Предоперационный эпикриз

Дата: 19.02.2021 Время: 08:30 

 
Жалобы пациента: на боли в ПОП и правой ноге
Сознание: ясное;              
Артериальное давление сидя на правой руке:  130 /80  мм рт. ст.  /мм рт. ст.
Пульс 76  ударов в мин.; ЧСС(в мин.):  ритмичный,   удовлетворительного напряжения и
наполнения,         
Число дыханий: 17  в минуту   
Температура тела  36,7  0С
На основании: анамнеза, жалоб, клинических, неврологических данных, результатов МРТ
обследования выставлен диагноз: Срединно-боковая грыжа МПД Л5 справа.
Показано вмешательство в плановом порядке. Согласие на операцию получено. В плане
операции: Частичная гемиляминэктомия S1 слева. Удаление грыжи диска L5 слева. Положение на
столе - на животе. Риск операции: 2 ст. Аллергологический и фармакологический анамнез без
особенностей. С целью предоперационной антибиотикопрофилактики ввести: цефазолин 2,0
в/венно однократно за 30 минут до операции. Обезболивание: эндотрахеальный наркоз.
Премедикация: Sol. Atropini sulf. 0.1 % Sol. Dimedroli 1 % - 1.0 ml.
 
 
Операция № 81
Медицинская карта
Отделение Нейрохирургическое отделение №1  
№01/19/13644 
ФИО пациента Борзик Андрей Алексеевич    Дата рождения 08.08.1975 г. 
Дата операции 19.02.2021       Время операции: начало - 09:30 окончание - 11:40
Диагноз до операции:
M51.1  Поражения межпозвоночных дисков поясничного и других отделов с радикулопатией   
Срединно-боковая грыжа МПД Л5 справа. 
Диагноз после операции:
M51.1  Поражения межпозвоночных дисков поясничного и других отделов с радикулопатией   
Срединно-боковая грыжа МПД Л5 справа. 
Операция 02.02.006.1.2 - на межпозвонковых дисках классическая 1.4  
Частичная гемиляминэктомия S1 справа. Удаление грыжи диска L5 справа. 
Обезболевание Эндотрахеальная Шкала риска
Операционная бригада:
Хирург Лунин Д.В.  
Ассистенты Коржуев Д.Б.
.   
Анестезиолог Почуйко И.Ю. 
Операционная медсестра Струкова РГ  
Медсестра-анестезист Казьмина ЖВ  
Разрез над остистыми отростками L5-S1. Скелетированы дуги L5-S1 справа, частичная
гемиляминэктомия S1 справа. Удалена желтая связка. Дуральный мешок и корешок S1 справа
сдвинуты медиально. Выявлено грыжевое выпячивание. Капсула рассечена, удалены секвестры
пульпозного ядра. Кюретаж межпозвонковой щели. Гемостаз. Глухой послойный шов раны. Йод.
Асептическая повязка.
Описание препарата (удаленного органа, части органа) секвестры пульпозного ядра
врач-нейрохирург  Лунин Д.В. 
(должность) (подпись) (Фамииля И.О.)
врач-нейрохирург  Коржуев Д.Б.
Жалобы: На интенсивную боль в пояснично-кресцовом отделе позвоночника,
иррадиирущую в правую ягодицу, правое бедро и голень по задней поверхности. 
Парестезии в правой ноге.

Со слов пациентки , болеет около 2-х лет. Ухудшение состояния в течении двух
последних месяцев. Лечилась амбулаторно и стационарно без должного эффекта.
Госпитализирована для планового оперативного лечения.

При пальпации в пояснично-кресцовой области отмечается болезненность в

паравертебральных точках, усиливающаяся при наклоне, повороте туловища. Напряжение
прямой мышцы спины справа.

НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС: Сознание - ясное. По шкале ком Глазго- 15 баллов

Внимание устойчивое Критика сохранена. Амнезия - нет. Речь: не нарушена. Зрачки: D=S
РЗС живая. Оптомоторы: в норме Нистагм: нет. Лицо симметричное Слух В норме.
Глотание : не нарушено. Девиация языка: нет. Рефлексы Ахиллов Коленный снижен.
Парезы: вялый умеренный парез правой стопы (тыльное подошвенное сгибание ).
Нарушения чувствительности: онемение, гипестезию по корешку L5. Менингеальные
симптомы: нет. С-м Бабинского: не вызывается. В позе Ромберга устойчив.
Пальценосовая проба уверенно. Походка щадит правую ногу.
Синдром Ласега положительный с 45 градусов.

Вертеброгенная Дискогенная ( L4-L5) правосторонняя люмбоишиалгия с умеренно

выраженным, стойким болевым и мышечно-тоническими синдромом. Затянувшееся
течение.

Дискогенная радикулопатия L4- S1 справа. Грыжа МПД L4 справа.

Пациент(ка) выписан(а) по окончании обследования и лечения с положительной

динамикой, в соматически удовлетворительном состоянии (Болевой синдром
уменьшился, неврологических выпадений нет) для дальнейшего лечения хирурга и
невролога поликлиники по месту жительства.

Операционная рана спокойная, заживает первичным натяжением. Перевязки до полного

заживления раны. Продолжать магнитотерапия на область операционной раны.
Снять швы через 10-12 дней с момента операции. Наложены внутренние швы.
Рекомендовано:
Охранительный режим: плавание, избегать стато-динамических нагрузок, труда в
вынужденном положении, тяжелых физических нагрузок, длительного сидения.
Ношение корсета при необходимости.
При болевом синдроме Аркоксия таб 90 мг. 1 таблетка в день.
Курсовое лечение через 6 месяцев: сосудистые препараты ( Вазонит 600 мг. по 1 таб./ 2
раза в день 20 дней), Витамины группы В ( мильгамма, боривит, нейровит 2.0 мл. в/м 1 раз
в день 10 дней), Хондропротекторы (Алфлутоп 1мл. в/м 1 раз в день 10 дней). ЛФК,
массаж.

Лечение:
Премедикация: Атропин, димедрол, цефазолин.
Кеторолак, омепразол, карбамазепин, амитриптилин, цефтриаксон.
Магнитотерапия на область операционной раны.
Сложные капельницы: Анальгин, дексаметазон, эуфиллин. Омепразол.

АНАЛИЗЫ:
ОАМ, ОАК, Глюкоза, ЭКГ, коагулограмма, Консультация терапевта. Группа, резус, БАК
Остальные анализы выполнены по месту жительства. Показатели в пределах возрастной
нормы