-
Вопрос 2
Выполнен
ишемии.
1. Облитерирующий атеросклероз, окклюзия подколенной и поверхностной
бедренной артерии правой конечности, 3 степень ишемии нижней конечности.
2. Данные о наличии болей в покое, постоянной ночной боли (артериальная
недостаточность в покое) свидетельствуют о 3 степени ишемии.
3. Пациент имеет абсолютные показания к оперативному лечению. Показано
бедренно-подколенное шунтирование ниже щели коленного сустава или
протезирование.
Оценка 10,00 из 10,00 (100%)

Вопрос 1
Выполнен
ишемии.
1 Облитерирующий атеросклероз, окклюзия поверхностной бедренной и подколенной

артерии правой конечности, ишемия нижней конечности 3 степени
Вопрос 2
Выполнен
1 Облитерирующий атеросклероз, критический стеноз правой внутренней сонной

артерии, окклюзия левой внутренней сонной артерии (D = 90 %, S = окклюзия)
микроанастамоз между поверхностной височной артерией и средней мозговой
артерией, а иненно установить гемодинамическую недостаточность мозгового
кровотока (низкий уровень коллатеральной компенсации). Лучшим способом
диагностики низкого уровеня коллатеральной компенсации считают ПЭТ. Допустимые
способы диагностики исследование перфузии мозговой ткани с помощью КТ и МРТ,
цифровой субтракционной ангиографии, транскраниальной допплерографии с
определением ЦПР
регионарной гемодинамики и перфузионного давления в бассейне оперируемой
артерии, /краниоцеребральная гипотермия/ использование индивидуализированной
искусственной артериальной гипертензии, в котором используются стандартные
сердечно-сосудистые препараты для поддержания уровня мозговой перфузии и
уменьшения потребности в каротидном шунтировании для предотвращения инсульта
5 наблюдение у ангиохирурга 2 раза в год, ультразвуковое обследование артерий 1
раз в год, контроль липидного спектра крови, отказ от злоупотребления (курение,
алкоголь, наркотические препараты), регулярная физическая активность, соблюдение
диеты с ограничением употребления поваренной соли и ненасыщенных жиров,
обогащенной богатыми клетчаткой фруктами и овощами, контроль уровня глюкозы
крови, АД. Рекомендуется прием статинов с целевым уровнем холестерина ЛПНП
менее 2,6 ммоль\л. Если имеются множественные факторы риска (очень высокий риск
инсульта) рекомендуется целевой уровень холестерина ЛПНП менее 1,8 ммоль\л.
Основание для отмены статинов: повышение креатинфосфокиназ более чем в 10 раз и
Оценка 10,00 из 10,00 (100%)

Вопрос 1
Выполнен
ишемии.
1. Облитерирующий атеросклероз, окклюзия нижней трети большеберцовой артерии

слева, стеноз передней большеберцовой артерии слева и малоберцовой артерии
слева. Ишемия нижней конечности 4 степени.
2. Наличие незаживающей язвы на I пальце левой стопы, интенсивная боль жгучего,
3. Абсолютные показания к оперативному вмешательству. Бедренно-подколенное
дистальное шунтирование без использования синтетических протезов. Используются 2
варианта аутовенозного шунтирования: с помощью реверсированной большой
подкожной веной и шунтирование веной в положении.
покое, «перемежающаяся хромота» (боль в икроножных мышцах левой ноги),
возникающую на дистанции до 100 метров. Отсутствие пульсации на
нижерасположенном от подколенной артерии уровне.
Вопрос 2
Выполнен
1. Облитерирующий атеросклероз, окклюзия подвздошных артерий правой

конечности. Ишемия нижней конечности 3 степени.
2. На ишемию 3 степени указывают интенсивные боли в покое, которые мешают сну,
несмотря на прием ненаркотических анальгетиков.
3. Так как 3 степень, есть абсолютные показания к проведению операции.
Малоинвазивные хирургические вмешательства: ангиопластика или
рентгенэндоваскулярная дилатация сосудов. При окклюзии аорты и подвздошных
артерий (синдроме Лериша) выполняется аорто-бедренное бифуркационное
протезирование или шунтирование синтетическими протезами.
4. Основной объективный признак хронической ишемии - отсутствие пульсации ниже
места окклюзии (справа не определяется на всех уровнях), «перемежающаяся
хромота» правой ноги (боль в ягодичных мышцах, мышцах бедра, икроножных
мышцах) на дистанции до 50 метров, боль ночью в покое.
Оценка 10,00 из 10,00 (100%)

Вопрос 1
Выполнен
ишемии.
1. Облитерирующий атеросклероз, окклюзия поверхностной бедренной и

подколенной артерии правой конечности, ишемия нижней конечности 3 степени
Вопрос 2
Выполнен
раны на III пальце левой стопы, боль интенсивного, дергающего характера в пальцах
левой стопы, в области трофических изменений, из-за которой пациент не спит ночью,
«перемежающуюся хромоту» за счет левой ноги (боль в икроножных мышцах) на
дистанции до 50 метров. Болеет в течение года. Кожные покровы обеих нижних
ногтевые пластины гипертрофированы. На III пальце левой стопы трофическая язва
размером 1,5 х 1 см. Пульсация на магистральных артериях нижних конечностей:
справа – определяется в проекции бедренной, подколенной артерий, тыльной артерии
стопы, задней большеберцовой артерии; слева – определяется в проекции бедренной
артерии, на нижерасположенных уровнях не определяется. Систолический шум над
бедренной ангиографии слева: окклюзия поверхностной бедренной артерии,
подколенной артерии, окклюзия малой и передней берцовых артерий, задняя
большеберцовая артерия без критический стенозов, проходима на всем протяжении.
Диаметр ствола большой подкожной вены 4,5-5 мм.
ишемии.
1.Облитерирующий атеросклероз, окклюзия поверхностной бедренной артерии,

подколенной артерии, малой и передней берцовых артерий левой
стопы.
2. Деструкция тканей дистальных отделов конечности-трофическая язва III пальца

левой стопы, постоянная боль в покое, требующая обезболивания.

5.Лечебные дозы низкомолекулярного гепарина в течение 2 недель,

рестенозе -повторное вмешательство .
Вопрос 2
Выполнен
1,00
Отметить
вопрос
конечностей: справа - определяется в проекции бедренной, подколенной артерий, тыльной артерии стопы, задней
большеберцовой артерии; слева - определяется в проекции бедренной, подколенной артерий, тыльной артерии стопы,
задней большеберцовой артерии.
Оценка 10,00 из 10,00 (100%)

Вопрос 1
Выполнен

2. Степень острой артериальной недостаточности обеих конечностей - IIБ т.к. у
пациента наблюдаются клинические признаки паралича (активные и пассивные
движения и чувствительность отсутствуют с обеих сторон до уровня коленных
суставов) и не определяется артериальная пульсация на обеих ногах на всем
Вопрос 2
Выполнен

оперативное вмешательство, а именно эмболэктомия из бедренной артерии
слева. Обследование и подготовка к операции не должны превышать 2-2,5 ч.
5. Наиболее вероятный источник причины ОАН у пациентки - острый
тромбоз глубокой венозной системы левой нижней конечности (тромбоз в системе
полой вены). Развитие парадоксальной эмболии обусловлено наличием у пациентки
Оценка 8,00 из 10,00 (80%)

Вопрос 1
Выполнен
2 2А, т.к в описании обьективного исследования у пациента присутствуют признаки
пареза (снижение обьема активных движений в правой нижней конечности)
или синтетический имплант
Вопрос 2
Выполнен
200 метров.
2 3Б
3 т.к в описании обьективного исследования у пациента присутствует
упоминание контрактур в левом коленном, голеностопном суставах, суставах левой
стопы (тотальной контрактуры)
5 наличие боли в икроножных мышцах у пациента указывает в пользу хронической
ишемии нижних конечностей из-за облитерирующего поражения артерий при
атеросклерозе (наибольшая вероятность)
крови.
Оценка 9,50 из 10,00 (95%)

Вопрос 1
Выполнен
1. При отсутствии антикоагулянтной терапии при фибрилляции предсердий возникают

тромбы в левом предсердии и с током крови могут вызвать окклюзию сосуда эмболой,
в данном случае это привело к острой ишемии левой ноги.
стадии 1Б.
3. Из данных физикального обследования о степени ишемии говорит: прохладная на
ощупь кожа стопы, выраженная боль в левой стопе, голени.
4. При данной степени ишемии (1Б) нет абсолютных и относительных
противопоказаний к оперативному лечению. Показана эмболэктомия с обязательным
русла. Консервативное лечение, проводимое после операции, должно включать
Необходимо полное кардиологическое обследование пациента для выявления
источника эмболии и, как правило, длительный приём непрямых антикоагулянтов.
5. Данного пациента должен наблюдать хирург или ангиолог, в данном случае
необходим ещё кардиолог для профилактики осложнений и купирования ФП. С целью
тромбоза необходимо внутривенно болюсно гепарин из расчета 100 ЕД/кг. Кроме того
необходима адекватная регитратационная терапия до достижения диуреза 100
мл/час. С целью раскрытия коллатералей и снятия артериоспазма больному вводят 4
мл ношпы, папаверина или галидора.
Вопрос 2
Выполнен
1. При фибрилляции предсердий возникают тромбы в левом предсердии и с током
крови могут вызвать окклюзию сосуда эмболой, в данном случае это привело к острой
ишемии левой руки.
стадии 1Б.
4. Так как нет абсолютных и относительных противопоказаний, лучшая лечебная
тактика в данном случае - оперативное лечение.
5. После установки диагноза и определения степени ишемии вводится гепарин и
переводится в операционную, для проведения экстренной операции - эмболоэктомии
(с обязательным удалением продолженного и вторичного тромба на всем протяжении
артериального русла). Послеоперационное лечение должно включать в себя
реополиглюкин), спазмолитики (папаверин, но-шпа, компламин, никотиновая
кислота). Необходимо полное кардиологическое обследование пациента для
выявления источника эмболии и, как правило, длительный приём непрямых
Оценка 9,00 из 10,00 (90%)

Вопрос 1
Выполнен

оперативное вмешательство, а именно эмболэктомия из бедренной артерии слева.
Обследование и подготовка к операции не должны превышать 2-2,5 ч.
5. Наиболее вероятный источник причины ОАН у пациентки - острый тромбоз
глубокой венозной системы левой нижней конечности (тромбоз в системе полой
вены). Развитие парадоксальной эмболии обусловлено наличием у пациентки
Вопрос 2
Выполнен
пациента.

боли.

объеме.


ПТФС".
Оценка 9,50 из 10,00 (95%)

Вопрос 1
Выполнен
слева.

бассейне большой подкожной вены с вертикальным рефлюксом. Осложнения:
Липодерматосклероз левой голени, ХВН 3 ст. Сопутствующий: Сахарный диабет 2 типа,
средней степени тяжести, компенсированное течение. ГБ 2 ст.
Вопрос 2
Выполнен
1. Предварительный диагноз: Острый тромбофлебит поверхностных варикозно

расширенных вен голени.
полупостельный режим, возвышенное положение для нижней конечности,
эластическая компрессия (бинт или лечебный компрессионный трикотаж), местно гель
или мазь (лиотон, троксевазиновая, гепатромбиновая). Внутрь: тромбо АСС 50 мг 3
раза в день, диклофенак 3,0 внутримышечно 1 раз в день; кетопрофен (орувель,
кетонал, фастум); производные рутина (венорутон, троксевазин, троксерутин-лечива);
дезагреганты (реополиглюкин, трентал); системная энзимотерапия (вобензим,
флогэнзим); флеботропные препараты (флебодиа, детралекс, гинкор-форт, цикло-3-
форт). По стихании острого процесса показана операция - иссечение расширенных
Оценка 9,00 из 10,00 (90%)

Вопрос 1
Выполнен

2 показано оперативное лечении иссечение вен. Если резко выражены явления
перифлебита, то предварительно рекомендуется проведение местной
противовоспалительной терапии
Вопрос 2
Выполнен

дерматологические синдромы (локальная склеродермия, панникулит васкулиты и т.д.).
Анамнез и внешняя картина (парциальный гигантизм, родимые пятна, нетипичная
локализация и распространенность, наличие артериовеноз-ных свищей), а также
ультразвуковое или рентгеноконтрастное исследование, выявляющее патологию
глубоких вен (или их аплазию), или раннее заполнение контрастным веществом вен
при ангиографии позволяют поставить правильный диагноз. Следует проводить в
первую очередь с посттромбофлебитическим синдромом, для которого характерны
указания на перенесенный тромбоз глубоких вен, стойкий отек пораженной
конечности, "рассыпной" тип расширения вен, большую выраженность трофических
расстройств. Важны результаты функциональных проб, позволяющие заподозрить
нарушения проходимости глубоких вен. Данные флебоманометрии и флебографии
дают возможность уточнить диагноз. Необходимо исключить компенсаторное
варикозное расширениие поверхностных вен вследствие сдавления подвздошных вен
опухолями, исходящими из органов брюшной полости и таза, тканей забрюшинного
пространства. Варикозное расширение вен как заболевание иногда приходится
дифференцировать от врожденной ангиодисплазии типа синдромов Клиппеля -
Треноне и Паркса-Вебера-Рубашова. Отсутствие гипертрофии и удлинения
пораженной конечности, гипертрихоза, пульсации расширенных вен и систолического
шума над их проекцией позволяет исключить синдром ПарксаВебера-Рубашова.
Можно исключить и синдром Клиппеля-Треноне на основании характерной для него
триады симптомов: сосудистых пигментных пятен на коже нижней конечности,
извитых и резко расширенных вен преимущественно по латеральной поверхности
конечности, увеличения объема и длины конечности. Аневризматическое расширение
большой подкожной вены у сафенобедренного соустья может быть принято за
бедренную грыжу. Дифференцированный диагноз возможен при проведении
функциональных проб - по Троянову-Тренделенбургу, Дельбе-Пертесу, а также трех- и
многожгутовые пробы по Шейнису и др., а также при проведении ультразвуковой
допплерографии вен нижних конечностей
лечения. Коррекцию рациона питания, направленную на снижение избыточной массы
тела. Местное лечение согласовано с фазой раневого процесса. Компрессионный
бандаж, после заживления - медицинский трикотаж III-IV компрессионных классов.
Беспрерывная комбинированная фармакотерапия. Парентеральное введение
лечебных средств для более быстрого получения клинического эффекта. Терапию
дезагрегантами (реополиглюкин, пентоксифилин), антибиотиками широкого спектра
действия, нестероидными противовоспалительными средствами (диклофенак,
кетопрофен), антиоксидантами. На втором (консолидирующем) этапе эффект лечения
антибиотикотерапию. Дополнительно назначают флебопротекторы (аскорутин,
доксиум и др.). Этап длится до 2-х недель, но при необходимости можетпродолжаться
до 1 месяца. На этом же этапе назначают поливалентные флеботоники, которые
пациент продолжает принимать и на третьем (поддерживаемом)
этапе лечения,длительность которого2-2,5 месяцев. Топические врачебные формы
(антисептики, раневые покрытия, гели, мази) Физиотерапия и лечебная гимнастика
Оценка 10,00 из 10,00 (100%)

Вопрос 1
Выполнен

перфорантам, липодерматосклероз левой голени, ХВН 3 ст. Трофическая язва левой
голени. Сопутствующий: ГБ 2 ст.
5. Первый этап - хирургическое лечение. Основным этапом хирургического лечения
варикозной болезни есть ликвидация рефлюкса. Операция - кросэктомия. Далее -
компрессионное лечение и фармакотерапия (флеботропные препараты). При
компрессионной терапии лучше использовать компрессионный трикотаж. Лечебная
гимнастика.
Вопрос 2
Выполнен

2. Госпитализация. Консервативное лечение до снятия воспалительного процесса
(постельный режим, покой, антибактериальная, противовоспалительная и
реологическая терапии, местно флеботропные мази), затем плановое оперативное
лечение (комбинированная сафенэктомия).
Оценка 10,00 из 10,00 (100%)

Вопрос 1
Выполнен
1. 3 стадия
2. Хирургическое лечение варикозной болезни. Комбинированная операция может
включать следующие этапы: Приустьевая перевязка и пересечение БПВ и/или МПВ со
всеми притоками (кроссэктомия). Удаление стволов БПВ и/или МПВ. Удаление
варикозно измененных притоков БПВ и МПВ. Пересечение несостоятельных
перфорантных вен. Хирургическое лечение варикозных вен эффективно для удаления
варикозных вен основных стволов БПВ и МПВ и их притоков до размера
приблизительно 3 мм.
Вопрос 2
Выполнен
подкожной вены на голени и ретикулярный варикоз в подколенной области и

(протромбиновое время, фибриноген, тромбиновое время, ачтв, гематокрит),
Флебография, Общий анализ крови, Общий анализ мочи, Определение билирубина,
Определение общего белка, Определение глюкозы, Определение остаточного азота,
Определение калия/натрия, Определение диастазы, Определение АлТ, Определение
АсТ, Исследование кала на яйца глист, Реакция Вассермана, Рентгенография обзорная
органов грудной клетки (одна проекция), ЭКГ

др.).
Оценка 9,00 из 10,00 (90%)

Вопрос 1
Выполнен

Вопрос 2
Выполнен
непроходимости. Компенсирована, тяжёлой сопутствующей патологии в
дооперационном периоде не выявлено. До операции подозревалась острая спаечная
кишечная непроходимость, но во время ревизии органов брюшной полости
выяснилось, что непроходимость вызвана опухолью сигмовидной кишки. Опухоль
размерами 5,0х4,0х4,0 см циркулярно суживает просвет кишки, прорастает серозную
оболочку, подвижна, не связана с окружающими органами. Ниже её кишка спавшаяся.
Тонкая и ободочная кишка до опухоли переполнены газом и содержимым.

Оценка 10,00 из 10,00 (100%)

Вопрос 1
Выполнен

положение с приведенными к груди ногами, кардиометаболические препараты
(Кардонат, L-карнитина хлорид, милдронат, рибоксин, панангин, аспаркам, АТФ-лонг),
коррекция метаболического ацидоза с помощью внутривенного капельного введения
4% раствора гидрокарбоната натрия в дозе 2-4 мл/кг; устранение спазма выходного
отдела правого желудочка путем введения спазмолитических препаратов: 2,4%
раствора эуфиллина, но-шпы или 2% раствора папаверина (0,3-1 мл). При потере
сознания к выше указанному добавляется 20% раствор глюкозы 20-40 мл с инсулином
(2-4 ЕД), кокарбоксилаза, витамин С в/в, аналептики (никетамид), ноотропы
(пирацетам, ноотропил), при необходимости ИВЛ, при наличии признаков
гиперкрагуляции гепарин в/в. При тяжелых приступах вводят 1% раствор промедола в
дозе 0,1 мл/год жизни
Вопрос 2
Выполнен
подкожной вены на голени и ретикулярный варикоз в подколенной области и

(протромбиновое время, фибриноген, тромбиновое время, ачтв,
гематокрит), Флебография, Общий анализ крови, Общий анализ мочи, Определение
билирубина, Определение общего белка, Определение глюкозы, Определение
остаточного азота, Определение калия/натрия, Определение диастазы, Определение
АлТ, Определение АсТ, Исследование кала на яйца глист, Реакция Вассермана,
Рентгенография обзорная органов грудной клетки (одна проекция), ЭКГ
др.).
Оценка 10,00 из 10,00 (100%)

Вопрос 1
Выполнен
головокружение, слабость, перенес малярию 10 лет назад. В последние 3 года –
периодические боли в правом подреберье. Объективно: состояние средней тяжести.
Бледность кожи и слизистых. Небольшая желтушность склер, сосудистые звездочки на
коже. Пульс 110 уд/мин. ритмичный. АД 90/50 мм.рт.ст. Язык суховат, обложен
коричневым налетом. Живот увеличен в размерах, распластан. Печень выступает из-
под реберной дуги, плотная с заостренным краем. Селезенка выступает на 8 см.
Перкуторно определяется асцит. В общем анализе крови: эритроциты 2,3 Т/л,
6. Перечислите оперативные методы лечения при безуспешности консервативной
терапии.
2. Необходимо дифференцировать с язвенной болезнью желудка, осложнившейся
кровотечением, раком желудка, осложнившимсяя кровотечением, опухолями печени,
с гепатитами, с легочными и носовыми кровотечениями.
наполнения в пищеводе), фиброэзофагоскопия (варикозно-расширенные вены
нижней трети пищевода и кардиального отдела желудка).
5. Введение викасола 1%- 1 мл, в/в 5-10 мл 10% р-ра кальция хлорида, 1 мл питутрина
на 5% р-ре глюкозы. Эритроцитарная масса с заместительной целью,
свежезамороженная плазма с гемостатической целью, коллоидные, кристаллоидные
растворы для восполнения дефицита ОЦК.
6. Чрезжелудочная перевязка расширенных вен пищевода и кардии. Наложение
сосудистого селективного портокавального анастомоза после остановки кровотечения
и отсутствия активности гепатита.
Вопрос 2
Выполнен
трофической раны в нижней трети правой голени, боль интенсивного, дергающего
характера в области трофической язвы, из-за которой пациент не спит ночью,
икроножных мышцах) на дистанции до 75 метров. Болеет в течение года. Объективно:
волосяной покров редуцирован, ногтевые пластины гипертрофированы. В нижней
трети правой голени трофическая язва размером 5 х 7 см. Пульсация на
магистральных артериях нижних конечностей: справа – не определяется на всех
уровнях; слева – не определяется на всех уровнях. Систолический шум над
аортографии: ифраренальная окклюзия аорты; справа – окклюзия подвздошных
русло до стопы; слева: окклюзия подвздошных артерий, бедренные артерии
1. Облитерирующий атеросклероз, стеноз брюшного отдела аорты, подвздошных

артерий с двух сторон, ишемия нижних конечностей 4 степени.
2. Обоснование установленной степени: бледность кожных покровов,
появление язвенно-некротического поражения кожи, деформация ногтей,
выпадение волос, отсутствие пульсации на обеих конечностях, систолический
шум над магистральными артериями нижних конечностей не выслушивается,
данные инструментального исследования (окклюзия аорты, подвздошных
артерий с двух сторон).
3. Аорто-бифеморальное шунтирование, показание - окклюзия аорты на
инфраренальном уровне вплоть до подвздошных артерий, наличие язвы,
перемежающаяся хромота.
5. Для снижения риска развития сердечно-сосудистых осложнений следует
устранение таких факторов риска, как курение, гиподинамия, нерациональное
питание. Медикаментозная терапия включает в себя антиагреганты,
спазмолитики, ангиопротекторы, статины. Как правило, больным пожизненно
назначаются аспирин (кардиомагнил, аспикард) в малых дозах (75-150 мг).
Кроме того, необходимо исследование липидного профиля крови (общий
холестерин, ХС липопротеинов высокой и низкой плотности, триглицериды).
При нарушениях липидного обмена необходимо назначение статинов. Больным
с хронической ишемией показана дозированная ходьба в течение 1-2 часов
ежедневно. Она способствует развитию коллатералей и эффективна не меньше,
чем медикаментозное лечение. Пациент должен идти до появления
ишемической боли в пораженной конечности, затем остановиться и отдохнуть
до полного исчезновения боли, после чего продолжать ходьбу. Физиотерапия и
бальнеолечение должны включаться в комплекс консервативной терапии
больных с хронической ишемией. Используются диадинамические токи,
магнитотерапия, гипербарическая оксигенация, сероводородные, радоновые и
другие ванны, грязевые аппликации, озокеритолечение. Санаторно-курортное
лечение.
Оценка 9,00 из 10,00 (90%)

Вопрос 1
Выполнен

0.90 из 1.00
и стопе.
провести?
1) 2 стадия

ХВН 3
Вопрос 2
Выполнен
10, 2 Т/л.
1. В подобных случаях врач скорой помощи должен был доставить больного в

стационар, либо через некоторое время сам вернуться к больному.
3. Для подтверждения диагноза проводится рентгенологическое исследование,
ирригоскопия и ирригография с воздухом.
Пациентка Г., 74 года, доставлена бригадой скорой медицинской помощи в хирургическое отделение с жалобами на
онемение, боль в правой кисти, снижение объема активных движений в пальцах правой кисти. Давность заболевания 4
часа. Пульсация определяется в проекции подмышечной, плечевой артерий, дистальнее не определяется. Из анамнеза
известно, что пациентка страдает пароксизмальной формой фибрилляции предсердий, по поводу чего наблюдается у
кардиолога. Около 5-ти дней назад пациентка самостоятельно отменила все рекомендованную терапию, в том числе
антикоагулянтные препараты. Врачом-хирургом была назначена антикоагулянтная, спазмолитическая и ангиотропная
терапия, обезболивание. Пациентка получала консервативную терапию, за время которой состояние правой верхней
конечности прогрессивно ухудшалось – развилась анестезия, появилась тотальная контрактура в суставах кисти,
3. Определите степень острой артериальной недостаточности у данной пациентки к моменту консультации сосудистого
хирурга.
2. Согласно классификации острой артериальной недостаточности по Савельеву на момент поступления в стационар -

степень 2А.
3. Согласно классификации острой артериальной недостаточности по Савельеву на момент консультации ангиохирурга -

степень 3Б (считаем, что это эта степень, потому что, про контрактуру локтевого и плечевого сустава ничего не говорится,
т.к. при контрактуре всех мышц конечности была бы степень 3В)
4. При 3Б степени следующие лечение: неотложная ревизия сосуда + фасциотомия + некрэктомия тканей (при 3В степени
была бы показана ампутация).
5. Нет, тактика была выбрана неправильно, т.к. при степени 2А должна была быть произведена неотложная ревизия
сосуда.
2. 2a
3. 3в
Вопро: 2
Выполнен
1.00
Отметить
вопрос
Пациент 3., 79 лет, поступил в отделение хирургии сосудов с выраженной болью в левой стопе,
голени. Давность
заболевания 12 часов. Объективно: кожные покровы обеих нижних конечностей бледные.

Чувствительность и активные
движения пальцев обеих стоп сохранены в полном объёме. Кожные покровы правой стопы
прохладнее левой на ощупь.
конечностей: справа -

большеберцовой артерии;
слева - отсутствует на всех уровнях. Пациент в течение длительного времени страдает

пароксизмальной формой


необходимо назначить для
2. 1 a
Вопрос 1
Выполнен

кишки.
полипа.

вероятен?

желудка.
операция.
самочувствия, слабость, повышение температуры тела до 38,8ºС, от
госпитализации по поводу предполагаемой пневмонии отказался. Получал
лечение амбулаторно, о составе лечения сведений нет. Утром в день
поступления в стационар примерно в 10.30 дочь отметила у больного
шумное дыхание, температура тела 39,2ºС, больной не реагировал на
обращенную речь. Объективно: лежит на носилках с высоким изголовьем. На
обращенную речь открывает глаза, на боль стонет, реагирует мимикой
страдания. Инструкций не выполняет, противодействует медицинским
манипуляциям. Кожные покровы бледные, на ощупь влажные, теплые. SpO2
84%. Дыхание самостоятельное, учащено до 42 в мин. Аускультативно над
легкими жесткое дыхание, несколько ослабленное в нижних отделах с обеих
сторон, в нижне-боковых отделах, больше справа выслушиваются влажные
разнокалиберные хрипы. Тоны сердца приглушены, деятельность ритмична,
АД 120/60мм рт.ст., пульс 96 уд. в мин. Живот участвует в акте дыхания, при
пальпации мягкий, на пальпацию реакции нет. Перистальтика кишечника
1. Диагноз


 Вне госпитальная двусторонняя нижняя долевая пневмония дн-3.
Инфекционное токсический шок сама посмотри какой степени

1. Ситуационные задачи для получения оценки по теме "Врожденные и
приобретенные пороки сердца, ИБС, аневризмы, перикардиты"
Оценка 10,00 из 10,00 (100%)

Вопрос 1

ритма, предсердная экстрасистолия - нарушения ритма, нарушение
внутрижелудочковой проводимости - нарушение проводимости.
и в восходящем отделе смещена вправо (декстрапозиция аорты), легочная артерия
сужена.
Рентгенография органов грудной клетки: Легочной рисунок обеднен, тень средостения
на уровне сосудистого пучка расширена, больше влево, увеличение сердца в обе
стороны.
отхождением магистральных сосудов от правого желудочка, атрезией
трехстворчатого клапана.
Блокада правой ножки пучка Гисса, смещение ЭОС вправо. Рентгенография ОГК -
межжелудочковой перегородки. Турбулентный поток в стволе легочной артерии.

На данный диагноз указывают такие данные: жалобы на одышку, посинение губ и
кожных покровов при нагрузке; при осмотре - тяжелое состояние ребенка, отставание
в физическом развитии, цианоз, смещение верхушечного толчка вправо и вниз,
границы относительной сердечной тупости смещены; увеличен показатель ЧСС, по
левому краю грудины грубый систолический шум, эпицентр звучания – 3-4
межреберье; имеется разница АД между верхними и нижними конечностями; данные
дополнительных исследований: ЭКГ (нарушение ритма и проводимости), Эхо-КГ
(правые отделы сердца увеличены, ВОПЖ сужен, аорта расширена в основании и в
восходящем отделе смещена вправо, легочная артерия сужена), R-грамма (легочной
рисунок обеднен, тень средостения на уровне сосудистого пучка расширена, больше
влево, увеличение сердца в обе стороны); в анамнезе заболевания установлено ВПС в
роддоме и рекомендовано консервативное лечение и явка в возрасте 8 месяцев для
оперативного лечения.
- коррекция метаболического ацидоза с помощью внутривенного капельного
введения 4% раствора гидрокарбоната натрия в дозе 2-4 мл/кг;
- устранение спазма выходного отдела правого желудочка путем введения
папаверина (0,3-1 мл);
- уменьшение сгущения крови (5-10% растворы глюкозы, реополиглюкин в дозе 8-10
мл/кг);
- седативные препараты с антигипоксическим действием: 0,5% раствор седуксена (0,5
мг/кг), 20% раствора оксибутирата натрия (50 мг/кг);
- повышение общего периферического сосудистого сопротивления и давления в
подкожно;
- бета – блокатор обзидан (анаприлин) – снижает сократимость миокарда и,
раствор промедола в дозе 0,1 мл/год жизни.
Радикальная операция – закрытие ДМЖП, устранение обструкции выхода и правого
желудочка.
Вопрос 2
дуги.
1.Ведущие синдромы: Синдром недостаточности кровообращения, астенический

синдром, гепатолиенальный синдром, абдоминальный синдром.
- ЭКГ;
- ЭХО-КГ;
- ФКГ.
Неревматический кардит дифференцируют от ревмокардита, врожденных пороков
сердца, функциональных сердечных изменений, особенно сопровождающихся
аритмиями экстракардиального происхождения, а также от дистрофии миокарда,
кардиомиопатий, аномального отхождения левой коронарной артерии от легочной,
первичной легочной гипертензии.
Дистрофия миокарда отличается от неревматического кардита незначительностью
клинических проявлений, главным образом пониженной толерантностью к
физической нагрузке, а также минимальными признаками поражения миокарда по
данным ЭКГ и рентгенологического исследования. Кроме того, при дистрофии
миокарда возможно спонтанное выздоровление после устранения вызвавших ее
причин, при организации соответствующего режима и использовании лечебной
физкультуры.
Кардиомиопатий (гипертрофическая, обструктивная, застойная) имеют
наследственный характер и не связаны с инфекционными заболеваниями. Сердечная
декомпенсация при них наступает поздно, обычно у взрослых. Одновременно
выявляются признаки гипертрофии миокарда по данным ЭКГ и УЗИ, причем не только
левого желудочка, но и межжелудочковой перегородки. В спорных случаях диагноз
устанавливают на основе результатов эндомиокардиальной биопсии.
Аномальное отхождение левой коронарной артерии от легочной сходно с
неревматическим кардитом из-за наличия в том и в другом случае кардиомегалии,
приглушения сердечных тонов, значительных и стабильных изменений на ЭКГ. В
отличие от неревматического кардита эта аномалия проявляется рано, в первые 3
месяцы жизни, не связана с инфекцией, характеризуется приступами беспокойства в
связи с ангинозными болями, негрубым систолодиастолическим шумом во втором
межреберье слева от грудины, инфарктоподобными изменениями на ЭКГ, снятой в
левых отведениях. Заболевание, обусловленное указанной аномалией, имеет
неблагоприятным (летальным) исходом на первом году жизни. Решающей в
постановке диагноза является селективная коронарография.
Первичная легочная гипертензия (синдром Аэрза) — генетически обусловленный
склероз легочной артерии и ее ветвей, протекающий с повышением давления в малом
круге кровообращения и развитием легочного сердца. Имеется некоторое
клиническое сходство его с хронически текущим неревматическим кардитом
(слабость, одышка, цианоз с малиновым оттенком, пальцы в виде барабанных
палочек). Отличительными признаками являются обморочные состояния, развитие
цианоза до фиолетового оттенка при физической нагрузке, диспноэ (глубокие вздохи)
при отсутствии ортопноэ, кровохарканье, наконец, длительно сохраняющиеся в
пределах нормы границы сердца или только умеренное их расширение, а также
громкие тоны с выраженным акцентом II тона на легочной артерии. Кроме того,
отмечается изолированное увеличение правых отделов сердца. С помощью
зондирования полостей сердца и крупных сосудов выявляется высокое систолическое
давление в легочной артерии.
5. Лечение:
- сердечные гликозиды кардиотонического действия - дигоксин в дозе 0,04-0,05 мг/кг
на 2-3 дня
-калий-сберегающие диуретики - верошпирон, триампур (2-3 мг/кг), салуретики
(лазикс) для увеличения эффекта.
В амбулаторных условиях : рибоксин (2 месяца), оротат калия, витамины группы В,
ретаболил (не ранее 1,5-2 мес от начала заболевания).
1. Ситуационные задачи для получения оценки по теме: "Облитерирующие

заболевания аорты, периферических и висцеральных артерий" для находящихся на
Оценка 10,00 из 10,00 (100%)

Вопрос 1
ишемии.
1. Диагноз: Облитерирующий атеросклероз, окклюзия нижней трети задней

большеберцовой артерии левой конечности, ишемия нижней конечности 4 степени,
стадия трофический изменений.

ишемии: I палец левой стопы синюшный, некроз размером 5 х 3 мм; пульсация на
магистральных артериях нижних конечностей: слева – определяется в проекции
бедренной, подколенной артерий, на нижерасположенных уровнях не определяется.
Бедренная ангиография слева: общая бедренная артерия проходима, поверхностная
бедренная артерия проходима, без стенозов, подколенная артерия проходима,
передняя большеберцовая артерия – стенозированна на протяжении, проходима;
малоберцовая артерия – стенозированна на протяжении, проходима; задняя

Используются 2 варианта аутовенозного шунтирования: с
помощью реверсированной большой подкожной веной и шунтирование веной в
положении (in situ).
4. Клинические симптомы, свидетельствующие в пользу наличия хронического

интенсивная боль жгучего, стреляющего характера в I пальце левой стопы, онемение,
ногу, несмотря на прем ненаркотических анальгетиков, «перемежающуюся хромота»,
возникающую на дистанции до 100 метров; левая стопа бледная, кожа голеней

недель,

Вопрос 2
ишемии.
1. Диагноз: Облитерирующий атеросклероз, окклюзия поверхностной бедренной и

подколенной артерии правой конечности, ишемия нижней конечности 3 степени.

ишемии: артериальная недостаточность в покое(наличие болей в покое, постоянной
ночной боли ), «перемежающуюся хромота» правой ноги на дистанции до 10 метров.

4. Пластический материал: аутовена - большая подкожная вена или синтетический

протез.

недель,

1. Ситуационные задачи для получения оценки по теме: " Острые тромбозы и

эмболии аорты и ее ветвей"
Оценка 8,50 из 10,00 (85%)

Вопрос 1
Выполнен
2 У данного пациента 1Б степень острой артериальной недостаточности; на данную
степень указывают такие данные: у пациента присутствует резкая боль в пальцах левой
кисти.
5.Такика: проведения пробной консервативной терапии" внутривенное или
внутримышечное введения 5000 ЕД гепарина немедленно при поступлении" и выбор
окончательного метода лечения, будь то простая эмболэктомия, сложная
артериальная реконструкция, тромболизис или эндовазальные вмешательства.
1.00 из 1.00

Вопрос 2
Выполнен
1. Наиболее вероятная причина острой ишемии правой ноги : тромбоз поверхностной

бедренной артерии.
2 У данного пациента 2А степень острой артериальной недостаточности; на данную
степень указывают такие данные: у пациента присутствуют признаки пареза (снижение
объема активных движений в правой нижней конечности).
тромболитическая терапия, обследование, тромболизис, РОТ, реваскуляризирующая
операция в первые 24 часа.
4. Для лучшей визуализации периферического русла в план обследования пациента
необходимо включить такие методы исследования: ангиография, УЗДГ, УЗДС.
1. Тема 9 Продолжение темы "Заболевания вен, острые венозные тромбозы, ПТФС".

Часть 2. Острые венозные тромбозы. ПТФС
Оценка 10,00 из 10,00 (100%)

Вопрос 1
Выполнен
слева.


(ПТФС) и врожденными венозными дисплазиями.

 варикозное расширение вен - Чаще всего в бассейне большой
 варикоз над лобком и на передней брюшной стенке -Не
встречается.
 отек - Появляется через 10-12 лет от начала заболевания,
локализуется в дистальных отделах конечности.
Появляется спустя 3-5 лет от начала заболевания, усиливается
в статической позиции, во время ходьбы уменьшается или
исчезает.
 трофические расстройства- Появляются спустя 5-8 лет от
возникновения варикоза, прогрессируют медленно,
локализуются преимущественно в нижней трети голени по
медиальной поверхности.

 варикозное расширение вен -Появляется спустя несколько
месяцев от начала заболевания в бассейне большой
 отек - Первое проявление заболевания, чаще локализуется на
бедре и голени, не уменьшается после отдыха
Появляется в начале заболевания, во время ходьбы
усиливается.
заболевания и часто еще до появления варикозных вен,
быстро прогрессируют, нередко носят циркулярный характер.

 варикозное расширение вен - Появляется в детстве по
медиальной поверхности бедра и голени.
 отек - Возможно появление с детства, чаще локализуется в
дистальных отделах, постоянная.
Встречается часто, появляется в юношеском или молодом
возрасте.
 трофические расстройства - Встречаются редко, появляются
после 30 лет, чаще по медиальной поверхности.
 анатомо- морфологические изменения конечности-
основной: Первичная варикозная болезнь левой нижней конечности в бассейне
сопутствующий: Сахарный диабет 2 типа, средней степени тяжести, компенсированное
 оперативное лечение в плановом порядке - удаление

подкожных магистралей,
Вопрос 2
Выполнен
Вам пришлось прийти на помощь женщине Л., 58 лет, у которой возникло обильное
кровотечение из разорвавшегося варикозного расширенного венозного узла на левой
голени.
Необходимо придать нижней конечности возвышенное положение, а затем наложить
тугую бинтовую повязку.
Больную необходимо госпитализировать в хирургическое отделение и выполнить
окончательную остановку кровотечения прошиванием и перевязкой приводящего и
отводящего концов вены.
Возникшее кровотечение при варикозном расширении вен является показанием к
радикальной операции.
Вопрос 2
Выполнен
помощь

Оценка 10,00 из 10,00 (100%)

Вопрос 1
Выполнен
В клинику поступил больной К., 34 лет, с жалобами на боли в правой подвздошной
области, тошноту, температуру тела 37,4˚С. При пальпации живота – болезненность и
напряжение в правой подвздошной области. Симптомов раздражения брюшины нет. В
анализе крови - нейтрофилез, ускоренное СОЭ. Через час после поступления
оперирован с подозрением на острый аппендицит. При ревизии – гиперемия,
отечность, утолщение и ригидность стенок тонкого кишечника на протяжении 50 см
проксимальнее илеоцекального угла, червеобразный отросток вторично изменён.
4. Какой метод исследования позволяет установить окончательный диагноз и его

3.Дифференциальную диагностику болезни Крона необходимо проводить с

неспецифическим язвенным колитом, туберкулезом, острым аппендицитом,
актиномикозом.
Гистологическое исследование: очаг продуктивного воспаления, состоящий из
скоплений лимфоцитов, в центре которых можно обнаружить единичные гигантские
клетки типа клеток Пирогова-Лангханса. В процесс вовлекается вся стенка кишки.
Серологические исследования: (антинейтрофильные цитоплазматические антитела
(pANCA) и антитела против Saccharomyces cerevisiae (ASCA). Высокий титр антител
ASCA и низкий титр pANCA.
Постельный режим. Бесшлаковая диета, переливание растворов: глюкозы с
инсулином, Рингера, витамины В1,В6,С, сульфасалазин 0,5 x 4 p в день, ампициллин
500000 ЕД 6 раз в/м, кортикостероиды.
Сегментарная резекция кишечника с последующим первичным анастомозом является
обычно процедурой выбора.
формула: Б-0, Э-1, Ю-0, П-16, С-70, Л-8,
М-5
рт. ст.).

анестезии.

Вопрос 2
Выполнен

Резекция сигмовидной кишки с формированием одноствольного
противоестественного заднего прохода (операция Гартман А.) дренирование
3. Показана двухэтапная операция, так как имеются признаки кишечной

непроходимости.


 несостоятельность швов с развитием перитонита или
абсцессов брюшной полости,
усиление верхушечного толчка и смещение его влево. Тоны сердца ритмичны. Ослабление II
тона во втором межреберье слева от грудины. Диастолический шум выслушивается по левому
краю грудины от III межреберья до мечевидного отростка. Пульс 76 уд/мин. АД 130/40 мм рт.ст.
Печень не увеличена. Мочегонные препараты не принимала. При исследовании отмечено
увеличение левого желудочка. Выполнена коронарография. Патологии коронарных артерий не
обнаружено.



ЛЖ, ЛП


диастолического давления, снижается коронарный кровоток, далее-снижение мозгового


возможность контаминации инфекции, применение антибиотиков широкого спектра действия при
 Больной 14 лет. Жалобы на одышку при незначительной физической нагрузке. Во время
2.Гемодинамика: когда давление в легочной артерии ниже, чем в аорте, сброс крови происходит
слева направо, вызывая объемную перегрузку левых отделов и приводит к гипертрофии левого
желудочка Возникает гиперволемия малого круга и гиповолемия большого круга
кровообращения. В малом круге возникают функциональные ,затем органические изменения
сосудистого лёгочного русла, развивается легочная гипертензия и гипертрофируется ПЖ . При
резкой легочной гипертензии давление в легочной артерии становится равным давлению в аорте
и начинается перекрестный сброс крови.
Из левосторонней заднебоковой торакотомии перевязывают проток двумя-тремя лигатурами,

клиппируют или пересекают его с последующим прошиванием и перевязкой обеих культей.
Транскатетерная эмболизация открытого артериального протока при помощи специальных

конструкций окклюдеров.

налево.
 Пациент Я., 68 лет, при поступлении предъявляет жалобы на наличие незаживающей раны на III
бедренной, подколенной артерий, тыльной артерии стопы, задней большеберцовой артерии;
слева – определяется в проекции бедренной артерии, на нижерасположенных уровнях не
определяется. Систолический шум над магистральными артериями нижних конечностей не




 Пациент Э., 64 лет, при поступлении предъявляет жалобы на боль интенсивного, дергающего
1.Облитерирующий атеросклероз. Окклюзия поверхностной бедренной и подколенной артерии

правой конечности. Ишемия нижней конечности 3 степени
3. Хирургическое лечение: бедренно - подколенное шунтирование ниже щели коленного сустава

или протезирование ,ангиопластика, рентгенэндоваскулярная дилатация сосудов.


 Пациент Г., 46 лет, поступил в отделение хирургии сосудов с выраженной болью в правой стопе,

 Пациентка Щ., 35 лет, доставлена бригадой скорой медицинской помощи с жалобами на
артерии и стопе пульса нет. Левая голень и стопа прохладные, дистальные отделы цианотичные,
активных движений в левом голеностопном суставе нет, пассивные движения в полном объеме.
Из анамнеза известно, что у пациентки врожденный порок сердца – открытое овальное окно.
пассивных, нарушение чувствительности левой стопы и голени, наличие боли.
5. Возможно у пациентки венозная недостаточность. Сформировался тромб и через овальное

окно в предсердии попал в большой круг кровообращения и оттуда в ногу.
 Вам пришлось прийти на помощь женщине Л., 58 лет, у которой возникло обильное кровотечение
из разорвавшегося варикозного расширенного венозного узла на левой голени.
 Больной T., 36 лет, страдает варикозной болезнью 15 лет. Заболевание связывает с занятиями
1) Модификация образа жизни. Устранение статических нагрузок, гиподинамии. Активные физ

нагрузки: бег, велотренажер

Выполнен
 Баллы 2,00/2,00
Оценка 10,00 из 10,00 (100%)
Вопрос 1
Выполнен
Мальчик 2 лет, имеет тетраду Фалло. Внезапно стал возбужденным,
усилились одышка, тахикардия, цианоз. В дальнейшем развилась вялость.
Наблюдались судороги. Скорой помощью немедленно доставлен в больницу.
1 ВПС с обеднением малого круга кровообращения, тетрада Фалло,
одышечно-цианотический приступ
2 Терапия одышечно цианотического приступа без потери сознания:

кислород, седативные (0,5% раствор седуксена (0,5 мг/кг), 20% раствора
оксибутирата натрия (50 мг/кг), димедрол, пипольфен, промедол), бета-
адреноблокаторы (обзидан, анаприлин), положение с приведенными к груди
ногами, кардиометаболические препараты (Кардонат, L-карнитина хлорид,
милдронат, рибоксин, панангин, аспаркам, АТФ-лонг), коррекция
метаболического ацидоза с помощью внутривенного капельного введения 4%
раствора гидрокарбоната натрия в дозе 2-4 мл/кг; устранение спазма
выходного отдела правого желудочка путем введения спазмолитических
препаратов: 2,4% раствора эуфиллина, но-шпы или 2% раствора папаверина
(0,3-1 мл). При потере сознания к выше указанному добавляется 20%
раствор глюкозы 20-40 мл с инсулином (2-4 ЕД), кокарбоксилаза, витамин С
в/в, аналептики (никетамид), ноотропы (пирацетам, ноотропил), при
необходимости ИВЛ, при наличии признаков гиперкрагуляции гепарин в/в.
При тяжелых приступах вводят 1% раствор промедола в дозе 0,1 мл/год
жизни
3 Стол №5. Радикальная коррекция порока: резекция инфундибулярного

стеноза, пластика ДМЖП, реконструкция выводного тракта правого
желудочка
Вопрос 2
Выполнен
Больной 14 лет. Жалобы на одышку при незначительной физической
нагрузке. Во время подвижных игр отстает от своих сверстников. Признаки
порока сердца обнаружены с рождения. От предложенной операции
родителя воздержались. Ухудшение состояния отмечают за последний год.
При осмотре - бледность кожных покровов. При пальпации определяется
дрожание АО во втором межреберье слева от грудины. Перкуторно имеет
место умеренное увеличение левого желудочка и расширение ствола
легочной артерии. Тоны сердца ритмичны. Во втором межреберье слева от
3.Какие дополнительные методы обследования подтверждают наличие
данного осложнения.
2.Гемодинамика: когда давление в легочной артерии ниже, чем в аорте,

сброс крови происходит слева направо, вызывая объемную перегрузку левых
отделов и приводит к гипертрофии левого желудочка Возникает
гиперволемия малого круга и гиповолемия большого круга кровообращения.
В малом круге возникают функциональные ,затем органические изменения
сосудистого лёгочного русла, развивается легочная гипертензия и
гипертрофируется ПЖ . При резкой легочной гипертензии давление в
легочной артерии становится равным давлению в аорте и начинается
перекрестный сброс крови.
3. Методы обследования: рентгенологическое исследование ,ЭКГ,

фонокардиография, эхокардиоскопия, ангиокардиография, аортография ,
зондирование сердца ,катетеризация полостей сердца.
Из левосторонней заднебоковой торакотомии перевязывают проток двумя-

тремя лигатурами, клиппируют или пересекают его с последующим
прошиванием и перевязкой обеих культей.

5. Противопоказания: декомпенсация порока, стойкая лёгочная гипертензия и

сброс крови справа налево.
 Баллы 1,90/2,00
Оценка 9,50 из 10,00 (95%)
Вопрос 1
Выполнен
Пациент У., 66 лет, при поступлении предъявляет жалобы на боль
интенсивного, дергающего характера в обеих стопах, из-за которой пациент
не спит ночью, несмотря на прием ненаркотических анальгетиков, на
«перемежающуюся хромоту» обеих ног (боль в ягодичных мышцах, мышцах
бедра, икроножных мышцах) на дистанции до 15 метров. Болеет в течение 6
месяцев. Объективно: Кожные покровы обеих нижних конечностей бледные,
кожа голеней истончена, волосяной покров редуцирован, ногтевые пластины
Пульсация на магистральных артериях нижних конечностей: справа – не
выслушивается. По данным аортографии: аорта проходима до бифуркации;
справа – окклюзия подвздошных артерий, бедренные артерии
4. Какие клинические симптомы свидетельствуют в пользу наличия
хронического облитерирующего заболевания артерий нижних конечностей у
данного пациента.
5. Какая терапия показана пациенту в последующем для снижения риска
1 Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей, окклюзия
подвздошных артерий справа и слева.
2.данные о том, что пульсация на магистральных артериях нижних

конечностей справа и слева - не определяется на всех уровнях
3. Пациенту показано хирургическое лечене.При окклюзии подвздошных

артерий выполняется аорто-бедренное бифуркационное протезирование или
шунтирование синтетическими протезами. Синтетические протезы
изготавливаются из политетрафторэтилена, фторлонлавсана и других
синтетических материалов.
4.«перемежающаяся хромота» обеих ног (боль в ягодичных мышцах, мышцах

бедра, икроножных мышцах) на дистанции до 15 метров, боль интенсивного
и дергающего характера в обеих стопах, из-за которой пациент не спит ночью
, исчезновение волосяного покрова голеней и стоп, бледность кожных
покровов обеих нижних конечностей, истончение кожи голеней, гипертрофия
ногтевых пластин.
5. Коррекция гиперлипидемии необходима для снижения риска сердечно-

сосудистых осложнений. Используются гиполипидемические препараты,
блокирующие всасывание холестерина из кишечника (колестирамин),
тормозящие биосинтез и перенос холестерина и триглицеридов
(производные фиброевой кислоты – клофибрат, ципрофибрат) и статины
(ловастатин, симвастатин). С целью коррекции нарушений свертывающей
системы и сосудорасширяющего воздействия применяются ангиопротекторы,
дезагреганты и реологические препараты - ацетилсалициловая кислота,
никотиновая кислота, клопидогрел, пентоксифиллин, тиклопидин,
лабораторного мониторинга, гепарин-сульфаты, декстран; спазмолитики.
Постоянное диспансерное наблюдение.
Вопрос 2
Выполнен
Пациентка П., 68 лет, при поступлении пациентка жалоб на периодический
шум в ушах, головокружение при смене положения тела в пространстве,
пошатывания во время ходьбы, «мелькание мушек» перед глазами. Считает
себя больной 4 месяца, когда отметила вышеописанные жалобы.
Обратилась к неврологу по месту жительства. Рекомендован курс
консервативной терапии, в качестве дообследования назначено УЗИ
магистральных артерий шеи, где выявлен критический стеноз правой
внутренней сонной артерии, окклюзия левой внутренней сонной артерии. В
целях дообследования и определения дальнейшей тактики
 лечения пациентка направлена к ангиохирургу. Консультирована сосудистым
хирургом, выполнено повторно УЗДГ + ДС магистральных артерий шеи
(атеросклеротический стеноз внутренних сонных артерий (D = 90 %, S =
окклюзия).
2. Какое инструментальное обследование наиболее точно определит
процент поражения артериального русла.
4. Учитывая окклюзию левой внутренней сонной артерии, какой метод
временной защиты головного мозга от ишемии может использовать хирург.
5. Какая терапия показана пациентке в последующем для снижения риска
1 Облитерирующий атеросклероз, критический стеноз правой внутренней
сонной артерии, окклюзия левой внутренней сонной артерии (D = 90 %, S =
окклюзия)

микроанастамоз между поверхностной височной артерией и средней
мозговой артерией, а иненно установить гемодинамическую недостаточность
мозгового кровотока (низкий уровень коллатеральной компенсации). Лучшим
способом диагностики низкого уровеня коллатеральной компенсации считают
ПЭТ. Допустимые способы диагностики исследование перфузии мозговой
ткани с помощью КТ и МРТ, цифровой субтракционной ангиографии,
транскраниальной допплерографии с определением ЦПР

регионарной гемодинамики и перфузионного давления в бассейне
оперируемой артерии, /краниоцеребральная гипотермия/ использование
индивидуализированной искусственной артериальной гипертензии, в котором
используются стандартные сердечно-сосудистые препараты для
поддержания уровня мозговой перфузии и уменьшения потребности в
5 наблюдение у ангиохирурга 2 раза в год, ультразвуковое обследование

артерий 1 раз в год, контроль липидного спектра крови, отказ от
злоупотребления (курение, алкоголь, наркотические препараты), регулярная
физическая активность, соблюдение диеты с ограничением употребления
поваренной соли и ненасыщенных жиров, обогащенной богатыми клетчаткой
фруктами и овощами, контроль уровня глюкозы крови, АД. Рекомендуется
прием статинов с целевым уровнем холестерина ЛПНП менее 2,6 ммоль\л.
Если имеются множественные факторы риска (очень высокий риск инсульта)
рекомендуется целевой уровень холестерина ЛПНП менее 1,8 ммоль\л.
Основание для отмены статинов: повышение креатинфосфокиназ более чем
в 10 раз и функциональных проб печени более чем в 5 раз
 Баллы 1,70/2,00
Оценка 8,50 из 10,00 (85%)
Вопрос 1
Выполнен
Пациент З., 79 лет, поступил в отделение хирургии сосудов с выраженной
болью в левой стопе, голени. Давность заболевания 12 часов. Объективно:
кожные покровы обеих нижних конечностей бледные. Чувствительность и
активные движения пальцев обеих стоп сохранены в полном объёме. Кожные
покровы правой стопы прохладнее левой на ощупь. Пальпация икроножных
мышц безболезненна. Пульсация на магистральных артериях нижних
конечностей: справа – определяется в проекции бедренной подколенной
артерий, тыльной артерии стопы, задней большеберцовой артерии; слева –
отсутствует на всех уровнях. Пациент в течение длительного времени
страдает пароксизмальной формой фибрилляции предсердий,
антикоагулянтую терапию не принимает.
пациента.
5. Какой специалист в дальнейшем должен наблюдать данного пациента и
какую терапию необходимо назначить для снижения тромбоэмболических
1. Пароксизмальная форай фибрилляции предсердий, отсутствие
антикоагулянтной терапии.
3. так как чувствительность и активные движения пальцев обеих стоп

сохранены в полном объёме. Пульсация на магистральных артериях нижних
конечностей:слева – отсутствует на всех уровнях.
(синтетическим протезом или аутовеной, шунтирование., балонная
ангиопластика, стентирование).
5.Кардиолог. Антиагреганты (ацетилсалициловая кислота, тиклид,

клопидогрель (плавике)), липидоснижающая терапия (препараты группы
статинов - липостабил, ловастатин (мевакор), липоболид), активация
метаболических процессов (трентал, актовегин, солкосерил, витамины)
Вопрос 2
Выполнен
Пациентка Н., 16 лет, доставлена бригадой скорой медицинской помощи с
жалобами на интенсивную боль в правой икроножной области в покое, на
онемение правой голени и стопы. Из анамнеза известно, что 5 суток назад
появились боли при ходьбе в левой нижней конечности, ее выраженный отек.
Около 2 часов назад возникла интенсивная боль в правой голени, онемение
голени и стопы. Объективно: кожные покровы правой нижней конечности
бледные, левой – цианотичны. Чувствительность пальцев правой стопы и
голени отсутствует. Объем активных движений в суставах правой ноги
снижен, пассивные движения в полном объеме. Чувствительность и
активные движения пальцами левой стопы сохранены в полном объёме.
Кожные покровы правой стопы прохладнее левой на ощупь. Пальпация
икроножных мышц безболезненна. Пульсация на магистральных артериях
нижних конечностей: справа – отсутствует на всех уровнях; слева –
определяется в проекции бедренной подколенной артерий, тыльной артерии
стопы, задней большеберцовой артерии. Из анамнеза известно, что у
пациентки врожденный порок сердца – открытое овальное окно.
пациента.
2.2А
3. Чувствительность пальцев правой стопы и голени отсутствует. Объем
активных движений в суставах правой ноги снижен, пассивные движения в
полном объеме.

5.Возможно у пациентки венозная недостаточность. Сформировался тромб и
через овальное окно в предсердии попал в большой круг кровообращения и
оттуда в ногу.
 Баллы 1,80/2,00
Оценка 9,00 из 10,00 (90%)
Вопрос 1
Выполнен
Больной Х., 42 лет, обратился к хирургу в поликлинику с жалобами на
наличие варикозно расширенных вен, болей в нижней конечности и язвы на
внутренней поверхности левой голени. Наличие варикозно расширенных вен
впервые отметил у себя около 8 лет назад. Тромбофлебит глубоких вен в
анамнезе отрицает. При осмотре состояние больного удовлетворительное.
Повышенного питания. Пульс 76 в мин., АД - 130/80 мм.рт.ст. Тоны сердца
приглушены, ритмичный. В легких - дыхание ослабленное, везикулярное.
Живот мягкий, безболезненный. Стул, мочеиспускание не нарушены.
Локально: на правой голени и бедре – большая подкожная вена и ее ветви
гиперпигментация кожи 4х5 см с язвой размерами 1х0.5 см в центре. Проба
Троянова-Тределенбурга положительная, проба Дельбе-Пертеса дает
Общий анализ крови: Эр.-3,6 Т/л, Нв - 128 Г/л, лейкоциты - 6,6 Г/л, п.-2%,с.-
72%, лимф.-21%, мон.-4%, СОЭ-10 мм/ч. 4,6 ммоль/л
Общий анализ мочи: реакция-кислая, уд. вес-1017, белок-0,033 г/л, сахар-н/о,
ацетон не определяется, микроскопия – без патологии.

дерматологические синдромы (локальная склеродермия, панникулит
васкулиты и т.д.). Анамнез и внешняя картина (парциальный гигантизм,
родимые пятна, нетипичная локализация и распространенность, наличие
артериовеноз-ных свищей), а также ультразвуковое или рентгеноконтрастное
исследование, выявляющее патологию глубоких вен (или их аплазию), или
раннее заполнение контрастным веществом вен при ангиографии позволяют
поставить правильный диагноз. Следует проводить в первую очередь с
посттромбофлебитическим синдромом, для которого характерны указания на
перенесенный тромбоз глубоких вен, стойкий отек пораженной конечности,
"рассыпной" тип расширения вен, большую выраженность трофических
расстройств. Важны результаты функциональных проб, позволяющие
заподозрить нарушения проходимости глубоких вен. Данные
флебоманометрии и флебографии дают возможность уточнить диагноз.
Необходимо исключить компенсаторное варикозное расширениие
поверхностных вен вследствие сдавления подвздошных вен опухолями,
исходящими из органов брюшной полости и таза, тканей забрюшинного
пространства. Варикозное расширение вен как заболевание иногда
приходится дифференцировать от врожденной ангиодисплазии типа
синдромов Клиппеля - Треноне и Паркса-Вебера-Рубашова. Отсутствие
гипертрофии и удлинения пораженной конечности, гипертрихоза, пульсации
расширенных вен и систолического шума над их проекцией позволяет
исключить синдром ПарксаВебера-Рубашова. Можно исключить и синдром
Клиппеля-Треноне на основании характерной для него триады симптомов:
сосудистых пигментных пятен на коже нижней конечности, извитых и резко
расширенных вен преимущественно по латеральной поверхности
конечности, увеличения объема и длины конечности. Аневризматическое
расширение большой подкожной вены у сафенобедренного соустья может
быть принято за бедренную грыжу. Дифференцированный диагноз возможен
при проведении функциональных проб - по Троянову-Тренделенбургу,
Дельбе-Пертесу, а также трех- и многожгутовые пробы по Шейнису и др., а
также при проведении ультразвуковой допплерографии вен нижних

5 Постельный режим с обязательной элевацией конечности на начальной

стадии лечения. Коррекцию рациона
 питания, направленную на снижение избыточной массы тела. Местное
лечение согласовано с фазой раневого процесса. Компрессионный бандаж,
после заживления - медицинский трикотаж III-IV компрессионных классов.
Беспрерывная комбинированная фармакотерапия. Парентеральное
введение лечебных средств для более быстрого получения клинического
эффекта. Терапию дезагрегантами (реополиглюкин, пентоксифилин),
антибиотиками широкого спектра действия, нестероидными
противовоспалительными средствами (диклофенак, кетопрофен),
антиоксидантами. На втором (консолидирующем) этапе эффект лечения
антибиотикотерапию. Дополнительно назначают флебопротекторы
(аскорутин, доксиум и др.). Этап длится до 2-х недель, но при необходимости
можетпродолжаться до 1 месяца. На этом же этапе назначают
поливалентные флеботоники, которые пациент продолжает принимать и на
третьем (поддерживаемом) этапе лечения,длительность которого2-2,5
месяцев. Топические врачебные формы (антисептики, раневые покрытия,
гели, мази) Физиотерапия и лечебная гимнастика
Вопрос 2
Выполнен
Больная M., 48 лет, cтрадает варикозной болезнью вен нижних конечностей
25 лет. 3 месяца назад на правой голени появилась трофическая язва,
которая не поддается консервативному лечению. При осмотре выявлено
значительное варикозное расширение подкожных вен на обеих ногах. На
правой голени в нижней ее трети по медиальной поверхности трофическая
язва размером 6х3 см с гнойным отделяемым. Края язвы инфильтрированы
подрыты. При ультразвуковом исследовании выяснилось, что глубокие вены
проходимы, клапаны их состоятельные. Остиальные клапаны больших
подкожных вен несостоятельные, выраженная недостаточность клапанов
1.Варикозная болезнь вен нижних конечностей, ХВН трофические язва
правой голени.

(кроссэктомия), удаление стволов БПВ и/или МПВ, удаление варикозно
измененных притоков БПВ и МПВ, пересечение несостоятельных
перфорантных вен.Варикозные веныдолжны быть удалены через отдельные
маленькие разрезы.
Коррекция образа жизни и питания позволяет исключить или уменьшить

влияние модифицируемых факторов риска (избыточный вес или ожирение,
вредное производство, плоскостопие и т. д.) на дальнейшее
прогрессирование заболевания. Основные рекомендации должны быть
направлены на профилактику гиподинамии, снижение массы тела,
устранение авитаминоза. Важен тщательный гигиенический уход за кожей на
пораженной конечности, исключающий травмы, а также возможность
возникновения трещин и мозолей. Медикаментозное лечение - флеботоники
(детралекс, троксерутин, диосмин, гинкор-форт). Компрессионная терапия.
 Баллы 1,45/2,00
Оценка 7,25 из 10,00 (73%)
Вопрос 1
Выполнен
Больной Н., 32 лет, находится на лечении в травматологическом отделении
по поводу компрессионного перелома позвоночника без неврологических
нарушений. Из анамнеза: трое суток назад упал с высоты 3 этажа. Жалобы
на отсутствие отхождение стула и газов в течение трёх дней, вздутие живота,
умеренные боли в животе. Состояние средней степени тяжести. Рs – 72 в 1
мин. Живот умеренно вздут, ассиметрии нет, в акте дыхания участвует. При
пальпации мягкий, равномерно болезненный во всех отделах.
1. Диагноз?
2. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальный
диагноз?
2. Острая механическая кишечная непроходимость. Копростаз. Закрытая
травма органов брюшной полости.
3. Ректальный осмотр, УЗИ органов брюшной полости, обзорная

рентгенография брюшной и грудной полостей, проведение пробы пассажа
бария по кишечнику, диагностическая лапароскопия.
4.В случае динамической кишечной непроходимости назначается

консервативная терапия, при её не эффективности — оперативное лечение.
Вопрос 2
Выполнен
Больная Р., 56 лет, оперируется в экстренном порядке по поводу острой
кишечной непроходимости. Компенсирована, тяжёлой сопутствующей
патологии в дооперационном периоде не выявлено. До операции
подозревалась острая спаечная кишечная непроходимость, но во время
ревизии органов брюшной полости выяснилось, что непроходимость вызвана
опухолью сигмовидной кишки. Опухоль размерами 5,0х4,0х4,0 см циркулярно
суживает просвет кишки, прорастает серозную оболочку, подвижна, не
связана с окружающими органами. Ниже её кишка спавшаяся. Тонкая и
ободочная кишка до опухоли переполнены газом и содержимым.
2. На что необходимо обратить внимание хирургу при проведении ревизии
брюшной полости в данном случае?
1. Рак сигмовидной кишки. Острая обтурационная толстокишечная
непроходимость.
2. При проведении ревизии брюшной полости в данном случае хирургу

необходимо обратить внимание на наличие метастазов.

Zadachi Base

Загружено:

Сведения о документе

Авторское право

Доступные форматы

Поделиться этим документом

Поделиться или встроить документ

Параметры публикации

Этот документ был вам полезен?

Это неприемлемый материал?

Авторское право:

Доступные форматы

Zadachi Base

Загружено:

Авторское право:

Доступные форматы

1.

Тест начат Среда, 20 апреля 2022, 21:56

1. Ваш предварительный диагноз.

1. Выставьте предварительный диагноз.

Тест начат Четверг, 21 апреля 2022, 20:19

Мальчик К., 7 месяцев поступил в стационар с жалобами родителей на приступы

1. Ваш предварительный диагноз?

5. Дезинвагинация: консервативно - пневмоирригоскопия. Если этим методом не

1. Ваш предварительный диагноз?

1. Ваш предварительный диагноз?

1. Ваш предварительный диагноз?

1. Поздняя спаечная кишечная непроходимость.

1. Ваш предварительный диагноз?

1. Механическая смешанная кишечная непроходимость. Инвагинация кишечника.

1. Ваш предварительный диагноз.

1 Острый разлитой перитонит (возможен псевдоперитонит при сахарном диабете,

1. Выставьте предварительный диагноз.

1 Бактериальная деструкция легких, мелкоочаговая множественная деструкция

1. Ваш предварительный диагноз?

1 Механическая обтурационная кишечная непроходимость

1. Ваш предварительный диагноз?

1 Механическая смешаная кишечная непроходимость ( инвагинация )

1. Предварительный диагноз: тазовый перитонит.

устранение источника перитонита,

1. Предварительный диагноз: перфоративная язва двенадцатиперстной кишки.

1. Общий анализ крови. Наблюдается лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг

Стр. 2 из 2 19.06.2022, 20:09

5. Диагностическая лапароскопия - наличие свободной жидкости,

3. Основные составляющие предоперационной подготовки:

Больной М., 57 лет, обратился к хирургу в поликлинику с жалобами на наличие варикозно

Стр. 3 из 2 19.06.2022, 20:09

1. Предварительный диагноз: варикозная болезнь нижних конечностей.

Баллов: 1,00 из 1,00

1. Предварительный диагноз: варикозная болезнь нижних конечностей, ХВН 3 ст.

5. Какой пластический материал в качестве трансплантата необходимо использовать при

1. Тромбоз поверхностной бедренной артерии правой нижней конечности.

Баллов: 0,90 из 1,00

1. Эмболия бифуркации аорты. Ишемия 3в

пассивные движения и чувствительность отсутствуют с обеих сторон до уровня коленных

1. Предварительный диагноз: тазовый перитонит.

Стр. 7 из 2 19.06.2022, 20:09

брюшной полости и почек. Сонография придатков матки. Обзорная рентгенография органов

1. Диагноз: облитерирующий атеросклероз сосудов , стеноз передней большеберцовой артерии

2.Данные физикального обследования: наличие незаживающей язвы на I пальце левой

конечностей: справа – не определяется на всех уровнях; слева – не определяется на всех уровнях.

1. Диагноз: облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей , синдром поражения

4. Какие способы хирургического лечения возможны при данном заболевании.

2.Электрокардиограмма (позволит выявить гипертрофию левого желудочка, увеличение левого

Рентгенография органов грудной клетки( гипертрофия левого желудочка , аортальная конфигурация

Эхокардиография-определить конечный систолический объем , фракцию выброса ЛЖ -позволит

Допплеровское исследование- позволит выявить аортальную недостаточность и оценить ее тяжесть

3. Головокружение возникает по причине того ,что аортальная регургитация приводит к снижению

4. Способы хирургического лечения : протезирование или пластика аортального клапана.

Антикоагулянтная терапия (варфарин).

Профилактика инфекционного эндокардита искусственного клапана сердца- уменьшить возможность

1. Диагноз: ревматическая болезнь сердца, митральный стеноз , ХСН2 , ФК2А

патологий. УЗИ щитовидной железы Уобщ - 10,3 (тиромегалия)

4. Какие способы хирургического лечения возможны при данном заболевании.

3. Противосклеротические препараты: -- статины; -- антагонисты кальция; -- перидинолкарбамат;

2. Определите степень острой артериальной недостаточности у данного пациента.

1. Каков Ваш предварительный диагноз?

3. Бедренно-подколенное дистальное шунтирование + фасциотомия мышц голени справа.

Баллов: 1,00 из 1,00

(недостаточный вес), нервно-психическое развитие соответствует возрасту. Костная система не